Tribunal: TJES
Processo: 5002549-93.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Cirurgia
Data de julgamento: 2024-01-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA MÉDICA. ABUSIVIDADE. RISCO IMINENTE DE PARALISIA. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS – RECURSO DESPROVIDO.

1.
O Recorrido foi diagnosticado com graves problemas na coluna lombar e sacrococcígea, com risco iminente de paralisia, obtendo indicação, a partir de médico cooperado da Cooperativa Recorrente, para realização de procedimento cirúrgico.

2.
Não obstante, houve negativa de autorização dos procedimentos e materiais alusivos ao tratamento cirúrgico. A negativa de realização parcial do procedimento evidencia nítido risco de dano grave ao Recorrido que se
encontra enfermo e com risco de agravamento de sua situação para um quadro de paralisia
.

3.
Tal procedimento no âmbito administrativo, inclusive, configura transgressão ao que disciplinado no artigo 4º, inciso V, da Resolução CONSU n. 08/98, que assim disciplina.

4
. Conforme pacífico entendimento jurisprudencial, o profissional médico é o responsável pela orientação terapêutica de seu paciente, cabendo ao mesmo decidir qual o melhor tratamento para sanar ou mesmo minimizar a enfermidade que o acomete. Na verdade, descabe aqui a realização de qualquer juízo acerca do procedimento/medicamento adequado para o tratamento da patologia em questão, pois este não foi escolha do paciente, mas sim indicação médica.

5.
Desse modo, em cognição sumária, verifica-se que a decisão agravada restou devidamente fundamentada, pois evidenciado potencial agravamento da condição de saúde do autor, a revelar a existência de dano irreparável ou de difícil reparação ao paciente.

6.
Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002549-93.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: PEDRO TESSINARI CARREGOZI MIRANDA

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 006 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 008 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo D. Juízo da 4ª Vara Cível de Vila Velha/ES que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, ajuizada por
PEDRO TESSINARI CARREGOZI MIRANDA,
que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar a requerida Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, no prazo de 30 (trinta) dias, autorize, realize e custei, sem qualquer ônus ao autor, todos os procedimentos, materiais, estrutura, maquinários, equipe, medicamentos e quaisquer outros aparatos necessários a realização da(s) cirurgia(s) do Autor.

Consta, ainda, na referida decisão a advertência de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), a ser revertida em favor da parte autora até o limite de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), em caso de descumprimento da medida.

Em suas razões recursais de ID nº 4515977, alega a agravante que o não se fazem presentes os requisitos descritos no art. 300 do CPC, em especial a probabilidade do direito invocado, o perigo de dano e a inexistência de perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Assevera que por tratar-se de atendimento eletivo, a solicitação foi recebida e encaminhada à auditoria médica da Unimed Vitória, em conformidade com a CONSU 08/98, oportunidade em que teve início a perícia documental para a verificação da pertinência técnica da solicitação de autorização apresentada, entretanto houve divergência médica quanto aos procedimentos/materiais solicitados.

Defende que a negativa emitida pela Unimed não foi injustificada abusiva ou ilegal, vez que baseada em Junta médica e parecer de profissional especializado e indicado para emitir a terceira opinião (médico desempatador), em conformidade com os preceitos da ANS e legislação regulamentadora.

Por fim, requer a concessão do efeito suspensivo.

Decisão de ID n° 4626541, indeferiu o pedido de efeito suspensivo formalizado pela recorrente.

Contrarrazões de ID nº 4722546, pleiteando o desprovimento do recurso.

Decisão de Id nº 5555365, o e. Desembargador Namyr Carlos de Souza Filho, declarou sua suspeição para atuar no presente feito.

É o relatório.

VOTO CONDUTOR

Conforme brevemente relatado, cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo D. Juízo da 4ª Vara Cível de Vila Velha/ES que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, ajuizada por
PEDRO TESSINARI CARREGOZI MIRANDA,
que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar a requerida Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, no prazo de 30 (trinta) dias, autorize, realize e custei, sem qualquer ônus ao autor, todos os procedimentos, materiais, estrutura, maquinários, equipe, medicamentos e quaisquer outros aparatos necessários a realização da(s) cirurgia(s) do Autor.

Consta, ainda, na referida decisão a advertência de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), a ser revertida em favor da parte autora até o limite de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), em caso de descumprimento da medida.

Em suas razões recursais de ID nº 4515977, alega a agravante que o não se fazem presentes os requisitos descritos no art. 300 do CPC, em especial a probabilidade do direito invocado, o perigo de dano e a inexistência de perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Assevera que por tratar-se de atendimento eletivo, a solicitação foi recebida e encaminhada à auditoria médica da Unimed Vitória, em conformidade com a CONSU 08/98, oportunidade em que teve início a perícia documental para a verificação da pertinência técnica da solicitação de autorização apresentada, entretanto houve divergência médica quanto aos procedimentos/materiais solicitados.

Defende que a negativa emitida pela Unimed não foi injustificada abusiva ou ilegal, vez que baseada em Junta médica e parecer de profissional especializado e indicado para emitir a terceira opinião (médico desempatador), em conformidade com os preceitos da ANS e legislação regulamentadora.

Por fim, requer a concessão do efeito suspensivo.

Em decisão lançada no ID nº 4626541, a Desembargadora Substituta
ANA CLÁUDIA RODRIGUES DE FARIA
que analisou o pleito liminar,
indeferiu
o pedido de efeito suspensivo formulado pela recorrente.

Ao apreciar o pedido de efeito suspensivo formulado na petição inicial, a eminente Desembargadora Substituta teceu as seguintes considerações acerca da controvérsia ora submetida a julgamento:

Na hipótese, o Recorrido foi diagnosticado com graves problemas na coluna lombar e sacrococcígea, com risco iminente de paralisia, obtendo indicação, a partir de médico cooperado da Cooperativa Recorrente, para realização de procedimento cirúrgico traduzido em cirurgia de coluna por via endoscópica, hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico, radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração), tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento descompressão medular e/ou cauda equina; TIP Control Montado, Cânula Acesso Espinhal Broca Com Proteção Lateral; Broca Com Proteção Frontal; Equipo Pump.

Não obstante, houve negativa de autorização dos procedimentos e materiais alusivos à tratamento cirúrgico, concernentes à radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração), tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento Descompressão medular e/ou cauda equina, TIP Control Montado, cânula acesso espinhal broca com proteção lateral; broca com proteção frontal e equipo pump, por haver entendido o Plano de Saúde que tais solicitações já estavam compreendidas nas autorizações contidas quanto aos demais procedimentos autorizados.

Destarte, a negativa de realização parcial do procedimento evidencia nítido risco de dano grave ao Recorrido que, como reportado,
encontra-se enfermo e com risco de agravamento de sua situação para um quadro de paralisia
, sendo que o imbróglio ocasionado para a autorização do procedimento e consecução de sua realização se verificou
interna corporis
, ou seja, não teve qualquer participação do Recorrente no sentido de oferecer obstáculos ou empecilhos à realização do procedimento.

Convém acentuar, outrossim, que se chegou ao ponto de instituir uma junta médica para chegar a uma conclusão acerca da autorização do procedimento, oportunidade em que também houve empate de opiniões dos profissionais de saúde, sendo indicado de forma exclusiva pelo Plano de Saúde o profissional médico que deu voto de desempate desfavorável ao Recorrido.

Tal procedimento no âmbito administrativo, inclusive, configura transgressão ao que disciplinado no artigo 4º, inciso V, da Resolução CONSU n. 08/98, que assim disciplina,
verbis:

“
Art. 4°
As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências:

[...]

V -
garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia,
a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro,
escolhido de comum acordo
pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora;”

Na hipótese, o médico assistente do Recorrido e que, reitere-se, compõe os quadros do Plano de Saúde Recorrente, se negou a indicar médico desempatador, o que revela nítido prejuízo à tutela dos interesses do seu paciente, na forma como disciplinado na Resolução em questão.

Ainda que assim não fosse, salta aos olhos que a burocracia e divergências de entendimento dentro da estrutura interna da Recorrente vem obstaculizando a implementação de um procedimento previsto contratualmente e, portanto, ocasionando limitação abusiva e indevida da cobertura contratual, nos termos do artigo 51, § 1º, do Código de Defesa do Consumidor,
verbatim:

"
Artigo 51.
. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

[...]

IV -
estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a bo-afé ou a equidade;

[...]

§ 1º
- Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

[...]

II –
restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso."

Nestes termos, o deferimento do pedido de antecipação da tutela recursal na hipótese, tem o condão de propiciar, inclusive,
periculum in mora
na modalidade inversa, na medida em que o bem jurídico tutelado se concentra, no caso, na escorreita prestação do serviço, cuja previsão contratual para exigir o cumprimento ressai clara, por estar consignada em rol de procedimentos obrigatórios a serem disponibilizados pelo Plano de Saúde.

Isto posto, INDEFIRO o requerimento de antecipação da tutela recursal, nos termos da fundamentação retro aduzida.

Nesta oportunidade, em que aprecio o presente feito sob um juízo de cognição mais profundo,
não identifico razões para alterar o posicionamento registrado na referida decisão
, motivo pelo qual a ratifico em sua integralidade.

Acrescento, ainda, que conforme pacífico entendimento jurisprudencial, o profissional médico é o responsável pela orientação terapêutica de seu paciente, cabendo ao mesmo decidir qual o melhor tratamento para sanar ou mesmo minimizar a enfermidade que o acomete.

Na verdade, descabe aqui a realização de qualquer juízo acerca do procedimento/medicamento adequado para o tratamento da patologia em questão, pois este não foi escolha do paciente, mas sim indicação médica.

Ora, o controle a respeito da acuidade do procedimento indicado pelo profissional médico de confiança do usuário não se encontra dentro do campo de atuação legal da agravante, a quem não compete, em absoluto, exercer qualquer ingerência sobre a atuação médica na busca do melhor caminho para a obtenção do resultado satisfatório, e maior eficácia no enfrentamento da patologia experimentada.

Portanto, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, e não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato
.

Aliás, a Terceira Turma do C. STJ possui entendimento no sentido de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019).

No caso em apreço, a negativa da agravante expõe o agravado em sofrimento desnecessário,
ante o risco iminente de paralisia,
cabalmente demonstrado nos autos.

Por fim, destaco a jurisprudência a respeito do medicamento ora pleiteado:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO PELO PLANO - NEGATIVA PAUTADA EM PARECER EMITIDO POR AUDITORIA MÉDICA - ANÁLISE NÃO PRESENCIAL - RISCO DE MORTE SÚBITA - TRATAMENTO ELEITO PELO MÉDICO - DANO MORAL - RECURSO IMPROVIDO. 1 – Em que pese os argumentos da apelante de que a negativa estava pautada em parecer emitido por auditoria médica, vê-se que as análises foram realizadas de forma não presencial, tendo o parecer se embasado exclusivamente em critérios normativos, sem qualquer exame clínico ou contato pessoal com o autor. Contudo, tal análise não pode suplantar a recomendação do profissional que diagnosticou a necessidade da cirurgia, devidamente motivada e com lastro em exames específicos de diagnóstico, além da análise da evolução clínica do paciente. 2 - O profissional médico é o responsável pela orientação terapêutica de seu paciente, cabendo a ele decidir qual o melhor tratamento para sanar ou mesmo minimizar a enfermidade que o acomete. 3 - Nos termos do que já decidiu nossa Corte Superior, além de não se admitir a atuação do plano de saúde como médico, a negativa do procedimento cirúrgico não teve como fundamento a ausência de cobertura ou previsão contratual, estando o procedimento pretendido pelo autor inserido entre aqueles contratados com a apelante. 4- Assentada a ilegalidade da conduta da apelante e a falha na prestação do serviço ao não autorizar o procedimento em questão, surge a injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento ao apelado, eis que atestado o risco de óbito que estava submetido à espera do procedimento adequado.
5- O procedimento cirúrgico foi eleito pelo médico como meio capaz de cessar os riscos eminentes e conceder qualidade de vida ao recorrido, solucionando as limitações e o risco de óbito pela doença, de modo que a negativa de cobertura faz nascer o dever de reparar os danos morais sofridos.
6 - Recurso improvido. (TJES. Data: 19/Oct/2022. Órgão julgador: Câmaras Cíveis Reunidas. Número: 5002915-40.2021.8.08.0021. DESEMBARGADOR: MANOEL ALVES RABELO. Classe: APELAÇÃO CÍVEL).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a
recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.
II - A despeito de se tratar de um procedimento eletivo, a negativa de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente do Autor
sujeitou o Paciente a todo tipo de angústia e sofrimento, na exata medida em que a Apelada lhe impunha a sujeição a procedimento muito mais invasivo (pontes de safena) e de maior risco, dado sua condição de diabético e de obesidade, a se revelar muito clara a sujeição do Autor a risco ampliado à sua saúde, sem falar em todos o desgaste e aborrecimento já cediço em tentar autorizar junto ao Plano de Saúde um procedimento inicialmente negado, morme
nte quando esta negativa se dá mera e simplesmente em razão do aumento de custo. III - Dano moral configurado pela negativa de cobertura contratual, precedentes do STJ. IV - Apelo conhecido e provido. (TJES. Data: 09/Nov/2023. Órgão julgador: 3ª Câmara Cível. Número: 0033372-05.2019.8.08.0024. DESEMBARGADOR: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS. Classe: APELAÇÃO CÍVEL).

Desse modo, em cognição sumária, verifica-se que a decisão agravada restou devidamente fundamentada, pois evidenciado potencial agravamento da condição de saúde do autor, a revelar a existência de dano irreparável ou de difícil reparação ao paciente.

Ante o exposto e levando em consideração a fundamentação aduzida,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento interposto e, no tocante ao mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO para manter incólume a r. decisão agravada.

É o voto.

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VOTOS VOGAIS

Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Acompanhou o voto da Relatora.
Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhou o voto da Relatora.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA MÉDICA. ABUSIVIDADE. RISCO IMINENTE DE PARALISIA. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS – RECURSO DESPROVIDO.

1.
O Recorrido foi diagnosticado com graves problemas na coluna lombar e sacrococcígea, com risco iminente de paralisia, obtendo indicação, a partir de médico cooperado da Cooperativa Recorrente, para realização de procedimento cirúrgico.

2.
Não obstante, houve negativa de autorização dos procedimentos e materiais alusivos ao tratamento cirúrgico. A negativa de realização parcial do procedimento evidencia nítido risco de dano grave ao Recorrido que se
encontra enfermo e com risco de agravamento de sua situação para um quadro de paralisia
.

3.
Tal procedimento no âmbito administrativo, inclusive, configura transgressão ao que disciplinado no artigo 4º, inciso V, da Resolução CONSU n. 08/98, que assim disciplina.

4
. Conforme pacífico entendimento jurisprudencial, o profissional médico é o responsável pela orientação terapêutica de seu paciente, cabendo ao mesmo decidir qual o melhor tratamento para sanar ou mesmo minimizar a enfermidade que o acomete. Na verdade, descabe aqui a realização de qualquer juízo acerca do procedimento/medicamento adequado para o tratamento da patologia em questão, pois este não foi escolha do paciente, mas sim indicação médica.

5.
Desse modo, em cognição sumária, verifica-se que a decisão agravada restou devidamente fundamentada, pois evidenciado potencial agravamento da condição de saúde do autor, a revelar a existência de dano irreparável ou de difícil reparação ao paciente.

6.
Recurso conhecido e improvido.

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ACÓRDÃO

À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.