Tribunal: TJES
Processo: 0038780-16.2015.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Antecipação de Tutela / Tutela Específica
Data de julgamento: 2024-06-11

Ementa:
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE
–
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
– TRATAMENTO - TERAPIAS DIVERSAS
-
RECUSA INDEVIDA - COBERTURA OBRIGATÓRIA
–

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – MANUTENÇÃO -
RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

1 – O
Superior Tribunal de Justiça vem reverberando o entendimento de
que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tipo de tratamento empregado para o tratamento ou cura das enfermidades.

2 -
A
ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista
.

3 -
C
onsiderando que a determinação exarada no feito (obrigação de fazer) não possui cunho pecuniário estimável, te
m-se
por correta a fixação dos honorários advocatícios na forma do §8º, do art. 85, do CPC, revelando-se o montante de R$
9.791,20 (nove mil, setecentos e noventa e um reais e vinte centavos)
razoável e proporcional, à luz dos critérios constantes no §2º do mesmo dispositivo, sobretudo se consideradas a
natureza e
importância da demanda
em debate
e a data do seu ajuizamento, ocorrido há quase 10 (dez) anos.

4 –
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0038780-16.2015.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARIA ELISA FARIAS MIRANDA

RELATOR:
FABIO BRASIL NERY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE
–
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
– TRATAMENTO - TERAPIAS DIVERSAS
-
RECUSA INDEVIDA - COBERTURA OBRIGATÓRIA
–

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – MANUTENÇÃO -
RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

1 – O
Superior Tribunal de Justiça vem reverberando o entendimento de
que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tipo de tratamento empregado para o tratamento ou cura das enfermidades.

2 -
A
ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista
.

3 -
C
onsiderando que a determinação exarada no feito (obrigação de fazer) não possui cunho pecuniário estimável, te
m-se
por correta a fixação dos honorários advocatícios na forma do §8º, do art. 85, do CPC, revelando-se o montante de R$
9.791,20 (nove mil, setecentos e noventa e um reais e vinte centavos)
razoável e proporcional, à luz dos critérios constantes no §2º do mesmo dispositivo, sobretudo se consideradas a
natureza e
importância da demanda
em debate
e a data do seu ajuizamento, ocorrido há quase 10 (dez) anos.

4 –
Recurso conhecido e desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
Nº 0038780-16.2015.8.08.0024

APELANTE
: UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

APELAD
O
: MARIA ELISA FARIAS MIRANDA

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Conforme relatado, t
rata-se de apelação cível interposta p
or

Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico
(fls. 476/497), inconformada com os termos da sentença de fls. 460/473v, proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível de Vitória, que, apreciando a presente “
a
ção de
o
brigação de
f
azer com
p
edido de
a
ntecipação de
t
utela”, ajuizada por
Maria Elisa Farias Miranda
, representada por sua genitora Daysilane Farias Miranda, julgou procedente o pleito autoral, determinando que a operadora de plano de saúde custei
e
o tratamento das seguintes terapias: a) sessões de equoterapia; b) sessões de fonoaudiologia pelo programa ABA; c) sessões de terapia ocupacional sensorial; d) musicoterapia; e) psicomotricidade relacional (duas vezes por semana); f) psicoterapia pelo programa comportamental ABA; g) terapia pelo método PADOVAN, bem como condenou
a
requerid
a
ao pagamento de honorários advocatícios,
no patamar de R$ 9.791,20 (nove mil, setecentos e noventa e um reais e vinte centavos)
.

Sustenta
(fls. 476/497)
,

em síntese, que o tratamento postulado pela apelada não está no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, não sendo justa a imposição para que o plano de saúde cubra as terapias pelos métodos indicados, uma vez que, em nada se relacionam a tratamento de saúde.

Acrescenta que a imposição do cumprimento exagerado de terapias que não se encontram previstas nas normas da ANS e nem mesmo no contrato constitui exigência desproporcional e desarrazoada, não podendo o judiciário criar obrigações contratuais inexistentes.

Ao final, aduz que a sentença também comporta reforma no tocante à fixação dos honorários advocatícios, requerendo sejam reduzidos para patamar razoável e proporcional.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

Extrai-se dos autos que a
apelada
, portadora do Transtorno do Espectro Autista (Autismo),
narrou ter enfrentado
alguns percalços ao solicitar à Operadora de Plano de Saúde, aqui
apelante,
os tratamentos prescritos para si, os quais, na visão desta, não possuiriam previsão contratual e tampouco estariam arrolados pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Em virtude desse cenário, a
r
ecorrida ajuizou
a
ção de
o
brigação de
f
azer em face da
Unimed Vitória
,
a qual foi julgada procedente,
determinando
a magistrada
a quo,
em síntese, que a
apelante custeie as terapias acima narradas.

Por entender que o
decisum
impugnado não resiste a uma análise jurídica mais aprofundada – sobretudo à luz do contrato oportunamente celebrado –, pretende a
r
ecorrente
sua reforma,
restando
incontroverso nesta demanda,
quadra ressaltar,
o quadro de saúde da infante e as prescrições das terapias postuladas,
delineados nos laudos médicos acostados às fl. 26/30
.

Pois bem.

Sem embargo da combatividade da
apelante
, não há razão para a reforma pretendida.

Isso porque,
o Superior Tribunal de Justiça vem reverberando o entendimento de
que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tipo de tratamento empregado para o tratamento ou cura das enfermidades.

Nesse sentido,
colhem-se os seguintes julgados
:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. CARÁTER EXPERIMENTAL. POSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. 1.
A jurisprudência do STJ orienta-se no sentido de ser possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização. Precedentes”.

[...]
(STJ; AgInt-REsp 2.048.037; Proc. 2023/0013660-1; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 20/12/2023). [Não existe grifo no original].

“
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE COMO ALTERNATIVA À INTERNAÇÃO HOSPITALAR. DEVER DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. 1.
‘A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
’ (AgInt no AREsp 1.573.618/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe de 30/6/2020). 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, reputa-se abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Incidência da Súmula n. 83/STJ. 3. Rever as conclusões do Tribunal de origem quanto à necessidade do tratamento demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula n. 7 do STJ. Agravo interno improvido”. (STJ; AgInt-REsp 2.054.431; Proc. 2023/0046574-2; RN; Terceira Turma; Rel. Min. Humberto Martins; DJE 30/11/2023) [Não existe grifo no original].

A partir dessa diretriz jurisprudencial, somente ao médico assistente é dado estabelecer qual será o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete
o
paciente, razão pela qual a Operadora não está habilitada nem autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do consumidor.

Lado ou
t
ro,
n
ão constitui demasia recordar que
a
ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista
.

N
esse sentido, veja-se recentíssimo julgado da Corte Cidadã:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REVISÃO. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3.
A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4.
A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos
(RN-ANS nº 541/2022)
”. [...] (STJ; AgInt-REsp 2.064.849; Proc. 2023/0122792-0; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 25/04/2024)
[Não existe grifo no original]

Logo, à luz do art. 51, inc. IV, do CDC, as limitações de cobertura, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir naquelas hipóteses em que a disponibilização do tratamento prescrito pelo médico se revela imperiosa para o restabelecimento da saúde d
a
usuári
a
do plano,
circunstância que impõe a manutenção da sentença quanto à determinação do fornecimento das terapias por meio da sua rede credenciada e, somente na inexistência de profissionais
habilitados
,
ser promovido o reembolso mediante comprovação da
s
despesa
s
.

N
esta linha intelectiva, colhe-se o posicionamento do douto Procurador de Justiça (id. 7118741):

“
Com efeito, olvidou-se a cooperativa médica apelante que, especificamente em relação aos pacientes portadores do Transtorno do Espectro Autista, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa de nº 539, a qual incluiu, no artigo 6º da RN de nº 465, o §4º que assim dispõe:

§4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos
beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
. (Grifamos)

Dessa forma, cai por terra toda a argumentação alicerçada pelo plano de saúde na taxatividade do rol de procedimentos da ANS [...]”.

Por fim, considerando que a determinação exarada no feito (obrigação de fazer) não possui cunho pecuniário estimável, tenho por correta a fixação dos honorários advocatícios na forma do §8º, do art. 85, do CPC, revelando-se o montante de R$
9.791,20 (nove mil, setecentos e noventa e um reais e vinte centavos)
razoável e proporcional, à luz dos critérios constantes no §2º do mesmo dispositivo, sobretudo se consideradas a
natureza e
importância da demanda
em debate
e a data do seu ajuizamento, ocorrido há quase 10 (dez) anos.

Ante o exposto
,
conheço
do recurso e, no mérito,
nego-
lhe

provimento.

Em atenção ao §11, do art. 85, do CPC, majoro em quinhentos reais a verba honorária.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Declaro-me impedido para atuar no presente recurso.

Conheço do recurso, mas nego-lhe provimento, nos termos do voto do relator.

Voto com o relator