Tribunal: TJES
Processo: 5032633-39.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SAYONARA COUTO BITTENCOURT
Órgão julgador: SAYONARA COUTO BITTENCOURT
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-12-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. CIRURGIA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. RECUSA INDEVIDA. CUSTEIO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. CONHECIDO E IMPROVIDO.

I. Embora o artigo 35-G da Lei 9.656/1998 estabeleça a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, a doutrina especializada defende que o Código de Defesa do Consumidor deve ser interpretado de forma complementar, uma vez que se trata de norma principiológica com fundamento constitucional.

II. As cirurgias plásticas reparadoras necessárias após a cirurgia bariátrica, como a remoção de excesso de pele, devem ser custeadas pelos planos de saúde, independentemente de estarem no rol da ANS ou de sua urgência, a exceção os procedimentos puramente estéticos, que não visam a restauração funcional do corpo.

III. O rol da ANS estabelece apenas exigências mínimas, de forma não taxativa, funcionando como uma diretriz e orientação, e não como uma lista definitiva e restritiva.

IV. A operadora de plano de saúde não conseguiu apresentar laudo médico elaborado por junta médica, conforme exigido pelo item (ii) do Tema 1.069, para demonstrar que os procedimentos pleiteados possuiriam apenas finalidade estética.

V. Não se tratando de procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras, mas, ao contrário, que dependem da situação peculiar do paciente, havendo dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode se socorrer do procedimento da junta médica estabelecido em normativo da ANS.

VI. A jurisprudência consolidada do STJ é clara no sentido de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por parte da operadora de plano de saúde gera dano moral, porquanto a negativa, além de comprometer a saúde do usuário, agrava o sofrimento psíquico do paciente, que já se encontra em condições de saúde debilitadas, no entanto, se houver dúvidas razoáveis sobre a interpretação da cláusula ou da necessidade do procedimento, a recusa pode ser legítima, afastando o dever de indenizar por danos morais.

VII. Uma paciente que, após se submeter à cirurgia bariátrica, já enfrenta um abalo psicológico, a recusa da operadora agrava seu estado emocional, configurando uma afronta à sua moral e, portanto, justifica uma reparação apropriada.

VIII. Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5032633-39.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JOICE BIANE DE JESUS GOMES

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. CIRURGIA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. RECUSA INDEVIDA. CUSTEIO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. CONHECIDO E IMPROVIDO.

I. Embora o artigo 35-G da Lei 9.656/1998 estabeleça a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, a doutrina especializada defende que o Código de Defesa do Consumidor deve ser interpretado de forma complementar, uma vez que se trata de norma principiológica com fundamento constitucional.

II. As cirurgias plásticas reparadoras necessárias após a cirurgia bariátrica, como a remoção de excesso de pele, devem ser custeadas pelos planos de saúde, independentemente de estarem no rol da ANS ou de sua urgência, a exceção os procedimentos puramente estéticos, que não visam a restauração funcional do corpo.

III. O rol da ANS estabelece apenas exigências mínimas, de forma não taxativa, funcionando como uma diretriz e orientação, e não como uma lista definitiva e restritiva.

IV. A operadora de plano de saúde não conseguiu apresentar laudo médico elaborado por junta médica, conforme exigido pelo item (ii) do Tema 1.069, para demonstrar que os procedimentos pleiteados possuiriam apenas finalidade estética.

V. Não se tratando de procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras, mas, ao contrário, que dependem da situação peculiar do paciente, havendo dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode se socorrer do procedimento da junta médica estabelecido em normativo da ANS.

VI. A jurisprudência consolidada do STJ é clara no sentido de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por parte da operadora de plano de saúde gera dano moral, porquanto a negativa, além de comprometer a saúde do usuário, agrava o sofrimento psíquico do paciente, que já se encontra em condições de saúde debilitadas, no entanto, se houver dúvidas razoáveis sobre a interpretação da cláusula ou da necessidade do procedimento, a recusa pode ser legítima, afastando o dever de indenizar por danos morais.

VII. Uma paciente que, após se submeter à cirurgia bariátrica, já enfrenta um abalo psicológico, a recusa da operadora agrava seu estado emocional, configurando uma afronta à sua moral e, portanto, justifica uma reparação apropriada.

VIII. Recurso conhecido e improvido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - SAYONARA COUTO BITTENCOURT - Relator / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5032633-39.2022.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JOICE BIANE DE JESUS GOMES

JUIZ DE DIREITO: DR. MAURÍCIO CAMATA RANGEL

RELATORA:
DESEMBARGADORA SUBSTITUTA SAYONARA COUTO BITTENCOURT

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra
decisum
(Id.8776615) proferido pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos ajuizada por JOICE BIANE DE JESUS GOMES.

A sentença julgou procedentes os pedidos da inicial, com resolução do mérito, conforme o artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil.

O magistrado
a quo
confirmou a tutela de urgência deferida ao Id. 18650445 e condenou a empresa ré/apelante ao pagamento de R$3.000,00 (três mil reais), à título de danos morais, corrigidos monetariamente a partir da data da sentença (STJ 362) e juros desde a citação, bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, a teor do artigo 85, parágrafo 2º, inciso IV, do Código de Processo Civil.

Nas razões recursais (Id. 8776617), a apelante argumenta pela ausência de cobertura contratual, alegando que os procedimentos questionados seriam de caráter estético e não cobertos pelo plano de saúde. Contestou também a ocorrência de danos morais, ou, alternativamente, pleiteou uma redução do valor fixado a título de indenização.

Em contrarrazões (Id. 88776622), a autora/apelada pediu a manutenção da sentença, defendendo que a operadora de saúde não poderia negar a cobertura das cirurgias reparadoras, pois estas são parte do tratamento pós-cirurgia bariátrica, procedimento este de cobertura obrigatória, sustentou que o rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) é exemplificativo e que, sendo o contrato um típico contrato de adesão, deve ser interpretado de acordo com o Código de Defesa do Consumidor, argumentou, por fim, que a negativa de cobertura gerou dano moral
in re ipsa
.

Pois bem.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo à análise das questões devolvidas.

Ab initio
, embora o artigo 35-G da Lei 9.656/1998 estabeleça a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, a doutrina especializada defende que o Código de Defesa do Consumidor deve ser interpretado de forma complementar, uma vez que se trata de norma principiológica com fundamento constitucional.

Esta interpretação é reforçada pela natureza do contrato de plano de saúde, caracterizado como contrato de adesão, conforme consagrado pela Súmula 608 do STJ.

Fixada tal premissa, cumpre destacar alguns pontos relevantes dos autos para melhor elucidação dos fatos.

Na origem, a recorrida aduziu ser beneficiária do plano de saúde da recorrente, alegou recusa na cobertura de cirurgias reparadoras após ter se submetido à cirurgia bariátrica, procedimento que resultou em significativo emagrecimento e subsequente flacidez de pele.

Relatou problemas de saúde decorrentes desse excesso de pele, como assaduras, mau cheiro e risco de infecções.

Com base no laudo médico, foi indicado um conjunto de cirurgias reparadoras: reconstrução da mama com prótese; toracoplastia infra-axilares e dorsal bilateral, dermolipectomia lombar e sacral com flancoplastia bilateral para correção de distrofias cutâneas e enxertia na região glútea; correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas; correção de lipodistrofias braquiais.

De pronto, adianto que entendo que irretocável a sentença vergastada.

Explico.

É sabido que a Corte Cidadã, afetou os Recursos Especiais nº 1.870.834/SP e nº 1.872.321/SP, como representativos da controvérsia, para julgamento sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.069), firmando a seguinte tese:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Conforme se extrai do voto do eminente Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, as cirurgias plásticas reparadoras necessárias após a cirurgia bariátrica, como a remoção de excesso de pele, devem ser custeadas pelos planos de saúde, independentemente de estarem no rol da ANS ou de sua urgência, a exceção os procedimentos puramente estéticos, que não visam a restauração funcional do corpo.

Senão vejamos:

“
(
...
)
como se sabe, há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde.

A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica também faz uma diferenciação entre as cirurgias plásticas reparadoras, isto é, aquelas destinadas a corrigir falha orgânica ou funcional, havendo, portanto, finalidade terapêutica, e as cirurgias plásticas estéticas, as quais possuem apenas intuito embelezador.

(
...
)

Assim,
não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias
, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.”
1

Em análise detida aos autos, diante do bojo probatório colacionado, especialmente dos laudos médico e psicológico apresentados, conclui-se que os procedimentos solicitados pela autora/apelada não têm caráter estético, mas sim reparador.

Isso porque, restou demonstrado que os procedimentos cirúrgicos pleiteados pela parte visam à restauração do corpo humano, sobretudo em razão das sequelas e características advindas da cirurgia, as quais causaram flacidez de pele, dermatites, mau cheiro e assaduras.

Assim sendo, o laudo médico de 18/07/2022, assinado pelo cirurgião plástico Edgard Tsuzuki Ichicawa, CRM/SP 88623, e o laudo psicológico de 12/07/2022, subscrito pela psicóloga Camila de Oliveira, CRP 06/111024, fundamentam de forma clara e convincente a necessidade dos procedimentos pleiteados.

Em laudo médico (Id.8776519) há relato das seguintes sequelas promovidas pela cirurgia bariátrica:

1. Flacidez excessiva que frequentemente evolui com intertrigo e eventuais celulites em regiões de dobras cutâneas (sulco mamário, região supra-púbica, axilas, sulcos glúteos e regiões curais;

2. Relata dificuldade em realizar higiene e asseio, consequentemente reclama do mal cheiro devido a sudorese excessiva e atritos cutâneos, com uso constante de e necessário de cremes, pomadas, antissépticos e desodorantes corporais.

3. Apresenta acompanhamento psicológico especializado solicitando seguimento com as cirurgias reparadoras do tratamento pós bariátrico (vide relatório psicológico). Relatou também perda de interesse de concívio social, baixa autoestima, e insatisfação pessoal devido ao dimorfismo corporal determinado pela perda ponderal pós cirúrgica. Refere que as condições acima descritas comprometem a integração social, convívio íntimo, e laboral.

4. Relata perda de feminilidade devido a atrofia glandular mamária associada a ptose dermocutânea, importante assimetria das mamas.

Após, o médico concluiu:

Por todas as condições acima descritas, a Sra. Joice Biane de Jesus Gomes necessita urgentemente a autorização do convênio para realizar cirurgias reparadoras não estéticas em complementação ao procedimento de gastroplastia supracitada, esta que foi imprescindível e necessária ao tratamento de obesidade mórbida, visando o bem estar físico e psíquico da paciente.

Por sua vez o laudo psicológico (Id. 8776518) apontou que:

Joice se queixa dos incômodos físicos causados pelo excesso de peles, tem restrição de roupas, já passou por constrangimentos em eventos sociais, o que gera sofrimento psicológico. Devido os constrangimentos evita frequentar lugares em que necessita usar trajes de banho, pois sente muita vergonha de seu corpo e por isso evita momentos de lazer, refere que evita sair de casa, o que denota um quadro de isolamento social. Refere também dificuldades em se relacionar sexualmente com seu marido, o que além de interferir negativamente em sua saúde sexual, pode intensificar o isolamento social. Relatou que se sente bem consigo, sua saúde melhorou, porém se sentiria melhor se conseguisse finalmente concluir o tratamento de obesidade, corrigindo os excessos que há em seu corpo. (...) Vale ressaltar que a insegurança, constrangimento, bem como as limitações físicas, pessoais e sociais que o excesso de pele tem causado, justificam e intensificam a importância da realização da cirurgia plástica reparadora com brevidade, para que a avaliada consiga concluir o seu tratamento de obesidade e se beneficiar do emagrecimento por completo.

Em que pese a empresa apelante argumentar que alguns dos procedimentos solicitados pela recorrente não constam no rol da ANS, tal argumento não justifica a negativa isso porque o rol da ANS estabelece apenas exigências mínimas, de forma não taxativa, funcionando como uma diretriz e orientação, e não como uma lista definitiva e restritiva.

Desta forma segue entendimento consolidado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça: “O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão.” (REsp n. 2.171.366, Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 02/10/2024).

Embora a ANS tenha incluído apenas a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para tratamento das sequelas pós-cirurgia bariátrica, todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora devem ser custeados, isso é necessário para garantir a integralidade do tratamento e a plena recuperação do paciente, em conformidade com o artigo 35-F da Lei nº 9.656/1998.

Corrobora,
in casu
, o laudo médico apresentado pela apelada o qual evidencia a natureza reparatória das cirurgias indicadas.

Ademais, é relevante destacar que a operadora de plano de saúde recorrente não conseguiu apresentar laudo médico elaborado por junta médica, conforme exigido pelo item (ii) do Tema 1.069, para demonstrar que os procedimentos pleiteados possuiriam apenas finalidade estética, ao contrário, a operadora afirmou não ter mais provas a produzir e requereu o julgamento antecipado da lide.

Nesse contexto, considerando que a alegação da operadora não foi suficientemente comprovada e que o laudo médico apresentado pela apelante atesta a natureza reparadora dos procedimentos solicitados, não há fundamento para modificar a decisão proferida pelo juízo de primeira instância.

Assim, o entendimento do magistrado, que reconheceu a necessidade dos procedimentos para a recuperação do paciente, deve ser mantido.

Neste sentido, importante consignar trecho
d
o
Tema 1.069 que assenta a questão
:

“
Nessas hipóteses,
não se tratando de procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras, mas, ao contrário, que dependem da situação peculiar do paciente, havendo dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode se socorrer do procedimento da junta médica estabelecido em normativo da ANS.

Nesse sentido, o Enunciado nº 24 das Jornadas de Direito da Saúde:

“
Cabe ao profissional da saúde assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada. Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor é garantida a definição do impasse através de junta médica ou odontológica, nos termos da Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS em vigor.” (grifou-se)

Com efeito, pode ser utilizada, por analogia, a RN-ANS nº 424/2017, a qual dispõe quanto ao procedimento para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial acerca de procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

Nesse sentido, a junta médica ou odontológica, a ser custeada pelo plano de saúde, deverá ser formada por três profissionais, quais sejam, o médico assistente do beneficiário, o da operadora e o desempatador, escolhido de comum acordo entre as partes.
Há possibilidade, ainda, da junta médica à distância, em caso de não poder ser presencial ou não houver profissional especializado na localidade do paciente”.

Tocante dano moral suportado pela autora, é inegável sua existência.

A jurisprudência consolidada do STJ é clara no sentido de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por parte da operadora de plano de saúde gera dano moral, porquanto a negativa, além de comprometer a saúde do usuário, agrava o sofrimento psíquico do paciente, que já se encontra em condições de saúde debilitadas.

Nessa perspectiva, a recusa não é vista como um simples dissabor ou desconforto, característico de inadimplementos contratuais comuns, mas sim como uma ofensa a direitos fundamentais, causando um dano imaterial significativo.

No entanto, se houver dúvidas razoáveis sobre a interpretação da cláusula ou da necessidade do procedimento, a recusa pode ser legítima, afastando o dever de indenizar por danos morais.

Neste caso, filio-me ao posicionamento da ínclita Desembargadora DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA acerca do tema:

“Importante registrar que uma paciente que se submete a uma cirurgia bariátrica fica, via de regra com sua autoestima abalada, por certo o estado psicológico da pessoa abala-se ainda mais quando a operadora de saúde a nega o procedimento de continuidade, aquele que, de fato, irá, aliado ao procedimento anterior, devolver a pessoa a boa estima.

Nesse jaez, entendo que causar abalo à estima da pessoa que já se encontra debilitada por certo merece uma reparação condizente, considerando a afronta à moral.

Conforme entendimento jurisprudencial dominante, dispensável é a prova do dano moral sofrido nas hipóteses de abalo emocional, mesmo porque pode ser presumido. Notadamente porque inquestionável que a falha na prestação de serviço do plano de saúde, que gerou o desconforto à apelada, causou-lhe abalo moral.”

(TJES, APELAÇÃO CÍVEL 5001257-29.2022.8.08.0026, Magistrado: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA,
Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Data: 11/Dec/2023)

De igual modo já decidiu esta Egrégia Câmara:

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANO MORAL. PRETENSÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS BARIÁTRICA. DESNECESSIDADE DE ESGOTAMENTO DA VIA ADMINISTRATIVA. EXISTÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA NO CASO CONCRETO. APLICAÇÃO DA TESE 1 DO TEMA 1069, DO STJ. A RECUSA DA OPERADORA DE SAÚDE NA COBERTURA DO TRATAMENTO CIRÚRGICO PRETENDIDO ENSEJA DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. SENTENÇA REFORMADA PARA JULGAR PROCEDENTE A PRETENSÃO INICIAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1) O Enunciado n.º 3, da I Jornada de Direito à Saúde, promovida pelo Conselho Nacional de Saúde, não constitui ato administrativo aprovado pelo Plenário do CNJ, com o quórum estabelecido no Regimento Interno respectivo, de modo que não apresenta força normativa nem efeito vinculante. 2) Em demanda de saúde não se pode estabelecer o esgotamento da via administrativa como barreira de acesso ao Poder Judiciário, ou seja, considera-se não ser necessária a prévia negativa da cobertura perante o plano de saúde para que só depois seja possibilitado o exercício do direito de ação. 3) Mas ainda que assim não fosse, entende-se que no caso concreto as telas juntadas ao caderno processual pela ré apelada, em sua contestação, demonstram a negativa de cobertura pretendida pela autora apelante. 4) Considerando que os procedimentos cirúrgicos que a associada necessita são desdobramentos da cirurgia bariátrica, que se destinou ao tratamento da obesidade, cabível a aplicação da Tese 1 definida pelo STJ em sede de Recurso Especial Repetitivo que, ao apreciar o Tema 1069, definiu que as cirurgias plásticas complementares ao tratamento de obesidade mórbida não podem ser consideradas simplesmente como estéticas, sendo cabível o custeio pela operadora de plano de saúde. 5) A recusa da operadora do plano de saúde em autorizar o tratamento médico e hospitalar necessitado pela segurada é ilícita e gera dano moral indenizável. 6) O valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), revela-se adequado para tanto, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se revelando excessivo, tampouco ensejador de enriquecimento indevido. em se tratando de responsabilidade contratual os juros de mora relativos ao dano moral fluem a partir da citação e a correção monetária a partir do arbitramento. Como as condenações posteriores à entrada em vigor do Código Civil de 2002 devem adotar a Taxa Referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia - SELIC, que é composta de juros moratórios e correção monetária, então, resta vedada a cumulação desta com correção monetária no mesmo período. 7) Recurso de apelação conhecido e provido, com a reforma da sentença objurgada para julgar procedente a pretensão inicial, de forma a condenar o Plano de Saúde réu apelado nos seguintes termos: (i) cobertura integral do tratamento pós bariátrico, arcando com todas as cirurgias reparadoras detalhadas pelo laudo médico juntado ao feito; (ii) indenização por danos morais, que estabeleço em R$5.000,00 (cinco mil reais), com a incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês (art. 406, do CC/02) desde a data da citação (art.405, CC) e correção monetária até a data do arbitramento pelo índice da CGJES. Após, deverá ser aplicada a taxa Selic, que engloba tanto os juros quanto a correção monetária, tendo em vista que esta última somente incide a partir do arbitramento (Súmula, nº 362, do STJ); e (iii) na integralidade dos ônus de sucumbência, ou seja, custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

(TJES, APELAÇÃO CÍVEL 5000199-88.2023.8.08.0047, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA,
Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Data: 01/Dec/2023)

Em relação ao
quantum
fixado pelo juízo primevo para fins de indenização por dano moral, R$3.000,00 (três mil reais), compreendo que é proporcional ao dano experimentado e compatível com o que vem sendo concedido pelo por este Tribunal, inclusive por esta Colenda Câmara, conforme excerto acima colacionado.

Pelo exposto, CONHEÇO DO RECURSO interposto e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença incólume, por seus próprios fundamentos.

Majoro os honorários de sucumbência, nesta instância recursal, por força do parágrafo 11º do artigo 85 do Código de Processo Civil, de 10% para 15% sobre o valor da condenação.

É como voto.

DESEMBARGADORA SUBSTITUTA SAYONARA COUTO BITTENCOURT

RELATORA

1
<
https://processo.stj.jus.br/processo/julgamento/eletronico/documento/mediado/?documento_tipo=91&documento_sequencial=192358764&registro_numero=201902867821&peticao_numero=&publicacao_data=20230919&formato=PDF
> Acesso em 04/11/2024

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho a eminente Desembargadora Relatora para negar provimento ao recurso.