Tribunal: TJES
Processo: 5008520-84.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Práticas Abusivas; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-08-19

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
ÓBITO DO AUTOR. EXTINÇÃO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO
.
LIMITAÇÃO DE
COBERTURA D
E TRATAMENTO
. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E
PARCIALMENTE
PROVIDO.

1.

Conforme a
jurisprudência da Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, "nas ações relativas a fornecimento de medicação ou custeio de tratamento médico hospitalar, o óbito da parte autora no curso do processo enseja a sua extinção sem resolução de mérito, diante da natureza intransmissível e personalíssima do direito à saúde". (AgInt no REsp n. 1.950.603/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJe de 14/3/2024).
2.

Q
uanto
à obrigação d
e fazer pleiteada nos autos, noticiado o falecimento do demandante, deve ser
extinto o processo sem resolução de mérito, na forma do art. 485, IX, do CPC.
3.

Por sua vez, quanto aos danos extrapatrimoniais,
a situação sofrida
pel
o

apelado
merece a reparação civil adequada ao caso, na medida que transcende o mero aborrecimento, sobretudo pelo abalo psicológico sofrido
.
4
.

No caso dos autos,

o
apelante
foi diagnosticado o autor foi diagnosticado com neoplasia maligna do pulmão de células não pequenas (CPNPC), com mutação KRAS G12C, em estágio IV, tendo evoluído com progressão da doença para o sistema nervoso central, peritôneo, adrenal e ossos
.
5
.

Assim
,
embora
o mero inadimplemento contratual não gere dano de índole moral, tenho que a negativa de cobertura do plano de saúde ao
apelado
, considerando s
u
a idade
avançada
e estado de saúde sensível, inegavelmente ultrapassou a barreira do mero dissabor, reclama
ndo
compensação por danos morais.
6
.

C
om fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, a quantia de R$
8
.000,00 (
oito
mil reais) apresenta-se justa e suficiente,
considerando
a gravidade da conduta, a extensão dos danos e a capacidade econômica das partes.
7
.
Recurso conhecido e
parcialmente
provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008520-84.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ESPOLIO DE JOSÉ AUGUSTO ALEGRO OLIVEIRA

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
ÓBITO DO AUTOR. EXTINÇÃO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO
.
LIMITAÇÃO DE
COBERTURA D
E TRATAMENTO
. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E
PARCIALMENTE
PROVIDO.

1.

Conforme a
jurisprudência da Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, "nas ações relativas a fornecimento de medicação ou custeio de tratamento médico hospitalar, o óbito da parte autora no curso do processo enseja a sua extinção sem resolução de mérito, diante da natureza intransmissível e personalíssima do direito à saúde". (AgInt no REsp n. 1.950.603/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJe de 14/3/2024).
2.

Q
uanto
à obrigação d
e fazer pleiteada nos autos, noticiado o falecimento do demandante, deve ser
extinto o processo sem resolução de mérito, na forma do art. 485, IX, do CPC.
3.

Por sua vez, quanto aos danos extrapatrimoniais,
a situação sofrida
pel
o

apelado
merece a reparação civil adequada ao caso, na medida que transcende o mero aborrecimento, sobretudo pelo abalo psicológico sofrido
.
4
.

No caso dos autos,

o
apelante
foi diagnosticado o autor foi diagnosticado com neoplasia maligna do pulmão de células não pequenas (CPNPC), com mutação KRAS G12C, em estágio IV, tendo evoluído com progressão da doença para o sistema nervoso central, peritôneo, adrenal e ossos
.
5
.

Assim
,
embora
o mero inadimplemento contratual não gere dano de índole moral, tenho que a negativa de cobertura do plano de saúde ao
apelado
, considerando s
u
a idade
avançada
e estado de saúde sensível, inegavelmente ultrapassou a barreira do mero dissabor, reclama
ndo
compensação por danos morais.
6
.

C
om fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, a quantia de R$
8
.000,00 (
oito
mil reais) apresenta-se justa e suficiente,
considerando
a gravidade da conduta, a extensão dos danos e a capacidade econômica das partes.
7
.
Recurso conhecido e
parcialmente
provido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto médio do Exmo. Sr. Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior designado relator para elaboração do acórdão.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Sessão de 05 a 09/08/2024

Des. Ewerton Schwab Pinto Junior:

Eminentes Desembargadores,
vieram-me os autos para

apreciação
, em razão da aplicação de Técnica de Julgamento, conforme o art. 942 do CPC.

C
onforme consta do relatório,
trata-
se
de
a
pelação

cível interposta
por
contra a sentença
que
julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para condenar a Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico na obrigação de fornecer o medicamento
Lumakras (Sotorasibe)
,
bem como
a
o pagamento
de indenização
, a título de danos morais, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Em sessão pretérita,
o
e.
Desembargador Relator
Júlio C
é
sar Costa de Oliveira

proferiu voto pelo

des
provimento do recurso,
mantendo hígida a sentença,
no que foi acompanhado pelo e. Desembargador José Paulo Calmon Nogueira da Gama.

Por outro lado
, a e.
Desembargadora Marianne Judice de Mattos
inaugurou divergência
para dar
provimento parcial do recurso,
reformando a
sentença
para

i)

extinguir o processo sem resolução do mérito quanto
à obrigação
de fornecimento do medicamento, em razão do óbito do demandante; e
ii)
julgar improcedente o pedido de condenação em danos morais, por entender ser o caso de dúvida razoável acerca da cobertura do tratamento,
no que foi acompanhada pela e. Desembargadora Janete Vargas Simões.

Após analisar detidamente os autos, com a devida vênia ao entendimento dos
E
minentes Desembargadores que me antecederam, acabei por alcançar
conclusão intermediária.
Explico
.

De início,
quanto à pretensão de obrigação de fazer relativa ao fornecimento do medicamento
Lumakras (Sotorasibe)
em face do plano de saúde
, entendo se tratar de direito personalíssimo do demandante, sendo portanto intransmissível aos herdeiros.

Nesse passo, considerando o falecimento do Sr.
José Augusto Alegro Oliveira no curso da demanda de origem, a extinção do processo sem resolução do mérito é medida que se impõe, pela inequívoca perda superveniente do interesse de agir.

É nesse sentido a jurisprudência consolidada da Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao reconhecer que "nas ações relativas a fornecimento de medicação ou custeio de tratamento médico hospitalar, o óbito da parte autora no curso do processo enseja a sua extinção sem resolução de mérito, diante da natureza intransmissível e personalíssima do direito à saúde". (AgInt no REsp n. 1.950.603/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 11/3/2024, DJe de 14/3/2024).

E não há que se perquirir acerca de eventual pretensão de regresso da operadora de saúde
contra os herdeiros para reaver
os valores despendidos no custeio do tratamento, durante o período em que vigente a liminar,
porquanto estes
"não respondem por eventual reparação de danos advindos da antecipação de tutela concedida na demanda cujo objeto trata-se de direito personalíssimo" (EAREsp n. 1.595.021/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Corte Especial, julgado em 15/2/2023, DJe de 25/4/2023).

Por tais motivos
,
quanto

à obrigação de fazer pleiteada nos autos
,
perfilho-me ao entendimento esposado pela e. Desembargadora Marianne Júdice de Mattos,

devendo
ser extinto o processo, sem resolução de mérito, na forma do art. 485, IX, do CPC.

De outro lado,
no que se refere aos danos extrapatrimoniais, entendo
que a situação sofrida
pel
o
recorrente
merece a reparação civil adequada ao caso, na medida que transcende o mero aborrecimento, sobretudo pelo abalo psicológico sofrido.

C
onforme bem delineado pelo Eminente Relator e devidamente demonstrado nos autos, o autor
foi
diagnosticado com neoplasia maligna do
pulmão de células não pequenas (CPNPC), com mutação KRAS G12C,

em
est
ág
io IV,
tendo
evolu
ído
com progressão d
a
doença
para o
sistema nervoso central,

peritôneo,
adrenal

e
ossos
.

A
pesar de não desconhecer que o mero descumprimento contratual, por si só, não gera dano de índole moral,
com a devida vênia aos que entendem em sentido contrário, t
enho que a hipótese do caso extrapola aqueles que ordinariamente se apresentam ao judiciário e se posiciona de maneira remota do conceito de “
mero descumprimento contratual
”
e que com ele não se confunde, sob nenhum prisma.

Com efeito, n
ão vejo como acolher o argumento de que a negativa do tratamento
se deu de maneira razoável, com
fundamento
em
dúvida acerca da interpretação de cláusula
contratual
,
especialmente
pela

natureza obrigatória
de
cobertura quando relacionado ao tratamento oncológico.

Neste pormenor,

com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, entendo que
a quantia de

R$
8
.
000,00 (
oito

mil reais)
fixada na origem
mostra-
se

just
a
e suficiente a título de indenização por danos morais,
sendo
condizente com a gravidade da conduta d
a operadora
e
com a extensão dos danos experimentados.

Desta feita,
sem mais delongas,
voto
para
CONHECER

do recurso
e
a ele

DAR
P
ARCIAL P
ROVIMENTO,

reformando a sentença
apenas
para julgar o processo extinto
sem resolução do mérito, na forma do
art. 485, IX, do CPC,
quanto o pedido de fornecimento do medicamento, mantendo-se a condenação em danos morais.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão Virtual do dia 08/07/2024 a 12/07/2024:

VOTO-VISTA

(Divergir)

Eminentes Pares,

Rememoro que cuidam os autos de APELAÇÃO CÍVEL interposta pela UNIMED VITÓRIA contra a r. Sentença que a condenou “
na obrigação de fornecer a cobertura para o medicamento Lumakras (Sotorasibe), na forma e quantidade especificadas no receituário prescrito pela médica que assiste ao autor, José Augusto Alegro Oliveira (id 23039316)”
e
“na obrigação de pagar ao autor, José Augusto Alegro Oliveira, a importância de R$8.000,00 (oito mil reais), corrigida monetariamente da data do arbitramento (Súmula n. 362 do STJ) e acrescida de juros a contar da citação (CC, art. 405)”
.

Em seu voto condutor, o Eminente Relator negou provimento ao recurso ratificando os termos da r. Sentença.

No entanto, após analisar detidamente, cheguei à conclusão diversa do Sua Excelência, a quem peço vênia para proferir voto parcialmente divergente.

Como se vê dos autos, a parte autora faleceu após a r. Sentença, tendo os herdeiros se habilitado nos autos, conforme se vê no id. num. 7452136.

Diante desse fato, impera-se, a rigor, a extinção do processo, sem resolução do mérito, em relação à pretensão de obrigação de fazer relativa ao fornecimento do medicamento indicado na inicial. Isso porque, trata-se de direito personalíssimo, que, por via reflexa, não se transmite aos herdeiros.

Registre-se que não se trata de mero formalismo, porquanto a revogação da liminar ou sua ratificação por meio do provimento judicial de mérito, conforme consignado no voto condutor, repercute inevitavelmente na esfera jurídica das partes, não podendo persistir diante do fato superveniente - no caso, a morte do autor -, que obstaculiza o exame o julgamento de mérito.

Senão, vejamos:

[...] 1. A Corte Especial do STJ, no julgamento do EAREsp n. 1.595.021/SP, na sessão do dia 15/2/2023, consolidou entendimento segundo o qual, "nas ações relativas a fornecimento de medicação ou custeio de tratamento médico hospitalar, o óbito da parte autora no curso do processo enseja a sua extinção sem resolução de mérito, diante da natureza intransmissível e personalíssima do direito à saúde". (AgInt no REsp n. 1.950.603/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 11/3/2024, DJe de 14/3/2024).

[...] 1. Controvérsia acerca da pretensão de ressarcimento do dano processual experimentado pela operadora de plano de saúde ao prestar cobertura de home care por força de uma tutela provisória que foi revogada na sentença de improcedência. 2. Extinção do processo originário em segundo grau de jurisdição, por perda de objeto, em virtude do falecimento da usuária do plano de saúde antes do julgamento da apelação por ela interposta.
3. Conforme entendimento da Corte Especial,
"ocorrida a morte da parte autora e reconhecida a intransmissibilidade do direito em litígio, deve ser extinto o processo sem resolução do mérito, não se admitindo o seu prosseguimento, sobretudo com a reabertura da instrução probatória, apenas para apuração de eventual dano processual sofrido pela ré em decorrência do cumprimento da decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela"
(EAREsp n. 1.595.021/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Corte Especial, julgado em 15/2/2023, DJe de 25/4/2023). 4. Os herdeiros
"não devem responder por eventual reparação de danos advindos da antecipação de tutela concedida na demanda cujo objeto trata-se de direito personalíssimo"
(idem).
5. Caso concreto em que o objeto da demanda, fornecimento de home care, era direito personalíssimo, sendo descabida, portanto, a pretensão de ressarcimento voltada contra os herdeiros da demandante falecida. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.387.394/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 28/11/2023.)

Com isso, em relação ao pedido de custeio do tratamento solicitado ao plano pelo
de cujus,
entendo que deve ser
extinto o processo, sem resolução de mérito, na forma do art. 485, IX, do CPC.

Por outro lado, em relação ao pleito indenizatório, subsiste interesse e legitimidade dos herdeiros, porquanto se trata de direito patrimonial transmissível aos sucessores do
de cujus,
motivo pelo qual passo ao seu exame.

O ato ilícito que teria ensejado os danos morais seria a negativa de fornecimento do medicamento
“Lumakras”,
indicado pelo médico do paciente para tratamento de neoplastia maligna no pulmão (CID C34).

Nesse particular, filio-me ao entendimento firmado pela Segunda Seção do Col. STJ, que, nos julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704,
firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Além disso, em 21 de setembro de 2022 a Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, cabendo destacar inclusão do parágrafo 13 do artigo 10, que positivou duas das condições expressas nas teses firmadas pelo STJ,
in verbis
:
I
- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II
- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso, o medicamento prescrito pelo médico, muito embora não incorporado no rol da ANS, possui aprovação pela ANVISA (id. num. 7042232). Ademais, conforme consignado pelo MM. Juízo de Origem, verifiquei no sítio eletrônico da ANVISA (https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/q/?nomeProduto=LUMAKRAS&numeroRegistro=102440021) que o medicamento
“é indicado para o tratamento de pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP) localmente avançado ou metastático com mutação de KRAS G12C que receberam pelo menos uma linha de tratamento sistêmico anterior”
.

Desta feita, inobstante a ausência de cobertura contratual do tratamento indicado pelo médico assistente, e mesmo não estando o tratamento previsto no rol mínimo da Lei nº 9.656/1998 e nas atualizações das normativas da ANS para o câncer de próstata, concluo que restou preenchido o primeiro requisito previsto na legislação supracitada
.

Registre-se, ainda, que o Col. STJ tem compreendido que
“na hipótese de medicamento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS, ou o uso fora das hipóteses descritas na bula (off label), não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente”.
(STJ; AgInt-AREsp 2.485.949; Proc. 2023/0386779-0; RJ; Terceira Turma; Rel. Min. Humberto Martins; DJE 12/06/2024).

Assim, destoando apenas dos fundamentos lançados no voto condutor, entendo como o Eminente Relator no sentido de que a negativa da operadora do plano de saúde foi indevida, perfazendo, assim, o ato ilícito evocado.

No entanto, tal conduta, por si só, não leva à condenação à indenização por danos morais.

Acerca do tema, destaco que o C. STJ possui entendimento no sentido de que o mero inadimplemento contratual não é causa para reparação por danos morais:
“[...] o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente [... ]”
(Agint no Resp 1888232/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, Dje 18/12/2020).

Na hipótese dos autos, a recusa da apelante baseou-se em interpretação do art. 3º, inciso II da Resolução 465/ 2021, que estabelece os critérios mínimos para que seja assegurada a cobertura de serviços (id. num. 7042584 e 7042585).

Todavia, face às evidências científicas apresentadas no sentido de que há vantagens na adoção do procedimento solicitado pelo médico assistente e, na forma da nova redação do §13 do artigo 10 da Lei 9656/98, restou reconhecida a obrigatoriedade de cobertura do tratamento indicado.

Assim, constato estar diante de situação em que demonstrada dúvida justificável por parte da Operadora de Saúde, a legitimar a recusa inicial ao tratamento postulado.

Ademais disso, observo que não há nos autos qualquer alegação por parte de embaraço por parte da operadora do plano de saúde no atendimento da tutela provisória deferida, muito menos situação que tenha onerado gravemente o estado psicológico do
de cujos.

Diante do exposto, a despeito do reconhecimento do ato ilícito perpetrado pela apelante, não constato a existência de danos à esfera psíquica que leve à indenização por danos morais.

Diante do exposto, com a devida vênia,
DIVIRJO
do Eminente Relator para, em relação à obrigação de fazer pretendida na inicial,
EXTINGUIR O PROCESSO, sem resolução de mérito, na forma do art. 485, IX, do CPC
, e, em relação ao pleito de indenização por danos morais,
DAR PROVIMENTO
ao recurso, afastando a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

É como, respeitosamente, me manifesto Sr. Presidente.

Sessão Virtual de 22/7/2024 a 26/7/2024.

VOTO
(Técnica de julgamento - Art. 942 do CPC)

Trata-se de recurso de apelação interposto contra a sentença proferida pelo Juiz de Direito da 8ª Vara Cível de Vitória, por meio da qual julgou parcialmente procedente a pretensão autoral formulada por José Augusto Alegro Oliveira para condenar a Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico na obrigação de fornecer a cobertura do medicamento Lumakras (Sotorasibe) e a indenizá-lo, a título de danos morais, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

O eminente relator Des. Júlio César Costa de Oliveira, lançou o voto condutor para negar provimento ao recurso, no que foi acompanhado pelo eminente Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama.

A Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, por sua vez, divergiu do eminente relator, em
“relação ao pedido de custeio do tratamento solicitado ao plano pelo de cujus, [...]
”, por reputar que “
deve ser extinto o processo, sem resolução de mérito, na forma do art. 485, IX, do CPC
”, por reconhecer que “
trata-se de direito personalíssimo, que, por via reflexa, não se transmite aos herdeiros.”
Ao final, também lançou a divergência para dar provimento ao recurso, a fim de afastar a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Pois bem. Quanto à extinção do processo sem resolução de mérito com relação ao pleito de fornecimento de medicamento, diante do óbito da parte autora, concluo por acompanhar a proposição da divergência, conforme orientação do STJ (AgInt no REsp n. 1.950.603/SP, relator Ministro Humberto Martins, 3ª Turma, julgado em 11/3/2024, DJe de 14/3/2024).

De igual modo, no que concerne aos danos morais, entendo que a mera negativa do plano não gera direito à indenização, sendo imprescindível a comprovação de alguma consequência excepcional advinda da conduta da operadora de saúde, eis que não se pode presumir o agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia da paciente.

Aliás, conforme já me manifestei em outra oportunidade,
“A negativa do atendimento não configura, por si só, abalo moral indenizável, sobretudo porque, além da dúvida justificável na interpretação da cobertura contratual, os elementos dos autos não demonstram agravamento da saúde da paciente em decorrência da negativa do tratamento, na medida em que o próprio laudo médico não aponta urgência ou risco de vida à paciente, apenas o indica como mais eficaz”
(TJES, Classe: Apelação, 024160026787, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 12/11/2019, DJe: 09/12/2019).

Diante do exposto,
acompanho o voto divergente proferido pela Desembargadora Marianne Júdice de Mattos

para julgar extinto o processo
com relação à obrigação de fazer pleiteada na inicial (CPC, IX, art. 485), e, por conseguinte,
dar provimento
ao apelo para afastar a condenação da apelante ao pagamento de danos morais.

É como voto.

Desembargadora Janete Vargas Simões.

Conforme destacado nos judiciosos votos proferidos pelos eminentes Desembargadores Ewerton Schwab Pinto Júnior e Marianne Júdice de Mattos, a controvérsia no apelo diz respeito ao dever de reparação por danos morais da operadora de plano de saúde, por ter negado a cobertura do medicamento
Lumakras (Sotorasibe)
, destinado ao tratamento de câncer (neoplastia maligna no pulmão - CID C34) pela apelada, já falecida, sob a justificativa de que o fármaco não estaria incorporado ao rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) .

Pois bem. Após percucientemente análise dos autos, hei por bem acompanhar o douto Relator, a despeito do bem fundamentado voto divergente.

Conforme salientado pelos eminentes Desembargadores, não há dúvidas a respeito da ilicitude da negativa de cobertura por parte da recorrente, uma vez que, conforme entendimento absolutamente tranquilo do STJ, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não tem relevância quando se trata de medicamento para o tratamento de câncer. É de se conferir:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. OPERADORA. SÚMULA Nº 568/STJ.

1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer.

2. É obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento antineoplásico para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. Precedentes.
Aplicação da Súmula nº 568/STJ.

3. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.457.674/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC NÃO CONFIGURADA. RECUSA DE COBERTURA MEDICAMENTO ONCOLÓGICO COM AUTORIZAÇÃO DA ANVISA PARA IMPORTAÇÃO. DEVER DE COBERTURA, AINDA QUE PARA USO OFF LABEL.

1. Inexiste violação do art. 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem efetivamente enfrentou a questão levada ao seu conhecimento, 2. "A autorização da ANVISA para a importação excepcional do medicamento para uso hospitalar ou sob prescrição médica é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da agência reguladora quanto à sua segurança e eficácia" (REsp n. 1.983.097/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022).

3. O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida.

4. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que as operadoras de plano de saúde possuem o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos orais (caso dos autos), utilizados em tratamento contra o câncer, ainda que para uso off label ou em caráter experimental.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 2.060.991/PR, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 12/6/2024.)

Quanto à indenização por danos morais, extrai-se da jurisprudência da sobredita Corte Superior que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera, em regra, dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde. Nada obstante, o dever de reparação é afastado nas hipóteses em que exista dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, pois, nesses casos, a conduta da operadora, ao optar pela restrição da cobertura, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, por não ofender os deveres anexos do contrato.

A propósito:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, quando fundada em razoável interpretação contratual.

2. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.094.389/RR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. ACÓRDÃO ESTADUAL FUNDAMENTADO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo, em razão da falta de impugnação específica de fundamento decisório. Reconsideração.

2. Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia.

3. Consoante o entendimento desta Corte, "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020).

4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 2.038.816/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 20/6/2022.)

Ocorre, todavia, que, no caso em exame,
não há discussão acerca da interpretação equivocada do contrato
;

afinal, o tratamento para a doença (neoplasia) estava previsto no contrato, e a negativa de cobertura se deu exclusivamente pelo fato de o medicamento não estar previsto na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

Sob esse prisma, a recusa ao custeio do tratamento se revelou injusta e abusiva, violando a justa expectativa da paciente, pelo que se mostra devida a indenização por danos morais.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,
acompanho
o
dout
o
Desembargador
Relator
para
negar
provimento ao recurso
.

É como voto.

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5008520-84.2023.8.08.0024

APELANTE
:
UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO
:
ESPÓLIO DE
JOSÉ AUGUSTO ALEGRO OLIVEIRA,
representado pela Inventariante ELZA ELENA BOSSÓES ALEGRO OLIVEIRA

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto pela
UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a r. sentença de id. 7042624 que, nos autos da “ação pelo rito comum” ajuizada em seu desfavor por
JOSÉ AUGUSTO ALEGRO OLIVEIRA,
posteriormente substituído por seu
espólio
, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para:

“a) CONDENAR a parte ré, Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico, na obrigação de fornecer a cobertura para o medicamento Lumakras (Sotorasibe), na forma e quantidade especificadas no receituário prescrito pela médica que assiste ao autor, José Augusto Alegro Oliveira (id 23039316), pelo que TORNO DEFINITIVA a tutela antecipada deferida no id 23099737 dos autos;

b) CONDENAR a parte ré, Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico, na obrigação de pagar ao autor, José Augusto Alegro Oliveira, a importância de R$8.000,00 (oito mil reais), corrigida monetariamente da data do arbitramento (Súmula n. 362 do STJ) e acrescida de juros a contar da citação (CC, art. 405)”.

Infere-se dos autos que o Apelado era beneficiário do plano de saúde da agravante e que, em meados de 2022, foi diagnosticado com nódulo no pulmão (câncer de pulmão) e, após uma série de exames, constatou-se a existência de metástases no cérebro, nas adrenais e nos ossos.

Sustenta o autor que, em razão do seu estado clínico, foi direcionado para atendimento junto a médico especialista em câncer de pulmão na cidade de São Paulo/SP. Aduz ainda que, após diversas intervenções médicas, foi confirmado que o autor é portador de câncer de pulmão de células não pequenas (CPNPC), com mutação “KRAS G12C”.

Aduz que realizou diversos tratamentos porém, em razão da progressão da doença e da urgência no tratamento médico, foi indicado ao autor o “
tratamento com ‘Sotorasibe’ (princípio ativo), ou seja, com o medicamento denominado de ‘Lumakras’ (nome comercial do medicamento), que é medicação específica para o tipo de câncer de pulmão enfrentado pelo autor (qual seja, câncer de pulmão de não pequenas células, com mutação KRAS G12C) e, ainda, a única possível de ser utilizada para tratamento do autor
”.

Entretanto, afirma que ao solicitar o fornecimento do aludido medicamento, teve seu pedido negado administrativamente, sob o argumento de que a medicação indicada não estaria prevista no rol da ANS e, portanto, excluída do contrato de prestação de serviços.

Diante dos fatos, ajuizou a demanda originária requerendo, em sede de tutela provisória, o imediato fornecimento do medicamento Lumakras (Sotorasibe) para uso diário por via oral, sendo deferida a tutela de urgência, com confirmação da decisão em grau recursal (agravo de instrumento nº 5004066-36.2023.8.08.0000).

Após a instrução do feito, foi proferida pelo culto colega magistrado Dr.
BOANERGES ELER LOPES
a r. sentença ora vergastada que, como dito, julgou parcialmente procedente o pleito autoral.

Inconformada, a ré interpôs o presente recurso defendendo, em síntese, que (i) o medicamento solicitado não possui cobertura obrigatória pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, tampouco no contrato de plano de saúde; (ii) todos os planos de saúde em atividade no país, devem seguir as diretrizes traçadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme determina a Lei 9656/98/ (iii) não está obrigada a custear medicamento solicitado em desconformidade com as determinações previstas pela agência reguladora; (iv) O medicamento Sotorasibe é indicado para casos de tumores no pulmão, e NÃO de pequenas células com mutação (KRAS G12c), quadro clínico apresentado pelo Recorrido; (v) o medicamento foi prescrito por médica não credenciada, (vi) a mera negativa de cobertura por parte do plano de saúde não acarreta dano moral, o qual, acaso mantido, deve ser minorado.

Pois bem.

É fato incontroverso que o Autor era usuário do plano de saúde da ré, bem como foi diagnosticado com “
neoplasia maligna do (CID C34) [...] estadio IV (linfonodos, adrenal, sistema nervoso central, ossos, peritôneo) [...], PD-L1 45%, mutação de KRAS G12C
”.

Firmada tal premissa, é possível identificar que a profissional da área médica oncológica (Dra. Isabella Favato Barcelos, CRM-ES n. 13104) que faz o acompanhamento do caso afirmou que o paciente:

Iniciou, tratamento de primeira linha paliativa em São Paulo com Imunoterapia isolada, devido contraindicação à quimioterapia por performance status comprometida. Último ciclo (C3) de pembrolizumabe 400mg 6/6 semanas realizado em 17/11/2022. Apresentou resposta ao tratamento com imunoterapia isolada, que precisou ser interrompida por toxicidade. Em fevereiro de 2023, evoluiu com progressão de doença no pulmão, ossos e sistema nervoso central. (id. 23039306 dos autos originários).

Diante da gravidade da situação e tendo em vista “
a presença de mutação em KRAS G12C, acionável por terapia alvo, e já tendo falhado a uma primeira linha de tratamento sistêmico paliativo prévio
” indicou o “
tratamento com sotorasibe 960 mg ia oral 1x/dia, até progressão de doença ou toxicidade limitante
”.

Partindo de tal elemento probatório, isto é, laudo emitido por especialista na área, restou comprovado a necessidade de que o autor se submetesse ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanhava a evolução do seu quadro clínico, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.

Por sinal, observo que a jurisprudência pátria, no tratamento em questão, tem decidido que, demonstrada a necessidade do tratamento, é dever do plano de saúde disponibilizar o tratamento em favor do
paciente
.
Em análise de casos análogos vejamos como os E. Tribunais Pátrios têm se manifestado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM FORNECER MEDICAMENTO.
Tutela provisória deferida para determinar que a ré autorize imediatamente o fornecimento do medicamento. Presença da probabilidade do direito, consoante laudo médico acostado à exordial, que atesta a urgência da medida, diante do quadro de saúde da agravada, portadora de neoplasia maligna de pulmão, necessitando imediatamente do medicamento lumakras (sotorasibe), bem como o perigo de dano ou o risco de resultado útil ao processo, diante do iminente risco de piora de seu quadro clínico, com consequente risco de vida, visto que a precocidade no tratamento é essencial aos casos de neoplasia.
Alega a agravante que o fármaco não se encontra no rol de obrigatoriedade mínima da ans e que há exclusão contratual. Medicamento registrado na anvisa e com indicação para a enfermidade da agravada. Obrigatoriedade de fornecimento quando se tratar de medicamentos hemoterápicos e antineoplásicos, seus correlacionados, da medicação assistida (home care) e dos incluídos no rol da ans para esse fim. Art. 10, inciso VI e art. 12, inciso I, letra `c- e inciso II, letra `g-, ambos da Lei nº 9.656/98. Quanto à natureza do rol da ans, com a recente promulgação da Lei nº 14.454, em setembro do corrente ano, que inseriu o §12º ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, restou estabelecido que ele configura uma listagem mínima a ser observada pelos planos de saúde. Multa que se revela como instrumento de garantia de efetividade da tutela jurisdicional. Valor arbitrado em montante razoável e proporcional ante gravidade da situação e a relevância do bem jurídico tutelado, não merecendo redução. Fixação do prazo de 72 horas para fins de adoção das medidas administrativas necessárias à autorização para fornecimento do fármaco prescrito. Provimento parcial do recurso. (TJRJ; AI 0094301-65.2022.8.19.0000; Rio de Janeiro; Quarta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Denise Nicoll Simões; DORJ 23/03/2023; Pág. 381)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. IPÊ-SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FÁRMACO LUMAKRAS (SOTORASIBE). ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. MANUTENÇÃO. PEDIDO DE INCLUSÃO OU TROCA DE MEDICAÇÃO DE FORMA GENÉRICA. INVIABILIDADE. 1
. Hipótese em que as recomendações em oncologia do ipê-saúde para a doença que acomete o autor (neoplasia pulmonar metastásica - Cid 10 c34) não esgotam as possibilidades de tratamento terapêutico para a doença, configurando-se assim o cabimento da antecipação de tutela, não podendo prevalecer o indeferimento administrativo ao argumento da ausência de cobertura no protocolo oncológico vigente.
2. A despeito da Súmula nº 608 do STJ, tem-se que o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento sedimentado no sentido de que (I) é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Precedentes. Incidência da Súmula nº 83/STJ (in AGRG no aresp734.111/DF, Rel. Ministro marco buzzi, quarta turma, julgado em 17/12/2015, dje 03/02/2016); (II) é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato (agint no RESP n. 1.776.448/SP, relatora ministra Maria isabel Gallotti, quarta turma, julgado em 25/6/2019, dje 1/7/2019). Conquanto a responsabilidade existente do agravado, atinente ao provimento da saúde pública, efetivamente, condená-lo a uma prestação futura e incerta equivaleria a deixar abertas as portas dos cofres públicos de forma ilimitada e atemporal, pelo que se revela incabível a condenação a fornecimento de tratamento médico/medicação ainda não prescrito, em observância à impossibilidade de violação dos arts. 322, 324 e 492 do código de processo civil. Recurso provido em parte. (TJRS; AI 5014872-22.2023.8.21.7000; Porto Alegre; Vigésima Primeira Câmara Cível; Relª Desª Liselena Schifino Robles Ribeiro; Julg. 13/03/2023; DJERS 20/03/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. Decisão que deferiu a tutela de urgência, para compelir a operadora do plano de saúde a fornecer medicamento pleiteado, em três dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, sem prejuízo de outras sanções civis e criminais em caso de desobediência. Pleito de reforma, para revogar a obrigação de fazer, ante a natureza experimental do tratamento e a aprovação de outro, similar, pelo Conitec. Superveniência de sentença de mérito que julgou procedente a obrigação de fazer. Interesse recursal remanescente, diante da confirmação da tutela antecipatória e dos efeitos de eventual apelo. Mérito. Segurada acometida de câncer no pulmão, em estágio metastático, submetida a outras terapias, sem êxito. Prescrição do fármaco Sotorasibe por médico assistente. Doença grave. Risco de dano imediato. Ofensa ao objeto contratual e à boa-fé objetiva. Ademais, entendimento firmado no C. STJ (Tema nº 990) de que é obrigatória a cobertura contratual de fármaco registrado na Anvisa, não prevalecendo as teses de uso off-label, tratamento experimental ou exclusão do rol da ANS. Excepcionalidade. Indicação de outro, pela operadora do plano de saúde, sem, contudo, prova de que ministrável ao caso da beneficiária da apólice e surta os mesmos efeitos terapêuticos pretendidos pelo médico assistente. Recurso não provido. (TJSP; AI 2016013-40.2023.8.26.0000; Ac. 16524558; São Paulo; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Schmitt Corrêa; Julg. 06/03/2023; DJESP 22/03/2023; Pág. 2172)

Sob outro prisma, cumpre registrar que o Colendo Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que “
o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016).

E, embora recentemente o C. Superior Tribunal de Justiça tenha decidido, no bojo do EREsp 1.886.929, que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, também deliberou, na mesma oportunidade, que diante de certas peculiaridades do caso concreto a taxatividade pode ser mitigada. Além disso, é certo que tal decisão não possui caráter vinculante, existindo, no âmbito daquela Corte Superior, divergência acerca do tema.

Por sinal, sobre o tema, “
é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato
sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor
” (STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15-10-2018, DJe 19-10-2018).

Inclusive, esta c. Primeira Câmara já manifestou no sentido de que “
a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo
” e que “
os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa
” (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022).

Também convém ressalvar que foi sancionada, recentemente, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual afasta a taxatividade do rol da ANS. Com efeito, se uma doença é coberta pelo plano de saúde, a operadora não pode limitar as formas de seu tratamento, nos moldes da prescrição médico do profissional que acompanha o paciente, segundo as técnicas mais modernas, sob pena de tornar inócua a manutenção da vida e da saúde.

Desta forma, não se revela devida a negativa de cobertura realizada pela pessoa jurídica recorrente. Constata-se a abusividade na recusa da cobertura do procedimento necessário ao restabelecimento da saúde essencial ao autor, frisando que o contrato de prestação de serviços de saúde, visa justamente resguardar tal objeto, e não pode fugir ao programado por meio de entrelinhas, que contrariam disposições legais, principalmente aquelas atinentes à defesa do consumidor.

Lembro ainda que, “
é lícito ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento mais indicado para a cura de cada uma delas, pois de tal competência investe-se exclusivamente o médico que o acompanha o segurado, sempre tendo em conta as vicissitudes do caso concreto e o propósito de restabelecer, de forma plena, a saúde do paciente”
(TJES; AC 0032387-75.2015.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Subst. Raimundo Siqueira Ribeiro; Julg. 09/05/2022; DJES 26/05/2022). Nessa linha de raciocínio, entendo que a condição de credenciado ou não do médico que prescreve o tratamento do autor não possui relevância para se verificar o dever de cobertura do plano de saúde.

Quanto aos danos morais, é certo que o C. Superior Tribunal de Justiça sufragou entendimento no sentido de que
“o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente”
(AgInt no REsp 1791952/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 14/05/2019, DJe 24/05/2019).”

É dizer, a mera negativa apresentada por operadora de plano de saúde, ainda que indevida, não é apta a configurar, de forma isolada, o abalo extrapatrimonial passível de ser indenizado.

No caso concreto, todavia, tenho por demonstrada a situação extraordinária apta a ensejar a pretendida reparação, notadamente ante a condição de saúde do autor, o que ultrapassa o mero descumprimento contratual, autorizando a imposição de condenação em desfavor da apelante. Ademais, entendo que o montante fixado – R$ 8.000,00 (oito mil reais) se mostra razoável e proporcional, não havendo que se falar na pretendida redução.

Por tudo isso,
CONHEÇO
o recurso mas
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Majoro em 2% (dois por cento) os honorários advocatícios fixados na r. sentença.

É como voto.