Tribunal: TJES
Processo: 5008301-38.2023.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-07-12

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008301-38.2023.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: ELIZABETH MARIA FERNANDES AMARAL
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº
5008301-38.2023.8.08.0035

RE
CORRENTE
:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

REC
ORRID
A
:
ELIZABETH MARIA FERNANDES AMARAL

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO
DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.
MEDICAMENTO
.

TRATAMENTO DE CÂNCER.
NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.
JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SOLICITAÇÃO FEITA POR MÉDIC
O
ESPECIALISTA. OPERADORA QUE NÃO TEM COMPETÊNCIA PARA INTERFERIR NO MÉTODO INDICADO.
OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
RECURSO INOMINADO
IM
PROVIDO. SENTENÇA
MANTIDA
.

R E L A T Ó R I O

Relatório dispensado nos termos do art. 38, da Lei 9.099/95.

Recurso Inominado interposto no Id. 7839501. Contrarrazões no Id. 7839504 e Recorrida assistida de advogado desde a fase primeva do processo.

VOTO

Inicialmente, conheço do Recurso Inominado interposto (Id. 7839501), eis que este preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43, da Lei n.º 9.099/1995, bem como, concedo-lhe os benefícios da Justiça Gratuita, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95 C/C art. 98 do Código de Processo Civil (CPC).

O presente Recurso Inominado tem como objetivo a reforma da sentença objurgada (
Id
.
7839499
), em que o ju
ízo

a quo
julgou nos seguintes termos:
''
Por tais razões, CONFIRMO a decisão liminar de evento ID n. 23016292 e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE OS PEDIDOS, para CONDENAR a Requerida a pagar a Requerente o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, corrigido monetariamente e acrescido de juros legais desde a presente data.”

Trata-se de
ação de obrigação de fazer c/c indenizatória c/c pedido liminar de tutela de urgência
sob o argumento de que a
autora sofre de neoplasia maligna de mama em estágio IV.
Diante do quadro grave,
o médico receitou Enhertu 100mg (Trastuzumabe Deruxtecana), que seria o único medicamento a trazer benefício à autora.
Requereu o remédio e
m
03/03/2023,
mas não obteve resposta. Requereu,
inclusive em sede de

liminar, que a ré forneça tratamento médico de quimioterapia na Autora, com aplicação de nova medicação determinada
pelo
médico especialista (Enhertu 100 mg (Trastuzumabe Deruxtecana), no prazo de 48 horas,
bem como danos morais no valor de R$ 52.000,00.

A ré/recorrente, em suas razões recursais, pleiteia a reforma da r. Sentença, suscitando preliminar de incompetência pela necessidade de perícia.
No mérito, alega que o medicamento não está previsto no rol taxativo da ANS
e
não seria eficaz para o tratamento da recorrida.
Também afirma que não houve demora na resposta, pois o caso não implica risco imediato de vida. Requereu ainda o afastamento da condenação por dano moral ou subsidiariamente a sua redução.

PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS
(ARGUIDA PELA RÉ)

A
ré
alega a incompetência do Juizado Especial Cível, diante da alegada necessidade de realização de prova técnica. Não merece acolhida, uma vez que a causa de debate não é complexa, sendo desnecessária e inócua a perícia pretendida, firmando-se, dessa forma, a competência do Juízo sentenciante para o processamento e julgamento do feito. Além do mais, as provas carreadas aos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia,
razão pela qual rejeita-se a preliminar de incompetência invocada.

M
ÉRITO

Pontuo, desde logo, que à relação jurídica objeto da presente demanda aplica-se o Código de Defesa do Consu
midor (CDC), nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Aplicam-se, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, inclusive no que tange à inversão do ônus da prova e responsabilidade objetiva do requerido, conforme previsto, respectivamente, nos artigos 6º, inciso VIII e 14º, ambos do CDC.

A parte autora sustenta, em suma, que possui
neoplasia maligna de mama em estágio IV
. O médico receitou o medicamento
Enhertu 100mg (Trastuzumabe Deruxtecana)
na
quimioterapia, que seria o único medicamento a trazer benefício à autora.

A Recorrente

argumentou no sentido de que a recusa do pedido da Recorrida se deu em razão de o fornecimento do medicamento solicitado não encontrar amparo na Resolução Normativa da ANS.

Pois bem. O entendimento predominante do STJ é no sentido de que “
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde,
salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care)
e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656 /1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)
" (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). (grifo nosso)

Portanto, os planos de saúde possuem o dever de fornecer medicamentos utilizados no tratamento do câncer, ainda que não estejam incluídos no rol da ANS.

Como se vê, não há motivo justificável para o plano de saúde ter negado o fornecimento do medicamento. Esta prática configura ato lícito, tendo em vista que lesiona o direito à saúde, inerente à espécie contratual fixada (artigo 51, §1º, inc. II do CDC). Nesse mesmo sentido, o artigo 47, do mesmo diploma normativo, aponta para a necessidade de as cláusulas contratuais serem interpretadas de forma a favorecer o consumidor, o que é necessário especialmente em
demandas que envolvam a saúde do contratante.

Ante a indicação pel
o
médic
o
especialista do referido procedimento, sendo apontado como o mais indicado para o caso da autora, e considerando-se as máximas do direito à vida, à saúde e à dignidade, entendo como abusiva a exclusão realizada pela R
ecorrida
.
Colaciono julgado:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. ÍNDOLE ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" ( AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 2.
No caso de medicamento para o tratamento de câncer, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido da obrigatoriedade do fornecimento pelo plano de saúde. Precedentes. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário"
( AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Incidência da Súmula 83/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa de fornecer medicamento quimioterápico, tendo em vista o risco à saúde e à vida da paciente. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2335924 MT 2023/0102819-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/09/2023)

Entendo ser inadmissível que a Recorrida pague devidamente o plano de saúde e seja impedida de realizar o tratamento com o medicamento prescrito pelo médico e extremamente necessário para a melhora do seu quadro de saúde.

Ademais, o Col. Superior Tribunal de Justiça já assentou que “
ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano”
(AgInt no AREsp 1553980/MS).

Veja, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura, razão pela qual entendo como abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Ainda, considerando a gravidade do quadro de saúde que acomete
a
Recorrid
a
, doença cuja cobertura pelo plano de saúde não se discute, revela-se irrazoável a recalcitrância da Recorrente na negativa do
medicamento
solicitado com a máxima brevidade, sob pena de agravar a patologia ou até mesmo causar o óbito d
a
autor
a
.

Diante de tais fatos, resta evidenciada a falha na prestação de serviço da recorrida, na qual recai o ônus de provar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora/recorrente, nos termos do art. 373, inciso II, do, do CPC c/c inciso VIII, do art. 6º da Lei nº 8.078/90, todavia, não logrou êxito em demonstrar. Assim,

voto pela manutenção da sentença que
reconheceu falha na prestação de serviços e manteve
liminar que
de
feriu
o fornecimento do medicamento
pleiteado.

Quanto aos danos morais,
cumpre registrar que os danos suportados pel
a
Recorr
ente
ultrapassam o mero aborrecimento, já que el
a
passou por um estresse causado pela situação descrita nos autos, demonstrando a quebra de confiança e o serviço defeituoso prestado pela Recorrente. Além disso, o quadro de saúde
é
autor
a

é
grave, pois
possui
neoplasia maligna de mama em estágio IV
,
razão pela qual entendo que o dano moral restou devidamente configurado.

Em relação ao montante fixado, sopesando as particularidades do caso e reconhecendo-se que a indenização
tem caráter punitivo e disciplinatório
, da mesma forma que deve proporcionar à ofendida compensação na justa medida do abalo sofrido, sem se transformar em fonte de enriquecimento sem causa,
entende-se correto e proporcional o valor fixado na r. Sentença de R$
5
.000,00 (
cinco
mil reais) a título de dano moral
, de forma solidária, sobretudo em razão do caráter essencial do serviço prestado pelo plano de saúde e da recusa indevida de cobertura.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto,
mas

LHE
NEGO
PROVIMENTO
,
mantendo-
se
incólume a sentença
atacada
.

CONDENO
a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que se fixa em 20% do valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)