Tribunal: TJES
Processo: 0000516-42.2021.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-04-30

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO DE RECÉM-NASCIDO EM UTIN. ABSUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DA INDENIZAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.

1. É abusiva a negativa do plano de saúde de cobrir com as despesas de internação de recém-nascido em UTIN baseada no prazo de carência do contrato principal, posto que a conduta contraria o art. 12, inciso III, alínea
a
da Lei n. 9.656/98, que estabelece a cobertura assistencial ao recém-nascido durante os trinta dias após o parto, bem como o art. 35-C da mesma lei, que obriga os planos de saúde a cobrirem os atendimentos de emergência e urgência.

2. Conforme a jurisprudência do STJ,
“Nenhum pai ou mãe fica indiferente ou simplesmente aborrecido, ao ver seu filho recém-nascido necessitando de uma internação hospitalar e tendo essa internação, injustificadamente, sido negada pelo plano de saúde contratado”
(REsp n. 1.304.110/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2012, DJe de 14/3/2012), restando configurado o dano moral.

3. No caso concreto, o valor da indenização por danos morais fixado na sentença (R$ 9.000,00 para cada apelado) deve ser reduzido, eis que apesar da inegável ofensa aos direitos da personalidade, a apelante buscou reduzir os efeitos de sua conduta, inclusive efetuando o reembolso administrativo dos valores despendidos pelos genitores da criança para garantir a internação.

4. Em casos semelhantes, a jurisprudência tem fixado o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consonância com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. Precedente: Apelação Cível n. 70083331504 (TJRS).

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Vitória, 15 de abril de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0000516-42.2021.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTNCIA MDICA LTDA e outros (2)

APELADO: THIARA DALLAPICULA RAMOS e outros (4)

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO DE RECÉM-NASCIDO EM UTIN. ABSUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DA INDENIZAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.

1. É abusiva a negativa do plano de saúde de cobrir com as despesas de internação de recém-nascido em UTIN baseada no prazo de carência do contrato principal, posto que a conduta contraria o art. 12, inciso III, alínea
a
da Lei n. 9.656/98, que estabelece a cobertura assistencial ao recém-nascido durante os trinta dias após o parto, bem como o art. 35-C da mesma lei, que obriga os planos de saúde a cobrirem os atendimentos de emergência e urgência.

2. Conforme a jurisprudência do STJ,
“Nenhum pai ou mãe fica indiferente ou simplesmente aborrecido, ao ver seu filho recém-nascido necessitando de uma internação hospitalar e tendo essa internação, injustificadamente, sido negada pelo plano de saúde contratado”
(REsp n. 1.304.110/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2012, DJe de 14/3/2012), restando configurado o dano moral.

3. No caso concreto, o valor da indenização por danos morais fixado na sentença (R$ 9.000,00 para cada apelado) deve ser reduzido, eis que apesar da inegável ofensa aos direitos da personalidade, a apelante buscou reduzir os efeitos de sua conduta, inclusive efetuando o reembolso administrativo dos valores despendidos pelos genitores da criança para garantir a internação.

4. Em casos semelhantes, a jurisprudência tem fixado o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consonância com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. Precedente: Apelação Cível n. 70083331504 (TJRS).

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Vitória, 15 de abril de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Apelação Cível n. 0000516-42.2021.8.08.0048

Apelante:
Samp Espírito Santo Assistência Médica Ltda.

Apelados:
Thiara Dallapícula Ramos e Outros

Relatora:
Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Cuida-se de apelação cível interposta por Samp Espírito Santo Assistência Médica Ltda. contra a sentença de fls. 256/262, proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Serra nos autos da ação de indenização por danos morais ajuizada por Thiara Dallapícula Ramos, Ramon Martins Guedes e Ícaro Dallapícula Martins, na qual o Magistrado de origem julgou o pedido parcialmente procedente para condenar o plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 9.000,00 (nove mil reais) para cada um dos apelados.

Nas razões recursais de fls. 265/278, a apelante alega em síntese que (a) não praticou ato ilícito; (b) não houve solicitação prévia para realização do parto perante a Maternidade Santa Paula, tendo sido custeado de forma particular; (c) a internação da criança em UTIN foi inicialmente negada, pois o menor não estava incluído no plano de saúde; (d) após nova solicitação, em virtude da remoção do menor para outro hospital, autorizou a transferência para UTIN e o custeio de todo atendimento médico, bem como efetuou o pagamento direito à Maternidade Santa Paula pelas despesas, com reembolso dos genitores; e (e) a condenação ao pagamento de indenização por danos morais deve ser afastada e, caso mantida, o valor arbitrado deve ser reduzido.

Contrarrazões apresentadas às fls. 284/291.

Parecer da Procuradoria de Justiça no id. 7279307, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória-ES, 14 de março de 2024.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

A análise do presente recurso cinge-se em verificar se a condenação do plano de saúde Samp ao pagamento de indenização por danos morais aos apelados deve ser mantida.

No caso concreto, a apelada Thiara Dallapícula Ramos contratou o plano de saúde em 22/02/2019, descobrindo logo após a gravidez de seu terceiro filho, o apelado Ícaro
Dallapícula Martins.

A apelada foi internada na Maternidade Santa Paula em 24/10/2019 para realização do parto e, tendo ciência do prazo de carência, realizou o procedimento de forma particular, vindo, contudo, a necessitar da cobertura do plano para seu filho, que nasceu hipotônico (diminuição de tônus muscular) e com dificuldades respiratórias, tendo sido encaminhado à UTIN.

Em que pesem as alegações da apelante sobre a adoção de medidas para cobrir o tratamento do menor, verifica-se no documento de fls. 37/38 que houve e negativa baseada no prazo de carência do contrato principal, o que contraria a previsão do art. 12, inciso III, alínea a da Lei n. 9.656/98, que estabelece a cobertura assistencial ao recém-nascido durante os trinta dias após o parto, bem como o art. 35-C da mesma lei, que obriga os planos de saúde a cobrirem os atendimentos de emergência e urgência.

Os apelantes só conseguiram a cobertura do plano de saúde após apresentarem reclamação perante a Agência Nacional de Saúde - ANS no dia 28/10/2019 (fl. 39), com resposta da Samp em 04/11/2019 (fl. 40), ou seja, onze dias após o parto.

Conforme a jurisprudência do STJ,
“Nenhum pai ou mãe fica indiferente ou simplesmente aborrecido, ao ver seu filho recém-nascido necessitando de uma internação hospitalar e tendo essa internação, injustificadamente, sido negada pelo plano de saúde contratado”
(REsp n. 1.304.110/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2012, DJe de 14/3/2012), restando configurado o dano moral.

A jurisprudência dos tribunais pátrios está em sintonia:

CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PARTO E INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. ABUSIVIDADE. NEGATIVA DE INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. COBERTURA ASSISTENCIAL. UTI NEONATAL. RECUSA INJUSTIFICÁVEL. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. FIXAÇÃO. PARÂMETROS. 1. Nos termos da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. 2. A Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, descreve as situações de emergência e urgência em que é obrigatória a cobertura de atendimento (Art.35-C, incisos I, II, III). 3. Quando os fatos descritos se amoldam à definição de tratamento de urgência e emergência prevista no art. 35-C, incisos I e II, da Lei dos Planos de Saúde, o prazo de carência aplicável seria de apenas vinte e quatro horas, conforme previsto no art. 12, inciso V, alínea c, do referido diploma legal. 4. O art.12, inciso III, alínea b, da Lei 9.656/98, estabelece como obrigatória a cobertura assistencial de recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, dispondo, in verbis: a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto.
5. A despeito da prescrição médica, a apelante declarou negativa expressa à realização do parto e à internação do neonato sob alegação de que a consumidora cumpria prazo de carência. Ocorre que a teor do que dispõe a súmula 597 do colendo Superior Tribunal de Justiça: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação"
.
6. Injustificável a recusa do plano de saúde em autorizar a internação recomendada pelo médico assistente, necessária ao tratamento do recém-nascido, bem como abusiva a limitação do atendimento da parturiente somente às 12 (doze) primeiras horas, na medida em que impõe restrição absoluta de cobertura de internação não prevista na lei de regência
. 7. O quadro clínico vivenciado pela paciente causou-lhe profunda dor, angústia e sofrimento, não só pelas dores que enfrentava, como também pela negativa do plano de saúde em autorizar a realização do parto e a posterior internação de seu filho recém-nascido, que estava em frágil estado de saúde que inspirava cuidados imediatos. 8. A contratação de plano ou seguro saúde gera no segurado uma legítima expectativa de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento ou manutenção da saúde, e a frustração dessa expectativa viola a dignidade da pessoa humana, ultrapassando a esfera do mero inadimplemento contratual e atingindo o direito de personalidade. 9. Na fixação da lesão moral há de se atentar para a extensão da dor, do sentimento, das marcas deixadas pelo evento danoso e, ainda, para as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, não sendo fonte de enriquecimento sem causa da vítima e nem de empobrecimento do devedor. O valor a ser fixado também deverá observar o grau de culpa do agente (gravidade da conduta), o potencial econômico e as características pessoais das partes, a repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado. 10. Recurso parcialmente provido. (Acórdão 1693103, 07170339520218070020, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 4ª Turma Cível do TJDFT, data de julgamento: 20/4/2023, publicado no PJe: 4/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

APELAÇÃO CÍVEL -
PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE INTERNAÇÃO DE RECÉM-NASCIDO - CARÊNCIA CONTRATUAL - AFASTAMENTO - CARACTERIZAÇÃO DE EMERGÊNCIA NA FORMA DECLINADA PELO ART. 12, V, DA LEI FEDERAL 9.656/98 - DANO MORAL - CONFIGURAÇÃO
- CORREÇÃO MONETÁRIA - TERMO INICIAL - DATA DO ARBITRAMENTO - SÚMULA 362 DO STJ. Se o paciente é acometido de quadro de saúde carecedor de pronta intervenção, com risco à vida, o prazo máximo de carência aplicável relativamente a contrato de plano de saúde é o de 24 (vinte e quatro) horas, na forma da previsão do art. 12, V, da Lei Federal 9.656/98.
A negativa indevida da cobertura enseja a reparação do dano moral em razão da multiplicação da angústia e aflição diante de um quadro clínico considerado gravíssimo
. De acordo com a corrente majoritária contemporânea, a quantificação do dano moral se submete à equidade do magistrado, o qual arbitrará o valor da indenização com base em critérios razoavelmente objetivos, analisados casos a caso. Em se tratando de responsabilidade civil contratual a correção monetária a partir do arbitramento, na forma da Súmula 362, do STJ. (TJMG - Apelação Cível 1.0363.16.006314-7/001, Relator(a): Des.(a) Adriano de Mesquita Carneiro , 11ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 12/02/2020, publicação da súmula em 18/02/2020) (g. n.)

Em igual sentido, a Procuradoria de Justiça ressalta em parecer que
“a recusa da internação do recém-nascido em leito de UTI neonatal, sob a justificativa de não cumprimento de prazo de carência, é manifestamente indevida, notadamente diante da expressa previsão legal obrigando a cobertura ao recém-nascido nos trinta primeiros dias após o parto”
(id. 7279307).

No que concerne ao valor da indenização, contudo, entendo que o valor deve ser reduzido, eis que apesar da inegável ofensa aos direitos da personalidade dos apelados, a apelante buscou reduzir os efeitos de sua conduta, inclusive efetuando o reembolso administrativo dos valores despendidos pelos genitores da criança para garantir a internação.

Em casos semelhantes, a jurisprudência tem fixado o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consonância com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, como se depreende do seguinte aresto:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS.
PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE RECÉM NASCIDO. UTI NEONATAL. DEMONSTRAÇÃO DA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. ILEGALIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL
. Trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por
danos
morais, através da qual a parte autora postula a declaração da responsabilidade integral do requerido pelo pagamento das despesas atinentes à
negativa
de cobertura, e indenização por
danos
morais, julgada procedente na origem. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - Aplica-se ao caso em comento o Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo. Inteligência do art. 3º, § 2º, do CDC e da Súmula nº 608 do STJ.
No caso telado, vislumbra-se que efetivamente, é assegurada a cobertura das despesas durante os primeiros trinta dias de vida do
recém
-
nascido
, consoante dispõe o art. 12, inciso III, “a” e “b” da lei nº 9.656/98
. O menor
nasceu
em 11 de dezembro de 2017 (fl. 23), data em que começou a correr o prazo de trinta dias para a inclusão do menor como dependente do plano de saúde, findando, portanto, em 10 de janeiro de 2018, data em que o apelado diligenciou na busca da inclusão do incapaz, conforme se verifica às fls. 25 e 50. DA
NEGATIVA
DE ATENDIMENTO -
Mostra-se injustificável a
negativa
de atendimento por parte da ré, tendo em vista que restou comprovada a situação de urgência/emergência do
recém
-
nascido
, que, em razão do parto prematuro, encontrava-se
internado
na UTI Neonatal. DOS
DANOS
MORAIS - Quanto ao
dano

moral
, vê-se que restou caracterizado na hipótese telada, pois não resta dúvida de que houve descumprimento do dever de agir da seguradora, caracterizado pela omissão no pronto atendimento do segurado, e pela falha na prestação do serviço contratado, a ensejar o dever de indenização
. DO QUANTUM INDENIZATÓRIO -
No que tange ao “quantum” indenizatório, valorando-se as peculiaridades da hipótese concreta e os parâmetros adotados normalmente pela jurisprudência para a fixação de indenização, em hipóteses símiles, o valor fixado de R$ 5.000,00(...), para cada apelado, está de acordo com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade
. APELAÇÃO DESPROVIDA (Apelação Cível, Nº 70083331504, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 30-04-2020) (g. n.)

Nesse viés, entendo que a sentença deve ser reformada em parte para reduzir a indenização para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com juros moratórios pela taxa SELIC a partir da data da citação, sem cumulação com outro índice de correção monetária, por se tratar de relação contratual.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e dou a ele
parcial provimento
para reduzir a indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada apelado, com juros moratórios pela taxa SELIC a partir da citação, sem cumulação com outro índice de correção monetária, sob pena de
bis in idem
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão: 02/04/2024

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior:
acompanhar
.

Também voto pelo parcial provimento do recurso, nos termos do voto de relatoria.