Tribunal: TJES
Processo: 5006726-66.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-08-29

Ementa:
EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - CRIANÇA COM TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO (TDAH) E HIPERATIVIDADE - PSICOPEDAGOGIA CLÍNICA - COBERTURA OBRIGATÓRIA - RN 539/2002 ANS - ORIENTAÇÃO DO STJ - RECURSO DESPROVIDO - DECISÃO MANTIDA.

1 - Segundo o STJ “
[...] A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.[...]”
(REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.).

2 - No caso vertente, a própria indicação de cumprimento da ordem judicial pela agravante indica o atendimento em clínica, denotando o viés da psicopedagogia clínica, isto é, aquela que não cuida de acompanhamento no ambiente domiciliar ou escolar, sobretudo porque solicitada com periodicidade “semanal”, evidenciando a obrigação da assistência à saúde do infante, conforme inclusive referenciado no precedente do STJ invocado na decisão agravada.

3 - Nesse contexto, a determinação de fornecimento de atendimento de psicopedagogia (clínica) à criança com diagnóstico com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)
,
está em consonância com a atual jurisprudência do STJ e as mais recentes alterações das diretrizes da ANS (RN 539/2022).

4 - Recurso desprovido. Decisão mantida.

Vitória, 19 de agosto de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006726-66.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. L. C.

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - CRIANÇA COM TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO (TDAH) E HIPERATIVIDADE - PSICOPEDAGOGIA CLÍNICA - COBERTURA OBRIGATÓRIA - RN 539/2002 ANS - ORIENTAÇÃO DO STJ - RECURSO DESPROVIDO - DECISÃO MANTIDA.

1 - Segundo o STJ “
[...] A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.[...]”
(REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.).

2 - No caso vertente, a própria indicação de cumprimento da ordem judicial pela agravante indica o atendimento em clínica, denotando o viés da psicopedagogia clínica, isto é, aquela que não cuida de acompanhamento no ambiente domiciliar ou escolar, sobretudo porque solicitada com periodicidade “semanal”, evidenciando a obrigação da assistência à saúde do infante, conforme inclusive referenciado no precedente do STJ invocado na decisão agravada.

3 - Nesse contexto, a determinação de fornecimento de atendimento de psicopedagogia (clínica) à criança com diagnóstico com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)
,
está em consonância com a atual jurisprudência do STJ e as mais recentes alterações das diretrizes da ANS (RN 539/2022).

4 - Recurso desprovido. Decisão mantida.

Vitória, 19 de agosto de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

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RELATÓRIO

Agravo de Instrumento nº 5006726-66.2024.8.08.0000

Agravante:

Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:

D.L.C.

Relatora:

Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida pelo Juiz de Direito da 1ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Linhares-ES, por meio da qual deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico “
[...] no prazo de 05 (cinco) dias, autorize/possibilite a realização de tratamento multidisciplinar com psicopedagogo pelo autor, conforme prescrito pelo profissional médico que o acompanha [...] sob pena de multa diária [...]
”.

Em seu recurso, a agravante pretende a reforma da decisão, sustentando, basicamente, (a) que o tratamento de psicopedagogia não se enquadra no conceito específico de assistência médica, o que exorbitaria o objeto do contrato de plano de saúde, (b) “
a Operadora de Plano de Saúde agravante apenas negou a solicitação por inexistir previsão contratual de cobertura de psicopedagogo nos moldes pretendidos pelo agravado
”, (c) “
caso a pretensão fosse pela Psicopedagogia Clínica, esta poderia ser realizada por psicólogo desde que qualificado para tanto. Contudo, a modalidade claramente desejada é a Psicopedagogia Institucional, prestado por profissional voltado à área da pedagogia.
”

Decisão no ID 8573470, por meio da qual foi indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo.

Contrarrazões no ID
9148135
, pela incolumidade da decisão recorrida.

Parecer Ministerial pelo desprovimento do recurso (ID
9231914
).

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória, 02 de agosto de 2024.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme consta do breve relato, a hipótese versa sobre agravo de instrumento interposto por Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida pelo Juiz de Direito da 1ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Linhares-ES, por meio da qual deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde “
[...] no prazo de 05 (cinco) dias, autorize/possibilite a realização de tratamento multidisciplinar com psicopedagogo pelo autor, conforme prescrito pelo profissional médico que o acompanha [...] sob pena de multa diária [...]
”.

A agravante pretende a reforma da decisão, sustentando, basicamente, (a) que o tratamento de psicopedagogia não se enquadra no conceito específico de assistência médica, o que exorbitaria o objeto do contrato de plano de saúde, (b) “
a Operadora de Plano de Saúde agravante apenas negou a solicitação por inexistir previsão contratual de cobertura de psicopedagogo nos moldes pretendidos pelo agravado
”, (c) “
caso a pretensão fosse pela Psicopedagogia Clínica, esta poderia ser realizada por psicólogo desde que qualificado para tanto. Contudo, a modalidade claramente desejada é a Psicopedagogia Institucional, prestado por profissional voltado à área da pedagogia.
”

Ao proferir a decisão ID
8573470
, entendi por bem indeferir o pedido de atribuição de efeito suspensivo e agora, quando da análise do mérito recursal, tenho que melhor sorte não alberga a recorrente.

Afinal, vislumbro plausibilidade jurídica na tese defendida pelo agravado, de modo que não vejo como dissentir da intelecção externada pelo magistrado singular no sentido de que
“[...] e a ANS editou a Resolução Normativa n° 539 em 23 de junho de 2022, alterando a Resolução Normativa n° 465/2021, para determinar que as operadoras de plano de saúde custeiem o tratamento indicado pelo médico do paciente com transtorno global do desenvolvimento: Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.". Assim, indubitável que o autor preenche os requisitos fixados pela ANS, haja vista que foi diagnosticado com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), sendo que, conforme laudo médico e avaliações escolares, o autor necessita de tratamento com equipe multidisciplinar com acompanhamento com psicopedagogo para o seu desenvolvimento. [...]”.

Além disso, a própria indicação de cumprimento da ordem judicial pela agravante indica o atendimento em clínica, denotando o viés da
psicopedagogia clínica
, isto é, aquela que não cuida de acompanhamento no ambiente domiciliar ou escolar, sobretudo porque solicitada com periodicidade “semanal”, evidenciando a obrigação da assistência à saúde do infante, conforme inclusive referenciado no precedente do STJ invocado na decisão agravada, o qual restou ementado nestes termos:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA
. EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.

2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.

3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).

4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (Súmula 282/STF).

5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88.

6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).

8.
A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.

9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.

10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.

11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.

(REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.)

No mesmo sentido:

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PSICOPEDAGOGIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Esta Corte reconhece que a psicopedagogia integra as sessões de psicologia, sendo considerada especialidade da psicologia, conforme dispõe a Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia, não se justificando a exclusão da modalidade do tratamento prescrito. 2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.496.480/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024.)

Nesse contexto, a determinação de fornecimento de atendimento de psicopedagogia (clínica) à criança com diagnóstico com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)
,
está em consonância com a atual jurisprudência do STJ e as mais recentes alterações das diretrizes da ANS (RN 539/2022).

Diante de tais razões,
nego provimento
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão Virtual de Julgamento do dia 19.08.2024 a 23.08.2024:

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5006726-66.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
DAVI LOUREIRO CUNHA

RELATORA:
DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES

VOGAL: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Em. Pares, após analisar com atenção o caso dos autos, conclui de modo divergente do entendimento manifestado pela Eminente Desembargadora Relatora.

Isso porque, o serviço de
psicopedagogo
não está contemplado no contrato, cujo objeto é vinculado à prestação continuada de
serviços médico-hospitalares
, na forma do artigo 1º da Lei nº 9.656/1998, sendo que o profissional solicitado pela médica assistente possui atuação no âmbito
escolar.

Nesse sentido, ainda que prescrito pela médica assistente, a indicação do
apoio psicopedagógico
(Laudo no Id 8445331), aparentemente, está voltada ao desenvolvimento pedagógico-educacional da criança, de modo que a determinação de cobertura de serviço totalmente dissonante do escopo do contrato pode influenciar no equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde e, por conseguinte, nos contratos dos demais usuários por força do princípio do mutualismo.

Portanto, não é possível compelir o agravante, que está voltado à prestação do serviço por profissionais de saúde, a fornecer suporte educacional ao beneficiário do plano de saúde, por destoar do objeto contratual firmado entre as partes.

A orientação do C. STJ sobre a questão diz respeito à atuação de
psicólogos especializados em psicopedagogia
, situação essa que o plano deve cobrir como inserida nas sessões de psicologia, como está descrito na Nota Técnica de resposta à solicitação da parte agravada (Id 42241824 dos autos de origem), todavia, a meu ver , não é o caso dos autos, já que não há prova de que a profissional que está realizando o acompanhamento psicopedagógico do agravado está enquadrada nessa hipótese.

Portanto, diante da ausência de obrigação de cobertura da psicopedagogia fornecida por profissional com formação em pedagogia por se referir à indicação voltada ao desenvolvimento educacional da criança, o provimento do

Diante do exposto, respeitosamente,
divirjo da Eminente Relatora para dar provimento ao recurso e cassar a tutela de urgência deferida.

É como voto.

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 19.08.2024

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.