Tribunal: TJES
Processo: 5007955-95.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-07-26

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. ATENDIMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFES. IMPOSSIBILIDADE. DISTÂNCIA
NÃO
RAZOÁVEL.
PERIGO DE DANO MAIOR A
CRIANÇA
.
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO
.

1. Caso em que o beneficiário do plano de saúde possui diagnosticado de Transtorno do Espectro Autismo – TEA e necessita de terapia especializada conhecida como Método ABA, sendo que a operadora de plano de saúde, diante da inexistência de rede credenciada no município em que reside o agravado, ofertou o tratamento em uma cidade localizada a 256 quilômetros da residência do agravado.

2. A Resolução nº 566/2022 da ANS autoriza as operadoras de saúde a fornecerem o tratamento especializado em Município limítrofe, porém, desde que as condições estabelecidas não possam ser um obstáculo para o beneficiário utilizar os serviços médicos prestados pelo plano de saúde.

3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp n. 1.842.475/SP, esclareceu o seguinte:
“1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde
, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).”
. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luís Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

4. Diante da interpretação do normativo e considerando que a jurisprudência majoritária dos tribunais superiores tem consolidado o entendimento de que as operadoras de planos de saúde devem garantir o tratamento adequado aos seus beneficiários, de acordo com a prescrição médica e as necessidades individuais, entende-se que o deslocamento frequente para cidade limítrofe em distância não razoável, pode representar um ônus significativo para o agravado e sua família, considerando, sobretudo, a condição de maior vulnerabilidade do agravado que é diagnosticado com Transtorno do Espectro Autismo - TEA.

5. Existe a real possibilidade de graves danos ao paciente, em razão da sua faixa etária e da exaustiva rotina que será imposta a ele e ao seu genitor, ao terem que se deslocar por 500km diariamente, para realização do tratamento sem prejuízo das atividades da criança, destacando que, eventual suspensão no tratamento, como asseverado pelo agravado, pode acarretar complicações no desenvolvimento do agravado.

6. Acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior ao agravado do que os reflexos econômicos que serão suportados pela

Operadora de Saúde, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.

7. Recurso improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007955-95.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. A. B. C. e outros

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. ATENDIMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFES. IMPOSSIBILIDADE. DISTÂNCIA
NÃO
RAZOÁVEL.
PERIGO DE DANO MAIOR A
CRIANÇA
.
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO
.

1. Caso em que o beneficiário do plano de saúde possui diagnosticado de Transtorno do Espectro Autismo – TEA e necessita de terapia especializada conhecida como Método ABA, sendo que a operadora de plano de saúde, diante da inexistência de rede credenciada no município em que reside o agravado, ofertou o tratamento em uma cidade localizada a 256 quilômetros da residência do agravado.

2. A Resolução nº 566/2022 da ANS autoriza as operadoras de saúde a fornecerem o tratamento especializado em Município limítrofe, porém, desde que as condições estabelecidas não possam ser um obstáculo para o beneficiário utilizar os serviços médicos prestados pelo plano de saúde.

3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp n. 1.842.475/SP, esclareceu o seguinte:
“1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde
, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).”
. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luís Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

4. Diante da interpretação do normativo e considerando que a jurisprudência majoritária dos tribunais superiores tem consolidado o entendimento de que as operadoras de planos de saúde devem garantir o tratamento adequado aos seus beneficiários, de acordo com a prescrição médica e as necessidades individuais, entende-se que o deslocamento frequente para cidade limítrofe em distância não razoável, pode representar um ônus significativo para o agravado e sua família, considerando, sobretudo, a condição de maior vulnerabilidade do agravado que é diagnosticado com Transtorno do Espectro Autismo - TEA.

5. Existe a real possibilidade de graves danos ao paciente, em razão da sua faixa etária e da exaustiva rotina que será imposta a ele e ao seu genitor, ao terem que se deslocar por 500km diariamente, para realização do tratamento sem prejuízo das atividades da criança, destacando que, eventual suspensão no tratamento, como asseverado pelo agravado, pode acarretar complicações no desenvolvimento do agravado.

6. Acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior ao agravado do que os reflexos econômicos que serão suportados pela

Operadora de Saúde, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.

7. Recurso improvido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer em parte o recurso, e, nesta parte, negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

V O T O

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso interposto.

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento
, com pedido de

efeito suspensivo,
interposto pela UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

contra a decisão id 4541951, proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Baixo Guandu/ES, que, nos
autos da

“
ação de obrigação de fazer c/c ressarcimento de despesas médicas e indenização por danos morais e antecipação de tutela
”
ajuizada por
L. A. B. C
, representado por seu genitor
BENEIR CUNHA DA SILVA JUNIOR
, em desfavor da agravante,

deferiu a tutela de urgência postulada
.

A irresignação recursal funda-se na tese de que inexistem os
requisitos para a manutenção da
decisão vergastada
, na medida em que
existe tratamento para
o agravado, pelo método ABA,
em rede credenciada da operadora de plano de saúde, no Município de A
nchieta/ES
, cidade próxima de Baixo Guandu/ES, onde reside o agravado.

Do exame que fiz dos autos, no entanto, cheguei a conclusão diversa, pelas razões fáticas e jurídicas que passo a expor.

Do que se extrai da ação originária, o agravado, beneficiário do plano de saúde, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autismo - TEA, motivo pelo qual, de acordo com a prescrição do médico que o acompanha, necessita de terapia especializada conhecida como Método ABA, com acompanhamento terapêutico multiprofissional de 15 horas semanais.

Ao solicitar o tratamento ao plano de saúde, o agravado relata que, diante da inexistência de rede credenciada, a operadora propôs que arcasse com o valor integral de forma particular e, em seguida, reembolsaria o valor integral do tratamento.

Assevera que a prática do reembolso ocorreu sem intercorrências desde junho/2021, contudo, quando solicitou o reembolso das despesas de abril e maio/2023, a agravante negou o reembolso total do valor gasto, sob a justificativa que o consumidor elegeu o tratamento particular sem se submeter a escolha à análise da operadora, em afronta à Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde – ANS e à Resolução do Conselho Nacional de Saúde Suplementar – CONSU de nº 08/98.

De acordo com os autos, a UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, a partir de maio/2023,

suspendeu a disponibilização do tratamento pretendido na cidade em que reside o paciente (
Baixo Guandu/ES
), porquanto não havia prestadores credenciados naquele Município. Contudo, ofertou o tratamento pretendido no Município de
A
nchieta/ES
, cidade
situada
, de acordo as informações extraídas dos aplicativos de localização, a 256 quilômetros da residência do agravado.

Destaca-se, neste ponto, que há permissivo legal - Resolução ANS nº 259/2011, atualmente, revogada pela Resolução nº 566/2022 da ANS, que autoriza as operadoras de saúde, em casos de indisponibilidade de prestador no Município do beneficiário, fornecer o tratamento no prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este,

in litteris:

Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I – prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II – prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

Ocorre que, apesar de haver no texto normativo autorização para as operadoras de saúde fornecerem tratamento especializado em Município limítrofe, entendo que as condições estabelecidas não podem ser um obstáculo para o beneficiário utilizar os serviços médicos prestados pelo plano de saúde.

No caso específico dos autos, considerando-se que o paciente necessita de tratamento especializado diário do método ABA, a ser realizado em 15 (quinze) horas semanais, não me parece adequada a conduta da operadora em submeter o beneficiário a quase 500 km diários (ida e volta) para buscar um tratamento que é fornecido por prestador localizado no mesmo Município.

Outrossim, o Colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp n. 1.842.475/SP, esclareceu o seguinte:
“1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento,
preferenciamente
,
no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde
, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).”
. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luís Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

Assim, diante da interpretação do normativo e considerando que a jurisprudência majoritária dos tribunais superiores tem consolidado o entendimento de que as operadoras de planos de saúde devem garantir o tratamento adequado aos seus beneficiários, de acordo com a prescrição médica e as necessidades individuais, entendo que o deslocamento frequente para cidade limítrofe em distância não razoável, pode representar um ônus significativo para o agravado e sua família, considerando, sobretudo, a condição de maior vulnerabilidade da criança que é diagnosticada com Transtorno do Espectro Autismo - TEA.

Somado a isso, destaca-se que há real possibilidade de graves danos ao paciente, em razão da sua faixa etária e da exaustiva rotina que será imposta a ele e a seu genitor, ao terem que se deslocar por 500km diariamente, para realização do tratamento sem prejuízo das atividades da criança, destacando que, eventual suspensão no tratamento, como asseverado pelo agravado, pode acarretar complicações no desenvolvimento do agravado.

Portanto, em sede de cognição sumária, vislumbra-se a plausibilidade das alegações do autor, ora agravado, bem como o risco de dano irreparável ou de difícil reparação, o que autoriza o deferimento da tutela de urgência nos termos como mencionados pela decisão agravada.

Destaque-se que, em situações como essa, acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior ao agravado do que os reflexos econômicos que serão suportados pela UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.

Importante, ainda, trazer à baila a jurisprudência deste e. TJES no sentido aqui fundamentado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AUTISMO. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. MENOR QUE TEVE MELHORIA NO SEU QUADRO. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. LAUDO MÉDICO ATESTA A NECESSIDADE DE CONTINUAR A TERAPIA COM OS PROFISSIONAIS QUE JÁ ACOMPANHAM. CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL DO CASO CONCRETO. SERVIÇO FORNECIDO PELA REDE CREDENCIADA QUE NÃO ATENDE NO MUNICÍPIO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Ainda que em regra o plano não possua obrigação de cobrir tratamento fora da rede credenciada, esse entendimento fica excepcionado no caso de o serviço fornecido se mostrar insuficiente às finalidades contratuais.
3. A utilização da rede credenciada representa apenas uma ordem de preferência, que pode ser afastada conforme circunstâncias do caso concreto.
4.
As peculiaridades do caso vertente, notadamente a inexistência de clínica na rede credenciada localizada no Município onde reside o menor Agravado, fazem surgir o dever de a Agravante manter a realização do tratamento em estabelecimento não credenciado.
5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJES; AI
5007564-43.2023.8.08.0000
; Segunda Câmara Cível; Rel. Des.
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
; Julg. 01/03/2024) - destacamos

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO – GARANTIA DE ATENDIMENTO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA - RECURSO DESPROVIDO. 1. O autor da demanda, contando com 07 anos de idade, foi diagnosticado como portador de grau severo do espectro autista, necessitando de sessões semanais de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. 2. A resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, é expressa ao determinar o acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar. 3. No caso ora em discussão, restou incontroverso que não existe no Município de Domingos Martins prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado, incidindo, portanto, o disposto no artigo 2º, que determina a prestação no município do beneficiário. 4. A norma administrativa em questão agrupou municípios limítrofes nas chamadas “Regiões de Saúde”, entendendo a Agravante que a disponibilização de profissional na respectiva região seria suficiente à exoneração de sua responsabilidade. Todavia, referido entendimento não se sustenta, devendo a questão ser analisada em cada caso concreto, à luz do diploma consumerista e do Princípio da Razoabilidade. 5.
Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento
. 6. Recurso desprovido. (TJES. AI. Nº 5008406-23.2023.8.08.0000. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Relatora: MARIANNE JUDICE DE MATTOS. Data: 02/Oct/2023) – destacamos.

Assim, considerando a necessidade de

prestação do tratamento
regular de terapia ABA
n
o município em que reside o agravado
,
ou seja,
fora da rede credenciada,
não há como acolher os argumentos do recorrente, pelo que a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe
.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento e lhe

NEGO

PROVIMENTO
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)