Tribunal: TJES
Processo: 5009679-71.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-09-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE
CRANIANA. PLAGIOCEFALIA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

COBERTURA
IMPERATIVA.
RECURSO
CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

I -
Portanto,
ainda que a le
gislação preveja a

possibilidade de
exclusão d
e cobertura pel
o
s
plano
s
de saúde do fornecimento de
próteses e órteses, como o fez o contrato firmado entre as partes,
a hipótese concreta encontra-se subscrita à
ressalva
legal
expressa
do inciso
II, do parágrafo único, do art. 17 da Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

II - A própria jurisprudência da Colenda Corte Cidadã torna induvidoso o desprovimento deste agravo por enunciar em casos justamente de paciente com “
Plagiocefalia” que o fornecimento de órtese craniana pelo plano de saúde
não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021), visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças.

I
II -
Agravo de instrumento
conhecido e
des
provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5009679-71.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. A. Z. P.

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE
CRANIANA. PLAGIOCEFALIA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

COBERTURA
IMPERATIVA.
RECURSO
CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

I -
Portanto,
ainda que a le
gislação preveja a

possibilidade de
exclusão d
e cobertura pel
o
s
plano
s
de saúde do fornecimento de
próteses e órteses, como o fez o contrato firmado entre as partes,
a hipótese concreta encontra-se subscrita à
ressalva
legal
expressa
do inciso
II, do parágrafo único, do art. 17 da Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

II - A própria jurisprudência da Colenda Corte Cidadã torna induvidoso o desprovimento deste agravo por enunciar em casos justamente de paciente com “
Plagiocefalia” que o fornecimento de órtese craniana pelo plano de saúde
não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021), visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças.

I
II -
Agravo de instrumento
conhecido e
des
provido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º
5009679-71.2022.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
A. A. Z. P.
(MENOR)

JUIZ: DR. DENER CARPANEDA

RELATOR:
DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

C
uidam-se os autos
de agravo de instrumento interposto
em face de decisão proferida em Ação de Obrigação de Fazer ajuizada pelo ora agravado em face da
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, cujo
decisum
deferiu pedido de tutela de urgência
“a fim de determinar que a requerida forneça a cobertura do tratamento ‘órtese craniana’ à requerente, na forma indicada pelos laudos médicos juntados à exordial, por meio de sua rede credenciada ou arcando com as despesas do tratamento em clínica especializada”
em razão de “Plagiocefalia posicional severa”.

Em suas razões a agravante sustenta, em suma, que
“o artigo 17, parágrafo único, inciso VII, da RN nº 465/2021, assegura a cobertura obrigatória somente às órteses, às próteses e aos materiais especiais (OPME) ligados ao ato cirúrgico, isto é, aqueles cuja colocação ou remoção requeiram a realização de ato cirúrgico”,
que
“também há exclusão de cobertura na Lei 9.656/98, na medida em que seu artigo 10, inciso VII permite aos planos de saúde particulares excluir de sua cobertura o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”,
além da exclusão expressa no próprio contrato entabulado.

Prossegue a recorrente no sentido de que
“a órtese pleiteada pela parte Agravada NÃO SE ENCONTRA VINCULADA AO ATO CIRÚRGICO, ou seja, sequer necessita de procedimento interventivo cirúrgico para a sua instalação”,
razão pela qual não restaria obrigada a custar tal tratamento.

O recurso fora recebido apenas no efeito devolutivo.

Sem contrarrazões.

Em parecer, o MPES pugna pelo não provimento do recurso.

Pois bem.

No caso dos autos a

parte a
grava
da

padece de “
Plagiocefalia posicional severa (Q67.3)”
,
necessitando de utilização de órtese craniana em substituição ao tratamento cirúrgico,
conforme os laudos médicos acostados, o que revela-se mesmo incontroverso, assim como incontroverso é a relação contratual existente entre as partes.

D
os referidos laudos é possível extrair tratar-se de deformidade craniana adquirida as custas de excesso de apoio viciado em uma região da cabeça nos primeiros meses de vida ou ainda no período gestacional que se perpetuou após o nascimento, deformidade esta que expõe a criança a riscos funcionais e atraso neurológico, principalmente.

Também é possível constatar que o paciente já passou por tratamentos outros sem apresentar melhora satisfatória, sendo a órtese craniana a “única possibilidade de tratamento para este caso”.

A recusa da agravante consubstancia-se, como já dito,

na
alegação de que não há cobertura obrigatória, por se tratar de órtese não ligada a ato cirúrgico.

Diante de tal cenário
, não me parece haver dúvidas quanto as circunstâncias que tornam necessárias e mesmo indispensáveis para a agravada, o uso do equipamento prescrito e vindicado na lide.

Quanto a recursa da agravante, a análise da legislação de regência aliada ao entendimento jurisprudencial recente me leva a manter a decisão recorrida, pois não vejo razões fáticas ou jurídicas a impor entendimento diverso.

Apega-se a recorrente na exclusão contratual expressa quanto ao fornecimento de próteses e órteses de qualquer natureza.

Contudo, tal como
o
Juízo
a quo
, entendo que
evidenciado se encontra o direito autoral/agravado invocado.

N
ão vejo como descurar da decisão recorrida no ponto em que atenta para a previsão contida no i
nciso II, do parágrafo único, do art. 17 da Resolução Normativa ANS nº 465/2021,
por
quanto embora permita
a exclusão de cobertura
de órteses e próteses pelos Planos de Saúde
,
estabelece condições
a tanto, criando exceções
:

Art. 17.
A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

Parágrafo único.
São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja,
aqueles que
não visam

restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano
lesionada, seja
por enfermidade
, traumatismo ou
anomalia congênita
;

A
hipótese dos autos, portanto, parece-me amoldar-se à exceção legal, que neste caso veda a exclusão contratual, na exata m
e
dida em que, a teor dos laudos dos profissionais de saúde, o equipamento vindicado
serve
para corrigir a assimetria craniana da menor, visando restaurar totalmente a parte do corpo humano lesionada (cabeça), devolvendo as funções normais da infante.

Portanto,
ainda que a le
gislação preveja a

possibilidade de
exclusão d
e cobertura pel
o
s
plano
s
de saúde do fornecimento de
próteses e órteses, como o fez o contrato firmado entre as partes,
a hipótese concreta encontra-se subscrita à
ressalva
legal
expressa
do inciso
II, do parágrafo único, do art. 17 da Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Aliás, a própria jurisprudência da Colenda Corte Cidadã torna induvidoso o desprovimento deste agravo por enunciar em casos justamente de paciente com “
Plagiocefalia” o seguinte:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA.
OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. PRECEDENTES. VIOLAÇÃO AO ART. 12 DA LEI 9.656/1998. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Conforme entendimento desta Corte Superior,
"a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021), visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças"
(REsp n. 1.893.445/SP, relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). Incidência da Súmula 83/STJ.

(...)

3. Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.134.731/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E
PLAGIOCEFALIA. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE CIRURGIA.
CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NECESSIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. Discute-se nos autos acerca do custeio pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia.

2.
O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, porquanto visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças para a correção da deformidade.

3. Na hipótese, rever a conclusão do aresto impugnado acerca da necessidade de procedimento cirúrgico demandaria o reexame fático-probatório dos autos, encontrando óbice na Súmula nº 7/STJ.

4. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.111.676/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024.)

Tal perspectiva, ademais, aproxima-se dos valores constitucionais fundamentais, notadamente da proteção da dignidade da pessoa humana, que é
elemento base
da nossa Constituição
, marco maior do qual deve partir a exegese da Lei 9.656/98 e seus consectários legais, como a Re
s
olução ANS nº 465/21.

Por fim, importa consignar que, q
uanto a
o
perigo de dano, observo que
aquele imposto à
a
gravada
é superior e mais latente que o dano alegado pel
a

r
ecorrente,
uma
vez que, se ao final for concluída pela desobrigação da plano de saúde em custear o tratamento objeto da demanda, facilmente o custo poderá ser perseguido em desfavor d
a

a
utora-
r
ecorrida
, no entanto, o contrário não é possível de reparação monetária, pois a ausência de tratamento pode acarretar danos nefastos e irreparáveis à saúde d
a

infante
.

Por tal motivo, sopesando,
em
especial,
o fato de estarmos
diante de direito fundamental tutelado pela Carta Magna entendo que nesta análise vertical e provisória, deve prevalecer a cognição originária,
sendo reservado ao momento oportuno apreciação mais acurada a respeito de eventual limitação contratual
à
pretensão da agravada.

Diante do exposto, conheço e NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

Des. Sérgio Ricardo de Souza:

acompanho a Relatoria.