Tribunal: TJES
Processo: 5012520-05.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2024-08-09

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA. MÉTODO ABA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.
Conquanto seja
possível à
Operadora
consignar, no Contrato de Plano de Saúde, quais patologias estariam incluídas na apólice, não lhe compete delimitar as opções terapêuticas compreendidas no risco contratado, sob pena de, caso contrário, agir em substituição aos profissionais médicos eleitos pelo paciente como responsáveis pelo seu acompanhamento clínico.
Precedentes.

II.
Nos termos da jurisprudência do e. STJ,
a
s
Resoluç
ões
Normativa
s
469/2021
e 539/2022,
da ANS,
tornaram
obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos,
prescritas pelo médico assistente,
para o tratamento do TEA.

III.
Em vista
das inovações
regulamentar
es
proporcionada
s
pelas Resoluções Normativas 469/2021 e 539/2022, da ANS,
revela-se
descabid
a

a
adoção,
in casu
,
d
a sistemática prevista
n
o artigo 4º, inciso V, da
Resolução 08/98,
do Conselho de Saúde Suplementar, detalhada pela Resolução Normativa 424/17, da ANS, face a vedação de limitação das sessões pretendidas para o tratamento do TEA.

IV. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012520-05.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D.B.L e outros

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA. MÉTODO ABA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.
Conquanto seja
possível à
Operadora
consignar, no Contrato de Plano de Saúde, quais patologias estariam incluídas na apólice, não lhe compete delimitar as opções terapêuticas compreendidas no risco contratado, sob pena de, caso contrário, agir em substituição aos profissionais médicos eleitos pelo paciente como responsáveis pelo seu acompanhamento clínico.
Precedentes.

II.
Nos termos da jurisprudência do e. STJ,
a
s
Resoluç
ões
Normativa
s
469/2021
e 539/2022,
da ANS,
tornaram
obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos,
prescritas pelo médico assistente,
para o tratamento do TEA.

III.
Em vista
das inovações
regulamentar
es
proporcionada
s
pelas Resoluções Normativas 469/2021 e 539/2022, da ANS,
revela-se
descabid
a

a
adoção,
in casu
,
d
a sistemática prevista
n
o artigo 4º, inciso V, da
Resolução 08/98,
do Conselho de Saúde Suplementar, detalhada pela Resolução Normativa 424/17, da ANS, face a vedação de limitação das sessões pretendidas para o tratamento do TEA.

IV. Recurso conhecido e desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - VANIA MASSAD CAMPOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - VANIA MASSAD CAMPOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5012520-05.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVAD
O
: D.B.L.

JU
I
Z
: DR.
BOANERGES ELER LOPES

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Conforme relatado, t
rata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da DECISÃO
(Id. 30844435)
proferida
pelo
Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 8ª Vara Cível,

em AÇÃO
ORDINÁRIA
(Processo nº 5027981-42.2023.8.08.0024
)
ajuizada por D.B.L.,
menor impúbere representado por YVINA PAVAN BALDO e MARCELO BARBOSA LEAL, cujo
decisum
deferiu parcialmente o pedido de urgência formulado, para determinar a imediata disponibilização, pela ré/agravante, do tratamento prescrito pelo médico assistente no Id. 30524036, excluída a terapia em ambiente escolar, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Em suas razões recursais, sustentou que “
o custo para reembolsar o tratamento do Agravado, como outrora determinado, em clínica não credenciada, é muito maior do que aquele despendido caso o tratamento fosse realizado em clínica credenciada
”, o que representaria
violação ao
princípio da
pacta sunt servanda
,
onerosidade excessiva e
dano irreparável à ré/agravante.

Destacou que, “
diferente daquilo alegado pelo Agravado, a Agravante não se negou a liberar a terapia ABA, pois, de fato, a Resolução Normativa nº 539 editada pela ANS a tornou obrigatória para o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista
”,
contudo,
após evolução do quadro clínico
,
“
a quantidade de horas que estavam sendo pedidas pelo médico assistente, além de divergir da psicóloga, mostrava-se excessiva e desnecessária para o caso em comento
”,
o que levou
à formação de Junta Médica,
com fulcro na resolução CONSU 08/98,
cuja conclusão recomendou “
Plano de cuidados semanal em ABA com 10 horas de Psicologia ABA (30 solicitadas), e 2 horas de Psicopedagogia ABA (5 solicitadas).
”

Neste viés, pleiteou a reforma da decisão recorrida, indeferindo-se a tutela provisória de urgência antecipada.

Com efeito, estabelece o artigo 300,
caput
, do CPC/15, que o deferimento da tutela de urgência exige a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo caso aguarde-se o deslinde final da demanda.

Prefacialmente, saliento, desde já, que eventual abusividade contratua
l
deverá ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor, nos lindes da Súmula nº 469, do STJ, segundo a qual, “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
”

Note-se, por oportuno e relevante, que referida compreensão ganhou especial destaque após as alterações promovidas no artigo 1º,
caput
, da Lei 9656/98, pela Lei 14454/22, passando a estabelecer, expressamente, a aplicação simultânea, aos contratos de planos de assistência à saúde, tanto da legislação específica, quanto das disposições da Lei 8078/90 (Código de Defesa do Consumidor).

Fixadas estas premissas, impõe-se ressaltar que, em atenção ao princípio da força obrigatória dos contratos, as partes signatárias, observados os limites legais e os princípios gerais do direito, encontram-se vinculadas às obrigações assumidas à época da pactuação da avença, razão pela qual as Seguradoras de Saúde não são obrigadas a garantir uma cobertura universal a seus Segurados, até mesmo porque esta varia de acordo com o Plano, e, necessariamente, o valor contratado pelo consumidor.

Por outro lado, em atenção à legislação consumerista, as cláusulas que limitam a cobertura contratada deverão ser redigidas em destaque, de forma expressa e objetiva, de fácil e imediata compreensão, a fim de evitar o surpresamento do consumidor pela negativa de atendimento, a teor do estabelecido no artigo 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor, sendo de notar, outrossim, que, justamente pelo objeto eminentemente social dos contratos de seguro de saúde,
tais restrições somente serão aceitas com relação às patologias em si mesmas consideradas, e não perante a forma de tratamento a ser utilizada, sob pena de inequívoca afronta ao dever de lealdade contratual e inegável frustração à própria finalidade do Contrato.

Em outras palavras, a despeito de ser possível à Seguradora consignar, no Contrato de Plano de Saúde, quais patologias estariam incluídas na apólice,
não lhe compete delimitar as opções terapêuticas compreendidas no risco contratado
, sob pena de, caso contrário, agir em substituição aos profissionais médicos eleitos pelo paciente como responsáveis pelo seu acompanhamento clínico.

Nesse sentido, “
é assente no STJ o entendimento segundo o qual
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.
” (
STJ
; AgInt no REsp n. 2.031.174/PA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de
15/2/2023.
)

Especificadamente no que se refere ao caso dos autos, manifestou-se a Excelentíssima Ministra Nancy Andrighi no AgInt, no REsp n. 2.024.908/SP, que “
a Resolução Normativa 469/2021 da ANS tornou
expressamente obrigatória a cobertura
em número ilimitado de sessões
com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

(...) Logo após, em 23/06/2022, sobreveio a Resolução Normativa ANS nº
539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.
”

Referido precedente restou ementado nos seguintes termos:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.
MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA. ABUSIVIDADE.
1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual requer o custeio de sessões terapêuticas multidisciplinares pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). (...) 2. Não ocorre ofensa ao art. 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese, soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte.
3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022,
embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que
concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente,
em número ilimitado de sessões
com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas,
para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA)
.
5.
É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA.

(...)

(
STJ
; AgInt no REsp n. 2.024.908/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de
15/2/2023.
)

Neste mesmo sentido, manifesta-se a jurisprudência deste e. TJES:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA.
TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA ESPECIALIZADA. IMPOSSIBILIDADE.
ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. EXIGÊNCIA DE QUE OS PROFISSIONAIS DETENHAM CERTIFICADO BCBA – IMPOSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. É descabida a limitação em números de sessões ou horas das terapias multidisciplinares prescritas ao paciente com Transtorno Espectro Autista – TEA e que se encontram listadas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS,
devendo prevalecer neste caso, o expressamente indicado pelo médico assistente do infante
, na forma da jurisprudência e das alterações promovidas pela ANS na RN 465/2021.
2. Lado outro, os profissionais que atendem o infante devem cumprir requisitos mínimos de formação para sua área de atuação, na forma das exigências publicadas pela ABPMC. Não obstante, não há como exigir, ante a inexistência de obrigatoriedade no território brasileiro, que a equipe de psicoterapia credenciada à operadora de saúde detenha mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA, como consta do laudo médico. 3. Recurso parcialmente provido. (TJES; Agravo de Instrumento 5010701-67.2022.8.08.0000, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Des. Rel. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Data:
20/Apr/2023
)

Em vista de tal inovação regulamentar proporcionada pelas Resoluções Normativas 469/2021 e 539/2022, da ANS,
revela-se
descabid
a
a adoção,
in casu
, da sistemática prevista
n
o artigo 4º, inciso V
1
, da
Resolução 08/98,
do Conselho de Saúde Suplementar,
detalhada pela Resolução Normativa 424/17, da ANS,
por notável incompatibilidade, face a vedação de limitação das sessões
prescritas pelo médico assistente
para o tratamento do TEA.

Novamente sem razão a agravante ao alegar que a determinação de custeio do tratamento fora da rede credenciada representaria
violação ao
princípio da
pacta sunt servanda
,
onerosidade excessiva e
dano irreparável,
haja vista que inexistiu tal determinação na decisão recorrida.

Noutro giro, a
inda que assim não fosse, é certo que na fase prefacial da relação processual, por medida de prudência, deve-se resguardar a situação atual que, até prova em contrário, transparece ser a mais benéfica para o paciente, evitando, desta forma, qualquer modificação abrupta que possa influir em piora de seu estado de saúde.

Finalmente, n
o tocante à tese recursal segundo a qual a manutenção da liminar poderá ensejar em prejuízos irreparáveis à Operadora do Plano de Saúde, impõe-se destacar que tais gastos poder-
lhe-
ão ser ressarcidos, caso a sentença julgue improcedente o pleito exordial, sendo, por outro lado, notável o ululante
periculum in mora in verso
que milita em favor d
o
agravad
o
.

Posto isto,
a teor da fundamentação retroaduzida,
conheço e nego provimento ao recurso
.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

1
Art. 4° As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências: (...) V - garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora;

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)