Tribunal: TJES
Processo: 5008281-55.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-06-11

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO

–
AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER – MAMOPLASTIA REDUTORA – TUTELA DE URGÊNCIA – PRESENÇA DOS REQUISITOS -
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1 – Os laudos médicos apresentados, firmados por distintos ortopedistas, revelam que a paciente apresenta escoliose e hiperlordose toracolombar (deformidades do esqueleto axial), redução dos espaços discais e dores constantes devido à hipertrofia mamária, sendo indicada a cirurgia dado o insucesso dos tratamentos já realizados há mais de 02 (dois) anos.

2 - Embora o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp n. 1.886.929-SP e EREsp n. 1.889.704-SP, tenha definido que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, no mesmo julgamento fixou parâmetros para a cobertura, em situações excepcionais, de procedimentos nele não previstos expressamente.

3 – Neste caso, não sendo demonstrada a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol para o tratamento da paciente, mister a adoção do método terapêutico indicado pelo seu médico que, claramente, não possui finalidade estética.

4 - Ao contrário do sustentado na decisão agravada, presente o
periculum in mora,
ante a necessidade imediata da realização do procedimento para melhora da condição de saúde da beneficiária, cessando o seu quadro álgico.

5 - Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008281-55.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: TAYNARA RIGATO DIAS

AGRAVADO: CAIXA DE ASSIST DOS EMP DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES

RELATOR:
FABIO BRASIL NERY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO

–
AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER – MAMOPLASTIA REDUTORA – TUTELA DE URGÊNCIA – PRESENÇA DOS REQUISITOS -
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1 – Os laudos médicos apresentados, firmados por distintos ortopedistas, revelam que a paciente apresenta escoliose e hiperlordose toracolombar (deformidades do esqueleto axial), redução dos espaços discais e dores constantes devido à hipertrofia mamária, sendo indicada a cirurgia dado o insucesso dos tratamentos já realizados há mais de 02 (dois) anos.

2 - Embora o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp n. 1.886.929-SP e EREsp n. 1.889.704-SP, tenha definido que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, no mesmo julgamento fixou parâmetros para a cobertura, em situações excepcionais, de procedimentos nele não previstos expressamente.

3 – Neste caso, não sendo demonstrada a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol para o tratamento da paciente, mister a adoção do método terapêutico indicado pelo seu médico que, claramente, não possui finalidade estética.

4 - Ao contrário do sustentado na decisão agravada, presente o
periculum in mora,
ante a necessidade imediata da realização do procedimento para melhora da condição de saúde da beneficiária, cessando o seu quadro álgico.

5 - Recurso provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº 5008281-55.2023.8.08.0000

AGRAVANTE
:
TAYNARA RIGATO DIAS

AGRAVADO
:
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por Taynara Rigato Dias em razão da decisão proferida pela MM Juíza de Direito da 2ª Vara Cível e Comercial de Linhares, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada em face da Caixa de Assistência dos Empregados do Sistema Financeiro Banestes, que indeferiu a tutela de urgência consistente no custeio, pela operadora, do procedimento de mamoplastia redutora bilateral.

Em suas razões id. 5567594 sustenta a agravante, inicialmente, que a demora no deferimento do pedido acarretará um agravamento do seu quadro clínico decorrente da gigantomastia bilateral.

E mais: o próprio juízo
a quo
já reconheceu a probabilidade do direito, sendo mister a reforma do
decisum.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

A agravante apresenta gigantomastia bilateral, ocasionando quadro severo de escoliose e desgaste ósseo na coluna.

Narrou em sua exordial que, mesmo com a redução de peso e fortalecimento da região da coluna com trabalhos de fisioterapia, quiropraxia e RPG, não alcançou o efeito desejado, sendo a cirurgia redutora o único procedimento capaz de debelar os problemas de saúde suportados.

O juízo
a quo
reputou abusiva a conduta da agravada, porquanto haveria indicação do médico assistente para o procedimento. Todavia, indeferiu a tutela de urgência por não vislumbrar o perigo de dano ou resultado útil do processo.

Não obstante, ao analisar o mérito da irresignação, à luz dos laudos médicos já anexados aos autos, adianto que alcancei conclusão diversa.

E isso porque referidos documentos, firmados por distintos ortopedistas, revelam que a paciente apresenta escoliose e hiperlordose toracolombar (deformidades do esqueleto axial), redução dos espaços discais e dores constantes devido à hipertrofia mamária, sendo indicada a cirurgia dado o insucesso dos tratamentos já realizados há mais de 02 (dois) anos.

Dito isso, embora o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp n. 1.886.929-SP e EREsp n. 1.889.704-SP, tenha definido que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, no mesmo julgamento fixou parâmetros para a cobertura, em situações excepcionais, de procedimentos nele não previstos expressamente.

Eis as teses fixadas:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Neste caso, não sendo demonstrada a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol para o tratamento da paciente, mister a adoção do método terapêutico indicado pelo seu médico que, claramente, não possui finalidade estética.

Ao contrário do sustentado na decisão agravada, vislumbro o
periculum in mora
ante a necessidade imediata da realização do procedimento para melhora da condição de saúde da beneficiária, cessando o seu quadro álgico.

Ademais, a decisão liminar é dotada de reversibilidade, uma vez que, em caso de improcedência, os valores despendidos com o procedimento poderão ser ressarcidos pela usuária, diversamente dos prejuízos causados à sua saúde ao longo dos anos, estes sim de caráter irreversível.

Assim já decidiu este Tribunal:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA DE MASTOPLASTIA REDUTORA. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO RECORRIDA MANTIDA. 1. A análise do agravo de instrumento, em regra, deve se limitar à análise dos requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na decisão recorrida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda.
2. No caso vertente, o procedimento cirúrgico de mamoplastia ou mastoplastia redutora não estética foi solicitado para o tratamento da escoliose associada a dor dorsolombar que acomete a paciente. 3. Assim, tendo em vista que os tratamentos conservadores disponibilizados pela operadora de plano de saúde não foram suficientes para a cura da patologia que acomete a paciente, certo é que deverá providenciar a cobertura do procedimento cirúrgico vindicado, a fim de resguardar o próprio objeto contratual que é a saúde da beneficiária
. 4. Recurso desprovido (TJES. Agravo de Instrumento nº 5004230-35.2022.8.08.0000. Relatora Desembargadora Janete Varga Simões. Data do julgamento 12/04/2023).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE LOMBALGIA E CERVICALGIA – MAMOPLASTIA NÃO ESTÉTICA – RECURSO DESPROVIDO 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.
2. Estabelecida por laudos médicos a relação entre a hipertrofia mamária e a dorsalgia (lombalgia e cervicalgia), que é doença incluída na cobertura do contrato de plano de saúde, a operadora não pode se recusar a autorizar o procedimento cirúrgico indicado, de finalidade não estética. 3. A alegação genérica de risco ao desequilíbrio atuarial, desacompanhada de documentos ou de indicação de valores, não justifica a recusa da operadora de plano de saúde a autorizar procedimento médico, ainda mais quando não se tratar de tratamento excluído da cobertura contratual
.
4. A Nota Informativa da ANS nº 6, de 24 de abril de 2020 não proibiu internações e a realização de cirurgias eletivas no período de pandemia provocada pelo novo coronavírus. 5. Recurso desprovido. (TJES. Agravo de Instrumento nº 5000840-28.2020.8.08.0000. Relator Desembargador Fabio Clem de Oliveira. Data do julgamento 06/08/2023).

De conseguinte,
DOU PROVIMENTO
ao recurso, para reformar a decisão agravada e, na forma do art. 300 do CPC, deferir a tutela de urgência postulada pela autora.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto de relatoria para dar provimento ao recurso.

Conheço do recurso e dou-lhe provimento, nos termos do voto do relator.