Tribunal: TJES
Processo: 5017228-94.2021.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-02-08

Ementa:
EMENTA
: APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ALOGÊNICO. PROCEDIMENTO EM OUTRO ESTADO DA FEDERAÇÃO. POSSIBILIDADE. REDE BÁSICA CREDENCIADA. CUSTEIO DE DESLOCAMENTO E HOSPEDAGEM DEVIDOS. INEXISTÊNCIA DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL OU ATO ILÍCITO. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANOS MORAIS INDEVIDOS. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

1.
A hipótese que ora se apresenta para análise diz respeito ao direito à cobertura aos custos materiais relativos às despesas da autora e de seu acompanhante com as passagens aéreas e hospedagens usufruídas em razão do deslocamento para a realização do procedimento (transplante de medula óssea alogênica) no Hospital Fundação Amaral Carvalho, localizado na cidade de Jaú, São Paulo.

2.
Nos termos estabelecidos na Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, a Operadora de Saúde deve garantir o reembolso do deslocamento de ida à instituição credenciada e o retorno à residência do beneficiário, caso não haja prestador credenciado em seu município, como é o caso dos autos. Destaca-se que, conforme jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça, a referida obrigação também abrange as despesas relativas à locomoção e hospedagem da autora/beneficiária e de um acompanhante.

3.
Trata-se de paciente oncológica idosa que, há época, encontrava-se em gravíssimo estado de saúde, a qual permaneceu 4 (quatro) meses internada, sendo 3 (três) deles em coma na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), de modo que a mesma jamais teria condições físicas de se locomover por conta própria, sem acompanhamento, até a cidade de Jaú, em São Paulo.

4.
Logo, a concessão do provimento pretendido para o custeio do tratamento médico sem fornecer os meios necessários para sua realização, resulta na negação efetiva do próprio direito, especialmente considerando a evidente fragilidade financeira da requerente, a qual se encontra sob o pálio da assistência judiciária gratuita.

5.
Embora não tenha um conceito legalmente formulado, o dano moral tem sido reconhecido, tanto pela doutrina quanto pela jurisprudência, como consequência de situações em que a conduta ilícita do agente provoca na vítima dor, sofrimento e angústia. Além disso, configura-se quando há violação de direitos personalíssimos, tais como honra, imagem, privacidade, dentre outros. Transportando tal ensinamento para a hipótese específica dos autos, não restou configurado o alegado dano moral, pois não houve nenhum ato ilícito ou mesmo abusivo praticado pela apelada/ré.

6.
No caso em exame, a Operadora de Saúde, com base no instrumento contratual firmado entre as partes e de forma fundamentada, negou a cobertura para o tratamento solicitado pela autora no hospital por ela indicado, de modo que não há que se falar em dano moral sofrido pela parte. Aliás, sequer ocorreu descumprimento contratual ou ato ilícito praticado pela ré, a fim de caracterizar
eventual prejuízo imaterial, que afete a saúde psíquica da beneficiária, provoque
dor, sofrimento e angústia ou, ainda, viole os seus direitos personalíssimos.

7.
Recursos conhecidos e desprovidos.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017228-94.2021.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: MARIA AUXILIADORA NASCIMENTO GABRIEL

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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Composição de julgamento: 029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 006 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 008 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recursos de Apelação Cível interpostos por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
MARIA AUXILIADORA NASCIMENTO GABRIEL
contra sentença proferida pelo D. Juízo da 10ª Vara Cível de Vitória/ES que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar ajuizada por MARIA AUXILIADORA NASCIMENTO GABRIEL em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou parcialmente procedente os pedidos autorais, para condenar a Requerida nas obrigações de: (a)
manter a cobertura dos procedimentos para o tratamento de que necessita a autora, conforme prescrito pela médica assistente, no hospital de sua rede credenciada, qual seja Fundação Amaral Carvalho, localizada na cidade de Jaú/SP
;

e (b)
pagar a importância total de R$ 9.598,13 (nove mil quinhentos e noventa e oito reais e treze centavos), a título de danos materiais.
Na oportunidade, julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Em suas razões recursais (ID 5821069), a apelante
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
sustenta que não pode ser responsabilizada pelas despesas de hospedagem da apelada, devendo o reembolso ser restrito apenas às despesas de deslocamento e, tão somente, em relação à autora/beneficiária, excluindo todas as despesas relacionadas aos acompanhantes. Subsidiariamente, pugna que a sentença seja reformada para restringir o reembolso com as passagens aéreas/hospedagem apenas à Autora e UM acompanhante.

Por sua vez,
MARIA AUXILIADORA NASCIMENTO GABRIEL
interpôs apelação cível (ID 5821073) pleiteando a reforma da sentença a fim de condenar o plano de saúde réu ao pagamento de indenização por danos morais em razão dos abalos emocionais sofridos.

Contrarrazões apresentadas nos ID 5821075 e ID 5821080.

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

VOTO CONDUTOR

Conforme relatório, cuidam os autos de recursos de Apelação Cível interpostos por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
MARIA AUXILIADORA NASCIMENTO GABRIEL
contra sentença proferida pelo D. Juízo da 10ª Vara Cível de Vitória/ES que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar ajuizada por MARIA AUXILIADORA NASCIMENTO GABRIEL em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou parcialmente procedente os pedidos autorais, para condenar a Requerida nas obrigações de: (a)
manter a cobertura dos procedimentos para o tratamento de que necessita a autora, conforme prescrito pela médica assistente, no hospital de sua rede credenciada, qual seja Fundação Amaral Carvalho, localizada na cidade de Jaú/SP
;

e (b)
pagar a importância total de R$ 9.598,13 (nove mil quinhentos e noventa e oito reais e treze centavos), a título de danos materiais (passagens aéreas e hospedagem).
Na oportunidade, julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Em suas razões recursais (ID 5821069), a apelante
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
sustenta que não pode ser responsabilizada pelas despesas de hospedagem da apelada, devendo o reembolso ser restrito apenas às despesas de deslocamento e, tão somente, em relação à autora/beneficiária, excluindo todas as despesas relacionadas aos acompanhantes. Subsidiariamente, pugna que a sentença seja reformada para restringir o reembolso com as passagens aéreas/hospedagem apenas à Autora e UM acompanhante.

Por sua vez,
MARIA AUXILIADORA NASCIMENTO GABRIEL
interpôs apelação cível (ID 5821073) pleiteando a reforma da sentença a fim de condenar o plano de saúde réu ao pagamento de indenização por danos morais em razão dos abalos emocionais sofridos.

Contrarrazões apresentadas nos ID 5821075 e ID 5821080.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade e antes de adentrar ao mérito recursal,
reputo conveniente rememorar os fatos que deram ensejo à presente demanda.

Para isso, transcrevo parte do relatório da sentença vergastada:

Pois bem, expôs a parte autora que é beneficiária do Plano de Saúde demandado, possuindo dois contratos vigentes, o primeiro se refere ao Plano Nacional Participativo Pessoa Física Enfermaria com Obstetrícia, com carteira sob o nº 0 080 147100028400 2, e o outro é o Plano Premium Nacional, Coletivo Empresarial Enfermaria SOS, com carteira sob o nº 0 080 127300046400 0.

Relatou a autora que possui LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA, em estágio avançado, bem como informou que já realizou Tratamento Quimioterápico intenso, com acompanhamento da equipe de Hematologia Oncológica do Centro de Oncologia da demandada.

Informa que após realizar alguns exames em julho de 2021, os médicos responsáveis perceberam novas alterações na manifestação da doença no organismo da autora, sendo determinado pela médica Valdirene Mataveli Morais (CRM 6341 ES RQE 5114), em caráter de urgência, que fosse realizado o Transplante de Medula Óssea Alogênico.

Em contrapartida, segundo a demandante, não existe instituição em Vitória-ES que realiza tal procedimento, sendo encaminhada pelos seus médicos ao Hospital de referência AC Camargo Câncer Center, no estado de São Paulo e atendida pela médica Marina de Mattos Nascimento, especialista em Hematologia, Hemoterapia e Transplante de medula óssea.

Registra que solicitou autorização de consulta junto ao Plano de Saúde demandado, com protocolo sob o nº 35739120210809877714, todavia, a demandada negou a cobertura da consulta, em razão do referido hospital não pertencer a rede básica, sendo o tratamento custeado pela família da autora, segundo esta.

À vista disso, requereu a parte autora que seja concedida a antecipação dos efeitos da tutela, inaudita altera pars, compelindo a demandada em autorizar e aprovar a internação da autora no HOSPITAL AC CAMARGO CÂNCER CENTER, no estado de São Paulo e custear todo o tratamento necessário à autora, junto à referida instituição de saúde, a qual foi deferida de forma parcial em decisão de Id. 8733687.

Por outro lado, em sua peça de defesa, a parte demandada alegou que realizou todos os tratamentos e exames que estavam ao seu alcance nos limites do plano de saúde da autora, bem como declarou que não há documento que demonstre qual condição clínica levou a autora a realizar o tratamento no HOSPITAL AC CAMARGO CANCER CENTER. Expôs, ainda, que indicou outra instituição, coberta pelo plano da autora, que realiza transplante de medula óssea, qual seja o HOSPITAL FUNDAÇÃO DOUTOR AMARAL CARVALHO, localizado na cidade de Jaú, São Paulo. Diante disso, entende a parte demandada que não assiste razão os pedidos da parte autora.

Após o regular trâmite processual perante o primeiro grau de jurisdição, sobreveio a sentença ora hostilizada que julgou parcialmente procedente os pedidos autorais, para condenar a Requerida nas obrigações de: (a)
manter a cobertura dos procedimentos para o tratamento de que necessita a autora, conforme prescrito pela médica assistente, no hospital de sua rede credenciada, qual seja Fundação Amaral Carvalho, localizada na cidade de Jaú/SP
;

e (b)
pagar a importância total de R$ 9.598,13 (nove mil quinhentos e noventa e oito reais e treze centavos), a título de danos materiais (passagens aéreas e hospedagem).
Na ocasião, julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Irresignados, as partes apresentaram recursos de apelação cível nos termos supramencionados.

Pois bem.

Examinando os autos de forma minuciosa, verifico que, de fato, a parte autora
(a)
é beneficiária do plano de saúde demandado, desde 01/01/2021;
(b)
que foi diagnosticada com Leucemia Mielomonocítica Crônica, em 27/08/2020;
(c)
que após a descoberta de novas alterações no seu caso clínico, foi determinada a realização de Transplante de Medula Óssea;
(d)
que, conforme os termos da instrumento contratual entabulado pelas partes, a beneficiária apenas possui cobertura contratual para serviços prestados na rede básica, não abarcando a rede diferenciada;
(e)
que, em que pese o plano de saúde réu ter negado a realização do procedimento no HOSPITAL AC CAMARGO CÂNCER CENTER, não deixou a autora desamparada, visto que, em apenas 11 (onze) dias após o seu requerimento, indicou estabelecimento credenciado de rede básica que realiza o Transplante de Medula Óssea Alogênico: FUNDAÇÃO DOUTOR AMARAL CARVALHO.

Neste sentido, partindo de tais premissas, tenho que, em relação ao apelo interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, a hipótese que ora se apresenta para análise diz respeito ao direito à cobertura aos custos materiais relativos às despesas da autora e de seu acompanhante com as passagens aéreas e hospedagens usufruídas em razão do deslocamento para a realização do procedimento (transplante de medula óssea alogênica) no Hospital Fundação Amaral Carvalho, localizado na cidade de Jaú, São Paulo.

Nos termos estabelecidos na Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, a Operadora de Saúde deve garantir o reembolso do deslocamento de ida à instituição credenciada e o retorno à residência do beneficiário, caso não haja prestador credenciado em seu município, como é o caso dos autos.

Art. 4º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.

§ 2º Na impossibilidade de acordo entre a operadora e o prestador não credenciado,
a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, independentemente de sua localização, assim como seu retorno à localidade de origem
, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

Art. 5º
Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador, credenciado ou não, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no mesmo município e nos municípios limítrofes a este
, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem
, respeitados os prazos fixados pelo art. 3º.
(
grifo nosso
)

Outrossim, destaca-se que, conforme jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça, a referida obrigação também abrange as despesas relativas à locomoção e hospedagem da autora/beneficiária e de um acompanhante, vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ESPECIALISTA NEURO OFTALMOLOGISTA DA CIDADE DE SÃO PAULO-SP. INDISPONIBILIDADE DE DITO PROFISSIONAL NA REDE DA CREDENCIADA DELA.
COBERTURA DAS DESPESAS PARA O AGRAVANTE E UM ACOMPANHANTE COM TRANSPORTE E HOSPEDAGEM, BEM COMO RELATIVAMENTE AOS EXAMES QUE FOREM SOLICITADOS PELO MENCIONADO ESPECIALISTA
. POSSIBILIDADE. RECURSO PROVIDO. DECISÃO REFORMADA [...]
3. Ademais, conceder a tutela do custeio do atendimento médico sem propiciar os meios necessários para a sua consecução, a meu ver, repercute na negativa do próprio direito, sobretudo diante da evidenciada hipossuficiência financeira do agravante (fl.116).
[...] (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 047199000234, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 23/07/2019, Data da Publicação no Diário: 05/08/2019)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO LIMINAR PARA CUSTEAR O PROCEDIMENTO DE
TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA
NO COMPLEXO HOSPITALAR DE NITERÓI/RJ DEFERIDO EM PRIMEIRO GRAU. PROCEDIMENTO NÃO REALIZADO NO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO. PEDIDO PARA ESTENDER A RESPONSABILIZAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE COM OS CUSTOS DE TRANSPORTE, ACOMODAÇÃO, ALIMENTAÇÃO E MEDICAMENTOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...]
2. Consequentemente, e tendo em vista as diretrizes da RN nº 259/11 da ANS, compete ao plano de saúde custear as despesas de transporte aérea e terrestre do paciente e de um acompanhante até o nosocômio, para os preparativos e realização do procedimento médico, suportando, ainda, as despesas de hospedagem do acompanhante, acaso não seja possível a acomodação deste em quarto do hospital até a alta hospitalar.
[...] (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024179015441, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/08/2018, Data da Publicação no Diário: 03/09/2018)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE INDEFERIU PEDIDO DE PACIENTE PARA QUE O PLANO DE SAÚDE CUSTEASSE A HOSPEDAGEM NECESSÁRIA À REALIZAÇÃO DE SUA CIRURGIA EM OUTRO ESTADO E OS EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS SOLICITADOS PELO MÉDICO. CASO EM QUE O PLANO DE SAÚDE NÃO DISPUNHA DE PROFISSIONAL DENTRO DE SUA REDE CREDENCIADA PARA REALIZAR A CIRURGIA DE QUE NECESSITA A AUTORA, MENOR DE IDADE QUE É PORTADORA DE FENDA DO PALATO MOLE, E JÁ SE SUBMETEU A OUTRAS DUAS CIRURGIAS, ESTANDO COM SUA SAÚDE DEBILITADA E APRESENTANDO PROBLEMAS REITERADOS DE SAÚDE EM VIRTUDE DO SEU QUADRO. CRIANÇA QUE DEVE RECEBER MÁXIMA PRIORIDADE EM SEU ATENDIMENTO CONFORME DISPÕE O ART. 227 DA CF E ART. 18, II DA LEI 9656/98.
O CUSTEIO DE DESPESAS COM HOSPEDAGEM E EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS SE MOSTRA COMO DECORRÊNCIA LÓGICA DO DEFERIMENTO
, PELO JUÍZO DE ORIGEM, EM DECISÃO ANTERIOR, DE CUSTEIO DA CIRURGIA. HIPÓTESE EM QUE A NEGATIVA DE TAL CUSTEIO INVIABILIZARIA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA EM SI. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO.

(TJ-AL - AI: 08026338520218020000 Maceió, Relator: Desa. Elisabeth Carvalho Nascimento, Data de Julgamento: 07/04/2022, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 11/04/2022)

Dessa forma, considerando ser a Autora paciente oncológica idosa que, há época, encontrava-se em gravíssimo estado de saúde, a qual permaneceu 4 (quatro) meses internada, sendo 3 (três) deles em coma na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), entendo, a meu ver, que a mesma jamais teria condições físicas de se locomover por conta própria, sem acompanhamento, até a cidade de Jaú, em São Paulo.

Tal entendimento também deve ser aplicado em relação à insurgência do Plano de Saúde referente ao reembolso das despesas da segunda acompanhante.

Consoante esclarece a autora, trata-se da primeira viagem a São Paulo, ocasião em que a mesma ainda se encontrava em um estado muito debilitado e enfraquecido, dependendo do uso de cadeira de rodas para se locomover, principalmente no interior do aeroporto de Guarulhos, na companhia de seus pertences e malas.

Neste contexto, considero forçoso corroborar com os argumentos suscitados pela parte autora de que seria humanamente impossível que uma acompanhante conseguisse, sozinha, empurrar a cadeira de rodas, auxiliar na locomoção e acomodação da paciente dentro do avião, retirá-la da aeronave e ainda lidar com o transporte das malas e pertences, especialmente considerando a perspectiva de passar vários dias no Hospital Fundação Amaral Carvalho, localizado em Jaú/SP.

Dessa forma, a concessão do provimento pretendido para o custeio do tratamento médico
sem fornecer os meios necessários para sua realização, no meu entender, resulta na negação efetiva do próprio direito
, especialmente considerando a evidente fragilidade financeira da requerente, a qual se encontra sob o pálio da assistência judiciária gratuita.

Diante dos argumentos apresentados, não merece provimento o apelo da interposto pelo Plano de Saúde.

Em relação ao recurso formulado pela parte autora, embora não tenha um conceito legalmente formulado, o dano moral tem sido reconhecido, tanto pela doutrina quanto pela jurisprudência, como consequência de situações em que a conduta ilícita do agente provoca na vítima dor, sofrimento e angústia. Além disso, configura-se quando há violação de direitos personalíssimos, tais como honra, imagem, privacidade, dentre outros.

Nas lições de Sílvio de Salvo Venosa, o dano moral é um prejuízo imaterial, ou seja, afeta diretamente a saúde psíquica da vítima. O doutrinador acrescenta, ainda, que não é qualquer aborrecimento do dia a dia que justifica a indenização por dano moral. Deve-se ter como base, o comportamento do ser humano médio, que é um meio termo entre a pessoa extremamente sensível que se aborrece com qualquer contratempo cotidiano e a pessoa completamente fria que não altera seu humor ou seu comportamento com os aborrecimentos diários da vida.

No âmbito da responsabilização civil, é necessária a ocorrência concomitante de
(i)
um dano,
(ii)
uma conduta ilícita e
(iii)
um nexo causal entre o prejuízo sofrido e a conduta voluntária contrária ao direito. Essa exigência é respaldada, principalmente, pelos arts. 927 e 186 do Código Civil.

Transportando tal ensinamento para a hipótese específica dos autos, não restou configurado o alegado dano moral, pois não houve nenhum ato ilícito ou mesmo abusivo praticado pela apelada,
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO
.

Como bem pontuado pelo Juízo primevo,
no caso em tela, não ocorreu qualquer comportamento abusivo por parte da demandada, haja vista que a ré apenas desempenhou sua função de seguradora ao negar a realização do tratamento em determinada instituição, já que efetivamente extrapolava os limites dos planos de saúde contratados pela autora
.

Compulsando o instrumento contratual pactuado entre as partes, resta claro que, nos termos do item 3.2.4.1, a autora apenas possui cobertura contratual para serviços prestados na
rede básica
, não abarcando a rede diferenciada.

Neste sentido, assiste razão à Operadora da Saúde demandada ao negar a autorização do procedimento no Hospital indicado pelo autor (Hospital AC Camargo Câncer Center), vez que o mesmo não é credenciado junto ao plano, o que infringiria diretamente o contrato entabulado pelas partes.

Ademais, como mencionado alhures, a Operadora ré em nenhum momento deixou a autora desamparada, tendo em vista que, em apenas 11 (onze) dias após o pedido de autorização formulado pela beneficiária, indicou estabelecimento credenciado de rede básica que realiza o Transplante de Medula Óssea Alogênico, qual seja: FUNDAÇÃO DOUTOR AMARAL CARVALHO.

Ressalto que tal providência se deu em 20/08/2021 (vide pág. 04 do ID 5821080), isto é, em data anterior ao ajuizamento da ação, ocorrido em 24/08/2021 (ID 5820721)

Acerca da temática, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça caminha no sentido de que, em se tratando de responsabilidade contratual, apenas a recusa injustificada é capaz de ensejar a condenação por dano moral. Veja-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, em que o paciente com doença coronária grave e risco de morte necessitava de urgência no procedimento para colocação de stents, o STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. Precedentes. 2. O entendimento desta Corte firmou-se no sentido de que nas relações contratuais, como na espécie, os juros de mora são devidos desde a citação. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento". (AgInt no AREsp 972.764/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 02/02/2017, DJe 10/02/2017)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE COBERTURA A TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO IMPROVIDO. 1. O Entendimento desta Corte é no sentido de que, havendo cobertura para determinada doença, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de enfermidades previstas no respectivo contrato.

2. O mero descumprimento contratual não enseja a reparação moral, porém as situações de recusa injustificada de cobertura por parte de operadora de plano de saúde para tratamento do segurado, como se observa na espécie, caracterizam situação de especial violação dos direitos da personalidade, não se tratando de mero aborrecimento
. 3. Agravo interno improvido". (AgInt no AREsp 964.873/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2016, DJe 03/02/2017)

No caso dos autos, a Operadora de Saúde,
com base no instrumento contratual firmado entre as partes e
de forma fundamentada
,
negou a cobertura para o tratamento solicitado pela autora no hospital por ela indicado, de modo que não há que se falar em dano moral sofrido pela parte.

Aliás, sequer ocorreu descumprimento contratual ou ato ilícito praticado pelo réu, a fim de caracterizar
eventual prejuízo imaterial, que afete a saúde psíquica da beneficiária, provoque
dor, sofrimento e angústia ou, ainda, viole os seus direitos personalíssimos.

Ante o exposto,
CONHEÇO
dos recursos interpostos e, no mérito,
NEGO-LHES PROVIMENTO
para manter o comando sentencial objurgado.

Majoro os honorários advocatícios para 11% (onze por cento) sobre o valor da condenação, mantendo a sistemática de cálculo estabelecida na sentença. Ressalto que, em relação à parte autora, deverá a exigibilidade se manter suspensa em razão da gratuidade de justiça concedida.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS VOGAIS

Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Acompanhou o voto da Relatora.
Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhou o voto da Relatora.

EMENTA

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ALOGÊNICO. PROCEDIMENTO EM OUTRO ESTADO DA FEDERAÇÃO. POSSIBILIDADE. REDE BÁSICA CREDENCIADA. CUSTEIO DE DESLOCAMENTO E HOSPEDAGEM DEVIDOS. INEXISTÊNCIA DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL OU ATO ILÍCITO. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANOS MORAIS INDEVIDOS. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

1.
A hipótese que ora se apresenta para análise diz respeito ao direito à cobertura aos custos materiais relativos às despesas da autora e de seu acompanhante com as passagens aéreas e hospedagens usufruídas em razão do deslocamento para a realização do procedimento (transplante de medula óssea alogênica) no Hospital Fundação Amaral Carvalho, localizado na cidade de Jaú, São Paulo.

2.
Nos termos estabelecidos na Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, a Operadora de Saúde deve garantir o reembolso do deslocamento de ida à instituição credenciada e o retorno à residência do beneficiário, caso não haja prestador credenciado em seu município, como é o caso dos autos. Destaca-se que, conforme jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça, a referida obrigação também abrange as despesas relativas à locomoção e hospedagem da autora/beneficiária e de um acompanhante.

3.
Trata-se de paciente oncológica idosa que, há época, encontrava-se em gravíssimo estado de saúde, a qual permaneceu 4 (quatro) meses internada, sendo 3 (três) deles em coma na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), de modo que a mesma jamais teria condições físicas de se locomover por conta própria, sem acompanhamento, até a cidade de Jaú, em São Paulo.

4.
Logo, a concessão do provimento pretendido para o custeio do tratamento médico sem fornecer os meios necessários para sua realização, resulta na negação efetiva do próprio direito, especialmente considerando a evidente fragilidade financeira da requerente, a qual se encontra sob o pálio da assistência judiciária gratuita.

5.
Embora não tenha um conceito legalmente formulado, o dano moral tem sido reconhecido, tanto pela doutrina quanto pela jurisprudência, como consequência de situações em que a conduta ilícita do agente provoca na vítima dor, sofrimento e angústia. Além disso, configura-se quando há violação de direitos personalíssimos, tais como honra, imagem, privacidade, dentre outros. Transportando tal ensinamento para a hipótese específica dos autos, não restou configurado o alegado dano moral, pois não houve nenhum ato ilícito ou mesmo abusivo praticado pela apelada/ré.

6.
No caso em exame, a Operadora de Saúde, com base no instrumento contratual firmado entre as partes e de forma fundamentada, negou a cobertura para o tratamento solicitado pela autora no hospital por ela indicado, de modo que não há que se falar em dano moral sofrido pela parte. Aliás, sequer ocorreu descumprimento contratual ou ato ilícito praticado pela ré, a fim de caracterizar
eventual prejuízo imaterial, que afete a saúde psíquica da beneficiária, provoque
dor, sofrimento e angústia ou, ainda, viole os seus direitos personalíssimos.

7.
Recursos conhecidos e desprovidos.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

À unanimidade, conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto da Relatora.