Tribunal: TJES
Processo: 5002121-77.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-05-16

Ementa:
ACÓRDÃO

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DETERMINOU MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO MESMO COM A RESCISÃO CONTRATUAL – TRATAMENTO EM CURSO – TEMA 1.082/STJ – RECURSO DESPROVIDO – DECISÃO MANTIDA.

1.
O Colendo Superior Tribunal de Justiça, em julgamento ao recurso repetitivo (REsp 1842751 / RS e REsp 1846123 / SP), Tema 1.082, fixou a seguinte tese: A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.

2.
Demonstrado que a parte autora está em tratamento, que não pode ser interrompido, sob pena de grave risco à sua saúde, deve ser mantido o tratamento pela agravante até o seu término.

3.
A Lei n. 9.656/1998 que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, assegura ao beneficiário, em caso de pedido voluntário de encerramento das atividades, o direito à continuidade da prestação de serviços se internados ou em tratamento, assim como determina a obrigatoriedade da cobertura e atendimento nos casos de urgência.

4.
É imperativa a manutenção da cobertura do plano de saúde, enquanto persistir a necessidade de tratamento continuado, nos termos dos artigos 8º, §3º, alínea “b” e 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/1998, segundo os quais é obrigatória a garantia da continuidade da prestação de serviços dos beneficiários internados ou em tratamento e a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

5.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002121-77.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: L. A. C.

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DETERMINOU MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO MESMO COM A RESCISÃO CONTRATUAL – TRATAMENTO EM CURSO – TEMA 1.082/STJ – RECURSO DESPROVIDO – DECISÃO MANTIDA.

1.
O Colendo Superior Tribunal de Justiça, em julgamento ao recurso repetitivo (REsp 1842751 / RS e REsp 1846123 / SP), Tema 1.082, fixou a seguinte tese: A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.

2.
Demonstrado que a parte autora está em tratamento, que não pode ser interrompido, sob pena de grave risco à sua saúde, deve ser mantido o tratamento pela agravante até o seu término.

3.
A Lei n. 9.656/1998 que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, assegura ao beneficiário, em caso de pedido voluntário de encerramento das atividades, o direito à continuidade da prestação de serviços se internados ou em tratamento, assim como determina a obrigatoriedade da cobertura e atendimento nos casos de urgência.

4.
É imperativa a manutenção da cobertura do plano de saúde, enquanto persistir a necessidade de tratamento continuado, nos termos dos artigos 8º, §3º, alínea “b” e 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/1998, segundo os quais é obrigatória a garantia da continuidade da prestação de serviços dos beneficiários internados ou em tratamento e a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

5.
Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5002121
-
77
.202
4
.8.08.0000

A
GRAVANTE
:
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA.

A
GRAVAD
O: L. A. C.
representado por sua genitora
MARIANA FERNANDES ALT
É

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA.
, contra a r. decisão proferida pelo d. Juízo da 6ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer c/c
indenizatória
”
ajuizada por
L. A. C.
representado por sua genitora
MARIANA FERNANDES ALT
É
, determinou a continuidade do tratamento do autor, mesmo diante da rescisão do contrato, sob pena de restar configurado o descumprimento à tutela concedida nos autos.

Em suas razões (id. 7356621) a agravante aduz, em síntese, que está sendo em muito prejudicada com a manutenção da decisão, tal qual lançada, visto que é impossível manter o tratamento do agravado, seja pela inexistência de contrato/plano vigente, seja pela impossibilidade de equiparação de plano individual ao plano coletivo, seja pela contratação de novo plano de saúde pela empresa empregadora.

Diante desses argumentos, pugnou liminarmente pela suspensão da decisão recorrida e, no mérito, pela sua reforma.

Conforme id. 7421010 proferi decisão indeferindo efeito suspensivo pretendido.

A agravante opôs embargos de declaração (id. 7597843).

Apesar de devidamente intimado, o agravado não apresentou contrarrazões.

Instada a se pronunciar, a d. Procuradoria de Justiça Cível opinou pelo desprovimento do recurso interposto (id. 7960796).

O presente feito comporta sustentação oral.

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5002121
-
77
.202
4
.8.08.0000

A
GRAVANTE
:
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA.

A
GRAVAD
O: L. A. C.
representado por sua genitora
MARIANA FERNANDES ALT
É

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA.
, contra a r. decisão proferida pelo d. Juízo da 6ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer c/c
indenizatória
”
ajuizada por
L. A. C.
representado por sua genitora
MARIANA FERNANDES ALT
É
, determinou a continuidade do tratamento do autor, mesmo diante da rescisão do contrato, sob pena de restar configurado o descumprimento à tutela concedida nos autos.

Em suas razões (id. 7356621) a agravante aduz, em síntese, que está sendo em muito prejudicada com a manutenção da decisão, tal qual lançada, visto que é impossível manter o tratamento do agravado, seja pela inexistência de contrato/plano vigente, seja pela impossibilidade de equiparação de plano individual ao plano coletivo, seja pela contratação de novo plano de saúde pela empresa empregadora.

Diante desses argumentos, pugnou liminarmente pela suspensão da decisão recorrida e, no mérito, pela sua reforma.

Conforme id. 7421010 proferi decisão indeferindo efeito suspensivo pretendido.

A agravante opôs embargos de declaração (id. 7597843).

Apesar de devidamente intimado, o agravado não apresentou contrarrazões.

Instada a se pronunciar, a d. Procuradoria de Justiça Cível opinou pelo desprovimento do recurso interposto (id. 7960796).

Após analisar detidamente os autos, conforme já adianto na decisão em que indeferi o pedido de atribuição do efeito suspensivo, entendo que a decisão recorrida deve ser mantida. Explico.

Trata-se de caso em que um menor impúbere, contando com 03 (três) anos de idade quando da propositura da demanda, diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA.

Afirma, ainda, que, em razão de seu estado de saúde, foi-lhe prescrito por médico especialista na área de neuropediatria, alguns tratamentos interdisciplinares, tais como: (i) Terapia Comportamental pela abordagem “Análise Comportamental Aplicada” - ABA, com carga horária de no mínimo 20 horas semanais; (ii) terapia fonoaudiológica com intervenção ABA e PECS (no mínimo três sessões semanais, com 1 hora de duração cada) e (iii) terapia ocupacional com integração sensorial (no mínimo duas sessões semanais, com 1 hora de duração cada) – laudo médico de id. 10840381 dos autos de origem.

Em decisão inicial, o d. Juízo de origem deferiu a tutela provisória pretendida para que a empresa agravante custeie o procedimento terapêutico do autor no que concerne à:

i) Terapia comportamental com intervenção ABA, junto à equipe especializada ENVOLVE DESENVOLVIMENTO (Tel: 27 99282-3848), única com comprovada especialização e disponibilidade de atendimento imediato do paciente, com indicação atual da carga horária de, pelo menos, 20 horas semanais, consoante prescrição médica, sem limites de sessões anuais, com pagamento direto à prestadora, sob pena de inviabilizar o tratamento do autor.

ii) Fonoaudiologia pela abordagem ABA e pelo método PECS, com indicação atual de, ao menos, 03 horas/sessões semanais, sem limite de sessões anuais, com pagamento direto à prestadora, CAROLINA PORTUGAL, conforme títulos anexados à prefacial, sob pena de inviabilizar o tratamento do autor.

iii) Terapia Ocupacional COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, com indicação atual de, pelo menos, 02 sessões semanais, com uma hora de duração cada, sem limite de sessões anuais, com pagamento direto à prestadora, DANIELE LUZIA DA FONSECA CARNEIRO, atualmente vinculada à Clínica CRIAR (27 3053-2058/ 27 99748-5198), sob pena de inviabilizar o tratamento do autor.

Em face da decisão supra, o plano de saúde interpôs recurso de agravo de instrumento, que foi julgado sob minha relatoria e restou assim ementado:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO INFANTIL – TERAPIAS PELO MÉTODO ABA – LAUDOS MÉDICOS – NECESSIDADE NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO – EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O laudo que acompanha a petição inicial atesta, de forma satisfatória, ser o requerente portador de transtorno do espectro autista, necessitando, portanto, de terapia com intervenção “ABA”, bem como sessões de fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial.

2. O Colendo Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que “o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016).

3. “Havendo médico/hospital credenciado ao plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora” (TJES, Classe: Apelação, 069170022136, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/02/2018, Data da Publicação no Diário: 07/03/2018).

4. Recurso conhecido e parcialmente provido. Agravo interno prejudicado.

(TJES, AI nº 5000218-75.2022.8.08.0000, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Des. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA, Data: 05/05/2022.)

Seguindo, na origem o autor, ora agravado, noticiou a rescisão do plano de saúde coletivo e requerendo a manutenção do seu tratamento.

Como já dito, o d. Juízo
a quo
proferiu a decisão ora combatida determinando a continuidade do tratamento do demandante, mesmo diante da rescisão do contrato, sob pena de restar configurado o descumprimento à tutela concedida nos autos.

E foi justamente em face deste pronunciamento judicial que a empresa ré interpôs o presente recurso, que passo a analisar.

O Colendo Superior Tribunal de Justiça, em julgamento ao recurso repetitivo (REsp 1842751 / RS e REsp 1846123 / SP), Tema 1.082, fixou a seguinte tese:

A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.

Assim, demonstrado que a parte autora está em tratamento, que não pode ser interrompido, sob pena de grave risco à sua saúde, deve ser mantido o tratamento pela agravante até o seu término.

Como é cediço, a saúde é direito fundamental de caráter social e os serviços a ela relacionados são prestados pelo Estado, a título de seguridade social e, concomitantemente, pela iniciativa privada, conforme os artigos 6º, 194, 196 e 199 da Constituição Federal.

A irradiação dos efeitos dos direitos fundamentais sobre o ordenamento jurídico, em especial diante da eficácia dos referidos direitos, impõe aos entes privados exploradores de serviço de saúde a mitigação de prerrogativas inerentes à livre iniciativa em prol da máxima efetividade dos direitos fundamentais à vida e à saúde.

A Lei n. 9.656/1998 que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, assegura ao beneficiário, em caso de pedido voluntário de encerramento das atividades, o direito à continuidade da prestação de serviços se internados ou em tratamento, assim como determina a obrigatoriedade da cobertura e atendimento nos casos de urgência.

Portanto, é imperativa a manutenção da cobertura do plano de saúde, enquanto persistir a necessidade de tratamento continuado, nos termos dos artigos 8º, §3º, alínea “b” e 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/1998, segundo os quais é obrigatória a garantia da continuidade da prestação de serviços dos beneficiários internados ou em tratamento e a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Dessa forma, em observância ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato, incumbe à operadora de planos de saúde, garantir a manutenção da cobertura contratual, nas hipóteses em que a rescisão possa resultar em risco à preservação da saúde e da vida dos beneficiários, como observado no caso em apreço.

Nesse sentido, vejamos:

OBRIGAÇÃO DE FAZER. MANUTENÇÃO DE CONTRATO COLETIVO DE PLANO DE SAÚDE RESCINDIDO POR ACORDO ENTRE OPERADORA E ESTIPULANTE. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INSURGÊNCIA CONTRA SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Rescisão imotivada do contrato. Ineficácia perante o autor. A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida (tema 1082, STJ). Tendo sido diagnosticado com transtorno do espectro autista, para o qual realiza atualmente tratamento multidisciplinar, o autor faz jus à manutenção do contrato até alta
. 2. Valor das mensalidades. Consoante tese fixada, autor deve arcar integralmente com a contraprestação devida à seguradora, na modalidade de plano de saúde inicialmente contratada, sujeitando-se à correção determinada na sentença como forma de atualização do valor do prêmio, diante da extinção do contrato coletivo. Recurso desprovido. (TJSP; AC 1003678-12.2022.8.26.0462; Ac. 17569193; Poá; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Carlos Alberto de Salles; Julg. 12/02/2024; DJESP 20/02/2024; Pág. 1223)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL PELA OPERADORA. BENEFICIÁRIO EM TRATAMENTO MÉDICO. MANUTENÇÃO DO PLANO. RECURSO REPETITIVO. TEMA 1.082 STJ. REQUISITOS PRESENTES.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.082), estabeleceu a tese de que a operadora, mesmo após rescindir unilateralmente o plano ou o seguro de saúde coletivo, deve garantir a continuidade da assistência a beneficiário internado ou em tratamento de doença grave, até a efetiva alta, desde que ele arque integralmente com o valor das mensalidades. Para concessão da tutela de urgência há de se preencher os requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
. (TJMG; AI 3429752-58.2023.8.13.0000; Décima Câmara Cível; Rel. Des. Cavalcante Motta; Julg. 06/02/2024; DJEMG 15/02/2024)

Por essas razões,
CONHEÇO
e NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Julgo prejudicado os embargos de declaração opostos (id. 7597843).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Substituto Leonardo Alvarenga da Fonseca - Sessão Ordinária Virtual - 06.05.2024 a 10.05.2024:

Acompanho o voto do E. Desembargador Relator.

Sessão Virtual de 06/5/2024 a 10/5/2024.

Voto: Acompanhar o(a) Relator(a).

Voto Vogal: Des.ª Janete Vargas Simões

Acompanho o voto exarado pelo douto relator.