Tribunal: TJES
Processo: 5014327-60.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-08-23

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. TRATAMENTO CONFORME PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. REEMBOLSO. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES PELO PLANO DE SAÚDE .RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. A prescrição médica recomenda a realização das terapias em ambiente clínico e natural, sendo reconhecida a eficácia da Terapia ABA para crianças com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), necessitando aplicação nos diversos ambientes frequentados pela criança.

2. A negativa da operadora de saúde em custear integralmente as terapias recomendadas, desconsiderando a prescrição médica e limitando-se ao ambiente clínico, impõe ônus excessivo aos recorrentes, prejudicando diretamente o tratamento do menor.

3. A Resolução nº 566/2022 da ANS e a Lei nº 12.764/2012 garantem o direito ao atendimento integral e contínuo das pessoas com TEA, assegurando o acesso às terapias necessárias para o pleno desenvolvimento e qualidade de vida do paciente.

4. Determinada a cobertura integral das terapias prescritas, incluindo a Terapia ABA em ambiente clínico e natural, com custeio direto aos prestadores dos serviços, sem necessidade de reembolso.

5. Acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior ao agravado do que os reflexos econômicos que serão suportados pela Operadora de Saúde, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.

6. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014327-60.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: R. P. D. S. e outros

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
JAIME FERREIRA ABREU

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EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. TRATAMENTO CONFORME PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. REEMBOLSO. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES PELO PLANO DE SAÚDE .RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. A prescrição médica recomenda a realização das terapias em ambiente clínico e natural, sendo reconhecida a eficácia da Terapia ABA para crianças com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), necessitando aplicação nos diversos ambientes frequentados pela criança.

2. A negativa da operadora de saúde em custear integralmente as terapias recomendadas, desconsiderando a prescrição médica e limitando-se ao ambiente clínico, impõe ônus excessivo aos recorrentes, prejudicando diretamente o tratamento do menor.

3. A Resolução nº 566/2022 da ANS e a Lei nº 12.764/2012 garantem o direito ao atendimento integral e contínuo das pessoas com TEA, assegurando o acesso às terapias necessárias para o pleno desenvolvimento e qualidade de vida do paciente.

4. Determinada a cobertura integral das terapias prescritas, incluindo a Terapia ABA em ambiente clínico e natural, com custeio direto aos prestadores dos serviços, sem necessidade de reembolso.

5. Acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior ao agravado do que os reflexos econômicos que serão suportados pela Operadora de Saúde, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.

6. Recurso conhecido e provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO - Vogal / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

V O T O

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso interposto.

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento
, com pedido de

efeito suspensivo,
interposto por RAFAEL PERIN DE SIQUEIRA, representado por sua genitora RENATA BARRETO PERIN,

contra a decisão id 6763309, proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES, que, nos
autos da
“
ação de obrigação de fazer c/c
indenizatória” proposta em face da
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
,
deferiu, em parte, os efeitos da tutela de urgência postulada, determinando à requerida que forneça/autorize em clínica especializada em método ABA, i) Terapia Comportamental pela abordagem ABA 30 (trinta) horas semanais; ii) Terapia fonoaudiológica com intervenção ABA e método PROMPT 3 (três) sessões semanais com 1 (uma) hora cada; iii) Psicopedagogia 2 (duas) sessões semanais com 1 (uma) hora cada, a serem realizados em ambiente terapêutico, sob pena de multa diária que fixou em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para a hipótese do descumprimento da ordem judicial ora emanada, por ora, limitado a 60 (sessenta) dias/multa.

A irresignação recursal funda-se na tese de que deve ser garantido o integral tratamento do menor, na forma estabelecida e preconizada na prescrição médica.

Do exame que fiz dos autos, no entanto, cheguei a exatamente a mesma conclusão externada na análise do pedido liminar, pelas razões fáticas e jurídicas que passo a expor.

Do que se extrai da ação originária, o agravante, beneficiário do plano de saúde, nascido em 04/03/2019, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autismo - TEA, motivo pelo qual, de acordo com a prescrição do médico que o acompanha, necessita de acesso à Terapia ABA, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia, tanto em ambiente clínico, quanto em ambiente domiciliar.

O agravante relata que, a partir de março de 2023, a requerida passou a negar o custeio dos tratamentos realizados em ambiente natural (domiciliar e escolar), passando a custear, tão somente, o que fosse realizado em clínicas especializadas.

Assevera que, mesmo autorizando a realização da Terapia indicada pelo médico assistente, as clínicas credenciadas à requerida não atendiam aos requisitos do método ABA quanto ao tratamento de psicomotricidade relacional, de modo que a agravada passou a custear o tratamento do requerente, mediante reembolso.

De acordo com os autos, verifica-se que a Terapia ABA é amplamente reconhecida como tratamento eficaz para crianças com Transtorno do Espectro do Autismo, sendo essencial a aplicação nos diversos ambientes frequentados pela criança, de modo a favorecer a generalização das habilidades aprendidas.

Nesse sentido, o neuropediatra que assiste o agravante, Dr. Marcelo Masruha Rodrigues, recomenda a realização das terapias em ambiente clínico e natural, o que é corroborado por vasta literatura científica e pela prática clínica consolidada na área
.
Vejamos:

“Para o seu adequado tratamento, deverá submeter-se à terapia comportamental pela abordagem ”Análise Comportamental Aplicada” – ABA, junto à profissional com comprovada especialização e certificação (...) com carga horária de 30 horas semanais (10 horas em clínica e 20 horas em domicílio), terapia fonoaudiológica com intervenção ABA e método PROMPT (três sessões semanais, com 1 hora de duração cada), psicomotricidade (duas sessões semanais, com 1 hora de duração cada), terapia ocupacional com integração sensorial (três sessões semanais, com 1 hora de duração cada) e psicopedagogia (duas sessões semanais, com 1 hora de duração cada). A terapia comportamental baseada em ABA deverá abranger todos os ambientes frequentados pela criança (ambiente clínico e natural), a fim de favorecer a generalização de habilidades. (...)”

(id. 6763311)

A negativa da operadora de saúde em custear integralmente as terapias recomendadas, limitando-se ao ambiente clínico e mediante reembolso, além de desconsiderar a prescrição médica, impõe ônus excessivo aos recorrentes, prejudicando diretamente o tratamento do menor. A Resolução nº 566/2022 da ANS e a Lei nº 12.764/2012 garantem o direito ao atendimento integral e contínuo das pessoas com TEA, assegurando o acesso às terapias necessárias para o pleno desenvolvimento e qualidade de vida do paciente.

Dessa forma, entendo que a decisão de primeira instância deve ser reformada para garantir a integralidade do tratamento prescrito, incluindo a Terapia ABA em ambiente clínico e natural, com custeio direto aos prestadores dos serviços, sem a necessidade de reembolso.

Importante, ainda, trazer à baila a jurisprudência deste e. TJES no sentido de reconhecer como abusiva a limitação de sessões pelo plano de saúde de qualquer modalidade de tratamento prescrito para pacientes autistas. Vejamos:

EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉTODO ABA. TRATAMENTO CONFORME PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DA CRIANÇA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES PELO PLANO DE SAÚDE.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1
. Prescrito o tratamento pelo médico que assiste ao paciente e conhece suas necessidades, deve este ser realizado, não cabendo ao plano de saúde, impor limitações ao seu tratamento.
2
.
A própria ANS editou a Resolução 469/2021, para afastar qualquer limitação de sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para casos de pacientes autistas.

3.

O Superior Tribunal de Justiça, firmou o entendimento de que não pode o plano de saúde impor limitações ao número de sessões ao tratamento de autismo.

4
. Recurso conhecido e improvido. (TJES; AI
5001062-25.2022.8.08.0000
; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. RAPHAEL AMERICANO CAMARA; Julg. 13/04/2023) - destacamos

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA
. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. I A dicção da lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alíneab, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral as suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico. II - Encontra-se uníssono no Tribunal da Cidadania o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa esta que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário. III - É sabido que a orientação desta Egrégia Corte, subsidiada por entendimento assente também do C. STJ, é de que o rol de procedimentos da ANS possui natureza meramente exemplificativa, não significando, portanto, que a ausência de sua previsão implique ausência de cobertura, ainda mais quando evidenciada a necessidade do tratamento da saúde do beneficiário do respetivo plano contratado. IV Entendeu-se que diante da imprescindibilidade de submissão do menor apelado ao tratamento vindicado de terapia comportamental pelo método ABA; fonoaudiologia pelo método PECS; hidroterapia e equoterapia; terapia ocupacional por integração sensorial; psicopedagogia e psicomotricidade relacional, vez que substanciosos e contundentes os laudos médicos fornecidos pelos profisionais que o acompanham, exsurgi-se a procedência da pretensão autoral ao acolhimento do tratamento vindicado, até mesmo porque o vínculo contratual deste com a seguradora de saúde é incontroverso. V -
Não mereceu guarida o pedido de que o valor dos serviços prestados em relação à fonaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia por profissionais não credenciados seja limitado pela tabela da seguradora, haja vista que não restou cabalmente demonstrado nestes autos que a apelante possui quadro de profissionais apto a atender o menor apelado da maneira indicada pelos médicos que o acompanha, e mais, conforme elucidado no
decisum
,
abusiva cláusula contratual que limita o número de sessões para tratamento a que possa se submeter o beneficiário
. VI Apelação conhecida e desprovida.
(TJES, Classe: Apelação Cível, 048170067523, Relator : JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 18/08/2020, Data da Publicação no Diário: 04/12/2020) – destacamos.

No mesmo sentido, o Colendo
Superior Tribunal de Justiça
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. IMPOSSIBILIDADE.
ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos:
'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol
; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. Estando o acórdão recorrido em sintonia com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável ao recurso especial tanto pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.380.696/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES PARA TRATAMENTO DE AUTISMO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO VERIFICADA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TRATAMENTO. DESCABIMENTO. COPARTICIPAÇÃO. SÚMULA Nº 283 DO STF. 1. Não se configura negativa de prestação jurisdicional quando a decisão recorrida enfrenta adequada e fundamentadamente o tema em relação ao qual se alega omissão.
2.
O plano de saúde não pode impor limitações no contrato quanto ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil.

3. O Tribunal estadual indeferiu o pedido de coparticipação porque não indicada disposição contratual capaz de autorizar referida medida. Esse fundamento não foi devidamente impugnado nas razões do Recurso Especial, o que atrai a incidência da Súmula nº 283 do STF. 4. Agravo interno não provido. (STJ; AgInt-REsp 1.901.869; Proc. 2020/0273941-4; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Moura Ribeiro; DJE 09/03/2023).

Outrossim,
para que a prescrição médica seja cumprida em sua integralidade
, entendo que o desembolso pelo usuário para o custeio das terapias para posterior reembolso, a princípio, pode inviabilizar os procedimentos, sobretudo, considerando que os custos das despesas com a psicomotricidade não são módicos, conforme se insere dos documentos juntados pelos agravantes.

Destaque-se que, em situações como essa, acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior ao agravante do que os reflexos econômicos que serão suportados pela UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, devendo o direito à saúde prevalecer em face do segundo.

Assim, entendo que
a
reforma
da decisão objurgada é medida que se impõe, determinando à operadora de saúde a cobertura integral das terapias prescritas, incluindo a Terapia ABA em ambiente clínico e natural, bem como o custeio direto aos prestadores dos serviços, sem necessidade de reembolso, sob pena de multa diária a ser fixada pelo juízo de origem em caso de descumprimento.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento e lhe

DOU
PROVIMENTO
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)