Tribunal: TJES
Processo: 5001212-33.2023.8.08.0012
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-02-28

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001212-33.2023.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
RECORRIDO: RAFAEL DE OLIVEIRA SOARES
RELATOR(A):
BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

PROCESSO Nº 5001212-33.2023.8.08.0012

RECURSO INOMINADO CÍVEL

RECORRENTE:

CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

RECORRIDO: RAFAEL DE OLIVEIRA SOARES

JUÍZO DE ORIGEM: CARIACICA – COMARCA DA CAPITAL - 2º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL.

JUIZ RELATOR: BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA

DECISÃO/ VOTO

Sessão virtual - 07 de fevereiro de 2024.

Trata-se de
RECURSO INOMINADO
interposto por CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL contra sentença proferida em id 5976956, que julgou o pleito autoral parcialmente procedente, nos seguintes termos:

“Pelo exposto,
julgo parcialmente procedente
o pedido inicial para condenar a ré na obrigação de autorizar e custear as sessões de tratamento com o medicamento
Saxenda, 3mg/dia
, no prazo de 24 horas, sob pena de multa a ser oportunamente arbitrada. Ainda, condeno a requerida no pagamento de indenização por danos materiais, no valor de R$ 1.476,12, corrigido monetariamente a contar do desembolso e juros legais a contar da citação. Com isso,
resolvo meritoriamente a causa
, na forma do art. 487, inc. I, do CPC. Sem custas e honorários advocatícios (art. 55 da Lei nº 9.099/95).

A recorrente, não conformada, pugnou pela reforma da sentença, requerendo: a) a dilatação do cumprimento da obrigação de fazer; b) a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) por ser uma operadora de plano privado de assistência à saúde na modalidade de autogestão; c) a improcedência integral dos pedidos autorais.

O recorrido, por sua vez, apresentou contrarrazões postulando pelo não provimento do recurso.

Em síntese, é o necessário. Passo, então, a decidir.

DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

Verifico que o recurso inominado interposto preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, contrarrazões tempestivas, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei nº 9.099/1995.

DO MÉRITO

Após analisar detidamente as alegações das partes, bem como as provas produzidas nos autos, entendo que a r. sentença merece ser reformada. Explico.

Verifico que a recorrente consiste em uma entidade de autogestão e, de acordo com a Súmula 608 do E. Superior Tribunal de Justiça (STJ), não são aplicáveis ao caso
sub judice
as regras legais do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

A Lei 9.656/1998 é clara ao dispor que
os planos de saúde não são obrigados a fornecer
medicamentos de uso domiciliar,
salvo algumas exceções específicas, que não contemplam a hipótese fática desta demanda
. Vejam-se os seguintes dispositivos da citada lei:

“Art. 10.
É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar
, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde,
respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

[...]

VI -
fornecimento de
medicamentos para tratamento domiciliar,

ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12
; (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013) [...]

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - quando incluir atendimento ambulatorial: [...]

c)
cobertura de
tratamentos antineoplásicos domiciliares
de uso oral
,
incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes
; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013)

II - quando incluir internação hospitalar: [...]

g)
cobertura para
tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares
de uso oral,
procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia
, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;(Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013)

Observe-se, ainda, que conforme o
caput
, do art. 12 da Lei 9.656/1998 (acima transcrito), é facultado às operadoras de planos de saúde oferecerem produtos que não são de cobertura legal obrigatória, de acordo com as regras específicas contratuais.

Nesse ponto, é importante ressaltar que o regulamento do plano de saúde oferecido pela recorrente prevê, em certas condições, assistência farmacêutica para tratamento domiciliar, mediante abono, desde que a medicação conste na chamada “Lista de Materiais Abonáveis – LIMACA”. Entretanto, o medicamento solicitado pelo recorrido não consta desta lista.

Evidencia-se, então, que a conduta da recorrente em não fornecer o medicamento “Saxenda 3mg” para o recorrido, não está em desacordo com qualquer normativa legal ou contratual; sendo essa recusa, portanto, totalmente lícita.

No mesmo sentido, vejam-se as recentes decisões:

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de fornecimento do medicamento Saxenda® (liraglutida) – Autora diagnosticada com obesidade grau 1 – Sentença procedente – Insurgência da operadora ré – Acolhimento –
Medicamento de uso domiciliar
– Desnecessidade de acompanhamento de profissional da saúde –
Doença não neoplásica
–
Negativa de cobertura que não se configura abusiva
– Inteligência do art. 10, VI da Lei 9656/98 –
Fármaco que pode ser adquirido em farmácias
– Precedentes do STJ e do TJSP – Improcedência da demanda decretada – Sentença reformada – DERAM PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ.

(TJ-SP - AC: 10566109620228260002 São Paulo, Relator: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 13/09/2023, 8ª Câmara de Direito Privado,
Data de Publicação: 13/09/2023
)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO AGRAVADA QUE INDEFERIU A TUTELA ANTECIPADA, CONSISTENTE EM DETERMINAR AO PLANO DE SAÚDE QUE FORNEÇA O MEDICAMENTO
SAXENDA, PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE.
DECISÃO QUE SE MANTÉM.
OPERADORA QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO LEGAL TAMPOUCO CONTRATUAL DE FORNECER MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR
. INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 10, VI, DA LEI 9.656/98. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

(TJ-RJ - AI: 00499559220238190000 202300269572, Relator: Des(a). BENEDICTO ULTRA ABICAIR, Data de Julgamento: 19/10/2023, DECIMA TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA,
Data de Publicação: 20/10/2023
)

PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE MEDICAMENTO – VALIDADE DA EXCLUSÃO DA COBERTURA – Autora que busca a condenação da ré à obrigação de custeio do medicamento "Ozempic" (Semaglutida) – Sentença de improcedência – Recurso da autora –
Droga prescrita para tratamento de obesidade grau II e pré-diabetes
–
Medicamento de uso domiciliar, com livre aquisição em farmácia comum e administração injetável pelo próprio paciente – Validade da exclusão contratual de cobertura, nos termos do art. 10, VI, da Lei 9.656/98
– Orientação jurisprudencial consolidada pelo STJ – Precedentes, ademais, deste E. TJSP quanto à licitude da recusa de cobertura especificamente quanto ao remédio sub judice – Sentença mantida – Honorários recursais devidos – RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-SP - Apelação Cível: 1029125-61.2021.8.26.0001 São Paulo, Relator: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 23/11/2023, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação:
24/11/2023
)

Ainda que

não importe para a solução da presente demanda
, destaco que mesmo nas situações onde tem sido reconhecido, judicialmente, o dever dos planos de saúde, ou do Estado, em fornecer determinados medicamentos, é essencial que estejam configurados dois requisitos mínimos: 1º) a imprescindibilidade do medicamento para o tratamento de saúde; 2º) a incapacidade financeira de se arcar com o custo do medicamento prescrito. Frise-se que, de acordo com as provas colacionadas aos autos, tais requisitos não restaram comprovados, o que inviabilizaria, também, se fosse o caso, o julgamento procedente da pretensão autoral.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
, reformando a r. sentença recorrida para JULGAR TOTALMENTE IMPROCEDENTE a ação judicial interposta.

Sem condenação em custas e honorários advocatícios, na forma do artigo 55 da Lei 9.099/95.

Karine Monteiro Prado

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
o projeto de voto elaborado pelo Ilma. Juíza Leiga, adotando como razões da minha manifestação para que produza seus efeitos legais.

É
como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)