Tribunal: TJES
Processo: 5011259-68.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2024-10-24

Ementa:
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE
–

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
–
FORNECIMENTO DE TRATAMENTO –
FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT
–
LAUDO MÉDICO ATESTANDO A NECESSIDADE – PRESENÇA DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DE DANO
–
RECURSO DESPROVIDO – DECISÃO MANTIDA.

1.
Partindo dos elementos probatórios até então constituídos, isto é, laudos emitidos por especialistas na área, resta demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por considerar demonstrada a necessidade de que a autora se submeta ao tratamento na forma indicada pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do seu quadro clínico, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.

2.
No caso dos autos, resta configurada a urgência, de modo que o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da recorrida, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

3.
Acerca do tratamento pleiteado, já foi decidido por este Tribunal que “
a modalidade terapêutica conhecida pelos nomes comerciais de Pediasuit, Therasuit, Theratogs, entre outros, não mais pode ser qualificada como experimental, porquanto aprovada pela ANVISA (registro n° 80431160001) e reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia, em acórdão proferido em 26/06/2015, com a seguinte conclusão: Traz à luz da sociedade profissional um avanço técnico para melhora da funcionalidade dos pacientes, sendo utilizada, para tal fim, intervenção com cinesioterapia, visando restaurar e recuperar a capacidade para a realização das tarefas
” (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199008034, Relator: José Paulo Calmon Nogueira Da Gama, Órgão julgador: Segunda Câmara Cível, Data de Julgamento: 30/06/2020, Data da Publicação no Diário: 01/10/2020).

4.
Conforme já decidido por esta Primeira Câmara Cível: “
a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo” e que “os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa
” (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022).

5.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011259-68.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: V. P. P.

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE
–

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
–
FORNECIMENTO DE TRATAMENTO –
FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT
–
LAUDO MÉDICO ATESTANDO A NECESSIDADE – PRESENÇA DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DE DANO
–
RECURSO DESPROVIDO – DECISÃO MANTIDA.

1.
Partindo dos elementos probatórios até então constituídos, isto é, laudos emitidos por especialistas na área, resta demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por considerar demonstrada a necessidade de que a autora se submeta ao tratamento na forma indicada pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do seu quadro clínico, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.

2.
No caso dos autos, resta configurada a urgência, de modo que o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da recorrida, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

3.
Acerca do tratamento pleiteado, já foi decidido por este Tribunal que “
a modalidade terapêutica conhecida pelos nomes comerciais de Pediasuit, Therasuit, Theratogs, entre outros, não mais pode ser qualificada como experimental, porquanto aprovada pela ANVISA (registro n° 80431160001) e reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia, em acórdão proferido em 26/06/2015, com a seguinte conclusão: Traz à luz da sociedade profissional um avanço técnico para melhora da funcionalidade dos pacientes, sendo utilizada, para tal fim, intervenção com cinesioterapia, visando restaurar e recuperar a capacidade para a realização das tarefas
” (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199008034, Relator: José Paulo Calmon Nogueira Da Gama, Órgão julgador: Segunda Câmara Cível, Data de Julgamento: 30/06/2020, Data da Publicação no Diário: 01/10/2020).

4.
Conforme já decidido por esta Primeira Câmara Cível: “
a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo” e que “os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa
” (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022).

5.
Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5011259-68.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: V. P. P.

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA.

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto pela
SAMP ESPIRITO SANTO ASSIST
Ê
NCIA MEDICA LTDA

contra a r. decisão com cópia no id. 9402896 que, nos autos da “ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação dos efeitos da tutela” ajuizada por
V. P. P.
, representada pela
sua
genitora
,

deferiu parcialmente a tutela provisória pretendida, nos seguintes termos::

“(...) para determinar que a Requerida no prazo de 05 (cinco) dias e em observância ao prescrito no laudo médico, custeie/forneça integralmente o tratamento fisioterápico THERASUIT ASSOCIADO A TÉCNICA CUEVAS EXERCISES E AO KABAT, indicado e avalizado por médico especialista e fisioterapeuta com comprovação da especialidade da requerente, incluídas as prorrogações das sessões, caso necessário, pelo tempo que for necessário à recuperação da autora, em clínica especializada em tratamento fisioterápico devidamente habilitado e especializado para fornecer o tratamento pleiteado. Deverá a clínica especializada, ter comprovação de certificação profissional de conformidade e capacitação, a saber, fisioterapia pelo método Therasuit associado a técnica cuevas exercises e ao kabat. Para o descumprimento da ordem judicial ora emanada, FIXO pena de multa diária no importe de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 60 (sessenta) dias.”

Em suas razões recursais (id. 9402893) a agravante aduz, em síntese, (i) ausência de cobertura contratual, legal e administrativa do tratamento “therasuit”, (ii) não estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência requerida pela parte autora, posto que se não há cobertura para o tratamento, não há probabilidade do direito, bem como não há urgência porquanto autorizado o tratamento por meio de fisioterapia motora pelo método convencional; (iii) quanto ao custeio das sessões de fisioterapia com técnica Therasuit, não há obrigatoriedade de custeio pela agravante, dada ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Por tudo isso, pediu pela atribuição de efeito suspensivo e a este recurso e, ao final pela reforma da decisão de origem.

Em id. 9469125, decisão indeferindo o efeito suspensivo pretendido.

Contrarrazões em id. 9876210 pelo desprovimento do recurso.

Instada a se pronunciar, a d. Procuradoria de Justiça Cível opinou pelo desprovimento do recurso interposto (id. 9988729).

Após analisar detidamente os autos, conforme examinado na oportunidade em que indeferi o pedido de atribuição do efeito suspensivo, entendo que a decisão recorrida deve ser mantida. Explico.

Compulsando os presentes autos, verifico que a autora, ora agravada, é menor absolutamente incapaz, atualmente com 04 (quatro) anos de idade, com histórico de macrocefalia, e acompanhamento neuropediátrico com quadro de epilepsia, AVC prévio, hidrocefalia e DVP.

Da análise dos documentos que instruem a demanda, notadamente aqueles colacionados pela agravada quando do ajuizamento na origem, é possível identificar que o profissional da área médica – neurologia (id. 18346191, fl. 03) que faz o acompanhamento do caso afirmou sobre a paciente:

“Paciente em acompanhamento neuropediátrico com quadro de epilepsia, AVC prévio, hidrocefalia e DVP. Apresenta fraqueza de membros inferiores, GMFCS IV. Realizando fisioterapia motora tradicional sem melhora do seu quadro. Portanto, solicito início de tratamento intensivo com método therasuit associado a técnica cuevas exercises e ao kabat. Solicito início imediato de tratamento. CID 10 164, G40.0, Q76.0, G91. ”

Consta ainda, no laudo médico de id. 18346191, fl. 04 que “
O paciente tem realizado até o momento o tratamento convencional, que pouco ou quase nada contribu
i
u para sua melhora, sendo realizado no CREFES 1 vez por semana pelo per
í
odo de 30 minutos. O protocolo do ‘Therasuit’ é realizado por etapas de vinte sessões mensais, com três horas diárias, por período indeterminado. A paciente tem necessidade de in
í
cio imediato e urgente do tratamento, para que não ocorra danos futuros nas suas atividades e para uma independ
ê
ncia total ou parcial de suas atividades de AVD's.”

Partindo de tais elementos probatórios, isto é, laudos emitidos por especialistas na área, entendo haver restado demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por considerar haver sido comprovada a necessidade de que a autora se submeta ao tratamento na forma indicada pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do seu quadro clínico, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.

No caso dos autos, resta configurada a urgência, de modo que o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da recorrida, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

Em que pese a agravante alegue que não há urgência no pedido formulado pela agravada em primeiro grau porquanto autorizado o tratamento por meio de fisioterapia motora pelo método convencional, o laudo médico indica que este não tem sido eficaz.

Ademais, sobre o tratamento pleiteado, nos termos da jurisprudência deste Tribunal, “
a modalidade terapêutica conhecida pelos nomes comerciais de Pediasuit, Therasuit, Theratogs, entre outros, não mais pode ser qualificada como experimental, porquanto aprovada pela ANVISA (registro n° 80431160001) e reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia, em acórdão proferido em 26/06/2015, com a seguinte conclusão: Traz à luz da sociedade profissional um avanço técnico para melhora da funcionalidade dos pacientes, sendo utilizada, para tal fim, intervenção com cinesioterapia, visando restaurar e recuperar a capacidade para a realização das tarefas
” (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199008034, Relator: José Paulo Calmon Nogueira Da Gama, Órgão julgador: Segunda Câmara Cível, Data de Julgamento: 30/06/2020, Data da Publicação no Diário: 01/10/2020).

Demais disso, em que pese a agravante alegue que não há cobertura nem não há obrigatoriedade de custeio, dada ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, salienta-se que o Colendo Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que “
o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016).

Outra não é a posição adotada no âmbito desta Corte de Justiça:

[...]
R
egistro, outrossim, que o colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento dominante pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo.
10. Ademais, as cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, são capazes de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa. 11. No mesmo sentido, não há que se falar em dilação do prazo para o cumprimento da determinação judicial, uma vez que a urgência no tratamento está devidamente comprovada, devendo ser realizada imediatamente. 12. Em sede derradeira, porém não menos importante, registre-se que o tratamento deve ser realizado pela clínica indicada na r. decisão recorrida, no município em que reside o agravado, sendo desarrazoada a pretensão de deslocamento da parte recorrida para município diverso e distante. (TJES; Agravo de Instrumento 5001627-52.2023.8.08.0000; Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível; Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior; julgado em: 31/05/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DOENÇA COBERTA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. LAUDO MÉDICO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1) Segundo a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. Precedente.
2) Também conforme o entendimento adotado reiteradamente por esta egrégia Corte,
em sendo o consumidor acometido por enfermidade coberta pelo Plano de Saúde contratado, existe a obrigação de o Plano fornecer o tratamento necessário, de acordo com o prescrito por profissional médico que acompanha o paciente, sendo o rol da ANS meramente exemplificativo para tal finalidade.

3) Recurso conhecido e desprovido, com a manutenção integral da decisão objurgada.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 006189000877, Relator : RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 18/12/2018, Data da Publicação no Diário: 21/01/2019)

[...]
Em casos tais, “a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde” (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199008034, Relator : JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 30/06/2020, Data da Publicação no Diário: 01/10/2020).
5.
Outrossim, segundo o mesmo precedente, a modalidade terapêutica conhecida pelos nomes comerciais de Pediasuit, Therasuit, Theratogs, entre outros, não mais pode ser qualificada como experimental, porquanto aprovada pela ANVISA (registro n° 80431160001) e reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia, em acórdão proferido em 26/06/2015, com a seguinte conclusão: Traz à luz da sociedade profissional um avanço técnico para melhora da funcionalidade dos pacientes, sendo utilizada, para tal fim, intervenção com cinesioterapia, visando restaurar e recuperar a capacidade para a realização das tarefas.
[...] (TJES; Agravo de Instrumento 5007478-43.2021.8.08.0000; Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível; Rel. Des. Júlio Cesar Costa de Oliveira; julgado em: 29/04/2022).

Destaco, inclusive, que esta c. Primeira Câmara já manifestou no sentido de que “
a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo” e que “os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa
” (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022).

Também convém ressalvar que foi sancionada a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual afasta a taxatividade do rol da ANS. Com efeito, se uma doença é coberta pelo plano de saúde, a operadora não pode limitar as formas de seu tratamento, nos moldes da prescrição médico do profissional que acompanha o paciente, segundo as técnicas mais modernas, sob pena de tornar inócua a manutenção da vida e da saúde.
No mesmo sentido foi o parecer da d. Procuradoria de Justiça (id. 9988729).

Com efeito, ao que tudo indica, ao menos nesta fase inaugural da relação processual – tendo em vista que a decisão agravada fora proferida em sede de liminar, quando ainda sequer havia sido iniciada a fase de instrução probatória –, não se revela devida a recusa de cobertura realizada pela pessoa jurídica recorrente.

Por essas razões,
CONHEÇO
e NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão Plenário Virtual de 14/10/2024

VOTO – VOGAL

(
divergir
)

Com a devida vênia ao eminente Relator, anoto que em casos em que se enfrentou matéria assemelhada a que se aprecia me posicionei no sentido de que o caráter experimental do método Therasuit afastaria a obrigação de custeio do plano de saúde, conforme entendimento do STJ, confira-se:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. TRATAMENTO MÉTODO PEDIASUIT. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. APLICAÇÃO DA LEI N. 14.454/2022. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS.

1. Os embargos de declaração destinam-se a esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material existentes no julgado (art. 1.022 do CPC de 2015).

2. Na hipótese de existir omissão no acórdão, é necessário seu esclarecimento.

3. O plano de saúde não está obrigado a custear terapias pelos métodos TheraSuit e PediaSuit, por serem de caráter experimental.

4. Embargos de declaração acolhidos sem efeitos infringentes.

(EDcl no AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 25/9/2024.)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO. THERASUIT. MÉTODO DE CARÁTER EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes dêem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022).

2. Agravo interno a que se dá provimento.

(AgInt no AREsp n. 1.794.720/MS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.)

Justamente por isso, verifico ser necessária a reforma da decisão recorrida, com o indeferimento da tutela de urgência postulada pelo agravado, em razão da ausência de probabilidade do direito por ele invocado.

Por tais razões, renovando vênia ao eminente Relator, conheço do recurso e dou-lhe provimento, para reformar a decisão recorrida, a fim de indeferir o pedido de tutela de urgência formulado na inicial.

É como voto.