Tribunal: TJES
Processo: 5005581-36.2024.8.08.0012
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão julgador: PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2024-11-21

Ementa:
EMENTA:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DA OPERADORA. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005581-36.2024.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ENILCA DE SOUZA CAMPOS NEVES
RELATOR(A):
PAULO ABIGUENEM ABIB

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EMENTA
EMENTA:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DA OPERADORA. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
RELATÓRIO

Vistos em Inspeção

Trata-se de ação promovida pelo autor em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em razão de lhe ter sido negada cobertura de materiais indispensáveis para realização de cirurgia, motivo este pelo qual requereu o custeio integral do procedimento e de qualquer material que se fizer necessário e indenização por danos morais.

A sentença proferida pelo juízo singular dispôs que:

Ante o exposto,
JULGO PROCEDENTE
o pedido, via de consequência,
mantenho a liminar a seu tempo deferida
, determino à requerida ao custeio integral do procedimento cirúrgico e de todo e qualquer material e equipamento que se fizerem necessários à sua realização. Condeno a requerida, ainda, ao pagamento à parte autora da quantia de R$6.000,00 (seis mil reais), a título de indenização por danos morais, atualizada monetariamente e acrescida de juros legais a partir desta data.

Irresignada, a Unimed apresentou o presente Recurso Inominado, com a finalidade de afastar a condenação da empresa pelos supostos danos causados, alegando, para tanto, regularidade de sua conduta. Por fim, entende ser descabível a indenização por danos morais e subsidiariamente, requer a diminuição do
quantum
indenizatório.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
VOTO

Conheço do presente Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, recebendo-o apenas em seu efeito devolutivo, pois não caracterizados os pressupostos necessários para concessão de efeito suspensivo ao caso, nos termos do art. 43 da Lei 9.099/95.

Analisando o acervo fático probatório, entendo que a sentença deve ser mantida em todos os seus termos.

Inicialmente, rejeito a preliminar de incompetência do juizado, pois a demanda prescinde de prova pericial nos moldes do Código de Processo Civil, podendo ser sindicada com a devida segurança com base nos documentos e demais provas coligidas aos autos.

A Recorrente sustenta a tese que a negativa emitida é legítima, pois seguiu os ditames do que estabelece o contrato firmado, estando em exercício regular de direito.

Em que pese o contrato firmado entre as partes, o caso em tela revela típica relação de consumo, de forma que deve ser analisado à luz do CDC, observando os princípios inerentes às relações consumeristas, dentre os quais o de equidade e equilíbrio e de proteção contra cláusulas abusivas.

Neste sentido, o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor dispõe que: “
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
”.

Ainda nesse entendimento, também está o art. 51, IV, do CDC, que estabelece que:

Art. 51.
São nulas de pleno direito
, entre outras,
as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que
: (...) IV -
estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade
;

Nesse ínterim, a negativa da Recorrente em autorizar o material complementar indicado pelo médico assistente do paciente/autor, que diz ser essencial para o sucesso da cirurgia, coloca o paciente em desvantagem, privando-o da chance de uma boa recuperação durante o pós operatório, e também contraria a própria função social do contrato, prevista no art. 421 do Código Civil.

Como bem fundamentado pelo juízo sentenciante:

“Isso posto, registro que a requerida não comprova que a parte autora foi informada, de forma clara e adequada, sobre a possibilidade de exclusão contratual do material e equipamento indicados na cirurgia.

Ademais, em nenhum momento o requerido nega a previsão no contrato entabulado entre as partes para o tratamento da doença que acomete a parte autora, de modo que a negativa de material ou equipamento necessários ao procedimento cirúrgico indicados à parte autora importa em negativa do próprio contrato.

Decorre da própria natureza do procedimento médico a utilização de material e equipamentos necessários para sua realização. Não guarda razoabilidade a autorização apenas do procedimento e não a do material ou do equipamento recomendados pelo médico a ser utilizado no procedimento. Caberia ao plano autorizar e custear o que se fizesse necessário para a realização do procedimento indicado à autora por médico assistente para o tratamento de sua saúde.”

O uso dos materiais
“pinça seladora de vasos” e de “monitor de nervo laríngeo inferior”
requeridos não partiu da vontade da parte recorrida, mas é, na verdade, material necessário à segurança da cirurgia e a manutenção das condições plenas de saúde do paciente. Logo, é descabido que o plano de saúde imponha restrições ao procedimento eleito pelo médico e limite o material a ser utilizado no procedimento.

Vejamos julgamento de caso semelhante:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE PRÓTESE CONTRATO FIRMADO ANTES DA LEI Nº 9.656/98 APLICAÇÃO DO CDC EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PRÓTESE E ÓRTESE CLÁUSULA ABUSIVA PRECEDENTES DO STJ RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O contrato de adesão ao plano firmado entre as partes é datado de 23.02.1996, ou seja, é anterior a Lei nº 9.656/98.
Aos

contratos de planos de saúde não regulamentados pela Lei nº 9.656/98 aplicam as

disposições do Código de Defesa do Consumidor, devendo as respectivas cláusulas

serem interpretadas da forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), em

homenagem ao princípio da boa-fé
. 2. Na hipótese que ora se apresenta, o agravado restou diagnosticado com Osteonecrose Femural de Grau IV, que em razão do desgaste da cabeça do fêmur gera incapacidade para locomoção, fazendo o mesmo uso de muletas, sendo necessária a realização de cirurgia para implante de prótese, em razão do risco de surgimento ou agravamento de outras doenças. 3. Na hipótese, o agravado pleiteou junto ao plano de saúde, ora agravante, o custeio do tratamento da moléstia que o acomete (Osteonecrose Femural de Grau IV), tendo sido autorizado tão somente o ato cirúrgico e o fornecimento de alguns materiais necessários para a sua realização, sendo negado, contudo, o fornecimento da respectiva prótese. 4
. Considerando que a jurisprudência

considera abusivas cláusulas que excluam a cobertura de próteses e órteses quando

diretamente ligadas ao sucesso do procedimento cirúrgico albergado pelo contrato,

não merece reparos a decisão concedeu a tutela de urgência, no sentido de determinar que a requerida/agravante forneça todos os materiais indicados como necessários para o sucesso da cirurgia do autor/agravado, escolhidos pelo médico conveniado. 5. Recurso conhecido e desprovido
. (TJ-ES - AI: 00368326820178080024, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON, Data de Julgamento: 18/09/2018, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/09/2018) (grifo nosso).

Sendo assim, a r. Sentença muito bem asseverou que a cláusula que limita os procedimentos ou tratamentos essenciais a serem utilizados para a segurança, prevenção ou amenização dos efeitos de uma cirurgia, como no caso em tela, é abusiva, não podendo a Recorrente limitar as alternativas possíveis.

No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que sendo reconhecida a indevida recusa por parte da Recorrente, nasce o dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo Col. Superior Tribunal de Justiça que afirma:

“
A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade
”. (STJ, AgInt-AREsp 949.288, Proc. 2016/0180440-0, CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; DJE 24-10-2016).

De acordo com o entendimento do STJ, bem como do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, o valor indenizatório fixado pelo juízo
a quo
apenas deve ser modificado apenas se tiver sido arbitrado de modo irrisório ou exorbitante.

Neste caso, entendo por razoável a quantia fixada a título de indenização por danos morais, no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), quantia proporcional ao fato, que se apresenta justa e suficiente, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir a Requerida a adotar posturas mais diligentes na prestação dos seus serviços, não havendo que se falar em minoração do referido valor, estando ele de acordo com os precedentes aplicados por esta Turma Recursal.

Por fim, a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, com base no art. 46 da Lei 9.099/1995 e do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”

DISPOSITIVO

Pelo exposto, com base na fundamentação supra,
CONHEÇO
do recurso, mas
NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo incólume a sentença por seus próprios fundamentos.

Condeno a Recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Vinicius Decottignies

Juiz Leigo

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor PAULO ABIGUENEM ABIB
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
o projeto de voto elaborado pelo Ilmo. Juiz Leigo, adotando como razões da minha manifestação para que produza seus efeitos legais.

É como voto.

PAULO ABIGUENEM ABIB

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)