Tribunal: TJES
Processo: 5009009-62.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Eletiva
Data de julgamento: 2024-09-10

Ementa:
EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS CIRÚRGICOS. EXCLUSÃO CONTRATUAL DESDE QUE NÃO SEJAM LIGADOS À CIRURGIA. PEDIDO DE REEMBOLSO. PROFISSIONAL MÉDICA QUE ACOMPANHA O PACIENTE. ALEGAÇÃO DE NÃO CREDENCIAMENTO. NECESSIDADE DE SE AGUARDAR A INSTRUÇÃO ADEQUADA DO FEITO. NEGATIVA. PARECER DA JUNTA MÉDICA. QUESTÃO ATINENTE AO MÉRITO DA AÇÃO PRINCIPAL.
PERICULUM IN MORA
INVERSO. MULTA DIÁRIA. FIXAÇÃO.
QUANTUM
RAZOÁVEL.
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.
A
tutela provisória de urgência possui disciplina no art. 300 do CPC e, para que haja sua concessão, na modalidade cautelar ou antecipada, deve-se mostrar probabilidade do direito, perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo e, ainda, ausência de perigo da irreversibilidade dos efeitos da decisão.

2.
Como se sabe,
a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, em seu artigo 10, inciso VII, prevê a possibilidade de exclusão contratual de cobertura relativa ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios,
desde que os mesmos não sejam ligados ao ato cirúrgico.

3. N
a mesma linha, a jurisprudência do c. STJ é assente no sentido de que
“A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde
não
podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios
indispensáveis ao sucesso da cirurgia
”
(AgInt no AREsp n. 2.089.484/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022.)

4.
Destaco, ainda, a necessidade de se aguardar a instrução adequada do feito para apurar se, de fato, a médica indicada pelo agravado faz parte da rede credenciada da agravante, uma vez que, o autor, em sua inicial, foi enfático ao afirmar a filiação da profissional, ao passo que a recorrente aduz que ela (médica) não seria referenciada.

5.
Neste cenário,
não há como limitar o reembolso das despesas com o tratamento à tabela contratada, afinal, é dever da operadora dar continuidade ao tratamento nos mesmos moldes em que já ofertado.

6.
Portanto, considerando a pendência de controvérsia em relação a título de reembolso, entendo salutar, para o momento, manter a decisão na origem até o amadurecimento do feito.

7. A controvérsia sobre a regularidade do parecer da Junta Médica e a prevalência da palavra do médico assistente do autor, ou do médico desempatador integrante da referida Junta, é questão atinente ao mérito da ação principal, o que será objeto de cognição exauriente pelo magistrado de primeiro grau, com a observância dos princípios do contraditório e da ampla defesa, além do conjunto probatório existente.

8.
A
demais, ainda que a cirurgia em referência seja eletiva, conforme alega o
a
grava
nte
, também se observa a presença do
periculum in mora

inverso
, no caso, na medida em que,
conforme laudo médico acima transcrito, os materiais são
essencia
is
para
o bom sucesso da cirurgia que necessita o recorrido,
sobretudo ao se considerar que não é preciso ser especialista para concluir que o procedimento proporcionará à mesma a melhoria funcional na mastigação e fala.

9. A fixação da multa diária pelo descumprimento
da determinação judicial
no valor de R$
1
.000,00 (
mil
reais), limitada ao valor de R$
1
00.000,00 (
cem
mil reais), por ora, revela-se razoável como meio de coerção ao cumprimento da ordem.

10. A multa foi fixada de maneira
suficiente
e
compatível
com a obrigação e concedida em
prazo razoável

para seu cumprimento, nos termos do que dispõe o art. 537, do CPC/15.

11. Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009009-62.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A

AGRAVADO: HENRY SCHNEIDER RUY

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS CIRÚRGICOS. EXCLUSÃO CONTRATUAL DESDE QUE NÃO SEJAM LIGADOS À CIRURGIA. PEDIDO DE REEMBOLSO. PROFISSIONAL MÉDICA QUE ACOMPANHA O PACIENTE. ALEGAÇÃO DE NÃO CREDENCIAMENTO. NECESSIDADE DE SE AGUARDAR A INSTRUÇÃO ADEQUADA DO FEITO. NEGATIVA. PARECER DA JUNTA MÉDICA. QUESTÃO ATINENTE AO MÉRITO DA AÇÃO PRINCIPAL.
PERICULUM IN MORA
INVERSO. MULTA DIÁRIA. FIXAÇÃO.
QUANTUM
RAZOÁVEL.
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.
A
tutela provisória de urgência possui disciplina no art. 300 do CPC e, para que haja sua concessão, na modalidade cautelar ou antecipada, deve-se mostrar probabilidade do direito, perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo e, ainda, ausência de perigo da irreversibilidade dos efeitos da decisão.

2.
Como se sabe,
a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, em seu artigo 10, inciso VII, prevê a possibilidade de exclusão contratual de cobertura relativa ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios,
desde que os mesmos não sejam ligados ao ato cirúrgico.

3. N
a mesma linha, a jurisprudência do c. STJ é assente no sentido de que
“A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde
não
podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios
indispensáveis ao sucesso da cirurgia
”
(AgInt no AREsp n. 2.089.484/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022.)

4.
Destaco, ainda, a necessidade de se aguardar a instrução adequada do feito para apurar se, de fato, a médica indicada pelo agravado faz parte da rede credenciada da agravante, uma vez que, o autor, em sua inicial, foi enfático ao afirmar a filiação da profissional, ao passo que a recorrente aduz que ela (médica) não seria referenciada.

5.
Neste cenário,
não há como limitar o reembolso das despesas com o tratamento à tabela contratada, afinal, é dever da operadora dar continuidade ao tratamento nos mesmos moldes em que já ofertado.

6.
Portanto, considerando a pendência de controvérsia em relação a título de reembolso, entendo salutar, para o momento, manter a decisão na origem até o amadurecimento do feito.

7. A controvérsia sobre a regularidade do parecer da Junta Médica e a prevalência da palavra do médico assistente do autor, ou do médico desempatador integrante da referida Junta, é questão atinente ao mérito da ação principal, o que será objeto de cognição exauriente pelo magistrado de primeiro grau, com a observância dos princípios do contraditório e da ampla defesa, além do conjunto probatório existente.

8.
A
demais, ainda que a cirurgia em referência seja eletiva, conforme alega o
a
grava
nte
, também se observa a presença do
periculum in mora

inverso
, no caso, na medida em que,
conforme laudo médico acima transcrito, os materiais são
essencia
is
para
o bom sucesso da cirurgia que necessita o recorrido,
sobretudo ao se considerar que não é preciso ser especialista para concluir que o procedimento proporcionará à mesma a melhoria funcional na mastigação e fala.

9. A fixação da multa diária pelo descumprimento
da determinação judicial
no valor de R$
1
.000,00 (
mil
reais), limitada ao valor de R$
1
00.000,00 (
cem
mil reais), por ora, revela-se razoável como meio de coerção ao cumprimento da ordem.

10. A multa foi fixada de maneira
suficiente
e
compatível
com a obrigação e concedida em
prazo razoável

para seu cumprimento, nos termos do que dispõe o art. 537, do CPC/15.

11. Recurso conhecido e improvido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº: 5009009-62.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: BRADESCO SAÚDE S/A

AGRAVADO: HENRY SCHNEIDER RUY

RELATOR: DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Conforme anteriormente relatado, cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
contra a r. decisão acostada no ID 45120389 da demanda de origem (processo nº 5003189-96.2024.8.08.0021), proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Guarapari, que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer c/c danos morais”
contra si ajuizada por
HENRY SCHNEIDER RUY
, deferiu a tutela de urgência para determinar a requerida que
“[...]
no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize e custeie todos os procedimentos e materiais solicitados pela cirurgiã dentista descritos no documento de ID nº 40673289, sob pena de multa

diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais)”.

Em suas razões acostadas no ID 8970466, a recorrente sustenta, em resumo, que (i) a cirurgia solicitada na origem é eletiva, de modo que, após processo na junta médica da requerida, houve parcial autorização dos procedimentos e materiais solicitados; (ii) tendo o agravado optado por prestador não credenciado, deve ser observado o reembolso nos exatos limites contratuais; e (iii) o valor da multa diária fixada na decisão objurgada deve ser razoável e proporcional, bem como haver prazo compatível ao cumprimento do
decisum.

Com arrimo nesses argumentos, requer, liminarmente, o recebimento do recurso em seu
efeito suspensivo
para que seja sobrestada a determinação contida na decisão recorrida.
No mérito, requer o provimento do recurso com a consequente reforma da r. decisão objurgada.

A teor da decisão de ID nº 9056445, foi indeferida a antecipação da tutela recursal.

Em sede de contrarrazões do agravo de instrumento (ID nº 9159085), o recorrido pugna pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.

Antes, porém, de analisar a pretensão recursal, importa deixar claro que cuida-se, na origem,
de
“ação de obrigação de fazer c/c
danos morais”
ajuizada por
HENRY SCHNEIDER RUY
,

ora agravada, em face

de
BRADESCO SAÚDE S/A
(agravante),
requerendo, em sede de tutela antecipada, que seja a requerida compelida a autorizar e custear os procedimentos e materiais solicitados pela cirurgiã dentista descritos no documento de ID nº 40673289.

Narra o autor que é beneficiário do plano de saúde/odontológico Bradesco e que, em 2022, descobriu que é portador de assimetria dento esquelética com processo degenerativo dos mandibulares, causando fortes dores, dificuldades de movimentos e deglutição.

Narra, ainda, que em acompanhamento com a cirurgiã dentista credenciada junto a operadora requerida, foi indicado tratamento cirúrgico a ser feito em 2 (duas) etapas.

A primeira que consistiu em cirurgia preparatória da mandíbula e reconstrução parcial do lábio superior foi autorizada e custeada pela operadora de saúde requerida.

Por fim, aduz que, ao solicitar autorização para a segunda
parte do ato cirúrgico
, o plano de saúde negou o pedido por duas vezes, o que o levou a postular pela tutela de urgência.

No mérito, requer a confirmação da
liminar
, bem como a condenação da ré no pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Após o aditamento da inicial, o magistrado singular deferiu o pedido liminar nos moldes acima delineados.

Para tanto, sustentou S. Exª, que,
“[...]
As alegações e as provas produzidas pelo requerente, especialmente os documentos de ID’s 40673289,40673289, 40673293, 40673295 e 40673298 e os laudos de ID’s nº 40673283 e 40673297, evidenciam a probabilidade do direito que se afirma titular sinalizando, ainda, uma situação agônica de perigo de dano, pois se não for deferida a medida, poderá ser agravado o estado de saúde do mesmo, colocando, em risco a vida do autor”
.

Foi justamente contra esta decisão que se interpôs o presente recurso.

I
nicialmente, cabe dizer que a tutela provisória de urgência possui disciplina no art. 300 do CPC e, para que haja sua concessão, na modalidade cautelar ou antecipada, deve-se mostrar probabilidade do direito, perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo e, ainda, ausência de perigo da irreversibilidade dos efeitos da decisão:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Leciona, a propósito, o doutrinador Fredie Didier Júnior:

A tutela provisória satisfativa antecipa os efeitos da tutela definitiva satisfativa, conferindo eficácia imediata ao direito afirmado. Adianta-se, assim, a satisfação do direito, com a atribuição do bem da vida. Esta é a espécie de tutela provisória que o legislador resolveu denominar de "tutela antecipada", terminologia inadequada, mas que não será desconsiderada ao longo deste capítulo.

A tutela provisória cautelar antecipa os efeitos de tutela definitiva não-satisfativa (cautelar), conferindo eficácia imediata ao direito à cautela. Adianta-se, assim, a cautela a determinado direito. Ela somente se justifica diante de uma situação de urgência do direito a ser acautelado, que exija sua preservação imediata, garantindo sua futura e eventual satisfação (arts. 294 e 300, CPC). A tutela provisória cautelar tem, assim, dupla função: é provisória por dar eficácia imediata à tutela definitiva não-satisfativa; e é cautelar por assegurar a futura eficácia da tutela definitiva satisfativa, na medida em que resguarda o direito a ser satisfeito, acautelando-o. (Curso de Direito Processual Civil: Teoria da prova, direito probatório, ações probatórias, decisão, precedente, coisa julgada e antecipação dos efeitos da tutela. Volume 2 - 10 ed. - Salvador. Ed. Jus Podivm, 2015. p. 568.).

Após reexame dos documentos que respaldam as razões recursais, entendo, ao menos com base na cognição sumária – típica da via instrumental ora em análise -, que o recurso não merece ser provido.

Em análise dos autos, tenho por satisfatoriamente demonstrado, conforme documentos juntados à inicial de origem, que o autor, ora agravado, é, de fato, beneficiário do plano de saúde agravante.

Denota-se, ainda, que o recorrido
necessita de cirurgia buco-maxilo-facial, em razão de ser portador de assimetria dento esquelética com processo degenerativo dos mandibulares, conforme laudos médicos acostados à exordial, causando-lhe fortes dores, dificuldades de movimentos e deglutição.

Infere-se, também, que, segundo a profissional médica que acompanha o paciente, diante da complexidade do caso concreto, a cirurgia necessitaria de ser realizada em duas partes, oportunidade em que a operadora de plano de saúde autorizou a primeira, consistente na preparação da mandíbula e reconstrução parcial do lábio superior (osteoplastia + enxerto ósseo) com uso de material especial, cobrindo todas as despesas necessárias para a realização da referida cirurgia.

Contudo, segundo
restou demonstrado
, ao pleitear a segunda parte da autorização do ato cirúrgico, que consiste na reconstrução parcial da mandíbula, com enxerto ósseo, necessidade de internação hospitalar, e demais materiais ligados ao ato cirúrgico, houve a negativa parcial da recorrente.

Como se sabe,
a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, em seu artigo 10, inciso VII, prevê a possibilidade de exclusão contratual de cobertura relativa ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios,
desde que os mesmos não sejam ligados ao ato cirúrgico.

Na mesma linha, a jurisprudência do c. STJ é assente no sentido de que
“A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde
não
podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios
indispensáveis ao sucesso da cirurgia
”
(AgInt no AREsp n. 2.089.484/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

Nesse sentido, cito outros precedentes da Corte Superior:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO DE DISPOSITIVO OU TESE. SÚMULAS N. 282 DO STF E 211 DO STJ. 2. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA 283/STF. 3. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. PRECEDENTES. 4. DANOS MORAIS. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SÚMULA 83/STJ. 5. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 6. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. [...] 3.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é manifestamente abusiva a cláusula contratual que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor.

4. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5. Concernente ao valor da indenização, dispõe a jurisprudência desta Corte Superior que a alteração do valor estabelecido pelas instâncias ordinárias, a título de compensação por danos morais, só é possível quando o referido montante tiver sido fixado em patamar irrisório ou excessivo. 6. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.215.960/BA, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 17/5/2023)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE. NECESSIDADE. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. ACÓRDÃO DE ORIGEM CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ARESTO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA. [...]
4. "'A jurisprudência desta Corte Superior firmou posicionamento no sentido de que 'a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia' (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe 28/5/2018)" (AgInt no REsp n. 1.962.073/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/10/2022, DJe de 27/10/2022).

5. "A indenização por danos morais fixada em quantum sintonizado aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade não enseja a possibilidade de interposição do recurso especial, dada a necessidade de exame de elementos de ordem fática, cabendo sua revisão apenas em casos de manifesta excessividade ou irrisoriedade do valor arbitrado, o que não se evidencia no presente caso. Incidência da Súmula 7 do STJ" (AgInt no AREsp 1.722.400/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 17/12/2020). 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.167.774/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023.)

No caso em exame,
prima facie
, entendo que os materiais que foram solicitados
para o caso d
o

r
ecorr
ido
não se amolda às hipóteses de exclusão legalmente previstas.

O laudo médico acostado no ID nº 4067397 é incisivo quanto a real necessidade dos materiais que foram negados pela recorrente, senão vejamos:

“
[...] Este paciente é acompanhado por mim, desde novembro de 2022. Precisamos realizar um procedimento cirúrgico, no qual a solicitação feita, não foi autorizada em totalidade. A autorização dos códigos de cirurgia e materiais necessários foram cuidadosamente solicitados, pois faremos uma cirurgia grande, que foi decidida por exame clínico e exames e de imagem. Não apenas por laudos. Para um tratamento favorável e de acordo com a necessidade e indicação clínica, necessito da autorização completa”.

Assim, ao menos em sede de cognição sumária, entendo que a diferença de preço entre os materiais solicitados pela médica e aqueles ofertados pelo plano de saúde,
por si só, não pode ser utilizada pela
recorrente
como fundamento

para negar ao consumidor a cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente.

No mesmo sentido,
cito
processo
s
análogo
s
julgado
s
por este e. TJES:

EMENTA: CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA A RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO, OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA/MAXILA e RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL. ROL DA ANS. PREVISÃO. PRÓTESE COSTUMIZADA. PRÓTESE LIGADA AO ATO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE
. 1. O tratamento de RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO, OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA/MAXILA e RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL encontra-se previsto no rol da ANS (ID 1745229, P. 15 E 16)
2. O fato de a prótese prescrita pelo médico assistente ser diversa daquelas oferecidas pelo plano de saúde não autoriza a negativa de cobertura ao argumento de que o procedimento não está incluído no rol da ANS. Da mesma forma, a diferença de preços entre a prótese costumizada, prescrita pelo médico assistente do consumidor, e as próteses oferecidas pelo plano de saúde, por si só, não pode ser utilizada pela operadora de plano de saúde para negar ao consumidor a cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente. 3. A Lei 9656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, em seu artigo 10, inciso VII, prevê a possibilidade de exclusão contratual de cobertura relativa ao fornecimento de próteses órteses e seus acessórios, desde que os mesmos
não sejam ligados ao ato cirúrgico.
4. Segundo o Superior Tribunal de Justiça,
“
nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não
.
6.

Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico.”
(REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)” 5. Recurso desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 5005328-89.2021.8.08.0000, Relator: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/06/2022).

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO.FACIAL.
REALIZAÇÃO EM NOSOCÔMIO E PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. AUTORIZAÇÃO ADMINISTRATIVA. APLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 211 E SÚMULA Nº 211, DA AGENCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS.
QUESTIONAMENTO ACERCA DOS MATERIAIS EXIGIDOS PELO PROFISSIONAL CIRURGIÃO DENTISTA. ILEGALIDADE. MATERIAL ESSENCIAL AO SUCESSO DO TRATAMENTO DECORRENTE DA PRÓPRIA INTERVENÇÃO. RECURSO IMPROVIDO.
I - A Resolução Normativa nº 211, bem como, a Súmula Normativa nº 211, da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, dispõem que malgrado os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitam de internação hospitalar não estejam cobertos pelos planos odontológicos, possuem cobertura obrigatória pelos Planos de Saúde, inclusive, no tocante aos materiais necessários, não podendo ser negada autorização para a realização de procedimento desta natureza, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora.
II – Na hipótese, uma vez que o procedimento cirúrgico indicado à Recorrida, traduzido no diagnóstico de “Atrofia de rebordo alveolar sem dentes - CID - K08.2”, cujo tratamento indicado denominado “Sinusectomia maxilar-via oral” e “Reconstrução da Maxila com Enxerto Ósseo”, enseja o procedimento de anestesia geral, com previsão de internação hospitalar por 02 (dois) dias, o que restou expressamente autorizado pela Recorrente, administrativamente, não vislumbro presente a prova inequívoca da verossimilhança da alegação recursal de que o Plano de Saúde não cobre o tratamento almejado e indicado por cirurgião dentista, mormente quando em contraposição à Resolução Normativa nº 211 e Súmula Normativa nº 211, ambas da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não sendo legítimo exigir que o Segurado se submeta a ele, mas não utilize instrumento cirúrgico necessário para melhor dinâmica da execução da cirurgia e plena recuperação de sua saúde. III – Malgrado o Plano de Saúde possa estabelecer quais doenças estão sendo cobertas por ocasião da contratação, não pode limitar o respectivo tratamento, notadamente impedir o segurado de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta, porquanto somente ao profissional na saúde que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente. IV – Recurso conhecido e improvido.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035139003855, Relator: NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 10/12/2013, Data da Publicação no Diário: 18/12/2013)

Destaco, ainda, a necessidade de se aguardar a instrução adequada do feito para apurar se, de fato, a médica indicada pelo agravado faz parte da rede credenciada da agravante, uma vez que, o autor, em sua inicial, foi enfático ao afirmar a filiação da profissional, ao passo que a recorrente aduz que ela (médica) não seria referenciada.

Neste cenário,
não há como limitar o reembolso das despesas com o tratamento à tabela contratada, afinal, é dever da operadora dar continuidade ao tratamento nos mesmos moldes em que já ofertado.

Portanto, considerando a pendência de controvérsia em relação a título de reembolso, entendo salutar, para o momento, manter a decisão na origem até o amadurecimento do feito.

Prosseguindo, denoto que a
negativa da ora agravante de cobertura de parte da cirurgia e do
s
materia
is
solicitado
s
pel
a
médic
a
assistente, se pauta em parecer de Junta Médica, que afirma ter formado com base em Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ANS
nº 424
.

Importa consignar,
quanto ao ponto,
que a controvérsia sobre a regularidade desta e a prevalência da palavra do médico assistente do autor, ou do médico desempatador integrante da referida Junta, é questão atinente ao mérito da ação principal, o que,
a meu sentir
, será objeto de cognição exauriente pelo magistrado de primeiro grau, com a observância dos princípios do contraditório e da ampla defesa, além do conjunto probatório existente.

A
demais, ainda que a cirurgia em referência seja eletiva, conforme alega o
a
grava
nte
, também se observa a presença do
periculum in mora

inverso
, no caso, na medida em que,
conforme laudo médico acima transcrito, os materiais são
essencia
is
para
o bom sucesso da cirurgia que necessita o recorrido,
sobretudo ao se considerar que não é preciso ser especialista para concluir que o procedimento proporcionará à mesma a melhoria funcional na mastigação e fala.

Outrossim
, na decisão
objurgada
,
verifico que
foi fixada multa diária pelo descumprimento
da determinação judicial
no valor de R$
1
.000,00 (
mil
reais), limitada ao valor de R$
1
00.000,00 (
cem
mil reais), o que, por ora, revela-se razoável como meio de coerção ao cumprimento da ordem.

A multa foi fixada de maneira
suficiente
e
compatível

com a obrigação e concedida em
prazo razoável

para seu cumprimento, nos termos do que dispõe o art. 537, do CPC/15.

Assim, neste momento, não há razão para modificação do valor fixado, tampouco do prazo definido para o
seu cumprimento (48 horas)
, o que pode ser revisto posteriormente pelo juízo de origem, em sede de cumprimento da decisão, se ficar constatada eventual desproporcionalidade futura.

Por fim, entendo que as alegações que foram suscitadas pelo recorrido em sede de contrarrazões, tais como, não cumprimento da medida liminar, caracterização de má-fé, ato atentatório à dignidade da justiça e necessidade de aplicação das penalidades cabíveis, deverão ser apreciadas, primeiramente, pelo juízo
a quo
, sob pena de supressão de instância, medida essa,
inclusive, que já foi realizada pelo agravado conforme petição juntada no ID nº 47065957 dos autos de origem.

Ante o exposto,
CONHEÇO
e
NEGO
PROVIMENTO
ao recurso, para
manter incólume a r. decisão objurgada.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)