Tribunal: TJES
Processo: 0000528-90.2021.8.08.0069
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral
Data de julgamento: 2024-04-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MENOR COM PARALISIA CEREBRAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO E EQUOTERAPIA. INDICAÇÃO MÉDICA. AUSENTES REQUISITOS. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.

Acerca do tratamento com fonoaudiólogo especializado em disfagia indicado ao beneficiário, cumpre dizer que “
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa da operadora de saúde de tratamento prescrito pelo médico, quando necessário para o cuidado de enfermidade prevista no contrato
” (AgInt no REsp n. 1.947.720/SP).

2. A
Corte Superior possui entendimento consolidado no sentido de obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em conceder o tratamento de equoterapia a beneficiários que apresentem transtornos globais do desenvolvimento, desde que haja parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica, conforme disciplina
Lei nº 13.830/2019.

3.
In casu
, apenas foi apresentado sucinto laudo de neuropediatra, conforme se verifica do laudo anexo à fl. 83v, não restando devidamente preenchidos os requisitos que autorizam a concessão do tratamento pleiteado, sendo de rigor o afastamento de tal obrigação.

4. A jurisprudência do STJ é assente em reconhecer “o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada” (STJ, AgInt no REsp 1925823/DF), motivo pelo qual mantém-se a condenação ao Apelante no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais.

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0000528-90.2021.8.08.0069

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: RIAN VITOR GOMES CARVALHO

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MENOR COM PARALISIA CEREBRAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO E EQUOTERAPIA. INDICAÇÃO MÉDICA. AUSENTES REQUISITOS. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.

Acerca do tratamento com fonoaudiólogo especializado em disfagia indicado ao beneficiário, cumpre dizer que “
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa da operadora de saúde de tratamento prescrito pelo médico, quando necessário para o cuidado de enfermidade prevista no contrato
” (AgInt no REsp n. 1.947.720/SP).

2. A
Corte Superior possui entendimento consolidado no sentido de obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em conceder o tratamento de equoterapia a beneficiários que apresentem transtornos globais do desenvolvimento, desde que haja parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica, conforme disciplina
Lei nº 13.830/2019.

3.
In casu
, apenas foi apresentado sucinto laudo de neuropediatra, conforme se verifica do laudo anexo à fl. 83v, não restando devidamente preenchidos os requisitos que autorizam a concessão do tratamento pleiteado, sendo de rigor o afastamento de tal obrigação.

4. A jurisprudência do STJ é assente em reconhecer “o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada” (STJ, AgInt no REsp 1925823/DF), motivo pelo qual mantém-se a condenação ao Apelante no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais.

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 030 - Gabinete Desª. Convocada HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / 008 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
030 - Gabinete Desª. Convocada HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
008 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico em razão da Sentença de ID 6716570, na qual o MM. Juiz da Vara Cível da Comarca de Marataízes, em “
Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Moral”,
ajuizada por Rian Vitor Gomes Carvalho, representado por sua genitora, Rosevania Borges Gomes,
julgou procedente o pedido autoral, para condenar a operadora de saúde ao fornecimento ou custeamento dos tratamentos de equoterapia e fonoaudiologia especializada em disfagia, bem como ao pagamento de danos morais no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais).

No recurso de ID 6716574, a Apelante pugna pela reforma da Sentença, ao argumento de que a cobertura do tratamento de fonoaudiologia especializada em disfagia com uso de eletroterapia e bandagem e do tratamento de equoterapia não consta do contrato firmado entre a Unimed e o Apelado, bem como não estão previstos no rol taxativo da ANS, devendo o princípio
pacta sunt servanda
ser respeitado.

Cinge-se a controvérsia,
ab initio
, em averiguar se é de responsabilidade da operadora de plano de saúde fornecer ou arcar com os custos dos tratamentos de fonoaudiologia especializada em disfagia e de equoterapia ao menor diagnosticado com Epilepsia e Paralisia Cerebral.

Aduz a Apelante que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, previsto na Resolução Normativa 428/2017, é taxativo, o que implica a impossibilidade de tratamentos além dos limites contratados.

Afirma, ainda, ter disponibilizado tratamento com fonoaudiólogo especializado em disfagia, sem que haja, no entanto, cobertura para o uso de eletroterapia e bandagem, sobretudo por se tratarem de métodos de abordagem terapêutica específicos e que não são de cobertura obrigatória.

Acerca do tema, cumpre dizer que “
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa da operadora de saúde de tratamento prescrito pelo médico, quando necessário para o cuidado de enfermidade prevista no contrato
” (AgInt no REsp n. 1.947.720/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 5/5/2022).

Nessa linha é o entendimento deste egrégio Tribunal de Justiça (TJES), que tem se manifestado no sentido de que, havendo indicação de médico especialista que acompanhe o paciente beneficiário, fica a operadora obrigada a fornecer o tratamento, ainda que não conste do rol exemplificativo da ANS. Confira-se:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO PELO MÉTODO DENVER. REQUERIMENTO FORMULADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA OS AUTORES. NECESSIDADE NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. PRECEDENTES DOS TRIBUNAIS PÁTRIOS. TRATAMENTO INEXISTENTE NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEÇÃO DO PROFISSIONAL DE TERAPIA OCUPACIONAL QUE NÃO POSSUI ESPECIALIDADE EM MODELO DENVER. LIMITAÇÃO DE QUANTIDADE DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. RECURSO INTERPOSTO PELA REQUERIDA DESPROVIDO. APELO MANEJADO PELOS AUTORES PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA
.

1. O Colendo Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedente, consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas (prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário), sendo certo que a enfermidade que acomete os agravantes – Transtorno de Espectro Autista (TEA, CID 10 - F84.0) - é sim coberta pelo contrato por ele firmado com a agravada. 2. Dito de outro modo, “a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado” (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019). 3. Além disso, calha acentuar que a recente Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS possui natureza exemplificativa.
4. Na hipótese sub examine, há laudos médicos e relatórios multiprofissionais recomendando a submissão dos menores ao tratamento vindicado, tendo assim se manifestado: a fonoaudióloga, a psicóloga e a neurologista infantis que os acompanham (fls. 30/31, 56/58 e 59/67), todos testificando a importância e a perspectiva de que o método Denver contribui substancialmente para a melhor adaptação social dos infantes, bem como auxilia no desenvolvimento das habilidades básicas que nele estão comprometidas. Precedentes dos Tribunais Pátrios. 5. De acordo com os julgados extraídos da jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, “[...] Se a operadora está obrigada a prestação do serviço e não tem o serviço, a conclusão é que deve pagar as despesas do tratamento prestado na sua integralidade [...]” (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199006269, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER - Relator Substituto: JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 25/11/2019, Data da Publicação no Diário: 04/12/2019). [...] 8. Recurso interposto pela requerida conhecido e desprovido. Apelo manejado pelos autores conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada. (TJES, Classe: AC 0000518-24.2020.8.08.0023,

Relator: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/03/2023, Data da Publicação no Diário: 29/03/2023)
Sem grifo no original

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSTITUCIONAL. PROCESSUAL CIVIL. TRATAMENTO DE SAÚDE. MENORES COM AUTISMO. MÉTODO ABA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. RESPONSABILIDADE DO AGRAVANTE. JURIDICIDADE DA DECISÃO IMPUGNADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
In casu
, o laudo exarado por médico habilitado aponta a necessidade de o agravado ser submetido ao tratamento específico indicado, como forma eficaz de sua recuperação, de modo que descabe ao plano de saúde realizar afirmações ou reavaliações acerca da necessidade ou da eficiência do tratamento diverso do eleito pelo profissional especializado. Precedentes.
2. É assente na jurisprudência que o rol de procedimentos médicos da ANS não é exaustivo, bem como que a seguradora não pode excluir determinada opção terapêutica reputada pela equipe médica do segurado como a mais adequada ao controle e tratamento de determinada doença. 3. Há muito foi superada a ideia de que estão os contratantes incondicionalmente presos às disposições prévias pactuadas, devendo ser relativizado o
pacta sunt servanda
para afastar cláusulas abusivas que afrontam os direitos fundamentais, buscando justamente concretizar o equilíbrio contratual entre as partes.
4. O risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, no caso, se materializa inversamente em desfavor do agravado. 5. Recurso conhecido e improvido. (TJES, Classe: AI 5002213-94.2020.8.08.0000, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 04/02/2021, Data da Publicação no Diário: 05/03/2021)

Sem grifo no original

Nesse mesmo diapasão, insurge-se a Apelante quanto ao fornecimento ou custeamento do tratamento de equoterapia.

Verifica-se, no entanto, que a Corte Superior possui entendimento consolidado no sentido de obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em conceder o tratamento de equoterapia a beneficiários que apresentem transtornos globais do desenvolvimento, desde que haja parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica, conforme disciplina Lei nº 13.830/2019. Vejamos:

RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL. PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.

[...] 4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 5. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.
6. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.

7. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral.
8. Hipótese em que o beneficiário, portador de paralisia cerebral, faz jus à cobertura das sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para seu tratamento. 9. Recurso especial conhecido e desprovido (STJ, REsp 2049092/RS, Ministra Relatora: NANCY ANDRIGHI, Órgão Julgador: Terceira Turma, Data do Julgamento: 11/04/2023, Data de Publicação: 14/04/2023)
Sem grifo no original

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA. SESSÕES ILIMITADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO
.

[...] 3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.
5. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.
6. A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022. 7. Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões, sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada. 8. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.

(STJ, REsp 2008283/SP, Ministra Relatora: NANCY ANDRIGHI, Órgão Julgador: Terceira Turma, Data do Julgamento: 11/04/2023, Data de Publicação: 14/04/2023)
Sem grifo no original

In casu
, apenas foi apresentado sucinto laudo de neuropediatra, conforme se verifica do documento anexo à fl. 83v, não restando devidamente preenchidos os requisitos que autorizam a concessão do tratamento pleiteado.

Deste modo, impositiva a reforma da Sentença proferida pelo
juízo a quo
, neste ponto, para reconhecer a impossibilidade de fornecimento de tratamento de equoterapia ao beneficiário do plano de saúde, de modo a manter apenas o custeamento do tratamento de fonoaudiologia.

Por fim, quanto aos danos morais, a jurisprudência do STJ é assente em reconhecer “
o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada
” (STJ, AgInt no REsp 1925823/DF), motivo pelo qual mantém-se a condenação do Apelante no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais.

Do exposto,
CONHEÇO E

DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
, para julgar improcedente o pedido referente ao fornecimento de tratamento de equoterapia ao Apelado.

Quanto aos ônus sucumbenciais, mantém-se os honorários fixados pelo juízo
a quo
, isto é, em 10% do valor atualizado da condenação, porquanto a parte Apelante decaiu em parte mínima dos pedidos deferidos ao Apelado em sede de Sentença.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)