Tribunal: TJES
Processo: 5020714-44.2023.8.08.0048
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Serviços Hospitalares; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-08-16

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5020714-44.2023.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA
RECORRIDO: JUSSARA RIBEIRO GONCALVES
RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO N. 5020714-44.2023.8.08.0048

RECORRENTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA

RECORRIDA: JUSSARA RIBEIRO GONCALVES

JUIZ SENTENCIANTE: RODRIGO CARDOSO FREITAS

RELATORA: WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. AFASTAMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA. INTELIGÊNCIA DO ART. 35-C, INCISO I, DA LEI N. 9.656/98. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM QUE NÃO MERECE REDUÇÃO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO IMPROVIDO.

PROJETO DE VOTO (ART. 98, CF/1988)

RELATÓRIO

Trata-se, originariamente, de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO LIMINAR ajuizada por
JUSSARA RIBEIRO GONÇALVES
em face de
BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA,
na qual narra a parte autora, em resumo, que, no dia 12/04/2023, fez a contratação do plano de saúde “Best Essencial” na modalidade individual, com registro na ANS sob o n. 488033211. Informa que, no ato da contratação, foi pactuada a carência de 90 dias para internação em enfermaria. Assevera que, em 22/08/2023, a parte demandante encontrava-se no Hospital Meridional Serra, precisamente na ala de Pronto Socorro, enfrentando um quadro de pancreatite aguda, em local com diversa rotatividade de pacientes com outras doenças, todavia a empresa requerida negou o pedido de internação de urgência, amparando-se no período de carência pactuado na contratação, o que reputa abusivo. Com tais alegações, acionou o Plantão Judiciário pugnando, liminarmente, a obrigação de fazer, para autorização dos procedimentos clínicos e cirúrgicos indicados pelos médicos para a efetiva satisfação dos direitos à saúde da autora. Ao final, requer a confirmação da tutela de urgência e indenização por danos morais.

A liminar foi deferida, ID 8355763.

Contestação apresentada, ao ID 8355775, na qual a requerida impugna o pedido autoral de gratuidade de justiça. Suscita a preliminar de incompetência do Juízo, em razão da necessidade de produção de prova pericial. No mérito, afirma que o prazo de carência para internação é de 180 dias. Aponta que o caso clínico da autora não é de urgência ou emergência, razão pela qual o seu atendimento deve seguir a previsão contratual. Por fim, sustenta inexistir dano moral. Faz pedido contraposto de condenação da Requerente ao pagamento de R$2.241,50 referente à conta hospitalar.

Encerrada a instrução processual, foi proferida sentença nos seguintes termos (ID 8355940):

Diante do exposto, rejeito as preliminares e, no mérito,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos autorais para ratificar a decisão de ID29830977 para determinar que a Requerida autorize os procedimentos clínicos e cirúrgicos indicados pelos médicos que acompanham o tratamento da Autora.

Condeno a Requerida a indenizar a Autora no valor de R$3.000,00 (três mil reais) a título de dano moral, a ser corrigido monetariamente e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir desta data.

Irresignada, a requerida interpôs Recurso Inominado (ID 8355951), suscitando, preliminarmente, nulidade processual por vício de fundamentação, bem como ante a necessidade de envio de ofício o à ANS, objetivando um parecer técnico sobre a cobertura de internação de beneficiários durante o cumprimento de carência e as condições da Resolução CONSU n. 13. No mérito, defende a ausência de ilicitude da operadora e o exercício regular do direito, devendo ser afastado o dever de indenizar. Subsidiariamente, requer a reforma para que o dano moral seja inferior a R$1.000,00 (mil reais).

Contrarrazões apresentadas ao ID 8355956, objetivando a manutenção da sentença.

É o relatório do essencial.
DECIDO
.

VOTO

Conheço
do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/95.

Passando ao exame do recurso,
afasto
a preliminar de nulidade da sentença por vício de fundamentação. Registro que o órgão julgador não é obrigado a se manifestar sobre todos os pontos alegados pelas partes, mas somente sobre os que entender necessários ao deslinde da controvérsia, de acordo com o princípio do livre convencimento motivado.

Nesse sentido, o julgador não precisa rebater todos os argumentos deduzidos pelas partes, sendo obrigado a analisar apenas aqueles que são relevantes, ou seja, os argumentos capazes de alterar a conclusão da decisão judicial, na forma do art. 489, § 1º, IV, do Código de Processo Civil.

Verifico que o juízo sentenciante analisou fundamentalmente os principais argumentos apresentados, cumprindo o princípio da motivação das decisões e o disposto no artigo 93, IX, da Constituição Federal, razão pela qual afasto a preliminar.

De igual modo,
afasto
a preliminar de cerceamento de defesa, em razão da ausência de expedição de ofício à ANS, já que o magistrado é o destinatário final das provas e a quem compete determinar o que é suficiente para instrução do feito, indeferindo as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Diferente do que tenta fazer crer a parte, não é imperativo para a devida realização do contraditório e da ampla defesa o deferimento de todos os meios de prova requeridos. Com efeito, mostra-se suficiente a realização das diligências necessárias à resolução do caso proposto, oportunizando-se às partes suas respectivas manifestações.

In casu
, conforme relatado, a recorrente fundamenta o alegado cerceamento de defesa, na ausência de expedição de ofício à ANS para esclarecer sobre Resolução. Ora, por razões óbvias, a aludida comprovação deveria ter sido realizada mediante prova documental apresentada junto à contestação ou, se fosse o caso, justificada a impossibilidade de apresentar naquele momento processual, o que não vislumbrei nos autos.

Assim, por todos os fundamentos ora aduzidos, entendo não haver nenhuma mácula de nulidade na sentença proferida pela instância ordinária, motivo pelo qual rejeito a preliminar aventada, sendo certo que, a configuração (ou não) da responsabilidade civil e o dever de indenizar é matéria meritória e como tal será apreciada.

Não existindo outras preliminares e/ou questões processuais pendentes, prossigo ao mérito, adiantando, desde já, que entendo ser o caso de
manutenção
da sentença.

A relação entre as partes é de consumo, uma vez que a empresa ré se enquadra no conceito de prestador de serviços, artigo 3º do Código de Defesa do consumidor, e a parte autora, como consumidora, em conformidade com o art. 2º do CDC, respondendo a empresa ré/recorrente, objetivamente pelos danos causados.

Cinge-se à questão acerca da licitude da negativa de internação da autora, beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, sob a alegação de não cumprimento de carência.

Pois bem, é imperiosa a aplicação ao caso das disposições previstas na Lei n. 9656/98, que dispõe acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde. Com efeito, de acordo com o art. 12, inciso V, “c”, o prazo máximo para a carência contratual na hipótese de caso de urgência ou emergência é de 24 horas, lapso temporal já transcorrido quando ocorreu o evento.

Frisa-se que prevê o art. 35-C, inciso I, da Lei 9656/98, a cobertura obrigatória nos casos de emergência. Isso porque, a declaração do médico assistente comprova a urgência/emergência da internação da recorrida, ante a possibilidade de agravamento do quadro clínico.

Neste seguimento, a recusa do atendimento, exigindo o cumprimento de carência específica para internações que, em geral, é de 180 dias, é abusiva, pois se trata de prazo muito superior às 24 horas fixadas para os atendimentos de urgência e emergência. Confira-se o entendimento do e. TJES:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. AFASTAMENTO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO. AJUSTE DOS ACRÉSCIMOS DA CONDENAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.
Segundo o art. 12, inciso V, alínea c da Lei n. 9.656/98, quando os planos de saúde fixarem períodos de carência, o prazo máximo para a cobertura de casos de urgência e emergência será de vinte e quatro horas, sendo obrigatória a cobertura naqueles que impliquem risco imediato de vida (art. 35-C, inciso I). Por sua vez, a Súmula 597 do STJ preceitua que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
Comprovada a situação de emergência por laudo médico que comprova que o apelado apresentava quadro de dengue grupo “C”, com plaquetas abaixo de 50.000 mm3 e risco de vida, a negativa de cobertura da internação pelo plano de saúde revela-se abusiva e configura dano moral.
Considerando que se trata de pessoa idosa e que a conduta abusiva do plano de saúde foi praticada em momento que poderia agravar o risco à sua vida, mas sem demonstração de alguma consequência excepcional, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se suficiente para compensar o abalo sofrido pelo apelado, bem como para exercer efeito pedagógico à operadora de saúde.
No que concerne aos acréscimos da condenação, por se tratar de relação contratual, os juros de mora devem incidir desde a citação pela taxa Selic, sem cumulação com outro índice de correção, sob pena de bis in idem. Recurso conhecido e provido parcialmente. (TJES; Apelação cível nº 0015709-10.2019.8.08.0035; Relator Janete Vargas Simões; 1ª Câmara Cível; Data do julgamento 21/03/2023) (grifei).

Com tais considerações e fazendo alusão ao caso concreto, é possível observar que a situação da autora/recorrida era sim de urgência. Como bem pontuado pelo sentenciante (ID 8355940):

A partir do laudo médico de ID29792945 entendo que restou demonstrada a situação de urgência médica, em que evidenciado que a Autora estava com novo episódio de pancreatite aguda, situação de extrema dor e que necessitava da urgente internação.

Dessa forma, o caso clínico da Requerente não ensejava a aplicação da carência contratual para a internação, devendo essa ser promovida de imediato para o atendimento da situação de urgência que não precisa observar qualquer tipo de carência além de 24 horas conforme determinado na Lei n.º 9.656/98, prazo esse cumprido regularmente pela Autora.

Assim, entendo que a autora demonstrou satisfatoriamente o quadro de urgência, afastando a resolução da ANS indicada pela recorrente, uma vez que a autonomia da vontade não prevalece sobre o direito à vida.

Quanto aos danos morais, é incontroverso o constrangimento e aborrecimento sofrido pela autora. Clarividente que tais eventos não consistem em meros aborrecimentos do cotidiano.

Ante a caracterização de falha na prestação do serviço pela parte Recorrente, é forçoso reconhecer a caracterização do dano moral, ensejando o dever de reparar, nos termos do art. 5º, V e X, da CF, art. 6º, VI, do CDC e arts. 186 c/c 927 do CC, mormente ante o seu caráter pedagógico, a fim de evitar que a mesma conduta seja repetida no mercado de consumo.

O valor do dano moral tem sido enfrentado no STJ com o escopo de atender a sua dupla função: reparar o dano buscando minimizar a dor da vítima e punir o ofensor para que não volte a reincidir. (STJ, EDcl no REsp n. 845001/MG).

Assim sendo, de acordo com o entendimento do STJ, o valor indenizatório fixado pelo juízo a quo apenas deve ser modificado se tiver sido arbitrado de modo irrisório ou exorbitante, o que, de certo, não ocorreu na hipótese dos autos.

Logo, entendo por razoável a quantia a ser fixada a título de indenização por danos morais, no valor de R$3.000,00 (três mil reais), quantia proporcional ao fato, que se apresenta justa e suficiente, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir a Requerida a adotar posturas mais diligentes nas prestações dos seus serviços.

Somado a isto, destaco o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe:
“
a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo a quo não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo inalterado.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”

DISPOSITIVO

Em face do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença objurgada por seus próprios fundamentos.
CONDENO
a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios,
fixados em 20% sobre o valor da condenação,
nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.

Apresentado conforme artigo 13, §1º da Resolução 018/2021 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

KARLA ALVES SILVA

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES.

Juíza de Direito

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)