Tribunal: TJES
Processo: 5001934-65.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-02-06

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE PROCEDIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência do e. STJ,
“[...]
a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade"(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.963.420/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).” (AgInt no REsp n. 2.090.381/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 17/11/2023.)

2. Uma vez evidenciada a falha na prestação do serviço, correta a sentença que condenou a apelante ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$7.000,00 (sete mil reais), por ser adequado às peculiaridades da causa.

3. Apelação desprovida.

Vitória, 30 de janeiro de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001934-65.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ILDILEA COUTO MOTTA

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE PROCEDIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência do e. STJ,
“[...]
a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade"(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.963.420/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).” (AgInt no REsp n. 2.090.381/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 17/11/2023.)

2. Uma vez evidenciada a falha na prestação do serviço, correta a sentença que condenou a apelante ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$7.000,00 (sete mil reais), por ser adequado às peculiaridades da causa.

3. Apelação desprovida.

Vitória, 30 de janeiro de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Apelação Cível nº 5001934-65.2022.8.08.0024

Apelante: Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico

Apeladas:

Larissa Motta McClellan e outras (Sucessoras de Ildilea Couto Motta)

Relatora:

Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação cível interposta contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7ª Vara Cível de Vitória/ES, por meio da qual julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para condenar a apelante
“[...]a:
1)
autorizar/custear o transplante de medula óssea de que necessita
a
autora;
2)
pagar
à
demandante a importância de R$
7
.000,00 (
sete
mil reais) a título de compensação por danos morais[...]”
. (ID. 6882380)

Inconformada, a apelante sustenta basicamente
“[...]a falta de interesse de agir por parte da Recorrida, eis que não há qualquer conduta ilícita praticada por essa Operadora, que autorizou todas as solicitações realizadas[...]”.
Aduz que não há
“[...]comprovação de qualquer prejuízo ou dano suportado pela parte autora em decorrência dos trâmites necessários à análise e autorização da solicitação[...]”
, bem como a inexistência de danos morais, cuja verba indenizatória alega ter sido fixada em valor exorbitante. (ID. 6882382)

Petição ID. 6882389 informando o falecimento da autora Ildilea Couto Motta e requerendo a devida sucessão processual.

Contrarrazões apresentadas pelas sucessoras da requerente ID. 6882394, pela incolumidade da sentença.

É, no que importa, o relatório. Peço dia.

Vitória, 19 de dezembro de 2023.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

A despeito da irregularidade da negativa do procedimento pelos planos de saúde, tenho entendido que tal fato, por si só, configura mero descumprimento contratual que não tem o condão de configurar abalo moral indenizável.

Essa, todavia, não é a hipótese dos autos.

Como bem salientado pelo Julgador de origem,
“[...]quando do ajuizamento desta ação, em 25 de janeiro de 2022, já haviam decorrido
mais de sessenta dias da data da solicitação
para que a demandante realizasse o transplante de medula óssea (ID 11573845), tendo a Ré autorizado o procedimento na mesma data do ajuizamento, ou seja, 25/01/2022, conforme declarado pela mesma, no telegrama juntado sob o ID 12434643. Ademais, conforme se observa no presente caso, a autora estava em remissão morfológica no momento (ausência temporária das células cancerígenas), porém mantinha em seu organismo a presença de mutação BCR-ABL, o que contribui para aumento de 100% de chance de recidiva, razão pela qual necessitava com urgência do transplante de medula óssea, havendo momento ideal para realização do transplante prescrito pelo médico assistente. À evidência, afigura-se
abusiva
a demora da demandada em proceder à autorização do transplante solicitado pelo médico assistente da autora. Por tal razão, é inequívoco que demora ou a negativa de autorização para internação e realização de procedimento médico urgente ultrapassa o mero aborrecimento, exacerbando o abalo psicológico e o risco de agravamento do quadro de saúde da autora, tratando-se de dano moral in re ipsa, passível de compensação.[...]”

De fato, em que pese suscitar ausência de interesse da autora, ao pálio de que a negativa alegada na inicial não teria e evidenciado, certo é que a própria apelante reconhece em sua minuta que
“[...]por um erro no sistema operacional da Unimed executora (Central Nacional Unimed), a solicitação apresentou uma falha ao transacionar junto a coirmã. Assim, foi necessário realizar um novo procedimento interno para análise e autorização do pedido autoral[...]”
, denotando evidente falha na prestação de serviço passível de reparação tal como consignado no comando sentencial atacado.

A propósito, atente-se para a orientação jurisprudencial proveniente do e. STJ:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO DE RADIOTERAPIA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. VALOR. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

1. Nos termos da jurisprudência pacífica desta corte, o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Contudo, a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol não se aplica à análise do dever de cobertura de medicamentos/procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS.

2. No caso, trata-se de procedimentos para tratamento de câncer (Radioterapia conformada com as técnicas IMRT associado ao IGRT), hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Precedentes.

3. A jurisprudência desta corte é firme no sentido de que "a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade"(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.963.420/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022 ).

4. Hipótese em que o Tribunal de origem concluiu pela existência de danos morais indenizáveis. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial por esbarrar no óbice da Súmula n. 7/STJ.

5. Não se mostra exorbitante o quantum indenizatório fixado pelo TJRJ em R$6.000,00.

Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp n. 2.090.381/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 17/11/2023.)

Na mesma linha, a jurisprudência deste sodalício tem assentado que
“[...]a recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário”. (TJES, Classe: Apelação Cível, 052160005006, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 02/05/2023, Data da Publicação no Diário: 11/05/2023).

No que diz respeito à fixação do valor da indenização por danos morais, anoto que tal rubrica deve levar em conta os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, observados o caráter pedagógico, punitivo e reparatório da medida, considerando-se ainda, no caso concreto, o gravame sofrido pela vítima, além da capacidade econômica da apelante. Respeitando-se a convergência desses fatores se estabelece a real intenção da medida, qual seja, a fixação do valor indenizatório justo, que não seja tão alto para gerar enriquecimento ilícito e nem tão baixo a ponto de não possuir caráter punitivo.

Neste particular, e em observância ao princípio da proporcionalidade, tenho por acertado o valor de R$7.000,00 (sete mil reais) fixado na sentença, por traduzir quantia adequada à peculiaridades da contenda..

Pelo exposto,
nego provimento

ao recurso, majorando a condenação da apelante em honorários advocatícios para o importe de 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação, com a incidência de juros de mora pela taxa SELIC desde a citação, vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão 30/01/2024:

Acompanho a E. Relatora.