Tribunal: TJES
Processo: 5001765-19.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Cláusulas Abusivas; Práticas Abusivas; Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-05-03

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. DEPENDENTE QUÍMICO. LEGITIMIDADE ATIVA. CÔNJUGE. COPARTICIPAÇÃO. TEMA 1032, STJ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1
.
Preliminar de Ilegitimidade Ativa
. A internação compulsória em clínica especializada em tratamento de dependência química, pode ser postulada pelo próprio paciente, pelo cônjuge, ascendentes, descendentes ou parentes até o 4º (quarto grau) ou demais interessados,
ex vi
art
igos
3º e 6º, da Lei Federal nº. 10.216 /2001, e art
igo
11, do Decreto Federal nº. 24.559/1934.
Preliminar rejeitada.

2.
Mérito.

O plano contratado pela autora é participativo, o que implica no fato de que o contratante deve arcar com parte dos serviços utilizados, conforme previsão contratual.

3
.
Hipótese dos autos em que o plano
contratado
prevê a
cobertura pelo prazo
máximo
de 15 (quinze) dias,
nas hipóteses de
internação para desintoxicação provocada por alcoolismo ou outra forma de dependência química;
ficando
sob a responsabilidade do contratante
eventual internação por prazo superior
.

4
.
Consoante
entendimento sedimentado no

Tema 1032,
do STJ, evidencia-se a possibilidade de
cobrança da coparticipação à razão máxima de 50%, nos casos de internação superior a
15
(
quinze
) dias
firmados no contrato de coparticipação.

5
. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001765-19.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: DELAIDES DA PENHA MENEGASSI ZOCOLOTTO

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. DEPENDENTE QUÍMICO. LEGITIMIDADE ATIVA. CÔNJUGE. COPARTICIPAÇÃO. TEMA 1032, STJ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1
.
Preliminar de Ilegitimidade Ativa
. A internação compulsória em clínica especializada em tratamento de dependência química, pode ser postulada pelo próprio paciente, pelo cônjuge, ascendentes, descendentes ou parentes até o 4º (quarto grau) ou demais interessados,
ex vi
art
igos
3º e 6º, da Lei Federal nº. 10.216 /2001, e art
igo
11, do Decreto Federal nº. 24.559/1934.
Preliminar rejeitada.

2.
Mérito.

O plano contratado pela autora é participativo, o que implica no fato de que o contratante deve arcar com parte dos serviços utilizados, conforme previsão contratual.

3
.
Hipótese dos autos em que o plano
contratado
prevê a
cobertura pelo prazo
máximo
de 15 (quinze) dias,
nas hipóteses de
internação para desintoxicação provocada por alcoolismo ou outra forma de dependência química;
ficando
sob a responsabilidade do contratante
eventual internação por prazo superior
.

4
.
Consoante
entendimento sedimentado no

Tema 1032,
do STJ, evidencia-se a possibilidade de
cobrança da coparticipação à razão máxima de 50%, nos casos de internação superior a
15
(
quinze
) dias
firmados no contrato de coparticipação.

5
. Recurso conhecido e parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, a unanimidade, conhecer e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 029 - Gabinete Desª. Convocada HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
029 - Gabinete Desª. Convocada HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N
º
5001765-19.2023.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED
NOROESTE CAPIXABA -
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDA:

DELAIDES DA PENHA MENEGASSI ZOCOLOTTO

RELATOR:
D
ES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Eminentes pares, cinge-se o presente caso em aferir a juridicidade da decisão agravada que determinou a “
internação do paciente
SEBASTIÃO TADEU ZOCOLOTTO

na clínica terapêutica
GREEN HOUSE
, onde este já se encontra internado desde o dia 05/01/2023, conforme laudo e declaração médica, arcando a Requerida com as despesas, taxas e fornecimento de todo o material necessário, independente de qualquer limitação contratual imposta, até decisão final da lide ou posterior revogação, que será oportunamente comunicada, tudo sob pena de incorrer em multa diária a ser fixada em caso de descumprimento”.

1.
Da Alegada Ilegitimidade Ativa.

Inicialmente,

defende a agravante a
ilegitimidade
ativa

da agravada em requerer a internação de seu cônjuge.

Pois bem.
Tenho que a pretensão n
ão merece prosperar, visto que
é
natural que os familiares de pessoa que padece de dependência química/
alcoólica
busquem a internação do dependente, uma vez que este não o fará voluntariamente.

A
medida de internação compulsória é deferida a fim de minimizar os riscos a paciente sofre de dependência química grave, que o impossibilita de praticar, com responsabilidade, atos da vida civil, além de comprometer sua qualidade de vida.

Desse modo, qualquer familiar próximo possui legitimidade para postular a internação compulsória, independentemente do internando possuir, ou não, genitores vivos e capazes, a fim de salvaguardar o direito à vida e à saúde do dependente, além de todos os seus familiares, nos termos do preconizado nos arts. 3º e 6º, da Lei Federal nº. 10.216 /2001, e art. 11, do Decreto Federal nº. 24.559/1934.

Ante o exposto,
rejeito a preliminar suscitada.

É como voto.

2. Mérito.

A controvérsia recursal gravita em torno da determinação de manutenção de internação de dependente químico, mediante custeio integral pelo plano de saúde, sendo que o plano de saúde é na modalidade de coparticipação.

Pois bem.

N
os termos dos
documentos
e laudo médico anexado
no processo de origem,
comprovada
a necessidade do tratamento
pelo cônjuge da recorrida
, vale dizer, o
s
laudo
s
anexado
s
aos autos
são
suficiente
s
para os fins de concessão da medida de urgência, haja vista que aponta a necessidade da internação para o tratamento d
o
paciente.

O laudo traz que o paciente sofre com
“sintomas depressivos exacerbados associados a delírios de perseguição e alucinações auditivas internado desde 12/11/2022 e já permaneceu nessa clínica devido ao quadro de alcoolismo crônico, sofre também com crises hipomaníacas, ficando verborréico, agressivo, querelante”
, necessitando de tratamento compulsório devido a natureza de sua patologia.

C
ontudo, necessário observar no caso dos autos que o plano de saúde é participativo, o que implica no fato de que o contratante deve arcar com parte dos serviços utilizados.

Extrai-se que o contrato firmado com o plano de saúde recorrente, ID 4339319, é na modalidade co-participação, dispondo acerca das internações por psicodependência o seguinte:

Art. 40. Com a exceção dos casos de dependência química, tratados no artigo seguinte estará coberto o tratamento de usuários portadores de transtornos mentais, que estiverem em situação de crise ou de surto psicótico agudo e que necessitarem de internação hospitalar, em hospitais psiquiátricas de hospitais gerais,
pelo prazo máximo de 30 (trinta) dias contínuos ou não durante o período de 12 (doze) meses, a contar do primeiro dia de internação.

Art. 41. Também estarão cobertas as internações para usuários portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem hospitalização.

§ 1º – As internações, circunscritas ao tratamento de “desintoxicação”, serão cobertas
pelo prazo máximo de 15 (quinze) dias contínuos ou não, por ano não cumulativos, a contar do primeiro dia de internação.

§ 2º –
Entende-se por prazo não cumulativo aquele que não ultrapassa o período de 12 meses. A não utilização do período integral em 12 meses não dará direito a utilização da diferença no período de 12 meses posterior.

§ 3º – As internações decorrentes de transtornos psiquiátricos por uso de substâncias químicas, não estão sujeitas a qualquer tipo de carência.

§4º – A utilização dos serviços descritos nos Artigos 40 e 41 por período superior ao cima descrito, se tornará de responsabilidade exclusiva do CONTRATANTE, que passará a arcar exclusivamente com as despesas advindas de tal utilização, isentando a CONTRATADA de qualquer responsabilidade.

E, n
os termos do art. 3º, II, da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) nº 8/1998, a coparticipação é
"a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento".

Tal valor, portanto, soma-se à mensalidade previamente assumida pelo beneficiário.

Nas palavras elucidativas da doutrina especializada:

"(...) A coparticipação pode ser definida como um gênero de que a franquia e os limites financeiros das coberturas seriam espécies. A franquia é instituto típico do direito securitário e pode ser vista como uma das medidas inibitórias das condutas descuidadas ou pródigas dos segurados, dos credenciados e referenciados. Sabendo que parte do custo da cobertura do seguro será carreada ao patrimônio do usuário, é certo que ele e seus dependentes serão mais parcimoniosos no uso das coberturas. A contratação de alguma forma de coparticipação também implica a diminuição do custo do seguro ou da mensalidade do plano.
A participação do segurado ou do usuário do plano não pode ser tão elevada que se constitua um entrave à utilização ou empeço ao acesso do segurado aos tratamentos estipulados." (BOTTESINI, Maury Ângelo; MACHADO, Mauro Conti. Lei dos Planos e Seguros de Saúde: comentada artigo por artigo, 3ª ed., Rio de Janeiro: Forense, 2015, pág. 161)

É cediço, ainda, que a coparticipação se caracteriza como um fator moderador de custeio do plano de saúde, uma vez que além de proporcionar mensalidades mais módicas, também constitui medida inibitória de condutas descuidadas e pródigas do usuário, evitando-se, assim, o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames, pois afetará negativamente o patrimônio do consumidor.

A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.

Logo,
não há que se falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação.

Outrossim,
o Superior Tribunal de Justiça sedimentou entendimento
no Tema 1032, acerca da possibilidade de cobrança da coparticipação à razão máxima de 50%, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos
:

Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

Em razão do entendimento supracitado e à luz do princípio da força obrigatória dos contratos, não vislumbro justificativa para deferir a agravada a internação de seu cônjuge de forma gratuita, sem coparticipação. Do contrário, a existência da referida determinação repercutiria no desequilíbrio da relação contratual e, consequentemente, na oneração excessiva da seguradora de saúde com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados.

Desse modo, conheço e
dou parcial
provimento ao recurso
, a fim de determinar a adoção do regime de coparticipação no custeio das despesas com a internação do Sr. Sebastião Tadeu Zocolotto, posteriores ao 15º dia de internação, limitado à 50% do valor das referidas despesas.

É como voto.

Des.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS
(EXCETO VOTO VENCEDOR)