Tribunal: TJES
Processo: 5001315-42.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-07-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. QUADRO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO COM HIPERATIVIDADE (TDAH). AUSÊNCIA DE CLÍNICA CAPACITADA PARA REALIZAÇÃO DAS TERAPIAS. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE QUANDO INEXISTE NA REDE DA OPERADORA DE SAÚDE PROFISSIONAIS E CLÍNICAS CAPACITADAS PARA ATENDIMENTO. HIPÓTESE DOS AUTOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. É cediço que a operadora de plano de saúde deve disponibilizar profissionais em sua rede credenciada para o tratamento do beneficiário. Entretanto, na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado no local, a Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) disciplina a prestação dos serviços de saúde fora da rede credenciada.

2. Verifica-se que as clínicas credenciadas apontadas no Agravo de Instrumento estão localizadas fora do Município onde o menor reside e, dessa forma, inexistindo prestador credenciado em Guarapari para realização dos serviços, o tratamento deve ser realizado por clínica não integrante da rede assistencial no mesmo referido município onde reside o beneficiário.

3. Recurso conhecido e improvido.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Vitória/ES,

24 de junho de 2024

.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001315-42.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: V. P. L.

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. QUADRO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO COM HIPERATIVIDADE (TDAH). AUSÊNCIA DE CLÍNICA CAPACITADA PARA REALIZAÇÃO DAS TERAPIAS. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE QUANDO INEXISTE NA REDE DA OPERADORA DE SAÚDE PROFISSIONAIS E CLÍNICAS CAPACITADAS PARA ATENDIMENTO. HIPÓTESE DOS AUTOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. É cediço que a operadora de plano de saúde deve disponibilizar profissionais em sua rede credenciada para o tratamento do beneficiário. Entretanto, na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado no local, a Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) disciplina a prestação dos serviços de saúde fora da rede credenciada.

2. Verifica-se que as clínicas credenciadas apontadas no Agravo de Instrumento estão localizadas fora do Município onde o menor reside e, dessa forma, inexistindo prestador credenciado em Guarapari para realização dos serviços, o tratamento deve ser realizado por clínica não integrante da rede assistencial no mesmo referido município onde reside o beneficiário.

3. Recurso conhecido e improvido.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Vitória/ES,

24 de junho de 2024
.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA - Relator / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001315-42.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
V. P. L.

RELATORA
: DESA. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Verificados os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal,
conheço do recurso
.

Conforme relatado, cuida-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida no id. 34820446 dos autos de origem, que determinou que o agravante
“custeie o tratamento do autor perante clínica localizada nesta cidade, nos termos do laudo médico de ID 34731771, e autorize 192 sessões de psicoterapia individual por psicólogo - método ABA - (autorização ID 33977297), devendo efetuar o pagamento diretamente à referida prestadora de serviços, com a comprovação nos autos, e preferencialmente na Clínica Humano - Intervenção e Treinamento LTDA., local em que o menor realiza tratamento”
, proferida pelo d. Juízo da 3ª Vara Cível de Guarapari, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer”, registrada sob o n. 5008320-86.2023.8.08.0021, ajuizada por
V. P. L.
, representado por sua genitora
Maria Augusta Pelição Loureiro
, em desfavor do agravante.

Em suas razões (ID 7212611), o agravante aduziu, em síntese, que o prestador de serviços não é credenciado, devendo ser utilizada a rede básica de atendimento disponibilizada pela operadora de plano de saúde.

Afirma que realiza um plano de cuidados por meio de equipe multidisciplinar e, após avaliação da auditoria, indica tratamento direcionado ao caso do beneficiário.

Esclarece que foi ofertada a clínica “Bloom” para o tratamento do menor, credenciada da agravante, porém, os genitores do agravado se recusam a aceitar o local indicado.

Salienta que os valores da clínica “Humano” são muito superiores ao preço da tabela.

Defende que não há obrigação contratual para custear tratamento fora da sua rede credenciada quando possui clínica disponível ao tratamento do agravado, não podendo realizá-los em clínica de sua escolha.

Narra que não há prova nos autos de um eventual perigo de regressão do tratamento do agravado em razão da redução da carga horária estipulada pelo novo plano de cuidados, uma vez que o atendimento está sendo realizado.

Apesar de intimado, o agravado não apresentou contrarrazões.

Parecer da D. Procuradoria de Justiça no id. 8401161, opinando pela manutenção da decisão agravada.

Muito bem.

De início, convém esclarecer que, em se tratando de recurso interposto em face de decisão apreciando tutela provisória de urgência, a cognição está limitada pelo juízo exercido por ocasião da decisão recorrida, à luz dos elementos que o juízo de primeiro grau tinha à época da concessão da medida.

Assim, não vislumbro razões para modificar o entendimento já exposto quando da análise do efeito suspensivo (id. 7276472).

Verifica-se nos autos de origem que o agravado ingressou com a demanda sob o fundamento de que possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – T.E.A. nível 3, Distúrbios da Atividade e Atenção – TDAH e epilepsia, necessitando de terapias específicas para melhora de seu quadro clínico.

Argumenta que reside no Município de Guarapari e inexiste equipe multidisciplinar capacitada para as terapias indicadas pelo profissional que o acompanha, de modo que sempre foi atendido na clínica “Humanos”, no mesmo município, mediante o pagamento integral dos valores e o posterior reembolso pela operadora de plano de saúde.

Consta na exordial que o autor foi surpreendido com uma reavaliação da equipe multidisciplinar da operadora do plano de saúde, a qual passou a indicar clínicas para realização do tratamento em Vitória e Vila Velha, ocasionando prejuízos na continuidade do atendimento, de forma que pleiteou a medida de urgência para compelir o plano de saúde a autorizar a realização das terapias no município de Guarapari.

O juízo de origem, por sua vez, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos:

[...] defiro em parte o pedido de tutela de urgência, para que a ré custeie o tratamento do autor perante clínica localizada nesta cidade, nos termos do laudo médico de ID 34731771, e autorize 192 sessões de psicoterapia individual por psicólogo - método ABA - (autorização ID 33977297), devendo efetuar o pagamento diretamente à referida prestadora de serviços, com a comprovação nos autos, e preferencialmente na Clínica Humano - Intervenção e Treinamento LTDA., local em que o menor realiza tratamento.

É inegável o direito do agravado ao tratamento pelo plano, do qual a agravante não se escusa, de modo que a controvérsia em exame
versa unicamente sobre a cobertura da clínica postulada na exordial e eventual continuidade do tratamento fora da rede credenciada
.

É cediço que a operadora de plano de saúde deve disponibilizar profissionais em sua rede credenciada para o tratamento do beneficiário. Entretanto, na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado no local, a Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) disciplina a prestação dos serviços de saúde fora da rede credenciada, nos seguintes termos:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

No caso em exame, ao menos pela singela cognição exigida no presente recurso, verifica-se que as clínicas credenciadas apontadas no Agravo de Instrumento estão localizadas fora do Município onde o menor reside e, dessa forma, inexistindo prestador credenciado em Guarapari para realização dos serviços, o tratamento deve ser realizado por clínica não integrante da rede assistencial no mesmo referido município onde reside o beneficiário.

Corroborando com o exposto, em exame dos autos de origem, a parte agravada, ora autora na origem, apresentou em réplica um comunicado enviado pelo agravante indicando clínicas localizadas em Vitória, o que foge à razoabilidade, em atenção à distância entre os municípios e ao quadro clínico do menor.

Apesar de o agravante sustentar que houve a recusa da parte agravada, ora autora, na disponibilização da Clínica “Bloom”, em verdade, os documentos acostados à contestação na origem identificam que só houve a indicação do local referido após a determinação judicial.

Destaco, ainda, que essa questão deverá ser melhor aprofundada quando do julgamento do mérito, mas, ao menos em primeiro momento, inexistindo elementos suficientes nesta fase primeva da tutela de urgência que indiquem a existência de clínica da rede do agravante, imperiosa se mostra a manutenção da decisão agravada.

Assim, deve-se garantir o atendimento no âmbito do mesmo município, mesmo que não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento será realizado mediante pactuação entre as partes, o que, segundo consta nos autos, já vinha sendo feito anteriormente ao ingresso da demanda.

Nesse rumo, saliento que, diante da notícia de suposta clínica credenciada no Município de residência do agravado (Clínica Bloom), seria possível o redirecionamento do tratamento nesse local.

Contudo, prudente a manutenção da decisão de primeiro grau, pois inexistentes documentos comprobatórios, ao menos no âmbito dessa cognição, de que o local é credenciado e capacitado a fornecer o tratamento de que o agravado necessita no município de Guarapari.

Registre-se, ainda, que somente na hipótese de inexistência de prestador de serviços que será possível ao plano de saúde buscar municípios limítrofes, o que não se aplica ao caso dos autos, tendo em vista a existência de clínica no Município de Guarapari apta a prestar os serviços indicados pelo médico assistente.

Sobre a questão, colaciono os judiciosos entendimentos do Colendo Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.

Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe. 2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023. – Informativo n. 765)

[...] 5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. 6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)

Imperiosa, portanto, a manutenção da decisão agravada, sem prejuízo de um reexame posterior pelo juízo
a quo
, destacando-se, ainda, que foi determinado o custeio do tratamento do autor em Guarapari e apenas preferencialmente na Clínica Humano - Intervenção e Treinamento LTDA, podendo a questão ser revista em caso de provas da existência de clínica credenciada especializada no quadro do autor.

Pelo exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão virtual 24.06.2024 a 28.06.2024.

Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior: Acompanhar a Relatora.

SESSÃO: PLENÁRIO VIRTUAL de 24/06/2024

VOTO: Acompanho o voto do eminente Relator

VOGAL: Desembargadora Janete Vargas Simões