Tribunal: TJES
Processo: 5003166-19.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-09-26

Ementa:
ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003166-19.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: T. E. G.

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - ALTERAÇÃO DA CLÍNICA PRESTADORA DE SERVIÇO MÉDICO – AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA AO CONSUMIDOR - VIOLAÇÃO DO DEVER DE INFORMAÇÃO - PREJUÍZO AO USUÁRIO - AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO - SUSPENSÃO INDEVIDA DE TRATAMENTO DE AUTISMO.

1. É facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique, com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998).

2. Comprovado que o agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, tendo iniciado o tratamento na Clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil, revela-se ilegal a conduta da agravante de promover a descontratação do referido estabelecimento sem aviso prévio, contrariando a determinação contida no art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998.

3. Até que a agravante cumpra as exigências legais necessárias para a descontratação da Clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil, deve ser mantida a decisão que assegurou a continuidade do tratamento do agravado.

4. Recurso desprovido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE,
NEG
AR
PROVIMENTO AO RECURSO,
nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória/ES, 09 de setembro de 2024.

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003166-19.2024.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: T. E. G.
RELATOR(A):
FABIO CLEM DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003166-19.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: T. E. G.

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - ALTERAÇÃO DA CLÍNICA PRESTADORA DE SERVIÇO MÉDICO – AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA AO CONSUMIDOR - VIOLAÇÃO DO DEVER DE INFORMAÇÃO - PREJUÍZO AO USUÁRIO - AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO - SUSPENSÃO INDEVIDA DE TRATAMENTO DE AUTISMO.

1. É facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique, com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998).

2. Comprovado que o agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, tendo iniciado o tratamento na Clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil, revela-se ilegal a conduta da agravante de promover a descontratação do referido estabelecimento sem aviso prévio, contrariando a determinação contida no art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998.

3. Até que a agravante cumpra as exigências legais necessárias para a descontratação da Clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil, deve ser mantida a decisão que assegurou a continuidade do tratamento do agravado.

4. Recurso desprovido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE,
NEG
AR
PROVIMENTO AO RECURSO,
nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória, _______ de _______ de 2024.

RELATOR
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Composição de julgamento: 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Relator / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003166-19.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: T. E. G.

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

DESPACHO

Adoto o relatório.

Vitória-ES, 18 de setembro de 2024

FABIO CLEM DE OLIVEIRA

Desembargador

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003166-19.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: T. E. G.

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

Senhor Presidente.
Prevalece na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que
“É facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique, com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998)”
.

Neste mesmo sentido prevê o art. 3º, da Resolução nº 567/2022 da ANS que
“é facultada a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários com trinta dias de antecedência”
.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA. SUBSTITUIÇÃO POR CLÍNICA EQUIVALENTE. NECESSIDADE. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

[...]

3. Consoante a jurisprudência desta Corte, "é facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique, com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998)" (REsp 1.561.445/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe de 16/8/2019).

[...]”.

(STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1577135/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 01/06/2020, DJe 15/06/2020)

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA. COMUNICAÇÃO PRÉVIA AO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA. VIOLAÇÃO DO DEVER DE INFORMAÇÃO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. PREJUÍZO AO USUÁRIO. SUSPENSÃO DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Cinge-se a controvérsia a saber se a obrigação das operadoras de plano de saúde de comunicar aos seus beneficiários o descredenciamento de entidades hospitalares também envolve as clínicas médicas, ainda que a iniciativa pela rescisão do contrato tenha partido da própria clínica.

3. Os planos e seguros privados de assistência à saúde são regidos pela Lei nº 9.656/1998. Não obstante isso, incidem as regras do Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608), pois as operadoras da área que prestam serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo.

4. Os instrumentos normativos (CDC e Lei nº 9.656/1998)incidem conjuntamente, sobretudo porque esses contratos, de longa duração, lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida. São essenciais, assim, tanto na formação quanto na execução da avença, a boa-fé entre as partes e o cumprimento dos deveres de informação, de cooperação e de lealdade (arts. 6º, III, e 46 do CDC).

5. O legislador, atento às inter-relações que existem entre as fontes do direito, incluiu, dentre os dispositivos da Lei de Planos de Saúde, norma específica acerca do dever da operadora de informar o consumidor quanto ao descredenciamento de entidades hospitalares (art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998).

6. O termo entidade hospitalar inscrito no art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998, à luz dos princípios consumeristas, deve ser entendido como gênero, a englobar também clínicas médicas, laboratórios, médicos e demais serviços conveniados. O usuário de plano de saúde tem o direito de ser informado acerca da modificação da rede conveniada (rol de credenciados), pois somente com a transparência poderá buscar o atendimento e o tratamento que melhor lhe satisfaz, segundo as possibilidades oferecidas. Precedente.

7. É facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique, com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998).

8. Recurso especial não provido”.

(STJ, REsp 1561445/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/08/2019, DJe 16/08/2019)

O agravado, menor impúbere, é usuário de plano de saúde coletivo por adesão, de acordo com o contrato celebrado com a Unimed vitória Cooperativa de Trabalho Médico.

Consoante laudo médico, o recorrido recebeu o diagnóstico de transtorno do espectro autista, tendo-lhe sido indicado terapias contínuas e por tempo indeterminado por profissionais seguindo a abordagem da terapia ABA (Applied Behavior Analysis).

Em razão da ausência de rede credenciada naquele momento no domicílio do agravado, foi autorizado o reembolso junto à Clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil, no período de 25/11/2021 a 22/08/2023.

Após a renovação do plano de cuidados do menor e tendo em vista neste momento a existência de clínica credenciada ao plano de saúde, qual seja, Nurse Care, o pedido de reembolso foi negado, tendo o recorrido sido direcionado a esta nova clínica para dar continuidade do tratamento.

Contudo, a descontratação da clínica em que o recorrido vinha sendo atendido por anos obriga a operadora a cumprir a determinação contida no art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998 quanto à comunicação aos consumidores, com prazo mínimo de 30 (trinta) dias de antecedência.

Destarte, até que a agravante cumpra as exigências legais necessárias para a descontratação da aludida clínica, deve ser mantida a decisão que assegurou a continuidade do tratamento do agravado.

Sabe-se que o autismo é condição específica, que compromete o desenvolvimento da criança, demandando uma especial atenção e cuidado.

Também é de conhecimento público a necessidade de acompanhamento de uma criança com autismo por um profissional que seja especializado para tratar tal condição.

Em razão disso, compete à operadora apresentar plano detalhado de transição para o tratamento ao qual o agravado está submetido, a fim de mitigar eventuais prejuízos ao seu respectivo desenvolvimento.

Dessa forma, a ausência de mínimo plano de transição para atendimento por outros prestadores de serviço configura risco à continuidade do tratamento da criança, razão pela qual a medida adotada pela Unimed (ruptura e alteração do prestador de serviço sem prévia comunicação e plano de transição) se mostra inadequada.

Ressalte-se, por oportuno, que não se está a conferir, neste momento, obrigatoriedade de custeio integral e eterno do tratamento na Clínica Em.Si Desenvolvimento Infantil, tampouco rechaçando a capacidade técnica e estrutural da nova clínica credenciada para continuação do tratamento.

Desse juízo, confiram-se precedentes deste E. TJES:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – SUBSTITUIÇÃO DE PRESTADOR DE SERVIÇO – POSSIBILIDADE – ALEGADA AUSÊNCIA DE EQUIVALÊNCIA – QUESTÃO CONTROVERTIDA – NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA – CONTINUIDADE DOS ATENDIMENTOS EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – CASO CONCRETO – LIMITES DA TABELA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Deferida, ou não, tutela de urgência por ter o julgador monocrático entendido presentes, ou não, os respectivos requisitos, descabe modificar o julgado, salvo se verificada evidente ilegalidade ou abuso de poder em relação à decisão hostilizada.

2. Consoante disposto na Resolução Normativa nº 365, de 11 de dezembro de 2014, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e no art. 17, caput, da Lei Federal nº 9.656/1998, admite-se a substituição de prestador de serviço de saúde desde que, por outro lado, seja respeitada a comunicação com antecedência mínima de 30 (trinta) dias e a equivalência entre o substituído e o substituto.

3. A questão controvertida de ordem fática e técnica deverá ser objeto de melhor instrução probatória na ação judicial de origem, qual seja, a insuficiência técnica e qualitativa do atendimento prestado pela nova clínica credenciada.

4. Diante das peculiaridades do caso concreto, deve ser assegurado o atendimento junto à clínica descredenciada, observando-se, quanto ao reembolso, os limites da tabela vinculado ao contrato respectivo.”

(TJES – AI 5001243-89.2023.8.08.0000, Relator: ANNIBAL DE REZENDE LIMA, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/10/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA NÃO DEFERIDA NA ORIGEM. DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA INDICAÇÃO DE TRATAMENTO POR MEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA. ALTERAÇÃO DA CLÍNICA PRESTADORA DO SERVIÇO. AUSÊNCIA DE PLANO DE TRANSIÇÃO. VÍNCULO TERAPÊUTICO. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO PRESENTES. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.

2. Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (fumus boni iuris) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (periculum in mora).

3. Destaco que, por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos, apesar da prudente conclusão do juízo de origem, no sentido de permitir o contraditório, entendo ser necessário resguardar o regular desenvolvimento dos agravantes, especialmente quanto à manutenção do vínculo terapêutico.

4. De início, a inclusão e descredenciamento de prestadores de serviços por parte dos planos de saúde possuem disciplina no art. 17 da Lei 9.656/98, que dispõe: Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência. (Redação dada pela Lei nº 13.003, de 2014). Neste mesmo caminho também prevê o art. 3º, da Resolução nº 567/2022, da ANS, no sentido de que é facultada a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários com trinta dias de antecedência.

5. Neste passo, os elementos dos autos evidenciam a probabilidade do direito alegado quanto à ausência de comunicação aos beneficiários acerca da substituição dos prestadores de serviço.

6. Embora o material probatório ainda seja raso, os e-mails enviados pela Unimed à Clínica Em Si), assim como aqueles apresentados em contrarrazões, informando a descontinuidade do tratamento de determinados pacientes, aliado aos áudios anexados, em que se comenta a falta de comunicação dos beneficiários, corroboram, ao menos em cognição sumária, a tese da inicial. Ademais, rememoro tratar-se de pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA, e, consoante sabido, as crianças portadoras de autismo apresentam maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico a permitir evolução do tratamento.

7. A excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelos pacientes. Em razão disso, compete à operadora apresentar plano detalhado de transição para o tratamento ao qual os agravantes estão submetidos, a fim de mitigar eventuais prejuízos aos seus respectivos desenvolvimentos, e não apenas a suposta qualificação dos novos profissionais credenciados. Assim, a ausência de mínimo plano de transição para atendimento por outros prestadores de serviço configura risco à continuidade do tratamento das crianças, razão pela qual a medida adotada pela Unimed (ruptura e alteração dos prestadores de serviço sem prévia comunicação e plano de transição) se mostra inadequada.

8. Ressalto, por oportuno, que não se está a conferir, neste momento, obrigatoriedade de custeio integral do tratamento ad eternum na Clínica Em Si, tampouco rechaçando a capacidade técnica e estrutural da nova clínica credenciada, Clínica Nurse Care, para continuação do tratamento. Limito-me apenas a constatar que a modificação se mostrou drástica face às necessidades e particularidades dos pacientes, cuja natureza do quadro de saúde apresentada reclama que a Unimed apresente plano de transição para a nova clínica.

9. Recurso conhecido e parcialmente provido.”

(TJES – AI 5002053-64.2023.8.08.0000, Relator: JOSÉ AUGUSTO FARIAS DE SOUZA, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/07/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA – AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA AO CONSUMIDOR - VIOLAÇÃO DO DEVER DE INFORMAÇÃO - PREJUÍZO AO USUÁRIO - SUSPENSÃO INDEVIDA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO – RECURSO DESPROVIDO.

1. É facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique, com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998).

2. Comprovado que a agravada foi diagnosticada com neoplasia de mama e se submeteu a um procedimento cirúrgico denominado quadrantectomia mamária, tendo iniciado o tratamento oncológico no mês de janeiro de 2019, com previsão de conclusão em janeiro de 2024 junto à Clínica NEON - Núcleo Especializado em Oncologia, revela-se ilegal a conduta da agravante de promover o descredenciamento do referido estabelecimento sem aviso prévio, contrariando a determinação contida no art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998.

3. Até que a agravante cumpra as exigências legais necessárias para o descredenciamento da Clínica NEON - Núcleo Especializado em Oncologia, deve ser mantida a decisão que assegurou a continuidade do tratamento da agravada.

4. Recurso desprovido.”

(TJES – AI 5006032-05.2021.8.08.0000, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/08/2022)

Por essas razões, nego provimento ao recurso.

É como voto.

Des.
Fabio Clem de Oliveira

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)