Tribunal: TJES
Processo: 5001558-83.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2024-09-05

Ementa:
EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. AUTORIZAÇÃO DE MATERIAIS E INSUMOS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE NECESSÁRIOS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA TÉCNICA. INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA PELA OPERADORA DE SAÚDE. OBSERVÂNCIA DE VÍCIO – AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO DO PARECER TÉCNICO DESEMPATADOR. PREVALÊNCIA DO PEDIDO DO MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO DESPROVIDO.

1. Apesar de existir posição igualmente técnica a defender que são prescindíveis todos os insumos ou procedimentos indicados e solicitados pelo médico assistente, sob superficial cognição inerente ao presente agravo, observou-se vício no procedimento de instauração da Junta Médica pela operadora de saúde, notadamente, quanto à ausência de fundamentação da decisão do médico desempatador, garantindo, por ora, a prevalência da indicação clínica do médico assistente dos materiais e insumos necessários para a cirurgia da parte agravada.

2. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001558-83.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: WELINGTON PAES LEME

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. AUTORIZAÇÃO DE MATERIAIS E INSUMOS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE NECESSÁRIOS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA TÉCNICA. INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA PELA OPERADORA DE SAÚDE. OBSERVÂNCIA DE VÍCIO – AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO DO PARECER TÉCNICO DESEMPATADOR. PREVALÊNCIA DO PEDIDO DO MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO DESPROVIDO.

1. Apesar de existir posição igualmente técnica a defender que são prescindíveis todos os insumos ou procedimentos indicados e solicitados pelo médico assistente, sob superficial cognição inerente ao presente agravo, observou-se vício no procedimento de instauração da Junta Médica pela operadora de saúde, notadamente, quanto à ausência de fundamentação da decisão do médico desempatador, garantindo, por ora, a prevalência da indicação clínica do médico assistente dos materiais e insumos necessários para a cirurgia da parte agravada.

2. Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuida-se de
A
GRAVO
DE
IN
STRUMENTO
interposto por
UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível de Vila Velha que, nos autos da ação ordinária movida por Welington Paes Leme, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida, no prazo de 10 (dez) dias, autorize a utilização dos materiais solicitados, conforme requisição médica do dia 30 de outubro de 2023 (fl. 03 do Id n.º 35899001), de modo a se realizar o procedimento cirúrgico pretendido, sob pena de astreinte.

Insurge-se a operadora de saúde aduzindo, em suma: 1) ausência de elementos a evidenciar a probabilidade do direito autoral e o risco ao resultado útil do processo, haja vista que o procedimento cirúrgico pretendido é eletivo e já estava autorizado previamente ao ajuizamento da demanda, somente havendo recusa quanto a determinados materiais e procedimentos considerados pela junta médica instaurada como desnecessários; 2) houve divergência entre a auditoria médica da Operadora e a solicitação do cirurgião, Dr. Daniel Callegari Pereira, pelo que foi realizada junta médica para dirimir o impasse existente, nos termos da RN 424/2017; 3) caso houvesse urgência, o agravado teria realizado a cirurgia na forma autorizada pela operadora; 4) não há necessidade da utilização de todos os insumos solicitados pelo médico assistente; 5) a liminar deferida detém efeitos irreversíveis, e sua manutenção obrigará a operadora ao custeio de insumos e procedimentos alternativos, em amparo técnico.

Decisão indeferindo o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso – ID 7340381.

A par de intimada a parte agravada, não apresentou contrarrazões no prazo legal, e inexistindo outros elementos ou informações, não vejo motivos para alterar a conclusão externada em minha decisão preambular, sendo o caso de desprovimento do presente recurso. Vejamos:

Na hipótese, o recorrido, que é beneficiário do plano de saúde Unimed Campinas, é portador de artrodese instrumentalizada no nível L5S1 com sobrecarga do nível adjacente com listese grau II, pseudoprotrusão discal e estenose de canal e faz acompanhamento médico desde o início de 2022. Narra em sua inicial que, em agosto de 2023 necessitou de intervenção cirúrgica para retirada de hérnia de disco lombar, não exitosa, e a qual teria que novamente se submeter, o que foi prescrito em 30 de outubro de 2023 por seu médico assistente.

Encaminhado o pedido médico à operadora agravante, esta negou autorização a diversos insumos, procedimentos e materiais necessários à cirurgia, após instauração de junta médica, obrigando-o a socorrer-se ao judiciário mediante a demanda de origem pretendendo, em tutela de urgência, que a requerida autorize a cirurgia e todos os procedimentos solicitados por seu médico, o que foi integralmente acolhido na decisão ora vergastada.

Em atenção ao princípio da força obrigatória dos contratos, e observados os limites legais e os princípios gerais do direito, encontram-se vinculadas às obrigações assumidas à época da pactuação da avença, razão pela qual as Seguradoras de Saúde não são obrigadas a garantir uma cobertura universal a seus Segurados, até mesmo porque esta varia de acordo com o Plano, e, necessariamente, o valor contratado pelo consumidor.

Contudo, a despeito de ser possível à Seguradora consignar, no Contrato de Plano de Saúde, quais patologias estariam incluídas na apólice, não lhe compete delimitar as opções terapêuticas compreendidas no risco contratado, sob pena de, caso contrário, agir em substituição aos profissionais médicos eleitos pelo paciente como responsáveis pelo seu acompanhamento clínico.

Inclusive, o posicionamento então encampado pelo Magistrado de 1º Grau em seu
decisum
atacado segue a posição assente na Terceira Turma do c.STJ, no sentido de que:
“É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado,
sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico
”.
(AgInt no AREsp 1800230/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/09/2021, DJe 15/10/2021); (AgInt no AREsp 1558074/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020); (AgInt no REsp n. 1.979.870/SP, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023.).

Especificadamente no que se refere ao caso dos autos, apesar de existir posição igualmente técnica a defender que são prescindíveis todos os insumos ou procedimentos indicados e solicitados pelo médico assistente a não ser aqui ignorado, sob superficial cognição inerente ao presente agravo,
observo vício no procedimento de instauração da Junta Médica pela operadora de saúde,
notadamente, quanto à ausência de fundamentação da decisão do médico desempatador, garantindo, por ora, a prevalência da indicação clínica do médico assistente. Explico:

A Resolução Normativa 424/17, da ANS dispõe sobre os critérios para a realização da Junta Médica ou Odontológica, formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador, destinada a dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas Operadoras de Planos de Assistência à Saúde (artigos 1º e 6º, §1º).

Nesse passo, tendo por norte a efetivação do princípio do devido processo legal administrativo, exige-se da Junta Médica ou Odontológica, formada por profissionais médicos ou cirurgiões-dentistas, a fim de avaliar a adequação da indicação clínica do profissional assistente que foi objeto de divergência técnico-assistencial pelo profissional da operadora, o imprescindível dever de fundamentar suas decisões, consoante
expressamente previsto no artigo 10, inciso II, e artigo 18, da Resolução Normativa 424/17
, da ANS, sob pena de nulidade e, fulcrada na
ratio
do artigo 17, prevalência da indicação clínica do profissional assistente. Vejamos:

Art. 10. A operadora deverá notificar, simultaneamente, o profissional assistente e o beneficiário, ou seu representante legal com documento circunstanciado que deverá conter:

(...)

II - os motivos da divergência técnico-assistencial;

(...)

“Art. 17.
A abstenção ou ausência injustificada do desempatador implica a prevalência da indicação clínica do profissional assistente.

Parágrafo único. A abstenção a que se refere o caput poderá ocorrer em qualquer das modalidades de junta previstas no art. 13.

Art. 18. A junta deverá ser concluída com a
elaboração de parecer técnico do desempatador, que deverá ser devidamente fundamentado ressalvada a ocorrência da hipótese prevista no art. 17
.

Tem-se, portanto, a fundamentação como requisito indispensável para a validade da conclusão adotada pela Junta Médica ou Odontológica em desfavor do consumidor, notadamente pelo desempatador consistir no “
terceiro membro da junta médica ou odontológica, cuja opinião clínica decidirá a divergência técnico-assistencial
” (artigo 2º, inciso V).

Não obstante, constato dos autos nítida ausência de fundamentação da decisão da Junta Médica reproduzida ao ID 7257371, uma vez que o profissional desempatador limitou-se, em seu “Parecer”, a se pronunciar de forma lacônica e não fundamentada para negar a grande maioria dos insumos e procedimentos solicitados.

São dez procedimentos cujas autorizações foram requeridas,
tendo sido autorizadas cinco, mas duas com ressalvas. Vejamos:

“1.
3.07.15.016 Artrodese da coluna com instrumentação por segmento –
autorizada;

2. 3.07.15.091 Descompressão medular e/ou cauda equina -
autorizada

3.
3.07.15.369 Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento -
negada

4. 3.07.15.180 Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico -
negada

5. OPME HASTE PARA ASSOCIAÇÃO COM PARAFUSO EM TITANIO - LEGACY –
autorizada, mas negada a marca

6. OPME PARAFUSO PEDICULAR MULTIAXICIAL EM TITANIO COMPLETO COM BLOQUEADOR CD HORIZON LEGACY –
autorizada, mas negada a marca

7.
OPME ENXERTO INORGANICO MINERAL DE 05GR -
autorizado

8.
OPME KIT MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLOGICA PARA CIRURGIA DE COLUNA (CASCA DE ELITE 32 CANAIS) -
negado

9.
30715113 ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRURGICO -
negado

10. OPME Hemostatico bleed -
negado
”.

Observando o detalhamento do Parecer do profissional médico desempatador, inexistem fundamentos para as recusas, a conferir, verbi gratia, o seguinte:
“3.07.15.369 - Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento: Resultado: Concluo pela NEGATIVA DA COBERTURA DO PROCEDIMENTO indicado pelo prof. assistente - Quantidade Solicitada: 1 - Quantidade Sugerida: 0 - Divergência Identificada: Excludente do código de 3.07.15.091 Descompressão medular e/ou cauda equina”.

Ressalvo que o único procedimento/material negado de forma fundamentada pelo médico desempatador foi o “kit monitorização neurofisiológica para cirurgia de coluna”
1
.

Tal circunstância impõe, por ora, a prevalência da indicação clínica do profissional assistente, responsável pelo acompanhamento clínico do consumidor, na forma da Resolução mencionada e como determinado na decisão vergastada.

Inclusive, observo que o paciente e agravado entrou em contato com seu médico assistente, informando-o sobre os procedimentos que haviam sido liberados e aqueles que foram negados e questionou se a cirurgia seria possível nos moldes autorizados, e se outros materiais poderiam ser utilizados na cirurgia necessária ao quadro do agravado, ao que o Dr. Daniel Callegari respondeu: “
Não tem outro tipo de material. Principalmente por seu uma cirurgia complexa de correção”
– ID origem 35899256.

Assim, em que pese reconhecer a existência de fundamentação técnica para ao menos uma recusa, como prefalado, considerando a prevalência do pedido do médico assistente ante ao vício constatado, e do requisito do perigo da demora demonstrado pelo agravado, haja vista que nos laudos médicos acostados ao ID origem 35899257, o médico relata piora do quadro do paciente, gerando importante limitação da mobilidade e da realização das atividades diárias e laborais; e paciente com incapacidade para o trabalho, necessitando de afastamento de suas funções, além da menção do médico do agravado de que se trata de cirurgia de grande complexidade, tenho por cautela manter integralmente a decisão agravada.

Por fim, como ressaltei em minha decisão prévia, posteriormente, após a fase de instrução probatória da demanda originária, será possível aferir, com mais segurança, acerca da necessidade de cada procedimento solicitado, na qual conste divergência técnica, não se tratando de prejuízo irreversível, como alegado, em razão do previsto no art. 302, III do CPC: “Independentemente da reparação por dano processual, a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se: III - ocorrer a cessação da eficácia da medida em qualquer hipótese legal”.

Portanto, preenchidos os requisitos do art. 300 o CPC pela parte agravada, não há motivos para alterar a decisão vergastada.

Pelo exposto,
nego provimento
ao agravo de instrumento.

É como voto.

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1
“Divergência Identificada: Não existe indicação absoluta na literatura médica para monitorização de potenciais evocados ou eletroneuromiografia nas artrodeses em que não existe risco de dano medular com a técnica cirurgica adequada. A monitorização de potenciais evocados ou eletroneuromiografia nos casos de artrodese lombar é considerada como particularidade do cirurgião e não deve fazer parte da rotina operatória destes procedimentos (Lissa Peeling, Stephen Hentschel, Richard Fox, Hamilton Hall, Daryl R. Fourney: Intraoperative spinal cord and nerve root monitoring: a survey of Canadian spine surgeons. J can chir, Vol. 53, No 5, octobre 2010. AS Chandanwale, AA Ramteke, S Barhate: Intra-operative somatosensory-evoked potential monitoring. Journal of Orthopaedic Surgery 2008;16(3): 277-80 ). O uso de potencial evocado ou eletroneuromiografia intra operatória está restrito as cirurgias de risco de lesão medular. Não existe indicação do seu uso em cirurgias de patologias degenerativas de coluna lombar . K. Shimoji,W.D. Willis, Jr. (Eds.) Evoked Spinal Cord Potentials, An Illustrated Guide to Physiology, Pharmacology, and Recording Techniques. Springer-Verlag Tokyo 2006 Printed in Japan, pgs 137- 173.i O guideline sobre procedimentos cirúrgicos de artrodese em coluna lombar não valida a monitorização neurofisiológica intra operatória, não existindo menor risco de lesão radicular com uso desta técnica ( Sharan A. et al. Guideline update for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 15: electrophysiological monitoring and lumbar fusion. J Neurosurg Spine. 2014 Jul;21(1):102-5. doi: 10.3171/2014.4.SPINE14324. )”.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto proferido pela Eminente Relatora.