Tribunal: TJES
Processo: 0020358-81.2020.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão julgador: MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-02-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. EMERGÊNCIA
.
NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.
DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E
PROVIDO
.

I – C
uid
ando,
expressamente, o profissional médico em
indica
r

a
internação, motivada pelo á
lgico de 05 dias, intermitente e refratário a medicação
,
revelador d
a necessidade de se eliminar um potencial
risco de agravamento da
S
egurada e
possível sujeição a procedimento
cirúrgico,
de manifesto risco
,
desvela-se a emergência do atendimento.

II - A
urgência e/ou emergência decorre da própria necessidade de internação, decorre da necessidade de excluir riscos de maior gravidade, decorre da condição de saúde desconhecida a que encontrava-se sujeita a Autora,
não pode ver-se limitada de forma absoluta e indistinta, à menção do médico a tais palavras
em seu pedido de internação,
impondo-se
a análise do contexto clínico do paciente quando de seu atendimento
a se definir, com muito mais razoabilidade, essa circunstância, que é fática e não meramente um conceito jurídico.

I
II -
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

IV –
Dano moral configurado pela
indevida
negativa de cobertura contratual.
P
recedentes do STJ.

V - Apelo conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0020358-81.2020.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

APELANTE: GRATIEVA SOUZA BELOTTO

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. EMERGÊNCIA
.
NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.
DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IM
PROVIDO
.

I – C
uid
ando,
expressamente, o profissional médico em
indica
r

a
internação, motivada pelo á
lgico de 05 dias, intermitente e refratário a medicação
,
revelador d
a necessidade de se eliminar um potencial
risco de agravamento da
S
egurada e
possível sujeição a procedimento
cirúrgico,
de manifesto risco
,
desvela-se a emergência do atendimento.

II - A
urgência e/ou emergência decorre da própria necessidade de internação, decorre da necessidade de excluir riscos de maior gravidade, decorre da condição de saúde desconhecida a que encontrava-se sujeita a Autora,
não pode ver-se limitada de forma absoluta e indistinta, à menção do médico a tais palavras
em seu pedido de internação,
impondo-se
a análise do contexto clínico do paciente quando de seu atendimento
a se definir, com muito mais razoabilidade, essa circunstância, que é fática e não meramente um conceito jurídico.

I
II -
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

IV –
Dano moral configurado pela
indevida
negativa de cobertura contratual.
P
recedentes do STJ.

V - Apelo conhecido e improvido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - MARCOS VALLS FEU ROSA - Relator / 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0020358-81.2020.8.08.0035

APELANTE: UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: GRATIEVA SOUZA BELLOTO

JUIZ DE DIREITO: DR. CLEANTO GUIMARÃES SIQUEIRA

RELATOR:
DES. SUBSTITUTO MARCOS VALLS FEU ROSA

VOTO

Tratam os autos de apelação cível manejada por
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em razão de sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais de
GRATIEVA SOUZA BELLOTO,
condenando-lhe à cobertura do atendimento médico hospitalar a que sujeitou-se o Autor ainda no prazo de carência do contrato, bem como, ao pagamento de indenização por dano moral em razão da negativa de cobertura, entendida como indevida.

Em suas razões argumenta a Recorrente que (i) o Autor encontrava-se sujeito ao prazo contratual de carência, ao tempo de seu atendimento médico; (ii) não havia para o caso do Autor indicação médica de urgência ou emergência na internação pretendida; (iii) não há ilegalidade em sua negativa, eis que expresso o prazo estipulado; (iv) não caracterização de dano moral; (v) necessidade de minoração da indenização moral, fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em contrarrazões afirma a Recorrida (i) o caráter urgente de sua internação e a consequente (ii) não sujeição ao prazo de carência; (iii) Caracterização de dano de ordem moral.

Pois bem.

De plano assevero que não vejo nos autos razão fática ou jurídica a impor entendimento diverso daquele firmado na sentença pelo Juízo
a quo
.

Na concretude do caso presente, o Autor firmou contrato de seguro-saúde com a Apelante, mas, quando ainda em curso seu prazo de carência, viu-se internado em razão de sua condição de saúde, atendimento este cuja cobertura fora negada pela Unimed, sob o argumento de que não se tratava de caso de urgência ou emergência, hipóteses que excepcionam, como cediço, a carência contratualmente estabelecida.

Decorre dos relatórios médicos acostados, o fato de que a Autora dirigiu-se ao Hospital Vila Velha, conveniado da Apelante, apresentando
quadro de dor contínua já há cerca de 05 dias, com evolução em sua gravidade, descrevendo o médico que a atendeu a “
persistência do quadro algico mesmo após analgesia venosa
” (fl. 197)

Neste mesmo documento, o médico que atendeu a Recorrida deixou expresso: “
solicito
internação p
a
ra controle algico
e
propedêutica
compl
e
mentar (tomografia de abdome total e ou
ultrassonografia
de abdome) para
afastar causas potencialmente cirúrgicas (apendicite ou colecistite aguda)
.
”

Nesse contexto, o quadro apresentado pela Autora aquele tempo, definitivamente, não pode ser encarado como eletivo, parecendo-me mesmo amoldar-se à situação de emergência, descrita pela própria Apelante como:

“
Emergência: são situações que impliquem risco imediato à vida ou lesões irreparáveis, caracterizadas por declaração do médico.”

O relato médico revela-se muito claro ao retratar o quadro contínuo de dor da Apelada, com evolução negativa já há 05 dias e a persistência mesmo diante da medicação intravenosa, além de indicar a necessidade de internação visando a realização de exames para “afastar causas potencialmente cirúrgicas (apendicite ou colecistite aguda)”
,
realidade que amolda-se à definição de emergência, quando considerado o risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis.

Tal como deixei assente ao tempo do agravo de instrumento vertido pela ora Apelante, tenho por certo que a emergência da internação não pode estar associada apenas a uma patologia previamente diagnostica, a permitir dizer haver ou não risco à vida ou de lesão.

A tanto há de se considerar, também, a necessidade de uma investigação médica, com exames e afins, como se deu no caso dos autos.

De certo, portanto, que à definição de emergência, hão de ser consideras as condições de vida apresentadas no momento pelo Segurado, ou seja, a emergência caracteriza-se pela própria necessidade de exames à definição adequada do diagnóstico, considerando o quadro de álgico crônico, refratário à medicação, impondo-se a internação com fim de excluir riscos maiores à saúde e mesmo à vida do Paciente.

Tal realidade restou suficientemente demonstrada no relato do médico que atendeu a Parte.

A dor intensa, intermitente, incessante, já há cinco dias, refratária a medicação venosa e de causa desconhecida ao próprio médico, revelam o contexto em que, se impôs ao Autor a internação, que se deu, muito claramente, ante a urgência e/ou emergência do quadro apresentado pela Parte.

Ora, se não estamos a falar de urgência ou emergência, estamos, então, a tratar de um quadro dito “eletivo”, que é definido pela própria Recorrente como “
aqueles que podem ser marcados com antecedência, pois não são caracterizados como urgentes ou emergentes
”.

A mim, definitivamente, este não era o caso do Autor ao tempo dos fatos.

As alegações da Apelante parecem levar ao entendimento de que a negativa de cobertura se deu tão só em razão de não haver no documento elaborado pelo médico a palavra “urgência” ou “emergência”, a despeito do conteúdo do relato feito pelo profissional da medicina e de sua indicação técnica para a internação imediata.

Ora, é preciso certa razoabilidade e bom censo.

A toda evidência não se pode tomar a mera ausência destas palavras no relatório médico como razão justificante à negativa de cobertura, ao arrepio de todo o contexto descrito pelo médico.

Veja-se que cuidou, expressamente, o profissional da medicina em indicar a internação, motivada pelo quadro descrito e, principalmente, pela necessidade de se eliminar um potencial risco de agravamento da Segurada e possível sujeição a procedimento cirúrgico, de manifesto risco.

Como dito, a urgência e/ou emergência decorre da própria necessidade de internação, decorre da necessidade de excluir riscos de maior gravidade, decorre da condição de saúde desconhecida, portanto, periclitante, a que encontrava-se sujeita a Autora.

Portanto, a definição de urgência e/ou emergência não pode ver-se limitada de forma absoluta e indistinta, à menção do médico a tais palavras, impondo-se a análise do contexto clínico do paciente quando de seu atendimento a se definir, com muito mais razoabilidade, essa circunstância, que, diga-se, é fática e não meramente um conceito jurídico.

Diante de toda essa realidade, tal como o Juízo
a quo
, entendo que a internação da Autora se deu, sim, sob a condição de urgência e/ou emergência, a excepcionar a carência contratual então vigente, a tornar indevida a negativa de cobertura imposta pela Apelante.

Partindo, então, da premissa de que a negativa de autorização pela Unimed figurou como ilegal, creio que a decisão recorrida encontra-se em consonância com o entendimento do STJ quanto a caracterização do dano moral.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

Neste sentido, vale o destaque para precedente recente da Corte Superior de Justiça, a envolver caso de negativa de cobertura, ficando assente que “
A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
“

(AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023,
DJe de 19/4/2023
.)

No mesmo sentido, colaciono precedentes ainda mais recentes sobre o tema:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APENDICITE AGUDA. PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A "cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019)
.

2. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ).

3. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023).

4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado aos danos sofridos pela parte recorrida, que, mesmo em tratamento urgente, teve o custeio de sua internação negado pelo plano de saúde.

5. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.393.271/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE FÍGADO. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DESCABIMENTO. DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes.

2. 'A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.' (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020).

3. "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes
" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014).

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.880.040/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023,
DJe de 28/9/2023
.)

Sobre o
quantum
indenizatório, entendo plenamente condizente com a concretude do caso o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), ponderando, a tanto, a realidade concreta, impondo-se considerar, ainda, que o arbitramento da indenização do dano moral há de levar em conta, além da compensação, também o caráter punitivo, o repressivo e o preventivo no valor a ser fixado.

Neste sentido, Carlos Alberto Bittar
1
, afirma que “
De fato, não só reparatória, mas ainda preventiva é a missão da sanção civil, que ora frisamos. Possibilita, de um lado, a desestimulação de ações lesivas, diante da perspectiva desfavorável com que se depara o possível agente, obrigando-o, ou a retrair-se, ou, no mínimo, a meditar sobre os ônus que terá de suportar. Pode, no entanto em concreto, deixar de tomar as cautelas de uso: nesses casos, sobrevindo o resultado e à luz das medidas tomadas na prática, terá que atuar para a reposição patrimonial, quando materiais os danos, ou a compensação, quando morais, como vimos salientando.
”

Ainda neste mesmo norte, Rizzatto Nunes
2
deixa claro que “
(...) é preciso realçar um dos aspectos mais relevantes - e que, dependendo da hipótese, é o mais importante - que é o da punição ao infrator. O aspecto punitivo do valor da indenização por danos morais deve ser especialmente considerado pelo magistrado. Sua função não é satisfazer a vítima, mas servir de freio ao infrator para que ele não volte a incidir no mesmo erro
.”

Partindo, então, destas premissas quanto às razões justificantes do montante da indenização moral e consideradas a capacidade financeira da Apelante, creio que estamos diante de um contexto amplo, justificante do valor fixado, que tenho como correto, justo e razoável.

Assim, face a todo esse conjunto de razões,
conheço
do apelo
e lhe

NEGO

PROVIMENTO,
mantendo incólume a sentença objurgada.

Assim, ante a sucumbência recursal, majora em 5% os honorários advocatícios fixados na origem, considerando, em especial, a natureza da causa, sua baixa complexidade e o trabalho desenvolvido.

É como voto.

DES. SUBSTITUTO MARCOS VALLS FEU ROSA

RELATOR

1
BITTAR, Carlos Alberto. Reparação Civil por Danos morais. 3 ed. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 1999, p. 121.

2
NUNES, Luiz Antonio Rizzatto. Curso de direito do consumidor. 2. Ed. São Paulo: Saraiva, 2005, p. 317.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de
CONHECER
do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

Acompanho o voto de relatoria.