Tribunal: TJES
Processo: 0005881-82.2018.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO
Órgão julgador: NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-04-30

Ementa:
ACÓRDÃO

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. INEXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO. INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS EXORDIAIS.

I.
O Egrégio Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que
"O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes dêem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes"
(AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022).

II.
“A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes”
(STJ, AgInt no REsp n. 2.079.609/PA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024).

III.
Acerca da fixação de danos morais em caso de negativa de fornecimento de determinado tratamento, o Egrégio Superior Tribunal de Justiça já fixou entendimento de que
"havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais"
(STJ, AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma , DJe de 13/3/2020).

IV.
In casu,
além de o Instrumento Contratual (fls. 38/44) não prever o fornecimento de tratamento pelo Método Pediasuit, o próprio Egrégio Superior Tribunal de Justiça tem entendimento acerca da ausência de obrigatoriedade de fornecimento do referido tratamento pelos Planos de Saúde, sobretudo considerando que o método em questão não possui evidência científica que lhe conceda respaldo, sendo compreendido apenas como intervenções experimentais.

V.
Inexistindo obrigatoriedade no fornecimento do referido tratamento, não há falar-se em indenização por danos morais.

VI.
Recurso conhecido e provido, para reformar a Sentença combatida, julgando improcedentes os pedidos exordiais e, via de consequência, invertendo-se os ônus sucumbenciais, condenando os Autores ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, suspendendo, contudo, a exigibilidade, tendo em vista que a parte está amparada pelo benefício da Assistência Judiciária Gratuita.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0005881-82.2018.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

APELADO: A. M. S. e outros (2)

RELATOR(A):
NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. INEXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO. INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS EXORDIAIS.

I.
O Egrégio Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que
"O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes dêem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes"
(AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022).

II.
“A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes”
(STJ, AgInt no REsp n. 2.079.609/PA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024).

III.
Acerca da fixação de danos morais em caso de negativa de fornecimento de determinado tratamento, o Egrégio Superior Tribunal de Justiça já fixou entendimento de que
"havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais"
(STJ, AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma , DJe de 13/3/2020).

IV.
In casu,
além de o Instrumento Contratual (fls. 38/44) não prever o fornecimento de tratamento pelo Método Pediasuit, o próprio Egrégio Superior Tribunal de Justiça tem entendimento acerca da ausência de obrigatoriedade de fornecimento do referido tratamento pelos Planos de Saúde, sobretudo considerando que o método em questão não possui evidência científica que lhe conceda respaldo, sendo compreendido apenas como intervenções experimentais.

V.
Inexistindo obrigatoriedade no fornecimento do referido tratamento, não há falar-se em indenização por danos morais.

VI.
Recurso conhecido e provido, para reformar a Sentença combatida, julgando improcedentes os pedidos exordiais e, via de consequência, invertendo-se os ônus sucumbenciais, condenando os Autores ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, suspendendo, contudo, a exigibilidade, tendo em vista que a parte está amparada pelo benefício da Assistência Judiciária Gratuita.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 006 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO

Composição de julgamento: 006 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - Relator / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Consoante relatado,
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
interpôs
APELAÇÃO CÍVEL
(fls. 236/243) em razão da
SENTENÇA
(fls. 228/231) proferida pelo
JUÍZO DA 2ª VARA CÍVEL DA SERRA
, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS
ajuizada por
LILIANE DE MENEZES SANTANA E ALEX MENEZES DA SILVA
em face da Recorrente, cujo
decisum
julgou procedentes
“os pedidos autorais, para confirmar a liminar (fls. 72/73) e condenar a Requerida ao pagamento de indenização por danos morais na importância de R$ 8.000,00 (oito mil reais), acrescido de correção monetária conforme índice previsto na tabela da CGJ/ES a partir do arbitramento e juros de mora de 01% (um por cento) ao mês desde a citação”,
condenando, ainda,
“a Requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios”,
fixados
“em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação”.

Irresignada, a Recorrente sustenta que:
I)
“Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada e Indenização por Danos Morais, na qual o Apelado, representado por sua mãe, beneficiário do plano administrado pela Apelante, denominado Cassi Família II, em apertada síntese, aduz ter sido diagnosticado com o CID G80, apresentando atraso significativo no desenvolvimento motor. Segue informando que apesar de realizar fisioterapia convencional desde 06/12/2016, não foram alcançados os resultados de desenvolvimento esperado, razão pela qual lhe foi indicado o tratamento intensivo denominado Método PediaSuit, associado a plasticidade do sistema nervoso. Aduz que solicitou autorização para realização de citado tratamento junto ao plano, contudo, teve seu pedido negado em razão da ausência de cobertura contratual”;
II)
“o procedimento requerido, qual seja, terapia pelo método PediaSuit, dos quais o Apelado pretende autorização, não possui cobertura contratual, por não constar na TGA - Tabela Geral de Auxílios de seu plano, tampouco no Rol de cobertura obrigatória, de procedimentos estabelecido pela ANS”;
III)
“o código para o tratamento na modalidade PediaSuit, não está previsto na Tabela TUSS, que é uma tabela regulamentada pela ANS que padroniza os códigos e as nomenclaturas dos procedimentos médicos. (...) se o tratamento não possui codificação e não é reconhecido pela Tabela Unificada da Saúde Suplementar, tampouco pela Associação Médica Brasileira, por consequência lógica, não consta no Rol da Agência Nacional de Saúde”;
IV)
“A APELANTE COMPROVOU DE FORMA CABAL QUE DISPONIBILIZA TÉCNICAS ALTERNATIVAS, COM COBERTURA CONTRATUAL que atendem as necessidades da Apelada e que a técnica requerida pela mesma não é superior a disponibilizada pela Cassi”;
V)
“a CASSI simplesmente cumpriu com as estipulações legais e contratuais, bem como com as normas e exigências constantes em seu regulamento e contratos, sendo certo que todas as suas ações se pautaram na mais plena legalidade, boa fé e ética”,
motivo pelo qual não há falar-se em indenização por danos morais.

Com efeito, acerca da matéria debatida nos autos, o
Egrégio Superior Tribunal de Justiça
possui entendimento de que
"O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018
concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais
. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes"
(AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022).

Neste contexto,
“
A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que
o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit.
Precedentes
”
(
STJ,
AgInt no REsp n. 2.079.609/PA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024).

Ademais, acerca da fixação de danos morais em caso de negativa de fornecimento de determinado tratamento, o
Egrégio Superior Tribunal de Justiça
já fixou entendimento de que
"
havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais
"
(
STJ,
AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma , DJe de 13/3/2020).

Na hipótese dos autos, além de o Instrumento Contratual (fls. 38/44) não prever o fornecimento de tratamento pelo Método Pediasuit, o próprio Egrégio Superior Tribunal de Justiça tem entendimento acerca da ausência de obrigatoriedade de fornecimento do referido tratamento pelos Planos de Saúde, sobretudo considerando que o método em questão não possui evidência científica que lhe conceda respaldo, sendo compreendido apenas como intervenções experimentais.

Diante disso, inexistindo obrigatoriedade no fornecimento do referido tratamento, não há falar-se em indenização por danos morais.

De igual modo, também perfilha o entendimento deste
Egrégio Tribunal de Justiça
, bem como da
jurisprudência pátria
,
in litteris:

“
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. Lei FEDERAL Nº 14.454/2022, QUE ALTEROU A Lei Nº 9.656/1998. ARTIGO 10, INCISOS I E II. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E/ OU PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS. PARECER NAT JUS CNJ. 1. Recentemente (03/08/2022), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (Direito Privado – Terceira e Quarta Turmas) no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. 2. N
o caso do tratamento Therasuit não está preenchido o requisito da comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, tampouco de existência de recomendação da CONITEC
. 3. Isso porque, a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT- JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, possui
conclusão desfavorável ao custeio da terapia de alto custo TheraSuit, em razão da constatação de escassez de estudos robustos acerca do tema, bem como em razão de o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, de maio de 2018, ter concluído que as terapias denominadas TheraSuit e PediaSuit carecem de evidência científica, motivo pelo qual ainda são entendidas como intervenções experimentais, o que, de acordo com o artigo 10 incisos I, V, IX, da citada Lei n. 9.656/1998, leva à possibilidade de exclusão da relação contratual. 4. No mesmo sentido, consta do Informativo de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça – Edição Extraordinária nº 6 de 25 de Julho de 2022
: 5. Recurso conhecido e provido.”

(
TJES,
Número: 5005314-58.2021.8.08.0048, Classe: APELAÇÃO CÍVEL, Relatora: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível)

“
EMENTA:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de custeio de tratamento pelo método Therasuit – Sentença de procedência – Insurgência da operadora ré – Autora diagnosticada com Paralisia Cerebral e Epilepsia (CID-10: G80; G 40) – Irresignação da operadora ré – Negativa de cobertura ao tratamento considerada legítima pelo STJ – Entendimento convergente da Terceira e da Quarta Turma do STJ quanto a não obrigatoriedade de o plano de saúde custear terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit – Mitigação da taxatividade do rol da ANS quando atendidos determinados critérios – Tratamento pleiteado que encontram óbice nos critérios de superação da taxatividade –

Ausência de comprovação científica de eficácia superior do método Therasuit em relação às terapias realizadas por outros métodos de reabilitação – Nota técnica nº 1954/2022 - NAT-JUS/SP que, embora não vinculante, foi desfavorável quanto ao método Therasuit – Cobertura de tratamento com utilização de órteses não ligadas ao ato cirúrgico expressamente vedada pelo art. 10, I, V e IX, da Lei 9.656/98
– Jurisprudência do STJ e TJSP – Sentença reformada – DERAM PROVIMENTO AO RECURSO.”

(
TJ-SP
10029265620228260586 São Roque, Relator: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 31/07/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/07/2023)

“
EMENTA:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DENOMINADO “PEDIASUIT” – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE –
PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC EM RELAÇÃO AO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
COM EXCEÇÃO DO MÉTODO "PEDIASUIT"

– DECISÃO REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...)
A exclusão do Método "Pediasuit" do tratamento do autor se dá em razão de não conter científica aprofundada de comprovação da sua efetividade, ainda que sejam indicados pelo profissional da saúde que acompanha o paciente, não pode ser custeado pelo plano de saúde, não pelo fato de estarem à margem do rol da ANS, mas, como dito, por serem métodos de alto custo, cuja eficiência ainda não possui fundamento científico consistente da sua efetividade
.”

(
TJMT
- AI: 10229390820228110000, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 13/06/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/06/2023)

“
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - DEVER DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE PARA TRATAMENTOS PEDIASUIT/BOBATH. AUSÊNCIA DE EMBASAMENTO CIENTÍFICO. IMPOSSIBILIDADE. NOTAS TÉCNICAS DO NAT-JUS NACIONAL. ENTENDIMENTO SEDIMENTADO DO STJ. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS E MATERIAIS. RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-RR - AC: 0822527-95.2022.8.23.0010, Relator: ELAINE BIANCHI, Data de Julgamento: 09/02/2024, Câmara Cível, Data de Publicação: 20/02/2024)

Diante do exposto, impõe-se a reforma da Sentença combatida, para julgar improcedentes os pedidos exordiais.

Isto posto, nos termos da fundamentação retro aduzida, CONHEÇO do Recurso de Apelação Cível e, no mérito, CONFIRO-LHE PROVIMENTO, para reformar a Sentença combatida, julgando improcedentes os pedidos exordiais e, via de consequência, invertendo-se os ônus sucumbenciais, condenando os Autores ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, suspendendo, contudo, a exigibilidade, tendo em vista que a parte está amparada pelo benefício da Assistência Judiciária Gratuita.

É como voto.

NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO

DESEMBARGADOR RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)