Tribunal: TJES
Processo: 5002528-83.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-07-25

Ementa:
EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. MEDICAMENTOS E INSUMOS NÃO PADRONIZADO NO SUS. MENOR DIAGNOSTICADA COM DIABETES GRAVE. BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA E INSUMOS. PROBABILIDADE DO DIREITO E REQUISITOS DO TEMA 106 DO STJ PREENCHIDOS. RECURSO PROVIDO.

1. Cabe à parte autora demonstrar não apenas a necessidade do tratamento, mas também a ineficácia dos tratamentos oferecidos pelo SUS, segundo as teses fixadas de força vinculante no julgamento do Tema 106 pelo STJ, e consoante Enunciado 14 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ, estando, há muito, pacificada a matéria.

2. em âmbito de cognição superficial deste agravo, restaram demonstrados pela parte autora a verossimilhança da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS, a incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito, e a existência de registro na Anvisa atestado na Nota Técnica, estando preenchida a probabilidade do direito.

3. Em relação ao
periculum in mora
, a agravante afirma em suas razões que mesmo fazendo uso das canetas mais modernas para autocontrole de glicemia, a menor sofreu queda brusca de glicemia, chegando a desmaiar, conforme atestou sua escola, o que chancela o risco dos danos, detalhado no laudo médico anexo aos autos referência.

4. Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002528-83.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: CAMILA MIRANDA VELTEM FALQUETO

AGRAVADO: ESTADO DO ESPIRITO SANTO

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. MEDICAMENTOS E INSUMOS NÃO PADRONIZADO NO SUS. MENOR DIAGNOSTICADA COM DIABETES GRAVE. BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA E INSUMOS. PROBABILIDADE DO DIREITO E REQUISITOS DO TEMA 106 DO STJ PREENCHIDOS. RECURSO PROVIDO.

1. Cabe à parte autora demonstrar não apenas a necessidade do tratamento, mas também a ineficácia dos tratamentos oferecidos pelo SUS, segundo as teses fixadas de força vinculante no julgamento do Tema 106 pelo STJ, e consoante Enunciado 14 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ, estando, há muito, pacificada a matéria.

2. em âmbito de cognição superficial deste agravo, restaram demonstrados pela parte autora a verossimilhança da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS, a incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito, e a existência de registro na Anvisa atestado na Nota Técnica, estando preenchida a probabilidade do direito.

3. Em relação ao
periculum in mora
, a agravante afirma em suas razões que mesmo fazendo uso das canetas mais modernas para autocontrole de glicemia, a menor sofreu queda brusca de glicemia, chegando a desmaiar, conforme atestou sua escola, o que chancela o risco dos danos, detalhado no laudo médico anexo aos autos referência.

4. Recurso provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por

V. V. F
,
menor impúbere representada por sua genitora, contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência formulado em desfavor do Estado do Espírito Santo para fornecimento de medicamento – sistema de infusão contínua de insulina (sistema minimed 780g) e insumos.

Em seu agravo, sustenta, em suma:
1)
deferimento tácito da gratuidade de justiça;
2)
a nota técnica lavrada trata-se de documento genérico e que não substitui o laudo ou a perícia médica;
3)
a nota técnica descreve as opções disponibilizadas pelo SUS para o tratamento convencional de diabetes tipo 1 como sendo aqueles com aplicação de insulina através de seringas e agulhas, e glicose auferida através de lancetas para punção digital e tiras reagentes, mas essas formas de tratamento já foram utilizadas e testadas pela agravante, sem sucesso, como atesta a médica assistente;
4)
atualmente, a menor se encontra realizando terapia intensiva mais evoluída do que a mencionada na nota técnica, com aplicação de Degludeca 1x dia e insulina Fiasp antes das refeições (4 a 5 x ao dia), fazendo também uso do Sistema FreeStyle Libre que auxilia o controle da glicose, e apensar dos esforços para controle da enfermidade, não há ainda resultado seguro à paciente, conforme consta do laudo;
5)
a agravante possui três anos de idade e detém uma enorme dificuldade de controlar de maneira eficiente a glicemia;
6)
consta registrado na própria nota técnica que, mesmo após combinação da bomba de infusão de insulina com análogos, é possível que os pacientes continuem apresentando quadro de hipoglicemia, passando a ser necessário o SICI ou bomba de insulina.

Assim, requereu fosse concedida a antecipação da tutela recursal para concessão da tutela de urgência, a fim de determinar ao agravado o imediato fornecimento o medicamento – sistema de infusão contínua de insulina (sistema minimed 780g) e insumos-, conforme prescrição da médica endocrinologista de Valentina, e ao final, provimento do agravo, confirmando a liminar.

Decisão juntada ao evento 7555710 deferindo a gratuidade de justiça, para isentar a agravante do preparo recursal, e concedendo a antecipação da tutela recursal.

Decorrido o prazo do Estado do Espírito Santo sem apresentar contrarrazões. Lado outro, peticionou nos autos solicitando a dilação do prazo para cumprimento da ordem liminar para 90 dias.

Petição da agravante comunicando que a ordem judicial não está sendo cumprida e requerendo a majoração da astreinte (ID 8309889).

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça opinando pelo provimento do recurso, reformando-se a r. Decisão recorrida, mantendo o decisum proferido nesta seara recursal (ID 755710)

Não há preliminares ou questões prejudiciais a serem examinadas por este Órgão Julgador, razão pela qual avanço ao mérito recursal.

Depreende-se dos elementos dos autos referência que o juízo a quo indeferiu a tutela de urgência pleiteada, uma vez que, no

âmbito da cognição sumária por ele exercida, não avistou motivos para conceder a tutela pleiteada pela Autora, tendo em vista que o Poder Público fornece outros medicamentos/materiais com as mesmas propriedades terapêuticas para o tratamento de diabetes, citando parecer técnico do Natjus, o qual assentou que:
“não há elementos técnicos suficientes indicativos de imprescindibilidade do fornecimento/uso específico do material pleiteado "Bomba de Infusão de Insulina Minimed 780G + insumos", via Sistema Único de Saúde (SUS), no caso em análise”
, conforme id nº 34771521.

De acordo com o laudo médico juntado ao ID origem 33454457 da endocrinologista que acompanha Valentina, laudo este extremamente detalhado, in verbis:

“Declaro que a paciente Valentina (...), DN 10.03.2020, atualmente com 3 anos e 6 meses, é portadora de Diabetes do Tipo 1 de agosto de 2022. Atualmente se encontra em terapia intensiva com aplicação de insulina Degludeca uma vez ao dia e Insulina Fiasp antes de todas as refeições, ou seja, 4 ou 5 vezes ao dia. Apresenta relação insulina basal / ‘bolus’ na proporção de cerca de 45% de basal e 55% de ‘bolus’ que tem como objetivo diminuir o risco de hipoglicemia. Realiza contagem de carboidratos, atividade física regular e supervisão da família buscando alcançar o melhor controle hipoglicêmico.
Apesar de todo o esforço para manutenção da glicemia dentro dos valores adequados a paciente ainda apresenta variação importante de sua glicemia, principalmente devido a sua idade e peso.

Na faixa etária em que a paciente se encontra, as necessidades de insulina são pequenas e devem ser fracionadas o máximo possível ao longo do dia buscando mimetizar funcionamento do pâncreas
.
Apesar de Valentina estar usando insulinas análogas, modernas, em canetas de aplicação que permitem fracionamento de doses de 0.5 a 0.5 unidades, isto não é suficiente para alcançar doses precisas que possam evitar a variação significativa de glicemia, aumentando o risco de hiperglicemias e hipoglicemias. Além disso, nessa faixa etária, os pacientes não reconhecem os sintomas de variação de glicemia que se torna preocupante principalmente em relação aos episódios de hipoglicemias. Como as crianças pequenas não são capazes de reconhecer os sintomas de hipoglicemia, isso pode colocar em risco a sua vida, pois podem evoluir com hipoglicemias tão graves que levam a alterações como perda de consciência e crises convulsivas. Da mesma forma, ao apresentar hipoglicemias noturnas, ou seja, durante o sono, há um agravamento desse risco. Outro fator relacionado à hipoglicemia é o dano neurológico crônico
.

Atualmente, existem dispositivos, Sistema de Infusão Contínua de Insulina (SICI Sistema minimed 780G), que buscam mimetizar a secreção fisiológica de insulina com administração de doses fracionadas de insulina, ou seja, doses muito mais precisas. Este dispositivo é indicado principalmente para crianças, em que a necessidade de insulina é pequena e deve ser distribuída, conforme necessidade individual, nas 24 horas. Além disso, o sistema Minimed 780G pode prever o risco de hipoglicemia e aumentar as necessidades de infusão caso perceba elevação de glicemia.

Dessa forma, devido ao quadro clínico acima relatado, indico de forma imprescindível, para melhora do controle da doença, o recurso terapêutico abaixo:

Bomba de Infusão de Insulina- Sistema MiniMed 780G – Starter Kit; Cateter Quick-Set com 60cm Tubo e 6mm de cânula para bomba de infusão; aplicador Sill-seter “QuickSet”; Reservatório de 3ml – Minimed Reservoir; Pilhas Energizer AA; Guardian Sensor 3; Tansmissor Guardian Link; Cerelink USB-Blue; Insulina Asparte ou Lispro 10ml ou Insulina Asparte ou Lispro 3ml.”

Os produtos pretendidos pela agravante, segundo informações dos autos, não são padronizados ou oferecidos pelo SUS, assim o Magistrado a quo determinou que o
Núcleo de Assessoramento Técnico NatJus
emitisse Nota Técnica nº 171271 em 28.11.2023 sobre o quadro e pedidos de Valentina, concluindo o núcleo “
que não há elementos técnicos suficientes indicativos de imprescindibilidade do fornecimento/uso específico do material pleiteado " Bomba de Infusão de Insulina Minimed 780G + insumos", via Sistema Único de Saúde (SUS)”
. Vejamos:

“(...).

O produto está inserido no SUS? Não

Outras Tecnologias Disponíveis

Tecnologia: Bomba de Infusão de Insulina Minimed 780G + insumos

Descrever as opções disponíveis no SUS e/ou Saúde Suplementar:
O SUS não disponibiliza nenhum Sistema de Infusão Contínua de Insulina, comumente conhecidos como bomba de infusão para pacientes portadores de DM1
.

O SUS fornece os insumos necessários ao
AUTOMONITORAMENTO
glicêmico e ao tratamento convencional com mútiplas aplicações de insulina, como o aparelho para aferição capilar de glicose (glicosímetro), as seringas com agulha acoplada para aplicação das insulinas, tiras reagentes de medida de glicemia capilar e as lancetas para punção digital.

O SUS disponibiliza insulinas Regular e NPH e análogos de insulina de ação lenta e ultrarrápida para pacientes portadores de DM1
.

A PORTARIA Nº 2.583, de 10 de outubro de 2007 define o elenco de medicamentos e insumos disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde, nos termos da Lei nº 11.347, de 2006, aos usuários portadores de diabetes mellitus. O Art. 1º da referida Portaria define o elenco de medicamentos e insumos que devem ser disponibilizados na rede do Sistema Único de Saúde, destinados ao monitoramento da glicemia capilar dos portadores de diabetes mellitus, nos termos da Lei Federal nº 11.347, de 2006: Sejam os insumos: a) seringas com agulha acoplada para aplicação de insulina; b) tiras reagentes de medida de glicemia capilar; c) lancetas para punção digital. Os insumos são disponibilizados aos usuários do SUS, acometidos de diabetes mellitus insulino-dependentes e que estejam cadastrados no Sistema Único de Saúde através do Cadastro Nacional de Saúde (cartão SUS) e/ou no Programa de Hipertensão e Diabetes – Hiperdia.

(...)

Evidências e resultados esperados :

(...)

Nos últimos anos foram desenvolvidas substâncias análogas a insulinas que possuem tempos de ação diferentes, com o intuito de tornar a disponibilidade de insulina mais semelhantes à produção natural pelo não diabético.
A insulinoterapia obrigatória nesses casos pode ser administrada em múltiplas aplicações diárias em que se escolhe para correção da hiperglicemia em jejum e pré-prandial uma insulina basal
(de ação intermediária [insulina humana NPH] ou uma insulina análoga de ação prolongada [detemir, glargina U100, degludeca, glargina U300]) e para o tratamento da hiperglicemia associada às refeições (pós-prandial), seleciona-se uma insulina de ação rápida (insulina humana Regular) ou uma insulina análoga de ação ultrarrápida (Aspart, Lispro, Glulisina ou Aspart faster acting). Assim, pretende-se um melhor controle glicêmico e redução da incidência de hipoglicemias, que ocorrem quando o nível de açúcar no sangue está muito baixo, o que pode levar a sintomas graves e até a morte, em situações extremas.
Entre os pacientes que, mesmo com a combinação de análogos e otimização das doses utilizadas ainda persistem com hipoglicemia, especialmente a hipoglicemia grave, a utilização do sistema de infusão contínua de insulina (SICI, ou bomba de insulina), passa a ser necessário e indispensável
.

Trata-se de dispositivos mecânicos com comando eletrônico que injetam insulina de forma contínua, a partir de um reservatório para um cateter inserido no subcutâneo, geralmente na parede abdominal. Esses aparelhos possibilitam simular o que acontece na fisiologia normal, com liberação contínua de insulina (basal) e por meio de pulsos (bolus) no horário das refeições, ou para corrigir a hiperglicemia. As insulinas de escolha, utilizadas na bomba de infusão, são as insulinas análogas de ação rápida (lispro, asparte, glulisina ou asparte faster acting – Fiasp ®).

Tanto a bomba de infusão de insulina quanto a terapêutica com múltiplas doses de insulina (MDI) são meios efetivos e seguros para o tratamento intensivo do diabetes, com o objetivo de obter níveis glicêmicos o mais próximo possível dos normais e melhora da qualidade de vida.

De acordo com as atuais Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), as principais vantagens das bombas de insulina são a flexibilidade, permitindo ao paciente alterar a insulina basal de acordo com a necessidade e injetar bolus frequentes sem a exigência de injeções repetidas, a redução dos episódios de hipoglicemias em geral, principalmente as severas, e, sem dúvida, a melhora do controle glicêmico, com redução da hemoglobina glicada (HbA1C). Através de um Posicionamento (nº 04/2019), a SBD recomenda que esta modalidade seja indicada com base nos seguintes critérios médicos: • Crianças menores de seis anos ou com dose de insulina basal < 10UI/24h • Fenômeno do alvorecer sem controle com terapia com análogos de insulina de ação rápida e prolongada (MDI)* • Hipoglicemia nível 2 frequente** . • Hipoglicemia nível 3 ou grave*** (>2/ano).

(...)

A Sociedade Brasileira de Diabetes ratifica a indicação primária para neonatos, lactentes e crianças menores de sete anos, devido à necessidade de micro doses de insulina; e indicação secundária para casos de hipoglicemias graves, hipoglicemias noturnas frequentes, hipoglicemias despercebidas ou disautonomia, que é a falta de percepção da sintomatologia clínica pela ausência de resposta neuroadrenérgica (caracterizada pela liberação de hormônios como adrenalina e noradrenalina). A utilização do sistema de monitorização contínua deve ser prescrita com critérios e indicações formais, tais como: hipoglicemia grave, situação em que os pacientes necessitam da ajuda de terceiros para resolução do quadro; gravidez, favorecimento ao controle rigoroso materno e garante a saúde do recém-nascido; fenômeno do alvorecer sem controle com terapia, elevação da glicemia na metade da madrugada que requer dois tipos de infusão de insulina durante o período da noite; variabilidade glicêmica; crianças menores de sete anos, pela dificuldade das várias aplicações e uso de microdoses.

(...).”

Ao traçar um comparativo entre o laudo médico e a Nota Técnica, ambos supratranscritos -nos trechos que reputo mais relevantes-, concluo que assiste razão à parte agravante. Não apenas constato que, ao menos em cognição sumária cabível, a parte logrou êxito em demonstrar a verossimilhança dos requisitos para deferimento da tutela de urgência pretendia, como realmente me parece que a análise feita pelo NatJus deixou de considerar o quadro da infante descrito no laudo apresentado.

Sabe-se que, cabe à parte autora demonstrar não apenas a necessidade do tratamento, mas também a
ineficácia dos tratamentos oferecidos pelo SUS
, segundo as teses fixadas de força vinculante no julgamento do Tema 106 pelo STJ, e consoante Enunciado 14 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ
1
, estando, há muito, pacificada a matéria. Verbis:

“A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos:

i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da
ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS;

ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito;

iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência”.

No laudo médico que instrui a inicial, a médica endocrinologista e pediatra explica que, desde 2022, a infante faz uso, em terapia intensiva, de aplicação de insulina Degludeca e Insulina Fiasp 4 ou 5 vezes ao dia, apresentando relação insulina basal / bolus na proporção de cerca de 45% basal e 55% bolus e controle glicêmico supervisionado pelos pais da criança, mas apesar dos esforços,
a menor ainda apresenta variação importante de glicemia
, devido à idade e peso,
necessitando que os valores de insulina sejam fracionados durante o dia, controle este complexo para uma criança de três anos de idade.

Informou também que Valentina
já faz uso das insulinas mais modernas
– as canetas de aplicação que permitem fracionamento em 0.5 a 0.5 unidades, algumas padronizadas ao SUS. Porém,
nada está sendo suficiente para alcançar as doses
exatas
que Valentina necessita para evitar as variações significativas de glicemia, as quais podem causar sérios e graves danos à infante
, desde desmaios com perdas de consciência, até danos neurológicos.

Aliás, justamente para esse controle mais preciso da glicemia que Valentina, com três ou quatro anos de idade, é que a médica concluiu por imprescindível o uso do
sensor
SICI
, o qual é justamente mais indicado para crianças em tenra idade, porquanto administra de forma muito mais precisa as doses de forma fracionada durante o dia, prevendo e interrompendo, ou ainda, aumentando a dosagem ao risco de hipoglicemia ou hiperglicemia, por exemplo.

Na Nota Técnica lavrada pelo NatJus foi informado, simplesmente, ipsis litteris:
“
O SUS não disponibiliza
NENHUM
Sistema de Infusão Contínua de Insulina, comumente conhecidos como bomba de infusão para pacientes portadores de DM1
.”

O que o SUS fornece são os insumos necessários para o AUTOMONITORAMENTO, controle este que não está sendo satisfatório para a Valentina, como explicou sua médica.

E mais, o NatJus informou que a bomba de insulina ora pretendida era a modalidade indicada para menores de seis anos, sem controle, em terapia com análogos de insulina de ação rápida e prolongada, sendo este justamente o caso.

Quanto à frequência de hipoglicemia ou nível, embora não haja ainda informações precisas sobre tais questões, penso que não impedem, por ora, a concessão da tutela de urgência.

Afinal, em âmbito de cognição superficial deste agravo, restaram demonstrados pela parte autora a verossimilhança da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS, a incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito, e a existência de registro na Anvisa atestado na Nota Técnica, estando preenchida a probabilidade do direito.

Em relação ao
periculum in mora
, a agravante afirma em suas razões que mesmo fazendo uso das canetas mais modernas para autocontrole de glicemia, Valentina, em 27.06.2023, sofreu queda brusca de glicemia, chegando a desmaiar, conforme atestou sua escola no relatório 33454461, o que chancela o risco dos danos, detalhado no laudo médico anexo aos autos referência.

Dessa forma, houve suficientes provas da probabilidade do direito e do
periculum in mora
a permitir o deferimento da tutela de urgência.

Por fim, observo que o ente estatal não apresentou resistência ao pedido contido neste agravo, mas requereu a dilação do prazo para cumprir seu desiderato, informando que necessita um tempo maior para realizar a compra direta dos produtos perquiridos, em conformidade com a lei de licitações.

Não obstante, a ordem liminar foi proferida no início de março do corrente ano, já tendo ultrapassado quase três meses sem sequer demonstração de deflagração de procedimento licitatório para aquisição dos insumos pretendidos, nem perante esta instância ad quem, ou perante a instância primeva, de modo que entendo por manter o prazo outrora concedido e fixar um
quantum
mais elevado de astreinte a tentar evitar o descumprimento da ordem judicial.

Pelo exposto, e confirmando a antecipação da tutela recursal,
dou provimento ao agravo de instrumento
, para determinar que o agravado (Estado do Espírito Santo) forneça à agravante o medicamento– Sistema de Infusão Contínua de Insulina (Sistema Minimed 780g) e insumos-, conforme laudo médico acostado aos autos originários deste agravo, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária por eventual descumprimento, no valor de R$2.000,00 (dois mil reais) por dia de atraso, até o limite de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais).

É como voto.

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1
ENUNCIADO Nº 14 Não comprovada a ineficácia, inefetividade ou insegurança para o paciente dos medicamentos ou tratamentos fornecidos pela rede de saúde pública ou rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, deve ser indeferido o pedido (STJ – Recurso Especial Resp. nº 1.657.156, Relatoria do Ministro Benedito Gonçalves - 1ª Seção Cível - julgamento repetitivo dia 25.04.2018 - Tema 106). (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019)