Tribunal: TJES
Processo: 5006038-03.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Abatimento proporcional do preço
Data de julgamento: 2024-09-16

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DEPRESSÃO. TRATAMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA QUADRO DE DEPRESSÃO GRAVE. INEFICÁCIA DE TRATAMENTO ANTERIOR. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA E E-NATJUS FAVORÁVEIS AO TRATAMENTO. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A parte recorrida foi diagnosticada com quadro grave de depressão desde outubro de 2020 e, diante da ineficiência dos tratamentos anteriores, através de medicamentos controlados, foi indicado o tratamento por eletroconvulsoterapia.

2. Existência de comprovação acerca da eficácia do tratamento em questão, mais precisamente Nota Técnica do NatJus favorável ao seu uso.

3. A Resolução nº 1.986/2012, do Conselho Federal de Medicina, não considera experimental a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) ou eletroconvulsoterapia para tratamento da depressão.

4. A negativa de concessão de cobertura integral ou mesmo a limitação do atendimento médico, não justificam, por si só, o reconhecimento de danos à honra subjetiva do recorrente, sendo necessário, para tanto, a demonstração de elementos concretos e aptos a conduzir à existência de vulneração do patrimônio moral da vítima. Hipótese dos autos que envolve dúvida razoável acerca da cobertura.

5. Recurso conhecido e provido em parte.

Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a colenda Primeira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata do julgamento e as notas taquigráficas em, à unanimidade, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto da relatora.

Vitória/ES, 02 de setembro de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006038-03.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

APELADO: SELBE PORTO MEIRELES FILHO

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. DEPRESSÃO. TRATAMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA QUADRO DE DEPRESSÃO GRAVE. INEFICÁCIA DE TRATAMENTO ANTERIOR. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA E E-NATJUS FAVORÁVEIS AO TRATAMENTO. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A parte recorrida foi diagnosticada com quadro grave de depressão desde outubro de 2020 e, diante da ineficiência dos tratamentos anteriores, através de medicamentos controlados, foi indicado o tratamento por eletroconvulsoterapia.

2. Existência de comprovação acerca da eficácia do tratamento em questão, mais precisamente Nota Técnica do NatJus favorável ao seu uso.

3. A Resolução nº 1.986/2012, do Conselho Federal de Medicina, não considera experimental a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) ou eletroconvulsoterapia para tratamento da depressão.

4. A negativa de concessão de cobertura integral ou mesmo a limitação do atendimento médico, não justificam, por si só, o reconhecimento de danos à honra subjetiva do recorrente, sendo necessário, para tanto, a demonstração de elementos concretos e aptos a conduzir à existência de vulneração do patrimônio moral da vítima. Hipótese dos autos que envolve dúvida razoável acerca da cobertura.

5. Recurso conhecido e provido em parte.

Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a colenda Primeira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata do julgamento e as notas taquigráficas em, à unanimidade, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto da relatora.

Vitória/ES, 02 de setembro de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5006038-03.2022.8.08.0024

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.

APELADA: SELBE PORTO MEIRELES FILHO

RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme relatado, trata-se de apelação cível interposta por SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A. contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4ª Vara Cível de Vitória/ES, que julgou procedente o pedido feito na ação manejada pela recorrida SELBE PORTO MEIRELES FILHO.

O plano de saúde recorrente sustenta que o tratamento requerido pela recorrida, qual seja, a realização de sessões de eletroconvulsoterapia (ECT) não consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, daí porque não lhe incumbe o dever de prestação.

Ressalta que pensar o contrário implicará na existência de risco de dano econômico-financeiro às suas atividades, além de salientar a inexistência do dever de indenizar os danos morais pleiteados.

Pois bem. Ao examinar os autos, possível constatar que a parte recorrida foi diagnosticada com quadro grave de depressão desde outubro de 2020 e, diante da ineficiência dos tratamentos anteriores, através de medicamentos controlados, foi indicado o tratamento por eletroconvulsoterapia.

De plano, vale citar o que estatui o artigo 12, inciso I, da Lei nº 9.656/98:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (grifei);

A respeito da natureza básica do rol de procedimentos e eventos da ANS e da possibilidade do fornecimento de tratamentos excluídos desse rol, em recente alteração incluída pela Lei nº 14.454/22, os §§ 12 e 13, ambos do art. 10, da Lei nº 9.656/98, disciplinam que:

[...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (destaquei).

Dito isso, na hipótese dos autos, vislumbro a existência de comprovação acerca da
eficácia do tratamento em questão
, na medida que, após consulta realizada, localizei Nota Técnica do NatJus favorável ao seu uso, confira-se: https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/2010.pdf.

Somado a isso, convém destacar que a Resolução nº 1.986/2012, do Conselho Federal de Medicina, não considera experimental a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) ou eletroconvulsoterapia para tratamento da depressão, moléstia que acomete o recorrido. Confira-se:

Reconhecer a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) superficial como ato médico privativo e cientificamente válido para utilização na prática médica nacional, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia. A EMT superficial para outras indicações, bem com a EMT profunda, continua sendo um procedimento experimental.

Assim, dada a eficácia do tratamento para quadros de depressão grave, comprovada através de recomendações de órgãos técnicos, deve ser mantida a sentença na parte que reconhece a necessidade de cobertura obrigatória do tratamento.

De outro lado, em relação aos danos morais, razão possui à parte Apelante, uma vez que a negativa de concessão de cobertura integral ou mesmo a limitação do atendimento médico, não justificam, por si só, o reconhecimento de danos à honra subjetiva do recorrente, sendo necessário, para tanto, a demonstração de elementos concretos e aptos a conduzir à existência de vulneração do patrimônio moral da vítima.

Além disso, vale destacar que o presente caso envolve dúvida razoável acerca da cobertura do tratamento, já que, conforme fundamentado, trata-se de técnica não prevista no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Ao tratar de hipótese cujo quadro fático se mostrou ainda mais relevante do que o caso em questão, entendeu o Colendo STJ:

[...] 3. Conforme o entendimento desta Corte Superior, "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022). [...] (AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, Rel. Min. ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, J. 26/2/2024, DJe. 29/2/2024).

Assim, deve ser provido em parte o apelo interposto pelo Plano de Saúde Recorrente para o fim de extirpar a condenação por danos morais.

Por tais fundamentos, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão de 02 a 06.09.2024

Voto: Acompanho a eminente relatora.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões