Tribunal: TJES
Processo: 5001735-81.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Cirurgia
Data de julgamento: 2024-12-10

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS INDICADOS POR MÉDICO ASSISTENTE. URGÊNCIA COMPROVADA. RECUSA FUNDAMENTADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS LIMITADO AOS TERMOS CONTRATUAIS. RECURSO PROVIDO.
AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência em Ação de Obrigação de Fazer movida em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde. A agravante pleiteia a autorização de procedimentos cirúrgicos prescritos por seu médico assistente, bem como o reembolso dos honorários médicos conforme previsto no contrato de seguro saúde. A negativa da operadora se baseia em parecer de Junta Médica, sem avaliação clínica presencial da paciente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a recusa da operadora de saúde em autorizar procedimentos cirúrgicos indicados por médico assistente, fundamentada em parecer de Junta Médica que não avaliou clinicamente a paciente; e (ii) estabelecer se a agravante tem direito ao reembolso dos honorários médicos nos limites previstos contratualmente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura baseada em parecer de Junta Médica sem avaliação clínica presencial da paciente não prevalece sobre a indicação do médico assistente, que acompanha a evolução da patologia e atesta a urgência do procedimento.

Nos termos da Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I e II, o plano de saúde é obrigado a cobrir atendimentos de urgência, caracterizados por risco de vida ou de lesões irreparáveis, sendo abusiva a negativa de cobertura em tais circunstâncias.

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter exemplificativo, de modo que a exclusão de tratamentos não constantes desse rol, quando devidamente indicados por profissional habilitado, é abusiva.

O reembolso dos honorários médicos até o limite previsto no contrato é direito da agravante, não sendo impedido pelo fato de o médico não ser credenciado pela operadora, desde que respeitado o limite contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

O parecer do médico assistente, que acompanha o paciente, prevalece sobre o parecer de Junta Médica do plano de saúde em caso de divergência sobre a necessidade de procedimentos cirúrgicos.

É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos urgentes por parte da operadora de saúde, ainda que o tratamento ou insumo não conste no rol da ANS, quando há indicação médica expressa.

O reembolso dos honorários médicos, até o limite previsto no contrato, é devido mesmo quando o médico não é credenciado pela operadora.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I e II; Resolução CONSU nº 13/1998, arts. 3º e 5º.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199003803, Rel. Janete Vargas Simões, 1ª Câmara Cível, j. 15.10.2019; TJES, Apelação Cível: 0024124-50.2013.8.08.0048, Rel. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível, j. 11.09.2023; AgInt no AREsp 929.402/GO, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 27.04.2017.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001735-81.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: KATIUSCIA RIBETT DE SOUZA CHAGAS

AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS INDICADOS POR MÉDICO ASSISTENTE. URGÊNCIA COMPROVADA. RECUSA FUNDAMENTADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS LIMITADO AOS TERMOS CONTRATUAIS. RECURSO PROVIDO.
AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência em Ação de Obrigação de Fazer movida em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde. A agravante pleiteia a autorização de procedimentos cirúrgicos prescritos por seu médico assistente, bem como o reembolso dos honorários médicos conforme previsto no contrato de seguro saúde. A negativa da operadora se baseia em parecer de Junta Médica, sem avaliação clínica presencial da paciente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a recusa da operadora de saúde em autorizar procedimentos cirúrgicos indicados por médico assistente, fundamentada em parecer de Junta Médica que não avaliou clinicamente a paciente; e (ii) estabelecer se a agravante tem direito ao reembolso dos honorários médicos nos limites previstos contratualmente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura baseada em parecer de Junta Médica sem avaliação clínica presencial da paciente não prevalece sobre a indicação do médico assistente, que acompanha a evolução da patologia e atesta a urgência do procedimento.

Nos termos da Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I e II, o plano de saúde é obrigado a cobrir atendimentos de urgência, caracterizados por risco de vida ou de lesões irreparáveis, sendo abusiva a negativa de cobertura em tais circunstâncias.

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter exemplificativo, de modo que a exclusão de tratamentos não constantes desse rol, quando devidamente indicados por profissional habilitado, é abusiva.

O reembolso dos honorários médicos até o limite previsto no contrato é direito da agravante, não sendo impedido pelo fato de o médico não ser credenciado pela operadora, desde que respeitado o limite contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

O parecer do médico assistente, que acompanha o paciente, prevalece sobre o parecer de Junta Médica do plano de saúde em caso de divergência sobre a necessidade de procedimentos cirúrgicos.

É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos urgentes por parte da operadora de saúde, ainda que o tratamento ou insumo não conste no rol da ANS, quando há indicação médica expressa.

O reembolso dos honorários médicos, até o limite previsto no contrato, é devido mesmo quando o médico não é credenciado pela operadora.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I e II; Resolução CONSU nº 13/1998, arts. 3º e 5º.

Jurisprudência relevante citada
: TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199003803, Rel. Janete Vargas Simões, 1ª Câmara Cível, j. 15.10.2019; TJES, Apelação Cível: 0024124-50.2013.8.08.0048, Rel. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível, j. 11.09.2023; AgInt no AREsp 929.402/GO, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 27.04.2017.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
VOTOS VOGAIS
005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado,
t
rata-se de Agravo de Instrumento com pedido de tutela de urgência recursal, interposto por
KATIUSCIA RIBETT DE SOUZA CHAGAS
contra a
r.
decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica, constante no ID 4333977, que, na Ação de Obrigação de Fazer movida em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde, indeferiu a tutela de urgência pretendida. A referida tutela visava compelir a parte agravada a autorizar todos os procedimentos cirúrgicos indicados na solicitação médica juntada aos autos, com os insumos prescritos, a serem realizados em hospital credenciado pelo plano de saúde, com anestesistas da instituição e pelo médico assistente de confiança da paciente, além do reembolso dos honorários médicos até o limite previsto no contrato de prestação de serviços médicos firmado entre as partes.

Irresignada, a agravante alega
(ID n. 4333972)
que o médico especialista que acompanha sua patologia justificou tecnicamente a necessidade dos procedimentos, os quais foram negados pela operadora do plano de saúde.

Afirma que o contrato celebrado entre as partes, na modalidade de seguro médico, contém cláusula que prevê o reembolso dos honorários médicos até o limite da tabela própria do convênio.

Destaca que, embora o magistrado de origem tenha justificado o indeferimento da liminar com base na complexidade da questão e na necessidade de dilação probatória, no caso dos autos há risco à saúde e à vida da paciente, o que se sobrepõe a eventuais questões financeiras, sob pena de ofensa à dignidade da pessoa humana.

Ressalta que os relatórios médicos são claros quanto à gravidade do seu estado de saúde e à necessidade dos procedimentos prescritos, tendo em vista o comprometimento grave de sua coluna cervical, que impede a realização de tratamento fisioterápico e pode causar déficit permanente nos membros superiores.

Sustenta, assim, que há urgência médica comprovada, com risco de comprometimento permanente de seus movimentos naturais.

Com base nesses argumentos, a agravante defende o preenchimento dos requisitos do art. 1.019, inciso I, do CPC/2015, e pleiteia a concessão da tutela de urgência recursal, além do provimento integral do agravo de instrumento.

Por meio da decisão de ID n. 4886267, foi concedida a antecipação da tutela recursal, determinando que a agravada autorizasse todos os procedimentos cirúrgicos indicados na solicitação médica, com os insumos prescritos, a serem realizados em hospital credenciado, com anestesistas da instituição e pelo médico assistente da paciente, além do reembolso dos honorários médicos conforme o contrato.

A Sul América Companhia de Seguro Saúde interpôs agravo interno
contra a decisão mencionada, alegando, em suas razões recursais (ID n. 5683355), que:
(i) não estão presentes os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; (ii) há parecer de Junta Médica contrário à realização de todos os procedimentos requeridos; (iii) os medicamentos e tratamentos válidos já foram liberados.

Diante disso, requer
eu
a concessão de efeito suspensivo à decisão do Agravo de Instrumento e, no mérito, a reforma da decisão.

A tutela de urgência foi indeferida, por não haver risco de dano à
operadora de saúde
no cumprimento da decisão anterior (ID n.6796298).

Não foram apresentadas contrarrazões (ID n. 7913038).

Presentes os pressupostos
intrínsecos e extrínsecos
de admissibilidade, conheço do recurso.

A
pós analisar detidamente os autos, verifica-se que a
questão submetida a este Tribunal limita-se à análise da legalidade ou não da recusa, pela parte ora agravada, em autorizar a realização de todos os procedimentos cirúrgicos solicitados pelo médico responsável pela agravante.

No presente caso, os relatórios médicos juntados aos autos apontam um grave comprometimento da coluna cervical da agravante, com risco de comprometimento permanente de suas funções motoras, especialmente dos membros superiores.

O médico assistente, que acompanha a evolução da patologia da paciente, indicou expressamente a necessidade de internação em caráter de urgência do paciente, haja vista o risco de sequelas neurológicas permanentes e irreversíveis (ID 4334337).

A internação solicitada pelo neurocirurgião que atendeu e acompanhou a ora agravante caracterizou-se pela necessidade de internação imediata ou não eletiva, haja vista estarem descritos sintomas como
“importante redução da capacidade de execução das suas atividades de vida diária, de lazer e laboral [...] devido a dor, não está mais conseguindo realizar confortavelmente e eficientemente as suas atividades físicas cotidianas (domésticas, laborativas, desportivas e de lazer/saúde), apresentando tendência à síndrome da imobilidade (de causa funcional), bem como não tem conseguido executar adequadamente as manobras orientadas nas sessões de fisioterapia prescritas, pois sua dor piora com os movimentos da coluna (principalmente os de extensão/flexão e os de torção/rotação) e com ortostase > 10 min (estática ou dinâmica)”.

A operadora de plano de saúde, por sua vez, recusou parte dos procedimentos com base em parecer de Junta Médica (ID 17750362 – processo originário). No entanto, além de contradizer a recomendação do médico assistente, o referido parecer foi emitido sem uma avaliação clínica presencial da paciente, tendo se embasado exclusivamente no histórico e exames, sem qualquer exame clínico ou contato pessoal com a autora/agravante.

Ademais, a negativa de cobertura fundamentada em questões de ordem financeira ou administrativa não pode prevalecer frente ao direito à saúde e à vida, que deve ser tutelado de forma prioritária, nos termos da Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, especialmente em casos de urgência e emergência.

Nesse ponto, Segundo os artigos 35-C, I e II, e 12, V, “c” da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, são exigências mínimas de coberturas definidas no plano-referência:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Além disso, a Resolução nº 13 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), que trata da cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, assim dispõe:

Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. [...]

Art. 5° O plano ou seguro referência deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para urgência e emergência.

Portanto, tanto a Lei de regência dos planos privados de assistência à saúde, quanto a resolução que regulamenta as coberturas em casos de urgência e emergência determinam a cobertura nestas hipóteses, inclusive de procedimentos de internação e hospitalares.

Importante salientar que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter exemplificativo, de modo que a negativa baseada na exclusão de determinado tratamento ou insumo não pode ser considerada abusiva quando há indicação médica expressa da sua necessidade.

No presente caso, o médico responsável pela agravante detalhou a necessidade dos procedimentos cirúrgicos de forma urgente. Restou claro o risco de sequelas permanentes à saúde da agravante, o que evidencia o perigo de dano irreparável. Por outro lado, a operadora de saúde não demonstrou qualquer prejuízo grave ou de difícil reparação no cumprimento da obrigação imposta, sendo possível, inclusive, o reembolso dos honorários médicos nos limites estabelecidos no contrato.

Quanto a essa questão, este Egrégio Tribunal de Justiça já se manifestou, em situações semelhantes, no sentido de que o parecer emitido pelo médico que acompanha o paciente prevalece sobre o emitido por médicos integrantes de juntas médicas, em caso de divergência entre eles:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL. DIVERGÊNCIA DE PARECERES. REQUISIÇÃO FEITA POR CIRURGIÃO-DENTISTA QUE ACOMPANHA A PACIENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MINORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS. JUROS DE MORA. A PARTIR DA CITAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O parecer proferido por profissional que acompanha o paciente se sobrepõe ao proferido por aqueles que integram junta médica quando existe divergência entre eles. Precedentes. 2. A Súmula Normativa n. 11 da ANS determinou que os procedimentos de natureza buco-maxilo-facial são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, quando solicitados por cirurgião-dentista devidamente habilitado no Conselho de Classe. No mesmo instrumento normativo, ficou estabelecido que não se poderia dar a negativa pelo fato de que o profissional solicitante não pertencer à rede da operadora. 3. É pacífica a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça quanto ao reconhecimento da existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. 4. Em atenção aos critérios definidos na jurisprudência, para quantificação da indenização por dano moral, quais sejam: a capacidade de amenização da dor sofrida pela vítima e de punição do causador do dano, de rigor a minoração do quantum indenizatório para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 5. Havendo obediência ao disposto no artigo 85, § 2º, do CPC/15, os percentuais e as bases de cálculo dos honorários sucumbenciais fixados não devem ser modificados. 6. Em se tratando de responsabilidade contratual o termo inicial dos juros de mora deve ser a data da citação, no percentual de 1%, pela taxa Selic. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0024124-50.2013.8.08.0048, Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível, 11/09/2023)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIVERGÊNCIA CLÍNICA ENTRE OS PARECERES DO MÉDICO QUE ACOMPANHA O SEGURADO E A JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE QUANTO AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PREVALÊNCIA DA CONCLUSÃO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA O SEGURADO. JURISPRUDÊNCIA DO TJES. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. [...] No caso vertente, a plausibilidade do direito milita em favor do agravado, porquanto
em consonância com o entendimento firmado no âmbito deste TJES, no sentido de que havendo divergência clínica entre o laudo do médico assistente do segurado e a junta médica do plano de saúde, aquele deve prevalecer.
3. De igual modo, o requisito relativo ao periculum in mora também está presente em prol do agravado, diante dos vários laudos elaborados pelo médico que o acompanha, por meio do qual se observa a persistência do quadro de dor sem melhora, mesmo após diversos procedimentos médicos conservadores. 4. Recurso improvido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199003803, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/10/2019, Data da Publicação no Diário: 25/10/2019).]

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INDICAÇÃO MÉDICA. INDEFERIMENTO PELA JUNTA MÉDICA. PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO NO CONTRATO. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. APELAÇÃO IMPROVIDA. [...] É pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que,
havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele.
Precedentes. 3. Consolidado o entendimento de que rol estabelecido pela ANS é meramente exemplificativo, de forma que se demonstra abusiva a restrição imposta no contrato pela operadora do plano de saúde. 4. Apelação improvida. (TJES, Classe: Apelação, 024120396288, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator Substituto : JAIME FERREIRA ABREU, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 12/02/2019, Data da Publicação no Diário: 28/02/2019).

Conclui-se que o plano de saúde não pode recusar a cobertura de procedimentos devidamente indicados pelo médico assistente, tampouco determinar qual o método mais adequado para o tratamento, uma vez que tal decisão cabe ao profissional com conhecimento técnico e que já acompanha a evolução da paciente.

Ademais, sobre o fato de o médico não ser credenciado pela operadora, é importante frisar que a agravante requereu o reembolso dos honorários médicos conforme cláusula contratual, até o limite que o plano pagaria a um profissional da sua rede, o que se mostra perfeitamente viável, de acordo com a jurisprudência pátria (AgInt no AREsp 929.402/GO, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 27/04/2017, DJe 04/05/2017).

Portanto, diante da necessidade urgente de internação indicada pelo médico assistente, dever ser mantida a antecipação da tutela recursal para que a agravada seja autorizada a realizar todos os procedimentos cirúrgicos solicitados, bem como o reembolso dos honorários médicos, conforme os termos contratuais.

Diante do exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso para, ratificando a liminar outrora concedida, determinar que a ora agravada autorize todos os procedimentos cirúrgicos constantes da solicitação médica acostada aos autos, com a qualidade de insumos cirúrgicos daquela prescrição, a ser realizado em hospital credenciado do plano médico, com anestesistas do próprio hospital e pelo médico assistente de confiança da paciente, além do reembolso dos honorários médicos pelo convênio até o limite que pagaria ao profissional de seu quadro clínico, conforme cláusula de reembolso do contrato de prestação de serviços médicos celebrado entre as partes.

Agravo interno prejudicado.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho a relatoria.