Tribunal: TJES
Processo: 5006550-83.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-12-05

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO PROMPT. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MATERIAIS E INSUMOS NÃO INCLUÍDOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por L. B. N., menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), para condenar a operadora de plano de saúde a fornecer ou custear terapia fonoaudiológica com método PROMPT,
“
bem como todos os materiais necessários à realização da terapia
”,
além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento fonoaudiológico pelo método PROMPT, mesmo não constando no rol da ANS; (ii) estabelecer se a obrigação de custear “todos os materiais necessários à realização da terapia” deve ser mantida, além da análise da legalidade da indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura para tratamento indicado por médico assistente quando necessário para enfermidade prevista no contrato. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS prevê a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos indicados para o tratamento de transtornos do espectro autista, incluindo o método PROMPT.

O STJ consolidou entendimento de que, havendo indicação médica, o plano de saúde deve fornecer o tratamento, independentemente de estar previsto no rol da ANS, desde que relacionado à doença coberta pelo contrato.

A recusa injustificada da operadora de fornecer o tratamento prescrito gera dano moral, uma vez que compromete o desenvolvimento do menor, causando frustração e abalo emocional.

A obrigação de fornecer "todos os materiais necessários à realização da terapia" não pode ser imposta, uma vez que a jurisprudência do STJ e a legislação vigente (Lei nº 9.656/1998) estabelecem a exclusão de cobertura para insumos e órteses não ligados a procedimentos cirúrgicos, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, devendo o plano de saúde fornecer tratamento prescrito por médico, mesmo que não previsto no rol, se relacionado à doença coberta.

A negativa indevida de cobertura para tratamento necessário configura dano moral.

Não há obrigatoriedade de o plano de saúde custear insumos não ligados a procedimentos cirúrgicos, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII; Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 6º, §4º; CC, art. 188, I; CPC/2015, arts. 322 e 324.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 1.947.720/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 25/04/2022, DJe 05/05/2022; STJ, AgInt no REsp nº 1.941.857/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 29/08/2022, DJe 31/08/2022; TJES, AC nº 0000518-24.2020.8.08.0023, Rel. Des. Telemaco Antunes de Abreu Filho, 3ª Câmara Cível, j. 28/03/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006550-83.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: L. B. N.

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO PROMPT. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MATERIAIS E INSUMOS NÃO INCLUÍDOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por L. B. N., menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), para condenar a operadora de plano de saúde a fornecer ou custear terapia fonoaudiológica com método PROMPT,
“
bem como todos os materiais necessários à realização da terapia
”,
além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento fonoaudiológico pelo método PROMPT, mesmo não constando no rol da ANS; (ii) estabelecer se a obrigação de custear “todos os materiais necessários à realização da terapia” deve ser mantida, além da análise da legalidade da indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura para tratamento indicado por médico assistente quando necessário para enfermidade prevista no contrato. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS prevê a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos indicados para o tratamento de transtornos do espectro autista, incluindo o método PROMPT.

O STJ consolidou entendimento de que, havendo indicação médica, o plano de saúde deve fornecer o tratamento, independentemente de estar previsto no rol da ANS, desde que relacionado à doença coberta pelo contrato.

A recusa injustificada da operadora de fornecer o tratamento prescrito gera dano moral, uma vez que compromete o desenvolvimento do menor, causando frustração e abalo emocional.

A obrigação de fornecer "todos os materiais necessários à realização da terapia" não pode ser imposta, uma vez que a jurisprudência do STJ e a legislação vigente (Lei nº 9.656/1998) estabelecem a exclusão de cobertura para insumos e órteses não ligados a procedimentos cirúrgicos, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, devendo o plano de saúde fornecer tratamento prescrito por médico, mesmo que não previsto no rol, se relacionado à doença coberta.

A negativa indevida de cobertura para tratamento necessário configura dano moral.

Não há obrigatoriedade de o plano de saúde custear insumos não ligados a procedimentos cirúrgicos, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII; Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 6º, §4º; CC, art. 188, I; CPC/2015, arts. 322 e 324.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 1.947.720/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 25/04/2022, DJe 05/05/2022; STJ, AgInt no REsp nº 1.941.857/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 29/08/2022, DJe 31/08/2022; TJES, AC nº 0000518-24.2020.8.08.0023, Rel. Des. Telemaco Antunes de Abreu Filho, 3ª Câmara Cível, j. 28/03/2023.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5006550-83.2022.8.08.0024

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: L. B. N.

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Consoante relatado, trata-se de Apelação Cível
interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Mé
dico devido à Sentença de ID 8746163, integrada por aquela de ID 8746174, em que o MM. Juiz da 6ª Vara Cível da Comarca de Vitória julgou procedente o pleito formulado na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
ajuizada por L. B. N. representada por sua genitora, Leandra Campos Bringhenti Nees, para condenar a operadora do plano de saúde a fornecer ou custear terapia comportamental fonoaudiológica com método PROMPT, “
bem como todos os materiais necessários à realização da terapia
”, além do pagamento de indenização no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) e das verbas de sucumbência.

Extrai-se da inicial que a menor, atualmente com 10 (dez) anos de idade, foi “
diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), apresentando comprometimento da linguagem, interação social e atraso global do desenvolvimento (déficits comportamentais)
”, além de apraxia de fala, sendo recomendado pelo médico assistente, dentre outros tratamentos, “
terapia fonoaudiológica com método PROMPT
”.

No recurso de ID 8746177, sustenta-se, preliminarmente, a inépcia parcial da inicial na medida em que “
a parte Recorrida não determina quais seriam tais ‘materiais e insumos necessários para a manutenção do tratamento’, ou seja, realiza pedido indeterminado, o que não deve prosperar, uma vez que de acordo com os artigos 322 e 324, do CPC/2015, o pedido deve ser certo e determinado
”.

Ao comentar o art. 324 do Diploma Processual, Misael Garcia Medina1
leciona que “
Dispensa-se a determinação da extensão do pedido sempre que, ante as circunstâncias do caso, esta providência seja impossível ou muito difícil
”.

No caso em tela, por óbvio que a parte autora deixou de especificar os insumos e materiais necessários ao tratamento porquanto não estabelecidos, de pronto, pelo profissional, sendo, pois, admissível o pedido genérico no caso, pelo que
rejeito a preliminar em apreço
.

No mérito, a Apelante pugna pela reforma da Sentença objurgada aos argumentos de que: (i) “
inexiste cobertura para Fonoaudiologia com o método PROMPT, eis que se trata de método de abordagem terapêutica não previsto no Rol da ANS
”; (ii) “
não há no laudo médico juntado nenhuma informação de que a fonoaudiologia no método ABA não apresente o resultado proposto
”; (iii) “
A limitação de cobertura de acordo com o Rol da ANS é plenamente valida e legal, estando a operadora do plano de saúde amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC
”; (iv) “
ante a ausência de comprovação de qualquer falha do serviço prestado pela Cooperativa e conforme tudo que restou devidamente demonstrado, não há que se falar em indenização por danos morais, a Cooperativa agiu dentro dos limites contratuais
” e; (v) subsidiariamente, “
caso não seja o entendimento reformar a sentença para excluir a condenação da recorrente ao pagamento de indenização por dano moral,
[...]
requer então seja este fixado em parâmetros equitativos com a realidade brasileira e não no montante fixado em sentença, evitando-se assim o enriquecimento sem causa a favor da parte Recorrida
”.

Em que pesem as alegações expostas pela Apelante, reputo que não se mostram suficientes para modificar a Sentença ante os irretocáveis fundamentos lançados pelo Julgador primevo, os quais se encontram amparados na jurisprudência pátria e na legislação afeta ao tema, sendo mister trazer à baila os seguintes trechos:

“[...] a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS expandiu o rol dos procedimentos obrigatórios à cobertura, previsto na RN nº 465/2021, incluindo como de fornecimento compulsório os procedimentos necessários ao tratamento dos portadores de transtornos do espectro autista, com execução do método ou a técnica mais adequada à sua saúde do paciente, de acordo com o indicado por seu médico, dentre estes incluído, portanto, o método PROMPT, como se observa do Art. 6º, §4º, da Resolução:

[...]

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente

[...]

Para além disso, a Resolução Normativa nº 469/2021 da Agência reguladora, também ampliou o número de sessões de cobertura obrigatória, tornando ilimitadas as consultas ao fonoaudiólogo para os pacientes com transtornos globais de desenvolvimento, como o autismo, no caso da autora.

‘4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)’

Assim, diante da previsão explícita do rol da ANS acerca da necessidade de cobertura dos procedimentos e técnicas indicadas pelo médico assistente e diante do laudo médico descritivo do tratamento, constante de Id. 12457520, não há como afastar a requerida a sua obrigatoriedade no fornecimento das sessões de fonoaudiologia, pelo método PROMPT, como requerido na exordial.”

Vale ressaltar que “
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa da operadora de saúde de tratamento prescrito pelo médico, quando necessário para o cuidado de enfermidade prevista no contrato
” (AgInt no REsp n. 1.947.720/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 5/5/2022).

Nessa linha é ainda o entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça (TJES), que tem se manifestado no sentido de que, havendo indicação de médico especialista que acompanhe o paciente beneficiário, fica a operadora obrigada a fornecer o tratamento, ainda que não conste do rol da ANS. Confira-se:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO PELO MÉTODO DENVER. REQUERIMENTO FORMULADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA OS AUTORES. NECESSIDADE NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. PRECEDENTES DOS TRIBUNAIS PÁTRIOS. TRATAMENTO INEXISTENTE NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEÇÃO DO PROFISSIONAL DE TERAPIA OCUPACIONAL QUE NÃO POSSUI ESPECIALIDADE EM MODELO DENVER. LIMITAÇÃO DE QUANTIDADE DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. RECURSO INTERPOSTO PELA REQUERIDA DESPROVIDO. APELO MANEJADO PELOS AUTORES PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

1.
O Colendo Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedente, consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas (prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário), sendo certo que a enfermidade que acomete os agravantes – Transtorno de Espectro Autista (TEA, CID 10 - F84.0) - é sim coberta pelo contrato por ele firmado com a agravada
. 2. Dito de outro modo,
“a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado”

(AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019). 3.
Além disso, calha acentuar que a recente Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS possui natureza exemplificativa
. 4. Na hipótese sub examine, há laudos médicos e relatórios multiprofissionais recomendando a submissão dos menores ao tratamento vindicado, tendo assim se manifestado: a fonoaudióloga, a psicóloga e a neurologista infantis que os acompanham (fls. 30/31, 56/58 e 59/67), todos testificando a importância e a perspectiva de que o método Denver contribui substancialmente para a melhor adaptação social dos infantes, bem como auxilia no desenvolvimento das habilidades básicas que nele estão comprometidas. Precedentes dos Tribunais Pátrios. 5. De acordo com os julgados extraídos da jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, “[...]
Se a operadora está obrigada a prestação do serviço e não tem o serviço, a conclusão é que deve pagar as despesas do tratamento prestado na sua integralidade
[...]” (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199006269, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER - Relator Substituto: JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 25/11/2019, Data da Publicação no Diário: 04/12/2019). [...] 8. Recurso interposto pela requerida conhecido e desprovido. Apelo manejado pelos autores conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada. (TJES, Classe: AC 0000518-24.2020.8.08.0023, Relator: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/03/2023, Data da Publicação no Diário: 29/03/2023)
Sem grifos no original

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSTITUCIONAL. PROCESSUAL CIVIL. TRATAMENTO DE SAÚDE. MENORES COM AUTISMO. MÉTODO ABA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. RESPONSABILIDADE DO AGRAVANTE. JURIDICIDADE DA DECISÃO IMPUGNADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
In casu, o laudo exarado por médico habilitado aponta a necessidade de o agravado ser submetido ao tratamento específico indicado, como forma eficaz de sua recuperação, de modo que descabe ao plano de saúde realizar afirmações ou reavaliações acerca da necessidade ou da eficiência do tratamento diverso do eleito pelo profissional especializado
. Precedentes. 2.
É assente na jurisprudência que o rol de procedimentos médicos da ANS não é exaustivo, bem como que a seguradora não pode excluir determinada opção terapêutica reputada pela equipe médica do segurado como a mais adequada ao controle e tratamento de determinada doença.
3. Há muito foi superada a ideia de que estão os contratantes incondicionalmente presos às disposições prévias pactuadas, devendo ser relativizado o pacta sunt servanda para afastar cláusulas abusivas que afrontam os direitos fundamentais, buscando justamente concretizar o equilíbrio contratual entre as partes. 4. O risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, no caso, se materializa inversamente em desfavor do agravado. 5. Recurso conhecido e improvido. (TJES, Classe: AI 5002213-94.2020.8.08.0000, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 04/02/2021, Data da Publicação no Diário: 05/03/2021) Sem grifo no original

Logo, a Apelante, “
ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção
” do STJ (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022)
.

Nessa esteira, tem-se que a existência de indicação médica para tratamento da Apelada, bem assim a cobertura contratual de tratamento constante no rol da ANS, impedem o acolhimento da pretensão recursal deduzida pela Apelante; mais ainda, a negativa ou a criação de empecilhos para o tratamento da Apelada configuram infração contratual passível de reflexo em sua esfera extrapatrimonial, haja vista que colocaram em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento de sua capacidade, causando-lhe abalo emocional, frustração, desamparo e angústia.

Aliás, em caso bem semelhante ao ora julgado, este mesmo Órgão Colegiado manteve Sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais em razão da indevida negativa de custeio de tratamento de TEA. Senão vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE SENTENÇA EXTRA PETITA AFASTADA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TEA. MÉTODO ABA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL DEVIDO. RECURSO DESPROVIDO.

1. Primeiramente destaco que não se constata julgamento extra-petita , na medida em que a decisão objurgada apenas determinou que se fornecesse o tratamento indicado e almejado em favor do apelado, e por certo está contido neste anseio - e no comando decisório -, que não seja limitado o número de sessões aptas para tanto. 2. Outrossim, o entendimento das Cortes de Justiça, seguindo o do Superior Tribunal de Justiça, encontra-se consolidado no sentido de que o rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, motivo pelo qual, havendo razoável requisição de especialista e comprovação de sua necessidade, como ocorre in casu , deve ser suportado pelo plano de saúde contratado. 3. Além disso, como perfeitamente apontado pela D. Procuradoria de Justiça, a ANS, em simetria com vários precedentes judiciais, editou a Resolução Normativa nº 465/2021, a qual garante aos beneficiários de plano de saúde portadores do transtorno do espectro autista um número ilimitado de sessões de tratamento. 4. Evidencia-se, portanto, que a negativa da empresa apelante em fornecer o tratamento nos moldes indicados por profissional qualificado da área da saúde, embasando-se apenas na ausência de previsão contratual e na ausência do procedimento no rol da ANS, torna-se feito ilícito e, portanto, passível de ser indenizado 5. Por fim, ao contrário do que alega o recorrente, os juros de mora devem fluir a partir da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil, conforme fixado na sentença, por se tratar de dano derivado de relação contratual. 6. Recurso conhecido e não provido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 024190038687, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 06/06/2022, Data da Publicação no Diário: 13/06/2022). (Sem grifo no original).

O valor fixado na Sentença a título de indenização por danos morais (R$ 2.000,00), em verdade, tampouco merece ser reduzido, eis que razoável e proporcional à infração cometida pela Apelante.

Destarte, quanto à alegação do plano de saúde sobre ser “
necessária a improcedência do pedido de custeio de materiais e insumos necessários para o tratamento fonoaudiologia PROMPT
[... uma vez que]
órteses ou acessórios não ligados ao ato cirúrgico possuem expressa exclusão no Art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998
”, razão lhe assiste.

Isso porque
ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção da Corte Superior se posicionaram quanto à ausência de obrigatoriedade do plano de saúde de custear insumos, “
salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
”. Senão vejamos:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DESTA CORTE SUPERIOR. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. "
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim
. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2.
Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar
. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.985.666/MG, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024)
Sem grifos no original

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2.
A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário
; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes (REsp 2017759/MS , 3ª Turma, DJe 16/02/2023). 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.477.129/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 10/4/2024)
Sem grifos no original

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CÂNCER NO INTESTINO COM METÁSTASE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA (SÚMULA 83/STJ). AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. É vedado à parte recorrente, nas razões do agravo interno, apresentar tese que não foi alegada no momento da interposição do recurso especial, ante a ocorrência da preclusão. 2.
"
Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura pelo plano de saúde de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico
" (AgInt no REsp 2.031.696/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023). 3. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.992.610/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023)
Sem grifos no original

Na mesma toada, precedentes deste TJES:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. BOMBA DE INSULINA E INSUMOS CORRELATOS. INVIABILIDADE. USO DOMICILIAR. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça tem orientação sedimentada no sentido de ser “lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 4. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar” - (STJ; AgInt-REsp 1.989.033; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJ 1.6.2023). 2. Diante da exclusão contratual, amparada pela legislação que trata dos planos de saúde, revela-se legítima a recusa do fornecimento de bomba de insulina e insumos correlatos, entendimento este que encontra amparo em recentes decisões do Superior Tribunal de Justiça. 3. Recurso conhecido e provido. (TJES, Agravo e Instrumento nº 5008723-21.2023.8.08.0000, Relator: Desembargador RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, julgado em 01/04/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE DIABÉTICO – FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA – USO DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE COBERTURA – AMPARO LEGAL – RECUSA LEGÍTIMA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
.

1. Da análise do contrato de prestação de serviços aderido pelo autor da demanda, observa-se, de plano, a expressa exclusão de cobertura para fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, bem como para fornecimento de órteses – assim entendidas como aquelas que auxiliam as funções de um membro, órgão ou tecido – não ligadas ao ato cirúrgico. 2. Diante da exclusão contratual, amparada pela legislação de regência dos planos e seguros privados de assistência à saúde, revela-se legítima a recusa do fornecimento da bomba de insulina almejada pelo autor, entendimento este que encontra amparo em recentes decisões proferidas pelas duas turmas de direito privado do colendo Superior Tribunal de Justiça. 3. Considerando o propósito da taxa de fiscalização e a necessidade de manter uma relação coerente entre o custo da intervenção estatal e o tipo de atividade econômica, não há inconstitucionalidade no dispositivo da legislação municipal em análise. 4. Recurso conhecido provido. Decisão reformada. (TJES, Agravo e Instrumento nº 5008897-30.2023.8.08.0000, Relator: Desembargador FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, julgado em 18/12/2023)

Considerando que a hipótese em voga, atinente ao fornecimento de materiais a serem utilizados em terapia fonoaudiológica, não se amolda às exceções traçadas pelo Tribunal da Cidadania para a concessão de insumos pelo plano de saúde ao beneficiário, de rigor a reforma do ato judicial recorrido no ponto.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
a fim de reformar a Sentença recorrida apenas para afastar a obrigação imposta à Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico de fornecer à L. B. N. “
todos os materiais necessários à realização da terapia
”
fonoaudiológica.

É como voto.

1
In
Novo Código de Processo Civil comentado [livro eletrônico]: com remissões e notas comparativas ao CPC/1973. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2015.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, a douta relatoria.

É como voto.