Tribunal: TJES
Processo: 5012799-88.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-02-01

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5012799-88.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED SUL CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
MATUSALEM DIAS DE MOURA

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

ACÓRDÃO

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. TOFACITINIBE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. DESNECESSIDADE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ART. 10, VI DA LEI Nº 9.656/98. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1.

O art. 10, VI da Lei nº 9.656/98 é claro ao prescrever sobre as hipóteses de exclusão da cobertura dos planos de saúde, dentre os quais se encontra o medicamento para tratamento domiciliar postulado pela Agravante.

2. V
erifica-se que há expressa exclusão de cobertura no contrato firmado entre as partes, de forma que não se mostra possível exigir cobertura irrestrita e além dos limites contratuais pelo plano de saúde, sob pena de impactar em desequilíbrio atuarial ao Agravado.

3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça vem se manifestando no sentido de que "[...] É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. [...]" (REsp n. 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021.)

4.
Recurso conhecido e provido.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo,
à unanimidade, negar provimento ao recurso
, nos termos do voto da E. Relatora.

Vitória,
30
de janeiro de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012799-88.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MATUSALEM DIAS DE MOURA

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

ACÓRDÃO

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. TOFACITINIBE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. DESNECESSIDADE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ART. 10, VI DA LEI Nº 9.656/98. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1.

O art. 10, VI da Lei nº 9.656/98 é claro ao prescrever sobre as hipóteses de exclusão da cobertura dos planos de saúde, dentre os quais se encontra o medicamento para tratamento domiciliar postulado pela Agravante.

2. V
erifica-se que há expressa exclusão de cobertura no contrato firmado entre as partes, de forma que não se mostra possível exigir cobertura irrestrita e além dos limites contratuais pelo plano de saúde, sob pena de impactar em desequilíbrio atuarial ao Agravado.

3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça vem se manifestando no sentido de que "[...] É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. [...]" (REsp n. 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021.)

4.
Recurso conhecido e provido.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo,
à unanimidade, negar provimento ao recurso
, nos termos do voto da E. Relatora.

Vitória,
30
de janeiro de 2024.

RELATORA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5012799-88.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED SUL CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
MATUSALEM DIAS DE MOURA

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme relatado, trata-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
com pedido de efeito suspensivo

interposto por
UNIMED SUL CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra r. decisão do ID 32260967 dos autos de origem, que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência e determinou o fornecimento do medicamento “Tofacitinibe”, proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara de Iúna, nos autos da “Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de tutela antecipada de urgência” registrada sob o n. 5001876-16.2023.8.08.0028, ajuizada por

MATUSALEM DIAS DE MOURA
em desfavor do Agravante.

Em suas razões (ID 6422860), o Recorrente aduz, em síntese, que não há obrigação legal e/ou contratual em fornecer o medicamento pleiteado, uma vez que se trata de terapêutica com expressa exclusão de cobertura pela Lei nº 9.656/98, além de se tratar de tratamento não contemplado no rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

O Agravado apresentou contrarrazões no ID 6775625, pugnando pela manutenção da decisão agravada.

Pois bem. Cinge-se a controvérsia acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde no fornecimento no medicamento “Tofacitinibe” indicado pela médica assistente da Agravante.

Convém esclarecer que, por se tratar de decisão proferida em sede de tutela provisória,
a cognição está limitada pelo juízo exercido por ocasião do pronunciamento recorrido e, assim, não há razões para modificar o entendimento exposto na análise do pedido de efeito suspensivo (ID 6463717).

Conforme relatado, insurge-se a parte Agravante contra decisão que deferiu a tutela provisória de urgência, que determinou o fornecimento do medicamento “Tofacitinibe”.

Como já venho me manifestando em casos semelhantes, a hipótese objeto de controvérsia possui expressa previsão que desobriga a cobertura pelas operadoras de planos de saúde por se tratar de medicamento de uso domiciliar, ficando o fornecimento a cargo da Agravante por mera liberalidade, conforme art. 10 da Lei nº 9.656/98:

Art. 10.

É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

[...]

No caso, constato que a medicação solicitada pela parte Autora, ora Recorrida, é fármaco de livre aquisição ou mesmo de uso domiciliar, uma vez que a bula do próprio medicamento aponta as formas de utilização, sem qualquer ressalva da necessidade de uso hospitalar e/ou ambulatorial.

Convém esclarecer, nesse particular, que o tratamento objeto de análise não se enquadra na exceção estabelecida no artigo acima transcrito, a qual versa sobre os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim.

Corroborando com o narrado, o laudo da médica assistente acostado às contrarrazões do Agravado (ID

6775626) indica, pela posologia descrita, que o medicamento deve ser ingerido por via oral, sem necessidade de um aparato específico ser ministrado, o que confirma o uso domiciliar.

Acerca da possibilidade de exclusão de cobertura para esse tipo de tratamento, o Colendo Superior Tribunal de Justiça vem decidindo nesses exatos termos:

[...] 2. Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de 'home care' ou de terapia antineoplásica. Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior. [...] (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.987.778/SC, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 27/4/2023 - Informativo de Jurisprudência: Edição Extraordinária nº 12)

AGRAVO INTERNO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO RECLAMO DA PARTE ADVERSA. INSURGÊNCIA RECURSAL DA AUTORA. 1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido . (AgInt no REsp n. 2.028.149/SC, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. SAXENDA/LIRAGLUTIDA. AUTOADMINISTRAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Hipótese dos autos em que o medicamento prescrito não se encaixa nas exceções previstas em lei e pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.310.638/TO, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023.)

O fornecimento do mesmo medicamento, inclusive, já foi objeto de exame deste Egrégio Tribunal de Justiça em outra oportunidade:

[...] 4
. Caso dos autos em que o medicamento postulado, Tofacitinibe, indicado para o tratamento das enfermidades que acometem a autora, é de uso oral e destinado à ministração domiciliar. 5. Considerado que não há no contrato principal previsão acerca da obrigatoriedade de cobertura de medicamentos domiciliares, bem como que não há notícias de contratação acessória, nos termos da RN 310/2012, inexiste qualquer abusividade na negativa de cobertura ofertada pela operadora do plano de saúde
. 6. Recurso conhecido e provido. Agravo Regimental prejudicado. (TJES; AI 5006789-28.2023.8.08.0000; Terceira Câmara Cível; Desembargadora Débora Maria Ambos Correia da Silva; Julg. 09/10/2023)

Esclareça-se, por fim, que eventual exame do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar não se mostra relevante no caso em espécie, eis que há uma questão que fulmina a probabilidade do direito autoral, sob a ótica da tutela provisória de urgência: o tratamento de uso domiciliar, pelo qual a lei e a jurisprudência são uníssonas no sentido de que não há cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Nesse sentido,
DOU PROVIMENTO
ao recurso, a fim de reformar a decisão agravada e indeferir o pedido de tutela provisória de urgência.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

SESSÃO: 30/01/2024

VOTO: Acompanho o voto da eminente Relatora

VOGAL: Desembargadora Janete Vargas Simões