Tribunal: TJES
Processo: 5001193-29.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-07-24

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DE OZURDEX. PREVISÃO DE COBERTURA DA PATOLOGIA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. MEDIDA URGENTE CONCEDIDA. DECISÃO NÃO TERATOLÓGICA. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Parte diagnosticada com Retinose Pigmentar vinculada ao raro gene REEP6 (CID 10 - H35.3, H35.5 e H30.1) e necessita de aplicação Ozurdex AO (polímero de dexametasona) de 4 (quatro) em 4 (quatro meses), conforme prescrição de seu médico que integra os quadros do recorrente, sob risco de cegueira iminente.

2. Se o contrato prevê cobertura para determinada doença, a negativa de tratamento específico, que inclusive já foi anteriormente autorizado pela agravante, denota abusividade que malfere os princípios da boa-fé e da equidade, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor

3. Considerando que a natureza da demanda e os fundamentos da decisão impugnada, privilegia-se os termos da interlocutória recorrida, máxime porque, além de possuir índole eminentemente provisória, não traduz teratologia que justifique sua reforma, ainda que parcial.

4. Agravo de Instrumento não provido.

Vitória, 16 de julho de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001193-29.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MIRIA FIM

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DE OZURDEX. PREVISÃO DE COBERTURA DA PATOLOGIA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. MEDIDA URGENTE CONCEDIDA. DECISÃO NÃO TERATOLÓGICA. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Parte diagnosticada com Retinose Pigmentar vinculada ao raro gene REEP6 (CID 10 - H35.3, H35.5 e H30.1) e necessita de aplicação Ozurdex AO (polímero de dexametasona) de 4 (quatro) em 4 (quatro meses), conforme prescrição de seu médico que integra os quadros do recorrente, sob risco de cegueira iminente.

2. Se o contrato prevê cobertura para determinada doença, a negativa de tratamento específico, que inclusive já foi anteriormente autorizado pela agravante, denota abusividade que malfere os princípios da boa-fé e da equidade, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor

3. Considerando que a natureza da demanda e os fundamentos da decisão impugnada, privilegia-se os termos da interlocutória recorrida, máxime porque, além de possuir índole eminentemente provisória, não traduz teratologia que justifique sua reforma, ainda que parcial.

4. Agravo de Instrumento não provido.

Vitória, 16 de julho de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Agravo de Instrumento nº 5001193-29.2024.8.08.0000

Agravante:

Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Agravada:

Miria Fim

Relatora:

Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida pelo Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Vitória/ES que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada pela agravada, deferiu a tutela de urgência pleiteada para determinar que a agravante
“[...]seja compelida a autorizar/custear as aplicações de OZURDEX prescritas à Autora, em caráter contínuo e ininterrupto, de 4 em 4 meses, nos moldes da prescrição médica anexa a exordial, devendo a primeira aplicação do fármaco ser autorizada para fevereiro/2024[...].
” (ID.
35215360
)

Em suas razões, a agravante sustenta basicamente que a negativa em questão está respaldada nas diretrizes de utilização da ANS, já que
“[...]o diagnóstico da doença na qual está acometida a Agravada é Retinose Pigmentar, possuindo Edema Macular Cistóide[...]”
, ao passo que a cobertura do tratamento apenas é obrigatória para uveíte crônica não infecciosa intermediária ou posterior; edema macular nas oclusões venosas de ramo e central de retina; e edema macular diabético. Por isso, alega que a medicação pretendida não possui cobertura contratual e autoriza a providência adotada, nos termos da jurisprudência do STJ. Aduz que trata-se de medicação de alto custo e a manutenção da decisão traduz violação ao
“[...]princípio do pacta sunt servanda e a legislação aplicável, ocasionando verdadeiro desequilíbrio ao Sistema de Plano de Saúde Privado, à segurança jurídica e à coletividade, em especial aos demais segurados da UNIMED Vitória[...]”
. Por fim, requereu a atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da decisão agravada. (ID. 7197786)

Por meio da decisão ID. 7221139 indeferi o pedido de atribuição de efeito suspensivo.

Contrarrazões ID. 7761553, pela incolumidade da decisão.

É, no que importa, o relatório. Peço dia.

Vitória, 04 de abril de 2024.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme consta do breve relato, a hipótese versa sobre agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada pela recorrida, para determinar que a agravante
“[...]seja compelida a autorizar/custear as aplicações de OZURDEX prescritas à Autora, em caráter contínuo e ininterrupto, de 4 em 4 meses, nos moldes da prescrição médica anexa a exordial, devendo a primeira aplicação do fármaco ser autorizada para fevereiro/2024[...].
” (ID.
35215360
)

Ao que se vê dos autos, a agravada foi diagnosticada com Retinose Pigmentar vinculada ao raro gene REEP6 (CID 10 - H35.3, H35.5 e H30.1) e necessita de aplicação Ozurdex AO (polímero de dexametasona) de 4 (quatro) em 4 (quatro meses), conforme prescrição de seu médico que integra os quadros do recorrente, sob risco de cegueira iminente. Como a recorrente
“[...]autorizou apenas as duas primeiras aplicações do medicamento OZURDEX à Autora e em seguida passou a negar os requerimentos apresentados por ela sob a alegação de que o quadro clínico da Sra. Míria não estaria enquadrado nos requisitos previstos pela ANS para o fornecimento obrigatório do fármaco[...]”
(ID. 35197349), a autora ajuizou a demanda originária e requereu tutela de urgência que restou deferida pelo juízo (ID. 35215360)

Inconformada, a agravante sustenta basicamente que a negativa em questão está respaldada nas diretrizes de utilização da ANS, já que
“[...]o diagnóstico da doença na qual está acometida a Agravada é Retinose Pigmentar, possuindo Edema Macular Cistóide[...]”
, ao passo que a cobertura do tratamento apenas é obrigatória para uveíte crônica não infecciosa intermediária ou posterior; edema macular nas oclusões venosas de ramo e central de retina; e edema macular diabético. Por isso, alega que a medicação pretendida não possui cobertura contratual e autoriza a providência adotada, nos termos da jurisprudência do STJ. Aduz que trata-se de medicação de alto custo e a manutenção da decisão traduz violação ao
“[...]princípio do pacta sunt servanda e a legislação aplicável, ocasionando verdadeiro desequilíbrio ao Sistema de Plano de Saúde Privado, à segurança jurídica e à coletividade, em especial aos demais segurados da UNIMED Vitória[...]”
. Por fim, requereu a atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da decisão agravada. (ID. 7197786)

Por meio da decisão ID. 7221139 indeferi o pedido de atribuição de efeito suspensivo e agora, quando da análise do mérito recursal, tenho que melhor sorte não alberga a agravante.

Ocorre que, como bem salientado pelo Juiz prolator do ato combatido,
“[...]o contrato que autoriza a realização de tratamentos para determinada doença, mas nega o fornecimento de medicamentos para este fim, é visivelmente abusivo, indo contra os princípios da boa-fé e da equidade, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor[...]”
.

Além disso, o agravante reconhece que forneceu voluntariamente o medicamento objeto da lide em duas ocasiões e a interrupção do tratamento da autora que padece de patologia grave com risco de cegueira, sendo temerária a interrupção, notadamente porque, segundo o laudo apresentado pela requerente, ela
“[...]possui inflamação crônica dos fotorreceptores retinianos secundário a doença de base, cujo único tratamento que tem surtido efeito é o Ozurdex intravítreo[...]”
(ID. 35197978).

Assim, tenho por presentes os requisitos autorizadores da medida urgente concedida em favor da agravada, devendo ser privilegiado o entendimento externado pelo Juízo de origem na decisão recorrida, máxime porque, além de possuir índole eminentemente provisória, não traduz teratologia que justifique sua reforma, ainda que parcial.

Aliás, anoto que questão assemelhada já foi apreciada por este sodalício, conforme se depreende do seguinte aresto:

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. TRATAMENTO OCULAR. MEDICAMENTOS. OBRIGAÇÃO PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL DO TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE DE NÃO COBERTURA DO MÉTODO TERAPÊUTICO. REQUISITOS DO ARTIGO 273 DO CPC PREENCHIDOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Pelo contrato de plano de saúde empresarial celebrado (fls. 41⁄59), a agravante compromete-se a fornecer o tratamento oftalmológico ao conveniado, razão pela qual não pode se negar a custear o método terapêutico indicado pelo médico.

2. Ademais, os laudos apresentados às fls. 33⁄39 dão conta de que o tratamento ocular com os medicamentos “Lucentis” e “Ozurdex” é necessário e urgente, ante a atual situação da visão do agravado.” (TJES, Agravo de Instrumento nº 0020440-24.2015.8.08.0024, 1ª Câmara Cível, Rel. Des. Subst. Cristóvão de Souza Pimenta, 30/09/2015)

Por derradeiro, consigno que perfilho do entendimento de que a decisão judicial proferida em primeiro grau de jurisdição só deve ser reformada pelo órgão
ad quem
no caso de flagrante ilegalidade ou abuso de poder, o que, como antes ressaltado, não é o caso.

A propósito,
“[...]a construção pretoriana conforta a liminar como ato judicial entregue ao livre convencimento e prudente discrição do juiz
,
só merecendo reparos quando revelador de flagrante ilegalidade ou abuso de poder ou teratológico.[...]” (STJ – REsp: 154894/PE – Min. Rel. Milton Luiz Pereira – 1ª Turma – 12/05/1998 – DJ: 29.06.1998)

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão Virtual 06.05.2024 a 10.05.2024.

Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior: Acompanhar a Relatoria.

Sessão Virtual 06.05.2024

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.