Tribunal: TJES
Processo: 5035091-59.2023.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-06-15

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5035091-59.2023.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
RECORRIDO: JAMES STEVAN BROWN
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5035091-59.2023.8.08.0035

RECTE.: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RECDO.:
JAMES STEVAN BROWN

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO DO
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO.
SOLICITAÇÃO FEITA POR MÉDICO ESPECIALISTA. OPERADORA QUE NÃO TEM COMPETÊNCIA PARA INTERFERIR NO MÉTODO INDICADO.

DANOS MATERIAIS.
DANO MORAL CONFIGURADO.
MONTANTE INDENIZATÓRIO ADEQUADO.
RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

R E L A T Ó R I O

Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Recurso Inominado Id. 7981283. Verifica-se que o Recorrido apresentou contrarrazões (Id 7981339), mas não está assistido por advogado desde o início.

VOTO

Inicialmente, conheço do Recurso Inominado interposto (Id.

5462435) eis que ele preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995,
pois se encontra tempestivo, cabível e preparado.

O presente Recurso Inominado tem como objetivo a reforma da sentença objurgada (Id 7981280), em que o juiz
a quo

julgou nos seguintes termos: “Por tais razões, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE OS PEDIDOS, para: I – CONDENAR a Requerida a pagar ao Requerente o valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a título de danos morais, corrigido monetariamente e acrescido de juros legais desde a presente data; II – CONDENAR a Requerida a pagar ao Requerente o valor de R$ 5.234,00 (cinco mil duzentos e trinta e quatro reais) a título de danos materiais, monetariamente atualizada desde a data do prejuízo e acrescida dos juros legais a contar da citação.”

Trata-se de termo de atermação sob argumento de que autor possui 75 anos e é beneficiário do plano de saúde da ré. Afirmou possuir várias doenças como artrite reumatóide, artrose, problemas na coluna, escoliose por ter uma perna maior que a outra, gastrite, colite crônica, depressão, transtorno bipolar, e recentemente foi diagnosticado com apnéia grave. Sendo assim, a médica pneumologista Dra. Lívia Marques da Silva Gama, CRM-ES-14.265, vinculada a empresa ré, em uma de suas consultas, ressaltou a importância e a necessidade do autor fazer o uso do aparelho CPAP, caso contrário, poderá desencadear um AVC, infarto ou insuficiência cardíaca durante a noite. Contudo, o fornecimento do aparelho CPAP foi negado, razão pela qual o autor a arcar com o procedimento por conta própria. Requereu danos materiais referentes ao aluguel e compra do aparelho bem como danos morais.

Em razões recursais, a Recorrente pleiteia a reforma da r. Sentença, informando a negativa em comento foi fundamentada nos termos do contrato firmado pela parte beneficiária, embasada na Lei, nas determinações da Agência Reguladora (ANS) e pelo entendimento dos Tribunais Superiores.

Sumariamente, importa trazer a baila a existente relação de consumo entre as partes, pelo que reza o inciso VIII do artigo 6º do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a narrativa dos fatos encontra respaldo nos documentos anexos, que demonstram a verossimilhança do pedido conforme disposição legal:

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, ao seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências.

Verifica-
se
que foram apresentados o pedido médico
no
I
d.
7981262 e a negativa da requerida
no Id. 7981259
.

No caso dos autos, entendo que
é abusiva a recusa da Recorrente/Ré em autorizar o procedimento necessário ao tratamento fundada na ausência de previsão no rol de procedimentos elaborado pela ANS, já que referida lista não exaure os limites da prestação do serviço de assistência médica, mas serve de orientação para os prestadores de serviços.
Nesse sentido, o STJ decidiu que apesar do rol da ANS ser taxativo, há possibilidade de cobertura de procedimentos não previstos na lita.

Assim, diante da possibilidade de cobertura de procedimentos não previstos no Rol, foi sancionada a Lei 14.454/2022, a qual estabelece critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Pela lei, o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde
,
desde que preencha os requisitos, não cumulativos (diante da conjunção ou, no lugar de e, basta a comprovação de
um dos requisitos
), previstos na referida lei, quais sejam:

• Tenha comprovação científica de sua eficácia, ou;

• Haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema de Saúde (CONITEC) ou;

• Tenha autorização da ANVISA ou;

• Tenha pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional.

Nesse contexto, a Lei 14.454/2022, trouxe importantes e específicas alterações à Lei 9.656/1998 que era o marco regulatório dos planos de saúde, no tocante às hipóteses de cobertura de exames, tratamentos e procedimentos em saúde que não estão incluídos no rol da ANS.

No caso em tela existe ainda um agravante de suma importância, que é o bem maior constitucionalmente protegido: a vida. E nesse contexto, a parte Recorrida/Autora tem 75 anos e possui artrite reumatóide, artrose, problemas na coluna, escoliose, gastrite, colite crônica, depressão, transtorno bipolar e recentemente também foi diagnosticado com apnéia grave. Sendo assim, necessita do aparelho CPAP, caso contrário, poderá desencadear um AVC, infarto ou insuficiência cardíaca durante a noite, tratamento prescrito pela profissional de medicina, sendo amparada pela Lei acima descrita.

Ademais, o Col. Superior Tribunal de Justiça já assentou que “
ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano”

(AgInt no AREsp 1553980/MS).

Ainda, considerando a gravidade do quadro de saúde que acomete o Recorrido, doença cuja cobertura pelo plano de saúde não se discute, revela-se irrazoável a recalcitrância da Recorrente na negativa do tratamento médico solicitado com a máxima brevidade, sob pena de agravar a patologia ou até mesmo causar o óbito do autor.

Assim, apesar das alegações recursais, entendo ser inadmissível que o Recorrido pague devidamente o plano de saúde e seja impedido de realizar o tratamento médico prescrito pelo médico e extremamente necessário para a manutenção da saúde e da sua própria vida.

Diante de tais fatos, resta evidenciada a falha na prestação de serviço da recorrente, na qual recai o ônus de provar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora/recorrida, nos termos do art. 373, inciso II, do, do CPC c/c inciso VIII, do art. 6º do CDC, todavia, não logrou êxito em demonstrar,
razão pela qual voto pela manutenção da sentença que condenou a ré ao pagamento de R$ 5.234,00 a título de danos materiais, referente ao aluguel e compra do aparelho CPAP.

Colaciono julgados com casos idênticos:

APELAÇÃO CÍVEL DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTORA PORTADOR DE APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO ACENTUADA (CID G47.3) COM NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DO CPAP, CONSIDERANDO O RISCO DE MORTE PARA A PACIENTE ASSINALADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. NECESSIDADE DO TRATAMENTO COM A UTILIZAÇÃO DO EQUIPAMENTO CPAP. RECUSA DO FORNECIMENTO SOB A ALEGAÇÃO DE QUE NÃO SE ENCONTRA INCLUÍDO NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. PLANO DE SAÚDE PODE ESTABELECER AS DOENÇAS QUE TERÃO COBERTURA, MAS NÃO O TIPO DE TRATAMENTO UTILIZADO, SENDO ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO, TRATAMENTO, MEDICAMENTO OU MATERIAL CONSIDERADO ESSENCIAL PARA A SUA REABILITAÇÃO DE ACORDO COM O PROPOSTO PELO MÉDICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MATERIAL COMPROVADO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM DEVIDAMENTE FIXADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. 1. A tese recursal do plano de saúde, em suma, consubstancia-se na legítima recusa justificada por ausência de previsão contratual para o fornecimento do referido tratamento, sob o argumento de que tal tratamento não possui previsão no rol de procedimento da ANS. 2.
No caso em tela, restou demonstrado que a autora é portadora de Apneia Obstrutiva do Sono Acentuada (CID G47.3), bem como que faz uso dos serviços da ré. Como se verifica por meio do laudo do médico assistente da autora há necessidade de utilização do CPAP, considerando que O não uso do aparelho em aumento do risco de morte para a paciente. 3. Veja-se que, apesar da urgência na liberação do tratamento, a ré se recusou a fornecê-lo à autora, mesmo diante do risco de morte, tendo a autora que adquirir o equipamento com recursos próprios, conforme nota fiscal à fl. 31. 4. O STJ tem entendimento reiterado de que a recusa do tratamento como no caso dos autos é indevida. A escolha pela avaliação do tratamento utilizado no paciente não compete ao plano de saúde, na forma da súmula 211 deste TJRJ. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua reabilitação de acordo com o proposto pelo médico.
6. Acerca do caso em análise compete destacar a perícia médica realizada nos autos, onde o expert ratificou a necessidade e adequação da utilização do aparelho para o correto tratamento da autora. 7.
Ademais, os argumentos de que o tratamento indicado pelo médico não consta no rol da ANS não merecem prosperar. Isso porque, conforme já observado pelo perito do juízo e em consulta ao Rol da ANS, verifica-se que já há previsão do tratamento solicitado pela autora. Termo na TUSS: Gestão de pacientes com apneia obstrutiva do sono elegíveis para tratamento com pressão positiva contínua em via aérea. 8. Ademais, mesmo que assim não fosse, cumpre destacar que o Eg. STJ, no julgamento do EREsp. 1.886.929, em 08.06.2022, por maioria, reconheceu a taxatividade do rol da ANS. Contudo, não pode passar despercebido que, a Lei n.º 14.454, de 21 de setembro de 2022, posterior ao encimado julgamento, promoveu alteração da Lei n.º 9.656/1998, para, afastando a taxatividade do Rol da ANS, estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar . Com efeito, diante da nova legislação específica acerca do tema, verifica-se que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) caracteriza listagem apenas de referência para os planos de saúde, não sendo taxativo. 9. Nesse contexto, sendo o caso de contrato de seguro saúde - típico contrato de adesão - deve ser interpretado de forma mais favorável ao segurado, porquanto os contratos são regidos, como cláusula geral, pelo princípio da boa-fé contratual, nos termos dos artigos 47 do CDC, e artigos 422 e 423 do Código Civil. 10. Ainda que limitações contratuais estejam escritas, determinadas exclusões prejudicam a própria razão de ser dos contratos de saúde, em virtude de seu objetivo fim, motivo pelo qual tais contratos não podem ficar sujeitos a livre vontade das empresas de serviços de saúde. 11. Não se trata de mero inadimplemento contratual relativo a direitos patrimoniais disponíveis, uma vez que, versando a contratação relativamente à saúde, incorpora direitos fundamentais regulados constitucionalmente, merecendo tratamento diferenciado em face das consequências nefastas decorrentes da inadimplência da prestadora. 12. Responsabilidade objetiva do plano de saúde apelante, por evidente defeito na prestação do serviço, consistente na recusa em fornecer o tratamento prescrito pelo médico responsável pelo paciente. 13. A angústia e o sofrimento experimentados pela parte autora são induvidosos, ante a preocupação e desgaste emocional advindos da recusa na realização do tratamento de doença grave, com destaque para o risco de morte. 14. O valor arbitrado pelo Juízo de primeira instância, R$ 4.468,24 adequa-se aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 15. Diante dos documentos acostados à exordial, verifica-se que restou comprovado o dano material, de modo que cabe a ré reembolsar a autora. 16. Precedentes deste Tribunal de Justiça. Sentença que deve ser mantida. Condenação em honorários recursais. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJ-RJ - APL: 00003118020218190056 202200199013, Relator: Des(a). WILSON DO NASCIMENTO REIS, Data de Julgamento: 13/04/2023, VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/04/2023)
(grifo nosso)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA -
OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA - UTILIZAÇÃO DE CPAP - PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO DA PARTE AUTORA - DEFERIMENTO.
- Conforme dispõe o art. 300, do CPC, são dois os requisitos, não cumulativos, para a concessão da tutela de urgência, quais sejam, quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito reclamado ('fumus boni iuris') e/ou houver perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo ('periculum in mora') -
Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorize ao consumidor o fornecimento do equipamento indicado pelo médico.
(TJ-MG - Agravo de Instrumento: 1525130-75.2023.8.13.0000, Relator: Des.(a) Valdez Leite Machado, Data de Julgamento: 17/12/2023, 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/12/2023)
(grifos nossos)

No que tange aos danos imateriais, cumpre registrar que os danos suportados pelo Recorrido ultrapassam o mero aborrecimento, já que ele passou por um estresse causado pela situação descrita nos autos, demonstrando a quebra de confiança e o serviço defeituoso prestado pela Recorrente,
pois provocou angústia, aflição e desgosto, na medida em que, acreditando que teria o tratamento indicado coberto, viu-se desamparad
o
pela ré e, mais do que isso, correndo sérios riscos de saúde
,
razão pela qual entendo que o dano moral restou devidamente configurado.

Em relação ao montante fixado, sopesando as particularidades do caso e reconhecendo-se que a indenização

tem caráter punitivo e disciplinatório
, da mesma forma que deve proporcionar ao ofendido compensação na justa medida do abalo sofrido, sem se transformar em fonte de enriquecimento sem causa, entende-se correto e proporcional o valor fixado na r. Sentença de R$ 2.000,00 (
dois
mil reais) a título de dano moral, sobretudo em razão do caráter essencial do serviço prestado pelo plano de saúde e da recusa indevida de cobertura.

Por esses motivos, mantenho a sentença em sua integralidade.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto, mas lhe
NEGO PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença.

CONDENO

a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que se fixa em
1
0% do valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)