Tribunal: TJES
Processo: 5002432-46.2022.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-03-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TROMBOFILIA. ENOXAPARINA SÓDICA. REMÉDIO IMPRESCINDÍVEL PARA A SAÚDE DA GESTANTE. MEDICAÇÃO INTRAVENOSA QUE NECESSITA DE SUPERVISÃO. TRATAMENTO QUE EVITA INTERNAÇÃO. PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER. DETERMINAÇÃO DE INCORPORAÇÃO PELA CONITEC. RECURSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Demonstrada a imprescindibilidade do uso de enoxaparina sódica para tratamento de trombofilia (deficiência e MTHFR em Heteroziose), com vistas a assegurar a continuidade da gestação, deve ser ponderada a prevalência do direito à vida e à dignidade, sobre outras normas previstas em regulamento ou contrato.

2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida).

3. Parecer médico que deve prevalecer. Existe recomendação de incorporação da medicação solicitada pela CONITEC no Sistema Único de Saúde. Incidência do art. 10, § 10, da Lei nº 9.656/98. Indevida a recusa de cobertura.

4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, a orientação jurisprudencial admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.

5. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002432-46.2022.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: NAYARA MOROZINI DEL PIERO

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TROMBOFILIA. ENOXAPARINA SÓDICA. REMÉDIO IMPRESCINDÍVEL PARA A SAÚDE DA GESTANTE. MEDICAÇÃO INTRAVENOSA QUE NECESSITA DE SUPERVISÃO. TRATAMENTO QUE EVITA INTERNAÇÃO. PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER. DETERMINAÇÃO DE INCORPORAÇÃO PELA CONITEC. RECURSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Demonstrada a imprescindibilidade do uso de enoxaparina sódica para tratamento de trombofilia (deficiência e MTHFR em Heteroziose), com vistas a assegurar a continuidade da gestação, deve ser ponderada a prevalência do direito à vida e à dignidade, sobre outras normas previstas em regulamento ou contrato.

2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida).

3. Parecer médico que deve prevalecer. Existe recomendação de incorporação da medicação solicitada pela CONITEC no Sistema Único de Saúde. Incidência do art. 10, § 10, da Lei nº 9.656/98. Indevida a recusa de cobertura.

4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, a orientação jurisprudencial admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.

5. Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 031 - Gabinete Desª. Convocada HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / 003 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Desª. Convocada HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
003 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuidam os autos de recurso de apelação
interposto por
U
NIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

contra
sentença proferida em sede de demanda objetivando autorização de medicamento, ajuizada por
NAYARA MOROZINI DEL PIERO
,

que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, para determinar que a parte ré forneça o medicamento enoxaparina sódica e a condenar ao pagamento de danos morais no importe de R$8.000,00 (oito mil reais).

Em suas razões recursais (ID 6489516), a apelante sustenta, em síntese, que o plano de saúde não possui obrigatoriedade de fornecer medicamento de uso domiciliar.

Pois bem. A controvérsia recursal diz respeito à negativa de fornecimento, por parte do plano de saúde, do medicamento Enoxaparina Sódica (40mg), que fora recomendado para tratamento de NAYARA MOROZINI DEL PIERO, portadora de Trombofilia e Mutação de Heterozigose de Mther, conforme laudo médico de ID 6489283.

A análise detida do mencionado laudo evidencia a gravidade do quadro clínico da paciente à época do ajuizamento da demanda, bem como a necessidade de fornecimento do medicamento:

Informo para os devidos fins que se fizerem necessários, que a paciente, brasileira, NAYARA MOROZINI DEL PIERRO, inscrita no Cadastro de Pessoas Físicas – CPF sob o nº128.232.497-70, residente e domiciliada à Rua Luíz de Camões, Nº1740, Interlagos, Linhares/ES é portadora de Trombofilia (REDUÇÃO DA ANTITROMBINA III) E MUTAÇÃO EM HETEROZIGOZE DA MTHFR com perda gestacional anterior.

A referida paciente, atualmente, encontra-se na 8ª (oitava) semana de gestação. Em razão dos fatos acima relatados, a paciente NECESSITA de forma URGENTE E IMEDIATA fazer uso da enoxaparina sódica, durante toda a gestação, até 42 dias após o parto, totalizando 266 (duzentas e sessenta e seis) injeções.

A dosagem INICIAL ora prescrita é de 40mg (Quarenta miligramas) que devem ser tomadas 1x ao dia, podendo sofrer alteração no decorrer da gestação, em razão da evolução gestacional por mim acompanhada, sem que isso implique em risco à paciente e ao nascituro, mas não poderá ser fornecida em dosagem menor.

Por fim,
atesto que a referida medicação é ESSENCIAL para a manutenção da viabilidade da gestação, eis que sua não utilização poderá implicar em ALTO RISCO DE ABORTO E DE COMPROMETIMENTO DA SAÚDE DA PACIENTE, ocasionado pela não utilização do fármaco
.

Assim, tem-se como incontroverso: a negativa do plano de saúde de fornecimento da medicação (ID 6489434), o fato da apelada ser efetivamente portadora da condição de saúde em exame e, ainda, que a não realização do tratamento poderia implicar em aborto e risco à saúde da gestante.

Nesse contexto, demonstrada a imprescindibilidade do uso do medicamento, com vistas a assegurar a continuidade da gestação, dado o alto risco de abortamento, deve ser ponderada a prevalência do direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, sobre outras normas previstas em regulamento ou mesmo em contrato.

Oportuno registrar que, desde 06/07/2021, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) tornou pública a decisão de incorporar a enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia, nos termos da Portaria SCTIE-MS Nº 35, de 6 de julho de 2021.

Senão, vejamos o seguinte trecho (https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2021/Sociedade/20210709_resoc264_enoxaparina_tromboembolismo_gestantes_final.pdf) :

Recomendação final da Conitec

Durante a 98ª reunião ordinária da Conitec, realizada nos dias 08 e 09 de junho de 2021, o Plenário recomendou por unanimidade a incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia.

Dessa forma, induvidosa a eficácia e imprescindibilidade do tratamento em exame. Outrossim, a Lei 14.307/2022, modificou a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), fazendo constar expressamente que as tecnologias avaliadas e recomendadas pela CONITEC, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, seriam incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até trinta dias. Nesse sentido, vejamos a alteração da Lei dos Planos de Saúde, que passou a conter, no § 10, do art. 10, a seguinte disposição:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...] §10.
As tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), instituída pela Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 (sessenta) dias
.

Resta evidente, portanto, a obrigação da operadora de saúde ré em fornecer o fármaco objeto da lide.
Quanto ao argumento de que, por tratar-se de remédio para uso fora do ambiente hospitalar, não haveria possibilidade de obrigar a
U
NIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
a fornecê-lo, melhor sorte não assiste à recorrente
.

A esse respeito, é de se destacar que, no caso concreto, o magistrado de origem, a despeito da mencionada controvérsia, determinou que a utilização do fármaco deveria se dar em ambiente hospitalar, o que, por si só, seria suficiente para afastar a pretensão recursal:

[...] o que concerne ao meio para fornecimento do medicamento, ante o parecer acostados aos autos pela parte ré (ID 13296822), o qual encontra-se assinado por profissionais da área da saúde (médico, farmacêutico e enfermeira), em que afirmam que a melhor forma de administração do deste é em ambiente hospital com a supervisão de equipe treinada e capacidade para tal função, bem como que a administração do medicamento de forma errônea pode comprometer o mecanismo de ação do fármaco e ocasionar efeitos colaterais; aliado ao fato de que inexiste nos autos qualquer outro parecer médico que contraponha ao referido documento e que afirme que a autora poderá fazer uso da referida medicação em ambiente domiciliar sem o acompanhamento de profissional especializado, por ora, determino que a medicação deverá ser ministrada em ambiente hospitalar.

Por fim, destaco as partes que ante a ausência de conhecimento técnico deste juízo, caso persista a discussão nos autos quanto a forma mais adequada de ministração do medicamente, com a juntada pela parte autora de documento produzido por profissional médico que contraponha ao parecer apresentado pela parte ré, será designada perícia para dirimir tal questão.

Ante a todo o exposto
, indefiro os pedidos de ID's 13124824 13295349 e
determino que, por ora, o medicamento objeto da tutela de urgência seja administrado em ambiente hospitalar
.

Verifica-se, assim, ser a medicação em alusão imprescindível a saúde materna e fetal, não sendo demais ressaltar já ter o Superior Tribunal de Justiça decidido, em caso similar,
que a “
medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar
(é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)
” - (
STJ
, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, Rel. Min.
Ricardo Villas Bôas Cueva
, Segunda Seção, DJ 9.12.2022).
Colaciono, inclusive, a ementa do julgamento em alusão:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). JURISPRUDÊNCIA ATUAL. SÚMULA Nº 168/STJ. 1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). 2.
A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)
. 3.
Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde
. 4. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 5. É possível, com base na Súmula nº 168/STJ, inadmitir embargos de divergência quando a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estiver no mesmo sentido do acórdão combatido. 6. Agravo interno não provido. (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022.)

Saliento, ademais, que em caso análogo ao ora posto, os mais diversos Tribunais de Justiça garantiram a necessidade de custeio pelo plano de saúde do fornecimento de
enoxaparina
à grávida portadora
de trombofilia, como na hipótese dos autos:

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. Ação ordinária com pedido de tutela antecipada c/c danos morais. Julgamento de procedência na origem. Plano de saúde.
Paciente gestante com diagnóstico de trombofilia e histórico de abortos. Indicação médica de administração do fármaco clexane 80 MG (enoxaparina sódica). Negativa de cobertura pela operadora de saúde sob a alegação de exclusão contratual de medicamento de uso domiciliar e ausência de previsão no rol da ans. Descabimento. Parecer médico que deve prevalecer. Direito à vida e à saúde. Existência de recomendação de incorporação da medicação solicitada pela comissão nacional de incorporação de tecnologias no Sistema Único de Saúde. Conitec para tratamento de gestantes com trombofilia. Incidência do art. 10, § 10, da Lei nº 9.656/98. Ilegitimidade da recusa de cobertura evidenciada.
Dano moral configurado. Pleito de minoração do valor reparatório arbitrado. Não acolhimento. Quantum indenizatório fixado de acordo com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Sentença mantida. Recurso conhecido e desprovido. (TJRN; AC 0862903-72.2022.8.20.5001; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Cornélio Alves de Azevedo Neto; Julg. 21/12/2023)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.
COBERTURA DE TRATAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA. ENOXAPARINA SÓDICA 40MG.
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE. DANO MATERIAL. CONFIGURADO. HONORÁRIO RECURSAL. RECURSO DESPROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS. O dano material devidamente comprovado pela autora, carreando aos autos prova da compra do medicamento indicado e valor, não merece rejeição, mormente ante a falta de prova em contrário. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC. (TJMT; AC 1005864-64.2021.8.11.0040; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha; Julg 06/12/2023; DJMT 12/12/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CLEXANE 40MG (ENOXAPARINA SÓDICA). AUTORA GESTANTE COM DIAGNÓSTICO DE "ALTERAÇÃO DE COAGULAÇÃO COM PRESENÇA DE MUTAÇÃO EM HOMOZIGOSE DA MTHFR"
. Histórico de 03 (três) abortos anteriores. Prescrição médica. Risco à saúde do feto. Concessão da tutela provisória de urgência. Insurgência da parte ré. Alegação de tratamento domiciliar não previsto no rol da ans. Irrelevância. Presença dos requisitos insertos no artigo 300 do código de processo civil. Taxatividade do rol da ans que admite mitigação, embasada no histórico clínico da paciente e no risco concreto de piora da doença. ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, do Superior Tribunal de Justiça. Alterações trazidas pela Lei nº 14.454/22 na Lei nº 9.656/98. Precedentes desta corte. Decisão mantida. Recurso desprovido. (TJPR; AgInstr 0010546-93.2023.8.16.0000; Décima Câmara Cível; Rel. Des. Hélio Henrique Lopes Fernandes Lima; DJPR 22.5.2023).

Assim, não obstante seja sabedor de que, como regra, inexiste obrigatoriedade no fornecimento de medicamento para uso domiciliar, o caso em alusão guarda particularidades, conforme vasta jurisprudência colacionada, que afastam a possibilidade de alteração do entendimento adotado pelo julgador sentenciante.

Não é demais ressaltar, ainda, que a doença da qual a paciente é portadora representa grave risco a sua saúde e ao de seu filho, e poderia gerar internação. Logo, a medicação em alusão, para tratamento da trombofilia, representa situação na qual a utilização do referido medicamento é uma forma de desafogar o próprio sistema de saúde que o plano dispõe.

Isto é, na hipótese de não ser fornecido pela agravante o remédio, a paciente possivelmente sofreria piora no seu quadro clínico, com necessidade de tratamento na unidade de saúde, o que geraria elevados gastos ao plano e riscos à saúde da gestante e da própria criança.
Assim, ainda que em regra o plano não possua ônus de cobrir medicamentos para uso domiciliar, entendo que esse entendimento fica excepcionado no caso de o tratamento médico evitar a própria utilização da unidade de saúde.

O plano, em situações como as quais, está tendo uma redução dos custos que teria com a internação da paciente, evitando esse gasto justamente com o fornecimento do medicamento, o que faz com que exista compensação financeira razoável para a cooperativa.
Nessa toada, tem-se por mantida a estabilidade atuarial do contrato de plano de saúde, que não se vê sobrecarregado pela incumbência de garantir um medicamento que, na realidade, vai evitar outros tratamentos e eventual internação da gestante e de seu bebê.

Finalmente, no que diz respeito aos danos morais, igualmente não assiste razão à
U
NIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, notadamente quando a negativa indevida de fornecimento do medicamento indubitavelmente abalou a tranquilidade de espírito da gestante, que se viu sem acesso a um tratamento indispensável à sua saúde.

Ora, seguramente, a negativa de fornecimento de medicamento essencial para garantir a saúde da apelada e do nascituro tem o condão de impingir relevante desassossego e angústia, não podendo ser enquadrado naquilo que se convencionou chamar de “mero aborrecimento”. Nesse mesmo sentido:

[...] 4.
A recusa de fornecimento de tratamento médico não constante no contrato não configura, por si só, ato ilícito capaz de ensejar danos morais.
[...] (Acórdão 1405799, 07405684720208070001, Relator: ANA CANTARINO, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 9/3/2022, publicado no DJE: 21/3/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

[...] 4.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes
. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1941905/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 03/12/2021)

Acerca do dano moral, é assente na jurisprudência do STJ que “
a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes
.” (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma).

No que diz respeito ao
quantum
devido, o importe estabelecido pelo magistrado de origem, de R$8.000,00 (oito mil reais), revela-se razoável e proporcional às especificidades do caso concreto. Outro não é o posicionamento adotado pela jurisprudência ao analisar situações análogas:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA MEDICAMENTO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. IRRESIGNAÇÃO DA AUTORA. 1.
Trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com ação indenizatória, consubstanciada na recusa de cobertura pela ré do medicamento Clexane 40 MG para tratamento de trombofilia (deficiência e MTHFR em Heteroziose)
. 2. Ré que se limita a sustentar que a medicação não está no rol da ANS. 3. Sentença de procedência parcial, na qual foi reconhecida a ilegitimidade da recusa, mas julgado improcedente o pedido compensatório. 4.
Dano moral que se dá in re ipsa.
Aplicação do verbete de Súmula nº. 339 deste E. Tribunal:
A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.
5. Recusa da ré que causou transtorno que foge à normalidade, considerando o estado da autora, gestante, já fragilizada não só pelo tratamento em si, mas também pela gravidade da enfermidade que a acometia. 6.
Valor compensatório que ora se fixa em R$ 8.000,00 (oito mil reais) para reparar a lesão, levando-se em conta a conduta praticada pela operadora, bem como os princípios da proporcionalidade, razoabilidade, equidade, além do caráter compensatório da indenização, cujo objetivo não é proporcionar enriquecimento sem causa
. 7. PROVIMENTO DO RECURSO. (TJRJ; APL 0015194-28.2020.8.19.0004; São Gonçalo; Décima Quinta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Eduardo Abreu Biondi; DORJ 07/12/2023; Pág. 915)

CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL. TROMBOFILIA. GESTANTE.
MEDICAMENTO ENOXOPARINA SÓDICA. NEGATIVA DE COBERTURA.
RECURSO DESPROVIDO. I. "Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário"(AgInt no RESP 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023). II. O plano de saúde deve fornecer o medicamento (enoxaparina sódica), uma vez que este possui o registro sanitário na Anvisa. III. Outrossim, por envolver medicamento aprovado pela Anvisa e incorporado ao SUS, na forma do art. 10, §§ 10º e 13º da Lei n 9.656/983, é cabível, excepcionalmente, a cobertura pelo plano de saúde, independentemente do uso domiciliar, enquanto pendente formal e integração ao rol da ANS, se não houver procedimento substituto ou se esgotados aqueles admitidos pelo órgão regulador. lV.
DANO MORAL CONFIGURADO. No caso dos autos, verifica-se que, sob o ângulo compensatório, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), se mostra razoável e proporcional para reparação dos danos morais sofridos pelo autor a ser paga aos seus sucessores
. DANO MATERIAL COMPROVADO. Reembolso devido. V. Sentença mantida. Apelação desprovida. (TJMA; Rec 0866712-14.2022.8.10.0001; Terceira Câmara de Direito Público; Rel. Des. Raimundo José Barros de sousa; DJNMA 24/10/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por dano moral. Autora grávida necessitando do medicamento enoxaparina 40 MG (clexane) devido ao elevado risco de trombose.
[...]
Recusa em fornecer o medicamento que configurou falha na prestação do serviço, além de conduta violadora da boa-fé objetiva, dos direitos da personalidade do consumidor e contrária à própria natureza do contrato. Dano moral configurado. Súmula nº 339 do TJRJ. Verba indenizatória que se arbitra no valor de r$10.000,00 (dez mil reais), em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
Sentença reformada para julgar procedentes os pedidos autorais, a fim de compelir o réu a fornecer o medicamento exoparina 40 MG à autora conforme prescrição médica, bem como para condená-lo ao pagamento de uma indenização a título de dano moral no valor de r$10.000,00 (dez mil reais). Recurso provido. (TJRJ; APL 0208892-71.2021.8.19.0001; Rio de Janeiro; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Eduardo de Azevedo Paiva; DORJ 27/04/2023; Pág. 353)

Dessa forma, observado o poder econômico do ofensor, a condição econômica do ofendido, a gravidade da lesão e sua repercussão, tenho por adequado o valor fixado na origem.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto

e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Outrossim,
tendo em vista o não provimento do apelo, condeno a recorrente em honorários advocatícios recursais que fixo em 2% (dois por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

RAPHAEL AMERICANO CÂMARA
DESEMBARGADOR RELATOR

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 25/01/2024 às 18:35:14, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
49267125012024
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)