Tribunal: TJES
Processo: 5009492-36.2023.8.08.0030
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-08-05

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009492-36.2023.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: REGINA DE FATIMA ABREU VENTURINI e outros (3)
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN
.
NEGATIVA DE COBERTURA. REALIZAÇÃO DO EXAME NA REDE PARTICULAR. REEMBOLSO NEGADO (R$ 20.444,02). ABUSIVIDADE. PATOLOGIA COM COBERTURA CONTRATUAL. COMPETÊNCIA DO MÉDICO ESPECIALISTA PARA DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO PACIENTE. REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DISPENDIDOS PELO AUTOR. DANO MORAL EVIDENCIADO.
QUANTUM
MANTIDO (R$ 5.000,00 PARA CADA AUTOR). SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Recurso Inominado nos autos n°
5009492-36.2023.8.08.0030

Recorrente: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorridos: REGINA DE FATIMA ABREU VENTURINI, PABLO VENTURINI, ARIANE ABREU VENTURINI e ARIELE ABREU VENTURINI POLESE

Relator: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

VOTO

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
- RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual recebo-o apenas em seu efeito devolutivo, por não verificar risco de dano irreparável à parte recorrente, nos termos do art. 43 da Lei nº 9.099/95.

Intimada, a parte recorrida apresentou suas contrarrazões (ID 8731507).

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 do FONAJE.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, verifico que a recorrente sustenta, em síntese:
a)
que o recurso deve ser conhecido e, ao fim, provido com a reforma da sentença de 1º grau;
b)
que agiu de acordo com o contrato firmado;
c)
que o recorrido optou por realizar os procedimentos com profissional fora da rede credenciada;
d)
que o exame pleiteado não está incluído no rol da ANS (rol taxativo);
e)
que o valor do reembolso deve ser limitado à tabela da operadora para pagamento ao profissional da rede credenciada;
f)
inexistência de danos morais, passíveis de indenização, ou, subsidiariamente, a redução do
quantum
fixado.

Inicialmente, importante destacar o falecimento do autor (JULIO PASCOAL VENTURINI) no decorrer da presente demanda, razão pela qual houve a substituição processual/habilitação dos respectivos herdeiros do
de cujus.

Quanto ao mérito, verifico que o cerne da presente lide prende-se a apurar se há abusividade na negativa administrativa da parte recorrente dos pedidos de reembolso pelos exames de PET-SCAN realizados pelo
de cujus
(parte recorrida), de acordo com indicação de seu médico especialista.

Pela análise dos autos, verifico que o falecido Sr. JULIO PASCOAL VENTURINI

era portador de “adenocarcinoma de próstata”, lhe sendo indicado pelo médico que o acompanha a realização dos exames PET-SCAN para fins de controle/evolução de sua doença, tendo realizado tais exames de forma particular (após negativa de cobertura) e solicitado o reembolso do valor de R$ 20.444,02 (vinte mil e quatrocentos e quarenta e quatro reais e dois centavos), o que lhe foi negado.

O juízo de origem julgou procedente os pleitos autorais, condenando a parte recorrente em danos materiais no montante total de R$ 20.444,02 (vinte mil e quatrocentos e quarenta e quatro reais e dois centavos), referente ao reembolso dos valores pagos pelos exames, além da condenação em danos extrapatrimoniais, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada recorrido.

Prima facie,
é sabido que, conforme a Súmula nº 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, devendo o contrato observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Cumpre frisar, também, que, sendo a saúde um bem jurídico de suma importância, elevado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do indivíduo, devem as administradoras agir na mais estrita boa-fé, tanto no momento da celebração quanto no cumprimento do contrato.

Na situação em apreço, verifico que o médico responsável pelo tratamento médico do recorrido entendeu pela imprescindibilidade da realização dos exames de PET-SCAN (exame específico para o rastreamento de células tumorais), a fim de monitorar/controlar o avanço da doença, considerando que o
de cujus
foi diagnosticado com adenocarcinoma de próstata desde maio de 2005, sendo surpreendido com a negativa de realização do indigitado exame e posterior reembolso.

Ocorre que é evidente a abusividade de tais reembolsos, pois o contrato cobre o tratamento da patologia, mas exclui a cobertura do exame indicado pelo médico que acompanhou o recorrido/
de cujus
ao longo de todo o seu tratamento, o que é incoerente.

A propósito, é cediço que o Superior Tribunal de Justiça possui consolidado entendimento de que
“é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque

compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica
”.
(
STJ
- AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, Rel. Min.
FRANCISCO FALCÃO
, Segunda Turma, DJ 5.5.2022 – destaquei).

Nesse sentido, vejamos o entendimento consolidado do E. STJ:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE DE REANÁLISE DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. 1.
A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na referida resolução. Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente.
2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.). 3
Na hipótese de recusa de oferta do tratamento de saúde, resultando em inadimplemento contratual, o reembolso tem natureza de indenização por danos materiais, não se limitando aos preços praticados pelo plano de saúde.
4. Quanto aos danos morais, o recurso especial não comporta exame, na medida em que a pretensão demanda o revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). Agravo interno improvido
(AgInt no REsp n. 2.108.594/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 27/6/2024)

Desse modo, considerando que há cobertura para doença do recorrido/
de cujus
, tendo o médico que o acompanha indicado qual é o melhor tratamento para o restabelecimento da sua saúde, mostra-se abusiva a negativa da parte recorrente em relação ao reembolso dos exames realizados.

Além do mais, conforme acertadamente asseverado pelo juízo de 1º grau,
“[... ]embora tenha restado evidenciado apenas duas negativas do plano de saúde no ID 31303343 - Pág. 1 e 2 datadas de 07.03.2023 e 14.09.2023, todavia, não seria crível se admitir, pelas regras de experiência comum (art. 375, CPC), que o beneficiário, mesmo pagando regularmente pelo plano de saúde, ainda assim optaria, de livre vontade, em arcar com exame de valor considerável. Portanto, entendo por devido a parte requerida ressarcir os requerentes pelos valores gastos com o exame, em conformidade com as notas fiscais juntadas”
(
sic
– ID 8731500, negritei).

E mais: não há que se falar em eventual desconto dos valores desembolsados pelo recorrido/
de cujus
levando-se em consideração o preço/valor de tabela pago pela operadora de plano de saúde aos seus profissionais credenciados, pois o reembolso possui natureza de indenização por danos materiais, decorrente da conduta abusiva da parte recorrente na negativa dos reembolsos solicitados.

Finalizando, em relação aos alegados prejuízos morais, entendo que a situação vivenciada pelo recorrido/
de cujus
ultrapassou a esfera do mero dissabor, considerando a urgência/imprescindibilidade de realização dos exames solicitados, em decorrência de seu delicado estado de saúde.

Ademais, no momento em que o consumidor mais precisava usufruir do serviço contratado, foi surpreendido com a indevida recusa da operadora de plano de saúde.

O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que a recusa e demora injustificada para liberação de procedimentos médicos gera dano moral
in re ipsa
, de acordo com as circunstâncias fáticas que envolvem a situação,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE DEMANDADA.

1.
Consoante a jurisprudência desta Corte há caracterização do dano moral, quando a operadora do plano de saúde recusa indevidamente a cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, não havendo que se falar, na hipótese, em mero inadimplemento contratual. Incidência, no ponto, da Súmula nº 83 do STJ.

2. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da configuração de dano moral indenizável, bem como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmula 7/STJ 3. Agravo interno des provido.

(AgInt no AREsp n. 2.328.213/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 30/6/2023)

No que tange ao
quantum
devido, considerando a condição econômica das partes, a gravidade da culpa e a extensão do dano, entendo que o valor arbitrado pelo juízo de origem a título de danos morais (R$ 5.000,00 para cada recorrido) mostra-se razoável e proporcional; quantia suficiente para reparar o dano causado e desencorajar o recorrente de adotar semelhante postura negligente no futuro.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto por
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença recorrida, inclusive, por seus próprios fundamentos (artigo 46 da Lei nº 9.099/95).

Na forma do art. 55 da Lei 9.099/95,
CONDENO
a parte recorrente ao pagamento de custas judiciais e honorários sucumbenciais que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

LIVIA MILLERE BRAHIM PINHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

Juiz de Direito – Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)