Tribunal: TJES
Processo: 5028594-63.2022.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão julgador: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-08-05

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5028594-63.2022.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: NILZA KISTER RODRIGUES
RELATOR(A):
DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA ("DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DA FERIDA"). PROCEDIMENTO NEGADO. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE NOVA CIRURGIA. PROCEDIMENTO AUTORIZADO COM NEGATIVA DO MATERIAL CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE. PROCEDIMENTOS INDISPENSÁVEIS PARA O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS COM CIRURGIA E MATERIAL (R$ 5.290,00). DANO MORAL EVIDENCIADO.
QUANTUM
MANTIDO (R$ 4.000,00).

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Recurso Inominado nos autos n°
5028594-63.2022.8.08.0035

Recorrente: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida: NILZA KISTER RODRIGUES

Relator: DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

VOTO

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO
-
RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual recebo-o apenas em seu efeito devolutivo, por não verificar risco de dano irreparável à parte recorrente, nos termos do art. 43 da Lei nº 9.099/95.

Intimada, a parte recorrida apresentou suas contrarrazões (ID 8919750).

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 do FONAJE.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, verifico que a recorrente sustenta em síntese:
a)
que o recurso deve ser conhecido e, ao fim, provido com a reforma da sentença de 1º grau;
b)
que não praticou ato ilícito;
c)
que agiu de acordo com o contrato firmado;
d)
que o material solicitado foi negado por expressa exclusão de cobertura contratual, em razão do plano de saúde da recorrida não ser regulamentado (anterior à Lei Federal 9656/98);
e)
que a negativa de realização da cirurgia foi por erro do hospital, que cadastrou o pedido como cirurgia eletiva e não de urgência;
f)
inexistência de danos morais, passíveis de indenização, ou, subsidiariamente, a redução do
quantum
fixado.

O juízo de 1º grau julgou procedente os pleitos autorais, com a condenação da parte recorrente ao pagamento de danos materiais (R$ 5.290,00) e morais (R$ 4.000,00).

Ao analisar os autos, verifico que a recorrida, após sofrer um acidente doméstico grave, foi submetida a uma cirurgia de urgência para que fosse realizado o "Desbridamento Cirúrgico da ferida", mas tal procedimento não foi autorizado a tempo pela recorrente, arcando aquela com os custos de tal procedimento (R$ 3.000,00).

Posteriormente, necessitou da realização de nova cirurgia para a colocação de uma placa de titânio para auxiliar na fixação da fratura, de acordo com solicitação prévia do
profissional médico que acompanhou a parte recorrida
,
tendo a recorrente negado a cobertura do material utilizado na cirurgia (R$ 2.290,00), sob a alegação de ausência de cobertura contratual, sendo que, por o referido contrato não ser regulamentado pela Lei nº 9.656/98, prevalece as disposições nele contidas.

In casu
, verifico que, de fato, a parte recorrida celebrou contrato de plano de saúde anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde; dessa forma, como bem pontuado pela parte recorrente, a referida lei não se aplica ao presente caso.

Entretanto, mesmo em casos de contratos de plano de saúde não regulamentados pela Lei nº 9.656/98, se aplicam a estes o Código de Defesa do Consumidor (CDC), por se enquadrarem as prestadoras do serviço no conceito de fornecedor insculpido no art. 3º do CDC, bem como por se tratar de contrato de trato sucessivo, consoante disciplina a Súmula 608 do C. Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Assim, quanto aos contratos não regulamentados, eventual abusividade de cláusula ou negativa de custeio não deve basear-se na Lei nº 9.656/98, mas sim analisada sob a ótica do CDC. Neste sentido, colaciono o seguinte julgado do C. STJ:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INDEVIDA INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO. PLANO DE SAÚDE. IRRETROATIVIDADE DA LEI 9.656/1998. OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO. RENOVAÇÃO DO CONTRATO NA VIGÊNCIA DO CDC. INCIDÊNCIA DE REFERIDO DIPLOMA. DECISÃO MANTIDA. 1. Incabível o exame de tese não exposta no recurso especial e invocada apenas em recurso posterior, pois configura indevida inovação recursal. 2. "As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência, mas a abusividade de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor" (AgRg no Ag n. 1.214.119/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2015, DJe 23/11/2015). 3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 140.736/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 15/12/2016, DJe 01/02/2017) (sem grifos no original)

Este também constitui o entendimento do E. TJ/ES. Vejamos:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – EXAME – COBERTURA CONTRATUAL - NEGATIVA INDEVIDA – DANOS MORAIS PRESUMIDOS – INDENIZAÇÃO PROPORCIONAL – RECURSO DESPROVIDO. 1.
Este egrégio Tribunal de Justiça tem entendimento pacífico no sentido de que, mesmo em se tratando de contrato não regulamentado pela Lei 9.656/1998, eventual abusividade de cláusula pode ser verificada à luz do Código de Defesa do Consumidor.
2. Agiu com acerto o douto Juízo de origem ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura, pois consta previsão contratual para o exame, bem como ao determinar a devolução do valor pago pelo autor para realização do exame. Além disso, é abusiva a cláusula contratual que condiciona a autorização de procedimentos previstos no contrato apenas se prescrito por médico credenciado, pois é coloca o consumidor em desvantagem exagerada e é incompatível com a boa-fé. 3. “A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa” (STJ; AgInt-AREsp 2.174.977; GO; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 19/10/2023). 4. No que diz respeito ao quantum da indenização pelos danos morais, o valor arbitrado pelo Juízo de origem, revela-se razoável e proporcional neste caso concreto, pois se presta a reparar o abalo emocional sofrido em razão da negativa indevida, ao passo que não implicará enriquecimento sem causa. 5. Recurso conhecido e desprovido
(TJES, APELAÇÃO CÍVEL 0017982-59.2019.8.08.0035, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Des. JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Data: 26/02/2024).

Além do mais, é sabido que o contrato de plano de saúde deve observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

No caso em comento, entendo que restou evidente a conduta abusiva da parte recorrente em, um primeiro momento, não autorizar uma cirurgia de urgência, e, em um segundo momento, negar a utilização do material cirúrgico necessário para a realização da nova cirurgia, apesar de restar satisfatoriamente demonstrado que o médico responsável pelo tratamento médico da parte recorrida indicou que a melhor solução para o restabelecimento da saúde do paciente seria a realização do procedimentos cirúrgicos em comento, com a utilização do material por ele indicado.

Desse modo, é cristalina a abusividade da indigitada cláusula contratual, pois a limitação constante no contrato e alegada pela recorrente subtrai deste a sua função social, eis que impede a continuidade do tratamento de doença, bem como pode ocasionar o próprio esvaziamento deste, haja vista a necessidade do tratamento indicado para o restabelecimento da saúde da recorrida.

A propósito, a jurisprudência do STJ tem entendimento pacificado de que se mostra descabida a recusa de fornecimento de órteses, próteses, instrumental cirúrgico, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente.

Corroborando o alegado, colaciono o seguinte julgado do C. STJ:

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IMPLANTAÇÃO DE ESFÍNCTER ARTIFICIAL. PRÓTESE LIGADA AO ATO CIRÚRGICO.
ASTREINTES
. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.

1.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura pelo plano de saúde de próteses e materiais diretamente ligados ao ato cirúrgico. Precedentes.

[...]

(AgInt no REsp n. 2.087.814/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.)

Desse modo, diante da abusividade praticada pela parte recorrente, não merece qualquer reforma a sentença de 1º grau na condenação da mesma à restituição dos valores despendidos pela realização da cirurgia de urgência e do material utilizado na segunda cirurgia, no montante de R$ 5.290,00 (cinco mil e duzentos e noventa reais).

Finalizando, em relação aos alegados prejuízos morais, entendo que a situação vivenciada pela recorrida ultrapassou a esfera do mero dissabor, considerando a urgência/imprescindibilidade de realização dos procedimentos cirúrgicos solicitados, em decorrência de seu delicado estado de saúde.

Ademais, no momento em que o consumidor mais precisava usufruir do serviço contratado, foi surpreendido com a indevida recusa da operadora de plano de saúde.

O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que a recusa e demora injustificada para liberação de procedimentos médicos gera dano moral
in re ipsa
, de acordo com as circunstâncias fáticas que envolvem a situação,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE DEMANDADA.

1.
Consoante a jurisprudência desta Corte há caracterização do dano moral, quando a operadora do plano de saúde recusa indevidamente a cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, não havendo que se falar, na hipótese, em mero inadimplemento contratual. Incidência, no ponto, da Súmula nº 83 do STJ.

2. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da configuração de dano moral indenizável, bem como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmula 7/STJ 3. Agravo interno des provido.

(AgInt no AREsp n. 2.328.213/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 30/6/2023)

No que tange ao
quantum
devido, considerando a condição econômica das partes, a gravidade da culpa e a extensão do dano, entendo que o valor arbitrado pelo juízo de origem a título de danos morais (R$ 4.000,00) mostra-se razoável e proporcional; quantia suficiente para reparar o dano causado e desencorajar o recorrente de adotar semelhante postura negligente no futuro.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença recorrida, inclusive, por seus próprios fundamentos (artigo 46 da Lei nº 9.099/95).

Na forma do art. 55 da Lei 9.099/95,
CONDENO
a parte recorrente ao pagamento de custas judiciais e honorários sucumbenciais que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

LIVIA MILLERE BRAHIM PINHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

DOUGLAS DEMONER FIGUEIREDO

Juiz de Direito – Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)