Tribunal: TJES
Processo: 5010264-55.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-11-28

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE FORNECER CLÍNICAS CREDENCIADAS PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO FORNECIMENTO DO SERVIÇO. OBRIGAÇÃO DE FORNECER PROFISSIONAL DE APOIO EDUCACIONAL ESPECIALIZADO. EXCLUSÃO DA COBERTURA. DECISÃO PARCIALMENTE MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão da 6ª Vara Cível de Vila Velha que, em ação de obrigação de fazer c/c dano moral movida por D. S. D. S. R., determinou que a Agravante indicasse clínicas credenciadas para o tratamento multidisciplinar do menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ofertando todas as terapias necessárias em horários compatíveis com o horário escolar, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se é cabível a manutenção da decisão que impõe à Agravante a obrigação de indicar clínicas credenciadas para o tratamento do Agravado; (ii) definir se é devida a inclusão de profissional de apoio educacional especializado como obrigação contratual do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cobertura para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, conforme a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, é obrigatória para qualquer método indicado pelo médico assistente, sendo necessário manter a tutela de urgência para que a Agravante indique clínicas credenciadas compatíveis com o tratamento do Agravado e seu horário escolar.

4. A inclusão de profissional de apoio educacional especializado, conforme disposto na Lei nº 13.146/2015 e no Decreto nº 8.368/2014, é de responsabilidade da instituição de ensino, e não do plano de saúde, já que tal obrigação extrapola o objeto contratual e está voltada ao desenvolvimento pedagógico, não sendo um serviço médico-hospitalar coberto pelo plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

6. O plano de saúde deve fornecer clínicas credenciadas para o tratamento de TEA, com horários compatíveis ao período escolar, conforme prescrição médica.

7. O plano de saúde não está obrigado a fornecer profissional de apoio educacional especializado, pois essa obrigação não diz respeito à relação contratual firmada.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, Lei nº 12.764/2012, Lei nº 13.146/2015, Decreto nº 8.368/2014, Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AREsp nº 2.524.711, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 23.05.2024; TJES, AI nº 5003651-53.2023.8.08.0000, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, j. 15.08.2023.

Vitória, 18 de novembro de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010264-55.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. S. D. S. R.

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE FORNECER CLÍNICAS CREDENCIADAS PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO FORNECIMENTO DO SERVIÇO. OBRIGAÇÃO DE FORNECER PROFISSIONAL DE APOIO EDUCACIONAL ESPECIALIZADO. EXCLUSÃO DA COBERTURA. DECISÃO PARCIALMENTE MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão da 6ª Vara Cível de Vila Velha que, em ação de obrigação de fazer c/c dano moral movida por D. S. D. S. R., determinou que a Agravante indicasse clínicas credenciadas para o tratamento multidisciplinar do menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ofertando todas as terapias necessárias em horários compatíveis com o horário escolar, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se é cabível a manutenção da decisão que impõe à Agravante a obrigação de indicar clínicas credenciadas para o tratamento do Agravado; (ii) definir se é devida a inclusão de profissional de apoio educacional especializado como obrigação contratual do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cobertura para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, conforme a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, é obrigatória para qualquer método indicado pelo médico assistente, sendo necessário manter a tutela de urgência para que a Agravante indique clínicas credenciadas compatíveis com o tratamento do Agravado e seu horário escolar.

4. A inclusão de profissional de apoio educacional especializado, conforme disposto na Lei nº 13.146/2015 e no Decreto nº 8.368/2014, é de responsabilidade da instituição de ensino, e não do plano de saúde, já que tal obrigação extrapola o objeto contratual e está voltada ao desenvolvimento pedagógico, não sendo um serviço médico-hospitalar coberto pelo plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

6. O plano de saúde deve fornecer clínicas credenciadas para o tratamento de TEA, com horários compatíveis ao período escolar, conforme prescrição médica.

7. O plano de saúde não está obrigado a fornecer profissional de apoio educacional especializado, pois essa obrigação não diz respeito à relação contratual firmada.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, Lei nº 12.764/2012, Lei nº 13.146/2015, Decreto nº 8.368/2014, Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AREsp nº 2.524.711, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 23.05.2024; TJES, AI nº 5003651-53.2023.8.08.0000, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira, j. 15.08.2023.

Vitória, 18 de novembro de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5010264-55.2024.8.08.0000

Agravante:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Agravado:
D. S. D. S. R. representado por sua genitora Andreia Amorim Salles Rosa

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme narrado, trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO

com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pela 6ª Vara Cível de Vila Velha nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c dano moral nº 5007876-74.2024.8.08.0035
ajuizada por D. S. D. S. R. menor representado por sua genitora Andreia Amorim Salles Rosa, que determinou que a Agravante indique clínicas credenciadas que realizem o tratamento do Autor, ofertando todas as terapias necessárias e em horários razoáveis, observando o período de horário escolar para não haver incompatibilidade, sob pena de multa diária.

Em suas razões (Id 9250935), a Operadora de Plano de Saúde Agravante afirma que o Agravado é beneficiário do Plano de Saúde firmado em 12/01/2015, e fora diagnosticado com transtorno do espectro autista e desde então vem fazendo o tratamento descrito em Plano de Cuidados anexado.

Registra que a responsável pelo menor, em momento algum, submeteu pedido ou levou ao conhecimento da Agravante a dificuldade em encontrar clínica que cobrisse integralmente o plano de cuidados do menor.

Aduz que não há qualquer medida/conduta/negativa por parte da Operadora Agravante capaz de ensejar em ajuizamento de demanda judicial, já que autorizou o tratamento do menor, inclusive em relação à terapia domiciliar – por mera liberalidade, a qual já vem sendo disponibilizada desde o ano de 2023.

Alega que diferentemente do que afirma o Agravado, o que de fato ocorreu foi que, a Clínica a qual vinha realizando seu atendimento, “Clínica Máxima”, suspendeu os atendimentos de um modo geral e a UNIMED direcionou os beneficiários para outros prestadores.

Sustenta que o agravado vem sendo atendido na rede credenciada pela Clínica CENTRO DE SAÚDE MENTAL LTDA (UNIN), com o cumprimento total de carga horária sugerida em Plano de Cuidados.

Afirma que se atentou aos termos dispostos no art. 3º, iii, alínea b, da lei 1.2764/2012, bem como atuou conforme as diretrizes de cobertura obrigatória da ANS, tendo disponibilizado o devido tratamento, não sendo possível vislumbrar em momento algum qualquer conduta ilícita ou abusiva.

Defende que o juízo de primeiro grau determinou que a Agravante oferte todas as terapias necessárias ao tratamento do Agravado, sem, contudo, observar o que dispõe a legislação atinente ao caso, pois a indicação de Atendimento Educacional Especial (AEE) contida no laudo médico extrapola os limites contratuais.

Argumenta que não é de sua responsabilidade o acompanhamento de qualquer beneficiário em “atividades da vida diária” no âmbito escolar, posto que não se trata de cobertura de saúde, e, sim, de acompanhamento para evolução de comportamento do beneficiário, o que é de responsabilidade da própria família que o acompanha.

Destaca que o AEE (Atendimento Educacional Especializado) é de cobertura obrigatória da Escola Inclusiva, conforme disposto na Lei 12764/2012, e art. 1º e 3º, inciso IV, § único do Decreto nº 7611/2011, os quais dispõem sobre a educação especial e o atendimento educacional especializado.

Diante do exposto, requereu a atribuição do efeito suspensivo recursal, e no mérito, a reforma da decisão para indeferir a tutela provisória de urgência.

Decisão deferindo parcialmente a concessão do efeito suspensivo recursal para suspender
a obrigação da Operadora de Plano de Saúde de fornecer profissional de apoio educacional especializado
.

Contrarrazões apresentadas pelo desprovimento do recurso.

Parecer ministerial opinando pelo conhecimento parcial do recurso, e na parte conhecida, o seu desprovimento.

De início, ao compulsar os autos, constato que tanto o pedido de tutela de urgência manejado, quanto o provimento jurisdicional agravado indicam o plano de cuidados colacionado (Id 39665209 dos autos de origem e Id 9861047 do presente recurso) no qual consta
expressamente
o parecer desfavorável para a concessão de “AEE- Atendimento Educacional Especializado ou Professor Auxiliar e Plano De Ensino Individualizado: PROCEDIMENTO EDUCACIONAL.”, tendo em vista que tal solicitação está contida no laudo médico apresentado como embasamento o pedido junto ao Plano de Saúde.

Do mesmo modo, no dispositivo da decisão agravada (Id 39889532) há a ordem de
oferta de todas as terapias necessárias ao tratamento do autor,
motivo pelo qual possui a parte agravante interesse de agir para impugnar a concessão de cobertura de atendimento educacional especializado.

Sendo assim, concluo por ratificar o entendimento exarado por ocasião do deferimento parcial da concessão do efeito suspensivo recursal.

Relativamente ao
tratamento daqueles beneficiários de plano de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista, convém consignar que a Resolução Normativa ANS nº 539/2022 tornou
obrigatória
a cobertura para qualquer método ou técnica de saúde indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

No que concerne à indisponibilidade das clínicas credenciadas indicadas pela Operadora de Plano de Saúde Agravante, o Relatório de Utilização do beneficiário colacionado ao presente recurso não comprova a prestação do atendimento no período após o ajuizamento da ação (Março/2024).

Desta feita, nesse momento processual, deve ser mantida a tutela de urgência para determinar a oferta de clínicas credenciadas que realizem o tratamento multidisciplinar com o método ABA do autor/agravado, com compatibilidade com o horário escolar.

Por outro lado,
quanto à disponibilização de
apoio educacional especializado
(
profissional para atuação escolar),
verifico que tal
serviço
não
está contemplado no contrato, cujo objeto é vinculado à prestação continuada de serviços médico-hospitalares, na forma do artigo 1º da Lei nº 9.656/1998.

Nesse sentido, ainda que prescrito pelo médico assistente, a indicação do acompanhamento da educação especial está voltado ao desenvolvimento pedagógico-educacional do adolescente, de modo que a determinação de cobertura de serviço totalmente dissonante do escopo do contrato pode influenciar no equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde e, por conseguinte, nos contratos dos demais usuários por força do princípio do mutualismo.

Sobre esse ponto, a Lei Brasileira de Inclusão prevê que incumbe ao Poder Público a oferta de profissionais de apoio escolar (Lei nº 13.146/2015, art. 28, XVII).

Ademais, o Decreto nº 8.368/14 que regulamenta a Lei nº 12.764/12 dispõe que é dever da instituição de ensino disponibilizar acompanhante especializado no contexto escolar,
in verbis:

Art. 4º. [...] § 2º Caso seja comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais, a instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência estiver matriculada disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar, nos termos do parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012.

Portanto, não é possível compelir o agravante, cuja relação jurídica firma com o agravado está voltada à prestação do serviço por profissionais de saúde, a fornecer suporte educacional ao beneficiário do plano de saúde, por destoar do objeto contratual firmado entre as partes.

Sobre a questão, colaciono o judicioso entendimento do E. Ministro Humberto Martins, do Colendo Superior Tribunal de Justiça, em Decisão Monocrática proferida nos autos do AREsp n. 2.524.711:

Nesse sentido, acerca do tratamento de Psicologia Comportamental com abordagem ABA com o acompanhamento de Agente Terapêutico no ambiente domiciliar, muito embora por mim acolhido em outros momentos, penso que hoje a ele não se deve deferir a cobertura exigida.
Isso porque o acompanhante terapêutico, ao que parece (já que não justificado no relatório médico apresentado), emerge como indicação voltada ao desenvolvimento educacional da criança, e não guardando uma relação direta com o objeto do contrato, que se destina a cobrir tratamentos de saúde.

[...]

Destarte, forçoso concluir que o acompanhamento de agente terapêutico por 30h/semana, nos termos do Laudo Médico de fls. 19/21 dos autos de origem,
é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, não se podendo visualizar obrigação da parte apelada de arcar com esse custo. Acolher a pretensão recursal no ponto implicaria em desequilíbrio contratual, o que não se pode evidenciar, mesmo se tratando de relação regida pelos princípios do código consumerista.

O referido tratamento, portanto, deve ser dado, tal como os outros, se for o desejo do paciente, a partir das indicações de seu médico-assistente, nas clínicas fornecidas pela Recorrida.

Sobreleva mencionar que este órgão julgador não nega que o Apelante possa, sim, ter necessidade de acompanhamento em ambiente domiciliar, mas essa atuação, penso, detém natureza pedagógica e familiar e não de atendimento médico, razão pela qual, repete-se, à operadora de plano de saúde não pode recair a obrigação em custear tal linha de tratamento. Apenas, repriso, o tratamento a ser fornecido no estabelecimento das clínicas credenciadas. (AREsp n. 2.524.711, Ministro Humberto Martins, DJe de 23/05/2024 - sem grifos no original)

Igualmente, já decidiu esta Primeira Câmara Cível:

[...] 2. Ocorre que, especificamente quanto ao acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, o art. 3º da Lei nº 12.764/12, ao instituir a Política de Proteção dos Direitos das Pessoas com Transtorno do Espectro Autista, garantiu, nos casos de comprovada necessidade, o direito da criança autista de possuir acompanhante especializado em sala de aula. Posteriormente, regulamentando tal dispositivo legal, o Decreto nº 8.368/14 estabeleceu que cabe à instituição de ensino disponibilizar acompanhante especializado no contexto escolar, comprovada a necessidade da pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência.
3. Cabível concluir, portanto, que o serviço de assistente/acompanhante terapêutico junto ao portador de autismo, possui um caráter pedagógico-educacional, não guardando relação direta com o objeto do contrato celebrado entre as partes, que se destina a cobrir tratamentos de saúde.
(TJES; Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 5003651-53.2023.8.08.0000; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Relator: DES. JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA; Data: 15/Aug/2023)

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO E DOU-LHE PROVIMENTO PARCIAL para excluir a obrigação da Operadora de Plano de Saúde de fornecer profissional de apoio educacional especializado.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão de 18 a 22.11.2024

Voto: Acompanho a relatoria.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões