Tribunal: TJES
Processo: 5013456-37.2023.8.08.0030
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-11-12

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013456-37.2023.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: GEORGIA CLARINDO DE MELO
RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO: 5013456-37.2023.8.08.0030

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA:GEORGIA CLARINDO DE MELO

JUIZ SENTENCIANTE: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

RELATORA: WALMEA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CONSULTA. INEXISTÊNCIA DE ESPECIALISTA NO MUNICÍPIO DA AUTORA. CONSUMIDOR QUE PAGOU DE FORMA PARTICULAR PELA CONSULTA. DIREITO AO REEMBOLSO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. VALOR INTEGRAL DA DESPESA. DANO MORAL OCORRÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF DE 1988)

RELATÓRIO

Trata-se, originariamente, de AÇÃO INDENIZATÓRIA ajuizada por
GEORGIA CLARINDO DE MELO
em face de
UNIMED VITÓRIA -COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, na qual a parte autora sustenta, em síntese, que é beneficiária do plano da requerida e que necessitou realizar consulta com médico hematologista, tendo entrado em contato com a requerida para solicitar rol de médicos credenciados em Linhares, obtendo como resposta que deveria procurar médico credenciado na cidade Colatina. Aduz que, ante a impossibilidade de deslocamento para tal cidade, realizou consulta particular com o único médico hematologista da cidade de Linhares e pediu o reembolso junto à requerida, o qual foi negado ao argumento de que a autora não requereu autorização para realizar a consulta particular. Com tais alegações, requer a condenação da requerida ao pagamento de danos materiais (valores desembolsados) e danos morais.

Em contestação (ID 9322916), a requerida dispõe que não houve solicitação prévia e nem se tratava de caso de urgência/emergência, tratando-se de uma opção da autora realizar consulta particular, não fazendo jus ao reembolso. Impugna, ainda, o valor da restituição pretendida, aduzindo que deve ser observado o valor de sua tabela e, por fim, dispõe que os danos morais não estão configurados.

Encerrada a instrução, foi proferida sentença nos seguintes termos (ID 9323296):

Isto posto,
JULGO PROCEDENTE, em parte
, o pedido inicial, resolvendo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, pelo que, CONDENO a requerida a:

a) RESSARCIR à autora o valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), com juros de 1% ao mês desde a citação e correção monetária pelo índice da corregedoria local (CGJES), desde o desembolso (11.10.2023);

B) PAGAR à autora indenização pro danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigido monetariamente desde a data do arbitramento pelo índice da Corregedoria local (CGJES), e com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.

Irresignada, a requerida interpôs Recurso Inominado (ID 9323298), sustentando a ausência de falha na prestação de serviço e inexistência do dever de reembolso. Subsidiariamente, pugna a limitação do dever de indenizar à tabela da Operadora, bem como a minoração do dano moral.

A autora apresentou contrarrazões (ID 9323301), ocasião em que pugnou pela manutenção da sentença.

É o relatório.

VOTO

Preparo recolhido, IDs 9323299 e 9323300.

Conheço
do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/95.

Analisando o acervo fático-probatório dos autos, entendo ser o presente caso de

manutenção
da sentença.

Cinge-se a controvérsia acerca da existência, ou não, de obrigação de reembolso por atendimento médico fora da rede credenciada pelo plano de saúde, bem como se a negativa se caracteriza como conduta abusiva, ensejadora a compensação por dano moral.

Compulsando os autos, coaduno com o entendimento do Juízo a quo, que concluiu que caso haja a indisponibilidade ou inexistência de rede credenciada, nas situações de urgência ou emergência também se constituem em causas excepcionais hábeis a autorizar o reembolso do procedimento médico realizado, como é a hipótese dos autos, considerando o histórico médico da autora que é portadora da síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAF), sendo uma condição crônica que impacta a coagulação sanguínea, que é causa significativa de trombofilia adquirida e abortos espontâneos recorrentes.

Chamo atenção para os seguintes pontos da sentença:

Isso porque, a meu ver, o valor de tabela deve ser observado entre o plano de saúde e os médicos credenciados, e, aplicado ao consumidor apenas nos casos em que esse
opte
por realizar consultas e procedimentos de forma particular.

Não é o caso dos autos, visto que, diante da ausência de informação acerca de profissional credenciado nessa cidade, a autora foi
obrigada
a se consultar com profissional particular, sendo esse, inclusive, o único especialista atuante em Linhares.

Assim sendo, não pode a requerente sofrer prejuízos ante a desídia da requerida em credenciar profissionais de todas as áreas de cobertura que fornece.

Insta destacar que, é de conhecimento geral que a escassez de médicos credenciados aos planos de saúde se deve principalmente ao baixo valor de tabela para pagamento de tais médicos, levando-os a preferirem realizar atendimentos de forma particular, sendo certo que a requerida não pode se beneficiar de sua própria torpeza ao não credenciar profissionais e, ao final, arcar somente com o valor de tabela nos casos de necessidade de ressarcimento.

Ademais, não se desconhece que os reembolsos de honorários médicos são, não raro, por demais insignificantes e orientados por tabela que privilegia a avidez ao lucro.

Entretanto, em princípio, a cláusula que trata da limitação ao reembolso não é ilícita em contratos de plano de saúde.

Porém, no caso, a ré vale-se de fórmula própria, criada internamente, sem explicitar qual critério utilizado para definição do coeficiente de reembolso.

A ré se vale de índice unilateral, cuja apuração não pode ser feita pelo consumidor. O contrato celebrado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo obrigação do fornecedor prestar informações claras e precisas a respeito do conteúdo do contrato. Portanto, eventual dúvida e/ou obscuridade deve ser interpretada em favor do consumidor.

Em igual sentido:

PLANO DE SAÚDE Obrigação de fazer Cirurgias reparadoras após gastroplastia (Bariátrica) Requisição médica demonstrando a necessidade de realização de procedimento cirúrgico Cirurgias que não têm natureza estética Cláusula de exclusão que afronta o Código de Defesa do Consumidor Aplicação da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça. Pretensão da apelante ao reembolso parcial, nos limites do contrato Inviabilidade - Cláusula contratual obscura, que determina o reembolso com base em índices unilaterais, de acordo com tabela da própria apelante Afronta ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor - Reembolso que deve ser integral Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1080341-26.2019.8.26.0100; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 29a Vara Cível; Data do Julgamento: 18/06/2020; Data de Registro: 18/06/2020) (destaquei).

Desta feita, entendo que o reembolso deve ser realizado exatamente como determinado em sentença.

Por fim, também entendo pertinente a condenação em danos morais, compreendendo que o fato sob exame extrapola o mero dissabor, constituindo abalo significativo e extraordinário à esfera extrapatrimonial da Recorrida, sobretudo por ser portadora de doença autoimune que causa distúrbios na coagulação do sangue, podendo levar a trombose arterial e venosa, de modo que considero que o valor arbitrado de R$ 3.000,00 (três mil reais) é adequado para o caso em apreço, montante que se encontra em consonância com a média apurada por esta Turma Recursal em casos análogos, observando-se ainda, a gravidade do caso, a extensão do dano provocado, a capacidade econômica das partes e, sobretudo, os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, também não merecendo reparos a r. sentença nesse particular.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a r. sentença intocável, por seus próprios fundamentos.
Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação
, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão à Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

LORENA DOS SANTOS NASCIMENTO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

Publique-se. Registre-se. Intime-se.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)