Tribunal: TJES
Processo: 5000493-15.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-08-27

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO – NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - RECUSA ABUSIVA – DANO MORAL CONFIGURADO - RECURSO DESPROVIDO.

1 - Decidiu a Suprema Corte que
“
as disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência,
bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterado
s
”.

2 - No entanto, a jurisprudência possui firme entendimento no sentido de que, aos planos de saúde não regulamentados, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor para o fim de reconhecer a abusividade de cláusula contratual que limita a cobertura para doenças não excluídas.

3 - O entendimento delineado na sentença está em conformidade com a jurisprudência pátria, visto que, sendo o exame solicitado necessário para o tratamento da enfermidade coberta, não pode ser considerada legítima a recusa da cobertura.

4 -
A
infundada negativa de cobertura
de exame,
por parte de plano de saúde,
mostrou-se
apta a gerar
dano moral, pois caus
ou
angústia que excede
u

o
mero dissabor decorrente de um inadimplemento contratual comum.

5
–

Recurso conhecido e
des
provido
.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000493-15.2023.8.08.0024
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELANTE: VILMA DE OLIVEIRA ROTHERMEL
RELATOR(A):
FABIO BRASIL NERY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO – NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - RECUSA ABUSIVA – DANO MORAL CONFIGURADO - RECURSO DESPROVIDO.

1 - Decidiu a Suprema Corte que
“
as disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência,
bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterado
s
”.

2 - No entanto, a jurisprudência possui firme entendimento no sentido de que, aos planos de saúde não regulamentados, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor para o fim de reconhecer a abusividade de cláusula contratual que limita a cobertura para doenças não excluídas.

3 - O entendimento delineado na sentença está em conformidade com a jurisprudência pátria, visto que, sendo o exame solicitado necessário para o tratamento da enfermidade coberta, não pode ser considerada legítima a recusa da cobertura.

4 -
A
infundada negativa de cobertura
de exame,
por parte de plano de saúde,
mostrou-se
apta a gerar
dano moral, pois caus
ou
angústia que excede
u

o
mero dissabor decorrente de um inadimplemento contratual comum.

5
–

Recurso conhecido e
des
provido
.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY
Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº
5000493-15.2023.8.08.0024

APELADO: UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

APELANTE: VILMA DE OLIVEIRA ROTHERMEL

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de apelação cível interposta por
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
em razão da sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da
6
ª Vara Cível de Vitória, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por
VILMA DE OLIVEIRA ROTHERMEL
, que julgou procedente o pedido inicial, condenando a requerida
i)
a realizar o exame de cateterismo cardíaco, segundo laudo médico, b
em como atender
as necessidades médicas para a regular recuperação pós-procedimental da autora em sua integralidade; e
ii)
ao pagamento de R$2.000,00 (dois mil reais) a título de indenização por danos morais.

Em suas razões (id. 7951834) sustenta que o plano contratado pela autora não é regulamentado, porquanto anterior à Lei n° 9.656/1998, motivo pelo qual não se submete às regras de cobertura da ANS, mas aos limites contratuais pactuados.

Aduz que, nos termos do instrumento firmado, o exame de cateterismo cardíaco não consta no rol de serviços auxiliares de diagnóstico e terapia,
sendo
legítima a recusa de cobertura por expressa exclusão contratual.

E mais:
a situação
não ensejou lesão aos direitos da personalidade, pleiteando, subsidiariamente,
a redução do
quantum
fixado,
por não se mostrar razoável e proporcional.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o
mérito do
recurso
.

A

recorrida
ingressou com a
presente
demanda
aduzindo
que é
usuária do plano de saúde ofertado pela Unimed
e está acometida de
aterosclerótica coronariana, condição que tem lhe causado dores no peito e dificuldade respiratória.

Afirmou que
o médico cardiologista
que lhe assiste solicitou
a realização
do exame
de cateterismo cardíaco,
contudo o pedido restou negado pela requerida.

Assim, cinge-se a controvérsia em definir se possui a operadora do plano de saúde o dever de custear a realização do exame em questão, tratando-se de contrato de plano de saúde firmado antes da vigência da Lei n° 9.656/98.

Pois bem.

Acerca da temática, mister rememorar que, no julgamento do RE nº 948634, decidiu a Suprema Corte que “
as disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência
, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterado
s
”.

No entanto, a jurisprudência possui firme entendimento no sentido de que, aos planos de saúde não regulamentados, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor para o fim de reconhecer a abusividade de cláusula contratual que limita a cobertura para doenças não excluídas.

Assim já decidiu esse egrégio Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. DENUNCIAÇÃO À LIDE DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO DA LITISDENUNCIADA. PLANO NÃO REGULAMENTADO. INAPLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/98 (ADI 1931). APLICAÇÃO DO REGRAMENTO CONSUMERISTA. PRECEDENTES DO COL. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE RESTRINGE A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS. DIREITO À SAÚDE. NECESSÁRIA COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. À luz do judicioso entendimento do Excelso Supremo Tribunal Federal, os contratos firmados anteriormente à Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) amoldam-se à categoria de planos "não-regulamentados" e não possuem a proteção da legislação especializada (ADI 1931). 2.
Ainda que o contrato tenha sido firmado antes da vigência da Lei Federal nº 9.565/98, a avença pode ser visualizada à luz dos ditames consumeristas, enquadrando-se as partes nos conceitos de consumidor e fornecedor dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, de forma que é possível visualizar se eventual cláusula abusiva viola as regras e os princípios consumeristas. Precedentes do Col. Superior Tribunal de Justiça e deste Eg. TJES.
3. Os documentos dos autos revelam que os procedimentos cirúrgicos eram necessários e urgentes ao quadro clínico da Apelada. Diferentemente do alegado nas razões recursais, não se trata de procedimento eletivo, estando clara a urgência no caso da beneficiária do plano de saúde, revelando abusiva a conduta do Recorrente na negativa, devendo ser responsável pelo pagamento das despesas.
(...)
(TJES, Classe: Apelação Cível, 0004793-12.2018.8.08.0047, Relator
a
: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, Órgão julgador:
1ª
CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento:
04/09/2023
)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. As disposições da Lei nº 9.656/1998 não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (como no caso em tela), a eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz da legislação consumerista, uma vez que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito
(STJ, AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012). 2. Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que se o contrato de plano de saúde (ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998) prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico. 3. No presente caso, a enfermidade que acomete o Apelado possui cobertura contratual, todavia o plano de saúde negou-se a cobrir os custos relativos à prótese prescrita pelo profissional médico.
(...)
. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 014180063969, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/05/2022, Data da Publicação no Diário: 13/05/2022)

Nesse contexto, independentemente do momento em que firmado o contrato, deve ser considerada abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a cláusula que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.

Na esteira do entendimento do Tribunal da Cidadania, tem-se que “
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados
” (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/09/2021, DJe de 27/09/2021).

Assim, tenho que o entendimento delineado na sentença está em conformidade com a jurisprudência pátria, visto que, sendo o exame solicitado necessário para o tratamento da enfermidade coberta, não pode ser considerada legítima a recusa da cobertura.

Confira-se, ainda:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. POSSIBILIDADE DE ANÁLISE DO CONTRATO SOB AS LENTES DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA. DOENÇA E MEDICAMENTO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS. LAUDO MÉDICO CIRCUNSTANCIADO EVIDENCIANDO A NECESSIDADE DO MEDICAMENTO. PARECER FAVORÁVEL DO NAT-JUS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. No que concerne à matéria central deste recurso, relevante invocar a premissa assentada pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça no sentido de que segundo orientação jurisprudencial desta Corte, embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor
. (STJ. AgInt no AREsp n. 2.129.491/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 28/10/2022.).2. Ademais, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário (AgInt no RESP 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020)
3. Na espécie, a despeito de não aplicáveis as disposições da Lei nº 9.656/1998 ao contrato de plano de saúde objeto da lide, uma vez firmado anteriormente à sua vigência, certo é que as suas cláusulas se submetem aos ditames do Código de Defesa do Consumidor. 4. Neste caso, a patologia da agravada é de cobertura obrigatória, consoante Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (RN 465/2021), inclusive com previsão para o fornecimento do medicamento pleiteado na inicial. Atrelado a isso, destaque-se, consoante bem enfatizado na decisão recorrida, que o Núcleo de Assessoramento Técnico. NATJUS, vinculado ao Conselho Nacional de Justiça, editou o Parecer Técnico n. 114968, concluindo pela indicação do Dupilumabe/Dupixent para pacientes crianças diagnosticadas com Dermatite Atópica
. 5. Neste particular, tem-se por abusiva a previsão contratual que se destine a excluir a obrigatoriedade de a recorrente fornecer o medicamento vindicado na demanda (Dupixent 200mg), o qual, segundo resta incontroverso, foi comprovadamente prescrito por Laudo Médico à Recorrida (id. 21497567 de origem), cuja enfermidade (Dermatite atópica) não restou expressamente excluída de cobertura, de modo que não há qualquer cláusula limitativa quanto à doença em comento escrita com destaque, permitindo-se a sua imediata e fácil compreensão. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES; AI 5002763-84.2023.8.08.0000; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. Sérgio Ricardo de Souza; Publ. 01/02/2024)

No que se refere aos danos morais,
tenho que
melhor sorte não assiste à apelante.

Isso porque a
infundada negativa de cobertura
de exame,
por parte de plano de saúde,
mostrou-se
apta a gerar
dano moral, pois caus
ou
angústia que excede
u

o
mero dissabor decorrente de um inadimplemento contratual comum.

Em consequência, configurada a falha na prestação do serviço, não há falar em inexistência do dever de reparar os danos extrapatrimoniais.

A respeito, cito jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. INDEVIDA. [...] DANO MORAL PRESUMIDO. 1.
A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
, estando caracterizado o dano moral
in re ipsa
.
2. Agravo interno não provido. (STJ; AgInt-AREsp 2.174.977; GO; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 19/10/2023)

Ademais, o valor arbitrado
pelo juízo
a quo
(R$ 2.000,00) não é de grande monta,
mostrando-se
compatível com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, pois se presta a reparar o abalo emocional sofrido
e
não implica enriquecimento sem causa.

De conseguinte
,
NEGO

PROVIMENTO
ao recurso
.

Deixo de majorar os honorários porque fixados em patamar máximo (20%).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)