Tribunal: TJES
Processo: 5013150-61.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Mental; Planos de saúde; Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2024-07-18

Ementa:
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AUTISMO. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO PACIENTE. MENOR QUE TEVE MELHORIA NO SEU QUADRO. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. LAUDO MÉDICO ATESTA A NECESSIDADE DE CONTINUAR A TERAPIA COM OS PROFISSIONAIS QUE JÁ ACOMPANHAM. CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL DO CASO CONCRETO. SERVIÇO FORNECIDO PELA REDE CREDENCIADA QUE NÃO ATENDE DE FORMA SUFICIENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Ainda que em regra o plano não possua obrigação de cobrir tratamento fora da rede credenciada, esse entendimento fica excepcionado no caso de o serviço fornecido se mostrar insuficiente às finalidades contratuais. 2. A utilização da rede credenciada representa apenas uma ordem de preferência, que pode ser afastada conforme circunstâncias do caso concreto. 3. As peculiaridades do caso vertente, notadamente a inexistência de clínica na rede credenciada localizada no Município onde reside o menor Agravado, fazem surgir o dever de a Agravante manter a realização do tratamento em estabelecimento não credenciado. 4. Agravo de instrumento conhecido e desprovido

Inteiro teor:
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AUTISMO. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO PACIENTE. MENOR QUE TEVE MELHORIA NO SEU QUADRO. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. LAUDO MÉDICO ATESTA A NECESSIDADE DE CONTINUAR A TERAPIA COM OS PROFISSIONAIS QUE JÁ ACOMPANHAM. CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL DO CASO CONCRETO. SERVIÇO FORNECIDO PELA REDE CREDENCIADA QUE NÃO ATENDE DE FORMA SUFICIENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Ainda que em regra o plano não possua obrigação de cobrir tratamento fora da rede credenciada, esse entendimento fica excepcionado no caso de o serviço fornecido se mostrar insuficiente às finalidades contratuais. 2. A utilização da rede credenciada representa apenas uma ordem de preferência, que pode ser afastada conforme circunstâncias do caso concreto. 3. As peculiaridades do caso vertente, notadamente a inexistência de clínica na rede credenciada localizada no Município onde reside o menor Agravado, fazem surgir o dever de a Agravante manter a realização do tratamento em estabelecimento não credenciado. 4. Agravo de instrumento conhecido e desprovido

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013150-61.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. F. F. M. e outros

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AUTISMO. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO PACIENTE. MENOR QUE TEVE MELHORIA NO SEU QUADRO. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. LAUDO MÉDICO ATESTA A NECESSIDADE DE CONTINUAR A TERAPIA COM OS PROFISSIONAIS QUE JÁ ACOMPANHAM. CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL DO CASO CONCRETO. SERVIÇO FORNECIDO PELA REDE CREDENCIADA QUE NÃO ATENDE DE FORMA SUFICIENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Ainda que em regra o plano não possua obrigação de cobrir tratamento fora da rede credenciada, esse entendimento fica excepcionado no caso de o serviço fornecido se mostrar insuficiente às finalidades contratuais. 2. A utilização da rede credenciada representa apenas uma ordem de preferência, que pode ser afastada conforme circunstâncias do caso concreto. 3. As peculiaridades do caso vertente, notadamente a inexistência de clínica na rede credenciada localizada no Município onde reside o menor Agravado, fazem surgir o dever de a Agravante manter a realização do tratamento em estabelecimento não credenciado. 4. Agravo de instrumento conhecido e desprovido

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuidam os autos de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
em face da decisão proferida pelo Juízo da Vara Única de Muniz Freire que, nos autos da ação tombada sob n°. 5001032-39.2023.8.08.0037, ajuizada por
CL.F.F.M.
, infante representado por
CATIA LUZIA FAVORETO FONSECA MAZZOCCO,
deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida mantenha o tratamento para autismo na forma anteriormente autorizada.

Em seu recurso (id 6512160), a operadora do plano de saúde argumenta que:
(i)
Num primeiro momento foi autorizado o tratamento pelo método ABA em clínica não credenciada na cidade de residência do recorrido, Muniz Freire/Es, tendo em vista a inexistência de clínica credenciada na região saúde do agravado;
(ii)
que na última atualização da solicitação, foi ofertado ao agravado a continuidade do tratamento em clínica credenciada, dentro da região saúde, localizada em Cachoeiro de Itapemirim;
(iii)
a RN 566/2022 passou a trazer o conceito de REGIÃO SAÚDE e a própria ANS classificou os grupos de região de cada ente da federação, sendo que o Município de Muniz Freire foi enquadrado dentro da região saúde de Cachoeiro de Itapemirim;
(iv)
a operadora não é mais obrigada a reembolsar os beneficiários. Assim, pugna pela antecipação dos efeitos da tutela recursal.

Decisão (id 6573161) indeferindo o pedido de antecipação dos efeito da tutela.

Contrarrazões ao agravo de instrumento (id 6898784) pelo não provimento do recurso.

Pois bem, reafirmo o entendimento externado por ocasião da análise do pedido liminar, ao qual acrescento fundamentação.

Como se pode extrair dos laudos médicos (id
6898785
), o agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, cursando com restrição da sociabilização, atraso de linguagem, tendência a comportamentos atípicos, como: movimentos estereotipados, manias, repetições e inflexibilidades a mudança de rotina, sendo recomendado a manutenção do tratamento pelo método ABA, a fim de garantir a evolução favorável de seu quadro clínico.

Tais terapias, ao que se vê, eram realizadas na clínica ESPAÇO CUIDAR SAÚDE & BEM ESTAR (id 6898787), localizada na cidade de Muniz Freire/ES e na ABC CLÍNICA INFANTIL LTDA (id 6898789) - apenas às quintas-feiras, situada em Cachoeiro de Itapemirim/ES, as quais não fazem parte da rede credenciada do plano de saúde ofertado pela agravante, que, por sua vez, procedia ao reembolso dos valores despendidos a fim de ressarcir o usuário do plano.

Ocorre que, a agravante enviou à responsável do agravado indicação da clínica NURSE CARE, situada em Cachoeiro de Itapemirim/ES, informando a impossibilidade de prosseguimento de reembolso do tratamento realizado nas clínicas não credenciadas.

Pois bem. No que pertine às terapias que vinham sendo realizadas na cidade de Muniz Freire/ES, na clínica ESPAÇO CUIDAR SAÚDE & BEM ESTAR, devem ser mantidas, posto que a inexistência de clínica na rede credenciada localizada no Município onde reside o menor agravado, faz surgir o dever de a agravante manter a realização do tratamento em estabelecimento não credenciado.

Resta assente na jurisprudência deste Sodalício que o custeio de tratamento fora da rede credenciada deve observar algumas condições, na esteira do entendimento adotado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ). Confira-se, nesse caminhar:

[...] 1.
O Superior Tribunal de Justiça vem decidindo ser possível a condenação das seguradoras ao custeio de tratamentos fora da rede conveniada, desde que:
1) exista emergência ou urgência no atendimento; 2)
inexista estabelecimento credenciado no local;
ou 3) exista recusa do hospital conveniado. Precedentes. (TJES; AC 0009239-36.2013.8.08.0014; Segunda Câmara Cível; Rel. Desig. Des. Samuel Meira Brasil Junior; Julg. 22/03/2022; DJES 05/05/2022)

Especificamente quanto à circunstância de não haver no município de residência do beneficiário prestador credenciado, a Corte Superior já decidiu o seguinte:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe.
1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe.
2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (STJ. REsp n. 1.842.475/SP. Quarta Turma. Rel. Min. Marco Buzzi. Julgado em 27/09/2022)

Sublinho não ser outro o posicionamento dos demais Tribunais Pátrios,
in verbis:

[...] Autismo. Cobertura, inclusive do método ABA, sem limitação de sessões, a partir da vigência da referida Resolução.
Reembolso das despesas com o tratamento realizado fora da rede credenciada que deve ocorrer de forma integral, uma vez que a operadora indicou profissionais habilitados a fornecer o tratamento prescrito somente em município diverso do domicílio do autor.
[...] (TJSP; AC 1007692-54.2021.8.26.0048; Ac. 16024266; Atibaia; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Viviani Nicolau; Julg. 06/09/2022; DJESP 15/09/2022; Pág. 1489).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISMO. TEA. TERAPIA ESPECIALIZADA. PREVISÃO CONTRATUAL. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. REEMBOLSO. PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. RN Nº259/2011, DA ANS. TUTELA DE URGENCIA. REQUISITOS. PRESENTES. MULTA FIXADA. RAZOABILIDADE. PRAZO. DILAÇÃO. NÃO NECESSIDADE DEMONSTRADA. RECURSO DESPROVIDO. Presentes nos autos os requisitos autorizadores da concessão da tutela provisória, previstos no art. 300 do CPC/15, deve ser mantida a medida liminar deferida.
O mesmo texto normativo que autoriza as operadoras de saúde fornecer o tratamento especializado em Município limítrofe (art. 4º, inciso II da RN nº 259/2011, da ANS), também apresenta hipótese de fornecer o tratamento em prestador, credenciado ou não, no mesmo Município de residência da beneficiária (art. 4º, inciso I da referida RN). Se há permissivo legal e contratual que autoriza o reembolso de despesas de tratamento realizado em rede não credenciada, incumbe à ré, ora agravante, custear o tratamento prescrito pelo médico que acompanha a menor para tratamento do transtorno de espectro autista (TEA) na Clínica indicada pela beneficiária no Município de Santos Dumont
A multa diária fixada, a princípio, afigura-se razoável e proporcional, ante o valor do tratamento pretendido. A dilação do prazo é prejudicial ao bem-estar e à saúde da paciente, pois a medida tem natureza urgente, eis que eventual demora no fornecimento do tratamento pode acarretar complicações no desenvolvimento da criança. Nesse espeque, a estipulação na decisão liminar do prazo de 05 (cinco) dias para o seu cumprimento não se mostra desarrazoado e desproporcional. (TJMG; AI 1501042-07.2022.8.13.0000; Sétima Câmara Cível; Rel. Des. Wilson Benevides; Julg. 08/03/2023; DJEMG 10/03/2023)

Tal raciocínio, se aplicado ao caso em voga, leva à conclusão de que a pretensão de cobertura do tratamento fora da rede credenciada, em clínica localizada no município onde reside o agravado, possui respaldo normativo e na jurisprudência dominante sobre a temática.

Além disso,
ressalto que a terapia à qual é submetido o agravante se dá por intermédio de sessões longas e diárias, de sorte que não se revela razoável exigir sua realização em localidade distante.

No que pertine à terapia realizada pelo agravado na ABC CLÍNICA INFANTIL LTDA (id 6898789) - localizada em Cachoeiro de Itapemirim/ES, também deve ser mantida, eis que a operadora do plano de saúde não se desincumbiu do ônus de demonstrar que a terapêutica ali aplicada também é disponibilizada pela Clínica por ela apontada.

Sob esta ótica, destaco
a importância da manutenção e continuidade do tratamento do paciente, sem interrupções, por profissionais aptos, tendo em vista que estes já conhecem os métodos com melhor adaptabilidade e aplicabilidade, entre outros.

Acrescento a isso o fato de que foi anexado no processo, relatórios de progresso subscrito pelos profissionais que acompanham o tratamento, os quais foram categóricos ao afirmar que
“ (...) A criança tem apresentado inúmeros avanços que podem ser mensurados através de gráficos e relatório escolas e observação familiar. Muitas outras habilidades também estão sendo estimuladas/ trabalhadas em conjuntos, porém não foram listadas.”
(id 6898786).

E que “
(...) Percebe-se ao longo de todo relatório que Lorenzo tem tido grandes avanços em todas as áreas avaliadas e que possuía grande déficit ao olhar a primeira avaliação do MAPP realizada.
(...) Diante de tal rigidez e vínculo que Lorenzo já possui com a equipe que realiza intervenção, tanto da Clínica Fabular, quanto da cidade onde reside, é importante que se mantenha para que não ocorram maiores desorganizações da criança que possam prejudicar sua evolução ou até mesmo retardar ganhos já adquiridos”.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento interposto
por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Vitória, 05 de junho de 2024.

RAPHAEL AMERICANO CAMARA

DESEMBARGADOR

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 05/06/2024 às 14:45:46, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
51446105062024
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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)