Tribunal: TJES
Processo: 5018821-29.2023.8.08.0012
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Prestação de Serviços; Indenização por Dano Moral; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2024-11-12

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTOS E EXAMES. CONDUTA ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS COOPERATIVAS MÉDICAS UNIMED. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

CASO EM EXAME

1. Recursos da Unimed Vitória e da Unimed Rio de Janeiro que buscam a improcedência do pedido autoral de indenização por danos materiais e morais. Trata-se de negativa de atendimento da Unimed Vitória para beneficiário de plano de saúde da Unimed Rio diante da inadimplência da Unimed Rio perante a recorrente.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Existência de responsabilidade da Unimed Vitória pelo fornecimento de atendimento a beneficiários de plano de saúde da Unimed Rio de Janeiro. 2.1 Direito do beneficiário ao recebimento de indenização por danos materiais e morais em decorrência das negativas de atendimento médico.

RAZÕES DE DECIDIR

3. Falha na prestação de serviço dos planos de saúde pela negativa de atendimento médico fornecida ao beneficiário, tanto da Unimed executora do serviço quanto da Unimed a que os beneficiários são vinculados.

4. Responsabilidade solidária das cooperativas médicas Unimed, diante da teoria da asserção.

5. Obrigação do plano de saúde de fornecer atendimento médico ao beneficiário do plano de saúde. Negativa de atendimento abusiva.

6. Direito do beneficiário ao ressarcimento das despesas obtidas para atendimento médico de forma particular diante da negativa de atendimento por parte do plano de saúde.

7. Condenação da empresa ao pagamento de indenização por danos morais em favor do usuário em decorrência da negativa de tratamento médico.

8. Valor da indenização por danos morais mantido. Quantia razoável e proporcional. Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo.

DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: Configuração de falha na prestação de serviço da Unimed Vitória pela negativa de atendimento médico a beneficiário da Unimed Rio, diante da responsabilidade solidária das cooperativas médicas que integram o sistema da Unimed. Dever de restituir o consumidor pelos danos materiais e morais sofridos em decorrência da negativa de atendimento.

10. Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, art. 6°, 7°, 14;

Jurisprudência relevante citada: TJ-ES - APL: 00237292820168080024, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Data de Julgamento: 12/03/2018, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/03/2018; STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018821-29.2023.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros
RECORRIDO: ALICE ROCHA PEREIRA e outros (3)
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTOS E EXAMES. CONDUTA ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS COOPERATIVAS MÉDICAS UNIMED. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

CASO EM EXAME

1. Recursos da Unimed Vitória e da Unimed Rio de Janeiro que buscam a improcedência do pedido autoral de indenização por danos materiais e morais. Trata-se de negativa de atendimento da Unimed Vitória para beneficiário de plano de saúde da Unimed Rio diante da inadimplência da Unimed Rio perante a recorrente.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Existência de responsabilidade da Unimed Vitória pelo fornecimento de atendimento a beneficiários de plano de saúde da Unimed Rio de Janeiro. 2.1 Direito do beneficiário ao recebimento de indenização por danos materiais e morais em decorrência das negativas de atendimento médico.

RAZÕES DE DECIDIR

3. Falha na prestação de serviço dos planos de saúde pela negativa de atendimento médico fornecida ao beneficiário, tanto da Unimed executora do serviço quanto da Unimed a que os beneficiários são vinculados.

4. Responsabilidade solidária das cooperativas médicas Unimed, diante da teoria da asserção.

5. Obrigação do plano de saúde de fornecer atendimento médico ao beneficiário do plano de saúde. Negativa de atendimento abusiva.

6. Direito do beneficiário ao ressarcimento das despesas obtidas para atendimento médico de forma particular diante da negativa de atendimento por parte do plano de saúde.

7. Condenação da empresa ao pagamento de indenização por danos morais em favor do usuário em decorrência da negativa de tratamento médico.

8. Valor da indenização por danos morais mantido. Quantia razoável e proporcional. Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo.

DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: Configuração de falha na prestação de serviço da Unimed Vitória pela negativa de atendimento médico a beneficiário da Unimed Rio, diante da responsabilidade solidária das cooperativas médicas que integram o sistema da Unimed. Dever de restituir o consumidor pelos danos materiais e morais sofridos em decorrência da negativa de atendimento.

10. Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, art. 6°, 7°, 14;

Jurisprudência relevante citada: TJ-ES - APL: 00237292820168080024, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Data de Julgamento: 12/03/2018, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/03/2018; STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5018821-29.2023.8.08.0012

RECORRENTES: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

RECORRIDOS: ALICE ROCHA PEREIRA e JOAO PEREIRA

JUIZ SENTENCIANTE: DR. BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTOS E EXAMES. CONDUTA ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS COOPERATIVAS MÉDICAS UNIMED. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

CASO EM EXAME

1. Recursos da Unimed Vitória e da Unimed Rio de Janeiro que buscam a improcedência do pedido autoral de indenização por danos materiais e morais. Trata-se de negativa de atendimento da Unimed Vitória para beneficiário de plano de saúde da Unimed Rio diante da inadimplência da Unimed Rio perante a recorrente.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Existência de responsabilidade da Unimed Vitória pelo fornecimento de atendimento a beneficiários de plano de saúde da Unimed Rio de Janeiro. 2.1 Direito do beneficiário ao recebimento de indenização por danos materiais e morais em decorrência das negativas de atendimento médico.

RAZÕES DE DECIDIR

3. Falha na prestação de serviço dos planos de saúde pela negativa de atendimento médico fornecida ao beneficiário, tanto da Unimed executora do serviço quanto da Unimed a que os beneficiários são vinculados.

4. Responsabilidade solidária das cooperativas médicas Unimed, diante da teoria da asserção.

5. Obrigação do plano de saúde de fornecer atendimento médico ao beneficiário do plano de saúde. Negativa de atendimento abusiva.

6. Direito do beneficiário ao ressarcimento das despesas obtidas para atendimento médico de forma particular diante da negativa de atendimento por parte do plano de saúde.

7. Condenação da empresa ao pagamento de indenização por danos morais em favor do usuário em decorrência da negativa de tratamento médico.

8. Valor da indenização por danos morais mantido. Quantia razoável e proporcional. Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo.

DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: Configuração de falha na prestação de serviço da Unimed Vitória pela negativa de atendimento médico a beneficiário da Unimed Rio, diante da responsabilidade solidária das cooperativas médicas que integram o sistema da Unimed. Dever de restituir o consumidor pelos danos materiais e morais sofridos em decorrência da negativa de atendimento.

10. Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, art. 6°, 7°, 14;

Jurisprudência relevante citada: TJ-ES - APL: 00237292820168080024, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Data de Julgamento: 12/03/2018, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/03/2018; STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.

RELATÓRIO

Em síntese, a parte autora aduz ser beneficiária de plano de saúde firmado com a Unimed Rio. Discorre que autora Alice realizou cirurgia no ombro e, conforme orientação médica, necessitava de 20 sessões de fisioterapia, as quais foram negadas pela Unimed-Rio. Em razão dessa recusa, foi necessário arcar com os custos das sessões de forma particular, apesar de estar em dia com o pagamento do plano de saúde. Após as sessões, uma nova consulta foi agendada, mas novamente houve a negativa de atendimento por parte da prestadora de serviço.

Além disso, o autor João agendou uma consulta eletiva na especialidade de Cardiologia, porém, ao comparecer ao local, foi igualmente negado o atendimento. Ambos afirmam que, mesmo estando adimplentes com as mensalidades do plano de saúde, têm enfrentado reiteradas recusas de prestação de serviços.

Diante disso, requerem a manutenção do plano de saúde, bem como a indenização por danos materiais e morais.

O juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos autorais para condenar as requeridas ao pagamento de indenização por danos materiais em R$ 780,00 (setecentos e oitenta reais) e danos morais em R$6.000,00 (seis mil reais) para cada um dos autores.

Nas razões recursais, a Unimed Vitória discorre que a parte recorrida é beneficiária da Unimed Rio de Janeiro, de forma que a recorrente não pode autorizar e custear procedimentos solicitados pelo consumidor, sendo parte manifestamente ilegítima para atuar no polo passivo na demanda. Argumenta pela inexistência de dano extrapatrimonial. Assim, requer a improcedência dos pedidos autorais e o reconhecimento da ilegitimidade passiva da Unimed Vitória. Subsidiariamente, pugna pela redução da indenização por danos morais estabelecida pelo juízo sentenciante.

Nas razões recursais, a Unimed-FERJ alega a regularidade na prestação de serviços, justificando que a suspensão dos serviços não configuraria conduta ilícita. Argumenta que não houve ofensa grave o suficiente para ensejar a reparação por danos morais. Assim, pugna pela improcedência dos pedidos autorais e, subsidiariamente, redução da indenização por danos morais estabelecida pelo juízo sentenciante.

PROJETO DE VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95. Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que ambas as razões recursais não merecem prosperar.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Outrossim, embora a Unimed Vitória argumente por sua ilegitimidade passiva, observo que o recorrido é beneficiário de plano de saúde firmado com a Unimed do Estado do Rio de Janeiro e os planos de saúde (Unimed Rio e Unimed Vitória) fazem parte de um sistema único de cooperativas, com atuação em todo território nacional.

Assim, considerando a teoria da asserção e a responsabilidade solidária dos fornecedores de serviço, entendo pela existência de responsabilidade da recorrente pelos fatos narrados na exordial, seguindo o entendimento deste e. Tribunal de Justiça:

EMENTA : APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS IMPUGNAÇÃO À ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA PRESUNÇÃO RELATIVA ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA REALIZAÇÃO DE EXAME NEGATIVA ILEGAL PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS DANO MORAL IN RE IPSA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1- O art. 99, § 3º, do CPC/15, prevê a presunção relativa de veracidade da declaração de pobreza da pessoa natural. O fato de o apelado possuir advogado particular não lhe retira o direito ao benefício, conforme expressa previsão do art. 99, § 4º, do CPC/15. 2- A UNIMED VITÓRIA e a CENTRAL NACIONAL UNIMED, detêm, ambas, legitimidade passiva em ação relativa a contrato de prestação de serviços médicos porque, conquanto constituam pessoas jurídicas distintas, são integrantes do Complexo Empresarial Cooperativo UNIMED, que se compõe de todas as Unimeds do País, o que evidencia a responsabilidade solidária de todos os seus integrantes, independentemente da unidade contratante direta. 3- O exame Array CGH 750k - síndrome de anomalias cromossômicas submicroscópicas não reconhecíveis clinicamente -, foi ilegalmente negado pelas apelantes, embora solicitado por médico geneticista e coberto no rol de procedimentos previsto no anexo II da Resolução Normativa RN nº 387/15, da ANS. 4- A simples recusa ou demora na autorização de uma internação ou procedimento médico caracteriza dano moral, pois qualquer limitação ao direito à saúde afronta a dignidade da pessoa humana, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Precedentes do STJ e TJ/ES. 5- Levando-se em consideração os parâmetros que norteiam a fixação do dano moral, tem-se por suficiente o valor fixado pelo juízo a quo de R$ 10.000,00 (dez mil reais), eis que se pauta nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo as finalidades indenizatórias, inclusive àquela que pretende reparar a lesão máxima à integridade física e moral do ser humano. 6- Recurso conhecido e improvido. (TJ-ES - APL: 00237292820168080024, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Data de Julgamento: 12/03/2018, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/03/2018).

Ao compulsar dos autos, verifico que a parte recorrente não cumpriu seu ônus probatório, disposto no art. 6º, inciso VIII, c/c inciso II, do art. 373, do Código de Processo Civil, uma vez que não demonstrou a legalidade das negativas de atendimento médico enviadas para os beneficiários do plano de saúde.

Portanto, verifico a ocorrência de falha na prestação de serviço do plano de saúde, em decorrência das negativas dos procedimentos médicos solicitados pelos recorridos, de caráter abusivo.

Assim sendo, coaduno com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante, nos mesmos termos:

Analisando detidamente os autos, vejo ser inafastável o reconhecimento da falha na prestação de serviço das rés, pois, conquanto as partes autoras sejam beneficiárias do plano de saúde coletivo operado pela Unimed-Rio, com abrangência nacional, não obtiveram autorização para realização de consulta médica na Unimed Vitória, como demonstrado pelos documentos de ids. 34602666 e 34602664. A despeito das teses defensivas, em que as rés imputam a responsabilidade pelo ocorrido uma a outra, certo é que atuam de maneira interligada, através do sistema de intercâmbio existentes entre as cooperativas médicas da rede Unimed, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades e, assim, compondo a mesma relação jurídica perante o consumidor. Portanto, seja porque a Unimed Rio não autorizou a consulta médica ou porque a Unimed Vitória suspendeu os atendimentos eletivos aos usuários daquela, ambas integram a cadeia de consumo e respondem solidariamente em razão da negativa injustificada da cobertura pleiteada pelos autores, na forma dos arts. 7º, parágrafo único, 25, §1º, e 34 do CDC.

[...]

Dessa maneira, os autores devem ser ressarcidos dos valores despendidos com as consultas médicas e sessões de fisioterapia, em razão da negativa de autorização pelo plano de saúde, no montante total de R$ 780,00 (setecentos e oitenta reais), conforme documentos juntados nos ids. 34602667 e 34602668. Por derradeiro, tenho que a situação vivenciada pelo autor supera a esfera do mero dissabor, caracterizando ofensa ao seu direito à saúde e risco à sua integridade física, bens jurídicos tutelados pelo direito da personalidade, na forma dos arts. 5º, inc. X, e 6º da CF, corolários do princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, inc. III, da CF). Desse modo, é inequívoca a caracterização do dano moral, já que a recusa abusiva da cobertura pleiteada configura o ato ilícito das rés e gera angústia e aflição no consumidor para continuidade do seu tratamento médico.

Diante disso, é devida a condenação da recorrente ao reembolso integral das despesas médicas pagas diretamente pelo beneficiário, devidamente comprovadas por meio das notas fiscais anexadas aos autos, no valor total de R$ 780,00 (setecentos e oitenta reais).

No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que, uma vez reconhecida a indevida recusa do plano de saúde na realização de tratamento e exames essenciais à saúde do paciente, há dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade”. (STJ, AgInt-AREsp 949.288, Proc. 2016/0180440-0, CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; DJE 24-10-2016).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Nesse aspecto, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Destarte, cabe ao julgador observar a capacidade econômica das partes, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, tendo em vista que o valor da indenização deve ser fixado levando em consideração o caráter punitivo-pedagógico, no sentido de reparar o dano, inibir eventuais e futuros atos danosos, e, simultaneamente, não causar enriquecimento ilícito da parte indenizada.

Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo
a quo
não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por mantê-lo inalterado, na forma do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
dos recursos interpostos e
NEGO-LHES PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95.

Na forma do art. 55 da Lei n° 9.099/95, condeno ambas as recorrentes ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação e, caso inexistir, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pela Juíza Leiga, na forma do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Juiz de Direito Relator

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5018821-29.2023.8.08.0012

RECORRENTES: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

RECORRIDOS: ALICE ROCHA PEREIRA e JOAO PEREIRA

JUIZ SENTENCIANTE: DR. BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTOS E EXAMES. CONDUTA ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS COOPERATIVAS MÉDICAS UNIMED. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

CASO EM EXAME

1. Recursos da Unimed Vitória e da Unimed Rio de Janeiro que buscam a improcedência do pedido autoral de indenização por danos materiais e morais. Trata-se de negativa de atendimento da Unimed Vitória para beneficiário de plano de saúde da Unimed Rio diante da inadimplência da Unimed Rio perante a recorrente.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Existência de responsabilidade da Unimed Vitória pelo fornecimento de atendimento a beneficiários de plano de saúde da Unimed Rio de Janeiro. 2.1 Direito do beneficiário ao recebimento de indenização por danos materiais e morais em decorrência das negativas de atendimento médico.

RAZÕES DE DECIDIR

3. Falha na prestação de serviço dos planos de saúde pela negativa de atendimento médico fornecida ao beneficiário, tanto da Unimed executora do serviço quanto da Unimed a que os beneficiários são vinculados.

4. Responsabilidade solidária das cooperativas médicas Unimed, diante da teoria da asserção.

5. Obrigação do plano de saúde de fornecer atendimento médico ao beneficiário do plano de saúde. Negativa de atendimento abusiva.

6. Direito do beneficiário ao ressarcimento das despesas obtidas para atendimento médico de forma particular diante da negativa de atendimento por parte do plano de saúde.

7. Condenação da empresa ao pagamento de indenização por danos morais em favor do usuário em decorrência da negativa de tratamento médico.

8. Valor da indenização por danos morais mantido. Quantia razoável e proporcional. Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo.

DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: Configuração de falha na prestação de serviço da Unimed Vitória pela negativa de atendimento médico a beneficiário da Unimed Rio, diante da responsabilidade solidária das cooperativas médicas que integram o sistema da Unimed. Dever de restituir o consumidor pelos danos materiais e morais sofridos em decorrência da negativa de atendimento.

10. Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, art. 6°, 7°, 14;

Jurisprudência relevante citada: TJ-ES - APL: 00237292820168080024, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Data de Julgamento: 12/03/2018, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/03/2018; STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.

RELATÓRIO

Em síntese, a parte autora aduz ser beneficiária de plano de saúde firmado com a Unimed Rio. Discorre que autora Alice realizou cirurgia no ombro e, conforme orientação médica, necessitava de 20 sessões de fisioterapia, as quais foram negadas pela Unimed-Rio. Em razão dessa recusa, foi necessário arcar com os custos das sessões de forma particular, apesar de estar em dia com o pagamento do plano de saúde. Após as sessões, uma nova consulta foi agendada, mas novamente houve a negativa de atendimento por parte da prestadora de serviço.

Além disso, o autor João agendou uma consulta eletiva na especialidade de Cardiologia, porém, ao comparecer ao local, foi igualmente negado o atendimento. Ambos afirmam que, mesmo estando adimplentes com as mensalidades do plano de saúde, têm enfrentado reiteradas recusas de prestação de serviços.

Diante disso, requerem a manutenção do plano de saúde, bem como a indenização por danos materiais e morais.

O juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos autorais para condenar as requeridas ao pagamento de indenização por danos materiais em R$ 780,00 (setecentos e oitenta reais) e danos morais em R$6.000,00 (seis mil reais) para cada um dos autores.

Nas razões recursais, a Unimed Vitória discorre que a parte recorrida é beneficiária da Unimed Rio de Janeiro, de forma que a recorrente não pode autorizar e custear procedimentos solicitados pelo consumidor, sendo parte manifestamente ilegítima para atuar no polo passivo na demanda. Argumenta pela inexistência de dano extrapatrimonial. Assim, requer a improcedência dos pedidos autorais e o reconhecimento da ilegitimidade passiva da Unimed Vitória. Subsidiariamente, pugna pela redução da indenização por danos morais estabelecida pelo juízo sentenciante.

Nas razões recursais, a Unimed-FERJ alega a regularidade na prestação de serviços, justificando que a suspensão dos serviços não configuraria conduta ilícita. Argumenta que não houve ofensa grave o suficiente para ensejar a reparação por danos morais. Assim, pugna pela improcedência dos pedidos autorais e, subsidiariamente, redução da indenização por danos morais estabelecida pelo juízo sentenciante.

PROJETO DE VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95. Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que ambas as razões recursais não merecem prosperar.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Outrossim, embora a Unimed Vitória argumente por sua ilegitimidade passiva, observo que o recorrido é beneficiário de plano de saúde firmado com a Unimed do Estado do Rio de Janeiro e os planos de saúde (Unimed Rio e Unimed Vitória) fazem parte de um sistema único de cooperativas, com atuação em todo território nacional.

Assim, considerando a teoria da asserção e a responsabilidade solidária dos fornecedores de serviço, entendo pela existência de responsabilidade da recorrente pelos fatos narrados na exordial, seguindo o entendimento deste e. Tribunal de Justiça:

EMENTA : APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS IMPUGNAÇÃO À ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA PRESUNÇÃO RELATIVA ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA REALIZAÇÃO DE EXAME NEGATIVA ILEGAL PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS DANO MORAL IN RE IPSA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1- O art. 99, § 3º, do CPC/15, prevê a presunção relativa de veracidade da declaração de pobreza da pessoa natural. O fato de o apelado possuir advogado particular não lhe retira o direito ao benefício, conforme expressa previsão do art. 99, § 4º, do CPC/15. 2- A UNIMED VITÓRIA e a CENTRAL NACIONAL UNIMED, detêm, ambas, legitimidade passiva em ação relativa a contrato de prestação de serviços médicos porque, conquanto constituam pessoas jurídicas distintas, são integrantes do Complexo Empresarial Cooperativo UNIMED, que se compõe de todas as Unimeds do País, o que evidencia a responsabilidade solidária de todos os seus integrantes, independentemente da unidade contratante direta. 3- O exame Array CGH 750k - síndrome de anomalias cromossômicas submicroscópicas não reconhecíveis clinicamente -, foi ilegalmente negado pelas apelantes, embora solicitado por médico geneticista e coberto no rol de procedimentos previsto no anexo II da Resolução Normativa RN nº 387/15, da ANS. 4- A simples recusa ou demora na autorização de uma internação ou procedimento médico caracteriza dano moral, pois qualquer limitação ao direito à saúde afronta a dignidade da pessoa humana, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Precedentes do STJ e TJ/ES. 5- Levando-se em consideração os parâmetros que norteiam a fixação do dano moral, tem-se por suficiente o valor fixado pelo juízo a quo de R$ 10.000,00 (dez mil reais), eis que se pauta nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo as finalidades indenizatórias, inclusive àquela que pretende reparar a lesão máxima à integridade física e moral do ser humano. 6- Recurso conhecido e improvido. (TJ-ES - APL: 00237292820168080024, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Data de Julgamento: 12/03/2018, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/03/2018).

Ao compulsar dos autos, verifico que a parte recorrente não cumpriu seu ônus probatório, disposto no art. 6º, inciso VIII, c/c inciso II, do art. 373, do Código de Processo Civil, uma vez que não demonstrou a legalidade das negativas de atendimento médico enviadas para os beneficiários do plano de saúde.

Portanto, verifico a ocorrência de falha na prestação de serviço do plano de saúde, em decorrência das negativas dos procedimentos médicos solicitados pelos recorridos, de caráter abusivo.

Assim sendo, coaduno com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante, nos mesmos termos:

Analisando detidamente os autos, vejo ser inafastável o reconhecimento da falha na prestação de serviço das rés, pois, conquanto as partes autoras sejam beneficiárias do plano de saúde coletivo operado pela Unimed-Rio, com abrangência nacional, não obtiveram autorização para realização de consulta médica na Unimed Vitória, como demonstrado pelos documentos de ids. 34602666 e 34602664. A despeito das teses defensivas, em que as rés imputam a responsabilidade pelo ocorrido uma a outra, certo é que atuam de maneira interligada, através do sistema de intercâmbio existentes entre as cooperativas médicas da rede Unimed, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades e, assim, compondo a mesma relação jurídica perante o consumidor. Portanto, seja porque a Unimed Rio não autorizou a consulta médica ou porque a Unimed Vitória suspendeu os atendimentos eletivos aos usuários daquela, ambas integram a cadeia de consumo e respondem solidariamente em razão da negativa injustificada da cobertura pleiteada pelos autores, na forma dos arts. 7º, parágrafo único, 25, §1º, e 34 do CDC.

[...]

Dessa maneira, os autores devem ser ressarcidos dos valores despendidos com as consultas médicas e sessões de fisioterapia, em razão da negativa de autorização pelo plano de saúde, no montante total de R$ 780,00 (setecentos e oitenta reais), conforme documentos juntados nos ids. 34602667 e 34602668. Por derradeiro, tenho que a situação vivenciada pelo autor supera a esfera do mero dissabor, caracterizando ofensa ao seu direito à saúde e risco à sua integridade física, bens jurídicos tutelados pelo direito da personalidade, na forma dos arts. 5º, inc. X, e 6º da CF, corolários do princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, inc. III, da CF). Desse modo, é inequívoca a caracterização do dano moral, já que a recusa abusiva da cobertura pleiteada configura o ato ilícito das rés e gera angústia e aflição no consumidor para continuidade do seu tratamento médico.

Diante disso, é devida a condenação da recorrente ao reembolso integral das despesas médicas pagas diretamente pelo beneficiário, devidamente comprovadas por meio das notas fiscais anexadas aos autos, no valor total de R$ 780,00 (setecentos e oitenta reais).

No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que, uma vez reconhecida a indevida recusa do plano de saúde na realização de tratamento e exames essenciais à saúde do paciente, há dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade”. (STJ, AgInt-AREsp 949.288, Proc. 2016/0180440-0, CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; DJE 24-10-2016).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Nesse aspecto, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Destarte, cabe ao julgador observar a capacidade econômica das partes, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, tendo em vista que o valor da indenização deve ser fixado levando em consideração o caráter punitivo-pedagógico, no sentido de reparar o dano, inibir eventuais e futuros atos danosos, e, simultaneamente, não causar enriquecimento ilícito da parte indenizada.

Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo
a quo
não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por mantê-lo inalterado, na forma do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
dos recursos interpostos e
NEGO-LHES PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95.

Na forma do art. 55 da Lei n° 9.099/95, condeno ambas as recorrentes ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação e, caso inexistir, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pela Juíza Leiga, na forma do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)