Tribunal: TJES
Processo: 5008970-86.2022.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-08-12

Ementa:
EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DO TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - TEA. NÃO CONHECIMENTO DE PARTE DO RECURSO – CERTIFICAÇÃO BCBA E MESTRADO EM ABA. NÃO EXIGIDO NA SENTENÇA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES EM ABA - SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES E CARGA HORÁRIA. LIMITAÇÃO ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO.

1. Recurso parcialmente não conhecido por ausência de interesse recursal, no que se refere a exigência de especialização dos profissionais credenciados (mestrado em ABA ou certificação BCBA), por inexistir na sentença menção ou determinação nesse sentido.

2. A Agência Nacional de Saúde - ANS aprovou mediante a RN/ANS 539/2022, desde 23 de junho de 2022, o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fisioterapeutas e fonoaudiólogos, para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, e em seguida, em 11 de julho de 2022, aprovou mediante a RN/ANS 541/2022, a revogação das Diretrizes de Utilização (DU) para os tratamentos ora requeridos, tornando a Cobertura obrigatória de sessões de fonoaudiólogos, psicólogos, fisioterapia e terapias ocupacionais ilimitada.

3. Comprovada a abusiva e ilícita conduta da operadora de saúde em limitar o tratamento médico prescrito à apelada, diagnosticada com TEA.

4. Com relação ao dano moral, insta salientar que a situação experimentada transbordou o mero dissabor e configurou abalo psicológico digno de indenização, na medida em que a recorrente recusou cobrir o tratamento prescrito em sua integralidade, limitando indevidamente o número de sessões indicadas pelo médico assistente como imprescindíveis para garantir o adequado desenvolvimento da autora. Indenização por dano moral fixada no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) reputada razoável aos contornos da lide, grau de culpa, potencial econômico e caráter pedagógico.

5. Recurso conhecido em parte e nesta desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008970-86.2022.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: L. N. K.

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DO TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - TEA. NÃO CONHECIMENTO DE PARTE DO RECURSO – CERTIFICAÇÃO BCBA E MESTRADO EM ABA. NÃO EXIGIDO NA SENTENÇA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES EM ABA - SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES E CARGA HORÁRIA. LIMITAÇÃO ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO.

1. Recurso parcialmente não conhecido por ausência de interesse recursal, no que se refere a exigência de especialização dos profissionais credenciados (mestrado em ABA ou certificação BCBA), por inexistir na sentença menção ou determinação nesse sentido.

2. A Agência Nacional de Saúde - ANS aprovou mediante a RN/ANS 539/2022, desde 23 de junho de 2022, o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fisioterapeutas e fonoaudiólogos, para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, e em seguida, em 11 de julho de 2022, aprovou mediante a RN/ANS 541/2022, a revogação das Diretrizes de Utilização (DU) para os tratamentos ora requeridos, tornando a Cobertura obrigatória de sessões de fonoaudiólogos, psicólogos, fisioterapia e terapias ocupacionais ilimitada.

3. Comprovada a abusiva e ilícita conduta da operadora de saúde em limitar o tratamento médico prescrito à apelada, diagnosticada com TEA.

4. Com relação ao dano moral, insta salientar que a situação experimentada transbordou o mero dissabor e configurou abalo psicológico digno de indenização, na medida em que a recorrente recusou cobrir o tratamento prescrito em sua integralidade, limitando indevidamente o número de sessões indicadas pelo médico assistente como imprescindíveis para garantir o adequado desenvolvimento da autora. Indenização por dano moral fixada no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) reputada razoável aos contornos da lide, grau de culpa, potencial econômico e caráter pedagógico.

5. Recurso conhecido em parte e nesta desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer em parte o recurso, e, nesta parte, negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

V O T O

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença juntada ao evento 7537726, proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível de Serra que, nos autos da ação ordinária movida por L.N.K., menor impúbere, representada por sua genitora, julgou procedente em parte o pleito autoral,
ipsis litteris,
“
para condenar a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar o tratamento pelo método ABA prescrito pelo médico (id. 16446597), com restrição, apenas, da prestação de serviço domiciliar e escolar, qual seja, psicologia - 30h semanais, em regime clínico, terapia fonoaudióloga - 4h semanais, terapia ocupacional - 4h semanais e psicopedagogia - 2h semanais, sem limitação de sessões de consultório, em sua rede credenciada
”. Também condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), com atualização monetária.

Sustenta a operadora de saúde, em síntese, (i) da análise dos autos, não se verifica, em momento algum, qualquer ilegalidade cometida pela Recorrente, que justifique a sua condenação; (ii) as terapias autorizadas no âmbito administrativo, ante o plano de cuidados estabelecidos, ultrapassam aquelas deferidas na sentença, fato inclusive informado na defesa; (iii) diversamente do alegado pela Recorrida, a Unimed Vitória autorizou todo o tratamento necessário para o beneficiário, ofertando rede credenciada e o relatório de utilização do plano de saúde, anexo a contestação, comprova a realização de inúmeras sessões; (iv) o que não deve prevalecer é exigência do custeio da Terapia ABA com profissionais especializada (mestrado em ABA ou titulação em AVA ou titulação em nível internacional em nível BCBA, conforme laudo mencionado na sentença; (v) Não é razoável o pedido para que o tratamento seja realizado exclusivamente por profissional com certificação internacional BCBA, visto que se trata de uma validação aplicada nos EUA, e não no Brasil, fato mencionado no julgamento de agravo de instrumento por este Tribunal; (vi) a sentença se coadunou perfeitamente com a tese da defesa, atribuindo obrigação que a Apelante já realizava administrativamente, sem a necessidade de chancela judicial, não havendo motivo para condenação na indenização de danos morais; (vii) pelo princípio da eventualidade, caso se entenda pela ilegalidade da conduta perpetrada pela Apelante, devendo observar que a condenação ao pagamento da indenização de danos morais à Apelada se monstra injusta e desproporcional, o que se admite apenas para argumentar, requer então seja este fixado em parâmetros equitativos com a realidade brasileira.

Contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça juntado ao evento 8251102 opinando pelo conhecimento parcial do apelo e, na parte conhecida, pelo seu não provimento, mantendo-se inalterada a sentença recorrida.

1. Do não conhecimento de parte do recurso.

Em seu parecer, a Procuradoria-Geral de Justiça chama atenção para o fato de que, in litteris:

“In casu, embora a sentença tenha determinado que a recorrente forneça o tratamento prescrito no laudo médico acostado aos autos, não houve requerimento na petição inicial nem determinação na sentença de que o tratamento seja realizado com profissional com comprovada especialização ou certificação (mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA), assentando o magistrado no dispositivo do decisum, inclusive, que o tratamento deve ser feito na rede credenciada da recorrente. Assim, diante da ausência de condenação da recorrente em fornecer as terapias com profissionais com mestrado ou certificação em BCBA, entendo não haver interesse recursal quanto a essa parte da argumentação, razão pela qual o recurso não deve ser conhecido no ponto”.

De fato, não há em nenhum capítulo da sentença (nem em sua fundamentação, tampouco parte dispositiva), nenhuma menção ou determinação de que o tratamento seja realizado com profissional com comprovada especialização ou certificação - mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA.

Inclusive, quando a MM. Magistrada a quo se reporta ao laudo médico apresentado pela autora (id 16446597) e às terapias necessárias, ela expressamente lista:
“
psicologia: 30h semanais, sendo 20h em regime escolar e 10h clínico e domiciliar;
terapia fonoaudióloga: 4h semanais; terapia ocupacional: 4h semanais; psicopedagogia: 2h semanais”
, ressalvando em sua fundamentação que a operadora não estaria obrigada a autorizar acompanhamento psicológico em ambiente escolar e domiciliar e atendimento educacional especial, e demais atendimentos e tratamentos que extrapolem seu âmbito de atuação.

Posteriormente, assevera ainda a ré possui rede credenciada apta ao tratamento indicado para a autora, de modo que as terapias prescritas devem ser realizadas pelos profissionais e clínicas disponibilizados pelo plano, inexistindo direito a reembolso caso a demandante opte por fazê-las fora da rede.

Sendo assim,

ex officio
,
não conheço de parte do recurso
, por ausência de interesse recursal, no que se refere a exigência de especialização dos profissionais credenciados (mestrado em ABA ou certificação BCBA).

É como voto.

2. Do mérito recursal.

A autora é beneficiária de plano de saúde ofertado pela requerida, tendo sido diagnosticada com
T
ranstorno
E
spectro
A
utista (TEA)
, necessitando de tratamento especializado, na forma dos laudos médicos que instruem a inicial, os quais indicam tratamento pelo protocolo ABA, com acompanhamento de assistente terapeuta em ambiente domiciliar e escolar, o que foi suspenso pela ré.

Também narra que a requerida limitou o tratamento, elaborando plano de cuidados com quantidade de horas inferior à prescrita. Alega a necessidade de 40h semanais de atendimento, incluindo acompanhamento com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicoterapeuta. Sustenta, ainda, serem necessárias sessões de equoterapia e hidroterapia, ainda não prescritas.

Na sentença, a Magistrada a quo reconheceu a obrigatória cobertura do plano de saúde a parte do tratamento requerido, sem limitação de número de sessões. Observou a Magistrada que a requerida possui rede credenciada apta ao tratamento, pelo método ABA, indicado para a autora, no que se refere às sessões com psicóloga, fonoaudióloga, terapia ocupacional e psicopedagogia. Lado outro constatou que a requerida e ora apelante autorizou os procedimentos com carga horária de 16h semanais, de forma diversa daquela prescrita pelo médico assistente da apelada (40 horas semanais), tratando-se de abusiva limitação.

Ainda observando os termos da sentença, a Magistrada de piso ressaltou que a operadora requerida não pode ser obrigada a custear terapias que não estão indicadas nos laudos médicos, de maneira que os pleiteados tratamentos com hidroterapia e equoterapia não merecem acolhida. Tampouco a operadora pode ser compelida a custear tratamentos que extrapolem seu âmbito de atuação, como é o caso do acompanhamento psicológico em ambiente escolar e domiciliar e atendimento educacional especial, de modo que não está obrigada a prestar essa assistência, ainda que prescrita pelo médico da autora.

Penso que não merece retoque a sentença neste capítulo.

Embora a apelante afirme que autorizava plano terapêutico com carga horária superior àquela prescrita pelo médico assistente da apelada, ao que se infere dos autos, houve abusiva limitação do número de sessões, como constatou a Magistrada a quo.

Afinal, o médico assistente da apelada prescreveu (no laudo médico que instrui a inicial), ao todo,
40 horas semanais
(
divididas em:

30 horas com psicóloga, em regime clínico, terapia fonoaudióloga - 4h semanais, terapia ocupacional - 4h semanais e psicopedagogia - 2h semanais), enquanto a apelante autorizou tão somente em seu plano de cuidados de 25.07.2022, juntado ao evento 7537219, terapias cuja carga horária total foi de
16 horas semanais
, e mais, com limitação de sessões por semestre (a cada seis meses).

Ressalto que a Agência Nacional de Saúde - ANS aprovou mediante a RN/ANS 539/2022, desde 23 de junho de 2022, o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fisioterapeutas e fonoaudiólogos, para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, e em seguida, em 11 de julho de 2022, aprovou mediante a RN/ANS 541/2022, a revogação das Diretrizes de Utilização (DU) para os tratamentos ora requeridos, tornando a Cobertura obrigatória de sessões de fonoaudiólogos, psicólogos, fisioterapia e terapias ocupacionais
ilimitada
.

Vale salientar que as normas regulatórias da autarquia apenas confirmaram uma conclusão a que já havia chegado a Corte de Cidadania bem antes, pela obrigatoriedade de cobertura ilimitada da terapia multidisciplinar aplicada aos diagnosticados com TEA, vejamos a título exemplificativo:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. L
IMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE.
ROL DA ANS. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. 1. Tratamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo plano de saúde que não pode ser negado pela operadora sob o argumento de não constar no rol de procedimentos mínimos da ANS. Entendimento do acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência da Terceira Turma desta Corte.
2. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil.
(AgInt no REsp 1870789/SP, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) 3. Existência de precedente recente da Quarta Turma no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 4. Reafirmação da jurisprudência desta Terceira Turma no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Agravo Interno não provido. (AgInt no REsp 1.911.308/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 4/10/2021, DJe de 7/10/2021).

Portanto, abusiva e ilícita a conduta da operadora de saúde em limitar o tratamento médico prescrito à apelada, diagnosticada com TEA, quando já tinha ou deveria ter ciência de que tal tratamento é ilimitado.

Com relação ao dano moral fixado, insta salientar que a situação experimentada transbordou o mero dissabor e configurou abalo psicológico digno de indenização, na medida em que a recorrente recusou cobrir o tratamento prescrito em sua integralidade, limitando indevidamente o número de sessões indicadas pelo médico assistente como imprescindíveis para garantir o adequado desenvolvimento da autora.

Considerando os critérios da razoabilidade, grau de culpa, da própria gravidade do fato, o potencial econômico do ofensor, o caráter pedagógico da indenização e os parâmetros adotados em casos semelhantes,
não se mostra desarrazoada ou excessiva
a fixação do
quantum
indenizatório em
R$
6
.000,00

(seis mil reais), patamar este que reputo mínimo a indenizar uma pessoa que se vê vilipendiada em sua alma por conduta arbitrária alheia. Cito: TJES. Apelações Cíveis Número: 0009202-48.2019.8.08.0030. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Relator. Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ , em 10/06/2024; Número: 0007383-25.2019.8.08.0047. Órgão julgador: 3ª Câmara Cível. Relator: SERGIO RICARDO DE SOUZA, em 29/02/2024; Número: 5016726-87.2023.8.08.0024. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, em 26/03/2024.

Pelo exposto,
conheço de parte do recurso
, e nesta,
nego provimento
.

Por corolário, majoro nesta instância recursal os honorários de sucumbência devidos pela parte apelante, por força do §11 do art. 85 do CPC, para 13% sobre o valor da condenação
1
.

É como voto.

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1
Esclareço que, na sentença, reconheceu-se a sucumbência recíproca (CPC, art. 86, caput), distribuindo os honorários fixados no percentual de 20% sobre a condenação, com metade (1/2) para a autora (agraciada com a gratuidade de justiça) e metade (1/2) para a ré.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHO O VOTO DA E. RELATORA PARA CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO E, NESSA PARTE, NEGAR-LHE PROVIMENTO.