Tribunal: TJES
Processo: 5010886-71.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-05-16

Ementa:
AGRAVO DE ISNTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. ABUSIVIDADE DA COBRANÇA NÃO DEMONSTRADA. RECURSO DESPROVIDO.

1)
Como cediço, os planos de saúde coletivos não têm os reajustes definidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS, o que, todavia, não confere liberdade ilimitada às operadoras, as quais não podem aumentar as mensalidades de forma abusiva, adotando postura contrária à boa-fé objetiva. Precedentes.

2)
Em caso de reajuste por sinistralidade, não se revela abusivo o aumento da mensalidade em razão da utilização do plano de saúde em percentual acima da média normal, desde que comprovado o desequilíbrio por meio de cálculo atuarial. Precedentes.

3)
No plano de saúde coletivo, as decisões são tomadas pela contratante em nome dos usuários, com legítimo poder de representação, consoante adverte Agência Nacional de Saúde em seu sítio eletrônico.

4)
Sendo assim, o simples aumento repentino das mensalidades e o corte na prestação do serviço de assistência à saúde, por si, não demonstram da abusividade da cobrança.

5)
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010886-71.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: EUDETE VIANA BIANCHI
AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA
AGRAVO DE ISNTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. ABUSIVIDADE DA COBRANÇA NÃO DEMONSTRADA. RECURSO DESPROVIDO.

1)
Como cediço, os planos de saúde coletivos não têm os reajustes definidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS, o que, todavia, não confere liberdade ilimitada às operadoras, as quais não podem aumentar as mensalidades de forma abusiva, adotando postura contrária à boa-fé objetiva. Precedentes.

2)
Em caso de reajuste por sinistralidade, não se revela abusivo o aumento da mensalidade em razão da utilização do plano de saúde em percentual acima da média normal, desde que comprovado o desequilíbrio por meio de cálculo atuarial. Precedentes.

3)
No plano de saúde coletivo, as decisões são tomadas pela contratante em nome dos usuários, com legítimo poder de representação, consoante adverte Agência Nacional de Saúde em seu sítio eletrônico.

4)
Sendo assim, o simples aumento repentino das mensalidades e o corte na prestação do serviço de assistência à saúde, por si, não demonstram da abusividade da cobrança.

5)
Recurso desprovido.
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ACÓRDÃO
Decisão
: ACORDA a Egrégia Segunda Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, negar provimento ao recurso.
Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / 023 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 029 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Extrai-se dos autos que a relação jurídica subjacente é de plano de saúde coletivo empresarial, firmado entre a recorrida e a UNIPLAN (Id 6048921), figurando como usuários os diretores, funcionários e respectivos dependentes, consoante se verifica na cláusula II.

De acordo com a nota de esclarecimento publicada pela ANS em 2013, atualizada no ano de 2022
1
, “
s
ão considerados
‘
falsos’ coletivos os contratos coletivos por adesão compostos por indivíduos sem nenhum vínculo representativo com a entidade contratante
do plano de saúde. Por não terem representatividade, esses grupos ficavam mais vulneráveis
[...]
”.

Nesse sentido, consta dos autos que a agravante integrava o grupo de funcionários da empresa contratante do plano de saúde coletivo, de modo que, a teor do artigo 24 da Resolução Normativa nº 557, de 14 de dezembro de 2022:

Art. 24. Caberá à pessoa jurídica contratante solicitar a suspensão ou exclusão de beneficiários dos planos privados de assistência à saúde coletivos.

Parágrafo único. As operadoras só poderão excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a anuência da pessoa jurídica contratante, nas seguintes hipóteses:

I - fraude; ou

II - por perda dos vínculos do titular previstos nos artigos 5 e 15 desta resolução, ou de dependência, desde que previstos em regulamento ou contrato, ressalvado o disposto nos artigos 30 e 31 da Lei n 9.656, de 1998; ou

III - a pedido do beneficiário.

Ademais, referida norma ainda prevê que o vínculo à pessoa jurídica contratante poderá abranger ainda, desde que previsto contratualmente, os demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à pessoa jurídica (inciso III, §1º do artigo 5º).

Sob esse prisma, o fato de a agravante estar aposentada não retira a natureza coletiva do plano de saúde em questão, tornando-o individual ou familiar, uma vez que não restou demonstrada a exclusão da beneficiária ou a “falsa coletivização” alegada nas razões recursais.

Sendo assim, sabe-se que os planos de saúde coletivos não têm os reajustes definidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS, o que, todavia, não confere liberdade ilimitada às operadoras, as quais não podem aumentar as mensalidades de forma abusiva, adotando postura contrária à boa-fé objetiva, é de se conferir:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - CONTRATO COLETIVO - REAJUSTE POR AUMENTO DE SINISTRALIDADE - ABUSIVIDADE RECONHECIDA - DEVOLUÇÃO DOS VALORES INDEVIDAMENTE PAGOS - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - LEI N° 9.656⁄98 - RECURSO DESPROVIDO.
1. O fato da Agência Nacional de Saúde não delimitar o índice de reajuste que deverá incidir nos contratos coletivos de assistência à saúde não pode ser utilizado como justificativa para que a operadora de plano de saúde imponha aumentos exorbitantes, por força do princípio da boa-fé objetiva e das normas que norteiam as relações de consumo. 2. Independentemente da existência de um órgão que regulamente os reajustes aplicados nos planos coletivos de saúde, a relação contratual deve se pautar no princípio da boa-fé objetiva, norma esta que repudia qualquer comportamento abusivo entre as partes contratantes, que deverão proceder sempre na relação obrigacional com lealdade, retidão, equidade e confiança recíproca.
3. O Código de Defesa do Consumidor visa, precipuamente, a manutenção do equilibro da relação de consumo, utilizando, para tanto, medidas que objetivam superar a vulnerabilidade do consumidor frente ao fornecedor, relativizando assim, com a boa-fé objetiva, o consagrado princípio da força obrigatória do contrato. 4. A variação unilateral de mensalidades, pela transferência dos valores de aumento de custos, enseja o enriquecimento sem causa da empresa prestadora de serviços de saúde, criando uma situação de desequilíbrio na relação contratual, ferindo o princípio da igualdade entre partes. 5. O reajuste da contribuição mensal do plano de saúde coletivo em percentual exorbitante, deixado ao arbítrio exclusivo do consumidor, é abusivo e ilegal. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Apelação, 24050290394, Relator : FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 01/04/2014, Data da Publicação no Diário: 09/04/2014)

Lado outro, é admitido o reajuste por sinistralidade, a fim de se manter o equilíbrio contratual, não se revelando abusivo o aumento da mensalidade em razão da utilização do plano de saúde em percentual acima da média normal, desde que comprovado o desequilíbrio por meio de cálculo atuarial:

APELAÇÕES CÍVEIS PRINCIPAL E ADESIVA – PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL – REAJUSTE POR ELEVAÇÃO DA SINISTRALIDADE – NECESSIDADE DE PREVISÃO CONTRATUAL E DE RESPALDO ATUARIAL – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – APLICABILIDADE – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PRINCIPAL PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO ADESIVO PREJUDICADO. 1. -
Os planos de saúde coletivos empresariais se submetem às disposições do Código de Defesa do Consumidor porque o vínculo que criam entre a operadora e o usuário configura relação de consumo afeta ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares. Nos termos da Súmula n. 469, do colendo Superior Tribunal de Justiça, ¿aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde¿. 2. - É possível a majoração da mensalidade dos planos de saúde coletivos em razão do aumento da sinistralidade, a fim de se manter o equilíbrio contratual, desde que cláusula contratual aponte, de modo claro e inteligível, os critérios considerados para fins de apuração do percentual do reajuste e que este se dê com base em cálculos atuariais. 3. - O fato de a Agência Nacional de Saúde (ANS) não fixar índices para reajuste das mensalidades dos planos de saúde coletivos não autoriza a operadora a impor ao usuário reajuste exorbitante, por força do princípio da boa-fé objetiva que deve nortear as ações dos partícipes das relações contratuais em geral.
4. - Conflito de interesses em torno de reajuste de mensalidade de plano de saúde tem contornos essencialmente patrimoniais e por isso não acarreta ao consumidor dano moral indenizável, mormente quando não houve negativa da administradora a custear o tratamento médico-hospitalar do qual o usuário necessitou e nem estabeleceu limite para o tempo de internação. 5. - Recurso principal parcialmente provido. Recurso adesivo prejudicado. (TJES, Classe: Apelação, 24120144605, Relator : DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 28/04/2015, Data da Publicação no Diário: 08/05/2015)

Vale lembrar que, no plano de saúde coletivo, as decisões são tomadas pela contratante em nome dos usuários, com legítimo poder de representação, consoante adverte Agência Nacional de Saúde em seu sítio eletrônico
2
:

“
Tenha em mente que, ao aderir a um contrato de plano de saúde coletivo, é como se você dissesse:
'
Estou de acordo com as regras desse contrato e essa empresa/sindicato/associação tem legitimidade para representar meus interesses, definir o que é melhor para mim e está autorizada a falar em meu nome sobre esse assunto.
'
Assim, o que for negociado entre a empresa contratante do plano e a operadora do plano valerá como regra a ser seguida por você”

Fincadas essas premissas, embora a agravante tenha comprovado o vínculo contratual e o aumento repentino das mensalidades, não é possível vislumbrar a demonstração da abusividade da cobrança.

D
o exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso
e a ele
nego provimento.

É como voto.

1
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/nota-de-esclarecimento-sobre-planos-coletivos

2
Disponível em: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/contratacao-e-troca-de-plano/dicas-para-escolher-um-plano/formas-de-contratacao-de-planos-de-saude

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Acompanho o relator.

Acompanho o e. Relator para negar provimento ao recurso.