Tribunal: TJES
Processo: 5005974-56.2023.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-04-09

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005974-56.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ANTONIO HENRIQUE ANTUNES
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5005974-56.2023.8.08.0024

RECORRENTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

RECORRIDO:
ANTONIO HENRIQUE ANTUNES.

RELATOR:
DR. JUIZ DE DIREITO THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS.

JUIZ SENTENCIANTE:

PAULO ABIGUENEM ABIB
.

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DEPRESSÃO. NECESSIDADE DE USO DO MEDICAMENTO
CLORIDRATO DE ESCETAMINA (SPRAVATO)
. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ. LEI Nº 9.656/1998. EXCEPCIONALIDADE AO ROL DA ANS. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. ENTENDIMENTO DO STJ
. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Relatório

Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por ANTONIO HENRIQUE ANTUNES em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Em síntese, a parte autora
alega fazer tratamento de um quadro grave de depressão e que toda forma de tratamento convencional já foi tentada, entretanto, sem êxito. Aduz que ajuizou a ação nº 5033634-59.2022.8.08.0024, em que obteve autorização para a requerida custear o tratamento por estimulação magnética transcraniana, que do mesmo modo não foi suficiente para reverter o quadro de depressão em que se encontra. Alega que o médico responsável prescreveu o tratamento por Cloridrato de Escetamina (Spravato), tendo a requerida recusado cobertura ao medicamento
.

A sentença homologada pelo juízo singular dispôs que:

[...] Diante do exposto, torno definitiva a liminar concedida e
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido da Inicial realizado por ANTONIO HENRIQUE ANTUNES, resolvendo o mérito a teor da norma contida no art. 487, inciso I, do CPC, a fim de:

a) DETERMINAR que a ré mantenha a autorização e o fornecimento da medicação “SPRAVATO” (Cloridrato de escetamina), na forma solicitada pelo médico do autor, sob pena de multa diária de R$3.000,00 (três mil reais), por negativa de autorização, até o limite de R$15.000,00 (quinze mil reais), sem prejuízo de outras cominações legais, nos termos do art. 547 do CPC;

Irresignada com a sentença proferida no ID 5434753, a parte requerida interpôs Recurso Inominado, sustentando que o tratamento solicitado não consta no rol de procedimentos de cobertura obrigatória para os planos de saúde, previstos na Resolução nº 465/2021 da ANS. Assim, pretende a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.

É o relatório.

PROJETO DE VOTO

Conheço do recurso interposto, eis que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o, apenas, em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43 da lei nº 9.099/95.

Analisando detidamente os autos, entendo que a sentença não merece modificação.

Inicialmente, ressalto que a relação entre as partes é de consumo, uma vez que a empresa ré se enquadra no conceito de prestador de serviços, artigo 3º do Código de Defesa do consumidor, e a parte autora, como consumidora, em conformidade com o art. 2º do CDC, respondendo a empresa ré/recorrente, objetivamente pelos danos causados.

Na hipótese dos autos, é incontroversa a necessidade do uso do medicamento
Cloridrato de Escetamina (Spravato)
, conforme a prescrição médica.

Embora a parte ré alegue que o tratamento pleiteado pela parte autora não está previsto no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, consequentemente, não ter previsão de cobertura, é preciso asseverar que, em situações excepcionais, os planos de saúde devem custear tais procedimentos.

Não se desconhece o julgamento realizado em junho de 2022 a Segunda Seção do STJ, a respeito do tema, entendeu pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista (EREsp 1886929 e EREsp 1889704).

Contudo, no referido julgamento, o Colendo Colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiam procedimentos não previstos na lista, quais sejam:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Ademais, ressalta-se que com a edição da Lei nº 14.454/2022, de 21 de setembro de 2022, foi alterado dispositivos da Lei nº 9.656/1998, em especial, naquilo que interessa ponto controverso, o seu artigo 10 e §§, com o seguinte destaque:

[...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Portanto, o tratamento pleiteado enquadra-se em situação excepcional, na medida em que os métodos convencionais não produzem mais efeito frente ao autor, pois ao contrário do que alega a parte ré, o laudo emitido pelo médico responsável demonstra que a parte autora tem realizado os demais tratamentos terapêuticos, mas sem respostas.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais.

DISPOSITIVO

Em face do exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença incólume, pelos fundamentos expostos. Condeno a recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, na forma do art. 85, §2º do Código de Processo Civil e art. 55 da Lei nº 9.099/95.

MARCOS AURÉLIO SOUSA JÚNIOR

Juiz Leigo

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

DR. JUIZ DE DIREITO THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)