Tribunal: TJES
Processo: 5001832-47.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-11-19

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE INSUMOS PARA USO DOMICILIAR. CATETER URETRAL HIDROFÍLICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL. LEGITIMIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, na qual o Juízo de origem determinou a obrigação de fornecimento de cateter uretral hidrofílico 8Fr para o autor, menor portador de mielomeningocele, paralisia cerebral e outras condições, sob pena de multa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) se o plano de saúde está obrigado a fornecer o cateter uretral hidrofílico solicitado, não incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS; (ii) se a exclusão contratual do fornecimento de insumos para uso domiciliar é legítima.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A exclusão contratual do fornecimento de insumos para uso domiciliar, como o cateter uretral hidrofílico, é legítima, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que reconhece a licitude dessa exclusão, excetuando-se apenas antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) e os procedimentos incluídos no rol da ANS.

A negativa de cobertura fundamenta-se em exclusão expressa no contrato de plano de saúde, que não contempla o fornecimento de órteses e outros insumos para uso domiciliar, salvo quando vinculados diretamente a atos cirúrgicos.

A jurisprudência dominante do STJ e deste Tribunal de Justiça confirma a possibilidade de exclusão de insumos de uso domiciliar, desde que respeitadas as exceções legais previstas, o que não ocorre no presente caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A exclusão contratual do fornecimento de insumos para uso domiciliar é legítima nos planos de saúde, exceto para antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) e procedimentos incluídos no rol da ANS.

O fornecimento de insumos não diretamente ligados a atos cirúrgicos e não previstos no rol de cobertura da ANS não é de responsabilidade das operadoras de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 29.11.2022, DJe 09.12.2022;

STJ, AgInt no REsp n. 1.985.666/MG, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 08.04.2024, DJe 11.04.2024;

TJES, Agravo de Instrumento nº 5008723-21.2023.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Camara, j. 01.04.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001832-47.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: E. M. T. D. A.

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE INSUMOS PARA USO DOMICILIAR. CATETER URETRAL HIDROFÍLICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL. LEGITIMIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, na qual o Juízo de origem determinou a obrigação de fornecimento de cateter uretral hidrofílico 8Fr para o autor, menor portador de mielomeningocele, paralisia cerebral e outras condições, sob pena de multa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) se o plano de saúde está obrigado a fornecer o cateter uretral hidrofílico solicitado, não incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS; (ii) se a exclusão contratual do fornecimento de insumos para uso domiciliar é legítima.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A exclusão contratual do fornecimento de insumos para uso domiciliar, como o cateter uretral hidrofílico, é legítima, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que reconhece a licitude dessa exclusão, excetuando-se apenas antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) e os procedimentos incluídos no rol da ANS.

A negativa de cobertura fundamenta-se em exclusão expressa no contrato de plano de saúde, que não contempla o fornecimento de órteses e outros insumos para uso domiciliar, salvo quando vinculados diretamente a atos cirúrgicos.

A jurisprudência dominante do STJ e deste Tribunal de Justiça confirma a possibilidade de exclusão de insumos de uso domiciliar, desde que respeitadas as exceções legais previstas, o que não ocorre no presente caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e provido.

Tese de julgamento
:

A exclusão contratual do fornecimento de insumos para uso domiciliar é legítima nos planos de saúde, exceto para antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) e procedimentos incluídos no rol da ANS.

O fornecimento de insumos não diretamente ligados a atos cirúrgicos e não previstos no rol de cobertura da ANS não é de responsabilidade das operadoras de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 29.11.2022, DJe 09.12.2022;

STJ, AgInt no REsp n. 1.985.666/MG, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 08.04.2024, DJe 11.04.2024;

TJES, Agravo de Instrumento nº 5008723-21.2023.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Camara, j. 01.04.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001832-47.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: E. M. T. D.

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Consoante narrado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico devido à Decisão
proferida no ID 35032142
da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
registrada sob o nº 5032690-87.2023.8.08.0035,

,
ajuizada por E. M. T. D., representado por sua genitora, Gianmara Neves Monti, na qual o MM. Juiz da 4ª Vara Cível da Comarca de Vila V
elha deferiu “
PARCIALMENTE O PLEITO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA
para obrigar as requeridas à
FORNECER
mensalmente cateter uretral hidrofílico 8Fr, em quantidade suficiente para utilização de cinco vezes ao dia, assegurando eventuais modificações das prescrições médicas, conforme necessidade do autor, no prazo de 48 horas sob pena de multa de R$ 2.000,00 (dois mil reais) com o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) pelo descumprimento
”.

Nas razões de ID 7302459, pugna-se pela reforma do ato judicial aos argumentos de que: (i) “
há inegável legitimidade e licitude na negativa da Agravante, isso porque, o tratamento solicitado não tem previsão contratual e, sobretudo, é um procedimento com exclusão expressa quando o paciente não se encontra internado
”; (ii) “
Quanto ao fornecimento do CATETER URETRAL HIDROFÍLICO, conforme se observa
pela Resolução Normativa 465/2021, inciso VII do artigo 17, o seu fornecimento está excluído da assistência pelo plano de saúde
” e; (iii) “
a negativa para o custeio do fornecimento do Cateter Uretral Hidrofílico pleiteado pelo Agravado decorre de limitação contratual expressa e inquestionável, uma vez que o fornecimento de órtese craniana não ligada a ato cirúrgico, não figura na listagem de procedimentos aprovados pela ANS, de modo que não se deve atribuir à Agravante a obrigação de arcar com os custos de tal procedimento
”.

Extrai-se do
decisum
recorrido que o menor Agravado
“
enfrenta as graves consequências de sequelas advindas da mielomeningocele, apresentando diagnóstico de transtorno do espectro do autismo (CID 11: KB02) e paralisia cerebral espástica quadriplégica (CID 11: 8D20.10) secundária à leucomalácia periventricular (CID 11: KB02), além de malformação de Arnold-Chiari tipo 2 e siringomielia (8D66.1) cervical, condições que impactam significativamente sua qualidade de vida. F) Que uma das manifestações dessas sequelas é a presença de uma bexiga hiperativa, uma condição que requer uma abordagem cuidadosa e específica para o seu tratamento. G) Que o requerente faz uso de medicamento de uso contínuo para tratamento da bexiga (Retemic®) e enfrenta a rotina desafiadora de esvaziar sua bexiga por meio de cateterização, com sonda hidrofílica, em um procedimento que se repete cinco vezes ao dia, evidenciando a complexidade e a constante atenção exigida por sua condição médica
”, circunstâncias que culminaram na apresentação do pedido de fornecimento de cateter que ora se analisa.

Em que pese o estado de saúde do infante e a comprovada necessidade dos cateteres, ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça – STJ se posicionaram quanto à ausência de obrigatoriedade do plano e saúde de custear insumos, haja vista se tratar de equipamento de uso domiciliar, “
salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
”. Senão vejamos:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DESTA CORTE SUPERIOR. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. "
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim
. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2.
Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar
. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.985.666/MG, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024)
Sem grifos no original

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2.
A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário
; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes (REsp 2017759/MS , 3ª Turma, DJe 16/02/2023). 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.477.129/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 10/4/2024)
Sem grifos no original

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CÂNCER NO INTESTINO COM METÁSTASE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA (SÚMULA 83/STJ). AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. É vedado à parte recorrente, nas razões do agravo interno, apresentar tese que não foi alegada no momento da interposição do recurso especial, ante a ocorrência da preclusão. 2.
"
Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura pelo plano de saúde de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico
" (AgInt no REsp 2.031.696/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023). 3. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.992.610/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023)
Sem grifos no original

Na mesma toada, jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça (TJES):

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. BOMBA DE INSULINA E INSUMOS CORRELATOS. INVIABILIDADE. USO DOMICILIAR. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça tem orientação sedimentada no sentido de ser “lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 4. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar” - (STJ; AgInt-REsp 1.989.033; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJ 1.6.2023). 2. Diante da exclusão contratual, amparada pela legislação que trata dos planos de saúde, revela-se legítima a recusa do fornecimento de bomba de insulina e insumos correlatos, entendimento este que encontra amparo em recentes decisões do Superior Tribunal de Justiça. 3. Recurso conhecido e provido. (TJES, Agravo e Instrumento nº 5008723-21.2023.8.08.0000, Relator: Desembargador RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, julgado em 01/04/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE DIABÉTICO – FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA – USO DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE COBERTURA – AMPARO LEGAL – RECUSA LEGÍTIMA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
.

1. Da análise do contrato de prestação de serviços aderido pelo autor da demanda, observa-se, de plano, a expressa exclusão de cobertura para fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, bem como para fornecimento de órteses – assim entendidas como aquelas que auxiliam as funções de um membro, órgão ou tecido – não ligadas ao ato cirúrgico. 2. Diante da exclusão contratual, amparada pela legislação de regência dos planos e seguros privados de assistência à saúde, revela-se legítima a recusa do fornecimento da bomba de insulina almejada pelo autor, entendimento este que encontra amparo em recentes decisões proferidas pelas duas turmas de direito privado do colendo Superior Tribunal de Justiça. 3. Considerando o propósito da taxa de fiscalização e a necessidade de manter uma relação coerente entre o custo da intervenção estatal e o tipo de atividade econômica, não há inconstitucionalidade no dispositivo da legislação municipal em análise. 4. Recurso conhecido provido. Decisão reformada. (TJES, Agravo e Instrumento nº 5008897-30.2023.8.08.0000, Relator: Desembargador FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, julgado em 18/12/2023)

Considerando que a hipótese em voga não se amolda às exceções traçadas pelo Tribunal da Cidadania para a concessão de insumos pelo plano de saúde ao beneficiário, reputo, nessa fase inicial do trâmite da demanda originária, ser devida a reforma da Decisão recorrida.

Vale mencionar, por fim, que embora haja previsão no Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS1
para a realização de cateterismo ureteral em segmento hospitalar, o fornecimento do cateter uretral para a finalidade ora almejada, qual seja, tratamento de bexiga hiperativa, não se encontra contemplado no referido rol.

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO AO RECURSO
para afastar a obrigação imposta à Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico de fornecer
cateter uretral hidrofílico 8Fr a
E. M. T. D. A..

É como voto.

1
Disponível em https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/anexo_i_rol_2021rn_4652021.pdf

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto exarado pelo douto relator, DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA.

É como voto.

Declaro-me suspeito
para atuar neste processo.