Tribunal: TJES
Processo: 5028497-62.2023.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): FELIPE LEITAO GOMES
Órgão julgador: FELIPE LEITAO GOMES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-06-10

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5028497-62.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MARCOS DE LIMA ALVES
RELATOR(A):
FELIPE LEITAO GOMES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n°: 5028497-62.2023.8.08.0024

Recorrente: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido: MARCOS DE LIMA ALVES

Relator: DR. FELIPE LEITÃO GOMES

V O T O

RELATOR - DR. FELIPE LEITÃO GOMES

Trata-se de ação ajuizada segundo o procedimento especial da Lei n.º 9.099/95, em que irresignada com a r. Sentença proferida pelo MM. Juízo da origem, a Ré UNIMED interpôs Recurso Inominado (LJE, art. 42), objetivando a reforma do aludido julgamento.

Recurso Inominado tempestivo.

Preparo comprovado tempestivamente.

Contrarrazões apresentadas oportunamente.

Recurso Inominado
conhecido
.

Decido nos moldes do art. 46 da Lei n.º 9.099/95.

A r. Sentença proferida pelo MM. Juízo da origem julgou procedentes os pedidos iniciais, pelo qual condenou a requerida ao pagamento de valores despendidos pelo autor a título de despesas médicas, bem como ao adimplemento em danos morais.

Como fundamento de reforma, a parte Recorrente alegou, em apertada síntese: que por se tratar de plano não regulamentado, não tem o dever de cobertura quanto ao fornecimento da prótese de lente intraocular.

Portanto, o cerne da presente lide prende-se a apurar se há ilegalidade na negativa administrativa da recorrente no fornecimento da lente ocular solicitada pelo médico assistente do recorrido.

Pois bem.

O
contrato de plano de saúde deve observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Cumpre frisar, também, que, sendo a saúde um bem jurídico de suma importância, elevado pela CRFB/88 à condição de direito fundamental do indivíduo, devem as administradoras agir na mais estrita boa-fé, tanto no momento da celebração quanto no cumprimento do contrato.

No caso em comento verifico que o médico responsável pelo tratamento médico do recorrido indicou que a melhor solução para o restabelecimento do paciente seria a cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intraocular, em ambos os olhos, para correção da catarata.

A recorrente, não forneceu a referida prótese, sob a alegação de que o plano do recorrido não é regulamentado.
Ocorre que é evidente a abusividade da suscitada cláusula, pois o contrato cobre o procedimento cirúrgico, sendo incoerente não fornecer os eventuais materiais, produtos, próteses e órteses necessários à realização da cirurgia.

A propósito, a jurisprudência do STJ tem entendimento pacificado de que é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, quando forem indispensáveis para o tratamento do paciente.

Dirimindo questionamentos a respeito dos planos anteriores à Lei n.º 9.656/98, o STF editou jurisprudência qualificada que assim estabeleceu:

“As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados (
STF
, Tese de Repercussão Geral, Tema n.º 123)”

O STJ, contudo, reconhecendo em todos os casos a incidência do CDC, faz distinção de coberturas: procedimentos e doenças. A cobertura será obrigatória, não se tratando de procedimento expressamente excluído da cobertura:

“[...] 4. “Esta Corte Superior possui pacífica jurisprudência, no sentido de que,
mesmo em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 (e não adaptados ao novel regime), as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo
” (REsp 2.005.439/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, decisão publicada em 1º/7/2022). 5. “O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (AgInt no AREsp n. 1.577.124/SP, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/4/2020, DJe de 4/5/2020) [...] (
STJ
, AgInt no REsp n. 1.963.072/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022)”

“[...] 3. De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor,
caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor
. 4. Agravo interno improvido (
STJ
, AgInt no REsp 1943345/SP, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/11/2021, DJe 25/11/2021)”

“[...] 1. Ainda que a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, é possível aferir eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes. 2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta
. Incidência da Súmula 83/STJ [...] (
STJ
, AgRg no AREsp 801.687/PR, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/08/2019, DJe 30/08/2019)”

Dessa forma, comprovada a necessidade do procedimento em relação a enfermidade, é devida a cobertura pelo plano de saúde de todas as despesas que o segurado tiver, já que apenas o médico especialista, conhecedor do estado clínico de seu paciente, é capaz de identificar, diante da situação concreta, as reais necessidades quanto aos medicamentos, procedimentos e exames necessários para o tratamento do paciente.

Assim, compete ao médico da parte autora decidir qual procedimento e tratamento deve ser adotado para com essa, devendo a operadora de plano de saúde custear as despesas para a realização dos respectivos procedimentos
, sendo no caso dos autos, o reembolso das despesas médicas despendidas com a aquisição de lente intraocular. Logo,
in casu
, os danos materiais são devidos.

Com relação aos danos morais, nos termos da jurisprudência do STJ, para fixação de indenização por danos morais, devem ser observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendo-se às particularidades do caso concreto, a partir da análise da gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima e condição econômica das partes.

Ademais, insta frisar que a condenação em indenização por danos morais, possui o caráter dúplice, ou seja, o de punir o infrator e o de desestimular a reiteração da conduta em contrapartida a satisfação da vítima, cuja lesão sofrida é amenizada pela pecúnia. (STJ, EDcl no REsp n° 845001/MG).

A doutrina, por sua vez, consoante leciona Carlos Roberto Gonçalves, aponta que o dano moral “nao e a dor, a angústia, o desgosto, a aflição espiritual, a humilhação, o complexo que sofre a vítima do evento danoso, pois esses estados de espírito constituem o conteúdo, ou melhor, a consequência do dano”. Assevera, ademais que “[o]direito não repara qualquer padecimento, dor ou aflição, mas aqueles que forem decorrentes da privação de um bem jurídico sobre o qual a vítima teria interesse reconhecido juridicamente”.

Analisando o presente caso, entendo que o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) se adequa aos requisitos exigidos pela jurisprudência para o arbitramento de danos morais, a fim de atender os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, sem ensejar o enriquecimento lícito.

Concluindo, observo com a devida vênia, que nenhuma das razões suscitadas pela parte Recorrente se mostrou suficiente para justificar a reforma pretendida.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e, no mérito
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença proferida pelo Juízo
a quo
. Condeno a parte recorrente em custas e honorários advocatícios, os quais fixo em
20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

SALÉZIA TEIXEIRA DOS SANTOS

JUÍZA LEIGA

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr.
FELIPE LEITÃO GOMES
–
Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020,
HOMOLOGO
a minuta de voto elaborada pela Ilma. Juíza Leiga e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)