Tribunal: TJES
Processo: 5007006-97.2022.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigações; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-07-03

Ementa:
APELAÇ
ÃO
CÍVE
L
.
PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. CABIMENTO.

RECURSO
DE
S
PROVIDO
.

1)
Ainda que se trate de operadora de plano de saúde constituída sob a modalidade de autogestão, é abusiva a negativa de cobertura de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. Precedentes.

2)
É devida, por conseguinte, a indenização por danos morais, uma vez que a negativa agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes.

3
)
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007006-97.2022.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ASSOCIACAO PETROBRAS DE SAUDE - APS

APELADO: ALMIR JOSE DE PAULA PINTO

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇ
ÃO
CÍVE
L
.
PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. CABIMENTO.

RECURSO
DE
S
PROVIDO
.

1)
Ainda que se trate de operadora de plano de saúde constituída sob a modalidade de autogestão, é abusiva a negativa de cobertura de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. Precedentes.

2)
É devida, por conseguinte, a indenização por danos morais, uma vez que a negativa agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes.

3
)
Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA a Egrégia Segunda Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, negar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Os contornos fáticos que deram ensejo à lide foram relatados pelo juízo sentenciante, nesses termos:

“
Na petição inicial (id n. 13060909), sustentou o requerente que: (i) é titular do Plano de Saúde fornecido pela requerida; (ii) foi internado no Hospital Metropolitano AS no dia 16/02/2022 em caráter de urgência para realização de um exame invasivo denominado de “cateterismo cardíaco; (iii) por meio do referido exame foram identificadas obstruções severas no seu sistema cardiovascular; (iv) no dia 08/03/2022 apresentou forte dores nos dentes, sendo diagnosticado por análise clínica provável fratura dentária, o que, de acordo com o laudo médico, gerou risco de “encardite bacteriana”, tornando necessária a realização de procedimento cirúrgico (Exodontia); (v) por essa razão, fora solicitado à requerida, naquele mesmo dia, o material necessário para realização de todas as intervenções cirúrgicas necessárias para o seu tratamento; (vi) apesar do plano de saúde ter autorizado a realização do procedimento solicitado em 08/03/2022, não foi autorizada a utilização de todo o material necessário; (vii) que, por essa razão, no dia 23/03/2022 o médico novamente solicitou à requerida o envio dos materiais necessários, informando que o material anteriormente autorizado não condizia com a urgência do paciente; (viii) por fim, destacou que sem a utilização dos materiais inicialmente negados pela ré a realização da intervenção dentária se tornaria impossível.

[...]

Na petição (id. 13170166) o autor apresentou pedido de desistência da tutela antecipada de urgência, ante a autorização da ré concedida em 30/03/2022 para a realização do procedimento cirúrgico com o uso todo o material necessário.
”

Pois bem. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça,
“
[o]
fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes.
”
(AgInt no REsp n. 1.747.519/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 11/5/2020, DJe de 18/5/2020).

No caso em exame, não se sustenta a irresignação recursal, especialmente no que toca a alegação de inexistência de negativa, isso porque restou comprovado nos autos que a seguradora recorrente negou inicialmente a cobertura de alguns materiais necessários à realização de dois procedimentos cirúrgicos (angioplastia e exodontia) considerados urgentes, e que somente após o ajuizamento da presente ação, exatamente 22 dias após a solicitação do médico do paciente, autorizara a cobertura integral do procedimento de saúde.

Nesse cenário, caracterizado o ato ilício, pois, consoante pacífico entendimento do STJ,
“
[é] abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde - mesmo a constituída sob a modalidade de autogestão - de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato
.”
(AgInt no REsp n. 1.887.318/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 20/5/2021).

É devida, por conseguinte, a indenização por danos morais, uma vez que a negativa agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

A propósito do tema:

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA (SÚMULA 83/STJ). AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. "O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no AREsp 835.892/MA, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, DJe de 30/08/2019). 2. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022).
3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).
4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.955.055/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/6/2023, DJe de 23/6/2023.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PESSOA IDOSA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGATIVA DE MATERIAIS NECESSÁRIOS. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. DEFICIÊNIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA Nº 284/STF. PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA Nº 211/STJ. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. INOVAÇÃO RECURSAL. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A ausência de discussão pelo tribunal de origem acerca da tese ventilada no recurso especial (plano de saúde de autogestão - sendo incabível as normas do Código de Defesa do Consumidor) acarreta a falta de prequestionamento, atraindo a incidência da Súmula nº 211/STJ. 3. A admissão de prequestionamento ficto (art. 1.025 do CPC/2015), em recurso especial, exige que no mesmo recurso seja indicada violação do art. 1.022 do CPC/2015, para que se possibilite ao órgão julgador verificar a existência do vício imputado ao acórdão, que, quando constatado, poderá dar ensejo à supressão de grau facultada pelo dispositivo de lei.
4. A jurisprudência firmada no Superior Tribunal de Justiça entende que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de saúde, em autorizar a cobertura financeira para tratamento médico de urgência enseja reparação a título de danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.
5. No caso, o acórdão impugnado reconheceu que a negativa de cobertura do medicamento colocou em risco a saúde da autora/recorrida, acarretando constrangimento e sofrimento que extrapolam o mero aborrecimento. A revisão dos fundamentos do acórdão estadual enseja o reexame de provas, fazendo atrair o óbice da Súmula nº 7/STJ. 6. Considera-se deficiente de fundamentação o recurso especial que não demonstra, de forma clara e precisa, de que modo o acórdão recorrido teria contrariado a legislação tida por violada, circunstância que atrai, por analogia, a Súmula nº 284/STF. 7. A matéria relativa à taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde foi suscitada somente no presente agravo interno, caracterizando evidente inovação recursal, o que impossibilita o exame do ponto neste Tribunal Superior. 8. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.816.359/MA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 20/3/2023, DJe de 24/3/2023.)

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso

e a ele
nego

provimento
.

Majoro os honorários sucumbenciais em sede recursal para 15% sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior:
acompanhar o(a) eminente Relator(a).

SESSÃO: PLENÁRIO VIRTUAL de 24/06/2024

VOTO: Acompanho o voto do eminente Relator

VOGAL: Desembargadora Janete Vargas Simões