Tribunal: TJES
Processo: 5013319-48.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão julgador: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-07-29

Ementa:
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1.069/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.)

2. A Agravante não trouxe elementos que infirmassem a declaração dos laudos médicos apresentados pela autora na inicial, no sentido de que as cirurgias requeridas seriam de caráter reparador e não-estético.

3. Os laudos do médico assistente da paciente revelam expressamente a necessidade urgente da cirurgia reparadora não estética.

4. A legalidade da rescisão do contrato de plano de saúde da autora deve ser objeto de prova na demanda de origem, inviável de ser analisada em sede de agravo de instrumento, sobretudo porque o fato sequer foi apreciado na instância anterior.

5. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013319-48.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: DENIA NEIVA DA COSTA BUENO FERREIRA

RELATOR(A):
SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

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EMENTA

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1.069/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.)

2. A Agravante não trouxe elementos que infirmassem a declaração dos laudos médicos apresentados pela autora na inicial, no sentido de que as cirurgias requeridas seriam de caráter reparador e não-estético.

3. Os laudos do médico assistente da paciente revelam expressamente a necessidade urgente da cirurgia reparadora não estética.

4. A legalidade da rescisão do contrato de plano de saúde da autora deve ser objeto de prova na demanda de origem, inviável de ser analisada em sede de agravo de instrumento, sobretudo porque o fato sequer foi apreciado na instância anterior.

5. Recurso conhecido e não provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 003 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 003 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO INTERNO N
O
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5013319-48.2023.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

ADVOGADO : PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA.

RECORRIDO : DÊNIA NEIVA DA COSTA FONSECA.

ADVOGADA : RAPHAELLA ARANTES ARIMURA.

MAGISTRADA : ANGELA CRISTINA CELESTINO DE OLIVEIRA.

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JR (RELATOR):

Trata-se de agravo interno interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face de decisão monocrática, que negou provimento ao recurso de agravo de instrumento interposto, por ser contrário à tese firmada sob o rito dos recursos repetitivos, pelo Superior Tribunal de Justiça (Tema nº 1.069).

A Agravante alega, em síntese, que (i) não houve envio do pedido médico por meio dos canais digitais da Agravante, para a devida análise quanto aos procedimentos solicitados; (ii) não há urgência ou emergência para a realização do procedimento cirúrgico de caráter eletivo; (iii) a Agravada é inadimplente e teve seu plano de saúde cancelado.

Pois bem.

Registra-se, inicialmente, que a Agravante pretende a reforma da decisão que concedeu a tutela de urgência, na origem, à autora/Agravada, para determinar que o plano de saúde forneça a cirurgia plástica reparadora após a realização de bariátrica.

Na decisão monocrática ID 6593728, foi negado provimento ao agravo de instrumento, por contrariar a tese firmada sob o rito dos recursos repetitivos, pelo Superior Tribunal de Justiça (Tema nº 1.069), nos seguintes termos:

(i)
é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
, e,

(ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

(REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.)

Não há razão para modificar o entendimento exposto, sobretudo porque a Agravante não infirma a aplicação de precedente vinculante no caso (Tema Repetitivo nº 1.069).

Não obstante, em primeiro lugar, sequer merece conhecimento o agravo interno, no tocante à alegação da operadora de que não houve envio do pedido médico por meio dos canais digitais da Agravante, para a devida análise quanto aos procedimentos solicitados.

Isso porque, conforme se extrai da petição recursal do agravo de instrumento, o argumento configura inovação recursal, na medida em que não foi alegado quando da interposição do recurso. Tampouco se trata de fato novo superveniente ao julgamento, razão pela qual deixo de analisá-lo.

Quanto aos demais argumentos, relativos à ausência de urgência ou emergência para a realização do procedimento cirúrgico de caráter eletivo e ao inadimplemento da Agravada que teve seu plano de saúde cancelado, melhor sorte não assiste à Agravante.

A Agravante não trouxe elementos que infirmassem a declaração dos laudos médicos apresentados pela autora na inicial, no sentido de que as cirurgias requeridas seriam de caráter reparador e não-estético (ID 15295809 e ID 14611160 dos autos originários).

Ademais, os referidos laudos do médico assistente da paciente revelam expressamente a necessidade urgente da cirurgia reparadora não estética, nos seguintes termos:

Por todas as condições acima descritas, a Sra. Dênia Neiva da Costa necessita urgentemente a autorização do convênio para realizar cirurgias reparadoras não estéticas, em complementação ao procedimento de gastroplastia para Obesidade, esta que foi imprescindível e necessária ao tratamento de obesidade mórbida, visando o bem estar físico e psíquico da paciente. (O caráter de urgência para a autorização se justifica pelo estado psíquico da paciente e a possibilidade de inesperados desfechos fatídicos, já relatados em diversos trabalhos em literatura médica. Salientamos que os pacientes com obesidade mórbida obtém melhoras significativas de saúde após o procedimento de gastroplastia, porém ressaltamos que as cirurgias reparadoras não estéticas devem ser conjuntamente consideradas como parte do processo de reestabelecimento da saúde integral ao paciente; este que por muitos anos sofrera com a dificuldade de inserção na sociedade e neste momento está infeliz, deprimida e sofre com as sequelas da resolução da obesidade, citadas acima como distrofias cutâneas não estéticas e excesso de pele generalizado com repercussões dermatológicas).

Diagnósticos
: Abdome em avental com diástase de músculos retos abdominais, Ptose mamária assimétrica, Distrofias cutâneas e lipodistrofias em regiões axilares, mamas, abdome, região torácica posterior, coxas, braços e glúteo, Transtorno Depressivo, Blefarocalazo com hipertrofia de bolsa palpebrais. CID E88.1, N64, E65, E66, N62, M62.0, L30, L26, F32, H02.

Com isso, os argumentos recursais não revelam dúvida acerca do caráter reparador da cirurgia, mas apenas de sua urgência, o que tampouco é objeto de análise no Tema nº 1.069 pelo STJ.

Por fim, a Agravante repete as alegações relativas ao cancelamento do plano de saúde da Agravada.

No entanto, não infirma os fundamentos utilizados na decisão monocrática, nos seguintes termos:

A operadora Agravante ainda afirma que não pode ser compelida a assumir os custos dos procedimentos cirúrgicos por absoluta ausência de contrato entre as partes, em virtude da rescisão unilateral do contrato participativo estadual empresarial firmado em nome de “D N DA COSTA INSTALAÇÕES”.

No entanto, a referida legalidade da rescisão do contrato de plano de saúde da autora deve ser
objeto de prova
na demanda de origem, inviável de ser analisada em sede de agravo de instrumento, sobretudo porque o fato sequer foi apreciado na instância anterior.

Não obstante, deve ser ressaltado que o pedido administrativo de custeio, objeto da controvérsia, foi formulado pela Autora em
abril/2022
, e a ação, ajuizada em
maio/2022
, tendo demonstrado o pagamento das faturas do plano de saúde nos últimos 3 (três) meses anteriores ao ajuizamento, conforme determinado pelo juízo de origem (ID 14618781 e ID 15295809 do processo referência).

Em contrapartida, a suposta rescisão unilateral do contrato alegada pela Agravante teria ocorrido pelo inadimplemento das parcelas de

agosto a dezembro/2022
, o que, aparentemente, é posterior à data do pedido da beneficiária e da recusa por parte da Agravante, que ensejou o ajuizamento da demanda originária.

Ante o exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso, nos termos da fundamentação.

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)