Tribunal: TJES
Processo: 5000550-15.2023.8.08.0030
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-03-26

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000550-15.2023.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: DEBORA PINHEIRO FERREIRA
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros
RELATOR(A):
BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Voto servindo como ementa.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: .
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

PROCESSO Nº 5000550-15.2023.8.08.0030

RECURSO INOMINADO CÍVEL

RECORRENTE:

DEBORA PINHEIRO FERREIRA

RECORRIDO:
UNIMED
VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
; BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS

JUÍZO DE ORIGEM: LINHARES - 2º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL.

JUIZ RELATOR: BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA

RELATÓRIO/VOTO

Sessão virtual - 20 de março de 2024.

Trata-se de
RECURSO INOMINADO
interposto por DEBORA PINHEIRO FERREIRA contra sentença (id 6581241) que julgou improcedente o pleito autoral, nos seguintes termos:

“Desta forma, considerando que o plano de saúde requerido foi acionado somente 13 dias após o parto, não vejo demonstrada a urgência/emergência alegada, pois certamente que a busca pela autorização e eventual negativa ocorreriam momentos após a internação, o que não se comprovou nos autos.

Por todos estes motivos, entendo que o feito deve seguir o caminho da improcedência.

Isto posto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial.”

A recorrente, não conformada, pugnou pela reforma
in totum
da sentença, requerendo a condenação solidária das recorridas ao pagamento de indenização por danos materiais e morais.

As recorridas, por sua vez, apresentaram contrarrazões postulando pela manutenção da sentença.

Em síntese, é o necessário. Passo, então, a decidir.

DO PEDIDO DE GRATUIDADE DA JUSTIÇA.

A recorrente solicitou a concessão de gratuidade da justiça, por estar impossibilitada de arcar com as custas processuais sem prejuízo de seu próprio sustento e de sua família.

As recorridas impugnaram o pedido de justiça gratuita. Entretanto, após ser intimada, a recorrente apresentou os documentos comprobatórios para a concessão de tal benesse legal.

Defiro, então, o pedido de gratuidade da justiça, já que não existe nos autos qualquer fato que indique o contrário.

DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

Verifico que o recurso inominado interposto preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, contrarrazões tempestivas, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei nº 9.099/1995.

DO MÉRITO

Analisando as alegações das partes, bem como as provas produzidas nos autos, entendo que assiste razão à recorrente. Explico.

Primeiramente, deve ser salientado que resta plenamente caracterizada a relação de consumo existente entre o recorrente e as recorridas, a teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Sendo assim, o caso
sub judice
deve ser analisado à luz das regras e princípios do Código de Defesa do Consumidor (CDC), norma jurídica essa que visa tutelar e proteger, principalmente, um sujeito específico no mercado de consumo, que é portador de direitos fundamentais: o consumidor pessoa natural, vulnerável, que adquire um produto ou serviço como destinatário fático e econômico, de acordo com o
caput
, do art. 2º, do CDC.

Com a devida vênia, divirjo do posicionamento adotado pelo juiz sentenciante, pois restou comprovado nos autos a indevida negativa de cobertura para internação e realização de parto cesariana de urgência por parte da recorrida UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

Basta uma simples análise dos documentos acostados aos autos para que se ateste a urgência da cirurgia acima citada, devido ao quadro de pré-eclâmpsia grave apresentado pela recorrente. Destaco, especificamente, os seguintes documentos:

1)

Ficha de internação (id 6580315, página 3)

2)

Prescrição médica (id 6580317, páginas 3 e 4)

3)

Prontuário médico (id 6580318, especialmente as páginas 3, 6 e 8)

4)

Guia de solicitação de internação (id 6580323, páginas 2 a 4)

Ao contrário do entendimento posto na sentença recorrida, a recorrente juntou aos autos a guia de solicitação de internação para realização de parto cesariana de urgência, emitida no dia 10/09/2022
(id 6580323, páginas 2 a 4),
data em que o hospital executou a cirurgia
,

mesmo sem a autorização da recorrida

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
,
tendo em vista a gravidade do quadro clínico apresentado pela recorrente.

Assim, restou demonstrada a resistência injustificada da operadora de plano de saúde em não autorizar os procedimentos solicitados pela equipe médica assistente, recusando-se a custear a internação e os respectivos consectários.

É pacífico o entendimento de nossos Tribunais e Colegiados Recursais de que é abusiva a negativa de cobertura de atendimento

de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei 9.656/98.

Frise-se que é farta a jurisprudência que aplica o posicionamento supramencionado à situação fática que se apresenta no caso
sub judice
, como demonstram os recentes julgados:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. CONTRATO DE
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PARTO CESÁREO
.
EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA NOS CASOS DE EMERGÊNCIA.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, TORNANDO DEFINITIVA A TUTELA CONCEDIDA.
CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS.
IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CESARIANA, COM URGÊNCIA, CONSIDERADO O QUADRO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL, O USO DE MEDICAMENTOS E O
DIAGNÓSTICO DE PRÉ-ECLÂMPSIA. OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA DO ATENDIMENTO NOS CASOS DE URGÊNCIA
, ASSIM ENTENDIDOS OS RESULTANTES DE COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL. ART. 35-C DA LEI 9.596/98. REVELA-SE ABUSIVA A CARÊNCIA PARA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA NAS SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA OU DE URGÊNCIA. SÚMULA Nº 597 DO STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO. SÚMULA Nº. 339 DESTA CORTE. "QUANTUM" INDENIZATÓRIO FIXADO EM VALOR ADEQUADO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE, PROPORCIONALIDADE E DA VEDAÇÃO AO ENRIQUECIMENTO ILÍCITO. ACERTO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(TJ-RJ - APELAÇÃO: 0830499-33.2022.8.19.0203 2023001116567, Relator: Des(a). ANDRÉ LUÍS MANÇANO MARQUES, Data de Julgamento: 08/02/2024, DECIMA NONA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 25ª,
Data de Publicação: 16/02/2024
)

EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE GRÁVIDA. DIABETES GESTACIONAL
E ALTO RISCO DE PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE
PRECOCE.
IMPOSSIBILIDADE DE POSTERGAÇÃO DO PARTO EM FACE DOS RISCOS À GESTANTE E AO NASCITURO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.
INCIDÊNCIA DA REGRA TRAZIDA NO ARTIGO 35-C DA LEI N.º 9.656/98.
COBERTURA OBRIGATÓRIA EM DETRIMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL.
LIMITAÇÃO. PRIMEIRAS DOZE HORAS DE TRATAMENTO. ILICITUDE. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. VIOLAÇÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE. DEVER DE INDENIZAR. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM REPARATÓRIO FIXADO EM SINTONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. CITAÇÃO. CORREÇÃO MONETÁRIA. TERMO INICIAL. ARBITRAMENTO. RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 0800811-79.2023.8.20.5112, Relator: IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Data de Julgamento: 18/12/2023, Segunda Câmara Cível,
Data de Publicação: 18/12/2023
)

Apelação.
Plano de saúde. Negativa de cobertura para realização de parto emergencial
.
Pedido médico indicando situação de pré-eclâmpsia e existência de risco materno-filial.
Alegação de não cumprimento de carência contratual para a realização de parto. Comunicação enviada pela própria operadora à gestante que informava data de término da carência para o mesmo dia em que solicitada a internação de emergência.
Procedimento, ademais, que possuía natureza urgente. Comprovação por meio documento médico juntado aos autos
.
Carência dispensada, ainda que vigente ao tempo da negativa.
Recusa de cobertura abusiva. Inteligência do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 e da Súmula 103 do TJSP.
Danos materiais. Ressarcimento.
Cabimento. Apelados que foram obrigados a realizar o parto em hospital particular, em razão da indevida recusa de cobertura.
Dano moral.
Recusa abusiva a procedimento emergencial que extrapola o mero dissabor, em função da gravidade da situação vivenciada pelo usuário do plano de saúde. Dano moral configurado.
Arbitramento da indenização em R$ 12.000,00
que está em sintonia com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Recurso improvido.

(TJ-SP - AC: 10116780920218260309 Jundiaí, Relator: Ademir Modesto de Souza, Data de Julgamento: 14/04/2023, 7ª Câmara de Direito Privado,
Data de Publicação: 14/04/2023
)

Assim, tendo a recorrente sido obrigada a arcar com todos os custos financeiros decorrentes da infundada negativa de cobertura assistencial por parte da operadora de plano de saúde, deve ser integralmente ressarcida, a título de indenização por danos patrimoniais.

Verifico que os comprovantes de pagamentos e notas fiscais juntados aos autos pela parte recorrente comprovam, adequadamente, o prejuízo material sofrido pela mesma (id 6580327, id 6580328, id 6580329, id 6580330, id 6580331, id 6580332, id 6580333, id 6581184, id 6581185, id 81186), no valor de R$ 12.010,00 (doze mil e dez reais).

É inegável, também, que a indevida negativa de cobertura de tratamento médico imprescindível a preservação da vida e saúde da recorrente (bem como a de seu filho), consiste em clara lesão de ordem extrapatrimonial, violando diretamente sua integridade psicofísica. Nunca é demais asseverar que constitui dano moral:

“[...] a lesão a qualquer dos aspectos componentes da dignidade humana – dignidade esta que se encontra fundada em quatro substratos e, portanto, corporificada no conjunto dos princípios da igualdade, da integridade psicofísica, da liberdade e da solidariedade. [...]

Para que exista dano moral, não é preciso que se configure lesão a algum direito subjetivo da pessoa da vítima, ou a verificação de prejuízo por ela sofrido. A violação de qualquer situação jurídica subjetiva extrapatrimonial em que esteja envolvida a vítima, desde que merecedora da tutela jurídica, será suficiente para gerar a reparação.”
[1]

Acerca da fixação do valor da indenização por danos morais, de acordo com o entendimento atual do Superior Tribunal de Justiça (STJ), é preciso se atentar aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, evitando-se o enriquecimento ilícito, mas, ao mesmo tempo, deve-se buscar atender a sua dupla função: compensar o ofendido e sancionar o ofensor.

Assim, ponderando-se as peculiaridades do caso concreto, entendo que o valor de
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
é adequado para compensar o dano extrapatrimonial sofrido pela recorrente, quantia essa que vem sendo atribuída, em casos similares, pela jurisprudência.

Ressalto, ainda, que a recorrida BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS participa da cadeia de fornecimento dos serviços decorrentes do contrato de plano de saúde objeto da lide e, portanto, é solidariamente responsável pela reparação dos danos materiais e morais causados a recorrente.

Por fim, saliento que é pacífico o entendimento de que o magistrado não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir seu julgamento, sendo seu dever somente enfrentar as questões capazes de infirmar a conclusão adotada em sua decisão. (STJ - EDcl no MS: 21315 DF 2014/0257056-9, julgamento em 08/06/2016, DJe 15/06/2016).

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
, para reformar a sentença e condenar as recorridas, solidariamente, ao pagamento:

a)

de indenização a título de ressarcimento por danos materiais, no valor de R$ 12.010,00 (doze mil e dez reais);

b)

de indenização referente a reparação por danos morais, na quantia de R$ R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Sem condenação em custas e honorários advocatícios, na forma do art. 55 da Lei n. 9099/95.

Karine Monteiro Prado

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
o projeto de voto elaborado pelo Ilma. Juíza Leiga, adotando como razões da minha manifestação para que produza seus efeitos legais.

É
como voto.

[1]
MORAIS, Maria Celina Bodin de.
Danos à pessoa humana
. Uma leitura civil-constitucional dos danos morais. Rio de Janeiro: Editora Processo, 2017, p. 327.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)