Tribunal: TJES
Processo: 5031289-86.2023.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2024-09-20

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5031289-86.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: RENAN NARCISO PEDROSA
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº
5031289-86.2023.8.08.0024

RECTE.: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECDO.:
RENAN NARCISO PEDROSA

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. RECUSA DE OPMEs. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SOLICITAÇÃO FEITA POR MÉDICO ESPECIALISTA. OPERADORA QUE NÃO TEM COMPETÊNCIA PARA INTERFERIR NO MÉTODO INDICADO. NEGATIVA NÃO PREVISTA NA LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA. MATERIAIS
RELATIVOS À CIRURGIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DANOS MORAIS. MONTANTE INDENIZATÓRIO ADEQUADO. RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

R E L A T Ó R I O

Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Recurso inominado interposto em Id.
7929926
. Contrarrazões em Id.
7929931
, estando o Recorrido
assistido por advogado desde o início
.

VOTO

Inicialmente, conheço do Recurso Inominado interposto (Id.
7929926
), eis que ele preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, vez que se encontra tempestivo, cabível e preparado, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995.

O presente Recurso Inominado tem como objetivo a reforma da sentença objurgada (Id
7929924
), em que o juízo
a quo
julgou nos seguintes termos: “
Ante o exposto, ACOLHO, os pedidos iniciais, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do CPC, para fins de: · DETERMINAR que a UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO autorize o procedimento descrito no pedido nº. 537857713 com o custeio integral do material constante no pedido médico em favor de RENAN NARCISO PEDROSA, CONFIRMANDO a tutela provisória a seu tempo concedida no ID 31849765, tornando-a definitiva; e · CONDENAR a UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a pagar a RENAN NARCISO PEDROSA o valor de R$3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, com correção monetária, desde o arbitramento (súmula 362, STJ), e juros de mora, a contar da citação (art. 397, parágrafo único c/c art. 405, do CC), ambos pelos índices da Corregedoria local.
”

Trata-se de
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais (com pedido de tutela de urgência)
sob argumento
que o autor
possui histórico de deformidade dento esquelética, classe II há aproximadamente 01 ano. A equipe médica solicitou a realização de Artroplastia para corrigir luxação de articulação reabsorvida, em junho de 2023. A presente deformidade, faz com que a mandíbula do Requerente fique assimétrica, causando dificuldades para mastigar os alimentos e dores. Contudo, a ré negou o fornecimento de materiais necessários à realização da artroplastia, em razão de serem classificados como próteses e órteses customizadas (OPME). Requereu que a ré efetue a cobertura dos materiais indicados ao ato cirúrgico no prazo de 48 estendendo assim a autorização do ato a todos os elementos descritos no laudo como materiais essenciais, inclusive em sede de liminar, e danos morais de R$ 10.000,00.

A Recorrente em suas razões recursais pleiteia a reforma da r. Sentença, suscitando preliminar de incompetência pela necessidade de perícia. No mérito, alega que houve negativa parcial e que os pedidos são avaliados pela auditoria e junta médica, considerando as regras do plano, normas da ANS e o quadro clínico do beneficiário. E houve discordância entre a solicitação do médico e o parecer da auditoria médica da Unimed Vitória
.
pois os procedimentos e materiais negados, não são considerados essenciais para a realização da cirurgi
a
. Argumenta que a cobertura obrigatória
estabelecida pela
ANS não é extensível a órteses,

próteses customizadas, personalizadas ou prototipadas
. Subsidiariamente, requereu a redução do dano moral para R$ 1.000,00.

PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS

A Recorrente alega a incompetência do Juizado Especial Cível, diante da alegada necessidade de realização de prova técnica. Não merece acolhida, uma vez que a causa de debate não é complexa, sendo desnecessária e inócua a perícia pretendida, firmando-se, dessa forma, a competência do Juízo sentenciante para o processamento e julgamento do feito. Além do mais, as provas carreadas aos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia,
razão pela qual rejeita-se a preliminar de incompetência invocada.

MÉRITO

A demanda em voga trata de relação de consumo originada em contrato de prestação de serviços de saúde em que se vinculam o Requerente (consumidor) e a Requerida (fornecedora), por esse motivo, cabível a incidência das normas carreadas pelo Código de Defesa do Consumidor. Saliento que, nos termos do aludido código, consumidor é o destinatário final do produto ou serviço. Assim, inverto o ônus da prova, conforme preceitua o art. 6°, inciso VIII do CDC.

A Recorrente recusou-se a arcar com
parte
do procedimento médico sob a alegação de que a auditoria indeferiu parcialmente o pedido
do segurado ante a divergência técnica entre a prescrição do médico particular e seus auditores (Id.
7929895 e 7929896
).

Como também asseverou a r. sentença, a recusa da Recorrente ao procedimento ou tratamento a ser utilizado pelo Recorrido para a prevenção, cura ou amenização dos efeitos de uma moléstia é abusiva, posto que se baseou apenas em critérios subjetivos da Junta Médica da Recorrente.

Verificou-se, ainda, que o procedimento é recomendável no caso do Recorrido, uma vez que solicitada pelo médico especialista, subscrito
r dos laudos juntados aos autos, o qual acompanha o segurado/consumidor e levou em conta todo histórico médico do autor (Id.
7929890 e seguintes
)
.

Também não assiste razão à ré quanto à alegação de não ser obrigatório o fornecimento de OPMEs, pois a exclusão de cobertura é apenas para aquelas não ligadas ao ato cirúrgico ou para fins estéticos, consoante art. 10, VII, da Lei n.º 9.656/1998 e artigo 17, parágrafo único, inciso VII, da Resolução 465/2021 da ANS. Veja-se:

Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

Parágrafo único.
São permitidas as seguintes exclusões assistenciais
:

(...)

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios
não ligados ao ato cirúrgico
;

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde,
respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (grifos nossos)

E não se verifica tais hipóteses no caso, pois os materiais negados foram componentes articular e mandibular feito sob medida, ponta piezo, microdissector e hemostático (Id. 7929895 - Pág. 2), sendo que os três últimos inclusive são equipamentos para cortar tecidos e evitar hemorragias.

Ademais, o Col. Superior Tribunal de Justiça já assentou que “
ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano”
(AgInt no AREsp 1553980/MS).

Veja, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura, razão pela qual entendo como abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Ainda, considerando o quadro de saúde que acomete o Recorrido, doença cuja cobertura pelo plano de saúde não se discute, revela-se irrazoável a recalcitrância da Recorrente na negativa do procedimento médico solicitado com a máxima brevidade, sob pena de agravar a patologia do autor.

Ademais, em que pese a ré declarar que sua negativa também se deu pelo fato de não estar o procedimento solicitado pelo recorrido dentro do rol da ANS, esta informação não deve prosperar, pois afirma ao arrepio da lei, vez que, apesar da discussão sobre o rol da ANS ser exemplificativo ou taxativo, decidiu o STJ que o rol da ANS é taxativo, mas com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista.

Assim, diante da possibilidade de cobertura de procedimentos não previstos no Rol, foi sancionada a Lei 14.454/2022, a qual estabelece critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Pela lei, o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde, desde que preencha os requisitos, não cumulativos (diante da conjunção ou, no lugar de e, basta a comprovação de um dos requisitos), previstos na referida lei, quais sejam:

• Tenha comprovação científica de sua eficácia, ou;

• Haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no

Sistema de Saúde (CONITEC) ou;

• Tenha autorização da ANVISA ou;

• Tenha pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional.

Nesse contexto, a Lei 14.454/2022, trouxe importantes e específicas alterações à Lei 9.656/1998 que era o marco regulatório dos planos de saúde, no tocante às hipóteses de cobertura de exames, tratamentos e procedimentos em saúde que não estão incluídos no rol da ANS.

Assim, apesar das alegações recursais, entendo ser inadmissível que o Recorrido pague devidamente o plano de saúde e seja impedido de realizar o tratamento médico prescrito pelo médico e extremamente necessário para a manutenção da saúde e da sua própria vida.

Diante de tais fatos, resta evidenciada a falha na prestação de serviço da recorrente, na qual recai o ônus de provar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora/recorrida, nos termos do art. 373, inciso II, do, do CPC c/c inciso VIII, do art. 6º da Lei nº 8.078/90), todavia, não logrou êxito em demonstrar.

No que tange aos danos imateriais, cumpre registrar que os danos suportados pelo Recorrido ultrapassam o mero aborrecimento, já que ele passou por um estresse causado pela situação descrita nos autos, demonstrando a quebra de confiança e o serviço defeituoso prestado pela Recorrente,
razão pela qual entendo que o dano moral restou devidamente configurado.

Em relação ao montante fixado, sopesando as particularidades do caso e reconhecendo-se que a indenização
tem caráter punitivo e disciplinatório
, da mesma forma que deve proporcionar ao ofendido compensação na justa medida do abalo sofrido, sem se transformar em fonte de enriquecimento sem causa,
entende-se correto e proporcional o valor fixado na r. Sentença de R$
3
.000,00 (
três
mil reais) a título de dano moral
, sobretudo em razão do caráter essencial do serviço prestado pelo plano de saúde e da recusa indevida de cobertura.
Por esses motivos, mantenho a sentença em sua integralidade

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto, mas lhe
NEGO PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença.

CONDENO
a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que se fixa em 20% do valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)