Tribunal: TJES
Processo: 5003272-68.2023.8.08.0047
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2024-10-18

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003272-68.2023.8.08.0047
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: GUSTAVO HENRIQUE DE FARIAS LOPES
RELATOR(A):
THAITA CAMPOS TREVIZAN

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5003272-68.2023.8.08.0047

RECTE.: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECDO.: GUSTAVO HENRIQUE DE FARIAS LOPES

RELATORA: THAITA CAMPOS TREVIZAN

JUIZ SENTENCIANTE:
ALCENIR JOSÉ DEMO

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

RELATÓRIO

Cuida-se de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

C/C DANO MORAL
proposta por
GUSTAVO HENRIQUE DE FARIAS LOPES
em face de
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Em resumo, o autor afirma que, após sofrer uma queda, desenvolveu uma lesão no ombro direito, que lhe causa intensas dores persistentes, não aliviadas por tratamento medicamentoso. De acordo com o médico Daniel Simões, a única solução para a condição seria a realização de um procedimento cirúrgico denominado Acromioplastia. Afirma que o procedimento foi negado pelo plano de saúde, sob o argumento de que “
o laudo da ressonância magnética não descreve a presença de acrômio tipo III/IV de Bigliani, portanto não se aplica este código
” e, em decorrência disso, seu médico enviou um laudo detalhado explicando a imprescindibilidade do procedimento, mas, ainda assim, a recusa foi mantida. Pleiteou pela condenação da requerida à obrigação de autorizar o procedimento, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

A requerida, ao apresentar a contestação (id n° 9220475), sustentou, preliminarmente, a incompetência do juizado em especial, em virtude da necessidade de realização de prova pericial. No mérito, alegou a regularidade dos atos praticados, e a ausência de urgência para a realização da cirurgia em questão, inexistindo danos morais a serem indenizados. Pleiteou pela improcedência da pretensão autoral.

A sentença (id n° 9220559) proferida pelo juízo singular dispôs que:

Ante o acima expendido, e tudo o mais que dos autos consta, torno definitiva a tutela de urgência deferida nos autos e JULGO PROCEDENTE O PEDIDO AUTORAL para CONDENAR a parte requerida a pagar à parte autora o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de indenização por dano moral, corrigido monetariamente conforme tabela oficial de índices da CGJ/ES, e juros moratórios de 1% a.m., tudo a contar da publicação da sentença.

Por via reflexa, julgo extinto o processo, com resolução de mérito, com espeque no art. 487, I, do NCPC.

Em sede de recurso inominado (id n° 9220562), a requerida, ora recorrente, suscita preliminar de incompetência absoluta do juizado especial por necessidade de prova pericial. No mérito, sustenta a regularidade da conduta da operadora, entendendo inexistir ato ilícito a justificar a condenação. Assim, requer a reforma da sentença, a fim de que o pedido autoral seja julgado improcedente em sua totalidade.

Uma vez interposto o recurso, o autor apresentou contrarrazões (id n° 9220568). Na ocasião, alega a desnecessidade de perícia técnica no presente caso. Sustenta, ademais, que o tratamento eleito pelo médico especialista deve ser coberto pelo plano de saúde, e a negativa do procedimento configura ato ilícito que deve ser indenizado, razão pela qual pugna pela manutenção da sentença.

É o breve relatório. DECIDO.

Voto

Conheço do recurso interposto, eis que preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o, apenas, em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses justificadoras de concessão do efeito suspensivo.

Preliminarmente, afasto a tese de incompetência do juizado especial cível por necessidade de prova pericial para resolver a presente demanda, já que os documentos trazidos aos autos são suficientes para o julgamento da lide.

Analisando o acervo fático-probatório dos autos, entendo ser o presente caso de manutenção da sentença.

Inicialmente, cabe dizer que caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte autora e as ré, fato que enseja a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial – a hipossuficiência do consumidor perante o fornecedor de produtos e/ou serviços.

Aponta-se aqui, com clareza, a relação de consumo estabelecida entre a parte autora e a parte ré, uma vez que houve a contratação do plano de saúde ofertado pela requerida, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Nesse contexto, é direito básico do consumidor (art. 6º, inciso VIII, do CDC) a facilitação da defesa de seus direitos, com a inversão do ônus da prova a seu favor, quando a critério do juiz, for verossímil a alegação por ele trazida ou se verificar sua hipossuficiência na relação de consumo, ante a constatação de sua vulnerabilidade.

A questão em análise é a controvérsia acerca da extensão da cobertura contratual ao procedimento médico tido como necessário à parte autora.

Neste ponto, importante destacar que a responsabilidade do fornecedor é de natureza objetiva, obrigando-se pelos prejuízos causados por falta do dever de cuidado no trato de seus negócios e falha na prestação do serviço, independentemente de comprovação de culpa, na forma do artigo 14 do CDC.

In casu
, em que pese sustente a recorrente que a recusa à autorização dos procedimentos solicitados tem como base a divergência técnica apontada pela Junta Médica, no qual dispõe que não haveria necessidade de realização do referido procedimento, evidente que as intervenções em comento foram devidamente indicadas pelo médico assistente do recorrido, especialista em ortopedia, diante do histórico de persistência do quadro doloroso após diversos tratamentos prévios.

É pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que, havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele. Nesse sentido:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO DA SEGURADA E A JUNTA MÉDICA DA SEGURADORA DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA ABUSIVIDADE DANO MORAL CONFIGURADO RECURSO PARCIALMENTE IMPROVIDO.
1. Malgrado os argumentos da apelante de que a negativa estava pautada em parecer emitido por junta médica, vejo que as análises foram realizadas de forma não presencial, tendo o parecer se embasado exclusivamente no histórico e exames, sem qualquer exame clínico ou contato pessoal com a autora/apelada. Ocorre que tal análise não pode suplantar a recomendação do profissional que diagnosticou a necessidade da cirurgia, devidamente motivada e com lastro em laudos médicos e exames.
Precedentes.
2. Nos termos do que já decidiu a Corte Superior, além de não se admitir a atuação do plano de saúde como médico, a negativa do procedimento cirúrgico não teve como fundamento a ausência de cobertura ou previsão contratual, estando o procedimento pretendido pela autora/apelada inserido entre aqueles contratados com a apelante. Assim, existindo cobertura do tratamento pretendido, a seguradora de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento do paciente, uma vez que tal escolha compete ao profissional que tem conhecimento técnico, de modo a não existir justificativa para a negativa de cobertura contratual nessa hipótese.
3. Ao não autorizar determinado tipo de material inerente à execução do procedimento indicado como necessário à recuperação da paciente, a negativa acaba por infirmar o próprio objetivo do contrato, ferindo as expectativas criadas ao tempo da contratação. Precedentes do STJ. 4. Assentada a ilegalidade da conduta da apelante e a falha na prestação do serviço ao não autorizar o fornecimento dos materiais necessários, surge injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento à apelada. 4. Recurso improvido.” (TJES, Classe: Apelação Cível, 021190070884, Relator : MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA C MARA CÍVEL , Data de Julgamento: 28/03/2022, Data da Publicação no Diário: 20/04/2022).

Nesse mesmo sentido, destaca-se que, de acordo com a jurisprudência dominante do C. STJ (REsp 1053810/SP, 3ª Turma, Rel. Minª. Nancy Andrighi) incumbe ao médico que acompanha o caso estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente, não estando a operadora/seguradora habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para restabelecimento da saúde do segurado (ressalvadas as hipóteses de ausência de cobertura, o que não é o caso dos autos), sob pena de se colocar em risco a vida do consumidor.

Ademais, é cediço que, após divergências jurisprudências acerca da taxatividade do rol da ANS, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no EREsp 1.886.929/SP e no EREsp 1.889.704/SP, decidiu por entender que o rol da ANS, em regra, é taxativo, definindo as seguintes teses:

1 - O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 -É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Da tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça, fica evidente que, embora a regra geral seja a taxatividade do rol da ANS, é possível a mitigação da referida taxatividade, para obrigar o plano de saúde a fornecer ao segurado tratamento fora do rol da ANS, no caso de não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo.

Na hipótese dos autos, como apontado pelo sentenciante, a parte autora demonstra a necessidade do respectivo tratamento bem como informa que já foi submetida a realização de outros tratamentos, não merecendo, por isso, quaisquer reparos a sentença objurgada no que se refere à obrigação de fazer comandada na hipótese.

Cabe ressaltar que a relação jurídico-contratual estabelecida entre as partes é disciplinada pelo Código de Defesa do Consumidor, de forma que, por ser o demandante parte hipossuficiente na relação jurídica, o diploma normativo permite a revisão contratual para afastar cláusulas contratuais abusivas, inclusive aquelas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, inc. IV).

Por fim, quantos aos danos morais, não há dúvidas de que a recusa abusiva de procedimento cirúrgico cuja cobertura faz jus o paciente acarreta transtornos que exorbita o mero dissabor, de modo que deflagrada in casu efetiva lesão à esfera extrapatrimonial do Recorrido.

Reputo razoável a quantia fixada a título de indenização por danos morais, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), quantia proporcional ao fato, que se apresenta justa e suficiente, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir o Requerido a adotar uma postura mais diligente na prestação dos seus serviços, não havendo que se falar na minoração desse valor.

Somado a isto, destaco o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”. Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo a quo não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo inalterado

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, a fim de manter irretocável a r. sentença guerreada, por seus próprios fundamentos, com fulcro no art. 46 da Lei nº 9.099/95. Condenação da recorrente em custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 20% sobre o valor da condenação, na forma do art. 55 da Lei 9.099/95 e art. 85, §2º do CPC.

É como voto.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)