Tribunal: TJES
Processo: 5000463-18.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2024-03-14

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS.
ART. 300, CPC. COBERTURA PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ESSENCIAL PARA O SUCESSO DO TRATAMENTO.

ADENOCARNINOMA DE PULMÃO.

TRAMATINIBE 10MG VO, DABRAFENIBE 75MG VO E TAGRISSO 80MG
.
ROL EXEMPLIFICATIVO ANS.
RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.
1.
C
onsiderado que a parte agravante sustentou em seu recurso a presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência indeferida pelo juízo de origem, entendo que fora observado o princípio da dialeticidade.
2.
De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.
3
.
Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).
4
.
A probabilidade do direito está presente. O
agravado,

atualmente com
54
anos de
idade
,
beneficiári
o
do plano de saúde,

é portador de adenocarcinoma de pulmão com metástases pulmonares bilaterais, linfonodos mediastinais, e ossos, além de lesão em sistema nervoso central extra-axial
.
Diante do quadro de saúde apresentado pelo agravado, em especial da agressividade da doença e do risco de óbito no atraso do tratamento, o médico que o acompanha receitou a utilização dos medicamentos deferidos pelo juízo de origem.
5.
Não obstante o agravante sustente que há previsão contratual que exclua a cobertura de medicamento
off label
,
especialmente por não constar na ANS,
comungo do entendimento, adotado pelo c. STJ e por este e. Tribunal e Justiça, no sentido de que
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais,
[...] bem como ser
abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)
.
6.
C
onfigurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito.

7.
O
c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento dominante pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque
o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo.
8.
O
perigo da demora também se encontra presente em razão da
gravidade da patologia em questão, cujo cenário sugere a impossibilidade de espera pelo julgamento final dos pedidos.

1
0
.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000463-18.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

AGRAVADO: GUILHERME MARTINS DE ALMEIDA

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS.
ART. 300, CPC. COBERTURA PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ESSENCIAL PARA O SUCESSO DO TRATAMENTO.

ADENOCARNINOMA DE PULMÃO.

TRAMATINIBE 10MG VO, DABRAFENIBE 75MG VO E TAGRISSO 80MG
.
ROL EXEMPLIFICATIVO ANS.
RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.
1.
C
onsiderado que a parte agravante sustentou em seu recurso a presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência indeferida pelo juízo de origem, entendo que fora observado o princípio da dialeticidade.
2.
De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.
3
.
Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).
4
.
A probabilidade do direito está presente. O
agravado,

atualmente com
54
anos de
idade
,
beneficiári
o
do plano de saúde,

é portador de adenocarcinoma de pulmão com metástases pulmonares bilaterais, linfonodos mediastinais, e ossos, além de lesão em sistema nervoso central extra-axial
.
Diante do quadro de saúde apresentado pelo agravado, em especial da agressividade da doença e do risco de óbito no atraso do tratamento, o médico que o acompanha receitou a utilização dos medicamentos deferidos pelo juízo de origem.
5.
Não obstante o agravante sustente que há previsão contratual que exclua a cobertura de medicamento
off label
,
especialmente por não constar na ANS,
comungo do entendimento, adotado pelo c. STJ e por este e. Tribunal e Justiça, no sentido de que
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais,
[...] bem como ser
abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)
.
6.
C
onfigurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito.

7.
O
c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento dominante pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque
o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo.
8.
O
perigo da demora também se encontra presente em razão da
gravidade da patologia em questão, cujo cenário sugere a impossibilidade de espera pelo julgamento final dos pedidos.

1
0
.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 015 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 015 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 019 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 025 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
019 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
025 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5000463-18.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

Advogado do(a) AGRAVANTE: FABIANO CARVALHO DE BRITO - RJ105893-A
AGRAVADO: GUILHERME MARTINS DE ALMEIDA

Advogados do(a) AGRAVADO: DARCY DE SOUZA LAGO JUNIOR - SP118618, MAY KAZAN - SP45269, NILO KAZAN DE OLIVEIRA - SP262435

VOTO

(Mérito)

Conforme relatoriado, trata-se de
agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Vila Velha que, em suma, deferiu tutela de urgência a fim de determinar que a agravante, no prazo 72 (setenta e duas) horas, forneça os medicamentos Tramatinibe 10mg VO, Dabrafenibe 75mg VO e Tagrisso 80mg, na forma do pedido administrativo e durante o tratamento do agravado, conforme requisição médica, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o montante de R$ 300.000,00 (trezentos mil reais).

Ao que se vê dos autos, o ponto nodal do presente recurso cingem-se em verificar o preenchimento dos requisitos legais indispensáveis ao deferimento da tutela de urgência pleiteada e deferida pelo juízo de origem
1
. Pois bem.

De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.

Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).

Nas palavras de Marinoni, Arenhart e Mitidiero, “
o legislador procurou autorizar o juiz a conceder tutelar provisórias com base em cognição sumária, isto é, ouvindo apenas uma das partes ou então fundado em quadros probatórios incompletos (vale dizer, sem que tenham sidos colhidas todas as provas disponíveis para o esclarecimento das alegações de fato. A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos.
”
2

Diante das razões apresentadas pela agravante, considerando, outrossim, a ausência de contrarrazões,
não encontrei motivos para rever o entendimento adotado quando do
in
deferimento do efeito suspensivo.
Explico.

A probabilidade do direito está presente, conforme os aspectos abaixo indicados.

O
agravado,

atualmente com
54
anos de
idade
,
beneficiári
o
do plano de saúde,

é portador de adenocarcinoma de pulmão com metástases pulmonares bilaterais, linfonodos mediastinais, e ossos, além de lesão em sistema nervoso central extra-axial
.

Diante do quadro de saúde apresentado pelo agravado, em especial da agressividade da doença e do risco de óbito no atraso do tratamento, o médico que o acompanha receitou a utilização dos medicamentos deferidos pelo juízo de origem, conforme laudo abaixo colacionado:

RELATÓRIO MÉDICO - SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO

Sr. Guilherme Martins de Almeida, 54 anos, é portador de adenocarcinoma de pulmão, EGFR mutado (deleção do éxon 19), EC IV por exames de imagem, com metástases pulmonares bilaterais, linfonodos mediastinais, e ossos, além de lesão em sistema nervoso central extra-axial. Doença catalogada sob CID C34. ECOG 0.

Segue breve histórico oncológico:

Estava em uso de Tagrisso (osimertinib) 80mg via oral em primeira linha desde 09/2021 e seguia com bom controle de doença, porém em revisão de laudo de RNM de abdome apresentou progressão óssea em terços superiores das asas sacrais, corpo e porção superior do ilíaco direito, diáfise proximal do fêmur, arco posterior de L5 e no corpo vertebral de S1. Resultado de FOUDATION ONE de 28/04/23, apresentou manutenção da deleção de exon 19 (L747_T751del), mutação alvo em tratamento com Tagrisso e surgimento de mutação em BRAF V600E.

Foi então iniciado tratamento quimioterápico com Carboplatina + Alimta por 4 ciclos seguidos de Alimta de manutenção em associação com anti-EGFR.

Em imagens de reavaliação de dezembro/2023, foi evidenciada progressão de doença radiológica óssea em arcos costais, femur D, T12, L3 e foice (cérebro).

A presença de mutação de BRAF V600E superveniente a mutação de EGFR é uma situação rara, matéria que trata a portaria n° 199/2014 do Ministério da Saúde que reconhece a importância e dos cuidados especiais que as doenças raras exigem. Devido a essa mesma raridade são escassas as evidências de tratamentos, porém existem relatos de casos que demonstram resposta bem documentada a combinação de Tagrisso associado a Dabrafenibe e Trametinibe em pacientes com mutação em EGFR cujo mecanismo de resistência a terapia alvo foi a mutação em BRAF V600e com tempo de controle de doença de até 14 meses.

Dessa forma, diante da progressão clínica (dor) e radiológica, favorecemos o tratamento com
Tafinlar (Dabrafenibe) 75mg VO 2x ao dia associado a Trametinibe 1mg VO 1x ao dia
, por tempo indeterminado, até progressão de doença ou efeito colateral limitante, para controle do clone resistente ao efeito citostatico do tagriss.
Diante do bom controle de doença nas outras regiões do corpo
mantemos indicação de tratamento sistêmico com Tagrisso (osimertinib) 80 mg via oral uma vez ao dia
, por tempo indeterminado, até progressão de doença ou efeito colateral limitante.

Devido à evolução agressiva da doença, reforço que tal indicação é IMEDIATA, podendo o atraso no fornecimento da medicação acarretar em risco de óbito.

À disposição para demais esclarecimentos que se façam necessários

Dra. Brenda Gumz

CRM DF 23094

Não obstante o agravante sustente que há previsão contratual que exclua a cobertura de medicamento
off label
,
especialmente por não constar na ANS,
comungo do entendimento, adotado pelo c. STJ e por este e. Tribunal e Justiça, no sentido de que
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais,
[...] bem como ser
abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)
.
3

Ressalto, por oportuno, que tal entendimento ainda é adotado pelo c. STJ,
in verbis
:

É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (
off label
), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado.
Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.166.381/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023.)

Neste sentido também decidiu este Egrégio Tribunal de Justiça, vejamos:

É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, mesmo se tratando de instituições sem fins lucrativos e que operam por autogestão. Precedente do STJ.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024199002197, Relator: DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - Relator Substituto : VICTOR QUEIROZ SCHNEIDER, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 06/08/2019, Data da Publicação no Diário: 14/08/2019)

Ressalto, outrossim, que
configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito:

Com efeito, é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.
Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/ST. (AgInt no AREsp 1308767/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO,
QUARTA TURMA
, julgado em 11/09/2018, DJe 17/09/2018)

A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que caracteriza ato ilícito, passível até mesmo de reparação moral, a recusa injustificada em cobrir exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
Incidência do Enunciado n. 83/STJ. (AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA
, julgado em 24/09/2018, DJe 27/09/2018)

Registro,
também
, que o c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento dominante pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque
o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo
, vejamos:

A existência de precedente da Quarta Turma (REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 20/2/2020), que apresentou entendimento em sentido contrário, não vem sendo acompanhado pelas Terceira e Quarta (
Segunda
) Turmas que reafirmaram a jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos da ANS
. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.852.794/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020; e AgInt no REsp 1.813.476/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe 4/6/2020.
(AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe de 5/5/2022.)

De igual modo,
entendo que o perigo da demora também se encontra presente em razão da
gravidade da patologia em questão, cujo cenário sugere a impossibilidade de espera pelo julgamento final dos pedidos.

Do exposto,
CONHEÇO
e
NEGAR
PROVIMENTO
ao recurso
.

É como voto.

1
“No julgamento do recurso de agravo de instrumento, levam-se em conta apenas os seus fundamentos e sua repercussão processual, devendo o julgador ater-se à decisão que ensejou o recurso, abstendo-se de apreciar alegações que possam levar ao julgamento precoce do mérito da ação principal.[...](TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 11149000587, Relator: WILLIAM COUTO GONÇALVES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/05/2014, Data da Publicação no Diário: 05/06/2014)”

2
MARINONI, Luiz Guilherme. ARENHART, Sérgio Cruz. MITIDIERO, Daniel. Novo código de processo civil comentado. São Paulo: Editora Revistas dos Tribunais, 2015, p. 312/313.

3
(AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)