Tribunal: TJES
Processo: 0013954-14.2016.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Interpretação / Revisão de Contrato
Data de julgamento: 2024-02-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE UNILATERAL DA MENSALIDADE. NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO DO AUMENTO PROPORCIONAL DA SINISTRALIDADE OU VCMH. ABUSIVIDADE DECORRENTE DO DESCUMPRIMENTO DESSE ÔNUS. DEVER DE RESSARCIMENTO DOS VALORES COBRADOS EM EXCESSO. RECURSO DESPROVIDO.

1)
Os planos de saúde coletivos não se submetem aos limites de reajustes definidos previamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, uma vez que o inciso I do art. 13 da Resolução Normativa n° 171/2008, editada pela ANS, estabelece apenas que os reajustes anuais sejam ajustados pelas partes contratantes, com a respectiva comunicação à referida agência reguladora.

2)
De acordo com o entendimento firmado pelo STJ, o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. Precedentes TJES.

3)
Recurso
des
provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0013954-14.2016.8.08.0048
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: SUPERMERCADOS MONJARDIM E BARCELOS LTDA e outros
APELADO: BRADESCO SAUDE S/A
RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE UNILATERAL DA MENSALIDADE. NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO DO AUMENTO PROPORCIONAL DA SINISTRALIDADE OU VCMH. ABUSIVIDADE DECORRENTE DO DESCUMPRIMENTO DESSE ÔNUS. DEVER DE RESSARCIMENTO DOS VALORES COBRADOS EM EXCESSO. RECURSO DESPROVIDO.

1)
Os planos de saúde coletivos não se submetem aos limites de reajustes definidos previamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, uma vez que o inciso I do art. 13 da Resolução Normativa n° 171/2008, editada pela ANS, estabelece apenas que os reajustes anuais sejam ajustados pelas partes contratantes, com a respectiva comunicação à referida agência reguladora.

2)
De acordo com o entendimento firmado pelo STJ, o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. Precedentes TJES.

3)
Recurso
des
provido.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: ACORDA a Egrégia Segunda Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, negar provimento ao recurso.
Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO - Relator / 015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA - Vogal / 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA (Vogal)
Acompanhar
025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
Adoto o relatório.

Ao que se depreende dos autos, o apelado, na qualidade de beneficiário de plano de saúde coletivo firmado entre o SUPERMERCADOS MONJARDIM E BARCELOS LTDA e a apelante, propôs ação ordinária com a finalidade de obter a declaração de abusividade do aumento da mensalidade no mês de maio de 2016, bem com indenização por danos materiais, decorrentes dos pagamentos de valores reajustados com índices superiores aos estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Observa-se, a partir da documentação coligida, que o recorrido pagou em fevereiro de 2016 a mensalidade no valor de R$ 2.460,63, que aumentou para R$ 3.000,93, em março de 2016, e para R$ 3.670,84, em abril do mesmo ano. Ou seja, ocorrera um aumento de 77%, pela razão da faixa etária, e de 16,49%, referente à Variação de Custos Médicos e reavaliação (fls. 21).

Vale relembrar que os planos de saúde coletivos não estão submetidos aos limites definidos previamente pela ANS, uma vez que o inciso I do art. 13 da Resolução Normativa n° 171/2008, editada pela referida agência reguladora, estabelece apenas que os reajustes anuais devem ser ajustados pelas partes contratantes, com a respectiva comunicação ao referido Órgão Regulador,
in verbis
:

Art. 13. Para os planos coletivos médico-hospitalares, com ou sem cobertura odontológica, com formação de preço pré- estabelecido, assim definidos pelo item 11.1 do anexo II da Resolução Normativa - RN nº 100, de 3 de junho de 2005, independente da data da celebração do contrato, deverão ser informados à ANS:

I – os percentuais de reajuste e revisão aplicados;

A jurisprudência deste Tribunal de Justiça, inclusive desta Segunda Câmara Cível, ratifica a legalidade do ato normativo:

DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE UNILATERAL. INAPLICABILIDADE DO ÍNDICE DEFINIDO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE AOS PLANOS DE SAÚDE INDIVIDUAIS. CÁLCULOS QUE DEMONSTRAM A SINISTRALIDADE. ABUSIVIDADE NÃO CARACTERIZADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I
.
A Lei n° 9.961/2000, em seu artigo 3°, atribuiu à Agência Nacional de Saúde Suplementar o dever de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde. II. Os percentuais de reajustes definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, contudo, apenas definem um limite a ser aplicado aos Planos de Saúde individuais e/ou familiares, não sendo vinculante aos Planos de Saúde Coletivo, os quais podem ser reajustados anualmente, por livre negociação entre as partes Contratantes, com a respectiva comunicação ao referido Órgão Regulador, a teor do disposto no artigo 13, inciso I, da Resolução Normativa n° 171/2008, da Agência Nacional de Saúde Suplementar
. III. O percentual aplicado unilateralmente pela Operadora do Plano de Saúde deve observar os parâmetros da proporcionalidade e razoabilidade, sendo de destacar o posicionamento sedimentado no âmbito do Egrégio Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser possível o reajuste dos preços contratuais, em razão da sinistralidade, desde que não caracterizada a abusividade dos valores praticados. IV. A sinistralidade contratual que justifica o índice de reajuste aplicado unilateralmente pela Operadora do Plano de Saúde Coletivo deve ser demonstrada mediante a apresentação dos respectivos cálculos atuariais. V. No caso em tela, o reajustamento do Plano de Saúde Coletivo em 60% (sessenta por cento), por incidir sobre quantias de pouca expressividade, não revela, a princípio, o caráter de abusividade, sendo oportuno destacar, que a Recorrente colacionou aos autos (fls. 360/362) documentos contendo os cálculos utilizados para verificação da sinistralidade do Contrato e a forma utilizada para definir o índice de reajuste, a fim de restabelecer o equilíbrio financeiro da referida Avença. VI. Recurso conhecido e provido.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 35129004756, Relator : NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/05/2013, Data da Publicação no Diário: 19/06/2013)

AGRAVO INTERNO - JULGAMENTO MONOCRÁTICO - POSSIBILIDADE - MATÉRIA CONSOLIDADA NESTE TJ/ES - contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares celebrado o sindipol - Possibilidade de rescisão anteriormente reconhecida por este TJES - Insucesso das negociações visando o reajuste das mensalidades - Ausência de abusividade na Rescisão unilateral pela unimed - dispensa da notificação prevista no art. 13, parágrafo único, ii, da lei nº 9.656/98 - aplicação restrita aos planos de saúde contratados individualmente - Comprovação da notificação extrajudicial do sindipol - obrigação do sindicato cientificar seus associados - legalidade da rescisão - falecimento do usuário titular - benefício de anistia ao dependente prevista contratualmente - benefício provisório - rescisão mantida - necessidade de migração ou aquisição posterior de outro plano - recurso improvido. 1.
A 3ª Câmara Cível deste TJES já havia se manifestado no julgamento do AIn nº 024.040.148.330, interposto pelo SINDIPOL, pela possibilidade de a UNIMED VITÓRIA rescindir o contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares celebrado com aquele sindicato caso este não aceitasse o reajuste pretendido - o que efetivamente ocorreu diante do insucesso das negociações - daí porque não há verossimilhança na alegação de que os beneficiários do plano de saúde fazem jus ao seu restabelecimento, nos mesmos moldes em que fora contratado.
2. O art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998 é de aplicação restrita aos planos ou seguros de assistência médica e hospitalar contratados individualmente, de modo que a notificação do segurado para a rescisão ou suspensão unilateral do pacto, ressalvadas as exceções legais, somente será exigida em planos desta modalidade, sendo, portanto, dispensada, em planos coletivos. 3. Quando o plano de saúde comprova que notificou o sindicato da rescisão unilteral do contrato, cabe a este notificar os seus associados. 4. Restando demonstrada a legalidade da rescisão unilateral promovida pela UNIMED VITÓRIA, devem os associados do SINDIPOL migrarem para outro plano coletivo eventualmente oferecido ou adquirirem nova modalidade de plano individual. 5. O fato de a UNIMED VITÓRIA ter concedido anistia provisória (cinco anos) à viúva do usuário titular do plano de saúde face ao falecimento deste e em razão da existência de cláusula contratual nesse sentido, não siginifica perda do interesse recursal daquela, já que, decorrido aquele prazo, será rescindido o contrato. 6. Recurso improvido. (TJES, Classe: Agravo ED Ag AI, 24129012530, Relator : CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 30/07/2013, Data da Publicação no Diário: 12/08/2013)

Ocorre que, como bem observado no sobredito precedente,
“
a
sinistralidade contratual
que justifica o índice de reajuste aplicado unilateralmente pela Operadora do Plano de Saúde Coletivo

deve ser demonstrada mediante a apresentação dos respectivos cálculos atuariais
”
.

Confira-se, ainda, o seguinte precedente:

APELAÇÃO CÍVEL – EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL – MULTA – PROCON – PLANO DE SAÚDE COLETIVO – REAJUSTE ABUSIVO – SINISTRALIDADE – AUSÊNCIA DE CÁLCULOS ATUARIAIS – NULIDADE DO AUTO DE INFRAÇÃO – INOCORRÊNCIA – PENALIDADE PECUNIÁRIA QUE SE MOSTRA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – AUSÊNCIA DE OFENSA À LEGISLAÇÃO QUE REGULA A MATÉRIA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO – SENTENÇA MANTIDA. 1) Sabe-se que os contratos coletivos de plano de saúde não possuírem percentual expresso em lei para os reajustes, podendo, inclusive, serem repassados aos usuários os custos em caso de desequilíbrio decorrente da alta sinistralidade. Porém, tal fato não permite às operadoras de plano de saúde a aumentarem desarrazoadamente o valor de suas mensalidades, devendo a relação ser tratada com base no princípio da boa-fé objetiva, observada a lealdade e a confiança recíproca na relação contratual. 2)
O entendimento jurisprudencial dominante é no sentido de que, para que seja válido o reajuste, necessário que haja apresentação, por parte das operadoras de plano de saúde, de cálculos atuariais claros e objetivos, consubstanciados em prova robusta de que o reajuste visa manter o equilíbrio contratual
. 3) Não sendo apresentados os cálculos atuariais para fixação do índice de reajuste e restando evidente que o aumento no percentual de cerca de 50% no valor das mensalidades, conforme apurado em processo administrativo pelo PROCON, é totalmente desarrazoado e desproporcional, indo além do intuito de manter equilíbrio contratual, por mais alto que seja o índice de sinistralidade. 4) Mostrando-se razoável e proporcional a multa arbitrada pelo PROCON, observada a gravidade da infração, a vantagem auferida e a condição econômica da apelante, não há que se falar em exorbitância na penalidade aplicada em desfavor do apelante. 5) Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.

(TJES, Classe: Apelação, 100160038640, Relator : ELISABETH LORDES, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 07/03/2017, Data da Publicação no Diário: 17/03/2017)

No caso, a apelante se limitou a trazer no próprio corpo da contestação números e porcentagens que apenas discriminam e classificam o montante reajustado, todavia, não apresentou os respectivos cálculos atuariais.

Nesse cenário, nota-se a conformidade da sentença objurgada com as teses fixadas pelo Tribunal da Cidadania nos Temas 952 e 1.016, a saber:

Tema 1.016:

(a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952⁄STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC;
(b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63⁄2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.

Tema 952:

‘O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii)
não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso’
.

Não é outro o entendimento desta Corte de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE DAS MENSALIDADES COM BASE NA SINISTRALIDADE PARA MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO FINANCEIRO DO CONTRATO – CÁLCULOS ATUARIAIS QUE LEVARAM À CONSTATAÇÃO DE ABUSIVIDADE DO REAJUSTE EFETIVAMENTE APLICADO NO PERÍODO 2013/2014. TUTELA PROVISÓRIA QUE HAVIA DETERMINADO QUE AS MENSALIDADES FOSSEM CORRIGIDAS COM BASE NOS PERCENTUAIS APLICADOS PELA ANS PARA PLANOS INDIVIDUAIS QUE NÃO DEVE SER CONFIRMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1)
A jurisprudência pátria tem se manifestado no sentido de que é permitida a majoração da mensalidade dos planos de saúde coletivos em razão do aumento da sinistralidade, para se manter o equilíbrio contratual, desde que haja cláusula contratual e que o reajuste se dê com base em cálculos atuariais. Precedentes. 2) A apelante não se desincumbiu de comprovar mediante cálculos atuariais ou outro elemento de prova, justificativa para reajustar em quase 35% a mensalidade do plano de saúde, de dezembro de 2013 a 2014, quando seus próprios cálculos apresentavam índice de pouco mais de 26% a corrigir, segundo a fórmula prevista no contrato, o aumento dos custos, serviços e da sinistralidade, restando configurada a abusividade do reajuste das mensalidades praticado em tal período, a criar uma situação de desequilíbrio na relação contratual.
3) A tentativa de imputar à estipulante do contrato a culpa pelo excesso de reajuste demonstrado e praticado também não encontra supedâneo nos elementos dos autos e nem no ordenamento jurídico. 4) Reconhecida a abusividade no reajuste anual do plano de saúde coletivo no período reconhecido pela perícia técnica, impõe-se a restituição dos valores que foram exigidos a maior, na fase de liquidação, como bem determinado na r. sentença. 5) A sentença deve ser reformada para revogar os efeitos da tutela provisória, uma vez que o comando determinado na liminar diverge do comando proferido na decisão substitutiva e definitiva em cognição exauriente. 6) Recurso parcialmente provido. (TJES, Classe: Apelação, 0022721-75.2015.8.08.0048, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TCâmaras Cíveis Reunidas, Data de Julgamento: 25/Mar/2023)

Nesse contexto, e considerando que, à luz da supracitada orientação jurisprudencial, o ônus da prova da proporcionalidade dos reajustes das mensalidades é inegavelmente da operadora do plano de saúde, escorreita a conclusão pela abusividade da aplicação de índices bem superiores aos estipulados pela ANS.

Sendo assim, correto também a ordem de ressarcimento dos valores superiores pagos pelo recorrido.

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele nego provimento
.

Deixo de majorar os honorários, tendo em vista a fixação máxima pelo juízo
a quo.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Acompanho o relator.