Tribunal: TJES
Processo: 0002929-52.2011.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral
Data de julgamento: 2024-03-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N. 0002929-52.2011.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
VITOR MELLO DUARTE

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

ACÓRDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEMBOLSO DE DESPESAS DE EXAME E TRANSPORTE. HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS. PLANO NÃO REGULAMENTADO. SUBMISSÃO ÀS CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INAPLICABILIDADE DA LEI Nº 9656/98 E DA NORMATIVA DA ANS. EXCLUSÃO EXPRESSA DE REEMBOLSO. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. É incontroverso nos autos que as partes firmaram contrato anteriormente à Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), amoldando-se à figura do plano "não-regulamentado", tendo o Excelso Supremo Tribunal Federal reconhecido a inaplicabilidade da legislação em questão aos contratos firmados anteriormente à vigência da lei (ADI 1931).

2. Os denominados “planos antigos” possuem coberturas específicas, as quais não seguem o rol e as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, devendo o exame da questão se ater tão somente às condições contratuais firmadas entre as partes.

3. Em uma acurada análise de suas cláusulas, além de não haver previsão específica de reembolso na hipótese dos autos, existe exclusão expressa de ausência de cobertura em locais que não integram o Sistema Unimed. Extrai-se da cláusula “1.2”, ainda, que a realização de procedimentos fora da rede credenciada se submete aos direitos do contrato em análise, sendo que inexiste previsão contratual disciplinando o ressarcimento de despesas pagas fora da rede.

4. Ainda que seja impositiva a aplicação do Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica em exame, não se mostra possível uma interpretação ampliativa tamanha que impacte no equilíbrio contratual, notadamente diante o mutualismo regente sobre os contratos de plano de saúde.

5. Recurso conhecido e provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a colenda Primeira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata do julgamento e as notas taquigráficas em, à unanimidade,
conhecer e dar provimento
ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Vitória-ES.,

de

de 2024.

RELATOR
A

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

APELAÇÃO CÍVEL N. 0002929-52.2011.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
VITOR MELLO DUARTE

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

ACÓRDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEMBOLSO DE DESPESAS DE EXAME E TRANSPORTE. HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS. PLANO NÃO REGULAMENTADO. SUBMISSÃO ÀS CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INAPLICABILIDADE DA LEI Nº 9656/98 E DA NORMATIVA DA ANS. EXCLUSÃO EXPRESSA DE REEMBOLSO. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. É incontroverso nos autos que as partes firmaram contrato anteriormente à Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), amoldando-se à figura do plano "não-regulamentado", tendo o Excelso Supremo Tribunal Federal reconhecido a inaplicabilidade da legislação em questão aos contratos firmados anteriormente à vigência da lei (ADI 1931).

2. Os denominados “planos antigos” possuem coberturas específicas, as quais não seguem o rol e as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, devendo o exame da questão se ater tão somente às condições contratuais firmadas entre as partes.

3. Em uma acurada análise de suas cláusulas, além de não haver previsão específica de reembolso na hipótese dos autos, existe exclusão expressa de ausência de cobertura em locais que não integram o Sistema Unimed. Extrai-se da cláusula “1.2”, ainda, que a realização de procedimentos fora da rede credenciada se submete aos direitos do contrato em análise, sendo que inexiste previsão contratual disciplinando o ressarcimento de despesas pagas fora da rede.

4. Ainda que seja impositiva a aplicação do Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica em exame, não se mostra possível uma interpretação ampliativa tamanha que impacte no equilíbrio contratual, notadamente diante o mutualismo regente sobre os contratos de plano de saúde.

5. Recurso conhecido e provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a colenda Primeira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata do julgamento e as notas taquigráficas em, à unanimidade,
conhecer e dar provimento
ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Vitória-ES.,
12
de
março
de 2024.

RELATOR
A

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 011 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
011 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N. 0002929-52.2011.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
VITOR MELLO DUARTE

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme relatado, cuida-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra r. sentença de fls. 194/199-v, proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara Cível de Vitória, que julgou parcialmente procedentes os pedidos inaugurais nos autos da "Ação de Indenização por Danos Morais e Obrigação de Fazer"
ajuizada por
VITOR MELLO DUARTE
em desfavor do Apelante
.

Em suas razões recursais (fls. 203/217), o Apelante alegou, em síntese, que o plano de saúde do Apelado é caracterizado como “não regulamentado”, de forma que vigem apenas as cláusulas previamente estipuladas entre as partes, sendo inaplicáveis as regulações e os regulamentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Alega que o ajuste firmado entre as partes não prevê a cobertura de procedimentos em hospitais de alto custo fora da rede credenciada, como o Sírio Libanês.

Pontua que o Hospital Sírio Libanês é credenciado a apenas alguns dos planos de saúde disponibilizados pela Unimed Paulistana, mas não integra o sistema de intercâmbio da Unimed e, portanto, não abarca o plano do Apelado.

Sustenta que deve ser aplicado o princípio do
pacta sunt servanda
e a imposição de custeio dos tratamentos e de passagem aérea se revela desproporcional, gerando desequilíbrio contratual.

Defende que, caso seja mantida a obrigação de fazer, deve haver o ressarcimento nos limites do contrato.

Salienta que não estão configurados os danos morais e, caso não seja este o entendimento, deve haver a fixação do quantum em patamar razoável e proporcional às peculiaridades do caso. Aduz, por fim, que sobre a condenação índice a taxa SELIC, índice único que abrange a correção monetária e os juros moratórios.

Apesar de intimado, o Apelado não apresentou contrarrazões (certidão fl. 222-v).

A d. Procuradoria de Justiça apresentou parecer no ID 7049789, em que opina pelo não provimento do recurso.

Pois bem.

Necessário contextualizar que o Apelado, ora Autor na origem, ingressou com a demanda informando que foi diagnosticado com doença rara congênita denominada “Agamaglobulinemia Primária” (Síndrome de Brutton), doença autoimune.

Esclarece que a “Síndrome de Brutton” é caracterizada por uma deficiência nos leucócitos “B” que causa a ausência de gamaglobulina primária, molécula que participa da formação de anticorpos, o que deixa o Apelado vulnerável ao ataque de quaisquer substâncias estranhas ao seu organismo.

Narrou na exordial que necessitava do exame “Liquor-quimiocitológico” indicado pelo médico assistente, de custo elevado e não coberto pela Apelante, assim, dirigiu-se ao Hospital Sírio Libanês em São Paulo para realizar seu intento.

Requereu o reembolso de todas despesas com a referida viagem (alimentação, hospedagem, ligações telefônicas necessárias, passagens, gastos com o exame, etc.) em dobro.

A sentença de origem determinou o reembolso das despesas com o exame e as passagens, além de condenar a Apelante ao pagamento de indenização por danos morais, o que foi objeto de insurgência no presente recurso.

É incontroverso nos autos que as partes firmaram contrato anteriormente à Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), amoldando-se à figura do plano "não-regulamentado", tendo o Excelso Supremo Tribunal Federal reconhecido a inaplicabilidade da legislação em questão aos contratos firmados anteriormente à vigência da lei (ADI 1931).

O artigo 35 do diploma em referência dispõe a aplicabilidade da Lei apenas aos contratos celebrados a partir de sua vigência, prevalecendo-se, portanto, as cláusulas pactuadas em seu contrato de origem.

Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei.

Os denominados “planos antigos” possuem coberturas específicas, as quais não seguem o rol e as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar,
devendo o exame da questão se ater tão somente às condições contratuais firmadas entre as partes
.

No caso, o Apelado, ora Autor, não impugnou a ausência de cobertura do exame e do Hospital pela operadora de plano de saúde, mas apenas revela que é dever da Apelante e indica a abusividade na negativa.

Ocorre que, como mencionado acima, a relação contratual deve estar adstrita aos termos do contrato por se tratar do denominado não regulamentado e, em uma acurada análise de suas cláusulas, além de não haver previsão específica de reembolso na hipótese dos autos, existe exclusão expressa de ausência de cobertura em locais que não integram o Sistema Unimed, vejamos:

CLÁUSULA I — LOCAL DA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS. I.1 — Os serviços ora contratados serão prestados pela UNIMED, através de seus médicos cooperados e rede própria ou contratada, bem como

por todas as cooperativas médicas que integram o Sistema Nacional Unimed, em todos os municípios onde elas exerçam ou venham a exercer atividade, obedecida a mesma forma, conforme relação entregue ao CONTRATANTE.

1.2 —Sendo os serviços prestados por cooperativa que não a ora contratada, porventura existente onde esteja o usuário, são assegurados os direitos deste contrato sempre de acordo com os recursos de que disponha a prestadora do atendimento.

1.3 — As despesas de transporte, sendo esse necessário à obtenção dos serviços contratados, serão pagas pelo Contratante e não serão adiantadas, em nenhuma hipótese, pela Unimed.

Extrai-se da cláusula “1.2”, ainda, que a realização de procedimentos fora da rede credenciada se submete aos direitos do contrato em análise, sendo que inexiste previsão contratual disciplinando o ressarcimento de despesas pagas fora da rede.

Sabe-se que a hipótese de reembolso se iniciou com a vigência da Lei dos Planos de Saúde, oportunidade em que a Agência Nacional de Saúde Suplementar passou a editar normativas regulamentando a questão, contudo, tais modalidades não se aplicam ao caso em tela.

Em igual sentido, não merece prosperar o pedido para restituição do valor pago com transporte, pois, atendo-se aos termos contratuais e de acordo com o trecho da avença acima transcrito, também consta exclusão expressa de cobertura para reembolso de despesas de transporte. Sobre a questão:

[...] 1. Em que pese o entendimento no sentido de que não pode a operadora de plano de saúde, mesmo nas hipóteses de contratos firmados antes da Lei nº 9.656/98, negar procedimentos necessários para o tratamento clínico do beneficiário,
quando há previsão contratual expressa de exclusão do procedimento reclamado, não há abusividade a ser reparada quando a operadora se nega a custeá-lo.
2. Se não há prática de ato ilícito, não há se falar em pleito indenizatório por danos morais. 3. Recurso provido. Reforma da sentença. Improcedência do pedido inicial. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDA a Colenda Segunda Câmara Cível, na conformidade da ata da sessão, à unanimidade de votos, DAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. Vitória (ES), 01 de fevereiro de 2022. DES. PRESIDENTE DES. RELATOR (TJES; Agravo de Instrumento 0010662-89.2017.8.08.0014; Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL; Magistrado: CARLOS SIMÕES FONSECA; Data da publicação: 18/abr/2022)

Ainda que seja impositiva a aplicação do Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica em exame, não se mostra possível uma interpretação ampliativa tamanha que impacte no equilíbrio contratual, notadamente diante o mutualismo regente sobre os contratos de plano de saúde. Nesse sentido, trago à colação os judiciosos entendimentos deste Egrégio Tribunal de Justiça:

3.
Não há como imputar à agravante, obrigação não existente na avença, alargando os limites contratuais para ampliar o número de procedimentos sem que, em contrapartida, se proceda ao devido reajuste da mensalidade.
[...] 5. Não estando evidenciada abusividade na exclusão de cobertura ou mesmo na limitação de sessões em alguns tratamentos, a indicação médica de realização das terapias, por si só, não é suficiente para a concessão da medida postulada, pois isoladamente não caracteriza a probabilidade do direito alegado ou mesmo o perigo de dano irreparável. [...] (TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO 5004756-70.2020.8.08.0000; Órgão julgador: 2ª Câmara Cível; Relator: DES. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY)

[...]
I.I - Aderindo o Autor a plano de saúde não regulamentado, ou seja, plano anterior à Lei 9.656/98, deverá ver-se submetido às condições próprias desta circunstância contratual. I.II - No contrato celebrado pelo Menor há previsão expressa de não cobertura da doença de que padece, não me parecendo viável a caracterização de abuso contratual na negativa de cobertura, inexistindo, a princípio, ilegalidade na limitação contratualmente prevista.
(TJES; AGRAVO DE INSTRUMENTO 5001148-64.2020.8.08.0000; Órgão julgador: 3ª Câmara Cível; Relator: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS; Data: 13/02/2021)

Por todo o exposto, entendo que a negativa do reembolso está pautada nos limites do contrato e inexiste qualquer abusividade ou ato ilícito praticado, devendo também ser afastada a indenização por danos morais, pois a Apelante agiu apenas em exercício regular do direito e em observância à força obrigatória dos contratos.

Diante disso
DOU PROVIMENTO
ao recurso, a fim de julgar improcedentes os pedidos inaugurais.

Via de consequência, inverto a distribuição da verba sucumbencial, atentando-se ao fato de que o Apelado é beneficiário da justiça gratuita (CPC, art. 98, § 3º).

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

SESSÃO: 12/05/2024

VOTO: Acompanho o voto da eminente Relatora

VOGAL: Desembargadora Janete Vargas Simões