Tribunal: TJES
Processo: 5004783-14.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-09-03

Ementa:
EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA E MEDICAMENTOS. NEGATIVA INDEVIDA. ATITUDE ABUSIVA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para determinar o fornecimento de bomba de insulina e insumos adequados à paciente portadora de diabetes mellitus tipo 1, sob pena de multa diária.
2.
A questão nodal do recurso consiste em examinar se a exclusão contratual de cobertura do referido tratamento é abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e da legislação vigente.
3.
O caso em questão revela típica relação de consumo, em que as partes se enquadram nas figuras de consumidor e fornecedor de serviços, na forma dos artigos 2º e 3º, ambos do CDC, devendo ser este, em especial, o diploma legal aplicável.
4.
A responsabilidade da operadora do plano de saúde em tais relações é objetiva, na forma do art. 14, da Lei nº 8.078/90, eis que é alegado dano decorrente de falha na prestação dos seus serviços, hipótese em que não é necessária a demonstração de culpa, mas somente do dano e do nexo de causalidade.
5.
Nesse passo, é abusiva a cláusula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pelo paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação, desde que preenchidos os requisitos legais.
6.
A operadora do plano de saúde não pode limitar os tratamentos indicados para doenças cobertas pelo contrato, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ e na Lei 14.454/2022, que afastou a taxatividade do rol da ANS para tratamentos prescritos com eficácia comprovada e recomendados por órgãos de saúde de renome.
7.
Recurso conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5004783-14.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: PATRICIA DE SIQUEIRA LISBOA BARRERI

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA
EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA E MEDICAMENTOS. NEGATIVA INDEVIDA. ATITUDE ABUSIVA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para determinar o fornecimento de bomba de insulina e insumos adequados à paciente portadora de diabetes mellitus tipo 1, sob pena de multa diária.
2.
A questão nodal do recurso consiste em examinar se a exclusão contratual de cobertura do referido tratamento é abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e da legislação vigente.
3.
O caso em questão revela típica relação de consumo, em que as partes se enquadram nas figuras de consumidor e fornecedor de serviços, na forma dos artigos 2º e 3º, ambos do CDC, devendo ser este, em especial, o diploma legal aplicável.
4.
A responsabilidade da operadora do plano de saúde em tais relações é objetiva, na forma do art. 14, da Lei nº 8.078/90, eis que é alegado dano decorrente de falha na prestação dos seus serviços, hipótese em que não é necessária a demonstração de culpa, mas somente do dano e do nexo de causalidade.
5.
Nesse passo, é abusiva a cláusula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pelo paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação, desde que preenchidos os requisitos legais.
6.
A operadora do plano de saúde não pode limitar os tratamentos indicados para doenças cobertas pelo contrato, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ e na Lei 14.454/2022, que afastou a taxatividade do rol da ANS para tratamentos prescritos com eficácia comprovada e recomendados por órgãos de saúde de renome.
7.
Recurso conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso interposto por Unimed Vitória e, por igual votação, julgar prejudicado o agravo interno interposto por Patrícia de Siqueira Lisboa Barreri, nos termos do voto do Sr. Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior designado relator para elaboração do acórdão.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Peço vista

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

DATA DA SESSÃO: 06/08/2024

R E L A T O R I O

A SRª . DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES (RELATORA):-

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão proferida pela Juíza de Direito da 9ª Vara Cível de Vitória - Comarca da Capital-, por meio da qual deferiu a tutela provisória de urgência postulada “para determinar que a ré autorize o fornecimento da bomba de insulina e dos insumos adequados ou os custeiam, se necessário, no prazo de quarenta e oito horas, sob pena e multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).”

Em seu arrazoado recursal, a agravante pretende a reforma da decisão, sustentando, basicamente, que “o procedimento almejado pela Autora não possui cobertura obrigatória em planos de saúde, conforme o Anexo I da RN 465, não consta no Rol TAXATIVO da ANS, não tendo sido, sequer, incorporado ao SUS, e é excluído da cobertura do plano de saúde, sendo o entendimento jurisprudencial do STJ favorável à negativa que, por força contratual, bem como do artigo 17, parágrafo único, da Resolução Normativa nº 465 da Agência Nacional de Saúde que define a cobertura assistencial obrigatória, e do inciso VII do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, exime o plano de saúde do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico e do fornecimento de equipamento de uso domiciliar.” Assim, pugna pela concessão do efeito suspensivo, a fim de que seja suspensa a decisão agravada.

Por meio da decisão no ID 8149626, deferi o efeito suspensivo postulado, cujo pronunciamento foi impugnado pelo agravo interno no ID 8477146, devidamente contrarrazoado no ID 8712335.

A agravada ofertou contrarrazões ao agravo de instrumento no ID 8477434, pela incolumidade da decisão.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória, 26 de junho de 2024.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

*

O SR. ADVOGADO MACKSEN L. SOBREIRA:

Presidente, agradeço a atenção e o uso da palavra. Desembargadora Janete Vargas Simões, que está como relatora do processo, Desembargador Júlio César Costa de Oliveira, Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior, ilustre representante do Ministério Público, Dr. Eliezer Siqueira de Souza, na pessoa de quem cumprimento os colegas advogados, servidores.

Antes de começar a contextualizar o caso, gostaria que os ilustres Desembargadores refletissem rapidamente se conhecem uma pessoa, um familiar, um filho, um pai ou uma esposa que é acometido pela mesma doença da agravada, que represento aqui. A senhora Patrícia é usuária do plano de saúde. É acometida com uma doença bem conhecida, diabetes tipo 1, que é uma doença crônica, grave e que, no caso dela, vem tendo um contexto bem complicado. A doença vem ganhando uma força.

Desde 2012 que ela tem essa doença, e vão 12 anos já de tratamento. E em razão disso, superadas etapas anteriores, a médica assistente da agravada chegou ao momento de, ultrapassadas todas as etapas, indicar o tratamento, o único tratamento eficaz e que poderia trazer um controle da doença. Por conta disso, inicialmente, tendo esse laudo em mãos, a agravada apresentou um pedido ao plano de Saúde, o qual foi negado. A negativa do plano foi justamente alegando como sempre se alega, fora do rol da ANS.

Peço venia até para a Desembargadora Janete Vargas Simões, porque tenho certeza que a operadora de saúde está um pouco atrasada nas negativas dela, porque a negativa em 2023, baseada numa ausência de cobertura de previsão no rol, tem que ser verificada, porque, em regra, como nós sabemos, realmente ela foi trazida como, em regra, taxativa, só que tivemos, desde 2022, uma revolução da legislação, que foi o que modificou a lei 14.546/22, trouxe a alteração à Lei de Plano de Saúde a lei 9.656, e (inaudível) para eu trazer principalmente e eu vou trazer principalmente a questão do artigo 10, que tem um parágrafo 13º, que trouxe uma redação muito relevante. Ela justamente se enquadra (peço vênia) na situação da agravada, da minha cliente. O único tratamento eficaz e disponível para controle da doença dela hoje em dia é essa bomba de insulina; sem essa bomba, ela não tem qualidade de vida, ela não consegue o controle da glicemia que ela possui. O fato é que isso foi cabalmente comprovado no laudo que a médica assistente trouxe, que trouxemos quando ajuizou essa ação. A doutora Tatiana, especialista, trouxe... O engraçado é que, no áudio que foi juntado nos autos, consta a evolução da doença.

Ela demonstra que, em 2020, após a gestação, ela teve dificuldade do mesmo controle glicêmico. Ela engravidou e, após a gestação, vem apresentando muita dificuldade em manter o controle glicêmico adequado; Mesmo com todas as medidas que são orientadas, o controle glicêmico não está adequado. E 2022. Outra piora e o agravamento da doença dela. Complicação cardiológica. Então já vimos com a complicação da doença, que é grave. Ela já vem apresentando um grau de complicação cardiovascular relacionado ao um controle glicêmico ruim, isso está no laudo da médica e justamente assistente que vem acompanhando ela. Em 2023, novamente, a médica comprova a evolução da doença. Eu gostaria de demonstrar para a Desembargadora que a evolução da doença foi trazida até nesse laudo pela médica, que demonstra justamente a necessidade de ela ter esse tratamento. Repetidas infecções urinárias associadas ao diabetes descompensado.

Um fato bem interessante que preciso pontuar é que a agravada (e isso vem, também, no laudo) sofre do fenômeno do alvorecer, que é justamente a perda do controle glicêmico ao acordar, apresenta esse fenômeno de forma acentuada, isso a médica assistente trouxe no laudo dela que requer a bomba E que isso, inclusive, aumenta os riscos de complicações da doença. Outro dado importante que a médica assistente trouxe é que a terapia com insulina em canetas não resolve o problema dela.

Quando foi proposta a ação, trouxemos todos esses elementos, justamente porque é necessário, é o único tratamento atualmente necessário e eficaz ao controle. E isso eu falo com total tranquilidade, porque a ANVISA mesmo trouxe o registro dessa bomba de insulina que está sendo pleiteada; traz, inclusive, que ela é justamente uma indicação especializada para o tratamento. Há aí normas da Conitec, que é a Comissão Nacional do SUS, justamente indicando a bomba. Há notas do Nati Jus indicando, inclusive notas técnicas, Desembargador Júlio Cesar Costa Oliveira ; inclusive faço menção, nas contrarrazões de agravo, a um Agravo de Instrumento de relatoria de vossa excelência, em que vossa excelência inclusive trouxe essa nota técnica 19.115, elaborada pelo Nati Jus Nacional, respondendo justamente a uma consulta, e que ela justamente diz isso, que realmente a bomba é eficaz para o tratamento (inaudível.

Outro fato interessante, Desembargador Presidente, é que também localizamos um voto de vossa excelência de 2023, justamente trazendo a nova redação da lei que alterou o artigo 10 da lei nº 9656, que peço vênia para ler:

"Após a decisão do STJ, o legislador (inaudível) cuidou de editar a lei 14.454/22, que alterou a Lei nº 9.656/98, que estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura de tratamento ou procedimento de comprovada eficácia, ainda que não inserida no rol da ANS."

E ainda complementa:

"O fármaco registrado na ANVISA, com sua indicação específica para o tratamento de diabetes, não se enquadrando como terapia experimental."

Fizemos uma consulta dos julgados neste Tribunal. Colacionamos, também, as contrarrazões. Há julgados do Desembargador Presidente, José Paulo Calmon Nogueira da Gama, do Desembargador Júlio César Costa Pereira, do Desembargador Raphael Americano Câmara, entre outros.

Então, pedimos vênias para trazer justamente a necessidade de desprovimento desse recurso que foi operado pela UNIMED Vitória, porque A parte agravada está na exceção, A regra, nesse caso, não se aplica, a condição dela é excepcional. A única forma de ela ter o controle da doença é justamente com a otimização da bomba. Isso é tão notório que juntamos nas contrarrazões também duas apurações que o médico dela fez de controle da glicemia da agravada. Comprova-se que, com sete dias de utilização da bomba, já tem o controle da glicemia de uma forma que ela não tinha com noventa dias antes. Então juntamos no ID das contrarrazões 8777524 a prova de que, com 7 dias, ela já tinha o controle da glicemia e juntamos, também, que, antes de ter a bomba, nos noventa dias, ela não conseguia de jeito nenhum o controle efetivo. Os Desembargadores que estão pedindo vista conseguirão olhar que aqui tem um intervalo alto de sessenta a cento e oitenta; aqui ela está com trinta e cinco. No caso da utilização da bomba, com sete dias de utilização da bomba, ela conseguiu ficar justamente entre 70 e 180; 74 foi o resultado dela. Por isso, ela vem tendo a vida normal. Temos que pensar na vida dessa pessoa.

A agravada está numa situação agora que preciso revelar para os Desembargadores, porque, com o deferimento da decisão, a UNIMED vitória, apesar de custear e agarrar o cumprimento da liminar, fez por bem, entregou a bomba, entregou os insumos. Ela está com a bomba, ela já fez a implementação do cateter, ela estava com os insumos. Com a suspensão da liminar, o que aconteceu? Os insumos se acabaram; ela está com a bomba, mas está sem os insumos, ela não consegue comprar esses insumos. Então, peço vênia para relembrar que, nas contrarrazões de agravos de instrumento, trouxemos uma preliminar de perda parcial do objeto do agrado ao instrumento. Por quê? Em parte, a liminar já foi cumprida por entrega da bomba. Permanece a obrigação da empresa agora de fornecer os insumos. Por que digo isso? A bomba de insulina não tem como ser devolvida, não vai ter como ser reutilizada, será perdida, ela já está com a agravada.

Então, peço vênia para parcialmente acolher a preliminar de perda do objeto do Agravo de Instrumento, porque já houve o cumprimento e ela não vai ter como devolver ou ser reutilizada essa bomba que ela fez especialmente para ela. Peço vênia também para o desprovimento desse Agravo de Instrumento, para que a empresa seja obrigada a continuar a fornecer os insumos para a agravada.

Peço vênia, mais uma vez, para dizer o seguinte: a situação da minha cliente é excepcional, ela tem que entrar na exceção da lei do § 13º do artigo 10 da Lei nº 9.600, que fala justamente que, mesmo que não exista previsão no rol:

"Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12º desse artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora do plano de saúde desde que exista comprovação da eficácia." Isso está comprovado. Então, a tese defendida pela UNIMED de que a negativa apresentada pela UNIMED... Com todo o respeito, as operadoras tratam disso o tempo todo. A norma já foi alterada, já foi atualizada. Eles precisam se atualizar e verificar se aquela cliente, aquele paciente, está naquela exceção da lei, porque senão fica complicado continuar emitindo negativos como a regra geral, sabendo que a doença é coberta, sabendo que eles vêm cobrindo até agora.

Então peço venia. Agradeço ao Desembargador Júlio Cesar Costa Oliveira e ao Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior pelo pedido de vista e aguardo, suplicando o desprovimento para que minha cliente, a Sra. Patrícia, consiga receber os insumos e volte a ter uma vida de maior tranquilidade, porque outro ponto que torcemos para finalizar é que a mitigação do rol é impossível. E o agravamento, o não fornecimento dessa bomba e desses insumos... Na verdade os insumos hoje em dia... por que o que vai ocasionar? Vai ocasionar justamente o agravamento da situação de saúde dela; ao invés de ela ter um controle, uma qualidade de vida, ela vai ter uma vida descontrolada, descompensada, podendo ter perda de visão e outras consequências bem mais graves, inclusive a morte, Em decorrência do agravamento da situação de saúde dela. Isso vai evitar que ela retorne cotidianamente ao hospital com situações graves, que vão muitas vezes puxar muito mais, gerar um custo muito maior do que efetivamente fornecer o tratamento que ela precisa.

Agradeço, muito obrigado. Fiquem com Deus.

*

V O T O

A SRª DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES (RELATORA):-

Tal como relatado, a agravante se volta contra decisão proferida pela Juíza de Direito da 9ª Vara Cível de Vitória - Comarca da Capital-, por meio da qual deferiu a tutela provisória de urgência postulada “para determinar que a ré autorize o fornecimento da bomba de insulina e dos insumos adequados ou os custeiam, se necessário, no prazo de quarenta e oito horas, sob pena e multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).”

Em seu recurso, a agravante pretende a reforma da decisão, sustentando, basicamente, que “o procedimento almejado pela Autora não possui cobertura obrigatória em planos de saúde, conforme o Anexo I da RN 465, não consta no Rol TAXATIVO da ANS, não tendo sido, sequer, incorporado ao SUS, e é excluído da cobertura do plano de saúde, sendo o entendimento jurisprudencial do STJ favorável à negativa que, por força contratual, bem como do artigo 17, parágrafo único, da Resolução Normativa nº 465 da Agência Nacional de Saúde que define a cobertura assistencial obrigatória, e do inciso VII do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, exime o plano de saúde do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico e do fornecimento de equipamento de uso domiciliar.”

Pois bem, como se sabe, “O objeto de análise do agravo de instrumento decorrente de decisão que apreciou pedido de tutela de urgência deve se limitar aos requisitos para a concessão da medida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda.” (TJES, Agravo de Instrumento, 035189007731, Relator DES.ª: JANETE VARGAS SIMÕES, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 04/08/2020, Data da Publicação no Diário: 13/10/2020). Além disso, “o recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão liminar sobre a antecipação dos efeitos da tutela, a análise das questões suscitadas restringe-se à profundidade do decisum agravado, limitando-se a aferir a correção do posicionamento do Juízo a quo acerca do pedido antecipatório, estando adstrito, desta forma, à cognição sumária lá realizada.[...]” (TJES, AI nº 35169006331, REL. DES.: MANOEL ALVES RABELO, QUARTA CÂMARA CÍVEL, DJ: 19/04/2017).

O objeto do presente recurso, portanto, deve se limitar à análise dos requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na decisão recorrida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda.

Acerca de tal aspecto, tal como externei na decisão em que deferi o efeito suspensivo, em sede de cognição superficial que o momento comporta, reputo que merece albergue a insurgência recursal, tendo em vista que a agravada não logrou êxito em demonstrar a plausibilidade do direito afirmado, quer seja porque a legislação de regência e o contrato celebrado entre as partes dispõe expressamente acerca das exclusões de órteses não ligadas ao ato cirúrgico e ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, quer seja porque o STJ tem externado entendimento no sentido de que não há obrigatoriedade de cobertura de bomba de infusão de insulina (e insumos) pelo plano de saúde, por se tratar de equipamento de uso domiciliar.

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DESTA CORTE SUPERIOR. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 1.985.666/MG, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.)

No mesmo sentido:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA PELO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO DOMICILIAR. ART. 10, VI DA LEI Nº 9.656/98. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. O art. 10, VI da Lei nº 9.656/98 é claro ao prescrever sobre as hipóteses de exclusão da cobertura dos planos de saúde, dentre os quais se encontra o medicamento para tratamento domiciliar postulado pela Agravante.

2. Verifica-se que há expressa exclusão de cobertura no contrato firmado entre as partes, de forma que não se mostra possível exigir cobertura irrestrita e além dos limites contratuais pelo plano de saúde, sob pena de impactar em desequilíbrio atuarial ao Agravado.

3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça vem se manifestando no sentido de que "[...] É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. [...]" (REsp n. 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021.) 4. Recurso conhecido e improvido.

(TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0004011-65.2022.8.08.0014, Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, Órgão julgador: Câmaras Cíveis Reunidas, Data: 29/Mar/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BOMBA DE INSULINA. INDEVIDA A DISPENSAÇÃO. TRATAMENTO DE USO DOMICILIAR SEM PREVISÃO NO CONTRATO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Hipótese em que a agravada requer a dispensação dos insumos para uso de Bomba de Infusão de Insulina.

2. A teor do inciso VI, do art. 10 da Lei n. 9.656/98, os planos de saúde não são obrigados a fornecerem medicamentos para tratamento domiciliar, excetuando os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim, o que não é o caso dos autos.

3. Não se verifica probabilidade do direito do autor, haja vista que o tratamento requerido ao plano de saúde é de uso domiciliar, pelo qual a lei e a jurisprudência são uníssonas no sentido de que não há cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Precedentes do STJ.

4. Vencida a tese do Relator que negava provimento ao recurso para manter a decisão deferiu a dispensação do tratamento requerido.

5. Recurso conhecido e provido. (TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001793-50.2024.8.08.0000, Magistrado: LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 27/May/2024)

Além disso, ressalto que a determinação judicial de custeio de tratamento não contemplado pelo contrato firmado entre as partes, ao menos para fins de apreciação da tutela de urgência, repercute no desequilíbrio da dita relação e, consequentemente, onera excessivamente a seguradora de saúde com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados.

Não por outro motivo, com as devidas adequações, já decidiu este sodalício que “[...]a natureza securitária da relação jurídica ora focalizada não transforma o plano de saúde em segurador universal de todas e quaisquer pretensões jurídicas sobre direito sanitário, máxime quando as alegações das partes não se fizerem acompanhar do suporte probatório mínimo exigido para a sua comprovação[...].” (TJES, Classe: Embargos de Declaração AI, 024169008976, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, D: 30/10/2017).

Por tais razões, dou provimento ao recurso para reformar a decisão recorrida, a fim de indeferir a tutela de urgência que determinou o fornecimento da bomba de insulina e dos insumos adequados em favor da agravada. Julgo prejudicado o agravo interno interposto no ID 8477146.

É como voto.

*

V I S T A

O SR. DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR:-

Senhor Presidente, respeitosamente, peço vista dos autos.

*

gf/con

DATA DA SESSÃO: 27/08/2024

V O T O

PEDIDO DE VISTA

O SR. DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR:-

Sessão de 27/06/2024

Des. Ewerton Schwab Pinto Junior:

Eminentes pares,
a fim de rememorar o presente feito,
trata-se de
recurso interposto contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da
1
ª Vara
de Mimoso do Sul
,
que
deferiu a tutela provisória de urgência postulada
na inicial

para
determinar que, no prazo de cinco dias,
a Unimed desse
continuidade ao tratamento do agravado perante a “Clínica em Si”, situada no Município de Cachoeiro de Itapemirim, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais)
.

A eminente Relatora, Desembargadora Janete Vargas Simões,
em sessão pretérita, proferiu voto para conhecer

do recurso e a ele d
ar

provimento,
reformando

a decisão
para
afastar a cobertura obrigatória do tratamento ABA em clínica não incluída na rede credenciada
.

De início, destaco que não há como discordar do entendimento da eminente Desembargadora quanto à preliminar de intempestividade, sendo de rigor sua rejeição.

No mérito, a
pós analisar detidamente os
autos
,
rogando
a devida vênia
à

eminente
R
elator
a
,
alcancei
conclusão
diversa
,
tendo em vista
que

a
excepcionalidade da condição de saúde do menor, diagnosticado com transtorno do espectro autista em tão tenra idade, exige da operadora um detalhado plano de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos.
Explico.

Compulsando os autos, verifico que o agravado tem cerca
de
06 (seis) anos de idade e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, com atraso de comunicação e interação social em múltiplos contextos, padrões restritivos e repetitivos de comportamento e interesses, aspectos que, segundo o
s
laudo
s médicos
, causa prejuízos clínicos significativos no funcionamento social.

Em razão do quadro apresentado pela criança, o médico neurologista infantil que o acompanha prescreveu o tratamento multidisciplinar: i)
psicoterapia
pelo método
ABA (Análise do Comportamento Aplicada); ii) fonoaudi
óloga
; iii)
terapia
ocupacional;

iv)

sessão com
psicopedag
o
ga; v) musicoterapia; e vi) atendimento neuropediátrico
.

Conforme documentado nos autos, o acompanhamento do agravado vinha sendo realizado às expensas da operadora de saúde, há anos, junto à “Clínica em Si”, no Município de Cachoeiro de Itapemirim, ante a ausência de clínica especializada na rede credenciada do plano – o que foi interrompido pela UNIMED tão logo concedida a decisão de efeito suspensivo no presente Agravo de Instrumento.

Pois bem.
Prevê o art. 4º, da Resolução Normativa nº 259/2011, da ANS que
na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.

Dessa forma,
é certo que
o plano de saúde não está obrigado a fornecer o tratamento com os médicos indicados pelo profissional que acompanha o beneficiário, mas a disponibilizar profissionais credenciados comprovadamente aptos à realização dos procedimentos e, somente na hipótese de ausência destes, deverá arcar com os custos de profissionais não credenciados, exatamente como determinou o juízo de origem.

Entretanto, rememoro tratar-se de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA, e, consoante sabido, as crianças portadoras de autismo apresentam maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico a permitir evolução do tratamento.

A excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelos pacientes.

Em razão disso, compete à operadora apresentar plano detalhado de transição para o tratamento ao qual o paciente está submetido, a fim de mitigar eventuais prejuízos ao seu desenvolvimento. Assim, a ausência de mínimo plano de transição para atendimento por outros prestadores de serviço configura risco à continuidade do tratamento da criança, razão pela qual a alteração abrupta de prestador de serviço se mostra inadequada.

No caso dos autos, ainda mais flagrante
o risco de prejuízo na
transferência abrupta do menor J. E. D. O. P., considerando: i) os
prints
das conversas de sua genitora com os prepostos da Clínica Nurse, que
sinalizam
a ausência de profissionais de fonoaudiologia e terapia ocupacional; e ii) os relatos acostados pela requerente na origem (ID 45131595
e ID 45131586), que
sugerem
a ausência d
a
qualificação profissional necessária no âmbito da clínica credenciada, inclusive com notícia de atendimento realizado por estagiários.

Ressalto, por oportuno, que não se está a conferir, neste momento, obrigatoriedade de custeio integral do tratamento
ad eternum

em clínica não credenciada. Limito-me apenas a constatar que a modificação drástica face às necessidades e particularidades apresentadas, mostra-se indevida.

Como já adiantado, o perigo de demora que se apresenta em desfavor da parte agravada, haja vista que a ausência de tratamento
adequado
nesta etapa inicial da vida é capaz de prejudicar gravemente o seu desenvolvimento.

Por argumentar, sobre a necessidade do tratamento logo em tenra idade, transcrevo os fundamentos utilizados pelo eminente Des. Ronaldo Gonçalves de Sousa em caso similar,
in verbis
:

Primeiramente é de se verificar uma questão que reputo de suma importância para o julgamento de demandas como a vertente, refiro-me a idade da criança (recorrida) para experimentar o tratamento. Consta nos autos que o menor possui dois anos de idade, sendo, conforme laudo médico, diagnosticado com transtorno do espectro do autismo com deficit de linguagem, sem comprometimento cognitivo [¿] nível 1. Chamei a atenção para o fato de o agravante ter dois anos de idade em razão ser esta a fase da vida da criança em que ela passa a interagir mais diretamente com o mundo a sua volta e, com isso, absorver a maior quantidade de informações e habilidades, sendo, por certo este o momento mais propício para que recorrido possa ser submetido ao tratamento. É de se ver, que por este prisma e, pelo
periculum in mora

que se apresenta como elemento fundamental a ser analisado para o deferimento ou indeferimento do pedido de liminar, não tenho dúvidas de que o peso da demora pende sobremaneira para o recorrido. O tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis ao recorrente que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035179008467, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/06/2018, Data da Publicação no Diário: 13/07/2018)

Do exposto, com a devida vênia, apresento divergência no sentido de
CONHE
CER

do recurso

e ele

NEG
AR
PROVIMENT
O,
restabelecendo a tutela de urgência deferida na origem,
até a apresentação de plano de transição seguro e detalhado, seguido da comprovação da qualificação técnica da nova clínica credenciada.

É como voto.

V O T O

O SR. DESEMBARGADOR JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA:-

Acompanho a divergência.

*

mmv

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Sessão de 27/06/2024

Des. Ewerton Schwab Pinto Junior:

Eminentes pares,
a fim de rememorar o presente feito,
trata-se de
recurso interposto contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da
1
ª Vara
de Mimoso do Sul
,
que
deferiu a tutela provisória de urgência postulada
na inicial

para
determinar que, no prazo de cinco dias,
a Unimed desse
continuidade ao tratamento do agravado perante a “Clínica em Si”, situada no Município de Cachoeiro de Itapemirim, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais)
.

A eminente Relatora, Desembargadora Janete Vargas Simões,
em sessão pretérita, proferiu voto para conhecer

do recurso e a ele d
ar

provimento,
reformando

a decisão
para
afastar a cobertura obrigatória do tratamento ABA em clínica não incluída na rede credenciada
.

De início, destaco que não há como discordar do entendimento da eminente Desembargadora quanto à preliminar de intempestividade, sendo de rigor sua rejeição.

No mérito, a
pós analisar detidamente os
autos
,
rogando
a devida vênia
à

eminente
R
elator
a
,
alcancei
conclusão
diversa
,
tendo em vista
que

a
excepcionalidade da condição de saúde do menor, diagnosticado com transtorno do espectro autista em tão tenra idade, exige da operadora um detalhado plano de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos.
Explico.

Compulsando os autos, verifico que o agravado tem cerca
de
06 (seis) anos de idade e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, com atraso de comunicação e interação social em múltiplos contextos, padrões restritivos e repetitivos de comportamento e interesses, aspectos que, segundo o
s
laudo
s médicos
, causa prejuízos clínicos significativos no funcionamento social.

Em razão do quadro apresentado pela criança, o médico neurologista infantil que o acompanha prescreveu o tratamento multidisciplinar: i)
psicoterapia
pelo método
ABA (Análise do Comportamento Aplicada); ii) fonoaudi
óloga
; iii)
terapia
ocupacional;

iv)

sessão com
psicopedag
o
ga; v) musicoterapia; e vi) atendimento neuropediátrico
.

Conforme documentado nos autos, o acompanhamento do agravado vinha sendo realizado às expensas da operadora de saúde, há anos, junto à “Clínica em Si”, no Município de Cachoeiro de Itapemirim, ante a ausência de clínica especializada na rede credenciada do plano – o que foi interrompido pela UNIMED tão logo concedida a decisão de efeito suspensivo no presente Agravo de Instrumento.

Pois bem.
Prevê o art. 4º, da Resolução Normativa nº 259/2011, da ANS que
na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.

Dessa forma,
é certo que
o plano de saúde não está obrigado a fornecer o tratamento com os médicos indicados pelo profissional que acompanha o beneficiário, mas a disponibilizar profissionais credenciados comprovadamente aptos à realização dos procedimentos e, somente na hipótese de ausência destes, deverá arcar com os custos de profissionais não credenciados, exatamente como determinou o juízo de origem.

Entretanto, rememoro tratar-se de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA, e, consoante sabido, as crianças portadoras de autismo apresentam maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico a permitir evolução do tratamento.

A excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelos pacientes.

Em razão disso, compete à operadora apresentar plano detalhado de transição para o tratamento ao qual o paciente está submetido, a fim de mitigar eventuais prejuízos ao seu desenvolvimento. Assim, a ausência de mínimo plano de transição para atendimento por outros prestadores de serviço configura risco à continuidade do tratamento da criança, razão pela qual a alteração abrupta de prestador de serviço se mostra inadequada.

No caso dos autos, ainda mais flagrante
o risco de prejuízo na
transferência abrupta do menor J. E. D. O. P., considerando: i) os
prints
das conversas de sua genitora com os prepostos da Clínica Nurse, que
sinalizam
a ausência de profissionais de fonoaudiologia e terapia ocupacional; e ii) os relatos acostados pela requerente na origem (ID 45131595
e ID 45131586), que
sugerem
a ausência d
a
qualificação profissional necessária no âmbito da clínica credenciada, inclusive com notícia de atendimento realizado por estagiários.

Ressalto, por oportuno, que não se está a conferir, neste momento, obrigatoriedade de custeio integral do tratamento
ad eternum

em clínica não credenciada. Limito-me apenas a constatar que a modificação drástica face às necessidades e particularidades apresentadas, mostra-se indevida.

Como já adiantado, o perigo de demora que se apresenta em desfavor da parte agravada, haja vista que a ausência de tratamento
adequado
nesta etapa inicial da vida é capaz de prejudicar gravemente o seu desenvolvimento.

Por argumentar, sobre a necessidade do tratamento logo em tenra idade, transcrevo os fundamentos utilizados pelo eminente Des. Ronaldo Gonçalves de Sousa em caso similar,
in verbis
:

Primeiramente é de se verificar uma questão que reputo de suma importância para o julgamento de demandas como a vertente, refiro-me a idade da criança (recorrida) para experimentar o tratamento. Consta nos autos que o menor possui dois anos de idade, sendo, conforme laudo médico, diagnosticado com transtorno do espectro do autismo com deficit de linguagem, sem comprometimento cognitivo [¿] nível 1. Chamei a atenção para o fato de o agravante ter dois anos de idade em razão ser esta a fase da vida da criança em que ela passa a interagir mais diretamente com o mundo a sua volta e, com isso, absorver a maior quantidade de informações e habilidades, sendo, por certo este o momento mais propício para que recorrido possa ser submetido ao tratamento. É de se ver, que por este prisma e, pelo
periculum in mora

que se apresenta como elemento fundamental a ser analisado para o deferimento ou indeferimento do pedido de liminar, não tenho dúvidas de que o peso da demora pende sobremaneira para o recorrido. O tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis ao recorrente que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035179008467, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/06/2018, Data da Publicação no Diário: 13/07/2018)

Do exposto, com a devida vênia, apresento divergência no sentido de
CONHE
CER

do recurso

e ele

NEG
AR
PROVIMENT
O,
restabelecendo a tutela de urgência deferida na origem,
até a apresentação de plano de transição seguro e detalhado, seguido da comprovação da qualificação técnica da nova clínica credenciada.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO

Tal como relatado, a agravante se volta contra decisão proferida pela Juíza de Direito da 9ª Vara Cível de Vitória - Comarca da Capital-, por meio da qual deferiu a tutela provisória de urgência postulada
“para determinar que a ré autorize o fornecimento da bomba de insulina e dos insumos adequados ou os custeiam, se necessário, no prazo de quarenta e oito horas, sob pena e multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).”

Em seu recurso, a agravante pretende a reforma da decisão, sustentando, basicamente, que
“o procedimento almejado pela Autora não possui cobertura obrigatória em planos de saúde, conforme o Anexo I da RN 465, não consta no Rol TAXATIVO da ANS, não tendo sido, sequer, incorporado ao SUS, e é excluído da cobertura do plano de saúde, sendo o entendimento jurisprudencial do STJ favorável à negativa que, por força contratual, bem como do artigo 17, parágrafo único, da Resolução Normativa nº 465 da Agência Nacional de Saúde que define a cobertura assistencial obrigatória, e do inciso VII do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, exime o plano de saúde do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico e do fornecimento de equipamento de uso domiciliar.”

Pois bem, como se sabe, “
O objeto de análise do agravo de instrumento decorrente de decisão que apreciou pedido de tutela de urgência deve se limitar aos requisitos para a concessão da medida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda.
” (TJES, Agravo de Instrumento, 035189007731, Relator DES.ª: JANETE VARGAS SIMÕES, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 04/08/2020, Data da Publicação no Diário: 13/10/2020). Além disso, “
o recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão liminar sobre a antecipação dos efeitos da tutela, a análise das questões suscitadas restringe-se à profundidade do decisum agravado, limitando-se a aferir a correção do posicionamento do Juízo a quo acerca do pedido antecipatório, estando adstrito, desta forma, à cognição sumária lá realizada
.[...]” (TJES, AI nº 35169006331, REL. DES.: MANOEL ALVES RABELO, QUARTA CÂMARA CÍVEL, DJ: 19/04/2017).

O objeto do presente recurso, portanto, deve se limitar à análise dos requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na decisão recorrida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda.

Acerca de tal aspecto, tal como externei na decisão em que deferi o efeito suspensivo, em sede de cognição superficial que o momento comporta, reputo que merece albergue a insurgência recursal, tendo em vista que a agravada não logrou êxito em demonstrar a plausibilidade do direito afirmado, quer seja porque a legislação de regência e o contrato celebrado entre as partes dispõe expressamente acerca das exclusões de órteses não ligadas ao ato cirúrgico e ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, quer seja porque o STJ tem externado entendimento no sentido de que não há obrigatoriedade de cobertura de bomba de infusão de insulina (e insumos) pelo plano de saúde, por se tratar de equipamento de uso domiciliar.

Nesse sentido:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DESTA CORTE SUPERIOR. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 1.985.666/MG, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.)

No mesmo sentido:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA PELO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO DOMICILIAR. ART. 10, VI DA LEI Nº 9.656/98. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. O art. 10, VI da Lei nº 9.656/98 é claro ao prescrever sobre as hipóteses de exclusão da cobertura dos planos de saúde, dentre os quais se encontra o medicamento para tratamento domiciliar postulado pela Agravante.

2. Verifica-se que há expressa exclusão de cobertura no contrato firmado entre as partes, de forma que não se mostra possível exigir cobertura irrestrita e além dos limites contratuais pelo plano de saúde, sob pena de impactar em desequilíbrio atuarial ao Agravado.

3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça vem se manifestando no sentido de que "[...] É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. [...]" (REsp n. 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021.) 4. Recurso conhecido e improvido.

(TJES,
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0004011-65.2022.8.08.0014, Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, Órgão julgador: Câmaras Cíveis Reunidas, Data: 29/Mar/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BOMBA DE INSULINA. INDEVIDA A DISPENSAÇÃO. TRATAMENTO DE USO DOMICILIAR SEM PREVISÃO NO CONTRATO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Hipótese em que a agravada requer a dispensação dos insumos para uso de Bomba de Infusão de Insulina.

2. A teor do inciso VI, do art. 10 da Lei n. 9.656/98, os planos de saúde não são obrigados a fornecerem medicamentos para tratamento domiciliar, excetuando os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim, o que não é o caso dos autos.

3. Não se verifica probabilidade do direito do autor, haja vista que o tratamento requerido ao plano de saúde é de uso domiciliar, pelo qual a lei e a jurisprudência são uníssonas no sentido de que não há cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Precedentes do STJ.

4. Vencida a tese do Relator que negava provimento ao recurso para manter a decisão deferiu a dispensação do tratamento requerido.

5. Recurso conhecido e provido. (TJES,
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001793-50.2024.8.08.0000, Magistrado: LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 27/May/2024)

Além disso, ressalto que a determinação judicial de custeio de tratamento não contemplado pelo contrato firmado entre as partes, ao menos para fins de apreciação da tutela de urgência, repercute no desequilíbrio da dita relação e, consequentemente, onera excessivamente a seguradora de saúde com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados.

Não por outro motivo, com as devidas adequações, já decidiu este sodalício que
“[...]a natureza securitária da relação jurídica ora focalizada não transforma o plano de saúde em segurador universal de todas e quaisquer pretensões jurídicas sobre direito sanitário, máxime quando as alegações das partes não se fizerem acompanhar do suporte probatório mínimo exigido para a sua comprovação[...].”
(TJES, Classe: Embargos de Declaração AI, 024169008976, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, D: 30/10/2017).

Por tais razões,
dou provimento
ao recurso para reformar a decisão recorrida, a fim de indeferir a tutela de urgência que determinou o fornecimento da bomba de insulina e dos insumos adequados em favor da agravada.
Julgo prejudicado
o agravo interno interposto no ID 8477146.

É como voto.