Tribunal: TJES
Processo: 5006968-25.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão julgador: CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-11-04

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO DEVIDO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – INDISPONIBILIDADE DE PRESTADORES CREDENCIADOS NO MUNICÍPIO DE DEMANDA – POSSIBILIDADE DE OFERTA DE ATENDIMENTO DESDE QUE A DISTÂNCIA NÃO SEJA CONIDERDA DESARRAZOADA – SEM INDICAÇÃO DE QUAISQUER CLÍNICAS OU PROFISSIONAIS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – RECURSO PROVIDO.

1. Hipótese em que a agravante tem cinco anos de idade, reside em Guarapari/ES e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista por médica neurologista infantil, que lhe prescreveu o tratamento por meio de terapias comportamentais com utilização do método ABA

2. No tocante a possibilidade de oferta de atendimento em município limítrofe, o c. STJ já adotou o entendimento de que “Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador)” (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luís Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

3. No caso em análise, a empresa agravada não demonstrou a existência de profissional credenciado no município em que reside o segurado, tampouco indicou clínica capaz de ofertar o mesmo tratamento em município limítrofe, o que ensejaria, ainda, a análise da distância entre o estabelecimento indicado e a residência do segurado, na esteira do entendimento firmado pelo c. STJ.

4. Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006968-25.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: A. S. Z.

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
CARLOS SIMOES FONSECA

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EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO DEVIDO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – INDISPONIBILIDADE DE PRESTADORES CREDENCIADOS NO MUNICÍPIO DE DEMANDA – POSSIBILIDADE DE OFERTA DE ATENDIMENTO DESDE QUE A DISTÂNCIA NÃO SEJA CONIDERDA DESARRAZOADA – SEM INDICAÇÃO DE QUAISQUER CLÍNICAS OU PROFISSIONAIS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – RECURSO PROVIDO.

1. Hipótese em que a agravante tem cinco anos de idade, reside em Guarapari/ES e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista por médica neurologista infantil, que lhe prescreveu o tratamento por meio de terapias comportamentais com utilização do método ABA

2. No tocante a possibilidade de oferta de atendimento em município limítrofe, o c. STJ já adotou o entendimento de que “Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador)” (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luís Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

3. No caso em análise, a empresa agravada não demonstrou a existência de profissional credenciado no município em que reside o segurado, tampouco indicou clínica capaz de ofertar o mesmo tratamento em município limítrofe, o que ensejaria, ainda, a análise da distância entre o estabelecimento indicado e a residência do segurado, na esteira do entendimento firmado pelo c. STJ.

4. Recurso provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA

Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - FERNANDA CORREA MARTINS - Relator / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Presentes os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso e passo a análise do mérito como segue.

Considerando que, apesar de terem sido opostos embargos de declaração em face da decisão que apreciou o pedido liminar recursal, o recurso se encontra pronto para julgamento do mérito, promovo a análise conjunta do agravo e dos embargos.

A. S. Z., nestes autos representada por sua genitora, CLEIDI SOARES DOS REIS
, agrava por instrumento da decisão id. 8506973, por meio a qual o juízo da 2ª Vara Cível de Guarapari indeferiu o pedido de custeio imediato das terapias comportamentais pelo método ABA, formulado liminarmente na ação de obrigação de fazer ajuizada em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, ora agravada.

A agravante alega (id. 8506968), em suma, que “
a decisão agravada, ao negar a tutela de urgência para o custeio de terapias em clinica particular sob o argumento da inexistência de comprovação de que não há profissionais credenciados pela operadora de saúde no município, desconsidera a especificidade e a urgência que o caso requer
”.

Requer, com base nesses fundamentos, a concessão da tutela provisória de urgência para que a operadora de saúde custeie imediatamente as terapias comportamentais pelo método ABA, conforme especificado no laudo médico. No mérito, pede a confirmação da tutela de urgência recursal.

Pois bem. Na origem, a menor
A. S. Z.
, representada por sua genitora
CLEIDI SOARES DOS REIS
, ajuizou “
ação de obrigação de fazer c/c
pedido de tutela de urgência
” em face da
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando condenar a ré a custear o tratamento prescrito por médica neurologista infantil (tratamento multidisciplinar – método ABA), após ter sido diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA).

Conforme se extrai da petição inicial e dos documentos que a acompanham, a agravante tem cinco anos de idade, reside em Guarapari/ES e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista pela médica neurologista infantil Dra. Francini Sepulcri (CRM-ES 8282), que lhe prescreveu o tratamento por meio de terapias comportamentais com utilização do método ABA.

Narra a agravante que, devido a ausência de profissionais credenciados com a especialidade indicada e com disponibilidade para atendimento nos moldes prescritos, o tratamento vinha sendo custeado de forma particular e realizado na clínica Aflorar Terapias. No entanto, o elevado custo torna inviável a continuidade, razão pela qual postulou junto a operadora do plano de saúde o reembolso dos valores, tendo sido o pedido negado sob o argumento de que existem sim profissionais credenciados.

A empresa agravada, por sua vez, afirma que sua obrigação se estende apenas a prover atendimento dentro da rede conveniada contratada, o que permite a indicação de qualquer clínica dentro da região de que faz parte o município de Guarapari, e não necessariamente dentro do município.

Ao que se verifica, cinge-se a controvérsia em definir se o plano de saúde está obrigado a ofertar o tratamento no município em que reside o segurado ou se basta a indicação de profissionais credenciados na região integrada pelo município.

Diante disso, cabe trazer a lume o disposto no artigo 4º da Resolução Normativa ANS nº 566/2022, segundo o qual “
Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I – prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II – prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este
”.

Sobre a aplicação do referido dispositivo, que preservou a mesma redação do artigo 4º da Resolução ANS nº 259/2011 – já revogada, o c. STJ ressaltou que “
Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento,
preferencialmente
,
no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial

da operadora do plano de saúde
, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador)
” (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luís Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

Na ocasião do julgamento, o Exmo. Ministro Marco Buzzi ressaltou, em seu voto de relatoria, que a definição da referida tese é relevante quando considerada a “
imensurável discrepância entre as áreas territoriais dos municípios brasileiros
”, fator capaz de ocasionar excessivo ônus ao consumidor nos casos em que se observe longa extensão geográfica entre municípios limítrofes.

Em sede recursal, a empresa agravada não demonstrou a existência de profissional credenciado no município em que reside o segurado, tampouco indicou clínica capaz de ofertar o mesmo tratamento em município limítrofe, o que ensejaria, ainda, a análise da distância entre o estabelecimento indicado e a residência do segurado, na esteira do entendimento firmado pelo c. STJ.

Sendo assim, considerando que, no caso em análise, a medida liminar requerida pela parte ora agravante nos autos de origem constitui medida indispensável à manutenção da saúde e da qualidade de vida da agravante, como se extrai do laudo médico colacionado aos autos, entendo prudente manter a decisão de id. 8516945 que, ao analisar o pleito liminar recursal, impôs a agravada a obrigação de custear as terapias comportamentais pelo método ABA, conforme prescrição médica, sob pena de incidência de multa diária fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Isso porque considero ter sido suficientemente demonstrada,
in casu
, a probabilidade do direito – pautado no que prevê as normas pertinentes a matéria e a jurisprudência do c. STJ, e o perigo de dano – comprovado pelos laudos médicos que atestam a indispensabilidade do tratamento pleiteado.

Destaco que, no julgamento de casos semelhantes, este eg. Tribunal de Justiça já reconheceu a “
primazia do atendimento médico no município pertencente à área geográfica de abrangência do contrato de saúde, seja por prestador credenciado ou não credenciado
”, justificada pela necessidade de afastar “
excessivos e prejudiciais deslocamentos para o paciente entre os municípios das redes credenciadas oferecidas pelo plano de saúde
” (AI 5006392-37.2021.8.08.0000, TJES, 4ª Câmara Cível, Rel.ª Des.ª Eliana Junqueira Munhós Ferreira, julgado em 10/11/2023).

Reitero que, instada a se manifestar, a operadora do plano de saúde não indicou qualquer clínica ou profissional habilitado a fornecer o tratamento necessário a agravante, limitando-se a alegar que “n
ão pode ser condenada a reembolsar ou custear o tratamento de clinicas e especialistas escolhidos pelo embargante se há rede credenciada que o atenderia
”, no entanto, sem indicar quais são os profissionais credenciados e onde atendem.

Nesse cenário, me filio ao entendimento de que o transtorno do espectro autista, quando diagnosticado em laudo médico, não possibilita ao convênio negar cobertura do tratamento indicado à cura da doença tutelada, especialmente porque o tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis ao segurado que pode, desde já, minimizar uma série de complicações para sua vida futura. É o que se extrai dos seguintes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ENFERMIDADE COBERTA. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1) A Lei nº 12.764/2012, instituidora da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, além de coibir qualquer espécie de discriminação contra os portadores desse quadro clínico, garantindo-lhes o direito de não serem impedidos de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, e ainda assegura-lhes o atendimento multiprofissional. 2) O Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedentes, consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o segurado, incluindo, os tratamentos chamados experimentais. Precedentes. 3) Exsurge dos laudos e relatórios juntados aos autos a plausibilidade do direito ao tratamento pleiteado, estando a decisão agravada subsidiada pelo art. 300, CPC. 4) Recurso desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 030189002147, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/02/2019, Data da Publicação no Diário: 08/03/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO PACIENTE AUTISTA - TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO ABA MÉTODO COM BAIXO ÍNDICE DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL REDE CREDENCIADA COM PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO RECURSO DESPROVIDO. 1 A agravante, desconsiderando o laudo médico, e sem a menor sensibilidade, recusou o tratamento indicado por mero formalismo às cláusulas contratuais pactuadas entre as partes, esforçando-se para juntar documentação farta de contraindicações ao método ABA, impedindo assim, o acesso de uma criança a condições plenas de bem-estar à saúde. 2- Consoante ao disposto no artigo 10 da Lei 9656/98 estabelece a instituição do plano-referência de assistência à saúde, com direito a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos, tratamentos e centros de terapias intensivas, bem como, a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, quando necessárias. 3 - Estando à enfermidade que acomete o agravado no Código Internacional de Doenças, identificada pela CID-10 F-84, descrita em laudo médico, não possibilita ao convênio negar cobertura contratual do tratamento indicado à cura de doença tutelada. 4 Sendo a enfermidade coberta pelo plano de saúde, cabe ao médico do paciente estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, não podendo a operadora de plano de saúde limitar as alternativas possíveis. 5 - Além disso, em conformidade ao inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, o consumidor só fará jus ao atendimento por médico não credenciado, quando, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento. 6 - Recurso improvido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 038189001118, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/02/2019, Data da Publicação no Diário: 26/02/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO TRATAMENTO MÉDICO TERAPIA ABA UNIMED VITÓRIA PERICULUM IN MORA REVERSO POSSIBILIDADE DE DANO IRREPARÁVEL CRIANÇA MENOR ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO AUTISMO PRECEDENTES TJES PRECEDENTES STJ. Primeiramente é de se verificar uma questão que reputo de suma importância para o julgamento de demandas como a vertente, refiro-me a idade da criança (recorrida) para experimentar o tratamento. Consta nos autos que o menor possui dois anos de idade, sendo, conforme laudo médico, diagnosticado com transtorno do espectro do autismo com deficit de linguagem, sem comprometimento cognitivo [¿] nível 1. Chamei a atenção para o fato de o agravante ter dois anos de idade em razão ser esta a fase da vida da criança em que ela passa a interagir mais diretamente com o mundo a sua volta e, com isso, absorver a maior quantidade de informações e habilidades, sendo, por certo este o momento mais propício para que recorrido possa ser submetido ao tratamento. É de se ver, que por este prisma e, pelo periculum in mora que se apresenta como elemento fundamental a ser analisado para o deferimento ou indeferimento do pedido de liminar, não tenho dúvidas de que o peso da demora pende sobremaneira para o recorrido. O tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis ao recorrente que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura. A verossimilhança das alegações igualmente se encontra bem presente nos documentos carreados aos autos pelas partes. Não havendo dúvidas quanto a necessidade do referido tratamento conforme declarações do médico que acompanha a criança. Finalmente, é de se registrar que a despeito de não existir previsão contratual para o referido tratamento, igualmente não há expressa exclusão, sendo que o contrato com a operadora limita-se a fazer referência ao rol de procedimentos da ANVISA. Vencido o entendimento do Desembargador Samuel Meira Brasil Júnior. Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da 3ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo, em conformidade com a ata de julgamento e com as notas taquigráficas, por maioria, CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO. Vitória, 26 de junho de 2018. PRESIDENTE / RELATOR. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035179008467, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/06/2018, Data da Publicação no Diário: 13/07/2018)

Destaco, ainda, que o
periculum in mora
milita em favor da menor, que poderá conviver com sequelas irreversíveis caso não haja continuidade do tratamento na forma e periodicidade indicados pelos profissionais da medicina.

Corroboro com o entendimento da e. Desª Eliana Junqueira Munhos Ferreira que, analisando caso análogo, no Agravo de Instrumento 030189002147, cuja ementa colacionei acima, que:

[...]

De plano esclareço que, não obstante os judiciosos argumentos tecidos pela agravante, não me parece que o tratamento multidisciplinar, prescrito ao agravado pelos médicos que lhe acompanham, não encontre abrigo no contrato, na legislação e orientação jurisprudencial.

E assim entendo porque a Lei nº 12.764/2012, instituidora da “Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista”, além de coibir qualquer espécie de discriminação contra os portadores desse quadro clínico, garantindo-lhes o direito de não serem impedidos “de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência” (art. 5º), assegura-lhes textualmente, em seu art. 3º, inciso III:

“o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional”.

Lado outro, revela-se abusiva a negativa do custeio de meios, métodos e materiais nas hipóteses em que o tratamento está voltado a melhor qualidade de vida do paciente acometido por doença (
in casu
, transtorno) coberta pelo plano, com prescrição por profissional habilitado, predestinando-se a salvaguardar a vida de beneficiário do plano, não sendo outra a compreensão de nossa Corte Superior de Justiça (AgInt no AREsp 1207934/RJ, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, 4ª T., j. 22/03/2018, DJe 02/04/2018).

Ademais, a manutenção da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da menor agravada, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

Assim, o agravante não superou o
periculum in mora
inverso, até porque o aumento de custos possui pequena monta diante do risco à saúde da agravada, que tem apenas 5 anos de idade e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista.

Outrossim, não vislumbro a hipótese de irreversibilidade da medida, porquanto, em se sagrando vencedora na demanda, a agravante tem a faculdade de reaver os valores desembolsados com o tratamento do menor.

Não vislumbrando, ainda, a existência de risco de perecimento do direito, pois as questões poderão ser analisadas com maior profundidade após o contraditório, ressalvada a possibilidade de revogação a medida, caso a agravante comprove desnecessidade de realização do tratamento na periodicidade prescrita pelo médico responsável.

Por fim, suprindo a omissão apontada pela agravante em sede de embargos de declaração, ressalto que, por não ter sido indicado qualquer profissional ou clínica pela agravada, o tratamento deve ser prestado pelos profissionais que já atendem a agravante no município de Guarapari/ES.

Face ao exposto,
DOU PROVIMENTO
ao agravo de instrumento e aos embargos de declaração para, confirmando a decisão que deferiu a medida liminar recursal, promover a reforma da decisão recorrida e determinar à UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO que custeie as terapias comportamentais pelo método ABA em favor da agravante, a serem realizadas pelos profissionais que já a acompanham e conforme prescrição médica, sob pena de incidência de multa diária fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais).

É como voto.

Vitória (ES), data registrada no sistema.

DES.ª SUBSTITUTA FERNANDA CORRÊA MARTINS

Relatora

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Des. Sérgio Ricardo de Souza:

acompanho a Relatoria.

VOTO DE VISTA –
DIVERGIR

Após analisar detidamente as questões fáticas trazidas a este colendo órgão colegiado, alcancei conclusão distinta ao culto relator Desembargador Carlos Simões Fonseca.

É notório que a Agência Nacional de Saúde (ANS), por intermédio da Resolução nº 469, de 09 de julho de 2021, alterou o rol de procedimentos e eventos em saúde para o tratamento com transtornos específico e não específicos da fala e da linguagem e transtornos globais de desenvolvimento
1
.

A agência reguladora do setor de saúde suplementar não mais limita o número de sessões com profissionais especializados em psicologia, em terapia ocupacional e em fonoaudiologia, inclusive com a capacitação no método ABA
2
, aos pacientes acometidos com transtornos do espectro autista (TEA) e transtornos globais de desenvolvimento, dentre as quais está elencada a moléstia da recorrida.

Neste juízo de cognição sumária, compreendo que não houve negativa indevida pela operadora de plano de saúde, visto que a agravada disponibiliza tratamento multidisciplinar pelo método ABA, com sessões de psicoterapia individual, fonoaudiologia, terapia ocupacional em diversas clínicas de Vitória, Vila Velha, Serra e até mesmo em uma unidade de Guarapari
3
, município de residência da agravante (fl. 07 do evento 46550027).

Vale lembrar que a cobertura de procedimentos de saúde deve ser cumprida preferencialmente na rede prestadora da operadora do plano de saúde, exceto se cabalmente evidenciada a ausência de profissionais qualificados para o mister exigido. Sobre o tema, o enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça preconiza que:

“As decisões judiciais que determinem a cobertura de procedimentos e eventos em saúde deverão ser cumpridas preferencialmente no âmbito da rede prestadora da operadora de saúde, salvo nos casos em que demonstrada a inexistência de especialista credenciado.”

Em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência.

Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de
situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada
, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento, o que aparentemente não foi clarificado até a presente oportunidade.

Ademais, os planos de saúde apenas têm o dever de ressarcir as despesas com transporte quando não houver prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes ao da residência do beneficiário, consoante preconiza o artigo 4º da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

I – prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

II – prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.
(Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

A incidência das normas consumeristas na relação das partes (Súmula nº 608 do STJ), por si só, não acarreta a conclusão de que a agravada tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida da paciente, independentemente de prévia previsão contratual.

Entendo que os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, já que realizam complexos cálculos atuariais embasados nos custos e nas receitas de seus negócios jurídicos, vide os seguintes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OFERTA DO TRATAMENTO PELA REDE CREDENCIADA. RECUSA DA AGRAVANTE. DESQUALIFICAÇÃO DOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS OU CONTRATADOS NÃO COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO.
1) Havendo médicos e profissionais credenciados / conveniados / contratados pelo plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora.
Precedentes.
2) Não demonstrada a alegada ausência de capacitação técnica dos profissionais credenciados/contratados da agravada, e oferecidos para atender ao tratamento multiprofissional do recorrente.
3) Recurso desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento 5004370-06.2021.8.08.0000; Órgão Julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL; Relatora: Desembargadora ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA; Sessão de Julgamento: 14/12/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – REQUERIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO EM DOMICÍLIO E POR PROFISSIONAL ESPECIFICADO QUE NÃO É CONVENIADO AO PLANO – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO PROVIDO. 1. A jurisprudência pátria é firme no sentido de que a operadora de plano de saúde não é obrigada a custear o tratamento realizado com profissional fora da rede de cobertura quando dispõe de profissionais com a mesma especialidade em sua rede.
2. Considerando a existência de rede credenciada, caso o autor da demanda pretenda escolher um prestador fora da rede credenciada a UNIMED não estará obrigada a custear o tratamento, mas, tão somente, reembolsar os valores pagos limitados a sua tabela de serviços. 3. Em que pese o agravado ter criado um vínculo afetivo com a profissional que o atenda, tal circunstância não serve a descaracterizar os limites do contrato e impor prestação não devida à operadora.
4. No que diz respeito à cobertura domiciliar, o Plano de Saúde também não está obrigado a fornecer o referido serviço, seja porque existem clínicas credenciadas aptas a prestar o mesmo serviço e, ainda, porque não se trata de hipótese de tratamento home care, tampouco existe uma impossibilidade real de deslocamento do paciente. 5. Recurso provido. Decisão reformada. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento 5007813-91.2023.8.08.0000; Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL; Relator: Desembargador TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Sessão de Julgamento: 27/02/2024)

Nesse contexto, não vislumbro substrato jurídico que me permita entender que a obrigação do custeio por uma melhor e específica condição de vida da agravante e que a negativa da operadora de plano de saúde é justificável. Nessa toada:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – MÉTODO ABA – DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE – POSSIBILIDADE NO CASO CONCRETO - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 – A Resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, agrupou os municípios limítrofes nas chamadas “regiões de saúde”, definidas como “espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde”. 2 – O agrupamento se justifica, pois, como delineado pela Ministra Nancy Andrighi, “num país de proporção continental como o Brasil, não há como exigir que as operadoras de planos de saúde mantenham, em cada um dos mais de 5.500 municípios brasileiros, todas as coberturas de assistência à saúde contratadas por seus beneficiários.” (REsp n. 2.112.090/SP). 3 – A questão deve ser analisada à luz do caso concreto e do princípio da razoabilidade, com o intuito de averiguar se a oferta do serviço, da forma em que feita pela operadora, não inviabiliza o próprio tratamento.
4 - Neste caso, não assiste razão ao agravante, pois, não obstante a sua residência no município de Serra, fato é que a operadora disponibilizou as terapias em Vitória, tratando-se, portando, de município limítrofe, integrante da região metropolitana. 5 - Em que pese a inconveniência do deslocamento (cerca de 20 km), ao menos em grau de cognição sumária, inerente à tutela provisória, tem-se que a agravada está cumprindo as cláusulas contratuais em observância às normas que regem o setor, não sendo possível, neste momento, o acolhimento do pleito autoral.
6 – Recurso conhecido e desprovido. (TJES; Classe: Agravo de Instrumento 5013817-47.2023.8.08.0000; Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL; Relator: Desembargador FÁBIO BRASIL NERY; Sessão de Julgamento: 23/09/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REGIÃO SAÚDE. EXCEPCIONALIDADE NÃO VERIFICADA. CUSTEIO INTEGRAL EM REDE NÃO CREDENCIADA. INDEVIDO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. DECISÃO MANTIDA.
1. O agravante pretende realizar seu tratamento no município de Guarapari. Entretanto, na ausência de clínicas conveniadas à recorrida no referido município, o consumidor foi direcionado para clínicas em municípios limítrofes, quais sejam de Vitória, Vila Velha, Serra ou Cariacica, os quais também se encontram na mesma região de saúde da qual faz parte o município de Guarapari.
2. Notadamente, conforme inclusive fora tratado no julgamento do REsp n. 1.286.133/MG, quando o consumidor opta por formalizar contrato de plano de saúde, está, via de consequência, também optando pelos médicos e clínicas a ele credenciados, situação que apenas é mitigada em hipóteses excepcionalíssimas. 3. A jurisprudência do c. STJ dispõe que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
4. Considerando a existência de clínica credenciada disponível para o atendimento do recorrente, por exemplo, em Vila Velha, e que a distância entre esse município e o seu domicílio (Guarapari) é de, aproximadamente, 52 km (cinquenta e dois quilômetros), isto é, cerca de uma de hora de transporte, entendo que o caso concreto ora em análise não configura a excepcionalidade necessária para que o agravante permaneça realizando o tratamento médico necessário em seu domicílio, fora da rede credenciada mediante o reembolso pelo plano de saúde recorrido.
5. Recurso de agravo de instrumento conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado. Decisão mantida.(TJES; Classe: Agravo de Instrumento 5012303-59.2023.8.08.0000; Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL; Relator: Desembargador MARCOS VALLS FEU ROSA; Sessão de Julgamento: 24/07/2024)

Acrescente-se, ainda, que deve ser aplicado o princípio da confiança no juiz de direito, que está mais próximo das partes e dos fatos, sendo notório que ostenta diversas demandas com o mesmo objeto de tratamento tramitando na unidade judiciária de origem, e que ponderou expressamente que “
não há nenhum registro que corrobore a alegação da parte autora de que não há prestador credenciado para realizar atendimento em seu município de domicílio
” (fl. 03 do evento 8506973).

Pelo exposto, rogando vênia ao eminente relator Desembargador Carlos Simões Fonseca, inauguro divergência parcial para
CONHECER
do recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
NEGA
R-LHE

PROVIMENTO
para manter incólume a r. decisão agravada.

É, respeitosamente, como voto.

Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

1
Disponível em: <
https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/Anexo_I_-_RN_469.pdf
>

2
Disponível em: <
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/ans-amplia-alcance-de-decisoes-judiciais-sobre-transtorno-do-espectro-autista
>

3
PROTEA NEURODESENVOLVIMENTO LTDA – Av. Davino Mattos, 414, Centro, Guarapari-ES.