Tribunal: TJES
Processo: 5007315-02.2023.8.08.0030
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2024-05-15

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007315-02.2023.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: EDILENE FERNANDES DIAS
RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº
5007315-02.2023.8.08.0030

RECORRENTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA: EDILENE FERNANDES DIAS

JUIZ SENTENCIANTE: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

RELATORA: WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. PRELIMINAR DE SENTENÇA EXTRA PETITA. ACOLHER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PEDIDO NÃO POSTULADO NA EXORDIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. LEGITIMIDADE ATIVA DA GENITORA DA PACIENTE. RESPONSÁVEL FINANCEIRO PELO PLANO. MANTIDA A OBRIGAÇÃO DE FAZER DA OPERADORA DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO, APENAS PARA DECOTAR A CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS, POR AUSÊNCIA DE PEDIDO NA PETIÇÃO INICIAL.

RELATÓRIO

Trata-se, originariamente, de ação ajuizada por

EDILENE FERNANDES DIAS

em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
. Narra a autora, em síntese, que possui plano de saúde junto à requerida e tem sua filha como dependente, sendo a responsável financeira. Afirma que sua filha necessita de uma cirurgia para correção de gigantomastia, porém, em contato junto a requerida para solicitação do procedimento, informa que a requerida se nega a autorizar tal cirurgia. Aduz que o fato da recusa pela requerida está lhe trazendo inúmeros transtornos, pois paga o plano corretamente sem obter o acolhimento dos seus pedidos. Requer, ao final, a condenação da requerida na obrigação de fazer, consistente na autorização do procedimento de correção de gigantomastia.

Em contestação (ID 7477172), a requerida suscita preliminar de ilegitimidade ativa, ao argumento de que a autora da presente demanda é pessoa diversa à que realizou o contrato de prestação de serviços de saúde. No mérito, sustenta que, demonstrada a existência de exclusão expressa para a realização de procedimentos ou eventos não previstos no Rol da ANS, verifica-se que a negativa expedida pela requerida foi baseada exclusivamente nas disposições contratuais e legais. Requer, ao final, a improcedência dos pedidos autorais.

Encerrada a instrução processual, foi proferida sentença, cujo dispositivo restou assim ementado
(ID 7477334):

Ante o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido inicial, resolvendo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para:

a) DETERMINAR
que a requerida forneça, no prazo de 15 (quinze) dias, a filha da autora, o procedimento cirúrgico de “CORREÇÃO DE GIGANTOMASTIA”, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), limitados ao teto máximo do juizado especial cível,
antecipando os efeitos da tutela em sentença.

b) CONDENAR
a requerida ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de danos morais, valor este a ser corrigido monetariamente a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e com juros moratórios a partir da citação;

Irresignada, a requerida interpôs Recurso Inominado (ID 7477339), suscitando, preliminarmente, que a sentença é
extra petita
, sob o argumento que apesar da presença de um único pedido (obrigação de fazer), o magistrado de primeiro grau acabou por condenar a recorrente ao pagamento de indenização por danos morais, mesmo inexistindo pedido nesse sentido. Reiterou, ainda, a preliminar de ilegitimidade ativa da autora para postular em nome próprio direito a procedimento cirúrgico a ser realizado por terceiro. No mérito, defendeu a legalidade da negativa do procedimento médico questionado.

Apesar de devidamente intimada, a autora não apresentou contrarrazões (ID 7477347).

É a síntese do necessário. Passo a decidir.

VOTO

Preparo recolhido, ID 7477340.

Conheço
do Recurso Inominado interposto, eis que ele preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/95.

Passando ao exame do recurso, verifico que a parte recorrente alega,
preliminarmente, que a sentença é
extra petita
, sob o argumento que apesar da presença de um único pedido (obrigação de fazer), o magistrado de primeiro grau acabou por condenar a recorrente ao pagamento de indenização por danos morais, mesmo inexistindo pedido nesse sentido.

Analisando o caderno processual, em especial, a petição inicial e a sentença recorrida, vejo que é o caso de acolher a referida preliminar.

Segundo a dicção dos artigos 141 e 492, do CPC (aplicado subsidiariamente):

Art. 141. O juiz decidirá o mérito nos limites propostos pelas partes, sendo-lhe vedado conhecer de questões não suscitadas a cujo respeito a lei exige iniciativa da parte.

Art. 492. É vedado ao juiz proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar a parte em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado.

Extrai-se dos dispositivos legais supratranscritos que ao juiz é atribuído o dever de proferir o julgamento da lide em adstrição aos limites em que foi proposta, restando-lhe vedado deliberar além do pedido, fora do pedido ou aquém do pedido, sob pena de incidir, respectivamente, em vício ultra petita, extra petita ou citra petita.

No caso em tela, muito embora a autora/recorrida não tenha formulado qualquer pedido relacionado aos danos morais, o d. juízo singular condenou à UNIMED a pagar-lhe referida indenização fixada em R$4.000,00 (quatro mil reais) incorrendo, assim, em vício de julgamento extra petita, como alega a recorrente.

A ocorrência de julgamento extra petita, no entanto, não enseja a desconstituição integral da sentença, porquanto a nulidade é parcial, bastando decotar o excesso para sanar o vício.

Assim,
acolho a preliminar de sentença extra petita, devendo ser decotada a parte que condenou a requerida, ora recorrente, ao pagamento de indenização por danos morais
.

Outrossim, no que diz respeito a preliminar de ilegitimidade ativa, registro que compartilho do mesmo entendimento do sentenciante, por entender que, apesar do procedimento cirúrgico ser realizado em menor de idade, o que se discute nos autos é o custeio ou não do referido procedimento, de modo que, sendo a recorrida a titular do plano e responsável financeiro pelas mensalidades, é legítima para figurar no polo ativo da ação.

Este, inclusive, é o entendimento jurisprudencial. Vejamos:

CONDIÇÕES DA AÇÃO. ILEGITIMIDADE ATIVA. INOCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECUSA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. AÇÃO AJUIZADA POR GENITOR, TITULAR DO PLANO, EM VIRTUDE DE RECUSA EFETUADA EM FACE DA FILHA, SUA DEPENDENTE. J
URISPRUDÊNCIA DESTA CORTE QUE TEM RECONHECIDO A LEGITIMIDADE ATIVA AO TITULAR DE PLANO DE SAÚDE EM CASOS ANÁLOGOS. LEGITIMIDADE ATIVA CONFIGURADA.
DEFESA PEREMPTÓRIA REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. RÉ, ORA APELANTE, QUE MANEJOU O RECURSO PRETENDENDO QUE SE RECONHECESSE SUA OBRIGAÇÃO DE ARCAR COM APENAS 70% DAS DESPESAS DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR, EM VIRTUDE DA PREVISÃO CONTRATUAL DE CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO DE 30%. CASO, PORÉM, EM QUE FORA PRECISAMENTE ESSA A SOLUÇÃO DADA À CAUSA NA INSTÂNCIA ORIGINÁRIA. AUSÊNCIA DE UTILIDADE DO RECURSO INTERPOSTO. RECURSO NÃO CONHECIDO NO TOCANTE. (TJSP; Apelação Cível 1083046-65.2017.8.26.0100; Relator (a): Vito Guglielmi; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 40ª Vara Cível; Data do Julgamento: 20/05/2019; Data de Registro: 20/05/2019) (destaquei).

Neste sentido, entendo que não merece reforma a sentença guerreada, que não reconheceu a tese de ilegitimidade da recorrida para figurar no polo ativo da presente demanda, motivo pelo qual
afasto
a preliminar reiterada nas razões recursais.

Superada as questões preliminares, passo à análise do mérito.

Rememorando sucintamente os fatos, trata-se de demanda na qual a parte autora pretende a condenação da requerida, ora recorrente, na obrigação de fazer consistente na autorização do procedimento de correção de gigantomastia. A requerida, por sua vez, sustenta que a negativa é devida, haja vista que não previsto no rol de procedimentos da ANS e, por isso, encontra-se excluído da cobertura contratual.

Pois bem.

O caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte autora e a Requerida, fato que enseja a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial – a hipossuficiência do consumidor perante o fornecedor de produtos e/ou serviços.

Compulsando os autos, coaduno com o entendimento do juízo a quo, que concluiu ser inadmissível a recusa da parte demandada em autorizar o tratamento pleiteado, sob a simples alegação de ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.

É cediço que, após divergências jurisprudências acerca da taxatividade do rol da ANS, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no EREsp 1.886.929/SP e no EREsp 1.889.704/SP, decidiu por entender que o rol da ANS, em regra, é taxativo, definindo as seguintes teses:

1 - O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 -É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Da tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça, fica evidente que, embora a regra geral seja a taxatividade do rol da ANS, é possível a mitigação da referida taxatividade, para obrigar o plano de saúde a fornecer ao segurado tratamento fora do rol da ANS, no caso de não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo.

Na hipótese dos autos, como apontado pelo sentenciante, a parte autora demonstra a necessidade da sua filha em realizar o procedimento uma vez que há exaustiva recomendação médica nos autos, o qual foi negado pela ré ao argumento de que o tratamento em questão não estava previsto no rol da ANS e nem em contrato.

Não obstante a negativa da ré e, diante dos requisitos do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP para mitigar a taxatividade do rol da ANS, certo é que, dentro do seu ônus da prova (art. 373, II, do CPC), a ré não comprovou a existência de outro tratamento eficaz, efetivo e seguro constante no rol da ANS que fosse favorável à filha da autora.

Em verdade, a recorrente apenas busca afastar o tratamento vindicado pela autora, ao simples argumento de que não há previsão contratual para tanto e não há previsão no rol da ANS, sem, contudo, demonstrar a existência de outro tratamento eficaz previsto pela ANS e sem impugnar a conclusão médica sobre a imprescindibilidade e eficácia do tratamento vindicado pela autora/recorrida.

Cabe ressaltar que a relação jurídico-contratual estabelecida entre as partes é disciplinada pelo Código de Defesa do Consumidor, de forma que, por ser o demandante parte hipossuficiente na relação jurídica, o diploma normativo permite a revisão contratual para afastar cláusulas contratuais abusivas, inclusive aquelas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, inc. IV).

Este é o entendimento que se obtém da súmula 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Com efeito, o fato de o rol da ANS conter um catálogo mínimo de cobertura não impede que o segurado se utilize do plano de saúde para, em casos excepcionais, obter tratamento específico para a sua condição, uma vez que, frise-se: muito embora se abra à seguradora a possibilidade de escolher quais as enfermidades que se dispõe a cobrir, não se autoriza escolher o tratamento adequado, já que esta diretriz compete ao médico que assiste o paciente.

No mesmo sentido:

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. BOMBA DE INSULINA. DIABETES TIPO 1. FORNECIMENTO NEGADO. INEFICÁCIA DE OUTROS TRATAMENTOS. EVIÊNCIAS CIENTÍFICAS. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DE COBERTURAS DA ANS. JURISPRUDÊNCIA STJ. CASUÍSTICA. COBERTURA CONTRATUAL.FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. (...)3.
O fato de a lista conter um catálogo mínimo de cobertura não impede que a segurada se utilize do plano de saúde para, em casos excepcionais, obter tratamento específico para a sua condição, uma vez que, muito embora se abra à seguradora a possibilidade de escolher quais as enfermidades que se dispõe a cobrir, não se lhe autoriza escolher o tratamento adequado, já que esta diretriz compete ao médico que assiste o paciente.
4. Não se desconhece, é verdade, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos recursos EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704 que considerou a taxatividade parcial rol da ANS. Ocorre que, no próprio acordão dos recursos, restou assentado que a cobertura pelo plano de saúde somente fica afastada quando "existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol" , o que, entretanto, não é o caso dos autos, eis que, conforme relatório médico constante do processo, os medicamentos anteriores mostraram-se ineficazes à cura e tratamento adequado da autora, de onde exsurge a necessidade e a urgência do aparelho requerido. 5. Em contratos especiais, como os de prestação de serviço de saúde, em que a finalidade principal é fornecer ao beneficiário tratamento condizente e com possibilidade de eficácia na melhora do seu quadro clínico, deve a operadora garantir os serviços necessários para o resguardo da saúde do segurado. Negar tal prestação, a luz da função social do contrato, resta por depreciá-lo, deixá-lo imperfeito e menosprezá-lo em sua finalidade última, qual seja, garantir assistência médica ao beneficiário em razão de evento de saúde. 6. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1738842, 07126633920228070020, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 2/8/2023, publicado no DJE: 16/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (destaquei)

Com isso, entendo que deve ser mantida a sentença que reconheceu a obrigação da requerida/recorrente em fornecer o tratamento indicado na petição inicial.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, apenas para acolher a preliminar de sentença extra petita, devendo ser decotada a parte que condenou a requerida, ora recorrente, ao pagamento de indenização por danos morais. Deixo de condenar a recorrente ao pagamento de custas e honorários de sucumbência, face o resultado do recurso (art. 55 da Lei 9.099/95).

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão à Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

LORENA DOS SANTOS NASCIMENTO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)