Tribunal: TJES
Processo: 5004778-89.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-10-07

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. CUSTEIO DE CIRURGIA CARDÍACA E MATERIAIS NECESSÁRIOS. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

1)
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o custeio de cirurgia cardíaca e dos materiais necessários para colocação de implante percutâneo valvar mitral (valve-in Ring) em contrato firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98.

2)
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear o procedimento cirúrgico e os materiais necessários, apesar de o contrato ter sido celebrado antes da vigência da Lei nº 9.656/98; (ii) estabelecer se é aplicável o Código de Defesa do Consumidor para aferir a abusividade de cláusulas restritivas em contratos antigos de plano de saúde.

3)
A legislação vigente à época do contrato, a Lei nº 9.656/98, não se aplica aos contratos firmados antes de sua vigência, exceto se adaptados ao novo regime.

4)
Todavia, é possível aferir a abusividade das cláusulas contratuais à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/98, em razão da natureza de trato sucessivo do contrato de plano de saúde.

5)
A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal reconhece a abusividade de cláusulas que excluem o custeio de próteses e materiais indispensáveis ao sucesso de procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde, mesmo em contratos antigos.

6)
A negativa de cobertura para o implante percutâneo valvar mitral (valve-in Ring), necessário à cirurgia cardíaca do agravado, configura prática abusiva, violando o direito à saúde e à vida do paciente.

7
)
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004778-89.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: JOAO BATISTA RASSELI

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. CUSTEIO DE CIRURGIA CARDÍACA E MATERIAIS NECESSÁRIOS. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

1)
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o custeio de cirurgia cardíaca e dos materiais necessários para colocação de implante percutâneo valvar mitral (valve-in Ring) em contrato firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98.

2)
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear o procedimento cirúrgico e os materiais necessários, apesar de o contrato ter sido celebrado antes da vigência da Lei nº 9.656/98; (ii) estabelecer se é aplicável o Código de Defesa do Consumidor para aferir a abusividade de cláusulas restritivas em contratos antigos de plano de saúde.

3)
A legislação vigente à época do contrato, a Lei nº 9.656/98, não se aplica aos contratos firmados antes de sua vigência, exceto se adaptados ao novo regime.

4)
Todavia, é possível aferir a abusividade das cláusulas contratuais à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/98, em razão da natureza de trato sucessivo do contrato de plano de saúde.

5)
A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal reconhece a abusividade de cláusulas que excluem o custeio de próteses e materiais indispensáveis ao sucesso de procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde, mesmo em contratos antigos.

6)
A negativa de cobertura para o implante percutâneo valvar mitral (valve-in Ring), necessário à cirurgia cardíaca do agravado, configura prática abusiva, violando o direito à saúde e à vida do paciente.

7
)
Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA a Egrégia Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, negar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Cinge-se a controvérsia em definir se no contrato de plano de saúde firmado com a recorrida antes da vigência da Lei n° 9656/98, possui a operadora do plano de saúde agravante o dever de custear a cirurgia cardíaca e os materiais necessários para colocação do implante percutâneo valvar mitral (valve-in Ring).

Como é de conhecimento, no julgamento do RE nº 948634, decidiu a Suprema Corte que
“
a
s disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterado”.

Contudo, a par da irretroatividade da Lei nº 9.656/1998, é assente no Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que
“[...]
é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento.
”
(AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012; AgInt no REsp n. 1.997.175/MG, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022).

No mesmo sentido, a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça, a saber:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. As disposições da Lei nº 9.656/1998 não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (como no caso em tela), a eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz da legislação consumerista, uma vez que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito (STJ, AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012).
2. Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que se o contrato de plano de saúde (ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998) prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico. 3. No presente caso, a enfermidade que acomete o Apelado possui cobertura contratual, todavia o plano de saúde negou-se a cobrir os custos relativos à prótese prescrita pelo profissional médico. [...]. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 014180063969, Relator : ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/05/2022, Data da Publicação no Diário: 13/05/2022)

APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUSTEIO DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA NEGATIVA DE COBERTURA PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO INCIDÊNCIA DO CDC SÚMULA 469 STJ ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA RECURSO DESPROVIDO. 1
. As disposições da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroagem para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (RE nº 948634/STF). Contudo, eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 do STJ)
. [...] (TJES, Classe: Apelação Cível, 024190252650, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/10/2021, Data da Publicação no Diário: 18/10/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. FALTA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DE LENTE INTRAOCULAR. RECUSA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Segundo o entendimento predominante do Colendo Superior Tribunal de Justiça, os contratos de plano de saúde anteriores à vigência da Lei nº 9.656/1998 - que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde -, muito embora não sejam atingidos pelos efeitos desta, se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor para fins de verificar eventual abusividade.
[...] (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 012200641269, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 29/03/2021, Data da Publicação no Diário: 14/05/2021)

Nesse cenário, independentemente do momento em que entabulado o contrato, deve ser reputada abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de prótese e acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia necessária ao pleno restabelecimento da saúde da segurada.

Confiram-se os seguintes precedentes:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DEVER DE CUSTEIO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...]
2. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia (REsp n. 1.731.762/GO, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018).
[...] 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.030.597/SP, relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023)

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE ÓRTESES E PRÓTESES. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83 DO STJ. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. VALOR ARBITRADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ.
1. A jurisprudência desta Corte Superior firmou posicionamento no sentido de que "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe 28/5/2018).
[...] 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.962.073/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 27/10/2022)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO DA ANS. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. [...]
4. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes.
[...] 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.904.959/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 24/2/2022)

Na hipótese, verifica-se que a decisão agravada está em consonância com a jurisprudência pátria, sobretudo desta Câmara, como subsegue:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA CONSISTENTE EM IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDIACO ARTIFICIAL MULTISSITIO. EXCLUSÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. ATO INDISPENSÁVEL A SOBREVIDA DA PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Apesar da pactuação colacionada prever a exclusão de cirurgias cardíacas, tem-se que a jurisprudência se consolidou no sentido de reconhecer a abusividade de tal limitação contratual, sobretudo quando o procedimento pretendido pela parte autora encontra amparo no rol da ANS.
2. O eg. Tribunal de Justiça de São Paulo, quando do julgamento da apelação nº 1121764-58.2022.8.26.0100, entendeu que “ainda que se reconheça a incidência do entendimento sedimentado pelo C.STF em sede de recurso repetitivo, no julgamento do RE nº 948.634/RS, (Tema nº 123), no sentido de que as disposições da Lei nº 9.656/98 são inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados, é certo que, por se tratar de celebração de plano de assistência médica e hospitalar, as partes se envolveram em típica relação de consumo, ex vi do que preceituam os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Operadora de saúde ré não poderia negar ao autor o procedimento cirúrgico [...] visto que indispensável para o tratamento que visa a preservação da saúde do autor”. 3. Por restar claro que a indicação cirúrgica se apresenta como indispensável a sobrevida da paciente, conforme se infere do laudo médico colacionado que, por sua vez, se apresenta embasado nos inúmeros exames realizados, tem-se como irrefutável a sua realização, já que se está diante de paciente portadora de hipertensão arterial, diabetes, dispneia aos mínimos esforços com disfunção ventricular grave, assincronia de septo e bloqueio de ramo esquerdo em ritmo sinusal que, por tal razão, necessita de “Implante de Estimulador Cardiaco Artificial Multissitio”. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 5000220-35.2021.8.08.0047, Relator: RAPHAEL AMERICANO CAMARA , Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 19/10/2023)

Não se sustentam, ainda, as alegações de que a ausência de emergência ou urgência na realização do procedimento cirúrgico e o risco concreto à irreversibilidade da medida justificariam a concessão do efeito suspensivo. Isso porque, além da probabilidade do direito alegado na inicial, o perigo de dano também é evidente, considerando que a cirurgia cardíaca é indispensável à sobrevida do agravado.

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e
a ele

nego
provimento
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o e. Relator para negar provimento ao recurso.