Tribunal: TJES
Processo: 5002691-26.2022.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-05-15

Ementa:
EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA.
PANCREATITE
. NEGATIVA INDEVIDA.
PRAZO DE CARÊNCIA. DESNECESSIDADE DE CUMPRIMENTO. ATITUDE ABUSIVA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL.
RECURSO CONHECIDO E
PARCIALMENTE
PROVIDO.. 1.
O caso em questão revela típica relação de consumo, em que as partes se enquadram nas figuras de consumidor e fornecedor de serviços, na forma dos artigos 2º e 3º, ambos do CDC, devendo ser este, em especial, o diploma legal aplicável.
2.
A responsabilidade da operadora do plano de saúde em tais relações é objetiva, na forma do art. 14, da Lei nº 8.078/90, eis que é alegado dano decorrente de falha na prestação dos seus serviços, hipótese em que não é necessária a demonstração de culpa, mas somente do dano e do nexo de causalidade. Nesta trilha também caminha a jurisprudência do c. STJ, cuja súmula nº 608 enuncia
que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).
3.
D
ispõe o art. 35-C, inciso I e II, da Lei nº 9656/98, que
é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de: i) de
emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente e ii) de
urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
4.

A jurisprudência do c. STJ é uníssona, no sentido de que não se aplica o prazo de carência nas hipóteses em que a falta de atendimento seja capaz de frustrar o objeto do contrato, que é a garantia da vida e da saúde, típicas hipóteses de urgência e emergência
.
5.

A
agravada foi diagnosticada com “
pancreatite
” necessitando de
cirurgia
Colecistectomia Videolaparoscópica
especialmente por se enquadrar em caso grave, mas, mesmo assim, deixou a recorrente de autorizar a cirurgia,
o que demonstra a indevida conduta da operadora do plano de saúde porque negou vigência à súmula nº 302/STJ:
“É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”
e
à súmula nº 597/STJ

que preceitua
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
.

6
.
Acerca do valor da condenação, de igual modo, tenho que a sentença merecer ser mantida, eis que, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$
10
.000,00 (
dez
mil reais) apresenta-se justa e suficiente, a título de indenização por danos morais, valor este, condizente com a gravidade da conduta da apelante, com a extensão dos danos experimentados pela parte apelada, com a capacidade econômica das partes e com os precedentes desta Egrégia Primeira Câmara.
7
.
E
m relação a correção
monetária e juro de mora, n
ão obstante o plano de saúde tenha
se insurgido com os parâmetros fixados
e
m sentença, tenho que merece reforma a sentença
não
com base
n
a tese do recorrente (data do arbitramento), mas sim com amparo em
entendimento desta Colenda Primeira Câmara que, por se tratar de relação contratual, a correção monetária e juros de mora
fluem da citação tão somente pela taxa SELIC, vedada sua cumulação

com outro
í
ndice, sob pena de
bis in idem.

8
.
Recurso conhecido e
parcialmente
provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002691-26.2022.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ANA PAULA SANTOS DE SOUZA

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA:

DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA.
PANCREATITE
. NEGATIVA INDEVIDA.
PRAZO DE CARÊNCIA. DESNECESSIDADE DE CUMPRIMENTO. ATITUDE ABUSIVA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL.
RECURSO CONHECIDO E
PARCIALMENTE
PROVIDO.. 1.
O caso em questão revela típica relação de consumo, em que as partes se enquadram nas figuras de consumidor e fornecedor de serviços, na forma dos artigos 2º e 3º, ambos do CDC, devendo ser este, em especial, o diploma legal aplicável.
2.
A responsabilidade da operadora do plano de saúde em tais relações é objetiva, na forma do art. 14, da Lei nº 8.078/90, eis que é alegado dano decorrente de falha na prestação dos seus serviços, hipótese em que não é necessária a demonstração de culpa, mas somente do dano e do nexo de causalidade. Nesta trilha também caminha a jurisprudência do c. STJ, cuja súmula nº 608 enuncia
que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).
3.
D
ispõe o art. 35-C, inciso I e II, da Lei nº 9656/98, que
é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de: i) de
emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente e ii) de
urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
4.

A jurisprudência do c. STJ é uníssona, no sentido de que não se aplica o prazo de carência nas hipóteses em que a falta de atendimento seja capaz de frustrar o objeto do contrato, que é a garantia da vida e da saúde, típicas hipóteses de urgência e emergência
.
5.

A
agravada foi diagnosticada com “
pancreatite
” necessitando de
cirurgia
Colecistectomia Videolaparoscópica
especialmente por se enquadrar em caso grave, mas, mesmo assim, deixou a recorrente de autorizar a cirurgia,
o que demonstra a indevida conduta da operadora do plano de saúde porque negou vigência à súmula nº 302/STJ:
“É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”
e
à súmula nº 597/STJ

que preceitua
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
.

6
.
Acerca do valor da condenação, de igual modo, tenho que a sentença merecer ser mantida, eis que, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$
10
.000,00 (
dez
mil reais) apresenta-se justa e suficiente, a título de indenização por danos morais, valor este, condizente com a gravidade da conduta da apelante, com a extensão dos danos experimentados pela parte apelada, com a capacidade econômica das partes e com os precedentes desta Egrégia Primeira Câmara.
7
.
E
m relação a correção
monetária e juro de mora, n
ão obstante o plano de saúde tenha
se insurgido com os parâmetros fixados
e
m sentença, tenho que merece reforma a sentença
não
com base
n
a tese do recorrente (data do arbitramento), mas sim com amparo em
entendimento desta Colenda Primeira Câmara que, por se tratar de relação contratual, a correção monetária e juros de mora
fluem da citação tão somente pela taxa SELIC, vedada sua cumulação

com outro
í
ndice, sob pena de
bis in idem.

8
.
Recurso conhecido e
parcialmente
provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: por unanimidade de votos, conhecer e dar parcial provimento ao presente recurso de apelação, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5002691-26.2022.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) APELANTE: MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067
APELADO: ANA PAULA SANTOS DE SOUZA

Advogados do(a) APELADO: GABRIELA SANTOS DE ALMEIDA - ES38752, DEBORA SILVA TEIXEIRA - ES32412-A, JAQUELINE DA VITORIA FERNANDES - ES37095, LEONARDO DE ALBUQUERQUE MOREIRA - ES23211

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso interposto contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível de Vila Velha que, em suma, julgou procedente o pedido da inicial para confirmar a liminar, condenando ao apelante em custear toda e qualquer despesa ao tratamento médico hospitalar à recorrida e ao pagamento de indenização por dano moral no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em razão da negativa indevida de cobertura de cirurgia de pancreatite. Pois bem.

Diante das razões veiculadas pelas partes ao longo do processo, em especial em grau recursal, assim como dos motivos adotados na sentença pelo juízo de origem, exsurge que o ponto nodal do presente recurso encontra-se em verificar: a) a legalidade da negativa do plano de saúde para cobrir os procedimentos para correção de cirurgia de catarata; b) a presença de dano moral indenizável e o seu respectivo valor e c) verificação da correção monetária e danos morais.

O caso em questão revela típica relação de consumo, em que as partes se enquadram nas figuras de consumidor e fornecedor de serviços, na forma dos artigos 2º e 3º, ambos do CDC, devendo ser este, em especial, o diploma legal aplicável.

A responsabilidade da operadora do plano de saúde em tais relações é objetiva, na forma do art. 14, da Lei nº 8.078/90, eis que é alegado dano decorrente de falha na prestação dos seus serviços, hipótese em que não é necessária a demonstração de culpa, mas somente do dano e do nexo de causalidade.

Nesta trilha também caminha a jurisprudência do c. STJ, cuja súmula nº 608 enuncia
que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).

De saída, destaco que
d
ispõe o art. 35-C, inciso I e II, da Lei nº 9656/98, que
é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de: i) de
emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente e ii) de
urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

A jurisprudência do c. STJ é uníssona, no sentido de que não se aplica o prazo de carência nas hipóteses em que a falta de atendimento seja capaz de frustrar o objeto do contrato, que é a garantia da vida e da saúde, típicas hipóteses de urgência e emergência, vejamos:

[...]
De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência, sendo devida a reparação por danos morais.

(AgInt no AREsp 1900886/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 15/12/2021)

No caso dos autos, verifico que a agravada foi diagnosticada com “
pancreatite
” necessitando de
cirurgia
Colecistectomia Videolaparoscópica
especialmente por se enquadrar em caso grave, mas, mesmo assim, deixou a recorrente de autorizar a cirurgia,
o que demonstra a indevida conduta da operadora do plano de saúde porque negou vigência à súmula nº 302/STJ:
“É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”
e
à súmula nº 597/STJ

que preceitua
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
.

Neste sentido:

[...]
3. O colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o período de carência estipulado pelas operadoras de planos de saúde não prevalece diante de situações de urgência e emergência, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão do negócio firmado
. Precedentes. [...] Data: 21/02/2024.Órgão julgador: 3ª Câmara Cível. Número: 5002631-27.2023.8.08.0000. Magistrado: SERGIO RICARDO DE SOUZA. Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Assunto: Antecipação de Tutela / Tutela Específica.

EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARA INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DECLARADO DE URGÊNCIA PELO MÉDICO. ART. 35-C, INC. I E II DA LEI 9.656/98. EMERGÊNCIA DEMONSTRADA PELOS ELEMENTOS DOS AUTOS. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência da Corte de Cidadania é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos, quando deve ser adotado o prazo de carência de 24 horas
. Precedentes. 2. É entendimento pacífico da Corte de Cidadania que o juiz não fica adstrito ao laudo pericial, podendo formar sua convicção com base em outros elementos ou fatos provados nos autos, pois, como destinatário final da prova, cabe ao magistrado a interpretação da produção probatória, necessária à formação do seu convencimento. 3. Recurso desprovido. Data: 02/05/2023. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível. Número: 0032214-51.2015.8.08.0024. Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA. Classe: APELAÇÃO CÍVEL. Assunto: Obrigação de Fazer / Não Fazer

Quanto à prova do dano moral, tal emerge à feição de uma presunção natural da própria negativa de cobertura de exame que se mostrava, conforme os documentos colacionados, imprescindível à determinação do melhor tratamento do estado de saúde grave apresentado pelo apelada, cuja conduta do plano de saúde se mostrou capaz de gerar constrangimento, abalo, privação, angústia, dúvida, expectativa, apreensão e toda gama de males que dispensam uma maior constatação, restando claramente configurado o dano moral.

Acerca do valor da condenação, de igual modo, tenho que a sentença merecer ser mantida, eis que, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) apresenta-se justa e suficiente, a título de indenização por danos morais, valor este, condizente com a gravidade da conduta da apelante, com a extensão dos danos experimentados pela parte apelada, com a capacidade econômica das partes e com os precedentes desta Egrégia Primeira Câmara,
in verbis
:

4. Deve ser mantida a quantia fixada a título de danos morais, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), já que inegavelmente a apelada sofreu abalo que ultrapassa o mero aborrecimento, não só pelas tentativas em resolver administrativamente o impasse, como também por ter permanecido por tempo considerável sem realizar procedimento necessário à sua situação clínica, causando inclusive agravamento no quadro de saúde
. 5. Recurso conhecido e desprovido.” Data: 22/06/2023. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Número: 5010946-40.2021.8.08.0024. Magistrado: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA. Classe: APELAÇÃO CÍVEL. Assunto: Tratamento médico-hospitalar.

Por fim, em relação a correção monetária e juro de mora, não obstante o plano de saúde tenha se insurgido com os parâmetros fixados em sentença, tenho que merece reforma a sentença não com base na tese do recorrente (data do arbitramento), mas sim com amparo em entendimento desta Colenda Primeira Câmara que, por se tratar de relação contratual, a correção monetária e juros de mora fluem da citação tão somente pela taxa SELIC, vedada sua cumulação com outro índice, sob pena de
bis in idem.

Do exposto,
CONHEÇO
e
DOU PARCIAL
PROVIMENTO
ao recurso, reformando a sentença tão somente para alterar o termo inicial da correção monetária e juros de mora, eis que devem fluir desde a citação pela taxa SELIC, vedada sua cumulação com outro índice, sob pena de
bis in idem.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Pelo exame dos autos, acompanho o posição do E. Desembargador Relator.

É o voto.

Desembargador Substituto Leonardo Alvarenga da Fonseca - sessão virtual 06/05/2024 a 10/05/2024:

Acompanho o E. Relator.