Tribunal: TJES
Processo: 0003753-24.2020.8.08.0047
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão julgador: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-12-18

Ementa:
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. INDENIZATÓRIA. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE CURETAGEM DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA QUE NÃO SE APLICA. DANOS MATERIAIS E MORAIS MANTIDOS. SENTENÇA MANTIDA.

1. O artigo 35-C, inciso II, da Lei nº 9.656/1998, determina a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos de urgência, dentre os quais, cita aqueles resultantes de complicações no processo gestacional.

2. A lei estabelece que o prazo de carência, para procedimento de urgência, é de 24 (vinte e quatro) horas.

3. No caso, o acervo probatório dos autos revela que não havia mais carência a ser cumprida para procedimento de urgência e, mesmo tendo ciência de que se tratava de caso de urgência, o custeio do tratamento foi negado pelo plano de saúde, em duas oportunidades.

4. A jurisprudência do c. STJ admite a reparação por dano moral nos casos de recusa indevida de cobertura do plano de saúde nas hipóteses de urgência ou emergência, por agravar o sofrimento psicológico do beneficiário, como ocorreu na espécie. Precedentes.

5. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0003753-24.2020.8.08.0047

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

APELADO: CAMILA DOS SANTOS ZANELATO

RELATOR(A):
SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

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EMENTA

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. INDENIZATÓRIA. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE CURETAGEM DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA QUE NÃO SE APLICA. DANOS MATERIAIS E MORAIS MANTIDOS. SENTENÇA MANTIDA.

1. O artigo 35-C, inciso II, da Lei nº 9.656/1998, determina a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos de urgência, dentre os quais, cita aqueles resultantes de complicações no processo gestacional.

2. A lei estabelece que o prazo de carência, para procedimento de urgência, é de 24 (vinte e quatro) horas.

3. No caso, o acervo probatório dos autos revela que não havia mais carência a ser cumprida para procedimento de urgência e, mesmo tendo ciência de que se tratava de caso de urgência, o custeio do tratamento foi negado pelo plano de saúde, em duas oportunidades.

4. A jurisprudência do c. STJ admite a reparação por dano moral nos casos de recusa indevida de cobertura do plano de saúde nas hipóteses de urgência ou emergência, por agravar o sofrimento psicológico do beneficiário, como ocorreu na espécie. Precedentes.

5. Recurso conhecido e não provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 003 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 003 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - SAYONARA COUTO BITTENCOURT - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - SAYONARA COUTO BITTENCOURT (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0003753-24.2020.8.08.0047

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

ADVOGADOS : ANDRE CAMPANHARO PADUA E OUTRO.

RECORRIDO : CAMILA DOS SANTOS ZANELATO.

ADVOGADOS : TIAGO MAURI SALVADOR E OUTRO.

RECORRIDO : HOSPITAL MERIDIONAL SAO MATEUS S.A.

ADVOGADOS : ALEXANDRE MARIANO FERREIRA E OUTROS.

MAGISTRADO : LUCAS MODENESI VICENTE.

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JR. (RELATOR):

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em face de sentença que, na “ação indenizatória por danos materiais e morais” ajuizada por CAMILA DOS SANTOS ZANELATO em face da Apelante e do HOSPITAL MERIDIONAL SAO MATEUS S.A., julgou parcialmente procedente o pedido autoral.

A Recorrente foi condenada ao pagamento (i) de indenização no valor de R$ 4.600,00 (quatro mil e seiscentos reais) a título de dano material; (ii) de indenização no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de dano moral; bem como (iii) ao pagamento na proporção de 50% (cinquenta por cento) das custas processuais e dos honorários sucumbenciais fixados em 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões de recurso, sustenta que (i) não ficou caracterizado o ato ilícito por parte da operadora do plano de saúde, porque o procedimento adequado somente não ocorreu em razão da solicitação de cancelamento da guia, por parte do Hospital Recorrido, antes de passar pela auditoria médica e antes da realização do procedimento; (ii) a Apelante não pode ser responsabilizada por uma negativa que não realizou; (iii) os danos materiais que superam o valor de R$ 1.600,00 (mil e seiscentos reais) não foram comprovados, por ausência de recibo ou nota fiscal emitida pelo médico; (iv) o mero descumprimento contratual – negativa de procedimento – não é capaz de gerar indenização por danos morais; subsidiariamente, (v) o valor fixado a título de danos morais deve ser reduzido; e (vi) deve ser reconhecida a responsabilidade solidária do HOSPITAL MERIDIONAL SÃO MATEUS S.A.

Pois bem.

A controvérsia diz respeito à responsabilidade da Recorrente decorrente de suposta negativa indevida no custeio de procedimento cirúrgico de curetagem de urgência.

Contextualizando os fatos que envolvem a demanda, no dia
24.03.2020
, a Autora/Recorrida, em consulta com sua médica assistente, foi encaminhada ao Hospital Meridional de São Mateus/ES, conveniado ao seu plano de saúde (UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO), para realização de curetagem em caráter de urgência.

No mesmo dia, por volta das 20 horas, a Autora/Recorrida deu entrada no Hospital Meridional São Mateus, onde foi solicitado à operadora do plano de saúde a liberação do procedimento, previsto para a manhã do dia 25/03/2020, após realização de exames (protocolo nº 37177720200324000059).

O procedimento não foi autorizado pelo plano de saúde, ao fundamento de que a Autora estava em período de carência, razão pela qual o Hospital Recorrido ofereceu-lhe a possibilidade de realizar o procedimento e a internação de forma particular, o que foi aceito.

Conforme aduz na inicial, a Autora gastou o total de R$ 4.600,00 (quatro mil e seiscentos reais), sendo R$ 1.600,00 (mil e seiscentos reais) ao Hospital (internação), R$ 500,00 (quinhentos reais) da equipe anestésica, e R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) do Médico Cirurgião.

Na r. sentença, os pedidos de indenização pelos danos materiais (R$ 4.600,00) e pelos danos morais (R$ 8.000,00) foram julgados procedentes, reconhecendo-se a responsabilidade da operadora do plano de saúde UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ora Recorrente.

O pedido foi julgado improcedente com relação ao 2º Requerido, HOSPITAL MERIDIONAL SAO MATEUS S.A.

Em que pese às alegações do plano de saúde Recorrente, não há razões para a reforma a sentença recorrida.

O artigo 35-C, inciso II, da Lei nº 9.656/1998, determina a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos de urgência, dentre os quais, cita aqueles resultantes de complicações no processo gestacional, como é o caso do aborto retido, que acometeu a paciente Autora, no caso. Nestes termos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

De igual modo, estabelece, em seu art. 12, inciso V, alínea “c”, que:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10,
segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Conforme se extrai do próprio contrato de adesão firmado pela Autora/Recorrida (fl. 47), o prazo de carência, para procedimento de urgência, era de 24 (vinte e quatro) horas.

No caso, o contrato entre a autora e a UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO foi firmado em
21.
01.
2020
e a vigência do plano, a partir de
15.
02.
2020
(fls. 51 e 54).

Considerando que os fatos ocorreram em
24.03.2020
, fica configurada a
recusa indevida
do plano de saúde ao custeio do procedimento de curetagem, cuja urgência se consubstancia em 2 (dois) laudos distintos, de fls. 24 e 25, nos quais se afirma o risco de infecção da paciente decorrente do aborto sem expulsão espontânea.

Quanto ao ponto controvertido da ausência de recusa por parte do plano de saúde Recorrente, a alegação também não procede.

A Recorrente alega que o procedimento não foi realizado devido ao cancelamento da guia solicitada pelo Hospital Recorrido, que ocorreu antes da auditoria médica, não caracterizando, assim, ato ilícito.

Contudo, a recusa do plano de saúde está devidamente comprovada nos autos por meio dos protocolos de atendimento telefônico nº 341777220200324000058 e nº 37177720200324000059 (fls. 253/254), realizados no dia da internação, envolvendo uma funcionária do Hospital Meridional, o plano de saúde e o marido da Autora, conforme detalhado a seguir:

Unimed Norte Capixaba: Eu verifiquei que a Camila tem carência para internação, então nesse caso de internação, é, mesmo sendo urgência, o plano garante o atendimento somente nas 12 (doze) primeiras horas.

Hospital Meridional de São Mateus: Em pronto socorro, né?

Unimed Norte Capixaba: Isso, em pronto socorro ou caráter ambulatorial. Evoluiu para internação é necessário ou o caráter particular para ela permanecer no hospital ou a remoção para o SUS.

Hospital Meridional de São Mateus: Certo. Mesmo sendo questão de urgência para uma curetagem?

Unimed Norte Capixaba: É, mesmo sendo uma situação de urgência porque ela está em carência, então o plano só prevê o atendimento nas doze primeiras horas.

Hospital Meridional de São Mateus: Certo. Em pronto socorro, né?

Unimed Norte Capixaba: Isso mesmo.

Hospital Meridional de São Mateus: Tá, ok. Muito obrigada pelas informações.

Unimed Norte Capixaba: Algo mais? Por nada. A Unimed agradece o contato, boa noite.

Hospital Meridional de São Mateus: Boa noite.

PROTOCOLO: 37176720200324000059

Gravação contendo 12 minutos e 27 segundos:

O Sr. Nilcinei, cônjuge da autora, ligou para a Unimed Norte Capixaba, sendo atendido pela Sra. Thais.

O cônjuge explicou que ocorreu um aborto retido, que ela está com doze semanas e que o feto parou de desenvolver a partir da 7ª semana.

Que o plano não autorizou. Que ele até entende, no entanto, pelo contrato se trata de urgência. Explica que pela legislação o plano não poderia ter negado. Que uma advogada explicou para ele.

Diz que conversou com o médico, que assinou o laudo de emergência.

A atendente Thais respondeu que quando existe carência a ser cumprida o plano de saúde garante as 12 primeiras horas em caráter ambulatorial e que a Unimed iria manter a conduta já passada para o hospital anteriormente.

Verifica-se que o plano de saúde teve ciência de que se tratava de caso de urgência, e negou o custeio do tratamento em duas oportunidades.

Assim, não há razão para reforma da sentença que reconheceu a responsabilidade da Unimed Norte Capixaba pela recusa indevida do procedimento cirúrgico de urgência em hospital credenciado.

No tocante aos danos materiais, a Recorrente alega que não houve comprovação do pagamento de valor superior aos R$ 1.600,00 (mil e seiscentos reais).

No entanto, a
Recorrida acostou às fls. 20/22, respectivamente, ficha de internação, nota fiscal emitida pelo Hospital Meridional São Mateus S.A. no valor de R$ 1.600,00 (mil e seiscentos reais), por “serviços hospitalares prestados”, e comprovante de transferência bancária no valor de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) em favor de “LUIZ F M OLIVEIRA”.

Os documentos são suficientes para comprovar o pagamento pelos serviços médicos e hospitalares prestados, na medida em que, como se verifica da ficha de internação e dos documentos relativos ao procedimento cirúrgico, o pagamento ocorreu em favor do médico que atendeu a Autora em todo o período de internação (Luiz Fernando Mendonça de Oliveira).

Assim, comprovada a realização dos pagamentos.

Por fim, melhor sorte não assiste a Recorrente quanto aos danos morais.

A sentença encontra-se em consonância com a jurisprudência do c. STJ, que admite a reparação por dano moral nos casos de recusa indevida de cobertura do plano de saúde nas hipóteses de urgência ou emergência, por agravar o sofrimento psicológico do beneficiário, como ocorreu na espécie. Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO RECLAMO PARA PROVER O APELO NOBRE DA PARTE ADVERSA. INSURGÊNCIA DO DEMANDADO.

1. A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra. Precedentes.

[...]

(AgRg no AREsp n. 553.461/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 31/5/2021, DJe de 4/6/2021.)

Também não merece redução o valor do dano indenizável, fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), sobretudo diante das circunstâncias do caso, em que se fez necessário procedimento cirúrgico de urgência por conta de risco de infecção.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO, nos termos da fundamentação.

Considerando o trabalho na fase recursal, majoro os honorários advocatícios devidos pela Recorrente (na proporção determinada em sentença), originalmente fixados em 12% sobre o valor da condenação para 15%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015.

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Respeitosamente, acompanho o voto do e. Relator.

Desª. Substituta SAYONARA COUTO BITTENCOURT