Tribunal: TJES
Processo: 5000275-27.2022.8.08.0022
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Práticas Abusivas; Planos de saúde; Fornecimento de insumos; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-03-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - IMPLANTE DE CARDIODESFIBLILADOR IMPLANTÁVEL BICAMERAL - INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA - DANOS MORAIS - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
Este egrégio Tribunal de Justiça tem entendimento pacífico no sentido de que, mesmo em se tratando de contrato não regulamentado pela Lei 9.656/1998, eventual abusividade de cláusula pode ser verificada à luz do Código de Defesa do Consumidor, tal como quando é negada a cobertura de prótese ou órtese essencial ao procedimento cirúrgico coberto pelo plano;

2.
Agiu com o habitual acerto o douto Juízo de origem ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura, pois como bem fundamentado no laudo do médico assistente, o implante solicitado se prestaria a evitar a morte súbita do paciente apelado, o qual, como visto mais acima, é um idoso, portador de hipertensão arterial sistêmica – HAS, com cardiomiopatia hipertrófica assimétrica – CMPHA e insuficiência cardíaca;

3.
A infundada negativa de cobertura, por parte de plano de saúde, gera dano moral presumido, pois causa uma angústia que excede um mero dissabor decorrente de um inadimplemento contratual comum. Especialmente neste caso, o dano moral é notório, pois o implante solicitado se prestava a assegurar diretamente a vida do paciente;

4.
No que diz respeito ao quantum da indenização pelos danos morais, o valor arbitrado pelo Juízo de origem, de R$ 8.000,00 (oito mil reais), revela-se razoável e proporcional neste caso concreto, pois se presta a reparar o abalo emocional sofrido em razão da negativa indevida, ao passo que não implicará enriquecimento sem causa;

5.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5000275-27.2022.8.08.0022

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: EVERALDO JOSE CAOU

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - IMPLANTE DE CARDIODESFIBLILADOR IMPLANTÁVEL BICAMERAL - INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA - DANOS MORAIS - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
Este egrégio Tribunal de Justiça tem entendimento pacífico no sentido de que, mesmo em se tratando de contrato não regulamentado pela Lei 9.656/1998, eventual abusividade de cláusula pode ser verificada à luz do Código de Defesa do Consumidor, tal como quando é negada a cobertura de prótese ou órtese essencial ao procedimento cirúrgico coberto pelo plano;

2.
Agiu com o habitual acerto o douto Juízo de origem ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura, pois como bem fundamentado no laudo do médico assistente, o implante solicitado se prestaria a evitar a morte súbita do paciente apelado, o qual, como visto mais acima, é um idoso, portador de hipertensão arterial sistêmica – HAS, com cardiomiopatia hipertrófica assimétrica – CMPHA e insuficiência cardíaca;

3.
A infundada negativa de cobertura, por parte de plano de saúde, gera dano moral presumido, pois causa uma angústia que excede um mero dissabor decorrente de um inadimplemento contratual comum. Especialmente neste caso, o dano moral é notório, pois o implante solicitado se prestava a assegurar diretamente a vida do paciente;

4.
No que diz respeito ao quantum da indenização pelos danos morais, o valor arbitrado pelo Juízo de origem, de R$ 8.000,00 (oito mil reais), revela-se razoável e proporcional neste caso concreto, pois se presta a reparar o abalo emocional sofrido em razão da negativa indevida, ao passo que não implicará enriquecimento sem causa;

5.
Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANSELMO LAGHI LARANJA - Vogal / 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANSELMO LAGHI LARANJA (Vogal)
Acompanhar
012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença de id. 6398749, proferida pelo douto Juízo da 1ª Vara de Ibiraçu, que julgou procedente a ação movida por
EVERALDO JOSE CAOU
, a fim de condenar a apelante: (i) à realização do procedimento cirúrgico e tratamentos médicos ulteriores descritos na petição inicial, qual seja, a realização do implante de cardiodesfibrilador implantável bicameral, bem como todo atendimento médico-hospitalar e materiais relacionados; e (ii) ao pagamento de indenização por dano moral, arbitrada em R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Em suas razões, a apelante defende que o beneficiário apelado recebeu negativa parcial, sendo autorizado o procedimento cirúrgico e negado o fornecimento do conjunto cardiodesfibrilador bicameral – Rivacor 5 DR-T DF-4, em decorrência de ausência de cobertura contratual para órtese/prótese, considerando que é vinculado a plano de saúde não regulamentado.

Alega, ainda, que não praticou conduta ilícita, mas caso ela seja reconhecida, sustentou que o mero cumprimento contratual não enseja dano moral indenizável. Subsidiariamente, pede pela redução da indenização por danos morais (id. 6398752).

O apelado ofertou contrarrazões, pugnando por seu desprovimento (id. 6398755).

É o breve relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

DATA DA SESSÃO: 07/11/2023

R E L A T Ó R I O

O SR. DESEMBARGADOR JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA (RELATOR):-

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença de id. 6398749, proferida pelo douto Juízo da 1ª Vara de Ibiraçu, que julgou procedente a ação movida por EVERALDO JOSE CAOU, a fim de condenar a apelante: (i) à realização do procedimento cirúrgico e tratamentos médicos ulteriores descritos na petição inicial, qual seja, a realização do implante de cardiodesfibrilador implantável bicameral, bem como todo atendimento médico-hospitalar e materiais relacionados; e (ii) ao pagamento de indenização por dano moral, arbitrada em R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Em suas razões, a apelante defende que o beneficiário apelado recebeu negativa parcial, sendo autorizado o procedimento cirúrgico e negado o fornecimento do conjunto cardiodesfibrilador bicameral – Rivacor 5 DR-T DF-4, em decorrência de ausência de cobertura contratual para órtese/prótese, considerando que é vinculado a plano de saúde não regulamentado.

Alega, ainda, que não praticou conduta ilícita, mas caso ela seja reconhecida, sustentou que o mero cumprimento contratual não enseja dano moral indenizável. Subsidiariamente, pede pela redução da indenização por danos morais (id. 6398752).

O apelado ofertou contrarrazões, pugnando por seu desprovimento (id. 6398755).

É o breve relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

*

A SRA. ADVOGADA BRUNA RECLA BOF:-

Boa tarde.

Cumprimento os eminentes Desembargadores, todos que se fazem aqui presentes.

Gostaria de registrar também que essa é a minha primeira sustentação oral e de antemão me desculpar pelo nervosismo e eventual equívoco.

Senhor Presidente, eminentes Desembargadores, o caso se trata de uma negativa de cobertura de atendimento médico-hospitalar pelo plano de saúde. Controversa dos autos se resume na obrigatoriedade ou não do plano de saúde cobrir o tratamento do autor, ora apelado qual seja procedimento de implante de cardiodesfibrilador, diante da incidência da Lei n. 9.656/1998.

O autor, pessoa idosa, possui plano de saúde em junção de médicos e foi diagnosticada com miocardiopatia hipertrófica, com indicação de implante de cardiodesfibrilador implantável bicameral. O laudo médico acostado aos autos destaca necessidade de prevenção de morte súbita, com referida implante considerando o quadro clínico do paciente. Após negativa da Unimed, o autor avisou a ação visando obrigar o plano de saúde a custear o tratamento. Uma vez deferida a liminar do juízo de piso, foi realizado o referido procedimento.

Na sequência, sobreveio a sentença de procedência, confirmando os fundamentos de que, independente da data do contrato, aplica-se a Lei n. 9.656/1998 ao caso, por tratar-se de contrato de trato sucessivo, se renova periodicamente, e que a eventual exclusão de cobertura de procedimento médico-hospitalar, quando essencial para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, vulnera a finalidade básica do contrato e configura a contratação abusiva.

Por esses termos, deve ser confirmada a sentença proferida pelo juízo de piso. Isso porque a negativa da Unimed em autorizar a cobertura do procedimento é ilegal e abusiva, considerando a prevalência do laudo médico que atesta a necessidade imediata do implante, diante do risco de morte súbita e a prevalência da indicação médica específica, fatores que, inclusive, restaram em controvérsia nos autos, tanto pelos documentos comprobatórios apresentados, quanto pela ausência de pugnação específica do apelante. Além disso, o rol da ANS de coberturas mínimas não é taxativo, portanto não exclui outros procedimentos eficazes e, com isso, o plano de saúde não poderia negar a utilização de técnica mais moderna.

É incontroverso também que a obrigação contratual do plano de saúde permanece mesmo se tratando de contrato anterior à Lei n. 9.656/1998, diante da inafastável aplicação do Código de Defesa do Consumidor, que permite reconhecer a abusividade da cláusula que visa restringir a cobertura de tratamento indispensável ao beneficiário. Entendemos também que essa recusa é ilegal, que fere o direito do consumidor e fere o Artigo 51, inciso IV, do CDC, mais especificamente.

Há diversos julgados deste Tribunal no sentido de que, se há laudo médico que diz especificamente que um determinado tratamento deve ser feito por conta de melhores condições para a realização e cura do paciente, há, sim, um direito persistido. Peço ainda para citar um voto da eminente Desembargadora Janete Vargas Simões, que, em um caso muito parecido, reconhece que não se afigura razoável que o plano de saúde decida qual tratamento ou medicamento se apresenta mais adequado e eficaz ao paciente, a análise essa que só pode ser corretamente realizada pelo médico que o acompanha. Esse é o caso também muito específico dos autos, muito semelhante.

Cito também o voto do eminente Desembargador Ewerton Pinto Júnior, que, em caso semelhante, confirma que a aplicação do Código de Defesa do Consumidor para combater a abusividade de cláusula contratual que restringe o fornecimento de materiais necessários e autorização de procedimentos cobertos pelo plano independe da incidência da Lei 9656, de 1998.

Dentro desse contexto fático, rogo que esteja aplicada a jurisprudência pacífica deste Tribunal para confirmar a sentença e manter a obrigação do plano de saúde em custear aquele tratamento que foi indicado pelo médico que assistiu o apelado.

Nesses termos, faço minha manifestação, desde já agradecendo a todos pela atenção.

*

V O T O

O SR. DESEMBARGADOR JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA (RELATOR):-

Conforme relatado, trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença de id. 6398749, proferida pelo douto Juízo da 1ª Vara de Ibiraçu, que julgou procedente a ação movida por EVERALDO JOSE CAOU, a fim de condenar a apelante: (i) à realização do procedimento cirúrgico e tratamentos médicos ulteriores descritos na petição inicial, qual seja, a realização do implante de cardiodesfibrilador implantável bicameral, bem como todo atendimento médico-hospitalar e materiais relacionados; e (ii) ao pagamento de indenização por dano moral, arbitrada em R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Em suas razões, a apelante defende que o beneficiário apelado recebeu negativa parcial, sendo autorizado o procedimento cirúrgico e negado o fornecimento do conjunto cardiodesfibrilador bicameral – Rivacor 5 DR-T DF-4, em decorrência de ausência de cobertura contratual para órtese/prótese, considerando que é vinculado a plano de saúde não regulamentado.

Alega, ainda, que não praticou conduta ilícita, mas caso ela seja reconhecida, sustentou que o mero cumprimento contratual não enseja dano moral indenizável. Subsidiariamente, pede pela redução da indenização por danos morais (id. 6398752).

O apelado ofertou contrarrazões, pugnando por seu desprovimento (id. 6398755).

Pois bem.

Consta no laudo médico de id. 6398352 a solicitação de implante de cardioversor-desfibrilador implantável – CDI, para prevenção de morte súbita. Isso porque o apelado é idoso, portador de hipertensão arterial sistemica – HAS, com cardiomiopatia hipertrófica assimétrica – CMPHA e insuficiência cardíaca (id. 6398352).

Em resposta, o plano de saúde negou a cobertura do “cardiodesfibrilador bicameral – Rivacor 5 DR-T DF-4”, com base no fato de que o contrato não é regulamentado pela Lei n. 9.656/1998, e também com base na cláusula contratual que prevê a exclusão de próteses e órteses de qualquer natureza (id. 6398356).

Este egrégio Tribunal de Justiça tem entendimento pacífico no sentido de que, mesmo em se tratando de contrato não regulamentado pela Lei 9.656/1998, eventual abusividade de cláusula pode ser verificada à luz do Código de Defesa do Consumidor, tal como quando é negada a cobertura de prótese ou órtese essencial ao procedimento cirúrgico coberto pelo plano. Nessa linha, vejamos os seguintes precedentes:

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COISA JULGADA. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. PREVISÃO CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PRÓTESE. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. REFORMA, DE OFÍCIO, DA CORREÇÃO MONETÁRIA E DOS JUROS DE MORA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...]. Pelos documentos colacionados encontra-se evidenciada a existência de contrato entre as partes, com expressa exclusão da cobertura de prótese (fl. 244). 5. Todavia, independente da incidência da Lei nº 9.656/98, e diante da inafastável aplicação do Código de Defesa do Consumidor, é possível o reconhecimento da abusividade da cláusula que visa restringir o fornecimento de materiais necessários ao sucesso de cirurgia coberta pelo plano, eis que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, além de se mostrar incompatível com a boa-fé. 6. Além disso, a presença de cláusula que meramente afaste determinado tratamento, com a limitação de materiais, em relação a doenças não excluídas, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, em ofensa ao artigo 51, § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. [...]. (TJES, Apelação Cível n. 024200018794, Rel. Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, j. 07/06/2022, DJES 01/07/2022)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. As disposições da Lei nº 9.656/1998 não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (como no caso em tela), a eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz da legislação consumerista, uma vez que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito (STJ, AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012). 2. Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que se o contrato de plano de saúde (ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998) prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico. 3. No presente caso, a enfermidade que acomete o Apelado possui cobertura contratual, todavia o plano de saúde negou-se a cobrir os custos relativos à prótese prescrita pelo profissional médico. 4. Assim, agiu com acerto o MM Juiz sentenciante ao condenar o plano de saúde ao fornecimento da prótese de joelho ao Autor, pois, se o contrato prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico. [...]. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Apelação Cível n. 014180063969, Rel. Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, QUARTA CÂMARA CÍVEL, j. 09/05/2022, DJES 13/05/2022)

APELAÇÃO CÍVEL. APRECIAÇÃO DA PROVA PELO JULGADOR. CONVENCIMENTO MOTIVADO. NULIDADE AFASTADA. PLANO NÃO REGULAMENTADO PELA LEI 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ADEQUADO. INCIDÊNCIA CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. PRÓTESE ESSENCIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL PRESUMIDO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. [...] 2. Embora o caso seja relativo a plano de saúde não regulamentado pela Lei 9.656/98, eventual abusividade de cláusulas contratuais pode ser realizada à luz do CDC (Lei 8.078/90). 3. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, bem como abusividade da conduta da agravada em negar tratamento considerado adequado por profissional médico. Precedentes. [...]. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Apelação Cível n. 024200194405, Rel. Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, j. 12/04/2022, DJES 05/05/2022)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE – CONTRATO NÃO REGULAMENTADO – SUBMISSÃO AO CDC - NEGATIVA PARA LIBERAÇÃO DE MATERIAIS – IMPOSSIBILIDADE – RESSARCIMENTO DEVIDO – HONORÁRIOS MÉDICOS – EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO – LIMITE DE RESSARCIMENTO PREVISTO NA TABELA DO PLANO – DANO MORAL NÃO DEMONSTRADO – RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO – APELAÇÃO DA AUTORA PROVA EM PARTE. 1. É cediço que ainda que o contrato tenha sido firmado antes da vigência da Lei Federal nº 9.565/98, a avença, por consubstanciar relação jurídica de trato sucessivo, está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, fato que enseja a nulidade de eventual cláusula abusiva violadora das regras e dos princípios consumeristas. 2. É firme a jurisprudência deste Eg. Tribunal no sentido de que “a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado” (TJES, Classe: Apelação Cível, 047190057399, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Relator Substituto : HELIMAR PINTO, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 28/09/2021, Data da Publicação no Diário: 04/11/2021). [...] 8. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora provido em parte. (TJES, Apelação Cível n. 0014309-63.2016.8.08.0035, Rel. Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, j. 29/03/2022)

Assim, agiu com o habitual acerto o douto Juízo de origem ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura, pois como bem fundamentado no laudo do médico assistente, o implante solicitado se prestaria a evitar a morte súbita do paciente apelado, o qual, como visto mais acima, é um idoso, portador de hipertensão arterial sistêmica – HAS, com cardiomiopatia hipertrófica assimétrica – CMPHA e insuficiência cardíaca.

Por fim, entendo que a infundada negativa de cobertura, por parte de plano de saúde, gera dano moral presumido, pois causa uma angústia que excede um mero dissabor decorrente de um inadimplemento contratual comum. É justamente nesse sentido a jurisprudência pacífica do colendo Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. INDEVIDA. [...] DANO MORAL PRESUMIDO. 1. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa. 2. Agravo interno não provido. (STJ; AgInt-AREsp 2.174.977; GO; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 19/10/2023)

Especialmente neste caso, o dano moral é notório, pois o implante solicitado pelo médico assistente se prestava a assegurar diretamente a vida do paciente. Sem tal implante, ele poderia vir a óbito em razão de suas comorbidades.

No que diz respeito ao quantum da indenização pelos danos morais, o valor arbitrado pelo Juízo de origem, de R$ 8.000,00 (oito mil reais), revela-se razoável e proporcional neste caso concreto, pois se presta a reparar o abalo emocional sofrido em razão da negativa indevida, ao passo que não implicará enriquecimento sem causa.

Por todo o exposto, CONHEÇO do recurso, mas NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo incólume a sentença de origem, que julgou procedentes os pedidos iniciais.

Em atenção ao art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) do valor da condenação.

É como voto.

*

V I S T A

A SRª DESEMBAGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS:-

Respeitosamente, peço vista dos autos.

*

jrp*

DATA DA SESSÃO: 14/11/2023

V O T O

PEDIDO DE VISTA

A SRA. DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS:-

Eminentes Desembargadores, rememoro que o presente recurso se trata de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença de ID 6398749, proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara de Ibiraçu, que julgou procedente a ação movida por
EVERALDO JOSE CAOU
, para: (i) confirmar a tutela provisória de urgência e condenar o Apelante à realização do procedimento cirúrgico e tratamentos médicos posteriores, com o fornecimento do implante de cardiodesfibrilador implantável bicameral, bem como todo atendimento médico-hospitalar e materiais relacionados; e (ii) condenar o Apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

O Eminente Desembargador Relator Júlio César Costa de Oliveira negou provimento ao recurso e manteve incólume a sentença de origem.

Diante do seu voto, pedi vista para analisar melhor os autos.

Ressalto que o presente caso se trata de negativa de fornecimento de órtese pelo plano de saúde, sob o fundamento de ausência de cobertura por se tratar de plano não regulamentado.

Conforme consta no laudo acostado no ID 6398352, o implante cárdio-desfibrilador postulado
é essencial à prevenção de morte súbita
, enquadrando-se em situação de urgência para preservação da vida do Apelado, ora Autor na origem.

Assim, os documentos dos autos revelam que o procedimento cirúrgico e a cobertura da órtese são necessários e urgentes ao quadro clínico do Apelado, não se tratando de procedimento eletivo.

O Col. Superior Tribunal de Justiça já definiu que
“embora a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento”
(AgInt no AREsp 1027161/CE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 18/05/2017, DJe 25/05/2017), revelando-se abusiva a previsão contratual que exclui a cobertura da órtese em questão (Cláusula VII da avença – ID 6398752).

Não parece razoável que o plano de saúde cubra o procedimento cirúrgico para o tratamento da doença, conforme consta nas próprias razões recursais, porém exclua parte essencial na realização do procedimento e manutenção da saúde do Reocorrido, qual seja, a órtese necessária à melhora da enfermidade. Sobre a questão:

[...] Nos termos da jurisprudência desta Corte,
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta
. [...] (AgInt no AREsp 1726215/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, Dje 28/05/2021)

Nesse sentido, considerando a abusividade da conduta do plano de saúde na negativa de cobertura de procedimento urgente, à luz do Diploma Consumerista, entendo que deve ser mantida a condenação em danos morais. Trago à colação o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça:

[...] 2. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "
a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário"
(AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.923.442/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/10/2023, DJe de 20/10/2023.)

Portanto, não se trata de mero descumprimento de cláusula contratual, mas de recusa injustificada que excede o aborrecimento cotidiano, ocasionando angústia e sofrimento por se tratar equipamento essencial para melhor sobrevida do Apelado.

Pelo exposto, acompanho o voto do Eminente Desembargador Relator, a fim de conhecer do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
, mantendo-se incólume a sentença objurgada.

É como voto.

*

V O T O

A SRA. DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES:-

Eminentes Pares.

Em casos assemelhados ao que se aprecia, tenho perfilhado do entendimento de que, a despeito da irregularidade da negativa do atendimento, tal fato, por si só, não configura abalo moral indenizável, sobretudo porque, além da dúvida justificável na interpretação contratual e legislativa, os elementos dos autos não demonstram agravamento da saúde da paciente em decorrência da negativa.

É a jurisprudência:

“
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. CÂNCER. EXAMES E CIRURGIA. GRAVIDADE DA ENFERMIDADE. URGÊNCIA PRESUMIDA. POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. NEGATIVA FIRMADA EM DÚVIDA RAZOÁVEL. DANO MORAL NÃO JUSTIFICADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A relação jurídica objeto da lide é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado da súmula 469 do STJ que dispõe que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, o que importa na aplicação da regra de interpretação contratual na forma do art. 47 da respectiva norma, além das demais prerrogativas consumeristas.

2. Em que pese a legalidade da cláusula de carência, seu cumprimento está submetida à gravidade da doença e urgência do tratamento. Assim, A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado . [...] (AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016).

3.
O descumprimento da cláusula não configura, por si só, a excepcionalidade necessária para condenação da operadora de saúde a reparação por danos morais, pois que a recusa da cobertura se deu por razão justificada, firmada em dúvida razoável na interpretação do contrato.

5. Recurso conhecido e parcialmente provido
.
”

(TJES, Classe: Apelação, 024110369352, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 07/05/2019, Data da Publicação no Diário: 24/05/2019) – G.N.

“
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DE PRÓTESE. NEGATIVA SOB O FUNDAMENTO DE QUE O PLANO É ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITADORA. PROCEDIMENTO COBERTO. DANO MATERIAL. ALTERAÇÃO DA FORMA DE ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Nos termos do entendimento do c. Superior Tribunal de Justiça e deste e. TJES, restando reconhecido que, embora a aplicação da Lei nº 9.656/98 não retroaja para atingir contratos celebrados antes de sua vigência, eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz da legislação consumerista, por se tratar o contrato de plano de saúde de obrigação de trato sucessivo, sujeito às normas supervenientes. Além disso, mesmo que se admita a possibilidade de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, é abusivo o preceito do contrato de plano de saúde que exclua o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.

2. Embora o contrato realmente preveja em sua cláusula 05 a ausência de cobertura de próteses, é certo que assegura a realização de tratamentos e cirurgias ortopédicas, de forma que se mostra abusiva a referida limitação, em razão da essencialidade da prótese para o sucesso do procedimento coberto.

3. A quantia a ser ressarcida deve ser corrigida a partir do efetivo prejuízo (desembolso), pelo INPC, com a incidência de juros de mora a partir da citação, pela Taxa Selic, vedada, desde então, a cumulação com correção monetária, sob pena de bis in idem.

4. As peculiaridades do caso não justificam a condenação do apelante ao pagamento da indenização pretendida, tratando-se de mero aborrecimento, inerente às relações contratuais.

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.
”
(TJES, Classe: Apelação, 024151358629, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/09/2018, Data da Publicação no Diário: 11/10/2018)

Diante do exposto, com a devida vênia ao eminente Relator, dele divirjo em parte, para
dar parcial provimento
ao apelo e reformar parcialmente a sentença impugnada, a fim de julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Em razão da nova feição sucumbencial, condeno as partes ao pagamento das custas processuais na proporção de 50% para cada uma, além de honorários advocatícios devidos cada parte para a outra que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, na forma do art. 85, §2º, do CPC.

É como voto.

*

V I S T A

O SR. DESEMBARGADOR SUBSTITUTO ANSELMO LAGHI LARANJA:-

Respeitosamente, peço vista dos autos.

*

mmv

DATA DA SESSÃO: 12/12/2023

V O T O

PEDIDO DE VISTA

O SR. DESEMBARGADOR SUBSTITUTO ANSELMO LAGHI LARANJA:-

Eminente Presidente, mais uma vez pedindo venia à divergência, nego provimento acompanhando o voto do Eminente Relator para manter a indenização por dano moral.

*

V I S T A

O SR. DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR:-

Respeitosamente, peço vista dos autos.

*

mmv

DATA DA SESSÃO: 07/02/2024

V O T O

PEDIDO DE VISTA

O SR. DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR:-

Eminentes pares, a fim de rememorar o presente feito, trata-se de apelação cível interposta contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Ibiraçu que, em síntese, julgou procedente o pleito inicial para condenar a apelante à realização do tratamento (implante de cardiodesfibrilador bicameral) e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) e razão da negativa indevida de cobertura.

O eminente relator, Des.
Júlio César Costa de Oliveira
, no que foi acompanhado pelos eminentes Des. Marianne Júdice de Mattos e Anselmo Laghi Laranja, conheceu do recurso e a ele negou provimento ao entender, em suma, que há presença de cobertura contratual e a sua negativa mostrou-se indevida, bem como a existência de dano moral indenizável, cujo valor arbitrado pelo juízo de origem apresenta-se razoável e proporcional, sem com isso configurar enriquecimento sem causo do apelado.

Por outro lado, a eminente Des. Janete Vargas Simões adotou caminho divergente, ao conhecer e dar parcial provimento ao recurso a fim de afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, pois entendeu, em resumo, que a negativa de cobertura tem fundamento em dúvida razoável na interpretação do contrato.

Após analisar detidamente os autos, alcancei a mesma conclusão a que chegou o eminente relator, sobretudo por já ter me posicionado no mesmo sentido em casos semelhantes, razão pela qual, a fim de se evitar repetição de teses e argumentos já ventilados na sessão pretérita,
acompanho integralmente o voto proferido pelo eminente relator.

É como voto.

*

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N. 5000275-27.2022.8.08.0022

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: EVERALDO JOSE CAOU

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença de id. 6398749, proferida pelo douto Juízo da 1ª Vara de Ibiraçu, que julgou procedente a ação movida por
EVERALDO JOSE CAOU
, a fim de condenar a apelante: (i) à realização do procedimento cirúrgico e tratamentos médicos ulteriores descritos na petição inicial, qual seja, a realização do implante de cardiodesfibrilador implantável bicameral, bem como todo atendimento médico-hospitalar e materiais relacionados; e (ii) ao pagamento de indenização por dano moral, arbitrada em R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Em suas razões, a apelante defende que o beneficiário apelado recebeu negativa parcial, sendo autorizado o procedimento cirúrgico e negado o fornecimento do conjunto cardiodesfibrilador bicameral – Rivacor 5 DR-T DF-4, em decorrência de ausência de cobertura contratual para órtese/prótese, considerando que é vinculado a plano de saúde não regulamentado.

Alega, ainda, que não praticou conduta ilícita, mas caso ela seja reconhecida, sustentou que o mero cumprimento contratual não enseja dano moral indenizável. Subsidiariamente, pede pela redução da indenização por danos morais (id. 6398752).

O apelado ofertou contrarrazões, pugnando por seu desprovimento (id. 6398755).

Pois bem.

Consta no laudo médico de id. 6398352 a solicitação de implante de cardioversor-desfibrilador implantável – CDI, para prevenção de morte súbita. Isso porque o apelado é idoso, portador de hipertensão arterial sistemica – HAS, com cardiomiopatia hipertrófica assimétrica – CMPHA e insuficiência cardíaca (id. 6398352).

Em resposta, o plano de saúde negou a cobertura do “cardiodesfibrilador bicameral – Rivacor 5 DR-T DF-4”, com base no fato de que o contrato não é regulamentado pela Lei n. 9.656/1998, e também com base na cláusula contratual que prevê a exclusão de próteses e órteses de qualquer natureza (id. 6398356).

Este egrégio Tribunal de Justiça tem entendimento pacífico no sentido de que, mesmo em se tratando de contrato não regulamentado pela Lei 9.656/1998, eventual abusividade de cláusula pode ser verificada à luz do Código de Defesa do Consumidor, tal como quando é negada a cobertura de prótese ou órtese essencial ao procedimento cirúrgico coberto pelo plano. Nessa linha, vejamos os seguintes precedentes:

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COISA JULGADA. INEXISTÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. PREVISÃO CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PRÓTESE. ABUSIVIDADE.
DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. REFORMA, DE OFÍCIO, DA CORREÇÃO MONETÁRIA E DOS JUROS DE MORA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...]. Pelos documentos colacionados encontra-se
evidenciada a existência de contrato entre as partes, com expressa exclusão da cobertura de prótese
(fl. 244). 5. Todavia,
independente da incidência da Lei nº 9.656/98, e diante da inafastável aplicação do Código de Defesa do Consumidor, é possível o reconhecimento da abusividade da cláusula que visa restringir o fornecimento de materiais necessários ao sucesso de cirurgia coberta pelo plano, eis que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, além de se mostrar incompatível com a boa-fé
. 6. Além disso, a presença de cláusula que meramente afaste determinado tratamento, com a limitação de materiais, em relação a doenças não excluídas, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, em ofensa ao artigo 51, § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. [...]. (TJES, Apelação Cível n. 024200018794, Rel. Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, j. 07/06/2022, DJES 01/07/2022)

APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. As disposições da Lei nº 9.656/1998 não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (como no caso em tela),
a eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz da legislação consumerista, uma vez que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito
(STJ, AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012). 2. Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que
se o contrato de plano de saúde (ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998) prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico
. 3. No presente caso, a enfermidade que acomete o Apelado possui cobertura contratual, todavia o plano de saúde negou-se a cobrir os custos relativos à prótese prescrita pelo profissional médico. 4. Assim, agiu com acerto o MM Juiz sentenciante ao condenar o plano de saúde ao fornecimento da prótese de joelho ao Autor, pois, se o contrato prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico. [...]. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Apelação Cível n. 014180063969, Rel. Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, QUARTA CÂMARA CÍVEL, j. 09/05/2022, DJES 13/05/2022)

APELAÇÃO CÍVEL. APRECIAÇÃO DA PROVA PELO JULGADOR. CONVENCIMENTO MOTIVADO. NULIDADE AFASTADA.
PLANO NÃO REGULAMENTADO PELA LEI 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ADEQUADO. INCIDÊNCIA CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. PRÓTESE ESSENCIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA.
DANO MORAL PRESUMIDO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. [...] 2.
Embora o caso seja relativo a plano de saúde não regulamentado pela Lei 9.656/98, eventual abusividade de cláusulas contratuais pode ser realizada à luz do CDC (Lei 8.078/90). 3. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, bem como abusividade da conduta da agravada em negar tratamento considerado adequado por profissional médico.
Precedentes. [...]. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Apelação Cível n. 024200194405, Rel. Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, j. 12/04/2022, DJES 05/05/2022)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE – CONTRATO NÃO REGULAMENTADO – SUBMISSÃO AO CDC - NEGATIVA PARA LIBERAÇÃO DE MATERIAIS – IMPOSSIBILIDADE – RESSARCIMENTO DEVIDO – HONORÁRIOS MÉDICOS – EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO – LIMITE DE RESSARCIMENTO PREVISTO NA TABELA DO PLANO – DANO MORAL NÃO DEMONSTRADO – RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO – APELAÇÃO DA AUTORA PROVA EM PARTE.
1. É cediço que ainda que o contrato tenha sido firmado antes da vigência da Lei Federal nº 9.565/98, a avença, por consubstanciar relação jurídica de trato sucessivo, está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, fato que enseja a nulidade de eventual cláusula abusiva violadora das regras e dos princípios consumeristas. 2. É firme a jurisprudência deste Eg. Tribunal no sentido de que “a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado”
(TJES, Classe: Apelação Cível, 047190057399, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Relator Substituto : HELIMAR PINTO, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 28/09/2021, Data da Publicação no Diário: 04/11/2021). [...] 8. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora provido em parte. (TJES, Apelação Cível n. 0014309-63.2016.8.08.0035, Rel. Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, j. 29/03/2022)

Assim, agiu com o habitual acerto o douto Juízo de origem ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura, pois como bem fundamentado no laudo do médico assistente, o implante solicitado se prestaria a evitar a morte súbita do paciente apelado, o qual, como visto mais acima, é um idoso, portador de hipertensão arterial sistêmica – HAS, com cardiomiopatia hipertrófica assimétrica – CMPHA e insuficiência cardíaca.

Por fim, entendo que a infundada negativa de cobertura, por parte de plano de saúde, gera dano moral presumido, pois causa uma angústia que excede um mero dissabor decorrente de um inadimplemento contratual comum. É justamente nesse sentido a jurisprudência pacífica do colendo Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. INDEVIDA. [...] DANO MORAL PRESUMIDO. 1.
A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa.
2. Agravo interno não provido. (STJ; AgInt-AREsp 2.174.977; GO; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 19/10/2023)

Especialmente neste caso, o dano moral é notório, pois o implante solicitado pelo médico assistente se prestava a assegurar diretamente a vida do paciente. Sem tal implante, ele poderia vir a óbito em razão de suas comorbidades.

No que diz respeito ao quantum da indenização pelos danos morais, o valor arbitrado pelo Juízo de origem, de R$ 8.000,00 (oito mil reais), revela-se razoável e proporcional neste caso concreto, pois se presta a reparar o abalo emocional sofrido em razão da negativa indevida, ao passo que não implicará enriquecimento sem causa.

Por todo o exposto,
CONHEÇO do recurso, mas NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo incólume a sentença de origem, que julgou procedentes os pedidos iniciais.

Em atenção ao art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) do valor da condenação.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete da Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão do dia 07.11.2023

Respeitosamente, peço vista dos autos.

Gabinete da Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão do dia 14.11.2023:

APELAÇÃO CÍVEL N. 5000275-27.2022.8.08.0022

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO:
EVERALDO JOSE CAOU

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOGAL: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO-VISTA

(Acompanhar relator)

Eminentes Desembargadores, rememoro que o presente recurso se trata de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença de ID 6398749, proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara de Ibiraçu, que julgou procedente a ação movida por
EVERALDO JOSE CAOU
, para: (i) confirmar a tutela provisória de urgência e condenar o Apelante à realização do procedimento cirúrgico e tratamentos médicos posteriores, com o fornecimento do implante de cardiodesfibrilador implantável bicameral, bem como todo atendimento médico-hospitalar e materiais relacionados; e (ii) condenar o Apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

O Eminente Desembargador Relator Júlio César Costa de Oliveira negou provimento ao recurso e manteve incólume a sentença de origem.

Diante do seu voto, pedi vista para analisar melhor os autos.

Ressalto que o presente caso se trata de negativa de fornecimento de órtese pelo plano de saúde, sob o fundamento de ausência de cobertura por se tratar de plano não regulamentado.

Conforme consta no laudo acostado no ID 6398352, o implante cárdio-desfibrilador postulado
é essencial à prevenção de morte súbita
, enquadrando-se em situação de urgência para preservação da vida do Apelado, ora Autor na origem.

Assim, os documentos dos autos revelam que o procedimento cirúrgico e a cobertura da órtese são necessários e urgentes ao quadro clínico do Apelado, não se tratando de procedimento eletivo.

O Col. Superior Tribunal de Justiça já definiu que
“embora a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento”
(AgInt no AREsp 1027161/CE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 18/05/2017, DJe 25/05/2017), revelando-se abusiva a previsão contratual que exclui a cobertura da órtese em questão (Cláusula VII da avença – ID 6398752).

Não parece razoável que o plano de saúde cubra o procedimento cirúrgico para o tratamento da doença, conforme consta nas próprias razões recursais, porém exclua parte essencial na realização do procedimento e manutenção da saúde do Reocorrido, qual seja, a órtese necessária à melhora da enfermidade. Sobre a questão:

[...] Nos termos da jurisprudência desta Corte,
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta
. [...] (AgInt no AREsp 1726215/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, Dje 28/05/2021)

Nesse sentido, considerando a abusividade da conduta do plano de saúde na negativa de cobertura de procedimento urgente, à luz do Diploma Consumerista, entendo que deve ser mantida a condenação em danos morais. Trago à colação o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça:

[...] 2. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "
a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário"
(AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.923.442/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/10/2023, DJe de 20/10/2023.)

Portanto, não se trata de mero descumprimento de cláusula contratual, mas de recusa injustificada que excede o aborrecimento cotidiano, ocasionando angústia e sofrimento por se tratar equipamento essencial para melhor sobrevida do Apelado.

Pelo exposto, acompanho o voto do Eminente Desembargador Relator, a fim de conhecer do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
, mantendo-se incólume a sentença objurgada.

É como voto.

MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

Desembargadora

Sessão: 28/11/2023

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior:
acompanhar
.

Vogal
: Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior

VOTO VISTA

Eminentes pares, a fim de rememorar o presente feito, trata-se de
apelação cível
interposta contra
sentença
proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Ibiraçu que, em síntese, julgou
procedente o pleito inicial
para condenar a apelante à realização do tratamento (implante de cardiodesfibrilador bicameral) e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais)

e razão da negativa indevida de cobertura.

O
eminente relator, Des.
Júlio César Costa de Oliveira
,
no que foi acompanhado pelos eminentes Des. Marianne Júdice de Mattos e Anselmo Laghi Laranja,
conheceu do recurso e a ele
negou
provimento
ao entender, em suma, que há presença de cobertura contratual e a sua negativa mostrou-se indevida, bem como a existência de dano moral indenizável, cujo valor arbitrado pelo juízo de origem apresenta-se razoável e proporcional, sem com isso configurar enriquecimento sem causo do apelado.

Por outro lado, a eminente Des. Janete Vargas Simões adotou caminho divergente, ao conhecer e dar parcial provimento ao recurso a fim de afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, pois entendeu, em resumo, que a negativa de cobertura tem fundamento em dúvida razoável na interpretação do contrato
.

Após analisar detidamente os autos, alcancei a mesma conclusão a que cheg
ou
o eminente
relator, sobretudo por já ter me posicionado no mesmo sentido em casos semelhantes
, razão pela qual
, a fim de se evitar repetição de teses e argumentos já ventilados na sessão pretérita,
acompanho integralmente o voto proferido pel
o
eminente relator.

É como voto.

Apelação Cível nº 5000275-27.2022.8.08.0022

Apelante:

Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado:

Everaldo José Caou

Relator:

Desembargador Júlio Cesar Costa de Oliveira

VOTO - VOGAL

(divergir)

Eminentes Pares.

Em casos assemelhados ao que se aprecia, tenho perfilhado do entendimento de que, a despeito da irregularidade da negativa do atendimento, tal fato, por si só, não configura abalo moral indenizável, sobretudo porque, além da dúvida justificável na interpretação contratual e legislativa, os elementos dos autos não demonstram agravamento da saúde da paciente em decorrência da negativa.

É a jurisprudência:

“APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. CÂNCER. EXAMES E CIRURGIA. GRAVIDADE DA ENFERMIDADE. URGÊNCIA PRESUMIDA. POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. NEGATIVA FIRMADA EM DÚVIDA RAZOÁVEL. DANO MORAL NÃO JUSTIFICADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A relação jurídica objeto da lide é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado da súmula 469 do STJ que dispõe que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, o que importa na aplicação da regra de interpretação contratual na forma do art. 47 da respectiva norma, além das demais prerrogativas consumeristas.

2. Em que pese a legalidade da cláusula de carência, seu cumprimento está submetida à gravidade da doença e urgência do tratamento. Assim, A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado . [...] (AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016).

3.
O descumprimento da cláusula não configura, por si só, a excepcionalidade necessária para condenação da operadora de saúde a reparação por danos morais, pois que a recusa da cobertura se deu por razão justificada, firmada em dúvida razoável na interpretação do contrato.

5. Recurso conhecido e parcialmente provido
.”

(TJES, Classe: Apelação, 024110369352, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 07/05/2019, Data da Publicação no Diário: 24/05/2019) – G.N.

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DE PRÓTESE. NEGATIVA SOB O FUNDAMENTO DE QUE O PLANO É ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITADORA. PROCEDIMENTO COBERTO. DANO MATERIAL. ALTERAÇÃO DA FORMA DE ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Nos termos do entendimento do c. Superior Tribunal de Justiça e deste e. TJES, restando reconhecido que, embora a aplicação da Lei nº 9.656/98 não retroaja para atingir contratos celebrados antes de sua vigência, eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz da legislação consumerista, por se tratar o contrato de plano de saúde de obrigação de trato sucessivo, sujeito às normas supervenientes. Além disso, mesmo que se admita a possibilidade de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, é abusivo o preceito do contrato de plano de saúde que exclua o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.

2. Embora o contrato realmente preveja em sua cláusula 05 a ausência de cobertura de próteses, é certo que assegura a realização de tratamentos e cirurgias ortopédicas, de forma que se mostra abusiva a referida limitação, em razão da essencialidade da prótese para o sucesso do procedimento coberto.

3. A quantia a ser ressarcida deve ser corrigida a partir do efetivo prejuízo (desembolso), pelo INPC, com a incidência de juros de mora a partir da citação, pela Taxa Selic, vedada, desde então, a cumulação com correção monetária, sob pena de bis in idem.

4. As peculiaridades do caso não justificam a condenação do apelante ao pagamento da indenização pretendida, tratando-se de mero aborrecimento, inerente às relações contratuais.

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.” (TJES, Classe: Apelação, 024151358629, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/09/2018, Data da Publicação no Diário: 11/10/2018)

Diante do exposto, com a devida vênia ao eminente Relator, dele divirjo em parte, para
dar parcial provimento
ao apelo e reformar parcialmente a sentença impugnada, a fim de julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Em razão da nova feição sucumbencial, condeno as partes ao pagamento das custas processuais na proporção de 50% para cada uma, além de honorários advocatícios devidos cada parte para a outra que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, na forma do art. 85, §2º, do CPC.

É como voto.