Tribunal: TJES
Processo: 5013910-69.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Interpretação / Revisão de Contrato
Data de julgamento: 2024-12-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA CIRÚRGICA – CANCELAMENTO INDEVIDO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ARBITRADO MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO.

1. A negativa de cobertura de cirurgia previamente autorizada pela operadora do plano de saúde configura ato ilícito, ainda mais quando a beneficiária é idosa e necessita do procedimento de forma emergencial.

2. A inobservância do art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/98, que exige prévia notificação do consumidor sobre o cancelamento do plano após inadimplência superior a 60 dias, torna o cancelamento indevido, resultando em abalo moral indenizável.

3. O valor de R$5.000,00 fixado a título de indenização por danos morais encontra-se em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade e com o entendimento jurisprudencial deste sodalício.

4. Recurso conhecido e desprovido.

Vitória, 04 de novembro de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013910-69.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: DULCE MACEDO CARLOS

APELADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA CIRÚRGICA – CANCELAMENTO INDEVIDO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ARBITRADO MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO.

1. A negativa de cobertura de cirurgia previamente autorizada pela operadora do plano de saúde configura ato ilícito, ainda mais quando a beneficiária é idosa e necessita do procedimento de forma emergencial.

2. A inobservância do art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/98, que exige prévia notificação do consumidor sobre o cancelamento do plano após inadimplência superior a 60 dias, torna o cancelamento indevido, resultando em abalo moral indenizável.

3. O valor de R$5.000,00 fixado a título de indenização por danos morais encontra-se em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade e com o entendimento jurisprudencial deste sodalício.

4. Recurso conhecido e desprovido.

Vitória, 04 de novembro de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Apelação Cível nº 5013910-69.2022.8.08.0024

Apelante:

SAMEDIL - Serviços de Atendimento Médico S.A.

Apelado:

Dulce Macedo Carlos

Relatora:

Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta contra a sentença proferida pelo Juiz de Direito da 3ª Vara Cível de Vitória/ES que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por Dulce Macedo Carlos contra SAMEDIL - Serviços
de Atendimento Médico S.A., julgou
“[...]procedente o pedido formulado na inicial, apenas para condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), como compensação pelos danos morais experimentados[...]”
, além de custas e honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. (ID. 9694622, integrado pelo ato ID. 9694669)

Em suas razões recursais, a apelante pleiteia a reforma da sentença sustentando basicamente que que o cancelamento foi regular, com a devida notificação da autora, e que não há elementos que justifiquem a condenação por danos morais. Além disso, alegou que a verba indenizatória foi fixada em quantia excessiva, assim como a verba honorária sucumbencial. (ID. 9694671)

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (ID. 9694677).

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória/ES, 03 de outubro de 2024.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme consta do breve relato, a hipótese cinge-se em aferir a regularidade ou não do cancelamento do plano de saúde da autora e na existência de danos morais indenizáveis em razão da negativa de cobertura cirúrgica.

De plano deve ser consignado que a relação jurídica objeto da lide é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado da súmula 608 do STJ
,
o que importa na aplicação da regra de interpretação contratual prevista no art. 47 da respectiva norma.

Nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil (art. 159 do CC/1916),
“aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”
e está obrigado a reparar o dano que causou.

No caso dos autos, verifico que a apelante não observou o disposto no art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/98, que exige a notificação prévia do consumidor sobre a possibilidade de cancelamento do plano de saúde apenas após 60 dias de inadimplência, pois a documentação apresentada em contestação demonstra que a notificação foi emitida quando havia apenas 35 dias de atraso (ID. 9694643), o que caracteriza a irregularidade no cancelamento.

Além disso, o comportamento da ré, que inicialmente autorizou o procedimento cirúrgico e, posteriormente, cancelou o plano sem a devida comunicação à autora, idosa e em estado grave de saúde, configurou abuso de direito e violou os princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

Como bem ressaltado pelo magistrado singular,
“[...]Em relação aos alegados danos morais, tenho que não pode ser considerado mero aborrecimento a submissão da autora à situação de aflição psicológica e de angústia narrada na inicial e comprovada nos autos, notadamente tendo em conta a situação de sua saúde, agravada pela negativa da requerida em realizar o procedimento cirúrgico, mormente porque este já estava autorizado, o que levou a autora a ficar em jejum e realizar exames de risco cirúrgico inutilmente, sem falar de ter sofrido fortes dores abdominais, episódios de vômito e febre e ter atendimento de emergência negado.
Gize-se que, a notificação que carreia os autos, datada de março de 2022, precede a autorização do procedimento cirúrgico pela ré, que ocorreu em abril de 2022, gerando expectativa na autora passível de indenização.[...]”
(ID. 9694662)

A jurisprudência é pacífica ao reconhecer que a negativa indevida de cobertura por parte do plano de saúde, especialmente em casos que envolvem situações como a dos autos, gera dano moral passível de indenização, sendo certo que o valor de R$ 5.000,00 fixado na sentença guerreada encontra-se em consonância com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade e com os parâmetros utilizados por este órgão jurisdicional.

A propósito, com as devidas adequações, atente-se para o seguinte aresto:

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INDEVIDA. DIVERGÊNCIA CLÍNICA. PARECER JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE. PRECEDENTES DO TJES. DANO MORAL. CONFIGURADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1 - No caso vertente, correto o desfecho atribuído à causa pelo magistrado singular no tocante ao reconhecimento da obrigação da operadora de plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico de subcondroplastia solicitado pelo médico que acompanha o paciente.

3. Afinal, a iterativa jurisprudência do TJES proclama que se houver divergência clínica entre o laudo do médico que acompanha o segurado e a junta médica do plano de saúde, aquele deve prevalecer.

4. Logo, uma vez evidenciada a falha na prestação do serviço, aplica-se o entendimento do STJ, no sentido de que “[...] o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto.[...]” (AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020).

5. O valor da indenização deve ser fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por ser adequado aos parâmetros adotados por esta Câmara em casos semelhantes, sem ensejar enriquecimento sem causa da vítima.

6. Recurso desprovido.” (TJES, Classe: APELAÇÃO CÍVEL, Número: 0009147-82.2019.8.08.0035, Rel.ª Des.ª JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 09/Feb/2024)

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE EXAME. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). FALTA DO DEVER DE INFORMAÇÃO. NULIDADE DA CONTRATAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. ÔNUS SUCUMBENCIAIS ALTERADOS. RECURSOS CONHECIDOS. DESPROVIDO O DA OPERADORA DO PLANO. PROVIDO EM PARTE O DA AUTORA.

1. Quanto à alegada ofensa ao dever de informação acerca da cobertura parcial temporária dos procedimentos envolvendo as doenças preexistentes, verifico que a parte autora logrou demonstrar que não teria sido informada sobre essa estipulação, consoante se extrai dos trechos dos depoimentos prestados em audiência.

2. Ademais, a Resolução nº 162/2007, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, dispõe que a “declaração de saúde” deve ser preenchida e a “Cobertura Parcial Temporária (CPT)” contratada no momento da adesão ao contrato, não sendo possível sua estipulação em momento posterior, como ocorrido no caso.

3. Quanto ao dano moral, entendo que a irregular recusa de cobertura do exame por parte da operadora do plano de saúde é capaz de causar danos extrapatrimoniais indenizáveis, notadamente considerando a idade da beneficiária e a legítima expectativa de que o Plano a atenderia no seu momento de necessidade.

4. Assim, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequada se levado em consideração os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo compatível com o dano moral suportado, não caracterizando o enriquecimento sem causa, condizente, portanto, com a gravidade da conduta, com a extensão dos danos experimentados, com a capacidade econômica das partes.

5. Por fim, também merece reforma o capítulo da sentença que versa sobre os ônus sucumbenciais. Com o acolhimento do pedido de indenização por danos morais, a Requerente sucumbiu em parcela mínima, de modo que os ônus dela decorrentes devem recair inteiramente à Requerida.

6. Recursos conhecidos. Desprovido o da Requerida e provido em parte o da Requerente.” (TJES, Classe: APELAÇÃO CÍVEL, Número: 0012551-10.2016.8.08.0048, Rel. Des. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 22/Feb/2024)

Pelo exposto,
nego provimento
ao apelo, majorando os honorários advocatícios para 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 04.11.2024

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

Sessão do dia 05.11.2024.
Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior: Acompanho a Relatora.