Tribunal: TJES
Processo: 5010461-44.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão julgador: MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-04-10

Ementa:
EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – USO DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO – RECURSO PROVIDO -
AGRAVO INTERNO PREJUDICADO
.

1.
A obrigatoriedade de custeio de tratamento médico pelo plano de saúde não se confunde com a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos pelo convênio.

2.
Em relação à primeira hipótese é assente na jurisprudência do Colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, mas não se mostra razoável permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

3.
Com relação à segunda hipótese, a jurisprudência da Corte Cidadã tem se inclinado no sentido de concluir que, excetuado os medicamentos que são manipulados em ambiente hospitalar e os medicamentos oncológico, não há que se falar em obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do medicamento de uso domiciliar.

4.
Considerando que o medicamento pleiteado consiste em medicamento de uso oral e doméstico, não há que se falar em obrigação do Plano de Saúde em custeá-lo em favor do beneficiário.

5.
Recurso provido. Agravo Interno prejudicado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010461-44.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: PASA PLANO DE ASSISTENCIA A SAUDE DO APOSENTADO DA VALE

AGRAVADO: JULIANA GUEDES ARRAES

RELATOR(A):
MARCOS VALLS FEU ROSA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – USO DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO – RECURSO PROVIDO -
AGRAVO INTERNO PREJUDICADO
.

1.
A obrigatoriedade de custeio de tratamento médico pelo plano de saúde não se confunde com a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos pelo convênio.

2.
Em relação à primeira hipótese é assente na jurisprudência do Colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, mas não se mostra razoável permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

3.
Com relação à segunda hipótese, a jurisprudência da Corte Cidadã tem se inclinado no sentido de concluir que, excetuado os medicamentos que são manipulados em ambiente hospitalar e os medicamentos oncológico, não há que se falar em obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do medicamento de uso domiciliar.

4.
Considerando que o medicamento pleiteado consiste em medicamento de uso oral e doméstico, não há que se falar em obrigação do Plano de Saúde em custeá-lo em favor do beneficiário.

5.
Recurso provido. Agravo Interno prejudicado.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 031 - Gabinete Des. Convocado MARCOS VALLS FEU ROSA

Composição de julgamento: 031 - Gabinete Des. Convocado MARCOS VALLS FEU ROSA - MARCOS VALLS FEU ROSA - Relator / 008 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
008 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
010 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5010461-44.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: PASA – PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DO APOSENTADO DA VALE

AGRAVADO: JULIANA GUEDES ARRAES

RELATOR: DES. CONVOCADO MARCOS VALLS FEU ROSA

VOTO

Consoante anteriormente relatado, cuidam os autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto pela
PASA – PLANO DE ASSISTÊNCIA
À
SA
Ú
D
E
DO APOSENTADO DA VALE

no intuito de rever a r. decisão ID 29374464 da origem, proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível de Vila Velha, que nos autos da
ação
de obrigação de fazer c/c indenização moral
contra si ajuizada por
JULIANA GUEDES ARRAES
,

deferiu o pedido liminar para
“
para que a Requerida, de forma IMEDIATA e urgente, custeie o medicamento
‘
CLADRIBINA (MAVENCLAD) 10MG oral’
prescrito à autora, em até 03 (três) dias corridos, sob pena de multa diária por descumprimento que fixo em R$500,00 (quinhentos reais)”
.

Em suas razões recursais (ID 5957129), a recorrente aduz, em síntese, que (i) o medicamento pretendido é de uso domiciliar, havendo restrição expressa de cobertura no regulamento do plano; (ii) as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamentos para tratamento domiciliar, exceto quando incluírem atendimento ambulatorial antineoplásticos para internação domiciliar (para tratamento do câncer) e hospitalar, o que não se enquadra o medicamento pleiteado pela recorrida; (iii) o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a licitude de exclusão de cobertura dos procedimentos de uso domiciliar (exceto antineoplásicos) não constantes no rol da ANS.

Pugna, liminarmente, pela suspensão da decisão recorrida. No mérito, requerer a reforma do pronunciamento vergastado.

Decisão de ID nº 6081705 suspendendo os efeitos da decisão impugnada.

Contrarrazões apresentadas no ID nº 6447744, pelo desprovimento do recurso.

Em razão do deferimento de antecipação de tutela recursal,
JULIANA GUEDES ARRAES

interpôs
AGRAVO INTERNO
(ID 6447746), sendo que a parte adversa apresentou contrarrazões no ID 7196862.

Na origem, trata-se de
ação
de obrigação de fazer c/c indenização moral
ajuizada por
JULIANA GUEDES ARRAES
em face da

PASA – PLANO DE ASSISTÊNCIA
À
SA
Ú
D
E
DO APOSENTADO DA VALE,
consistente na liberação do tratamento prescrito pelo médico do paciente, qual seja, medicamento “CLADRIBINA (MAVENCLAD) 10MG oral”, necessário para impedir a progressão da doença, pois apresenta
“
Esclerose Múltipla (CID G35)
”
.

Aduz a parte requerente que solicitou junto à requerida o tratamento recomendado pela médica NEUROLOGISTA que a acompanha o menor, contudo,
o mesmo lhe fora negado, sob o argumento
de
que o fornecimento de medicamentos, exceto em regime de internação e quando cobrado pela instituição, não são cobertos pelo plano.

A controvérsia cinge-se, portanto, ao dever do plano de saúde em fornecer o medicamento.

Inicialmente, reputo necessário diferenciar a hipótese de obrigatoriedade de custeio de
tratamento
médico pelo plano de saúde do caso de obrigatoriedade de fornecimento de
medicamentos
pelo convênio.

Como se sabe, em relação à primeira hipótese, é assente na jurisprudência do Colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, mas não se mostra razoável permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ART. 535 DO CPC. NÃO VIOLAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. (...) 2. É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que
a abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do CDC sem que isso signifique ofensa ao ato jurídico perfeito.

3. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.
4. No caso, o tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o contrato mais recente não continha previsão de exclusão dos exames. Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 5. Agravo regimental não provido.
(
AgRg no AREsp 492.007/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 02/06/2015
).

Não obstante, a conclusão não é necessariamente a mesma em relação ao fornecimento de medicamento que não são manipulados no ambiente hospitalar.

Destarte, a jurisprudência da Corte Cidadã tem se inclinado no sentido de concluir que, nesses casos e, não sendo hipótese de medicamento oncológico ou de medicação asssistida (
home care
), não há que se falar em obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do medicamento pleiteado pelo beneficiário. A propósito, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESES. USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL. RESTRIÇÕES. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. 1. A controvérsia dos autos resume-se em definir se o Rol de procedimentos da ANS é taxativo ou exemplificativo, bem como
definir se o medicamento de uso domiciliar é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde
. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3.
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim
. (...)
(STJ; AgInt-AgInt-REsp 1.977.989; Proc. 2021/0402473-2; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 23/06/2023)

________________

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1
. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim
.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar.

3. Agravo interno provido.

(AgInt no REsp n. 1.933.209/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.)

Notadamente, o referido entendimento está em consonância com a Lei nº 9.656/98, que estabelece o seguinte:

Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o

do art. 1
o

desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

c)cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II - quando incluir internação hospitalar:

g)cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

Assim, em que pese o rol de
procedimentos
da ANS ser meramente exemplificativo, o fato é que a legislação de regência exclui a cobertura de
medicamentos
de uso domiciliar, exceto os antineoplásicos orais (e correlacionados) e a medicação assistida (
home care
), o que não é o caso dos autos.

Portanto, considerando que o medicamento pleiteado consiste em medicamento de uso oral e doméstico entendo não haver que se falar em obrigação do Plano de Saúde em custeá-lo em favor do beneficiário.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do presente recurso e
CONFIRO-LHE PROVIMENTO
, para reformar a decisão de ID nº 29374464 dos autos de origem e indeferir a tutela de urgência pleiteada pelo autor.

Por fim, julgo
PREJUDICADO
o
AGRAVO INTERNO
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Com o relator

Acompanho o respeitável voto de Relatoria para dar provimento ao recurso.