Tribunal: TJES
Processo: 0004671-68.2018.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Provas em geral
Data de julgamento: 2024-05-21

Ementa:
PROCESSO Nº 0004671-68.2018.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: LUANA SILVEIRA PIMENTEL GOMES

Advogados do(a) APELANTE: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653, FERNANDA ANDREAO RONCHI – ES15717-A

Advogado do(a) APELADO: JULIANA ALBERTINA BARBOSA OASKI – ES36565

RELATORA: DESEMBARGADORA CONVOCADA HELOÍSA CARIELLO

A

C Ó R D Ã O

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO INDENIZATÓRIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE INTERNAÇÃO E CUSTEIO DE PARTO

EM PERÍODO DE CARÊNCIA. COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
E
COMPLICAÇÃO NA GESTAÇÃO. RECUSA
I
LEGÍTIMA.

RECURSO DESPROVIDO.

1. De acordo com a Súmula 597 do C. STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. (SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).

2. A prova dos autos denota a urgência pelo simples fato de conter a autora encaminhamento médico para realização de cirurgia cesariana enquanto prematuro o feto (32 semanas na ocasião). Não bastasse, o encaminhamento se deu em razão do quadro clínico da autora verificado na data em que se apresentou na maternidade - pré-eclâmpsia, somada ao crescimento intrauterino restrito e ao sofrimento fetal, conforme encaminhamento médico de fl. 25. Ademais, a apelada precisou ser atendida no mesmo dia em hospital diverso, sendo removida com ambulância particular e seu filho precisou ser reanimado, tendo permanecido em UTIN por quase um mês.

3. Diante deste contexto, houve comprovação da situação de urgência/emergência, bem como de concreta complicação gestacional, a justificar, portanto, o afastamento do prazo contratual de carência. Desta feita, ilegítima a negativa de cobertura/atendimento da apelante, devendo ser mantida a sentença.

4. Com relação aos honorários sucumbenciais arbitrados na origem, a pretensão genérica de sua redução não merece acato, mormente porque fundada a condenação na médica complexidade da causa.

5. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0004671-68.2018.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LUANA SILVEIRA PIMENTEL GOMES

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

PROCESSO Nº 0004671-68.2018.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: LUANA SILVEIRA PIMENTEL GOMES

Advogados do(a) APELANTE: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653, FERNANDA ANDREAO RONCHI – ES15717-A

Advogado do(a) APELADO: JULIANA ALBERTINA BARBOSA OASKI – ES36565

RELATORA: DESEMBARGADORA CONVOCADA HELOÍSA CARIELLO

A

C Ó R D Ã O

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO INDENIZATÓRIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE INTERNAÇÃO E CUSTEIO DE PARTO

EM PERÍODO DE CARÊNCIA. COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
E
COMPLICAÇÃO NA GESTAÇÃO. RECUSA
I
LEGÍTIMA.

RECURSO DESPROVIDO.

1. De acordo com a Súmula 597 do C. STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. (SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).

2. A prova dos autos denota a urgência pelo simples fato de conter a autora encaminhamento médico para realização de cirurgia cesariana enquanto prematuro o feto (32 semanas na ocasião). Não bastasse, o encaminhamento se deu em razão do quadro clínico da autora verificado na data em que se apresentou na maternidade - pré-eclâmpsia, somada ao crescimento intrauterino restrito e ao sofrimento fetal, conforme encaminhamento médico de fl. 25. Ademais, a apelada precisou ser atendida no mesmo dia em hospital diverso, sendo removida com ambulância particular e seu filho precisou ser reanimado, tendo permanecido em UTIN por quase um mês.

3. Diante deste contexto, houve comprovação da situação de urgência/emergência, bem como de concreta complicação gestacional, a justificar, portanto, o afastamento do prazo contratual de carência. Desta feita, ilegítima a negativa de cobertura/atendimento da apelante, devendo ser mantida a sentença.

4. Com relação aos honorários sucumbenciais arbitrados na origem, a pretensão genérica de sua redução não merece acato, mormente porque fundada a condenação na médica complexidade da causa.

5. Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 029 - Gabinete Desª. Convocada HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Desª. Convocada HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

PROCESSO Nº 0004671-68.2018.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: LUANA SILVEIRA PIMENTEL GOMES

Advogados do(a) APELANTE: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653, FERNANDA ANDREAO RONCHI – ES15717-A

Advogado do(a) APELADO: JULIANA ALBERTINA BARBOSA OASKI – ES36565

RELATORA: DESEMBARGADORA CONVOCADA HELOÍSA CARIELLO

V

O

T

O

Como relatado, trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença id. 6802770 e decisão de aclaratório de id. 6802776, proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível de Vitória, Comarca da Capital deste Estado do Espírito Santo, que julgou procedente o pleito autoral para condenar a apelante em indenização por danos materiais à apelada, à monta de R$ 350,00 (trezentos e cinquenta reais), corrigidos desde a data do evento danoso, 03/10/2017, e com juros a incidir a partir da citação, bem como danos morais no montante de R$ 12.000,00 (doze mil reais) com a incidência apenas da taxa SELIC, que engloba juros de mora e correção monetária, a contar da fixação nesta, face a inexistência de certeza do valor devido e de mora anterior em relação a indicada condenação. A sentença, ainda, condenou a parte apelante ao pagamento das custas processuais, bem como ao pagamento de honorários advocatícios de sucumbência, à monta de 15% (quinze por cento) do valor da condenação atualizado, com base no art. 85, §2º, do CPC, por entender razoável o patamar em vista das disposições contidas no art. 85, §2º e incisos, do CPC, em especial ante a complexidade enfrentada na demanda.

Em sua irresignação recursal, de id. 6802778, em suma, pretende a apelante que seja reformada a sentença, sendo reconhecido que a Apelante agiu dentro da legalidade, ante a ausência de cobertura contratual para o objeto da lide, afastando-se assim sua condenação em indenização por danos materiais e morais. Subsidiariamente, pretende que em caso de ser mantida a sentença, seja reduzida a verba honorária para o mínimo legal.

Pois bem.

Presentes os pressupostos objetivos (previsão legal, tempestividade e regularidade procedimental) e subjetivos (legitimidade e interesse) para a admissibilidade, conheço do recurso.

Adentrando ao mérito, após detida análise dos autos e das razões recursais, entendo que a sentença não merece reforma, devendo-se afastar as razões recursais, como se passa a pormenorizar.

Revisitando os autos de origem, para uma melhor compreensão da questão, sustenta a parte demandante que, em síntese, é cliente de plano de saúde da requerida que possui cobertura “Ambulatorial + Hospitalar Obstetrícia” junto à requerida e, em 03 de outubro de 2017 se encontrava grávida de 32 semanas, todavia, ao realizar os exames pré natal de rotina foi encaminhada à Maternidade da Unimed, onde os médicos a informaram sobre a necessidade de interrupção da gravidez, ante o aumento da pressão arterial e detecção de centralização do bebê (sofrimento fetal). Prossegue narrando que, em que pese tenha sido encaminhada ao pré-operatório, às 19:00 horas deste dia, seu atendimento no local fora negado sob o argumento de que a autora se encontrava em período de carência, muito embora se tratasse de situação de emergência, quando seria dispensada estaria a carência.

Afirma que a despeito da sua irresignação, após as 22:00 horas fora encaminhada por meio de ambulância ao Hospital Jayme dos Santos Neves, contratada pela própria autora, pelo valor de R$ 350,00 (trezentos e cinquenta reais). Ao chegar no hospital, fora confirmado pelos médicos o estado da autora, que passava por Doença Hipertensiva Específica da Gravidez, conhecida como pré-eclâmpsia, e Crescimento intrauterino restrito, sendo encaminhada à realização de parto cesárea de emergência. Após o nascimento de seu filho, foi necessária reanimação deste e encaminhamento imediato para a Unidade de Terapia Intensiva Infantil-UTIN, lá permanecendo por 22 dias.

Diante do referido contexto fático, imperioso ressaltar que tanto na origem como nesta esfera recursal, divergem as partes acerca da urgência do caso, já que a sua constatação tem o condão de reduzir a carência do contrato da autora à apenas 24 horas (tabela de carências contida no contrato - fl. 216). Tal, aliás, também reflete a literalidade do art. 12, V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/98.

Ademais, a própria Lei nº 9.656/98, em seu Art. 35-C, II, disciplina expressamente que as intercorrências derivadas do período gestacional caracterizam-se, como urgência:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

[...] II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Prosseguindo, de acordo com a Súmula 597 do Colendo STJ: “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
”. (SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017) .

Portanto, os planos de saúde são obrigados a cobrir o parto, mesmo que ocorra durante o período de carência, se o parto acontecer em situação de urgência ou emergência, ou ainda, se houver qualquer intercorrência na gravidez, assim como os partos realizados até a 36ª semana, pois estes são considerados prematuros.

Assim, o simples fato de conter a autora encaminhamento médico para realização de cirurgia cesariana enquanto prematuro o feto (32 semanas na ocasião), por si só, na verdade, transmite a urgência do caso.

Todavia, resta evidente a urgência em razão do quadro clínico da autora verificado na data em que se apresentou na maternidade - pré-eclâmpsia, somada ao crescimento intrauterino restrito e ao sofrimento fetal, conforme encaminhamento médico de fl. 25 - que no mesmo dia realizou em Hospital diverso o procedimento (fls. 27 e 30).

Ademais, o filho da autora teve de ser reanimado ao nascer (fl. 57), tendo restado internado na Unidade de Terapia Intensiva Infantil - UTIN durante quase um mês, confirmando-se a situação de urgência amplamente relatada.

Em casos tais, têm decidido os tribunais pátrios no mesmo sentido em que restou o julgamento na primeira instância.
In verbis
:

Apelação.
Plano de saúde. Negativa de cobertura para realização de parto emergencial
.
Pedido médico indicando situação de pré-eclâmpsia e existência de risco materno-filial
.
Alegação de não cumprimento de carência contratual para a realização de parto. Comunicação enviada pela própria operadora à gestante que informava data de término da carência para o mesmo dia em que solicitada a internação de emergência.
Procedimento, ademais, que possuía natureza urgente. Comprovação por meio documento médico juntado aos autos
.
Carência dispensada, ainda que vigente ao tempo da negativa.
Recusa de cobertura abusiva. Inteligência do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998
e da Súmula 103 do TJSP.
Danos materiais. Ressarcimento.
Cabimento. Apelados que foram obrigados a realizar o parto em hospital particular, em razão da indevida recusa de cobertura. Dano moral. Recusa abusiva a procedimento emergencial que extrapola o mero dissabor, em função da gravidade da situação vivenciada pelo usuário do plano de saúde. Dano moral configurado. Arbitramento da indenização em R$ 12.000,00 que está em sintonia com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Recurso improvido. (TJ-SP - AC: 10116780920218260309 Jundiaí, Relator: Ademir Modesto de Souza, Data de Julgamento: 14/04/2023, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2023).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PARTO CESÁREO. EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA.
OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA NOS CASOS DE EMERGÊNCIA.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, TORNANDO DEFINITIVA A TUTELA CONCEDIDA
.
CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS.
IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CESARIANA, COM URGÊNCIA, CONSIDERADO O QUADRO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL, O USO DE MEDICAMENTOS E O
DIAGNÓSTICO DE PRÉ-ECLÂMPSIA. OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA DO ATENDIMENTO NOS CASOS DE URGÊNCIA
, ASSIM ENTENDIDOS OS RESULTANTES DE COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL. ART. 35-C DA LEI 9.596/98
. REVELA-SE ABUSIVA A CARÊNCIA PARA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA NAS SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA OU DE URGÊNCIA. SÚMULA Nº 597 DO STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO. SÚMULA Nº. 339 DESTA CORTE. "QUANTUM" INDENIZATÓRIO FIXADO EM VALOR ADEQUADO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE, PROPORCIONALIDADE E DA VEDAÇÃO AO ENRIQUECIMENTO ILÍCITO. ACERTO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 0830499-33.2022.8.19.0203 2023001116567, Relator: Des(a). ANDRÉ LUÍS MANÇANO MARQUES, Data de Julgamento: 08/02/2024, DECIMA NONA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 25ª, Data de Publicação: 16/02/2024).

Assim, constatada a urgência no atendimento que demandava a autora no dia dos fatos, e ultrapassado o prazo máximo de carência, de 24 horas, há de se reconhecer que a negativa de atendimento médico se deu de forma irregular pela requerida, caracterizando-se, portanto, a falha na prestação dos serviços.

Por fim, quanto ao pedido subsidiário de redução dos honorários, entendo que também deve ser afastado.

O juízo singular fixou os honorários em 15% sobre o valor da condenação com base no art. 85, §2º do CPC, apontando que assim o fez tendo em conta a complexidade enfrentada na demanda.

Neste tocante, registro que o caso não foi de julgamento antecipado, tendo sido apresentadas alegações finais no feito.

Embora o apelante defende que o percentual seria desproporcional, verifico no tocante à complexidade que a própria ré postulou realização de prova pericial nos autos, a qual foi negada pelo juízo de piso.

Tal encontra respaldo na jurisprudência deste Sodalício. Vale transcrever:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS PERICIAIS. IMPUGNAÇÃO EXCESSIVIDADE NÃO DEMONSTRADA. SUBSTITUIÇÃO POR PROVA TÉCNICA SIMPLIFICADA. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Não assiste razão ao agravante ao pugnar pela redução da verba honorária pericial com amparo, unicamente, nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, na medida em que não colacionou nenhum elemento probatório que indique, objetivamente, o ventilado descompasso entre o quantum proposto pelo expert e o objeto da perícia. II. Novamente sem razão o agravante ao pugnar pela substituição da perícia por prova técnica simplificada, nos termos do artigo 464, §2º, do CPC/15, eis que não evidenciada a suposta menor complexidade apregoada no petitório recursal, face a natureza dos próprios quesitos apresentados pelas partes. III. Recurso conhecido e desprovido. (TJ/ES, Data: 21/Jun/2023, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Número: 5011589-36.2022.8.08.0000, Magistrado: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Assunto: Honorários Periciais).

Assim, veja-se, não é possível a redução dos honorários para o mínimo legal tendo em vista a sua média complexidade, evidenciada na hipótese pelas fases do procedimento que foram necessárias até estar pronto para julgamento.

Portanto, exauridas as matérias sob enfoque no recurso, constata-se o acerto da sentença impugnada que concluiu pela improcedência do pleito autoral na integralidade.

Mediante tais fundamentos,
CONHEÇO
e
NEGO
P
ROVIMENTO

ao recurso.

Majoro os honorários sucumbenciais em 2% ante o desprovimento do recurso.

É como voto.

Vitória/ES,
na data da assinatura do ato.

HELOÍSA CARIELLO

DESEMBARGADOR
A CONVOCADA

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

CONHEÇO
e
NEGO
P
ROVIMENTO

ao recurso, nos termos do voto da relatora.