Tribunal: TJES
Processo: 5012752-17.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-05-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I – Para concessão da medida pleiteada na origem, o artigo 300 do Código de Processo Civil elenca os requisitos cumulativos necessários, quais sejam, probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, requisitos que não verifiquei na hipótese em voga.

II – Como mencionado pelo juízo originário, a probabilidade do direito é revelada pelo relatório com id. 31835778 (dos autos originários), elaborado pelo Dr. Richard Luzzi, CRM-PR 16522, indicando a necessidade da cirurgia almejada e apresentando a melhor via de tratamento para seu quadro clínico.

III – Agravo de instrumento conhecido e não provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5012752-17.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. A. D. C.

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I – Para concessão da medida pleiteada na origem, o artigo 300 do Código de Processo Civil elenca os requisitos cumulativos necessários, quais sejam, probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, requisitos que não verifiquei na hipótese em voga.

II – Como mencionado pelo juízo originário, a probabilidade do direito é revelada pelo relatório com id. 31835778 (dos autos originários), elaborado pelo Dr. Richard Luzzi, CRM-PR 16522, indicando a necessidade da cirurgia almejada e apresentando a melhor via de tratamento para seu quadro clínico.

III – Agravo de instrumento conhecido e não provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

DATA DA SESSÃO: 07/05/2024

R E L A T Ó R I O

O SR. DESEMBARGADOR JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (RELATOR):-

Cuidam-se os autos de agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico irresignado com a decisão que, no bojo da ação n. 5031356-51.2023.8.08.0024, deferiu o pedido de tutela de urgência determinando “
ao plano de saúde réu que custeie os honorários médicos, bem como todo o procedimento cirúrgico que visa correção das deformidades existentes com técnica reconstrutora, alongamento ósseo e reconstrução realizada em 3 ETAPAS (conforme relatório médico), com o médico DR. Richard Luzzi CRM-PR 16522; TEOT 7943 Ortopedia e Traumatologia/ Reconstrução óssea, médico esse especialista, em Curitida-PR, a ser realizado no hospital Nossa Senhora das Graças em Curitiba-PR, fornecimento de todos os materiais cirúrgicos/ OPME solicitados pelo médico assistente, fornecimento de fisioterapias sem limites, especificas pós alta hospitalar, reabilitação pós cirurgia, conforme trazido pelo relatório (id 31835778), até a alta definitiva, além de custeio das despesas de viagem para o menor e sua genitora, de acordo com a resolução 259/11 da ANS, uma vez que o médico é de Curitiba-PR,no prazo de 15 dias(quinze)dias, sob pena de multa diária que arbitro em R$1.000,00 (um mil reais), observando o teto de 80 dias-multa.
”.

Irresignado com a cognição o plano de saúde aduziu, em suma, que o agravado não buscou profissional que pudesse lhe prestar o tratamento cirúrgico atinente a reconstrução e alongamento ósseo dentro da abrangência do seu plano, a saber, estadual.

Alegou que não há cobertura fora da área de abrangência do plano, por força do contrato entabulado entre as partes. E, por fim, ausência de urgência e emergência que justifique a concessão da tutela ora combatida, bem como dever do Estado em resguardar o direito à saúde, vez que o caráter da relação entre as partes é de saúde suplementar.

Ao final, pugnou pela reforma da decisão e indeferimento da tutela de urgência.

Com a inicial vieram diversos documentos.

Preparo satisfeito conforme comprovante de pagamento de guia no id. 6421966.

Efeito suspensivo deferido pela decisão com id. 6594934, pronunciamento impugnado com agravo interno que almeja sua reforma.

Contrarrazões (id. 6764826) sustentou, em síntese, sobre a existência de urgência capaz de subsidiar sua pretensão e, ainda, inexistência de profissional dentro da rede credenciada com a aptidão exigida para o referido procedimento.

Informações do juízo a quo apresentadas no id. 7550480.

Parecer da Procuradoria de Justiça opina pelo provimento do recurso (id. 7825686).

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento PRESENCIAL tanto o agravo de instrumento quanto o agravo interno.

Diligencie-se.

*

A SRA. ANA PAULA BARBOSA TAVARES DA SILVA:-

Boa tarde a todos os presentes; cumprimento em especial esta colenda Câmara.

O processo em julgamento trata de um agravo de instrumento em que represento o agravado e um agravo interno em que represento o agravante.

Represento o menor que está presente, atualmente com três anos de idade. Ele nasceu com uma doença rara que ocasiona má formação dos membros devido à inexistência de alguns ossos, chamados de hemimelia fibular direita. Ao olharem para o menor vossas excelências podem perceber que sua perna direita, a partir do joelho, é torta no ângulo um pouco mais do que 90º (noventa graus) do que de fato deveria ser.

O cerne do presente agravo diz respeito à possibilidade de ser a Operadora, agravante, compelida a custear o tratamento cirúrgico prescrito pelo médico assistente do menor na cidade de Curitiba, tal qual determinado pelo juízo de origem e tutela provisória de urgência.

O agravante alega: 1) a ausência de urgência no tratamento do menor e 2) a ausência de cobertura contratual. Além disso, afirma que possui um profissional habilitado a realizar o procedimento cirúrgico, mencionando o nome do Dr. Cristiano Maia. Apesar de a Operadora, agravante, indicar o nome desse profissional, cumpre destacar que em todo o processo é a primeira vez que ela traz o nome desse profissional e diz que ele está apto a realizar o tratamento.

Apesar dessa inovação nos argumentos da Operadora, cumpre-nos destacar que o menor chegou a realizar consulta com esse médico, Dr. Cristiano, não só ele mas todos os outros cooperados dessa Operadora de saúde. Na ocasião, esse médico informou que não realiza o tratamento da hemimelia em menor. A especialidade dele é em ortopedia para adultos, não envolvendo crianças.

Por ser criança e ter uma fase de crescimento, há um tratamento diferenciado, um cuidado diferenciado. Na época, inclusive, o médico indicou outro profissional, Dr. Robson, que prescreveu como tratamento a amputação da perna do menor a partir do joelho e também seu encaminhamento psicológico. Esses fatos estão provados nos autos, em especial pelos documentos colacionados na exordial.

Fato é que a família do menor consultou todos os ortopedistas credenciados à Operadora de saúde e o que encontrou foram profissionais que ora declararam não atuar com essa patologia, falamos de uma patologia rara, congênita e, ora apresentaram como único tratamento a amputação da perna do menor. Estamos falando da perna direita e uma amputação a partir do joelho.

O menor se consulta com o Dr. Richard Luzzi em Curitiba, atual médico-assistente. Ele é ortopedista pela Pontífica Universidade Católica do Paraná e atua especialmente com alongamento ósseo, cicatrização óssea, pé e tornozelo. E assim como no caso do menor, atuou em diversos outros pacientes com essa mesma doença rara.

Diferentemente dos profissionais credenciados à Operadora agravante, o Dr. Richard prescreveu como tratamento cirúrgico a reconstrução e o alongamento pediátrico do menor. Em outras palavras, significa dizer que como o menor está ainda em um estágio inicial de crescimento, ou seja, está com três anos (primeira etapa de crescimento) é possível realizar a reconstrução e o alongamento ósseo, aproveitando os ciclos naturais do crescimento.

Significa dizer ainda que a amputação pode ser evitada, possibilitando que o menor não somente cresça com a própria perna, mas também consiga uma reconstrução que o possibilite a exercer atividades cotidianas com mais naturalidade e independência que uma eventual prótese na perna possibilitaria. Caso o menor fizesse a amputação da perna, lá pelos seus dez anos de idade, teria que colocar uma prótese se ele tivesse condições. Estamos falando de um menor que tem uma carência econômica evidente e ainda assim precisaria fazer tratamentos para adaptação dessa nova prótese.

A urgência na execução do tratamento consiste no fato de haver necessidade de que ele se inicie agora, quando o menor está com três anos de idade, porque aumenta o pontencial de regeneração por ser mais fácil o manejo de uma criança. Há também nos autos laudo médico declarando o caráter urgente do tratamento.

Pelo exposto, portanto, pugnamos pelo indeferimento do agravo de instrumento e consequente manutenção da liminar concedida pelo juízo de origem, possibilitando que o menor cresça com a própria perna, tenha qualidade de vida mais digna e codizente com sua realidade, impedindo o amputamento do membro, colocar uma prótese, sofrer o risco de rejeição da mesma e ainda ter que passar por um processo constante de reabilitação para adaptação de uma prótese. Muito obrigada.

*

RETORNO DOS AUTOS

O SR. DESEMBARGADOR JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (RELATOR):-

Senhor Presidente estava com um voto proposto, mas diante da sustentação oral da ilustre advogada, peço o retorno dos autos.

*

tnsr
*

CONTINUAÇÃO DO JULGAMENTO: 14/05/2024

V O T O

(
RETORNO DOS AUTOS
)

O SR. DESEMBARGADOR JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (RELATOR):-

Consoante relatado, cuidam-se os autos de agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico irresignado com a decisão que, no bojo da ação n. 5031356-51.2023.8.08.0024, deferiu o pedido de tutela de urgência determinando “
ao plano de saúde réu que
custeie os honorários médicos, bem como todo o procedimento cirúrgico que visa correção das deformidades existentes com técnica reconstrutora, alongamento ósseo e reconstrução realizada em 3 ETAPAS (conforme relatório médico), com o médico DR. Richard Luzzi CRM-PR 16522; TEOT 7943 Ortopedia e Traumatologia/ Reconstrução óssea, médico esse especialista, em Curitida-PR, a ser realizado no hospital Nossa Senhora das Graças em Curitiba-PR, fornecimento de todos os materiais cirúrgicos/ OPME solicitados pelo médico assistente, fornecimento de fisioterapias sem limites, especificas pós alta hospitalar, reabilitação pós cirurgia, conforme trazido pelo relatório (id 31835778), até a alta definitiva, além de custeio das despesas de viagem para o menor e sua genitora, de acordo com a resolução 259/11 da ANS, uma vez que o médico é de Curitiba-PR,
no prazo de 15 dias(quinze)dias, sob pena de multa diária que arbitro em R$1.000,00 (um mil reais), observando o teto de 80 dias-multa.
”.

Irresignado com a cognição o plano de saúde aduziu, em suma, que o agravado não buscou profissional que pudesse lhe prestar o tratamento cirúrgico atinente a reconstrução e alongamento ósseo dentro da abrangência do seu plano, a saber, estadual.

Alegou que não há cobertura fora da área de abrangência do plano, por força do contrato entabulado entre as partes. E, por fim, ausência de urgência e emergência que justifique a concessão da tutela ora combatida, bem como dever do Estado em resguardar o direito à saúde, vez que o caráter da relação entre as partes é de saúde suplementar.

Ao final, pugnou pela reforma da decisão e indeferimento da tutela de urgência.

Com a inicial vieram diversos documentos.

Preparo satisfeito conforme comprovante de pagamento de guia no id. 6421966.

Efeito suspensivo deferido pela decisão com id. 6594934, pronunciamento impugnado com agravo interno que almeja sua reforma.

Contrarrazões (id. 6764826) sustentou, em síntese, sobre a existência de urgência capaz de subsidiar sua pretensão e, ainda, inexistência de profissional dentro da rede credenciada com a aptidão exigida para o referido procedimento.

Informações do juízo a quo apresentadas no id. 7550480.

Parecer da Procuradoria de Justiça opina pelo provimento do recurso (id. 7825686).

Eminentes Desembargadores, não é demais lembrar que para concessão da medida pleiteada na origem, o artigo 300 do Código de Processo Civil elenca os requisitos cumulativos para concessão “
A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
.”, requisitos que verifiquei na hipótese em voga.

O agravado, autor da ação nascido em 17/12/2020, é menor que possuía quando do ajuizamento da ação originária dois anos de dez meses e portador de HEMIMELIA FIBULAR DIREITA, má formação congênita rara e complexa (CID 10 – Q72) de membro inferior direito.

Compulsando o primeiro relatório médico do Dr. Richard Luzzi, datado de 28.07.2023 (id. 31835778 do processo originário), no qual descreve toda clínica do menor, bem como apresenta ao tratamento proposto que durará alguns anos, com procedimentos cirúrgicos sucessivos e longo período de pós-operatório de observação.

Como mencionado pelo juízo originário, a probabilidade do direito é revelada pelo relatório com id. 31835778 (dos autos originários), elaborado pelo Dr. Richard Luzzi, CRM-PR 16522, indicando a necessidade da cirurgia almejada e apresentando a melhor via de tratamento para seu quadro clínico.

Acresço que supervenientemente o agravado colacionou o documento com id. 6765040, indicando que “
tem indicação de cirurgia em torno até os 2 anos de idade por que nesta etapa de desenvolvimento do tornozelo será mais adequado. Cirurgias postergadas para além deste período resultam ao longo da vida em tornozelos com menor mobilidade e aumento da chance de artrose e complicações com novos procedimentos futuros. Por esta razão eu indico que o procedimento seja realizado nesta faixa etária.
”

Esta indicação médica é capaz de revelar a urgência do referido procedimento, em verdade, não em razão de risco de morte do agravado, mas da própria efetividade do tratamento vez que, como mencionado pelo profissional médico, seu proveito é perceptível quando realizado em momento específico do desenvolvimento ósseo da criança, pois certas mazelas serão suportadas caso o tratamento não seja de pronto iniciado.

Relativamente a listagem que a Unimed colacionou indicando cirurgiões ortopédicos que possui credenciado, certo é que o menor recorrido foi em pleno menos três deles, sendo realizada a sugestão de tratamento como amputação do membro inferior do menor, ao ponto que o profissional indicado pelo recorrido propõe a reconstrução e alongamento do membro, como sendo uma técnica distinta com resultado almejado aquele correspondente ao anseio do menor e sua família.

Não há como descurar sobre a desnecessidade do menor esgotar a consulta como todos os cooperados, pois constitui ônus do próprio recorrente apontar profissional que seria habilitado para realizar o procedimento semelhante ao profissional indicado pelo agravado.

Nesse sentir, nesse momento inicial da demanda vislumbro o atendimento aos requisitos necessários para conceder a tutela de urgência.

Pelo exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao agravo de instrumento para manter a decisão impugnada.

Reputo prejudicado o exame do agravo interno.

É como voto.

*

V O T O S

O SR. DESEMBARGADOR SÉRGIO RICARDO DE SOUZA:-

Eminente Presidente, acompanho o voto do eminente Relator.

*

A SR.ª DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:-

Eminente Presidente, acompanho o voto do eminente Relator.

*

jrp*

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO

N.º

5012752-17.2023.8.08.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. A. D. C.

JUIZ DE DIREITO: DR. JAIME FERREIRA ABREU

RELATOR: DESEMBARGADOR JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Consoante relatado, cuidam-se os autos de agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico irresignado com a decisão que, no bojo da ação n. 5031356-51.2023.8.08.0024, deferiu o pedido de tutela de urgência determinando “
ao plano de saúde réu que
custeie os honorários médicos, bem como todo o procedimento cirúrgico que visa correção das deformidades existentes com técnica reconstrutora, alongamento ósseo e reconstrução realizada em 3 ETAPAS (conforme relatório médico), com o médico DR. Richard Luzzi CRM-PR 16522; TEOT 7943 Ortopedia e Traumatologia/ Reconstrução óssea, médico esse especialista, em Curitida-PR, a ser realizado no hospital Nossa Senhora das Graças em Curitiba-PR, fornecimento de todos os materiais cirúrgicos/ OPME solicitados pelo médico assistente, fornecimento de fisioterapias sem limites, especificas pós alta hospitalar, reabilitação pós cirurgia, conforme trazido pelo relatório (id 31835778), até a alta definitiva, além de custeio das despesas de viagem para o menor e sua genitora, de acordo com a resolução 259/11 da ANS, uma vez que o médico é de Curitiba-PR,
no prazo de 15 dias(quinze)dias, sob pena de multa diária que arbitro em R$1.000,00 (um mil reais), observando o teto de 80 dias-multa.
”.

Irresignado com a cognição o plano de saúde aduziu, em suma, que o agravado não buscou profissional que pudesse lhe prestar o tratamento cirúrgico atinente a reconstrução e alongamento ósseo dentro da abrangência do seu plano, a saber, estadual.

Alegou que não há cobertura fora da área de abrangência do plano, por força do contrato entabulado entre as partes. E, por fim, ausência de urgência e emergência que justifique a concessão da tutela ora combatida, bem como dever do Estado em resguardar o direito à saúde, vez que o caráter da relação entre as partes é de saúde suplementar.

Ao final, pugnou pela reforma da decisão e indeferimento da tutela de urgência.

Com a inicial vieram diversos documentos.

Preparo satisfeito conforme comprovante de pagamento de guia no id. 6421966.

Efeito suspensivo deferido pela decisão com id. 6594934, pronunciamento impugnado com agravo interno que almeja sua reforma.

Contrarrazões (id. 6764826) sustentou, em síntese, sobre a existência de urgência capaz de subsidiar sua pretensão e, ainda, inexistência de profissional dentro da rede credenciada com a aptidão exigida para o referido procedimento.

Informações do juízo a quo apresentadas no id. 7550480.

Parecer da Procuradoria de Justiça opina pelo provimento do recurso (id. 7825686).

Eminentes Desembargadores, não é demais lembrar que para concessão da medida pleiteada na origem, o artigo 300 do Código de Processo Civil elenca os requisitos cumulativos para concessão “
A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
.”, requisitos que verifiquei na hipótese em voga.

O agravado, autor da ação nascido em 17/12/2020, é menor que possuía quando do ajuizamento da ação originária dois anos de dez meses e portador de HEMIMELIA FIBULAR DIREITA, má formação congênita rara e complexa (CID 10 – Q72) de membro inferior direito.

Compulsando o primeiro relatório médico do Dr. Richard Luzzi, datado de 28.07.2023 (id. 31835778 do processo originário), no qual descreve toda clínica do menor, bem como apresenta ao tratamento proposto que durará alguns anos, com procedimentos cirúrgicos sucessivos e longo período de pós-operatório de observação.

Como mencionado pelo juízo originário, a probabilidade do direito é revelada pelo relatório com id. 31835778 (dos autos originários), elaborado pelo Dr. Richard Luzzi, CRM-PR 16522, indicando a necessidade da cirurgia almejada e apresentando a melhor via de tratamento para seu quadro clínico.

Acresço que supervenientemente o agravado colacionou o documento com id. 6765040, indicando que “
tem indicação de cirurgia em torno até os 2 anos de idade por que nesta etapa de desenvolvimento do tornozelo será mais adequado. Cirurgias postergadas para além deste período resultam ao longo da vida em tornozelos com menor mobilidade e aumento da chance de artrose e complicações com novos procedimentos futuros. Por esta razão eu indico que o procedimento seja realizado nesta faixa etária.
”

Esta indicação médica é capaz de revelar a urgência do referido procedimento, em verdade, não em razão de risco de morte do agravado, mas da própria efetividade do tratamento vez que, como mencionado pelo profissional médico, seu proveito é perceptível quando realizado em momento específico do desenvolvimento ósseo da criança, pois certas mazelas serão suportadas caso o tratamento não seja de pronto iniciado.

Relativamente a listagem que a Unimed colacionou indicando cirurgiões ortopédicos que possui credenciado, certo é que o menor recorrido foi em pleno menos três deles, sendo realizada a sugestão de tratamento como amputação do membro inferior do menor, ao ponto que o profissional indicado pelo recorrido propõe a reconstrução e alongamento do membro, como sendo uma técnica distinta com resultado almejado aquele correspondente ao anseio do menor e sua família.

Não há como descurar sobre a desnecessidade do menor esgotar a consulta como todos os cooperados, pois constitui ônus do próprio recorrente apontar profissional que seria habilitado para realizar o procedimento semelhante ao profissional indicado pelo agravado.

Nesse sentir, nesse momento inicial da demanda vislumbro o atendimento aos requisitos necessários para conceder a tutela de urgência.

Pelo exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao agravo de instrumento para manter a decisão impugnada.

Reputo prejudicado o exame do agravo interno.

É como voto.

DES
EMBARGADOR

JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5012752-17.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. A. D. C.

JUIZ DE DIREITO: DR. JAIME FERREIRA ABREU

RELATOR: DESEMBARGADOR JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO DIVERGENTE

Conforme elucidado pelo eminente Relator, trata-se agravo de instrumento interposto pela
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
contra a r. decisão que, no bojo da ação n. 5031356-51.2023.8.08.0024, deferiu o pedido de tutela de urgência determinando “
ao plano de saúde réu que
custeie os honorários médicos, bem como todo o procedimento cirúrgico que visa correção das deformidades existentes com técnica reconstrutora, alongamento ósseo e reconstrução realizada em 3 ETAPAS (conforme relatório médico), com o médico DR. Richard Luzzi CRM-PR 16522; TEOT 7943 Ortopedia e Traumatologia/ Reconstrução óssea, médico esse especialista, em Curitida-PR, a ser realizado no hospital Nossa Senhora das Graças em Curitiba-PR, fornecimento de todos os materiais cirúrgicos/ OPME solicitados pelo médico assistente, fornecimento de fisioterapias sem limites, especificas pós alta hospitalar, reabilitação pós cirurgia, conforme trazido pelo relatório (id 31835778), até a alta definitiva, além de custeio das despesas de viagem para o menor e sua genitora, de acordo com a resolução 259/11 da ANS, uma vez que o médico é de Curitiba-PR,
no prazo de 15 dias(quinze)dias, sob pena de multa diária que arbitro em R$1.000,00 (um mil reais), observando o teto de 80 dias-multa
”.

Em suma a recorrente afirma que
o agravado não buscou profissional que pudesse lhe prestar o tratamento cirúrgico atinente a reconstrução e alongamento ósseo dentro da abrangência do seu plano, a saber, estadual
.

Alega que
não há cobertura fora da área de abrangência do plano, por força do contrato entabulado entre as partes
.

E, por fim, sustenta a
ausência de urgência e emergência que justifique a concessão da tutela ora combatida
, bem como dever do Estado em resguardar o direito à saúde, vez que o caráter da relação entre as partes é de saúde suplementar.

O eminente Relator concluiu que embora a condição do agravado seja rara e sensível, não haveria urgência que pudesse justificar a concessão da tutela provisória.

Ademais, consta no voto de relatoria que o
agravado não demonstrou satisfatoriamente que a rede credenciada é insuficiente para atender sua demanda clínica e cirúrgica, elementos que seriam essenciais para sustentar a decisão impugnada.

Com as devidas vênias ao eminente Relator, ao examinar os autos, cheguei a conclusão em sentido diverso, nos termos que passo a aduzir.

Segundo a recorrente, o agravado não teria comprovado que buscou junto à rede médica de cooperados credenciados se haveria ou não algum profissional que pudesse lhe prestar o tratamento cirúrgico para reconstrução e alongamento ósseo, tendo optado, imediatamente, por realizar buscas em outras regiões do País.

Nessa linha, defende que a exclusão de cobertura é válida, pois a Operadora não está obrigada a custear a realização de tratamento fora da área de abrangência do contrato.

Entretanto, o argumento não procede.

Ao consultar os documentos que instruem a demanda e este recurso, verifica-se que
o agravado passou por três médicos vinculados à rede da agravante, os quais indicaram como tratamento a realização de amputação do membro inferior direito do recorrido

e a colocação de prótese adaptada
, vide laudos de ID's. 6765048, 6765049 e 6765050.

Diante dessa realidade, o agravado realizou a busca por profissionais fora da rede credenciada da agravante, tendo localizado o Dr. Richard Luzzi, CRM-PR 16.522, atuante no Estado do Paraná, que emitiu laudo detalhado dando conta de que é "factível a correção da deformidade da tíbia, tornozelo e pé e já iniciar a correção da discrepância", via cirurgia com aplicação de técnicas reconstrutoras (ID. 6765051).

Embora a agravante afirme que o recorrido não demonstrou que não há prestador credenciado em sua rede que esteja apto a realizar o mesmo tratamento cirúrgico de reconstrução e alongamento ósseo (tal como proposto pelo Dr. Richard Luzzi), a existência de profissionais credenciados é ônus da própria recorrente, do qual esta não se desincumbiu.

Com efeito, não é razoável que se espere que o consumidor realize consulta com todos os profissionais vinculados à rede cooperada. Na realidade, até mesmo para justificar a negativa ao agravado, a Operadora agravante deveria ter indicado, se fosse o caso, profissionais cooperados aptos a realizar a cirurgia de reconstrução e alongamento ósseo, mas assim não o fez.

Em assim sendo, não tendo sido indicados profissionais com expertise para oferecer tratamento alternativo à pungente técnica de amputação do membro do agravado, tido como viável por médico especialista, conclui-se pela indisponibilidade de médico na rede credenciada apto a realizar o procedimento requisitado pelo recorrido.

Nota-se que a própria agravante afirma que, "conforme dispõe o Artigo 4º da Resolução Normativa (RN) nº 566 da ANS, a busca de um prestador não integrante da Operadora Agravante fora da área de abrangência somente pode ser autorizada em caso de INDISPONIBILIDADE de prestador integrante da rede assistencial que ofereça a cirurgia de reconstrução óssea no mesmo município", sendo esta, justamente, a hipótese dos autos.

Portanto, não tendo a agravante demonstrado a disponibilidade de profissionais habilitados em sua rede para a realização do procedimento, mostra-se possível o custeio direto pela Operadora ou reembolso das despesas decorrentes do tratamento em médico não cooperado, tal como assegurado na decisão recorrida. Nesse sentido:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).
2. No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes
. 3. Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado, e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde ora embargada.(EDcl no AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023.)

Colaciono, ainda, ementa de julgado sobre hipótese semelhante à dos autos de origem, em que foi determinado à Operadora o custeio do procedimento, diante da inexistência de profissionais na rede aptos a realizar o procedimento de reconstituição óssea:

PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR À REQUERIDA QUE AUTORIZE E CUSTEIE O TRATAMENTO DA AUTORA, INCLUINDO EXAMES, MATERIAIS E CIRURGIAS, FORA DA REDE E POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO, ALÉM DO TRANSPORTE DA AUTORA E DA RESPONSÁVEL LEGAL ATÉ CURITIBA/PR -
A AUTORA É PORTADORA DE DOENÇA RARA, HEMIMELIA FIBULAR (CID 10 Q68.4)
, FOI SUBMETIDA A OUTROS PROCEDIMENTOS POR MÉDICOS CREDENCIADOS, TODOS SEM SUCESSO, E NECESSITA DE TRATAMENTO COMPLEXO - PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA QUE NÃO SE MOSTRAM APTOS AO TRATAMENTO RECOMENDADO -
DOIS ESPECIALISTAS EM TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA DECLINARAM EXPRESSAMENTE EM VIRTUDE DA COMPLEXIDADE
-
A RECORRENTE DEVERÁ ARCAR COM O CUSTO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO, INCLUSIVE O TRANSPORTE
– PRECEDENTE - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO (TJSP; Agravo de Instrumento 2236679-15.2022.8.26.0000; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Boituva - 2ª Vara; Data do Julgamento: 02/12/2022; Data de Registro: 02/12/2022)

Superado esse ponto, registre-se que o argumento de inexistência de urgência também não merece acolhimento.

Denota-se do laudo de evento ID. n.º 6765040 que a cirurgia é indicada para ser realizada até os dois anos de idade, por ampliar as chances de desenvolvimento adequado do tornozelo. O documento é claro ao explicitar que cirurgias postergada aumentam a a chance de artrose e complicações com novos procedimentos futuros.

Logo, constata-se que o procedimento deve ser realizado o quanto antes, de modo a assegurar ao agravado maiores chances de êxito no procedimento e de recuperação, o que, a meu ver, evidencia perigo de dano suficiente para a concessão da tutela provisória de urgência. Em hipótese análoga, o TJSP já considerou a existência de urgência, confira-se:

Plano de saúde. Indicação de cirurgia para reparação de
hemimelia fibular
. Cobertura. Alegada falta dos requisitos do artigo 300 do CPC e de cobertura parcial temporária.
Existência de expressa indicação médica. Urgência da realização do procedimento.
Inteligência da Súmula nº 102 deste Tribunal. Tutela mantida. Recurso desprovido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2283885-25.2022.8.26.0000; Relator (a): Augusto Rezende; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Roque - 1ª. Vara Judicial; Data do Julgamento: 31/03/2023; Data de Registro: 31/03/2023)

Por tais razões, reiterando as vênias ao eminente Relator,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto pela UNIMED VITÓRIA.

É como voto.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Considerando a adesão ao voto de divergência pelo e. Desembargador Relator, acompanho o e. Relator no sentido de
CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento para manter a decisão impugnada.

Outrossim, julgar prejudicado o exame do agravo interno.