Tribunal: TJES
Processo: 5003661-63.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-07-04

Ementa:
EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
CONTRATO

NÃO REGULAMENTADO
–
TRATAMENTO ESSENCIAL

–
TUTELA PROVISÓRIA
–
RECURSO
CONHECIDO E

DES
PROVIDO.

1.
Na origem, narra a autora, ora agravada, que necessita de tratamento contínuo com a solução injetável Stelara (
ustequinumabe
) para manter a remissão das doenças que lhe acometem, e que até agosto de 2023, a Unimed Vitória havia autorizado o tratamento. Entretanto, teve o pedido de autorização para a próxima aplicação negado, sob a justificativa de que o contrato de plano de saúde da autora, por não ser regulamentado, não cobre medicação ambulatorial.

2.
Este egrégio Tribunal de Justiça tem entendimento no sentido de que, mesmo em se tratando de contrato não regulamentado pela Lei 9.656/1998, eventual abusividade de cláusula pode ser verificada à luz do Código de Defesa do Consumidor, tal como quando é negada a cobertura de medicamento ou tratamento essencial ao reestabelecimento da saúde do beneficiário.

3.
O perigo de dano, eminentemente ligado à saúde e incolumidade física, é muito mais acentuado para a agravada do que aquele a ser suportado pela agravante, que poderá ser ressarcida caso a liminar não venha a ser confirmada, conforme art. 302 do Código de Processo Civil.

4.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003661-63.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARIA LUCIANA MOURA E SILVA ALVES

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
CONTRATO

NÃO REGULAMENTADO
–
TRATAMENTO ESSENCIAL

–
TUTELA PROVISÓRIA
–
RECURSO
CONHECIDO E

DES
PROVIDO.

1.
Na origem, narra a autora, ora agravada, que necessita de tratamento contínuo com a solução injetável Stelara (
ustequinumabe
) para manter a remissão das doenças que lhe acometem, e que até agosto de 2023, a Unimed Vitória havia autorizado o tratamento. Entretanto, teve o pedido de autorização para a próxima aplicação negado, sob a justificativa de que o contrato de plano de saúde da autora, por não ser regulamentado, não cobre medicação ambulatorial.

2.
Este egrégio Tribunal de Justiça tem entendimento no sentido de que, mesmo em se tratando de contrato não regulamentado pela Lei 9.656/1998, eventual abusividade de cláusula pode ser verificada à luz do Código de Defesa do Consumidor, tal como quando é negada a cobertura de medicamento ou tratamento essencial ao reestabelecimento da saúde do beneficiário.

3.
O perigo de dano, eminentemente ligado à saúde e incolumidade física, é muito mais acentuado para a agravada do que aquele a ser suportado pela agravante, que poderá ser ressarcida caso a liminar não venha a ser confirmada, conforme art. 302 do Código de Processo Civil.

4.
Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a decisão proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível, que nos autos da ação de obrigação de fazer n. 5030968-51.2023.8.08.0024, deferiu a tutela de urgência pedida por
MARIA LUCIANA MOURA E SILVA ALVES
, a fim de “
determinar que a ré forneça imediatamente a medicação Stelara (ustequinumabe), na dosagem de 90 mg a cada 60 dias à autora, conforme prescrito pela médica responsável, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais)”.

Em seu recurso, a agravante sustenta que: (i) inexiste probabilidade do direito, pois o plano não é regulamentado pela Lei 9.656/1998, devendo ser aplicado ao caso o princípio da força vinculativa dos contratos – pacta sunt servanda; e (ii) há o perigo de irreversibilidade da medida, em razão da baixa probabilidade de ressarcimento em caso da demora na revogação da liminar. Por tudo isso, pede pela atribuição de efeito suspensivo e, ao final, pela reforma da decisão de origem (id. 7770455).

Mediante decisão de id. 7815263, indeferi o pedido de efeito suspensivo.

Contrarrazões no id. 8406788.

Cabível o uso da sustentação oral.

É o breve relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003661-63.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA: MARIA LUCIA MOURA E SILVA ALVES

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a decisão proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível, que nos autos da ação de obrigação de fazer n. 5030968-51.2023.8.08.0024, deferiu a tutela de urgência pedida por
MARIA LUCIANA MOURA E SILVA ALVES
, a fim de “determinar que a ré forneça imediatamente a medicação Stelara (ustequinumabe), na dosagem de 90 mg a cada 60 dias à autora, conforme prescrito pela médica responsável, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais)”.

Em seu recurso, a agravante sustenta que: (i) inexiste probabilidade do direito, pois o plano não é regulamentado pela Lei 9.656/1998, devendo ser aplicado ao caso o princípio da força vinculativa dos contratos –
pacta sunt servanda
; e (ii) há o perigo de irreversibilidade da medida, em razão da baixa probabilidade de ressarcimento em caso da demora na revogação da liminar. Por tudo isso, pede pela atribuição de efeito suspensivo e, ao final, pela reforma da decisão de origem (id. 7770455).

Pois bem.

Em contrarrazões, a agravada aduz preliminar de não conhecimento do recurso, justificando que o agravante não observou o disposto no Art. 1.018 do CPC, que impõe o dever de informar ao juízo de primeira instância a interposição do agravo de instrumento. Entretanto, tal ato processual não constitui requisito de admissibilidade do recurso, de modo que não tem o condão de obstar o processamento do agravo.

Afasto, portanto, a preliminar.

Na inicial, narra a autora, ora agravante, que é beneficiária do plano de saúde da UNIMED VITÓRIA, contratado antes da vigência da Lei 9.656/98, e possui validade até 31/03/2024.

Consta nos autos que fora diagnosticada com Artrite Psoriática e que é acometida por Psoríase Grave. Narra que iniciou um tratamento com o medicamento "Ustekinumab" comercializado sob o nome "Stelara 90", tendo experimentado uma melhora notável e significativa em sua condição de saúde.

Relata que necessita de tratamento contínuo com a solução injetável Stelara (
ustequinumabe
) para manter a remissão das doenças, e que até agosto de 2023 a Unimed Vitória havia autorizado o tratamento. Entretanto, teve o pedido de autorização para a próxima aplicação negado, sob a justificativa de que o contrato de plano de saúde da autora não cobre medicação ambulatorial.

Este egrégio Tribunal de Justiça tem entendimento no sentido de que, mesmo em se tratando de contrato não regulamentado pela Lei 9.656/1998, eventual abusividade de cláusula pode ser verificada à luz do Código de Defesa do Consumidor, tal como quando é negada a cobertura de medicamento ou tratamento essencial ao reestabelecimento da saúde do beneficiário. Nessa linha, vejamos os seguintes precedentes:

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COISA JULGADA. INEXISTÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO.
PREVISÃO CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PRÓTESE. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. REFORMA, DE OFÍCIO, DA CORREÇÃO MONETÁRIA E DOS JUROS DE MORA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...]. Pelos documentos colacionados encontra-se
evidenciada a existência de contrato entre as partes, com expressa exclusão da cobertura de prótese
(fl. 244). 5. Todavia,
independente da incidência da Lei nº 9.656/98, e diante da inafastável aplicação do Código de Defesa do Consumidor, é possível o reconhecimento da abusividade da cláusula que visa restringir o fornecimento de materiais necessários ao sucesso de cirurgia coberta pelo plano, eis que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, além de se mostrar incompatível com a boa-fé
. 6. Além disso, a presença de cláusula que meramente afaste determinado tratamento, com a limitação de materiais, em relação a doenças não excluídas, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, em ofensa ao artigo 51, § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. [...]. (TJES, Apelação Cível n. 024200018794, Rel. Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, j. 07/06/2022, DJES 01/07/2022)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO.
PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. As disposições da Lei nº 9.656/1998 não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (como no caso em tela),
a eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz da legislação consumerista, uma vez que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito
(STJ, AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012). [...]. (TJES, Apelação Cível n. 014180063969, Rel. Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, QUARTA CÂMARA CÍVEL, j. 09/05/2022, DJES 13/05/2022)

APELAÇÃO CÍVEL. APRECIAÇÃO DA PROVA PELO JULGADOR. CONVENCIMENTO MOTIVADO. NULIDADE AFASTADA.
PLANO NÃO REGULAMENTADO PELA LEI 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ADEQUADO. INCIDÊNCIA CDC. CLÁUSULA ABUSIVA.
PRÓTESE ESSENCIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL PRESUMIDO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. [...] 2.
Embora o caso seja relativo a plano de saúde não regulamentado pela Lei 9.656/98, eventual abusividade de cláusulas contratuais pode ser realizada à luz do CDC (Lei 8.078/90). 3. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, bem como abusividade da conduta da agravada em negar tratamento considerado adequado por profissional médico.
Precedentes. [...]. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Apelação Cível n. 024200194405, Rel. Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, j. 12/04/2022, DJES 05/05/2022)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE – CONTRATO NÃO REGULAMENTADO – SUBMISSÃO AO CDC - NEGATIVA PARA LIBERAÇÃO DE MATERIAIS – IMPOSSIBILIDADE – RESSARCIMENTO DEVIDO – HONORÁRIOS MÉDICOS – EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO – LIMITE DE RESSARCIMENTO PREVISTO NA TABELA DO PLANO – DANO MORAL NÃO DEMONSTRADO – RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO – APELAÇÃO DA AUTORA PROVA EM PARTE.
1. É cediço que ainda que o contrato tenha sido firmado antes da vigência da Lei Federal nº 9.565/98, a avença, por consubstanciar relação jurídica de trato sucessivo, está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, fato que enseja a nulidade de eventual cláusula abusiva violadora das regras e dos princípios consumeristas.
[...]. (TJES, Apelação Cível n. 0014309-63.2016.8.08.0035, Rel. Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, j. 29/03/2022)

Logo, ao que tudo indica, à luz do Código de Defesa do Consumidor, deve a Unimed custear o medicamento Stelara
(ustequinumabe)
à agravada, pois há nos autos laudo médico esclarecendo a sua imprescindibilidade ao tratamento da Artrite Psoriática (id. 31686506).

Ainda, como bem pontuado pelo Juízo de origem, “
a autora já estava recebendo cobertura para esse tratamento desde 2019, após aprovação em uma auditoria realizada pela própria ré, o que demonstra a probabilidade do direito da autora
”.

Ademais, o perigo enfrentado pela paciente agravada, eminentemente ligado à sua saúde e incolumidade física, é muito mais acentuado do que aquele a ser suportado pela agravante, que poderá ser ressarcida caso a liminar não venha a ser confirmada, conforme art. 302 do Código de Processo Civil.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso, mas
NEG
O
-LHE
provimento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão Virtual - de 24.06.2024 a 28.06.2024:

Acompanho o voto do E. Desembargador Relator.