Tribunal: TJES
Processo: 5012994-73.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-08-12

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “SPRAVATO”. USO HOSPITALAR. EFICÁCIA DEMONSTRADA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DEMONSTRADOS. RECURSO DESPROVIDO.

1. Acerca das tutelas provisórias de urgência, o art. 300,
caput
e § 3º
,
do Código de Processo Civil, destaca a necessidade de demonstração, em sede de cognição sumária, de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, obstando-se a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada se houver risco de irreversibilidade da decisão.

2. Em sede de exame perfunctório, forçoso concluir que a Agravada logrou demonstrar os requisitos necessários ao deferimento da tutela provisória de urgência consubstanciada na obrigação da Agravante em autorizar e custear o fornecimento do medicamento denominado “Cloridrato de Escetamina” (Spravato 28mg), na forma prescrita pelo médico assistente.

3. Conforme disposição do art. 10, inc. VI, da Lei Federal nº 9.656/1998, não constitui exigência mínima do contrato de plano de saúde o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, exceto os neoplásicos. O medicamento prescrito, no entanto, de acordo com a abula e laudo médico apresentado, é de uso hospitalar.

4. A Lei nº 9.656/1998, modificada pela Lei nº 14.454/2022, agora estabelece explicitamente que o rol da ANS serve como referência básica, de forma que caso um médico prescreva um tratamento ou procedimento não incluído nesse rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de saúde, desde que haja comprovação de eficácia ou recomendação de um órgão técnico da área da saúde.

5. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012994-73.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: FERNANDA MACHADO CARDOSO

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “SPRAVATO”. USO HOSPITALAR. EFICÁCIA DEMONSTRADA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DEMONSTRADOS. RECURSO DESPROVIDO.

1. Acerca das tutelas provisórias de urgência, o art. 300,
caput
e § 3º
,
do Código de Processo Civil, destaca a necessidade de demonstração, em sede de cognição sumária, de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, obstando-se a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada se houver risco de irreversibilidade da decisão.

2. Em sede de exame perfunctório, forçoso concluir que a Agravada logrou demonstrar os requisitos necessários ao deferimento da tutela provisória de urgência consubstanciada na obrigação da Agravante em autorizar e custear o fornecimento do medicamento denominado “Cloridrato de Escetamina” (Spravato 28mg), na forma prescrita pelo médico assistente.

3. Conforme disposição do art. 10, inc. VI, da Lei Federal nº 9.656/1998, não constitui exigência mínima do contrato de plano de saúde o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, exceto os neoplásicos. O medicamento prescrito, no entanto, de acordo com a abula e laudo médico apresentado, é de uso hospitalar.

4. A Lei nº 9.656/1998, modificada pela Lei nº 14.454/2022, agora estabelece explicitamente que o rol da ANS serve como referência básica, de forma que caso um médico prescreva um tratamento ou procedimento não incluído nesse rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de saúde, desde que haja comprovação de eficácia ou recomendação de um órgão técnico da área da saúde.

5. Recurso conhecido e desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

V O T O

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso interposto.

A questão objeto deste recurso cinge-se em saber se a Agravada, ao requerer a tutela provisória de urgência na ação judicial de origem, demonstrou, ou não, os pressupostos necessários ao seu deferimento.

Acerca das tutelas provisórias de urgência, o art. 300,
caput
e § 3º, do Código de Processo Civil, destaca a necessidade de demonstração, em sede de cognição sumária, de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, obstando-se a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada se houver risco de irreversibilidade da decisão:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

No caso, o Juízo
a quo
, ao apreciar o pedido de tutela provisória de urgência formulado na ação originária, concluiu pela presença de elementos que evidenciam a probabilidade do direito vindicado, à luz dos seguintes fundamentos:

“Do arcabouço fático-probatório, é possível extrair que a demandante firmou com a parte demandada contrato de prestação de serviço de assistência médico-hospitalar e foi diagnosticada com transtorno depressivo.

Verifica-se, outrossim, que, em virtude de seu quadro clínico, foi prescrito por seu médico assistente o tratamento com o medicamento cloridrato de escetamina (Spravato 28mg). É o que se extrai dos laudos de ID 30571771 e 30571772. Contudo, a demandada, aparentemente, recusou o fornecimento do fármaco sob dois fundamentos: a) o medicamento não está incluído no rol da ANS, que é taxativo; e b) trata-se de medicamento de uso domiciliar e, por isso, seu fornecimento não é obrigatório.

Quanto à não previsão do medicamento no rol da ANS, recentemente foi promulgada a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que promoveu alterações na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, para constar expressamente que o rol constitui referência básica e que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não estejam previstos no rol referido, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, bastando que exista comprovação da eficácia ou recomendação de órgão técnico da área da saúde.

Nessa toada, além de haver recomendação médica para o seu uso (ID 30571771 e 30571772), a bula do medicamento indica o seu uso para transtorno depressivo e redução dos sintomas depressivos em pacientes adultos (ID 30571775) e tal qual o registro do medicamento na ANVISA (ID 30571776), revelando, a princípio, a eficácia do medicamento para o fim pretendido pela paciente.

Ademais, verifica-se, em consulta ao Sistema Natjus, a existência de notas técnicas favoráveis ao fornecimento do medicamento aqui pretendido para os pacientes que, como a autora, tem transtorno depressivo recorrente, existindo, portanto, dados que sustentam a eficácia deste tratamento.

Quanto a impossibilidade de fornecimento em razão do uso do medicamento se dar em âmbito domiciliar, extrai-se do laudo médico acostado aos autos, que não se trata de medicamento de uso domiciliar, eis que prescrita a necessidade de atendimento ambulatorial até o final de todas as sessões de administração do fármaco (ID 30571771 e 30571772). Além disso, a informação constante à folha 22 do documento de ID 30571775 indica que o uso do fármaco é restrito a estabelecimentos de saúde e a hospitais.

Por fim, o Tribunal de Justiça Capixaba, em casos análogos, tem entendido pelo dever da operadora de saúde fornecer o medicamento vindicado pela autora, como se observa nas seguintes ementas de julgados:

(...)

Ante o exposto e à luz de tais julgados, tenho como provável o direito autoral a obtenção do medicamento.

Por sua vez, no que diz respeito ao perigo de dano, esse está calcado nas conclusões médicas sobre o caso (ID 21584206 e 21584207), já que se trata de doença grave e cujo tratamento medicamentoso deve ser iniciado o quanto antes para que tenha melhor eficácia clínica, evitando-se danos permanentes à saúde da autora.

E não há aqui o risco da irreversibilidade da medida, pois caso o provimento definitivo a ser dado doravante seja eventualmente desfavorável a autora, isso não inviabilizará o direito da ré de se ver indenizada daquilo que houver despendido por força de decisão judicial provisória, sendo mais importante, nessa atual fase embrionária da demanda, a manutenção da saúde e da vida da demandante.

Nesse passo, a solicitação feita pelo médico para realização do tratamento descrito no laudo deve ser atendida imediatamente para a garantia da saúde e vida da autora, motivo pelo qual, ante o preenchimento dos requisitos legais (CPC, art. 300), defiro o pedido de urgência para determinar à ré que autorize/custeie imediatamente a realização do tratamento com o medicamento cloridrato de escetamina (Spravato 28mg), na forma prescrita pelo médico assistente da autora (ID 30571772), sob pena de multa diária que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais) em caso de descumprimento, até o limite de R$ 50,000.00 (cinquenta mil reais).”

Do exame que fiz dos autos, entendo deva ser confirmada a decisão vergastada, pelas razões que passo a expor.

Em sede de exame perfunctório, forçoso concluir que a Agravada logrou demonstrar os requisitos necessários ao deferimento da tutela provisória de urgência consubstanciada na obrigação da Agravante em autorizar e custear o fornecimento do medicamento denominado “Cloridrato de Escetamina” (Spravato 28mg), na forma prescrita pelo médico assistente.

Colhe-se do documento id 30571773 (dos autos de origem), que a negativa da operadora do plano de saúde fundou-se em duas razões: (1º) trata-se de medicamento de uso domiciliar; (2º) trata-se de medicamento ambulatorial não oncológico e não interligado a procedimento previsto no Rol (Anexo I) da RN 465 da ANS.

Quanto ao primeiro fundamento da negativa, observa-se que este não prospera diante do arcabouço probatório constituído nos autos.

Conforme disposição do art. 10, inc. VI, da Lei Federal nº 9.656/1998, não constitui exigência mínima do contrato de plano de saúde o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, excetuados os antineoplásicos:

Art. 10 - É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

VI -
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12
; (grifei)

Contrariamente ao alegado pela Agravante, observa-se que se trata de medicação de aplicação em ambiente hospitalar e não domiciliar, consoante expressamente indicado na bula respectiva (id 30571775, dos autos originários), que transcrevo no essencial:

“6. COMO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO? (...) Spravato® deve ser administrado em um estabelecimento de saúde sob observação de um profissional de saúde e você será monitorado até ser considerado clinicamente estável e pronto para deixar o estabelecimento.”

No mesmo sentido é o laudo médico id 30571771 (dos autos originários), assinado pelo médico psiquiatra Dr. Marcos Sampaio Meireles (CRM/ES 6593), ao consignar que “
deverá ser o tratamento em questão aplicado em regime hospitalar
(serviço de hospital-dia, clínica de infusão ou de emergência), supervisionado por um profissional da saúde para tal treinado
”.

Desse modo, na esteira da conclusão adotada pelo Juízo
a quo
, revela-se indevida a negativa do medicamento prescrito à luz deste fundamento.

Quanto ao segundo fundamento da negativa, importa destacar, de início, que a Lei nº 9.656/1998, modificada pela Lei nº 14.454/2022, agora estabelece explicitamente que o rol da ANS serve como referência básica, de forma que caso um médico prescreva um tratamento ou procedimento não incluído nesse rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de saúde, desde que haja comprovação de eficácia ou recomendação de um órgão técnico da área da saúde,
in verbis
:

Art. 10. (...)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso, dois médicos psiquiatras que acompanham a Agravada, portanto, especialistas no estabelecimento da terapêutica mais adequada ao tratamento da patologia de fundo psíquico que a acomete, salientaram em seus laudos, pormenorizadamente, a razão pela qual o uso do “Cloridrato de Escetamina” (Spravato 28mg) melhor se amolda às necessidades e particularidades do quadro, considerando o seu histórico clínico, a persistência de sintomas depressivos graves e ideação suicida aguda, bem como o insucesso de fármacos já utilizados, com referências às evidências científicas quanto à sua eficácia e recomendação por órgãos e agências reguladoras – inclusive internacionais, como a FDA (“Food and Drug Administration” – id 30571777).

Confira-se (id 30571772, dos autos originários):

“Solicito para os devidos fins para atender à paciente Fernanda Machado Cardoso, com CPF 006 104 407 56 o custeio da medicação Spravato 28mg (Cloridrato de Escetamina Intranasal) - ANVISA Registro n° 1123634350030, Código TUSS - 90505557, para ser aplicado em regime assistencial de estabelecimento de saúde (hospital, clínica, ambulatório ou hospital dia) sob supervisão de um profissional de saúde por pelo menos duas horas durante cada aplicação.

Atesto que a paciente é atendida por este subscritor e pelo Dr. Marcos Sampaio Meireles, e relata que já foi submetida a diversos tratamentos prévios em doses e tempo adequados e possíveis associações medicamentosas, mas ainda apresentando resposta parcial com sintomas depressivos graves, como apatia, abulia, anedonia, angústia, ansiedade intensa, pensamentos negativos, grande sofrimento emocional, familiar, psicossocial, desesperança, frustração, isolamento social, absenteísmo, perda do sentido da vida, história de comportamento suicida, e pensamentos com planejamento suicida caracterizando uma Depressão resistente a tratamento (CID-10 sob o código de F33.8).

Já é sabido que a medicação solicitada não consta na lista de procedimentos no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), porém de acordo com a decisão da Lei 14.454 a medicação solicitada cumpre as condicionantes que definem a obrigatoriedade de cobertura com “eficácia à luz da ciência com robusta evidências científicas”, é a “única medicação aprovada na ANVISA” para o Transtorno Depressivo Maior em adultos que não tenham respondido adequadamente a pelo menos dois antidepressivos diferentes com dose e duração adequadas para tratar o atual episódio depressivo moderado a grave (depressão resistente ao tratamento) e também para a rápida redução dos sintomas depressivos em pacientes adultos com Transtorno Depressivo Maior com comportamento ou ideação suicida aguda.

Seu mecanismo de ação é único atuando no sistema Glutamatérgico e “recomendado pelas agências regulatórias internacionais G-BA (germany), SMC- Scotland, HAS France, FDA e EMEA”.

Assim sendo, a fim de preservar o direito à saúde, vida e riscos de lesões irreparáveis solicito nos moldes abaixo o custeio do plano terapêutico com a medicação Spravato 28mg (Cloridrato de Escetamina Intranasal) para aplicação em algum estabelecimento de saúde (hospital, clínica, ambulatório ou hospital dia) seguindo o preparo abaixo mencionado conforme as recomendações do fabricante e as evidências científicas.”

A jurisprudência deste eg. Tribunal de Justiça é farta no sentido de que o medicamento “Spravato”, embora não previsto no rol da ANS, atende aos requisitos previstos em lei para o seu fornecimento:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO SPRAVATO. USO AMBULATORIAL. URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Depreende-se do laudo médico colacionado que a agravada é agravada é portadora de Transtorno Depressivo Maior e Transtorno de Ansiedade Generalizada (CID-10 F32.2 e F41.1), tendo apresentado resistência aos tratamentos via oral, de modo que o médico que lhe assiste prescreveu o medicamento Spravato (escetamina intranasal).
2. Há diversas Notas Técnicas dos NatJus nºs 103074, 134981, 83706, 74979 e 872/2022 indicando evidências de que o medicamento SPRAVATO vem apresentando bons resultados no tratamento de pacientes com condição similar à da agravada.
3. O laudo médico colacionado evidencia a necessidade urgente de disponibilização do tratamento medicamentoso, haja vista a refratariedade dos tratamentos já realizados, com o agravamento do quadro depressivo e dos sintomas, aumentando o risco de suicídio. 4. Recurso conhecido e desprovido. (AI nº 5009331-19.2023.8.08.0000, relatoria Desª. Marianne Júdice de Mattos, 1ª Câmara Cível, julgado em 24/11/2023 - grifei)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DEPRESSÃO COM IDEAÇÃO SUICIDA.
SPRAVATO
. LAUDO MÉDICO CIRCUNSTANCIADO. REQUISITOS LEGAIS PREENCHIDOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Ação de obrigação de fazer proposta em face de plano de saúde com pedido de fornecimento do medicamento “spravato”, necessário ao tratamento de paciente com depressão e ideação suicida. 2. Laudo médico detalhado e circunstanciado a respeito da necessidade do fármaco (spray nasal) e da sua aplicação por profissional em estabelecimento hospitalar.
3. Aparente comprovação científica de eficácia e recomendação do fármaco por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (FDA e EMA).
4. Requisitos previstos na Lei n.º 14.545/22 preenchidos. Precedentes. 5. Decisão mantida. 6. Recurso conhecido e desprovido. (AI nº 5001823-85.2024.8.08.0000, relatoria Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, julgado em 02/05/2024 - grifei)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SÍNDROME DO PÂNICO E DEPRESSÃO. RISCO DE VIDA. POTENCIAL SUICÍDIO. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. CLORIDRATO DE ESCETAMINA. SPRAVATO. RECOMENDAÇÃO POR AGÊNCIAS INTERNACIONAIS. NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. EFICÁCIA COMPROVADA. TRATAMENTO ADMINISTRADO EM ESTABELECIMENTO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O laudo médico aponta que há risco de morte, diante do que chamou de “ideação suicida”, mencionando ainda que a paciente já foi submetida a diversos tratamentos, sem que tenha havido resposta adequada aos sintomas de depressão grave. 2. A Lei 14.454/2022 derrubou o rol taxativo da ANS, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam: (i) eficácia comprovada ou (ii) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
3. O tratamento de depressão e síndrome do pânico com base em cloridrato de escetamina (“Spravato”) se enquadra nos requisitos: há recomendação do fármaco por órgãos de saúde com renome internacional, como FDA e EMA
. 4. Trata-se de medicamento de uso urgente em razão do risco para a vida da autora, o qual deve ser aplicado em regime assistencial de estabelecimento de saúde, sob supervisão de um profissional de saúde, não se tratando, portanto, de remédio de uso domiciliar. 5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (AI nº 5009565-98.2023.8.08.0000, relatoria Des. Raphael Americano Câmara, 2ª Câmara Cível, julgado em 08/03/2024 - grifei)

Por fim, deve-se registrar que a tutela provisória de urgência impugnada neste recurso de agravo de instrumento não denota irreversibilidade, uma vez que os eventuais custos suportados pela operadora do plano de saúde poderão ser, eventualmente, exigidos da parte beneficiada na hipótese da pretensão ser julgada improcedente.

De toda sorte, ainda que fosse o caso, não se deve desconsiderar que o direito à saúde é um direito fundamental constitucionalmente garantido e, no caso em tela, prepondera sobre outros direitos de natureza eminentemente patrimoniais, mitigando, por assim dizer, a regra da impossibilidade de concessão de tutela irreversível, o que, repita-se, não é a hipótese.

Desse modo, forçoso concluir que as razões recursais não infirmam os fundamentos consignados na r. decisão vergastada, que deve ser confirmada em todos os seus termos.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do presente recurso de agravo de instrumento e
NEGO-LHE
PROVIMENTO
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)