Tribunal: TJES
Processo: 5006946-98.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Suplementar
Data de julgamento: 2024-10-09

Ementa:
EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – REQUISITOS PARA O DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA COMPROVADOS – NECESSIDADE DO MEDICAMENTO ATESTADA POR PROFISSIONAL A ÁREA MÉDICA QUE ACOMPANHA A EVOLUÇÃO DO QUADRO CLÍNICO DA MENOR
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
Diante de laudo médico emitido por especialista na área, resta demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente porque foi comprovada a necessidade de que a autora se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do seu quadro clínico, o qual detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente. Precedentes deste e. TJES.

2.
A urgência apontada pela médica não necessariamente guarda relação com uma suposta justificativa para obter o medicamento, podendo ser relacionada exatamente com a resposta positiva obtida através do tratamento, associada com eventual impossibilidade financeira dos genitores em mantê-lo. Portanto, também restou configurada a urgência, já que o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos no desenvolvimento e na saúde da recorrida, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente em reflexos econômicos para a agravante, o que demonstra a evidente prevalência do primeiro em relação ao segundo.

3.
Sob outro prisma, esta c. Primeira Câmara já manifestou entednimento no sentido de que “
a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo
” e que “
os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa
” (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022).

4.
Também convém ressalvar que foi sancionada, recentemente, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual afasta a taxatividade do rol da ANS. Com efeito, se uma doença é coberta pelo plano de saúde, a operadora não pode limitar as formas de seu tratamento, nos moldes da prescrição médico do profissional que acompanha o paciente, segundo as técnicas mais modernas, sob pena de tornar inócua a manutenção da vida e da saúde.

5.
Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006946-98.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: H. P. B. S.

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – REQUISITOS PARA O DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA COMPROVADOS – NECESSIDADE DO MEDICAMENTO ATESTADA POR PROFISSIONAL A ÁREA MÉDICA QUE ACOMPANHA A EVOLUÇÃO DO QUADRO CLÍNICO DA MENOR
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
Diante de laudo médico emitido por especialista na área, resta demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente porque foi comprovada a necessidade de que a autora se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do seu quadro clínico, o qual detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente. Precedentes deste e. TJES.

2.
A urgência apontada pela médica não necessariamente guarda relação com uma suposta justificativa para obter o medicamento, podendo ser relacionada exatamente com a resposta positiva obtida através do tratamento, associada com eventual impossibilidade financeira dos genitores em mantê-lo. Portanto, também restou configurada a urgência, já que o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos no desenvolvimento e na saúde da recorrida, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente em reflexos econômicos para a agravante, o que demonstra a evidente prevalência do primeiro em relação ao segundo.

3.
Sob outro prisma, esta c. Primeira Câmara já manifestou entednimento no sentido de que “
a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo
” e que “
os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa
” (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022).

4.
Também convém ressalvar que foi sancionada, recentemente, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual afasta a taxatividade do rol da ANS. Com efeito, se uma doença é coberta pelo plano de saúde, a operadora não pode limitar as formas de seu tratamento, nos moldes da prescrição médico do profissional que acompanha o paciente, segundo as técnicas mais modernas, sob pena de tornar inócua a manutenção da vida e da saúde.

5.
Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a r. decisão que, nos autos da
ação
pelo procedimento comum
ajuizada em seu desfavor por
H. P. B. S. representada por PAULA PARAGUASSU BELOTE SILVA
,

deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que o réu inicie o fornecimento, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, da medicação Somatropina (Genotropin 12mg ou Saizen 20mg) à autora, na quantidade prescrita no laudo médico, durante o período em que durar o tratamento.

Em suas razões (id. 5284897), aduz a parte agravante, em síntese, que ao solicitar o medicamento à Unimed Vitória, o médico assistente indicou expressamente que NÃO há situação de “urgência/emergência”, e o laudo acostado à inicial, datado de 17/05/2023 em momento algum foi encaminhado à Unimed Vitória. Salienta, neste aspecto, que o contrato e a lei são bastante claros quando limitam a obrigatoriedade de autorização e custeio, pelas operadoras de planos de saúde, quanto aos medicamentos que os pacientes tenham necessidade. Consequentemente, a negativa emitida está correta.

Também aduz que há risco de irreversibilidade da medida, uma vez que é corriqueiro que o importe despendido não seja recuperado após a revogação da tutela de urgência.

Basicamente diante de tais fundamentos, pretende que o presente recurso seja recebido em seu efeito suspensivo e, no mérito, requer a reforma da decisão recorrida.

Em decisão carreada no id. 5414875, indeferi o pedido liminar.

Contrarrazões no id. 5659653, pelo desprovimento do recurso.

Por força do acórdão carreado no id. 7135638, o qual acolheu embargos de declaração opostos pela Agravada, foi declarada a nulidade do acórdão de julgamento do presente agravo de instrumento, em razão da ausência de intimação do Ministério Público.

Ato contínuo, a douta Procuradoria de Justiça exarou parecer no id. 9614068, opinando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento na forma do disposto no artigo 1.020, do CPC.

O presente recurso comporta sustentação oral.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº
5006946-98.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: H. P. B. S.
REPRESENTANTE: PAULA PARAGUASSU BELOTE SILVA

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a r. decisão que, nos autos da
ação
pelo procedimento comum
ajuizada em seu desfavor por
H. P. B. S. representada por PAULA PARAGUASSU BELOTE SILVA
,

deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que o réu inicie o fornecimento, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, da medicação Somatropina (Genotropin 12mg ou Saizen 20mg) à autora, na quantidade prescrita no laudo médico, durante o período em que durar o tratamento.

Em suas razões (id. 5284897), aduz a parte agravante, em síntese, que ao solicitar o medicamento à Unimed Vitória, o médico assistente indicou expressamente que NÃO há situação de “urgência/emergência”, e o laudo acostado à inicial, datado de 17/05/2023 em momento algum foi encaminhado à Unimed Vitória. Salienta, neste aspecto, que o contrato e a lei são bastante claros quando limitam a obrigatoriedade de autorização e custeio, pelas operadoras de planos de saúde, quanto aos medicamentos que os pacientes tenham necessidade. Consequentemente, a negativa emitida está correta.

Também aduz que há risco de irreversibilidade da medida, uma vez que é corriqueiro que o importe despendido não seja recuperado após a revogação da tutela de urgência.

Basicamente diante de tais fundamentos, pretende que o presente recurso seja recebido em seu efeito suspensivo e, no mérito, requer a reforma da decisão recorrida.

Em decisão carreada no id. 5414875, indeferi o pedido liminar. E, após análise mais minuciosa do feito, não vejo razão para alterar o entendimento adotado.

Conforme consignei, é fato incontroverso que a agravada se afigura como usuária do plano de saúde, bem como que foi diagnosticada com baixa velocidade de crescimento em decorrência de puberdade rapidamente progressiva.

Diante de tal diagnóstico, em setembro de 2022 foi submetida a tratamento com o medicamento Leuprorrelina (3,75 mg), capaz de bloquear o processo puberal, mas este bloqueio não teria sido suficiente para restabelecer a perda estatural já evidenciada, motivo pelo qual foi prescrito o uso da Somatropina (Genotropin de 12mg ou Saizen de 20mg), como único tratamento disponível.

Ao cotejar os documentos que instruem o presente recurso, notadamente aqueles colacionados pela agravada quando do ajuizamento da demanda na origem, é possível identificar que o profissional da área médica (Endocrinologista Pediátrica Dra. Musatye Dias, CRM n.º 6861 ES) que faz o acompanhamento do caso afirmou que “
a puberdade rapidamente progressiva, além de favorecer a menarca antecipada, com prejuízos psicológicos e emocionais graves, também é grande causa de perda estatural, o que pode ser observado no caso desta referida paciente, o que poderá ser amenizado com uso de leuprorrelina e somatropina
”, salientando que o bloqueio puberal já está sendo realizado e que não há outro tratamento disponível para o caso.

Partindo de tal elemento probatório, isto é, laudo emitido por especialista na área, entendo estar demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por considerar que foi comprovada a necessidade de que a autora se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do seu quadro clínico, o qual detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente.

Em casos análogos, vejamos como os E. Tribunais Pátrios têm se manifestado:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PARA HIPODESENVOLVIMENTO PONDERO-ESTATURAL - NECESSIDADE - NÃO PREVISÃO NO ROL DA ANS - IRRELEVÂNCIA - NEGATIVA ABUSIVA - DIREITO À COBERTURA ASSEGURADO. Configura-se abusiva a negativa de cobertura ao fornecimento de tratamento com o uso do medicamento "Somatropina" para hipodesenvolvimento pondero-estatural, quando não há previsão contratual ou legal que exclua expressamente tal cobertura e quando caracterizada a sua absoluta necessidade para evitar forte comprometimento da estatura final e importantes repercussões psicológicas futuras do paciente/segurado, sendo irrelevante, ainda, o fato de o medicamento não estar listado no rol da ANS, por se tratar de rol exemplificativo e, não, taxativo. (TJ-MG - AC: 00104130220198130024, Relator: Des.(a) Arnaldo Maciel, Data de Julgamento: 02/05/2023, 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/05/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AUTOR DIAGNOSTICADO COM BAIXA ESTATURA SECUNDÁRIA AO BAIXO PESO E COMPRIMENTO AO NASCER NÃO RECUPERADO (CID-10:E34.3). TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA PARA DETERMINAR O CUSTEIO, PELO PLANO DE SAÚDE, DO MEDICAMENTO SOMATROPINA. RECURSO DO RÉU PARA A REVOGAÇÃO DA REFERIDA TUTELA, EIS QUE OS TRATAMENTO REQUERIDO EXTRAPOLA O ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. INJUSTIFICÁVEL NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS QUE POSSUI CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS AUTORIZADORES PARA A CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA, A SABER: PLAUSIBILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO IRREVERSÍVEL. PONDERAÇÃO DOS DIREITO À VIDA, SAÚDE E PATRIMONIAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJ-RJ - AI: 00761635020228190000 2022002103813, Relator: Des(a). CARLOS AZEREDO DE ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/04/2023, NONA CÂMARA CÍVEL)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM BAIXA ESTATURA. HORMÔNIO DO CRESCIMENTO. SOMATROPINA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. APLICAÇÃO DO CDC. COBERTURA DA DOENÇA. FORNECIMENTO. RECURSO IMPROVIDO. 1. O menor é portador de baixa estatura, secundária a um déficit na produção do hormônio do crescimento (GH) Cid: 23.0. e “para que possa atingir altura final próxima de sua estatura alvo familiar (175,5cm) ou populacional (177 cm), ele deverá repor a somatropina na dose de 0,045mg/kg/dia, por um período aproximado de 3 anos. 2. Aplica-se a norma consumerista, por se tratar de prestação de serviço regulada por contrato de adesão, onde se verifica claramente a situação de vulnerabilidade de uma das partes. Consoante Súmula n. 469 do STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. 3. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento, no REsp 1236085/PE, no sentido de que, uma vez coberta pelo plano a moléstia que acomete o segurado, não é possível à operadora limitar o tipo de tratamento a ser utilizado. 4. Recurso improvido, à unanimidade. (TJ-PE - AI: 00128674520208179000, Relator: JONES FIGUEIREDO ALVES, Data de Julgamento: 25/02/2021, Gabinete do Des. Jones Figueirêdo Alves)

Também merece menção que, a despeito de terem sido emitidos dois laudos médicos no período de dois meses, tal não implica na modificação do entendimento ora mencionado, mesmo que eventualmente não tenham sido realizados novos exames na menor.

Isto porque infere-se do primeiro laudo que, à época, a menor estava fazendo tratamento tão somente com a Leuprorrelina (para bloquear a puberdade progressiva), enquanto no laudo emitido posteriormente resta claro que “
conforme exame clínico realizado nesta presente data, o uso do GH (hormônio do crescimento) o qual está sendo administrado com recursos próprios, associado à leuprorrelina (bloqueio) tem mostrado grande eficácia clínica, com aumento da velocidade de crescimento e melhora da estatura final. Em 3 meses, em uso das referidas medicações, criança teve um ganho estatural de 2,0 cm
”.

A urgência apontada pela médica não necessariamente guarda relação com uma suposta justificativa para obter o medicamento, como faz crer a agravante, podendo ser relacionada exatamente com a resposta positiva obtida através do tratamento, associada com eventual impossibilidade financeira dos genitores em mantê-lo.

Assim, tenho que restou configurada a urgência, já que o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos no desenvolvimento e na saúde da recorrida, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente em reflexos econômicos para a agravante, o que demonstra a evidente prevalência do primeiro em relação ao segundo.

Sob outro prisma, cumpre registrar que o Colendo Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que “
o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016).

E, embora recentemente o C. Superior Tribunal de Justiça tenha decidido, no bojo do EREsp 1.886.929, que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, também deliberou, na mesma oportunidade, que diante de certas peculiaridades do caso concreto a taxatividade pode ser mitigada. Além disso, é certo que tal decisão não possui caráter vinculante, existindo, no âmbito daquela Corte Superior, divergência acerca do tema.

Inclusive, esta c. Primeira Câmara já manifestou entendimento no sentido de que “
a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo
” e que “
os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa
” (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022).

Também convém ressalvar que foi sancionada, recentemente, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual afasta a taxatividade do rol da ANS. Com efeito, se uma doença é coberta pelo plano de saúde, a operadora não pode limitar as formas de seu tratamento, nos moldes da prescrição médico do profissional que acompanha o paciente, segundo as técnicas mais modernas, sob pena de tornar inócua a manutenção da vida e da saúde.

Assim, ao que tudo indica, ao menos nesta análise perfunctória, própria da via do agravo de instrumento, não se revela devida a negativa de cobertura realizada pela pessoa jurídica recorrente.

Constata-se a abusividade na recusa da cobertura do procedimento necessário ao restabelecimento da saúde essencial à autora, frisando que o contrato de prestação de serviços de saúde, visa justamente resguardar tal objeto, e não pode fugir ao programado por meio de entrelinhas, que contrariam disposições legais, principalmente aquelas atinentes à defesa do consumidor. No mesmo sentido é o posicionar da douta Procuradoria de Justiça.

Com essas considerações,
CONHEÇO
do presente recurso para, no mérito,
NEGAR-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão virtual de julgamento do dia 16.09.2024 a 20.09.2024 - Desembargadora Marianne Júdice de Mattos

VOTO

Compulsando detidamente os autos,
concluo de modo divergente do Eminente Desembargador Relator pelo
provimento
do recurso
.

O fármaco pleiteado (
SOMATROPINA
) é medicamento de
uso domiciliar
, conforme consta da Bula registrada na ANVISA, de modo que, nos termos do artigo 10, inciso VI da Lei 9.656/98, o Plano de Saúde agravante
não

está obrigado a fornecer, já que não possui previsão entre as hipóteses de cobertura obrigatória
. Vejamos:

Art. 10.
É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto:

(...)

VI
-
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

Em igual sentido, o artigo 17, parágrafo único, VI da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde - RN nº 465 de 2021 estabelece
expressamente
que é permitida a
exclusão assistencial de medicamentos para tratamento domiciliar
, os quais são aqueles prescritos pelo médico para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde.

Sendo assim, o Plano de Saúde Agravante não pode ser obrigado a fornecer todo e qualquer medicamento de uso domiciliar,
que não é antineoplásico nem de continuidade à assistência prestada no âmbito da internação hospitalar
.

No mesmo sentido, colaciono julgados dos Tribunais pátrios sobre o
mesmo medicamento
:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Parte autora, portadora de nanismo idiopático e puberdade precoce (Cid 34.3 e 30.8), sendo lhe indicado a utilização do medicamento Leuprorrelina e
Somatropina. Negativa de fornecimento do tratamento pela ré, sob a alegação de que inexiste cobertura contratual para medicamentos de uso domiciliar. Pretensão de condenar a ré ao custeio do tratamento. Sentença de procedência. Irresignação da Requerida. Medicamento de uso domiciliar, de fácil aquisição em farmácia. Exclusão de cobertura que está em sintonia com o art. 10, da Lei nº 9.656/98. Cobertura obrigatória para medicamento de uso domiciliar restrita aos medicamentos antineoplásicos, de aplicação assistida por profissional da saúde ou ministrado em regime de home care
. Sentença reformada para julgar improcedente a pretensão inicial. Recurso provido. (TJSP; AC 1058537-94.2022.8.26.0100; Ac. 17037969; São Paulo; Quarta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Vitor Frederico Kümpel; Julg. 10/08/2023; DJESP 24/08/2023; Pág. 1856)

APELAÇÃO CÍVEL. EFEITO SUSPENSIVO. PETIÇÃO AUTÔNOMA.
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. SOMATROPINA. NÃO OCORRÊNCIA ILEGALIDADE NA RECUSA.
PREQUESTIONAMENTO. 1. O requerimento para a concessão de efeito suspensivo deve ser realizado por meio de petição autônoma, dirigida ao Tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ou ao relator, se já distribuída, assim como determina o Código de Processo Civil, no §3º do seu artigo 1.0125. Apelo conhecido e parcialmente provido.
2. Conforme o artigo 10, VI, da Lei nº 9.656/98, e o artigo 17, parágrafo único, VI, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, é legítima a recusa do plano de saúde ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar, sendo que as únicas exceções destacadas na legislação dizem respeito a medicação antineoplásica, o que não é o caso.
3. O prequestionamento pretendido para fins de interposição de recursos extraordinários exige tão somente que a causa tenha sido decidida e fundamentada no julgado, não havendo necessidade de pronunciamento expresso sobre todos os dispositivos legais mencionados pela parte. 4. Recurso conhecido e provido. (TJDF; APC 07423.34-67.2022.8.07.0001; 170.7425; Quinta Turma Cível; Relª Desª Ana Cantarino; Julg. 25/05/2023; Publ. PJe 06/06/2023)

E também do C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE
. SAXENDA/LIRAGLUTIDA. AUTOADMINISTRAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde,
salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Hipótese dos autos em que o medicamento prescrito não se encaixa nas exceções previstas em lei e pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.310.638/TO, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESES. USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL.
RESTRIÇÕES. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. 1. No caso dos autos, busca-se definir se o rol de procedimentos da ANS é taxativo ou exemplificativo, bem como definir se o medicamento de uso domiciliar é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 2.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim
. 4. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar. 5. Agravo interno não provido. (STJ; AgInt-REsp 1.989.033; Proc. 2022/0062136-0; DF; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 01/06/2023)

Portanto, concluo pela inexistência dos elementos que indiquem a probabilidade do direito sustentado pela parte agravada para embasar o deferimento da tutela de urgência no sentido de fornecer o medicamento postulado, razão pela qual deve ser dado provimento ao recurso interposto.

Por tais razões, respeitosamente,
divirjo do Eminente Desembargador Relator e DOU PROVIMENTO ao recurso para revogar a tutela de urgência.

É como voto.

Conforme destacado nos judiciosos votos proferidos pelos eminentes Desembargadores Júlio Cesar Costa de Oliveira e Marianne Júdice de Mattos, a controvérsia no apelo diz respeito à existência de obrigação da operadora de plano de saúde a custear o medicamento
somatropina
para uso domiciliar pela agravada, por ser menor diagnosticada
com baixa estatura em razão da puberdade rapidamente progressiva.

Pois bem. Após percuciente análise dos autos, hei por bem acompanhar o douto Relator, a despeito do bem fundamentado voto divergente.

Verifica-se que a recusa da ora apelante de custear o fármaco se deu sob a justificativa de não contar do rol da ANS, bem como não se tratar de urgência.

Ora, como se sabe, a Segunda Seção do STJ uniformizou o entendimento de que, embora o Rol da ANS seja, em regra, taxativo, é possível mitigá-lo atendidos determinados critérios estabelecidos no julgamento repetitivo dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. É de se conferir:

1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

No caso dos autos, é possível extrair elementos que demonstram que a hipótese se enquadra nos critérios de superação da taxatividade, devido tanto às particularidades apresentadas no relatório do médico quanto à eficácia comprovada do medicamento.

Extrai-se do laudo médico (Id 25659219):

Quanto ao fato de o medicamento ser de uso domiciliar, não se ignora que a jurisprudência dominante e mais recente do STJ caminha no sentido de ser
“lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021).”
(AgInt nos EDcl no REsp n. 2.108.874/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 27/5/2024, DJe de 29/5/2024)

Nada obstante, no caso particular dos autos, o medicamento (somatropina) é de uso injetável subcutâneo (Id. 25659220), e nesse caso a Corte Superior entende que o fármaco, por necessitar de supervisão direta de profissional habilitado em saúde, não deve ser considerado como tratamento domiciliar.

Nesse sentido, colhem-se os seguintes precedentes da Segunda Seção:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FÁRMACO À BASE DE CANABIDIOL. MEDICAMENTO. ANVISA. REGISTRO. AUSÊNCIA. IMPORTAÇÃO. AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL. DISTINGUISHING. DEVER DE COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. DESCARACTERIZAÇÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SITUAÇÃO. HOME CARE. CONVERSÃO. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CUSTEIO. OBSERVÂNCIA. 1. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa (Tema Repetitivo nº 990 do STJ). 2. Em caso de medicamento sem registro cuja importação foi autorizada pela Anvisa, a exemplo de fármaco à base de canabidiol, este Tribunal Superior tem promovido o distinguishing. 3. A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio do paciente, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei nº 6.437/1977 e art. 12, c/c art. 66, da Lei nº 6.360/1976. 4. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021).
5. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)
. 6. Na hipótese, a autora encontrava-se em home care, atenção à saúde concedida em substituição à internação hospitalar, de modo que a medicação prescrita nesse estado de internação, mesmo sendo uma "solução oral", deve ser coberta pelo plano de saúde, não se caracterizando, no caso, o simples "uso domiciliar", mas, ao contrário, é uma substituição do ambiente hospitalar em que o fármaco estaria sendo custeado (medicação assistida). 7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.873.491/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.)

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DO FÁRMACO LUCENTIS. MEDICAÇÃO ASSISTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)' (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).
2. "A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).
3. O medicamento prescrito pelo médico assistente do agravado - Lucentis - é um fármaco aplicado via injeção intraocular, que deve ser, obrigatoriamente, administrado com a supervisão direta de profissional habilitado em saúde, não sendo considerado, portanto, como tratamento domiciliar, mas de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida, sendo indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.098.367/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 19/4/2024.)

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,
acompanho
o
dout
o
Desembargador
Relator
para
negar
provimento ao recurso
.

É como voto.