Tribunal: TJES
Processo: 5008560-07.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): VANIA MASSAD CAMPOS
Órgão julgador: VANIA MASSAD CAMPOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2024-12-03

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO. NEGATIVA DE CUSTEIO. PARECER DA JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO DESPROVIDO.

1)
O direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

2)
O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não possam limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantia da saúde ou da vida. Precedentes.

3)
Havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele. Precedentes.

4) Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5008560-07.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

AGRAVADO: GILSON GERALDO SOPRANI JUNIOR

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO. NEGATIVA DE CUSTEIO. PARECER DA JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO DESPROVIDO.

1)
O direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

2)
O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não possam limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantia da saúde ou da vida. Precedentes.

3)
Havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele. Precedentes.

4) Recurso desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA a Egrégia Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, negar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS - Relator / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5008560-07.2024.8.08.0000

DATA DA SESSÃO: 29/10/2024

R E L A T Ó R I O

A SRª DESEMBARGADORA SUBSTITUTA VÂNIA MASSAD CAMPOS (RELATORA)

Cuida-se de
agravo de instrumento
,

com pedido de atribuição de efeito suspensivo, por meio do qual pretende,
Unimed

Seguros Saúde S/A

(Id. 8860655), ver reformada a r. decisão interlocutória de Id. 43289760 que, em sede de ação de obrigação de fazer, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a operadora autorize a realização do procedimento indicado pelo médico assistente, devendo ainda fornecer os materiais solicitados.

Irresignada, sustenta a agravante, em síntese: i)

submissão do pedido à avaliação da junta médica, que opinou pela negativa do procedimento; ii) o procedimento da junta médica possui previsão na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS; iii) o médico desempatador possui especialidade em neurocirurgia; iv) a hipótese não demanda intervenção médica imediata; v) é necessário aguardar a dilação probatória; vi) o agravado pode custear o procedimento e solicitar o reembolso à recorrente; vii) a cirurgia de coluna carece de demonstração de urgência; viii) o valor do procedimento, superior a R$ 50 mil, configura dano irreversível ou de difícil reparação.

Recebido o recurso sem atribuição de efeito suspensivo (Id. 8971169).

Contrarrazões pelo desprovimento (Id. 9414465).

É o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

*

A SRª DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES (NO EXERCÍCIO DA PRESIDÊNCIA):-

Vossa Excelência
tem um prazo regimental para sua sustentação oral.

*

O SR. ADVOGADO CARLOS EDUARDO DA CRUZ:

Sim. Boa tarde. Primeiramente gostaria de cumprimentar as desembargadoras e desembargadores presentes, os colegas advogados e as demais pessoas que acompanham a sessão.

Trata-se de agravo de instrumento, em face de decisão interlocutória, que determinou que a Uniméd Seguros... Desculpe. Que ela procedesse com a autorização de uma cirurgia de coluna no agravado, sob pena de multa diária de
R$
500 reais, no limite de
R$
10 mil reais. Essa cirurgia trata-se de cirurgia de coluna vertebral por via endoscópica.

A questão que a Unimed traz aqui é que, nesse caso, não foi observada pelo juiz
o a quo
a junta médica, a decisão da junta médica. Nesse caso, aconteceu o seguinte, o juiz
o a quo
somente decidiu, somente com base na opinião do médico assistente do agravado.

Nesse caso, o que acontece é,
al
ém do médico assistente, existem as opiniões do médico auditor da seguradora e também a opinião de um terceiro médico. Essa opinião desse terceiro médico desempatador, ela está de acordo com a resolução normativa 424 de 2017 da Agência Nacional de Saúde, que: “
q
uando não houver um consenso, é escolhido por ambas as partes, em consenso, um médico desempatador, para que este decida, de maneira isenta”.

Ocorre que o médico desempatador, ele opinou pela desnecessidade da realização do procedimento. Inclusive, ele aponta que a realização desse procedimento pode causar dano irreparável à saúde do agravado. O requerimento, em primeiro grau, de tutela antecipada, ele foi feito quatro meses após o laudo do médico assistente, que alega que o paciente já vem fazendo tratamento da coluna há dois anos, por meio medicamentoso e com fisioterapia sem sucesso.

O requerimento do médico assistente, ele apresenta inconsistências em relação à autorização da Unimed. Por quê? Ele apresenta itens que seriam por via endoscópica e itens que seriam por via aberta.

A Unimed não poderia autorizar um procedimento de coluna vertebral que é contraditório entre si. Uma via endoscópica e aberta ao mesmo tempo, uma via invasiva que é a via aberta e uma via não invasiva, endoscópica, na mesma região. Então, a opinião do médico desempatador é de que os riscos, eles variariam de uma reação anestesia até mesmo
a
paralisia e tetraplegia do agravado.

Então,
E
xcelências, não se discute aqui a cobertura do procedimento.
N
ão se tratando de uma tentativa de se eximir da responsabilidade de costeio, mas sim da preocupação com o segurado, que poderá ser submetido a uma cirurgia de coluna, sem que haja a indicação da necessidade.

Pleiteia-se, então, a revogação da tutela concedida e o provimento do agravo de instrumento. Muito obrigado pela atenção.

*

A SRª DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES (NO EXERCÍCIO DA PRESIDÊNCIA)
Pois não. Parece que a doutora Paula também quer fazer a sua sustentação. Pois não.

*

A SRª ADVOGADA PAULA VOLPINI HERKENHOFF COELHO:-
Boa tarde, boa tarde a todos. Meus cumprimentos à excelentíssima senhora presidente, os desembargadores e os demais presentes.

Com o devido respeito, eu discordo do colega advogado que acabou de sustentar. A urgência do procedimento foi comprovada nos autos pelos exames, relatórios e laudos atestados pelo médico assistente, o que afasta a análise da junta médica.

Ademais, o procedimento está previsto em contrato e no rol da INES. Por isso, ratifico que o posicionamento para
a
manutenção da lim
inar
deferida está desculpa, pois ratifico o posicionamento para manutenção da liminar deferida, pois este entendimento está pacificado inclusive pela Suprema Corte.

Indigno-me por estar aqui defendendo o consumidor, que encontra-se com suas obrigações em dia, porém a consulta ilegal...
a conduta ilegal da operadora prejudica a cada dia, agravando a saúde do meu cliente, que corre o risco de sequelas permanentes, caso não seja submetido à cirurgia na coluna indicada pelo seu médico assistente.

Agradeço a atenção de todos. Boa tarde.

*

A SRª DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES (NO EXERCÍCIO DA PRESIDÊNCIA):-

Pois não.
Com a palavra a eminente desembargadora Vania Massad Campos.

*

V O T O

A
SRª DESEMBARGADORA SUBSTITUTA VÂNIA MASSAD CAMPOS (RELATORA):-

Cumprimenta a ilustre
defesa
pela sustentação, então eu vou tentar fazer um resumo aqui do meu voto.

Cinge-se a controvérsia a aferir se há dever jurídico de custeio de procedimento cirúrgico e fornecimento de materiais pela operadora de plano de saúde.

Na hipótese, o agravado aduz a necessidade de realização de cirurgia em coluna vertebral por via endoscópica, recomendada pelo médico assistente mas não autorizada por
Unimed
Seguros de Saúde
.

Segundo se depreende, a decisão agravada dispôs:

“Ainda, é possível observar dos documentos, a negativa de autorização ao procedimento solicitado, conforme ID. 39841525: a) Não foi relatado quadro clínico, tempo de evolução, tratamentos realizados; b) Não foi apresentado exame de imagem, portanto não há radiculopatia explicada por imagem, condição mínima para indicação de discectomia por qualquer via; c) Além disso, médico solicita códigos de cirurgia aberta, mesclados com cirurgia endoscópica; d) A denervação de facetas é contra indicada em presença de hérnia de disco; e) Não demonstrada necessidade de tratamento cirúrgico.

À vista disso, o C. STJ já sedimentou o entendimento de que “as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS” (STJ - AgInt no REsp: 2034025 SP 2022/0331948-0, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023).

[...]

Conforme entendimento da Corte Superior, é vedada a atuação do plano de saúde como médico. A recusa da cirurgia não se baseou na falta de cobertura ou previsão contratual, pois o procedimento solicitado pela autora está incluído entre os serviços contratados com a seguradora.

Assim, estando o contrato de plano de saúde em pleno vigor, deve o requerido custear e realizar o referido procedimento, vez que fora prescrito por médico que detém conhecimento técnico para indicar qual a abordagem e equipamentos adequados e com mais chance de sucesso no tratamento que o requerente necessita, não sendo razoável o plano de saúde negar ou postergar a realização da cirurgia necessária ao tratamento de saúde da autora, que está sentindo fortes dores e possui risco de graves complicações secundárias, conforme consta no laudo médico retromencionado (ID 39841521).

Por fim, não vislumbro eventual irreversibilidade no deferimento da medida pleiteada, tendo em vista que em caso de improcedência da demanda, poderá a requerida cobrar os valores gastos com o tratamento”.

Com efeito, o direito à saúde insere-se no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Vale ressaltar que
o plano de saúde contratado
possu
i
cobertura para o procedimento

mencionado
, a teor do Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizado pela Resolução Normativa ANS nº 465/202.

A própria composição de junta médica prevista na RN nº 424/2017 orienta cuidar de
procedimento coberto
, segundo se depreende da interpretação dos artigos 1º e 6º da sobredita norma:

Art. 1º Esta Resolução Normativa - RN dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir
divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto
pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

Art. 6º As operadoras devem garantir, em
situações de divergência técnico-assistencial
sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a
solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado
.

No caso, o parecer opinativo da Junta Médica se respalda em argumentos de natureza técnico-administrativa, relacionados à possibilidade/necessidade da
cirurgia coberta
, que não podem ser evocados pela recorrente para se eximir por completo da obrigação contratual (Id. 39841525).

É de se conferir:

“Concluindo que:

Não foi relatado quadro clínico, tempo de evolução, tratamentos realizados

Não foi apresentado exame de imagem, portanto não há radiculopatia explicada por imagem, condição mínima para indicação de discectomia por qualquer via.

Além disso, médico solicita códigos de cirurgia aberta, mesclados com cirurgia endoscópica.

A denervação de facetas é contra indicada em presença de hérnia de disco

Não demonstrada necessidade de tratamento cirúrgico”.

É possível, em tais casos, que o médico desempatador solicite exames complementares, destinados a esclarecer a necessidade do procedimento, na forma dos §§ 3º e 4º do art. 15 da RN 424/2017:

Art. 15. O desempatador deverá se manifestar, preliminarmente, em até 2 (dois) dias úteis, a partir da ciência de sua indicação, sobre a suficiência dos exames apresentados e a necessidade de presença do beneficiário na junta.

§ 3º O desempatador poderá solicitar, fundamentadamente, exames complementares previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, caso em que será suspenso o prazo da garantia de atendimento a partir da data da solicitação desses exames, conforme previsto nos §§ 2º e 3º do art. 4º e observado o disposto no art. 5º. § 4º Os exames solicitados pelo desempatador deverão ser cobertos pela operadora sem a necessidade de autorização prévia, observada a segmentação contratada.

§5º Caso o beneficiário deixe de realizar os exames complementares solicitados pelo desempatador, haverá prevalência da manifestação do profissional da operadora, sendo facultado ao beneficiário reiniciar o procedimento de autorização, solicitando-o novamente.

Sob a perspectiva consumerista, já decidiu o Tribunal de Cidadania que
“
O
plano de saúde deve custear o tratamento de
doença coberta
pelo contrato, porquanto
as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita
, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida
(...)
”
(AgInt no REsp 1963011/PB, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021).

De todo modo, instaurada a divergência entre a junta e o médico assistente, a jurisprudência orienta-se pela prevalência da orientação do profissional que acompanha o enfermo:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INDICAÇÃO MÉDICA. INDEFERIMENTO PELA JUNTA MÉDICA. PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO NO CONTRATO. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. 1.
Em que pese a divergência técnica apontada pela Junta Médica, no qual dispõe que não haveria necessidade de realização do procedimento solicitado e da utilização dos materiais cirúrgicos indicados, o procedimento foi devidamente indicado pelo médico assistente da apelada, especialista em ortopedia e traumatologia, diante do histórico de persistência do quadro doloroso após diversos tratamentos prévios. 2. É pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que, havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele. Precedentes
. 3. No mesmo sentido entende o C. Superior Tribunal de Justiça: “se há previsão contratual para a cobertura da moléstia [...], qualquer tratamento eleito pelo médico, que é o especialista e o responsável pela escolha do melhor procedimento ao caso concreto, também deve ser coberto pelo plano de saúde contratado. Ora. Se assim não fosse, estaria o plano de saúde atuando como médico, o que não pode ser admitido, muito menos em um caso como esse, em que a demora na eleição do tratamento colocaria em risco a vida da paciente” (Ag em REsp nº 497.478 - SC (2014/0076094-3), Relator: Ministro Sidnei Beneti, publicado em 06/05/14). 4. Apelação desprovida. Sentença mantida. (TJES, Classe: APELAÇÃO CÍVEL, Número: 0000344-81.2017.8.08.0035, Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 13/Dec/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DIVERGÊNCIA QUANTO AO TRATAMENTO EMPREGADO. JUNTA MÉDICA COM INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO DIVERSO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO, RESTANDO PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO INTERPOSTO. 1. O médico ortopedista e traumatologista que assiste o agravado, após a realização de diversos exames, concluiu pela necessidade de intervenção cirúrgica na coluna vertebral, sendo tal indicação proveniente de quadro clínico de dor lombar crônica, progressiva, incapacitante, com irradiação para os membros inferiores e associada à claudicação neurogênica, conforme descrito no laudo médico. 2.
O Superior Tribunal da Cidadania possui consolidado entendimento de que “é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica
”. (STJ - AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, Rel. Min. FRANCISCO FALCÃO, Segunda Turma, DJ 5.5.2022). 3.
A jurisprudência pátria tem privilegiado o tratamento designado pelo profissional que acompanha o paciente frente eventual divergência de tratamento apontado por junta médica, sob pena de intromissão indevida na relação médico-paciente, competindo ao médico a indicação da proposta terapêutica mais adequada para o quadro clínico do paciente
. 4. Agravo de instrumento conhecido e não provido, restando prejudicado o agravo interno interposto. (TJES, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5011599-80.2022.8.08.0000, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Data: 04/May/2023)

Assim, a conveniência da indicação do tratamento adequado é de competência exclusiva do médico que assiste ao enfermo, nos moldes do Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018):

Capítulo I

PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS

XVI –
Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento
, salvo quando em benefício do paciente.

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele nego provimento.

É como voto.

*

V I S T A

O SR. DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR:-

Respeitosamente, peço vista dos autos.

*

com

DATA DA SESSÃO:- 05/11/2024

V O T O

V I S T A

O SR. DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR:-

Eminentes pares, trata-se de agravo de instrumento, com pleito de concessão de efeito suspensivo, interposto por Unimed Seguros Saúde S/A, visando à reforma da respeitável decisão interlocutória, que, no âmbito de ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para compelir a operadora a autorizar o procedimento indicado pelo médico assistente, bem como a disponibilizar os materiais prescritos.

A e. relator, Des.ª Subs.
Vânia Massad Campos
, conheceu do recurso e a ele negou provimento, sob fundamento, em resumo, de que, sob a ótica consumerista, o c. STJ já consolidou o entendimento de que o plano de saúde deve custear o tratamento de doenças cobertas pelo contrato, não podendo limitar a terapêutica prescrita por profissional habilitado para resguardar a saúde ou vida do beneficiário. Ademais, prevalece a orientação do médico assistente em caso de divergência com a junta médica, conforme pacificado pela jurisprudência.

Dessa forma, a fim de se evitar repetição de teses e argumentos já ventilados na sessão pretérita,
acompanho integralmente a e. relatora, Des.ª Subs. Vânia Massad Campos.

É como voto.

*

V
O T O

A SRA. DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES:-

Voto no mesmo sentido.

*

swa*

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VOTO VENCEDOR

Adoto o relatório do Eminente Desembargador José Paulo Calmon Nogueira da Gama.

Cinge-se a controvérsia a aferir se há dever jurídico de custeio procedimento cirúrgico e fornecimento de materiais pela operadora de plano de saúde.

Na hipótese, o agravado aduz a necessidade de realização de cirurgia em coluna vertebral por via endoscópica, recomendada pelo médico assistente, mas não autorizada por
Unimed
.

Segundo se depreende, a decisão agravada dispôs:

“Ainda, é possível observar dos documentos, a negativa de autorização ao procedimento solicitado, conforme ID. 39841525: a) Não foi relatado quadro clínico, tempo de evolução, tratamentos realizados; b) Não foi apresentado exame de imagem, portanto não há radiculopatia explicada por imagem, condição mínima para indicação de discectomia por qualquer via; c) Além disso, médico solicita códigos de cirurgia aberta, mesclados com cirurgia endoscópica; d) A denervação de facetas é contra indicada em presença de hérnia de disco; e) Não demonstrada necessidade de tratamento cirúrgico.

À vista disso, o C. STJ já sedimentou o entendimento de que “as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS” (STJ - AgInt no REsp: 2034025 SP 2022/0331948-0, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023).

[...]

Conforme entendimento da Corte Superior, é vedada a atuação do plano de saúde como médico. A recusa da cirurgia não se baseou na falta de cobertura ou previsão contratual, pois o procedimento solicitado pela autora está incluído entre os serviços contratados com a seguradora.

Assim, estando o contrato de plano de saúde em pleno vigor, deve o requerido custear e realizar o referido procedimento, vez que fora prescrito por médico que detém conhecimento técnico para indicar qual a abordagem e equipamentos adequados e com mais chance de sucesso no tratamento que o requerente necessita, não sendo razoável o plano de saúde negar ou postergar a realização da cirurgia necessária ao tratamento de saúde da autora, que está sentindo fortes dores e possui risco de graves complicações secundárias, conforme consta no laudo médico retromencionado (ID 39841521).

Por fim, não vislumbro eventual irreversibilidade no deferimento da medida pleiteada, tendo em vista que em caso de improcedência da demanda, poderá a requerida cobrar os valores gastos com o tratamento”.

Com efeito, insere-se o direito à saúde no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Nos termos do que dispõe a Constituição Federal:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação.

Vale ressaltar que
o plano de saúde contratado
possu
i
cobertura para o procedimento

mencionado
, a teor do Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizado pela Resolução Normativa ANS nº 465/202.

Com efeito, a própria composição de junta médica prevista na RN nº 424/2017 orienta cuidar de
procedimento coberto
, segundo se depreende da interpretação dos artigos 1º e 6º da sobredita norma:

Art. 1º Esta Resolução Normativa - RN dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir
divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto
pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

Art. 6º As operadoras devem garantir, em
situações de divergência técnico-assistencial
sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a
solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado
.

No caso, respalda-se o parecer opinativo da Junta Médica em argumentos de natureza técnico-administrativa, relacionados à possibilidade/necessidade da cirurgia coberta, que não podem ser invocados pela recorrente para se eximir por completo da obrigação contratual (Id. 39841525).

É de se conferir:

“Concluindo que:

Não foi relatado quadro clínico, tempo de evolução, tratamentos realizados

Não foi apresentado exame de imagem, portanto não há radiculopatia explicada por imagem, condição mínima para indicação de discectomia por qualquer via.

Além disso, médico solicita códigos de cirurgia aberta, mesclados com cirurgia endoscópica.

A denervação de facetas é contra indicada em presença de hérnia de disco

Não demonstrada necessidade de tratamento cirúrgico”.

É possível, em tais casos, que o médico desempatador solicite exames complementares, destinados a esclarecer a necessidade do procedimento, na forma dos §§ 3º e 4º do art. 15 da RN 424/2017:

Art. 15. O desempatador deverá se manifestar, preliminarmente, em até 2 (dois) dias úteis, a partir da ciência de sua indicação, sobre a suficiência dos exames apresentados e a necessidade de presença do beneficiário na junta.

§ 3º O desempatador poderá solicitar, fundamentadamente, exames complementares previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, caso em que será suspenso o prazo da garantia de atendimento a partir da data da solicitação desses exames, conforme previsto nos §§ 2º e 3º do art. 4º e observado o disposto no art. 5º. § 4º Os exames solicitados pelo desempatador deverão ser cobertos pela operadora sem a necessidade de autorização prévia, observada a segmentação contratada.

§5º Caso o beneficiário deixe de realizar os exames complementares solicitados pelo desempatador, haverá prevalência da manifestação do profissional da operadora, sendo facultado ao beneficiário reiniciar o procedimento de autorização, solicitando-o novamente.

Entretanto, sob uma perspectiva consumerista, já decidiu o Tribunal de Cidadania:
“
O
plano de saúde deve custear o tratamento de
doença coberta
pelo contrato, porquanto
as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita
, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida
(...)
”
(AgInt no REsp 1963011/PB, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021).

De todo modo, instaurada a divergência entre a junta e o médico assistente, orienta-se a jurisprudência pela prevalência da orientação do profissional que acompanha o enfermo:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INDICAÇÃO MÉDICA. INDEFERIMENTO PELA JUNTA MÉDICA. PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO NO CONTRATO. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. 1.
Em que pese a divergência técnica apontada pela Junta Médica, no qual dispõe que não haveria necessidade de realização do procedimento solicitado e da utilização dos materiais cirúrgicos indicados, o procedimento foi devidamente indicado pelo médico assistente da apelada, especialista em ortopedia e traumatologia, diante do histórico de persistência do quadro doloroso após diversos tratamentos prévios. 2. É pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que, havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele. Precedentes
. 3. No mesmo sentido entende o C. Superior Tribunal de Justiça: “se há previsão contratual para a cobertura da moléstia [...], qualquer tratamento eleito pelo médico, que é o especialista e o responsável pela escolha do melhor procedimento ao caso concreto, também deve ser coberto pelo plano de saúde contratado. Ora. Se assim não fosse, estaria o plano de saúde atuando como médico, o que não pode ser admitido, muito menos em um caso como esse, em que a demora na eleição do tratamento colocaria em risco a vida da paciente” (Ag em REsp nº 497.478 - SC (2014/0076094-3), Relator: Ministro Sidnei Beneti, publicado em 06/05/14). 4. Apelação desprovida. Sentença mantida. (TJES, Classe: APELAÇÃO CÍVEL, Número: 0000344-81.2017.8.08.0035, Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 13/Dec/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DIVERGÊNCIA QUANTO AO TRATAMENTO EMPREGADO. JUNTA MÉDICA COM INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO DIVERSO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO, RESTANDO PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO INTERPOSTO. 1. O médico ortopedista e traumatologista que assiste o agravado, após a realização de diversos exames, concluiu pela necessidade de intervenção cirúrgica na coluna vertebral, sendo tal indicação proveniente de quadro clínico de dor lombar crônica, progressiva, incapacitante, com irradiação para os membros inferiores e associada à claudicação neurogênica, conforme descrito no laudo médico. 2.
O Superior Tribunal da Cidadania possui consolidado entendimento de que “é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica
”. (STJ - AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, Rel. Min. FRANCISCO FALCÃO, Segunda Turma, DJ 5.5.2022). 3.
A jurisprudência pátria tem privilegiado o tratamento designado pelo profissional que acompanha o paciente frente eventual divergência de tratamento apontado por junta médica, sob pena de intromissão indevida na relação médico-paciente, competindo ao médico a indicação da proposta terapêutica mais adequada para o quadro clínico do paciente
. 4. Agravo de instrumento conhecido e não provido, restando prejudicado o agravo interno interposto. (TJES, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5011599-80.2022.8.08.0000, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Data: 04/May/2023)

Assim, a conveniência da indicação do tratamento adequado é de competência exclusiva do médico que assiste ao enfermo, nos moldes do Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018):

Capítulo I

PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS

XVI –
Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento
, salvo quando em benefício do paciente.

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele nego provimento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:

Acompanhar.

Relator: Desembargador
José Paulo Calmon Nogueira da Gama

Vogal: Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior

VOTO VISTA

Eminentes pares, trata-se de agravo de instrumento, com pleito de concessão de efeito suspensivo, interposto por Unimed Seguros Saúde S/A, visando à reforma da respeitável decisão interlocutória, que, no âmbito de ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para compelir a operadora a autorizar o procedimento indicado pelo médico assistente, bem como a disponibilizar os materiais prescritos.

A e. relator, Des.ª Subs.
Vânia Massad Campos
, conheceu do recurso e a ele negou provimento, sob fundamento, em resumo, de que, sob a ótica consumerista, o c. STJ já consolidou o entendimento de que o plano de saúde deve custear o tratamento de doenças cobertas pelo contrato, não podendo limitar a terapêutica prescrita por profissional habilitado para resguardar a saúde ou vida do beneficiário. Ademais, prevalece a orientação do médico assistente em caso de divergência com a junta médica, conforme pacificado pela jurisprudência.

Dessa forma, a fim de se evitar repetição de teses e argumentos já ventilados na sessão pretérita,
acompanho integralmente a e. relatora, Des.ª Subs. Vânia Massad Campos.

É como voto.

Sessão Ordinária Presencial de 29/10/2024

Voto: Acompanho o voto do eminente Relator.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões.