Tribunal: TJES
Processo: 5000211-15.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2024-08-01

Ementa:
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO -
PLANO DE SAÚDE – COBERTURA PARCIAL
TEMPORÁRIA

POR DOENÇA PREEXISTENTE
– NEGATIVA
DE PROCEDIMENTO
– AUTORA DIAGNOSTICADA COM CARCINOMA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 - O art. 11 da Lei nº 9.656/1998 estipula o prazo de carência de 24 meses para as hipóteses de doença preexiste. Todavia, conforme previsto no art. 35-C do mesmo diploma legal, tratando-se de emergência, a cobertura é obrigatória, não havendo qualquer exceção disciplinada na norma de regência.

2 - Ao menos no juízo de cognição inerente ao recurso,
tem-se que
o caso enquadra-se no contexto emergencial, porquanto o laudo médico anexado aos autos descreve, textualmente, que “a paciente necessita de tratamento com urgência por se tratar de doença que pode apresentar rápida progressão e piora da qualidade de vida”.

3 - Pela própria natureza da doença que acomete a autora, os procedimentos devem ser realizados de forma urgente, mitigando, assim, o prazo de carência que fundamentou a negativa de tratamento.

4
- Recurso conhecido e
des
provido
.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000211-15.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA

AGRAVADO: LAURIENIA ALVES CERILLO

RELATOR(A):
FABIO BRASIL NERY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO -
PLANO DE SAÚDE – COBERTURA PARCIAL
TEMPORÁRIA

POR DOENÇA PREEXISTENTE
– NEGATIVA
DE PROCEDIMENTO
– AUTORA DIAGNOSTICADA COM CARCINOMA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 - O art. 11 da Lei nº 9.656/1998 estipula o prazo de carência de 24 meses para as hipóteses de doença preexiste. Todavia, conforme previsto no art. 35-C do mesmo diploma legal, tratando-se de emergência, a cobertura é obrigatória, não havendo qualquer exceção disciplinada na norma de regência.

2 - Ao menos no juízo de cognição inerente ao recurso,
tem-se que
o caso enquadra-se no contexto emergencial, porquanto o laudo médico anexado aos autos descreve, textualmente, que “a paciente necessita de tratamento com urgência por se tratar de doença que pode apresentar rápida progressão e piora da qualidade de vida”.

3 - Pela própria natureza da doença que acomete a autora, os procedimentos devem ser realizados de forma urgente, mitigando, assim, o prazo de carência que fundamentou a negativa de tratamento.

4
- Recurso conhecido e
des
provido
.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA.
em razão da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Vitória, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por

LAURIENIA ALVES CERILLO,
q
ue deferiu o pedido de tutela de urgência,
determinando
a imediata liberação do procedimento de ressonância magnética da pelve e
r
adioterapia
c
onformada
t
ridimensional (RCT-3D) com acelerador linear, assim como o serviço de remoção da paciente por ambulância de sua residência até a unidade hospitalar designada para a realização de tais procedimentos.

Em suas razões
(id.
7012348
)
,
a
recorrente sustenta que a negativa se deu em razão da cláusula de cobertura parcial temporária por doença preexistente,
em consonância com o contrato firmado entre as partes, com a Lei n° 9.656/98 e as normas da ANS.

O pedido de antecipação da tutela recursal restou
in
deferido (id. 7058079).

Contrarrazões no id. 7384991 pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória,
09
de
junho
de 202
4
.

DES.
FÁBIO BRASIL NERY

Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº 5000211-15.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA.

AGRAVAD
A
: LAURIENIA ALVES CERILLO

RELATOR: DES.
FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de
a
gravo de
i
nstrumento interposto por
BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA.

em
razão
da decisão

proferida pelo MM. Juiz de Direito da
5ª
Vara
Cível de Vitória
,
nos autos d
a ação de
obrigação de fazer c/c indenizatória
ajuizada
por

LAURIENIA ALVES CERILLO,

q
ue deferiu o pedido de tutela de urgência,
determinando
a imediata liberação do procedimento de ressonância magnética da pelve e
r
adioterapia
c
onformada
t
ridimensional (RCT-3D) com acelerador linear, assim como o serviço de remoção da paciente por ambulância de sua residência até a unidade hospitalar designada para a realização de tais procedimentos.

Em suas razões
(id.
7012348
)
,
a
recorrente sustenta que a negativa de cobertura se deu em razão da cláusula de cobertura parcial temporária por doença preexistente,
em consonância com o contrato firmado entre as partes, com a Lei n° 9.656/98 e as normas da ANS.

O pedido de antecipação da tutela recursal restou
in
deferido (id. 7058079).

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

Na origem, a agravada ajuizou a demanda alegando ter sido beneficiária do plano de saúde da Unimed Vitória por aproximadamente 23 anos. Entretanto, em julho de 2022 foi procurada por um corretor de planos de saúde vinculado à Best Senior, que lhe ofereceu a migração para o plano ofertado pela operadora, garantindo que tal seria mais vantajoso financeiramente, além do que não haveria nenhum tipo de carência.

Afirmou, nesse contexto, que descobriu estar acometida de um grave carcinoma na vulva, ocasião em que teve seus requerimentos de realização de ressonância magnética da pelve e radioterapia conformada tridimensional negados pela operadora de saúde.

Defende que foi induzida a erro pelo corretor, de modo que, ao concluir a referida migração, constatou que seria necessário observar o período de carência.

Argumenta que conta com 81 anos de idade e necessita, de forma urgente, da realização dos referidos procedimentos.

Pois bem.

A tese defendida pela agravante diz respeito à existência de cláusula de cobertura parcial decorrente de doença preexistente e, acerca da questão, a Lei nº 9.656/1998 prevê:

Art. 11.
É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.

Com efeito, evidencia-se que a própria lei permite a cláusula de cobertura parcial por vinte e quatro meses.

Não obstante, dita legislação também prevê a cobertura obrigatória do atendimento em casos de emergência, em seu art. 35-C, I,
in verbis
:

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Assim, não há dúvidas de que, tratando-se de emergência, a cobertura é obrigatória, não havendo qualquer exceção disciplinada na norma de regência.

A
teor da jurisprudência do
Superior Tribunal de Justiça
, “
a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência
” (STJ; AgInt-AREsp 1.347.952; Proc. 2018/0211539-9; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; Julg. 23/10/2018; DJE 29/10/2018; Pág. 2114).

Na hipótese, ao menos no juízo de cognição inerente ao recurso, tenho que o
caso enquadra-se no contexto emergencial,
porquanto
o laudo médico de
id. 35193397 dos autos de origem
descreve, textualmente,
que

“
a paciente necessita de tratamento com urgência por se tratar de doença que pode apresentar rápida progressão e piora da qualidade de vida
”.

Em casos análogos:

APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOPÉDICA. DOENÇA PREEXISTENTE. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO COMPROVADA. CLÁUSULA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CTP) VÁLIDA. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. No caso específico de plano de saúde que estabelece Cobertura Parcial Temporária por doenças e lesões preexistentes, apenas o atendimento de urgência e emergência é coberto, caso contrário, é necessário observar o prazo de carência pactuado
.
2. A cláusula contratual que prevê a Cobertura Parcial Temporária não é considerada abusiva, com previsão legal no art. 11 da Lei nº 9.656/98 e Resolução nº 167 da ANS, excetuando-se nos casos de emergência e urgência, devendo ser comprovado o risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao segurado, mediante declaração do médico assistente.
3. Não há ato ilícito praticado pelo plano de saúde ao negar procedimento cirúrgico abrangido pelo período de carência, em virtude da ausência de urgência e emergência no caso sub examine, devendo ser observado o prazo pactuado contratualmente. 4. Logo, a operadora de plano de saúde agiu no exercício regular de seu direito, inexistindo, portanto, a configuração de dano moral a ser indenizado. 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJES; AC 0026932-90.2019.8.08.0024; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. Tel
ê
maco Antunes de Abreu Filho; Julg. 31/01/2023; DJES 17/02/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA CONCEDIDA. REQUISITOS. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. DEVER DE INFORMAÇÃO. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. 1. - É lícita a imposição de prazo de carência em contrato de planos de saúde. Contudo, em observância ao dever de transparência, direito de informação do consumidor e boa-fé objetiva, devem ser prestados todos os esclarecimentos ao usuário que viabilizem uma tomada de decisão consciente, razão pela qual, se tal informação foi repassada aos agravados de forma verbal, sem qualquer registro formal, deve prevalecer a versão da parte hipossuficiente da relação. (...) 3. -
Restou demonstrado que o autor necessita de intervenção cirúrgica, em caráter de urgência, para controle de doença cancerígena que se desenvolveu na parte inferior do seu estômago, conforme denotam os laudos médicos acostados e que o termo o quanto antes utilizado pelo médico no laudo lançado denota o caráter de urgência do procedimento cirúrgico, o que, por si só, já seria suficiente a invocar a aplicação da norma do art. 12, inciso V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998.
4. - Na hipótese dos autos, tendo sido informado que o paciente necessita realizar gastrectomia subtotal e linfadenectomia retroperitoneal o quanto antes o que é corroborado por outro laudo médico que informa tratar-se de paciente com diagnóstico de adenocarcinoma gástrico associado a estenose pilórica, é situação que conduz ao entendimento de ser hipótese de desconsideração do prazo de carência estipulado no contrato em razão do disposto na alínea c do inciso V do artigo 12 c/c artigo 35-C, ambos da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. 5. - Recurso desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024189009905, Relator Substituto: VICTOR QUEIROZ SCHNEIDER, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 16/07/2019, Data da Publicação no Diário: 24/07/2019)

Desse modo, ao menos diante da cognição em que proferida a decisão vergastada, tenho que, pela própria natureza da doença que acomete a autora, os procedimentos devem ser realizados de forma urgente, mitigando, assim, o prazo de carência que fundamentou a negativa de tratamento.

Firme nas razões expostas,
NEGO
PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho, na integra, o voto exarado pelo douto relator.

Acompanho o respeitável voto de relatoria para, de igual modo, negar provimento ao agravo de instrumento.