Tribunal: TJES
Processo: 5000809-03.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-01-31

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I – Para concessão da medida pleiteada na origem, o artigo 300 do Código de Processo Civil elenca os requisitos cumulativos necessários, quais sejam, probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

II – A probabilidade de êxito revela-se presente uma vez que o médico vinculado a própria Unimed informou através da solicitação do id n. 20252429 que a endoscopia de coluna é procedimento menos invasivo, com menor taxa da infecção e somente foi prescrito, pois o paciente/autor realizou tratamento conservador e não teve resultado, além do que informou que a demora na realização do tratamento adequado pode levar a lesão crônica e irreversível, por exemplo com dor crônica e não responsiva a nenhum tratamento, como foi apontado pela decisão impugnada.

III – Quanto ao perigo de dano observo que o inverso é superior e mais latente que o dano alegado pelo recorrente (meramente hipotético e de natureza financeira), vez que se ao final for concluída pela desobrigação da plano de saúde em custear o procedimento objeto da demanda, facilmente o custo poderá ser perseguido em desfavor do agravado, no entanto, o contrário não é possível de reparação monetária, pois a ausência de procedimento, a despeito de eletivo, pode acarretar danos nefastos e irreparáveis à saúde do recorrido.

IV - Agravo de instrumento conhecido e não provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000809-03.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ANTONIO LUIZ CUERCI

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I – Para concessão da medida pleiteada na origem, o artigo 300 do Código de Processo Civil elenca os requisitos cumulativos necessários, quais sejam, probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

II – A probabilidade de êxito revela-se presente uma vez que o médico vinculado a própria Unimed informou através da solicitação do id n. 20252429 que a endoscopia de coluna é procedimento menos invasivo, com menor taxa da infecção e somente foi prescrito, pois o paciente/autor realizou tratamento conservador e não teve resultado, além do que informou que a demora na realização do tratamento adequado pode levar a lesão crônica e irreversível, por exemplo com dor crônica e não responsiva a nenhum tratamento, como foi apontado pela decisão impugnada.

III – Quanto ao perigo de dano observo que o inverso é superior e mais latente que o dano alegado pelo recorrente (meramente hipotético e de natureza financeira), vez que se ao final for concluída pela desobrigação da plano de saúde em custear o procedimento objeto da demanda, facilmente o custo poderá ser perseguido em desfavor do agravado, no entanto, o contrário não é possível de reparação monetária, pois a ausência de procedimento, a despeito de eletivo, pode acarretar danos nefastos e irreparáveis à saúde do recorrido.

IV - Agravo de instrumento conhecido e não provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO

N.º
0037372-87.2015.
8.08.00
24

AGRAVANTES
:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO
:
ANTONIO LUIZ CUERCI

J
UIZ DE DIREITO:
DR. RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Consoante relatado, cuidam-se os autos de agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória irresignado com a decisão proferida pelo juízo singular no bojo da ação n. 5000829-51.2022.8.08.0057, a qual deferiu o pedido de tutela de urgência impondo-lhe a realização de procedimento cirúrgico conforme prescrição do médico do agravado.

Deduziu em suas razões recursais, em suma, que autorizou parcialmente o procedimento cirúrgico solicitado, que a cirurgia é eletiva e não reputada como de urgência ou emergência pelo médico; divergência médica entre a solicitação do médico assistente do agravado e a auditoria do plano de saúde recorrente. Narrou, ao final, que a manutenção da decisão recorrida viola o equilíbrio contratual e, por isso, pugnou pela reforma da decisão.

Contrarrazões visou o não provimento do recurso e a manutenção da decisão combatida.

Eminentes Desembargadores, ao examinar o debate submetido a esta instância revisora não vislumbrei motivos para modificar a decisão impugnada, como passo a expor.

Prefacialmente, saliento, desde já, que eventual abusividade contratual deverá ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor, nos lindes da Súmula nº 469, do STJ, segundo a qual, “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
”

Note-se, por oportuno e relevante, que referida compreensão, além de permanecer atual, ganhou especial destaque após as alterações promovidas no artigo 1º,
caput
, da Lei 9656/98, pela Lei 14454/22, passando a estabelecer, expressamente, a aplicação simultânea, aos contratos de planos de assistência à saúde, tanto da legislação específica, quanto das disposições da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor).

Ultrapassada estas premissas, prescreve o artigo 300 do Código de Processo Civil elenca os requisitos cumulativos para concessão “
A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
.”, os quais são todos perceptíveis no caso em tela.

Inicialmente, destaco que o simples fato do procedimento indicado pelo médico ser eletiva não o impede de ser objeto da concessão da tutela de urgência.

Isto porque a semântica da palavra urgência tem compreensão distinta em cada eixo que o plano indica como similar.

A ausência de urgência e emergência definidas pelo artigo 35-C da Lei 9.656/98 não impedem a submissão do caso clínico a tutela de urgência disposta no artigo 300 do CPC, uma vez que o requisito necessário para sua concessão, além da probabilidade do direito é o “perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”, cenário possível mesmo diante de procedimento eletivos.

Ademais, não passou despercebido por este relator, tal como pelo magistrado originário, “
que o médico vinculado a própria Unimed informou através da solicitação do id n. 20252429 que a endoscopia de coluna é procedimento menos invasivo, com menor taxa da infecção e somente foi prescrito, pois o paciente/autor realizou tratamento conservador e não teve resultado,
além do que informou que a demora na realização do tratamento adequado pode levar a lesão crônica e irreversível, por exemplo com dor crônica e não responsiva a nenhum tratamento.
”

Especificadamente no que se refere a divergência médica, o Conselho de Saúde Suplementar estabeleceu, no artigo 4º, inciso V, da Resolução 08/98, que, em caso de divergência médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, o impasse deverá ser dirimido por Junta Técnica formada por três profissionais, quais sejam: o solicitante, o indicado pela Operadora do Plano e um terceiro, escolhido de comum acordo entre os dois anteriores.

Tal regulamentação encontra-se atualmente detalhada pela Resolução Normativa 424/17 da ANS, sobre a qual a entidade autárquica dispôs sobre os critérios para a realização da Junta Médica ou Odontológica, formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador, destinada a dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas Operadoras de Planos de Assistência à Saúde (artigos 1º e 6º, §1º).

Nesse passo, tendo por norte a efetivação do princípio do devido processo legal administrativo, exige-se da Junta Médica ou Odontológica,
formada por profissionais médicos ou cirurgiões-dentistas a fim de avaliar a adequação da indicação clínica do profissional assistente que foi objeto de divergência técnico-assistencial pelo profissional da operadora,
o
imprescindível
dever de fundamentar suas decisões,
consoante expressamente previsto no artigo 10, inciso II
1
, e artigo 18
2
, da Resolução Normativa 424/17, da ANS, sob pena de nulidade e, fulcrada na
ratio
do artigo 17
3
, prevalência da indicação clínica do profissional assistente.

Tem-se, portanto, a fundamentação como requisito indispensável para a validade da conclusão adotada pela Junta Médica ou Odontológica em desfavor do consumidor, notadamente pelo desempatador consistir no “
terceiro membro da junta médica ou odontológica, cuja opinião clínica decidirá a divergência técnico-assistencial
” (artigo 2º, inciso V).

Contudo, extrai-se dos autos a flagrante ausência de adoção deste procedimento para formação da Junta Médica.

Ainda que assim não fosse, é certo que na fase prefacial da relação processual, por medida de prudência, deve-se resguardar a situação atual que, até prova em contrário, transparece ser a mais benéfica para o paciente, evitando, desta forma, qualquer modificação abrupta que possa influir em piora de seu estado de saúde.

Para além disso, o mencionado desequilíbrio contratual não é vislumbrado indene de dúvida neste momento processual.

Quanto a perigo de dano, observo que o inverso é superior e mais latente que o dano alegado pelo recorrente (meramente hipotético e de natureza financeira), vez que se ao final for concluída pela desobrigação da plano de saúde em custear o procedimento objeto da demanda, facilmente o custo poderá ser perseguido em desfavor do agravado, no entanto, o contrário não é possível de reparação monetária, pois a ausência de procedimento, a despeito de eletivo, pode acarretar danos nefastos e irreparáveis à saúde do recorrido.

Pelo exposto, em que pese o realce dos fundamentos expostos na peça recursal, nesta análise inicial e provisória, não vislumbro outro desfecho senão conhecer e negar provimento ao recurso.

É como voto.

DESEMBARGADOR JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

1
Art. 10.
A operadora deverá notificar, simultaneamente, o profissional assistente e o beneficiário, ou seu representante legal com documento circunstanciado que deverá conter: (...)
II -

os motivos da divergência técnico-assistencial
;

2
Art. 18.

A junta deverá ser concluída com a elaboração de parecer técnico do desempatador, que deverá ser
devidamente fundamentado
ressalvada a ocorrência da hipótese prevista no art. 17.

3
Art. 17.

A abstenção ou ausência injustificada do desempatador implica a
prevalência da indicação clínica do profissional assistente
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.