Tribunal: TJES
Processo: 5012164-36.2022.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-11-28

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL E MATERIAL. REEMBOLSO. PROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Hana Blauth Ximenes Lopes contra sentença que julgou parcialmente procedente a obrigação de fornecer medicamento pelo plano de saúde Unimed Vitória e negou os pedidos de indenização por danos morais e materiais. A apelante sustenta que a negativa de cobertura do medicamento Enoxaparina, necessário para gestação de alto risco, resultou em danos morais e materiais, pleiteando sua condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de custeio de medicamento domiciliar pelo plano de saúde é abusiva; (ii) definir se há direito à indenização por danos morais e materiais em razão dessa negativa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura é considerada abusiva quando o plano de saúde cobre a doença do consumidor, e o medicamento é essencial para o tratamento, mesmo que domiciliar, conforme jurisprudência do STJ e entendimento deste tribunal.

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não excludente, sendo abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente.

A apelante comprovou a necessidade do medicamento Enoxaparina devido à trombofilia, e a recusa do plano de saúde causou-lhe prejuízo financeiro e sofrimento prolongado, configurando dano moral e direito ao reembolso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A negativa de custeio de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento, mesmo que de uso domiciliar, é abusiva.

A cobertura do medicamento é obrigatória se relacionado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; CF/1988, art. 5º, XXXII.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 2021; STJ, AgInt no AREsp 1728749/MS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 2021.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012164-36.2022.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: HANNA BLAUTH XIMENES LOPES

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL E MATERIAL. REEMBOLSO. PROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Hana Blauth Ximenes Lopes contra sentença que julgou parcialmente procedente a obrigação de fornecer medicamento pelo plano de saúde Unimed Vitória e negou os pedidos de indenização por danos morais e materiais. A apelante sustenta que a negativa de cobertura do medicamento Enoxaparina, necessário para gestação de alto risco, resultou em danos morais e materiais, pleiteando sua condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de custeio de medicamento domiciliar pelo plano de saúde é abusiva; (ii) definir se há direito à indenização por danos morais e materiais em razão dessa negativa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura é considerada abusiva quando o plano de saúde cobre a doença do consumidor, e o medicamento é essencial para o tratamento, mesmo que domiciliar, conforme jurisprudência do STJ e entendimento deste tribunal.

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não excludente, sendo abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente.

A apelante comprovou a necessidade do medicamento Enoxaparina devido à trombofilia, e a recusa do plano de saúde causou-lhe prejuízo financeiro e sofrimento prolongado, configurando dano moral e direito ao reembolso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A negativa de custeio de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento, mesmo que de uso domiciliar, é abusiva.

A cobertura do medicamento é obrigatória se relacionado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; CF/1988, art. 5º, XXXII.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 2021; STJ, AgInt no AREsp 1728749/MS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 2021.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5012164-36.2022.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: HANNA BLAUTH XIMENES LOPES

Advogado do(a) APELANTE: ERICK ANDERSON DIAS KOBI - ES27525
APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogados do(a) APELADO: MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067, PATRICIA DOS SANTOS - ES25460

VOTO

Conforme o relatório, trata-se
de apelação cível interposta contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Vila Velha que, em suma, reconheceu a perda parcial do objeto da ação, inerente à obrigação de fornecer medicamento, e julgou improcedentes os pedidos de indenização por danos morais e materiais.

A parte apelante sustenta que, em decorrência da obrigação do fornecimento dos medicamentos e da negativa indevida de cobertura, suportou dano de índole moral e material, razão pela qual pretende a reforma da sentença para que a apelação seja condenado ao pagamento das respectivas indenizações.

A hipótese dos autos trata do fornecimento de enoxaparina sódica pelo plano de saúde, em razão de gestação de alto risco.

Destaco que embora não desconheça a existência de posicionamento em sentido contrário, filio-me à corrente que entende ser possível impor a obrigação ao plano de saúde a teor da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, pela qual “
nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar.
” (AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021).

O argumento de que o medicamento se trata de uso domiciliar não pode servir de amparo para a recusa da cobertura contratual quando a própria negativa implica na impossibilidade da continuação do tratamento, tanto pelo potencial agravamento da saúde da paciente, quanto pelo elevado custo do medicamento, que não está ao alcance financeiro da família, inviabilizando o próprio tratamento em si.

No mesmo sentido:

A jurisprudência desta Corte Superior firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp n. 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe 24/9/2019).
(AgInt no AREsp 1728749/MS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 12/03/2021).

Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, registrado na ANVISA e de cobertura obrigatória segundo a ANS, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ.
2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1550992/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2020, DJe 11/12/2020).

É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe de 24/9/2019).
3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020).

Tal entendimento parte da premissa, ao qual me filio, que a natureza dos procedimentos constantes no rol da ANS é meramente exemplificativa, especialmente pela ausência de caráter vinculante do que restou entendido no EREsp nº 1.886.929.

Caminha no mesmo sentido esta e. Corte Estadual, senão vejamos:

A posição ainda prevalecente nesta Corte é aquela segundo a qual, a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de fornecimento de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, ainda que se trate de fármaco de uso domiciliar. 2. A circunstância de tratar-se de medicamento de uso domiciliar, por si, não pode justificar a negativa de custeio, a se considerar outras circunstâncias, como o fato de que a autora é portadora de artrite reumatoide de extrema gravidade e com sequelas permanentes, tendo-se observado que a medicação é de elevado custo e comercializada por única empresa com acesso dificultado em razão da Covid-19, e a a supressão do medicamento equivaleria a inviabilizar todo o tratamento ininterrupto da paciente para a própria doença, iniciado desde 2012, mediante os fármacos que eram adquiridos através da própria apelante.
3. Recurso desprovido. (TJES, Apelação Cível, 021190094744, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 22/02/2022, Data da Publicação no Diário: 23/03/2022).

Tanto a jurisprudência do c. STJ quanto deste Sodalício têm se posicionado no sentido de ser abusivo o preceito excludente do custeio de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar, sendo certo que o medicamento postulado se encontra devidamente registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). 2. Ao contrário do que alegou o Agravante, a situação de saúde da Agravada revela gravidade e enseja a adoção de alternativa terapêutica diferenciada, no intuito de tentar reverter o seu quadro clínico, não alcançada em outras frentes de tratamentos já realizados, havendo relato no laudo no sentido de que exames de agosto de 2018 mostram metástases ósseas disseminadas caracterizando resistência endócrina primária, mesmo após iniciado o tratamento com quimioterapia. 3. Tem-se que o receio do Agravante de irreversibilidade da medida não se sobrepõe à urgência necessária para o tratamento de saúde da Agravada, sendo certo que a mesma se encontra numa delicada situação de saúde, a qual, se não for submetida ao tratamento prescrito, com urgência, poderá ver reduzida ou anulada as suas possibilidades de êxito na melhora do quadro clínico.
4. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199000387, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Relator Substituto: MARCELO PIMENTEL, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 08/07/2019, Data da Publicação no Diário: 15/07/2019).

No caso sob análise, restou evidenciado a essencialidade do medicamento prescrito pelo médico (enoxaparina sódica), em razão da gestante ser portadora de trombofilia, com histórico obstétrico mórbido, cujo laudo destaca a impossibilidade de passar por nova gestação sem o uso da anticoagulação plena.

Desta forma, aplica-se à presente hipótese os termos da Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, onde foi incluído o parágrafo 13 do artigo 10, que positivou duas condições expressas nas teses firmadas pelo STJ no julgamento do EREsp 1886929 e EREsp 1889704,
in verbis
:

Art. 10.
[...]
§13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022).

I
- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)
II
- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

No que se refere aos danos materiais, tenho que deve ser limitado ao reembolso da compra particular do medicamento em questão, cujo valor deve ser objeto de liquidação de sentença, com a juntada dos comprovantes de pagamento, com correção monetária pelo INPC desde cada desembolso e, após a citação, incidência exclusica da taxa Selic.

Em relação aos danos morais, não tenho dúvidas em fixar a condenação no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), pois atende a finalidade de repreensão do agente a fim de evitar a reiteração do ato ilícito, assim como recompensa a vítima pelo abalo sofrido de modo satisfatório, sobretudo pelo prolongamento do sofrimento causado pela negativa do tratamento, merece uma reparação mais severa.

Trilha essa senda o nosso egrégio Sodalício:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE DISPONIBILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO RECURSA INJUSTIFICADA - ABUSIVIDADE ROL DA ANS NÃO EXAUSTIVO - RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA TERMO DE INCIDÊNCIA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

5. O quantum de R$ 10.000,00 estabelecido pela sentença se mostra suficiente e adequado a reparar a dor moral sofrida pela apelada.
(TJES, Classe: Apelação, 035140205903, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/03/2019, Data da Publicação no Diário: 26/03/2019).

Do exposto,
CONHEÇO
do
RECURSO
e a ele
DOU PROVIMENTO
para reformar a sentença e condenar a apelada ao pagamento de:
i)
indenização por dano material, inerente à compra do medicamento em questão, cujo valor deve ser apurado em liquidação de sentença, com correção monetária pelo INPC desde cada desembolso e, após a citação, incidência exclusiva da taxa Selic;
ii)
indenização por dano moral no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com incidência exclusiva da taxa Selic;
iii)
custas processuais e
iv)
honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

SESSÃO: PLENÁRIO VIRTUAL de 18/11/2024, às 12:00

VOTO: Acompanho o voto divergente lançado pela eminente Desembargadora Marianne Judice de Mattos

VOGAL: Desembargadora Janete Vargas Simões

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão Ordinária Virtual - dias 04.11.2024 a 08.11.2024:

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5012164-36.2022.8.08.0035

APELANTE:
HANNA BLAUTH XIMENES LOPES

APELADO:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR:
DES. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

VOGAL:
DESª MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO-VISTA

Eminentes pares, após analisar a questão ora apresentada, cheguei à conclusão diversa daquela adotada pelo Eminente Desembargador Relator que reformou a sentença, a quem peço vênia para proferir o meu voto.

Pelo que se vê dos autos, o ponto objeto de reforma cinge-se à cobertura do medicamento “Enoxaparina Sódica” pelo plano de saúde, com a consequente indenização por danos materiais e morais em virtude do não fornecimento do fármaco.

Ocorre que, com o máximo respeito,
a hipótese objeto de controvérsia possui expressa previsão que desobriga a cobertura pelas operadoras de planos de saúde por se tratar de medicamento de uso domiciliar, ficando o fornecimento a cargo da Apelada por mera liberalidade, conforme art. 10 da Lei nº 9.656/98:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

[...]

No caso, constato que a medicação solicitada pela parte Recorrente se trata de fármaco de livre aquisição ou mesmo de uso domiciliar, uma vez que a bula do próprio medicamento aponta as formas de utilização, sem qualquer ressalva da necessidade de uso hospitalar e/ou ambulatorial.

Convém esclarecer, nesse particular, que o tratamento objeto de análise não se enquadra na exceção estabelecida no artigo acima transcrito, a qual versa sobre os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim.

Corroborando com o exposto, verifica-se que há expressa exclusão de cobertura na cláusula 4.1, III do contrato firmado entre as partes (id. 15136947), de forma que não se mostra possível exigir fornecimento irrestrito e além dos limites contratuais pelo plano de saúde, sob pena de impactar em desequilíbrio atuarialao apelado.

Nesse cenário, o
Ministro Luis Felipe Salomão, nos autos do AgInt no REsp 1973853/SP já advertiu que a previsão de riscos cobertos é inerente aos contratos que envolvem a saúde suplementar, a fim de obedecer à lógica atuarial, em que "quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente" (AgInt no REsp n. 1.973.853/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 11/5/2022).

Acerca da possibilidade de exclusão de cobertura para esse tipo de tratamento, o Colendo Superior Tribunal de Justiça vem decidindo nesses exatos termos
:

[...] 2.
Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de 'home care' ou de terapia antineoplásica
. Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior. [...] (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.987.778/SC, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 27/4/2023 -
Informativo de Jurisprudência: Edição Extraordinária nº 12
)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. SAXENDA/LIRAGLUTIDA. AUTOADMINISTRAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
"É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim
. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Hipótese dos autos em que o medicamento prescrito não se encaixa nas exceções previstas em lei e pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.310.638/TO, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023.)

[...] 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021).
4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde
. 5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova. 6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS. [...] (REsp n. 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021.)

Nesses termos, não há falar em cobertura do medicamento postulado.

Via de consequência, ausente a abusividade na recusa do Plano de Saúde em fornecer o medicamento solicitado, deve ser rechaçado o pleito indenizatório, na medida que inexistiu ato ilícito por parte da operadora de saúde apelante.

Pelas razões expostas, pedindo vênia ao Eminente Relator Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior,
DIVIRJO
de seu entendimento
, a fim de conhecer do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença objurgada que julgou improcedentes os pedidos inaugurais.

Por conseguinte, caso prevaleça o presente entendimento, em atenção à previsão do §11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, ante o desprovimento do recurso, necessário majorar os honorários para 12% (doze por cento).

É como voto.

Vitória/ES, 04 de novembro de 2024.

Marianne Júdice de Mattos

Desembargadora

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 04.11.2024

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.