Tribunal: TJES
Processo: 5002716-47.2023.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão julgador: FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigações; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-11-04

Ementa:
ACÓRDÃO

APELAÇÃO Nº
5002716-47.2023.8.08.0021

APELANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADA: JAMIR GOTARDO

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA.
APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.
RECUSA
NA AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE
FORNECIMENTO DE PRÓTESE PARA REALIZAÇÇÃO
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL DEVIDO. REDUÇÃO DA QUANTIA FIXADA.
PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS
MANTIDOS.
JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA. RECURSO
DES
PROVIDO
.

1. -
A responsabilidade do fabricante, do comerciante e do fornecedor de produtos e serviços é objetiva (CDC, arts. 12, 13 e 14),
e só será
afastada quando comprovada uma das causas excludentes do nexo de causalidade, como, por exemplo, a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, ou ainda a existência de algum fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor (CPC, art. 373, II).

2. -
A jurisprudência do STJ

consolidou
o entendimento
de que é abusiva e enseja reparação por dano moral a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano o custeio de prótese necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, em procedimento cirúrgico coberto pelo plano, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado.

3. - Provoca dano moral a operadora de plano de saúde que embora tenha aprovado a realização de cirurgia no segurado, nega a utilização de materiais necessários à realização do ato cirúrgico.

4. - Somente após o deferimento da tutela de urgência é que a recorrente deixou de criar entraves burocráticos, permitindo a realização do procedimento cirúrgico e o fornecimento dos materiais necessários à sua realização.

5. - Hipótese em que ficou demonstrado o ato ilícito praticado pela apelante, caracterizado pela violação do direito da apelada, causando-lhe dano, donde se deflui o inexorável dever de indenizar.

6. - Em observância dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando-se em conta as peculiaridades do caso concreto, o valor fixado a título de indenização por danos morais deve ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de juros de mora pela Taxa SELIC desde a data da citação, vedada a cumulação com correção monetária.

7
. -
Recurso
desp
rovido.
J
uros de mora alterados por força do efeito translativo do recurso.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE,
NEGAR

PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do Relator.

Vitória, 21 de outubro de 2024.

RELATOR

ACÓRDÃO

APELAÇÃO Nº
5002716-47.2023.8.08.0021

APELANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADA: JAMIR GOTARDO

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA.
APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.
RECUSA
NA AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE
FORNECIMENTO DE PRÓTESE PARA REALIZAÇÇÃO
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL DEVIDO. REDUÇÃO DA QUANTIA FIXADA.
PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS
MANTIDOS.
JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA. RECURSO
DES
PROVIDO
.

1. -
A responsabilidade do fabricante, do comerciante e do fornecedor de produtos e serviços é objetiva (CDC, arts. 12, 13 e 14),
e só será
afastada quando comprovada uma das causas excludentes do nexo de causalidade, como, por exemplo, a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, ou ainda a existência de algum fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor (CPC, art. 373, II).

2. -
A jurisprudência do STJ

consolidou
o entendimento
de que é abusiva e enseja reparação por dano moral a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano o custeio de prótese necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, em procedimento cirúrgico coberto pelo plano, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado.

3. - Provoca dano moral a operadora de plano de saúde que embora tenha aprovado a realização de cirurgia no segurado, nega a utilização de materiais necessários à realização do ato cirúrgico.

4. - Somente após o deferimento da tutela de urgência é que a recorrente deixou de criar entraves burocráticos, permitindo a realização do procedimento cirúrgico e o fornecimento dos materiais necessários à sua realização.

5. - Hipótese em que ficou demonstrado o ato ilícito praticado pela apelante, caracterizado pela violação do direito da apelada, causando-lhe dano, donde se deflui o inexorável dever de indenizar.

6. - Em observância dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando-se em conta as peculiaridades do caso concreto, o valor fixado a título de indenização por danos morais deve ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de juros de mora pela Taxa SELIC desde a data da citação, vedada a cumulação com correção monetária.

7
. -
Recurso
desp
rovido.
J
uros de mora alterados por força do efeito translativo do recurso.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE,
NEGAR

PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do Relator.

Vitória, ___

de ___ de 20
2
4
.

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002716-47.2023.8.08.0021
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: JAMIR GOTARDO
RELATOR(A):
FABIO CLEM DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA

ACÓRDÃO

APELAÇÃO Nº
5002716-47.2023.8.08.0021

APELANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADA: JAMIR GOTARDO

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA.
APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.
RECUSA
NA AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE
FORNECIMENTO DE PRÓTESE PARA REALIZAÇÇÃO
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL DEVIDO. REDUÇÃO DA QUANTIA FIXADA.
PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS
MANTIDOS.
JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA. RECURSO
DES
PROVIDO
.

1. -
A responsabilidade do fabricante, do comerciante e do fornecedor de produtos e serviços é objetiva (CDC, arts. 12, 13 e 14),
e só será
afastada quando comprovada uma das causas excludentes do nexo de causalidade, como, por exemplo, a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, ou ainda a existência de algum fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor (CPC, art. 373, II).

2. -
A jurisprudência do STJ

consolidou
o entendimento
de que é abusiva e enseja reparação por dano moral a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano o custeio de prótese necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, em procedimento cirúrgico coberto pelo plano, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado.

3. - Provoca dano moral a operadora de plano de saúde que embora tenha aprovado a realização de cirurgia no segurado, nega a utilização de materiais necessários à realização do ato cirúrgico.

4. - Somente após o deferimento da tutela de urgência é que a recorrente deixou de criar entraves burocráticos, permitindo a realização do procedimento cirúrgico e o fornecimento dos materiais necessários à sua realização.

5. - Hipótese em que ficou demonstrado o ato ilícito praticado pela apelante, caracterizado pela violação do direito da apelada, causando-lhe dano, donde se deflui o inexorável dever de indenizar.

6. - Em observância dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando-se em conta as peculiaridades do caso concreto, o valor fixado a título de indenização por danos morais deve ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de juros de mora pela Taxa SELIC desde a data da citação, vedada a cumulação com correção monetária.

7
. -
Recurso
desp
rovido.
J
uros de mora alterados por força do efeito translativo do recurso.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE,
NEGAR

PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do Relator.

Vitória, ___ de ___ de 2024.

RELATOR

ACÓRDÃO

APELAÇÃO Nº
5002716-47.2023.8.08.0021

APELANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADA: JAMIR GOTARDO

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA.
APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.
RECUSA
NA AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE
FORNECIMENTO DE PRÓTESE PARA REALIZAÇÇÃO
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL DEVIDO. REDUÇÃO DA QUANTIA FIXADA.
PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS
MANTIDOS.
JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA. RECURSO
DES
PROVIDO
.

1. -
A responsabilidade do fabricante, do comerciante e do fornecedor de produtos e serviços é objetiva (CDC, arts. 12, 13 e 14),
e só será
afastada quando comprovada uma das causas excludentes do nexo de causalidade, como, por exemplo, a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, ou ainda a existência de algum fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor (CPC, art. 373, II).

2. -
A jurisprudência do STJ

consolidou
o entendimento
de que é abusiva e enseja reparação por dano moral a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano o custeio de prótese necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, em procedimento cirúrgico coberto pelo plano, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado.

3. - Provoca dano moral a operadora de plano de saúde que embora tenha aprovado a realização de cirurgia no segurado, nega a utilização de materiais necessários à realização do ato cirúrgico.

4. - Somente após o deferimento da tutela de urgência é que a recorrente deixou de criar entraves burocráticos, permitindo a realização do procedimento cirúrgico e o fornecimento dos materiais necessários à sua realização.

5. - Hipótese em que ficou demonstrado o ato ilícito praticado pela apelante, caracterizado pela violação do direito da apelada, causando-lhe dano, donde se deflui o inexorável dever de indenizar.

6. - Em observância dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando-se em conta as peculiaridades do caso concreto, o valor fixado a título de indenização por danos morais deve ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de juros de mora pela Taxa SELIC desde a data da citação, vedada a cumulação com correção monetária.

7
. -
Recurso
desp
rovido.
J
uros de mora alterados por força do efeito translativo do recurso.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE,
NEGAR

PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do Relator.

Vitória, ___

de ___ de 20
2
4
.

RELATOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Composição de julgamento: 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
APELAÇÃO Nº
5002716-47.2023.8.08.0021

APELANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADA: JAMIR GOTARDO

RELATOR:
DESEMBARGADOR
FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

Senhor Presidente.

A
responsabilidade do fabricante, do comerciante e do fornecedor de produtos e serviços é objetiva
(CDC,
arts. 12, 13 e 14
)
, sendo afastada apenas quando comprovada uma das causas excludentes do nexo de causalidade, como, por exemplo, a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, ou ainda a existência de algum fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor
(CPC,
art. 373, II
)
.

Muito embora o simples inadimplemento contratual não configure, por si só, causa para danos morais, é reconhecido o direito à compensação por tais danos quando decorrentes de uma recusa injusta de cobertura pelo plano de saúde, pois tal
situação
agrava a aflição psicológica e
a
angústia do segurado:

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA RECONHECIDA. RECUSA INJUSTIFICADA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 83 DO STJ. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

2. O Tribunal de origem afirmou que a parte agravada suportava gravidez de alto risco e necessitava realizar cirurgia cesariana, em situação de emergência. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial.

3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ).

4. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ.

5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. Precedentes.

6. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos.”

(STJ - AgInt no AREsp n. 1.865.767/PE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 16/8/2021, DJe de 19/8/2021.)

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER PRÓTESE PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PESSOA IDOSA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS DEVIDOS. PRETENSÃO DE REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que é abusiva e enseja reparação por dano moral a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o custeio de prótese necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, em procedimento cirúrgico coberto pelo plano, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado.

2.
Omitido.

3. Agravo regimental a que se nega provimento”.

(STF - AgInt no AgInt no AREsp 1162008/PE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 20/03/2018, DJe 27/03/2018)

Hipótese em que

o
apelad
o
necessitava realizar
uma
cirurgia
no
quadril
direito com a colocação de prótese total e, mesmo havendo a indicação do Médico ortopedista conveniado à apelante, Dr. Edmar Simões Jr. (CRM/ES nº 5731), a apelante negou
o fornecimento da prótese
alegando que o contrato exclui o fornecimento de próteses e órteses.

Ocorre que segundo a jurisprudência pacífica do STJ, a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor é abusiva, razão pela qual a recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico faz nascer o dever de reparar os danos morais produzidos pelo agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, que se configura como dano moral in re ipsa (independente de prova).

Desse juízo:

“
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MATERIAL INDISPENSÁVEL AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656 /1998. INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULAS N. 5, 7 E 83 DO STJ. DANOS MORAIS. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Esta Corte possui o entendimento de ser abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado.

2. Embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes.

3. "Embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp n. 1.421.512/MG, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/5/2014).

4. No caso, o acórdão está alinhado ao entendimento desta Corte sobre a matéria (Súmula n. 83/STJ), sendo inviável alterar a solução adotada na origem, pois o acolhimento da pretensão recursal, no caso, exigiria reexame de provas e cláusulas contatuais, o que não se admite no recurso sob exame (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).

5. Agravo interno desprovido.”

(STJ - AgInt nos EDcl no REsp n. 2.023.095/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 14/12/2023.)

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE CIRÚRGICA. RECUSA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência do STJ, as regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência, mas a natureza abusiva da cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor.

2. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes.

3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Incidência da Súmula 83/STJ.

4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.”

(STJ - AgInt no AREsp n. 2.279.932/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.)

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ARTRODESE DE COLUNA LOMBAR. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 13/11/2018). Incidência da Súmula 83 do STJ.

2. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes.

3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

4. Agravo interno a que se nega provimento.”

(STJ - AgInt no REsp n. 1.923.442/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/10/2023, DJe de 20/10/2023.)

À vista de tais fundamentos, conclui-se que a recusa de fornecimento da prótese para o procedimento cirúrgico ao qual foi submetido o apelado, caracterizou ato ilícito e descumprimento contratual.

Outrossim, que
a
negativa por parte do plano de saúde teve o potencial de
agrav
ar

o quadro de saúde d
o
paciente,
eis

que
este
, além de ter que se preocupar com a doença, sofreu angústia e aflição,
eis que
s
omente após o deferimento da tutela de urgência
é que
a
apelante
deixou de criar entraves burocráticos
para
a
realização do procedimento cirúrgico.

Acresça-se, noutra parte, que a responsabilidade da apelante é objetiva, e dela não pode se eximir sob a alegação de que o atraso no fornecimento dos insumos ocorreu por culpa do fornecedor.

E por se tratar de hipótese em que a
fixação do
quantum

indenizatório
há que levar em
conta a dificuldade da
conversão
do dano
em
casos
que envolvem predominantemente o aspecto afetivo,
o
julgador
deve
exercer
sua atuação com as cautelas necessárias, primando pela
justa
reparação,
cuidando para que desta
não resulte
m

indícios
de enriquecimento
sem causa
do lesado, pois o princípio que deve norte
ar a indenização
é
o d
a punição para
prevenir
a repetição
do ato e garantir a
igualdade dos ônus e encargos.

Por isso,
o julgador deverá

atentar-
se para a observância d
os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em con
ta
as peculiaridades do caso concreto. Além,
registre-se ser
importante considerar que o arbitramento de um valor excessivo pode dificultar o pagamento da indenização.

N
o
caso,
o valor da indenização por danos morais deve ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), suficiente para indenizar o apelado sem importar no seu enriquecimento ilícito e servir como punição ao ato ilícito.

Este tem sido o valor utilizado por este Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo em casos idênticos:

“
EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO.
PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
As disposições da Lei nº 9.656/1998 não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (como no caso em tela), a eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz da legislação consumerista, uma vez que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito (STJ, AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012)
.

2. Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que se o contrato de plano de saúde (ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998) prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico.

3. No presente caso, a enfermidade que acomete o Apelado possui cobertura contratual, todavia o plano de saúde negou-se a cobrir os custos relativos à prótese prescrita pelo profissional médico.

4. Assim, agiu com acerto o MM Juiz sentenciante ao condenar o plano de saúde ao fornecimento da prótese de joelho ao Autor, pois, se o contrato prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico.

5. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha firmado, em um primeiro momento, a compreensão de que a negativa de cobertura caracterizaria mero descumprimento contratual, a jurisprudência da Corte Cidadã evoluiu ao adotar tese segundo qual a recusa indevida em fornecer o serviço de saúde esperado pelo consumidor, em momento de extrema angústia, gera dano moral. (AgRg no Ag 520.390/RJ, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, julgado em 17/02/2004, DJ 05/04/2004).

6. Recurso conhecido e desprovido. “

(
TJES, Classe: Apelação Cível, 014180063969, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/05/2022, Data da Publicação no Diário: 13/05/2022).

“
EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DE SAÚDE. PLANO DE SAÚDE UNIPLAN. APLICAÇÃO DO CDC. RECUSA ABUSIVA EM AUTORIZAR E FORNECER MATERIAIS E PRÓTESES ATRELADAS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DO QUAL NECESSITAVA PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

1. O Supremo Tribunal Federal, no âmbito do julgamento do Recurso Especial nº 948.634, firmou a seguinte tese vinculante: “As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”.

2. Ocorre que, eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz da legislação consumerista, uma vez que “o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito” (STJ, AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012).

3. Há muito firmada a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, se o contrato de plano de saúde (ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998) prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode a operadora restringir o fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico. Precedente.

4. Na hipótese, a negativa da operadora de saúde em autorizar e fornecer materiais e próteses solicitadas pelo médico assistente para uso em procedimento cirúrgico do qual necessitava a apelada acabou inviabilizando a própria cirurgia da paciente em idade já avançada, a qual somente foi realizada após esta obter tutela de urgência, restando configurado o dano moral, pois cediço que a indevida recusa na hipótese agravou a situação de aflição psicológica e de angústia vivenciada. Precedente.

5. O quantum estabelecido de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por dano moral mostra-se razoável aos deslindes fáticos apresentados, além de consentâneo aos patamares deste Sodalício em casos semelhantes - de negativa indevida por parte de operadores de planos de saúde.

6. Recurso desprovido.”

(TJES, Classe: Apelação Cível
0007172-54.2020.8.08.0014
, Relator
a
:
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
, Órgão julgador:
QUARTA
CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento:
16/05/2023)

“
DIREITO CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. RESCISÃO UNILATERAL DE CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE CONSTATADA. DEVER DE INFORMAR. ARTIGO 17 DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS Nº 195/2009 E ARTIGO 6°, INCISO III, DA LEI 8078/90. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. IMPOSSIBILIDADE DE REDUÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS NO MÍNIMO LEGAL. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. O magistrado de 1º Grau fundamenta, ainda que de forma sucinta, os motivos para o reconhecimento das aludidas obrigações contratuais perante a apelada, ao considerar a existência de cláusula abusiva contratual e afastar sua incidência. O Colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que a fundamentação sucinta não importa necessariamente em ausência de fundamentação.

2. A jurisprudência do STJ orienta que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos antigos, anteriores à Lei nº 9.656/1998, a fim de resguardar a finalidade precípua do seguro de assistência médico-hospitalar: a garantia da saúde do segurado, prestada de forma eficiente, integral e com qualidade, de modo que devem ser afastadas as abusividades contratuais que comprometam o equilíbrio entre as partes.

3. Diante da aludida recusa na prestação do serviço pelo Plano de Saúde apelante, a partir da imposição de cláusula contratual abusiva, isto é, nula de pleno direito (art. 51, CDC), agiu com acerto o magistrado de 1º Grau ao afastar sua incidência e reconhecer a obrigação de fazer da empresa apelante.

4. Pelas circunstâncias constatadas nos autos, apresenta-se inquestionável que a negativa de cobertura médica teve o condão de causar lesão a direito da personalidade (art. 186, CC), diante da angústia e do sofrimento suportado pela recorrida, que se viu obrigada a aguardar por meses a realização da pretensa cirurgia.

5. Diante do cenário apresentado nos autos, o valor da indenização por danos morais, observando o princípio da razoabilidade e da proporcionalidade, demonstra-se equilibrado no patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), considerando a gravidade do fato e a intensidade do sofrimento da apelada, à luz da condição econômica das partes. Esse valor da indenização por danos morais fixado não gera enriquecimento indevido pela apelada e é suficiente para reconfortar seu dano, com caráter pedagógico e punitivo ao responsável. 6. Recurso de apelação cível conhecido e desprovido.”

(TJES, Apelação nº 5018378-13.2021.8.08.0024, Relator Desembargador Ségio Ricardo de Souza, j. 27/-3/2024)

Esclareça-se, a propósito, que o fato do valor da indenização por danos morais ter sido fixado em valor inferior ao pleiteado na inicial não importa no reconhecimento de sucumbência recíproca, eis que o valor apontado na inicial é meramente indicativo, competindo ao magistrado a tarefa de fixá-lo para a compensação de danos morais, respeitando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como o dano ocorrido e a situação provocada na vítima pelo ato ilícito.

Em virtude do
efeito translativo do recurso, determino que a indenização seja acrescida de juros de mora pela taxa SELIC, desde a citação, vedada a sua cumulação com correção monetária.

P
or essas razões,
dou provimento parcial ao recurso para reduzir a indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais),
valor a ser acrescido
de juros de mora pela taxa SELIC, desde a data do ato ilícito, vedada a sua cumulação com correção monetária.

É como voto.

D
esembargador
Fabio Clem de Oliveira

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)