Tribunal: TJES
Processo: 0001841-95.2019.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Interpretação / Revisão de Contrato; Provas em geral
Data de julgamento: 2024-10-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N. 0001841-95.2019.8.08.0024

APELANTE/APELADO: M.D.O.P.P.

APELADO/APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE DOWN. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA, PROMPT, TERAPIA OCUPACIONAL E MUSICOTERAPIA. NEGATIVA INDEVIDA. RESSARCIMENTO. DANO MORAL. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. NEGATIVA DE PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que determinou a cobertura de tratamentos multidisciplinares, incluindo terapia de intervenção comportamental pelo método ABA, terapia fonoaudiológica pelo método Prompt, terapia ocupacional com integração sensorial e musicoterapia, prescritos a menor diagnosticado com Síndrome de Down. A sentença também determinou o reembolso das despesas relacionadas a esses tratamentos. Além disso, rechaçou os pedidos de realização do tratamento em ambiente natural e indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há seis questões em discussão: (i) verificar a ausência de dialeticidade recursal; (ii) analisar a existência de inovação recursal; (iii) avaliar a obrigatoriedade da cobertura e reembolso de tratamentos prescritos ao menor, diagnosticado com Síndrome de Down; (iv) deferimento do pedido de gratuidade de justiça formulado pelo autor; (v) realização da terapia pelo método ABA em ambiente domiciliar e escolar; e (vi) reconhecimento de danos morais decorrentes da negativa de cobertura do tratamento solicitado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A ausência de dialeticidade recursal se verifica quando o recurso interposto não apresenta conexão lógica com a sentença impugnada, deixando de atacar especificamente os fundamentos utilizados pelo juízo de primeiro grau, conforme o princípio da dialeticidade previsto no art. 1.010, III, do CPC.

2. A inovação recursal ocorre quando a parte recorrente apresenta, em sede de apelação, matéria que não foi oportunamente suscitada durante a fase de conhecimento, o que é vedado, pois contraria o princípio da estabilização da demanda.

3. A operadora de plano de saúde deve cobrir tratamentos multidisciplinares prescritos a pacientes com Síndrome de Down, conforme a Resolução ANS n. 539/2022 e a orientação do STJ.

4. A negativa de cobertura dos tratamentos multidisciplinares ao menor com Síndrome de Down é abusiva, sendo obrigação da operadora custear tais terapias ou reembolsar as despesas realizadas, conforme entendimento consolidado pela jurisprudência do STJ e Tribunais Estaduais.

5. A inexistência de prestador credenciado no município de domicílio do beneficiário impõe à operadora a obrigação de custear integralmente o tratamento por prestadores não credenciados, sem limitação aos valores da tabela de referência da cooperativa.

6. O recolhimento do preparo pela parte recorrente é incompatível com o pedido de gratuidade de justiça, conforme jurisprudência do STJ; ressaltando-se que o art. 101, §1º, do CPC prevê a dispensa do recolhimento de custas até decisão sobre o pedido de justiça gratuita, não sendo, pois, justificável a realização do pagamento apenas para fins de admissibilidade recursal.

7. A terapia ABA em ambiente domiciliar e escolar extrapola o objeto do contrato de plano de saúde, que limita sua obrigação à cobertura dos serviços prestados em estabelecimentos de saúde credenciados, conforme jurisprudência uníssona dos tribunais e parecer técnico da ANS.

8. A negativa indevida de cobertura do tratamento solicitado pelo médico assistente configura falha na prestação do serviço e enseja a reparação por danos morais, visto que tal negativa expôs o beneficiário a sofrimento, angústia e risco de agravamento do quadro clínico, caracterizando abalo extrapatrimonial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso do réu conhecido em parte e desprovido. Recurso do autor conhecido e provido em parte.

Tese de julgamento:

1. A ausência de dialeticidade recursal impede o conhecimento do recurso na parte em que não há correlação entre os fundamentos da sentença e os argumentos do recorrente.

2. A inovação recursal é vedada, não sendo permitido ao recorrente introduzir novas teses em sede de apelação, não debatidas no primeiro grau de jurisdição.

3. A operadora de plano de saúde deve fornecer cobertura integral para tratamentos multidisciplinares prescritos a pacientes diagnosticados com Síndrome de Down, incluindo métodos específicos como ABA, Prompt, integração sensorial e musicoterapia, sendo abusiva negativa baseada na ausência desses procedimentos no rol da ANS.

4. Na ausência de prestador credenciado no município de domicílio do beneficiário, a operadora de plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento realizado por profissionais não credenciados.

5. O recolhimento do preparo é incompatível com o pedido de gratuidade de justiça, evidenciando a capacidade econômica do recorrente de arcar com os encargos processuais.

6. A terapia ABA em ambiente domiciliar e escolar não está incluída na cobertura obrigatória dos planos de saúde, pois extrapola o escopo contratual.

7. A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente configura dano moral indenizável, uma vez que agrava o sofrimento do beneficiário, sendo o valor da indenização fixado em R$5.000,00 (cinco mil reais), conforme critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.010, III; Resolução ANS nº 539/2022; CPC, arts. 98, §8º; 99, §2º; 101, §1º; CDC, art. 14.

Jurisprudência relevante citada:

TJES, 0008382-91.2016.8.08.0011, Rel. Des. Annibal de Rezende Lima, j. 01/09/2023.

STJ, REsp 2008283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11/04/2023.

STJ, AgInt no AREsp 2358073/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 29/04/2024.

STJ, EDcl no AgInt no REsp 2062903/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 30/10/2023.

STJ, REsp 2.120.567, Relª Min. Nancy Andrighi, j. 23/04/2024.

TJSP, AI 2133200-35.2024.8.26.0000, Rel. Des. Carlos Alberto de Salles, j. 30/08/2024.

STJ, AgInt no REsp 1962572/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 21/02/2022.

TJES, 0021972-53.2018.8.08.0048, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, j. 30/09/2024.

Inteiro teor:
0001841

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0001841-95.2019.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: M. D. O. P. P. e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N. 0001841-95.2019.8.08.0024

APELANTE/APELADO: M.D.O.P.P.

APELADO/APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE DOWN. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA, PROMPT, TERAPIA OCUPACIONAL E MUSICOTERAPIA. NEGATIVA INDEVIDA. RESSARCIMENTO. DANO MORAL. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. NEGATIVA DE PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que determinou a cobertura de tratamentos multidisciplinares, incluindo terapia de intervenção comportamental pelo método ABA, terapia fonoaudiológica pelo método Prompt, terapia ocupacional com integração sensorial e musicoterapia, prescritos a menor diagnosticado com Síndrome de Down. A sentença também determinou o reembolso das despesas relacionadas a esses tratamentos. Além disso, rechaçou os pedidos de realização do tratamento em ambiente natural e indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há seis questões em discussão: (i) verificar a ausência de dialeticidade recursal; (ii) analisar a existência de inovação recursal; (iii) avaliar a obrigatoriedade da cobertura e reembolso de tratamentos prescritos ao menor, diagnosticado com Síndrome de Down; (iv) deferimento do pedido de gratuidade de justiça formulado pelo autor; (v) realização da terapia pelo método ABA em ambiente domiciliar e escolar; e (vi) reconhecimento de danos morais decorrentes da negativa de cobertura do tratamento solicitado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A ausência de dialeticidade recursal se verifica quando o recurso interposto não apresenta conexão lógica com a sentença impugnada, deixando de atacar especificamente os fundamentos utilizados pelo juízo de primeiro grau, conforme o princípio da dialeticidade previsto no art. 1.010, III, do CPC.

2. A inovação recursal ocorre quando a parte recorrente apresenta, em sede de apelação, matéria que não foi oportunamente suscitada durante a fase de conhecimento, o que é vedado, pois contraria o princípio da estabilização da demanda.

3. A operadora de plano de saúde deve cobrir tratamentos multidisciplinares prescritos a pacientes com Síndrome de Down, conforme a Resolução ANS n. 539/2022 e a orientação do STJ.

4. A negativa de cobertura dos tratamentos multidisciplinares ao menor com Síndrome de Down é abusiva, sendo obrigação da operadora custear tais terapias ou reembolsar as despesas realizadas, conforme entendimento consolidado pela jurisprudência do STJ e Tribunais Estaduais.

5. A inexistência de prestador credenciado no município de domicílio do beneficiário impõe à operadora a obrigação de custear integralmente o tratamento por prestadores não credenciados, sem limitação aos valores da tabela de referência da cooperativa.

6. O recolhimento do preparo pela parte recorrente é incompatível com o pedido de gratuidade de justiça, conforme jurisprudência do STJ; ressaltando-se que o art. 101, §1º, do CPC prevê a dispensa do recolhimento de custas até decisão sobre o pedido de justiça gratuita, não sendo, pois, justificável a realização do pagamento apenas para fins de admissibilidade recursal.

7. A terapia ABA em ambiente domiciliar e escolar extrapola o objeto do contrato de plano de saúde, que limita sua obrigação à cobertura dos serviços prestados em estabelecimentos de saúde credenciados, conforme jurisprudência uníssona dos tribunais e parecer técnico da ANS.

8. A negativa indevida de cobertura do tratamento solicitado pelo médico assistente configura falha na prestação do serviço e enseja a reparação por danos morais, visto que tal negativa expôs o beneficiário a sofrimento, angústia e risco de agravamento do quadro clínico, caracterizando abalo extrapatrimonial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso do réu conhecido em parte e desprovido. Recurso do autor conhecido e provido em parte.

Tese de julgamento:

1. A ausência de dialeticidade recursal impede o conhecimento do recurso na parte em que não há correlação entre os fundamentos da sentença e os argumentos do recorrente.

2. A inovação recursal é vedada, não sendo permitido ao recorrente introduzir novas teses em sede de apelação, não debatidas no primeiro grau de jurisdição.

3. A operadora de plano de saúde deve fornecer cobertura integral para tratamentos multidisciplinares prescritos a pacientes diagnosticados com Síndrome de Down, incluindo métodos específicos como ABA, Prompt, integração sensorial e musicoterapia, sendo abusiva negativa baseada na ausência desses procedimentos no rol da ANS.

4. Na ausência de prestador credenciado no município de domicílio do beneficiário, a operadora de plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento realizado por profissionais não credenciados.

5. O recolhimento do preparo é incompatível com o pedido de gratuidade de justiça, evidenciando a capacidade econômica do recorrente de arcar com os encargos processuais.

6. A terapia ABA em ambiente domiciliar e escolar não está incluída na cobertura obrigatória dos planos de saúde, pois extrapola o escopo contratual.

7. A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente configura dano moral indenizável, uma vez que agrava o sofrimento do beneficiário, sendo o valor da indenização fixado em R$5.000,00 (cinco mil reais), conforme critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.010, III; Resolução ANS nº 539/2022; CPC, arts. 98, §8º; 99, §2º; 101, §1º; CDC, art. 14.

Jurisprudência relevante citada:

TJES, 0008382-91.2016.8.08.0011, Rel. Des. Annibal de Rezende Lima, j. 01/09/2023.

STJ, REsp 2008283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11/04/2023.

STJ, AgInt no AREsp 2358073/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 29/04/2024.

STJ, EDcl no AgInt no REsp 2062903/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 30/10/2023.

STJ, REsp 2.120.567, Relª Min. Nancy Andrighi, j. 23/04/2024.

TJSP, AI 2133200-35.2024.8.26.0000, Rel. Des. Carlos Alberto de Salles, j. 30/08/2024.

STJ, AgInt no REsp 1962572/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 21/02/2022.

TJES, 0021972-53.2018.8.08.0048, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, j. 30/09/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer em parte e, nessa extensão, negar provimento ao recurso de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, assim como conhecer e dar parcial provimento ao recurso de M.D.O.P.P., nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuidam os autos de recursos apelação cível interpostos por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
M.D.O.P.P.
em face da r. sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível de Vitória - Comarca da Capital, a qual julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação em epígrafe, para condenar a operadora de plano de saúde
“a) na obrigação de custear/autorizar tratamentos de terapia de intervenção comportamental intensiva e precoce pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), terapia fonoaudiológica pelo método Prompt, terapia ocupacional com integração sensorial e musicoterapia, conforme laudo médico (fl. 30); e b) na devolução dos valores desembolsados pelo demandante para os respectivos tratamentos negados entre o período de 9 de julho de 2018 a 10 de abril de 2019, em quantia a ser apurada na liquidação de sentença”;
tendo rechaçado a pretensão autoral no que concerne à disponibilização de tratamento em ambiente domiciliar e ao pagamento de indenização por danos morais.

Em seu recurso, a Apelante
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
aduz, em síntese, que os limites de cobertura contratualmente estabelecidos devem ser observados. Nesse sentido, sustenta que: (i) a negativa de oferta de tratamento conforme métodos ABA, Prompt, integração sensorial e musicoterapia se deu em virtude da ausência de obrigação de oferta desses tratamentos específicos nas normas estabelecidas pela ANS, destacando que
“a obrigação da Operadora de Saúde é o custeio das sessões com profissionais que saibam tratar a sua doença, independente da técnica utilizada”;
(ii)
“existe e existia tratamento disponível na rede própria/credenciada com os métodos a serem aplicados pelos profissionais competentes, conforme a sua necessidade e o progresso da terapia”,
não cabendo ao médico prescritor indicar a técnica a ser utilizada, mas apenas orientar o paciente quanto ao tipo de profissional a ser procurado; (iii) terapias domiciliares não podem ser exigidas, pois expressamente excluídas do contrato firmado; e (iv) existem opções, na rede credenciada, para atendimento do Apelado, mesmo que fora de seu domicílio, mas na região saúde de abrangência.

Além disso, a operadora de plano de saúde impugna a condenação relacionada ao reembolso das despesas realizadas com o tratamento efetuado na rede particular, uma vez que os primeiros recibos apresentados pela parte são datados em fevereiro de 2018, porém o laudo médico que embasa a pretensão é datado em 03/01/2019. Sublinha que a negativa se deu apenas em 07/01/2019, de forma que os valores pretéritos foram gastos por livre escolha do paciente, que optou pela realização do tratamento de forma particular.

Assim, requer seja reformada a sentença, com a improcedência do pedido atinente à obrigação de fazer, assim como pleiteia seja extirpada a indenização por danos materiais. Subsidiariamente, que a obrigação seja limitada ao valor que pagaria a profissional da rede credenciada, a serem realizados por meio de reembolso, autorizando-se a cobrança referente à coparticipação.

Finalmente, se insurge em face da inversão do ônus da prova, deferida em decisão interlocutória.

Por sua vez, o Apelante
M.D.O.P.P.
, em suas razões (ID 8898217), em suma: (i) requer a concessão da gratuidade de justiça; (ii) defende que a terapia ABA deve ser feita em ambiente natural (domiciliar e escolar), por ser o primeiro ambiente social do paciente; (iii) aduz que restaram preenchidos os requisitos que configuram o dever de indenizar no que diz respeito aos danos extrapatrimoniais experimentados.

Pois bem.

Passo ao enfrentamento das irresignações recursais de forma individualizada.

I - DO APELO INTERPOSTO POR UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

II.1) Da Preliminar
Ex Officio
de Ausência de Dialeticidade

Das razões recursais da Apelante
UNIMED
, depreende-se que a parte aponta seu inconformismo em face da suposta inversão do ônus da prova.

Nessa toada, segundo aduz a Apelante
UNIMED,

“em face do pedido do Recorrido para compelir a Recorrente a uma obrigação totalmente estranha ao contrato, [...] a ele incumbe trazer as provas e argumentos a fundamentar o que busca obter”
.

Entretanto,
verifica-se que a sentença guerreada não versou sobre a questão
, de maneira que o recurso, nesse ponto, não dialoga com a sentença vergastada.

Como cediço, a dialeticidade é requisito de admissibilidade recursal, segundo o qual o recurso interposto deve dialogar com os termos decididos pelo Juízo primevo no
decisum
objurgado.

Com efeito, recai sobre a parte recorrente o ônus de impugnar especificamente as razões exaradas na sentença guerreada, consoante remansosa jurisprudência pátria, inclusive desta Corte de Justiça,
ipsis litteris
:

PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – PRELIMINAR – PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE - AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL – ART. 1.010, INCISO III, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL - RECURSO NÃO CONHECIDO.
Verificado, in concreto, a ausência de correlação entre as alegações recursais e os fundamentos da decisão recorrida, o reconhecimento de violação ao “princípio da dialeticidade” é medida que se impõe.
(TJES. 0008382-91.2016.8.08.0011. PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. ANNIBAL DE REZENDE LIMA. DATA 01/09/2023)

No caso em comento, reitero, parte da argumentação da Apelante
UNIMED,
ligada à suposta inversão do ônus da prova,

não se relaciona com a sentença recorrida.

Referida constatação é corroborada pelo fato de que a Apelante
UNIMED
afirma que
“a inversão do ônus da prova foi determinada na
decisão interlocutória que ora se pretende ver suspensa e revogada
, pois como se sabe, a produção das provas é um dever de colaboração probatória”,
fazendo-se mister ressaltar que, do compulsar dos autos, sequer identifiquei decisão dessa natureza no caderno processual.

Finalmente, consigno que
“[...]
nos termos da jurisprudência do STJ,
a proibição da denominada decisão surpresa não se refere aos requisitos de admissibilidade recursal

(STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1.649.648/ES, Relator: Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJ 30/11/2020) [...]” (TJES, Agravo Interno Cível em Apelação n.º 064150019012, Relatora: Janete Vargas Simões, Primeira Câmara Cível, J 23/11/2021, DJ 11/01/2022)

Isso posto, acolho a preliminar
ex officio
de ausência de dialeticidade parcial e, por isso,
não conheço em parte do apelo de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, no que tange à impugnação à inversão do ônus da prova.

II.2) Da Preliminar
Ex Officio
de Inovação Recursal

Do recurso manejado pela operadora de saúde, extrai-se o seguinte pedido:

“Além disso, tendo em vista que o Contrato do Recorrido é participativo, ainda deve ser autorizado a cobrança referente a cooparticipação estipulada no contrato, o que desde já se requer” (sic).

Contudo, observo que não há nenhuma menção a essa tese na peça defensiva.

É dizer, a questão referente à modalidade do contrato, ou seja, a eventual coparticipação, não foi discutida oportunamente; de modo que resta patente a tentativa de inovação recursal.

A controvérsia travada no processo reside, precipuamente, na existência ou não de cobertura no contrato firmado entre as partes para realização de determinados tratamentos prescritos ao beneficiário Apelado, não sendo objeto de discussão na demanda a modalidade do plano de saúde contratado ou forma de pagamento, que não foi questionada pela parte autora ou abordada pelo réu em contestação.

A vedação à inovação recursal tem como escopo impedir que a parte, em grau de recurso, alegue tese jurídica a qual não foi oportunamente analisada no primeiro grau de jurisdição. Desse modo, a tese inaugurada perante o Tribunal
ad Quem
não pode ser conhecida, na esteira da posição que prevalece na jurisprudência pátria, a seguir exemplificada:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE RESCISÃO CONTRATUAL. PRELIMINAR. INOVAÇÃO RECURSAL. INOVAÇÃO DAS QUESTÕES DE DIREITO CONHECÍVEIS SOMENTE SE SUPERVENIENTES AO ATO PROCESSUAL DE CONTESTAR OU CONHECÍVEIS DE OFÍCIO PELO JULGADOR. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. - Cabe ao réu, na contestação, o ônus de alegar toda a matéria de defesa. As teses de defesa lançadas na contestação limitam as matérias passíveis de serem reexaminadas em sede de recurso -
Em segundo grau de jurisdição é vedado o conhecimento e análise de tema que não tenha sido levantado pelo réu em sua contestação, por configurar inovação recursal, o que impede o conhecimento do recurso pela instância revisora - Verificado que a parte levanta matérias fática-jurídica que deveriam ter sido discutidas em sede de contestação, mas não o foram, e, observado que todas as questões debatidas em sede de recurso somente foram ventiladas no processo após a sentença exarada pelo d. Juízo "a quo", imperioso é não conhecer do apelo, por nítida inovação recursal
. [...] (TJMG; 10000220129670001 MG, 9ª CÂMARA CÍVEL. Rel. Des. Luiz Artur Hilário. Data: 18/10/2022)

Na hipótese presente, percebe-se que a parte recorrente formula pedido em sede de apelo sem ter debatido a questão na fase postulatória, o que lhe é vedado.

Obiter dictum
, sublinho que, ao sentenciar o feito, o magistrado não adentrou em minúcias da relação contratual no que tange à modalidade de pagamento contratada, justamente porque a questão não estava inserida nos limites da lide.

Novamente, haja vista que a análise dos requisitos de admissibilidade recursal não importa em violação ao princípio de vedação à decisão surpresa,
acolho de ofício a preliminar de inovação recursal, para não conhecer do recurso de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com relação à tese de cobrança de coparticipação.

II.3) Do Mérito

Passo a examinar as razões da Apelante
UNIMED
, na parte do recurso que fora conhecida.

Rememoro que a irresignação vertida pela Apelante
UNIMED
reside, em síntese, na obrigação referente a (i) custeio/autorização de tratamento do menor Apelado, a ser realizado na forma de terapia de intervenção comportamental intensiva e precoce pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), terapia fonoaudiológica pelo método Prompt, terapia ocupacional com integração sensorial e musicoterapia, conforme laudo médico, (ii) reembolso dos valores dispendidos para realização dos tratamentos negados, pelo período de 09/07/2018 a 10/04/2019.

No caso em tela, o autor/Apelado foi diagnosticado com Síndrome de Down, de forma que, consoante laudo médico detalhado anexado ao processo, seu médico assistente prescreveu a realização de diversos tratamentos, dentre eles, as terapias objeto da lide, cuja cobertura foi negada pela Apelante
UNIMED.

De saída, destaco que, consoante já reconhecido pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) em caso também envolvendo beneficiário portador de Síndrome de Down, e muito bem pontuado na sentença guerreada,
“segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a
obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento
”
(STJ; REsp 2008283/SP. TERCEIRA TURMA. REL. MIN. NANCY ANDRIGHI, Data: 11/04/2023); entendimento o qual se aplica no caso vertente, uma vez que do laudo médico se extrai que o Apelado,
“como consequência de sua patologia base apresenta hipotonia, atraso global do desenvolvimento psicomotor (DNPM) e deficiência intelectual”
(fl. 30).

Convém ressaltar que, em 01/07/2022, entrou em vigor a Resolução ANS n. 539, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),
“
para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores
de transtorno do espectro autista e
outros transtornos globais do desenvolvimento”
, a qual estabelece que
a operadora de plano de saúde deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou o agravo do paciente
.

Dessarte, não subsiste a tese da Apelante
UNIMED

no sentido de que não há cobertura obrigatória para os tratamentos pelos métodos em questão, ou mesmo que não poderia o médico assistente indicar a metodologia a ser aplicada no tratamento do menor.

Nessa linha intelectiva, saliento que a jurisprudência, de forma reiterada, vem reconhecendo o dever dos planos de saúde no que se relaciona à cobertura dos tratamentos requeridos pelo Apelado, a revelar a abusividade da negativa por parte da Apelante
UNIMED.
A título exemplificativo, cito os seguintes arestos:

[...] a
Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS ampliou as coberturas, consignando que deverá a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
Desse modo, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na Cid F84.
8. Posto isso,

é de ser reconhecido o dever de cobertura contratual dos tratamentos de Terapia ABA e fonoaudiologia PROMPT prescritos pela médica assistente
. 9. Honorários sucumbenciais majorados, em atenção ao preconizado pelo artigo 85, § 11, do código de processo civil. PRELIMINARES RECURSAIS REJEITADAS E, NO MÉRITO, APELAÇÃO DESPROVIDA. (TJRS. 5156459-14.2022.8.21.0001. Quinta Câmara Cível; Rel. Des. Lusmary Fatima Turelly da Silva; Data 30/01/2024)

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM A MENOR. DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1)
Em observância do relatório de avaliação fonoaudiológica, restou expressa a indicação do método PROMPT ao tratamento da menor, tratamento este que tem sido garantido pela atual jurisprudência das Cortes Estaduais.
2) Ante a negativa de cobertura, com a frustração das expectativas do paciente, é assente a jurisprudência quanto ao reconhecimento do dano moral, se apresentando, ainda, proporcional o importe estabelecido pelo magistrado de origem em R$5.000,00 (cinco mil reais) ante às especificidades do caso concreto. 3) Recurso conhecido e não provido. (TJES. 0000134-64.2021.8.08.0043. SEGUNDA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA. DATA 26/06/2024)

PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – TRATAMENTO DE SAÚDE – CRIANÇA – MENOR - PLANO DE SAÚDE – SEGURO SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - MÉTODO ABA – NEGATIVA OU LIMITE DE CUSTEIO – IMPOSSIBILIDADE – ABUSIVIDADE RECONHECIDA.
É abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada pelo método ABA, prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), à luz da hodierna jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ).
(TJES. 5009941-80.2021.8.08.0024. PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. ANNIBAL DE REZENDE LIMA. DATA 24/04/2023)

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Retorno dos autos para reanálise da controvérsia à luz do entendimento firmado pela Segunda Seção do STJ quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde complementar da ANS, bem como em atenção às novas disposições da Lei nº 14.454/2022. Apelado portador do Transtorno do Espectro Autista. Pretensão de cobertura dos tratamentos:
terapia ocupacional (integração sensorial)
, psicoterapia, fonoterapia com profissional especialista em autismo e musicoterapia.
Negativa de cobertura descabida, vez que a terapêutica vergastada tem previsão no rol da ANS, conforme se extrai das Resoluções Normativas nº 465, 469/2021 e 539/2022, sem limitação do número de sessões. Lei nº 14.454/22, que alterou a redação do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98
. [...] (TJSP; 1022406-40.2020.8.26.0602 3ª Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Schmitt Corrêa, Data: 31/05/2023)

[...] 6.
A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto,
do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. [...] (STJ; REsp 2043003/SP. TERCEIRA TURMA. Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, Data: 21/03/2023)

Friso que, ainda que alguns dos precedentes listados sejam relativos a casos em que o paciente tem o diagnóstico de TEA, o mesmo entendimento deve ser aplicado na espécie, por ser o Apelado portador de Síndrome de Down, na esteira da posição firmada pela Corte Superior, alhures mencionada.

Dito isso, considero adequada a sentença que reconheceu a obrigação de fazer concernente à disponibilização do tratamento por método ABA, método Prompt, terapia com integração sensorial e musicoterapia ao infante Apelado.

Observo que o magistrado sentenciante consignou que
“a realização dos tratamentos devem ser, preferencialmente, realizados pelos médicos credenciados pela ré, salvo se não existam profissionais habilitados na estrutura da ré para realização destes que deverá providenciar o pagamento diretamente à clínica indicada pelo autor ou mediante reembolso, apresentados os comprovantes necessários, sem limite de sessões.”

Nesse particular, a Apelante
UNIMED
defende que o tratamento poderá ser realizados pelos prestadores credenciados em sua rede de atendimento, em consonância com o que restou decidido na sentença, porém afirma que tal verificação deve ser feita com base na região de abrangência, ainda que foram do domicílio do Apelado.

Ocorre que acatar tal argumentação iria de encontro ao entendimento do Tribunal da Cidadania, que de forma precisa, decidiu:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AUTOS DE AGRAVO DE INSTRUMENTO NA ORIGEM - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA AGRAVANTE. 1.
Em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde,
cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador)
.
2. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no AREsp 2358073/SP. QUARTA TURMA. REL. MIN. MARCO BUZZI, Data: 29/04/2024)

Assim, caso não haja prestador de serviço na rede credenciada no município de domicílio do Apelado, deve a Apelante
UNIMED
proceder ao
custeio integral
do tratamento realizado por profissionais não credenciados, não se limitando aos valores praticados na tabela de referência da Cooperativa, ao revés do que defende a parte recorrente, sobretudo porque não se trata de mera opção do beneficiário de realização do tratamento particular, mas sim ausência de oferta do serviço na localidade.

Sobre a temática, trago à baila a jurisprudência do STJ:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).
2. No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário
. Precedentes. 3. Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado, e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde ora embargada. (STJ - EDcl no AgInt no REsp: 2062903 SP 2023/0104385-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/11/2023)

Quanto à forma de pagamento, como visto a sentença já constou que poderá ser feito pagamento direto ao prestador ou reembolso, como requerido pela parte recorrente, sendo despiciendas outras digressões nesse tocante.

Em evolução, acerca da condenação ao pagamento de indenização por danos materiais, consubstanciados nos valores gastos pelo Apelado para a realização dos tratamentos cuja negativa de cobertura pelo plano de saúde se reputou abusiva, também não merece retoques o édito sentencial.

Consoante fundamentado na sentença recorrida,

“O demandante pleiteia o ressarcimento integral dos honorários médicos dos profissionais contratados para efetivação dos tratamentos prescritos, conforme consta nos comprovantes de pagamentos em folhas 40/68.

Conforme já enfrentado, restou comprovado a negativa indevida da ré para a cobertura dos tratamentos de terapia de intervenção comportamental intensiva e precoce pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), terapia fonoaudiológica pelo método Prompt, terapia ocupacional com integração sensorial e musicoterapia ao autor, conforme prescrito por seu médico responsável.

Nesse cenário, é cabível o ressarcimento dos valores desembolsados pelo demandante após a negativa administrativa da demandada que ocorreu em 9 de julho de 2018 (fls. 33/34) até a data data da juntada do cumprimento da medida liminar em 10 de abril de 2019 (fls. 131-v).

A apuração dos valores devidos deverá ser feita por liquidação de sentença pelo procedimento comum (CPC, art. 509, inc. II) diante da necessidade da parte autora apresentar os comprovantes de pagamentos relativos ao período acima.”

Vislumbro que a tese recursal, nesse particular, se fundamenta no argumento de que a negativa por parte da Apelante
UNIMED
apenas ocorreu em 07/01/2019, motivo pelo qual não poderia ser compelida a ressarcir eventuais despesas contraídas antes desse marco.

Porém, o comprovante de negativa constante à fl. 33 do encarte processual, pelo qual o Apelado foi cientificado da não aprovação da solicitação médica relativa a método ABA, método Prompt, terapia com integração social e musicoterapia é datado em 09/07/2018.

Ora, resta, pois, plenamente justificado o porquê o magistrado de origem fixou como termo inicial da obrigação de ressarcir a referida data.

Registro, finalmente, que o fato de os laudos que instruem a exordial terem sido elaborados em data posteriores,
per si
, não tem o condão de influir nessa questão; a uma pois, naturalmente, dá-se preferência para juntada de laudos atualizados; em segundo lugar, a negativa em questão não se deu por ausência de respaldo em laudo médico, mas por suposta inexistência de dever de cobertura obrigatória, tese já rechaçada.

Assim, considerando que
“[...] a recusa de cobertura confere ao segurado o ressarcimento dos danos materiais sofridos, tendo em vista que cabia ao referido plano os custeio do procedimento
” (TJMG; 5096362-98.2022.8.13.0024. 14ª CÂMARA CÍVEL. Rel. Des. Marco Aurelio Ferenzini, Data: 04/05/2023), sendo irretocável a sentença nesse âmbito.

Por todo o arrazoado, imperiosa a negativa de provimento da apelação interposta pela operadora de plano de saúde.

II - DO APELO INTERPOSTO POR M.D.O.P.P.

De saída, cumpre examinar o pedido de gratuidade de justiça formulado perante o Tribunal
ad Quem
.

Em meu sentir, houve a preclusão lógica da alegação, uma vez que o Apelante
M.D.O.P.P.
procedeu ao recolhimento do preparo, ato incompatível com a justiça gratuita, conforme jurisprudência consolidada pelo STJ, a seguir exemplificada:

[...] 5. A gratuidade da justiça pode ser solicitada a qualquer tempo e em qualquer grau de jurisdição, sendo que, se for "superveniente à primeira manifestação da parte na instância, o pedido poderá ser formulado por petição simples, nos autos do próprio processo" (art. 99, § 1º, do CPC).
6. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que o recolhimento das custas judiciais é ato incompatível com o pedido de gratuidade da justiça.
Precedentes. [...] (STJ; REsp 2.120.567; Proc. 2024/0024531-0; MG; Terceira Turma; Relª Min. Nancy Andrighi; Julg. 23/04/2024; DJE 26/04/2024)

Sublinho não olvidar que o Apelante
M.D.O.P.P.
asseverou que apenas realizou o pagamento das custas em sede recursal para garantir a admissibilidade de seu apelo, todavia, por expressa previsão do art. 101, §1º, do Código de Processo Civil (CPC),
“o recorrente estará dispensado do recolhimento de custas até decisão do relator sobre a questão”,
sendo certo que eventual indeferimento do pleito demandaria sua intimação prévia para comprovação (art. 98, §8º, CPC) e, ainda, acarretaria a concessão de prazo para pagamento do preparo (art. 99, §2º, CPC). Assim, tenho que era prescindível o pagamento das custas para fins de admissibilidade recursal.

Nesse contexto, constato que o recolhimento do preparo, além de incompatível com o pedido de gratuidade de justiça, evidencia a possibilidade da parte de arcar com os encargos do processo sem que isso coloque em xeque sua subsistência, motivo pelo qual, dada a preclusão, deve ser mantido o indeferimento do pedido, na esteira da decisão do Juízo
a quo
constante à fl. 113.

De igual sorte, penso que razão não assiste ao Apelante
M.D.O.P.P.
quando requer a reforma da sentença no que tange à rejeição do pedido de realização da terapia pelo método ABA em ambiente natural, no âmbito domiciliar e escolar.

Isso o digo porque
“[...]
terapias realizadas em ambiente natural, seja ele escolar ou domiciliar, extrapolam o objeto do contrato de plano de saúde
”
(TJSP; AI 2133200-35.2024.8.26.0000; São Paulo; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Carlos Alberto de Salles; Julg. 30/08/2024).

Nesse sentido, é uníssona a jurisprudência dos Tribunais de Justiça quanto à ausência de ilegalidade no indeferimento da realização do tratamento pelo método ABA em ambiente domiciliar e escolar, que foge ao escopo do plano de saúde; entendimento respaldado por orientação da própria ANS. Vejamos alguns julgados nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. SENTENÇA (INDEX 316) QUE CONFIRMOU A TUTELA DE URGÊNCIA E JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO PARA CONDENAR A RÉ (I) A PRESTAR INTEGRALMENTE OS SERVIÇOS DESCRITOS NA EXORDIAL, E. (II) CONDENAR A RECLAMADA AO PAGAMENTO DE R$3.000,00, PARA CADA AUTOR, PARA COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DA RÉ AO QUAL SE DÁ PARCIAL PROVIMENTO, APENAS PARA
JULGAR IMPROCEDENTE O FORNECIMENTO DE TERAPIA EM AMBIENTE NATURAL
.
No caso em exame, discute-se fornecimento dos tratamentos indicados pelo médico assistente ao Autor, diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista (CID10: F84), tendo o médico responsável prescrito tratamento com terapias multidisciplinares.
[...]
assistência terapêutica no âmbito natural (aqui englobados os ambientes domiciliar e escolar) foge do escopo do contrato de seguro saúde, eis que não está abarcada nas obrigações do seguro contratado, o qual deve se restringir à cobertura aos serviços prestados no âmbito dos estabelecimentos de saúde, ressalvada situação excepcional devidamente comprovada. Com efeito, não há obrigatoriedade de fornecimento de tratamento no ambiente natural do paciente (casa e escola), conforme se manifestou a ANS no parecer técnico n.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022
. [...] (TJRJ; APL 0028581-76.2021.8.19.0004; São Gonçalo; Décima Quarta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Arthur Narciso de Oliveira Neto; DORJ 09/08/2024; Pág. 1087)

[...] 4.
Cobertura de despesas com acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar que deve ser afastada, porque extrapola o escopo do contrato de assistência à saúde.
[...] (TJES. 5002430-98.2024.8.08.0000. QUARTA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. MARCOS VALLS FEU ROSA. DATA 20/09/2024)

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. Custeio de tratamento multidisciplinar em favor da menor autora (pelo método ABA, em clínica credenciada e também em ambiente domiciliar/naturalista). Deferimento. Inconformismo da operadora. Parcial acolhimento. Necessidade da autora, suficientemente demonstrada (tanto que o tratamento já vinha sendo coberto pela operadora e que, agora, ficará restrito à rede credenciada).
De outra parte, o tratamento multidisciplinar, conforme reiterado posicionamento desta Câmara, não contempla atendimentos em ambiente escolar, domiciliar ou naturalista, somente clínico.
Decisão reformada para determinar a exclusão destes últimos. Recurso parcialmente provido. (TJSP; AI 2189087-04.2024.8.26.0000; Itaquaquecetuba; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Salles Rossi; Julg. 06/09/2024)

[...] 4.
Nos termos do Parecer Técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, a cobertura de acompanhante e orientador terapêutico em ambiente domiciliar e/ou escolar não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde,
tratando-se, portanto, de exceção à regra geral de ampliação da cobertura de procedimentos para tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento,
de modo que a sua cobertura constitui mera faculdade das operadoras de plano de saúde
.

[...] (TJMG; AI 3316504-17.2023.8.13.0000; Sexta Câmara Cível; Relª Desª Sandra Fonseca; Julg. 16/07/2024; DJEMG 22/07/2024)

Desse modo, reputa-se acertada a sentença quanto à improcedência do pleito referente ao tratamento em ambiente natural.

Por derradeiro, no que pertine à da indenização por danos morais, concordo com o entendimento exarado pelo
Parquet
em seu judicioso parecer, no sentido de que a situação versada nos autos configurou verdadeiro abalo moral.

A meu ver, a negativa indevida de cobertura do tratamento solicitado pelo médico assistente do Apelante
M.D.O.P.P.
caracteriza falha na prestação do serviço ofertado pela Apelada; ao passo em que o dano extrapatrimonial emerge das circunstâncias apresentadas no caso concreto. Nesse tocante, transcrevo a acertada colocação da ilustre Procuradora de Justiça, da qual compartilho integralmente:

“Conforme constata-se que o autor, ora apelante, que contava à época da propositura da demanda de origem com pouco mais de 03 (três) anos de idade (nascido em 13/11/2015 – fl. 24 – página 23 do volume 001, parte 01 da digitalização) e seus genitores, foram colocados em grande sofrimento, dor, angústia e aflição, ao ver-se desamparados em momento de fragilidade da sua saúde. Além de serem expostos à grande temor de avanço do quadro do infante, notadamente quando se trata de paciente com diagnóstico de Síndrome de Down, cuja intervenção precoce pode trazer imensuráveis benefícios ao seu desenvolvimento neurológico.”

Logo, evidenciado o nexo de causalidade, verifico a presença dos requisitos que fazem exsurgir a responsabilidade civil objetiva da Apelada, a teor do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Aliás, a jurisprudência do STJ é assente nesse trilhar, a saber:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" ( AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ. AgInt no REsp 1962572/SP. QUARTA TURMA. Rel. Min. RAUL ARAÚJO, Data: 21/02/2022)

Outrossim, é válido mencionar a posição majoritária deste Sodalício:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I -
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.
II - Dano moral configurado pela negativa de cobertura, precedentes do STJ. III - Apelo conhecido e não provido. (TJES. 0021972-53.2018.8.08.0048. TERCEIRA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS. DATA 30/09/2024)

Caracterizado o dever de indenizar, resta fixar o valor devido em sede de reparação.

Nesse diapasão, impõe-se a observância do critério bifásico elaborado pela Corte Superior, segundo o qual
“[...] na primeira fase, o valor básico ou inicial da indenização é arbitrado tendo-se em conta o interesse jurídico lesado, em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria (grupo de casos) [...] Na segunda fase, ajusta-se o valor às peculiaridades do caso com base nas suas circunstâncias (gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes), procedendo-se à fixação definitiva da indenização, por meio de arbitramento equitativo pelo juiz.”
(STJ. AgInt no REsp 1608573/RJ. QUARTA TURMA. Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO. Data: 20/08/2019).

Ponderando as nuances do caso em testilha, concluo que a quantia de R$5.000,00 se mostra suficiente para reparar a lesão sofrida, sem, contudo, ensejar o enriquecimento sem causa da vítima; estando ainda em consonância com os precedentes do TJES abaixo mencionados, relacionados a casos envolvendo negativa de cobertura de tratamento por plano de saúde:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...]
A recusa indevida em prestar o serviço de urgência configurou dano moral in re ipsa, uma vez que agravou a aflição psicológica do beneficiário em momento de extrema fragilidade de saúde.
O valor de R$ 10.000,00 fixado na sentença original é desproporcional frente à jurisprudência consolidada para casos semelhantes, justificando-se a sua redução para
R$ 5.000,00, quantia que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem acarretar enriquecimento sem causa
. [...] (TJES. 0012955-61.2020.8.08.0035. QUARTA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ. DATA 27/09/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. LAUDO MÉDICO. DANO MATERIAL. DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...]IV -
Corroborou-se o excerto sentencial também quando consigna que “No presente caso, o requerente apresentava um quadro clínico delicado e possuía legítima expectativa de cobertura, sendo certo que o comportamento ilícito do requerido acabou por aumentar a angústia já experimentada em virtude da fragilidade da saúde da paciente”, a tornar impositiva a condenação por dano moral fixada, inclusive no que se refere à monta de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), eis que em consonância tanto com a jurisprudência desta Corte em casos análogos quanto às peculiaridades da causa.
V - Quanto aos danos materiais, não há dúvidas que a situação de emergência em que se encontrava o apelado no momento da negativa indevida do plano de saúde recorrente, a restituição dos valores gastos para o custeio do seu tratamento deve ser garantido VI – Apelo conhecido e desprovido. (TJES. 0012811-87.2020.8.08.0035. TERCEIRA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS. DATA 13/12/2023)

Portanto, deve ser reformada a sentença quanto ao capítulo atinente aos danos morais, de maneira que a operadora de plano de saúde seja condenada ao pagamento de indenização, sob este título, no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais), montante sobre o qual deve incidir juros de mora desde a citação conforme taxa Selic, em atenção aos arts. 405 e 406, §1º, do Código Civil, sendo dispensada a aplicação de qualquer outro índice a título de correção monetária, em tese devida desde a data do arbitramento (súmula n. 362, STJ), já que o referencial aplicado engloba juros moratórios e correção monetária.

III - DO DISPOSITIVO

Por todo o exposto:

(i)

conheço em parte
do recurso interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, nessa extensão,
NEGO-LHE PROVIMENTO,
para confirmar a sentença vergastada no que toca à condenação à obrigação de fazer ao ressarcimento dos danos materiais; e

(ii) conheço
do recurso interposto por
M.D.O.P.P.
para
DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO,
tão somente para condenar a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais), montante sobre o qual deve incidir juros de mora desde a citação conforme taxa Selic, nos termos da fundamentação supra.

Em face da regra prevista no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em 02% (dois por cento).

É como voto.

DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

RELATOR

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 02/10/2024 às 13:25:26, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
53502402102024
.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o E. Relator para conhecer parcialmente e, na parte conhecida, negar provimento ao recurso da UNIMED; conhecer e dar provimento ao recurso do autor.