Tribunal: TJES
Processo: 5003004-24.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-12-16

Ementa:
EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – DISPONIBILIZAÇÃO DO SERVIÇO NA REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO INDEVIDO – ATENDIMENTO DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL – TERAPIA OCUPACIONAL E OSTEOPATIA – CUSTEIO MANTIDO.

1 – Como delineado pelo relator, afirmando a Unimed que possui, em sua rede credenciada, profissionais gabaritados nas áreas de psicologia, nutrição, fonoaudiologia e fisioterapia, não há como imputar-lhe o custo dos referidos tratamentos fora de sua rede credenciada.

2 - Não obstante o autor alegue que os serviços não estão sendo prestados, fato é que não há nenhuma prova do alegado, de modo que a matéria deverá ser oportunamente analisada pelo juízo a quo, o qual poderá valer-se de medidas coercitivas com o intuito de garantir a efetividade da tutela jurisdicional.

3 - Não restaram demonstrados, neste momento, os requisitos para o almejado tratamento domiciliar, mormente levando em consideração a inexistência de cobertura contratual.

4 - Não havendo profissionais nas áreas de terapia ocupacional e osteopatia, mister o seu custeio pelo plano, na esteira do pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

5 – Agravo interno desprovido. Embargos de declaração prejudicados.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5003004-24.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: C. R. D. S.

RELATOR:
FABIO BRASIL NERY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – DISPONIBILIZAÇÃO DO SERVIÇO NA REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO INDEVIDO – ATENDIMENTO DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL – TERAPIA OCUPACIONAL E OSTEOPATIA – CUSTEIO MANTIDO.

1 – Como delineado pelo relator, afirmando a Unimed que possui, em sua rede credenciada, profissionais gabaritados nas áreas de psicologia, nutrição, fonoaudiologia e fisioterapia, não há como imputar-lhe o custo dos referidos tratamentos fora de sua rede credenciada.

2 - Não obstante o autor alegue que os serviços não estão sendo prestados, fato é que não há nenhuma prova do alegado, de modo que a matéria deverá ser oportunamente analisada pelo juízo a quo, o qual poderá valer-se de medidas coercitivas com o intuito de garantir a efetividade da tutela jurisdicional.

3 - Não restaram demonstrados, neste momento, os requisitos para o almejado tratamento domiciliar, mormente levando em consideração a inexistência de cobertura contratual.

4 - Não havendo profissionais nas áreas de terapia ocupacional e osteopatia, mister o seu custeio pelo plano, na esteira do pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

5 – Agravo interno desprovido. Embargos de declaração prejudicados.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Prejudicados os embargos de declaração.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003004-24.2024.8.08.0000

DATA DA SESSÃO: 05/11/2024

R E L A T Ó R I O

O SR. DESEMBARGADOR FABIO BRASIL NERY(RELATOR):-

Trata-se de agravo interno interposto por C.R.de S., menor, rep. por Emanuelle da Costa Rosa,

em razão da decisão id. 7653709, proferida pelo eminente Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy, que deferiu em parte o pedido de atribuição de efeito suspensivo para
“sobrestar a eficácia da decisão agravada até ulterior exame do mérito recursal pela colenda Segunda Câmara Cível, mantendo apenas a determinação de que a cooperativa custeie sessões de terapia ocupacional e de osteopatia, mas observando a regra do art. 35-C da Lei nº 9.656/98”.

Em suas razões id. 7944016 sustenta o agravante, inicialmente, que foi diagnosticado com “
Encefalopatia do desenvolvimento devido à encefalopatia Hipóxico-Isquêmica Neonatal Grave e com Síndrome de West”,
razão pela qual necessita de tratamento contínuo e ajustado às especificidades de seu quadro clínico.

Afirma ser indispensável a submissão ao tratamento multidisciplinar recomendado pelo seu médico e, dada a indisponibilidade na rede credenciada, necessária a judicialização da questão.

Aduz que, ao contrário do sustentado nas razões do agravo de instrumento, a operadora não disponibiliza as terapias necessárias, razão pela qual mister o desprovimento do recurso, com a manutenção do tratamento domiciliar.

Embargos de declaração apresentados pela Unimed no evento id. 7975349.

Manifestação da Procuradoria de Justiça (id. 8517273) pelo desprovimento do agravo de instrumento.

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

*

O SR ADVOGADO SEBASTIÃO VIGANO NETO:-

Excelentíssimos senhores desembargadores, a quem cumprimento na pessoa, do douto relator desembargador Fabio Brasil Nery, representante do Ministério Público, serventuários de justiça, meus colegas advogados aqui presentes, serventuários, estudantes, a todos uma boa tarde.

Excelências, o caso versa sobre mais uma questão atinente do direito saúde. O menor é uma criança com um ano e oito meses, tem paralisia cerebral e tem síndrome de West..

Uma situação gravíssima de saúde, um quadro de saúde extremamente complexo, peço licença para ler um trecho do laudo médico, que diz que ele tem:

“
Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor grave e epilepsia refratária, tem tido escapes de crises diários com cianose central, por vezes sendo necessário ser aspirado e ser colocado em oxigênio-terapia. Faz uso de gastrostomia para se alimentar.“

A criança, ela dissatura, naturalmente, “sem qualquer esforço físico nenhum, até porque ela não consegue se locomover, ela dessatura.”

Então, ela precisa ter um suporte de 24 horas por dia de um técnico de enfermagem, para fazer a retirada de fluidos do sistema respiratório dela. Então, é uma situação extremamente grave.

Por conta dessa situação, por conta tanto da paralisia cerebral quanto da síndrome de West, foi prescrito a essa criança uma série de terapias, que são: Terapia ocupacional, fisioterapia motora, fisioterapia respiratória, fonoterapia e osteopatia.

Qual que é o grande detalhe, a grande discussão? É que não há nos quadros da Unimed Vitória, profissionais especialistas na prestação dessas terapias para esses tipos de doença. Não estamos dizendo que não tem fisioterapeuta credenciado na Unimed Vitória. Tem! Estamos dizendo que os fisioterapeutas credenciados na Unimed Vitória não possuem aptidão técnica, para prestar um atendimento especializado que uma criança com síndrome de West precisa. Que uma criança com atrofia muscular espinhal precisa. Que uma criança com esse tipo de síndrome precisa. Isso já foi reconhecido por esse tribunal em diversas outras oportunidades. E não tem por uma questão permanentemente financeira. Os profissionais especialistas cobram a hora algo em torno de 200, 220 reais, 180 reais a hora. Os profissionais credenciados da Unimed recebem algo em torno de 20, 30 reais. Então, essa equação é a conta que efetivamente não fecha.

Só que a pessoa contrata um plano de saúde para receber o atendimento integral e cabe ao plano de saúde buscar as medidas de ter os profissionais aptos a atender aquilo que seu beneficiário necessita.

No caso dos autos, pleiteado à Unimed os profissionais necessários a prestar essas terapias, os profissionais que atenderam a criança no primeiro momento, não conseguiram atender naquilo que ela precisava. E aqui, excelências, o quadro da criança já é desesperador por si só. Qualquer atendimento inadequado leva a piora desse quadro. Então, não é qualquer profissional, de fato, que consegue prestar esse atendimento.

Por conta disso, foi proposta a demanda de origem e pleiteado que essas terapias fossem realizadas pelos profissionais que já atendem ou já atendiam a criança de forma particular, custear naquilo que a família conseguia custear pela família.

Definida a tutela de urgência na origem, a criança aí sim conseguiu ter acesso ao tratamento que ela precisava. Porque são muitas sessões de terapia ocupacional, são quatro sessões por semana, de fisioterapia motora, são cinco sessões por semana, de fisioterapia respiratória, são três sessões por semana, de fonoaudióloga, são cinco sessões por semana e de osteopatia, é uma sessão por semana.

Por conta da liminar definida na origem, a criança teve acesso a essas terapias. A Unimed agravou de instrumento, com base em dois fundamentos. O primeiro é que ela teria condição de disponibilizar esses atendimentos para a criança, e o segundo é de que eliminar a defeita, ela representaria um risco ao equilíbrio econômico e financeiro da Unimed. E aí, com base no primeiro argumento, no argumento de que a Unimed teria profissional apto a prestar esse atendimento à criança, foi concedido efeito suspensivo à decisão e suspensa a determinação de que a Unimed fornecesse os atendimentos, custeasse os atendimentos à criança, à exceção da osteopatia. Imediatamente a Unimed suspendeu os atendimentos e desde então a criança está sem atendimento.

E por que a criança está sem atendimento? Porque a Unimed não tem esse profissional para atender a criança excelência.

Juntamos no processo o e-mail da mãe questionando a Unimed desses profissionais. Não tem resposta desse e-mail. Na defesa da Unimed, ao nosso agrave interno. Nas contrarrazões da Unimed ao nosso agrave interno, não há indicação de quais profissionais da Unimed são aptos a prestar esse tratamento. A defesa dos planos de saúde em demandas desse tipo, com todo respeito, é uma defesa meramente retórica.

E em audiência de conciliação a respeito disso, eu já tive oportunidade de sugerir ao plano que nos apontasse, na sua lista de credenciada, qual credenciado deles teria condição de prestar o atendimento. Porque aí convidaríamos a pessoa indicada para uma audiência e questionaríamos aquela pessoa se ela tem condição de prestar o depoimento ou não. Não há essa indicação. Porque é muito diferente. Nós, enquanto, no exercício do direito de defesa, dizer que há profissionais aptos a prestar esse atendimento é uma coisa. O profissional, colocar o registro profissional dele em cheque e dizer que ele tem condição de atender é outra.

Então, o que o plano de saúde faz aqui é simplesmente exercer o seu direito de defesa, dizendo que ele tem condição de atender algo que ele não tem. A prova disso é que é criança até hoje. Mesmo que o fundamento da suspensão, da decisão que define a tutela de urgência seja a existência desses profissionais, Até hoje, a criança continua sem atendimento. Porque, repito, não há esses profissionais nos quadros da Unimed.

O que pleiteamos aqui, excelência, é o provimento do agravo interno, para que se retorne a decisão de origem, para que a criança volte a ter o custeio do tratamento que ele precisa.

É o que continha.

Muito obrigado.

*

V O T O

O SR. DESEMBARGADOR FABIO BRASIL NERY(RELATOR):-

Trata-se de agravo interno interposto por C.R. de S., menor, rep. por Emanuelle da Costa Rosa, em razão da decisão id. 7653709, proferida pelo eminente Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy, que deferiu em parte o pedido de atribuição de efeito suspensivo para
“sobrestar a eficácia da decisão agravada até ulterior exame do mérito recursal pela colenda Segunda Câmara Cível, mantendo apenas a determinação de que a cooperativa custeie sessões de terapia ocupacional e de osteopatia, mas observando a regra do art. 35-C da Lei nº 9.656/98”.

Em suas razões id. 7944016 sustenta o agravante, inicialmente, que foi diagnosticado com “
Encefalopatia do desenvolvimento devido à encefalopatia Hipóxico-Isquêmica Neonatal Grave e com Síndrome de West”,
razão pela qual necessita de tratamento contínuo e ajustado às especificidades de seu quadro clínico.

Afirma ser indispensável a submissão ao tratamento multidisciplinar recomendado pelo seu médico e, dada a indisponibilidade na rede credenciada, necessária a judicialização da questão.

Aduz que, ao contrário do sustentado nas razões do agravo de instrumento, a operadora não disponibiliza as terapias necessárias, razão pela qual mister o desprovimento do recurso, com a manutenção do tratamento domiciliar.

Embargos de declaração apresentados pela Unimed no evento id. 7975349.

Pois bem.

Passo a analisar o agravo interno, porquanto o mérito do agravo de instrumento deverá ser oportunamente analisado pelo relator originário.

Na hipótese, insurge-se o menor em face da decisão, proferida pelo eminente Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy, de seguinte teor:

"Neste momento processual, reputo que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela provisória de urgência de natureza antecipada (art. 300 do CPC), na medida em que a indicação médica e a solicitação da família não são suficientes para assegurar o serviço de
home care
nos moldes almejados.

Não desconheço que o menor impúbere agravado é acometido de encefalopatia do desenvolvimento decorrente de encefalopatia hipóxico-isquêmica neonatal grave, que evoluiu com síndrome de West, bem como apresenta atraso grave do desenvolvimento neuropsicomotor e necessita de gastrostomia para se alimentar, segundo atesta a Dra. Elisa Victória Costa Caetano Funck (neurologista pediátrica, RQE nº 8.235) no laudo do evento (evento 37817736).

A médica que acompanha o paciente prescreveu a necessidade de acompanhamento regular com pediatra, neurologista infantil, ortopedista infantil, oftalmologista infantil, gastroenterologista infantil, assim como diário por 24h (vinte e quatro) por técnicas de enfermagem.

Além disso, indicou a imprescindibilidade de acompanhamento multidisciplinar nos seguintes moldes: a) terapia ocupacional – 4 (quatro) sessões semanais de 1h (uma hora) cada; b) fisioterapia motora – 5 (cinco) sessões por semana de 1h (uma hora) cada; c) fisioterapia respiratória – 3 (três) sessões semanais de 1h (uma hora) cada; d) fonoterapia – 5 (cinco) sessões por semana de 1h (uma hora) cada; e) osteopatia – 01 (uma) sessão semanal de 01h (uma hora).

Ocorre que não é possível imputar à agravada obrigação não existente na avença (eventos 7595626 e 7595628) e excluída do rol da ANS, alargando os limites contratuais para ampliar o número de procedimentos sem que – em contrapartida – se proceda ao devido reajuste da mensalidade
.

Aliás, a avença excluiu expressamente da cobertura: “
Consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de urgência ou emergência, bem como remoção domiciliar oferecida pela operadora em substituição à internação hospitalar
” (fl. 21).

Impende destacar que o enunciado nº 64 da III Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça preconiza que: “
A atenção domiciliar depende de cobertura contratual e indicação clínica, podendo ser prestada nas modalidades de assistência domiciliar e internação domiciliar. A atenção domiciliar não supre a participação da família, responsável também pelo trabalho do cuidador, salvo cobertura contratual quanto a este último.
”.

A incidência das normas consumeristas na relação contratual das partes (Súmula nº 608 do STJ), por si só,
não acarreta a conclusão de que a cooperativa agravada tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida do paciente, independentemente de prévia previsão contratual.

Pondero que a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1.662.103/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, fixou a tese de que nos casos de internação domiciliar (
home care
) devem estar presentes certas circunstâncias para reconhecer que houve negativa indevida de cobertura, senão vejamos:

Recomenda-se observar circunstâncias relevantes para a internação domiciliar, assim expostas exemplificativamente: i) haver condições estruturais da residência, (ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) indicação do médico assistente, (iv) solicitação da família, (v) concordância do paciente e
(vi) não afetação do equilíbrio contratual,
como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital.

Os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, já que realizam complexos cálculos atuariais embasados nos custos e receitas de seus negócios jurídicos.

(...)

A própria agravante confessa que por mera liberalidade incluiu o recorrido “
na Assistência Domiciliar da Unimed Vitória – ADUVI, no mês 05/2023, na modalidade de Assistência, e mantém-se em atendimento nesta mesma modalidade na presente data
” (fl. 09 do evento 7595365) e que recebe visitas rotineiras mensais de médico e de enfermeiro.

O recorrido colacionou aos autos da ação originária laudos de fisioterapia (eventos 37817739 e 37817745), de fisioterapia respiratória (evento 37817740), de fonoaudiologia (evento 37817741), de terapia ocupacional (evento 37817742) e de osteopatia (eventos 37817743) emitidos por profissionais gabaritados (eventos 37817744 a 37817747), mas que não são cooperados à Unimed.

Vale lembrar que o art. 6º, §4º, da Resolução Normativa nº 465, de 465/21 da Agência Nacional de Saúde prevê que a operadora de plano de saúde deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento.

Pontuo que a cobertura de procedimentos de saúde deve ser cumprida preferencialmente na rede prestadora da operadora do plano de saúde, exceto se cabalmente evidenciada a ausência de profissionais qualificados para o mister exigido. Sobre o tema, o enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça preconiza que: “As decisões judiciais que determinem a cobertura de procedimentos e eventos em saúde deverão ser cumpridas preferencialmente no âmbito da rede prestadora da operadora de saúde, salvo nos casos em que demonstrada a inexistência de especialista credenciado.”

Em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência. Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de
situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento
.

(...)

Por fim, merece ser sopesado que a própria agravante admite (fl. 09 do evento 7595365) que possui equipe multiprofissional para acompanhar domiciliarmente o agravado, de acordo com a demanda necessária, nas modalidades de psicologia, nutrição, fonoaudiologia e fisioterapia, porém, não dispõe de profissionais nas áreas de terapia ocupacional e osteopatia.

Pelo exposto,
DEFIRO EM PARTE
o pedido de atribuição de efeito suspensivo para sobrestar a eficácia da decisão agravada até ulterior exame do mérito recursal pela colenda Segunda Câmara Cível, mantendo apenas a determinação de que a cooperativa custeie sessões de terapia ocupacional e de osteopatia, mas observando a regra do art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

Nesse cenário, respeitado o âmbito de cognição inerente ao recurso, não vislumbro elementos suficientes à reforma da decisão monocrática, pois, como delineado pelo relator, afirmando a Unimed que possui, em sua rede credenciada, profissionais gabaritados nas áreas de psicologia, nutrição, fonoaudiologia e fisioterapia, não há como imputar-lhe o custo dos referidos tratamentos fora de sua rede credenciada.

Não obstante o autor alegue que os serviços não estão sendo prestados, fato é que não há nenhuma prova do alegado, de modo que a matéria deverá ser oportunamente analisada pelo juízo
a quo, o
qual poderá valer-se de medidas coercitivas com o intuito de garantir a efetividade da tutela jurisdicional.

Ademais, não restaram demonstrados, neste momento, os requisitos para o almejado tratamento domiciliar, mormente levando em consideração a inexistência de cobertura contratual.

No ponto,
mutatis mutandis,
já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que “
a psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista,
obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento
em ambiente escolar e/ou
domiciliar
ou realizado por profissional do ensino.
(REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024).

De outro modo, não havendo profissionais nas áreas de terapia ocupacional e osteopatia, mister o seu custeio pelo plano, na esteira do pacífico entendimento daquela Corte Superior:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO. REEMBOLSO. REDE CREDENCIADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso
(AgInt no AREsp n. 2.559.193/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/7/2024, DJe de 2/8/2024.)

2. Apesar de reconhecida a taxatividade do rol da ANS, esta Corte considera ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 2.135.931/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 28/8/2024).

De conseguinte,
NEGO PROVIMENTO
ao agravo interno.

Com o julgamento colegiado realizado, resta prejudicada a análise dos embargos de declaração.

É como voto.

*

V I S T A

A SRA. DESEMBARGADORA HELOISA CARIELLO:-

Senhor Presidente, respeitosamente, peço vista dos autos,

*

vfc*

DATA DA SESSÃO: 19/11/20224

V O T O

PEDIDO DE VISTA

A SR
ª
DESEMBARGADORA
HELOISA CARIELLO:-

Senhor Presidente,

Eminentes Pares,

Pedi vista dos autos para melhor analisar a questão afeta à obrigação da operadora de plano de saúde (UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO) em custear, integralmente, o tratamento prescrito em prol do menor C.R.S., consistente na disponibilização de “
a) terapia ocupacional: 4 sessões por semana, de no mínimo 1 hora de duração cada; b) fisioterapia motora: 5 sessões por semana, de no mínimo 1 hora de duração cada; c) fisioterapia respiratória: 3 sessões por semana, de no mínimo 1 hora de duração cada (no caso de intercorrências, como infecções respiratórias, pode ser que seja necessário aumentar o número de sessões); d) fonoterapia: 5 sessões por semana, de no mínimo 1 hora de duração cada; e) osteopatia: 1 sessão por semana, de no mínimo 1 hora de duração cada, a serem prestadas em caráter domiciliar por profissionais especialistas que já acompanham o autor
”.

Adianto considerar despiciendas maiores considerações sobre a obrigação da seguradora de saúde em fornecer tratamento de saúde ao menor, que é comprovadamente pessoa com deficiência, uma vez que, conforme evidenciado pelo laudo de id. 37817736 (autos de origem), foi diagnosticado com “
Encefalopatia do Desenvolvimento devido a Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica Neonatal grave
” e “Síndrome de West”.

No que interessa mais propriamente ao vertente julgamento, depreende-se que o Eminente Relator do Agravo de Instrumento, Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, por reputar “
que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela provisória de urgência de natureza antecipada (art. 300 do CPC), na medida em que a indicação médica e a solicitação da família não são suficientes para assegurar o serviço de home care nos moldes almejados
, concedeu efeito suspensivo ao recurso (id. 7653709), para obstar os efeitos da decisão do juízo
a quo
, para “
sobrestar a eficácia da decisão agravada até ulterior exame do mérito recursal pela colenda Segunda Câmara Cível, mantendo apenas a determinação de que a cooperativa custeie sessões de terapia ocupacional e de osteopatia, mas observando a regra do art. 35-C da Lei nº 9.656/98
”.

O Eminente Relator, na mencionada decisão, pontuou (i) a existência de previsão contratual excludente do tratamento consultas e atendimentos domiciliares; (ii) a exclusão do tratamento do rol da ANS; (iii) o tratamento deve ser realizado, preferencialmente, na rede credenciada da operadora do plano de saúde.

Contra a referida decisão foi interposto Agravo Interno, ao qual o eminente Des. Fábio Brasil Nery, em seu voto, negou provimento.

Em seu Agravo de Instrumento, a Unimed Vitória alicerça a inexistência da probabilidade do direito do menor em dois fundamentos: (i) a inexistência de negativa de tratamento, visto que fora ele incluído em seu programa de atendimento domiciliar (ADUVI) e; (ii) a existência de profissionais habilitados ao tratamento pretendido na rede credenciada.

De início, quanto ao tema em debate, sobreleva destacar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio da Resolução Normativa n. 469/2021, promoveu importante alteração na Resolução Normativa n. 465/2021, que “
atualiza o rol de procedimentos

e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória

a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde
”, para determinar a cobertura obrigatória e ilimitada de sessões com fonoaudiólogos “
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento

- Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)
” e psicólogos e terapeutas ocupacionais “
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento

(CID F84)
”,
in litteris
:

104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

[...]

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)

106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

[...]

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

Ato contínuo, por meio da Resolução Normativa n. 539/2021, a ANS incluiu, no art. 6º da Resolução Normativa n. 465/2021, o § 4º, cuja norma ampliou a cobertura “
dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista
”, sendo a operadora do plano de saúde obrigada a fornecer “
atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
”, passando o dispositivo a contar com a seguinte redação:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

[...]

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022)

Como consequência disso, por ocasião da edição da Resolução Normativa n. 539/2022, a partir de 1º de julho de 2022, “
passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças
”, de modo que “
as operadores
de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas com condições tais como paralisia cerebral

e Síndrome de Down que apresentem transtornos global do desenvolvimento
” (disponível em
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/periodo-eleitoral/ans-amplia-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento
. Acesso em 18.11.2024).

Posteriormente, por meio da Resolução Normativa n. 541/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar “
aprovou o fim da limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas
”, valendo tal medida para “
os usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, como, por exemplo, paralisia cerebral, síndrome de Down e esquizofrenia
” (disponível em
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/periodo-eleitoral/ans-acaba-com-limites-de-cobertura-de-quatro-categorias-profissionais
. Acesso em 18.11.2024).

Conforme consta da notícia supracitada, “
a decisão foi tomada com o objetivo de promover a igualdade de direitos aos usuários da saúde suplementar e padronizar o formato dos procedimentos atualmente assegurados, relativos a essas categorias profissionais. Dessa forma, foram excluídas as Diretrizes de Utilização (condições exigidas para determinadas coberturas) para as consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, e o atendimento passará a considerar a prescrição do médico assistente
”.

Em decorrência disso, forçoso registrar que a inclusão no programa de
Assistência Domiciliar da Unimed Vitória - ADUVI
, por meio da qual, segundo a narrativa da agravante, o menor “
recebe visitas mensais de rotina de médico e enfermeiro, ou quando se fizer necessário, e que a equipe multiprofissional o acompanha conforme a demanda necessária

nas seguintes modalidades: serviço social, psicologia, nutrição, fonoaudiologia e fisioterapia, EXCETO para terapia ocupacional e osteopatia
” não é suficiente à comprovação da ausência de negativa do tratamento prescrito e que consta da inicial, visto que em total descompasso com aquilo que foi recomendado e prescrito no laudo médico juntado ao id 37817736, assinado pela Neurologista Infantil Drª Elisa Victoria Costa Caetano Funk, CR-ES 9.521, elaborado em consonância com aqueles que constam dos id ́s 37817739 (fisioterapia), 37817740 (fisioterapia respiratória), 37817741 (fonoaudiologia), 371817742 (terapia ocupacional) 37817743 (osteopatia) e 37817744 (fisioterapia).

Constata-se, pois, até por meio da admissão da própria agravante, que esse atendimento com equipe multidisciplinar se dá não de forma corriqueira e ininterrupta, como deveria ser dada a condição do usuário, mas tão somente quando houver necessidade, aferida, por certo, com base na avaliação do próprio Plano de Saúde.

Quanto a isso, essencial esclarecer que o rol de “Procedimentos e Eventos em Saúde”, atualmente regulamentado pela Resolução Normativa n.º 465/2021, determina a cobertura assistencial mínima obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei nº 9.656/1998, com respeito aos segmentos assistenciais contratadas.

Nesse contexto, ante a normativa incidente no caso, conquanto os pacientes diagnosticados com paralisia cerebral não se enquadrem, via de regra, dentre aqueles que apresentem transtorno global do desenvolvimento, depreende-se que a eles foi estendida não só a obrigatoriedade de cobertura de tratamento com os profissionais nelas indicados (psicólogos, fonoaudiólogos, terapautas ocupacionais e fisioterapeutas), como também se determinou, quanto a tais tratamentos, seja ilimitado a disponibilização ou o custeio das sessões indicadas pelo médico assistente.

Para além disso, naquilo que diz respeito ao argumento do plano de saúde acerca da necessidade de realização do tratamento, preferencialmente, em sua rede credenciada, o documento que consta do id. 7595629, reproduzido no id. 39389402 dos autos de origem, não denota a existência, na rede, de todos os profissionais dos quais necessita o menor para realização do tratamento, visto que neles listados, tão somente, os nomes de 5 (cinco) médicos, (i) sem especificação, insofismável, acerca da especialidade da área de atuação de cada um, além de; (ii) não haver menção às outras áreas de atuação da equipe multidisciplinar.

Nessa toada, a operadora do plano de saúde
não acostou aos autos qualquer comprovação de
que
a rede credenciada
está apta ao fornecimento do tratamento compatível aos cuidados de saúde necessitados pelo menor
, que, rememore-se, é de natureza multidisciplinar consistente em terapia ocupacional, fisioterapia e fonoterapia,
motivo pelo qual está a operadora do plano de saúde obrigada a custear o tratamento, seja pela via do pagamento direto aos componentes da equipe multidisciplinar, seja pela modalidade de reembolso das despesas assumidas pelo menor, por intermédio dos seus genitores.

Sobre essa questão, na forma do que decidiu a colenda Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Nessa senda, em sendo verificada circunstâncias excepcionais, não limitadas a casos de urgência ou emergência, mas, de igual forma, a inexistência de estabelecimento credenciado ou adequados e/ou impossibilidade de utilização dos serviços da operadora, é sim possível a disponibilização de profissionais não credenciados.

E conquanto se possa cogitar da impossibilidade de eventual pretensão de reembolso da integralidade das despesas, já que afrontaria o equilíbrio contratual e o interesse dos demais beneficiários do plano de saúde – excepcionadas, por certo, aquelas situações em que verificada a omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada, quando, conforme interpretação dada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, faz jus o beneficiário ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente -, é plenamente possível admitir, ao menos, o reembolso parcial das despesas médico hospitalares, limitado ao montante que a parte requerida custearia caso o procedimento fosse realizado dentro de sua rede credenciada, situação que, à toda evidência, observaria o equilíbrio contratual, na medida em que as despesas a serem atribuídas ao plano de saúde requerido seriam equivalentes àquelas a serem suportadas na hipótese de ser procedimento/atendimento realizado por profissional da rede credenciada da parte agravante.

Nesse exato sentido já se pronunciou o Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DESCABIMENTO DO REEMBOLSO INTEGRAL. CIRURGIA FEITA POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. LIMITAÇÃO AO VALOR DA TABELA CONTRATUAL. REVISÃO DO JULGADO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Reverter a conclusão do Colegiado originário, para acolher a pretensão recursal, demandaria o revolvimento de cláusulas contratuais e do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado ante a natureza excepcional da via eleita, consoante os enunciados das Súmulas n. 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. 4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. 5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, porquanto o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. 7. A incidência da Súmula n. 7/STJ impede o conhecimento do recurso lastreado, também, pela alínea c do permissivo constitucional, dado que falta identidade entre os paradigmas apresentados e os fundamentos do acórdão recorrido, tendo em vista a situação fática de cada caso. 8. Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AREsp 1.822.928/SP. Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze. Terceira Turma. J. 25 /05/21. DJ. 28/05/21)

De mais a mais, é preciso ter em mente que o cognominado “
atendimento domiciliar/home care
”, que consiste em um conjunto de atividades desenvolvidas na residência do paciente/usuário em função da complexidade assistencial e avaliação socioambiental realizado por equipe multiprofissional de saúde, deve, por óbvio, disponibilizar um plano terapêutico adequado para os usuários que se encontram nessas condições.

Consoante estabelece o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, os planos de saúde devem cobrir tratamento de todas as doenças da CID, oferecendo internação hospitalar se necessário, do que se extrai que o “
home care
” ou a internação domiciliar é sucedâneo da internação hospitalar, nos termos do art. 13 da Resolução Normativa nº 211/2010 da ANS.

Referida condição do paciente, contudo, nem sempre é linear, podendo haver, dependendo do estágio de saúde por ele apresentado, agravamentos e ou até mesmo melhoras, de forma a ser alterada a forma do tratamento.

Na forma do que prevê o art. 13 da Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “
caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998
”. E as exigências mínimas, segundo a Ministra Nancy Andrighi, do SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, previstas na referida lei incluem, dentre outras, a cobertura de despesas de honorários médicos, o que pode equivaler a gastos com profissionais de equipe multidisciplinar. Ou seja, não é estanque o plano terapêutico, de modo que é de rigor a observância da condição de saúde atual do paciente, de forma a serem disponibilizadas as terapias indicadas ao usuário, ainda que por profissionais não credenciados.

Quanto à obrigatoriedade de cobertura da osteopatia, vale ressaltar, ainda, que, não se desconhece que o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.889.704 / SP, pelo rito dos Recursos Especiais repetitivos, fixou a seguinte tese:

1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

(EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

Pautou-se o julgamento na premissa de que à ANS compete, com base no art. 4º, III, a elaboração do rol de procedimentos e eventos em saúde, que servirão de referência básica para os fins tratados na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades.

O precedente em questão, contudo, foi objeto de vários questionamentos junto ao Supremo Tribunal Federal, dentre eles as Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7193 e as Arguições de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPFs) 986 e 990, aferindo-se, contudo, que, o advento da Lei n. 14.454/22, esse “rol taxativo” para a cobertura de planos de saúde foi derrubado.

Em assim sendo, restou plenamente possível obrigar as operadoras de assistência à saúde a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar,
in litteris
:

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...)

Art. 10. (...)

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

Nesse cenário, as ações que veiculavam discussões sobre o rol de cobertura dos planos de saúde foram arquivadas pela Corte Suprema, passando a ser reconhecida a legitimidade da exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS.

Sobre o tema, não é demais reeditar ser de fato permitido ao plano de saúde delimitar as enfermidades que serão objeto da cobertura contratual. Nada obstante, restando constatado que determinada enfermidade acha-se incluída na cobertura, não me parece possível à prestadora do serviço de saúde a definição dos tipos de tratamentos e de medicamentos a serem autorizados, tendo em vista o propósito mater da contratação, que é a melhora do estado de saúde do segurado. Em assim, tendo como característica a recusa a eventual indicado tratamento médico falha na prestação do serviço.

Ato contínuo, quanto à necessidade de qualificação adequada dos profissionais responsáveis pelo tratamento, verifico que o médico que acompanha o menor prescreveu tratamento específico, relatando que “
devido à gravidade e fragilidade do seu quadro, César necessita de acompanhamento multidisciplinar em esquema domiciliar e acompanhamento por técnicas de enfermagem que estejam habilitadas a lidar com pacientes com esse quadro clínico, a fim de evitar complicações e intercorrências
”, motivo pelo qual sugeriu que fosse realizado por “
profissionais especializados em reabilitação neurológica pediátrica, com experiência e capacitação no tratamento acima prescrito
” (id. 37817736), exigência que, diante das peculiaridades do feito, visam a garantir a qualidade e a eficácia do tratamento, à luz do melhor interesse do paciente.

Como cediço, “
compete ao médico e não ao plano de saúde, o estabelecer a orientação terapêutica a ser dada ao usuário
” (TJES, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 00037922820188080035, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Data: 20/Jul/2018).

No caso, tem-se ter sido indicado pelo profissional competente o tratamento que melhor atende aos interesses do menor, a teor do que evidencia o documento de id. 37817736 dos autos de origem, comprovando-se nele e nos demais laudos que acompanham a petição inicial a necessidade de todos os atendimentos, via equipe multidisciplinar.

A decisão recorrida encontra-se, a meu ver, em consonância às peculiaridades do caso concreto e ao arcabouço normativo mencionado, até porque a interrupção do fornecimento de um tratamento adequado e eficaz pode causar danos irreversíveis ao desenvolvimento e bem-estar do menor.

Nesse mesmo sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar ? ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

2. Após o julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

3. Conforme a diretriz da ANS, embora a síndrome de Down e a paralisia cerebral não estejam enquadradas na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento), isso não isenta a operadora de plano de saúde de oferecer cobertura para o tratamento multidisciplinar e ilimitado recomendado ao beneficiário com essas condições (REsp n. 2.008.283/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.560.738/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.)

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. MENOR PORTADORA DE MIELOMENINGOCELE, ESPINHA BÍFIDA, PARAPLEGIA FLÁCIDA E DISFUNÇÃO NEUROMUSCULAR DA BEXIGA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NECESSIDADE. ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. A agravante realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão da Presidência reconsiderada.

2. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022).

3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022).

4. No caso, o Tribunal a quo consignou ser incontroversa a necessidade de a paciente - portadora de mielomeningocele, espinha bífida não especificada, paraplegia flácida e disfunção neuromuscular da bexiga - ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva.

5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em nova análise, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 2.559.559/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024.)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA. SESSÕES ILIMITADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 04/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/11/2021 e concluso ao gabinete em 04/07/2022.

2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para o beneficiário portador de síndrome de Down, sem limites de sessões, com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada.

3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

4. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.

5. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.

6. A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.

7. Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões, sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada.

8. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.

(REsp n. 2.008.283/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)

Posto isso, inauguro divergência para dar provimento ao agravo interno interposto por C.R.S., indeferindo, via de consequência, o pedido de atribuição de efeito suspensivo formulado pela Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico ao agravo de instrumento por ela interposto.

É como voto.

*

V
I S T A

O
SR. DESEMBARGADOR FABIO C
L
EM DE OLIVEIRA:-

Respeitosamente, peço vista dos autos.

*

rpm*

DATA DA SESSÃO: 26/11/2024

V
I S T A

O
SR. DESEMBARGADOR FABIO C
L
EM DE OLIVEIRA:-

Senhor P
residente.
Cuida-se de agravo interno interposto por César Rosa de Souza, menor representado por seus genitores Emanuelle da Costa Rosa e Yuri Kevin Vieira de Souza, contra a decisão unipessoal pela qual o Eminente Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy deferiu em parte o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos da ação de obrigação de fazer nº 5005198-22.2024.8.08.0024, deferiu a tutela de urgência pleiteada na inicial.

Em razão da divergência de entendimentos acerca da postulação, pedi vista dos autos e hoje trago meu voto para a continuação do julgamento.

Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF/1988, art. 199,
caput

e § 1º), seu exercício possui relevância pública (CF/1988, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Assim, dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal. Dentre outros aspectos, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Por conseguinte, as cláusulas limitativas nos contratos de plano de saúde só serão admitidas como válidas quando estipuladas em estrita observância à Lei nº 9.656/1998 e, se a relação entre a operadora do plano e o usuário se apresentar como relação de consumo, também em observância ao Código de Defesa do Consumidor.

Dentre as cláusulas limitativas admitidas nos contratos de plano de saúde, julga-se válida aquela que nega a cobertura oferecida na hipótese em que, não se tratando de caso de urgência e emergência ou, ainda, de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, o usuário opta por não se utilizar dos serviços prestados por profissionais ou estabelecimentos de saúde que integram a rede credenciada, contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde.

Prevalece na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. REEMBOLSO. DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO. REEXAME. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. O reembolso das despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

[...]

5. Agravo interno não provido”.

(STJ, AgInt no AREsp nº 2.131.317/DF, Relator Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 02/09/2024 e publicado no DJe de 06/09/2024)

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TEA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.

[...]

4. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

[...]

6. Agravo interno desprovido”.

(STJ, AgInt no AREsp nº 2.541.292/SP, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024)

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020).

[...]

3. Agravo interno a que se nega provimento”.

(STJ, AgInt no AREsp nº 2.000.988/SP, Relator Min. Raul Araújo, Quarta turma, julgado em 29/05/2023 e publicado no DJe de 07/06/2023)

Tal entendimento tem sido replicado na jurisprudência local, conforme se verifica pelos seguintes precedentes deste Egrégio TJES:

“
EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. UTILIZAÇÃO DE REDE NÃO CREDENCIADA. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS NA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL AFASTADO. REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DE REFERÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A Corte Superior possui entendimento consolidado no sentido de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ - EAREsp 1.459.849/ES).

2. In casu, não há nos autos comprovante de requerimento administrativo à operadora de saúde para realização do tratamento, bem como não foram demonstradas a situação de urgência ou emergência e de indisponibilidade ou de inexistência de profissionais capacitados na rede conveniada para o atendimento médico.

[...]

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(TJES – AP nº 50003268820218080049, Relator Des. Arthur José Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, publicado em 27/06/2024)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA OU EVIDÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. EXCESSO DE PELE. DERMOLIPECTOMIA E MASTECTOMIA COM PRÓTESES MAMÁRIAS. CARÁTER TERAPÊUTICO. PRECEDENTES STJ. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DOS PROCEDIMENTOS FORA DA REDE CREDENCIADA. NÃO CABIMENTO. PREFERENCIALMENTE NA REDE CREDENCIADA. ENUNCIADO 100 DAS JORNADAS DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO REFORMADA EM PARTE.

[...]

3) Ainda que não mereça acolhimento a tese recursal do Plano de Saúde no que tange à desobrigatoriedade de cobertura para os tratamentos pleiteados, por estar e confronto com o entendimento dos Tribunais Pátrios e da Corte Superior, observo que a parte autora, ora agravada, pleiteia o custeio de todo o tratamento médico e honorários de profissional de sua confiança. Desse modo, é importante ater-se ao fato de que eventual cobertura dos procedimentos cirúrgicos e médicos fora da rede credenciada, com reembolso de médicos particulares de confiança da autora é deferida apenas de forma excepcional.

4) Havendo disponibilidade da Operadora na realização dos procedimentos autorizados na sua rede credenciada, esta deve ser mantida, tendo em vista que a Egrégia Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

[...]

7) Recurso conhecido e parcialmente provido. Decisão parcialmente reformada”.

(TJES – AI nº 50008815320248080000, Relatora Desª. Substituta Vânia Massad Campos, 3ª Câmara Cível, publicado em 29/07/2024)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA – DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE DA PRESTADORA – CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência. Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.

2. No presente caso, entretanto, verifica-se que a recorrida não se furtou ao oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença, mas tão somente se nega a custear procedimento com as equipes e profissionais não credenciados ao plano de saúde, eleitos deliberadamente pelo paciente, sob a escusa da existência de profissionais, em tese, mais capacitados na prestadora por ele sugerida, circunstância não oponível à operadora de saúde requerida.

[...]

5. Recurso conhecido e improvido”.

(TJES – AI nº 5002777-68.2023.8.08.0000, Relator Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, 2ª Câmara Cível, publicado em 05/06/2023)

“
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO POR AUSÊNCIA DE PEÇAS OBRIGATÓRIAS REJEITADA. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA COM PROFISSIONAIS COM CERTIFICAÇÃO BCBA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO PROVIDO.

[...]

2. Em regra, o particular não pode escolher, livremente e às custas do plano de saúde, profissional médico ou hospital não conveniado para realizar o procedimento de que necessita. Isso porque, ao celebrar um contrato dessa modalidade, entende-se que a rede credenciada oferecida pelo plano é considerada suficiente para atender o cliente, além de ser correspondente à quantia paga pelo plano. Por outro lado, de modo excepcional, diante de situações de urgência e emergência, em que não for possível a utilização de serviços médico-hospitalares da rede credenciada ou conveniada, é permitida a realização de tratamento com profissional não integrante da rede, devendo o plano de saúde, mediante reembolso, arcar com os custos e despesas médicas realizadas pelo particular, limitado aos preços dos serviços médicos e hospitalares previstos na tabela estipulada pela seguradora.

[...]

10. Recurso provido”.

(TJES – AI nº 5001512-36.2020.8.08.0000, Relator Des. Fabio Clem de Oliveira, 1ª Câmara Cível, publicado em 21/01/2021)

Consoante a prova dos autos, o agravante foi diagnosticado com “Encefalopatia do Desenvolvimento devido a Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica Neonatal grave. Aos 6 meses, evoluiu com Síndrome de West, encefalopatia epiléptica que agravou, ainda mais, o seu quadro clínico. Tem atraso do desenvolvimento neuropsicomotor grave e epilepsia refratária – tem tido escapes de crises diários com cianose central, por vezes sendo necessário ser aspirado e ser colocado em oxigenioterapia. Faz uso de gastrostomia para se alimentar” (id. nº 37817736).

De acordo com a médica responsável pelo tratamento do agravante, Dra. Elisa Victória Costa Caetano Funck – CRM/ES nº 9521, especialista em Neurologia Pediátrica, o paciente necessita de acompanhamento multidisciplinar em domicílio, pois a fragilidade do seu estado de saúde não permite o comparecimento em ambiente clínico, tendo prescrito as seguintes terapias:

“
- TERAPIA OCUPACIONAL - 4 sessões por semana, 1 hora de duração cada.

- FISIOTERAPIA MOTORA - 5 sessões por semana, 1 hora de duração cada.

- FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA - 3 sessões por semana, 1 hora de duração cada (no caso, de intercorrências, como infecções respiratórias, pode ser que seja necessário aumentar o número de sessões).

- FONOTERAPIA - 5 sessões por semana, 1 hora de duração cada.

- OSTEOPATIA - 1 sessão por semana, 1 hora de duração”.

Com base no laudo o agravante ajuizou ação de obrigação de fazer pleiteando a concessão de tutela de urgência para impor à Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico a obrigação de custear as terapias com profissionais da sua escolha e que não integram a rede credenciada ao plano de saúde, sob a justificativa de que a agravada não dispõe de profissionais aptos a realizar os tratamentos indicados, o que foi deferido pelo MM. Juiz de Direito de 1º Grau.

Contra tal decisão a operadora do plano de saúde interpôs agravo de instrumento alegando que não houve negativa de cobertura para os tratamentos pleiteados e ressaltando que incluiu o agravante no seu programa de assistência domiciliar, que compreende visitas mensais de rotina por médico e enfermeiro e, quando necessário, como neste caso, atendimento por equipe multiprofissional conforme a prescrição médica.

Esclareceu, outrossim, que dispõe de profissionais especializados na sua rede credenciada para realizar as terapias indicadas pela médica que acompanha o tratamento do paciente, exceto para terapia ocupacional e osteopatia.

Ao apreciar os pedidos deduzidos no agravo de instrumento, o Eminente Desembargador Fernando Estevam Bravim Ruy deferiu parcialmente o pedido de efeito suspensivo para sobrestar a eficácia da decisão agravada até o julgamento do mérito do recurso, mantendo, no entanto, a determinação de que a operadora do plano de saúde custeie as sessões de terapia ocupacional e de osteopatia, tendo em vista não dispor de profissionais credenciados para a realização destes tratamentos.

A decisão impugnada no presente agravo interno está em conformidade com a jurisprudência do STJ e deste Egrégio TJES, eis que reconheceu a obrigação da operadora do plano de saúde de custear o tratamento fora da rede credenciada apenas para as especialidades em relação às quais não dispõe de profissionais conveniados (terapia ocupacional e de osteopatia), afastando tal obrigatoriedade em relação aos tratamentos oferecidos por profissionais credenciados (fisioterapia motora e respiratória e fonoterapia), face a ausência de negativa de cobertura.

Com o acréscimo destas razões, acompanho o voto proferido pelo Eminente Relator para negar provimento ao agravo interno.

É como voto.

*

kfm*

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO INTERNO N
O AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº 5003004-24.2024.8.08.0000

AGRAVANTE
:
C.R. de S., MENOR, REP. POR EMANUELLE DA COSTA ROSA

AGRAVADO:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de agravo interno interposto por C.R. de S., menor, rep. por Emanuelle da Costa Rosa,

em razão da decisão id. 7653709, proferida pelo eminente Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy, que deferiu em parte o pedido de atribuição de efeito suspensivo para
“sobrestar a eficácia da decisão agravada até ulterior exame do mérito recursal pela colenda Segunda Câmara Cível, mantendo apenas a determinação de que a cooperativa custeie sessões de terapia ocupacional e de osteopatia, mas observando a regra do art. 35-C da Lei nº 9.656/98”.

Em suas razões id. 7944016 sustenta o agravante, inicialmente, que foi diagnosticado com “
Encefalopatia do desenvolvimento devido à encefalopatia Hipóxico-Isquêmica Neonatal Grave e com Síndrome de West”,
razão pela qual necessita de tratamento contínuo e ajustado às especificidades de seu quadro clínico.

Afirma ser indispensável a submissão ao tratamento multidisciplinar recomendado pelo seu médico e, dada a indisponibilidade na rede credenciada, necessária a judicialização da questão.

Aduz que, ao contrário do sustentado nas razões do agravo de instrumento, a operadora não disponibiliza as terapias necessárias, razão pela qual mister o desprovimento do recurso, com a manutenção do tratamento domiciliar.

Embargos de declaração apresentados pela Unimed no evento id. 7975349.

Pois bem.

Passo a analisar o agravo interno, porquanto o mérito do agravo de instrumento deverá ser oportunamente analisado pelo relator originário.

Na hipótese, insurge-se o menor em face da decisão, proferida pelo eminente Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy, de seguinte teor:

"Neste momento processual, reputo que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela provisória de urgência de natureza antecipada (art. 300 do CPC), na medida em que a indicação médica e a solicitação da família não são suficientes para assegurar o serviço de
home care
nos moldes almejados.

Não desconheço que o menor impúbere agravado é acometido de encefalopatia do desenvolvimento decorrente de encefalopatia hipóxico-isquêmica neonatal grave, que evoluiu com síndrome de West, bem como apresenta atraso grave do desenvolvimento neuropsicomotor e necessita de gastrostomia para se alimentar, segundo atesta a Dra. Elisa Victória Costa Caetano Funck (neurologista pediátrica, RQE nº 8.235) no laudo do evento (evento 37817736).

A médica que acompanha o paciente prescreveu a necessidade de acompanhamento regular com pediatra, neurologista infantil, ortopedista infantil, oftalmologista infantil, gastroenterologista infantil, assim como diário por 24h (vinte e quatro) por técnicas de enfermagem.

Além disso, indicou a imprescindibilidade de acompanhamento multidisciplinar nos seguintes moldes: a) terapia ocupacional – 4 (quatro) sessões semanais de 1h (uma hora) cada; b) fisioterapia motora – 5 (cinco) sessões por semana de 1h (uma hora) cada; c) fisioterapia respiratória – 3 (três) sessões semanais de 1h (uma hora) cada; d) fonoterapia – 5 (cinco) sessões por semana de 1h (uma hora) cada; e) osteopatia – 01 (uma) sessão semanal de 01h (uma hora).

Ocorre que não é possível imputar à agravada obrigação não existente na avença (eventos 7595626 e 7595628) e excluída do rol da ANS, alargando os limites contratuais para ampliar o número de procedimentos sem que – em contrapartida – se proceda ao devido reajuste da mensalidade
.

Aliás, a avença excluiu expressamente da cobertura: “
Consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de urgência ou emergência, bem como remoção domiciliar oferecida pela operadora em substituição à internação hospitalar
”
(fl. 21).

Impende destacar que o enunciado nº 64 da III Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça preconiza que:
“
A atenção domiciliar depende de cobertura contratual e indicação clínica, podendo ser prestada nas modalidades de assistência domiciliar e internação domiciliar. A atenção domiciliar não supre a participação da família, responsável também pelo trabalho do cuidador, salvo cobertura contratual quanto a este último.
”.

A incidência das normas consumeristas na relação contratual das partes (Súmula nº 608 do STJ), por si só,
não acarreta a conclusão de que a cooperativa agravada tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida do paciente, independentemente de prévia previsão contratual.

Pondero que a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1.662.103/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, fixou a tese de que nos casos de internação domiciliar (
home care
) devem estar presentes certas circunstâncias para reconhecer que houve negativa indevida de cobertura, senão vejamos:

Recomenda-se observar circunstâncias relevantes para a internação domiciliar, assim expostas exemplificativamente: i) haver condições estruturais da residência, (ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) indicação do médico assistente, (iv) solicitação da família, (v) concordância do paciente e
(vi) não afetação do equilíbrio contratual,
como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital.

Os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, já que realizam complexos cálculos atuariais embasados nos custos e receitas de seus negócios jurídicos.

(...)

A própria agravante confessa que por mera liberalidade incluiu o recorrido “
na Assistência Domiciliar da Unimed Vitória – ADUVI, no mês 05/2023, na modalidade de Assistência, e mantém-se em atendimento nesta mesma modalidade na presente data
” (fl. 09 do evento 7595365) e que recebe visitas rotineiras mensais de médico e de enfermeiro.

O recorrido colacionou aos autos da ação originária laudos de fisioterapia (eventos 37817739 e 37817745), de fisioterapia respiratória (evento 37817740), de fonoaudiologia (evento 37817741), de terapia ocupacional (evento 37817742) e de osteopatia (eventos 37817743) emitidos por profissionais gabaritados (eventos 37817744 a 37817747), mas que não são cooperados à Unimed.

Vale lembrar que o art. 6º, §4º, da Resolução Normativa nº 465, de 465/21 da Agência Nacional de Saúde prevê que a operadora de plano de saúde deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento.

Pontuo que a cobertura de procedimentos de saúde deve ser cumprida preferencialmente na rede prestadora da operadora do plano de saúde, exceto se cabalmente evidenciada a ausência de profissionais qualificados para o mister exigido. Sobre o tema, o enunciado nº 100 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça preconiza que: “As decisões judiciais que determinem a cobertura de procedimentos e eventos em saúde deverão ser cumpridas preferencialmente no âmbito da rede prestadora da operadora de saúde, salvo nos casos em que demonstrada a inexistência de especialista credenciado.”

Em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência. Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de
situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento
.

(...)

Por fim, merece ser sopesado que
a própria agravante admite
(fl. 09 do evento 7595365)
que possui equipe multiprofissional para acompanhar domiciliarmente o agravado
, de acordo com a demanda necessária, nas modalidades de psicologia, nutrição, fonoaudiologia e fisioterapia, porém, não dispõe de profissionais nas áreas de terapia ocupacional e osteopatia.

Pelo exposto,
DEFIRO EM PARTE
o pedido de atribuição de efeito suspensivo para sobrestar a eficácia da decisão agravada até ulterior exame do mérito recursal pela colenda Segunda Câmara Cível, mantendo apenas a determinação de que a cooperativa custeie sessões de terapia ocupacional e de osteopatia, mas observando a regra do art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

Nesse cenário, respeitado o âmbito de cognição inerente ao recurso, não vislumbro elementos suficientes à reforma da decisão monocrática, pois, como delineado pelo relator, afirmando a Unimed que possui, em sua rede credenciada, profissionais gabaritados nas áreas de psicologia, nutrição, fonoaudiologia e fisioterapia, não há como imputar-lhe o custo dos referidos tratamentos fora de sua rede credenciada.

Não obstante o autor alegue que os serviços não estão sendo prestados, fato é que não há nenhuma prova do alegado, de modo que a matéria deverá ser oportunamente analisada pelo juízo
a quo, o
qual poderá valer-se de medidas coercitivas com o intuito de garantir a efetividade da tutela jurisdicional.

Ademais, não restaram demonstrados, neste momento, os requisitos para o almejado tratamento domiciliar,
mormente levando em consideração a inexistência de cobertura contratual
.

No ponto,
mutatis mutandis,
já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que “
a psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista,
obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento
em ambiente escolar e/ou
domiciliar
ou realizado por profissional do ensino.
(REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024).

De outro modo, não havendo profissionais nas áreas de terapia ocupacional e osteopatia, mister o seu custeio pelo plano, na esteira do pacífico entendimento daquela Corte Superior:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO. REEMBOLSO. REDE CREDENCIADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso
(AgInt no AREsp n. 2.559.193/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/7/2024, DJe de 2/8/2024.)

2. Apesar de reconhecida a taxatividade do rol da ANS, esta Corte considera ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 2.135.931/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 28/8/2024).

De conseguinte,
NEGO PROVIMENTO
ao agravo interno.

Com o julgamento colegiado realizado, resta prejudicada a análise dos embargos de declaração.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

AgInt no AI n. 5003004-24.2024.8.08.0000

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO VISTA

Senhor Presidente,

Eminentes Pares,

Pedi vista dos autos para melhor analisar a questão afeta à obrigação da operadora de plano de saúde (UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO) em custear, integralmente, o tratamento prescrito em prol do menor C.R.S., consistente na disponibilização de “
a) terapia ocupacional: 4 sessões por semana, de no mínimo 1 hora de duração cada; b) fisioterapia motora: 5 sessões por semana, de no mínimo 1 hora de duração cada; c) fisioterapia respiratória: 3 sessões por semana, de no mínimo 1 hora de duração cada (no caso de intercorrências, como infecções respiratórias, pode ser que seja necessário aumentar o número de sessões); d) fonoterapia: 5 sessões por semana, de no mínimo 1 hora de duração cada; e) osteopatia: 1 sessão por semana, de no mínimo 1 hora de duração cada, a serem prestadas em caráter domiciliar por profissionais especialistas que já acompanham o autor
”.

Adianto considerar despiciendas maiores considerações sobre a obrigação da seguradora de saúde em fornecer tratamento de saúde ao menor, que é comprovadamente pessoa com deficiência, uma vez que, conforme evidenciado pelo laudo de id. 37817736 (autos de origem), foi diagnosticado com “
Encefalopatia do Desenvolvimento devido a Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica Neonatal grave
” e “
Síndrome de West
”.

No que interessa mais propriamente ao vertente julgamento, depreende-se que o Eminente Relator do Agravo de Instrumento, Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, por reputar “
que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela provisória de urgência de natureza antecipada (art. 300 do CPC), na medida em que a indicação médica e a solicitação da família não são suficientes para assegurar o serviço de home care nos moldes almejados
, concedeu efeito suspensivo ao recurso (id. 7653709), para obstar os efeitos da decisão do juízo
a quo
, para “
sobrestar a eficácia da decisão agravada até ulterior exame do mérito recursal pela colenda Segunda Câmara Cível, mantendo apenas a determinação de que a cooperativa custeie sessões de terapia ocupacional e de osteopatia, mas observando a regra do art. 35-C da Lei nº 9.656/98
”.

O Eminente Relator, na mencionada decisão, pontuou
(i)
a existência de previsão contratual excludente do tratamento consultas e atendimentos domiciliares;
(ii)
a exclusão do tratamento do rol da ANS;
(iii)
o tratamento deve ser realizado, preferencialmente, na rede da operadora do plano de saúde.

Contra a referida decisão foi interposto Agravo Interno, ao qual o eminente Des. Fábio Brasil Nery, em seu voto, negou provimento.

Em seu Agravo de Instrumento, a Unimed Vitória alicerça a inexistência da probabilidade do direito do menor em dois fundamentos:
(i)
a inexistência de negativa de tratamento, visto que fora ele incluído em seu programa de atendimento domiciliar (ADUVI) e;
(ii)
a existência de profissionais habilitados ao tratamento pretendido na rede credenciada.

De início, quanto ao tema em debate, sobreleva destacar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio da
Resolução Normativa n. 469/2021
, promoveu importante alteração na
Resolução Normativa n. 465/2021
, que “
atualiza o
rol de procedimentos
e Eventos em Saúde que estabelece a
cobertura assistencial obrigatória
a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde
”, para determinar a
cobertura obrigatória e ilimitada de sessões com fonoaudiólogos
“
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e
transtornos globais do desenvolvimento
- Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)
”
e psicólogos e terapeutas ocupacionais
“
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de
transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84)
”,
in litteris
:

104. SESSÃO COM
FONOAUDIÓLOGO

[...]

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)

106. SESSÃO COM
PSICÓLOGO
E/OU
TERAPEUTA OCUPACIONAL

[...]

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

Ato contínuo, por meio da
Resolução Normativa n. 539/2021
, a ANS incluiu, no art. 6º da Resolução Normativa n. 465/2021, o § 4º, cuja norma ampliou a cobertura “
dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de
transtornos globais do desenvolvimento
, incluindo o transtorno do espectro autista
”, sendo a operadora do plano de saúde obrigada a fornecer “
atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
”, passando o dispositivo a contar com a seguinte redação:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º
Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I -
médico assistente
; ou

[...]

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários
portadores de transtornos globais do desenvolvimento
, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022)

Como consequência disso, por ocasião da edição da Resolução Normativa n. 539/2022, a partir de 1º de julho de 2022, “
passa a ser
obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84
, conforme a Classificação Internacional de Doenças
”, de modo que “
as operadores
de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas com condições tais como paralisia cerebral
e Síndrome de Down
que apresentem transtornos global do desenvolvimento
” (disponível em
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/periodo-eleitoral/ans-amplia-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento
. Acesso em 18.11.2024).

Posteriormente, por meio da
Resolução Normativa n. 541/2022
, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar “
aprovou o fim da limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas
”, valendo tal medida para “
os usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, como, por exemplo, paralisia cerebral
, síndrome de Down e esquizofrenia
” (disponível em
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/periodo-eleitoral/ans-acaba-com-limites-de-cobertura-de-quatro-categorias-profissionais
. Acesso em 18.11.2024).

Conforme consta da notícia supracitada, “
a decisão foi tomada com o objetivo de promover a igualdade de direitos aos usuários da saúde suplementar e padronizar o formato dos procedimentos atualmente assegurados, relativos a essas categorias profissionais
. Dessa forma, foram excluídas as Diretrizes de Utilização (condições exigidas para determinadas coberturas) para as consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, e
o atendimento passará a considerar a prescrição do médico assistente
”.

Em decorrência disso, forçoso registrar que a inclusão no programa de
Assistência Domiciliar da Unimed Vitória - ADUVI
, por meio da qual, segundo a narrativa da agravante, o menor “
recebe
visitas mensais de rotina de médico e enfermeiro, ou quando se fizer necessário
, e que
a equipe multiprofissional o acompanha conforme a demanda necessária
nas seguintes modalidades: serviço social, psicologia, nutrição, fonoaudiologia e fisioterapia,
EXCETO para terapia ocupacional e osteopatia
”
não é suficiente à comprovação da ausência de negativa do tratamento prescrito e que consta da inicial, visto que em total descompasso com aquilo que foi recomendado e prescrito no laudo médico juntado ao id 37817736
, assinado pela Neurologista Infantil Drª Elisa Victoria Costa Caetano Funk, CR-ES 9.521, elaborado em consonância com aqueles que constam dos id ́s 37817739 (fisioterapia), 37817740 (fisioterapia respiratória), 37817741 (fonoaudiologia), 371817742 (terapia ocupacional) 37817743 (osteopatia) e 37817744 (fisioterapia).

Constata-se, pois, até por meio da admissão da própria agravante, que esse atendimento com equipe multidisciplinar se dá
não de forma corriqueira e ininterrupta
, como deveria ser dada a condição do usuário, mas tão somente
quando houver necessidade
, aferida, por certo,
com base na avaliação do próprio Plano de Saúde.

Quanto a isso, essencial esclarecer que
o rol de “Procedimentos e Eventos em Saúde”, atualmente regulamentado pela Resolução Normativa n.º 465/2021, determina a cobertura assistencial mínima obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei nº 9.656/1998, com respeito aos segmentos assistenciais contratadas.

Nesse contexto, ante a normativa incidente no caso, conquanto os pacientes diagnosticados com paralisia cerebral não se enquadrem, via de regra, dentre aqueles que apresentem transtorno global do desenvolvimento, depreende-se que a eles foi estendida não só a obrigatoriedade de cobertura de tratamento com os profissionais nelas indicados (psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas), como também se determinou, quanto a tais tratamentos, seja ilimitada a disponibilização ou o custeio das sessões indicadas pelo médico assistente.

Para além disso, naquilo que diz respeito ao argumento do plano de saúde acerca da necessidade de realização do tratamento, preferencialmente, em sua rede credenciada, o documento que consta do id. 7595629, reproduzido no id. 39389402 dos autos de origem, não denota a existência, na rede, de
todos
os profissionais dos quais necessita o menor para realização do tratamento, visto que neles listados, tão somente, os nomes de 5 (cinco) médicos,
(i)
sem especificação, insofismável, acerca da especialidade da área de atuação de cada um, além de;
(ii)
não haver menção às outras áreas de atuação da equipe multidisciplinar.

Nessa toada,
a operadora do plano de saúde
não acostou comprovação de
que
a rede credenciada
está apta ao fornecimento do tratamento compatível aos cuidados de saúde necessitados pelo menor e que o atual atendimento, por meio do programa ADUVI, atende à quantidade de sessões e suas respectivas durações
, que, rememore-se, é de natureza multidisciplinar consistente em terapia ocupacional, fisioterapia fonoterapia e osteopatia,
motivo pelo qual está a operadora do plano de saúde obrigada a custear o tratamento, seja pela via do pagamento direto aos componentes da equipe multidisciplinar, seja pela modalidade de reembolso das despesas assumidas pelo menor, por intermédio dos seus genitores.

Sobre essa questão, na forma do que decidiu a colenda Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça,
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
(EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Nessa senda, em sendo verificada circunstâncias excepcionais, não limitadas a casos de urgência ou emergência, mas, de igual forma, a inexistência de estabelecimento credenciado ou adequados e/ou impossibilidade de utilização dos serviços da operadora,
é sim possível a disponibilização de profissionais não credenciados
.

E conquanto se possa cogitar da impossibilidade de eventual pretensão de reembolso da integralidade das despesas, já que afrontaria o equilíbrio contratual e o interesse dos demais beneficiários do plano de saúde – excepcionadas, por certo, aquelas situações em que verificada a omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada, quando, conforme interpretação dada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, faz jus o beneficiário ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente -, é plenamente possível admitir, ao menos, o reembolso parcial das despesas médico hospitalares, limitado ao montante que a parte requerida custearia caso o procedimento fosse realizado dentro de sua rede credenciada, situação que, à toda evidência, observaria o equilíbrio contratual, na medida em que as despesas a serem atribuídas ao plano de saúde requerido seriam equivalentes àquelas a serem suportadas na hipótese de ser procedimento/atendimento realizado por profissional da rede credenciada da parte agravante.

Nesse exato sentido já se pronunciou o Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DESCABIMENTO DO REEMBOLSO INTEGRAL. CIRURGIA FEITA POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. LIMITAÇÃO AO VALOR DA TABELA CONTRATUAL. REVISÃO DO JULGADO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Reverter a conclusão do Colegiado originário, para acolher a pretensão recursal, demandaria o revolvimento de cláusulas contratuais e do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado ante a natureza excepcional da via eleita, consoante os enunciados das Súmulas n. 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3.
O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. 4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente
. 5.
Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, porquanto o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.
7. A incidência da Súmula n. 7/STJ impede o conhecimento do recurso lastreado, também, pela alínea c do permissivo constitucional, dado que falta identidade entre os paradigmas apresentados e os fundamentos do acórdão recorrido, tendo em vista a situação fática de cada caso. 8. Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AREsp 1.822.928/SP. Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze. Terceira Turma. J. 25 /05/21. DJ. 28/05/21)

De mais a mais, é preciso ter em mente que o cognominado “
atendimento domiciliar/home care
”, que consiste em um conjunto de atividades desenvolvidas na residência do paciente/usuário em função da complexidade assistencial e avaliação socioambiental realizado por equipe multiprofissional de saúde, deve, por óbvio, disponibilizar um plano terapêutico adequado para os usuários que se encontram nessas condições.

Consoante estabelece o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, os planos de saúde devem cobrir tratamento de todas as doenças da CID, oferecendo internação hospitalar se necessário, do que se extrai que o “
home care
” ou a internação domiciliar é sucedâneo da internação hospitalar, nos termos do art. 13 da Resolução Normativa nº 211/2010 da ANS.

Referida condição do paciente, contudo, nem sempre é linear, podendo haver, dependendo do estágio de saúde por ele apresentado, agravamentos e ou até mesmo melhoras, de forma a ser alterada a forma do tratamento.

Na forma do que prevê o art. 13 da Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “
caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual,
deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998
”. E as exigências mínimas, segundo a Ministra Nancy Andrighi, do Superior Tribunal de Justiça, previstas na referida lei incluem, dentre outras, a cobertura de despesas de honorários médicos, o que pode equivaler a gastos com profissionais de equipe multidisciplinar. Ou seja, não é estanque o plano terapêutico, de modo que é de rigor a observância da condição de saúde atual do paciente, de forma a serem disponibilizadas as terapias indicadas ao usuário, ainda que por profissionais não credenciados.

Quanto à obrigatoriedade de cobertura da
osteopatia
, vale ressaltar, ainda, que, não se desconhece que o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.889.704 / SP, pelo rito dos Recursos Especiais repetitivos, fixou a seguinte tese:

1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 -
não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

(EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

Pautou-se o julgamento na premissa de que à ANS compete, com base no art. 4º, III, a elaboração do rol de procedimentos e eventos em saúde, que servirão de referência básica para os fins tratados na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades.

O precedente em questão, contudo, foi objeto de vários questionamentos junto ao Supremo Tribunal Federal, dentre eles as Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7193 e as Arguições de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPFs) 986 e 990, aferindo-se, contudo, que, o advento da Lei n. 14.454/22, esse “rol taxativo” para a cobertura de planos de saúde foi derrubado.

Em assim sendo, restou plenamente possível obrigar as operadoras de assistência à saúde a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar,
in litteris
:

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...)

Art. 10. (...)

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

Nesse cenário, as ações que veiculavam discussões sobre o rol de cobertura dos planos de saúde foram arquivadas pela Corte Suprema,
passando a ser reconhecida a legitimidade da exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS
.

Sobre o tema, não é demais reeditar ser de fato permitido ao plano de saúde delimitar as enfermidades que serão objeto da cobertura contratual. Nada obstante, restando constatado que determinada enfermidade acha-se incluída na cobertura, não me parece possível à prestadora do serviço de saúde a definição dos tipos de tratamentos e de medicamentos a serem autorizados, tendo em vista o propósito mater da contratação, que é a melhora do estado de saúde do segurado. Em assim, tendo como característica a recusa a eventual indicado tratamento médico falha na prestação do serviço.

Ato contínuo, quanto à necessidade de qualificação adequada dos profissionais responsáveis pelo tratamento, verifico que o médico que acompanha o menor prescreveu tratamento específico, relatando que “
devido à gravidade e fragilidade do seu quadro, César necessita de acompanhamento multidisciplinar em esquema domiciliar e acompanhamento por técnicas de enfermagem que estejam habilitadas a lidar com pacientes com esse quadro clínico, a fim de evitar complicações e intercorrências
”, motivo pelo qual sugeriu que fosse realizado por “
profissionais especializados em reabilitação neurológica pediátrica, com experiência e capacitação no tratamento acima prescrito
” (id. 37817736), exigência que, diante das peculiaridades do feito, visam a garantir a qualidade e a eficácia do tratamento, à luz do melhor interesse do paciente.

Como cediço, “
compete ao médico e não ao plano de saúde, o estabelecer a orientação terapêutica a ser dada ao usuário
” (TJES, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 00037922820188080035, Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Data: 20/Jul/2018).

No caso, tem-se ter sido indicado pelo profissional competente o tratamento que melhor atende aos interesses do menor, a teor do que evidencia o documento de id. 37817736 dos autos de origem, comprovando-se nele e nos demais laudos que acompanham a petição inicial a necessidade de todos os atendimentos, via equipe multidisciplinar.

Diante daquilo que aqui está exposto, decisão recorrida encontra-se, a meu ver, em consonância às peculiaridades do caso concreto e ao arcabouço normativo mencionado, até porque a interrupção do fornecimento de um tratamento adequado e eficaz, na forma prescrita pela médica que acompanha o tratamento, pode causar danos irreversíveis ao desenvolvimento e bem-estar do menor.

Posto isso, inauguro divergência para
dar provimento
ao agravo interno interposto por
C.R.S.
,
indeferindo
, via de consequência,
o pedido de atribuição de efeito suspensivo
formulado pela Unimed Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico ao agravo de instrumento por ela interposto.

É como voto.

DESEMBARGADORA HELOISA CARIELLO

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003004-24.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: CÉSAR ROSA DE SOUZA, menor representado por seus genitores EMANUELLE DA COSTA ROSA E YURI KEVIN VIEIRA DE SOUZA

AGRAVADA: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO BRASIL NERY

VOTO: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

Senhor P
residente.

Cuida-se de
agravo interno interposto por César Rosa de Souza, menor representado por seus genitores Emanuelle da Costa Rosa e Yuri Kevin Vieira de Souza,
contra a decisão
unipessoal
pela qual o Eminente Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy
deferiu em parte o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao
agravo de instrumento interposto
por

Unimed Vitória Cooperativa
d
e Trabalho Médico
em face da

decisão proferida pelo
MM. Juiz
de Direito da
7
ª Vara Cível de
Vitória
, que,
nos autos da
ação de
obrigação de fazer
nº 5005198-22.2024.8.08.0024, deferiu
a
tutela de urgência
pleiteada na inicial
.

Em razão da divergência de entendimentos acerca da postulação, p
edi vista dos autos e hoje trago meu voto para
a
continuação do julgamento.

O
s
contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF/1988, art. 199,
caput

e § 1º), seu exercício possui relevância pública (CF/1988, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Assim, dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal. Dentre outros aspectos, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Por conseguinte, as cláusulas limitativas nos contratos de plano de saúde só serão admitidas como válidas quando estipuladas em estrita observância à Lei nº 9.656/1998 e, se a relação entre a operadora do plano e o usuário se apresentar como relação de consumo, também em observância ao Código de Defesa do Consumidor.

Dentre as cláusulas limitativas admitidas nos contratos de plano de saúde, julga-se válida
aquela
que nega a cobertura oferecida na hipótese em que, não se tratando de caso de urgência e emergência ou, ainda, de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, o usuário opta por não se utilizar dos serviços prestados por profissionais ou estabelecimentos de saúde que integram a rede credenciada, contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde.

Prevalece na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. REEMBOLSO. DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO. REEXAME. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. O reembolso das despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

[...]

5. Agravo interno não provido”.

(STJ, AgInt no AREsp nº 2.131.317/DF, Relator Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 02/09/2024 e publicado no DJe de 06/09/2024)

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TEA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.

[...]

4. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

[...]

6. Agravo interno desprovido”.

(STJ, AgInt no AREsp nº 2.541.292/SP, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024)

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020).

[...]

3. Agravo interno a que se nega provimento”.

(STJ, AgInt no AREsp nº 2.000.988/SP, Relator Min. Raul Araújo, Quarta turma, julgado em 29/05/2023 e publicado no DJe de 07/06/2023)

Tal entendimento tem sido replicado na jurisprudência local, conforme se verifica pelos seguintes precedentes deste Egrégio TJES:

“
EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. UTILIZAÇÃO DE REDE NÃO CREDENCIADA. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS NA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL AFASTADO. REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DE REFERÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A Corte Superior possui entendimento consolidado no sentido de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ - EAREsp 1.459.849/ES).

2. In casu, não há nos autos comprovante de requerimento administrativo à operadora de saúde para realização do tratamento, bem como não foram demonstradas a situação de urgência ou emergência e de indisponibilidade ou de inexistência de profissionais capacitados na rede conveniada para o atendimento médico.

[...]

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(TJES –
AP nº
50003268820218080049, Relator
Des. Arthur José Neiva de Almeida
, 4ª Câmara Cível,
publicado em 27/06/2024
)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA OU EVIDÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. EXCESSO DE PELE. DERMOLIPECTOMIA E MASTECTOMIA COM PRÓTESES MAMÁRIAS. CARÁTER TERAPÊUTICO. PRECEDENTES STJ. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DOS PROCEDIMENTOS FORA DA REDE CREDENCIADA. NÃO CABIMENTO. PREFERENCIALMENTE NA REDE CREDENCIADA. ENUNCIADO 100 DAS JORNADAS DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO REFORMADA EM PARTE.

[...]

3) Ainda que não mereça acolhimento a tese recursal do Plano de Saúde no que tange à desobrigatoriedade de cobertura para os tratamentos pleiteados, por estar e confronto com o entendimento dos Tribunais Pátrios e da Corte Superior, observo que a parte autora, ora agravada, pleiteia o custeio de todo o tratamento médico e honorários de profissional de sua confiança. Desse modo, é importante ater-se ao fato de que eventual cobertura dos procedimentos cirúrgicos e médicos fora da rede credenciada, com reembolso de médicos particulares de confiança da autora é deferida apenas de forma excepcional.

4) Havendo disponibilidade da Operadora na realização dos procedimentos autorizados na sua rede credenciada, esta deve ser mantida, tendo em vista que a Egrégia Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

[...]

7) Recurso conhecido e parcialmente provido. Decisão parcialmente reformada”.

(TJES –
AI nº
50008815320248080000, Relator
a Desª. Substituta Vânia Massad Campos
, 3ª Câmara Cível,
publicado em 29/07/2024
)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA – DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE DA PRESTADORA – CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência. Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.

2. No presente caso, entretanto, verifica-se que a recorrida não se furtou ao oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença, mas tão somente se nega a custear procedimento com as equipes e profissionais não credenciados ao plano de saúde, eleitos deliberadamente pelo paciente, sob a escusa da existência de profissionais, em tese, mais capacitados na prestadora por ele sugerida, circunstância não oponível à operadora de saúde requerida.

[...]

5. Recurso conhecido e improvido”.

(TJES –
AI nº
5002777-68.2023.8.08.0000, Relator
Des. Fernando Estevam Bravin Ruy
, 2ª Câmara Cível,
publicado em 05/06/2023
)

“
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO POR AUSÊNCIA DE PEÇAS OBRIGATÓRIAS REJEITADA. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA COM PROFISSIONAIS COM CERTIFICAÇÃO BCBA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO PROVIDO.

[...]

2. Em regra, o particular não pode escolher, livremente e às custas do plano de saúde, profissional médico ou hospital não conveniado para realizar o procedimento de que necessita. Isso porque, ao celebrar um contrato dessa modalidade, entende-se que a rede credenciada oferecida pelo plano é considerada suficiente para atender o cliente, além de ser correspondente à quantia paga pelo plano. Por outro lado, de modo excepcional, diante de situações de urgência e emergência, em que não for possível a utilização de serviços médico-hospitalares da rede credenciada ou conveniada, é permitida a realização de tratamento com profissional não integrante da rede, devendo o plano de saúde, mediante reembolso, arcar com os custos e despesas médicas realizadas pelo particular, limitado aos preços dos serviços médicos e hospitalares previstos na tabela estipulada pela seguradora.

[...]

10. Recurso provido”.

(TJES –
AI nº
5001512-36.2020.8.08.0000, Relator
Des. Fabio Clem de Oliveira
, 1ª Câmara Cível,
publicado em 21/01/2021
)

Consoante
a prova dos autos
, o agravante foi diagnosticado com “Encefalopatia do Desenvolvimento devido a Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica Neonatal grave. Aos 6 meses, evoluiu com Síndrome de West, encefalopatia epiléptica que agravou, ainda mais, o seu quadro clínico. Tem atraso do desenvolvimento neuropsicomotor grave e epilepsia refratária – tem tido escapes de crises diários com cianose central, por vezes sendo necessário ser aspirado e ser colocado em oxigenioterapia. Faz uso de gastrostomia para se alimentar” (id. nº 37817736).

De acordo com a médica responsável pelo tratamento do agravante, Dra. Elisa Victória Costa Caetano Funck – CRM/ES nº 9521, especialista em Neurologia Pediátrica, o paciente necessita de acompanhamento multidisciplinar em domicílio, pois a fragilidade do seu estado de saúde não permite o comparecimento em ambiente clínico, tendo prescrito as seguintes terapias:

“
- TERAPIA OCUPACIONAL - 4 sessões por semana, 1 hora de duração cada.

- FISIOTERAPIA MOTORA - 5 sessões por semana, 1 hora de duração cada.

- FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA - 3 sessões por semana, 1 hora de duração cada (no caso, de intercorrências, como infecções respiratórias, pode ser que seja necessário aumentar o número de sessões).

- FONOTERAPIA - 5 sessões por semana, 1 hora de duração cada.

- OSTEOPATIA - 1 sessão por semana, 1 hora de duração”.

Com base no
laudo
o agravante ajuizou ação de obrigação de fazer pleiteando a concessão de tutela de urgência para impor à Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico a obrigação de custear as terapias com profissionais da sua escolha e que não integram a rede credenciada ao plano de saúde, sob a justificativa de que a agravada não dispõe de profissionais aptos a realizar os tratamentos indicados, o que foi deferido pelo MM. Juiz de Direito de 1º Grau.

Contra
tal
decisão a operadora do plano de saúde interpôs agravo de instrumento alegando que não houve negativa de cobertura para os tratamentos pleiteados e ressaltando que incluiu o agravante no seu programa de assistência domiciliar, que compreende visitas mensais de rotina por médico e enfermeiro e, quando necessário, como neste caso, atendimento por equipe multiprofissional conforme a
prescrição médica.

E
sclareceu, outrossim, que dispõe de profissionais especializados na sua rede credenciada para realizar as terapias indicadas pela médica que acompanha o tratamento do paciente, exceto para terapia ocupacional e osteopatia.

Ao apreciar os pedidos deduzidos no agravo de instrumento, o Eminente Desembargador Fernando Estevam Bravim Ruy deferiu parcialmente o pedido de efeito suspensivo para
sobrestar a eficácia da decisão agravada até o julgamento do mérito do recurso, mantendo,
no entanto,
a determinação de que a operadora do plano de saúde custeie as sessões de terapia ocupacional e de osteopatia, tendo em vista
não dispor
de profissionais credenciad
os
para
a
realização
destes tratamentos
.

A
decisão impugnada no presente agravo interno
está
em conformidade com a jurisprudência do STJ e deste Egrégio TJES, eis que reconheceu a obrigação da operadora do plano de saúde de custear o tratamento
fora da rede credenciada
apenas
para as especialidades em relação às quais não dispõe de profissionais conveniados (
terapia ocupacional e de osteopatia
), afastando tal obrigatoriedade em relação aos tratamentos oferecidos por profissionais credenciados (fisioterapia motora e respiratória e fonoterapia),
face a ausência de negativa de cobertura
.

Com o acréscimo destas
razões,
acompanho o voto proferido pelo Eminente Relator para negar provimento ao agravo interno.

É como voto.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira