Tribunal: TJES
Processo: 5006712-19.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-05-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. PREENCHIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I – Para concessão da medida pleiteada na origem, o artigo 300 do Código de Processo Civil elenca os requisitos cumulativos necessários, quais sejam, probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

II – Após examinar com acuidade as provas coligadas, vislumbro a presença da probabilidade de êxito na medida em que o artigo 2º da Resolução n. 566/2022 dispõe que a operadora de saúde garantirá atendimento integral no município que o beneficiário demandar, no caso em tela, é o Município de Guarapari, especialmente do quadro clínico do menor e as particularidades comportamentais a serem consideradas.

III – Agravo de instrumento conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006712-19.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: M. S. L.

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. PREENCHIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I – Para concessão da medida pleiteada na origem, o artigo 300 do Código de Processo Civil elenca os requisitos cumulativos necessários, quais sejam, probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

II – Após examinar com acuidade as provas coligadas, vislumbro a presença da probabilidade de êxito na medida em que o artigo 2º da Resolução n. 566/2022 dispõe que a operadora de saúde garantirá atendimento integral no município que o beneficiário demandar, no caso em tela, é o Município de Guarapari, especialmente do quadro clínico do menor e as particularidades comportamentais a serem consideradas.

III – Agravo de instrumento conhecido e provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º
5006712-19.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
M
.
S. L.

AGRAVAD
O
:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

JUÍZA
DE DIREITO
: DRA.
MARCIA PEREIRA RANGEL

RELATOR: DESEMBARGADOR JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

V
O
TO

Consoante relatado, cuidam-se os autos de agravo de instrumento interposto por M. S. L. irresignado com a decisão proferida no bojo da ação n. 5003624-07.2023.8.08.0021, que indeferiu seu pedido de tutela de urgência em face de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico.

Sustenta em suas razões recursais, em suma, que faz jus a “
continuidade dos tratamentos especializados realizados junto à clínica e profissionais de seu domicílio
”.

Afirmou ser uma criança no espectro autista – TEA (CID 10 F84.0, F90.0 e F91.3) residente na cidade de Guarapari e com indicação de tratamentos multidisciplinares específicos.

Narrou que seu plano de saúde, ora agravado, autorizou as sessões tão somente em municípios diversos daquele que reside e estuda e, ainda, em clínicas sem a expertise desejada o que, no seu entender, constitui negativa de vigência do contrato que possuem.

Ao final, pugnou pela “manutenção do custeio das terapias especializadas e sobremodo diferenciadas no local de seu domicílio e junto ao único prestador com comprovada expertise e capacidade de atendimento integral da demanda de tratamentos do autor e ora agravante, de modo a garantir a continuidade do tratamento integral e intensivo do menor ”.

Antecipação da tutela recursal deferida pela decisão com id. 6075570.

Contrarrazões (id. 6433435) arguiram, em suma, que inexistiu ilegalidade quanto o fornecimento de tratamento em clínica credenciada fora do Município do recorrente mas dentro da Região Saúde.

Procuradoria de Justiça opinou pelo provimento do recurso (id. 7213776).

Eminentes Desembargadores, não é demais lembrar que para concessão da medida pleitada na origem, o artigo 300 do Código de Processo Civil elenca os requisitos cumulativos para concessão “
A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
.”

A par destes requisitos em conjunto com as razões recursais não vislumbro fundamentos suficientes para modificar a decisão exarada na origem, como passo a expor.

Destaco, inicialmente, que não houve nesta instância recursal controvérsia acerca do fornecimento das terapias indicadas pelos profissionais que acompanham o menor recorrente, a celeuma circunda o local de prestação do serviço, se na rede credenciada ou não e os limites geográficos de tal desempenho.

Após examinar com acuidade as provas coligadas, vislumbro a presença da probabilidade de êxito na medida em que o artigo 2º da Resolução n. 566/2022 dispõe que a operadora de saúde garantirá atendimento integral no município que o beneficiário demandar, no caso em tela, é o Município de Guarapari.

Na sequência, a resolução assevera que na impossibilidade de atendimento no domicílio a prestação do serviço se dará – sem escala de prioridade - no mesmo domicílio por prestador não integrante da rede assistencial ou nos municípios limítrofes por prestador integrante ou não da rede, nestas hipóteses, limitado ao valor previsto na tabela do plano de saúde contratado,
notadamente diante do plano participativo que contratou
.

A jurisprudência caminha em semelhante sentido, vejamos, STJ, AgInt no AREsp n. 1.864.001/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 11/10/2021.

Não foi de outra maneira que entendi quando do julgamento do agravo de instrumento n. 5005969-09.2023.8.08.0000, compreensão que não destoa desta Corte, vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. ÁREA GEOGRÁFICA. TRATAMENTO NA CIDADE MAIS PRÓXIMA. DISTÂNCIA. PROFISSIONAIS AUTÔNOMOS QUE ATUAM NA CIDADE ONDE RESIDE O PACIENTE. DEFERIMENTO DA LIMINAR NA ORIGEM. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1) Consoante decidido de forma reiterada pela jurisprudência pátria, em se tratando de contratação de cobertura de plano de saúde, o negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, como também pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício da parte agravada ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades. 2) No caso dos pacientes portadores de transtorno do espectro autista é indiscutível que a conduta médica especializada aponta para a recomendação da imprescindível necessidade de abordagem multidisciplinar e alternativa no seu manejo e tratamento. 3) A Resolução Normativa ANS Nº 539, de 23 de junho de 2022 alterou novamente a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, incluindo em sua previsão todos os procedimentos recomendados pelo médico. 4) Tanto a RN nº 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dispondo que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, quanto a RN nº 541/2022 que afastou a limitação de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as diretrizes de utilização constantes do Anexo II da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 apontam para a obrigatoriedade da cobertura do tratamento requerido, conforme a indicação médica. 5) Segundo o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, o consumidor faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento. Sendo que, in casu, é irrazoável exigir que o menor se desloque várias vezes por semana à capital para realizar o tratamento. 6) O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 7) Recurso conhecido e desprovido. Decisão mantida. (TJES, Agravo de Instrumento n. 5005478-02.2023.8.08.0000, Terceira Câmara Cível, Desembargadora Débora Maria Ambos Correa da Silva, julgado em 30.11.2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. MÉTODO ABA. CRIANÇA AUTISTA. UNIMED. TRATAMENTO MULTIDICIPLINAR. RN Nº 566/2022 DA ANS. ÁREA GEOGRÁFICA. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. FRUSTRAÇÃO DA EXPECTATIVA DO ATENDIMENTO SER REALIZADO NA CIDADE ONDE RESIDE O MENOR. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Em que pese o recorrente alegar a existência de norma imperativa (RN nº 566/2022 da ANS) para impedir o atendimento fora da rede credenciada. Destaca-se que se trata de nítida relação de consumo, tendo como a operadora de saúde na figura de fornecedor e o paciente, como o consumidor, sendo esta a parte mais vulnerável desta relação. 2. Portanto, é valido consignar que quando os genitores contrataram o serviço, tinham expectativa de serem atendidos na cidade que moram com o menor – Guarapari - não sendo razoável exigir do consumidor a alteração da clínica na qual o menor recebe atendimento especializado para o tratamento da doença, no sentido de se deslocar para cidade a mais de 40km de distância de sua residência – Vitória - tão somente amparado em norma que afirma tratar-se de mesma região geográfica. 3. Está patente o desequilíbrio contratual, eis que frustradas as expectativas iniciais que foram firmadas entre as partes e em razão disso, os efeitos da RN 566/2022 da ANS não podem alterar situação já estabilizada, sendo, neste contexto, devido a manutenção do tratamento no município de residência do menor, ainda que em clínica não integrante à rede credenciada, com o devido reembolso, sobretudo se observada a sua idade, fase de desenvolvimento de habilidades e interação social, de modo que a clínica representa evolução favorável em seu quadro clínico, embasado em laudo médico. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJES; AI 5006840-39.2023.8.08.0000; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, data 11/09/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – RN Nº 566/2022 – ÁREA GEOGRÁFICA – TRATAMENTO DEVE SER REALIZADO NA CIDADE MAIS PRÓXIMA DE ONDE RESIDE O MENOR – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Cooperativa agravante procedia o reembolso dos valores pagos pelo tratamento realizado em clínica não credenciada, mas deixou de fazê-lo, passando a ofertar o serviço em clínicas localizadas em Municípios limítrofes, como Vila Velha/ES, Vitória/ES, Serra/ES e Cariacica/ES conforme verificado na tabela de clínicas credenciadas juntada nos autos originários. 2. Defende o autor que realizar seu tratamento em outro Município é inviável pois as clínicas credenciadas ofertadas ultrapassam a distância de 70 km, demandando cerca de 02 (duas) horas e 30 (trinta) minutos entre ida e volta, sem considerar o tempo empregado no tratamento, além dos gastos com deslocamento. 3. O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 4. É provável o direito do menor agravante de obter o reembolso do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA realizado na clínica não credenciada existente em Município mais próximo de sua residência. Ademais, também está presente o perigo da demora, uma vez que se for mantida a negativa do reembolso do tratamento efetuado na clínica Singular, que prima facie, é mais próxima do Município de domicílio do menor, até a solução definitiva do caso, o seu tratamento pode vir a ser prejudicado em razão de possíveis interrupções. Precedentes. 5. Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES; AI 5008377-70.2023.8.08.0000; Primeira Câmara Cível, Relator: Des. JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Data do Julgamento: 27/09/2023)

Nesse tocante, não passou despercebido por este Relator que o menor está em idade escolar obrigatória, estando devidamente comprovado nos autos sua matrícula no ensino regular municipal do Município de Guarapari.

E para se valer das diversas terapias indicadas (psicológica, ocupacional, fonoaudióloga, neurologista, psiquiatra psicopedagogo, etc.) ocupará meio período de todos os dias da semana, visando o seu pleno desenvolvimento.

Aliás, fora mencionado nos laudos que acompanham a exordial na origem a presença de comportamento opositor que dificultaria muito o deslocamento diário até outras cidades, buscando encontrar a rede credenciada do plano de saúde recorrente, o que, por certo, traz prejuízo à própria finalidade do contrato que vincula os litigantes, bem como à concretização do direito à saúde, constitucionalmente assegurado (artigo 6º, 196 e 197 da CF).

Não dispondo o recorrente de conveniados aptos no município em questão, conforme documento inserido no id. 6433503, o panorama da questão clínica do autor, ora recorrente, sobreleva a presença dos requisitos necessários para o deferimento do pedido almejada.

O perigo pela demora é facilmente aferido pois as terapias vindicadas almejam fomentar o neurodesenvolvimento do menor recorrente, sendo o fato temporal decisivo para os resultados positivos.

Pelo exposto, sem qualquer delonga, conheço e dou provimento ao agravo de instrumento para reformar a decisão e deferir o pedido de tutela de urgência determinando que o requerido forneça o tratamento multidisciplinar e especializado como indicado ao infante no seu domicílio; caso o atendimento seja feito fora da rede assistencial, o reembolso deverá ser realizado limitado a tabela contratada.

É como voto.

DESEMBARGADOR JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
DAR PROVIMENTO
para
reformar a decisão e deferir o pedido de tutela de urgência determinando que o requerido forneça o tratamento multidisciplinar e especializado como indicado ao infante no seu domicílio; caso o atendimento seja feito fora da rede assistencial, o reembolso deverá ser realizado limitado a tabela contratada.

Desembargador SÉRGIO RICARDO DE SOUZA:

Acompanho a relatoria.