Tribunal: TJES
Processo: 5004625-95.2021.8.08.0021
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Acidente Aéreo; Abatimento proporcional do preço
Data de julgamento: 2024-03-25

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004625-95.2021.8.08.0021
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: MARCELINA VALERO DA CRUZ e outros
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: .
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº 5004625-95.2021.8.08.0021

RECORRENTE:
MARCELINA VALERO DA CRUZ e UNIMED COOPERATIVA DE TRABSLHO MÉDICO

RECORRIDOS:
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e MARCELINA VALERO DA CRUZ

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAUDE NÃO REGULAMENTADO.
INSURGÊNCIA DO
PLANO
DE SAÚDE REQUERIDO. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAMES. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656 /98. MIGRAÇÃO OPORTUNIZADA E
NÃO
REALIZADA QUE
NÃO
AFASTA APLICABILIDADE DAS NORMAS CONSUMERISTAS AO CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULA LIMITATIVA QUE SE MOSTRA ABUSIVA
. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA RECURSO DO PLAO DE SAÚDE IMPROVIDO.

R E L A T Ó R I O

Relatório dispensado nos termos do art. 38, da Lei 9.099/95.

Recurso Inominado interposto pelo plano e saúde recorrente, Id. 7233549. Contrarrazões

apresentada pela recorrida, id. 7233560. Com registro de que a recorrida encontra-se assistida por advogado desde o início.

Recurso Inominado interposto pela recorrente Marcelina Valero da Cruz, Id. 7233553. Contrarrazões apresentada pelo recorrido, id. 7233559. Com registro de que o recorrido encontra-se assistido por advogado desde o início.

VOTO

Inicialmente, conheço dos Recursos interpostos (Id’s. 7233549 e 7233553), eis que estes preenches seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual os recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43, da Lei n.º 9.099/1995, bem como concedo a recorrente Marcelina Valero da Cruz os benefícios da Justiça Gratuita, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95 C/C art. 98 do Código de Processo Civil (CPC).

Os Recursos Inominados tem como objetivo a reforma da sentença objurgada (Id. 7233546), em que o juízo
a quo
julgou nos seguintes termos:
“Ante o exposto, julgo:
a) PROCEDENTE
o pedido

para condenar a requerida a ressarcir o valor R$ 4.516,00 (quatro mil quinhentos e dezesseis reais), devendo ser atualizada na data do desembolso a quantia de R$ 3.600,00 em 24/02/2023 (ID. 9910709 - Pág. 1) e R$ 916,00 em 31/03/2021 (ID. 9910725 - Pág. 1) e juros de 1% ao mês da data da citação; b)
IMPROCEDENTE
o pedido de indenização por danos morais.”

Trata-se de ação ressarcitória cumulada com danos morais, em que a autora alega, em síntese, possuir contrato de plano de saúde com a ré desde 02/09/1998, estando em dia com os pagamentos e que foi diagnosticada com um nódulo na mama direita por meio do Laudo Anatomopatológico de espécime obtido por mamotomia. Sustenta que o médico especialista que a acompanhou indicou, com urgência, a realização dos exames Histopatológico e Exame Imuno Histoquímico, além da ressonância da mama, da qual foi negada, assim, realizou o pagamento de tais procedimentos no total de R$ 4.516,00 (quatro mil quinhentos e dezesseis reais), sentindo-se lesada ingressou com a presente demanda postulando pelo ressarcimento do valor pago, além de reparação moral.

O plano de saúde Recorrente, em suas razões recursais, pleiteia a reforma da r. sentença, alegando preliminarmente a incompetência do Juizado, face a necessidade de perícia. No mérito, sustenta, em síntese, que foi escolha da autora manter o plano de saúde não regulamentado e que a autora

escolheu manter o plano não regulamentado ate junho de 2021, sustenta que o contrato não possui cobertura para os procedimentos, não sendo obrigada a dar atendimento. Aduz que o médico que acompanha a autora não indicou necessidade de urgência/emergência, postulando ao final pela reforma da r. sentença de piso no sentido de julgar improcedente os pedidos.

A Recorrente Marcelina Valero da Cruz, em suas razões recursais, pleiteia a reforma da r. sentença, alegando a existência de dano moral, postulando ao final a reforma da r. sentença para o fim de se condenar o plano de saúde a indenizar reparação moral.

PRELIMINAR:

INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO: Necessidade de Perícia:

Inicialmente, no que tange a incompetência do Juizado, entendo que os documentos anexados são suficientes à elucidação dos fatos, motivo pelo qual, rejeito a preliminar.

No mérito, a
pós analisar detidamente os autos,
entendo que é o caso de manter intocada a sentença guerreada, no que tange ao ressarcimento do valor a autora, por seus próprios fundamentos
, na forma do art. 46 da Lei 9.099/95
.
” Explico:

Primeiramente, resta esclarecer que trata-se de contrato não regulamentado, tendo em vista que sua realização ocorreu antes da entrada em vigor da Lei 9656/98.

Pontua-se desde logo, que à relação jurídica objeto da presente demanda aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Aplicam-se, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, inclusive no que tange à inversão do ônus da prova e responsabilidade objetiva do requerido, conforme previsto, respectivamente, nos artigos 6º, inciso VIII e 14º, ambos do CDC.

Sabe-se que o Supremo Tribunal Federal, quando do julgamento do
RE n. 948634
, fixou a seguinte tese em sede de repercussão geral: "As disposições da Lei
9.656
/1998, à luz do art.
5º
,
XXXVI
, da
Constituição Federal
, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados" (Tema 123).

No presente caso, o plano recorrente logrou êxito em demonstrar que o contrato de plano de saúde foi firmado em data anterior à vigência da Lei n.
9.656
/98, e que a autora teve a oportunidade de realizar a adaptação de seu plano, porém assim não o fez.

Todavia, tratando-se de contrato de adesão que, portanto, deve ser interpretado à luz do
Código de Defesa do Consumidor
, a existência de cláusula abusiva considerada sob essa ótica merece ser afastada.

O contrato firmado entre as partes prevê, em sua cláusula VI os serviços assegurados, conforme consta do próprio recurso, o que inclui a oncologia, inclusive quimioterapia, radiologia. Assim,
se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento.

Ademais, bem asseverou a r. sentença de piso:

“Ora, o exame de ressonância magnética e a radiodiagnostico, sabem, ser essenciais para que o médico possa melhor visualizar e diagnosticar eventual problema de saúde no paciente, possibilitando o seu direcionamento ao melhor tratamento, cujo custeio do exame, no presente caso, foi negado pelo plano de saúde sob a justificativa de que o plano simplesmente não era regulamentado, sem questionar a provável doença ou os sintomas do beneficiário.

Logo, não poderia a parte requerida ter se negado a custear os exames, o que contrariou a finalidade do contrato. A negativa de cobertura do procedimento, portanto, colocou o consumidor em situação de desvantagem exagerada, constituindo verdadeiro abuso.”

Ainda, o laudo do médico assistente foi claro ao afirmar a necessidade de urgência dos exames, id. 7233477.

Assim, vejo que o fato em debate configura clara falha na prestação de serviços do plano Recorrente, não merecendo amparo suas alegações no que tange ao indeferimento do pleito autoral, no que se refere ao ressarcimento dos valores pagos pela autora.

Já em relação ao dano moral, entendo merecer reforma a r. sentença a quo, pois configurada a falha na prestação do serviço, pois
em regra, a recusa indevida pela operadora de
plano
de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde,
não
constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual

Tem-se que a negativa imotivada de atendimento ao autor

frustra a legítima expectativa de usufruir do plano de saúde no momento em que mais precisava, é capaz de ensejar reparação por danos morais.

Assim, a indenização por danos morais deve ser fixada com moderação, de modo a compensar a vítima pelo dano sofrido, mas inibindo o enriquecimento sem causa. Nesse passo, fixa-se a verba compensatória em R$ 3.000,00, valor justo , adequado, razoável e proporcional para o caso em questão.

Ante ao exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto pela autora Marcelina Valero da Cruz,
E LHE CONFIRO PARCIAL PROVIMENTO
, a fim de reformar parcialmente, a r. sentença para o fim de
CONDENAR o plano de saúde requerido a pagar a autora o valor de R$ 3.000,00 ( três mil reais) referente a reparação moral,
corrigido e acrescidos de juros pela Selic desta Sessão de Julgamento
.

Mantém-se a r. sentença objurgada em seus demais termos.

Ante ao exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto pelo plano de saúde recorrente,
E LHE NEGO PROVIMENTO.

Sem condenação em custas e honorários advocatícios para a recorrente Marcelina Valero da Cruz nos termos do artigo 55 da Lei no 9.099/95, haja vista o provimento do recurso.

CONDENO
a recorrente UNIMED ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que se fixa em 20% do valor da condenação,

nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)