Tribunal: TJES
Processo: 5009324-90.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-10-17

Ementa:
Ementa
:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. OSTEOTOMIA ALVÉOLO-PALATINA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. ROL DA ANS. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por Mário César Nunes Iorio, deferiu tutela de urgência para determinar à agravante a autorização/cobertura do procedimento "osteotomia alvéolo-palatina" e materiais cirúrgicos necessários, com exceção dos honorários do cirurgião dentista, sob pena de multa diária. A agravante alega, entre outros pontos, que o procedimento não consta no rol obrigatório da ANS e se trata de tratamento estético, além de afirmar que o rol da ANS é taxativo, não havendo obrigação contratual de custear o procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear o procedimento de osteotomia alvéolo-palatina e os materiais necessários para a cirurgia, com base no rol da ANS e na indicação médica; (ii) se o rol da ANS é taxativo a ponto de excluir o dever de cobertura quando o procedimento solicitado não está expressamente previsto.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento indicado por médico habilitado, sendo abusiva a negativa de cobertura de órteses e próteses necessárias ao êxito do procedimento cirúrgico, conforme entendimento pacificado do STJ.

O procedimento de osteotomia alvéolo-palatina encontra previsão na Resolução nº 465/2021 da ANS, o que caracteriza sua obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora de saúde.

No caso, o laudo médico atesta a urgência e necessidade do procedimento para reabilitação funcional do autor, acometido por edentulismo e dificuldades de deglutição, o que evidencia o perigo na demora e a probabilidade do direito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde é obrigado a custear procedimentos cirúrgicos indicados por profissional habilitado, incluindo órteses e próteses diretamente ligadas ao ato cirúrgico, ainda que tais itens não estejam previstos expressamente no rol da ANS.

A inclusão de procedimentos no rol da ANS, como a osteotomia alvéolo-palatina, impõe a obrigatoriedade de cobertura pela operadora de saúde, considerando a finalidade terapêutica e de recuperação da saúde do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, art. 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, "d"; Resolução ANS nº 465/2021, art. 19, VIII.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1699300/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª T., j. 15.12.2020; STJ, AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª T., j. 20.04.2020; STJ, REsp 1673822/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª T., j. 15.03.2018.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009324-90.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARIO CESAR NUNES IORIO

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. OSTEOTOMIA ALVÉOLO-PALATINA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. ROL DA ANS. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por Mário César Nunes Iorio, deferiu tutela de urgência para determinar à agravante a autorização/cobertura do procedimento "osteotomia alvéolo-palatina" e materiais cirúrgicos necessários, com exceção dos honorários do cirurgião dentista, sob pena de multa diária. A agravante alega, entre outros pontos, que o procedimento não consta no rol obrigatório da ANS e se trata de tratamento estético, além de afirmar que o rol da ANS é taxativo, não havendo obrigação contratual de custear o procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear o procedimento de osteotomia alvéolo-palatina e os materiais necessários para a cirurgia, com base no rol da ANS e na indicação médica; (ii) se o rol da ANS é taxativo a ponto de excluir o dever de cobertura quando o procedimento solicitado não está expressamente previsto.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento indicado por médico habilitado, sendo abusiva a negativa de cobertura de órteses e próteses necessárias ao êxito do procedimento cirúrgico, conforme entendimento pacificado do STJ.

O procedimento de osteotomia alvéolo-palatina encontra previsão na Resolução nº 465/2021 da ANS, o que caracteriza sua obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora de saúde.

No caso, o laudo médico atesta a urgência e necessidade do procedimento para reabilitação funcional do autor, acometido por edentulismo e dificuldades de deglutição, o que evidencia o perigo na demora e a probabilidade do direito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde é obrigado a custear procedimentos cirúrgicos indicados por profissional habilitado, incluindo órteses e próteses diretamente ligadas ao ato cirúrgico, ainda que tais itens não estejam previstos expressamente no rol da ANS.

A inclusão de procedimentos no rol da ANS, como a osteotomia alvéolo-palatina, impõe a obrigatoriedade de cobertura pela operadora de saúde, considerando a finalidade terapêutica e de recuperação da saúde do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, art. 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, "d"; Resolução ANS nº 465/2021, art. 19, VIII.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1699300/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª T., j. 15.12.2020; STJ, AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª T., j. 20.04.2020; STJ, REsp 1673822/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª T., j. 15.03.2018.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº: 5009324-90.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: MÁRIO CÉSAR NUNES IORIO

RELATOR: DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Conforme anteriormente relatado, cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto pela
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão acostada no ID nº 9026902 (fls. 90/96), proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais”
contra si ajuizada por
MÁRIO CÉSAR NUNES IORIO
, deferiu a tutela de urgência para determinar à requerida que
“[...]
no prazo de 05
(cinco) dias
, proceda à autorização/cobertura do procedimento indicado no Id. 42633643, consistente em ‘Osteotomia alvéolo-palatina’, e dos materiais necessários à cirurgia também descritos na solicitação, com exceção dos honorários do cirurgião dentista”
, sob pena de multa diária fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Em suas razões acostadas no ID nº 9026897, a recorrente sustenta, em resumo, que (i) os requisitos para a concessão da liminar não restaram preenchidos; (ii)
“[...] não consta do rol da ANS como obrigatório o procedimento de implante de dente que, salvo raras exceções, é um tratamento estético”
; (iii)
“[...] o Superior Tribunal de Justiça entendeu que nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis”
;
(iv) a negativa é lícita e foi amparada nos normativos legais da ANS que regulamentam as operações dos planos de saúde; e (v) o rol da ANS é taxativo, de modo que se o fornecimento dos procedimento não está elencado e nem firmado no contrato entre as partes, inexiste obrigatoriedade de arcar com tais despesas.

Com arrimo nesses argumentos, requer, liminarmente, o recebimento do recurso em seu
efeito suspensivo
para que seja sobrestada a determinação contida na decisão recorrida.

No mérito, requer o provimento do recurso com a consequente reforma da r. decisão objurgada.

A teor da decisão de ID nº 9130164, foi indeferida a antecipação da tutela recursal.

Em sede de contrarrazões do agravo de instrumento (ID nº 9616074), o recorrido pugna pelo desprovimento do recurso.

A d. Procuradoria de Justiça, em manifestação acostada no ID nº 9799775, averbou a desnecessidade de intervir no feito.

Pois bem.

Antes de analisar o mérito da pretensão recursal, importa deixar claro que cuida-se, na origem, de
“ação de obrigação de fazer
c/c indenizatória por danos morais”
ajuizada por
MÁRIO CÉSAR NUNES IORIO,
ora agravado,

em face da
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
ora agravada.

Narra a exordial, em síntese, que o autor é acometido por edentulismo, decorrente de doença periodontal crônica, associada à contínua reabsorção do maxilar superior.

Assim, esgotadas as tentativas de reconstrução óssea e reabilitação por vias convencionais, o requerente foi encaminhado para tratamento com cirurgião Bucomaxilofacial, considerando a regressão de seu quadro de saúde, que tem apresentado dor orofacial, deficiência funcional e grande dificuldade par deglutir, causando prejuízos à sua saúde e vida.

Aduz que fora solicitada, pelo profissional indicado, Dr. Erick Gomes Perez, CRO/ES nº 3928, a realização de procedimento cirúrgico denominado “osteostomia alvéolo-palatina”, com implante de placa personalizada em titânio para reconstrução total do rebordo alveolar da maxila, que permitirá posterior reabilitação funcional do autor.

Contudo, segundo sustenta, a despeito da solicitação realizada pelo profissional, fora negada a cobertura do procedimento e de todos os materiais solicitados pelo cirurgião, sob o argumento de que o procedimento solicitado não se encontra previsto no Rol da ANS de cobertura de procedimentos obrigatórios.

Afirma, ainda, o requerente, que chegou a realizar reclamação junto à ANS, todavia, ainda assim, o requerido se recusa a autorizar a cobertura solicitada.

Basicamente diante de tais fatos, pretende, em sede de tutela de urgência, seja determinado ao requerido que autorize
“a cobertura do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial (osteotomia alvéolo-palatina), prótese personalizada e demais materiais necessários a reconstrução do rebordo do maxilar superior do Autor, conforme solicitação médica acostada aos autos”
.

Após a manifestação da parte contrária,
o magistrado singular deferiu o pedido liminar nos moldes acima delineados.

Para tanto, sustentou S. Exª que o laudo elaborado pelo profissional que acompanha o paciente conteria justificativa suficiente para realização do procedimento em ambiente hospitalar, bem como a utilização dos materiais solicitados.

Aduziu, ainda, que a negativa da operadora de plano de saúde seria genérica, e que
“[...] o procedimento solicitado pelo profissional se encontra descrito na Resolução nº 465/2021 da ANS, cuja cobertura é obrigatória, sendo localizado no Anexo I, como ‘OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS’, o que demonstra possível ausência de justa motivação para rejeição da solicitação”.

Afirmou, por fim, quanto ao perigo de dano, que ele seria inquestionável, uma vez que
“[...] que indica que o quadro do autor é de ‘
dor orofacial, deficiência funcional e dificuldade para deglutir alimentos devido ao edentulismo e atresias dos maxilares’
(Id. 42633643), sendo certo que a demora na concessão do pleito importa no agravamento do risco de saúde do autor e consequente piora de sua qualidade de vida”
.

Foi justamente contra esta decisão que se interpôs o presente recurso.

Reexaminando o caderno processual, ao menos em sede de cognição sumária, tal como consignado na r. decisão objurgada, vislumbro a probabilidade do direito autoral e o perigo na demora.

Denota-se das provas carreada aos autos que é incontroverso que o agravado, além de ser beneficiário do plano de saúde requerido, encontra-se, em decorrência de doença periodontal crônica, acometido por edentulismo
1
, de forma que, segundo o profissional médico que acompanha o recorrido, o paciente necessitaria realizar o procedimento cirúrgico denominado osteotomia alvéolo-palatina com o implante de placa personalizada em titânio para a reconstrução total do rebordo alveolar da maxila, (um tipo de prótese implantável para reconstrução do maxilar).

A jurisprudência do c. STJ é uníssona no sentido de que é abusiva a exclusão contratual do fornecimento de órteses e próteses, quando ligadas ao ato cirúrgico, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear todos os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado.

Colaciono, a título de ilustração, os seguintes arestos:

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO NA VIGÊNCIA DO NCPC. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DEVER DE CUSTEIO. ACÓRDÃO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DOMINANTE DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...]
2. Esta Corte já se posicionou no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo beneficiário, bem como se recusar a custear o uso de órtese ou prótese em procedimento cirúrgico, consideradas necessárias ao pleno restabelecimento da saúde do segurado
. [...] (AgInt no AREsp 1699300/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ILEGALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. [...] 2. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais, cuja causa de pedir está relacionada à negativa da operadora de plano de saúde de cobertura de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3. O Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que a órtese em questão está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento.
4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. 5. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas
. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 04/05/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS PARA TRATAMENTO DE SAÚDE CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. TRATAMENTO DE CARCINOMA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico
. Precedentes. [...] (AgInt no AREsp 1515875/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/11/2019, DJe 12/12/2019)

Acrescenta, ainda, a jurisprudência daquele Sodalício que:
“
Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico”.
(REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018).

No caso concreto, ao menos em sede de cognição sumária, vislumbro que os materiais pleiteados para a realização do procedimento cirúrgico do agravado, segundo a solicitação de autorização elaborado pelo profissional médico, estão diretamente ligados ao ato, de modo que, sem a liberação dos mesmos, a cirurgia sequer faria sentido.

Transcrevo, por oportuno, alguns excertos do laudo médico detalhado feito pelo especialista que acompanha o agravado, Dr. Erick Gomes Perez, Médico Cirurgião, CRO/ES 3928 (ID nº 42633643 dos autos de origem):

“
Ao exame físico apresenta edentulismo maxilar superior com tentativas frustas de reabilitação com implante extra-ósseos realizados por outro profissional já perdendo 8 implantes em cirurgias prévias. Relatou dor orofacial, deficiência funcional e dificuldade para deglutir alimentos devido ao edentulismo e atresias dos maxilares. Apresenta dificuldade funcional como resultado do processo contínuo de reabsorção dos maxilares, associado também à doença periodontal crônica.

Após várias tentativas de tratamentos convencionais em consultório, não se obteve sucesso nos tratamentos, apresentando perda contínua de outros elementos, inviabilizando sua reabilitação funcional, que pode ser verificado através dos exames de imagem anexos.

[...]

Os procedimentos visam correção das dimensões do rebordo alveolar da maxila permitindo a restauração das funções de mastigação, fonação, oclusão, cessação da dor e interrupção dos processos degenerativos em ação. Para atingir os resultados almejados se faz necessária a correção cirúrgica conforme o planejamento cirúrgico prévio, concomitante às características técnicas desejadas para o sucesso do caso. A função do tratamento SLA na estrutura metálica da prótese sob medida é acelerar e aumentar a osteointegração gerando maior estabilidade da placa personalizada permitindo a volta da função e recuperação da qualidade de vida do paciente.”

Com base nas informações médicas expostas, forçoso é concluir que os materiais solicitados estão diretamente ligados ao ato cirúrgico, o que implica,
a priori
, como decidido pelo magistrado de origem, na obrigatoriedade de sua cobertura pela agravante.

Com relação a tese de que a
negativa seria lícita, uma vez que amparada nos normativos legais da ANS que regulamentam as operações dos planos de saúde, entendo que não merece prosperar.

Sobre tal ponto, em caso análogo, esta Egrégia Quarta Câmara Cível, sob a relatoria da E. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, envolvendo esse mesmo procedimento cirúrgico ora pleiteado pelo agravado, assim decidiu:

“
EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA. FORNECIMENTO DE MATERIAIS DEVIDOS. ART. 19, VIII DA RESOLUÇÃO 465 ANS. URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. 1. A cirurgia pretendida (osteotomia alvéolo palatinas) consiste em procedimento cirúrgico bucomaxilofacial listado no Anexo I da Tabela ANS indicado para a segmentação hospitalar e os materiais ligados ao ato cirúrgico recomendados pelo cirurgião assistente são de cobertura obrigatória na segmentação hospitalar, nos termos do artigo 19, inciso VIII, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. 2. Segundo a jurisprudência da Corte de Cidadania "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe 28/5/2018); (AgInt no REsp n. 1.962.073/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 27/10/2022.)
3. O laudo médico juntado também atesta a urgência do procedimento, restando, assim, demonstrados os requisitos do art. 300 do CPC a autorizar a tutela de urgência, como determinado na decisão vergastada. 4. Recurso desprovido. (TJES, Agravo de Instrumento nº 5000651-45.2023.8.08.0000, 4ª Câmara Cível, julgado em 16/02/2024).

Com efeito, ao contrário do defendido pela recorrente, consta do rol da ANS a osteotomia alvéolo palatina. É categorizada como protocolo de segmentação hospitalar, no subgrupo de cirurgia reparadora e funcional da face, cabeça e pescoço.

Ora, se o tratamento encontra-se incluso no famigerado rol da ANS, é de cobertura obrigatória, de modo que prescinde maiores digressões.

Sobre tal ponto, cito julgados da jurisprudência pátria:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS.
PROCEDIMENTOS DE OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINA E OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA
. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO. SÚMULA 28 TJGO.
PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA
. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. 1. Nos termos da Súmula 28 TJGO, não há que se falar em cerceamento de defesa com o julgamento antecipado da lide quando, havendo nos autos provas suficientes à formação do convencimento do juiz, a parte interessada não demonstrar o prejuízo com a decisão tomada conforme o estado do processo. 2. A relação das operadoras de plano de saúde e seus beneficiários são de natureza consumerista. Súmula 608 do STJ.
3. Revela-se ilegítima a negativa do plano de saúde das cirurgias osteotomia alvéolo palatina e osteoplastia de mandíbula, pois, inclusas no rol da ANS, são de cobertura obrigatória
. 4. Reconhecida a conduta injustificada do Plano de Saúde em negar o fornecimento de tratamento considerado essencial para tratamento de doença com cobertura contratual, tem aplicabilidade ao caso em voga a disposição da Súmula 15 deste Tribunal. Apelo desprovido. (TJ-GO 5352901-64.2021.8.09.0051, Relator: RODRIGO DE SILVEIRA, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 17/02/2023)

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS. OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA. RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO. PREVISÃO NO ROL DA ANS
. ESCOLHA DO TRATAMENTO E/OU MATERIAIS. COMPETÊNCIA DO PROFISSIONAL MÉDICO. AGRAVO IMPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME.
1. Os procedimentos prescritos pelo médico da agravada – osteotomias alvéolo palatinas, osteoplastias de mandíbula e reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo – têm expressa previsão na Resolução Normativa ANS nº 465/2021 e suas alterações, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
. 2. Conforme reiteradamente decidido pela jurisprudência do STJ e dos Tribunais Pátrios, a escolha dos materiais, do tratamento e/ou procedimento a ser realizado no paciente é de única e exclusiva responsabilidade do médico, porque é este o profissional que tem condições de apurar o quadro clínico daquele, assim como indicar quais são as melhores técnicas para verificação do diagnóstico e do correspondente tratamento. Não pode, assim, a seguradora se negar a custear procedimento e/ou materiais avaliados como os mais apropriados pelo especialista. A negativa de cobertura é abusiva e afronta direitos do consumidor constitucionalmente garantidos, como o equilíbrio e a boa-fé contratuais, e, também, o princípio da dignidade da pessoa humana. 3. A Resolução Normativa da ANS nº 424/2017, em seu art. 3º, I, não admite a realização de junta médica ou odontológica em situações de urgência ou emergência. 4. Constatada a probabilidade do direito da autora e, também, o perigo de dano, por se procedimento prescrito em regime de urgência, foi confirmada a tutela deferida. 5. Agravo improvido. Sem aplicação da pena por litigância de má-fé. Decisão unânime. (TJ-PE - AI: 00189816320218179000, Relator: ALBERTO NOGUEIRA VIRGINIO, Data de Julgamento: 17/08/2022, Gabinete do Des. Jones Figueirêdo Alves)

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. INDEFERIMENTO.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE OSTEOTOMIA SEGMENTAR DA MAXILA, OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINA, SINUSECTOMIA MAXILIAR E ENXERTO ÓSSEO
. EVIDENCIADO CUMPRIMENTO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À CONCESSÃO DO PLEITO DE TUTELA DE URGÊNCIA.
PROCEDIMENTO QUE SE ENCONTRA PREVISTO NO ROL DE COBERTURA ESTIPULADA PELA ANS
. REFORMA DA DECISÃO QUE SE IMPÕE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-RN - AI: 08016666820238200000, Relator: EXPEDITO FERREIRA DE SOUZA, Data de Julgamento: 11/05/2023, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 11/05/2023)

Nesse passo, considerando a existência de expressa indicação médica para a realização do procedimento cirúrgico, assim como dos materiais necessários para sua realização, resta inequívoca a prevalência da garantia fundamental do direito à vida e da saúde integral do recorrido, sobretudo pelo laudo apresentado, aliado ao fato de que a falta do tratamento médico recomendado pode agravar ou deixar de melhorar a sua saúde.

De se ressaltar que a saúde é direito de todos e dever do Estado nos termos do artigo 196 da Constituição Federal, de tal sorte que as empresas privadas que se dispõem a desempenhar tal tarefa deverão fazê-lo da melhor maneira possível, de modo a possibilitar uma prestação integral e satisfatória aos seus segurados.

Em outros termos, em observância aos preceitos constitucionais, ao Código de Defesa do Consumidor e à Lei Federal 9.656/98, a agravante tem obrigação contratual com seus clientes, sendo nula de pleno direito qualquer cláusula contratual que restrinja direito ou obrigação fundamental inerente à natureza do contrato, de modo a ameaçar a saúde dos contratantes.

Destarte, o magistrado singular agiu com acerto ao deferir a liminar, ao menos à época em que prolatada a decisão e com os documentos de que dispunha para a apreciação do pleito. O que não impede que, com o devido processamento do feito na origem, as circunstâncias fáticas sejam alteradas, sobrevindo, por conseguinte, eventual decisão em sentido diverso.

Delineadas todas essas considerações
, me parece que, ao menos neste momento inicial – tendo em vista que a decisão agravada foi proferida em sede de tutela antecipada, isto é, quando a demanda ainda estava em fase procedimental inaugural –, o autor agravado, ao ajuizar a ação na origem, demonstrou a probabilidade de suas alegações e o risco de dano,
de modo que concluo pelo acerto do deferimento da medida liminar pelo julgador primevo.

Por todo o exposto, conheço do recurso e
nego-lhe

provimento,
para manter incólume a r. decisão recorrida.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

1
Edentulismo é o nome para a
falta de dentes
. A falta de dentes pode ser parcial, quando há ausência de alguns dentes, ou total, quando o paciente perdeu todos os seus dentes naturais. (https://blog.odontoclinic.com.br/clinica-geral/edentulismo/)

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto exarado pela douta relatoria.

Este é o voto.