Tribunal: TJES
Processo: 0012955-61.2020.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral
Data de julgamento: 2024-09-27

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou procedente o pedido de FRANCISCO LUIZ BORGES DE ABREU, determinando o custeio de internação hospitalar e condenando a apelante ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, além de honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do plano de saúde em razão do período de carência foi legítima em situação de urgência; (ii) determinar se o valor da indenização por danos morais deve ser mantido ou reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, que estabelece a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, exceto nos administrados por entidades de autogestão.

A negativa de cobertura pela operadora com base no período de carência de 180 dias é desarrazoada, visto que o artigo 12, V, "c" e o artigo 35-C, II da Lei 9.656/98 estabelecem que, em casos de urgência, a carência é de apenas 24 horas.

Conforme laudo médico, a situação do apelado se caracteriza como urgente, o que obriga o plano de saúde a custear o tratamento, independentemente do prazo de carência, sob pena de incorrer em prática abusiva, conforme entendimento consolidado pela Súmula 597 do STJ.

A recusa indevida em prestar o serviço de urgência configurou dano moral in re ipsa, uma vez que agravou a aflição psicológica do beneficiário em momento de extrema fragilidade de saúde.

O valor de R$ 10.000,00 fixado na sentença original é desproporcional frente à jurisprudência consolidada para casos semelhantes, justificando-se a sua redução para R$ 5.000,00, quantia que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem acarretar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde é obrigado a cobrir tratamentos em situações de urgência após o prazo de carência de 24 horas, conforme a Lei 9.656/98.

A negativa de cobertura em casos de urgência enseja reparação por danos morais, sendo in re ipsa.

O valor da indenização por danos morais deve ser razoável e proporcional, considerando as peculiaridades do caso.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/98, art. 12, V, "c", art. 35-C, II; CDC, arts. 2º e 3º; CC/2002, art. 405; Súmula 597 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 597, Segunda Seção, j. 08.11.2017, DJe 20.11.2017; STJ, AgInt no AREsp 1.573.618/GO, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 22.06.2020.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0012955-61.2020.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: FRANCISCO LUIZ BORGES DE ABREU

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou procedente o pedido de FRANCISCO LUIZ BORGES DE ABREU, determinando o custeio de internação hospitalar e condenando a apelante ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, além de honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do plano de saúde em razão do período de carência foi legítima em situação de urgência; (ii) determinar se o valor da indenização por danos morais deve ser mantido ou reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, que estabelece a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, exceto nos administrados por entidades de autogestão.

A negativa de cobertura pela operadora com base no período de carência de 180 dias é desarrazoada, visto que o artigo 12, V, "c" e o artigo 35-C, II da Lei 9.656/98 estabelecem que, em casos de urgência, a carência é de apenas 24 horas.

Conforme laudo médico, a situação do apelado se caracteriza como urgente, o que obriga o plano de saúde a custear o tratamento, independentemente do prazo de carência, sob pena de incorrer em prática abusiva, conforme entendimento consolidado pela Súmula 597 do STJ.

A recusa indevida em prestar o serviço de urgência configurou dano moral in re ipsa, uma vez que agravou a aflição psicológica do beneficiário em momento de extrema fragilidade de saúde.

O valor de R$ 10.000,00 fixado na sentença original é desproporcional frente à jurisprudência consolidada para casos semelhantes, justificando-se a sua redução para R$ 5.000,00, quantia que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem acarretar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde é obrigado a cobrir tratamentos em situações de urgência após o prazo de carência de 24 horas, conforme a Lei 9.656/98.

A negativa de cobertura em casos de urgência enseja reparação por danos morais, sendo in re ipsa.

O valor da indenização por danos morais deve ser razoável e proporcional, considerando as peculiaridades do caso.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/98, art. 12, V, "c", art. 35-C, II; CDC, arts. 2º e 3º; CC/2002, art. 405; Súmula 597 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 597, Segunda Seção, j. 08.11.2017, DJe 20.11.2017; STJ, AgInt no AREsp 1.573.618/GO, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 22.06.2020.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
N
.
º

0012955-61.2020.8.08.0035

APTE:

UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APD
O:
FRANCISCO LUIZ BORGES DE ABREU

RELATOR:
DES.

ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Eminentes pares, em breve síntese, d
epreende-se dos autos que o apelado, autor da
ação,

é beneficiário do plano de saúde da Unimed Vitória desde 15/06/2020.

Em 14/09/2020,
buscou
atendimento médico emergencial
no Pronto Socorro do Hospital Praia da Costa,
no município de Vila – Velha/ES,
apresentando
quadro
clínico grave:
dor abdominal, seguidos de episódios diarreicos e de vômitos, desidratado, com insuficiência renal
aguda
(pr
é
-renal),
suspeita de sepse
abdominal
e necessidade de oxigenação suplementar
como demonstra
laudo
médico anexo em Doc. 0
4

páginas
20
/
21
(fls.
9
9
/
100
do volume 001, parte 0
2
da digitalização vista no link disponível no ID. 7022818
).

Observa-se que

as primeiras 12 horas de atendimento foram autorizadas e prestadas pel
o
convênio médico,
na sequência o

h
ospital necessitou

solicitar
autorização
para internação e
realiza
ção de
exames
com o fito de
investigar
a possibilidade de
contaminação

por
COVID-19,
no entanto
a operadora
negou a cobertura

alegando
que o período de carência
de 180 dias
para internação clínica ainda estava
em vigor
.

Em sede de tutela antecipada, o juízo de primeira instância determinou que a apelante autorizasse e custeasse a internação, decisão que foi posteriormente confirmada na sentença
impugnada
, além da condenação ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.

Irresignada,
a
apelante
interpôs o presente recurso, o qual passo a apreciar.

Pois bem.

Inicialmente
,

registro
que
o litígio deve ser
apreciado
sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, em razão da natureza consumerista da relação jurídica existente entre as parte
s.

A propósito, é o teor da
Súmula 608 do STJ, senão vejamos:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

Assim
,

nos termos dos artigos 2º e 3º do CDC,
o
recorrido
se amolda ao conceito de consumidor,
enquanto
a
recorrente
figura como fornecedora do serviço.

Firmada essa premissa, observo que o

ponto central
da controvérsia
reside na análise
da legalidade
na
negativa da cobertura
pela operadora de saúde
sob o argumento do período de carência.
A
apelante alega que,
conforme
o art. 12, V da Lei 9.656/98, o prazo de carência nos casos de internações clínicas é de 180 dias.

Todavia, sem razão a
recorrente,

pois

embora o beneficiário
tenha
necessit
ado
d
e seu
s serviços antes de expirado o prazo
mencionado
, fato é que
a fundamentação apresentada não se sustenta ante a
urgência
do caso,
conforme demonstrado no

laudo
médico anex
ado
em Doc. 0
4

páginas
20
/
21
(fls.
9
9
/
100
do volume 001, parte 0
2
da digitalização vista no link disponível no ID. 7022818
).
Ademais, o período de carência aplicável
in casu
é distinto do alegado pela apelante.

Desta feita, a recusa
do convênio
sob
o pretexto de carência

fora desarrazoada
.

Isso porque a
legislação aplicável
estabelece que
, em
situações
de urgência a carência para cobertura
é
apenas 24 horas, conforme
artigo
12
,
V
,

C

da Lei
9.656
/98.
Além disso,

o art. 35-C,
II
da L
e
i 9.656/98

impõe a
obrigat
oriedade

de
cobertura dos atendimentos nestes casos,
como se verifica
:

Art.12.São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o

do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência

[...]

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Logo
,
é evidente
que o plano de saúde não poderia ter se recusado a autorizar o procedimento necessário,
uma vez que
a situação do recorrido

se enquadra nas hipóteses de
urgência.
Ademais,
a negativa viola entendimento consolidado pelo STJ em
Súmula 597
, sendo abusiva a recusa de cobertura
nessas circunstâncias
após o período de carência de 24 horas,

como se observa
:

A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (Súmula n. 597, Segunda Seção, julgado em 8/11/2017, DJe de 20/11/2017.)

Diferente não é o posicionamento

d
este E. Tribunal,
conforme demonstrado nos seguintes precedentes
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INTERNAÇÃO HOSPITALAR – UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO – PACIENTE COM COVID-19 – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO – RECURSO DESPROVIDO. 1. O art. 12, incisos II, b e V da Lei n.º 9.656/1998, por sua vez, dispõe que a cobertura dos casos de urgência e emergência deve respeitar carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas. 2.
Diante de caso de urgência/emergência, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, devendo custear a internação hospitalar à convalescença do paciente segurado conforme critério do médico, observando-se, apenas, o prazo de carência de vinte e quatro horas a partir da contratação
. 3. Nesse sentido, o colendo Superior Tribunal de Justiça há tempos manifesta o entendimento de que há abusividade na cláusula que restringe o atendimento de urgência/emergência face ao prazo de carência do contrato, abrangendo tanto as situações de emergência quanto as situações de urgência.
[...]
. 5. Recurso desprovido. (
TJES, Classe: A
gravo de Instrumento
, 5003752-61.2021.8.08.0000, Relator:
CARLOS SIMOES FONSECA
, Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data: 06/03/2024).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO E CIRURGIA DE URGÊNCIA. AUTORA GRÁVIDA. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MATERIAIS. COMPROVADOS. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MAJORAÇÃO. RECURSO DA REQUERIDA CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. A
Lei Federal nº 9.656/98, reguladora dos planos e seguros de saúde, prescreve nos artigos 12 e 12 e 35-C, que, em se tratando de casos de urgência e emergência, o prazo de carência será de no máximo 24 (vinte e quatro) horas. Portanto, a intenção do legislador é garantir a plena assistência aos beneficiários em casos de urgência e emergência, respeitado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas. Em outras palavras, pode-se dizer que, ainda que o segurado esteja sob a vigência do período de carência, pretendeu o legislador dar total respaldo nas hipóteses de atendimento emergencial.
2. O Superior Tribunal de Justiça, em inúmeros precedentes, já decidiu que, no confronto entre o interesse financeiro protegido pela cláusula de carência e a preservação da vida humana, esta deve sempre prevalecer, de modo que, em casos emergenciais, o plano de saúde fica obrigado a custear o tratamento médico necessitado pelo consumidor.
[...]
(
TJES, Classe: A
pelação Cível
, 5004672-27.2021.8.08.0035, Relator:
MARCOS VALLS FEU ROSSA
, Órgão Julgador:
QUARTA
CÂMARA CÍVEL, Data:
10
/0
4
/202
4
).

Diante desse cenário e

dos
julgados
acima,

resta
claro
ser

ilegítima

a
atuação
do
plano de saúde
limitando-se
a
argumentar
a legalidade
da
exigência do prazo de carência de 180 dias, que
como demonstrado
não se aplica
no

contexto.

Portanto, entendo que as razões recursais, não merecem
prosperar
devendo ser mantida a
sentença recorrida no capítulo impugnado pela operadora, não comporta
ndo
nenhum reparo.

Quanto ao
dano mora
l
,
e
m consonância com entendimento do STJ a respeito da matéria fato é que,
configurada a
indevida
recusa de cobertura
este ato
enseja
a
reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angustia vivenciada pelo beneficiário
que já se encontrava em situação de fragilidade por conta da gravidade de seu quadro de saúde.

Diante do contexto,
entendo ser
perfeitamente aplicável

a
fixação de indenização por danos morais ante
a negativa de cobertura em situação de
urgência/
emergência.

Dessa forma,
comprovado o dano moral, resta
aferir

o

quantum
indenizatório
,
o que passo a fazer a seguir.

É sabido que o valor da indenização por dano moral deve ser hábil a compensar aquele que sofrera o abalo, além de ostentar um caráter pedagógico, impondo ao ofensor um amargor punitivo que possa desestimulá-lo a voltar a cometer o ato ofensivo.

Outrossim, não se pode perder de vista que a condenação por dano moral deve ser baseada no princípio da razoabilidade, além do necessário sopesamento das condições do ofensor e ofendido, para que não seja o valor arbitrado de forma exorbitante, muito menos causador de enriquecimento ilícito.

Deste modo, partindo desses parâmetros entendo carecer de revisão o comando sentencial, visto que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) encontra-se dissociado do entendimento jurisprudencial por esta Corte em casos análogos quanto as peculiaridades da causa, vejamos:

DIREITO CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. NEGATIVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. 1) É iterativa a jurisprudência pátria quanto à natureza consumerista da relação entre o plano de saúde e o contratado, a teor da súmula 469 do STJ, o que não exclui a aplicação das regras insertas na Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre serviços privados de assistência à saúde. Precedentes. 2) O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. 3) Configurada a situação de emergência médica, impõe-se a necessidade de cobertura obrigatória na esteira da alínea c do inciso V do art. 12 c/c inciso I do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. Precedentes do TJES.
[...]
5)
O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequado e razoável a reparar a lesão extrapatrimonial sofrida.
6) Recurso desprovido. Honorários recursais majorados em 2%. (TJES
, Classe:
Apelação Cível
, 0002041-16.2012.8.08.0035, Relator:
JO
SE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
, Órgão Julgador:
SEGUNDA
CÂMARA CÍVEL, Data:
30
/
0
8
/202
3
).
(Grifo nosso)

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA, PELO PLANO DE SAÚDE, À SITUAÇÃO DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA, ATESTADA EM LAUDO MÉDICO, SOB O FUNDAMENTO DE NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA AO PRAZO DE CARÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. “QUANTUM” EXCESSIVO. FIXAÇÃO EM IMPORTÂNCIA PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DO PLEITO INAUGURAL PARCIALMENTE REFORMADA APENAS PARA REDUZIR A IMPORTÂNCIA DA CONDENAÇÃO EM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1) A relação jurídica existente entre a prestadora de serviço de plano de saúde e a contratante é tipicamente de consumo, sendo aplicáveis as normas do CDC. 2) O STJ possui entendimento no sentido de que a cláusula de carência do contrato de plano de saúde não se aplica ao tratamento emergencial, caracterizando-se abusiva a recusa à cobertura. Deve ser acolhida a pretensão indenizatória a título de dano material e moral que tem por base a negativa da prestação do serviço. Configura lesão extrapatrimonial aquele fato que, fugindo à normalidade, interfira no comportamento psicológico do indivíduo, de forma que lesões decorrentes da negativa na autorização de procedimento emergencial revela certa gravidade, não se tratando de mero aborrecimento, afigurando abalo à integridade física e psíquica da pessoa. 3) “In casu”, restando demonstrado que haveria passado o prazo de 24h desde a assinatura do contrato e tratando-se a situação vertente de urgência/emergência, foi abusiva a conduta do plano de saúde recorrente em negar o atendimento solicitado, ao argumento de que deveria ser observado o período de carência. 4)
Evidenciado o dano moral, reduz-se o “quantum” estabelecido no édito sentencial para a importância de R$5.000,00 (cinco mil reais), importância que se mostra proporcional e razoável frente às situações similares apreciadas por este TJES
. 5) Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido, com a reforma parcial da sentença objurgada apenas e tão somente para reduzir o “quantum” da indenização por danos morais para o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), com a incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês (art. 406, do CC/02) desde a data da citação (art. 405, CC) e correção monetária até a data do arbitramento pelo índice da CGJES. Após, deverá ser aplicada a taxa Selic, que engloba tanto os juros quanto a correção monetária, tendo em vista que esta última somente incide a partir do arbitramento (Súmula, nº 362, do STJ).
(TJES
, Classe:
Apelação Cível
, 5023072-88.2022.8.08.0024, Relator:
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
, Órgão Julgador:
SEGUNDA
CÂMARA CÍVEL, Data:
01
/
0
4
/202
4
).
(Grifo nosso)

APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. LAUDO MÉDICO. DANO MATERIAL. DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I – Relativamente à aplicabilidade subsidiária do Código de Defesa do Consumidor ao objeto desta ação, é sabido que resta pacífica a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que, as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, não apenas quando for omisso o instrumento contratual entre as partes, mas também na interpretação deste. II - No tocante ao fundamento principal de negativa de cobertura, vale dizer, de ausência de cumprimento do prazo de carência, a Corte Cidadã entende pela abusividade da cláusula que limita a utilização do serviço quando se tratar de situações de urgência e emergência ocorridas após vinte e quatro horas da contratação, circunstância que indica a aparente abusividade da negativa.
[...]
IV - Corroborou-se o excerto sentencial também quando consigna que “No presente caso, o requerente apresentava um quadro clínico delicado e possuía legítima expectativa de cobertura, sendo certo que o comportamento ilícito do requerido acabou por aumentar a angústia já experimentada em virtude da fragilidade da saúde da paciente”, a tornar impositiva a condenação por dano moral fixada,
inclusive no que se refere à monta de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), eis que em consonância tanto com a jurisprudência desta Corte em casos análogos quanto às peculiaridades da causa.
V - Quanto aos danos materiais, não há dúvidas que a situação de emergência em que se encontrava o apelado no momento da negativa indevida do plano de saúde recorrente, a restituição dos valores gastos para o custeio do seu tratamento deve ser garantido VI – Apelo conhecido e desprovido.
(TJES
, Classe:
Apelação Cível
, 0012811-87.2020.8.08.0035, Relator:
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
, Órgão Julgador:
TERCEIRA
CÂMARA CÍVEL, Data:
13
/
12
/202
3
).
(Grifo nosso)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) – CARÊNCIA – ABUSIVIDADE COMPROVADA – DANOS MORAIS IN RE IPSA – REDUÇÃO DO QUANTUM ARBITRADO – CORREÇÃO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. De acordo com o disposto no art. 35-C, da Lei 9.656/1998, “é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. Contudo, mesmo sendo possível tal previsão no contrato, o C. Superior Tribunal de Justiça, através do enunciado da Súmula nº 597, sufragou entendimento no sentido de que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. 2. Por seu turno, a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece em seu artigo 35-C, inciso I, que situação de emergência é aquela que implica risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente. 3. No caso concreto, o Apelado é beneficiário de plano de saúde ofertado pela Apelante, e a negativa pela operadora do plano de saúde decorre, primordialmente, da previsão contratual de cumprimento de “carência clínica até 29/06/2022 e internação cirúrgica até 28/08/2022”. Ademais, consta dos autos cópia de laudo médico e de guia de solicitação de internação clínica e internação hospitalar com neurologia, em caráter de urgência. 4. Assim, forçoso reconhecer que está configurada a necessidade de internação com caráter de urgência ou emergência, conforme apontado na r. sentença, uma vez que o quadro clínico apresentado amolda-se à previsão legal ora apontada, de maneira que a negativa foi manifestamente indevida. 5. No que toca a ocorrência de danos morais, o c. Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência consolidada no sentido de que “a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito” (AgInt no AREsp 1.573.618/GO, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, j. 22/06/2020).
Contudo, deve o valor fixado ser minorado para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consonância com os precedentes deste e. TJES em demandas semelhantes.
6. Por versar a demanda sobre responsabilidade civil contratual, considerando que os juros de mora dos danos morais serão contados da citação (CC, art. 405), com base na taxa SELIC (CC, art. 406), descabe arbitrar correção monetária, que incidiria a partir do arbitramento (Súmula n. 362 do c. STJ), para que não haja bis in idem. 7. Recurso parcialmente provido. Sentença parcialmente alterada de ofício no que toca aos consectários legais.
(TJES
, Classe:
Apelação Cível
, 0012811-87.2020.8.08.0035, Relator:
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
, Órgão Julgador:
PRIMEIRA
CÂMARA CÍVEL, Data:
30
/
1
0
/202
3
).
(Grifo nosso)

Nesse sentido
,
o
quantum
arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) pelo d. Juízo de origem
é
desproporcional, devendo ser

o
montante reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, valor este que atende aos critérios compensatórios, pedagógicos e punitivos, sem configurar enriquecimento sem causa.
Ademai
s, segue conformidade com a jurisprudência deste E. Tribunal.

Por fim,

no tocante à correção e juros s
obre o tema
, o d. Juízo de origem assim decidiu:

[...] “
condeno a parte Requerida ao pagamento de indenização por danos morais a parte autora fixada em RS 10.000,00 (dez mil reais), acrescida de juros de 1% ao mês desde a citação até a publicação da sentença, além de juros e correção pela TAXA SELIC da publicação da sentença até o efetivo pagamento”.

Embora
a
apelante alegue que os juros deveriam incidir
sobre o valor fixado somente a partir da data do arbitramento,
e
ntendo
que a orientação
vislumbrada pelo
magistrado
a quo
não merece reparo
, portanto

mantenho

a incidência de juros de mora de 1% (um por cento
)

ao

mês

desde a
data da citação

conforme dispõe o
art. 405 do Código Civil
e
quanto a
correção pela TAXA SELIC,
que engloba tanto os juros quanto a correção monetária

está será
da publicação da sentença.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do apelo e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, ajustando apenas o valor da condenação, que ora fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sobre a qual deverá fluir a correção monetária desde a data
da publicação da sentença
e, juros moratórios desde a citação (artigo 405, do Código Civil).

DES
.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, a douta relatoria.

Este é o voto.