Tribunal: TJES
Processo: 5015036-95.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-07-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5015036-95.2023.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGVD
O
S
:

D
.
B.M. e OUTRO

RELATOR:
DES.

ROBSON LUIZ ALBANEZ

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – MÉTODO ABA - COBERTURA CONTRATUAL – IMPOSSIBILIDADE DA OPERADORA DE SAÚDE ESCOLHER O TRATAMENTO – RECURSO IMPROVIDO.

I –
É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de
que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a el
e
decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira.

II
–
A

alteração do tratamento, com a redução das sessões terapêuticas decorrentes de laudo emitido por profissional credenciado após uma consulta online não tem o condão de afastar a conclusão dos médicos que já realizam o trabalho com a criança pessoalmente e em maior tempo.

II
I
-
Recurso
improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015036-95.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. B. M. e outros (2)

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5015036-95.2023.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGVD
O
S
:

D
.
B.M. e OUTRO

RELATOR:
DES.

ROBSON LUIZ ALBANEZ

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – MÉTODO ABA - COBERTURA CONTRATUAL – IMPOSSIBILIDADE DA OPERADORA DE SAÚDE ESCOLHER O TRATAMENTO – RECURSO IMPROVIDO.

I –
É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de
que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a el
e
decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira.

II
–
A

alteração do tratamento, com a redução das sessões terapêuticas decorrentes de laudo emitido por profissional credenciado após uma consulta online não tem o condão de afastar a conclusão dos médicos que já realizam o trabalho com a criança pessoalmente e em maior tempo.

II
I
-
Recurso
improvido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, à unanimidade, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto do relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5015036-95.2023.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGVD
O
S
:

D
.
B.M. e OUTRO

RELATOR:
DES.

ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Eminentes Pares, cinge-se o caso em tela a aferir a juridicidade da decisão proferida na origem que determinou o custeio, pela Unimed Vitoria, do tratamento prescrito pelo médico do autor/agravado.

Inicialmente, recebi o recurso apenas no efeito devolutivo, registrando que a alteração da carga de sessões de terapia poderia ensejar um retrocesso da evolução do menor e que pessoas com o espectro autista mereciam uma atenção especial quanto a essas alterações de rotina, haja vista que o sucesso do tratamento também estaria ligado a relação de confiança estabelecida entre elas e o profissional que realizada os trabalhos.

Neste momento, mantenho o meu posicionamento no mesmo sentido.

Isto, porque, ao menos neste olhar perfunctório típico do agravo de instrumento, não há como entender de maneira diversa daquela trilhada pelo julgador singular no sentido de priorizar o bem-estar do infante.

Inobstante a competência da médica da Unimed Vitória, certo é que ela não conhecia a criança e nunca havia tido contato com ela, logo, a sua conclusão acerca da possibilidade de redução das sessões de terapia, ao menos na fase embrionária da ação originária, não tem suporte técnico suficiente para afastar a prescrição realizada por quem já desenvolvia o tratamento até então e que habitualmente tinha contato com o paciente.

É de se registrar que a conclusão pela redução das sessões decorreu de uma consulta online, a qual isoladamente não dá suporte a alteração do tratamento.

Como já aventado, as pessoas com transtorno do espectro autista baseiam-se em vínculos fortes de confiança e, por isso, qualquer alteração na rotina de tratamento, a meu ver, devem ser precedidas de avaliação médica robusta, sob pena de regressão do quadro clínico.

A jurisprudência é assente no sentido de que a operadora do plano de saúde pode até deliberar quais doenças estão cobertas, todavia, não podem especificar o tratamento a ser direcionado ao paciente, na contramão da prescrição do profissional que já o acompanha em maior tempo.

A propósito, vejamos:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MÉTODO ABA. 1) A Lei nº 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, coibindo qualquer espécie de discriminação contra os portadores de tal enfermidade, garantindo-lhes o direito de não serem impedidos “de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência” (art. 5º) e assegurando-lhes, também, o acesso a atenção integral e a tratamento multiprofissional.
2) O colendo Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedentes, consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário. Na espécie, a enfermidade que acomete o infante é coberta pelo contrato por ele firmado com a Unimed, razão pela qual “a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado”
(AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019).
(Agravo de Instrumento 5000001-37.2019.8.08.0000, Rel. Desª. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, Julgado em 29/05/2020)

“
[...]
3.
Os planos de saúde estão obrigados a cobrirem todo e qualquer modelo de tratamento definido pelo médico que acompanha o paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, não cabendo àqueles, inclusive, imporem a adoção de métodos/técnicas que já disponibilizem em sua rede credenciada, como tentam fazer as Agravadas.
[...
] (Agravo de Instrumento nº 5005868-40.2021.8.08.0000, Rel. Des. Jaime Ferreira Abreu, Julgado em 09/08/2023)

O Superior Tribunal de Justiça já se manifestou nesse sentido, senão vejamos:

“
[...]6.Quando houver

previsão contratual de cobertura

da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário. 7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde – é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes.[...]
(REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018
)

[...]1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura

para a doença,

consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes[...]
(AgInt no AgInt no AREsp 1093958/CE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe 28/11/2017)

Registre-se que o perigo de irreversibilidade do indeferimento do pleito liminar deduzido pelo autor é muito maior do que o efeito inverso para a
recorrente
, que seria meramente financeiro.

Diante do exposto, sopesando todas as nuances que permeiam o caso, tenho por bem conhecer do recurso e a ele
NEGAR
PROVIMENTO.

É como voto.

DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do relator em sua integralidade.