Tribunal: TJES
Processo: 0017168-13.2020.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-10-31

Ementa:
RELATOR PARA O ACÓRDÃO: DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ABA PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CLÁUSULA CONTRATUAL ANTERIOR À LEI 9.656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA EXCLUDENTE. DEVER DE RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de cobertura para tratamento pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob o fundamento de que o contrato de plano de saúde é anterior à Lei nº 9.656/98 e, portanto, não estaria sujeito às disposições da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo válida a cláusula excludente de cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) a validade da cláusula contratual que exclui cobertura para o tratamento de TEA, considerando-se a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/98; e (ii) a possibilidade de condenação da operadora de plano de saúde ao ressarcimento de danos materiais e morais pela negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) aplica-se aos contratos de plano de saúde firmados antes da vigência da Lei nº 9.656/98, o que permite a nulidade de cláusulas abusivas que violem princípios consumeristas.
4. A cláusula excludente de cobertura citada no contrato da operadora de saúde, que restringe tratamentos para “psicoses, neuroses e demais doenças nervosas”, não abarca o tratamento pelo método ABA para pacientes com TEA, que se caracteriza como uma condição neurológica e não uma enfermidade tipicamente psiquiátrica.
5. Nos termos do art. 47 do CDC, cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente em casos de dúvida quanto à abrangência da exclusão de cobertura.
6. Constatada a necessidade do tratamento pela metodologia ABA para o desenvolvimento do paciente com TEA, cabe ao médico assistente determinar a terapêutica apropriada, sendo vedado ao plano de saúde intervir na escolha do método.
7. Evidenciada a abusividade da negativa de cobertura, a operadora de plano de saúde deve ressarcir os danos materiais comprovadamente arcados pelo paciente para custeio do tratamento.
8. A negativa indevida de cobertura gera dano moral, uma vez que frustra a legítima expectativa de proteção do beneficiário do plano de saúde em momento de fragilidade, impondo-se a indenização.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso provido.
Tese de julgamento
:
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/98, admitindo-se a revisão de cláusulas abusivas.
2. Cláusulas excludentes de cobertura em contrato de plano de saúde devem ser interpretadas restritivamente, observando o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor, especialmente em casos de dúvidas.
O plano de saúde não pode limitar a escolha do tratamento indicado por profissional de saúde habilitado para condição coberta contratualmente.
3. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde caracteriza falha na prestação do serviço e gera dever de indenizar por danos materiais e morais.
Dispositivos relevantes citados
: CDC, art. 47; CC, arts. 389, §1º e 406, §1º; Súmula 83/STJ.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 1.923.113/SP, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 26/2/2024; STJ, AgInt no REsp 1962572/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 21/02/2022; TJES, 5002312-64.2020.8.08.0000, Quarta Câmara Cível, Rel. Des. Manoel Alves Rabelo, j. 09/02/2021.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0017168-13.2020.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: GERVASIO DAL COL NETTO e outros (2)

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ABA PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CLÁUSULA CONTRATUAL ANTERIOR À LEI 9.656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA EXCLUDENTE. DEVER DE RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de cobertura para tratamento pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob o fundamento de que o contrato de plano de saúde é anterior à Lei nº 9.656/98 e, portanto, não estaria sujeito às disposições da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo válida a cláusula excludente de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) a validade da cláusula contratual que exclui cobertura para o tratamento de TEA, considerando-se a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/98; e (ii) a possibilidade de condenação da operadora de plano de saúde ao ressarcimento de danos materiais e morais pela negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) aplica-se aos contratos de plano de saúde firmados antes da vigência da Lei nº 9.656/98, o que permite a nulidade de cláusulas abusivas que violem princípios consumeristas.
4. A cláusula excludente de cobertura citada no contrato da operadora de saúde, que restringe tratamentos para “psicoses, neuroses e demais doenças nervosas”, não abarca o tratamento pelo método ABA para pacientes com TEA, que se caracteriza como uma condição neurológica e não uma enfermidade tipicamente psiquiátrica.
5. Nos termos do art. 47 do CDC, cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente em casos de dúvida quanto à abrangência da exclusão de cobertura.
6. Constatada a necessidade do tratamento pela metodologia ABA para o desenvolvimento do paciente com TEA, cabe ao médico assistente determinar a terapêutica apropriada, sendo vedado ao plano de saúde intervir na escolha do método.
7. Evidenciada a abusividade da negativa de cobertura, a operadora de plano de saúde deve ressarcir os danos materiais comprovadamente arcados pelo paciente para custeio do tratamento.
8. A negativa indevida de cobertura gera dano moral, uma vez que frustra a legítima expectativa de proteção do beneficiário do plano de saúde em momento de fragilidade, impondo-se a indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Recurso provido.

Tese de julgamento
:
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/98, admitindo-se a revisão de cláusulas abusivas.
2. Cláusulas excludentes de cobertura em contrato de plano de saúde devem ser interpretadas restritivamente, observando o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor, especialmente em casos de dúvidas.
O plano de saúde não pode limitar a escolha do tratamento indicado por profissional de saúde habilitado para condição coberta contratualmente.
3. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde caracteriza falha na prestação do serviço e gera dever de indenizar por danos materiais e morais.
Dispositivos relevantes citados
: CDC, art. 47; CC, arts. 389, §1º e 406, §1º; Súmula 83/STJ.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 1.923.113/SP, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 26/2/2024; STJ, AgInt no REsp 1962572/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 21/02/2022; TJES, 5002312-64.2020.8.08.0000, Quarta Câmara Cível, Rel. Des. Manoel Alves Rabelo, j. 09/02/2021.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, dar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Proferir voto para acompanhar divergência
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO VISTA

Eminentes Pares, após analisar atentamente o voto proferido pelo eminente Relator, Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy, registro que alcancei conclusão diversa do nobre Colega, pelos motivos que passo a expor.

Ao que se vê, a questão nodal da controvérsia gravita em torno da negativa da operadora de plano de saúde, ora Apelada, em conceder o tratamento pelo método ABA requerido pelo Apelante.

Na sentença objurgada, o magistrado de piso julgou improcedente a demanda, sob o argumento de que a relação contratual mantida entre as partes legitima a negativa de cobertura, uma vez que se trata de plano de saúde não regulamentado, de maneira que não se aplicam as disposições da ANS. Assim, reputou válida a cláusula excludente de cobertura.

Tal entendimento foi encampado no voto de relatoria, tendo o eminente Relator se manifestado no sentido de conhecer, mas negar provimento à apelação, para manter inalterado o édito sentencial.

Pedi vista dos autos em razão da complexidade da matéria e, após detido exame do caderno processual, constatei que, a meu ver, o recurso merece guarida, senão vejamos.

No caso dos autos é incontroverso que o requerente/Apelante é beneficiário do plano de saúde ofertado pela Apelada e que o contrato firmado entre as partes é anterior à Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Sob esse enfoque, o Superior Tribunal de Justiça possui sedimentada jurisprudência no sentido de que os contratos de plano de saúde firmados antes da vigência da Lei Federal nº 9.565/98, estão submetido ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), fato que enseja a nulidade de eventual cláusula abusiva violadora das regras e dos princípios consumeristas. Confira-se, a título de exemplo:

A propósito, cito os recentes julgados:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/98 A CONTRATOS ANTERIORES A SUA VIGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DIREITO DO CONSUMIDOR. VIABILIDADE. TEMA REPETITIVO N. 952 DO STJ
. NÃO PROVIDO. 1.
Ainda que a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, é possível aferir eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento
. (STJ. AgInt no REsp n. 1.923.113/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.)

Partindo de tal premissa, não vislumbro de que forma as disposições do contrato poderiam justificar a negativa da operadora de saúde.

Observo que a cláusula VII do instrumento contratual, a qual se refere aos “serviços não assegurados”, citada na sentença vergastada, prescreve o seguinte na alínea “h”:

“CLÁUSULA VII - SERVIÇOS NÃO ASSEGURADOS

7.1 NÃO SÃO COBERTAS POR ESTE CONTRATO AS DESPESAS RELATIVAS A:

(h) PSICOSES, INCLUSIVE TRAUMÁTICA OU PUERPERAL, CAUSADAS POR EPILEPSIA TRAUMÁTICA OU ESSENCIAL, NEUROSES E DEMAIS DOENÇAS NERVOSAS QUE EXIGEM INTERNAÇÃO, PSICANÁLISE E PSICOTERAPIA”

Ora, em meu sentir, não se pode afirmar que a disposição contratual abarca o tratamento pela metodologia ABA, essencial para o desenvolvimento de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Conforme conceituação divulgada pelo Ministério da Saúde, o TEA é um distúrbio caracterizado pela alteração das funções do neurodesenvolvimento do indivíduo, interferindo na capacidade de comunicação, linguagem, interação social e comportamento. Assim, como muitos defendem, sequer pode ser considerada uma doença, tratando-se, na realidade, de uma condição neurológica que compromete a interação social e o comportamento do indivíduo.

Desta feita, verifico que o tratamento pleiteado pelo requerente não pode ser negado com base na dita cláusula de exclusão de cobertura, porquanto não há perfeita adequação entre o caso concreto e a previsão contratual.

Saliento que, ainda que houvesse dúvida quanto ao enquadramento da situação fática na cláusula excludente de cobertura, conforme dicção do art. 47 do CDC,
“
as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
”.

Ademais, há expressa cobertura para realização de tratamentos e terapias relacionados à neurologia, decerto que
“
o profissional médico é o responsável pela orientação terapêutica de seu paciente, cabendo ao mesmo decidir qual o melhor tratamento para sanar ou mesmo minimizar a enfermidade que o acomete
”
(TJES. 5002312-64.2020.8.08.0000. QUARTA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. MANOEL ALVES RABELO. DATA 09/02/2021).

Dessarte, concluo que assiste razão ao requerente/ Apelante, sendo de rigor a procedência do pedido autoral no que tange à disponibilização do tratamento, sobretudo diante dos laudos médicos conclusivos constantes às fls. 47 e 53.

Faz-se mister consignar que o tratamento deve ser realizado perante os profissionais com qualificação para tanto da rede credenciada, visto que
“[...]
existindo médico credenciado, da mesma especialidade, ao plano de saúde não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e imputar os custos do tratamento ao plano de saúde
”
(TJES. 5004824-83.2021.8.08.0000. QUARTA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. CARLOS MAGNO MOULIN LIMA. DATA 21/09/2022); entendimento que deve ser observado na espécie.

Em evolução, passo a examinar os pedidos de cunho indenizatório, à luz do disposto no art. 14 do CDC, que estabelece a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços.

Quanto aos danos materiais pleiteados, evidenciada a abusividade da negativa de cobertura, tem-se a demonstração da falha na prestação do serviço.

Dessarte, é justo que a operadora de plano de saúde ressarça o prejuízo comprovadamente arcado pelo Apelante, que materializa o dano patrimonial sofrido em razão da conduta abusiva.

Nesse trilhar, cito a jurisprudência,
mutatis mutandis
:

Plano de saúde. Obrigação de fazer. Ressarcimento de danos materiais e morais. [...]
Solicitação negada pela operadora do plano de saúde
. [...]
Hipótese em que cabe ao médico, e não ao plano de saúde, prescrever o tratamento mais adequado à paciente. Indenização por danos materiais devida.
Sentença mantida. Recurso não provido. (TJSP; 1016006-45.2021.8.26.0482 Presidente Prudente, Relator: Emerson Sumariva Júnior, Data de Julgamento: 14/08/2023, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/08/2023)

CIVIL. REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ILÍCITO CONTRATUAL CARACTERIZADO. - Reconhecida pela perícia médica judicial a necessidade da realização de procedimento cirúrgico para o tratamento de esquistossomose hepatoesplênica avançada, caracteriza ilícito contratual e negativa de sua realização com cobertura pelo plano de saúde - Caracteriza dano moral indenizável a negativa de autorização da realização de cirurgia para o tratamento de doença grave -
Os gastos feitos pelo usuário do plano de saúde para a realização particular do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde, no período de sua vigência, devem ser indenizados quando reconhecida a obrigação de cobertura para o tratamento.
(TJMG; 0019640-43.2015.8.13.0610; São Domingos do Prata, Relator: Luiz Carlos Gomes da Mata, Data de Julgamento: 14/07/2022, Câmaras Cíveis / 13ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/07/2022)

Compulsando os autos, denota-se que há comprovação dos gastos efetuados pelo paciente para pagamento do tratamento nas fls. 78/86, 313/317, 322/324, 329/330, 339/341, 375/379, 389/401, 404/409, 415/417, os quais devem ser ressarcidos pela operadora de plano de saúde.

Sobre o montante deverá incidir correção monetária desde o efetivo prejuízo, conforme IPCA (art. 389, §1º, CC) até a data da citação, momento a partir do qual, sendo devidos também os juros de mora, deverá incidir sobre os valores exclusivamente a taxa Selic (art. 406, §1º, CC), que engloba juros moratórios e correção monetária.

Finalmente, concernente aos danos morais, compartilho do entendimento exarado pelo douto Procurador de Justiça no sentido de que a situação versada nos autos configurou verdadeiro abalo moral.

A negativa indevida de cobertura do tratamento solicitado pelo médico assistente do Apelante, como já dito, caracteriza falha na prestação do serviço ofertado pela Apelada; ao passo em que o dano extrapatrimonial emerge das circunstâncias apresentadas no caso concreto.

Como bem pontuado pelo
Parquet,

“no momento da contratação de seguro saúde o beneficiário deposita sua confiança na respectiva operadora, criando a legítima expectativa de que estará amparado em caso de enfermidade, sendo inequívoco que qualquer pessoa sofre considerável frustração quando não recebe a esperada cobertura, sendo imperiosa a condenação da recorrida ao ressarcimento dos danos morais inequivocamente sofridos”
(ID 8475278).

Aliás, a jurisprudência do STJ é assente nesse caminhar, a saber:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ. AgInt no REsp 1962572/SP. QUARTA TURMA. Rel. Min. RAUL ARAÚJO, Data: 21/02/2022)

Caracterizado o dever de indenizar, resta fixar o valor devido em sede de reparação.

Nesse diapasão, impõe-se a observância do critério bifásico elaborado pela Corte Superior, segundo o qual
“[...] na primeira fase, o valor básico ou inicial da indenização é arbitrado tendo-se em conta o interesse jurídico lesado, em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria (grupo de casos) [...] Na segunda fase, ajusta-se o valor às peculiaridades do caso com base nas suas circunstâncias (gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes), procedendo-se à fixação definitiva da indenização, por meio de arbitramento equitativo pelo juiz.”
(STJ. AgInt no REsp 1608573/RJ. QUARTA TURMA. Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO. Data: 20/08/2019).

Ponderando as nuances do caso em testilha, concluo que a quantia de R$5.000,00 se mostra suficiente para reparar a lesão sofrida, sem, contudo, ensejar o enriquecimento sem causa da vítima; estando ainda em consonância com os precedentes do TJES abaixo mencionados, relacionados a casos envolvendo negativa de cobertura de tratamento por plano de saúde:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...]
A recusa indevida em prestar o serviço de urgência configurou dano moral in re ipsa, uma vez que agravou a aflição psicológica do beneficiário em momento de extrema fragilidade de saúde.
O valor de R$ 10.000,00 fixado na sentença original é desproporcional frente à jurisprudência consolidada para casos semelhantes, justificando-se a sua redução para
R$ 5.000,00, quantia que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem acarretar enriquecimento sem causa
. [...] (TJES. 0012955-61.2020.8.08.0035. QUARTA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ. DATA 27/09/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. LAUDO MÉDICO. DANO MATERIAL. DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...]IV -
Corroborou-se o excerto sentencial também quando consigna que “No presente caso, o requerente apresentava um quadro clínico delicado e possuía legítima expectativa de cobertura, sendo certo que o comportamento ilícito do requerido acabou por aumentar a angústia já experimentada em virtude da fragilidade da saúde da paciente”, a tornar impositiva a condenação por dano moral fixada, inclusive no que se refere à monta de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), eis que em consonância tanto com a jurisprudência desta Corte em casos análogos quanto às peculiaridades da causa.
V - Quanto aos danos materiais, não há dúvidas que a situação de emergência em que se encontrava o apelado no momento da negativa indevida do plano de saúde recorrente, a restituição dos valores gastos para o custeio do seu tratamento deve ser garantido VI – Apelo conhecido e desprovido. (TJES. 0012811-87.2020.8.08.0035. TERCEIRA CÂMARA CÍVEL. REL. DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS. DATA 13/12/2023)

Portanto, deve ser reformada a sentença também quanto ao capítulo atinente aos danos morais, de maneira que a operadora de plano de saúde seja condenada ao pagamento de indenização, sob este título, no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais), montante sobre o qual deve incidir juros de mora desde a citação, conforme taxa Selic deduzida do índice de correção monetária, em atenção aos arts. 405 e 406, §1º, do Código Civil, até a data do arbitramento (súmula n. 362, STJ), momento em que incidirá integral e exclusivamente a taxa Selic, que engloba juros moratórios e correção monetária.

Diante do exposto, e por despiciendas outras considerações, respeitosamente
inauguro divergência para CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO, e assim, reformando a sentença, julgar procedente o pleito autoral, a fim de condenar a operadora de plano de saúde (i) à obrigação de fazer consubstanciada na autorização/custeio do tratamento prescrito ao paciente nos laudos médicos anexados ao processo; (ii) ao pagamento de indenização por danos materiais, equivalente às despesas realizadas e comprovadas nos autos (fls. 78/86, 313/317, 322/324, 329/330, 339/341, 375/379, 389/401, 404/409, 415/417); e (iii) ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Sobre o valor da indenização por danos materiais deverá incidir correção monetária desde o efetivo prejuízo, conforme IPCA (art. 389, §1º, CC) até a data da citação, momento a partir do qual, sendo devidos também os juros de mora, deverá incidir sobre os valores exclusivamente a taxa Selic (art. 406, §1º, CC), que engloba juros moratórios e correção monetária. Outrossim, sobre o montante arbitrado a título de reparação pelos danos morais,deve incidir juros de mora desde a citação, conforme taxa Selic deduzida do índice de correção monetária, em atenção aos arts. 405 e 406, §1º, do Código Civil, até a data do arbitramento (súmula n. 362, STJ), momento em que incidirá integral e exclusivamente a taxa Selic, que engloba juros moratórios e correção monetária.

Via de consequência, inverto os ônus sucumbenciais, condenando a ré/Apelada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em 12% (doze por cento) do valor da causa1, conforme corrente jurisprudencial adotada pelo STJ.

Enfim, inaplicável a regra do art. 85, §11, do CPC na espécie, eis que provido o recurso, à luz da tese fixada pela Corte Superior no tema repetitivo n. 1.059.

É como voto.

Vitória, 10 de outubro de 2024.

RAPHAEL AMERICANO CAMARA

DESEMBARGADOR

1 Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. CONDENAÇÃO À OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE INTERNAÇÃO. PROVEITO ECONÔMICO IMENSURÁVEL. CRITÉRIO PARA O ARBITRAMENTO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CAUSA.[...] 2. Segundo a jurisprudência das Turmas que compõem a Segunda Seção, o título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações.
3. Quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados ou por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção, deve ser o do valor da causa.
4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.211.587/BA, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023.)

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 10/10/2024 às 16:02:30, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
53679910102024
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho a divergência inaugurada pelo e. Desembargador Raphael Americano Câmara, no sentido de dar provimento ao recurso.

Conforme relatado, cuidam os autos de recurso de apelação cível interposto por

M. A. D. C.
,
GERVASIO DAL COL NETTO
e
MARIANA ANHOLETI FREITAS DAL COL
em face da r. sentença de fls. 418/421, integrada pela decisão de ID 6555618, proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Vila Velha – Comarca da Capital que, nos autos da “
ação
de obrigação de fazer

com pedido de tutela de urgência na modalidade antecipada c/c ressarcimento e danos materiais e morais
” ajuizada por
M. A. D. C.
, menor impúbere representado pelos seus genitores
GERVASIO DAL COL NETTO
e
MARIANA ANHOLETI FREITAS DAL COL
,

que também figuram como autores, em desfavor de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou improcedentes os pedidos autorais e revogou a medida liminar.

Outrossim, condenou os autores/apelantes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, restando, contudo, suspensa sua exigibilidade em razão do benefício da gratuidade de justiça que lhe foi deferido.

Em suas razões recursais, acostadas às fls. 02/26 do ID 6555613, o apelante aduz, em síntese, que:

I)
“
Ao negar cobertura a determinados tipos de doença a requerida atenta contra os direitos – absolutos – da saúde e à vida dos segurados e tal disposição será tida por ilícita porque descumprida está a função do contrato, este de adesão. logo, verifica-se que negar o tratamento requerido pelo médico profissional é abusivo, porque dá vantagens exageradas aos fornecedores, neste caso ao plano de saúde, em desrespeito as proteções e garantias previstas no
CDC
, e implica em ônus excessivo ao consumidor, como é o caso em tela
” (fl. 10);
II)
“
A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato de Plano de Saúde, situação esta expressamente vedada pelo Código de Defesa do Consumidor
” (fl. 15);
III)
“
a novel RN ANS 539/2022, alterando a redação do art. 6º, § 4º, da RN 465/2021, determinou que as operadoras ofereçam atendimento por profissional apto a executar a terapia indicada pelo médico assistente. [...] se vê, portanto, que a terapia multidisciplinar está abarcada pelo Rol da ANS
” (fl. 19);
IV)
“
a resolução normativa RN nº 469 da ANS publicada em de 09 de Julho de 2021 dá direito a sessões com psicólogo e ou terapia ocupacional sem limitações para portadores do TEA.
[...] Ou seja, está expresso na ANS que se torna obrigatório a cobertura ILIMITADA de SESSÕES (PSICOLOGO E OU TERAPIA) para pacientes com diagnostico de autismo, doença neurológica
” (fls. 19/20);
V)
“
a sentença deve ser reformada para que seja deferido o ressarcimento de forma integral dos gastos apresentados nos autos devidamente corrigidos desde a data de cada desembolso até alta médica
” (fl. 22);
VI)
“
A recusa ilícita de custeio ao tratamento foge da rotina e causa dano moral e não decorre de mero inadimplemento de obrigação, portanto devido é a condenação em danos morais. Negativa que gera angústias e preocupações além do mero descumprimento contratual
” (fl. 23);
VII)
“
como se trata de responsabilidade civil objetiva, comprovados esta a omissão, o dano e o nexo causal, devendo ser a apelada responsabilizada pelos danos materiais, morais e a permanência e continuidade do tratamento na Clínica Envolve, conforme pretendido na exordial
” (fl. 25).

No caso concreto, percebe-se que o menor impúbere apelante é acometido com transtorno do espectro autista, com enquadramento no CID 10 F84.0, e lhe foi indicado, conforme laudo médico de fls. 47/48 de lavra da Dra. Francini Cruz Gomes da Fonseca Sepulcri – CRM 8282 ES, terapia comportamental pelo método ABA (até 20 horas semanais), sendo fonoaudiologia (duas sessões por semana, com cada sessão estipulada de 45 minutos), terapia ocupacional neuro sensorial (uma sessão por semana), e atendimento médico neuropediátrico. Porém, a ré negou a autorização ao fornecimento do tratamento.

Sobre o tema, primeiramente, é de se destacar que o ABA (Applied Behavior Analysis ou a análise do comportamento aplicada) é uma
terapia comportamental
que tem sido indicada para tratamento de pacientes diagnosticados com TEA e preconiza o atendimento individualizado do paciente, por uma equipe multidisciplinar.

O ABA trabalha com a análise de comportamentos que precisam ser mudados e habilidades que precisam ser modificadas ou adquiridas, fazendo uma coleta de dados, antes, durante e depois, para examinar o progresso de cada criança, estudando variáveis que interferem no comportamento, a fim de mudá-las, através de métodos experimentais e sistemáticos de observação e mensuração.
1
Por ter essa característica, exige que os profissionais se dediquem longas horas junto a criança, tornando-se, assim
um tratamento de alto custo
e esforço, podendo exigir até 40 horas por semana de dedicação ao paciente.

Nesse contexto, não ignoro que o autismo é condição específica, que compromete o desenvolvimento da criança, demandando uma especial atenção e cuidado e não desconheço a necessidade de acompanhamento de uma criança com autismo por um profissional que seja especializado em tal condição.

No entanto, não vislumbro substrato jurídico que me permita entender que a obrigação do custeio por uma melhor e específica condição de vida do paciente, com acompanhamento altamente custoso e com profissionais escolhidos, esteja dentro dos limites contratuais.

Na hipótese dos autos, percebe-se que o menor apelante é beneficiário do plano de saúde apelado por figurar como dependente de seu pai no contrato UNIPLAN nº 70000, firmado entre as partes em 31.03.1993, não regido pela Lei nº 9.656/98, tendo sido oportunizado ao genitor a migração/adaptação para plano regulamentado, conforme se depreende da fl. 46, do contrato às fls. 240/244, do termo de inclusão de fl. 239 e da proposta de adaptação enviada (fls. 246/250).

Impende destacar que o contrato em questão não prevê, dentre os procedimentos cobertos, os atendimentos pleiteados (Cláusula VI, item 6.1) e, de maneira destacada, está excluída da cobertura o fornecimento de sessão de psicoterapia individual (Cláusula VII, item 7.1, alínea “h”), bem como há expressa exclusão do fornecimento de atendimento fora dos casos previstos (Cláusula VII, item 7.1.1), o que é plenamente válido, na medida em que a avença não se submete ao rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

Ainda que o contrato não se encontre assinado, corresponde ao modelo do plano de saúde dos autores utilizado na época (UNIPLAN – MÓDULO BÁSICO – PESSOA FÍSICA) e a informação de que o plano não foi adaptado para plano regulamentado pode ser extraída da própria carteirinha da criança (fl. 46).

A permanência em plano não regulamentado foi opção do próprio consumidor, que permanece adimplindo com mensalidade muito inferior àquelas cobradas para contratos adaptados ou celebrados posteriormente ao advento referida lei, de modo que o deferimento de cobertura irrestrita, condicionada apenas à apresentação de laudo médico, viola flagrantemente o equilíbrio contratual.

O que pretendem os apelantes, na prática, é que sejam garantidos à criança todos os benefícios decorrentes da aplicação da Lei nº 9.656/98, principalmente no tocante ao plano-referência de assistência à saúde
2
, porém, pagando por um plano não regulamentado, com mensalidade inferior, e, por conseguinte, em detrimento dos demais contratantes sobre os quais recairá o ônus com o custeio determinado pelo Poder Judiciário.

Assim, considero não ser possível imputar à apelada obrigação não existente na avença, alargando os limites contratuais para ampliar o número de procedimentos sem que – em contrapartida – se proceda ao devido reajuste da mensalidade, não havendo, portanto, que se falar em condenação da mesma em pagamento de danos morais.

Ressalto ainda que, mesmo que o plano no qual
M. A. D. C.
é dependente fosse regulamentado, não haveria como imputar à apelada obrigação não prevista no rol da ANS.

Tal orientação encontra respaldo na jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça, conforme abaixo demonstrado:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.
Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes.
2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1556617/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 27/08/2020).

Deve-se ter em mente, ainda, que

o ABA – Análise Aplicada do Comportamento – diz respeito apenas ao método a ser adotado pelo profissional, feito com a finalidade de identificar habilidades que a criança domina e ensinar aquelas que ainda não são controladas. Ou seja, o ABA não é o tratamento em si, mas o método que os profissionais devem adotar no atendimento à criança.

É importante notar que, em se tratando de um método que parte da análise do comportamento da criança, o mesmo pode ser aplicado pelos próprios pais, inclusive, artigos científicos da área de saúde e de estudiosos do tema relativo ao autismo demonstram que há excelentes resultados quando os pais utilizam o método. E, ainda, nessa condição, não há como impor ao profissional que atenderá o paciente, qual método adotará, pois seria um contrassenso que um comando judicial viesse a suplantar a decisão do profissional de saúde no atendimento do caso que está analisando.

Cyelle Carmem Vasconcelos Pereira
3
, especialista em Psicopedagogia Institucional e Clínica, em interessante artigo científico acentua que:

[...]
os pais não podem esperar que os profissionais tomem a responsabilidade para si, devem assumir parte do compromisso em cuidar e tratar dos seus filhos autistas.

Criar associações e começar a aplicar os métodos já existentes em casa são uma parte da participação da família no desenvolvimento cognitivo.
A dedicação aplicada à criança, a observação cuidadosa das deficiências podem e fazem uma grande diferença no tratamento. Se a família não tem um olhar minucioso para o desenvolvimento dos filhos, a possibilidade do problema perdurar sem tratamento pode prejudicar as crianças. O amor dos pais é a base fortalecedora do processo ensino aprendizagem, pois enfatiza o fato de que os filhos não podem ficar excluídos tanto da sociedade quanto da escola.

Apesar de a documentação acostada aos autos demonstrar ter havido indicação das terapias, não há nenhum elemento que aponte para a existência de uma situação excepcional, do ponto de vista clínico, a determinar a cobertura de terapias fora do rol da ANS ou em clínicas que não pertencem à rede credenciada da operadora do plano, ou mesmo a cobertura da integralidade das sessões indicadas pelo profissional de saúde, razão pela qual não há que se falar em condenação da operadora de saúde ao pagamento de reembolso das despesas efetuadas pelos apelantes em clínica fora da rede credenciada.

Não me parece razoável, tampouco prudente, admitir o repasse do custo de um acompanhamento terapêutico tão dispendioso fora da rede credenciada, integralmente ao Plano de Saúde, sob pena de transferência aos demais usuários do sistema, dos custos das sessões.

Entendo, pois, pela imperiosa observação dos limites contratuais, tendo em vista que estamos diante de uma relação privada, devendo-se atentar para a necessidade de manutenção do equilíbrio atuarial dos planos de saúde.

Por fim, pondero que os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, já que realizam complexos cálculos atuariais embasados nos custos e nas receitas de seus negócios jurídicos.

Diante de todo o exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação cível e, no mérito,
NEGO
-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a r. sentença objurgada.

Na sequência, com fulcro no enunciado administrativo n. 7 do STJ
4
e no enunciado nº 241 do FPPC
5
, destaco que os apelantes deverão suportar os honorários de sucumbência recursal, em razão do desprovimento do seu recurso
6
.

Assim, a título de honorários recursais majoro a condenação dos apelantes ao pagamento de honorários advocatícios em mais 05% (cinco por cento), totalizando 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

1
CAMARGO, Síglia Pimentel, RISPOLI, Höher Mandy.
Análise do comportamento aplicada como intervenção para o autismo: definição, características e pressupostos filosóficos.
Revista Educação Especial, v. 26, n. 47, set./dez. 2013

2
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...].

3
PEREIRA, Cyelle Carmen Vasconcelos. Autismo e família: participação dos pais no tratamento e desenvolvimento dos filhos autistas. Disponível em http://atividadeparaeducacaoespecial.com/wp-content/uploads/2015/08/AUTISMO-E-FAMILIA.pdf. Acesso em 07 de jun. de 2019.

4
Enunciado administrativo número 7 – Somente nos recursos interpostos contra decisão publicada a partir de 18 de março de 2016, será possível o arbitramento de honorários sucumbenciais, na forma do artigo 85, §11, do novo CPC.

5
Enunciado 241 FPPC (art. 85,
caput
e §11). Os honorários de sucumbência recursal serão somados aos honorários pela sucumbência em primeiro grau, observados os limites legais.

6
AgInt nos EREsp 1539725/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 09/08/2017, DJe 19/10/2017.

P E D I D O D E V I S T A

Eminentes Desembargadores, cuidam os autos de apelação cível interposto
por M. A. D. C., GERVASIO DAL COL NETTO e MARIANA ANHOLETI FREITAS DAL COL
, com vistas a reforma da sentença, por meio da qual, em sede de “
ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência na modalidade antecipada c/c ressarcimento e danos materiais e morais
”, julgou improcedentes os pedidos iniciais
.

Iniciado o julgamento, o eminente relator,
Desembargador
Fernando Estevam Bravin Ruy
conheceu
do recurso de apelação interposto
,
negado-lhe provimento
,
mantendo integralmente a r. sentença.

Sob sua ótica
“[...]
Apesar de a documentação acostada aos autos demonstrar ter havido indicação das terapias, não há nenhum elemento que aponte para a existência de uma situação excepcional, do ponto de vista clínico, a determinar a cobertura de terapias fora do rol da ANS ou em clínicas que não pertencem à rede credenciada da operadora do plano, ou mesmo a cobertura da integralidade das sessões indicadas pelo profissional de saúde, razão pela qual não há que se falar em condenação da operadora de saúde ao pagamento de reembolso das despesas efetuadas pelos apelantes em clínica fora da rede credenciada[...]
”, destacando, neste ponto, que
“[...]
Não me parece razoável, tampouco prudente, admitir o repasse do custo de um acompanhamento terapêutico tão dispendioso fora da rede credenciada, integralmente ao Plano de Saúde, sob pena de transferência aos demais usuários do sistema, dos custos das sessões

[...]”
.

Em seguida, o Eminente
Des. Raphael Americano Câmara
pediu vista dos autos,
tendo
divergindo com relação à
negativa da Operadora de Plano de Saúde em conceder o tratamento pelo método ABA
. De acordo com Sua Excelência,
”
o tratamento pleiteado pelo requerente não pode ser negado com base na dita cláusula de exclusão de cobertura, porquanto não há perfeita adequação entre o caso concreto e a previsão contratual”
e “ainda que houvesse dúvida quanto ao enquadramento da situação fática na cláusula excludente de cobertura, conforme dicção do art. 47 do CDC, “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

Por sua vez, o Eminente
Des. Fabio Brasil Nery

acompanhou a divergência
em sua integralmente.

Diante da divergência instaurada e a previsão legal contida no Art. 942, do CPC, fui convocado a integrar o presente julgamento.

Registro, inicialmente, que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem ampliado as normas de cobertura para tratamentos de transtornos do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista. A Resolução Normativa nº 539/2022, ao alterar a RN nº 465/2021, determinou que as operadoras ofereçam atendimento adequado para esse tipo de transtorno, conforme o método indicado pelo médico assistente. Dispõe o § 4º do art. 6º da RN nº 465/2021:

“Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o
tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente
para tratar a doença ou agravo do paciente.”

Ademais, a Nota Técnica n. 1/2022 da ANS reforça que o rol vigente, disposto na RN nº 465/2021 e suas alterações, contempla uma série de procedimentos obrigatórios, incluindo aqueles necessários para o tratamento multidisciplinar de beneficiários com Transtorno do Espectro Autista (TEA), desde que indicados pelo médico assistente e observadas as diretrizes de utilização.

Na presente hipótese, embora o contrato entre as partes tenha sido firmado antes da Lei 9.656/98, como bem pontuado no voto divergente, aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor (CDC), destacando que a jurisprudência consolidada dos tribunais superiores considera abusivas cláusulas contratuais que excluem tratamentos essenciais recomendados por profissionais de saúde, especialmente em situações de relevância para a saúde e bem-estar do beneficiário, como o tratamento pelo método ABA.

Em sendo assim, nada obstante as considerações do Eminente Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, entendo que o aresto invocado na judiciosa manifestação que inaugurou a divergência traduz o entendimento predominante a respeito do tema em apreço.

Por esses motivos,
acompanho integralmente o voto proferido pelo Eminente Des. Raphael Americano Câmara
, para
dar provimento ao recurso
, reformando a r. sentença, a fim de condenar a operadora de plano de saúde à obrigação de custear o tratamento prescrito ao paciente nos laudos médicos anexados ao processo, bem como de pagar a indenização por danos materiais equivalentes às despesas realizadas e comprovadas nos autos e a indenização por danos morais no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais).

É como voto.