Tribunal: TJES
Processo: 5013651-15.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão julgador: MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-07-12

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTO AUTISTA –
NEGATIVA DE COBERTURA –
COMUNICADO Nº 95 DA ANS
– RECURSO CONHECIDO E
DESPROVIDO.

1.
Caso concreto em que restou demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais e a configuração do
periculum in mora
inverso, porquanto, acaso seja afastado o tratamento, poderá ser propiciada inegável situação de risco ao recorrido diante de possíveis danos à saúde dos menores.

2.
Em atenção ao Comunicado nº 95 da ANS, as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.

3.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013651-15.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. M. D. A.

RELATOR(A):
MARCOS VALLS FEU ROSA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTO AUTISTA –
NEGATIVA DE COBERTURA –
COMUNICADO Nº 95 DA ANS
– RECURSO CONHECIDO E
DESPROVIDO.

1.
Caso concreto em que restou demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais e a configuração do
periculum in mora
inverso, porquanto, acaso seja afastado o tratamento, poderá ser propiciada inegável situação de risco ao recorrido diante de possíveis danos à saúde dos menores.

2.
Em atenção ao Comunicado nº 95 da ANS, as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.

3.
Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, por unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 030 - Gabinete Des. MARCOS VALLS FEU ROSA

Composição de julgamento: 030 - Gabinete Des. MARCOS VALLS FEU ROSA - MARCOS VALLS FEU ROSA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5013651-15.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADOS: LUCCA MOURELI DE ARAUJO e JOÃO MOURELI DE ARAUJO, menores impúberes representados por CHRISTIANO FORZA DE ARAUJO

RELATOR: DESEMBARGADOR MARCOS VALLS FEU ROSA

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a r. decisão (ID nº 32428797) que, nos autos da
ação de obrigação de fazer
ajuizada por
LUCCA MOURELI DE ARAÚJO E JOÃO MOURELI DE ARAÚJO, menores impúberes representados por CHRISTIANO FORZA DE ARAÚJO
, deferiu parcialmente a tutela de urgência pleiteada para que a agravante realize “
a cobertura integral e manutenção do tratamento multidisciplinar, conforme prescrito pelo médico assistente, nos mesmos moldes e condições e com a correspondente contraprestação relacionada à sua cobertura
”.

Em suas razões (ID nº 6622240), a agravante sustenta que “
não há negativa por parte da operadora agravante quanto aos atendimentos dos agravados, especialmente quanto ao plano de cuidado estabelecido”
e que
“quando inexistente rede credenciada para atendimento, a Operadora seguiu os exatos termos da disposição dos artigos 3
o
, § 2º e 4º, I e § 1º da RN 566 da ANS. As negativas de reembolso surgiram apenas após a não renovação do plano de cuidado no prazo estabelecido”.

Assim, requereu a antecipação dos efeitos da tutela recursal e, a título de provimento final, pleiteou a reforma da decisão impugnada, com o consequente indeferimento do pedido de tutela de urgência formulado na origem.

Em decisão acostada no ID nº 6720206, foi
in
deferi
do
o pedido de antecipação de tutela recursal.

Contrarrazões, ao ID nº 6826232, pelo desprovimento do recurso.

Ao ID nº 8008379, a D. Procuradoria de Justiça se manifestou pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.

Compulsando detidamente os presentes autos, verifico ser fato incontroverso que os menores se afiguram como usuários do plano de saúde, bem como serem portadores da neuro divergência narrada.

Da análise dos documentos que instruem o presente recurso, notadamente aqueles colacionados pelo recorrido quando do ajuizamento da demanda na origem, é possível identificar que o profissional da área médica que acompanha a saúde dos infantes recomendou os tratamentos listados no petitório inicial, conforme laudos de ID nº 32268906 e 32268907 (autos originários).

Nada obstante, é possível verificar os reembolsos efetuados pelo plano de saúde, referentes ao tratamento realizado pelos menores, tendo em vista não haver rede credenciada no Município de Linhares, onde os agravados residem.

E, conforme exposto pela própria agravante, “
foi devidamente autorizado o tratamento dos Agravados em clínica não credenciada mediante posterior reembolso
”.

Partindo de tais elementos probatórios, entendo haver restado demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais.

Ademais, não se pode ignorar a configuração do
periculum in mora
inverso, porquanto, acaso seja afastado o tratamento, poderá ser propiciada inegável situação de risco aos menores diante de possíveis danos à sua saúde.

Outrossim, no que se refere a alegação de que
ante a ausência de “Plano de Cuidado” em vigor, a partir de março/2023 a
setembro/2023, os atendimentos dos Agravados se derem em caráter particular, já que o Plano de Cuidados não foi apresentado para avaliação da Unimed Vitória
, importante ressaltar que a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS emitiu o Comunicado nº 95, de 23 de junho de 2022, que estabelece:

COMUNICADO Nº 95, DE 23 DE JUNHO DE 2022

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial
ou por mera liberalidade
,
dentre outras hipóteses,

já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 – F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura
.

E, em que pese não tenha tido verdadeira suspensão do tratamento, fato é que esta apenas não se deu em virtude do custeio das sessões pelo genitor dos infantes, que não obteve a restituição do valor da forma acordada entre as partes, de forma que, a meu ver, restou configurada a negativa de cobertura.

Assim, em cognição apropriada a etapa inaugural do processo de origem, entendo que agiu com acerto o julgador singular, de modo a r. decisão objurgada deve ser mantida por seus próprios fundamentos.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento, porquanto preenchidos os requisitos de admissibilidade, para
NEGAR-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho, na íntegra, o voto exarado pelo douto relator.

Acompanho o respeitável voto de relatoria para, de igual modo, negar provimento ao recurso de agravo de instrumento.