Tribunal: TJES
Processo: 5001920-44.2022.8.08.0004
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Fornecimento de insumos; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-09-30

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO E LIBERAÇÃO DE MATERIAIS. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A controvérsia central diz respeito à conduta da operadora do plano de saúde quanto à autorização de procedimento e liberação de materiais solicitados pelo médico assistente da beneficiária, e se essa conduta configura dano moral indenizável.

2. O arcabouço probatório produzido nos autos é bastante para demonstrar a tese de falha na prestação do serviço que resultou em atraso indevido no procedimento cirúrgico urgente, configurando dano moral indenizável.

3. Ao estabelecer o valor de indenização por dano moral, deve-se considerar a sua extensão, as peculiaridades do caso concreto, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da medida, conforme art. 944 do Código Civil.

4. A quantia arbitrada no comando sentencial corresponde a cerca de 08 (oito) salários-mínimos, insuficiente para compensar os abalos psíquicos e emocionais sofridos pela consumidora, fruto de ululante negligência, além de mostrar-se flagrantemente irrisório diante do porte econômico da operadora do plano de saúde, grande litigante no Poder Judiciário do Estado do Espírito Santo, insuficiente para atender o caráter pedagógico, o qual, contudo, por não haver recurso do demandante, deverá ser mantido inalterado, sob pena de
reformatio in pejus
.

5. Recurso de apelação conhecido e desprovido, mantendo-se a indenização por dano moral em R$ 12.000,00 (doze mil reais).

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5001920-44.2022.8.08.0004

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARY RAMOS DE OLIVEIRA

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

RELATOR(A) DESIGNADO:
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO E LIBERAÇÃO DE MATERIAIS. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A controvérsia central diz respeito à conduta da operadora do plano de saúde quanto à autorização de procedimento e liberação de materiais solicitados pelo médico assistente da beneficiária, e se essa conduta configura dano moral indenizável.

2. O arcabouço probatório produzido nos autos é bastante para demonstrar a tese de falha na prestação do serviço que resultou em atraso indevido no procedimento cirúrgico urgente, configurando dano moral indenizável.

3. Ao estabelecer o valor de indenização por dano moral, deve-se considerar a sua extensão, as peculiaridades do caso concreto, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da medida, conforme art. 944 do Código Civil.

4. A quantia arbitrada no comando sentencial corresponde a cerca de 08 (oito) salários-mínimos, insuficiente para compensar os abalos psíquicos e emocionais sofridos pela consumidora, fruto de ululante negligência, além de mostrar-se flagrantemente irrisório diante do porte econômico da operadora do plano de saúde, grande litigante no Poder Judiciário do Estado do Espírito Santo, insuficiente para atender o caráter pedagógico, o qual, contudo, por não haver recurso do demandante, deverá ser mantido inalterado, sob pena de
reformatio in pejus
.

5. Recurso de apelação conhecido e desprovido, mantendo-se a indenização por dano moral em R$ 12.000,00 (doze mil reais).

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, negar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO - Vogal / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5001920-44.2022.8.08.0004

APELANTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADa: MARY RAMOS DE OLIVEIRA

JUIZ: DR. MARCELO MATTAR COUTINHO

RELATORA: DESª. HELOISA CARIELLO

VOTO

Eminentes Desembargadores,

Conforme relatoriado, t
rata-se de recurso de apelação
cível
interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de
sentença proferida pelo Juízo de Anchieta - 1ª Vara,
em AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada por MARY RAMOS DE OLIVEIRA, cujo
decisum
julgou procedente a pretensão exordial para condenar a demandada/apelante ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 12.000,00 (doze mil reais), oportunidade em que a condenou ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Em seu voto, a e. Relatora, Desembargadora HELOISA CARIELLO, conheceu e deu parcial provimento ao apelo “
para reformar a sentença a fim de reduzir a indenização por dano moral para o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), mantidos os demais termos.
”

De início, registro, desde já,
acompanhar a compreensão adotada pela e. Relatora segundo a qual “
resta caracterizada a falha na prestação do serviço
que resultou no indevido atraso na realização do procedimento cirúrgico prescrito, em caráter de urgência, à Apelada, o qual, num contexto de internação em UTI, torna ainda mais angustiante a espera, somadas às circunstâncias de idade e de hipervulnerabilidade na qual se situava a paciente, afastando o que se reconhece como mero aborrecimento ou contrariedade.
”

Por outro lado, adoto compreensão distinta no que pertine ao acolhimento do pedido subsidiário, direcionado à redução do
quantum
indenizatório.

E assim o faço pois, conquanto o mero descumprimento contratual não seja suficiente para ocasionar, por si só, o abalo psicológico caracterizador do dano moral, é inegável que a negativa de cobertura manifestada pela fornecedora foi abusiva e extrapolou o mero dissabor, atingindo a dignidade da consumidora, circunstância que evidencia a existência de dano moral indenizável, “
uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, cuja higidez físico-psicológica já estaria comprometida
” (STJ; AgRg no AREsp n. 733.825/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 10/11/2015, DJe de 16/11/2015.)

Confira-se, em idêntico sentido: AgRg no AgRg no REsp 1513505/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/03/2016, DJe 29/03/2016; AgInt no AgInt no REsp 1.804.520/SP, 4ª Turma, DJe de 02/04/2020; AgInt no AgInt no AREsp 1640198/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021; REsp n. 1.947.757/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/3/2022, DJe de 11/3/2022; AgInt no AREsp n. 2.072.459/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 22/5/2023; etc.

Note-se que
em função do defeito na prestação do serviço, a consumidora, idosa, nascida em 1º.04.1952, contando, à época, com 70 (setenta) anos de idade,
internada
em UTI
com quadro de infarto agudo do miocárdio,
teve de, desarrazoadamente, aguardar
do dia 21.11.2022 até o dia 02.12.2022, ou seja,
11 (onze) dias, para submeter-se à cirurgia de angioplastia e colocação de 02 (dois)
stents
,
em virtude da ausência de comunicação efetiva de autorização de custeio dos procedimentos pela fornecedora,
expondo a
beneficiária do plano de saúde,
diante da gravidade do quadro,

a flagrante risco de morte.

Dito isso, quadra registrar que a determinação do montante indenizatório destinado à reparação do dano moral deverá atender à penalização do agente e à compensação da vítima pela dor que lhe foi causada. Para tanto, deverão ser levadas em consideração as condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado, atendendo às peculiaridades do caso concreto, como a culpa do agente, a capacidade financeira das partes envolvidas na lide, o caráter repressivo e preventivo da indenização, além da vedação do enriquecimento ilícito e da extensão do prejuízo causado à vítima.

Neste escol, a determinação do valor destinado a reparar o dano deve atender a dois fatores: à penalização do agente e à compensação da vítima pelo prejuízo sofrido, sem causar o enriquecimento ilícito desta, tampouco ser diminuto a ponto de perder o viés pedagógico sobre aquele.

A propósito, Carlos Alberto Bittar
1
, afirma que, “
de fato, não só
reparatória
, mas ainda
preventiva
é a missão da sanção civil, que ora frisamos. Possibilita, de um lado, a
desestimulação de ações lesivas,
diante da perspectiva desfavorável com que se depara o possível agente, obrigando-o, ou a retrair-se, ou, no mínimo, a meditar sobre os ônus que terá de suportar. Pode, no entanto em concreto, deixar de tomar as cautelas de uso: nesses casos, sobrevindo o resultado e à luz das medidas tomadas na prática, terá que atuar para a reposição patrimonial, quando materiais os danos, ou a compensação, quando morais, como vimos salientando.
”

Neste mesmo norte, Rizzatto Nunes
2
deixa claro que “
é preciso realçar um dos aspectos mais relevantes - e que, dependendo da hipótese, é o mais importante - que é o da punição ao infrator. O
aspecto punitivo
do valor da indenização por danos morais deve ser especialmente considerado pelo magistrado. Sua função não é satisfazer a vítima, mas servir de freio ao infrator para que ele não volte a incidir no mesmo erro.
”

Destarte, atento aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e, especialmente, ao necessário
caráter pedagógico da indenização,
tenho por bem, considerando as peculiaridades do caso concreto, com especial ênfase na
negligência e precariedade do atendimento dispensado à consumidora,
e sem descurar da
capacidade econômica de grande monta da fornecedora,
tampouco das condições de vida da autora, manter o
quantum
indenizatório devido a título de danos morais no valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais), quantia que, atento à gravidade do dano sofrido, à repercussão da ofensa, ao poder econômico das partes, à conduta da ré/apelante e à intensidade do sofrimento, não se mostra excessiva, tampouco ensejará enriquecimento sem causa da consumidora, devendo ser corrigida desde a data do arbitramento (Súmula nº 362, STJ) e, por se tratar de obrigação contratual, com juros moratórios desde a citação (artigo 405, do Código Civil).

Necessário ponderar que
a quantia arbitrada no comando sentencial corresponde a
cerca
de 0
8
(
oito
) salários-mínimos,
insuficiente para compensar os abalos psíquicos e emocionais sofridos pela consumidora, fruto de ululante negligência, além de mostrar-se flagrantemente

irrisório diante do porte econômico da operadora do plano de saúde,

grande litigante no Poder Judiciário do Estado do Espírito Santo, insuficiente para atender o caráter pedagógico
, o qual, contudo, por não haver recurso do demandante, deverá ser mantido inalterado, sob pena de
reformatio in pejus
.

Por fim, com o devido respeito, saliento que os precedentes mencionados pela e. Relatora não se assemelham à natureza do procedimento médico debatido nestes autos, tampouco denotam a gravidade e urgência, com risco de morte, verificada
in casu
, além de terem partes distintas, sobretudo as fornecedoras.

É o que se nota ao constatar que o recurso 0002041-16.2012.8.08.0035 teve como cerne a recusa de cobertura do procedimento de ureterorrenolitotripsia, destinado ao tratamento de cálculos renais; enquanto que no 0015068-80.2019.8.08.0048 debateu-se a recusa de fornecimento de medicamento
off label
; ao passo em que no 5022447-79.2022.8.08.0048 constatou-se a negativa parcial de procedimentos cirúrgicos para tratamento de dor lombar por indicação contrária de Junta Médica.

Posto isto,
data maxima venia
,
inauguro divergência parcial tão somente para conhecer e negar provimento ao recurso, oportunidade em que majoro a verba honorária sucumbencial para 18% (dezoito por cento) sobre o valor da condenação, na forma do artigo 85, §§1º, 2º e 11, do CPC/15.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

1
BITTAR, Carlos Alberto. Reparação Civil por Danos morais. 3 ed. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 1999, p. 121.

2
NUNES, Luiz Antonio Rizzatto. Curso de direito do consumidor. 2. Ed. São Paulo: Saraiva, 2005, p. 317.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

V O T O

Presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação interposto.

A controvérsia cinge-se em saber se houve, por parte da operadora do plano de saúde, conduta ilícita e abusiva, relativamente à autorização de materiais solicitados por médico assistente, bem como se, diante de tal fato, configurou-se dano moral indenizável.

Narra a petição inicial que a Apelada, beneficiária do plano de saúde Unimed Vitória, deu entrada no Hospital Evangélico em Vila Velha no dia 18 de novembro de 2022, com quadro de infarto agudo do miocárdio. Após dois dias na Unidade de Terapia Intensiva, foi transferida para o quarto e submetida a uma angioplastia com a colocação de um
stent
. Posteriormente, foram identificadas mais duas lesões graves, necessitando de nova angioplastia com colocação de mais dois
stents
, requisitados pelo médico no dia 21/11/2022 e novamente no dia 25/11/2022.

Alega a Apelada que até o dia 30/11/2022 (data do ajuizamento da presente demanda), a Unimed Vitória ainda não havia autorizado a liberação dos
stents
solicitados, causando atraso no procedimento necessário para reparar as lesões arteriais, circunstância que causou grande incômodo e risco de morte à paciente, que depende de auxílio constante dos filhos devido à sua condição de saúde e atrofiação cerebral.

Ao apresentar sua defesa, a Apelante aduziu que em 18/11/2022, a Apelada foi internada com infarto e submetida a uma angioplastia com implantação de
stent
; em 21 e 25/11/2022, foram solicitados mais
stents
, cuja autorização ocorreu em 25/11/2022, do que foi a Apelada informada no mesmo dia. Assim, o plano de saúde sustenta que não houve negativa de cobertura e que todas as autorizações ocorreram dentro do prazo regulamentar, motivo pelo qual requereu a improcedência da pretensão indenizatória por dano moral.

O ilustre magistrado singular, ao apreciar o conjunto probatório produzido nos autos, consignou que “
em que pese a defesa alertar que havia autorizado os pedidos desde o dia 25/11/2022, não prestou a devida informação à equipe de saúde solicitante, ou mesmo aos familiares, infringindo o que prevê o art. 6º, III, do CDC.
”

Com efeito, a conclusão alcançada na sentença não destoa do conjunto probatório produzido nos autos.

A Apelante afirma, é verdade, que teria autorizado no 25/11/2022 os materiais (“stents”) solicitados pela equipe médica para realização do procedimento de angioplastia, do que teria sido informada a beneficiária, no mesmo dia, “via SMS”.

No documento id 7402213 consta a informação inserida às 12:14, do dia 25/11/2022, de que “procedimento encontra-se autorizado”, com a notícia de “enviado sms”.

Três são as situações que, a meu sentir, corroboram a falha na prestação de serviço, na esteira da conclusão firmada pelo magistrado singular.

Em primeiro lugar, os documentos ids 7402028, 7402029 e 7402030, demonstram que, no aplicativo da beneficiária, a solicitação de materiais encontrava-se “em análise”, ainda que em momento posterior ao dia 25/11/2022, quando teriam sido autorizados pela operadora.

Segundo que o envio de um mero “SMS” para o celular da beneficiária, que se encontrava internada em estado grave na UTI, não me parece a conduta mais adequada para dar ciência ao nosocômio da autorização respectiva, notadamente porque as solicitações foram realizadas pela própria equipe médica (id 7402214, 7402215).

Por fim, o laudo médico id 7402027, assinado pela médica integrante da equipe do Hospital Evangélico de Vila Velha, no qual internada a Apelada, o qual é datado de 28/11/2022, dá conta de que, até aquela data, a paciente se encontrava internada no aguardo para a realização do procedimento de angioplastia.

Destarte, resta caracterizada a falha na prestação do serviço que resultou no indevido atraso na realização do procedimento cirúrgico prescrito, em caráter de urgência, à Apelada, o qual, num contexto de internação em UTI, torna ainda mais angustiante a espera, somadas às circunstâncias de idade e de hipervulnerabilidade na qual se situava a paciente, afastando o que se reconhece como mero aborrecimento ou contrariedade.

Resta examinar a pretensão recursal subsidiária de redução da indenização fixada pelo Juízo
a quo
.

Consoante cediço, ao estabelecer o valor de indenização a título de dano moral, o julgador deverá considerar a sua extensão, nos termos do art. 944, do Código Civil, bem como as peculiaridades do caso concreto, a capacidade econômica das partes e eventual caráter pedagógico da medida.

Nesse sentido é o entendimento já acolhido por este órgão julgado, conforme ilustra o seguinte aresto:

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. ACIDENTE DE TRÂNSITO. MORTE DO CÔNJUGE E GENITOR. TEORIA DO RISCO. DANO MORAL. PENSIONAMENTO VITALÍCIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1) O dano moral em razão do óbito de integrante do núcleo familiar é presumido, não havendo necessidade de prova da sua ocorrência – Precedentes STJ. 2) O dano moral indireto ou reflexo é aquele que, tendo-se originado de um ato lesivo ao direito personalíssimo de determinada pessoa (dano direto), não se esgota na ofensa à própria vítima direta, atingindo, de forma mediata, direito personalíssimo de terceiro, em razão de seu vínculo afetivo estreito com aquele diretamente atingido. 3
) O arbitramento do valor correspondente ao dano moral deve ser feito com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e peculiaridades de cada caso.
4) Os dependentes da vítima têm direito ao recebimento de pensão mensal calculada sobre 2/3 (dois terços) da remuneração por ele percebida ou, não havendo, do salário-mínimo, sendo que, em virtude da multiplicidade de beneficiários, o valor deverá ser dividido igualmente entre eles. 5) É igualmente devida a indenização por danos materiais, decorrente das despesas fúnebres, conforme se apurar em fase de liquidação de sentença. 6) Recurso conhecido e parcialmente provido. (AP nº 0024740-02.2014.8.08.0012, Rel. Des. Subst. Délio José Rocha Sobrinho, 2ª Câmara Cível, julgado em 29/02/2024 – grifei)

Esta Colenda Segunda Câmara Cível, em casos envolvendo negativa indevida de plano de saúde, tem fixado indenização por dano moral entre cinco e dez mil reais, consoante ilustram os seguintes julgados: AP nº 0002041-16.2012.8.08.0035, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama; AP nº 0015068-80.2019.8.08.0048, Rel. Des. Samuel Meira Brasil Júnior; AP nº 5022447-79.2022.8.08.0048, Rel. Des. Raphael Americano Câmara.

À luz de tais premissas, considerando as particularidades do caso concreto retratadas neste voto, reputo necessária a redução da indenização fixada em R$ 12.000,00 (doze mil reais) para o patamar razoável de R$ 8.000,00 (oito mil reais), valor adequado à compensação pretendida.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação e
DOU-LHE
PARCIAL
PROVIMENTO
para reformar a sentença a fim de reduzir a indenização por dano moral para o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), mantidos os demais termos. Sem honorários recursais.

É como voto.

Acompanho o voto divergente para negar provimento ao recurso, sendo a quantia fixada na origem suficiente à reparação dos danos extrapatrimoniais suportados, considerando tratar-se de idosa que teve de aguardar, internada em UTI, para a realização da cirurgia cardíaca, com flagrante risco de morte.