Tribunal: TJES
Processo: 5009608-98.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Suplementar; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-11-18

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. TUTELA PROVISÓRIA. REQUISITOS DE URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADOS. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória para determinar que o plano de saúde promovesse a cobertura integral das cirurgias descritas em relatório médico, fornecendo materiais e medicamentos necessários, sob pena de multa diária. A Agravada havia ajuizado ação originária buscando compelir o plano a cobrir cirurgias plásticas pós-bariátricas descritas em laudo médico, alegando urgência e necessidade dos procedimentos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se os procedimentos cirúrgicos solicitados possuem caráter reparador ou funcional e decorrem do tratamento de obesidade mórbida, sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelo plano de saúde; (ii) verificar se a urgência requerida para deferimento da tutela provisória foi devidamente demonstrada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Tema Repetitivo nº 1.069 do STJ estabelece que planos de saúde são obrigados a cobrir cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas por médico assistente em pacientes pós-bariátricos, desde que não sejam meramente estéticas.

No presente caso, os documentos apresentados pela Agravada não demonstram de forma inequívoca que todos os procedimentos requeridos possuem caráter reparador ou funcional, bem como não indicam urgência que justifique a tutela antecipada.

A jurisprudência deste Tribunal, em casos similares, tem entendido que, para a concessão de tutela provisória, é necessário que os laudos comprovem com clareza o caráter reparador e a urgência dos procedimentos, sob pena de indeferimento do pedido antecipado.

A concessão de medida liminar deve ser precedida de produção de provas mais robustas que comprovem tanto o caráter reparador dos procedimentos quanto a urgência, especialmente quando o custo elevado das cirurgias e os materiais requisitados exigem criteriosa análise de mérito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

Para a concessão de tutela provisória que determine a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas, é necessário comprovar de forma inequívoca o caráter reparador ou funcional dos procedimentos solicitados e a urgência na sua realização.

A mera apresentação de laudos genéricos, sem individualização do quadro clínico do paciente e sem demonstração clara da urgência, não atende aos requisitos para deferimento de tutela provisória.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 300; Lei nº 9.656/1998, alterada pela Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, Tema Repetitivo nº 1.069, REsp nº 1.870.834/SP e REsp nº 1.872.321/SP;

TJES, Agravo de Instrumento nº 5008422-74.2023.8.08.0000, Rel. Marcos Valls Feu Rosa, 4ª Câmara Cível, j. 25/04/2024;

TJES, Agravo de Instrumento nº 5004682-11.2023.8.08.0000, Rel. Janete Vargas Simões, 1ª Câmara Cível, j. 21/08/2023;

TJES, Agravo de Instrumento nº 5007622-80.2022.8.08.0000, Rel. Débora Maria Ambos Correa da Silva, 4ª Câmara Cível, j. 15/09/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009608-98.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: RAIANE GAVA JULIATTE ARAUJO

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. TUTELA PROVISÓRIA. REQUISITOS DE URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADOS. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela provisória para determinar que o plano de saúde promovesse a cobertura integral das cirurgias descritas em relatório médico, fornecendo materiais e medicamentos necessários, sob pena de multa diária. A Agravada havia ajuizado ação originária buscando compelir o plano a cobrir cirurgias plásticas pós-bariátricas descritas em laudo médico, alegando urgência e necessidade dos procedimentos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se os procedimentos cirúrgicos solicitados possuem caráter reparador ou funcional e decorrem do tratamento de obesidade mórbida, sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelo plano de saúde; (ii) verificar se a urgência requerida para deferimento da tutela provisória foi devidamente demonstrada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Tema Repetitivo nº 1.069 do STJ estabelece que planos de saúde são obrigados a cobrir cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas por médico assistente em pacientes pós-bariátricos, desde que não sejam meramente estéticas.

No presente caso, os documentos apresentados pela Agravada não demonstram de forma inequívoca que todos os procedimentos requeridos possuem caráter reparador ou funcional, bem como não indicam urgência que justifique a tutela antecipada.

A jurisprudência deste Tribunal, em casos similares, tem entendido que, para a concessão de tutela provisória, é necessário que os laudos comprovem com clareza o caráter reparador e a urgência dos procedimentos, sob pena de indeferimento do pedido antecipado.

A concessão de medida liminar deve ser precedida de produção de provas mais robustas que comprovem tanto o caráter reparador dos procedimentos quanto a urgência, especialmente quando o custo elevado das cirurgias e os materiais requisitados exigem criteriosa análise de mérito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

Para a concessão de tutela provisória que determine a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas, é necessário comprovar de forma inequívoca o caráter reparador ou funcional dos procedimentos solicitados e a urgência na sua realização.

A mera apresentação de laudos genéricos, sem individualização do quadro clínico do paciente e sem demonstração clara da urgência, não atende aos requisitos para deferimento de tutela provisória.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 300; Lei nº 9.656/1998, alterada pela Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, Tema Repetitivo nº 1.069, REsp nº 1.870.834/SP e REsp nº 1.872.321/SP;

TJES, Agravo de Instrumento nº 5008422-74.2023.8.08.0000, Rel. Marcos Valls Feu Rosa, 4ª Câmara Cível, j. 25/04/2024;

TJES, Agravo de Instrumento nº 5004682-11.2023.8.08.0000, Rel. Janete Vargas Simões, 1ª Câmara Cível, j. 21/08/2023;

TJES, Agravo de Instrumento nº 5007622-80.2022.8.08.0000, Rel. Débora Maria Ambos Correa da Silva, 4ª Câmara Cível, j. 15/09/2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5009608-98.2024.8.08.0000

AGRAVANTE
: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

AGRAVADA:
RAIANE GAVA JULIAETTE ARAÚJO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de Agravo de Instrumento em razão da decisão por meio da qual o MM Juiz, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais” ajuizada pela Agravada, deferiu tutela provisória para determinar que o Agravante proceda a cobertura integral das cirurgias requeridas no relatório médico constante dos autos originários, devendo ainda fornecer todo e qualquer material requisitado pelo médico, bem como todo e qualquer medicamento necessário ao procedimento, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

A Agravada ajuizou a ação originária pleiteando a concessão de medida liminar para que o Apelante fosse compelido a realizar a cobertura integral das cirurgias descritas no laudo médico que instruiu a petição inicial.

O MM Juiz concedeu a medida liminar ressaltado que:

Diante dos documentos até então colacionados aos autos, que corroboram com as alegações autorais, e considerando a necessidade, em caráter de urgência, da realização das cirurgias descritas na peça vestibular, tenho que presente a probabilidade do direito invocado.

O perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo encontra-se consubstanciado na aparente gravidade do quadro da Demandante, sendo que, acaso as cirurgias indicadas pelo médico que assiste a Autor não sejam realizadas, tal fato poderá acarretar danos irreparáveis à saúde física e psicológica da paciente.

Seguiu-se o presente recurso.

É certo que "
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
" (Tema Repetitivo n.º 1.069, do STJ).

Desse modo, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, ou seja, que não seja meramente estética, indicada pelo médico assistente, por meio de laudo juntado aos autos.

A Agravada instruiu a petição inicial com Laudos Médicos (Ids 35307345, 35307352) que afirmam genericamente a necessidade de realização de procedimentos cirúrgicos, contando do segundo que:

Os procedimentos cirúrgicos indicados no momento são: dermolipectomia abdominal, mastopexia bilateral com implantes, braquioplastia e cruroplastia a serem realizados em tempos cirúrgicos múltiplos a critério da equipe médica x condições clínicas e desejo da paciente no momento oportuno.

Em tempo, a paciente apresenta colecistolitíase e nodulação mamária evidenciadas em exames de imagem que necessitam de seguimento propedeutico e terapeutico a critério da Cirurgia Geral / Cirurgia do Aparelho Digestivo e Ginecologia / Mastologia respectivamente, antes de intervenção pela Cirurgia Plástica.

O laudo médico que indica de forma mais detalhada os procedimentos a serem realizados foi elaborado pelo Dr. Edgard Tsuzuki Ichicawa, em 17 de outubro de 2023, afirmando a necessidade das seguintes cirurgias:

1. Dermolipectomia abdominal pós bariátrica com suspensão da região pubiana.

2. Reconstrução da mama com prótese.

3. Toracoplastia infra-axilares e dorsal bilateral;

4. Dermolipectomia lombar e sacral com Flancoplastia bilateral para correção de distrofias cutâneas e enxertia em região glútea;

5. Correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas;

6. Correção de lipodistrofia branquiais;

7. Tratamento cirúrgico de blefarocalaze e correção de bolsas palpebrais bilaterias

Segundo o mencionado laudo médico os procedimentos teriam um custo aproximado de R$ 260.000,00 (duzentos e sessenta mil reais), ressaltando que em razão da quantidade de procedimentos poderia ser necessário mais tempo cirúrgico, bem como sugerindo hospitais para a realização destes e indicando os materiais necessários.

A junta médica vinculada ao Agravante emitiu parecer
parcialmente favorável
aos procedimentos solicitados (ID 9087499).

Neste contexto, a concessão de uma medida liminar dependeria da comprovação imediata de que todos os procedimentos solicitados possuem caráter reparador ou funcional, e que são necessários em decorrência do tratamento da obesidade mórbida e urgentes.

A análise sumária dos documentos que instruem a petição inicial não demonstra o caráter reparador ou funcional de todos os procedimentos requeridos, bem como a urgência em sua realização.

Desse modo, a solução da controvérsia depende do aprofundamento da instrução processual com produção de prova robusta, apta a demonstrar o caráter estético ou reparador de cada um dos procedimentos solicitados.

Em situações fáticas semelhantes, este egrégio Tribunal tem entendido que:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS APÓS BARIÁTRICA – TUTELA DE URGÊNCIA – NÃO ALCANÇADA PELA DETERMINAÇÃO DE SUSPENSÃO DO STJ – NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO DE URGÊNCIA – LAUDOS MÉDICOS DE IDÊNTICO TEOR A OUTROS REPRODUZIDOS EM OUTRAS DEMANDAS – AUSÊNCIA DE INDIVIDUALIZAÇÃO – RECURSO DESPROVIDO – SENTENÇA MANTIDA.
1. O presente recurso não se amolda às hipóteses de suspensão determinadas pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça no bojo dos Recursos Especiais nº 1.870.834/SP e 1.872.321/SP submetidos à sistemática dos recursos repetitivos (Tema nº 1.069). Isso porque, a situação em exame encaixa-se, justamente, à exceção mencionada pela Corte Cidadã, qual seja: concessão de tutelas provisórias de urgência. 2. No julgamento do ERESP nº 1886929 e nº 1889704, o C. STJ fixou a tese de que o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol. 3. Também houve a edição da Lei nº 14.454/2022, que, em consonância com o entendimento firmado, alterou a Lei nº 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos e saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
4. Revela-se como ônus da autora demonstrar que sua situação enquadra-se nas hipóteses previstas que autorizam a cobertura de tratamento fora do rol da ANS, por meio, por exemplo, de laudos médicos fundamentados e outros documentos.
5. É necessário que se comprove: (i) a probabilidade do direito autoral, consubstanciada no aparente direito a proceder com as cirurgias reparadoras e (ii) a situação de urgência que enseja o deferimento de seu pedido em caráter antecipado.
6. Considerando que os laudos apresentados não individualizam a situação de urgência da recorrente e, considerando que narram exatamente o mesmo cenário em processos com pedido de cirurgias reparadoras formuladas por outros indivíduos, entende-se que os referidos documentos não são aptos a demonstrar a situação de emergência da requerente.
7. O caso em apreço não enseja o deferimento, a título de tutela de urgência, das cirurgias pleiteadas pela autora às expensas da requerida, pois não há demonstração de urgência em seu quadro clínico que não possa aguardar a conclusão da instrução processual. 8. Recurso desprovido (TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO 5008422-74.2023.8.08.0000, Magistrado: MARCOS VALLS FEU ROSA, 4ª Câmara Cível, Data: 25/04/2024).

PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE IRREGULARIDADE FORMAL REJEITADA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Conforme o § 5º do art. 1.017 do CPC, “Sendo eletrônicos os autos do processo, dispensam-se as peças referidas nos incisos I e II do caput, facultando-se ao agravante anexar outros documentos que entender úteis para a compreensão da controvérsia”. Preliminar de não conhecimento do recurso por irregularidade formal rejeitada. 2. O Superior Tribunal de Justiça afetou o tema relativo à cobertura de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas pelos planos de saúde, delimitando a controvérsia nos seguintes termos: “definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica” (Tema 1069). 3. Na oportunidade a Segunda Seção determinou a suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC/2015), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos. 4. No caso concreto, a agravante se submeteu a cirurgia bariátrica há cerca de doze anos, mas a despeito das dificuldades narradas,
o laudo médico anexado aos autos não contém indicativo de urgência para a realização do procedimento.
5. Recurso conhecido e desprovido (AGRAVO DE INSTRUMENTO 5004682-11.2023.8.08.0000, Magistrado: JANETE VARGAS SIMÕES, 1ª Câmara Cível, Data: 21/08/2023)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. TEMA 1.069 DO STJ. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. DECISÃO REFORMADA.
1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça. STJ afetou os recursos especiais n. 1870834/SP e 1872321/SP ao rito dos recursos repetitivos para delimitar a seguinte tese controvertida: Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica (Tema 1.069). 2. Na oportunidade, foi determinada a suspensão de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando demonstrados seus requisitos. 3. O presente recurso trata do deferimento da tutela de urgência e o cerne da discussão é justamente a urgência ou emergência do procedimento requerido pela agravada e, na hipótese dos autos,
apesar da relevante sua fundamentação, o acervo probatório não indica que o tratamento possui urgência que justifique a concessão do pedido liminar. 4. Ao contrário do alegado, apesar de recomendar o procedimento cirúrgico, o relatório médico não descreve caráter de urgência que coloque em risco a vida ou a saúde da beneficiária, não havendo perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo, de modo que é razoável a espera pelo desenvolvimento da demanda.
Precedentes. 5. Recurso conhecido e provido (TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO 5007622-80.2022.8.08.0000, Magistrado: DÉBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 4ª Câmara Cível, Data: 15/09/2023).

Assim, mostra-se razoável que o deferimento do pedido seja precedido de produção prova apta a demonstrar o caráter reparador de todos os procedimentos solicitados, bem como a urgência em sua realização.

DO EXPOSTO
, dou provimento ao recurso para revogar a medida liminar deferida pelo Juízo
a quo
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto de relatoria.

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o respeitável entendimento inserto no voto da relatoria.

Este é o voto.