Tribunal: TJES
Processo: 5006043-63.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2024-10-31

Ementa:
Ementa
: DIREITO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE DEMANDA. NÃO CONFIGURADA URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio pela operadora de plano de saúde da internação da agravada em clínica não credenciada, apesar da existência de clínicas credenciadas aptas a realizar o tratamento no município de domicílio da agravada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Questões em discussão: (i) se é possível exigir que o plano de saúde custeie internação em clínica não credenciada, quando há rede credenciada disponível no Município de demanda e em Municípios limítrofes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A legislação aplicável (Lei nº 9.656/1998 e RN 566/2022 da ANS) prevê que o plano de saúde deve assegurar o atendimento por prestadores credenciados na área de abrangência contratada, cabendo o custeio em estabelecimento não credenciado apenas em casos de urgência, emergência ou indisponibilidade de rede credenciada, o que não é o caso dos autos.

4. No presente caso, a operadora de saúde ofereceu múltiplas opções de clínicas credenciadas no município de domicílio da paciente e em localidades próximas, sendo indevido o custeio da internação em clínica escolhida pela família em outro estado sem justificativa clínica ou urgência médica.

5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 1.459.849/ES e AgInt no AREsp 1.829.813/DF) é clara ao admitir o reembolso apenas em situações excepcionais de urgência ou inexistência de prestadores credenciados aptos a atender, condições que não se verificam no caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso provido. Tutela de Urgência revogada.

Tese de julgamento
:

1. A cobertura fora da rede credenciada só é devida em casos de urgência, emergência ou indisponibilidade de prestadores credenciados, conforme o art. 12, IV e VI, da Lei nº 9.656/1998.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 12, IV e VI; RN 566/2022 da ANS, art. 2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, AgInt no AREsp 1.829.813/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 23.05.2022, DJe 25.05.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006043-63.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: Em segredo de justiça

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE DEMANDA. NÃO CONFIGURADA URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio pela operadora de plano de saúde da internação da agravada em clínica não credenciada, apesar da existência de clínicas credenciadas aptas a realizar o tratamento no município de domicílio da agravada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Questões em discussão: (i) se é possível exigir que o plano de saúde custeie internação em clínica não credenciada, quando há rede credenciada disponível no Município de demanda e em Municípios limítrofes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A legislação aplicável (Lei nº 9.656/1998 e RN 566/2022 da ANS) prevê que o plano de saúde deve assegurar o atendimento por prestadores credenciados na área de abrangência contratada, cabendo o custeio em estabelecimento não credenciado apenas em casos de urgência, emergência ou indisponibilidade de rede credenciada, o que não é o caso dos autos.

4. No presente caso, a operadora de saúde ofereceu múltiplas opções de clínicas credenciadas no município de domicílio da paciente e em localidades próximas, sendo indevido o custeio da internação em clínica escolhida pela família em outro estado sem justificativa clínica ou urgência médica.

5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 1.459.849/ES e AgInt no AREsp 1.829.813/DF) é clara ao admitir o reembolso apenas em situações excepcionais de urgência ou inexistência de prestadores credenciados aptos a atender, condições que não se verificam no caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso provido. Tutela de Urgência revogada.

Tese de julgamento
:

1. A cobertura fora da rede credenciada só é devida em casos de urgência, emergência ou indisponibilidade de prestadores credenciados, conforme o art. 12, IV e VI, da Lei nº 9.656/1998.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 12, IV e VI; RN 566/2022 da ANS, art. 2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, AgInt no AREsp 1.829.813/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 23.05.2022, DJe 25.05.2022.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
A
GRAVO
DE
IN
STRUMENTO
interposto pela
UNIMED
VITÓRIA
– COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo juízo da 9ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da ação de obrigação de fazer movida por Edméa Cardoso da Silveira deferiu o pedido de antecipação de tutela, determinando à requerida (ora agravante) a autorização e custeio da internação da autora no hospital no qual se encontra, no prazo e 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Nas razões recursais sustenta a agravante, em síntese, que por meio de atendimento junto à Ouvidoria desta Operadora, protocolo de nº 35739120220316733995, foi informado à Autora e seus familiares acerca da existência de rede credenciada para atender a recorrente. Ocorre que a própria Agravada negou a oferta, alegando necessitar de internação em clínica para dependência química, e não em clínica psiquiátrica (mesmo sem indicação/justificativa médica). Pretende a Agravada que a UNIMED VITÓRIA seja compelida a custear a sua internação junto ao Centro Paulista de Recuperação, localizado em Cotia, SP, a qual foi buscada por ela e seus familiares de forma involuntária, para tratar a dependência química da Autora sem indicação médica de que a Agravada necessita de clínica ou tratamento específico. Inobstante aos problemas de drogadição, a recorrida também possui problemas psiquiátricos e inclusive já esteve internada em clínica da rede credenciada antes, como comprova o Relatório de Utilização anexo.

Havendo rede credenciada capaz de atender à Agravada não é concebível que, por opção ou desejo da família, seja obrigada a Operadora de saúde a custear/autorizar um tratamento em Clínica não credenciada, sob pena de violação ao contrato, à Lei 9.656/98, e ao entendimento predominante em nossa jurisprudência. Assim, pugna pela atribuição de efeito suspensivo ao recurso, e ao final, a revogação a tutela de urgência deferida.

Decisão indeferindo o pedido de atribuição de efeito suspensivo – Id 5258478.

A par de intimada a parte agravada deixou de apresentar contrarrazões.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça (Id 9077368) opinando no sentido de que o recurso seja provido para reforma da decisão agravada, a fim de que a Unimed Vitória seja desobrigada da obrigação de custear o tratamento fora da sua rede credenciada.

Como registrei à época em que proferi minha decisão preambular nestes autos, em que pese não tenha verificado o preenchimento do requisito da lesão grave ou de difícil reparação à recorrente que autorizasse a imediata atribuição do efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento, já havia antecipado que a probabilidade de provimento do recurso estava demonstrada.

Transparece dos autos que a família da agravada optou por interná-la de forma involuntária em Clínica Paulista (Centro Paulista de Recuperação, situada em Cotia/SP), embora a Unimed Vitória (ora agravante) tenha oferecido outras unidades credenciadas, em seu Município de domicílio (Serra) e nos Municípios limítrofes e próximos (Vila Velha e Vitória), aptas à internação psiquiátrica da recorrida de forma contínua.

De se notar que o requerimento foi formulado em 14.03.2023, por médico psiquiatra para internação de Edméa visando,
ipsis litteris,

“tratamento em regime de internação continuada em caráter emergencial por período mínimo de 180 dias”
e a operadora de saúde ofereceu, em 16.03.2023, tratamento nos seguintes prestadores: INSTITUTO BRASILEIRO DE PSIQUIATRIA – Vila Velha/ES; SPA SERVIÇO DE PSIQUIATRIA APLICADA, Itararé, Vitória/ES; CASA DE SAÚDE PROFESSOR WILSON ARAGÃO, Serra/ES.

Além disso, apresenta à fl.8 de suas razões de agravo, “
print
” de tela de sistema registrando a
lista de prestadores credenciados - clínicas ou unidades de saúde – as quais aceitam internações involuntárias de dependentes químicos-,
havendo duas credenciadas na Serra/ES, ou seja,
Município de domicílio da agravada
, e outras seis em municípios limítrofes e próximos.

Não bastasse, a operadora de saúde lista as unidades credenciadas em São Paulo/SP que também seriam aptas para internação da autora.

Contudo, consta registrado no processo com protocolo de nº 35739120220316733995 da Ouvidoria da Operadora a negativa da agravada/familiares, porquanto pretendia atendimento em clínica especializada em internações involuntárias para dependentes químicos, e não, em clínicas psiquiátricas.

Atualmente a RN 566 de 29.12.2022, em seu art. 2°, dispõe:
"a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar,
desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto".
O reembolso, portanto, só se faz permitido na hipótese de
descumprimento pela operadora de saúde em disponibilizar prestador integrante de sua rede assistencial no município demandado (art.9º).

A colenda Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido
somente em hipóteses excepcionais
, tais como a
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”
(EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020); ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF , relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022).

A operadora do plano de saúdo do agravado
,
portanto
,
demonstra ter cumprido o dever de garantir a prestação do serviço ou tratamento necessário mediante internação, por prestadores integrantes de sua rede credenciada, no mesmo Município de domicílio da recorrida, inexistindo justificativa para o reembolso perseguido, já que a clínica paulista integrante da rede privada parece ter sido fruto da livre opção da agravada/familiares, e segundo os incisos IV e VI do art. 12 da Lei nº 9.656 /98, o consumidor só faz jus a ser atendido por clínica/médico/hospital não credenciado se, em casos de urgência e emergência, não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, havendo elementos que indicam não ser esta a hipótese.

Acrescenta-se que sequer há explicações na exordial para o deslocamento da agravada a um hospital específico em cidade diversa de seu domicílio a justificar a sua internação na clínica paulistana, em Cotia/SP.

A propósito, cito:

EMENTA : APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO ORDINÁRIA TRATAMENTO MÉDICO EM NOSOCÔMIO NÃO CREDENCIADO COM ESPECIALISTA NÃO CONVENIADO EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA NÃO CONFIGURADAS REEMBOLSO PARCIAL CONFORME TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.
1. Os Planos de Saúde não podem negar cobertura ou reembolso em hospitais não credenciados quando o paciente os procura em situação de urgência ou emergência ou quando a rede credenciada não oferece o tratamento necessário. 2 . Deve restar cabalmente demonstrada a situação de urgência/emergência a fim de determinar que o plano de saúde reembolse integralmente o usuário com quantia referente ao tratamento médico despendido em nosocômio não credenciado. 3 . Caso concreto, em que inexistia urgência para o deslocamento para um hospital específico em cidade diversa, vista que a própria narrativa da exordial evidencia que houve uma escolha pela paciente de submeter à cirurgia em São Paulo, notoriamente em hospital de alto custo, não se afigurando razoável aceitar que tais gastos recaiam sobre o plano de saúde. 4 . Incidência de correção monetária desde o efetivo desembolso (Súm. 43 STJ). 5. Recursos conhecidos e parcialmente providos. (TJ-ES - AC: 00033154320158080024, Relator: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Data de Julgamento: 29/06/2021, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/07/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE ESCOLHA DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO NÃO CONFIGURADA URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA IMPOSSIBILIDADE - RECURSO PROVIDO.
1- Existindo médico credenciado, da mesma especialidade, ao plano de saúde, não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e imputar os custos do tratamento ao plano de saúde. 2- Segundo o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, o consumidor só faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento. 3 - A Lei nº. 9.656/98 (art. 12, inciso IV) estabelece que haverá reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário, em casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. 4- Recurso provido para que todo o tratamento da agravada seja realizado por profissionais da rede credenciada ao plano de saúde. (TJ-ES - AI: 00090877920188080024, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Data de Julgamento: 18/06/2018, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/06/2018)

Dessa forma, não há outra conclusão a ser adotada, senão a reforma do decisum que determinou o custeio do tratamento da paciente em clínica não credenciada, mesmo havendo clínicas credenciadas no município onde reside a parte agravada, inexistindo preenchimento do requisito da probabilidade do direito previsto no art. 300 do CPC a justificar a manutenção da tutela de urgência.

Pelo exposto, conheço e
dou provimento
ao agravo de instrumento, revogando a tutela de urgência deferida na decisão agravada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho a eminente Relatora.