Tribunal: TJES
Processo: 5004048-78.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-09-06

Ementa:
ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5004048-78.
2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: VITOR VIEIRA ANDRADE, menor representado por sua genitora THAIS VIEIRA FREGONASSI

RELATOR: DES. SUBST. LUIZ GUILHERME RISSO

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE - AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA PARA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS NO MUNICÍPIO DO BENEFICIÁRIO – APLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 566/2022 DA ANS - RECURSO DESPROVIDO.

1. N
os termos da Resolução normativa nº 566 da ANS, que
regulament
a
garantia de atendimento
a
os beneficiários de planos de saúd
e,
em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede
credenciada
, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede
credenciada
no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe
ou
integrante da denominada
região de saúde.

2.
Comprovada a necessidade do tratamento pleiteado pelo agravado,
diagnosticado com transtorno do espectro autista,
bem como a
indisponibilidade de prestador credenciado no município
de Guarapari, onde ele reside,
para a realização da terapia fonoaudiológica pelo método PROMPT,
conforme indicação médica, a agravante
tem a obrigação
manter o tratamento
fora da rede conveniada,
conforme havia autorizado desde o mês de abril de 2023
,

revelando-se abusiva a suspensão
sob a justificativa de que mantém clínica credenciada para a realização do tratamento no Município de Vitória,
por contrariar

as
normas da ANS

e
a
jurisprudência do STJ e deste Egrégio TJES.

3. Recurso desprovido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a
Segunda
Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE DE
VOTOS,
NEGAR

PROVIMENTO
AO RECURSO
, nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator.

Vitória, ES, 26 de agosto de 2024.

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5004048-78.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: V. V. A. e outros

RELATOR(A):
FABIO CLEM DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5004048-78.
2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: VITOR VIEIRA ANDRADE, menor representado por sua genitora THAIS VIEIRA FREGONASSI

RELATOR: DES. SUBST. LUIZ GUILHERME RISSO

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE - AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA PARA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS NO MUNICÍPIO DO BENEFICIÁRIO – APLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 566/2022 DA ANS - RECURSO DESPROVIDO.

1. N
os termos da Resolução normativa nº 566 da ANS, que
regulament
a
garantia de atendimento
a
os beneficiários de planos de saúd
e,
em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede
credenciada
, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede
credenciada
no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe
ou
integrante da denominada
região de saúde.

2.
Comprovada a necessidade do tratamento pleiteado pelo agravado,
diagnosticado com transtorno do espectro autista,
bem como a
indisponibilidade de prestador credenciado no município
de Guarapari, onde ele reside,
para a realização da terapia fonoaudiológica pelo método PROMPT,
conforme indicação médica, a agravante
tem a obrigação
manter o tratamento
fora da rede conveniada,
conforme havia autorizado desde o mês de abril de 2023
,

revelando-se abusiva a suspensão
sob a justificativa de que mantém clínica credenciada para a realização do tratamento no Município de Vitória,
por contrariar

as
normas da ANS

e
a
jurisprudência do STJ e deste Egrégio TJES.

3. Recurso desprovido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a
Segunda
Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE DE
VOTOS,
NEGAR

PROVIMENTO
AO RECURSO
, nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator.

Vitória, ES, 26 de agosto de 2024.

RELATOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5004048-78.
2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: VITOR VIEIRA ANDRADE, menor representado por sua genitora THAIS VIEIRA FREGONASSI

RELATOR: DES. SUBST. LUIZ GUILHERME RISSO

VOTO

Senhor Presidente.
A
R
esolução Normativa
nº 566/2022,
da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que
revogou a Resolução Normativa nº 259 e regulamentou
garantia de atendimento
a
os beneficiários de planos de saúde, estabelece nos artigos 4º e 5º o procedimento a ser adotado nos casos de indisponibilidade ou inexistência de prestador de serviço nos municípios pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto contratado, nos seguintes termos:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

Ao
interpreta
r
as regras supramencionadas, o Superior Tribunal de Justiça,
no julgamento do REsp. nº 1.8
42.475/SP, firmou o entendimento de que “
em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde
, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador)”,
bem como que “
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe”
.

Eis a ementa do julgado a que me refiro:

“
RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.

Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe.

1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).

1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe.

2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio.

2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS.

3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias”.

(REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023)

N
o mesmo sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE JOELHO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE REDE CREDENCIADA EM SANTOS OU MUNICÍPIOS LIMÍTROFES. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS" (REsp 1.842.475/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023).

[...]”.

(AgInt no AREsp n. 2.110.115/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.)

“
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA.

[...]

5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.

6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.

7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários”.

(REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023)

Tal entendimento tem sido replicado na jurisprudência local,
do qual são exemplos os seguintes
precedentes deste Egrégio TJES:

“
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1) Cinge-se o recurso em averiguar se, na ausência de prestador da rede credenciada ao Plano de Saúde para o tratamento necessário do usuário, é possível admitir-se como suprida a obrigação contratual mediante a autorização de custeio por prestador de serviços localizado em outro Município.

2) Em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo município é preferencial, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde. Tão somente no caso de inexistência de prestador no mesmo município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde.

[...]

4) Recurso conhecido e desprovido”.

(TJES, AI nº 5010697-93.2023.8.08.0000, Relatora Desembargadora Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, publicado em 15/04/2024)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AUTISMO. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. MENOR QUE TEVE MELHORIA NO SEU QUADRO. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. LAUDO MÉDICO ATESTA A NECESSIDADE DE CONTINUAR A TERAPIA COM OS PROFISSIONAIS QUE JÁ ACOMPANHAM. CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL DO CASO CONCRETO. SERVIÇO FORNECIDO PELA REDE CREDENCIADA QUE NÃO ATENDE NO MUNICÍPIO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Ainda que em regra o plano não possua obrigação de cobrir tratamento fora da rede credenciada, esse entendimento fica excepcionado no caso de o serviço fornecido se mostrar insuficiente às finalidades contratuais.

3. A utilização da rede credenciada representa apenas uma ordem de preferência, que pode ser afastada conforme circunstâncias do caso concreto.

4. As peculiaridades do caso vertente, notadamente a inexistência de clínica na rede credenciada localizada no Município onde reside o menor Agravado, fazem surgir o dever de a Agravante manter a realização do tratamento em estabelecimento não credenciado.

5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido”.

(TJES, AI nº 5007564-43.2023.8.08.0000, Relator Desembargador Raphael Americano Câmara, 2ª Câmara Cível, publicado em 01/03/2024)

“
MENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO EM CLÍNICA CREDENCIADA. REGIÃO DE SAÚDE DA PRESTADORA. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO NO DOMICÍLIO DA PARTE RECORRIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência deste sodalício, “[...] Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS, “estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP) Somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência ou no Município limítrofe é que se admite a indicação de “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município” (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), de maneira que, diversamente do que tenta convencer a Operadora Agravante, a indicação de profissional na região de saúde figura como última opção, haja vista a primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência.[...]” (TJES. Agravo de instrumento nº 5005666-92.2023.8.08.0000, Relator Desembargador ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, Data: 29/09/2023)

2. No caso dos autos, a própria agravante reconhece que no município de Guarapari onde reside a criança agravada, que foi diagnosticada com síndrome de down, transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno de oposição e desafio, não há prestador de serviço para o fornecimento de tratamento multidisciplinar necessário para ela.

3. Além disso, a hipótese denota a existência de periculum in mora inverso que justifica a concessão da tutela de urgência pelo Juízo de origem.

4. Agravo de Instrumento desprovido”.

(TJES, AI nº 5008218-30.2023.8.08.0000, Relatora Desembargadora Janete Vargas Simões, 1ª Câmara Cível, publicado em 06/12/2023)

“
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA PARA PRESTAÇÃO DAS TERAPIAS NO MUNICÍPIO DO BENEFICIÁRIO. INDICAÇÃO DE MUNICÍPIO DISTANTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 566/2022 DA ANS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Deve a operadora de plano de saúde disponibilizar profissionais em sua rede credenciada para o tratamento do beneficiário. Entretanto, na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado no local, é possível que haja a prestação dos serviços de saúde fora da rede credenciada, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022.

2. A operadora de plano de saúde deve garantir, preferencialmente, o atendimento no âmbito do mesmo município, mesmo que não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento será realizado mediante pactuação entre as partes. Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça.

3. Somente na hipótese de inexistência de prestador de serviços que será possível ao plano de saúde buscar municípios limítrofes, o que não se aplica ao caso dos autos, dado que existe clínica no Município de Santa Teresa apta a prestar os serviços indicados pelo médico assistente.

4. Recurso conhecido e improvido”.

(TJES, AI nº 5006782-36.2023.8.08.0000, Relatora Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, 1ª Câmara Cível, publicado em 02/10/2023)

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

[...]

V. Registre-se, ademais, o disposto no artigo 4º, da Resolução Normativa 566/2022, da ANS, que, ao tratar da indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município, determina à Operadora do Plano de Saúde, primeiramente, garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município e, não sendo possível, em prestador integrante ou não da rede assistencial nos Municípios limítrofes. Precedente.

VI. Consequentemente, exsurge, na hipótese, a obrigação de a agravante garantir o atendimento fora da rede credenciada, no Município de Santa Teresa, caso verificada a indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada, particularidade, aliás, que decorre do próprio contrato.

VII. Recurso conhecido e parcialmente provido”.

(TJES, AI nº 5004929-89.2023.8.08.0000, Relator Desembargador Jorge Henrique Valle dos Santos, 3ª Câmara Cível, publicado em 30/08/2023)

Destarte,
verificada a
indisponibilidade
de prestadores credenciados
, o atendimento no mesmo município
do beneficiário

deve ocorrer de forma
preferencial, ainda que
fora da rede conveniada

da
operadora do plano de saúde.

Apenas
no caso de inexistência de prestador no mesmo município é que se permite
à operadora do
plano de saúde
disponibilizar
o atendimento em município limítrofe ou
integrante da denominada
região de saúde.

Na hipótese, as provas reunidas comprovam que o agravado foi
diagnosticado com transtorno do espectro autista
e
iniciou o tratamento
através da rede credenciada
da agravante no Município de Guarapari
, com equipe especializada em Análise do Comportamento Aplicada ao Transtorno de Desenvolvimento (método ABA).

Em razão da
indisponibilidade de prestador credenciado para
o tratamento de fonoaudiologia
pelo método
PROMPT
no
aludido
município, conforme indicação médica, a agravante autorizou a sua realização fora da rede conveniada
em 11/04/2023
, custeando
as despesas
mediante reembolso,
nos termos

da

Resolução Normativa nº 566 da ANS.

T
odavia,
a partir de
07/07/2023
a agravante se negou a custear o tratamento no Município de Guarapari sob a justificativa de que mantém clínica credenciada para a realização do tratamento no Município de Vitória, contrariando, por conseguinte,
as normas da ANS

e a
jurisprudência do STJ e deste Egrégio TJES.

N
ão obstante, o agravado comprovou ser portador de osteogênese imperfeita,
doença
caracterizada pela fragilidade óssea e o alto risco de fraturas por mínimos traumas,
necessitando de acompanhamento integral e intenso cuidado ao manuseio, eis que aos 5 anos e idade já apresenta histórico de 12 (doze) fraturas, conforme se verifica pelos laudos médicos anexados aos autos (id. 34727279, pág. 3
8
-
45),
circunstância que exige a adoção de
diversas
medidas preventivas, como evitar deslocamentos recorrentes
.

Assim, co
mprovados os requisitos necessários para o deferimento da tutela de urgência pleiteada na inicial,
impõe-se a manutenção da decisão agravada
.

Ante o exposto,
nego provimento ao recurso.

É como voto.

DES.
SUBST. LUIZ GUILHERME RISSO

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)