Tribunal: TJES
Processo: 0003315-09.2020.8.08.0011
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão julgador: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Assistência Judiciária Gratuita
Data de julgamento: 2024-12-18

Ementa:
EMENTA.
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURO SAÚDE PRIVADO. GRUPO UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. LEGITIMIDADE PASSIVA. RECUSA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

1. O Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes. Precedentes STJ e TJES.

2. O c. Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

3. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0003315-09.2020.8.08.0011

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: R. D. S. S.

RELATOR(A):
SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

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EMENTA

EMENTA.
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURO SAÚDE PRIVADO. GRUPO UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. LEGITIMIDADE PASSIVA. RECUSA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

1. O Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes. Precedentes STJ e TJES.

2. O c. Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

3. Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 003 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 003 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - SAYONARA COUTO BITTENCOURT - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - SAYONARA COUTO BITTENCOURT (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
N.º 0003315-09.2020.8.08.0011

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED SUL CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS : JOÃO APRÍGIO MENEZES;
EDUARDO TADEU HENRIQUE MENEZES;
JULIANA ARAÚJO CAVALCANTE;
LETÍCIA CARVALHO E
MARCIA EZEVEDO COUTO

RECORRIDO : R.D.S.S. (MENOR IMPÚBERE)

ADVOGADO : VICTOR COSTA GOMES

MAGISTRADO : EVANDRO COELHO DE LIMA

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JR. (RELATOR):

A controvérsia devolvida na apelação cível está relacionada ao custeio, pelo operadora de saúde, das consultas e exames prescritos pelo médico de confiança do beneficiário.

O ora Apelado, menor impúbere devidamente representado por sua genitora, ajuizou a demanda de origem contra a UNIMED SUL CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (“UNIMED SUL”) narrando que é portador de “
síndrome de do
w
n por trissomia do cromossoma 21, com consequente retardo mental severo espectro autista e cardiopatia congênita
”.

Aduziu que, ao solicitar autorização para realização dos exames prescritos por seu médico, a operadora de saúde Requerida, ora Apelante, negou o pedido sob a alegação de "atendimento restrito", e ainda ao argumento de que, em virtude da pandemia, as consultas estão suspensas.

Assim, requereu liminarmente a determinação para que a Apelante autorizasse os procedimentos prescritos, e, ao final, a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

A r. sentença recorrida julgou procedentes os pedidos autorais, confirmando a liminar ao seu tempo deferida, para determinar que a operadora de saúde seja compelida a custear as consultas cobertas pelos planos tipo ambulatoriais, e condenar a Requerida/Apelante ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

A operadora Apelante pretende a reforma da sentença sustentando, em síntese, (i) a ilegitimidade passiva da UNIMED SUL CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO; (ii) a perda de objeto da tutela de urgência requerida; e (iii) a inexistência de responsabilidade da Apelante em razão do fato de terceiro.

Pois bem.

A Apelante suscita a ilegitimidade para figurar no polo passivo da demanda, sob o fundamento de que não possuía vínculo contratual com o beneficiário, uma vez que, à época dos fatos narrados, o Apelado era associado à UNIMED NORTE NORDESTE.

Na mesma linha, requer o reconhecimento de perda do objeto quanto à tutela de urgência pleiteada na inicial (pedido “b”), relativa à determinação para que a UNIMED SUL custeie ilimitadamente as consultas e exames indicados, cobertos pelo plano de saúde, alegando que, ao tempo do ajuizamento, o Apelado era associado à UNIMED NORTE NORDESTE, sendo que, em 2022, foi incluído em plano da UNIMED SUL.

Também da mesma forma, ao suscitar a inexistência de responsabilidade, limita-se a fundamentar que o Apelado não mantinha contratado plano de saúde com a Apelante, de sorte que o “ato de terceiro”, relativo à negativa de atendimento pela UNIMED NORTE NORDESTE, afastaria a responsabilidade na hipótese.

Como se vê, as matérias suscitadas em sede preliminar, até mesmo pela identidade de fundamentação, confundem-se com a análise de mérito na hipótese, de modo que passo ao exame de forma conjunta, adiantando que a r. sentença recorrida não merece reparos.

Isso porque, o c. Superior Tribunal de Justiça é assente em reconhecer a
solidariedade
entre as integrantes do “Complexo Unimed Brasil”, pautada na teoria da aparência e no princípio da boa-fé objetiva, como ilustram os seguintes precedentes:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608/STJ.
SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA
. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
Segundo a jurisprudência assentada no Superior Tribunal de Justiça, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes
.

2. Agravo interno desprovido.

(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.830.942/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. REGIMENTO INTERNO DE TRIBUNAL DE ORIGEM. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. CONVOCAÇÃO DE DESEMBARGADOR QUE NÃO PARTICIPOU DO JULGAMENTO DA PRELIMINAR DO RECURSO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO.
LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS COOPERATIVAS. TEORIA DA APARÊNCIA. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA
. CONFORMIDADE DO ARESTO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE MATÉRIA PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018)
. O acórdão estadual julgou de acordo com a jurisprudência desta Corte, incidência da Súmula 83/STJ.

2. A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido, no que tange à comprovação do ato ilício e ao nexo causal dos danos experimentados pelos recorridos, demandaria revolvimento do suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 1.917.340/AP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 4/4/2023.)

O entendimento adotado pela Corte Superior decorre da compreensão de que todas as integrantes do que se denomina “Complexo Unimed” se apresentam ao consumidor como um conglomerado econômico
único
, com atuação em todo território nacional, razão por que não é exigível ao segurado discernir sobre a complexa relação entre os diversos membros dessa cadeia e de eventual repartição de atribuições, competência e responsabilidades da cooperativa na prestação do serviço contratado.

Assim, embora a UNIMED SUL, demandada na origem, e a UNIMED NORTE NORDESTE sejam pessoas jurídicas distintas, é fato que estão interligadas e se apresentam ao consumidor como uma unidade, com abrangência nacional, de sorte que o Apelado poderia demandar os serviços de qualquer uma das cooperativas médicas integrantes do conglomerado.

No mesmo sentido os julgados deste e. TJES:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA TRATAMENTO HOME CARE. UNIMED. REDE INTERLIGADA. TEORIA DA APARÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1.
Embora Unimed Vitória e a Unimed Sul Capixaba possuam inscrições na Agência Nacional de Saúde e CNPJ's distintos, é cediço que pela natureza e regime de prestação de serviços adotados, funcionam em sistema de cooperação, prestando serviços em intercâmbio
. 2.
Deve ser aplicada à hipótese a teoria da aparência que, aliada ao princípio da boa-fé, preserva o terceiro que não pode ser prejudicado em detrimento de quem aparentou legitimidade
. 3. Constitui-se em falha na prestação de serviço a recusa injustificada à cobertura pleiteada de home care, agravando, sobremaneira, a condição já debilitada do paciente, notadamente sendo indispensável ao tratamento, configurando, destarte, o dano e nexo de causalidade, o que gera o dever de indenizar. 4. O valor fixado na origem, no montante de R$10.000,00 (dez mil reais), deve ser mantido, eis que arbitrado nos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade e de acordo com a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça. 5. Recurso conhecido e improvido.

(TJES – Apelação Cível nº 0038223-24.2018.8.08.0024; RELATOR: Raphael Americano Câmara; 2ª Câmara Cível; Data: 21.09.2023)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – RESPONSABILIDADE CIVIL – ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA – FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS MÉDICOS HOSPITALARES – RESPONSABILIDADE – DANO MORAL – RECURSOS DESPROVIDOS. 1. O simples fato do autor da demanda ter alcançado na maioridade no curso do feito não torna a concessão da assistência judiciária gratuita que respeitou os requisitos legais automaticamente equivocada, tampouco impede a sua manutenção, mormente quando se vislumbra se tratar de jovem profissional que, naturalmente, está se inserindo no mercado de trabalho. 2.
O entendimento do C. STJ é no sentido de que embora as unidades médicas integrantes do sistema UNIMED sejam entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes
. 3. No caso a falha na prestação do serviço ficou configurada, seja pela remarcação da cirurgia em razão da disponibilização de material equivocado, seja pelo tratamento dispensado ao paciente no nosocômio na segunda data marcada para o ato cirúrgico. 4. Não há dúvida de que a conduta ilícita praticada pela operadora de serviços médicos, por meio de seus prepostos e hospitais credenciados, gerou abalo moral indenizável. 5. O dano moral deve ser quantificado segundo o critério bifásico e, considerando o interesse jurídico lesado, a gravidade do fato, a culpabilidade do autor, o sofrimento da vítima e a situação sócio-econômica do responsável. No caso, os danos morais devem ser mantidos em R$ 6.000,00 (seis mil reais). 6. Recursos desprovidos.

(TJES – Apelação Cível nº 0023812-16.2013.8.08.0035; RELATOR: Telêmaco Antunes de Abreu Filho; 3ª Câmara Cível; Data: 28.03.2023)

Portanto, em razão do reconhecimento da solidariedade entre UNIMED SUL e UNIMED NORTE NORDESTE, não se cogita a ilegitimidade passiva da Apelante.

Com fundamento na mesma conclusão é que também se rejeita a alegação de perda do objeto do pedido liminar. Como visto, a UNIMED SUL sustenta a perda de objeto “
considerando que a pretensão era para atendimento enquanto usuário da Unimed Norte Nordeste, situação esta que não mais existe
”, uma vez que o beneficiário foi vinculado à UNIMED SUL durante o trâmite da ação na origem.

No entanto, por todo o exposto quanto à solidariedade entre as integrantes do “Complexo Unimed”, a pretensão sempre existiu em face da UNIMED SUL, de modo que não há se falar em perda do objeto em razão da vinculação formal do beneficiário a esta cooperativa durante a tramitação da ação.

De todo modo, não obstante a alegação de que, com a vinculação do Apelado à UNIMED SUL, os atendimentos passaram a ser prestados normalmente, sabe-se que o mero cumprimento de ordem judicial advinda de decisão liminar não gera perda do objeto da ação, uma vez que a própria eficácia do provimento depende de posterior confirmação em sentença.

Avançando para a análise da responsabilidade da Apelante, também não há como destoar da solução adotada na sentença recorrida.

Das razões recursais, verifica-se que a Apelante
não
controverte a existência de falha na prestação de serviço, limitando-se a defender que não possui responsabilidade pelo evento narrado por não possuir relação contratual com o consumidor, bem como por atendê-lo somente em intercâmbio, cabendo à UNIMED NORTE NORDESTE as definições de autorização ou não de procedimentos.

Assim, considerando a solidariedade entre UNIMED SUL e UNIMED NORTE NORDESTE, e como incontroversa a negativa indevida de autorização das consultas e exames ao beneficiário solicitante,
não
há como reconhecer “ato de terceiro”, neste caso, ato de negativa da UNIMED NORTE NORDESTE, apto a afastar a responsabilidade da UNIMED SUL.

Por fim, quanto aos danos morais, a jurisprudência do STJ é no sentido de reconhecer “
o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada
” (AgInt no REsp n. 1.925.823/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/11/2021, DJe de 22/11/2021.)

No caso, o Apelado é menor portador de síndrome de
down
, com histórico de retardo mental severo, cardiopatia congênita e histórico de crises convulsivas.

O laudo de fl. 10 juntado aos autos, emitido pelo médico neurologista responsável, da conta de que os medicamentos que vinham sendo utilizados apresentavam efeitos paradoxais, pelo que foi suspensa a utilização, com solicitação, pelo profissional médico, de realização de exames para determinar a permanência ou não das medicações, cuja realização foi negada pelo plano de saúde.

Ainda, após o ajuizamento, o Apelado noticiou nos autos que, mesmo após o deferimento da liminar, teve consulta negada pelo plano de saúde, que, por sua vez, não declinou qualquer justificativa apta para subsidiar a negativa.

Portanto, na hipótese específica dos autos, verifica-se o alegado dano moral causado pela negativa indevida, em razão do agravamento da aflição psicológica do Apelado, notadamente por se tratar de menor portador de síndrome de
down
e condições severas associadas, o que gera o dever de indenizar.

Em relação ao
quantum
indenizatório, o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, minimizando os contratempos sofridos pelo Apelado, sem causar enriquecimento indevido e, simultaneamente, penalizando o causador do dano, de maneira a reprimir a reiteração da conduta lesiva.

Em face do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Por força do disposto no art. 85, § 11, do CPC/15, majoro, em grau recursal, os honorários advocatícios sucumbenciais fixados em 15% (quinze por cento) para 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)