Tribunal: TJES
Processo: 0000797-39.2019.8.08.0057
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Pagamento Indevido
Data de julgamento: 2024-06-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL
.
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE.
COPARTICIPAÇÃO. OPÇÃO DO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE.

RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

I –
P
revê o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998
que
“Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o

do art. 1
o

desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:
(...
)
VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica”.

I
I -
A C
orte Cidadã, por sua vez, enuncia que “não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde”, sendo certo que “À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes”.
Precedentes.

III -
A complementar tal intelecção o C. STJ esclarece, ainda, que “
Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, ‘b’, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança ‘ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde’".

IV -

N a hipótese, p
ercebe-se que a coparticipação nas despesas médicas está prevista
expressamente,
de forma clara,
no contrato
e
ocorre mediante
percentual sobre o valor do
serviço efetivamente utilizado
, cuj
a
monta não se revela desarrazoad
a a servir como

fator limitativo

ao acesso
aos serviços contratados pelo apelante
.

V -
D
estarte, sobretudo em razão da força obrigatória dos contratos, e diante das peculiaridades afetas ao caso em debate, não
se
verifico
u
justificativa alguma a eximir o apelante da responsabilidade ao pagamento de sua coparticipação
para possibilitar o seu efetivo tratamento de saúde
, sob pena de repercutir no desequilíbrio da própria relação contratual a onerar excessivamente a seguradora apelada, o que não se deve admitir até mesmo em razão do provável impacto na prestação dos próprios serviços aos demais segurados.

VI
–
Apelo
conhecido e
des
provido
.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 0000797-39.2019.8.08.0057

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: GERALDO ARCANJO MOSCHEM

APELADO: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL
.
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE.
COPARTICIPAÇÃO. OPÇÃO DO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE.

RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

I –
P
revê o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998
que
“Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o

do art. 1
o

desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:
(...
)
VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica”.

I
I -
A C
orte Cidadã, por sua vez, enuncia que “não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde”, sendo certo que “À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes”.
Precedentes.

III -
A complementar tal intelecção o C. STJ esclarece, ainda, que “
Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, ‘b’, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança ‘ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde’".

IV -

N a hipótese, p
ercebe-se que a coparticipação nas despesas médicas está prevista
expressamente,
de forma clara,
no contrato
e
ocorre mediante
percentual sobre o valor do
serviço efetivamente utilizado
, cuj
a
monta não se revela desarrazoad
a a servir como

fator limitativo

ao acesso
aos serviços contratados pelo apelante
.

V -
D
estarte, sobretudo em razão da força obrigatória dos contratos, e diante das peculiaridades afetas ao caso em debate, não
se
verifico
u
justificativa alguma a eximir o apelante da responsabilidade ao pagamento de sua coparticipação
para possibilitar o seu efetivo tratamento de saúde
, sob pena de repercutir no desequilíbrio da própria relação contratual a onerar excessivamente a seguradora apelada, o que não se deve admitir até mesmo em razão do provável impacto na prestação dos próprios serviços aos demais segurados.

VI
–
Apelo
conhecido e
des
provido
.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL

Nº
0000797-39.2019.8.08.0057

APELANTE
:

GERALDO ARCANJO MOSCHEM

APEL
AD
O
: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

JU
I
Z: DR.
RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Conforme relatoriado, trata-se
de

recurso de
apelação
interpost
o

por
GERALDO ARCANJO MOSCHEM
,
eis que
irresignado com a
sentença
que
julgou
im
procedentes
seus
pleitos exordiais
manejados
em desfavor de
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais
.

Em suas razões de recurso
GERALDO ARCANJO MOSCHEM

aduz, em suma,

que
“A cláusula que estipula a co-participação do segurado do plano de saúde no custeio de tratamento, mesmo que expressamente contratada e observado o limite de 50%, é abusiva, por ser incompativel com a boa-fé e por colocar o consumidor em situação de desvantagem econômica. A cláusula frustra a legítima expectativa do consumidor que, ao realizar o contrato com a operadora de plano de saúde, confia no recebimento da cobertura do tratamento médico necessário para a proteção da sua saúde e impõe, por via oblíqua, a limitação do tratamento, o que é vedado pela Súmula 302 do STJ, uma vez que, dependendo do tempo de duração do tratamento, o segurado não terá condições de pagar a sua parte no custeio”.

P
rossegue o recorrente com argumentação de que
“a participação do contratante não pode ser estabelecida em percentual sobre o valor das despesas do procedimento realizado, tendo em vista que a celebração de um contrato de plano de saúde visa socializar o risco de eventuais atendimentos médico hospitalares, os quais, não raras vezes, possuem custos elevados”.

Contrarrazões
nas quais pugna-
se
pelo desprovimento recursal.

Pois bem.
Cinge-se o feito na análise da
alegada abusividade da cobrança pelo plano de saúde requerido de valores a título de coparticipação
.

A
cerca de tal temática prevê o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, o seguinte:

“
Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o

do art. 1
o

desta Lei
devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o
percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica
;”

A C
orte Cidadã, por sua vez, enuncia que
“não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde”
, sendo certo que
“À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes”.
(STJ, AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.)

A complementar tal intelecção o C. STJ esclarece, ainda, que
“
Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, ‘b’, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança ‘ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde
’".
(STJ, REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023.)

Aliás, quanto à limitação da coparticipação a Corte Cidadã já se pronunciou em sede de Recurso Repetitivo (Tema 1032) no sentido de que
"Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas
, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro".
(STJ, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 9/12/2020, DJe de 16/12/2020.)

Postas tais considerações, verifica-se na hipótese, que fora entabulado entre as partes instrumento contratual no qual o apelante optou pel
a modalidade de plano de saúde
com coparticipação de 50%
(cinquenta por cento)
,
vejamos o que diz o §2º do art. 62 do respetivo aditivo:

“
Art. 62 (...)

§2° - Os usuários da CONTRATANTE obrigam-se ainda a apagar à CONTRATADA mensalmente, a título de Fator Participativo, o percentual de 50% (cinquenta por cento) referente ao valor global dos serviços efetivamente utilizados (procedimento, medicamentos, taxas e materiais) pelo usuário titular, dependentes e agregados durante o penodo de contratação”.

Percebe-se,
de pronto
, que a coparticipação nas despesas médicas está prevista
expressamente,
de forma clara,
no contrato
e
ocorre mediante
percentual sobre o valor do
serviço efetivamente utilizado
, cuj
a
monta não se revela desarrazoad
a a servir como

fator limitativo

ao acesso
aos serviços contratados pelo apelante
.

T
rgo à baila precedent
e
s desta Egrégia Corte Estadual em casos análogos ao apresente,
in verbis:

PLANO DE SAÚDE. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE). COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO FIXADA EM VALOR PERCENTUAL. EXPRESSA E CLARA PREVISÃO CONTRATUAL. LEGALIDADE. CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A cobrança a título de coparticipação não pode ser considerada como um fator limitativo do acesso aos serviços de assistência à saúde prometidos em contrato, não havendo, em princípio, manifesta abusividade a ser remediada nesta seara processual, já que, na espécie, houve expressa e clara pactuação a esse respeito. 2. A coparticipação do usuário nas despesas médicas está prevista contratualmente e se dá por percentual sobre o valor do tratamento, cujo montante não se revela desarrazoado ao ponto de constituir óbice severo ao acesso aos serviços contratados, sendo de se afastar, a aventada ilegalidade.
(TJES, Agravo de Instrumento n. 5000471-97.2021.8.08.0000, Relator Des. RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Data: 09/Mar/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CESSAÇÃO DA COBRANÇA DAS COPARTICIPAÇÕES DA AGRAVADA. SESSÕES DE TERAPIA ABA. IMPOSSIBILIDADE. EXPRESSA PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO PROVIDO. 1. A lei especial que regulamenta a prestação dos serviços de saúde autoriza, expressamente, a possibilidade de coparticipação do contratante em despesas médicas específicas, desde que figure, de forma clara e expressa, a obrigação para o consumidor no contrato. Precedentes do STJ. 2. Hipótese dos autos em que o contrato de regência da relação jurídica entre as partes prevê expressamente em sua Cláusula 9.8.3 a cobrança da coparticipação pela agravada, acarretando a sua suspensão em manifesta modificação da equivalência material do negócio jurídico, onerando de forma desproporcional a seguradora. 3. Recurso provido para restabelecer a cobrança de coparticipação realizada pela agravante, desde que dentro dos percentuais e limites estabelecidos no contrato.
(
TJES, Agravo de Isntrumento n. 5003990-17.2020.8.08.0000, Relator Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 29/Jun/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO FIXADA EM VALOR PERCENTUAL. EXPRESSA E CLARA PREVISÃO CONTRATUAL. LEGALIDADE. TRATAMENTO AMBULATORIAL. INEXISTÊNCIA DE FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AO SERVIÇO. ABUSIVIDADE NÃO VERIFICADA. AUSÊNCIA DE RELEVÂNCIA ARGUMENTATIVA.
FUMUS BONI
IURIS NÃO IDENTIFICADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Em virtude da natureza precária do
decisum
hostilizado, o pronunciamento desta Corte deve, por ora, restringir-se à averiguação dos pressupostos processuais que autorizam o deferimento da tutela de urgência obtida na origem, previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, sob pena de indesejável supressão de instância. 2. A controvérsia travada neste recurso cinge-se em aferir, ainda em sede de juízo sumário, a legitimidade da cobrança de fator participativo para o custeio dos medicamentos necessários ao tratamento do agravante. 3.
O colendo Superior Tribunal de Justiça já apreciou a legalidade da cláusula de coparticipação prevista em contratos de plano de saúde, não se afigurando abusiva, em princípio, a cobrança impugnada na origem, já que, na espécie, houve expressa e clara pactuação de percentual que não constitui, por si só, fator limitativo do acesso aos serviços de assistência à saúde ajustados entre as partes.
4. Nesse cenário, à míngua de relevância argumentativa capaz de configurar o prenúncio do bom direito vindicado na origem, deve ser preservada a decisão recorrida. 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 014199000911, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON – Relator Substituto: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador:
SEGUNDA CÂMARA CÍVEL
, Data de Julgamento: 29/09/2020, Data da Publicação no Diário: 15/10/2020)

Nesses moldes, entendo que o panorama ora exposto corrobora o excerto sentencial de que
“a despeito do que se alega na inicial e até mesmo dos valores cobrados, cabe ressaltar que nesta modalidade de contratação o consumidor, ao aderir à condições do contrato, tem conhecimento inequívoco de que poderá vir a ser chamado para pagar parcialmente o custo pelo uso dos serviços prestados, ou seja, se está diante de contrato aleatório em que as partes, inclusive o consumidor se sujeita a evento incerto e futuro e por este motivo, ainda que o autor seja a parte vulnerável da relação e que o contrato seja de adesão, não poderia alegar desconhecimento do que ele aceitou pactuar, até porque acolher a tese de vício de consentimento seria conceder ao autor direito de exigir do plano mesmo tratamento dispensado àqueles que pagam o valor ‘cheio’ da mensalidade, pois nesta modalidade de contrato, exatamente por conta da coparticipação, o consumidor paga quantia inferior, pois o custa da operadora, a toda evidência, será menor”.

D
estarte, sobretudo em razão da força obrigatória dos contratos, e diante das peculiaridades afetas ao caso em debate, não verifico justificativa alguma a eximir o apelante da responsabilidade ao pagamento de sua coparticipação
para possibilitar o seu efetivo tratamento de saúde
, sob pena de repercutir no desequilíbrio da própria relação contratual a onerar excessivamente a seguradora apelada, o que não se deve admitir até mesmo em razão do provável impacto na prestação dos próprios serviços aos demais segurados.

Assim, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao
apelo
, mantendo-
se incólume
a
sentença recorrida,
oportunidade na qual majoro os honorários advocatícios devidos pel
o
recorrente para
12% (doze por cento),
com observância da gratuidade de justiça deferida em seu favor
.

É o
como voto.

DES
EMBARGADOR

JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador SÉRGIO RICARDO DE SOUZA:

Acompanho a relatoria.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.