Tribunal: TJES
Processo: 5002514-95.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão julgador: CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-12-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE – REJEITADA – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA – INTERNAÇÃO HOSPITALAR – PACIENTE COM OBSTRUÇÃO INTESTINAL – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO – DANOS MORAIS CABÍVEIS – RECURSO IMPROVIDO

1.
Preliminar de intempestividade:
Conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, não é necessária a comprovação de feriado local no ato de interposição do recurso quando se trata de fato notório ou regulamentado por ato normativo do próprio Tribunal, nos termos do art. 374, I, do CPC (STJ, REsp 1.939.182/CE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze). Preliminar rejeitada.

2.
Merito:
Diante de caso de urgência/emergência, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, devendo custear a internação hospitalar até a convalescença do paciente segurado, sem limitação de 12 (doze) horas, conforme critério do médico, observando-se, apenas, o prazo de carência de vinte e quatro horas a partir da contratação.

3. Nesse sentido, o colendo Superior Tribunal de Justiça há tempos manifesta o entendimento de que há abusividade na cláusula que restringe o atendimento de urgência/emergência face ao prazo de carência do contrato, abrangendo tanto as situações de
emergência
quanto as situações de
urgência.

4. Demonstrada a situação de emergência do quadro de saúde do apelado – decorrente de complicações do seu quadro abdominal –, com solicitação de sua imediata cirurgia e fixada a premissa de que não há que se cogitar de prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro horas) quando verificada a hipótese de atendimento de urgência ou de emergência, reputa-se acertada a sentença recorrida, porquanto indevida a negativa de cobertura de internação.

5.
In casu
, tem-se que o aborrecimento e a frustração suportados pela apelada superam, e muito, o mero dissabor cotidiano, uma vez que, em momento no qual se encontrava com sua saúde já debilitada em razão da moléstia contraída, teve sua intervenção médica indevidamente negada, sendo necessário o ajuizamento da presente demanda para cumprimento de seus direitos. Isso posto, tem-se que o valor de R$8.000,00 (oito mil reais) fixado pelo juízo
a quo
atende adequadamente os parâmetros acima mencionados, bem como guarda consonância com os precedentes estabelecidos por este e. TJ/ES em casos semelhantes.

6. A condenação em honorários advocatícios sucumbenciais acima do mínimo legal, no percentual de 15%, é justificada pela complexidade do caso e o trabalho exigido, sendo majorada para 16% em razão do recurso.

7. Recurso improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002514-95.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

APELADO: JOBES JOSE DA SILVA

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE – REJEITADA – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA – INTERNAÇÃO HOSPITALAR – PACIENTE COM OBSTRUÇÃO INTESTINAL – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO – DANOS MORAIS CABÍVEIS – RECURSO IMPROVIDO

1.
Preliminar de intempestividade:
Conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, não é necessária a comprovação de feriado local no ato de interposição do recurso quando se trata de fato notório ou regulamentado por ato normativo do próprio Tribunal, nos termos do art. 374, I, do CPC (STJ, REsp 1.939.182/CE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze). Preliminar rejeitada.

2.
Merito:
Diante de caso de urgência/emergência, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, devendo custear a internação hospitalar até a convalescença do paciente segurado, sem limitação de 12 (doze) horas, conforme critério do médico, observando-se, apenas, o prazo de carência de vinte e quatro horas a partir da contratação.

3. Nesse sentido, o colendo Superior Tribunal de Justiça há tempos manifesta o entendimento de que há abusividade na cláusula que restringe o atendimento de urgência/emergência face ao prazo de carência do contrato, abrangendo tanto as situações de
emergência
quanto as situações de
urgência.

4. Demonstrada a situação de emergência do quadro de saúde do apelado – decorrente de complicações do seu quadro abdominal –, com solicitação de sua imediata cirurgia e fixada a premissa de que não há que se cogitar de prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro horas) quando verificada a hipótese de atendimento de urgência ou de emergência, reputa-se acertada a sentença recorrida, porquanto indevida a negativa de cobertura de internação.

5.
In casu
, tem-se que o aborrecimento e a frustração suportados pela apelada superam, e muito, o mero dissabor cotidiano, uma vez que, em momento no qual se encontrava com sua saúde já debilitada em razão da moléstia contraída, teve sua intervenção médica indevidamente negada, sendo necessário o ajuizamento da presente demanda para cumprimento de seus direitos. Isso posto, tem-se que o valor de R$8.000,00 (oito mil reais) fixado pelo juízo
a quo
atende adequadamente os parâmetros acima mencionados, bem como guarda consonância com os precedentes estabelecidos por este e. TJ/ES em casos semelhantes.

6. A condenação em honorários advocatícios sucumbenciais acima do mínimo legal, no percentual de 15%, é justificada pela complexidade do caso e o trabalho exigido, sendo majorada para 16% em razão do recurso.

7. Recurso improvido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, rejeitar a preliminar e, no mérito, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA

Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Relator / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
Nº 5002514-95.2022.8.08.0024

APELANTE:
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

APELADO:
JOBES JOSÉ DA SILVA

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE RECURSAL

Em suas contrarrazões de id 9952148, o apelado
JOBES JOSÉ DA SILVA

sustenta que o vertente recurso é intempestivo, porquanto interposto após o prazo de 15 (quinze) dias úteis previsto no artigo 1.003, § 5º do Código de Processo Civil.

Pois bem. Após compulsar detidamente os autos, verifico que a alegação do apelado não merece prosperar, e explico.

Extrai-se dos autos que a recorrente tomou ciência da sentença em
08/05/2024
. Isto posto, conforme informado pelo próprio sistema do Pje, considerando os feriados descritos no ato normativo 673/2023 do e. TJES
1
, o prazo recursal se iniciou no dia
09/
05/2024
e findou-se na data de
04
/06/2024
, um dia após a interposição recursal (id 9952145).

Ademais, destaca-se que o Colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, a regra acerca da necessidade de comprovação do feriado local no ato de interposição do Recurso
“não se aplica quando o feriado ocorrer no âmbito do próprio Tribunal em que será julgado o respectivo recurso, como no presente caso, sobretudo por se tratar, evidentemente, de fato notório, o qual dispensa comprovação, a teor do que dispõe o art. 374, inciso I, do CPC/2015”
(STJ, REsp n. 1.939.182/CE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 23/11/2021, DJe de 29/11/2021).

Neste sentido, também se verifica o entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça, in verbis:

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA DE SEGURO DPVAT. TEMPESTIVIDADE RECURSAL. ARTIGO 477 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. INOBSERVÂNCIA. LAUDO PERICIAL. SUSPENSÃO DE PRAZOS PROCESSUAIS. COVID-19. SENTENÇA CASSADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1) Hipótese em que a sentença foi considerada publicada em 19/08/2020, dentro do período de suspensão dos prazos processuais físicos estabelecido pela Presidência deste Sodalício, dessa forma, a contagem do prazo de 15 (quinze) dias úteis para a interposição do presente recurso de apelação cível teve como termo inicial o primeiro dia útil subsequente (art. 224, caput e § 3º, do Código de Processo Civil) a 25/09/2020 (sexta-feira) término da suspensão dos prazos , qual seja, dia 28/09/2020 (segunda-feira), e como termo final 19/10/2020 (segunda-feira), considerando o feriado do dia 12/10/2020. Como o apelante interpôs a apelação cível no dia 14/10/2020, a apelação cível é tempestiva. Preliminar de intempestividade recursal afastada.” (TJES, Classe: Apelação Cível, 011190061165, Relator : ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 08/03/2022, Data da Publicação no Diário: 25/03/2022)

ACÓRDÃO EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL. EMBARGOS OPOSTOS CONTRA ACÓRDÃO. AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. TEMPESTIVIDADE DO RECURSO DE APELAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. O artigo 1.022, do Código de Processo Civil, preconiza o cabimento de Embargos de Declaração quando a Sentença ou Acordão, restarem eivados dos vícios de omissão, contradição ou obscuridade. II. O Egrégio Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, a regra acerca da necessidade de comprovação do feriado local no ato de interposição do Recurso “não se aplica quando o feriado ocorrer no âmbito do próprio Tribunal em que será julgado o respectivo recurso, como no presente caso, sobretudo por se tratar, evidentemente, de fato notório, o qual dispensa comprovação, a teor do que dispõe o art. 374, inciso I, do CPC/2015” (STJ, REsp n. 1.939.182/CE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 23/11/2021, DJe de 29/11/2021). III. In casu, analisando os autos, verifica-se que a contagem do prazo recursal de 15 (quinze) dias úteis para interposição do presente Recurso de Apelação Cível iniciou-se em 13.06.2022, de modo que, em regra, findaria-se em 01.07.2022. Sucede, contudo, que nos termos do Ato Normativo n° 104/2021, deste Egrégio Tribunal de Justiça, os dias 16 e 17 de junho de 2022, foram considerados feriados. Tendo em vista a ausência da contagem do prazo processual nos dias acima mencionados, o termo final para interposição de Recurso de Apelação Cível ocorreu 05.07.2022, sendo o Recurso em análise apresentado em 04.07.2022, motivo pelo qual se encontra tempestivo. IV. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 0000781-58.2017.8.08.0024, Relator : NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 13/02/2024, Data da Publicação no Diário: 01/03/2024)

Portanto, é clara a tempestividade do recurso.

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar arguida.

É como voto.

Vitória (ES), data registrada no sistema.

DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

Relator

APELAÇÃO CÍVEL
Nº 5002514-95.2022.8.08.0024

APELANTE:
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

APELADO:
JOBES JOSÉ DA SILVA

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

MÉRITO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do presente recurso e passo a análise de seu mérito.

Trata-se, na origem, de Ação Ordinária ajuizada por
JOBES JOSÉ DA SILVA
em face de
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A,
colimando a autorização de sua internação para tratamento de saúde e o pagamento de indenização por danos materiais e morais.

Em sua exordial, narra o autor que na data de 28/04/21 deu entrada junto ao pronto socorro da recorrida, em razão de fortes dores na região abdominal. Após passar pelo pré-atendimento de avaliação de risco no pronto socorro, e ser atendido pelo médico clínico geral, o requerente teve os primeiros socorros prestados, sendo medicado e encaminhado para realização de tomografia computadorizada de abdome total.

Diante do inesperado diagnóstico de obstrução intestinal, o autor foi informado da necessidade de ser submetido a uma cirurgia de forma imediata sob risco de morte, o que foi negado pela operadora requerida sob a justificativa de que a carência de seu plano somente se encerraria em 11/08/21.

Após a negativa, a cirurgia do requerente fora imediatamente autorizada de forma particular, após apresentação de um orçamento pela requerida, sendo realizada no próprio dia 28.04.2021 no período da noite, na sede do Hospital da requerida (MedSênior), afastando o requerente do risco de morte, permanecendo, entretanto, internado até o dia 30.04.2021, data em que teve alta.

Após a regular tramitação do feito, o juízo a quo proferiu a sentença de Id 9006496, julgando procedentes os pedidos autorais para condenar a requerida, ora apelante, ao pagamento de R$8.048,24 (oito mil e quarenta e oito reais e vinte e quatro centavos) a título de danos materiais e R$8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais, corrigido a partir da sentença e juros de mora de 1% (um por cento) a partir da citação.

Irresignada,
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
interpôs esta Apelação (Id 9006498), sustentando, em síntese, que:
I)
aplica-se o CDC apenas de forma subsidiária;
II)
o plano de saúde contratado, com carência de 6 (seis) meses, foi contratado em 26/05/20 e a solicitação de internação formulada em 15/11/20;
III)
não houve negativa indevida de atendimento, uma vez que nos casos de internação (atendimento superior a 12 horas), o paciente deve arcar com o tratamento ou ser transferido para hospital da rede pública;
IV)
não há dever de indenizar;
V)
caso mantida, a condenação em danos morais deve ser reduzida;
VI)
no que tange aos honorários de sucumbência, não há motivos que ensejam sua condenação acima do percentual mínimo legal.

De início, faz-se imperioso destacar a nítida natureza consumerista da relação entre as partes, consoante previsão do art. 3º, §2º, do Código de Defesa do Consumidor:

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

[...]

§ 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

Esse é o entendimento sumular do c. Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos:

Enunciado nº 608 do STJ:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.

O contrato de prestação de serviços de saúde se trata de típico contrato de adesão, ou seja, com margem mínima para discutir suas cláusulas por parte do aderente.

Sendo assim, não se pode olvidar que, conforme os ditames do art.47 do referido diploma legal,
“a
s cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

Pois bem. Colhe-se dos autos que a apelado, após apresentar fortes dores intestinais, dirigiu-se ao hospital em decorrência de complicações do seu quadro clínico, necessitando de cirurgia, cuja cobertura foi negada pelo plano de saúde apelante em razão do não cumprimento do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias.

Assim, da análise do acervo probatório, restou comprovado, através do laudo médico de id 9952113, que a parte autora possuía indicação cirúrgica para correção de obstrução intestinal e corria riscos caso não a procurasse em hospital. Desta feita, embora o período de carência para internação previsto no contrato, a parte autora encontrava-se em estado de emergência, existindo recomendação médica para tanto. Hipótese, portanto, em que a cobertura do plano de saúde é obrigatória, conforme prescreve o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos e Seguros de Assistência à Saúde),
in verbis
:

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de
emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional." - grifo nosso

Portanto, a negativa de cobertura por parte da requerida se mostrou injustificada, bem como abusiva, nos termos da lei consumerista, uma vez que o consumidor aderente se encontrava em situação emergencial e sofreu limitação no direito fundamental inerente à natureza do contrato de saúde e, em virtude da conduta do requerido, se viu obrigado a arcar com o tratamento de forma particular.

O art. 12, incisos II,
b
e V da Lei n.º 9.656/1998, por sua vez, dispõe que a cobertura dos casos de urgência e emergência deve respeitar carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, senão vejamos:

Art. 12
-
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1.º do art. 1.º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10,
segundo as seguintes exigências mínimas
:

[...]

II - quando incluir internação hospitalar:

[...]

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

Em interpretação sistemática dos dispositivos de lei acima transcritos, chega-se à inafastável conclusão de que,
diante de caso de urgência/emergência, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, devendo custear a internação hospitalar até à convalescença do paciente segurado conforme critério do médico,
observando-se, apenas, o prazo de carência de vinte e quatro horas a partir da contratação
– já há muito transcorrido na hipótese dos autos.

Nesse sentido, o colendo Superior Tribunal de Justiça há tempos manifesta o entendimento de que há abusividade na cláusula que restringe o atendimento de urgência/emergência face ao prazo de carência do contrato, abrangendo tanto as situações de
emergência
quanto as situações de
urgência
, valendo colacionar o seguinte julgado, utilizado como paradigma:

CIVIL E PROCESSUAL. ACÓRDÃO ESTADUAL. NULIDADE NÃO CONFIGURADA. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. RECUSA. ABUSIVIDADE. CDC, ART. 51, I. I. Não há nulidade do acórdão estadual que traz razões essenciais ao deslinde da controvérsia, apenas por conter conclusão adversa ao interesse dos autores. II. Irrelevante a argumentação do especial acerca da natureza jurídica da instituição-ré, se esta circunstância não constituiu fundamento da decisão. III.
Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida.
IV. Recurso especial conhecido em parte e provido. (STJ. REsp 466.667/SP. Órgão Julgador: Quarta Turma. Relator: Ministro Aldir Passarinho Júnior. Data de Julgamento: 27/11/07, DJ: 17/12/07).

De acordo com o citado precedente, o direito à saúde deve ser preservado, sendo que não há fundamento a ensejar a recusa do atendimento de emergência do contratado, não havendo que se falar em limitação de 12 (doze) horas como pretende a apelante. A vida humana deve ser prestigiada em contraposição às regras contratuais.

Nessa mesma esteira de entendimento, o c. Superior Tribunal de Justiça, ao analisar caso similar, manifestou-se acerca da Resolução CONSU nº 13, consignando que “n
ão fosse a falta de cumprimento dos pressupostos de admissibilidade do presente recurso especial, ainda assim
não prosperaria a pretensão da recorrente no sentido de limitar a indenização por danos materiais ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento da emergência
, mediante aplicação da citada resolução, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: 'É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado'
. [...] (STJ. AgRg no REsp 1197029/CE. Quarta Turma. Rel.: Min. Luís Felipe Salomão. Julgamento: 16/11/10).

Colaciono precedentes deste e. Tribunal de Justiça, e inclusive desta c. Terceira Câmara Cível, no mesmo sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA CONFIGURADA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. INOPONIBILIDADE DAS CLÁUSULAS DE CARÊNCIA EM CASO DE EMERGÊNCIA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

1) O cerne da controvérsia versa acerca da negativa da operadora do plano de saúde em autorizar a internação da agravada em clínica psiquiátrica em face da carência contratual.

2) In casu, o agravado apresentou quadro de anormalidade de ordem psíquica (CID 10: F19.2 – transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa) no início do mês de maio de 2023, razão pela qual foi conduzido pela sua genitora ao pronto de atendimento psiquiátrico da AUBE – pronto atendimento para cuidados da mente, o qual solicitou a realização de exames no paciente, sendo que o médico informou a necessidade da internação do demandante, razão pela qual ele foi transferido para uma clínica localizada na cidade de Anchieta. A Agravante negou a autorização para a internação, justificando que o benefício ainda estava cumprindo carência para o procedimento solicitado.

3) Em que pese a negativa da operadora do plano de saúde em razão da carência contratual, restou configurada a urgência e emergência para fins de internação psiquiátrica do autor, ao passo que o Laudo Médico acostado também evidenciou o comportamento e o pensamento amplamente desorganizado por parte do agravado, associado ao uso de substâncias com exposição a situações graves de risco para si e para terceiros.

4) Aplicável ao caso o enunciado da Súmula 597 do STJ que dispõe que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

5) Os eventos de urgência e emergência devem ser acobertados pelas seguradoras ainda que os prazos de carência estipulados no acordo não tenham sido cumpridos na integralidade.

6) Recurso conhecido e desprovido. Decisão mantida. (TJ/ES. Agravo de Instrumento nº5006906-19.2023.8.08.0000. Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível. Relatora: Débora Maria Ambos Corrêa da Silva. Data de Publicação: 16/11/23). (grifo nosso)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – A
ÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INTERNAÇÃO HOSPITALAR – UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO – PACIENTE COM COVID-19 – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO
– RECURSO DESPROVIDO.

1. O art. 12, incisos II, b e V da Lei n.º 9.656/1998, por sua vez, dispõe que a cobertura dos casos de urgência e emergência deve respeitar carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas.

2. Diante de caso de urgência/emergência, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, devendo custear a internação hospitalar à convalescença do paciente segurado conforme critério do médico, observando-se, apenas, o prazo de carência de vinte e quatro horas a partir da contratação.

3. Nesse sentido, o colendo Superior Tribunal de Justiça há tempos manifesta o entendimento de que há abusividade na cláusula que restringe o atendimento de urgência/emergência face ao prazo de carência do contrato, abrangendo tanto as situações de emergência quanto as situações de urgência.

4. Demonstrada a situação de emergência do quadro de saúde do agravado – decorrente de complicações do COVID-19 e solicitação de sua imediata internação em Unidade de Terapia Intensiva, e fixada a premissa de que não há que se cogitar de prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro horas) quando verificada a hipótese de atendimento de urgência ou de emergência, reputa-se acertada a decisão recorrida, porquanto indevida a negativa de cobertura de internação do agravado.

5. Recurso desprovido. (TJ/ES. Agravo de Instrumento: 5003752-61.2021.8.08.0000. Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível. Relator: Carlos Simões Fonseca. Data de Publicação: 21/10/21). (grifo nosso)

DIREITO DO CONSUMIDOR AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL LIMITAÇÃO DE DOZE HORAS NO PERÍODO DE OBSERVAÇÃO ABUSIVIDADE RISCO DE DANO GRAVE LESÃO DA RETINA POSSIBILIDADE DE PERDA DA VISÃO MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1
A jurisprudência desta egrégia Corte vem se posicionando no sentido de que a limitação de 12h (doze horas) do período de observação, à qual se submetem os planos de saúde ambulatoriais, é abusiva, devendo prevalecer a disposição do art. 35-C, inc. I da Lei n. 9.656/98, que tornou obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência
.

2 No caso analisado, a lesão na retina do agravado decorreu de acidente doméstico com equipamento elétrico, laborando o risco de dano grave em seu favor, eis que pode perder a visão caso não conte com a cobertura do plano de saúde.

3. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se a decisão que deferiu a tutela de urgência na origem.

(TJ/ES. Agravo de Instrumento nº 035199002524. Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível. Relatora: Janete Vargas Simões. Data de Julgamento: 24/09/19. Data da Publicação: 11/10/19). (grifo nosso)

Diante do exposto, demonstrada a situação de emergência do quadro de saúde do apelado e fixada a premissa de que não há que se cogitar de prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro horas) e nem limitação de duração do atendimento quando verificada a hipótese de urgência ou de emergência, reputo acertada a sentença recorrida nesse tocante, porquanto indevida a negativa de cobertura de internação da apelada.

Superado tal ponto, tem-se que, com relação ao dano moral, faz-se imperioso salientar que não é qualquer tipo de contratempo ou aborrecimento que possui o condão de ensejar o dever de indenização, mas apenas aqueles abalos que de fato causam um significativo transtorno psicológico ao indivíduo.

In casu
, tem-se que o aborrecimento e a frustração suportados pelo apelado superam, e muito, o mero dissabor cotidiano, uma vez que, em momento no qual se encontrava com sua saúde já debilitada em razão da moléstia contraída, teve sua internação médica indevidamente negada, sendo necessário o ajuizamento da presente demanda para cumprimento de seus direitos.

Destarte, a respeito da quantificação do dano moral, a indenização deve ser medida de acordo com a extensão do dano sofrido, ou seja, seu valor deve ser proporcional ao dano causado pelo ofensor, procurando cobri-lo em todos os seus aspectos, apresentando-se para o ofendido como uma compensação pelo prejuízo sofrido sem, contudo, servir de locupletamento indevido.

Sobreleva destacar, ainda, que, além do caráter compensatório que lhe é inerente, a indenização por danos morais possui também um importante caráter punitivo e pedagógico, que visa a desestimular a prática reiterada de atos causadores de danos à personalidade, seja da pessoa física ou jurídica.

A doutrina e a jurisprudência pátrias nos informam que se deve considerar, ainda, a capacidade econômica do ofendido e do ofensor; a intensidade do atentado à honra; o grau de culpa; a gravidade e a repercussão da ofensa e as peculiaridades e circunstâncias que envolveram o caso.

Isso posto, tenho que o valor de R$8.000,00 (oito mil reais) fixado pelo juízo
a quo
atende adequadamente os parâmetros acima mencionados, bem como guarda consonância com os precedentes estabelecidos por este e. TJ/ES em casos semelhantes:

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - IMPLANTE DE CARDIODESFIBLILADOR IMPLANTÁVEL BICAMERAL - INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA - DANOS MORAIS - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Este egrégio Tribunal de Justiça tem entendimento pacífico no sentido de que, mesmo em se tratando de contrato não regulamentado pela Lei 9.656/1998, eventual abusividade de cláusula pode ser verificada à luz do Código de Defesa do Consumidor, tal como quando é negada a cobertura de prótese ou órtese essencial ao procedimento cirúrgico coberto pelo plano; 2. Agiu com o habitual acerto o douto Juízo de origem ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura, pois como bem fundamentado no laudo do médico assistente, o implante solicitado se prestaria a evitar a morte súbita do paciente apelado, o qual, como visto mais acima, é um idoso, portador de hipertensão arterial sistêmica – HAS, com cardiomiopatia hipertrófica assimétrica – CMPHA e insuficiência cardíaca; 3. A infundada negativa de cobertura, por parte de plano de saúde, gera dano moral presumido, pois causa uma angústia que excede um mero dissabor decorrente de um inadimplemento contratual comum. Especialmente neste caso, o dano moral é notório, pois o implante solicitado se prestava a assegurar diretamente a vida do paciente;
4. No que diz respeito ao quantum da indenização pelos danos morais, o valor arbitrado pelo Juízo de origem, de R$ 8.000,00 (oito mil reais), revela-se razoável e proporcional neste caso concreto, pois se presta a reparar o abalo emocional sofrido em razão da negativa indevida, ao passo que não implicará enriquecimento sem causa;
5. Recurso conhecido e desprovido.(TJ/ES. Apelação Cível nº 5000275-27.2022.8.08.0022. Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível. Relator: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA. Data de Publicação: 01/03/24). (grifo nosso)

PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais. (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

3. Valor dos danos morais arbitrado pela sentença (R$10.000,00) em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

4. Sentença mantida.

5. Recurso conhecido e desprovido. (TJ/ES. Apelação Cível nº5009519-71.2022.8.08.0024. Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível. Relatora: Débora Maria Ambos Corrêa da Silva. Data de Publicação: 30/06/23). (grifo nosso)

Quanto à fixação da verba honorária, oportuno trazer à baila os parâmetros estabelecidos para sua fixação, determinados no artigo 85, § 2º, do CPC:

Art. 85

[...]

§ 2o Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos:

I - o grau de zelo do profissional;

II - o lugar de prestação do serviço;

III - a natureza e a importância da causa;

IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

Desta feita, também não merece reforma a r. sentença de primeiro grau, tendo em vista que o tempo de tramitação e o local de prestação do serviço, tenho que os parâmetros postos pelos incisos I e III justificam o arbitramento de honorários acima do mínimo legal.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

A título de honorários recursais, majoro a condenação da apelante ao pagamento de honorários advocatícios, de modo que tal verba sucumbencial passa de 15% (quinze por cento), fixado na origem, para 16% (dezesseis) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do artigo 85, §11, do diploma processual.

É como voto.

DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

Relator

1
01 (quarta-feira) – Dia do Trabalho (art. 1º da Lei Federal nº 662/1949, alterada pela Lei Federal nº 10.607/2002)

23 (quinta-feira) – Colonização do Solo Espírito-Santense (art. 2º, caput, do presente Ato Normativo)

24 (sexta-feira) – Não haverá expediente (art. 2º, parágrafo segundo, do presente Ato Normativo)

30 (quinta-feira) – Corpus Christi (art. 2º, caput, do presente Ato Normativo)

31 (sexta-feira) – Ponto Facultativo (art. 2º, parágrafo primeiro, do presente Ato Normativo)

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Des. Sérgio Ricardo de Souza:

acompanho a Relatoria.