Tribunal: TJES
Processo: 5000638-12.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-04-22

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. EXAME RESTRITO A DEVOLUTIVIDADE DA DECISÃO PROFERIDA. CIRURGIA BARIÁTRICA. TEMA 1.069 DO STJ. JUNTA MÉDICA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Por inexistir qualquer enfrentamento a respeito da tese de cancelamento do plano de saúde, para evitar a supressão de instância, deve tal questão ser primeiramente submetida à análise do magistrado de primeiro grau, conforme jurisprudência pacífica sobre o tema. 2. O Superior Tribunal de Justiça, na recente data de 19 de setembro de 2023, quando do julgamento do REsp 1870834, estabeleceu por meio do Tema 1.069 ser “de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida”. 3. Embora exista decisão desfavorável quanto a parte dos procedimentos pontuados, tal elemento, por si só, não impede a realização na íntegra de todos procedimentos pontuados pelo médico assistente da paciente, sobretudo por ter a jurisprudência pátria privilegiado o tratamento designado pelo profissional que acompanha o paciente frente a eventual divergência de tratamento apontado por Junta Médica. 4. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000638-12.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: DANIELI SIMOES OLIVEIRA

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. EXAME RESTRITO A DEVOLUTIVIDADE DA DECISÃO PROFERIDA. CIRURGIA BARIÁTRICA. TEMA 1.069 DO STJ. JUNTA MÉDICA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Por inexistir qualquer enfrentamento a respeito da tese de cancelamento do plano de saúde, para evitar a supressão de instância, deve tal questão ser primeiramente submetida à análise do magistrado de primeiro grau, conforme jurisprudência pacífica sobre o tema. 2. O Superior Tribunal de Justiça, na recente data de 19 de setembro de 2023, quando do julgamento do REsp 1870834, estabeleceu por meio do Tema 1.069 ser “de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida”. 3. Embora exista decisão desfavorável quanto a parte dos procedimentos pontuados, tal elemento, por si só, não impede a realização na íntegra de todos procedimentos pontuados pelo médico assistente da paciente, sobretudo por ter a jurisprudência pátria privilegiado o tratamento designado pelo profissional que acompanha o paciente frente a eventual divergência de tratamento apontado por Junta Médica. 4. Recurso conhecido e não provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 029 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 003 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
003 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Conforme já relatado,
cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão (ID 35820000 - autos originários) proferida pelo Juiz da 1ª Vara Cível de Guarapari que, na ação ajuizada por
DANIELI SIMOES OLIVEIRA
, deferiu o pedido liminar para que “
a requerida, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize e custeie a realização dos procedimentos cirúrgicos requisitados pela parte autora e os materiais necessários postulados para realização dos procedimentos conforme prescrito pelo médico no relatório de id. nº 18807111, sob pena de multa diária que fixo no em R$ 3.000,00 (três mil reais) até o limite de R$ 125.000,00 (cento e vinte e cinco mil reais)
”.

Em suas razões recursais (ID 7103764), o agravante esclarece ter a agravada solicitado o cancelamento do plano de saúde, que se efetivou na data de 2.8.2023, estando a Operadora Agravante impossibilitada de cumprir a determinação judicial ante o término da relação contratual.

Assenta, ainda, que a negativa dos procedimentos levou em consideração a legislação vigente, em especial a Resolução nº 465/2021, bem como que inexiste qualquer urgência para realização de cirurgias plásticas de mama, braços e coxas após cirurgia bariátrica.

Afirma que deve ser observada a contratação existente (
pacta sunt servanda
) no intuito de garantir o equilíbrio entre as partes do contrato, não podendo a operadora de saúde ser condenada a garantir direitos aos contratantes além do pactuado.

Aduz inexistir, portanto, substrato jurídico que permita o julgador entender que a obrigação de custear todos os procedimentos inerentes ao tratamento pós cirurgia bariátrica, não previstos no rol de procedimentos da ANS, nas Diretrizes de Utilização, na Resolução Normativa 465/2021, em desobservância ao que decidiu a Junta Médica; e, após o pedido de cancelamento do plano de saúde solicitado pela Agravada; esteja dentro dos limites contratuais e/ou legais.

Postula, ao final, liminarmente, que seja concedido o efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso de modo a cassar e indeferir a tutela de urgência pleiteada pela agravada.

Por meio do ID 7115468 (item 15), indeferi o pedido liminar postulado.

Contrarrazões (ID 7345043 - item 19), pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.

Sobreleva mencionar, inicialmente, os principais termos da decisão originária (ID 35820000 - autos originários), proferida em 19 de dezembro de 2023, que está a ser impugnada:

[...] alega a autora que era acometida com obesidade mórbida e comorbidades associadas ao seu sobrepeso, tendo realizado uma
cirurgia de gastroplastia redutora (bariátrica) e emagrecido 39 quilos
, o que acarretou em uma
grande quantidade de sobra de pele e afetou diversas regiões de seu corpo
, inclusive, trazendo problemas de natureza psicológica.

A autora alega que após análise médica, foram indicadas
intervenções cirúrgicas de caráter não estético e urgente para dar continuidade ao tratamento da obesidade, tendo solicitado à operadora de plano de saúde requerida a realização dos procedimentos conforme indicados nos laudos médicos (protocolo nº 35739120220908509736). Contudo, foi encaminhado à autora um parecer da junta médica informando a autorização do procedimento do abdome e a negativa da realização dos demais procedimentos
, haja vista não estarem no rol da ANS.

Por fim, alega que sua saúde física e psíquica se deteriora a cada dia, sofrendo com diversos transtornos de saúde por conta da não realização das cirurgias plásticas reparadoras.

[...]

As
alegações e as provas produzidas pela requerente evidenciam a probabilidade do direito
que se afirma titular sinalizando, ainda, uma situação agônica de perigo de dano, pois se não for deferida a medida, poderá ser
agravado o estado de saúde da autora, colocando em risco a saúde física e psíquica
da mesma.

Ademais, os laudos médicos juntados nos id. nº 18807111 e id. nº 18807115
demonstram a necessidade e a urgência da realização dos procedimentos cirúrgicos indicados
. A recusa da operadora de plano de saúde requerida sob o argumento que os procedimentos não se encontram no rol da ANS não deve prosperar, pois o recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de as intervenções plásticas pós-bariátrica serem continuação do processo de combate a obesidade e, sendo elas de caráter reparador e construtor, sua cobertura pelo plano de saúde é obrigatória.

Conforme se extrai da decisão em alusão, inexiste qualquer enfrentamento a respeito da tese de
cancelamento do plano de saúde
pela agravada, de sorte que,
além de não ter sido colacionado qualquer documento nesse sentido
,
para evitar a supressão de instância
, deve tal questão ser primeiramente submetida à análise do magistrado de primeiro grau, conforme jurisprudência pacífica sobre o tema (
TJES
, Agravo de Instrumento n.º 035179004714, Rel. Des.
TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
, DJ 17.8.2018),
razão pela qual me restringirei ao exame das demais arguições
.

Fixada tal premissa, tem-se que o presente agravo visa examinar, em linhas gerais, se o
plano de saúde é obrigado, ou não, a custear cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica
.

Dito isso, assento que, nos termos do art. 10, da Lei nº 9.656/98, o tratamento da
obesidade mórbida
é de
cobertura obrigatória nos planos de saúde
que, por sua vez,
não se limita ao custeio apenas da cirurgia bariátrica
, abrangendo também os
tratamentos para as consequências da enfermidade em questão
.

Não por outro motivo que o
Superior Tribunal de Justiça
, na recente data de
19 de setembro de 2023
, quando do julgamento do REsp 1870834, estabeleceu por meio do
Tema 1.069
ser “
de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional
indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica
, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida”
.

É justamente esta a hipótese dos autos, na medida em que, conforme laudo psicológico colacionado (ID 18807115), a paciente atualmente se encontra
acometida por transtorno de ansiedade
decorrente da aceitação de seu corpo, restando expressamente consignado no laudo elaborado por cirurgião que a acompanha (ID 18807111), a necessidade dos seguintes procedimentos:

[...] a grande perda ponderal promovida pela cirurgia bariátrica acarretou as seguintes sequelas:

1. Flacidez excessiva que frequentemente evolui com intertrigo e eventuais celulites em locais de dobras cutâneas (sulco mamário, região supra-pública, axilas, sulcos glúteos e regiões crurais).

2. Relata dificuldade em realizar higiene e asseio, consequentimente reclama de mal cheiro devido a sudorese excessiva e atritos cultâneos, com uso constantes e necessários de cremes, pomadas, antissépticos e desodorantes corporais.

3. Apresenta acompanhamento psicológico especilizado [...].

4. Relata perda da feminilidade devido a atrofia glandular mamária associada a ptose dermo-cutânea importante e assimetria das mamas.

Por todas essas razões
Daniele necessita urgentemente a autorização do convênio para realizar as cirurgias reparadoras não estéticas
, em complementação ao procedimento de gastroplastia.

Assim, diante do diagnóstico médico (ID 18807111) de “
abdome em avental com diástase de músculo retos abdominais, ptose mamária assimétrica, distrofias cutâneas e lipodistrofias em mamas, abdome, regiões branquias, axilares, torácicas posteriores, lombares, crurais, coxas e glúteos, transtorno depressivo, hérnia umbilical
”, restou especificadas as cirurgias necessária de:

Dermolipectomia abdominal pós bariátrica com correção de diástases de músculo retos abdominais e suspensão de região pubiana;

Reconstrução de mama com prótese;

Toracoplastia infra-axiliares e dorsal bilateral;

Dermolipectomia lombar e sacral com flancoplastia bilateral para correção de distrofias cutâneas e enxertia em região glútea;

correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas;

correção de lipodistrofias branquias;

correção cirúrgica de hérnia umbilical;

Nesse contexto, em exame de cognição sumária inerente ao presente momento processual, não visualizo elementos para alterar a determinação exarada em primeiro grau de jurisdição, sobretudo se sopesado que as cirurgias de remoção de excesso de pele têm natureza reparadora e complementar à cirurgia bariátrica, de modo que,
havendo a devida prescrição médica
, não poderia a operadora do plano de saúde negar a cobertura (STJ - AgInt no AREsp 1434014/SP, j. em 26/08/2019).

Ressaltando-se, inclusive, tal como já advertiu o eg. Tribunal de Minas Gerais que “
comprovada a necessidade e a urgência das cirurgias pós-bariátricas pleiteadas, deve ser [deferida a] tutela provisória de urgência, nos moldes do art. 300 do CPC
[...]”
(
TJMG
, AI nº 1.0000.23.116740-4/001, Rel. Des.
Baeta Neves
, 17ª Câmara Cível, DJ 20.7.2023)

Em igual sentido sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
TUTELA DE URGÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA
. Cirurgia reparadora com o propósito complementar ao procedimento de cirurgia bariátrica. Aplicabilidade, na espécie, da Súmula nº 97 deste Tribunal. Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.
Relatório médico que atesta a necessidade do procedimento. Suspensão por força da Controvérsia n. 1.069 de Repetitivos do C. STJ que não impede a análise das tutelas provisórias de urgência
. R. Decisão reformada. Tutela concedida. Recurso provido (
TJSP
; Agravo de Instrumento nº 2154340-62.2023.8.26.0000; Rel. Des.
José Joaquim dos Santos
; Segunda Câmara de Direito Privado; DJ 31.7.2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. COBERTURA DEVIDA. PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO. NÃO CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA
. RECURSO DESPROVIDO. A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário (TJ-MT 10094746320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS Santos, Data de Julgamento: 11/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2021).
Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde da usuária de plano, independentemente da prestação de caução
(
TJMT
; Agravo de Instrumento n.º 1012174-41.2023.8.11.0000; Relª. Desª
Antônia Siqueira Gonçalves
; Terceira Câmara de Direito Privado; DJ 26.7.2023 - destaquei).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência. Negativa de custeio de cirurgia reparadora pós-bariátrica. C
orreção de deformidades e excesso de pele. Indeferimento de tutela. Inconformismo. Reforma. Probabilidade do direito demonstrada. Aplicação do verbete da Súmula nº 258 deste tribunal, ‘in verbis’: "a cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador". Periculum in mora configurado. Laudo médico acostado aos autos originários, que atesta a verossimilhança das alegações
. [...] Inexistência de perigo da irreversibilidade. Agravada que poderá proceder à cobrança das verbas que reputar não cobertas, em caso de eventual improcedência do pedido autoral. Recurso a que se dá provimento (
TJRJ
; Agravo de Instrumento nº 0037949-53.2023.8.19.0000; Rel. Des.
Luiz Felipe Francisco
; Décima Terceira Câmara de Direito Privado; DJ 7.7.2023 - destaquei).

Registro que “
[...] há

situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal,
mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica
, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador [...]
” (
TJMT
; AI 1013208-51.2023.8.11.0000; Rel. Des.
Rubens de Oliveira Santos Filho
; Quarta Câmara de Direito Privado; DJ 10.7.2023 - destaquei).

E ainda, nesta Segunda Câmara Cível:

[...] A obesidade mórbida é doença coberta pelo plano de saúde, de forma que, as cirurgias plásticas reparadoras não podem ser consideradas como meras cirurgias estéticas, e sim, procedimentos subsequentes ou consequentes do tratamento da cirurgia bariátrica a que se submeteu a Recorrente, cuja realização é necessária para o integral restabelecimento da saúde da paciente. 2. Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça “[...] apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. 6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica,
não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor
.[...] 8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências” (AgInt no REsp n. 1.886.340/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021.) 3. Pode ser considerada ilegítima a recusa da cobertura das cirurgias reparadoras pelo plano de saúde, quando estas se revelam necessárias ao pleno restabelecimento da paciente, por frustrar a própria finalidade do contrato firmado entre as partes. 4. Estando presentes nos autos elementos que evidenciam a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, na medida em que as condições de saúde física e psicológica da paciente demandam a realização dos procedimentos indicados, com a maior brevidade possível, mostra-se cabível o deferimento da tutela de urgência, para determinar a realização dos procedimentos requeridos na rede credenciada do plano de saúde. [...] 6. Recurso provido. (
TJES
, AI 5004935-33.2022.8.08.0000, Rel. Des.
RODRIGO FERREIRA MIRANDA
, Segunda Câmara Cível, DJ 25.9.2023 - destaquei)

De igual forma, inclusive, já me manifestei recentemente quando do exame do Agravo de Instrumento nº 5008425-29.2023.8.08.0000.

Assento, por oportuno, ainda, que embora existente decisão desfavorável quanto a
parte dos procedimento pontuados pela junta médica do plano de saúde
(ID’s 7103770 e 7103772 - itens 8 e 9), entendo que tal elemento, por si só, não impede a realização na íntegra de todos procedimentos pontuados pelo médico assistente da paciente.

Justamente nesse sentido, tem a jurisprudência pátria privilegiado o tratamento designado pelo profissional que acompanha o paciente frente a eventual divergência de tratamento apontado por Junta Médica, senão vejamos
:

[...] É
inadmissível a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos quando há expressa indicação do médico de confiança do beneficiário
, a quem incumbe, exclusivamente, a indicação do procedimento a ser adotado diante do quadro clínico apresentado. [...] (
TJSP
; AC 1039267-87.2022.8.26.0002, Relª. Desª.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
, Sexta Câmara de Direito Privado, DJ 17.4.2023 – destaquei).

[...]
Negativa da operadora sob fundamento de que a junta médica e o médico desempatador não foram favoráveis a parte dos procedimentos solicitados pela autora. Pareceres tanto da junta médica quanto do médico desempatador emitidos apenas com base em documentos, sem análise da paciente e do seu quadro clínico. Prevalência do parecer do médico assistente em detrimento das opiniões da junta médica e do médico desempatador
. Negativa da operadora que caracteriza intromissão indevida na relação médico-paciente, competindo ao médico a indicação da proposta terapêutica mais adequada para o quadro clínico da paciente. [...] (
TJSP
; AC nº 1054994-20.2021.8.26.0100, Rel. Des.
ENÉAS COSTA GARCIA
, Primeira Câmara de Direito Privado, DJ 14.4.2023 – destaquei).

[...] Mérito.
Alegação de divergência entre a prescrição médica e junta médica interna. Descabimento. Operadora de plano de saúde que não tem ingerência no tratamento proposto pelo médico assistente, devidamente qualificado
. Precedentes da Câmara. [...] (
TJSP
, AC 1049617-05.2020.8.26.0100, Rel. Des.
DONEGÁ MORANDINI
, Terceira Câmara de Direito Privado, DJ 14.4.2023 – destaquei).

[...]
Não cabe à junta médica do plano de saúde, portanto, prescrever ou alterar o tratamento indicado pelo médico especialista, questionando-lhe pertinência ou necessidade
. 2. Sendo devida a cobertura do procedimento cirúrgico, todos os materiais necessários para a realização da cirurgia da paciente devem ser cobertos pelo plano de saúde. 3. Agravo de instrumento conhecido e provido. 4. Agravo interno prejudicado. (
TJDF
; ACI nº 07337.63-13.2022.8.07.0000, Relª. Desª.
LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
, Quarta Turma Cível, DJ 29.3.2023 – destaquei).

PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA DE ARTROSCOPIA E OSTEOTOMIA.
Negativa da operadora de saúde, sob o argumento de que junta médica desautorizou a realização de cirurgia – Ilicitude – Junta Médica e profissional desempatadores indicados, ambos, pela própria seguradora
– Ilegitimidade – A eleição do tratamento e dos materiais necessários ao sucesso da intervenção estão, ambos, sob a responsabilidade do médico assistente e não da seguradora, a quem não cabe ingerência sobre esse assunto – Tratamento com prescrição médica, cuja negativa se mostra abusiva, diante da previsão contratual de cobertura da moléstia que acomete a paciente – Obrigação que deriva do objeto precípuo do contrato formalizado entre as partes (assistência à saúde) – Observância do princípio da boa-fé contratual – Cobertura devida – Sentença mantida. Recurso improvido. (...) (
TJSP
; Apelação Cível nº 1004398-55.2017.8.26.0655, Rel. Des.
FERNANDO MARCONDES
, Segunda Câmara de Direito Privado, DJ 29.4.2022 – destaquei).

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - TAVI - PREVISÃO CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS EM ROL DA COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS - PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE SEM INDÍCIO DE DESVIO CIENTÍFICO OU ÉTICO. "O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado" (STJ; AgRg no AREsp 708.082/DF). "O plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura no contrato, mas não pode restringir as formas de tratamento" (STJ, AgInt no AREsp 1.200.538/MG). "
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
" (STJ, AgInt no AREsp 901.638/DF). (
TJMG
; AC nº 10000170982557002, Rel. Des.
JOSÉ AUGUSTO LOURENÇO DOS SANTOS
, DJ 5.3.2020 – destaquei).

Assim, por não haver uma vinculação direta do julgador à conclusão alcançada pela junta médica, bem como diante do detalhamento do laudo do médico que acompanha a paciente, julgo prudente, por ora, manter inalterada a decisão proferida em primeira instância, não se podendo
perder de vista, ademais, ser a presente via recursal, conforme jurisprudência uníssona dos Tribunais Estaduais, “
inadequada ao necessário aprofundamento no acervo probatório
, tendo em vista que o agravo de instrumento não comporta apreciação pormenorizada das provas, pois implicaria antecipar o julgamento da ação principal e suprimir a instância julgadora
”.
(
TJDF
; AI nº 07222.60-92.2022.8.07.0000, Rel. Des.
FÁBIO EDUAARDO MARQUES
, Quinta Turma Cível, DJ 23.2.2023).

Dessa forma,
não vejo como me dissociar do entendimento esboçado pelo magistrado de primeiro grau
.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterada a decisão proferida em primeiro grau.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 21/03/2024 às 14:29:23, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
50328221032024
.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000638-12.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: DANIELI SIMÕES OLIVEIRA

RELATOR: DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

VOTO: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

Senhor
Presidente.
Cuida-se
agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Guarapari, que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por Danieli Simões Oliveira, deferiu a tutela de urgência e determinou à agravante que autorize
a
realização d
o procedimento pleiteado pela agravada na inicial, consistente na realização de
cirurgia plástica reparadora
pós bariátrica, conforme a indicação médica contida no documento
id. nº 18807111.

N
a sessão de
02/04
/2024,
em que o Eminente Relator negou provimento ao recurso,
pedi vista dos autos e hoje trago meu voto para a continuação do julgamento.

O
Superior Tribunal de Justiça,
no julgamento do REsp. nº 1.870.834/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, tema nº 1.069, fixou as teses de que “(
I
) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (
II
) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.

Eis a ementa do julgado a que me reporto:

“
RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.

2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

3. Recurso especial não provido”.

(REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023)

Tal entendimento tem sido replicado na jurisprudência local, conforme ilustram os seguintes precedentes deste Egrégio TJES:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRETENSÃO DE CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA, COM VISTAS À COBERTURA DE CIRURGIAS INDICADAS NO RELATÓRIO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE, COM O FORNECIMENTO DE TODO E QUALQUER MATERIAL E/OU MEDICAMENTO INERENTE AO TRATAMENTO CIRÚRGICO, COM INDICAÇÃO DE TRÊS MÉDICOS DE SUA REDE CREDENCIADA, TODOS ESPECIALISTAS EM CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA; OU CASO NÃO POSSUA PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA, O CUSTEIO DO TRATAMENTO NA REDE PRIVADA E COM PROFISSIONAL DE CONFIANÇA DA PARTE. CONCEDIDA A TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA PARA QUE A OPERADORA DE SAÚDE PROMOVA A COBERTURA INTEGRAL DAS CIRURGIAS INDICADAS NO RELATÓRIO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE, COM O FORNECIMENTO DE TODO E QUALQUER MATERIAL E/OU MEDICAMENTO INERENTE AO TRATAMENTO CIRÚRGICO, COM ESPECIALISTA EM CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA; OU CASO NÃO POSSUA PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA, QUE CUSTEIE O TRATAMENTO NA REDE PRIVADA. DECISÃO REFORMADA. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1) Na situação vertente, O laudo médico esclarece que a paciente se submeteu à cirurgia bariátrica em 2019, perdeu 57Kg (cinquenta e sete quilos) e possui quadro clínico de deformidade por flacidez de pele corporal, típica de pacientes ex-obesos. Registra a necessidade de submissão à “correção não estética de atrofia mamária pós bariátrica com mastopexia e reconstrução com prótese; correção de lipodistrofia trocantéria com enxerto glúteo; e dermolipectomia para correção de excesso de pele das pernas - não estética”.

2) O laudo psicológico, por sua vez, retrata que a paciente precisa, com urgência, de cirurgias plásticas reparadoras para retirada de excesso de pele em função de cirurgia bariátrica.

3) Destaca-se o julgamento pelo sistema dos recursos repetitivos dos Recursos Especiais nº 1.870.834-SP e nº 1.872.321-SP, referentes ao Tema nº 1.069/STJ, [oportunidade em que foram firmadas] as seguintes teses: teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (I) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (II) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

4) Nessa perspectiva, considerando que os procedimentos cirúrgicos que a associada necessita são desdobramentos da cirurgia bariátrica, que se destinou ao tratamento da obesidade, cabível a aplicação da Tese 1 definida pelo STJ em sede de Recurso Especial Repetitivo que, ao apreciar o Tema 1069, definiu que as cirurgias plásticas complementares ao tratamento de obesidade mórbida não podem ser consideradas simplesmente como estéticas, sendo cabível o custeio pela operadora de plano de saúde.

5) Recurso de agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido, para reformar a decisão objurgada e conceder a tutela antecipada de urgência, determinando que a recorrida, UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, no prazo de 15 (quinze) dias, promova a cobertura integral das cirurgias indicadas no relatório do médico que acompanha a paciente ELIANA VIEIRA GONÇALVES FERNANDES (id 24538718 de primeira instância), com o fornecimento de todo e qualquer material e/ou medicamento inerente ao tratamento cirúrgico, com especialista em cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica; ou, caso não possua profissional na rede credenciada, que custeie o tratamento na rede privada, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), limitada à R$53.700,00 (cinquenta e três mil e setecentos reais), importância indicada no laudo como correspondente ao custo do tratamento pretendido”.

(TJES, AI nº 5008425-29.2023.8.08.0000, Relator Desembargador Raphael Americano Câmara, 2ª Câmara Cível, publicado em 15/03/2024)

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ACÓRDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO - CIVIL E CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PÓS-BARIÁTRICA – NECESSIDADE – CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR – TEMA 1069 - OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO - MATERIAIS E MEDICAMENTOS - APENAS OS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A agravada é usuária do plano de saúde e está regular com as mensalidade, sendo o procedimento de cirurgia pós-bariátrica negado sob a justificativa de que se tratava de tratamento estético não incluso no rol da ANS.

2. O colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1069, definiu a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica, sendo as teses firmadas: Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

3. O procedimento cirúrgico autorizado pela decisão agravada visa à restauração do corpo humano, com o intuito de afastar a insegurança, o constrangimento, as limitações pessoais e sociais que o excesso de pele vem causando à agravada, devidamente justificados no laudo médico e psicológico.

4. A realização da cirurgia plástica reparadora não deve ser considerado como tratamento meramente estético e sim, como forma de concluir o tratamento de obesidade mórbida, porquanto se prestam a melhora, também, da circulação e mobilidade do paciente.

5. Comprovada a necessidade do procedimento pelo laudo médico e pelo laudo psicológico, e não sendo o caso de cirurgia plástica de caráter meramente estético, o plano de saúde deve ser obrigado a custear o tratamento pelos médicos especialistas da sua rede credenciada.

6. O fornecimento dos materiais e/ou medicamentos devem ser limitados àqueles necessários para o tratamento cirúrgico, em conformidade com o Rol de Procedimentos e as Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (RN ANS 566/2022), não englobando aqueles prescritos pelo médico que não são essenciais para a realização da cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica.

7. Recurso conhecido e parcialmente provido”.

(TJES, AI nº 5012666-80.2022.8.08.0000, Relator Desembargador Sérgio Ricardo de Souza, 3ª Câmara Cível, publicado em 29/02/2024)

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EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO CIVIL E CONSUMERISTA – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA – ABUSIVIDADE DA NEGATIVA – AUSÊNCIA DE IRREVERSIBILIDADE – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. As cirurgias plásticas constituem continuidade do procedimento bariátrica, vez que ostentam caráter funcional e reparadora, sendo ilícita a negativa de cobertura por parte das operadoras de plano de saúde, em particular por não terem natureza exclusivamente estética. Aliás, os laudos médicos e psicológicos demonstram a imprescindibilidade do procedimento.

2. Inexiste risco de irreversibilidade, já que na hipótese de improcedência da pretensão autoral, a agravante poderá proceder a cobrança dos procedimentos não cobertos.

3. A decisão hostilizada condicionou que as cirurgias indicadas sejam realizadas na rede credenciada da cooperativa agravante, o que demonstra a observância ao enunciado nº 100 das Jornadas de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça.

4. Recurso conhecido e improvido”.

(TJES, AI nº 5011550-39.2022.8.08.0000, Relator Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy, 2ª Câmara Cível, publicado em 14/07/2023)

Na hipótese, o laudo médico anexado no documento id. nº 18807111
comprova
que a agravada
foi submetida à cirurgia de gastroplastia (bariátrica) para o tratamento de obesidade mórbida e suas comorbidades associadas, tendo apresentado grande perda de peso, evoluindo com “abdome em avental, ptose mamária assimétrica com flacidez cutânea importante, distrofias cutâneas e subcutâneas em região torácica, região lombar, região sacral, regiões glúteas, regiões braquiais, crurais e coxas bilateralmente; e hernia umbilical confirmada em exame ultrassonográfico.”

Atesta, ainda,
que
a perda de peso decorrente da cirurgia bariátrica acarretou diversas sequelas como flacidez excessiva em dobras cutâneas,
d
ificuldade em realizar higiene e asseio, com consequente mal cheiro devido a sudorese excessiva e atritos cutâneos, fazendo o uso constante e necessário de cremes, pomadas, antissépticos e desodorantes corporais.

Diante desse diagnóstico, o médico responsável pelo tratamento da agravada indicou a necessidade da realização de cirurgia plástica reparadora, em complementação ao procedimento de gastroplastia, visando restabelecer o bem-estar físico e psicológico da paciente, ressaltando
não
se tratar de procedimento estético.

Além disso, o laudo de acompanhamento psicológico anexado no id. 18807115
comprova que a
agravada
desenvolveu
transtorno de ansiedade
por
dificuldade de aceitação do próprio corpo após a realização da cirurgia bariátrica, tendo em vista
que
o excesso de pele e flacidez decorrente da perda de peso
tem lhe causado diversos constrangimentos,
fazendo com que sinta vergonha de frequentar determinados lugares e usar certos tipos de roupas, além de desconforto em situações íntimas.

Destarte, as provas anexadas aos autos demonstram o preenchimento dos requisitos necessários para o deferimento da tutela de urgência pleiteada
na inicial
, estando a decisão agravada em conformidade com o entendimento firmado pelo STJ no tema nº 1.069.

Por estas
razões
,
da mesma forma que o fez o
Eminente
Relator
,
nego provimento ao recurso
.

É
como voto.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

Acompanho o eminente Relator para negar provimento ao recurso.