Tribunal: TJES
Processo: 5014024-46.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-08-01

Ementa:
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO -
PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – NEGATIVA - TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS - PRESCRIÇÃO MÉDICA - NECESSIDADE DO TRATAMENTO DEMONSTRADA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1
-
A Lei n° 14.454, de 21/09/2022, que alterou a Lei n° 9.656/98, para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispôs que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei, quais sejam: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

2 - Na presente hipótese,
o
tratamento de estimulação magnética transcraniana (EMT)
é um procedimento comprovado cientificamente
e
foi regulado pelo Conselho Federal de Medicina.

3 - No âmbito de cognição inerente ao recurso, restou demonstrada a necessidade do tratamento postulado na demanda de origem, bem como a respectiva urgência
e
refratariedade
do quadro de saúde da recorrida, o que evidencia a presença do
periculum in mora
inverso.

4
- Recurso conhecido e
des
provido
.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014024-46.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: PRISCILA ROBERTE NASCIMENTO
RELATOR(A):
FABIO BRASIL NERY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO -
PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – NEGATIVA - TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS - PRESCRIÇÃO MÉDICA - NECESSIDADE DO TRATAMENTO DEMONSTRADA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1
-
A Lei n° 14.454, de 21/09/2022, que alterou a Lei n° 9.656/98, para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispôs que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei, quais sejam: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

2 - Na presente hipótese,
o
tratamento de estimulação magnética transcraniana (EMT)
é um procedimento comprovado cientificamente
e
foi regulado pelo Conselho Federal de Medicina.

3 - No âmbito de cognição inerente ao recurso, restou demonstrada a necessidade do tratamento postulado na demanda de origem, bem como a respectiva urgência
e
refratariedade
do quadro de saúde da recorrida, o que evidencia a presença do
periculum in mora
inverso.

4
- Recurso conhecido e
des
provido
.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY
Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5014024-46.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

AGRAVAD
A
: PRISCILA ROBERTE NASCIMENTO

RELATOR: DES.
FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto
por

UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em face da decisão proferida pelo MM. Ju
iz

de Direito da
3
ª Vara
Cível
de Vitória, nos autos d
a ação
de obrigação de fazer
ajuizada
por
PRISCILA ROBERTE NASCIMENTO,

que d
eterminou o fornecimento e o
custei
o
do tratamento
de
terapia com estimulação magnética transcraniana (EMT), conforme prescrição médica.

Em suas razões (id. 6709415), sustenta a agravante que o tratamento pleiteado não consta no rol de procedimentos de cobertura obrigatória para os planos de saúde, previstos na Resolução nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Aduz, ainda, que o tratamento
da patologia que acomete a agravada
é clínico, ou seja, com uso de medicamentos e de técnicas de psicoterapia, inexistindo comprovação de que
a recorrida
tenha se submetido a qualquer acompanhamento psicológico.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

Na origem, a agravada ajuizou a demanda alegando que sofre de depressão e fortes tonturas, de modo que já buscou especialistas e realizou diversos exames e tratamentos, não obtendo resultados satisfatórios.

Narrou que o médico que lhe assiste atualmente prescreveu o tratamento de estimulação magnética transcraniana, contudo a autorização respectiva foi negada pela operadora de saúde.

Pois bem.

De início, registro
que a Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022), tratou acerca da limitação da responsabilidade das operadoras do plano de saúde em face do rol de procedimentos mínimos e obrigatórios da ANS, fixando as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde:

11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol:

1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Após o referido julgamento, foi editada a Lei n
°
14.454, de 21/
09/2022
, que alterou a Lei
n°
9.656/98,
para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispondo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei
.

Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei
n°
9.656/98,
in verbis
:

“
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico
ou odontólogo assistente
que não estejam previstos no rol
referido no § 12 deste artigo,
a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I -
exista comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Nesse
contexto
, conclui-se que tanto a jurisprudência do
Superior Tribunal de Justiça
quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura,
de forma excepcional
, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.

Na presente hipótese,
verifica-se do laudo médico acostado
aos
autos de origem (id. 32115274) que
a
agravad
a
recebeu
o
diagnóstico de
t
ontura
p
erceptual
p
ostural
p
ersistente (TPPP)
e d
epressão
r
efratária (F33.2
e
H81.4).

Depreende-se ainda que
o médico neurologista
responsáve
l
por realizar o

acompanhamento
da
recorrida

–
Dr. Saulo Nardy Nader
(
CRM-SP 146114
), solicit
ou a realização de
sessões de
estimulação magnética transcraniana (EMT)
,
diante da
gravidade e
refratariedade do quadro a diversas intervenções farmacológicas
,
sendo esta a única alternativa para contornar a patologia da qual padece.

Destaco trecho do referido
relat
ório
médico
(id. 32115274
dos autos de origem
):

“
Solicito tratamento com Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva (EMTr) para Depressão refratária e Tontura Perceptual Postural Persistente (TPPP): total de 20 (vinte) sessões de tratamento, 5 dias por semana por 4 semanas.

CID: F33.2 + H81.4

O tratamento se faz necessário pela refratariedade do quadro a diversas intervenções farmacológicas. A TPPP e a depressão traz diversos prejuízos, psíquicos, laborais e sociais. O tratamento com EMTr é indicado, portanto, para melhorar sua condição clínica e qualidade de vida.

Devido à refratariedade e gravidade do quadro, a intervenção deve ser realizada em caráter imediato. Caso o tratamento não seja instituído, pode haver progressiva deterioração clínica do quadro, representando potenciais riscos à sua saúde física e emocional. Sugestão é de realização a EMT no serviço indicado, uma vez que protocolo realizado será específico para contemplar as 2 situações envolvidas (psiquiátrica e neurovestibular).

A continuidade do tratamento ficará a critério clínico. Serão feitas avaliações médicas periódicas para avaliar a necessidade futuro de novas sessões.
”

Nesta esteira, considerando que o tratamento objeto da demanda não é alvo de discussão quanto a
sua eficácia para a patologia da recorrida, incide, na hipótese, o art. 10, §13, I, da Lei nº 9.656/98, cuja redação foi incluída pela Lei nº 14.454/2022, o qual disciplina que, em caso de procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada caso haja existência da comprovação da eficácia.

Mister destacar que o
tratamento de estimulação magnética transcraniana (EMT)
é um procedimento comprovado cientificamente
e
foi regulado pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução nº 1.986/2012), tendo a ANVISA aprovado o uso de equipamentos de estimulação magnética (Registros nº
s.
10304540057 e 80969860026).

Em situações semelhantes,
este
e
. Sodalício
consider
ou
devida a cobertura do tratamento em questão:

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA SUPERFICIAL (EMT).

TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO DEMONSTRADOS.
REQUISITOS DO ART. 300 CPC PREENCHIDOS. RECURSO PROVIDO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. 1. Este Tribunal tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre necessário à saúde do segurado, especialmente porque “ao plano de saúde, a despeito de poder estabelecer as doenças que terão cobertura, não é lícito fixar o tipo de tratamento para as enfermidades, sendo a escolha prerrogativa do médico.” Precedentes. 2.
O tratamento de estimulação magnética transcraniana (EMT) já foi regulado pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução nº 1.986/2012), tendo a ANVISA aprovado o uso de equipamentos de estimulação magnética (Registros nº 10304540057 e 80969860026). Existindo cobertura no plano de saúde contatado para a enfermidade que acomete o agravante – mormente a depressão-, além de restar evidenciada a ineficácia dos diversos medicamentos convencionais combinados que o mesmo fez uso durante dez anos de tratamento de sua depressão mista severa e resistente, sem obtenção de melhora ou remissão, resta comprovada a necessidade e urgência do tratamento prescrito
. 3. Inexistindo notícias do cumprimento da ordem liminar, e na forma do art. 537 do CPC, forçoso o arbitramento de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). 4. Recurso conhecido e provido. Decisão agravada reformada para deferir a tutela de urgência, confirmando a decisão liminar, sob pena de multa diária.
(TJES. Agravo de Instrumento nº 5001660-76.2022.8.08.0000. Relator
a
Des
ª
.
Eliana Junqueira Munhós Ferreira.

Terceira Câmara Cível.
Data do julgamento
01/06/2022
).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.

ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA

SUPERFICIAL (EMT).

ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE DO TRATAMENTO DEMONSTRADA.
PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Os planos e seguros privados de assistência à saúde regem-se, para além do disposto na Lei nº 9.656/1998, pela legislação consumerista (Súmula nº 496, STJ). 2. A avaliação sobre a necessidade e a adequação da estratégia de tratamento do paciente incumbe exclusivamente ao profissional médico por ele responsável (mesmo não conveniado), não devendo prevalecer avaliação realizada unilateralmente pelo plano de saúde, ainda que, por exemplo, mediante empresa terceirizada. 3. Houve adequada e suficiente demonstração quanto à necessidade do tratamento médico pleiteado, inexistindo óbice legal ou contratual válido a que seja judicialmente exigida a sua prestação. Malgrado não haja a previsão da estimulação magnética transcraniana superficial (EMT) como procedimento mínimo ou obrigatório dos planos de saúde em instrumento normativo editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), põe-se em relevo orientar a jurisprudência pátria (sabidamente não unânime) que ”a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa” (STJ, AgInt no REsp 1914921/SP, publicado em 28/10/2021), aspecto já ponderado por este egrégio Tribunal de Justiça em julgamento voltado ao fornecimento do mesmo tratamento médico. 4. O direito à saúde tem como essência a proteção da vida, bem último a ser resguardado pelo ordenamento jurídico e, nesse sentido, mesmo no âmbito das relações privadas adquire relevância social a fundamentar a intervenção estatal. 5. Considerando a análise perfunctória e provisória típica da fase processual em que se encontra o feito de origem, e sopesando, ainda, a possibilidade de reversibilidade da cognição por ocasião do enfrentamento definitivo da pretensão, correto o entendimento do Juízo de Primeiro Grau quanto à concessão da tutela de urgência. Em atenção aos requisitos previstos no artigo 300 do CPC, aferiu-se, tal como o julgador primevo, a probabilidade do direito. A urgência e o perigo de dano grave, de difícil ou impossível reparação, foram apurados mediante afirmação do médico que acompanha a agravada. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES. Agravo de Instrumento nº 5001263-51.2021.8.08.0000. Relator
a
Des
ª
.
Rachel Durão Correia Lima.

Terceira Câmara Cível.
Data do julgamento
10/12/2021
).

Portanto,
no âmbito de cognição inerente ao recurso,
tenho por demonstrada a
necessidade do tratamento postulado na demanda de origem, bem como a respectiva urgência face à gravidade do quadro de saúde da recorrida, o que evidencia a presença do
periculum in mora
inverso.

Firme nas razões expostas,
NEGO
PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Acompanho o respeitável voto de relatoria para, de igual modo, negar provimento ao agravo de instrumento.
Acompanho o voto exarado pelo relator em sua integralidade.