Tribunal: TJES
Processo: 5001573-86.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão julgador: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-05-19

Ementa:
EMENTA.
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. HÉRNIA DE DISCO. FORNECIMENTO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS/INSUMOS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

1. Havendo previsão de cobertura para a doença, não cabe à cooperativa médica limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da segurada. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico. Precedente do STJ.

2. No caso concreto, as provas colacionadas nos autos demonstram que é abusiva a recusa da cobertura de parte dos procedimentos cirúrgicos e materiais/insumos pleiteados pela recorrida, os quais se revelam necessários ao seu pleno restabelecimento, por frustrar a própria finalidade do contrato firmado entre as partes. Portanto, havendo indicação médica para a realização das terapêuticas, não cabe à recorrente negar a cobertura sob o argumento de que não teria previsão contratual, haja vista que fundamental à recuperação integral da saúde da recorrida.

3. A cooperativa médica recorrente sabidamente compõe um conglomerado econômico de grande capacidade financeira, de maneira que o cumprimento da tutela de urgência não tem o condão de causar um colapso no seu sistema de saúde suplementar ou acarretar prejuízo ao exercício de suas atividades.

4. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001573-86.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: EDNA MARIA CAMPOS

RELATOR(A):
SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

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EMENTA

EMENTA.
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. HÉRNIA DE DISCO. FORNECIMENTO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS/INSUMOS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

1. Havendo previsão de cobertura para a doença, não cabe à cooperativa médica limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da segurada. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico. Precedente do STJ.

2. No caso concreto, as provas colacionadas nos autos demonstram que é abusiva a recusa da cobertura de parte dos procedimentos cirúrgicos e materiais/insumos pleiteados pela recorrida, os quais se revelam necessários ao seu pleno restabelecimento, por frustrar a própria finalidade do contrato firmado entre as partes. Portanto, havendo indicação médica para a realização das terapêuticas, não cabe à recorrente negar a cobertura sob o argumento de que não teria previsão contratual, haja vista que fundamental à recuperação integral da saúde da recorrida.

3. A cooperativa médica recorrente sabidamente compõe um conglomerado econômico de grande capacidade financeira, de maneira que o cumprimento da tutela de urgência não tem o condão de causar um colapso no seu sistema de saúde suplementar ou acarretar prejuízo ao exercício de suas atividades.

4. Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 003 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 003 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5001573-86.2023.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADA : FERNANDA ANDREÃO RONCHI

RECORRIDA : EDNA MARIA CAMPOS

ADVOGADA : ISABELA CAMPOS RAMOS

MAGISTRADO : CARLOS MAGNO FERREIRA

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JR. (RELATOR):

A controvérsia devolvida no agravo de instrumento cinge-se à averiguação dos requisitos da tutela de urgência para que o plano de saúde forneça e custeie os procedimentos cirúrgicos e materiais/insumos destinados ao tratamento de hérnia de disco de segurada.

A decisão agravada deferiu a tutela de urgência para determinar que a cooperativa Agravante autorize e custeie integralmente os procedimentos cirúrgicos e os materiais/insumos para o tratamento da hérnia de disco da Agravada, dentro do prazo de 02 (dois) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais).

A cooperativa Agravante pretende reformar a decisão agravada, sustentando que (i) os procedimentos vindicados pela Agravada são de caráter eletivo, inexistindo a urgência/emergência na sua realização; (ii) parte dos procedimentos cirúrgicos e os materiais/insumos solicitados pelo médico assistente não possuem cobertura pelo plano de saúde; (iii) a divergência técnico-assistencial quanto à cobertura dos procedimentos foi submetida à Junta Médica, com a participação de médico desempatador sem vínculo com a operadora, não caracterizando negativa indevida a autorização parcial da solicitação médica; (iv) deve prevalecer a disposição contratual; (v) agiu em exercício regular de direito; (vi) há perigo da demora inverso, consubstanciado na remota chance de reaver os valores gastos com o cumprimento da medida liminar, e (vii) a manutenção da decisão agravada acarretará um colapso no sistema e prejuízo aos demais beneficiários do plano de saúde (ID 4306488).

Em contraditório recursal, a Agravada pede o desprovimento do recurso (ID 4761653).

Pois bem.

De partida, consigno que estamos diante do julgamento de agravo de instrumento, com cognição restrita, limitada à aferição dos pressupostos necessários à tutela de urgência, a saber, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo.

A tutela de urgência foi deferida na decisão agravada, com base na assertiva de que os procedimentos indicados pelo médico assistente são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, de acordo com o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

E ainda, que a Agravada comprovou documentalmente a necessidade do tratamento e que vem aguardando, desde 19.10.2022, a autorização dos procedimentos por parte da Agravante, cuja demora pode resultar em flagrante prejuízo para a sua saúde.

Nesse sentido, vislumbrando a presença dos requisitos para o deferimento da tutela de urgência, o Magistrado
a quo
determinou que a Agravante autorize e custeie os procedimentos
(1.Cirurgia de coluna por via endoscópica. 2. Hérnia de disco tóraco lombar – tratamento cirúrgico. 3. Descompressão medular e/ou cauda equina. 4.Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento. 5. Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração)
, bem como forneça os materiais/insumos necessários à realização da cirurgia
(
Tip Control Montado; Cânula Acesso Espinhal; Broca com Proteção Lateral; Broca com Proteção Frontal; Equipo Pump)
(ID 4306492).

Confrontando a decisão agravada com as teses trazidas no recurso pela Agravante,
não

encontro motivos para infirmar a conclusão adotada na origem, ao menos no âmbito do agravo de instrumento.

Como se verifica, a relação jurídica entre as partes está comprovada pela contratação do plano coletivo empresarial, na modalidade participativo estadual, para a prestação de serviços de assistência médico-hospitalar (ID 4306493, 4306494 e 4306495).

Ao contratar o seguro de saúde, é compreensível que a Agravada almeje a prestação do serviço
tão logo

surpreendida com a enfermidade ou com a necessidade de tratamento compatível com as aflições inerentes à solução das situações emergenciais por ela vivenciadas.

A Agravada possui um quadro de hérnia discal volumosa em L5S1, conforme descrito em relatório médico (ID 4306492), possuindo a enfermidade cobertura obrigatória pelo plano de saúde (art. 10, da Lei n.º 9.656/1998).

Assim, se a hérnia de disco é enfermidade acobertada pelo plano de saúde,
a princípio
, não cabe à Agravante limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado à Agravada.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico que a acompanha.

É como se destaca da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, ilustrativamente:

“CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REALIZAÇÃO DE EXAME PET-CT PRESCRITO PELO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N.º 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)

serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2.
Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, razão pela qual afigura-se abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
. Incidência da Súmula n.º 83 do STJ.

3. A aplicação da multa prevista no § 4º do art. 1.021 do NCPC não é automática, não se tratando de mera decorrência lógica do desprovimento do agravo interno em votação unânime. A condenação ao pagamento da aludida multa, a ser analisada em cada caso concreto, em decisão fundamentada, pressupõe que o agravo interno mostre-se manifestamente inadmissível ou que sua improcedência seja de tal forma evidente que a simples interposição do recurso possa ser tida, de plano, como abusiva ou protelatória (AgInt no AREsp 1.658.454/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 31/8/2020, DJe 8/9/2020).

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.153.601/MA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 26/10/2022.) (destaquei)

Aparentemente, as provas colacionadas nos autos demonstram que é abusiva a recusa da cobertura
de parte
dos procedimentos cirúrgicos e materiais/insumos pleiteados pela Agravada, os quais se revelam necessários ao seu pleno restabelecimento, por frustrar a própria finalidade do contrato firmado entre as partes. Portanto, havendo indicação médica para a realização das terapêuticas, não cabe à Agravante negar a cobertura sob o argumento de que não teria previsão contratual, haja vista que fundamental à recuperação integral da saúde da Agravada.

Desse modo, sopesando a primazia do direito à saúde e o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, deve ser mantida a tutela de urgência que autorizou a cobertura das terapêuticas, ao menos nesse momento inicial.

Sem contar que a Agravante sabidamente compõe um conglomerado econômico de grande capacidade financeira, de maneira que o cumprimento da tutela de urgência não tem o condão de causar um colapso no seu sistema de saúde suplementar ou acarretar prejuízo ao exercício de suas atividades.

Eventual alteração da conclusão no processo originário possibilita que a Agravante inclua nas prestações mensais do plano de saúde da Agravada, aqueles valores desembolsados com a realização dos procedimentos cirúrgicos e os materiais/insumos “não autorizados”, o que também reforça a inexistência de irreversibilidade da medida.

Por isso, concluo que deve ser mantida a decisão agravada.

Em face do exposto,
NEGO PROVIMENTO ao agravo de instrumento
, mantendo inalterada a decisão agravada.

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

TJES/SMBJ/242/5001573-86.2023.8.08.0000_DI_AI

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)