Tribunal: TJES
Processo: 0009339-49.2018.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-11-01

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº
0009339-49.2018.8.08.0035

E
MBARGANTE:
SADEMIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

EMBARGADO: OSWALDO ATTILIO PINTO

RELATOR:

DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. EMBARGOS REJEITADOS.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos,
sob alegação de
omissão no acórdão que negou provimento à apelação cível interposta contra decisão condenatória em ação de obrigação de fazer, com indenização por danos morais, decorrente de negativa indevida de cobertura de tratamento médico por plano de saúde. A embargante sustenta a necessidade de exame sob os artigos 12 e 35-C da Lei nº 9.656/98, o entendimento do EResp 1886929/SP,os artigos 196 a 199 da Constituição Federal, além de contestar o arbitramento do dano moral e o
quantum
indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve omissão no acórdão quanto à análise dos dispositivos legais mencionados pela embargante; (ii) avaliar a adequação do valor fixado para a indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O acórdão examina a matéria com base na jurisprudência do STJ, especialmente no entendimento de que o rol da ANS é taxativo, mas permite exceções em casos específicos, quando não houver substituto terapêutico ou quando os tratamentos constantes do rol já tiverem sido esgotados.

A negativa de cobertura por parte da embargante é considerada indevida, uma vez que a escolha do tratamento compete ao médico assistente, sendo a recusa injustificada em face da gravidade da situação do beneficiário, que corria risco de morte.

A análise do quantum indenizatório foi realizada à luz do sistema bifásico adotado pelo STJ, considerando-se a culpabilidade da embargante, a vulnerabilidade da vítima e as circunstâncias socioeconômicas de ambas as partes. A quantia de R$ 6.000,00 foi mantida como razoável e proporcional ao dano moral sofrido.

Não há omissão no acórdão, visto que a decisão considerou a legislação aplicável, os precedentes judiciais pertinentes e as particularidades do caso concreto. O embargante busca apenas rediscutir o mérito, o que não é permitido por meio de embargos de declaração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de declaração rejeitados.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas comporta exceções em situações específicas, como a inexistência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos tratamentos constantes do rol.

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial enseja reparação por dano moral.

O valor da indenização por danos morais deve observar o sistema bifásico, considerando a gravidade do fato, a culpabilidade do agente e a situação socioeconômica das partes envolvidas.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 196 a 199; CPC/2015, art. 1.026, §2º; Lei nº 9.656/1998, arts. 12 e 35-C; CC, art. 944.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EResp nº 1886929/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; STJ, Súmula nº 362.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0009339-49.2018.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

APELADO: OSWALDO ATTILIO PINTO

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº
0009339-49.2018.8.08.0035

E
MBARGANTE:
SADEMIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

EMBARGADO: OSWALDO ATTILIO PINTO

RELATOR:

DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. EMBARGOS REJEITADOS.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos,
sob alegação de
omissão no acórdão que negou provimento à apelação cível interposta contra decisão condenatória em ação de obrigação de fazer, com indenização por danos morais, decorrente de negativa indevida de cobertura de tratamento médico por plano de saúde. A embargante sustenta a necessidade de exame sob os artigos 12 e 35-C da Lei nº 9.656/98, o entendimento do EResp 1886929/SP,os artigos 196 a 199 da Constituição Federal, além de contestar o arbitramento do dano moral e o
quantum
indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve omissão no acórdão quanto à análise dos dispositivos legais mencionados pela embargante; (ii) avaliar a adequação do valor fixado para a indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O acórdão examina a matéria com base na jurisprudência do STJ, especialmente no entendimento de que o rol da ANS é taxativo, mas permite exceções em casos específicos, quando não houver substituto terapêutico ou quando os tratamentos constantes do rol já tiverem sido esgotados.

A negativa de cobertura por parte da embargante é considerada indevida, uma vez que a escolha do tratamento compete ao médico assistente, sendo a recusa injustificada em face da gravidade da situação do beneficiário, que corria risco de morte.

A análise do quantum indenizatório foi realizada à luz do sistema bifásico adotado pelo STJ, considerando-se a culpabilidade da embargante, a vulnerabilidade da vítima e as circunstâncias socioeconômicas de ambas as partes. A quantia de R$ 6.000,00 foi mantida como razoável e proporcional ao dano moral sofrido.

Não há omissão no acórdão, visto que a decisão considerou a legislação aplicável, os precedentes judiciais pertinentes e as particularidades do caso concreto. O embargante busca apenas rediscutir o mérito, o que não é permitido por meio de embargos de declaração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de declaração rejeitados.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas comporta exceções em situações específicas, como a inexistência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos tratamentos constantes do rol.

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial enseja reparação por dano moral.

O valor da indenização por danos morais deve observar o sistema bifásico, considerando a gravidade do fato, a culpabilidade do agente e a situação socioeconômica das partes envolvidas.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 196 a 199; CPC/2015, art. 1.026, §2º; Lei nº 9.656/1998, arts. 12 e 35-C; CC, art. 944.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EResp nº 1886929/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; STJ, Súmula nº 362.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº
0009339-49.2018.8.08.0035

E
MBARGANTE:
SADEMIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

EMBARGADO: OSWALDO ATTILIO PINTO

RELATOR:

DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Consoante
relatório
,
trata-se de embargos de declaração na apelação cível, opostos por
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A,
para apontar omiss
ões
no acórdão contido o id.7804614.

O
vício refere-se ao exame do apelo sob a ótica dos artigos 12 e 35-C da Lei nº 9.656/98, bem como do entendimento contido no EResp 1886929/SP; artigos 196 a 199 da Constituição da República, suficientes para afastar a obrigatoriedade de atendimento de todos os pedidos formulados pelos beneficiários.

Argumenta que o tratamento requerido não está previsto pela RN 465/ANS; que agiu no exercício regular de direito; que não estão presentes os elementos ensejadores do dano moral alegado; que
o
quantum
indenizatório
não fo
i
arbitrado em consonância com o artigo 944 do Código Civil e que não se recusou a fornecer atendimento à recorrida.

Muito bem.

Sob relatoria do eminente Desembargador Marcos Valls Feu Rosa, enquanto convocado, foi julgado o apelo, também interposto pelo ora embargante, cuja conclusão destaco a seguir:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. POSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO DE COBERTURA PARA DOENÇA. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM. VALOR RAZOÁVEL. JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
O Superior Tribunal da Cidadania possui consolidado entendimento de que o plano de saúde pode restringir as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento a ser utilizado para o seu tratamento, pois esta escolha compete ao médico assistente.

2.
O Colendo Superior Tribunal de Justiça formou novo precedente no que concerne à taxatividade do indigitado rol para fins de obrigatoriedade, ou não, dos planos de saúde em fornecerem determinados tratamentos médicos (ERESP nº 1886929 e nº 1889704).

3.
Fixou-se, assim, a tese de que o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol.

4.
Posteriormente, também houve a edição da Lei nº 14.454/2022, que, em consonância com o entendimento firmado, alterou a Lei nº 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos e saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

5.
A negativa indevida enseja abalo emocional à quem já encontrava-se em situação de vulnerabilidade, temendo por sua saúde.

6.
A respeito do dano moral, o C. STJ consagra o sistema bifásico, no qual se analisa, inicialmente, o interesse jurídico lesado e, em seguida, as circunstâncias do caso concreto (como a culpabilidade do agente, intensidade do sofrimento da vítima e situação socioeconômica dos envolvidos), não deixando o julgador de observar o caráter punitivo e preventivo do dano moral.

7.
Assim, diante de tais elementos, e, também considerando a situação socioeconômica dos envolvidos, penso que a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais), como estabelecida na r. sentença, é suficiente a indenizar a parte autora da demanda, sem, todavia, perder de vista o caráter punitivo e preventivo do dano moral.

8.
Do montante da indenização por dano moral deve incidir juros de mora a partir da citação, e correção monetária a partir do arbitramento (Súmula nº 362 do STJ).

9.
Recurso conhecido e desprovido.

Adianto
que sem razão para acolhimento da tese recursal, quanto à ocorrência de omissão.

Isso porque,
em primeiro, apesar do alegado, reforça-se a negativa contida em fl.20 dos autos, o que motivou o ajuizamento da lide.

Em seguida, ressalte-se,
embora não tenha havido menção direta aos dispositivos indicados no presente recurso
no exame do apelo
, a matéria foi examinada em consonância com o citado precedente do STJ, com as disposições contidas
na legislação de regência dos planos e seguros provados de assistência à saúde, inclusive considerando sua taxatividade, mas que sopesa situações excepcionais, como é o caso dos autos; a preponderância da indicação médica ao paciente, em relação ao arbítrio do segurador/contratado em decidir quais tratamentos devem ser implementados para a melhora de saúde do assistido; bem como, a delicada situação de vulnerabilidade apresentada, sob risco de morte, acrescida da necessidade de ajuizamento da lide para que obtivesse a adequada prestação do serviço, a refletir na responsabilidade indenizatória.

O quantum da obrigação, por sua vez, foi aferido segundo [...]
as particularidades apresentadas como a gravidade do fato em si, a culpabilidade do autor do dano, a intensidade do sofrimento da vítima, a situação socioeconômica do responsável,
[...]

a culpabilidade da requerida, empresa sólida no mercado de planos de saúde,

[...]
a intensidade do sofrimento da vítima que somente realizou o tratamento que necessitava, mesmo com risco de morte, após o ajuizamento da ação.

[...]
(id.7474608)

Resta clar
o, deste modo,

que o assunto foi
devidamente
enfrentado, embora
o resultado alcançado tenha sido
desfavorável à pretensão do recorrente.

Vislumbra-se apenas o
intuito em rediscutir o mérito do recurso, o que
não se permite
pela via dos
aclaratórios,
devendo a parte
utilizar-
se
dos recursos
pertinentes a manifestar seu inconformismo e o consequente desejo reformador.

D
iante de todo o exposto,
conheço do recurso e
nego-
lhe provimento
.

Advirto às partes que a
utilização dos meios recursais ordinários de forma absolutamente inapropriada, enseja na possibilidade de aplicação da multa prevista no art. 1.026, §2º do CPC/2015.

É como Voto.

DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

R
E
LATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o respeitável voto exarado pela douta relatoria.

Este é o voto.