Tribunal: TJES
Processo: 5002631-27.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Assistência Judiciária Gratuita; Antecipação de Tutela / Tutela Específica; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-02-21

Ementa:
A
CÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO - CIVIL E CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PRAZO DE CARÊNCIA – CIRURGIA BARIÁTRICA ELETIVA – RECURSO DESPROVIDO.

1. Restou
demonstrado nos autos que
Guia de Solicitação de Internação
não indica
a situação
de urgência no procedimento cirúrgico solicitado, tendo o referido documento sido preenchido com indicação d
e caráter eletivo.

2.
C
onsta do termo de adesão do contrato firmado com o plano de saúde a declaração da ora agravante acerca da existência de doença preexistente (IMC acima de 30 – CID E66) e, consequentemente, o enquadramento na chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT).

3.
O
colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o período de carência estipulado pelas operadoras de planos de saúde não prevalece diante de situações de urgência e emergência, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão do negócio firmado.
Precedentes.

4.
A
existência de doença preexistente veio expressamente consignada no termo de adesão do plano de saúde contratado pela agravante e, consequentemente, foi aplicado o chamado período de cobertura parcial temporária que amplia os prazos de carência para 24 meses em relação aos procedimentos decorrentes de doenças preexistentes.

5. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002631-27.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: ROSIANE SARA SILVA DO NASCIMENTO FORTUNATO

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

A
CÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO - CIVIL E CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PRAZO DE CARÊNCIA – CIRURGIA BARIÁTRICA ELETIVA – RECURSO DESPROVIDO.

1. Restou
demonstrado nos autos que
Guia de Solicitação de Internação
não indica
a situação
de urgência no procedimento cirúrgico solicitado, tendo o referido documento sido preenchido com indicação d
e caráter eletivo.

2.
C
onsta do termo de adesão do contrato firmado com o plano de saúde a declaração da ora agravante acerca da existência de doença preexistente (IMC acima de 30 – CID E66) e, consequentemente, o enquadramento na chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT).

3.
O
colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o período de carência estipulado pelas operadoras de planos de saúde não prevalece diante de situações de urgência e emergência, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão do negócio firmado.
Precedentes.

4.
A
existência de doença preexistente veio expressamente consignada no termo de adesão do plano de saúde contratado pela agravante e, consequentemente, foi aplicado o chamado período de cobertura parcial temporária que amplia os prazos de carência para 24 meses em relação aos procedimentos decorrentes de doenças preexistentes.

5. Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 006 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
006 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado,
t
rata-se de agravo de instrumento interposto por
ROSEANE SARA SILVA DO NASCIMENTO FORTUNATO
contra
a r. d
ecisão
(ID n.
22608655 - processo originário) proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Vila Velha-
ES, Comarca da Capital,
que, na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, indeferiu o pedido liminar que visava compelir a cooperativa agravada a autorizar o procedimento cirúrgico denominado “Gastroplastia por Videolaparoscopia (Cirurgia Bariátrica)”, indicado por seu médico assistente.

Em suas razões recursais (ID n. 4533972) a ora agravante interpôs o presente recurso no qual sustenta, em síntese, que: (i) não possui doença preexistente, já que atingiu o último nível da obesidade com o passar do tempo e não na assinatura do contrato; e (ii) a cirurgia bariátrica como cura de obesidade grau III – mórbida (caso da Agravante), carrega a urgência, intrinsecamente, em sua classificação (eletiva essencial); (iii) o seu plano de saúde não prevê carência para cirurgias, mas apenas para parto; (iv) ainda que assim não fosse, o contrato firmado prevê o período de carência de 180 (cento e oitenta) dias para o eu caso, e, não 24 meses, conforme negativa do plano de saúde.

Com base em tais argumentos, requereu a concessão da antecipação da tutela recursal e, no mérito, a reforma da decisão agravada.

Decisão de indeferimento da antecipação da tutela recursal (ID n. 4872769).

Contraminuta pelo desprovimento do recurso (ID n. 5954183).

Pois bem.
Consta dos autos que a ora agravante aderiu ao contrato de plano de saúde com a agrava
da
em 05/08/22 e afirmou ser portadora de obesidade mórbida.

A recorrente afirma que
nece
ssita realizar gastroplastia por videolaparoscopia (cirurgia bariátrica),
contudo seu
pedido
formalizado em 01/03/2023
não foi autorizado pela cooperativa agravada ao argumento de que a mesma não havia completado o período de carência de 24 (vinte e quatro) meses referentes de procedimentos decorrentes de doenças preexistentes.

Conforme salientado quando da análise liminar, i
nfere-se dos autos, especialmente da Guia de Solicitação de Internação (ID
n.
4533973),
que não há indicação de urgência no procedimento cirúrgico solicitado, tendo o referido documento sido preenchido com indicação de
caráter eletivo.

Além disso, consta do termo de adesão do contrato firmado com o plano de saúde a declaração da ora agravante acerca da existência de doença preexistente (IMC acima de 30 – CID E66) e, consequentemente, o enquadramento na chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT) (ID
n.
22401771 – processo originário).

A
controvérsia devolvida a essa Corte recursal reside em dois fatores: (i) a necessidade de cirurgia para tratamento de doença preexistente da usuária do plano de saúde que se encontra no período de carência; e (ii) a averiguação da urgência/emergência na realização do procedimento.

O
colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o período de carência estipulado pelas operadoras de planos de saúde não prevalece diante de situações de urgência e emergência, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão do negócio firmado. Confira-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APENDICITE AGUDA. PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
A "cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência"
(AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019).
[
...] (AgInt no AREsp n. 2.393.271/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.
[...]
2.
O prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência.
3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.078.366/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023).

De acordo com o entendimento jurisprudencial acerca do tema, uma vez comprovada a urgência ou emergência do procedimento requerido, é descabida a negativa de autorização com base na alegação do período de carência do plano de saúde.

Todavia, e como já dito anteriormente, não se verifica nos autos a comprovação de que a situação da agravante se enquadra no critério de urgência ou emergência, o que atrairia a necessidade de realização imediata da cirurgia bariátrica laparoscópica.

Isso porque, da leitura da guia de solicitação de internação confeccionada pelo médico credenciado da agravada, observa-se
o entendimento do profissional pela adoção do procedimento cirúrgico, diante da existência de “esteatose hepática” e tentativas de emagrecimento sem sucesso, porém não indicou urgência/emergência, considerando a cirurgia como
eletiva,
conforme se infere do Campo 22 – Caráter do Atendimento.

E, nessa linha, a jurisprudência da Corte Cidadã também possui firme entendimento de que
“o art. 11, caput, da Lei n. 9.656/1998 dispõe acerca do período de cobertura parcial temporária, estabelecendo ser ‘vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei
após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual
, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário’”.
(AgInt no REsp n. 1.872.099/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/8/2022, DJe de 31/8/2022).

V
erifica-se,
portanto,
que a existência de doença preexistente correspondente à obesidade (IMC acima de 30 – CID E66) veio expressamente consignada no termo de adesão do plano de saúde contratado pela agravante (ID 22401771 – processo originário), e, consequentemente, foi aplicado o chamado período de cobertura parcial temporária que amplia os prazos de carência para 24 meses em relação aos procedimentos decorrentes de doenças preexistentes.

A
us
ente a
prova d
a
urgência do procedimento cirúrgico solicitado
, o que permitiria a superação do período de carência do plano de saúde da agravante e permitiria a pronta realização de laparoscopia,
deve ser mantida a decisão de primeiro grau.

P
or todo
o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao presente agravo de instrumento,
mantendo incólume a decisão de primeiro grau
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto de relatoria.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de
CONHECER
do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.