Tribunal: TJES
Processo: 5006719-18.2023.8.08.0030
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-07-13

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006719-18.2023.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros
RECORRIDO: MAIKO SILVEIRA GOMES e outros
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5006719-18.2023.8.08.0030

RECORRENTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDOS:
MAIKO SILVEIRA GOMES e JESSYKA ANDREATA BOLONINE

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO OFF LABEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. SOLICITAÇÃO FEITA POR MÉDICA ESPECIALISTA. OPERADORA QUE NÃO TEM COMPETÊNCIA PARA INTERFERIR NO MÉTODO INDICADO. RECUSA INDEVIDA. RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

R E L A T Ó R I O

Relatório dispensado nos termos do art. 38, da Lei 9.099/95.

Recurso Inominado interposto no Id. 8424708.

Contrarrazões no Id. 8424712 , com registro de que os recorridos encontram-se assistidos por advogado desde a fase primeva do processo.

VOTO

Inicialmente, conheço do Recurso Inominado interposto (Id. 8424712), eis que este preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43, da Lei n.º 9.099/1995.

O presente Recurso Inominado tem como objetivo a reforma da sentença objurgada (Id. 8424706), em que o juízo
a quo
julgou nos seguintes termos: Isto posto, resolvo o mérito na forma do art. 487, inciso I do CPC e
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na inicial, pelo que:
DEFIRO
o requerimento de tutela de urgência para compelir a requerida na obrigação de fazer, consistente no fornecimento de “ENOXAPARINA 40MG”, durante todo o período restante de gravidez da segunda requerente;
CONDENO
a requerida, a título de danos materiais, a reembolsar a parte autora o valor de R$ 2.340,08 (dois mil, trezentos e quarenta reais e oito centavos), valor este que foi gasto pela parte autora, conforme ID nº 27472114, na compra dos medicamentos negados pela demandada;
CONDENO
ainda, a demandada, reembolsar também os gastos realizados posteriormente ao ingresso da demanda até o cumprimento da tutela de urgência deferida neste ato, devendo, entretanto, os autores, comprovarem os valores despendidos com o referido fármaco nestes autos;
CONDENO
a requerida, ainda, a pagar a cada um dos autores, a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de juros de mora a partir do evento danoso e correção monetária a partir do arbitramento (Súmulas 54 e 362 do STJ).”

Trata-se de ação de reparação de danos material e moral, sob o argumento de que a requerida negou medicamento em favor da parte autora, sob justificativa de que o referido procedimento não é de cobertura obrigatória e que o referido medicamento seria de utilização fora da internação hospitalar. Sustenta ainda que diante da negativa da requerida em custear o referido medicamento e da urgência no tratamento, a parte autora arcou com os referidos custos, postulando pelo reembolso pela quantia paga e indenização moral.

A Recorrente, em suas razões recursais, arguiu a ilegitimidade ativa do autor Maiko, no mérito sustenta que o contrato firmado exclui a cobertura da medicação a ser ministrada fora da internação hospitalar, ou seja, para uso domiciliar, alega ainda a inexistência de reparação moral, subsidiariamente postula pela minoração do valor arbitrado a título de reparação moral.

Pois bem.

Inicialmente, rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva do primeiro recorrido, tendo em vista que este foi o responsável pelo pagamento dos fármacos, da mesma forma que sua esposa.

Ainda, como bem mencionou a r. sentença de primeiro grau: “Entendo que o primeiro requerente tem ligação direta com o objeto da lide, pois os medicamentos solicitados são para o tratamento de sua esposa, que é gestante de risco.”

Assim, rejeito a preliminar.

Passo ao exame do mérito.

Pontuo, desde logo, que à relação jurídica objeto da presente demanda aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Aplicam-se, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, inclusive no que tange à inversão do ônus da prova e responsabilidade objetiva do requerido, conforme previsto, respectivamente, nos artigos 6º, inciso VIII e 14º, ambos do CDC.

A empresa Recorrente argumentou no sentido de que a recusa do pedido da Recorrida se deu em razão de o fornecimento do medicamento solicitado não preenche os requisitos para cobertura obrigatória definidos pela ANS. Ainda, afirma que o contrato firmado exclui a cobertura da medicação a ser ministrada fora da internação hospitalar, ou seja, para uso domiciliar

Esta prática configura ato lícito, tendo em vista que lesiona o direito à saúde, inerente à espécie contratual fixada (artigo 51, §1º, inc. II do CDC). Nesse mesmo sentido, o artigo 47, do mesmo diploma normativo, aponta para a necessidade de as cláusulas contratuais serem interpretadas de forma a favorecer o consumidor, o que é necessário especialmente em demandas que envolvam a saúde do contratante.

Ante a indicação pelo médico especialista do referido procedimento, sendo apontado como o mais indicado para o caso da autora, e considerando-se as máximas do direito à vida, à saúde e à dignidade, entendo como abusiva a exclusão realizada pela Recorrente, sendo a cláusula contratual nula de pleno direito, nos termos do art. 51, IV e §1º, II, do CDC. Nos termos da sentença:

“Ocorre que, em havendo indicação médica para utilização de medicamento, conforme documento de ID nº 27472116, observo como abusiva a cláusula que permite a realização de análise por parte do plano de saúde, visando analisar a real necessidade do mesmo, inclusive, em casos como o destes autos, no qual a segunda requerente, gestante, fora diagnosticada com IGG e IGM (ANTICORPO ANTI-BETA 2 E GLICOPROTEÍNA I) tornando sua gestação de risco, tendo a mesma, inclusive, antecedentes de óbito fetal.

Ora, se o médico do paciente informa que este é o melhor tratamento, certamente que não cabe a uma junta médica, que não acompanha, de perto, o paciente, dizer qual seria o melhor tratamento ao caso ou que tal tratamento não é necessário.

Por tudo isso, entendo que a parte requerida não agiu corretamente na negativa do medicamento solicitado, até porque trata-se o plano de saúde dos autores de plano regulamentado, tudo isto, juntamente com a urgência do uso do fármaco devido ao risco da gravidez da segunda requerente, faz entender pela procedência do pedido de reembolso pleiteado e pela procedência do pedido liminar.”

Assim sendo, concordo com o entendimento do juízo
a quo
, haja vista que a cobertura do medicamento é imprescindível no caso da Recorrida. Da mesma maneira decidem os Tribunais Pátrios:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DEMANDA COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
ROL
DA
ANS
E VEDAÇÃO
CONTRATUAL
.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. IMPOSSIBILIDADE. PROMOÇÃO DO DIRIETO FUNDAMENTAL À SAÚDE. MELHORA DO QUADRO CLÍNICO E FÍSICO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Conforme entendimento do STJ é "abusiva a
recusa
da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do
medicamento
prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em
rol
da
ANS
, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. (AgInt no REsp 1849149/SP)". 2. Recurso desprovido. ( TJ MG AC: 10223180185199002. Data Publicação: 16/04/2021).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
. C NCER DE MAMA.
RECUSA INADMISSÍVEL.
DANO MORAL. OCORRÊNCIA.
1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais.
Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso
off-label
).(AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019) 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral. 4. Não se pode reputar, diante do caso concreto, como excessiva a quantia fixada, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais) 5. Agravo interno não provido. (Agravo Interno no Recurso Especial 1806691 / SP, STJ, Terceira Turma, data da publicação: DJe 01/04/2020, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino). (
grifo nosso
)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (OCRELIZUMABE) PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. 1. É assente no STJ o entendimento segundo o qual o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 2.
Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente
, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental"
(AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP); AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/8/2020, DJe 11/9/2020). 3. Na hipótese, o TJSP julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta e abusiva a negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS e por sua natureza experimental. Alterar os fundamentos do acórdão recorrido demandaria uma reanálise do quadro fático e probatório dos autos, o que esbarraria na Súmula n. 7.Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 1979870 SP 2021/0402160-1, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 30/10/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/11/2023) (grifo nosso)

Assim, apesar das alegações recursais, entendo ser inadmissível que a Recorrida pague devidamente o plano de saúde e seja impedida de realizar o tratamento com o medicamento prescrito pelo médico e extremamente necessário para a manutenção da saúde.

Diante de tais fatos, resta evidenciada a falha na prestação de serviço da recorrente, na qual recai o ônus de provar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora/recorrida, nos termos do art. 373, inciso II, do, do CPC/15 c/c inciso VIII, do art. 6º da Lei nº 8.078/90), todavia, não logrou êxito em demonstrar.

No que tange a reparação material demonstrado nos autos que os autores custearam o valor de R$ 2.340,08 (dois mil, trezentos e quarenta reais e oito centavos), para obter a medicação dado a gravidade do caso e o risco de óbito fetal, motivo pelo qual devem ser indenizados. Ainda, deve a recorrente reembolsar também os gastos realizados posteriormente ao ingresso da demanda até o cumprimento da tutela de urgência deferida, devendo, entretanto, os autores, comprovarem os valores despendidos com o referido fármaco nos uatos, como bem estabeleceu a r. sentença primeva.

No que se refere a reparação moral, cumpre registrar que os danos suportados pelos Recorrentes ultrapassam o mero aborrecimento, já que passaram por um estresse causado pela situação descrita nos autos, demonstrando a quebra de confiança e o serviço defeituoso prestado pela Recorrente. Ainda que a medicação fosse para uso da autora, gestante de risco, entendo que o marido, ora autor, também suportou toda a aflição, angústia, decorrente da negativa em fornecer a medicação a sua esposa, principalmente em razão de que sua esposa possui antecedente de óbito fetal e a falta de medicação poderia acarretar maior risco a sua gravidez, como bem consta do laudo medico.

Em relação ao quantum arbitrado, entendo que a indenização por danos morais arbitrada (R$ 10.000,00) para cada autor, se apresenta justa e suficiente, em montante condizente com a gravidade da conduta do recorrente, com a extensão dos danos experimentados pelos recorridos e com a capacidade econômica das partes, objetivando, assim, amenizar a dor e o sofrimento da recorrida, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir a recorrente a adotar uma postura mais diligente na prestação dos seus serviços.

Sentença que merece confirmação por seus próprios fundamentos nos termos do art. 46, da Lei 9.099/95 e do Enunciado nº 11, do Colegiado Recursal do Estado do Espírito Santo.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
LHE NEGO PROVIMENTO
.

CONDENO
a Recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários sucumbenciais fixados em 20% (dez por cento) sobre o valor da causa, na forma do artigo 55, da LJE.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)