Tribunal: TJES
Processo: 5001711-98.2024.8.08.0006
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): ANA FLAVIA MELO VELLO
Órgão julgador: ANA FLAVIA MELO VELLO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-08-28

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001711-98.2024.8.08.0006
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: DIEGO LOUREIRO IMBERTI e outros
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros
RELATOR(A):
ANA FLAVIA MELO VELLO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
VOTO

Relatora
: Dra. Ana Flávia Melo Vello

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Defiro o benefício da Assistência Judiciária Gratuita à parte autora recorrente.

VOTO/EMENTA
. RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DE FUNÇÕES ESSENCIAIS DO PACIENTE. DESDOBRAMENTO DE TRATAMENTO COBERTO. LIMITAÇÃO ABUSIVA. RECURSO CONHECIDO IMPROVIDO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO.

1. Trata-se de ação consumerista com obrigação de fazer cumulada com danos morais proposta pelo Recorrente contra o Recorrido, em razão da negativa para realização de procedimentos médicos e cirúrgicos, tais como: Cirurgia de coluna por via endoscópica (L3-L4, L4-L5 e L5-S1), Hérnia de disco toracolombar – Tratamento cirúrgico (L3-L4, L4-L5 e L5-S1), Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito (L3-L4, L4-L5 e L5-S1), Descompressão de canal medular e/ ou cauda equina (L3-L4, L4- L5 e L5-S1) e Laminotomia (L3, L4, L5 e S1).

2. Em contestação, o requerido aduz que a negativa da operadora de plano de saúde ocorreu após a ‘’regular’’ instauração e processamento de junta médica a qual, após avaliar o caso concreto e a solicitação médica, entendeu pelo indeferimento parcial do requerimento, que não é de origem técnica/médica, mas sim devido à regulamentação dada pelo Conselho Federal de Medicina. Alega também que as Juntas Médicas existem para casos em que houver uma infundada recusa de cobertura pelo plano de saúde.

3. A sentença julgou procedente o pedido inicial, confirmando a decisão liminar a seu tempo deferida, para condenar a parte requerida a autorizar a realização dos procedimentos e materiais solicitados, conforme guia de solicitação nº. 543053632, nos moldes indicados pelo médico solicitante do procedimento, e o que for necessário para realização do mesmo. Julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para condenar a parte requerida a pagar à parte autora o valor de R$5.000,00, a título de reparação pelos danos morais.

4.
Recurso inominado interposto pelo requerente
, o qual requer a majoração do dano moral.

5. O quantum arbitrado a título de indenização por danos morais deve atender a duas finalidades, punir o ofensor e oferecer alguma compensação ao ofendido, sem constituir enriquecimento ilícito. Sentença a quo devidamente fundamentada nas provas anexadas aos autos de forma que não merece reforma.

6.
Recurso inominado interposto pelo requerido,
o qual requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos autorais.

7. Restou evidenciado que o recorrido teve o direito à saúde violado, pois ao contratar os serviços de plano de saúde o autor pensou que teria assistência médica e hospitalar, quando na verdade, fora impedido de realizar cirurgia solicitada por especialista. Todos os procedimentos que à época foram solicitados, são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, previstos expressamente no rol na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

8. Ressalte-se que o entendimento jurisprudencial assente no E. Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura dos materiais e procedimentos eleitos pelo médico assistente que se afiguram necessários à recuperação do paciente. Aplicação da Súmula 340 desta Corte de Justiça. Precedentes do STJ. As cláusulas limitativas de risco nos contratos de plano de saúde são válidas, desde que não contrariem a finalidade do contrato, expressa pelo inexorável dever de assegurar o direito à vida, à saúde, à dignidade e à integridade física do segurado.

9. Dano moral configurado. A angústia e o sofrimento da parte autora são induvidosos, ante a preocupação e desgaste emocional produzidos pela recusa em autorizar a realização do exame. Inclusive com possibilidade de evolução do quadro clínico do autor, colocando em risco sua integridade física e mental. Não se trata de mero inadimplemento contratual relativo a direitos patrimoniais disponíveis, uma vez que, versando a contratação relativamente à saúde, incorpora direitos fundamentais regulados constitucionalmente, merecendo tratamento diferenciado em face das consequências nefastas decorrentes da inadimplência da prestadora. Valor indenizatório ora arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade
.

10. A sentença deve ser mantida pelos próprios fundamentos, na forma do art. 46, da lei nº 9099/95, Enunciado 11 da Turma de Uniformização do Espírito Santo - “
A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da lei 9099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica
”
.

11. Da conclusão.
RECURSOS CONHECIDOS E IMPROVIDOS
. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46 da lei 9.099/95.

12. Por força da sucumbência recursal (art. 55, 2ª parte, da Lei 9.099/95), condena-se a parte ré/recorrente no pagamento de honorários advocatícios, sendo estes fixados no importe de 20% sobre valor da condenação. Sem condenação em custas, por força de Lei.

13. Em conformidade com o Enunciado 96 do FONAJE, condenação da parte autora recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$300,00 (trezentos reais), na forma do art. 85, §8º, do CPC, ficando suspensa, todavia, a exigibilidade de tal verba sucumbencial (custas e honorários) ante a concessão do benefício da justiça gratuita, conforme preleção do § 3º, do art. 98, do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)