Tribunal: TJES
Processo: 5007753-21.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2024-03-18

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEOPLASTIA MALIGNA DA PRÓSTATA. CIRURGIA COM INTERVENÇÃO ROBÓTICA. LAUDO MÉDICO ATESTA ESSENCIALIDADE. TENTATIVAS ANTERIORES QUE NÃO OBTIVERAM SUCESSO. ROL TAXATIVO PROCEDIMENTOS DA ANS. LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Recurso da ré com alegação de falta de interesse de agir, por ausência de requerimento administrativo prévio. Hipótese em que operadora de saúde contestou em juízo a pretensão deduzida pelo autor negando a cobertura da cirurgia por não estar prevista no rol da ANS. Presente o interesse de agir, a despeito da ausência de prévio requerimento administrativo.

2. A Lei 14.454/2022, que derrubou o malfadado rol taxativo, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam (§13): (i) eficácia comprovada ou (ii) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

3. O que determina a obrigatoriedade de cobertura é a doença, e não o tratamento, notadamente quando a escolha da forma adequada para enfrentamento da doença compete ao médico que acompanha efetivamente o paciente.

3. Negativa de autorização para cirurgia por robótica em tratamento de câncer revela-se abusiva, diante do laudo médico discriminando a necessidade do procedimento, não cabendo ao plano de saúde imiscuir-se nas conclusões do profissional de saúde de confiança da parte autora.

4. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5007753-21.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A

AGRAVADO: CELSO CARDOSO

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEOPLASTIA MALIGNA DA PRÓSTATA. CIRURGIA COM INTERVENÇÃO ROBÓTICA. LAUDO MÉDICO ATESTA ESSENCIALIDADE. TENTATIVAS ANTERIORES QUE NÃO OBTIVERAM SUCESSO. ROL TAXATIVO PROCEDIMENTOS DA ANS. LEI 14.454/2022. EFICÁCIA COMPROVADA. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Recurso da ré com alegação de falta de interesse de agir, por ausência de requerimento administrativo prévio. Hipótese em que operadora de saúde contestou em juízo a pretensão deduzida pelo autor negando a cobertura da cirurgia por não estar prevista no rol da ANS. Presente o interesse de agir, a despeito da ausência de prévio requerimento administrativo.

2. A Lei 14.454/2022, que derrubou o malfadado rol taxativo, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam (§13): (i) eficácia comprovada ou (ii) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

3. O que determina a obrigatoriedade de cobertura é a doença, e não o tratamento, notadamente quando a escolha da forma adequada para enfrentamento da doença compete ao médico que acompanha efetivamente o paciente.

3. Negativa de autorização para cirurgia por robótica em tratamento de câncer revela-se abusiva, diante do laudo médico discriminando a necessidade do procedimento, não cabendo ao plano de saúde imiscuir-se nas conclusões do profissional de saúde de confiança da parte autora.

4. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 030 - Gabinete Desª. Convocada HELOISA CARIELLO - JAIME FERREIRA ABREU - Vogal / 004 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
030 - Gabinete Desª. Convocada HELOISA CARIELLO - JAIME FERREIRA ABREU (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
004 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

DATA DA SESSÃO: 12/12/2023

R E L A T Ó R I O

O SR. DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA (RELATOR):-

Cuidam os autos de agravo de instrumento interposto por CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A, em face da decisão proferida pelo Juízo da 2º Vara Cível de Vitória/ES, a qual, nos autos n. 5019944-26.2023.8.08.0024, ajuizado por CELSO CARDOSO, deferiu em parte a tutela de urgência para determinar que a CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO LTDA. autorize o procedimento cirúrgico indicado de Uretroplastia Posterior com Reconstrução do Colo Vesical por meio de abordagem combinada via abdominal e perineal em conjunto no mesmo momento, sendo a via abdominal assistida com cirurgia robótica e via perineal convencional.

Em seu recurso (ID 5503426), CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A argumenta que: (i) o procedimento cirúrgico por via robótica não consta no rol da ANS; (ii) o beneficiário não apresentou o pedido para autorização da cirurgia junto à operadora; (iii) não há como modificar o contrato, devendo ser observada a correspondência entre o custo do plano e o custo dos serviços disponibilizados ao consumidor. Assim, pugna pela antecipação dos efeitos da tutela recursal.

“Decisum” (ID 5514020) indeferindo o pedido liminar de efeito suspensivo.

O recorrente interpôs recurso de agravo interno (ID 5767589) pretendendo a reconsideração da decisão liminar.

A parte recorrida não apresentou contrarrazões (ID 6647313).

É o relatório. Inclua-se em pauta.

Vitória, 21 de novembro de 2023.

RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

DESEMBARGADOR

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CÂMARA
,
Desembargador,
em 21/11/2023 às 16:34:41, conforme art. 1º, III, "b", da Lei nº 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
48442621112023
.

*

O SR. DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JÚNIOR (PRESIDENTE):-

Com a palavra, doutor.

*

O SR. ADVOGADO HÉLIO JOÃO PEPE DE MORAES:-

Boa tarde!

Cumprimento o Senhor Presidente; cumprimento também os Eminentes Desembargadores, na pessoa do Relator; dou as boas-vindas ao Desembargador Jaime, agora definitivo neste Órgão; cumprimento a Excelentíssima Representante do Ministério Público; a senhora secretária; os servidores; advogados e partes presentes.

Excelências, trata, na origem, de uma recusa da Casa de Saúde São Bernardo autorizar um procedimento de cirurgia urológica por robótica. E essa recusa se deu, no entendimento do plano de saúde, primariamente, pelo procedimento não estar previsto no rol da ANS. E a gente vai para aquela discussão já conhecida de Vossas Excelências.

Peço licença para ler o número dos RESPs, discutidos pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça nos RESPs 1886, 929, 1889 e 704, a teor de ser ou não o rol da ANS taxativo.

A questão era que o antigo § 12 do artigo 10 da Lei nº 9.656/98 dizia que os procedimentos que estariam necessariamente incluso no planos eram aqueles previstos no rol da ANS. Não havia a menção na redação anterior da lei pra dizer se era taxativo ou não o rol. A jurisprudência foi se formando a respeito de analisar o teor desse § 12, para se concluir se que aquele rol era taxativo ou não, tendo, em 2021, salvo engano, o Superior Tribunal de Justiça, decidido que aquele rol era taxativo, e feito as suas exceções.

Posteriormente, veio a Lei nº 14.454 e alterou a redação do § 12 e incluiu o § 13 no artigo 10 da Lei nº 9.656 para dizer o seguinte: o rol é taxativo, salvo se houver comprovada eficácia científica do procedimento, ou se ele estiver incorporado ao Sistemas Único de Saúde, com o parecer da Conitec, órgão especializado para fazer tal incorporação.

Acontece que a Conitec, ao rejeitar a incorporação desse procedimento urológico por robótica, fez duas ressalvas.

Primeiro ponto, a gente não está na exceção do inciso II, do § 13, porque não houve incorporação pela Conitec, ao contrário, houve recusa. E ele disse o seguinte, em resumo, Excelência: 1 - o procedimento é muito mais custoso do que o procedimento atual, que é o procedimento mais utilizado há vinte e poucos anos, por vídeo, e na curva de aprendizado, a eficácia atual do sistema de vídeo é maior.

O que ele está querendo dizer? A gente até admite, Excelência, como a tecnologia vem se incorporando em vários seguimentos da nossa vida, que em algum momento a cirurgia por robótica venha a ser a referência, o padrão. Acontece que na curva de desenvolvimento, ela ainda está abaixo em eficiência do que a cirurgia manual operada por vídeo.

Esses foram os fundamentos do parecer de rejeição da Conitec. E o que eu trago para os senhores da experiência no atendimento à seguradora de saúde?

O procedimento para realização da cirurgia por vídeo, diferentemente, por robótica, diferentemente da cirurgia de vídeo em que você tem a mera inserção dos trocateres para manipulação dos órgãos, a cirurgia por vídeo pede que seja insuflada a área com CO2, não pode ser oxigênio por causa do bisturi elétrico, e essa insuflação gera outros efeitos colaterais, inclusive, postergação da internação que fazem com que o plano tenha um posicionamento conservador.

Veja bem, o plano não negou a cobertura e o procedimento cirúrgico, negou a via, a modalidade, o instrumento da cirurgia robótica. E mais, Excelências, já para concluir nos argumentos, diante do que está institucionalizado com a recusa da Conitec, a gente tem, claro, o parecer do médico assistente.

Os médicos assistentes, e a gente precisa, de alguma forma, analisar o conflito de interesse nesse ponto, os médicos assistentes especializados, salvo engano são 4 ou 5 no Estado, em fazer a cirurgia robótica, têm insistido por essa via de procedimento, normalmente, eles indicam, e eles mesmo fazem a cirurgia, que convenhamos, tem um custo mais caro, ou um indica para que o outro faça a cirurgia que há um custo mais caro.

A gente não tem um parecer de terceiro desinteressado, contrário, que seja favorável à utilização da técnica hoje, sem prejuízo de que haja, de fato, uma maturação, inclusive, uma incorporação da Conitec, e que inclusive ele venha a ser o padrão cirúrgico.

Excelências, diante desses apontamentos, mas especialmente fundado no fato de que não estamos na previsão de relativização do rol indicado na lei, no artigo 9.656, tem-se o entendimento de que a recusa do plano está dentro do seu espaço de liberdade e de legalidade, razão pela qual, requeremos que seja cassada a respeitável decisão de piso, protegendo-se a recusa do plano.

Muito obrigado.

*

O SR. DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JÚNIOR (PRESIDENTE):-

Com a palavra o Eminente Relator.

*

V O T O

O SR. DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA (RELATOR):-

Senhor Presidente, parabenizo o doutor Hélio Pepe, com quem estive algumas vezes em gabinete, advogado extremamente dedicado às causas a que defende, notadamente dos planos de saúde, parabenizo Vossa Excelência pela sustentação oral, como sempre brilhante e leal aos fatos.

Conforme referido no relatório, cuidam os autos de agravo de instrumento interposto por
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A
,
em face da decisão proferida pelo Juízo da 2º Vara Cível de Vitória/ES, a qual, nos autos n. 5019944-26.2023.8.08.0024, ajuizado por
CELSO CARDOSO,
deferiu em parte a tutela de urgência para determinar que a CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO LTDA. autorize o procedimento cirúrgico indicado de Uretroplastia Posterior com Reconstrução do Colo Vesical por meio de abordagem combinada via abdominal e perineal em conjunto no mesmo momento, sendo a via abdominal assistida com cirurgia robótica e via perineal convencional.

Em seu recurso (ID 5503426),
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A
argumenta que: (i) o procedimento cirúrgico por via robótica não consta no rol da ANS; (ii) o beneficiário não apresentou o pedido para autorização da cirurgia junto à operadora; (iii) não há como modificar o contrato, devendo ser observada a correspondência entre o custo do plano e o custo dos serviços disponibilizados ao consumidor.

Assim, pugna pela antecipação dos efeitos da tutela recursal.

“Decisum” (ID 5514020) indeferindo o pedido liminar de efeito suspensivo.

O recorrente interpôs recurso de agravo interno (ID 5767589), pretendendo a reconsideração da decisão liminar.

A parte recorrida não apresentou contrarrazões (ID 6647313).

Pois bem, reafirmo o entendimento externado por ocasião da análise do pedido liminar, ao qual acrescento fundamentação.

Primeiramente, acerca da suposta ausência de requerimento administrativo prévio, tenho que este fator não é suficiente para afastar o interesse de agir no presente caso. Isso porque, a própria peça recursal é expressa ao demonstrar a irresignação da
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A

com a cobertura do tratamento cirúrgico em análise, o que é suficiente para suprir a necessidade de negativa administrativa antes do ajuizamento da demanda. Senão, vejamos os seguintes julgados:

[...]
Recurso da ré com preliminar de falta de interesse de agir, por ausência de requerimento administrativo prévio
.
Hipótese em que operadora de saúde contestou em juízo a pretensão deduzida pelo autor negando a cobertura da cirurgia por não estar prevista no rol da ANS
.
Presente o interesse de agir, a despeito da ausência de prévio requerimento administrativo
. [...] (TJSP; AC 1032234-46.2022.8.26.0002; Ac. 16833635; São Paulo; Décima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Coelho Mendes; Julg. 12/06/2023; DJESP 15/06/2023; Pág. 2477)

[...]
Obrigação realizada somente após a intimação da decisão de tutela antecipada, restando patente o interesse de agir na demanda. Interesse de agir. Alegação de falta de interesse de agir pela ausência de comprovação de requerimento administrativo que não se sustenta, porquanto os réus contestaram o pedido da inicial
. [...] (TJRJ; APL 0003593-90.2014.8.19.0018; Conceição de Macabu; Segunda Câmara de Direito Privado; Relª Desª Renata Machado Cotta; DORJ 12/07/2023; Pág. 396)

Passando ao exame da determinação de realização da cirurgia propriamente dita, melhor sorte não assiste ao recorrente, uma vez que a jurisprudência tem sido firme ao estabelecer a obrigatoriedade de realização do método de tratamento para a doença, quando esta última estiver prevista no contrato como de cobertura obrigatória.

Ou seja, o que determina a obrigatoriedade de cobertura é a doença, e não a forma de tratamento, notadamente quando a escolha do método adequado para enfrentamento da enfermidade compete ao médico que acompanha efetivamente o paciente. Nesse sentido, destaco os seguintes julgados:

[...]
Contrato de plano de saúde. Negativa de autorização para cirurgia por robótica. Câncer. Laudo médico discriminando a necessidade do procedimento. Recusa do plano sob o argumento de não estar contemplado no rol de procedimentos médicos vigente, estabelecido pela agência nacional de saúde suplementar. Ans. Abusividade manifesta da negativa de cobertura. Rol da ANS não é de enumeração taxativa, mas apenas aponta os procedimentos a serem minimamente observados pelos planos de saúde, sendo as resoluções por ela editadas atos normativos secundários inaptos a impor limitações aos direitos do consumidor. A prescrição do tratamento cabe única e exclusivamente ao médico, tendo em vista o quadro clínico da paciente, inclusive com grande potencial de agravamento da doença, não cabendo ao plano de saúde imiscuir-se nas conclusões do profissional de confiança da parte autora
.
[...] (TJRJ; APL 0000963-32.2021.8.19.0207; Rio de Janeiro; Sexta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Valeria Dacheux Nascimento; DORJ 14/07/2023; Pág. 417)

[...] I.
As normas que regem os planos de saúde, bem como as cláusulas contratuais, devem ser interpretadas de modo a assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde

(AGRG no AREsp nº 320.484/PA, Relator Ministro João Otávio DE NORONHA, TERCEIRA TURMA). II.
O
Agravante é beneficiário do plano de saúde, ora Agravado, e ao ser diagnosticado com câncer de próstata, foi-lhe recomendado pelo seu médico o procedimento cirúrgico de Prostatectomia Transvesical Robótica
, sendo negado pelo Plano de Saúde, e, também, indeferida a tutela de urgência requerida na ação de origem. III. O custeio pelo plano de saúde de cirurgia realizada por meio da robótica vem sendo objeto de demandas em várias Cortes do país, se firmado pela abusividade da negativa do seguro, ainda que tal técnica não esteja prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
ANS
. lV.
O Colendo STJ afirma que o plano de saúde pode até estabelecer quais doenças estão cobertas, porém, não pode limitar o tipo de tratamento proposto à realização da cura

(RESP 668216/SP). V. Agravo de Instrumento conhecido e provido (TJMA; AI 0820349-69.2022.8.10.0000; Sexta Câmara Cível; Rel. Des. Luiz Gonzaga Almeida Filho; DJNMA 27/06/2023)

Como se depreende, a limitação constante no rol da Agência Nacional de Saúde diz respeito às doenças cobertas pelo contrato, não sendo cabível a restrição prévia do tipo de tratamento, em especial pelo fato de que as especificidades do caso concreto podem indicar que o método curativo regularmente utilizado não será eficaz para determinado paciente. Acerca da obrigatoriedade de cobertura em caso de procedimento cirúrgico análogo ao em análise, vejamos o seguinte julgado:

[...]
Médico responsável indicara cirurgia por robótica abrangendo linfadenectomia retroperitoneal, prostatectomia radical, uretroplastia posterior e herniorrafia umbilical. Relação de consumo presente. Ré se predispôs a cuidar de vidas, logo, deve proporcionar o necessário para que o autor vá em busca da cura ou da amenização da adversidade na higidez
.
Rol da ANS é meramente exemplificativo e não
numerus clausus
. Enfermo não pode ficar à mercê da lentidão administrativa. Procedimento por robótica é menos invasivo e proporciona recuperação pós-operatória mais célere, diminuindo a possibilidade de infecção hospitalar. Cobertura em condições de sobressair. Honorários médicos não constaram do pedido certo e determinado, portanto, excluídos por configurar julgamento ultra
petita
. Danos morais não caracterizados. Sucumbência alterada, observando-se a proporcionalidade. Apelo provido em parte. (TJSP; AC 1015658-77.2019.8.26.0100; Ac. 13184970; São Paulo; Quarta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Natan Zelinschi de Arruda; Julg. 13/12/2019; DJESP 18/12/2019; Pág. 2944)

Aplicando o citado posicionamento ao caso concreto, verifica-se que os laudos médicos (ID 27117360, ID 27117362, ID 27117365, ID 27117368, ID 27117371) são claros ao apontar pela necessidade de realização da cirurgia, como destacado pelo magistrado de origem:

[....] Devido à gravidade do quadro uretral, a indicação cirúrgica é de abordagem combinada via abdominal e perineal em conjunto no mesmo momento sendo via abdominal assistida com cirurgia robótica e via perineal convencional. Cirurgia a ser realizada no Hospital Meridional localizado em Cariacica. Cirurgia proposta de Uretroplastia posterior com reconstrução do colo vesical, porém, caso insucesso na reconstrução, será realizado derivação a
Mitrofanoff
no mesmo momento. Será necessárias duas equipes cirúrgicas simultâneas para realização do procedimento. [...]

Não bastasse, a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o plano de saúde é obrigado a autorizar tratamento ou procedimento prescrito por médico, mesmo que não esteja previsto no Rol da ANS, desde que comprovada a eficácia, baseada em evidências científicas, o que ocorre no presente caso. Senão, vejamos os seguintes precedentes, que tratam de cirurgia com técnica robótica:

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
Plano de saúde. Cirurgia robótica. Indicação médica. Método mais seguro e eficaz na atualidade
.
Irrelevante o fato de que o procedimento não consta do rol da ANS. S. 102, TJSP. Entendimento jurisprudencial. Presentes os requisitos do art. 300, do Código de Processo Civil. Agravo desprovido. (TJSP; AI 2131272-83.2023.8.26.0000; Ac. 17342663; São Paulo; Quinta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. João Batista Vilhena; Julg. 14/11/2023; DJESP 17/11/2023; Pág. 2506)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PRÓSTATA. NECESSIDADE DE PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO. 1. Autor segurado do plano de saúde réu. Falta de resposta à solicitação de cirurgia que equivale a uma negativa. 2.
N
ecessidade da cirurgia por robótica devidamente justificada nos autos, por ser menos invasiva e de maior sucesso na recuperação do paciente
. 3. Ré que não comprovou haver, na rede básica credenciada, tratamento eficaz para o mal do autor. 4.
Cirurgia de extração de próstata prevista no contrato e nas normas da ANS, sendo nova apenas a técnica de executá-la
. 5. De qualquer forma, a cirurgia foi realizada em hospital conveniado ao plano de saúde. 6. Aplicação das Súmulas nºs 211 e 340 TJRJ. 7. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRJ; APL 0002744-88.2022.8.19.0002; Niterói; Décima Sexta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Antonio Iloizio Barros Bastos; DORJ 05/09/2023; Pág. 510)

Outrossim, ao contrário do que pretende fazer crer a parte agravante, a não incorporação do método cirúrgico ao Sistema Único de Saúde em nada altera o entendimento que estou a externar, notadamente quando os motivos que ensejaram o referido posicionamento por parte da Conitec não se relacionam com a ineficácia da cirurgia por robótica.

Senão, vejamos os principais trechos do documento -
https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2021/Sociedade/0210906_resoc278_prostectomia_cancer_final.pdf
- sobre recomendações de incorporação ao SUS da prostatectomia radical assistida por robô em pacientes com câncer de próstata localizado:

[...] Os estudos sugerem que, comparada às técnicas cirúrgicas convencionais por via aberta ou laparoscópica, a prostatectomia radical laparoscópica assistida por robô oferece vantagem no menor volume de sangue perdido, na menor necessidade de transfusão sanguínea e no menor tempo de hospitalização relacionado ao procedimento cirúrgico. No entanto, são consideradas evidências de baixa qualidade. Quanto a desfechos como função sexual e continência urinária (controle urinário), foram encontradas evidências de moderada qualidade em favor da prostatectomia radical laparoscópica assistida por robô em relação à prostatectomia radical aberta ou laparoscópica. No que diz respeito aos desfechos oncológicos referentes à margem cirúrgica e ao controle bioquímico do câncer, não há resultados indicativos de superioridade de nenhuma das técnicas operatórias. [...]

Estima-se que, no horizonte de cinco anos, a incorporação da prostatectomia radical laparoscópica assistida por robô no SUS geraria custo adicional de R$ 140.543.846,01. Já o impacto orçamentário total da incorporação da tecnologia avaliada seria de R$ 584.254.320,73
, com o cenário de 22,1% de pacientes sendo submetidos a prostatectomia radical laparoscópica assistida por robô e o restante à abordagem cirúrgica aberta e laparoscópica convencional.

[...] Na ocasião, o Plenário considerou que as evidências científicas não mostram superioridade do procedimento em análise em relação às tecnologias já existentes,
além de apresentar gastos elevados para o sistema de saúde devido ao valor proposto pelo demandante
. [...]

Decisão final

Com base na recomendação da Conitec, o secretário de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde do Ministério da Saúde, no uso de suas atribuições legais, decidiu pela não incorporação, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, da prostatectomia radical assistida por robô em pacientes com câncer de próstata localizado.

Como se extrai, a recomendação da Conitec indica que a não incorporação do procedimento não se deu por reconhecimento da ineficácia da intervenção, havendo reiterada manifestação no sentido de que os gastos elevados para o sistema de saúde seriam motivos impeditivos para adoção da prostatectomia radical assistida por robô.

O entendimento da comissão perpassa por uma análise de custo-benefício intrínseca ao SUS, que também deve ser observada pelas seguradoras de saúde, todavia, não pode ser replicada de forma indistinta aos prestadores de serviço privado, tendo em vista que aqueles que contratam um seguro privado de saúde tem como objetivo obter justamente acesso a tratamentos não cobertos pelo sistema público. A obrigatoriedade de cobertura de determinado procedimento médico pela operadora de saúde não necessariamente está vinculada ao fato do método curativo estar (ou não) incorporado ao Sistema Único de Saúde, uma vez que as diretrizes aplicáveis à iniciativa privada em matéria de saúde seguem regramento singular.

No caso concreto, reitero, há registro de que o autor já foi submetido a cirurgias anteriores, contudo, diante do insucesso da abordagem tradicional, há indicação médica de cirurgia de abordagem combinativa via abdominal e perineal em conjunto, sendo a via abdominal assistida com cirurgia robótica e via perineal convencional. A esse respeito, destaco os principais trechos dos laudos médicos acostados aos autos:

ID 27117964 - Relatórios - Dr. Rodrigo Zon

PACIENTE CELSO CARDOSO, 58 ANOS,
APRESENTANDO DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA, SUBMETIDO A PRÓSTATA VESICULECTOMIA RADICAL EM 15/07/2019
.

ID 27117954 - Laudos - Dr. Marcos Antônio da C. Araújo

[...]
Paciente Celso Cardoso submetido a cirurgia prostatectomia radical (câncer de próstata)

[...]

submetido a dois procedimentos cirúrgicos sem resultado satisfatório

[...]
aguardado novo procedimento cirúrgico para reconstrução uretero-vesical

(14/01/2020).

ID 27117360 - Laudos - Dr. Lucas Guerra

PACIENTE COM HISTÓRICO DE PROSTATECTOMIA RADICAL LAPAROTÔMICA EM 2019
EVOLUINDO COM ESTENOSE DA ANASTOMOSE SENDO SUBMETIDO A DUAS TENTATIVAS DE URETROTOMIA INTERNA SEM SUCESSO E UMA URETROPLASTIA SEM SUCESSO
. [...]
DEVIDO A GRAVIDADE DO QUADRO URETRAL, INDICAÇÃO CIRÚRGICA É DE ABORDAGEM COMINADA VIA ABDOMINAL

E PERINEAL EM CONJUNTO NO MESMO MOMENTO SENDO VIA ABDOMINAL

ASSISTIDA

COM

CIRU
R
GIA

ROBÓTICA

E VIA

PERINEAL

CONVENCIONAL

[...]

Como se depreende, a situação concreta do agravado indica a necessidade de manutenção da liminar, em especial pelo fato de que já foi “submetido a dois procedimentos cirúrgicos sem resultado satisfatório”, de modo que a alternativa posta, com intervenção robótica, não está sendo utilizada como primeira opção ao quadro clínico, mas como meio de proporcionar solução concreta à situação de saúde do recorrido.

Não desconheço a relevância da orientação da Conitec quanto à incorporação e cobertura de determinado tratamento de saúde, todavia, as especificidades do caso indicam que o procedimento cirúrgico ordinário não é suficiente para proporcionar a melhora do quadro clínico do paciente.

Em verdade, a leitura atenta da orientação do médico assistente revela que a cirurgia passa por procedimento combinado, da via abdominal e perineal em conjunto, sendo apenas a parte abdominal assistida pela via robótica, para “reconstrução útero-visceral”, o que igualmente diferencia o caso concreto da orientação da Conitec, haja vista que a recomendação anteriormente mencionada dizia respeito apenas à prostatectomia radical em si, que já fora realizada pelo paciente em exame.

Não se poder perder de vista, ademais, ser a presente via recursal, conforme jurisprudência uníssona dos Tribunais Estaduais, “
inadequada ao necessário aprofundamento no acervo probatório, tendo em vista que o agravo de instrumento não comporta apreciação pormenorizada das provas, pois implicaria antecipar o julgamento da ação principal e suprimir a instância julgadora
”. (TJDF; AI nº 07222.60-92.2022.8.07.0000, Rel. Des. FÁBIO EDUARDO MARQUES, Quinta Turma Cível, DJ 23.2.2023 – destaquei).

Portanto, o transcurso regular do feito, com a devida instrução, será determinante para aprofundamento na controvérsia, não sendo possível esmiuçar estudos e dados técnicos nesse momento processual. Assim, reputo prudente manter a liminar de origem, sem prejuízo do devido ressarcimento na eventualidade de existir produção de provas no sentido da desnecessidade da intervenção cirúrgica com participação robótica.

Diante do exposto,
CONHEÇO

do recurso de agravo de instrumento interposto pela
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A

e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Outrossim, julgo prejudicado o agravo interno (ID 5767589), tendo em vista que a decisão por este impugnada restou, nessa oportunidade, substituída pelo presente pronunciamento.

É como voto.

*

O SR. DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JÚNIOR (PRESIDENTE):-

Consulto, na sequência, o Desembargador Jaime Ferreira Abreu.

*

V O T O

O SR. DESEMBARGADOR JAIME FERREIRA ABREU:-

Acompanho o relator, Senhor Presidente.

*

V I S T A

O SR. DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JÚNIOR:-

Respeitosamente, peço vista dos autos. Então, julgamento com pedido de vista.

*

rfv/gvg
*

DATA DA SESSÃO: 12/03/2024

V O T O

(PEDIDO DE VISTA)

O SR. DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JÚNIOR:-

Pedi vista dos autos, para melhor analisar a controvérsia.

Relembro aos eminentes pares que se trata da continuação do julgamento de Agravo de Instrumento interposto por CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S.A. em face de sentença que, em “ação de obrigação de fazer c/c danos morais” ajuizada por CELSO CARDOSO, deferiu em parte a tutela de urgência para determinar que a operadora do plano de saúde autorize o procedimento cirúrgico indicado de Uretroplastia Posterior com Reconstrução do Colo Vesical por meio de abordagem combinada via abdominal e perineal em conjunto no mesmo momento, sendo a via abdominal assistida com cirurgia robótica e via perineal convencional.

Em sessão pretérita, o eminente Relator,
Desembargador Raphael Americano Câmara
,
negou

provimento
ao recurso da operadora, ao fundamento de que:

(i)
a jurisprudência tem sido firme ao estabelecer a obrigatoriedade de realização do método de tratamento para a doença, quando esta última estiver prevista no contrato como de cobertura obrigatória;

(ii)
os laudos médicos (ID 27117360, ID 27117362, ID 27117365, ID 27117368, ID 27117371) são claros ao apontar pela necessidade de realização da cirurgia, com registros de que o autor já foi submetido a cirurgias anteriores de abordagem tradicional mal sucedidas;

(iii)
os motivos que ensejaram a não recomendação da CONITEC sobre a incorporação do método ao SUS não se relacionam com a ineficácia da cirurgia por robótica, mas por gastos elevados ao sistema público de saúde;

(iv)
a alternativa posta, com intervenção robótica, não está sendo utilizada como primeira opção ao quadro clínico, mas como meio de proporcionar solução concreta à situação de saúde do recorrido.

O eminente

Desembargador Jaime Ferreira Abreu

acompanhou
o Relator.

Pois bem.

Após detida análise das alegações, adianto meu convencimento no sentido de
acompanhar
o judicioso voto de Relatoria.

A controvérsia trata do dever de custeio, pelo plano de saúde Agravante, do procedimento cirúrgico urológico por robótica em favor do autor/Agravado, para tratamento de câncer de próstata.

Sobre o tema, a Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela nova Lei nº 14.454/2022, exige que, no caso de tratamento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol da ANS, a operadora só terá o dever de cobrir o custo se existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou se existirem recomendações pela CONITEC ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (art. 10, §13).

Nesse contexto, o bem lançado voto de Relatoria, do eminente Desembargador Raphael Americano Câmara, indicou que:

[...] ao contrário do que pretende fazer crer a parte agravante, a não incorporação do método cirúrgico ao Sistema Único de Saúde em nada altera o entendimento que estou a externar, notadamente quando os motivos que ensejaram o referido posicionamento por parte da Conitec não se relacionam com a ineficácia da cirurgia por robótica.

Senão, vejamos os principais trechos do documento – https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2021/Sociedade/0210906_resoc278_prostectomia_cancer_final.pdf – sobre recomendações de incorporação ao SUS da prostatectomia radical assistida por robô em pacientes com câncer de próstata localizado:

[...] Os estudos sugerem que, comparada às técnicas cirúrgicas convencionais por via aberta ou laparoscópica, a prostatectomia radical laparoscópica assistida por robô oferece vantagem no menor volume de sangue perdido, na menor necessidade de transfusão sanguínea e no menor tempo de hospitalização relacionado ao procedimento cirúrgico. No entanto, são consideradas evidências de baixa qualidade. Quanto a desfechos como função sexual e continência urinária (controle urinário), foram encontradas evidências de moderada qualidade em favor da prostatectomia radical laparoscópica assistida por robô em relação à prostatectomia radical aberta ou laparoscópica. No que diz respeito aos desfechos oncológicos referentes à margem cirúrgica e ao controle bioquímico do câncer, não há resultados indicativos de superioridade de nenhuma das técnicas operatórias. [...]

Considerando que, ao contrário do que alega o Agravante, não houve demonstração indiciária de que a eficácia atual do sistema de vídeo seria maior, não infirmando a eficácia do procedimento reconhecida pela CONITEC, deve ser reconhecida a ilegalidade da recusa do plano de saúde.

Ante o exposto, por desnecessárias outras considerações,
acompanho o voto do eminente Relator
, para NEGAR PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

*

rpm.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme referido no relatório, cuidam os autos de agravo de instrumento interposto por
CASA DE SAÚDE SAO BERNARDO S/A
,
em face da decisão proferida pelo Juízo da 2º Vara Cível de Vitória/ES, a qual, nos autos n. 5019944-26.2023.8.08.0024, ajuizado por
CELSO CARDOSO,
deferiu em parte a tutela de urgência para determinar que a CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO LTDA autorize o procedimento cirúrgico indicado de Uretroplastia Posterior com Reconstrução do Colo Vesical por meio de abordagem combinada via abdominal e perineal em conjunto no mesmo momento, sendo a via abdominal assistida com cirurgia robótica e via perineal convencional.

Em seu recurso (ID 5503426),
CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A
argumenta que: (i) o procedimento cirúrgico por via robótica não consta no rol da ANS; (ii) o beneficiário não apresentou o pedido para autorização da cirurgia junto à operadora; (iii) não há como modificar o contrato, devendo ser observada a correspondência entre o custo do plano e o custo dos serviços disponibilizados ao consumidor.

Assim, pugna pela antecipação dos efeitos da tutela recursal.

“Decisum” (ID 5514020) indeferindo o pedido liminar de efeito suspensivo.

O recorrente interpôs recurso de agravo interno (ID 5767589), pretendendo a reconsideração da decisão liminar.

A parte recorrida não apresentou contrarrazões (ID 6647313).

Pois bem, reafirmo o entendimento externado por ocasião da análise do pedido liminar, ao qual acrescento fundamentação.

Primeiramente, acerca da suposta ausência de requerimento administrativo prévio, tenho que este fator não é suficiente para afastar o interesse de agir no presente caso. Isso porque, a própria peça recursal é expressa ao demonstrar a irresignação da
CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A
com a cobertura do tratamento cirúrgico em análise, o que é suficiente para suprir a necessidade de negativa administrativa antes do ajuizamento da demanda. Senão, vejamos os seguintes julgados:

[...]
Recurso da ré com preliminar de falta de interesse de agir, por ausência de requerimento administrativo prévio
.
Hipótese em que operadora de saúde contestou em juízo a pretensão deduzida pelo autor negando a cobertura da cirurgia por não estar prevista no rol da ANS
.
Presente o interesse de agir, a despeito da ausência de prévio requerimento administrativo
. [...] (TJSP; AC 1032234-46.2022.8.26.0002; Ac. 16833635; São Paulo; Décima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Coelho Mendes; Julg. 12/06/2023; DJESP 15/06/2023; Pág. 2477)

[...]
Obrigação realizada somente após a intimação da decisão de tutela antecipada, restando patente o interesse de agir na demanda. Interesse de agir. Alegação de falta de interesse de agir pela ausência de comprovação de requerimento administrativo que não se sustenta, porquanto os réus contestaram o pedido da inicial
. [...] (TJRJ; APL 0003593-90.2014.8.19.0018; Conceição de Macabu; Segunda Câmara de Direito Privado; Relª Desª Renata Machado Cotta; DORJ 12/07/2023; Pág. 396)

Passando ao exame da determinação de realização da cirurgia propriamente dita, melhor sorte não assiste ao recorrente, uma vez que a jurisprudência tem sido firme ao estabelecer a obrigatoriedade de realização do método de tratamento para a doença, quando esta última estiver prevista no contrato como de cobertura obrigatória.

Ou seja, o que determina a obrigatoriedade de cobertura é a doença, e não a forma de tratamento, notadamente quando a escolha do método adequado para enfrentamento da enfermidade compete ao médico que acompanha efetivamente o paciente. Nesse sentido, destaco os seguintes julgados:

[...]
Contrato de plano de saúde. Negativa de autorização para cirurgia por robótica. Cancer. Laudo médico discriminando a necessidade do procedimento. Recusa do plano sob o argumento de não estar contemplado no rol de procedimentos médicos vigente, estabelecido pela agência nacional de saúde suplementar. Ans. Abusividade manifesta da negativa de cobertura. Rol da ans não é de enumeração taxativa, mas apenas aponta os procedimentos a serem minimamente observados pelos planos de saúde, sendo as resoluções por ela editadas atos normativos secundários inaptos a impor limitações aos direitos do consumidor. A prescrição do tratamento cabe única e exclusivamente ao médico, tendo em vista o quadro clínico da paciente, inclusive com grande potencial de agravamento da doença, não cabendo ao plano de saúde imiscuir-se nas conclusões do profissional de confiança da parte autora.
[...] (TJRJ; APL 0000963-32.2021.8.19.0207; Rio de Janeiro; Sexta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Valeria Dacheux Nascimento; DORJ 14/07/2023; Pág. 417)

[...] I.
As normas que regem os planos de saúde, bem como as cláusulas contratuais, devem ser interpretadas de modo a assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
(AGRG no AREsp nº 320.484/PA, Relator Ministro João Otávio DE NORONHA, TERCEIRA TURMA). II. O
Agravante é beneficiário do plano de saúde, ora Agravado, e ao ser diagnosticado com câncer de próstata, foi-lhe recomendado pelo seu médico o procedimento cirúrgico de Prostatectomia Transvesical Robótica
, sendo negado pelo Plano de Saúde, e, também, indeferida a tutela de urgência requerida na ação de origem. III.
O custeio pelo plano de saúde de cirurgia realizada por meio da robótica vem sendo objeto de demandas em várias Cortes do país, se firmado pela abusividade da negativa do seguro, ainda que tal técnica não esteja prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar. ANS
. lV.
O Colendo STJ afirma que o plano de saúde pode até estabelecer quais doenças estão cobertas, porém, não pode limitar o tipo de tratamento proposto à realização da cura
(RESP 668216/SP). V. Agravo de Instrumento conhecido e provido (TJMA; AI 0820349-69.2022.8.10.0000; Sexta Câmara Cível; Rel. Des. Luiz Gonzaga Almeida Filho; DJNMA 27/06/2023)

Como se depreende, a limitação constante no rol da Agência Nacional de Saúde diz respeito às doenças cobertas pelo contrato, não sendo cabível a restrição prévia do tipo de tratamento, em especial pelo fato de que as especificidades do caso concreto podem indicar que o método curativo regularmente utilizado não será eficaz para determinado paciente. Acerca da obrigatoriedade de cobertura em caso de procedimento cirúrgico análogo ao em análise, vejamos o seguinte julgado:

[...]
Médico responsável indicara cirurgia por robótica abrangendo linfadenectomia retroperitoneal, prostatectomia radical, uretroplastia posterior e herniorrafia umbilical. Relação de consumo presente. Ré se predispôs a cuidar de vidas, logo, deve proporcionar o necessário para que o autor vá em busca da cura ou da amenização da adversidade na higidez.
Rol da ANS é meramente exemplificativo e não numerus clausus. Enfermo não pode ficar à mercê da lentidão administrativa. Procedimento por robótica é menos invasivo e proporciona recuperação pós-operatória mais célere, diminuindo a possibilidade de infecção hospitalar. Cobertura em condições de sobressair. Honorários médicos não constaram do pedido certo e determinado, portanto, excluídos por configurar julgamento ultra petita. Danos morais não caracterizados. Sucumbência alterada, observando-se a proporcionalidade. Apelo provido em parte. (TJSP; AC 1015658-77.2019.8.26.0100; Ac. 13184970; São Paulo; Quarta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Natan Zelinschi de Arruda; Julg. 13/12/2019; DJESP 18/12/2019; Pág. 2944)

Aplicando o citado posicionamento ao caso concreto, verifica-se que os laudos médicos (ID 27117360, ID 27117362, ID 27117365, ID 27117368, ID 27117371) são claros ao apontar pela necessidade de realização da cirurgia, como destacado pelo magistrado de origem:

[....] Devido à gravidade do quadro uretral, a indicação cirúrgica é de abordagem combinada via abdominal e perineal em conjunto no mesmo momento sendo via abdominal assistida com cirurgia robótica e via perineal convencional. Cirurgia a ser realizada no Hospital Meridional localizado em Cariacica. Cirurgia proposta de Uretroplastia posterior com reconstrução do colo vesical, porém, caso insucesso na reconstrução, será realizado derivação a Mitrofanoff no mesmo momento. Será necessárias duas equipes cirúrgicas simultâneas para realização do procedimento. [...]

Não bastasse, a Lei 14.454/2022 estabeleceu que o plano de saúde é obrigado a autorizar tratamento ou procedimento prescrito por médico, mesmo que não esteja previsto no Rol da ANS, desde que comprovada a eficácia, baseada em evidências científicas, o que ocorre no presente caso. Senão, vejamos os seguintes precedentes, que tratam de cirurgia com técnica robótica:

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
Plano de saúde. Cirurgia robótica. Indicação médica. Método mais seguro e eficaz na atualidade.
Irrelevante o fato de que o procedimento não consta do rol da ANS. S. 102, TJSP. Entendimento jurisprudencial. Presentes os requisitos do art. 300, do Código de Processo Civil. Agravo desprovido. (TJSP; AI 2131272-83.2023.8.26.0000; Ac. 17342663; São Paulo; Quinta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. João Batista Vilhena; Julg. 14/11/2023; DJESP 17/11/2023; Pág. 2506)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PRÓSTATA. NECESSIDADE DE PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO. 1. Autor segurado do plano de saúde réu. Falta de resposta à solicitação de cirurgia que equivale a uma negativa. 2.
Necessidade da cirurgia por robótica devidamente justificada nos autos, por ser menos invasiva e de maior sucesso na recuperação do paciente
. 3. Ré que não comprovou haver, na rede básica credenciada, tratamento eficaz para o mal do autor. 4.
Cirurgia de extração de próstata prevista no contrato e nas normas da ANS, sendo nova apenas a técnica de executá-la
. 5. De qualquer forma, a cirurgia foi realizada em hospital conveniado ao plano de saúde. 6. Aplicação das Súmulas nºs 211 e 340 TJRJ. 7. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRJ; APL 0002744-88.2022.8.19.0002; Niterói; Décima Sexta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Antonio Iloizio Barros Bastos; DORJ 05/09/2023; Pág. 510)

Outrossim, ao contrário do que pretende fazer crer a parte agravante, a não incorporação do método cirúrgico ao Sistema Único de Saúde em nada altera o entendimento que estou a externar, notadamente quando os motivos que ensejaram o referido posicionamento por parte da Conitec não se relacionam com a ineficácia da cirurgia por robótica.

Senão, vejamos os principais trechos do documento - https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2021/Sociedade/20210906_resoc278_prostectomia_cancer_final.pdf - sobre recomendações de incorporação ao SUS da prostatectomia radical assistida por robô em pacientes com câncer de próstata localizado:

[...] Os estudos sugerem que, comparada às técnicas cirúrgicas convencionais por via aberta ou laparoscópica, a prostatectomia radical laparoscópica assistida por robô oferece vantagem no menor volume de sangue perdido, na menor necessidade de transfusão sanguínea e no menor tempo de hospitalização relacionado ao procedimento cirúrgico. No entanto, são consideradas evidências de baixa qualidade. Quanto a desfechos como função sexual e continência urinária (controle urinário), foram encontradas evidências de moderada qualidade em favor da prostatectomia radical laparoscópica assistida por robô em relação à prostatectomia radical aberta ou laparoscópica. No que diz respeito aos desfechos oncológicos referentes à margem cirúrgica e ao controle bioquímico do câncer, não há resultados indicativos de superioridade de nenhuma das técnicas operatórias. [...]

Estima-se que, no horizonte de cinco anos, a incorporação da prostatectomia radical laparoscópica assistida por robô no SUS geraria custo adicional de R$ 140.543.846,01. Já o impacto orçamentário total da incorporação da tecnologia avaliada seria de R$ 584.254.320,73
, com o cenário de 22,1% de pacientes sendo submetidos a prostatectomia radical laparoscópica assistida por robô e o restante à abordagem cirúrgica aberta e laparoscópica convencional.

[...] Na ocasião, o Plenário considerou que as evidências científicas não mostram superioridade do procedimento em análise em relação às tecnologias já existentes,
além de apresentar gastos elevados para o sistema de saúde devido ao valor proposto pelo demandante
. [...]

Decisão final

Com base na recomendação da Conitec, o secretário de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde do Ministério da Saúde, no uso de suas atribuições legais, decidiu pela não incorporação, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, da prostatectomia radical assistida por robô em pacientes com câncer de próstata localizado.

Como se extrai, a recomendação da Conitec indica que a não incorporação do procedimento não se deu por reconhecimento da ineficácia da intervenção, havendo reiterada manifestação no sentido de que os gastos elevados para o sistema de saúde seriam motivo impeditivo para adoção da prostatectomia radical assistida por robô.

O entendimento da comissão perpassa por uma análise de custo-benefício intrínseca ao SUS, que também deve ser observada pelas seguradoras de saúde, todavia, não pode ser replicada de forma indistinta aos prestadores de serviço privado, tendo em vista que aqueles que contratam um seguro privado de saúde tem como objetivo obter justamente acesso a tratamentos não cobertos pelo sistema público. A obrigatoriedade de cobertura de determinado procedimento médico pela operadora de saúde não necessariamente está vinculada ao fato do método curativo estar (ou não) incorporado ao Sistema Único de Saúde, uma vez que as diretrizes aplicáveis à iniciativa privada em matéria de saúde seguem regramento singular.

No caso concreto, reitero, há registro de que o autor já foi submetido a cirurgias anteriores, contudo, diante do insucesso da abordagem tradicional, há indicação médica de de cirurgia de abordagem combinativa via abdominal e perineal em conjunto, sendo a via abdominal assistida com cirurgia robótica e via perineal convencional. A esse respeito, destaco os principais trechos dos laudos médicos acostados aos autos:

ID 27117964 - Relatórios - Dr. Rodrigo Zon

PACIENTE CELSO CARDOSO, 58 ANOS,
APRESENTANDO DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA, SUBMETIDO A PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL EM 15/07/2019
.

ID 27117954 - Laudos - Dr. Marcos Antonio da C. Araújo

[...]
Paciente Celso Cardoso submetido a cirurgia prostatectomia radical (câncer de próstata)
[...]
submetido a dois procedimentos cirúrgicos sem resultado satisfatório
[...]
aguardado novo procedimento cirúrgico para reconstrução uretero-vesical
(14/01/2020).

ID 27117360 - Laudos - Dr. Lucas Guerra

PACIENTE COM HISTÓRICO DE PROSTATECTOMIA RADICAL LAPAROTÔMICA EM 2019
EVOLUINDO COM ESTENOSE DA ANASTOMOSE SENDO SUBMETIDO A DUAS TENTATIVAS DE URETROTOMIA INTERNA SEM SUCESSO E UMA URETROPLASTIA SEM SUCESSO
. [...]
DEVIDO A GRAVIDADE DO QUADRO URETRAL, INDICAÇÃO CIRÚRGICA É DE ABORDAGEM COMINADA VIA ABDOMINAL E PERINEAL EM CONJUNTO NO MESMO MOMENTO SENDO VIA ABDOMINAL ASSISTIDA COM CIRUGICA ROBÓTICA E VIA PERINEAL CONVENCIONAL
[...]

Como se depreende, a situação concreta do agravado indica a necessidade de manutenção da liminar, em especial pelo fato de que já foi “submetido a dois procedimentos cirúrgicos sem resultado satisfatório”, de modo que a alternativa posta, com intervenção robótica, não está sendo utilizada como primeira opção ao quadro clínico, mas como meio de proporcionar solução concreta à situação de saúde do recorrido.

Não desconheço a relevância da orientação da Conitec quanto à incorporação e cobertura de determinado tratamento de saúde, todavia, as especificidades do caso indicam que o procedimento cirúrgico ordinário não é suficiente para proporcionar a melhora do quadro clínico do paciente.

Em verdade, a leitura atenta da orientação do médico assistente revela que a cirurgia passa por procedimento combinado, da via abdominal e perineal em conjunto, sendo apenas a parte abdominal assistida pela via robótica, para “reconstrução útero-visceral”, o que igualmente diferencia o caso concreto da orientação da Conitec, haja vista que a recomendação anteriormente mencionada dizia respeito apenas à prostatectomia radical em si, que já fora realizada pelo paciente em exame.

Não se poder perder de vista, ademais, ser a presente via recursal, conforme jurisprudência uníssona dos Tribunais Estaduais, “
inadequada ao necessário aprofundamento no acervo probatório, tendo em vista que o agravo de instrumento não comporta apreciação pormenorizada das provas, pois implicaria antecipar o julgamento da ação principal e suprimir a instância julgadora
”. (TJDF; AI nº 07222.60-92.2022.8.07.0000, Rel. Des. FÁBIO EDUARDO MARQUES, Quinta Turma Cível, DJ 23.2.2023 – destaquei).

Portanto, o transcurso regular do feito, com a devida instrução, será determinante para aprofundamento na controvérsia, não sendo possível esmiuçar estudos e dados técnicos nesse momento processual. Assim, reputo prudente manter a liminar de origem, sem prejuízo do devido ressarcimento na eventualidade de existir produção de provas no sentido da desnecessidade da intervenção cirúrgica com participação robótica.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento interposto pela
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Outrossim, julgo prejudicado o agravo interno (ID 5767589), tendo em vista que a decisão por este impugnada restou, nessa oportunidade, substituída pelo presente pronunciamento.

É como voto.

DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

RELATOR

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 11/12/2023 às 18:09:45, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
48443011122023
.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO VOGAL: DESEMBARGADOR JAIME FERREIRA ABREU

ACOMPANHO O VOTO PROFERIDO PELO EMINENTE DES. RELATOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº 5007753-21.2023.8.08.0000

RELATOR : DES.

RAPHAEL AMERICANO CÂMARA
.

VOTO-VISTA : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S.A.

RECORRIDO : CELSO CARDOSO.

VOTO-VISTA

Pedi vista dos autos, para melhor analisar a controvérsia.

Relembro aos eminentes pares que se trata da continuação do julgamento de Agravo de Instrumento interposto por CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S.A. em face de sentença que, em “ação de obrigação de fazer c/c danos morais” ajuizada por CELSO CARDOSO, deferiu em parte a tutela de urgência para determinar que a operadora do plano de saúde autorize o procedimento cirúrgico indicado de Uretroplastia Posterior com Reconstrução do Colo Vesical por meio de abordagem combinada via abdominal e perineal em conjunto no mesmo momento, sendo a via abdominal assistida com cirurgia robótica e via perineal convencional.

Em sessão pretérita, o eminente Relator,
Desembargador
Raphael Americano Câmara
,
negou
provimento
ao recurso da operadora, ao fundamento de que:

(i)
a jurisprudência tem sido firme ao estabelecer a obrigatoriedade de realização do método de tratamento para a doença, quando esta última estiver prevista no contrato como de cobertura obrigatória;

(ii)
os laudos médicos (ID 27117360, ID 27117362, ID 27117365, ID 27117368, ID 27117371) são claros ao apontar pela necessidade de realização da cirurgia, com registros de que o autor já foi submetido a cirurgias anteriores de abordagem tradicional mal sucedidas;

(iii)
os motivos que ensejaram a não recomendação da CONITEC sobre a incorporação do método ao SUS não se relacionam com a ineficácia da cirurgia por robótica, mas por gastos elevados ao sistema público de saúde;

(iv)
a alternativa posta, com intervenção robótica, não está sendo utilizada como primeira opção ao quadro clínico, mas como meio de proporcionar solução concreta à situação de saúde do recorrido.

O eminente
Desembargador
Jaime Ferreira Abreu

acompanh
ou
o Relator.

Pois bem.

Após detida análise das alegações, adianto meu convencimento no sentido de
acompanhar
o judicioso voto de Relatoria.

A controvérsia trata do dever de custeio, pelo plano de saúde Agravante, do procedimento cirúrgico urológico por robótica em favor do autor/Agravado, para tratamento de câncer de próstata.

Sobre o tema, a Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela nova Lei nº 14.454/2022, exige que, no caso de tratamento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol da ANS, a operadora só terá o dever de cobrir o custo se existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou se existirem recomendações pela CONITEC ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (art. 10, §13).

Nesse contexto, o bem lançado voto de Relatoria, do eminente Desembargador Raphael Americano Câmara, indicou que:

[...] ao contrário do que pretende fazer crer a parte agravante, a não incorporação do método cirúrgico ao Sistema Único de Saúde em nada altera o entendimento que estou a externar, notadamente quando os motivos que ensejaram o referido posicionamento por parte da Conitec não se relacionam com a ineficácia da cirurgia por robótica.

Senão, vejamos os principais trechos do documento – https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2021/Sociedade/0210906_resoc278_prostectomia_cancer_final.pdf – sobre recomendações de incorporação ao SUS da prostatectomia radical assistida por robô em pacientes com câncer de próstata localizado:

[...] Os estudos sugerem que, comparada às técnicas cirúrgicas convencionais por via aberta ou laparoscópica, a prostatectomia radical laparoscópica assistida por robô oferece vantagem no menor volume de sangue perdido, na menor necessidade de transfusão sanguínea e no menor tempo de hospitalização relacionado ao procedimento cirúrgico. No entanto, são consideradas evidências de baixa qualidade. Quanto a desfechos como função sexual e continência urinária (controle urinário), foram encontradas evidências de moderada qualidade em favor da prostatectomia radical laparoscópica assistida por robô em relação à prostatectomia radical aberta ou laparoscópica. No que diz respeito aos desfechos oncológicos referentes à margem cirúrgica e ao controle bioquímico do câncer, não há resultados indicativos de superioridade de nenhuma das técnicas operatórias. [...]

Considerando que, ao contrário do que alega o Agravante, não houve demonstração indiciária de que a eficácia atual do sistema de vídeo seria maior, não infirmando a eficácia do procedimento reconhecida pela CONITEC, deve ser reconhecida a ilegalidade da recusa do plano de saúde.

Ante o exposto, por desnecessárias outras considerações,
acompanho
o voto do eminente Relator
, para NEGAR PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.