Tribunal: TJES
Processo: 5001709-49.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-06-25

Ementa:
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DIABETES. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. DIREITO À SAÚDE. LEI 14.454/2022. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. EFICÁCIA COMPROVADA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. MEDIDA QUE EVITA INTERNAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Lei 14.454/2022 derrubou a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam (§13): (i) eficácia comprovada e (ii) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional 2. O tratamento com base em bomba de insulina para criança portadora de diabetes se enquadra nos mencionados requisitos, o que afasta a possibilidade de desobrigar o seu fornecimento. 3. A alternativa da bomba de insulina para tratamento da diabetes tipo 01 representa uma situação na qual a utilização do referido medicamento é uma forma de desafogar o próprio sistema de saúde que o plano dispõe. 4. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001709-49.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. V. S. D. F.

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DIABETES. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. DIREITO À SAÚDE. LEI 14.454/2022. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. EFICÁCIA COMPROVADA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. MEDIDA QUE EVITA INTERNAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Lei 14.454/2022 derrubou a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam (§13): (i) eficácia comprovada e (ii) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional 2. O tratamento com base em bomba de insulina para criança portadora de diabetes se enquadra nos mencionados requisitos, o que afasta a possibilidade de desobrigar o seu fornecimento. 3. A alternativa da bomba de insulina para tratamento da diabetes tipo 01 representa uma situação na qual a utilização do referido medicamento é uma forma de desafogar o próprio sistema de saúde que o plano dispõe. 4. Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme referido no relatório,
cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(id 7287954), no qual pretende, de plano, a suspensão da decisão proferida na origem (id 34701774 de primeira instância), que, em sede “ação de obrigação de fazer” (autos n.º 5015349-20.2023.8.08.0012) proposta por
AYLLA VALENTINA SOUZA DA FONSECA REPRESENTADA PELA GENITORA THREICY ALLEM DA COSTA SOUZA
, deferiu o pedido de tutela antecipada de urgência vindicado em primeiro grau de jurisdição para determinar que a Operadora de Saúde forneça, imediatamente, os seguintes insumos necessários para o tratamento da parte autora recorrida: bomba de infusão de insulina, com sistema Minimed 780G, Minimed Reservoir (reservatório de 3ml) e Guardian Sensor (sensor de glicose no sangue).

Em suas razões recursais (ID 7287954), a agravante argumenta que deve ser reformada a decisão, para afastar a obrigatoriedade de custear o medicamento, uma vez que:
(i)
a limitação do contrato de plano de saúde expressamente afasta o custeio de medicamento para uso domiciliar;
(ii)
o rol da ANS de tratamentos de cobertura obrigatória possui natureza taxativa;
(iii)
inexiste
urgência/emergência;
(iv)
ausente a evidência quanto ao benefício efetivo, por agravamento de transtornos e superioridade do tratamento; e
(vi)
deve ser observada a “
pacta sunt servanda
”.

Assim, pretende, liminarmente, concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, para afastar a obrigação de fornecimento do remédio, até o julgamento do mérito do agravo de instrumento.

Decisão (ID 7325223) indeferindo o efeito suspensivo.

Contrarrazões (ID 7449750) argumentando pela negativa de provimento ao recurso.

Parecer da d. Procuradoria de Justiça inserido no ID 8250595, pelo desprovimento do recurso.

Pois bem. Desde logo ressalto que não vejo motivos para alterar o posicionamento adotado quando do exame da liminar recursal, conforme passo a expor.

Neste ponto, sobreleva mencionar os principais termos da decisão originária, que está a ser impugnada:

“[...] De plano, verifico que o laudo médico juntado aos autos sob id 31838678 atesta que mesmo com a aderência da família da parte autora ao esquema proposto sobre a educação continuada em diabetes, a menor ora requerente apresenta muitas instabilidades glicêmicas, com hipoglicemias frequentes e queda da qualidade de vida. Além disso, atesta que o tratamento atualmente utilizado é ineficaz, visto que por conta da idade da autora, são necessárias microdoses de insulina, das quais as canetas atualmente utilizadas como forma de tratamento não são capazes de oferecer.

Assim, de acordo com a negativa do plano de saúde juntada aos autos em id 31838677, os requerimentos feitos pelo médico da autora, sobre a utilização de novo tipo de tratamento, foram integralmente indeferidos pois não fazem parte da cobertura assistencial obrigatória pelos planos de saúde, conforme a resolução normativa 465 da ANS.

Desta forma, cumpre perquirir sobre o dever legal da demandada em fornecer/custear o tratamento em questão, sendo pertinente breve relato acerca dos dispositivos legais e recente entendimento jurisprudencial acerca da matéria.

O Plenário do Supremo Tribunal Federal (STF), em meados de novembro de 2022 determinou o arquivamento das ações que tratavam acerca do rol de cobertura dos planos de saúde. A matéria era tratada na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) nº 7193 e nas Arguições de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPFs) nº 986 e 990, mas, com a edição da Lei 14.454/2022, que disciplinou a matéria, a maioria do Plenário entendeu que a questão foi solucionada pelo Poder Legislativo.

Nas ações, eram questionados os dispositivos das Leis 9.961/2000 e 9.656/1998 e da Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que tratam dos procedimentos e eventos em saúde e pediam a declaração de inconstitucionalidade de qualquer limitação à cobertura dos planos de saúde, excluindo este ou aquele procedimento (rol taxativo).

Restou decidido que a Lei nº 14.454/2022 deu nova redação à Lei 9.656/1998. Com isso, reconheceu a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada cientificamente ou haja recomendações à sua prescrição feitas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional:

(...)

Posto isso, não é demais mencionar que a jurisprudência nacional, em casos correlatos e recentemente, já se manifestou no sentido de que deve prevalecer o pedido médico, sendo inadmissível a recusa de cobertura desacompanhada de indicação de alternativas igualmente eficazes. Nesse sentido é o seguinte julgado do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo:

(...)

Nessa esteira, em virtude de todo o narrado, entendo, a priori e em sede liminar, ser devida a cobertura pelo plano de saúde requerido quanto ao tratamento médico prescrito pelo profissional que acompanha a requerente.

Diante disso e com fulcro no artigo 300 do CPC, DEFIRO o pedido de antecipação da tutela e determino que a requerida forneça, imediatamente, os seguintes insumos necessários para o tratamento da parte autora: Bomba de infusão de insulina, com sistema Minimed 780G, Minimed Reservoir (reservatório de 3ml) e Guardian Sensor (sensor de glicose no sangue).”

Como se observa, a agravada,

menor impúbere, é portadora de Diabetes Mellitus tipo 1, de difícil controle, que gera complicações microvasculares e episódios de hipoglicemia grave, sendo dependente de insulina para sobreviver.

No laudo médico acostado aos autos (id 31838678), é possível observar a expressa previsão de que há necessidade de tratamento da paciente com uso de bomba de insulina, uma vez que os tratamentos convencionais não teriam tido boa resposta. Nesse sentido,
a médica consignou que a infante sujeita-se à risco de morte, na hipótese de não ser obtido o tratamento indicado
, o que reforça a importância do caso em análise
. Para melhor elucidar a questão, transcrevo os principais trechos do laudo médico:

“[...] Aylla Valentina Souza da Fonseca, nascida em 29/11/2019, [...] com 3 anos e 8 meses, é portadora de DM tipo 1 desde 2 anos de idade. [...] Mesmo com aderência da família ao esquema proposto e educação continuada em diabetes, a criança apresenta muitas instabilidades glicêmicas, com hipoglicemias frequentes e queda da qualidade de vida, pois necessita do auxílio de familiares para resolução, por ser criança de baixa idade. Além disso, tem necessidade de menores doses de insulina do que as canetas são capazes de oferecer (microdoses). Dessa forma, solicito mudança do esquema de tratamento pata terapia com bomba de infusão de insulina, com Sistema Minimed 780G. [...]
Solicito troca do esquema atual de tratamento, com disponibilização de tecnologia e insumos a serem usados para tal,
sob pena de risco de morte ou agravos à sua saúde, caso não siga as recomendações prescritas
[...]” (id 31838678).

Assim, ainda que, de fato, o Superior Tribunal de Justiça tenha decidido pela taxatividade do rol da ANS que trata dos procedimentos de cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde, o referido entendimento não tem o condão de garantir o provimento do presente recurso.

Isso porque, em momento posterior (21/09/2022), foi promulgada a Lei 14.454/2022, que derrubou o malfadado rol taxativo, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam (§13):
(i)
eficácia comprovada ou
(ii)
recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Dessa forma, verifica-se que o tratamento com base em bomba de insulina para criança portadora de diabetes se enquadra nos suprarreferidos requisitos, o que afasta a possibilidade de desobrigar o seu fornecimento por parte da agravante.

Não obstante, o fato de o contrato de prestação de serviços supostamente afastar a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento para uso domiciliar não tem o condão de afastar a obrigação da empresa de saúde.

Isso considerando que, de fato, em regra, a liberdade contratual torna lícita a cláusula que expressamente afasta o encargo de fornecer medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde.

Ocorre que, ainda que em regra essa disposição contratual seja válida, as especificidades do caso revelam sua abusividade. Ora, parece claro que a doença da qual a paciente é portadora representa grave risco a sua saúde, podendo gerar inclusive internação e eventual óbito.

Logo, a alternativa da bomba de insulina para tratamento da diabetes tipo 01 representa uma situação na qual a utilização do referido medicamento é uma forma de desafogar o próprio sistema de saúde que o plano dispõe.

Isto é, na hipótese de não ser fornecido pela agravante o remédio, a paciente possivelmente sofreria piora no seu quadro clínico, com necessidade de tratamento na unidade de saúde, o que geraria elevados gastos ao pleno e riscos à saúde da menor.

Assim, ainda que em regra o plano não possua ônus de cobrir medicamentos para uso domiciliar, entendo que esse entendimento fica excepcionado no caso de o tratamento médico evitar a própria utilização da unidade de saúde.

O plano, em situações como as quais, está tendo uma redução dos custos que teria com a internação da paciente, evitando esse gasto justamente com o fornecimento da bomba de insulina, o que faz com que exista compensação financeira razoável para a cooperativa.

Nessa toada, tem-se por mantida a estabilidade atuarial do contrato de plano de saúde, que não se vê sobrecarregado pela incumbência de garantir um medicamento que, na realidade, vai evitar a internação da pessoa portadora de diabetes.

Acerca da nulidade da cláusula contratual que impede de forma irrestrita o encargo de fornecimento de remédio para uso domiciliar, destaco o entendimento do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, ao analisar especificamente o caso de criança portadora de diabetes em tratamento mediante uso de bomba de insulina:

[...] 1. Tratando-se de
contrato de prestação de serviços médicos, há plena aplicabilidade dos princípios e normas consumeristas, dentre os quais encontra-se a premissa de que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
, ante sua flagrante e reconhecida hipossuficiência, conforme a exegese do art. 47 do CDC. 2. Na hipótese,
a menor, que conta com 5 anos, foi diagnosticada com diabetes mellitus tipo I (CID E10), que é a forma mais grave da doença, aos 4 anos de idade e, desde então, se submete a insulinoterapia basal bolus com glargina e lispro, além de fazer acompanhamento médico e nutricional periódico para ajuste das doses, bem como dieta e contagem de carboidratos
. Não obstante os cuidados mencionados, a autora não obteve controle glicêmico satisfatório e apresenta episódios de hiperglicemias constantes associados a hipoglicemias severas à noite, o que pode lhe causar sequelas neurológicas, além de complicações crônicas decorrentes de mal controle, como a perda visual e insuficiência renal. 3.
O

laudo exarado por médica especialista em endocrinologia pediátrica aponta a necessidade de utilização de Bomba de Infusão de Insulina (fls. 84/85), e, neste ponto, descabe ao plano de saúde realizar afirmações ou reavaliações acerca da necessidade ou da eficiência do tratamento indicado
, tampouco invocar preceitos de normas e regulamentos que, na prática, possuem o condão de suprimir aquilo que a Carta Magna jamais suprimiu, que é, como dito, a garantia da vida e da saúde. 4. O entendimento das Cortes de Justiça, seguindo o do Superior Tribunal de Justiça, encontra-se consolidado no sentido de que
o rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, motivo pelo qual, havendo razoável requisição de especialista e comprovação de sua necessidade, deve ser suportado pelo plano de saúde contratado.
[...] (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 006199001683, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER - Relator Substituto: JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/11/2019, Data da Publicação no Diário: 04/12/2019)

[...] 1. O entendimento deste Egrégio TJES encontra-se consolidado no sentido de que
o rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, motivo pelo qual, havendo razoável requisição de especialista e comprovação de sua necessidade, deve ser suportado pelo plano de saúde contratado
. 2. Hipótese em que
a menor possui 05 (cinco) anos de idade e foi diagnosticada como portadora de Diabetes Mellitus Tipo I (CID E10), tendo apresentado resistência a outros tratamentos disponíveis, que já foram tentados sem sucesso, inclusive os disponibilizados pelo SUS (insulina NPH e Regular) e a insulina Deglideca
. 3. Em que pese os laudos médicos serem datados de 17/05/2019 e 18/05/2020, a necessidade do tratamento pleiteado pela paciente é premente. [...] (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 5000231-11.2021.8.08.0000, Relator: DES. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/09/2021, Data da Publicação no Diário: 16/09/2021)

Em suma,
“[...] a jurisprudência é firme no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura de tratamento considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque, ressalte-se,

a escolha pela melhor técnica cabe ao médico especialista, jamais ao plano de saúde
[...]” (TJAP; AICv 0001975-96.2023.8.03.0000; Relator: Des. Rommel Araújo de Oliveira; Câmara Única; DJAP 31/01/2024).

Destaco que
“[...] diante de hipóteses como a ora em testilha,
é autorizada a flexibilização do princípio ‘pacta sunt servanda’
, de modo a culminar na anulação de cláusulas que coloquem o consumidor em clara situação de desvantagem frente ao fornecedor do serviço. Este equilíbrio contratual, normalmente alcançado somente por via judicial, tem afastado a incidência de cláusulas restritivas de direitos, notadamente aquelas que excluem o fornecimento de medicamentos e/ou tratamentos não indicados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, e que inviabilizam, na essência, o objeto do contrato, que é a preservação da saúde e da vida dos associados. O artigo 35 - C da referida Lei nº 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, modificada pela Lei nº 11.935/2009, determina, sem a guarda de qualquer restrição, a cobertura do atendimento na hipótese de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. Nesse contexto, tenho decidido que cabe ao plano de saúde às suas expensas e sem restrições, proceder ao tratamento integral de seus segurados, nos casos de emergência e/ou urgência que possam causar risco de vida para o paciente ou danos irreparáveis à sua saúde [...]. O laudo [...], [mostra], nesta fase processual, a presença de prova inequívoca da existência da enfermidade [da] paciente e da necessidade do tratamento prescrito (bomba de infusão contínua de insulina), porquanto subscritos por profissional dotado de conhecimento técnico-científico para diagnosticar a doença e tratá-la adequadamente [...]. Não procede [eventual] argumento [...] de que a saúde é uma obrigação ilimitada do Estado, cabendo as operadoras de planos de saúde dispor de serviços suplementares, e que, em razão disso, o Estado deveria arcar com as solicitações exoradas [pela agravada], porque, por força da própria relação contratual entabulada entre as partes, é de responsabilidade da agravante a execução dos procedimentos médicos necessários à manutenção da vida e da saúde do paciente, mesmo porque o art. 199, ‘caput’, da Constituição Federal dispõe que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada
[...]” (TJCE; AG 0623372-28.2016.8.06.0000/50000; Relator: Des. Emanuel Leite Albuquerque; Primeira Câmara de Direito Privado; DJCE 15/12/2016).

Finalmente,
em relação ao chamado “
periculum in mora
”, tenho que este milita em desfavor da parte recorrente, uma vez que o provimento do recurso poderia agravar a condição de saúde da menor, podendo gerar inclusive sua internação e eventual morte.

Assim, é induvidoso que a suspensão da obrigatoriedade de fornecimento de medicamento deve ser analisada com extrema cautela, motivo pelo qual reputo prudente a negativa de provimento ao agravo de instrumento.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a decisão guerreada.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 21/05/2024 às 16:20:46, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
51298621052024
.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001709-49.2024.8.08.0000

AGTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGDA: A. V. S. D. F.

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

VOTO - VISTA

Apenas para rememorar, trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(id 7287954), no qual pretende, de plano, a suspensão da decisão proferida na origem (id. 34701774), que, em sede
“ação de obrigação de fazer”
, proposta por
AYLLA VALENTINA SOUZA DA FONSECA,
representada pela genitora
THREICY ALLEM DA COSTA SOUZA
, deferiu o pedido de tutela antecipada de urgência para determinar que a operadora de saúde forneça, imediatamente, os seguintes insumos necessários para o tratamento da infante: bomba de infusão de insulina, com sistema Minimed 780G, Minimed Reservoir (reservatório de 3ml) e Guardian Sensor (sensor de glicose no sangue).

O e. Desembargador Relator, ao proferir seu voto, negou provimento ao recurso, pontuando, em síntese, que “
o fato de o contrato de prestação de serviços supostamente afastar a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento para uso domiciliar não tem o condão de afastar a obrigação da empresa de saúde”
, acrescentando que
“ainda que em regra essa disposição contratual seja válida, as especificidades do caso revelam sua abusividade. Ora, parece claro que a doença da qual a paciente é portadora representa grave risco a sua saúde, podendo gerar inclusive internação e eventual óbito”
.

Todavia, após análise dos autos, adianto que alcancei conclusão diversa.

Isso porque tenho perfilhado o entendimento, inclusive já encampado neste Órgão Julgador (5001753-12.2023.8.08.0030), no sentido de que se mostra lícita a recusa da operadora de saúde em fornecer medicamento de uso domiciliar, mormente quando inexiste no contrato firmado respectiva obrigação.

Verifica-se da dicção do inciso VI, do artigo 10, da Lei Federal nº 9.656/98, que a cobertura a ser realizada pelos planos de saúde, quanto ao fornecimento de medicamentos domiciliares, só alcança aqueles direcionados ao tratamento de câncer, o que, igualmente, encontra ressonância no disposto no artigo 12, incisos I, “c” e II, “g”, do mesmo diploma legal.

Nesse sentido, a recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem concluído não estar o plano de saúde obrigado a dispensar medicamentos para tratamento domiciliar, que são aqueles indicados pelo médico assistente para administração em ambiente externo, ficando ressalvados os antineoplásicos, a medicação no sistema
home care
e os catalogados pela ANS para esse fim, como se observa das ementas abaixo transcritas,
in verbis
:

“DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ANEMIA APLÁSTICA IDIOPÁTICA. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. LICITUDE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. "
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos ERESP 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Hipótese na qual, conforme expressamente consignado pelas instâncias ordinárias, o contrato firmado pelas partes prevê a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, e o medicamento prescrito para o tratamento de anemia aplástica idiopática pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde
. 3. Agravo interno provido”.
(STJ; AgInt-REsp 1.876.600; Proc. 2020/0125407-8; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 01/09/2023) [não existe grifo no original]

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. TAXATIVIDADE, EM REGRA, DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. RECUSA DE COBERTURA LÍCITA. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
A jurisprudência desta Corte Superior é no sentido de que é lícita a negativa de fornecimento de medicamento para uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais, de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, a medicação assistida (home care) e os constantes do correspondente rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)”
. 2. Agravo interno desprovido.
(STJ; AgInt-REsp 2.076.106; Proc. 2023/0181027-7; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze; DJE 30/08/2023)[não existe grifo no original]

Especificamente quanto aos insumos postulados nesta demanda, os Tribunais Pátrios têm se posicionado pela regularidade da recusa pela operadora:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
Fornecimento de bomba de insulina. Sentença de improcedência. Apelo da autora visando ao fornecimento do tratamento e danos morais. Conjunto probatório que evidencia a necessidade do tratamento indicado à parte autora. Negativa sob fundamentação de o insumo não constar no rol da ans, bem como se tratar de uso domiciliar.
Superior Tribunal de Justiça que, no âmbito do ERESP nº 1.889.704/SP, proferiu decisão estabelecendo a taxatividade, em regra, do rol da ans. Na espécie, aplicação do inciso VII do parágrafo único do artigo 17 da resolução normativa n. º 465/2021 da ans.
Precedentes do STJ que indicam que, em regra, é lícita a exclusão da cobertura de medicamentos utilizados para tratamento domiciliar, como o aparelho ora pleiteado.
Manutenção da sentença. Majoração de honorários. Desprovimento do recurso”. (TJRJ; APL 0067384-82.2018.8.19.0021; Duque de Caxias; Nona Câmara de Direito Privado; Relª Desª Maria Isabel Paes Gonçalves; DORJ 19/06/2024; Pág. 517)

APELAÇÃO CÍVEL. AUSÊNCIA DE RESPONSABILIDADE CIVIL DA REQUERIDA PELA MORTE DA PARTE AUTORA. RAZÕES PARCIALMENTE DISSOCIADAS. Recurso não conhecido nesse ponto. Plano de saúde. Direito do consumidor.
Paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo I. Médica assistente que prescreveu a utilização de sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) com monitoramento da glicose. Negativa da operadora de saúde. Equipamento e medicação de uso domiciliar. Autoadministração. Cobertura. Não obrigatoriedade. Inexistência de abusividade da recusa. Precedentes do STJ. Não demonstração do preenchimento dos requisitos elencados no art. 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656/98. Negativa da operadora de saúde que consiste em exercício regular de direito.
Ausência de ato ilícito apto a caracterizar dano moral indenizável. Improcedência do pleito autoral. Recurso parcialmente conhecido e provido. Sentença reformada. (TJCE; AC 0257337-15.2023.8.06.0001; Fortaleza; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Juiz Francisco Mauro Ferreira Liberato; DJCE 18/06/2024; Pág. 84)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA E INSUMOS. DIABETES MELLITUS. TRATAMENTO DOMICILIAR. DEVER DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA. 1."
É lícita a recusa de cobertura de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre como antineoplástico oral, de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, a medicação assistida (home care) e os constantes do correspondente rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ficando ressalvada as hipóteses de pagamento por liberalidade da operadora ou por força de previsão no contrato principal ou acessório do plano de saúde"
(STJ. AgInt no RESP 1939973/MG).2.
"Não há obrigatoriedade de cobertura de bomba de infusão de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar"
. Precedentes: STJ: AgInt no RESP n. 2.042.642/PE; AgInt no RESP n. 1.890.572/SP; AgInt no RESP n. 1.973.853/SP; TJMG: Agravo de Instrumento-CV 1.0000.23.270291-0/001, Relator(a): Des. (a) Juliana Campos Horta, 1ª Câmara Cível, julgamento em 20/02/2024, publicação da Súmula em 23/02/2024.3. Recurso desprovido. [...] (TJMG; APCV 5061333-21.2021.8.13.0024; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Armando Freire; Julg. 12/06/2024; DJEMG 17/06/2024)

Sendo assim, embora o quadro de saúde da agravante se revele delicado, não vislumbro fundamento jurídico para compelir a recorrida a fornecer o fármaco em tela, posto que a negativa representa, na hipótese, exercício regular de direito, podendo a parte, entretanto,
valer-se de eventual pleito em face do Estado, com esteio no direito fundamental à saúde consagrado no texto constitucional, com o objetivo de obtenção do medicamento prescrito.

Nessa esteira, inauguro divergência para dar provimento ao recurso, de modo a suspender a medida liminar deferida pelo magistrado
a quo
.

É como voto.