Tribunal: TJES
Processo: 5001700-87.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-06-25

Ementa:
EMENTA:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO NO DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. PREFERENCIALMENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1) Caso concreto em que resta incontroverso que, por ora, inexiste prestador de serviço credenciado ao plano de saúde agravante disponível para prestar o tratamento necessário ao agravado no local de seu domicílio, ou seja, Itapemirim/ES. 2) "A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no Município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto”. Inteligência do artigo 2º da Resolução Normativa nº 566 da ANS. 3) Consoante estabelecem os artigos 4° e 5º do mesmo diploma normativo, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município que pertença à área geográfica de abrangência ou de inexistência de prestador de serviço no Município, a Operadora deverá garantir, no primeiro caso, preferencialmente, o atendimento em "prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município" ou "prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este" e, no segundo, o atendimento por “prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este”, ou subsidiariamente, “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o Município” 4) Tão somente no caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em Município limítrofe – desde que não seja em prestador localizado à distância que acabe por impedir o tratamento - e subsidiariamente, na região de saúde, e custeando o transporte/deslocamento. 5) Recurso de agravo de instrumento conhecido e improvido, com a manutenção da decisão guerreada, que determinou que o Plano de Saúde disponibilize integralmente o tratamento indicado no laudo médico em prol do paciente na cidade em que mantém domicílio, ou seja, Itapemirim/ES.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001700-87.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: FABIANA DE OLIVEIRA FRANCISCO SALES

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

EMENTA:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO NO DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. PREFERENCIALMENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1) Caso concreto em que resta incontroverso que, por ora, inexiste prestador de serviço credenciado ao plano de saúde agravante disponível para prestar o tratamento necessário ao agravado no local de seu domicílio, ou seja, Itapemirim/ES. 2) "A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no Município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto”. Inteligência do artigo 2º da Resolução Normativa nº 566 da ANS. 3) Consoante estabelecem os artigos 4° e 5º do mesmo diploma normativo, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município que pertença à área geográfica de abrangência ou de inexistência de prestador de serviço no Município, a Operadora deverá garantir, no primeiro caso, preferencialmente, o atendimento em "prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município" ou "prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este" e, no segundo, o atendimento por “prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este”, ou subsidiariamente, “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o Município” 4) Tão somente no caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em Município limítrofe – desde que não seja em prestador localizado à distância que acabe por impedir o tratamento - e subsidiariamente, na região de saúde, e custeando o transporte/deslocamento. 5) Recurso de agravo de instrumento conhecido e improvido, com a manutenção da decisão guerreada, que determinou que o Plano de Saúde disponibilize integralmente o tratamento indicado no laudo médico em prol do paciente na cidade em que mantém domicílio, ou seja, Itapemirim/ES.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(id 7259715), no qual pretende, de plano, a concessão de efeito suspensivo para a sustação dos efeitos da decisão proferida na origem (id 33007091 de primeira instância), que, em sede “ação de defesa do consumidor” proposta por
DAVI DE OLIVEIRA FRANCISCO SALES REPRESENTADO PELA GENITORA FABIANA DE OLIVEIRA SALES
, deferiu em parte a tutela de urgência vindicada em primeiro grau de jurisdição para determinar que o Plano de Saúde disponibilize integralmente o tratamento indicado no laudo médico em prol do paciente na cidade em que mantém domicílio, ou seja, Itapemirim/ES.

Antes de adentrar o exame da controvérsia, reputo pertinente tecer algumas considerações acerca de demanda originária.

Narra o autor recorrido, Davi de Oliveira Francisco Sales, na petição inicial, que possui plano de saúde junto à Unimed Vitória. Ressalta que apresenta atraso considerável na comunicação social pragmática, intensa agitação psicomotora, não fixa o olhar, hiperatividade, sem intenção comunicativa, não compartilha interesses, tendo um repertório bem restrito, de modo a preencher os critérios para TEA. Destaca que após o diagnóstico houve a prescrição médica de acompanhamento multidisciplinar, sendo 14h (quatorze horas) semanais com psicólogo com especialização em ABA, 4h (quatro horas) semanais com fonoaudiólogo e 4h (quatro horas) semanais com terapeuta ocupacional, totalizando 22h (vinte e duas horas) semanais de efetiva terapia. Enfatiza que o Plano de Saúde ora agravante autorizou a realização em clínica credenciada em sua rede na cidade de Cachoeiro de Itapemirim/ES, contudo o infante reside em local distante (em Itapemirim/ES), não possuindo condições financeiras e disponibilidade de tempo para o transporte diário para a realização das terapias em local distante do domicílio do paciente. Assim, requer a concessão de tutela antecipada de urgência no sentido de que a Operadora de Saúde credencie clínica que ofereça o acompanhamento multidisciplinar de que necessita no local de seu domicílio (em Itapemirim/ES) ou pague pelas terapias mediante reembolso dos gastos realizados para tanto, com profissionais que atendam em Itapemirim/ES, mediante a apresentação de comprovantes de gastos (id 30860062).

Nesse cenário, o juízo “a quo” proferiu a decisão ora impugnada,
deferindo em parte a tutela de urgência vindicada em primeiro grau de jurisdição para determinar que o Plano de Saúde disponibilize integralmente o tratamento indicado no laudo médico em prol do paciente na cidade em que mantém domicílio, ou seja, Itapemirim/ES. Entendeu o Julgador atuante em primeira instância que “[...] a clínica credenciada indicada pela requerida localiza-se a [aproximadamente] 48km de distância da residência do autor. Nesse sentido, a jurisprudência já se manifestou apontando que nos casos em que o Plano de Saúde, ao oferecer a cobertura clínica em local distante da residência do paciente, está indiretamente negando o tratamento, pois desestimula os pais e/ou responsáveis que consigam obtê-lo de forma correta [...]”.

Irresignada, a
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs recurso de agravo de instrumento (id 7335482), pugnando pelo reexame do “decisum”, pelos seguintes argumentos:
(i)
existência de clínica credenciada e habilitadas para atender o recorrido, não havendo justificativa para o atendimento em rede não credenciada;
(ii)
impossibilidade de o beneficiário poder escolher o prestador do serviço; e
(iii)
impossibilidade de a Operadora de Saúde custear/reembolsar os beneficiários por ausência de rede credenciada no Município em que reside o paciente, podendo encaminhá-lo para qualquer clínica credenciada dentro da sua região sede.

Pois bem, reafirmo o entendimento externado
p
or ocasião da análise do pedido liminar, ao qual acrescento fundamentação. Explico.

De saída, destaco que resta incontroverso que, por ora, inexiste prestador de serviço credenciado ao plano de saúde agravante disponível para prestar o tratamento necessário ao agravado no local de seu domicílio, ou seja, Itapemirim/ES.

A anteriormente aplicável Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS que tratava sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde acabou revogada pela RN 566 de 29.12.2022, cujo art. 2° assim dispõe: "
a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998,

no Município onde o beneficiário os demandar
, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto"

Consoante estabelecem os artigos 4° e 5º do mesmo diploma normativo, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município que pertença à área geográfica de abrangência ou de inexistência de prestador de serviço no Município, a Operadora deverá garantir, no primeiro caso,
preferencialmente
, o atendimento em "prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município" ou "prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este" e, no segundo, o atendimento por “prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este”, ou subsidiariamente, “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o Município”.

Portanto, o atendimento no mesmo Município de demanda é preferencial,
ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do Plano de Saúde
.

Tão somente no caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em Município limítrofe –
desde que não seja em prestador localizado à distância que acabe por impedir o tratamento
- e subsidiariamente, na região de saúde, e custeando o transporte/deslocamento.

Essa foi justamente a conclusão da Quarta Turma do Colendo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do paradigmático REsp n. 1.842.475/SP julgado em 27/09/2022:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS. Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe
. 2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1
Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS
. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias (STJ, REsp n. 1.842.475/SP, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, J 27/9/2022, DJe 16/2/2023).

Portanto, “a priori”, a parte recorrente deveria ter autorizado o tratamento do recorrido junto a prestador de serviço de saúde
integrante de sua rede credenciada ou não

no mesmo Município de domicílio do agravado
,
o que não demonstrou, configurando abusividade
.

Ressalto que o perigo da demora alegado pelo recorrido é verossímil, em razão do elevado custo total que a negativa da operadora lhe acarretará, tendo em vista o valor das sessões, a necessidade de deslocamento quase diário do menor em razão do número de terapias e de sessões por semana requeridas pelo médico que o acompanha, e da distância entre Itapemirim e Cachoeiro de Itapemirim (aproximadamente 48km). Acerca da matéria, cito os seguintes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. RN 566/2022 DA ANS. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO NO MUNICÍPIO DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. REGIÃO SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO. 1- Caso concreto em que os menores, diagnosticados com TEA, residem em Piúma, município que, apesar de integrar a área geográfica de abrangência e a área de atuação dos serviços fornecidos pela Operadora do plano, não dispõe de rede credenciada apta a ofertar os tratamentos médicos de que necessitam os Agravados, fornecendo, o plano, tratamento apenas em cidades distantes cerca de 100 km do domicílio. 2- Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS, “estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP) 3-
Somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência ou no Município limítrofe é que se admite a indicação de “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município” (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), de maneira que, diversamente do que tenta convencer a Operadora Agravante, a indicação de profissional na região de saúde figura como última opção, haja vista a primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência
. 4- Recurso conhecido e desprovido (TJES, Agravo de Instrumento nº 5005666-92.2023.8.08.0000, Relator: Des. Arthur José Neiva de Almeida, Quarta Câmara Cível, J 29/09/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DA BENEFICIÁRIA – INTELIGÊNCIA DO ART. 4 º RESOLUÇÃO 259 DA ANS – OBRIGAÇÃO DE COBERTURA EM REDE NÃO CREDENCIADA. 1. No caso em exame, inexiste clínica credenciada ao Plano de Saúde que atenda as necessidades médicas ao beneficiário no município em que este reside, tendo que se deslocar mais de 80 km para outra região para receber atendimento. 2.
Configura abusividade do plano de saúde deixar de garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo Município ou em prestador integrante ou não da rede assistencial, em Municípios limítrofes, conforme entendimento extraído do art. 4º, incisos I e II da Resolução nº 259 da ANS.
3.
Ao Agravado não deverá ser negado os serviços de atendimento pelos profissionais capacitados a atender os tratamentos pelo método de Terapia ABA e Fonoaudiologia pela abordagem ABA e pelo Método Prompt, indicados pelo profissional médico, sob pena de violar Resolução Normativa ANS n° 539 art. 1°, §4°
. Precedentes STJ. 4. Recurso conhecido e improvido (TJES, Agravo de Instrumento nº 5003263-87.2022.8.08.0000, Relator: Des. Substituto Getulio Marcos Ferreira Neves, Primeira Câmara Cível, J 19/12/2022).

Assim, em razão da primazia do atendimento no Município de domicílio do usuário, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, afigura-se correta a tutela de urgência deferida para que a Operadora de Saúde disponibilize integralmente o tratamento médico indicado no laudo médico juntado ao feito em prol do paciente no Município em que o autor tem domicílio (Itapemirim/ES).

Afinal, reitero, “[...] em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo Município é preferencial, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde
[...]” (TJES, Agravo de Instrumento n.º 5006911-41.2023.8.08.0000, Relatora: Desª Eliana Junqueira Munhós Ferreira, Quarta Câmara Cível, J 16/02/2024).

Nesse mesmo sentido é o parecer exarado pela D. Procuradoria de Justiça no evento 8284861, segundo o qual afirma que: “[...]
deverá ser dada preferência a profissionais e clínicas credenciados os quais estejam situados a uma distância razoável da residência do agravado, e, se comprovadamente indisponível o fornecimento do serviço nesses termos (como na hipótese), haverá a obrigatoriedade de reembolso integral.
”.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento interposto
por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(id. 2923694) e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a decisão objurgada, que
determinou que o Plano de Saúde disponibilize integralmente o tratamento indicado no laudo médico em prol do paciente na cidade em que mantém domicílio, ou seja, Itapemirim/ES
.

É
como voto.

DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

RELATOR

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 20/05/2024 às 13:38:48, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
51266820052024
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHAR O RELATOR PARA CONHECER DO RECURSO E NEGAR PROVIMENTO.