Tribunal: TJES
Processo: 5008329-77.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-09-16

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - MEDICAMENTO - USO ORAL E DOMICILIAR AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - AUSÊNCIA DE ELEMENTOS QUE EVIDENCIEM A PROBABILIDADE DO DIREITO A EMBASAR O DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. O medicamento ora em referência destina-se a realização de tratamento médico de uso oral e domiciliar, o que, nos termos do artigo 10, inciso VI da Lei 9.656/98 não está entre as hipóteses de cobertura obrigatória por parte do Plano de Saúde.

2. A Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde - RN nº 461 de 2021 estabelece expressamente que é permitida a exclusão assistencial de medicamentos para tratamento domiciliar, os quais são aqueles prescritos pelo médico para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde.

3.
Relativamente ao medicamento em questão (Valaciclovir), considerando seu uso oral e doméstico, inexiste obrigação por parte do Plano de Saúde em custeá-lo em favor do beneficiário.

4. Recurso conhecido e desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a colenda Primeira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata do julgamento e as notas taquigráficas em, à unanimidade, NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Vitória/ES, 02 de setembro de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008329-77.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: MEG DE OLIVEIRA ROCHA PORTO

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - MEDICAMENTO - USO ORAL E DOMICILIAR AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - AUSÊNCIA DE ELEMENTOS QUE EVIDENCIEM A PROBABILIDADE DO DIREITO A EMBASAR O DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. O medicamento ora em referência destina-se a realização de tratamento médico de uso oral e domiciliar, o que, nos termos do artigo 10, inciso VI da Lei 9.656/98 não está entre as hipóteses de cobertura obrigatória por parte do Plano de Saúde.

2. A Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde - RN nº 461 de 2021 estabelece expressamente que é permitida a exclusão assistencial de medicamentos para tratamento domiciliar, os quais são aqueles prescritos pelo médico para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde.

3.
Relativamente ao medicamento em questão (Valaciclovir), considerando seu uso oral e doméstico, inexiste obrigação por parte do Plano de Saúde em custeá-lo em favor do beneficiário.

4. Recurso conhecido e desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a colenda Primeira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata do julgamento e as notas taquigráficas em, à unanimidade, NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Vitória/ES, 02 de setembro de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5008329-77.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: MEG DE OLIVEIRA ROCHA PORTO

AGRAVADA: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pelo MEG DE OLIVEIRA ROCHA PORTO em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Vila Velha que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais registrada sob o nº 5018956-35.2024.8.08.0035 por ela ajuizada em desfavor de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu a tutela de urgência postulada.

Em suas razões (id 8812762), aduz a parte agravante que a decisão deve ser reformada, sob os seguintes fundamentos: é beneficiária do Plano de Saúde fornecido pela Operadora de Saúde agravada o qual possui cobertura ambulatorial e hospitalar obstetrícia e está grávida de 26 semanas.

Relata que em razão de ter apresentado IgG positivo para citomegalovírus (CMV) forte reator (250) e IgM fraco reator (1,03 com cut-off > 1,0) a médica que lhe assiste prescreveu tratamento com o medicamento Valaciclovir (8g/dia) durante todo o período de gestação, a fim de evitar a transmissão do citomegalovírus da genitora para o feto, uma vez que há a possibilidade de que a gestação tenha se iniciado após a infecção aguda por CMV, uma vez que, conforme constatado pela médica assistente, os anticorpos IgG da Agravante se mantêm em queda e a avidez mostra infecção ocorrida há, ao menos, 12 semanas, quando a gestação datava de 11 semanas à época do exame.

Salienta que a infecção congênita por citomegalovírus traz graves consequências à criança, sendo que 11% dos recém-nascidos infectados são sintomáticos e 40% deles desenvolvem sequelas neurológicas.

Registra que o uso do medicamento valaciclovir não se trata de mero tratamento domiciliar e exige acompanhamento médico estrito para sua prescrição.

Defende que tanto a jurisprudência do Eg. STJ, quanto os demais estados da federação, inclusive deste TJES, possuem entendimento no sentido de que uma vez coberta a doença da beneficiária deve ser coberto o tratamento, bem como afirma que não mais subsiste a discussão quanto à taxatividade do rol da ANS, de modo que não compete ao plano de saúde contestar a terapêutica indicada pelo profissional, devendo ser resguardada a sua autonomia técnica.

Requereu a concessão de efeito ativo ao presente recurso, de modo a conceder a tutela de urgência pleiteada, a fim de determinar ao agravado o fornecimento do medicamento em questão.

Decisão proferida no indeferindo a atribuição de efeito suspensivo.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

Pois bem. Em que pese os argumentos apresentados, não vislumbro razões a alterar a convicção formada quando da análise da antecipação de tutela recursal.

Isso porque, conforme frisado, o medicamento ora em referência destina-se a realização de tratamento médico de uso oral e domiciliar, o que, nos termos do artigo 10, inciso VI da Lei 9.656/98 não está entre as hipóteses de cobertura obrigatória por parte do Plano de Saúde. Vejamos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

[...]

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

[...]

II - quando incluir internação hospitalar:

[...]

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

A Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde - RN nº 461 de 2021 estabelece expressamente que é permitida a exclusão assistencial de medicamentos para tratamento domiciliar, os quais são aqueles prescritos pelo médico para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde.

Desse modo, tratando-se de medicamento de uso domiciliar que não é antineoplásico nem de continuidade à assistência prestada no âmbito da internação hospitalar, forçoso concluir que o Plano de Saúde Agravado não pode ser obrigado a fornecê-lo.

Acerca do tema, vejamos precedentes do C. STJ:

"é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar.

3. Agravo interno provido.

(AgInt no REsp n. 1.933.209/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO COMINATÓRIA C/C CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO APELO NOBRE. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDANTE. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é lícita a exclusão da cobertura, nos contratos de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre como antineoplástico oral, nem como medicação assistida (home care). Precedentes. 2. Agravo interno desprovido. (STJ; AgInt-REsp 2.028.611; Proc. 2022/0297010-5; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Marco Buzzi; DJE 23/03/2023)

Fixadas tais premissas, relativamente ao medicamento em questão (Valaciclovir), considerando seu uso oral e doméstico, inexiste obrigação por parte do Plano de Saúde em custeá-lo em favor do beneficiário.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão Virtual de 02/09/2024 a 06/09/2024.

Voto: Acompanhar a eminente Relatora.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões

Eminentes pares,

Após a prolação de judicioso voto pela eminente Relatora, Desembargadora
Marianne Júdice de Mattos
, pedi vista dos autos para melhor analisar o conjunto fático-probatório que deles emana.

Cuida-se
de
a
gravo de instrumento
por meio d
o
qua
l
pretende,
Meg de Oliveira Rocha Porto
,
ver reformada a
decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada em face de
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
, indeferiu a tutela de urgência postulada.

A
douta Relator
a
, Desembargador
a

Marianne Júdice de Mattos
,

negou
provimento ao
recurso, sob o fundamento, em suma, que
“
tratando-se de medicamento de uso domiciliar que não é antineoplásico nem de continuidade à assistência prestada no âmbito de internação hospitalar, forçoso concluir que o Plano de Saúde agravado não pode ser obrigado a fornecê-lo
.”

Pois bem.

Na hipótese, a recorrente, beneficiária do Plano de Saúde fornecido pela Operadora de Saúde agravada, descobriu IgG positivo para citomegalovírus (CMV) durante a atual gestação e
necessita,
com urgência,
do medicamento valaciclovir (8g/dia)
no decorrer da
gravidez, a fim de evitar a transmissão do citado vírus ao feto
(Id. 8812770),
consoante se extrai do
laudo médico
circunstanciado
emitido
pela infectologista Dra. Fabíola Assad Antunes – CRM-ES 5155
.

É de se conferir:

[...]
Paciente Meg de Oliveira Rocha Porto, diabética, procurou serviço médico com 13
semanas de gestação, em 07/03/24, apresentando IGG positivo para citomegalovírus forte reator (250)
e IgM fraco reator (1,03, com cut-off>1,0). Também apresentou teste de avidez para citomegalovírus, realizado em 26/02/24, quando tinha 11 semanas de gestação, com avidez de 88%; na mesma data, o IgG se mantinha em 250, mas o IgM teve titulação reduzida para 0,85. [...]

Solicito liberação de valaciclovir (8g/dia) durante a gestação, no intuito de evitar transmissão de citomegalovírus da mãe para o feto
. [...]

Em artigo publicado em 2022, Fitzpatrick et al. faz revisão de literatura médica sobre infecção congênita por citomegalovírus e,
observa que 11% dos recém-nascidos infectados são sintomáticos, e 30 a 40% deles desenvolverão sequelas neurológicas
.

Em 2020, Shahar-Nissan et al. publicou estudo retrospectivo, duplo-cego, controlado por placebo, utilizando-se valaciclovir, na dose de 8g/dia, em pacientes gestantes infectadas por citomegalovírus, acometidas pela infecção no período neonatal ou no primeiro trimestre. Foi avaliada a presença do vírus a partir de amostras obtidas por amniocenteses foram positivas para citomegalovírus; entre as pacientes infectadas que receberam placebo, 30% testaram positivo para a presença do citomegalovírus na amniocentese.

Já Zamarchi et al. publicou em 2023 um estudo observacional, no qual se pode observar que o uso de valaciclovir durante a gestação em mães infectadas por citomegalovírus reduziu em 61% a detecção de citomegalovírus na amniocentese, além de reduzir em 64% a terminação da gestação e reduzir em 83% a presença da doença sintomática por citomegalovírus nos recém-nascidos.

Portanto, somando o peso das evidências acima descritas, associando lesões neurológicas sequelares graves em recém-nascidos infectados por citomegalovírus no período intra-uterino e a possibilidade de que a infecção na paciente Meg tenha ocorrido pouco antes da gestação, com risco de viremia no momento da concepção,
faz-se urgente e indispensável o uso de valaciclovir
, uma vez que a literatura médica não acena com outra possibilidade terapêutica durante a gestação para tratar citomegalovírus. O valaciclovir deverá ser usado durante toda a gestação, dose de 8g/dia
. (
g.n
.)

Observa-se, portanto, que a infecção congênita por citomegalovírus traz graves consequências ao feto, sendo que 11% dos recém-nascidos infectados são sintomáticos e
30 a
40% deles desenvolvem sequelas neurológicas
.

Quanto ao uso domiciliar do medicamento, não se ignora a existência de julgados do STJ no sentido de ser
“
lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde
, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.
Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)
.”
1

Todavia, a própria Corte Superior esmiuça o conceito de medicamento para tratamento domiciliar, a saber:

“
O medicamento para tratamento domiciliar,
a que alude o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde,
que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado
- é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar." (REsp n. 1.927.566/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 30/8/2021.)

Na hipótese, depreende-se da bula do fármaco expressa advertência: “
Este medicamento não deve ser usado por mulheres grávidas ou que estejam amamentando
sem orientação médica
ou do cirurgião-dentista.
”.
(g.n.)

Assim, conclui-se, em sede de cognição sumária própria do agravo de instrumento, que o medicamento – a princípio,
a

única opção de tratamento de alta eficácia disponível, sob pena de “
lesões neurológicas sequelares graves
”
ao feto
– não pode ser excluído da cobertura.

No mesmo passo trilha a jurisprudência deste Tribunal:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – CARÊNCIA – MEDICAMENTO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
1. Em que pese o argumento de que não há cobertura obrigatória para o fornecimento de medicação de uso domiciliar – exceto os antineoplásticos ambulatoriais e domiciliares – o fato é que a jurisprudência pátria, em casos concretos, tem deferido pleitos como o presente em que se determina o fornecimento de medicamento de alto custo para uso domiciliar em tratamento de doenças graves, desde que prescritos pelo médico assistente. 2. No caso, não há prova de que existe outro procedimento eficaz, efetivo e seguro incorporado ao rol da ANS, de modo que, sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, não se pode negar a pretensão do paciente que está respaldada em laudos médicos. 3. Com o advento da Lei nº 14.454/2022, conforme o disposto no § 12, do art. 10, da Lei nº 9.656/98, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados".
4. Recurso provido. (Data: 03/Aug/2023 Órgão julgador: 3ª Câmara Cível Número: 0009374-03.2022.8.08.0024 Magistrado: LUIZ GUILHERME RISSO Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Assunto: Fornecimento de medicamentos)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. MAVENCLAD. (CLADRIBINA). NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ILEGALIDADE. HONORÁRIOS. REDUÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. I –
A negativa de cobertura imposta pela Recorrente não encontra sustentação na previsão legal, nem tampouco no entendimento do STJ. II – O medicamento indicado ao Autor encontra-se em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022.
[...] (Data: 07/Feb/2024 Órgão julgador: 3ª Câmara Cível Número: 5000828-73.2023.8.08.0011 Magistrado: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS Classe: APELAÇÃO CÍVEL Assunto: Obrigação de Fazer / Não Fazer)

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta, com a devida vênia à culta Relatora,
inauguro divergência
para

conhecer do recurso e a ele dar
provimento
, a fim de determinar
que a operadora de saúde custei
e

o fármaco
,
na quantidade médica
pleitead
a.

É como voto.

1
(AgInt nos EDcl no REsp n. 2.108.874/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 27/5/2024, DJe de 29/5/2024)