Tribunal: TJES
Processo: 0007290-64.2020.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2024-02-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE INDENIZAÇÃ
O POR DANO MATERIAL. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA. NEGATIVA ABUSIVA. REEMBOLSO CABÍVEL. RECURSO DESPROVIDO.

1- A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que “a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças” (REsp 1.893.445/SP).

2- Caso concreto em que há indicação médica para uso de órtese craniana pelo menor beneficiário do plano de saúde, além de não se tratar de órtese experimental, possuindo registro na Anvisa e comprovação científica, conforme exigência prevista no
art. 10, § 13, da Lei nº 14.454/2022, sendo devido o reembolso do valor dispendido com a órtese.

3- Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0007290-64.2020.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JOSE MARIA MARQUES LEITE

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE INDENIZAÇÃ
O POR DANO MATERIAL. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA. NEGATIVA ABUSIVA. REEMBOLSO CABÍVEL. RECURSO DESPROVIDO.

1- A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que “a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças” (REsp 1.893.445/SP).

2- Caso concreto em que há indicação médica para uso de órtese craniana pelo menor beneficiário do plano de saúde, além de não se tratar de órtese experimental, possuindo registro na Anvisa e comprovação científica, conforme exigência prevista no
art. 10, § 13, da Lei nº 14.454/2022, sendo devido o reembolso do valor dispendido com a órtese.

3- Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 030 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal
VOTOS VOGAIS
030 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

Consoante relatado, trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico

em razão da Sentença proferida às fls. 257/259v, na qual o MM. Juiz da 6ª Vara Cível da Comarca de Vila Velha julgou procedente o pedido formulado nos autos da
Ação de Indenização por Danos Materiais
ajuizada por José Maria Marques Leite, a fim de condenar a Operadora do plano de saúde ao reembolso do valor de R$ 12.600,00 (doze mil e seiscentos reais).

Extrai-se da exordial (fls. 02/15) que o Autor, ora Apelado, mantém vínculo contratual com a Apelante desde 2017, sendo o seu filho e dependente, José Bernardo Massalai Marques, diagnosticado como portador de assimetria craniana do tipo plagiocefalia (CID 10: Q 67.3), antes de completar 1 (um) ano de vida. Na ocasião, o médico assistente indicou como tratamento adequado o uso de órtese sob medida para moldar o crescimento craniano, a fim de evitar uma série de eventuais “consequências funcionais definitivas, como
DESALINHAMENTO DA ARCADA DENTÁRIA INFERIOR, COM CONSEQUENTES PROBLEMAS DE OCLUSÃO DENTARIA, DOR NA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR E MASTIGAÇÃO, PERDA DO CAMPO VISUAL SECUNDÁRIA AO DESALINHAMENTO DA ÓRBITA, BEM COMO ATRASO NO DESENVOLVIMENTO NEUROLÓGICO
”.

Todavia, em fevereiro de 2020, o Apelado foi informado de que o plano de saúde havia se recusado a pagar as despesas referentes ao tratamento haja vista a ausência de cobertura, imbróglio que deu ensejo ao ajuizamento da demanda em apreço e à condenação da Requerida, ora Apelante, no reembolso do montante dispendido pelo beneficiário do plano, aos seguintes fundamentos:

“[...]
o c. STJ firmou entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças para as quais oferece tratamento, contudo, não pode limitar o tipo de terapêutica a ser utilizada, ainda que se trate do fornecimento de prótese ou órtese quando estas se mostram essenciais diante do quadro clínico apresentado.

[...]

Desta forma, tendo restado demonstrado no caderno processual que o menor, em virtude da moléstia apresentada, necessitava da órtese para garantir o seu correto desenvolvimento craniano, a negativa do plano de saúde, a meu ver, foi indevida.

[...]

Outrossim, verifico que a parte ré não logrou êxito em comprovar que possui médicos e clínicas credenciadas especializados em Neurologia Pediátrica, aptos a fornecerem recursos terapêuticos para o menor.

Isso pois, limitou-se a indicar o nome de alguns dos seus profissionais da saúde, sem, contudo, provar, de forma inequívoca, que eles possuem especialização suficiente para acompanharem e tratarem a doença que acomete o paciente, qual seja, assimetria craniana do tipo plagiocefalia (CID 10: Q67.3).”

Irresignada, no recurso de fls. 262/283, a Apelante pugna pela reforma do ato judicial impugnado ao argumento, em suma, de que “
foi emitida negativa ao pedido postulado pela parte Apelada, levando em conta não ser coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, pois
o artigo 20, parágrafo 1º da mencionada normativa estabelece de forma expressa as exclusões de cobertura do plano, entre elas, a prevista no inciso VII, o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico
, ou seja, a própria legislação aplicável ao caso determinou a não cobertura de materiais não implantáveis em ato cirúrgico. Ou seja,
a ‘órtese craniana do tipo capacete’ postulada pela parte Apelada não é coberta pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
(conforme Resolução Normativa 428 da ANS)
”.

Recentemente, em situação idêntica à narrada nos autos, o Colendo Superior Tribunal de Justiça - STJ se posicionou no mesmo sentido daquele externado na Sentença recorrida, conforme precedente a seguir:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE NEUROCIRURGIA FUTURA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Esta Corte tem entendimento de que “a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas.
Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia”
(REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe de 28/5/2018). 2.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que “a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças”
(REsp 1.893.445/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). 3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.925.510/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 1/12/2023)
Sem grifos no original

Não discrepa a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça

(TJES):

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA POSICIONAIS. ENFERMIDADE PREEXISTENTE. ÓRTESE ALTERNATIVA À CIRURGIA. DEFERIMENTO DA LIMINAR NA ORIGEM. ABRANGÊNCIA DO PLANO. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIMENTO.

1) Segundo o STJ, a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. 2) Nos termos da jurisprudência do STJ, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. 3) Se a única clínica certificada pela fabricante da órtese para realização do tratamento indicado não possui unidade na cidade abrangida pelo plano de saúde ou mesmo neste Estado, resta justificada a autorização do tratamento por clínica particular situada fora do âmbito de abrangência do contrato. 4) Conforme laudo médico juntado aos autos principais, a condição médica da agravada, caso não corrigida, expõe a menor a riscos funcionais que podem levar a “prejuízo de campo visual” e até mesmo “atraso no desenvolvimento neurológico”. Adicionalmente, o laudo aponta que a correção das assimetrias cranianas da paciente precisa ser realizada na fase do rápido crescimento craniano, especificamente, dentro dos primeiros 18 meses de vida, a revelar a urgência da medida. 5) Diante da existência de expressa indicação médica para a utilização da órtese e diante dos riscos à saúde da menor em caso de ausência do tratamento, prevalece a garantia fundamental do direito à vida e da saúde integral da agravada, sobretudo pelo fato de que, pelo que consta, é a única possibilidade de tratamento para o caso. 6) O tratamento indicado deve ser realizado pelos profissionais e clínicas credenciados do plano agravante, desde que forneçam os materiais e a estrutura necessários. Não havendo profissional credenciado apto para o tratamento, este deve ser realizado pela clínica certificada, conforme disposto no laudo médico. 7) Recurso conhecido e parcialmente provido.
(AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 5006195-14.2023.8.08.0000, relatora Ministra DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível, julgado em 30/11/2023)
Sem grifos no original

Resta claro, pois, que inexiste a mencionada ausência de cobertura alegada pela Apelante, principalmente em se considerando as disposições do art. 10, § 13, da Lei nº 14.454/2022, legislação que alterou a natureza do rol da Agência Nacional de Saúde - ANS de “
taxativo superável para exemplificativo condicionado
”
, senão vejamos:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso em tela, verifica-se que há indicação médica para uso de órtese craniana, realizado em clínica especializada (fls. 31/33), representando tratamento preventivo a hipotético procedimento cirúrgico, além de não se tratar de órtese experimental, possuindo registro na Anvisa e comprovação científica – conforme exigência legal –, como se observa do seguinte trecho do Relatório Médico:

“[...] quando indicado, adquire[-se] a órtese STARband, fabricada sob medida para cada bebê nos Estados linidos peha Orthomerica Products Inc. e registrada junto a ANVISA sob número 81079810002. [...]

[...] importante ressaltar que
não se trata de tratamento experimental ou sem comprovação científica
conforme claramente discutido anteriormente e apoiado na extensa literatura médica a respeito, parcialmente listada no Anexo l
.”

Desse modo, tem-se que a recusa da Apelante em fornecer o tratamento se revela indevida, uma vez que recomendada por médico capacitado, cabendo a ele a opção pela técnica cabível no caso de cada paciente,
sendo de rigor a manutenção do ato judicial impugnado.

Do exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
.

Via de consequência, majoro os honorários sucumbenciais para 13% (treze por cento) do valor da condenação, em observância ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil - CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o E. Relator para NEGAR PROVIMENTO ao recurso. É como voto.

Acompanho o voto do E. Relator para negar provimento ao recurso.