Tribunal: TJES
Processo: 5010538-53.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Consulta
Data de julgamento: 2024-12-02

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO POR CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Itapemirim/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e materiais, deferiu tutela de urgência determinando o reembolso integral de despesas médicas e a liberação de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em clínica não credenciada no município de Itapemirim, onde reside o agravado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada no município de residência do beneficiário quando inexistente prestador credenciado no local; (ii) analisar a urgência do tratamento requerido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O art. 5º da Resolução ANS nº 566/2022 estabelece que, na ausência de prestador no município de residência do beneficiário, o atendimento pode ocorrer em município limítrofe. Contudo, essa norma não deve ser interpretada de forma a impor deslocamentos excessivos ao beneficiário, especialmente em casos de vulnerabilidade como o de uma criança diagnosticada com TEA.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp nº 1.842.475/SP, firmou o entendimento de que a operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento preferencialmente no município de residência do beneficiário, inclusive por meio de prestador não credenciado, quando inexistente rede credenciada local para o tratamento necessário.

O deslocamento diário de 218 km (ida e volta) para acesso ao tratamento em município limítrofe representa um ônus desproporcional para o beneficiário e sua família, além de implicar risco de dano ao desenvolvimento do menor, dada a necessidade de tratamento intensivo e contínuo.

A urgência do tratamento multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional) foi comprovada por laudo médico, que atestou a necessidade de atendimento imediato, sendo que o período de carência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998, já havia sido cumprido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve garantir tratamento especializado em clínica não credenciada no município de residência do beneficiário quando inexistente prestador credenciado no local e o deslocamento até município limítrofe representar ônus excessivo e prejudicial ao tratamento.

A exigência de carência para atendimento emergencial ou urgente em planos de saúde limita-se ao prazo de 24 horas, conforme art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998, e deve ser respeitada quando comprovada por meio de laudo médico.

Dispositivos relevantes citados: Resolução ANS nº 566/2022, art. 5º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, "c".

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, Rel. para Acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27.09.2022, DJe 16.02.2023; TJES, AI nº 5007564-43.2023.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, julgado em 01.03.2024; TJES, AI nº 5008406-23.2023.8.08.0000, Rel. Desª. Marianne Judice de Mattos, julgado em 02.10.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010538-53.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: R. S. M.

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO POR CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Itapemirim/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e materiais, deferiu tutela de urgência determinando o reembolso integral de despesas médicas e a liberação de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em clínica não credenciada no município de Itapemirim, onde reside o agravado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada no município de residência do beneficiário quando inexistente prestador credenciado no local; (ii) analisar a urgência do tratamento requerido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O art. 5º da Resolução ANS nº 566/2022 estabelece que, na ausência de prestador no município de residência do beneficiário, o atendimento pode ocorrer em município limítrofe. Contudo, essa norma não deve ser interpretada de forma a impor deslocamentos excessivos ao beneficiário, especialmente em casos de vulnerabilidade como o de uma criança diagnosticada com TEA.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp nº 1.842.475/SP, firmou o entendimento de que a operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento preferencialmente no município de residência do beneficiário, inclusive por meio de prestador não credenciado, quando inexistente rede credenciada local para o tratamento necessário.

O deslocamento diário de 218 km (ida e volta) para acesso ao tratamento em município limítrofe representa um ônus desproporcional para o beneficiário e sua família, além de implicar risco de dano ao desenvolvimento do menor, dada a necessidade de tratamento intensivo e contínuo.

A urgência do tratamento multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional) foi comprovada por laudo médico, que atestou a necessidade de atendimento imediato, sendo que o período de carência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998, já havia sido cumprido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve garantir tratamento especializado em clínica não credenciada no município de residência do beneficiário quando inexistente prestador credenciado no local e o deslocamento até município limítrofe representar ônus excessivo e prejudicial ao tratamento.

A exigência de carência para atendimento emergencial ou urgente em planos de saúde limita-se ao prazo de 24 horas, conforme art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998, e deve ser respeitada quando comprovada por meio de laudo médico.

Dispositivos relevantes citados: Resolução ANS nº 566/2022, art. 5º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, "c".

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, Rel. para Acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27.09.2022, DJe 16.02.2023; TJES, AI nº 5007564-43.2023.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, julgado em 01.03.2024; TJES, AI nº 5008406-23.2023.8.08.0000, Rel. Desª. Marianne Judice de Mattos, julgado em 02.10.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - SAYONARA COUTO BITTENCOURT - Vogal
VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - SAYONARA COUTO BITTENCOURT (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

V O T O

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso interposto.

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de

efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

contra a decisão id 5986921, proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Itapemirim/ES, que, nos autos da
“
ação de obrigação de fazer c/c danos morais e materiais” ajuizada por
RAVI SANTOS MARVILA
, representado por sua genitora TALINE SANTOS MARVILA, em desfavor da agravante,

deferiu a tutela de urgência postulada para que a Unimed Vitória reembolse integralmente as despesas médicas e libere o tratamento multidisciplinar ABA (Análise do Comportamento Aplicada) para o agravado em clínica não credenciada localizada em Itapemirim.

A irresignação recursal funda-se na tese de que inexistem os requisitos para a manutenção da decisão vergastada, na medida em que existe tratamento para o agravado, pelo método ABA, em rede credenciada da operadora de plano de saúde, no Município de Cachoeiro de Itapemirim/ES, cidade próxima de Itapemirim/ES, onde reside o agravado.

Além disso, ressalva que não houve qualquer desídia ou falha no desempenho das atividades da requerida que justificasse sequer o ajuizamento da demanda judicial, uma vez que o autor/agravado ainda estava em prazo de cumprimento de algumas carências, bem como já possuía conhecimento da doença preexistente.

Do exame que fiz dos autos, no entanto, cheguei a conclusão diversa, pelas razões fáticas e jurídicas que passo a expor.

Do que se extrai da ação originária, o agravado, beneficiário do plano de saúde, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autismo - TEA, motivo pelo qual, de acordo com a prescrição do médico que o acompanha, necessita de terapia especializada conhecida como Método ABA, com acompanhamento de psicólogo de 15 horas semanais, fonoaudiólogo de 04 horas semanais e terapeuta ocupacional de 04 horas semanais.

Ao solicitar o tratamento ao plano de saúde, o agravado relata que, diante da inexistência de rede credenciada no município em que reside, a operadora propôs que, após cumprida a carência, o tratamento deveria ocorrer na clínica credenciada em Vitória, cidade situada, de acordo as informações extraídas dos aplicativos de localização, a 109 quilômetros da residência do agravado.

De se destacar, neste ponto, que há permissivo legal - Resolução ANS nº 259/2011, atualmente, revogada pela Resolução nº 566/2022 da ANS, que autoriza as operadoras de saúde, em casos de indisponibilidade de prestador no Município do beneficiário, fornecer o tratamento no prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este,
in litteris:

Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I – prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II – prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

Ocorre que, apesar de haver no texto normativo autorização para as operadoras de saúde fornecerem tratamento especializado em Município limítrofe, tenho que as condições estabelecidas não podem ser um obstáculo para o beneficiário utilizar os serviços médicos prestados pelo plano de saúde.

No caso específico dos autos, considerando-se que o paciente necessita de tratamento especializado diário do método ABA, a ser realizado em 23 (vinte e três) horas semanais, não me parece razoável, quiçá adequada, a conduta da operadora em submeter o beneficiário a quase 218 km diários (ida e volta) para buscar um tratamento que é fornecido por prestador localizado no mesmo Município.

Outrossim, o Colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp n. 1.842.475/SP, esclareceu o seguinte:
“1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS,
em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes
(operadora do plano e prestador).”
. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luís Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

Assim, diante da interpretação do normativo
e considerando que a jurisprudência majoritária dos tribunais superiores tem consolidado o entendimento de que as operadoras de planos de saúde devem garantir o tratamento adequado aos seus beneficiários, de acordo com a prescrição médica e as necessidades individuais
, entendo que o deslocamento frequente para cidade limítrofe em distância não razoável, pode representar um ônus significativo para o agravado e sua família, considerando, sobretudo, a condição de maior vulnerabilidade da criança que é diagnosticada com Transtorno do Espectro Autismo - TEA.
Somado a isso, destaca-se que há real possibilidade de graves danos ao paciente, em razão da sua faixa etária - 02 anos de idade, e da exaustiva rotina que será imposta a ela e a sua genitora, ao terem que se deslocar por 218 km diariamente, para realização do tratamento sem prejuízo das atividades da criança, destacando que, eventual suspensão no tratamento, como asseverado pelo agravado, pode acarretar complicações no desenvolvimento do agravado.
Portanto, em sede de cognição sumária, vislumbra-se a plausibilidade das alegações do autor, ora agravado, bem como o risco de dano irreparável ou de difícil reparação, o que autoriza o deferimento da tutela de urgência nos termos como mencionados pela decisão agravada.

Essencial pontuar que, em situações como essa, acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior ao agravado do que os reflexos econômicos que serão suportados pela UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.

Importante, ainda, trazer à baila a jurisprudência deste e. TJES no sentido aqui fundamentado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AUTISMO. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. MENOR QUE TEVE MELHORIA NO SEU QUADRO. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. LAUDO MÉDICO ATESTA A NECESSIDADE DE CONTINUAR A TERAPIA COM OS PROFISSIONAIS QUE JÁ ACOMPANHAM. CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL DO CASO CONCRETO. SERVIÇO FORNECIDO PELA REDE CREDENCIADA QUE NÃO ATENDE NO MUNICÍPIO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.1. Ainda que em regra o plano não possua obrigação de cobrir tratamento fora da rede credenciada, esse entendimento fica excepcionado no caso de o serviço fornecido se mostrar insuficiente às finalidades contratuais.3.
A utilização da rede credenciada representa apenas uma ordem de preferência, que pode ser afastada conforme circunstâncias do caso concreto
.4. As peculiaridades do caso vertente, notadamente a inexistência de clínica na rede credenciada localizada no Município onde reside o menor Agravado, fazem surgir o dever de a Agravante manter a realização do tratamento em estabelecimento não credenciado.5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJES; AI 5007564-43.2023.8.08.0000; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. RAPHAEL AMERICANO CAMARA; Julg. 01/03/2024) - destacamos

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO – GARANTIA DE ATENDIMENTO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA - RECURSO DESPROVIDO. 1. O autor da demanda, contando com 07 anos de idade, foi diagnosticado como portador de grau severo do espectro autista, necessitando de sessões semanais de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. 2. A resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, é expressa ao determinar o acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar. 3. No caso ora em discussão, restou incontroverso que não existe no Município de Domingos Martins prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado, incidindo, portanto, o disposto no artigo 2º, que determina a prestação no município do beneficiário. 4.
A norma administrativa em questão agrupou municípios limítrofes nas chamadas “Regiões de Saúde”, entendendo a Agravante que a disponibilização de profissional na respectiva região seria suficiente à exoneração de sua responsabilidade. Todavia, referido entendimento não se sustenta, devendo a questão ser analisada em cada caso concreto, à luz do diploma consumerista e do Princípio da Razoabilidade
. 5. Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento. 6. Recurso desprovido. (TJES. AI. Nº 5008406-23.2023.8.08.0000. Órgão julgador: 1ª Câmara Cível. Relatora: MARIANNE JUDICE DE MATTOS. Data: 02/Oct/2023) – destacamos.

Assim, considerando a necessidade de prestação do tratamento regular de terapia ABA no município em que reside o agravado, não há como acolher os argumentos do recorrente com relação ao atendimento somente por meio de rede credenciada, pelo que a manutenção da decisão objurgada quanto a esse ponto é medida que se impõe.

Com relação ao enquadramento do caso na categoria de urgência/emergência, de igual forma tenho que não viceja a pretensão do agravante.

No caso, é incontroverso o vínculo contratual entre a agravante e a agravada, datado de 01/05/2023, bem como que a genitora do menor buscou, em 21/06/2023, autorização de terapia especializada ABA.

Por outro lado, do receituário médico acostado no id.
27868098
, depreende-se que as terapias de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional foram recomendadas em caráter "urgente".

Assim, diante do risco de lesão irreparável para a criança, não poderia o plano de saúde negar o atendimento médico postulado, pois, a teor do art. 12, V, c, da Lei n° 9.656/1998, o período de carência em casos de urgência é de no máximo 24 (vinte e quatro) horas, já devidamente cumprido pela parte interessada, ao tempo dos fatos.

Em sendo assim, não identifico fundamentos para afastar o entendimento manifestado na decisão recorrida, especialmente pela ausência de verossimilhança nas alegações apresentadas pela recorrente, devendo a discussão acerca da patologia preexistente ser examinada pelo juízo de origem, onde será possível uma análise mais aprofundada dos fatos.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento e
LHE NEGO PROVIMENTO.

Julgo prejudicado o agravo interno interposto no id.6446430.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)