Tribunal: TJES
Processo: 5002599-92.2024.8.08.0030
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Abatimento proporcional do preço
Data de julgamento: 2024-08-14

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002599-92.2024.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: WILLIS GUERINI CEOLIN
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5011170-43.2023.8.08.0012

RECORRENTE:
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDOS:
WILLIS GUERINI COELHO

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. SOLICITAÇÃO FEITA POR MÉDICA ESPECIALISTA. OPERADORA QUE NÃO TEM COMPETÊNCIA PARA INTERFERIR NO MÉTODO INDICADO. RECUSA INDEVIDA. RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

R E L A T Ó R I O

Relatório dispensado nos termos do art. 38, da Lei 9.099/95.

Recurso Inominado interposto pelo plano e saúde recorrente, Id. 90196682.

Contrarrazões apresentadas, id. 9019672. Com registro de que o recorrido encontra-se com patrono nos autos desde o início.

VOTO

Inicialmente, conheço dos Recursos interpostos (Id. 9019668), eis que estes preenches seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual os recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43, da Lei n.º 9.099/1995.

Os Recursos Inominados tem como objetivo a reforma da sentença objurgada (Id. 9019664), em que o juízo
a quo
julgou nos seguintes termos:

“Ante o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos constantes da inicial, nos termos do art. 487, I, do CPC, pelo que:

RATIFICO
a Decisão liminar de ID nº 38715858, a qual determinou que a requerida proceda autorização para realização da cirurgia pleiteada pela parte autora, autorizando, ainda, internação e os instrumentos indicados, pelo médico, como necessários para a realização do procedimento, tudo isso no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a contar da intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais);

CONDENO
a requerida, a indenizar a parte autora, no valor de
R$ 3.000,00 (três mil reais)
a título de indenização por danos morais, valor que deverá ser acrescido de juros de mora e correção monetária a partir do arbitramento (súmulas 54 e 362 do STJ).”

Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais, em que o autor alega, em síntese, é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré e que foi diagnosticado com câncer nos rins, pelo que o médico responsável por seu acompanhamento, concluiu que o autor necessita de ser submetido a um procedimento de retirada de um de seus rins, por força de acometimento de uma câncer no local. Aduz que encaminhou à ré, o devido requerimento/solicitação de cirurgia, juntamente com todos os documentos exigidos, para que fosse autorizado o procedimento prescrito pelo médico cooperado, porém a ré informou que teria que ser consultado com outros médicos cooperados desta cidade antes de autorizado o procedimento cirúrgico. Afirma que necessita do procedimento com urgência e que tentou resolver a questão de forma administrativa, sem êxito, motivo pelo qual postula tutela de urgência a fim de que seja determinada a autorização par realização da cirurgia, autorizando, ainda, internação e os instrumentos indicados, pelo médico, como necessários para a realização do procedimento. Postula ainda pela reparação moral.

A Recorrente em sede recursal postula a reforma da r. sentença, alegando, em síntese, que o plano de saúde do autor é de abrangência Grupo de Municípios, sendo os atendimentos prestados em municípios estabelecidos no contrato. Sustenta que não ocorreu negativa ao autor, sendo este apenas informado, na ocasião, que não seria possível atendimento em Vitória-ES e que em Linhares havia médico na especialidade urologia, postulando ao final a improcedência dos pedidos constantes na inicial.

Inicialmente, em relação a alegação de ofensa ao princípio da dialeticidade, entendo
que o
princípio consubstancia-se na exigência de que o recorrente apresente os fundamentos da sua insatisfação com a decisão atacada e o motivo do pedido de prolação de outra. Estando presentes tais requisitos, a preliminar de ausência de pressuposto de admissibilidade recursal deve ser rejeitada.

Passo ao mérito:

Cabe esclarecer que aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor ao caso em questão, inclusive no que tange à inversão do ônus da prova e responsabilidade objetiva do requerido, conforme previsto, respectivamente, nos artigos 6º, inciso VIII e 14º, ambos do CDC.

Pois bem, verifica-se que o beneficiário do plano de saúde foi diagnosticado com câncer nos rins, tendo o médico que lhe assiste, cooperado da requerida Unimed, indicado o procedimento de retirada de um dos rins, sendo necessário, com urgência a internação do mesmo, bem como sugerindo Hospital e médio/grande porte e profissionais capacitados ao tratamento.

A Recorrente alega que o plano do autor é de abrangência grupo municipal e, portanto, o atendimento deve ser prestado no município de abrangência do contrato.

Entendo, sem razão a recorrente, pois
as pessoas jurídicas de direito privado denominadas "UNIMED's", ainda que formalmente constituídas como cooperativas de trabalho médico distintas, formam um grupo econômico com idêntica matriz de propósito e atuação, diferindo tão somente quanto às respectivas áreas de cobertura regional.

Ressalte-se que a possibilidade do autor se valer da rede credenciada e própria das Unimed's, no caso concreto, decorre da solidariedade tratada no Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90), nos termos, inclusive, do enunciado da Súmula nº 608 do Colendo STJ. A Unimed constitui entidade única, ainda que subdividida em diversas unidades, sendo que as pessoas jurídicas que compõem o sistema pertencem ao mesmo grupo econômico, havendo, assim, responsabilidade solidária entre as unidades.

Dito isto, se a Rede
Unimed
presta serviços de forma consorciada, interligando as cooperativas distribuídas pelas unidades da federação, inegável concluir que se trata do mesmo conglomerado econômico, não havendo como se falar ausência de cobertura para o tratamento pleiteado em virtude a autora ter buscado atendimento, de urgência aliás, em uma das unidades do sistema
Unimed.

Assim, verificando-se que o autor buscou atendimento em estabelecimento credenciado por uma das unidades do Sistema
Unimed
, bem como o tratamento evidentemente ser de urgência, a recorrente deve arcar com o tratamento solicitado, bem como todos os procedimentos correlatos necessários, devidamente comprovados nos autos.

Neste sentido, já decidiu o E. STJ:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED FLORIANÓPOLIS ANTE A EXISTÊNCIA DE VÍNCULO SOMENTE COM A UNIMED SANTA CATARINA. INCIDÊNCIA DA TEORIA DA APARÊNCIA. PREFACIAL REJEITADA. MÉRITO. FORNECIMENTO DE FILTRO DE PROTEÇÃO CEREBRAL NECESSÁRIO À REALIZAÇÃO DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA (ANGIOPLASTIA COM IMPLANTAÇÃO DE STENT ). NEGATIVA DE COBERTURA. MATERIAL DE CARÁTER EXPERIMENTAL. ASSERTIVA NÃO COMPROVADA PELA VIA DOCUMENTAL PERTINENTE. ADEMAIS, CLÁUSULA RESTRITIVA GENÉRICA, CUJA INTERPRETAÇÃO DEVE SER FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC. DANOS MORAIS. DESCUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO APENAS NO ÂMBITO MATERIAL. SITUAÇÃO QUE NÃO CAUSA ABALO ANÍMICO SIGNIFICATIVO. VERBA INDENIZATÓRIA INDEVIDA. APELAÇÃO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDA. RECURSO ADESIVO DO AUTOR PREJUDICADO (fl. 214) (REsp Nº 1.206.589 SC - MINISTRO VASCO DELLA GIUSTINA j.03.05.2011).

Em casos tais, sobreleva reiterar que há de se ter especial atenção, inclusive quanto à possibilidade de a situação causar maiores danos, até mesmo irreversíveis àquele que solicita cobertura de procedimento médico que possibilita o pleno alcance ao direito constitucional à saúde, devendo ainda ser observado o principio da dignidade da pessoa.

Ainda, não se pode deixar de asseverar que aceitar que o autor realize consulta em outro Município, no caso Vitória-ES, com profissional credenciado à rede Unimed, e não aceitar o procedimento na capital do Estado do Espírito Santo, em Hospital de grande/médio porte, conforme sugerido pelo próprio médico assistente, é no mínimo abusivo.

Sem contar que não há nos autos nenhum documento que comprove a existência de um hospital capacitado para a cirurgia indicada em Linhares e nem de que o medico indicado pela recorrente é devidamente capacitado para tal procedimento.

Assim, acertada a r. sentença de piso ao ratificar
a Decisão liminar, a qual determinou que a requerida proceda autorização para realização da cirurgia pleiteada pela parte autora, autorizando, ainda, internação e os instrumentos indicados, pelo médico, como necessários para a realização do procedimento.

Em relação a reparação moral

No que se refere a reparação moral,
cumpre registrar que os danos suportados pelo recorrido ultrapassam o mero aborrecimento, já que passaram por um estresse causado pela situação descrita nos autos, demonstrando a quebra de confiança e o serviço defeituoso prestado pela Recorrente.

Em relação ao quantum arbitrado
,
entendo que a indenização por danos morais arbitrada (R$ 3.000,00), se apresenta justa e suficiente, em montante condizente com a gravidade da conduta do recorrente, com a extensão dos danos experimentados pelo recorrido e com a capacidade econômica das partes, objetivando, assim, amenizar a dor e o sofrimento da recorrida, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir a recorrente a adotar uma postura mais diligente na prestação dos seus serviços.

Sentença que merece confirmação por seus próprios fundamentos nos termos do art. 46, da Lei 9.099/95 e do Enunciado nº 11, do Colegiado Recursal do Estado do Espírito Santo.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
LHE NEGO PROVIMENTO
.

CONDENO
os recorrentes ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que se fixa em 20% (vinte por cento) do valor da condenação, nos termos do artigo 55, da Lei 9.099/95.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)