Tribunal: TJES
Processo: 0003003-47.2019.8.08.0050
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral
Data de julgamento: 2024-11-01

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO ESPECIALIZADO. IMPOSSIBILIDADE DE ESCOLHA PELA BENEFICIÁRIA DO PLANO. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA POR INDICAÇÃO MÉDICA DE PROFISSIONAL APTO E CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de Indenização por danos morais, ajuizada por Raquel da Conceição Ferreira Valadares contra Casa de Saúde São Bernardo S/A. A autora, após realizar cirurgia bariátrica, solicitou ao plano de saúde a cobertura de procedimentos reparadores devido às consequências da bariátrica, como flacidez de pele e dermatites. O pedido foi negado sob o argumento de que a cirurgia seria estética e que o médico responsável não era credenciado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se as cirurgias pleiteadas possuem caráter estético ou reparador, com obrigação de cobertura pelo plano de saúde; (ii) determinar se o plano de saúde é obrigado a custear as cirurgias quando realizadas por médico não credenciado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1.069, estabelece que é obrigatória a cobertura de cirurgias reparadoras ou funcionais em pacientes pós-cirurgia bariátrica, pois são parte do tratamento da obesidade mórbida.

4. O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, não afastando a obrigação de cobertura de procedimentos não incluídos, desde que essenciais à recuperação do paciente.

5. A operadora de saúde pode utilizar junta médica para dirimir dúvidas sobre o caráter estético ou reparador da cirurgia, mas deve arcar com os custos, sem prejuízo ao direito de ação do beneficiário.

6. A jurisprudência reconhece que, havendo especialista credenciado à disposição, o plano de saúde não é obrigado a custear o procedimento com médico não credenciado, exceto em casos de urgência ou impossibilidade de atendimento pela rede credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido. O plano de saúde deve cobrir a cirurgia reparadora, desde que realizada por médico credenciado ao plano, sendo vedada a escolha de profissional não credenciado pela autora, salvo em casos de urgência.

Tese de julgamento
:

1. É obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em pacientes pós-cirurgia bariátrica, independentemente de constarem no rol da ANS.

2. O plano de saúde pode recusar o custeio de cirurgias com médico não credenciado, salvo nos casos de urgência ou inexistência de especialista credenciado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0003003-47.2019.8.08.0050

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: RAQUEL DA CONCEICAO FERREIRA VALADARES

APELADO: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO ESPECIALIZADO. IMPOSSIBILIDADE DE ESCOLHA PELA BENEFICIÁRIA DO PLANO. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA POR INDICAÇÃO MÉDICA DE PROFISSIONAL APTO E CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de Indenização por danos morais, ajuizada por Raquel da Conceição Ferreira Valadares contra Casa de Saúde São Bernardo S/A. A autora, após realizar cirurgia bariátrica, solicitou ao plano de saúde a cobertura de procedimentos reparadores devido às consequências da bariátrica, como flacidez de pele e dermatites. O pedido foi negado sob o argumento de que a cirurgia seria estética e que o médico responsável não era credenciado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se as cirurgias pleiteadas possuem caráter estético ou reparador, com obrigação de cobertura pelo plano de saúde; (ii) determinar se o plano de saúde é obrigado a custear as cirurgias quando realizadas por médico não credenciado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1.069, estabelece que é obrigatória a cobertura de cirurgias reparadoras ou funcionais em pacientes pós-cirurgia bariátrica, pois são parte do tratamento da obesidade mórbida.

4. O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, não afastando a obrigação de cobertura de procedimentos não incluídos, desde que essenciais à recuperação do paciente.

5. A operadora de saúde pode utilizar junta médica para dirimir dúvidas sobre o caráter estético ou reparador da cirurgia, mas deve arcar com os custos, sem prejuízo ao direito de ação do beneficiário.

6. A jurisprudência reconhece que, havendo especialista credenciado à disposição, o plano de saúde não é obrigado a custear o procedimento com médico não credenciado, exceto em casos de urgência ou impossibilidade de atendimento pela rede credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido. O plano de saúde deve cobrir a cirurgia reparadora, desde que realizada por médico credenciado ao plano, sendo vedada a escolha de profissional não credenciado pela autora, salvo em casos de urgência.

Tese de julgamento
:

1. É obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em pacientes pós-cirurgia bariátrica, independentemente de constarem no rol da ANS.

2. O plano de saúde pode recusar o custeio de cirurgias com médico não credenciado, salvo nos casos de urgência ou inexistência de especialista credenciado.

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ACÓRDÃO

À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
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RELATÓRIO

Cuida-se de recurso de Apelação Cível interposto por
RAQUEL DA CONCEIÇÃO FERREIRA VALADARES
contra a r. Sentença de fls. 126/127, proferida pelo d. Juízo da Vara Cível e Comercial de Viana/ES que, nos autos da Ação de Obrigação de fazer c/c Indenizatória ajuizada em face de
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A
, julgou improcedentes os pedidos iniciais.

Na oportunidade, condenou a autora ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, na forma do §2º do art. 85 do CPC/15

Em suas razões recursais, às fls. 130/146,
RAQUEL DA CONCEIÇÃO FERREIRA VALADARES
defende (i) o caráter reparador das cirurgias requeridas; (ii) que o rol da ANS é meramente exemplificativo e (iii) que a requerida, ora apelada, deve ser condenada a indenizá-la em danos morais, em razão da negativa indevida da cobertura pleiteada.

Contrarrazões apresentadas pela
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A
, às fls. 154/160, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

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VOTO VENCEDOR

Nos termos do relatório, cuida-se de recurso de Apelação Cível interposto por
RAQUEL DA CONCEIÇÃO FERREIRA VALADARES
contra a r. Sentença de fls. 126/127, proferida pelo d. Juízo da Vara Cível e Comercial de Viana/ES que, nos autos da Ação de Obrigação de fazer c/c Indenizatória ajuizada em face de
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A
, julgou improcedentes os pedidos iniciais.

Na oportunidade, condenou a autora ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, na forma do §2º do art. 85 do CPC/15

Em suas razões recursais, às fls. 130/146,
RAQUEL DA CONCEIÇÃO FERREIRA VALADARES
defende (i) o caráter reparador das cirurgias requeridas; (ii) que o rol da ANS é meramente exemplificativo e (iii) que a requerida, ora apelada, deve ser condenada a indenizá-la em danos morais, em razão da negativa indevida da cobertura pleiteada.

Contrarrazões apresentadas pela
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A
, às fls. 154/160, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do apelo interposto e passo à análise das razões expendidas.

Trata-se de Ação de Obrigação de fazer c/c Indenizatória ajuizada por
RAQUEL DA CONCEIÇÃO FERREIRA VALADARES
em face de
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A,
alegando, basicamente, que seria portadora do plano de saúde fornecido pela requerida e teria sofrido recusa na cobertura de cirurgia reparadora da bariátrica anteriormente feita, devido aos sintomas de obesidade mórbida (CID E881, N62, E66, N64.9 e R23K42).

Disse que, após o procedimento, que teria resultado à demandante uma perda de 34 (trinta e quatro) quilos, teria sofrido com flacidez de pele, dermatites, mau cheiro e assaduras, sintomas que teriam justificado a indicação do médico respectivo à submissão da requerente em cirurgia plástica reparadora. Contudo, segundo afirma, teria havido negativa indevida da parte da assistência médica em providenciá-la.

Por entender que a reparação é a continuidade do tratamento de saúde e que a negativa foi abusiva, requereu, em antecipação de tutela, que a ré fosse compelida a cobrir as cirurgias da parte autora e a fornecer o medicamento e material necessários. No mérito, pleiteou a confirmação em sentença e a condenação da requerida ao pagamento de indenização a título de danos morais em seu favor, no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).

Em sua peça de defesa, a demandada, ora apelada, sustentou que que a autora teria realizado a cirurgia bariátrica aos 22/05/2006, coberta pelo plano de saúde SAMP no Hospital Meridional e que somente em 10/04/2010 teria aderido ao seu plano de saúde, por intermédio do qual requereu a realização da cirurgia plástica, depois de 09 (nove) anos.

Nessa linha, alegou que: (i) o médico que transcreveu o laudo médico não seria credenciado e se localiza fora do Estado; (ii) os seus pedidos foram objetivando à cirurgia estética, que englobam o corpo todo: prótese de silicone para os seios, lipoescultura com enxerto de glúteos, dermolipectomia das coxas e braços e sessões de drenagem linfática; (iii) a cobertura garantida conforme a ANS seria apenas para dermolipectomia avental ou abdominal, hipótese em que teria que se vincular a um médico credenciado; (iv) o laudo médico juntado seria simplório e sem um guia específico e suposta ausência de qualquer urgência para o caso da requerente.

Após o iter procedimental, sobreveio a sentença (fls. 126/127), a qual o magistrado
a quo
julgou improcedentes os pedidos iniciais, (i) por considerar o longo lapso temporal entre a cirurgia bariátrica e o pedido administrativo de cobertura da cirurgia plástica (9 anos), o que evidencia a falta de urgência e certo descaso da parte autora; (ii) por existir certa dúvida se os diversos procedimentos pleiteados pela autora possuem natureza reparadora ou meramente estética; iii) por não ser abusiva a negativa de cobertura, quando o plano de saúde oferece médico especialista em sua lista de profissionais credenciados, mas a paciente opta por médico não credenciado ao plano.

Pois bem.

De início, destaca-se que o C. STJ afetou os Recursos Especiais nº 1.870.834/SP e nº 1.872.321/SP, como representativos da controvérsia, para julgamento sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.069), firmando a seguinte tese:

(i)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

É imperioso salientar que o fato de alguns dos procedimentos pretendidos pela apelante não constarem no rol da ANS, conforme sustentado pela empresa apelada, não justifica a aludida negativa, uma vez que tal listagem estabelece exigências mínimas de forma não taxativa, servindo como mera diretriz e orientação.

Neste sentido, destaco o acórdão do C. Superior Tribunal de Justiça, paradigmático acerca da temática em julgamento:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.
[...] A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano.

4. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017).

5. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.

6. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.

7.
Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998
.

8. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor [...].
(REsp n. 1.757.938/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 5/2/2019, DJe de 12/2/2019).
No mesmo sentido
: AREsp 481680, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 05/08/2014; AREsp 453831, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 15/08/2014 e Ag 1355252, Rel. Min. Maria Isabel Galotti, j. 28/05/2014.

Além disso, sobre a cobertura do tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, dispõe o art. 10 da Lei nº 9.656/98:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

§1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.

Assim, tem-se que o citado dispositivo legal é regulamentado pela Resolução Normativa ANS 387/2015,
in verbis
:

Do Plano-Referência

Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

§ 1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.

Compulsando os autos e as provas documentais carreadas, constato que os procedimentos pleiteados pela apelante não se tratam, em uma análise perfunctória, de tratamento meramente estético. Isso porque, restou demonstrado que os procedimentos cirúrgicos pleiteados pela parte visam à restauração do corpo humano, sobretudo em razão das sequelas advindas da cirurgia, as quais causaram flacidez de pele, dermatites, mau cheiro e assaduras.

Todavia, conforme assinalado no item II do Tema 1.069 do STJ:
Havendo dúvidas
justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica,
a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial
, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”
.

Assim, é imperioso que o plano de saúde utilize do procedimento da junta médica, a fim de dirimir eventuais dúvidas quanto à natureza de cada procedimento pleiteado pelo parte,
devendo obrigatoriamente cobrir com a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional
, porquanto se prestam a melhora da circulação e mobilidade do paciente, se inserindo na hipótese do item I do Tema 1.069 do STJ, mencionado alhures (
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
)
.

Em caso análogo, destaca-se posicionamento jurisprudencial no sentido de que,
havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade de cirurgia reparadora, decorrente de quadro de obesidade após cirurgia bariátrica,
o procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável
. Confira-se:

EMENTA: REMESSA NECESSÁRIA/APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA DO SERVIDOR - MUNICÍPIO DE JUIZ DE FORA - INAPLICABILIDADE DA LEI N. 9.656/98, DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - REGULAMENTAÇÃO PELO DECRETO MUNICIPAL N. 10.210/10 -
CIRURGIA BARIÁTRICA - POSTERIOR CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE MAMAS - CARÁTER REPARADOR - DEVER DE COBERTURA
- CARACTERIZAÇÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - PATAMAR MÁXIMO - MAJORAÇÃO INVIÁVEL.
[...]
O procedimento para retirada do excesso de pele, posterior à realização de cirurgia bariátrica, não se encaixa na definição de cirurgia plástica com finalidade estética, sendo necessária etapa do tratamento da obesidade mórbida, possuindo, assim, caráter reparador [...].
(TJMG-Apelação Cível 1.0145.14.037139-7/003, Relator(a): Des.(a) Maurício Soares, 3ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 11/04/2019, publicação da súmula em 23/04/2019).

No mesmo sentido, o c. Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. NÃO ESTÉTICO. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
[...]
Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia
(AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/5/2015, DJe de 22/6/2015).3. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp nº 1.656.178/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe 27/8/2020).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS COM O TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DERMOLIPECTOMIA NAS COXAS, PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA. DANO MORAL. 1.
'
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor'

(REsp 1.757.938/DF, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 05.02.2019, DJe 12.02.2019) [...]. (STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 1.809.457/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe 3/3/2020).

Assim sendo, denota-se a existência de laudo médico, datado de 11/07/2019, assinado pelo cirurgião plástico Marco Cassol, CRM/SP 122955 indicando a realização de diversos procedimentos (fls. 30/33), bem como de laudo psicológico, datado de 22/07/2019, subscrito pela psicóloga Elijoice Soares de Jesus Melo, CRP 06/12720-5, contundentes a fundamentar a necessidade no fornecimento dos procedimentos pleiteados pela autora.

No entanto, o pleito da autora/apelante deve ser acolhido parcialmente, considerando-se que postula a realização da intervenção cirúrgica por profissional
não credenciado pelo Plano de Saúde
.

Cabe ressaltar que, nos termos do que dispõe o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, a operadora de plano de saúde é obrigada a conceder o custeio de despesas médicas e hospitalares em estabelecimento não credenciado,
desde que fique demonstrado o caráter de urgência ou emergência do tratamento médico, ou quando não for possível a utilização dos serviços próprios contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, observando-se os limites do contrato e de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário.

Em outras palavras,
existindo especialista apto na rede credenciada, não há o dever de o apelado custear os honorários de médicos estranhos ao Plano
, conforme entende a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, que apenas admite a autorização de procedimento com profissional não credenciado por Plano de Saúde quando não houver na localidade nenhum outro especialista na área ou quando consistir em casos de comprovada urgência,
o que não é a hipótese dos autos
.

Neste sentido:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO ESPECIALIZADO – IMPOSSIBILIDADE DE ESCOLHA PELA BENEFICIÁRIA DO PLANO – RECURSO PROVIDO. 1. Como é cediço, nos termos do que dispõe o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, a operadora de plano de saúde é obrigada a conceder o custeio de despesas médicas e hospitalares em estabelecimento não credenciado, desde que fique demonstrado o caráter de urgência ou emergência do tratamento médico, ou quando não for possível a utilização dos serviços próprios contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, observando-se os limites do contrato e de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário. 2. No presente caso, o requerente expressamente afirma que a requerida não se negou a “autorizar o procedimento hospitalar a ser realizado (cirurgia), contudo se recusa a pagar o profissional habilitado a fazê-lo, no caso o cirurgião de procedimentos cirúrgicos em cabeça e pescoço. Além disso, restou demonstrado que o plano dispunha de profissionais habilitados à realização da cirurgia que necessitava e que eram credenciados à requerida, com capacidade técnica para realizar o procedimento cirúrgico que o apelado foi submetido. 3. Foram juntadas informações de todos especialistas em cirurgia de cabeça e pescoço credenciados ao plano, demonstrando que dispunha de profissionais com a capacidade técnica para realizar o procedimento. 4.
Diante da existência de médico credenciado, da mesma especialidade e capacidade técnica junto ao plano de saúde, não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e atribuir os custos do tratamento ao plano de saúde
. 5. Recurso provido. Sentença reformada.

(TJES, Apelação Cível nº 0026616-82.2016.8.08.0024, Relator: JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 10/04/2024)

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Autora que em decorrência de cirurgia bariátrica, alega necessitar de cirurgias plásticas reparadoras.
Tutela de urgência deferida parcialmente determinando que o plano de saúde autorize a realização de cirurgia plástica reparadora da mama,
devendo ser realizada por um médico credenciado ao plano Réu, sob pena de multa, e, em caso de opção por médico particular, que seja custeada pela consumidora.
Procedimento que constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida. A recorrente argumenta que a decisão deixou de se manifestar sobre os demais procedimentos cirúrgicos reparadores (Dermolipectomia abdominal; Correção de Lipodistrofia com Lipoaspiração c/ Enxerto de Glúteo e Dermolipectomia Braquial, Dermolipectomia Crural (6x), Diástase dos Retos Abdominais) que são imprescindíveis a preservação da saúde da paciente. Decisão que não comporta reforma, porquanto analisou toda a questão e foi proferida com base em laudo médico do cirurgião particular da Autora, que informou a necessidade de as cirurgias serem realizadas em momentos distintos, com duas internações. Desta forma, a decisão priorizou a qualidade do procedimento e a segurança da saúde da paciente, consoante médico de confiança da Autora orientou. Valor da multa devidamente arbitrado, não se revelando irrisório e fixado dentro dos parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade. Decisão não teratológica, contrária à lei ou à prova dos autos, na forma da Súmula n. 59 do TJRJ. Conhecimento e não provimento do recurso."(
0084632-56.2020.8.19.0000
- AGRAVO DE INSTRUMENTO. Des (a). RICARDO ALBERTO PEREIRA - Julgamento: 22/04/2021 - VIGÉSIMA CÂMARA CÍVEL).

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE DETERMINA A AUTORIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES À GASTROPLASTIA, ARCANDO COM TODAS AS DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES, ALÉM DOS MATERIAIS E MEDICAMENTOS NECESSÁRIOS, ATÉ A ALTA MÉDICA. INCONFORMISMO. 1- Aplicação do
CDC
ao caso, uma vez que a autora/agravada é destinatário final do serviço prestado pela ré/agravante. Verbete nº 469 da Súmula do E. STJ. 2- A tutela provisória, prevista nos artigos
294
e seguintes do
Código de Processo Civil
vigente, busca evitar a ocorrência de dano irreparável ou o risco ao resultado útil do processo, ou ainda a demora injustificável à fruição do direito pretendido, condicionado à existência dos requisitos presentes na legislação. 3- A probabilidade do direito se verifica, consubstanciada no laudo médico atestando que a parte autora apresenta necessidade de ser submetida à cirurgia plástica reparadora em virtude de ter a mesma se submetido a cirurgia bariátrica com perda de 52 Kg, o que ocasionou a formação de excesso de pele, mamas com bastante flacidez, levando a prurido, infecções, micose e dificuldade de locomoção. Verbete nº 210 da Súmula deste Tribunal de Justiça. 4- A jurisprudência se posicionou no sentido de que a cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador. Verbete nº 258 da Súmula deste Tribunal de Justiça. 5-
Restou demonstrado nos autos que a autora recusou o agendamento do procedimento com médico apto e credenciado, sob o fundamento de que deseja realizá-lo com médico particular de sua confiança. A jurisprudência deste Tribunal é pacífica no sentido de facultar ao consumidor a opção por médico não credenciado apenas na inexistência de especialista no quadro de profissionais
. 6- A multa fixada no valor de R$ 500,00 por dia de descumprimento se afigura razoável, bastando que o agravante cumpra com o decidido para que esta não incida. 7- Precedentes do STJ e do TJRJ. Decisão parcialmente reformada. Provimento parcial do recurso."(
0057582-55.2020.8.19.0000
- AGRAVO DE INSTRUMENTO. Des (a). MARCO AURÉLIO BEZERRA DE MELO - Julgamento: 01/10/2020 - DÉCIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL).

Outrossim, de acordo a jurisprudência bem sedimentada desta Egrégia Corte, em sendo o paciente acometido por enfermidade coberta pelo Plano de Saúde contratado, existe a obrigação de o plano fornecer o tratamento necessário, de acordo com o prescrito por profissional médico que acompanha o paciente,
sendo o rol da ANS meramente exemplificativo para tal finalidade
:

[...]
O Superior Tribunal da Cidadania possui consolidado entendimento de que o plano de saúde pode restringir as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento a ser utilizado para o seu tratamento, pois esta escolha compete ao médico assistente. 3. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário
(AgInt no AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel. Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5ª Região), Quarta Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 30/05/2018) [...]. (TJES, classe: apelação cível, 024180119646, relator: Telêmaco Antunes De Abreu Filho, Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível, Data De Julgamento: 01/02/2022, data da publicação no diário: 18/02/2022).

[...]
O rol de procedimentos mínimos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo, não obstando que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde

(STJ, AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 22-06-2020, DJe 26-06-2020). [...] (TJES, Classe: Apelação Cível, 024180130726, Relator: Dair José Bregunce De Oliveira, Órgão julgador: Terceira Câmara Cível, Data de Julgamento: 02/03/2021, Data da Publicação no Diário: 28/05/2021).

Em que pese os argumentos do apelado, a decisão de primeiro grau merece ser revista, porquanto, no caso presente, prevalece a saúde da autora/apelante, que necessita do procedimento cirúrgico reparador/funcional após a realização da cirurgia bariátrica.

Não se vislumbra a possibilidade de a operadora de plano de saúde negar os meios e materiais adequados ao melhor tratamento das doenças, sob pena de violação aos princípios da boa-fé objetiva, e da própria função social do contrato.

Considerando que na hipótese dos autos não ocorreu a negativa indevida/abusiva, haja vista que o laudo médico foi elaborado por profissional não credenciado ao plano de saúde apelado e que aparentemente não acompanha a autora,
não há que se falar em condenação da requerida/apelada ao pagamento de indenização por danos morais.

Por tais fundamentos, firme das razões expostas, CONHEÇO do presente recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
, para determinar ao apelado que proceda à autorização da cirurgia reparadora complementar à cirurgia bariátrica, abrangendo todos os elementos necessários à sua realização, conforme o procedimento previsto no item II do Tema 1.059 do STJ e conforme indicação médica, devendo esta ser realizada por um
médico apto e credenciado ao Plano de Saúde
, sendo certo que, caso a parte autora opte por um médico particular de sua confiança, a mesma deverá realizar o pagamento das despesas médicas e submeter às regras de reembolso do contrato com o Plano réu.

Diante da reforma parcial da sentença, e considerando a sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais, pro rata, bem como fixo os honorários advocatícios sucumbenciais no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa para cada parte.

É como voto
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VOTOS VOGAIS

031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar