Tribunal: TJES
Processo: 5012252-48.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2024-08-27

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5012252-48.2023.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED VITÓRIA

COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGVDO:

N.V.S.

RELATOR:
DES.

ROBSON LUIZ ALBANEZ

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO E CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DIAGNÓSTICO TEA.
ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR. OBRIGAÇÃO AFASTADA. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA E EXTRAPOLAÇÃO DA ÁREA DE ATUAÇÃO PREVISTA NO CONTRATO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A
cobertura de tratamento multidisciplinar para tratamento e melhora da condição de desenvolvimento dos pacientes diagnosticados com TEA – Transtorno Espectro Autista, não deve ser submetido a limite de sessões. Contudo, deve ser observada a devida justificativa em laudo médico emitido por profissional que acompanha o paciente e haver previsão contratual ou em Resoluções da ANS.

2. O acompanhamento domiciliar deve ser precedido de laudo circunstanciado pelo especialista de modo a justificar a necessidade do paciente, visto se
caracteriza
r
como exceção à cobertura contratual.

3. A terapia em ambiente escolar extrapola a área de atuação contida no objeto da previsão contratual, de prestação de serviço médico-hospitalar.

4. Decotadas da decisão a obrigação de acompanhamento domiciliar e escolar.

5. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012252-48.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: N. V. S.

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5012252-48.2023.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED VITÓRIA

COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGVDO:

N.V.S.

RELATOR:
DES.

ROBSON LUIZ ALBANEZ

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO E CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DIAGNÓSTICO TEA.
ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR. OBRIGAÇÃO AFASTADA. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA E EXTRAPOLAÇÃO DA ÁREA DE ATUAÇÃO PREVISTA NO CONTRATO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A
cobertura de tratamento multidisciplinar para tratamento e melhora da condição de desenvolvimento dos pacientes diagnosticados com TEA – Transtorno Espectro Autista, não deve ser submetido a limite de sessões. Contudo, deve ser observada a devida justificativa em laudo médico emitido por profissional que acompanha o paciente e haver previsão contratual ou em Resoluções da ANS.

2. O acompanhamento domiciliar deve ser precedido de laudo circunstanciado pelo especialista de modo a justificar a necessidade do paciente, visto se
caracteriza
r
como exceção à cobertura contratual.

3. A terapia em ambiente escolar extrapola a área de atuação contida no objeto da previsão contratual, de prestação de serviço médico-hospitalar.

4. Decotadas da decisão a obrigação de acompanhamento domiciliar e escolar.

5. Recurso parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5012252-48.2023.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGVDO:
N.V.S.

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA

COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, uma vez que irresignado com a decisão proferida pelo Juízo

da 2ª Vara Cível, Família e de Órfãos e Sucessões de Aracruz, que deferiu o pleito liminar formulado por N.V.S., menor representada, para que a ora agravante disponibilize

tratamento, diante
da indicação de tratamento para o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – T.E.A (F84/6ª02).

A decisão contém a determinação de custeio,
[...]
sem limites de quantidade de horas e sessões, sendo: 10h semanais de psicólogo em clínica; 4h semanais de fonoaudiólogo em clínica; 4h semanais de fisioterapeuta ocupacional em clínica; 2h semanais de fisioterapeuta em clínica; 20h semanais de acompanhante terapêutico na escola, a ser realizado em clínica com ambiente natural, compreendendo escola e casa
.
[...]

Em suas razões, o recorrente aduz que não se opôs ao fornecimento do tratamento, embora o tenha oferecido em quantidade menor de sessões àquela
s
indicada
s
no laudo médico, a saber,

10 Sessões de Psicoterapia Ambulatorial Individual ABA, 03 Sessões Ambulatorial de Terapia Ocupacional ABA com integração sensorial e 03 Sessões Ambulatorial de Fonoaudiologia ABA
.

Foi deferida de forma parcial a antecipação da tutela pretendida, para que fosse decotado da decisão o custeio de
acompanhamento domiciliar e escolar da criança pelo ora agravante
.

Muito bem.

Verifica-se que a lide contém pedidos de custeio do tratamento de menor submetida a terapias que lhe oferecem expectativa de desenvolvimento adequado ao diagnóstico que apresenta, de transtorno do espectro autista, cujas terapias incluem o acompanhamento equipe multidisciplinar.

A criança, nascida em fevereiro 2021, apresenta atraso global do DNPM motor, da fala e da linguagem, sendo-lhe indicado tratamento por meio de laudo médico emitido por especialista.

O profissional relatou ainda a necessidade de que também seja acompanhada em sala de aula, por professor auxiliar ou monitor, por meio de medidas pedagógicas, visto ser aluno de inclusão, bem como em casa.

O juízo deferiu o pedido conforme formulado, mas devo ponderar, sem embargo de que necessite de cuidados diferenciados diante do diagnóstico apresentado, que em relação ao acompanhamento escolar e domiciliar da criança, sob responsabilidade do acionado, é medida que extrapola sua área de atuação.

Devo ressaltar que o douto Procurador de Justiça opinou em sentido convergente ao ora destacado, tanto pela observância à boa-fé objetiva que rege o contrato entre as partes, quanto pela ausência de justificativa da imprescindibilidade da medida, pelo médico emissor do laudo, visto que a prestação do serviço domiciliar se caracteriza como exceção à cobertura contratual, exigindo, para seu deferimento, o laudo circunstanciado.

Contudo, o especialista destacou apenas que
o acompanhamento prescrito deve ser desenvolvido “em clínica e ambiente natural, compreendendo escola e casa” (fl. 61 do id 6312734).

Não se descura de que o tratamento para tal diagnóstico e em criança de tão tenra idade deve ter amplitude plena de modo a lhe oferecer desenvolvimento de capacidades e promover equivalência em relação às demais crianças de sua idade.

No entanto,
em
conclusão
tomada em
julgamento
realizado neste
e.Tribunal, em caso similar, depreende-
se que
:
[...]

3.
O Assistente terapêutico, ainda que recomendado pelo médico, por referir-se a tratamento de uso domiciliar ou escolar, não previsto no contrato e Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, não deverá ser custeado pela cooperativa apelante.
4. Nulidade de ofício reconhecida de parte do decisum. Recurso parcialmente provido.
(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5009035-31.2022.8.08.0000, Relator: ALDARY NUNES JUNIOR, Câmaras Cíveis Reunidas)

Nesta Colenda Câmara:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO- OMISSÃO RECONHECIDA – EXIGÊNCIA DE CUSTEIO DE ACOMPANHANTE ESCOLAR – AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE – ABORDAGENS TERAPÊUTICAS DO TRATAMENTO DO TEA – AUSÊNCIA DE OMISSÃO- INEXISTÊNCIA DE OUTROS VÍCIOS – PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO – PREQUESTIONAMENTO NUMÉRICO – ACLARATÓRIOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS.
1. A determinação registrada na decisão recorrida é de observância de toda a prescrição contida no laudo médico que subsidia o pedido autoral, prescrevendo que o menor, diagnosticado com Transtorno Espectro Autista – TE, “necessita também de Atendimento Educacional Especial (AEE), com cuidador em sala de aula, de forma integral”, o que também foi impugnado no agravo interposto pelo embargante e não apreciado no julgamento pretérito. 2.
Omissão reconhecida e sanada, devendo ser afastada a obrigatoriedade da operadora custear o cuidador escolar do embargado, haja vista que o acompanhante em ambiente escolar trata-se de medida que extrapola os limites do contrato de seguro-saúde, já que não se insere na natureza médico-hospitalar a que está obrigada a operadora de saúde. Precedentes.
3. Inexistência de outros vícios. Todos os métodos de abordagem das terapias necessárias ao menor e prescritos no laudo médico que subsidia o pedido autoral foram amplamente examinados. 4. Os demais argumentos contidos nos aclaratórios demonstram apenas a pretensão de rediscussão da matéria examinada, traduzindo-se em mero inconformismo. 5. O julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, ou mencionar todos os dispositivos legais, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão. 6. A jurisprudência pátria é pacífica ao orientar pela prescindibilidade do chamado prequestionamento numérico. Logo, a ausência de menção expressa a dispositivos legais ou constitucionais não configura omissão que dê azo ao manejo dos aclaratórios. 7. Aclaratórios parcialmente acolhidos.
(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5006392-37.2021.8.08.0000, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível)

Desse modo,
entendo que
o tratamento deve ser fornecido pela operadora de plano de saúde,
c
onforme indicado e deferido pelo juízo,
contudo,
decotando-se a determinação de que
o recorrente/demandado
forneça acompanhamento domiciliar e escolar, eis que
o primeiro não foi devidamente justificado e o segundo
, não compreende a área de atuação prevista no contrato.

Diante do exposto, dou parcial provimento ao recurso, para decotar da decisão guerreada a obrigação em custear e fornecer: [...]
20h semanais de acompanhante terapêutico na escola, a ser realizado em clínica com ambiente natural, compreendendo escola e casa
.
[...]

É como Voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto de relatoria para dar parcial provimento ao recurso.