Tribunal: TJES
Processo: 5021109-70.2022.8.08.0048
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-02-06

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5021109-70.2022.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ALVARO JOSE VARGAS DA SILVA
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5021109-70.2022.8.08.0048

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA: ALVARO JOSE VARGAS DA SILVA

JUIZ SENTENCIANTE: RODRIGO CARDOSO FREITAS

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. LIMINAR. RECUSA DO FORNECIMENTO DE PRÓTESE E MATERIAL DO PROCEDIMENTO (LÂMINA). NATUREZA ABUSIVA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA.

RELATÓRIO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei no 9.099/95.

Em síntese, a parte autora aduz ser beneficiária de plano de saúde firmado com a Unimed Vitória, apresentando histórico de tumor benigno e indicação médica para realização de procedimento cirúrgico de ressecção mandibular segmentada com prótese mandibular sob medida.

Aduz que o plano de saúde recusou o fornecimento da prótese e de lâmina solicitadas por seu médico assistente para realização da cirurgia, razão pela qual ajuizou a presente demanda. Assim, requereu liminarmente a autorização integral da cirurgia, prótese e materiais. Quanto ao mérito, pugna pela confirmação da liminar e indenização por danos morais.

O juízo sentenciante julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a requerida a autorizar a prótese customizada na forma descrita no laudo médico e a lâmina solicitada pelo profissional, ratificando a decisão de ID18051026.

Ademais, condenou o plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no patamar de R$3.000,00 (três mil reais).

Nas razões recursais, o plano de saúde suscita preliminar de incompetência do juízo. Argumenta pela regularidade da conduta do plano de saúde, tendo as negativas realizadas validade contratual e legal. Assim sendo, pugna pela improcedência da demanda, principalmente quanto ao pleito indenizatório.

PROJETO DE VOTO

Rejeito
a preliminar de incompetência absoluta do Juizado Especial Civil pela necessidade de perícia técnica, tendo em vista que a

controvérsia processual é exclusivamente de direito, quanto a existência de cobertura contratual para a prótese mandibular sob medida e a lâmina solicitada pelo médico assistente do recorrido.

Destarte, as provas juntadas pelas partes são suficientes ao julgamento do mérito processual, conforme entendimento firmado pelo juízo sentenciante.

Da análise dos autos, verifico que o presente recurso não merece prosperar. Observo que a parte recorrente não comprovou a legalidade das negativas fornecidas ao consumidor.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Assim sendo, o pacto deve observar os princípios da equidade, equilíbrio contratual e proteção do consumidor contra cláusulas abusivas, na forma dos artigos 47 e 51, inciso V, do CDC:

Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

Nesse aspecto, não cabe ao plano de saúde estabelecer o tipo de tratamento devido ao consumidor, cabendo ao profissional médico habilitado determinar a terapia indicada ao paciente.

Desse modo, entende-se como abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Por conseguinte, abusiva a negativa do plano de saúde quanto ao fornecimento de prótese mandibular sob medida e lâmina, essenciais a realização do procedimento médico indicado para salvaguardar a saúde do consumidor, seguindo o entendimento firmado pelo juízo
a quo
:

Conforme relatado nos laudos que acompanham a inicial, especialmente de ID17847312, não há alternativa para o problema do Autor que não a utilização de prótese feita sob medida, não havendo “no mercado outra alternativa” conforme constou expressamente no mencionado laudo.

[...]

Quanto à lâmina para realizar o procedimento, tratando-se de equipamento solicitado pela equipe médica, sendo necessária ao procedimento, igualmente se verifica a obrigatoriedade de fornecimento pela Requerida.

Dessa forma, condeno a Requerida a autorizar a prótese customizada na forma como descrita no laudo que acompanha a petição inicial e também autorizar a lâmina solicitada pelo profissional que acompanha o tratamento para a realização do procedimento cirúrgico, razão pela qual ratifico a decisão de ID18051026.

Pelo exposto, entendo pela condenação da recorrente a autorizar, em benefício do recorrido, a prótese mandibular customizada na forma como descrita no laudo médico e a lâmina solicitada pelo profissional habilitado.

Por conseguinte, devida a condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais, tendo em vista que a negativa do tratamento essencial a recuperação da saúde do consumidor enseja violação aos direitos da personalidade, consoante entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Destarte, devida a condenação da recorrente ao pagamento de indenização por danos morais. Sobre esse ponto, destaco o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “
a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo
a quo
de
R$ 3.000,00 (três mil reais)
não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo inalterado.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a tear do que dispõe o artigo 46 da Lei 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais, deixo de condená-la ao pagamento de honorários advocatícios em decorrência da ausência de apresentação de contrarrazões recursais.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do artigo 40 da Lei n° 9.099/95.

Vitória/ES, 10 de janeiro de 2024.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pela Juíza Leiga, na forma do artigo 40 da Lei 9.099/95.

Vitória/ES, 22 de janeiro de 2024.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)