Tribunal: TJES
Processo: 5026594-89.2023.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2024-05-08

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5026594-89.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ARNO FERREIRA RODRIGUES
RELATOR(A):
SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (IMPLANTE DE MARCA PASSO BICAMERAL). NEGATIVA DO MATERIAL CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE. MATERIAL INDISPENSÁVEL PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA E RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO BENEFICIÁRIO.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. DETERMINAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM A UTILIZAÇÃO DOS MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO ESPECIALISTA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Recurso Inominado nos autos n°
5026594-89.2023.8.08.0024

Recorrente: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido: ARNO FERREIRA RODRIGUES

Relator: SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

VOTO

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES - RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual recebo-o apenas em seu efeito devolutivo, por não verificar risco de dano irreparável à parte recorrente, nos termos do art. 43 da Lei nº 9.099/95.

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 do FONAJE.

Intimada, a parte recorrida apresentou suas contrarrazões (ID 7642758).

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, verifico que a recorrente sustenta em síntese:
a)
que o recurso deve ser conhecido e, ao fim, provido com a reforma da sentença de 1º grau;
b)
que não praticou ato ilícito;
c)
que agiu de acordo com o contrato firmado;
d)
que o material solicitado foi negado por expressa exclusão de cobertura contratual, em razão do plano de saúde do recorrido não ser regulamentado (anterior à Lei Federal 9656/98).

O cerne da presente lide prende-se a apurar se a negativa, por parte da recorrente, na autorização para utilização do material solicitado pelo médico foi regular.

Compulsando detidamente os autos, verifico que o profissional médico que acompanha a parte recorrida atestou a necessidade/imprescindibilidade da realização do procedimento cirúrgico de implante de marca passo bicameral, com a utilização de
“cojunto câmara dupla L211 MRI Proponent”,
tendo a recorrente negado a cobertura do material sob a alegação de ausência de cobertura contratual, sendo que, por o referido contrato não ser regulamentado pela Lei nº 9.656/98, prevalece as disposições nele contidas.

In casu
, verifico que, de fato, a parte recorrida celebrou contrato de plano de saúde anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde; dessa forma, como bem pontuado pela parte recorrente, a referida lei não se aplica ao presente caso.

Aliás, sobre tal temática, no julgamento da ADI 1931, o ministro relator Marco Aurélio do Col. Supremo Tribunal Federal, destacou que os contratos celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/98 não podem ser atingidos pela sua regulamentação, sob pena de violação ao direito adquirido e ao ato jurídico perfeito estabelecidos no artigo 5º, inciso XXXVI, da Constituição Federal.

Entretanto, mesmo em casos de contratos de plano de saúde não regulamentados pela Lei nº 9.656/98, se aplicam a estes o Código de Defesa do Consumidor (CDC), por se enquadrarem as prestadoras do serviço no conceito de fornecedor insculpido no art. 3º do CDC, bem como por se tratar de contrato de trato sucessivo, consoante disciplina a Súmula 608 do C. Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Assim, quanto aos contratos não regulamentados, eventual abusividade de cláusula ou negativa de custeio não deve basear-se na Lei nº 9.656/98, mas sim analisada sob a ótica do CDC. Neste sentido, colaciono o seguinte julgado do C. STJ:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INDEVIDA INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO. PLANO DE SAÚDE. IRRETROATIVIDADE DA LEI 9.656/1998. OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO. RENOVAÇÃO DO CONTRATO NA VIGÊNCIA DO CDC. INCIDÊNCIA DE REFERIDO DIPLOMA. DECISÃO MANTIDA. 1. Incabível o exame de tese não exposta no recurso especial e invocada apenas em recurso posterior, pois configura indevida inovação recursal. 2. "As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência, mas a abusividade de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor" (AgRg no Ag n. 1.214.119/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2015, DJe 23/11/2015). 3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 140.736/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 15/12/2016, DJe 01/02/2017) (sem grifos no original)

Este também constitui o entendimento do E. TJ/ES. Vejamos:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – EXAME – COBERTURA CONTRATUAL - NEGATIVA INDEVIDA – DANOS MORAIS PRESUMIDOS – INDENIZAÇÃO PROPORCIONAL – RECURSO DESPROVIDO. 1.
Este egrégio Tribunal de Justiça tem entendimento pacífico no sentido de que, mesmo em se tratando de contrato não regulamentado pela Lei 9.656/1998, eventual abusividade de cláusula pode ser verificada à luz do Código de Defesa do Consumidor.
2. Agiu com acerto o douto Juízo de origem ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura, pois consta previsão contratual para o exame, bem como ao determinar a devolução do valor pago pelo autor para realização do exame. Além disso, é abusiva a cláusula contratual que condiciona a autorização de procedimentos previstos no contrato apenas se prescrito por médico credenciado, pois é coloca o consumidor em desvantagem exagerada e é incompatível com a boa-fé. 3. “A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa” (STJ; AgInt-AREsp 2.174.977; GO; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 19/10/2023). 4. No que diz respeito ao quantum da indenização pelos danos morais, o valor arbitrado pelo Juízo de origem, revela-se razoável e proporcional neste caso concreto, pois se presta a reparar o abalo emocional sofrido em razão da negativa indevida, ao passo que não implicará enriquecimento sem causa. 5. Recurso conhecido e desprovido
(TJES, APELAÇÃO CÍVEL 0017982-59.2019.8.08.0035, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Des. JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Data: 26/02/2024).

Ressalta-se, ainda, que o contrato de plano de saúde deve observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Cumpre frisar, também, que, sendo a saúde um bem jurídico de suma importância, elevado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do indivíduo, devem as administradoras agir na mais estrita boa-fé, tanto no momento da celebração quanto no cumprimento do contrato.

No caso em comento, verifico que o médico responsável pelo tratamento médico da parte recorrida indicou que a melhor solução para o restabelecimento da saúde do paciente seria o procedimento cirúrgico para colocação de marca passo bicameral.

De outro lado, a recorrente recusou o fornecimento do material cirúrgico sustentado que no contrato da parte recorrido não há cobertura.

Ocorre que é evidente a abusividade da suscitada cláusula contratual, pois a limitação constante no contrato e alegada pela recorrente subtrai deste a sua função social, eis que impede a continuidade do tratamento de doença, bem como pode ocasionar o próprio esvaziamento deste, haja vista a necessidade do tratamento indicado para o restabelecimento da saúde do recorrido.

A propósito, a jurisprudência do STJ tem entendimento pacificado de que se mostra descabida a recusa de fornecimento de órteses, próteses, instrumental cirúrgico, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente.

Corroborando o alegado, colaciono o seguinte julgado do C. STJ:

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IMPLANTAÇÃO DE ESFÍNCTER ARTIFICIAL. PRÓTESE LIGADA AO ATO CIRÚRGICO.
ASTREINTES
. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.

1.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura pelo plano de saúde de próteses e materiais diretamente ligados ao ato cirúrgico. Precedentes.

[...]

(AgInt no REsp n. 2.087.814/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.)

Desse modo, considerando que o médico que acompanha a parte recorrida destacou a imprescindibilidade do procedimento cirúrgico para implante de marca passo bicameral, mostra-se abusiva a negativa da recorrente no fornecimento do material indicado, devendo, portanto, ser compelida a autorizar o procedimento cirúrgico pleiteado com a utilização do material indicado, não merecendo, portanto, qualquer reforma a sentença de 1º grau.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença recorrida, inclusive, por seus próprios fundamentos (artigo 46 da Lei nº 9.099/95).

Na forma do art. 55 da Lei 9.099/95,
CONDENO
a parte recorrente ao pagamento de custas judiciais e honorários sucumbenciais que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

LIVIA MILLERE BRAHIM PINHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

Juiz de Direito – Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)