Tribunal: TJES
Processo: 5001650-61.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão julgador: MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-05-03

Ementa:
EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO –
PLANO DE SAÚDE – REQUERIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO
MÉTODO CUEVAS MEDEK – POSSIBILIDADE – ROL DA ANS – INDISPENSABILIDADE COMPROVADA
–
RECURSO DESPROVIDO.

1.
Apesar de ser assente na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

2.
Comprovada a necessidade do procedimento em relação a enfermidade, é devida a cobertura pelo plano de saúde de todas as despesas que o segurado tiver, já que apenas o médico especialista, conhecedor do estado clínico de seu paciente, é capaz de identificar, diante da situação concreta, as reais necessidades quanto ao medicamento a ser utilizado.

3.
O Colendo Superior Tribunal de Justiça formou novo precedente no que concerne à taxatividade do indigitado rol para fins de obrigatoriedade, ou não, dos planos de saúde em fornecerem determinados tratamentos médicos (ERESP nº 1886929 e nº 1889704). Fixou-se, assim, a tese de que o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol.

4.
Posteriormente, também houve a edição da Lei nº 14.454/2022, que, em consonância com o entendimento firmado, alterou a Lei nº 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos e saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

5.
Revela-se como ônus do autor demonstrar que sua situação enquadra-se nas hipóteses previstas que autorizam a cobertura de tratamento fora do rol da ANS, por meio, por exemplo, de laudos médicos fundamentados e outros documentos.

6.
Os laudos apresentados pela autora fundamentaram, devidamente, os motivos pelos quais o seu quadro enquadra-se na situação excepcional narrada pelo C. STJ.

7.
A urgência restou devidamente demonstrada, uma vez que se trata de criança com uma série de limitações, sendo certo que, quanto mais rápido o início do tratamento, maiores podem ser seus ganhos em termos de desenvolvimento.

8.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001650-61.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: V. R. A. P.

RELATOR(A):
MARCOS VALLS FEU ROSA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO –
PLANO DE SAÚDE – REQUERIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO
MÉTODO CUEVAS MEDEK – POSSIBILIDADE – ROL DA ANS – INDISPENSABILIDADE COMPROVADA
–
RECURSO DESPROVIDO.

1.
Apesar de ser assente na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

2.
Comprovada a necessidade do procedimento em relação a enfermidade, é devida a cobertura pelo plano de saúde de todas as despesas que o segurado tiver, já que apenas o médico especialista, conhecedor do estado clínico de seu paciente, é capaz de identificar, diante da situação concreta, as reais necessidades quanto ao medicamento a ser utilizado.

3.
O Colendo Superior Tribunal de Justiça formou novo precedente no que concerne à taxatividade do indigitado rol para fins de obrigatoriedade, ou não, dos planos de saúde em fornecerem determinados tratamentos médicos (ERESP nº 1886929 e nº 1889704). Fixou-se, assim, a tese de que o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol.

4.
Posteriormente, também houve a edição da Lei nº 14.454/2022, que, em consonância com o entendimento firmado, alterou a Lei nº 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos e saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

5.
Revela-se como ônus do autor demonstrar que sua situação enquadra-se nas hipóteses previstas que autorizam a cobertura de tratamento fora do rol da ANS, por meio, por exemplo, de laudos médicos fundamentados e outros documentos.

6.
Os laudos apresentados pela autora fundamentaram, devidamente, os motivos pelos quais o seu quadro enquadra-se na situação excepcional narrada pelo C. STJ.

7.
A urgência restou devidamente demonstrada, uma vez que se trata de criança com uma série de limitações, sendo certo que, quanto mais rápido o início do tratamento, maiores podem ser seus ganhos em termos de desenvolvimento.

8.
Recurso desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, por unanimidade de votos, negar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 030 - Gabinete Des. Convocado MARCOS VALLS FEU ROSA

Composição de julgamento: 030 - Gabinete Des. Convocado MARCOS VALLS FEU ROSA - MARCOS VALLS FEU ROSA - Relator / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001650-61.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: VALENTINA REGIANI ALMEIDA PASSAMAI

RELATOR: DES. CONVOCADO MARCOS VALLS FEU ROSA

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a r. decisão de ID nº 33731511 que, nos autos da
ação de obrigação de fazer
proposta por
VALENTINA REGIANI ALMEIDA PASSAMAI, menor impúbere representada por sua genitora, GISELE REGIANI ALMEIDA,
deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos:

Sendo assim, na forma do art. 300 do CPC,
concedo
a tutela de urgência, no que para tanto determino à parte Requerida UNIMED VITÓRIA a obrigação específica de fazer, consistente na concessão da cobertura pretendida na petição inicial, no sentido de, no prazo de quarenta e oito horas, autorizar e custear as terapias descritas na exordial, nos
moldes como solicitado pelo médico que assiste a Requerente
(número de sessões, etc), bem como através de
profissionais comprovadamente habilitados para tanto, com as primeiras sessões agendadas no prazo de
quarenta e oito
horas.

O tratamento deverá ser realizado na clínica pediátrica indicada na exordial,
se a referida clínica for credenciada junto à Requerida
. Não sendo credenciada, a Requerida deverá providenciar e indicar a clínica credenciada, com profissionais especializados no método Cuevas Medek e na cidade onde reside a Autora.

Em suas razões (ID nº 7277188), a parte recorrente sustenta, em síntese, que (
i
) o tratamento pleiteado pela recorrente não se insere no rol da ANS, o qual deve ser compreendido como taxativo; bem como que (
ii
) não restou demonstrada a urgência na realização do tratamento.

Também sustenta que (
iii
) não restou demonstrada a eficácia do tratamento pleiteado.

Assim, basicamente diante de tais argumentos, requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, para que não seja compelida a fornecer o tratamento pleiteado. A título de provimento final, pugnaram pela reforma da decisão impugnada.

Decisão de ID nº 7465213 indeferindo o pedido de efeito suspensivo.

A despeito de devidamente intimada, a recorrida não apresentou contrarrazões.

Parecer da D. Procuradoria de Justiça Cível no ID nº 7974573, manifestando-se pelo desprovimento do recurso.

Antes de adentrar no exame da controvérsia, é importante rememorar brevemente os fatos que circundam a demanda.

Na origem, é relatado que
VALENTINA REGIANI ALMEIDA PASSAMAI,
menor impúbere representada por sua genitora, nasceu prematura, sendo diagnosticada com paralisia cerebral, tetraplegia espástica e prematuridade extrema.

Diante de seu quadro clínico, foi recomendada a realização terapias pelo método CUEVAS MEDEK,
“por ser uma técnica reconhecida por proporcionar benefícios únicos para crianças com paralisia cerebral e outras comorbidades”.

Apesar de possuir contrato de plano de saúde com a requerida, Unimed Vitória, formulou diversas solicitações junto à operadora para dar início ao tratamento, mas não foi atendida.

Por conta da inércia do plano de saúde, os genitores da menor passaram a custear o tratamento de forma particular, o que se revela excessivamente oneroso para a família e, também, ajuizaram a ação na origem, pleiteando, em caráter liminar, o fornecimento do tratamento em questão.

O juízo singular deferiu o pedido antecipatório, motivo que ensejou a interposição do presente recurso.

Pois bem.

No caso dos autos, no exercício da cognição sumária apropriada a esta fase inicial da demanda, observo que a autora é beneficiária de plano de saúde ofertado pela agravante (ID nº 33427514).

Verifico, também, que os diversos laudos médicos acostados pela agravada na origem corroboram com suas alegações. A propósito, cito os seguintes:

Laudo Médico emitido por pediatra conveniado ao Plano de Saúde recorrente (ID nº 33427212):

Valentina Regiani Almeida Passamai, nascida 16/05/2022 de cesareana (gemelar B) com prematuridade extrema devido a sofrimento fetal + crescimento intrauterino restrito. (...)

Clinicamente, tem atraso neurológico global, além de atraso pondoestatural importante. Necessita de terapia multiprofissional, com acompanhamento de várias especialidades.

Nesse momento, em relação ao atraso neuropsicomotor, estou indicando método conhecido como CME (CUEVAS MEDEK EXERCISES) por entender a gravidade do caso e perceber que a menor necessita de fisioterapia mais apropriada no intuito de restabelecer algum grau de resposta. (...)

Laudo Clínico – Fisioterapeuta (ID nº 33427235)

Avaliei a paciente VALENTINA REGIANI ALMEIDA PASSAMAI com 11 (onze) meses de idade. (...)

Durante a avaliação realizada, ficou evidenciada hipertonia muscular global, falta de controle eficiente de cabeça e tronco, não realização de trocas posturais, pouca movimentação de membros superiores e inferiores, evidenciando atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, que, a meu ver, acarreta prejuízos físicos que restringem o controle voluntário do corpo, ocasionando incapacidades de avançar em habilidades motoras básicas e compatíveis com o desenvolvimento esperado. (...)

O método indicado é o Cuevas Medek Exercises (CME), que é uma terapia psicomotora (...) que se destina ao tratamento de bebês a partir de 3 meses de idade, bem como crianças com alterações neurológicas, com causas conhecidas ou não e que pode ser utilizado com tratamento até que a criança alcance o controle da marcha independente. Existe a contraindicação em casos de qualquer diagnóstico de doença neuromuscular degenerativa progressiva ou fragilidade óssea que não é o caso da paciente aqui relacionada. (...)

Nesse caso específico, a paciente Valentina já tem um complexo prognóstico devido ao somatório de distúrbios motores ocasionados pela paralisia cerebral, razão pela qual a constância e a precocidade no tratamento são essenciais, desde que desenvolvida com uma abordagem apropriada e especializada, como ocorre com a utilização do Método Cuevas MedekExercises (CME).

A rigor, é certo que existe no contrato firmado entre os litigantes cláusula que limita os tratamentos médicos a serem fornecidos à consumidora àqueles ali constantes, o que teria motivado a negativa por parte da recorrente.

Porém, apesar de ser assente na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ART. 535 DO CPC. NÃO VIOLAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. (...) 2. É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que
a abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do CDC sem que isso signifique ofensa ao ato jurídico perfeito.

3. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.
4. No caso, o tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o contrato mais recente não continha previsão de exclusão dos exames. Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 5. Agravo regimental não provido.
(AgRg no AREsp 492.007/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 02/06/2015).

____________________

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PELO RECORRENTE.
TRATAMENTO ONCOLÓGICO.
CONTRATO FIRMADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CDC. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS MAIS FAVORÁVEIS A CONSUMIDORA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
. NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO EXTENSIVA DA CLÁUSULA CONTRATUAL. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Objetivamente, em sede de cognição superficial,
remanesce a aplicação do regramento geral, qual seja o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), mesmo que o contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares entre a operadora do plano e a recorrida tenha sido firmado antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98
. 2. Embora as disposições da citada legislação (Lei nº 9.656/98) não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime),
a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor, já que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC
, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito. Incidência do disposto no verbete nº 469 da Súmula da jurisprudência dominante do STJ. (TJES, Classe: Apelação, 069140002465, Relator: Carlos SIMÕES Fonseca, Órgão julgador: SEGUNDA Câmara Cível, Data de Julgamento: 01/03/2016, Data da Publicação no Diário: 09/03/2016). 3. Em que pese o verbete sumular (Súmula nº 469/STJ) encontrar-se cancelado, sabe-se que o mesmo foi substituído pelo verbete sumular nº 608/STJ - Súmula nº 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula nº 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) 4.
As cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa
. 5. Recurso conhecido e improvido.
(TJES; AI 0029506-53.2019.8.08.0035; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior; Julg. 26/01/2021; DJES 05/02/2021)

Dessa forma, comprovada a necessidade do procedimento em relação a enfermidade, é devida a cobertura pelo plano de saúde de todas as despesas que o segurado tiver, já que apenas o médico especialista, conhecedor do estado clínico de seu paciente, é capaz de identificar, diante da situação concreta, as reais necessidades quanto ao medicamento a ser utilizado.

Dando prosseguimento, no que concerne à alegação de que o método pleiteado não constaria no rol da ANS, é imperioso destacar que, recentemente, o Colendo Superior Tribunal de Justiça formou novo precedente no que concerne à taxatividade do indigitado rol para fins de obrigatoriedade, ou não, dos planos de saúde em fornecerem determinados tratamentos médicos (ERESP nº 1886929 e nº 1889704). A propósito, transcrevo excerto da ementa do referido julgamento:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.
DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS
. (...) FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO.

1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que
compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades
. (...)

4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população.
Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência
, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. (...)

10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma,
a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima
. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais.

11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol:
1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;
4 -
não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente
,
desde que
(i)
não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
(...)

(EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

Fixou-se, assim, a tese de que
o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol
.

Posteriormente, também houve a edição da Lei nº 14.454/2022, que, em consonância com o entendimento firmado, alterou a Lei nº 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos e saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Nesse contexto, o artigo 10, § 13, passou a tratar dos procedimentos médicos não previstos no rol da ANS, vejamos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Assim, tenho que se revela como ônus do autor demonstrar que sua situação enquadra-se nas hipóteses previstas que autorizam a cobertura de tratamento fora do rol da ANS, por meio, por exemplo, de laudos médicos fundamentados e outros documentos.

No caso dos autos, compreendo que os laudos mencionados fundamentaram, devidamente, os motivos pelos quais o caso da agravada enquadra-se na situação excepcional narrada pelo C. STJ.

Inclusive, este Sodalício vem reconhecendo a obrigatoriedade do fornecimento do tratamento aludido, vejamos:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300, CPC. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA TRATAMENTO DE SAÚDE. MENOR. SÍNDROME DE DOWN E WEST. THERASUIT E CUEVAS MEDEK EXERCISES (CME). AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA DO TRATAMENTO. LAUDO MÉDICO DEMONSTRANDO A NECESSIDADE E IMPOSSIBILIDADE DE SUBSTITUIÇÃO. FUMUS BONI IURIS E PERICULUM IN MORA CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. 1. De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano. 2. Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (fumus boni iuris) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (periculum in mora). 3. Do exame das contrarrazões apresentadas, assim como do parecer emitido pela d. Procuradoria de Justiça, não encontrei motivos suficiente parar alterar o entendimento por mim adotado quando do indeferimento do efeito suspensivo, no sentido de que: i) é abusiva a limitação contratual acerca de determinado tratamento quando não há expressa exclusão de cobertura da respectiva doença e ii) deve ser privilegiado o parecer técnico do profissional da saúde que acompanha o tratamento do paciente. 4. Neste passo, como outrora destacado, o agravado tem 02 (dois) anos de idade e é portador de Síndrome de Down e West, com relevante atraso em seu desenvolvimento neuromotor e redução do tônus muscular. Conforme os profissionais de saúde que acompanham o agravante, a submissão aos tratamentos convencionais não se mostraram eficazes, com pouca ou nenhuma evolução, razão pela qual fora indicado o método Therasuit associado à técnica Cuevas Medek Exercises, sobretudo em razão de danos ao desenvolvimento da criança. 5. A fumaça do bom direito, consubstanciada nos laudos médicos acerca da necessidade de tratamento e impossibilidade de substituição, bem como o perigo da demora, haja vista a idade da criança e os prejuízos para o seu desenvolvimento, sobretudo em tal fase da vida. 6. Diante da cognição em que o feito se encontra, não há prova da necessidade de fornecimento de prótese ou órtese para submissão do menor ao tratamento em questão, assim como eventual ineficácia deve ser objeto de prova durante a instrução, sobretudo diante da indicação médica neste sentido. 7. Os tratamentos pelos métodos Therasuit e Pediasuit não mais se enquadram entre aqueles de natureza experimental, uma vez que foram aprovados pela ANVISA com registro sob números 80431160001(Therasuit) e 81265770001 (Pediasuit). 8. Recurso conhecido e desprovido.

(TJES – AG: 5005225-82.2021.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator: Desembargador Ewerton Schwab Pinto Junior, Data: 25/11/2021)

Também compreendo que, diversamente do aduzido nas razões recursais, a urgência restou devidamente demonstrada, uma vez que se trata de criança com uma série de limitações, sendo certo que, quanto mais rápido o início do tratamento, maiores podem ser seus ganhos em termos de desenvolvimento.

Destarte, repito, existindo parecer médico em que indica tratamento não previsto no rol da ANS, justificando os motivos pela opção e a eficácia da medida, não se mostra viável a negativa apresentada pela ora recorrida.

Firme em tais premissas,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO
-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Acompanho o respeitável voto de relatoria para negar provimento ao recurso.