Tribunal: TJES
Processo: 5011336-21.2023.8.08.0030
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-09-16

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011336-21.2023.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: PAULO LIRIO e outros
RELATOR(A):
SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE CARCINOMA NASOSSINUSAL ESCAMOSO. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PATOLOGIA COM COBERTURA CONTRATUAL. COMPETÊNCIA DO MÉDICO ESPECIALISTA PARA DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO PACIENTE. REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DISPENDIDOS PELO AUTOR (R$ 3.900,00) E DETERMINAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO DE NOVO EXAME SOLICITADO. DANO MORAL EVIDENCIADO.
QUANTUM
MANTIDO (R$ 15.000,00). APLICAÇÃO TAXA SELIC. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SEM CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Recurso Inominado nos autos n°
5011336-21.2023.8.08.0030

Recorrente: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorridos: PAULO LIRIO

e MARTA MARIA CEOLIN LIRIO

Relator: SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

VOTO

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES - RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual recebo-o apenas em seu efeito devolutivo, por não verificar risco de dano irreparável à parte recorrente, nos termos do art. 43 da Lei nº 9.099/95.

Intimada, a parte recorrida apresentou suas contrarrazões (ID 8594841).

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 do FONAJE.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
verifico que a recorrente sustenta, em síntese:
a)
nulidade da sentença em razão da indevida decretação de revelia da parte recorrente e tempestividade da contestação apresentada nos autos;
b)
preliminarmente, a incompetência do Juizado Especial Cível por necessidade de realização de prova pericial complexa;
c)
nulidade da sentença por ausência de designação de audiência de conciliação;
d)
que o recurso deve ser conhecido e, ao fim, provido com a reforma da sentença de 1º grau;
e)
que agiu de acordo com o contrato firmado;
c)
legalidade dos atos praticados e inobservância das diretrizes da UNIMED;
d)
que o médico assistente não preencheu os critério das DUT nº 60 da ANS;
e)
ausência de comprovante de pagamento dos exames solicitados;
f)
que o valor do reembolso deve ser limitado à tabela da operadora para pagamento ao profissional da rede credenciada;
g)
aplicação subsidiária do CDC;
h)
inexistência de danos morais, passíveis de indenização, ou, subsidiariamente, a redução do
quantum
fixado;
i)
aplicação da taxa SELIC para correção do valor da condenação.

Inicialmente, não há que se falar em nulidade da sentença de 1º grau, isto porque agiu com acerto o juízo primervo ao decretar a revelia da parte recorrente, em decorrência da intempestividade da contestação apresentada, ressaltando-se que, nos termos do Enunciado nº 13 do FONAJE,
“nos Juizados Especiais Cíveis, os prazos processuais contam-se da data da intimação ou da ciência do ato respectivo, e não da juntada do comprovante da intimação
” (
sic
, negritei), tendo a parte recorrente, inclusive, sido advertida da aplicação do aludido enunciado, quando de sua citação (decisão ID 8594791).

Outrossim, a sentença de origem também não deve ser anulada por ausência de designação de audiência de conciliação, isto porque, na própria decisão em que foi concedida a tutela de urgência pleiteada e determinada a citação da parte para apresentação de defesa, foi asseverado, no item 8
, “[...] que as audiências não deixarão de ser realizadas, ocasião em que serão designadas após análise da necessidade/pertinência do pedido de produção de prova oral. Ademais, as partes poderão a qualquer tempo transigir nos autos
(
sic
– ID 8594791, negritei).

De outro lado, a parte recorrente suscita, ainda, a preliminar de incompetência material absoluta do Juizado para o processamento e julgamento da presente lide, aduzindo a imprescindibilidade da realização de prova pericial com o fito de verificar se, de fato, o recorrido necessitaria do exame pretendido solicitado pelo seu médico.

Neste tocante, tenho que irretorquível a sentença ora guerreada, haja vista que para a solução da presente controvérsia é desnecessária a produção de qualquer prova complexa, quanto a mais a pericial. Isto porque, quem deve determinar o tratamento adequado ao paciente é o médico que o acompanha e que é de sua confiança, pois este é quem de fato conhece as nuances do seu estado de saúde.

Ademais, ao plano de saúde compete apenas cumprir com os termos do contrato celebrado entre as partes, ou seja, a este não compete a análise do mérito do tratamento que deve ser adotado pelo beneficiário, eis que tal decisão compete exclusivamente ao paciente e ao médico que o acompanha.

Dessa forma, tendo o profissional médico que acompanha o recorrido prescrito a realização do indigitado exame PET-SCAN, não há que se falar em necessidade de produção de prova pericial.

Quanto ao mérito, verifico que o cerne da presente lide prende-se a apurar se há abusividade na negativa administrativa da parte recorrente dos pedidos de reembolso e realização de novo exame de PET-SCAN, de acordo com indicação de seu médico especialista.

Pela análise dos autos, verifico que o recorrido
PAULO LIRIO

é portador de “carcinoma nasossinusal escamoso”, lhe sendo indicado pelo médico que o acompanha a realização dos exames PET-SCAN para fins de controle/evolução de sua doença, tendo realizado tais exames de forma particular (após negativa de cobertura) em oportunidades anteriores, solicitando novamente a realização do indigitado exame, o que lhe foi negado.

O juízo de origem julgou parcialmente procedente os pleitos autorais, condenando a parte recorrente em danos materiais no montante total de R$ 3.900,00 (três mil e novecentos reais - referente ao reembolso dos valores pagos pelos exames) e em danos extrapatrimoniais, no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) em favor do recorrido PAULO LIRIO
, além da confirmação em definitivo da tutela de urgência ao seu tempo concedida (autorização para realização do exame PET-SCAN
oncológico com FDG
, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária).

Prima facie,
é sabido que, conforme a Súmula nº 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, devendo o contrato observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Cumpre frisar, também, que, sendo a saúde um bem jurídico de suma importância, elevado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do indivíduo, devem as administradoras agir na mais estrita boa-fé, tanto no momento da celebração quanto no cumprimento do contrato.

Na situação em apreço, verifico que o médico responsável pelo tratamento médico do recorrido entendeu pela imprescindibilidade da realização dos exames de PET-SCAN (exame específico para o rastreamento de células tumorais), a fim de monitorar/controlar o avanço da doença, considerando que o recorrido foi diagnosticado com “carcinoma nasossinusal escamoso
”,
sendo surpreendido com a negativa de realização do indigitado exame, em mais de uma oportunidade.

Ocorre que é evidente a abusividade de tais negativas, pois o contrato cobre o tratamento da patologia, mas exclui a cobertura do exame indicado pelo médico que acompanha o recorrido ao longo de todo o seu tratamento, o que é incoerente.

Ademais, a ausência de previsão do procedimento no rol da ANS ou eventual não preenchimento dos requisitos da DUT nº 60 não afasta a obrigação do plano de saúde em custear o referido tratamento, em prol da preservação da saúde do beneficiário e de acordo com a recomendação médica, já que há cobertura contratual para tratamento da doença.

A propósito, é cediço que o Superior Tribunal de Justiça possui consolidado entendimento de que
“é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque

compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica
”.
(
STJ
- AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, Rel. Min.
FRANCISCO FALCÃO
, Segunda Turma, DJ 5.5.2022 – destaquei).

Nesse sentido, vejamos o entendimento consolidado do E. STJ:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE DE REANÁLISE DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. 1.
A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na referida resolução. Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente.
2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.). 3
Na hipótese de recusa de oferta do tratamento de saúde, resultando em inadimplemento contratual, o reembolso tem natureza de indenização por danos materiais, não se limitando aos preços praticados pelo plano de saúde.
4. Quanto aos danos morais, o recurso especial não comporta exame, na medida em que a pretensão demanda o revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). Agravo interno improvido
(AgInt no REsp n. 2.108.594/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 27/6/2024)

Desse modo, considerando que há cobertura para doença do recorrido, tendo o médico que o acompanha indicado qual é o melhor tratamento para o restabelecimento da sua saúde, mostra-se abusiva a negativa da parte recorrente em relação ao reembolso e posterior autorização dos exames pleiteados.

Assim, agiu com acerto o juízo de 1º grau na condenação da parte recorrente ao reembolso dos valores despendidos pelos exames custeados pelo recorrido, no montante de R$ 3.900,00 (três mil e novecentos reais – nota fiscal atestando a realização e pagamento pelos exames na MEDNUCLEAR – ID 8594787), além da confirmação em definitivo da tutela de urgência ao seu tempo concedida (realização do exame PET-SCAN
oncológico com FDG
, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária).

E mais: não há que se falar em eventual desconto dos valores desembolsados pelo recorrido levando-se em consideração o preço/valor de tabela pago pela operadora de plano de saúde aos seus profissionais credenciados, pois o reembolso possui natureza de indenização por danos materiais, decorrente da conduta abusiva da parte recorrente na negativa dos reembolsos solicitados.

Finalizando, em relação aos alegados prejuízos morais, entendo que a situação vivenciada pelo recorrido

ultrapassou a esfera do mero dissabor, considerando a urgência/imprescindibilidade de realização dos exames solicitados, em decorrência de seu delicado estado de saúde.

Ademais, no momento em que o consumidor mais precisava usufruir do serviço contratado, foi surpreendido com a indevida recusa da operadora de plano de saúde.

O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que a recusa e demora injustificada para liberação de procedimentos médicos gera dano moral
in re ipsa
, de acordo com as circunstâncias fáticas que envolvem a situação,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE DEMANDADA.

1.
Consoante a jurisprudência desta Corte há caracterização do dano moral, quando a operadora do plano de saúde recusa indevidamente a cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, não havendo que se falar, na hipótese, em mero inadimplemento contratual. Incidência, no ponto, da Súmula nº 83 do STJ.

2. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da configuração de dano moral indenizável, bem como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmula 7/STJ 3. Agravo interno des provido.

(AgInt no AREsp n. 2.328.213/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 30/6/2023)

No que tange ao
quantum
devido, considerando a condição econômica das partes, a gravidade da culpa e a extensão do dano, entendo que o valor arbitrado pelo juízo de origem a título de danos morais (R$ 15.000,00) mostra-se razoável e proporcional,
notadamente pelo fato da parte recorrente ter negado ao recorrido a realização do indigitado exame em mais de uma oportunidade.

Finalizando, conforme entendimento consolidado, o montante estabelecido a título de danos extrapatrimoniais deverá ser atualizada pela Selic deduzido o IPCA desde o evento danoso (primeiro desconto) e após o arbitramento unicamente pela Selic, devendo a sentença de 1º grau ser reformada nesse aspecto.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, unicamente para determinar que o valor estabelecido a título de danos morais deve ser atualizado pela Selic deduzido o IPCA desde o evento danoso (primeiro desconto) e após o arbitramento unicamente pela Selic.

Sem condenação em custas e honorários advocatícios.

É como voto.

LIVIA MILLERE BRAHIM PINHA

Juíza Leiga

Acolho na íntegra o projeto redigido pela Juíza Leiga, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

Juiz de Direito – Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)