Tribunal: TJES
Processo: 5009250-36.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-11-13

Ementa:
EMENTA:

DIREITO CIVIL.
A
GRAV
O DE INSTRUMENTO.
DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO POR MEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA.
CLÍNICA PARTICULAR.
PREVALÊNCIA DO LAUDO MÉDICO. NECESSIDADE DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS. VÍNCULO TERAPÊUTICO.
MANUTENÇÃO.
RECURSO DESPROVIDO.

1
.

E
xtrai-se dos autos que o agravado possui 12 anos de idade e foi diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista, Transtorno do Desenvolvimento Intelectual, Transtorno Opositor Desafiante, com comprometimento da linguagem funcional, no contexto da Síndrome de Down.
Em razão de seu quadro, necessita d
e
tratamentos de fonoaudiologia, psicoterapia comportamental do método ABA, terapia ocupacional e psicopedagogia,
os quais vem sendo realizados em clínica particular
.
2
.
Prevê o art. 4º, da Resolução Normativa nº 259/2011, da ANS que
na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município
.

3
.

P
or se enquadrar na exceção legal, o agravado faz jus ao
custeio do
tratamento em clínica particular,
eis
que a operadora de saúde não comprovou a capacitação técnica das clínicas e/ou dos profissionais oferecidos na rede credenciada para atender ao tratamento multiprofissional requerido.

4
.
A interrupção do tratamento com profissionais que acompanham a criança com formação consolidada do vínculo terapêutico, poderia resultar no aumento das dificuldades de desenvolvimento e interação que o transtorno provoca, indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.
5.
A
obrigação
de custeio integral
deve perdurar
somente
até que suficientemente comprovada, na fase instrutória, a qualificação das clínicas credenciadas para atendimento do paciente em questão, na forma indicada pelo médico assistente, bem como apresentado plano de transição do paciente
6
.
Recurso conhecido
e
desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009250-36.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. O. C.

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA:

DIREITO CIVIL.
A
GRAV
O DE INSTRUMENTO.
DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO POR MEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA.
CLÍNICA PARTICULAR.
PREVALÊNCIA DO LAUDO MÉDICO. NECESSIDADE DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS. VÍNCULO TERAPÊUTICO.
MANUTENÇÃO.
RECURSO DESPROVIDO.

1
.

E
xtrai-se dos autos que o agravado possui 12 anos de idade e foi diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista, Transtorno do Desenvolvimento Intelectual, Transtorno Opositor Desafiante, com comprometimento da linguagem funcional, no contexto da Síndrome de Down.
Em razão de seu quadro, necessita d
e
tratamentos de fonoaudiologia, psicoterapia comportamental do método ABA, terapia ocupacional e psicopedagogia,
os quais vem sendo realizados em clínica particular
.
2
.
Prevê o art. 4º, da Resolução Normativa nº 259/2011, da ANS que
na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município
.

3
.

P
or se enquadrar na exceção legal, o agravado faz jus ao
custeio do
tratamento em clínica particular,
eis
que a operadora de saúde não comprovou a capacitação técnica das clínicas e/ou dos profissionais oferecidos na rede credenciada para atender ao tratamento multiprofissional requerido.

4
.
A interrupção do tratamento com profissionais que acompanham a criança com formação consolidada do vínculo terapêutico, poderia resultar no aumento das dificuldades de desenvolvimento e interação que o transtorno provoca, indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.
5.
A
obrigação
de custeio integral
deve perdurar
somente
até que suficientemente comprovada, na fase instrutória, a qualificação das clínicas credenciadas para atendimento do paciente em questão, na forma indicada pelo médico assistente, bem como apresentado plano de transição do paciente
6
.
Recurso conhecido
e
desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer em parte o recurso, e, nesta parte, negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

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RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5009250-36.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210
AGRAVADO: M. O. C.

Advogados do(a) AGRAVADO: GUILHERME CARLETE GOMES - ES17791-A, ESTER CASAGRANDE KHEDE - ES31249-A

VOTO

Como relatado, t
rata-se d
e
recurso de
agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9ª Vara Cível de Vitória que, em suma, deferiu o pedido de tutela provisória para que autorizasse e custasse o tratamento prescrito pelo médico que assiste o menor.

A agravante sustenta, em síntese, que
(i)
a decisão extrapola os limites contratuais, mormente porque o tratamento foi devidamente ofertado ao agravado nos termos da Resolução Normativa n. 539 da ANS;
(ii)
possui em sua rede de clínicas credenciadas que disponibilizam o tratamento prescrito ao agravado, não podendo ser obrigada a custeá-lo em clínica não credenciada;
(iii)
o custo para reembolsar o tratamento do agravado em clínica não credenciada é muito maior do que aquele despendido se fosse realizado em clínica credenciada.

Em decisão no ID
9048602
, foi indeferido o efeito suspensivo pugnado pel
o

agravante
, em análise perfunctória do caso, por não estar demonstrada a probabilidade no direito invocado.

Neste momento, em análise definitiva da questão,

confirmo
que
as razões
recursais
não são suficientes a alterar a conclusão
alcançada

pelo
juízo primevo,
que merece prevalecer.
Explico.

Como narrado, extrai-se dos aut
os que o agravado possui
apenas
12 anos de idade e foi
diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista, Transtorno do Desenvolvimento Intelectual, Transtorno Opositor Desafiante, com comprometimento da linguagem funcional, no contexto da Síndrome de Down.

Em razão de
seu quadro clínico,
o agravante necessita dos tratamentos de fonoaudiologia, psicoterapia comportamental do método ABA, terapia ocupacional e psicopedagogia
, conforme indicados por seu médico assistente em laudo juntado aos autos.

Embora seja beneficiário de plano de saúde junto à agravante, d
iante da ausência de profissionais aptos a realizar as intervenções no adolescente na rede credenciada, referidos tratamentos vêm sendo feitos na clínica particular “Potenciar”, razão porque
pleiteia o
reembolso das despesas médico-hospitalares.

Sobre o tema
, o colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que:

“
O

reembolso das despesas médico-hospitala
r
es efetuadas pelo beneficiário
com tratamento/atendimento de saúde
fora da rede credenciada
pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como
a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado
no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) (grifei).

N
o caso dos autos,
por se enquadrar na exceção legal
, tenho que o agravado faz jus ao ressarcimento dos gastos havidos com seu tratamento em clínica particular, t
endo em vista que a operadora de saúde agravante
não
comprovou
a capacitação técnica das clínicas e/ou dos profissionais oferecidos na rede credenciada para atender ao tratamento multiprofissional requerido.

É
indiscutível a necessidade do acompanhamento médic
o
especializad
o,
com abordagem multidisciplinar e alternativa, a fim de assegurar o manejo e tratamento apropriado dos pacientes portadores de transtorno do espectro autista (TEA), principalmente quando associado a outras comorbidades, como é o caso do agravado.

Assim
, não é razoável autorizar a alteração do tratamento que já vem sendo realizado, sem provas seguras e contundentes da capacitação dos profissionais disponíveis na rede credenciada para os cuidados de que necessita o agravado.

Não fosse só
, diante dos transtornos que o
infante
possui, segundo laudo elaborado pelo profissional médico que
o
acompanha, as terapias devem continuar a ser realizadas
pelos
profissionais que já o acompanham. Vejamos:

“
(...) Considerando a rigidez comportamental que o paciente apresenta e também devido à agressividade, é essencial que seja observado o vínculo terapêutico com os profissionais que já o acompanham, para que seja dada continuidade na evolução obtida até o momento e para que se evite o risco que involução prognóstica”.

A interrupção do tratamento com profissionais que acompanham a criança com formação consolidada do vínculo terapêutico, poderia resultar no aumento das dificuldades de desenvolvimento e interação que o transtorno provoca, indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Vale dizer: a excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelos pacientes.

Em razão disso, compete à operadora apresentar plano detalhado de transição para o tratamento ao qual o paciente está submetido, a fim de mitigar eventuais prejuízos ao seu desenvolvimento. Assim, a ausência de mínimo plano de transição para atendimento por outros prestadores de serviço configura risco à continuidade do tratamento da criança, razão pela qual a alteração abrupta de prestador de serviço se mostra inadequada.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AUTISMO. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. MENOR QUE TEVE REGRESSÃO NO SEU QUADRO QUANDO PASSOU A REALIZAR O TRATAMENTO NA CLÍNICA CREDENCIADA. LAUDO MÉDICO ATESTA A NECESSIDADE DE COBERTURA EM CLÍNICA FORA DA REDE DO PLANO DE SAÚDE. CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL DO CASO CONCRETO. SERVIÇOS FORNECIDOS PELOS PROFISSIONAIS DA OPERADORA DE SAÚDE QUE NÃO ATENDEM DE FORMA SUFICIENTE AS NECESSIDADES DA PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O julgador agiu de maneira prudente ao deferir inicialmente a cobertura do tratamento nas unidades credenciadas, mantendo a determinação na segunda decisão exarada, para apenas em uma terceira manifestação entender pela possibilidade de utilização de clínica não credenciada, tendo em vista o laudo médico que atestou que o tratamento na clínica fora da rede credenciada apresentou boa resposta, ao passo que houve regressão do quadro quando a menor passou a ser atendida apenas nas clínicas credenciadas pelo plano de saúde. 2. Ainda que em regra o plano não possua obrigação de cobrir tratamento fora da rede credenciada, esse entendimento fica excepcionado no caso de o serviço fornecido se mostrar insuficiente às finalidades contratuais. 3. A utilização da rede credenciada representa apenas uma ordem de preferência, que pode ser afastada conforme circunstâncias do caso concreto. 4. O reembolso das despesas com o tratamento realizado deve ocorrer de forma integral, considerando que os profissionais indicados pela operadora de saúde não conseguiram prestar o serviço de forma adequada às necessidades da menor. 5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (Agravo de Instrumento n.º 5009462-28.2022.8.08.0000. 2ª Câmara Cível. Des. Raphael Americano Câmara. Data: 02/10/2023).

No mesmo sentido, o
relatório de avaliação colacionado aos autos descreveu que, em 2024, o agra
vado
passou a ser atendido por profissionais qualificados na “Potenciar”, o que gerou ganhos importantes no seu neurodesenvolvimento, sendo
imprescindível
a manutenção dos profissionais que já o atendem para que não haja riscos de regressão nas habilidades adquiridas (ID 44198632).

Ressalto, por oportuno, que não se está a conferir
à agravante a
obrigatoriedade de custeio integral do tratamento
ad eternum
em clínica não credenciada.

Na esteira do parecer ministerial de ID 9829323
,
consigno que
a obrigação deve perdurar
tão somente
até que suficientemente comprovada, na fase instrutória, a qualificação das clínicas credenciadas para atendimento do paciente em questão, na forma indicada pelo médico assistente, bem como apresentado plano de transição
detalhado
do paciente.

Desta feita,
por tudo quanto exposto,

CONHEÇO
do recurso
para

NEG
AR
-
LHE
PROVIMENTO,

dev
e
ndo ser mantida incólume a
decisão agravada.

É
como vot
o.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

E. Pares,

Após examinar os autos, acompanho o r. voto de relatoria.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão Presencial de Julgamento do dia 29.10.2024:

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5009250-36.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:
M. O C.

RELATOR: DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

VOGAL: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO-VISTA

Eminentes Pares,

Analisando detidamente os autos, concluo de modo divergente do Eminente Desembargador Relator pois, conforme já me manifestei em diversas oportunidades, a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça, examinando a
hipótese de fornecimento de tratamento com terapias multidisciplinares à luz da disciplina da Resolução Normativa nº 566/2022, definiu que deve ser garantido o atendimento fora da rede credenciada ou fora do município
apenas no caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada
. Confira-se:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN.
PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA. SESSÕES ILIMITADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO.
1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 04/02/2020, da qual foi extraído o presente Recurso Especial, interposto em 05/11/2021 e concluso ao gabinete em 04/07/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para o beneficiário portador de síndrome de Down, sem limites de sessões, com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada. 3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no ERESP 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na Cid F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento. 5. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei nº 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 6. A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022. 7. Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões,
sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada.
8. Recurso Especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ; REsp 2.008.283; Proc. 2022/0180186-8; SP; Terceira Turma; Relª Min. Nancy Andrighi; Julg. 11/04/2023; DJE 14/04/2023)

No caso em exame, a petição inicial é expressa no sentido de que os genitores arcam integralmente com clínica particular para o tratamento do agravado, diagnosticado com TEA, e requerem a continuidade do tratamento no mesmo local, com custeio integral pelo plano de saúde,
mesmo que não credenciado
.

Assim, ressai claro que o agravado, ora autor na origem, pleiteou o custeio da clínica e dos profissionais conforme sua livre escolha por entender que os especialistas indicados são mais capacitados para a área, contudo, há prestadores de serviço que atuam no mesmo ramo disponibilizados pela agravante em Vitória e na Grande Vitória, conforme apontado pelo plano de saúde.

Diante disso, respeitosamente, deve ser reformada a decisão agravada, eis que, nos termos dos judiciosos entendimentos acima transcritos, existe clínica credenciada no município de residência do agravado, não havendo fundamento legal que ampare a manutenção do tratamento na clínica particular em que iniciado o tratamento.

Por tais fundamentos, profiro voto para
divergir
do Eminente Desembargador Relator e
dar provimento
ao recurso da Unimed Cooperativa de Trabalho Médico.

É como voto.

Vitória/ES, 29 de outubro de 2024.

MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

Desembargadora