Tribunal: TJES
Processo: 5001964-96.2024.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2024-12-18

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO DIANTE DA AUSÊNCIA DE CUMPRIMENTO DOS REQUISITOS DISPOSTOS NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Trata-se de recurso interposto pelo plano de saúde demandado, inconformado com sentença que julgou parcialmente procedente o pedido da parte autora, beneficiária do plano, para realizar o exame de mutação protrombina. A negativa de cobertura fundamentou-se na ausência de cobertura segundo o rol da ANS, diante da ausência de cumprimento dos requisitos dispostos nas diretrizes de utilização. A sentença condenou a demandada ao pagamento de danos morais e confirmou a liminar que autorizou a realização do procedimento.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da negativa de cobertura de exame essencial ao tratamento da parte autora, à luz da legislação vigente e do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado sob os preceitos do Código de Defesa do Consumidor (CDC), aplicável aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.

Verifica-se que o plano de saúde demandado não comprovou a legalidade da recusa do procedimento solicitado pelo médico assistente do beneficiário, incorrendo em prática abusiva e falha na prestação de serviço.

A jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022, que estabelecem o rol da ANS como "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde, reforçam o direito do beneficiário ao procedimento prescrito por médico assistente habilitado, ainda que o quadro clínico da paciente não preencha os requisitos dispostos nas diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS para autorização do procedimento. Portanto, a negativa do exame foi considerada injustificada e abusiva.

No tocante aos danos morais, é pacífico o entendimento de que a recusa indevida de cobertura para tratamento essencial gera o direito à indenização moral, tendo em vista o agravamento da aflição e da angústia do segurado em condição de vulnerabilidade.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente, com base exclusivamente na ausência de cobertura segundo as diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS para autorização do exame, caracteriza prática abusiva e falha na prestação de serviço. A recusa indevida é passível de indenização por danos morais, considerando o comprometimento da saúde e do bem-estar do segurado, o que supera o mero aborrecimento cotidiano.

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022;

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001964-96.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ANDRE ROEPKE e outros
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO DIANTE DA AUSÊNCIA DE CUMPRIMENTO DOS REQUISITOS DISPOSTOS NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Trata-se de recurso interposto pelo plano de saúde demandado, inconformado com sentença que julgou parcialmente procedente o pedido da parte autora, beneficiária do plano, para realizar o exame de mutação protrombina. A negativa de cobertura fundamentou-se na ausência de cobertura segundo o rol da ANS, diante da ausência de cumprimento dos requisitos dispostos nas diretrizes de utilização. A sentença condenou a demandada ao pagamento de danos morais e confirmou a liminar que autorizou a realização do procedimento.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da negativa de cobertura de exame essencial ao tratamento da parte autora, à luz da legislação vigente e do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado sob os preceitos do Código de Defesa do Consumidor (CDC), aplicável aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.

Verifica-se que o plano de saúde demandado não comprovou a legalidade da recusa do procedimento solicitado pelo médico assistente do beneficiário, incorrendo em prática abusiva e falha na prestação de serviço.

A jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022, que estabelecem o rol da ANS como "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde, reforçam o direito do beneficiário ao procedimento prescrito por médico assistente habilitado, ainda que o quadro clínico da paciente não preencha os requisitos dispostos nas diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS para autorização do procedimento. Portanto, a negativa do exame foi considerada injustificada e abusiva.

No tocante aos danos morais, é pacífico o entendimento de que a recusa indevida de cobertura para tratamento essencial gera o direito à indenização moral, tendo em vista o agravamento da aflição e da angústia do segurado em condição de vulnerabilidade.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente, com base exclusivamente na ausência de cobertura segundo as diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS para autorização do exame, caracteriza prática abusiva e falha na prestação de serviço. A recusa indevida é passível de indenização por danos morais, considerando o comprometimento da saúde e do bem-estar do segurado, o que supera o mero aborrecimento cotidiano.

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022;

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5001964-96.2024.8.08.0035

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDOS: LIVIA VICENTINI PICOLI e ANDRÉ ROEPKE

JUÍZA SENTENCIANTE: DRA. INES VELLO CORREA

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO DIANTE DA AUSÊNCIA DE CUMPRIMENTO DOS REQUISITOS DISPOSTOS NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Trata-se de recurso interposto pelo plano de saúde demandado, inconformado com sentença que julgou parcialmente procedente o pedido da parte autora, beneficiária do plano, para realizar o exame de mutação protrombina. A negativa de cobertura fundamentou-se na ausência de cobertura segundo o rol da ANS, diante da ausência de cumprimento dos requisitos dispostos nas diretrizes de utilização. A sentença condenou a demandada ao pagamento de danos morais e confirmou a liminar que autorizou a realização do procedimento.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da negativa de cobertura de exame essencial ao tratamento da parte autora, à luz da legislação vigente e do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado sob os preceitos do Código de Defesa do Consumidor (CDC), aplicável aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.

Verifica-se que o plano de saúde demandado não comprovou a legalidade da recusa do procedimento solicitado pelo médico assistente do beneficiário, incorrendo em prática abusiva e falha na prestação de serviço.

A jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022, que estabelecem o rol da ANS como "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde, reforçam o direito do beneficiário ao procedimento prescrito por médico assistente habilitado, ainda que o quadro clínico da paciente não preencha os requisitos dispostos nas diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS para autorização do procedimento. Portanto, a negativa do exame foi considerada injustificada e abusiva.

No tocante aos danos morais, é pacífico o entendimento de que a recusa indevida de cobertura para tratamento essencial gera o direito à indenização moral, tendo em vista o agravamento da aflição e da angústia do segurado em condição de vulnerabilidade.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente, com base exclusivamente na ausência de cobertura segundo as diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS para autorização do exame, caracteriza prática abusiva e falha na prestação de serviço. A recusa indevida é passível de indenização por danos morais, considerando o comprometimento da saúde e do bem-estar do segurado, o que supera o mero aborrecimento cotidiano.

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022;

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.

RELATÓRIO

Em síntese, a parte autora aduz ser beneficiária de plano de saúde firmado com a demandada. Discorre que recebeu negativa de autorização para realização do exame de mutação protrombina, razão pela qual pugna seja a requerida compelida a autorizar o procedimento solicitado e condenada ao pagamento de indenização por danos morais.

O juízo de primeiro grau deferiu o pleito liminar, determinando que a requerida proceda com a autorização do exame de mutação protrombina.

A parte autora informou que, diante de inconsistências apresentadas na autorização do plano de saúde, realizou o exame de forma particular, requerendo o reembolso do valor dispendido.

O juízo sentenciante julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

Pelo exposto, deixo de manter a liminar no ID. 36869625, JULGO EXTINTO, sem julgamento do mérito, o pedido de danos morais em relação ao autor ANDRE ROEPKE, tendo em vista a sua ilegitimidade passiva ad causam, com fulcro no art. 485, VI do CPC. No mais, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pleito autoral condeno a parte ré ao pagamento de R$3.000,00 (três mil reais) para a autora LIVIA VICENTINI PICOLI, a título de danos morais, com correção monetária a partir desta data (STJ 362), observada a aplicação da taxa SELIC para a atualização. Via de consequência, JULGO EXTINTO O FEITO em relação a autora, com resolução do mérito, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Irresignado, o plano de saúde interpôs Recurso Inominado, suscitando preliminar de incompetência do juízo por necessidade de perícia técnica. Quanto ao mérito, discorre o exame não possui cobertura contratual, tendo em vista que o quadro da paciente não se enquadra nos requisitos de autorização dispostos pelas Diretrizes de Utilização n° 61, considerando a taxatividade do rol de procedimentos cobertos pelos planos de saúde. Assim sendo, pugna pela improcedência dos pedidos autorais.

PROJETO DE VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95.

Afasto
a preliminar de incompetência do juízo por suposta necessidade de perícia, uma vez que não identifico, tampouco o recorrente demonstrou, qualquer imprescindibilidade de produção dessa prova. Entendo que as provas apresentadas pelas partes são suficientes para a análise e julgamento do mérito.

Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo que as razões recursais não merecem prosperar.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Ao examinar os autos, constato que o plano de saúde não cumpriu seu ônus probatório, pois não demonstrou a legalidade da negativa do exame solicitado pelo médico assistente do beneficiário, caracterizando prática abusiva e falha na prestação do serviço.

Importa destacar que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, que considerava o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar taxativo, foi superado pela publicação da Lei n° 14.454/2022. Esta Lei estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser apenas uma "referência básica" para cobertura dos planos de saúde.

A recorrente destaca que a paciente não cumpre os requisitos necessários à autorização do exame, uma vez que não apresentou 02 (dois) e não 3 (três) ou mais abortos espontâneos.

Contudo, ainda que o quadro clínico da paciente não cumpra estritamente os critérios para cobertura do exame dispostos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nas Diretrizes de Utilização (DUT) n° 61 a autorização do procedimento solicitado é devida, considerando a fundamentação médica e o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Assim, o plano de saúde não pode recusar a cobertura de um procedimento médico-terapêutico indicado por profissional qualificado. Portanto, a negativa da operadora ao exame solicitado e devidamente justificado pelo médico assistente do beneficiário é indevida.

No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que, sendo reconhecida a indevida recusa por parte da recorrente na realização de tratamento e exames essenciais à saúde do paciente, nasce o dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Assim sendo, coaduno com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante, nos mesmos termos:

Destaque-se, que se há cobertura contratual para o tratamento, não pode a operadora se negar a fornecer o tratamento adequado e indicado pelo médico responsável pelo paciente. Ainda que ao plano de saúde seja permitido restringir o risco, delimitando as doenças que não serão cobertas, não pode definir quais tratamentos, materiais e medicamentos devem ou não ser autorizados, porquanto a finalidade que se busca é a cura do segurado. A recomendação do médico assistente da parte autora, profissional habilitado a tanto, deste modo, deve prevalecer sobre a do corpo técnico do plano de saúde. De outro lado, é fato que não é qualquer tratamento experimental ou excluído do rol da ANS que deva ser automaticamente autorizado em caso de indicação médica. Este outro tratamento deve ser justificado, o que de fato ocorreu no presente caso. Ora, vê-se abusividade em tal negativa.

No tocante ao
quantum
indenizatório, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Nesse aspecto, entendo que o montante indenizatório deve ser mantido, eis que suficiente para reparar a lesão sofrida pela vítima, sem ensejar seu enriquecimento sem causa, nos termos do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95.

Na forma do art. 55 da Lei n° 9.099/95, condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação e, caso inexistir, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pela Juíza Leiga, na forma do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)