Tribunal: TJES
Processo: 5012332-12.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão julgador: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2024-11-19

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA ATESTADA PELO MÉDICO. CARÊNCIA PELO PRAZO DE 24 HORAS. NEGATIVA INDEVIDA. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE.

1. O artigo 12, inciso V, alínea “c” da Lei nº 9.656/98 prescreve a carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura de casos de urgência e emergência.

2. Caso concreto em que o laudo emitido pelo profissional médico responsável atesta a urgência no início do tratamento pelo método “ABA” para a criança portadora de Transtorno do Espectro Autista – TEA, sob pena de prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento do menor. Ilegalidade da exigência de cumprimento do período de carência superior a 24 horas.

3. O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.

4. Agravo de Instrumento parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012332-12.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: P. C. M. K.

RELATOR(A):
SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

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EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA ATESTADA PELO MÉDICO. CARÊNCIA PELO PRAZO DE 24 HORAS. NEGATIVA INDEVIDA. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE.

1. O artigo 12, inciso V, alínea “c” da Lei nº 9.656/98 prescreve a carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura de casos de urgência e emergência.

2. Caso concreto em que o laudo emitido pelo profissional médico responsável atesta a urgência no início do tratamento pelo método “ABA” para a criança portadora de Transtorno do Espectro Autista – TEA, sob pena de prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento do menor. Ilegalidade da exigência de cumprimento do período de carência superior a 24 horas.

3. O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.

4. Agravo de Instrumento parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 003 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 003 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5012332-12.2023.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO : ENRICO SANTOS CORREA

RECORRIDO : P.C.M.K. (MENOR IMPÚBERE)

ADVOGADO : PAULO ELIAS ARGOLO SOUZA

MAGISTRADA : ÂNGELA CRISTINA CELESTINO DE OLIVEIRA

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JR. (RELATOR):

A controvérsia cinge-se em apurar se é devida, ou não, a recusa de plano de saúde em custear tratamento médico indicado por especialista para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA.

A ação de origem foi ajuizada pelo ora Agravado, menor impúbere devidamente representado por sua genitora, contra a UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (“UNIMED”), ora Agravante.

Sustentou o Agravado que é diagnosticado com “Transtorno do Espectro Autista” (TEA), conforme os laudos elaborados por terapeuta ocupacional e neurologista, datados de 03.05.2023 e 04.05.2023, respectivamente, sendo constatada a necessidade de tratamento pelo método ABA e outros acompanhamentos, em caráter de urgência, para benefício de seu desenvolvimento.

Aduziu que, não obstante, a UNIMED negou a realização das consultas e tratamentos, sob a alegação de que, ao tempo do requerimento, a cobertura para esta hipótese ainda estava suspensa em razão do período de carência.

Nestes termos, requereu o Agravado a determinação para que a UNIMED disponibilize de forma imediata os tratamentos prescritos pelos profissionais médicos, o que foi deferido pelo juízo
a quo
.

A Agravante pretende reformar a decisão agravada sustentando que (i) não estão preenchidos os requisitos para o deferimento da tutela de urgência; (ii) está desobrigada a arcar com tratamento no período de carência contratual; (iii) há ofensa ao princípio

pacta sunt servanda
e onerosidade excessiva do contrato, prejudicando todos os usuários do plano de saúde; (iv) o Agravado deixou de declarar sua condição clínica à época da contratação, o que acarreta a cobertura parcial; (v) não se cuida de tratamento em caráter de urgência ou emergência; (vi) não está obrigada a custear tratamento fora da região saúde da qual o Agravado faz parte ou fora da rede credenciada; (vii) deve ser considerada a incidência da coparticipação, e (viii) está sendo obrigada, por força da decisão agravada, a arcar com tratamento de custo elevado e que não é devido.

Pois bem.

Inicialmente, ressalto que o julgamento de Agravo de Instrumento tem cognição restrita, limitada à aferição dos pressupostos necessários à tutela de urgência, a saber, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo.

Na origem, a tutela de urgência foi deferida na decisão agravada, com base na assertiva de que os requisitos do art. 300, do CPC/15, foram observados nos autos, diante da demonstração da necessidade dos tratamentos requeridos pelo menor, portador de Transtorno do Espectro Autista, de acordo com os documentos médicos assinados por médica neurologista infantil (ID 27133004 dos autos originários), e da negativa de autorização dos tratamentos por parte da Agravante sob a alegação de vigência do período de carência.

Da análise dos fundamentos utilizados na decisão agravada, bem como das teses trazidas no recurso pela Agravante,
não

encontro motivos para infirmar a conclusão adotada na origem.

É incontroversa a existência de relação jurídica entre as partes pela contratação do plano coletivo por adesão, na modalidade participativo estadual, para a prestação de serviços de assistência médico-hospitalar (ID 27133007).

O Agravado é menor, atualmente com 4 (quatro) anos de idade, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, segundo descrito no laudo médico (ID 27133004 dos autos originários).

Conforme se extrai do laudo, a médica especialista solicitou a realização de: (i) psicoterapia comportamental com intervenção ABA (
Applied Behavior Analyses
) por 5 horas semanais; (ii) fonoaudiologia por 3 horas semanais; (iii) terapia ocupacional com integração neurosensorial por 2 horas semanais.

O laudo médico encontra-se devidamente fundamentado, com justificativas minuciosas para os pedidos de fornecimento dos tratamentos respectivos, que se resumem, em síntese, em
déficit
de interação social, dificuldade na expressão verbal e não verbal, padrão de comportamento repetitivo, ecolalia e seletividade alimentar.

Não obstante, nota-se que a Agravante negou a cobertura dos tratamentos solicitados sob a alegação de que com menos de 2 (dois) meses de contratação, em 04.05.2023, o Agravado buscou autorização para o tratamento objeto dos autos, que estava sob condição de carência até o dia 19.09.2023.

Ocorre que o artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/98, prescreve a carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura de casos de
urgência
e emergência. Senão vejamos:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
.

No mesmo sentido, a Súmula 597 do STJ enuncia que “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Dito isso, verifica-se que o laudo médico (ID 27133004 dos autos originários) atestou a urgência para o início do tratamento do Agravado:

[...]

Segue abaixo tratamento padrão ouro para o [trantorno] espectro autista na infância que deve ser o mais precoce e de
caráter de urgência
, devido momento de neuroplasticidade cerebral intensa contribuindo para melhores resultados.

Diante desse cenário, e de acordo com o laudo emitido pela profissional médica, a prestação do serviço é imprescindível ao menor segurado, de forma que a demora no tratamento adequado poderá lhe causar dano irreparável.

Inclusive, quanto à urgência no início do tratamento pelo método ABA no caso de menor portador de Transtorno do Espectro Autista, já decidiu este e. TJES pelo afastamento do período de carência contratual e aplicação do prazo de 24 horas observados para casos de urgência:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA COMPROVADA. LIMITAÇÃO DA QUANTIDADE DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. QUANTUM RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Hipótese em que a solicitação formulada pelo usuário do plano de saúde fora realizada quando ainda não havia transcorrido o prazo de carência contratualmente previsto, isto é, de 180 (cento e oitenta) dias. 2.
O artigo 12, inciso V, alínea “c” da Lei nº 9.656/98 prescreve a carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura de casos de urgência e emergência. 3. No documento subscrito pelo profissional da medicina, resta clara a imperiosa necessidade de estabelecimento do tratamento e, especialmente, de sua continuidade, uma vez que se trata de criança com uma série de limitações, sendo certo que há o risco de gerar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento do autor, o que se enquadra no conceito de urgência prevista no art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98
. 4.
Ressoa evidente a ilegalidade de exigência do cumprimento de carência de 180 (cento e oitenta) dias, tendo em vista a comprovação da existência de situação de urgência, que demanda prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, o qual já havia sido cumprido pelo requerente
. 5. O c. STJ consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas (prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário). 6. É abusiva a limitação prévia pelo plano de saúde da quantidade de sessões de tratamentos a paciente sob acompanhamento médico. 7. O reembolso deve ocorrer de forma integral, haja vista que a autorização previamente concedida, que permitiu o início do tratamento do autor, indica que a sua realização está ocorrendo em clínica credenciada. 8. Não se mostra desproporcional o quantum indenizatório fixado em sentença – no importe de três mil reais – sendo esta quantia consentânea com as peculiaridades dos autos e com as finalidades sancionatória e pedagógica do instituto. 9. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.

(TJES – Apelação Cível nº 0003158-31.2019.8.08.0024; Relator: MARCOS VALLS FEU ROSA; 4ª CÂMARA CÍVEL; Data: 15/06/2024)

Portanto, considerando o conteúdo do
laudo médico
constante dos autos nesse momento, notadamente quanto à indicação de urgência no início do tratamento do Agravado, não há razões para modificar a conclusão do d. juízo
a quo
.

Ainda, ao menos neste momento processual, a alegação de preexistência da condição à contratação não é capaz de desabonar o pedido do Agravado na origem, uma vez que, do que consta dos autos, o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista ocorreu em 03.05.2023, ao passo que a contratação do plano ocorreu anteriormente, em 23.03.2023.

De todo modo, a questão relativa à preexistência da condição e os desdobramentos desta circunstância na relação contratual reclamam amplitude probatória incabível nesta fase recursal.

Entretanto, à vista das provas que até então integram o processo, considerando o momento processual, o quadro clínico do Agravado, e sopesando a primazia do direito à saúde, impõe-se a manutenção do deferimento da liminar nos termos definidos na origem.

Além disso, a Agravante sabidamente compõe um conglomerado econômico de grande capacidade financeira, de maneira que o cumprimento da tutela de urgência não tem o condão de causar um colapso no seu sistema de saúde suplementar ou acarretar prejuízo ao exercício de suas atividades.

Eventual alteração da conclusão no processo originário possibilita que a Agravante inclua nas prestações mensais do plano de saúde do Agravado aqueles valores desembolsados para o seu tratamento, o que também reforça a inexistência de irreversibilidade da medida.

Há somente uma ressalva a ser feita quanto ao pedido da Agravante para que seja observada a cláusula de coparticipação do contrato.

No caso, no contrato de adesão acostado pelo Agravado no ID 27133005 dos autos de origem, há previsão relativa à
coparticipação
, previsão esta que, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, é plenamente lícita. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO
. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2.
Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde
. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023)

Portanto, em se tratando de plano de saúde na modalidade participativo, é lícita a incidência da coparticipação nos moldes previstos no contrato.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, apenas para fazer constar que o tratamento a ser dispensado ao Agravado deve observar o regime de coparticipação contratualmente previsto.

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)