Tribunal: TJES
Processo: 5001313-64.2024.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2024-12-18

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO ESSENCIAL PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Trata-se de recurso interposto pelo plano de saúde demandado, inconformado com sentença que julgou parcialmente procedente o pedido da parte autora, beneficiária do plano, para realizar o exame PET CT com PSMA, prescrito para estadiamento de neoplasia maligna recidivada. A negativa de cobertura fundamentou-se na ausência do exame no rol da ANS. A sentença condenou a demandada ao pagamento de danos morais e confirmou a liminar que autorizou a realização do procedimento.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da negativa de cobertura de exame essencial ao tratamento da parte autora, à luz da legislação vigente e do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado sob os preceitos do Código de Defesa do Consumidor (CDC), aplicável aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.

Verifica-se que o plano de saúde demandado não comprovou a legalidade da recusa do procedimento solicitado pelo médico assistente do beneficiário, incorrendo em prática abusiva e falha na prestação de serviço.

A jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022, que estabelecem o rol da ANS como "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde, reforçam o direito do beneficiário ao procedimento prescrito por médico assistente habilitado. Portanto, a negativa do exame foi considerada injustificada e abusiva.

No tocante aos danos morais, é pacífico o entendimento de que a recusa indevida de cobertura para tratamento essencial gera o direito à indenização moral, tendo em vista o agravamento da aflição e da angústia do segurado em condição de vulnerabilidade.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente, com base exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, caracteriza prática abusiva e falha na prestação de serviço. A recusa indevida é passível de indenização por danos morais, considerando o comprometimento da saúde e do bem-estar do segurado, o que supera o mero aborrecimento cotidiano.

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022;

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001313-64.2024.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RECORRIDO: LUCAS SOUZA DOS SANTOS
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO ESSENCIAL PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Trata-se de recurso interposto pelo plano de saúde demandado, inconformado com sentença que julgou parcialmente procedente o pedido da parte autora, beneficiária do plano, para realizar o exame PET CT com PSMA, prescrito para estadiamento de neoplasia maligna recidivada. A negativa de cobertura fundamentou-se na ausência do exame no rol da ANS. A sentença condenou a demandada ao pagamento de danos morais e confirmou a liminar que autorizou a realização do procedimento.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da negativa de cobertura de exame essencial ao tratamento da parte autora, à luz da legislação vigente e do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado sob os preceitos do Código de Defesa do Consumidor (CDC), aplicável aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.

Verifica-se que o plano de saúde demandado não comprovou a legalidade da recusa do procedimento solicitado pelo médico assistente do beneficiário, incorrendo em prática abusiva e falha na prestação de serviço.

A jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022, que estabelecem o rol da ANS como "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde, reforçam o direito do beneficiário ao procedimento prescrito por médico assistente habilitado. Portanto, a negativa do exame foi considerada injustificada e abusiva.

No tocante aos danos morais, é pacífico o entendimento de que a recusa indevida de cobertura para tratamento essencial gera o direito à indenização moral, tendo em vista o agravamento da aflição e da angústia do segurado em condição de vulnerabilidade.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente, com base exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, caracteriza prática abusiva e falha na prestação de serviço. A recusa indevida é passível de indenização por danos morais, considerando o comprometimento da saúde e do bem-estar do segurado, o que supera o mero aborrecimento cotidiano.

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022;

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5001313-64.2024.8.08.0035

RECORRENTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RECORRIDO: LUCAS SOUZA DOS SANTOS

JUIZ SENTENCIANTE: DR. IDELSON SANTOS RODRIGUES

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO ESSENCIAL PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CASO EM EXAME

Trata-se de recurso interposto pelo plano de saúde demandado, inconformado com sentença que julgou parcialmente procedente o pedido da parte autora, beneficiária do plano, para realizar o exame PET CT com PSMA, prescrito para estadiamento de neoplasia maligna recidivada. A negativa de cobertura fundamentou-se na ausência do exame no rol da ANS. A sentença condenou a demandada ao pagamento de danos morais e confirmou a liminar que autorizou a realização do procedimento.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Legalidade da negativa de cobertura de exame essencial ao tratamento da parte autora, à luz da legislação vigente e do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes deve ser interpretado sob os preceitos do Código de Defesa do Consumidor (CDC), aplicável aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.

Verifica-se que o plano de saúde demandado não comprovou a legalidade da recusa do procedimento solicitado pelo médico assistente do beneficiário, incorrendo em prática abusiva e falha na prestação de serviço.

A jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022, que estabelecem o rol da ANS como "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde, reforçam o direito do beneficiário ao procedimento prescrito por médico assistente habilitado. Portanto, a negativa do exame foi considerada injustificada e abusiva.

No tocante aos danos morais, é pacífico o entendimento de que a recusa indevida de cobertura para tratamento essencial gera o direito à indenização moral, tendo em vista o agravamento da aflição e da angústia do segurado em condição de vulnerabilidade.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente, com base exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, caracteriza prática abusiva e falha na prestação de serviço. A recusa indevida é passível de indenização por danos morais, considerando o comprometimento da saúde e do bem-estar do segurado, o que supera o mero aborrecimento cotidiano.

Dispositivos relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022;

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022.

RELATÓRIO

Em síntese, a parte autora aduz ser beneficiária de plano de saúde firmado com a demandada. Discorre que é portador de neoplasia maligna de próstata e seu médico assistente solicitou a realização de ESTADIAMENTO DE NEOPLASIA DE PRÓSTATA RECIDIVADA (PET CT com PSMA), que foi negado pelo plano de saúde. Assim sendo, pugna pela condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais e autorização liminar do procedimento, pleito que foi autorizado pelo juízo
a quo
.

O juízo sentenciante julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

Dito isto, primeiramente, CONFIRMO a liminar. Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE, a título de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que deverá ser acrescido de juros de mora de 1% a.m, e, correção monetária a partir deste arbitramento, em consonância com a Súmula 362 do STJ.

Irresignado, o plano de saúde interpôs Recurso Inominado, argumentando que o médico assistente da autora não demonstrou o preenchimento dos requisitos exigidos para autorização do exame, tendo em vista que a cobertura contratada se restringe ao rol taxativo de procedimentos médicos instituído pela ANS. Assim sendo, pugna pela improcedência dos pedidos autorais.

PROJETO DE VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95. Contudo,
verifico que as razões recursais não merecem prosperar.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Ao compulsar dos autos, verifico que o plano de saúde não cumpriu seu ônus probatório, uma vez que não demonstrou a legalidade da negativa do exame solicitado pelo médico assistente do beneficiário, incorrendo em prática abusiva e falha na prestação de serviço.

Importa destacar, nesse aspecto, que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é taxativo, foi superado pela publicação da Lei n° 14.454 /2022, que estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde.

Dessa forma, é vedado ao plano de saúde obstar o procedimento médico terapêutico indicado por profissional habilitado, de forma que indevida a recusa da operadora de saúde na cobertura do exame solicitado, de forma justificada, pelo médico assistente do beneficiário.

No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que, sendo reconhecida a indevida recusa por parte da recorrente na realização de tratamento e exames essenciais à saúde do paciente, nasce o dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Assim sendo, coaduno com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante, nos mesmos termos:

No caso em exame o Autor apresentou laudos prescritos por profissionais competentes que demonstram que necessitava se submeter ao procedimento PET CT com PSMA, no entanto, a Ré apresentou negativa sob a alegação que o exame não está previsto no rol da ANS, e, sendo assim a operadora de saúde não é obrigada a promover o custeio. Ocorre que o fundamento da Requerida não prospera, isto porque o Julgamento pela Segunda Seção do STJ, dos EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP entendeu pela taxatividade mitigada do rol da ANS. Posteriormente, Lei nº 14.454 /22, publicada em 22/09/2022, que acresceu ao art. 10 da Lei nº 9.656 /98 os parágrafos 12 e 13, positivando o entendimento do caráter exemplificativo do rol, desde que cumpridos os requisitos do § 13, portanto, não pode a Requerida se esquivar de conceder o tratamento prescrito por médico competente, sob a alegação de que o procedimento não está previsto no rol da ANS. Nesse sentido, compete ao profissional de saúde, que detém o melhor conhecimento acerca do estado clínico do paciente, prescrever o tratamento mais adequado às suas condições específicas, como ocorreu no caso em comento.

No tocante ao
quantum
indenizatório, apesar de o Código Civil não estabelecer critérios específicos para a fixação da indenização por danos morais, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado 4 (quatro) critérios principais: 1) gravidade do dano; 2) grau de culpa do ofensor; 3) capacidade econômica da vítima; 4) capacidade econômica do ofensor.

Nesse aspecto, entendo que o montante indenizatório deve ser mantido, eis que suficiente para reparar a lesão sofrida pela vítima, sem ensejar seu enriquecimento sem causa, nos termos do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95.

Na forma do art. 55 da Lei n° 9.099/95, condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação e, caso inexistir, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pela Juíza Leiga, na forma do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)