Tribunal: TJES
Processo: 0004888-19.2015.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-02-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL
N
.º

0004888-19.2015.8.08.0024

APT
E/
APDO
:
JOSÉ CEZAR MARGOTTO

APTE/APDO:
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASI
L
- CASSI

RELATOR:
DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO
INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. LEI 9.656/98. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. NECESSIDADE DE IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE
. REALIZAÇÃO NA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PRÉVIA SOLICITAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA ADMINISTRATIVA DE REEMBOLSO.
RESTITUIÇÃO QUE DEVE SER INTEGRAL.
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO DE JOSÉ CEZAR MARGOTTO PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DE
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASI
L
– CASSI
IMPROVIDO.

I
.

As Operadoras de Plano de Saúde constituídas sob a modalidade de autogestão s
ão
reguladas pela Lei nº 9.656/98, não se aplicando as regras previstas no Código de Defesa do Consumidor, o que, no entanto, não afasta a observância da garantia constitucional à saúde.

II
.
Os contratos de plano de saúde devem observar, dentre outros, os postulados da boa-fé objetiva, função social do contrato, equivalência das prestações e dignidade da pessoa humana.

III
.
A falta de prévia solicitação de cobertura do plano para liberação do procedimento cirúrgico, por si só, não é fato capaz de afastar a responsabilidade da operadora no reembolso das despesas médico-hospitalares suportadas pelo beneficiário.

IV.
Devem ser integralmente restituídos os valores despendidos pelo segurado no custeio de tratamento médico, sobretudo porque
o atendimento médico era urgente e
os serviços foram prestados em hospital credenciado ao plano.

V. Não enseja danos morais a recusa da operadora de plano de saúde em reembolsar as despesas suportadas pelo beneficiário para tratamento/atendimento médico, notadamente porque
não há mais riscos à saúde.

VI. Recurso do autor parcialmente provido. Recurso da Requerida desprovido. Sucumbência recíproca redimensionada.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0004888-19.2015.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: JOSE CEZAR MARGOTTO

APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL
N
.º

0004888-19.2015.8.08.0024

APT
E/
APDO
:
JOSÉ CEZAR MARGOTTO

APTE/APDO:
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASI
L
- CASSI

RELATOR:
DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO
INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. LEI 9.656/98. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. NECESSIDADE DE IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE
. REALIZAÇÃO NA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PRÉVIA SOLICITAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA ADMINISTRATIVA DE REEMBOLSO.
RESTITUIÇÃO QUE DEVE SER INTEGRAL.
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO DE JOSÉ CEZAR MARGOTTO PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DE
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASI
L
– CASSI
IMPROVIDO.

I
.

As Operadoras de Plano de Saúde constituídas sob a modalidade de autogestão s
ão
reguladas pela Lei nº 9.656/98, não se aplicando as regras previstas no Código de Defesa do Consumidor, o que, no entanto, não afasta a observância da garantia constitucional à saúde.

II
.
Os contratos de plano de saúde devem observar, dentre outros, os postulados da boa-fé objetiva, função social do contrato, equivalência das prestações e dignidade da pessoa humana.

III
.
A falta de prévia solicitação de cobertura do plano para liberação do procedimento cirúrgico, por si só, não é fato capaz de afastar a responsabilidade da operadora no reembolso das despesas médico-hospitalares suportadas pelo beneficiário.

IV.
Devem ser integralmente restituídos os valores despendidos pelo segurado no custeio de tratamento médico, sobretudo porque
o atendimento médico era urgente e
os serviços foram prestados em hospital credenciado ao plano.

V. Não enseja danos morais a recusa da operadora de plano de saúde em reembolsar as despesas suportadas pelo beneficiário para tratamento/atendimento médico, notadamente porque
não há mais riscos à saúde.

VI. Recurso do autor parcialmente provido. Recurso da Requerida desprovido. Sucumbência recíproca redimensionada.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso do Autor e negar provimento ao recurso da Requerida, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 030 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
030 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
N
.º

0004888-19.2015.8.08.0024

APT
E/
APDO
:
JOSÉ CEZAR MARGOTTO

APTE/APDO:
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASI
L
- CASSI

RELATOR:
DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Conforme relatado, tratam-se de recursos de

A
pelaç
ão

C
íve
l
,

um interposto por
JOSÉ CEZAR MARGOTTO
e outro por
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASI
L
– CASSI
,

eis que inconformados com os termos da r. Sentença de fls. 209/218 (pág.17/35 do vol.2), integrada pela decisão de embargos (fls.238/240; pág. 71/75), que nos autos da
Ação
de
Indenização por Danos Materiais e Morais
, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais.

A presente ação indenizatória fora ajuizada pelo autor, beneficiário do plano de saúde Cassi Associados, que fora acometido com disfunção erétil sexual grave, decorrente do tratamento de câncer de próstata por ele realizado, que culminou com a necessidade de realização de cirurgia para implante de prótese peniana inflável.

Afirmou que, em razão da urgência, não solicitou autorização do plano de saúde para cobertura do procedimento, arcando, assim, com todas as despesas, no montante de R$83.322,43 (oitenta e três mil trezentos e vinte e dois reais e quarenta e três centavos).

Empós, requereu administrativamente a restituição do valor despendido, todavia, fora-lhe negada a pretensão, sob a justificativa que a cirurgia foi realizada em rede credenciada, de forma particular, sem prévio requerimento para cobertura do plano.

Em vista disso, pretende o autor a condenação da requerida em danos materiais e morais.

Feito esse breve escorço fático, passo às razões de decidir de ambos os recursos conjuntamente.

A controvérsia trazida ao Tribunal gravita em torno de se reconhecer ou não a responsabilidade do plano de saúde em restituir as despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com procedimento cirúrgico, realizado em caráter de urgência, dentro da rede credenciada, todavia, sem prévio requerimento para cobertura assistencial da operadora, bem como pelos eventuais danos morais sofridos.

Prefacialmente,

destaca-se
que a relação das partes não é de consumo, porquanto caracteriza-se a requerida como de plano privado de assistência à saúde na modalidade de autogestão, onde a administração é exercida pelos próprios beneficiários, sem finalidade lucrativa, e voltado para público exclusivo, razão pela qual não se tem por caracterizadas as figuras do consumidor e fornecedor de produto ou serviço, afastando, assim, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Nesse sentido são os termos da súmula 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
STJ. 2ª Seção. Aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018.

A Operadora de Plano de Saúde
se submete, portanto,
às normas e procedimentos de fiscalização previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, disciplinados pela Lei nº 9.656/98.

Outrossim
, o
fato de não ser aplicável o CODECON não afasta a possibilidade de responsabilização da requerida por atos que violem a obrigação trazida com o contrato, de garantir atendimento médico hospitalar e, sobretudo, a saúde do segurado.

Registre-se que
o
contratante usuário dos serviços prestados pela operadora, mediante pagamento das mensalidades contratadas, anseia no caso de doença ser-lhe assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não
apenas o restabelecimento e preservação de sua saúde
, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

Nesse jaez,
a
s operadoras de plano de saúde, mediante expressa disposição contratual, podem limitar as doenças a serem cobertas, mas não podem restringir os tipos de tratamentos necessários para se obter a cura do paciente, os quais devem ser feitos de acordo com a indicação do médico responsável.
1

No caso em tela, é incontroverso que o autor é segurado da CASSI, que escolheu hospital credenciado à requerida para realizar o tratamento médico, bem como que o procedimento cirúrgico era urgente e recomendado pelo médico responsável (fl.71/72; pág. 143/145 do vol.1).

Não se olvida o fato de que o
segurado,
em verdade, não solicitou previamente à cobertura do plano para
liberação do procedimento
, o que era de rigor, todavia,
este fato não pode se sobrepor a necessidade de se garantir
o atendimento necessário para assegurar-
lhe
a saúde, finalidade básica do contrato
, sobretudo porque a medida era
urgente,
com
risco de agravamento
d
o quadro clínico do paciente
em caso de inércia.

Com efeito, o art.113, do Código Civil impõe que os negócios jurídicos devem ser pautados pela boa-fé
,
bem como
pel
os princípios da
função social dos contratos, equivalência das prestações, dignidade da pessoa humana e outros extraídos do arcabouço jurídico,
de forma que a conduta d
o autor,
inobstante
não seguir atentamente os termos contratuais,
revela-se,
escusável
, considerando
o bem maior a ser
tutelado
, isto é, a
sua
saúde.
A propósito,
julgado deste honroso Órgão fracionário neste sentido
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002483-21.2020.8.08.0000 (C/ AGRAVO INTERNO) AGRAVANTE: FUNSSEST – FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL DA ARCELORMITTAL BRASIL AGRAVADO: MARIA TEREZA BARCELOS SILVEIRA RELATOR: DES. JORGE DO NASCIMENTO VIANA A C Ó R D Ã O EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CONTRATO DE ADESÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO (OLAPARIBE). CABIMENTO. LISTA DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RECURSO ORIGINÁRIO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I-
Embora o CDC não se aplique aos contratos de plano de saúde oferecidos pelas entidades de autogestão,

o negócio jurídico em questão não está alheio aos princípios extraídos do nosso ordenamento jurídico, quer da Constituição Republicana de 1988 (ex: dignidade da pessoa humana), quer do Código Civil de 2002, o qual, assim como a Lei nº 8.078/90, enuncia os denominados princípios contratuais contemporâneos (exemplos: função social dos contratos, boa-fé objetiva, equivalência das prestações etc.).

II- Mesmo que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do usuário, a jurisprudência tem entendido que a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato.
[...]
(TJES, Classe: A
gravo de Instrumento
,
5002483-21.2020.8.08.0000, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA
, Órgão julgador:
QUARTA
CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento:
15/12/2020
)

Assim, a meu ver, o plano de saúde deve ser obrigado a reembolsar o requerente pelas despesas médico-hospitalares por ele custeadas.

Entendo, ainda, que a referida restituição deva se dar de forma integral. Isso porque, assim prevê o art. 10 do Regulamento do Plano Associados -RPA:

Art. 10
Os associados e seus dependentes podem utilizar a cobertura assistencial do Plano por meio da Rede de Prestadores Credenciados;
pelo Sistema de Livre Escolha, no qual o associado ou dependente obtém reembolso das despesas até o limite previsto na Tabela Geral de Auxílios – TGA, obedecidas, ainda as disposições do capítulo VII deste Regulamento; ou por meio de profissionais de saúde do quadro próprio da CASSI.

Ao que se observa, a limitação do valor a ser reembolsado ocorre apenas quando os associados utilizam a cobertura assistencial do plano pelo sistema de livre escolha, não havendo nenhuma ressalva neste sentido quando optam pela utilização na rede de prestadores credenciados, como ocorreu no caso em exame.

Ademais disso, a ausência de prévio requerimento junto a operadora não se afigura relevante ao ponto de obstar o reembolso total por cirurgia realizada na rede credenciada, senão vejamos:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO.
Cirurgia refrativa com colocação de lentes intraoculares fácicas (ICL) em ambos os olhos para correção de alto grau de miopia. Sentença de improcedência. Apelo da autora. 1.
Alegação de ausência de comprovação de solicitação de autorização prévia junto à operadora. Irrelevância.
Reembolso negado por não preenchimento das condições impostas pelas diretrizes de utilização da Resolução da ANS para cobertura de cirurgia refrativa. Autora que tem grau de miopia superior ao limite estabelecido nas diretrizes de utilização. Aplicação do CDC. Recusa de cirurgia que não encontra respaldo. Ato ilícito.
A operadora não pode negar-se à cobertura de cirurgia coberta pelo plano e indicada pelo médico responsável pelo tratamento.
Cirurgia refrativa prevista no rol de coberturas obrigatórias da ANS. Eleição do método e do tratamento adequados ao paciente é competência do médico responsável. Inteligência das Súmulas n. 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Precedentes.
Cirurgia realizada na rede credenciada. Reembolso integral devido.
2. Dano moral inocorrente. Negativa de cobertura que não ocasionou atraso no tratamento. Cirurgia realizada, versando a presente demanda apenas sobre o reembolso das despesas. Mero aborrecimento decorrente do descumprimento contratual. 3. Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1020564-98.2015.8.26.0602; Relator (a):Mary Grün; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sorocaba - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/03/2020; Data de Registro: 11/03/2020)

recurso INOMINADO.
PLANO DE SAÚDE. recusa de reembolso dos valores despendidos para realização DO EXAME DENOMINADO “ONCOTYPE-DX MAMA”. justificativa de ausência de PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. DESNECESSIDADE.
CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DE DIREITO NÃO REDIGIDA EM DESTAQUE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO SEGUNDO ENTENDIMENTO MAJORITÁRIO. EXAME QUE SE PRESTAVA A SUBSIDIAR TRATAMENTO TERAPÊUTICO, CUJA CHANCE DE CURA DE ENFERMIDADE SABIDAMENTE GRAVE DEPENDE DA BREVIDADE DO INÍCIO DO TRATAMENTO. PEDIDO EXPRESSO POR PARTE DA EQUIPE MÉDICA ANTE A NECESSIDADE premente de escolha do tratamento adequado. PREMÊNCIA CONFIGURADA.
REEMBOLSO devido.
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. ausência de solicitação prévia à operadora do plano que impede reconhecer prejuízo concreto. SENTENÇA reformada. RECURSO CONHECIDO E parcialmente PROVIDO.
(TJPR - 3ª Turma Recursal - 0010646-55.2021.8.16.0182 - Curitiba - Rel.: JUIZ DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS JUAN DANIEL PEREIRA SOBREIRO - J. 16.05.2022)

Lado outro, sabe-se que “
a
negativa indevida enseja abalo emocional à quem já encontrava-se em situação de vulnerabilidade, temendo por sua saúde”

(TJES, Classe: A
pelação Cível
,
0016175-76.2015.8.08.0024
,
Relator:
TELEMACO ANTIUNES DE ABREU FILHO,
Órgão julgador:
CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS
, Data de Julgamento:
03
/
11
/202
2
).

Contudo, este não é o caso dos autos, uma vez que a
recusa
ocorreu após a realização do tratamento, quando o autor já não mais temia por sua saúde, mas buscava tão somente
a restituição pelos dispêndios com o tratamento,
o que não é capaz de ensejar danos morais.

Por todo o exposto, conheço de ambos os recursos, para:

a)
DAR PARCIAL PROVIMENTO
a
o interposto por
JOSÉ CEZAR MARGOTTO,
a fim de condenar a r
é
ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares
por ele
suportadas
; e

b)
NEGAR PROVIMENTO
ao manejado por
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASI
L
– CASSI.

Com relação a sucumbência recíproca, de rigor redimensioná-la nos seguintes termos: I) a Requerida deverá arcar com 10% (dez por cento) sobre o valor da atualizado da condenação, nos termos do art.85, §2º, do CPC; II) o autor, considerando que sucumbente na pretensão de perceber danos morais, de valor, com efeito, inestimável, condeno-o ao pagamento de R$ 2.000,00 (dois mil reais), na forma do art.85, §8º, do CPC.

Por fim, em atenção ao art.85, §11, do Código de Processo Civil, majoro em 2% (dois por cento) os honorários advocatícios arbitrados na origem em desfavor da requerida/apelante.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATOR

1
TJES, Classe: A
gravo de Instrumento
,
5000
330-78
.202
1
.8.08.0000,
Relator:
FABIO CLEM DE OLIVEIRA
, Órgão julgador:
PRIMEIR
A
CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento:
11/02/
202
2

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Eminente Des. Relator para DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de José Cezar Margotto e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI.

Acompanho o eminente Relator.