Tribunal: TJES
Processo: 5006999-79.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão julgador: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Suplementar
Data de julgamento: 2024-05-19

Ementa:
EMENTA.
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA. PLAUSIBILIDADE E URGÊNCIA DEMONSTRADAS. RECURSO DESPROVIDO.

1. O c. STJ, em recurso repetitivo firmou a orientação de que os planos de saúde devem, em regra, cobrir a cirurgia plástica de caráter reparador e funcionado indicada por médico, em paciente pós-cirurgia bariátrica, uma vez que decorre do tratamento da obesidade mórbida (Tema 1069). Precedentes do STJ.

2. Estando presentes nos autos elementos que evidenciam a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, na medida em que as condições de saúde física e psicológica da paciente demandam a realização dos procedimentos indicados, com a maior brevidade possível, mostra-se cabível o deferimento da tutela de urgência, para determinar a realização dos procedimentos requeridos na rede credenciada do plano de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006999-79.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: GRASIANE DA COSTA SILVA

RELATOR(A):
SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

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EMENTA

EMENTA.
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA. PLAUSIBILIDADE E URGÊNCIA DEMONSTRADAS. RECURSO DESPROVIDO.

1. O c. STJ, em recurso repetitivo firmou a orientação de que os planos de saúde devem, em regra, cobrir a cirurgia plástica de caráter reparador e funcional indicada por médico, em paciente pós-cirurgia bariátrica, uma vez que decorre do tratamento da obesidade mórbida (Tema 1069). Precedentes do STJ.

2. Estando presentes nos autos elementos que evidenciam a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, na medida em que as condições de saúde física e psicológica da paciente demandam a realização dos procedimentos indicados, com a maior brevidade possível, mostra-se cabível o deferimento da tutela de urgência, para determinar a realização dos procedimentos requeridos na rede credenciada do plano de saúde.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores da SEGUNDA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Espírito Santo, à unanimidade, negar provimento ao Agravo de Instrumento e julgar prejudicado o Agravo Interno.

Órgão julgador vencedor
: 003 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 003 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006999-79.2023.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA

ADVOGADO : MAYARA FERRAZ LOYOLA - OAB ES30636-A

RECORRIDO : GRASIANE DA COSTA SILVA

ADVOGADO : ROSE TAVARES LOPES DOS REIS - OAB RJ148653

MAGISTRADO : CARLOS MAGNO FERREIRA

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JR. (RELATOR):

A controvérsia diz respeito à cobertura securitária de procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátrica.

Na r. decisão agravada, o juízo de origem deferiu a tutela de urgência pleiteada por GRASIANE DA COSTA SILVA, para que a seguradora de saúde ora Agravante cubra os procedimentos cirúrgicos necessários, dispostos no Laudo Médico acostado aos autos, bem como os materiais, medicamentos e insumos cirúrgicos necessários.

Nas razões do presente Agravo de Instrumento, a empresa sustenta, em síntese, que os procedimentos negados não têm previsão de cobertura contratual, possuindo cunho estético, tampouco compõem o rol da ANS.

De todo modo, o recurso não merece prosperar.

Na análise prefacial do Agravo, restou consignado,
verbis:

A atribuição do efeito suspensivo no agravo de instrumento não se faz de maneira automática, pressupondo a probabilidade do direito e a demonstração de que o cumprimento da decisão agravada importará em perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso, a decisão agravada fundamentou-se na existência da relação contratual entre as partes e na obrigação da Agravante em realizar as cirurgias reparadoras, uma vez que decorrentes da própria cirurgia bariátrica a que foi submetida a Agravada, sem qualquer indício de se cuidarem de procedimentos estéticos.

E ainda, que há justificado receio de dano à saúde física e mental da Agravada, conforme relato específico do profissional médico, complementado pelo relatório psicológico.

Ao menos em um juízo de cognição sumária, a decisão agravada não se apresenta teratológica, infringente de disposição legal ou dotada de abuso de poder.

Se a obesidade mórbida é doença expressamente coberta pelo plano de saúde, a princípio, as cirurgias plásticas reparadoras não podem ser consideradas como meras intervenções estéticas, e sim, procedimentos subsequentes ou consequentes do procedimento anterior a que se submeteu a Agravada.

Nesse sentido, pode ser considerada ilegítima a recusa da cobertura das cirurgias reparadoras pelo plano de saúde, quando estas se revelam necessárias ao pleno restabelecimento da Agravada, por frustrar a própria finalidade do contrato firmado entre as partes (STJ: AgInt no REsp n. 1.886.340/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 24/5/2021).

Veja-se do laudo médico que após a cirurgia bariátrica, a Agravada perdeu aproximadamente 58 kg (cinquenta e oito quilos), apresentando um quadro de
“lipodistrofa abdominal severa (CID-10 E88.1) (...), paciente evoluiu com presença de abdome em avental associado com intenso intertrigo (CID-10 L30.4) nas dobras de pele do abdome (em avental), difculdades para deambulação (CID-10 R26), além de apresentar quadros de dermatite de contato de repetição (CID-10 L25) em região hipogástrica (baixo ventre), fancos (cinturas) e dorso (tórax posterior), com piora progressiva no decorrer dos últimos meses.
(ID 26309312).

Há, ainda, no laudo psicológico a informação de que a Agravada vem passando por sofrimento psíquico, diante da falta de definição de seu contorno corporal, causado pelo excesso de pele após grande perda de massa, tornando necessária a cirurgia reparadora para a recuperação da sua autoimagem e qualidade de vida (ID 26309314).

No que diz respeito ao alegado risco de dano, a empresa Agravante apresenta argumentos pouco sólidos para a suspensão dos efeitos da decisão agravada, e que sequer têm o condão de afetar seu sistema de saúde suplementar, notadamente por se constituir de um conglomerado econômico de grande capacidade financeira.

Além disso, entendo que em se sagrando vencedora ao final, a Agravante tem a faculdade de incluir nas prestações mensais do plano de saúde da Agravada, aqueles valores desembolsados com a disponibilização dos procedimentos cirúrgicos.

Por fim, vale acentuar que a decisão nos recursos repetitivos referentes ao Tema n.º 1.069, no Superior Tribunal de Justiça, determinou a suspensão de todos os processos versando sobre a
obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica
, mas
excepcionou
as hipóteses de concessão das tutelas provisórias de urgência, quando presentes os seus requisitos, caso dos autos.

Logo, nesse momento, mantenho a eficácia da decisão agravada.

As demais questões serão examinadas no julgamento do mérito, após o contraditório recursal.

Diante do exposto,
RECEBO
o recurso apenas no efeito devolutivo.

Permaneço convencido da argumentação anterior, de maneira que deve ser mantida a r. decisão agravada.

De fato, o c. STJ, em recurso repetitivo firmou a orientação de que os planos de saúde devem, em regra, cobrir a cirurgia plástica de caráter reparador e funcionado indicada por médico, em paciente pós-cirurgia bariátrica, uma vez que decorre do tratamento da obesidade mórbida (Tema 1069). Vejam:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.

2.
Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e,
(ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

3. Recurso especial não provido.

(REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PÓS-BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. PRECEDENTE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Com efeito,
a Segunda Seção deste Tribunal Superior consagrou o entendimento de que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
Por outro lado, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador (Tema Repetitivo nº 1.069 do STJ).

2. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca do caráter reparador da cirurgia, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ.

3. Agravo interno improvido.

(AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.799.900/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024.)

In casu,
considerando que há laudo médico e psicológico indicando a necessidade reparadora da intervenção, a plausibilidade do direito alegado na inicial restou demonstrada, aliada ao perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, na medida em que as condições de saúde física e psicológica da Autora demandam a realização dos procedimentos com a maior brevidade possível.

Por outro lado, não está configurado o risco decorrente da irreversibilidade dos efeitos da decisão, uma vez que, caso, ao final, a Demandante seja sucumbente na demanda originária, a seguradora Agravante poderá cobrar os valores desembolsados.

Assim, permanece hígida a r. decisão agravada.

Em face do exposto,
NEGO PROVIMENTO ao recurso.

Julgo prejudicado o Agravo Interno.

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)