Tribunal: TJES
Processo: 0014200-77.2019.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-02-29

Ementa:
EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO. DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA DURANTE GESTAÇÃO. PARTICULARIDADE DO ACOMPANHAMENTO E TRATAMENTO. NÃO COMPROVADA A EXISTÊNCIA DE OFERTA NA REDE CREDENCIADA. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
a autora demonstrou por meio do Relatório Médico acostado aos autos a particularidade de sua situação, diagnosticada com câncer durante a gestação, submetendo-se a tratamento quimioterápico diligentemente acompanhado, considerando sua condição gravídica.
2.
Embora não seja dado ao consumidor a livre opção de realização de tratamento em rede privada sob custeio integral da operadora, no caso dos autos não houve demonstração da possibilidade de sua realização na rede credenciada capixaba.
3.
Nessa hipótese, é responsabilidade da operadora autorizar a realização do tratamento no hospital referência, ainda que não integrante da rede credenciada ou não incluído dentre aqueles disponíveis no plano.
4.
A recusa da operadora é capaz de gerar angústia e abalo de ordem moral na paciente que se viu desamparada naquele momento de fragilidade decorrente do tratamento de neoplasia agravada pelo puerpério. O valor de R$ 10.000,00 se mostra adequado e coerente com os precedentes deste TJES.
5.
Sentença mantida. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0014200-77.2019.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CASSI CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BB

APELADO: SAMIA COGO ZOBOLI

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO. DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA DURANTE GESTAÇÃO. PARTICULARIDADE DO ACOMPANHAMENTO E TRATAMENTO. NÃO COMPROVADA A EXISTÊNCIA DE OFERTA NA REDE CREDENCIADA. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
a autora demonstrou por meio do Relatório Médico acostado aos autos a particularidade de sua situação, diagnosticada com câncer durante a gestação, submetendo-se a tratamento quimioterápico diligentemente acompanhado, considerando sua condição gravídica.
2.
Embora não seja dado ao consumidor a livre opção de realização de tratamento em rede privada sob custeio integral da operadora, no caso dos autos não houve demonstração da possibilidade de sua realização na rede credenciada capixaba.
3.
Nessa hipótese, é responsabilidade da operadora autorizar a realização do tratamento no hospital referência, ainda que não integrante da rede credenciada ou não incluído dentre aqueles disponíveis no plano.
4.
A recusa da operadora é capaz de gerar angústia e abalo de ordem moral na paciente que se viu desamparada naquele momento de fragilidade decorrente do tratamento de neoplasia agravada pelo puerpério. O valor de R$ 10.000,00 se mostra adequado e coerente com os precedentes deste TJES.
5.
Sentença mantida. Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
0014200-77.2019.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CASSI CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BB

Advogado do(a) APELANTE: JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS - MG74659-A
APELADO: SAMIA COGO ZOBOLI

Advogado do(a) APELADO: LUCAS TESSINARI ZAGOTO - ES16952-A

VOTO

Conforme consta do relatório, trata-se de recurso de apelação cível interposta em face da sentença proferida pelo juízo da 10ª Vara Cível de Vitória, que julgou procedente o pedido autoral, condenando a requerida ao pagamento dos danos materiais no valor de R$ 12.500,00, referente aos custos com consultas e parto realizado fora da rede credenciada, bem como ao pagamento de indenização por danos morais fixados em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Pude extrair das razões recursais, resumidamente os seguintes argumentos:
i)
que a apelada em nenhum momento ficou desassistida;
ii)
que o prestador de serviço escolhido pela paciente não era credenciado, ao passo que a operadora do plano possuía profissionais aptos ao atendimento;
iii)
que o plano não pode ser obrigado a custear atendimento em clínica não credenciada;
iv)
acaso mantida a responsabilidade do plano de saúde, sejam observados os limites de sua tabela própria;
v)
inexistir no caso dano moral a ser indenizado, merecendo, de qualquer sorte, minoração.

Presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do recurso e passo a enfrentar-lhe o mérito.

De detida análise dos autos, não visualizo razão para reforma da sentença. Explico.

Estamos diante de uma ação de indenização por danos materiais e morais proposta por
Samia Cogo Zoboli
em face de
CASSI Caixa de Assistencia dos Funcionarios do BB
,

pretendendo o ressarcimento dos valores despendidos com consultas e com o parto de seu filho realizado em São Paulo, por profissional não credenciado, bem como reparação pelos danos morais sofridos.

Extrai-se dos autos que a requerente, próximo ao 6º mês de gestação fora diagnosticada com “carcinoma de colo uterino - CID10 C53 - Estágio II B” e não obteve na rede credenciada da operadora no Estado do Espírito Santo unidade hospitalar de referência e profissional para tratamento de seu caso, de câncer durante a gestação.

Diante da particularidade de seu caso, restou indicado o acompanhamento conjunto com profissional obstetra e oncologista, o que passou a ser feito em São Paulo, onde inclusive foi realizado o parto.

Em que pese a tese defensiva de que o hospital não estaria disponível para o plano da autora, este Tribunal de Justiça possui entendimento de que
“deve-se admitir, excepcionalmente, a contratação de serviços médico-hospitalares não credenciados ao plano contratado, às custas deste, especialmente
nos casos em que os profissionais credenciados não estiverem aptos para o tratamento da doença apresentada pelo paciente
, ou, ainda, quando tratar-se de situação emergencial ou de urgência.”
(TJES, AC 0017889-52.2011.8.08.0011, relator Des. Fabio Clem de Oliveira, Primeira Câmara Cível, julgado em 14.06.2016).

No caso, a autora demonstrou por meio do Relatório Médico acostado aos autos a particularidade de sua situação, diagnosticada com câncer durante a gestação, submetendo-se a tratamento quimioterápico diligentemente acompanhado, considerando sua condição gravídica.

Embora a requerida sustente que o acompanhamento e tratamento poderia ser realizado pelos profissionais credenciados aqui mesmo no Estado do Espírito Santo, se limitou a juntar lista de clínicas credenciadas com especialização obstétrica e outra de clínicas com especialidade oncológica, sem demonstrar, entretanto, que poderia fazer o tratamento do caso específico da autora.

Portanto, a responsabilidade da requerida na cobertura para o procedimento no hospital em questão decorre do fato de inexistir demonstração da possibilidade de sua realização na rede credenciada capixaba.

Não se ignora que
“não é dado ao usuário, ciente da limitação contratual, optar por tratar-se com médicos e em hospitais cujos procedimentos não possuem cobertura contratual por não fazerem parte da rede credenciada, nem pretender que o Poder Judiciário obrigue a administradora do plano de saúde a custear procedimentos expressamente excluídos.”
(TJES, AC 0030914-59.2012.8.08.0024, Terceira Câmara Cível, relator Des. Dair José Bregunce de Oliveira, julgado em 12.04.2016).

Mas, como já consignado, o caso dos autos traz uma particularidade, além de o tratamento de neoplasia possuir cobertura pelo plano do autor, não houve comprovação de que os hospitais credenciados estavam aptos para realizar o tratamento considerando a especial condição de gestante que se encontrava, trazendo a necessidade de atendimento em nosocômio de referência.

Além disso, cabe destacar que de acordo com o posicionamento deste Tribunal de Justiça, “
inexistindo profissionais médicos credenciados para a realização de cirurgia coberta pelo plano de saúde, a seguradora de saúde deve arcar com o pagamento integral

dos custos dos procedimentos
, inclusive dos honorários médicos,
não se aplicando à hipótese o limite de honorários médicos
previsto na Tabela de Honorários e Serviços Médicos” (TJES; APL 0003101-24.2012.8.08.0035; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Fabio Clem de Oliveira; Julg. 26/04/2016; DJES 04/05/2016).

Desta feita, não merece acolhida sequer o pedido subsidiário de limitação do valor à tabela do plano, afinal, no caso, inexistindo na rede credenciada disponível ao autor hospital capaz de realizar o procedimento coberto pelo plano, deve a operadora custear o tratamento em outro, ainda de tabela própria ou não credenciado.

Por fim, reputo que a recusa da operadora em atender o pedido de reembolso inicialmente das consultas de acompanhamento e depois do próprio parto fora da rede credenciada, inexistindo demonstração de que havia equipe profissional capaz de assistir a paciente em sua condição peculiar, é capaz de gerar angústia e abalo de ordem moral na paciente que se viu desamparada naquele momento de fragilidade decorrente do puerpério e da neoplasia.

O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra adequado, observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, bem como aos precedentes jurisprudenciais deste e. TJES, vejamos:

EMENTA: AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA. AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA EM CLÍNICA FORA DA REDE ASSISTÊNCIA. VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA, DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E DA BOA-FÉ OBJETIVA. FRUSTRAÇÃO DO OBJETO DO CONTRATO. CONDUTA ILÍCITA CONFIGURADA. DANO MORAL CONFIGURADO. R$ 10.000,00. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. [...] (TJES - Classe: APELAÇÃO CÍVEL Número: 0001474-80.2019.8.08.0021 Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - 1ª Câmara Cível Data: 08/Feb/2023)

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL MÉDICO CONVENIADO. CUSTEIO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS. REEMBOLSO INTEGRAL. NATUREZA INDENIZATÓRIA. DANO MORAL IN RE IPSA. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO INTERPOSTO POR SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. [...] V. A negativa de cobertura foi abusiva e extrapolou o mero dissabor, atingindo a dignidade da consumidora, caracterizando a existência de dano moral indenizável. Considerando as peculiaridades do caso concreto, fixa-se o quantum indenizatório em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), devendo a correção monetária incidir desde a data do arbitramento (Súmula nº 362, STJ) e, por se tratar de obrigação contratual, os juros moratórios desde a citação (artigo 405, do Código Civil). VI. Sentença reformada. (TJES - Classe: APELAÇÃO CÍVEL Número: 0029671-75.2015.8.08.0024 Magistrado: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS Órgão julgador: 3ª Câmara Cível Data: 01/Jun/2023)

Assim, concluo estar bem fundamentada a sentença recorrida que confirmou a tutela antecipada e julgou procedentes os pedidos autorais, estando superados os argumentos aduzidos pela apelante em suas razões recursais.

Pelo exposto, por entender escorreita a sentença,
CONHEÇO
do recurso e a ele
NEGO PROVIMENTO.

Diante da sucumbência recursal, em atenção ao disposto no art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios devidos pela requerida aos advogados da parte autora para 20% (vinte por cento), entretanto, adequo de ofício a base de cálculo, que deve ser o valor da condenação, considerando o teor do art. 85, §2º, do CPC.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)