Tribunal: TJES
Processo: 0021111-67.2018.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-03-01

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA DESCONSIDERADA. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO. RISCO DE ÓBITO. DANO MORAL CONFIGURADO. VERBA INDENIZATÓRIA NÃO EXORBITANTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. A autora com diagnóstico de lupos erimatoso sistêmico, síndrome de sjogren, síndrome antifosfolípede e distúrbio psiquiátrico e sendo beneficiária de plano de saúde fornecido pela apelante, deu entrada em 12/09/2018 no pronto socorro do Hospital Metropolitano com diagnóstico de trombose venosa profunda em segmento tibial e fibular esquerda, necessitando de internação em enfermaria para anticoagulação plena com enoxoparina e início de varfarina, o que não foi autorizado pela demandada, ao pálio de que o contrato firmado com a autora ainda se encontrava no prazo de carência.

2. Apesar do contrato firmado entre as litigantes realmente estar em período de carência na época dos fatos, o laudo médico acostado aos autos informa expressamente que o não tratamento da trombose diagnosticada na autora pode causar embolia pulmonar e óbito, denotando urgência suficiente a respaldar a pretensão deduzida pela autora, inclusive no que diz respeito aos danos morais. Precedentes deste sodalício e do e. STJ.

3. A quantia de R$7.000,00 (sete mil reais) fixada a título de danos morais não se revela exorbitante, frente às peculiaridades do caso, devendo ser mantida íntegra a sentença impugnada.

4. Apelação cível conhecida, mas não provida.

Vitória, 27 de fevereiro de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0021111-67.2018.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ROSELI HOLZ

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA DESCONSIDERADA. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO. RISCO DE ÓBITO. DANO MORAL CONFIGURADO. VERBA INDENIZATÓRIA NÃO EXORBITANTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. A autora com diagnóstico de lupos erimatoso sistêmico, síndrome de sjogren, síndrome antifosfolípede e distúrbio psiquiátrico e sendo beneficiária de plano de saúde fornecido pela apelante, deu entrada em 12/09/2018 no pronto socorro do Hospital Metropolitano com diagnóstico de trombose venosa profunda em segmento tibial e fibular esquerda, necessitando de internação em enfermaria para anticoagulação plena com enoxoparina e início de varfarina, o que não foi autorizado pela demandada, ao pálio de que o contrato firmado com a autora ainda se encontrava no prazo de carência.

2. Apesar do contrato firmado entre as litigantes realmente estar em período de carência na época dos fatos, o laudo médico acostado aos autos informa expressamente que o não tratamento da trombose diagnosticada na autora pode causar embolia pulmonar e óbito, denotando urgência suficiente a respaldar a pretensão deduzida pela autora, inclusive no que diz respeito aos danos morais. Precedentes deste sodalício e do e. STJ.

3. A quantia de R$7.000,00 (sete mil reais) fixada a título de danos morais não se revela exorbitante, frente às peculiaridades do caso, devendo ser mantida íntegra a sentença impugnada.

4. Apelação cível conhecida, mas não provida.

Vitória, 27 de fevereiro de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Apelação Cível nº 0021111-67.2018.8.08.0048

Apelante:

Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Apelada:

Roseli Holz

Relatora:

Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Cuida-se de apelação cível interposta contra interlocutória proferida pelo Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Serra/ES que julgou procedentes os pedidos formulados pela recorrida nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada,
“[...]p
ara tornar definitiva a tutela de urgência ao seu tempo concedida, bem como condenar a ré ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais)
[...]”
. (fls. 196/200)

Inconformada, a apelante persegue a reforma da sentença alegando basicamente que
“[...]negou a cobertura da internação e do procedimento em face da existência de CARÊNCIA CONTRATUAL[...]”
, o que está respaldado pelo art. 12, V da Lei n° 9.656/98, bem como que
“[...]o caso em tela NÃO ERA DE URGENCIA/EMERGENCIA[...]”
. Além disso, aduz que a hipótese não denota prática de ato ilícito passível de indenização por danos morais e que a verba indenizatória foi fixada em valor exorbitante. (fls. 201/214)

Contrarrazões pela incolumidade da sentença (fls. 218/221)

É, no que importa, o relatório. Peço dia.

Vitória, 26 de janeiro de 2024.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Ao que se vê dos autos, a recorrida apresentou diagnóstico de
“[...]lupos erimatoso sistêmico, síndrome de sjogren, síndrome antifosfolípede e distúrbio psiquiátrico[...]”
(fl. 15v) e é beneficiária de plano de saúde fornecido pela apelante, sendo que em 12/09/2018 deu entrada no pronto socorro do Hospital Metropolitano com diagnóstico de
“[...]trombose venosa profunda em segmento tibial e fibular esquerda[...]”
(fl. 16), necessitando de internação em enfermaria
“[...]para anticoagulação plena com enoxoparina e início de varfarina[...]”
(fl. 15v), o que não foi autorizado pela demandada, ao pálio de que o contrato firmado com a autora ainda se encontrava no prazo de carência.

Entretanto, apesar do contrato firmado entre as litigantes realmente estar em período de carência na época dos fatos, o laudo médico acostado à fl. 15v informa expressamente que o não tratamento da trombose diagnosticada na autora pode causar embolia pulmonar e óbito, denotando urgência suficiente a respaldar a pretensão deduzida pela autora, inclusive no que diz respeito aos danos morais.

Afinal, resta sedimentado no âmbito do e. STJ o entendimento de que
“[...]a cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. Precedentes.[...]” (AgInt no AREsp 1153702/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 05/12/2018)

Na mesma linha, a jurisprudência deste sodalício, vide:

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRURGICO. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA. ILEGALIDADE NA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO IMPROVIDO.

1. É pacificado neste E. Tribunal de Justiça que o período de carência estipulado contratualmente pelas operadoras de plano de saúde não prevalece em casos de urgência e emergência, pois a recusa da cobertura frustra o próprio sentido do negócio firmado

2. Os documentos anexados aos autos, especialmente o laudo médico de fl. 51, comprovam a urgência na realização do procedimento devido ao risco de vida à apelada.

3.
É consolidado no C. Superior Tribunal de Justiça o entendimento no sentido de que a recusa indevida de cobertura do plano de saúde caracteriza o dano moral ao segurado, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

4. Apelação improvida.” (TJES, Classe: AC 0034971-91.2010.8.08.0024 (024100349711), Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/02/2018, Data da Publicação no Diário: 07/03/2018)
(grifos e negritos não originais)

Quanto ao valor da verba indenizatória, da mesma forma tenho que não vinga a irresignação, eis que o valor de R$7.000,00 (sete mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, observados os caráteres pedagógico, punitivo e reparatório da medida, considerando-se ainda, no caso concreto, o gravame sofrido pela vítima, além da capacidade econômica dos agentes e não destoar da mensuração mediana deste sodalício acerca de tal rubrica.

A propósito, com as devidas adequações, atente-se para os seguintes julgados:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE IMPLANTE DE MARCA-PASSO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Embora se reconheça a existência do entendimento de que o mero descumprimento contratual não enseja necessariamente a ocorrência de dano moral indenizável, entendo que a hipótese versada nos autos desborda do razoável.

2. Ocorrendo a negativa abusiva por parte do plano de saúde, deve o mesmo ser condenado ao pagamento de danos morais.

3. O valor de R$10.000,00 (dez mil reais) fixado pelo juízo “a quo” mostra-se condizente com a lesão experimentada pela usuária do plano, a reprovabilidade da recusa e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

4. Recurso desprovido. Sentença mantida.”
(TJES, Classe: APELAÇÃO CÍVEL
0016901-75.2019.8.08.0035
, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/12/2023)

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. AFASTAMENTO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO. AJUSTE DOS ACRÉSCIMOS DA CONDENAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.

Segundo o art. 12, inciso V, alínea c da Lei n. 9.656/98, quando os planos de saúde fixarem períodos de carência, o prazo máximo para a cobertura de casos de urgência e emergência será de vinte e quatro horas, sendo obrigatória a cobertura naqueles que impliquem risco imediato de vida (art. 35-C, inciso

I). Por sua vez, a Súmula 597 do STJ preceitua que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. Comprovada a situação de emergência por laudo médico que comprova que o apelado apresentava quadro de dengue grupo “C”, com plaquetas abaixo de 50.000 mm3 e risco de vida, a negativa de cobertura da internação pelo plano de saúde revela-se abusiva e configura dano moral. Considerando que se trata de pessoa idosa e que a conduta abusiva do plano de saúde foi praticada em momento que poderia agravar o risco à sua vida, mas sem demonstração de alguma consequência excepcional, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se suficiente para compensar o abalo sofrido pelo apelado, bem como para exercer efeito pedagógico à operadora de saúde. No que concerne aos acréscimos da condenação, por se tratar de relação contratual, os juros de mora devem incidir desde a citação pela taxa Selic, sem cumulação com outro índice de correção, sob pena de bis in idem. Recurso conhecido e provido parcialmente.”
(TJES, Classe: APELAÇÃO CÍVEL
0015709-10.2019.8.08.0035
, Relator:
JANETE VARGAS SIMOES
, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 21/03/2023)

Pelo exposto, conheço do recurso, mas
nego-lhe provimento
. , majorando os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão: 27/02/2024

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior:
acompanhar
.