Tribunal: TJES
Processo: 5030172-61.2022.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): FELIPE LEITAO GOMES
Órgão julgador: FELIPE LEITAO GOMES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2024-05-08

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5030172-61.2022.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: DOMINGOS ARLINDO ULIANA
RELATOR(A):
FELIPE LEITAO GOMES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

Recurso Inominado nos autos nº.: 5030172-61.2022.8.08.0035

Recorrente: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido: DOMINGOS ARLINDO ULIANA

Relator: DR. FELIPE LEITÃO GOMES

VOTO

DR. FELIPE LEITÃO GOMES
– RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Intimado, o recorrido apresentou suas contrarrazões (ID. 7201289).

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, verifico que a recorrente sustenta em síntese:
a)
que o exame das razões da recorrente não encontra óbice pelo mero fato de contra si terem sido aplicados os efeitos da revelia;
b)
que a sentença merece ser reformada;
c)
que o caso dos autos envolve plano de saúde não regulamentado e anterior a implementação da Lei nº 9.656/98;
d)
que os contratos celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 não podem ser atingidos pela regulamentação dos planos de saúde;
e)
que não há cobertura para o tratamento/medicamento pleiteado, devido a limitação contratual;
f)
que os medicamentos pleiteados não estão elencados na Cláusula 6.3 (DOS SERVIÇOS ASSEGURADOS), uma vez que, não se tratam de quimioterapia injetável (sessão), logo, não possui previsão contratual, e por isso não possui cobertura;
g)
que os pedidos da inicial sejam julgados improcedentes. Com a revogação da tutela de urgência anteriormente concedida;
h)
que sejam afastados os efeitos da Revelia.

Da detida análise dos autos, verifico que no caso em comento a parte requerida, devidamente citada/intimada para a audiência de conciliação, não compareceu ao ato, bem como não apresentou contestação, sendo decretada a sua revelia, nos termos do art. 20 da lei 9.099/95. Por certo a revelia do réu induz a uma facilitação da instrução probatória, porém, por ressalva expressa do próprio texto legal, o magistrado não está vinculado à presunção de veracidade decorrente das revelia (
art. 20. Não comparecendo o demandado à sessão de conciliação ou à audiência de instrução e julgamento, reputar-se-ão verdadeiros os fatos alegados no pedido inicial,
salvo se o contrário resultar da convicção do Juiz
.), porém, o
stand
probatório fica mais favorável à parte não contumaz. Retornando, portanto, ao caderno processual,
passo à análise do mérito.

Pois bem, o cerne da presente lide prende-se a apurar se há ilegalidade na negativa administrativa da recorrente de custear o tratamento/medicamento médico indicado pelo médico assistente do recorrido.

Compulsando com detença aos autos verifica-se que o médico assistente que acompanha o recorrido atestou pela necessidade da concessão dos medicamentos
eritropoietina 2000UI, 12 ampolas e calquence (acalabrutinibe) na dose de 100mg, de 12/12h
, uso contínuo, bem como do fornecimento de t
erapia antineoplásica oral
,
informando ainda que “
O Sr. Domingos, 85 anos, é portador LLC, com acompanhamento há mais de 5 anos. Infelizmente, apresenta atualmente progressão da doença, com necessidade de abordagem terapêutica. Notadamente, houve piora considerável da anemia (em maio 10,4 g/dl; em junho 8,1 g/dl, sem sangramentos), além de leucometeria excessiva (>100.000), além de grande linfonodomegalias cervocais e sintomas B. Infelizmente, o mesmo apresenta alterações moleculares de prognóstico reservado,
que conferem resistência à utilização de quimio-imunoterapia
. Além disto, o mesmo tem algumas comorbidades especialmente cardíacas".

Contudo, o pedido inicial do
recorrido foi negado (ID. 7200883 - Pág. 5/6), sob a alegação de que não há cobertura para o procedimento solicitado no contrato.

O
contrato de plano de saúde deve observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Cumpre frisar, também, que, sendo a saúde um bem jurídico de suma importância, elevado pela CRFB/88 à condição de direito fundamental do indivíduo, devem as administradoras agir na mais estrita boa-fé, tanto no momento da celebração quanto no cumprimento do contrato.

No caso em comento verifico que o médico responsável pelo tratamento médico do recorrido indicou que a melhor solução para o restabelecimento do paciente é a utilização de todas as medicações pleiteadas, sob pena de implicar na progressão da doença, qual seja, LLC (leucemia linfocítica crônica).

A recorrente, não autorizou o procedimento, sob a alegação de que o plano do recorrido não é regulamentado.

Ocorre que é evidente a abusividade da suscitada cláusula, pois o contrato cobre o tratamento da patologia, sendo incoerente não realizar os procedimentos solicitados para a melhora da patologia indicada no laudo médico.

Outrossim, inegável que a limitação constante no contrato e alegada pela recorrente subtrai deste a sua função social, eis que impede a continuidade do tratamento da doença não excluída do contrato, bem como pode ocasionar o próprio esvaziamento deste, haja vista a necessidade do tratamento indicado para o restabelecimento da saúde do recorrido.

A propósito, a jurisprudência do STJ tem entendimento pacificado de que é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, quando forem indispensáveis para o tratamento do paciente.

Corroborando o alegado, colaciono os seguintes julgados do C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS
, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1693968/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 19/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE CONSTATADA. SÚMULA 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
A jurisprudência do STJ é no sentido de que, ainda que se admitam cláusulas contratuais restritivas nos contratos de plano de saúde, é abusiva a exclusão, da cobertura, de meios e materiais imprescindíveis para o êxito do tratamento médico. Incidência do enunciado n. 83 da Súmula desta Corte Superior
. 2. Conforme entendimento desta Casa, configura-se o dano moral quando a recusa indevida de cobertura piora a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, que já se encontra com a saúde debilitada. Aplicação do verbete sumular n. 83/STJ que se impõe. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp 1738593/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 17/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A Corte de origem afirmou, diante do contexto fático dos autos, que houve falha na prestação de serviços decorrente da negativa total dos pedidos de cobertura efetuados com base em laudo médico. 2. A orientação jurisprudencial do STJ reconhece "a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe de 2/5/2019). Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1732285/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/06/2021, DJe 01/07/2021)

Posto isso, considerando que há cobertura para doença diagnóstica, bem como que o médico que acompanha o recorrido indicou qual é o melhor tratamento para o restabelecimento da sua saúde, e que no momento que mais precisava usufruir do serviço contratado a recorrida foi surpreendida com a indevida recusa da operadora de plano de saúde, mostra-se abusiva a negativa da recorrente, não merecendo, portanto, qualquer reforma na sentença neste tocante, especialmente porque o tratamento prescrito por seu médico se faz necessário para o restabelecimento sua saúde do recorrido.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e, no mérito
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença proferida pelo Juízo
a quo
.

Condeno a parte recorrente em custas e honorários advocatícios, os quais fixo em
em R$ 1.000,00 (mil reais), na forma do art. 85, §8º, do CPC.

SALÉZIA TEIXEIRA DOS SANTOS

JUÍZA LEIGA

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr.
FELIPE LEITÃO GOMES
–
Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020,
HOMOLOGO
a minuta de voto elaborada pela Ilma. Juíza Leiga e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)