Tribunal: TJES
Processo: 5003744-79.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-09-23

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO

–
OBRIGAÇÃO DE FAZER -

PLANO DE SAÚDE – SEQUENCIAMENTO GENÉTICO – SOLICITAÇÃO FORMULADA PELO MÉDICO ASSISTENTE – AVERIGUAÇÃO DAS CONDIÇÕES GENÉTICAS – RESOLUÇÃO ANS Nº 465
–

PERICULUM IN MORA
INVERSO - COBERTURA DEVIDA -

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 – A autora apresenta câncer de cólon metastático, sendo solicitado pelo seu médico o exame FOUNDATION ONE CDX, cuja finalidade é verificar se o seu perfil genético é compatível com as novas medicações quimioterápicas disponíveis no mercado.

2 - Não obstante a alegação da operadora de ser indevido o pagamento, respeitado o âmbito de cognição inerente ao recurso, vislumbra-se que o pleito encontra guarida no item 110 da resolução ANS nº 465.

3 - Estando a autora em tratamento desde o ano de 2015, com inúmeras recidivas, e solicitando o médico oncologista a realização do exame, mister o seu custeio pelo plano, porquanto não disponibilizado em sua rede credenciada.

4 – Presente o
periculum in mora
inverso, considerando a necessidade de identificar e conter o avanço da doença, o que, neste momento, deve prevalecer em detrimento do aspecto financeiro relativo ao custo do exame.

5 - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003744-79.2024.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: FABIANA SIMOES MORAES ROSA OLIVEIRA
RELATOR(A):
FABIO BRASIL NERY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO

–
OBRIGAÇÃO DE FAZER -

PLANO DE SAÚDE – SEQUENCIAMENTO GENÉTICO – SOLICITAÇÃO FORMULADA PELO MÉDICO ASSISTENTE – AVERIGUAÇÃO DAS CONDIÇÕES GENÉTICAS – RESOLUÇÃO ANS Nº 465
–

PERICULUM IN MORA
INVERSO - COBERTURA DEVIDA -

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 – A autora apresenta câncer de cólon metastático, sendo solicitado pelo seu médico o exame FOUNDATION ONE CDX, cuja finalidade é verificar se o seu perfil genético é compatível com as novas medicações quimioterápicas disponíveis no mercado.

2 - Não obstante a alegação da operadora de ser indevido o pagamento, respeitado o âmbito de cognição inerente ao recurso, vislumbra-se que o pleito encontra guarida no item 110 da resolução ANS nº 465.

3 - Estando a autora em tratamento desde o ano de 2015, com inúmeras recidivas, e solicitando o médico oncologista a realização do exame, mister o seu custeio pelo plano, porquanto não disponibilizado em sua rede credenciada.

4 – Presente o
periculum in mora
inverso, considerando a necessidade de identificar e conter o avanço da doença, o que, neste momento, deve prevalecer em detrimento do aspecto financeiro relativo ao custo do exame.

5 - Recurso desprovido.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY
Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO (Vogal)
Acompanhar
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003744-79.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED
VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVAD
A
:
FABIANA SIMÕES MORAES ROSA OLIVEIRA

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico em face da decisão proferida pela MM Juíza de Direito da 3ª Vara Cível de Vila Velha, nos autos da ação cominatória c/c indenizatória ajuizada por Fabiana Simões Moraes Rosa Oliveira
,

que deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize a realização do exame
FOUNDATION ONE CDX
, sob pena de multa diária.

Sustenta a recorrente, inicialmente, que o exame solicitado não atende aos critérios da diretriz de utilização contida na RN nº 465 da ANS.

Aduz que a negativa de cobertura está em conformidade com os comandos legais, regulamentos da autarquia atinentes a sua atividade comercial, bem como ao tipo de plano contratado.

E mais: sua atuação possui caráter meramente suplementar, sendo mister a atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito recursal.

Infere-se dos autos que a autora, aqui agravada, apresenta câncer de cólon metastático, sendo solicitado pelo seu médico o exame FOUNDATION ONE CDX, cuja finalidade é verificar se o seu perfil genético é compatível com as novas medicações quimioterápicas disponíveis no mercado.

E, não obstante a alegação da operadora de ser indevido o seu pagamento, ao analisar a resolução ANS nº 465, respeitado o âmbito de cognição inerente ao recurso, entendo que o pleito encontra guarida no item 110, que dispõe:

110. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION); INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA

1. Cobertura obrigatória quando for solicitado pelo médico assistente (neurologista, oncologista clínico, hematologista ou geneticista) e puder ser realizado em território nacional e for preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas nos subitens desta Diretriz de Utilização, quando seguidos os parâmetros definidos em cada subitem para as patologias ou síndromes listadas.

b. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes dos sub-itens desta Diretriz de Utilização, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais
.

Portanto, estando a autora em tratamento desde o ano de 2015, com inúmeras recidivas, e solicitando o médico oncologista a realização do exame, mister o seu custeio pelo plano, porquanto não disponibilizado em sua rede credenciada.

Neste sentido, o Ministro Antônio Carlos Ferreira, ao julgar o REsp n.º 2.061.042, manteve decisão que obrigava a cobertura dos exames de análise de mutação do gene K-ras c Foundation One, citando o seguinte entendimento: “
Nos termos da jurisprudência deste Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes”.

No mesmo sentido caminha a jurisprudência deste órgão fracionário:

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. EXAME MÉDICO. GENES BRCA1/BRCA2. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA
. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Não obstante, de fato, a negativa do plano de saúde se apresente datada de 26 de maio de 2021, todos os demais documentos colacionados demonstram se tratar de mero erro material existente, sobretudo se sopesado que o e-mail da negativa da solicitação apresentada se encontra com a data de 22 de dezembro de 2023, corroborando, assim, neste momento processual, a contemporaneidade da negativa empreendida pelo plano de saúde.
2. Restaram circunscritas às causas pelo médico para a realização do exame solicitado à paciente ora recorrente que, atualmente, pelas provas colacionadas, se encontra acometida da doença e com aparente histórico familiar a ensejar o requerimento existente e a urgência no seu exame. 3. A jurisprudência tem decidido pela abusividade da negativa do exame em alusão, baseando-se, sobretudo, na efetividade e rapidez do tratamento que impõe, até mesmo, menor custo futuro a operadora do plano de saúde 4. Recurso conhecido e provido para que a agravada autorize, imediatamente, o procedimento “Painel NGS para câncer de mama e ovário, que incluam, no mínimo os genes BRCA1/BRCA2”, sob pena de multa diária
. (TJES. Agravo de Instrumento nº 5000024-07.2024.8.08.0000. Relator Desembargador Raphael Americano Câmara. Data do julgamento 11/07/2024).

EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA. COBERTURA CONTRATUAL E PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Havendo cobertura contratual e expressa previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, é devida a cobertura securitária do exame em questão pela operadora do plano de saúde. 2. A Agravante alega que, de acordo com a Resolução Normativa nº 465 da ANS, o exame de sequenciamento de exoma somente pode ser requisitado por neurologistas, oncologistas, hematologistas e geneticistas e que, no caso concreto, a médica solicitante possui especialização em pediatria. 3. Ocorre que, da simples análise do laudo médico acostado aos autos, é possível verificar que a médica subscritora possui as seguintes especialidades: neurologia infantil e neurofisiologia. 4. Ademais, ainda que assim não fosse, a especialidade do médico prescritor é irrelevante, principalmente quando a prescrição não se mostrar estrambólica ou teratológica. Precedente da Eg. Quarta Câmara Cível. 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJES. Agravo de Instrumento nº 5001545-21.2023.8.08.0000. Relator Desembargador Arthur José Neiva de Almeida. Data do julgamento 19/10/2023).

Por fim, vislumbro a presença do
periculum in mora
inverso, considerando a necessidade de identificar e conter o avanço da doença, o que, neste momento, deve prevalecer em detrimento do aspecto financeiro relativo ao custo do exame.

De conseguinte,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)