Tribunal: TJES
Processo: 5009428-19.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Mental; Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2024-05-13

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – AUSÊNCIA DE NEGATIVA – DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE DA PRESTADORA – AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO DOMICILIAR OU ESCOLAR – NÚMERO DE SESSÕES PARA CADA PROFISSIONAL RESPEITADO NA DECISÃO ADMINISTRATIVA – AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA IMPOSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO NA REDE CREDENCIADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1
.
É notório que a Agência Nacional de Saúde (ANS), por intermédio da Resolução nº 469, de 09 de julho de 2021, alterou o rol de procedimentos e eventos em saúde para o tratamento com transtornos específico e não específicos da fala e da linguagem e transtornos globais de desenvolvimento. A agência reguladora do setor de saúde suplementar não mais limita o número de sessões com profissionais especializados em psicologia, em terapia ocupacional e em fonoaudiologia, inclusive com a capacitação no método ABA, aos pacientes acometidos com transtornos do espectro autista (TEA) e transtornos globais de desenvolvimento, dentre as quais está elencada a moléstia da recorrida.

2.
No presente caso, não houve negativa indevida pela operadora de plano de saúde, visto que, de fato, não há cobertura obrigatória de acompanhamento terapêutico domiciliar ou escolar, o que foi observado pelo magistrado de origem e deu ensejo ao deferimento apenas parcial da tutela de urgência.

3
.
Ademais, as horas semanais disponibilizadas administrativamente, após o rastreio comportamental da criança, segundo plano de cuidados sugeridos, satisfaz a necessidade da autora, tendo em vista que o número de sessões para cada profissional foi respeitado.

4.
Outrossim, não há comprovação nos autos de que a autora expôs à agravante a sua insatisfação com a clínica onde é atendida atualmente, tampouco demonstrou que não logrou êxito em ser atendida em outra clínica credenciada. A autora se encontra em uma região de saúde na qual existem mais de 10 (dez) clínicas credenciadas, de modo que a ausência de êxito na obtenção de clínica credenciada de sua preferência, que sequer fora comprovado
in casu
, não significa a impossibilidade de atendimento na rede credenciada.

5
.
Aliás, não se discute que o mais confortável para a menor seria a oferta do atendimento que ela necessita em local mais próximo ao seu local de residência. No entanto, o tratamento oferecido pela operadora de saúde no caso concreto, em local, repita-se, a razoável distância de sua moradia (10km), não configura descumprimento contratual, tampouco justifica a imposição do custeio do atendimento por profissionais não conveniados.

6.
A eleição de clínica não conveniada específica para o tratamento da agravada, que em princípio, não foi recusado pela operadora de saúde demandada, vai de encontro as disposições contratuais que regem a relação jurídica havida entre as partes, onerando sobremaneira a parte agravante.

7.

Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5009428-19.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. A. F.

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – AUSÊNCIA DE NEGATIVA – DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE DA PRESTADORA – AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO DOMICILIAR OU ESCOLAR – NÚMERO DE SESSÕES PARA CADA PROFISSIONAL RESPEITADO NA DECISÃO ADMINISTRATIVA – AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA IMPOSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO NA REDE CREDENCIADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1
.
É notório que a Agência Nacional de Saúde (ANS), por intermédio da Resolução nº 469, de 09 de julho de 2021, alterou o rol de procedimentos e eventos em saúde para o tratamento com transtornos específico e não específicos da fala e da linguagem e transtornos globais de desenvolvimento. A agência reguladora do setor de saúde suplementar não mais limita o número de sessões com profissionais especializados em psicologia, em terapia ocupacional e em fonoaudiologia, inclusive com a capacitação no método ABA, aos pacientes acometidos com transtornos do espectro autista (TEA) e transtornos globais de desenvolvimento, dentre as quais está elencada a moléstia da recorrida.

2.
No presente caso, não houve negativa indevida pela operadora de plano de saúde, visto que, de fato, não há cobertura obrigatória de acompanhamento terapêutico domiciliar ou escolar, o que foi observado pelo magistrado de origem e deu ensejo ao deferimento apenas parcial da tutela de urgência.

3
.
Ademais, as horas semanais disponibilizadas administrativamente, após o rastreio comportamental da criança, segundo plano de cuidados sugeridos, satisfaz a necessidade da autora, tendo em vista que o número de sessões para cada profissional foi respeitado.

4.
Outrossim, não há comprovação nos autos de que a autora expôs à agravante a sua insatisfação com a clínica onde é atendida atualmente, tampouco demonstrou que não logrou êxito em ser atendida em outra clínica credenciada. A autora se encontra em uma região de saúde na qual existem mais de 10 (dez) clínicas credenciadas, de modo que a ausência de êxito na obtenção de clínica credenciada de sua preferência, que sequer fora comprovado
in casu
, não significa a impossibilidade de atendimento na rede credenciada.

5
.
Aliás, não se discute que o mais confortável para a menor seria a oferta do atendimento que ela necessita em local mais próximo ao seu local de residência. No entanto, o tratamento oferecido pela operadora de saúde no caso concreto, em local, repita-se, a razoável distância de sua moradia (10km), não configura descumprimento contratual, tampouco justifica a imposição do custeio do atendimento por profissionais não conveniados.

6.
A eleição de clínica não conveniada específica para o tratamento da agravada, que em princípio, não foi recusado pela operadora de saúde demandada, vai de encontro as disposições contratuais que regem a relação jurídica havida entre as partes, onerando sobremaneira a parte agravante.

7.

Recurso conhecido e provido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, dar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO - Relator / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO
DE VISTA – D
IVERG
IR

Na sessão pretérita, solicitei vista dos autos para examinar mais detidamente a matéria jurídica debatida no presente recurso.

Rememoro que cuidam os autos de agravo de instrumento interposto contra a decisão, com cópia no evento 5777599, proferida pelo magistrado da
4
ª Vara Cível
de Vila Velha – Comarca da Capital, que, nos autos da ação ordinária ajuizada por

A. A. F.
, menor impúbere representada por sua genitora Karine Bernardo Avancini, em face de

UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
, deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência, “
para DETERMINAR à parte requerida que garanta o fornecimento ou custeio integral, em clínica situada no município de Vila Velha, da terapia prescrita em laudo médico qual seja, PSICÓLOGO ANALISTA DO COMPORTAMENTO ABA (supervisor em ABA ou profissional com certificado BCBA): 20 Horas semanais, visando o trabalho das habilidades verbais, não verbais e comportamentais, FONOAUDIÓLOGO - abordagem ABA (4 vezes por semana) - TERAPEUTA OCUPACIONAL com integração sensorial (4 vezes por semana), PSICOPEDAGOGA (4 vezes por semana), conforme laudo médico, no prazo de 05 dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitados a R$ 15.000,00 (quinze mil reais)
”.

O eminente relator, Desembargador Substituto Délio José Rocha Sobrinho, votou no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso, fundamentando que “
a agravante carece de interesse recursal em relação à cobertura obrigatória de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar, porquanto tenha o magistrado de primeira instância indeferido esse pedido da autora recorrida
” e que “
a negativa de reembolso do tratamento pela agravada, com o propósito de encaminhamento da paciente a clínicas localizadas em Vitória, representa verdadeira barreira atitudinal, no termos da alínea ‘e’ do inciso IV do art. 3º da Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência
”.

Rogando vênia ao preclaro relator, em que pese os fundamentos adotados, tenho por divergir do seu entendimento.

Rememoro que a autora ajuizou a demanda de origem alegando que o deferimento administrativo do tratamento que lhe fora recomendado, em razão de ser portadora do transtorno do espectro autista, não é suficiente, pois autorizou o tratamento em número de sessões e horas aquém do prescrito.

Ademais, a clínica credenciada que lhe atendia em Vila Velha informou que o atendimento será prestado por estagiários e não por profissionais habilitados. Inconformada, a genitora da criança buscou outra clínica dentro dos limites do município de Vila Velha, mas, supostamente, foi ignorada pela operadora de saúde.

Apesar do relato da insuficiência do tratamento, verifico que o laudo médico – não datado – que, aparentemente, embasou o pedido administrativo, encontra-se acostado no evento 27982278 do processo de origem, de lavra do Dr. Thiago Gusmão (CRM/ES 9055 – especialista em neurologia infantil), e tão somente indicou a quantidade de horas semanais para acompanhamento com psicólogo analista do comportamento pelo método ABA, delimitando as demais especialidades em sessões por semana, da seguinte forma:

- PSICÓLOGO ANALISTA DO COMPORTAMENTO ABA (supervisor em ABA ou profissional com certificado BCBA): 20 Horas semanais, visando o trabalho das habilidades verbais, não verbais e comportamentais.

[...]

- FONOAUDIÓLOGO - abordagem ABA (4 vezes por semana)

- TERAPEUTA OCUPACIONAL com integração sensorial (4 vezes por semana)

- PSICOPEDAGOGO (4 vezes por semana)

Também foi prescrito no ambiente domiciliar, treinamento de pais, coaching parental, para condicionar em casa o que é aprendido no ambiente clínico e aumentar as horas de estímulo da criança.

A autorização pelo plano de saúde se deu nos seguintes moldes (evento 5777627): “
autorização de sessões semanais, com validade para seis meses de terapia, sendo: - 20 sessões de Psicoterapia Individual ambulatorial ABA; - 04 sessões de Terapia Ocupacional Ambulatorial ABA com integração sensorial; - 04 sessões de Fonoaudiologia ambulatorial ABA; - 04 sessões de Psicopedagogia ambulatorial ABA
”.

A operadora agravante explicitou que o deferimento foi parcial porque “
não há cobertura obrigatória em planos de saúde para atendimento domiciliar, visto que, este serviço não consta no Rol de procedimentos e eventos obrigatórios da Resolução Normativa n 465 (anexo I) da Agência Nacional de Saúde
”.

É notório que a Agência Nacional de Saúde (ANS), por intermédio da Resolução nº 469, de 09 de julho de 2021, alterou o rol de procedimentos e eventos em saúde para o tratamento com transtornos específico e não específicos da fala e da linguagem e transtornos globais de desenvolvimento
1
.

A agência reguladora do setor de saúde suplementar não mais limita o número de sessões com profissionais especializados em psicologia, em terapia ocupacional e em fonoaudiologia, inclusive com a capacitação no método ABA
2
, aos pacientes acometidos com transtornos do espectro autista (TEA) e transtornos globais de desenvolvimento, dentre as quais está elencada a moléstia da recorrida.

Contudo, no presente caso, compreendo que não houve negativa indevida pela operadora de plano de saúde, visto que, de fato, não há cobertura obrigatória de acompanhamento terapêutico domiciliar ou escolar, o que foi observado pelo magistrado de origem e deu ensejo ao deferimento apenas parcial da tutela de urgência.

Destaco, nesse sentido, o recente Parecer Técnico ANS nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 em que expressamente o órgão regulador do setor de saúde suplementar afirma isso: “
a cobertura do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde
”
3
.

Ademais, considero que as horas semanais disponibilizadas administrativamente, após o rastreio comportamental da criança, segundo plano de cuidados sugeridos, satisfaz a necessidade da autora, tendo em vista que o número de sessões para cada profissional foi respeitado.

Outrossim, verifico que não há comprovação nos autos de que a autora expôs à agravante a sua insatisfação com a clínica onde é atendida atualmente, tampouco demonstrou que não logrou êxito em ser atendida em outra clínica credenciada.

Saliento que, conforme explicitado pela agravante, a autora se encontra em uma região de saúde na qual existem mais de 10 (dez) clínicas credenciadas, de modo que a ausência de êxito na obtenção de clínica credenciada de sua preferência, que sequer fora comprovado
in casu
, não significa a impossibilidade de atendimento na rede credenciada.

Aliás, não se discute que o mais confortável para a menor seria a oferta do atendimento que ela necessita em local mais próximo ao seu local de residência. No entanto, o tratamento oferecido pela operadora de saúde no caso concreto, em local, repita-se, a razoável distância de sua moradia (10km), não configura descumprimento contratual, tampouco justifica a imposição do custeio do atendimento por profissionais não conveniados.

Destaco que a autora reside na região metropolitana de Vitória, o que, por si só, revela a facilidade de acesso ao transporte intermunicipal.

A orientação ora adotada encontra respaldo na jurisprudência pátria,
in verbis
:

TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. Agravante diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, com indicação de tratamento de psicopedagogia, fonoterapia, terapia ocupacional (integração sensorial) e psicoterapia (ABA). Ré que disponibilizou clínica na rede credenciada. Alegação de que a distância entre a residência do menor e a clínica prejudica o tratamento. Requerida que, em princípio, está cumprindo suas obrigações contratuais. Decisão mantida. Recurso não provido. (TJSP; AI 2041173-04.2022.8.26.0000; Ac. 15643517; São Paulo; Quinta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Fernanda Gomes Camacho; Julg. 05/05/2022; DJESP 13/05/2022; Pág. 2281)

Considero que a eleição de clínica não conveniada específica para o tratamento da agravada, que em princípio, não foi recusado pela operadora de saúde demandada, vai de encontro as disposições contratuais que regem a relação jurídica havida entre as partes, onerando sobremaneira a parte agravante.

Em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência.

Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento, o que, conforme explicitado acima, não foi clarificado na presente hipótese.

Por fim, pondero que os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, já que realizam complexos cálculos atuariais embasados nos custos e nas receitas de seus negócios jurídicos.

Assim, pedindo vênia ao eminente relator, Desembargador Substituto Délio José Rocha Sobrinho, inauguro divergência para
CONHECER
do recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
D
AR
-LHE PROVIMENTO

para reformar a decisão recorrida e revogar a antecipação da tutela concedida.

É como, respeitosamente, voto.

Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

1
Disponível em: <
https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/Anexo_I_-_RN_469.pdf
>.

2
Disponível em: <
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/ans-amplia-alcance-de-decisoes-judiciais-sobre-transtorno-do-espectro-autista
>.

3
Disponível em: <
https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2022/parecer_tecnico_no_25_2021_pilates_rpg_hidroterapia_equoterapia_e_outros_rn_539.pdf
>.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Cinge-se a controvérsia a analisar a juridicidade da decisão que determinou à operadora de plano de saúde agravante o fornecimento ou custeio integral do tratamento terapêutico à infante, pelo método de Terapia ABA, em clínica especializada no Município de Vila Velha.

Em primeiro lugar, verifica-se que a agravante carece de interesse recursal em relação à cobertura obrigatória de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar, porquanto tenha o magistrado de primeira instância indeferido esse pedido da autora recorrida, consoante se depreende do seguinte excerto do
decisum
impugnado, a saber:

“
Contudo, evidente que o acompanhante terapêutico domiciliar (coachingparental), cujo serviço tem como escopo mediar as necessidades do neurodivergente dentro do ambiente domiciliar, é de suma importância ao desenvolvimento social da autora, pois se assim não fosse, não haveria indicação médica para tanto.
Porém, embora tal serviço beneficie o menor, ele foge do âmbito de atuação do plano de saúde
.”

Por outro lado, no que se refere ao tratamento realizado fora da rede credenciada, não se olvida ser
“facultada à operadora de
plano
de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente [...]”
(REsp 1.561.445/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe de 16/8/2019).

Nada obstante, na hipótese, ao menos por ora, verifica-se que a negativa de reembolso do tratamento pela agravada, com o propósito de encaminhamento da paciente a clínicas localizadas em Vitória, representa verdadeira
barreira atitudinal
, no termos da

alínea “e” do inciso IV do art. 3º da Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência, que assim dispõe:

Art. 3º Para fins de aplicação desta Lei, consideram-se:

IV - barreiras: qualquer entrave, obstáculo, atitude ou comportamento que limite ou impeça a participação social da pessoa, bem como o gozo, a fruição e o exercício de seus direitos à acessibilidade, à liberdade de movimento e de expressão, à comunicação, ao acesso à informação, à compreensão, à circulação com segurança, entre outros, classificadas em:

e) barreiras atitudinais: atitudes ou comportamentos que impeçam ou prejudiquem a participação social da pessoa com deficiência em igualdade de condições e oportunidades com as demais pessoas;

E isso porque, conforme salientou o juiz de primeira instância,
“considerando-se que [...] a
paciente necessita de tratamento especializado diário do método ABA, a ser realizado 05 vezes na semana em média com 04 horas corridas, não me parece adequada a conduta da operadora em submeter a beneficiária a 20 km diários (ida e volta) para buscar um tratamento que é fornecido por prestador localizado na mesma cidade. E mais, no caso dos autos, o tratamento especializado em clínica na mesma cidade permite a menor ter um acompanhamento adequado e essencial à manutenção de sua qualidade de vida. Imperioso, ressaltar, que devido as obras que ocorrem na terceira ponte o tempo de deslocamento entre as cidades de Vila Velha e Vitória por vezes ultrapassa em uma hora.”

Com efeito, tal exigência de deslocamento pode se revelar realmente inexequível, a depender do nível de apoio de autismo que a agravante apresenta e das características neurossensoriais, considerando, ainda, o risco de crises em virtude da baixa tolerância da pessoa autista a longas esperas e a necessidade de acompanhamento permanente do responsável legal.

No mesmo sentido, o parecer da douta Procuradoria de Justiça, como subsegue:

“[...]
o conjunto probatório até o momento produzido, corrobora com a narrativa de insufiência na prestação do serviço, uma vez que além de não fornecer as terapias na forma prescrita no laudo, a clínica onde estavam sendo realizadas comunicou em 10/06/2023 que a partir de 17/06/2023 o atendimento seria prestado por estagiários, ou seja, não mais seriam efetivados por profissionais devidamente especializados.

Diante deste impasse, foi buscada pela recorrente outras clínicas em sua cidade de domicílio, porém a recorrida sequer a respondeu formalmente.

Neste contexto, é importante registrar que o autismo demanda um tratamento mais amplo, pois, como atestado pelo profissional de saúde, o menor necessita de acompanhamento multidisciplinar com vasta carga horária semanal, conforme se depreende dos laudos apresentados. Ou seja, se tratam de procedimentos longos, não se mostrando razoável que a recorrida, em tenra idade e que já padece de problemas de saúde intrínsecos de sua condição, tenha que se deslocar de uma cidade para outra para que o tratamento seja realizado, aliás representaria inclusive risco à sua integridade física e, também, a evolução do tratamento.

Até porque, são terapias diferentes com sessões semanais que variam de duas a três vezes, por longo período e que, além do desagaste físico, possui também as despesas adicionais de deslocamento, o que inviabiliza o tratamento necessário.”

Nesse contexto, a negativa de prestação de atendimento adequado na cidade da recorrente se equipara à recursa do tratamento de saúde adequado, considerando a existência de profissionais habilitados na localidade.

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço
em parte
do recurso e a ele
nego
.

É como voto.

A
GRAVO DE INSTRUMENTO N° 5009428-19.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVAD
A: A.A.F.

RELATOR: DES. SUBST. DÉLIO JOSÉ ROCHA SOBRINHO

VOTO

(Pedido de vista)

T
r
ata-se de
agravo de instrumento
interpost
o

pela
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

em face da
decisão

proferida pel
o

MM. Ju
iz

de Direito
da
4ª
Vara
Cível de Vila Velha
,

nos autos da ação
de
obrigação de fazer c/c indenização

ajuizada
por

A.A.F.,

que
deferiu parcialmente a tutela de urgência para “
determinar à parte requerida que garanta o fornecimento ou custeio integral, em clínica situada no município de Vila Velha, da terapia prescrita em laudo médico qual seja, psicólogo analista do comportamento aba (supervisor em aba ou profissional com certificado bcba): 20 horas semanais, visando o trabalho das habilidades verbais, não verbais e comportamentais, fonoaudiólogo - abordagem aba (4 vezes por semana)- terapeuta ocupacional com integração sensorial (4 vezes por semana), psicopedagoga (4 vezes por semana), conforme laudo médico
”.

Em seu voto de relatoria,
o

em
inente
Desembargador
Substituto Délio José Rocha Sobrinho

negou provimento ao recurso.

O eminente
Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy
deu provimento ao recurso, para reformar a decisão recorrida e revogar a antecipação da tutela concedida.

Pois bem.

Pedi vista dos autos para melhor analisar a questão e, após cotejar os argumentos expendidos,

adianto que
alcancei conclusão
idêntica à divergência.

Acerca do método ABA,
relembro que a
R
esolução
N
ormativa ANS
n°
469/2021 alterou a
de
nº 465/2021, que dispõe sobre o
r
ol de
p
rocedimentos e
e
ventos em
s
aúde no âmbito da
s
aúde
s
uplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do
t
ranstorno do
e
spectro
a
utista (TEA).

Em paralelo, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de “Transtorno do Espectro Autista” (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em
0
8/
0
6/2022, DJe de 3/8/2022
)
.

C
onfira-se, a propósito,
o seguinte precedente
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. RECUSA. SÚMULA 83/STJ. OFENSA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. JULGAMENTO CONTRÁRIO AOS INTERESSES DA PARTE. DECISÃO LIMINAR. REQUISITOS PRESENTES. SÚMULA 735/STF. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
(...)
4. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).
5. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp n. 2.245.946/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 22/5/2023.)

Após o referido julgamento, foi editada a Lei n
°
14.454/2022, que alterou a Lei
n°
9.656/
19
98,
para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispondo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei.

Assim,
conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura,
de forma excepcional
, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.

Na hipótese
dos autos, observo que as partes divergem
quanto ao
local de prestação do serviço.

No ponto
, a Resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, assim
prevê
:

Art. 2º
A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral
das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar
, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto
.

Como se percebe, o referido dispositivo
determina
o acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar, devendo a questão ser analisada em cada caso concreto, à luz do diploma consumerista e do
p
rincípio da
r
azoabilidade.

In casu
,
a a
gravad
a
narra que reside no Município de
Vila Velha/ES
, distante
10
km
d
o Município de Vitória,

de modo que per
correr

dita
distância para que
se submeter
às terapias
não se mostra razoável.

Aduz ainda
que, n
a clínica credenciada que lhe
assistia
em Vila Velha, o atendimento ser
ia
prestado por estagiários e não por profissionais habilitados. Inconformada, a genitora da
menor
buscou outra clínica dentro dos limites do município de Vila Velha, mas, supostamente, foi ignorada pela operadora de saúde.

No entanto,
verifico que
não restou evidenciado nos autos o fato de que a agravada levou ao conhecimento da Unimed sua insatisfação
em relação à
clínica onde era atendida, tampouco que não logrou êxito
em conseguir atendimento
em outra clínica credenciada.

E, sendo obrigação da operadora fornecer o tratamento prescrito pelo médico que acompanha
a

menor
,
depreendo
que a
recorrente
informou a existência de
05
(
cinco
) clínicas
com atendimento ABA
no Município de
Vila Velha,
além de 08 (oito) em
Vitória.

Registro não olvidar, conforme destacado pelo eminente Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy em seu voto divergente, que seria mais cômodo para a menor realizar seu tratamento
em loca
is
próximo
s

à sua
residência,
sobretudo
existindo notícias nos autos de que utiliza o transporte público para se deslocar.

Contudo, e
xistindo prestadores na rede credenciada
e não restando
demonstrada,
ao menos neste momento processual
, a ineficácia dos tratamentos
por elas realizados
,
tenho que não deve ser
permitido ao
particular escolher, livremente e às custas do plano de saúde, profissional médico ou hospital/
clínica
não conveniado para realizar o procedimento de que necessita.

Assim,
DOU PROVIMENTO
ao recurso, acompanhando a divergência.

É como voto.