Tribunal: TJES
Processo: 5002967-41.2022.8.08.0008
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-10-23

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE TRATAMENTO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CDC. RECURSO DESPROVIDO.

1.
Apelação Cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, confirmando a liminar que determinou a cobertura do tratamento de fisioterapia intensiva especializada em PediaSuit. A operadora de plano de saúde, ora apelante, alega que o tratamento é experimental e não incluso no rol da ANS, ou, subsidiariamente, requer que a terapia seja prestada por profissionais credenciados ou que o reembolso seja limitado ao valor da tabela do plano.
2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento não incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se o reembolso do tratamento deve ser limitado ao valor da tabela do plano de saúde.
3.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, o que permite a interpretação das cláusulas de forma a proteger o consumidor, principalmente quando há desvantagem excessiva para este.
4.
O tratamento pelo método PediaSuit é prescrito por especialistas e se mostra necessário para o desenvolvimento motor e cognitivo do paciente, sendo essencial para a sua saúde.
5.
O rol da ANS possui caráter meramente exemplificativo, não podendo a ausência de determinado tratamento excluir o dever de cobertura pelo plano de saúde, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.
6.
Tratamentos pelo método PediaSuit e Therasuit não são mais considerados experimentais, pois possuem registro na ANVISA, o que reforça a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde.
7.
A operadora de saúde deve, no caso, oferecer o tratamento na clínica indicada na inicial ou em clínica credenciada no mesmo município ou nos municípios limítrofes, a fim de não prejudicar a continuidade e a eficácia do tratamento.
8.
Não há previsão contratual que limite o reembolso ao valor da tabela do plano, e a operadora não trouxe provas suficientes para justificar tal limitação.
9.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002967-41.2022.8.08.0008

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: S. D. O. L.

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE TRATAMENTO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CDC. RECURSO DESPROVIDO.

1.
Apelação Cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, confirmando a liminar que determinou a cobertura do tratamento de fisioterapia intensiva especializada em PediaSuit. A operadora de plano de saúde, ora apelante, alega que o tratamento é experimental e não incluso no rol da ANS, ou, subsidiariamente, requer que a terapia seja prestada por profissionais credenciados ou que o reembolso seja limitado ao valor da tabela do plano.
2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento não incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se o reembolso do tratamento deve ser limitado ao valor da tabela do plano de saúde.
3.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, o que permite a interpretação das cláusulas de forma a proteger o consumidor, principalmente quando há desvantagem excessiva para este.
4.
O tratamento pelo método PediaSuit é prescrito por especialistas e se mostra necessário para o desenvolvimento motor e cognitivo do paciente, sendo essencial para a sua saúde.
5.
O rol da ANS possui caráter meramente exemplificativo, não podendo a ausência de determinado tratamento excluir o dever de cobertura pelo plano de saúde, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.
6.
Tratamentos pelo método PediaSuit e Therasuit não são mais considerados experimentais, pois possuem registro na ANVISA, o que reforça a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde.
7.
A operadora de saúde deve, no caso, oferecer o tratamento na clínica indicada na inicial ou em clínica credenciada no mesmo município ou nos municípios limítrofes, a fim de não prejudicar a continuidade e a eficácia do tratamento.
8.
Não há previsão contratual que limite o reembolso ao valor da tabela do plano, e a operadora não trouxe provas suficientes para justificar tal limitação.
9.
Recurso desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5002967-41.2022.8.08.0008

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) APELANTE: JANAINA MAURI VIAL - ES23191-A
APELADO: S. D. O. L.
REPRESENTANTE: GISELE CARLA DE OLIVEIRA LEITE

Advogado do(a) APELADO: RUANN HERZOG STOCCO - ES24903-A,

VOTO

Consoante relatado trata-se de recurso de apelação cível interposto contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Barra de São Francisco que julgou procedentes em parte os pedidos autorais, confirmando a liminar concedida para realização do “tratamento de fisioterapia intensiva especializada em PediaSuit”.

Em suas razões recursais a apelante sustenta basicamente:
i)
que o tratamento em questão é experimental, não incluso no rol da ANS;
ii)
subsidiariamente, que a terapia deve ser prestada por profissionais credenciados, ou reembolsado o valor da tabela.

Após debruçar-me sobre o caderno processual, apreciar os argumentos despendidos na peça recursal e as provas produzidas, não vislumbro motivo a ensejar a reforma da sentença. Explico.

Na origem, a parte requerente, representada por seus pais, ajuizou a presente ação a fim de compelir a operadora requerida a autorizar e custear o tratamento em questão, prescrito pelo médico assistente.

Pois bem. De início insta esclarecer ser inequívoca a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, o que permite a interpretação do contrato e o reconhecimento de abusividade de cláusula que ofende os princípios da publicidade e clareza e que colocam o consumidor em desvantagem exagerada.

O laudo médico colacionado ao processo demonstra que o paciente é portador de Encefalopatia Crônica Não-Progressiva (CID: G80.0) e, também, de Transtorno do Espectro Autista (F84.0).

Além disso, o seu quadro se enquadra no diagnóstico de “Quadriparesia Espástica”, isto é, com comprometimento dos dois membros superiores e dos dois membros inferiores do corpo, segundo o relatório fisioterápico juntado aos autos.

Os mesmos elementos documentais citados, ambos elaborados por médico e fisioterapeuta especialistas, comprovam a necessidade e a importância do Pediasuit para o apelado, eis que ampliará as possibilidades de desenvolvimento motor e cognitivo, bem como evitará a ocorrência de deformidades dos membros.

Registro, outrossim, que o colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento dominante pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo.

Segue aresto:

A existência de precedente da Quarta Turma (REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 20/2/2020), que apresentou entendimento em sentido contrário, não vem sendo acompanhado pelas Terceira e Quarta (Segunda) Turmas que reafirmaram a jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos da ANS. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.852.794/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020; e AgInt no REsp 1.813.476/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe 4/6/2020. (AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe de 5/5/2022).

Ademais, as cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, são capazes de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa.

Além disso, vale ressaltar que os tratamentos pelos métodos Therasuit e o Pediasuit não mais se enquadram entre aqueles de natureza experimental, uma vez que foram aprovados pela ANVISA com registro sob números 80431160001(Therasuit) e 81265770001 (Pediasuit).

Diante disso, este e. Tribunal de Justiça confirmou a mudança de seu posicionamento. Vejamos:

O tratamento pelo método PEDIASUIT não se enquadra mais em tratamento de natureza experimental, uma vez que foi aprovado pela ANVISA com o registro sob o número nº 81265770001. 2. O fornecimento do tratamento pelo método PEDIASUIT é forma de garantir o direito amplo a saúde ao agravado, sendo um dever dos entes da federação, a fim de garantir a dignidade da pessoa humana. 3. O agravado possui paralisia cerebral com sequela nos membros superiores e inferiores e está sendo afetado em suas funções motoras, apresentando deficit de marcha, quedas frequentes, hipotonia muscular em membros e incoordenação motora e que vem apresentando melhora significativa com o tratamento através do método PEDIASUIT. 4. Recurso improvido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 0016240-28.2017.8.08.0048, Relator: Ewerton Schwab Pinto Junior, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 06/03/2018, Data da Publicação no Diário: 15/03/2018)

O tratamento almejado não mais se enquadra naqueles de natureza experimental, eis que reconhecido pela ANVISA, após ser expedido o competente registro naquele órgão (nº 81265770001), revejo minha posição para vislumbrar, diante da análise do caso concreto, a possibilidade de determinar ao Estado a disponibilização do tratamento denominado pediasuit, desde que atendidos determinados requisitos. [...] (TJES, Classe: Apelação / Remessa Necesária, 35150200430, Relator : JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/05/2017, Data da Publicação no Diário: 30/05/2017)

Dessa maneira, entendo que o fornecimento do tratamento pelo método Therasuit/Pediasuit é forma de garantir o direito amplo a saúde do menor, devendo ser prestado na clínica apontada na inicial, no município de Barra de São Francisco, domicílio do paciente, considerando que a operadora se limitou a indicar clínica credenciada em município não limítrofe, em Colatina.

Ressalvado, entretanto, que a operadora pode se valer preferencialmente da sua rede credenciada ou de clínicas e profissionais a sua escolha no Município do beneficiário ou nos limítrofes, a fim a evitar o comprometimento da frequência do tratamento.

Com relação à limitação dos reembolsos à tabela do plano, registro, na esteira do parecer da d. Procuradoria de Justiça, que não indica a parte recorrente existência da referida previsão contratual, tampouco a recorrente colacionou provas acerca da referida regra negocial, razão pela qual também não lhe assiste razão quanto a este pedido.

Diante dos argumentos acima expostos,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Diante da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) do valor da condenação.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual 16/09/2024 a 20/09/2024:

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5002967-41.2022.8.08.0000

APELANTE:
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: SAMUEL DE OLIVEIRA LEITE

RELATOR: DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

1ª VOGAL: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO VISTA

Conforme consta do relatório lançado, trata-se de rata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Barra de São Francisco que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, confirmando a liminar concedida para determinar o fornecimento do “tratamento de fisioterapia intensiva especializada em PediaSuit” em benefício do autor, ora recorrido.

Após apreciar os autos, cheguei a conclusão diversa daquela adotada pelo Eminente Desembargador Relator, que em seu voto concluiu por conhecer e NEGAR provimento ao recurso interposto mantendo a sentença.

Assim, peço vênia ao E. Desembargador Relator para proferir o meu voto tal como segue.

De início, registro que, recentemente (03/08/2022), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (Direito Privado – Terceira e Quarta Turmas) no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Definiu, ainda, o C. STJ as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Ademais, entrou em vigor em 21 de setembro de 2022 a Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, cabendo destacar inclusão do parágrafo 13 do artigo 10, que positivou duas das condições expressas nas teses firmadas pelo STJ, in verbis:

Art. 10. (...)

§13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

Fixadas tais premissas, no caso do tratamento Pediasuit não está preenchido o requisito da comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, tampouco de existência de recomendação da CONITEC.

Isso porque, a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT- JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, possui conclusão desfavorável ao custeio da terapia de alto custo TheraSuit, em razão da constatação de escassez de estudos robustos acerca do tema, bem como em razão de o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, de maio de 2018, ter concluído que as terapias denominadas TheraSuit e PediaSuit carecem de evidência científica, motivo pelo qual ainda são entendidas como intervenções experimentais, o que, de acordo com o artigo 10 incisos I, V, IX, da citada Lei n. 9.656/1998, leva à possibilidade de exclusão da relação contratual.

No mesmo sentido, consta do Informativo de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça – Edição Extraordinária nº 6 de 25 de Julho de 2022:

A Segunda Seção por ocasião do recente julgamento dos EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704, pacificou o seguinte: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".

Igualmente, colaciono recente julgado do C. STJ:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL, DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI, AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E/OU PEDIASUIT. A PAR DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA, COMO SEGUNDO FUNDAMENTO AUTÔNOMO, SÃO MÉTODOS DE CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E DO NAT-JUS NACIONAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. IMPOSIÇÃO DESSAS TERAPIAS PELO JUDICIÁRIO. ILEGALIDADE. SUPRESSÃO DO PODER REGULADOR DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA COMPETENTE. MANIFESTA INVIABILIDADE.

1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).

2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos.

3.Como incontroverso, a terapia vindicada não está contemplada no Rol da ANS, a par de ter parecer desfavorável do NAT-JUS NACIONAL e do CFM, sendo certo que a Segunda Seção, por ocasião do recente julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, pacificou o seguinte: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".

4. Nessa linha de intelecção, e como segundo fundamento autônomo, a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)" (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021).

5. Por um lado, "cumpre ao Poder Judiciário evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde [...] (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126)" (AgInt no REsp n. 1.879.645/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe de 4/5/2021.). Por outro lado, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp 1834266/PR, Rel. Ministro SÉRGIO KUKINA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021).

6. "Conforme adverte a abalizada doutrina, o fenômeno denominado 'judicialização da saúde' exige redobrada cautela e autocontenção por parte de toda a magistratura, para não ser levada a proferir decisões limitando-se ao temerário exame insulado dos casos concretos, que, somados, correspondem à definição de políticas públicas, feita sem qualquer planejamento (que o Judiciário, pela justiça do caso concreto, não tem condições de fazer) e sem atentar para as deficiências orçamentárias que somente se ampliam em decorrência de sua atuação, desprovida que é da visão de conjunto que seria necessária para a definição de qualquer política pública que se pretenda venha em benefício de todos e não de uma minoria'. Com efeito, o 'grande risco da concessão judicial indiscriminada [...] é que o summum jus (concessão de um direito individual mal investigado) se transforme em summa injuria (interesse coletivo desprotegido). Isto sem falar que o juiz se substitui ao Legislativo e ao Executivo na implementação de políticas públicas, concentrando em suas mãos uma parcela de cada um dos três Poderes do Estado, com sérios riscos para o Estado de Direito e para a segurança jurídica' (DI PIETRO, Maria Sylvia Zanella. Judicialização de políticas públicas pode opor interesses individuais e coletivos)" (AgInt no AREsp 1619479/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 05/04/2021).

7. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 1.960.488/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022.)

Desta feita, não havendo cobertura contratual do tratamento pleiteado, não estando no rol da Lei nº 9.656/1998 e nas atualizações das normativas da ANS, e por fim, não tendo sido comprovado o atendimento das condições previstas na inovação legislativa supracitada, deve ser dado provimento do recurso para indeferir a tutela de urgência.

Portanto, respeitosamente, divirjo do Eminente Relator para dar provimento ao recurso a fim de reformar a sentença, julgando improcedente a pretensão autoral.

Com o provimento do apelo, devem ser invertidos os ônus sucumbenciais, observada a condição suspensiva prevista no artigo 98, §3º do CPC, eis que a parte apelada é beneficiária da assistência judiciária gratuita (id 9074995).

É como voto.

Eminentes Pares,

Após a prolação de judicioso voto pelo eminente Relator, Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior, pedi vista dos autos para melhor análise da matéria.

Cuida-se de
apelação cível
, por meio da qual pretende,
Unimed Noroeste Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico
,
ver reformada a r. sentença que, em sede de ação ordinária, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para determinar o fornecimento de tratamento de fisioterapia intensiva especializada em “PediaSuit”.

O eminente Relator, acompanhado pelo douto Desembargador Júlio Cesar de Oliveira, negou provimento ao recurso para manter incólume a r. sentença.

Por sua vez, a eminente Desembargadora Marianne Júdice de Mattos inaugurou divergência para dar provimento ao apelo e julgar a ação improcedente.

Pois bem. Após percuciente análise dos autos,
hei por bem
aderir ao voto
divergente
, conforme passo a explanar.

Cinge-se a controvérsia a aferir se há obrigatoriede de cobertura de tratamento da doença pelo método “PediaSuit”.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e os pareceres técnicos emitidos pelo E-NatJus indicam, de forma reiterada, que
a cobertura obrigatória de tratamentos como o P
edia
S
uit
ou o TheraSuit não deve ser imposta
, quer ao Estado, quer aos planos de saúde, diante da ausência de comprovação científica robusta que demonstre a superioridade destes métodos em comparação às terapias tradicionais.

Conforme entendimento consolidado, tanto a Terceira quanto a Quarta Turma do Superior Tribunal afirmam que o plano de saúde não tem a obrigação de custear as terapias denominadas TheraSuit e PediaSuit, seja por serem classificadas como experimentais, seja por exigirem o uso de órteses desvinculadas de procedimentos cirúrgicos, conforme o disposto nos incisos I e VII do art. 10 da Lei n.º 9.656/1998:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

Confira-se a jurisprudência da Corte Superior:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. TRATAMENTO MÉTODO PEDIASUIT. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. APLICAÇÃO DA LEI N. 14.454/2022. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS. 1. Os embargos de declaração destinam-se a esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material existentes no julgado (art. 1.022 do CPC de 2015). 2. Na hipótese de existir omissão no acórdão, é necessário seu esclarecimento.
3. O plano de saúde não está obrigado a custear terapias pelos métodos TheraSuit e PediaSuit, por serem de caráter experimental.
4. Embargos de declaração acolhidos sem efeitos infringentes. (EDcl no AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 25/9/2024.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E NAT-JUS. IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método PediaSuit, ambas Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). 1.1. Registre-se que a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-NatJus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou PediaSuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método TheraSuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)" (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). Precedentes.
2. Agravo interno improvido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.024.997/SC, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 13/3/2023.)

No mesmo sentido, a Nota Técnica nº 164439, emitida pelo Conselho Federal de Medicina em 19 de setembro de 2023, reforça a inexistência de evidências conclusivas que indiquem a superioridade definitiva do método PediaSuit sobre a fisioterapia convencional, como subsegue:

“
Tecnologia: TheraSuit
Conclusão Justificada: Não favorável

Conclusão: Atualmente,
não há evidências conclusivas que indiquem uma superioridade definitiva do método /PediaSuit/TheraSuit em relação à fisioterapia tradicional no tratamento da paralisia cerebral.
Ambas as abordagens terapêuticas têm seus méritos e podem ser eficazes de maneiras diferentes, dependendo das necessidades individuais do paciente.

Fisioterapia Tradicional: A fisioterapia tradicional é uma abordagem amplamente reconhecida e usada para melhorar a função motora em pessoas com paralisia cerebral. Ela se concentra no fortalecimento muscular, no treinamento de equilíbrio e na melhoria da amplitude de movimento.

Método TheraSuit: O TheraSuit é uma abordagem mais intensiva que incorpora o uso de um traje especializado para promover melhorias motoras e funcionais. Ele oferece uma pressão controlada sobre o corpo, estimulando a mobilidade, força muscular e percepção sensorial.

É essencial que a abordagem terapêutica seja adaptada e supervisionada por profissionais de saúde especializados, como fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e médicos, para garantir o tratamento mais eficaz e seguro para indivíduos com paralisia cerebral.

Essas terapias são valiosas para indivíduos com paralisia cerebral, visando melhorar a funcionalidade, qualidade de vida e promover a inclusão social. A abordagem multidisciplinar é fundamental, integrando diferentes terapias para oferecer o melhor suporte possível para cada paciente. A personalização e adaptação das terapias de acordo com as necessidades individuais são essenciais para obter os melhores resultados terapêuticos.
Na maior parte das revisões, fica exposto que não é o método em si, mas a frequência e a intensidade do método aplicado.
”

Sendo assim, embora sensível à condição de saúde do apelado e à busca por tratamentos que promovam o seu desenvolvimento motor, a sentença deve ser reformada, à luz da iterativa jurisprudência das Cortes Superiores, já que não comprovada a inviabilidade do uso de terapias convencionais, nem tampouco a superioridade do método PediaSuit.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,
acompanho
na íntegra o voto
divergente

para
dar

provimento
ao apelo.

É como voto.

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 16.09.2024

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

SESSÃO: PLENÁRIO VIRTUAL de 30/09/2024, às 12:00

VOTO: Acompanho o voto divergente da eminente Desembargadora Marianne Judice de Mattos.

VOGAL: Desembargadora Janete Vargas Simões