Tribunal: TJES
Processo: 5000321-50.2021.8.08.0022
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ANNIBAL DE REZENDE LIMA
Órgão julgador: ANNIBAL DE REZENDE LIMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigações; Responsabilidade Civil; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-02-22

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDIMENTO MÉDICO – AUTORIZAÇÃO TEMPESTIVA PELA OPERADORA DE SEGURO-SAÚDE – AUSÊNCIA DE CONDUTA ILÍCITA – DANO MORAL AFASTADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

1. Não demonstrado o contexto de urgência e/ou emergência, o prazo para autorização de procedimento médico é de 21 (vinte e um) dias úteis, conforme normativa editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

2. Consoante cediço, para a configuração da responsabilidade civil objetiva é necessário a demonstração da conduta ilícita, do dano e do nexo entre ambos, não havendo obrigação de indenizar se ausentes um dos requisitos.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000321-50.2021.8.08.0022

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

APELADO: ANGELA MARIA CUNHA PELUCHI

RELATOR(A):
ANNIBAL DE REZENDE LIMA

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EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDIMENTO MÉDICO – AUTORIZAÇÃO TEMPESTIVA PELA OPERADORA DE SEGURO-SAÚDE – AUSÊNCIA DE CONDUTA ILÍCITA – DANO MORAL AFASTADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

1. Não demonstrado o contexto de urgência e/ou emergência, o prazo para autorização de procedimento médico é de 21 (vinte e um) dias úteis, conforme normativa editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

2. Consoante cediço, para a configuração da responsabilidade civil objetiva é necessário a demonstração da conduta ilícita, do dano e do nexo entre ambos, não havendo obrigação de indenizar se ausentes um dos requisitos.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA

Composição de julgamento: 002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA - Relator / 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Cuidam os presentes autos de “ação de obrigação de fazer” ajuizada por ÂNGELA MARIA CUNHA PELUCHI, ora Apelada, em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, ora Apelante, requerendo seja a última compelida a autorizar a realização de procedimento cirúrgico e condenada a pagar dano moral.

Pela sentença id 6645361, o MMº. Juiz de Direito
a quo
julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para condenar a Apelante ao pagamento de dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), reconhecendo, por outro lado, a perda de objeto, relativamente ao pedido de obrigação de fazer.

Irresignada, a Apelante interpôs recurso de apelação (id 6645364), pugnando, em síntese, pela reforma da r. sentença vergastada, alegando que (1) não houve negativa indevida, sendo que o procedimento foi autorizado antes mesmo da efetivação da citação; (2) o procedimento não foi solicitado em caráter de urgência, visto que não há nos autos nenhum documento que demonstre a urgência alegada na petição inicial; (3) foi solicitado à Apelada o envio da documentação completa para análise no dia 13/09/2021, sendo autorizado no dia 06/10/2021, e (4) diante da ausência de conduta ilícita, não são devidos danos morais.

A Apelada apresentou contrarrazões recursais id 6645368, pelas quais pugna pela manutenção da sentença hostilizada.

É, em resumo, o Relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória, 09 de Janeiro de 2024.

DES. ANNIBAL DE REZENDE LIMA

RELATOR

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº. 5000321-50.2021.8.08.0022

APELANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

APELADA: ÂNGELA MARIA CUNHA PELUCHI

RELATOR: DES. ANNIBAL DE REZENDE LIMA

VOTO

Conforme relatado, cuidam os presentes autos de “ação de obrigação de fazer” ajuizada por ÂNGELA MARIA CUNHA PELUCHI, ora Apelada, em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, ora Apelante, requerendo seja a última compelida a autorizar a realização de procedimento cirúrgico e condenada a pagar dano moral.

Pela sentença id 6645361, o MMº. Juiz de Direito
a quo
julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para condenar a Apelante ao pagamento de dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), reconhecendo, por outro lado, a perda de objeto, relativamente ao pedido de obrigação de fazer.

Irresignada, a Apelante interpôs recurso de apelação (id 6645364), pugnando, em síntese, pela reforma da r. sentença vergastada, alegando que (1) não houve negativa indevida, sendo que o procedimento foi autorizado antes mesmo da efetivação da citação; (2) o procedimento não foi solicitado em caráter de urgência, visto que não há nos autos nenhum documento que demonstre a urgência alegada na petição inicial; (3) foi solicitado à Apelada o envio da documentação completa para análise no dia 13/09/2021, sendo autorizado no dia 06/10/2021, e (4) diante da ausência de conduta ilícita, não são devidos danos morais.

Pois bem.

Após examinar os autos e as provas neles colacionadas, cheguei à conclusão de inexistência de conduta ilícita por parte da Apelante, pelas razões que passo a expor.

A Apelada sustenta, na causa de pedir, que a Apelante negou, indevidamente, solicitação de realização de procedimento denominado “
ablação de cateter
” (id 6645340) em razão de ter sido acometida (a Apelada) de “
crises de taquicardia supraventricular ... acompanhadas de angina e dispneia
” (id 6645340).

Embora a Apelada sustente na exordial que se tratava de um procedimento de urgência e/ou emergência, tal conclusão, por outro lado, não é possível de ser extraída dos autos.

Explico.

A solicitação de “ablação de cateter” que consta do id 6645340, sem data, não indica que se trataria de um procedimento de urgência e/ou emergência, tampouco o encaminhamento ao especialista juntado no id 6645335.

Ademais, o orçamento e lista de materiais id 6645341, realizado em 06.08.2021, não aponta, igualmente, que o referido procedimento seria de urgência e/ou emergência, mas apenas “procedimento de ablação simples”.

Tanto é que a Apelada não se encontrava internada, tendo sido o procedimento realizado, em momento posterior, mediante agendamento (id 6645355 e id 6645358).

Há, ainda, outra questão fática relevante que corrobora a conclusão de ausência de conduta ilícita da Apelante.

Pelo documento id 6645083, a Apelada teria recebido uma informação da equipe hospitalar, em data não informada, de que o pedido de autorização do procedimento teria sido enviado à operadora do seguro-saúde em “agosto”. Todavia, é possível verificar da referida comunicação (
id 6645083
) que o número da "carteirinha" informado pela Apelada foi equivocado, o que impossibilitou a regular inclusão do pedido.

Por outro lado, a Apelada cita o protocolo nº 00624620210906028582 (id 6645334), datado de 13.09.2021, como sendo comprovação da informação dada pela operadora do seguro-saúde de negativa de realização do referido procedimento.

Todavia, a Apelante sustentou em sua contestação que entrou em contato com a Apelada, no dia 13.09.2021, para que esta enviasse cópia da solicitação médica, conforme consta do espelho da gestão interna dos processos (id 6645352, fl. 07), circunstância fática não controvertida pela Apelada e reiterada nesta apelação.

Nos termos da Resolução Normativa nº 259, de 17.06.2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigente à época, bem como na atual Resolução Normativa nº 566, de 29.12.2022, o prazo para autorização do procedimento solicitado seria de até 21 (vinte e um) dias úteis, sendo que a autorização, no caso, ocorrera no dia 06.10.2021, informação incontroversa nos autos.

Considerando a necessidade de envio de documento pendente pela Apelada, ainda na data de 13.09.2021, não há como possa ser reconhecido conduta ilícita da Apelante se a autorização do procedimento ocorreu em 06.10.2021, o que, frise-se, deu-se antes mesmo da citação da Apelante (efetivada em 21.10.2021 – id 6645360).

Consoante cediço, para a configuração da responsabilidade civil objetiva é necessário a demonstração da conduta ilícita, do dano e do nexo entre ambos.

Assim, ausente a conduta ilícita por parte da Apelante, deve ser rejeitado o pedido de condenação ao pagamento de indenização por dano moral, razão pela qual a r. sentença deve ser reformada neste particular.

Ante o exposto, conheço do presente recurso de apelação e lhe dou provimento para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de dano moral.

Em consequência, inverto os ônus e condeno a Apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 8º, do Código de Processo Civil, cuja exigibilidade resta suspensa em razão do deferimento da gratuidade da justiça.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão de 30/01/2024.

Voto: acompanhar o Relator.

Voto Vogal: Des.ª Janete Vargas Simões