Tribunal: TJES
Processo: 5023453-62.2023.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-04-09

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5023453-62.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: BARBARA FADINI DA SILVA
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5023453-62.2023.8.08.0024

RECORRENTE:

UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

RECORRIDO:
BÁRBARA FADINI DA SILVA.

RELATOR:
DR. JUIZ DE DIREITO THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS.

JUIZ SENTENCIANTE:
BOANERGES ELER LOPES.

EMENTA: RECURSO INOMINADO. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CDC. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAR EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. NECESSIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA. SÚMULA 608 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM QUE NÃO MERECE MODIFICAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.

Relatório

Trata-se de ação de obrigação c/c indenizatória ajuizada por BÁRBARA FADINI DA SILVA

em face de
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Em síntese, a parte autora alega ser titular de plano de saúde administrado pela requerida. Aduz que seu médico assistente solicitou a realização do exame de ressonância magnética, mas que houve negativa indevida de cobertura por parte da demanda.

A sentença proferida pelo juízo singular dispôs que:

[...] POSTO ISSO, nos autos do
Processo nº 5023453-62.2023.8.08.0024, Requerente
: BARBARA FADINI DA SILVA,
Requerida
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, confirmo a liminar a seu tempo proferida e
JULGO PARCIALMENTE

PROCEDENTE
o pedido inicial, resolvendo o mérito, na forma do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, pelo que,
CONDENO
a requerida à obrigação de autorizar e custear a realização do exame Ressonância Magnética Nuclear sempre que requisitado pelo médico que assiste à Autora, sob pena de multa diária de majoro para R$ 700,00 (setecentos reais) até o limite de R$ 15.000,00 (quinze mil reais); bem como
CONDENO
a requerida a pagar indenização por danos morais à requerente no montante de R$ 2.000,00 (dois mil reais), com a incidência de juros de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação (artigo 397, parágrafo único c/c artigo 405, ambos do Código Civil), e corrigido monetariamente pelo índice da Corregedoria Local a contar do arbitramento.

Irresignada com a sentença no ID 6837941, a parte requerida interpôs Recurso Inominado, sustentando que plano de saúde da parte autora é na modalidade não regulamentado, contratado no ano de 1996, logo, a cobertura a ser considerada é a prevista no contrato firmado, e não a da Lei 9.656/98. Argumenta que o exame de ressonância magnética não possui cobertura. Assim, pretende o provimento do recurso para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.

PROJETO DE VOTO

Conheço do recurso interposto, eis que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o, apenas, em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43 da lei nº 9.099/95.

Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático probatório dos autos, entendo ser o presente caso de manutenção do julgado.

Nesta senda, não merece reparos a sentença proferida pelo juízo de origem, tendo em vista que o Código de Defesa do Consumidor pode ser aplicado perfeitamente a matéria vergastada, uma vez que já está pacificado no âmbito do STJ a submissão dos contratos de plano de saúde a legislação consumerista, consoante dispõe a Súmula 608 do STJ.

Assim, analisando detidamente o contrato (ID 6837922), percebo que em sua cláusula VI está discriminado: “6.1. A UNIMED assegura, aos usuários inscritos, assistência médica nos consultórios dos médicos cooperados, em hospitais e ambulatórios, dentro da rede por ela mantida ou contratada, nas especialidades a seguir relacionadas: [...] 26) Ortopedia”.

Ademais, a mera alegação de que o plano não é regulamentado é insuficiente para exclusão de cobertura de procedimentos, sendo assim, configurada uma conduta abusiva.

Nesse sentido é o entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo. Vejamos.

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COISA JULGADA. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. PREVISÃO CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PRÓTESE. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. REFORMA, DE OFÍCIO, DA CORREÇÃO MONETÁRIA E DOS JUROS DE MORA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Inicialmente, merece ser afastada a tese de coisa julgada sobre os danos materiais considerando que, embora não haja capítulo recursal específico sobre o tema, a apelante, em suma, pretende ver reformado o entendimento acerca da declaração de ilegalidade da cláusula contratual que exclui a cobertura de prótese. 2. Destarte, na hipótese de reconhecimento da legalidade da referida cláusula, ficaria sem efeito, por consequência, a condenação ao pagamento de danos materiais. 3. Afastada a alegação de coisa julgada parcial, passo ao exame do mérito do presente recurso. 4. Pelos documentos colacionados encontra-se evidenciada a existência de contrato entre as partes, com expressa exclusão da cobertura de prótese (fl. 244). 5.
Todavia, independente da incidência da
Lei nº 9.656/98
, e diante da inafastável aplicação do Código de Defesa do Consumidor, é possível o reconhecimento da abusividade da cláusula que visa restringir o fornecimento de materiais necessários ao sucesso de cirurgia coberta pelo plano, eis que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, além de se mostrar incompatível com a boa-fé. 6. Além disso, a presença de cláusula que meramente afaste determinado tratamento, com a limitação de materiais, em relação a doenças não excluídas, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, em ofensa ao
artigo 51, § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor
.
7. Em ocorrendo a negativa abusiva por parte do plano de saúde, deve o mesmo ser condenado ao pagamento de danos morais, sendo o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) justo e razoável para reparar a vítima e sancionar o plano de saúde, desestimulando-o à reiteração da prática ilícita. 8. Os consectários legais merecem reparo, de ofício, uma vez que os juros de mora devem incidir pela taxa SELIC a partir da citação, vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
. 9. No que se refere aos danos materiais, não merece retoque a r. Sentença, uma vez que efetivamente comprovados através do documento anexado à fl. 43, no valor de R$ 6.500,00 (seis mil e quinhentos reais). 10. Os consectários legais merecem reparo, de ofício, uma vez que a correção monetária deve incidir pelo INPC a partir do efetivo prejuízo até a citação, momento em que haverá incidência de juros de mora pela taxa SELIC, vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
. 11. Tese vencida: A despeito da irregularidade da negativa do atendimento, tal fato, por si só, não configura abalo moral indenizável, sobretudo porque, além da dúvida justificável na interpretação contratual e legislativa, os elementos dos autos não demonstram que os transtornos suportados pela autora tenham tomado dimensão apta lhe causar abalo moral indenizável. (TJES; AC 0001952-45.2020.8.08.0024; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior; Julg. 07/06/2022; DJES 01/07/2022) (g.n).

Assim, ante a negativa da recorrente, entendo que restam configurados os danos morais, quanto ao pedido de minoração do
quantum
indenizatório, é sabido que a doutrina aponta como critérios: a razoabilidade; a proporcionalidade; a extensão do dano; o grau da culpa; e a capacidade financeira do ofensor e do ofendido; de forma que não seja irrisório nem importe enriquecimento da vítima.

A fixação da indenização por dano moral, pela doutrina clássica, deve ter em conta, a natureza da lesão e as consequências na vida profissional e pessoal do lesado, portanto,
entendo pela manutenção do valor arbitrado
(R$2.000,00) na sentença objurgada, porquanto em conformidade com o Enunciado nº 32 da Turma de uniformização dos Colegiados Recursais do TJES.

Dado o exposto, verifica-se que a sentença deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos (Enunciado número 11 das Turmas Recursais), não devendo o presente recurso ser acolhido.

DISPOSITIVO

Em face do exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença incólume, por seus próprios fundamentos. Condeno o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do Código de Processo Civil e art. 55 da Lei nº. 9.099/95.

MARCOS AURÉLIO SOUSA JÚNIOR

Juiz Leigo

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

DR. JUIZ DE DIREITO THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)