Tribunal: TJES
Processo: 5011120-19.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2024-11-18

Ementa:
EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DO VALOR DE COPARTICIPAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu provimento liminar em "Ação de Obrigação de Fazer" movida por N.L.S., menor impúbere, determinando a suspensão da cobrança de coparticipação relativa ao tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA). A agravante sustenta a validade da cláusula contratual de coparticipação, no percentual de 20%, e requer a reforma da decisão para manter as cobranças.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de coparticipação de 20% pode ser aplicada ao tratamento de TEA, conforme estipulado no contrato; (ii) estabelecer se a cobrança dessa coparticipação, sem limitações, inviabiliza a continuidade do tratamento devido ao grande número de sessões semanais necessárias.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula de coparticipação prevista no contrato de plano de saúde, no percentual de 20%, é válida, desde que esteja expressamente e claramente prevista no instrumento contratual, conforme disposto no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 e na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No entanto, a cobrança de coparticipação pode ser considerada abusiva quando representa uma restrição severa ao acesso aos serviços médico-hospitalares ou quando transfere integralmente os custos ao usuário, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

No caso concreto, o tratamento do TEA exige um número elevado de sessões semanais, o que, nos moldes da cobrança de coparticipação, pode inviabilizar a continuidade do tratamento, tornando-o excessivamente oneroso para o consumidor.

Precedentes dos Tribunais têm adotado a solução de limitar o valor da coparticipação para evitar que o custo excessivo impeça o tratamento contínuo, especialmente em casos que envolvem tratamento multidisciplinar e de longa duração, como o TEA.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A cláusula de coparticipação nos planos de saúde é válida quando prevista expressamente e com clareza no contrato, desde que não transfira integralmente os custos ao consumidor ou restrinja severamente o acesso aos serviços.

A cobrança de coparticipação para tratamento de TEA deve ser limitada a duas vezes o valor da contraprestação mensal do plano, de modo a garantir a continuidade do tratamento sem onerar excessivamente o beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, AgInt no REsp n. 1.940.930/SE, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 11/4/2024; STJ, REsp n. 2.001.108/MT, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 9/10/2023; TJSP, AgI. 22674097220238260000, rel. Des. Carlos Alberto de Salles, DJSP 01/03/2024; TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50056232420248080000, rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DP: 10/09/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011120-19.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: N. L. S.

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DO VALOR DE COPARTICIPAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu provimento liminar em "Ação de Obrigação de Fazer" movida por N.L.S., menor impúbere, determinando a suspensão da cobrança de coparticipação relativa ao tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA). A agravante sustenta a validade da cláusula contratual de coparticipação, no percentual de 20%, e requer a reforma da decisão para manter as cobranças.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de coparticipação de 20% pode ser aplicada ao tratamento de TEA, conforme estipulado no contrato; (ii) estabelecer se a cobrança dessa coparticipação, sem limitações, inviabiliza a continuidade do tratamento devido ao grande número de sessões semanais necessárias.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula de coparticipação prevista no contrato de plano de saúde, no percentual de 20%, é válida, desde que esteja expressamente e claramente prevista no instrumento contratual, conforme disposto no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 e na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No entanto, a cobrança de coparticipação pode ser considerada abusiva quando representa uma restrição severa ao acesso aos serviços médico-hospitalares ou quando transfere integralmente os custos ao usuário, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

No caso concreto, o tratamento do TEA exige um número elevado de sessões semanais, o que, nos moldes da cobrança de coparticipação, pode inviabilizar a continuidade do tratamento, tornando-o excessivamente oneroso para o consumidor.

Precedentes dos Tribunais têm adotado a solução de limitar o valor da coparticipação para evitar que o custo excessivo impeça o tratamento contínuo, especialmente em casos que envolvem tratamento multidisciplinar e de longa duração, como o TEA.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A cláusula de coparticipação nos planos de saúde é válida quando prevista expressamente e com clareza no contrato, desde que não transfira integralmente os custos ao consumidor ou restrinja severamente o acesso aos serviços.

A cobrança de coparticipação para tratamento de TEA deve ser limitada a duas vezes o valor da contraprestação mensal do plano, de modo a garantir a continuidade do tratamento sem onerar excessivamente o beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, AgInt no REsp n. 1.940.930/SE, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 11/4/2024; STJ, REsp n. 2.001.108/MT, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 9/10/2023; TJSP, AgI. 22674097220238260000, rel. Des. Carlos Alberto de Salles, DJSP 01/03/2024; TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50056232420248080000, rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DP: 10/09/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5011120-19.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: N. L. S.

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de Agravo de Instrumento

em face da decisão que deferiu o provimento liminar pleiteado no âmbito da “
Ação de Obrigação de Fazer
” tombada sob o nº 5005402-94.2024.8.08.0047, ajuizada por N. L. S. (menor impúbere) em desfavor de Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico, determinando que a operadora do plano de saúde suspenda a cobrança a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao Agravado para tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Em suas razões recursais (ID 9366645) a Agravante pugna pela reforma da decisão alegando, em síntese:

(i)
que é devido o pagamento da coparticipação, no percentual previsto no contrato – 20% (vinte por cento);

(ii)
que as coparticipações incidem sobre o valor de cada sessão, de modo que, quanto maior o número de sessões, maior será o valor a ser pago pelo usuário do plano;

(iii)
que o Agravado deseja gozar de todos os benefícios do plano de saúde, com atendimento integral, sem custear as coparticipações devidas em decorrência dos serviços prestados;

(iv)
que não há nenhum cálculo, planilha ou mesmo prova de cobrança indevida; e

(v)
que os serviços prestados pelas Operadoras de Planos de Saúde possuem natureza privada, onde existe a figura do preço/contraprestação/mensalidade, sendo estas devidas pelo Usuário Celebrante dos Contratos de Planos de Saúde.

Pois bem. O Agravado ajuizou a ação originária sustentando a tese de que deveria ser afastada a cláusula de coparticipação prevista no contrato de prestação de serviços celebrado entre as partes, devido à inexistência de previsão clara e expressa acerca dos custos desta.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que “
A coparticipação é o valor pago pelo consumidor à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde
”
.

A modalidade de pagamento dos planos de saúde por coparticipação se dá através da cobrança de mensalidade composta por um percentual fixo (denominado franquia), que sofre acréscimos de valores relativos aos procedimentos que são efetivamente utilizados pelo segurado.

O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1988, estabelece que:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: [...]

VIII -
a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário
, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica.

Desse modo, é possível a cobrança do fator de coparticipação no custeio dos planos de saúde, desde que esteja prevista de forma clara no contrato.

Importa ressaltar que a jurisprudência tem reconhecido que a cláusula de coparticipação será considerada abusiva nos casos: (i) em que a coparticipação do usuário financiar integralmente o procedimento médico-hospitalar e/ou (ii) em que o percentual exigido do usuário representar, no caso concreto, uma restrição severa aos serviços médico-hospitalares.

Acerca do tema cito os seguintes precedentes:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA AUTORA
. [...]. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1º/7/2016). [...] 5. Agravo interno desprovido (STJ, AgInt no REsp n. 1.940.930/SE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024).

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.
[...] 4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, opera-se o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva. 5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança “ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde”. 7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. 8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte (STJ, REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023).

No presente caso, o contrato firmado entre as partes prevê um percentual de coparticipação de 20% (vinte por cento) nos procedimentos ambulatoriais, como se vê dos documentos constantes do ID 9366649 e ID 9366650.

Desta forma, verifica-se que a coparticipação foi expressamente prevista no contrato e o percentual estabelecido (20%), a princípio, não implica em transferência da maior parte do custeio ao consumidor, sendo ainda facilmente identificada.

Ocorre que, no presente caso, conforme consta dos autos, o Agravado (menor impúbere) realiza tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo necessário um número considerável de sessões
por semana
(10 horas de psicoterapia ABA, 2 horas de fonoaudiologia ABA, 2 horas de terapia ocupacional neurossensorial e 2 horas de apoio neuro psicopedagógico).

Desta forma, considerando que o tratamento a que se submete o Agravado exige um grande número de sessões por semana, que dirá por mês, além de não possuir tempo delimitado para sua conclusão, entendo que a cobrança da coparticipação, tal qual realizada nos moldes atuais, tem o condão de inviabilizar a continuidade do tratamento, visto que pode tornar a relação excessivamente onerosa ao consumidor.

Neste sentido, em hipóteses similares à dos presentes autos, o Tribunal de Justiça de São Paulo vem adotando a seguinte solução:

PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. Insurgência contra deferimento da tutela de urgência para limitar a coparticipação ao valor mensal de R$ 50,00 por procedimento, entendendo-se o método ABA como um só procedimento. Reforma em parte. Admissibilidade da coparticipação. Inadmissibilidade, todavia, da cobrança por sessão, sob pena de inviabilizar a continuidade do tratamento. Precedentes. Cobrança mensal por procedimento ou terapia (e não por sessão). Considerando serem 3 terapias, o valor da coparticipação é de R$ 150,00 mensais. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; AgI. 22674097220238260000; C.Dir.Priv.; Rel. Des. Carlos Alberto de Salles; Julg. 20/02/2024; DJSP 01/03/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Recurso contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para limitar a cobrança de coparticipação ao valor de R$ 50,00 por terapia ou R$ 150,00 mensais, entendendo-se cada uma delas como procedimento único, sob pena de multa diária. Autor portador de Transtorno do Espectro Autista, para a qual foi prescrito tratamento multidisciplinar pelo método ABA. Coparticipação cobrada pelo plano de saúde equivalente a R$ 2.600,00 por mês. Coparticipação que não pode inviabilizar o tratamento do agravado, colocando-o em evidente desvantagem. Risco de dano à saúde da beneficiária. Cobrança da coparticipação que em princípio deve ser. Realizada uma única vez no mês, considerando o tratamento multidisciplinar como um único procedimento, sem desrespeitar os termos contratuais. Decisão mantida. Recurso desprovido. (TJSP; AgI. 23078300720238260000; 1ª C.Dir.Priv.; Rel. Des. Alexandre Marcondes; Julg. 05/02/2024; DJSP 14/02/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PARCIAL DEFERIMENTO. Inconformismo da operadora de saúde. Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC em relação ao fornecimento do tratamento. Beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Prescrição médica de terapias multidisciplinares. Probabilidade do direito evidenciada. Comunicado nº 92 de 09 de julho de 2021, que alterou o Anexo II da RN 465/21, tornando obrigatória a cobertura pleiteada em número ilimitado de sessões ao tratamento do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista. Inteligência da RN 539/22 da ANS. Reconhecimento da validade de cláusula de coparticipação. Precedentes do STJ. Necessidade, todavia, de limitação dos valores pagos a título de coparticipação, a fim de não inviabilizar o acesso da criança autora ao tratamento. Prescrição médica juntada aos autos que indica tratamento com 10h semanais de terapia comportamental, 02 sessões semanais de terapia fonoaudiológica, ambas pelo método ABA, e 02 sessões semanais de terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres. Cobrança de coparticipação nos termos do contrato que implicaria em custo adicional de R$ 4.480,00. Contrato que prevê o pagamento de R$ 220,52 a título de mensalidade. Razoável a limitação, neste momento processual, da cobrança mensal de coparticipação ao valor de R$ 240,00, ou seja, R$ 80,00 por terapia, nos termos do teto de coparticipação por sessão previsto no contrato. Decisão parcialmente mantida. NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (TJSP; AgI. 21499002320238260000; 8ª C. Dir. Priv.; Rel. Des. Alexandre Coelho; Julg. 31/08/2023; DJSP 22/01/2024)

Este Egrégio Tribunal de Justiça também já se manifestou sobre a hipótese em oportunidade recente. Vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE TRATAMENTO. AUTORIZADO ABATIMENTO DA COPARTICIPAÇÃO. RISCO DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. LIMITE DE DUAS VEZES O VALOR DA CONTRAPRESTAÇÃO MENSAL. DECISÃO ALTERADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Embora a coparticipação tenha previsão legal e contratual, em razão da frequência do tratamento multidisciplinar por que passa o autor, com várias sessões no mês, o desconto de coparticipação neste momento seria capaz de prejudicar o acesso ao serviço de saúde. 2. Por outro lado, dispensar o beneficiário do recolhimento de sua obrigação contratual de coparticipação, principalmente por não se tratar de uma exigência em regra ilegal ou abusiva, representa medida que vai de encontro aos princípios da razoabilidade, da boa-fé contratual, do “pacta sunt servanda” e é capaz de desestabilizar o equilíbrio financeiro do contrato. 3. A solução que emerge de precedentes de outras cortes de justiça do país é no sentido de autorizar cobrança da coparticipação, impondo-se, entretanto, uma limitação para não inviabilizar o tratamento. 4. No caso, adequado limitar a exigência de coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da contraprestação mensal, objeto de desconto no contracheque do titular do plano. 5. Merece singelo reparo a decisão tão somente para autorizar o desconto mensal a título de coparticipação, limitado a duas vezes o valor da mensalidade do plano. 6. Recurso conhecido e provido em parte. (TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50056232420248080000, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível, DP: 10/09/2024)

Entendo que se trata da solução que melhor se coaduna com a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e com a necessidade de garantir a viabilidade e continuidade do tratamento pelo usuário do plano.

Tendo tudo isso em vista, reputo adequado limitar a exigência da coparticipação a duas vezes o valor da contraprestação mensal paga pelo usuário, relativamente às sessões para tratamento do TEA, de modo a não inviabilizar o tratamento pelo menor.

Face o exposto,
CONHEÇO E DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para reformar a decisão agravada e determinar o pagamento da coparticipação pelo usuário (Agravado), estando contudo a coparticipação relativa ao tratamento para TEA limitada a duas vezes o valor da mensalidade do plano.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o respeitável entendimento inserto no voto da relatoria.

Este é o voto.

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Acompanho o respeitável voto de relatoria para dar provimento parcial ao recurso.