Tribunal: TJES
Processo: 5011012-24.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-07-03

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
AGRAVO DE INSTRUMENTO
.

AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER
.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
INSUFICIÊNCIA DE VAGAS NA REDE CREDENCIADA.
REEMBOLSO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR
.
CREDENCIAMENTO DE NOVOS PRESTADORES NO MUNICÍPIO. REDIRECIONAMENTO A OUTROS PRESTADORES
. DIREITO DE

CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DE LONGO PRAZO EM AMBIENTE TERAPÊUTICO
.
RECURSO DESPROVIDO
.

1)
O direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

2)
A Lei nº 12.764/12, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê expressamente a atenção integral, o atendimento multiprofissional e o acesso a ações e serviços de saúde.

3
)
O art. 17 da Lei de Planos de Saúde assegura o compromisso de continuidade dos tratamentos de longo prazo em primazia aos deveres de informação, cooperação e lealdade, autorizada a substituição do prestador de serviço por outro de equivalente qualidade

4
)
Na ciência ABA, os terapeutas também exercem a função de reforçadores secundários (físicos e sociais) no processo de aprendizagem, razão pela qual se deve prestigiar a rotina do paciente e a manutenção do ambiente terapêutico.

5
)
O rompimento repentino do vínculo entre paciente e profissionais de saúde poderá obstar o desenvolvimento neurológico, comprometendo a aquisição de novas habilidades e, até mesmo, catalisar situações de regressão, conforme se corrobora pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Americana de Psiquiatria (DSM-5).

6) Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011012-24.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: M. V. H. D.
RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
AGRAVO DE INSTRUMENTO
.

AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER
.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
INSUFICIÊNCIA DE VAGAS NA REDE CREDENCIADA.
REEMBOLSO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR
.
CREDENCIAMENTO DE NOVOS PRESTADORES NO MUNICÍPIO. REDIRECIONAMENTO A OUTROS PRESTADORES
. DIREITO DE

CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DE LONGO PRAZO EM AMBIENTE TERAPÊUTICO
.
RECURSO DESPROVIDO
.

1)
O direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

2)
A Lei nº 12.764/12, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê expressamente a atenção integral, o atendimento multiprofissional e o acesso a ações e serviços de saúde.

3
)
O art. 17 da Lei de Planos de Saúde assegura o compromisso de continuidade dos tratamentos de longo prazo em primazia aos deveres de informação, cooperação e lealdade, autorizada a substituição do prestador de serviço por outro de equivalente qualidade

4
)
Na ciência ABA, os terapeutas também exercem a função de reforçadores secundários (físicos e sociais) no processo de aprendizagem, razão pela qual se deve prestigiar a rotina do paciente e a manutenção do ambiente terapêutico.

5
)
O rompimento repentino do vínculo entre paciente e profissionais de saúde poderá obstar o desenvolvimento neurológico, comprometendo a aquisição de novas habilidades e, até mesmo, catalisar situações de regressão, conforme se corrobora pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Americana de Psiquiatria (DSM-5).

6) Recurso desprovido.
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ACÓRDÃO
Decisão
: ACORDA esta Segunda Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, conhecer do recurso e a ele negar provimento.
Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Segundo se depreende, trata-se de criança de 4 anos, com transtorno do espectro autista (CID 10 F 84.0), que se encontra em processo terapêutico iniciado em novembro de 2022 junto à
Clínica Fabular
, não credenciada à rede da operadora de plano de saúde.

Nesse contexto, a recorrente promove o reembolso parcial do valor das sessões, haja vista a insuficiência de vagas na rede da
Unimed
em Cachoeiro de Itapemirim.

Após a reavaliação semestral do plano de cuidados, a agravante comunicou a recorrida sobre a descontinuidade do tratamento na
Clínica Fabular
, direcionando a paciente a prestadores diversos
.

Com efeito, insere-se o direito à saúde no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Nos termos do que dispõe a Constituição Federal:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação.

Por sua vez, a Lei nº 12.764/12, que institui a
Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista
, prevê a atenção integral circunstanciada às necessidades do indivíduo:

Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

III - a
atenção

integral
às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o
atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes;

[...]

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

III -
o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde
, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o
atendimento multiprofissional
;

Sobreleva notar que
o art. 17 da
L
ei
de
P
lanos de
S
aúde assegura o compromisso de continuidade dos tratamentos de longo prazo em primazia
a
os deveres de informação, cooperação e lealdade
, autorizada a substituição do prestador de serviço por outro de equivalente qualidade,
in verbis
:

Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei implica
compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos
, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência.

§ 1o É facultada a substituição de entidade hospitalar, a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.

Como já assentara a Corte de Cidadania, devem ser preservados os deveres anexos aos contratos de saúde de longa duração. É de se conferir:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA. COMUNICAÇÃO PRÉVIA AO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA. VIOLAÇÃO DO DEVER DE INFORMAÇÃO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. PREJUÍZO AO USUÁRIO. SUSPENSÃO DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. [...]

3. Os planos e seguros privados de assistência à saúde são regidos pela Lei nº 9.656/1998. Não obstante isso, incidem as regras do Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608), pois as operadoras da área que prestam serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo.
4. Os instrumentos normativos (CDC e Lei nº 9.656/1998) incidem conjuntamente, sobretudo porque esses contratos, de longa duração, lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida. São essenciais, assim, tanto na formação quanto na execução da avença, a boa-fé entre as partes e o cumprimento dos deveres de informação, de cooperação e de lealdade (arts. 6º, III, e 46 do CDC). 5. O legislador, atento às inter-relações que existem entre as fontes do direito, incluiu, dentre os dispositivos da Lei de Planos de Saúde, norma específica acerca do dever da operadora de informar o consumidor quanto ao descredenciamento de entidades hospitalares (art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998).
6. O termo entidade hospitalar inscrito no art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998, à luz dos princípios consumeristas, deve ser entendido como gênero, a englobar também clínicas médicas, laboratórios, médicos e demais serviços conveniados. O usuário de plano de saúde tem o direito de ser informado acerca da modificação da rede conveniada (rol de credenciados), pois somente com a transparência poderá buscar o atendimento e o tratamento que melhor lhe satisfaz, segundo as possibilidades oferecidas
. Precedente. [...] (REsp n. 1.561.445/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/8/2019, DJe de 16/8/2019.)

Conquanto não se ignore que o art. 10 da Resolução Normativa ANS n.º 566/2022 autorize o reembolso apenas de forma subsidiária, nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador na rede assistencial,
revela-se temerária a alteração da clínica
em fase
embrionári
a
d
e
tratamento, mormente
em face
da rotina da criança autista e do vínculo criado
com os
terapeutas
que
, na ciência ABA, também exerce
m
a função de
reforçadores secundários
(físicos e sociais)
no processo de aprendizagem
.

Evidentemente, o rompimento repentino do vínculo entre paciente e profissionais de saúde poderá obstar o desenvolvimento neurológico, comprometendo a aquisição de novas habilidades e, até mesmo, catalisar situações de regressão, conforme se corrobora pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Americana de Psiquiatria (DSM-5):

“As características comportamentais do transtorno do espectro autista tornam-se inicialmente evidentes na primeira infância, com alguns casos apresentando falta de interesse em interações sociais no primeiro ano de vida. Algumas crianças com transtorno do espectro autista apresentam platôs ou regressão no desenvolvimento, com uma deterioração gradual ou relativamente rápida em comportamentos sociais ou uso da linguagem, frequentemente durante os dois primeiros anos de vida”.

(
In:
Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. American Psychiatric Association; tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento... [et al.]; revisão técnica: Aristides Volpato Cordioli... [et al.]. – 5. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2014. p. 55)

Nesse contexto, considerando que a modificação do ambiente terapêutico pode comprometer o neurodesenvolvimento da infante, e que a manutenção da modalidade de custeio através de reembolso não configura maior oneração à operadora de plano de saúde, a decisão hostilizada merece ser confirmada.

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele
nego
provimento
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)