Tribunal: TJES
Processo: 5008052-23.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-10-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. HOSPITAL DE TRANSIÇÃO. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. É indevida a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde para a internação de uma paciente idosa em hospital de transição, quando há indicação médica expressa e histórico de piora nas situações anteriores onde houve encaminhamento direto da paciente para sua residência.

2. A internação em hospital de transição justifica-se pela idade da apelada, além do quadro clínico por ela apresentado.

3. A fixação do valor da indenização por danos morais deve levar em conta a gravidade da conduta ofensiva do plano de saúde. Embora a recusa de internação em hospital de transição tenha sido indevida, não houve desospitalização da paciente, o que atenua a gravidade da ofensa.

4. O valor originalmente fixado é reduzido para R$ 5.000,00, quantia que se alinha ao grau da lesão ocorrida, à conduta ofensiva e aos princípios de razoabilidade e proporcionalidade.

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008052-23.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: THEREZA DE JESUS CARVALHO SIQUEIRA

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. HOSPITAL DE TRANSIÇÃO. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. É indevida a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde para a internação de uma paciente idosa em hospital de transição, quando há indicação médica expressa e histórico de piora nas situações anteriores onde houve encaminhamento direto da paciente para sua residência.

2. A internação em hospital de transição justifica-se pela idade da apelada, além do quadro clínico por ela apresentado.

3. A fixação do valor da indenização por danos morais deve levar em conta a gravidade da conduta ofensiva do plano de saúde. Embora a recusa de internação em hospital de transição tenha sido indevida, não houve desospitalização da paciente, o que atenua a gravidade da ofensa.

4. O valor originalmente fixado é reduzido para R$ 5.000,00, quantia que se alinha ao grau da lesão ocorrida, à conduta ofensiva e aos princípios de razoabilidade e proporcionalidade.

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos de apelação.

Conforme relatado,
trata-se de
apelação
interposta pela
Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico
contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Vitória, que, ao julgar procedentes os pedidos formulados na
ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada de urgência
, ratificou a decisão liminar que determinou a internação da apelada em hospital de transição e condenou a apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em breve resumo dos fatos, a apelada ajuizou, contra a apelante, “
ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência para transferência para clínica de transição
”, sob argumento de que, durante internação no CIAS Unimed, não recebeu o tratamento adequado, razão pela qual buscou sua manutenção em clínica de transição.

Pontuou que a clínica de transição escolhida é credenciada da rede Unimed, reunindo as condições necessárias para que a paciente possa deixar o ambiente hospitalar e, após ministrados os tratamentos e cuidados necessários, possa retornar ao seu domicílio.

A apelante, na defesa apresentada (id. 7295761), alegou que a apelada possuía condições de alta médica, sendo recomendada a continuação do tratamento na modalidade de assistência domiciliar, concluindo que a negativa de transferência não foi ilícita e que não havia dano moral a ser indenizado.

Delimitados os contornos da demanda, depreende-se que a questão debatida se funda na legalidade da negativa da apelante em promover a transferência da apelada para hospital de transição, sob argumento de que o tratamento da paciente deveria prosseguir no âmbito domiciliar.

De início, registro que a questão colocada sob julgamento deve ser analisada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, porque as partes se enquadram nos conceitos estabelecidos pelos artigos 2º e 3º do referido Diploma e também porque essa é a orientação do enunciado da súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe que “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”.

Conforme denota o documento de id. 7295736, houve prescrição médica, assinada pelo Dr. Raphael Moreira Teixeira (CRM n. 15.321-ES), a fim de que a apelada, que se encontrava internada nas dependências do CIAS Unimed, diante do estado de saúde então apresentado, fosse transferida para hospital de transição, a fim de que recebesse a devida reabilitação motora e sua residência fosse preparada para recebê-la, conforme abaixo transcrito

A paciente supracitada, internada no Hospital da Unimed (CIAS) por conta de drenagem de hematoma subdural, evoluiu com crises convulsivas generalizadas em vigência de infecção urinária baixa. Em decorrência dessas situações clínicas houve necessidade de implantar sonda nasoentérica (SNE) por conta da redução do nível de consciência. Além disso, a paciente permanece restrita ao leito com necessidade de cuidados de saúde integral para alimentação, administração de medicamentos e higiene pessoal. Em virtude do estado de saúde atual, solicito transferência para clínica de transição por período de 30 dias, período adequado para receber reabilitação motora e para a família preparar a residência para receber a paciente.

Este Egrégio Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que
a ausência de prescrição de tratamento indicado por médico não credenciado aos quadros do plano de saúde, por si só, não constitui argumento suficiente à negativa de autorização
, bastando perquirir, para tanto,
se o tratamento indicado possui cobertura contratual e que, por via de regra, sua execução ocorra dentro da rede credenciada do plano
, como se colhe dos seguintes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DE DANO OU DE RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PERÍODO GESTACIONAL. TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. IRRELEVÂNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

[...]

4. Ademais, o fato de o tratamento ter sido indicado por médico particular, não credenciado ao plano de saúde, não exclui a responsabilidade da agravante em arcar com os custos do tratamento, até mesmo em razão da inexistência de cláusula excludente de cobertura para o caso da agravada.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento n. 5005130-18.20222.8.08.0000, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Relator: Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior, j. em 23.11.2022)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - PRESCRIÇÃO MÉDICA POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO – INDIFERENÇA – TRATAMENTO DEVIDO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO REALIZADO POR PROFISSIONAIS CREDENCIADOS PELO PLANO DE SAÚDE – RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE.

[...]

2. O segurado não está adstrito à rede de médicos credenciados do plano de saúde para definir qual a melhor estratégia a ser adotada para o seu tratamento. Sabe-se que muitos médicos hoje em dia tem se desvinculado dos planos de saúde para, dentre outros motivos, incrementar seus ganhos e, também, adquirirem independência técnica para a prescrição de tratamentos que, independente do interesse do plano de saúde a que estão vinculados os médicos credenciados, definir os melhores tratamentos para a saúde dos pacientes.

3. A escolha do paciente por recorrer a um médico particular e este prescrever tratamento diverso daquele prescrito por profissional do plano de saúde credenciado não representa quebra da relação contratual entre as partes, mas, antes, representa deliberado interesse em definir o tratamento que melhor atende ao paciente, independente de outros interesses que impactam economicamente o contrato sem olhar para o bem maior em discussão, a vida e a saúde da pessoa. Jurisprudência TJES.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento n. 5003916-26.2021.8.08.0000, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Relator: Des. Carlos Simões Fonseca, j. em 01.02.2022)

Do conjunto probatório dos autos, como bem abordado pela sentença impugnada, depreende-se que
a apelada reúne condições para realização de tratamento em hospital de transição, nos termos da indicação que consta do laudo que acompanha a inicial
.

O laudo emitido demonstra a necessidade de atendimento complexo, principalmente quando analisada a documentação apresentada pela defesa, que evidencia um estado de saúde debilitado, que demandava cuidados além da assistência domiciliar.

A documentação que consta dos autos denota, com clareza, a necessidade de transferência da paciente para um hospital de transição, com indicação de que o estabelecimento de tal natureza é o adequado para recebê-la pelo período especificado, especialmente considerando sua idade avançada (86 anos), as comorbidades e os episódios de readmissão hospitalar após episódios anteriores de alta para sua residência.

O laudo, inclusive, atesta a necessidade de cuidados integrais de saúde, sendo imprescindível a permanência da paciente no hospital de transição para a reabilitação motora e para a preparação do domicílio, diante da alta iminente do hospital tradicional.

A admissão da apelada no hospital de transição, conforme documento acostado à defesa (id. 24108938), reforça que ela apresentava um quadro clínico complexo, com episódios anteriores de crises convulsivas generalizadas e múltiplas internações hospitalares, inclusive com um episódio de choque séptico, além de ser totalmente dependente de cuidados.

Tais documentos justificam, de forma inequívoca, a necessidade de internação da apelada em hospital de transição, apontando, além da necessidade de “reabilitação motora”, a condição de saúde inspiradora de cuidados apresentada pela paciente.

Portanto, entendo haver elementos suficientes à demonstração de que a apelada reunia todas as condições que autorizavam sua internação em hospital de transição, especialmente diante do delicado quadro de saúde apresentado, razão pela qual a sentença objurgada, quanto à obrigação de fazer, deve ser mantida.

Colha-se, a propósito:

APELAÇÃO CÍVEL. DIALETICIDADE. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. ALTA PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Por ter a parte apelante impugnado os termos da sentença e apresentado os fundamentos pelos quais buscava seu reexame, deve ser rejeitada a preliminar de violação à dialeticidade recursal arguida. 2. Se apresenta precipitada a tentativa do plano de saúde em proceder à alta da paciente para tratamento domiciliar, sobretudo diante da gravidade do quadro clínico existente que, por sua vez, encontra reflexo nas fotos colacionadas e no parecer médico da profissional que a acompanhava desde 2015. 3. A jurisprudência é uníssona nas Cortes Superiores no sentido de que a negativa de plano de saúde constitui recusa indevida apta a configuração de danos morais. 4. Recurso conhecido e desprovido.

(TJES, Classe: Apelação Cível n. 5000555-89.2022.8.08.0024, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Relator: Des. Raphael Americano Câmara, j. em 14.06.2024)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CLÍNICA DE TRANSIÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. A despeito de ser possível à Seguradora consignar, no Contrato de Plano de Saúde, quais patologias estariam incluídas na apólice, não lhe compete delimitar as opções terapêuticas compreendidas no risco contratado, sob pena de, caso contrário, agir em substituição aos profissionais médicos eleitos pelo paciente como responsáveis pelo seu acompanhamento clínico. Precedentes. II. Na hipótese, a internação do consumidor em hospital ou clínica de transição ou retaguarda foi expressamente requerida pelo profissional médico responsável pelo acompanhamento de seu quadro clínico, conforme laudo datado de 14.05.2021, reproduzido no Id. 7393340, pp. 01, da demanda originária. III. Sobressai-se, desta forma, a probabilidade da pretensão autoral, face a necessidade de transferência do segurado para local adequado às suas comorbidades, a saber, hospital ou clínica de transição ou retaguarda, com o fito de ser-lhe disponibilizado o tratamento médico necessário à manutenção e restabelecimento de sua saúde, conforme prescrito pelo profissional médico que o acompanha. IV. Recurso conhecido e provido.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento n. 5002499-04.2022.8.08.0000, Órgão julgador: Câmaras Cíveis Reunidas, Relator: Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, j. em 15.06.2022)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRANSFERÊNCIA DE HOSPITAL TRADICIONAL PARA HOSPITAL DE TRANSIÇÃO – HOME CARE EM CLÍNICA ESPECIALIZADA – LAUDOS MÉDICOS DEMONSTRAM A NECESSIDADE – EXCLUSÃO CONTRATUAL ABUSIVA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DE AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. A premissa para a transferência do paciente de um hospital tradicional para o hospital de transição ou para o home care (internação domiciliar) é a mesma, a saber, a necessidade de internação. 2. A prestação de assistência home care, ainda que seja em clínica especializada, é medida excepcional, indicada para as hipóteses em que o paciente, embora necessite da estrutura hospitalar, não lhe seja recomendada a permanência em nosocômio. 3. In casu, o recorrido é “portador de esquizofrenia em tratamento medicamentoso, acamado com hemiplegia em lado direito devido a AVC e com limitações para atividades básicas da vida diária”, sendo que os laudos médicos acostados aos autos indicam a necessidade de “internamento para tratamento de transição para reabilitação física” e “necessidade também de possuir cama-leito com mobilidade para facilitar manuseio e troca de posição do paciente”. 4. Em que pese o atendimento domiciliar encontrar-se excluído da cobertura contratual, tal exclusão é manifestamente abusiva, não apenas porque a relação contratual estabelecida entre as partes é regida pelas normas consumeristas (Súmula nº 608 do STJ), mas também porque o c. Superior Tribunal de Justiça já definiu que as operadoras do plano de saúde podem restringir as enfermidades cobertas, por expressa previsão contratual, contudo, é vedado limitar os meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar. Precedente. 5. Por fim, no presente caso foram preenchidas todas as circunstâncias para reconhecer que houve negativa indevida de cobertura, nos termos do julgamento do REsp 1.662.103/SP. 6. Recurso de agravo de instrumento conhecido e desprovido. Recurso de agravo interno prejudicado.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento n. 5005326-22.2021.8.08.0000, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Relatora: Desa. Conv. Ana Cláudia Rodrigues de Faria, j. em 22.02.2022)

Quanto ao dano moral, o Superior Tribunal de Justiça indica que “a recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade” (AgInt no AREsp 1450942/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019).

O ilícito praticado pela apelante caracteriza falha na prestação do serviço (CDC, art. 14), uma vez que a apelada, com indicação médica para internação em hospital de transição, se viu em situação de extrema vulnerabilidade diante da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde.

Quanto à quantificação do desagravo extrapatrimonial, entendo que o valor que consta da sentença destoa das características apresentadas pelo caso concreto.

tenha havido a negativa de atendimento em hospital de transição, não ocorreu desospitalização da paciente, o que atenua a gravidade da ofensa.

Deste modo, por considerar que a fixação da indenização por dano moral demanda a avaliação sobre a proporção da lesão ocorrida (CC, art. 944), cotejando-a com a gravidade da conduta ofensiva, mas sem se tornar fonte de enriquecimento (CC, art. 884), entendo que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) melhor se amolda aos contornos delineados na demanda.

Posto isto,
CONHEÇO
da apelação interposta, dando-lhe
PARCIAL PROVIMENTO
tão somente para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com incidência de juros de mora a partir da citação até a data deste julgamento, a partir de quando incidirá, exclusivamente, a taxa SELIC, que já engloba correção monetária e juros.

Mantida a distribuição dos ônus sucumbenciais, por ser a hipótese de incidência do enunciado da Súmula n. 326 do Superior Tribunal de Justiça.

É como
voto.

DESEMBARGADORA HELOISA CARIELLO

Relatora

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o respeitável voto de relatoria para dar parcial provimento ao recurso de apelação.

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o respeitável voto exarado pela douta relatoria. Este é o voto.