Tribunal: TJES
Processo: 5015056-52.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-12-04

Ementa:
Ementa:
DIREITO CIVIL E CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DIFICULDADE DE REEMBOLSO. CUSTEIO DIRETO À CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. RECURSO PROVIDO. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu liminar para custeio direto de tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada por plano de saúde, autorizando apenas a modalidade de reembolso. Parte agravante alega inviabilidade financeira de arcar com o tratamento em razão de custos elevados e atrasos no reembolso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Discute-se a possibilidade de impor ao plano de saúde o custeio direto do tratamento em clínica não credenciada, ao invés da modalidade de reembolso, diante do risco de inviabilização da continuidade do tratamento em razão das dificuldades financeiras da família.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A decisão recorrida merece reforma, considerando a necessidade de garantir a continuidade do tratamento e o princípio da dignidade da pessoa humana (CF/1988, art. 1º, III).

4. A imposição de custeio mediante reembolso pode inviabilizar a continuidade das terapias, conforme demonstrado pelos documentos anexados, o que configura risco grave ao tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso conhecido e provido, determinando o custeio direto do tratamento pela agravada, sem necessidade de reembolso. Prejudicado o Agravo interno.

Tese de julgamento:
"É lícito impor ao plano de saúde o custeio direto das terapias realizadas fora da rede credenciada, quando o reembolso comprometer a continuidade do tratamento."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 1º, III; CC, arts. 421, 422 e 424.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015056-52.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: L. P. D.

AGRAVADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

Ementa:
DIREITO CIVIL E CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DIFICULDADE DE REEMBOLSO. CUSTEIO DIRETO À CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. RECURSO PROVIDO. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu liminar para custeio direto de tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada por plano de saúde, autorizando apenas a modalidade de reembolso. Parte agravante alega inviabilidade financeira de arcar com o tratamento em razão de custos elevados e atrasos no reembolso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Discute-se a possibilidade de impor ao plano de saúde o custeio direto do tratamento em clínica não credenciada, ao invés da modalidade de reembolso, diante do risco de inviabilização da continuidade do tratamento em razão das dificuldades financeiras da família.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A decisão recorrida merece reforma, considerando a necessidade de garantir a continuidade do tratamento e o princípio da dignidade da pessoa humana (CF/1988, art. 1º, III).

4. A imposição de custeio mediante reembolso pode inviabilizar a continuidade das terapias, conforme demonstrado pelos documentos anexados, o que configura risco grave ao tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso conhecido e provido, determinando o custeio direto do tratamento pela agravada, sem necessidade de reembolso. Prejudicado o Agravo interno.

Tese de julgamento:
"É lícito impor ao plano de saúde o custeio direto das terapias realizadas fora da rede credenciada, quando o reembolso comprometer a continuidade do tratamento."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 1º, III; CC, arts. 421, 422 e 424.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Prejudicado o agravo interno.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5015056-52.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: L. P. D.
REPRESENTANTE: KENIA DE SOUZA PASSIGATO

Advogado do(a) AGRAVANTE: ANDREIA MELOTTI DO NASCIMENTO - ES30020-A,
AGRAVADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

Advogado do(a) AGRAVADO: HELIO JOAO PEPE DE MORAES - ES13619-A

VOTO

Conforme consta do relatório, trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de antecipação da tutela recursal interposto contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos de obrigação de fazer c/c pedido de urgência, indeferiu a liminar na qual pretendia, entre outras coisas, que o tratamento multidisciplinar fosse custeado diretamente pela requerida diretamente à clínica não credenciada, em vez de se dar mediante reembolso.

A parte agravante argumenta, em síntese, que a decisão merece ser reformada eis que o plano de saúde autorizou o tratamento em clínica não credenciada, mas apenas na modalidade de reembolso, o que é inviável para a família devido aos custos elevados e aos constantes atrasos e exigências burocráticas para o recebimento dos valores.

Em análise perfunctória do caso, foi deferida antecipadamente a tutela recursal diante da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano grave, determinando-se à agravada a manutenção do tratamento.

Neste momento, em análise definitiva da questão, confirmo que estão presentes os requisitos para a reforma do decisum atacado. Explico.

A Constituição Federal, em seu art. 1º, inciso III, elencou como um dos princípios fundamentais a dignidade da pessoa humana.

Por seu turno, o Código Civil dispõe nos arts. 421, 422 e 424 que: i) a liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato; ii) os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé; iii) nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio.

Neste sentido, leciona a doutrina que
“o princípio da boa-fé atuará como modo de enquadramento constitucional do Direito das Obrigações, à medida que a consideração pelos interesses que a parte contrária espera obter de uma dada relação contratual mais não é que o respeito à dignidade da pessoa humana em atuação no âmbito negocial. [...] A boa-fé significa a mais próxima tradução da confiança, que é o esteio de todas as formas de convivência em sociedade.”
(FARIAS, Cristiano Chaves de. ROSENVALD, Nelson. Curso de direito civil: contratos – teoria geral e contratos em espécie. 5a ed. São Paulo: Atlas, 2015, p 182-183)

Como ressaltado anteriormente, por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos, apesar da prudente conclusão do juízo de origem, entendo ser necessário resguardar o regular desenvolvimento da parte agravante, especialmente quanto à continuidade do tratamento.

Tem-se, no presente caso, que a operadora do plano, ora agravada, em atitude louvável autorizou a realização do tratamento em clínica não credenciada, mais próxima do domicílio da agravante, mediante reembolso das despesas, como usualmente se faz.

Entretanto, o responsável financeiro da beneficiária do plano noticia estar enfrentando dificuldades em arcar com o tratamento, ainda que receba posteriormente o reembolso, diante da quantia desembolsada.

Assim, emerge dos autos que a imposição de desembolso para custeio das terapias, com posterior reembolso, pode vir a inviabilizar a continuidade do tratamento, sobretudo à luz dos alegados atrasos do repasse, considerando que os custos com as sessões de terapia comportamental, ocupacional, e fonoaudiologia não são módicos, conforme se infere dos documentos acostados pela agravante.

Coaduno com o entendimento pelo qual
“É lícita a imposição, ao plano de saúde, de custeio direto - e não mediante reembolso - das terapias que porventura sejam realizadas fora da rede credenciada por criança hipossuficiente segurada, caso a segunda modalidade represente risco à continuidade do tratamento.”
(TJ-MG - Apelação Cível: 50081904020228130394 1.0000.24.154600-1/001, Relator: Des.(a) Márcio Idalmo Santos Miranda, Data de Julgamento: 18/06/2024, 1ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/06/2024)

No caso, para que o tratamento prescrito pelo médico assistente seja efetivamente realizado em sua plenitude, sem risco de continuidade, tendo em vista a expressão financeira que alcançam, reputo possível acolher em sede antecipatória a pretensão de custeio diretamente à clínica não credenciada.

Em igual sentido já restou decidido neste TJES:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. TRATAMENTO CONFORME PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. REEMBOLSO. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES PELO PLANO DE SAÚDE .RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. [...] 4. Determinada a cobertura integral das terapias prescritas, incluindo a Terapia ABA em ambiente clínico e natural,
com custeio direto aos prestadores dos serviços, sem necessidade de reembolso.
5. Acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior ao agravado do que os reflexos econômicos que serão suportados pela Operadora de Saúde, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo. 6. Recurso conhecido e provido. (TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO, Número: 5014327-60.2023.8.08.0000, Órgão Julgador: 2ª Câmara Cível, Magistrado: HELOISA CARIELLO, Data: 23/Aug/2024)

EMENTA: AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA. AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA EM CLÍNICA FORA DA REDE ASSISTÊNCIA. VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA, DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E DA BOA-FÉ OBJETIVA. FRUSTRAÇÃO DO OBJETO DO CONTRATO. CONDUTA ILÍCITA CONFIGURADA. DANO MORAL CONFIGURADO. R$ 10.000,00. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. [...] Em razão deste contexto fático, houve indicação médica de internação em clínica psiquiátrica para tratamento do quadro apresentado. Diante da ausência de vagas na rede credenciada e de condições financeiras de arcar com os custos da internação para posterior pedido de reembolso, o apelante somente obteve o tratamento devido em decorrência de decisão de tutela de urgência na origem, haja vista que o plano de saúde se recusou a efetuar o custeio direto da internação, ao argumento de que somente poderia efetuar o reembolso. [...] Neste passo, mostra-se igualmente ilícita a exigência absoluta de pagamento prévio da internação pelo beneficiário do plano para posterior análise de pedido de reembolso, especialmente quando o contratante não possui condições financeiras para tanto. A postura da operadora do plano de saúde, como apontado, viola preceitos básicos do ordenamento jurídico, desde os princípio das dignidade da pessoa humana, da função social do contrato, da boa-fé objetiva, além de frustrar o objetivo do contrato que, em manifesta inobservância às normas insculpidas no art. 1º, inciso III, da CF, nos arts. 421, 422 e 424, do Código Civil e art. 4º da Resolução Normativa nº 259, da ANS. [...] (TJES - APELAÇÃO CÍVEL, Número: 0001474-80.2019.8.08.0021, Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível, Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Data: 08/Feb/2023)

Dessa forma, pelos fundamentos deduzidos,
CONHEÇO
e
DOU PROVIMENTO
ao recurso para, confirmando a tutela recursal antecipada, determinar à requerida que proceda o custeio do tratamento prescrito diretamente à clínica, ainda que não credenciada, abstendo-se de exigir que seja por meio de reembolso, sob pena de multa que fixo em R$ 3.000,00 (três mil reais) por episódio de descumprimento, limitado a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

PREJUDICADO
o Agravo Interno interposto.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão presencial de julgamento do dia 03.12.2024 - Desembargadora Marianne Júdice de Mattos:

Acompanho o voto do Eminente Desembargador Relator.

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão 03.12.2024

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.