Tribunal: TJES
Processo: 5006979-88.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO
Órgão julgador: DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-03-26

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
Agravo de instrumento
.

Ação de obrigação de fazer
.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
INSUFICIÊNCIA DE VAGAS NA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE TRATAMENTO ADEQUADO
NO MUNICÍPIO DA DEMANDA. RECURSO
desprovido.

1)
Com efeito, o direito à saúde insere-se no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

2)
A Lei nº 12.764/12, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê expressamente a atenção integral, o atendimento multiprofissional e o acesso a ações e serviços de saúde.

3)
O anexo II da Resolução Normativa ANS 465/2021, atualizado em janeiro de 2022 pela Resolução Normativa ANS nº 477, garantiu número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.

4)
A Resolução Normativa ANS nº 469/2021 incluiu, como procedimentos obrigatórios, sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para tratamento/manejo de pacientes com TEA, sem ponderar uso de técnica ou método.

5)
A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece a terapia ABA como contemplada no rol da ANS, sem limitação de consultas ou sessões.

6)
A insuficiência de vagas na rede credenciada da agravante para tratamento de pacientes do espectro autista é de conhecimento deste Juízo, conforme se notabiliza pelos documentos acostados ao exórdio.

7)
A decisão hostilizada apenas determinou a disponibilização de vaga no município de residência do menor e em horário compatível com o turno escolar, circunstância que não exige, necessariamente, a realização do tratamento em clínica não credenciada, de maior dispêndio ao recorrente.

8)
Em se tratando de pessoa portadora de TEA, que necessita de tratamento terapêutico permanente, imprescindível que a indicação do prestador observe a proximidade e facilidade para o atendimento da criança, observando-se o que dispõe o artigo 25, alínea ‘c’ da Convenção dos Direitos das Pessoas com Deficiência, Decreto 6.949/2009, em que se espera que os serviços de saúde às pessoas com deficiência sejam fornecidos o mais próximo possível.

9) Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006979-88.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: Em segredo de justiça e outros

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
Agravo de instrumento
.

Ação de obrigação de fazer
.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
INSUFICIÊNCIA DE VAGAS NA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE TRATAMENTO ADEQUADO
NO MUNICÍPIO DA DEMANDA. RECURSO
desprovido.

1)
Com efeito, o direito à saúde insere-se no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

2)
A Lei nº 12.764/12, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê expressamente a atenção integral, o atendimento multiprofissional e o acesso a ações e serviços de saúde.

3)
O anexo II da Resolução Normativa ANS 465/2021, atualizado em janeiro de 2022 pela Resolução Normativa ANS nº 477, garantiu número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.

4)
A Resolução Normativa ANS nº 469/2021 incluiu, como procedimentos obrigatórios, sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para tratamento/manejo de pacientes com TEA, sem ponderar uso de técnica ou método.

5)
A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece a terapia ABA como contemplada no rol da ANS, sem limitação de consultas ou sessões.

6)
A insuficiência de vagas na rede credenciada da agravante para tratamento de pacientes do espectro autista é de conhecimento deste Juízo, conforme se notabiliza pelos documentos acostados ao exórdio.

7)
A decisão hostilizada apenas determinou a disponibilização de vaga no município de residência do menor e em horário compatível com o turno escolar, circunstância que não exige, necessariamente, a realização do tratamento em clínica não credenciada, de maior dispêndio ao recorrente.

8)
Em se tratando de pessoa portadora de TEA, que necessita de tratamento terapêutico permanente, imprescindível que a indicação do prestador observe a proximidade e facilidade para o atendimento da criança, observando-se o que dispõe o artigo 25, alínea ‘c’ da Convenção dos Direitos das Pessoas com Deficiência, Decreto 6.949/2009, em que se espera que os serviços de saúde às pessoas com deficiência sejam fornecidos o mais próximo possível.

9) Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA esta Segunda Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, conhecer do recurso e a ele negar provimento.

Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO - Relator / 014 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 023 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
014 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Cinge-se a controvérsia a aferir os contornos da responsabilidade legal e contratual da agravante, notadamente quanto ao dever de fornecer tratamento terapêutico adequado a paciente autista.

Segundo se depreende, trata-se de criança de 6 anos, com transtorno do espectro autista (CID 10 F 84.0), que se encontra em processo terapêutico descontinuado por ausência de adaptação ao tratamento terapêutico dispensado pela clínica PROTEA de Vila Velha.

Segundo narrado na petição inicial,
Unimed Vitória
não possui rede credenciada com carga horária suficiente para atender às necessidades do menor.

Com efeito, o direito à saúde insere-se no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Segundo a doutrina de Ingo W. Sarlet, Luiz G. Marinoni e Daniel Mitidiero,
“para além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) encontra-se umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível”
(
in
Curso de Direito Constitucional, 6
a
edição – revista, atualizada e ampliada, São Paulo: Saraiva, 2017, p. 671).

Nos termos do que dispõe a Constituição Federal:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação.

Por sua vez, a Lei nº 12.764/12, que institui a
Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista
, prevê expressamente:

Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

[...]

III - a atenção
integral
às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o
atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes;

[...]

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

[...]

III -
o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde
, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o
atendimento multiprofissional
;

O art. 10 da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece o plano-referência para tratamento de doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10 e CID-11), cabendo à ANS regulamentar a amplitude das coberturas:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes, de procedimentos de alta complexidade e das dispostas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do caput do art. 12, será estabelecida em norma editada pela ANS.

Com efeito, o anexo II da Resolução Normativa ANS 465/2021, atualizado em janeiro de 2022 pela Resolução Normativa ANS nº 477, garantiu número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.

De igual teor, a Resolução Normativa ANS nº 469/2021 incluiu, como procedimentos obrigatórios, sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para tratamento/manejo de pacientes com TEA, sem ponderar uso de técnica ou método.

Nada obstante, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece a terapia ABA como contemplada no rol da ANS, sem limitação de consultas ou sessões:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. DANOS MORAIS. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125.

2. A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo.

3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.

4. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).

6. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).

7. Conforme entendimento firmado pelas Turmas de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, em autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.

8. No caso, acolher a tese pleiteada pela agravante acerca do não cabimento da indenização por danos morais exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.

9. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.973.863/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.)

No caso, a insuficiência de vagas na rede credenciada da
Unimed Vitória
para tratamento de pacientes do espectro autista é de conhecimento deste Juízo, conforme se notabiliza pelos documentos acostados ao exórdio.

Além disso, a decisão hostilizada, complementada pela decisão de Id. 27250019, apenas determinou a disponibilização de vaga no município de residência do menor e em horário compatível com o turno escolar, circunstância que não exige, necessariamente, a realização do tratamento em clínica não credenciada, de maior dispêndio ao recorrente.

Nesse norte, a decisão agravada busca tão somente assegurar a continuidade do tratamento de saúde à criança, cabendo à recorrente, por determinação legal e contratual, disponibilizar a vaga pretendida em localidade próxima.

A esse respeito, o Parecer Ministerial (Id. 7126420) bem salientou que os serviços de saúde a pessoas com deficiência devem ser fornecidos em localidade mais próxima possível:

“Nesse particular, esclareça-se, ainda que a Resolução Normativa 259 – ANS autorize a oferta do serviço em municípios limítrofes, é de se notar que, em se tratando de pessoa portadora de TEA, que necessita de tratamento terapêutico permanente, imprescindível que a indicação do prestador observe a proximidade e facilidade para o atendimento da criança, observando-se o que dispõe o artigo 25, alínea ‘c’ da Convenção dos Direitos das Pessoas com Deficiência, Decreto 6.949/2009, em que se espera que os serviços de saúde às pessoas com deficiência sejam fornecidos o mais próximo possível”.

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele
nego
provimento
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanhar voto de relatoria.