Tribunal: TJES
Processo: 5009775-52.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2024-10-07

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. 24 (VINTE E QUATRO) HORAS. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. O art. 300, caput, do Código de Processo Civil, prevê a concessão de tutela de urgência quando há elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso, há laudo médico indicando a necessidade de internação da menor, devido à bronquiolite, justificando a urgência do tratamento.

2. A Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, inciso I, estabelece que é obrigatória a cobertura dos atendimentos de emergência que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, desde que caracterizado por declaração do médico assistente. No presente caso, o laudo médico detalha a gravidade da condição de saúde da menor, que justifica a internação hospitalar imediata.

3. O art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998, dispõe que o prazo máximo de carência para cobertura de casos de urgência e emergência é de 24 horas. Dado que o plano da recorrente possui cobertura hospitalar, não se aplica a limitação de 12 horas prevista na Resolução CONSU n. 13/1998 para internações, a qual é exclusiva para planos ambulatoriais.

4. Diante da evidência da urgência no quadro de saúde da menor e da abusividade de cláusulas que limitem a cobertura em desconformidade com a legislação, estão preenchidos os requisitos para a manutenção da tutela de urgência concedida na origem.

5. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009775-52.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: YOU ASSISTENCIA MEDICA LTDA

AGRAVADO: H. G. B.

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. 24 (VINTE E QUATRO) HORAS. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. O art. 300, caput, do Código de Processo Civil, prevê a concessão de tutela de urgência quando há elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso, há laudo médico indicando a necessidade de internação da menor, devido à bronquiolite, justificando a urgência do tratamento.

2. A Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, inciso I, estabelece que é obrigatória a cobertura dos atendimentos de emergência que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, desde que caracterizado por declaração do médico assistente. No presente caso, o laudo médico detalha a gravidade da condição de saúde da menor, que justifica a internação hospitalar imediata.

3. O art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998, dispõe que o prazo máximo de carência para cobertura de casos de urgência e emergência é de 24 horas. Dado que o plano da recorrente possui cobertura hospitalar, não se aplica a limitação de 12 horas prevista na Resolução CONSU n. 13/1998 para internações, a qual é exclusiva para planos ambulatoriais.

4. Diante da evidência da urgência no quadro de saúde da menor e da abusividade de cláusulas que limitem a cobertura em desconformidade com a legislação, estão preenchidos os requisitos para a manutenção da tutela de urgência concedida na origem.

5. Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer em parte o recurso, e, nesta parte, negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso de agravo de instrumento.

Conforme relatado, trata-se
de
agravo de instrumento
interposto por
You Assistência Médica Ltda
contra a decisão proferida no
Plantão Judiciário - 1ª Instância
, que concedeu tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde autorize a internação hospitalar da menor H.G.B., em caráter imediato e emergencial, arcando com todas as despesas decorrentes dos serviços médicos.

Em suas razões, o recorrente sustenta que
(i)
o contrato firmado entre sujeita-se aos prazos de carência contratual previstos no art. 12 da Lei 9.656/98;
(ii)
a carência contratual de 180 dias para internação hospitalar ainda está em curso;
(iii)
a negativa da agravante se deu no exercício regular do direito;
(iv)
não há laudo médico que comprove a urgência ou emergência da internação da agravada, conforme exige o art. 35-C da Lei 9.656/98;
(v)
a cobertura obrigatória limitada a 12 horas, conforme CONSU 13/98 da ANS, foi integralmente cumprida pela agravante, não havendo qualquer obrigação de custeio além deste período.

Pugna, ao final, pela reforma da decisão recorrida.

Antes de adentrar à análise das razões recursais, rememoro que a agravante ajuizou
ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação dos efeitos da tutela
contra a agravante, sob argumento de que, em 24.07.2023, foi atendida no pronto socorro do Hospital Meridional da Serra, onde foi solicitada sua internação, em caráter emergencial, uma vez que apresentado quadro de bronquiolite, o que foi negado pela operadora do plano de saúde, sob argumento de que havia prazo de carência a ser cumprido.

O pedido de concessão da tutela antecipada foi deferido por meio da decisão recorrida.

Delineados os contornos da demanda ajuizada na origem, verifica-se que o propósito recursal é decidir se o quadro de saúde apresentado pela agravada exigia tratamento emergencial, dispensando-se o cumprimento da carência estabelecida no contrato celebrado com a agravante.

Em uma análise perfunctória, própria da cognição sumária que guia a apreciação dos pedidos de concessão da tutela de urgência, entendo que não há razões para descurar o entendimento lançado na decisão recorrida, bem como naquela que negou a concessão de efeito suspensivo ao recurso, pelas razões que passo a expor.

Acerca das tutelas provisórias de urgência, o art. 300,
caput
, do Código de Processo Civil, destaca a necessidade de demonstração, em sede de cognição sumária, de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Com efeito, a Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inciso I prevê que “
é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos [...] de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declarações do médico assistente
”.

Para além disso, o mesmo microssistema normativo exige que, para as hipóteses de urgência e emergência, os contratos de plano de assistência à saúde precisam atender, exigências mínimas, dentre as quais se encontra a necessidade de “casos de urgência e emergência”, seja exigido o cumprimento de prazo de carência de no máximo, 24 (vinte e quatro) horas.

É o que se extrai da norma do seu art. 12, inciso V, alínea “c”, assim redigido:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo,
respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência

Nesse cenário, verifico que o pedido de internação da agravada decorreu do diagnóstico de bronquiolite que, embora tratada, persistia na apresentação de sintomas, o que indicava ausência de melhora pelo tratamento anteriormente ministrado, visto que conduzida ao pronto socorro em 4 oportunidades no período de 2 semanas.

A solicitação de internação teve como substrato o laudo que se encontra no id. 28512867, cujo teor conta com as seguintes informações, grifando-se aquelas reputadas como mais relevantes:

Acompanhante (mãe) refere que a
criança apresenta: tosse e coriza há 14 dias [...], 4ª vez que retorna ao PS nos últimos 14 dias
. Relata que a criança está cansando durante as mamadas, que está fazendo fisio respiratória devido bronquiolite, porém a mãe refere que fisioterapeuta achou a criança cansada e pediu para trazer ao PS novamente [...].

[...]

Bronquiolite em curso
.

Conduta:

[...]

Internação

Fisio Respiratória na internação 2x ao dia.

Quanto à responsabilidade pela escolha do tratamento a ser ministrado em prol do paciente, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que “
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica
” (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.406.131/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024).

A análise detida dos fatos revela a necessidade de manutenção da internação hospitalar da criança, acometida por bronquiolite há mais de duas semanas, tendo em vista a gravidade inerente à patologia, de modo que não há razão para desamparar a conclusão à qual chegou a médica que avaliou a autora durante o atendimento.

A propósito, a respeito da doença que acometia a agravada, extrai-se do
site
da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo que “
a bronquiolite é uma condição viral que inflama os bronquíolos, vias responsáveis por transportar o oxigênio para dentro dos pulmões. A doença acomete os bebês, especialmente os menores de dois anos, e afeta o trato respiratório” [...],
de modo que “nestes pacientes, por serem muito novos e não conseguirem expectorar a secreção, os sintomas podem progredir para tosses mais intensas, dificuldade para respirar
e chiado no peito
”. (Disponível em
https://capital.sp.gov.br/web/saude/w/noticias/341315
. Acesso em 09.09.2024).

Corrobora a urgência o fato de que “
a doença em lactentes menores de quatro meses pode se apresentar com sintomas inespecíficos ou mesmo a parada da respiração, que pode ser causa de morte súbita
” (Disponível em
https://goias.gov.br/saude/bronquiolite/
. Acesso em 09.09.2024).

Nesse arranjo, depreende-se que o quadro apresentado pela agravada, criança de tenra idade (3 meses), era inspirador de cuidados, visto que apresentado quadro de bronquiolite que, apesar de ter sido tratada, não teve resposta indicativa de cura fora do ambiente hospitalar, sugerindo-se, como consequência, a internação.

Por fim, argumenta a agravante que ao caso se aplica a Resolução CONSU n. 13/1998, limitando-se à obrigação de internação da agravada pelo período de 12 (doze) horas, nos termos do seu art. 2º,
in litteris
:

Art. 2º.
O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência,limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante,

não cabendo ônus à operadora.

Contudo, a referida Resolução não se aplica ao presente caso, porquanto, à evidência do cartão do usuário acostado à fl. 17 do id. 28512867 (autos de origem) demonstra que o plano contratado em prol da agravada possui segmento hospitalar, não se submetendo, portanto, à supracitada limitação.

Nesse sentido,
mutatis mutandis
:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.
ESTABELECIMENTO DE COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO
SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL
, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS.
CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR. RECONHECIMENTO. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA. INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULA DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

1. A controvérsia posta no presente recurso especial centra-se em saber se é lícita ou não a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 (doze) horas.

[...]

7. O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial.

8. Recurso especial provido.

(REsp n. 1.764.859/RS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 8/11/2018.)

Além disso, já em encerramento, cabe o registro de que o enunciado da Súmula n. 597 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que “
a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
”, não havendo que se falar, portanto, em cumprimento de prazo superior às 24 (vinte e quatro) estabelecidas no art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei n. 9.656/1998.

Por tais razões, entendo que foram preenchidos, na origem, os requisitos da probabilidade do direito e do risco de dano irreparável suficientes à concessão da tutela de urgência e consequente rejeição do presente recurso.

Posto isso,
conheço
do agravo de instrumento

e
nego-lhe provimento
, para manter incólume a decisão recorrida.

É como voto.

Vitória-ES, data de registro no sistema.

DESEMBARGADORA HELOISA CARIELLO

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)