Tribunal: TJES
Processo: 5004672-27.2021.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão julgador: MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Erro Médico
Data de julgamento: 2024-04-10

Ementa:
EMENTA:

APELAÇÃO CÍVEL.
RESPONSABILIDADE CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO E CIRURGIA DE URGÊNCIA. AUTORA GRÁVIDA. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MATERIAIS. COMPROVADOS. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. MAJORAÇÃO. RECURSO DA REQUERIDA CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

1.
A Lei Federal nº 9.656/98, reguladora dos planos e seguros de saúde, prescreve nos artigos 12 e 12 e 35-C, que, em se tratando de casos de urgência e emergência, o prazo de carência será de no máximo 24 (vinte e quatro) horas. Portanto, a intenção do legislador é garantir a plena assistência aos beneficiários em casos de urgência e emergência, respeitado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas. Em outras palavras, pode-se dizer que, ainda que o segurado esteja sob a vigência do período de carência, pretendeu o legislador dar total respaldo nas hipóteses de atendimento emergencial.

2.
O Superior Tribunal de Justiça, em inúmeros precedentes, já decidiu que, no confronto entre o interesse financeiro protegido pela cláusula de carência e a preservação da vida humana, esta deve sempre prevalecer, de modo que, em casos emergenciais, o plano de saúde fica obrigado a custear o tratamento médico necessitado pelo consumidor.

3.
Embora o mero inadimplemento contratual não caracterize a lesão extrapatrimonial, a recusa de tratamento médico é por si só capaz de aumentar a angústia e sofrimento do paciente, o que, por óbvio, lesa direitos inerentes à sua personalidade.

4.
Consideração a situação econômica das partes envolvidas, os sofrimentos por que passou a vítima e o grau elevado de culpa da requerida, que negou procedimento cirúrgico que a autora fazia jus por força contratual, reputa-se razoável a majoração da indenização pelos danos morais para R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

5.
Recurso da requerida conhecido e desprovido. Recurso da autora conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004672-27.2021.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: JESSICA SILVA DE OLIVEIRA ALMEIDA e outros (2)

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros (2)

RELATOR(A):
MARCOS VALLS FEU ROSA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA:

APELAÇÃO CÍVEL.
RESPONSABILIDADE CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO E CIRURGIA DE URGÊNCIA. AUTORA GRÁVIDA. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MATERIAIS. COMPROVADOS. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. MAJORAÇÃO. RECURSO DA REQUERIDA CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

1.
A Lei Federal nº 9.656/98, reguladora dos planos e seguros de saúde, prescreve nos artigos 12 e 12 e 35-C, que, em se tratando de casos de urgência e emergência, o prazo de carência será de no máximo 24 (vinte e quatro) horas. Portanto, a intenção do legislador é garantir a plena assistência aos beneficiários em casos de urgência e emergência, respeitado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas. Em outras palavras, pode-se dizer que, ainda que o segurado esteja sob a vigência do período de carência, pretendeu o legislador dar total respaldo nas hipóteses de atendimento emergencial.

2.
O Superior Tribunal de Justiça, em inúmeros precedentes, já decidiu que, no confronto entre o interesse financeiro protegido pela cláusula de carência e a preservação da vida humana, esta deve sempre prevalecer, de modo que, em casos emergenciais, o plano de saúde fica obrigado a custear o tratamento médico necessitado pelo consumidor.

3.
Embora o mero inadimplemento contratual não caracterize a lesão extrapatrimonial, a recusa de tratamento médico é por si só capaz de aumentar a angústia e sofrimento do paciente, o que, por óbvio, lesa direitos inerentes à sua personalidade.

4.
Consideração a situação econômica das partes envolvidas, os sofrimentos por que passou a vítima e o grau elevado de culpa da requerida, que negou procedimento cirúrgico que a autora fazia jus por força contratual, reputa-se razoável a majoração da indenização pelos danos morais para R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

5.
Recurso da requerida conhecido e desprovido. Recurso da autora conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, à unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso da requerida, e conhecer e dar parcial provimento ao apelo manejado pela autora, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 031 - Gabinete Des. Convocado MARCOS VALLS FEU ROSA

Composição de julgamento: 031 - Gabinete Des. Convocado MARCOS VALLS FEU ROSA - MARCOS VALLS FEU ROSA - Relator / 010 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / 012 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 017 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
010 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
012 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
008 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÕES CÍVEIS Nº 5004672-27.2021.8.08.0035

APELANTE/APELADA: JÉSSICA SILVA DE OLIVEIRA ALMEIDA

APELADA/APELANTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS

RELATOR: DES. CONVOCADO MARCOS VALLS FEU ROSA

VOTO

Consoante anteriormente relatado, cuidam os autos de
dois
recursos de
APELAÇÃO CÍVEL
interpostos, respectivamente, por
JÉSSICA SILVA DE OLIVEIRA ALMEIDA
e pela
UNIMED VIT
Ó
RIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
ambas contra a r. sentença de id 6572877, proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Vila Velha, que nos autos da “
ação de indenização por danos materiais e morais”
movida por aquela em face dessa e da
BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS
,
julgou parcialmente procedente a pretensão autoral nos seguintes termos:

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral, para condenar a requerida UNIMED VITÓRIA: ao pagamento de indenização por dano material, no valor de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), corrigido monetariamente desde a data do desembolso e acrescido de juros de mora desde a citação; ao pagamento de indenização a título de danos morais, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), que deverá ser corrigida monetariamente pelos índices adotados pelo Poder Judiciário de nosso Estado (INPC/IBGE), a contar da data da sentença até o efetivo pagamento, e acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação.

Julgo extinto o feito com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC.

Julgo extinto o feito em relação à demandada BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS, nos moldes do artigo 485, inciso VI, do CPC.

Condeno a requerida UNIMED VITÓRIA ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.

Condeno a autora ao pagamento de honorários advocatícios em favor da ré excluída da lide (BENEVIX), que fixo em 10% sobre o valor da causa. Entretanto, suspendo tal condenação, uma vez que se trata de beneficiária da justiça gratuita.”

Em suas razões de id 6572879,pugna autora pela majoração do dano moral arbitrado para R$ 45.000,00 (quarenta e cinco mil reais).

Já a
UNIME
D VITÓRIA
, no apelo de id 6572880, pugna pela reforma da r. sentença, aduzindo, em síntese, que
(i)
não houve a prática de ato ilícito, mas tão somente cumprimento contratual;
(ii)

“o prazo de carência para procedimentos cirúrgicos terminaria apenas em 28/08/2019”
;
(iii)
inexiste nos autos documento hábil a comprovar as despesas com o procedimento cirúrgico passível de ensejar a condenação por dano material; e
(iv)
não é cabível indenização por danos morais em razão do mero cumprimento do contrato.

Contrarrazões nos id’s 6572886 e 6572887.

Na exordial a autora narra que, em 18/07/2019, dirigiu-se à
UNIMED VITÓRIA
, em estado de gravidez, por sentir fortes dores abdominais, e que ao chegar ao local, foi atendida por médica ginecologista/obstetra que constatou de imediato “sangramento discreto e dor”, relatando que, conforme ultrassonografia, identificou que tratava-se de “gravidez tubária integra”, o que configura situação de extrema urgência, razão pela qual deveria ter sido submetida à cirurgia imediata.

Ocorre que, mesmo em situação de urgência, com a possibilidade de vir a óbito a requerente ou o feto, a
UNIMED VITÓRIA
negou o atendimento, alegando não se tratar de situação de urgência.

A requerente, então, se dirigiu ao atendimento emergencial de um hospital público em Cobilândia, de onde foi encaminhada para o Hospital Santa Casa de Misericórdia, porém foi informada que não possuíam profissionais para realizar o tipo de atendimento que ela necessitava.

Assim, a autora precisou pagar o atendimento privado, no Hospital Meridional Praia da Costa, tendo desembolsado R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) para internação e os devidos cuidados.

Diante de tais fatos, ajuizou a demanda de origem, pugnando pela condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos materiais, no valor de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), e por danos morais, na quantia de R$ 45.000,00 (quarenta e cinco mil reais).

Após o trâmite processual, o Magistrado primevo proferiu a r. sentença, julgando parcialmente procedente a pretensão autoral, nos termos anteriormente delineados.

Pois bem.

Delineados tais fatos, passo a enfrentar o mérito de ambos os recursos de apelação de forma conjunta, dada a convergência das matérias trazidas à apreciação deste e. Tribunal.

Pelo que se denota dos autos, a controvérsia trazida a esta Corte Julgadora limita-se a verificar se deveria ser observado o prazo de carência no quadro de saúde que a autora apresentava, e, uma vez constatada a ilegalidade da recusa ao tratamento, se restou caracterizado abalo de índole moral.

A
UNIMED VITÓRIA
afirma, em síntese, que a sentença hostilizada viola disposições contratuais porque garante à autora procedimento cirúrgico no período de carência contratual, quando não poderia ser objeto de cobertura pela operadora do plano de saúde.

No caso vertente, a autora contratou o plano de saúde da requerida em 27/02/2019, conforme se verifica dos documentos de id 6571483, de modo que o início da adesão se deu em 01/03/2019 e o prazo de carência para internações cirúrgicas terminava em 28/08/2019 (id 6572847).

Ocorre que, antes de expirado o aludido prazo (previsto no art. 11, da Lei Federal nº 9.656/98), a demandante necessitou dos serviços do plano de saúde, especificamente de internação e da realização de procedimento cirúrgico, os quais lhe foram negados sob o fundamento de que a carência ainda não havia sido cumprida.

No entanto, a legislação federal em comento (Lei nº 9.656/98, reguladora dos planos e seguros de saúde) prescreve, em seus arts. 12 e 35-C, que, em se tratando de casos de
urgência
e
emergência
, o prazo de carência será de no máximo 24 (vinte e quatro) horas, senão vejamos:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

(...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

(...)

Art. 35-C. É
obrigatória a cobertura
do atendimento nos casos:

I - de
emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de
lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente;

(...)

Vale dizer, portanto, que a intenção do legislador é garantir a plena assistência aos beneficiários em casos de urgência e emergência, respeitado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas. Em outras palavras, pode-se dizer que, ainda que o segurado esteja sob a vigência do período de carência, pretendeu o legislador dar total respaldo nas hipóteses de atendimento emergencial.

Nesse sentido se situa a jurisprudência oriunda deste Egrégio Tribunal de Justiça, consoante se depreende das ementas a seguir colacionadas:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM VAGA DE UTI. URGÊNCIA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. RECUSA ABUSIVA
. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1.. O COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA POSSUI CONSOLIDADO ENTENDIMENTO DE QUE O PERÍODO DE CARÊNCIA ESTIPULADO PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE NÃO PREVALECE DIANTE DE SITUAÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, NAS QUAIS A RECUSA DE COBERTURA POSSA FRUSTRAR O PRÓPRIO SENTIDO E A RAZÃO DO NEGÓCIO FIRMADO. 2.. A CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE PREVÊ CARÊNCIA PARA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA NAS SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA OU DE URGÊNCIA É CONSIDERADA ABUSIVA SE ULTRAPASSADO O PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS CONTADO DA DATA DA CONTRATAÇÃO (SÚMULA Nº 597 DO STJ).3.
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado (Súmula nº 302/STJ).4. - Solicitada a internação com urgência para a apelada para tratamento médico, o prazo de carência é de 24 (vinte e quatro) horas e não de 180 (cento e oitenta) dias, sendo abusiva a recusa do plano de saúde em cobrir a internação da apelada em vaga de Unidade de Terapia Intensiva - UTI, bem como a alegação de limitação de internação hospitalar da usuária do plano de saúde apenas para as 12 (doze) primeiras horas de internação
. (...)
(TJES; AC 0037459-78.2013.8.08.0035; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Subst. Helimar Pinto; Julg. 29/03/2022; DJES 09/05/2022)
(grifei)

____________________

PROCESSUAL CIVIL AGRAVO DE INSTRUMENTO AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO INDICADO AO PACIENTE NECESSIDADE E OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO REQUISITOS ATENDIDOS PARA FINS DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O contrato de prestação de serviços médicos é classificado como contrato de adesão, isto é, sem a devida participação do consumidor, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas de maneira mais favorável por ser este a parte hipossuficiente da relação contratual.
A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. (AgInt no AREsp 1013781/RJ, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/04/2017, DJe 04/05/2017).
A recusa injustificada de autorização para realização de cirurgia de urgência em período de carência ou feita por médico ou hospital não credenciados constitui falha na prestação do serviço, caracterizando o dano moral, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratua l. (AgInt no AREsp 891.445/RJ, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/09/2016, DJe 22/09/2016). É o caso dos autos.
2. Nos termos da Lei nº 9.656/98, após 24 horas da adesão ao contrato de plano de saúde, os eventos urgência e emergência devem ser acobertados pelas seguradoras ainda que os prazos de carência estipulados no acordo não tenham sido cumpridos na integralidade.
(...).
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 24179009881, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/03/2018, Data da Publicação no Diário: 10/04/2018)
(grifei)

____________________

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRURGICO. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA. ILEGALIDADE NA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO IMPROVIDO.
1. É pacificado neste E. Tribunal de Justiça que o período de carência estipulado contratualmente pelas operadoras de plano de saúde não prevalece em casos de urgência e emergência, pois a recusa da cobertura frustra o próprio sentido do negócio firmado
2 . Os documentos anexados aos autos, especialmente o laudo médico de fl. 51, comprovam a urgência na realização do procedimento devido ao risco de vida à apelada.
(TJES, Classe: Apelação, 24100349711, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/02/2018, Data da Publicação no Diário: 07/03/2018)
(grifei)

Nesse diapasão, observo que a negativa de internação para a realização da cirurgia solicitada pela médica que conduziu o tratamento da requerente mostra-se inadequada, em decorrência da análise sistemática dos dispositivos da Lei Federal nº 9.656/98.

Destarte, conclui-se pela necessidade de que a requerente fosse submetida de imediato ao procedimento cirúrgico indicado pela especialista da área médica, sob pena de, em não o fazendo prontamente, acarretar dano irreversível na saúde da beneficiária do plano de saúde, justamente em razão de que o atraso poderia gerar o óbito da gestante ou do feto – o que ocorreu no caso concreto.

Com efeito, é possível identificar que a hipótese versada nos presentes autos refere-se, ao contrário do que sustenta a

UNIMED VITÓRIA
, à situação de emergência, porquanto, conforme salientado alhures, existe o risco de, em não sendo realizado o procedimento prontamente, causar lesões irreparáveis ao paciente, na forma do que preceitua o art. 35-C, da Lei nº 9.656/98.

Delineadas tais considerações, entendo que não deva prosperar a pretensão da requerida de afastar-se da obrigação de custear o procedimento cirúrgico emergencial do qual necessitou a autora com base na simples alegação de que ainda não foi esgotado o prazo contratual de carência.

O Superior Tribunal de Justiça, em inúmeros precedentes, já decidiu que, no confronto entre o interesse financeiro protegido pela cláusula de carência e a preservação da vida humana, esta deve sempre prevalecer, de modo que, em casos emergenciais, como ocorre na hipótese presente, o plano de saúde fica obrigado a custear o tratamento médico necessitado pelo consumidor. Para ilustrar tal assertiva, colaciono os seguintes precedentes:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 535 DO CPC.
PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 535 do CPC quando o acórdão recorrido analisou todas as questões pertinentes para a solução da lide.
2. "A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde" (AgRg no AREsp n. 320.484/PA, Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/2/2014, DJe 17/2/2014).

3. Agravo regimental a que se nega provimento.
(AgRg no AREsp 439.719/SP, Rel.
Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 23/10/2014, DJe 04/11/2014
)
(grifei)

_________________

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO-OCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AGRAVO REGIMENTAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. Não há falar em violação ao art. 535 do Código de Processo Civil, pois o Tribunal de origem dirimiu as questões pertinentes ao litígio, afigurando-se dispensável que venha examinar uma a uma as alegações e fundamentos expendidos pelas partes. 2. Não configura o cerceamento de defesa o julgamento da causa sem a produção de prova pericial, quando o tribunal de origem entender que o feito foi corretamente instruído, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento.
3. Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado.

4. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 5. Agravo regimental a que se nega provimento.
(AgRg no AREsp 213.169/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 04/10/2012, DJe 11/10/2012)
(grifei)

No presente caso, como já ressaltado, está evidenciado que a autora necessitava se submeter à internação hospitalar para realização de cirurgia de emergência, o que evidencia a ilegalidade da negativa de cobertura desse procedimento pelo plano de saúde, na linha dos precedentes jurisprudenciais acima destacados.

Sendo assim, entendo que agiu acertadamente o Magistrado primevo ao concluir que foi
“abusiva a negativa apresentada pelo plano de saúde demandado, o que enseja a reparação pelo dano material causado à autora, referente ao valor pago pela internação de forma particular”.
Logo, é devida a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos materiais na quantia de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), consoante a Ficha de Atendimento Internação de id 6572834.

Superado tal ponto, passo a analisar se é devida a indenização por danos extrapatrimoniais. Quanto ao ponto, considero importante registrar que o dano moral consiste na violação aos direitos da personalidade a ponto de causar dor e sofrimento no ser humano que seja prejudicial ao seu ânimo psíquico, moral e intelectual. A honra e a integridade física são atingidas causando a privação daqueles bens jurídicos de cunho não patrimonial, isto é, aqueles não suscetíveis de valor econômico.

A reparação dos danos aqui tratados tem como objetivo atenuar justamente essa diminuição no patrimônio moral da pessoa, como forma de compensar a lesão sofrida, bem como punir aquele que deu causa ao prejuízo.

No caso, a autora se viu obrigada a suportar uma angústia exagerada ante a desídia da requerida em liberar o procedimento cirúrgico, não podendo se falar em mero aborrecimento.

Em situações semelhantes, tenho afirmado que, embora o mero inadimplemento contratual não caracterize a lesão extrapatrimonial, a recusa de tratamento médico é por si só capaz de aumentar a angústia e sofrimento do paciente, o que, por óbvio, lesa direitos inerentes à sua personalidade.

Lembremos, ainda, que, no caso, lidamos com o direito à saúde, componente indispensável de valores da maior estatura constitucional, como a vida e a dignidade da pessoa. Vejamos alguns arestos do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - INDEFERIMENTO DE PROVA PERICIAL - CERCEAMENTO DE DEFESA - INEXISTENTE - RECUSA DE INTERNAÇÃO - ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA - PRAZO DE CARÊNCIA - ÍNDOLE ABUSIVA - DANOS MORAIS DEVIDOS - JURISPRUDÊNCIA - QUANTUM INDENIZATÓRIO - REVISÃO - IMPOSSIBILIDADE - AGRAVO NÃO PROVIDO. (...).
2. A jurisprudência do STJ orienta que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como no caso dos autos,
hipótese que configura o dever de pagar indenização por danos morais.

3. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame, pois o valor da indenização, arbitrado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), não é excessivo nem desproporcional aos danos sofridos. 4. Agravo interno ao qual se nega provimento. (AgInt no AREsp 1139785/MS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES
(DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 17/05/2018, DJe 24/05/2018)
(grifei)

_________________

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
1. A previsão contratual de prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como ocorreu no caso. Assim,
havendo recusa indevida de cobertura de tratamento, a condenação ao pagamento de danos morais é medida que se impõe, pois agrava a situação física e psicológica do beneficiário.
Súmula 83/STJ.
2. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp 1168502/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 15/03/2018)
(grifei)

Como se sabe, o dano moral deve ser quantificado de acordo com o critério bifásico, no qual se analisa, inicialmente, o interesse jurídico lesado e, em seguida, as circunstâncias do caso concreto.

Na análise da primeira fase o
interesse jurídico lesado
– direito à dignidade, integridade e saúde – deve ser verificado em conformidade com o posicionamento jurisprudencial do tema (grupo de casos).

Em consulta aos sites dos Tribunais Pátrios observo que em casos análogos são arbitrados danos entre R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
1
e R$ 15.000,00 (cinquenta mil reais)
2
.

Na segunda fase, relativa à análise do caso concreto, deve-se aferir as particularidades apresentadas como a
gravidade do fato
em si, a
culpabilidade
do autor do dano, a
intensidade do sofrimento da vítima
, a situação
socioeconômica
do responsável, elementos de concreção que devem ser sopesados no momento do arbitramento equitativo da indenização pelo juiz.

A partir de tais elementos, me parece, inicialmente, que o
fato
imposto
à requerida é grave
,
uma vez que a recusa foi indevida e a demora no devido atendimento ao quadro de saúde da autora contribuiu para a morte de seu filho em gestação.

De igual modo a
culpabilidade
do causador
do dano
também se mostra grave,
pois decorrentes de falha administrativa que poderia facilmente ser evitada.

Por fim, quanto ao
sofrimento
da vítima, tenho que a circunstância vivenciada gera abalo, porquanto além de prolongar a dor física da paciente por período desnecessário, também o submeteu a situação de angústia e aflição, com sua vida e a de seu filho colocada em risco.

Assim, reputo razoável
majorar
a indenização pelos danos morais de R$ 3.000,00 (três mil reais) para R$ 15.000,00 (quinze mil reais), notadamente se levarmos em consideração a situação econômica das partes envolvidas, os sofrimentos por que passou a vítima e o grau elevado de culpa da requerida, que negou procedimento cirúrgico que a autora fazia jus por força contratual.

Firme em tais considerações,
CONHEÇO
de ambos os recursos, porquanto presentes os requisitos de admissibilidade, para
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso interposto pela
UNIMED VITÓRIA
, e para
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao apelo manejado pela autora, para reformar a r. sentença e, via de consequência, majorar a indenização por danos morais de R$ 3.000,00 (três mil reais) para R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Em razão da sucumbência nesta instância recursal, majoro os honorários sucumbenciais em desfavor da
UNIMED VITÓRIA
para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 11, do art. 85, do CPC.

É como voto.

1
TJCE; AC 0691391-45.2000.8.06.0001; Segunda Câmara de Direito Privado; Relª Desª Maria de Fátima de Melo Loureiro; DJCE 31/05/2023.

2
TJRJ; APL 0043988-87.2015.8.19.0213; Mesquita; Décima Quarta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Arthur Narciso de Oliveira Neto; DORJ 30/06/2023.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Declaro-me suspeito por motivo íntimo para atuar neste processo.

Acompanho o Voto de Relatoria.

V O T O - VISTA

Desª. Eliana Junqueira Munhós Ferreira

Rememoro que se trata de dois recursos de
APELAÇÃO CÍVEL
interpostos, respectivamente, por
JÉSSICA SILVA DE OLIVEIRA ALMEIDA
e pela
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, ambas contra a r. sentença de id 6572877 que nos autos da “
ação de indenização por danos materiais e morais”
julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, condenando a Unimed Vitória ao pagamento de danos materiais (R$ 2.500,00) e danos morais (R$ 3.000,00), com as atualizações contidas no édito.

Na sessão pretérita, o eminente Relator, Des. Convocado Marcos Valls Feu Rosa, proferiu voto negando provimento ao recurso interposto pela UNIMED VITÓRIA, e dando parcial provimento ao apelo manejado pela autora, para reformar a r. sentença, a fim de majorar a indenização por danos morais de R$ 3.000,00 (três mil reais) para R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Na sequência, o e. Des. Robson Luiz Albanez já registrou voto acompanhando a relatoria.

Pedi vista para melhor refletir sobre a matéria em cotejo aos elementos dos autos e após assim proceder não tenho dúvidas em também acompanhar o voto do eminente relator.

Trata-se de demanda ajuizada por Jéssica que demonstrou nos autos que quando estava em gestação, e após sentir-se mal, apresentando sangramentos, se encaminhou a um dos nosocômios credenciados da operadora de saúde Unimed Vitória em 18/07/2019, no setor pronto-socorro, quando restou identificada pela médica atendente – ginecologista-obstetra- que Jéssica apresentava “gravidez tubária íntegra”.

A gravidez tubária íntegra, também conhecida como gestação tubária intacta ou gravidez ectópica tubária não rota (também mencionada nos prontuários anexados), é um tipo raro de gravidez
extrauterina
, em que o embrião se implanta e se desenvolve dentro da trompa de Falópio. Segundo as revistas médicas
1
por mim consultadas, é condição extremamente
rara
e é a principal causa de mortalidade materna relacionada à gestação no primeiro trimestre, sendo responsável por um percentual considerável de todas as mortes relacionadas à gravidez, podendo ocasionar ainda sequelas e infertilidade, sendo que o tratamento (que pode ser medicamentoso ou cirúrgico) depende do diagnóstico (precoce ou tardio).

Ressalto que, após atendida pela médica ginecologista no pronto-socorro, e constatada a gravidez tubária e sangramentos de Jéssica, a médica requereu imediatamente a sua
internação
, conforme guia de solicitação juntada ID 6571482, a qual não ocorreu, ao menos, não perante o Hospital Dia e Maternidade Unimed Vitória e sob autorização e custeio da operadora, já que Jéssica somente foi internada para tratamento cirúrgico posteriormente, no Hospital Meridional Praia da Costa, tendo que arcar com os custos da internação e cirurgia, conforme elementos anexos.

Noto, portanto, que Jéssica não chegou sequer a ser tratada devidamente para o seu quadro no 1º hospital (credenciado da apelante) ao qual se encaminhou. Observo ainda, que ao chegar no Hospital Meridional Praia da Costa, a internação e cirurgia de Jéssica foi realizada
imediatamente
ao fundamento de detecção de “gravidez ectópica rota”, com bom resultado ao que se verifica de seus prontuários (ID 6572834),
mas integralmente às suas expensas
.

Portanto, e
m que pese a situação
se enquadrar como de urgência, como, inclusive, definido no art. 35-C, II da Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/)
2
, sendo, portanto, obrigatória a cobertura do atendimento nesse caso,
houve negativa à autorização e custeio da internação e tratamento da parte,
ao argumento de que ainda não restava cumprida a carência
na época,
e que o atendimento de urgência deveria ser prestado apenas por 12 horas.

Descabidas as alegações da operadora apelante, afinal, o art. 12, §1º, II alínea “b” e V, alínea “c” da lei prefalada define exigências mínimas que devem conter as segmentações de saúde previstas em lei, e quando da internação hospitalar, dispõe ser “
vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente”
nas coberturas de internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar; e quando a operadora fixar prazos de carência, deverá observar “
prazo máximo de
vinte e quatro horas
para a cobertura dos casos de urgência e emergência”.

Há orientações sedimentadas acerca do tema no colendo Superior Tribunal de Justiça, tal qual consta dos enunciados sumulares nº 597 e 302,
in verbis
:

Súmula 302.
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
(SÚMULA 302, SEGUNDA SEÇÃO STJ, julgado em 18.10.2004, Dje 22.11.2004).

Súmula 597.

A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

(SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017)

A recusa da operadora mostrou-se mais do que abusiva e ilegal, mas absolutamente censurável, colocando em risco a incolumidade física e gestacional de Jéssica, que foi obrigada a socorrer-se em outro nosocômio de forma particular - às próprias expensas.

Assim, entendo por demonstrada a responsabilidade civil da operadora de saúde, estando correta a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos materiais na quantia de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), consoante a Ficha de Atendimento Internação juntada ao ID 6572834, com declaração sobre os valores cobrados e pagos.

Em relação à indenização por dano moral, na hipótese, houve recusa indevida de cobertura de internação e tratamento de urgência, reitero, definido no artigo 35-C da Lei de planos de saúde como “os resultantes de complicações no processo gestacional”; sendo que a condenação ao pagamento de danos morais é medida que se impõe, pois nitidamente agravou a situação física e psicológica do beneficiário.

Relativamente ao
quantum
arbitrado, também adiro ao voto do relator, entendendo que assiste razão à apelante Jéssica nesse capítulo, uma vez que a conduta da operadora de saúde pode ser considerada grave e reprovável, como exposto alhures, intensificando o sofrimento da vítima. Dessa forma, creio que a elevação do valor, como proposta pelo relator, de meros R$ 3.000,00 para
R$ 15.000,00 (quinze mil reais),
melhor atendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, estando mais consentânea aos contornos da lide, ao grau de culpa da ré e às condições socieconômicas das partes.

Por todo o exposto, sem mais delongas,
acompanho
o relator, para
negar
provimento ao recurso interposto pela Unimed Vitória, bem como, dar provimento ao recurso da parte autora, reformando a sentença para majorar a condenação da requerida em danos morais para R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

É como voto.

1
In Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia nº 30 (3). Março de 2008. <
https://doi.org/10.1590/S0100-72032008000300008
>. Acesso em 21.03.2024; BIGOLIN, Sérgio, e Outros. Gravidez Ovariana Íntegra: Tratamento Cirúrgico Videolaparoscópico. 30.04.2005; Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia, v. 21, n. 8, p. 465-470, 1999.

2
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
(...). II - d
e urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de
complicações no processo gestacional
;