Tribunal: TJES
Processo: 5014400-95.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar; Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2024-12-11

Ementa:
EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CIRURGIA DE FRENECTOMIA E INÍCIO DE FONOTERAPIA - TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – MENOR – AUSÊNCIA DE SERVIÇO – RESOL. NORMATIVA 566 DA ANS – REEMBOLSO DEVIDO – RECURSO DESPROVIDO.

1.
Verifico dos autos que o primeiro autor, menor, fora diagnosticado com distúrbio articulatório de origem fonética, sendo necessária a realização de cirurgia de frenectomia e início de fonoterapia como parte do tratamento.
Muito embora a recorrente não conteste a urgência da pretensão deduzida pela parte agravada, sustenta que teria observado os prazos previstos na Resolução Normativa nº 566 da ANS.

2.
Entretanto, pelas provas apresentadas pelos requerentes, notadamente nos protocolos acostados no id. 46275220 dos autos de origem, verifica-se que o autor não conseguiu ser atendido de forma adequada diante da doença por ele experimentada.

3.
Destarte, consoante o parecer da D. Procuradoria de Justiça,
“
a verossimilhança do direito autoral advém do fato de que a primeira clínica indicada pela Unimed – que, a princípio, prestaria o serviço de urgência pós-cirúrgica –, não dispunha de profissional habilitado para realizar o tratamento do menor, o que se baseou não apenas em experiência passada do autor, mas no fato de que, em data subsequente, a mesma profissional dispensou a criança encaminhando-a à outra especialidade.”

4.

A hipótese dos autos trata, a toda evidência, de indisponibilidade do serviço que, segundo a Resol. Normativa nº 566, é
“quando, no município da demanda, existe prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado, mas este prestador não se encontra disponível para atendimento nos prazos estabelecidos nesta resolução normativa”.

5.

Por fim, nos termos do entendimento sufragado pelo C. STJ,
“
o
reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”
(STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

6.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014400-95.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: G. R. C. L. e outros (2)

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CIRURGIA DE FRENECTOMIA E INÍCIO DE FONOTERAPIA - TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – MENOR – AUSÊNCIA DE SERVIÇO – RESOL. NORMATIVA 566 DA ANS – REEMBOLSO DEVIDO – RECURSO DESPROVIDO.

1.
Verifico dos autos que o primeiro autor, menor, fora diagnosticado com distúrbio articulatório de origem fonética, sendo necessária a realização de cirurgia de frenectomia e início de fonoterapia como parte do tratamento.
Muito embora a recorrente não conteste a urgência da pretensão deduzida pela parte agravada, sustenta que teria observado os prazos previstos na Resolução Normativa nº 566 da ANS.

2.
Entretanto, pelas provas apresentadas pelos requerentes, notadamente nos protocolos acostados no id. 46275220 dos autos de origem, verifica-se que o autor não conseguiu ser atendido de forma adequada diante da doença por ele experimentada.

3.
Destarte, consoante o parecer da D. Procuradoria de Justiça,
“
a verossimilhança do direito autoral advém do fato de que a primeira clínica indicada pela Unimed – que, a princípio, prestaria o serviço de urgência pós-cirúrgica –, não dispunha de profissional habilitado para realizar o tratamento do menor, o que se baseou não apenas em experiência passada do autor, mas no fato de que, em data subsequente, a mesma profissional dispensou a criança encaminhando-a à outra especialidade.”

4.

A hipótese dos autos trata, a toda evidência, de indisponibilidade do serviço que, segundo a Resol. Normativa nº 566, é
“quando, no município da demanda, existe prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado, mas este prestador não se encontra disponível para atendimento nos prazos estabelecidos nesta resolução normativa”.

5.

Por fim, nos termos do entendimento sufragado pelo C. STJ,
“
o
reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”
(STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

6.
Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5014400-95.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADOS: G. R. L. C. e OUTROS

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a r. decisão que, nos autos da “ação de obrigação de fazer” ajuizada por
G. R. L. C. e OUTROS,
deferiu e medida liminar para:

a) determinar à UNIMED que assuma os custos da cobertura do plano de assistência à saúde e que efetue os pagamentos do tratamento distúrbio articulatório de origem fonética – CID F80 que acomete o primeiro autor, arcando com as despesas com consultas, tratamentos fisioterapêuticos, sessões de fonoterapia semanais e de toda a reeducação articular, etc., ainda que não sejam vinculados a sua rede de profissionais, clínicas e/ou hospitais conveniados, e ainda que se trate de técnicas fisioterapêuticas que não constem expressamente do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de 2016, Anexos I e II da Resolução Normativa 387/2015 da ANS, fazendo-o em conformidade com as solicitações dos médicos, fisioterapeutas e demais profissionais da área de saúde da escolha dos autores, para o pleno desenvolvimento articular do primeiro autor, devendo ser fornecidos e mantidos os tratamentos a que ele vem se submetendo e obtendo resultados e melhoria de seu quadro, até que os profissionais de saúde suspendam, modifiquem ou encerrem o seu tratamento, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais);

b) determinar a ré que deposite em juízo, o valor das despesas gastas nos meses de maio e junho de 2024, totalizando R$ 1.950,00 (mil novecentos e cinquenta reais), em favor dos autores, a título de reembolso das despesas contraídas para o tratamento emergencial da saúde do 1º autor, sob pena de multa de R$ 500,00 (quinhentos mil reais);

Em suas razões, a parte recorrente sustenta, em suma, que não restam presentes os requisitos legais ao deferimento da medida liminar.

Alega, ainda, que
“o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde FORA DA REDE CREDENCIADA somente pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local E urgência ou emergência do procedimento, ou seja, só há obrigação do reembolso em caso de urgência ou emergência do procedimento, caso não exista rede credenciada no local de atendimento.”

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

A D. Procuradoria de Justiça, em seu parecer, opinou pelo desprovimento do recurso.

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5014400-95.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADOS: G. R. L. C. e OUTROS

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a r. decisão que, nos autos da “ação de obrigação de fazer” ajuizada por
G. R. L. C. e OUTROS,
deferiu e medida liminar para:

a) determinar à UNIMED que assuma os custos da cobertura do plano de assistência à saúde e que efetue os pagamentos do tratamento distúrbio articulatório de origem fonética – CID F80 que acomete o primeiro autor, arcando com as despesas com consultas, tratamentos fisioterapêuticos, sessões de fonoterapia semanais e de toda a reeducação articular, etc., ainda que não sejam vinculados a sua rede de profissionais, clínicas e/ou hospitais conveniados, e ainda que se trate de técnicas fisioterapêuticas que não constem expressamente do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de 2016, Anexos I e II da Resolução Normativa 387/2015 da ANS, fazendo-o em conformidade com as solicitações dos médicos, fisioterapeutas e demais profissionais da área de saúde da escolha dos autores, para o pleno desenvolvimento articular do primeiro autor, devendo ser fornecidos e mantidos os tratamentos a que ele vem se submetendo e obtendo resultados e melhoria de seu quadro, até que os profissionais de saúde suspendam, modifiquem ou encerrem o seu tratamento, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais);

b) determinar a ré que deposite em juízo, o valor das despesas gastas nos meses de maio e junho de 2024, totalizando R$ 1.950,00 (mil novecentos e cinquenta reais), em favor dos autores, a título de reembolso das despesas contraídas para o tratamento emergencial da saúde do 1º autor, sob pena de multa de R$ 500,00 (quinhentos mil reais);

Em suas razões, a parte recorrente sustenta, em suma, que não restam presentes os requisitos legais ao deferimento da medida liminar.

Alega, ainda, que
“o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde FORA DA REDE CREDENCIADA somente pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local E urgência ou emergência do procedimento, ou seja, só há obrigação do reembolso em caso de urgência ou emergência do procedimento, caso não exista rede credenciada no local de atendimento.”

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

A D. Procuradoria de Justiça, em seu parecer, opinou pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.

Verifico dos autos de origem que o primeiro autor, menor, fora diagnosticado com distúrbio articulatório de origem fonética, sendo necessária a realização de cirurgia de frenectomia e início de fonoterapia como parte do tratamento.

Verifico, ainda, que muito embora a recorrente não conteste a urgência da pretensão deduzida pela parte agravada, sustenta que teria observado os prazos previstos na Resolução Normativa nº 566 da ANS.

Entretanto, pelas provas apresentadas pelos requerentes, notadamente nos protocolos acostados no id. 46275220 dos autos de origem, verifica-se que o autor não conseguiu ser atendido de forma adequada diante da doença por ele experimentada.

Destarte, consoante o parecer da D. Procuradoria de Justiça,
“
a verossimilhança do direito autoral advém do fato de que a primeira clínica indicada pela Unimed – que, a princípio, prestaria o serviço de urgência pós-cirúrgica –, não dispunha de profissional habilitado para realizar o tratamento do menor, o que se baseou não apenas em experiência passada do autor, mas no fato de que, em data subsequente, a mesma profissional dispensou a criança encaminhando-a à outra especialidade.”

Assim, penso que a hipótese dos autos trata, a toda evidência, de indisponibilidade do serviço que, segundo a Resol. Normativa nº 566, é
“quando, no município da demanda, existe prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado, mas este prestador não se encontra disponível para atendimento nos prazos estabelecidos nesta resolução normativa”.

Por fim, nos termos do entendimento sufragado pelo C. STJ,
“
o
reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”
(STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Diante do exposto,
CONHEÇO
do presente recurso para, no mérito,
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterada a r. decisão recorrida.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual 02/12/2024 a 06/12/2024:

Acompanho o E. Relator.