Tribunal: TJES
Processo: 5003604-76.2020.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-03-22

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003604-76.2020.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ZENILDA FLEGER
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5003604-76.2020.8.08.0035

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA:
ZENILDA FLEGER

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. LIMINAR. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. RECUSA DO FORNECIMENTO DE PROCEDIMENTO. NATUREZA ABUSIVA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei no 9.099/95.

Em apertada síntese, alega a recorrida ser beneficiária de plano de saúde da Unimed Vitória e ter sido diagnosticada com quadro de depressão/ansiedade, razão pela qual solicitou à recorrente autorização para realização de 10 (dez) sessões de acompanhamento psicológico. Contudo, obteve negativa por parte da Cooperativa Médica, em virtude de ausência de cobertura de tais procedimentos pelo plano de saúde da recorrida, haja vista ser beneficiária de plano de saúde não regulamentado. À vista disso, pleiteou que a recorrente fosse compelida a autorizar as sessões solicitadas, bem como fosse condenada a indenizá-la pelos supostos danos morais suportados.

O juízo sentenciante julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para a) CONDENAR a requerida UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, a pagar a autora ZENILDA FLEGER, indenização por dano moral no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) com juros e correção monetária desde a data desta sentença e b) RATIFICAR a liminar concedida em ID 6074944, tornando-a definitiva, que determinou a realização das sessões psicológicas.

Nas razões recursais, o plano de saúde argumenta pela legalidade da cláusula contratual e inaplicabilidade da Lei n° 9.656/98 ao plano de saúde da autora, da modalidade não regulamentado. Assim sendo, sustenta a validade da negativa de autorização do procedimento, pugnando pela total improcedência dos pedidos autorais.

Da análise dos autos, verifico que o presente recurso não merece prosperar.
Ao compulsar dos autos, verifico que a parte recorrente não comprovou a legalidade da negativa de tratamento fornecida à consumidora.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Assim sendo, o pacto deve observar os princípios da equidade, equilíbrio contratual e proteção do consumidor contra cláusulas abusivas, na forma dos artigos 47 e 51, inciso V do CDC:

Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

Assim sendo, conforme exposto pelo juízo sentenciante, a Lei n° 9.656/98 (Lei dos planos de saúde) também se aplica aos planos de saúde não regulamentados (anteriores a promulgação do diploma legal), tendo em vista que o contrato celebrado entre as partes é de trato sucessivo e prazo não determinado, sendo renovado anualmente.

Destarte, o rol de cobertura obrigatória a ser fornecida pelos planos de saúde privados, disposto na Lei n° 9.656/98, também se aplica aos planos de saúde não regulamentados, como no caso da recorrida.

Por conseguinte, coaduno com o entendimento do juízo
a quo
:

Por conseguinte, aplica-se a Lei dos Planos de Saúde, uma vez que se trata de contrato de trato sucessivo, ou seja, de longa duração e renovável automaticamente ao final de cada período, devendo, portanto, se amoldar a legislação vigente aplicável à espécie. Com efeito, verifico que as consultas/sessões com psicólogo estão dentre os procedimentos previstos no rol de procedimentos mínimos da ANS, conforme Anexo I da Resolução 428/2017 de tal agência, razões pelas quais a autora faz jus ao atendimento pleiteado. Salienta-se, a plena aplicabilidade da Lei 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor ao caso dos autos, tendo sido firmado jurisprudencialmente, pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, que os referidos diplomas protetivos se aplicam inclusive aos contratos de plano de saúde firmados anteriormente à sua vigência. Vale mencionar, a respeito do tema, a Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, a qual estabelece que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entendidas de autogestão”. (grifo nosso). Feito a ressalva, o pleito atinente à cobertura é procedente. Isso porque, não se deve entender que a cobertura mínima estabelecida pela legislação civil vigente deve coincidir necessariamente com a cobertura estabelecida pelo contrato de plano de saúde. Em verdade, a Lei nº 9.656/98, em seu artigo 12, traça limites mínimos, verdadeiros pisos para as amplitudes de coberturas e permite a diferenciação entre os planos e entre os seguros e os incisos I a VIII têm, sem exceção, como piso único, o plano-referência instituído pelo art. 10 da Lei (Lei dos Planos e Seguros de Saúde?, RT. 2ª Edição.2005, pág, 122 Maury Angelo Bottesini E Mauro Conti Machado). Reitero que a presente demanda trata de relação consumerista, em que se vinculam a Requerente (consumidora) e a Requerida (fornecedora), por esse motivo, cabível a incidência das normas carreadas pela Lei nº. 8078/90 (Código de Defesa do Consumidor - CDC). Como dito, o STJ já sedimentou entendimento, na referida Súmula 608. Noutro giro, destaco que, no dia 07/02/2018, o Plenário do Supremo Tribunal Federal (STF) julgou parcialmente procedente a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 1931, que questionava a Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) (...) Não há razões da negativa pela requerida. E em que pese o argumento informado à autora foi indevida a negativa por parte da ré, e sendo a relação versada nos autos de relação de consumo, deve os fatos serem analisados sob a ótica do contrato e à luz do CDC. Tal negativa constitui flagrante abusividade, pois os laudos médicos colacionados, atesta a imprescindibilidade tanto dos procedimentos. Do laudo e de dos demais documentos médicos se extrai a seriedade da situação de saúde da parte autora, somado a prescrição médica para realização do das sessões de psicoterapia solicitadas assinalado. Entretanto, a autora apresentou a negativa do plano de saúde relativa às sessões de psicoterapia solicitadas em ID nº 5129853, sendo que o pedido pelo médico encontra-se em ID nº (ID 5129794). sendo isso suficiente para caracterizar a imperiosa necessidade de atendimento, sobretudo porque, o profissional que avaliou o paciente, determinou naquele momento qual indicação/tratamento adequado a ser aplicado. In casu, a ré restringe direito inerente à natureza contratual que é o de garantir ao beneficiário do contrato, na qualidade de consumidor, o atendimento médico necessário para restabelecimento de sua saúde, em nítida afronta às normas do Código de Defesa do Consumidor e à boa-fé contratual. A ré foi descuidada no trato com a questão, pois ao celebrar um contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, o consumidor cria a expectativa de ser devidamente atendido quando necessitar de tratamento médico, devendo ser a ele disponibilizados os procedimentos que se fizerem necessários para a efetivação do serviço e reabilitação de sua saúde, de modo que não há como acolher as teses suscitadas pela parte ré, mesmo porque é competência técnica do médico que acompanha o paciente e não da ré, cabendo a esta, enquanto operadora de plano de saúde a correspondente cobertura solicitada. Consigno que a requerida não juntou nenhum documento expedido por médico identificado e especialista no assunto para comprovar as suas alegações quanto a negativa relativa às sessões de psicoterapia solicitadas, ou logrou êxito em demonstrar a desnecessidade dos procedimentos, seja com um estudo, estatística ou laudo fundamentado. A ré também não informou que o plano não cobre tais procedimentos ou mesmo que ainda se encontra no período da carência contratual para justificar sua negativa”.

Pelo exposto, entendo pela procedência do pedido autoral pela autorização, por parte do plano de saúde, do acompanhamento solicitado. Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais, deixo de condená-la ao pagamento de honorários advocatícios em decorrência da ausência de apresentação de contrarrazões recursais.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do artigo 40 da Lei n° 9.099/95.

Vitória/ES, 15 de março de 2024.

MÔNICA PIMENTA JÚDICE

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pela Juíza Leiga, na forma do artigo 40 da Lei 9.099/95.

Vitória/ES,
15 de março de 2024.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)