Tribunal: TJES
Processo: 0004005-09.2014.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO
Órgão julgador: NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Provas em geral
Data de julgamento: 2024-06-13

Ementa:
CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA MAIOR. INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. INEXECUÇÃO CONTRATUAL. RESTITUIÇÃO INTEGRAL DOS CUSTOS DA CIRURGIA EMERGENCIAL. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS DE REEMBOLSO DAS DESPESAS COM INTERNAÇÕES EM CLÍNICAS PSIQUIÁTRICAS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E DE INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO DIANTE DA INDEVIDA NEGATIVA DE CIRURGIA EMERGENCIAL. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I.
Nos termos da jurisprudência do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, “
a Lei 9.656/98 permite que a operadora do plano de saúde ofereça Cobertura Parcial Temporária (CPT), assim definida pela ANS como aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal - RN 162/07, da ANS
” (STJ - REsp n. 1.578.533/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/11/2018, DJe de 21/11/2018).

II.
Na hipótese de contratação da Cobertura Parcial Temporária (CPT), busca-se, em linhas gerais, permitir a imposição de um período de carência maior, de até 24 (vinte e quatro) meses, durante o qual certos procedimentos, especialmente aqueles de alta complexidade, leitos de alta tecnologia ou cirurgias que exclusivamente se relacionem as doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.

III.
Por outro lado, é fundamental reconhecer que a maior carência imposta pelo Cobertura Parcial Temporária (CPT) não se aplica a situações de urgência ou emergência, pois, à luz do disposto no artigo 35-C, da Lei Federal nº 9.656/1998, deve ser assegurado que os Planos de Saúde cubram atendimentos de urgência e emergência a partir das primeiras 24 (vinte e quatro) horas após a contratação do plano.

IV.
Neste sentido, inclusive, subsistem reiterados precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça, reconhecendo que não deve prevalecer a carência maior decorrente da Cobertura Parcial Temporária (CPT) nos casos de urgência ou emergência, até porque, na esteira da orientação professada pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça, a recusa de cobertura em situações desse jaez frustraria o próprio sentido e a razão do negócio jurídico em comento.

V.
Nesta linha de compreensão, impõe-se assentar que “
o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência
” (STJ - AgInt no AREsp n. 2.078.366/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023.).

VI.
Na hipótese dos autos, a própria Recorrente admitiu em sua Contestação que “
o autor declinou no ato da contratação do seguro em 20/10/2010, que sofrera acidente de trânsito em 1997, causando-lhe fraturas na face e que ainda possuía desvio de septo
” (fl. 130). Atrelado a isso, em nenhum momento a Recorrente logrou êxito em infirmar, consoante atestado no Laudo Médico emitido em 25/02/2011 (fl. 19), que a cirurgia nasal, atrelada à citada condição preexistente, deveria ser realizada “
com urgência
”. Logo, não medida em que não restou elidido o caráter emergencial do procedimento cirúrgico, conclui-se que a recusa da Recorrente em autorizá-lo foi ilícita, eis que não lhe é aplicável o prazo maior de carência em testilha.

VII.
“
A inexecução indevida do contrato de plano de saúde enseja o direito do segurado ao reembolso integral das despesas médicas efetuadas em situação de urgência/emergência
” (STJ - AgInt no AgInt no AREsp n. 2.327.745/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023.). Equivale a dizer que “
tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material
” (STJ - REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1/12/2020.)

VIII.

In casu
, diante da inexecução contratual revelada pela indevida negativa pela Recorrente quanto à autorização do procedimento cirúrgico emergencial, conclui-se que o Recorrido faz jus ao reembolso integral dos custos da aludida cirurgia.

IX.
“
O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
” (STJ - EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

X.
Na espécie, constata-se que o Recorrido foi internado em clínica psiquiátrica particular não credenciada nos períodos de 15 a 20 de julho 2011 (fl. 26) e de 22 de janeiro a 09 de julho de 2012 (fls. 29/37) para tratamento de dependência química. Conquanto não subsista qualquer discussão de que esse tipo de internação teria cobertura contratual (cláusula 11.6 – fl. 175) e não seria vedada por eventual carência, conclui-se, entretanto, que o Recorrido não faz jus à restituição dos seus custos por duas razões: a uma, porque que não restou comprovado – e tampouco alegado – que tais internações foram realizadas em caráter de urgência; e a duas, pelo fato de que caberia ao Recorrido ter demonstrado a inexistência ou insuficiência da rede credenciada da Recorrente, sendo certo que a testemunha ouvida em Juízo, a qual administrava uma das clínicas em que o Recorrido se internou, apenas afirmou que “
a família do autor foi orientada a buscar o custeio do tratamento junto ao plano de saúde
”, mas que “
não sabe dizer se houve negativa do plano de saúde para custear o tratamento do autor
” (fl. 270). Logo, deve ser reformada a Sentença recorrida para julgar improcedentes os pedidos de restituição dos valores das aludidas internações.

XI.
No que concerne à configuração do dano moral indenizável, revela-se assente a orientação de que “
o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa indevida de cobertura de tratamentos de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis. Precedentes
” (STJ - AgInt no AREsp n. 2.233.251/CE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 29/5/2023, DJe de 1/6/2023.)

XII.
No caso em apreço, a indevida negativa da cirurgia de emergência constitui motivo suficiente a amparar a condenação da Recorrente ao pagamento de indenização por danos morais, não se demonstrando desproporcional ou desarrazoado o
quantum
(R$ 5.000,00) arbitrado pelo Juízo a quo.

XIII.
Na medida em que dos 05 (cinco) pedidos deduzidos na demanda (1 – custos da cirurgia emergencial; 2 – custos da internação em clínica psiquiátrica em 2011; 3 – custos da internação em clínica psiquiátrica em 2012; 4 – lucros cessantes; e 5 – danos morais), o Recorrido sagrou vencedor em apenas 02 (dois), tem-se por configurada a sucumbência recíproca, de modo que a sua redistribuição deve ocorrer na proporção de 60% (sessenta por cento) a serem arcados pelo Recorrido e 40% (quarenta por cento) pela Recorrente, na forma do artigo 86,
caput
, do Código de Processo Civil.

XIV.
Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar em parte a Sentença recorrida no sentido de (I) julgar improcedentes os pedidos de reembolso dos custos de internações do Recorrido em clínicas psiquiátricas; e (II) redistribuir os ônus sucumbenciais, na proporção de 60% (sessenta por cento) a serem arcados pelo Recorrido e 40% (quarenta por cento) pela Recorrente, no que concerne ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbenciais arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do § 2º, do artigo 85 c/c artigo 86, ambos do Código de Processo Civil.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0004005-09.2014.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL LTDA

APELADO: ETHIENNE DIAS AFONSO

RELATOR(A):
NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO

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EMENTA

CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA MAIOR. INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. INEXECUÇÃO CONTRATUAL. RESTITUIÇÃO INTEGRAL DOS CUSTOS DA CIRURGIA EMERGENCIAL. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS DE REEMBOLSO DAS DESPESAS COM INTERNAÇÕES EM CLÍNICAS PSIQUIÁTRICAS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E DE INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO DIANTE DA INDEVIDA NEGATIVA DE CIRURGIA EMERGENCIAL. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I.
Nos termos da jurisprudência do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, “
a Lei 9.656/98 permite que a operadora do plano de saúde ofereça Cobertura Parcial Temporária (CPT), assim definida pela ANS como aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal - RN 162/07, da ANS
” (STJ - REsp n. 1.578.533/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/11/2018, DJe de 21/11/2018).

II.
Na hipótese de contratação da Cobertura Parcial Temporária (CPT), busca-se, em linhas gerais, permitir a imposição de um período de carência maior, de até 24 (vinte e quatro) meses, durante o qual certos procedimentos, especialmente aqueles de alta complexidade, leitos de alta tecnologia ou cirurgias que exclusivamente se relacionem as doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.

III.
Por outro lado, é fundamental reconhecer que a maior carência imposta pelo Cobertura Parcial Temporária (CPT) não se aplica a situações de urgência ou emergência, pois, à luz do disposto no artigo 35-C, da Lei Federal nº 9.656/1998, deve ser assegurado que os Planos de Saúde cubram atendimentos de urgência e emergência a partir das primeiras 24 (vinte e quatro) horas após a contratação do plano.

IV.
Neste sentido, inclusive, subsistem reiterados precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça, reconhecendo que não deve prevalecer a carência maior decorrente da Cobertura Parcial Temporária (CPT) nos casos de urgência ou emergência, até porque, na esteira da orientação professada pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça, a recusa de cobertura em situações desse jaez frustraria o próprio sentido e a razão do negócio jurídico em comento.

V.
Nesta linha de compreensão, impõe-se assentar que “
o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência
” (STJ - AgInt no AREsp n. 2.078.366/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023.).

VI.
Na hipótese dos autos, a própria Recorrente admitiu em sua Contestação que “
o autor declinou no ato da contratação do seguro em 20/10/2010, que sofrera acidente de trânsito em 1997, causando-lhe fraturas na face e que ainda possuía desvio de septo
” (fl. 130). Atrelado a isso, em nenhum momento a Recorrente logrou êxito em infirmar, consoante atestado no Laudo Médico emitido em 25/02/2011 (fl. 19), que a cirurgia nasal, atrelada à citada condição preexistente, deveria ser realizada “
com urgência
”. Logo, não medida em que não restou elidido o caráter emergencial do procedimento cirúrgico, conclui-se que a recusa da Recorrente em autorizá-lo foi ilícita, eis que não lhe é aplicável o prazo maior de carência em testilha.

VII.
“
A inexecução indevida do contrato de plano de saúde enseja o direito do segurado ao reembolso integral das despesas médicas efetuadas em situação de urgência/emergência
” (STJ - AgInt no AgInt no AREsp n. 2.327.745/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023.). Equivale a dizer que “
tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material
” (STJ - REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1/12/2020.)

VIII.

In casu
, diante da inexecução contratual revelada pela indevida negativa pela Recorrente quanto à autorização do procedimento cirúrgico emergencial, conclui-se que o Recorrido faz jus ao reembolso integral dos custos da aludida cirurgia.

IX.
“
O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
” (STJ - EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

X.
Na espécie, constata-se que o Recorrido foi internado em clínica psiquiátrica particular não credenciada nos períodos de 15 a 20 de julho 2011 (fl. 26) e de 22 de janeiro a 09 de julho de 2012 (fls. 29/37) para tratamento de dependência química. Conquanto não subsista qualquer discussão de que esse tipo de internação teria cobertura contratual (cláusula 11.6 – fl. 175) e não seria vedada por eventual carência, conclui-se, entretanto, que o Recorrido não faz jus à restituição dos seus custos por duas razões: a uma, porque que não restou comprovado – e tampouco alegado – que tais internações foram realizadas em caráter de urgência; e a duas, pelo fato de que caberia ao Recorrido ter demonstrado a inexistência ou insuficiência da rede credenciada da Recorrente, sendo certo que a testemunha ouvida em Juízo, a qual administrava uma das clínicas em que o Recorrido se internou, apenas afirmou que “
a família do autor foi orientada a buscar o custeio do tratamento junto ao plano de saúde
”, mas que “
não sabe dizer se houve negativa do plano de saúde para custear o tratamento do autor
” (fl. 270). Logo, deve ser reformada a Sentença recorrida para julgar improcedentes os pedidos de restituição dos valores das aludidas internações.

XI.
No que concerne à configuração do dano moral indenizável, revela-se assente a orientação de que “
o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa indevida de cobertura de tratamentos de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis. Precedentes
” (STJ - AgInt no AREsp n. 2.233.251/CE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 29/5/2023, DJe de 1/6/2023.)

XII.
No caso em apreço, a indevida negativa da cirurgia de emergência constitui motivo suficiente a amparar a condenação da Recorrente ao pagamento de indenização por danos morais, não se demonstrando desproporcional ou desarrazoado o
quantum
(R$ 5.000,00) arbitrado pelo Juízo a quo.

XIII.
Na medida em que dos 05 (cinco) pedidos deduzidos na demanda (1 – custos da cirurgia emergencial; 2 – custos da internação em clínica psiquiátrica em 2011; 3 – custos da internação em clínica psiquiátrica em 2012; 4 – lucros cessantes; e 5 – danos morais), o Recorrido sagrou vencedor em apenas 02 (dois), tem-se por configurada a sucumbência recíproca, de modo que a sua redistribuição deve ocorrer na proporção de 60% (sessenta por cento) a serem arcados pelo Recorrido e 40% (quarenta por cento) pela Recorrente, na forma do artigo 86,
caput
, do Código de Processo Civil.

XIV.
Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar em parte a Sentença recorrida no sentido de (I) julgar improcedentes os pedidos de reembolso dos custos de internações do Recorrido em clínicas psiquiátricas; e (II) redistribuir os ônus sucumbenciais, na proporção de 60% (sessenta por cento) a serem arcados pelo Recorrido e 40% (quarenta por cento) pela Recorrente, no que concerne ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbenciais arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do § 2º, do artigo 85 c/c artigo 86, ambos do Código de Processo Civil.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 006 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO

Composição de julgamento: 006 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - Relator / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Como brevemente relatado,
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A

interpôs
APELAÇÃO CÍVEL
em face da
SENTENÇA
(fls. 292/298-verso) proferida pelo
JUÍZO DA 2ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA
nos autos da
AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
proposta por
ETHIENE DIAS AFONSO
em face da Recorrente, cujo
decisum
assim consignou na sua parte dispositiva,
in litteris
:

“Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais, para CONDENAR a parte ré ao pagamento dos valores dispendidos pelo requerente com o procedimento cirúrgico realizado (fls. 13/19), devidamente comprovados por meio dos recibos de fl. 12, no valor de R$ 5.243.52 reais (21/03/2011); fl. 21, R$ 3.000,00 reais (21/04/2011); fl. 22, R$ 1.800,00 (21/03/2011) reais e R$ 250,00 reais (15/02/2011), corrigidos monetariamente da data dos respectivos desembolsos, acrescido de juros de mora de 1% a contar da citação.

CONDENO a ré ao ressarcimento do autor, relativo ao custeio de todos os períodos em que permaneceu internado para tratamento psicossocial, sendo devidos as quantias comprovadas às fls. 28, R$ 2.755,00 reais (20/07/2011); fls. 36, R$ 2.311,00 reais (02/03/2012), R$ 1.000,00 (02/04/2012), R$ 1.000,00 (03/04/2011), R$ 1.000,00 (10/05/2012); fls. 37, R$ 1.000,00 (04/06/2012), R$ 1.000,00 (05/06/2012), R$ 656,00 (15/06/2012) e R$ 2.500,00 (09/07/2012).

CONDENO ainda, a requerida, ao pagamento da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, devidamente corrigido a partir desta data, Súmula 362 do STJ, e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação, na forma do art. 405 do Código Civil.

Julgo IMPROCEDENTES os demais pedidos autorais.

Declaro resolvido o mérito, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do § 2º, art. 85 do CPC”.

A
Recorrente alega, em síntese, que houve a contratação da Cobertura Parcial Temporária (CPT), tendo o Recorrido omitido que possuía doença preexistente (desvio de septo), causada em acidente de trânsito ocorrido em 1997.

Defende, portanto, que não se revela devido o reembolso dos custos do procedimento cirúrgico atrelado à aludida doença preexistente, pois, à vista da opção manifestada pelo Recorrido em contratar a Cobertura Parcial Temporária (CPT), revela-se impositiva a observância da carência contratual pelo prazo de 24 (vinte e quatro) meses.

Aduz, outrossim, no que concerne às despesas de internação psiquiátrica, que em nenhum momento houve o pedido de prévia autorização à Recorrente e tampouco de posterior pedido de reembolso, de modo que o objetivo do Recorrido foi de realizar a sua internação em clínica particular fora da rede credenciada, para obter posterior reembolso integral.

Sustenta, neste contexto, que o Recorrido não faz jus à postulada restituição integral, e, ainda que fosse devida eventual quantia, tal ressarcimento deve observar a relação de preços dos serviços médico-hospitalares praticado pelo Plano de Saúde, sob pena de indevido enriquecimento.

Argumenta que não se tem por configurados os pressupostos do dever de indenizar a título de danos morais, pois, além da inexistência de ato ilícito, não houve a caracterização de lesão à honra do Recorrido. E, na hipótese de sua manutenção, que ao menos seja reduzido o quantum indenizatório.

Assevera, por fim, que devem ser reduzidos os honorários advocatícios sucumbenciais, porquanto, diante da baixa complexidade da causa, impõe-se a sua fixação em quantia não superior a R$ 1.000,00 (mil reais).

Pleiteia, neste contexto, que seja conhecido e conferido provimento ao recurso.

Contrarrazões (id. 6192504), pugnando pelo desprovimento do recurso.

Com efeito, extrai-se dos autos que o Recorrido propôs AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS em face da Recorrente, sustentando, em resumo, que, a despeito de ter contratado o Plano de Saúde em 2010, não obteve o devido suporte da Recorrente em 2011, quando, ao precisar fazer uma cirurgia de emergência, obteve a negativa da Recorrente, de modo que teve que arcar com custos de tal procedimento cirúrgico no montante de R$ 24.293,52 (vinte e quatro mil, duzentos e noventa e três reais e cinquenta e dois centavos).

Além disso, alega que precisou novamente da cobertura do Plano de Saúde, a fim de que “
cobrisse as despesas de internação, desta feita para uma internação de dependência química e novamente lhe foi negada a cobertura de seu tratamento
”, de modo que “
teve que desembolsar o valor de R$ 2.755,00 também no ano de 2011
”.

E, por último, “
novamente com problemas visíveis e impossibilitado de continuar suas atividades profissionais e a sua vida sem um tratamento adequado que o impedia de seguir com seus compromissos, o Plano Requerido, continuou negando a internação em clínica de dependência química mesmo diante das visíveis dificuldades, e, novamente arcou com as despesas do tratamento, que somou o valor de R$ 11.466,00, no ano de 2012/2013
”.

Diante desse contexto, o Recorrido postulou, além da restituição dos valores pagos com a cirurgia e suas internações, a reparação por lucros cessantes pelo período que não pode trabalhar e, ainda, indenização por danos morais.

Ao final da demanda, a Magistrada de Primeiro Grau pronunciou-se pela procedência parcial dos pedidos, nos moldes anteriormente relatados.

Contextualizados os contornos da controvérsia, impõe-se examinar, de início, a questão atrelada à aplicação, ou não, da carência contratual no que concerne ao procedimento cirúrgico realizado pelo Recorrido em se tratando de doença preexistente.

Nos termos da jurisprudência do
Egrégio Superior Tribunal de Justiça
, “
a Lei 9.656/98 permite que a operadora do plano de saúde ofereça Cobertura Parcial Temporária (CPT), assim definida pela ANS como aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal - RN 162/07, da ANS
” (STJ - REsp n. 1.578.533/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/11/2018, DJe de 21/11/2018).

Na hipótese de contratação da Cobertura Parcial Temporária (CPT), busca-se, em linhas gerais, permitir a imposição de um período de carência maior, de até 24 (vinte e quatro) meses, durante o qual certos procedimentos, especialmente aqueles de alta complexidade, leitos de alta tecnologia ou cirurgias que exclusivamente se relacionem as doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.

Por outro lado, é fundamental reconhecer que a maior carência imposta pelo Cobertura Parcial Temporária (CPT) não se aplica a situações de urgência ou emergência, pois, à luz do disposto no artigo 35-C, da Lei Federal nº 9.656/1998, deve ser assegurado que os Planos de Saúde cubram atendimentos de urgência e emergência a partir das primeiras 24 (vinte e quatro) horas após a contratação do plano.

Neste sentido, inclusive, subsistem reiterados precedentes deste
Egrégio Tribunal de Justiça
, reconhecendo que não deve prevalecer a carência maior decorrente da Cobertura Parcial Temporária (CPT) nos casos de urgência ou emergência, até porque, na esteira da orientação professada pelo
Egrégio Superior Tribunal de Justiça
, a recusa de cobertura em situações desse jaez frustraria o próprio sentido e a razão do negócio jurídico em comento,
in litteris:

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - CIVIL E CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PRAZO DE CARÊNCIA – CIRURGIA BARIÁTRICA ELETIVA – RECURSO DESPROVIDO.

1. Restou demonstrado nos autos que Guia de Solicitação de Internação não indica a situação de urgência no procedimento cirúrgico solicitado, tendo o referido documento sido preenchido com indicação de caráter eletivo.

2.
Consta do termo de adesão do contrato firmado com o plano de saúde a declaração da ora agravante acerca da existência de doença preexistente (IMC acima de 30 – CID E66) e, consequentemente, o enquadramento na chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT)
.

3.
O colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o período de carência estipulado pelas operadoras de planos de saúde não prevalece diante de situações de urgência e emergência, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão do negócio firmado. Precedentes
.

4. A existência de doença preexistente veio expressamente consignada no termo de adesão do plano de saúde contratado pela agravante e, consequentemente, foi aplicado o chamado período de cobertura parcial temporária que amplia os prazos de carência para 24 meses em relação aos procedimentos decorrentes de doenças preexistentes.

5. Recurso conhecido e desprovido.

(
TJ-ES
- AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5002631-27.2023.8.08.0000, Relator: SERGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – DOENÇA PREEXISTENTE – POSSIBILIDADE – ALEGAÇÃO DE PORTABILIDADE DE CARÊNCIA – NÃO COMPROVAÇÃO – RECURSO SOMENTE DOS REQUERENTES – PROIBIÇÃO DA REFORMATIO IN PEJUS – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Pretensão recursal que diz respeito unicamente ao quantum fixado a título de danos morais, tido pelos apelantes como irrisório diante da situação vivenciada pelo demandante sucedido.

2. Compulsando os autos, verifica-se que o autor contratou com a requerida o plano de saúde coletivo empresarial denominado “São Bernardo Pleno Empresarial Especial”, cujas condições gerais constam às fls. 113/123. No ato da contratação, o autor preencheu a declaração de saúde de fls. 80/81, da qual se denota que à época da contratação do plano de saúde este apresentava doença preexistente (neuroblastoma vertebral).

3. É sabido que, quando constatada doença ou lesão preexistente, pode haver previsão contratual de cobertura parcial temporária, a qual caracteriza-se por se tratar de um período de até 24 (vinte e quatro) meses durante o qual o consumidor não terá cobertura para aquelas doenças e lesões preexistentes declaradas.

4. Significa dizer, havendo previsão contratual da cobertura parcial temporária, como no caso dos autos (fls. 116-v.º/117), eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade diretamente relacionados às doenças ou lesões preexistentes serão cobertos somente após o período de 24 (vinte e quatro) meses.

5.
A exceção fica a cargo de situações de urgência e emergência, nas quais, segundo o colendo Superior Tribunal de Justiça, a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão do negócio firmado
. Todavia, é possível observar que, embora tenha sido requisitados os exames de “cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina)” e “ressonância magnética da coluna torácica e lombar”, não há nos autos elementos que comprovem que tais procedimentos foram solicitados em caráter de urgência ou emergência, nos termos das definições supra.

6. Vale destacar que a negativa de realização dos exames ocorreu em março de 2018, sendo que o relatório de fl. 65, que indica que o requerente necessitava de urgente de abordagem neurocirúrgica é datado de 07/05/2018. E, diante deste diagnóstico, o requerente ajuizou a presente ação, tendo obtido liminarmente a autorização para realização dos procedimentos, o que fora cumprido pelo plano de saúde em 12/05/2018, data em que o autor já se encontrava internado em nosocômio da rede pública.

7. Ocorre que o pedido indenizatório do autor é baseado na negativa de realização dos exames, não havendo nos autos provas que atestem que, diante do diagnóstico obtido com a realização dos procedimentos com recursos próprios, os quais indicaram a urgência da intervenção cirúrgica, tenha o requerente pleiteado junto à requerida a realização da cirurgia, com obtenção de nova negativa de cobertura.

8. Portanto, a negativa de cobertura inicial, que ensejou o pleito indenizatório, se deu com observância das disposições legais, havendo ainda expressa previsão contratual de cobertura parcial temporária por 24 (vinte e quatro) meses em caso de moléstia preexistente, a qual é admitida pelo próprio requerente na exordial.

9. Também não se sustenta a tese autoral de que teria ocorrido a portabilidade da carência, pois além de não haver provas neste sentido, a própria assinatura em apartado do Termo de Aproveitamento / Redução de Carência (fl. 79) denota que foi dada ciência específica ao contratante quanto ao não aproveitamento de carência em relação a preexistências.

10. Desse modo, vislumbra-se tratar de situação que acarretaria até mesmo a improcedência do pleito indenizatório. Contudo, havendo recurso apenas dos sucessores do requerente, em função da vedação da reformatio in pejus, a manutenção do capítulo recorrido, por todos os seus termos, é medida que se impõe. 11. Recurso conhecido e improvido.

(
TJ-ES
- APELAÇÃO CÍVEL: 0004329-87.2018.8.08.0014, Relator: ANSELMO LAGHI LARANJA, 2ª Câmara Cível)

EMENTA
: APELAÇÕES CÍVEIS. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA CONTRATUAL. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO IDENTIFICADA. DANO MORAL DESCARACTERIZADO. RECURSO PRINCIPAL CONHECIDO E PROVIDO. APELO ADESIVO PREJUDICADO.

1.
A cláusula contratual que fixa o período de carência para fins de cobertura de plano de saúde só é válida se não obstar o atendimento do segurado em casos de emergência ou urgência, conforme entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça que decorre do artigo 12, V, c , da Lei Federal nº 9.656/98
.

2. No caso concreto, não há nos autos laudo ou outro documento médico capaz de atestar eventual urgência ou emergência do procedimento solicitado, o que elide as disposições do artigo 35-C da Lei 9.656/98 que estabelece os casos de cobertura obrigatória, ainda que se esteja diante de cobertura parcial temporária.

3. Nesse cenário, cumpre reconhecer que a conduta assumida pela operadora demandada foi legítima, inexistindo ilícito a ensejar o dever de indenizar ( 927, CC).

4. A despeito do resultado do feito tombado sob o nº 0013066-29.2014.8.08.0173, os fundamentos declinados pelo douto Juízo de Direito do 2º Juizado Especial Cível de Cariacica/ES., Comarca da Capital, ainda que importantes para determinar o alcance da parte dispositiva da sentença prolatada naqueles autos, não fazem coisa julgada, conforme dispõe o artigo 504, II do Código de Processo Civil, motivo pelo qual podem ser revistos nesta seara processual.

5. O provimento do recurso principal, com a revogação da condenação imposta à operadora requerida na primeira instância, prejudica a análise do pleito de majoração de indenização que, como visto, deixou de existir.

6. Recurso principal conhecido e provido. Apelo adesivo prejudicado.

(
TJ-ES
- AC: 00218104020168080012, Relator: CONVOCADO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Data de Julgamento: 15/06/2021, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/06/2021)

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA E/OU URGÊNCIA. CARÊNCIA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. RECURSO DESPROVIDO. I-
A jurisprudência pátria tem manifestado o entendimento de que a cláusula contratual que prevê a existência de um prazo de carência para os casos de doenças preexistentes não deve ser considerada, de pronto, abusiva. Entretanto, há de se ressalvada a cobertura do segurado em situações de emergência ou urgência, posto que a carência não é absoluta, devendo ser relativizada, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98
.

II- No caso, é possível observar que a agravada é portadora de doença grave, restando apontado em laudo médico que a mesma possui “arritmia cardíaca complexa e grave, com alto risco de morte súbita”, circunstância que evidencia a emergência na realização dos procedimentos solicitados.

III- Recurso desprovido.

(
TJ-ES
- AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5000680-03.2020.8.08.0000, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, 4ª Câmara Cível)

N
esta linha de compreensão, impõe-se assentar que “
o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência
” (STJ - AgInt no AREsp n. 2.078.366/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023.).

Na hipótese dos autos, a própria Recorrente admitiu em sua Contestação que “
o autor declinou no ato da contratação do seguro em 20/10/2010, que sofrera acidente de trânsito em 1997, causando-lhe fraturas na face e que ainda possuía desvio de septo
” (fl. 130).

Atrelado a isso, em nenhum momento a Recorrente logrou êxito em infirmar, consoante atestado no Laudo Médico emitido em 25/02/2011 (fl. 19), que a cirurgia nasal, atrelada à citada condição preexistente, deveria ser realizada “
com urgência
”. Logo, na medida em que não restou elidido o caráter emergencial do procedimento cirúrgico, conclui-se que a recusa da Recorrente em autorizá-lo foi ilícita, eis que não lhe é aplicável o prazo maior de carência em testilha.

Nesta ordem de ideias, surge inafastável a orientação de que “
a inexecução indevida do contrato de plano de saúde enseja o direito do segurado ao reembolso integral das despesas médicas efetuadas em situação de urgência/emergência
” (
STJ
- AgInt no AgInt no AREsp n. 2.327.745/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023.). Equivale a dizer que “
tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material
” (
STJ
- REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1/12/2020.)

In casu
, diante da inexecução contratual revelada pela indevida negativa pela Recorrente quanto à autorização do procedimento cirúrgico emergencial, conclui-se que o Recorrido faz jus ao reembolso integral dos custos da aludida cirurgia.

No que tange à pretensão de restituição dos custos das internações do Recorrido em clínica psiquiátrica particular, é preciso reconhecer que as suas especificidades conduzem à conclusão da que delineada anteriormente.

Neste particular, subsiste a orientação de que “
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
” (
STJ
- EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Na espécie, constata-se que o Recorrido foi internado em clínica psiquiátrica particular não credenciada nos períodos de 15 a 20 de julho 2011 (fl. 26) e de 22 de janeiro a 09 de julho de 2012 (fls. 29/37) para tratamento de dependência química.

Conquanto não subsista qualquer discussão de que esse tipo de internação teria cobertura contratual (cláusula 11.6 – fl. 175) e não seria vedada por eventual carência, conclui-se, entretanto, que o Recorrido não faz jus à restituição dos seus custos por duas razões:
a uma
, porque que não restou comprovado – e tampouco alegado – que tais internações foram realizadas em caráter de urgência; e
a duas
, pelo fato de que caberia ao Recorrido ter demonstrado a inexistência ou insuficiência da rede credenciada da Recorrente, sendo certo que a testemunha ouvida em Juízo, a qual administrava uma das clínicas em que o Recorrido se internou, apenas afirmou que “
a família do autor foi orientada a buscar o custeio do tratamento junto ao plano de saúde
”, mas que “
não sabe dizer se houve negativa do plano de saúde para custear o tratamento do autor
” (fl. 270). Logo, deve ser reformada a Sentença recorrida para julgar improcedentes os pedidos de restituição dos valores das aludidas internações.

N
o que concerne à configuração do dano moral indenizável, revela-se assente a orientação de que “
o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa indevida de cobertura de tratamentos de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis . Precedentes
” (
STJ
- AgInt no AREsp n. 2.233.251/CE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 29/5/2023, DJe de 1/6/2023.)

No caso em apreço, a indevida negativa da cirurgia de emergência constitui motivo suficiente a amparar a condenação da Recorrente ao pagamento de indenização por danos morais, não se demonstrando desproporcional ou desarrazoado o
quantum
(R$ 5.000,00) arbitrado pelo Juízo
a quo
.

Por fim, malgrado a Recorrente tenha postulado a diminuição dos honorários advocatícios sucumbenciais, certo é que a improcedência do pedido de restituição dos custos das internações do Recorrido exige a redistribuição dos ônus sucumbenciais, na forma do
artigo 86,
caput
, do Código de Processo Civil
.

Na medida em que dos 05 (cinco) pedidos deduzidos na demanda (1 – custos da cirurgia emergencial; 2 – custos da internação em clínica psiquiátrica em 2011; 3 – custos da internação em clínica psiquiátrica em 2012; 4 – lucros cessantes; e 5 – danos morais), o Recorrido sagrou vencedor em apenas 02 (dois), tem-se por configurada a sucumbência recíproca, de modo que a sua redistribuição deve ocorrer na proporção de 60% (sessenta por cento) a serem arcados pelo Recorrido e 40% (quarenta por cento) pela Recorrente.

Isto posto, CONHEÇO E CONFIRO PARCIAL PROVIMENTO À APELAÇÃO CÍVEL para reformar em parte a Sentença recorrida no sentido de (I) julgar improcedentes os pedidos de reembolso dos custos de internações do Recorrido em clínicas psiquiátricas; e (II) redistribuir os ônus sucumbenciais, na proporção de 60% (sessenta por cento) a serem arcados pelo Recorrido e 40% (quarenta por cento) pela Recorrente, no que concerne ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbenciais arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do § 2º, do artigo 85 c/c artigo 86, ambos do Código de Processo Civil, nos termos da fundamentação retro aduzida.

É como

voto
.

NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO

DESEMBARGADOR RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)