Tribunal: TJES
Processo: 5004910-49.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-07-10

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MAVENCLAD (CADRIBINA). LAUDO MÉDICO EM DESCONFORMIDADE COM A EXIGÊNCIA DA CONITEC. FÁRMACO DE USO DOMICILIAR. ART. 10 DA LEI Nº 9656/98. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. O Laudo Médico acostado aos autos aponta de forma genérica a comprovação da eficácia científica do medicamento, o que vai de encontro aos requisitos contidos no art. 10, § 3º da Lei dos Planos de Saúde.

2. O Relatório de Recomendação nº 855 de setembro de 2023 da CONITEC - mais recente do que o apontado pelo recorrente - concluiu pela recomendação para tratamento da esclerose múltipla, quando houver contraindicação ou falha ao remédio denominado "natalizumabe".

3. Na hipótese em exame, não consta a informação no laudo médico que carreia a inicial a tentativa primeva de utilização do medicamento citado pela Comissão do Ministério da Saúde (natalizumabe), de forma que, ao menos em primeiro momento, o pleito da agravada não se adequa às exigências do CONITEC.

4. Os planos de saúde não estão obrigados a cobrir medicamentos de uso domiciliar, conforme o art. 10 da Lei nº 9.656/98.

5. Recurso conhecido e provido.

Vistos
relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo,
por unanimidade de votos, dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Vitória, 02 de julho de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004910-49.2024.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: ELLEN MAFRA LOURENCO
RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5004910-49.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
ELEN MAFRA LOURENÇO

RELATORA:
DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MAVENCLAD (CADRIBINA). LAUDO MÉDICO EM DESCONFORMIDADE COM A EXIGÊNCIA DA CONITEC. FÁRMACO DE USO DOMICILIAR. ART. 10 DA LEI Nº 9656/98. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. O Laudo Médico acostado aos autos aponta de forma genérica a comprovação da eficácia científica do medicamento, o que vai de encontro aos requisitos contidos no art. 10, § 3º da Lei dos Planos de Saúde.

2. O Relatório de Recomendação nº 855 de setembro de 2023 da CONITEC - mais recente do que o apontado pelo recorrente - concluiu pela recomendação para tratamento da esclerose múltipla, quando houver contraindicação ou falha ao remédio denominado "natalizumabe".

3. Na hipótese em exame, não consta a informação no laudo médico que carreia a inicial a tentativa primeva de utilização do medicamento citado pela Comissão do Ministério da Saúde (natalizumabe), de forma que, ao menos em primeiro momento, o pleito da agravada não se adequa às exigências do CONITEC.

4. Os planos de saúde não estão obrigados a cobrir medicamentos de uso domiciliar, conforme o art. 10 da Lei nº 9.656/98.

5. Recurso conhecido e provido.

Vistos
relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo,
por unanimidade de votos, dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Vitória,

RELATORA
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5004910-49.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
ELEN MAFRA LOURENÇO

RELATORA:
DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Verificados os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal,
conheço
do recurso.

Conforme relatado, cuida-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão do id. 38727922, proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Vitória/ES, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral e tutela de urgência” nº 5007412-83.2024.8.08.0024 ajuizada por
ELEN MAFRA LOURENÇO
, que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que o ora agravante forneça à agravada, ora autora, o medicamento “Mavenclad 100mg (Cadribina 100mg)”, sendo quatro comprimidos por mês no total de oito comprimidos por ano, conforme prescrição médica.

Em suas razões recursais (id. 8056428), a Operadora de Plano de Saúde agravante defende a regularidade da negativa, pois o medicamento solicitado não possui previsão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e é de uso domiciliar.

Narra que, em junho de 2022, recomendou a não incorporação ao SUS, o Relatório de Recomendação n. 748 da CONITEC recomendou a não incorporação no SUS do medicamento a pacientes com esclerose múltipla remitente.

Aponta que o Ministério da Saúde aprovou outros fármacos como opção para o tratamento da agravada, concluindo que a evidência científica de superioridade da Cladribina em relação às alternativas disponíveis no SUS é baixa.

Argumenta que a solicitação foi realizada por médico não credenciado, o qual não esgotou todas as alternativas de tratamento e solicitou medicamento de alto custo, o que impacta na saúde financeira do plano de saúde.

Assevera que não estão previstas as evidências científicas exigidas no § 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/98.

Contrarrazões no id. 8638767, pela manutenção da decisão.

Muito bem.

Analisando detidamente os autos, não há motivos para modificar o entendimento exarado anteriormente, por ocasião do deferimento do pedido de efeito suspensivo (id 8069731).

Insurge-se a agravante contra decisão que a compeliu a fornecer o medicamento “MAVENCLAD 10MG (CLADRIBINA 10MG)”, sendo 04 (quatro) comprimidos por mês no total de 08 (oito) comprimidos por ano, conforme prescrição médica no laudo em anexo à exordial.

Ocorre que a negativa de cobertura para fornecimento do medicamento “Mavenclad 100mg” por parte da agravante é decorrente de previsão contratual, que expressamente exclui a concessão de fármaco que não consta no Rol de Procedimentos e Eventos editado pela ANS, bem como de autorização legal, a qual desobriga, em regra, a operadora a conceder medicamento de uso domiciliar (id. 38659239).

Em uma consulta à Resolução Normativa nº 465/2021 com suas alterações (RN 600/2024), verifica-se que, de fato, o medicamento postulado não está previsto na lista de coberturas obrigatórias.

Sobre a matéria, a Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, incluiu o § 13 no seu artigo 10, que positivou duas condições para cobertura obrigatória de medicamentos e procedimentos fora do rol da ANS, in verbis:

Art. 10. (...)

§13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

Convém esclarecer que, ao menos na singela devolutividade exigida no recurso, o só fato de o médico assistente da agravada não ser credenciado ao plano de saúde agravante não impede a análise do caso, pois versa a questão sobre a cobertura do tratamento, e não de eventual reembolso do profissional.

Fixada tal premissa, observo que o Laudo Médico acostado ao id. 38659229 aponta de forma genérica a comprovação da eficácia científica do medicamento, abordando apenas que

AS AGÊNCIAS DE ATS DA AUSTRÁLIA, CANADÁ, ESCÓCIA, IRLANDA E REINO UNIDO JÁ EMITIRAM RECOMENDAÇÕES FAVORÁVEIS À CLADRIBINA E, PORTANTO, PREENCHENDO OS REQUISITOS NECESSÁRIOS PARA LEI SUPRACITADA.

EM TEMPO, SOLICITO ANÁLISE DESTA SOLICITAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA NO TRATAMENTO DE DOENÇAS DESMIELINIZANTES PARA JUSTA COMPREENSÃO DA MAIOR EFICÁCIA DAS TERAPIAS DE INDUÇÃO SOBRE O ESCALONAMENTO DE DROGAS, COMO O ESTUDO A SEGUIR: Berardi A, Siddiqui MK, Treharne C, Harty G, Wong SL. Estimating the comparative efficacy of cladribine tablets versus alternative disease modifying treatments in active relapsing-remitting multiple sclerosis: adjusting for patient characteristics using meta-regression and matching-adjusted indirect treatment comparison approaches. Curr Med Res Opin. 2019 Aug 3.Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30786783/

Embora nas razões recursais conste que o medicamento não foi incorporado pelo CONITEC para o caso da agravada, na realidade, o Relatório de Recomendação nº 855 de setembro de 2023 - mais recente do que o apontado pelo recorrente - concluiu pela recomendação para tratamento da esclerose múltipla,
quando houver contraindicação ou falha na eficácia do medicamento denominado "natalizumabe"
1
, nos seguintes termos:

Pelo exposto, o Plenário da Conitec, em sua 15ª Reunião extraordinária, no dia 19 de setembro de 2023, deliberou por decisão unânime recomendar a incorporação no SUS da cladribina oral para tratamento da esclerose múltipla remitente recorrente quando houver contraindicação ou falha ao natalizumabe. Os membros da Conitec consideraram que as evidências ainda são incertezas quanto a superioridade e não-inferioridade quando a cladribina foi comparada ao natalizumabe, mas são robustas e refletiram os aspectos clínicos descritos pela contribuição da perspectiva do paciente, que mostram os benefícios clínicos da cladribina quando comparados ao placebo.

Nesse aspecto, é possível concluir que a indicação de “Mavenclad 100mg (Cadribina 100mg)” ocorre de forma subsidiária, na hipótese de falha na atuação de outro medicamento ou contraindicação de fármaco anteriormente utilizado.

Na hipótese em exame, não consta a informação no laudo médico que carreia a inicial a tentativa primeva de utilização do medicamento citado pela Comissão do Ministério da Saúde (natalizumabe), de forma que, ao menos para efeito de tutela antecipada, o pleito da agravada não se adequa às exigências do CONITEC.

Ao realizar pesquisa no banco de dados do E-Natjus do Conselho Nacional de Justiça, foi possível constatar a existência de pareceres técnico-científicos no sentido de que há outras tecnologias disponíveis tanto no âmbito do SUS, quanto na Saúde Suplementar, que podem substituir o remédio postulado
.

Para além dessa questão, em uma breve consulta às informações do medicamento, verifica-se que se trata de tratamento em âmbito domiciliar, o que desobriga a cobertura pelas operadoras de planos de saúde, conforme o art. 10 da Lei nº 9.656/98:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

[...]

No caso, constato que a medicação solicitada pela parte autora, ora recorrida, se trata de
fármaco de livre aquisição ou mesmo de uso domiciliar
, uma vez que a bula do próprio medicamento aponta as formas de utilização, sem qualquer ressalva da necessidade de uso hospitalar e/ou ambulatorial.

Ademais, o tratamento objeto de análise não se enquadra na exceção estabelecida no artigo acima transcrito, a qual versa sobre os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim.

Sobre esse ponto, os entendimentos da Corte da Cidadania trazidos em contrarrazões referem-se às hipóteses de fornecimento de medicamento para pessoas com câncer, cuja normativa é totalmente diferente da doença acometida pela recorrida.

Acerca da possibilidade de exclusão de cobertura para esse tipo de tratamento, o Colendo Superior Tribunal de Justiça vem decidindo nesses exatos termos:

[...] 2. Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de 'home care' ou de terapia antineoplásica. Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior. [...] (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.987.778/SC, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 27/4/2023 - Informativo de Jurisprudência: Edição Extraordinária nº 12)

AGRAVO INTERNO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO RECLAMO DA PARTE ADVERSA. INSURGÊNCIA RECURSAL DA AUTORA.

1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido . (AgInt no REsp n. 2.028.149/SC, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. SAXENDA/LIRAGLUTIDA. AUTOADMINISTRAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Hipótese dos autos em que o medicamento prescrito não se encaixa nas exceções previstas em lei e pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.310.638/TO, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023.)

Portanto, ausente a probabilidade do direito autoral exigida no artigo 300 do Código de Processo Civil, a decisão deve ser reformada.

Diante do exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso, a fim de reformar a decisão e indeferir o pedido de tutela provisória de urgência.

É como voto.

[1] Disponível em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2023/cladribina-oral-para-tratamento-de-pacientes-com-esclerose-multipla-remitente-recorrente-altamente-ativa-conforme-protocolo-do-ministerio-da-saude

[2] Vide: https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?idNotaTecnica=182362 ; https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?idNotaTecnica=207884 ; https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?idNotaTecnica=182380

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Sessão 02/07/2024

Voto: Acompanho a eminente Relatora

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões