Tribunal: TJES
Processo: 5036895-95.2023.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão julgador: PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2024-10-17

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA POR PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. NÃO CABIMENTO DE NEGATIVA EM CASOS URGENTES. DANOS MORAIS DEVIDOS. SENTENÇA MANTIDA.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5036895-95.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: DANIELA FERREIRA
RELATOR(A):
PAULO ABIGUENEM ABIB

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA POR PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. NÃO CABIMENTO DE NEGATIVA EM CASOS URGENTES. DANOS MORAIS DEVIDOS. SENTENÇA MANTIDA.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Relatório

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs Recurso Inominado em face da sentença nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, movida pela recorrida em desfavor do recorrente, a qual julgou procedente a demanda, determinando que a ré autorize o procedimento/cirurgia; confirmando a tutela provisória; e condenando a ré ao pagamento do valor de R$ 3.000,00 a título de danos morais.

Em sede recursal, aduziu o recorrente, em síntese: (I) que a negativa de internação foi lícita, com amparo legal e contratual; (II) que não há dever de indenizar, e, na eventualidade, pela redução dos danos morais.

A recorrida apresentou contrarrazões recursais, pugnando pela manutenção integral da sentença.

É o relatório.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Voto

Conheço do Recurso Inominado, pois atendidos os requisitos legais de admissibilidade, nos termos do art. 42 e §1º da Lei nº 9.099/95, recebendo-o, tão somente, em seu efeito devolutivo.

Rememorando sucintamente os fatos, a recorrida foi diagnosticada com descolamento de retina regmatogênico com proliferação vitreorrentiniana (PVR) CA 3-9 no olho esquerdo com queixa de diminuição da visão, sendo encaminhada a procedimento cirúrgico de urgência. Ocorre que, ao realizar o pedido de forma administrativamente, para o procedimento de cirurgia de urgência, obteve como resposta a negativa, sob alegação de que o plano de saúde da Requerente estaria em período de carência.

Inicialmente, entendo que os argumentos trazidos pelo recorrente não merecem prosperar.

Acerca do primeiro argumento de que a negativa de internação foi lícita, com amparo legal e contratual, entendo que este não merece ser acolhido.

A presente controvérsia cinge-se em analisar se a negativa de cobertura por parte do plano de saúde possui respaldo da Lei nº 9.656/98.

Vejamos, neste sentido, como se manifesta o art. 12, V, ‘c’ da referida Lei:

“
Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

Conforme disposto, o período de carência para casos de urgência e emergência deve ser de no máximo 24 horas.

No caso dos autos, a recorrida necessitou ser operada com urgência, tendo o recorrente se negado a cobrir a cirurgia/procedimento mesmo com laudo médico indicando a sua necessidade, sob o argumento de que não havia transcorrido o período de carência, utilizando-se do disposto no art. 3º, §1º da Resolução da CONSU nº 13/98. Vejamos:

“
§1o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação.”

Porém, o dispositivo acima se mostra incompatível com a Lei nº 9.656/98, que não limita de nenhum modo a cobertura a ser prestada nos casos de urgência e emergência. Assim, conforme acertadamente entendeu a sentença, não se pode permitir que a Resolução reduza o âmbito de incidência da legislação.

No mesmo sentido dispõe a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça:

“
Súmula 597-STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Ainda, no mesmo sentido a jurisprudência, senão vejamos (grifos nossos):

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE SUPLEMENTAR. NEOPLÁSIA MALIGNA.
SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA 24 HORAS
. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO.
Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”
. No caso, a autora foi diagnosticada com neoplásia maligna de canal anal, necessitando realizar intervenção cirúrgica para instalação de cateter portocath para tratamento quimioterápico com brevidade, sob risco de vida,
situação que caracteriza urgência e emergência, razão pela qual o período de carência é de 24 horas
. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO. (TJ-RS - AI: 51960723020218217000 RS, Relator: Denise Oliveira Cezar, Data de Julgamento: 10/01/2022, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 10/01/2022)”

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DE DOENÇA GRAVE. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 2.
A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência
. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1815543 RJ 2019/0148351-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/10/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/11/2019)”

Por todo o exposto, entendo que a negativa do plano de saúde foi indevida, devendo a sentença ser mantida neste ponto.

Quanto ao argumento de que não há dever de indenizar pois se trata de ato lícito com amparo legal, entendo que este também não merece prosperar.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que a recusa indevida ou injustificada da operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura de exame ou tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de danos morais, que devem ser considerados
in re ipsa
. Vejamos:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA.
NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL
. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente
. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada
. 5. Agravos internos não providos. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021)”

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO.
NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL
. RECONHECIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2
. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada
. 3. Na hipótese, não há discussão acerca da interpretação equivocada do contrato, sendo necessária, portanto, a condenação em danos morais. 4. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no REsp: 1839506 RS 2019/0282685-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 26/10/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: REPDJe 12/11/2020 DJe 03/11/2020)”

Entendo que o fato fez da recorrida vivenciar sentimentos de angústia, incerteza, insegurança e medo, sendo certo que os danos morais são devidos neste caso.

Reputo o valor de R$ 3.000,00 fixado na sentença suficiente e proporcional, considerando a situação econômica das partes, a gravidade da situação e a extensão dos danos. Entendo, portanto, que a sentença deve ser mantida também neste ponto.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”.

DISPOSITIVO

Em face do exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença impugnada. Condeno o recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com o art. 55 da Lei n. 9099/95.

Vinicius Decottignies

Juiz Leigo

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor PAULO ABIGUENEM ABIB
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
o projeto de voto elaborado pelo Ilmo. Juiz Leigo, adotando como razões da minha manifestação para que produza seus efeitos legais.

É como voto.

PAULO ABIGUENEM ABIB

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)