Tribunal: TJES
Processo: 5001307-65.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão julgador: MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-07-04

Ementa:
EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TERAPIAS PELO MÉTODO ABA.
TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. FORNECIMENTO DE PROFISSIONAIS DE EDUCAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE.
ASTREINTES
. MANUTENÇÃO.
R
ECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO REFORMADA.

1.
A requerente apresentou laudo médico que atesta que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, tendo lhe sido indicado o tratamento através do método ABA.

2.
C. STJ possui entendimento pacífico no sentido de que o plano de saúde só está obrigado a custear tratamento realizado fora da rede credenciada nas hipóteses de inexistência de prestadores ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, limitada aos serviços efetivamente contratados pelo beneficiário.

3.
Considerando a existência de rede credenciada, caso a autora pretenda escolher um prestador fora dela, certo é que a UNIMED não estará obrigada a custear o tratamento, mas, tão somente, reembolsar os valores pagos limitados a sua tabela de serviços.

4
.
Em que pese a agravada ter criado um vínculo afetivo com a profissional que a atenda, tal circunstância não serve a descaracterizar os limites do contrato e impor prestação não devida à operadora.

5.
O laudo médico que respaldou o requerimento da requerente, além de prescrever a realização de Terapia ABA, também indica a necessidade de (
i
) AEE – Atendimento Educacional Especializado; e (
ii
) Professor Auxiliar durante as atividades escolares.

6.
Tais exigências não estão afetas ao espectro de serviços prestados pelo plano de saúde e, portanto, não podem fazer parte da obrigação objeto da presente relação jurídica, sob pena de flagrante desequilíbrio contratual, por se tratarem de terapias não realizadas por profissionais que compõem o plano de saúde, mas sim por profissionais da educação.

7.

O valor da multa fixada pelo juízo
a quo
, deve ser mantido, como forma de inibir o descumprimento da decisão, sem que, por outro lado, venha a causar enriquecimento sem causa por parte da agravada.

8.
Recurso conhecido e parcialmente provido. Decisão reformada.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001307-65.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

AGRAVADO: A. L. R. G.

RELATOR(A):
MARCOS VALLS FEU ROSA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TERAPIAS PELO MÉTODO ABA.
TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. FORNECIMENTO DE PROFISSIONAIS DE EDUCAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE.
ASTREINTES
. MANUTENÇÃO.
R
ECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO REFORMADA.

1.
A requerente apresentou laudo médico que atesta que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, tendo lhe sido indicado o tratamento através do método ABA.

2.
C. STJ possui entendimento pacífico no sentido de que o plano de saúde só está obrigado a custear tratamento realizado fora da rede credenciada nas hipóteses de inexistência de prestadores ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, limitada aos serviços efetivamente contratados pelo beneficiário.

3.
Considerando a existência de rede credenciada, caso a autora pretenda escolher um prestador fora dela, certo é que a UNIMED não estará obrigada a custear o tratamento, mas, tão somente, reembolsar os valores pagos limitados a sua tabela de serviços.

4
.
Em que pese a agravada ter criado um vínculo afetivo com a profissional que a atenda, tal circunstância não serve a descaracterizar os limites do contrato e impor prestação não devida à operadora.

5.
O laudo médico que respaldou o requerimento da requerente, além de prescrever a realização de Terapia ABA, também indica a necessidade de (
i
) AEE – Atendimento Educacional Especializado; e (
ii
) Professor Auxiliar durante as atividades escolares.

6.
Tais exigências não estão afetas ao espectro de serviços prestados pelo plano de saúde e, portanto, não podem fazer parte da obrigação objeto da presente relação jurídica, sob pena de flagrante desequilíbrio contratual, por se tratarem de terapias não realizadas por profissionais que compõem o plano de saúde, mas sim por profissionais da educação.

7.

O valor da multa fixada pelo juízo
a quo
, deve ser mantido, como forma de inibir o descumprimento da decisão, sem que, por outro lado, venha a causar enriquecimento sem causa por parte da agravada.

8.
Recurso conhecido e parcialmente provido. Decisão reformada.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, por unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 030 - Gabinete Des. MARCOS VALLS FEU ROSA

Composição de julgamento: 030 - Gabinete Des. MARCOS VALLS FEU ROSA - MARCOS VALLS FEU ROSA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5001307-65.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED
SEGUROS SAÚDE

AGRAVADA: ANA LUIZA RODRIGUES GRAMLICH, menor impúbere representada por sua genitora, FERNANDA RODRIGUES MACHADO GRAMLICH

RELATOR: DES. MARCOS VALLS FEU ROSA

VOTO

Consoante anteriormente relatado, cuidam os autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por

UNIMED
SEGUROS SAÚDE
,
contra a r. decisão reproduzida no id 33084128 do processo de referência que, nos autos da
ação de obrigação de fazer
proposta por
ANA LUIZA RODRIGUES GRAMLICH
,
menor impúbere representada por sua genitora, FERNANDA RODRIGUES MACHADO GRAMLICH,
deferiu o pedido de urgência, para determinar
“à parte requerida que, no prazo de cinco dias, autorize e custeie os tratamentos denominados Terapia com Intervenção ABA em favor da menor, nos moldes como solicitado pelo médico que a assiste, bem como através dos profissionais comprovadamente habilitados para tanto, preferencialmente através da clínica e profissionais indicados na inicial, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais)”.

Em suas razões (id 7211254), a recorrente sustenta, em síntese, que (
i
) não pode ser compelida a fornecer o tratamento pleiteado em clínica não conveniada ao Plano de Saúde, quando possui, em seus quadros, profissional habilitado para tanto.

Também sustenta que (
ii
) a exigência de fornecimento de Atendimento Educacional Especializado (AEE), de professor auxiliar e adaptação do currículo em ambiente escolar é incompatível com os limites do plano de saúde e extrapola o objeto do contrato.

Por fim, (
i
ii
) pugna pela minoração do
quantum
arbitrado a título de multa diária, por considerá-la desproporcional.

Assim, pleiteou a concessão de efeito suspensivo, para obstar os efeitos da decisão que deferiu a tutela de urgência pretendida. No mérito, pugna pela reforma do r.
decisum
.

A liminar recursal foi
parcialmente deferida
mediante a decisão acostada no id 7353430.

Contrarrazões, no id 7693372, pelo desprovimento do recurso.

A d. Procuradoria de Justiça Cível, no parecer de id 8060348, opinou pelo
provimento parcial
do recurso.

Antes, porém, de analisar a presença de tais requisitos, importante fazer um breve resumo dos fatos subjacentes à causa.

Inicialmente,
ANA LUIZA RODRIGUES GRAMLICH,

menor impúbere representada por sua genitora, FERNANDA RODRIGUES MACHADO GRAMLICH, ajuizou a presente demanda
,
relatando, em síntese
,
que possui cinco anos e foi diagnosticada com transtorno do espectro autista. Diante de seu quadro clínico, o médico que lhe acompanha prescreveu os seguintes tratamentos:

“Necessita manter terapia com equipe multiprofissional em uma mesma clínica com centro especializado, dividido em sessões de segunda a sexta, com as seguintes terapias:

1. Psicologia ABA 15x/semana;

2. Fonoaudiologia ABA 5X/semana;

3. Terapia Ocupacional ABA 3x/semana;

4. Terapia Ocupacional Integração Sensorial 3x/semana;

5. Psicopedagogia ABA 5x/semana;

6. Adaptação do currículo e ambiente escolar;

7. AEE;

8. Professor auxiliar durante as atividades escolares;

9. Seguimento com neuropediatra e uso de medicação específica conforme critério médico.”

Alega que possui contrato de plano de saúde com a requerida, UNIMED SEGUROS S/A, mas que, desde o dia 05.06.2023, seus genitores tentaram buscar autorização para o tratamento com a operadora, sem sucesso.

Narra, nesse sentido, que a Operadora tem colocado empecilhos para o atendimento e que a clínica indicada – GVIX – nunca fez contato. Segue relatando que
“sua genitora entrou em conato telefônico com a Instituição, por diversas vezes e fora surpreendida com a informação de que não havia nenhum requerimento da operadora para cobertura do tratamento da autora”.
Diante das dificuldades com agendamento e contato com o plano de saúde, a requerente passou a realizar seu tratamento na Clínica particular Integrar Terapias.

Diante do cenário narrado, propôs a presente demanda, pleiteando que o plano de saúde seja obrigado a custear o supramencionado tratamento na clínica em que já vem sendo tratada, pois há um vínculo terapêutico.

O pedido antecipatório foi acolhido pelo juízo
a quo,
que determinou que o plano de saúde recorrente forneça o tratamento, preferencialmente, na Clínica indicada, nos moldes do laudo médico acostado pela autora.

Foi em face do referido pronunciamento que houve a interposição do presente recurso, nos termos relatados.

Pois bem. Inicialmente, é imperioso destacar que não se discute a obrigação do plano de saúde em fornecer à beneficiada o tratamento médico pelo método ABA.

Por outro lado, é importante que se diga que a jurisprudência pátria é firme no sentido de que a operadora de plano de saúde
não é obrigada a custear o tratamento realizado com profissional fora da rede de cobertura quando dispõe de profissionais com a mesma especialidade em sua rede
.

Nesta linha, o C. STJ possui entendimento pacífico no sentido de que o plano de saúde só está obrigado a custear tratamento realizado fora da rede credenciada nas hipóteses de inexistência de prestadores ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, limitada aos serviços efetivamente contratados pelo beneficiário. Cito, por oportuno:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Consoante entendimento desta Corte Superior, "nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto" (AgInt nos EDcl no AREsp 2.117.724/RJ, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 26/4/2023).

2. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 2.018.906/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.)
(grifei)

Desse modo, é inconteste que a UNIMED deve fornecer o tratamento pleiteado, mas a operadora pode fornecer o serviço por meio de clínica a ela conveniada. Notadamente, considerando a existência de rede credenciada, caso a autora pretenda escolher um prestador fora dela, certo é que a UNIMED não estará obrigada a custear o tratamento, mas, tão somente, reembolsar os valores pagos
limitados a sua tabela de serviços
. Veja-se:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. Sentença de procedência para obrigar o custeio/autorização do tratamento de que necessita a autora, diagnosticada com transtorno do espectro autista. Método ABA/DENVER. Recurso da ré tendo por base a ausência de previsão do tratamento prescrito no rol da ANS e, portanto, falta de cobertura contratual. Previsão expressa da obrigatoriedade de custeio do tratamento pela Resolução Normativa nº 539 da ANS. Métodos, no mais, reconhecidos pela jurisprudência desta Corte e do C. STJ.
Custeio integral devido apenas no caso de inexistência de profissionais aptos na rede credenciada, nas proximidades da residência da autora; ante a existência, a escolha de clínica pela autora enseja o reembolso nos limites do contrato
. Pretensão recursal da autora que se mostra imprecisa e demasiadamente abrangente, sendo impossível delimitar o pedido. Decisão mantida. Recurso da ré e recurso adesivo da autora desprovidos.
(TJSP; AC 1026413-50.2021.8.26.0114; Ac. 17014485; Campinas; Sétima Câmara de Direito Privado; Relª Desª Lia Porto; Julg. 03/08/2023; DJESP 08/08/2023; Pág. 1887)
(grifei)

Inclusive, cito precedente do C. STJ em caso em que se tratava de paciente portador do transtorno do espectro autista, vejamos:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1.
"A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista"
(AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes.

3. Agravo parcialmente provido para, em novo exame, dar parcial provimento ao recurso especial.

(AgInt no REsp n. 1.887.177/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.)
(grifei)

Com efeito, em que pese a agravada ter criado um vínculo afetivo com a profissional que a atenda, tal circunstância não serve a descaracterizar os limites do contrato e impor prestação não devida à operadora.

Dando prosseguimento, constato o laudo médico que respaldou o requerimento da requerente além de prescrever a realização de Terapia ABA, também indica a necessidade de (
i
) AEE – Atendimento Educacional Especializado; e (
ii
) Professor Auxiliar durante as atividades escolares.

Sucede que tais exigências não estão afetas ao espectro de serviços prestados pelo plano de saúde e, portanto, não podem fazer parte da obrigação objeto da presente relação jurídica, sob pena de flagrante desequilíbrio contratual, por se tratarem de terapias não realizadas por profissionais que compõem o plano de saúde, mas sim por profissionais da educação.

A propósito, assim já tem se manifestado a jurisprudência:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. Tratamento com terapia aba fornecido pela operadora.
Indicação médica para apoio psicopedagógico individualizado na escola, com professor auxiliar dedicado. Exclusão contratual. Serviços de natureza educacional, alheios aos serviços de saúde que são cobertos pela operadora. Recurso conhecido e desprovido
. O cerne da controvérsia recursal cinge-se a analisar se deve ser concedida a tutela provisória de urgência pleiteada pelo agravante (autor da ação originária), que, por ser portador do transtorno do espectro autista (tea), recebeu recomendação médica para se submeter a tratamento com equipe multidisciplinar, bem como apoio psicopedagógico individualizado na escola, com professor auxiliar dedicado (também denominado acompanhante terapêutico). No caso, há previsão contratual para sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, as quais são fornecidas pela operadora de plano de saúde sem qualquer limitação.
O ponto controvertido neste recurso, por sua vez, diz respeito ao fornecimento de apoio psicopedagógico individualizado na escola, com professor auxiliar dedicado, tal como fora indicado ao menor no relatório médico de fls. 33 dos autos originários. Com relação aos mencionados serviços, neste juízo sumário de cognição, não está evidenciada a probabilidade do direito da parte agravante, tendo em vista que o acompanhamento educacional não está abrangido pelo contrato de seguro de saúde firmado entre as partes, por envolver, na verdade, serviços educacionais, e não de suporte à saúde.
Precedentes do TJCE.
Ademais, ainda não há comprovação da eficácia do tratamento com apoio psicopedagógico na escola ou com professor auxiliar, nem há recomendação da conitec para o referido serviço.
Também não se tem conhecimento de documento emitido por órgão de avaliação de tecnologias em saúde, de renome internacional, recomendando tal serviço a tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, nos termos do § 13 do art. 10 da Lei nº 9656/98. Recurso conhecido e desprovido.
(TJCE; AgInt 0624669-26.2023.8.06.0000/50000; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. José Ricardo Vidal Patrocínio; DJCE 19/07/2023; Pág. 62)
(grifei)

__________________

PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA. COBERTURA DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES. ILEGALIDADE. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE. SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Plano de saúde. Criança portadora de transtorno do espectro autista, transtorno do processamento sensorial, transtorno alimentar e macrocrania congênita. Terapias multidisciplinares. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Incidência da Lei nº 9.656/98. Incidência da Lei nº 8.078/90, conforme sumulado pelo Eg. STJ. Incidência do Estatuto da Criança e do Adolescente. Regras estabelecidas pela ANS que não podem ser sobrepostas à Lei cogente e imperativa.
Exclusão, no entanto, do pretendido suporte e orientação escolar, psicopedagogia e atendimento educacional especializado, com acompanhamento terapêutico em casa e na escola. Prescrição que foge do escopo do contrato de assistência à saúde.
Sentença reformada. Recurso parcialmente provido.
(TJSP; AC 1001702-13.2022.8.26.0577; Ac. 16041532; São José dos Campos; Décima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. J.B. Paula Lima; Julg. 13/09/2022; DJESP 16/09/2022; Pág. 2579)
(grifei)

Por fim, no que diz respeito às
astreintes
, é cediço que seu montante deve ser fixado de maneira razoável e proporcional, sempre considerando o grau de resistência do ofensor em cumprir a ordem judicial, o prejuízo suportado pela vítima, a relevância do bem jurídico tutelado e o poderio econômico daquele, de maneira a se evitar o enriquecimento sem causa de uma das partes e o sancionamento excessivo a outra.

No caso dos autos, diante da relevância da questão, que envolve a saúde da criança e do grande poder econômico da agravante, entendo que o valor da multa fixada pelo juízo
a quo
– R$ 2.000,00 (dois mil reais) –, deve ser mantido, como forma de inibir o descumprimento da decisão, sem que, por outro lado, venha a causar enriquecimento sem causa por parte da agravada.

Ademais, muito embora reconheça a possibilidade da revisão do seu valor, penso ser mais adequado avaliar a possibilidade de sua redução após todo o transcurso da demanda, sob pena de facultar ao requerido a oportunidade de ponderar os custos e benefícios decorrentes do descumprimento da ordem judicial.

Diante do exposto, compreendo que a recorrente logrou êxito em comprovar a probabilidade de seu direito de modo que
CONHEÇO
do recurso, porquanto presentes os requisitos de admissibilidade, para
DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para decotar da r. decisão impugnada (i) que o fornecimento do tratamento pelo método ABA deve se dar, preferencialmente, pela clínica indicada pela autora; e (ii) o fornecimento de Atendimento Educacional Especializado e de Professor Auxiliar.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho, na íntegra, o voto do relator.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria para dar parcial provimento ao recurso.