Tribunal: TJES
Processo: 5003931-58.2023.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigações; Prestação de Serviços; Indenização por Dano Moral; Tutela de Urgência; Planos de saúde; Reajuste contratual
Data de julgamento: 2024-10-23

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de reembolso de consultas médicas realizadas por paciente portador de quadro de saúde delicado (transtorno do espectro autista, paralisia cerebral, retardo mental leve e déficit cognitivo e motor). A recorrente insurge-se exclusivamente quanto à condenação por danos morais, argumentando a ausência de comprovação de abalo moral indenizável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há uma questão em discussão: a negativa de reembolso de consultas médicas, por parte da operadora de plano de saúde, configura ato capaz de ensejar indenização por danos morais?

III. RAZÕES DE DECIDIR

O descumprimento contratual pela operadora de plano de saúde, com a negativa de reembolso de procedimentos médicos, não gera, por si só, dano moral indenizável, conforme o entendimento consolidado pelo STJ.

Somente se evidencia o dever de indenizar quando a negativa de cobertura agrava a condição de dor, abalo psicológico ou a saúde já debilitada do paciente.

No caso em questão, a negativa de reembolso das consultas médicas não demonstra, por si só, qualquer agravamento do quadro de saúde ou abalo psicológico, não havendo justificativa para a condenação por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido parcialmente.

Tese de julgamento
:

A negativa de reembolso de procedimento médico pelo plano de saúde não enseja reparação por danos morais, salvo quando resultar em agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CC, arts. 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/10/2022, DJe 14/10/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 26/02/2024, DJe 29/02/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003931-58.2023.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: L. A. G. e outros

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de reembolso de consultas médicas realizadas por paciente portador de quadro de saúde delicado (transtorno do espectro autista, paralisia cerebral, retardo mental leve e déficit cognitivo e motor). A recorrente insurge-se exclusivamente quanto à condenação por danos morais, argumentando a ausência de comprovação de abalo moral indenizável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há uma questão em discussão: a negativa de reembolso de consultas médicas, por parte da operadora de plano de saúde, configura ato capaz de ensejar indenização por danos morais?

III. RAZÕES DE DECIDIR

O descumprimento contratual pela operadora de plano de saúde, com a negativa de reembolso de procedimentos médicos, não gera, por si só, dano moral indenizável, conforme o entendimento consolidado pelo STJ.

Somente se evidencia o dever de indenizar quando a negativa de cobertura agrava a condição de dor, abalo psicológico ou a saúde já debilitada do paciente.

No caso em questão, a negativa de reembolso das consultas médicas não demonstra, por si só, qualquer agravamento do quadro de saúde ou abalo psicológico, não havendo justificativa para a condenação por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido parcialmente.

Tese de julgamento
:

A negativa de reembolso de procedimento médico pelo plano de saúde não enseja reparação por danos morais, salvo quando resultar em agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CC, arts. 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/10/2022, DJe 14/10/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 26/02/2024, DJe 29/02/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Julgado, por maioria de votos, nos termos do voto do Exmo. Des. José Paulo C. Nogueira da Gama, designado relator para a elaboração do acórdão.

Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Eminentes pares,

Vieram-me os autos em razão da sistemática do julgamento estendido, nos moldes do art. 942 do CPC.

Rememorando a controvérsia, cuida-se de
a
pelação cível

por meio da qual pretende,

Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
, ver reformada a sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por
L.A.G.
, julgou procedentes os pedidos autorais, para determinar que a cooperativa de saúde viabilize a continuidade do tratamento na cidade de Guarapari, com ressarcimento integral das despesas despendidas.

O

eminente
R
elator,
Desembargador
Júlio César Costa de Oliveira
,

negou

provimento ao recurso
e, reconhecendo inobservância ao princípio da congruência,
fixou danos morais em R$ 6.000,00.

Inaugurando divergência
parcial
,
a
cult
a
Desembargador
a

Marianne Júdice de Mattos

afastou a condenação do plano de saúde ao dever de indenizar os danos morais
,
a
companh
ada

pela
nobre Desembargadora Janete Vargas Simões
.

Pois bem. Restringe-se a divergência ao arbitramento de danos morais.

Visando manter a objetividade,
a
nuncio
aderência ao

entendimento d
ivergente
, pelas razões a seguir delineadas.

Segundo valorosa definição de Sérgio Cavalieri Filho
1
, “
o dano moral é lesão de bem integrante da personalidade, tal como a honra, a liberdade, a saúde, a integridade psicológica, causando dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação à vítima
.”

Na hipótese, não se vislumbra exposição ofensiva à honra do menor apelante, tampouco abalo psíquico a justificar a pretendida reparação civil, porquanto
inexisti
ra
negativa de disponibilização do tratamento, mas apenas
oferta em Município distinto.

Com efeito,
a jurisprudência pátria é iterativa no sentido de que
não gera
a

indenização por danos morais

o mero dissabor inerente às
relações contratuais
,
sem
efetiva violação a direito da personalidade
, como subsegue:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL IN RE IPSA. NÃO OCORRÊNCIA. ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "
O descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente
" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, Quarta Turma). 2. Rever o entendimento do tribunal de origem acerca da inexistência do dano moral demanda o reexame do suporte fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, ante a incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.433.593/SE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. 1. "
A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade
" (AgInt no REsp n. 1.988.367/SE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 30/9/2022). 2. A mera recusa de cobertura de procedimento ou tratamento baseada em dúvida razoável de interpretação de contrato não é apta, por si só, a causar danos morais indenizáveis, mormente ao se considerar a jurisprudência desta Corte no sentido de que o mero descumprimento contratual não gera dano moral.

3. "A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial" (Súmula n. 7/STJ). Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.018.599/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/3/2024, DJe de 20/3/2024.)

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta, com a devida vênia ao eminente Relator,
adiro à dissidência
para afastar a condenação a título de danos morais
.

É como voto.

1

In
Programa de Responsabilidade Civil – 16ª ed., São Paulo: Atlas, 2023.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão virtual: 24-28/06/2024

Apelação Cível nº 5003931-58.2023.8.08.0021

Apelante:

Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Apelada:

L. A. G., rep por seus genitores

Relator:

Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Vogal:

Desembargadora Janete Vargas Simões

VOTO – VISTA

(Técnica de Julgamento – art. 30, RITJES c/c art. 942, CPC)

Cuida-se de apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

contra sentença que julgou procedente o pedido autoral, para determinar que a apelante mantenha no município de Guarapari/ES o tratamento da autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista - TEA, paralisia cerebral, retardo mental leve e déficit cognitivo e motor.

De logo consigno que em caso assemelhado e, diga-se, envolvendo a própria apelante, esta Corte Estadual entendeu que
“[...]Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS, “estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP) 3- Somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência ou no Município limítrofe é que se admite a indicação de “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município” (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), de maneira que, diversamente do que tenta convencer a Operadora Agravante, a indicação de profissional na região de saúde figura como última opção, haja vista a primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência. 4- Recurso conhecido e desprovido.” (TJES. Agravo de instrumento nº 5005666-92.2023.8.08.0000, Relator Desembargador ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, Data: 29/09/2023)

A propósito, ademais, atente-se para a jurisprudência deste sodalício ao analisar caso semelhante ao que se aprecia:

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO – GARANTIA DE ATENDIMENTO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA - RECURSO DESPROVIDO.

1. O autor da demanda, contando com 07 anos de idade, foi diagnosticado como portador de grau severo do espectro autista, necessitando de sessões semanais de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.

2. A resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, é expressa ao determinar o acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar.

3. No caso ora em discussão, restou incontroverso que não existe no Município de Domingos Martins prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado, incidindo, portanto, o disposto no artigo 2º, que determina a prestação no município do beneficiário.

4. A norma administrativa em questão agrupou municípios limítrofes nas chamadas “Regiões de Saúde”, entendendo a Agravante que a disponibilização de profissional na respectiva região seria suficiente à exoneração de sua responsabilidade. Todavia, referido entendimento não se sustenta, devendo a questão ser analisada em cada caso concreto, à luz do diploma consumerista e do Princípio da Razoabilidade.

5. Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.

6. Recurso desprovido.” (TJES. Agravo de instrumento nº 5008406-23.2023.8.08.0000, Relator Desembargador MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível, Data: 02/10/2023)

Além disso, tendo em vista tratar-se de criança diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA), paralisia cerebral, retardo mental leve e déficit cognitivo e motor. já atendida em clínica próxima ao seu domicílio, a alteração para atendimento em rede localizada em outro município, não só terá o potencial para comprometer a evolução do tratamento quanto à própria viabilidade dele, em razão do tempo e das despesas com deslocamentos.

Quanto ao dano moral, todavia, assim como entendeu a eminente Desembargadora Marianne Júdice de Mattos não restou configurado no caso em análise.

Como já decidiu o c. STJ, “A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.”. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.994.102/MG, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.)

Nesse contexto, com a devida vênia ao eminente Relator, acompanho a divergência inaugurada pela eminente Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, para afastar a condenação imposta ao apelante a título de danos morais.

É como voto.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Apelação Cível nº
5003931-58.2023.8.08.0021

Apelante:

Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado:

L. A. G. e Outros

Relator:
Desembargador Júlio Cesar Costa de Oliveira

Vogal:
Desembargador Ewerton Schwab Pinto Junior

VOTO VISTA

Eminentes Desembargadores, vieram-me em vista os presentes autos e pude bem examinar o caso trazido à análise deste órgão julgador.

Rememoro tratar-se de recurso de apelação pretendendo a reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos autorais, para determinar que a operadora do plano de saúde viabilize a continuidade do tratamento da criança, com ressarcimento integral das despesas.

Com as devidas vênias à divergência inaugurada pela e.
Desembargadora Marianne Judice de Mattos
, não tenho dúvidas em acompanhar a conclusão do e. Relator,
Desembargador Júlio Cesar Costa de Oliveira
, pois igualmente entendo configurado o dano moral no caso, sendo o valor da indenização de R$ 6.000,00 (seis mil reais) adequado e condizente com a situação vivenciada pela autora.

Desta feita, sem delongas,
ACOMPANHO
na íntegra o e. Relator.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Desembargador Vogal

APELAÇÃO CÍVEL

Nº
5003931-58.2023.8.08.0021

A
PELANTE
:
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

APELADO
:
L. A. G.
E

OUTROS

R
ELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Cuidam os autos de apelação cível interposta pela
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
em face da r. sentença que, nos autos da
ação de obrigação de fazer
c/c pedido liminar e indenização por danos morais
ajuizada por
L. A. G.,
representada pelos seus genitores, julgou procedente o pedido autoral para determinar que a requerida viabilize a continuidade do tratamento da autora menor no de Guarapari/ES, atualmente realizado na Clínica Bloom, com o ressarcimento integral das despesas dispendidas

Aduz a apelante, em suma, que possui clínica credenciada na “região saúde” onde reside o menor, não podendo ser obrigada a custear tratamento fora de rede credenciada e que só há obrigação do custeio/reembolso das despesas médico-hospitalares, em caso de urgência ou de emergência do procedimento, caso não exista rede credenciada no local de atendimento. Subsidiariamente, pede que os custeios sejam realizados por meio de reembolso, nos limites da tabela da recorrente.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no id. 7010325.

A D. Procuradoria de Justiça, em seu parecer, opinou pelo desprovimento do recurso (id. 7165555).

Em despacho de id. 7224894, determinei a intimação das partes para manifestarem quanto à omissão na sentença acerca do pedido de condenação ao pagamento de indenização por danos morais, ao que apresentou petição de id. 7407577 a apelada, restando silente a apelante. A d. Procuradoria de Justiça opinou pelo acolhimento parcial do pedido, para ser fixada a indenização em R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Pois bem.

Pelo que observo, a autora possui dez anos de idade, é beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida desde setembro de 2016 e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista - TEA, além de ser portadora de paralisia cerebral, retardo mental leve e déficit cognitivo e motor.

Assim, dispõe de recomendação médica para tratamento especifico com acompanhamento por uma equipe profissional multidisciplinar pela terapia com método ABA, conforme laudos médicos juntados.

Na inicial, relata que os genitores procuraram a Clínica Bloom da cidade de Guarapari, a única especializada neste tipo de tratamento, “
uma vez que a autora não possui condições físicas e psicológicas para realizar o tratamento na clinica credenciada do plano de saúde na cidade de Vitoria-ES, cidade esta que possui as clinicas indicadas pela Ré.
”

Narra que, desde março de 2022, vinha realizando a terapia na mencionada clínica e obtendo o reembolso de despesas efetuado pela ré, ora apelante, mas, em abril de 2023, os genitores da menor foram surpreendidos com a informação de que deveriam se dirigir à clínica credenciada em Vitória para continuidade do tratamento.

Pontuou, ademais, que o fato de o plano de saúde somente liberar a clínica no município de Vitória comprometeria o seu tratamento,
e, em última análise, o inviabiliza,
diante do seu quadro clínico e suas limitações.

E, após realizar a apurada análise dos autos, não vejo como discordar do entendimento sufragado em primeiro grau de jurisdição, que assim compreendeu:

“
Portanto, entendo que é de extrema importância garantir o integral e regular tratamento pelo método ABA na cidade em que a menor reside, porquanto contribuirá substancialmente para o êxito do tratamento, além de propiciar melhor qualidade de vida e auxiliar no desenvolvimento das habilidades básicas que nela estão comprometidas.

Ou seja, em se tratando de moléstia manifesta em tão tenra idade e cujo tempo de tratamento não se pode prever, como é o caso do TEA, mostra-se necessária a cobertura por profissional localizado mais próximo, sendo abusiva a obrigatoriedade de deslocamento.”

Sobre o tema, registro que o colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local
e urgência ou emergência do procedimento
” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Sendo assim, o tratamento médico prescrito aos pacientes com TEA deve ser realizado por rede credenciada disponível no município em que reside ou, na inexistência de prestador da rede conveniada, que seja realizado o custeio pela operadora de saúde, que deverá providenciar o ressarcimento das despesas provenientes dos acompanhamentos junto a profissionais particulares.

Ressalto que esse também sido o entendimento deste Eg. Tribunal de Justiça, inclusive tratando dos mesmos municípios. Veja-se:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. MÉTODO ABA. CRIANÇA AUTISTA. UNIMED. TRATAMENTO MULTIDICIPLINAR. RN Nº 566/2022 DA ANS. ÁREA GEOGRÁFICA. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. FRUSTRAÇÃO DA EXPECTATIVA DO ATENDIMENTO SER REALIZADO NA CIDADE ONDE RESIDE O MENOR. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
Em que pese o recorrente alegar a existência de norma imperativa (RN nº 566/2022 da ANS) para impedir o atendimento fora da rede credenciada. Destaca-se que se trata de nítida relação de consumo, tendo como a operadora de saúde na figura de fornecedor e o paciente, como o consumidor, sendo esta a parte mais vulnerável desta relação. 2. Portanto, é valido consignar que quando os genitores contrataram o serviço, tinham expectativa de serem atendidos na cidade que moram com o menor – Guarapari - não sendo razoável exigir do consumidor a alteração da clínica na qual o menor recebe atendimento especializado para o tratamento da doença, no sentido de se deslocar para cidade a mais de 40km de distância de sua residência – Vitória - tão somente amparado em norma que afirma tratar-se de mesma região geográfica.
3. Está patente o desequilíbrio contratual, eis que frustradas as expectativas iniciais que foram firmadas entre as partes e em razão disso, os efeitos da RN 566/2022 da ANS não podem alterar situação já estabilizada, sendo, neste contexto, devido a manutenção do tratamento no município de residência do menor, ainda que em clínica não integrante à rede credenciada, com o devido reembolso, sobretudo se observada a sua idade, fase de desenvolvimento de habilidades e interação social, de modo que a clínica representa evolução favorável em seu quadro clínico, embasado em laudo médico. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, 1 Câmara Cível, n. 5006840-39.2023.8.08.0000, Agravo de Instrumento, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior, Julgado em 11/09/2023).

Contudo, noto que a sentença deixou de abordar o pedido de indenização por danos morais deduzido pela autora, ora apelada. Assim, ao que parece, a sentença é
citra petita
, não tendo observado o princípio da congruência, da adstrição ou da correlação.

O aludido vício pode ser conhecido de ofício, a partir do efeito translativo do recurso, por se tratar de uma questão de ordem pública, sem que isso implique
reformatio in pejus
. Ademais, estando o pedido pronto para julgamento, aparenta ser o caso de aplicação da teoria da causa madura, assim disciplinada pelo Código de Processo Civil:

Art. 1.013. [...].

[...]

§ 3º Se o processo estiver em condições de imediato julgamento, o tribunal deve decidir desde logo o mérito quando:

[...]

II - decretar a nulidade da sentença por não ser ela congruente com os limites do pedido ou da causa de pedir;

III - constatar a omissão no exame de um dos pedidos, hipótese em que poderá julgá-lo;

Passo a analisar, portanto o mencionado pleito.

Sobre o abalo extrapatrimonial, não se pode perder de vista o entendimento sufragado pelo C. Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que
“o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente”
(AgInt no REsp 1791952/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 14/05/2019, DJe 24/05/2019).”

É dizer, a mera negativa apresentada por operadora de plano de saúde, ainda que indevida, não é apta a configurar, de forma isolada, o abalo extrapatrimonial passível de ser indenizado.

No caso concreto, todavia, tenho por demonstrada a situação extraordinária apta a ensejar a pretendida reparação, notadamente ante a condição de saúde da autora e a necessidade de Terapia Comportamental pelo método ABA, além das demais doenças que a acometem.

O caso em cotejo ultrapassa o mero descumprimento contratual, autorizando a imposição de condenação em desfavor da apelante.

Como cediço, o valor firmado a título de reparação pelo abalo extrapatrimonial deve atender as primordiais funções do instituto, a saber, compensação da parte lesada, punir o agente causador e, por último, prevenir a reiteração da prática delituosa.

Na espécie, em obediência aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sopesando o dano sofrido pela parte apelada e, ainda, com o objetivo de evitar a fixação em quantia que acabe por ocasionar enriquecimento sem causa, me parece que o valor deve ser fixado em R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Cito, por oportuno, o seguinte aresto desta c. Câmara Cível:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – CUSTEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA – COBERTURA CONTRATUAL – ROL ANS – CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO PLANO – DANO MORAL – CONFIGURADO – REDUÇÃO DO QUANTUM – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Os laudos emitidos pelo neurologista e neurocirurgião atestam que a criança possui autismo, com agitação intensa, nervosismo e dificuldade de socialização necessitando de tratamento psicológico com utilização o método ABA.

2. O apelante não logrou êxito em comprovar a existência de substituto terapêutico para o tratamento pretendido, tratando-se de método científico de eficácia comprovada. Tanto é assim que a Resolução Normativa ANS n. 539/2022 acompanhou os entendimentos jurisprudenciais, passando a garantir aos beneficiários de planos de saúde portadores do transtorno do espectro autista atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Desta forma, deve ser mantida a sentença que autorizou o tratamento de saúde do autor pelo método ABA.

3. A mera negativa apresentada por operadora de plano de saúde, ainda que indevida, não é apta a configurar, de forma isolada, o abalo extrapatrimonial passível de ser indenizado. Entretanto, no caso concreto, tenho por demonstrada a situação extraordinária apta a ensejar a pretendida reparação, notadamente ante a condição de saúde do autor e a necessidade de Terapia Comportamental pelo método ABA, ultrapassando o mero descumprimento contratual, autorizando a imposição de condenação em desfavor da apelante.

4. Em obediência aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sopesando o dano sofrido pela parte apelada e, ainda, com o objetivo de evitar a fixação em quantia que acabe por ocasionar enriquecimento sem causa da parte ofendida, me parece que o valor fixado em primeiro grau – no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) – é desproporcional e deve ser reduzida para R$ 6.000,00 (seis mil reais).

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(TJES. APELAÇÃO CÍVEL 0009087-27.2019.8.08.0030. Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível. Des. Rel. JANETE VARGAS SIMÕES. Relator p/ acórdão: Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA. Julgado em: 09 de agosto de 2023).

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso para, no mérito,
NEGAR-LHE PROVIMENTO.

De ofício, visando sanar o vício da sentença
citra petita
, com esteio no art. 1.013, § 3º, III, CPC,
julgo parcialmente
procedente
o pedido de indenização por danos morais fixando o valor em R$ 6.000,00 (seis mil reais), com correção monetária desde a data da citação, pela taxa Selic, sem cumulação com outro índice sob pena de
bis in idem.

Majoro a verba honorária fixada em primeiro grau para 12% (doze por cento) do valor da causa.

É como voto.

Sessão Virtual de 10.06.2024 a 14.06.2024

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5003931-58.2023.8.08.0021

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
L. A. G.

RELATOR:
DES. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

VOGAL:
DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO-VISTA

Em. Pares, após analisar com atenção o caso dos autos, entendo por bem em acompanhar o entendimento manifestado pelo Em. Des. Relator no que se refere à obrigação do plano de saúde apelante de arcar com o reembolso do tratamento médico que o apelado vem realizando na clínica localizada no município em que reside.

Já no que se refere aos danos morais, peço vênia para divergir do entendimento manifestado pelo Em. Des. Júlio Cesar Costa de Oliveira.

Isso porque a negativa de concessão do
reembolso
do tratamento médico, no caso em questão, não demonstra a existência de um abalo moral indenizável.

É certo que o paciente possui quadro de saúde delicado e que inspira cuidados (portador de transtorno do espectro autista, paralisia cerebral, retardo mental leve e déficit cognitivo e motor). Contudo, a negativa de reembolso das consultas realizadas na clínica médica que o vem atendendo não evidencia, por si só, o dano moral.

Ao tratar de hipótese cujo quadro fático se mostrou ainda mais relevante do que o caso em questão, entendeu o Colendo STJ que:

[...] 3. Conforme o entendimento desta Corte Superior, "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022). [...] (AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, Rel. Min.
ANTONIO CARLOS FERREIRA
, Quarta Turma, J. 26/2/2024, DJe. 29/2/2024).

Por tais fundamentos, pedindo vênia ao Em. Des. Júlio Cesar Costa de Oliveira, entendo por bem em dele divergir exclusivamente para afastar a condenação do plano de saúde apelante ao dever de indenizar os danos morais, acompanhando-o nas demais partes.

É como voto.

MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

Desembargadora