Tribunal: TJES
Processo: 5003210-48.2023.8.08.0008
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços de Saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-10-07

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MATERIAIS CIRÚRGICOS E PRÓTESES. DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. RECURSO PRINCIPAL DESPROVIDO E ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e apelo adesivo por MATEUS HENRIQUE COLEN SANTOS contra sentença que condenou a operadora ao custeio de cirurgia conforme prescrição médica, além do pagamento de danos morais no valor de R$ 3.000,00, com juros e correção monetária. A controvérsia envolveu a negativa de cobertura de próteses e materiais solicitados para cirurgia no ombro do autor, decorrente de acidente doméstico, em que a UNIMED alegou que a prótese convencional seria suficiente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa da UNIMED quanto ao fornecimento dos materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente; (ii) definir a ocorrência de danos morais e se o valor da indenização deve ser majorado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde tem obrigação de custear materiais e próteses prescritos pelo médico assistente, conforme reiterada jurisprudência, que considera abusiva a recusa injustificada de cobertura de tratamento médico, especialmente quando há indicação de necessidade para garantir o sucesso do procedimento.

A negativa da UNIMED, fundamentada em parecer de junta médica que não examinou diretamente o paciente, é considerada abusiva, uma vez que o médico responsável pelo tratamento é quem detém autoridade para definir o material adequado.

A recusa indevida de cobertura gera abalo moral, agravando a aflição do paciente em um momento de vulnerabilidade, justificando a condenação por danos morais.

O valor fixado em R$ 3.000,00 a título de danos morais é considerado inadequado diante do sofrimento experimentado, sendo majorado para R$ 5.000,00, com correção monetária e juros de mora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso principal desprovido. Recurso adesivo parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de cobertura de próteses e materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente, cabendo ao plano de saúde fornecer os itens necessários para o sucesso do procedimento.

A negativa indevida de cobertura por plano de saúde gera o dever de indenizar por danos morais, considerando o agravamento do sofrimento psicológico do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor; CC, art. 406; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.957.396/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe de 01/12/2021; TJES, Apelação 35130087071, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, DJe de 09/11/2016.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003210-48.2023.8.08.0008

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: MATEUS HENRIQUE COLEN SANTOS e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MATERIAIS CIRÚRGICOS E PRÓTESES. DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. RECURSO PRINCIPAL DESPROVIDO E ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e apelo adesivo por MATEUS HENRIQUE COLEN SANTOS contra sentença que condenou a operadora ao custeio de cirurgia conforme prescrição médica, além do pagamento de danos morais no valor de R$ 3.000,00, com juros e correção monetária. A controvérsia envolveu a negativa de cobertura de próteses e materiais solicitados para cirurgia no ombro do autor, decorrente de acidente doméstico, em que a UNIMED alegou que a prótese convencional seria suficiente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa da UNIMED quanto ao fornecimento dos materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente; (ii) definir a ocorrência de danos morais e se o valor da indenização deve ser majorado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde tem obrigação de custear materiais e próteses prescritos pelo médico assistente, conforme reiterada jurisprudência, que considera abusiva a recusa injustificada de cobertura de tratamento médico, especialmente quando há indicação de necessidade para garantir o sucesso do procedimento.

A negativa da UNIMED, fundamentada em parecer de junta médica que não examinou diretamente o paciente, é considerada abusiva, uma vez que o médico responsável pelo tratamento é quem detém autoridade para definir o material adequado.

A recusa indevida de cobertura gera abalo moral, agravando a aflição do paciente em um momento de vulnerabilidade, justificando a condenação por danos morais.

O valor fixado em R$ 3.000,00 a título de danos morais é considerado inadequado diante do sofrimento experimentado, sendo majorado para R$ 5.000,00, com correção monetária e juros de mora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso principal desprovido. Recurso adesivo parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de cobertura de próteses e materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente, cabendo ao plano de saúde fornecer os itens necessários para o sucesso do procedimento.

A negativa indevida de cobertura por plano de saúde gera o dever de indenizar por danos morais, considerando o agravamento do sofrimento psicológico do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: Código de Defesa do Consumidor; CC, art. 406; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.957.396/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe de 01/12/2021; TJES, Apelação 35130087071, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, DJe de 09/11/2016.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, por unanimidade, negar provimento ao recurso principal e, por outro lado, dar parcial provimento ao apelo adesivo, nos termos do voto do E. Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº
500
3210-48.2023.8.08.0008

APELANTE/APELAD
A
:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
O
/APELANTE:
MATEUS HENRIQUE COLEN SANTOS

RELATOR: DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

C
onforme anteriormente relatado, c
uida
m
-se de
dois
recurso
s
de
APELAÇÃO CÍVEL,
principal e adesivo,
interposto
s, respectivamente,
por

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

e
MATEUS HENRIQUE COLEN SANTOS
,
em face da sentença acostada no ID
nº 9343050
, proferida pel
o
MM. Ju
i
z de Direito da
1
ª
Vara
Cível da Comarca de
Barra de São Francisco
que, nos autos da
“ação de
obrigação de fazer e danos morais”
ajuizada por
ess
e
em face daquel
a,
julgou procedente o pedido exordial,
para, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida ao seu tempo, condenar a requerida ao custeio do procedimento cirúrgico nos moldes da prescrição médica, bem como ao pagamento de danos morais na quantia de
R$ 3
.000,00 (três mil reais)
, com incidência de juros de mora de 1% (um por cento) a.m., a partir da citação até o arbitramento, momento a partir do qual incidirá exclusivamente a Taxa Selic
.

Por fim, o comando sentencial condenou, ainda, a ré, ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, na forma do art. 85, § 2º, do CPC.

Em suas razões recursais (ID
nº 9343052
), sustenta
a
apelante
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em síntese, que: (i)
inexistiu
irregularidade na sua conduta,
mas apenas

divergência por parte da auditoria médica, o que ensejou a autorização de utilização de material (fio de satura Suturfix) em quantidade inferior a requerida pelo médico assistente e a negativa de fornecimento de kit de prótese total de ombro reversa – completa requerida pelo médico assistente, porquanto a
r
ecorrente
entende que a prótese convencional é suficiente para a correção do problema de saúde;
(ii)
“[...] o resultado conclusivo proposto pela Junta Médica devidamente instaurada, conforme exaustivamente demonstrado acima, não se mostra razoável por parte Apelada a persistir no pleito pela autorização de procedimento hipotético e material NÃO ESSENCIAL, portanto, não recaindo obrigatoriedade sobre a operadora do plano de fornecimento deste”
.

Por fim, aduz a recorrente, que: (iii) não há que se falar em danos morais; e (iv) o
quantum
indenizatório deve ser reduzido.

Por outro lado,
o
recorrente
MATEUS HENRIQUE COLEN SANTOS
,

em seu apelo adesivo acostado no ID nº
9343056
, aduz, em resumo, que o valor dos danos morais deve ser majorado.

Os litigantes apresentaram contrarrazões nos ID’s 9343055 e 9343061.

Pois bem. Satisfeitos os requisitos intrínsecos de admissibilidade recursal, vale dizer, o cabimento, a legitimidade, o interesse e a inexistência de fatos impeditivos ou extintivos do direito de recorrer, bem como atendidas as condições extrínsecas exigíveis no caso, quais sejam, a tempestividade, a regularidade formal e o preparo, conheço dos recursos,
e passo a analisá-los de forma conjunta.

Antes de adentrar no exame da controvérsia, importante fazer um breve resumo dos fatos subjacentes à causa.

Alega o autor, em síntese que:
(i
) é beneficiário do plano de saúde oferecido pela ré e encontra-se adimplente com sua obrigação;
(ii)
atualmente possui 30 (trinta) anos de idade e está em uma fase depressiva com surtos psicóticos;
(iii)
em 09 de agosto de 2023 sofreu um acidente doméstico que causou lesões no ombro/braço esquerdo, sendo na oportunidade, levado ao pronto socorro;
(iv)
foram realizados exames de raio-x e uma tomografia computadorizada, que indicou uma fratura-luxação em quatro partes no ombro;
(v)
o médico que o acompanha recomendou uma cirurgia de reconstrução do ombro, dada a intensidade da dor e os riscos;
e (vi)
foram requisitados diversos materiais para a cirurgia, contudo, a requerida negou a inclusão de uma prótese específica, restringindo os recursos médicos.

Basicamente diante de tais fatos, ajuizou a presente ação, pleiteando
, em sede de tutela de urgência, a autorização de todos os procedimentos prescritos,
e,

a
o final, a confirmação da
liminar
eventualmente deferida e a condenação d
a
ré ao pagamento de danos morais.

Após o processamento da demanda,
adveio a r. sentença objurgada, oportunidade em que o Magistrado
a quo
julgou procedente a demanda na forma acima mencionada.

Cinge-
se a controvérsia,
portanto,
em apurar a (i)legalidade

d
a negativa da UNIMED em fornecer os materiais e próteses requeridos pelo médico assistente, sob o argumento de que a Junta Médica de auditoria entendeu que os materiais e próteses não
eram
necessários;
a (in)ocorrência de danos extrapatrimoniais e, eventualmente, o
quantum
indenizatório.

Quanto ao primeiro ponto, t
rata-se de questão
que não impõe maiores discussões, uma vez que a matéria, ratificando o entendimento adotado pelo MM. Juiz
a quo
, é reiteradamente decidida pela jurisprudência pátria, no sentido
de que
é responsabilidade das operadoras de plano de saúde fornecer, em consonância com a prescrição do médico assistente,
órtese
s, próteses e materiais necessários ao procedimento cirúrgico,
in verbis:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ARTRODESE DE COLUNA LOMBAR. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 13/11/2018). Incidência da Súmula 83 do STJ. 2.
A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes
. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no REsp n. 1.923.442/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/10/2023, DJe de 20/10/2023.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DO STJ QUE CONHECEU DO RECLAMO PARA NÃO CONHECER DO APELO NOBRE INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico. Precedentes
. 2. A revisão do aresto impugnado no sentido pretendido pela parte recorrente exigiria derruir a convicção formada nas instâncias ordinárias quanto à ocorrência de indevida negativa de cobertura de procedimento médico e à configuração do dano moral. Incidência da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp n. 2.022.537/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 13/5/2022.)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS
. 3.
(...)
.
(AgInt no REsp n. 1.987.435/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.)

Destarte, segundo o entendimento do Tribunal da Cidadania,
“revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao
melhor desempenho
do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta"
(AgInt no REsp 1.957.396/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe de 1º/12/2021).

Diante de tal panorama,
é de se concluir que
o profissional que detém autoridade para determinar quais materiais serão empregados e em quais quantidades
para o
melhor desempenho
é o médico assistente que irá, efetivamente, realizar o procedimento cirúrgico, e não
a
junta médica,
designada pela UNIMED,
que
somente
analisa documentos sem sequer examinar o paciente
e que não estará, no dia do procedimento, responsável pela vida e tratamento de um ser humano.

Neste contexto, a despeito da argumentação apresentada pela requerida,
salta aos olhos o tamanho da abusividade praticada com o consumidor quando a Junta Médica determina quantos fios de sutura o profissional assistente terá que usar.

O argumento no sentido de que
“
não se mostra razoável por parte da Apelada a persistir no pleito pela autorização de procedimento hipotético e material NÃO ESSENCIAL”
, a meu sentir, viola
os direitos do consumidor.

Por
ser oportuno e relevante, transcrevo excerto do voto condutor proferido pelo
E. Des. MARCOS VALLS FEU ROSA
por ocasião do julgamento do agravo de instrumento, registrado sob o nº 5014023-61.2023.8.08.0000, interposto pela requerida em face da decisão liminar concedida nestes autos,
o qual
foi
julgado, por unanimidade, desprovido por este órgão col
e
giado,
senão vejamos:

“
A argumentação utilizada nos leva a crer que a UNIMED pretende que o médico assistente tenha a sua disposição somente os materiais e próteses mais comuns e em quantidade limitada, quando o médico que realizará a cirurgia pugna pelo fornecimento de materiais e próteses de melhor qualidade para que possa utilizar tanto quanto for necessário no procedimento.

Se fosse acolhida a tese da UNIMED
questiono

o que ocorreria na hipótese de,
no meio do procedimento, o médico assistente necessitar de mais fios de sutura – conforme requerido em número de cinco – do que os autorizados – em número de três –,
ou verificar que a prótese de maior qualidade permitirá que o paciente tenha qualidade de vida melhor pós-cirurgia.
O médico teria que
interromper
o procedimento para que a junta médica
que, repito, não participa
da cirurgia
,
avaliasse
s
e poderia fornecer mais
materiais
?

Ora, tal circunstância não pode ser, de forma alguma, aceita”.

Ademais, conforme o laudo médico acostado no ID nº 9342959, os materiais solicitados seriam imprescindíveis para o ato cirúrgico,
“[...] visto que a técnica a ser utilizada somente poderá ser definida durante ato operatório, não havendo tempo hábil para rediscussão sobre autorização, solicitação de material, esterilização e preparo para utilização do mesmo. Ressalto que existem outras opções menos custosas de artroplastia de ombro, no entanto não compatíveis com nível funcional do paciente referido”.

Apesar de a Resolução Normativa nº 424 da ANS permitir que as operadoras de planos de saúde possam estabelecer certo controle ou regulação quanto à utilização de serviços de saúde, por meio da instauração de juntas médicas,
repito,
compete ao médico especialista que acompanha o paciente a indicação da opção mais adequada a ser realizada no caso em específico.

Em casos análogos
cito os seguintes precedentes
:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE CONHECIMENTO - PRETENSÃO COMINATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS CONFIGURADOS - RISCO GRAVE À SAÚDE - RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 424 DA ANS - AUTONOMIA DO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE - MULTA COMINATÓRIA - PROPORCIONALIDADE. 1. A tutela de urgência de natureza antecipada será concedida quando houver perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
2. Conquanto a Resolução Normativa n. 424 da ANS admita que as operadoras de planos de saúde possam estabelecer certo controle ou regulação quanto à utilização de serviços assistenciais, por meio da instauração de juntas médicas, incumbe ao especialista que acompanha o paciente a indicação da opção terapêutica mais adequada a ser realizada no caso concreto, não sendo dada à operadora do plano questionar o risco de insucesso da recomendação feita.
(...) (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.23.005914-9/001, Relator (a): Des.(a) José Américo Martins da Costa, 15ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 23/06/2023, publicação da súmula em 28/06/2023)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS - NECESSIDADE E URGÊNCIA ATESTADOS PELO PROFIS
S
I
ONAL MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE - REVERSIBILIDADE DA MEDIDA - QUESTIONAMENTO DA EFICÁCIA DA OPTAÇÃO TERAPÊUTICA PELO PLANO DE SAÚDE - NÃO CABIMENTO - DEFERIMENTO DA MEDIDA LIMINAR - Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, condiciona-se o deferimento da tutela de urgência à demonstração da probabilidade do direito defendido pela parte, assim como da urgência quanto à pretensão formulada e da reversibilidade da medida. -
Conquanto a Resolução Normativa n. 424 da ANS admita que as operadoras de planos de saúde possam estabelecer certo controle ou regulação quanto à utilização de serviços assistenciais, por meio da instauração de juntas médicas, incumbe ao especialista que acompanha o paciente a indicação da opção terapêutica mais adequada a ser realizada no caso concreto, não sendo dada à operadora do plano questionar o risco de insucesso da recomendação feita (AgRg no AREsp 79643/SP, DJe 08/10/2012).
- Constatadas a necessidade e a urgência quanto ao fornecimento do tratamento médico prescrito ao paciente e desconstituída a tese que ensejou a negativa de cobertura por parte do plano de saúde, imperiosa se revela a concessão da tutela de urgência para impor a referida cobertura, haja vista se tratar de medida perfeitamente reversível, mediante indenização por eventuais perdas e danos em caso de improcedência da demanda. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.21.105071-1/001, Relator (a): Des.(a) Fernando Lins , 20ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 09/03/2022, publicação da súmula em 10/03/2022)”

Assim, o
segurado, ao contratar plano de saúde, tem a legítima expectativa de que, quando necessitar de alguma intervenção médica, será prontamente atendido, independentemente do tipo de tratamento adotado pelo especialista.

Pontua-se, nesse contexto, que a jurisprudência pátria tem repelido a interferência da operadora de saúde no tratamento do
consumidor
quando há previsão contratual de cobertura do procedimento.

Confira-se:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE. TRATAMENTO. MEDICAÇÃO. LAUDO MÉDICO. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. DANOS MORAIS. AFASTADOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
[...]
2
. É firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao preconizar que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico
." (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018)

Quanto ao dano moral, a negativa indevida de cobertura do plano de saúde gerou angústia, frustração e inquietação psíquica do paciente, sobretudo ante o seu estado de saúde,
ocasionado risco indevido e sofrimento prolongado sem uma justificativa plausível.

A propósito,
a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. MAMOPLASTIA REDUTORA. MELHORA FUNCIONAL. NATUREZA ESTÉTICA. AUSÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA. DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. [...].
4. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual
. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1923495/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/03/2022, DJe 18/03/2022)

É
importante lembrar que a indenização por danos morais se mede pela extensão dos danos, nos termos do art. 944,
caput
, do Código Civil.

Para a valoração do dano moral devem ser considerados os prejuízos sofridos em decorrência da conduta reprovável, bem como as condições econômico-financeiras da pessoa atingida e do agente causador do dano.

O valor arbitrado não deve ensejar o enriquecimento ilícito de quem recebe a indenização, mas deve trazer a ela algum alento no seu sofrimento, bem como repreender a conduta do seu ofensor.

Na espécie,
a meu ver, o montante de R$
3.000,00
(
três mil reais
) é
in
adequado se levarmos em consideração a situação econômica das partes envolvidas, o sofrimento por que passou a vítima e o grau de culpa da
requerida
.

Ressalta-se que, em casos análogos,
o Tribunal decidiu pela fixação dos danos morais
n
o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
:

ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – RESSON
Â
NCIA MAGNÉTICA E RADIOTERAPIA – NEOPLASIA NA PRÓSTATA – AUSÊNCIA DE LIMITAÇÃO CONTRATUAL – RECUSA INJUSTIFICADA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE E NA TABELA DA SEGURADORA – DESNECESSIDADE – COMPETÊNCIA DO MÉDICO PARA A ESCOLHA DO MELHOR PROCEDIMENTO – INADIMPLEMENTO CONTRATUAL – DANO MORAL – RECONHECIMENTO – REDUÇÃO DA INDENIZAÇÃO – VIABILIDADE – MARCO INICIAL PARA INCIDÊNCIA DE JUROS DE MORA – ALTERAÇÃO – DATA DA CITAÇÃO – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO 1. Conquanto seja permitido ao seguro-saúde definir as patologias abrangidas pela cobertura contratual, não lhe é facultado restringir as opções terapêuticas alcançadas pelo risco contratado. 2. O rol da ANS é meramente exemplificativo, portanto, o fato de um procedimento não estar previsto nele ou na Tabela de Serviços e Honorários do seguro-saúde não exonera a prestadora a fornecer o tratamento pretendido pelo consumidor. Precedentes do STJ e deste Tribunal. 3. A doença de que possivelmente acomete o apelado – neoplasia na próstata –, bem como o exame de que necessitava, não foram expressamente excluídos da cobertura pelo seguro-saúde, já que não há comprovação mínima que as condições contratuais juntadas aos autos, em que constam expressas restrições à realização dos procedimentos pleiteados, se aplicam ao plano contratado pelo requerente no ano de 1995. 4. Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e não à seguradora, eleger qual o tratamento adequado para as moléstias, porquanto somente o profissional que acompanha o doente possui meios para precisar qual o melhor procedimento a ser dispensado. Precedentes do STJ e deste Tribunal. 5. Embora o mero descumprimento de contrato não caracterize, via de regra, dano moral, tal premissa não vem sendo adotada pela jurisprudência no que se refere aos ilícitos contratuais perpetrados por operadoras de planos de saúde, razão pela qual merece ser mantida a condenação por danos morais. 6.
Tendo em vista as peculiaridades do caso concreto, em que houve pronta prestação jurisdicional com o deferimento da medida liminar de consequente determinação de custeio dos procedimentos pleiteados, reputa-se o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) adequado para a compensação pelos danos morais sofridos em decorrência da negativa de cobertura.
7. Acerca dos juros incidentes sobre a verba atinente à compensação moral, em se tratando de condenação decorrente de responsabilidade contratual, a sentença de 1º grau não se encontra alinhada com o entendimento adotado pelo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de serem devidos a partir da citação, razão pela qual merece ser alterada. 8. Com relação à correção monetária sobre a condenação por danos morais, o termo inicial para sua incidência deve ser a data do arbitramento, tal como consignado na r. sentença ora recorrida, devendo ser ressaltada a existência de entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça neste sentido, razão pela qual, neste aspecto, não merece reforma. 9. Recurso conhecido e parcialmente provido.
(TJES, Classe: Apelação/Remessa Necesária, 35130087071, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator Substituto: DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 01/11/2016, Data da Publicação no Diário: 09/11/2016).

EMENTA: PROCESSO CIVIL E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANOS MATERIAIS. DANOS MORAIS REDUZIDOS. MANUTENÇÃO DA VERBA SUCUMBÊNCIAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I – A possibilidade conferida ao Plano de Saúde, no sentido de defini
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quais as patologias que se encontram incluídas nos limites da cobertura contratual, não lhe autoriza restringir quais as opções terapêuticas alcançadas pelo risco contratado, já que, se assim o fosse, estar-se-ia admitindo que a Operadora agisse em substituição aos médicos responsáveis pela avaliação do estado clínico do paciente. Precedentes do Egrégio Superior Tribunal de Justiça. II – No caso concreto, o Contrato de Assistência Médica firmado entre as partes não exclui a cobertura para o procedimento médico solicitado pelo Recorrido, acometido por uma espécie rara de neoplasia maligna, denominada ¿fibrosarcoma de alto grau¿, Pelo contrário, assegura o tratamento para oncologia, inclusive, realização de radioterapia e quimioterapia, revelando patente a ilegalidade da conduta negativa da Recorrente. III – A abusividade da restrição de cobertura ao tratamento pretendido decorre, pois, da própria interpretação do Contrato celebrado, haja vista que, na hipótese, a avença foi celebrada em momento anterior à vigência da Lei nº 9.656⁄98 e, nos termos do seu artigo 35, não há qualquer registro acerca da adequação do negócio à nova regulamentação, não sendo possível, portanto, aplicar ao caso dos autos a previsão de cobertura obrigatório preconizada pelo aludido diploma legal. IV – O fato de o tratamento não deter previsão no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, não se revela suficiente para afastar o dever de cobertura no caso sub examen, uma vez que dita relação é meramente exemplificativa. Precedente deste Egrégio Tribunal de Justiça. V - O descumprimento contratual, em casos de negativa de tratamento de câncer, não caracteriza mero aborrecimento do contratante, ao contrário, causa-lhe evidente abalo moral. Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça. VI -
Embora devida a condenação por danos morais, impõe-se reduzi-la ao patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se revela suficiente a desestimular o ofensor a repetir a falta, sem constituir, de outro lado, enriquecimento sem causa do Recorrido, sobretudo, amoldar-se o quantum indenizatório aos precedentes firmados no âmbito deste Egrégio Tribunal de Justiça,
e
m demandas similares.
VII - Recurso conhecido e parcialmente provido para reduzir a condenação por danos morais (TJES, Classe: Apelação, 24159016062, Relator: NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 22/03/2016, Data da Publicação no Diário: 30/03/2016).

Por conseguinte,
entendo que
deve a indenização
por danos morais
ser
majorada

a
o
valor
de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Ante
o exposto,
CONHEÇO
e
NEGO
PROVIMENTO

ao recurso
interposto pe
la
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Por outro lado,
CONHEÇO e DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao apelo manejado por

MATEUS HENRIQUE COLEN SANTOS
,
para majorar o valor dos danos extrapatrimoniais
em R$ 5.000,00 (cinco mil reais),

com a incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês (art. 406, do CC/02) desde a data da citação (art. 405, CC) e correção monetária até a data deste novo arbitramento pelo índice da CGJES. Após, deverá ser aplicada a taxa Selic, que engloba tanto os juros quanto a correção monetária, tendo em vista que esta última somente incide a partir do arbitramento (Súmula, nº 362, do STJ).

Majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto exarado pela douta relatoria.

Este é o voto.