Tribunal: TJES
Processo: 5010987-11.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-03-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CANABIDIOL. INVIABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça tem orientação sedimentada no sentido de ser “lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 4. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar” - (STJ; AgInt-REsp 1.989.033; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJ 1.6.2023). 2. Embora não se desconheça posicionamentos em sentido diversos, tem-se de forma clara que não se pode atribuir ao plano de saúde o custeio do medicamento em alusão, hipótese ressalta-se que se diferencia completamente a respeito de compelir o ente público ao fornecimento de medicamento de alto custo. 3. Não se discute aqui, no presente agravo, o mérito da recomendação médica imposta, mas única e exclusivamente a inviabilidade de se compelir plano de saúde ao custeio de medicamento que, conforme já exposto, se enquadra como de uso domiciliar administrado pelo próprio paciente. 4. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010987-11.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. C. S.

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CANABIDIOL. INVIABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça tem orientação sedimentada no sentido de ser “lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 4. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar” - (STJ; AgInt-REsp 1.989.033; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJ 1.6.2023). 2. Embora não se desconheça posicionamentos em sentido diversos, tem-se de forma clara que não se pode atribuir ao plano de saúde o custeio do medicamento em alusão, hipótese ressalta-se que se diferencia completamente a respeito de compelir o ente público ao fornecimento de medicamento de alto custo. 3. Não se discute aqui, no presente agravo, o mérito da recomendação médica imposta, mas única e exclusivamente a inviabilidade de se compelir plano de saúde ao custeio de medicamento que, conforme já exposto, se enquadra como de uso domiciliar administrado pelo próprio paciente. 4. Recurso conhecido e provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 031 - Gabinete Desª. Convocada HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / 003 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Desª. Convocada HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
003 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Conforme já relatado,
cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão (ID 6068223 - fls. 50/53 do pdf) proferida pelo Juiz da 3ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica que, na ação de reconhecimento de obrigação de fazer ajuizada por D. C. S., deferiu o pedido liminar para que a parte requerida proceda com o fornecimento do tratamento medicamentoso, nos exatos termos do laudo médico acostado, no prazo de 30 (trinta) dias úteis, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Em suas razões recursais (ID 6068219), o agravante esclarece que o agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, ajuizando a presente ação com a finalidade de obter o fornecimento de medicamento NABIX (CANABIDIOL), já que inexistiria progresso com outros medicamentos para sua doença, a qual é incurável e que o tratamento vem sendo usado como “alternativa terapêutica para casos como o do paciente, quando há limitações cognitivas e sociais”.

Afirma que o fármaco possui preço médio de R$ 3.490,00, devendo custar por ano ao plano R$ 20.940,00, vez que a médica assistente prescreveu 6 frascos/ano.

Argumenta que não se pode perder de vista que a Unimed é uma cooperativa de serviços médicos e hospitalares, e não de fornecimento de remédios para uso domiciliar ou ambulatorial fora do rol da ANS.

Alega que o agravo é beneficiário do Plano Personal Ambulatorial sem acomodação, coletivo empresarial, o qual foi redigido com esteio nas normas da ANS, de forma a não dificultar a compreensão de seu sentido e alcance quanto à limitação e também ao Rol da ANS, viabilizando de maneira inquestionável ao consumidor, hipossuficiente técnico e jurídico, o conhecimento das exclusões.

Enaltece que a relação jurídica entre as partes se ampara tanto no contrato entre elas firmado, como em regras preestabelecidas e conhecidas pelas mesmas, bem como na legislação específica, que não prevê o direito de obter o medicamento “Canabidiol Nabix”, por ser qualificado como de uso ambulatorial não quimioterápica estando fora do rol de eventos e procedimentos da RN 465/21 da ANS e da Lei 9656/98.

Defende que não há cobertura obrigatória em planos de saúde para quaisquer atendimentos que não constem no Rol de procedimentos e eventos obrigatórios da Resolução Normativa n. 465 (anexo I) da Agência Nacional de Saúde.

Concluiu que não sendo o fármaco relacionado à tratamento de neoplasia, nem medicamento de aplicação mediante internação, entende-se impossível transferir o dever de custeio ao plano de saúde, podendo-se, eventualmente, atribuir-se aos entes federados tal imposição (medicamento de alto custo).

Aduz ser temerária a posição do Judiciário em transferir a responsabilidade ilimitada do Estado para as Operadoras de planos de saúde.

Por fim, assenta, ainda, ser tratar de rol taxativo da ANVISA, bem com inexistir urgência ao caso.

Por meio da decisão ID 6118011 (item 6), deferi o efeito suspensivo pretendido pelo agravante, suspendendo na íntegra a decisão de primeiro grau que, em suma, determinou que a agravante fornecesse tratamento medicamentoso, nos exatos termos do laudo médico acostado, no prazo de 30 (trinta) dias úteis, sob pena de multa diária.

Contrarrazões (ID 6313630), pelo desprovimento do recurso.

Parecer ministerial (ID 6652665), opinando pelo conhecimento do recurso, para, no mérito, lhe ser negado provimento

Pois bem.

Primeiramente, sobreleva mencionar os principais termos da decisão originária (ID 6068223 - fls. 50/53 do pdf) que está a ser impugnada:

[...] O representante da parte autora sustenta que seu
filho possui 11 anos, é beneficiário do plano de saúde réu e foi diagnosticado com TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 6A02)
. [...]

No caso do autor, diversos tratamentos farmacológicos já foram realizados, sem que apresentasse melhora no quadro clínico.

Assim sendo, o médico responsável pelo acompanhamento do autor prescreveu tratamento com CANABIDIOL, visto que já vem sendo utilizado como alternativa terapêutica eficaz para casos como o do paciente, quando há limitações cognitivas e sociais.

Diante do quadro descrito, já foram prescritos diversos tratamentos medicamentosos, visando controlar as crises convulsivas e melhorar a qualidade de vida do autor. Conforme laudo médico acostado, o menor já utilizou NALTREXONA, RISPERIDONA e outros psicotrópicos sem resultado efetivo. O
menor somente obteve controle das crises após a introdução do uso do canabidiol de marca especifica NABIX 1500mg
.

Após a prescrição do canabidiol, o genitor do autor enviou solicitação ao atendimento do plano de saúde, que negou expressamente o fornecimento.

[...]

Da atenta análise dos autos, verifico que a alegação autoral versa sobre a necessidade em obter um medicamento para doença específica, medicamento este que lhe está sendo negado pelo plano de saúde.

Em um primeiro momento, verifico que a parte autora comprovou a gravidade do quadro clínico do menor, a partir do teor do laudo médico, bem como a necessidade de utilização do medicamento prescrito pelo médico especialista (id's 25008971, 25008972 e 25008973).

Assim, observo presente a verossimilhança do alegado, em razão do laudo médico constante dos autos, informando ser urgente e imprescindível o tratamento medicamentoso. Dessa forma, a urgência do caso concreto restou devidamente comprovada pelo laudo médico juntado no ID 25008972, estando expressa tal circunstância. Assim, a negativa da requerida quanto ao fornecimento do medicamento, configura risco da demora.

Ademais, trata-se de medicamento necessário ao tratamento de doença que acomete uma criança de onze anos, a qual, conforme o laudo, possui quadro de intensa desregulação comportamental, não obtendo respostas a nenhum dos tratamentos alopáticos, alternativos e terapêuticos testados nos últimos dois anos. Ainda, conforme se constata em documento apresentado ao id 25008977, verifico que o autor possui autorização da ANVISA para a importação do medicamento em questão.

Fixada tal premissa, tem-se que o presente agravo visa examinar, em linhas gerais, a
viabilidade
, ou não, de se
compelir plano de saúde
ao
fornecimento do canabidiol
de marca especifica NABIX 1500mg com a
finalidade de tratamento de Transtorno do Espectro Autista - TEA
.

Nesse aspecto, portanto, registro que o Superior Tribunal de Justiça tem orientação sedimentada no sentido de ser “
lícita a exclusão
, na Saúde Suplementar,
do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
,
isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde
, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 4. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar
” - (
STJ
; AgInt-REsp 1.989.033; Terceira Turma; Rel. Min.
Ricardo Villas Boas Cueva
; DJ 1.6.2023 - destaquei).

Em igual sentido:

[...] Nos termos da jurisprudência desta Corte, é lícita a exclusão da cobertura, nos contratos de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre como antineoplástico oral, nem como medicação assistida (home care). Precedentes. 2. Agravo interno desprovido. (
STJ
; AgInt-REsp 2.028.611; Quarta Turma; Rel. Min.
Marco Buzzi
; DJ 23.3.2023).

Não desconheço, ademais, que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, por meio da Resolução - RDC nº 570/ 2021, definiu os critérios e os procedimentos para a importação de Produto derivado de Cannabis, por pessoa física, para uso próprio, justamente em razão de, no final de 2022, ter o órgão em alusão concedido autorização sanitária para comercialização do aludido medicamento no país.

Isto, todavia,
não faz emergir que os planos de saúde sejam compelidos, repito, ao fornecimento de medicamento a base de canabidiol
, por se referir a tratamento médico de uso oral e domiciliar, remetendo-o, por tal razão, ao disposto no artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/98.

Tem-se, por tal razão, que em se tratando de medicamento de uso domiciliar, fora das exceções expostas pelo julgamento paradigmático citado pelo Superior Tribunal de Justiça,
não ser obrigado o plano de saúde a proceder o seu respectivo custeio
.

Não é outro, inclusive, o posicionamento dos mais variados Tribunais de Justiça do Brasil, à exemplo do Tribunal de Minas Gerais, Rio de Janeiro, Ceará, Distrito Federal, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul que,
neste ano de 2023
, assim se manifestaram a respeito do tema:

DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE
CANABIDIOL
.
Legitimidade da limitação de cobertura no caso de medicamentos de uso domiciliar que não sejam antineoplásicos. Precedentes do STJ
. Provimento do recurso para
revogar a tutela provisória
. (
TJRJ
; AI 0012345-90.2023.8.19.0000; Nona Câmara de Direito Privado; Rel. Des.
Paulo Sergio Prestes dos Santos
; DJ 23/08/2023 - destaquei).

ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS NÃO DEMONSTRADOS. O
PERADORA DE PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CANABIDIOL. MEDICAMENTO. TRATAMENTO DOMICILIAR. SAÚDE SUPLEMENTAR. EXCLUSÃO. LEGALIDADE
. O pedido de tutela de urgência pressupõe efetiva demonstração da probabilidade do direito e do risco de lesão grave e difícil e incerta reparação.
Afigura lícita a exclusão, pela operadora da saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS
.
Não obstante a possibilidade de obter autorização na ANVISA, em caráter excepcional, para importação de medicamento não registrado, não é possível compelir o plano de saúde ao fornecimento desse tipo de fármaco, por não incorporado pelo CONITEC e por indemonstrada a superioridade terapêutica à luz de evidências cientificas e em detrimento dos tratamentos tradicionais
. (
TJMG
; AI 1204959-73.2023.8.13.0000; Quinta Câmara Cível; Rel. Des.
Carlos Levenhagen
; DJ 31.8.2023 - destaquei).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. Plano de saúde.
Autor diagnosticado com transtorno do espectro do autismo. Prescrição de tratamento com canabidiol
.
Medicamento de uso domiciliar
.
Ausência de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Art. 10, inciso VI, Lei nº 9.656/98. O fornecimento do medicamento de uso domiciliar, ainda que autorizado pela anvisa, como regra não é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde
, nos termos do art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98. Jurisprudência da 2º seção do STJ que consolidou entendimento nesse sentido, excetuando-se o fornecimento dos antineoplásicos e dos medicamentos a serem administrados em home care. Inaplicabilidade do §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, que estabelece a possibilidade de mitigação do rol da ans. O rol tem a função de delimitar a amplitude da cobertura obrigatória (§4º, do art. 10, da Lei nº 9.656/98). Hipótese dos autos diz respeito a questão anterior, quanto ao que é considerado de cobertura obrigatória.
Distinção do caso concreto do tema 1161 de repercussão geral do STF, no qual foi firmada tese para obrigação do estado em fornecer medicamento
. Saúde pública que é de acesso universal e igualitário conforme o art. 196, CRFB/88, garantida ainda a política nacional de medicamentos, lógica que não se aplica à saúde suplementar. 4.
Revogação da tutela que se impõe
. Provimento do recurso. (
TJRJ
; AI 0039383-77.2023.8.19.0000; Décima Terceira Câmara de Direito Privado; Relª Desª
Maria da Glória Oliveira Bandeira de Mello
; DJ 12.9.2023 - destaquei).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CANABIDIOL PRATI DONADUZZI. FÁRMACO DE USO DOMICILIAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
. TRATAMENTO QUE NÃO SE ENCAIXA NAS EXCEÇÕES PREVISTAS NO ART. 12 DA LEI Nº 9.656/1998.
AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO. RECURSO CONHECIDO E, NO MÉRITO, PROVIDO
. DECISÃO REFORMADA. [...] Em análise dos fólios processuais, não há dúvidas quanto à necessidade de o agravado realizar tratamento com o uso da medicação indicada no laudo médico e na prescrição do fármaco acostada às fls. 73, 74 e 78 dos autos originários, sem olvidar que os contratos de planos de saúde têm como principal finalidade a disponibilização dos meios adequados para a manutenção e/ou restabelecimento da saúde do segurado. 3. Ocorre que,
em se tratando de medicamento de uso domiciliar, o custeio deve ser realizado, via de regra, pelo próprio paciente se o contrato não inclui determinado tipo de tratamento
.
Isso porque não há disposição legal que obrigue a operadora a disponibilizar insumos e medicamentos que possam ser administrados no domicílio do paciente, sem necessidade de atendimento hospitalar ou ambulatorial externo
, de acordo com o art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98. [...]
Portanto, não se revela suficiente a recomendação médica para impor a prestação de um serviço à operadora dos planos de saúde, se não se encaixa às hipóteses excepcionais previstas no art. 12 da Lei nº 9.656/98
, motivo pelo qual resta ausente a probabilidade do direito alegado na exordial (art. 300, caput, do CPC), o que
impõe a reforma da decisão proferida na origem, para afastar a obrigatoriedade de fornecimento da medicação pelo plano de saúde
. 6. Recurso conhecido e, no mérito, provido. (
TJCE
; AI 0622518-87.2023.8.06.0000; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des.
José Ricardo Vidal Patrocínio
; DJ 25.7.2023 - destaquei).

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA.
PLANO DE SAÚDE
. OPERADORA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PACIENTE ACOMETIDO DE PARALISIA CEREBRAL ESPÁTICA BILATERAL, EPILEPSIA REFRATÁRIA COM CRISES FOCAIS DISPERCEPTIVAS E ATRASO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO E ACOMPANHAMENTO ESPECIALIZADO.
PRESCRIÇÃO. ÓLEO DE CANIBIDIOL. MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR
. [...]
IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS AUSENTES. CONCESSÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO
. [...] Contratado Plano de Saúde Ambulatorial, cujas coberturas são limitadas a atendimento ambulatorial e consultas médicas na forma autorizada pelo legislador especial e pela regulação complementar originária do órgão competente (Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 12, I; Resolução Normativa ANS nº 465, art. 17, VI), revestindo-se a estratificação de coberturas em ponderação com as mensalidades avençadas de legitimidade e guardando conformidade com o objeto do contrato,
não se afigura viável e legítimo que, necessitando de tratamento consistente em medicação de uso domiciliar, o participante aderente demande essa cobertura, porquanto não contratada nem subvencionada pela contrapartida pecuniária que fomentara nem inserida na regulação legal e normativa como de fomento obrigatório
6. Agravo de instrumento conhecido e provido. Unânime. (
TJDF
; AGI 07407.94-84.2022.8.07.0000; Primeira Turma Cível; Rel. Des.
Teófilo Caetano
; DJ 28.4.2023 - destaquei).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Paciente diagnosticada com síndrome de doose e epilepsia mioclônica atônica.
Tratamento à base de canabidiol. Medicamento de uso domiciliar. Ausência de obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde
, no seu fornecimento. Entendimento do Superior Tribunal de Justiça. Decisões desta corte no mesmo sentido. Recurso desprovido. (
TJPR
; AgInstr 0036887-93.2022.8.16.0000; Oitava Câmara Cível; Rel. Des.
Hélio Henrique Lopes Fernandes Lima
; DJ 19.5.2023 - destaquei).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS E DE USO DOMICILIAR.
CANABIDIOL. TUTELA ANTECIPADA. REVOGADA
. [...] Trata-se de ação de obrigação de fazer, em que narra a autora/agravada ser portadora de encefalopatia epilética infantil precoce 4 (Gene STXBP10 (omim - 612164), com indicação de uso do fármaco Extrato de Cannabis Ease Labs (ELC 7200) 240mg/mL. - Com o deferimento da tutela antecipada na Origem, determinando o fornecimento da medicação, a ré pugna, neste grau recursal, a regovação da tutela concedida, haja vista a exclusão contratual para medicamento em uso domiciliar, bem como sobre a incerteza quanto à segurança e efetividade do fármaco. - Entretanto, o
medicamento pleiteado - Extrato de Cannabis Ease Labs (ELC 7200) 240mg/mL - é de uso domiciliar e, ainda, não está incluído no rol da ANS como de observância obrigatória. - Recurso provido para reformar a decisão recorrida, a fim de afastar a obrigação imposta ao plano de saúde de custear os gastos pela aquisição do medicamento Extrato de Cannabis Ease Labs (ELC 7200) 240mg/mL
. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. UNÂNIME. (
TJRS
; AI 5197500-13.2022.8.21.7000; Sexta Câmara Cível; Rel. Des.
Gelson Rolim Stocker
; DJ 24.2.2023 - destaquei).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. Fornecimento de medicamento a base de canabidiol. Decisão interlocutória que indeferiu tutela de urgência. Insurgência do autor. Inacolhimento. Fornecimento do medicamento não é obrigatório para tratamento domiciliar
. Resolução nº 465 estabelece em seu art. 17 que não é obrigatória a cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar. Exclusão expressa no contrato. Ademais, inexistência de parecer técnico a comprovar a eficácia do tratamento para a doença que acomete o requerente. Negativa válida. Desobrigação da operadora do plano de fornecer o fármaco. Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido. (
TJSC
; AI 5040535-71.2022.8.24.0000; Quarta Câmara de Direito Civil; Rel. Des.
José Agenor de Aragão
; DJ 23.2.2023 - destaquei).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. SAÚDE SUPLEMENTAR.
UNIMED. MENOR. ENCEFALOPATIA EPILÉTICA E DO DESENVOLVIMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO TEGRA USALINE ISOLATE (PRINCÍPIO ATIVO CANABIDIOL). TRATAMENTO DOMICILIAR. HIPÓTESE DE EXCLUSÃO DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA
. ART. 10, VI, DA LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA JUSTIFICADA.
DEVER DE FORNECIMENTO. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
. [...] (
TJMG
; AI 1029547-31.2023.8.13.0000; Décima Nona Câmara Cível; Rel. Des.
Bitencourt Marcondes
; DJ 17.8.2023 - destaquei).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. USO DOMICILIAR
. [...]
Tutela de urgência deferida
. 4. 4. O C. Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar o Recurso Especial nº 1.692.938/SP, fixou o entendimento segundo o qual os
planos de saúde não são obrigados a fornecer os medicamentos em sede domiciliar, com exceção dos antineoplásicos, da medicação assistida e dos incluídos no rol da ANS, com base no artigo 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e artigo 19, §1º, VI, da Resolução Normativa nº 338/2013, atual artigo 17, parágrafo único, VI, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS
. 5. Nesse sentido, inclusive, é o Parecer Técnico nº 40/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que dispõe sobre a obrigatoriedade da cobertura de medicamentos à base de cannabis sativa e canabidiol. 6.
Em que pese a comprovação de eficácia do medicamento pleiteado, bem como da necessidade do seu uso pela paciente, forçoso concluir que o plano de saúde não tem obrigação de fornecê-lo, o que afasta a probabilidade do direito exigida pelo artigo 300 do CPC
. 7. Tutela de urgência que deve ser cassada. 8. Recurso provido. (
TJRJ
; AI 0003222-68.2023.8.19.0000; Décima Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des.
Gilberto Clovis Farias Matos
; DJ 19.9.2023 - destaquei).

De igual maneira, tem-se manifestado este eg. Corte Estadual de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. OBRIGATORIEDADE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CANABIDIOL. USO DOMICILIAR. ARTIGO 10, INCISO VI DA LEI 9656/98
. RDC 461 ANVISA. INEXISTÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA.
RECURSO IMPROVIDO
. [..]
Muito embora se trate de produto que disponha de autorização sanitária por parte da ANVISA, destina-se a realização de tratamento médico de uso oral e domiciliar, o que, nos termos do artigo 10, inciso VI da Lei 9.656/98 não está entre as hipóteses de cobertura obrigatória por parte do Plano de Saúde
. No mesmo rumo, é o que prevê a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde - RN nº 461 de 2021 que estabelece expressamente que é permitida a exclusão assistencial de medicamentos para tratamento domiciliar, os quais são aqueles prescritos pelo médico para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde. 5. Desse modo, tratando-se de medicamento de uso domiciliar que não é antineoplásico nem de continuidade à assistência prestada no âmbito da internação hospitalar, forçoso concluir que o Plano de Saúde Agravado não pode ser obrigado a fornecê-lo. Precedentes. 6. Recurso conhecido e improvido. (TJES, AI 5003579-66.2023.8.08.0000 Relª. Desª.
MARIANNE JUDICE DE MATTOS
, Primeira Câmara Cível, DJ 10.7.2023 - destaquei).

[...] TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR (CANABIDIOL) – EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL – RECURSO PROVIDO
– AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. [...] A Lei Federal nº 9.656/1998, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê, em seu art. 10, caput, que os contratos devem observar as exigências mínimas previstas em lei, ressalvando, por outro lado, em seu inc. VI, o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, com exceção dos tratamentos antineoplásicos em ambiente doméstico ou internação domiciliar [...] (TJES, AI 5003585-10.2022.8.08.0000, Relª. Desª.
ANNIBAL DE REZENDE LIMA
, Primeira Câmara Cível, DJ 3.10.2022 - destaquei).

E ainda, está eg. Segunda Câmara Cível:

PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO IMPORTADO NÃO NACIONALIZADO. USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA LEGAL. EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL. NÃO IDENTIFICADA PROBABILIDADE DO DIREITO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O Art. 10, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 12.880/2013, exclui da cobertura mínima obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvados os medicamentos antineoplásicos orais (artigo 12, I, “c”, e II, “g”) e os medicamentos aplicados no serviço de internação domiciliar eventualmente oferecido pelo plano, incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (inciso VI); bem como exclui o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados (inciso V). 2.
Apesar de a agravada ter obtido autorização excepcional da ANVISA, para importação do produto derivado da “Cannabis” (CBD Tincture – USAHemp), por apresentar epilepsia fármaco resistente, com prescrição para uso contínuo da substância para melhor controle das crises, sem possibilidade de substituição, não é lícito transferir para a operadora de plano de saúde a obrigação de custeio do citado medicamento expressamente excluído da cobertura obrigatória legal e mesmo contratual
. 3. Ausente a probabilidade do direito, diante da ausência de cobertura obrigatória do medicamento prescrito e da expressa exclusão contratual, não há que se falar em concessão da tutela provisória de urgência. 4. Recurso conhecido e provido. (TJES, AI 5007450-75.2021.8.08.0000, Rel. Des. Subst.
ANSELMO LAGHI LARANJA
, DJ 20.7.2022 - destaquei).

Assim, embora não desconheça posicionamentos em sentido diversos,
tenho de forma clara que não se pode atribuir ao plano de saúde o custeio do medicamento em alusão
, hipótese - por oportuno -
ressalto que se diferencia completamente a respeito de compelir o ente público ao fornecimento de medicamento de alto custo, a qual, inclusive, na recente data de 18.5.2023, me manifestei quando do julgamento do Agravo de Instrumento nº 5005409-04.2022.8.08.0000
.

Deixo claro, para não pairar qualquer dúvida, que
não se discute aqui, no presente agravo, o mérito da recomendação médica imposta
, mas única e exclusivamente a
inviabilidade de se compelir plano de saúde ao custeio de medicamento
que, conforme já exposto, se
enquadra como de uso domiciliar administrado pelo próprio paciente
.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento interposto e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
, para afastar
a decisão de primeiro grau que, em suma, determinou que a agravante
fornecesse tratamento medicamentoso, nos exatos termos do laudo médico acostado, no prazo de 30 (trinta) dias úteis, sob pena de multa diária.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 25/01/2024 às 17:53:22, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
49262725012024
.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5010987-11.2023.8.08.0000

A
GRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: D.C.S.

R
ELATOR:
DESEMBARGADOR
RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

VOTO
:

DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

Senhor Presidente.
Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica, que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência para
compelir a agravante a fornecer o tratamento medicamentoso indicado ao
menor
, à base de
canabidiol,
Nabix 1500mg/30mL,
nos termos da prescrição médica, no prazo de 30 (trinta) dias, sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais) até o montante de R$30.000,00 (trinta mil reais).

O
Eminente Relator
deu provimento ao recurso para
afastar a decisão de primeiro grau,
com base em entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de ser “
lícita a exclusão, na Saúde Suplementar,
do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim”.

Esclareceu, sua Excelência, que “
não se discute aqui, no presente agravo, o mérito da recomendação médica imposta, mas única e exclusivamente a inviabilidade de se compelir plano de saúde ao custeio de medicamento que, conforme já exposto, se enquadra como de uso domiciliar administrado pelo próprio paciente
”.

P
edi vista dos autos e hoje trago meu voto para a continuação do julgamento.

D
e fato,
consoante disposição contida no art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, a operadora de plano de saúde não é obrigada a custear o “fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12, que versam sobre medicamentos antineoplásticos ou tratamento
home care
. Confira-se:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

[...]

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

[...]

II - quando incluir internação hospitalar:

[...]

g)cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

Sobre o tema a Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio de nota técnica (PARECER TÉCNICO Nº 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021), esclarece que “no que se refere a medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (art. 17, §1º, VI, da RN 465/2021), é obrigatória a cobertura para”:

a) Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 18, inciso XI, da RN n.º 465/2021), respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN n.º 465/2021; e

b) Medicamentos utilizados durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, obedecidas as exigências previstas nos normativos vigentes da ANVISA e nas alíneas "d" e "g", do inciso II, do artigo 12, da Lei n.º 9.656/1998 c/c art. 13, da RN n.º 465/2021.

c) Medicamentos que eventualmente constem em contrato ou aditivo contratual acordado entre as partes.

Diga-se, a propósito, que o Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar o Recurso Especial nº 1.692.938/SP, fixou o entendimento segundo o qual os planos de saúde não são obrigados a fornecer os medicamentos em sede domiciliar, com exceção dos antineoplásicos, da medicação assistida e dos incluídos no rol da ANS, com base no artigo 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e artigo 19, §1º, VI, da Resolução Normativa nº 338/2013, atual artigo 17, parágrafo único, inciso VI, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

Nesse sentido, confiram-se os seguintes precedentes:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA LÍCITA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS DO CONTRATO. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021).

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 2124296 GO 2022/0134813-0, Relator: MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 12/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/06/2023)

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE.

1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (
home care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021).

2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital.

3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (
home care
), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim.

4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º, § 1º, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente.

5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas.

6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença.

(STJ - REsp 1.883.654/SP, Relator: Luis Felipe Salomão, DATA DE JULGAMENTO:
08
/
06
/2021, T4 – QUARTA TURMA).

E mais. Especificamente em relação à obrigatoriedade de cobertura de medicamentos à base de
canabis sativa
e
canabidiol
, o parecer técnico nº 40/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 da ANS estabeleceu que “
os
produtos de cannabis indicados para uso domiciliar não possuem cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde
”, no entanto, “
os produtos de cannabis regularizados, prescritos para pacientes internados, em conformidade com as indicações previstas em seu folheto informativo (bula), serão de cobertura obrigatória
”.

Considerando que a hipótese dos autos trata de medicamento de uso oral, domiciliar, que não é antineoplásico, nem está relacionado à continuidade da assistência prestada no âmbito hospitalar, não pode ser a operadora do plano de saúde obrigado a fornecê-lo.

Destarte,
ausente a probabilidade do direito alegado e inexistente
a
demonstração inequívoca da imprescindibilidade da terapia medicamentosa ou da gravidade do quadro de saúde do agravado.

Com o acréscimo dessas razões, acompanho o voto
proferido pelo
Eminente Relator
e dou provimento ao recurso para
reformando
a decisão agravada
para
indeferir a tutela provisória requerida.

É como voto.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira