Tribunal: TJES
Processo: 5004306-78.2023.8.08.0047
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON
Órgão julgador: SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-10-03

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004306-78.2023.8.08.0047
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMIR VANES DOS SANTOS e outros
RECORRIDO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros
RELATOR(A):
SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n° 5004306-78.2023.8.08.0047
Recorrentes: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e SAMIR VANES DOS SANTOS.
Recorridos: SAMIR VANES DOS SANTOS e UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

V O T O S
DR. SALOMÃO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON – RELATOR

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.
Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.
Defiro ao autor/recorrente os benefícios da assistência judiciária gratuita.
EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. MAJORAÇÃO DO VALOR. SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE.
RELATA O AUTOR QUE SUA FILHA (MENOR), DEPENDENTE DO PLANO DE SAÚDE FORNECIDO PELA RÉ, NECESSITOU DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. ENTRETANTO, O PLANO DE SAÚDE NEGOU O ATENDIMENTO PELO PLANO, POR MOTIVO DE NÃO TER CONCLUÍDO O PERÍODO DE CARÊNCIA, OBRIGANDO O AUTOR A ARCAR COM ATENDIMENTO PARTICULAR QUANTO A INTERNAÇÃO DA MENOR.
POSTERIORMENTE, O AUTOR SOLICITOU O REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS, MAS O PEDIDO FOI INDEFERIDO. NARRA QUE A SITUAÇÃO GEROU ABALO PSICOLÓGICO. DE MODO QUE PUGNOU POR DANOS MATERIAIS ACERCA DO REEMBOLSO DE R$4.200,00, REFERENTE ÀS DESPESAS MÉDICAS E DANOS MORAIS NO VALOR DE R$10.000,00.
SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS, PELA QUAL A MAGISTRADA RECONHECEU A ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE ATENDIMENTO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE, CONDENANDO A PARTE REQUERIDA AO REEMBOLSO DO VALOR DE R$ 4.200,00 E DANOS MORAIS FIXADOS NA QUANTIA DE R$ 1.000,00. INCONFORMADOS COM A SENTENÇA, AMBAS AS PARTES APRESENTARAM RECURSO INOMINADO.
DO RECURSO DA RÉ: A UNIMED NORTE CAPIXABA, SUSCITA PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA DO AUTOR, DIANTE DA IMPOSSIBILIDADE DE MENOR LITIGAR NOS JUIZADOS. NO MÉRITO, ARGUMENTA QUE O JUÍZO DE ORIGEM ERROU AO CONSIDERAR A NEGATIVA DE ATENDIMENTO COMO ABUSIVA. ALEGA AUSÊNCIA DO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA, SITUAÇÃO QUE IMPOSSIBILITA A DESCONSIDERAÇÃO DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA. A RECORRENTE PEDIU A REFORMA INTEGRAL DA SENTENÇA, BUSCANDO A IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.
EM CONTRARRAZÕES, O RECORRIDO, ORA AUTOR, DEFENDE A MANUTENÇÃO DA SENTENÇA, ARGUMENTANDO QUE O RECURSO DA RÉ NÃO APRESENTOU FUNDAMENTOS SUFICIENTES PARA JUSTIFICAR A REFORMA DA DECISÃO.
DO RECURSO DO AUTOR: SAMIR VANES DOS SANTOS INTERPÔS RECURSO BUSCANDO A REFORMA DA SENTENÇA PARA QUE SEJA MAJORADO O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS FIXADOS. ARGUMENTA QUE O MONTANTE ESTABELECIDO É INSUFICIENTE PARA REPARAR OS DANOS SOFRIDOS E PARA CUMPRIR A FUNÇÃO PUNITIVA E PEDAGÓGICA DA INDENIZAÇÃO.
EM SUAS CONTRARRAZÕES, A RÉ DEFENDE A MANUTENÇÃO DA SENTENÇA EM SUA INTEGRALIDADE. ALEGA QUE A DECISÃO FOI PROFERIDA COM BASE EM UMA ANÁLISE CORRETA DOS FATOS E DO DIREITO APLICÁVEL AO CASO, NÃO HAVENDO MOTIVOS PARA A MAJORAÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO. ARGUMENTA AINDA QUE O MONTANTE FIXADO É ADEQUADO E PROPORCIONAL AO DANO SOFRIDO PELO AUTOR, CUMPRINDO AS FUNÇÕES COMPENSATÓRIA E PUNITIVA DA INDENIZAÇÃO.
DA PRELIMINAR: DEIXO DE ANALISAR A PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA UMA VEZ QUE FOI DEVIDAMENTE AFASTADA EM SENTENÇA, NÃO HAVENDO QUALQUER REPARO A SER REALIZADO.
CONCLUSÃO: I. DA NEGATIVA DE COBERTURA: NO PRESENTE CASO, A EMERGÊNCIA NO ATENDIMENTO FOI COMPROVADA PELO PEDIDO DE INTERNAÇÃO COM INDICAÇÃO DE "URGENTE", PELOS PRONTUÁRIOS MÉDICOS E PELO QUADRO CLÍNICO DA MENOR. DE ACORDO COM OS DOCUMENTOS DE EVOLUÇÃO MÉDICA, A PACIENTE APRESENTOU HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS DE PNEUMONIA OU SINUSOPATIA, COM ALTERAÇÃO NOS LEUCÓCITOS. EM TODOS OS PRONTUÁRIOS HÁ CLARA SUSPEITA DE PNEUMONIA, EVIDENCIADA PELA ANOTAÇÃO "HD/PNEUMONIA”.
É IMPORTANTE EXPLICAR A DOENÇA: “A PNEUMONIA É UMA INFLAMAÇÃO DOS PULMÕES, GERALMENTE CAUSADA POR UMA INFECÇÃO. FREQUENTEMENTE, A PNEUMONIA SE DESENVOLVE A PARTIR DE UMA GRIPE OU RESFRIADO MAL TRATADO, O QUE PREJUDICA SIGNIFICATIVAMENTE A IMUNIDADE DO PACIENTE”.
O TRATAMENTO É FUNDAMENTAL PARA EVITAR COMPLICAÇÕES GRAVES. SE A INFLAMAÇÃO NÃO FOR TRATADA, O GERME PODE ENTRAR NA CORRENTE SANGUÍNEA, ESPALHAR-SE PELO CORPO E CAUSAR UMA INFECÇÃO GENERALIZADA. A DOENÇA PODE EVOLUIR PARA INSUFICIÊNCIAS RESPIRATÓRIAS, FAZENDO COM QUE O PACIENTE PRECISE DE VENTILAÇÃO MEC NICA, O QUE AUMENTA O RISCO DE MORTE.
PORTANTO, A SUSPEITA DE PNEUMONIA PODE SER CONSIDERADA UMA SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, DE ACORDO COM O ART. 35-C, INCISO I, DA LEI 9.656/98, QUE OBRIGA AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE A COBRIR O ATENDIMENTO NESSES CASOS.
SOBRE O TEMA, A JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO STJ DETERMINA QUE, EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, O PLANO DE SAÚDE DEVE GARANTIR O ATENDIMENTO IMEDIATO, SENDO IRRELEVANTE A ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL OU OUTRAS CONDIÇÕES IMPOSTAS AO BENEFICIÁRIO DO PLANO.
PARA TANTO, SEGUE JURISPRUDÊNCIA DO NOSSO E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA:

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE DAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS. CARÁTER DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. COMPROVADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO. 1. É abusiva a negativa de cobertura de internação em caráter de urgência e emergência sob o argumento de que o prazo de carência contratual não foi cumprido. 2. Nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência há configuração de danos morais indenizáveis. Precedente do STJ. 3. O quantum indenizatório dos danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade exigidos. 4. Recurso desprovido. Data: 14/Jan/2024. Órgão julgador: 2ª Câmara Cível. Número: 5010380-57.2022.8.08.0024. Magistrado: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR. Classe: APELAÇÃO CÍVEL. Assunto: Tratamento médico-hospitalar.

PORTANTO, CORRETA A SENTENÇA QUANTO AO PONTO.

II. DO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS: QUANTO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS NO VALOR DE R$ 4.200,00 A SENTENÇA APLICOU CORRETAMENTE A LEGISLAÇÃO VIGENTE, DETERMINANDO O REEMBOLSO INTEGRAL DAS QUANTIAS PAGAS PELO AUTOR EM VIRTUDE DA RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.

III. DOS DANOS MORAIS: SOBRE A CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS, ENTENDO QUE A SENTENÇA RECORRIDA MERECE REPARO. A NEGATIVA INDEVIDA DE ATENDIMENTO MÉDICO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CONSTITUI LESÃO À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA, DIREITO FUNDAMENTAL PROTEGIDO PELA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. O DANO MORAL, NESSE CONTEXTO, É PRESUMIDO (IN RE IPSA), NÃO NECESSITANDO DE PROVA ESPECÍFICA, CONFORME PACIFICADO PELA JURISPRUDÊNCIA.
O VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS (R$ 1.000,00) MOSTRA-SE MOSTRA-SE AQUÉM DO QUE NORMALMENTE É FIXADO EM CASOS ANÁLOGOS. TORNANDO-SE NECESSÁRIA A MAJORAÇÃO. A INDENIZAÇÃO DEVE SERVIR NÃO SÓ PARA REPARAR O DANO SOFRIDO, MAS TAMBÉM PARA CUMPRIR FUNÇÃO PEDAGÓGICA, DESESTIMULANDO PRÁTICAS SEMELHANTES. ASSIM, DIANTE DA NECESSIDADE DE ADEQUAR A INDENIZAÇÃO AOS PAR METROS JURISPRUDENCIAIS E AO OBJETIVO DE GARANTIR UMA COMPENSAÇÃO JUSTA, VOTO POR MAJORAR O VALOR DOS DANOS MORAIS PARA R$ 4.000,00, MONTANTE MAIS CONDIZENTE COM O SOFRIMENTO CAUSADO E QUE ESTÁ EM LINHA COM VALORES COMUMENTE ARBITRADOS EM CASOS DA MESMA ESPÉCIE.

RECURSO DA RÉ UNIMED CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, NOS TERMOS DO ART. 46 DA LEI 9.099/95 E ENUNCIADO 11 DA TURMA DE UNIFORMIZAÇÃO DO ESPÍRITO SANTO. POR FORÇA DA SUCUMBÊNCIA RECURSAL, CONDENA-SE A PARTE RECORRENTE NO PAGAMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS, ASSIM COMO NOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, SENDO ESTES FIXADOS NO IMPORTE DE 10% (DEZ POR CENTO) SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.
RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA PARA MAJORAR O VALOR DA CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS PARA O PATAMAR DE R$ 4.000,00 (QUATRO MIL REAIS) DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. ACRESCIDOS DE JUROS DE MORA DESDE O ARBITRAMENTO E CORREÇÃO MONETÁRIA A PARTIR DA CITAÇÃO. NO RESTANTE, A SENTENÇA DEVE SER MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, NOS TERMOS DO ART. 46 DA LEI 9.099/95. SEM CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS À PARTE RECORRENTE, POIS ESTA SE SAGROU VENCEDORA NA INST NCIA RECURSAL EM, AO MENOS, PARTE DE SEU PLEITO (ART. 55, DA LEI 9.099/95 E ENUNCIADO Nº 06 DA TURMA DE UNIFORMIZAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DE LEI DOS JUIZADOS ESPECIAIS DO ESPÍRITO SANTO).
É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)