Tribunal: TJES
Processo: 0005771-94.2018.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão julgador: FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Assistência Judiciária Gratuita; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência; Provas em geral; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-09-23

Ementa:
A
CÓRDÃO

APELAÇÃO CÍVEL
Nº
0005771-94.2018.8.08.0012

A
PELANTE
:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: JÚLIA REIS PERCILIANO

RELATOR:

DES
EMBARGADOR

FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL
-

OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE -
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - DOENÇA COBERTA PELO PLANO CONTRATADO -
INDICAÇÃO MÉDICA -

CONDUTA ABUSIVA
–
DANO MORAL CONFIGURADO
.

1.
A
prestação de serviço de assistência à saúde,
embora
não esteja sob monopólio do Estado,
tem
relevância pública
(CF/88, art. 197). Por
essa
razão
, a prestação desse serviço pela iniciativa privada se sujeita à fiscalização e segue as diretrizes estatais, subordinando-se às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria.

2.
No
s contratos de planos de saúde
é possível estabelecer
cláusulas limitadoras,
desde que
elas estejam
em harmonia com o Código de Defesa do Consumidor.
A posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas
limitadoras
, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças e as peculiaridades identificadas,
devendo
o julgador observar a ligação do que pretende o segurado com a patologia coberta pelo
plano

contrat
ado
; se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto;
e
sendo patologia de consequência não se pode considerar como incidente a cláusula proibitiva, sob pena de secionarmos o tratamento que está previsto no contrato.

3. O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades contratadas, tem a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

4. As operadoras de plano de saúde, mediante expressa disposição contratual, podem limitar as doenças a serem cobertas, mas não podem restringir os tipos de tratamentos necessários para se obter a cura do paciente, os quais devem ser feitos de acordo com a indicação do médico responsável, sob pena de ofensa às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

5. Prevalece na jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a
recus
a da operadora do plano de saúde de
fornec
er

o
medicamento prescrito pelo médico
responsável pelo tratamento do
paciente,
ainda que
a doença não conste na bula (off-label)
,
ressal
v
ad
a a hipótese
em que o medicamento não
tem registro na
Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, o que não ocorre neste caso
.

6. Hipótese
em
que
a apelada
foi diagnosticad
a

com “
Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI) Secundária a L
ú
pus Eritematoso Sistêmico”,
tendo o médico
que
a
assiste indicado a necessidade d
e
tratamento
com o uso do medicamento “
RI
TUXIMABE
”,
que tem registro na ANVISA
.

7.
É abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de se negar a custear o medicamento prescrito pelo médico para o tratamento de doença com cobertura contratual, porque estabelece vantagem exagerada à administradora do plano em detrimento do consumidor, além de violar o princípio da boa-fé objetiva, na medida em que desvirtua a finalidade do contrato de assistência à saúde. Precedentes do STJ.

8.
Conquanto o mero inadimplemento contratual,
em
regra,
não
configure dano moral
, o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte
da
operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual já se encontra
va
em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado.

9. Considerando as peculiaridades do caso, bem como o caráter pedagógico da indenização, o valor de R$
8
.000,00 (
oito
mil reais) fixado na sentença é excessivo, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que é suficiente para reparar o dano sofrido pela apelada e desestimular a reiteração da conduta da apelante, sem implicar em enriquecimento sem causa, estando este valor compatível com a jurisprudência deste E. TJES em casos semelhantes.

10
.
Tratando-se de relação contratual, a condenação por danos morais deve ser acrescida de juros de mora desde a
data da
citação e corrigida monetariamente
a partir

d
o seu arbitramento.

11.

Recurso parcialmente provido.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM
os Desembargadores que integram
a
2
ª Câmara Cível
do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE DE VOTOS,
DAR PARCIAL
PROVIMENTO AO RECURSO
,
nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória, ES, 09 de setembro de 2024.

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 0005771-94.2018.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JULLIA REIS PERCILIANO

RELATOR(A):
FABIO CLEM DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

A
CÓRDÃO

APELAÇÃO CÍVEL
Nº
0005771-94.2018.8.08.0012

A
PELANTE
:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: JÚLIA REIS PERCILIANO

RELATOR:

DES
EMBARGADOR

FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL
-

OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE -
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - DOENÇA COBERTA PELO PLANO CONTRATADO -
INDICAÇÃO MÉDICA -

CONDUTA ABUSIVA
–
DANO MORAL CONFIGURADO
.

1.
A
prestação de serviço de assistência à saúde,
embora
não esteja sob monopólio do Estado,
tem
relevância pública
(CF/88, art. 197). Por
essa
razão
, a prestação desse serviço pela iniciativa privada se sujeita à fiscalização e segue as diretrizes estatais, subordinando-se às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria.

2.
No
s contratos de planos de saúde
é possível estabelecer
cláusulas limitadoras,
desde que
elas estejam
em harmonia com o Código de Defesa do Consumidor.
A posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas
limitadoras
, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças e as peculiaridades identificadas,
devendo
o julgador observar a ligação do que pretende o segurado com a patologia coberta pelo
plano

contrat
ado
; se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto;
e
sendo patologia de consequência não se pode considerar como incidente a cláusula proibitiva, sob pena de secionarmos o tratamento que está previsto no contrato.

3. O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades contratadas, tem a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

4. As operadoras de plano de saúde, mediante expressa disposição contratual, podem limitar as doenças a serem cobertas, mas não podem restringir os tipos de tratamentos necessários para se obter a cura do paciente, os quais devem ser feitos de acordo com a indicação do médico responsável, sob pena de ofensa às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

5. Prevalece na jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a
recus
a da operadora do plano de saúde de
fornec
er

o
medicamento prescrito pelo médico
responsável pelo tratamento do
paciente,
ainda que
a doença não conste na bula (off-label)
,
ressal
v
ad
a a hipótese
em que o medicamento não
tem registro na
Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, o que não ocorre neste caso
.

6. Hipótese
em
que
a apelada
foi diagnosticad
a

com “
Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI) Secundária a L
ú
pus Eritematoso Sistêmico”,
tendo o médico
que
a
assiste indicado a necessidade d
e
tratamento
com o uso do medicamento “
RI
TUXIMABE
”,
que tem registro na ANVISA
.

7.
É abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de se negar a custear o medicamento prescrito pelo médico para o tratamento de doença com cobertura contratual, porque estabelece vantagem exagerada à administradora do plano em detrimento do consumidor, além de violar o princípio da boa-fé objetiva, na medida em que desvirtua a finalidade do contrato de assistência à saúde. Precedentes do STJ.

8.
Conquanto o mero inadimplemento contratual,
em
regra,
não
configure dano moral
, o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte
da
operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual já se encontra
va
em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado.

9. Considerando as peculiaridades do caso, bem como o caráter pedagógico da indenização, o valor de R$
8
.000,00 (
oito
mil reais) fixado na sentença é excessivo, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que é suficiente para reparar o dano sofrido pela apelada e desestimular a reiteração da conduta da apelante, sem implicar em enriquecimento sem causa, estando este valor compatível com a jurisprudência deste E. TJES em casos semelhantes.

10
.
Tratando-se de relação contratual, a condenação por danos morais deve ser acrescida de juros de mora desde a
data da
citação e corrigida monetariamente
a partir

d
o seu arbitramento.

11.

Recurso parcialmente provido.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM
os Desembargadores que integram
a
2
ª Câmara Cível
do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE DE VOTOS,
DAR PARCIAL
PROVIMENTO AO RECURSO
,
nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória, ES, 09 de setembro de 2024.

RELATOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 002 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - LUIZ GUILHERME RISSO - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0005771-94.2018.8.08.0012

A
PELANTE
:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: JÚLIA REIS PERCILIANO

RELATOR:

DES. SUBSTITUTO LUIZ GUILHERME RISSO

DESPACHO

Adoto o relatório.

Vitória-ES, 19 de agosto de 2024..

Des. Subst. Luiz Guilherme Risso

Relator

VOTO

Senhor Presidente.
Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF/1988, art. 199,
caput
e § 1º), seu exercício
tem
relevância pública (CF/1988, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Embora o Código de Defesa do Consumidor permita a existência de cláusulas limitadoras, dependendo da espécie do plano acordado e do conteúdo da limitação, há que se perquirir se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto pelo plano contratado.

A
posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas limitativas, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças e as peculiaridades identificadas.

Em casos como o presente, o julgador deve observar sempre a ligação do que pretende o segurado com a patologia coberta pelo plano; se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto; sendo patologia de consequência não se pode considerar como incidente a cláusula proibitiva, sob pena de secionarmos o tratamento que está previsto no contrato.

O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades avençadas no contrato tem a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

É por essa razão que as restrições à cobertura do plano ou seguro de saúde devem constar de forma expressa, clara e destacada no instrumento contratual, a fim de não frustrar a confiança que o consumidor deposita nas obrigações e no vínculo criado no momento da contratação.

As provas reunidas demonstram que
a apelada
foi diagnosticad
a
com “
Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI) Secundária a L
ú
pus Eritematoso Sistêmico”,
tendo o médico
que
a
assiste indicado a necessidade d
e
tratamento
com o uso do medicamento “
RI
TUXIMABE
”.

O
laudo elaborado pel
a
médic
a
responsável pelo tratamento d
a
paciente, Dr
a
.
Elizandra Tomazela Laurenti Polito
– CRM/ES
12815
, atesta que

el
a
necessita com urgência fazer o uso do medicamento, tendo em vista que
já foi submetida a outros tratamentos como corticoterapia e esplenectomia, além de ter feito o uso de diversos medicamentos que não tiveram o resultado esperado (fl. 21).

Eis a descrição contida no referido laudo médico:

“
Trata-se de paciente portadora de Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI) secundária a Lúpus Eritematoso Sistêmico.

Em fevereiro de 2018 apresentou plaquetopenia grave (plaquetas 1000, epistaxe e púrpura), foi internada no CTI do Hospital Evangélico em caráter de urgência, onde recebeu transfusão, corticoterapia e imunoglobulina humana (2G/kg no período de 04 a 08 de fevereiro).

Nova internação em 28 de fevereiro no Hospital CIAS com recorrência de epistaxe, púrpuras e plaquetas chegaram a 2000. Ficou 24 horas no CTI sob supervisão médica e recebeu aférese de plaquetas e corticoterapia 1mg/kg.

Paciente já estava em uso de prednisona 40mg/dia, azatioprina e hidroxicloroquina quando reapresentou plaquetopenia grave e com apenas 3 semanas apos imunoglobulina. Foi optado por rituximabe devido ao quadro de plaquetopenia grave com risco de morte e como estratégia modificadora da doença de base.

Paciente tem histórico prévio de plaquetopenia de difícil tratamento. Entre 2014 e 2016 foi submetida a pulsoterapia com metilprednisolona e ciclofosfamida - 6 ciclos, vários cursos de imunoglobulina, uso de micofenolato mofetil e rituximabe até indicão de esplenectomia, realizada em fevereiro de 2016. Entrou em remissão apos a esplenectomia, ficou em remissão durante 2 anos e recorreu com a doença em fevereiro de 2018.

Solicito autorização para realizar a segunda dose de rituximabe para completar o primeiro ciclo que deverá ser feito no próximo dia 19/03/18.

E
ssa conduta est
á
embasada em suporte de decis
õ
es cl
í
nicas basead
as
em evid
ê
ncias conforme uptodate para
PTI
refrat
á
ria”.

E n
o laudo anexado às fls. 20, a médica reumatologista, Dra. Valéria Valim – CRM/ES 6560, que também acompanhou o tratamento da apelada, reafirmou a necessidade do uso do medicamento “RITUXIMABE”, atestando que a “paciente possui risco de vida associado a sangramentos se não tratada”,
considerando o quadro

de
grave
diminuição do número
de plaqueta provocad
o
pela
doença que lhe aflige
.

Ocorre que
a
apelante,
apesar de ter autorizado a aplicação da 1ª dose do medicamento, recusou o
fornecimento
da 2ª dose
ao argumento de
que

o tratamento prescrito pel
a
médic
a
caracteriza-se como “off-label”, pois a doença
da apelada
não consta na bula.

Todavia
,
a jurisprudência
que
prevalece no
Colendo Superior Tribunal de Justiça
proclama
que as operadoras de plano de saúde, mediante expressa disposição contratual, podem
limitar
as
doenças
a serem cobertas,
sendo-lhes vedado, no entanto,

restringir
os
tipos de
tratamento
s

necessários para se obter a cura do paciente
,
os quais devem ser feitos de acordo com a indicação do médico responsável, sob pena de ofensa às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF-LABEL. OMISSÃO OU CONTRADIÇÃO. INEXISTÊNCIA. DECISUM DEVIDAMENTE FUNDAMENTADO. INDICAÇÃO DE USO DA MEDICAÇÃO PELA EQUIPE MÉDICA. DEVER DE COBERTURA SECURITÁRIA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

[...]

2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados [...]”.

(AgInt no AREsp 1629160/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 25/06/2020)

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais
[...]”.

(AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020)

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. CONDUTA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes
[...]”.

(AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020)

Averbe-se,
ain
da, que
em
casos análogos envolvendo a recusa d
o fornecimento
de medicamentos prescritos pelo médico
responsável pelo tratamento do
paciente,
ainda que
a doença não conste na bula (off-label) e seja
ministrado em ambiente domiciliar,
o S
uperior Tribunal de Justiça

reconhece
como abusiva a conduta do plano de saúde,
ressal
v
ad
a a hipótese
em que o medicamento não
tem registro na
Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, o que não ocorre neste caso
.

P
recedentes:

“
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO OFF LABEL. TRATAMENTO DE CÂNCER (LEUCEMIA). RECUSA INDEVIDA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO STJ. DANOS MORAIS. CARACTERIZADOS. INVERSÃO DE ENTENDIMENTO. ALTERAÇÃO DO QUANTUM. VEDAÇÃO. SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, ainda que se trate da hipótese de tratamento experimental ou off label.

[...].

4. Agravo interno não provido”.

(AgInt no AREsp n. 2.455.166/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 6/3/2024)

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. CARÁTER EXPERIMENTAL. POSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.

1. A jurisprudência do STJ orienta-se no sentido de ser possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização. Precedentes.

2. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label). Precedente.

3. Agravo interno não provido”.

(AgInt no REsp n. 2.048.037/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023)

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CONDENATÓRIA. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA, DE PRONTO, NEGAR PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.

1. Afigura-se abusiva a exclusão do custeio do tratamento consistente no uso off-label de medicamento, o qual era imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. Incidência da Súmula 83 do STJ.

[...]”.

(AgInt no AREsp 1776928/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 31/05/2021, DJe 04/06/2021)

Destarte, comprovado que o medicamento pleiteado pelo agravado foi prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado e tem registro na ANVISA, revela-se abusiva a negativa da agravante de fornecê-lo.

Esclareça-se
que o medicamento pleiteado pela apelada não é considerado como tratamento domiciliar, pois deve ser
aplicado
em ambiente ambulatorial e com assistência médica, conforme consta na receita e no formulário de liberação
anexado aos autos
(fls. 14-16).

Anote-se que no julgamento de caso semelhante, em que se discutiu a obrigação das operadoras de planos de saúde quanto ao fornecimento da mesma medicação
pleitead
a
nesta
ação, o Superior Tribunal de Justiça decidiu pela abusividade da negativa de
cobertura
.

Eis a ementa do precedente a que me refiro:

“
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LÚPUS ERITEMATOSO. PIELONEFRITE. RITUXIMABE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. USO OFF-LABEL. REGISTRO NA ANVISA. MEDICAÇÃO ASSISTIDA. APLICAÇÃO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO.

1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021).

2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida) (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

2. "Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário"(AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023).

3. Agravo interno a que se nega provimento”.

(AgInt no AREsp nº 1.964.268/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023)

Noutra parte,
conquanto o mero inadimplemento contratual, em regra, não configure dano moral, o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado.

Esse é o entendimento consolidado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER (CITORREDUÇÃO CIRÚRGICA COM QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL CHEMOTERAPY). RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. VALOR. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

[...]

3. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade"(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.963.420/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

[...]”.

(AgInt no REsp n. 2.102.534/PE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024)

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. REVISÃO DO VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE.

[...]

4. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes.

[...]

6. Agravo interno não provido”.

(AgInt no REsp n. 2.100.362/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024)

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO EVIDENCIADO. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABLAÇÃO POR MICRO-ONDAS. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO DESPROVIDO.

[...]

4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

[...]”.

(AgInt no REsp n. 2.076.263/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023)

Competindo ao juiz a fixação do valor da indenização por dano moral, por dificuldade da inconversibilidade do dano, deve o magistrado agir com as cautelas necessárias, primando pela reparação do dano, mas com a preocupação que desta não resulte indicativos de enriquecimento sem causa do lesado.

Considerando as peculiaridades do caso, bem como o caráter pedagógico da indenização, o valor de R$
8
.000,00 (
oito
mil reais) fixado na sentença é excessivo, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que é suficiente para reparar o dano sofrido pela apelada e desestimular a reiteração da conduta da apelante, sem implicar em enriquecimento sem causa, estando este valor compatível com a jurisprudência deste E. TJES em casos semelhantes.

Precedentes:

“
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME. EXISTÊNCIA DE DANO MORAL. FIXAÇÃO EM VALOR RAZOÁVEL. RECURSO DESPROVIDO.

[...]

2. - A recusa indevida por administradora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico é causa de dano moral, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo usuário, uma vez que ao solicitar a cobertura já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.

3. - Hipótese em que se mostra razoável a fixação da indenização por dano moral em R$5.000,00 (cinco mil reais).

(TJES, Classe: Apelação, 012150001209, Relator: DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/02/2019, Data da Publicação no Diário: 15/02/2019)

“
EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA PRELIMINAR DIALETICIDADE REJEIÇÃO AGRAVO RETIDO REDUÇÃO DAS ASTREINTES POSSIBILIDADE MÉRITO PLANO DE SAÚDE AUSÊNCIA DE MÉDICO ESPECIALISTA CREDENCIADO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNICA TABELA DE HONORÁRIOS LIMITAÇÃO INAPLICABILIDADE PAGAMENTO DE HONORÁRIOS MÉDICOS DE FORMA INTEGRAL PELA APELANTE DANO MORAL CONFIGURADO QUANTUM REDUZIDO HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS RECURSO DESPROVIDO.

[...]

4. A recusa da cobertura de procedimento médico-cirúrgico por parte de prestadora de plano de saúde enseja dano moral quando aquela se mostra ilegítima e abusiva, e do fato resulta abalo que extrapola o plano do mero dissabor (STJ, REsp 1167525/RS, Rel. Min. Aldir Passarinho).

5. Quanto ao valor a ser pago a título de indenização por danos morais, forçoso reconhecer que, para a fixação do quantum, deve-se levar em conta a condição econômica das partes, as circunstâncias em que ocorreu o fato, o grau de culpa do ofensor, a intensidade do sofrimento, devendo-se considerar ainda o caráter repressivo e pedagógico da reparação. Valor reduzido ao valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

[...]”.

(TJES, Classe: Apelação, 006150073119, Relator: ANNIBAL DE REZENDE LIMA - Relator Substituto: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 16/10/2018, Data da Publicação no Diário: 05/11/2018)

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EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C⁄C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL – REJEITADA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR - PARTO PREMATURO - INTERNAÇÃO EM UTI NEONATAL - URGÊNCIA CARACERIZADA – CARÊNCIA - DESCABIMENTO - DANO MORAL CONFIGURADO – MULTA POR DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR - INAPLICABILIDADE.

[...]

5. Inequívoca a responsabilidade do plano de saúde quanto ao dever de indenizar, pois a recusa injustificada de cobertura médico-hospitalar, essencial para a manutenção da vida da gestante e do nascituro, gera angústia e intranquilidade, frustrando a legítima expectativa da requerente quanto à sua recuperação e de seu filho, além de atentar contra os princípios da dignidade da pessoa e do direito à saúde.

6. Em atenção aos critérios e objetivos informadores do arbitramento da indenização por danos morais, seu valor deve ser fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), atualizado pela Taxa Selic desde a citação, montante compatível com os danos sofridos pela apelante, sem contudo configurar enriquecimento sem causa.

[...]”.

(TJES, Classe: Apelação, 048110224598, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/10/2016, Data da Publicação no Diário: 20/10/2016)

Tratando-se de relação contratual, a condenação por danos morais deve ser acrescida de juros de mora desde a
data da
citação e corrigida monetariamente
a partir

d
o seu arbitramento, em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (AgInt no AREsp n
º
2.159.398/RJ, rel. Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 5/10/2023).

Como as condenações posteriores à entrada em vigor do Código Civil de 2002 devem adotar a Taxa Referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia - Selic, que é composta de juros moratórios e correção monetária, então, resta vedada a cumulação desta com correção monetária no mesmo período, sob pena de
bis in idem
.

Ante o exposto
, dou parcial provimento
ao recurso
para
reduzir o valor da
indenização por danos morais
imposta

à apelante
para

R$
5.000,00

(cinco
mil reais)
,
que deverá ser
atualizado pela
taxa
SELIC desde a data da citação.

Sem honorários recursais.

É como voto.

Des.
Subst. Luiz Guilherme Risso

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)