Tribunal: TJES
Processo: 5011428-18.2022.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-07-17

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011428-18.2022.8.08.0035

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

RECORRIDO: LUIZ CARLOS BARCELOS

RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA

Voto servindo como ementa.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO N. 5011428-18.2022.8.08.0035

RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

RECORRIDO: LUIZ CARLOS BARCELOS

JUÍZA SENTENCIANTE: TEREZA AUGUSTA WOELFFEL

RELATORA: WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAIS CABIMENTO. QUANTUM ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF DE 1988)

RELATÓRIO

Trata-se, originariamente, de AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por
LUIZ CARLOS BARCELOS
em face de
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
, na qual narra a parte autora, em síntese, que possui contrato de prestação de serviço com a requerida, em coparticipação e, ao tentar realizar exame de PET/SCAN e outro de ressonância multiparamétrica, para tratamento de câncer, teve seus pedidos negados e se viu obrigado a realizar o pagamento particular. Com tais alegações ajuizou a presente ação pugnando ao final a condenação da requerida ao pagamento dos valores desembolsados, com o desconto da coparticipação, bem como a indenização por danos morais.

Contestação apresentada ao ID 8000891.

Encerrada a instrução processual, a
sentença (ID 8000935) proferida pelo juízo singular resolveu a lide nos seguintes termos:

Ante o exposto, resolvendo o meritum causae, na forma do artigo 487, inc. I, do Código de Processo Civil,
ACOLHO
os pedidos autorais para:

A) CONDENAR a Requerida em restituir, de forma simples, a título de
dano material
, com juros de mora a partir da citação e correção monetária a partir do desembolso, os valores R$ 3.995,00 (Pet-scan) e R$ 916,30 (ressonância);

B) CONDENAR a Requerida ao pagamento de
R$5.000,00
(cinco mil reais) em favor da Requerente, a título de indenização por
danos morais
, com juros a partir da citação, e correção monetária a partir desta data.

Irresignada, a Requerida interpôs Recurso Inominado (ID 8000937), alegando ausência de falha na prestação dos serviços, haja vista que o exame não está inserido no rol da ANS. No mais, alega inexistência de danos morais e pugna pela reforma da sentença para julgar improcedente a pretensão autoral.

A parte autora apresentou contrarrazões ao ID 8000941, objetivando a manutenção da sentença de origem.

É o relatório.

VOTO

Preparo recolhido, IDs 8000938 e 8000939.

Conheço
do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/95.

Não existindo preliminares e/ou questões processuais pendentes, passo à análise do mérito.

Rememorando sucintamente os fatos trata-se de demanda indenizatória, na qual o autor/recorrido pretende a condenação da requerida/recorrente ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, decorrente da negativa na realização dos exames solicitados por médico especialista, sob o argumento que não se encontravam no rol da ANS.

Pois bem.

Pois bem. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça
, “[o] fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes.”
(AgInt no REsp n. 1.747.519/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 11/5/2020, DJe de 18/5/2020).

No caso em exame, não se sustenta a irresignação recursal. Coaduno com o entendimento do juízo a quo, que concluiu ser inadmissível a recusa da parte demandada em autorizar o tratamento pleiteado, sob a simples alegação de ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.

É cediço que, após divergências jurisprudências acerca da taxatividade do rol da ANS, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no REsp 1.886.929/SP e no EREsp 1.889.704/SP, decidiu por entender que o rol da ANS, em regra, é taxativo, definindo as seguintes teses:

1 - O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 -É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Da tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça, fica evidente que, embora a regra geral seja a taxatividade do rol da ANS, é possível a mitigação da referida taxatividade, para obrigar o plano de saúde a fornecer ao segurado tratamento fora do rol da ANS, no caso de não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo.

In casu
, como apontado pela sentenciante, a parte autora demonstrou satisfatoriamente a necessidade na realização dos exames indicados na petição inicial (PET/SCAN e Ressonância Multiparamétrica), para o tratamento de câncer, os quais foram negados pela ré ao argumento de que não estavam inseridos no rol da ANS, não sendo obrigada autorizar mencionados exames.

Não obstante a negativa da ré e, diante dos requisitos do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP para mitigar a taxatividade do rol da ANS, certo é que, dentro do seu ônus da prova (art. 373, II, do CPC), a ré não comprovou a existência de outro tratamento eficaz, efetivo e seguro constante no rol da ANS que fosse favorável ao autor/recorrido.

Em verdade, a recorrente apenas busca afastar o tratamento vindicado pelo autor, ao simples argumento de que não há previsão contratual para tanto e não há previsão no rol da ANS, sem, contudo, demonstrar a existência de outro tratamento eficaz previsto pela ANS e sem impugnar a conclusão médica sobre a imprescindibilidade e eficácia do tratamento vindicado pelo autor/recorrido.

Nesse cenário, caracterizado o ato ilícito, pois, consoante pacífico entendimento do STJ,
“[é] abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde - mesmo a constituída sob a modalidade de autogestão - de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.”
(AgInt no REsp n. 1.887.318/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 20/5/2021).

Com efeito, o fato de o rol da ANS conter um catálogo mínimo de cobertura não impede que o segurado se utilize do plano de saúde para, em casos excepcionais, obter tratamento específico para a sua condição, uma vez que, frise-se: muito embora se abra à seguradora a possibilidade de escolher quais as enfermidades que se dispõe a cobrir, não se autoriza escolher o tratamento adequado, já que esta diretriz compete ao médico que assiste o paciente.

É devida, por conseguinte, a indenização por danos materiais (reembolso) e morais, uma vez que a negativa agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

A propósito do tema:

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA (SÚMULA 83/STJ). AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. "O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no AREsp 835.892/MA, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, DJe de 30/08/2019). 2. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp nº 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022).
3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário"
(AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.955.055/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/6/2023, DJe de 23/6/2023.) (grifei).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PESSOA IDOSA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGATIVA DE MATERIAIS NECESSÁRIOS. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. DEFICIÊNIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA Nº 284/STF. PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA Nº 211/STJ. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. INOVAÇÃO RECURSAL. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A ausência de discussão pelo tribunal de origem acerca da tese ventilada no recurso especial (plano de saúde de autogestão - sendo incabível as normas do Código de Defesa do Consumidor) acarreta a falta de prequestionamento, atraindo a incidência da Súmula nº 211/STJ. 3. A admissão de prequestionamento ficto (art. 1.025 do CPC/2015), em recurso especial, exige que no mesmo recurso seja indicada violação do art. 1.022 do CPC/2015, para que se possibilite ao órgão julgador verificar a existência do vício imputado ao acórdão, que, quando constatado, poderá dar ensejo à supressão de grau facultada pelo dispositivo de lei.
4. A jurisprudência firmada no Superior Tribunal de Justiça entende que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de saúde, em autorizar a cobertura financeira para tratamento médico de urgência enseja reparação a título de danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.
5. No caso, o acórdão impugnado reconheceu que a negativa de cobertura do medicamento colocou em risco a saúde da autora/recorrida, acarretando constrangimento e sofrimento que extrapolam o mero aborrecimento. A revisão dos fundamentos do acórdão estadual enseja o reexame de provas, fazendo atrair o óbice da Súmula nº 7/STJ. 6. Considera-se deficiente de fundamentação o recurso especial que não demonstra, de forma clara e precisa, de que modo o acórdão recorrido teria contrariado a legislação tida por violada, circunstância que atrai, por analogia, a Súmula nº 284/STF. 7. A matéria relativa à taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde foi suscitada somente no presente agravo interno, caracterizando evidente inovação recursal, o que impossibilita o exame do ponto neste Tribunal Superior. 8. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.816.359/MA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 20/3/2023, DJe de 24/3/2023.) (grifei).

Por fim, relativamente ao valor da indenização, considerando que ao arbitrá-lo o magistrado deve respeitar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, ponderando entre a gravidade da conduta, a extensão do dano e a capacidade econômica das partes, entende-se adequada a fixação em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia adequada para reparar o dano sem ensejar locupletamento, votando-se pela manutenção da r. sentença neste diapasão.

Somado a isto, destaco o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe:
“
a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo a quo não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”

DISPOSITIVO

Em face do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto pela requerida e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença objurgada por seus próprios fundamentos.
CONDENO
a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios,
fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação
, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.

Apresentado conforme artigo 13, §1º da Resolução 018/2021 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

É como voto.

LORENA DOS SANTOS NASCIMENTO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)