Tribunal: TJES
Processo: 0000775-48.2019.8.08.0067
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-08-29

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA – PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – PRAZO DE CARÊNCIA – COBERTURA DE PARTO – 300 DIAS – INEXISTÊNCIA DE SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E/OU URGÊNCIA – DATA DO PROTOCOLO DO PEDIDO DE INCLUSÃO – DATA DA APRESENTAÇÃO DOS DOCUMENTOS À EMPRESA CONTRATANTE – DECURSO DO PRAZO DE CARÊNCIA NÃO CONFIGURADO

– RECURSO DESPROVIDO.

1 - O artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei Federal nº 9.656/1998, prevê expressamente que, para os casos de parto a termo, a carência de cobertura será de, no máximo, 300 (trezentos) dias.

3 - Embora a Apelante afirme o contrário, é certo que o protocolo do relatório de movimentação para a sua inclusão no plano somente foi realizado em 12.11.2018 (fls. 63/64), e a sua vigência contará a partir do primeiro dia do mês de dezembro, de modo que entre a data de inclusão da Apelante no plano de saúde (1º de dezembro de 2018) e a data prevista para o parto (09 de setembro de 2019) passaram-se apenas 283 dias.

4 - Configurada a existência de carência contratual quando do parto a termo performado pela autora e, ausente situação de urgência capaz de impor a cobertura do tratamento, tenho por inexiste ato ilícito indenizável, e confirmada a regularidade da conduta da operadora de plano de saúde.

5 - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0000775-48.2019.8.08.0067

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: EDUARDA CANDEIAS DA SILVA

APELADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RELATOR(A):
ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA – PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – PRAZO DE CARÊNCIA – COBERTURA DE PARTO – 300 DIAS – INEXISTÊNCIA DE SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E/OU URGÊNCIA – DATA DO PROTOCOLO DO PEDIDO DE INCLUSÃO – DATA DA APRESENTAÇÃO DOS DOCUMENTOS À EMPRESA CONTRATANTE – DECURSO DO PRAZO DE CARÊNCIA NÃO CONFIGURADO

– RECURSO DESPROVIDO.

1 - O artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei Federal nº 9.656/1998, prevê expressamente que, para os casos de parto a termo, a carência de cobertura será de, no máximo, 300 (trezentos) dias.

3 - Embora a Apelante afirme o contrário, é certo que o protocolo do relatório de movimentação para a sua inclusão no plano somente foi realizado em 12.11.2018 (fls. 63/64), e a sua vigência contará a partir do primeiro dia do mês de dezembro, de modo que entre a data de inclusão da Apelante no plano de saúde (1º de dezembro de 2018) e a data prevista para o parto (09 de setembro de 2019) passaram-se apenas 283 dias.

4 - Configurada a existência de carência contratual quando do parto a termo performado pela autora e, ausente situação de urgência capaz de impor a cobertura do tratamento, tenho por inexiste ato ilícito indenizável, e confirmada a regularidade da conduta da operadora de plano de saúde.

5 - Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de Apelação Cível interposto por
EDUARDA CANDEIAS DA SILVA
, em razão da Sentença (fls. 131/132) proferida nos autos da ação ordinária c/c indenização por danos morais e materiais, ajuizada em face de
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTENCIA MÉDICA LTDA,
que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Em suas razões recursais (fls. 135/140) alega a Apelante, em síntese: I) não ser obrigada ao cumprimento da carência estabelecida já que formalizou pedido de ingresso em menos de trinta dias de sua vinculação à pessoa jurídica contratante em razão do disposto na Resolução Normativa nº 195, artigo 6º e na Resolução Normativa nº 413, artigo 5º; II) que seu vínculo com a pessoa jurídica contratante iniciou-se em 08.08.2018, tendo formalizado o pedido de ingresso em 16.08.2018; III) que a operadora possui o prazo de 25 dias para finalizar o processo de contratação e disponibilizar as opções de pagamento; IV) o protocolo da documentação ocorreu em 09.10.2018 tendo transcorrido mais de 300 (trezentos) dias quando da realização do parto, estando, portanto, acobertada pelo plano contratado.

Intimada, a Apelada apresentou contrarrazões recursais (id. 5745111), pugnando, em síntese, pelo não conhecimento do recurso pela violação ao princípio da dialeticidade recursal e, no mérito, pelo desprovimento do recurso.

É o breve relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória-ES, 22 de julho de 2024.

DESEMBARGADOR CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

RELATOR

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0000775-48.2019.8.08.0067

APELANTE: EDUARDA CANDEIAS DA SILVA

APELADO: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTENCIA MÉDICA LTDA.

RELATOR: DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Consoante relatado, cuidam os autos de Apelação Cível interposto por
EDUARDA CANDEIAS DA SILVA
, em razão da Sentença (fls. 131/132) proferida nos autos da ação ordinária c/c indenização por danos morais e materiais, ajuizada em face de
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTENCIA MÉDICA LTDA,
que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Em suas razões recursais (fls. 135/140) alega a Apelante, em síntese: I) não ser obrigada ao cumprimento da carência estabelecida já que formalizou pedido de ingresso em menos de trinta dias de sua vinculação à pessoa jurídica contratante em razão do disposto na Resolução Normativa nº 195, artigo 6º e na Resolução Normativa nº 413, artigo 5º; II) que seu vínculo com a pessoa jurídica contratante iniciou-se em 08.08.2018, tendo formalizado o pedido de ingresso em 16.08.2018; III) que a operadora possui o prazo de 25 dias para finalizar o processo de contratação e disponibilizar as opções de pagamento; IV) o protocolo da documentação ocorreu em 09.10.2018 tendo transcorrido mais de 300 (trezentos) dias quando da realização do parto, estando, portanto, acobertada pelo plano contratado.

Intimada, a Apelada apresentou contrarrazões recursais (id. 5745111), pugnando, em síntese, pelo não conhecimento do recurso pela violação ao princípio da dialeticidade recursal e, no mérito, pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.

PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL – SUSCITADA PELO APELADO

Primeiramente, com relação à preliminar de violação ao princípio da dialeticidade recursal, o Apelado alega que o recurso não deve ser conhecido pois desatendido requisito extrínseco de admissibilidade do recurso (regularidade formal), qual seja a dialeticidade.

No entanto, da leitura das razões recursais, é possível extrair o nítido interesse de reforma do
decisum
, bem como as razões nas quais se funda o alegado
error in judicando
.

Deste modo, rejeito a preliminar de ausência de dialeticidade recursal.

MÉRITO

Passando à análise do mérito recursal, narra a petição inicial, em síntese, que a autora afirma ter sido incluída no plano de saúde de seu esposo, vinculado à empresa MI Caldeiraria LTDA EPP, tendo solicitado seu ingresso no dia 16/08/2019 ao passo que, por questões burocráticas, somente foi admitida no dia 1º/12/2018.

Aduz que, ao solicitar a cobertura do parto, a autora foi surpreendida pela resposta negativa do réu, ao fundamento de que não havia sido cumprido o prazo de carência de 300 dias para a cobertura de parto

A Apelada apresentou contestação afirmando que a autora tinha plena ciência da carência contratual, pugnando pela improcedência da demanda.

A r. Sentença hostilizada julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial

O artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei Federal nº 9.656/1998, prevê expressamente que, para os casos de parto a termo, a carência de cobertura será de, no máximo, 300 (trezentos) dias:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

a)
prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

No caso em tela, não obstante a previsão contratual de cumprimento de período de carência para a cobertura de parto, pelo prazo de 300 (trezentos) dias, afirma a autora que a sua inclusão, e consequente termo inicial para a contagem do prazo de carência deve ser o dia 09.10.2018, data do envio da documentação à empresa contratante do plano.

Não obstante, exsurge da Cláusula 5, alínea “g”, da proposta de adesão ao plano de saúde coletivo, que “
toda movimentação (inclusão, exclusão ou alteração), protocolado na operadora Samp ES até o dia 20 do mês corrente terá vigência no dia 1º do mês subsequente ao mês de entrega”.

Assim,
embora a Apelante afirme o contrário, é certo que o protocolo do relatório de movimentação para a sua inclusão no plano somente foi realizado em 12.11.2018 (fls. 63/64), e a sua vigência contará a partir do primeiro dia do mês de dezembro, de modo que entre a data de inclusão da Apelante no plano de saúde (1º de dezembro de 2018) e a data prevista para o parto (09 de setembro de 2019) passaram-se apenas 283 dias.

Diante de tais circunstâncias, forçoso concluir – tal qual feito pelo juízo de piso em sede de sentença – que, quando do parto, o contrato da Apelante permanecia no período de carência.

Reputo pertinente salientar, que inexistem nos autos quaisquer provas no sentido de que a Apelante necessitava de tratamento de urgência decorrente de complicações no processo gestacional de modo a afastar a aplicação da Súmula nº 597, do STJ, e atrair a aplicação da Súmula Normativa nº 25 da ANS, o que lhe garantiria a cobertura integral do parto e da internação.

Nestes termos, é a jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça, corroborada pela pátria:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE INTERNAÇÃO E CUSTEIO DE PARTO EM PERÍODO DE CARÊNCIA. NÃO COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA OU COMPLICAÇÃO NA GESTAÇÃO. ÔNUS DA PARTE AUTORA. RECUSA LEGÍTIMA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.

1. Em regra, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva ou ilegal. O prazo de carência normalmente varia de acordo com o procedimento médico ou hospitalar, e a Lei 9.656/98 estabelece limites máximos de carência, sendo que, para “partos a termo”, o limite de carência é de 300 (trezentos) dias – art. 12, V, “a”. O parto a termo é aquele que considerado, aproximadamente, após a 37ª semana até a 41ª semana, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações gestacionais.

2. De acordo com a Súmula 597 do c.STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. (SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017). Significa que a seguradora tem a obrigação de cobrir os custos do parto e da internação (ou de qualquer outro tratamento/procedimento), mesmo estando no período de carência, em se tratando de procedimento de emergência ou de urgência, ou seja, de evento que se não for realizado imediatamente implica em risco concreto de morte ou lesão irreparável para o paciente (ou para o feto), deve ser adotado o prazo de carência de vinte e quatro horas, sob pena de violação à legítima expectativa do consumidor ao celebrar o contrato para preservar a sua vida, sua saúde e sua integridade física. Nesse sentido: (STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 1448660/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 04/04/2017).

3. In casu, ainda que tenha havido declaração médica informando diagnóstico da apelante com diabetes gestacional, não houve maiores especificações sobre seu quadro de saúde, suas supostas complicações, riscos, cuidados e tratamento, sequer sendo cogitada a antecipação do parto, indução ou aborto.

4. Diante da própria narrativa autoral e das provas carreadas aos autos, não houve comprovação da situação de urgência ou emergência, tampouco concreta complicação gestacional, a justificar o afastamento do prazo contratual de carência, do qual tinha plena ciência a apelante.

4.
A recusa da cobertura do parto a termo ou programado para setembro/17 – com nove meses de gestação - e ainda no período de carência, não representou abusividade da operadora, e por conseguinte, não houve ato ilícito a ensejar indenização por dano moral, inexistindo motivos para reforma da sentença. 5. Recurso desprovido
.

(TJES - APELAÇÃO CÍVEL: 0019396-24.2017.8.08.0048. RELATORA: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA. Órgão julgador: 3ª Câmara Cível. Data: 21/Jun/2022)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTO A TERMO. ADESÃO À APÓLICE COM OBSTETRÍCIA COM ESTADO GRAVÍDICO PRÉ-EXISTENTE. CARÊNCIA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO. NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS. APELO NÃO PROVIDO. 1. É lícita a cláusula contratual que prevê o prazo de 300 dias de carência para parto a termo, nos termos do art. 12, v, alínea a da lei nº 9.656/98.

2. No caso dos autos, muito embora fosse beneficiária do plano fornecido pela operadora de planos de saúde desde 04/03/2016, tem-se que autora apenas migrou para apólice que lhe assegurava cobertura obstétrica em 01/05/2017, com estado gravídico pré-existente.

3.
Ausentes quaisquer elementos capazes de atrair a Súmula Normativa 25 da ANS, é lícita a conduta da seguradora em não fornecer cobertura contratual para partos a termo quando do período de carência.

4. Inexistente ato ilícito perpetrado pela operadora, não há o que se falar em danos morais. 5. Apelo não provido.

(TJ-PE - AC: 00136505320188172001, Relator: FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Data de Julgamento: 18/06/2020, Gabinete do Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima (1ª CC))

AÇÃO DE RESTITUIÇÃO. PRELIMINAR. APLICAÇÃO DOS EFEITOS DA REVELIA. AUSÊNCIA INJUSTIFICADA DO PREPOSTO EM AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO. DESCABIMENTO. ADVOGADO COM PODERES PARA TRANSIGIR. SEGURO DE SAÚDE. PARTO A TERMO. CARÊNCIA DE 300 DIAS. LICITUDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. INEXISTÊNCIA. RECUSA DE CUSTEIO. LEGALIDADE. DANOS MORAIS. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA.

1. A sanção cabível pela ausência injustificada na audiência de conciliação é a multa prevista no art. 334, § 8º do CPC e não a revelia.

2.
É lícita a cláusula contratual que prevê o prazo de 300 dias de carência para parto a termo, nos termos do art. 12, V, alínea ?a? da Lei nº 9.656/98
.

3. Não caracterizada situação de urgência ou emergência, é legítima a negativa da seguradora em custear o parto a termo solicitado durante o período de carência expressamente previsto no contrato.

4. A inexistência de abusividade ou infração contratual e, consequentemente, de ato ilícito, impede a condenação por danos morais.

5. Recursos conhecidos. Preliminar de aplicação dos efeitos da revelia rejeitada. Apelação dos autores desprovida. Apelação da segunda ré provida. (TJ-DF 07081284320178070020 DF 0708128-43.2017.8.07.0020, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, Data de Julgamento: 24/10/2018, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 26/10/2018)

Isto posto, configurada a existência de carência contratual quando do parto a termo performado pela autora e, ausente situação de urgência capaz de impor a cobertura do tratamento, tenho por inexiste ato ilícito indenizável, e confirmada a regularidade da conduta da operadora de plano de saúde.

Ante o exposto, conheço do presente recurso de apelação para
negar
-lhe provimento.

Ante o total improvimento do recurso, majoro a verba honorária sucumbencial fixada na sentença para 12% sobre o valor atualizado da causa, mantendo a suspensão de sua exigibilidade ante o deferimento do benefício da assistência judiciária gratuita.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão Virtual de 19 a 23/08/2024

Voto: Acompanho o eminente relator.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões