Tribunal: TJES
Processo: 5028751-02.2023.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2024-09-20

Ementa:
EMENTA
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO PRESCRITO. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I - CASO EM EXAME

01. Recurso inominado objetivando a reforma da sentença que condenou a Unimed Vitória ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais em razão da negativa de autorização para exame genético em feto, solicitado por recomendação médica. A decisão de primeiro grau reconheceu a abusividade da negativa e a existência de dano moral, embora o exame se tornasse desnecessário após o nascimento da criança.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

02. Discute-se se a negativa de cobertura para exame genético necessário, prescrito por médico, é abusiva, independentemente de constar no rol da ANS. Também se analisa a adequação do valor fixado para reparação por danos morais.

III - RAZÕES DE DECIDIR

03. A negativa de cobertura do exame genético foi considerada abusiva, uma vez que a decisão do plano de saúde deve respeitar a recomendação médica, e não pode se limitar apenas ao rol da ANS.

04. A jurisprudência confirma que a recusa indevida configura dano moral, pois agrava o sofrimento do segurado.

05. O valor fixado para danos morais está dentro dos parâmetros razoáveis e não é considerado exorbitante.

IV - DISPOSITIVO E TESE

06. Recurso inominado conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A negativa de cobertura para exame prescrito por médico, mesmo que não conste no rol da ANS, é abusiva e configura dano moral. 2. O valor fixado para reparação por danos morais deve ser mantido se não for considerado exorbitante ou irrisório."

___________

Dispositivo relevante citado
: Lei nº 9.656/98, art. 12, inc. I, b.

Jurisprudência relevante citada
: STJ; AgInt-REsp 1.923.119; Proc. 2021/0048866-7; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Humberto Martins; DJE 18/10/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5028751-02.2023.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ANDREIA APARECIDA DE OLIVEIRA
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
EMENTA
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO PRESCRITO. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I - CASO EM EXAME

01. Recurso inominado objetivando a reforma da sentença que condenou a Unimed Vitória ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais em razão da negativa de autorização para exame genético em feto, solicitado por recomendação médica. A decisão de primeiro grau reconheceu a abusividade da negativa e a existência de dano moral, embora o exame se tornasse desnecessário após o nascimento da criança.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

02. Discute-se se a negativa de cobertura para exame genético necessário, prescrito por médico, é abusiva, independentemente de constar no rol da ANS. Também se analisa a adequação do valor fixado para reparação por danos morais.

III - RAZÕES DE DECIDIR

03. A negativa de cobertura do exame genético foi considerada abusiva, uma vez que a decisão do plano de saúde deve respeitar a recomendação médica, e não pode se limitar apenas ao rol da ANS.

04. A jurisprudência confirma que a recusa indevida configura dano moral, pois agrava o sofrimento do segurado.

05. O valor fixado para danos morais está dentro dos parâmetros razoáveis e não é considerado exorbitante.

IV - DISPOSITIVO E TESE

06. Recurso inominado conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A negativa de cobertura para exame prescrito por médico, mesmo que não conste no rol da ANS, é abusiva e configura dano moral. 2. O valor fixado para reparação por danos morais deve ser mantido se não for considerado exorbitante ou irrisório."

___________

Dispositivo relevante citado
: Lei nº 9.656/98, art. 12, inc. I, b.

Jurisprudência relevante citada
: STJ; AgInt-REsp 1.923.119; Proc. 2021/0048866-7; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Humberto Martins; DJE 18/10/2023.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5028751-02.2023.8.08.0035

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: ANDREIA APARECIDA DE OLIVEIRA

JUIZ SENTENCIANTE: DRA. INÊS VELLO CORRÊA

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES.

EMENTA
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PLANO DE SAÚDE. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO PRESCRITO. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I - CASO EM EXAME

01. Recurso inominado objetivando a reforma da sentença que condenou a Unimed Vitória ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais em razão da negativa de autorização para exame genético em feto, solicitado por recomendação médica. A decisão de primeiro grau reconheceu a abusividade da negativa e a existência de dano moral, embora o exame se tornasse desnecessário após o nascimento da criança.

II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO

02. Discute-se se a negativa de cobertura para exame genético necessário, prescrito por médico, é abusiva, independentemente de constar no rol da ANS. Também se analisa a adequação do valor fixado para reparação por danos morais.

III - RAZÕES DE DECIDIR

03. A negativa de cobertura do exame genético foi considerada abusiva, uma vez que a decisão do plano de saúde deve respeitar a recomendação médica, e não pode se limitar apenas ao rol da ANS.

04. A jurisprudência confirma que a recusa indevida configura dano moral, pois agrava o sofrimento do segurado.

05. O valor fixado para danos morais está dentro dos parâmetros razoáveis e não é considerado exorbitante.

IV - DISPOSITIVO E TESE

06. Recurso inominado conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A negativa de cobertura para exame prescrito por médico, mesmo que não conste no rol da ANS, é abusiva e configura dano moral. 2. O valor fixado para reparação por danos morais deve ser mantido se não for considerado exorbitante ou irrisório."

___________

Dispositivo relevante citado
: Lei nº 9.656/98, art. 12, inc. I, b.

Jurisprudência relevante citada
: STJ; AgInt-REsp 1.923.119; Proc. 2021/0048866-7; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Humberto Martins; DJE 18/10/2023.

RELATÓRIO

Trata-se de ação de obrigação de fazer, movida por
Andreia Aparecida de Oliveira
contra a
Unimed Vitória
, em que a autora solicitava a autorização para um exame genético no feto, devido à suspeita de síndrome genética. A Unimed negou a autorização, alegando que o exame não constava no rol de procedimentos da ANS.

A decisão judicial extinguiu o processo quanto ao pedido do exame, porque o nascimento da criança tornou o exame desnecessário, configurando a perda do objeto da ação. Contudo, o juiz reconheceu que a negativa do exame pela Unimed foi abusiva e causou sofrimento à autora, sendo caracterizado o dano moral.

A sentença condenou a Unimed ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais à autora, levando em conta a conduta da operadora de plano de saúde, que desconsiderou a recomendação médica adequada para o caso.

Nas razões recursais, a parte recorrente argumenta que não praticou ato ilícito, sendo a negativa devida, haja vista que o exame pleiteado pela parte autora não estava inserido no rol da ANS.

PROJETO DE VOTO

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos (art. 42, § 1º, Lei 9099/95), motivo pelo qual o recebo apenas em seu efeito devolutivo, ante a falta de requisitos para concessão de efeito suspensivo (art. 43, Lei 9099/95).

Analisando o conjunto fático probatório dos autos, entendo ser o caso de manutenção da sentença.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

Ao compulsar dos autos, verifico que a parte recorrente não cumpriu seu ônus probatório, uma vez que não demonstrou a legalidade da negativa do exame solicitado pelo médico assistente da consumidora, incorrendo em prática abusiva e falha na prestação de serviço.

Nota-se que no ID 9275333 o médico da parte autora prescreveu e justificou o exame N.I.P.T. EXPANDIDO; porém houve negativa genérica da ré, como se denota no ID 9275330.

Sobre o tema, importante destacar o que estabelece a jurisprudência do STJ:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE EXAME PET-CT PRESCRITO PELO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DESIMPORTANTE O CARÁTER TAXATIVO OU EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS
" (AgInt no RESP n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). 2. A taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer, como no caso dos autos, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução. Precedentes. Agravo interno improvido. (STJ; AgInt-REsp 1.923.119; Proc. 2021/0048866-7; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Humberto Martins; DJE 18/10/2023). (Grifo nosso).

Sendo assim, entendo que é inegável a conduta ilícita da parte ré que se negou de fornecer o exame pleiteado durante o período gestacional da parte autora, restando configurada a falha na prestação do serviço.

No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que, sendo reconhecida a indevida recusa do plano de saúde na realização de tratamento e exames essenciais à saúde do paciente, nasce o dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade”. (STJ, AgInt-AREsp 949.288, Proc. 2016/0180440-0, CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; DJE 24-10-2016).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Assim sendo, coaduno com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante, nos mesmos termos:

“Cabe apurar no caso em tela se a negativa quanto a liberação do referido exame genético solicitado pelo médico assistente fora indevida.

Cabia à requerida impugnar as alegações e documentos da autora, de modo a comprovar a inexistência de direito ao custeio do procedimento prescrito por médico da requerente.

O procedimento foi solicitado por médico habilitado e especialista, conforme solicitação e justificativa, ID. 32188955 - Pág. 1.

A Resolução nº 1950, de 07/07/2010, do Conselho Federal de Medicina, dispõe que a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, não se admitindo a escolha pelo plano de saúde dos procedimentos ou dos medicamentos a serem por ele utilizados.

Destaque-se, que se há cobertura contratual para o tratamento, não pode a operadora se negar a fornecer o tratamento adequado e indicado pelo médico responsável pelo paciente. Ainda que ao plano de saúde seja permitido restringir o risco, delimitando as doenças que não serão cobertas, não pode definir quais tratamentos, materiais e medicamentos devem ou não ser autorizados, porquanto a finalidade que se busca é a cura do segurado.

A recomendação do médico assistente da parte autora, profissional habilitado a tanto, deste modo, deve prevalecer sobre a do corpo técnico do plano de saúde. De outro lado, é fato que não é qualquer tratamento experimental ou excluído do rol da ANS que deva ser automaticamente autorizado em caso de indicação médica. Este outro tratamento deve ser justificado, o que de fato ocorreu no presente caso.

Ora, vê-se abusividade em tal negativa.

É que a exclusão da referida cobertura fere a função social do contrato já que o procedimento realizado pela autora é incontroversamente o meio de tratamento para os males que acometem seu feto, já que a ré nada trouxe a provar a ineficácia do procedimento para o caso da requerente.

Deste modo, ficou suficientemente comprovada a necessidade do procedimento e, de outra monta, esta necessidade não foi mitigada pelas alegações ou provas produzidas pela ré. Assim, inarredável a conclusão de que a ré deve arcar com o necessário a terapia da autora, devendo ser declarada nula por sentença a cláusula limitativa e, consequentemente, abusiva à restrição imposta na realização do tratamento.

Assim, inserida a doença no âmbito de cobertura do plano de saúde, o fato de o exame atender ou não às diretrizes de utilização da Agência Nacional de Saúde é irrelevante, diante da existência de prescrição médica, a teor do que dispõe o art. 12, inc. I, b, da Lei nº 9.656 /98.

Com efeito, conforme reiterada jurisprudência, a negativa de cobertura do tratamento/procedimento revela-se abusiva, por caber ao médico que assiste o beneficiário do plano a indicação do melhor e mais benéfico procedimento ao paciente, com o objetivo de lhe proporcionar a maior probabilidade de êxito no tratamento e, por consequente, melhor qualidade de vida, não podendo o plano de saúde em questão negar a sua realização sob critério abusivo, sob pena de risco à sua integridade física e psicológica”.

No tocante ao
quantum
indenizatório dos danos morais, destaco o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo
a quo
de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo inalterado.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “
A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a tear do que dispõe o artigo 46 da Lei 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica
”.

DISPOSITIVO

Pelo exposto, irretocável a sentença proferida pelo juízo de 1º grau, razão pela qual a mantenho por seus próprios fundamentos (art. 46 da Lei 9.099/1995 e Enunciado 11 das Turmas Recursais), e, via de consequência,
CONHEÇO
do recurso interposto, mas
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 55 da Lei n° 9.099/95.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do artigo 40 da Lei n° 9.099/95.

JOÃO MONTEIRO FAZOLO CHAVES

Juiz Leigo

Homologo o projeto de voto apresentado pelo Juiz Leigo, na forma do artigo 40 da Lei 9.099/95.

Vitória/ES, data da assinatura eletrônica.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)