Tribunal: TJES
Processo: 5003441-65.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-07-29

Ementa:
ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO- AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER- PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA- PLANO DE SAÚDE- TRATAMENTO DE CARCINOMA DE NASOFARINGE- LAUDO MÉDICO - AUSÊNCIA DE ESTRUTURA HOSPITALAR ROBUSTA NA REDE CREDENCIADA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Caso em que o agravante
fora diagnosticado com carcinoma de nasofaringe (CID-10 C11) e já falhou em diversas linhas de tratamento, tendo o laudo médico pontuado que o
tratamento exige

estrutura hospitalar robusta, não disponível no centro de origem do paciente
.

.O
atendimento ao usuário do plano de saúde, a princípio, deve ser realizado na rede própria ou credenciada, excetuadas as situações excepcionais, como a inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente e hipóteses de emergência e urgência da internação.

A suspensão da tutela neste momento, sem a certeza de que o tratamento oferecido na rede credenciada detém toda estrutura robusta necessária, tal qual apontado pelo médico que acompanha o paciente, é o mesmo que negar o tratamento, já que o caso é grave e as consequências para a saúde do agravante podem ser irreversíveis.

Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003441-65.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: PAULO LIRIO

RELATOR(A):
HELOISA CARIELLO

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EMENTA

ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO- AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER- PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA- PLANO DE SAÚDE- TRATAMENTO DE CARCINOMA DE NASOFARINGE- LAUDO MÉDICO - AUSÊNCIA DE ESTRUTURA HOSPITALAR ROBUSTA NA REDE CREDENCIADA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Caso em que o agravante
fora diagnosticado com carcinoma de nasofaringe (CID-10 C11) e já falhou em diversas linhas de tratamento, tendo o laudo médico pontuado que o
tratamento exige

estrutura hospitalar robusta, não disponível no centro de origem do paciente
.

.O
atendimento ao usuário do plano de saúde, a princípio, deve ser realizado na rede própria ou credenciada, excetuadas as situações excepcionais, como a inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente e hipóteses de emergência e urgência da internação.

A suspensão da tutela neste momento, sem a certeza de que o tratamento oferecido na rede credenciada detém toda estrutura robusta necessária, tal qual apontado pelo médico que acompanha o paciente, é o mesmo que negar o tratamento, já que o caso é grave e as consequências para a saúde do agravante podem ser irreversíveis.

Recurso conhecido e improvido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão proferida pelo Juízo da 2° Vara Cível e Comercial de Linhares/ES, nos autos de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência antecipada, que julgou procedente o referido pedido, para que a ré custeie o tratamento de saúde do autor.

Nas razões recursais, a agravante afirma:
1)a inexistência dos requisitos para a manutenção da tutela de urgência, na medida em que a agravante contempla rede credenciada, com profissionais capacitados para atendimento do tratamento do agravado; 2) que o contrato de prestação de serviços firmado entre as partes estabelece expressamente que os serviços deverão ser prestados na rede credenciada disponível; 3) que balizas que circunscrevem a rede credenciada são de inafastável segurança não só para o beneficiário, mas também à operadora, evitando descabidos impactos econômicos e financeiro dos custos da prestação do serviço de saúde; 4) que a ação judicial foi distribuída apenas um dia após ter registrado junto à operadora o pedido de liberação do tratamento, não havendo negativa.

Compulsando os autos originários, verifica-se, por meio do laudo médico acostado (id. 39198038), que o
ora agravado fora diagnosticado com carcinoma de nasofaringe (CID-10 C11) e já falhou em diversas linhas de tratamento, como radioterapia com carboplatina concomitante, nivolumabe, paclitaxel e cetuximabe.

De acordo com o referido laudo, atualmente, o paciente tem uma lesão irressecável na nasofaringe, com sangramento e obstrução nasal e, como não logrou mais êxito em diversas quimioterapias e tem comorbidades importantes (insuficiência renal com clearance de creatinina de 16), leucemia mielocítica e uso de imatinibe e AVC, não possui opções efetivas de tratamento sistêmico.

O médico que assiste o paciente apontou, na ocasião, que, pela localização do tumor, o paciente não é candidato a cirurgia e como já realizou radioterapia em dois momentos diferentes, também não é candidato a nova radioterapia.

Assim, concluiu o especialista pela recomendação de tratamento local com quimio-infusão arterial de quimioterapia, pontuando inexistirem alternativas de eficácia e segurança comparáveis para o caso do paciente, bem como que
tal tratamento exige

estrutura hospitalar robusta, não disponível no centro de origem do paciente
.

O Juízo “
a quo”
, a seu turno, deferiu a tutela de urgência, fundamentando que o caso não se configuraria como eletivo, bem como afirmando que existe risco já que o hospital a que o demandante tem acesso não dispõe do procedimento.

Nota-se das razões recursais que a Agravante não se recusa diretamente a fornecer o tratamento para a Agravada, apontando, todavia, a existência de suporte para o tratamento em sua rede credenciada.

Como é cediço, o atendimento ao usuário do plano de saúde, a princípio, deve ser realizado na rede própria ou credenciada, excetuadas as situações excepcionais, como a inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente e hipóteses de emergência e urgência da internação.

Por outro lado, é assente na jurisprudência deste E. Sodalício e do Colendo Superior Tribunal de Justiça que

é abusiva a cláusula excludente dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento prescrito pelo médico

(TJES, Classe: Apelação, 004150004564, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/07/2019, Data da Publicação no Diário: 18/07/2019.

Com efeito, não compete à Operadora do Plano de Saúde realizar qualquer juízo de valor a respeito do tratamento adequado para a patologia do beneficiário do contrato, já que essa escolha cabe exclusivamente ao profissional médico que acompanha o usuário.

No presente caso, diante do laudo do médico que acompanha o caso do paciente que atesta de modo claro que inexiste estrutura apta na referida rede, vislumbro que a afirmação da ré em sentido contrário merece ser melhor esclarecida em sede de instrução.

Registro que a suspensão da tutela neste momento, sem a certeza de que o tratamento oferecido na rede credenciada detém toda estrutura robusta necessária, tal qual apontado pelo médico que acompanha o paciente, é o mesmo que negar o tratamento, já que o caso é grave e as consequências para sua saúde podem ser irreversíveis.

Portanto, nesta fase, em que a cognição é sumária, entendo que a decisão de piso merece ser mantida, eis que está amparada na legislação pátria e se harmoniza com a jurisprudência.

Em casos tais, a jurisprudência deste Sodalício aponta que a análise recursal deve destinar-se tão somente a aferir a correção do posicionamento do primeiro grau:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO. DESCONTO EM FOLHA. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. (...)
No recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão liminar sobre a antecipação dos efeitos da tutela, a análise das questões suscitadas restringe-se à profundidade do decisum agravado, limitando-se a aferir a correção do posicionamento do Juízo a quo acerca do pedido antecipatório, estando adstrito, desta forma, à cognição sumária lá realizada
.[...] (TJES, Agravo de Instrumento nº 35169006331, Relator Des.: Manoel Alves Rabelo, Quarta Câmara Cível, DJ: 19/04/2017). (...) (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 011199002780, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 17/12/2019, Data da Publicação no Diário: 17/01/2020).

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – DEFERIMENTO, OU NÃO, DE TUTELA DE URGÊNCIA – PRESENÇA, OU NÃO, DOS REQUISITOS AUTORIZATIVOS – RECURSO DESPROVIDO. Deferida, ou não, tutela de urgência por ter o julgador monocrático entendido presentes, ou não, os respectivos requisitos,
descabe modificar o julgado, salvo se verificada evidente ilegalidade ou abuso de poder em relação à decisão hostilizada
. (Data: 14/Apr/2023, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Número: 5007713-73.2022.8.08.0000, Magistrado: ANNIBAL DE REZENDE LIMA, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Assunto: Cartão de Crédito).

Portanto, por não verificar vício na decisão que deferiu a tutela, eis que pautada em laudo que atesta a ausência de estrutura apta no centro de origem do paciente,
o caso é de manutenção do
decisum
, ao menos por ora.

Diante de todo exposto,
CONHEÇO
do presente curso para
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a decisão recorrida.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto exarado pela douta relatora.

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Acompanho o respeitável voto de relatoria para negar provimento ao recurso.