Tribunal: TJES
Processo: 5018757-18.2021.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Análise de Crédito
Data de julgamento: 2024-06-21

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018757-18.2021.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: VALERIA MARTINS PEVIDOR
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5018757-18.2021.8.08.0035

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA: VALERIA MARTINS PEVIDOR

JUIZ SENTENCIANTE: DR. IDELSON SANTOS RODRIGUES

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME. DUT. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. LEI N° 14.454/2022. CONDUTA ABUSIVA. NEGATIVA INFUNDADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS.

RELATÓRIO

Em síntese, a parte autora aduz ser beneficiária de plano de saúde firmado com a demandada. Discorre ter sido diagnosticada com câncer maligno, sendo solicitado por seu médico assistente o exame Pet-Scan/CT, que foi negado pelo plano de saúde, razão pela qual realizou o procedimento de forma particular. Assim sendo, pugna pela condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos materiais e morais.

O juízo sentenciante julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos materiais na monta de R$ 3.900,00 (três mil e novecentos reais) e danos morais em R$ 2.000,00 (dois mil reais).

A parte autora interpôs recurso de Apelação, pugnando pela majoração da indenização por danos morais estabelecida pelo juízo
a quo
e concessão da assistência judiciária gratuita.

Irresignado, o plano de saúde interpôs Recurso Inominado, argumentando que o médico assistente da autora não demonstrou o preenchimento dos requisitos exigidos para autorização do exame, tendo em vista que a cobertura contratada se restringe ao rol taxativo de procedimentos médicos instituído pela ANS. Assim sendo, pugna pela improcedência dos pedidos autorais.

Este juízo determinou a intimação da autora para, no prazo de no prazo de 48h (quarenta e oito horas), comprovar documentalmente sua miserabilidade econômica, sob pena de indeferimento do pedido de gratuidade.

Diante da ausência de manifestação da parte autora, conforme certidão de Id. n° 7332762, foi indeferido o pedido de assistência judiciária gratuita e oportunizado o recolhimento do preparo recursal, no prazo de 48h (quarenta e oito horas).

Transcorreu
in albis
o prazo da requerente, conforme certidão de Id. n° 7826670.

PROJETO DE VOTO

Consoante disposto, o presente juízo decidiu pelo
indeferimento da justiça gratuita
, na forma do art. 5º, LXXIV, da Constituição Federal c/c arts. 98 e 99, ambos do Código de Processo Civil.

Destarte, considerando que a autora não realizou o recolhimento das custas processuais atinentes ao recurso interposto, embora devidamente intimado, a
deserção recursal
é medida de que se impõe, na forma do Enunciado 80 do FONAJE:

ENUNCIADO 80: O recurso inominado será julgado deserto quando não houver o recolhimento integral do preparo e sua respectiva comprovação pela parte, no prazo de 48 horas, não admitida a complementação intempestiva (art. 42, §1°, da Lei n° 9.099/95).

Nesse sentido dispõe entendimento firmado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Indeferimento da gratuidade da justiça por ausência de comprovação dos pressupostos legais para a concessão do benefício. Alegação de que houve prévio deferimento tácito da benesse. Descabimento. Acesso ao Juizado Especial que independe do pagamento de custas, taxas ou despesas. Inteligência do art. 54 da Lei nº 9.099/95. Análise da gratuidade diferida para a fase recursal nos termos do art. 42, § 1º, da Lei nº 9.099/95. Inexistência de preclusão pro judicato. Gratuidade expressamente indeferida. Falta de recolhimento do preparo recursal. Deserção de rigor. Recurso desprovido. (TJ-SP - AI: 01000186420218269032 SP 0100018-64.2021.8.26.9032, Relator: MARCELO STABEL DE CARVALHO HANNOUN, Data de Julgamento: 28/05/2021, Turma Recursal Cível e Criminal, Data de Publicação: 28/05/2021).

Portanto, considerando a ausência de preparo, pressuposto objetivo de admissibilidade recursal, o
não conhecimento do recurso interposto por VALERIA MARTINS PEVIDOR
é medida que se impõe.

No tocante ao Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95. Contudo,
verifico que as razões recursais não merecem prosperar.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Ao compulsar dos autos, verifico que o plano de saúde não cumpriu seu ônus probatório, uma vez que não demonstrou a legalidade da negativa do exame solicitado pelo médico assistente da beneficiária, incorrendo em prática abusiva e falha na prestação de serviço.

Importa destacar, nesse aspecto, que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é taxativo, foi superado pela publicação da Lei n° 14.454 /2022, que estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde.

Dessa forma, é vedado ao plano de saúde obstar o procedimento médico terapêutico indicado por profissional habilitado, de forma que indevida a recusa da operadora de saúde na cobertura do exame, que possui expressa previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Por conseguinte, considerando a negativa indevida fornecida pela Unimed Vitória, devida sua condenação ao pagamento de indenização por danos materiais em R$ 3.900,00 (três mil e novecentos reais), correlata ao valor adimplido pela consumidora para realizar, de forma particular, o exame PET SCAN DECIDADO ONCOLOGICO, conforme documentos de Id. n° 4960132 e 4960437.

No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que, sendo reconhecida a indevida recusa por parte da recorrente na realização de tratamento e exames essenciais à saúde do paciente, nasce o dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo c. Superior Tribunal de Justiça:

A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade”. (STJ, AgInt-AREsp 949.288, Proc. 2016/0180440-0, CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; DJE 24-10-2016).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Assim sendo, coaduno com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante, nos mesmos termos:

Ademais, sabe-se que o denominado exame PET-CT ou PET-SCAN, tomografia por emissão de pósitrons, consiste em nova técnica de medicina nuclear que tem sido utilizada na oncologia como ferramenta de diagnóstico e estadiamento da doença (classificação do nível de impacto), podendo registrar, também, a resposta de um determinado tumor aos tratamentos cirúrgico ou quimio-radioterápico.

Assim, como a doença insere-se na cobertura do plano de saúde, o fato de o exame atender ou não às diretrizes de utilização da ANS é irrelevante diante da existência de prescrição médica, por competir ao especialista que acompanha seu tratamento, e não à operadora/seguradora, definir os exames e tratamentos mais adequados ao paciente.

De rigor, portanto, o reembolso dos gastos médicos, totalizando o valor de R$ 3.900,00, conforme nota fiscal colacionada na exordial.

Outrossim, é assente, também, que o dano moral em casos tais é in re ipsa, ou seja, presumido e independe de comprovação, até porque o injusto descaso da requerida em dar assistência securitária médica agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já fragilizado em virtude da doença: [...]

No tocante ao
quantum
indenizatório dos danos morais, destaco o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo
a quo
de R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo inalterado.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a tear do que dispõe o artigo 46 da Lei 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto, reconheço a deserção do recurso interposto por
VALERIA MARTINS PEVIDOR
, razão pela qual
NÃO CONHEÇO
do recurso. Ademais,
CONHEÇO
do recurso interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95.

Condeno ambas as recorrentes ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbências, que fixo em 20% (vinte) por cento sobre o valor da condenação.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pela Juíza Leiga, na forma do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)