Tribunal: TJES
Processo: 5008880-21.2024.8.08.0012
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2024-12-18

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008880-21.2024.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MARIA THEREZA SOARES FURNO RUBIM
RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO N. 5008880-21.2024.8.08.0012

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA: MARIA THEREZA FURNO FERREIRA

JUIZ SENTENCIANTE: BERNARDO ALCURI DE SOUZA

RELATORA: WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES. SOLICITAÇÃO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. RESOLUÇÃO Nº 8 DA ANS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF 1988)

RELATÓRIO

Trata-se, originariamente, de AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS ajuizada por
MARIA THEREZA FURNO
em face de
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, na qual a parte autora narra, brevemente, que foi surpreendida com a negativa na transcrição de exames pela requerida, após consulta com médico não conveniado. Aduz que a transcrição de exames é amplamente divulgada pela Ré em suas redes sociais, sendo possível, inclusive, encontrar um passo a passo de como fazer o pedido de transcrição pelo app da Unimed. Assevera que, em razão da negativa, precisou desembolsar valores para pagamento dos exames. Com tais alegações requer a condenação da ré ao reembolso dos valores adimplidos pela autora, bem como compensação por danos morais.

Em contestação (ID 9913838), a requerida defende a inexistência de falha na prestação dos serviços.

A sentença proferida pelo juízo singular resolveu a lide nos seguintes termos (ID 9913855):

Ante o exposto,
julgo parcialmente procedentes
os pedidos iniciais para condenar a ré a restituir à autora o valor de R$1.683,50 (mil seiscentos e oitenta e três reais e cinquenta centavos), atualizado desde a data do desembolso (id. 42830522) e acrescido de juros moratórios legais a partir da citação.

Com isso,
resolvo meritoriamente o processo
, na forma do art. 487, inc. I, do CPC.

Irresignada, a UNIMED VITÓRIA interpôs Recurso Inominado (ID 9913857), reiterando a inexistência de falha na prestação de serviço e de danos indenizáveis, sob o argumento de que a negativa para a realização dos exames baseou-se em cláusula contratual que expressamente prevê a impossibilidade de autorizar exames solicitados por médicos não credenciados.

Contrarrazões ao ID 9913861, ocasião em que a parte autora/recorrida pugnou pela manutenção da sentença.

Voto

Preparo recolhido, IDs 9913858 e 9913859.

Conheço
do recurso inominado interposto, uma vez que preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Recebo-o
em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/95.

Analisando o acervo fático-probatório dos autos, entendo ser o presente caso de
manutenção
da sentença.

É incontroverso que houve a negativa de cobertura dos exames solicitados pelo médico que acompanha a parte autora, residindo a controvérsia na alegação da empresa de que tal negativa se trata de mero cumprimento do contrato, que expressamente prevê a impossibilidade de realização de exames solicitados por médico não credenciado.

Observa-se que o único argumento apresentado pela empresa recorrente para justificar a negativa não se sustenta. Isso porque a Resolução n. 8 da Agência Nacional de Saúde é clara ao proibir a recusa de autorização de procedimentos com base exclusivamente no fato de o profissional solicitante não ser credenciado, conforme se demonstra a seguir:

Art. 2° Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados:

(...)

VI - negar autorização para realização do procedimento exclusivamente em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria ou credenciada da operadora.

Nesse contexto, entendo que não assiste razão à recorrente, uma vez que sua conduta é expressamente vedada por norma regulamentadora, devendo a negativa ser considerada como falha na prestação do serviço.

Compulsando os autos, nota-se que a recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar qualquer fato impeditivo, extintivo ou modificativo do direito da parte autora, como prevê o art. 373, II, do CPC, razão pela qual é de rigor reconhecer a falha na prestação do serviço.

Insta salientar que o Código de Defesa de Consumidor, em seu arts. 6º e 8º, garante como elemento preponderante a proteção à saúde e à vida, sendo nula de pleno direito qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes, até mesmo pelo disposto no art. 51, I, do CDC. Principalmente, como se sabe, que o contrato de prestação de serviços médicos visa, justamente, a assistência à saúde, a conservação da vida, devendo, portanto, ser afastada qualquer cláusula que conflite com o próprio objeto do contrato.

Importa destacar que a saúde, enquanto bem essencial à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental. Dessa forma, ela não pode ser tratada como mera mercadoria nem equiparada a outras atividades econômicas. Aqueles que oferecem serviços médicos e de saúde no setor privado têm os mesmos deveres do Estado, ou seja, o de garantir assistência médica integral aos seus consumidores. Esse entendimento não se baseia apenas na CF ou no CDC mas também no princípio do mercado segundo o qual, quanto maior o lucro, maior é o risco assumido.

Outrossim, é de conhecimento comum que o contratante de plano de saúde visa proteger sua integridade física quando se associa a convênios médicos, buscando segurança de contar, quando necessário, com a assistência prometida e pela qual, inclusive, despende certa quantia mensal significativa, não podendo, portanto, quando necessita de sua utilização, ser privado da contraprestação devida.

É inequívoco que o consumidor ao contratar um plano de saúde e, especialmente, quando é acometido de qualquer enfermidade, tem a justa expectativa de que todas as despesas médicas decorrentes sejam cobertas pela operadora de plano de saúde, afinal, é isso que se espera dela, o que, todavia, não houve na presente hipótese.

Na hipótese dos autos, é evidente que, ao aderir ao plano de saúde, a parte autora jamais poderia imaginar que, caso ela ou sua família necessitarem de tratamento médico, independentemente de sua natureza, a cobertura desse tratamento seria negada por razões meramente contratuais. Além disso, considerando a seriedade do diagnóstico, a escolha de um médico de sua confiança é justificável, especialmente diante da dificuldade de agendar consultas através dos planos de saúde.

Nesse contexto, frustrada está a legítima expectativa do consumidor, de modo a ser incompatível com a boa-fé disposta no art. 51, inc. IV do CDC, ao estabelecer que qualquer cláusula que coloque o consumidor em desvantagem exagerada é incompatível com a equidade e boa-fé.

Dessa forma, a recorrida faz jus ao ressarcimento dos valores gastos com a consulta, nos termos do art. 4, §2º da Resolução Normativa nº 259/2011, gastos esses devidamente comprovados nos autos (ID. 9913725).

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a r. sentença intocável, por seus próprios fundamentos.
Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação
, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão à Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

LORENA DOS SANTOS NASCIMENTO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)