Tribunal: TJES
Processo: 0028921-44.2013.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral
Data de julgamento: 2024-09-09

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NULIDADE PARCIAL DA SENTENÇA POR JULGAMENTO EXTRA PETITA. COBRANÇA INDEVIDA DE COPARTICIPAÇÃO. MATERIAIS CIRÚRGICOS ESPECIAIS. CANCELAMENTO UNILATERAL DO PLANO. DANO MORAL CONFIGURADO. APLICAÇÃO DO CDC AFASTADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de Apelação interposto por PASA - Plano de Assistência à Saúde do Aposentado da Vale, contra sentença que, em ação indenizatória movida
pelos apelados
, condenou a apelante ao pagamento de danos morais no valor de R$ 20.000,00 (R$ 10.000,00 para cada autor) em razão de cobrança indevida de coparticipação em procedimento cirúrgico e cancelamento unilateral do plano de saúde dos apelados. A sentença foi declarada parcialmente nula por julgamento
extra petita
, considerando que tangenciou causa de pedir diversa da delimitada na petição inicial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a cobrança de coparticipação de R$ 23.833,69, referente a 30% do custo de material cirúrgico especial, foi válida; (ii) definir se o cancelamento do plano de saúde dos apelados configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A sentença de primeiro grau incorreu em julgamento
extra petita
ao fundamentar a decisão com base em negativa de cobertura, quando o pedido original tratava da cobrança de coparticipação e cancelamento do plano. A nulidade parcial da sentença foi acolhida, com aplicação do art. 1.013, §3º, III, do CPC/15, permitindo o julgamento imediato da questão.

A cobrança de coparticipação é ilegal quando incide sobre material cirúrgico especial, que não se enquadra como prótese ou órtese, conforme laudo pericial e regulamentação da ANS (RN 428), sendo indevida a exigência de coparticipação no valor de R$ 23.833,69.

O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ. A relação é regida pelo direito civil, sendo necessária a comprovação do dano moral.

A suspensão unilateral do plano de saúde, sem justificativa contratual válida, violou o princípio da boa-fé objetiva, configurando dano moral, especialmente considerando a situação de vulnerabilidade dos apelados, que são idosos e portadores de comorbidades.

O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 10.000,00 para cada apelado, respeita os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, adequando-se às circunstâncias do caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
: 1. Configura nulidade parcial da sentença o julgamento extra petita que tangencia causa de pedir diversa da delimitada na petição inicial. 2. A cobrança de coparticipação sobre material cirúrgico especial, que não se caracteriza como prótese ou órtese, é ilegal. 3. A suspensão unilateral de plano de saúde, sem base contratual válida, configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 1.013, §3º, III; RN 428/ANS, art. 20, §§2º e 3º; CC, art. 422; Súmula 608/STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 1.695.118/MG, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 03.04.2023; STJ, REsp nº 1.639.018/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 27.02.2018; STJ, AgInt no REsp nº 1.917.843/DF, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 21.06.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 0028921-44.2013.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: PASA PLANO DE ASSISTENCIA A SAUDE DO APOSENTADO DA VALE

APELADO: HILTON GALVAO e outros

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NULIDADE PARCIAL DA SENTENÇA POR JULGAMENTO EXTRA PETITA. COBRANÇA INDEVIDA DE COPARTICIPAÇÃO. MATERIAIS CIRÚRGICOS ESPECIAIS. CANCELAMENTO UNILATERAL DO PLANO. DANO MORAL CONFIGURADO. APLICAÇÃO DO CDC AFASTADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de Apelação interposto por PASA - Plano de Assistência à Saúde do Aposentado da Vale, contra sentença que, em ação indenizatória movida
pelos apelados
, condenou a apelante ao pagamento de danos morais no valor de R$ 20.000,00 (R$ 10.000,00 para cada autor) em razão de cobrança indevida de coparticipação em procedimento cirúrgico e cancelamento unilateral do plano de saúde dos apelados. A sentença foi declarada parcialmente nula por julgamento
extra petita
, considerando que tangenciou causa de pedir diversa da delimitada na petição inicial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a cobrança de coparticipação de R$ 23.833,69, referente a 30% do custo de material cirúrgico especial, foi válida; (ii) definir se o cancelamento do plano de saúde dos apelados configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A sentença de primeiro grau incorreu em julgamento
extra petita
ao fundamentar a decisão com base em negativa de cobertura, quando o pedido original tratava da cobrança de coparticipação e cancelamento do plano. A nulidade parcial da sentença foi acolhida, com aplicação do art. 1.013, §3º, III, do CPC/15, permitindo o julgamento imediato da questão.

A cobrança de coparticipação é ilegal quando incide sobre material cirúrgico especial, que não se enquadra como prótese ou órtese, conforme laudo pericial e regulamentação da ANS (RN 428), sendo indevida a exigência de coparticipação no valor de R$ 23.833,69.

O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ. A relação é regida pelo direito civil, sendo necessária a comprovação do dano moral.

A suspensão unilateral do plano de saúde, sem justificativa contratual válida, violou o princípio da boa-fé objetiva, configurando dano moral, especialmente considerando a situação de vulnerabilidade dos apelados, que são idosos e portadores de comorbidades.

O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 10.000,00 para cada apelado, respeita os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, adequando-se às circunstâncias do caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
: 1. Configura nulidade parcial da sentença o julgamento extra petita que tangencia causa de pedir diversa da delimitada na petição inicial. 2. A cobrança de coparticipação sobre material cirúrgico especial, que não se caracteriza como prótese ou órtese, é ilegal. 3. A suspensão unilateral de plano de saúde, sem base contratual válida, configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 1.013, §3º, III; RN 428/ANS, art. 20, §§2º e 3º; CC, art. 422; Súmula 608/STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 1.695.118/MG, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 03.04.2023; STJ, REsp nº 1.639.018/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 27.02.2018; STJ, AgInt no REsp nº 1.917.843/DF, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 21.06.2021.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - FERNANDA CORREA MARTINS - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - FERNANDA CORREA MARTINS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

DATA DA SESSÃO: 20/08/2024
R E L A T Ó R I O
O SR. DESEMBARGADOR SERGIO RICARDO DE SOUZA (RELATOR):-
Trata-se de Recurso de Apelação interposto por PASA – PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DO APOSENTADO DA VALE, contra a sentença de fls. 383/390, integrada às fls. 401/402, proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Vitória que, na Ação Indenizatória ajuizada por HILTON GALVÃO e JACYRA DA PAIXÃO GALVÃO, julgou procedente a pretensão autoral e, nesses termos, condenou o apelante ao pagamento de danos morais no montante de R$ 20.000,00, sendo R$ 10.000,00 para cada autor, com correção monetária a partir do arbitramento e juros da citação. Ademais, condenou a apelante ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais arbitrados em 20% sobre o valor atualizado da condenação.
Irresignada, o ora apelante alega em suas razões de fls. 404/410 em síntese, que: (a) por se tratar de entidade de autogestão, não se aplica o CDC ao caso em tela em razão da Súmula 608/STJ; (b) a fundamentação da sentença está equivocada quanto a aplicação do CDC, bem como quanto a afirmativa de que se trata de responsabilidade objetiva, o que afasta o dano in re ipsa e a desnecessidade de análise da culpa; (c) diferente do consignado pela sentença apelada, não houve negativa de atendimento ao apelado, tendo sido tão somente cobrados os valores a título de coparticipação; (d) inexistindo qualquer abalo a personalidade, integridade ou qualquer outra criação jurídica, descabe a condenação em danos morais; (e) sucessivamente, entende que o valor dos danos morais arbitrados deve ser reduzido.
Com base em tais fundamentos, pede a reforma da sentença apelada.
Sem contrarrazões, apesar da regular intimação (ID 7312143).
É, no essencial, o relatório.
Peço dia para julgamento.
*
O SR. ADVOGADO LUCAS SOUZA MEIRELLES:-
Discute-se nessa demanda a possibilidade de se cobrar a coparticipação de um procedimento que foi realizado pelo senhor Hilton e a outra parte.
Bom, resumidamente, o que se discute é justamente a cláusula que poderia ou não realizar a cobrança dessa coparticipação. Foi realizado um procedimento, e logo depois foi cobrada essa coparticipação. Como não houve o pagamento, o plano foi suspenso e logo depois foi proposta a demanda.
Resumidamente, a sentença, após toda a instrução, julgou procedente para reconhecer a nulidade da suspensão, afastar a cláusula que permitia a cobrança da participação e condenar o PASA aos danos morais.
Houve, no nosso entender, três equívocos por parte da sentença. O primeiro deles é na aplicação de um entendimento que diz respeito ao afastamento dessa cláusula que permite a cobrança da coparticipação. E esse entendimento não é aplicável ao caso dos autos, porque o PASA não é um plano de saúde comum comercial, mas sim uma entidade de autogestão que tem um tratamento próprio, inclusive o PASA é uma associação, não se aplica, então, o próprio Código de Defesa Consumidor, e é justamente por este motivo que, nessa circunstância, considerando o tipo de plano de saúde que nós estamos lidando, que é um plano de saúde de autogestão, a coparticipação pode, sim, ser cobrada.
Inclusive, a sentença é lastreada e aplicou o Código de Defesa do Consumidor de forma equivocada, o segundo ponto que nós nos insurgimos, por força, inclusive, da Súmula 608 do STJ, que afasta a aplicação do Código de Defesa Consumidor às entidades de autogestão, que é o caso aqui, ora, pautado.
E, por último, o dano moral foi calculado com base numa premissa errada, num fato errado. Ele foi calculado como se houvesse a negativa de tratamento, como se houvesse o pedido de realização do procedimento que foi negado, e não é o caso. O procedimento foi realizado, foi cobrada essa coparticipação, como a coparticipação não foi paga, o plano foi suspenso.
Então, o dano moral, caso se entenda pela sua existência, deveria ser lastreado não numa suposta negativa de tratamento, mas na suspensão do plano. E eu repito, a suspensão se deu pelo não pagamento da coparticipação que é devida.
Então, por todos esses motivos, nós buscamos a reforma da sentença para afastar completamente essa indenização, reconhecendo a validade da cláusula e, subsidiariamente, que, ao menos, seja afastado o dano moral, porque houve apenas a suspensão do plano e, logo depois, foi reintegrado por força de uma medida liminar.
São as minhas considerações. Obrigado.
*
RETORNO DOS AUTOS
O SR. DESEMBARGADOR SERGIO RICARDO DE SOUZA (RELATOR):-
Senhor Presidente, em homenagem aos argumentos apresentados pelo eminente advogado, vou pedir o retorno dos autos.
*
lsl*
CONTINUAÇÃO DO JULGAMENTO: 03/09/2024
V O T O
(RETORNO DOS AUTOS)
O SR. DESEMBARGADOR SÉRGIO RICARDO DE SOUZA (RELATOR):-
Nos termos do Relatório, trata-se de Recurso de Apelação interposto por PASA – PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DO APOSENTADO DA VALE, contra a sentença de fls. 383/390, integrada às fls. 401/402, proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Vitória que, na Ação Indenizatória ajuizada por HILTON GALVÃO e JACYRA DA PAIXÃO GALVÃO, julgou procedente a pretensão autoral e, nesses termos, condenou a apelante ao pagamento de danos morais no montante de R$ 20.000,00, sendo R$ 10.000,00 para cada autor, com correção monetária a partir do arbitramento e juros da citação. Nesses termos, condenou a apelante ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais arbitrados em 20% sobre o valor atualizado da condenação.
Irresignada, o ora apelante alega em suas razões de fls. 404/410 em síntese, que: (a) por se tratar de entidade de autogestão, não se aplica o CDC ao caso em tela, em razão da Súmula 608/STJ; (b) a fundamentação da sentença está equivocada quanto a aplicação do CDC, bem como quanto a afirmativa de que se trata de responsabilidade objetiva, o que afasta o dano in re ipsa e a desnecessidade de análise da culpa; (c) diferente do consignado pela sentença apelada, não houve negativa de atendimento ao apelado, tendo sido tão somente cobrados os valores a título de coparticipação; (d) inexistindo qualquer abalo a personalidade, integridade ou qualquer outra criação jurídica, descabe a condenação em danos morais; (e) sucessivamente, entende que o valor dos danos morais arbitrados deve ser reduzido.
Com base em tais fundamentos, pede a reforma da sentença apelada.
Preenchidos os requisitos da admissibilidade recursal, conheço do apelo interposto e passo a analisar as suas razões em ordem de prejudicialidade.
- NULIDADE PARCIAL DA SENTENÇA – JULGAMENTO EXTRA PETITA
O cerne da questão devolvida a essa instância recursal se trata de aferir se o plano de saúde apelante, ao realizar a cobrança, a título de coparticipação, do valor de R$ 23.833,69 (vinte e três mil, oitocentos e trinta e três reais e sessenta e nove centavos) relativo ao custeio de 30% (trinta por cento) da prótese que teria sido utilizada em procedimento cirúrgico a que foi submetido o apelado Hilton Galvão, e, em razão do não adimplemento, ter suspendido o plano de saúde dos apelados, cometeu ou não ato ilícito, e, se cometeu, se é devida ou não a indenização por danos morais.
Em suas razões recursais, a ora apelante sustenta que, ao contrário do que consignou a sentença apelada, não negou autorização de cobertura para a realização do procedimento cirúrgico e, portanto, não praticou qualquer ilegalidade, uma vez que se limitou a efetuar a cobrança do valor de coparticipação previsto contratualmente.
De fato, a sentença apelada consignou à fl. 388 que “a negativa do plano em cobrir a cirurgia, em momento de urgência, com risco de morte súbita ou submissão às dores e ao sofrimento decorrente da espera, causou aos demandantes, angústia, sofrimento, incerteza, tristeza, sentimento de indignidade e falta de esperança, quando já vulnerabilizado um deles pela doença”.
Conforme bem ressaltou o apelado, não se trata, aqui, de negativa de cobertura ou autorização para realização de procedimento cirúrgico, mas, sim, de cobrança de valores a título de coparticipação, emitidas em desfavor dos apelantes, após a realização da intervenção cirúrgica que, registre-se, foi devidamente autorizada.
No entanto, embora a sentença tenha tangenciado causa de pedir remota diversa daquela delimitada pela petição inicial, e portanto, incongruente por vício extra petita, vislumbra-se a possibilidade de aplicação do julgamento previsto pelo art. 1.013, §3º II1, do CPC/15, tendo em vista que já foi realizada a instrução processual, inclusive com a produção de prova pericial que foi determinada para esclarecer se o material utilizado no procedimento cirúrgico a que se submeteu o apelado é do tipo órtese, prótese ou trata-se de material especial, ligado ao ato cirúrgico (fls. 331/332).
Assim, ACOLHO a nulidade parcial da sentença por julgamento extra petita e, na forma do art. 1.013, §3º, III, do CPC/15, considerando que a causa está madura para julgamento, passo a reapreciar a pretensão referente ao pagamento de indenização por danos morais formulada pelos apelados.
É como voto.
Pois bem.
Nos termos acima delineados, passa-se a análise da pretensão autoral referente ao pagamento de indenização por danos morais, diretamente por esta Corte Estadual, com base na cobrança do valor de R$ 23.833,69 (vinte e três mil, oitocentos e trinta e três reais e sessenta e nove centavos), a título de coparticipação, relativo ao custeio de 30% (trinta por cento) da prótese que teria sido utilizada em procedimento cirúrgico a que foi submetido o apelado Hilton Galvão, bem como pela suspensão do plano de saúde de ambos os apelados, a fim de decidir se a ora apelante cometeu, ou não, ato ilícito decorrente de tais condutas, e, tendo cometido, se é devida ou não a indenização por danos morais.
No caso em tela, como dito, foi realizada perícia judicial (fls. 330/335) para esclarecer se o material utilizado no procedimento cirúrgico a que se submeteu o apelado é do tipo órtese, prótese ou trata-se de material especial, ligado ao ato cirúrgico (fls. 331/332).
A necessidade da prova pericial se deu porque o plano de saúde apelante baseou a cobrança da coparticipação dos apelados no entendimento de que os materiais utilizados para a realização da cirurgia se tratavam de próteses ou órteses e, portanto, passíveis de incidência do valor de coparticipação previsto contratualmente.
De acordo com o Laudo Pericial, na data de 08/03/2023, o apelado foi submetido a “tratamento endoluminal de aneurisma intracraniano do Segmento Supraclinóideo (Paraclinoideo) da Artéria Carótida Interna Esquerda com Dispositivo Redirecionador de Fluxo (FLOW DIVERTER), no Hospital Meridicional (fls. 33 dos autos)” (os destaques são do original).
Destacou, ainda, o perito do juízo, que anteriormente, na data de 23/08/2012, o apelante foi acometido de “Aneurisma de Artéria Comunicante Posterior da Carótida Interna Direita, abordado com procedimento de tratamento endoluminal de aneurisma intracraniano do Segmento Comunicante Posterior da Artéria Carótida Interna com Dispositivo Redirecionador de Fluxo (FLOW DIVERTER)” (os destaques são do original).
Embora conste a indicação de uso de “dispositivo redirecionador de fluxo (flow diverter)” em ambos os procedimentos cirúrgicos, o perito do juízo consignou que somente após a realização do segundo procedimento, em 08/03/23, os apelados receberam a cobrança para pagamento do valor referente a 30% do total dispendido no tratamento (R$ 23.833,69), a título de coparticipação e, como este não foi adimplido, a operadora apelante suspendeu o plano de saúde dos apelados.
Em sua conclusão, o perito destacou que “houve utilização de material cirúrgico especial, para viabilizar a realização do procedimento”, bem como que nos termos do art. 20, §2º da RN 428/ANS, “pode-se afirmar, de maneira inequívoca, que o material cirúrgico utilizado no citado procedimento (flow diverter) não possui natureza de órtese, tampouco prótese, na medida em que não auxilia na função de membro, órgão ou tecido, tampouco substitui total ou parcialmente, órgão ou tecido” (fl. 333 – os grifos e destaques são do original).
Estabelecidas essas premissas, destaca-se que a relação jurídica existente entre as partes é regulamentada pela Lei nº 9.656/98 que, em seu art. 16, VIII2, autoriza a cobrança da coparticipação, todavia, conforme entendimento pacífico na jurisprudência dos Tribunais Superiores, é abusiva a exigência da coparticipação nas despesas com tratamento médico de forma desarrazoada e que venha a restringir o direito do usuário ao tratamento previsto no contrato de plano de saúde pactuado. Neste sentido, colaciono o seguinte precedente:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO. COPARTICIPAÇÃO. VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL. TRATAMENTO. INTERNAÇÃO. DESNECESSIDADE. LEGALIDADE. SERVIÇOS. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO.
[...] O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente.
3. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.
4. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento.
5. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora [...] (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023).
Destarte, a validade da exigência de coparticipação dos usuários de planos de saúde deve ser analisada caso a caso, pois se revela necessário aferir a existência de previsão contratual expressa detalhando quais os procedimentos sujeitos ao pagamento rateado entre usuário e a operadora do plano, bem como se o percentual previsto inviabiliza, ou não, o acesso aos serviços contratados.
No caso em análise, o contrato de prestação de serviços de plano de saúde celebrado entre as partes prevê, em seu Art. 21, a cobrança de coparticipação, nos seguintes termos:
ART. 21 – Os recursos médicos e hospitalares compreendem os serviços descritos no Art. 2°.
§1º – Os seguintes serviços estarão sujeitos à coparticipação do associado nos percentuais discriminados a seguir, que incidirão sobre o valor do evento, conforme fixado na tabela de honorários e serviços:
b) GRANDE RISCO (INTERNAÇÃO HOSPITALAR):
[...]
b.4) órteses e próteses reparadoras: 30%. (sem grifos e destaques no original).
Com efeito, é inegável que o pacto celebrado entre as partes prevê expressamente a necessidade de coparticipação no custeio de diversos procedimentos/serviços médicos, entre os quais se incluem as próteses e órteses.
Não obstante, conforme bem delineado pela Perícia Judicial, o art. 20, §§2º e 3 º da RN 428/ANS, assim dispõe:
§ 2º Prótese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.
§ 3º Órtese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico.
Assim, considerando os termos da RN 428/ANS, o perito do juízo concluiu textualmente que durante a intervenção cirúrgica a que se submeteu o apelado foi utilizado “material cirúrgico especial” para viabilizar o procedimento, e registrou “de maneira inequívoca, que o material cirúrgico utilizado no citado procedimento (flow diverter) não possui natureza de órtese, tampouco prótese, na medida em que não auxilia na função de membro, órgão ou tecido, tampouco substitui total ou parcialmente, órgão ou tecido” (fl. 333).
Com efeito, não tendo sido utilizadas órteses ou próteses no procedimento em questão e, nada dispondo o contrato firmado em relação à incidência da cobrança sobre o uso de “materiais cirúrgicos especiais”, revela-se ilegal a cobrança direcionada aos apelados, a título de coparticipação.
Nesses termos, resta decidir se ante a ilegalidade da cobrança direcionada aos apelados, o não adimplemento, com a consequente suspensão do plano de saúde dos mesmos foi capaz de configurar o dano moral passível de indenização.
Quanto a esta questão, o juízo de origem entendeu que o dano moral restou configurado e, por se tratar de relação de consumo, aplicou a teoria da responsabilidade objetiva, na forma do art. 14 do CDC, o que, inclusive, permitiu o tratamento dessa caracterização sob o perfil in re ipsa.
Entretanto, como bem ressaltou o plano de saúde apelante, o CDC não se aplica ao caso em tela, pois, sendo a apelante entidade de autogestão, enquadra-se no entendimento firmado pelo C. STJ em seu verbete sumular nº 608, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Segunda Seção, julgado em 11/04/2018, DJE 17/04/2018)” (sem grifos e destaques no original).
Assim, diante do entendimento vinculante do C. STJ, passo a analisar o presente apelo sem a incidência das normas consumeristas, de modo que sendo a relação dos autos de natureza civil, deixo de reconhecer a condição de hipossuficiência entre os usuários/apelados e a operadora/apelante, cabendo, portanto, aos recorridos a prova do dano sofrido.
Entretanto, frise-se que a mera inaplicabilidade da legislação consumerista não autoriza o plano de saúde a impor condições não previstas contratualmente e, com base em tal conduta, suspender os serviços contratados, sob pena de violação do princípio da boa-fé objetiva que rege os contratos, na forma do que dispõe o art. 422 do CC, verbis: “Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé”.
Nesse contexto, tem-se que o princípio da boa-fé objetiva, que orienta ética e juridicamente a interpretação dos contratos, direciona o julgador a analisar o negócio jurídico de forma global para verificar se, de alguma forma, deliberada ou não, uma das partes teve sua expectativa frustrada, pelo abuso da confiança por ela justificadamente depositada.
Neste sentido decidiu o STJ, mesmo concluindo pela inaplicabilidade do CDC nas relações de planos de saúde geridos por autogestão:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. SÍNDROME CARCINOIDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO. VALOR ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE MÁXIMO ATINGIDO. [...] A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente [...]. 8. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual [...] (STJ – REsp: 1639018 SC 2016/0305867-3, Relator: Ministra Nancy Andrighi, Data de Julgamento: 27/02/2018, T3 – Terceira Turma, Data de Publicação: DJe 02/03/2018).
Desta forma, não se pode olvidar que, especialmente na situação dos apelados, idosos e portadores de diversas comorbidades, o cancelamento do plano de assistência médica, de maneira unilateral e abrupta, em desobediência aos termos regulamentares, configura verdadeira afronta aos princípios da lealdade e boa-fé, que devem orientar as relações contratuais.
Importa registrar que a atuação do plano de saúde recorrente que cancela unilateralmente o serviço, sem disponibilizar alternativa ao usuário que apresenta necessidade atual de utilização dos serviços médicos, configura lesão aos direitos da personalidade.
Além disso, sendo a saúde um bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, as administradoras de planos de saúde possuem o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato.
De mais a mais, a jurisprudência do STJ acata a necessidade de manutenção do plano de saúde, mesmo nos casos de rescisão unilateral autorizada, pois “as cláusulas previamente estabelecidas não podem proteger práticas abusivas e ilegais, com o cancelamento promovido no momento em que o segurado necessita da cobertura”. (AgInt no REsp 1917843/DF, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 21/06/2021, DJe 29/06/2021).
Nesses termos, a função primordial da indenização a título de danos morais é compensar a vítima por uma lesão indevida aos direitos da personalidade.
É inegável que o cancelamento abrupto do plano de saúde, sem disponibilização de alternativa ao usuário, e diante de justificativa ilícita e abusiva, implica substancial aflição e angústia, tendo em vista o estado geral dos apelados, que, como dito, são idosos e portadores de diversas comorbidades. Indubitavelmente, são circunstâncias que tornam essencial a certeza de contar com atendimento médico.
Por conseguinte, não merece reforma sentença no tocante ao reconhecimento e arbitramento do dano moral pretendido pelos apelados.
No tocante ao quantum arbitrado pela sentença apelada, vê-se que o mesmo foi arbitrado dentro dos parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade em quantia compatível com a intensidade da afronta à dignidade demonstrada em relação aos apelados, atendidas as condições socioeconômicas das partes, sem que se torne injusto para a vítima e insuportável para o causador do dano, ou se constitua fonte de enriquecimento indevido.
Sob tal perspectiva, levando-se em conta as considerações acima tecidas, bem como a natureza dos danos suportados entende-se que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para cada apelado, se afigura adequado para compensar o abalo causado, conforme já decidido por outros tribunais pátrios, em situações semelhantes:

APELAÇÃO CÍVEL - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - COPARTICIPAÇÃO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA E CLARA - ABUSIVIDADE - COBRANÇA INDEVIDA - DANOS MORAIS - ARBITRAMENTO. - Conforme entendimento sedimentado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, é permitida a cobrança de coparticipação nos contratos de plano de saúde, desde que referido encargo esteja previsto no contrato de forma expressa e clara, bem como que o percentual da coparticipação no custeio das despesas com tratamento médico não seja desarrazoado a ponto de restringir o direito do usuário ao tratamento previsto no contrato de plano de saúde pactuado - A cobrança indevida de valores a título de coparticipação, que majoram substancialmente a mensalidade do plano de saúde e, por conseguinte, dificultam o prosseguimento do tratamento médico, é capaz de causar danos de ordem extrapatrimoniais - O arbitramento do dano moral deve ser realizado com moderação, em atenção à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso, proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes, sem se descurar do sentido punitivo da condenação. (TJ-MG - AC: 10000211324009001 MG, Relator: Cláudia Maia, Data de Julgamento: 02/12/2021, Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/12/2021).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO DE 30% SOBRE TODAS AS DESPESAS HOSPITALARES. ILEGALIDADE. INOBSERVÂNCIA DO ART. 2º, VIII, DA RESOLUÇÃO CONSU Nº 08 DE 08/11/98. ABUSIVIDADE, ADEMAIS, POR OFENSA AO ART. 2º, VII, DA REFERIDA RESOLUÇÃO QUE PROÍBE A INCIDÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO COMO FATOR DE RESTRIÇÃO DO ACESSO AO SERVIÇO DE SAÚDE. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. COBRANÇA INDEVIDA E INCERTEZA QUANTO A CONTINUIDADE DA COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJPR - 10ª C.Cível - AC - 1214224-4 - Região Metropolitana de Londrina - Foro Central de Londrina - Rel.: Carlos Henrique Licheski Klein - Unânime - - J. 13.11.2014) (TJ-PR - APL: 12142244 PR 1214224-4 (Acórdão), Relator: Carlos Henrique Licheski Klein, Data de Julgamento: 13/11/2014, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ: 1492 23/01/2015).

Destarte, firme nas razões expostas, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao apelo interposto para reconhecer a nulidade parcial da sentença apelada por utilização de causa de pedir remota diversa daquela delimitada pela petição inicial, e portanto, a incongruência da sentença por vício extra petita.

Na forma do art. 1.013, §3º, II, do CPC/15, que autoriza o julgamento da pretensão autoral quando causa estiver madura para julgamento, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO AUTORAL e condeno a apelante ao pagamento de danos morais arbitrados em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sendo R$ 10.000,00 (dez mil reais) para cada apelado.

Tendo em vista a parcial procedência do recurso interposto e, ainda, o arbitramento de honorários no percentual máximo na instância de origem, deixo de fixar honorários recursais, na forma do §11 do art. 85 do CPC/15.

É como voto.

*
V O T O S
A SR.ª DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:-
Acompanho o voto do Eminente Relator.
*
A SRA. DESEMBARGADORA FERNANDA CORRÊA MARTINS:-
Voto no mesmo sentido.
*

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Nos termos do Relatório, t
rata-se de
R
ecurso de
A
pela
ção
interpost
o
por
PASA – PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DO APOSENTADO DA VALE,

contra a sentença
de fls.
383/390
,
integrada às fls. 401/402,
proferida pelo Juízo da
3
ª
Vara
Cível de
Vitória
que, na
A
ção
Indenizatória
ajuizada
por

HILTON GALVÃO e JACYRA DA PAIXÃO GALVÃO
,
julgou
p
rocedent
e

a pretens
ão
autora
l

e, n
esses termos, condenou
a
apelante ao pagamento
de danos morais no montante de R$ 20.000,00, sendo R$ 10.000,00 para cada autor, com correção monetária a partir do arbitramento e juros da citação.
Nesses termos
, condenou a apelante ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais arbitrados em 20% sobre o valor atualizado da condenação.

Irresignada, o ora apelante alega em suas razões de fls. 404/410 em síntese, que:
(a)
por se tratar de entidade de autogestão, não se aplica o CDC ao caso em tela, em razão da Súmula 608/STJ;
(b)

a fundamentação da sentença está equivocada quanto a aplicação do CDC, bem como quanto a afirmativa de que se trata de responsabilidade objetiva, o que afasta o dano
in re ipsa
e a desnecessidade de análise da culpa
;
(c)

diferente do consignado pela sentença apelada, não houve negativa de atendimento ao apelado, tendo sido tão somente cobrados os valores a título de coparticipação
;
(d)

inexistindo qualquer abalo a personalidade, integridade ou qualquer outra criação jurídica, descabe a condenação em danos morais
;
(e)

sucessivamente, entende que o valor dos danos morais arbitrados deve ser reduzido
.

Com base em tais fundamentos, pede a reforma da sentença apelada.

Preenchidos os requisitos da admissibilidade recursal, conheço do apelo interposto e passo a analisar as suas razões em ordem de prejudicialidade.

- NULIDADE PARCIAL DA SENTENÇA – JULGAMENTO
EXTRA PETITA

O cerne da questão devolvida a essa instância recursal se trata de aferir se o plano de saúde apelante, ao realizar a cobrança, a título de coparticipação, do valor de R$ 23.833,69 (vinte e três mil, oitocentos e trinta e três reais e sessenta e nove centavos) relativo ao custeio de 30% (trinta por cento) da prótese que teria sido utilizada em procedimento cirúrgico a que foi submetido o apelado Hilton Galvão, e, em razão do não adimplemento, ter suspendido o plano de saúde dos apelados, cometeu ou não ato ilícito, e, se cometeu, se é devida ou não a indenização por danos morais.

Em suas razões recursais, a ora apelante sustenta que, ao contrário do que consignou a sentença apelada, não negou autorização de cobertura para a realização do procedimento cirúrgico e, portanto, não praticou qualquer ilegalidade, uma vez que se limitou a efetuar a cobrança do valor de coparticipação previsto contratualmente.

De fato, a sentença apelada consignou à fl. 388 que
“a negativa do plano em cobrir a cirurgia, em momento de urgência, com risco de morte súbita ou submissão às dores e ao sofrimento decorrente da espera, causou aos demandantes, angústia, sofrimento, incerteza, tristeza, sentimento de indignidade e falta de esperança, quando já vulnerabilizado um deles pela doença”
.

Conforme bem ressaltou o apelado, não se trata, aqui, de negativa de cobertura ou autorização para realização de procedimento cirúrgico, mas, sim, de cobrança de valores a título de coparticipação, emitidas em desfavor dos apelantes, após a realização da intervenção cirúrgica que, registre-se, foi devidamente autorizada.

No entanto, embora a sentença tenha tangenciado causa de pedir remota diversa daquela delimitada pela petição inicial, e portanto, incongruente por vício
extra petita
, vislumbra-se a possibilidade de aplicação do julgamento previsto pelo art. 1.013, §3º II
1
, do CPC/15, tendo em vista que já foi realizada a instrução processual, inclusive com a produção de prova pericial que foi determinada para esclarecer se o material utilizado no procedimento cirúrgico a que se submeteu o apelado é do tipo órtese, prótese ou trata-se de material especial, ligado ao ato cirúrgico (fls. 331/332).

Assim, ACOLHO a nulidade parcial da sentença por julgamento extra petita e, na forma do art. 1.013, §3º, III, do CPC/15, considerando que a causa está madura para julgamento, passo a reapreciar a pretensão
r
eferente ao pagamento de indenização por danos morais
formulada pelos apelados.

É como voto.

Pois bem.

Nos termos acima delineados,
passa-se a análise da pretensão autoral referente ao pagamento de indenização por danos morais, diretamente por esta Corte Estadual, com base na
cobrança
d
o valor de R$ 23.833,69 (vinte e três mil, oitocentos e trinta e três reais e sessenta e nove centavos),
a título de coparticipação,
relativo ao custeio de 30% (trinta por cento) da prótese que teria sido utilizada em procedimento cirúrgico a que foi submetido o apelado Hilton Galvão
,
bem como pela suspensão do plano de saúde de ambos os apelados, a fim de decidir se a ora apelante
cometeu, ou não, ato ilícito
decorrente de tais condutas
, e,
tendo
comet
ido
, se é devida ou não a indenização por danos morais.

N
o caso em tela,
como dito,
foi realizada perícia judicial
(fls. 330/335)
para esclarecer
se o material utilizado no procedimento cirúrgico a que se submeteu o apelado é do tipo órtese, prótese ou trata-se de material especial, ligado ao ato cirúrgico (fls. 331/332).

A necessidade da prova pericial se deu porque o plano de saúde apelante baseou a cobrança da coparticipação dos apelados no entendimento de que os materiais utilizados para a realização da cirurgia se tratavam de próteses ou órteses e, portanto, passíveis de incidência do valor de coparticipação previsto contratualmente.

De acordo com o Laudo Pericial, na data de 0
8
/03/2023, o apelado foi submetido a “
tratamento endoluminal de aneurisma intracraniano do Segmento Supraclinóideo (Paraclinoideo) da Artéria Carótida Interna Esquerda com Dispositivo Redirecionador de Fluxo (FLOW DIVERTER), no Hospital Meridicional
(fls. 33 dos autos)” (os destaques são do original).

Destacou, ainda, o perito do juízo, que anteriormente, na data de 23/08/2012, o apelante foi acometido de “Aneurisma de Artéria Comunicante Posterior da Carótida Interna Direita, abordado com procedimento de
tratamento endoluminal de aneurisma intracraniano do Segmento Comunicante Posterior da Artéria Carótida Interna com Dispositivo Redirecionador de Fluxo (FLOW DIVERTER)”
(os destaques são do original).

Embora conste a indicação de uso de “dispositivo redirecionador de fluxo (flow diverter)” em ambos os procedimentos cirúrgicos, o perito do juízo consignou que somente após a realização do segundo procedimento, em 08/03/23, os apelados receberam a cobrança para pagamento do valor referente a 30% do total dispendido no tratamento (R$ 23.833,69), a título de coparticipação e, como este não foi adimplido, a operadora apelante suspendeu o plano de saúde dos apelados.

E
m
sua conclusão, o perito destacou que “houve utilização de material cirúrgico especial, para viabilizar a realização do procedimento”, bem como que nos termos do art. 20, §2º da RN 428/ANS, “
pode-se afirmar, de maneira inequívoca, que o material cirúrgico utilizado no citado procedimento (flow diverter) não possui natureza de órtese, tampouco prótese
, na medida em que não auxilia na função de membro, órgão ou tecido, tampouco substitui total ou parcialmente, órgão ou tecido” (fl. 333 – os
grifos e
destaques são do original).

Estabelecidas essas premissas, destaca-se que a
relação jurídica existente entre as partes é regulamentada pela Lei nº 9.656/98 que, em seu art. 16, VIII
2
, autoriza a cobrança da coparticipação, todavia, conforme entendimento pacífico na jurisprudência dos Tribunais Superiores, é abusiva a exigência da coparticipação nas despesas com tratamento médico de forma desarrazoada e que venha a restringir o direito do usuário ao tratamento previsto no contrato de plano de saúde pactuado. Neste sentido, colaciono o seguinte precedente:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO. COPARTICIPAÇÃO. VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL. TRATAMENTO. INTERNAÇÃO. DESNECESSIDADE. LEGALIDADE. SERVIÇOS. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO.

[...] O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente.

3. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.

4. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento.

5. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998),
sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora

[...]
(AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023).

Destarte, a validade da exigência de coparticipação dos usuários de planos de saúde deve ser analisada caso a caso, pois se revela necessário aferir a existência de previsão contratual expressa detalhando quais os procedimentos sujeitos ao pagamento rateado entre usuário e a operadora do plano, bem como se o percentual previsto inviabiliza, ou não, o acesso aos serviços contratados.

No caso em análise, o contrato de prestação de serviços de plano de saúde celebrado entre as partes prevê, em seu Art. 21, a cobrança de coparticipação, nos seguintes termos:

ART. 21 – Os recursos médicos e hospitalares compreendem os serviços descritos no Art. 2°.

§1º – Os seguintes serviços estarão sujeitos à coparticipação do associado nos percentuais discriminados a seguir, que incidirão sobre o valor do evento, conforme fixado na tabela de honorários e serviços:

b) GRANDE RISCO (INTERNAÇÃO HOSPITALAR):

[...]

b.4)
órteses e próteses reparadoras: 30%
. (sem grifos e destaques no original).

Com efeito, é inegável que o pacto celebrado entre as partes prevê expressamente a necessidade de coparticipação no custeio de diversos procedimentos/serviços médicos, entre os quais se incluem as próteses e órteses.

Não obstante, conforme bem delineado pela Perícia Judicial, o art. 20, §§2º e 3 º da RN 428/ANS, assim dispõe:

§ 2º
Prótese
é entendida como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

§ 3º
Órtese
é entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico.

Assim, considerando os termos da RN 428/ANS, o perito do juízo concluiu textualmente que durante a intervenção cirúrgica a que se submeteu o apelado foi utilizado
“material cirúrgico especial”
para viabilizar o procedimento, e registrou
“de maneira inequívoca, que o material cirúrgico utilizado no citado procedimento (flow diverter)
não possui natureza de órtese, tampouco prótese
, na medida em que
não auxilia na função de membro, órgão ou tecido, tampouco substitui total ou parcialmente, órgão ou tecido
”
(fl. 333).

Com efeito, não tendo sido utilizadas órteses ou próteses no procedimento em questão e, nada dispondo o contrato firmado em relação à incidência da cobrança sobre o uso de
“
materiais
cirúrgicos
especiais”
, revela-se ilegal a cobrança direcionada aos apelados, a título de coparticipação.

Nesses termos, resta decidir se ante a ilegalidade da cobrança direcionada aos apelados, o não adimplemento, com a consequente suspensão do plano de saúde dos mesmos foi capaz de configurar o dano moral passível de indenização.

Quanto a esta questão, o
juízo de origem entendeu que o dano moral restou configurado e, por se tratar de relação de consumo, aplicou a teoria da responsabilidade objetiva, na forma do art. 14 do CDC, o que, inclusive, permitiu o tratamento dessa caracterização sob o perfil
in re ipsa
.

Entretanto,
como bem ressaltou o plano de saúde apelante, o CDC não se aplica ao caso em tela, pois, sendo
a apelante
entidade de autogestão, enquadra-se no entendimento firmado pelo C. STJ em seu verbete sumular nº 608, que assim dispõe:
“Aplica-se o C
ó
digo de Defesa do Consumidor aos contratos de p
l
ano de sa
ú
de,
sa
l
vo
o
s administrados por entidades de auto
g
estão
” (S
egunda

Seção
, julgado em 11/04/2018,
DJE
17/04/2018)”
(sem grifos
e destaques no original).

Assim, diante do entendimento vinculante do C. STJ, passo a analisar o presente apelo sem a incidência das normas consumeristas, de modo que sendo a relação dos autos de natureza civil, deixo de reconhecer a condição de hipossuficiência entre os usuários/apelados e a operadora/apelante, cabendo, portanto, aos recorridos a prova do dano sofrido.

Entretanto, f
rise-se que a mera inaplicabilidade da legislação consumerista não autoriza o plano de saúde a impor condições não previstas contratualmente e, com base em tal conduta, suspender
os serviços

contratados
, sob pena de violação do princípio da boa-fé objetiva
que rege
os contratos
,
na forma do que dispõe o art. 422 do CC,

verbis:
“Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé”
.

Nesse contexto, tem-se que o
princípio da boa-fé objetiva, que orienta ética e juridicamente a interpretação dos contratos, direciona o julgador a analisar o negócio jurídico de forma global para verificar se, de alguma forma, deliberada ou não, uma das partes teve sua expectativa frustrada, pelo abuso da confiança por ela justificadamente depositada.

Neste sentido decidiu o STJ, mesmo concluindo pela inaplicabilidade do CDC nas relações de planos de saúde geridos por autogestão:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. SÍNDROME CARCINOIDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO. VALOR ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE MÁXIMO ATINGIDO. [...] A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.
5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente
[...].
8. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual
[...]
(STJ – REsp: 1639018 SC 2016/0305867-3, Relator: Ministra Nancy Andrighi, Data de Julgamento: 27/02/2018, T3 – Terceira Turma, Data de Publicação: DJe 02/03/2018).

Desta forma, não se pode olvidar que, especialmente na situação dos apelados, idosos e portadores de diversas comorbidades, o cancelamento do plano de assistência médica, de maneira unilateral e abrupta, em desobediência aos termos regulamentares, configura verdadeira afronta aos princípios da lealdade e boa-fé, que devem orientar as relações contratuais.

Importa registrar que a atuação do plano de saúde recorrente que cancela unilateralmente o serviço, sem disponibilizar alternativa ao usuário que apresenta necessidade atual de utilização dos serviços médicos, configura lesão aos direitos da personalidade.

Além disso, sendo a saúde um bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, as administradoras de planos de saúde possuem o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato.

De mais a mais, a jurisprudência do STJ acata a necessidade de manutenção do plano de saúde, mesmo nos casos de rescisão unilateral autorizada, pois
“
as cláusulas previamente estabelecidas não podem proteger práticas abusivas e ilegais, com o cancelamento promovido no momento em que o segurado necessita da cobertura”
. (AgInt no REsp 1917843/DF, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 21/06/2021, DJe 29/06/2021).

Nesses termos, a função primordial da indenização a título de danos morais é compensar a vítima por uma lesão indevida aos direitos da personalidade.

É inegável que o cancelamento abrupto do plano de saúde, sem disponibilização de alternativa ao usuário, e diante de justificativa ilícita e abusiva, implica substancial aflição e angústia, tendo em vista o estado geral dos apelados, que, como dito, são idosos e portadores de diversas comorbidades. Indubitavelmente, são circunstâncias que tornam essencial a certeza de contar com atendimento médico.

Por conseguinte, não merece reforma sentença no tocante ao reconhecimento e arbitramento do dano moral pretendido pelos apelados.

No tocante ao
quantum
arbitrado pela sentença apelada, vê-se que o mesmo foi arbitrado dentro dos parâmetros da
razoabilidade e da proporcionalidade em quantia compatível com a intensidade da afronta à dignidade
demonstrada em relação aos apelados
, atendidas as condições socioeconômicas das partes,
sem que
se torn
e
injusto para a vítima e insuportável para o causador do dano, ou se constitu
a
fonte de enriquecimento indevido.

Sob tal perspectiva, levando-se em conta as considerações acima tecidas, bem como a natureza
dos danos suportados
entende-se que o valor de R$
1
0.000,00 (
dez
mil reais)
para cada apelado,
se afigura adequado para compensar o abalo causado,
conforme já decidido por outros tribunais pátrios, em situações seme
lhantes:

APELAÇÃO CÍVEL - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - COPARTICIPAÇÃO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA E CLARA - ABUSIVIDADE - COBRANÇA INDEVIDA - DANOS MORAIS - ARBITRAMENTO. - Conforme entendimento sedimentado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, é permitida a cobrança de coparticipação nos contratos de plano de saúde, desde que referido encargo esteja previsto no contrato de forma expressa e clara, bem como que o percentual da coparticipação no custeio das despesas com tratamento médico não seja desarrazoado a ponto de restringir o direito do usuário ao tratamento previsto no contrato de plano de saúde pactuado -
A cobrança indevida de valores a título de coparticipação, que majoram substancialmente a mensalidade do plano de saúde e, por conseguinte, dificultam o prosseguimento do tratamento médico, é capaz de causar danos de ordem extrapatrimoniais - O arbitramento do dano moral deve ser realizado com moderação, em atenção à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso, proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes, sem se descurar do sentido punitivo da condenação.
(TJ-MG - AC: 10000211324009001 MG, Relator: Cláudia Maia, Data de Julgamento: 02/12/2021, Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/12/2021).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO DE 30% SOBRE TODAS AS DESPESAS HOSPITALARES. ILEGALIDADE. INOBSERVÂNCIA DO ART. 2º, VIII, DA RESOLUÇÃO CONSU Nº 08 DE 08/11/98. ABUSIVIDADE, ADEMAIS, POR OFENSA AO ART. 2º, VII, DA REFERIDA RESOLUÇÃO QUE PROÍBE A INCIDÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO COMO FATOR DE RESTRIÇÃO DO ACESSO AO SERVIÇO DE SAÚDE. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. COBRANÇA INDEVIDA E INCERTEZA QUANTO A CONTINUIDADE DA COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
(TJPR - 10ª C.Cível - AC - 1214224-4 - Região Metropolitana de Londrina - Foro Central de Londrina - Rel.: Carlos Henrique Licheski Klein - Unânime - - J. 13.11.2014) (TJ-PR - APL: 12142244 PR 1214224-4 (Acórdão), Relator: Carlos Henrique Licheski Klein, Data de Julgamento: 13/11/2014, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ: 1492 23/01/2015).

Destarte, firme nas razões expostas,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao apelo interposto para reconhecer a nulidade parcial da sentença apelada por utilização de causa de pedir remota diversa daquela delimitada pela petição inicial, e portanto, a incongruência da sentença por vício
extra petita.

Na forma do art. 1.013, §3º, II, do CPC/15, que autoriza o julgamento da pretensão autoral quando causa estiver madura para julgamento,
JULGO PROCEDENTE O PEDIDO AUTORAL
e condeno a apelante ao pagamento de danos morais arbitrados em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sendo R$ 10.000,00 (dez mil reais) para cada apelado.

Tendo em vista a parcial procedência do recurso interposto e, ainda, o arbitramento de honorários no percentual máximo na instância de origem, deixo de fixar honorários recursais, na forma do §11 do art. 85 do CPC/15.

É como voto.

1

§3º Se o processo estiver em condições de imediato julgamento, o tribunal deve decidir desde logo o mérito quando:
[...]
II – decretar a nulidade da sentença por não ser ela congruente com os limites do pedido ou da causa de ped
ir.

2
A
rt. 16.

Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:
[...]
VIII

-

a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto de relatoria.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de

DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao apelo interposto para,
na forma do
art. 1.013, §3º, II, do CPC/15, reconhecer
a
nulidade parcial da sentença apelada por
utilização de
causa de pedir remota diversa daquela delimitada pela petição inicial, e portanto,
a
incongru
ência da sentença
por vício
extra petita
, bem como para
julgar procedente o pedido autoral
,
mantendo a condenação ao pagamento dos danos morais arbitrados.