Tribunal: TJES
Processo: 5003438-47.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2024-11-18

Ementa:
EMENTA

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. EMBARGOS ACOLHIDOS. OMISSÃO SANADA SEM EFEITOS INFRINGENTES.

I. CASO EM EXAME

Embargos de Declaração opostos contra acórdão que deu provimento ao Agravo de Instrumento interposto por Cassiano Mota Candeias, determinando que a Agravada custeasse procedimento cirúrgico prescrito ao Autor. O embargante, plano de saúde de autogestão, alega omissão do acórdão quanto à sua natureza de autogestão, argumentando que não pode ser equiparado a planos de saúde convencionais, devendo prevalecer as disposições de seu regulamento próprio.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) verificar se houve omissão no acórdão quanto à alegação de que a Agravada é entidade de autogestão;
(ii) determinar se o fato de a Agravada ser entidade de autogestão afasta a obrigação de custear o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico do Autor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Constatada omissão no acórdão, pois o argumento de que a Agravada é entidade de autogestão não foi enfrentado.

O Superior Tribunal de Justiça entende que a natureza de autogestão das operadoras de saúde não afasta a obrigação de cobertura dos tratamentos prescritos para doenças abrangidas pelo plano, sendo abusiva qualquer cláusula que limite ou restrinja tratamentos médicos prescritos.

Mesmo para entidades de autogestão, é o profissional médico, e não o plano de saúde, quem define o tratamento adequado, conforme jurisprudência consolidada no STJ.

O fato de a entidade ser de autogestão não altera a conclusão de que o procedimento cirúrgico prescrito deve ser custeado, desde que a doença seja coberta, como no caso em questão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de Declaração acolhidos para sanar a omissão, todavia, sem alteração no resultado do julgamento.

Tese de julgamento
:

A natureza de autogestão de um plano de saúde não afasta sua obrigação de custear tratamento médico prescrito para doença coberta, sendo abusivas cláusulas que limitem tal cobertura.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CC, art. 421; CPC/2015, art. 1022.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1935909/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/05/2022; STJ, AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/06/2019.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003438-47.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: CASSIANO MOTA CANDEIAS

AGRAVADO: PASA PLANO DE ASSISTENCIA A SAUDE DO APOSENTADO DA VALE e outros

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

EMENTA

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. EMBARGOS ACOLHIDOS. OMISSÃO SANADA SEM EFEITOS INFRINGENTES.

I. CASO EM EXAME

Embargos de Declaração opostos contra acórdão que deu provimento ao Agravo de Instrumento interposto por Cassiano Mota Candeias, determinando que a Agravada custeasse procedimento cirúrgico prescrito ao Autor. O embargante, plano de saúde de autogestão, alega omissão do acórdão quanto à sua natureza de autogestão, argumentando que não pode ser equiparado a planos de saúde convencionais, devendo prevalecer as disposições de seu regulamento próprio.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) verificar se houve omissão no acórdão quanto à alegação de que a Agravada é entidade de autogestão;
(ii) determinar se o fato de a Agravada ser entidade de autogestão afasta a obrigação de custear o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico do Autor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Constatada omissão no acórdão, pois o argumento de que a Agravada é entidade de autogestão não foi enfrentado.

O Superior Tribunal de Justiça entende que a natureza de autogestão das operadoras de saúde não afasta a obrigação de cobertura dos tratamentos prescritos para doenças abrangidas pelo plano, sendo abusiva qualquer cláusula que limite ou restrinja tratamentos médicos prescritos.

Mesmo para entidades de autogestão, é o profissional médico, e não o plano de saúde, quem define o tratamento adequado, conforme jurisprudência consolidada no STJ.

O fato de a entidade ser de autogestão não altera a conclusão de que o procedimento cirúrgico prescrito deve ser custeado, desde que a doença seja coberta, como no caso em questão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de Declaração acolhidos para sanar a omissão, todavia, sem alteração no resultado do julgamento.

Tese de julgamento
:

A natureza de autogestão de um plano de saúde não afasta sua obrigação de custear tratamento médico prescrito para doença coberta, sendo abusivas cláusulas que limitem tal cobertura.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CC, art. 421; CPC/2015, art. 1022.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1935909/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/05/2022; STJ, AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/06/2019.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e acolher os Embargos de Declaração, todavia sem efeitos infringentes, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003438-47.2023.8.08.0000

EMBARGANTE: VALE S.A.

EMBARGADO: CASSIANO MOTA CANDEIAS

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Cuidam os autos de recurso de Embargos de Declaração opostos em face do Acórdão de ID 6787811, no âmbito do qual a Egrégia Quarta Câmara Cível, à unanimidade de votos, conheceu e deu provimento ao recurso de Agravo de Instrumento interposto por Cassiano Mota Candeias para deferir o pedido liminar aduzido nos autos do processo principal e determinar que a Agravada custeie o procedimento cirúrgico prescrito ao Autor.

O referido acórdão restou assim ementado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOPÉDICA. RECUSA INDEVIDA. PROCEDIMENTO COBERTO. ESCOLHA DO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO CABE AO PROFISSIONAL DE SAÚDE QUE ACOMPANHA O PACIENTE E NÃO À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA COMPROVADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1.
Conforme posicionamento majoritário do Colendo Superior Tribunal de Justiça, “
havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental
” (AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 26/06/2019).
2.
Além disso, cabe ao profissional médico, o qual é responsável por cuidar do paciente, escolher qual o melhor tratamento diante do quadro de saúde apresentado pelo enfermo.
3.
Recurso conhecido e provido.

Em suas razões recursais (ID 6857614) a Embargante aponta suposta omissão no acórdão, pois afirma que não foi enfrentado o argumento segundo o qual se trata de entidade de autogestão, não podendo ser equiparada a um plano de saúde convencional, razão pela qual devem ser aplicados os limites estabelecidos em seu regulamento próprio.

De fato, a partir da leitura atenta do voto condutor do acórdão verifica-se que o argumento relativo ao fato de a Agravada se tratar de entidade de autogestão não foi enfrentado. Confira-se:

“Trata-se de Agravo de Instrumento em face da decisão de ID 4694125, por meio da qual a MM Juíza de piso indeferiu o provimento liminar pleiteado no âmbito da “Ação de Obrigação de Fazer” ajuizada por Cassiano Mota Candeias em desfavor do Plano de Assistência à Saúde do Aposentado da Vale – PASA.

Em suas razões recursais (ID 4694123) o Agravante pugna pela reforma da decisão, alegando, em síntese:

(i) que é portador de patologia musculoesquelética e que a referida doença evoluiu ao longo dos anos a ponto de lhe impedir de exercer atualmente as suas atividades profissionais;

(ii) que se encontra afastado do trabalho desde o dia 14/10/2022, percebendo benefício previdenciário junto ao INSS;

(iii) que há mais de 5 (cinco) anos faz acompanhamento com médico ortopedista, tendo realizado diversos tratamentos conservadores de reabilitação (ortopédicos e fisioterápicos) com vista à recuperação de sua saúde, todavia, sem sucesso;

(iv) que, tendo em vista o seu quadro de saúde, o profissional médico que o acompanha indicou procedimento cirúrgico de artrodese da coluna com instrumentação por segmento, para tratamento de hernia de disco tóraco-lombar;

(v) que o Agravado negou a cobertura do referido procedimento, pois a Junta Médica do plano de saúde concluiu que não havia evidências clínicas para realização do mesmo;

(vi) que, diante da negativa, o médico assistente do Autor emitiu novo laudo médico, no qual reitera a necessidade do procedimento e a utilização dos materiais solicitados, destacando ainda a limitação funcional e a persistência do quadro de dor sem resposta ao tratamento conservado; e

(vii) que se submeteu a consulta médica com dois profissionais indicados pelo plano de saúde, ambos especialistas no tratamento de coluna, e que os mesmos ratificaram a necessidade de realização de cirurgia para correção da patologia.

Pois bem. Conforme posicionamento majoritário do Colendo Superior Tribunal de Justiça, “havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental” (AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 26/06/2019).

Além disso, cabe ao profissional médico, o qual é responsável por cuidar do paciente, escolher qual o melhor tratamento diante do quadro de saúde apresentado pelo enfermo. Neste sentido, destaco:

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CEREBRAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. 1 Verificada a existência de cobertura da enfermidade pelo plano do autor, caber ao médico do paciente estabelecer o melhor tratamento ao caso, não podendo a operadora do plano de saúde limitar as alternativas possíveis. [...] (TJES, Classe: Apelação Cível, 035170269084, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 10/10/2022, Data da Publicação no Diário: 26/10/2022)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE FISIOTERAPIA DOMICILIAR PROCEDIMENTO COBERTO ESCOLHA DO TRATAMENTO ADEQUADO QUE CABE AO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE E NÃO À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RECURSO IMPROVIDO. [...] 5. Conforme pacífico entendimento jurisprudencial, o profissional médico é o responsável pela orientação terapêutica de seu paciente, cabendo ao mesmo decidir qual o melhor tratamento para sanar ou mesmo minimizar a enfermidade que o acomete. (TJES, Classe: Apelação Cível, 024170103329, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/09/2021, Data da Publicação no Diário: 14/10/2021)

No presente caso, o Autor, ora Agravante, colacionou aos autos laudo emitido pelo profissional médico que o acompanha – Dr. Tanguy Gomes Friço – atestando a patologia do paciente e a necessidade do procedimento cirúrgico, devido “à persistência do quadro doloroso e não melhora com tratamento conservador”.

Assim, entendo que resta devidamente comprovada nos autos a necessidade da realização do procedimento requerido pelo Agravante.

Em relação ao perigo da demora, a MM Juíza de piso concluiu que “não restou demonstrada a urgência da cirurgia postulada pelo Autor”.

Contudo, analisando “prima facie” os documentos juntados aos autos, concluo de modo diverso.

Assim consta do atestado médico de ID 4694124: “PACIENTE NECESSITA CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COLUNA LOMBAR COM URGÊNCIA DEVIDO CRISES FREQUENTES DE CIATALGIA DEVIDO ESPONDILOARTROSE LOMBAR, HERNIAS DISCAIS E ESTENOSE DE CANAL L4-L5-S1. CID M51.1”.

Além de o próprio laudo prever a urgência do procedimento, o Agravante afirma que se encontra afastado de suas atividade laborais desde 14/10/2022, em razão da patologia apresentada, o que reforça a emergência do provimento liminar que ora se requer.”

Todavia, embora constatada a referida omissão, a referida tese ventilada pelo ora Embargante não possui o condão de alterar a conclusão alcançada no r. acórdão.

Isto porque, conforme já decidiu o C. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, mesmo para as entidades de autogestão, e que cabe ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente
. 3. A Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AgInt no REsp: 1935909 SP 2021/0130522-2, Data de Julgamento: 16/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/05/2022)

Desta forma, o fato de a Embargante se tratar de entidade de autogestão não afasta sua obrigação de fornecer o tratamento prescrito por profissional médico, desde que coberta a enfermidade do usuário, cabendo ao
expert
, e não à Embargante, definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente.

Ademais, em que pese não serem aplicáveis as disposições do CDC às entidades de autogestão
, na esteira da jurisprudência acima colacionada, qualquer cláusula que limite ou restrinja os tratamentos médicos prescritos para as doenças cobertas devem ser consideradas abusivas, o que afasta a aplicação das disposições do Manual de Orientação Técnica citadas pelo recorrente em suas razões recursais.

Face o exposto,
conheço e dou provimento aos aclaratórios para sanar a omissão verifica, todavia,
não lhes aplico efeitos infringentes
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto de relatoria.

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto exarado pelo douto relator, DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA.

É como voto.