Tribunal: TJES
Processo: 5004387-37.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-08-24

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1.069 DO STJ. EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS CLÍNICOS MERAMENTE ESTÉTICOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. Tese nº 1 do Tema 1069 do STJ.

2)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial. Tese nº 2 do Tema 1069 do STJ.

3)
As cirurgias plásticas de natureza reparadora, necessárias à recuperação do paciente submetido à cirurgia bariátrica, a exemplo da retirada de excesso de pele em algumas partes do organismo, devem ser custeadas, independentemente de figurarem no rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da urgência do procedimento.

4)
Excepcionam-se os procedimentos clínicos ou cirúrgicos que tenham finalidade unicamente estética e que não busquem a restauração funcional corpórea do paciente.

5)
De acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), as próteses de silicone e os procedimentos de gluteoplastia e lipoenxertia glútea possuem finalidade unicamente estética, sendo indevido o custeio pela operadora de plano de saúde.

6) Recurso parcialmente provido.

ACORDA
a Egrégia Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado,
por maioria de votos
,
dar parcial
provimento ao recurso
.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004387-37.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: CAIXA DE ASSIST DOS EMP DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES

AGRAVADO: DRYELEN CHICON ANHOLETTI

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1.069 DO STJ. EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS CLÍNICOS MERAMENTE ESTÉTICOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. Tese nº 1 do Tema 1069 do STJ.

2)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial. Tese nº 2 do Tema 1069 do STJ.

3)
As cirurgias plásticas de natureza reparadora, necessárias à recuperação do paciente submetido à cirurgia bariátrica, a exemplo da retirada de excesso de pele em algumas partes do organismo, devem ser custeadas, independentemente de figurarem no rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da urgência do procedimento.

4)
Excepcionam-se os procedimentos clínicos ou cirúrgicos que tenham finalidade unicamente estética e não busquem a restauração funcional corpórea do paciente.

5)
De acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), as próteses de silicone e os procedimentos de gluteoplastia e lipoenxertia glútea possuem finalidade unicamente estética, sendo indevido o custeio pela operadora de plano de saúde.

6) Recurso parcialmente provido.

ACORDA
a Egrégia Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado,
por maioria de votos
,
dar parcial
provimento ao recurso
.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto médio do Exmo. Sr. Desembargador José Paulo Calmon Nogueira da Gama, designado relator para elaboração do acórdão.

Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar em parte

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Eminentes Pares,

Após a prolação de judiciosos votos pelo eminente Relator, Desembargador Júlio Cesar Costa de Oliveira, e pela douta Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, pedi vista dos autos para melhor análise da matéria.

Cuida-se de
agravo de instrumento
por meio do qual pretende,
Banescaixa – Caixa de Assistência dos Empregados do Sistema Financeiro Banestes

(Id. 7948971), ver reformada a r. decisão (Id. 38539948) que, em sede de ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio de cirurgias plásticas reparadoras pós-cirurgia bariátrica.

O

eminente r
elator

conferiu

parcial
provimento ao recurso
para determinar que as cirurgias sejam realizadas na rede credenciada da agravante.

Na sequência, a douta
Desembargador
a

Marianne Júdice de Mattos

inaugurou

divergência

para da
r
provimento ao recurso, por considerar que os procedimentos
indicados
possuem cunho eminentemente estético.

De plano
,
hei por bem
acompanhar parcialmente o voto condutor.

Com efeito, restringe-se a dissidência a aferir se e em qual extensão há o dever contratual de custeio dos procedimentos cirúrgicos.

Pois bem.
N
o dia
1
9
/
09
/2023
,
a 2ª Seção
do Superior Tribunal de Justiça
conclu
iu
o
julgamento
do
REsp 1870834/SP

e do
REsp 1872321/SP
,
submetido
s
à sistemática d
os

recursos repetitivos
(
T
ema
1.069
)
,
fi
xando
a
s
seguinte
s
tese
s
:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial.

Conforme se extrai do voto do eminente Relator, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, todas as cirurgias plásticas de
natureza reparadora
,

necessárias à recuperação do paciente submetido à cirurgia bariátrica, a exemplo da retirada de excesso de pele em algumas partes do organismo, devem ser custeadas,
independentemente de figurarem no rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
e da urgência do procedimento
.

A única exceção que se faz é em relação aos procedimentos clínicos ou cirúrgicos que tenham
fin
alidade

unicamente
estétic
a
e que não busquem a restauração funcional corpórea do paciente.

É de se conferir:

“[...] como se sabe, há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde.

A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica também faz uma diferenciação entre as cirurgias plásticas reparadoras, isto é, aquelas destinadas a corrigir falha orgânica ou funcional, havendo, portanto, finalidade terapêutica, e as cirurgias plásticas estéticas, as quais possuem apenas intuito embelezador.

[...]

Assim, não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica,
devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora
, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

[...].

Desse modo, quer se adote os critérios de superação estabelecidos pela Segunda Seção (EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), quer se considere os parâmetros trazidos pela novel legislação (Lei nº 14.454/2022), chega-se à conclusão de que
cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, devem ser custeadas pelas operadoras de plano de saúde
.”

No caso em exame, observa-se que,
com exceção da
gluteoplastia e
lipoenxertia glútea
,

as
demais
cirurgias plásticas

são inequivocamente reparadoras, e não estéticas
, conforme menção feita às informações prestadas pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) no voto condutor do julgamento repetitivo, como subsegue:

"(...) Analisando os códigos solicitados no processo em questão, após análise da literatura existente, tenho as seguintes considerações:

1)

Dermolipectomia abdominal não estética
[hoje abdominoplastia]; há obrigatoriedade para a cobertura da correção do abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc. Na minha análise o item inflamações e infecções da pele, deveria ser retirado da DUT pois pune aqueles que tem boa higiene.
2)

Correção de Lipodistrofia crural
(o correto seria dermolipectomia crural) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, dificuldade para higiene,
não é procedimento estético e sim reparador
, desde que comprovado por perícia médica especializada.

3)

Correção de Lipodistrofia braquial
(o correto seria dermolipectomia braquial) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos,
não é procedimento estético e sim reparador
, desde que comprovado por perícia médica especializada. Obs: Correção de Lipodistrofia é geralmente realizado com Lipoaspiração, enquanto a retirada de excesso de pele, seja abdome, face interna da coxa o braço é Dermolipectomia abdominal, crural ou braquial respectivamente).

4) Enxerto composto para tratamento de Lipodistrofia de glúteos.

Procedimento de cunho unicamente estético
pois não repara nenhuma função de órgão ou membro.

5) Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou mio cutâneo:

reparador somente quando comprovado a lesão de musculatura de parede abdominal
. Pode ocorrer nas cirurgias bariátricas abertas, hoje com as cirurgias por vídeos é muito difícil ocorrer, sendo também necessário perícia médica especializada. Geralmente o que é necessário é a Correção da diástase do musculo/reto abdominal e não reconstrução da parede abdominal.

6) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda
:
as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas quando associada a lesões cutâneas
e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada.
As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora
, ou seja, estética.

7)

Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisão e retalhos cutâneos da região lesões de pele
(2 vezes): procedimento excluso com a dermolipectomia abdominal, já que se esta última for realizada, não há necessidade da realização da primeira. É procedimento realizado no pósoperatório de cirurgias bariátricas abertas.

8) Correção de Lipodistrofia trocantéricas
(2X) - O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia trocantérica trata-se na realidade de Lipoaspiração dos 'culotes', caracterizada na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'culotes'.

9) Correção de Lipodistrofia de glúteos
(2X): o tratamento cirúrgico de Lipodistrofia de glúteos trata-se na realidade da injeção de gordura na área dos glúteos para aumentá-los, procedimento esse
caracterizado na literatura médica com fins estéticos
, pois não cumpre nenhuma função
de restaurar função de membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador.

10) Correção de Lipodistrofia torsoplástica:

O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia torsoplástica ou mais corretamente 'de torso', trata-se na realidade de Lipoaspiração do torço ou popularmente 'das costas', também é procedimento
caracterizado na literatura médica com fins estéticos
, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo portanto unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'região das costas'"
1

De todo modo,
considerando

a fin
alidade
puramente

estética
das próteses de silicone e
do
s
procedimento
s

na região glútea (“correção de lipodistrofia [...] com enxerto de glúteos” e “enxerto composto em glúteo”)
,
considero
que
recurso reúne condições de provimento apenas quanto às sobreditas intervenções, caracterizadas na literatura médica com finalidade unicamente embelezadora.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,
adiro parcialmente ao voto do eminente Relator
para dar parcial provimento ao recurso, determinando que a agravada custeie as cirurgias em rede credenciada e forneça os materiais necessários,
desobrigando-a apenas
do

fornecimento de próteses de silicone e
custeio d
e
procedimentos
estéticos de enxerto de glúteos
.

É como voto.

1
https://scon.stj.jus.br/SCON/GetInteiroTeorDoAcordao?num_registro=201902867821&dt_publicacao=19/09/2023

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão Virtual de Julgamento do dia 22.07.24 a 26.07.24:

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003065-79.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES

AGRAVADO:
DRYELEN CHICON ANHOLETTI

RELATOR: DESEMBARGADOR JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

VOGAL: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Analisando detidamente os autos concluo de modo divergente do Eminente Desembargador Relator pelo provimento total do recurso.

Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES

contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha que deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar que a parte ora agravante autorize e custeie a realização das cirurgias plásticas reparadoras prescritas para a agravada DRYELEN CHICON ANHOLETTI e forneça todo e qualquer material e/ou medicamento requisitado pelo médico e inerente ao tratamento cirúrgico, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária.

Inicialmente saliento que não desconheço que a cirurgia plástica reparadora que visa promover correção de alguma deformidade funcional como é o caso cirurgia plástica em casos de pacientes que se submeteram a cirurgia bariátrica, quando corretamente indicada, constitui providência imprescindível para o tratamento das diversas enfermidades que podem advir de tal quadro clínico.

Todavia, em observância aos documentos colacionados na origem e, em atenção às
teses firmadas
no julgamento dos REsp 1.870.834/ SP e 1.872.321/ SP, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.069/ STJ), entendo, ao menos nesse momento em que se encontra a marcha processual na origem, que merece prosperar a pretensão de reforma da decisão apresentada pela Operadora de Saúde Recorrente, na medida que há dúvida acerca do caráter eminentemente
reparador ou funcional da cirurgia indicada a Agravante.

Na hipótese, consta na solicitação do médico assistente, que não é credenciado do Plano de Saúde Agravante, os seguintes procedimentos:
abdominoplastia redutora
; (ii)
lipoaspiração reparadora para tratamento de lipodistrofia de flancos (cinturas), dorso e tórax posterior
; (iii)
gluteoplastia reconstrutora bilateral com lipoenxertia
; (iv)
mamoplastia reconstrutora
utilizando implantes de silicone
;
(iv)
braquioplastia reparadora bilateral
; (v)
cruroplastia reparadora bilateral.

Por oportuno, vale a transcrição de trecho do voto do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, no julgamento do REsp n. 1.870.834/SP, no qual assentou que “(...)
não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente. Isso porque os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada
(...)”.

Aprofundando este raciocínio, o citado julgamento trouxe em seu bojo elucidativa manifestação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), na qual foram elencados
alguns tratamentos que podem ser classificados como de objetivo reparador e outros de fins eminentemente estéticos.
Vale citar:

[...] 1) Dermolipectomia abdominal
não estética
[hoje abdominoplastia]; há obrigatoriedade para a cobertura da correção do abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc. Na minha análise o item inflamações e infecções da pele, deveria ser retirado da DUT pois pune aqueles que tem boa higiene.

2) Correção de Lipodistrofia crural (o correto seria dermolipectomia crural) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, dificuldade para higiene,
não é procedimento estético e sim reparador
, desde que comprovado por perícia médica especializada.

3) Correção de Lipodistrofia braquial (o correto seria dermolipectomia braquial) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos,
não é procedimento estético e sim reparador
, desde que comprovado por perícia médica especializada. Obs: Correção de Lipodistrofia é geralmente realizado com Lipoaspiração, enquanto a retirada de excesso de pele, seja abdome, face interna da coxa o braço é Dermolipectomia abdominal, crural ou braquial respectivamente).

4) Enxerto composto para tratamento de Lipodistrofia de glúteos.
Procedimento de cunho unicamente estético
pois não repara nenhuma função de órgão ou membro.

5) Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou mio cutâneo:
reparador somente quando comprovado
a lesão de musculatura de parede abdominal. Pode ocorrer nas cirurgias bariátricas abertas,
hoje com as cirurgias por vídeos é muito difícil ocorrer
, sendo também necessário perícia médica especializada. Geralmente o que é necessário é a Correção da diástase do musculo/reto abdominal e não reconstrução da parede abdominal.

6) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as mamoplastias redutoras
devem ser consideradas corretivas
quando associada a
lesões cutâneas e ortopédicas
, comprovada por perícia médica especializada.
As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética
.

7) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisão e retalhos cutâneos da região lesões de pele (2 vezes): procedimento excluso com a dermolipectomia abdominal, já que se esta última for realizada, não há necessidade da realização da primeira. É procedimento realizado no pósoperatório de cirurgias bariátricas abertas.

8) Correção de Lipodistrofia trocantéricas (2X) - O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia trocantérica trata-se na realidade de Lipoaspiração dos 'culotes',
caracterizada na literatura médica com fins estéticos
, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'culotes'.

9) Correção de Lipodistrofia de glúteos (2X): o tratamento cirúrgico de Lipodistrofia de glúteos trata-se na realidade da injeção de gordura na área dos glúteos para aumentá-los,
procedimento esse caracterizado na literatura médica com fins estéticos
, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador.

10) Correção de Lipodistrofia torsoplástica: O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia torsoplástica ou mais corretamente 'de torso', trata-se na realidade de Lipoaspiração do torço ou popularmente 'das costas',
também é procedimento caracterizado na literatura médica com fins estéticos
, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo portanto unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'região das costas'" [...]. (destaquei)

Assim, com base nas citações retro, é possível constatar, ao menos nesse instante, que os procedimentos solicitados pelo médico que assiste a parte agravada foram negados
por terem sido considerados de cunho eminentemente estético.

Desse modo,
constato, num juízo de cognição sumária, que manter o deferimento do pleito da parte agravada seria ampliar indiscriminadamente a cobertura oferecida pelo plano de saúde, obrigando-o a fornecer tratamento complementar à cirurgia pós-bariátrica que pode não objetivar a restauração funcional do corpo da paciente, pois não se enquadra no conceito de cirurgia plástica reparadora.

Portanto, compreendo que o exame do acervo documental autos de origem permite concluir que os elementos postos à apreciação revelam como imprescindível a instauração do contraditório e a dilação probatória.

Logo, deve ser provido o recurso interposto a fim de reformar a decisão de origem, indeferindo a tutela de urgência postulada.

Por tais razões,
respeitosamente, divirjo do Eminente Desembargador Relator, e
DOU PROVIMENTO

ao recurso interposto para cassar a tutela provisória de urgência deferida na origem.

É como voto.

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004387-37.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES

AGRAVADO: DRYELEN CHICON ANHOLETTI

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Conforme relatado, tratam-se os autos de recurso de interposto por
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES
, contra a r. decisão de Id. 38539948 (dos autos originários), proferida pelo d. Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais”, ajuizada por
DRYELEN CHICON ANHOLETTI
em face dela, deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar que a parte requerida autorize e custeie a realização das cirurgias plásticas reparadoras prescritas para a autora e forneça toda e qualquer material e/ou medicamento requisitado pelo médico e inerente ao tratamento cirúrgico, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (hum mil reais).

Em suas razões recursais (Id. 7948971), a agravante sustenta, em síntese, que a recorrida não foi avaliada por profissional credenciado à Banescaixa, portanto haviam dúvidas quanto à finalidade dos procedimentos solicitados. Discorre que em nenhum momento os procedimentos solicitados pela agravada foram negados, somente fora indicada a necessidade de avaliação por profissional credenciado para investigar se os procedimentos possuem finalidade estética ou caráter reparador.

Ressalta que os laudos apresentados não foram assinados por médicos credenciados a sua rede de atendimento, os quais foram indicados no parecer da auditoria do plano de saúde. Assim, a dúvida em relação à finalidade dos procedimentos é justificável e razoável.

Ainda, aduz que a r. decisão agravada deve ser reformada, uma vez que não estão presentes os requisitos do
fumus bonis iuris
e do
periculum in mora
. Isso porque, alega que o profissional médico não aponta com clareza qual seria o risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para a paciente. Ademais, afirma que não se pode dizer que o quadro clínico da agravada se enquadra nos parâmetros legais de urgência e emergência, dispostos na Lei nº 9.656/98.

Antes de apreciar as alegações recursais, é necessário realizar um breve resumo da demanda de origem.

A agravada ajuizou “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais” relatando que: (i) é beneficiária do seguro de saúde familiar oferecido pela ré, através do nº de matrícula 0001.0090.002322.00.05; (ii) em maio de 2021, foi submetida a uma cirurgia de Gastroplastia em Y de Roux – Bypass (cirurgia bariátrica), em decorrência de sua obesidade mórbida e comorbidades graves relacionadas ao excesso de peso; (iii) emagreceu 45 kg (quarenta e cinco quilos) em decorrência do procedimento, o que lhe causou diversas sequelas físicas e psicológicas.

Assim, para a continuidade do tratamento, o médico que lhe acompanha Dr. Adevair Marques Filho (CRM nº 52-108775-4) solicitou, com urgência, a autorização dos seguintes procedimentos: (i) Abdominoplastia redutora; (ii) Lipoaspiração reparadora para tratamento de lipodistrofia de flancos (cinturas), dorso e tórax posterior; (iii) Gluteoplastia reconstrutora bilateral com lipoenxertia; (iv) Mamoplastia reconstrutora utilizando implantes de silicone; (iv) Braquioplastia reparado bilateral; (v) Cruroplastia reparadora bilateral.

Informa, ainda, que há laudo psicológico, elaborado pela psicóloga Dra. Patrícia Mourão de Biase (CRP nº 06/38.108), que prevê que a autora possui plena indicação para a realização da cirurgia plástica reparadora, bem como deve realizá-las em caráter de urgência, visto que a demora na sua realização pode resultar em danos irreparáveis à saúde da autora.

Acrescenta, que, ao solicitar a autorização da requerida para a realização das cirurgias reparadoras, ela negou o pedido, informando que os procedimentos cirúrgicos indicados para a autora não foram autorizados, em virtude da inexistência de comprovação científica, de acordo com a Lei nº 14.454/22, ou seja, devido às cirurgias não se enquadrarem nas diretrizes ou no rol da ANS.

Pois bem.

O caso em exame encontra-se atingido pelo Tema Repetitivo nº 1.069 do c. Superior Tribunal de Justiça (STJ), nos seguintes termos:

PROPOSTA DE AFETAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. COBERTURA. NATUREZA E FINALIDADE DO PROCEDIMENTO. 1.
Delimitação da controvérsia: definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.
2. Recurso especial afetado ao rito do artigo 1.036 do CPC/2015.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos, em que são partes as acima indicadas, decide a Segunda Seção, por unanimidade, afetar o recurso especial ao rito dos recursos repetitivos (artigo 1.036 do CPC/2015), nos termos do voto do Sr. Ministro Relator, para delimitar a seguinte tese controvertida: “definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.”

Por unanimidade, determinou-se a
suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC/2015), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos.
[...]

(ProAfR no REsp n. 1.870.834/SP, Relator: Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, j. 06/10/2020, DJe: 09/10/2020)

Desse modo, ante a referida decisão e a própria limitação do efeito devolutivo no presente agravo, somente pode ser avaliada a presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, quais sejam a probabilidade do direito e o perigo da demora. Inclusive, também são esses os requisitos que autorizam a atribuição de efeito suspensivo ao recurso (CPC, art. 1.019, inc. I e art. 995, parágrafo único). Sendo assim, passo a averiguar a sua presença no caso em exame.

No que diz respeito à probabilidade do direito da agravante, pelo menos nessa etapa processual, não a vejo demonstrada, pelas seguintes razões.

Alega a agravante que a r. decisão proferida pelo d. Juízo “
a quo”
merece reforma, porque os procedimentos foram requeridos por médico não credenciado ao plano de saúde. Porém, notemos o que diz o inc. VI do art. 2º da Resolução n. 08 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar – CONSU, de 3 de novembro de 1998, a qual dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde:

Art. 2° Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados:

[...]

VI – negar autorização para realização do procedimento exclusivamente em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria ou credenciada da operadora.
(Redação dada pela Resolução CONSU nº 15, de 1999).

Ainda, apesar de a recorrente alegar que em nenhum momento os procedimentos solicitados pela agravada foram negados, observo que alguns dos procedimentos prescritos não foram autorizados por não possuírem cobertura pelo rol taxativo da ANS, como é o caso da “Mamoplastia reconstrutora utilizando implantes de silicone” (Id. 26687972).

Todavia, sobre esse ponto, é sabido que o aludido rol é meramente exemplificativo, não excluindo outros tratamentos ou procedimentos adequados para o tratamento da enfermidade. Nessa linha, vejamos o seguinte precedente:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – MEDICAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DO AUTOR – URGÊNCIA DEMONSTRADA – ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – RECURSO DESPROVIDO. 1.
A ANS traz, em suas resoluções, rol não taxativo de coberturas obrigatórias mínimas, não excluindo outros tratamentos ou procedimentos eficazes e adequados nele não previstos.
Precedentes. 2.
Conforme entendimento firmado pela Corte Superior, estabelecidas as doenças abrangidas pela cobertura contratual, não cabe ao plano de saúde limitar as opções terapêuticas ou os procedimentos necessários para o tratamento das enfermidades cobertas.
3. Não afigura-se razoável que o plano de saúde decida qual tratamento ou medicamento apresenta-se mais adequado e eficaz ao paciente, análise essa que só pode ser corretamente realizada pelo médico que o acompanha. 4. O relatório médico de fl. 168 evidencia a urgência para o fornecimento do medicamento prescrito, não constituindo óbice para a concessão da medida liminar o risco de irreversibilidade da medida, tal como sustentado pela agravante, haja vista que, conforme já decidiu esse. e. Tribunal acerca da irreversibilidade da medida, em razão do bem da vida ora tutelado, permitida é a sua relativação, especialmente pela ponderação dos valores em questão. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 35159008156, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 08/03/2016, Data da Publicação no Diário: 14/03/2016). 5. Recurso conhecido, mas não provido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024169015351, Relator: Desa. JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 20/06/2017, Data da Publicação no Diário: 23/06/2017)

Em que pese, aparentemente, não constem no rol da ANS, o médico que solicitou os procedimentos em questão – ao menos pela primeira vez –, justificou a sua pertinência, inclusive destacando que não têm finalidade meramente estética e têm caráter urgente. Consideremos o seguinte trecho do laudo:

Paciente Dryelen Chicon Anholetti, 31 anos, é portadora de lipodistrofia abdominal severa (CID-10 E88.1) após grande perda ponderal secundário a cirurgia bariátrica realizada em maio de 2021. Antes da cirurgia, a paciente apresentava o peso de 118 kg (cento e dezoito quilos), e, após o procedimento cirúrgico (bypass em Y de Roux), evoluiu com perda maciça de peso, apresentando atualmente o peso de 73 kg (setenta e três quilos).

Devido à grande perda de peso, paciente evoluiu com presença de abdome em avental associado com intenso intertrigo (CID-10 L30.4) nas dobras de pele do abdome (em avental), dificuldades para deambulação (CID-10 R26), além de apresentar quadros de dermatite de contato de repetição (CID-10 L25) em região hipogástrica (baixo ventre), flancos (cinturas) e dorso (tórax posterior),
com piora progressiva no decorrer dos últimos meses
[...]

A perda maciça de peso pós-bariátrica levou à intensa absorção dos tecidos mamários e torácicos laterais, provocando
flacidez de grau máximo nas mamas
(grau 3 de flacidez na classificação de Regnault) e
flacidez grave na parede torácica lateral bilateralmente
(pinçamento em repouso da pele e subcutâneo devido a intensa flacidez localizada). A lipodistrofia das duas regiões (mamas e tórax lateral), leva a
dificuldades na higienização das duas regiões (CID-10 R46.0) devido às dobras de pele, flacidez excessivas (CID-10 E88.1), além de provocar dermatites de contato e infecções fúngicas de repetição (CID-10 L08.8).
Além disso,
paciente apresenta alterações em sua feminilidade que lhe causa redução da autoestima em decorrência dos danos psicológicos provocados pelo excesso de pele.
Considerando tal situação, faz-se necessário a realização de mamoplastia reconstrutora com próteses de silicone,
imprescindível para a reconstrução das mamas que encontram-se com deformidades incompatíveis com o biotipo corpóreo.

Além disso, paciente apresenta lipodistrofia em toda região do dorso e parede torácica posterior (CID-10 E65), com zonas de acúmulo de gordura que causam irregularidades de contorno nas regiões dorsal e torácica posterior, além de provocar anormalidades na pele,
sendo necessário a realização de lipoaspiração reparadora para regularizar o contorno corporal destas regiões.
Ressalta-se ainda que, a
paciente apresenta hipotrofia grave das regiões glúteas secundário à absorção intensa dos tecidos adiposos, que causa desequilíbrio na deambulação e perda da sustentação dos grupamentos musculares de outras regiões do corpo (músculos do abdome, músculos do dorso, músculos do tórax posterior e musculatura das coxas), provocando algias em diversos segmentos corpóreos e dificultando a sedestação.
Nesta situação, está indicado a gluteoplastia reconstrutora com lipoenxertia glútea reparadora para a correção da hipotrofia grave dos glúteos. Além do mais,
paciente apresenta flacidez avançada em regiões de ambos os braços e coxas, secundário à perda maciça de peso,
que atrapalham ainda mais a execução de atividades laborais (CID-10 R26), impedindo a paciente de deambular adequadamente além de dificultar a execução das atividades cotidianas e recreativas
,
estando indicado a cirurgia de braquioplastia reconstrutora e cruroplastia reconstrutora bilateral para reparação dos excessos de flacidez e definir os contornos corporais dos membros superiores e inferiores. [...]

As patologias apresentadas pela paciente tendem a piorar e a recidivar com mais frequência causando deterioração do estado geral;

A condição atual desfavorece sua saúde física, mental e social da paciente;

A não resolução do quadro tende a desencadear transtorno dismórfico corporal decorrentes da perda significativa de peso;

A resolutividade das patologias supracitadas minimizarão/suprimirão futuros custos para o tratamento de inúmeras doenças que irão se desenvolver no transcorrer do tempo;

A cirurgia plástica, para retirada do excesso de pele, gordura e flacidez, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa fundamental na estabilização da qualidade de vida dos pacientes com perda de peso maciça após a cirurgia bariátrica, melhorando a qualidade de vida a longo prazo.

A cirurgia plástica no tratamento do paciente pós-bariátrico possui caráter reparador, não podendo ser considerado simples procedimento estético.

Considerando que NÃO EXISTE no rol da ANS (agência nacional de saúde suplementar) outro tratamento eficaz que melhore as patologias supracitadas e, considerando a impossibilidade e inexistência de outros tratamentos disponíveis,
indico em caráter de URGÊNCIA
(o caráter de urgência se justifica pelo estado psíquico da paciente e a possibilidade de inesperados desfechos fatídicos já descritos em diversos trabalhos em literatura médica, sendo indispensável e insubstituível) as cirurgias abaixo descritas [...].

Reiterando os impactos psicológicos da condição física da agravada, também destacando o caráter urgente de sua correção, assim se manifestou a psicóloga em laudo (Id.26687971):

[...]
No decorrer de nossos encontros, foi possível perceber a fragilidade emocional referente a sua insatisfação com o corpo e com sua imagem.

Trouxe em diversos momentos e em seus discursos a recorrente dificuldade em absorver o impacto da obesidade e de seus desdobramentos. [...]

‘
As sobras de pele apareceram e me causam sudorese, dermatite, atrito durante as atividades e com isso também me sinto gorda ainda. Entro em lojas para comprar roupa e ainda pego tamanho maior. Tenho que usar roupas que tracionam as sobras para acomodar bem e não incomodar no dia a dia’.

Durante a análise das narrativas, foi possível perceber o recorrente sentimento de inferioridade referente a autoimagem.

Perante relato acima,
são evidentes os prejuízos emocionais advindos do desconforto e desprazer, acompanhados de comportamentos defensivos e evitativos em âmbito pessoal e social perpetuando sensação de não pertencimento social mesmo depois da perda ponderal.

A dor mental recorrente deu vazão ao transtorno dismórfico corporal, necessário de acompanhamento terapêutico para ajudar no seu manejo e as devidas correções reparadoras
, no intuito de proporcionar entendimento e manejo adequados da ansiedade e em alguns momentos melancolia e não colaborar para eventos psicossomáticos que podem se instalar de forma consistente. [...]

Conclusão:
reforço a necessidade com URGÊNCIA do encaminhamento da examinada para processo cirúrgico reparador, no intuito de agregar ferramentar consistente e imediata do contorno corporal e aliviar as questões emocionais.

O atraso nas reparadoras agrava diariamente o quadro emocional e perpetua os danos que a obesidade trouxa à vida da mesma. [...].

Levando tudo isso em consideração, a meu ver, a agravante não demonstrou o preenchimento dos requisitos autorizadores da concessão de efeito suspensivo ao recurso.

Em relação aos pedidos subsidiários, verifico que, de fato, o d. Juízo “
a quo
” deixou de determinar expressamente, ao deferir a tutela de urgência, que o procedimento seja realizado na rede credenciada do plano de saúde. Contudo, como cediço,
“havendo médico/hospital credenciado ao plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora”

(TJES, Classe: Apelação, 069170022136, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/02/2018, Data da Publicação no Diário: 07/03/2018).

Para além disso, a própria agravada declarou que deseja realizar os procedimentos com médico credenciado e em hospital credenciado, consoante o e-mail de Id. 26687972, p. 6.

Assim sendo, entendo, ao menos em sede de cognição deste momento processual, própria da via do agravo de instrumento, que as cirurgias reparadoras prescritas, em Id. 26687968, devem ser realizadas na rede credenciada da agravante, bem como que ela deve fornecer todo e qualquer material e/ou medicamento requisitado pelo médico e inerente ao tratamento cirúrgico.

Friso, por fim, que trata-se de medida reversível, podendo a recorrente, se for o caso, reaver os valores atinentes à prestação do serviço, nos termos do seguinte dispositivo do Código de Processo Civil:

Art. 302. Independentemente da reparação por dano processual, a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se:

I – a sentença lhe for desfavorável; [...]

Parágrafo único. A indenização será liquidada nos autos em que a medida tiver sido concedida, sempre que possível.

Feitas tais considerações,
CONHEÇO e,
no mérito,
DOU
PARCIAL
PROVIMENTO ao recurso,
para determinar, desde logo, que as cirurgias sejam realizadas na rede credenciada da agravante.

É como voto.