Tribunal: TJES
Processo: 5021289-27.2023.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-04-20

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5021289-27.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: JOSILEIA CURTY DE OLIVEIRA
RELATOR(A):
BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

PROCESSO Nº 5021289-27.2023.8.08.0024

RECURSO INOMINADO CÍVEL

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDA: JOSILEIA CURTY DE OLIVEIRA

JUÍZO DE ORIGEM: VITÓRIA – COMARCA DA CAPITAL - 1º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL

JUIZ RELATOR: BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA

RELATÓRIO/VOTO

Sessão virtual - 17 de abril de 2024.

Trata-se de
RECURSO INOMINADO
interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

contra sentença proferida ao ID n. 7330400, que julgou o pleito autoral procedente, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, ACOLHO os pedidos iniciais, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do CPC, para fins de:

a. DETERMINAR a UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a AUTORIZAR o procedimento “TRATAMENTO ENDOVASCULAR COM EMBOLIZAÇÃO VASCULAR DE ORGAO OU REGIAO”, conforme pedido médico.

b. CONFIRMAR a tutela provisória concedida no ID 27753440, tornando-a definitiva.

c. CONDENAR a UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a pagar a JOSILEIA CURTY DE OLIVEIRA o valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de danos morais, com correção monetária, desde o arbitramento (súmula 362, STJ), e juros de mora, a contar da citação (art. 397, parágrafo único c/c art. 405, do CC), ambos pelos índices da Corregedoria local.”

A recorrente, inconformada, pugnou
pela reforma
da sentença, sustentando: a) que a negativa de cobertura do tratamento médico solicitado pela parte recorrida é lícita e foi amparada na normativa legal da ANS; b) que inexiste
dano moral a ser indenizado, já que agiu em exercício regular de direito; c) subsidiariamente, caso seja mantida a condenação em reparação por danos morais, que o arbitramento do valor da indenização não seja superior a R$ 1.000,00 (um mil reais).

A recorrida, por sua vez, apresentou contrarrazões postulando pela manutenção da sentença.

Em síntese, é o necessário.

DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

Verifico que o recurso inominado interposto preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, com preparo realizado, contrarrazões tempestivas, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei nº 9.099/1995.

DO MÉRITO

É i
mportante ressaltar, primeiramente, que estamos diante de uma típica relação de consumo e, com razão, o juízo
a quo
analisou o caso
sub judice
à luz das regras e princípios do Código de Defesa do Consumidor (CDC), norma jurídica esta que visa tutelar e proteger, principalmente, um sujeito específico no mercado de consumo, que é portador de direitos fundamentais: o consumidor pessoa natural, vulnerável, que adquire um produto ou serviço como destinatário fático e econômico, de acordo com o
caput
, do art. 2º, do CDC.

Em apartada síntese, verifico que a demanda trata de pedido de autorização para a realização do procedimento médico denominado
“tratamento endovascular com embolização vascular de órgão ou região”,
cuja cobertura foi negada pela recorrente, operadora do plano de saúde contratado pela recorrida, sob o argumento de ausência de previsão do procedimento no rol taxativo da ANS.

Verifico que a recorrente não questiona a adequação do tratamento médico indicado pelo médico assistente da recorrida. Somente argumenta que tal tratamento não consta no rol da ANS, não sendo abusiva a recusa de sua cobertura
.

Fato é que muito já se discutiu sobre a natureza jurídica do rol de procedimentos fixados pela ANS, se exemplificativo ou taxativo, sendo conflituosa a jurisprudência acerca do tema.

Em 08/06/2022, no entanto, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n.º 1.886.929/SP, entendeu que, em regra, é taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS. Em situações excepcionais, porém,
fixou-se o entendimento de que os planos de saúde devem custear procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor
.

Ressalte-se que a Lei 14.454 de 21/09/2022, que alterou a Lei 9.656/98, estabeleceu os critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, dispondo que:

“Art. 10. [...]

§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13
. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico
ou odontólogo assistente que
não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I -
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
;
OU

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (grifo nosso)

Veja-se que, de acordo com a redação expressa dos dispositivos legais acima transcritos, os critérios para a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, são alternativos e não cumulativos.

Analisando-se os documentos acostados aos autos pela recorrida, constata-se que o caso
sub judice
atende plenamente ao requisito legal previsto no inciso I, do §13, do art. 10, da Lei 9.656/98, com redação alterada pela Lei 14.454/2022.

Dessa forma, não há qualquer argumento jurídico que infirme o posicionamento adotado pela sentença recorrida.

Acerca da fixação do valor da indenização por danos morais, de acordo com o entendimento atual do STJ, é preciso se atentar aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, evitando-se o enriquecimento ilícito, mas, ao mesmo tempo, deve-se buscar atender a sua dupla função: compensar o ofendido e sancionar o ofensor. Assim, ponderando-se as peculiaridades do caso concreto, verifico que a quantia estabelecida pelo juízo
a quo
de R$ 2.000,00 (dois mil reais), atende aos parâmetros acima apresentados.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a condenação da recorrente nos termos fixados pela sentença recorrida, de acordo com a fundamentação supra.

Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios no importe de 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da lei 9.099/95.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Acompanho o eminente relator.