Tribunal: TJES
Processo: 5030760-67.2023.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-07-17

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5030760-67.2023.8.08.0024

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO: CAMILLA MATIAS DA ROCHA

RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA

Voto servindo como ementa.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5030760-67.2023.8.08.0024

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA: CAMILLA MATIAS DA ROCHA

JUÍZA SENTENCIANTE: DR. PATRICIA LEAL DE OLIVEIRA

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE PROCEDIMENTO PARTICULAR. AUSÊNCIA DE MÉDICO ESPECIALISTA CREDENCIADO – PARTE REQUERIDA NÃO COMPROVA AS ALEGAÇÕES. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. VALOR DO DANO MORAL ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS.

RELATÓRIO

Em síntese, a parte autora aduz ser beneficiária de plano de saúde firmado com a Unimed Vitória. Discorre que foi diagnosticada com lesão tumoral da órbita, com indicação de cirurgia no olho esquerdo (exérese de lesão tumoral em órbita). O procedimento foi negado pelo plano de saúde em decorrência da médica assistente da autora não ser credenciada à Unimed Vitória. A demandada indicou a realização do procedimento com neurocirurgião, razão pela qual a autora optou por realizar a cirurgia de forma particular. Assim sendo, pugna pela condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos materiais e morais.

O juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos exordiais, para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos materiais em R$ 12.637,00 (doze mil seiscentos e trinta e sete reais) e indenização por danos morais em R$ 3.000,00 (três mil reais).

Nas razões recursais, a requerida discorre que a sentença desrespeita os princípios da segurança jurídica e do ato jurídico perfeito. Argumenta que quando o usuário do plano de saúde opta por se submeter a tratamento com médico que não integra a rede credenciada, não faz jus ao reembolso das despesas médicas. Dessa forma, discorre pela ausência de direito da autora ao reembolso requerido, bem como pela inexistência de dano extrapatrimonial. Subsidiariamente, requer seja o reembolso limitado ao valor da tabela da Unimed, no patamar de R$2.166,99 (dois mil, cento e sessenta e seis reais e noventa e nove centavos), e fixação da indenização por danos morais em R$ 1.000,00 (mil reais).

PROJETO DE VOTO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1°, da Lei n° 9.099/95.
Da análise dos autos, verifico que as razões recursais não merecem prosperar.

Primeiramente, entendo que os termos do contrato firmado entre as partes devem ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consoante determina a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Ao compulsar dos autos, verifico que a parte recorrente não cumpriu seu ônus probatório, disposto no art. 6º, inciso VIII, c/c inciso II, do art. 373, do Código de Processo Civil, uma vez que não demonstrou a legalidade da negativa do reembolso solicitado pela consumidora, incorrendo em falha na prestação de serviço.

No mesmo sentido, o plano de saúde não comprovou a existência de médicos especialistas disponíveis na rede credenciada, mormente considerando o retorno da NIP n° 12305333, em que a Unimed Vitória indica a realização do procedimento solicitado pela beneficiária com o médico neurocirurgião Alexandre Teixeira dos Santos.

Assim sendo, coaduno com o entendimento firmado pelo juízo sentenciante, nos mesmos termos:

O contrato celebrado, em seus itens 8.10, estabelece que os usuários terão direito de reembolso, nos limites do contrato, das despesas que efetuarem em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados (ID 34124122– pág. 17).

Em que pese o plano de saúde Requerido sustente regularidade na sua conduta, e que a negativa do procedimento solicitado se deu em razão de que o médico não era credenciado ao plano, e que ofertou a parte autora médicos credenciados e capacitados a realizar o procedimento, se limitou a trazer no corpo da defesa lista de médicos (ID 34123545 – pág. 07), sem qualquer comprovação da especialidade destes, e da sua expertise para atender a necessidade clínica da autora, de modo que entendo que a mesma não se desincumbiu do seu ônus de provar, na forma do art. 373, II, do CPC.

Ademais, analisando o relatório médico da médica especialista da Requerente (ID 31601837), e o

pedido médico credenciado pela ré (ID 31601836), inegável que a abordagem da primeira indica uma cirurgia menos agressiva, o que por certo, resultaria numa melhor e mais rápida recuperação do paciente.

Além disso, verifico que embora o hospital indicado pela médica assistente para a realização do procedimento seja credenciado à rede da Requerida[1] , esta sequer ofertou a cobertura dos custos com o hospital.

Assim, não tendo a Requerida comprovado a disponibilização de especialista, de maneira a viabilizar o tratamento mais adequado a Requerente, não se vincula, portanto, aos preços da Tabela CBHPM nem aos valores ajustados em seu contrato empresarial, devendo arcar com o valor de mercado do procedimento, ou seja, com cobertura do tratamento e honorários médicos integral, entendimento que se extrai do art. 4º da Resolução Normativa nº 566 da ANS.

Por conseguinte, devida a condenação da recorrente ao ressarcimento integral das despesas médicas obtidas pela recorrida, no patamar de R$ 12.637,00 (doze mil seiscentos e trinta e sete reais).

Portanto, entendo que a postura da recorrente ultrapassou a esfera do mero aborrecimento cotidiano, restando inequívoco o abalo financeiro e psicológico vivenciado pela consumidora, sendo devida a condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais em favor da beneficiária.

No tocante ao
quantum
indenizatório dos danos morais, destaco o Enunciado n° 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo
a quo
de R$ 3.000,00 (três mil reais) não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por mantê-lo inalterado.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei n° 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95.

Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbências, que fixo em 20% (vinte) por cento sobre o valor da condenação e, caso inexistente, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pela Juíza Leiga, na forma do art. 40 da Lei n° 9.099/95.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)