Tribunal: TJES
Processo: 5006761-60.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CARLOS MAGNO MOULIN LIMA
Órgão julgador: CARLOS MAGNO MOULIN LIMA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-03-08

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. ILEGALIDADE. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. RECURSO DESPROVIDO
.

1.
A Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei 9.656/98 para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispôs que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei, quais sejam: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
2.

D
iante da demonstração acerca da necessidade do tratamento postulado na demanda de origem, ante o insucesso da via medicamentosa, bem como da respectiva urgência face à gravidade do quadro de saúde da recorrida, o que evidencia a presença do
periculum in mora
inverso, tem-se que o desprovimento do recurso é medida impositiva.

3
.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006761-60.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARIA ELENA DIAS RAMINHO PIMENTEL

RELATOR:
DES. SUBST. CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

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EMENTA

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. ILEGALIDADE. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. RECURSO DESPROVIDO
.

1.
A Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei 9.656/98 para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispôs que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei, quais sejam: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
2.

D
iante da demonstração acerca da necessidade do tratamento postulado na demanda de origem, ante o insucesso da via medicamentosa, bem como da respectiva urgência face à gravidade do quadro de saúde da recorrida, o que evidencia a presença do
periculum in mora
inverso, tem-se que o desprovimento do recurso é medida impositiva.

3
.
Recurso conhecido e desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 030 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 030 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Relator / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal / 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006761-60.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:

MARIA ELENA DIAS RAMINHO PIMENTEL

RELATOR:

DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Conforme relatado, trata-se de
agravo de instrumento
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, haja vista estar inconformada com a decisão constante no id. 5346231, por meio da qual o magistrado primevo deferiu, em parte, o pedido de tutela de urgência postulado na peça vestibular,
“para o fim de determinar que, no prazo de 72 (vinte e quatro) horas, prazo esse exíguo conferido ante o direito que se tutela na presente ação (saúde), a Requerida proceda ao fornecimento/custeio do tratamento indicado pelo médico que assiste à Autora, Id. 25748741, qual seja, 40 (quarenta) sessões de ECT (Eletroconvulsoterapia) sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais)”
.

Postula a reforma do pronunciamento judicial supracitado, valendo-se, para tanto, dos seguintes argumentos: 1) o tratamento solicitado não consta no rol de procedimentos de cobertura obrigatória para os planos de saúde, previstos na Resolução nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); 2) a terapia de conversão (eletroconvulsoterapia) caiu em desuso após advento de medicações usadas para tratamento psiquiátrico, mormente porque existem riscos gerados pela manutenção do tratamento para doenças depressivas.

Pois bem.

De início, registro que a Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022), tratou acerca da limitação da responsabilidade das operadoras do plano de saúde em face do rol de procedimentos mínimos e obrigatórios da ANS, fixando as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde:

1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Em seguida ao referido julgamento, foi editada a Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei 9.656/98
para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispondo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei
.

Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98,
in verbis
:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico
ou odontólogo assistente
que não estejam previstos no rol
referido no § 12 deste artigo,
a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I -
exista comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Nesse cenário, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura,
de forma excepcional
, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.

Na presente hipótese,
foi ajuizada ação de obrigação de fazer através da qual a agravada relata fazer
tratamento psiquiátrico regular há mais de 20 (vinte) anos, vez que possui quadro crônico e irreversível, em virtude do seu transtorno mental esquizofrênico, que lhe provoca alteração de comportamento, atividade delirante-alucinatória, embotamento afetivo, isolamento social, entre outros sintomas descritos nos laudo médicos acostados à presente ação.

Em decorrência desse quadro psiquiátrico, a recorrida informou precisar constantemente ficar internada, o que, via de regra, é custeado pela recorrente, em virtude da relação contratual, oriunda do plano de saúde existente.

Acrescentou que no presente ano houve piora significativa no seu estado clínico, alcançando patamar extremamente grave, o que provocou novamente a necessidade de internação, sendo realizado pelos médicos, desta vez, o procedimento de gastrostomia para alimentá-la, devido à descompensação clínica e a gravidade do quadro, o qual vem sendo refratário ao tratamento medicamentoso.

Diante deste cenário, dois médicos, responsáveis por realizar o acompanhamento da requerente, quais sejam, Drª. Amanda Gomes Marques (CRM-ES 15.261) e Dr. Marcelo Grasselli (CRM/ES 6.602), ambos psiquiatras, solicitaram que a mesma fosse submetida urgentemente a sessões de eletroconvulsoterapia (ECT), na medida em que o tratamento medicamentoso não estaria surtindo qualquer efeito. Postulada a autorização do referido tratamento junto à Operadora, esta negou o atendimento almejado.

Veja-se o relato médico acostado no id. 25748521 dos autos de origem:

“A paciente acima citada faz tratamento psiquiátrico regular comigo há aproximadamente 20 (vinte) anos por apresentar um quadro crônico e irreversível de alteração do comportamento, com atividade delirante-alucinatória, embotamento afetivo, comprometimento da vontade e pragmatismo, isolamento social e prejuízo do juízo crítico da realidade.

Já houve a necessidade de internações psiquiátricas devido à gravidade destes seus sintomas.

A doença tem estado mais grave nos últimos tempos, havendo resistência do organismo às medicações, que já foram alteradas por diversas vezes, a saber: stelazine, olanzapina, risperidona, haloperidol, clozapina, amplictil, neozine, geodon, quetiapina, lorazepam, clonazepam, diazepam, biperideno.

Portanto, sugiro 40 (quarenta) sessões de ECT (Eletroconvulsoterapia) para o tratamento de sua grave patologia devido à refratariedade ao tratamento medicamentoso”
.

Nesta esteira, tenho que incide, na hipótese, o art. 10, §13, I, da Lei nº 9.656/98, na linha do entendimento jurisprudencial sobre a matéria:

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. POSSIBILIDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ALUDIDO ROL QUANDO HÁ EFICÁCIA COMPROVADA
PELA LITERATURA MÉDICA OU RECOMENDAÇÃO DE ÓRGÃO DE RENOME NACIONAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI Nº 9.656/98. SITUAÇÃO OBSERVADA NO CASO CONCRETO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.
Permeia a controvérsia acerca da legalidade, ou não, do fornecimento da medicação revolade 50mg/dia pelo médico da agravada com vistas ao tratamento da doença autoimune púrpura trombocitopênica (Cid d 69.3), sendo tratada, cujo tratamento convencional resultou ineficaz
. 2. Acerca da discussão sobre a taxatividade ou não do rol da ans, ressalto que
os julgamentos dos RESPS nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP pela segunda seção do Superior Tribunal de Justiça, em 08/06/2022, cujos acórdãos foram publicados no dje de 03/08/2022, nos quais restou decidido que o rol de procedimentos da ans tem natureza taxativa, admitindo sua flexibilização caso resulte demonstrada, dentre outras hipóteses elencadas pelo STJ, a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências
. 3.
Outrossim, a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, alterou o art. 10 da Lei nº 9.656, de 03/06/1998, que "dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde", e incluiu os parágrafos 12 e 13, os quais esclarecem, expressamente, que o rol da ans constitui apenas referência básica para os planos de saúde e que devem ser autorizadas as prescrições médicas de tratamento não constantes do aludido rol, desde que exista comprovação da eficácia baseada em evidências científicas ou caso haja recomendação pelo conitec ou outros órgãos de renome nacional
. 4. No caso em tela,
o relatório médico de fl. 133 do processo originário, apresentado pela agravada após o início do seu tratamento, já em cumprimento da decisão ora impugnada, evidencia o avanço considerável no quadro plaquetário da agravada, a revelar o sucesso da opção terapêutica empreendida pelo médico assistente
, circunstância que, muito embora não venha corroborada por prova robusta da eficácia do tratamento - de vez que ainda incipiente a instrução probatória realizada na origem - coonesta, em linha de princípio, a necessidade de suplantação dos limitadores formais previstos no rol da ans a fim de resguardar o elemento primário da relação jurídica entabulada entre as partes, qual seja, a vida e a saúde do usuário contratante dos serviços de saúde. 5. Desse modo, impõe-se manter a decisão de primeiro grau. 6. Recurso conhecido e não provido”.
(TJCE; AI 0638675-72.2022.8.06.0000; Segunda Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Everardo Lucena Segundo; DJCE 10/05/2023; Pág. 167)[não existem grifos no original]

No caso dos autos, reitero, os profissionais que acompanham a agravada informam a necessidade do tratamento de
eletroconvulsoterapia
, ante a ineficácia do tratamento medicamentoso, sendo esta a alternativa para enfrentamento da grave patologia da qual padece.

Em situações semelhantes, os Tribunais Pátrios têm considerado devida a cobertura do tratamento em questão:

“PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
ELETROCONVULSOTERAPIA
. Insurgência contra deferimento da tutela de urgência. Manutenção. Presença dos requisitos do art. 300 do CPC.
Taxatividade mitigada do rol da ANS, diante do insucesso dos tratamentos cobertos pelo plano de saúde e da eficácia e comprovação científica da eletroconvulsoterapia para depressão grave.
Resposta favorável do NAT-Jus em situações semelhantes. RECURSO NÃO PROVIDO”.
(TJSP; AI 2174358-07.2023.8.26.0000; Ac. 17204792; Santo André; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Carlos Alberto de Salles; Julg. 29/09/2023; DJESP 06/10/2023; Pág. 2543) [não existem grifos no original]

“RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA. ALEGAÇÃO DE JULGAMENTO SURPRESA E DE OFENSA À AMPLA DEFESA. AFASTADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO PARA PACIENTE PORTADOR DE ESQUISOFRENIA (ELETROCONVULSOTERAPIA EM SALA COM OXÍMETRO DE PULSO, MONITOR DE ECG/EEG, SOB ANESTESIA). INDICAÇÃO MÉDICA. OUTRAS TERAPÊUTICAS ADOTADAS, MAS SEM SUCESSO. LIMITAÇÃO DO ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE DO ATENDIMENTO. PRECEDENTES DO STJ
. COM O PARECER. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. Verificando-se que a sentença aplicou ao caso a legislação regente da matéria, assim como a jurisprudência abalizada da Corte Superior, oportunizando às partes a ampla defesa e o contraditório, não há que se falar em decisão surpresa, em desconformidade com os preceitos legais ou em descompasso com as provas apresentadas, afastando-se a preliminar de nulidade aventada.
Conforme precedentes do STJ (RESP nº 1.886.929/SP), em regra, é taxativo o rol de procedimentos e eventos da ANS, não estando as operadoras obrigadas a custear tratamento que neles não encontra previsão. Por outro lado, ficando demonstrada que a terapêutica requerida é a única que pode ser adotada naquele momento, pois esgotadas outras possibilidades de atendimento, excepcionalmente, o tratamento deve ser realizado às expensas do plano de saúde, mesmo que não faça parte do mencionado rol, desde que sua incorporação ao rol de saúde complementar não tenha sido indeferida pela ANS e a eficácia esteja comprovada. Estando caracterizada a excepcionalidade do caso, considerando a grave enfermidade de que o autor padece; que o tratamento indicado pelo profissional médico que acompanha o caso é o único que pode ser adotado no momento visando a melhora do quadro de saúde apresentado, pois e outras terapias já foram aplicadas sem a eficácia esperada; devida a autorização do atendimento pelo plano de saúde
.
(TJMS; AC 0816439-11.2021.8.12.0001; Campo Grande; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Ary Raghiant Neto; DJMS 18/09/2023; Pág. 93) [não existe grifo no original]

Portanto, diante da demonstração acerca da necessidade do tratamento postulado na demanda de origem, bem como da respectiva urgência face à gravidade do quadro de saúde da recorrida, o que evidencia a presença do
periculum in mora
inverso, tenho que o desprovimento do recurso é medida impositiva.

Do exposto,
conheço
do agravo de instrumento e, no mérito,
nego-lhe

provimento,
mantendo incólume a decisão vergastada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Eminente Desembargador Relator para conhecer do recurso e negar-lhe provimento