Tribunal: TJES
Processo: 5012325-20.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-06-11

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO

– AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER – INTERNAÇÃO DOMICILIAR
COMO ALTERNATIVA À HOSPITALAR
– NECESSIDADE COMPROVADA
-

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 – A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

2 – Entende-se que a internação domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não podendo ser limitada pela operadora do plano de saúde, ao passo que na assistência domiciliar inexiste a obrigatoriedade de custeio do plano de saúde, devendo ser observada a extensão do pacto estabelecido entre as partes.

3 - Embora a agravante aponte que já presta o atendimento domiciliar ao paciente, na modalidade de assistência domiciliar, o neurologista que o acompanha ressaltou a imperiosa necessidade da internação domiciliar, havendo a devida justificativa para a adoção do procedimento.

4 - Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012325-20.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: HORACIO KOLAGA

RELATOR:
FABIO BRASIL NERY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO

– AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER – INTERNAÇÃO DOMICILIAR
COMO ALTERNATIVA À HOSPITALAR
– NECESSIDADE COMPROVADA
-

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 – A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

2 – Entende-se que a internação domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não podendo ser limitada pela operadora do plano de saúde, ao passo que na assistência domiciliar inexiste a obrigatoriedade de custeio do plano de saúde, devendo ser observada a extensão do pacto estabelecido entre as partes.

3 - Embora a agravante aponte que já presta o atendimento domiciliar ao paciente, na modalidade de assistência domiciliar, o neurologista que o acompanha ressaltou a imperiosa necessidade da internação domiciliar, havendo a devida justificativa para a adoção do procedimento.

4 - Recurso conhecido e desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5012325
-
20
.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
HORÁRIO KOLAGA

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico em razão da decisão proferida pelo MM Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Vitória, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por Horácio Kolaga
,
que deferiu o pedido liminar de disponibilização do serviço de internação domiciliar (home care) ao autor, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária.

Sustenta a recorrente em suas razões id. 6324840, inicialmente, que o agravado possui plano de saúde regulamentado desde 02/01/2015, de modo que não possui cobertura obrigatória ou contratual para os pedidos de assistência ou internação domiciliar.

Aduz que, por mera liberalidade, oferta os cuidados da assistência domiciliar, o que deve ser mantido em razão da inexistência de alteração de quadro clínico do paciente.

Discorre acerca das diversas modalidades de assistência domiciliar, não sendo o caso do recorrido elegível à internação domiciliar.

E mais: consoante decidido pelo STF, possível que o contrato exclua determinadas coberturas, não estando a Unimed obrigada a custear serviços em desconformidade com as determinações da agência reguladora.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

O autor ajuizou ação de obrigação de fazer em face da operadora apontando que, em razão do agravamento do seu quadro de saúde, necessária a internação domiciliar, nos termos dos laudos médicos apresentados, não sendo mais suficiente o modelo de atendimento ofertado pela agravante.

Como destacado no momento da análise liminar, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

No ponto, esclareceu aquela Corte Superior que “
o serviço de home care pode ocorrer em duas modalidades distintas: i) assistência domiciliar, entendida como o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio; e ii)
internação domiciliar, conceituada como o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada
" (REsp n. 1.728.042/SP, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Relatora para acórdão Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23/10/2018, DJe de 8/11/2018).

E, acerca da internação domiciliar, o art. 13 da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar dispõe que:

Art. 13.
Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998.

Parágrafo único. Nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.

Portanto, entende-se que a internação domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não podendo ser limitada pela operadora do plano de saúde, ao passo que na assistência domiciliar inexiste a obrigatoriedade de custeio do plano de saúde, devendo ser observada a extensão do pacto estabelecido entre as partes.

Confira-se a jurisprudência:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). BENEFICIÁRIO COM TETRAPLEGIA FLÁCIDA EM DECORRÊNCIA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA AMIOTRÓFICA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. LIMITAÇÃO AO CUSTO DIÁRIO DE UTI HOSPITALAR. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência do STJ, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/4/2021, DJe de 23/4/2021).

2. Esclerece-se, ainda, que "A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital" (REsp 2.017.759/MS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023).

3. Por outro lado, a fim de evitar o desequilíbrio contratual, devem-se observar as seguintes diretrizes para o deferimento do tratamento domiciliar: "(...) i) haver condições estruturais da residência, (ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) indicação do médico assistente, (iv) solicitação da família, (v) concordância do paciente e (vi) não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital" (REsp 1.662.103/SP, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/12/2018, DJe de 13/12/2018).

4. Na hipótese, deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde do recorrente - acometido de tetraplegia flácida decorrente de Esclerose Múltipla Amiotrófica - na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital.

5. Agravo interno provido. Recurso especial parcialmente provido.

(AgInt no REsp n. 1.911.756/SC, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 16/10/2023).

Neste caso, embora a agravante aponte que já presta o atendimento ao paciente, na modalidade de assistência domiciliar, o neurologista que o acompanha ressaltou a imperiosa necessidade da internação domiciliar, havendo a devida justificativa para a adoção do procedimento.

Assim, respeitado o âmbito de cognição inerente ao recurso, revelando-se a obrigação como uma alternativa à internação hospitalar, não há falar em exclusão de cobertura por parte da agravante.

Firme nas razões expostas,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Voto com o relator

Declaro minha suspeição para atuar neste processo
.

Acompanho, na íntegra, o voto do relator.