Tribunal: TJES
Processo: 5005623-24.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-09-10

Ementa:
EMENTA.:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE TRATAMENTO. AUTORIZADO ABATIMENTO DA COPARTICIPAÇÃO. RISCO DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. LIMITE DE DUAS VEZES O VALOR DA CONTRAPRESTAÇÃO MENSAL. DECISÃO ALTERADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
Embora a coparticipação tenha previsão legal e contratual, em razão da frequência do tratamento multidisciplinar por que passa o autor, com várias sessões no mês, o desconto de coparticipação neste momento seria capaz de prejudicar o acesso ao serviço de saúde.
2.
Por outro lado, dispensar o beneficiário do recolhimento de sua obrigação contratual de coparticipação, principalmente por não se tratar de uma exigência em regra ilegal ou abusiva, representa medida que vai de encontro aos princípios da razoabilidade, da boa-fé contratual, do “pacta sunt servanda” e é capaz de desestabilizar o equilíbrio financeiro do contrato.
3.
A solução que emerge de precedentes de outras cortes de justiça do país é no sentido de autorizar cobrança da coparticipação, impondo-se, entretanto, uma limitação para não inviabilizar o tratamento.
4.
No caso, adequado limitar a exigência de coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da contraprestação mensal, objeto de desconto no contracheque do titular do plano.
5.
Merece singelo reparo a decisão tão somente para autorizar o desconto mensal a título de coparticipação, limitado a duas vezes o valor da mensalidade do plano..
6.
Recurso conhecido e provido em parte.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005623-24.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: F. J. D. S. G.

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

EMENTA.:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE TRATAMENTO. AUTORIZADO ABATIMENTO DA COPARTICIPAÇÃO. RISCO DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. LIMITE DE DUAS VEZES O VALOR DA CONTRAPRESTAÇÃO MENSAL. DECISÃO ALTERADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
Embora a coparticipação tenha previsão legal e contratual, em razão da frequência do tratamento multidisciplinar por que passa o autor, com várias sessões no mês, o desconto de coparticipação neste momento seria capaz de prejudicar o acesso ao serviço de saúde.
2.
Por outro lado, dispensar o beneficiário do recolhimento de sua obrigação contratual de coparticipação, principalmente por não se tratar de uma exigência em regra ilegal ou abusiva, representa medida que vai de encontro aos princípios da razoabilidade, da boa-fé contratual, do “pacta sunt servanda” e é capaz de desestabilizar o equilíbrio financeiro do contrato.
3.
A solução que emerge de precedentes de outras cortes de justiça do país é no sentido de autorizar cobrança da coparticipação, impondo-se, entretanto, uma limitação para não inviabilizar o tratamento.
4.
No caso, adequado limitar a exigência de coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da contraprestação mensal, objeto de desconto no contracheque do titular do plano.
5.
Merece singelo reparo a decisão tão somente para autorizar o desconto mensal a título de coparticipação, limitado a duas vezes o valor da mensalidade do plano..
6.
Recurso conhecido e provido em parte.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5005623-24.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: JOAO APRIGIO MENEZES - ES1599-A
AGRAVADO: F. J. D. S. G.
PROCURADOR: TULIO FONSECA BORGES

Advogado do(a) AGRAVADO: TULIO FONSECA BORGES - BA19248

VOTO

Conforme consta do relatório, trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de antecipação da tutela recursal interposto contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Itapemirim que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c indenizatória deferiu o pedido autoral de antecipação da tutela para determinar à operadora o custeio do tratamento nos moldes em que já vinha ocorrendo, ou seja, de forma integral.

A parte agravante argumenta, em síntese, que a decisão merece ser reformada eis que:
i)
no contrato do plano de saúde sempre houve previsão de cobrança de coparticipação, que somente não ocorria em relação à parte autora por falha operacional da operadora;
ii)
a cobrança da coparticipação é legal, pois além da previsão contratual, é permitida pela Lei 9.656/98 e em regulamento da ANS;
iii)
a Agravante jamais se furtou a disponibilizar o tratamento solicitado, inclusive na forma de reembolso embora contasse com profissionais credenciados, entretanto, vedar a exigência da coparticipação enseja inegável desequilíbrio financeiro do contrato e oneração dos demais participantes do plano.

Restou deferido em parte o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Neste momento, em análise definitiva do recurso, confirmo que os argumentos trazidos pelo recorrente trouxeram robustez apta a alterar a decisão recorrida, pelo menos em parte. Explico.

Compulsando os autos vê-se que foi autorizado pela operadora do plano, em caráter excepcional, a realização tratamento em rede não credenciada, sendo efetuado o reembolso no valor da tabela, entretanto, a partir de setembro de 2023 o reembolso sofreria desconto de coparticipação, conforme previsão contratual.

Embora a coparticipação tenha previsão legal e contratual, entendo assim como o magistrado “a quo” que em razão da frequência do tratamento multidisciplinar com várias sessões no mês, o desconto de coparticipação neste momento seria capaz de prejudicar o acesso ao serviço de saúde.

Eis o entendimento do c. STJ sobre o tema:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que
não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.
Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.)

Por outro lado, reputo pertinentes as ponderações trazidas pelo agravante. Dispensar o beneficiário do recolhimento de sua obrigação contratual de coparticipação, principalmente por não se tratar de uma exigência em regra ilegal ou abusiva, representa medida que vai de encontro aos princípios da razoabilidade, da boa-fé contratual, do “
pacta sunt servanda
” e é capaz de desestabilizar o equilíbrio financeiro do contrato.

Por essa razão, a solução que emerge de precedentes de outras cortes de justiça do país é no sentido de determinar o recolhimento da coparticipação, impondo-se, entretanto, uma limitação mensal para não inviabilizar o tratamento. Vejamos:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. [...] 7.
Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.
8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte. (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023.)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – PARCIAL DEFERIMENTO – Inconformismo da operadora de saúde – Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC em relação ao fornecimento do tratamento – Beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – Prescrição médica de terapias multidisciplinares – Probabilidade do direito evidenciada – Comunicado nº: 92, de 09 de julho de 2021, que alterou o Anexo II da RN 465/21, tornando obrigatória a cobertura pleiteada em número ilimitado de sessões ao tratamento do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – Inteligência da RN 539/22 da ANS – Reconhecimento da validade de cláusula de coparticipação – Precedentes do STJ – Necessidade, todavia, de limitação dos valores pagos a título de coparticipação, a fim de não inviabilizar o acesso da criança autora ao tratamento – Prescrição médica juntada aos autos que indica tratamento com 10h semanais de terapia comportamental, 02 sessões semanais de terapia fonoaudiológica, ambas pelo método ABA, e 02 sessões semanais de terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres – Cobrança de coparticipação nos termos do contrato que implicaria em custo adicional de R$ 4.480,00 – Contrato que prevê o pagamento de R$ 220,52 a título de mensalidade – Razoável a limitação, neste momento processual, da cobrança mensal de coparticipação ao valor de R$ 240,00, ou seja, R$ 80,00 por terapia, nos termos do teto de coparticipação por sessão previsto no contrato – Decisão parcialmente mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-SP - AI: 21499002320238260000 São José do Rio Preto, Relator: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 31/08/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/08/2023)

ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – CO-PARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998)é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.) Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA),
deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato
. Recurso parcialmente provido. (TJ-MT - AC: 10001470320228110019, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 26/04/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/05/2023)

No caso, reputo adequado limitar a exigência de coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da contraprestação mensal, objeto de desconto no contracheque do titular do plano, tal como delineado no precedente do Tribunal de Justiça do Mato Grosso, acima citado.

Por fim, ressalto que o pedido subsidiário do recorrente de exigir que a agravada deposite em caução o valor da coparticipação atenta igualmente à viabilidade do tratamento, pois teria que haver, de qualquer forma, o dispêndio imediato da quantia.

Assim, na esteira do decidido pelo magistrado da instância originária, a exigência da coparticipação não pode inviabilizar o tratamento, porém, deixar de prestá-la de qualquer modo ofende à razoabilidade, assim, fica autorizado desconto mensal de coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade do plano.

Desta feita,
CONHEÇO
e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para, confirmando a tutela antecipada, reformar a decisão a fim de manter a determinação de reembolso do tratamento, ressalvando apenas a possibilidade de desconto mensal a título de coparticipação, limitado a duas vezes o valor da mensalidade do plano.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Desembargador Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão Ordinária Virtual - 02.09.2024 a 06.09.2024

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5005623-24.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
F. J. S. G. representado por sua genitora THAMIRIS BENTO DOS SANTOS

RELATOR:
DES. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

VOGAL:
DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO-VISTA

Em. Pares, após analisar com atenção o caso dos autos, entendo por bem divergir do Em. Relator, Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior.

Segundo fundamentado pelo Em. Relator em seu voto:

[...] Dispensar o beneficiário do recolhimento de sua obrigação contratual de coparticipação, principalmente por não se tratar de uma exigência em regra ilegal ou abusiva, representa medida que vai de encontro aos princípios da razoabilidade, da boa-fé contratual, do “
pacta sunt servanda
” e é capaz de desestabilizar o equilíbrio financeiro do contrato.

Por essa razão, a solução que emerge de precedentes de outras cortes de justiça do país é no sentido de determinar o recolhimento da coparticipação, impondo-se, entretanto, uma limitação mensal para não inviabilizar o tratamento. [...].

Apesar de tal raciocínio, o Em. Relator ignora um fato crucial para a solução da questão jurídica e que foi por ele mesmo trazido em seu voto, qual seja, o fato de que o próprio plano de saúde agravante teria autorizado “
em caráter excepcional, a realização tratamento em rede não credenciada, sendo efetuado o reembolso no valor da tabela, entretanto, a partir de setembro de 2023 o reembolso sofreria desconto de coparticipação, conforme previsão contratual
”.

Dessa maneira, vê-se que, como narrado na decisão recorrida, o fornecimento do tratamento em rede não credenciada e o reembolso pelo valor da tabela se deu “
desde setembro de 2022
”, de modo que não se mostra razoável alterar a forma de disponibilização após 1 (um) ano de pleno fornecimento ao paciente.

Digo isso pois aplica-se ao caso o instituto da
surrectio
, também conhecido como
erwirkung
, decorrência do princípio da boa-fé objetiva, por meio do qual uma das partes da relação negocial passa a cumprir uma obrigação que não estava prevista no contrato, o que se repete ao longo do tempo, de modo que se pode considerar que ela passou a assumir essa nova obrigação, surgindo, assim, um novo dever contratual não originalmente previsto no pacto.

Ao adotar o referido instituto nos contratos firmados entre plano de saúde e consumidor, já decidiu o Colendo STJ:

[...] 2. "
A doutrina e a jurisprudência desta Corte, à luz do dever de boa-fé objetiva e à proteção da confiança, reconhece a existência do instituto da
surrectio
, o qual permite aquisição de um direito pelo decurso do tempo, pela expectativa legitimamente despertada por ação ou comportamento
" (REsp 1.899.396/DF, Relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 1º/7/2022, g.n.). 3. Hipótese na qual, após o custeio do medicamento por tempo considerável, e sem oposição, a operadora negou a cobertura sob o fundamento de ausência de previsão do rol da ANS, resultando em comportamento contraditório violador da boa-fé objetiva.
Particularidade que, de modo excepcional, autoriza a incidência do instituto da
surrectio
, permitindo a manutenção do custeio do tratamento
. [...] (AgInt no REsp n. 1.896.776/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023).

Demais disso, o provimento do recurso, ainda que parcial, como feito pelo Em. Des. Relator, inevitavelmente serve de esteio à tese recursal cujo objetivo central é a violação do dever de boa-fé objetiva e a proteção da confiança, pedras fundamentais do direito contratual brasileiro.

Por tais fundamentos, pedindo vênia ao Em. Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, para manter inalterada a decisão recorrida.

É como voto.

MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

Desembargadora

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 02.09.2024

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.