Tribunal: TJES
Processo: 5015451-44.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-12-11

Ementa:
Ementa
: DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ELETROCONVULSOTERAPIA PARA DEPRESSÃO GRAVE. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. RECUSA DE COBERTURA POR INCLUSÃO EXTRAROL. APLICAÇÃO DA LEI Nº 9.656/98. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória/ES que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer proposta por Joice Batista Avila, determinando o custeio de sessões de eletroconvulsoterapia (ECT) para tratamento de depressão grave. A operadora alega que o procedimento não integra o rol da ANS, configurando-se como experimental, e requer a suspensão da decisão de urgência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento de eletroconvulsoterapia, prescrito para quadro grave de depressão resistente a tratamentos convencionais, apesar de o procedimento não estar incluído no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol da ANS configura referência básica, sendo possível a concessão de tratamentos que nele não estão previstos, desde que demonstrada a eficácia do procedimento para o quadro clínico do paciente à luz das ciência da saúde, nos termos dos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98.

4. Consta nos autos comprovação de ineficácia de tratamentos anteriores, havendo indicação urgente da eletroconvulsoterapia para o quadro clínico grave da autora, com risco de agravamento psíquico e suicídio, o que reforça a necessidade do procedimento.

5. A Resolução nº 1.986/2012 do Conselho Federal de Medicina reconhece a eletroconvulsoterapia como procedimento válido e não experimental para o tratamento de depressão grave, afastando a tese de experimentalidade alegada pela operadora.

6. Nota Técnica do NatJus corrobora a eficácia da eletroconvulsoterapia em casos de depressão grave resistente, justificando o custeio quando os tratamentos convencionais se mostram ineficazes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento de eletroconvulsoterapia para depressão grave quando demonstrada a ineficácia de alternativas convencionais e a prescrição médica, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS.

Vitória, 10 de dezembro de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015451-44.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: JOICE BATISTA AVILA

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

Ementa
: DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ELETROCONVULSOTERAPIA PARA DEPRESSÃO GRAVE. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. RECUSA DE COBERTURA POR INCLUSÃO EXTRAROL. APLICAÇÃO DA LEI Nº 9.656/98. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória/ES que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer proposta por Joice Batista Avila, determinando o custeio de sessões de eletroconvulsoterapia (ECT) para tratamento de depressão grave. A operadora alega que o procedimento não integra o rol da ANS, configurando-se como experimental, e requer a suspensão da decisão de urgência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento de eletroconvulsoterapia, prescrito para quadro grave de depressão resistente a tratamentos convencionais, apesar de o procedimento não estar incluído no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol da ANS configura referência básica, sendo possível a concessão de tratamentos que nele não estão previstos, desde que demonstrada a eficácia do procedimento para o quadro clínico do paciente à luz das ciência da saúde, nos termos dos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98.

4. Consta nos autos comprovação de ineficácia de tratamentos anteriores, havendo indicação urgente da eletroconvulsoterapia para o quadro clínico grave da autora, com risco de agravamento psíquico e suicídio, o que reforça a necessidade do procedimento.

5. A Resolução nº 1.986/2012 do Conselho Federal de Medicina reconhece a eletroconvulsoterapia como procedimento válido e não experimental para o tratamento de depressão grave, afastando a tese de experimentalidade alegada pela operadora.

6. Nota Técnica do NatJus corrobora a eficácia da eletroconvulsoterapia em casos de depressão grave resistente, justificando o custeio quando os tratamentos convencionais se mostram ineficazes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento de eletroconvulsoterapia para depressão grave quando demonstrada a ineficácia de alternativas convencionais e a prescrição médica, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS.

Vitória, 10 de dezembro de 2024.

RELATORA
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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5015451-44.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
JOICE BATISTA AVILA

RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4ª Vara Cível de Vitória/ES nos autos da ação de obrigação de fazer registrada sob o nº 5036461-72.2024.8.08.0024, ajuizada por JOICE BATISTA AVILA, que deferiu a tutela de urgência postulada.

Após reexaminar os autos, não vislumbro razões para alterar a convicção formada quando da análise do pedido de efeito suspensivo apresentado.

Conforme apresentado, a parte agravada foi inicialmente diagnosticada com transtorno bipolar do tipo 2, com episódio atual depressivo grave (CID 10 F31.4) e, diante da ineficiência dos tratamentos anteriores, os quais foram iniciados em outubro de 2023, através da combinação de medicamentos controlados, foi indicado o tratamento por eletroconvulsoterapia em caráter de urgência, em razão de os médicos que a assistem considerarem que o seu quadro clínico atual é extremamente grave, com risco iminente de suicídio e agravamento da condição psíquica.

De plano, vale citar o que estatui o artigo 12, inciso I, da Lei nº 9.656/98:

Art. 12. São
facultadas
a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (grifei);

A respeito da natureza básica do rol de procedimentos e eventos da ANS e da possibilidade do fornecimento de tratamentos excluídos desse rol, em recente alteração incluída pela Lei nº 14.454/22, os §§ 12 e 13, ambos do artigo 10, da Lei nº 9.656/98, disciplinam que:

[...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica
para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que
não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo
, a
cobertura deverá ser autorizada
pela operadora de planos de assistência à saúde,
desde que
:

I - exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde
, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional,
desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (destaquei).

Dito isso, na hipótese dos autos, vislumbro, prima facie, a comprovação acerca da eficácia do tratamento em questão para casos como o da Agravada, na medida que, após consulta realizada, localizei Nota Técnica do NatJus
favorável ao seu uso, quando ineficazes outras tentativas de tratamento.

Somado a isso, convém destacar que a Resolução nº 1.986/2012, do Conselho Federal de Medicina, não considera experimental a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) ou eletroconvulsoterapia para tratamento da depressão. Confira-se:

Reconhecer a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) superficial como ato médico privativo e cientificamente válido para utilização na prática médica nacional, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia. A EMT superficial para outras indicações, bem com a EMT profunda, continua sendo um procedimento experimental.

Assim, dada a eficácia do tratamento para quadros de depressão grave, comprovada através de recomendações de órgãos técnicos, devem ser mantidos os efeitos da decisão que determinou o custeio do procedimento.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão Plenário Virtual 04-06/12/2024

Voto: Acompanho a relatoria

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões