Tribunal: TJES
Processo: 5007337-19.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2024-12-12

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO DIR/FLOORTIME. AUSÊNCIA DE PROVA DE EQUIVALÊNCIA TÉCNICA EM REDE CREDENCIADA. DECISÃO MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento pelo método DIR/Floortime em clínica não credenciada, diante da alegada insuficiência técnica da rede credenciada para atender às necessidades do agravado, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) verificar se há insuficiência técnica da rede credenciada do plano de saúde para ofertar o tratamento pelo método DIR/Floortime, prescrito para o agravado; e
(ii) determinar a legitimidade da decisão que autorizou o custeio do tratamento em clínica não credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O custeio de tratamento fora da rede credenciada é admitido em hipóteses excepcionais, quando a rede credenciada não dispuser de profissionais ou estabelecimentos com a qualificação necessária para atender às necessidades específicas do paciente, conforme precedentes do STJ e deste Tribunal.

A documentação constante nos autos não comprova que a clínica credenciada indicada pela agravante oferece o tratamento pelo método DIR/Floortime, sendo este o modelo prescrito e adaptado ao desenvolvimento do agravado, que é portador de TEA.

Denúncias registradas junto ao Ministério Público contra a clínica credenciada, além da alegação de ausência de oferta de equoterapia, corroboram a insuficiência técnica da rede credenciada para atender às especificidades do tratamento requerido.

O princípio da continuidade do tratamento e a necessidade de evitar retrocessos no desenvolvimento do paciente justificam a manutenção da tutela de urgência que determinou o custeio do tratamento em clínica não credenciada.

Não há nos autos elementos que demonstrem a aptidão técnica da rede credenciada para fornecer tratamento equivalente ao prescrito, sendo, portanto, legítima a decisão de primeiro grau que autorizou a realização do tratamento fora da rede credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O custeio de tratamento fora da rede credenciada é legítimo quando a operadora do plano de saúde não comprova a existência de profissionais ou estabelecimentos com qualificação técnica equivalente na rede credenciada para atender às necessidades específicas do paciente.

A insuficiência técnica da rede credenciada configura hipótese excepcional que justifica a prestação do serviço em rede não credenciada, conforme os princípios da continuidade do tratamento e da proteção da saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC, art. 300; Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, I e III.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no AREsp n. 2.410.714/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 18/03/2024, DJe 20/03/2024.

TJES, Agravo de Instrumento 5001452-58.2023.8.08.0000, Rel. Marianne Judice de Mattos, 1ª Câmara Cível, j. 02/08/2023.

TJES, Agravo de Instrumento 5007813-91.2023.8.08.0000, Rel. Telemaco Antunes de Abreu Filho, 4ª Câmara Cível, j. 27/02/2024.

TJES, Agravo de Instrumento 5009124-20.2023.8.08.0000, Rel. Fernando Estevam Bravin Ruy, 2ª Câmara Cível, j. 15/05/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
4ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5007337-19.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: B. M. L. P.

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO DIR/FLOORTIME. AUSÊNCIA DE PROVA DE EQUIVALÊNCIA TÉCNICA EM REDE CREDENCIADA. DECISÃO MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento pelo método DIR/Floortime em clínica não credenciada, diante da alegada insuficiência técnica da rede credenciada para atender às necessidades do agravado, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) verificar se há insuficiência técnica da rede credenciada do plano de saúde para ofertar o tratamento pelo método DIR/Floortime, prescrito para o agravado; e
(ii) determinar a legitimidade da decisão que autorizou o custeio do tratamento em clínica não credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O custeio de tratamento fora da rede credenciada é admitido em hipóteses excepcionais, quando a rede credenciada não dispuser de profissionais ou estabelecimentos com a qualificação necessária para atender às necessidades específicas do paciente, conforme precedentes do STJ e deste Tribunal.

A documentação constante nos autos não comprova que a clínica credenciada indicada pela agravante oferece o tratamento pelo método DIR/Floortime, sendo este o modelo prescrito e adaptado ao desenvolvimento do agravado, que é portador de TEA.

Denúncias registradas junto ao Ministério Público contra a clínica credenciada, além da alegação de ausência de oferta de equoterapia, corroboram a insuficiência técnica da rede credenciada para atender às especificidades do tratamento requerido.

O princípio da continuidade do tratamento e a necessidade de evitar retrocessos no desenvolvimento do paciente justificam a manutenção da tutela de urgência que determinou o custeio do tratamento em clínica não credenciada.

Não há nos autos elementos que demonstrem a aptidão técnica da rede credenciada para fornecer tratamento equivalente ao prescrito, sendo, portanto, legítima a decisão de primeiro grau que autorizou a realização do tratamento fora da rede credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O custeio de tratamento fora da rede credenciada é legítimo quando a operadora do plano de saúde não comprova a existência de profissionais ou estabelecimentos com qualificação técnica equivalente na rede credenciada para atender às necessidades específicas do paciente.

A insuficiência técnica da rede credenciada configura hipótese excepcional que justifica a prestação do serviço em rede não credenciada, conforme os princípios da continuidade do tratamento e da proteção da saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC, art. 300; Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, I e III.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no AREsp n. 2.410.714/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 18/03/2024, DJe 20/03/2024.

TJES, Agravo de Instrumento 5001452-58.2023.8.08.0000, Rel. Marianne Judice de Mattos, 1ª Câmara Cível, j. 02/08/2023.

TJES, Agravo de Instrumento 5007813-91.2023.8.08.0000, Rel. Telemaco Antunes de Abreu Filho, 4ª Câmara Cível, j. 27/02/2024.

TJES, Agravo de Instrumento 5009124-20.2023.8.08.0000, Rel. Fernando Estevam Bravin Ruy, 2ª Câmara Cível, j. 15/05/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

DATA DA SESSÃO: 03/12/2024

R E L A T Ó R I O

O SR. DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA (RELATOR):-

Trata-se de Agravo de Instrumento em razão da decisão por meio da qual a MM Juíza deferiu a tutela de urgência pleiteada na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada pelo Agravado para determinar o custeio do tratamento pelo método de intervenção DIR/FLOORTIME, em rede não credenciada.

A Agravante pugna pela reforma da decisão com os seguintes fundamentos: 1º) a clínica CEMA, na qual o Agravado realizava o tratamento, não pertence a rede credenciada da operadora Casa de Saúde São Bernardo (atual São Bernardo Samp); 2º) o atendimento pelo modelo DIR/FLOORTIME está autorizado em sua rede credenciada para a CLÍNICA SEMEAR/REABILITAR LTDA; 3º) embora hoje a Casa de Saúde São Bernardo tenha sido incorporada pela SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, os fatos narrados na petição inicial ocorreram em momento anterior a esta fusão, de modo que não é cabível a pretensão autoral de manter o atendimento fora da rede credenciada; 4º) na ação anterior, ajuizada em desfavor da SAMP, discute-se a terapia pelo método ABA e o beneficiário contesta na presente demanda o atendimento pelo método DIR-FLOORTIME; 5º) o tratamento deve ser realizado na clínica credenciada, pois havendo rede ou profissional credenciado pela operadora de plano de saúde, o beneficiário será, prioritariamente, direcionado a este; 6º) a Clínica SEMEAR, rede credenciada, possui qualificação completa para atender seus beneficiários, bem como presta os serviços voltados ao tratamento com DIR/FLOORTIME.

O pedido de concessão de efeito suspensivo foi parcialmente deferido, para que (1) o tratamento seja realizado com prestador credenciado pela Agravante ou (2) que o reembolso dos valores pagos na rede não credenciada seja limitado à tabela de serviços da Agravante.

O Agravado apresentou Agravo Interno (ID 9124729) pugnando pela revogação da decisão que deferiu parcialmente o efeito suspensivo ao recurso.

Parecer da douta Procuradoria de Justiça opinando pela manutenção da decisão recorrida.

É o relatório. Peço dia para julgamento.

*

A SRA. ADVOGADA GEÓRGIA FRANCO SANTOS MOREIRA:-

Boa tarde a todos!

Estou para trazer a Vossas Excelências argumentos coerentes e necessários para que possam refletir e considerar a reforma da decisão do ilustre Relator, doutor Desembargador Artur José Neiva de Almeida.

O assunto já é tratado nesse processo e já é bastante recorrente nas Câmaras deste Tribunal.

O agravado ajuizou uma ação em face da agravante, ação de São Bernardo, pleiteando a continuidade do seu tratamento terapêutico com o método DIR/ FLOORTIME
,
em rede não credenciada, mais especificamente na CLINICA CEMA, onde realizava o seu tratamento especializado. Ainda argumenta que há falha na produção de serviços pela ação de suspender o tratamento e a possibilidade de continuidade do tratamento pelo método de reembolso das terapias realizadas nessa clínica, prejudicando diretamente sua saúde.

O agravado realizava tratamento, nesta Clínica, após ser descredenciada pelo método de reembolso porque a agravada, a agravante, não possuía uma clínica apta a empregar, a aplicar o modelo de EF-Vortar.

A decisão liminar com esse dia e teologias de diferença determinou o custeio integral do tratamento na rede não-credenciada sobre pena de multa diária. Leva em consideração a gravidade do quadro clínico do menor.

A agravante interpôs o presente agravo sustentando que o método está disponível na sua rede credenciada, CLINICA CEMA.

Contudo, restou demonstrado nos autos que a cliente indicada pela agravante não possui todas as terapias indispensáveis ao tratamento, como a equoterapia. E, ainda, sequer apresentou um cronograma de adaptação para que o menor tenha sua transição efetivamente realizada sem que haja qualquer prejuízo ao seu desenvolvimento.

Pois bem, embora a SAMP, São Bernardo tenha indicado a Clínica CEMA como prestadora presenciada para o método DIR/FLOORTIME,

existe prova inequívoca nos autos de que tal clínica não oferece a totalidade das terapias recomendadas pelos especialistas para tratamento do menor.

O agrado interno apresentado pelo agravado no ID 9124729 traz apontamentos e informações extremamente importantes sobre a clínica credenciada ofertada. Uma rápida busca na rede social da Clínica Semear, através do Instagram Semear Clínico, é possível observar que a referida clínica não possui todas as terapias que o menor precisa.

Conforme acostado nos autos, a Clínica Semear é uma clínica especializada na terapia ABBA, o que vai de encontro com o modelo terapêutico que o Benjamin já está adaptado e que lhe trouxe um desenvolvimento exponencial. ABBA e DIR/ FLOORTIME são divergentes, não porque sou eu que estou falando.

Existe uma regulamentação de que uma clínica não pode ofertar os dois modelos, conforme juntado no ID 9125387 o qual diz: “que não pode haver no mesmo estabelecimento uma administração do método DIR/FLOORTIME juntamente com outros modelos, nem mesmo em andares diferentes, o que é o que acontece na clínica CEMA.

Há também uma revelação de comentários na rede social demonstrando a imensa insatisfação dos beneficiários com essa clínica.

Outro ponto extremamente importante é trazer ao conhecimento desses julgadores a existência de um inquérito civil que tramita, na 38ª Promotoria de Justiça de Vitória, sobre os cuidados da Promotora Sandra Landruber da Silva, que está no (ID 9125386) e há um link para acesso integral desse inquérito no (ID 9125385).

O referido inquérito trata da investigação de inúmeras denúncias contra a clínica ofertada pela gravante, a SEMEAR no sentido de que o tratamento lá realizado é apenas ABA.

A realização das terapias são em grupo ao invés de individualizado. Há a redução do tempo de terapia, entre as outras inúmeras informações.

Outro ponto importante que deve ser levado em conta, é que a médica que atende o menor indica, como uma das sessões de terapia, a equoterapia.

O nobre Relator fundamentou sua decisão, argumentando que a agravada teria apresentado documentos que comprovam a qualificação dos profissionais da rede credenciada para a aplicação do modelo DIR/FLOORTALE total. Porém, não se atentou à orientação médica de incluir a equoterapia conforme o laudo apresentado no DIR/FLOORTALE, no (ID 40932186), emitido pela doutora Camila Milagres Macedo Pereira, em 27 de outubro de 2023, no ( ID 4093218000).

A ausência dessa modalidade terapêutica na Clínica Semear enviabiliza a continuidade do tratamento de forma integral, comprometendo a saúde e o desenvolvimento do menor.

Importante esclarecer que a e equoterapia é regulamentada pela Lei nº 13.830/2019 e nos seus artigos 1º e 2º dispõe: “A equoterapia, para os efeitos desta lei, é o método de reabilitação que otimiza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência.

§ 2º: “Entende-se como praticante de equoterapia a pessoa com deficiência que realiza atividades de equoterapia”.

Artigo 2: “a prática da equoterapia é condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica”.

A equoterapia é um método terapêutico que busca um entendimento integral do ser humano. Atua utilizando recursos fornecidos pelo cavalo e uma abordagem interdisciplinar, contando ou não, buscando o desenvolvimento biopsicossocial do indivíduo.

A prática da equoterapia trabalha simultaneamente vários sentidos do corpo, incluindo como sistema vestibular, visual, proprioceptivo, favorecendo uma comunicação e integração entre esses sistemas.

Por essas razões, é que faz necessária a inclusão dessa modalidade terapêutica ao tratamento do agravado, que já vinha realizando essa modalidade terapêutica na clínica descredenciada pela agravante, por mais de três anos.

Merece destaque, ainda, o art. 6º, inciso I e X do Código de Defesa do Consumidor qual garante aos beneficiários do plano de saúde, o direito a prestação adequada dos serviços contratados.

Ao oferecer uma rede que não atende plenamente às necessidades terapêuticas do menor, a agravante desrespeito o princípio da dignidade da pessoa humana consagrado no artigo 1º, inciso III, da Constituição Federal.

E nesse contexto, um aspecto fundamental a ser considerado é o estabelecimento da confiança entre as pessoas. A mudança abrupta de prestador de serviço, cujas instalações profissionais e procedimentos são completamente diferentes, dado o prestador descredenciado, por certo causará um imenso impacto negativo no desenvolvimento do menor agravante. Desenvolvimento este conquistado a duras penas.

Aduz a agravante, que se torna impossível a manutenção do tratamento do menor na CLINICA CEMA, em razão de possuir emprestador qualificado para aplicação do modelo terapêutico em sua rede credenciada.

Pois bem, o menor foi diagnosticado em termo de idade com transtorno do espectro autista e desde, então, vem fazendo acompanhamento terapêutico na clínica em referência à CLINICA CEMA, já há mais de três anos.

A construção do vínculo terapêutico precisa ser o alicerce para a terapia, pois ele é um dos principais ingredientes para o sucesso terapêutico. A quebra abrupta do vínculo terapêutico pode gerar muitas perdas no que se refere ao desenvolvimento do tratamento da criança. Assim como a quebra do vínculo, a mudança do local de tratamento do autista pode ter um impacto significativo na sua vida.

A adaptação ao um novo ambiente, profissionais e rotinas, pode ser desafiadora e levar à crise e regressão de características. Às folhas 10 a 12 do agravo interno, juntado pelo agravado, é possível observar as fotos da clínica onde o menor fazia terapia e as fotos da CLINICA SEMEAR e a diferença é absurda sendo certo que essa situação, essa mudança bruta, causará um grande impacto.

Sobre essa questão do vínculo, eu gostaria de destacar o julgamento do Desembargador Jorge do Nascimento Viana, no Agrado de Instrumento 5000504-53.2022.8.08.0000, que tramitou também nesta quarta Câmara.

“De acordo com o relato médico constante do (ID 2047554), página 23, a doutora Camila Portugal Manhães, CRM 13327 informa que o menor apresentou melhora significativa com a realização de terapias pelo modelo DIR/FLOORTIME e que a manutenção dos profissionais que vêm acompanhando o menor desde o início do tratamento é essencial para o seu desenvolvimento”.

No caso dos altos, a profissional que acompanha o paciente informa a necessidade de manutenção dos profissionais que vêm desde o início do tratamento atendendo o menor, sobre o risco de haver prejuízo cognitivo e a regressão comportamental”.

Gostaria de destacar um outro julgamento, do Desembargador José Paulo Calmon Nogueira da Gama, da Segunda Câmara Civil deste Tribunal, no Agravo de Instrumento nº 5011012-24.2023.8.08.0000 que diz: “O rompimento repentino do vínculo entre paciente e profissionais de saúde poderá obstar o desenvolvimento neurológico, comprometendo a aquisição de novas habilidades e até mesmo catalisar situações de regressão, conforme se corrobora pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Americana de Psiquiatria, DSM-5, Recurso Desprovido".

Outro ponto importante, mas não tão relevante, já sabendo do conhecimento desta Câmara sobre o assunto, é que o tempo gasto entre a casa do agravante e a CLINICA CEMA é de apenas vinte e seis minutos indo de transporte público, enquanto que para a clínica Semear é de uma hora e quinze, quase três vezes mais longa, mais distante. Isso é apenas a ida.

O agravante ficaria quase três horas no transporte para ir e voltar da clínica quase todos os dias da semana. Imaginem o impacto na vida não só do menor, mas também de toda a família que está diretamente relacionada com o comprometimento da regularidade do tratamento.

Eu gostaria de destacar o Parecer do Ministério Público, nesse caso, no (ID 9387168), que foi muito bem vazada no sentido fiscal da aplicação da lei, manifestando-se contrariamente à concessão do efeito suspensivo nesse agravo de instrumento, que tem a dizer que a decisão concedida pelo juízo de piso não ocorreu pelo fato de ser uma escolha ou por ser uma clínica melhor do que as outras, ou ainda por ter indicação de médicos, mas por ser a única que é comprovadamente especializada no modelo DIR/FLOORTIME, além de possuir uma rigorosa e exigente supervisão e atuação por profissional altamente qualificada, já atuando há mais de doze anos na área de terapia infantil.

E eu gostaria de deixar a questão e se fossem os filhos, os netos de Vossas Excelências que estivessem nessa situação? Eu, além de advogada, sou mãe atípica, eu tenho um filho de oito anos que faz terapia assim, eu entendo a importância da terapia adequada que faz toda a diferença e fez toda a diferença na vida dele.

Concluindo essa manifestação, essa sustentação, diante de todo o exposto que requeremos na reforma da decisão monocrática, para que haja manutenção da decisão liminar concedida pelo juízo
a quo
, assegurando o tratamento do menor através do custeio do tratamento na CLINICA CEMA, que é a única que dispõe de todas as terapias recomendadas para o agravado, incluindo a equoterapia que foi indicada pelo médico assistente.

Eu agradeço a atenção de Vossa Excelência e a oportunidade de defender os interesses de quem mais precisa da proteção desta Casa.

*

RETORNO DOS AUTOS

O SR. DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA (RELATOR):-

Senhora Presidente, a douta advogada, em sua sustentação, faz referência a determinados elementos que estariam nos autos e eu gostaria de revisitar de maneira que, respeitosamente, peço vista dos autos.

*

kfm*

DATA DA SESSÃO: 10/12/2024

V O T O

RETORNO DOS AUTOS

O SR. DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA (RELATOR):-

Trata-se de Agravo de Instrumento em razão da decisão por meio da qual a MM Juíza deferiu a tutela de urgência pleiteada na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada pelo Agravado para determinar o custeio do tratamento pelo método de intervenção DIR/Floortime, em rede não credenciada.

A ilustre Advogada do Agravado, na sessão de julgamento de 03/12/2024, realizou sustentação oral destacando que (1) a clínica indicada pela Agravante não possui todas as terapias indispensáveis ao tratamento, como a equoterapia, (2) a Clínica Semear é uma clínica especializada na terapia ABBA, o que vai de encontro com o modelo terapêutico que o menor já está adaptado e que lhe trouxe um desenvolvimento exponencial, (3) ABBA e DIR/FLOORTIME são divergentes e a regulamentação do tema não permite que a mesma clínica oferte os dois modelos e (4) existe um inquérito civil que tramita, na 38ª Promotoria de Justiça de Vitória, que trata da investigação de inúmeras denúncias contra a clínica ofertada pela Agravante, a Semear no sentido de que o tratamento lá realizado é apenas ABA.

Pedi o retorno dos autos e passo a proferir o meu voto, desde já adiantando que, reanalisando a questão, concluí pela improcedência do presente recurso.

O Agravado ajuizou a ação originária pleiteando, liminarmente, que se restabeleça o custeio de seu tratamento pelo método de intervenção DIR/Floortime, na clínica CEMA – CONECTADOS ESPAÇO MESTRE ÁLVARO, sob o fundamento de que a atual rede credenciada não detém qualidade técnica proporcional e não atua especificamente no método DIR-Floortime.

A MM Juíza prolatou decisão recorrida ressaltando que:

Conforme está descrito na referida disposição legal, há a necessidade de um prestador devidamente qualificado à execução dos tratamentos.

Ademais, faz-se necessária a equivalência técnica de nova clínica credenciada ao ocorrer a mudança desta, sob o risco de caracterizar o retrocesso do tratamento anteriormente praticado, o qual no caso de crianças portadoras do TEA ocasiona prejuízos que influenciam no desenvolvimento de sua psique e dificultam as interações sociais.

[...]

Dessa maneira, é incabível que a requerida oferte tratamento que não seja equivalente ao que estava sendo praticado, pois o atual detém especificidades técnicas distintas e
modus operandi diverso
, razão pela qual é demonstrada a inviabilidade de redução da qualidade do tratamento, o qual pode ocasionar danos irreparáveis à evolução progressiva da terapia.

Seguiu-se o presente Agravo de Instrumento.

A prestação de serviços pela operadora do plano de saúde é, em regra, realizada por meio de sua rede credenciada.

Contudo, excepcionalmente, o tratamento poderá ocorrer fora da rede credenciada, nos casos em que o serviço fornecido se mostrar insuficiente às finalidades contratuais.

Acerca do tema os seguintes precedentes:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. LEGALIDADE. SÚMULA 83/STJ. INFORMAÇÃO AO CONTRATANTE. REVISÃO. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO
. 1. "Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado" (AgInt no REsp n. 2.029.281/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 6/12/2023). 2. Para se alterar o acórdão impugnado e considerar inválida a limitação dos valores de reembolso prevista em contrato, seria necessário o reexame de fatos e provas dos autos e a interpretação de cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial pelas Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 3. Agravo interno desprovido (STJ, AgInt no AREsp n. 2.410.714/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/3/2024, DJe de 20/3/2024).

[...] 1. Acerca do fornecimento do tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde, é cediço que tal situação apenas revela-se legítima quando inexistir profissional capacitado junto à rede credenciada. [...] 6. Recurso parcialmente provido (TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO 5001452-58.2023.8.08.0000, Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível, Data: 02/08/2023).

[...] 1. A jurisprudência pátria é firme no sentido de que a operadora de plano de saúde não é obrigada a custear o tratamento realizado com profissional fora da rede de cobertura quando dispõe de profissionais com a mesma especialidade em sua rede. 2. Considerando a existência de rede credenciada, caso o autor da demanda pretenda escolher um prestador fora da rede credenciada a UNIMED não estará obrigada a custear o tratamento, mas, tão somente, reembolsar os valores pagos limitados a sua tabela de serviços. 3. Em que pese o agravado ter criado um vínculo afetivo com a profissional que o atenda, tal circunstância não serve a descaracterizar os limites do contrato e impor prestação não devida à operadora. [...] 5. Recurso provido. Decisão reformada (TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO 5007813-91.2023.8.08.0000, Magistrado: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, 4ª Câmara Cível, Data: 27/02/2024).

[...] 1. O fato de existir na rede credenciada, profissionais habilitados para a ministração do tratamento multidisciplinar prescrito
in casu
, não há que se falar em escolha de clínica não credenciada. 2. Mostra-se desproporcional a exigência de especialização, além daquela já exigida para a condução do referido tratamento multidisciplinar, evidenciando a clara tentativa de atendimento por profissionais específicos, não constantes da rede credenciada. [...] 5. Recurso conhecido e provido (TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO 5009124-20.2023.8.08.0000, Magistrado: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, 2ª Câmara Cível, Data: 15/05/2024).

O Agravado, na petição inicial, alegou que a clínica indicada (SEMEAR) não possui aptidão para o atendimento de suas necessidades.

No que se refere à qualificação para o atendimento, os documentos (ID 8585278) que instruíram o presente recurso são insuficientes para demonstrar que a clínica credenciada efetivamente realiza o tratamento pelo método DIR/FLOORTIME.

Ressalta-se que, segundo os elementos até então trazidos aos autos, a Clínica indicada é objeto de procedimento junto ao Ministério Público em razão de denúncias acerca do serviço prestado.

Ademais, a Agravante se manteve silente quanto à alegação de que a clínica indicada não oferece equoterapia expressamente prescrita para o Agravado.

Em resumo
, ainda não há nos autos prova robusta acerca da aptidão da rede credenciada para fornecer o tratamento solicitado, motivo pelo qual a decisão recorrida deve ser mantida.

DO EXPOSTO
, nego provimento ao recurso, prejudicado o Agravo Interno.

É como voto.

*

V O T O S

O SR. DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JÚNIOR:-

Acompanho o voto do eminente Relator.

*

A SRA. DESEMBARGADORA ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA:-

Voto no mesmo sentido.

*

ts*

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5007337-19.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADO:
B.M.L.P.

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

(Retorno dos autos)

Trata-se de Agravo de Instrumento em razão da decisão por meio da qual a MM Juíza deferiu a tutela de urgência pleiteada na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada pelo Agravado para determinar o custeio do tratamento pelo método de intervenção DIR/Floortime, em rede não credenciada.

A ilustre Advogada do Agravado, na sessão de julgamento de 03/12/2024, realizou sustentação oral destacando que (1) a clínica indicada pela Agravante não possui todas as terapias indispensáveis ao tratamento, como a equoterapia, (2) a Clínica Semear é uma clínica especializada na terapia ABBA, o que vai de encontro com o modelo terapêutico que o menor já está adaptado e que lhe trouxe um desenvolvimento exponencial, (3) ABBA e DIR/FLOORTIME são divergentes e a regulamentação do tema não permite que a mesma clínica oferte os dois modelos e (4) existe um inquérito civil que tramita, na 38ª Promotoria de Justiça de Vitória, que trata da investigação de inúmeras denúncias contra a clínica ofertada pela Agravante, a Semear no sentido de que o tratamento lá realizado é apenas ABA.

Pedi o retorno dos autos e passo a proferir o meu voto, desde já adiantando que, reanalisando a questão, concluí pela improcedência do presente recurso.

O Agravado ajuizou a ação originária pleiteando, liminarmente, que se restabeleça o custeio de seu tratamento pelo método de intervenção DIR/Floortime, na clínica CEMA – CONECTADOS ESPAÇO MESTRE ÁLVARO, sob o fundamento de que a atual rede credenciada não detém qualidade técnica proporcional e não atua especificamente no método DIR-Floortime.

A MM Juíza prolatou decisão recorrida ressaltando que:

Conforme está descrito na referida disposição legal, há a necessidade de um prestador devidamente qualificado à execução dos tratamentos.

Ademais, faz-se necessária a equivalência técnica de nova clínica credenciada ao ocorrer a mudança desta, sob o risco de caracterizar o retrocesso do tratamento anteriormente praticado, o qual no caso de crianças portadoras do TEA ocasiona prejuízos que influenciam no desenvolvimento de sua psique e dificultam as interações sociais.

[...]

Dessa maneira, é incabível que a requerida oferte tratamento que não seja equivalente ao que estava sendo praticado, pois o atual detém especificidades técnicas distintas e
modus operandi diverso
, razão pela qual é demonstrada a inviabilidade de redução da qualidade do tratamento, o qual pode ocasionar danos irreparáveis à evolução progressiva da terapia.

Seguiu-se o presente Agravo de Instrumento.

A prestação de serviços pela operadora do plano de saúde é, em regra, realizada por meio de sua rede credenciada.

Contudo, excepcionalmente, o tratamento poderá ocorrer fora da rede credenciada, nos casos em que o serviço fornecido se mostrar insuficiente às finalidades contratuais.

Acerca do tema os seguintes precedentes:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. LEGALIDADE. SÚMULA 83/STJ. INFORMAÇÃO AO CONTRATANTE. REVISÃO. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO
. 1. "Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado" (AgInt no REsp n. 2.029.281/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 6/12/2023). 2. Para se alterar o acórdão impugnado e considerar inválida a limitação dos valores de reembolso prevista em contrato, seria necessário o reexame de fatos e provas dos autos e a interpretação de cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial pelas Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 3. Agravo interno desprovido (STJ, AgInt no AREsp n. 2.410.714/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/3/2024, DJe de 20/3/2024).

[...] 1. Acerca do fornecimento do tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde, é cediço que tal situação apenas revela-se legítima quando inexistir profissional capacitado junto à rede credenciada. [...] 6. Recurso parcialmente provido (TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO 5001452-58.2023.8.08.0000, Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível, Data: 02/08/2023).

[...] 1. A jurisprudência pátria é firme no sentido de que a operadora de plano de saúde não é obrigada a custear o tratamento realizado com profissional fora da rede de cobertura quando dispõe de profissionais com a mesma especialidade em sua rede. 2. Considerando a existência de rede credenciada, caso o autor da demanda pretenda escolher um prestador fora da rede credenciada a UNIMED não estará obrigada a custear o tratamento, mas, tão somente, reembolsar os valores pagos limitados a sua tabela de serviços. 3. Em que pese o agravado ter criado um vínculo afetivo com a profissional que o atenda, tal circunstância não serve a descaracterizar os limites do contrato e impor prestação não devida à operadora. [...] 5. Recurso provido. Decisão reformada (TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO 5007813-91.2023.8.08.0000, Magistrado: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, 4ª Câmara Cível, Data: 27/02/2024).

[...] 1. O fato de existir na rede credenciada, profissionais habilitados para a ministração do tratamento multidisciplinar prescrito
in casu
, não há que se falar em escolha de clínica não credenciada. 2. Mostra-se desproporcional a exigência de especialização, além daquela já exigida para a condução do referido tratamento multidisciplinar, evidenciando a clara tentativa de atendimento por profissionais específicos, não constantes da rede credenciada. [...] 5. Recurso conhecido e provido (TJES, AGRAVO DE INSTRUMENTO 5009124-20.2023.8.08.0000, Magistrado: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, 2ª Câmara Cível, Data: 15/05/2024).

O Agravado, na petição inicial, alegou que a clínica indicada (SEMEAR) não possui aptidão para o atendimento de suas necessidades.

No que se refere à qualificação para o atendimento, os documentos (ID 8585278) que instruíram o presente recurso são insuficientes para demonstrar que a clínica credenciada efetivamente realiza o tratamento pelo método DIR/FLOORTIME.

Ressalta-se que, segundo os elementos até então trazidos aos autos, a Clínica indicada é objeto de procedimento junto ao Ministério Público em razão de denúncias acerca do serviço prestado.

Ademais, a Agravante se manteve silente quanto à alegação de que a clínica indicada não oferece equoterapia expressamente prescrita para o Agravado.

Em resumo
, ainda não há nos autos prova robusta acerca da aptidão da rede credenciada para fornecer o tratamento solicitado, motivo pelo qual a decisão recorrida deve ser mantida.

DO EXPOSTO
, nego provimento ao recurso, prejudicado o Agravo Interno.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto da douta relatoria.

Este é o voto.

Acompanho o voto de relatoria.