Tribunal: TJES
Processo: 5000128-15.2020.8.08.0040
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-05-15

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000128-15.2020.8.08.0040
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: RAYANE DA SILVA VIANA
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5000128-15.2020.8.08.0040

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA: RAYANE DA SILVA VIANA

JUIZ SENTENCIANTE:

FERNANDO ANTONIO LIRA RANGEL

RELATOR: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PEDIDO DE REEMBOLSO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. CONSULTA PSIQUIATRA. VIOLAÇÃO CONTRATUAL. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

V O T O

Conheço do recurso apenas no efeito devolutivo, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1º, da Lei no 9.099/95.

Trata-se de Ação Ordinária proposta por RAYANE DA SILVA VIANA em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, por meio da qual pretende o reembolso do valor utilizado para pagamento da consulta realizada com médico psiquiatra (R$400,00), bem como, indenização por danos morais (R$2.000,00). Aduz que é notória a sua situação de emergência, posto que esta se encontrava afastada do trabalho, o que persiste até o presente momento, havendo necessidade de consulta periódica com profissional habilitado.

Em defesa a requerida aduziu ausência de falha na prestação de serviços, motivo pelo qual não caberia o reembolso. Além de defender a inexistência de danos morais.

O juízo
a quo
julgou procedente o pleito:

“
Isto posto
, JULGO PROCEDENTE
a pretensão autoral para
CONDENAR
a Requerida à restituição da quantia de
R$400,00
(quatrocentos reais) (
id 7631126
), a qual deverá ser atualizada somente pela SELIC desde o prejuízo; e
CONDENAR
a Ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de
R$2.000,00
(dois mil reais), valor sobre o qual deverá incidir juros de 01% ao mês da citação até o arbitramento, momento em que passará a incidir apenas a SELIC, em razão da correção monetária.

Resolvo o mérito da demanda, na forma do
art. 487, I, do CPC
”.

Irresignada a parte requerida interpôs recurso alegando desacerto do juízo primevo pelos seguintes motivos: (i) o plano de saúde realizava sim o reembolso de consultas médicas para a Recorrida, porém a mesma deveria solicitar a autorização para tal reembolso. Aduz que, em 08/10/2020, a Cooperativa tomou ciência da ausência de rede credenciada para atendimento da especialidade psiquiatria na região onde reside a beneficiária/Recorrida, tendo inclusive manifestado a intenção de realizar reembolso. Ressalta-se que de acordo com a RN 259/2011 (atualmente vigente pela RN 566/2022), da ANS, a Operadora de plano de saúde deve garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas prevista na Lei 9.656, devendo ser observado os prazos do artigo 3º, sendo que, no contrato celebrado entre as partes, há expressa informação acerca da obrigatoriedade da necessidade de realização de demanda prévia para todos os beneficiários, incluindo a Recorrida, conforme cláusula 10, Mecanismos de Regulação.

Em contrarrazões alega a parte recorrida que, além de notória a urgência de atendimento, “o interesse da Recorrida sempre foi solucionar a questão por meio das vias administrativas, contudo, a Recorrente não demonstrou qualquer interesse na resolução do problema, nem mesmo após o ajuizamento da ação, haja vista apenas ter confirmado o registro da Recorrida em seu banco de dados, bem como não ter apresentado nenhuma proposta de acordo, quando lhe foi ofertada tal faculdade em audiência conciliatória”.

Compreendo que as razões recursais não prosperam.

A relação jurídica de direito material vertida nos autos é nitidamente de consumo, nos termos do artigo 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Compulsando os autos, verifica-se que, de fato, não há nenhum médico especializado em psiquiatria na cidade de Pinheiros, conforme admitido pela própria Recorrente, motivo pelo qual ela, inclusive, realizou diversos reembolsos à Recorrida (Id. 4482674 e 4482551), a qual teve que realizar consultas com profissional particular. A Recorrente anexou o comprovante de pagamento da consulta (ID. 4482653) e a negativa pelo beneficiário (ID. 4482540).

Extrai-se das razões de decidir do juízo primevo:

A princípio, cumpre registrar que o contrato entabulado entre as partes se submete à sistemática do direito do consumidor, a teor da
súmula nº 608 do c. STJ
, segundo a qual
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”
. Sendo assim, a pretensão autoral será analisada com base na legislação consumerista. Pois bem. Pretende a Requerente, por meio da presente, o reembolso do valor utilizado para pagamento da consulta realizada com médico psiquiatra (R$400,00), bem como, indenização por danos morais (R$2.000,00).

Para tanto, afirma que, em sua cidade, Pinheiros/ES, não há médico desta especialidade credenciado à rede da Requerida, razão pela qual vem realizado o seu tratamento com um médico particular, cujas consultas são reembolsadas pelo plano, com exceção da realizada no dia
01/06/2020.
Acerca da matéria ora em voga, o c. STJ, quando do julgamento do
EAREsp 1459849/ES
, entendeu que o reembolso de despesas médicas pelo plano de saúde deve ser feito apenas em situações excepcionais, como, por exemplo,
quando inexistente profissional credenciado no local em que o consumidor se encontra
, vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.
3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) No caso em comento, verifica-se que não há nenhum médico especializado em psiquiatria na cidade de Pinheiros, conforme admitido pela própria Ré, motivo pelo qual ela, inclusive, realizou diversos reembolsos à Autora, a qual teve que realizar consultas com profissional particular. Desta feita, tendo a Demandante comprovado que efetuou o pagamento de
R$400,00
(quatrocentos reais) a um médico psiquiatra (
id 7631126
), em razão da ausência de profissional credenciado ao plano em sua cidade, é de rigor a condenação da Demandada ao reembolso da despesa. Nessa toada: PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022).
Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento "
( AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021).[...] (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022)

Quanto ao pedido de indenização a título de
danos morais
, entendo que este merece prosperar. Isso porque, é abusiva a conduta da Ré, a qual negou o reembolso à Requerente, de forma indevida, o que, por óbvio, causou-lhe ofensa aos direitos da personalidade, agravando a sua aflição psicológica, tendo em vista que se encontrava em tratamento regular junto a um médico psiquiatra, sendo que todas as consultas vinham sendo reembolsadas normalmente, com exceção desta. Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COOPERATIVA DE MÉDICOS. UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. LEGITIMIDADE. SOLIDARIEDADE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA CONFIGURADA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. [...]
3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
4. A modificação do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for irrisória ou exagerada, o que não está caracterizado neste processo. Precedentes. 5. Agravo interno no recurso especial não provido (STJ - AgInt no REsp: 2037309 SP 2022/0349985-2, Relator: NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 17/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/04/2023)

Diante disso, considerando os efeitos que o ato da Requerida causou à Demandante como pormenorizadamente exposto nas quadras superiores, as particularidades do caso sob análise, a orientação contida na jurisprudência, e os demais parâmetros como capacidade das partes, arbitro os danos morais em
R$2.000,00
(dois mil reais).

Assim sendo, coaduno com os fundamentos apresentados pelo juízo
a quo
, devendo a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do Enunciado nº 11 deste Colegiado Recursal, que dispõe:
“a sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da lei 9099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”
.

Logo, está caracterizado o dever de indenizar a parte Recorrente pelos danos morais sofridos, nos termos dos artigos art. 3º c/c 7º, p. único e 14 do Código de Defesa do Consumidor c/c 186 e 927 do Código Civil.

ISTO POSTO, com base na fundamentação supra, conheço do recurso interposto, NEGANDO-LHE PROVIMENTO, para manter a sentença incólume.

Na forma do art. 55 da Lei no 9.099/95, condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios que fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

É como voto.

Submeto o projeto de voto à apreciação para homologação, nos termos do artigo 40 da Lei n° 9.099/95.

MÔNICA PIMENTA JÚDICE

Juíza Leiga

Homologo o projeto de voto apresentado pela Juíza Leiga, na forma do artigo 40 da Lei 9.099/95.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Juiz de Direito Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)