Tribunal: TJES
Processo: 0034067-32.2014.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral
Data de julgamento: 2024-02-09

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INDEVIDA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO. NOSOCÔMIO QUE INTEGRA A REDE DE COOPERATIVA MÉDICA DO SISTEMA NACIONAL UNIMED. COBERTURA INTEGRAL DEVIDA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DE UNIMED VITÓRIA DESPROVIDO.

1 - No caso vertente, não há nenhuma ressalva expressa de que o contrato da segurada exclua a cobertura do procedimento cirúrgico solicitado para o Hospital Oswaldo Cruz em São Paulo-SP, o que torna a recusa indevida. Ao contrário há disposição contratual que estabelece que os serviços médicos também seriam prestados por todas as cooperativas médicas que integram o SISTEMA NACIONAL UNIMED, dentre as quais o referido nosocômio se insere.

2 - A inexistência de negativa contunde da Unimed Vitória, diante da falta de solicitação primeiramente ao plano de saúde, somada à ausência de situação que tenha denotado o agravamento do quadro clínico da segurada, atrai o entendimento de que
“O simples o descumprimento contratual do plano de saúde, que negou a cobertura aos procedimentos solicitados, não tem o condão de causar no íntimo da autora aflições que fujam à normalidade, sendo hipótese apenas de mero aborrecimento, que não é suficiente para a caracterização do dano moral”
(TJES, APELAÇÃO CÍVEL Nº 5022126-19.2022.8.08.0024, Magistrado: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Data: 06/Nov/2023).

3 - Recurso de Maria Angela parcialmente provido.

4 - Assim, a argumentação tracejada prejudica totalmente a insurgência recursal manejada no apelo da Unimed Vitória, quer seja porque afasta a argumentação da ausência de cobertura defendida, quer seja porque esvazia a discussão fundada na inexistência dos requisitos para a realização do reembolso nos termos do inciso VI, do art. 12, da Lei nº 9.656/98, inclusive em relação a questão do cerceamento de defesa, já que revela-se desnecessária a discussão a respeito da presença de situação de urgência ou emergência ou até mesmo de rede credenciada no âmbito de Vitória-ES.

5 - Recurso de Unimed Vitória desprovido.

Vitória, 07 de fevereiro de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0034067-32.2014.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: MARIA ANGELA PRADO PACHECO e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INDEVIDA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO. NOSOCÔMIO QUE INTEGRA A REDE DE COOPERATIVA MÉDICA DO SISTEMA NACIONAL UNIMED. COBERTURA INTEGRAL DEVIDA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DE UNIMED VITÓRIA DESPROVIDO.

1 - No caso vertente, não há nenhuma ressalva expressa de que o contrato da segurada exclua a cobertura do procedimento cirúrgico solicitado para o Hospital Oswaldo Cruz em São Paulo-SP, o que torna a recusa indevida. Ao contrário há disposição contratual que estabelece que os serviços médicos também seriam prestados por todas as cooperativas médicas que integram o SISTEMA NACIONAL UNIMED, dentre as quais o referido nosocômio se insere.

2 - A inexistência de negativa contunde da Unimed Vitória, diante da falta de solicitação primeiramente ao plano de saúde, somada à ausência de situação que tenha denotado o agravamento do quadro clínico da segurada, atrai o entendimento de que
“O simples o descumprimento contratual do plano de saúde, que negou a cobertura aos procedimentos solicitados, não tem o condão de causar no íntimo da autora aflições que fujam à normalidade, sendo hipótese apenas de mero aborrecimento, que não é suficiente para a caracterização do dano moral”
(TJES, APELAÇÃO CÍVEL Nº 5022126-19.2022.8.08.0024, Magistrado: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Data: 06/Nov/2023).

3 - Recurso de Maria Angela parcialmente provido.

4 - Assim, a argumentação tracejada prejudica totalmente a insurgência recursal manejada no apelo da Unimed Vitória, quer seja porque afasta a argumentação da ausência de cobertura defendida, quer seja porque esvazia a discussão fundada na inexistência dos requisitos para a realização do reembolso nos termos do inciso VI, do art. 12, da Lei nº 9.656/98, inclusive em relação a questão do cerceamento de defesa, já que revela-se desnecessária a discussão a respeito da presença de situação de urgência ou emergência ou até mesmo de rede credenciada no âmbito de Vitória-ES.

5 - Recurso de Unimed Vitória desprovido.

Vitória, 07 de fevereiro de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso interposto por Maria Ângela Prado Pacheco e, por igual votação, negar provimento ao apelo de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Apelação Cível nº 0034067-32.2014.8.08.0024

Apelante/Apelada: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Apelada/Apelante: Maria Ângela Prado Pacheco

Relatora:

Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Cuidam os autos de dois recursos de apelação interpostos contra sentença proferida pelo Juiz de Direito 6ª Vara Cível de Vitória-ES, por meio da qual julgou parcialmente procedente a pretensão autoral formulada por Maria Ângela Prado Pacheco tão somente para determinar a cobertura pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico “
arque com as despesas oriunda do procedimento denominado “Artroplastia Total de Quadril Esquerdo” no Hospital Alemão Oswaldo Cruz, limitando, contudo, os valores a serem arcados à sua tabela (da Unimed) vigente à época da realização da cirurgia em questão
”. Ao final, aplicando a sistemática da sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

Em seu recurso, Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico pretende, inicialmente, a nulidade da sentença, a pretexto de cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide e a não realização da prova pericial médica. Quanto ao mérito, pugna pela reforma da sentença, sob os argumentos de (i) “
ausência de cobertura para tratamento com prestadores particulares
” (fl. 342), (ii) “
a Apelada não preenche os requisitos para o direito ao reembolso das despesas particulares, eis que não oriundas de casa de urgência ou emergência e, conforme demonstrado em sede de defesa, existem diversos profissionais e estabelecimentos credenciados altamente qualificados para a realização do tratamento em questão
” (fl. 345).

Já a apelante Maria Ângela Prado Pacheco (fls. 360/380), por sua vez, pretende a reforma da sentença, sob a alegação de que a situação não se enquadra no reembolso, nos termos do art. 12, VI, da Lei Nº 9.656/98, tendo em vista que faz jus à cobertura integral do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde, ao pálio de que o Hospital Oswaldo Cruz em São Paulo é credenciado das cooperativas médicas que integram o Sistema Nacional Unimed, bem como não está dentre as exclusões expressas de hospitais com tabela própria. Além disso, pugna ainda pela condenação da Unimed Vitória à indenização por danos morais, decorrentes da negativa.

As partes ofertaram contrarrazões aos recursos adversos.

É, no que basta, o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória, 11 de dezembro de 2023.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Como relatado, ambas as partes se voltam contra sentença proferida pela Juíza de Direito 6ª Vara Cível de Vitória-ES, por meio da qual julgou parcialmente procedente a pretensão autoral formulada por Maria Ângela Prado Pacheco tão somente para determinar que a Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico “
arque com as despesas oriunda do procedimento denominado “Artroplastia Total de Quadril Esquerdo” no Hospital Alemão Oswaldo Cruz, limitando, contudo, os valores a serem arcados à sua tabela (da Unimed) vigente à época da realização da cirurgia em questão
”, por reputar aplicável a regra do inciso VI, do art. 12, da Lei nº 9.656/98.

Consta dos autos “Laudo Médico” no qual atesta que “
a Sra. Maria Ângela Prado Pacheco possui diagnóstico de Osteoartrose do quadril esquerdo (CID 10 - M16.1), com tratamento conservador sem sucesso, sendo imperiosa a necessidade de intervenção cirúrgica denominada Artroplastia total do Quadril esquerdo com implantação de prótese não cimentada (AMB 52.11.005-2). Declaro ainda que o procedimento cirúrgico deverá ser realizado em caráter de URGÊNCIA, tendo em vista o iminente RISCO DE LESÕES IRREPARÁVEIS caso haja demora a realização do ato cirúrgico”,
bem como que “
o procedimento se realizará em 08/10/2014 no Hospital Oswaldo Cruz
”.

Ao contrário da intelecção externada pela magistrada de primeira instância, entendo que a questão persiste atraindo as mesmas razões jurídica lançadas no Agravo de Instrumento nº 0035458-22.2014.8.08.0024, o qual restou ementado nestes termos:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - REDE CREDENCIADA - COBERTURA - RECURSO DESPROVIDO. 1. Nas hipóteses de urgência, ou para se evitar a decadência ou prescrição, é admissível o advogado atuar em juízo, em nome da parte, sem apresentar o instrumento de mandato. Nessa hipótese, o advogado estará obrigado a exibir o instrumento de mandato no prazo de quinze dias, prorrogáveis por igual prazo.
2. Nos termos do § 4º, do artigo 54, do CDC, nada obsta que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas que limitem os direitos dos consumidores, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.
3. Comprovada a necessidade urgente de realização de procedimento cirúrgico, que não está excluído da cobertura contratada, não se justifica a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar sua realização em hospital de sua rede credenciada. 4. Recurso desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024149016909, Relator DES.: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/01/2015, Data da Publicação no Diário: 04/02/2015)

Ora, Maria Ângela Prado Pacheco celebrou com a Unimed Vitória o contrato de plano de saúde denominado “Vitoriamed Pessoa Física” (fl. 37), o qual dispõe expressamente o seguinte:

“
TÍTULO IV - DA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS

CAPÍTULO I - DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

Art. 10 Os serviços ora pactuados serão prestados pela CONTRATADA, através de seus médicos cooperados e de rede própria básica ou por ela credenciada, bem com por todas as cooperativas médicas que integram o SISTEMA NACIONAL UNIMED, de acordo com os recursos de que disponha a prestadora do atendimento, no local, conforme relação entregue ao CONTRATANTE.

Parágrafo Único: Embora façam parte da rede credenciada de outras Cooperativas Médicas que integram o SISTEMA NACIONAL UNIMED, os hospitais de tabela Própria constantes de relação anexa a este instrumento, não estão incluídos na cobertura deste pacto. ”

Não fosse suficiente constar do contrato que os serviços médicos também seriam prestados por todas as cooperativas médicas que integram o SISTEMA NACIONAL UNIMED, o parágrafo único ainda versa sobre a relação dos hospitais de tabela própria que, embora integrem o sistema nacional unimed, estariam fora da cobertura contratual, nestes termos:

“ANEXO I

Ficam EXCLUÍDOS da cobertura deste Contrato, os seguintes Hospitais de Tabela Própria:

-[...]

- São Paulo: Hospital Israelita Albert Einsten, Hospital Sírio Libanês, Hospital Nove de Julho, Incor e Associação Sanatório Sírio Hospital do Coração, Hospital Santa Catarina”
(fl. 47)

Como se vê, o Hospital Oswaldo Cruz no qual a segurada realizou o procedimento cirúrgico não está inserido no rol de hospitais de tabela própria excluídos, de modo que pertencendo à rede de cooperativas médicas do SISTEMA NACIONAL UNIMED, a cobertura integral pelo plano de saúde (Unimed Vitória) é de rigor.

Portanto, não há nenhuma ressalva expressa de que o contrato da segurada (Maria Ângela Prado Pacheco) exclua a cobertura do procedimento cirúrgico solicitado para o Hospital Oswaldo Cruz em São Paulo-SP, o que torna a recusa indevida. Ao contrário há disposição contratual que estabelece que os serviços médicos também seriam prestados por todas as cooperativas médicas que integram o SISTEMA NACIONAL UNIMED, dentre as quais o referido nosocômio se insere.

Aliás, no referido recurso mencionado, restou consignado precedente deste TJES que também já havia reconhecido que o Hospital Oswaldo Cruz localizado na cidade de São Paulo, integra a rede de atendimento da Unimed Paulistana e, por conseguinte, o SISTEMA NACIONAL UNIMED (AI nº 0016796-10.2014.8.08.0024).

Nesse contexto, entendo que a argumentação tracejada prejudica totalmente a insurgência recursal manejada no apelo da Unimed Vitória, quer seja porque afasta a argumentação da ausência de cobertura defendida, quer seja porque esvazia a discussão fundada na inexistência dos requisitos para a realização do reembolso nos termos do inciso VI, do art. 12, da Lei nº 9.656/98, inclusive em relação a questão do cerceamento de defesa, já que revela-se desnecessária a discussão a respeito da presença de situação de urgência ou emergência ou até mesmo de rede credenciada no âmbito de Vitória-ES.

Por fim, concluo que a inexistência de negativa contunde da Unimed Vitória, diante da falta de solicitação primeiramente ao plano de saúde, somada à ausência de situação que tenha denotado o agravamento do quadro clínico da segurada, atrai o entendimento de que
“O simples o descumprimento contratual do plano de saúde, que negou a cobertura aos procedimentos solicitados, não tem o condão de causar no íntimo da autora aflições que fujam à normalidade, sendo hipótese apenas de mero aborrecimento, que não é suficiente para a caracterização do dano moral”
(TJES, APELAÇÃO CÍVEL Nº 5022126-19.2022.8.08.0024, Magistrado: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Data: 06/Nov/2023).

Diante de tais fundamentos,
dou parcial provimento

ao recurso interposto por Maria Ângela Prado Pacheco, a fim de reconhecer que ela faz jus à cobertura integral do procedimento cirúrgico discutido nos autos e, consequentemente,
nego provimento
ao apelo interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, majorando a sua condenação em honorários advocatícios para o importe de 12% sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão de 07/02/2024
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:
Acompanhar.