Tribunal: TJES
Processo: 0009339-49.2018.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão julgador: MARCOS VALLS FEU ROSA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-03-26

Ementa:
EMENTA
:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. POSSIB
ILIDADE DE RESTRIÇÃO DE COBERTURA PARA DOENÇA. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS.
OCORRÊNCIA.

QUANTUM.
VALOR RAZOÁVEL.
JUROS DE MORA
E
CORREÇÃO MONETÁRIA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1
.
O Superior Tribunal da Cidadania possui consolidado entendimento de que o plano de saúde pode restringir as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento a ser utilizado para o seu tratamento, pois esta escolha compete ao médico assistente.

2
.
O Colendo Superior Tribunal de Justiça formou novo precedente no que concerne à taxatividade do indigitado rol para fins de obrigatoriedade, ou não, dos planos de saúde em fornecerem determinados tratamentos médicos (ERESP nº 1886929 e nº 1889704).

3
.
Fixou-se, assim, a tese de que o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol.

4
.
Posteriormente, também houve a edição da Lei nº 14.454/2022, que, em consonância com o entendimento firmado, alterou a Lei nº 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos e saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

5.
A negativa indevida enseja abalo emocional à quem já encontrava-se em situação de vulnerabilidade, temendo por sua saúde.

6
.
A respeito do dano moral, o C. STJ consagra o sistema bifásico, no qual se analisa, inicialmente, o interesse jurídico lesado e, em seguida, as circunstâncias do caso concreto (como a culpabilidade do agente, intensidade do sofrimento da vítima e situação socioeconômica dos envolvidos), não deixando o julgador de observar o caráter punitivo e preventivo do dano moral.

7
.
Assim, diante de tais elementos, e, também considerando a situação socioeconômica dos envolvidos, penso que a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais), como estabelecida na r. sentença, é suficiente a indenizar a parte autora da demanda, sem, todavia, perder de vista o caráter punitivo e preventivo do dano moral.

8.
Do montante da indenização por dano moral deve incidir juros de mora a partir da citação, e correção monetária a partir do arbitramento (Súmula nº 362 do STJ).

9
.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0009339-49.2018.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

APELADO: OSWALDO ATTILIO PINTO

RELATOR(A):
MARCOS VALLS FEU ROSA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA
:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. POSSIB
ILIDADE DE RESTRIÇÃO DE COBERTURA PARA DOENÇA. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS.
OCORRÊNCIA.

QUANTUM.
VALOR RAZOÁVEL.
JUROS DE MORA
E
CORREÇÃO MONETÁRIA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1
.
O Superior Tribunal da Cidadania possui consolidado entendimento de que o plano de saúde pode restringir as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento a ser utilizado para o seu tratamento, pois esta escolha compete ao médico assistente.

2
.
O Colendo Superior Tribunal de Justiça formou novo precedente no que concerne à taxatividade do indigitado rol para fins de obrigatoriedade, ou não, dos planos de saúde em fornecerem determinados tratamentos médicos (ERESP nº 1886929 e nº 1889704).

3
.
Fixou-se, assim, a tese de que o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol.

4
.
Posteriormente, também houve a edição da Lei nº 14.454/2022, que, em consonância com o entendimento firmado, alterou a Lei nº 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos e saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

5.
A negativa indevida enseja abalo emocional à quem já encontrava-se em situação de vulnerabilidade, temendo por sua saúde.

6
.
A respeito do dano moral, o C. STJ consagra o sistema bifásico, no qual se analisa, inicialmente, o interesse jurídico lesado e, em seguida, as circunstâncias do caso concreto (como a culpabilidade do agente, intensidade do sofrimento da vítima e situação socioeconômica dos envolvidos), não deixando o julgador de observar o caráter punitivo e preventivo do dano moral.

7
.
Assim, diante de tais elementos, e, também considerando a situação socioeconômica dos envolvidos, penso que a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais), como estabelecida na r. sentença, é suficiente a indenizar a parte autora da demanda, sem, todavia, perder de vista o caráter punitivo e preventivo do dano moral.

8.
Do montante da indenização por dano moral deve incidir juros de mora a partir da citação, e correção monetária a partir do arbitramento (Súmula nº 362 do STJ).

9
.
Recurso conhecido e desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, à unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 031 - Gabinete Des. Convocado MARCOS VALLS FEU ROSA

Composição de julgamento: 031 - Gabinete Des. Convocado MARCOS VALLS FEU ROSA - MARCOS VALLS FEU ROSA - Relator / 008 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
008 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
010 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
Nº
0009339-49.2018.8.08.0035

APELANTE:
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

APELAD
O
:
OSWALDO ATTILIO PINTO

RELATOR: DES. CONVOCADO MARCOS VALLS FEU ROSA

VOTO

Consoante anteriormente relatado, cuidam os autos de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto pela
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
contra a r. sentença de fls. 122/122-verso, proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Vila Velha, que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer”
proposta por
OSWALDO ATTILIO PINTO
,
julgou parcialmente procedente a pretensão autoral nos seguintes termos:

“Ante o exposto:

1. Confirmo a medida liminar;

2. Condeno a ré ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de dano moral à parte autora, acrescidos de juros à partir do evento danoso, e correção monetária, incidentes à partir desta data. (TJES, Classe: Apelação, 024120141528, Relator: Walace Pandolpho Kiffer, Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível, Data de Julgamento: 05/02/2018, Data da Publicação no Diário: 09/02/2018).

3. Condeno a ré ao pagamento das custas e honorários sucumbenciais, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, revertido em favor do FADEPES.”

Nas razões de id 7132159, a recorrente

pleiteia a reforma integral da sentença, sustentando
(i)
o plano de saúde não é obrigado a fornecer tratamento fora do rol da ANS;
(ii)
a inexistência de ato ilícito, tendo em vista que o procedimento solicitado não possui cobertura pelo plano de saúde;
(iii)
a inexistência de danos morais; e, subsidiariamente,
(
i
v)
a necessária redução do
quantum
arbitrado como indenização extrapatrimonial.

Contrarrazões, no id 7132163, pelo desprovimento do recurso.

Para melhor compreensão dos acontecimentos, faço uma breve digressão dos fatos que circundam o presente caso.

O autor,
OSWALDO ATTILIO PINTO
, ajuizou a presente “ação de obrigação de fazer” em face da
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
, arguindo que é titular do plano de saúde oferecido pela requerida, e que desde o dia 20 de outubro de 2015 é portador de carcinoma de próstata (CID 10 = C 61).

Segue narrando que, em virtude da gravidade de seu quadro de saúde, o médico assistente indicou a realização do procedimento de “Radioterapia de Intensidade Modulada” (IMRT), o que foi negado pelo plano de saúde após a solicitação de autorização formulada pelo autor.

Segundo o autor,
“o pedido foi negado porque o procedimento em questão não se encontra na lista de procedimentos, exames e tratamentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)”.

Diante basicamente de tais fatos, requereu, liminarmente, que o plano de saúde
“
autorize e arque com a realização do procedimento prescrito”.
No mérito, pugnou pela confirmação da tutela antecipada, bem como pela condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Recebida a inicial, o Magistrado singular deferiu o pedido liminar.

Após o exercício do contraditório pela requerida e a regular tramitação, sobreveio aos autos a sentença ora impugnada que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, conforme já alinhavado.

Irresignada, a requerida, ora recorrente, interpôs o presente recurso, o qual passo a apreciar.

Pois bem. No caso dos autos, observo que o autor é beneficiário de plano de saúde ofertado pela apelante, e que fora colacionado laudo médico acostado pelo recorrido, o que corrobora com as suas alegações.

Somado a isso, fora acostado aos autos justificativa para a utilização do procedimento indicado, na qual conclui-se que
“a Radioterapia com Modulação de Tensidade de Feixe torna-se uma modalidade terapêutica endossada pelos estudos e reforçada pelo princípio da precaução onde é ético recomendar um tratamento com menos efeitos esperados em relação a outros com mais efeitos, com consequente melhora na qualidade de sobrevida”.

A rigor, é certo que existe, no contrato firmado entre os litigantes, cláusula que limita os tratamentos médicos a serem fornecidos ao consumidor àqueles ali constantes, o que teria motivado a negativa por parte da recorrente.

Porém, apesar de ser assente na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ART. 535 DO CPC. NÃO VIOLAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. (...) 2. É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que
a abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do CDC sem que isso signifique ofensa ao ato jurídico perfeito.

3. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.
4. No caso, o tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o contrato mais recente não continha previsão de exclusão dos exames. Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 5. Agravo regimental não provido.
(AgRg no AREsp 492.007/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 02/06/2015)
(grifei)

____________________

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PELO RECORRENTE.
TRATAMENTO ONCOLÓGICO.
CONTRATO FIRMADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CDC. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS MAIS FAVORÁVEIS A CONSUMIDORA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
. NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO EXTENSIVA DA CLÁUSULA CONTRATUAL. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Objetivamente, em sede de cognição superficial,
remanesce a aplicação do regramento geral, qual seja o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), mesmo que o contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares entre a operadora do plano e a recorrida tenha sido firmado antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98
. 2. Embora as disposições da citada legislação (Lei nº 9.656/98) não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime),
a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor, já que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC
, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito. Incidência do disposto no verbete nº 469 da Súmula da jurisprudência dominante do STJ. (TJES, Classe: Apelação, 069140002465, Relator: Carlos SIMÕES Fonseca, Órgão julgador: SEGUNDA Câmara Cível, Data de Julgamento: 01/03/2016, Data da Publicação no Diário: 09/03/2016). 3. Em que pese o verbete sumular (Súmula nº 469/STJ) encontrar-se cancelado, sabe-se que o mesmo foi substituído pelo verbete sumular nº 608/STJ - Súmula nº 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula nº 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) 4.
As cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa
. 5. Recurso conhecido e improvido.
(TJES; AI 0029506-53.2019.8.08.0035; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior; Julg. 26/01/2021; DJES 05/02/2021)
(grifei)

Dessa forma, comprovada a necessidade do procedimento em relação a enfermidade, é devida a cobertura pelo plano de saúde de todas as despesas que o segurado tiver, já que apenas o médico especialista, conhecedor do estado clínico de seu paciente, é capaz de identificar, diante da situação concreta, as reais necessidades quanto ao medicamento a ser utilizado.

Dando prosseguimento, no que concerne à alegação de que o método pleiteado não constaria no rol da ANS, é imperioso destacar que, recentemente, o Colendo Superior Tribunal de Justiça formou novo precedente no que concerne à taxatividade do indigitado rol para fins de obrigatoriedade, ou não, dos planos de saúde em fornecerem determinados tratamentos médicos (ERESP nº 1886929 e nº 1889704). A propósito, transcrevo excerto da ementa do referido julgamento:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.
DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS
. (...) FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO.

1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que
compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades
. (...)

4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população.
Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência
, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. (...)

10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma,
a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima
. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais.

11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol:
1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;
4 -
não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente
,
desde que
(i)
não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
(...)

(EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)
(grifei)

Fixou-se, assim, a tese de que
o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol
.

Posteriormente, também houve a edição da Lei nº 14.454/2022, que, em consonância com o entendimento firmado, alterou a Lei nº 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos e saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Nesse contexto, o artigo 10, § 13, passou a tratar dos procedimentos médicos não previstos no rol da ANS, vejamos:

Art. 10.
É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Assim, compreendo que se revela como ônus do autor demonstrar que sua situação enquadra-se nas hipóteses previstas que autorizam a cobertura de tratamento fora do rol da ANS, por meio, por exemplo, de laudos médicos fundamentados e outros documentos.

No caso dos autos, compreendo que o laudo mencionado fundamentou, devidamente, os motivos pelos quais o caso do apelado enquadra-se na situação excepcional narrada pelo C. STJ.

Nesse diapasão, não tendo a requerida demonstrado que não há cobertura para a doença que acomete o autor, entendo que a recusa foi indevida.

A título exemplificativo, cito jurisprudência:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA C.C. INDENIZATÓRIA. Procedência. Inconformismo da ré.
Negativa de cobertura de tratamento por radioterapia (IMRT). Alegação de exclusão contratual por se tratar de plano anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado. Abusividade da recusa. Irrelevância de o contrato ser anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado. Aplicação do CDC. Negativa que desvirtua o contrato.
Aplicação das Súmulas nºs 94, 95 e 102 do TJSP. Expressa indicação médica. Ré que sequer indica a cláusula excludente de cobertura, desatendendo ao disposto no art. 373, II do CPC. Precedentes. (...) . Recurso parcialmente provido.
(TJSP; AC 1002692-28.2023.8.26.0008; Ac. 17580646; São Paulo; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Silvério da Silva; Julg. 16/02/2024; DJESP 21/02/2024; Pág. 1526)
(grifei)

_____________________

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO PARA REEMBOLSO DE DESPESAS COM TRATAMENTO MÉDICO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO EM CONTINUIDADE A CIRÚRGICO. INDICAÇÃO DE RADIOTERAPIA POR TÉCNICA IMRT EM HOSPITAL. INEXISTÊNCIA NA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE DE TRATAMENTO EM CLÍNICA. CONDIÇÕES CLÍNICAS DA PACIENTE. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. I. Nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, de modo que, firmado o contrato sob a égide da Lei nº 9.656/98, esta Lei Especial é que deve reger a relação jurídica. II.
A operadora de plano de saúde é obrigada à cobertura ou reembolso de tratamento antineoplásico em continuidade ao tratamento cirúrgico para câncer quando sua rede credenciada não ofereça a possibilidade de realização em hospital, consoante indicação médica.
III. A propósito da configuração do dano moral decorrente da recusa dos planos de saúde em cobrir as despesas com procedimentos ou medicamentos com base em interpretação de cláusulas contratuais, o Superior Tribunal de Justiça firmou posicionamento no sentido de que a negativa de cobertura enseja dano moral. lV. A indenização por dano moral deve ser arbitrada segundo o prudente arbítrio do Julgador, sempre com moderação, observando-se as peculiaridades do caso, devendo o Magistrado examinar as lesões sofridas pela parte e a sua extensão, de forma sempre atenta aos princípios da proporcionalidade, da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento ilícito, devendo ser mantida a indenização que respeite estes critérios.
(TJMG; APCV 5016132-02.2018.8.13.0027; Décima Câmara Cível; Rel. Des. Fabiano Rubinger de Queiroz; Julg. 27/06/2023; DJEMG 03/07/2023)
(grifei)

Acerca da ocorrência de danos morais, não tenho dúvidas em afirmar que eles estão devidamente configurados. Isso porque, o autor encontrava-se em situação delicada de saúde, correndo risco de morte.

Com efeito, a negativa indevida enseja abalo emocional ao autor que, como dito, já encontrava-se em situação de vulnerabilidade, temendo por sua saúde.

A respeito do dano moral, o C. STJ consagra o sistema bifásico, no qual se analisa, inicialmente, o interesse jurídico lesado e, em seguida, as circunstâncias do caso concreto.

Vislumbro que a lesão atingiu a integridade moral do autor, porquanto se viu privado de receber o devido tratamento médico pela recusa indevida da requerida, o que impôs risco concreto de agravamento de sua saúde.

Na análise do caso concreto, deve-se aferir, ainda, as particularidades apresentadas como a gravidade do fato em si, a culpabilidade do autor do dano, a intensidade do sofrimento da vítima, a situação socioeconômica do responsável, elementos de concreção que devem ser sopesados no momento do arbitramento equitativo da indenização pelo juiz.

Considerando tais elementos, em particular a culpabilidade da requerida, empresa sólida no mercado de planos de saúde, penso que estamos diante de caso em que é elevada a culpabilidade da ré.

Nessa linha, além da culpabilidade pelo evento danoso, analisa-se a intensidade do sofrimento da vítima que somente realizou o tratamento que necessitava, mesmo com risco de morte, após o ajuizamento da ação.

Assim, diante de tais elementos, e, também considerando a situação socioeconômica dos envolvidos, penso que a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais), como estabelecida na r. sentença, é suficiente a indenizar a parte autora da demanda, sem, todavia, perder de vista o caráter punitivo e preventivo do dano moral, mesmo porque tal montante é aquém daquele comumente aplicado em casos semelhantes ao presente.

Nesse sentido, cito precedentes deste Egrégio Sodalício, vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA INTERNAÇÃO EM UTI NEGATIVA
NULIDADE JULGAMENTO ANTECIPADO INSTRUMENTALIDADE DAS FORMAS FUNDAMENTAÇÃO CARÊNCIA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
DANO MORAL QUANTUM
HONORÁRIOS RECURSO DESPROVIDO. (...). 3. É lícito ao plano de saúde estabelecer cláusula de carência, porém tal disposição contratual deve observar o disposto no artigo 12, V, c, da Lei nº 9.656/98 que limita o período de carência a 24 (vinte e quatro) horas nos casos de urgência e emergência. 4. Não se aplica o disposto nos artigos 2º e 3º da Resolução Consu 13/98 no que diz respeito à limitação às primeiras 12 (doze) horas das internações realizadas em caráter de urgência, porque o ato infralegal não pode ser contrário ao disposto na Lei nº 9.656/98, bem como porque o C. STJ possui entendimento pacífico acerca da impossibilidade de limitação do tempo de internação. Inteligência da Súmula 302. 5. A negativa de cobertura de forma indevida enseja indenização pelos danos morais, principalmente quando o paciente encontra-se em situação de saúde delicada e o procedimento requerido era necessário à preservação da sua vida.
6. O dano moral deve ser quantificado de acordo com o sistema bifásico, identificando, na primeira fase, o interesse jurídico lesionado de acordo com o grupo de precedentes aplicável e, na segunda, os contornos do caso concreto (gravidade do fato, culpabilidade do autor do dano, intensidade do sofrimento da vítima e situação socioeconômica das partes). A indenização quantificada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) adequa-se aos critérios definidos pela jurisprudência
. 7. Recurso desprovido.
(TJES, Classe: Apelação, 035160120719, Minha Relatoria, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/03/2019, Data da Publicação no Diário: 05/04/2019)
(grifei)

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APELAÇÃO CÍVEL
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE DISPONIBILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO RECUSA INJUSTIFICADA
- ABUSIVIDADE ROL DA ANS NÃO EXAUSTIVO - RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA TERMO DE INCIDÊNCIA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A jurisprudência pátria vem entendendo que a operadora do plano de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento do seu usuário, uma vez que tal escolha compete ao profissional que tem conhecimento técnico, de modo a não existir justificativa para a negativa de cobertura contratual nessas hipóteses. Além disso, havendo cobertura para a patologia, deve ser autorizado pela operadora de plano de saúde o tratamento mais moderno e adequado ao beneficiário do contrato, zelando-se, assim, pela eficácia dos direitos do consumidor. 2. Os Laudos Médicos acostados aos autos, emitidos por profissionais diferentes, diagnosticam e concordam que o perfil da doença da ora apelada (Síndrome de Sjögren) é de alto risco para linfoma, o que corrobora a indicação do medicamento Rituximab como tratamento da referida síndrome e esvazia a alegação de que possui caráter experimental. 3. O ajuste celebrado entre as partes não exclui expressamente a disponibilização da medicação Rituximab 500mg e é cediço que o rol apresentado pela ANS garante uma cobertura mínima, de modo a não exaurir a relação de procedimentos ou exames a serem disponibilizados aos seus usuários.
4. Não restam dúvidas que a conduta da apelante agravou a situação de angústia pela qual já passava a apelada, a ponto de atingir a sua honra e causar-lhe dano moral, o que, consequentemente, enseja a reparação por tal sofrimento. 5. O quantum de R$ 10.000,00 estabelecido pela sentença se mostra suficiente e adequado a reparar a dor moral sofrida pela apelada. 6. Em se tratando de responsabilidade contratual, os juros de mora devem fluir a partir da citação e a correção monetária a partir do arbitramento
. 7. Recurso parcialmente provido.
(TJES, Classe: Apelação, 035140205903, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/03/2019, Data da Publicação no Diário: 26/03/2019)
(grifei)

Por derradeiro, por se tratar de matéria de ordem pública, reformo a r. sentença,
de ofício,
no tocante aos consectários legais, para que sobre a indenização por dano moral deve incidir juros de mora a partir da citação, e correção monetária a partir do arbitramento (Súmula nº 362 do STJ).

Firme a tais considerações,
CONHEÇO
do recurso, porquanto presentes os requisitos de admissibilidade, para
NEGAR-
LHE
PROVIMENTO
.

Majoro os honorários sucumbenciais, nos termos do § 11, do art. 85, do CPC, para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Voto com o relator

Acompanho o voto de relatoria para negar provimento ao recurso.