Tribunal: TJES
Processo: 5032265-60.2023.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON
Órgão julgador: SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-11-28

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5032265-60.2023.8.08.0035

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: THAIS FERREIRA DE FREITAS SOUZA

RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):
SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON

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EMENTA

Voto servindo como ementa.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Processo nº 5032265-60.2023.8.08.0035

Recorrente: Thaís Ferreira de Freitas Souza
Recorridos: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico e Benevix Administradora de Benefícios LTDA

V O T O S

DR. SALOMÃO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON – RELATOR

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Diante dos documentos apresentados,
defiro
o pedido de assistência judiciária gratuita à autora/recorrente.

EMENTA: RECURSO INOMINADO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTO. ALEGADA URGÊNCIA NÃO COMPROVADA. PARTO A TERMO. APLICAÇÃO DA CARÊNCIA CONTRATUAL. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

TRATA-SE DE RECURSO INOMINADO INTERPOSTO PELA AUTORA CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTE O PEDIDO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS DECORRENTES DA NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTO PELO PLANO DE SAÚDE. A AUTORA ALEGOU QUE, AO ENTRAR NO TRABALHO DE PARTO, PRECISOU REALIZAR UMA CESARIANA DE EMERGÊNCIA DEVIDO À HIPERTENSÃO GESTACIONAL, MAS O PLANO DE SAÚDE NÃO ACEITOU A COBERTURA, ALEGANDO QUE O PERÍODO DE CARÊNCIA AINDA NÃO HAVIA SIDO CUMPRIDO. PARA TANTO, BUSCA A RESTITUIÇÃO DO VALOR DE R$ 7.900,00, DESPENDIDO PARA A REALIZAÇÃO DO PARTO, E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00, ALEGANDO VIOLAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DO DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE

A SENTENÇA JULGOU IMPROCEDENTE O PEDIDO. A MAGISTRADA ENTENDEU QUE, EMBORA A AUTORA TENHA ALEGADO URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DO TRABALHO DE PARTO, A SITUAÇÃO NÃO SE CONFIGURAVA COMO URGÊNCIA/EMERGÊNCIA MÉDICA NOS TERMOS DA LEI Nº 9.656/98, QUE REGULA OS PLANOS DE SAÚDE. A CARÊNCIA CONTRATUAL DE 300 DIAS PARA PARTOS A TERMO NÃO HAVIA SIDO COMPLETADA, E A NEGATIVA DE COBERTURA POR PARTE DA PRIMEIRA REQUERIDA FOI CONSIDERADA LEGÍTIMA, POR APLICAÇÃO DAS DISPOSIÇÕES CONTRATUAIS PREVIAMENTE ACORDADAS.

INCONFORMADA COM A DECISÃO, A AUTORA INTERPÔS RECURSO INOMINADO, ALEGANDO QUE A NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE FOI ABUSIVA E QUE A SITUAÇÃO ERA URGENTE, JUSTIFICANDO O ATENDIMENTO IMEDIATO. REQUER A REFORMA DA SENTENÇA PARA QUE SEJA RECONHECIDO O DIREITO AO RESSARCIMENTO DOS VALORES PAGOS E A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, ARGUMENTANDO QUE A RECUSA DO PLANO DE SAÚDE VIOLOU A EXPECTATIVA CONTRATUAL E A LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA.

NAS CONTRARRAZÕES, AS EMPRESAS RÉS APRESENTARAM IMPUGNAÇÃO AO PEDIDO DE GRATUIDADE DA JUSTIÇA, FORMULADO PELA AUTORA. NO MÉRITO, DEFENDEM A MANUTENÇÃO DA SENTENÇA, REITERANDO QUE O CONTRATO PREVIA O PRAZO DE CARÊNCIA DE 300 DIAS PARA PARTOS A TERMO E QUE A SITUAÇÃO DA AUTORA NÃO CONFIGURAVA URGÊNCIA MÉDICA, SENDO CESARIANA ELETIVA SEM RISCO IMEDIATO PARA MÃE OU FILHA. ARGUMENTARAM QUE NÃO HOUVE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, POIS AGIRAM EM CONFORMIDADE COM OS TERMOS CONTRATUAIS E LEGAIS.

A AUTORA COLACIONA AOS AUTOS COMPROVANTE DOS PROVENTOS AUFERIDOS E REALIZA O PEDIDO CORRELATO DE ASSISTÊNCIA, O QUE FOI-LHE DEFERIDO.
DIANTE DAS CIRCUNSTÂNCIAS APRESENTADAS, CABE AO JUÍZO VERIFICAR SE A PARTE POSSUI OU NÃO CONDIÇÕES DE ARCAR COM AS CUSTAS DO PROCESSO. NO CASO EM TELA, NÃO HÁ QUALQUER PROVA SEGURA E CONVINCENTE DE QUE A PARTE AUTORA POSSUI CONDIÇÕES DE SUPORTAR TAIS GASTOS SEM PREJUÍZO DE SEU PRÓPRIO SUSTENTO. ALÉM DISSO, O FATO DE A PARTE REQUERENTE TER CONTRATADO ADVOGADO PARTICULAR NÃO AFASTA, POR SI SÓ, SUA CONDIÇÃO DE PESSOA HIPOSSUFICIENTE, INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 99, §4º DO CPC.

É IMPORTANTE PONTUAR QUE O CONTRATO FIRMADO ENTRE A AUTORA E A UNIMED VITÓRIA PREVÊ PERÍODO DE CARÊNCIA DE 300 DIAS PARA PARTOS A TERMO, CONFORME AUTORIZADO PELA LEI Nº 9.656/98. A AUTORA SOLICITA COBERTURA PARA O PARTO CESÁREO ANTES DO CUMPRIMENTO DESSE PRAZO, O QUE JUSTIFICOU A NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

SEGUNDO O ARTIGO 35-C DA LEI Nº 9.656/98, A COBERTURA É OBRIGATÓRIA EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, SENDO QUE URGÊNCIA É DEFINIDA COMO COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL E EMERGÊNCIA COMO SITUAÇÕES QUE IMPLICAM RISCO IMEDIATO DE VIDA OU DE LESÕES IRREPARÁVEIS PARA O PACIENTE. CONTUDO, A DOCUMENTAÇÃO APRESENTADA NÃO COMPROVA QUE A AUTORA, AO ENTRAR EM TRABALHO DE PARTO, ESTAVA EM SITUAÇÃO DE RISCO IMEDIATO QUE CONFIGURAVA UM QUADRO DE EMERGÊNCIA MÉDICA. OUTROSSIM, A AUTORA, NA DATA DO PARTO, ESTAVA COM 40 SEMANAS E 02 DIAS DE GESTAÇÃO, PRAZO EM QUE O PARTO PODERIA OCORRER A QUALQUER MOMENTO.

O PARTO POR CESARIANA, EMBORA POSSA SER CONSIDERADO UMA NECESSIDADE MÉDICA, NÃO FOI ACOMPANHADO DE COMPROVAÇÃO DE RISCO IMEDIATO DE VIDA PARA A AUTORA OU PARA O NASCITURO, CONFORME EXIGIDO PELO ARTIGO 35-C DA LEI Nº 9.656/98. A HIPERTENSÃO GESTACIONAL, EMBORA SEJA UMA CONDIÇÃO QUE REQUER ATENÇÃO MÉDICA, NÃO É DEMONSTRADA O SUFICIENTE, NO CASO DOS AUTOS, PARA EXCEPCIONAR O CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

SOBRE O TEMA, O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (STJ) É CLARO AO CONSIDERAR QUE A COBERTURA OBRIGATÓRIA DE PLANOS DE SAÚDE, EM CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, SÓ PODE SER OPERADA QUANDO UMA SITUAÇÃO CONFIGURA UM RISCO DE VIDA IMEDIATO OU LESÕES IRREPARÁVEIS, NÃO SENDO SUFICIENTE A MERA NECESSIDADE DE ANTECIPAÇÃO DE PROCEDIMENTO ELETIVO, COMO É O CASO DO PARTO SEM COMPLICAÇÕES EMERGENCIAIS. PORTANTO, NÃO HOUVE ABUSO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE AO RECUSAR A COBERTURA COM BASE NA CLÁUSULA CONTRATUAL DE CARÊNCIA.

A JURISPRUDÊNCIA DO STJ ESTABELECE QUE, PARA A NEGATIVA DE COBERTURA SER CONSIDERADA ABUSIVA, UMA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA DEVE SER INCONTESTÁVEL, COM RISCO EVIDENTE À INTEGRIDADE FÍSICA DO PACIENTE, O QUE NÃO FOI DEMONSTRADO NO PRESENTE CASO. ASSIM, A SIMPLES ALEGAÇÃO DE QUE A AUTORA ESTAVA EM TRABALHO DE PARTO NÃO É SUFICIENTE PARA CONFIGURAR URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NOS TERMOS DA LEGISLAÇÃO VIGENTE.

DIANTE DO EXPOSTO, VOTO PELA MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA, UMA VEZ QUE NÃO SE CONFIGUROU SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA QUE JUSTIFICASSE A EXCEÇÃO AO PERÍODO DE CARÊNCIA PREVISTO NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE DA AUTORA. A NEGATIVA DE COBERTURA PELA UNIMED VITÓRIA FOI LEGÍTIMA E AMPARADA PELO CONTRATO, BEM COMO PELA LEGISLAÇÃO APLICÁVEL. ALÉM DISSO, NÃO RESTOU DEMONSTRADO NENHUM DANO MORAL INDENIZÁVEL, UMA VEZ QUE A NEGATIVA SE DEU DENTRO DOS PARÂMETROS LEGAIS E CONTRATUAIS.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, NOS TERMOS DO ART. 46 DA LEI 9.099/95 E ENUNCIADO 11 DA TURMA DE UNIFORMIZAÇÃO DO ESPÍRITO SANTO. POR FORÇA DA SUCUMBÊNCIA RECURSAL, CONDENA-SE A PARTE RECORRENTE NO PAGAMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS, ASSIM COMO NOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, SENDO ESTES FIXADOS NO IMPORTE DE 10% (DEZ POR CENTO) SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. NO ENTANTO,
SUSPENDE-SE
A EXIGIBILIDADE DA VERBA SUCUMBENCIAL ANTE A CONCESSÃO DOS BENEFÍCIOS DA ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA EM FAVOR DA PARTE RECORRENTE.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)