Tribunal: TJES
Processo: 5008723-21.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2024-04-01

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. BOMBA DE INSULINA E INSUMOS CORRELATOS. INVIABILIDADE. USO DOMICILIAR. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça tem orientação sedimentada no sentido de ser “lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 4. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar” - (STJ; AgInt-REsp 1.989.033; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJ 1.6.2023).

2. Diante da exclusão contratual, amparada pela legislação que trata dos planos de saúde, revela-se legítima a recusa do fornecimento de bomba de insulina e insumos correlatos, entendimento este que encontra amparo em recentes decisões do Superior Tribunal de Justiça.

3. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008723-21.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

AGRAVADO: S. M. D. S.

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. BOMBA DE INSULINA E INSUMOS CORRELATOS. INVIABILIDADE. USO DOMICILIAR. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça tem orientação sedimentada no sentido de ser “lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 4. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar” - (STJ; AgInt-REsp 1.989.033; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJ 1.6.2023).

2. Diante da exclusão contratual, amparada pela legislação que trata dos planos de saúde, revela-se legítima a recusa do fornecimento de bomba de insulina e insumos correlatos, entendimento este que encontra amparo em recentes decisões do Superior Tribunal de Justiça.

3. Recurso conhecido e provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 029 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 003 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
003 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuidam os autos de agravo de instrumento interposto por
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA,
em face da decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível de Marataízes/ES, que em
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA
, ajuizada por
S. M. D. S,
deferiu a liminar para determinar que a requerida seja compelida a disponibilizar à parte autora o tratamento com FREESTYLE LIBRE e os demais insumos contidos no laudo médico de id 11714417, concedendo-lhe o prazo de 05 (cinco) dias para o cumprimento deste comando, sob pena de multa diária no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao patamar máximo de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em suas razões recursais (ID 3362227), a agravante argumenta que deve ser reformada a decisão, para afastar a obrigatoriedade de custear o medicamento, uma vez que:
(i)
a limitação do contrato de plano de saúde expressamente afasta o custeio de medicamento para uso domiciliar;
(ii)
o rol da ANS de tratamentos de cobertura obrigatória possui natureza taxativa. Almeja, ainda, a redução da multa arbitrada, tendo em vista os princípios da razoabilidade/proporcionalidade e a vedação ao enriquecimento sem causa.

Assim, pretende, liminarmente, concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, para afastar a obrigação de fornecimento do remédio, até o julgamento do mérito do agravo de instrumento.

Por meio da decisão ID 5682036, indeferi o pleito liminar de efeito suspensivo.

Sem contrarrazões.

Parecer ministerial (ID 6983490), opinando pelo desprovimento do recurso.

Pois bem. Primeiramente, sobreleva mencionar os principais termos da decisão originária, que está a ser impugnada:

[...] Acerca do perigo de dano, em meu sentir este resta evidente, considerando que a presente ação remete à discussão acerca do direito à vida, tratando-se a requerente de paciente em tratamento de patologia grave, qual seja, diabetes mellitus tipo 1, em estado de cetoacidose diabética, doença crônica, sem prognóstico de cura, classificada na CID pelo código E10.

O laudo médico acostado ao id 11714417 constatou que o controle glicêmico através da glicemia capilar não tem sido suficiente para evitar os episódios de hipoglicemia da Autora. No mesmo relatório médico, é justificado que a utilização do sensor apresentou nítida melhora do controle de diabetes, o que evidencia o resguardo da saúde da requerente com o procedimento.

No que concerne à probabilidade do direito alegado, além do laudo médico já mencionado, cumpre pontuar que não pode o plano de saúde dispor acerca do melhor tratamento a ser fornecido ao segurado, uma vez que tal competência é inerente ao médico que acompanha o paciente, motivo pelo qual estando devidamente indicado a necessidade do procedimento, mister se faz a sua concessão.

Do mesmo modo, ainda que o procedimento não constasse no rol da ANS, a seguradora do plano de saúde não estaria isenta de custear o tratamento, porquanto a listagem de procedimentos é apenas uma referência, e não enumeração taxativa de tratamentos incluídos no plano [...].

Além disso, as normas da resolução normativa não poderiam se sobrepor a Lei n° 9.656/98 e as normas do Código de Defesa do Consumidor, as quais visam resguardar o direito à saúde e à vida.

Nesse contexto, restando preliminarmente demonstrado o perigo de dano e a probabilidade do direito alegado, DEFIRO A LIMINAR PLEITEADA, para que a parte ré seja compelida a disponibilizar à parte autora o tratamento com FREESTYLE LIBRE e os demais insumos contidos no laudo médico de id 11714417, concedendo-lhe o prazo de 05 (cinco) dias para o cumprimento deste comando, sob pena de multa diária no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao patamar máximo de R$ 10.000,00 (dez mil reais). [...]

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por
S. M. D. S
(menor impúbere representado por seus genitores) em face da
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
aduzindo ser portadora de Diabetes Mellitus tipo 1, de difícil controle, que gera complicações microvasculares e episódios de hipoglicemia grave, sendo dependente de medicação para sobreviver, tendo sido prescrito pelo seu médico assistente o tratamento com FREESTYLE LIBRE e os demais insumos contidos no laudo médico de id 11714417 (insulina Basaglar, insulina FIASP, Tiras On Call Plus, Lancetas AC fastClix e agulhas).

Neste ponto, registro que o Superior Tribunal de Justiça tem orientação sedimentada no sentido de ser “
lícita a exclusão
, na Saúde Suplementar,
do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
,
isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde
, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 4. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar
” - (
STJ
; AgInt-REsp 1.989.033; Terceira Turma; Rel. Min.
Ricardo Villas Boas Cueva
; DJ 1.6.2023 - destaquei).

Em igual sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESES. USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL. RESTRIÇÕES. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. 1. A controvérsia dos autos resume-se em definir se o Rol de procedimentos da ANS é taxativo ou exemplificativo, bem como definir se o medicamento de uso domiciliar é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3.
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.
(...) (STJ; AgInt-AgInt-REsp 1.977.989; Proc. 2021/0402473-2; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 23/06/2023)

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1.
"É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)
" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 3. Agravo interno provido. (AgInt no REsp n. 1.933.209/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.)

Notadamente, o referido entendimento está em consonância com a Lei nº 9.656/98, que estabelece o seguinte:

Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...] VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

c)cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II - quando incluir internação hospitalar:

g)cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; [...]

Tem-se, por tal razão, que em se tratando de medicamento de uso domiciliar, fora das exceções expostas pelo julgamento paradigmático citado pelo Superior Tribunal de Justiça,
não existe obrigação do plano de saúde proceder seu respectivo custeio
.

Em suma, diante da exclusão contratual, amparada pela legislação que trata dos planos de saúde, revela-se legítima a recusa do fornecimento da bomba de insulina e/ou insumos correlatos, sendo imperioso ressaltar que o entendimento que estou a externar encontra amparo em
recentes decisões proferidas pelas duas turmas de direito privado do Superior Tribunal de Justiça
:

AGRAVO INTERNO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INSUMOS PARA BOMBA INFUSORA DE INSULINA. TRATAMENTO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. ART. 10, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998. INOBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. JULGADOS DE AMBAS AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO DESTA CORTE SUPERIOR. SUPERVENIÊNCIA DA LEI N. 14.454/2022. ALEGAÇÃO DE ROL EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE ALTERAÇÃO DO ART. 10, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998. MANUTENÇÃO DA EXCLUSÃO DE COBERTURA. 1.
Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) para o controle de glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 em ambiente domiciliar
. 2.
Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de home care ou de terapia antineoplásica. Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior
. 3.
Julgado específico desta TURMA acerca da ausência de obrigatoriedade de cobertura de bomba de insulina, por se tratar de equipamento de uso domiciliar
. 4. Ausência de alteração da força normativa do já citado art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 ante a superveniência da Lei n. 14.454/2022, de modo que a tese do rol exemplificativo não infirma a conclusão pela ausência de obrigatoriedade de cobertura da bomba de insulina. Agravo interno improvido. (STJ; AgInt-REsp 1.890.572; Proc. 2020/0210560-1; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Humberto Martins; DJE 28/06/2023)

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos ERESP 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2.
Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 3. Agravo interno provido.
(STJ; AgInt-REsp 1.940.598; Proc. 2021/0141048-8; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 19/06/2023)

Não é outro o posicionamento mais recente do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, que assim se manifestou a respeito do tema:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE DIABÉTICO – FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA – USO DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE COBERTURA – AMPARO LEGAL – RECUSA LEGÍTIMA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1.
Da análise do contrato de prestação de serviços aderido pelo autor da demanda, observa-se, de plano, a expressa exclusão de cobertura para fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, bem como para fornecimento de órteses – assim entendidas como aquelas que auxiliam as funções de um membro, órgão ou tecido – não ligadas ao ato cirúrgico
.

2.
Diante da exclusão contratual, amparada pela legislação de regência dos planos e seguros privados de assistência à saúde, revela-se legítima a recusa do fornecimento da bomba de insulina almejada pelo autor, entendimento este que encontra amparo em recentes decisões proferidas pelas duas turmas de direito privado do colendo Superior Tribunal de Justiça
.

3. Considerando o propósito da taxa de fiscalização e a necessidade de manter uma relação coerente entre o custo da intervenção estatal e o tipo de atividade econômica, não há inconstitucionalidade no dispositivo da legislação municipal em análise.

4. Recurso conhecido provido. Decisão reformada.

(TJES, AI 5008897-30.2023.8.08.0000, Rel. Des.
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
, 21.11.2023).

Assim, embora tenha me manifestado de forma diversa quando do exame da liminar recursal, revi meu posicionamento, de forma que entendo pela
impossibilidade de atribuir ao plano de saúde o custeio dos medicamentos em alusão
.

Deixo claro, para não pairar qualquer dúvida, que não se discute aqui, no presente agravo, o mérito da recomendação médica imposta, mas única e exclusivamente a inviabilidade de se compelir plano de saúde ao custeio de medicamentos que, conforme já exposto, se enquadram como de uso domiciliar.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento interposto e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
, para afastar
a decisão de primeiro grau que, em suma, determinou que a agravante
fornecesse tratamento com FREESTYLE LIBRE e os demais insumos contidos no laudo médico de id 11714417.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 11/03/2024 às 18:07:06, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
50116011032024
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Desembargador Relator para dar provimento ao recurso.