Tribunal: TJES
Processo: 5001843-81.2022.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-07-26

Ementa:
ACÓRDÃO

APELAÇÃO CÍVEL - CERCEAMENTO DE DEFESA – NÃO OBSERVADO – MÉRITO - PLANO DE SAÚDE – AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA DA OPERADORA – COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – DOENÇA PREEXISTENTE – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - COBERTURA OBRIGATÓRIA – NEGATIVA ILEGAL – RECURSO PROVIDO.

1.
Inicialmente a apelante pugna pelo reconhecimento do suposto cerceamento de defesa, eis que não lhe foi permitida a produção da prova pericial.
O
objeto da ação é a responsabilidade do plano de saúde em custear a cirurgia da menor antes do cumprimento do período de carência, uma vez que possuía doença preexistente,
sendo a prova exclusivamente documental e inócua a realização de prova pericial. Cerceamento de defesa não observado.

2. A apelante
nasc
eu

em
30/10/2017,
quando
foi diagnosticada com uma doença coronária grave, qual seja,
“comunicação interatrial de 16mm com importante repercussão hemodinâmica e hiperfluxo pulmonar”
,
razão porque
realizava acompanhamento
com
médicos cardiologistas pediátricos
regularmente.

3.
Em 08/06/2021
, seus responsáveis legais contrataram o plano de saúde ofertado
p
ela operadora apelada, no qual foi ressaltado que ela possuía uma doença cardiológica preexistente,
incluindo-se
cláusula de Cobertura Parcial Temporária pelo período de até 24 (vinte e quatro) meses.

4.
E
m
14/02
/2022, cerca de 8 (oito) meses após a contratação
ocorrida em
08/06/2021,
foi constatad
o pelo
médico cirurgião cardiovascular que a menor,
à época com
4 (quatro) anos de idade, necessitava de correção cirúrgica com urgência, solicitando autorização para a realização do procedimento,
negado pelo
plano de saúde.

5. Tanto a Lei 9.656/98, que rege os planos privados de assistência à saúde, quanto o entendimento sumulado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, determinam a cobertura do plano de saúde nas hipóteses de urgência e emergência, independente de restar cumprido o período de carência estipulado.

6.
N
o presente caso, foi comprovado que os responsáveis legais pela menor não omitiram a informação de que havia uma doença preexistente na declaração de saúde,
cumprindo com o seu dever de lealdade na contratação.

7. Não restam dúvidas,
ainda,
de que o procedimento solicitado pelo cirurgião cardiovascular que atendeu e acompanhou a ora A
pelante
caracterizou-se pela necessidade de atendimento imediato, corroborado pela documentação constante nos autos.

8. E
m razão d
a
urgência e

gravidade da
situação em que a menor se encontrava
quando da propositura da ação
,
prevalece o dever
da operadora em
custe
ar
a cirurgia cardíaca
,
com fulcro nos arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, da Lei Federal nº 9.656/1998
e na jurisprudência do c. STJ e desta egrégia Corte de Justiça.

9
. Recurso provido. Ônus sucumbenciais invertidos.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001843-81.2022.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: L. G. M. e outros

APELADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

APELAÇÃO CÍVEL - CERCEAMENTO DE DEFESA – NÃO OBSERVADO – MÉRITO - PLANO DE SAÚDE – AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA DA OPERADORA – COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – DOENÇA PREEXISTENTE – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - COBERTURA OBRIGATÓRIA – NEGATIVA ILEGAL – RECURSO PROVIDO.

1.
Inicialmente a apelante pugna pelo reconhecimento do suposto cerceamento de defesa, eis que não lhe foi permitida a produção da prova pericial.
O
objeto da ação é a responsabilidade do plano de saúde em custear a cirurgia da menor antes do cumprimento do período de carência, uma vez que possuía doença preexistente,
sendo a prova exclusivamente documental e inócua a realização de prova pericial. Cerceamento de defesa não observado.

2. A apelante
nasc
eu

em
30/10/2017,
quando
foi diagnosticada com uma doença coronária grave, qual seja,
“comunicação interatrial de 16mm com importante repercussão hemodinâmica e hiperfluxo pulmonar”
,
razão porque
realizava acompanhamento
com
médicos cardiologistas pediátricos
regularmente.

3.
Em 08/06/2021
, seus responsáveis legais contrataram o plano de saúde ofertado
p
ela operadora apelada, no qual foi ressaltado que ela possuía uma doença cardiológica preexistente,
incluindo-se
cláusula de Cobertura Parcial Temporária pelo período de até 24 (vinte e quatro) meses.

4.
E
m
14/02
/2022, cerca de 8 (oito) meses após a contratação
ocorrida em
08/06/2021,
foi constatad
o pelo
médico cirurgião cardiovascular que a menor,
à época com
4 (quatro) anos de idade, necessitava de correção cirúrgica com urgência, solicitando autorização para a realização do procedimento,
negado pelo
plano de saúde.

5. Tanto a Lei 9.656/98, que rege os planos privados de assistência à saúde, quanto o entendimento sumulado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, determinam a cobertura do plano de saúde nas hipóteses de urgência e emergência, independente de restar cumprido o período de carência estipulado.

6. A
apelante (por seus representantes) cumpriu com seu dever de informar sobre a doença preexistente, observando o Princípio da Boa-fé Objetiva, o qual exige, em todas as fases da contratação e na fase pós-contratual, conduta leal dos contratantes, a fim de manter a confiança e as expectativas legítimas do Negócio Jurídico.
Ao contrário, a operadora de saúde agiu com má-fé objetiva ao incluir uma
cláusula de Cobertura Parcial Temporária que impedia o uso do plano de saúde
, mesmo estando
patente e sendo de fácil percepção para o plano de saúde que a
qualquer momento da vida do menor haveria
a necessidade da realização de uma cirurgia cardíaca.

7. Não restam dúvidas,
ainda,
de que o procedimento solicitado pelo cirurgião cardiovascular que atendeu e acompanhou a ora A
pelante
caracterizou-se pela necessidade de atendimento imediato, corroborado pela documentação constante nos autos.

8. E
m razão d
a
urgência e

gravidade da
situação em que a menor se encontrava
quando da propositura da ação
,
prevalece o dever
da operadora em
custe
ar
a cirurgia cardíaca
,
com fulcro nos arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, da Lei Federal nº 9.656/1998
e na jurisprudência do c. STJ e desta egrégia Corte de Justiça.

9
. Recurso provido. Ônus sucumbenciais invertidos.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - VANIA MASSAD CAMPOS - Vogal / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - VANIA MASSAD CAMPOS (Vogal)
Acompanhar
005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de apelação cível interposto por

L. G. M
., representada por sua genitora
A.S.G.M
.
, contra a r.
sentença (ID n. 5178365)
, proferida pelo d. Juízo
de Direito
da 3ª Vara Cível de Guarapari/ES, Comarca da Capital, que nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada em face de
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA
.
, julgou improcedente o pedido formulado na inicial

e condenou a autora
ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados
em
10% (
dez
por cento) sobre o valor
da causa, suspensa a sua exigibilidade em razão da gratuidade da justiça concedida.

Em suas razões recurs
ais (
ID n. 5178378
), a
duz a a
pelante, em síntese,
que:

(i)

requereu a produção de prova pericial para comprovar a urgência na

realização da cirurgia cardíaca pela menor, o que foi indeferido pelo d. magistrado
e
julgado
o feito
de forma antecipada;

(ii)

o d.

magistrado desconsiderou as provas dos autos que indicavam que o tratamento que a menor necessitava era urgente, e assim, deveria ser desconsiderada a cláusula de carência.

Sob essas premissas, requer, preliminarmente, seja anulada a sentença por ter sido cerceado seu direito a produção de provas. No mérito, requer a reforma da sentença, para que sejam julgados procedentes os pedidos iniciais e invertidos os ônus sucumbenciais.

Em suas contrarrazões, a empresa apelada pugna pelo desprovimento do recurso (5178386).

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso.

Inicialmente a apelante requer o reconhecimento do suposto cerceamento de defesa, eis que não lhe foi permitida a produção da prova pericial.

Compulsando os autos, observa-se que o douto magistrado, ao justificar o julgamento antecipado da lide, afirmou que

“no que toca ao pedido de produção de prova pericial médica postulada pela requerente, entendo que esta em nada contribuiria para o desfecho da causa, pois a controvérsia posta nos autos – se a ré está contratualmente obrigada a realizar intervenção cirúrgica na autora - é matéria essencialmente de direito, que dispensa, portanto, prova de fato que dependa de conhecimento especial técnico”.

Rememora-se que o objeto da ação é a responsabilidade do plano de saúde em
custear
a cirurgia da menor antes do cumprimento do período de carência, já que possuía doença preexistente.

U
ma eventual perícia é inócua ao
desfecho processual, em razão da demonstração, documental, do quadro clínico da criança na época em que procurou o atendimento médico e que lhe foi indicada a realização de uma cirurgia cardíaca urgente.

Observa-se que uma eventual perícia posterior aos fatos e já documentalmente demonstrados nos autos, não auxiliariam no convencimento do magistrado de origem, que fundamentadamente julgou antecipadamente a lide.

Segundo o artigo 370, do Código de Processo Civil, cabe ao magistrado determinar as provas necessárias à instrução do feito e suficientes para a formação do seu livre convencimento.

No caso em apreço, verifica-se que o feito foi julgado improcedente não por ausência de provas, mas porque o magistrado interpretou, em desfavor da ora apelante, as cláusulas contratuais em conjunto com os laudos médicos produzidos.

Consoante a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça, o indeferimento de dilação probatória, por si só, não implica cerceamento de defesa, notadamente em razão do princípio do livre convencimento motivado, a exemplo:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. AUSÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO DE PRODUÇÃO DE PROVA. LIVRE CONVENCIMENTO DO MAGISTRADO. SÚMULA 7 DO STJ. CONVERSÃO DE JULGAMENTO EM DILIGÊNCIA. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. FUNDAMENTAÇÃO SUFICIENTE.
[...]
2. A jurisprudência do STJ é no sentido de que,
sendo o juiz o destinatário da prova, à luz dos princípios da livre apreciação da prova e do livre convencimento motivado, o entendimento pelo julgamento antecipado da lide não acarreta cerceamento de defesa.
Precedentes. 3. Modificar a conclusão do Juízo de piso e do Tribunal de origem no sentido de que é desnecessária a produção de outras provas para o julgamento da lide implica reexame de fatos e provas, o que é vedado em face do teor da Súmula 7 do STJ. 4. Conforme a dicção do § 3º do art. 938 do CPC,
a possibilidade de conversão do julgamento em diligência decorre da necessidade de produção de prova, o que não se observa na hipótese vertente, na medida em que os documentos colacionados pelas partes foram considerados verídicos e suficientes pelo magistrado para a solução da controvérsia.
5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1727424 DF 2017/0305029-1, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 03/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2022)

Assim,
por não estar demonstrado
o
alegado
cerceamento de defesa, passo à análise do mérito
recursal
.

Na origem
, foi ajuizada ação de obrigação de fazer pela menor L.G.M., representada por sua genitora

A.S.G.M. contra a

Samp Espírito Santo Assistência Médica LTDA.,
em razão da negativa do plano de saúde em realizar o procedimento cirúrgico de urgência da menor, sob a alegação da necessidade de cumprimento do período de carência de 24 (vinte e quatro) meses, uma vez que a doença era preexistente.

Do conjunto probatório dos autos, é possível depreender que a menor nasc
eu

em
30/10/2017 (ID. 5177864),
quando
foi diagnosticada com uma doença coronária grave, qual seja,
“comunicação interatrial de 16mm com importante repercussão hemodinâmica e hiperfluxo pulmonar”
.

Diante do diagnóstico, a apelante realizava acompanhamento médico regular,
com
médicos cardiologistas pediátricos
, como demonstram os laudos médicos constantes no
s
ID
s
n.

5177865,
5177866

e
5177867
.

Em 08/06/2021
, seus responsáveis legais contrataram o plano de saúde ofertado
p
ela operadora apelada, no qual
foi ressaltado que ela possuía uma doença cardiológica preexistente,
como se vê na proposta de adesão constante no ID n.
5178339
.

Ciente da doença preexistente informada na proposta de adesão, a operadora de saúde incluiu, ao final
do contrato
, a cláusula de Cobertura Parcial Temporária pelo período de até 24 (vinte e quatro) meses, contados da data de assinatura do Contrato (ID n.
5178339
).

Nesse ponto, destaco que a apelante (por seus representantes) cumpriu com seu dever de informar sobre a doença preexistente, observando o Princípio da Boa-fé Objetiva, o qual exige, em todas as fases da contratação e na fase pós-contratual, conduta leal dos contratantes, a fim de manter a confiança e as expectativas legítimas do Negócio Jurídico.

Ao contrário, a operadora de saúde agiu com má-fé objetiva ao incluir uma
cláusula de Cobertura Parcial Temporária que impedia o uso do plano de saúde
, mesmo estando
patente e sendo de fácil percepção para o plano de saúde que a
qualquer momento da vida do menor haveria
a necessidade da realização de uma cirurgia cardíaca.

Cumpre ressaltar que
o princípio da boa-fé objetiva impõe que toda pessoa, física ou jurídica, atue com honestidade, lealdade e probidade em suas relações interpessoais, desdobrando-se em
quatro institutos: s
upressio, surrectio, venire contra factum proprium
e
tu quoque.

No presente caso observa-se a ocorrência da violação ao princípio da boa-fé objetiva pela operadora de saúde por meio
do
tu quoque
, que, segundo a doutrina de
Flávio Tartuce é
“
a situação de abuso que se verifica quando um sujeito viola uma norma jurídica e, posteriormente, tenta tirar proveito da situação em benefício próprio
”
( Direito Civil, Vol. 3, 2009, Ed. Método, pág. 125).

Assim, verifica-se que a operadora de saúde recebeu o contratante como beneficiário, aproveitando-se dos pagamentos que lhe seriam realizados, contudo teve a intenção de prejudicar o consumidor ao inserir a cláusula limitativa que culminava por inviabilizar os serviços oferecidos.
Nesse sentido são os julgados abaixo:

APELAÇÃO. PLANO SAÚDE. FALECIMENTO DO TITULAR. CONTINUIDADE NO PLANO PELA ESPOSA, SOGRA E MAE DO FALECIDO. POSSIBILIDADE. PARTES JÁ INCLUIDAS NO PLANO QUANDO DO FALECIMENTO. PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA DE POSSIBILIDADE. DIREITO ADQUIRIDO. VEDAÇÃO AO COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO. CANCELAMENTO INDEVIDO DE PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. EXISTENCIA -
A teoria do "venire contra factum proprium" deriva do princípio da boa-fé objetiva (art. 422 e 423 do Código Civil), assim como "supressio", "surrectio" e "tu quoque", fazendo parte da tutela da confiança, pelo Direito - Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente
- Somente o fato de cancelar indevidamente o contrato de plano de saúde, em momento tão difícil para as seguradas (falecimento do marido, filho e genro das autoras), já justifica a existência do dano moral e o valor arbitrado, presentes a aflição e o sofrimento psicológico além do mero aborrecimento.
(TJ-MG - AC: 50008954120178130518, Relator: Des.(a) Cabral da Silva, Data de Julgamento: 13/08/2019, 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/08/2019)

RECURSO INOMINADO. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas arcadas pelo recorrente fora da rede credenciada. Excepcionalidade. Somente nos casos de negativa de cobertura, situação de emergência/urgência ou na ausência de profissional habilitado credenciado no local. Precedentes. Alegação de negativa de cobertura. Fato não comprovado. Pedido de autorização de exames e procedimento médico posterior a realização destes. Ausência de negativa de cobertura no momento em que o beneficiário procurou atendimento fora da rede credenciada por vontade própria.
Inobservância da boa-fé objetiva. Tu quoque.
Aquele que descumpriu norma legal ou contratual, atingindo com isso determinada posição jurídica, não pode exigir do outro o cumprimento do preceito que ele próprio já descumprira.
Abuso de direito configurado.
Incabível o repasse do custeio de procedimento médico buscado pelo recorrente fora da rede credenciada da recorrida. Sentença mantida. Recurso conhecido e não provido.
(TJ-SP - RI: 10050859120228260320 SP 1005085-91.2022.8.26.0320, Relator: Ricardo Truite Alves, Data de Julgamento: 01/07/2022, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: 01/07/2022)

Adentrando melhor aos fatos, e
m
14/02
/2022, cerca de 8 (oito) meses após a contratação
ocorrida em
08/06/2021,
foi constatad
o pelo
médico cirurgião cardiovascular, Dr. Luiz Renato D. Daroz, que a menor,
à época com
4 (quatro) anos de idade, necessitava de correção cirúrgica com
urgência, solicitando autorização para a realização do procedimento, como se vê (ID n. 5177867):

[...] Criança de
4 anos portadora de comunicação interatrial de 16 mm com importante repercussão hemodinâmica e hiperfluxo pulmonar.

Necessita oclusão percutânea com prótese com brevidade. Solicito autorização.
[...] (destaquei).

No entanto, houve a negativa de autorização do plano de saúde, em 10/03/2022, ao fundamento de que a
“
beneficiária se encontra em cumprimento de Carência contratual para Pré Existência (CPT), cujo prazo expira em 21/06/2023. Portanto, solicitação indeferida”.

(ID n. 5177868).

Registra-se
que é dever do Poder Judiciário limitar a cláusula contratual abusiva, sendo que
a cláusula de Cobertura Parcial Temporária não deve preponderar sobre a necessidade de atendimento em situações de emergência e/
ou
urgência, com risco à vida do contratante, situação em que a recusa da operadora se torna ilegítima. Nesse sentido colaciono o julgado abaixo
:

PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. EMERGÊNCIA. 1- O contrato de seguro de saúde tem caráter bilateral, aleatório, e o seu objeto é o risco de assumir o encargo de assistência médico-hospitalar em caso de doença do segurado. 2-Nestes contratos
permite-se a estipulação de cláusula limitativa de risco cujo objetivo é manter o equilíbrio contratual, de forma a atribuir ao segurador somente os riscos que ele se propôs a assumir. 3- Contudo,
essa cláusula não pode preponderar a necessidade de atendimento em situações de emergência e urgência, com risco à vida do contratante. 4-Nesse contexto, a recusa da operadora se torna ilegítima
e dá azo a dano moral.
(TJ-RJ - APL: 00141129720228190001 202300176249, Relator: Des(a). MILTON FERNANDES DE SOUZA, Data de Julgamento: 03/10/2023, QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 5ª CÂMARA, Data de Publicação: 04/10/2023)

Conforme já salientado
quando d
o julgamento do agravo de instrumento nº 5003209 24.2022.8.08.0000
por esta egrégia 3ª Câmara Cível
(ID n. 5178389
), aos 4 anos de idade a doença da

menor se agravou, sendo necessária a intervenção cirúrgica
“com brevidade”.
À
unanimidade
o referido recurso foi provido
, determinando-se que a operadora de plano de saúde
custeasse a

“
correção cirúrgica da comunicação interatrial”

em favor da ora apelante.

Naquela fase processual, confirmada após a instrução processual, verificou-se a ilicitude da negativa de realização de cirurgia indispensável para a manutenção da saúde da menor, visto que foi impedida
de receber o tratamento do qual necessitava,
com urgência
.

Ademais, o
art. 12, V, “c”, e 35-C, I, da Lei Federal nº 9.656/1998, prevê que
a cláusula contratual que fixa o período de carência para fins de cobertura de plano de saúde só é válida se não obstar a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência
,

in verbis
:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as
seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:
[...]

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

A
jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça
é firme quanto à mitigação do prazo de carência quando demonstradas as situações de urgência ou emergência, a exemplo:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA.
1.

"A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado"

(AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016). 2.
A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral,
uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade
. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 949.288/CE, Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 20/10/2016, DJe 24/10/2016).

Este egrégio Tribunal de Justiça também possui o entendimento de que
o
atendimento de urgência ou emergência deve ser custeado pelo plano de saúde, ainda que o contratante esteja no período de cobertura parcial temporária, como se vê:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PRORROGAÇÃO LIMINAR DE INTERNAÇÃO DO PACIENTE. VÍCIO DE REPRESENTAÇÃO. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. RISCO A CARACTERIZAR SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE PRÉVIO EXAME DE SAÚDE. MÁ-FÉ NÃO DEMONSTRADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...] 3.

A cláusula contratual que fixa o período de carência para fins de cobertura de plano de saúde só é válida se não obstar a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, conforme entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça que decorre do artigo 12, V, c , da Lei Federal nº 9.656/1998.
4. No caso concreto, o laudo médico que lastreou o pedido de prorrogação da internação do paciente antes do esgotamento do prazo de carência faz menção à necessidade de sua permanência sob cuidados intensivos, em função dos riscos gerados pela doença que o acomete, havendo relato de prévias tentativas de suicídio, o que, ao menos em princípio, parece configurar situação de emergência.
[...]
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024209000215, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON - Relator Substituto: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 04/05/2021, Data da Publicação no Diário: 11/05/2021)

Os demais tribunais pátrios também vem afastando a cláusula de cobertura parcial temporária em situações que revelem urgência ou emergência, a exemplo:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de Saúde – Autor que ajuizou a demanda visando a cobertura de exames e internação hospitalar solicitada em razão de risco de infarto –

Negativa de cobertura sob o argumento de que o autor se encontrava em regime de Cobertura Parcial Temporária para doenças preexistentes
– Sentença de procedência, para determinar que a ré custeie o tratamento integral solicitado pelo médico que acompanha o autor – Irresignação da ré – Não acolhimento – Aplicação das regras do CDC – Situação de urgência comprovada nos autos –
Cobertura parcial temporária que não prevalece em hipóteses de urgência – Autor que não omitiu informações em sua declaração de saúde – Negativa reputada abusiva
– Sentença mantida – Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1089595-52.2021.8.26.0100 São Paulo, Relator: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 13/04/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/04/2023)

Dito isso, no presente caso, foi comprovado que os responsáveis legais pela menor não omitiram a informação de que havia uma doença preexistente na declaração de saúde,
cumprindo com o seu dever de lealdade na contratação.

Não restam dúvidas,
ainda,
de que o procedimento solicitado pelo cirurgião cardiovascular que atendeu e acompanhou a ora A
pelante
caracterizou-se pela necessidade de atendimento imediato, corroborado pela documentação constante nos autos.

Contudo,
em razão d
a
urgência e

gravidade da
situação em que a menor se encontrava
quando da propositura da ação
,
prevalece o dever
da operadora em
custe
ar
a cirurgia cardíaca
,
com fulcro nos arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, da Lei Federal nº 9.656/1
998, corroborado pelos julgados acima
colacionados.

Dito isso,
a sentença de primeiro grau deve ser reformada, determinando-se que os valores relativos ao custeio do tratamento cirúrgico da menor sejam de responsabilidade da empresa apelada.

Pelo exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso para
condenar a
apelada
ao custeio da cirurgia cardíaca de
oclusão percutânea com prótese, conforme laudos médicos juntados aos autos
.

Em razão do provimento do recurso, inverto os ônus sucumbenciais, condenando a SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA. ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados
em
10% (
dez
por cento) sobre o valor
da causa.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto de relatoria.

GABINETE DA DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA: (DESEMBARGADORA SUBS. VÂNIA MASSAD CAMPOS)

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
DAR PROVIMENTO
para
condenar a
apelada
ao custeio da cirurgia cardíaca de
oclusão percutânea com prótese, conforme laudos médicos juntados aos autos
.

Outrossim, em razão do provimento do recurso, inverter os ônus sucumbenciais, condenando a SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA. ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados

em

10% (
dez

por cento) sobre o valor

da causa.