Tribunal: TJES
Processo: 5011320-60.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-03-14

Ementa:
ACÓRDÃO

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
AUTISMO – TRATAMENTO ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – RN Nº 566/2022 – ÁREA GEOGRÁFICA – TRATAMENTO DEVE SER REALIZADO NA CIDADE
MAIS PRÓXIMA DE
ONDE RESIDE O MENOR –
RECURSO
CONHECIDO E
DESPROVIDO.

1.
A Cooperativa agravante procedia o reembolso dos valores pagos pelo tratamento realizado em clínica não credenciada, mas deixou de fazê-lo, passando a ofertar o serviço em clínicas localizadas em Municípios limítrofes, conforme verificado na tabela de clínicas credenciadas juntada nos autos originários.

2.
Defende a autora que realizar seu tratamento no município de Vitória/ES é inviável pois a clínica credenciada ofertada ultrapassa à distância de 50 km, demandando cerca de 02 (duas) horas entre ida e volta todos os dias, sem considerar o tempo empregado no tratamento, além dos gastos com deslocamento.

3.
O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

4.
É provável o direito da menor agravante de obter o reembolso do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA realizado na clínica não credenciada existente em no município de sua residência. Ademais, também está presente o perigo da demora, uma vez que se for mantida a negativa do reembolso do tratamento em clínica no Município de Serra/ES, até a solução definitiva do caso, o seu tratamento pode vir a ser prejudicado em razão de possíveis interrupções. Precedentes.

5.
Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.

6
.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011320-60.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: J. A. P.

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
AUTISMO – TRATAMENTO ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – RN Nº 566/2022 – ÁREA GEOGRÁFICA – TRATAMENTO DEVE SER REALIZADO NA CIDADE
MAIS PRÓXIMA DE
ONDE RESIDE O MENOR –
RECURSO
CONHECIDO E
DESPROVIDO.

1.
A Cooperativa agravante procedia o reembolso dos valores pagos pelo tratamento realizado em clínica não credenciada, mas deixou de fazê-lo, passando a ofertar o serviço em clínicas localizadas em Municípios limítrofes, conforme verificado na tabela de clínicas credenciadas juntada nos autos originários.

2.
Defende a autora que realizar seu tratamento no município de Vitória/ES é inviável pois a clínica credenciada ofertada ultrapassa à distância de 50 km, demandando cerca de 02 (duas) horas entre ida e volta todos os dias, sem considerar o tempo empregado no tratamento, além dos gastos com deslocamento.

3.
O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

4.
É provável o direito da menor agravante de obter o reembolso do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA realizado na clínica não credenciada existente em no município de sua residência. Ademais, também está presente o perigo da demora, uma vez que se for mantida a negativa do reembolso do tratamento em clínica no Município de Serra/ES, até a solução definitiva do caso, o seu tratamento pode vir a ser prejudicado em razão de possíveis interrupções. Precedentes.

5.
Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.

6
.
Recurso conhecido e desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 019 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 019 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 025 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
, contra a r. decisão proferida pelo d. Juízo da 6ª Vara Cível de Serra/ES que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer c/c
danos materiais e morais
”
ajuizada por
J. A. P.
representado
seus genitores FELIPE DA SILVA PIMENTEL e AMANDA GONÇALVES AZEREDO PIMENTEL
, deferiu a tutela provisória pretendida pela autora determinar que a requerida, no prazo de 10 (dez) dias, autorize o tratamento de terapia comportamental e fonoaudiologia pelo método ABA, terapia ocupacional com interação sensorial e psicologia com análise de comportamento em favor da parte autora, a teor do laudo médico de Id n.º 29733911, em clínica localizada na cidade de Serra/ES.

Em suas razões (id. 6134572) a agravante aduz, em síntese, que disponibiliza tratamento em rede credenciada em Vitória/ES, de forma que inexiste motivo para determinação de que o agravado realize tratamento em Serra/es por ser o município de sua residência.

Diante disso, requereu, liminarmente, o deferimento do efeito suspensivo, com a consequente suspensão da decisão objurgada.

Mediante decisão de id. 6163271 indeferi o pedido de atribuição do efeito suspensivo ao agravo.

Sem contrarrazões.

Instada a se pronunciar, a d. Procuradoria de Justiça Cível opinou pelo desprovimento do recurso (id. 7197261).

Cabível o uso da sustentação oral.

É o breve relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5011320
-
60
.2023.8.08.0000

A
GRAVANTE
:
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

A
GRAVAD
O:
J. A. P.
representado
seus genitores FELIPE DA SILVA PIMENTEL e AMANDA GONÇALVES AZEREDO PIMENTEL

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Como relatado, trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
, contra a r. decisão proferida pelo d. Juízo da 6ª Vara Cível de Serra/ES que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer c/c
danos materiais e morais
”
ajuizada por
J. A. P.
representado
seus genitores FELIPE DA SILVA PIMENTEL e AMANDA GONÇALVES AZEREDO PIMENTEL
, deferiu a tutela provisória pretendida pela autora determinar que a requerida, no prazo de 10 (dez) dias, autorize o tratamento de terapia comportamental e fonoaudiologia pelo método ABA, terapia ocupacional com interação sensorial e psicologia com análise de comportamento em favor da parte autora, a teor do laudo médico de Id n.º 29733911, em clínica localizada na cidade de Serra/ES.

Antes de adentrar no exame da controvérsia, é importante fazer um breve resumo dos fatos ocorridos nos autos de origem, e que culminaram na prolação da decisão agravada.

Do que consta na inicial, a autora, que possui 02 (dois) anos de idade, foi diagnosticada com encefalopatia crônica não progressiva e transtorno do espectro autista conforme prescrito nos laudos colacionados nos autos originários, e, após avaliação médica, foi prescrito terapia comportamental e fonoaudiologia pelo método ABA, terapia ocupacional com interação sensorial e psicologia com análise de comportamento.

Assim, a autora, ora agravada, solicitou a Unimed o fornecimento do referido tratamento, que, em resposta, enviou um e-mail informando que a solicitação foi aceita e, consequentemente, foi autorizado o tratamento em clínica credenciada na cidade de Vitória/ES.

Entretanto, aduz que o deslocamento da menor é dificultoso, não podendo utilizar transporte coletivo, e sua genitora precisaria sair do trabalho em Vitória, buscar a filha em sua residência, para então retornar para a capital. O tratamento é diário e vem sendo realizado com os próprios recursos de seus genitores em clínicas localizadas em Serra, ante a ausência de vagas na rede credenciada da requerida.

Assim, requer a disponibilização de vaga para a continuidade do tratamento em clínica próxima à sua residência.

Recebida a inicial, o d. Juízo
a quo
deferiu a tutela provisória pretendida.

Como já relatado, o plano de saúde interpôs o presente recurso, aduzindo, em síntese, que disponibiliza tratamento em rede credenciada em Vitória/ES, de forma que inexiste motivo para determinação de que o agravado realize tratamento em Serra/es por ser o município de sua residência.

Pois bem. Sabe-se que a Cooperativa agravante, em momento anterior, procedia o reembolso dos valores pagos pelo tratamento realizado em clínica não credenciada, mas deixou de fazê-lo, passando a ofertar o serviço em clínicas localizadas em Municípios limítrofes, conforme verificado na tabela de clínicas credenciadas juntada nos autos originários.

Defende a autora que realizar seu tratamento no município de Vitória/ES é inviável pois a clínica credenciada ofertada ultrapassa à distância de 50 km, demandando cerca de 02 (duas) horas entre ida e volta todos os dias, sem considerar o tempo empregado no tratamento, além dos gastos com deslocamento.

Sobre o tema, o colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local
e urgência ou emergência do procedimento
” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Sendo assim,
prima facie
, é provável o direito da menor agravante de obter o reembolso do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA realizado na clínica não credenciada existente em no município de sua sua residência.

Ademais, também está presente o perigo da demora, uma vez que se for mantida a negativa do reembolso do tratamento em clínica no Município de Serra/ES, até a solução definitiva do caso, o seu tratamento pode vir a ser prejudicado em razão de possíveis interrupções.

Conforme manifestado pelo d. Juízo singular
“Apesar de instada a se manifestar sobre a possibilidade/viabilidade de fornecimento do tratamento em sua rede credenciada nesta Comarca, a parte requerida deixou de apresentar qualquer impedimento para tanto. Além disso, trata-se de distância considerável a ser percorrida diariamente (cerca de 60 km) pela autora, criança portadora de necessidades especiais, para que possa receber o tratamento que necessita.”

Ressalto, ainda, que o eminente Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama deferiu a tutela de urgência recursal em Agravo de Instrumento que trata de situação análoga à presente, qual seja: menor residente em Guarapari, portador de TEA, que passou a ter seus reembolsos negados pela Cooperativa ora agravada. Vejamos as razões expostas pelo eminente Desembargador naquela oportunidade, às quais adiro:

“
Com efeito,
tal exigência de deslocamento pode se revelar inexequível, a depender do nível de apoio de autismo que o agravante apresenta e das características neurossensoriais, considerando, ainda, o risco de crises em virtude da baixa tolerância da pessoa autista a longas esperas, a necessidade de acompanhamento permanente do responsável legal e a insuficiência de transporte público regular entre os municípios.

Nesse norte,
a negativa de prestação de atendimento adequado na cidade do recorrente – município com mais de 120 mil habitantes – equipara-se à recursa do tratamento de saúde adequado, considerando a existência de profissionais habilitados na localidade.

Ademais,
a descontinuidade do tratamento submete o recorrente a risco irreparável ou de difícil reparação, considerando a idade do paciente (4 anos), a sua neuroplasticidade e o fenômeno denominado “poda neural”, que reestrutura o cérebro, fazendo-se premente a intervenção precoce para assegurar o desenvolvimento do recorrente e impedir a regressão, caracterizada pela perda de habilidades adquiridas
” (TJES, Agravo de Instrumento n. 5002793-22.2023.8.08.0000, Rel. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, Segunda Câmara Cível, decisão proferida em 28/03/2023)

Dessa forma, ao menos em sede de cognição sumária dos fatos, a manutenção da tutela provisória concedida é medida que se impõe. Veja-se o entendimento que vem sendo adotado pela jurisprudência pátria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO (TEA). DECISÃO INTERLOCUTÓRIA RECORRIDA QUE DEFERIU PARCIALMENTE O PLEITO LIMINAR PARA QUE PLANO DE SAÚDE CUSTEIE TRATAMENTO NO MESMO MUNICÍPIO EM QUE O AUTOR RESIDE. ALEGAÇÃO DE ATRASOS NO REEMBOLSO E POSTERIOR MODIFICAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE DO LOCAL DO TRATAMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE EM QUE POSSUI REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA MODALIDADE DE REEMBOLSO NO MUNICÍPIO EM QUE O AUTOR/AGRAVADO RESIDE, DE ACORDO COM A RELAÇÃO DE PREÇOS POR ELE PRATICADA OU MEDIANTE ACORDO A SER REALIZADO COM O PRESTADOR PARTICULAR. APLICAÇÃO DO ART. 4º, INCISO I E §1º, DA RN 566/2022/ANS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. DECISÃO RECORRIDA REFORMADA. 1. A questão a ser analisada trata de verificar se está correta a decisão judicial que deferiu parcialmente o pedido de tutela antecipada no sentido de que o acompanhamento do agravado, que é criança diagnosticada com transtorno do espectro autista (tea), continue sendo realizado no município de cascavel CE, onde reside.
2.
Da análise dos autos, observa-se que inexiste rede credenciada da agravante no município de cascavel/CE, para que o acompanhamento do agravado aconteça; motivo pelo qual a terapia fornecida ao agravado ocorria na modalidade de reembolso (conforme documentos de págs. 29-31), na cidade em que reside (cascavel) desde janeiro de 2020
. 3. Na petição inicial, o agravado aduz que os reembolsos não estavam sendo efetuados no prazo de 30 dias, mas que desde sempre essa foi a modalidade que vigorou na relação jurídica existente entre as partes e que, apenas após o ajuizamento da ação foi que a agravante determinou que o acompanhamento, que nunca foi negado, passasse a ocorrer no município de pacajus/CE, onde há rede credenciada. 4. No que diz respeito ao custeio de tratamento realizado por profissional não credenciado à seguradora de saúde, conforme disposto na resolução normativa da agência nacional de saúde nº 259/2011, somente é admitida a realização de atendimentos por profissionais não credenciados à rede do plano de saúde demandado quando há comprovada indisponibilidade de profissionais cooperados capazes de realizar o tratamento prescrito ao beneficiário. Precedentes. 5.
Conforme dispõe a ans (RN nº 566/2022/ans), cabe à operadora do plano, na indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial, garantir o atendimento em prestador de serviços de saúde particular no município onde o beneficiário demandar ou garantir atendimento em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este
. 6.
Parece mais razoável que o infante, diagnosticado com autismo, realize o atendimento terapêutico na clínica particular, localizada no município em que reside, mediante reembolso do plano de saúde, de acordo com a relação de preços por ele praticada ou mediante acordo a ser realizado com o prestador particular (nos termos do art. 4º, §1º, da RN nº 566/2022/ans), em virtude da imprescindibilidade do tratamento e indisponibilidade de rede credenciada naquela localidade, mantendo o tratamento que já recebia
. 7. Modifica-se, portanto, a decisão recorrida tão somente para que o plano de saúde garanta o atendimento em prestador de serviços de saúde particular no município onde o beneficiário reside mediante reembolso do plano de saúde, de acordo com a relação de preços por ele praticada ou mediante acordo a ser realizado com o prestador particular (nos termos do art. 4º, §1º, da RN nº 566/2022/ans). 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. Decisão recorrida reformada. (TJCE; AI 0628853-59.2022.8.06.0000; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Carlos Augusto Gomes Correia; DJCE 01/06/2023; Pág. 129)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – Decisão que deferiu para paciente com
Transtorno do Espectro Autismo
a realização de tratamento psicológico segundo o método ABA "em ambiente natural", fonoaudiologia, terapia ocupacional equoterapia e musicoterapia, mediante rede credenciada em Atibaia ou reembolso integral –
Agravante que defende a disponibilização de serviço em clínica em município limítrofe (Itatiba) e aduz a falta de cobertura em relação à musicoterapia, equoterapia e a acompanhante terapêutico – Limitação geográfica ao município de Atibaia – Indicação de profissional em município diverso que só se admite em hipótese excepcional, em que não se vislumbra ônus excessivo ao beneficiário (art. 2° da Resolução ANS 566/22 e art. 51, IV, do CDC) – Clínica indicada que se localiza a quase 40 quilômetros de distância da residência do agravado, a demandar trajeto de quase 4 horas de transporte público – Desgaste da viagem acentuado pela atipicidade neurológica do paciente autista
– [...] Decisão parcialmente reformada – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2081781-10.2023.8.26.0000; Rel.ª Des.ª Ângela Moreno Pacheco de Rezende Lopes; 10ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 23/05/2023; Data de Registro: 23/05/2023)

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de parcial procedência. Inconformismo das partes. Parcial cabimento. Negativa do plano de saúde da cobertura de tratamento multidisciplinar a
paciente portador de autismo infantil
. Alegação de procedimentos não previstos no rol da ANS. Recusa e limitação de sessões de cobertura abusiva. Expressa indicação médica. Súmula n. 102 deste E. TJSP. Acompanhante terapêutico. Medida de natureza educacional. Custeio que refoge ao âmbito de atuação de plano de saúde.
Ausência profissionais aptos na rede credenciada próximos à residência do menor. Os gastos com o tratamento devem ser integralmente custeados pela operadora, sem qualquer ressalva, porquanto não se tratou de livre escolha do consumidor
.
Sentença reformada nesse pontos. Recursos parcialmente providos. (TJSP; Apelação Cível 1034126-95.2019.8.26.0001; Rel. Des. Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; 8ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 17/11/2022; Data de Registro: 17/11/2022)

Assim, necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.

Delineadas tais considerações, verifico inexistir qualquer ilegalidade que pudesse dar ensejo à alteração da decisão vergastada, tendo em vista que, quando da análise da tutela provisória, o MM. Juiz de Direito
a quo
, cuidando de examinar os documentos que instruíram a demanda de origem e a jurisprudência sobre a questão, concluiu, acertada e fundamentadamente, pelo deferimento da tutela de urgência.

Pelo exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5011320-60.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
J. A. P. menor representada por seus genitores Felipe da Silva Pimentel e Amanda Gonçalves Azeredo Pimentel

RELATOR:

DESEMBARGADOR JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

1ª VOGAL:

DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme consta do relatório lançado, trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida na
ação de obrigação de fazer nº 5020570-70.2023.8.08.0048
ajuizada por
J. A. P. menor representada por seus genitores Felipe da Silva Pimentel e Amanda Gonçalves Azeredo Pimentel
que deferiu a tutela de urgência para determinar que a ora agravante autorize o tratamento de terapia comportamental e fonoaudiologia pelo método ABA, terapia ocupacional com interação sensorial e psicologia com análise de comportamento em favor da parte autora, a teor do laudo médico juntado, em clínica localizada na cidade de Serra/ES, sob pena de multa diária.

Pois bem, analisando detidamente os autos,
conclui de modo divergente do Eminente Relator pelo seu desprovimento
.

De início, saliento que é

inegável o direito ao tratamento pelo plano, do qual a Agravante não se escusa, de modo que a controvérsia em exame versa unicamente sobre a disponibilização em clínica credenciada localizada em município limítrofe ao de residência da agravada.

Conforme disposto na
Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS,
na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado no local de residência do beneficiário, é possível que haja a prestação dos serviços de saúde em município limítrofe, veja-se:

Art. 4º

Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto
, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município;
ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este
.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

Analisando a hipótese de fornecimento de tratamento com terapias multidisciplinares à luz da disciplina da Resolução Normativa nº 566/2022, o C. STJ definiu que deve ser garantido o atendimento fora da rede credenciada ou fora do município apenas no caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada. Confira-se:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA. SESSÕES ILIMITADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 04/02/2020, da qual foi extraído o presente Recurso Especial, interposto em 05/11/2021 e concluso ao gabinete em 04/07/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para o beneficiário portador de síndrome de Down, sem limites de sessões, com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada. 3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no ERESP 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na Cid F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento. 5. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei nº 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.
6. A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.
7. Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões,
sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada.
8. Recurso Especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ; REsp 2.008.283; Proc. 2022/0180186-8; SP; Terceira Turma; Relª Min. Nancy Andrighi; Julg. 11/04/2023; DJE 14/04/2023)

No caso em exame,
a operadora agravante comprova a disponibilização de Clínica

na respectiva região de saúde (
Espaço Acolher - Psicologia e Saúde Ltda)
, devendo ser pontuado que anteriormente a distância da sua residência para o tratamento na clínica particular era de 12km, enquanto que a clínica credenciada localizada na Enseada do Suá em Vitória está a 26 km, de modo que há razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento.

No mesmo sentido, colaciono julgado deste Egrégio Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
DEMANDA DE SAÚDE – TRATAMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE – MESMA REGIÃO METROPOLITANA – PEQUENA DISTÂNCIA – ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA
– RECURSO PROVIDO. 1. O artigo 4º da Resolução nº 566/2022 da ANS oferece uma opção ao plano de saúde nos casos de indisponibilidade de prestador integrante da rede: (i) a garantia de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município OU (ii) a garantia de atendimento por prestador integrante ou não da rede assistencial em município limítrofe.
2. No caso em apreço, a agravada pretendia realizar seu tratamento no município de Vila Velha. Entretanto, diante da indisponibilidade de clínicas conveniadas no Município, a consumidora foi direcionada para clínica em município limítrofe, em Vitória, a qual também se encontra na mesma região de saúde da qual faz parte o município
, como se vê a partir da listagem constante no site do governo1.
3. A atuação da agravante encontra-se em consonância com os ditames legais, sendo certo que não é dado ao beneficiário escolher especificamente a clínica e/ou o profissional com quem quer se consultar, às expensas do plano. Tal fato ensejaria desequilíbrio contratual, sobretudo considerando a hipótese em apreço, na qual existem clínicas conveniados em municípios limítrofes, que compõem a mesma região metropolitana.
4. Recentemente, o C. STJ julgou demanda sobre o tema – cujo precedente não é vinculante – no qual reconheceu que, a prori, o artigo 4o da Resolução nº 566/2022 da ANS estabelece uma ordem de preferência a ser seguida: primeiramente, deveria se buscar tratamento no município em que o consumidor reside, mesmo que por médico não conveniado e, apenas em caso negativo, seria o caso de designar tratamento em município limítrofe. Porém, no referido julgamento, discute-se, justamente, a ocorrência de situações nas quais os municípios limítrofes são significativamente distantes uns dos outros, em razão da ampla extensão territorial que algumas cidades do Brasil possuem, de modo que a realização de tratamento fora do município do consumidor, de fato, tornaria inviável seu deslocamento célere e apropriado. 5. A situação em apreço consiste em hipótese distinta, na medida em que estamos diante de uma mesma região metropolitana, cujo trajeto intermunicipal é feito diuturnamente por imensa parcela da população. A distância entre a residência da autora – no Bairro Praia da Costa, em Vila Velha - e a clínica designada pelas requeridas – no Bairro de Fátima, em Vitória - é de 14km, distância que não se revela extrema a tampouco desproporcional. Inclusive, é possível que bairros de um mesmo município possuam maior distância o que a de deslocamento que ora se contesta. 6. Após formulação de requerimento da ouvidoria do plano de saúde, foi fornecido tratamento em clínica localizada no município em que reside a consumidora de modo que eventuais desmarcações feitas pelo profissional devem ser tratadas à luz da relação contratual firmada entre as partes, mas não é apta a autorizar o custeio, pelo plano de saúde, de consulta particular em médica e clínica especialmente escolhida pela autora. 6. Conforme inclusive fora tratado no julgamento do REsp n. 1.286.133/MG, quando o consumidor opta por formalizar contrato de plano de saúde, está, via de consequência, também optando pelos médicos e clínicas a ele credenciados, situação que apenas é mitigada em hipóteses excepcionalíssimas. 7. Recurso provido. Decisão reformada.

(TJES; AI nº 5008483-32.2023.8.08.0000, Relator Desembargador Telêmaco Antunes de Abreu Filho; Quarta Câmara Cível, julgado em 27/02/2024).

Nesse particular, deve ser ressaltado que apesar de constar na fundamentação da decisão agravada a menção à rede credenciada, o dispositivo do r.
decisum

não
limita a ordem de fornecimento em clínica credenciada, indo de encontro ao regramento referenciado acima.

Salienta-se, por oportuno, que me sensibilizo com as circunstâncias fáticas subjacentes ao caso, sobretudo, o prognóstico médico delicado da menor agravada, todavia, o exame jurídico da controvérsia leva a conclusão pelo provimento do recurso.

Assim, ausentes os elementos que evidenciem a probabilidade do direito da parte ora agravada que fundamente o deferimento da tutela de urgência na origem, deve ser dado provimento ao recurso.

Por tais razões, respeitosamente,
divirjo do Eminente Desembargador Relator para DAR PROVIMENTO ao recurso e revogar a tutela de urgência concedida.

É como voto.