Tribunal: TJES
Processo: 5006846-46.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2024-05-17

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO

–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - MÉTODO ABA - INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DA PARTE RECORRIDA - ABRANGÊNCIA DO PLANO
-

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 –
A
Resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde,
prevê

a garantia de
acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar.

2
-
No caso, c
onsiderando
que não se trata de indisponibilidade momentânea de prestador credenciado no Município de Piúma, mas sim de inexistência de clínica ou profissional credenciado pela
r
ecorrente para a realização das terapias prescritas,
incide
o disposto
no referido
regramento
que determina a prestação no município do beneficiário.

4
-
A
a
gravad
a
reside no Município de Piúma, distante
87km
da clínica mais próxima, situação que
a
levaria a percorrer
longa
distância para que fosse submetid
a
às terapias,
que totalizam 17 (dezessete) horas semanais,
podendo prejudicar
de forma significativa o
seu
desenvolvimento.

4
- Recurso conhecido e desprovido
.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006846-46.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. S. G. L.

RELATOR:
FABIO BRASIL NERY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO

–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - MÉTODO ABA - INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DA PARTE RECORRIDA - ABRANGÊNCIA DO PLANO
-

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 –
A
Resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde,
prevê

a garantia de
acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar.

2
-
No caso, c
onsiderando
que não se trata de indisponibilidade momentânea de prestador credenciado no Município de Piúma, mas sim de inexistência de clínica ou profissional credenciado pela
r
ecorrente para a realização das terapias prescritas,
incide
o disposto
no referido
regramento
que determina a prestação no município do beneficiário.

4
-
A
a
gravad
a
reside no Município de Piúma, distante
87km
da clínica mais próxima, situação que
a
levaria a percorrer
longa
distância para que fosse submetid
a
às terapias,
que totalizam 17 (dezessete) horas semanais,
podendo prejudicar
de forma significativa o
seu
desenvolvimento.

4
- Recurso conhecido e desprovido
.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / 029 - Gabinete Desª. Convocada HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / 009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Desª. Convocada HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
009 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº 5006846-46.2023.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

AGRAVADO
: M. S. G. L.

RELATOR: DES.
FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto
por

UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
em face da decisão proferida pela MM. Juíza de Direito da 1ª Vara da Comarca de Piúma, nos autos da ação
de obrigação de fazer c/c indenizatória

ajuizada
por
M. S. G. L.,

que
deferiu a
tutela de urgência
para determinar
a cobertura e o custeio de:
“i) 12 (doze) horas semanais de
p
sicoterapia comportamental com profissionais habilitados que tenha especialização ABA (Applied Behavior Analyses) nos moldes preconizados pela ABPMC (mestrado ou doutorado em ABA ou certificação BCBA); ii) 3 (três) sessões semanais com fonoaudiólogo; iii) 2 (duas) sessões semanais de terapia ocupacional com integração neurossensorial e atendimento médico neuropediátrico; na clínica fora da rede credenciada ‘
Singular Desenvolvimento Humamo
’, onde a menor já realiza o tratamento, em razão da ausência de clínicas da rede credenciada neste município”.

Em suas razões (id. 5360493), sustenta
a
agravante
que, após a publicação da Resolução Normativa n° 566 da ANS, a operadora de saúde não é mais obrigada a reembolsar os beneficiários em virtude da ausência de rede credenciada em seu município de residência, podendo encaminhá-los para qualquer clínica dentro da sua região saúde.

Aduz que ofertou à agravada a continuidade do tratamento em clínica localizada dentro da sua região saúde,
o que não fora aceito, não podendo, contudo,
ser condenada a custear tratamento fora de sua
rede assistencial.

E mais:
nos moldes do contrato firmado entre as partes, não há obrigatoriedade de
cumprir o atendimento com um profissional específico, especialmente se o mesmo não for credenciado.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

Na origem, a parte agravada ajuizou a demanda, sustentando ser
portadora de
t
ranstorno do
e
spectro
a
utista sem deficiência intelectual (DI) e com linguagem funcional prejudicada e diagn
ó
stico diferencial de
t
ranstorno
o
positor
d
esafiador, com enquadramento no CID11: 6A02.2 (CID10: F84.0/F91.3), cursando com oscilação de contato visual, atraso de linguagem, porém com boa compreensão dos comandos e solicitação, tendência a comportamentos atípicos, como inflexibilidades e alteração neurossensorial.

Consignou que,
em um primeiro momento, a
Unimed
realizou a cobertura do tratamento, através de restituição de valores, em clínica não conveniada. No entanto, posteriormente, passou a exigir que o tratamento fosse realizado em clínica credenciada localizada na cidade da Cariacica/ES, a mais de 80km
de distância
de sua residência.

O juízo

a quo
, ao prolatar a decisão
objurgada
, determin
ou, liminarmente,
que a recorrente promova a cobertura e o custeio d
o tratamento pleiteado.

Pois bem.

Acerca do método ABA,
relembro que a
R
esolução
N
ormativa ANS
n°
469/2021 alterou a
de
nº 465/2021, que dispõe sobre o
r
ol de
p
rocedimentos e
e
ventos em
s
aúde no âmbito da
s
aúde
s
uplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do
t
ranstorno do
e
spectro
a
utista (TEA).

Em paralelo, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de “Transtorno do Espectro Autista” (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em
0
8/
0
6/2022, DJe de 3/8/2022
)
.

C
onfira-se, a propósito,
o seguinte precedente
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. RECUSA. SÚMULA 83/STJ. OFENSA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. JULGAMENTO CONTRÁRIO AOS INTERESSES DA PARTE. DECISÃO LIMINAR. REQUISITOS PRESENTES. SÚMULA 735/STF. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
(...)
4. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).
5. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp n. 2.245.946/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 22/5/2023.)

Após o referido julgamento, foi editada a Lei n
°
14.454/2022, que alterou a Lei
n°
9.656/
19
98,
para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispondo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei.

Assim,
conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura,
de forma excepcional
, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.

Na hipótese
dos autos, observo que as partes divergem
quanto ao
local de prestação do serviço.

No ponto
, a Resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, assim
prevê
:

Art. 2º
A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral
das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar
, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Como se percebe, o referido dispositivo é expresso ao determinar o acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar.

Dessa forma
, considerando
que não se trata de indisponibilidade momentânea de prestador credenciado no Município de Piúma, onde
a

a
gravad
a
reside, mas sim de inexistência de clínica ou profissional
credenciado

pela
r
ecorrente para a realização das terapias prescritas,
incide
o disposto
no referido dispositivo,
que determina a prestação no município do beneficiário.

Ainda que assim não
o
fosse, verifico que a norma administrativa em questão agrupou municípios limítrofes nas chamadas “Regiões de Saúde”, entendendo a
a
gravante que a disponibilização de profissional na respectiva região seria suficiente à exoneração de sua responsabilidade.

Todavia, referido entendimento não se sustenta, devendo a questão ser analisada em cada caso concreto, à luz do diploma consumerista e do
p
rincípio da
r
azoabilidade.

In casu
,
a a
gravad
a
narra que reside no Município de Piúma, distante
87km
da clínica mais próxima, localizada em Cariacica, situação que
a
levaria a percorrer
longa
distância para que fosse submetid
a
às terapias,
que totalizam 17 (dezessete) horas semanais.

Para além dos impactos e riscos envolvidos no trajeto, a situação narrada
influenciaria
, ainda, na
frequência regular à escola, o que poderia prejudicar de forma significativa o desenvolvimento d
a

r
ecorrid
a.

Em situações similares já decidiu e
st
e E. Sodalício
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. MÉTODO ABA. CRIANÇA AUTISTA. UNIMED. TRATAMENTO MULTIDICIPLINAR. RN Nº 566/2022 DA ANS. ÁREA GEOGRÁFICA. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. FRUSTRAÇÃO DA EXPECTATIVA DO ATENDIMENTO SER REALIZADO NA CIDADE ONDE RESIDE O MENOR. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Em que pese o recorrente alegar a existência de norma imperativa (RN nº 566/2022 da ANS) para impedir o atendimento fora da rede credenciada. Destaca-se que se trata de nítida relação de consumo, tendo como a operadora de saúde na figura de fornecedor e o paciente, como o consumidor, sendo esta a parte mais vulnerável desta relação. 2. Portanto,
é valido consignar que quando os genitores contrataram o serviço, tinham expectativa de serem atendidos na cidade que moram com o menor – Guarapari -
não sendo razoável exigir do consumidor a alteração da clínica na qual o menor recebe atendimento especializado para o tratamento da doença, no sentido de se deslocar para cidade a mais de 40km de distância de sua residência – Vitória - tão somente amparado em norma que afirma tratar-se de mesma região geográfica. 3. Está patente o desequilíbrio contratual, eis que frustradas as expectativas iniciais que foram firmadas entre as partes e em razão disso, os efeitos da RN 566/2022 da ANS não podem alterar situação já estabilizada, sendo, neste contexto, devido a manutenção do tratamento no município de residência do menor, ainda que em clínica não integrante à rede credenciada, com o devido reembolso, sobretudo se observada a sua idade, fase de desenvolvimento de habilidades e interação social, de modo que a clínica representa evolução favorável em seu quadro clínico, embasado em laudo médico
. 4. Recurso conhecido e desprovido”. (TJES; AI 5006840-39.2023.8.08.0000; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior; Julg. 11/09/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1) Cinge-se o recurso em averiguar se, na ausência de prestador da rede credenciada ao Plano de Saúde para o tratamento necessário do usuário, é possível admitir-se como suprida a obrigação contratual mediante a autorização de custeio por prestador de serviços localizado em outro Município. 2)
Em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo município é preferencial, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde
. Tão somente no caso de inexistência de prestador no mesmo município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde. 3)
Nos termos do entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde tem o dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas por beneficiário fora da rede credenciada na hipótese em que descumpre o dever de garantir o atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial
. Precedentes. 4) Recurso conhecido e provido. Agravo interno prejudicado”. (TJES; AI 5005495-38.2023.8.08.0000; Quarta Câmara Cível; Rel. Desª. Eliana Junqueira Munhós Ferreira; Julg. 10/10/2023).

Firme nas razões expostas,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Voto com o relator

Declaro meu impedimento para atuar no processo.