Tribunal: TJES
Processo: 5013920-50.2021.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): CARLOS MAGNO MOULIN LIMA
Órgão julgador: CARLOS MAGNO MOULIN LIMA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-03-08

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL -

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA – EXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA – URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA -
RECURSO
DES
PROVIDO
.

1. Ingressou o autor com a presente ação de obrigação de fazer alegando que, em decorrência de sua dependência química, foi internado em clínica psiquiátrica particular para submissão a tratamento interdisciplinar, pretendendo, agora, compelir a operadora ré ao pagamento pelos serviços prestados, sob a alegação de inexistência de rede credenciada.

2. Entende o Superior Tribunal de Justiça que
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em
hipóteses excepcionais
, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

3. Além da existência de clínicas credenciadas ao plano de saúde que estariam aptas à realização do tratamento psiquiátrico prescrito ao demandante, não restou demonstrado, em momento algum, o caráter emergencial da medida, porquanto a petição inicial apresenta tão somente o laudo médico firmado pelo profissional da clínica particular escolhida para internação.

4. A conversa realizada via aplicativo não possui o condão de demonstrar a inexistência de rede credenciada, tendo a atendente, na ocasião, orientado o autor a procurar o pronto atendimento para análise de seu quadro clínico, tratando-se de conduta lícita e amparada em lei.

5.
Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013920-50.2021.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: RHUAN AGUIAR HILEL

APELADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RELATOR: DES. SUBST. CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL -

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA – EXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA – URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA -
RECURSO
DES
PROVIDO
.

1. Ingressou o autor com a presente ação de obrigação de fazer alegando que, em decorrência de sua dependência química, foi internado em clínica psiquiátrica particular para submissão a tratamento interdisciplinar, pretendendo, agora, compelir a operadora ré ao pagamento pelos serviços prestados, sob a alegação de inexistência de rede credenciada.

2. Entende o Superior Tribunal de Justiça que
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em
hipóteses excepcionais
, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

3. Além da existência de clínicas credenciadas ao plano de saúde que estariam aptas à realização do tratamento psiquiátrico prescrito ao demandante, não restou demonstrado, em momento algum, o caráter emergencial da medida, porquanto a petição inicial apresenta tão somente o laudo médico firmado pelo profissional da clínica particular escolhida para internação.

4. A conversa realizada via aplicativo não possui o condão de demonstrar a inexistência de rede credenciada, tendo a atendente, na ocasião, orientado o autor a procurar o pronto atendimento para análise de seu quadro clínico, tratando-se de conduta lícita e amparada em lei.

5.
Apelação conhecida e não provida.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 030 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 030 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Relator / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal / 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Acompanhar
011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
Nº
5013920
-
50
.202
1
.8.08.002
4

APELANTE
:
RHUAN AGUIAR HILEL

APELADO
:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

RELATOR: DES.
SUBST. CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

VOTO

Trata-se de apelação cível interposta por
RHUAN AGUIAR HILEL
em razão da sentença proferida pelo MM Juiz de Direito da 11ª Vara Cível de Vitória, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada em face de
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
, que julgou improcedentes os pedidos iniciais.

Em suas razões sustenta o apelante, inicialmente, que o plano de saúde somente apontou clínicas credenciadas no dia 23 de agosto de 2021, mais de um mês após a solicitação, sendo indevido o prévio encaminhamento ao pronto atendimento.

Aduz que a dependência química é uma doença progressiva, crônica e fatal, sendo obrigatório o tratamento especializado, consoante regulamentação da ANVISA.

E mais: o plano contratado se recusa a disponibilizar o tratamento pleiteado, sendo mister a reforma da sentença.

Pois bem.

Ingressou o autor com a presente ação de obrigação de fazer alegando que, em decorrência de sua dependência química, foi internado em clínica psiquiátrica particular para submissão a tratamento interdisciplinar, pretendendo, agora, compelir a operadora ré ao pagamento pelos serviços prestados, sob a alegação de inexistência de rede credenciada.

Sem delongas, adianto que não vislumbro elementos suficientes à reforma da sentença de improcedência.

Como bem pontuado pelo juízo
a quo,
entende o Superior Tribunal de Justiça que
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em
hipóteses excepcionais
, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

Neste caso, além da existência de clínicas credenciadas ao plano de saúde que estariam aptas à realização do tratamento psiquiátrico prescrito ao demandante, não restou demonstrado, em momento algum, o caráter emergencial da medida, porquanto a petição inicial apresenta tão somente o laudo médico firmado pelo profissional da clínica particular escolhida para internação.

A conversa realizada via aplicativo não possui o condão de demonstrar a inexistência de rede credenciada, tendo a atendente, na ocasião, orientado o autor a procurar o pronto atendimento para análise de seu quadro clínico, tratando-se de conduta lícita e amparada em lei.

Afinal, nos termos do art. 3º da Lei 10.2016/2001,
a internação, em qualquer de suas modalidades,
só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.

Em suma, além de não restar demonstrada a urgência e a necessidade da medida em detrimento dos recursos extra-hospitalares, comprovada a existência de clínica especializada no tratamento na rede credenciada, não há falar em responsabilidade da apelada.

É o entendimento deste órgão fracionário:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECÍFICA E NÃO CREDENCIADA – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO DESPROVIDO. 1. Segundo o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça, é válida a cláusula que nega a cobertura oferecida na hipótese em que, não se tratando de caso de urgência ou de emergência, o usuário opta por não se utilizar dos serviços de profissional ou de estabelecimento de saúde que integra a rede credenciada, contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde
. 2. Hipótese em que a parte autora sequer requereu o tratamento junto ao plano de saúde, tendo se dirigido à clínica específica por ela escolhida. 3. Recurso conhecido e desprovido. (TJES. Apelação Cível nº 0007915-05.2018.8.08.0024. Relator Desembargador Telêmaco Antunes de Abreu Filho. Data do julgamento 20/11/2023).

De conseguinte,
N
EGO

P
ROVIMENTO

ao recurso.

Na forma do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, ressalvado o dispostos no art. 98, §3º, do mesmo diploma.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o e. Relator, para NEGAR PROVIMENTO ao recurso.

Com o relator