Tribunal: TJES
Processo: 5012649-17.2023.8.08.0030
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-11-21

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012649-17.2023.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: GLEISIANE DE SA ATANASIO PIRES
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5012649-17.2023.8.08.0030

RECTE.: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECDA.: GLEISIANE DE SA ATANASIO PIRES

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITE DE SESSÕES. DESCABIMENTO. OPERADORA QUE NÃO TEM COMPETÊNCIA PARA INTERFERIR NO TRATAMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MONTANTE INDENIZATÓRIO ADEQUADO. RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

R E L A T Ó R I O

Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Recurso inominado interposto em Id. 9323979. Contrarrazões em Id. 9323984, estando a Recorrida assistida por advogada desde o início.

VOTO

Inicialmente, conheço do Recurso Inominado interposto (Id. 9323979), eis que ele preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, vez que se encontra tempestivo, cabível e preparado, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995.

O presente Recurso Inominado tem como objetivo a reforma da sentença objurgada (Id 9323977), em que o juízo
a quo
julgou nos seguintes termos: “Ante o exposto, DECRETO A REVELIA DA PARTE REQUERIDA e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, resolvendo o processo, com resolução de mérito, para: a) CONDENAR a requerida a indenizar os danos morais causados à requerente no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigido monetariamente desde a data do arbitramento pelo índice da Corregedoria local (CGJES), e com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação; b) RATIFICAR a decisão de ID n 34885265.”

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais (com pedido de tutela antecipada de urgência) sob argumento que o filho da autora possui diagnóstico de autismo e sua médica solicitou terapia ABA com carga horária de 20 horas semanais, contudo foram deferidas apenas 08 horas. Requereu Terapia ABA na quantidade de 20 horas, inclusive em sede de liminar, e quantas mais forem necessárias bem como dano moral de R$ 20.000,00. Caso não seja deferido a liminar pretendida em tempo hábil, requer a condenação da Requerida ao pagamento de danos materiais em favor da Autora, para que seja restituído todos os valores eventualmente despendidos com a Terapia com Intervenção ABA solicitadas pela neuropediatra.

A Recorrente em suas razões recursais pleiteia a reforma da r. Sentença, suscitando preliminar de ilegitimidade ativa, pois o beneficiário do tratamento é o filho menor e não a autora. Também suscitou preliminar de incompetência dos juizados, pois o valor do tratamento supera a alçada. No mérito, afirma que houve redução das terapias consoante auditoria da Unimed e que segue as diretrizes da ANS. Afirma ainda que o CDC se aplica apenas de forma subsidiária.

ILEGITIMIDADE ATIVA

Inicialmente, rejeito a preliminar de ilegitimidade ativa suscitada pela Recorrente, uma vez que o contrato de prestação de serviços foi celebrado entre a Recorrida Gleisiane e a operadora do plano, sendo plenamente cabível àquela exigir a cobertura em favor de seus dependentes. De todo modo, não se trata, aqui, de pedir direito alheio em nome próprio, mas sim, exigir a prestação que lhe foi prometida em contrato.

PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS

A Recorrente alega a incompetência do Juizado Especial Cível, diante do elevado valor da causa, contudo o valor da cobertura e do reembolso de eventuais despesas somente podem ser apuradas na execução, de modo que não há como estimar o exato proveito econômico da demanda, pois inexiste parâmetro plausível para reconhecer a inadequação do valor arbitrado, não tendo sequer a ré indicado um valor,
razão pela qual rejeita-se a preliminar de incompetência invocada.

MÉRITO

A demanda em voga trata de relação de consumo originada em contrato de prestação de serviços de saúde em que se vinculam o Requerente (consumidor) e a Requerida (fornecedora), por esse motivo, cabível a incidência das normas carreadas pelo Código de Defesa do Consumidor. Saliento que, nos termos do aludido código, consumidor é o destinatário final do produto ou serviço. Assim, inverto o ônus da prova, conforme preceitua o art. 6°, inciso VIII do CDC. Em que pese as arguições da Unimed esse é o entendimento jurisprudencial. Veja-se:

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. INCIDÊNCIA. APLICAÇÃO COMPLEMENTAR. NORMA PRINCIPIOLÓGICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. EXCLUDENTE DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
Embora o art. 35-G da Lei nº 9.656/98 dispõe ser subsidiária a aplicação do CDC a contratos celebrados com operadoras de plano de saúde, o diploma consumerista é norma principiológica e que radica da Constituição, incidindo de forma complementar, em diálogo das fontes, notadamente diante da natureza de adesão do contrato e do teor da Súmula nº 608 do STJ.
3. A ausência de determinado procedimento no rol da ANS não justifica a exclusão de cobertura para enfermidade coberta pelo plano, em face de sua natureza exemplificativa, não se exigindo do consumidor a ciência acerca de todos os milhares de procedimentos listados e dos não listados. Precedente. 4. As Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care). 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1759394 SP 2020/0238571-5, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 22/06/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/06/2021) (grifo nosso)

A Recorrente alega que apenas limitou o número de sessões da terapia ABA de acordo com sua auditoria.

Nesse sentido, é certo que houve inclusão dos tratamentos pelo método ABA (e outros métodos) através da RN nº 539/2022 da ANS, com vigência a partir de julho de 2022, sendo determinado às operadoras o "atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente’’.

Ou seja, após a referida nota técnica, a própria agência reguladora considerou possível o fornecimento e a cobertura de tratamentos pelo método ABA.

Portanto, é dever da Recorrente fornecer o tratamento indicado pelo médico assistente.

Quanto à limitação do número de sessões, segundo o art. 12, I, a, e II, a e b, da Lei nº 9.656/1998, é vedada a limitação de prazo, de valor máximo e de quantidade consultas, atendimento e internações, nos seguintes termos,
in verbis
:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II - quando incluir internação hospitalar:

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;

Válido ressaltar que as terapias necessárias para o tratamento do autismo são contínuas e de longa duração, de modo que a limitação em número de sessões acabaria por prejudicar o próprio tratamento médico recomendado ao paciente.

Nesse sentido a limitação da Recorrente ao procedimento ou tratamento a ser utilizado pela parte recorrida é abusiva, posto que o procedimento é recomendável, uma vez que solicitada pelos médicos especialistas, subscritores dos laudos juntados aos autos, os quais acompanham o segurado/consumidor e levaram em conta todo seu histórico de saúde (Id. 9323925).

Ainda, considerando o quadro de saúde que acomete o filho da Recorrida, doença cuja cobertura pelo plano de saúde não se discute, revela-se irrazoável a recalcitrância da Recorrente em deferir o tratamento solicitado na forma indicada com a máxima brevidade, sob pena de agravar a patologia do autor.

Assim, apesar das alegações recursais, entendo ser inadmissível que a Recorrida pague devidamente o plano de saúde e seja limitada a realizar o tratamento médico prescrito pelo médico e extremamente necessário para o desenvolvimento de seu filho.

Diante de tais fatos, resta evidenciada a falha na prestação de serviço da recorrente, na qual recai o ônus de provar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora/recorrida, nos termos do art. 373, inciso II, do, do CPC c/c inciso VIII, do art. 6º do CDC, todavia, não logrou êxito em demonstrar,
razão pela qual voto pela manutenção da r. sentença que determinou o fornecimento da terapia ABA na quantidade indicada.

No que tange aos danos imateriais, cumpre registrar que os danos suportados pela Recorrida ultrapassam o mero aborrecimento, já que ele passou por um estresse causado pela situação descrita nos autos, demonstrando a quebra de confiança e o serviço defeituoso prestado pela Recorrente,
razão pela qual entendo que o dano moral restou devidamente configurado.

Em relação ao montante fixado, sopesando as particularidades do caso e reconhecendo-se que a indenização
tem caráter punitivo e disciplinatório
, da mesma forma que deve proporcionar ao ofendido compensação na justa medida do abalo sofrido, sem se transformar em fonte de enriquecimento sem causa, entende-se correto e proporcional o valor fixado na r. Sentença de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de dano moral, sobretudo em razão do caráter essencial do serviço prestado pelo plano de saúde e da limitação indevida de cobertura.
Por esses motivos, mantenho a sentença em sua integralidade.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto, mas lhe
NEGO PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença.

CONDENO
a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que se fixa em 20% do valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)