Tribunal: TJES
Processo: 0006687-64.2015.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Provas em geral; Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2024-08-06

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO INDENIZATÓRIA – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – PRAZO DE CARÊNCIA – EMERGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA – NEGATIVA - ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ESTIPULANTE - PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO – ABUSIVIDADE – DANO MORAL – CONFIGURADO – FIXAÇÃO DO QUANTUM – RECURSO PROVIDO.

1 - No caso dos planos de saúde coletivos, a estipulante é apenas a pessoa jurídica que disponibiliza o plano de saúde em proveito do grupo que a ela se vincula, representando um intermediário ou mandatário, e não um preposto da operadora de plano de saúde.

2 - Conforme entendimento firmado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, externado no enunciado da Súmula nº 597, “
a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
”

3 - A recusa indevida à cobertura médico-hospitalar caracteriza ilícito contratual, irradiando efeitos para além da esfera meramente contratual, sendo devida, na hipótese, indenização por dano moral.

4 - Para a fixação do
quantum
a ser indenizado, a título de dano moral, deve-se levar em conta a condição econômica das partes, as circunstâncias em que ocorreu o fato, o grau de culpa do ofensor e a intensidade do sofrimento, devendo-se considerar ainda o caráter repressivo e pedagógico da reparação.

5 - Na hipótese dos autos, e à vista dos elementos constantes do processo, atento aos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta a condição econômica das partes e, em especial, o respectivo grau de culpa, penso que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é suficiente para efeito de indenização do dano moral suportado pelo Apelante, mormente por tratar-se de montante que se encontra em consonância com os critérios estabelecidos pelo colendo STJ.

6 - Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0006687-64.2015.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: DANIEL MARTINS DE FREITAS NETO

APELADO: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. e outros

RELATOR(A):
ALDARY NUNES JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO INDENIZATÓRIA – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – PRAZO DE CARÊNCIA – EMERGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA – NEGATIVA - ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ESTIPULANTE - PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO – ABUSIVIDADE – DANO MORAL – CONFIGURADO – FIXAÇÃO DO QUANTUM – RECURSO PROVIDO.

1 - No caso dos planos de saúde coletivos, a estipulante é apenas a pessoa jurídica que disponibiliza o plano de saúde em proveito do grupo que a ela se vincula, representando um intermediário ou mandatário, e não um preposto da operadora de plano de saúde.

2 - Conforme entendimento firmado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, externado no enunciado da Súmula nº 597, “
a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
”

3 - A recusa indevida à cobertura médico-hospitalar caracteriza ilícito contratual, irradiando efeitos para além da esfera meramente contratual, sendo devida, na hipótese, indenização por dano moral.

4 - Para a fixação do
quantum
a ser indenizado, a título de dano moral, deve-se levar em conta a condição econômica das partes, as circunstâncias em que ocorreu o fato, o grau de culpa do ofensor e a intensidade do sofrimento, devendo-se considerar ainda o caráter repressivo e pedagógico da reparação.

5 - Na hipótese dos autos, e à vista dos elementos constantes do processo, atento aos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta a condição econômica das partes e, em especial, o respectivo grau de culpa, penso que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é suficiente para efeito de indenização do dano moral suportado pelo Apelante, mormente por tratar-se de montante que se encontra em consonância com os critérios estabelecidos pelo colendo STJ.

6 - Recurso provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de Apelação Cível (id. 5957852, fls. 272/280) interposto por
DANIEL MARTINS DE FREITAS NETO
, em razão da Sentença (id 5957852, fls. 258/264) proferida nos autos da ação ordinária c/c indenização por danos morais e materiais, ajuizada
QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. E BRADESCO SAÚDE S/A,
que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, condenando o Autor/Apelante ao pagamento de honorários advocatícios em 10% sobre o valor atualizado da causa, suspendendo a sua exigibilidade ante o deferimento da assistência judiciária gratuita.

Em suas razões recursais alega o Apelante, em síntese: I) as Apeladas não impugnaram as afirmativas de que o ora apelante encontrava-se em situação de urgência, ou mesmo que a negativa de internação, que só foi efetivada três dias após a identificação da gravidade da doença, e levaram à piora de seu quadro de saúde e ao iminente risco de vida; II) que o artigo 35-C da Lei 9.656/98 traz de forma clara a expressa a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de urgência e emergência; III) a recusa do plano de saúde no atendimento nos casos de urgência e emergência constitui violação grave ao direito à saúde, e gera o dever de indenização por danos morais; IV) há nos autos provas suficientes da recusa do atendimento, e que
“e o fato de o Autor ter conseguido a internação após a negativa do plano, através das pessoas de dentro do hospital que o ajudou, não exime a responsabilidade das Rés
” (sic).

Intimadas, apenas a Apelada BRADESCO SAÚDE S.A. apresentou contrarrazões recursais (fls. 283/300), pugnando, em síntese, pelo desprovimento do recurso.

É o breve relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória-ES, 14 de junho de 2024.

DESEMBARGADOR CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

RELATOR

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0006687-64.2015.8.08.0035

APELANTE: DANIEL MARTINS DE FREITAS NETO

APELADO: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. E BRADESCO SAÚDE S/A

RELATOR: DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Consoante relatado, os autos de Apelação Cível (id. 5957852, fls. 272/280) interposto por
DANIEL MARTINS DE FREITAS NETO
, em razão da Sentença (id 5957852, fls. 258/264) proferida nos autos da ação ordinária c/c indenização por danos morais e materiais, ajuizada
QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. E BRADESCO SAÚDE S/A,
que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, condenando o Autor/Apelante ao pagamento de honorários advocatícios em 10% sobre o valor atualizado da causa, suspendendo a sua exigibilidade ante o deferimento da assistência judiciária gratuita.

Em suas razões recursais alega o Apelante, em síntese: I) as Apeladas não impugnaram as afirmativas de que o ora apelante encontrava-se em situação de urgência, ou mesmo que a negativa de internação, que só foi efetivada três dias após a identificação da gravidade da doença, e levaram à piora de seu quadro de saúde e ao iminente risco de vida; II) que o artigo 35-C da Lei 9.656/98 traz de forma clara a expressa a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de urgência e emergência; III) a recusa do plano de saúde no atendimento nos casos de urgência e emergência constitui violação grave ao direito à saúde, e gera o dever de indenização por danos morais; IV) há nos autos provas suficientes da recusa do atendimento, e que
“e o fato de o Autor ter conseguido a internação após a negativa do plano, através das pessoas de dentro do hospital que o ajudou, não exime a responsabilidade das Rés
” (sic).

As Apeladas apresentaram contrarrazões recursais (fls. 283/300), pugnando, em síntese, pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.

De plano, com relação à ilegitimidade passiva alegada pela estipulante
QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.,
ressalte-se que a

legitimidade
ad causam
depende do vínculo existente entre os sujeitos da ação, bem como o destes sujeitos com a causa (objeto litigioso), de forma que devem figurar polo passivo, via de regra, aqueles que suportarão os efeitos da condenação.

No caso dos planos de saúde coletivos, a estipulante é apenas a pessoa jurídica que disponibiliza o plano de saúde em proveito do grupo que a ela se vincula, representando um intermediário ou mandatário, e não um preposto da operadora de plano de saúde.

Destarte, nos termos da jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça, a empresa estipulante, em princípio, não possui legitimidade para figurar no polo passivo, visto que atua apenas como interveniente, na condição de mandatária do grupo de usuários e não da operadora, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO SEGURO SAÚDE. DENUNCIAÇÃO DA LIDE. EMPRESA ESTIPULANTE. ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. RESPONSABILIDADE. SÚMULA 7 DO STJ. ACÓRDÃO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a empresa estipulante, em princípio, não possui legitimidade para figurar no polo passivo de demanda proposta por ex-empregado que busca, nos termos dos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998, a permanência de determinadas condições contratuais em plano de saúde coletivo após a ocorrência da aposentadoria ou da demissão sem justa causa, visto que atua apenas como interveniente, na condição de mandatária do grupo de usuários e não da operadora (REsp nº 1.575 435/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 3/6/2016).

2. O acolhimento da pretensão recursal sobre a responsabilidade da estipulante (ex-empregadora) exigiria a alteração das premissas fático-probatórias estabelecidas pelo acórdão recorrido, com o revolvimento das provas carreadas aos autos, atraindo o óbice da Súmula 7 do STJ.

3. Não se pode conhecer do recurso pela alínea c, uma vez que aplicada a Súmula 7/STJ quanto à alínea a, resta prejudicada a divergência jurisprudencial, pois as conclusões divergentes decorreriam das circunstâncias específicas de cada processo e não do entendimento diverso sobre uma mesma questão legal.

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 1.117.412/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 5/6/2018, DJe de 13/6/2018.)

RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. EX-EMPREGADO APOSENTADO. MANUTENÇÃO DA COBERTURA E DOS VALORES DE MENSALIDADE. ESTIPULANTE. ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. MANDATÁRIA DO GRUPO DE USUÁRIOS. MULTA PROTELATÓRIA. AFASTAMENTO. SÚMULA Nº 98/STJ.

1. Discute-se a legitimidade de empresa estipulante para figurar no polo passivo de ação proposta por ex-empregado aposentado para permanecer em plano de saúde coletivo nas mesmas condições de cobertura e de mensalidade de quando estava em vigor o contrato de trabalho.

2. A legitimidade ad causam depende do vínculo existente entre os sujeitos da ação (relação jurídica substancial) e deles com a causa (objeto litigioso), de modo que no polo passivo devem figurar, em regra, aqueles cujo patrimônio pode ser afetado com a procedência da demanda, ou seja, aqueles que suportarão os efeitos da condenação.

3. O plano de saúde coletivo é aquele contratado por uma empresa ou por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais, geralmente na condição de estipulantes, junto à operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas vinculadas às mencionadas entidades bem como a seus dependentes.

4. No plano de saúde coletivo, o vínculo jurídico formado entre a operadora e o grupo de usuários caracteriza-se como uma estipulação em favor de terceiro. Por seu turno, a relação havida entre a operadora e o estipulante é similar a um contrato por conta de terceiro. Já para os usuários, o estipulante é um intermediário, um mandatário e não um preposto da operadora de plano de saúde.

5.
O estipulante é apenas a pessoa jurídica que disponibiliza o plano de saúde em proveito do grupo que a ela se vincula, mas não representa a própria operadora. Ao contrário, o estipulante deve defender os interesses dos usuários, pois assume, perante a prestadora de serviços de assistência à saúde, a responsabilidade pelo cumprimento de todas as obrigações contratuais de seus representados.

6. A empresa estipulante, em princípio, não possui legitimidade para figurar no polo passivo de demanda proposta por ex-empregado que busca, nos termos dos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998, a permanência de determinadas condições contratuais em plano de saúde coletivo após a ocorrência da aposentadoria ou da demissão sem justa causa, visto que atua apenas como interveniente, na condição de mandatária do grupo de usuários e não da operadora. Precedentes.

7. Não evidenciado o caráter protelatório dos embargos de declaração, impõe-se a inaplicabilidade da multa prevista no parágrafo único do art. 538 do Código de Processo Civil. Incidência da Súmula nº 98/STJ.

8. Recurso especial parcialmente provido, apenas para afastar a multa processual.

(REsp n. 1.575.435/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 24/5/2016, DJe de 3/6/2016.)

SEGURO DE VIDA EM GRUPO. AÇÃO DE COBRANÇA DE INDENIZAÇÃO. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM DO ESTIPULANTE QUE FOI AFASTADA PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. REEXAME DE PROVA. SÚMULA STJ/7.

1.-
Como regra, o estipulante não é responsável pelo pagamento da indenização, por atuar apenas como interveniente, agilizando o procedimento de contratação do seguro, vale dizer, na condição de mandatário do segurado.

2.- Embora não se desconheça que, excepcionalmente, possa ser atribuído ao estipulante a responsabilidade pelo pagamento da indenização, em razão de mau cumprimento do mandato ou quando cria nos segurados a legítima expectativa de ser ele o responsável por esse pagamento, na hipótese, as premissas fáticas que conduziram o Colegiado estadual a entendimento diverso não podem ser revistas em âmbito de Recurso Especial, a teor do enunciado 7 da Súmula desta Corte.

3.- Agravo Regimental improvido.

(AgRg no REsp n. 1.281.529/SP, relator Ministro Sidnei Beneti, Terceira Turma, julgado em 13/3/2012, DJe de 29/3/2012.)

Diante de tais circunstâncias, forçoso reconhecer a ilegitimidade passiva
ad causam
da Apelada
QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.,
devendo ser extinto o feito sem resolução de mérito na forma do artigo 485, inciso VI, do CPC, em relação a esta Requerida/Apelante.

Passando à análise do mérito recursal, narra a petição inicial, em síntese, que no dia 25 de novembro de 2014, o ora Apelante firmou contrato de plano de saúde junto às requeridas, no intuito de usufruir de tratamentos médicos em caso de necessidade, sendo o pagamento da primeira parcela realizado imediatamente após a assinatura do instrumento.

Aduziu que, em 16 de março de 2015, encaminhou-se ao Hospital Praia da Costa, por volta de 12 horas, em razão de mal estar, sendo ali constatado que estava com hepatite, havendo a necessidade de internação, o que foi negado pelo plano de saúde, ao argumento de que haveria uma carência para utilização desse tipo de serviço pelo prazo de 120 (dias), o que findaria no dia 16 de abril de 2015.

Pugnou pela antecipação dos efeitos da tutela para que fosse determinada a imediata internação e, no mérito pela procedência da demanda, e que as requeridas sejam condenadas ao pagamento de todas as despesas referentes à internação do autor, além de indenização por danos morais e ressarcimento dos futuros prejuízos materiais.

A Apelada QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A apresentou contestação às fls. 77/84, alegando a preliminar de ilegitimidade passiva e, no mérito, pela improcedência da demanda.

Em sua defesa, BRADESCO SAÚDE S/A pleiteou a improcedência da ação (fls. 127/146).

A r. Sentença hostilizada julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, sob os seguintes argumentos:

“Quanto ao mérito, verifica-se que o contrato prevê prazo de carência de 120 dias para internações clínicas ou cirúrgicas (fl. 54).

Como o mesmo foi firmado em 25 de novembro de 2014, na data o evento informado na exordial, ainda estava vigente a carência devidamente estipulada em contrato.

Em casos de urgência e emergência deve ser aplicada a cláusula 4.4 das CONDIÇÕES GERAIS DO PACTO (vide fls. 174/175), cuja previsão é a seguinte:

“4.4. Ficam garantidos os atendimentos de urgência e emergência, inclusive quando se referirem ao processo gestacional, limitados as primeiras doze horas ou até que ocorra a necessidade de internação, nos casos em que: a) (...); ou b) o segurado estiver em período de carência para a internação”.

Nas razões de apelação, em virtude da negativa, e em razão da gravidade do tratamento, o Apelado afirma que a demora na autorização do tratamento, ensejaram o agravamento de seu quadro de saúde, pleiteando a reforma da sentença e o pagamento de indenização por danos morais.

No caso em tela, não obstante a previsão contratual acima, reputo pertinente colacionar aos autos a íntegra da Cláusula contratual que trata da cobertura dos procedimentos de urgência e emergência,
in litteris:

4. URGENCIA E EMERGENCIA

4.1. Sem prejuízo do disposto no item 8.1. da Cláusula 8— Modalidades de Atendimento, nos casos caracterizados coma de emergência ou urgência, assim considerados aqueles definidos nos itens 2.16 e 2.35, respectivamente, o Segurado poderá ser atendido em quaisquer dos Prontos-Socorros constantes na Lista de Referenda da rede referenciada do produto contratado e que estarão devidamente identificados.

4.2. O atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal estará garantido sem restrições, respeitadas as condições contratadas, decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do seguro.

4.3.
Estarão cobertos os atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta, ou que sejam necessários a preservação da vida, órgãos e funções.

4.4. Ficam garantidos as atendimeritos de urgência e emergência, inclusive quando se referirem ao processo gestacional, Umitados as primeiras doze horas ou ate que ocorra a necessidade de internação, nos casos em que:

2.16. Emergência

Considera-se emergência, exclusivamente, a situação causada por evento que caracterize risco imediato de vida ou de Iesão irreparãvel ao Segurado, conforme declaração de seu médico assistente.

2.35. Urgência

Considera-se urgência, execlusivamente, a situaço causada por evento resultante de acidente pessoal, ou de cornpIicação no processo gestacional.

Lado outro, o artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei Federal nº 9.656/1998, prevê que expressamente que, para os casos de urgência e emergência, a carência de cobertura será de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
”

Sobre o tema, o Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao pacificar o entendimento jurisprudencial pátrio acerca da matéria, editou a Súmula nº 597, contendo o seguinte enunciado: “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência
é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
.”

No caso dos autos, o tratamento da Apelada qualificava-se como de emergência, na medida em que a enfermidade a que era acometida apresentava risco à sua vida.

Sobre os fatos narrados na inicial, colhe-se do depoimento prestado pela testemunha ALDENICE AGUIAR CARDOSO:

Dada a palavra à advogada do autor, declarou:
que o autor esteve no hospital
na segunda-feir
a e o médico que examinou disse que o mesmo estava com hepatite e precisava ser internado e o autor ficou no pronto-socorro aguardando a liberação do convênio; que o autor ficou no local o dia inteiro e à noite foi embora pois não havia autorização
;
na terça-feira
o autor apresentou piora e voltou ao hospital Praia da Costa; que o médico pediu exames e disse que o autor precisava ser internado; que trabalha próximo e conhece as funcionárias;
que enquanto o autor estava aguardando, no pronto-socorro, o clínico dizia
que não podia dar alta pois o autor precisava de tratamento urgente
;
que por volta de 20 horas, pediu ao diretor se poderia liberar e sem autorização do convênio o diretor liberou a autorização para internar; que a autorização só foi liberada no dia seguinte ou dois dias depois
; que o autor,
depois da internação foi para a UTI, sendo transferido para o Hospital MERIDIONAL; que a transferência ocorreu na quinta-feira, quando o autor tinha 15% de chances de sobrevivência
. Dada a palavra ao advogado da parte requerida BRADESCO SAÚDE S/A, declarou: que não acompanhou a contratação do plano de seguro-saúde; que não leu o contrato do autor, inclusive no que diz respeito a carência e internação; que todos os contratos têm carência para procedimentos eletivos. Dada a palavra ao advogado da requerida QUALICORP, declarou:
que estava na segunda e na terça quando foi negado o atendimento; que a informação foi que BRADESCO não autorizou
. Em seguida as partes convencionaram pela apresentação de memoriais escrito

É de conhecimento basilar que o problema de saúde que acometeu o Apelante (hepatite), quando não tratado a contento, pode levar o paciente a óbito ou sequelas graves, motivo pelo qual não restam dúvidas de que a recusa na realização de exames e demais procedimentos necessários ao seu tratamento, sob o pálio motivo de o contrato entabulado estar pendente de carência não merece prosperar.

Diante de tais circunstâncias, é certo que a Apelada não poderia ter negado a internação do Apelante, mormente porque é sabido que, em casos como tais, a cláusula contratual de cobertura parcial temporária é inaplicável aos casos de urgência e emergência, nos termos da jurisprudência consolidada do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Senão vejamos:

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE.
PRAZO DE CARÊNCIA. AFASTAMENTO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.
ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
A "cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência"
(AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019). Incidência da Súmula 83 do STJ.

2.
"É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ).

3. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica do beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023).

4. No caso, mostra-se proporcional o quantum fixado pela instância ordinária, a título de danos morais, correspondente a R$ 10.000,00 (dez mil reais), não havendo que se falar em condenação exorbitante em relação à extensão dos danos sofridos pela parte recorrida, que, conforme mencionado pelas instâncias ordinárias, suportou a negativa indevida de internação para tratamento médico, em situação de emergência.

5. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.546.710/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE.
SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONSTATADO. VALOR DA CONDENAÇÃO. NECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO. REEXAME DE PROVA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, afigura-se abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando a indevida recusa de cobertura.

2. A orientação jurisprudencial que vigora no Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, nos casos de urgência/emergência, a recusa indevida de cobertura gera agravamento ou aflição psicológica ao paciente, em virtude da situação de vulnerabilidade que se encontra.

3. A revisão dos fundamentos adotados pelo Tribunal originário esbarra na Súmula 7/STJ.

4. O entendimento jurisprudencial que vigora nesta Corte Superior é de que a revisão do quantitativo dos danos morais em julgamento de recurso especial só ocorre quando constatado o manifesto caráter irrisório ou exorbitante do valor da condenação, apta a afastar a aplicação da Súmula 7/STJ.

5. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.537.480/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 27/5/2024, DJe de 29/5/2024.)

Reforçando o que foi posto, o tratamento em questão configura de maneira cristalina o atendimento de urgência/emergência, nos moldes da hipótese prevista no artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei 9.656/98, cuja previsão do prazo de carência é de
24 horas,
sem qualquer outra limitação ou exigência.

Assim, considerando que a Lei 9.656/98 não traz nenhuma limitação para o atendimento de urgência e emergência, as declarações da requerida não podem prosperar, de modo que, não restam dúvidas de que houve falha na prestação do serviço fornecido.

Convém salientar que não houve impugnação sobre o caráter emergencial do tratamento pretendido pelo Apelado, enquadrando-se o caso concreto, portanto, na regra que excepciona os prazos de carência, conforme expressamente previsto na legislação.

Deste modo, deve ser reformada a r. sentença a fim de reconhecer a ilicitude da recusa levada a efeito pela Apelada.

Neste contexto, forçoso reconhecer que a recusa indevida à cobertura médico-hospitalar caracteriza um ilícito contratual, irradiando efeitos para além da esfera meramente contratual, sendo que, “
nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, ‘a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito'”
(agravo regimental no agravo de instrumento nº 1.318.727, de relatoria do Exmº. Sr. Ministro Luis Felipe Salomão).

No mesmo sentido já decidiu a Colenda Primeira Câmara Cível, deste Egrégio Tribunal de Justiça, conforme ilustra o julgamento do recurso de apelação nº 0036505-31.2014.8.08.0024, de que foi Relator o Exmº. Sr. Desembargador Fabio Clem de Oliveira:

“APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE COBERTURA PERÍODO DE CARÊNCIA - PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CONDUTA ABUSIVA - DANO MORAL CONFIGURADO REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO.

1. A despeito de ser lícita a fixação de período de carência nos contratos de planos de saúde, o prazo para cobertura dos procedimentos de urgência e emergência deve ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, na forma como determinam os artigos 12, inciso V, alínea ?c? e 35-C, inciso II, a Lei nº 9.656/1998.

2. No mesmo sentido é o entendimento proclamado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, que se consolidou com a edição da súmula nº 597, segundo a qual a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

3. Comprovada por laudo médico a emergência do tratamento solicitado pela apelada, diagnosticada com infarto agudo do miocárdio e submetida a um procedimento de angioplastia em caráter de urgência, com necessidade de internação em UTI (Unidade de Terapia Intensiva), deve ser reconhecida a abusividade da conduta adotada pela apelada de negar a cobertura do tratamento com a justificativa de que o prazo de carência ainda não havia sido cumprido.

4. Conquanto o mero inadimplemento contratual, em regra, não configure dano moral, o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual já se encontrava em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado.

5. Considerando as peculiaridades do caso, bem como o caráter pedagógico da indenização, o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) fixado na sentença é excessivo, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que é suficiente para reparar o dano sofrido pela apelada e desestimular a reiteração da conduta da apelante, sem implicar em enriquecimento sem causa, estando este valor compatível com a jurisprudência deste E. TJES em casos semelhantes.

6. Tratando-se de responsabilidade contratual, o valor da indenização deverá ser atualizado pela Taxa SELIC desde a citação, vedada a sua cumulação com correção monetária.

7. Recurso parcialmente provido.”

Para a fixação do quantum a ser indenizado, a título de dano moral, deve-se levar em conta a condição econômica das partes, as circunstâncias em que ocorreu o fato, o grau de culpa do ofensor e a intensidade do sofrimento, devendo-se considerar ainda o caráter repressivo e pedagógico da reparação.

Consoante bem observou o Exmº. Sr. Ministro Sálvio de Figueiredo Teixeira, Relator, no âmbito do Colendo Superior Tribunal de Justiça, do recurso especial nº 215.607:

“...a indenização por danos morais deve ser fixada em termos razoáveis, não se justificando a reparação que venha a constituir-se em enriquecimento indevido, com manifestos abusos e exageros, devendo o arbitramento operar com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso. Ademais, deve ela contribuir para desestimular o ofensor a repetir o ato, inibindo sua conduta antijurídica”. (g.n.)

Assim, na hipótese dos autos, e à vista dos elementos constantes do processo, atento aos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta a condição econômica das partes e, em especial, o respectivo grau de culpa, penso que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é suficiente para efeito de indenização do dano moral suportado pelo Apelante, mormente por tratar-se de montante que se encontra em consonância com os critérios estabelecidos pelo colendo STJ, nos termos dos excertos acima colacionados.

Ante o exposto, conheço do presente recurso de apelação e lhe dou provimento para reformar a sentença a fim de julgar procedentes os pedidos autorais, condenando a Apelada BRADESCO SAÚDE S.A ao custeio do tratamento médico emergencial discutido nos autos e ao pagamento de danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de juros de mora pela taxa Selic a contar da citação, vedada cumulação com índice autônomo de correção monetária, pena de
bis in idem
.

Quanto aos ônus sucumbenciais, condeno o Apelante ao pagamento de honorários advocatícios à Apelada QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A, fixados na forma do artigo 85, §2º do CPC, em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, ficando suspensa a sua exigibilidade por tratar-se de parte beneficiária da assistência judiciária gratuita.

Condeno a Apelada BRADESCO SAÚDE S.A. ao pagamento das custas processuais, e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão Ordinária Presencial de 16/07/2024.

Voto: Acompanhar o voto do(a) eminente Relator(a).

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões.