Tribunal: TJES
Processo: 5027844-94.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-12-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 5027844-94.2022.8.08.0024

APELANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: MARTA DE SOUZA GOMES PEDRA

RELATOR: DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO PARA DEPRESSÃO GRAVE COM RISCO DE SUICÍDIO. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos da “ação de obrigação de fazer” proposta por MARTA DE SOUZA GOMES PEDRA, julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência e condenando a requerida ao custeio do tratamento prescrito com o medicamento SPRAVATO (Cloridrato de Escetamina), indicado para tratamento de depressão grave com risco de suicídio, conforme prescrição médica. A sentença ainda condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de 10% sobre o proveito econômico obtido (R$ 110.611,20).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde pode recusar a cobertura do medicamento SPRAVATO, não previsto no rol da ANS, para tratamento de depressão grave; e (ii) estabelecer se a prescrição de médica não credenciada pelo plano autoriza a negativa de cobertura do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, §2º) aplica-se aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 469 do STJ, assegurando ao consumidor proteção contra práticas abusivas que possam comprometer o tratamento médico necessário.

4. A Lei 14.454/2022 dispõe que tratamentos prescritos por médico assistente, mesmo quando não constantes do rol da ANS, devem ser cobertos pelo plano de saúde se houver eficácia comprovada ou recomendação da CONITEC ou de órgão de avaliação de renome internacional, como FDA ou EMA.

5. O medicamento SPRAVATO possui recomendação por órgãos de saúde internacionais e registro na ANVISA, o que comprova sua eficácia para tratamento de depressão resistente, com risco de suicídio, enquadrando-se nas exigências da Lei 14.454/2022.

6. A jurisprudência consolidada considera abusiva a cláusula contratual que restringe o fornecimento de medicamento necessário para tratamento de doença coberta, configurando afronta aos princípios da boa-fé e da função social do contrato, em especial nos casos de risco à vida e à saúde.

7. A prescrição médica para tratamento de quadro clínico gravoso não está condicionada ao credenciamento do profissional pelo plano de saúde, sendo irrelevante para definir a obrigação de cobertura do tratamento, desde que realizado por profissional habilitado.

8. O direito à saúde e à vida, bem como o princípio da dignidade humana, limitam a aplicação do princípio da "pacta sunt servanda" nos contratos de consumo, reforçando a obrigação do plano de saúde de fornecer o medicamento necessário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento prescrito por médico assistente para tratamento de doença coberta, mesmo que não conste do rol da ANS, desde que haja eficácia comprovada ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias de saúde de renome internacional.

2. A condição de credenciamento do médico que prescreveu o tratamento não justifica a negativa de cobertura do plano de saúde, desde que o tratamento seja necessário para preservar a saúde e a vida do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, art. 3º, §2º; CPC, art. 85, §2º; Lei 14.454/2022, §13; CF/1988, art. 1º, III e art. 5º, caput.

Jurisprudência relevante citada
: STF, ADI 7193 e ADPFs 986 e 990.

TJPR, AgInstr 0074378-37.2022.8.16.0000.

TJES, Apelação Cível nº 00114692720188080030, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior.

TJES, Apelação Cível n.º 035110248792, Rel. Des. Walace Pandolpho Kiffer.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5027844-94.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELANTE: MARTA DE SOUZA GOMES PEDRA

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5027844-94.2022.8.08.0024

APELANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: MARTA DE SOUZA GOMES PEDRA

RELATOR: DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO PARA DEPRESSÃO GRAVE COM RISCO DE SUICÍDIO. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos da “ação de obrigação de fazer” proposta por MARTA DE SOUZA GOMES PEDRA, julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência e condenando a requerida ao custeio do tratamento prescrito com o medicamento SPRAVATO (Cloridrato de Escetamina), indicado para tratamento de depressão grave com risco de suicídio, conforme prescrição médica. A sentença ainda condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de 10% sobre o proveito econômico obtido (R$ 110.611,20).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde pode recusar a cobertura do medicamento SPRAVATO, não previsto no rol da ANS, para tratamento de depressão grave; e (ii) estabelecer se a prescrição de médica não credenciada pelo plano autoriza a negativa de cobertura do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, §2º) aplica-se aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 469 do STJ, assegurando ao consumidor proteção contra práticas abusivas que possam comprometer o tratamento médico necessário.

4. A Lei 14.454/2022 dispõe que tratamentos prescritos por médico assistente, mesmo quando não constantes do rol da ANS, devem ser cobertos pelo plano de saúde se houver eficácia comprovada ou recomendação da CONITEC ou de órgão de avaliação de renome internacional, como FDA ou EMA.

5. O medicamento SPRAVATO possui recomendação por órgãos de saúde internacionais e registro na ANVISA, o que comprova sua eficácia para tratamento de depressão resistente, com risco de suicídio, enquadrando-se nas exigências da Lei 14.454/2022.

6. A jurisprudência consolidada considera abusiva a cláusula contratual que restringe o fornecimento de medicamento necessário para tratamento de doença coberta, configurando afronta aos princípios da boa-fé e da função social do contrato, em especial nos casos de risco à vida e à saúde.

7. A prescrição médica para tratamento de quadro clínico gravoso não está condicionada ao credenciamento do profissional pelo plano de saúde, sendo irrelevante para definir a obrigação de cobertura do tratamento, desde que realizado por profissional habilitado.

8. O direito à saúde e à vida, bem como o princípio da dignidade humana, limitam a aplicação do princípio da "pacta sunt servanda" nos contratos de consumo, reforçando a obrigação do plano de saúde de fornecer o medicamento necessário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento prescrito por médico assistente para tratamento de doença coberta, mesmo que não conste do rol da ANS, desde que haja eficácia comprovada ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias de saúde de renome internacional.

2. A condição de credenciamento do médico que prescreveu o tratamento não justifica a negativa de cobertura do plano de saúde, desde que o tratamento seja necessário para preservar a saúde e a vida do paciente.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, art. 3º, §2º; CPC, art. 85, §2º; Lei 14.454/2022, §13; CF/1988, art. 1º, III e art. 5º, caput.

Jurisprudência relevante citada
: STF, ADI 7193 e ADPFs 986 e 990.

TJPR, AgInstr 0074378-37.2022.8.16.0000.

TJES, Apelação Cível nº 00114692720188080030, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior.

TJES, Apelação Cível n.º 035110248792, Rel. Des. Walace Pandolpho Kiffer.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme anteriormente relatado, cuidam os autos de recurso de
apelação cível

interposto por
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença (ID 8746086 e integrada no ID 8746091) proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer”
proposta por
MARTA DE SOUZA GOMES PEDRA
, julgou procedentes os pedidos autorais, confirmando a tutela de urgência outrora concedida, que condenou a requerida ao custeio do tratamento nos moldes da prescrição médica pelo período nela indicada, sob pena de multa a ser fixada em sede de cumprimento de sentença, sem prejuízo de outras providências que se fizerem necessárias.

Em razão da sucumbência, o comando sentencial condenou a ré, ainda, ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como em honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido, qual seja, R$ 110.611,20 (cento e dez mil seiscentos e onze reais e vinte centavos), nos termos do art. 85, § 2º do CPC.

Em suas razões recursais (ID 8746093), a apelante afirma, em síntese, que: (i) a conduta praticada pela operadora de plano de saúde seria regular ante a ausência de previsão do medicamento pleiteado no rol da ANS; (ii)
“[...] não detém a obrigação/dever de, ao talante do cidadão brasileiro, fornecer tudo aquilo que for exigido pelos beneficiários, que só se viabilizaria mediante relação jurídica obrigacional própria, através de contrato de prestação de serviço de saúde”
; (iii) a médica assistente que indicou o tratamento não é credenciada à recorrente; (iv) o rol da ANS seria taxativo; e (v) não há comprovação científica acerca da eficácia do medicamento na prevenção do suicídio ou na redução da ideação ou comportamento suicida.

Devidamente intimada, a apelada apresentou contrarrazões no ID 8746098 pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.

Ab initio
, importa salientar que a atividade securitária está abrangida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme se verifica da leitura do artigo 3º, § 2º do diploma consumerista, sendo tal entendimento consubstanciado no texto da Súmula 469 do STJ, in verbis:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
.

A controvérsia recursal diz respeito à negativa de fornecimento, por parte do plano de saúde, do medicamento SPRAVATO 28mg (Cloridrato de Escetamina), que fora recomendado para tratamento da apelada, já que ela teria sido diagnosticada com CID-10 e F.32.2 (episódio depressivo grave com forte ideação de suicídio), e após a tentativa de tratamento com outras medicações não ter surtido os efeitos necessários, lhe foi prescrito o uso da referida medicação.

Assim, a análise detida do mencionado laudo acostado no ID 87425929 evidencia a gravidade do quadro clínico da paciente à época do ajuizamento da demanda, bem como a necessidade de fornecimento do medicamento:

“(...) Atesto, a pedido, que a Senhora Marta de Souza Gomes Pedra se encontra em tratamento psiquiátrico regular, sob os meus cuidados profissionais desde maio de 2018, com diagnóstico compatível com o CID-10: F33.2.

O quadro é caracterizado por sintomas depressivos graves, como apatia, abulia, anedonia, desânimo, desmotivação, angústia, ansiedade intensa, pensamentos negativistas, isolamento social, insônia, acarretando grande sofrimento emocional, familiar e psicossocial. (...)

Durante o processo de adoecimento apresentou, por várias vezes, ideias suicidas, com necessidade de muitas mudanças do esquema medicamentoso na tentativa de estabilização sintomática. Contudo, não apresentou melhora do quadro, além de manter sintomas residuais da doença. Como pode-se observar que a paciente tem tido diversos prejuízos no campo pessoal.

A paciente já foi submetida a diversos tratamentos ao longo desse período, utilizando diversos antidepressivos e associações para potencialização do seu efeito, como estabilizadores de humor.

Já fez uso de Fluoxetina 60mg/dia, Duloxetina 60mg/dia, Agomelatina 50mg/dia, Desvenlafaxina 150mg/dia, Bupropiona 300mg/dia, Donarem 100 mg/dia, Venlafaxina 150mg/dia, Brexpiprazol 3mg/dia (medicação utilizada para depressão resistente ao tratamento), Vortioxetina 20mg/dia, Carbonato de lítio 900mg/dia, Divalproato de Sódio ER 1500mg/dia, Lamotrigina 300mg/dia, Quetiapina 200mg/dia, Aripiprazol 15mg/dia, Latuda 120mg/dia, Zolpidem 12,5mg/dia, Alprazolam 2mg/dia, Clonazepam 2mg/dia, Lisdexanfetamina 70mg/dia, Biperideno 2mg/dia, sem alcançar resposta terapêutica adequada, de forma que preenche critérios para uma depressão refratário ao tratamento. todas as medicações foram utilizadas por período suficiente para sua avaliação, não menor do que 3 meses”.

Como se depreende, tem-se como incontroversa a negativa do plano de saúde de fornecimento da medicação (ID 8745932), o fato da apelada ser efetivamente portadora da condição de saúde em exame e, ainda, que a não realização do tratamento poderia implicar risco à vida da recorrida.

Nesse sentido, o laudo médico acima transcrito consignou que há risco de morte, mencionando ainda que a paciente já foi submetida a diversos tratamentos, sem que tenha havido resposta adequada aos sintomas de depressão grave, o que reforça a importância do caso em análise.

Assim, ainda que, de fato, o Superior Tribunal de Justiça tenha decidido pela taxatividade do rol da ANS que trata dos procedimentos de cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde, o referido entendimento não tem o condão de reformar a sentença primeva.

Isso porque, em momento posterior (21/09/2022), foi promulgada a Lei 14.454/2022, que derrubou o malfadado rol taxativo, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam (§13):
(i)
eficácia comprovada ou
(ii)
recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Outrossim, o Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7193 e nas Arguições de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPFs) 986 e 990, firmou o entendimento de que a Lei 14.454/2022 pacificou a discussão sobre o tema, reconhecendo a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada cientificamente ou haja recomendações à sua prescrição feitas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Dessa forma, verifica-se que o tratamento com base no medicamento chamado de “
Spravato”
,
para pessoa portadora de depressão, com risco de suicídio, se enquadra nos mencionados requisitos, o que afasta a possibilidade de desobrigar o seu fornecimento por parte da apelante.
Isso considerando que há recomendação do fármaco por órgãos de saúde com renome internacional, como FDA e EMA, para o tratamento de transtorno depressivo (
https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/radar/2022/informemht_transtorno-depressivo-maior_publicado.pdf
).

Portanto, não obstante a carência de previsão no rol da ANS, tal medicamento possui registro na ANVISA e eficácia comprovada à luz das evidências científicas. Nesse contexto, há fundamento legal, jurisprudencial e técnico para que se excepcione o rol da Agência Nacional de Saúde sempre que comprovada cientificamente a eficácia do tratamento prescrito, tal como ocorre na hipótese em exame.

A respeito do tema, e dada a relação consumerista no presente caso, a jurisprudência já pacificou entendimento no sentido de que o contrato que autoriza a realização de tratamentos para determinada doença, mas nega o fornecimento de medicamentos para este fim, é visivelmente abusivo, indo contra os princípios da boa-fé e da equidade, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.

Isso porque, não é razoável ao plano de saúde garantir o tratamento para determinadas doenças e, posteriormente, não fornecer o procedimento adequado para tratamento de quadro clínico gravoso que acometer o paciente.

Nesse sentido, vejamos os seguintes julgados que, ao examinarem a obrigatoriedade de plano de saúde custear “Spravato” para casos de depressão, adotaram o mesmo sentido decisório que estou a externar:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE ARGUIDA NAS CONTRARRAZÕES. RECORRENTE QUE DECLINOU AS RAZÕES PELAS QUAIS REPUTA COMPORTE SUA PRETENSÃO ACOLHIMENTO. PRELIMINAR REJEITADA. Decisão agravada que concedeu antecipação de tutela.
Autora diagnosticada com transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave. Prescrição para tratamento com a medicação spravato. Demonstração da necessidade do uso do medicamento, tendo em vista que a autora vinha realizando tratamento para depressão há anos, tendo feito uso de diversos medicamentos sem resultado satisfatório. Indicação de urgência, tendo em vista o risco de suícidio. Presentes os requisitos para a manutenção da tutela de urgência antecipadamente deferida na origem
. Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido. (TJPR; AgInstr 0074378-37.2022.8.16.0000; Londrina; Décima Câmara Cível; Relª Desª Elizabeth de Fatima Nogueira Calmon de Passos; Julg. 15/06/2023; DJPR 16/06/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA DE URGÊNCIA PARA OBRIGAR A AGRAVANTE A CUSTEAR O TRATAMENTO DA AGRAVADA, SOB PENA DE MULTA. Insurgência contra o custeio do medicamento Spravato. Presença dos requisitos do art. 300 caput do CPC.
Fármaco integrante do rol da ANS. Prescrição em cenário off-label. Irrelevância. Incidência da Lei nº 14.454/2022 e do art. Do 35-C, I da Lei nº 9.656/98. Direitos inerentes à personalidade da agravada igualmente passíveis de proteção em sede de cognição sumária. Tutela reversível. Dano à saúde da agravada pode se mostrar permanente. Decisão mantida.
Recurso desprovido. (TJSP; AI 2132224-62.2023.8.26.0000; Ac. 17007676; São Paulo; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Alexandre Marcondes; Julg. 01/08/2023; DJESP 04/08/2023; Pág. 2672)

AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE.
Portadora de depressão grave. Ideação suicida importante no passado. Expressa indicação médica. Necessidade de ser disponibilizado o tratamento. Aplicação de spravato (cloridrato de escetamina) em serviço de hospitalização (internação) ou hospital-dia. Medicamento autorizado pela anvisa. Preenchimento dos requisitos autorizadores da tutela de urgência. Inteligência do artigo 300 do CPC. Decisão reformada. Plano de saúde deve fornecer a medicação em favor da paciente, no prazo máximo de 5 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa por descumprimento
. Agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. (TJCE; AgInt 0626946-15.2023.8.06.0000/50000; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Raimundo Nonato Silva Santos; DJCE 02/08/2023; Pág. 75)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE ARGUIDA NAS CONTRARRAZÕES. RECORRENTE QUE DECLINOU AS RAZÕES PELAS QUAIS REPUTA COMPORTE SUA PRETENSÃO ACOLHIMENTO. PRELIMINAR REJEITADA. Decisão agravada que concedeu antecipação de tutela.
Autora diagnosticada com transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave. Prescrição para tratamento com a medicação spravato. Demonstração da necessidade do uso do medicamento, tendo em vista que a autora vinha realizando tratamento para depressão há anos, tendo feito uso de diversos medicamentos sem resultado satisfatório. Indicação de urgência, tendo em vista o risco de suícidio. Presentes os requisitos para a manutenção da tutela de urgência antecipadamente deferida na origem.
Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido. (TJPR; AgInstr 0074378-37.2022.8.16.0000; Londrina; Décima Câmara Cível; Relª Desª Elizabeth de Fatima Nogueira Calmon de Passos; Julg. 15/06/2023; DJPR 16/06/2023)

Ainda sobre o referido medicamento, cito diversos precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. S
ÍNDROME DO PÂNICO E DEPRESSÃO. RISCO DE VIDA. POTENCIAL SUICÍDIO. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. CLORIDRATO DE ESCETAMINA. SPRAVATO. RECOMENDAÇÃO POR AGÊNCIAS INTERNACIONAIS. NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. EFICÁCIA COMPROVADA.
TRATAMENTO ADMINISTRADO EM ESTABELECIMENTO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. O laudo médico aponta que há risco de morte, diante do que chamou de “ideação suicida”, mencionando ainda que a paciente já foi submetida a diversos tratamentos, sem que tenha havido resposta adequada aos sintomas de depressão grave. 2. A Lei 14.454/2022 derrubou o rol taxativo da ANS, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam: (i) eficácia comprovada ou (ii) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 3. O tratamento de depressão e síndrome do pânico com base em cloridrato de escetamina (“Spravato”) se enquadra nos requisitos: há recomendação do fármaco por órgãos de saúde com renome internacional, como FDA e EMA
. 4. Trata-se de medicamento de uso urgente em razão do risco para a vida da autora, o qual deve ser aplicado em regime assistencial de estabelecimento de saúde, sob supervisão de um profissional de saúde, não se tratando, portanto, de remédio de uso domiciliar. 5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5009565-98.2023.8.08.0000, Relator: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível)

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – SPRAVATO 28MG – RESISTÊNCIA A OUTROS MEDICAMENTOS – COBERTURA CONTRATUAL – ROL ANS – EXEMPLIFICATIVO – CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO PLANO
– RECURSO DESPROVIDO.
1. Da análise dos documentos que instruem a demanda na origem, é possível identificar que o profissional da área médica que faz o acompanhamento do caso e possui especialidade na área afirmou que já foram utilizados diversos outros tipos de medicamentos sem resultados eficazes e que a partir de seu conhecimento médico científico prescreveu o uso do “Spravato 28mg” por ser a terapia mais indicada e atual para a melhora da enfermidade do autor. É possível extrair, ainda, que o uso de outras medicações não vão garantir a redução dos sintomas depressivos e as ideias suicidas, além de demorarem a fazer o efeito necessário à proteção da vida do autor, que encontra-se em estado de emergência. 2. Partindo de tal elemento probatório, isto é, laudo emitido por especialista na área, entendo estar demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por comprovar a necessidade de que o autor se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico do recorrido, o qual, por óbvio, é quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento. Precedentes deste TJES.
3. No caso dos autos, tenho que também restou configurada a urgência, de modo que o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do recorrido, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo. 4. Esta c. Primeira Câmara já manifestou no sentido de que “a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo” e que “os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa” (TJES, AI n. 5003516- 75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022). 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5014109-32.2023.8.08.0000, Relator: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DEPRESSÃO COM IDEAÇÃO SUICIDA. SPRAVATO. LAUDO MÉDICO CIRCUNSTANCIADO. REQUISITOS LEGAIS PREENCHIDOS
. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Ação de obrigação de fazer proposta em face de plano de saúde com pedido de fornecimento do medicamento “spravato”, necessário ao tratamento de paciente com depressão e ideação suicida. 2. Laudo médico detalhado e circunstanciado a respeito da necessidade do fármaco (spray nasal) e da sua aplicação por profissional em estabelecimento hospitalar. 3. Aparente comprovação científica de eficácia e recomendação do fármaco por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (FDA e EMA).
4. Requisitos previstos na Lei n.º 14.545/22 preenchidos. Precedentes. 5. Decisão mantida. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5001823-85.2024.8.08.0000, Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO SPRAVATO. USO AMBULATORIAL. URGÊNCIA.
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Depreende-se do laudo médico colacionado que a agravada é agravada é portadora de Transtorno Depressivo Maior e Transtorno de Ansiedade Generalizada (CID-10 F32.2 e F41.1), tendo apresentado resistência aos tratamentos via oral, de modo que o médico que lhe assiste prescreveu o medicamento Spravato (escetamina intranasal). 2. Há diversas Notas Técnicas dos NatJus nºs 103074, 134981, 83706, 74979 e 872/2022 indicando evidências de que o medicamento SPRAVATO vem apresentando bons resultados no tratamento de pacientes com condição similar à da agravada
. 3. O laudo médico colacionado evidencia a necessidade urgente de disponibilização do tratamento medicamentoso, haja vista a refratariedade dos tratamentos já realizados, com o agravamento do quadro depressivo e dos sintomas, aumentando o risco de suicídio. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5009331-19.2023.8.08.0000, Relator: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA.
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE COM IDEAÇÕES SUICIDAS. COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTIDEPRESSIVO PELO PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO "SPRAVATO", QUE TEM REGISTRO NA ANVISA, MAS NÃO SE ENCONTRA NO ROL DA ANS
. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.
1) O autor/agravado é portador de transtorno depressivo recorrente, com ideação suicida, e ajuizou ação, com pedido de tutela de urgência, para que a ré/agravante lhe fornecesse o medicamento Cloridrato de Escetamina (SPRAVATO), indicado pela psiquiatra que o assiste. 2) In casu, existem elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo do dano, visto que o autor está em um quadro depressivo desde abril de 2022 e já passou por diversas ideações de suicídio, além de não ter tido sucesso em nenhum dos tratamentos passados. 3) O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que não havendo substituto ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, que em regra é taxativo, poderá haver cobertura de tratamento indicado pelo médico responsável.
4) Conforme laudo médico acostado aos autos, não se trata de medicamento de uso domiciliar, eis que prescrita a necessidade de atendimento ambulatorial até o final de todas as sessões de administração do fármaco. 3) O apelado logrou êxito em comprovar que preenche os requisitos definidos pela corte superior, fazendo jus ao fornecimento do remédio antidepressivo, ainda que não esteja elencado no rol da ANS e que o apelado esteja em tratamento com outras medicações. 4) Embora, para o agravado, exista perigo do dano, este pressuposto não é suficiente para que ocorra a reforma da decisão do juízo originário que deferiu a cobertura do medicamento. 5) Recurso conhecido e desprovido. Decisão mantida. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5004483-86.2023.8.08.0000, Relator: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 4ª Câmara Cível)

Além disso, o argumento da recorrente de que a profissional médica que receitou o medicamento não consta no quadro de conveniados pelo plano de saúde, por si, só não justifica a negativa do plano na cobertura do respectivo tratamento.

Isso porque, a condição de credenciado ou não do médico que prescreve o tratamento não possui relevância para se apurar o dever de cobertura do plano de saúde, sobretudo porque não determinou tratamento com médico não credenciado, mas apenas que se dê com profissionais habilitados para prestar o adequado tratamento.
“Caso assim não fosse, estaríamos criando um cenário no qual somente os médicos credenciados poderiam indicar tratamento médico adequado, o que, pela simples leitura de tal afirmativa, constata-se a sua inadequação lógico-jurídica”
(TJES, Ap. Cív. nº 00114692720188080030, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 13.4.2021, 1ª C.C., DJe 17.5.2021).

Destaco, ainda, que, ao contrário do que sustenta a recorrente,
“[...] quando estão em risco os direitos fundamentais à vida e à saúde, em se tratando de contrato de natureza consumerista, o princípio da ‘pacta sunt servanda’ encontra limites no direito fundamental da dignidade humana e na proteção à vida
(arts. 1º, III e 5º, caput, da CF/88) [...]” (TJES, Apelação Cível n.º 035110248792, Relator: Walace Pandolpho Kiffer, Quarta Câmara Cível, J 04/04/2022, DJ 19/04/2022).

Resta evidente, portanto, a obrigação da operadora de saúde ré em fornecer o tratamento objeto da lide.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto

e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença que julgou procedentes os pedidos autorais.

Outrossim,
tendo em vista o não provimento do apelo, majoro a condenação da recorrente em honorários advocatícios recursais em 2% (dois por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido, qual seja, R$ 110.611,20 (cento e dez mil seiscentos e onze reais e vinte centavos), nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 08/11/2024 às 16:35:31, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
54170408112024
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Consignando que se trata de medicamento cujo uso é condicionado à supervisão médica, acompanho o E. Relator para negar provimento ao recurso.