Tribunal: TJES
Processo: 5009501-54.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-12-03

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE RETINA. URGÊNCIA RECONHECIDA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por Samedil - Serviços de Atendimento Médico S/A contra decisão proferida pela Magistrada da 9ª Vara Cível de Vitória (ES), que concedeu tutela de urgência antecipada em ação de obrigação de fazer ajuizada por Maria da Penha Falcão, determinando que o plano de saúde autorizasse, em 72 horas, cirurgia de retina macular esquerda da autora, sob pena de multa diária. Após descumprimento, a multa foi majorada para R$ 5.000,00 diários. A Agravante alega a legalidade da negativa de cobertura por carência contratual, ausência de urgência e indicação médica para casos crônicos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a cláusula de carência contratual pode justificar a negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico; e (ii) avaliar se a situação clínica da Agravada configura urgência, apta a afastar a aplicação da carência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) considera abusiva a cláusula de carência que impede a cobertura de procedimentos em casos de urgência ou emergência, nos termos do Código de Defesa do Consumidor, sendo o prazo máximo permitido de 24 horas após a contratação para situações urgentes (AgInt no AREsp n. 2.410.253/RN).

A urgência do caso foi demonstrada por meio de exame médico (tomografia de coerência óptica - OCT) que diagnosticou a autora com maculopatia grau 4, condição grave que exige intervenção cirúrgica para evitar progressão da perda da visão.

A negativa de cobertura pelo plano de saúde configura prática abusiva, pois o risco de danos à saúde da paciente, caso não realize o procedimento, prevalece sobre o argumento de carência contratual.

A argumentação econômica apresentada pela Agravante não comprova a existência de dano grave ou de difícil reparação, tampouco configura fundamento suficiente para suspensão da eficácia da decisão de primeiro grau, tendo em vista o princípio do periculum in mora inverso em favor da Agravada, que corre risco de perda da visão central.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A cláusula de carência de plano de saúde é abusiva quando impede a cobertura de procedimentos em situações de urgência ou emergência, devendo ser observada a proteção ao direito à saúde do consumidor.

O periculum in mora inverso deve ser considerado em situações em que o direito à saúde do paciente é prejudicado pela negativa de cobertura, prevalecendo sobre o interesse econômico da operadora de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, art. 51, IV; CPC, art. 300, §3º; STJ, Súmula 83.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 2.612.373/SP, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/10/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.410.253/RN, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009501-54.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

AGRAVADO: MARIA DA PENHA FALCAO

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE RETINA. URGÊNCIA RECONHECIDA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por Samedil - Serviços de Atendimento Médico S/A contra decisão proferida pela Magistrada da 9ª Vara Cível de Vitória (ES), que concedeu tutela de urgência antecipada em ação de obrigação de fazer ajuizada por Maria da Penha Falcão, determinando que o plano de saúde autorizasse, em 72 horas, cirurgia de retina macular esquerda da autora, sob pena de multa diária. Após descumprimento, a multa foi majorada para R$ 5.000,00 diários. A Agravante alega a legalidade da negativa de cobertura por carência contratual, ausência de urgência e indicação médica para casos crônicos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a cláusula de carência contratual pode justificar a negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico; e (ii) avaliar se a situação clínica da Agravada configura urgência, apta a afastar a aplicação da carência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) considera abusiva a cláusula de carência que impede a cobertura de procedimentos em casos de urgência ou emergência, nos termos do Código de Defesa do Consumidor, sendo o prazo máximo permitido de 24 horas após a contratação para situações urgentes (AgInt no AREsp n. 2.410.253/RN).

A urgência do caso foi demonstrada por meio de exame médico (tomografia de coerência óptica - OCT) que diagnosticou a autora com maculopatia grau 4, condição grave que exige intervenção cirúrgica para evitar progressão da perda da visão.

A negativa de cobertura pelo plano de saúde configura prática abusiva, pois o risco de danos à saúde da paciente, caso não realize o procedimento, prevalece sobre o argumento de carência contratual.

A argumentação econômica apresentada pela Agravante não comprova a existência de dano grave ou de difícil reparação, tampouco configura fundamento suficiente para suspensão da eficácia da decisão de primeiro grau, tendo em vista o princípio do periculum in mora inverso em favor da Agravada, que corre risco de perda da visão central.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A cláusula de carência de plano de saúde é abusiva quando impede a cobertura de procedimentos em situações de urgência ou emergência, devendo ser observada a proteção ao direito à saúde do consumidor.

O periculum in mora inverso deve ser considerado em situações em que o direito à saúde do paciente é prejudicado pela negativa de cobertura, prevalecendo sobre o interesse econômico da operadora de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, art. 51, IV; CPC, art. 300, §3º; STJ, Súmula 83.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 2.612.373/SP, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/10/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.410.253/RN, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5009501-54.2024.8.08.0000

AGRAVANTE:
SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

AGRAVADA:
MARIA DA PENHA FALCÃO

RELATOR:
DESEMBARGADOR
ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Consoante relatado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Samedil - Serviços de Atendimento Médico S/A em face da Decisão (id 44854790 - processo referência) na qual a Magistrada da 9ª Vara Cível de Vitória (ES), Comarca da Capital, concedeu a tutela de urgência antecipada requerida pela Agravada, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, a fim de determinar à Requerida, ora Agravante, que “
autorize o procedimento da cirurgia de retina macular esquerda, no prazo de 72(setenta e duas) horas, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais)
”.

Em razão do descumprimento da medida, a Magistrada “a quo” majorou a multa diária para o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) - id 50642142.

Nas razões de recurso (id 9065046), a Agravante aduz, como fundamento do pedido de reforma da Decisão recorrida, em resumo,
(1)
legalidade da negativa - carência contratual de 180 dias;
(2)
inexistência de demonstração de urgência e emergência para o tratamento;
(3)

“o próprio médico assistente indica que a intervenção cirúrgica só é cabível em “casos crônicos”
.

Consta dos autos que a Agravada, Maria da Penha Falcão, por meio de exame OCT (tomografia de coerência óptica), foi diagnosticada com maculopatia na retina esquerda, grau 4 (estágio máximo), necessitando de cirurgia com urgência. Em relato contínuo, informou que fez pedido pelo plano de saúde requerido para realização da referida cirurgia, contudo, foi negado por carência contratual.

A argumentação desenvolvida pela Agravante é bastante relevante e convincente. Todavia, a despeito desta relevância não é possível vislumbrar o
funus boni iuris
, requisito necessário à concessão da tutela de urgência requerida nas razões recursais.

O c. Superior Tribunal de Justiça (STJ) uniformizou o entendimento de que “
A cláusula contratual que prevê prazo de carência para a utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. Incidência da Súmula 83/STJ
.
”. Precedentes. (AgInt no AREsp n. 2.612.373/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/10/2024,
DJe de 22/10/2024
.)

Desse modo, restando configurada a urgência do procedimento cirúrgico solicitado pela Agravada, a negativa do plano de saúde se mostra ilegal e abusiva.

Destarte, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou-se no sentido de que, à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
”
.
(AgInt no AREsp n. 2.410.253/RN, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024,
DJe de 21/3/2024
.).

A esse respeito, inclusive, o Magistrado “a quo” ressaltou que os documentos que instruem o feito originário induzem a necessidade de tratamento urgente para a parte autora. Nesse sentido:

“[...] Quanto ao
perigo do dano
, requisito igualmente importante para concessão da tutela pleiteada, é notório, pois o deferimento do pedido não é capaz de gerar danos maiores dos que se pretendem evitar.

Afinal, a negativa de fornecimento da cirurgia implica em danos à autora, visto que sofre de maculopatia grau 4, o nível mais grave da doença, de modo que necessita de procedimento cirúrgico com urgência, e a falta deste contribuiria para o aumento do risco de complicações.

Verifica-se também que o deferimento do pedido não é dotado de irreversibilidade (CPC, art. 300, p. 3º), uma vez que é possível o exercício do direito exposto na norma do art. 302 do CPC, cobrando-se da autora as despesas decorrentes da decisão, caso revogada, por meio de recurso ou se julgado improcedente o pedido”.

Assim, em princípio, a suspensão da eficácia da Decisão recorrida com base, apenas, nos argumentos de eventual prejuízo econômico, representa risco muito mais gravoso para a Agravada (
periculum in mora inverso
), que necessita do tratamento indicado, tendo em vista a possibilidade de “
perda progressiva da visão cintral
”, circunstância que impede, em cognição sumária, a concessão da tutela recursal de urgência requerida pela Agravante.

A Agravante, ademais, também não consegue demonstrar o dano grave ou de difícil reparação que adviria da não suspensão do decisum recorrido, preferindo apontar questão econômica e financeira com a manutenção da Decisão agravada.

Assim, as razões recursais não são suficientes para justificar a reforma da decisão.

DO EXPOSTO
, conheço do recurso e a ele nego provimento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Acompanho o respeitável voto de relatoria para negar provimento ao recurso.

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto exarado pela douta relatoria.

É como voto.