Tribunal: TJES
Processo: 5006801-05.2021.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-10-15

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA CORRETA DE SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. IMUNOGLOBINA HUMANA. PATOLOGIA NÃO CONSTANTE NA DUT 65. RISCO DE DESEQUILÍBRIO NA RELAÇÃO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO AFASTADA. RECURSOS CONHECIDOS E PROVIDOS.

Os documentos que instruem a petição inicial demonstram que o contrato de plano de saúde foi firmado com a Bradesco Saúde por meio da empresa Qualicorp Administradora de Benefícios S/A (CNPJ 07.658.098/0001-18), e não com a empresa Qualicorp Consultoria e Corretora de Seguros S/A (CNPJ 11.992.680/0001-93). Ilegitimidade passiva reconhecida.

No que concerne à “Imunoglobulina Humana”, verifica-se que a patologia da agravada (Miastenia Gravis - CID-10 G70.0) não consta na Diretriz de Utilização n. 65, que disciplina a Terapia Imunobiológica Endovenosa ou Subcutânea (Anexo II do Rol da ANS).

A determinação judicial de custeio de medicamento e tratamento não contemplado pela Diretriz de Utilização repercute no desequilíbrio da relação com o plano de saúde e, consequentemente, onera excessivamente a operadora com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados.

O art. 3º, inciso II da Resolução Normativa n. 465/2021 do ANS preceitua que as Diretrizes de Utilização estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, motivo pelo qual a apelada deveria comprovar os requisitos para flexibilização da cobertura pelo plano de saúde.

Recursos conhecidos e providos.

Vitória, 30 de setembro de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006801-05.2021.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A e outros

APELADO: SONIA MARCIA VIEIRA DE SOUSA

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA CORRETA DE SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. IMUNOGLOBINA HUMANA. PATOLOGIA NÃO CONSTANTE NA DUT 65. RISCO DE DESEQUILÍBRIO NA RELAÇÃO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO AFASTADA. RECURSOS CONHECIDOS E PROVIDOS.

Os documentos que instruem a petição inicial demonstram que o contrato de plano de saúde foi firmado com a Bradesco Saúde por meio da empresa Qualicorp Administradora de Benefícios S/A (CNPJ 07.658.098/0001-18), e não com a empresa Qualicorp Consultoria e Corretora de Seguros S/A (CNPJ 11.992.680/0001-93). Ilegitimidade passiva reconhecida.

No que concerne à “Imunoglobulina Humana”, verifica-se que a patologia da agravada (Miastenia Gravis - CID-10 G70.0) não consta na Diretriz de Utilização n. 65, que disciplina a Terapia Imunobiológica Endovenosa ou Subcutânea (Anexo II do Rol da ANS).

A determinação judicial de custeio de medicamento e tratamento não contemplado pela Diretriz de Utilização repercute no desequilíbrio da relação com o plano de saúde e, consequentemente, onera excessivamente a operadora com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados.

O art. 3º, inciso II da Resolução Normativa n. 465/2021 do ANS preceitua que as Diretrizes de Utilização estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, motivo pelo qual a apelada deveria comprovar os requisitos para flexibilização da cobertura pelo plano de saúde.

Recursos conhecidos e providos.

Vitória, 30 de setembro de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e dar provimento aos recursos, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Apelação Cível n. 5006801-05.2021.8.08.0035

Apelante:

Bradesco Saúde S/A

Apelante:

Qualicorp Consultoria e Corretora de Seguros S/A

Apelada:
Sônia Marcia Vieira de Sousa

Relatora:

Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Cuida-se de apelações cíveis interpostas por Bradesco Saúde S/A e Qualicorp Consultoria e Corretora de Seguros S/A contra a sentença de id. 8047613, proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Vila Velha nos autos da ação de obrigação de fazer c/c com indenização por danos morais ajuizada por Sônia Marcia Vieira de Sousa, na qual o Magistrado de origem julgou o pedido procedente para determinar que o plano de saúde custeie o tratamento da apelada com Imunoglobulina Humana, condenando as apelantes solidariamente ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Nas razões recursais de id. 8047615, Bradesco Saúde S/A alega em síntese que (a) a patologia apresentada pela segurada não se enquadra nas indicações da DUT; (b) inexiste obrigação de cobertura de procedimentos não incluídos no rol de procedimentos da ANS ou em desacordo com as diretrizes estabelecidas; (c) ainda que mantida a ordem de cobertura, o dano moral não restou configurado; (d) os juros de mora devem incidir a partir do arbitramento definitivo; e (e) o recurso merece provimento para reformar a sentença e julgar os pedidos improcedentes.

Nas razões recursais de id. 8047617, Qualicorp Consultoria e Corretora de Seguros S/A sustenta que (i) o contrato foi firmado com a Bradesco Saúde por meio da administradora de benefícios e não da corretora de seguros, que é parte ilegítima para figurar no polo passivo; (ii) o dano moral não foi demonstrado ante a ausência de ilicitude da conduta da operadora do plano de saúde; e (c) o recurso deve ser provido para reformar a sentença e reconhecer sua ilegitimidade ou julgar improcedente o pedido.

Contrarrazões apresentadas nos ids. 8047616 e 8047620.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória-ES, 25 de julho de 2024.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

A análise dos presentes recursos cinge-se em verificar se (i) a apelante Qualicorp Consultoria e Corretora de Seguros S/A é parte legítima para figurar no polo passivo da presente ação; e (ii) o plano de saúde deve ser obrigado a custear o tratamento da apelada com Imunoglobolina Humana.

No que concerne ao primeiro ponto, a Qualicorp Consultoria e Corretora de Seguros S/A sustenta que o contrato foi firmado com a Bradesco Saúde por meio da administradora de benefícios e não da corretora de seguros, que é parte ilegítima para figurar no polo passivo.

De fato, os documentos que instruem a petição inicial demonstram que o contrato de plano de saúde foi firmado por meio da empresa Qualicorp Administradora de Benefícios S/A (CNPJ 07.658.098/0001-18), e não com a empresa Qualicorp Consultoria e Corretora de Seguros S/A (CNPJ 11.992.680/0001-93).

A apelante, portanto, não figura na relação contratual objeto da presente demanda, sendo parte ilegítima para figurar no polo passivo da demanda.

No que concerne à obrigação da operadora Bradesco Saúde S/A, verifico que o laudo médico de id. 8047543 afirma que a apelada possui quadro de fadiga generalizada associado a diplopia e ptose palpebral compatíveis com “Miastenia Gravis”, necessitando de Imunoglobulina Humana em esquema de hospital mensalmente.

Nesse quesito, o art. 3º da Lei n. 9.961/2000, que criou
a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS,
estabelece que
“a
ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País[...]”
e, de acordo com o art. 4º, III, da mesma norma,
“[...] compete à ANS [...] elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na
Lei n
º
9.656, de 3 de junho de 1998
, e suas excepcionalidades[...]”,
sendo esta a lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos da ANS, a Segunda Seção do STJ
fixou o entendimento de que
“(1)
o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; (2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; (3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; e (4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
”
(EREsp's 1886929 e 1889704).

No que concerne à “I
munoglobulina Humana”, constata-se que a patologia da agravada (Miastenia Gravis - CID-10 G70.0) não consta na Diretriz de Utilização n. 65, que disciplina a Terapia Imunobiológica Endovenosa ou Subcutânea (Anexo II do Rol da ANS).

A determinação judicial de custeio de medicamento e tratamento não contemplado pela Diretriz de Utilização repercute no desequilíbrio da relação com o plano de saúde e, consequentemente, onera excessivamente a operadora com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados.

O art. 3º, inciso II da Resolução Normativa n. 465/2021 do ANS preceitua que as Diretrizes de Utilização estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, motivo pelo qual a apelada deveria ter comprovado os requisitos para flexibilização da cobertura pelo plano de saúde.

Nesse viés, entendo que a sentença recorrida deve ser reformada para julgar o pedido improcedente, restando prejudicada a análise da indenização por danos morais.

Diante do exposto,
conheço
dos recursos e (a)
dou provimento à apelação de Qualicorp Consultoria e Corretora de Seguros S/A
para reconhecer sua ilegitimidade passiva e extinguir o feito sem resolução de mérito com relação a ela, nos termos do art. 485, VI do CPC, condenando a apelada ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) do proveito econômico obtido, com base no art. 85, § 2º do CPC, cuja exigibilidade ficará suspensa por força do § 3º do art. 98 do mesmo diploma; e (ii)
dou provimento à apelação de Bradesco Saúde S/A
para reformar a sentença e julgar os pedidos improcedentes, condenando a apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) do proveito econômico obtido, com base no art. 85, § 2º do CPC, cuja exigibilidade ficará suspensa por força do § 3º do art. 98 do mesmo diploma.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão virtual 19/08/2024 - 23/08/2024:

Acompanho a E. Desembargadora Relatora.

Relator:
Des. ª Janete Vargas Simões

Vogal: Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior

VOTO VISTA

Eminentes pares, a fim de rememorar o presente feito, trata-se de apelações interpostas contra sentença que, em síntese, condenou solidariamente as apelantes ao pagamento de danos morais, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), e o plano de saúde ao custeio do tratamento pretendido.

A e. relatora,
Des. ª Janete Vargas Simões
, no que foi acompanhada pela
Des. ª Marianne Judice de Mattos
, conheceu dos recursos e a eles deu provimento para declarar a ilegitimidade passiva da Qualicorp Consultoria e Corretora de Seguros S/A e julgar improcedentes os pedidos em face da Bradesco Saúde S/A, ao fundamento, em síntese, de ausência de previsão no rol da ANS.

Por outro lado, o
Des. Júlio Cesar Costa de Oliveira
, apresentou divergência parcial, a fim de negar provimento ao recurso de Bradesco Saúde S/A, tendo em vista a natureza exemplificativa do rol da ANS e competir exclusivamente ao médico assistente determinar o tratamento mais adequado.

Dessa forma, a fim de se evitar repetição de teses e argumentos já ventilados,
acompanho integralmente a divergência
apontada pelo

Des. Júlio Cesar Costa de Oliveira
.

É como voto.

APELAÇÃO CÍVEL
Nº
5006801-05.2021.8.08.0035

A
PELANTE
S
: BRADESCO SAÚDE S.
A. e QUALICORP S.A.

APELADA: SONIA MARCIA VIEIRA DE SOUSA

RELATOR
A
:
DES.
JANETE VARGAS SIMÕES

1
º
V
OGAL: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO –
VISTA

Eminentes pares,

Relembro tratarem-se de duas
APELAÇÕES CÍVEIS
interpostas por
BRADESCO SAÚDE S.
A. e QUALICORP S.A.
em face da sentença proferida pelo d. Juízo da 5ª Vara Cível de Vila Velha que, nos autos da “
ação de obrigação de fazer c/c com indenização por danos morais
” ajuizada por
SONIA MARCIA VIEIRA DE SOUSA
, julgou o pedido procedente para determinar que o plano de saúde custeie o tratamento da apelada com Imunoglobulina Humana, condenando as apelantes solidariamente ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

A eminente Relatora,
Des
a
.
Janete Vargas Simões
,

deu provimento ao recurso interposto por Qualicorp Consultoria e Corretora de Seguros S/A para reconhecer sua ilegitimidade passiva e extinguir o feito sem resolução de mérito com relação a ela, nos termos do artigo 485, inciso VI do CPC e deu provimento à apelação de Bradesco Saúde S/A para reformar a sentença e julgar os pedidos improcedentes.

Em seu voto, consignou que:

“
A determinação judicial de custeio de medicamento e tratamento não contemplado pela Diretriz de Utilização repercute no desequilíbrio da relação com o plano de saúde e, consequentemente, onera excessivamente a operadora com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados.

O art. 3º, inciso II da Resolução Normativa n. 465/2021 do ANS preceitua que as Diretrizes de Utilização estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, motivo pelo qual a apelada deveria ter comprovado os requisitos para flexibilização da cobertura pelo plano de saúde.”

Então, pedi vista dos autos para melhor apreciar a questão posta a julgamento.

Inicialmente, em relação ao recurso interposto por
QUALICORP S.A.
entendo por acompanhar entendimento firmado pela e. Desembargadora Relatora visto que, de fato, o contrato de plano de saúde foi firmado por meio da empresa Qualicorp Administradora de Benefícios S/A (CNPJ 07.658.098/0001-18), e não com a empresa Qualicorp Consultoria e Corretora de Seguros S/A (CNPJ 11.992.680/0001).

Seguindo, no recurso interposto por
BRADESCO SAÚDE S.
A.
, o plano de saúde alega que
i)
a patologia apresentada pela segurada não se enquadra nas indicações da DUT;
ii
)
inexiste obrigação de cobertura de procedimentos não incluídos no rol de procedimentos da ANS ou em desacordo com as diretrizes estabelecidas;
iii
)
ainda que mantida a ordem de cobertura, o dano moral não restou configurado;
iv
)
os juros de mora devem incidir a partir do arbitramento definitivo; e
v
)
o recurso merece provimento para reformar a sentença e julgar os pedidos improcedentes.

Pois bem. Sobre o tema É indiscutível que o contrato constitui um elemento normativo de natureza imperativa nas relações intersubjetivas estabelecidas entre as partes. Sob a perspectiva da teoria clássica das obrigações, a modificação de suas cláusulas por decisão judicial não só pode acarretar um rompimento do equilíbrio originalmente pactuado, mas também configura uma violação ao princípio fundamental do
pacta sunt servanda
, que exige o cumprimento estrito das disposições contratuais.

Além disso, ao interferir em um acordo livremente negociado, corre-se o risco de desestabilizar a confiança nas relações jurídicas, gerando incertezas no mercado e comprometendo a segurança jurídica. Este princípio, alicerce da autonomia privada, visa garantir que as partes envolvidas em um contrato possam confiar na força vinculante de suas obrigações, desde que acordadas de forma livre e informada.

Essa intervenção, portanto, deve ser excepcional e pautada em critérios rígidos, como o respeito à função social do contrato e a proteção de situações de abuso ou desequilíbrio econômico significativo, de modo a não desvirtuar a lógica contratual e a previsibilidade nas relações negociais.

No caso em comento, a autora foi diagnosticada de fadiga generalizada associado a diplopia e ptose palpebral compatíveis com “Miastenia Gravis”, necessitando, segundo laudo médico id. 8047543, de Imunoglobulina Humana em esquema de hospital mensalmente.

No referido laudo a Médica Especialista que a acompanha consignou que a autora possui intolerância e efeito adverso à outros tratamento e a sua doença limita nas atividades da vida diária.

Como se sabe, compete exclusivamente ao médico assistente determinar o tratamento mais adequado ao paciente, com base em seu diagnóstico, nas especificidades do quadro clínico e nas opções terapêuticas disponíveis para a enfermidade em questão. Essa escolha deve ser feita com base no conhecimento técnico e científico do profissional, além da individualidade do paciente, assegurando que o tratamento atenda às necessidades específicas de saúde.

Por outro lado, às operadoras de planos de saúde não é conferida a prerrogativa de definir ou restringir o tipo de tratamento a ser adotado para cada patologia, uma vez que tal decisão transcende o âmbito administrativo ou financeiro da operadora, situando-se no campo técnico da medicina.

Qualquer interferência nesse processo não só violaria a autonomia do profissional de saúde, mas também poderia comprometer a qualidade e a efetividade do tratamento oferecido, colocando em risco a saúde e a integridade do paciente. Tal postura das operadoras configura uma afronta ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente e reconhecido em inúmeros precedentes judiciais.

Além disso, é importante destacar que, ao contrário do que a ré apelante alega, no meu entender, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não deve ser interpretado de forma taxativa quanto aos procedimentos nele previstos. Trata-se de uma referência mínima para a cobertura assistencial dos planos de saúde, e não de uma lista fechada que exclua a possibilidade de tratamentos não expressamente mencionados.

É amplamente reconhecido que a medicina está em constante evolução, desenvolvendo e aprimorando novos métodos terapêuticos para o tratamento de diversas enfermidades. É perfeitamente compreensível, portanto, que nem todas as técnicas e terapias inovadoras estejam incluídas no rol da ANS, dado o caráter dinâmico da prática médica. Assim, o referido rol deve ser considerado apenas como exemplificativo, conforme previsto no art. 10, § 12, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe:

“
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.”

Nesse sentido, o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo visa garantir que os pacientes tenham acesso a tratamentos mais avançados e eficazes, mesmo que estes ainda não tenham sido formalmente incorporados à lista. Tal interpretação é coerente com o princípio da dignidade da pessoa humana e com o direito fundamental à saúde, consagrado pela Constituição Federal, que devem sempre prevalecer em situações de conflito.

Inclusive, esta c. Primeira Câmara já manifestou no sentido de que “
a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo
” e que “
os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa
” (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022).

Com efeito, não se revela devida a negativa de cobertura realizada pela pessoa jurídica recorrente. Constata-se a abusividade na recusa da cobertura do procedimento necessário ao restabelecimento da saúde essencial do autor, frisando que o contrato de prestação de serviços de saúde, visa justamente resguardar tal objeto, e não pode fugir ao programado por meio de entrelinhas, que contrariam disposições legais, principalmente aquelas atinentes à defesa do consumidor.

Quanto aos danos morais, é certo que o C. Superior Tribunal de Justiça sufragou entendimento no sentido de que
“o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente”
(AgInt no REsp 1791952/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 14/05/2019, DJe 24/05/2019).”

É dizer, a mera negativa apresentada por operadora de plano de saúde, ainda que indevida, não é apta a configurar, de forma isolada, o abalo extrapatrimonial passível de ser indenizado.

No caso concreto, todavia, tenho por demonstrada a situação extraordinária apta a ensejar a pretendida reparação, notadamente ante a condição de saúde da autora, o que ultrapassa o mero descumprimento contratual, autorizando a imposição de condenação em desfavor da apelante. Ademais, entendo que o montante fixado – R$ 8.000,00 (oito mil reais) se mostra razoável e proporcional, não havendo que se falar na pretendida redução.

Ante o exposto, respeitosamente divirjo parcialmente do entendimento lançado pela ilustre Relatora para
CONHECER e
NEGAR
PROVIMENTO
ao recurso interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
.

Majoro os honorários advocatícios devidos ao autor pela
BRADESCO SAÚDE S/A
. para 17% (dezessete por cento).

É como voto.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador

Conforme destacado nos judiciosos votos proferidos pelos eminentes Desembargadores Janete Vargas Simões, Júlio Cesar Costa de Oliveira e Marianne Júdice de Mattos, a controvérsia no apelo diz respeito à existência de obrigação da operadora de plano de saúde a custear fármaco com Imunoglobulina Humana, diante do quadro da apelada de fadiga generalizada associado a diplopia e ptose palpebral compatíveis com “Miastenia Gravis”.

Pois bem. Após percucientemente análise dos autos, hei por bem acompanhar o voto divergente apresentado pelo douto Desembargador Júlio Cesar Costa de Oliveira, a despeito do bem fundamentado voto condutor.

Verifica-se que a recusa da ora apelante de custear o fármaco se deu sob a justificativa de não contar do rol da ANS.

Ora, como se sabe, a Segunda Seção do STJ uniformizou o entendimento de que, embora o Rol da ANS seja, em regra, taxativo, é possível mitigá-lo atendidos determinados critérios estabelecidos no julgamento repetitivo dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. É de se conferir:

1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

No caso dos autos, é possível extrair elementos que demonstram que a hipótese se enquadra nos critérios de superação da taxatividade, devido tanto às particularidades apresentadas no relatório do médico quanto à eficácia comprovada do medicamento.

Extrai-se do laudo médico (id 8047543):

Indevida, destarte, a recusa da cobertura.

Quanto à indenização por danos morais, extrai-se da jurisprudência do STJ que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera, em regra, dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde. Nada obstante, o dever de reparação é afastado nas hipóteses em que exista dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, pois, nesses casos, a conduta da operadora, ao optar pela restrição da cobertura, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, por não ofender os deveres anexos do contrato.

A propósito:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, quando fundada em razoável interpretação contratual.

2. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.094.389/RR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. ACÓRDÃO ESTADUAL FUNDAMENTADO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo, em razão da falta de impugnação específica de fundamento decisório. Reconsideração.

2. Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia.

3. Consoante o entendimento desta Corte, "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020).

4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 2.038.816/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 20/6/2022.)

Ocorre, todavia, que, no caso em exame,
não há discussão acerca da interpretação equivocada do contrato
;

afinal, o tratamento para a doença estava previsto no contrato e a negativa de cobertura se deu, exclusivamente, pelo fato de o medicamento não estar previsto na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

Sob esse prisma, a recusa ao custeio do tratamento exsurge injusta e abusiva, violando a justa expectativa da paciente, pelo que se mostra devida a indenização por danos morais, fixada em R$ 8.000,00.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,
acompanho
o
dout
o
Desembargador
J
úlio Cesar Costa de Oliveira
para
negar
provimento ao recurso
do
Bradesco Saúde S/A
.

É como voto.