Tribunal: TJES
Processo: 5000877-08.2021.8.08.0069
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Direito de Imagem; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-11-28

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME GENÉTICO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que condenou a operadora de saúde a custear exame genético (teste molecular do gene CYP21) necessário para diagnóstico de hiperplasia adrenal congênita, além de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00. A sentença também fixou honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame solicitado, com base na alegada taxatividade do rol da ANS, foi legítima; e (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura enseja a reparação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, servindo como referência mínima para cobertura obrigatória pelos planos de saúde, sem excluir tratamentos necessários indicados pelo médico responsável, quando essenciais à saúde do paciente.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que a negativa de cobertura de tratamento ou exame prescrito para doença coberta pelo contrato implica interpretação desfavorável ao consumidor e configura prática abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor.

A recomendação médica de realização do exame para diagnóstico preciso de hiperplasia adrenal congênita, fundamentada em justificativas técnicas, não pode ser desconsiderada pela operadora de saúde, a quem não cabe interferir na prescrição médica.

A recusa injustificada de cobertura pela operadora, especialmente em situação que compromete o diagnóstico e tratamento de doença grave, causa aflição e sofrimento ao paciente e configura dano moral, conforme consolidado na jurisprudência do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não excluindo a cobertura de exames indispensáveis ao diagnóstico e tratamento de doenças cobertas contratualmente.

A recusa injustificada de cobertura de exame prescrito para diagnóstico de doença coberta pelo plano de saúde caracteriza abuso e enseja indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 10, §4º; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º e 51; CPC, art. 85, §11; Resolução CFM nº 2.217/2018.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgRg AREsp 708.082/DF, Rel. Min. João Otávio de Noronha; STJ, AgInt AREsp 1.036.187/PE, Rel. Min. Raul Araújo; STJ, AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; TJES, AI nº 5000580-77.2022.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000877-08.2021.8.08.0069

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: C. V. S. L.

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME GENÉTICO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que condenou a operadora de saúde a custear exame genético (teste molecular do gene CYP21) necessário para diagnóstico de hiperplasia adrenal congênita, além de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00. A sentença também fixou honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame solicitado, com base na alegada taxatividade do rol da ANS, foi legítima; e (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura enseja a reparação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, servindo como referência mínima para cobertura obrigatória pelos planos de saúde, sem excluir tratamentos necessários indicados pelo médico responsável, quando essenciais à saúde do paciente.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que a negativa de cobertura de tratamento ou exame prescrito para doença coberta pelo contrato implica interpretação desfavorável ao consumidor e configura prática abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor.

A recomendação médica de realização do exame para diagnóstico preciso de hiperplasia adrenal congênita, fundamentada em justificativas técnicas, não pode ser desconsiderada pela operadora de saúde, a quem não cabe interferir na prescrição médica.

A recusa injustificada de cobertura pela operadora, especialmente em situação que compromete o diagnóstico e tratamento de doença grave, causa aflição e sofrimento ao paciente e configura dano moral, conforme consolidado na jurisprudência do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não excluindo a cobertura de exames indispensáveis ao diagnóstico e tratamento de doenças cobertas contratualmente.

A recusa injustificada de cobertura de exame prescrito para diagnóstico de doença coberta pelo plano de saúde caracteriza abuso e enseja indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 10, §4º; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º e 51; CPC, art. 85, §11; Resolução CFM nº 2.217/2018.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgRg AREsp 708.082/DF, Rel. Min. João Otávio de Noronha; STJ, AgInt AREsp 1.036.187/PE, Rel. Min. Raul Araújo; STJ, AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; TJES, AI nº 5000580-77.2022.8.08.0000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Consoante relatado, t
rata-se de
re
curso de apelação cível interposto

por

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a
r.

sentença de ID
6741306
, integrada pelo julgamento dos embargos de declaração de ID
6741315
, proferida pelo d. Juízo da Vara
Cível de Marataízes
, que, nos autos
da
ação

ajuizada

por

C.
V.S.L., representada por seu genitor A.F.L.
,

julgou
parcialmente
procedentes os pedidos
autorais para
“
i) CONDENAR a requerida à realização do exame de teste molecular do gene CYP21; e ii) CONDENAR a requerida ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, incidindo juros de mora de 01% (um por cento) ao mês da citação até o arbitramento, oportunidade em que passará a ser atualizado somente pela SELIC
”,
condenando, ainda,
a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais foram fixados em 10% sobre o valor da
condenação
.

Em razões recursais acostadas ao ID 6741316, a parte apelante sustenta, basicamente, que (i) em recente decisão o STJ entendeu pelo caráter taxativo do rol de procedimentos de cobertura obrigatória definido pela ANS, de modo que considerando que o fornecimento dos procedimentos em questão não está elencado no rol de procedimentos da ANS, e nem no contrato firmado entre as partes, não há o que se falar em obrigação desta Operadora de saúde de arcar com tais despesas; (ii) a Lei nº 14.307, sancionada em 03/03/2022, que altera o teor da Lei 9.656/98 para dispor sobre o processo de atualização das coberturas no âmbito da saúde suplementar, reforça, de maneira expressa (alteração no §4º, art. 10 da Lei 9.656/98), que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, deixando reafirmada, portanto, a taxatividade do Rol da ANS e, por fim, que (iii) não há nos autos demonstração de qualquer dano moral indenizável, sendo certo que simples divergência na interpretação de cláusulas contratuais não gera o dever de indenizar.

Requer, assim, o conhecimento e provimento do presente apelo.

Contrarrazões no I
D

6741320

pelo desprovimento do recurso.

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, passa-se à análise das razões recursais.

Ao que se depreende, cuidam-se os autos de ação ordinária ajuizada pela menor C.V.S.L, representada por seu genitor, em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, pugnando pela sua condenação na obrigação de fazer consistente em cobrir a realização de exame para análise molecular do gene CYP21, uma vez que o mesmo seria necessário para investigar se é, ou não, portador de hiperplasia adrenal congênita, além de indenização por danos morais.

Após regular trâmite processual, foi proferida sentença, a qual
julgou

parcialmente
procedentes os pedidos iniciais,
determinando a realização do citado exame e o pagamento de indenização por danos morais na monta de R$3.000,00 (três mil reais).

Cinge-se a controvérsia em verificar se houve indevida negativa de cobertura do plano de saúde em autorizar a realização do exame necessário ao diagnóstico da parte autora.

Restou demonstrado nos autos a necessidade de a parte autora, possível portadora de hiperplasia adrenal congênita, ser submetida ao teste molecular do gene CYP21 para devida elucidação do quadro clínico e definição/manutenção do adequado tratamento, notadamente tendo em vista que diversos exames laboratoriais foram feitos, todavia foram inconclusivos, bem como aliado ao fato de que, para evitar complicações da doença, tratamento medicamentoso foi iniciado. Confira-se a justificativa apresentada pela médica (ID 6741258):

Justificativa: Paciente com alteração do teste do pezinho sugestiva de HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA (HAC), porém exames laboratoriais subsequentes foram inconclusivos. No entanto, devido a possibillidade da presença das complicações relacionadas à HAC, deu-se início ao tratamento com reposição de acetato de hidrocortisona contínuo. Sendo assim, faz-se necessária a confirmação molecular de tal alteração genética para determinar a manutenção do tratamento.

A cooperativa ré, por sua vez, negou a autorização do exame solicitado por médica cooperada, Dra. Carolina Maria Gomes Cani (ID 6741255) por entender que o mesmo não encontra-se previsto no rol da ANS, que é taxativo (ID 6741257).

O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência para as operadoras de plano de saúde, diante do desenvolvimento tecnológico e científico, e a descoberta de novas drogas, novos tratamentos e novos métodos diagnósticos.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça possui orientação de que "
o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
" (AgRg AREsp 708.082/DF, Rel. Min. João Otávio de Noronha; e AgInt AREsp 1.036.187/PE, Rel. Min. Raul Araujo).

Este Egrégio Tribunal de Justiça também já se manifestou no sentido de ser exemplificativo o rol da ANS, confira-se:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. TRATAMENTO. INTERPRETAÇÃO LÓGICO-SISTEMÁTICA. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO. 1.
O fato de o exame não constar do rol divulgado pela ANS não exclui a responsabilidade do plano de saúde de cobrir tal procedimento, já que o rol é apenas exemplificativo e tão somente o básico que o plano de saúde deve oferecer, sendo inadmissível a alegação de que não haveria cobertura contratual.
2. Ademais, apesar de não constar as expressões “urgência/emergência” no pedido médico, não há como desconsiderar a necessidade de realizar o procedimento, o quanto antes, para verificar possível retorno da doença e, consequentemente, sua extensão. 3. Recurso desprovido. Data: 01/Jun/2022 Órgão julgador: 1ª Câmara Cível Número: 5000580-77.2022.8.08.0000 Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Assunto: Efeito Suspensivo a Recurso

Ademais, não é dado ao plano de saúde o direito de interferir na prescrição médica. A recomendação para a realização do exame em questão é de ordem médica e é o profissional médico que assiste diretamente a autora quem detém o conhecimento sobre as necessidades dos exames diagnósticos (Resolução CFM nº 2.217/2018). É de sua responsabilidade a orientação terapêutica, não cabendo aos planos negarem ou mesmo limitarem a cobertura, sob pena de colocar em risco à saúde do paciente.

Destarte, configurada a abusividade da recusa do plano de saúde em autorizar o exame requerido, surge a obrigação de indenizar os danos morais suportados pela ora apelada, uma vez que a injusta recusa de cobertura de seguro-saúde é suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento à segurada.

Nessa esteira, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, acompanhada por este Egrégio Tribunal, manifesta-se no sentido de configurar dano moral indenizável a recusa injustificada pela operadora de plano de saúde à cobertura de procedimento prescrito pelo médico ao beneficiário, senão vejamos:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2.
A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes
. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I -
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. II - Dano moral configurado pela negativa de cobertura, precedentes do STJ
. III - Apelo conhecido e não provido. Data: 30/Sep/2024 Órgão julgador: 3ª Câmara Cível Número: 0021972-53.2018.8.08.0048 Magistrado: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS Classe: APELAÇÃO CÍVEL Assunto: Provas em geral

Desse modo, não subsiste a alegação da cooperativa recorrente de que inexiste dano moral a ser indenizado em razão da ocorrência de “simples divergência de cláusulas contratuais”.

Firme em tais razões,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
NEGO
-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a r. sentença proferida.

Em razão do desprovimento do recurso, nos termos do art. 85, §11 do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais fixados para 12% (doze por cento) do valor da condenação.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

Acompanho o voto de relatoria.