Tribunal: TJES
Processo: 0006426-89.2021.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-03-04

Ementa:
EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO NA COLUNA – RECUSA INDEVIDA – AUSÊNCIA DE MOTIVAÇÃO DA RECUSA E DESNECESSIDADE DE PROCEDIMENTO TESTE CONSOANTE HISTÓRICO DO PACIENTE – PROCEDIMENTO COBERTO – SENTENÇA CONDENATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE COMPENSAÇÃO DOS DANOS MORAIS – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – QUANTUM ARBITRADO DEVIDO – INCIDÊNCIA DE JUROS DE MORA DESDE A CITAÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DEVIDOS COM BASE NO VALOR DA CONDENAÇÃO – RECURSOS DE AMBAS AS PARTES DESPROVIDOS.

1.
Observando os fundamentos da sentença apelada e as impugnações recursais de ambas as partes
,
verifica-se
que
ela
merece
ser mantida integralmente a r. sentença recorrida.

2.
A despeito da argumentação da cooperativa apelante de que o procedimento da junta médica foi feito em conformidade com a normativa vigente, da análise dos autos nota-se que o médico desempatador não apresentou qualquer justificativa técnica para denegar a cobertura, notadamente se considerado que o então paciente já
havia
efetuado com sucesso o mesmo procedimento cirúrgico de rizotomia percutânea
em
outras 03 (três) oportunidades e o bloqueio teste requerido se presta unicamente para avaliar se ocorrerá o alívio da dor,
se haverá
ou não
uma melhora importante da dor.

3.
Dessa forma, compreende-se como indevida a
negativa da cooperativa
fundada no
parecer desfavorável do
médico
desempatador
da junta médica acionada em virtude

da divergência técnico-assistencial que se apresentou

para o
caso, Dr. Leonardo
Bilich
Abaurre (CRM 10.776),
nos termo
s
do
s
art
igos 6 e
20 da
Resolução Normativa
424/2017 (fl. 49, vol. 1, parte 1),
quer pela ausência de motivação técnica no parecer negativo de desempate, quer pela imposição de bloqueio teste mostrar-se despicienda em virtude do histórico de intervenções exitosas a que se submeteu o paciente.

4.
Portanto, embora tenha a operadora submetido
o caso a um terceiro imparcial, mediante a instauração de Junta Médica em
plena
observância às
normas insculpidas na Resolução Normativa nº 424/2017 e Resolução CONSU nº 8/1998,
a conclusão obtida pelo junta, em razão do parecer de desempate, não se revela lícita, nos moldes supramencionados.

5.
Não há dúvida, portanto, da ilegalidade da recusa à cobertura do procedimento, que fora coativamente comandado pelo Juízo de origem por intermédio de tutela provisória efetivamente cumprida, a qual acertadamente mereceu confirmação pela sentença que providenciou tutela definitiva para o caso sob apreço.

6.
Quanto aos danos morais, compreendo que a situação em tela ultrapassa o mero descumprimento contratual e o mero dissabor, tendo em vista a situação do paciente de profunda angústia com o seu próprio quadro médico, o que fora agravado indevidamente pelo patente descaso da operadora no fornecimento e na cobertura do procedimento já realizado em outras oportunidades e que se mostrou adequado para os cuidados médicos necessários, a impor desnecessária aflição, dor e sofrimento que violam a esfera extrapatrimonial, a merecer adequada compensação.

7.
Acerca do
quantum
compensatório
no patamar de R$ 7.000,00 (sete mil reais)
, tem-se que corretamente fixado na r. sentença recorrida,
que observou a gravidade da conduta, a extensão do dano, o porte econômico da operadora e a condição socioeconômica do paciente, assim como guarda compasso com as peculiaridades do caso concreto e respeita os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, representando monta suficiente para o exercício das funções compensatória, sancionatória e preventivo-inibitória.

8.
Em relação aos juros de mora, em se tratando de danos morais provenientes de ilícito que acarreta responsabilidade contratual e sendo ilíquida a obrigação em questão, a mora se concretiza
ex persona
, constituindo-se efetivamente pela citação, sendo este o termo inicial da sua incidência, na forma do art. 405, CC.

9.
F
inalmente, quanto à base de cálculo para incidência de honorários advocatícios sucumbenciais, havendo condenação no presente caso, esta é a base prevista legalmente pelo CPC, em seu art. 85, §2º, que estabelece ordem de preferência na observância das bases de cálculo, a saber, valor da condenação, proveito econômico obtido, ou na falta deste, o valor da causa, de modo que não merece guarida a tese recursal de incidência do percentual arbitrado sobre o valor da causa, quando houve condenação em quantia mensurável.

10
.

Recurso
s conhecidos e desprovidos.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0006426-89.2021.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: DARIO PEREIRA CARVALHO

APELADO: UNIMED - VITORIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO NA COLUNA – RECUSA INDEVIDA – AUSÊNCIA DE MOTIVAÇÃO DA RECUSA E DESNECESSIDADE DE PROCEDIMENTO-TESTE CONSOANTE HISTÓRICO DO PACIENTE – PROCEDIMENTO COBERTO – SENTENÇA CONDENATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE COMPENSAÇÃO DOS DANOS MORAIS – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – QUANTUM ARBITRADO DEVIDO – INCIDÊNCIA DE JUROS DE MORA DESDE A CITAÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DEVIDOS COM BASE NO VALOR DA CONDENAÇÃO – RECURSOS DE AMBAS AS PARTES DESPROVIDOS.

1.
Observando os fundamentos da sentença apelada e as impugnações recursais de ambas as partes
,
verifica-se
que
ela
merece
ser mantida integralmente a r. sentença recorrida.

2.
A despeito da argumentação da cooperativa apelante de que o procedimento da junta médica foi feito em conformidade com a normativa vigente, da análise dos autos nota-se que o médico desempatador não apresentou qualquer justificativa técnica para denegar a cobertura, notadamente se considerado que o então paciente já
havia
efetuado com sucesso o mesmo procedimento cirúrgico de rizotomia percutânea
em
outras 03 (três) oportunidades e o bloqueio teste requerido se presta unicamente para avaliar se ocorrerá o alívio da dor,
se haverá
ou não
uma melhora importante da dor.

3.
Dessa forma, compreende-se como indevida a
negativa da cooperativa
fundada no
parecer desfavorável do
médico
desempatador
da junta médica acionada em virtude

da divergência técnico-assistencial que se apresentou

para o
caso, Dr. Leonardo
Bilich
Abaurre (CRM 10.776),
nos termo
s
do
s
art
igos 6 e
20 da
Resolução Normativa
424/2017 (fl. 49, vol. 1, parte 1),
quer pela ausência de motivação técnica no parecer negativo de desempate, quer pela imposição de bloqueio teste mostrar-se despicienda em virtude do histórico de intervenções exitosas a que se submeteu o paciente.

4.
Portanto, embora tenha a operadora submetido
o caso a um terceiro imparcial, mediante a instauração de Junta Médica em
plena
observância às
normas insculpidas na Resolução Normativa nº 424/2017 e Resolução CONSU nº 8/1998,
a conclusão obtida pelo junta, em razão do parecer de desempate, não se revela lícita, nos moldes supramencionados.

5.
Não há dúvida, portanto, da ilegalidade da recusa à cobertura do procedimento, que fora coativamente comandado pelo Juízo de origem por intermédio de tutela provisória efetivamente cumprida, a qual acertadamente mereceu confirmação pela sentença que providenciou tutela definitiva para o caso sob apreço.

6.
Quanto aos danos morais, compreendo que a situação em tela ultrapassa o mero descumprimento contratual e o mero dissabor, tendo em vista a situação do paciente de profunda angústia com o seu próprio quadro médico, o que fora agravado indevidamente pelo patente descaso da operadora no fornecimento e na cobertura do procedimento já realizado em outras oportunidades e que se mostrou adequado para os cuidados médicos necessários, a impor desnecessária aflição, dor e sofrimento que violam a esfera extrapatrimonial, a merecer adequada compensação.

7.
Acerca do
quantum
compensatório
no patamar de R$ 7.000,00 (sete mil reais)
, tem-se que corretamente fixado na r. sentença recorrida,
que observou a gravidade da conduta, a extensão do dano, o porte econômico da operadora e a condição socioeconômica do paciente, assim como guarda compasso com as peculiaridades do caso concreto e respeita os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, representando monta suficiente para o exercício das funções compensatória, sancionatória e preventivo-inibitória.

8.
Em relação aos juros de mora, em se tratando de danos morais provenientes de ilícito que acarreta responsabilidade contratual e sendo ilíquida a obrigação em questão, a mora se concretiza
ex persona
, constituindo-se efetivamente pela citação, sendo este o termo inicial da sua incidência, na forma do art. 405, CC.

9.
F
inalmente, quanto à base de cálculo para incidência de honorários advocatícios sucumbenciais, havendo condenação no presente caso, esta é a base prevista legalmente pelo CPC, em seu art. 85, §2º, que estabelece ordem de preferência na observância das bases de cálculo, a saber, valor da condenação, proveito econômico obtido, ou na falta deste, o valor da causa, de modo que não merece guarida a tese recursal de incidência do percentual arbitrado sobre o valor da causa, quando houve condenação em quantia mensurável.

10
.

Recurso
s conhecidos e desprovidos.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 006 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
006 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Nos termos do
relatório
,
trata
-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED COOPERATIVA DE TABALHO MÉDICO

e recurso de apelação adesiv
a
interposto por
DÁRIO PEREIRA CARVALHO

contra a sentença de fls. 17/23 (vol. 1 parte 7) proferida pelo d. Juízo da 6ª Vara Cível de Vila Velha, Comarca da Capital, que, nos autos da
“ação
de obrigação de fazer com indenização por danos morais e antecipação de tutela”
ajuizada por
DÁRIO PEREIRA CARVALHO
,
confirmou a tutela de urgênc
ia, de modo a determinar à cooperativa “a obrigação de autorizar a realização de procedimento de Rizotomia, caso venha novamente a ser solicitado, devendo fornecer os materiais necessários, sob pe
n
a de aplicação de multa diária correspondente a R$500,00 (quinhentos reais), até o limite provisório de vinte mil reais”.

Condenou ainda a ora apelante ao pagamento de indenização a título de danos morais, os quais foram arbitrados em R$7.000,00 (sete mil reais), com correção monetária a partir da sentença e juros contados da citação, além de custas e despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais (fl. 26/39 – vol. 1, parte 7), defendeu a cooperativa apelante que: (i) o entendimento da sentença recorrida não merece prevalecer, uma vez que isso “significa impor o fornecimento de cobertura futura do procedimento de rizotomia percutânea e materiais que não foram indicados e muito menos negados, além dos limites contratados, gerando desequilíbrio contratual e financeiro, eis que tornaria a prestação de serviços excessivamente onerosa”; (ii) independente da solicitação médica, os tratamentos podem ou não ter cobertura pelo plano de saúde, de acordo com a cobertura contratada e a legislação vigente, sendo que a própria ANS determina que o pedido médico não pode ser encarado como uma máxima, podendo ser questionado pela operadora de saúde; (iii) a Resolução CONSU 08/98, prevê que as Operadoras de planos de saúde podem adotar ações de controle/regulação dos seus serviços no momento em que é demandada por seus beneficiários (iv) a atuação do plano de saúde se deu em conformidade com a RN 424/2017 da ANS; (v) o apelado não comprovou nenhum fato apontado como ofensivo a sua honra, bem como não fora demonstrado nos autos que foi ofendido de forma vexatória, humilhante, constrangedora ou danosa a dignidade e, por fim, que (vi) os juros de mora devem incidir a partir do arbitamento, de acordo com a previsão contida no artigo 407 do Código Civil.

Pugna, assim, que seja recebido e provido o presente recurso, a fim de reformar a sentença no sentdo de que sejam julgados totalmente improcedentes os pedidos autorais.

Subsidiariamente requer a diminuição do valor arbitrado a título de danos morais, especialmente considerando que inexistiu conduta irregular por parte da Unimed Vitória.

Em suas razões recursais (fls. 69/80 – vol. 1, parte 7), defendeu DÁRIO PEREIRA CARVALHO que (i) o juízo a quo não levou em consideração a segunda fase do sistema do método bifásico de arbitramento da verba indenizatória, porquanto não observou as peculiaridades do caso concreto, a gravidade do fato em si, tampouco a condição econômica da requerida, devendo ser arbitrado o valor da indenização no montante de R$20.000,00 (vinte mil reais); (ii) os juros de mora devem incidir a partir do evento danoso (negativa da autorização do procedimento); (iii) os honorários não remuneram condignamente a patrona do recorrente, devendo ser fixados sobre o valor atribuído à causa ou, de forma subsidiária, caso esse tribunal assim nao entenda, à vista da irrisoriedade do valor fixado pelo juiz a quo, seja a verba fixada por estimativa.

Requer o total provimento do recurso adesivo para “arbitrar a indenizacão nor danos morais no valor de R$ 20.000.00 com incidência de juros de mora a partir do evento danoso, fixando a verba honorária em 10% sobre o valor da causa. acrescida dos honorários devidos na fase recursal”.

Pois bem.

Cuida-se originariamente de
ação de obrigação de fazer
c/c
danos morais
ajuizada
em face da UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, aduzindo
o autor
, em breve resumo, que é beneficiário de plano de saúde firmado com a Requerida e que é portador de um quadro de espondiloartrose e degeneração discal L5-S1, CID M51.1, há cerca de quinze anos.

A
firma que
após tratamentos conservadores (medicações, fisioterapias, etc.) sem melhora no quadro,
o médico associado
d
a requerida
solicitou
autorização para realização de procedimento cirúrgico denominado Rizotomia Percutânea, com intuito de eliminar quadro de dor intensa e incapacitante, a fim de que pudesse retornar
à
s suas atividades profissionais e habituais.

Aduz,
ademais
, que já foi submetido a terapias de bloqueio facetário e a três Rizotomias, sendo
que
a última foi realizada em 2019, porém, ao formular novo pedido administrativo, a
cooperativa requerida
negou o procedimento
sob o fundamento de que seria necessária a
realização de bloqueio teste, sendo, novamente negado após outra solicitação de médico não associado.

Deferido o pedido
de antecipação dos efeitos da tutela
, a sentença confirmou a liminar em questão sob o fundamento de que:

Isso,
devido a probabilidade do direito favorável a parte Autora que se encontra evidenciada, na medida em que existe um vínculo contratual, ao qual o Autor possui um plano de saúde com a Requerida.

Adernais. Os laudos e exames médicos juntados aos autos, comprovam a necessidade do Autor da submissão a Rizotomia, para que sua saúde seja restab
e
lecida.

Portanio, é dever da Requerida, sendo de sua obrigação a autorização da realização das Rizotomias, bem como o fornecimento dos
materiais necessários solicitados.

Observando os fundamentos da sentença apelada e as impugnações recursais de ambas as partes, verifica-se que ela merece ser mantida integralmente a r. sentença recorrida.

A despeito da argumentação da cooperativa apelante de que o procedimento da junta médica foi feito em conformidade com a normativa vigente, da análise dos autos nota-se que o médico desempatador não apresentou qualquer justificativa técnica para denegar a cobertura, notadamente se considerado que o então paciente já havia efetuado com sucesso o mesmo procedimento cirúrgico de rizotomia percutânea em outras 03 (três) oportunidades e o bloqueio teste requerido se presta unicamente para avaliar se ocorrerá o alívio da dor, se haverá ou não uma melhora importante da dor.

Dessa forma, compreende-se como indevida a negativa da cooperativa fundada no parecer desfavorável do médico desempatador da junta médica acionada em virtude da divergência técnico-assistencial que se apresentou para o caso, Dr. Leonardo Bilich Abaurre (CRM 10.776), nos termos dos artigos 6 e 20 da Resolução Normativa 424/2017 (fl. 49, vol. 1, parte 1), quer pela ausência de motivação técnica no parecer negativo de desempate, quer pela imposição de bloqueio teste mostrar-se despicienda em virtude do histórico de intervenções exitosas a que se submeteu o paciente.

Portanto, embora tenha a operadora submetido o caso a um terceiro imparcial, mediante a instauração de Junta Médica em plena observância às normas insculpidas na Resolução Normativa nº 424/2017 e Resolução CONSU nº 8/1998, a conclusão obtida pelo junta, em razão do parecer de desempate, não se revela lícita, nos moldes supramencionados.

Não há dúvida, portanto, da ilegalidade da recusa à cobertura do procedimento, que fora coativamente comandado pelo Juízo de origem por intermédio de tutela provisória efetivamente cumprida, a qual acertadamente mereceu confirmação pela sentença que providenciou tutela definitiva para o caso sob apreço.

Quanto aos danos morais, compreendo que a situação em tela ultrapassa o mero descumprimento contratual e o mero dissabor, tendo em vista a situação do paciente de profunda angústia com o seu próprio quadro médico, o que fora agravado indevidamente pelo patente descaso da operadora no fornecimento e na cobertura do procedimento já realizado em outras oportunidades e que se mostrou adequado para os cuidados médicos necessários, a impor desnecessária aflição, dor e sofrimento que violam a esfera extrapatrimonial, a merecer adequada compensação.

Acerca do
quantum
compensatório
no patamar de R$ 7.000,00 (sete mil reais)
, tem-se que corretamente fixado na r. sentença recorrida,
que observou a gravidade da conduta, a extensão do dano, o porte econômico da operadora e a condição socioeconômica do paciente, assim como guarda compasso com as peculiaridades do caso concreto e respeita os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, representando monta suficiente para o exercício das funções compensatória, sancionatória e preventivo-inibitória.

Em relação aos juros de mora, em se tratando de danos morais provenientes de ilícito que acarreta responsabilidade contratual e sendo ilíquida a obrigação em questão, a mora se concretiza
ex persona
, constituindo-se efetivamente pela citação, sendo este o termo inicial da sua incidência, na forma do art. 405, CC.

Finalmente, quanto à base de cálculo para incidência de honorários advocatícios sucumbenciais, havendo condenação no presente caso, esta é a base prevista legalmente pelo CPC, em seu art. 85, §2º, que estabelece ordem de preferência na observância das bases de cálculo, a saber, valor da condenação, proveito econômico obtido, ou na falta deste, o valor da causa, de modo que não merece guarida a tese recursal de incidência do percentual arbitrado sobre o valor da causa, quando houve condenação em quantia mensurável.

Ante o exposto,
CONHEÇO
dos recursos interpostos e, no mérito,
NEGO-LHES PROVIMENTO
, para manter incólume a r. sentença recorrida.

Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela operadora apelante/apelada ao patrono do consumidor apelante/apelado para percentual de 15% sobre o valor da condenação, na forma do §11 do art. 85 do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER dos recursos e a eles
NEGAR PROVIMENTO
.

Acompanho o voto de relatoria.