Tribunal: TJES
Processo: 5014634-14.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-05-27

Ementa:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO
DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE COM TRANSTORNO
DO
ESPECTRO AUTISTA. IMPLEMENTAÇÃO DO TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS.

JURIDICIDADE DA OBRIGAÇÃO DE FAZER IMPOSTA.
RAZOABILIDADE.

LIMITAÇÃO À TABELA DE HONORÁRIOS E SERVIÇOS
. RECURSO
DE AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR
UNIMED SUL CAPIXABA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
RECURSO
DE AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR
A. B. G.
CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

1.
A
caso seja comprovada a inexistência do direito perseguido
pelo paciente com autismo
, poderá a UNIMED perseguir a restituição dos valores que entender devidos, nos termos do Art. 302, I, do Código de Processo Civil, sendo que o
“periculum in mora”
, no caso em exame, milita em favor d
a criança
, dada a gravidade do seu quadro clínico.

2.
A

UNIMED

disponibilizou o tratamento pelo método ABA, o qual a representante da criança afirma ser deficiente
,
pois “não atende à prescrição mínima determinada pela Médica Assistente, se
j
a no quesito de qualificação dos profissionais, seja na duração mínima das sessões, além de não ofertarem todas as horas (carga horária) de intervenção prescritas pelo laudo médico”.

3.
O

C.
STJ
já definiu que
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada
somente
pode ser admitido em hipóteses excepcionais,
em razão da
inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local,
somando-se a
urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

4.
A
legislação de regência - Lei
nº
12.764/2012 - vem sendo
interpretada
pela jurisprudência
do c. STJ

no sentido de que
a contratação do plano de saúde não comporta a livre escolha dos serviços a serem prestados, o que implica dizer que o usuário que venha a optar por submeter-se a tratamento médico em clínica ou com médicos não conveniados ou credenciados deve suportar os respectivos custos,
sendo
o reembolso limitado à tabela de referência do plano contratado.

5.
A
contratação do plano de saúde não comporta a livre escolha dos serviços a serem prestados, o que implica dizer que o usuário que venha a optar por submeter-se a tratamento médico em clínica ou com médicos não conveniados ou credenciados deve suportar os respectivos custos
, sendo o reembolso limitado à tabela de referência do plano contratado.

6.

RECURSO
DE AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR UNIMED SUL CAPIXABA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
RECURSO
DE AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR
A. B. G.
CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014634-14.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. B. G.

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL. PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO
DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE COM TRANSTORNO
DO
ESPECTRO AUTISTA. IMPLEMENTAÇÃO DO TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS.

JURIDICIDADE DA OBRIGAÇÃO DE FAZER IMPOSTA.
RAZOABILIDADE.

LIMITAÇÃO À TABELA DE HONORÁRIOS E SERVIÇOS
. RECURSO
DE AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR
UNIMED SUL CAPIXABA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
RECURSO
DE AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR
A. B. G.
CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

1.
A
caso seja comprovada a inexistência do direito perseguido
pelo paciente com autismo
, poderá a UNIMED perseguir a restituição dos valores que entender devidos, nos termos do Art. 302, I, do Código de Processo Civil, sendo que o
“periculum in mora”
, no caso em exame, milita em favor d
a criança
, dada a gravidade do seu quadro clínico.

2.
A

UNIMED

disponibilizou o tratamento pelo método ABA, o qual a representante da criança afirma ser deficiente
,
pois “não atende à prescrição mínima determinada pela Médica Assistente, se
j
a no quesito de qualificação dos profissionais, seja na duração mínima das sessões, além de não ofertarem todas as horas (carga horária) de intervenção prescritas pelo laudo médico”.

3.
O

STJ
já definiu que
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada
somente
pode ser admitido em hipóteses excepcionais,
em razão da
inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local,
somando-se a
urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

4.
A
legislação de regência - Lei
nº
12.764/2012 - vem sendo
interpretada
pela jurisprudência
do c. STJ

no sentido de que
a contratação do plano de saúde não comporta a livre escolha dos serviços a serem prestados, o que implica dizer que o usuário que venha a optar por submeter-se a tratamento médico em clínica ou com médicos não conveniados ou credenciados deve suportar os respectivos custos,
sendo
o reembolso, quando cabível, limitado à tabela de referência do plano contratado.

5.
A
contratação do plano de saúde não comporta a livre escolha dos serviços a serem prestados, o que implica dizer que o usuário que venha a optar por submeter-se a tratamento médico em clínica ou com médicos não conveniados ou credenciados deve suportar os respectivos custos
, sendo o reembolso, quando cabível, limitado à tabela de referência do plano contratado.

6.

RECURSO
DE AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR UNIMED SUL CAPIXABA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
RECURSO
DE AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR
A. B. G.
CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado,
t
rata
m
-se de
recursos de
Agravo de Instrumento interpostos por
UNIMED SUL CAPIXABA
e
por
A. B. G.
contra a
r.

d
ecisão
(
ID
n. 34122432 dos autos originários)
proferida pel
o d.
Juíz
o
de Direito
da
5
ª Vara Cível de
Cachoeiro de Itapemirim/ES
,
da lavra do Dr. Murilo Ribeiro Ferreira,

que,
nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais
ajuizada
por
A. B. G.
,

deferiu
a tutela de urgência
“
para determinar que a demandada autorize a realização do tratamento pela requerente na Clínica Em Si Desenvolvimento Infantil Ltda, mediante sistema de reembolso e conforme prescrição médica, no prazo máximo de 05 (cinco) dias, contados da efetiva ciência da parte ré (art. 231, § 3º, do CPC), sob pena de multa que fixo inicialmente em R$ 10.000,00 (dez mil reais)”.

Em seu recurso de agravo de instrumento de ID n. 6827403, autuado sob o n.
5014634-14.2023.8.08.0000
,
a
UNIMED SUL CAPIXABA
aduz que:

(i) "no início do ano de 2020, embora estas terapias ainda não fossem cobertas pelo plano de saúde naquela época, conforme definição da ANS, a agravante iniciou um projeto para disponibilizar as terapias ABA aos seus clientes autistas,
h
oje, o projeto do passado se transformou na unidade de atendimento INTEGRAR,
e
m novembro de 2021, o agravado foi incluído nesse projeto, permanecendo até o dia 01/12/2023 em tratamento no mesmo local, vez que manifestou desinteresse na continuidade no tratamento ali, escolhendo se tratar na clínica não credenciada"; (ii) "diante da solicitação extrajudicial pelo aumento da carga horária em agosto deste ano, a agravante indicou a clínica Nurse Care, pois na época não havia como absorver a demanda diante do elevado número de atendimentos já realizados em 208 (duzentos e oito) usuários no serviço integrar"; (iii) "a genitora jamais informou que estava com problemas em agendar com o prestador indicado (Nurse Care), até mesmo para que a agravante pudesse auxiliá-la ou indicar outro prestador credenciado apto a prestar o atendimento, como a clínica PSICOMAIS que também é credenciada e plenamente capaz de prestar atendimento ao agravado"; (iv) "a genitora sempre relatou plena satisfação com os serviços e estrutura do Espaço Integrar, que possui profissionais adequadamente qualificados e recebem supervisão direta do Mestre Lindomário Souza Lima que tem BACD reconhecido nos EUA, conforme diplomas anexos, local berço da ciência ABA,
o
modelo de organização hierárquica do Integrar (Aplicador Terapêutico - Analista do Comportamento - Supervisor) é reconhecido como padrão ideal pela ABPMC;" (v) "a genitora do agravado no dia 29/11/2023, após atendimento de rotina na INTEGRAR, pediu para desmarcar todos os atendimentos já agendados para o menor, ora agravado, informando que iria levá-lo para tratamento naquele local apenas até sexta-feira passada, 01/12/2023 e a partir do dia 04/12/2023 iria por realizar os atendimentos na Clínica Em Si, não credenciada, onde nunca recebeu atendimento, isso obviamente em razão da decisão judicial, nada obstante tenha sido ofertado o tratamento completo no espaço INTEGRAR"; (vi) "a genitora do agravado informou que gostaria de ser atendida apenas no período da tarde, 5 horas por dia, o que pode ser realizado totalmente no serviço INTEGRAR"; (vii) "deve ser reiterado que a CLÍNICA EM SI jamais foi credenciada pela agravante, e nunca prestou atendimento aos usuários da Unimed Sul Capixaba,
o
agravado possui plano de saúde e não seguro saúde,
t
anto um quanto o outro são sistemas de assistência médico-hospitalar,
a
diferença prática entre seguro e plano está, em princípio, na abrangência do contrato,
n
os planos de saúde os segurados têm o serviço de assistência médica prestado pelos profissionais e estabelecimentos credenciados pela operadora,
j
á os seguros de saúde proporcionam aos associados a livre escolha de profissionais, hospitais e laboratórios".

Diante disso, pugna pelo recebimento do recurso com efeito suspensivo, a fim seja sobrestada a decisão que deferiu, em sede de antecipação de tutela no 1º Grau, a realização do tratamento
integral
pela criança na Clínica Em Si Desenvolvimento Infantil Ltda, mediante sistema de reembolso.
No mérito, pede a reforma da decisão, com o indeferimento do pedido constante na inicial.

P
or sua vez, o agravante
A. B. G.
interpôs recurso de agravo de instrumento no ID n. 7158685, o qual foi autuado sob n.
5000961-17.2024.8.08.0000,
em que argumenta o seguinte:
(i) " o
a
gravante é uma criança de 04 (quatro) anos que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), Nível 02 de suporte, com enquadramento no CID 11: 6A02.4 (antigo CID 10: F84.0), Transtorno Específico do Desenvolvimento da Fala e da Linguagem (CID 10: F80), com linguagem funcional prejudicada, e Transtorno do Processamento Sensorial (CID 10: G98.8), conforme Laudo Médio (Doc. 03, ID 33973577)"; (ii) "
e
m razão das restrições impostas pela neurodiversidade diagnosticada, o menor necessita de acompanhamento multidisciplinar por tempo indeterminado com terapia comportamental pela intervenção ABA, com realização de sessões de psicoterapia comportamental com psicólogos especializados, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial e psicomotricidade"; (iii) "
o
s tratamentos eram fornecidos pela Agravada, mas em local inapto para a condução do caso do Agravante, seja pela qualificação dos profissionais, seja pela duração mínima das sessões, além de não serem ofertadas todas as horas prescritas"; (iv) "em virtude do tratamento inadequado fornecido pela Agravada ao Agravante, este teve seu quadro clínico prejudicado, isto é, ele saiu do Nível 01 de suporte, que era a condição em que estava quando foi diagnosticado, para o Nível 02 de suporte"; (iv) "ao deferir o direito do Agravante, o c. juízo a quo determinou que o tratamento fosse fornecido por sistema de Reembolso embora o pedido tenha sido de custeio pela Agravada diretamente à Clínica EM. SI"; (v) "o reembolso inviabiliza a realização dos tratamentos, uma vez que a família do Agravante não possui recursos financeiros para custear as terapias prescritas".

Diante disso, pugna pela antecipação da tutela recursal a fim seja determinada ao plano de saúde custear integralmente os tratamentos "indicados pela médica assistente no Laudo ou em Laudo futuro que venha a atualizá-lo em relação ao quadro Clínico do Agravante mediante pagamento direto à CLÍNICA EM. SI DESENVOLVIMENTO INFANTIL LTDA".No mérito, pede a confirmação do pleito liminar.

Na análise do pedido liminar realizado em ambos agravos de instrumento, foi deferido em parte
o efeito suspensivo n
o recebimento do recurso de
UNIMED SUL CAPIXABA

para que
fosse
suspensa a decisão de primeiro grau apenas para definir que, caso o infante opte por realizar o tratamento em clínicas não credenciadas, o reembolso deve ser limitado à tabela de referência do plano contratado, permanecendo hígidos os demais termos da decisão agravada. Via de consequência,
indeferiu-se
o pedido de antecipação da tutela recursal almejada por
A. B. G.

Contrarrazões de ambos recorridos, requerendo o desprovimento do agravo de instrumento interposto pela parte adversa.

Pois bem.
A
pós compulsar
novamente
os autos
de origem
,
não vejo razões para alterar meu entendimento já posicionado na decisão liminar.
A questão
posta nos autos se delimita em aferir se a operadora de plano de saúde agrava
nte
deve ser obrigada a
custear/disponibilizar a integralidade
do tratamento pleiteado pelo agrava
do
com profissionais especialistas na terapia multidisciplinar descrita em laudo médico, mesmo que
haja pr
ofissionais habilitados na rede conveniada da área de residência do agravado
.

O juízo de primeiro grau, inicialmente, deferiu a tutela de urgência pretendida para obrigar a cooperativa médica agrava
nte
a custear o tratamento do ora agrava
do
de forma integral
,
mediante reembolso pelo Plano de Saúde
. Vejamos os fundamentos expendidos:

“Compulsando os autos, notadamente o laudo médico acostado no ID 33973577, assinado pela Dra. Jeanine Feliciano Carneiro Alves (CRM-SP 234310), observa-se que a situação do menor é grave e requer urgência na continuidade e no reforço do tratamento:

Contextualizando: Paciente necessita de suporte máximo terapêutico tendo em vista que tem 3 anos e 11 meses, não inicio intervenção terapêutica de forma adequada, impactando profundamente em seu neurodesenvolvimento e aprendizagem, havendo prejuízos no seu desenvolvimento global, trazendo risco para saúde, autonomia e independência se não realizada de forma adequada e imediata. Destacando os prejuízos para ausência de reabilitação da criança solicito suporte terapêutico e por tempo indeterminado com URGÊNCIA e como prioridade para início das intervenções, já que o paciente apresenta atrasos importantes, dificuldades na socialização, de aprendizagem e riscos para sua vida já que não reconhece ameaças, riscos e perigos, o que impactará diretamente em sua independência na vida adulta.

Arthur é um menino amável, porém apresenta dificuldade na interação social, com atraso de fala importante, fala rudimentar e infantilizada, apresenta intenção comunicativa mas com dificuldade em inciar e manter diálogos, apresenta baixo limiar a frustração, não aceita bem o não, necessita de suporte para realizar todas as atividades de vida diária, como alimentar-se, vestir-se e despir-se, higiene pessoal, apresenta alterações sensoriais importantes e comportamento.

Paciente apresenta também alta labilidade emocional e difícil auto controle e regulação quando colocada em ambiente de transportes, seja ele público ou privado, e precisa aguardar parada ou sentada, o que desencadeia crises de difícil controle e impossibilidade de realização das terapias, sendo assim solicito que as terapias sejam realizadas próximas a residência, com tempo máximo de deslocamento de 30 minutos e em ambientes naturais e comuns para essa criança como Casa, escola e ambientes naturalísticos, sempre acompanhado por auxiliar terapêutico para que seja aplicado o método ABA/DENVER, o supervisor do caso terá que atender aos requisitos relacionados à formação acadêmica e licença profissional com certificação vigente de BCBA fornecida pelo Behavior Analyst Certification Board (BACB). Deverá ser replicado em todos esses ambientes e oportunidades, a fim de preparar verdadeiramente essa criança para a vida real e seus desafios.

[...]

Ao final do laudo, a referida profissional solicita os seguintes tratamentos:

Psicoterapia comportamental ABA/DENVER – 30 horas semanais - com supervisão de um especialista em ABA com licença profissional e certificação vigente de BCBA fornecida pelo Behavior Analyst Certification Board (BACB). Justificativa: estimular os comportamentos sociais, incentivar os comportamentos acadêmicos, reforçar as atividades de vida diária e reduzir os comportamentos problemáticos, essencial para a independência da criança.

Fonoaudiologia especializada em autismo com ensino em comunicação alternativa (PECS - Picture Exchange Communication System ) - PROMPT ( Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets ) – 10 horas semanais. Justificativa: Justificativa: trabalhar audição e fala, ampliar as habilidades comunicativas, interação social com qualidade, sendo assim, necessita trabalhar os processos de comunicação.

Terapia Ocupacional com Integração Sensorial - 10 horas semanais. Justificativa: melhoria nas habilidades motoras, fundamenta-se na capacitação do individuo utilizar-se das ocupações humanas para promover autonomia e bem-estar, fundamental para vida diária do individuo, no caso da Arthur, apresenta sinais de distúrbio do processamento sensorial, o que fundamenta a necessidade desta terapêutica.

Psicomotricidade- 02 horas semanais. Justificativa: apropriar-se de sua imagem e esquema corporal, e da consciência do seu corpo dentro de um ambiente ou contexto. Auxiliar Terapêutico Escolar - Em tempo integral enquanto o aluno estiver em ambiente escolar.

Traçadas tais premissas, insta destacar que este juízo tem ciência, uma vez que há outras demandas semelhantes em trâmite nesta unidade judiciária, de que a Clínica Nurse Care, credenciada pela Unimed Sul Capixaba, não vem prestando serviços de qualidade às crianças autistas, o que vem acarretando prejuízos ao seu desenvolvimento. Além disso, parece-me indubitável que a mudança de clínica e de profissionais comprometerá o regular desenvolvimento do infante.

A esse respeito, peço vênia para transcrever o que restou consignado pelo Excelentíssimo Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior, em decisão proferida no AI nº 5002053-64.2023.8.08.0000:

Trata-se de agravo de instrumento com pedido de atribuição de efeito suspensivo interposto contra a decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim, que indeferiu a tutela de urgência pleiteada ao fundamento, em síntese, de ausência de prova de prejuízo com a continuidade do tratamento na nova clínica credenciada, assim como pela ausência de prova de que a agravada tenha inobservado a necessária comunicação prévia.

Os agravantes argumentam, em síntese: i) inobservância da comunicação prévia acerca do descredenciamento; ii) ausência de equivalência entre os serviços prestados pelas clínicas; iii) necessidade de preservação do vínculo terapêutico.

Pois bem. Decido.

Em análise de cognição sumária que o momento comporta, entendo estarem presentes os requisitos necessários à concessão do efeito suspensivo pugnado, à luz dos artigos 300 c/c 1.019, inc. I do Novo Código de Processo Civil.

Para concessão do efeito suspensivo pretendido deveria a parte recorrente ter demonstrado a probabilidade de provimento do recurso, bem como o risco de lesão grave até o seu julgamento, o que ocorreu no caso.

Destaco que, por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos, apesar da prudente conclusão do juízo de origem, no sentido de permitir o contraditório, entendo ser necessário resguardar o regular desenvolvimento dos agravantes, especialmente quanto à manutenção do vínculo terapêutico.

De início, a inclusão e descredenciamento de prestadores de serviços por parte dos planos de saúde possuem disciplina no art. 17 da Lei 9.656/98, que dispõe:

Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência. (Redação dada pela Lei nº 13.003, de 2014)

Neste mesmo caminho também prevê o art. 3º, da Resolução nº 567/2022, da ANS, no sentido de que é facultada a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários com trinta dias de antecedência.

Neste passo, os elementos dos autos evidenciam a probabilidade do direito alegado quanto à ausência de comunicação aos beneficiários acerca da substituição dos prestadores de serviço. Embora o material probatório ainda seja raso, diante da linearidade da relação processual, o e-mail enviado pela Unimed à clínica descredenciada (Clínica Em Si) informando a descontinuidade do tratamento de determinados pacientes, aliado aos áudios anexados, em que se comenta a falta de comunicação dos beneficiários, corroboram, ao menos em cognição sumária, a tese da inicial.

Ademais, rememoro tratar-se de pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA, e, consoante sabido, as crianças portadoras de autismo apresentam maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico a permitir evolução do tratamento.

A excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelos pacientes.

Em razão disso, compete à operadora apresentar plano detalhado de transição para o tratamento ao qual os agravantes estão submetidos, a fim de mitigar eventuais prejuízos aos seus respectivos desenvolvimentos.

Assim, a ausência de mínimo plano de transição para atendimento por outros prestadores de serviço configura risco à continuidade do tratamento das crianças, razão pela qual a medida adotada pela Unimed (ruptura e alteração dos prestadores de serviço sem prévia comunicação e plano de transição) se mostra inadequada.

Ressalto, por oportuno, que não se está a conferir, neste momento, obrigatoriedade de custeio integral do tratamento ad eternum na Clínica Em Si, tampouco rechaçando a capacidade técnica e estrutural da nova clínica credenciada, Clínica Nurse Care, para continuação do tratamento. Limito-me apenas a constatar que a modificação se mostrou drástica face às necessidades e particularidades dos pacientes.

Pelas razões expostas, DEFIRO a tutela recursal para determinar que a Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico restabeleça, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, a continuidade de tratamento de todas as terapias prescritas aos agravantes na Clínica em Si, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitado a R$ 100.000,00 (cem mil reais), sem prejuízo de posterior majoração, caso haja descumprimento.

Dessa forma, considerando que os estabelecimentos de saúde disponibilizados pela ré não suprem de forma satisfatória o tratamento prescrito ao autor e que a mudança de clínica e de profissionais poderá acarretar o retrocesso de seu desenvolvimento, restam demonstrados a verossimilhança das alegações autorais e o perigo da demora.

Lembro, ainda, que a evidente urgência da medida não traz perigo de irreversibilidade para a empresa requerida; contudo, existe, ao menos neste juízo prefacial, possibilidade de dano irreversível para a saúde da criança.

[...]

Com relação ao pleito de suspensão da cobrança de coparticipação, entendo que o mesmo deve ser melhor analisado após a instauração do contraditório. De toda sorte, a princípio, o primeiro pedido liminar deve ser deferido para que o tratamento seja realizado mediante sistema de reembolso.”

Depreende-se dos autos que

a criança
A. B. G.
foi diagnosticad
a
com transtorno do espectro autista (TEA) e necessita de acompanhamento especializad
o
em terapia comportamental (ABA).

Verifica-se que
o magistrado determinou que a agravante autorize e
reembolse
os procedimentos terapêuticos,
conforme a prescrição médica acima citada (fundamentos da decisão recorrida).

Em hipóteses como a presente, caso haja a reversão total da decisão, há um perigo de dano maior à criança autista do que os reflexos econômicos que serão suportados pela UNIMED, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.

Nesse sentido, colaciono precedente deste egrégio Tribunal de Justiça:

[...] 6.
Restou configurada a urgência, de modo que a sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do menor agravado, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.
7. Não há, por outro lado, perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, posto que, s
e a requerida conseguir comprovar a ausência de requisitos legais para o acolhimento do pedido inicial poderá postular ressarcimento das despesas como o tratamento do autor, na forma do art. 302 do CPC.
8. Recurso improvido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 048189001380, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/08/2018, Data da Publicação no Diário: 22/08/2018) (grifo nosso).

Nos autos originários, a
caso seja comprovada a inexistência do direito perseguido
pelo paciente com autismo
, poderá a UNIMED perseguir a restituição dos valores que entender devidos, nos termos do Art. 302, I, do Código de Processo Civil, sendo que o
“periculum in mora”
, no caso em exame, milita em favor d
a criança
, dada a gravidade do seu quadro clínico.

Por outro lado,
quanto ao agravo de instrumento interposto pelo infante,
observa-se que a
UNIMED

disponibilizou o tratamento pelo método ABA, o qual a representante da criança afirma ser deficiente
,
pois “não atende à prescrição mínima determinada pela Médica Assistente, se
j
a no quesito de qualificação dos profissionais, seja na duração mínima das sessões, além de não ofertarem todas as horas (carga horária) de intervenção prescritas pelo laudo médico”.

Sob esta perceptiva, é i
mperioso
destacar que o C. STJ já definiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada somente pode ser admitido em hipóteses excepcionais,
em razão da
inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local,
somando-se a
urgência ou emergência do procedimento
,
limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado
.
Confira-se
:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. MEDICAMENTO IMPORTADO. REEMBOLSO DE TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. CANABIDIOL. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. POSSIBILIDADE. ALTERAÇÃO. REVISÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ.
1. Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. 2. Configura a ausência de interesse recursal, porquanto o acórdão estadual já havia condicionado o reembolso integral à impossibilidade de o tratamento ser realizado na rede credenciada, tal como o pretendido pelo recorrente. [...]
(AgInt no REsp n. 2.029.281/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 6/12/2023.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 22/9/2023.)

Assim, a
legislação de regência - Lei
nº
12.764/2012 - vem sendo
interpretada
pela jurisprudência
do c. STJ

no sentido de que

a contratação do plano de saúde não comporta a livre escolha dos serviços a serem prestados
, o que implica dizer que
o usuário que venha a optar por submeter-se a tratamento médico em clínica ou com médicos não conveniados ou credenciados deve suportar os respectivos custos,
sendo
o reembolso limitado à tabela de referência do plano contratado.

N
ão se justifica o reembolso do valor total das despesas referentes ao
tratamento multidisciplinar dispendidos pelos genitores
d
o
paciente
,
em especial quando se considera que as operadoras de plano de saúde
não
est
ão
obrigadas a cobrir e arcar com o custo de todo e qualquer tratamento prescrito (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020).

Nesse ponto, portanto, destaca-se que caso a mãe da criança queira realizar o tratamento em clínicas não credenciadas, que considera mais adequada, o

reembolso deve ser limitado à tabela de referência do plano contratado.

D
estaca-se que também a jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça vem se consolidando no sentido de que
“
h
avendo médicos e profissionais credenciados / conveniados / contratados pelo plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora.”
(TJES, Classe: Apelação, 5004370-06.2021.8.08.0000, Relatora: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador:
3ª
Câmara Cível, Data de Julgamento: 14/Dec/2021).

Portanto, a
legislação de regência vem sendo corroborada pela jurisprudência pátria para confirmar que a contratação do plano de saúde não comporta a livre escolha dos serviços a serem prestados, o que implica dizer que o usuário que venha a optar por submeter-se a tratamento médico em clínica ou com médicos não conveniados ou credenciados deve suportar os respectivos custos
, sendo o reembolso limitado à tabela de referência do plano contratado.

Ante o exposto, nos termos da tutela recursal de urgência já apreciada neste feito,
conheço e
dou parcial provimento
ao recurso de agravo de instrumento de

UNIMED SUL CAPIXABA
, para que seja reformada, em parte, a decisão de primeiro grau apenas para definir que, caso o infante opte por realizar o tratamento em clínicas não credenciadas, o reembolso deve ser limitado à tabela de referência do plano contratado, permanecendo hígidos os demais termos da decisão agravada. Via de consequência, conheço, mas
nego provimento
ao recurso de agravo de instrumento interposto por
A. B. G.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto de relatoria.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de
conhecer e
dar parcial provimento
ao recurso de agravo de instrumento de

UNIMED SUL CAPIXABA
, para que seja reformada, em parte, a decisão de primeiro grau apenas para definir que, caso o infante opte por realizar o tratamento em clínicas não credenciadas, o reembolso deve ser limitado à tabela de referência do plano contratado, permanecendo hígidos os demais termos da decisão agravada, bem como para conhecer e
negar provimento
ao recurso de agravo de instrumento interposto por
A. B. G.