Tribunal: TJES
Processo: 5003758-34.2023.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigações; Prestação de Serviços; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência; Planos de saúde; Reajuste contratual
Data de julgamento: 2024-05-08

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO. DEVER DA OPERADORA DE GARANTIR O TRATAMENTO NO LOCAL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. 1.
De acordo com o art. 2º da Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS (atual art. 2º da Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS), a operadora deverá garantir o atendimento integral dessas coberturas no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. 2. Logo, havendo previsão contratual de procedimentos na especialidade necessitada, revela-se como indevida a negativa de cobertura de tratamento não oferecida no município do contratante, ficando o consumidor em desvantagem exagerada. 3. Muito embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para reparação por danos morais,
“o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado.”
(TJES, AC 0084974-17.2010.8.08.0035, rel. Des. Fábio Clem de Oliveira, Primeira Câmara Cível, julgado em 24.03.2015). 4. Quanto à alegação da necessidade de reduzir o valor fixado a título de reparação por danos morais, não vejo como alterar o entendimento do magistrado de primeiro grau, eis que fora fixado de acordo com os parâmetros adotados por esta Primeira Câmara Cível em casos similares. 5. Por fim, na indenização por danos morais que tenha por origem relação jurídica contratual, os juros de mora devem incidir desde a citação, sendo aplicável a taxa SELIC, o qual é vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
(TJES; Apl 0008741-07.2013.8.08.0024; Primeira Câmara Cível; Relª Desª Janete Vargas Simões; Julg. 16/05/2017; DJES 19/05/2017). 6. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003758-34.2023.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: L. P. S.

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO. DEVER DA OPERADORA DE GARANTIR O TRATAMENTO NO LOCAL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. 1.
De acordo com o art. 2º da Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS (atual art. 2º da Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS), a operadora deverá garantir o atendimento integral dessas coberturas no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. 2. Logo, havendo previsão contratual de procedimentos na especialidade necessitada, revela-se como indevida a negativa de cobertura de tratamento não oferecida no município do contratante, ficando o consumidor em desvantagem exagerada. 3. Muito embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para reparação por danos morais,
“o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado.”
(TJES, AC 0084974-17.2010.8.08.0035, rel. Des. Fábio Clem de Oliveira, Primeira Câmara Cível, julgado em 24.03.2015). 4. Quanto à alegação da necessidade de reduzir o valor fixado a título de reparação por danos morais, não vejo como alterar o entendimento do magistrado de primeiro grau, eis que fora fixado de acordo com os parâmetros adotados por esta Primeira Câmara Cível em casos similares. 5. Por fim, na indenização por danos morais que tenha por origem relação jurídica contratual, os juros de mora devem incidir desde a citação, sendo aplicável a taxa SELIC, o qual é vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
(TJES; Apl 0008741-07.2013.8.08.0024; Primeira Câmara Cível; Relª Desª Janete Vargas Simões; Julg. 16/05/2017; DJES 19/05/2017). 6. Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - LEONARDO ALVARENGA DA FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5003758-34.2023.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogados do(a) APELANTE: MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067, LUIS ROBERTO ALBERTASSE TULLI - ES28898, JEFFERSON DOUGLAS DA SILVA VAGMAKER - ES21639
APELADO: L. P. S.

Advogado do(a) APELADO: HELTON FRANCIS MARETTO - ES14104-A

VOTO

Na origem, o requerente, ora apelado, ajuizou ação de obrigação de fazer contra Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico sustentando, em suma, que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita de terapias específicas a fim de melhorar seu quadro clínico. Em razão de recomendação médica, seus genitores procuraram a única clínica especializada no tratamento ABA da cidade de Guarapari, qual seja Clínica Bloom, cujo atendimento sempre fora autorizada pela Cooperativa, havendo o respectivo reembolso integral após o pagamento.

Continuaram narrando que, após recente alteração, a Unimed teria informado que o tratamento não seria mais autorizado, eis que a clínica não era credenciada do mencionado plano de saúde, oportunidade em que direcionaram o tratamento para uma das clínicas existentes na cidade de Vitória. Por tais motivos, ajuizou a presente ação a fim de compelir a Cooperativa de Saúde a autorizar a realização de terapias no município de Guarapari, como já vinha sendo feito.

Após regular tramitação do feito, sobreveio sentença julgando procedentes os pedidos iniciais, para condenar a requerida, ora apelante, na obrigação de fazer consubstanciada na continuidade do tratamento do requerente no Município de Guarapari, atualmente realizado na Clínica Bloom, com o ressarcimento integral das despesas despendidas, bem como para condená-la ao pagamento de reparação por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com incidência de juros de mora a contar da citação, no percentual de 1% ao mês, e correção monetária a contar do arbitramento, pela tabela da ECGJES.

Pois bem.

De acordo com o art. 2º da Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS (atual art. 2º da Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS), a operadora deverá garantir o atendimento integral dessas coberturas no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Logo, havendo previsão contratual de procedimentos na especialidade necessitada, revela-se como indevida a negativa de cobertura de tratamento não oferecida no município do contratante, ficando o consumidor em desvantagem exagerada.

Como bem pontuado pelo Ministério Público,
“o instrumento contratual precisa ser interpretado em prol do bem maior, vida e saúde do consumidor, devendo ser refutada a negativa de reembolso/custeio do tratamento não ofertado no Município do contratante, já que o tratamento próximo à sua residência garante a própria existência com dignidade da criança, como no caso vertente.”
.

Sobre o tema, segue entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça:

[...] 4. O art. 16, X, da Lei 9.656/1998, dispõe que, dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos privados de assistência à saúde devem constar dispositivos que indiquem com clareza, dentre outros, a área geográfica de abrangência, a qual, de acordo com a ANS, corresponde à área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios (art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 259/2011 - atual art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS).

5. Por sua vez, o art. 2º da Resolução Normativa 259/2011 da ANS (atual art. 2º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS) acrescenta que a operadora deverá garantir o atendimento integral dessas coberturas no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. (REsp 2112090 / SP, Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/03/2024).

A conduta do apelante, assim, caracterizou conduta ilícita e abusiva.

Muito embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para reparação por danos morais,
“o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado.”
(TJES, AC 0084974-17.2010.8.08.0035, rel. Des. Fábio Clem de Oliveira, Primeira Câmara Cível, julgado em 24.03.2015).

Em outras palavras,
“há direito ao ressarcimento do dano moral oriundo da injusta recusa de cobertura securitária médica, pois esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já fragilizado em virtude da doença.”
(STJ, AgRg nos Edcl no REsp 1236875, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16.02.2012, DJe 13.09.2011).

Quanto à alegação da necessidade de reduzir o valor fixado a título de reparação por danos morais, não vejo como alterar o entendimento do magistrado de primeiro grau, eis que fora fixado de acordo com os parâmetros adotados por esta Primeira Câmara Cível em casos similares.

Por fim, na indenização por danos morais que tenha por origem relação jurídica contratual, os juros de mora devem incidir desde a citação, sendo aplicável a taxa SELIC, o qual é vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
(TJES; Apl 0008741-07.2013.8.08.0024; Primeira Câmara Cível; Relª Desª Janete Vargas Simões; Julg. 16/05/2017; DJES 19/05/2017).

Pelas razões expostas, conheço do recurso e nego provimento ao recurso. De ofício, altero os consectários legais referentes à condenação por danos morais.

Em razão do desprovimento do recurso, majoro em 2% (dois por cento) os honorários sucumbenciais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão Primeira Câmara Cível 07.05.2024

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

Desembargador Substituto Leonardo Alvarenga da Fonseca - sessão 07/05/2024:

Acompanho o E. Desembargador Relator.