Tribunal: TJES
Processo: 5024259-64.2023.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): ROMILTON ALVES VIEIRA JUNIOR
Órgão julgador: ROMILTON ALVES VIEIRA JUNIOR
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2024-09-26

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5024259-64.2023.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MARCELO GEOVANI ESTEVAM RELLA
RELATOR(A):
ROMILTON ALVES VIEIRA JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Voto servindo como ementa.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 2
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5024259-64.2023.8.08.0035

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO: MARCELO GEOVANI ESTEVAM RELLA

RELATÓRIO

Dispensado o relatório, nos termos dos artigos 38 e 46 da Lei nº 9.099/1995 e Enunciado 92 do FONAJE.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso, dele conheço.

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA, no qual a parte autora pleiteia a autorização para realização do exame, bem como o pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. O autor, explica que possui vínculo contratual junto à parte Requerida, sendo solicitado pedido de RM - JOELHO, em razão do diagnóstico de entorse de joelho esquerdo. Que enviou a autorização médica, por meio do aplicativo da parte Requerida para a realização do exame, porém a parte Requerida não aceitou o pedido. Que a parte Requerida não justificou a negativa do pedido e está com dificuldade de locomoção, tendo gastos extras em razão de tal problemática.

Em síntese, o magistrado jugou: “elas razões tecidas, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS autorais, extinguindo o processo, com resolução de mérito, na forma do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para:
a)Condenar
a Ré ao pagamento do valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por danos morais ao Autor, a incidir correção monetária a partir do arbitramento e com juros de legais, no índice de 1% ao mês, a contar também da data do arbitramento, na forma a Súmula 362 do STJ.
b)

Confirmo
a liminar de id 29959245.

Em sede recursal, o Plano de saúde alega legalidade dos atos praticados e infundado pedido de dano moral.

Após compulsar detidamente os autos, entendo que a sentença deve ser mantida, por seus próprios fundamentos, à luz do que me permite o art. 46, in fine, da LJE. Destaco que, para a jurisprudência, é pacífica a possibilidade de manutenção da sentença por seus próprios fundamentos, conforme demonstra o julgado que segue:

EMBARGOS DECLARATÓRIOS. NÃO ACOLHIMENTO. AUSÊNCIA DAS HIPÓTESES DO ARTIGO 48 DA LEI Nº. 9.099/95. SENTENÇA CONFIRMADA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, QUE NÃO PADECE DE NULIDADE
. Descabe falar em ausência de fundamentação, quando a decisão colegiada confirma a sentença de primeiro grau pelos próprios fundamentos. Decorrência da aplicação dos princípios norteadores dos Juizados Especiais, a saber, a simplicidade, informalidade e celeridade, em atenção aos anseios sociais de rapidez dos julgamentos. Embargos declaratórios não acolhidos, porquanto ausentes as hipóteses de cabimento do artigo 48 da Lei nº. 9.099/95. EMBARGOS DESACOLHIDOS. (Embargos de Declaração Nº 71003159084, Terceira Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Fernanda Carravetta Vilande, Julgado em 09/06/2011

Com efeito, o contrato de seguro-saúde trabalha com as expectativas legítimas dos consumidores de que, no momento em que necessitarem de cuidados médicos, terão o custeio dos procedimentos, indispensáveis ao restabelecimento de sua saúde, arcados pela seguradora. Assim sendo, eventuais limitações de cobertura são incompatíveis com a causa contratual do plano de saúde. O acesso aos serviços médicos no caso de necessidade (a efetivação do risco à saúde do consumidor) implica que se tornem disponíveis, na realização do objeto da cobertura, os meios necessários e suficientes para que se dê o tratamento ou a prevenção de enfermidades ou agravos ao indivíduo.

O STJ é estrito e claro na proibição destas cláusulas limitativas: "A jurisprudência desta Corte é pacífica em repudiar a recusa de fornecimento de instrumental cirúrgico ou fisioterápico, quando este se encontrar proporcionalmente interligado à prestação contratada, como é o caso de próteses essenciais ao sucesso das cirurgias ou tratamento hospitalar decorrente da própria intervenção cirúrgica" (AgRg no Ag 1.226.643/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4.ª T., j. 05.04.2011, DJe 12.04.2011).

Ademais, é cediço que a postura da operadora do plano de saúde, ora apelante, está em afronta a preceito contido no Código de Defesa do Consumidor, artigo 51, inciso IV, e § 1º, inciso II, já que restringe direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto e o próprio equilíbrio contratual.

Vale dizer que os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Quando o contrato prevê, de forma expressa, a cobertura de determinados tratamentos, não é dado à operadora de plano de saúde interpretar o contrato de forma a limitar os tratamentos médicos àqueles destinados ao tratamento de apenas algumas doenças. Portanto, à luz do Estatuto Consumerista e da Lei n° 9.656/98, mostra-se abusiva a cláusula contratual que embasou a negativa da cobertura do tratamento prescrito.

Ora, o argumento da UNIMED, ao negar o exame, impôs limitação de cobertura, excluindo o tratamento necessário à garantia da saúde e da vida da demandante. Nesse sentido vem decidindo a jurisprudência pátria:

PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE COBERTURA. TRATAMENTO PARA DIABETES TIPO 1, EM QUADRO DE CETOACIDOSE DIABÉTICA, E PARA HIPOTIROIDISMO, MEDIANTE A UTILIZAÇÃO DO MÉTODO DENOMINADO 'FLASH FREESTYLE LIBRE'. ADMISSIBILIDADE. EXPRESSA PRESCRIÇÃO DA ENDOCRINOLOGISTA DA MENOR. IRRELEVÂNCIA DE O PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS OU, AINDA, DE SER PARCIALMENTE REALIZADO EM AMBIENTE DOMICILIAR. JURISPRUDÊNCIA QUE SE VEM ORIENTANDO PELO RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO DE COBERTURA EM TAIS HIPÓTESES. PRECEDENTES DO STJ E SÚMULAS 90 E 102 DO TJSP. AÇÃOPROCEDENTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. (Apelação Cível1030038-63.2019.8.26.0114; Relator (a): Vito Guglielmi; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 29/06/2020).

Assim, considerando os fatos narrados na inicial e o conjunto probatório coligido aos autos, verifico que assiste razão ao Autor , pois a cobertura é obrigatória quando houver indicação médica

Assim, resta evidenciado que a paciente/consumidor teve seu direito negado por falha do plano recorrente ou por mera ganância financeira, sendo sua conduta caracterizadora de abusividade e passível de correção pela via judicial.

Quanto ao dano moral, entendo por configurado, vez que a negativa da Ré para exame de forma indevida e ilegal, acarreta uma quebra na confiança entre consumidor e fornecedor e um dano no tratamento médio do consumidor.

CITO A SENTENÇA:

“No presente caso, são fatos incontroversos que o autor possui plano de saúde na modalidade ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, desde 27/09/2022, conforme id 29938925. Restando comprovado ainda, que foi solicitado o pedido de exame e sua solicitação para a Ré (id 29938922), contudo, a mesma negou a realização do exame sem apresentar justificativa, conforme id 29938921. Em defesa, a Requerida justifica que o pedido foi reprovado tendo em vista que foi desacompanhado de exames necessários para se verificar se encontrava dentro das diretrizes do problema de saúde que acometia ao paciente e o enquadramento ao exame solicitado. Explica que também não havia qualquer indicação da necessidade de realização de dito exame, nenhum laudo médico ou histórico. Em que pese tais afirmações, o que se verifica é que não restou apresentada uma justificativa plausível para a não liberação do exame.(...)

E não é só, poderia a Requerida ter apresentado tal justificativa ao Autor, para que o mesmo tivesse ciência, dando oportunidade de uma reanálise de seu pedido. Contudo, assim não o fez, desconsiderando seu quadro de saúde.
Pelo exposto, entendo que merece acolhimento o pedido autoral, assim, confirmo a liminar de id 29959245, que autorizou a realização do exame.
Ademais, não há como deixar de reconhecer a ocorrência dos danos morais, vez que foi devidamente comprovado que a situação experimentada supera o mero dissabor. A orientação do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser devida a indenização por danos morais decorrente da negativa indevida do plano de saúde em arcar com os custos de procedimentos médicos e de realização de exames necessários ao acompanhamento e ao diagnóstico preciso, como no caso dos autos, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente. (STJ - AgInt no AREsp: 1021159 RJ 2016/0308188-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2017).”

Sobre o valor fixado em sentença de R$ 3.000,00 (três mil reais) parece razoável e proporcional ao dano sofrido pelo autor, que tinha resguardado seu direito à saúde, sendo esse direito fundamental constitucional de todo cidadão.

Desse modo, considerando as circunstâncias do caso concreto, a R. sentença deve ser mantida em todos seus termos.

Diante do exposto,
CONHEÇO DO RECURSO E
NEGO
PROVIMENTO AO RECURSO
,
mantendo incólume a sentença por seus próprios fundamentos.
CONDENO
a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

ROMILTON ALVES VIEIRA JÚNIOR

Juiz Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)