Tribunal: TJES
Processo: 5009364-09.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2024-03-08

Ementa:
EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO DE TRATAMENTO TRANSDISCIPLINAR. LAUDO MÉDICO. AUSÊNCIA DE PROVA DE DISPONIBILIDADE DE CLÍNICA CREDENCIADA CAPACITADA PARA O ATENDIMENTO, BEM COMO DE VAGA IMEDIATA. DECISÃO CONCESSIVA MANTIDA EM PARTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
Embora autorizado o tratamento por parte do plano, foi no cenário de ausência de comprovação de existência de clínica que atenda paciente adulto e com vaga imediata para tratamento transdisciplinar, que levou à concessão da tutela pelo juízo originário.
2.
Da documentação acostada pela agravante não há qualquer elemento de prova suficiente para reconhecer que há clínica capacitada e vaga imediata para o tratamento.
3.
Diante deste fato, não há como limitar o reembolso das despesas com o tratamento à tabela contratada, afinal, é dever da operadora dar continuidade ao tratamento nos mesmos moldes em que já ofertado, ou seja, na integralidade.
4.
Merece singelo reparo a decisão recorrida para que a obrigação de fornecimento perdure com custeio integral do tratamento até que suficientemente comprovada, na fase instrutória, a qualificação das clínicas credenciadas para atendimento do paciente em questão, na forma indicada pelo médico assistente, considerando sua particularidade de ser adulto, com existência de vaga, bem como apresentado plano de transição do paciente..
5.
Recurso conhecido e provido em parte.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5009364-09.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: GUSTAVO NASCIMENTO POLETTE e outros

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO DE TRATAMENTO TRANSDISCIPLINAR. LAUDO MÉDICO. AUSÊNCIA DE PROVA DE DISPONIBILIDADE DE CLÍNICA CREDENCIADA CAPACITADA PARA O ATENDIMENTO, BEM COMO DE VAGA IMEDIATA. DECISÃO CONCESSIVA MANTIDA EM PARTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
Embora autorizado o tratamento por parte do plano, foi no cenário de ausência de comprovação de existência de clínica que atenda paciente adulto e com vaga imediata para tratamento transdisciplinar, que levou à concessão da tutela pelo juízo originário.
2.
Da documentação acostada pela agravante não há qualquer elemento de prova suficiente para reconhecer que há clínica capacitada e vaga imediata para o tratamento.
3.
Diante deste fato, não há como limitar o reembolso das despesas com o tratamento à tabela contratada, afinal, é dever da operadora dar continuidade ao tratamento nos mesmos moldes em que já ofertado, ou seja, na integralidade.
4.
Merece singelo reparo a decisão recorrida para que a obrigação de fornecimento perdure com custeio integral do tratamento até que suficientemente comprovada, na fase instrutória, a qualificação das clínicas credenciadas para atendimento do paciente em questão, na forma indicada pelo médico assistente, considerando sua particularidade de ser adulto, com existência de vaga, bem como apresentado plano de transição do paciente..
5.
Recurso conhecido e provido em parte.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Des. Ewerton S. P. Júnior, designado Relator para a elaboração do acórdão.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

SESSÃO DIA: 12/12/2023

R E L A T Ó R I O

A SR.ª DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES (RELATORA):-

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médica contra a decisão reproduzida no id. 5770715, proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Vitória nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por Gustavo Nascimento Polette, representado por Fábio Zani Polette, na qual o Magistrado de origem deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante promova a autorização e custeio do tratamento transdisciplinar do agravado, junto à equipe especializada em ABA que já vem acompanhando-o, com atuação transdisciplinar e num mesmo espaço terapêutico, conforme indicado pelo médico assistente, dando-se continuidade do tratamento já iniciado na Clínica Casability, de forma imediata e com custeio direto aos prestadores, retroagindo seus efeitos financeiros ao mês de abril de 2023, data de entrada do requerimento administrativo junto à UNIMED, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao teto de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Nas razões de id. 5770710, a agravante alega em síntese que (a) a decisão extrapola os limites contratuais, mormente porque o tratamento foi devidamente ofertado ao agravado nos termos da Resolução Normativa n. 539 da ANS; (b) possui em sua rede pelo menos cinco clínicas que disponibilizam todo o tratamento prescrito ao agravado, não podendo ser obrigada a custeá-lo em clínica não credenciada; (c) o custo para reembolsar o tratamento do agravado em clínica não credenciada é muito maior do que aquele despendido se fosse realizado em clínica credenciada; (d) o direito de livre escolha da clínica onde realizar o tratamento só seria possível se o plano não estivesse cumprindo suas obrigações; e (e) o recurso deve ser provido para reformar a decisão.

Contrarrazões apresentadas no id. 6605221.

Parecer da Procuradoria de Justiça no id. 6653851, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória-ES, 24 de novembro de 2023.

Desembargadora Janete Vargas Simões - Relatora

*

A SRA. ADVOGADA LUCIANA HELENA CORDEIRO:-

Gostaria de agradecer pelo ajuste de pauta; sou a única patrona nestes autos e também no julgamento que ocorria na Segunda Câmara. Agradeço à presidência por ter acatado meu pedido. Cumprimento a todos os julgadores e componentes desta Câmara, na pessoa de sua Presidente; os colegas advogados presentes, a ilustre representante do Ministério Público.

Mais uma vez venho defender um paciente adulto com transtorno do aspecto do autismo associado à síndrome genética, a esclarecer em uma investigação. A síndrome essa que acarreta um problema motor. Ele é um adulto infantilizado com muita dificuldade de deambulação e, em razão da sua condição de saúde, fora-lhe prescrito um tratamento integrado transdisciplinar, baseado em análise do comportamento, sob a supervisão de um analista do comportamento.

Esse tratamento inclui, inclusive, um tratamento de fisioterapia motora, em razão de suas dificuldades de deambulação e autocuidado, higiene pessoal e o tratamento nunca foi ofertado pela rede credenciada.

Ingressamos em juízo e o Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Vitória prontamente deferiu a tutela de urgência, inclusive deferiu os efeitos retroativos, os efeitos financeiros retroativos, uma vez que o pai, sem saber da possibilidade dos reembolsos pelo plano de saúde, não encontrando serviço focado no desenvolvimento de habilidades para adultos, junto à rede credenciada, tentou custear, ainda que parcialmente, esses estímulos para seu filho, afim de lhe proporcionar melhor dignidade e melhores condições de vida, visto que ele é um paciente que permanece muito tempo sentado, às vezes acamado, tem associado ao autismo essa dificuldade de deambulação e isso implica em sérias dificuldades a vida da própria família.

Não encontrando rede credenciada, o pai realizou contato com as vinte clínicas alistadas pelo plano de saúde. Apresentamos a documentação, os áudios e os prints das conversas pelos canais de atendimento no WhatsApp. O Juiz houve por bem, deferir a tutela de urgência e determinou o custeio integral do tratamento junto à única clínica atualmente disponibilizada e existente no estado do Espírito Santo, que tem uma proposta de atendimento integrado com foco no desenvolvimento das habilidades na vida adulta.

Surpreendentemente, o plano de saúde ingressou com agravo de instrumento, alegando que o tratamento estava autorizado em sistema (realmente eles têm essa habilidade de falsear a verdade dos fatos) e lançaram uma autorização completa e integral lá no sistema, encaminhando esse rapaz para uma avaliação com a profissional psicóloga do quadro próprio, afim de que ela direcionasse esse tratamento para os locais. Ela mesma confirmou para a família (existe documento corroborando isso) de que a rede credenciada encontra-se superlotada e dentre as vinte clínicas ela não sabia se sequer uma que atendesse adulto, mas miraculosamente o plano de saúde veio no agravo de instrumento informando que sim, das vinte clínicas, quatro atenderiam o público adulto.

Prontamente realizamos os contatos perguntando sobre a possibilidade de admissão imediata do menino, uma vez que o custo do tratamento estava onerando a família. Eles não têm condições de custear e a liminar já estava suspensa.

Restou evidenciado que as quatro clínicas não realizam o tratamento integral transdisciplinar, não possui o profissional de fisioterapia nos seus quadros e não tem vaga para atendimento de novos pacientes.

A título de exemplo, senhores, citei isso aqui não faz muito tempo, temos hoje vinte clínicas credenciadas, sendo que algumas estão em Aracruz, em Guarapari, em regiões que não são limítrofes da cidade onde reside esse rapaz, portanto não existe sequer obrigação da família realizar contato com esses locais, mas o pai desse rapaz fez o contato com as vinte clínicas. E das vinte clínicas credenciadas tenho uma informação recente, é de maio de 2023, está acostada a vários processos em que a Unimed afirma que tem 1.550 crianças em atendimento junto às vinte clínicas credenciadas. Em uma conta simples, é óbvio que as vinte clínicas já não dão conta da imensa população de autistas que têm para atender.

Portanto no caso em apreço, não estamos falando apenas de uma situação de inviabilidade de atendimento em razão da desqualificação dos prestadores, que também é uma realidade triste da Unimed Vitória. Estamos falando da insuficiência da rede credenciada para garantir o tratamento integral, principalmente transdisciplinar e de adultos.

Quero citar um precedente recente, no sentido de que é garantido esse atendimento integral, ainda que fora da rede credenciada, um precedente do STJ, em que a ilustre relatora, ministra Nancy Andringhi, assim preconizou: a Resolução normativa 566 de 2022, que revogou a Resolução 259, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e área de atuação do produto e estabelece para a operadora a obrigação de reembolso. Aqui há uma atecnia, essa obrigação é de pagamento direto ao prestador nos termos da Resolução 566 da própria ANS, hipótese em que, a partir da interpretação dada pela segunda sessão do artigo 12, VI da Lei 9.656 e das normas editadas pela ANS, bem como, considerando o cenário dos autos, em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador apto da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao custeio integral das despesas assumidas com tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. É um Resp nº 1.990.471 do Distrito Federal, de relatoria da ministra Nancy Andringhi, de 2023, muito recente. Outros precedentes, muito recentes, da própria Casa, do próprio Tribunal de Justiça do Espírito Santo, afiançam que o pagamento é direto ao prestador, nos casos de indisponibilidade ou insuficiência de rede.

Chegamos ao momento em que a Unimed Vitória flagrantemente opera com insuficiência de rede para atendimento da crescente demanda de tratamento do TEA, e esses pacientes, quer sejam crianças, quer estejam na idade adulta, necessitam de atenção integral às suas necessidades de saúde, em regra com prestadores aptos a executar técnicas específicas, o que também já lhes é garantido pela Resolução 539.

No caso em apreço existe a peculiaridade destacada no acórdão recorrido de se ter o tratamento pleiteado, prestado com exclusividade pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, este não é ofertado pelo Plano de Saúde da REA, através da sua rede credenciada, razão pela qual não há que se falar em aplicação da tabela da operadora do Plano de Saúde para atendimentos semelhantes, devendo o custeio ser realizado de forma integral. Mais um precedente do STJ, de relatoria do ministro Raul Araújo, da Quarta Turma, esse de 2021.

Portanto, invoca-se aqui o direito do paciente de ter tratamento integral, na modalidade transdisciplinar, realizado em um único espaço terapêutico, quer em razão de a rede credenciada não possuir tratamento transdisciplinar, quer em razão de nenhuma das vinte clínicas, nem mesmos as quatro citadas pelo Plano de Saúde como aptas e com possível atendimento de público adulto, terem comprovado a existência de vagas para admissão de novos pacientes.

Esse rapaz continua desassistido em que pese honrar com contraprestação mensal de pagamento das mensalidades ao Plano. Muito obrigada a todos, uma boa tarde.

*

V O T O

A SR.ª DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES (RELATORA):-

Dá provimento ao recurso.

*

V I S T A

O SR. DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR:-

Eminente Presidente, respeitosamente peço vista dos autos.

*

tnsr*

DATA DA SESSÃO: 07/02/2024

VOTO VISTA

Divergir

O SR. DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR:-

Eminentes Desembargadores, em sessão pretérita pedi vista dos autos para melhor analisar o caso.

Rememoro tratar-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
Unimed Vitoria Cooperativa De Trabalho Medico
contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante promova a autorização e custeio do tratamento transdisciplinar do agravado, junto à equipe especializada em ABA que já vem o acompanhando, conforme indicado pelo médico assistente, na Clínica Casability, de forma imediata e com custeio direto aos prestadores.

A Eminente Desembargadora Janete Vargas Simões votou pelo provimento do recurso, “
limitando o custeio do tratamento do agravado em clínica não credenciada ao valor de tabela pago pela agravante”

Pois bem. De início destaco não discordar da afirmação da eminente Relatora de que impor ao plano de saúde a obrigação de custear tratamento em clínica não credenciada afeta o equilíbrio econômico do contrato, posto que os valores praticados ultrapassam os limites da tabela, onerando toda a rede de usuários.

Entretanto, entendo que esta ponderação se aplica apenas quando há demonstração inequívoca de que o tratamento é fornecido em clínica credenciada e há disponibilidade de vagas para sua realização.

No caso, embora tenha sido autorizada a realização das sessões e tenha a operadora do plano indicado diversas clínicas que, em tese realizariam o tratamento, conforme bem apontou a relatora, a narrativa autoral se baseia justamente na particularidade do paciente ser adulto (sendo que nem todas as clínicas atendem esse público) e na ausência de vaga imediata para o tratamento.

Ou seja, embora autorizado o tratamento por parte do plano, foi neste cenário de ausência de comprovação de existência de clínica que atenda paciente adulto e com vaga imediata para tratamento transdiciplinar, que levou à concessão da tutela pelo juízo orinário.

E diante deste fato, entendo não haver como limitar o reembolso das despesas com o tratamento à tabela contratada, afinal, é dever da operadora dar continuidade ao tratamento nos mesmos moldes em que já ofertado.

Ademais, rememoro que pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA apresentam maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico a permitir evolução do tratamento.

A excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelos pacientes.

Em razão disso, compete à operadora apresentar plano detalhado de

transição para o tratamento ao qual o paciente será submetido, a fim de mitigar eventuais prejuízos ao seu desenvolvimento, e não apenas a suposta existência de clínicas credenciadas.

Desta feita, não obstante o entendimento da e. Relatora, entendo que merece singelo reparo a decisão recorrida para que a obrigação de fornecimento perdure com custeio integral do tratamento até que suficientemente comprovada, na fase instrutória, a qualificação das clínicas credenciadas para atendimento do paciente em questão, na forma indicada pelo médico assistente, considerando sua particularidade de ser adulto, com existência de vaga, bem como apresentado plano de transição do paciente.

Assim, rogando vênias à Eminente Desembargadora Janete Vargas Simões, dela divijo para
CONHECER
e
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para determinar o custeio integral do tratamento na atual clínica em que se desenvolve até que suficientemente comprovada, na fase instrutória, a qualificação das clínicas credenciadas para atendimento do paciente em questão, na forma indicada pelo médico assistente, considerando sua particularidade de ser adulto, com existência de vaga, bem como apresentado plano de transição do paciente.

É como voto.

*

V I S T A

O SR. DESEMBARGADOR JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA:-

Senhor Presidente, respeitosamente, peço vista dos autos.

*

kfm*

DATA DA SESSÃO: 27/02/2024

V O T O

PEDIDO DE VISTA

O SR. DESEMBARGADOR JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA:-

Rememoro que se trata de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a respeitável decisão proferida pelo douto Juízo da 5ª Vara Cível de Vitória, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização n. 5021962-20.2023.8.08.0024, movida por
GUSTAVO NASCIMENTO POLETTE
, deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar à agravante que a promova a autorização e custeio do tratamento transdisciplinar do agravado, junto à equipe especializada em ABA que já vem acompanhando o agravado, com atuação transdisciplinar e num mesmo espaço terapêutico, conforme indicado pelo médico assistente, dando-se continuidade do tratamento já iniciado pelo autor na Clínica CASABILITY, de forma imediata e com custeio direto aos prestadores, retroagindo seus efeitos financeiros ao mês de abril de 2023, data de entrada do requerimento administrativo junto à UNIMED, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao teto de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Em seu voto, a eminente relatora, Des.ª Janete Vargas Simões, conheceu e deu provimento ao agravo, para reformar a decisão recorrida, limitando o custeio do tratamento do agravado em clínica não credenciada ao valor de tabela pago pela agravante.

Contudo, o culto Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior inaugurou divergência, para dar parcial provimento ao agravo, a fim de determinar o custeio integral do tratamento na atual clínica em que se desenvolve até que suficientemente comprovada, na fase instrutória, a qualificação das clínicas credenciadas para atendimento do paciente em questão, na forma indicada pelo médico assistente, considerando sua particularidade de ser adulto, com existência de vaga, bem como apresentado plano de transição do paciente.

Então, pedi vista dos autos.

Pois bem.

Após analisar detidamente os autos, pedindo vênia à eminente relatora, entendo por acompanhar a divergência apresentada culto Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior, pois como bem pontuado por ele, apesar de, em regra, o reembolso pelo plano de saúde dever ser limitado ao valor da tabela, este caso conta uma peculiaridade. Explico.

O paciente agravado em questão, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, já é pessoa adulta, e necessita de realizar seu tratamento em clínica especializada na sua condição, nos termos do laudo médico. Nesse cenário, não ficou demonstrada a existência de clínica credenciada, que atenda o agravado, com vaga imediata para que seja viabilizada a continuidade de seu imprescindível tratamento.

Levando isso em consideração, ao menos até que seja efetivada a necessária dilação probatória junto ao primeiro grau, entendo que não é razoável limitar o valor dos reembolsos aos limites da tabela, posto que é dever da agravante dar continuidade ao tratamento coberto pelo plano de saúde.

Nas palavras do culto Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior, “
No caso, embora tenha sido autorizada a realização das sessões e tenha a operadora do plano indicado diversas clínicas que, em tese realizariam o tratamento, conforme bem apontou a relatora, a narrativa autoral se baseia justamente na particularidade do paciente ser adulto (sendo que nem todas as clínicas atendem esse público) e na ausência de vaga imediata para o tratamento. Ou seja, embora autorizado o tratamento por parte do plano, foi neste cenário de ausência de comprovação de existência de clínica que atenda paciente adulto e com vaga imediata para tratamento transdiciplinar, que levou à concessão da tutela pelo juízo originário. E diante deste fato, entendo não haver como limitar o reembolso das despesas com o tratamento à tabela contratada, afinal, é dever da operadora dar continuidade ao tratamento nos mesmos moldes em que já ofertado.
”.

Nessa linha também se manifestou a douta Procuradoria de Justiça Cível, pontuando que “
No caso dos autos, o conjunto probatório até o momento produzido, corrobora com a narrativa de insuficiência na prestação do serviço, uma vez que, embora seja apresentada pela operadora de plano de saúde sua rede credenciada para o tratamento almejado, o agravado encontrou dificuldades para sua realização, diante de negativas de vagas, horários e até mesmo de atendimento para sua faixa etária, conforme faz indícios de prova os documentos constantes nos Ids 5855112, 5855113, 5855114 e 5855115
” (id. 6653851)

Por todo o exposto,
respeitosamente divirjo da eminente Relatora, acompanhando o voto divergente do culto Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior, a fim de DAR PARCIAL PROVIMENTO ao agravo e determinar o custeio integral do tratamento na atual clínica em que se desenvolve até que suficientemente comprovada, na fase instrutória, a qualificação das clínicas credenciadas para atendimento do paciente em questão, na forma indicada pelo médico assistente, considerando sua particularidade de ser adulto, com existência de vaga, bem como apresentado plano de transição do paciente.

É como voto.

*

con

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Sessão do dia 12.12.2023

Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior: Respeitosamente, peço vista.
Sessão do dia 06.02.2023
Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior:

Agravo de Instrumento nº 5009364-09.2023.8.08.0000

Agravante:
Unimed Vitoria Cooperativa De Trabalho Medico

Agravado:
Fabio Zani Polette E Gustavo Nascimento Polette

Relator:
Desembargadora Janete Vargas Simões

Vogal:
Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior

VOTO VISTA

Divergir

Eminentes Desembargadores, em sessão pretérita pedi vista dos autos para melhor analisar o caso.

Rememoro tratar-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
Unimed Vitoria Cooperativa De Trabalho Medico
contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante promova a autorização e custeio do tratamento transdisciplinar do agravado, junto à equipe especializada em ABA que já vem o acompanhando, conforme indicado pelo médico assistente, na Clínica Casability, de forma imediata e com custeio direto aos prestadores.

A Eminente Desembargadora Janete Vargas Simões votou pelo provimento do recurso,
“limitando o custeio do tratamento do agravado em clínica não credenciada ao valor de tabela pago pela agravante”

Pois bem. De início destaco não discordar da afirmação da eminente Relatora de que impor ao plano de saúde a obrigação de custear tratamento em clínica não credenciada afeta o equilíbrio econômico do contrato, posto que os valores praticados ultrapassam os limites da tabela, onerando toda a rede de usuários.

Entretanto, entendo que esta ponderação se aplica apenas quando há demonstração inequívoca de que o tratamento é fornecido em clínica credenciada e há disponibilidade de vagas para sua realização.

No caso, embora tenha sido autorizada a realização das sessões e tenha a operadora do plano indicado diversas clínicas que, em tese realizariam o tratamento, conforme bem apontou a relatora, a narrativa autoral se baseia justamente na particularidade do paciente ser adulto (sendo que nem todas as clínicas atendem esse público) e na ausência de vaga imediata para o tratamento.

Ou seja, embora autorizado o tratamento por parte do plano, foi neste cenário de ausência de comprovação de existência de clínica que atenda paciente adulto e com vaga imediata para tratamento transdiciplinar, que levou à concessão da tutela pelo juízo orinário.

E diante deste fato, entendo não haver como limitar o reembolso das despesas com o tratamento à tabela contratada, afinal, é dever da operadora dar continuidade ao tratamento nos mesmos moldes em que já ofertado.

Ademais, rememoro que pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA apresentam maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico a permitir evolução do tratamento.

A excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelos pacientes.

Em razão disso, compete à operadora apresentar plano detalhado de

transição para o tratamento ao qual o paciente será submetido, a fim de mitigar eventuais prejuízos ao seu desenvolvimento, e não apenas a suposta existência de clínicas credenciadas.

Desta feita, não obstante o entendimento da e. Relatora, entendo que merece singelo reparo a decisão recorrida para que a obrigação de fornecimento perdure com custeio integral do tratamento até que suficientemente comprovada, na fase instrutória, a qualificação das clínicas credenciadas para atendimento do paciente em questão, na forma indicada pelo médico assistente, considerando sua particularidade de ser adulto, com existência de vaga, bem como apresentado plano de transição do paciente.

Assim, rogando vênias à Eminente Desembargadora Janete Vargas Simões, dela divijo para
CONHECER
e
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para determinar o custeio integral do tratamento na atual clínica em que se desenvolve até que suficientemente comprovada, na fase instrutória, a qualificação das clínicas credenciadas para atendimento do paciente em questão, na forma indicada pelo médico assistente, considerando sua particularidade de ser adulto, com existência de vaga, bem como apresentado plano de transição do paciente.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador Vogal

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO

A análise do presente recurso cinge-se em verificar se o plano de saúde agravante deve custear integralmente o tratamento do agravado em clínica não credenciada.

Conforme exposto na decisão liminar, os documentos que instruem a petição inicial demonstram que o agravado Gustavo Nascimento Polette, atualmente com dezenove anos de idade, apresenta diagnóstico de transtorno do espectro autista com transtorno do desenvolvimento intelectual e com comprometimento da linguagem funcional (CID 11:6A02.3), devendo se submeter à terapia comportamental pela abordagem Análise do Comportamento Aplicada - ABA (id. 27995561).

O agravado afirma, por sua vez, que das clínicas credenciadas ao plano de saúde na Grande Vitória apenas cinco atendem adultos (Barbosa Saúde, Clínica Semear, Centro Capixaba de Equoterapia, Tróia Clínica de Psicologia e Reintegra Desenvolvimento Humano Ltda.), as quais não possuem vagas para atendimento imediato e não têm a mesma estrutura física e profissional da clínica não credenciada onde realiza o tratamento.

A prova inequívoca dessa alegação, contudo, não foi produzida.

Por outro lado, a Unimed reconhece a obrigação de custear o tratamento pela terapia ABA, eis que a Resolução Normativa n. 539 da ANS
“a tornou obrigatória para o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista”
.

Nesse sentido, reproduziu inclusive a tela de autorizações das sessões solicitadas (p. 12 do id. 5770710).

Impor ao plano de saúde a obrigação de custear tratamento em clínica não credenciada afeta o equilíbrio econômico do contrato, posto que os valores praticados ultrapassam os limites da tabela, onerando toda a rede de usuários.

Assim, caso o tratamento do agravado continue a ser realizado em clínica não filiada ao plano de saúde, os valores a serem reembolsados pela Unimed devem se limitar ao teto da tabela, arcando o usuário com a quantia excedente.

É a jurisprudência:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2.
Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.
O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal
. Precedentes.

3. Agravo parcialmente provido para, em novo exame, dar parcial provimento ao recurso especial.

(AgInt no REsp n. 1.887.177/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.)

Nesse viés, considerando a possibilidade de oneração excessiva da agravante, entendo que a decisão objeto do recurso deve ser reformada.

Diante do exposto,
conheço
e
dou provimento
ao recurso para reformar a decisão recorrida, limitando o custeio do tratamento do agravado em clínica não credenciada ao valor de tabela pago pela agravante.

É como voto.

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5009364-09.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: GUSTAVO NASCIMENTO POLETTE

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO – VISTA

Rememoro que se trata de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por

UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a respeitável decisão proferida pelo douto Juízo da 5ª Vara Cível de Vitória, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização n. 5021962-20.2023.8.08.0024, movida por
GUSTAVO NASCIMENTO POLETTE
, deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar à agravante que a promova a autorização e custeio do tratamento transdisciplinar do agravado, junto à equipe especializada em ABA que já vem acompanhando o agravado, com atuação transdisciplinar e num mesmo espaço terapêutico, conforme indicado pelo médico assistente, dando-se continuidade do tratamento já iniciado pelo autor na Clínica CASABILITY, de forma imediata e com custeio direto aos prestadores, retroagindo seus efeitos financeiros ao mês de abril de 2023, data de entrada do requerimento administrativo junto à UNIMED, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao teto de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Em seu voto, a eminente relatora, Des.ª Janete Vargas Simões, conheceu e deu provimento ao agravo, para reformar a decisão recorrida, limitando o custeio do tratamento do agravado em clínica não credenciada ao valor de tabela pago pela agravante.

Contudo, o culto Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior inaugurou divergência, para dar parcial provimento ao agravo, a fim de determinar o custeio integral do tratamento na atual clínica em que se desenvolve até que suficientemente comprovada, na fase instrutória, a qualificação das clínicas credenciadas para atendimento do paciente em questão, na forma indicada pelo médico assistente, considerando sua particularidade de ser adulto, com existência de vaga, bem como apresentado plano de transição do paciente.

Então, pedi vista dos autos.

Pois bem.

Após analisar detidamente os autos, pedindo vênia à eminente relatora, entendo por acompanhar a divergência apresentada culto Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior, pois como bem pontuado por ele, apesar de, em regra, o reembolso pelo plano de saúde dever ser limitado ao valor da tabela, este caso conta uma peculiaridade. Explico.

O paciente agravado em questão, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, já é pessoa adulta, e necessita de realizar seu tratamento em clínica especializada na sua condição, nos termos do laudo médico. Nesse cenário, não ficou demonstrada a existência de clínica credenciada, que atenda o agravado, com vaga imediata para que seja viabilizada a continuidade de seu imprescindível tratamento.

Levando isso em consideração, ao menos até que seja efetivada a necessária dilação probatória junto ao primeiro grau, entendo que não é razoável limitar o valor dos reembolsos aos limites da tabela, posto que é dever da agravante dar continuidade ao tratamento coberto pelo plano de saúde.

Nas palavras do culto Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior, “
No caso, embora tenha sido autorizada a realização das sessões e tenha a operadora do plano indicado diversas clínicas que, em tese realizariam o tratamento, conforme bem apontou a relatora, a narrativa autoral se baseia justamente na particularidade do paciente ser adulto (sendo que nem todas as clínicas atendem esse público) e na ausência de vaga imediata para o tratamento. Ou seja, embora autorizado o tratamento por parte do plano, foi neste cenário de ausência de comprovação de existência de clínica que atenda paciente adulto e com vaga imediata para tratamento transdiciplinar, que levou à concessão da tutela pelo juízo orinário. E diante deste fato, entendo não haver como limitar o reembolso das despesas com o tratamento à tabela contratada, afinal, é dever da operadora dar continuidade ao tratamento nos mesmos moldes em que já ofertado.
”.

Nessa linha também se manifestou a douta Procuradoria de Justiça Cível, pontuando que “
No caso dos autos, o conjunto probatório até o momento produzido, corrobora com a narrativa de insuficiência na prestação do serviço, uma vez que, embora seja apresentada pela operadora de plano de saúde sua rede credenciada para o tratamento almejado, o agravado encontrou dificuldades para sua realização, diante de negativas de vagas, horários e até mesmo de atendimento para sua faixa etária, conforme faz indícios de prova os documentos constantes nos Ids 5855112, 5855113, 5855114 e 5855115
” (id. 6653851)

Por todo o exposto,
respeitosamente divirjo
da
eminente Relatora,
acompanhando o voto divergente do
culto Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior,
a fim de DAR PARCIAL PROVIMENTO ao
agravo e determinar o custeio integral do tratamento na atual clínica em que se desenvolve até que suficientemente comprovada, na fase instrutória, a qualificação das clínicas credenciadas para atendimento do paciente em questão, na forma indicada pelo médico assistente, considerando sua particularidade de ser adulto, com existência de vaga, bem como apresentado plano de transição do paciente.

É como voto.