Tribunal: TJES
Processo: 5015399-82.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-03-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5015399-82.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
ZANETE RAMOS SIMÕES

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE - FISIOTERAPIA DOMICILIAR - FORA DO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA - ASSISTÊNCIA DOMICILIAR EXCLUÍDA DO CONTRATO - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. A negativa de cobertura do tratamento domiciliar por parte da Agravante é decorrente de previsão contratual, que expressamente exclui as consultas e os atendimentos domiciliares na cláusula décima segunda – exclusões de cobertura.

2. Da análise do regramento legal pertinente, conclui-se que a assistência domiciliar não é obrigatória para todas as hipóteses de tratamento.

3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça, apreciando a questão acerca da prestação de saúde domiciliar, realizou importante distinção entre a internação domiciliar (home care) e a assistência domiciliar, esta última, hipótese dos autos.

4. A hipótese dos autos revela situação em que a assistência domiciliar prescrita pelo médico que acompanhava a agravada não ocorreria em substituição à internação hospitalar, mas apenas foi solicitada em razão do seu quadro clínico, que necessitava de acompanhamento de fisioterápico no regime domiciliar em razão de se encontrar
restrita ao leito
, de modo que a recusa da Agravante fundamentada na cláusula disposta no contrato é legítima, pois fundada em expressa exclusão contratual.

5. Portanto, conclui-se que não se está negando a realização de fisioterapia à agravada mas tão somente deve ser aplicada a previsão contratual que afasta o atendimento na modalidade domiciliar.

6. Recurso conhecido e provido.

Vistos
relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo,
por unanimidade de votos, dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Vitória, 19 de março de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5015399-82.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
ZANETE RAMOS SIMÕES

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE - FISIOTERAPIA DOMICILIAR - FORA DO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA - ASSISTÊNCIA DOMICILIAR EXCLUÍDA DO CONTRATO - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. A negativa de cobertura do tratamento domiciliar por parte da Agravante é decorrente de previsão contratual, que expressamente exclui as consultas e os atendimentos domiciliares na cláusula décima segunda – exclusões de cobertura.

2. Da análise do regramento legal pertinente, conclui-se que a assistência domiciliar não é obrigatória para todas as hipóteses de tratamento.

3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça, apreciando a questão acerca da prestação de saúde domiciliar, realizou importante distinção entre a internação domiciliar (home care) e a assistência domiciliar, esta última, hipótese dos autos.

4. A hipótese dos autos revela situação em que a assistência domiciliar prescrita pelo médico que acompanhava a agravada não ocorreria em substituição à internação hospitalar, mas apenas foi solicitada em razão do seu quadro clínico, que necessitava de acompanhamento de fisioterápico no regime domiciliar em razão de se encontrar
restrita ao leito
, de modo que a recusa da Agravante fundamentada na cláusula disposta no contrato é legítima, pois fundada em expressa exclusão contratual.

5. Portanto, conclui-se que não se está negando a realização de fisioterapia à agravada mas tão somente deve ser aplicada a previsão contratual que afasta o atendimento na modalidade domiciliar.

6. Recurso conhecido e provido.

Vistos
relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo,
por unanimidade de votos, dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Vitória, 19 de março de 2024.

RELATORA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 011 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
011 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5015399-82.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
ZANETE RAMOS SIMÕES

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme narrado, trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a r. decisão proferida
pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha/ES nos autos da ação de obrigação de fazer nº 5029039-47.2023.8.08.0035 ajuizada por ZENETE RAMOS SIMOES, que
deferiu
a tutela provisória de urgência para determinar que a ora agravante autorize, no prazo máximo de 78 (setenta e oito) horas, o tratamento de fisioterapia, sob pena de multa diária.

Em suas razões recursais (Id 3658968), a Operadora de Plano de Saúde agravante afirma que a negativa se deu por questões de ordem legal e contratual que não autorizam a realização dos procedimentos solicitados, na forma solicitada, ou seja, de fisioterapia domiciliar.

Sustenta que o tratamento requerido atinente à realização de sessões de fisioterapia respiratória e motora domiciliar não possui cobertura obrigatória em planos de saúde, conforme o artigo 3º, I, da Resolução Normativa nº 465, da ANS, tampouco no contrato firmado entre as partes.

Destaca que o STF na Medida Cautelar na ADIN 1.931 decidiu pela possibilidade de exclusões de cobertura, desde que previstas no contrato, sendo que no caso dos autos, a cláusula décima segunda do instrumento contratual prevê expressamente a exclusão dos procedimento não constantes no rol de procedimento das ANS vigente à época do evento ocorrido.

Argumenta que a ANS emitiu o Parecer Técnico nº 05/2021 definindo a exclusão de cobertura para atendimento domiciliar também em planos regulamentados/adaptados, de sorte que as operadoras não estão obrigadas a oferecer qualquer tipo de atendimento domiciliar como parte da cobertura, por esse atendimento não constar no Rol da RN 465 (artigo 3, inciso I, anexo I).

Pois bem, de início, vale ressaltar que, cuidando de agravo de instrumento interposto em face de decisão liminar, a cognição exercida pelo Tribunal está limitada pela realizada na decisão impugnada.

Analisando detidamente os autos, concluo por ratificar o entendimento exarado por ocasião do deferimento da atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Isso porque, no caso dos autos, a negativa de cobertura do tratamento
domiciliar
por parte da Agravante é decorrente de previsão contratual, que expressamente exclui as consultas e os atendimentos domiciliares na cláusula décima segunda – exclusões de cobertura (Id 6977581).

Nesse sentido, o contrato faz lei entre as partes e exclui a possibilidade de atendimento domiciliar, não sendo possível determinar o tratamento fora das hipóteses de cobertura, sob pena de importar em desequilíbrio financeiro, com consequentes prejuízos à coletividade de usuários do plano e ao mutualismo que rege os contratos dessa natureza.

Ademais, vale registrar que, nos termos dos artigos 10, inciso VI, 12, inciso I, “c” e II, “g” da Lei 9.656/98, a prestação de assistência de saúde domiciliar não se insere dentre as hipóteses de exigências mínimas do denominado “plano referência” estabelecido na referida Lei,
verbis
:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
:

(...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II - quando incluir internação hospitalar:

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

Assim, vê-se que, em relação à assistência domiciliar, incluem-se, dentre as exigências mínimas do plano referência descrito na Lei, a cobertura de tratamentos antineoplásicos de uso oral e o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia. Isto é, tais tratamentos
deverão
ser prestados em caráter domiciliar, independentemente de previsão contratual, bastando a solicitação médica nesse sentido.

Outrossim, acerca da internação domiciliar, o art. 13 da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar dispõe que:

Art. 13.
Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998.

Parágrafo único.
Nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.

Da análise de tais dispositivos, conclui-se, portanto, que
a assistência domiciliar não é obrigatória para todas as hipóteses de tratamento
.

O Colendo Superior Tribunal de Justiça, apreciando a questão acerca da prestação de saúde domiciliar, realizou importante distinção entre a internação domiciliar (home care) e a assistência domiciliar, esta última, hipótese dos autos. Veja-se:

[...] 5. À luz da Lei nº 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes.

6. Distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar, sendo esta entendida como conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio.

7. No caso, do contexto delineado no acórdão recorrido, conclui-se que o tratamento pretendido pela autora amolda-se à hipótese de assistência domiciliar, e não de internação domiciliar, o que afasta a obrigatoriedade de custeio do plano de saúde.

8. Recurso especial não provido. (REsp 1766181/PR, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Rel. p/ Acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 03/12/2019, DJe 13/12/2019)

Assim, constata-se que a hipótese dos autos revela situação em que a assistência domiciliar prescrita pelo médico que acompanhava a agravada não ocorreria em substituição à internação hospitalar, mas apenas foi solicitada em razão do seu quadro clínico, que necessitava de acompanhamento de fisioterápico no regime domiciliar em razão de se encontrar
restrita ao leito
,de modo que a recusa da Agravante fundamentada na cláusula disposta no contrato é legítima, pois fundada em expressa exclusão contratual.

Nesse sentido, confira-se julgamento deste E. TJES:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA.
PLANO DE SAÚDE. EXTENSÃO DA COBERTURA. EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO.
RESTRIÇÃO NÃO VIOLA AS NORMAS CONSUMERISTAS. MODALIDADES DE COBERTURA DA SAÚDE SUPLEMENTAR. DISTINÇÃO ENTRE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) E ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. POSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO A UMA DAS ESPÉCIES DO GÊNERO ATENÇÃO DOMICILIAR. PRECEDENTE DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. 1. Há muito o colendo Superior Tribunal de Justiça entende que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, o que está consolidado no enunciado da Súmula nº 608, a saber: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. Contudo, a incidência das normas consumeristas não garante, por si só, a invalidade de todas as cláusulas contratuais que imponham limites aos direitos dos usuários do plano da saúde, vez que as restrições aos procedimentos médicos e cirúrgicos disponíveis no mercado são inerentes à própria formação do preço da mensalidade do referido plano. Em outras palavras, quanto maior a oferta de procedimentos e hospitais credenciados na rede de atendimento maior será o valor a ser pago pelo usuário a título de mensalidade do plano de saúde, de modo que a não observância desta regra importa no desrespeito ao equilíbrio econômico-financeiro contratual. 3. No caso em apreço, a cláusula quarta - exclusões de cobertura é expressa nos itens VI, XV e XVI, in verbis: [...] estão excluídos da cobertura deste plano: VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos no inciso III do item 3.9 e no item 3.9.2 deste contrato, e ressalvados os casos de tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer, hemoterapia e internação domiciliar oferecida pela contratada em substituição à internação hospitalar; XV - consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de urgência ou emergência, bem como remoção domiciliar, salvo nos casos de internação domiciliar oferecida pela operadora em substituição à internação hospitalar; XVI - enfermagem ou cuidador em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar. 4. Em julgado recente, o colendo Superior Tribunal de Justiça sedimentou que 5. À luz da Lei nº 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 6. Distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar, sendo esta entendida como conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. 7. No caso, do contexto delineado no acórdão recorrido, conclui-se que o tratamento pretendido pela autora amolda-se à hipótese de assistência domiciliar, e não de internação domiciliar, o que afasta a obrigatoriedade de custeio do plano de saúde. 8. Recurso Especial não provido (RESP 1766181/PR, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Rel. P/ Acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 03/12/2019, DJe 13/12/2019). 5. No caso em voga, tal como na situação apreciada pelo c. STJ no precedente supramencionado, o beneficiário do plano de saúde não necessita de internação domiciliar (home care), mas sim assistência domiciliar configurada pela presença de equipe multidisciplinar para o acompanhar. Isto porque, o autor não precisa de atenção em tempo integral com tecnologia especializada, mas tão somente de um conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. Tanto que o pedido principal é a disponibilização diária de enfermeiro e fisioterapeuta, semanal de psicólogo e mensal de psiquiatra. 6. Recurso conhecido e provido. (TJES; AI 0003301-59.2019.8.08.0011; Segunda Câmara Cível; Rel. Desig. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy; Julg. 03/03/2020; DJES 06/10/2020)

Portanto, conclui-se que não se está negando a realização de fisioterapia à agravada mas tão somente deve ser aplicada a previsão contratual que afasta o atendimento na modalidade domiciliar.

Por tais razões,
CONHEÇO
e
DOU PROVIMENTO

ao recurso para revogar a tutela de urgência concedida.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

SESSÃO PLENÁRIO VIRTUAL de 18/03/2024

VOTO: Acompanho o voto da eminente Relatora

VOGAL: Desembargadora Janete Vargas Simões

Acompanho a relatora;