Tribunal: TJES
Processo: 5013995-22.2022.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2024-04-30

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013995-22.2022.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: LUIS EDUARDO CASSA
RELATOR(A):
GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5013995-22.2022.8.08.0035

ORIGEM:
Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 1º Juizado Especial Cível

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO:
LUIS EDUARDO CASSA

DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

PROJETO DE VOTO

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Após compulsar detidamente os autos, conclui-se que a sentença de origem deve ser mantida, inclusive por seus próprios fundamentos, na forma do voto/ementa que se segue:

VOTO/EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. ROL DA ANS. RECUSA COM FULCRO EM REGULAMENTO DO DUT 60 DA RN Nº 465/2021 DA ANS. CRITÉRIO DE INCONCLUSIVIDADE DO EXAME DE IMAGEM QUE INCUMBE AO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO. COBERTURA DEVIDA. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

(1). Trata-se de Recurso Inominado interposto pela Requerida, ora Recorrente, em face de sentença que a condenou ao reembolso do valor pago pelo consumidor em relação ao exame recusado pela prestadora, no importe de R$ 3.900,00, bem como ao pagamento do montante de R$ 1.000,00 a título de danos morais. Em contrarrazões, pugna o Requerente, ora Recorrido, pelo não provimento do recurso.

(2). Verifica-se que a Recorrente alega a ausência de ilicitude na recusa de cobertura dispensada
in casu
, dada a ausência de adequação do caso clínico do Recorrido em relação às diretrizes de cobertura previstas no DUT 60 da RN nº 465/2021 da ANS.

(3). Quanto ao ponto, em primeiro lugar, há que se destacar que a resposta oferecida pela Recorrente ao Recorrido quanto à recusa do exame, na fase administrativa, é genérica, sem apontar com precisão qual requisito o consumidor não cumpriria a fim de gozar da cobertura solicitada.

(4). Em segundo lugar, em atenção ao fundamento suscitado pela Recorrente (apenas na fase processual) para recusa do exame em questão, lê-se do dispositivo invocado que: “
6.
Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico
para pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço,
quando pelo menos um dos critérios for preenchido
: a.
presença de imagem pulmonar ou hepática ou em outro órgão que seja suspeita de metástase
quando outros exames de imagem não forem suficientemente esclarecedores quanto à natureza da lesão
; b. quando a biópsia por agulha de uma lesão ou linfonodo cervical apresentar como resultado “carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma ou carcinoma epitelial anaplasico” cujo tumor primario for desconhecido e se outro exame de imagem não for suficientemente esclarecedor
.

(5). Nota-se da solicitação expedida pelo médico responsável pelo tratamento do Recorrido que, em sua avaliação, a partir dos demais exames realizados pelo paciente, os resultados obtidos seriam inconclusivos, razão pela qual necessária a realização do exame solicitado na hipótese (PET-CT oncológico).

(6). Veja-se que a própria norma invocada pela Recorrente
prevê cobertura obrigatória
do referido exame em caso de demonstração da presença de imagens que indiquem suspeita de metástase e
quando outros exames não forem suficientemente esclarecedores
, o que, de fato, ocorreu no caso em tela, ante a própria declaração do médico assistente de que os resultados dos exames anteriores seriam inconclusivos.

(7). Embora sustente a Recorrente que os exames anteriores seriam, em verdade, conclusivos, compreendo que tal interpretação não possui subsídio na realidade, sobretudo porque dos próprios laudos desses exames não há indicação precisa da natureza das anomalias verificadas, tendo a profissional responsável, inclusive, indicado que a sua
IMPRESSÃO
(e não diagnóstico) seria de que as imagens “
sugerem
processo neoplásico secundário”.

(8). Com efeito, não houve qualquer definição taxativa ou mesmo precisa, por parte da responsável pelo exame anterior, quanto à identificação da anomalia investigada, sendo certo ainda que, de todo modo, incumbe ao médico responsável pelo acompanhamento do tratamento do paciente a definição dos diagnósticos e providências aplicáveis ao quadro clínico observado. Quanto ao ponto, aliás, destaca-se que, de acordo com a jurisprudência dominante do C. STJ (REsp 1053810/SP, 3ª Turma, Rel. Minª. Nancy Andrighi, DJe 15/03/2010) incumbe ao médico que acompanha o caso estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente, não estando a operadora/seguradora habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para restabelecimento da saúde do segurado (ressalvadas as hipóteses de ausência de cobertura, o que não é o caso dos autos), sob pena de se colocar em risco a vida do consumidor.

(9). Nesse contexto, não há que se falar em descumprimento do requisito necessário à liberação da cobertura referente ao exame solicitado na hipótese, a qual restou indevidamente recusada, não merecendo, por isso, quaisquer reparos a sentença objurgada no que se refere à reparação material comandada na hipótese.

(10). No que se refere à compensação por danos morais comandada, entendo que o montante arbitrado se encontra inclusive, em patamar inferior em relação à média apurada por esta Turma Recursal em casos análogos, devendo ser mantido o patamar fixado em sentença (R$ 1.000,00), haja vista a inexistência de recurso interposto pela parte autora e a observância ao princípio
non reformatio in pejus
.

(11). Do exposto,

CONHEÇO do recurso e, no mérito,
NEGO-LHE provimento
,
para manter incólume a sentença recorrida, inclusive, por seus próprios fundamentos (artigo 46 da Lei nº 9.099/95).

(12). Condeno a Recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que ora fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação (art. 55 da Lei nº 9.099/95).

JOÃO PEDRO TEIXEIRA PIROLA

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

GUSTAVO HENRIQUE PROCÓPIO SILVA

JUIZ DE DIREITO

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)