Tribunal: TJES
Processo: 5000257-04.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-05-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO
.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
TEMA 1.069DO STJ. COBERTURA OBRGATÓRIA DE CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. NECESSIDADE DE SE ANALISAR O CARÁTER ESTÉTICO OU REPARADOR DO PROCEDIMENTO.
RECURSO
PARCIALMENTE
PROVIDO
.

1)
O STJ, no
T
ema
Repetitivo
1.069,
definiu as seguintes teses
:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial.

2)
Todas as cirurgias plásticas de natureza reparadora, necessárias à recuperação do paciente submetido à cirurgia bariátrica, a exemplo da retirada de excesso de pele em algumas partes do organismo, devem ser custeadas, independentemente de figurarem no rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da urgência do procedimento
, à exceção dos procedimentos clínicos ou cirúrgicos que tenham finalidade unicamente estéticos e não busquem a restauração funcional corpórea do paciente.

3)
As cirurgias plásticas para reconstrução das mamas (com prótese) e para correção de lipodistrofia braquial e brural são inequivocamente reparadoras, e não estéticas, conforme informações prestadas pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).

4
)
C
onsiderando que a
operadora de plano de saúde
não se desincumbiu de comprovar, mediante laudo confeccionado por
junta médica –
conforme estabelec
e

o
item 2 do
T
ema
1.069 –,
a fin
alidade
puramente

estética do procedimento
d
ermolipectomia
l
ombar-
s
acral
(
com
f
lancoplastia
b
ilateral e
e
nxertia
)
,
deve ser mantida a ordem para custeá-lo
conceder a tutela antecipatória recursal almejada
.

5)
A operadora do plano de saúde não deve ser compelida a custear a
c
orreção de
l
ipodistrofia
t
roncatérica
,
pois,
consoante informado pela
SBCBM
, “
trata-se na realidade de Lipoaspiração dos 'culotes', caracterizada na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'culotes'
.”

5
)
Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000257-04.2024.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A
AGRAVADO: JULIANA DOS SANTOS DANTAS
RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO
.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
TEMA 1.069DO STJ. COBERTURA OBRGATÓRIA DE CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. NECESSIDADE DE SE ANALISAR O CARÁTER ESTÉTICO OU REPARADOR DO PROCEDIMENTO.
RECURSO
PARCIALMENTE
PROVIDO
.

1)
O STJ, no
T
ema
Repetitivo
1.069,
definiu as seguintes teses
:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial.

2)
Todas as cirurgias plásticas de natureza reparadora, necessárias à recuperação do paciente submetido à cirurgia bariátrica, a exemplo da retirada de excesso de pele em algumas partes do organismo, devem ser custeadas, independentemente de figurarem no rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da urgência do procedimento
, à exceção dos procedimentos clínicos ou cirúrgicos que tenham finalidade unicamente estéticos e não busquem a restauração funcional corpórea do paciente.

3)
As cirurgias plásticas para reconstrução das mamas (com prótese) e para correção de lipodistrofia braquial e brural são inequivocamente reparadoras, e não estéticas, conforme informações prestadas pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).

4
)
C
onsiderando que a
operadora de plano de saúde
não se desincumbiu de comprovar, mediante laudo confeccionado por
junta médica –
conforme estabelec
e

o
item 2 do
T
ema
1.069 –,
a fin
alidade
puramente

estética do procedimento
d
ermolipectomia
l
ombar-
s
acral
(
com
f
lancoplastia
b
ilateral e
e
nxertia
)
,
deve ser mantida a ordem para custeá-lo
conceder a tutela antecipatória recursal almejada
.

5)
A operadora do plano de saúde não deve ser compelida a custear a
c
orreção de
l
ipodistrofia
t
roncatérica
,
pois,
consoante informado pela
SBCBM
, “
trata-se na realidade de Lipoaspiração dos 'culotes', caracterizada na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'culotes'
.”

5
)
Recurso parcialmente provido.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: ACORDA a Egrégia Segunda Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, dar parcial provimento ao recurso.
Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / 023 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 029 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
Conforme se depreende, a agravante se insurge contra a decisão que, em sede de ação de obrigação de fazer, concedeu a tutela provisória antecipada,
determinando o custeio dos seguintes procedimentos cirúrgicos pós-cirurgia bariátrica (pós-gastroplastia): Dermolipectomia Lombar-Sacral com Flancoplastia Bilateral e Enxertia, Reconstrução das Mamas (com prótese), Correção de Lipodistrofia Braquial, Crural e Troncatérica
.

Pois bem.
N
o dia
1
9
/
09
/2023
,
a 2ª Seção
do Superior Tribunal de Justiça
conclu
iu
o
julgamento
do
REsp 1870834/SP

e do
REsp 1872321/SP
,
submetido
s
à sistemática d
os

recursos repetitivos
(
T
ema
1.069
)
,
fi
xando
a
s
seguinte
s
tese
s
:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial.

Conforme se extrai do voto do eminente Relator, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, todas as cirurgias plásticas de
natureza reparadora
,

necessárias à recuperação do paciente submetido à cirurgia bariátrica, a exemplo da retirada de excesso de pele em algumas partes do organismo, devem ser custeadas,
independentemente de figurarem no rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
e da urgência do procedimento
.

A única exceção que se faz é em relação aos procedimentos clínicos ou cirúrgicos que tenham
fin
alidade

unicamente
estéticos
e que não busquem a restauração funcional corpórea do paciente.

É de se conferir:

“[...] como se sabe, há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde.

A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica também faz uma diferenciação entre as cirurgias plásticas reparadoras, isto é, aquelas destinadas a corrigir falha orgânica ou funcional, havendo, portanto, finalidade terapêutica, e as cirurgias plásticas estéticas, as quais possuem apenas intuito embelezador.

[...]

Assim, não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica,
devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora
, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

[...].

Desse modo, quer se adote os critérios de superação estabelecidos pela Segunda Seção (EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), quer se considere os parâmetros trazidos pela novel legislação (Lei nº 14.454/2022), chega-se à conclusão de que
cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, devem ser custeadas pelas operadoras de plano de saúde
.”

No caso em exame, observa-se que as cirurgias plásticas para

r
econstrução das
m
amas (com prótese)
e para correção
de
l
ipodistrofia
b
raquial
e

b
rural
são inequivocamente reparadoras, e não estéticas, conforme menção feita às informações prestadas pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) no voto condutor do julgamento repetitivo, como subsegue:

“
Analisando os códigos solicitados no processo em questão, após análise da literatura existente, tenho as seguintes considerações:

1) Dermolipectomia abdominal
não estética
[hoje abdominoplastia]; há obrigatoriedade para a cobertura da correção do abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc. Na minha análise o item inflamações e infecções da pele, deveria ser retirado da DUT pois pune aqueles que tem boa higiene.

2) Correção de Lipodistrofia crural (o correto seria dermolipectomia crural) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, dificuldade para higiene,
não é procedimento estético e sim reparador
, desde que comprovado por perícia médica especializada.

3) Correção de Lipodistrofia braquial (o correto seria dermolipectomia braquial) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos,
não é procedimento estético e sim reparador
, desde que comprovado por perícia médica especializada. Obs: Correção de Lipodistrofia é geralmente realizado com Lipoaspiração, enquanto a retirada de excesso de pele, seja abdome, face interna da coxa o braço é Dermolipectomia abdominal, crural ou braquial respectivamente).

4) Enxerto composto para tratamento de Lipodistrofia de glúteos.
Procedimento de cunho unicamente estético
pois não repara nenhuma função de órgão ou membro.

5) Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou mio cutâneo:
reparador somente quando comprovado a lesão de musculatura de parede abdominal
. Pode ocorrer nas cirurgias bariátricas abertas, hoje com as cirurgias por vídeos é muito difícil ocorrer, sendo também necessário perícia médica especializada. Geralmente o que é necessário é a Correção da diástase do musculo/reto abdominal e não reconstrução da parede abdominal.

6) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as mamoplastias redutoras
devem ser consideradas corretivas
quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada. As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética.

7) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisão e retalhos cutâneos da região lesões de pele (2 vezes): procedimento excluso com a dermolipectomia abdominal, já que se esta última for realizada, não há necessidade da realização da primeira. É procedimento realizado no pósoperatório de cirurgias bariátricas abertas.

8) Correção de Lipodistrofia trocantéricas (2X) - O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia trocantérica trata-se na realidade de Lipoaspiração dos 'culotes',
caracterizada na literatura médica com fins estéticos
, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'culotes'.

9) Correção de Lipodistrofia de glúteos (2X): o tratamento cirúrgico de Lipodistrofia de glúteos trata-se na realidade da injeção de gordura na área dos glúteos para aumentá-los,
procedimento esse caracterizado na literatura médica com fins estético
s, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador.

10) Correção de Lipodistrofia torsoplástica: O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia torsoplástica ou mais corretamente 'de torso', trata-se na realidade de Lipoaspiração do torço ou popularmente 'das costas',
também é procedimento caracterizado na literatura médica com fins estéticos
, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo portanto unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'região das costas.'"

Por outro lado, no que se refere à
d
ermolipectomia
l
ombar-
s
acral
(
com
f
lancoplastia
b
ilateral e
e
nxertia
)
,
pairam

dúvidas razoáveis acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia,
já que não consta do rol
de procedimentos indicados pela
Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica.

De todo modo,
considerando que a
operadora de plano de saúde recorrente
não se desincumbiu de comprovar, mediante laudo confeccionado por
junta médica –
conforme estabelec
e

o
item 2 do
T
ema
1.069 –
a fin
alidade
puramente

estética do procedimento, não há, nesse particular, como conceder a tutela antecipatória recursal almejada
.

Apenas em relação
à
c
orreção de
l
ipodistrofia
t
roncatérica
, deve ser acolhida a pretensão recursal, na medida em que, consoante informado pela SBCBM,
“
trata-se na realidade de Lipoaspiração dos 'culotes',
caracterizada na literatura médica com fins estéticos
, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'culotes'
.”

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do
recurso e
a ele

dou parcial
provimento
para
e
xcluir do campo de cobertura do contrato de plano de saúde entabulado o procedimento de
c
orreção de
l
ipodistrofia
t
roncatérica
.

Embargos de Declaração prejudicado (id 7170447).

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Acompanho o e. Relator para dar parcial provimento ao recurso.
Acompanhar voto de relatoria