Tribunal: TJES
Processo: 5008200-34.2023.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2024-05-08

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. EXAME. PET SCAN. NEOPLASIA MALIGNA. ROL DA ANS. PROCEDIMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DESIMPORTÂNCIA DO ROL DA ANS. PRECEDENTES DO STJ. DANO MORAL. RECURSO INOMINADO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008200-34.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: DAMARIS RIBEIRO DOS SANTOS
RELATOR(A):
SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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EMENTA
EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. EXAME. PET SCAN. NEOPLASIA MALIGNA. ROL DA ANS. PROCEDIMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DESIMPORTÂNCIA DO ROL DA ANS. PRECEDENTES DO STJ. DANO MORAL. RECURSO INOMINADO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

Recurso Inominado nos autos n°.: 5008200-34.2023.8.08.0024

Recorrente: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Recorrido: DAMARIS RIBEIRO DOS SANTOS

Relator: SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

VOTO

RELATOR - SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 do FONAJE.

Intimada, a parte recorrida apresentou suas contrarrazões.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
verifico que o recorrente sustenta:
a)

que a negativa da recorrente se caracterizou como regular, em face da existência de rol taxativo pela agência reguladora ANS;
b)
que a recorrente trata de plano de saúde suplementar;
c)
que o exame requerido pela parte autora, PET SCAN, não está incorporado ao rol da ANS, que é taxativo;
d)
que o exame tem caráter eletivo, além de possuir diretriz de utilização (DUT) pelo grau de complexidade;
e)
que o prazo de garantia para o atendimento é de 21 dias;
f)
que foi analisado que o caso da parte autora não se enquadra na diretriz de utilização;
g)
que o próximo passo após a topografia computadorizada seria a ressonância magnética, porém a médica assistente não solicitou, prosseguindo para o PET CT oncológico;
h)
que pela DUT nº 60, o PET-CT apenas se daria em caso de esgotamento das modalidades convencionais;
i)
que o contrato de plano de saúde apenas permite a realização de procedimentos instituídos pela RN nº 465;
j)
que não há elementos ensejadores do dano moral;
k)
que caso não seja julgado improcedente o dano moral, que o valor seja minorado.

O cerne da presente lide prende-se apurar se a parte recorrente possui a obrigação de autorizar procedimento de exame de saúde à recorrida, bem como se sua negativa é passível de responsabilização por danos morais.

Compulsando com detença os autos, tenho que a sentença merece manutenção integral pelos próprios fundamentos, nos termos do artigo 46 da Lei nº 9.099/95.

Nesse sentido, dispõem o artigo 46 da lei 9099/95 e o Enunciado nº 11 do Colegiado Recursal do Estado do Espírito Santo:

Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença foi mantida pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão.

ENUNCIADO Nº 11. A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica.

Assim, destaco o brilhantismo da sentença proferida pelo magistrado, que explanou com exatidão os fundamentos aplicados no presente julgamento, com os quais concordo em sua integralidade:

No mérito, cabe ressaltar que a relação jurídica objeto da demanda é de consumo, nos termos da súmula 469 do STJ, o que autoriza a aplicação das disposições do Código de Defesa do Consumidor, inclusive no que tange à inversão do ônus da prova e da responsabilidade objetiva da ré, conforme previsto, respectivamente, nos art. 6º, inciso VIII e art.14, ambos do CDC.

A requerente se sente lesada com a recusa da requerida no custeio do exame denominado PET SCAN, o qual foi solicitado pelo seu médico assistente para análise de prosseguimento de seu tratamento de câncer. Acerca da negativa, a requerida sustenta que a autora não se enquadrava nos critérios instituídos na diretriz de utilização, instituída pela ANS. De acordo com a requerida, as diretrizes de utilização elencam as patologias específicas que obrigam as operadoras de saúde a custear certo exame/procedimento.

Nesse ponto, a ré alega que o indeferimento foi baseado na DUT 60, que contém as indicações clínicas para as operadoras de saúde autorizarem o exame PET-CT oncológico. Além disso, de acordo com a requerida, a requerente deveria ter sido submetida ao exame de ressonância magnética do abdome e pelve, e não ao PET-CT oncológico.

Ocorre que não pode o plano de saúde dispor acerca do melhor tratamento a ser fornecido ao segurado, uma vez que tal competência é inerente ao médico que acompanha o paciente, motivo pelo qual estando devidamente indicado a necessidade do procedimento, mister se faz a sua concessão. Nesse mesmo sentido:

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-SCAN. REQUISIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MATERIAL COMPROVADO. RESTITUIÇÃO DE VALORES DEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS. DANO MORAL CONFIGURADO. “QUANTUM” ARBITRADO EM R$5.000,00 EM ATENÇÃO ÀS PECULIARIDADES DO CASO E AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. Recurso conhecido e desprovido. (TJPR - 1ª Turma Recursal - 0005117-26.2019.8.16.0182 - Curitiba - Rel.: Juíza Melissa de Azevedo Olivas - J. 09.07.2020) (TJ-PR - RI: 00051172620198160182 PR 0005117-26.2019.8.16.0182 (Acórdão), Relator: Juíza Melissa de Azevedo Olivas, Data de Julgamento: 09/07/2020, 1ª Turma Recursal, Data de Publicação: 15/07/2020)

APELAÇÃO CÍVEL. SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME PET SCAN - ONCOLÓGICO. DESCABIMENTO. NEGATIVA ABUSIVA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. \nÉ assente o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, pois tal incumbência é do profissional que assiste o paciente, a quem compete avaliar os riscos e benefícios do tratamento e indicar a alternativa mais adequada (STJ, Resp nº 668.216-SP, j. 15.03.2007).Desse modo, considerando que a patologia possui cobertura contratual, bem como a necessidade de realização do exame, revela-se abusiva a recusa de seu fornecimento, devendo ser mantida a sentença que determinou o custeio do exame. Danos morais não configurados. A negativa de cobertura, por si só, com base em interpretação das cláusulas contratuais e das normas regulamentadoras do setor não ultrapassa a esfera dos dissabores das relações contratuais, não ingressando na violação dos direitos da personalidade. Para que a negativa configure a ocorrência de danos morais, deve estar acompanhada de prova de situação adicional que efetivamente cause prejuízo digno de reparação. Todavia, esse não é o caso dos autos, posto que a negativa da operadora de saúde foi amparada na ausência de previsão do tratamento postulado no rol de procedimentos da ANS.\nRECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJ-RS - AC: 50019104320208210057 RS, Relator: Denise Oliveira Cezar, Data de Julgamento: 15/02/2022, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 15/02/2022)

No caso dos autos, o procedimento solicitado possuía cobertura contratual, porém a requerida considerou que a autora não se enquadrava nos critérios instituídos na diretriz de utilização instituída pela ANS.

Ocorre que o exame se enquadrava nas diretrizes. De acordo com a diretriz de utilização n° 60, item 5 (documento em id n° 28543159), o exame PET-CT oncológico possui cobertura obrigatória para o diagnóstico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem convencionais apresentaram achados equívocos.

No caso dos autos, o laudo do médico da requerente justifica a necessidade do exame baseado na tomografia, uma vez que existiam nódulos hepáticos a esclarecer se são metástases do câncer de mama, conforme documento em id n° 22921710.

Assim, competia a requerida ter autorizado o procedimento, pois embora o plano de saúde possa excluir a cobertura de determinadas doenças, não pode, caso comprovada a necessidade da realização do procedimento, impedir os procedimentos e medicamentos indicados pelo médico assistente para melhora e cura do quadro de saúde.

As cláusulas limitadores de obrigações do plano de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, mormente por se tratar de contratos, em sua maioria, de adesão, em que o consumidor não tem ingerência para redigir ou discutir as obrigações ali estabelecidas. Tal interpretação é inclusive disposta no art. 47 do CDC e art. 423 do CDC.

Assim, mister o reconhecimento da abusividade da limitação, visto que o fornecimento do exame era necessário para manutenção da vida do segurado e adequado tratamento.

Portanto, houve falha na prestação dos serviços, de modo que deveria a requerida ter autorizado e custeado a realização do tratamento médico solicitado, já que a doença tem cobertura contratual, de modo que o desdobramento do tratamento também deveria ter sido concedido.

Portanto, houve falha na prestação dos serviços, de modo que deveria a requerida ter autorizado e custeado a realização do procedimento médico solicitado, motivo pelo qual deve a liminar concedida por este juízo tornar-se definitiva.

Em relação aos danos morais, também assiste razão o autor. A situação ultrapassou o mero dissabor e foi de encontro aos direitos de personalidade do requerente, sobretudo por já estar com sua saúde fragilizada diante do diagnóstico de câncer, e mesmo assim ter sido submetida à angústia e medo da piora de seu quadro, diante da negativa do acesso ao procedimento, não obstante a solicitação do médico assistente.

Constatado o ilícito, deve a ré ser responsabilizada, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor. Resta apurar o quantum indenizatório. Para a fixação dos danos morais deve-se levar em consideração o abalo experimentado e a situação econômica das partes, a fim de evitar o enriquecimento ilícito. O montante também deve propiciar efeito preventivo, com o condão de evitar que novas situações desse tipo ocorram.

Ademais, não se pode fixar o valor de indenização em quantia irrisória, sob pena de não vir a surtir o efeito repressivo que se pretende, qual seja, fazer com que o agente perceba, eficazmente, as consequências de seu ato ilícito. Desta feita, considerando os fatos narrados nos autos, entendo que a indenização deve ser fixada em R$ 4.000,00. Tal montante atende aos parâmetros fixados pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, na forma do art. 944 do CC.

grifos meus

Cabe destacar que a taxatividade do rol da ANS se trata de taxatividade mitigada, ou seja, em alguns casos é possível a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, conforme definido no ERESP 1889704/SP.

Outrossim, já decidiu o C. STJ que nos casos de exame PET-CT, é desimportante a observância do dever de cobertura e se tratando de tratamento de câncer, o que confirma a abusividade da conduta do recorrente em negar a realização do exame indicado por profissional. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PARA AUXILIAR DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA MALIGNA. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO DESPROVIDO.
1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol
seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer
, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 2. No caso, trata-se de procedimento vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ.
5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura do procedimento indicado pelo médico. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.104.608/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 11/3/2024.) grifos meus

No tocante a alegação de inexistência de caracterização de dano moral, essa não deve prosperar, pois o dano moral pressupõe dor física ou moral e se configura sempre que alguém aflige outrem, injustamente, privando ou diminuindo aqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade física, a honra e outros afetos.

Ademais, seus pressupostos são: o ato lesivo, o dano efetivamente ocorrido e o nexo de causalidade entre eles, conforme dispõe os arts. 186
e art. 927
do Código Civil.

Tendo em vista que a recorrida se viu impossibilitada de continuar o tratamento de saúde que é imprescindível, em um momento delicado, no qual a recorrente enfrenta uma neoplasia maligna, é notório a falha na prestação de serviço ensejadora da indenização pretendida nos termo do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

No que tange ao
quantum
devido, é cediço que, pela natureza não patrimonial do bem violado, a doutrina tem indicado diversos parâmetros que devem ser seguidos pelo julgador quando da fixação do
quantum
arbitrado a título de danos morais, sendo eles: a razoabilidade; a proporcionalidade; a extensão do dano; o grau da culpa; e a capacidade financeira do ofensor e do ofendido; de forma que não seja irrisório nem importe enriquecimento da vítima.

Por fim, considerando todo o transtorno suportado pelo recorrido, o tempo que ficou privado de usar o serviço, a condição econômica das partes, a gravidade da culpa e a extensão do dano, entendo como suficiente o valor fixado pelo Juízo
a quo.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e, no mérito
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo incólume a sentença proferida pelo Juízo
a quo
.

Condeno a parte recorrente em custas e honorários advocatícios, os quais fixo em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)