Tribunal: TJES
Processo: 5002224-21.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Evidência; Tutela de Urgência; Suplementar; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-10-16

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO DE TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DAS ASTREINTES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra decisão que deferiu tutela de urgência, nos autos da Ação de Manutenção de Contrato de Plano de Saúde C/C Compensação por Danos Morais, ajuizada por BENS ASSESSORIA E PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS LTDA e outros, determinando a manutenção do tratamento da menor em clínica não credenciada (Clínica ENVOLVE), conforme prescrição médica, até que a ré comprove nos autos a existência de clínicas credenciadas com tratamento equivalente, conforme art. 17 da Lei 9.656/98.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a determinação de manutenção do tratamento da menor em clínica não credenciada, conforme prescrição médica, diante da existência de clínicas credenciadas; (ii) estabelecer se é necessária a limitação das astreintes fixadas em caso de descumprimento da decisão.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A manutenção do tratamento prescrito em clínica não credenciada se justifica pela comprovação médica da sua necessidade para o quadro clínico da menor e pelo entendimento pacífico de que cabe ao médico a escolha do tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que limita terapias essenciais.

4. A operadora de saúde não pode interferir na escolha do tratamento indicado por profissional habilitado, conforme entendimento jurisprudencial, devendo fornecer os procedimentos necessários para o tratamento de doenças cobertas pelo plano, inclusive fora da rede credenciada, se não houver equivalência comprovada na rede.

5. A fixação de multa (astreintes) sem limite de valor pode resultar em enriquecimento sem causa, sendo razoável a limitação da penalidade ao valor total da causa, conforme orientação do STJ e precedentes locais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento indicado por médico assistente, inclusive em clínica não credenciada, se não houver comprovação de equivalência no atendimento pela rede credenciada.

2. As astreintes fixadas pelo juízo de origem devem ser limitadas ao valor da causa para evitar enriquecimento sem causa.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/1998, art. 17.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 01.06.2020; TJES, AI nº 5001720-83.2021.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 14.09.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002224-21.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: BENS ASSESSORIA E PRESTACAO DE SERVICOS LTDA. e outros (4)

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO DE TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DAS ASTREINTES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra decisão que deferiu tutela de urgência, nos autos da Ação de Manutenção de Contrato de Plano de Saúde C/C Compensação por Danos Morais, ajuizada por BENS ASSESSORIA E PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS LTDA e outros, determinando a manutenção do tratamento da menor em clínica não credenciada (Clínica ENVOLVE), conforme prescrição médica, até que a ré comprove nos autos a existência de clínicas credenciadas com tratamento equivalente, conforme art. 17 da Lei 9.656/98.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a determinação de manutenção do tratamento da menor em clínica não credenciada, conforme prescrição médica, diante da existência de clínicas credenciadas; (ii) estabelecer se é necessária a limitação das astreintes fixadas em caso de descumprimento da decisão.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A manutenção do tratamento prescrito em clínica não credenciada se justifica pela comprovação médica da sua necessidade para o quadro clínico da menor e pelo entendimento pacífico de que cabe ao médico a escolha do tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que limita terapias essenciais.

4. A operadora de saúde não pode interferir na escolha do tratamento indicado por profissional habilitado, conforme entendimento jurisprudencial, devendo fornecer os procedimentos necessários para o tratamento de doenças cobertas pelo plano, inclusive fora da rede credenciada, se não houver equivalência comprovada na rede.

5. A fixação de multa (astreintes) sem limite de valor pode resultar em enriquecimento sem causa, sendo razoável a limitação da penalidade ao valor total da causa, conforme orientação do STJ e precedentes locais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento indicado por médico assistente, inclusive em clínica não credenciada, se não houver comprovação de equivalência no atendimento pela rede credenciada.

2. As astreintes fixadas pelo juízo de origem devem ser limitadas ao valor da causa para evitar enriquecimento sem causa.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/1998, art. 17.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 01.06.2020; TJES, AI nº 5001720-83.2021.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 14.09.2021.

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ACÓRDÃO

À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal
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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de Agravo de Instrumento interposto por
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA.
em face da decisão que, nos autos da AÇÃO MANUTENÇÃO DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS (COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA), ajuizada pelos agravados, deferiu o pedido de tutela de urgência determinando que a ré mantenha o tratamento da autora Rebeca junto à Clínica ENVOLVE, conforme solicitações médicas, até que seja comprovado nos autos, pela ré, o atendimento dos requisitos constantes do caput do artigo 17 da Lei 9.656/98, estando tal comprovação sujeita a nova decisão do juízo.

Na Decisão de ID 4525375, o Eminente Desembargador Manoel Alves Rabelo indeferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo formulado.

Embargos de Declaração opostos por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
no ID 4747055.

Contrarrazões aos Embargos no ID 6702893. Contrarrazões ao agravo no ID 8297911.

Parecer da Douta Procuradoria de Justiça no ID 8618984
, pugnando pelo desprovimento do agravo.

É o relatório.

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VOTO VENCEDOR

Conforme brevemente relatado, cuidam os autos de recurso de Agravo de Instrumento interposto por
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA.
em face da decisão que, nos autos da AÇÃO MANUTENÇÃO DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS (COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA), ajuizada pelos agravados, deferiu o pedido de tutela de urgência determinando que a ré mantenha o tratamento da autora Rebeca junto à Clínica ENVOLVE, conforme solicitações médicas, até que seja comprovado nos autos, pela ré, o atendimento dos requisitos constantes do caput do artigo 17 da Lei 9.656/98, estando tal comprovação sujeita a nova decisão do juízo.

Na origem, trata-se de Ação Manutenção de Contrato de Plano de Saúde C/C Compensação por Danos Morais, ajuizada por
BENS ASSESSORIA E PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS LTDA, RUBENS TEIXEIRA JUNIOR,

ANALISE DOMINGUES MELO TEIXEIRA,

PEDRO RAZAK MELO TEIXEIRA
e
REBECA ZOE MELO TEIXEIRA
, neste ato representados por seu genitor
RUBENS TEIXEIRA JUNIOR
, contra
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.

Alegam os autores (ora agravados) que plano de saúde contratado foi cancelado unilateralmente pela ré (ora agravante), sem justificativa, afetando diretamente a filha do casal, Rebeca Zoe Melo Teixeira, que realiza tratamento constante para o Transtorno do Espectro Autista.

Embora o contrato seja coletivo empresarial, os autores alegam que ele deve ser tratado como um plano familiar, pois possui apenas quatro beneficiários, todos da mesma família.

Aduzem que a rescisão do plano foi abusiva e ilegal, pois ocorreu sem justificativa válida e em contrariedade ao entendimento jurisprudencial do STJ, que proíbe a rescisão unilateral sem motivo idôneo de planos com menos de 30 beneficiários.

Segundo alegam, o cancelamento do plano impacta diretamente o tratamento de Rebeca, que faz terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada), essencial para sua evolução. A interrupção do tratamento poderá causar regressões graves no quadro clínico da menor.

Tendo isso em vista, requereram em primeiro grau a concessão de tutela antecipada para garantir a continuidade imediata do tratamento de Rebeca e para impedir o cancelamento do plano de saúde, sob pena de danos irreparáveis à saúde da menor.

Ao apreciar o pedido, o magistrado singular deferiu parcialmente a tutela de urgência para “determinar que o réu mantenha o contrato de plano de saúde firmado entre as partes, mediante o pagamento da contraprestação por parte dos autores, mantendo-se todos os termos do pacto já firmado”. (ID 20298163 – autos originários).

Os autores requereram a reconsideração da decisão para que fosse deferida a tutela de urgência a fim de determinar a manutenção do tratamento da autora Rebeca na Clínica Envolve, por tempo indeterminado e de maneira ininterrupta ( 20330034 – autos originários).

Reanalisando a questão, o magistrado concedeu a tutela de urgência, determinando que a Ré mantenha o tratamento da autora Rebeca junto a Clínica ENVOLVE, conforme solicitações médicas, até que seja comprovado nos autos, pela Ré, o atendimento dos requisitos constantes no caput, do artigo 17, da Lei 9.656/98, estando tal comprovação sujeita a nova decisão deste juízo.

Contra essa Decisão,
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA.
interpõe o presente Agravo de Instrumento argumentando, em síntese, que:
(i)
decisão a obriga a recorrente a manter o tratamento em uma clínica não credenciada (Clínica Envolve), apesar da existência de clínicas credenciadas no plano (Clínica Reabilitar/Semear) com profissionais capacitados para oferecer o mesmo tratamento; a cláusula contratual que obriga o uso de clínicas credenciadas deve prevalecer;
(ii)
a decisão agravada impõe uma obrigação que fere o equilíbrio contratual, e que pode causar prejuízos financeiros à operadora, bem como aos demais beneficiários;
(iii)
não houve demonstração de urgência ou risco de dano irreparável que justificasse a antecipação de tutela, pois a menor não ficou sem atendimento, tendo sido direcionada para a rede credenciada; e
(iv)
deve-se limitar o valor da multa diária imposta em caso de descumprimento da decisão, que foi fixada em R$ 1.000,00 por dia sem qualquer limite temporal ou de valor total.

Pois bem.

O cerne recursal cinge-se ao deferimento do pleito de antecipação de tutela para custeio do tratamento de que necessite a criança, junto às profissionais indicadas, mesmo que fora da rede credenciada, conforme prescrição dos profissionais médicos.

Em decisão lançada no ID nº 4525375, o Desembargador que me antecedeu neste gabinete
indeferiu
a antecipação dos efeitos da tutela recursal.

Nesta oportunidade, em que aprecio o presente feito sob um juízo de cognição mais profundo,
não identifico razões para alterar o posicionamento registrado na referida decisão
, motivo pelo qual a ratifico em sua integralidade.

Consta nos autos que a agravada é beneficiário do plano de saúde, portadora de autismo e, considerando o quadro clínico desta, restou devidamente comprovada a necessidade dos tratamentos a ele prescritos, ao menos a título de tutela de urgência.

Ainda, conforme pacífico entendimento jurisprudencial, é sabido que o profissional médico é o responsável pela orientação terapêutica de seu paciente, cabendo àquele profissional decidir qual o melhor tratamento para sanar ou minimizar a enfermidade em questão.

Desse modo, descabe a realização de qualquer juízo acerca do procedimento/medicamento adequado para o tratamento da patologia em análise, pois este não foi escolha do paciente, mas sim indicação médica.

O controle da acuidade do procedimento indicado pelo profissional médico de confiança do usuário não se encontra dentro do campo de atuação legal da agravante, a quem não compete, em absoluto, exercer ingerência sobre a atuação médica na busca do melhor caminho para a obtenção do resultado satisfatório, e maior eficácia no enfrentamento da patologia experimentada.

Portanto, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, e não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato
.

Nesse sentido, está assente na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que
“o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário"

(AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).

Acerca do tema a jurisprudência assim tem se manifestado:

QUARTA CÂMARA CÍVEL
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5001720-83.2021.8.08.0000 AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: B.C.L.B. RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COOPERATIVA MÉDICA INTEGRANTE DO GRUPO UNIMED.
MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA.
RECURSO DESPROVIDO. 1 - O fato do Agravado ser filiado à Unimed São Paulo, a princípio, não obsta o deferimento da medida, posto que se trata de cooperativas integrantes do mesmo grupo. 2 -
Considerando o quadro clínico do Agravado, atualmente com três anos de idade, a médica assistente prescreveu os tratamentos descritos no Laudo Médico
constante no ID 1114516, restando devidamente comprovada a necessidade de tais tratamentos. 3 -
O risco de danos irreparáveis ou de difícil reparação restou consubstanciado no fato de que, segundo especialistas, o tratamento precoce da enfermidade possibilita uma redução de seus sintomas, assegurando à criança e aos seus familiares uma melhor qualidade de vida
. 3 - Recurso desprovido. (Data: 14/Sep/2021 - Órgão julgador: 4ª Câmara Cível - Número: 5001720-83.2021.8.08.0000 - Magistrado: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Assunto: Planos de saúde)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
. COMPROVAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO CONFORME LAUDO MÉDICO ESTÁ SENDO PRESTADO PELA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO ÀS SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA EM ABA E PEC'S. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1) Sem imiscuir sobre a qualidade dos serviços prestados, eis que impossível nesta senda tal análise, restou provado que as terapias prescritas pelo médico que acompanha o menor diagnosticado com Transtorno Espectro Autirsta estão sendo prestadas pela operadora regularmente (com frequência), através de sua rede credenciada, demonstrada a habilitação suficiente em ABA, salvo o serviço de fonoaudiologia em ABA e PECS, o qual deverá ser custeado pela recorrente, ainda que mediante profissional particular. 2) Recurso parcialmente provido. (Data: 30/Mar/2022 - Órgão julgador: 3ª Câmara Cível - Número: 5003409-65.2021.8.08.0000 - Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Assunto: Tratamento médico-hospitalar)

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL.
ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE
. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. DECISÃO
Trata-se de agravo interposto contra decisão que não admitiu o recurso especial apresentado por CAMED Operadora de Plano de Saúde Ltda., com base nas alíneas a e c do permissivo constitucional, desafiando acórdão assim ementado:
AGRAVO LEGAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. TUTELA ANTECIPADA EM 1º GRAU PARA AUTORIZAR REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL EM CLÍNICA ESPECIALIZADA INDICADA POR MÉDICO ASSISTENTE. MANUTENÇÃO. TERMINATIVA. IMPOSSIBLIDADE DE VEDAÇÃO PELA OPERADOR DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS PARA REFORMA DA DECISÃO HOSTILIZADA. AGRAVO LEGAL DESPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME.
1. A jurisprudência pátria e do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de considerar abusiva a limitação de tratamento de doenças acobertadas pelas empresas de seguro de saúde. Súmula 302 do STJ que se aplica analogamente. 2. Incidência das regras previstas no Código de Defesa do Consumidor nos contratos de seguro de saúde. Súmula 469 do STJ. 3.
Tratamento especializado multiprofissional - métodos TEACCH, PECS e ABA com psicoterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e educador físico - imprescindível para o desenvolvimento cognitivo e social do agravado. Lei federal nº 12.764/2012 que determina atendimento multiprofissional ao portador do espectro autista.
4. Precedentes desta Corte de Justiça: Agravos de Instrumento nºs 314628-3, 319781-5, 326698-6, 316530-6, 319781-5 e Apelação Cível nº 325580-5. 5. Decisão atacada que deve ser mantida. Agravo legal desprovido à unanimidade. (e-STJ, fl. 199). (AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 721.050 - PE (2015/0129521-1) - (Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, 04/08/2015).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - CONSTITUCIONAL PROCESSUAL CIVIL - MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO - MÉTODO ABA - RESPONSABILIDADE DO AGRAVANTE - JURIDICIDADE DA DECISÃO IMPUGNADA RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. O Laudo exarado por médico habilitado aponta a necessidade de o agravado ser submetido ao tratamento específico indicado, como forma eficaz de sua recuperação, de modo que descabe ao plano de saúde realizar afirmações ou reavaliações acerca da necessidade ou da eficiência do tratamento diverso do eleito pelo profissional especializado. Precedentes. 2. É assente na jurisprudência que o rol de procedimentos médicos da ANS não é exaustivo, bem como que a seguradora não pode excluir determinada opção terapêutica reputada pela equipe médica do segurado como a mais adequada ao controle e tratamento de determinada doença. 3. Há muito foi superada a ideia de que estão os contratantes estão incondicionalmente presos as cláusulas pactuadas, devendo ser relativizado o pacta sunt servanda para afastar cláusulas abusivas que afrontam os direitos fundamentais, de modo que é pertinente o deferimento da medida para fins de atendimento domiciliar. 4. Agravante pode ser reparada em caso de improcedência, e o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, no caso, se materializa inversamente em desfavor do agravado. 5. Recurso conhecido e improvido. (TJES, Agravo de Instrumento, 049199000214, Relator: DES. WALACE PANDOLPHO KIFFER, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 04/11/2019, Data da Publicação no Diário: 13/11/2019).

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. MÉTODO ABA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO
. 1 Compete ao médico assistente, considerando o quadro clínico do paciente, indicar o melhor tratamento a ser utilizado para transtorno com cobertura contratual. 2 O risco de danos irreparáveis ou de difícil reparação restou consubstanciado no fato de que, segundo especialistas, o tratamento precoce da enfermidade possibilita uma redução de seus sintomas, assegurando à criança e aos seus familiares uma melhor qualidade de vida. 3 - Recurso desprovido (TJES, Agravo de Instrumento, 038199000506, Relator: DES. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 23/09/2019, Data da Publicação no Diário: 09/10/2019).

Assim, não restam dúvidas quanto a obrigatoriedade no fornecimento, pela agravante, do tratamento pleiteado pelo agravado, porém, conforme consignado na decisão de recebimento do recurso, este poderá ser fornecido pelos profissionais habilitados ao tratamento e credenciados a agravante e, somente na inexistência de tais profissionais na Comarca de origem, por profissionais não credenciados. Neste sentido:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO PACIENTE AUTISTA - TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO ABA MÉTODO COM BAIXO ÍNDICE DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL REDE CREDENCIADA COM PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO RECURSO DESPROVIDO.
1 A agravante, desconsiderando o laudo médico, e sem a menor sensibilidade, recusou o tratamento indicado por mero formalismo às cláusulas contratuais pactuadas entre as partes, esforçando-se para juntar documentação farta de contraindicações ao método ABA, impedindo assim, o acesso de uma criança a condições plenas de bem-estar à saúde. 2- Consoante ao disposto no artigo 10 da Lei 9656/98 estabelece a instituição do plano-referência de assistência à saúde, com direito a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos, tratamentos e centros de terapias intensivas, bem como, a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, quando necessárias. 3 -

Estando à enfermidade que acomete o agravado no Código Internacional de Doenças, identificada pela CID-10 F-84, descrita em laudo médico, não possibilita ao convênio negar cobertura contratual do tratamento indicado à cura de doença tutelada
.
4 Sendo a enfermidade coberta pelo plano de saúde, cabe ao médico do paciente estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, não podendo a operadora de plano de saúde limitar as alternativas possíveis.

5 - Além disso, em conformidade ao inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, o consumidor só fará jus ao atendimento por médico não credenciado, quando, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento.
6 - Recurso improvido. (TJES, Agravo de Instrumento, 038189001118, Relator: DES. MANOEL ALVES RABELO, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/02/2019, Data da Publicação no Diário: 26/02/2019).

Ocorre que, na decisão objurgada, o douto Juízo
a quo
foi claro em ressalvar que o tratamento da autora/recorrida deve ser mantido na mesma clínica (não credenciada)
apenas até comprovação da ré de que as clínicas credenciadas na mesma comarca possuem tratamento equivalente.

Veja-se o teor do dispositivo da decisão agravada:

“Desta forma, não havendo demonstração cabal de que a Clínica Substituta apresenta padrões equivalentes de tratamento de crianças diagnosticadas com transtorno do Espectro Autista, em atendimento ao disposto no artigo 17 da Lei 9.656/98, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA NA MODALIDADE ANTECIPADA, determinando que a Ré mantenha o tratamento da autora Rebeca junto a Clínica ENVOLVE, conforme solicitações médicas, até que seja comprovado nos autos, pela Ré, o atendimento dos requisitos constantes no caput, do artigo 17, da Lei 9.656/98, estando tal comprovação sujeita a nova decisão deste juízo.”

O art. 17 da Lei 9.656/98 prevê que
“a inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição,
desde que seja por outro prestador equivalente

e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência.
”

Desse modo, verifica-se que resta pendente de análise em primeiro grau a questão da possibilidade de realização do tratamento da requerente/agravada em clínica credenciada, bem como a possibilidade de adaptação da parte ao tratamento oferecido, o que não reputo demonstrado neste Agravo, motivo pelo qual deve ser mantida a decisão agravada, sob pena de supressão de instância.

Em um ponto, porém, assiste razão ao agravante, quanto à necessidade de limitação das astreintes fixadas pelo Juízo
a quo
, porquanto este fixou multa diária de R$ 1.000,00 (hum mil reais), na hipótese de descumprimento da decisão judicial, porém, sem estabelecer teto para tal multa.

Contudo, a penalidade deve observar uma limitação, de modo que não atinja um valor desproporcional em relação ao objeto da demanda, sob pena de enriquecimento sem causa de uma das partes. Confira-se o entendimento deste Egrégio TJES:

[...]
A multa diária deve ser arbitrada em valor adequado às circunstâncias fáticas, estabelecendo-se um limite (ou teto) com a finalidade de evitar possível enriquecimento sem causa de uma das partes em detrimento da outra.
[...] (TJES, Classe: Apelação Cível, 064190005682, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator Substituto: VICTOR QUEIROZ SCHNEIDER, Órgão julgador: TERCEIRA C MARA CÍVEL, Data de Julgamento: 06/07/2021, Data da Publicação no Diário: 23/07/2021)

[...]
A fixação de um limite às astreintes é providência que se impõe, valendo lembrar que a orientação do colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que Ao limitar o valor máximo do somatório das astreintes, o magistrado intenta evitar o enriquecimento sem causa ou um abuso em seu descumprimento
(AgRg no AREsp 587.760/DF, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 18-06-2015, DJe 30-06-2015). 4. Recurso parcialmente provido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 012199003034, Relator: DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA, Órgão julgador: TERCEIRA C MARA CÍVEL, Data de Julgamento: 24/08/2021, Data da Publicação no Diário: 03/09/2021).

Assim sendo, neste caso, entendo que o valor da multa diária deve ser limitado ao valor da causa, em R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto pela
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA.
e, no tocante ao mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
somente para limitar a R$ 20.000,00 (vinte mil reais) o valor da multa fixada pelo Juízo
a quo
para a hipótese de descumprimento da decisão.

Julgo prejudicados os Embargos de Declaração de ID 4747055.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar