Tribunal: TJES
Processo: 5010317-07.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-02-21

Ementa:
A
CÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO - CIVIL E CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA – RECURSO DESPROVIDO.

1. A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde

e
a Resolução nº 13, do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) que regulamenta as coberturas em casos de urgência e emergência, determinam a cobertura
integral, ambulatorial e hospitalar
, inclusive de procedimentos de internação,
quando há indicação expressa do caráter urgente do paciente.

2.
A previsão contratual de prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, circunstâncias
i
dentificadas no caso
concreto.

3. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010317-07.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: JOSE ANTONIO ROSA

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

A
CÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO - CIVIL E CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA – RECURSO DESPROVIDO.

1. A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde

e
a Resolução nº 13, do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) que regulamenta as coberturas em casos de urgência e emergência, determinam a cobertura
integral, ambulatorial e hospitalar
, inclusive de procedimentos de internação,
quando há indicação expressa do caráter urgente do paciente.

2.
A previsão contratual de prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, circunstâncias
i
dentificadas no caso
concreto.

3. Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 006 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
006 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, trata-se de
Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a
r. d
ecisão proferida pelo Juiz Plantonista da 5ª Região, que, na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
JOSÉ ANTÔNIO ROSA,
deferiu a tutela de urgência pretendida para determinar que a requerida autorizasse a internação do requerente no Hospital Unimed Noroeste Capixaba – Colatina/ES, no prazo de até 24 horas, mediante a cobertura integral de todos os gastos, sob pena de multa a ser arbitrada.

Em suas razões recursais (ID n. 3597803) a agravante alega, em suma, que, estando o agravado em período de carência para internações clínicas, seu direito ao atendimento médico é apenas das 12 (doze) primeiras horas.

Argumenta que solicitada a internação, cessa a responsabilidade financeira da Operadora e o paciente deverá ser encaminhado ao SUS para continuidade do tratamento, nos termos da Resolução CONSU 13/98.

Destaca que impedir o plano de saúde de exercer o controle perante os pedidos médicos que recebe, caracteriza afronta gravíssima ao
pacta sunt servanda
e à saúde econômico-financeira das Operadoras de Planos de Saúde particulares.

Com fundamento nas referidas afirmações, requer seja concedido o efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, seja o agravo de instrumento integralmente provido.

Decisão de indeferimento do pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso (ID n. 3968081).

Decorrido o prazo legal sem apresentação das
c
ontrarrazões
, con
forme consta da
certidão
ID
n. 5175835
.

Pois bem.
Consta dos autos que o ora agravado
era usuário de outra operadora de saúde e, sendo-lhe oferecido serviços mais vantajosos, optou pela contratação d
o plano de saúde
d
a agravante em 30/07/2022.

Afirma que ao necessitar de uma consulta
emergencial,
foi
atendido por médico conveniado da
agravante
mas
, por prescrição médica, necessitou de
internação,
sendo esta
negada ao argumento de que ainda cumpria carência,
a se findar apenas em 27/01/2023.

O
douto magistrado de primeiro grau
deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorizasse a internação do requerente no Hospital Unimed Noroeste Capixaba – Colatina/ES,
no prazo de até 24 horas, mediante a cobertura integral de todos os gastos.

A decisão agravada considerou que além de o agravado ser beneficiário do plano de saúde oferecido pela agravada, há grave problema de saúde enfrentado por este,
o
que indicava a necessidade de internação em caráter de urgência para a contenção do risco de amputação.

Considerou, ainda, que o bem jurídico protegido é a saúde e que o perigo de dano se mostra indubitável, ante a ineficácia da tardia concessão da medida liminar.

C
onforme salientado quando da análise liminar,
verifica-se que a questão devolvida a este Tribunal cinge-se à análise da legalidade, ou não, da negativa de internação do ora agravado, que ainda cumpria os prazos de carência para utilização de determinados serviços ofertados pelo plano de saúde contratado.

Após analisar detidamente os autos, foi possível aferir que o Laudo de Anamnese Físico do Pronto Atendimento (ID 18041929 – processo originário) acostado pelo agravado em sua exordial, indica expressamente a necessidade de internação em caráter de urgência do paciente, com orientação aos familiares da gravidade do caso e o do risco de amputação.

Segundo os artigos 35-C, I e II, e 12, V, “c” da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, são exigências mínimas de coberturas definidas no plano-referência:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes
exigências mínimas:
[...]

V -
quando fixar períodos de carência:
[...]

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Além disso, a Resolução nº 13 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), que trata da cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, assim dispõe:

Art. 3°
Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta
ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.

[...]

Art. 5°
O plano ou seguro referência deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para urgência e emergência.

Portanto, tanto a Lei de regência dos planos privados de assistência à saúde, quanto
a
resolução que regulamenta as coberturas em casos de urgência e emergência determinam a cobertura
integral, ambulatorial e hospitalar para
a hipótese
do caso concreto
, inclusive de procedimentos de internação hospitalar.

No caso em apreço, a internação
foi
solicitada pelo cirurgião vascular que atendeu e acompanhou o ora agravado, caracteriz
ada
pela necessidade de internação imediata ou não eletiva, haja vista estarem descritos sintomas como
“sinais de sepse e com foco em pé diabético, infectado e isquêmico”
(ID 18041929 – processo originário).

O
médico assistente do agravado
também
descreveu seu quadro clínico como
“taquicárdico com queda do estado geral, sudorese, fria, hipotenso”

(ID 18041929 – processo originário).

R
egistra-se,
por oportuno,
que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se consolidou no sentido de que
“a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência”
(AgInt no AREsp 1013781/RJ, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/04/2017, DJe 04/05/2017).

No mesmo sentido
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APENDICITE AGUDA. PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
A "cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência"
(AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019).

2.
"É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ).

3.
"A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral,
em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023).
[...]
(AgInt no AREsp n. 2.393.271/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.)

Assim,
tendo o próprio médico conveniado aos quadros da agravante indicado a necessidade de internação do agravado em regime de urgência, conclui-se que
deve ser mantida a decisão que determinou a autorização da internação do agravado, mediante a cobertura integral de todos os gastos necessários.

P
or todo
o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao presente agravo de instrumento,
mantendo incólume a decisão de primeiro grau
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

Acompanho o voto de relatoria.