Tribunal: TJES
Processo: 5008003-54.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CARLOS MAGNO MOULIN LIMA
Órgão julgador: CARLOS MAGNO MOULIN LIMA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Antecipação de Tutela / Tutela Específica
Data de julgamento: 2024-03-08

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE AS-DE – INTERNAÇÃO DOMICILIAR – ASSISTÊNCIA DOMICILIAR – RECURSO DESPROVIDO.

1.
A jurisprudência do STJ considera abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que veda a internação domiciliar (
home care
) como alternativa à internação hospitalar.

2.
A internação domiciliar em substituição a hospitalar não se confunde com a assistência domiciliar que é “termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio” não sendo de fornecimento obrigatório, exceto se contratada pelo paciente.

3.
No caso, o autor juntou laudo médico em que o médico assistente indica expressamente a necessidade de internação domiciliar em substituição a internação hospitalar, o que denota a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer o
home care.

4
. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008003-54.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: DARIO DE OLIVEIRA

RELATOR: DES. SUBST. CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE AS-DE – INTERNAÇÃO DOMICILIAR – ASSISTÊNCIA DOMICILIAR – RECURSO DESPROVIDO.

1.
A jurisprudência do STJ considera abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que veda a internação domiciliar (
home care
) como alternativa à internação hospitalar.

2.
A internação domiciliar em substituição a hospitalar não se confunde com a assistência domiciliar que é “termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio” não sendo de fornecimento obrigatório, exceto se contratada pelo paciente.

3.
No caso, o autor juntou laudo médico em que o médico assistente indica expressamente a necessidade de internação domiciliar em substituição a internação hospitalar, o que denota a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer o
home care.

4
. Recurso desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 030 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 030 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Relator / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal / 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Acompanhar
011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO 5008003-54.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO DARIO DE OLIVEIRA, representado por MARIA DA PENHA SCARAMUSSA OLIVEIRA

RELATOR: DES.
SUBST. CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

VOTO

Como relatado, cuidam os autos de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto pela
UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão ID 5538099 que deferiu a tutela antecipada requerida
DARIO DE OLIVEIRA, representado por MARIA DA PENHA SCARAMUSSA OLIVEIRA,
a fim de determinar que a UNIMED disponibilizasse profissionais de enfermagem para realizar os procedimentos que o autor/agravado necessita em regime de
home care
.

Em suas razões, ID 5538097, a UNIMED aduz não há cobertura contratual para home care, que o tratamento requerido pelo autor da demanda relaciona-se com as funções desempenhadas por cuidador, o que deve ser custeado pelo próprio paciente ou sua família.

Aduz, ainda, que a medida é irreversível e, por isso, não poderia ser deferia liminarmente.

Decisão ID na qual foi indeferido o efeito suspensivo pretendido.

Contrarrazões ID 6110531 pugnando pelo desprovimento do recurso.

Na origem o autor ingressou com ação de obrigação de fazer alegando possuir 76 (setenta e seis) anos e ser portador de (i) esclerose lateral amiotrófica – fase avançada com dupla hemiparesia, disfagia grave e disartria grave, (ii) demência fronto-temporal – fase avançada, (iii) incontinência urinária e (iv) gastrostomia.

Pugnou, liminarmente, para que a requerida fosse imposta obrigação de fazer relativa à internação domiciliar (
home care
), tendo em vista a existência de indicação médica para tanto.

Pois bem.

Importante relevar que a Constituição Federal prevê expressamente que a saúde é direito de todos (CF, art. 6º e 196) e dever do Estado, podendo, ainda, ser disponibilizada pela iniciativa privada de forma complementar (CF, art. 199).

A relação jurídica formada entre o usuário do plano de saúde e a entidade privada que atua no setor é contratual, devendo obediência aos limites previstos na legislação aplicável que, no caso, é feita pela Lei nº 9.656/98 e pelas regulamentações normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, cuja competência é admitida pela jurisprudência:

PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. MULTA ADMINISTRATIVA APLICADA PELA ANAC. PRINCÍPIO DA LEGALIDADE. LEGITIMIDADE PASSIVA DO ESTADO DE SANTA CATARINA. CONVÊNIO ADMINISTRATIVO ENTRE MUNICÍPIO DE CHAPECÓ E AERÓDROMO. 1. A análise que enseja a responsabilidade do Estado de Santa Catarina sobre a administração do aeródromo localizado em Chapecó/SC enseja observância das cláusulas contratuais, algo que ultrapassa a competência desta Corte Superior, conforme enunciado da Súmula 5/STJ.
2. Não há violação do princípio da legalidade na aplicação de multa previstas em resoluções criadas por agências reguladoras, haja vista que elas foram criadas no intuito de regular, em sentido amplo, os serviços públicos, havendo previsão na legislação ordinária delegando à agência reguladora competência para a edição de normas e regulamentos no seu âmbito de atuação. Precedentes
. 3. O pleito de se ter a redução do valor da multa aplicada ao recorrente, por afronta à Resolução da ANAC e à garantia constitucional do art. 5º, XL, da CF/88 e arts. 4º. e 6º da LICC, bem como art. 106, III, alínea "c", c/c art. 112 do CTN, não merece trânsito, haja vista que a respectiva matéria não foi devidamente prequestionada no acórdão em debate. Agravo regimental improvido.

(AgRg no AREsp 825.776/SC, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 05/04/2016, DJe 13/04/2016). grifei.

Dito isto, é importante consignar que, nos termos da jurisprudência do C. STJ é abusiva a clausula contratual que veda a internação domiciliar (
home care
) como alternativa para a internação hospitalar. Veja-se:

AGRAVO INTERNO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA. CARÁTER ANTECEDENTE. NÃO CONFIGURAÇÃO. ESTABILIZAÇÃO. INAPLICABILIDADE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR EM SUBSTITUIÇÃO À INTERNAÇÃO HOSPITALAR (HOME CARE) INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) E ASSISTÊNCIA OU TRATAMENTO DOMICILIAR. DISTINÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL.
AUSÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. LEGALIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 1. (..). 2.
A jurisprudência do STJ considera abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar
. 3. (..). (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.195.857/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023.)

A respeito da internação domiciliar (
home care
), a Resolução Normativa nº 465/2021 traz a seguinte definição:

Art. 4º Para fins do disposto nesta Resolução Normativa, são estabelecidas as seguintes definições:

(...)

III – internação domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada;

A internação domiciliar nada mais é que a atividade prestada em tempo integral ao paciente no próprio domicílio do paciente em substituição a sua internação hospitalar.

A citada resolução prevê também:

Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998.

Parágrafo único. Nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.

O que se convencionou chamar de
home care
é, portanto, a internação domiciliar que o Plano de Saúde deve oferecer em substituição a internação hospitalar quando se mostrar necessário ao paciente.

Por outro lado, a atenção domiciliar que, conforme o art. 4º, II, da Resolução Normativa nº 465/2021, é o “
termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio
” não são de fornecimento obrigatório, exceto se contratada pelo paciente.

É certo, portanto, que as operadoras de saúde não são obrigadas – exceto quando expressamente pactuado – a fornecer serviço de atenção ou assistência domiciliar, o que, como visto, não se confunde com a internação domiciliar.

Tal diferenciação foi expressamente consignada pelo C. STJ. Veja-se trecho do inteiro teor do AgInt no REsp n. 2.050.891/PB:

Assim, nos casos em que a atenção domiciliar não se der em substituição à internação hospitalar, como nas hipóteses de serviços de cuidadores de idosos, deve ser observada a previsão contratual ou a negociação entre as partes.

A propósito:

"(...) Cumpre ressaltar, por outro lado, que o 'home care' não pode ser concedido de forma automática, tampouco por livre disposição ou comodidade do paciente e de seus familiares.De fato, na ausência de regras contratuais que disciplinem a utilização do serviço, a internação domiciliar pode ser obtida não como extensão da internação hospitalar, mas como conversão desta. Assim, para tanto, há a necessidade (i) de haver condições estruturais da residência, (ii) de real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) da indicação do médico assistente, (iv) da solicitação da família, (v) da concordância do paciente e (vi) da não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital. Isso porque, nesses casos, como os serviços de atenção domiciliar não foram considerados no cálculo atuarial do fundo mútuo, a concessão indiscriminada deles, quando mais onerosos que os procedimentos convencionais já cobertos e previstos, poderá causar, a longo prazo, desequilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde, comprometendo a sustentabilidade das carteiras. De qualquer modo, quando for inviável a substituição da internação hospitalar pela internação domiciliar apenas por questões financeiras, a operadora deve sempre comprovar a recusa com dados concretos e dar oportunidade ao usuário de complementar o valor de tabela" (REsp 1.537.301/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 23/10/2015 - grifou-se).

(...)

Logo, a operadora de plano de saúde não pode ser obrigada a custear automaticamente todas as hipóteses de atenção domiciliar (home care), tendo em vista a diversidade de modalidades, algumas cobertas e outras não. A análise deve ser feita em cada caso concreto.

De qualquer maneira, como exposto, deve ser feita a disponibilização, pela operadora de plano de saúde, da internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar se observados certos requisitos, a exemplo da indicação do médico assistente, da concordância do paciente e da família e da existência de condições estruturais da residência que abrigará o enfermo.

Quanto à simples assistência domiciliar, como os serviços de cuidador de idosos, deve ser observado o contrato ou a negociação entre as partes.

Cumpre asseverar que os serviços de home care efetivamente devidos não podem ser prestados de modo deficiente, tampouco pode haver a sua interrupção sem a prévia aprovação ou recomendação médica, ou, em contrapartida, sem a disponibilização da reinternação em hospital, sob pena de responsabilização.

(AgInt no REsp n. 2.050.891/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 24/8/2023.)

De igual modo:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. COPARTICIPAÇÃO EM PERCENTUAL. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. JULGAMENTO: CPC/15. 1. (...).
4. Distinção entre assistência domiciliar e internação domiciliar, sendo que, na hipótese dos autos, de acordo com o contexto fático delineado no acórdão recorrido, conclui-se tratar-se de internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar
. 5. (...) (REsp 1.947.036/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 22/2/2022, DJe 24/2/2022)

A respeito dos laudos colacionados aos autos tenho que observar que aquele juntado no ID 25895727 embora indique a frágil condição de saúde do paciente não demonstra, expressamente, a necessidade de internação domiciliar em substituição a internação hospitalar.

Por outro lado, o laudo ID 25895733 trata expressamente da necessidade de internação domiciliar em substituição à hospitalar, nos seguintes termos:

“(...) precisa de internação domiciliar devido piora considerável do quadro clínico que pode gerar consequências de difícil reparação ou consequências irreversíveis, principalmente em caso de uma nova infecção. A permanência do paciente em casa deve ocorrer, se e somente se, for realizada mediante internação domiciliar (
home care
), sendo está uma extensão da internação hospitalar, (...)”

Nesses termos, evidencia-se que o autor colacionou prova que indica a necessidade de internação domiciliar em substituição da internação hospitalar, fazendo
jus,
portanto,

a cobertura contratual do plano de saúde do serviço de
home care
.

Eventual prova de que os cuidados prescritos pela médica não são inerentes à internação domiciliar conforme alegado pela UNIMED dependerão de dilação probatória a ser produzida sob o contraditório no curso do feito de origem.

Contudo, para fins de provimento liminar compreendo que o autor demonstrou a probabilidade do seu direito.

Demonstrou de igual modo a urgência da medida se justifica ante o risco de dano que o autor pode sofrer com eventual demora do processo.

Assim, estavam satisfeitos os requisitos necessários ao deferimento da tutela antecipada quando proferida a decisão recorrida, razão pela qual deve ser mantida.

Por fim, saliento que a medida não é irreversível, uma vez que eventuais danos decorrentes da execução da liminar poderão ser objeto de cobrança pecuniária, nos termos previstos no código de processo civil.

Isto posto,
CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o e. Relator, para NEGAR PROVIMENTO ao recurso.

Com o relator