Tribunal: TJES
Processo: 5012628-34.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-09-23

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA OU EVIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. MEDICAMENTO MINISTRADO EM AMBIENTE HOSPITALAR. ESQUIZOFRENIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1)
De acordo com o c. Superior Tribunal de Justiça, medicamento para uso domiciliar “
é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar" (REsp 1.927.566/RS, 3ª Turma, DJe 30/08/2021).

2)
No presente caso, ainda que não haja a necessidade de internação, verifica-se que o medicamento deverá ser ministrado em ambiente hospitalar, com a supervisão de profissional de saúde habilitado. Dessa forma, o medicamento pleiteado pela agravada não se enquadra entre aqueles de uso domiciliar e passível de ser excluído da cobertura pelo plano de saúde.

3)
Relata a exordial que a autora, ora agravada, apresenta quadro psicopatológico compatível com esquizofrenia, realizando tratamento desde 10-05-2015 e possuindo contrato com o plano de saúde desde 11-01-2011. Alegou ser necessário e urgente o uso do medicamento Invega Sustenna TM 150mg. Nesse sentido, colacionou aos autos o atestado detalhado (id.
28877946 do processo originário), assinado pelo médico psiquiatra, onde consta que a aplicação da medicação deverá ser feita no regime de “hospital-dia”.

4) Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012628-34.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: OLGA MARIA DE CASTRO MACHADO ALVARENGA

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA OU EVIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. MEDICAMENTO MINISTRADO EM AMBIENTE HOSPITALAR. ESQUIZOFRENIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1)
De acordo com o c. Superior Tribunal de Justiça, medicamento para uso domiciliar “
é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar" (REsp 1.927.566/RS, 3ª Turma, DJe 30/08/2021).

2)
No presente caso, ainda que não haja a necessidade de internação, verifica-se que o medicamento deverá ser ministrado em ambiente hospitalar, com a supervisão de profissional de saúde habilitado. Dessa forma, o medicamento pleiteado pela agravada não se enquadra entre aqueles de uso domiciliar e passível de ser excluído da cobertura pelo plano de saúde.

3)
Relata a exordial que a autora, ora agravada, apresenta quadro psicopatológico compatível com esquizofrenia, realizando tratamento desde 10-05-2015 e possuindo contrato com o plano de saúde desde 11-01-2011. Alegou ser necessário e urgente o uso do medicamento Invega Sustenna TM 150mg. Nesse sentido, colacionou aos autos o atestado detalhado (id.
28877946 do processo originário), assinado pelo médico psiquiatra, onde consta que a aplicação da medicação deverá ser feita no regime de “hospital-dia”.

4) Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - FERNANDA CORREA MARTINS - Vogal / 013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
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RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão, proferida pelo MM Juiz de Direito da 1ª Vara de Conceição da Barra, que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a parte ré, ora agravante, no prazo de dez dias, disponibilize e arque com o custo do medicamento Invega Sustenna TM 150mg / uma ampola para aplicação a cada trinta dias, em favor da agravada, conforme prescrição médica, sob pena de multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por descumprimento.

Na Decisão de ID 6397653, indeferi pedido de efeito suspensivo.

Contrarrazões da agravada no ID 6735951, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

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VOTO VENCEDOR

Conforme brevemente relatado, cuidam os autos de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão, proferida pelo MM Juiz de Direito da 1ª Vara de Conceição da Barra, que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a parte ré, ora agravante, no prazo de dez dias, disponibilize e arque com o custo do medicamento Invega Sustenna TM 150mg / uma ampola para aplicação a cada trinta dias, em favor da agravada, conforme prescrição médica, sob pena de multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por descumprimento.

Conforme a Decisão que indeferiu o pedido de efeitos suspensivos, esclareço os contornos relevantes do presente feito.

Em sua petição inicial, a agravada sustenta possuir quadro psicopatológico compatível com Esquizofrenia – CID -10 F20.0, conforme atestado médico. Alega encontrar-se em tratamento médico desde 10/05/2015, sendo conveniada a UNIMED desde 11/01/2011.

Segundo aduz, na avaliação médica foi possível constatar diagnóstico compatível a quadro psicótico grave com consideráveis prejuízos psicossociais e familiares, em decorrência de sintomas como delírios, comportamento bizarro, desorganizado, comprometendo sua autonomia, o que é agravado devido à falta de juízo de morbidade pela paciente, em vista de a mesma recusar-se a fazer o tratamento e a seguir as prescrições médicas, interrompidas por serem ministradas de forma oral.

Alega que estudos de metanalise (com dados do mundo inteiro) vêm demonstrando que tais pacientes têm apresentado melhor resposta terapêutica a antipsicóticos injetáveis de longa duração, que permitem o tratamento da esquizofrenia, a prevenção de recaídas e da hospitalização com uma injeção mensal, eliminando a dependência da medicação oral, conforme laudo em anexo.

Narra que em 2012, passou a ser disponibilizado no Brasil o Pamiltato de Paliperidona, antipsicótico injetável de liberação prolongada, comercializado como INVEGA SUSTENNA, único antipsicótico de segunda geração de uso mensal que permite o tratamento da esquizofrenia com uma injeção intramuscular mensal e com boa tolerabilidade, permitindo assim o controle dos sintomas da paciente, permitindo uma vida melhor à paciente, o qual já foi prescrito e utilizado nas últimas internações da Requerente.

Ao entrar em contato com a UNIMED, ora Requerida, a fim de realizar o requerimento do fármaco, a mesma se manifestou desfavorável pelo fornecimento da INVEGA SUSTENNA antes do ajuizamento da ação. O valor do medicamento é alto, no valor médio de R$ 2.824,04 (dois mil oitocentos e vinte e quatro reais e quatro centavos).

O médico psiquiatra indicou que a paciente realize o hospital dia (intensivo, semi-intensivo ou não intensivo) na Clínica Casa Professor Aragão, Endereço: Rua da Castanheira, 475, Balneário de Carapebus – Serra/ES e aplicação da medicação na paciente, pois todo tratamento multidisciplinar apresentado neste Hospital Dia vai ao encontro as melhores práticas para a paciente.

Assim, a parte recorreu ao Poder Judiciário para que seja ofertado o medicamento INVEGA SUSTENNGA por parte da UNIMED

Seguido o trâmite processual, após a decisão proferida nos termos acima relatados, a
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
sustenta, inicialmente, que não restaram demonstrados os requisitos para a concessão de tutela antecipada pelo juízo
a quo
.

Aduz que quanto a pedidos para autorização e custeio de medicamentos, nos termos da RN 465 da ANS, somente há obrigatoriedade de cobertura em 03 (três) situações: durante a internação hospitalar, na quimioterapia oncológica ambulatorial e se relacionados a procedimentos listados no Rol da ANS.

Destaca, assim, que não há cobertura, pelo contrato firmado, para fornecimento de medicamentos de tratamento domiciliar não contemplados nas coberturas obrigatórias, exceto os medicamentos antineoplásicos e aqueles para controle dos efeitos colaterais desses mesmos medicamentos.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo à análise.

Relata a exordial que a autora, ora agravada, apresenta quadro psicopatológico compatível com esquizofrenia, realizando tratamento desde 10-05-2015 e possuindo contrato com o plano de saúde desde 11-01-2011.

Na inicial da ação originária (id.
28877434)
, há o relato de que
“Na avaliação médica foi possível constatar diagnóstico compatível a quadro psicótico grave com consideráveis prejuízos psicossociais e familiares, em decorrência de sintomas como delírios, comportamento bizarro, desorganizado, comprometendo sua autonomia, o que é agravado devido à falta de juízo de morbidade pela paciente, em vista da mesma recusar-se a fazer o tratamento e a seguir as prescrições médicas, o qual é corriqueiramente interrompido por serem ministrados de forma oral. Segundo estudos de metanalise (com dados do mundo inteiro), vêm demonstrando que tais pacientes têm apresentado melhor resposta terapêutica a antipsicóticos injetáveis de longa duração, que permitem o tratamento da esquizofrenia, a prevenção de recaídas e da hospitalização com uma injeção mensal, visto que os mesmos não dependem de medicação oral, conforme laudo em anexo.”

Sob tais premissas, alegou ser necessário e urgente o uso do medicamento Invega Sustenna TM 150mg.

Nesse sentido, colacionou aos autos o atestado detalhado (id.
28877946 do processo originário), assinado pelo médico psiquiatra, Dr. Felipe Andrade Aragão, onde consta que a aplicação da medicação deverá ser feita no regime de “hospital-dia”. Vejamos o que diz um trecho do referido atestado:

“Dessa forma
solicito que a paciente faço o hospital dia (intensivo, semi-intensivo ou não intensivo) na Clínica Casa Professor Aragão, Endereço: rua da Castanheiras, 475, - Balneário de Carapebus - Serra ES, e a aplicação da medicação na mesma, pois todo tratamento multidisciplinar apresentado neste Hospital Dia vai de encontro com as melhores praticas para a paciente neste laudo citada
.

Assim exposto, solicito a liberação do plano terapêutico em regime de hospital-dia psiquiátrico (não intensivo) e a medicação Palmitato de Paliperidona (Invega Sustena), uma vez que todas as doenças listadas no Código CID devem ser custeadas pelo plano de saúde, como determina a lei, ainda que tal procedimento não esteja no rol da ANS, já que este é meramente exemplificativo, cabendo ao médico determinar qual o melhor tratamento indicado a paciente no caso concreto, não podendo haver interferência do plano.”

O art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui a cobertura do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Vejamos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
:

(...)

VI -
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

De acordo com o c. Superior Tribunal de Justiça, medicamento para uso domiciliar
“
é aquele prescrito para ser
adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente
- e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar.
É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar
" (REsp 1.927.566/RS, 3ª Turma, DJe 30/08/2021).

No presente caso, ainda que não haja a necessidade de internação,
verifica-se que o medicamento deverá ser ministrado em ambiente hospitalar, com a supervisão de profissional de saúde habilitado.

Dessa forma, entendo que o medicamento pleiteado pela agravada não se enquadra entre aqueles de uso domiciliar e passível de ser excluído da cobertura pelo plano de saúde.

Ademais, cito julgado da Corte favoravelmente à obrigação da operadora do plano de saúde de fornecer o medicamento Invega Sustenna (“Pamiltato de Paliperidona”), quando laudos médicos demonstram a necessidade urgência do fármaco prescrito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSO CIVIL. SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. ESQUIZOFRENIA. INVEGA SUSTENNA. DOENÇA E TRATAMENTO APARENTEMENTE LISTADOS NO ATUAL ROL DA ANS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada por cliente contra plano de saúde. Cliente que apresenta quadro compatível com “esquizofrenia, progressiva e sujeita a loucura, além disso, tem episódios de desvio de conduta e ausência (epilepsia psicomotora), classificada pelo CID 10 F 20.3 e G 40.8”.
2. Pedido liminar consistente em obrigar a operadora do plano de saúde a fornecer o medicamento Invega Sustenna (“Pamiltato de Paliperidona”). 3. Laudos médicos demonstrando a necessidade urgência do fármaco prescrito. 4. Doença e tratamento que, aparentemente, constam no rol da ANS. 5. Decisão mantida. 6. Recurso conhecido e desprovido.

(TJ-ES, Agravo de Instrumento 5006931-66.2022.8.08.0000, Magistrado: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 15/Dec/2022)

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no tocante ao mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo incólume o
decisum
objurgado.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

005 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - FERNANDA CORREA MARTINS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
013 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
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