Tribunal: TJES
Processo: 5007005-52.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-09-06

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE TRATAMENTO - AUTISMO - MAIOR DE IDADE - AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO EM QUE RESIDE - MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Convém destacar que a “A ANS tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).” (AgInt no AREsp n. 1.608.590/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.)

2. Nesses termos, é inegável o direito ao tratamento necessário ao quadro clínico apresentado pela parte Agravada, o qual deve ser garantido pela Operadora de Saúde.

3. A parte Agravada logrou êxito em comprovar, através de farta documentação acostada aos autos de origem, que as clínicas credenciadas pela Operadora de Saúde agravante no município em que reside não possuem vaga, ou não dispõem de aptidão técnica para prestar o tratamento necessário, haja vista que o Requerido/ Agravado, além de ser diagnosticado com o Transtorno do Espectro do Autismo – TEA aliado à comorbidade de deficiência intelectual (DI) e ausência de linguagem funcional (CID 10 F.84.0 – CID 11 - 6A02), sendo considerado autista nível 3 de suporte (autismo severo), atualmente conta com 21 (vinte e um) anos de idade.

4. Recurso conhecido e desprovido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, à unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Vitória/ES, 19 de agosto de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007005-52.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: DANIEL RIBEIRO SOARES

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE TRATAMENTO - AUTISMO - MAIOR DE IDADE - AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO EM QUE RESIDE - MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Convém destacar que a “A ANS tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).” (AgInt no AREsp n. 1.608.590/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.)

2. Nesses termos, é inegável o direito ao tratamento necessário ao quadro clínico apresentado pela parte Agravada, o qual deve ser garantido pela Operadora de Saúde.

3. A parte Agravada logrou êxito em comprovar, através de farta documentação acostada aos autos de origem, que as clínicas credenciadas pela Operadora de Saúde agravante no município em que reside não possuem vaga, ou não dispõem de aptidão técnica para prestar o tratamento necessário, haja vista que o Requerido/ Agravado, além de ser diagnosticado com o Transtorno do Espectro do Autismo – TEA aliado à comorbidade de deficiência intelectual (DI) e ausência de linguagem funcional (CID 10 F.84.0 – CID 11 - 6A02), sendo considerado autista nível 3 de suporte (autismo severo), atualmente conta com 21 (vinte e um) anos de idade.

4. Recurso conhecido e desprovido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, à unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Vitória/ES, 19 de
agosto de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5007005-52.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: DANIEL RIBEIRO SOARES representado por seus genitores ROSELY COSTA RIBEIRO SOARES e JEFFERSON SANTOS SOARES

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida pelo MM. magistrado da 4ª Vara Cível de Cariacica, que nos autos da ação de obrigação de fazer registrada sob o nº 5006381-64.2024.8.08.0012 ajuizada por
DANIEL RIBEIRO SOARES representado por seus genitores ROSELY COSTA RIBEIRO SOARES e JEFFERSON SANTOS SOARES
em seu desfavor, deferiu a tutela de urgência apresentada para determinar que a requerida, ora Agravante,
“(...) que a ré promova a imediata autorização e custeio do tratamento transdisciplinar do autor, junto à equipe especializada em ABA, num mesmo espaço terapêutico, conforme indicado pelo médico, na Clínica CASABILITY, no prazo de 05 (cinco) dias, com custeio direto aos prestadores, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao teto de R$ 100.000,00 (cem mil reais).”.

Pois bem. Sem delongas, já adianto que após examinar novamente o conteúdo probatório anexado aos autos, não vislumbro razões a alterar a convicção formada quando da análise do pedido de efeito suspensivo.

De início, convém destacar que a
“A ANS tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).” (
AgInt no AREsp n. 1.608.590/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.)

Nesses termos, é inegável o direito ao tratamento necessário ao quadro clínico apresentado pela parte Agravada, o qual deve ser garantido pela Operadora de Saúde.

Na hipótese dos autos, verifico que a parte Agravada logrou êxito em comprovar, através de farta documentação acostada aos autos de origem, que as clínicas credenciadas pela Operadora de Saúde agravante no município em que reside não possuem vaga, ou não dispõem de aptidão técnica para prestar o tratamento necessário, haja vista que o Requerido/ Agravado além de ter sido diagnosticado com o Transtorno do Espectro do Autismo – TEA aliado à comorbidade de deficiência intelectual (DI) e ausência de linguagem funcional (CID 10 F.84.0 – CID 11 - 6A02), sendo considerado autista nível 3 de suporte (autismo severo), atualmente conta com 21 (vinte e um) anos de idade e, conforme documentação acostada, as clínicas credenciadas informam expressamente que não possuem condições de atendê-lo em virtude de já ser maior de idade.

Acerca do fornecimento de tratamento com terapias multidisciplinares à luz da disciplina da Resolução Normativa nº 566/2022, o C. STJ definiu que deve ser garantido o atendimento fora da rede credenciada ou fora do município apenas no caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada, situação que em meu entendimento restou demonstrada nos autos. Confira-se:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA. SESSÕES ILIMITADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 04/02/2020, da qual foi extraído o presente Recurso Especial, interposto em 05/11/2021 e concluso ao gabinete em 04/07/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para o beneficiário portador de síndrome de Down, sem limites de sessões, com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada. 3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no ERESP 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na Cid F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento. 5. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei nº 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 6. A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022. 7. Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões, sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada. 8. Recurso Especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ; REsp 2.008.283; Proc. 2022/0180186-8; SP; Terceira Turma; Relª Min. Nancy Andrighi; Julg. 11/04/2023; DJE 14/04/2023)

Na hipótese dos autos, as circunstâncias fáticas subjacentes ao caso, sobretudo, o prognóstico médico delicado do agravado, somada à comprovação da impossibilidade deste em realizar o tratamento necessário à evolução do seu tratamento em Clínica credenciada no Município em que reside, evidencia, ao menos nesse momento em que se encontra a marcha processual na origem, a necessidade de manutenção da decisão liminar que garantiu o fornecimento do tratamento em Clínica particular, sob o custeio da Operadora de Saúde Agravante.

Portanto, escorreita a decisão agravada nos termos da fundamentação acima.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

SESSÃO: PLENÁRIO VIRTUAL de 19/08/2024, às 12:00

VOTO: Acompanho o voto do eminente Relator

VOGAL: Desembargadora Janete Vargas Simões