Tribunal: TJES
Processo: 5015910-71.2024.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): ANA FLAVIA MELO VELLO
Órgão julgador: ANA FLAVIA MELO VELLO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Práticas Abusivas; Tutela de Urgência; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-12-19

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5015910-71.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: HELDER MARTINELLI JUNIOR
RELATOR(A):
ANA FLAVIA MELO VELLO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROJETO DE VOTO

Relatora
: Dra. Ana Flávia Melo Vello

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os
pressupostos de admissibilidade.

VOTO/EMENTA.
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EMT. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO DEMONSTRADOS. EXCEPCIONALIDADE AO ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto pela Requerida, ora Recorrente, em face de sentença que confirmou a liminar e a condenou à cobertura de 60 (sessenta) sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), além do pagamento do montante de R$ 1.000,00 a título de indenização por danos morais. Em contrarrazões, pugna a Requerente, ora Recorrida, pelo não provimento do recurso.

2. Da preliminar recursal de incompetência dos Juizados Especiais Cíveis. É preciso registrar, acerca do tema, que a competência para processar e julgar no âmbito dos Juizados Especiais está adstrita às causas de menor complexidade e ao princípio da simplicidade (CRFB/88, art. 98, inciso I, c/c art. 3º,
caput
, da Lei 9.099/95). Assim, diante da imprescindibilidade da produção de prova pericial para o deslinde da controvérsia, fica evidenciada a complexidade da matéria, que resulta na incompetência absoluta dos Juizados Especiais, nos termos do art. 3º c/c art. 51, inciso II, ambos da Lei 9.099/95. No caso dos autos, todavia, o fato em si é matéria fática comprovada via prova documental, na medida em que o laudos e a solicitação/recomendação médica demonstram a existência da doença e a necessidade do referido tratamento, o que retira a ventilada complexidade e, em consequência, confirma a competência dos Juizados Especiais Cíveis para processar e julgar a demanda. Prescindibilidade de realização de perícia. Rejeição da preliminar.

3. No mérito, a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos moldes do art. 46 da Lei n.º 9.099/95, de modo que são adotadas as suas razões de decidir (STF, Tema n.º 451 das Teses de Repercussão Geral: “
Não afronta a exigência constitucional de motivação dos atos decisórios a decisão de Turma Recursal de Juizados Especiais que, em consonância com a Lei 9.099/1995, adota como razões de decidir os fundamentos contidos na sentença recorrida
”). Confirmam-se, assim, as razões de decidir do juízo de origem.

4. Na hipótese dos autos, restou devidamente comprovada a necessidade de o Recorrido ser submetido às sessões de EMT (Estimulação Magnética Transcraniana), conforme laudos e a solicitação/recomendação médica. Apesar da parte recorrente alegar que o tratamento pleiteado pelo Recorrido não está previsto no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, consequentemente, não ter previsão de cobertura, é preciso asseverar que, em situações excepcionais, os planos de saúde devem custear tais procedimentos. Não se olvida que julgamento realizado em junho de 2022 a Segunda Seção do STJ, a respeito do tema, entendeu pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista (EREsp 1886929 e EREsp 1889704). Contudo, o Colendo Colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, quais sejam: “
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
”.

5. Além das excepcionalidades já constantes no próprio julgamento paradigmático, também é forçoso reconhecer a edição da Lei nº 14.454/2022, de 21 de setembro de 2022, que altera dispositivos da Lei nº 9.656/1998, em especial, naquilo que interessa ao ponto controverso, o seu artigo 10 e §§, com o seguinte destaque (grifos nossos): “
§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:
I
- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II
- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
”

6. No caso dos autos, o tratamento pleiteado enquadra-se em situação excepcional, na medida em que há declaração de médica no sentido de que o uso de medicações não resultou em melhoras do quadro clínico do autor, sendo-lhe recomendada a realização de Estimulação Magnética Transcraniana. Restou assim comprovada a imprescindibilidade de referido tratamento, procedimento terapêutico consagrado nos meios científicos para tratamento de depressões e incorporado ao acervo de recursos médicos, de uso corrente em todo país (Resolução nº 1.986/2012 do Conselho Federal de Medicina). Sobre tal ponto, destaca-se o seguinte trecho da sentença objurgada: “
Acerca da mitigação da taxatividade do rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça reconheceu a ilegalidade da negativa de cobertura à realização de estimulação magnética transcraniana para paciente portador de quadro depressivo, situação do autor”.
Acerto do ato sentencial.

7. Tendo em vista que a requerida recusou imotivadamente cobertura de tratamento recomendado com urgência ao autor, é inegável a presença do dano moral na hipótese narrada, sendo devida a indenização. Acerca do valor arbitrado a título de danos morais, por sinal, reforça-se que está abaixo do patamar arbitrado por este colegiado em situações análogas. Todavia, em razão do princípio do
non reformatio in pejus,
mantenho o valor arbitrado.

8. Do exposto,
CONHEÇO
do recurso e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença recorrida, inclusive, por seus próprios fundamentos (artigo 46 da Lei nº 9.099/95).

9. Condeno a Recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei nº 9.099/95), ou, não havendo, sobre o valor atualizado da causa.

Raphael Ribeiro Sanches

JUIZ LEIGO

VOTO

Acolho integralmente o projeto redigido pelo Juiz Leigo, e o adoto como razões da minha manifestação. É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)