Tribunal: TJES
Processo: 5009993-80.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELOISA CARIELLO
Órgão julgador: HELOISA CARIELLO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2024-03-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - MÉTODO ABA - RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - ABUSIVA - REVERSIBILIDADE DA DECISÃO - PERIGO MAIOR A AUTORA - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1
.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste egrégio Tribunal de Justiça se perfilham no sentido de ser abusiva a recursa de de cobertura de sessões de terapia especializada pelo método ABA, prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Precedentes.

2.
Em situações como esta, caso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior ao autor do que os reflexos econômicos que serão suportados pela
UNIMED
, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.

3
. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009993-80.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: P. C. S.

RELATOR(A):

Desª. Convocada HELOISA CARIELLO

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - MÉTODO ABA - RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - ABUSIVA - REVERSIBILIDADE DA DECISÃO - PERIGO MAIOR A AUTORA - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1
.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste egrégio Tribunal de Justiça se perfilham no sentido de ser abusiva a recursa de de cobertura de sessões de terapia especializada pelo método ABA, prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Precedentes.

2.
Em situações como esta, caso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior ao autor do que os reflexos econômicos que serão suportados pela
UNIMED
, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.

3
. Recurso conhecido e não provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 031 - Gabinete
Desª. Convocada HELOISA CARIELLO

Composição de julgamento: 031 - Gabinete Des. JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU - Relator / 003 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO - Vogal
VOTOS VOGAIS
003 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

PROCESSO Nº
5009993-80.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: P. C. S.
Advogado do(a) AGRAVANTE: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210
Advogado do(a) AGRAVADO: VANESSA ALMEIDA DE SOUZA FIRMINO - MG192091

VOTO

Presente os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme relatado, cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
em face da decisão proferida pelo Juízo de Direito da 6ª Vara Cível de Vila Velha/ES., Comarca da Capital, que, nos autos da ação nº 5019985-57.2023.8.08.0035,

movida em seu desfavor por
P. C. S.
, menor de idade, representado por sua genitora
NEUSIANE DE SOUZA CORTES
, deferiu a tutela de urgência postulada para determinar que A “
parte Requerida UNIMED VITÓRIA a obrigação específica de fazer, consistente na concessão da cobertura pretendida na petição inicial, no sentido de, no prazo de quarenta e oito horas, autorizar e custear as terapias descritas na exordial, nos moldes como solicitado pelo médico que o assiste (número de sessões, etc), bem como através de profissionais comprovadamente habilitados para tanto, com as primeiras sessões agendadas no prazo de quarenta e oito horas
”.

Conforme consignado na decisão liminar (id. 5921346),
a ora agravada fora diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0)
.

Em virtude do referido quadro clínico, a neuropediatra que a acompanha, Dr.ª Francini Cruz Gomes da Fonseca Sepulcri (CRM-ES 8282), recomendou a necessidade de acompanhamento multidisciplinar terapia comportamental pela intervenção ABA (20 horas semanais), psicopedagoga, musicoterapia, terapia ocupacional com a integração neurosensorial e fonoaudióloga (id.
28115475 - autos originais).

O Juízo “
a quo”
, a seu turno, deferiu a tutela de urgência, fundamentando nos seguintes termos:

A parte Autora busca intervenção judicial sobre o negócio jurídico subjacente, no sentido de se reconhecer a obrigação da parte Requerida em prestar cobertura ao tratamento exigido por seu médico assistente, descrito na petição inicial.

A probabilidade do direito favorável à parte Autora encontra-se evidenciada. Isso porque o paciente foi diagnosticado como sendo portador(a) de Transtorno do Espectro do Autismo (CID 10 F84.0).

A cobertura pretendida pela parte Autora, indicada por seu médico assistente, consisteem cobertura para todas as terapias descritas na exordial, através do método ABA, conforme inúmeros laudos juntados aos autos.

Não é inédito neste Juízo requerimentos de tratamento médico com aplicação de terapia ABA, sobretudo em pacientes como o Autor, criança de tenra idade e diagnosticada com transtorno do espectro do autismo (TEA).

Nas demandas em questão, para além das peculiaridades de cada caso concreto, aprova pericial foi categórica em demonstrar que, em qualquer caso, a terapia ABA se mostra como verdadeiro tratamento médico.

Trata-se de tratamento com protocolo terapêutico específico direcionado ao autismo, com abordagem individual que reforça a prática de habilidades na criança em tenra idade, sendo considerado como tratamento de primeira linha para o TEA – Transtorno do Espectro Autista - no início da infância.

No caso dos autos, corrobora essa conclusão a requisição do médico especialista que acompanha o Autor, sendo documento hábil para demonstrar a necessidade de utilização do Tratamento medicamento solicitado.

No mais, há que se destacar que as terapias solicitadas pelo Requerente encontramexpressa previsão no rol da ANS, conforme Resoluções n. 469/2021 e n. 465/2021, sem limitaçãode sessões, para pessoas portadoras de TEA, devendo ser aplicadas em benefício do Autor através do método indicado a seu quadro clínico.

Por fim, de suma importância que o tratamento médico seja realizado porprofissionais certificadamente gabaritados para tanto, com formação na área específica, com comprovada especialização
strictu sensu
.

Isso porque o método ABA não se trata de uma terapia convencional, mas sim um tratamento especializado, restrito a pessoas com diagnósticos comportamentais, devendo ser aplicados por profissional habilitado especificamente nesta área de tratamento.

Submeter o Autor, criança de tenra idade, a tratamento em clínica não especializada e/ou através de profissionais sem formação técnica específica, é expô-lo ao risco de um resultado contraindicado e, até mesmo, prejudicial ao seu sadio desenvolvimento.

Na mesma forma, é fundamental que o tratamento com as terapias sejam realizadas conforme o número de sessões indicadas pelo médico que assiste o Autor
[...]

Nesse sentido, vislumbrando a presença dos requisitos para o deferimento da tutela de urgência, o magistrado determinou que a agravante "
o à parte Requerida UNIMED VITÓRIA a obrigação específica de fazer, consistente na concessão da cobertura pretendida na petição inicial, no sentido de, no prazo de quarenta e oito horas, autorizar e custear as terapias descritas na exordial,
nos moldes como solicitado pelo médico que o assiste
(número de sessões, etc), bem como através de profissionais comprovadamente habilitados para tanto, com as primeiras sessões agendadas no prazo de quarenta e oito horas
"
.

Verifica-se que o magistrado determinou que a agravante autorize e custeie os procedimentos terapêuticos nos
exatos termos
do laudo médico, a qual ressaltou que o tratamento "
hoje é considerado o Padrão Ouro, neste momento de neuroplasticidade cerebral intensa
", destacando, também, que "
para esses pacientes, o mínimo ganho poderá representar uma grande evolução na funcionalidade do desenvolvimento e
a interrupção do tratamento poderá interferir neste ganho clínico positivo
".

Desse modo, baseado no laudo expedido pelo médico antes referida, há comprovação de que o menor necessita de 20 (vinte) horas semanais de tratamento ABA, o que, a meu sentir, nesta fase, deve ser deferido, pois, segundo o Colendo Superior Tribunal de Justiça:

Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico voltado à cura de doença coberta. Precedentes. Súmula n. 83/STJ. (AgInt no AREsp 1207934/RJ, Rel. Min.
LUIS FELIPE SALOMÃO
, 4ª T., j. 22/03/2018, DJe 02/04/2018).

Além do mais, destaque-se que, em situações como essa, acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior à agravada do que os reflexos econômicos que serão suportados pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.

Nesse sentido, colaciono precedente desta eg. Segunda Câmara Cível:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO LIMINAR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA PERÍODO DE CARÊNCIA – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO URGENTE PARA TRATAMENTO OCULAR – ANGIODERMA E CELULITE PALPEBRAL – PERIGO DE DANO MAIOR AO AGRAVADO MENOR – RECURSO IMPROVIDO.
1. In casu a tutela de urgência foi deferida para determinar à agravante que autorizasse a internação do menor, assim como todos os procedimentos médicos e materiais necessários para o tratamento. (...) 5. Hipótese em que a agravante não superou o periculum in mora inverso, até porque o aumento de custos possui pequena monta diante do risco à saúde do segurado, que foi diagnosticado com angioderma e/ou celulite palpebral e, caso não se mantenha internado para o procedimento de antibioticoterapia endovenosa, seu quadro clínico poderá se agravar.
6. Restou configurada a urgência, de modo que a sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do menor agravado, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.
7. Não há, por outro lado, perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, posto que, se a requerida conseguir comprovar a ausência de requisitos legais para o acolhimento do pedido inicial poderá postular ressarcimento das despesas como o tratamento do autor, na forma do art. 302 do CPC. 8. Recurso improvido. (
TJES
, Classe:
Agravo de Instrumento, 048189001380
, Relator:
CARLOS SIMÕES FONSECA,
Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/08/2018, Data da Publicação no Diário: 22/08/2018) (grifo nosso).

Caso na demanda originária reste comprovada a inexistência do direito perseguido pela agravada, poderá a
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
perseguir a restituição dos valores que entender devidos, nos termos do Art. 302, I, do Código de Processo Civil, sendo que o “
periculum in mora”
, no caso em exame
,
milita em favor do recorrido, dada a gravidade de seu quadro clínico.

Mediante tais fundamentos,
NEGO PROVIMENTO
ao agravo de instrumento, mantendo-se inalterada a decisão agravada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)