Tribunal: TJES
Processo: 5001001-24.2024.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON
Órgão julgador: SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2024-10-03

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001001-24.2024.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ANTONIO CARLOS DA SILVA
RELATOR(A):
SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n° 5001001-24.2024.8.08.0024

Recorrente:

UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido:
ANTÔNIO CARLOS DA SILVA

V O T O S

DR. SALOMÃO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON – RELATOR

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

EMENTA
:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CATARATAS (FACECTOMIA). NEGATIVA DE COBERTURA DE LENTE INTRAOCULAR. ALEGADA NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL COMPLEXA. INOCORRÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MATERIAIS CONFIGURADOS. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

RELATA O AUTOR QUE FOI DIAGNOSTICADO COM CATARATA E NECESSITOU REALIZAR UMA CIRURGIA DE FACOEMULSIFICAÇÃO COM A IMPLANTAÇÃO DE LENTES INTRAOCULARES DE FOCO ESTENDIDO, AS LENTES VIVITY. ENTRETANTO, A UNIMED RECUSOU-SE A COBRIR AS DESPESAS COM AS LENTES ESPECÍFICAS INDICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE, OFERECENDO APENAS LENTES MONOFOCAIS DE TECNOLOGIA INFERIOR. EM RAZÃO DISSO, ANTÔNIO PAGOU A QUANTIA DE R$17.600,00 DO PRÓPRIO BOLSO E SOLICITOU O REEMBOLSO DESSE VALOR, BEM COMO INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDO AO TRANSTORNO E À NEGATIVA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE .

SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL, CONFIRMANDO A TUTELA ANTECIPADA E CONDENANDO A PARTE RÉ AO PAGAMENTO DE R$17.600,00 A TÍTULO DE DANOS MATERIAIS. INDEFERIU O PEDIDO DE DANOS MORAIS EM RAZÃO DE NÃO RESTAREM CONFIGURADOS.

INCONFORMADA COM A SENTENÇA, A UNIMED INTERPÔS RECURSO INOMINADO. SUSTENTA PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL PARA JULGAR O CASO DEVIDO À NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL COMPLEXA. ARGUMENTOU AINDA QUE A SENTENÇA VIOLOU O PACTO ENTRE AS PARTES E PEDIU A ANULAÇÃO OU REFORMA DA DECISÃO. A RECORRENTE CONTESTOU O VALOR DOS DANOS MATERIAIS E QUESTIONOU A NEGATIVA DE COBERTURA DAS LENTES INTRAOCULARES, REAFIRMANDO QUE O CONTRATO NÃO PREVIA A COBERTURA DA LENTE SOLICITADA. ALÉM DISSO, PEDIU A IMPROCEDÊNCIA TOTAL DOS PEDIDOS DA INICIAL.

EM CONTRARRAZÕES, O AUTOR REBATEU OS ARGUMENTOS DA UNIMED. AFIRMOU QUE A RECORRENTE NÃO TINHA INTERESSE EM PRODUZIR NOVAS PROVAS E HAVIA SOLICITADO O JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE, O QUE CONTRADIZ A ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL COMPLEXA. ALÉM DISSO, DEFENDEU QUE A SENTENÇA RECORRIDA ESTÁ CORRETA, ESPECIALMENTE NO QUE DIZ RESPEITO À COBERTURA OBRIGATÓRIA DAS LENTES INTRAOCULARES, CONFORME A RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. POR FIM, PEDIU A MANUTENÇÃO DA SENTENÇA E A REJEIÇÃO DO RECURSO DA UNIMED.

DA PRELIMINAR: DA COMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL: A RECORRENTE ALEGA A INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL PARA JULGAR A DEMANDA, ARGUMENTANDO QUE A MATÉRIA EXIGE PROVA PERICIAL COMPLEXA. CONTUDO, TAL ALEGAÇÃO NÃO PROSPERA. NOS TERMOS DO ART. 3º DA LEI Nº 9.099/95, O JUIZADO ESPECIAL CÍVEL É COMPETENTE PARA CONCILIAR, PROCESSAR E JULGAR CAUSAS DE MENOR COMPLEXIDADE, O QUE INCLUI LITÍGIOS QUE ENVOLVEM RELAÇÕES DE CONSUMO. NO PRESENTE CASO, A QUESTÃO EM DEBATE É EMINENTEMENTE DE DIREITO, SENDO DESNECESSÁRIA A REALIZAÇÃO DE PROVA PERICIAL, UMA VEZ QUE A MATÉRIA CONTROVERTIDA PODE SER RESOLVIDA COM BASE NA PROVA DOCUMENTAL E NAS DISPOSIÇÕES NORMATIVAS APLICÁVEIS.

DO MÉRITO: A RECORRENTE SUSTENTA QUE A SENTENÇA VIOLOU O AJUSTE AO CONDENÁ-LA AO REEMBOLSO DO VALOR DAS LENTES INTRAOCULARES DE FOCO ESTENDIDO VIVITY, AS QUAIS NÃO SERIAM COBERTAS PELO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES. ESTE ARGUMENTO, ENTRETANTO, DEVE SER RECHAÇADO.

CONFORME O DISPOSTO NO ART. 51, § 1º, II, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC), SÃO NULAS DE PLENO DIREITO AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE ESTABELEÇAM OBRIGAÇÕES ABUSIVAS OU COLOQUEM O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM EXAGERADA. A EXCLUSÃO DE COBERTURA PARA MATERIAL NECESSÁRIO À REALIZAÇÃO DE CIRURGIA, ESPECIALMENTE QUANDO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE, CARACTERIZA CLÁUSULA ABUSIVA, VISTO QUE RESTRINGE DIREITOS FUNDAMENTAIS DO CONSUMIDOR E COMPROMETE A FINALIDADE DO CONTRATO, QUE É ASSEGURAR A SAÚDE DO BENEFICIÁRIO.

ADEMAIS, A RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021, EM SEU ART. 19, INCISO VI, GARANTE A COBERTURA DE PRÓTESES E ÓRTESES LIGADAS AOS ATOS CIRÚRGICOS, SENDO IRRELEVANTE A DISTINÇÃO ENTRE LENTES INTRAOCULARES MONOFOCAIS E DE FOCO ESTENDIDO, QUANDO ESTAS ÚLTIMAS SÃO PRESCRITAS PARA GARANTIR O SUCESSO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. O MÉDICO ASSISTENTE, COMO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELA SAÚDE DO PACIENTE, É QUEM MELHOR PODE DETERMINAR O TRATAMENTO MAIS ADEQUADO.

OUTROSSIM, O PARECER TÉCNICO Nº 21/2016 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) REFORÇA A OBRIGATORIEDADE DOS PLANOS DE SAÚDE EM COBRIR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS QUE ENVOLVAM ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS (OPME) INDISPENSÁVEIS AO SUCESSO DO TRATAMENTO MÉDICO. ESCLARECE AINDA, QUE AS LENTES INTRAOCULARES, QUANDO UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA CATARATA, POSSUEM COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE, DESDE QUE ESTEJAM REGULARIZADAS E DEVIDAMENTE REGISTRADAS PELA ANVISA, CONFORME PREVISTO NA LEI Nº 9.656/1998.

COM RELAÇÃO AOS DANOS MATERIAIS, FICOU DEMONSTRADO NOS AUTOS QUE O AUTOR, DIANTE DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE, DESEMBOLSOU R$17.600,00 PARA ADQUIRIR AS LENTES PRESCRITAS. ESSE VALOR DEVE SER RESTITUÍDO PELA RECORRENTE, UMA VEZ QUE A NEGATIVA DE COBERTURA FOI INDEVIDA, CONFORME JÁ FUNDAMENTADO. A CORREÇÃO MONETÁRIA DEVE SER APLICADA DESDE O DESEMBOLSO, E OS JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO, CONFORME ESTABELECIDO NA SENTENÇA.

NO TOCANTE AOS DANOS MORAIS, CUMPRE DESTACAR QUE, EMBORA A INICIAL TENHA MENCIONADO A POSSIBILIDADE DE DANOS MORAIS, A SENTENÇA RECORRIDA NÃO RECONHECEU TAL PLEITO, E O AUTOR NÃO INTERPÔS RECURSO QUANTO A ESSA QUESTÃO, RAZÃO PELA QUAL A ANÁLISE DOS DANOS MORAIS NÃO SE FAZ NECESSÁRIA NESTE VOTO.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, NOS TERMOS DO ART. 46 DA LEI 9.099/95 E ENUNCIADO 11 DA TURMA DE UNIFORMIZAÇÃO DO ESPÍRITO SANTO. POR FORÇA DA SUCUMBÊNCIA RECURSAL, CONDENA-SE A PARTE RECORRENTE NO PAGAMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS, ASSIM COMO NOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, SENDO ESTES FIXADOS NO IMPORTE DE 10% (DEZ POR CENTO) SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)