Tribunal: TJES
Processo: 0023346-84.2015.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Assistência Judiciária Gratuita; Liminar; Pessoa Idosa; Provas em geral
Data de julgamento: 2024-10-03

Ementa:
EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. 1.
O Supremo Tribunal Federal já decidiu que “as disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados” (RE nº 948.634; DJ: 19/10/2020).
2.
Ocorre que, de acordo com reiterada jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça, “embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656 /1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656 /1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor” (STJ - AgInt no REsp: 1968094 SP 2021/0346817-6, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 16/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/05/2022).
3.
O entendimento delineado na sentença está em conformidade com a jurisprudência pátria, visto que, sendo os procedimentos realizados necessários para o diagnóstico da enfermidade coberta, não pode ser considerada legítima a recusa da cobertura.
4.
Quanto ao valor do quantum indenizatório fixado na sentença, o mesmo foi arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se destoando dos parâmetros adotados por este Egrégio Tribunal de Justiça em hipóteses análogas.
5.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0023346-84.2015.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELANTE: ANTONIO ALVES TEIXEIRA e outros (3)

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. 1.
O Supremo Tribunal Federal já decidiu que “as disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados” (RE nº 948.634; DJ: 19/10/2020).
2.
Ocorre que, de acordo com reiterada jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça, “embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656 /1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656 /1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor” (STJ - AgInt no REsp: 1968094 SP 2021/0346817-6, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 16/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/05/2022).
3.
O entendimento delineado na sentença está em conformidade com a jurisprudência pátria, visto que, sendo os procedimentos realizados necessários para o diagnóstico da enfermidade coberta, não pode ser considerada legítima a recusa da cobertura.
4.
Quanto ao valor do quantum indenizatório fixado na sentença, o mesmo foi arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se destoando dos parâmetros adotados por este Egrégio Tribunal de Justiça em hipóteses análogas.
5.
Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0023346-84.2015.8.08.0024

APELANTES: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS: AMANSOR ALVES TEIXEIRA E OUTROS

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de
“Ação Ordinária”
ajuizada por Durvalina Alves Teixeira em desfavor da Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, requerendo seja declarada abusiva a cobrança realizada pelo plano de saúde, bem como seja a requerida condenada ao pagamento de danos morais.

Alega, nesse sentido, que contratou junto à Unimed Vitória plano básico de prestação de serviços médicos e hospitalares em 1995 e que em abril de 2015 necessitou ser internada em razão de derrame no pericárdio.

Após a internação, necessitou ser submetida a pleuroscopia por vídeo, linfadenectomia mediastinal por vídeo e drenagem do pericárdio por vídeo, procedimentos não autorizados pelo plano de saúde, o que lhe gerou uma cobrança no valor histórico de R$ 2.638,00 (dois mil, seiscentos e trinta e oito reais).

Em suas razões recursais (fls. 463/484) a Unimed pugna pela reforma da sentença alegando, em síntese:
(i)
regularidade da negativa de cobertura dos procedimentos, diante da ausência de previsão contratual;
(ii)
que a parte autora aderiu a plano não regulamentado, contratado antes do advento da Lei nº 9.656/1998, “prevalecendo, assim, o que foi pactuado em contrato”;
(iii)
que o referido contrato não prevê cobertura para procedimentos por técnica de vídeo; e
(iv)
que, mesmo em se tratando de relação de consumo, a observância das disposições contratuais é obrigatória, de forma a garantir a correspondência entre o custo do plano e os serviços disponibilizados aos usuários. Subsidiariamente, pugna pela redução do quantum indenizatório.

Presentes os pressupostos recursais, passo à análise do recurso de Apelação.

Pois bem. Acerca da matéria, o Supremo Tribunal Federal já decidiu que “
as disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados
” (RE nº 948.634; DJ: 19/10/2020).

Ocorre que, de acordo com reiterada jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça,
“embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656 /1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656 /1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor
” (STJ - AgInt no REsp: 1968094 SP 2021/0346817-6, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 16/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/05/2022).

No mesmo sentido:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO – NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - RECUSA ABUSIVA – DANO MORAL CONFIGURADO - RECURSO DESPROVIDO.
1 - Decidiu a Suprema Corte que “as disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”. 2 - No entanto, a jurisprudência possui firme entendimento no sentido de que, aos planos de saúde não regulamentados, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor para o fim de reconhecer a abusividade de cláusula contratual que limita a cobertura para doenças não excluídas. 3 - O entendimento delineado na sentença está em conformidade com a jurisprudência pátria, visto que, sendo o exame solicitado necessário para o tratamento da enfermidade coberta, não pode ser considerada legítima a recusa da cobertura. 4 - A infundada negativa de cobertura de exame, por parte de plano de saúde, mostrou-se apta a gerar dano moral, pois causou angústia que excedeu o mero dissabor decorrente de um inadimplemento contratual comum. 5 – Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Apelação Cível nº 5000493-15.2023.8.08.0024, Relator: FÁBIO BRASIL NERY, Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, DJ: 27/08/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO MÉDICO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM MELANOMA METASTÁTICO. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98 – POSSIBILIDADE DE CONTROLE A PARTIR DAS LEIS CONSUMERISTAS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A jurisprudência pátria é assente no sentido de que o plano de saúde deve cobrir o tratamento terapêutico e medicamentoso prescrito pelo profissional médico para combate a doenças cobertas pelo contrato de prestação de serviços médicos.
2. Mesmo nos casos de contratos de plano de saúde não regulamentados pela Lei nº 9.656/98, inexiste óbice à verificação de abusividades com base no CDC, por se enquadrarem as prestadoras do serviço no conceito de fornecedor insculpido no art. 3º do CDC.
3. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Agravo de Instrumento nº 5000724-80.2024.8.08.0000, Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, DJ: 24/07/2024)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO INDENIZATÓRIA – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – PRAZO DE CARÊNCIA – EMERGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA – NEGATIVA - ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ESTIPULANTE - PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO – ABUSIVIDADE – DANO MORAL – CONFIGURADO – FIXAÇÃO DO QUANTUM – RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO.
1 - Aos contratos de planos de saúde não regulamentados pela Lei nº 9.656/98, aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, e suas cláusulas devem ser interpretadas da forma mais favorável aos consumidores, em atenção ao princípio da boa-fé objetiva, mormente por se tratarem de contratos típicos de adesão.
[...] (TJES, Apelação Cível nº 0014486-91.2019.8.08.0012, Relator: ALDARY NUNES JÚNIOR, Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, DJ: 22/08/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Embora as disposições da Lei nº 9.656/1998 não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (como no caso em tela), a eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz da legislação consumerista, uma vez que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito (STJ, AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012)
. 2. Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que se o contrato de plano de saúde (ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998) prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico. 3. No presente caso, a enfermidade que acomete o Apelado possui cobertura contratual, todavia o plano de saúde negou-se a cobrir os custos relativos à prótese prescrita pelo profissional médico. [...]. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 014180063969, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/05/2022, Data da Publicação no Diário: 13/05/2022)

Dessa forma, ainda que a hipótese dos autos diga respeito a plano não regulamentando, anterior à Lei nº 9.656/1998, aplicam-se ao mesmo as disposições do Código de Defesa do Consumidor, podendo ser declarada a abusividade de suas cláusulas.

Sobre este ponto, assim consignou o MM Juiz sentenciante:

“Com efeito, os procedimentos realizados foram indispensáveis para o diagnóstico do câncer que acometia a Autora, inexistindo cláusula contratual que excluísse tal moléstia ou procedimento cirúrgico necessário ao caso, sendo, portanto, abusiva a posterior negativa do plano de saúde. [...]

Assim, reputo por indevida a cobrança da ré pelo tratamento adequado à autora, especialmente ante a existência de cobertura contratual para tanto.”

Consta dos autos que, em razão da realização dos referidos procedimentos, a paciente foi diagnosticada com neoplasia maligna dos brônquios ou pulmões (CID 10 C 34.9), já em estágio de micrometástases, o que, inclusive, levou a seu óbito no curso do processo (tendo sido devidamente habilitados os seus herdeiros).

Conforme a jurisprudência acima colacionada, independentemente do momento em que firmado o contrato, deve ser considerada abusiva, à luz da legislação consumerista, a cláusula que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.

Neste sentido o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados
” (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/09/2021, DJe de 27/09/2021).

No presente caso, conforme bem consignado, os procedimentos realizados pela paciente foram imprescindíveis para o seu diagnóstico de câncer de pulmão, doença coberta pelo plano de saúde contratado.

Assim sendo, tenho que o entendimento delineado na sentença está em conformidade com a jurisprudência pátria, visto que, sendo os procedimentos realizados necessários para o diagnóstico da enfermidade coberta, não pode ser considerada legítima a recusa da cobertura.

Por fim, quanto ao valor do
quantum
indenizatório fixado na sentença, entendo que o mesmo foi arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se destoando dos parâmetros adotados por este Egrégio Tribunal de Justiça em hipóteses análogas.

Face o exposto,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo incólume a r. sentença.

Tendo em vista o desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios em 3% (três por cento), a serem suportados pela Apelante.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto de relatoria.

Manifesto-me por acompanhar, em sua integralidade, o voto exarado pelo douto relator, Desembargador ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA. Este o voto.