Tribunal: TJES
Processo: 5006425-97.2022.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-02-08

Ementa:
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA.
MEDICAMENTO. TRATAMENTO
. SOLICITAÇÃO MÉDICA. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA.
CONSECTÁRIOS LEGAIS
ALTERADOS DE OFÍCIO
.

RECURSO DESPROVIDO
. 1.
O
plano de saúde sustenta que o
tratamento
pretendido pel
a
segurad
a
não fo
i
autorizado por não haver previsão no contrato
e que a limitação da cobertura contratual está vinculada aos procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS.
2.

Contudo, a operadora pode apenas estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento indicado para combatê-las

3.
Nesse passo, é abusiva a cláus
ula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pel
a
paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação.
4.

O fato de não constar no rol divulgado pela ANS não exclui a responsabilidade do plano de saúde de cobrir o exame
ou
procedimento solicitado pelo médico, já que a lista é apenas exemplificativa e consta tão somente o básico que o plano de saúde deve oferecer, sendo inadmissível a alegação de que não haveria cobertura contratual,
conforme entediamento sedimentado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça

5
.
P
or ser matéria de ordem
pública, altera-se os consectários legais, para que o
dano material
seja
corrigido monetariamente
do efetivo prejuízo (desembolso) pelo INPC/IBGE até a citação quando incidirá juros de mora pela SELIC, sendo vedada sua cumulação com outro índice, sob pena de
bis in idem
.

6.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006425-97.2022.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: OSVANDA JANUARIA ALBINO CABRAL

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA.
MEDICAMENTO. TRATAMENTO
. SOLICITAÇÃO MÉDICA. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA.
CONSECTÁRIOS LEGAIS
ALTERADOS DE OFÍCIO
.

RECURSO DESPROVIDO
. 1.
O
plano de saúde sustenta que o
tratamento
pretendido pel
a
segurad
a
não fo
i
autorizado por não haver previsão no contrato
e que a limitação da cobertura contratual está vinculada aos procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS.
2.

Contudo, a operadora pode apenas estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento indicado para combatê-las

3.
Nesse passo, é abusiva a cláus
ula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pel
a
paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação.
4.

O fato de não constar no rol divulgado pela ANS não exclui a responsabilidade do plano de saúde de cobrir o exame
ou
procedimento solicitado pelo médico, já que a lista é apenas exemplificativa e consta tão somente o básico que o plano de saúde deve oferecer, sendo inadmissível a alegação de que não haveria cobertura contratual,
conforme entediamento sedimentado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça

5
.
P
or ser matéria de ordem
pública, altera-se os consectários legais, para que o
dano material
seja
corrigido monetariamente
do efetivo prejuízo (desembolso) pelo INPC/IBGE até a citação quando incidirá juros de mora pela SELIC, sendo vedada sua cumulação com outro índice, sob pena de
bis in idem
.

6.
Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5006425-97.2022.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) APELANTE: JOAO VICTOR CARAN BARBOSA - ES25622-A
APELADO: OSVANDA JANUARIA ALBINO CABRAL

Advogados do(a) APELADO: RODRIGO BATISTA ARAUJO - SP248625, CLAUDINEIA JONHSSON FREITAS - SP238429

VOTO

Na origem, a requerente, aqui apelada, alegou ter sido diagnosticada com neoplasia maligna de rins (CID C64) necessitando do medicamento CABOZANTINIBE (CABOMETYX) 40mg/dia associado com NIVOLUMABE (OPDIVO) 240mg/dia, conforme prescrição médica, tendo sido negado pela operadora de plano de saúde.

Pois bem.

O
plano de saúde sustenta que o tratamento pretendido pela segurada não foi autorizado por não haver previsão no contrato e que a limitação da cobertura contratual está vinculada aos procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS.

Contudo, a operadora pode apenas estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento indicado para combatê-las. Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM PALBOCICLIBE 125MG. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CABIMENTO. RECURSO DESPROVIDO. I. REVELA-SE ABUSIVO O PRECEITO EXCLUDENTE DO CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO CLÍNICO, INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE, VOLTADO À CURA DE DOENÇA COBERTA. II. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PODE ESTABELECER AS DOENÇAS QUE TERÃO COBERTURA, MAS NÃO PODEM LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO A SER UTILIZADO PELO PACIENTE. Dessa forma,
sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter a paciente.
III - O fato de o medicamento não constar do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de catálogo meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. lV - No caso específico do fármaco solicitado (palbociclibe), é imperioso registrar que a jurisprudência pátria, sobretudo após a sua aprovação pela ANVISA, vem chancelando a sua concessão pelos planos de saúde. V-Recurso desprovido. (TJES; AI 0032571-26.2018.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana; Julg. 18/03/2019; DJES 25/03/2019)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRURGICO. INDICAÇÃO MÉDICA. INDEFERIMENTO PELA JUNTA MÉDICA. PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO NO CONTRATO. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. APELAÇÃO IMPROVIDA. 1. Em que pese a ausência de comprovação da malignidade dos nódulos da apelada ou de urgência e emergência, o procedimento foi devidamente indicado pelo seu médico assistente como forma de prevenção de neoplasia maligna e tratamento, eis que a paciente já havia passado por seis intervenções (fl. 26), além de possuir histórico familiar da doença. 2. É pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que,
havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele.
Precedentes. 3. Consolidado o entendimento de que rol estabelecido pela ANS é meramente exemplificativo, de forma que se demonstra abusiva a restrição imposta no contrato pela operadora do plano de saúde. 4. Apelação improvida. (TJES; Apl 0041407-95.2012.8.08.0024; Rel. Des. Subst. Jaime Ferreira Abreu; Julg. 12/02/2019; DJES 28/02/2019)

Nesse passo, é abusiva a cláusula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pela paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação.

O fato de não constar no rol divulgado pela ANS não exclui a responsabilidade do plano de saúde de cobrir o exame
ou
procedimento solicitado pelo médico, já que a lista é apenas exemplificativa e consta tão somente o básico que o plano de saúde deve oferecer, sendo inadmissível a alegação de que não haveria cobertura contratual,
conforme entendimento sedimentado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
(AgInt no REsp 1899424/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 16/12/2021).

Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
(AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1886495/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/12/2021, DJe 10/12/2021).

Da mesma forma, não se sustenta a tese de exclusão contratual da cobertura para o tratamento pretendido pel
a

apela
d
a
, uma vez que tal exclusão faz menção aos procedimentos não previstos no rol da ANS, que por sua vez, como dito alhures, possui natureza meramente exemplificativa.

Com efeito, a apelada comprova que o fármaco encontra-se inserido para o tratamento prescrito na bula e indicado pelo médico, fato este que não pode afastar o dever de cobrir o tratamento, notadamente por inexistir prova acerca de substituto terapêutico para combater a enfermidade que afeta a recorrida.

Portanto, por via de consequência, tendo a apelada arcado com tratamento por meios próprios, o qual está devidamente comprovado nos autos, hígida a sentença que determinou o reembolso integral diante da caracterização de conduta ilícita e abusiva, não havendo que se falar em limitar o reembolso à tabela da operadora de saúde, sob pena de enriquecimento sem causa.

Por fim, não merece prosperar a tese do recorrente quanto a aplicação dos precedentes constantes nos ERESP 1.886.929 e RESP 1.889.704 e aos citados enunciados (nº 06, 09, 13, 29, 57 e 59) do Fórum do Judiciário para Saúde, especialmente diante da ausência de caráter vinculante de tais julgados e orientações, eis que não respeitaram o rito submetido aos recursos repetitivos.

P
elas razões expostas,
CONHEÇO

do recurso
e
LHE NEGO PROVIMENTO
.
Em razão do desprovimento, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor
da condenação
.

P
or ser matéria de ordem
pública, altero os consectários legais, para que o
dano material
seja
corrigido monetariamente
do efetivo prejuízo (desembolso) pelo INPC/IBGE até a citação quando incidirá juros de mora pela SELIC, sendo vedada sua cumulação com outro índice, sob pena de
bis in idem
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão dia 7/2/2024

Acompanhar o entendimento do Em. Des. Relator.