Tribunal: TJES
Processo: 5007711-69.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
Órgão julgador: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-03-04

Ementa:
EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – USO DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO – RECURSO PROVIDO.

1.
A obrigatoriedade de custeio de tratamento médico pelo plano de saúde não se confunde com a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos pelo convênio.

2.
Em relação à primeira hipótese é assente na jurisprudência do Colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, mas não se mostra razoável permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

3.
Com relação à segunda hipótese, a jurisprudência da Corte Cidadã tem se inclinado no sentido de concluir que, excetuado os medicamentos que são manipulados em ambiente hospitalar e os medicamentos oncológico, não há que se falar em obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do medicamento de uso domiciliar.

4.
Considerando que o medicamento pleiteado consiste em medicamento de uso oral e doméstico, não há que se falar em obrigação do Plano de Saúde em custeá-lo em favor do beneficiário.

5.
Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007711-69.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: A. C. L. B.

RELATOR(A):
TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – USO DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO – RECURSO PROVIDO.

1.
A obrigatoriedade de custeio de tratamento médico pelo plano de saúde não se confunde com a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos pelo convênio.

2.
Em relação à primeira hipótese é assente na jurisprudência do Colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, mas não se mostra razoável permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

3.
Com relação à segunda hipótese, a jurisprudência da Corte Cidadã tem se inclinado no sentido de concluir que, excetuado os medicamentos que são manipulados em ambiente hospitalar e os medicamentos oncológico, não há que se falar em obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do medicamento de uso domiciliar.

4.
Considerando que o medicamento pleiteado consiste em medicamento de uso oral e doméstico, não há que se falar em obrigação do Plano de Saúde em custeá-lo em favor do beneficiário.

5.
Recurso provido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, à unanimidade, conhecer do recurso e conferir-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Relator / 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Peço vista

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5007711-69.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADO: A. C. L. B.

RELATOR: DES. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

VOTO

Consoante anteriormente relatado, cuidam os autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

no intuito de rever a r. decisão ID 27547440 da origem que deferiu o pedido liminar deduzido por
A. C. L. B.
, menor impúbere representado por seu genitor, para determinar o fornecimento do medicamento Extrato de Cannabis Behemp 900mg (Behemp CDB), nos termos da prescrição médica anexada no ID nº 27483122, no prazo de 7 (sete) dias úteis, sob pena de multa diária sob pena de multa diária fixada em R$2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$60.000,00 (sessenta mil reais).

Em suas razões recursais (ID nº 5499986), a recorrente aduz que o medicamento não possui registro na ANVISA, tendo o agravado obtido, tão somente, excepcional autorização para importação junto a agência regulamentadora.

Argumenta, ainda, que não tem obrigação de fornecer medicamento, por se tratar de medicamento de uso domiciliar que não se enquadra no conceito de antineoplásicos domiciliares.

Decisão de ID nº 5577481 suspendendo os efeitos da decisão impugnada.

A despeito de devidamente intimado, o recorrido não apresentou contrarrazões no prazo legal.

Parecer da D. Procuradoria de Justiça Cível no ID nº 6676232 manifestando-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por
A. C. L. B.
(menor impúbere representado por seus genitores) em face da
SAMP
aduzindo ser portador de paralisia cerebral (CID-10 G80) e atraso global do desenvolvimento (CID-10 F84), tendo sido prescrito pelo seu médico assistente o medicamento “Extrato de Cannabis Behemp 900mg Broad SPECTRUM Zero TCH com 200mg/ml de CBD – 24 frascos”.

Na exordial, o autor afirma que o custo de tal medicamento seria de R$ 5.700,00 (cinco mil e setecentos reais) conforme ID nº 27483124, que possui cadastro na ANVISA para importação excepcional de produto derivado de Cannabis (ID nº 27483123) e que a negativa do plano de saúde é ilícita, uma vez que os plano de saúde são obrigados ao custeio de procedimentos e tratamentos necessários às doença cobertas, sendo o rol da ANS exemplificativo.

Não há dúvida, portanto, de que o agravado possui autorização para importação da medicação, assim como, naturalmente, prescrição médica para o seu uso. A controvérsia cinge-se, na realidade, ao dever do plano de saúde em fornecer o medicamento.

Inicialmente, reputo necessário diferenciar a hipótese de obrigatoriedade de custeio de tratamento médico pelo plano de saúde do caso de obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos pelo convênio.

Como se sabe, em relação à primeira hipótese é assente na jurisprudência do Colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, mas não se mostra razoável permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ART. 535 DO CPC. NÃO VIOLAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. (...) 2. É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que
a abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do CDC sem que isso signifique ofensa ao ato jurídico perfeito.

3. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.
4. No caso, o tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o contrato mais recente não continha previsão de exclusão dos exames. Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 5. Agravo regimental não provido.
(
AgRg no AREsp 492.007/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 02/06/2015
).

Não obstante, a conclusão não é necessariamente a mesma em relação ao fornecimento de medicamento que não são manipulados no ambiente hospitalar.

Destarte, a jurisprudência da Corte Cidadã tem se inclinado no sentido de concluir que, nesses casos e, não sendo hipótese de medicamento oncológico ou de medicação asssistida (
home care
), não há que se falar em obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do medicamento pleiteado pelo beneficiário. A propósito, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESES. USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL. RESTRIÇÕES. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. 1. A controvérsia dos autos resume-se em definir se o Rol de procedimentos da ANS é taxativo ou exemplificativo, bem como
definir se o medicamento de uso domiciliar é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde
. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3.
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim
. (...)
(STJ; AgInt-AgInt-REsp 1.977.989; Proc. 2021/0402473-2; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 23/06/2023)

________________

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar.

3. Agravo interno provido.

(AgInt no REsp n. 1.933.209/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.)

Notadamente, o referido entendimento está em consonância com a Lei nº 9.656/98, que estabelece o seguinte:

Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

c)cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II - quando incluir internação hospitalar:

g)cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

Assim, em que pese o rol de
procedimentos
da ANS ser meramente exemplificativo, o fato é que a legislação de regência exclui a cobertura de
medicamentos
de uso domiciliar, exceto os antineoplásicos orais (e correlacionados) e a medicação assistida (
home care
), o que não é o caso dos autos.

Portanto, considerando que o medicamento pleiteado consiste em medicamento de uso oral e doméstico, tal como indicado no laudo de ID nº 27483121 dos autos de origem, entendo não haver que se falar em obrigação do Plano de Saúde em custeá-lo em favor do beneficiário.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do presente recurso e
CONFIRO-LHE PROVIMENTO, para reformar a decisão de ID nº 27547440 dos autos de origem e indeferir a tutela de urgência pleiteada pelo autor.
É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Com o relator

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5007711-69.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADO: A. C. L. B.

RELATOR: DES. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

VOTO: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO-VISTA

Eminentes Pares, relembro a Vossas Excelências que Samp Espírito Santo Assistência Médica Ltda interpôs Agravo de Instrumento em face da Decisão inserida no id 27547440 do processo originário (n.º 5020813-86.2023.8.08.0024), no qual o MM. Juiz
a quo
, em Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por A. C. L. B. (menor impúbere representado por Danielle do Nascimento Cezini Lacerda), deferiu a antecipação dos efeitos da tutela:

“(...) requerida na inicial, com fulcro no artigo 300, “cabeça” e §3º, do Código de Processo Civil, para o fim de DETERMINAR à parte ré, SAMP Espírito Santo Assistência Médica, a dispensação do medicamento Extrato de Cannabis Behemp 900mg (Behemp CDB), nos termos da prescrição médica anexada no id 27483122, ao paciente A.C.L.B., beneficiário identificado sob o n. 100.2601394, no prazo de 7 (sete) dias úteis, sob pena de multa diária sob pena de multa diária fixada em R$2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$60.000,00 (sessenta mil reais).”

Nas razões de seu recurso (id 5499986) a ora Agravante aduz que a Decisão recorrida deve ser reformada porque, em síntese, o medicamento solicitado pelo Agravado, além de não possuir registro na ANVISA, não é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Iniciado o julgamento em Sessão pretérita, o eminente Relator, Desembargador Telêmaco Antunes de Abreu Filho, deu provimento ao recurso com base, em resumo, nos seguintes fundamentos:

“Inicialmente, reputo necessário diferenciar a hipótese de obrigatoriedade de custeio de tratamento médico pelo plano de saúde do caso de obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos pelo convênio.

Como se sabe, em relação à primeira hipótese é assente na jurisprudência do Colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, mas não se mostra razoável permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

(...).

Não obstante, a conclusão não é necessariamente a mesma em relação ao fornecimento de medicamento que não são manipulados no ambiente hospitalar.

Destarte, a jurisprudência da Corte Cidadã tem se inclinado no sentido de concluir que, nesses casos e, não sendo hipótese de medicamento oncológico ou de medicação assistida (home care), não há que se falar em obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do medicamento pleiteado pelo beneficiário. (...).”

O eminente Relator ainda destacou que embora seja exemplificativo o rol de procedimentos da ANS, tanto a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) quanto a legislação de regência

excluem

“
a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, exceto os antineoplásicos orais (e correlacionados) e a medicação assistida (home care), o que não é o caso dos autos
” - daí a conclusão pelo provimento do recurso com a reforma da Decisão recorrida.

Na sequência, a eminente Desembargadora Eliana Junqueira Munhós Ferreira acompanhou o voto proferido pelo Relator e, então, pedi vista para melhor exame da controvérsia, haja vista que recentemente participei de julgamento de caso semelhante na egrégia Primeira Câmara Cível (no Agravo de Instrumento n.º 5007421-16.2022.8.08.0024) e, por isso, a análise mais minuciosa dos autos se fez necessária até para manter coerência com a posição que adotei no aludido julgamento.

E da análise dos autos não tenho nenhuma dúvida em acompanhar o voto proferido pelo eminente Relator, porquanto idêntico ao julgado antes mencionado (cujo Acórdão ainda encontra-se pendente de publicação) e, conforme consignado no voto de relatoria, em harmonia com a orientação mais atual do STJ.

Do exposto, ao tempo em que acompanho o eminente Relator, dou provimento ao recurso para reformar a Decisão recorrida e indeferir o pedido de urgência formulado na petição inicial.

É como voto.