Tribunal: TJES
Processo: 5011412-04.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): VANIA MASSAD CAMPOS
Órgão julgador: VANIA MASSAD CAMPOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2024-12-06

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Maria Caroline Soares Fraga contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu pedido de tutela de urgência para custeio de cirurgias plásticas reparadoras, necessárias após a realização de cirurgia bariátrica, por plano de saúde. A agravante argumenta urgência nos procedimentos, citando transtornos físicos, emocionais e psicológicos decorrentes do acúmulo de massa corpórea pós-cirurgia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há uma questão central em discussão: verificar se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear cirurgias plásticas reparadoras indicadas como complementares ao tratamento da obesidade mórbida após cirurgia bariátrica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento dos REsp 1870834/SP e 1872321/SP, sob o Tema 1.069 dos recursos repetitivos, houve por bem fixar o entendimento de que cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas por médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica devem ser custeadas pelos planos de saúde, sendo parte do tratamento da obesidade mórbida.

A cobertura obrigatória abrange procedimentos de natureza reparadora necessários para prevenir complicações de saúde, como infecções e lesões, independentemente de estarem listados no rol de procedimentos da ANS.

A operadora de plano de saúde pode, em caso de dúvida justificada sobre o caráter exclusivamente estético de uma cirurgia, recorrer à junta médica. No presente caso, a operadora não apresentou laudo de junta médica para comprovar a finalidade estética das cirurgias solicitadas.

As cirurgias de correção de hérnia umbilical, lipodistrofia braquial, dermolipectomia abdominal e reconstrução das mamas (com prótese) são inequivocamente de caráter reparador, conforme orientação técnica da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde é obrigado a custear cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas após cirurgia bariátrica, independentemente de integrarem o rol de procedimentos da ANS.

Em caso de dúvida sobre a natureza estética ou reparadora de um procedimento, a operadora de saúde pode solicitar perícia por junta médica especializada, mas deve custear o procedimento se não comprovar o caráter exclusivamente estético.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 35-F.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1870834/SP e REsp 1872321/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 19.09.2023 (Tema 1.069).

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011412-04.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: MARIA CAROLINE SOARES FRAGA

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por Maria Caroline Soares Fraga contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu pedido de tutela de urgência para custeio de cirurgias plásticas reparadoras, necessárias após a realização de cirurgia bariátrica, por plano de saúde. A agravante argumenta urgência nos procedimentos, citando transtornos físicos, emocionais e psicológicos decorrentes do acúmulo de massa corpórea pós-cirurgia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há uma questão central em discussão: verificar se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear cirurgias plásticas reparadoras indicadas como complementares ao tratamento da obesidade mórbida após cirurgia bariátrica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento dos REsp 1870834/SP e 1872321/SP, sob o Tema 1.069 dos recursos repetitivos, houve por bem fixar o entendimento de que cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas por médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica devem ser custeadas pelos planos de saúde, sendo parte do tratamento da obesidade mórbida.

A cobertura obrigatória abrange procedimentos de natureza reparadora necessários para prevenir complicações de saúde, como infecções e lesões, independentemente de estarem listados no rol de procedimentos da ANS.

A operadora de plano de saúde pode, em caso de dúvida justificada sobre o caráter exclusivamente estético de uma cirurgia, recorrer à junta médica. No presente caso, a operadora não apresentou laudo de junta médica para comprovar a finalidade estética das cirurgias solicitadas.

As cirurgias de correção de hérnia umbilical, lipodistrofia braquial, dermolipectomia abdominal e reconstrução das mamas (com prótese) são inequivocamente de caráter reparador, conforme orientação técnica da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde é obrigado a custear cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas após cirurgia bariátrica, independentemente de integrarem o rol de procedimentos da ANS.

Em caso de dúvida sobre a natureza estética ou reparadora de um procedimento, a operadora de saúde pode solicitar perícia por junta médica especializada, mas deve custear o procedimento se não comprovar o caráter exclusivamente estético.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 35-F.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1870834/SP e REsp 1872321/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 19.09.2023 (Tema 1.069).

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA a Egrégia Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, Por maioria de votos, dar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - VANIA MASSAD CAMPOS - Relator / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Adoto o relatório do eminente Desembargador Jose Paulo Calmon Nogueira da Gama.

Cinge-se a controvérsia a aferir se a operadora de plano de saúde possui o dever de custear cirurgias plásticas que se façam necessárias após a cirurgia bariátrica.

Pois bem.
N
o dia
1
9
/
09
/2023
,
a 2ª Seção
do Superior Tribunal de Justiça
conclu
iu
o
julgamento
do
REsp 1870834/SP

e do
REsp 1872321/SP
,
submetido
s
à sistemática d
os

recursos repetitivos
(
T
ema
1.069
)
,
fi
xando
a
s
seguinte
s
tese
s
:

(i)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica
, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial.

Conforme se extrai do voto do eminente Relator, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, todas as cirurgias plásticas de
natureza reparadora
,

necessárias à recuperação do paciente submetido à cirurgia bariátrica, a exemplo da retirada de excesso de pele em algumas partes do organismo, devem ser custeadas,
independentemente de figurarem no rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
e da urgência do procedimento
.

A única exceção que se faz é em relação aos procedimentos clínicos ou cirúrgicos que tenham
fin
alidade

unicamente
estétic
a
e que não busquem a restauração funcional corpórea do paciente.

É de se conferir:

“[...] como se sabe, há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde.

A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica também faz uma diferenciação entre as cirurgias plásticas reparadoras, isto é, aquelas destinadas a corrigir falha orgânica ou funcional, havendo, portanto, finalidade terapêutica, e as cirurgias plásticas estéticas, as quais possuem apenas intuito embelezador.

[...]

Assim, não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica,
devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora
, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

[...].

Desse modo, quer se adote os critérios de superação estabelecidos pela Segunda Seção (EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), quer se considere os parâmetros trazidos pela novel legislação (Lei nº 14.454/2022), chega-se à conclusão de que
cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, devem ser custeadas pelas operadoras de plano de saúde
.”

No caso em exame, observa-se que as cirurgias plásticas de
correção cirúrgica de hérnia umbilical,

lipodistrofia
braquial
,
dermolipectomia

abdominal
e de

r
econstrução das
m
amas (com prótese)
são inequivocamente reparadoras, e não estéticas, conforme menção feita às informações prestadas pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) no voto condutor do julgamento repetitivo, como subsegue:

“
Analisando os códigos solicitados no processo em questão, após análise da literatura existente, tenho as seguintes considerações:

1)
Dermolipectomia abdominal

não estética
[hoje abdominoplastia]; há obrigatoriedade para a cobertura da correção do abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc. Na minha análise o item inflamações e infecções da pele, deveria ser retirado da DUT pois pune aqueles que tem boa higiene.

2) Correção de Lipodistrofia crural (o correto seria dermolipectomia crural) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, dificuldade para higiene,
não é procedimento estético e sim reparador
, desde que comprovado por perícia médica especializada.

3)
Correção de Lipodistrofia
braquial (o correto seria dermolipectomia braquial) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos,
não é
p
rocedimento estético e sim reparador
, desde que comprovado por perícia médica especializada. Obs: Correção de Lipodistrofia é geralmente realizado com Lipoaspiração, enquanto a retirada de excesso de pele, seja abdome, face interna da coxa o braço é Dermolipectomia abdominal, crural ou braquial respectivamente).

4) Enxerto composto para tratamento de Lipodistrofia de glúteos. Procedimento de cunho unicamente estético pois não repara nenhuma função de órgão ou membro.

5) Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou mio cutâneo:
reparador somente quando comprovado a lesão de musculatura de parede abdominal
. Pode ocorrer nas cirurgias bariátricas abertas, hoje com as cirurgias por vídeos é muito difícil ocorrer, sendo também necessário perícia médica especializada. Geralmente o que é necessário é a Correção da diástase do musculo/reto abdominal e não reconstrução da parede abdominal.

6)
Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas
quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada. As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética.

7) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisão e retalhos cutâneos da região lesões de pele (2 vezes): procedimento excluso com a dermolipectomia abdominal, já que se esta última for realizada, não há necessidade da realização da primeira. É procedimento realizado no pósoperatório de cirurgias bariátricas abertas”.

De todo modo, considerando que a operadora de plano de saúde recorrente não se desincumbiu de comprovar, mediante laudo confeccionado por junta médica – conforme estabelece o item 2 do Tema 1.069 – a finalidade puramente estética do procedimento, não há, nesse particular, como deixar de acolher a tese recursal, impondo-se o dever de custeio dos procedimentos necessários.

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele
dou
provimento,
para determinar que o plano de saúde autorize e custeie a realização dos procedimentos
correção cirúrgica de hérnia umbilical,
lipodistrofia
braquial
, dermolipectomia abdominal e de

r
econstrução das
m
amas (com prótese),
no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária no importe de R$ 500,00.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão Plenário Virtual 18.11.2024

VOTO VISTA

Analisando detidamente os autos entendo por bem divergir da eminente Relatora.

Ao menos em sede de cognição sumária permitida no agravo de instrumento, não estão presentes os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência.

Ao que se extrai da petição inicial, do laudo do cirurgião plástico e do parecer psicológico que a instruem, a recorrente fora submetida a tratamento clínico (dieta e reeducação alimentar com nutricionista; e atividade física) para obesidade mórbida e suas comorbidades associadas em junho de 2023, com perda de 24kg.

Portanto, o presente caso não se amolda à tese fixada no Tema 1.069 STJ, afeta à
obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.

Além disso, a identificação da natureza dos procedimentos pretendidos, a saber: (a) dermolipectomia abdominal com correção de diástases de músculos retos abdominais; (b) reconstrução da mama com prótese; (c) correção de lipodistrofias braquiais; (d) correção cirúrgica de hérnia umbilical, demanda a necessária instrução probatória a fim de analisar sua finalidade meramente estética, circunstância que afastaria sua cobertura, diante da ausência de previsão no rol da ANS, sendo certo que o laudo unilateral apresentado pela agravante, isoladamente, não se presta a essa finalidade.

Por tais razões, rogando vênia à eminente Relatora,
conheço do recurso e nego-lhe provimento.

É como voto.

Desembargadora Janete Vargas Simões

DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:

Acompanhar.