Tribunal: TJES
Processo: 5002631-52.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2024-10-15

Ementa:
EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR ARBITRADO NA SENTENÇA RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do STJ,
“As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS”
, motivo pelo qual
“É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado”
(AgInt no REsp n. 2.037.487/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024).

2. O apelado é idoso e comprovou ser portador de várias comorbidades, como H.A.S (Hipertensão Arterial Sistêmica), I.R.C (Insuficiência Renal Crônica) não dialítica, Diabetes e ICC, estando em tratamento de um câncer, em que o médico oncologista assistente prescreveu o uso concomitante de Nivolumabe e Ipilimumabe, ressaltando que o paciente não tem como receber inibidores de tirosino-kinase, devido às comorbidades. Condenação ao fornecimento do medicamento mantida.

3. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado na sentença para indenização por danos morais não se revela desproporcional ou desarrazoado, sendo suficiente para compensar o apelado e exercer efeito pedagógico à apelante.

4. Recurso conhecido e desprovido.

Vitória, 30 de setembro de 2024.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002631-52.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: PAULO VIEIRA

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR ARBITRADO NA SENTENÇA RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do STJ,
“As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS”
, motivo pelo qual
“É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado”
(AgInt no REsp n. 2.037.487/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024).

2. O apelado é idoso e comprovou ser portador de várias comorbidades, como H.A.S (Hipertensão Arterial Sistêmica), I.R.C (Insuficiência Renal Crônica) não dialítica, Diabetes e ICC, estando em tratamento de um câncer, em que o médico oncologista assistente prescreveu o uso concomitante de Nivolumabe e Ipilimumabe, ressaltando que o paciente não tem como receber inibidores de tirosino-kinase, devido às comorbidades. Condenação ao fornecimento do medicamento mantida.

3. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado na sentença para indenização por danos morais não se revela desproporcional ou desarrazoado, sendo suficiente para compensar o apelado e exercer efeito pedagógico à apelante.

4. Recurso conhecido e desprovido.

Vitória, 30 de setembro de 2024.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Apelação Cível n. 5002631-52.2023.8.08.0024

Apelante:

Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado:

Paulo Vieira

Relatora:

Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Cuida-se de apelação interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico interposta contra a sentença de id. 8559928 (integrada pela decisão de id. 8559934), proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Vitória nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por Paulo Vieira, na qual o Magistrado de origem julgou os pedidos procedentes para condenar o plano de saúde ao fornecimento dos medicamentos Nivolumabe e Ipilimumabe e ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Nas razões recursais de id. 8559936, a apelante alega em síntese que (a) o contrato não cobre o fornecimento de medicamentos; (b) o Poder Judiciário deve intervir minimamente na interpretação do contrato; (c) as cláusulas contratuais são claras e objetivas e foram aceitas pelo apelado; (d) o medicamento pretendido pelo apelado é destinado a outro tipo de câncer, tratando-se de uso
off label
; (e) está exercendo apenas controle dos pedidos de autorização que lhes são direcionados, e não quesitonando a eficácia do medicamento; (f) a negativa não pode ser considerada abusiva; (g) a condenação ao pagamento de indenização por danos morais deve ser afastada e, caso mantida, reduzida; e (h) o recurso deve ser provido para reformar a sentença e julgar os pedidos improcedentes.

Contrarrazões apresentadas no id. 8559941.

É o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória-ES, 12 de setembro de 2024.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

De acordo com a jurisprudência do STJ,
“As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS”
, motivo pelo qual
“É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado”
(AgInt no REsp n. 2.037.487/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024).

Em sintonia:

“1. ‘A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa’ (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023). 2. ‘Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário’ (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023).” (AgInt no REsp n. 1.961.491/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/6/2023, DJe de 23/6/2023.)

“Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label). (STJ, AgInt no AREsp n. 1.924.658/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, data do julgamento: 06-06-2022, data da publicação/fonte: DJe de 08-06-2022).” (TJES, Classe: Apelação Cível, 052160014032, Relator: DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 30/08/2022, Data da Publicação no Diário: 12/09/2022)

“É considerada abusiva a recusa do plano de saúde de arcar com cobertura de medicamento prescrito por médico por não constar na bula a doença do paciente (Precedentes STJ e TJES).” (TJES, Classe: Apelação Cível, 030190039955, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 24/08/2021, Data da Publicação no Diário: 29/09/2021)

O apelado é idoso e comprovou ser portador de várias comorbidades, como H.A.S (Hipertensão Arterial Sistêmica), I.R.C (Insuficiência Renal Crônica) não dialítica, Diabetes e ICC, estando em tratamento de um câncer, em que o médico oncologista assistente prescreveu o uso concomitante de Nivolumabe e Ipilimumabe, ressaltando que o paciente não tem como receber inibidores de tirosino-kinase, devido às comorbidades, nos seguintes termos:

“O(a) Sr(a) PAULO VIEIRA, de 86 anos, é portador do CID: C22.9 (Neoplasia Maligna do Fígado, Não Especificada), metastática, aém de comorbidades como H. A. SS. I. R. C., não dialítica, diabetes e ICC.

Não tem como receber inibidores de tirosino-kinase, devido às comorbidades. Está indicado o uso concomitante de nivolumabe e ipilimumabe, cuja combição está descrita na bula do ipilimumabe (yervoy), não se tratando, portanto, de medicação off-label” (id. 8559667).

Não se sustenta, portanto, a negativa de fornecimento dos medicamentos prescritos pelo médico especialista sob o fundamento de se tratar de uso
off label
.

Configurada a abusividade da negativa do plano de saúde, é cabível a indenização por danos morais, principalmente por se tratar de pessoa idosa e em quadro delicado de metástase.

A jurisprudência sinaliza nesses casos que
“o valor firmado a título de reparação pelo abalo extrapatrimonial deve atender as primordiais funções do instituto, a saber, compensação da parte lesada, punir o agente causador e, por último, prevenir a reiteração da prática delituosa”
(TJES, Apelação Cível n. 0022896-05.2019.8.08.0024, Relator: Desembargador JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 27.10.2022).

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado na sentença não se revela desproporcional ou desarrazoado, sendo suficiente para compensar o apelado e exercer efeito pedagógico à apelante, estando inclusive em quantia inferior a outros julgados deste órgão francionário:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ÓBITO DO AUTOR. EXTINÇÃO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Conforme a jurisprudência da Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, "nas ações relativas a fornecimento de medicação ou custeio de tratamento médico hospitalar, o óbito da parte autora no curso do processo enseja a sua extinção sem resolução de mérito, diante da natureza intransmissível e personalíssima do direito à saúde". (AgInt no REsp n. 1.950.603/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJe de 14/3/2024). 2. Quanto à obrigação de fazer pleiteada nos autos, noticiado o falecimento do demandante, deve ser extinto o processo sem resolução de mérito, na forma do art. 485, IX, do CPC. 3. Por sua vez, quanto aos danos extrapatrimoniais, a situação sofrida pelo apelado merece a reparação civil adequada ao caso, na medida que transcende o mero aborrecimento, sobretudo pelo abalo psicológico sofrido. 4. No caso dos autos, o apelante foi diagnosticado o autor foi diagnosticado com neoplasia maligna do pulmão de células não pequenas (CPNPC), com mutação KRAS G12C, em estágio IV, tendo evoluído com progressão da doença para o sistema nervoso central, peritôneo, adrenal e ossos. 5. Assim, embora o mero inadimplemento contratual não gere dano de índole moral, tenho que a negativa de cobertura do plano de saúde ao apelado, considerando sua idade avançada e estado de saúde sensível, inegavelmente ultrapassou a barreira do mero dissabor, reclamando compensação por danos morais. 6. Com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais) apresenta-se justa e suficiente, considerando a gravidade da conduta, a extensão dos danos e a capacidade econômica das partes. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJES, Apelação Cível n. 5008520-84.2023.8.08.0024, Relator: Desembargador EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 19.08.2024)

Não verifico, portanto, argumentos que justifiquem a reforma da sentença, motivo pelo qual a confirmo integralmente.

Diante do exposto,
conheço
do recurso e
nego a ele provimento
, majorando os honorários advocatícios sucumbenciais de 15% (quinze por cento) para 17% (dezessete por cento) do valor da condenação, nos termos do § 11 do art. 85 do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior:
acompanho o(a) eminente Relator(a)
.

E. Pares,

Após examinar os autos, acompanho o r. voto de relatoria.

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 30.09.2024

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.