Tribunal: TJES
Processo: 5007814-38.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2024-08-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL –
PRELIMINAR DE NULIDADE – FUNDAMENTAÇÃO CONCISA – VALIDADE – SUPRIMENTO DE OMISSÃO – IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA E VALOR DA CAUSA – CONDIÇÃO ECONÔMICA NÃO COMPROVADA – VALOR DA CAUSA – EQUIVALENTE AO TRATAMENTO ANUAL -
PLANO DE SAÚDE –
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – NEGATIVA DE FORNECIMENTO – ABUSIVIDADE – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO
– RECURSO
DES
PROVIDO
.

1. A

fundamentação concisa ou contrária aos interesses das partes não consubstancia nulidade, até porque magistrado não está obrigado a enfrentar todos os argumentos das partes se decide com base em fundamento suficiente para a solução do litígio, devendo a questão ser examinada, portanto, sob o prisma de eventual
error in judicando
.

2.
Até que seja fundamentadamente contrariada a declaração de hipossuficiência, pelo Juízo ou pela parte contrária, prevalece a presunção legal de veracidade da alegação, não sendo imputável ao
autor
o ônus d
a prova
da impossibilidade de custeio das despesas processuais sem que sejam apontados elementos
concretos
que infirmem a presunção legal.

3
.
Em se tratando
de pedido de trato sucessivo
relativo ao fornecimento de medicamento
,
a fixação
do valor da causa
deve ter por base
o montante equivalente ao custo do medicamento
no período de
doze meses, conforme art. 292, §2º, do CPC.
Precedentes.

4. A Lei nº. 14.454/2022 trouxe relevantes modificações à Lei nº. 9.656/98, sobretudo quanto à extensão de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, passando a dispor expressamente sobre o caráter exemplificativo do rol previsto pela referida agência reguladora federal.

5. No caso vertente, restou demonstrado que o paciente apresenta degradação do sistema nervoso e, apesar de vários tratamentos e medicamentos terem sido administrados anteriormente, não houve melhora significativa em sua condição de saúde, sem que os medicamentos gerassem efeitos adversos e danosos.

6. A inexistência de substituto terapêutico ao medicamento expressamente indicado pelo médico assistente e o esgotamento dos tratamentos previstos no rol da ANS são suficientes,
in casu,
para enquadrar o caso do paciente à previsão da Lei nº 14.454/2022.

7 Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007814-38.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: VITOR DE SOUSA PIAZZAROLLO

APELADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RELATOR(A):
ALDARY NUNES JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL –
PRELIMINAR DE NULIDADE – FUNDAMENTAÇÃO CONCISA – VALIDADE – SUPRIMENTO DE OMISSÃO – IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA E VALOR DA CAUSA – CONDIÇÃO ECONÔMICA NÃO COMPROVADA – VALOR DA CAUSA – EQUIVALENTE AO TRATAMENTO ANUAL -
PLANO DE SAÚDE –
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – NEGATIVA DE FORNECIMENTO – ABUSIVIDADE – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO
– RECURSO
DES
PROVIDO
.

1. A

fundamentação concisa ou contrária aos interesses das partes não consubstancia nulidade, até porque magistrado não está obrigado a enfrentar todos os argumentos das partes se decide com base em fundamento suficiente para a solução do litígio, devendo a questão ser examinada, portanto, sob o prisma de eventual
error in judicando
.

2.
Até que seja fundamentadamente contrariada a declaração de hipossuficiência, pelo Juízo ou pela parte contrária, prevalece a presunção legal de veracidade da alegação, não sendo imputável ao
autor
o ônus d
a prova
da impossibilidade de custeio das despesas processuais sem que sejam apontados elementos
concretos
que infirmem a presunção legal.

3
.
Em se tratando
de pedido de trato sucessivo
relativo ao fornecimento de medicamento
,
a fixação
do valor da causa
deve ter por base
o montante equivalente ao custo do medicamento
no período de
doze meses, conforme art. 292, §2º, do CPC.
Precedentes.

4. A Lei nº. 14.454/2022 trouxe relevantes modificações à Lei nº. 9.656/98, sobretudo quanto à extensão de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, passando a dispor expressamente sobre o caráter exemplificativo do rol previsto pela referida agência reguladora federal.

5. No caso vertente, restou demonstrado que o paciente apresenta degradação do sistema nervoso e, apesar de vários tratamentos e medicamentos terem sido administrados anteriormente, não houve melhora significativa em sua condição de saúde, sem que os medicamentos gerassem efeitos adversos e danosos.

6. A inexistência de substituto terapêutico ao medicamento expressamente indicado pelo médico assistente e o esgotamento dos tratamentos previstos no rol da ANS são suficientes,
in casu,
para enquadrar o caso do paciente à previsão da Lei nº 14.454/2022.

7 Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: 031 - Gabinete Des. Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / 004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
014 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
018 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Cuidam os presentes autos, na origem, de “ação de obrigação de fazer” ajuizada por VITOR DE SOUSA PIAZZAROLLO, ora Apelante, em face de SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, ora Apelado, por meio da qual o primeiro objetiva, seja imposta à última a obrigação de fornecer a medicação denominada “MAVENCLAD 10mg (Cladribina) - 20 comprimidos anuais”, indicada pela médica assistente como necessária ao tratamento da doença “esclerose múltipla" (CID-10 G35d).

Pela sentença id 7628667, a MMª. Juíza de Direito
a quo
julgou procedente a pretensão autoral.

Irresignada, a Apelante interpôs recurso de apelação (id 7628669), por meio do qual alega, em síntese, (a) a nulidade da sentença por ausência de fundamentação adequada e cerceamento ao direito de defesa; (b) a ausência de apreciação da impugnação ao valor da causa e à gratuidade de justiça postulada pelo Apelado (c) a ausência de cobertura contratual para fornecimento de medicação que não está contemplada no rol da ANS, bem como, para o fornecimento de medicamento de tratamento domiciliar não previstos nas coberturas obrigatórias e (d) a negativa da SAMP que deu ensejo a este processo não se deu na vigência da Lei Federal nº. 14.454/2022.

O Apelado, conquanto devidamente intimado, não apresentou contrarrazões recursais.

É o breve Relatório.

Vitória, 14 de Junho de 2024.

DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

RELATOR

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5007814-38.2022.8.08.0024

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.

APELADO: VITOR DE SOUSA PIAZZAROLLO

RELATOR: DES. CONVOCADO ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Cuidam os presentes autos, na origem, de “ação de obrigação de fazer” ajuizada por VITOR DE SOUSA PIAZZAROLLO, ora Apelante, em face de SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, ora Apelado, por meio da qual o primeiro objetiva, seja imposta à última a obrigação de fornecer a medicação denominada “MAVENCLAD 10mg (Cladribina) - 20 comprimidos anuais”, indicada pela médica assistente como necessária ao tratamento da doença “esclerose múltipla" (CID-10 G35d).

Pela sentença id 7628667, a MMª. Juíza de Direito
a quo
julgou procedente a pretensão autoral.

Irresignada, a Apelante interpôs recurso de apelação (id 7628669), por meio do qual alega, em síntese, (a) a nulidade da sentença por ausência de fundamentação adequada e cerceamento ao direito de defesa; (b) a ausência de apreciação da impugnação ao valor da causa e à gratuidade de justiça postulada pelo Apelado (c) a ausência de cobertura contratual para fornecimento de medicação que não está contemplada no rol da ANS, bem como, para o fornecimento de medicamento de tratamento domiciliar não previstos nas coberturas obrigatórias e (d) a negativa da SAMP que deu ensejo a este processo não se deu na vigência da Lei Federal nº. 14.454/2022.

Pois bem.

Inicialmente, suscita a Apelante, em suas razões recursais, a nulidade da sentença em razão de fundamentação deficiente ao argumento de que o Juízo
a quo
não teria considerado nenhum dos fundamentos levantados em sua peça defensiva.

Não obstante, infere-se da leitura da sentença objurgada que a douta magistrada apresentou, de forma suficiente, as razões que alicerçaram os motivos de convencimento sobre a conclusão alcançada, não havendo vício quanto

Consoante cediço, a fundamentação concisa ou contrária aos interesses das partes não consubstancia nulidade, até porque magistrado não está obrigado a enfrentar todos os argumentos das partes se decide com base em fundamento suficiente para a solução do litígio, devendo a questão ser examinada, portanto, sob o prisma de eventual
error in judicando
.

No mesmo sentido é a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CARTA PRECATÓRIA. PRELIMINAR. NULIDADE POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. REJEIÇÃO. PERÍCIA MÉDICA. INTERDIÇÃO. PARTICIPAÇÃO DOS ASSISTENTES TÉCNICOS. POLÍCIA MILITAR. PROVIMENTO PARCIAL. 1. Não há que se falar em nulidade da decisão judicial que apresenta os motivos do convencimento e aprecia as questões trazidas ao Judiciário, mesmo que concisamente. Precedentes do STJ. 2. Constatado o risco à integridade psíquica da pericianda, a avaliação médica designada em juízo deverá ser feita e/ou acompanhada por pessoas sem qualquer relação com o Quadro de Pessoa Militar.

(TJES – Agravo de instrumento nº. 5004961-31.2022.8.08.0000 – Relator: Samuel Meira Brasil Júnior; Órgão julgador: Segunda Câmara Cível; Data: 05.03.2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. FUNDAMENTAÇÃO CONCISA. INEXISTÊNCIA DE NULIDADE. ELEIÇÃO PARA MEMBRO DO CONSELHO TUTELAR. CASSAÇÃO. OFENSA AO CONTRADITÓRIO E AMPLA DEFESA. RECURSO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. Inexiste nulidade na decisão recorrida, posto que a fundamentação concisa não é sinônimo de sua ausência, como preceitua a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte. Precedente STJ: REsp n. 1.633.757/MG. Precedente TJES: Apelação Cível n. 5000866-96.2021.8.08.0030. 2. A agravada participou da eleição para membros do Conselho Tutelar do Município de Aracruz-ES, regido pelo edital CMDCA 001/2023, sagrando-se eleita. 3. A Comissão Especial, contudo, decidiu pela sua cassação sob o argumento de que um Promotor de Justiça flagrou um líder comunitário fazendo “boca de urna” em seu favor, com distribuição e santinhos no dia da votação. 4. Os princípios do contraditório e ampla defesa não foram observados pela Comissão Especial, posto que a decisão foi proferida sem observância do pedido da agravada de que os agentes citados nas denúncias fossem ouvidos na condição de testemunhas, o que está amparado pelo item 8.9 do Edital e pelo art. 25 do Termo de Compromisso Eleitoral do Processo de Escolha dos Conselheiros Tutelares. 5. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado.

(TJES – Agravo de instrumento nº. 5015478-61.2023.8.08.0000 – Relatora: Janete Vargas Simões; Órgão julgador: Primeira Câmara Cível; Data: 17.05.2024)

Rejeito, portanto, a preliminar.

Insurge-se, ainda, a Apelante contra a sentença objurgada, afirmando a ausência de apreciação da impugnação à gratuidade de justiça.

De fato, observa-se que a gratuidade de justiça postulada pelo Apelado foi objeto de insurgência na contestação apresentada pela Apelante (id 7628623), sem que tenha sido apreciada pela magistrada na instância monocrática.

O inciso III, do §3º, do art. 1.013, do CPC, autoriza que o Tribunal de Justiça julgue diretamente as matérias não apreciadas na sentença, caso o processo esteja em condições de julgamento.

No caso vertente, observa-se que a Apelante se limita a alegar que o Apelante não logrou comprovar a alegação de hipossuficiência, tecendo argumentação genérica sobre o tema.

Como é sabido, a alegação de pobreza deduzida pela parte postulante induz à presunção relativa (
iuris tantum
) de que esta não pode arcar com as custas processuais e honorários advocatícios, sem prejuízo da sua própria subsistência e da sua família. Neste sentido, dispõe o § 3º, do art. 99, do Código de Processo Civil, que “
Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural
”.

No caso vertente, observa-se que não foi apontada, pela Apelante, nenhuma circunstância concreta que infirme a declaração de hipossuficiência apresentada pela parte com a petição inicial.

Deste modo, impõe-se a rejeição à impugnação à gratuidade de justiça.

Observa-se, a omissão da sentença quanto ao exame da impugnação ao valor da causa apresentado pela Apelante em sede de contestação.

No exame da matéria, observo não assistir razão à irresignação recursal, haja vista que o Apelado adotou adequado critério para fixação do valor da causa para as ações que objetivam fornecimento de medicamento ou tratamento, qual seja, a multiplicação do respectivo valor por 12, correspondendo a um ano de tratamento, em atenção ao disposto no §2º, do art. 292, do CPC, que preceitua:

Art. 292. O valor da causa constará da petição inicial ou da reconvenção e será:

(...)

§ 2º O valor das prestações vincendas será igual a uma prestação anual, se a obrigação for por tempo indeterminado ou por tempo superior a 1 (um) ano, e, se por tempo inferior, será igual à soma das prestações.

Este é o entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO À SAÚDE - MEDICAMENTO COM USO POR TEMPO INDETERMINADO - VALOR DA CAUSA – CUSTO POR DOZE MESES – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 292, §2º DO CPC – COMPETÊNCIA DO JUÍZO FAZENDÁRIO – TUTELA DE URGÊNCIA – MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO – DECISÃO CAUTELAR TEMA Nº 1234 DO STF – REQUISITOS DO TEMA Nº 106, STJ PREENCHIDOS – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Na hipótese de demanda sobre prestação de trato sucessivo, como o caso de disponibilização de medicamento por prazo indeterminado, o valor da causa deve ser calculado com base no montante equivalente a doze meses de fornecimento do fármaco, nos termos do artigo 292, §2º, do CPC.

2. No caso, o valor da causa atribuído na petição inicial (equivalente ao custo da medicação para doze meses de tratamento) está correto, motivo pelo qual desacertada a decisão que o corrigiu de ofício e declinou da competência para o Juizado da Fazenda Pública. 3. O objeto do presente recurso é o fornecimento de medicamento com registro na ANVISA e não padronizado pelo SUS (PIRFENIDONA) para o tratamento de FRIBOSE PULMONAR IDIOPÁTICA. 4. As demandas judiciais relativas a medicamentos não incorporados devem ser processadas e julgadas pelo Juízo, estadual ou federal, ao qual foram direcionadas pelo cidadão, sendo vedada, até o julgamento definitivo do Tema 1234 da Repercussão Geral, a declinação da competência ou determinação de inclusão da União no polo passivo. 5. Na hipótese, restam preenchidos os requisitos do Tema nº 106 do STJ, eis que os laudos médicos contém a informação sobre a necessidade do medicamento, o comprovante de inscrição no CAD ÚNICO e o histórico de benefício previdenciário evidenciam a incapacidade financeira, bem como o medicamento pleiteado possui registro na ANVISA. 6. Recurso conhecido e provido.

(TJES – Agravo de Instrumento nº. 5008348-20.2023.8.08.0000, Relatora: Des. Marianne Judice de Mattos, Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 26.11.2023).

REMESSA NECESSÁRIA E APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO MÉDICO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – COMPETÊNCIA – TEMA 1234 – VALOR DA CAUSA - DIREITO À SAÚDE – CACON/UNACON – RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA - TEMA 106 – DOCUMENTAÇÃO SUFICIENTE – RECURSO DESPROVIDO – REMESSA NECESSÁRIA CONHECIDA – SENTENÇA CONFIRMADA. 1. Na tutela provisória incidental proferida no RE 1.366.243 (Tema 1234), o Ministro Gilmar Mendes determinou que, no caso de medicamentos não padronizados, as demandas devem ser julgadas no Juízo em que direcionadas pelo cidadão, sendo vedada até o julgamento definitivo do Tema 1234 a declinação de competência.

2. Por se tratar de pedido de trato sucessivo, correta a fixação do valor da causa com lastro no montante equivalente ao custo do medicamento em doze meses, conforme art. 292, §2º, do CPC.

3. O fato da União ser responsável por financiar a política pública de fornecimento de medicamento oncológico via CACON/UNACON não afasta a responsabilidade solidária dos entes federados em fornecer o medicamento e garantir a eficácia do direito constitucional à saúde do cidadão. 3. Restam preenchidos os requisitos do Tema nº 106 do STJ, uma vez que os laudos médicos contém a informação sobre a necessidade do medicamento específico frente a doença da paciente e seu quadro clínico, além do fato de que se trata de medicação não disponibilizada pelo SUS e sem alternativa de substituto eficaz disponibilizado. Outrossim, a autora afirmou ser aposentada pelo INSS e não possuir condições de arcar com o medicamento de alto custo, além de se tratar de medicamento registrado na ANVISA. 4. Recurso desprovido. Remessa necessária conhecida. Sentença confirmada.

(TJES – Apelação cível nº. 0000189-72.2021.8.08.0024, Relator: Des. Carlos Magno Moulin Lima, Órgão Julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 20.03.2024)

Neste contexto, rejeito a impugnação.

Passo ao exame da questão substancial debatida na presente demanda.

Denota-se dos autos que a recusa da operadora de plano de saúde ora Apelante está alicerçada no argumento de que o medicamento objeto da pretensão autoral é de uso domiciliar, não sendo de cobertura obrigatória. Além disso, aduz que o referido medicamento não seria adequado ao fim preconizado pelo médico assistente, ou seja, par ao tratamento de “esclerose múltipla”.

Sobre a questão, impende destacar, de início, que a Lei nº. 14.454/2022 trouxe relevantes modificações à Lei nº. 9.656/98, sobretudo quanto à extensão de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS:

"Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

(...)

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

No caso
sub examine,
conforme restou demonstrado nos autos, o Apelado sofre de degradação do sistema nervoso e, apesar de vários tratamentos e medicamentos terem sido administrados anteriormente, não houve melhora significativa em sua condição de saúde, sem que os medicamentos gerassem efeitos adversos e danosos.

O laudo médico de id 7628580 detalha os diversos efeitos nocivos resultantes do uso dos medicamentos fornecidos pela rede pública de saúde através do programa Farmácia Cidadã, evidenciando a necessidade do uso da CLADRIBINA (MAVENCLAD” para o tratamento de saúde do requerente.

Acrescente-se que, conforme bem asseverou o MMº. Juiz de Direito
a quo
na sentença objurgada, “
Somado a isto, há recomendação de órgãos internacionais sobre a utilização do referido medicamento para tratamento em pacientes portadores do ELA, além de nota técnica (Id. 24213404) afirmando o registro perante a ANVISA, bem como da existência de evidências científicas acostadas na petição de Id. 24212124
.
Deste modo, a inexistência de substituto terapêutico ao medicamento expressamente indicado pela médica assistente e o esgotamento dos tratamentos previstos no rol da ANS são suficientes, a meu ver, para enquadrar o caso do autor à previsão da Lei nº 14.454/2022., além de configurar situação excepcional já albergada pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça
”.

A conclusão da sentença encontra amparo na jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça que, em situações assemelhadas, abrangendo, inclusive, pretensão de fornecimento do mesmo medicamento “MAVENCLAD”, tem reconhecido o dever do plano de saúde em atender à prescrição do médico que acompanha o paciente:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS. ART. 300, CPC. COBERTURA PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ESSENCIAL PARA O SUCESSO DO TRATAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. MAVENCLAD (CLADRIBNA). ROL EXEMPLIFICATIVO ANS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Considerado que a parte agravante sustentou em seu recurso a presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência indeferida pelo juízo de origem, entendo que fora observado o princípio da dialeticidade.

2. De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.

3. Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (fumus boni iuris) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (periculum in mora). 4. Vê-se que o magistrado “a quo” fundamentou o indeferimento do pedido de urgência no fato de o medicamento ser de uso domiciliar, não havendo obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde. Não obstante o respeitável posicionamento do julgador da instância primeva, entendo pertinente a concessão da tutela de urgência para assegurar à parte autora o acesso ao medicamento pelas razões que passo a expor.

5. Restou demonstrado nos autos a necessidade do medicamento a partir do laudo médico apresentado em que constou a condição de saúde da autora, com esclerose múltipla (CID 10-G35), a prescrição do medicamento e o insucesso com outras formas de medicamento. O profissional médico especialista ainda destacou no referido laudo as tentativas de tratamento com outros medicamentos, sem que tenha obtido sucesso, sendo indispensável o uso do medicamento prescrito sob risco de apresentar “as graves crises de comportamento que tinha anteriormente, com autoagressão e agressão de terceiros, podendo ocasionar lesões em si e em outrem potencialmente graves.”.

6. Em que pese ser de conhecimento deste relator a existência de posicionamento em sentido contrário, filio-me à corrente que entende ser possível impor a obrigação ao plano de saúde a teor da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, pela qual “nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar.” (AgInt no REsp 1893429/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021).

7. O argumento de que o medicamento se trata de uso domiciliar não pode servir de amparo para a recusa da cobertura contratual quando a própria negativa implica na impossibilidade da continuação do tratamento, tanto pelo potencial agravamento da saúde do paciente, quanto pelo elevado custo do medicamento, que não está ao alcance financeiro da família, inviabilizando o próprio tratamento em si. Tal entendimento se revela mais justo e adequado ao momento, sendo que o aguardo da prolação da sentença pode prejudicar o regular desenvolvimento da condição de saúde da paciente.

8. Neste sentido, considerando que o uso do medicamento se mostra essencial ao sucesso de tratamento cuja doença não é excluída pelo contrato, especialmente em razão da urgência apontada pelo laudo médico, a sua recusa seria abusiva.

9. Por derradeiro, não merece acolhida, de igual forma, a tese de ausência de cobertura de medicamentos e procedimentos não previstos no rol da ANS, sobretudo porque, não desconhecendo posicionamento contrário e sem efeito vinculante, entendo que tal lista possui natureza meramente exemplificativa e representa a cobertura mínima a ser disponibilizada pelos planos de saúde.

10. O perigo da demora encontra-se evidenciado pelo referido laudo, que informa a necessidade de tratamento urgente e imediato diante do risco apresentado pela natureza da doença.

11. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

(TJES – Agravo de instrumento nº. 5012897-73.2023.8.08.0000, Relator: Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior, Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 08.02.2024)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. MAVENCLAD. (CLADRIBINA). NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ILEGALIDADE. HONORÁRIOS. REDUÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

I – A negativa de cobertura imposta pela Recorrente não encontra sustentação na previsão legal, nem tampouco no entendimento do STJ.

II - O medicamento indicado ao Autor encontra-se em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022.

III - O medicamento para tratamento domiciliar, a que alude o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar. (REsp n. 1.927.566/RS)

IV - Não obstante a importância da causa e o judicioso trabalho desenvolvido, o caso concreto não guarda maior complexidade técnica, não fugindo à realidade de inúmeras ações outras de mesma base jurídica e fática, tendo, ademais, as partes dispensado a dilação probatória, impondo o Juízo a quo o julgamento antecipado da lide, não se podendo dizer, ainda, que correu a ação por tempo desarrazoado, eis que interposta ainda em 2023, devendo ser ponderado, ainda, que o local da prestação do serviço é o mesmo de onde mantém o patrono do Autor seu escritório (Cachoeiro de Itapemirim). Redução percentual dos honorários.

V - Apelo conhecido e provido em parte.

(TJES – Apelação cível nº. 5000828-73.2023.8.08.0011, Relator: Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, Órgão Julgador: 3ª Câmara Cível, Data: 07.02.2024)

À luz das considerações aqui externadas, forçoso reconhecer que a pretensão recursal ora deduzida não merece acolhimento, devendo ser mantida a sentença impugnada.

No que concerne à pretensão de redução dos honorários advocatícios, observa-se que apresenta-se escorreita a conclusão da sentença, porquanto fixou a verba sucumbencial em consonância com o disposto no §2º, do art. 85, do Código de Processo Civil, ou seja, em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, que coincide com o proveito econômico obtido pela parte, não sendo a hipótese de apreciação equitativa, porquanto ausentes as hipóteses previstas no §8º, do mesmo dispositivo legal.

Ante todo o exposto, conheço do presente recurso e lhe nego provimento.

Na forma do §11, do art. 85, do Código de Processo Civil, majoro a verba honorária de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido pelo Apelado.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Apelação Cível nº
5007814-38.2022.8.08.0024

Apelante:

Samp Espirito Santo Assistencia Medica Ltda.

Apelado:

Vitor de Sousa Piazzarollo

Relator:
Desembargador Convocado Aldary Nunes Junior

Vogal:
Desembargador Ewerton Schwab Pinto Junior

VOTO VISTA

Eminentes Desembargadores, vieram-me em vista os presentes autos em sessão pretérita e pude bem examinar o caso trazido à análise deste órgão julgador.

Rememoro tratar-se de recurso de apelação cível interposto nos autos de “ação de obrigação de fazer” ajuizada por VITOR DE SOUSA PIAZZAROLLO em face de SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, objetivando o fornecimento da medicação denominada “MAVENCLAD 10mg (Cladribina) - 20 comprimidos anuais”, indicada pela médica assistente como necessária ao tratamento da doença “esclerose múltipla" (CID-10 G35d).

O magistrado “a quo” concluiu pela procedência dos pedidos iniciais, condenando a Requerida, ora apelante, ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

O eminente Relator,
Desembargador Convocado Aldary Nunes Junior
, em seu voto concluiu pelo desprovimento do recurso, mantendo a sentença em seus exatos termos.

A eminente Desembargadora Janete Vargas Simões inaugurou divergência para dar provimento ao recurso, a fim de julgar improcedentes os pedidos, por entender que não há obrigação de fornecimento pelo plano de saúde de medicamento de uso doméstico.

Pois bem. Após analisar detidamente os autos, alcancei a mesma conclusão do eminente relator, eis que, na esteira do entendimento da jurisprudência pátria, tem sido reconhecida a obrigação de fornecimento de medicamento de alto custo para uso domiciliar em tratamento de doenças graves, desde que prescritos pelo médico assistente.

Deve-se repensar a interpretação literal do art. 10, VI, da Lei 9.656/98, sobretudo à luz do Código de Defesa do Consumidor, já que “a evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço.” (TJ-MT 10554114120198110041 MT, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Publicação: 29/09/2021).

No mesmo sentido, referente ao mesmo fármaco e a mesma moléstia, cito deste e. TJES:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO – REQUISITOS PRESENTES – NEGATIVA INDEVIDA – RECURSO CONHECIDO MAS DESPROVIDO. [...] 2. A autora é portadora de esclerose múltipla, conforme laudo médico acostado aos autos de origem. Também atesta, o citado documento, que a autora não pode fazer uso de Netalizumab (devido ao nível alto do JC = 3,60, risco de LEMP e, ademais, deve fazer uso do medicamento ora pleiteado – Cladribina – e, ademais, que a “paciente não pode deixar de usar medicação com risco de surto e piora neurológica”. [...] 4. Recurso conhecido mas desprovido. (TJES - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5004019-28.2024.8.08.0000 Órgão julgador: 1ª Câmara Cível Magistrado: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA Data: 17/Jul/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS. ART. 300, CPC. COBERTURA PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ESSENCIAL PARA O SUCESSO DO TRATAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. MAVENCLAD (CLADRIBNA). ROL EXEMPLIFICATIVO ANS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. [...] 5. Restou demonstrado nos autos a necessidade do medicamento a partir do laudo médico apresentado em que constou a condição de saúde da autora, com esclerose múltipla (CID 10-G35), a prescrição do medicamento e o insucesso com outras formas de medicamento. O profissional médico especialista ainda destacou no referido laudo as tentativas de tratamento com outros medicamentos, sem que tenha obtido sucesso, sendo indispensável o uso do medicamento prescrito sob risco de apresentar “as graves crises de comportamento que tinha anteriormente, com autoagressão e agressão de terceiros, podendo ocasionar lesões em si e em outrem potencialmente graves.” [...] 7. O argumento de que o medicamento se trata de uso domiciliar não pode servir de amparo para a recusa da cobertura contratual quando a própria negativa implica na impossibilidade da continuação do tratamento, tanto pelo potencial agravamento da saúde do paciente, quanto pelo elevado custo do medicamento, que não está ao alcance financeiro da família, inviabilizando o próprio tratamento em si. (TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO Número: 5012897-73.2023.8.08.0000 Órgão julgador: 1ª Câmara Cível Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR Data: 08/Feb/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. MAVENCLAD. (CLADRIBINA). NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ILEGALIDADE. HONORÁRIOS. REDUÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. [...] (TJES - Classe: APELAÇÃO CÍVEL Número: 5000828-73.2023.8.08.0011 Órgão julgador: 3ª Câmara Cível Magistrado: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS Data: 07/Feb/2024)

Desta feita, sem delongas,
ACOMPANHO
na íntegra o voto do e. Relator.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Desembargador Vogal

Sessão Virtual de 08/7/2024 a 12/7/2024.

VOTO DIVERGENTE

Conforme decidido pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça,
“É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim”
(AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022.).

No julgamento, o referido órgão consignou que os medicamentos para uso doméstico e com possibilidade de compra em farmácias não estão cobertos pelos planos de saúde, devendo o cidadão pleitear o seu fornecimento perante o Sistema Único de Saúde, inclusive se o fármaco for de alto custo, como se depreende da ementa:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). JURISPRUDÊNCIA ATUAL. SÚMULA Nº 168/STJ.

1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021).

2. A medicação intravenosa ou injetável que neces site de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida).

3. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde.

4. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).

5. É possível, com base na Súmula nº 168/STJ, inadmitir embargos de divergência quando a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estiver no mesmo sentido do acórdão combatido.

6. Agravo interno não provido.

(AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022.)

A propósito, nesse sentido, anoto precedente desta Primeira Câmara Cível a respeito do mesmo medicamento aqui em discussão (CLADRIBINA - MAVENCLAD), confira-se:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.
MAVENCLAD (CADRIBINA)
. LAUDO MÉDICO EM DESCONFORMIDADE COM A EXIGÊNCIA DA CONITEC. FÁRMACO DE USO DOMICILIAR. ART. 10 DA LEI Nº 9656/98. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O Laudo Médico acostado aos autos aponta de forma genérica a comprovação da eficácia científica do medicamento, o que vai de encontro aos requisitos contidos no art. 10, § 3º da Lei dos Planos de Saúde. 2. O Relatório de Recomendação nº 855 de setembro de 2023 da CONITEC - mais recente do que o apontado pelo recorrente - concluiu pela recomendação para tratamento da esclerose múltipla, quando houver contraindicação ou falha ao remédio denominado "natalizumabe". 3. Na hipótese em exame, não consta a informação no laudo médico que carreia a inicial a tentativa primeva de utilização do medicamento citado pela Comissão do Ministério da Saúde (natalizumabe), de forma que, ao menos em primeiro momento, o pleito da agravada não se adequa às exigências do CONITEC. 4.
Os planos de saúde não estão obrigados a cobrir medicamentos de uso domiciliar, conforme o art. 10 da Lei nº 9.656/98.
5. Recurso conhecido e provido.

(TJES, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004910-49.2024.8.08.0000, Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, Órgão julgador: 1ª Câmara Cível, Data: 10/Jul/2024)

Nesse viés, apesar do quadro clínico do apelado, o medicamento CLADRIBINA - MAVENCLAD não deve ser fornecido pelo plano de saúde, pois trata-se de medicamento de uso doméstico, administrado por via oral (comprimidos), com a exceção de cobertura prevista o inciso VI, do art. 10, da Lei nº 9.656/98.

Diante do exposto, pedindo vênia ao eminente relator, divirjo para
conhecer do recurso e dar-lhe provimento
, para reformar a sentença apelada, a fim de julgar improcedente a pretensão autoral. Diante da nova feição sucumbencial, condeno o requerente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, suspendendo a cobrança, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.

É como voto.

Desembargadora Janete Vargas Simões

APELAÇÃ
O CÍVEL N. 5007814-38.2022.8.08.0024

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSIST
Ê
NCIA MEDICA S.A.

APELADO: VITOR DE SOUSA PIAZZAROLLO

RELATOR: DES. CONVOCADO ALDARY NUNES J
Ú
NIOR

VOGAL 1: DESEMBARGADOR
JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

VOGAL 2: DESEMBARGADOR
A
JANETE VARGAS SIMÕES

VOGAL
3:
DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB
PINTO JÚNIOR

VOGAL
4
:
DESEMBARGADOR
JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

V O T O

PEDIDO DE VISTA

DESEMBARGADOR JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Com o fito de rememorar Vossas Excelências, trata-se de recurso de

APELAÇÃO CÍVEL

interposto por

S
AMP ESPIRITO SANTO ASSIST
Ê
NCIA MEDICA S.A.
em face de r. sentença que, no bojo da ação ajuizada em face dela por
VITOR DE SOUSA PIAZZAROLLO,
julgou procedente os pedidos formulados.

O
E. Relator – Des.
Convocado
Aldary Nunes J
ú
nior,
conheceu negou provimento ao recurso, sendo acompanhado pelos Ilustres
Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama e
Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior,

Por sua vez, a E. Desembargadora
Janete Vargas Simões
inaugurou divergência para fins de conhecer e dar provimento ao recurso a fim de reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos autorais.

Em decorrência da técnica de julgamento insculpida no art. 942, do CPC, fui designado para complementar o presente julgamento.

Após análise detida dos autos, não tenho dúvidas em acompanhar, em sua integralidade, o entendimento adotado no voto condutor. Isso porque a orientação do colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que “O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico” (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, Julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018).

Desta forma, analisando as peculiaridades do caso em cotejo, não tenho dúvidas em acompanhar, em sua integralidade, o entendimento adotado no voto condutor.

É como me manifesto.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador