Tribunal: TJES
Processo: 5022126-19.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Indenização por Dano Moral; Cirurgia; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-11-06

Ementa:
EMENTA: CIVIL E PROCESSO CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – – NEGATIVA INDEVIDA – PROCEDIMENTOS QUE CONSTAM NO ROL DA ANS – MANTIDA A SENTENÇA QUE O CONDENOU À OBRIGAÇÃO DE FAZER – DANOS MORAIS – INOCORRÊNCIA – MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL – LESÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE NÃO IDENTIFICADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO – SUCUMBÊNCIA REDIMENSIONADA

1
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Tanto o contrato celebrado entre as partes como o rol da Agência Nacional de Saúde estabelecem, expressamente, cobertura para a realização do procedimento solicitado pela parte, razão pela qual revela-se indevida a negativa apresentada pela operadora de saúde.

2
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Deve subsistir a r. sentença de primeiro grau relativamente à existência de obrigatoriedade, por parte da demandada, da concessão de autorização para realização de procedimento cirúrgico coberto pelo contrato e materiais necessários indicados por médico conveniado.

3
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A cirurgia da autora não é procedimento cirúrgico a ser realizado em caráter de urgência ou emergência do ponto de vista clínico, pois os laudos médicos não fazem alusão a esse desiderato.

4
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O simples o descumprimento contratual do plano de saúde, que negou a cobertura aos procedimentos solicitados, não tem o condão de causar no íntimo da autora aflições que fujam à normalidade, sendo hipótese apenas de mero aborrecimento, que não é suficiente para a caracterização do dano moral.

5
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Recurso conhecido e parcialmente provido. Danos morais afastados. Redimensionamento da sucumbência.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5022126-19.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: RIVANE MONTENEGRO MAIA SANTANA

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

EMENTA: CIVIL E PROCESSO CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – – NEGATIVA INDEVIDA – PROCEDIMENTOS QUE CONSTAM NO ROL DA ANS – MANTIDA A SENTENÇA QUE O CONDENOU À OBRIGAÇÃO DE FAZER – DANOS MORAIS – INOCORRÊNCIA – MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL – LESÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE NÃO IDENTIFICADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO – SUCUMBÊNCIA REDIMENSIONADA

1
.

Tanto o contrato celebrado entre as partes como o rol da Agência Nacional de Saúde estabelecem, expressamente, cobertura para a realização do procedimento solicitado pela parte, razão pela qual revela-se indevida a negativa apresentada pela operadora de saúde.

2
.
Deve subsistir a r. sentença de primeiro grau relativamente à existência de obrigatoriedade, por parte da demandada, da concessão de autorização para realização de procedimento cirúrgico coberto pelo contrato e materiais necessários indicados por médico conveniado.

3
.
A cirurgia da autora não é procedimento cirúrgico a ser realizado em caráter de urgência ou emergência do ponto de vista clínico, pois os laudos médicos não fazem alusão a esse desiderato.

4
.
O simples o descumprimento contratual do plano de saúde, que negou a cobertura aos procedimentos solicitados, não tem o condão de causar no íntimo da autora aflições que fujam à normalidade, sendo hipótese apenas de mero aborrecimento, que não é suficiente para a caracterização do dano moral.

5
.
Recurso conhecido e parcialmente provido. Danos morais afastados. Redimensionamento da sucumbência.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores da 2ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo, em conformidade com a ata de julgamento e com as notas taquigráficas, à unanimidade de votos, CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto proferido pelo eminente relator.

Órgão julgador vencedor
: 015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 028 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
028 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado,
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

interpôs recurso de apelação diante da r. sentença ID 4935898, proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital que, nos autos da ação indenizatória movida em seu desfavor por
RIVANE MONTENEGRO MAIA SANTANA,
que julgou procedentes os pedidos iniciais para
“
tornar definitiva a decisão proferida ao id 15949489, a fim de que a ré autorize a realização dos procedimentos descritos na exordial. Ainda, condeno
[u]
a ré ao pagamento da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, devidamente acrescida de juros e correção a contar deste comando judicial, bem como ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da causa, levando em conta o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço face à complexidade da causa, diante da sua assiduidade processual, e por ter realizado os atos processuais dentro de prazo razoável, a teor do art. 85, §2º, IV do CPC.”

Em suas razões ID 4935901, a apelante, alega, em síntese, que
(i
)
“
após a análise da documentação submetida junto a solicitação dos exames, a auditoria médica da Unimed Vitória constatou divergência técnico-assistencial, uma vez que não havia qualquer justificativa que comprovasse a necessidade dos procedimentos solicitados.
”
(fl. 213);
(ii)

“nos termos da Resolução Normativa CONSU nº 08/98 e da Resolução Normativa nº 424/17 da ANS, sempre que há divergência entre a solicitação do médico assistente e a auditoria médica da Operadora, deverá ser indicado um profissional especialista para avaliar o caso e emitir uma terceira opinião, ou poderá ser formada uma Junta Médica. A terceira opinião será feita em um relatório por escrito, após analisar as justificativas formais das partes”
; e
(iii)

“
a Apelada foi devidamente notificad
a
quanto decisão da Junta Médica, informando que a Operadora não assegurará a cobertura dos exames propostos, conforme dispõe art. 20 da Resolução Normativa nº 424/17 da ANS”;

(iv)
o mero reconhecimento de inadimplemento contratual não gera abalo moral indenizável; e; subsidiariamente, que
(v)
o montante da condenação por danos morais deve ser reduzido, por exacerbado.

A apelada
RIVANE MONTENEGRO MAIA SANTANA

ajuizou ação em desfavor da apelante
UNIMED VITÓRIA

alegando ter sido vítima de ato ilícito praticado pela requerida ao negar a realização de procedimento médico.

Segundo comprovado no ID 4935659, o médico assistente da autora solicitou em 02/06/2022, os serviços de artrodese de coluna anterior ou postero lateral – tratamento cirúrgico (2), pseudartrose de coluna – tratamento cirúrgico (1), descompressão medular e/ou cauda equina (2), tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento (2), hérnia de disco toraco-lombar – tratamento cirúrgico (1) e radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração) (2), além dos respectivos materiais.

Ocorre que o médico auditor da operadora do plano de saúde, ora agravante, em 09/06/2022, negou todo o procedimento, em razão da ausência de
“denervação ativa”
no laudo da eletromiografia.

À autora foi possibilitado indicar um terceiro profissional para opinar sobre o seu caso e, diante da inércia, foi escolhido pela operadora um médico desempatador, que, em 13/06/2022, também emitiu parecer desfavorável.

Diante dos elementos delineados nos autos, deve subsistir a r. sentença de primeiro grau relativamente à existência de obrigatoriedade, por parte da demandada, da concessão de autorização para realização de procedimento cirúrgico coberto pelo contrato e materiais necessários indicados por médico conveniado.

In casu,
sobreleva-se, em relação a negativa da cobertura dos procedimentos solicitados para a realização da cirurgia, que o contrato celebrado entre as partes, colacionado no ID 4935676, em sua cláusula 3.1, preceitua que:

COBERTURAS CONTRATADAS

3.1 A CONTRATADA assegurará aos beneficiários regularmente inscritos, satisfeitas as respectivas condições e cumpridos os respectivos prazos de carência e/ou cobertura parcial temporária, a cobertura básica, prevista neste título, compreendendo a cobertura de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, visando o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionadas à Saúde da Organização Mundial de Saúde (CID-10), conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vigente à época do evento.

O rol da Agência Nacional de Saúde, por seu turno, prevê expressamente
todos os procedimentos solicitados, quais seja,
artrodese de coluna anterior ou postero lateral – tratamento cirúrgico (2), pseudartrose de coluna – tratamento cirúrgico (1), descompressão medular e/ou cauda equina (2), tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento (2), hérnia de disco toraco-lombar – tratamento cirúrgico (1) e radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração),
como procedimento
s
de cobertura obrigatória.

Note-se, portanto, que o procedimento requerido pela autora encontra previsão contratual clara, tendo sido, inclusive, indicado por cirurgião credenciado ao plano de saúde, sendo, portanto, equivocada a negativa.

Por outro lado, quanto aos danos morais, a sua configuração não decorre de mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada, porquanto estes fazem parte do dia a dia, sendo imprescindível para a sua caracterização que a dor, o vexame, sofrimento ou humilhação fujam à normalidade e interfiram consideravelmente no comportamento psicológico da pessoa, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar.
1

Nesta linha de raciocínio, o mero inadimplemento contratual, a mora ou o prejuízo econômico não configuram, por si só, dano moral porque não causam, necessariamente, o estado emocional antes descrito, sendo necessário analisar detidamente o caso concreto.

Na contenda em apreço, a cirurgia da autora não é procedimento cirúrgico a ser realizado em caráter de urgência ou emergência do ponto de vista clínico, pois os laudos médicos não fazem alusão a esse desiderato.

À vista disso, embora tenha ocorrido a negativa do réu em autorizar os procedimentos solicitados, não há nos autos noticiais de que tenha ocorrido maiores transtornos à autora.

Reitero, também, que o caso da demandante não reclama a máxima urgência para realização do procedimento, pois não envolve risco de morte – os laudos aludem apenas à necessidade de intervenção mas não afirmam a urgência e emergência do ponto de vista clínico.

À vista disso, entendo que a situação retratada nos autos corresponde a mero dissabor decorrente de descumprimento de contrato de prestação de serviço, cuja situação, ainda que não agradável, não configurou excepcionalidade a dar ensejo ao dano moral, ressaltando que não houve comprovação do agir de má-fé por parte da requerida.

Nesse sentido encontra-se a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça:

“RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA DE GASTROPLASTIA. SENSIBILIDADE ÉTICO-SOCIAL DO JULGADOR. AFERIÇÃO DO DANO MORAL PELA NEGATIVA DE COBERTURA. NECESSIDADE. INEXISTÊNCIA DE REPERCUSSÃO EXTRAPATRIMONIAL NO ILÍCITO CONTRATUAL. MERO ABORRECIMENTO CONFIGURADO. 1. Ação ajuizada em 20/06/12. Recurso especial interposto em 29/09/16 e concluso ao gabinete em 26/07/17. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em definir se os contornos da negativa de cobertura para realização de cirurgia de gastroplastia da beneficiária de plano de saúde produziram dano moral compensável ou se consistiram em meros aborrecimentos.
3. Em relação aos litígios no campo da saúde suplementar, a conduta ilícita da operadora de plano de saúde, consubstanciada na negativa de cobertura de procedimentos previstos contratualmente, pode produzir danos morais ao beneficiário quando houver agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada. 4. A agutização de teses extremas - seja pelo afastamento genérico, seja pelo reconhecimento automático do dano moral - não encontra espaço dentro da noção de um processo judicial de resultados justos, cujo objetivo sempre renovado é encontrar a sensível e adequada pacificação do conflito de direito material trazido ao Poder Judiciário. 5. A adoção irrefletida de qualquer dos pontos, sem a devida articulação com as particularidades que individualizam as demandas judiciais, produz resultados inaceitavelmente injustos, quer por confiscar o direito legítimo à compensação das vítimas de verdadeira situação de abalo moral, quer por acolher dissimulações que em verdade quando muito se exaurem na esfera patrimonial sem ao menos triscar na sensibilidade do beneficiário de plano de saúde. 6. Na hipótese concreta, primeiro e segundo graus de jurisdição registraram que a negativa de cobertura não produziu piora no estado de saúde da beneficiária do plano de saúde, e nenhum dano que ultrapasse o dissabor cotidiano.
7. Recurso especial conhecido e não provido. (STJ - REsp: 1684257 SP 2017/0163577-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 14/08/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2018 – grifo nosso)

“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CIRURGIA
BARIÁTRICA. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. M
ERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL
DECORRENTE DE CONTROVÉRSIA A RESPEITO DE COBERTURA. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte entende que, quando a situação experimentada não tem o condão de expor a parte a dor, vexame, sofrimento ou constrangimento perante terceiros, não há falar em dano moral, uma vez que se trata de circunstância a ensejar mero aborrecimento ou dissabor, mormente quando mero descumprimento contratual, embora tenha acarretado aborrecimentos, não gerou maiores danos ao recorrente.
2. No caso, não ficou demonstrada nenhuma hipótese de excepcionalidade.
O Tribunal de origem, mediante análise do contexto fático-probatório dos autos, entendeu não estarem presentes elementos que caracterizem a indenização por danos morais, pois a recusa decorreu de controvérsia a respeito da extensão da cobertura contratada. 3. Desse modo, a reversão do julgado afigura-se inviável para esta eg. Corte de Justiça, tendo em vista a necessidade de reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência, todavia, incabível, a atrair a incidência das Súmulas 5 e 7/STJ. 4. Agravo regimental não provido. (STJ, AgRg no AREsp 799.330/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 04/02/2016, DJe 22/02/2016 – grifo nosso)

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECUSA FUNDAMENTADA EM REQUISITOS DE ATO NORMATIVO DA ANS. DANO MORAL. AUSÊNCIA. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. O STJ já decidiu que o simples inadimplemento contratual não gera, em regra, danos morais, por caracterizar mero aborrecimento, dissabor, envolvendo controvérsia possível de surgir em qualquer relação negocial, sendo fato comum e previsível na vida social, embora não desejável nos negócios contratados.
2. A despeito do reconhecimento do dever do plano de saúde de cobrir as despesas da cirurgia em virtude da existência de indicação médica, não é possível reconhecer que a recusa da operadora agravada, devidamente pautada por ato normativo da ANS, caracterize ilícito gerador de dano moral. 3. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp 1645135/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 17/08/2017, DJe 08/09/2017 – grifo nosso)

Portanto, merece prosperar o recurso da demandada nesse aspecto, porquanto o simples o descumprimento contratual do plano de saúde, que negou a cobertura a um dos procedimentos solicitados, não tem o condão de causar no íntimo da autora aflições que fujam à normalidade, sendo hipótese apenas de mero aborrecimento, que não é suficiente para a caracterização do dano moral.

À luz do exposto,
CONHE
ÇO

do recurso

interposto pela ré para
D
AR-
LHE
PARCIAL PROVIMENTO
e excluir a condenação da ré ao pagamento de danos morais à parte autora, mantendo os demais termos da r. sentença recorrida.

Em virtude do parcial provimento da apelação do requerido com a consequente reforma
decisum
objurgado, impõe-se reconhecer a sucumbência recíproca, determinando a distribuição da condenação das partes litigantes no pagamento das custas processuais no percentual equivalente a 50% (cinquenta por cento) para cada uma. Os honorários advocatícios sucumbenciais arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa serão distribuídos entre os sucumbentes na mesma fração.

É como voto.

1
CAVALIERI FILHO, Sérgio. PROGRAMA DE RESPONSABILIDADE CIVIL. 8. ed.. São Paulo: Atlas, 2008. p. 83.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o relator.

VOTO VOGAL: DESEMBARGADOR RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

ACOMPANHO O VOTO PROFERIDO PELO EMINENTE DES. RELATOR