Tribunal: TJES
Processo: 5001085-96.2021.8.08.0002
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON
Órgão julgador: SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2023-04-05

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001085-96.2021.8.08.0002
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MARCIA DUTRA MACHADO COELHO
RELATOR(A
):SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n° 5001085-96.2021.8.08.0002

Recorrente:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido(a): MARCIA DUTRA MACHADO COELHO

VOTOS

DR. SALOMÃO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON
–
RELATOR

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA, SOB A ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO SOLICITADO PELA MÉDICA ASSISTENTE (CIRURGIA CORRETIVA DE PTOSE PALPEBRAL) NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS E CONSUBSTANCIA PROCEDIMENTO ESTÉTICO.

EM JULGAMENTO RECENTE, A SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA PONTIFICOU A TAXATIVIDADE, COMO REGRA, DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. CONFORME A TESE FIRMADA, AS OPERADORAS DE SAÚDE NÃO SERIAM OBRIGADAS A COBRIR TRATAMENTOS IMPREVISTOS NA LISTA (ERESP 1.886.929 E ERESP 1.889.704). A CORTE SUPERIOR EXCEPCIONOU, TODAVIA, CIRCUNSTÂNCIA NAS QUAIS A COBERTURA SERIA IMPERIOSA, IN VERBIS:

“1. O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR É, EM REGRA, TAXATIVO; 2. A OPERADORA DE PLANO OU SEGURO DE SAÚDE NÃO É OBRIGADA A ARCAR COM TRATAMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS SE EXISTE, PARA A CURA DO PACIENTE, OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO JÁ INCORPORADO AO ROL; 3. É POSSÍVEL A CONTRATAÇÃO DE COBERTURA AMPLIADA OU A NEGOCIAÇÃO DE ADITIVO CONTRATUAL PARA A COBERTURA DE PROCEDIMENTO EXTRA ROL; 4. NÃO HAVENDO SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU ESGOTADOS OS PROCEDIMENTOS DO ROL DA ANS, PODE HAVER, A TÍTULO EXCEPCIONAL, A COBERTURA DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO OU ODONTÓLOGO ASSISTENTE, DESDE QUE (I) NÃO TENHA SIDO INDEFERIDO EXPRESSAMENTE, PELA ANS, A INCORPORAÇÃO DO PROCEDIMENTO AO ROL DA SAÚDE SUPLEMENTAR; (II) HAJA COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO À LUZ DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS; (III) HAJA RECOMENDAÇÕES DE ÓRGÃOS TÉCNICOS DE RENOME NACIONAIS (COMO CONITEC E NATJUS) E ESTRANGEIROS; E (IV) SEJA REALIZADO, QUANDO POSSÍVEL, O DIÁLOGO INTERINSTITUCIONAL DO MAGISTRADO COM ENTES OU PESSOAS COM EXPERTISE TÉCNICA NA ÁREA DA SAÚDE, INCLUÍDA A COMISSÃO DE ATUALIZAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR [...].”

A PROMULGAÇÃO SUPERVENIENTE DA LEI Nº 14.454/2022, TODAVIA, RELATIVIZOU A RESTRIÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS, ESTATUINDO:

“ART. 10. [...] § 13. EM CASO DE TRATAMENTO OU PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO OU ODONTÓLOGO ASSISTENTE QUE NÃO ESTEJAM PREVISTOS NO ROL REFERIDO NO § 12 DESTE ARTIGO, A COBERTURA DEVERÁ SER AUTORIZADA PELA OPERADORA DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, DESDE QUE: I - EXISTA COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA, À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE, BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PLANO TERAPÊUTICO; OU II - EXISTAM RECOMENDAÇÕES PELA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (CONITEC), OU EXISTA RECOMENDAÇÃO DE, NO MÍNIMO, 1 (UM) ÓRGÃO DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE QUE TENHA RENOME INTERNACIONAL, DESDE QUE SEJAM APROVADAS TAMBÉM PARA SEUS NACIONAIS.”

AUTORA DIAGNOSTICADA COM PTOSE PALPEBRAL BILATERAL. COMPROMETIMENTO RELEVANTE DO CAMPO VISUAL. INDICAÇÃO CIRÚRGICA REPARADORA. CARÁTER MERAMENTE ESTÉTICO DESCARTADO PELA DOCUMENTAÇÃO ACOSTADA AOS AUTOS, EMANADA DA OFTALMOLOGISTA QUE ASSISTIU A CONSUMIDORA RECORRIDA. INTERVENÇÃO NECESSÁRIA AO BEM ESTAR DA PACIENTE IDOSA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. NEGATIVA INFUNDADA QUE ACARRETA DANO MORAL. PRECEDENTES:

[...] A RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE A AUTORIZAR O TRATAMENTO DO SEGURADO É PASSÍVEL DE CONDENAÇÃO POR DANO MORAL, UMA VEZ QUE AGRAVA A SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGÚSTIA DO SEGURADO, COMPROMETIDO EM SUA HIGIDEZ FÍSICO-PSICOLÓGICA PELA ENFERMIDADE. PRECEDENTES.[...] (AGINT NO ARESP 948.539/SP, REL. MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, JULGADO EM 25/10/2016, DJE 03/11/2016)

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. MATÉRIA CONSTITUCIONAL. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. 1. A RECUSA INDEVIDA À COBERTURA DE TRATAMENTO DE SAÚDE É CAUSA DE FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. [...]. (SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA STJ; RESP 1.408.006; PROC. 2013/0328381-7; SC; TERCEIRA TURMA; REL. MIN. JOÃO OTÁVIO DE NORONHA; DJE 25/05/2015)

ARBITRAMENTO DA REPARAÇÃO EM R$ 10.000,00. MANUTENÇÃO DA VERBA INDENIZATÓRIA, POR ESTAR EM CONSONÂNCIA COM AS ESPECIFICIDADES DO CASO E EXTENSÃO DO DANO.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, NA FORMA DO ART. 46, DA LEI Nº 9099/95, ENUNCIADO 11 DA TURMA DE UNIFORMIZAÇÃO DO ESPÍRITO SANTO
E TEMA Nº 451, DAS TESES DE REPERCUSSÃO GERAL DO STF
. RECORRENTE CONDENADA AO PAGAMENTO DAS DESPESAS DO PROCESSO E DE HONORÁRIOS DE ADVOGADO, ESTES EM 10% (DEZ POR CENTO) SOBRE O IMPORTE ATUALIZADO DA CONDENAÇÃO
A QUO
.

VOTOS

O Sr. Juiz de Direito Dr. GUSTAVO HENRIQUE PROCÓPIO SILVA –
Acompanho o voto do Eminente Relator.

O Sr. Juiz de Direito Dr. GRÉCIO NOGUEIRA GRÉGIO –
Acompanho o Relator.

DECISÃO

Por unanimidade de votos,
CONHECER
do recurso inominado,
NEGANDO-LHE PROVIMENTO
,
nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95, consoante o voto do Relator.

EMENTA
Voto servindo como ementa.
DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.