Tribunal: TJES
Processo: 0015709-10.2019.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Antecipação de Tutela / Tutela Específica; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-03-21

Ementa:
EMENTA
:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. AFASTAMENTO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO. AJUSTE DOS ACRÉSCIMOS DA CONDENAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.

Segundo o art. 12, inciso V, alínea
c
da Lei n. 9.656/98, quando os planos de saúde fixarem períodos de carência, o prazo máximo para a cobertura de casos de urgência e emergência será de vinte e quatro horas, sendo obrigatória a cobertura naqueles que impliquem risco imediato de vida (art. 35-C, inciso I).

Por sua vez, a Súmula 597 do STJ preceitua que
“
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”
.

Comprovada a situação de emergência por laudo médico que comprova que o apelado apresentava quadro de dengue grupo “C”, com plaquetas abaixo de 50.000 mm3 e risco de vida, a negativa de cobertura da internação pelo plano de saúde revela-se abusiva e configura dano moral.

Considerando que se trata de pessoa idosa e que a conduta abusiva do plano de saúde foi praticada em momento que poderia agravar o risco à sua vida, mas sem demonstração de alguma consequência excepcional, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se suficiente para compensar o abalo sofrido pelo apelado, bem como para exercer efeito pedagógico à operadora de saúde.

No que concerne aos acréscimos da condenação, por se tratar de relação contratual, os juros de mora devem incidir desde a citação pela taxa Selic, sem cumulação com outro índice de correção, sob pena de
bis in idem
.

Recurso conhecido e provido parcialmente.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0015709-10.2019.8.08.0035
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
APELADO: ARILDO BISPO ROCHA
RELATOR(A
):JANETE VARGAS SIMOES

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Apelação Cível n. 0015709-10.2019.8.08.0035

Apelante: Samedil Serviços de Atendimento Médico S. A. - Medsênior

Apelado: Arildo Bispo Rocha

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Cuida-se de apelação interposta por Samedil Serviços de Atendimento Médico S. A. - Medsênior contra a sentença de fl. 150/153, proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Vila Velha nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por Arildo Bispo Rocha, na qual o Magistrado de origem julgou o pedido procedente para condenar o plano de saúde a custear a internação e pagar indenização por danos morais arbitrada em R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Nas razões de fl. 173/186, a apelante alega em síntese que (a) no dia 03/07/2019 foi solicitada a internação do apelado após atendimento prestado em Pronto Socorro; (b) a cobertura foi negada em virtude do não cumprimento da carência; (c) não pode ser compelida a arcar com procedimentos de beneficiários que se encontram em período de carência, sob pena de gerar desequilíbrio econômico; (d) mesmo constatado o caráter emergencial, deve ser observado o prazo contratual; (e) agiu no exercício regular de direito, motivo pelo qual a condenação ao pagamento de indenização por danos morais não pode subsistir; (f) caso mantida, a quantia fixada na sentença deve ser reduzida.

Contrarrazões às fl. 191/202.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória, 1º de março de 2023.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

VOTO

Segundo o art. 12, inciso V, alínea
c
da Lei n. 9.656/98, quando os planos de saúde fixarem períodos de carência, o prazo máximo para a cobertura de casos de urgência e emergência será de vinte e quatro horas, sendo obrigatória a cobertura naqueles casos que impliquem risco imediato de vida (art. 35-C, inciso I).

Por sua vez, a Súmula 597 do STJ preceitua que
“
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”
.

No caso concreto, o apelado contratou o plano de saúde da apelante em 30/04/2019 (fl. 17), ao passo que em 03/07/2019, após dar entrada no Pronto Socorro do Hospital Santa Mônica, em Vila Velha-ES, foi solicitada sua internação em caráter urgente, ante o diagnóstico de dengue grupo “C”, com plaquetas abaixo de 50.000/mm3.

O quadro clínico do apelado era considerado emergencial, conforme atestado pela médica plantonista, nos seguintes termos:

“
Paciente com indicação clínica e laboratorial para internação devido a quadro de dengue classificada como grupo C – caso urgente para internação devido acompanhamento clínico devido a alto índice de morbimortalidade da doença”
(fl. 21).

Em laudo médico encaminhado à operadora de saúde e reproduzido à fl. 24, a situação do apelado é descrita com maiores detalhes:

“Paciente 78 anos, com quadro de dengue confirmada com sorologia, com cefaleia, mialgia, fraqueza intensa de início há 6 dias. Hoje com melhora parcial dos sintomas. Porém ao realizar hemograma de controle, apresenta plaquetopenia de 23 mil (hemograma prévio com 59 mil há 2 dias). De acordo com protocolo de dengue, há necessidade de internação com plaqueta abaixo de 50 mil devido ao risco de sangramento.

Necessita internação imediata (urgente) devido ao alto risco de sangramento inclusive em sistema nervoso central”.

O plano de saúde, contudo, negou a autorização para internação, sob a justificativa de que o apelado não havia cumprido o período de carência de 180 (cento e oitenta) dias (fl. 20).

É importante registrar que mesmo prevendo prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações, o contrato estabelece que os casos de urgência e emergência estão sujeitos a prazo carencial de 24h (vinte e quatro horas, como se depreende da cláusula 6.1 (fl 36):

“6.1 – O(A) CONTRATANTE e seus dependentes somente terão direito às coberturas previstas neste Contrato depois de cumpridos os prazos de carência abaixo descritos, contados a partir do início de vigência contratual:

a) Atendimento de urgências/emergências – 24 horas

b) Demais Casos – 180 dias”.

As jurisprudências do STJ e do TJES são firmes acerca da configuração do dano moral em caso de negativa de internação urgente baseada em não cumprimento do período carencial, como se depreende dos seguintes arestos:

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL.
QUANTUM. INOVAÇÃO RECURSAL.
NEGATIVA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA.
SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Incabível o exame de tese não exposta no recurso especial e invocada apenas em momento posterior, pois configura indevida inovação recursal.
2. De acordo com a jurisprudência do STJ, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência e urgência, como no caso dos autos, hipótese que configura o dever de pagar indenização por danos morais.
3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.994.842/AP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/6/2022, DJe de 21/6/2022.) (g. n.)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL APELAÇÃO CÍVEL
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE (SEGURO SAÚDE) PRAZO DE CARÊNCIA
EMERGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA INTERNAÇÃO HOSPITALAR
NEGATIVA ABUSIVIDADE DANO MORAL CONFIGURADO
RECURSO PROVIDO.
1. A recusa indevida à cobertura médico-hospitalar caracteriza ilícito contratual, irradiando efeitos para além da esfera meramente contratual, sendo devida,
n
a hipótese, indenização por dano moral.
2. Para a fixação do quantum a ser indenizado, a título de dano moral, deve-se levar em conta a condição econômica das partes, as circunstâncias em que ocorreu o fato, o grau de culpa do ofensor e a intensidade do sofrimento, devendo-se considerar ainda o caráter repressivo e pedagógico da reparação. (TJES, Classe: Apelação Cível, 012170187970, Relator: ANNIBAL DE REZENDE LIMA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 20/07/2021, Data da Publicação no Diário: 29/07/2021) (g. n.)

Registro que a alegação de que o mero inadimplemento contratual não configura dano moral
não caracteriza inovação recursal
, eis que utilizada para combater a sentença que considerou que a negativa indevida de cobertura apresentou reflexos extrapatrimoniais na esfera jurídica do apelado.

No que concerne à quantia fixada a título de indenização (R$ 20.000,00 – vinte mil reais), devo consignar que apesar do inegável dano moral, não foi demonstrada ou comprovada alguma consequência excepcional, mostrando-se necessária a sua redução.

Nesse viés, considerando que se trata de pessoa idosa e que a conduta abusiva do plano de saúde foi praticada em momento que poderia agravar o risco à sua vida, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se suficiente para compensar o abalo sofrido pelo apelado, bem como para exercer efeito pedagógico à operadora de saúde.

É a jurisprudência da 1ª Câmara Cível:

APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE COBERTURA PERÍODO DE CARÊNCIA - PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CONDUTA ABUSIVA - DANO MORAL CONFIGURADO REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. 1. A despeito de ser lícita a fixação de período de carência nos contratos de planos de saúde, o prazo para cobertura dos procedimentos de urgência e emergência deve ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, na forma como determinam os artigos 12, inciso V, alínea “c” e 35-C, inciso II, a Lei nº 9.656/1998. 2. No mesmo sentido é o entendimento proclamado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, que se consolidou com a edição da súmula nº 597, segundo a qual a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. 3. Comprovada por laudo médico a emergência do tratamento solicitado pela apelada, diagnosticada com infarto agudo do miocárdio e submetida a um procedimento de angioplastia em caráter de urgência, com necessidade de internação em UTI (Unidade de Terapia Intensiva), deve ser reconhecida a abusividade da conduta adotada pela apelada de negar a cobertura do tratamento com a justificativa de que o prazo de carência ainda não havia sido cumprido. 4. Conquanto o mero inadimplemento contratual, em regra, não configure dano moral, o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual já se encontrava em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado.
5. Considerando as peculiaridades do caso, bem como o caráter pedagógico da indenização, o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) fixado na sentença é excessivo, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que é suficiente para reparar o dano sofrido pela apelada e desestimular a reiteração da conduta da apelante, sem implicar em enriquecimento sem causa, estando este valor compatível com a jurisprudência deste E. TJES em casos semelhantes.
6. Tratando-se de responsabilidade contratual, o valor da indenização deverá ser atualizado pela Taxa SELIC desde a citação, vedada a sua cumulação com correção monetária. 7. Recurso parcialmente provido. (TJES, Classe: Apelação, 024140338278, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 25/06/2019, Data da Publicação no Diário: 27/08/2019)

Finalmente, no que concerne aos acréscimos da condenação, nas relações contratuais os juros de mora devem incidir desde a citação pela taxa Selic, sem cumulação com outro índice de correção, sob pena de
bis in idem
.

Diante do exposto,
conheço
e
dou parcial provimento
ao recurso, reduzindo o valor da indenização por dano moral para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com juros de mora pela taxa Selic desde a citação, sem cumulação com outro índice de correção, sob pena de
bis in idem
.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

EMENTA
:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. AFASTAMENTO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO. AJUSTE DOS ACRÉSCIMOS DA CONDENAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.

Segundo o art. 12, inciso V, alínea
c
da Lei n. 9.656/98, quando os planos de saúde fixarem períodos de carência, o prazo máximo para a cobertura de casos de urgência e emergência será de vinte e quatro horas, sendo obrigatória a cobertura naqueles que impliquem risco imediato de vida (art. 35-C, inciso I).

Por sua vez, a Súmula 597 do STJ preceitua que
“
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”
.

Comprovada a situação de emergência por laudo médico que comprova que o apelado apresentava quadro de dengue grupo “C”, com plaquetas abaixo de 50.000 mm3 e risco de vida, a negativa de cobertura da internação pelo plano de saúde revela-se abusiva e configura dano moral.

Considerando que se trata de pessoa idosa e que a conduta abusiva do plano de saúde foi praticada em momento que poderia agravar o risco à sua vida, mas sem demonstração de alguma consequência excepcional, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se suficiente para compensar o abalo sofrido pelo apelado, bem como para exercer efeito pedagógico à operadora de saúde.

No que concerne aos acréscimos da condenação, por se tratar de relação contratual, os juros de mora devem incidir desde a citação pela taxa Selic, sem cumulação com outro índice de correção, sob pena de
bis in idem
.

Recurso conhecido e provido parcialmente.

Vitória, 14 de março de 2023.

RELATORA

DECISÃO:
À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.