Tribunal: TJES
Processo: 0038223-24.2018.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Reajuste contratual; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-09-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA TRATAMENTO HOME CARE. UNIMED. REDE INTERLIGADA. TEORIA DA APARÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Embora Unimed Vitória e a Unimed Sul Capixaba possuam inscrições na Agência Nacional de Saúde e CNPJ's distintos, é cediço que pela natureza e regime de prestação de serviços adotados, funcionam em sistema de cooperação, prestando serviços em intercâmbio. 2. Deve ser aplicada à hipótese a teoria da aparência que, aliada ao princípio da boa-fé, preserva o terceiro que não pode ser prejudicado em detrimento de quem aparentou legitimidade. 3. Constitui-se em falha na prestação de serviço a recusa injustificada à cobertura pleiteada de home care, agravando, sobremaneira, a condição já debilitada do paciente, notadamente sendo indispensável ao tratamento, configurando, destarte, o dano e nexo de causalidade, o que gera o dever de indenizar. 4. O valor fixado na origem, no montante de R$10.000,00 (dez mil reais), deve ser mantido, eis que arbitrado nos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade e de acordo com a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça. 5. Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0038223-24.2018.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: WEBER DANIEL BUSATO HERINGER E WERNER e outros

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA TRATAMENTO HOME CARE. UNIMED. REDE INTERLIGADA. TEORIA DA APARÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Embora Unimed Vitória e a Unimed Sul Capixaba possuam inscrições na Agência Nacional de Saúde e CNPJ's distintos, é cediço que pela natureza e regime de prestação de serviços adotados, funcionam em sistema de cooperação, prestando serviços em intercâmbio. 2. Deve ser aplicada à hipótese a teoria da aparência que, aliada ao princípio da boa-fé, preserva o terceiro que não pode ser prejudicado em detrimento de quem aparentou legitimidade. 3. Constitui-se em falha na prestação de serviço a recusa injustificada à cobertura pleiteada de home care, agravando, sobremaneira, a condição já debilitada do paciente, notadamente sendo indispensável ao tratamento, configurando, destarte, o dano e nexo de causalidade, o que gera o dever de indenizar. 4. O valor fixado na origem, no montante de R$10.000,00 (dez mil reais), deve ser mantido, eis que arbitrado nos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade e de acordo com a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça. 5. Recurso conhecido e improvido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal / 004 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
004 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuidam os autos de recurso de apelação interposto por
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença (ID 3498123 - fls. 349/358), proferida em sede de Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por WEBER DANIEL BUSATO HERINGER E WERNER, representado por seu curador Rubem Carlos Werner, em face da apelante que julgou PROCEDENTE o pedido inicial, julgando extinto o processo, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (ID 3498123 - fls. 361/367), a apelante sustenta: i) que não houve negativa do serviço de home care solicitado pelo apelado; ii) a demora no início da prestação do serviço se deu por culpa exclusiva do consumidor; iii) impossibilidade de arbitramento de danos morais, e, iv) redução do quantum indenizatório.

Assim, requer a reforma da sentença para afastar a condenação por danos morais, ou subsidiariamente, a redução do valor arbitrado.

Antes de entrarmos no mérito recursal, faço uma breve síntese dos fatos.

Sustentou a parte autora ser portador de paralisia cerebral, com graves limitações motoras, necessitando, de acordo com laudos médicos, de assistência integral e ininterrupta, sob a modalidade de home care, para preservar sua qualidade de vida, mas não conseguiu o atendimento devido, por meio da via administrativa.

Em razão disso, o autor pleiteou a condenação da empresa à prestação do serviço do qual necessita, bem como ao pagamento de indenização visando reparar os danos morais que alega ter sofrido.

Dessa forma, a sentença, ao examinar o conjunto probatório, julgou procedente o pleito inicial, aduzindo o douto magistrado que, “entendo que o pedido formulado pelo autor merece prosperar quanto ao direito de receber atendimento domiciliar denominado 'home care', eis que necessários a manutenção de sua saúde, bem como a indenização por dano moral pleiteada, em que entendo razoável o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), uma vez que extrapolam meros dissabores.”(ID 3498123 - fl. 357)

Pois bem.

Discorrida a breve síntese da demanda, esclareço que não mais se discute a obrigação de o plano de saúde prestar ao autor/apelado o serviço de home care, na medida em que, quanto a esse objeto, as partes já transigiram, na audiência de conciliação (ID 3498123 - fl. 331).

Dessa forma, a controvérsia recursal cinge-se somente à (in)existência de negativa da prestação do referido serviço, quando fora administrativamente solicitado e se a conduta gerou os danos morais alegados pelo apelante.

Inicialmente alega a apelante não ter ocorrido a negativa de fornecimento do serviço postulado, eis que o pedido administrativo teria sido equivocadamente encaminhado à Unimed Vitória, cuja ilegitimidade passiva foi reconhecida na sentença, ante o fato de o apelado não ter com ela qualquer relação jurídica.

Afirma que somente tomou conhecimento da solicitação do serviço de home care para o apelado, quando foi incluída no polo passivo da demanda, após o ajuizamento da demanda.

Embora a Unimed Vitória e a Unimed Sul Capixaba possuam inscrições na Agência Nacional de Saúde e CNPJ's distintos, é cediço que pela natureza e regime de prestação de serviços adotados, funcionam em sistema de cooperação, prestando serviços em intercâmbio.

Por conseguinte, deve ser aplicada à hipótese a teoria da aparência que, aliada ao princípio da boa-fé, preserva o terceiro que não pode ser prejudicado em detrimento de quem aparentou legitimidade.

Neste sentido colaciono o julgado do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. REGIMENTO INTERNO DE TRIBUNAL DE ORIGEM. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. [...]. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS COOPERATIVAS. TEORIA DA APARÊNCIA. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. CONFORMIDADE DO ARESTO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE MATÉRIA PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018). O acórdão estadual julgou de acordo com a jurisprudência desta Corte, incidência da Súmula 83/STJ. 2. [...]. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.917.340/AP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 4/4/2023.)

Ademais, como bem consignado no parecer ministerial
“o laudo médico reproduzido à fl. 20 atesta que o paciente/apelado, poucos dias antes da notificação extrajudicial de fls. 22/22v., estava internado no hospital CIAS, localizado no município de Vitória/ES, justificando-se, também por isso, o encaminhamento da solicitação administrativa à Unimed Vitória e não à Unimed Sul Capixaba”.

Sobre o tema vejamos julgados deste egrégio Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. IMPUGNAÇÃO AO BENEFÍCIO DA ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA. REJEITADA. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. NÃO ACOLHIDA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Muito embora a Operadora questione o deferimento da gratuidade da justiça em prol da autora, não trouxe, em suas contrarrazões, qualquer documento apto a demonstrar a capacidade financeira da requerente de arcar com as custas deste processo, devendo permanecer inalterada a presunção que goza a declaração de hipossuficiência financeira. 2. Embora cada unidade da Unimed possua independência em suas relações, todas estão interligadas e se apresentam ao consumidor como uma unidade, com abrangência nacional, podendo o usuário demandar os serviços de qualquer cooperativa médica integrante do conglomerado de empresas Unimed no país, devendo ser aplicada a Teoria da Aparência. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.3. Os planos de saúde estão obrigados a cobrirem todo e qualquer modelo de tratamento definido pelo médico que acompanha o paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, não cabendo àqueles, inclusive, imporem a adoção de métodos/técnicas que já disponibilizem em sua rede credenciada, como tentam fazer as Agravadas.4. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 5005868-40.2021.8.08.0000, Relator : JAIME FERREIRA ABREU, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 13/06/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – RESPONSABILIDADE CIVIL – ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA – FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS MÉDICOS HOSPITALARES – RESPONSABILIDADE – DANO MORAL – RECURSOS DESPROVIDOS. 1. O simples fato do autor da demanda ter alcançado na maioridade no curso do feito não torna a concessão da assistência judiciária gratuita que respeitou os requisitos legais automaticamente equivocada, tampouco impede a sua manutenção, mormente quando se vislumbra se tratar de jovem profissional que, naturalmente, está se inserindo no mercado de trabalho. 2. O entendimento do C. STJ é no sentido de que embora as unidades médicas integrantes do sistema UNIMED sejam entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes. 3. No caso a falha na prestação do serviço ficou configurada, seja pela remarcação da cirurgia em razão da disponibilização de material equivocado, seja pelo tratamento dispensado ao paciente no nosocômio na segunda data marcada para o ato cirúrgico. 4. Não há dúvida de que a conduta ilícita praticada pela operadora de serviços médicos, por meio de seus prepostos e hospitais credenciados, gerou abalo moral indenizável. 5. O dano moral deve ser quantificado segundo o critério bifásico e, considerando o interesse jurídico lesado, a gravidade do fato, a culpabilidade do autor, o sofrimento da vítima e a situação sócio-econômica do responsável. No caso, os danos morais devem ser mantidos em R$ 6.000,00 (seis mil reais). 6. Recursos desprovidos. (TJES, Classe: Apelação Cível, 0023812-16.2013.8.08.0035, Relator: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/03/2023)

Assim, independentemente de qual Unimed tenha sido realizado o requerimento administrativo da prestação do serviço, o fato é que a Unimed tinha pleno conhecimento da necessidade do serviço de home care por parte do apelado e, ainda assim, permaneceu inerte, ocorrendo portanto, falha na prestação do serviço.

Não obstante os argumentos da apelante, entendo que encontram-se presentes os requisitos para a configuração da responsabilidade civil, quais sejam, a conduta ilícita de recusar a prestação de serviço de home care. O dano, consistente na angústia e descontentamento causados ao segurado/recorrido, que só teve seu pleito atendido após o ajuizamento de ação e a determinação judicial, e, principalmente porque se tratava de um paciente com graves limitações motoras e cognitivas decorrentes de paralisia cerebral, cujo quadro clínico exigia assistência integral e, mesmo assim, permaneceu sem o serviço que lhe era de direito por considerável lapso temporal.

No tocante a alegativa da apelante de que a demora no início da prestação do serviço se deu por culpa exclusiva do consumidor, esta não prospera, pois como bem consignado pelo douto magistrado
“a remarcação das visitas pela mãe decorre de três situações, na mesma semana, em que é possÍvel verificar que ocorreram em virtude de obras na casa do autor, não se desincumbindo o réu de comprovar que este comportamento é reiterado”.

Logo, constitui-se em falha na prestação de serviço a recusa injustificada à cobertura pleiteada, agravando, sobremaneira, a condição já debilitada do paciente, notadamente sendo indispensável ao tratamento, configurando, destarte, o dano e nexo de causalidade, o que gera o dever de indenizar.

Dessa forma, é imperativo concluir que o caso narrado na peça de ingresso configura dano moral indenizável, na medida em que, notadamente, ultrapassou o mero dissabor cotidiano.

Neste sentido, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra Maria ISABEL Gallotti, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). 2. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDCL no RESP 1.963.420/SP, Relator Ministro Marco Aurélio BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula nº 83/STJ. 4. [...]. 5. Agravo interno desprovido. (STJ; AgInt-REsp 2.011.022; Proc. 2022/0198657-2; PB; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 31/03/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR IMPÚBERE. ARTIGO 141 DO CPC. SENTENÇA ULTRA PETITA. CAPÍTULO DECOTADO. LEI 9.656/98. SERVIÇO NA MODALIDADE DOMICILIAR. NEGATIVA ILÍCITA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REEMBOLSO DEVIDO. LIMITAÇÃO À TABELA DE REFERÊNCIA. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA. JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Ao julgador não é dado, sob pena de nulidade, decidir além dos limites da lide, uma vez que, por força do princípio da congruência, “o juiz decidirá a lide nos limites em que foi proposta, sendo-lhe defeso conhecer de questões, não suscitadas, a cujo respeito a lei exige a iniciativa da parte (artigo 141 do Código de Processo Civil) 2. Hipótese em que não houve pedido de declaração de nulidade de cláusula contratual, na verdade, o autor limitou-se a requerer a condenação da Unimed em obrigação de fazer e em danos materiais e morais. Com efeito, a tese da abusividade da cláusula em questão foi utilizada apenas como causa de pedir pelo autor, mas não como pedido autoral. 3. Foi sancionado o Projeto de Lei nº 2.033, de 2022, que altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, o serviço na modalidade domiciliar é considerado desdobramento do atendimento expresso no contrato, de maneira que não se admitem limitações por parte do plano de saúde, ainda que o procedimento não esteja prevista no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. 5. A exclusão ou negativa de cobertura de tratamento domiciliar somente se justifica para as hipóteses em que o paciente segurado faça opção de se tratar em casa, por simples conveniência. Hipóteses essas que não se coadunam com a dos autos, visto se tratar de situação em que é necessário que o paciente segurado realize as fisioterapias em casa por imperativo de saúde, justificado pelos médicos que o acompanham, pela dificuldade de locomoção ocasionada pela necessidade do uso de suporte ventilatório contínuo pelo autor que é acometido de encefalopatia crônica não progressiva, epilepsia refratária, displasia branco pulmonar, escoliose grave e sinais clínicos de hipoventilação. 6. Configurado o dano moral, estando presentes os elementos a justificar a responsabilização civil, quais sejam, ação em sentido amplo, nexo causal e prejuízo, tendo o réu falhado na prestação do serviço. A presente hipótese não pode ser tratada como mero inadimplemento contratual, uma vez que patente a ofensa à dignidade da apelada, em claro abuso de direito, por restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato, atingindo o seu objeto, afinal, o embaraço do tratamento de uma pessoa transborda o mero aborrecimento, sendo capaz de causar abalo a direitos da personalidade e configurando o dano moral indenizável. 6. O quantum estabelecido de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por dano moral mostra-se razoável aos deslindes fáticos apresentados e consentâneo aos patamares deste sodalício. 7. O colendo Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento consolidado de que o reembolso das despesas realizadas com prestadores não conveniados é admitido somente em determinados casos: a) inexistência de estabelecimento ou médicos credenciados no local; b) recusa do hospital em receber o paciente; c) hipóteses de urgência ou emergência da internação; d) ou outras situações excepcionais que justifiquem o atendimento fora da rede credenciada. 8. O caso dos autos refere-se a uma das hipóteses em que se admite o reembolso das despesas realizadas com prestadores não conveniados, visto que, diante da negativa ilícita do plano de saúde, o autor arcou com as despesas do tratamento necessário à sua saúde, o que autoriza o reembolso das despesas despendidas, mas limitadas aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo serviço, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98. 9. O valor sugerido pela parte autora no tocante aos danos morais é utilizado como parâmetro para que o juiz arbitre o valor da condenação, de forma que o acolhimento do pedido de condenação por danos morais – entendido como a indenização em si, e não como o valor da reparação indicado pelo autor – é o suficiente para impor ao condenado a responsabilidade pelo pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios (vide súmula n° 326 do Superior Tribunal de Justiça). 10. Sucumbência mínima da parte autora. 11. Nos casos de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da data de citação, nos termos do artigo 405 do Código Civil. 12. Recurso parcialmente provido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 0035435-37.2018.8.08.0024, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/10/2022)

Por tal motivo, deve ser confirmada a condenação do plano de saúde apelante no pagamento de indenização por danos morais ao autor, restando a análise da razoabilidade e proporcionalidade do “quantum” indenizatório fixado na sentença, por ter sido sustentada nas razões recursais a necessidade de modificação.

No que diz respeito ao valor fixado para compensação, é cediço que esta quantia deve ser fixada com moderação, visto que não pode propiciar um enriquecimento sem causa, mas deve servir como uma compensação proporcional em face da ofensa recebida.

Tal condenação deverá ter o efeito de produzir no causador do mal um impacto econômico capaz de dissuadi-lo a praticar novo ato atentatório à dignidade da vítima. Deve ainda representar uma advertência ao lesante, de modo que possa receber a resposta jurídica aos resultados do ato lesivo.

A meu ver, o valor fixado na origem, no montante de R$10.000,00 (dez mil reais), deve ser mantido, eis que arbitrados de acordo com a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, “in verbis”:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO VERIFICADO. MÁTÉRIA PRECLUSA. QUESTÃO PRELIMINAR REJEITADA. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). NÃO CUMPRIMENTO DO PACTO FIRMADO ENTRE AS PARTES. DANOS MORAIS. REDUÇÃO PARA PATAMAR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I – Não se pode verificar nos autos o alegado cerceamento de defesa, sendo imperioso também destacar que a parte não se insurgiu quanto à negativa de produção das provas pleiteadas por ocasião da decisão que as indeferiu, implicando em preclusão consumativa. Preliminar rejeitada. II - Restou comprovada a relação jurídica entre as partes, conforme se observa dos documentos dos autos, bem como a negativa na continuidade do tratamento via home care na forma prescrita à parte autora. III – O não cumprimento do atendimento de home care, sobretudo após a operadora se comprometer em disponibilizá-lo, expõe o usuário e seus familiares a uma situação de vulnerabilidade emocional, que se traduz em ansiedade, constrangimento, angústia e insegurança, hábil a configurar, in re ipsa, o dano moral. IV - Considerando que cabe ao magistrado, em tema de valor de indenização por dano moral, atentar às condições do ofensor e do ofendido, ao bem jurídico lesado, bem como aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, arbitrando quantia que represente algum conforto, sem importar, contudo, enriquecimento sem causa para a vítima, figura-se razoável reduzir a indenização para o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais). V – Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais. (TJES, Classe: Apelação Cível, 0008637-98.2017.8.08.0048, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/06/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO DOMICILIAR PARA FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA MEDIANTE FORNECIMENTO DO FÁRMACO “OFEV”, COMPOSTO DE ESILATO DE NINTEDANIBE – RELATÓRIO MÉDICO INDICANDO A IMPRESCINDIBILIDADE DA MEDICAÇÃO PARA RETARDAR A PROGRESSÃO DA DOENÇA E EVITAR O ÓBITO – INDICAÇÃO DA ANVISA – ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA EXCLUDENTE DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO ESSENCIAL À CURA DA DOENÇA – RECURSO PROVIDO. 1. A controvérsia dos autos cinge-se à aferição do direito do apelante de ter custeado pelo plano de saúde o seu tratamento para fibrose pulmonar, mediante a disponibilização do medicamento denominado “Ofev” (esilato de nintedanibe), considerado imprescindível para retardar a progressão da doença e evitar exacerbações, sob o risco de evolução com insuficiência respiratória e óbito. 2. O fundamento para a improcedência dos pedidos pautou-se no mesmo que motivou a negativa pelo plano de saúde, qual seja, a inexistência de cobertura contratual para fornecimento do medicamento em tratamento domiciliar, o que exoneraria o plano de saúde do custeio, nos termos da Lei nº 9.656/1998, que determina ser obrigatória a cobertura de tratamentos domiciliares somente quando se tratar antineoplásticos de uso oral. Em 21 de setembro de 2022, entrou em vigor a Lei nº 14.454, que alterou a Lei nº 9.656/1998 para determinar ser obrigatória a cobertura pelos planos de saúde mesmo em casos não abrangidos pelo rol em determinados casos, como quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 3. O medicamento foi aprovado pela ANVISA, que indica a sua administração para fibrose pulmonar idiopática e avaliou existirem benefícios significativos aos pacientes portadores da condição. Além disso, a Lei nº 9.656/1998 prevê ser obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência, definidos como os que “implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente” (art. 35-C, inciso I), o que se enquadra no caso dos autos, especialmente por caber ao médico responsável pelo tratamento indicar os métodos mais adequados em cada caso. 4. A negativa imposta ao apelante, na condição de consumidor, idoso e gravemente enfermo, deve ser reprimida, posto que impediu o acesso ao correto tratamento da grave doença que lhe acometia, atingindo o direito à vida e à integridade física. Valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) que se mostra proporcional e adequado às peculiaridades do caso concreto, inclusive por estar de acordo com os parâmetros fixados em demandas semelhantes. 5. Condenação do apelado às custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. 6. Recurso provido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 0000605-50.2020.8.08.0032, Relator: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Órgão julgador: CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS, Data de Julgamento: 23/03/2023)

Assim, mantenho o valor a ser pago a título de danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Diante do exposto, CONHEÇO do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença objurgada.

Outrossim, tendo em vista o não provimento do apelo, condeno a recorrente em honorários advocatícios recursais que fixo em 5% (cinco por cento) sobre o valor da condenação. Nesse aspecto, os honorários advocatícios sucumbenciais, serão majorados de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 05/09/2023 às 13:40:43, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
47567105092023
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO VOGAL: DESEMBARGADOR RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

ACOMPANHO O VOTO PROFERIDO PELO EMINENTE DES. RELATOR