Tribunal: TJES
Processo: 5000958-31.2021.8.08.0012
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RODRIGO CARDOSO FREITAS
Órgão julgador: RODRIGO CARDOSO FREITAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2023-04-03

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000958-31.2021.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ROSILENE NASCIMENTO
RELATOR(A
):RODRIGO CARDOSO FREITAS

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5000958-31.2021,8.08.0012

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO: ROSILENE NASCIMENTO

RELATOR: DR. JUIZ DE DIREITO RODRIGO FREITAS CARDOSO

VOTO

Trata-se de Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra sentença de ID nº 9618580, que julgou
parcialmente procedentes
os pedidos autorais para “
condenar
a ré na obrigação de fornecer o medicamento
Abemaciclibe
, ininterruptamente, enquanto houver prescrição médica para o tratamento do câncer de mama da autora. Outrossim,
condeno
a ré no pagamento de
R$ 8.000,00
(oito mil reais) de indenização por dano moral”.

O Recurso Inominado foi interposto tempestivamente com o preparo devidamente recolhido, consoante certidão de ID nº 10308060.

Desta forma, conheço do recurso interposto, uma vez que estão presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual, recebo-os em seu regular feito, conforme o artigo 43 da Lei 9099/95.

Contrarrazões apresentadas, ID nº 11095043.

Irresignado com a r. sentença, o Recorrente alega, em apertada síntese, que:
i)
a médica assistente prescreveu tratamento com Verzenios (Abemaciclibe), sob justificativa de que melhor se adapta a agressividade da doença e idade da paciente;
ii)
a solicitação do medicamento Verzenios (Abemaciclibe) foi recepcionada pela Operadora, contudo, após análise da Auditoria Médica da Operadora, o pedido foi
negado
, uma vez que o mesmo está condicionado aos requisitos estabelecidos pela Diretriz de Utilização nº 64;
iii)
para que a operadora tenha obrigatoriedade na cobertura de determinado procedimento ou evento de saúde, este deverá, além de estar previsto no Rol de Procedimentos da Resolução Normativa nº 428/17 da ANS, preencher as diretrizes de utilização. Caso não esteja presente na RN 428/17, ou não preencha estes critérios da diretriz estipulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, não será de cobertura obrigatória, salvo se previsto em contrato;
iv)
não se pode considerar abusiva a negativa de custeio do medicamento, porquanto essa previsão é da própria essência do contrato de plano de saúde, e representa o núcleo do sinalagma contratual, que orienta o valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, e, por fim que:
v)
pugna pelo conhecimento do recurso com a reforma da sentença proferida.

Em contrarrazões a Recorrida rechaça os argumentos utilizados no Recurso interposto e vindica a manutenção integral da sentença.

É o relatório. Passo a decidir.

Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos,
entendo ser o presente caso de manutenção da sentença impugnada. Explico.

É incontroverso que a relação jurídica objeto da presente demanda é de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), inclusive no que tange à inversão do ônus da prova e responsabilidade objetiva do requerido, conforme previsto, respectivamente, nos artigos 6º, inciso VIII e 14º, ambos do CDC.

De início, cumpre destacar que a Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e em cumprimento ao disposto nesta lei, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu o um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que garante e torna público o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, contemplando os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde.

Conforme consta no próprio site da ANS, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a listagem mínima obrigatória de exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos consumidores.

Além disso, ressalta-se que o contrato firmado entre as partes se sujeita às regras do Código de Defesa do Consumidor e trata-se de um contrato de adesão, no qual não é conferida a oportunidade de debate e construção das cláusulas ao consumidor.

Assim, não será permitida a negativa de cobertura de exames e medicamentos uma vez que o seu contrato com o plano de saúde prevê a cobertura da enfermidade que está acometida, e lhe é receitado tratamento por médica vinculada ao plano de saúde, que por sinal é demasiadamente custoso, não há razões para a recusa, isso é considerado prática abusiva nos termos do CDC.

É sabido que constitui um direito básico do consumidor à proteção contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços, conforme dispõe o artigo 6º, inciso IV do CDC.

Nesse sentido, tem-se que as cláusulas abusivas são consideradas nulas de pleno direito, como determina o artigo 51 do CDC, uma vez que estabelecem obrigações iníquas, colocam o consumidor em desvantagem exagerada, e são incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE DOENÇA NÃO PREVISTA NAS EXCLUSÕES DE COBERTURA TRATAMENTO PRESCRITO NÃO AUTORIZADO RECUSA ILEGÍTIMA CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR TRATAMENTO PRESCRITO COMPETÊNCIA DO MÉDICO E NÃO DO PLANO DE SAÚDE DECISÃO RECORRIDA NECESSIDADE DE REDUÇÃO DA AMPLITUDE PRESERVAÇÃO DO DIREITO DA CONTRATADA DE AUTORIZAR OU NÃO AS MEDIDAS, DE ACORDO COM A PRESCRIÇÃO MÉDICA TRATAMENTOS JÁ PRESCRITOS AUTORIZAÇÃO MANTIDA RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1) Não figurando a doença que acomete a agravada, qual seja, Atrofia Muscular Espinhal, dentre aquelas previstas nas exclusões da cobertura expressamente indicadas na Cláusula IV do Contrato firmado entre as partes, afigura-se ilegítima a recusa do plano de saúde em acobertar o tratamento prescrito para o restabelecimento da saúde daquela, sob pena de restringir indevidamente o propósito que acicatou a contratação, em manifesto descompasso com o Código de Defesa do Consumidor que disciplina a relação jurídica subjacente. 2)
Conforme precedentes do Superior Tribunal de Justiça, havendo previsão contratual de cobertura da doença, compete ao médico e não ao plano de saúde, o estabelecer a orientação terapêutica a ser dada ao usuário.
3) Entretanto, a decisão recorrida deve ter sua amplitude delimitada, pois ao franquear à agravada o custeio de todo e qualquer procedimento indicado para tratar o mal que lhe acomete, referido pronunciamento acabou por subtrair da agravante a possibilidade de apreciar a conformação do pedido ao objeto do contrato, autorizando ou não a prestação postulada, em entendimento suscetível de ser esquadrinhado judicialmente, mediante oportuna provocação. 4) Assim, a decisão recorrida deve ter sua amplitude reduzida, limitando-a cobertura integral dos exames, tratamentos médicos e fisioterápicos já prescritos para agravada, subordinando os tratamentos futuros a nova apreciação da agravante. 5) Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-ES - AI: 00037922820188080035, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Data de Julgamento: 10/07/2018, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/07/2018)

APELAÇÃO CIVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO DEVIDA. NEGOU-SE PROVIMENTO. 1.
Compete exclusivamente ao médico que acompanha o paciente a escolha da terapêutica mais adequada ao caso, sob pena de que a operadora do plano de saúde limite e conduza o tratamento do consumidor.
2. A recusa de cobertura a exame enseja a indenização por danos morais, pois extrapolaa esfera do mero dissabor, colocando o paciente em situação de extrema angústia e fragilidade emocional (R$ 10.000,00). 3. Negou-se provimento ao apelo da ré. (TJ-DF 20150710173742 0016942-95.2015.8.07.0007, Relator: SÉRGIO ROCHA, Data de Julgamento: 07/12/2016, 4ª TURMA CÍVEL, Data de Publicação: Publicado no DJE : 26/01/2017 . Pág.: 560/572)

Como bem expõe a jurisprudência acima, verifica-se que a cláusula que prevê a limitação ou a exclusão de procedimentos indicados pelos médicos é abusiva na medida em que vai de encontro com as garantias previstas no Código de Defesa do Consumidor, mesmo que não cadastrado no plano.

Verifica-se, portanto, que as práticas e as cláusulas que preveem a limitação ou a exclusão de procedimentos, tratamentos, medicamentos ou materiais considerados essenciais para sua realização de acordo com o proposto pelo médico, mesmo que não conveniado ao plano do paciente, são abusivas na medida em que vão de encontro com as garantias previstas no Código de Defesa do Consumidor.

Isso porque expõe o consumidor à situação de desvantagem e restringe os direitos e as obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, em flagrante violação à boa-fé e à equidade.

Pelo exposto, resta claro e evidente que se tratam de práticas vedadas ao fornecedor, por mostrarem-se abusivas, de acordo com o que aduz o artigo 39, incisos IV e V do CDC. Depreende-se então, que as cláusulas que restringem o tratamento necessário são consideradas abusivas e, portanto, nulas de pleno direito. Assim, aplica-se o entendimento extraído do artigo 47 do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita de maneira mais favorável ao consumidor.

Ressalta-se que a negativa de cobertura integral de procedimentos médicos necessários pode tornar a previsão contratual ineficaz ao seu objetivo de garantir a saúde do paciente.

Por todo o exposto, concordo do entendimento adotado pelo juízo a quo obrigando a Requerente a prestar os serviços e exames pretendidos pela autora, tal como prescrito pela Médica Oncologista que a acompanha.

Quanto a condenação em danos morais, é importante mencionar que, no caso em comento, restou claro que a conduta do recorrido fere a boa-fé objetiva, definida como a necessidade de se observar uma conduta leal entre as partes e pressupõe a observância de deveres anexos ou laterais, entendidos como os deveres de cuidado, informação, respeito, confiança, probidade, honestidade, colaboração e cooperação. Tudo isso passou ao largo da relação havida entre as partes, causando à parte autora aborrecimentos relevantes que não podem ser considerados mero dissabor.

Dessa forma, percebe-se que a situação em comento agravou ainda mais a situação de aflição psicológica e de angústia da Recorrida, uma vez que já se encontrava em condições de dor, de abalo psicológico e com saúde debilitada, sendo necessária a propositura da presente demanda para solucionar a questão.

Assim, tem-se que a sua fixação da indenização deve ser pautada pela proporcionalidade e razoabilidade, de modo que o valor arbitrado, além de servir como forma de compensação do dano sofrido, deve ter caráter sancionatório, pedagógico e inibidor da conduta praticada.

APELAÇÃO CÍVEL Nº 024.060.274.503 APELANTE: VIDA SAUDÁVEL S/C LTDA - PHS ASSISTÊNCIA MÉDICA APELADO: ANTÔNIO POLONINE RELATOR: DES. FABIO CLEM DE OLIVEIRA ACÓRDÃO EMENTA: CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA ILEGÍTIMA DE AUTORIZAÇÃO PARA EXAME DE URGÊNCIA. DANO MORAL PURO. RECURSO DESPROVIDO. 1. É assente na Jurisprudência firmada no Superior Tribunal de Justiça a desnecessidade de ser provado o abalo psíquico para a caracterização do dano moral, bastando a demonstração do ilícito para que, com base em regras de experiência, possa o julgador apurar se a indenização é cabível a esse título. (Precedentes)
2. A recusa injustificada de autorização para que exame de urgência seja realizado gera dano moral.
3. Recurso conhecido e desprovido. VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas, À UNANIMIDADE, CONHECER DO RECURSO PARA LHE NEGAR PROVIMENTO, nos termos do voto do Eminente Relator. Vitória, 09 de outubro de 2012. PRESIDENTE RELATOR. (TJ-ES - APL: 00274503720068080024, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 09/10/2012, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/10/2012)

Portanto, levando em conta que tal espécie indenizatória não deve ser fonte de enriquecimento indevido da vítima, mas sim lhe trazer conforto e coibir que sejam perpetradas novas ilicitudes pelo responsável por sua ocorrência, bem como diante da repercussão do fato praticado e do nível socioeconômico dos litigantes, no meu sentir, é adequado o quantum indenizatório arbitrado na sentença de R$ 8.000,00 (oito mil reais) e eventual multa por descumprimento, que, portanto, deve ser integralmente mantida (artigo 927 do CC e artigo 5º, V e X da CF/88).

Ante o exposto, não há razões para alterar ou reformar a R. sentença. Portanto,
CONHEÇO O RECURSO INOMINADO E LHE NEGO PROVIMENTO
, para manter incólumes os termos da sentença. Condeno o recorrente ao pagamento das custas bem como os honorários advocatícios, os quais fixo em 20% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.0099/95.

É como voto.

VOTOS

O SR. JUIZ DE DIREITO RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA

Acompanho o voto do eminente Relator.

..

O SR. JUIZ DE DIREITO BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA

Acompanho o voto do eminente Relator.

...

DECISÃO

Como consta em ata, a Decisão foi a que segue: à unanimidade de votos,
CONHECER O RECURSO INOMINADO E LHE NEGAR PROVIMENTO
, para manter incólumes os termos da sentença
.
Condenar o recorrente ao pagamento das custas bem como os honorários advocatícios, os quais fixo em 20% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.0099/95.

EMENTA
Voto servindo como ementa.
DECISÃO
A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.