Tribunal: TJES
Processo: 5004752-62.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-05-12

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - TRATAMENTO DE AMBULATORIAL – EXCLUSÃO CONTRATUAL – MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1.
Não há obrigatoriedade, por parte do plano de saúde, de fornecer medicamentos que não se encontrem no Rol da ANS, conforme julgamento paradigmático proferido pela egrégia Quarta Turma do STJ no final do ano de 2019, segundo o qual “
em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
”.

2.
Neste caso, a negativa foi devidamente embasada no contrato havido entre as partes, que exclui expressamente da cobertura fármacos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Cláusula 4.1 – fl. 19 do ID 2691667).

3
. Diante da ausência de previsão contratual para fornecimento de medicamento para tratamento ambulatorial, o qual, registre-se não consta no Rol da ANS para tratamento da doença da recorrida, não há como determinar à operadora do plano de saúde que custeie o medicamento de alto custo pleiteado, uma vez que tal circunstância excede os limites do contrato. Aliás, é de ressaltar que a cobertura dos medicamentos previstos apenas no rol da ANS é cláusula plenamente clara, informando ao consumidor, de forma indubitável, inteligível e adequada, sobre a restrição da cobertura contratual.

4
. Por fim, a recente alteração da Lei 9.656/98, não comporta interpretação dissociada da argumentação acima expedida pois, para que haja concessão do medicamento necessita que se verifique o preenchimento dos requisitos trazidos pela lei e, no caso em análise, há estudo da CONITEC que informa que
“esse medicamento não foi recomendado pelas agências de ATS do Reino Unido e Canadá
(...) Os medicamentos em desenvolvimento para depressão incluem populações específicas e frequentemente são usados em associação a outros antidepressivos. O tratamento de depressão grave e não responsiva a tratamentos prévios ainda é uma necessidade médica não atendida (...) todos os resultados descritos neste documento são dados precoces e devem ser avaliados com cautela.”

5.
Portanto, os recorridos não lograram demonstrar, a luz da nova redação da Lei 9.656/98 que preencheram os requisitos para concessão do medicamento que não consta no rol da ANS, mormente porque não há recomendação da CONITEC ou de outro órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

6.
À vista disso, que não restou evidenciada abusividade na limitação do fornecimento de fármacos previstos no Rol da ANS, bem como, a ausência de cobertura para fornecimento de medicamentos de uso ambulatorial, e o efeito da indicação do médico assistente, por si só, não é suficiente para a concessão da medida postulada, pois isoladamente não caracteriza a probabilidade do direito alegado pelos recorridos na origem.

7
.
Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
5004752-62.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: FELIPE ANDRADE LAGE e outros
RELATOR(A):FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - TRATAMENTO DE AMBULATORIAL – EXCLUSÃO CONTRATUAL – MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1.
Não há obrigatoriedade, por parte do plano de saúde, de fornecer medicamentos que não se encontrem no Rol da ANS, conforme julgamento paradigmático proferido pela egrégia Quarta Turma do STJ no final do ano de 2019, segundo o qual “
em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
”.

2.
Neste caso, a negativa foi devidamente embasada no contrato havido entre as partes, que exclui expressamente da cobertura fármacos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Cláusula 4.1 – fl. 19 do ID 2691667).

3
. Diante da ausência de previsão contratual para fornecimento de medicamento para tratamento ambulatorial, o qual, registre-se não consta no Rol da ANS para tratamento da doença da recorrida, não há como determinar à operadora do plano de saúde que custeie o medicamento de alto custo pleiteado, uma vez que tal circunstância excede os limites do contrato. Aliás, é de ressaltar que a cobertura dos medicamentos previstos apenas no rol da ANS é cláusula plenamente clara, informando ao consumidor, de forma indubitável, inteligível e adequada, sobre a restrição da cobertura contratual.

4
. Por fim, a recente alteração da Lei 9.656/98, não comporta interpretação dissociada da argumentação acima expedida pois, para que haja concessão do medicamento necessita que se verifique o preenchimento dos requisitos trazidos pela lei e, no caso em análise, há estudo da CONITEC que informa que
“esse medicamento não foi recomendado pelas agências de ATS do Reino Unido e Canadá
(...) Os medicamentos em desenvolvimento para depressão incluem populações específicas e frequentemente são usados em associação a outros antidepressivos. O tratamento de depressão grave e não responsiva a tratamentos prévios ainda é uma necessidade médica não atendida (...) todos os resultados descritos neste documento são dados precoces e devem ser avaliados com cautela.”

5.
Portanto, os recorridos não lograram demonstrar, a luz da nova redação da Lei 9.656/98 que preencheram os requisitos para concessão do medicamento que não consta no rol da ANS, mormente porque não há recomendação da CONITEC ou de outro órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

6.
À vista disso, que não restou evidenciada abusividade na limitação do fornecimento de fármacos previstos no Rol da ANS, bem como, a ausência de cobertura para fornecimento de medicamentos de uso ambulatorial, e o efeito da indicação do médico assistente, por si só, não é suficiente para a concessão da medida postulada, pois isoladamente não caracteriza a probabilidade do direito alegado pelos recorridos na origem.

7
.
Recurso conhecido e provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Colenda a Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, à unanimidade, CONHECER do agravo de instrumento e, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 027 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 030 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
030 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Consoante relatado, cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a r. decisão com cópia às no evento nº 2691416, proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Vitória, Comarca da Capital, que, nos autos da “
a
ção
indenização
” contra ela movida pelos agravados, deferiu o pleito exordial de tutela provisória de urgência para determinar que a ré, autorize/cubra/custeie/forneça o medicamento Spravato 28mg – spray nasal (escetamina) – 24 dispositivos, conforme solicitação médica de id 14239579, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) para a hipótese do descumprimento da ordem judicial, limitada a 60 (sessenta) dias/multa.

A recorrente afirma em suas razões recursais (evento 2691653), em síntese, que:
(I)
a antecipação de tutela foi concedida a despeito da inexistência de probabilidade do direito do autor, pois a negativa de fornecimento do medicamento se deu pelo fato de se tratar de medicamento de uso ambulatorial não oncológico e não interligado a procedimento previsto no Rol (Anexo I) da RN 465/2021 da ANS;
(II)

“
d
e acordo com os artigos 17, 19, e 21, incisos X e XI da RN 428 da ANS, somente há cobertura para medicamentos nos seguintes casos: a) medicamento registrado na Anvisa, para execução de procedimentos previstos no Rol da normativa; b) tratamento de quimioterapia; c) internação hospitalar”
;
(III)

“a Unimed não pode ser obrigada a custear medicamentos em desconformidade com as determinações previstas pela agência reguladora, em especial em sede de antecipação de tutela, e quando o medicamento tem ALTO CUSTO para o plano de saúde”
;
(IV)

“a médica assistente do Agravador, Dra. Danieli Tozo da Silva – CRM/ES 8133, que indicou o medicamento ora pleiteado (receita de Id. 14239579) e justificou a interposição da presente demanda, não é credenciada à Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico”
;
(V)
“a Agravante não está obrigada a custear o tratamento a ser realizado por médico escolhido, voluntariamente, pelo usuário, que não seja seu conveniado, muito menos a fornecer o tratamento indicado por referido médico”
;
(VI)

“a manutenção do r. decisum implicará, na verdade, em PERIGO DE IRREVERSIBILIDADE do provimento antecipado, conforme disposto no art. 300, do CPC, uma vez autorizado o fornecimento do medicamento, trará alto custo a esta Operadora, que dificilmente será reembolsada no caso de Improcedência da ação de origem”
.

Com base nestes argumentos e com fulcro no art. 1.019, inciso I, do CPC, requereu a atribuição de efeito suspensivo ao recurso para sustar a eficácia da decisão recorrida até o julgamento do mérito do presente recurso.

No evento nº 2784369, o eminente Desembargador Substituto Anselmo Laghi Laranja, deferiu o pedido de efeito suspensivo pretendido pelo recorrente.

Denota-se dos autos que, na origem,
FELIPE ANDRADE LAGE
e
MAXWELL LAGE
ajuizaram “ação de indenizatória” em face da agravante, narrando que o primeiro requerente figura como dependente em plano de saúde contratado pelo segundo requerente, e que desde junho de 2019 o primeiro autor se encontra em tratamento psiquiátrico regular, com acompanhamento profissional especializado (médica com especialização em psiquiatria em registro regular em sua entidade de classe e conselhos profissionais), tendo sido diagnosticado com transtorno depressivo recorrente, estando, atualmente, com quadro grave (CID-10: F33.21).

Aduziram, ainda, que em função da evolução da doença que acomete o primeiro autor, atualmente com sintomas depressivos e ideia de autoextermínio (suicídio), a médica psiquiátrica que lhe assiste prescreveu plano terapêutico urgente de 24 (vinte e quatro) dispositivos da medicação SPRAVATO (Escetamina solução spray nasal com 28 mg) a ser iniciado de forma imediata na dosagem 84 mg (3 dispositivos), duas vezes na semana durante 4 (quatro) semanas, em ambiente hospitalar preconizado pelo plano de saúde.

Sustentaram que o plano requerido negou a cobertura do tratamento sob a justificativa de que somente haveria cobertura do medicamento nas seguintes hipóteses:
“respeitando a segmentação contratada: 1) medicamentos registrados na
ANVISA
, necessário para execução de procedimentos previstos no Rol desta normativa; 2) Tratamento de quimioterapia - antineoplásicos (câncer); 3) internação hospitalar; No entanto, trata-se de medicação ambulatorial, não quimioterápica e/ou interligada a um procedimento previsto no Rol (Art. 8, inciso III; Art. 18, inciso IX e X; Art. 19, inciso IV, alínea b da RN 465), portanto, sem cobertura obrigatória em planos em de saúde regulamentados ou adaptados a Lei n 9656/98”.

Requereram, em sede de antecipação de tutela, fosse a ré compelida a disponibilizar imediatamente o medicamento, o que restou deferido pelo magistrado de primeiro grau, que consignou em sua decisão que embora não desconhecesse a existência de discussão no C. Superior Tribunal de Justiça acerca da natureza do rol previsto na Resolução Normativa nº 465/2021, na data de proferimento da decisão o julgamento ainda não havia ocorrido e o entendimento prevalecente seria no sentido da natureza meramente exemplificativa do rol.

Estabelecidos os contornos da controvérsia, impende destacar que a negativa foi devidamente embasada no contrato havido entre as partes, que exclui expressamente da cobertura fármacos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Cláusula 4.1 – fl. 19 do ID 2691667):

IV. EXCLUSÕES DA COBERTURA

4.1 Em conformidade com o que prevê a Lei 9.656/98 e respeitando as coberturas mínimas obrigatórias previstas na Lei de Planos de Saúde e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, estão excluídos de cobertura deste Plano:

(...)

V – Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos no inciso III do item 3.9 e no item 3.9.2 deste contrato e, ressalvados os casos de tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamentos de câncer, hemoterapia e internação domiciliar oferecida pela contratada em substituição à internação hospitalar.

Portanto, a interpretação dos dispositivos contratuais acima mencionados, permite verificar que é excluída da cobertura contratual o fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS, bem como, a concessão de medicamentos para tratamento ambulatorial,
como pleiteado
pelos recorridos.

Diante da ausência de previsão contratual para fornecimento de medicamento para tratamento ambulatorial, o qual, registre-se não consta no Rol da ANS para tratamento da doença da recorrida, entendo que não há como determinar à operadora do plano de saúde que custeie o medicamento de alto custo pleiteado, uma vez que tal circunstância excede os limites do contrato. Aliás, é de ressaltar que a cobertura dos medicamentos previstos apenas no rol da ANS é cláusula plenamente clara, informando ao consumidor, de forma indubitável, inteligível e adequada, sobre a restrição da cobertura contratual.

Observo que a jurisprudência do STJ perfilhava a posição de que a lista de serviços da referida agência reguladora era meramente exemplificativa, contudo, recentes julgados das colendas Terceira e Quarta Turmas do Tribunal da Cidadania passaram a apontar para a superação desse entendimento, senão vejamos:

RECURSO ESPECIAL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 10, III, LEI 9.656/98. INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL. TÉCNICA DE FERTILIZAÇÃO IN VITRO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 02/08/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 28/08/2018 e encaminhado ao gabinete em 05/11/2019. 2. O propósito recursal consiste em dizer da interpretação do art. 10, III, da Lei 9.656/98, pontualmente se ao excluir a inseminação artificial do plano-referência também deve ser compreendida, ou não, a exclusão da técnica de fertilização in vitro. 3. Apesar de conhecida a distinção conceitual de diversos métodos de reprodução assistida, referida diversificação de técnicas não importa redução do núcleo interpretativo do disposto no art. 10, III, da Lei dos Planos de Saúde, ao autorizar a exclusão do plano-referência da inseminação artificial.
4. Ao exercer o poder regulamentar acerca das exclusões do plano-referência (Resolução Normativa 387/2015), a ANS atuou nos exatos termos do disposto no art. 10, § 1º, da Lei 9.656/98, não havendo, portanto, inovação da ordem jurídica nem ampliação do rol taxativo, mas a sua materialização na linha do disposto e autorizado expressamente pela lei de regência.
5. A inseminação artificial compreende a fertilização in vitro, bem como todas as técnicas médico-científicas de reprodução assistida, sejam elas realizadas dentro ou fora do corpo feminino. 6. Recurso especial conhecido e provido. (REsp 1794629/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, Rel. p/ Acórdão Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/02/2020, DJe 10/03/2020)

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.
4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas.
5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores.
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente.
7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido.(REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes.
2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados.3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 23/11/2020, DJe 27/11/2020)

E, mais recentemente, a matéria foi submetida à Segunda Seção do Tribunal da Cidadania, no bojo do EREsp nº 1.886.929, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, com o intuito de ser pacificada, tendo sido fixada a tese de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo
1
, com possibilidade de mitigação excepcional, desde que atendidos certos requisitos, não observáveis no presente caso.

Como cediço, as empresas e cooperativas de planos de saúde realizam complexos cálculos atuarias embasadas nos custos e receitas dos contratos, e não devem ser surpresadas com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, em particular quando as decisões são fundadas exclusivamente em valores jurídicos abstratos. Vale lembrar que as operadoras de plano de saúde não ostentam a responsabilidade universal que a Constituição Federal impõe aos entes públicos.

Vê-se, portanto, a importância de respeitar e fazer cumprir o contrato de prestação de serviços celebrado entre a operadora do plano de saúde e os seus respectivos usuários, reverenciando a importância do rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Isto porque, impor às operadoras de planos de saúde o fornecimento irrestrito de fármacos – leia-se: mediante simples prescrição médica – romperia a lógica do mercado inerente à própria formação do preço da mensalidade do plano, afinal, ela leva em consideração a probabilidade da disponibilização dos remédios aos usuários, sobretudo aqueles reconhecidamente de alto custo, como no caso dos autos (custo mensal de R$ 43.095,36 (quarenta e três mil e noventa e cinco reais e trinta e seis centavos).

Registro, por oportuno, que não se está a contestar a eficácia e/ou a adequação do recurso terapêutico prescrito pelo médico que acompanha o agravado, mas tão somente a preservar as bases legais e contratuais que regem a relação jurídica subjacente à demanda, notadamente porque o valor pago como contraprestação ao serviço é fixado em observância à sinistralidade que engloba custos preestabelecidos.

Por fim, anoto que a recente alteração da Lei 9.656/98, não comporta interpretação dissociada da argumentação acima expedida.

Note-se que a legislação citada, prevê que: “em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde,
desde que
:

I.
exista comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
II.
Existam recomendações pela comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

Vê-se, portanto, que a concessão do medicamento necessita que se verifique o preenchimento desses requisitos e, no caso em análise, há estudo da CONITEC que informa que
“esse medicamento não foi recomendado pelas agências de ATS do Reino Unido e Canadá
(...) Os medicamentos em desenvolvimento para depressão incluem populações específicas e frequentemente são usados em associação a outros antidepressivos. O tratamento de depressão grave e não responsiva a tratamentos prévios ainda é uma necessidade médica não atendida (...) todos os resultados descritos neste documento são dados precoces e devem ser avaliados com cautela.”

Portanto, os recorridos não lograram demonstrar, a luz da nova redação da Lei 9.656/98 que preencheram os requisitos para concessão do medicamento que não consta no rol da ANS, mormente porque não há recomendação da CONITEC ou de outro órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

À vista disso, tenho que não restou evidenciada abusividade
n
a limitação do fornecimento de fármacos
não
previstos no Rol da AN
S, bem como,
a ausência de cobertura para fornecimento de medicamentos de uso
ambulatorial
, e
o efeito da
indicação
do
médic
o assistente
, por si só, não é suficiente para a concessão da medida postulada, pois isoladamente não caracteriza a probabilidade do direito alegado
pe
los
recorrid
os
na origem.

Diante de todo o exposto,
CONHE
ÇO
do recurso de agravo de instrumento e, no mérito,

DOU
-LHE PROVIMENTO
, para revogar a decisão recorrida.

É como voto.

1
O acórdão ainda não se encontra publicado, porém as teses fixadas estão disponíveis para acesso no sítio eletrônico do STJ no
link
https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo--com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente relator.

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004752-62.2022.8.08.0000

VOTO DE VISTA

Eminentes pares, em sessão pretérita pedi vista dos presentes autos com a finalidade de melhor
examinar seus contornos e, especialmente o contrato existente entre a operadora de saúde e o consumidor agravado.

Rememorando brevemente, nos termos do voto do
E. Relator Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy
, trata-se de
agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a r. decisão com cópia no evento nº 2691416, proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível de Vitória/ES, Comarca da Capital, que, nos autos da “
ação indenização
” contra ela movida pelos agravados, deferiu o pleito exordial de tutela provisória de urgência para determinar que a ré, autorize/cubra/custeie/forneça o medicamento Spravato 28mg – spray nasal (escetamina) – 24 dispositivos, conforme solicitação médica de id 14239579, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) para a hipótese do descumprimento da ordem judicial, limitada a 60 (sessenta) dias/multa.

Após atenta análise dos autos,
especialmente do voto condutor e de pesquisa que pude realizar no sítio oficial da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), além, é claro da bula da medicação, ela deve ser administrada “mesmo que o paciente apresente melhoras com as doses iniciais de SPRAVATO”
(ANVISA)
em ambiente hospitalar, existindo clara informação de que “o uso de SPRAVADO não dispensa
a necessidade de hospitalização”
1
.

Desta maneira, não existindo obrigatoriedade contratual de fornecimento do fármaco de alto custo
fora do ambiente hospitalar

mas, somente com o paciente internado e/ou permanente observação
, bem como por não existir laudo ou receituário médico que seja minimamente circunstanciado a justificar sua utilização e nem sugerir a hospitalização do paciente para sua ministração, não tenho dúvidas em acompanhar o eminente Desembargador Relator quando
CONHECE E DAR PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento, com a finalidade de reformar a decisão de primeiro grau, para indeferir o pedido da inicial.

É como voto.

Vitória, 09 de maio
de 2023.

RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

DESEMBARGADOR

https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/novos-medicamentos-e-indicacoes/spravato-r-cloridrato-de-escetamina-novo-registo#:~:text=SPRAVATO%C2%AE%20%C3%A9%20indicado%20para,combina%C3%A7%C3%A3o%20com%20antidepressivos%20orais%20(tais

Acesso em 13.03.2023.