Tribunal: TJES
Processo: 5002045-87.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2023-10-09

Ementa:
EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO DE LIPEDEMA. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO IMPROVIDO.

1. Revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha a paciente, voltado à cura de doença coberta.

2. A operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter a paciente.

3. Recurso conhecido e improvido.

ACÓRDÃO

VISTOS,
relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 5002045-87.2023.8.08.0000, no qual figuram como partes aquelas acima mencionadas.
ACORDA
, de conformidade com a ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado
, à unanimidade, CONHECER do recurso interposto e, no mérito, NEGAR-LHE provimento, a teor do voto proferido pelo e. Relatora.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002045-87.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ROSELI APARECIDA BRAGA MORAES

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: 030 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 031 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal

RELATÓRIO

Cuida-se de recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
ROSELI APARECIDA BRAGA MORAES,
deferiu a tutela de urgência para determinar que a recorrente autorize e custeie integralmente o tratatamento de que a agravada necessita, em razão de estar acometida por “lipedema”, no prazo de 5 (cinco) dias úteis, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais)
.

Em suas razões recursais a

agravante alega, em síntese: i) Ausência de laudos que demonstrem a urgência na realização dos procedimentos eletivos deferidos; ii) que a Agravada é beneficiária do contrato de plano de saúde denominado Unimed Flex, com expressa exclusão contratual para o procedimento deferido. iii) que os procedimentos cirúrgicos de que a agravante necessita não possuem cobertura contratual, uma vez que se tratam de procedimentos estéticos e eletivos, IV) que trata-se de procedimento eletivo (que pode ser prorrogado e cuja não realização não gera danos ao paciente), e V) que o procedimento cirúrgico seria o último recurso do tratamento da agravada, pois em razão de se tratar de uma doença crônica, não tem cura.

A tutela recursal foi indeferida na decisão ID 4443685, e as contrarrazões foram apresentadas no ID 4436797.

É o relatório.

VOTO CONDUTOR

Conforme relatado, trata-se de Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
ROSELI APARECIDA BRAGA MORAES,
deferiu a tutela de urgência para determinar que a recorrente autorize e custeie integralmente o tratatamento de que a agravada necessita, em razão de estar acometida por “lipedema”, no prazo de 5 (cinco) dias úteis, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais)
.

Pois bem. A decisão agravada é do seguinte teor,
in verbis
:

“[...] Trata-se de pedido de tutela urgência, em que a parte autora postula que a requerida efetue a cobertura assistencial, do tratamento de lipedema, conforme prescrição mêdica.

Para o deferimento da tutela de urgência, é necessário verificar a presença dos elementos autorizativos para a sua concessão. Neste ínterim, dispõe o artigo 300, do Código de Processo Civil:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Deve-se analisar a probabilidade do direito e o periculum in mora. Em relação ao primeiro elemento, Luiz Guilherme Marinoni disserta que “a probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica- que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos.
O juiz deve se convencer que o direito é provável para conceder tutela provisória
”.

No que tange ao periculum in mora
, o célebre autor destaca que “a tutela provisória é necessária simplesmente porque não é possível esperar, sob pena de o ilícito ocorrer, continuar ocorrendo, ocorrer novamente, não ser removido ou de dano não ser reparado ou reparável no futuro. Assim, é preciso ler as expressões perigo de dano e risco ao resultado útil do processo como alusões ao perigo na demora. Vale dizer: há urgência quando a demora pode comprometer a realização imediata ou futura do direito.”

No caso dos autos, restaram demonstrados os requisitos para a concessão da tutela de urgência. Os documentos e os laudos apontam a necessidade do procedimento requerido pela autora, nos moldes como postulado.

Restou evidende não se tratar de mero procedimento estético. O laudo apresentado pela parte autora é cogente, conforme se observa no documento ID 21774229, página 3.

O perigo de dano irreparável e de difícil reparação, da mesma forma, está presente. Novamente reportando ao laudo medico, resta evidente que a não realização dos procedimentos redundarão na progressão da doença, com piora da sintomatologia, com odor, sensação de peso, ecmoses, além da possibilidade de quedas pelo toque contínuo dos joelhos e entre cochas e linfedema em MMII.

Ante o exposto,
DEFIRO O PEDIDO LIMINAR
, com fulcro no art.300 e 303, do CPC/2015, a fim de que o plano de saúde, ora requerido oferte o tratamento à autora, autorizando os procedimentos solicitados pelo medico, no prazo de cinco dias úteis.

Em caso de descumprimento desta decisão, cujo prazo foi fixado em 05 (cinco) dias úteis para cumprimento, fixo multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Diligencie-se, com urgência.[...]”

Feitas tais considerações, tal como constatado na decisão ID 4443685, não é possível vislumbrar-se,
in casu
, razões para, ao menos em cognição sumária, tornar sem efeito a decisão objurgada.

Na decisão de recebimento do recurso (ID 4443685), proferida pelo Desembargador MANOEL ALVES RABELO, se pode colher, no que interessa:

“[...] Observa-se, no caso, de acordo com o laudo médico juntado, que
a paciente recebeu diagnóstico de Lipedema, em estágio avançado, estando em tratamento sem resultado significativo
.

Por isso, na situação posta,
deve ser considerada a informação dada por seu médico, no sentido de que
a paciente apresenta evolução significativa na progressão da doença em período curto de tempo, com sintomas de dores intensas nos membros inferiores, edema, lentificação do sistema linfático, varizes
, equimoses recorrentes sem ocorrência de traumas (decorrente da fragilidade capilar nesta enfermidade) e alterações nas articulações dos joelhos
.

Em situações que tais, deve ser levado em consideração a informação da médica de que
o Lipedema é uma patologia crônica, de caráter progressivo e evolutivo, que possui atualmente quatro estágios e se não tratado adequadamente, traz sérios prejuízos à saúde de seus portadores, trazendo desconforto progressivo e a desfiguração levam uma um sofrimento psicológico e físico intensos
.

Por isso, embora não exista risco de morte, é necessária a realização imediata do procedimento cirúrgico, dado o caráter evolutivo e inflamatório da doença, que já se encontra no segundo dos quatro estágios existentes. Além de todos os desconfortos elencados no relatório médico,
há de se considerar o sério risco de comprometimento do sistema linfático da paciente, bem como de suas articulações
, já atingidas por outra patologia, o que vem prejudicando a saúde e a qualidade de vida da agravante.

Evidente, portanto, notadamente por força da documentação acostada, que o procedimento não possui natureza meramente estética e, por força do grau apresentado pela recorrida, a recomendação de procedimentos cirúrgicos determinada por sua médica, deve ser observada.

No mais, não verifico no contrato exclusão expressa da doença apresentada pela recorrida, o que importa dizer que todos os tratamentos dela decorrentes, devem ser cobertos e, caso necessário, reembolsados administrativamente, observando para tanto, claro, a tabela do plano.

Não é significativo, também, o fato de o procedimento não constar na lista de coberturas obrigatórias das Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, pois, atualmente, o rol em questão é meramente exemplificativo, não esgotando as possibilidades de tratamento disponibilizadas aos pacientes, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento.

Este entendimento está em consonância com a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a alterou a Lei nº 9.656/98, estabelecendo critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar editados pela ANS:

"Art. 10. (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.(Incluído dada pela deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)" - grifei

Em sentido semelhante, confira-se TJSP:

PLANO DE SAÚDE. Recusa em autorizar o tratamento de lipedema. Sentença de procedência, que determinou o custeio do tratamento e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais. Inconformismo da requerida. Autora que é portadora de lipedema. Procedimento cirúrgico prescrito que não tem natureza meramente estética. A ausência de previsão expressa do procedimento em rol publicado pela ANS não se presta a obstar exame ou tratamento médico, tampouco enseja negativa de fornecimento por parte do plano de saúde. Rol meramente exemplificativo. Evidências científicas de eficácia do tratamento já confirmada em literatura médica. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico assistente sobre a necessidade do tratamento. Plano de saúde que não pode estabelecer o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido. Proteção da vida e da saúde do segurado. Precedentes jurisprudenciais. Danos morais. Descumprimento contratual que causa mero aborrecimento, insuscetível de provocar sofrimento suficiente a justificar condenação. Precedentes. Indenização afastada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - v AC: 10139233720218260068 SP 1013923-37.2021.8.26.0068, Relator: Ana Maria Baldy, Data de Julgamento: 17/10/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/10/2022)

No julgado supra, com acerto, foi dito que:

“Por isso, a pretendida exclusão do custeio desse tratamento somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a moléstia e a cura proposta, o que não é o caso dos autos, não se tratando, sequer, de tratamento tido por experimental.

O tratamento que deve ser dispensado ao paciente não depende de juízo a ser exercido pela requerida, mas aos profissionais de saúde diretamente responsáveis por seu atendimento. Somente o médico assistente, que está em constante e direto contato com o paciente, é capaz de indicar o tratamento adequado, de forma a atender adequadamente o estado de saúde do beneficiário, garantir seu bem-estar e minimizar seu sofrimento físico”.

Não há qualquer mácula no raciocínio supra, que se aplica ao presente, devendo a decisão vergastada, por isso, até ulterior deliberação, ser mantida incólume. [...]” (não existem destaque no original)

Como se pode observar, além da hipótese não poder ser considerada, de forma alguma, tratamento estético, não se pode verificar a alegada exclusão de cobertura e, mesmo que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do usuário – desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do art. 54 do CDC –, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento, indicado pelo médico que acompanha a paciente, voltado à cura de doença coberta.

De acordo com remansosa posição jurisprudencial,
“a operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente”
.
(AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017).
(não existem destaque no original)

Acerca do assunto:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE ATENDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ
.
2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1723344/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/03/2019, DJe 28/03/2019).
(não existem destaque no original)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer combinada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo
.
4. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 5. Agravo interno no recurso especial desprovido. (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019).
(não existem destaque no original)

Além disso, a posição do c. STJ é no sentido de ser abusiva a conduta da operadora ao impedir o paciente de receber tratamento com o método mais moderno disponível.

A propósito, merece realce o seguinte aresto:

Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva. 1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença.
A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta
.
2. Recurso especial conhecido e provido. (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007, p. 265).
(não existem destaque no original)

Note-se, ainda, que
“a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato”
.
(REsp 183.719/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/09/2008, DJe 13/10/2008).

No caso específico do tratamento pleiteado para Lipedema, é imperioso registrar que a jurisprudência pátria, vem chancelando a sua concessão pelos planos de saúde, como bem ilustram as ementas a seguir:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARATÓRIA POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
Decisão que concedeu a tutela de urgência requerida, determinando a realização de lipoaspiração específica para o tratamento de lipedema em nosocômio fora da rede credenciada da Ré. Irresignação defensiva. Razão que não lhe assiste.
Requisitos do art. 300 do CPC devidamente demonstrados, a justificar a manutenção da tutela de urgência. Probabilidade do direito diante da taxatividade mitigada do rol da ANS, nos termos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98, tendo a parte autora demonstrado a efetividade do procedimento para o tratamento de seu lipedema, e do disposto nos Enunciados nº 340 ("Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho da doença coberta pelo plano") e nº 210 ("Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade"), ambos da Súmula deste Tribunal. Perigo de dano demonstrado pelos laudos médicos. Desnecessidade de prestar caução. Deferimento em hospital fora da rede credenciada que se justifica diante da especificidade do tratamento necessitado, já que não se trata de lipoaspiração estética, mas específica para o caso da Requerente. Parte autora que demonstrou que o procedimento de que necessita não é oferecido na rede credenciada. Multa diária por descumprimento fixada em R$ 1.000,00 (mil reais) que se mostra condizente com as circunstâncias do caso, não merecendo minoração. Verbete Sumular nº 59 desta Corte. Manutenção integral do decisum. Conhecimento e desprovimento do recurso. (TJRJ; AI 0046534-94.2023.8.19.0000; Rio de Janeiro; Décima Terceira Câmara de Direito Privado; Relª Desª Renata Silvares França Fadel; DORJ 25/08/2023; Pág. 626) (não existem destaque no original)

OBRIGAÇÃO DE FAZER.
Plano de saúde. Paciente. Portadora de lipedema, com risco de comprometimento do sistema linfático. Decisão que concedeu a tutela antecipada, para que a ré custeio o tratamento cirúrgico da paciente, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 até o limite de R$ 100.000,00
. Irresignação da ré. Alegação de que o procedimento não consta do rol da ANS e que deveria ser precedida de perícia médica. Descabimento. Pedido inicial acompanhado de relatório médica que confirma a necessidade do procedimento e a urgência. Incidência da Súmula nº 102 deste E. Tribunal de Justiça. Recente alteração legislativa, que acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo a obrigatoriedade de autorização de tratamentos e procedimentos, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando exista comprovada eficácia. Prazo que se afigura razoável ante a urgência do caso concreto, não havendo comprovação de obstáculo ao cumprimento da medida no prazo determinado. Valor das astreintes que não se afigura excessivo. Recurso desprovido. (TJSP; AI 2103387-94.2023.8.26.0000; Ac. 16751753; São José do Rio Preto; Sexta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Julg. 16/05/2023; DJESP 23/05/2023; Pág. 1904) (não existem destaque no original)

PLANO DE SAÚDE. Recusa em autorizar o tratamento de lipedema. Sentença de procedência, que determinou o custeio do tratamento
e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais. Inconformismo da requerida. Autora que é portadora de lipedema. Procedimento cirúrgico prescrito que não tem natureza meramente estética. A ausência de previsão expressa do procedimento em rol publicado pela ANS não se presta a obstar exame ou tratamento médico, tampouco enseja negativa de fornecimento por parte do plano de saúde. Rol meramente exemplificativo. Evidências científicas de eficácia do tratamento já confirmada em literatura médica.
Existência de indicação expressa e fundamentada do médico assistente sobre a necessidade do tratamento. Plano de saúde que não pode estabelecer o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido. Proteção da vida e da saúde do segurado
. Precedentes jurisprudenciais. Danos morais. Descumprimento contratual que causa mero aborrecimento, insuscetível de provocar sofrimento suficiente a justificar condenação. Precedentes. Indenização afastada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; AC 1013923-37.2021.8.26.0068; Ac. 16151136; Barueri; Sexta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Ana Maria Baldy; Julg. 17/10/2022; DJESP 20/10/2022; Pág. 1901) (não existem destaque no original)

Diante do exposto,
CONHEÇO
do Agravo de Instrumento interposto e, no mérito,
NEGO-LHE
provimento, para manter decisão fustigada.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS VOGAIS

Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal):

Apenas para rememorar, trata-se de

Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão prolatada pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Muniz Freire, a qual deferiu a tutela de urgência postulada para determinar que a recorrente autorize e custeie integralmente o tratatamento de que a agravada necessita, em razão de estar acometida por “lipedema”, no prazo de 5 (cinco) dias úteis, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

A agravante sustentou (id. 4405375), em síntese, que a decisão recorrida comporta reforma, porquanto o tratamento almejado é eletivo e estético, sem cobertura contratual, não estando inserido no rol de procedimentos mínimos e obrigatórios previstos pela ANS.

A e. Desembargadora Relatora, ao proferir o seu voto na sessão pretérita, concluiu por desprover o recurso, considerando, em síntese, que o tratamento pretendido pela agravada não possui natureza meramente estética, inexistindo no contrato exclusão expressa do tratamento da doença apresentada.

Por outro lado, pontuou Sua Excelência que
“não é significativo, também, o fato de o procedimento não constar na lista de coberturas obrigatórias das Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, pois, atualmente, o rol em questão é
meramente exemplificativo
, não esgotando as possibilidades de tratamento disponibilizadas aos pacientes, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento”
[não existe grifo no original]
,
acrescentando que
“este entendimento está em consonância com a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a alterou a Lei nº 9.656/98, estabelecendo critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar editados pela ANS”.

Pois bem.

De início, registro que Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022), tratou acerca da limitação da responsabilidade das operadoras do plano de saúde em face do rol de procedimentos mínimos e obrigatórios da ANS, fixando as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde:

1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Em seguida ao referido julgamento, foi editada a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei 9.656/98 para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispondo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei.

Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98,
in verbis
:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico
ou odontólogo assistente
que não estejam previstos no rol
referido no § 12 deste artigo,
a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I -
exista comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Nesse cenário, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura,
de forma excepcional
, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.

Na presente hipótese, verifica-se do laudo médico acostado nos autos de origem (id. 21774229), a agravada recebeu diagnóstico de lipedema, com sintomas de dores, sensação de peso, ecmoses, além da possibilidade de quedas pelo toque contínuo dos joelhos e entre coxas, não se tratando o procedimento postulado de um tratamento meramente estético, como pretende fazer crer a agravante.

Vejamos o teor do aludido laudo:

“O objetivo do tratamento é a retirada da maior quantidade possível de tecido lipomatoso doente, para tal o laser é utilizado para liberação dos adipócitos com redução do sangramento possibilitando a retirada de um volume seguro deste tecido.

Pelo grande volume de tecido doente, foi informado que a paciente deverá ser submetida a três tempos cirúrgicos, para tratamento dos membros inferiores e mais um tempo para os membros superiores. No primeiro tempo houve retirada de cerca de 5,9 litros; volume máximo permitido pelo CFR/CRM que limita a retirada de 5-7% do peso corporal.

O impacto da cirurgia para a paciente é de que a progressão da doença culminaria com piora da sintomatologia como dor, sensação de peso, ecmoses, além da possibilidade de quedas pelo toque contínuo dos joelhos e entre coxas e linfedema em MMII”.

Diante deste cenário, considerando que a intervenção objeto da demanda não se trata de um procedimento estético e que não se discute nos autos a eficácia do mesmo para a cura da patologia da recorrida, incide, na hipótese, os termos do art. 10, §13, I da Lei nº 9.656/98, cuja redação foi incluída pela Lei nº 14.454/2022, o qual disciplina que em caso de procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada caso haja existência da comprovação da eficácia, questão esta incontroversa na demanda de origem.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer.
Autora diagnosticada com lipedema
. Cirurgia de lipoaspiração com acompanhamento domiciliar de fisioterapia, no pós-operatório. Negativa de cobertura. Sentença de procedência. Recurso da ré. Cerceamento de defesa. Não caracterização.
Alegação de que os procedimentos teriam caráter estético. Descabimento
.
Patologia crônica e progressiva. Ausência de caráter estético
.
Tratamento prescrito que possui evidência científica, baseada em literatura médica e plano terapêutico
. Tratamentos conservadores alternativos que se mostraram insuficientes à cura da paciente. Obrigatoriedade de custeio.
Hipótese de exceção à taxatividade mitigada do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar
. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; AC 1000384-82.2023.8.26.0666; Ac. 17173092; Artur Nogueira; Sétima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Fernando Reverendo Vidal Akaoui; Julg. 21/09/2023; DJESP 26/09/2023; Pág. 2023)

OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde.
Paciente. Portadora de lipedema
, com risco de comprometimento do sistema linfático. Decisão que concedeu a tutela antecipada, para que a ré custeio o tratamento cirúrgico da paciente, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 até o limite de R$ 100.000,00. Irresignação da ré.
Alegação de que o procedimento não consta do rol da ANS e que deveria ser precedida de perícia médica. Descabimento.
Pedido inicial acompanhado de relatório médica que confirma a necessidade do procedimento e a urgência. Incidência da Súmula nº 102 deste E. Tribunal de Justiça.
Recente alteração legislativa, que acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo a obrigatoriedade de autorização de tratamentos e procedimentos, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando exista comprovada eficácia.
Prazo que se afigura razoável ante a urgência do caso concreto, não havendo comprovação de obstáculo ao cumprimento da medida no prazo determinado. Valor das astreintes que não se afigura excessivo. Recurso desprovido. (TJSP; AI 2103387-94.2023.8.26.0000; Ac. 16751753; São José do Rio Preto; Sexta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Julg. 16/05/2023; DJESP 23/05/2023; Pág. 1904)

Sendo assim, após detida análise dos autos, diante dos fundamentos delineados pela eminente Desembargadora Relatora, acompanho Sua Excelência para negar provimento ao recurso.

É como voto.

Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Acompanhou o voto da Relatora.

EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO DE LIPEDEMA. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO IMPROVIDO.

1. Revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha a paciente, voltado à cura de doença coberta.

2. A operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter a paciente.

3. Recurso conhecido e improvido.

ACÓRDÃO

VISTOS,
relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 5002045-87.2023.8.08.0000, no qual figuram como partes aquelas acima mencionadas.
ACORDA
, de conformidade com a ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado
, à unanimidade, CONHECER do recurso interposto e, no mérito, NEGAR-LHE provimento, a teor do voto proferido pelo e. Relatora.