Tribunal: TJES
Processo: 5000193-67.2020.8.08.0021
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA
Órgão julgador: RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-06-22

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000193-67.2020.8.08.0021
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
REPRESENTANTE: VINNICIUS MAI
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA

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EMENTA

Voto servindo como ementa.

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ACÓRDÃO

Decisão
: .

Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Trata-se de rec
uso inominado interposto pela
requerida
em face da sentença que julgou
parcialmente procedente os pedidos prefaciais
,
condenando-a ao pagamento de indenização por danos materiais relativos a
restituição d
e
valores despendidos para a realização dos exames, além de condenação ao pagamento de indenização por danos morais fixados em R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Nos termos do recurso inominado
interposto,
a sentença merce reforma, ao sustentar
ausência de ato ilícito praticado
,
vez que em se
tratando o caso de plano não regulamento, o contrato faz lei entre as partes, inexistindo dever de indenizar materialmente ou moralmente
o a
utor,
em que
requer
o afastamento das condenações impostas.

Contrarrazões recursais apresentadas no prazo legal

pugna-se pela manutenção da sentença.

Eis, em breve síntese, o relatório. Passa-se a fundamentar e decidir.

D
OS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

Quanto aos pressupostos de admissibilidade do recurso inominado interposto, verifica-se que se encontra tempestivo, cabível e preparado. Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, recebe-se o recurso no regular efeito previsto no art. 43 da Lei 9.099/95.

DO MÉRITO

Colhe-se da inicial a narrativa de que
o autor é dependente beneficiário de plano de saúde fornecido pela ré/recorrente e que em consulta médica com profissional não cooperado foram prescritos procedimentos e exames
que foram

negados pela cooperativa ré, de forma que o consumidor
os
custeo
u, ingressando
em juízo para que seja declara
da
nula cláusula contratual que indeferiu a cobertura, além da condenação da ré ao pagamento de indenização por danos materiais e morais.

Inicialmente, insta consignar que a matéria objeto dos autos (cobertura de procedimentos não previstos em contratos não padronizados – anteriores à Lei
9.656/1998) se mostra altamente controvertida nos Tribunais Pátrios, inexistindo consenso até mesmo no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, contudo, filio-me ao entendimento de que em se tratando de contratos cuja renovação seja sucessiva, caso dos autos, será devida a cobertura de serviços médico-hospitalares, de contratos anteriores à Lei nº. 9.656/98,
desde que não haja previsão contratual expressa
e o usuário não seja notificado para portabilidade/
adaptação
, isto é, havendo exclusão do procedimento solicitado e comprovação de que a operadora tenha possibilitou a portabilidade/adaptação de plano não padronizado para padronizado, o consumidor não fará jus à cobertura pretendida.

“Trata-se de recurso especial interposto por GENERI DE OLIVEIRA, com amparo nas alíneas a e c do permissivo constitucional, no intuito de reformar o acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul assim ementado (fls. 109, e-STJ): APELAÇÃO CÍVEL SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PLANO ANTERIOR À LEI Nº. 9.656/98.
COBERTURA DEVIDA EM RAZÃO DA RENOVAÇÃO SUCESSIVA DA CONTRATAÇÃO.
APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE. ARTIGO 10, INCISO VII DA LEI 9.656/98. AUSENTE DANO MORAL. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. Na origem, a demanda versa sobre indenização por danos morais em razão da negativa de custeio de procedimento cirúrgico por ausência de previsão contratual [...]” (STJ – REsp. 1700591 RS 2017/0247430-30, Publicado em 27 de março de 2018, Relator Ministro MARCO BUZZI).

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO NA VIGÊNCIA DO NCPC. AÇÃO DECLARATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS,
SOB ALEGAÇÃO DE EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL
. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. OFERTA DE ADAPTAÇÃO AO CONSUMIDOR.
NÃO COMPROVAÇÃO.
ABUSIVIDADE RECONHECIDA.
ACORDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DESTA CORTE
. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 568 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO.” (AREsp. nº. 1.257,508 – PR (2018/0049521-0), publicado em 05 de abril de 2018, Relator Ministro MOURA RIBEIRO).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ.
PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA
. DANOS MORAIS. REAVALIAÇÃO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A simples indicação dos dispositivos legais, sem que o tema tenha sido examinado pelo Tribunal de origem, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, incidindo a Súmula n. 211/STJ. 2.
"Embora a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento"
(AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012). 3. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 4. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que seria indevida a recusa ao procedimento a que a agravada deveria ser submetida. Alterar esse entendimento demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, vedado em recurso especial. 5. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1054490/GO, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 31/08/2017).

A propósito, importante registrar que no âmbito do Tribunal de Justiça de São Paulo, o reconhecimento de abusividade da negativa de cobertura sob o fundamento de o plano não ser regulamentado (anterior à lei dos planos de saúde) se mostra pacificado, tenho sido editada a Súmula 100 que, embora não se aplique obrigatoriamente ao caso dos autos (não constitui precedente), serve como parâmetro para o presente julgamento, demonstrado, portanto, a coerência do entendimento da r. sentença nesse tocante.

Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.

Plano de saúde – Contrato anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado ao regime por ela instituído – Negativa, pela operadora do plano de saúde, da realização de exame de ressonância magnética, sob a alegação de que não há cobertura contratual –
Contrato, no entanto, que é de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, submete-se às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, como o Código de Defesa do Consumidor
– Aplicação da Súmula nº 100 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo –
Abusividade, nos termos do art. 51, caput, inciso IV, c/c o § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada
, da cláusula contratual que supostamente exclui a cobertura de ressonância magnética, porquanto se trata de exame associado a enfermidade coberta pelo contrato e expressamente prescrito pelo médico assistente – Aplicação da Súmula nº 96 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Exame, ademais, que não está expressamente excluído da cobertura contratual, devendo apenas ser submetido previamente à Seguradora, que poderá autorizar o pagamento ou o reembolso das despesas decorrentes, desde que entenda estar ele coberto pelo plano contratado (cf. cláusula 8.1, letra "h", do instrumento contratual) – Despesas não cobertas que estão relacionadas na cláusula 9 do instrumento contratual – Cláusulas contratuais que devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor – Sentença recorrida mantida por seus próprios fundamentos – Recurso inominado improvido – Condenação da recorrente, pela sucumbência recursal, ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% do valor corrigido da causa. (TJSP; Recurso Inominado Cível 1014900-64.2019.8.26.0564; Relator (a): Leonardo Caccavali Macedo; Órgão Julgador: 2ª Turma Cível; Foro de São Bernardo do Campo - Vara do Juizado Especial Cível; Data do Julgamento: 19/02/2020; Data de Registro: 19/02/2020).

No caso dos auto
s,
nota-se que a recorrida juntou
aos autos (Id. 876946)

cópia de AR, datado de
09
.04.2014, notificando da possibilidade de adaptação do plano para regulamentado, cumprindo o que determina a jurisprudência da qual me filio, senão veja-se.

R
egistra-se que
o requerente/recorrido é beneficiário de plano no qual a Sra. Elza Almeida Mai é titular, motivo pelo qual não é seu nome que consta no documento alhures, instando consignar que o endereço acima é o mesmo da residência da titular.

Por outro lado, constata-se da cláusula
6.3 do contrato de prestação de serviços entre as partes a necessidade do médico solicitante de serviços auxiliares de diagnósticos e terapias ser cooperado, veja-se:

Entretanto, o que se observa dos autos é que
os procedimentos recomendados foram realizados por médico não cooperado
,
pelo que não é obrigada a ré a realizar a cobertura destes, conforme
item
acima, d
esse modo, tendo a rec
orrente
cumprido com os requisitos exigidos,
não se acolhe
os

pedidos contidos na exordial, inexistindo
ato ilícito
ou falha na prestação do serviço
cometido pela ré
,
motivo pelo qual vota-se pela reforma da r. sentença para julgar improcedente os pedidos prefaciais
.

Ante o exposto,
CONHECE-SE
do recurso e lhe

CONFERE

PROVIMENTO,
refor
m
a
n
d
o
a sentença, para o fim

de
julgar improcedente o pleito autoral, nos termos da fundamentação.

Diante do provimento do recurso, sem condenação em custas e honorários.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)