Tribunal: TJES
Processo: 5011253-32.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos; Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-05-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO – INVIABILIDADE – NEGATIVA DE COBERTURA – DIVERGÊNCIA NO CÓDIGO – AUSÊNCIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – NÃO COMPROVADA A IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA REDE CREDENCIADA – REQUISITOS DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO RISCO DE DANO NÃO DEMONSTRADOS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO – EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PREJUDICADOS.

1
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No caso, apesar da evidente necessidade de iniciar o procedimento de Radioembolização Hepática com microesferas carreadoras de Y90 do agravante, tendo sido explicitado no Laudo Médico acostado no evento 3757621 que “em caso de descontrole de doença oncológica hepática, o paciente corre risco de óbito por insuficiência deste órgão”, não há indicação, nesse momento processual, de que a progressão da enfermidade, descrita no mencionado documento, já configuraria o descontrole aduzido, ou seja, de que o risco de óbito é imediato.

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A documentação juntada aos autos também não clarifica se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento, apenas denota que o agravante já faz o acompanhamento com o médico que prescreveu o procedimento e que o profissional por ele indicado seria de sua confiança e qualificado para realizá-lo.

3
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Ademais, apesar da negativa da operadora haver se fundamentado unicamente na divergência entre o código solicitado e o código do procedimento efetivamente prescrito, bem como o médico desempatador haver delineado que “existe na literatura médica diversos casos relatados em que casos onde não houve resposta regressiva do hepatocarcinoma com outros tipos de tratamentos realizados (conforme referido em anexos) a radioembolização com microsferas se mostrou uma opção terapêutica com bons resultados para estes casos onde não houve sucesso com outros tratamentos prévios” (evento 3757688), é prematura a conclusão de que suprida a necessidade de retificação do código o procedimento teria sido autorizado. Assim, não resta demonstrada a probabilidade do direito alegado.

4
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Por outro lado, embora seja verossímil que a condição clínica do agravante tenha preponderado em sua decisão de arcar de forma particular com o procedimento, o paciente era sabedor do suposto comprometimento de sua renda ao assumir tal obrigação, não podendo essa alegação ser suficiente para denotar o perigo de dano com a não concessão imediata da tutela pretendida, sobretudo quando se tem em vista que eventual reconhecimento do direito ao reembolso se dará em observância aos limites dos preços dos serviços médicos e hospitalares previstos na tabela estipulada pela seguradora, e não de forma integral como pretendido pelo agravante.

5
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Ademais, o referido perigo de comprometimento financeiro não encontra amparo na documentação que instrui os autos e o deferimento da tutela privilegiaria a busca da tutela jurisdicional em detrimento da resolução administrativa da questão, já que, como cediço, quando o reembolso é requerido administrativamente a lei assegura o prazo de apenas 30 (trinta) dias contados da entrega de toda a documentação necessária para que ele seja efetuado.

6
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Agravo conhecido e desprovido. Aclaratórios prejudicados.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5011253-32.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: ANTONIO DE PADUA FERREIRA GURGEL
AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO – INVIABILIDADE – NEGATIVA DE COBERTURA – DIVERGÊNCIA NO CÓDIGO – AUSÊNCIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – NÃO COMPROVADA A IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA REDE CREDENCIADA – REQUISITOS DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO RISCO DE DANO NÃO DEMONSTRADOS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO – EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PREJUDICADOS.

1
.
No caso, apesar da evidente necessidade de iniciar o procedimento de Radioembolização Hepática com microesferas carreadoras de Y90 do agravante, tendo sido explicitado no Laudo Médico acostado no evento 3757621 que “em caso de descontrole de doença oncológica hepática, o paciente corre risco de óbito por insuficiência deste órgão”, não há indicação, nesse momento processual, de que a progressão da enfermidade, descrita no mencionado documento, já configuraria o descontrole aduzido, ou seja, de que o risco de óbito é imediato.

2
.
A documentação juntada aos autos também não clarifica se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento, apenas denota que o agravante já faz o acompanhamento com o médico que prescreveu o procedimento e que o profissional por ele indicado seria de sua confiança e qualificado para realizá-lo.

3
.
Ademais, apesar da negativa da operadora haver se fundamentado unicamente na divergência entre o código solicitado e o código do procedimento efetivamente prescrito, bem como o médico desempatador haver delineado que “existe na literatura médica diversos casos relatados em que casos onde não houve resposta regressiva do hepatocarcinoma com outros tipos de tratamentos realizados (conforme referido em anexos) a radioembolização com microsferas se mostrou uma opção terapêutica com bons resultados para estes casos onde não houve sucesso com outros tratamentos prévios” (evento 3757688), é prematura a conclusão de que suprida a necessidade de retificação do código o procedimento teria sido autorizado. Assim, não resta demonstrada a probabilidade do direito alegado.

4
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Por outro lado, embora seja verossímil que a condição clínica do agravante tenha preponderado em sua decisão de arcar de forma particular com o procedimento, o paciente era sabedor do suposto comprometimento de sua renda ao assumir tal obrigação, não podendo essa alegação ser suficiente para denotar o perigo de dano com a não concessão imediata da tutela pretendida, sobretudo quando se tem em vista que eventual reconhecimento do direito ao reembolso se dará em observância aos limites dos preços dos serviços médicos e hospitalares previstos na tabela estipulada pela seguradora, e não de forma integral como pretendido pelo agravante.

5
.
Ademais, o referido perigo de comprometimento financeiro não encontra amparo na documentação que instrui os autos e o deferimento da tutela privilegiaria a busca da tutela jurisdicional em detrimento da resolução administrativa da questão, já que, como cediço, quando o reembolso é requerido administrativamente a lei assegura o prazo de apenas 30 (trinta) dias contados da entrega de toda a documentação necessária para que ele seja efetuado.

6
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Agravo conhecido e desprovido. Aclaratórios prejudicados.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo, em conformidade com a ata de julgamento e com as notas taquigráficas, à unanimidade de votos, CONHECER do recurso de agravo de instrumento, e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, bem como JULGAR PREJUDICADOS os aclaratórios, nos termos do voto proferido pelo eminente relator.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 030 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal / 005 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
030 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO (Vogal)
Acompanhar
005 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
027 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por

ANTÔNIO DE PÁDUA FERREIRA GURGEL
em face da r. decisão, por cópia no evento 3757536, proferida pelo douto magistrado da 6ª Vara Cível de Vila Velha – Comarca da Capital que, nos autos da ação ordinária ajuizada em face de
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
, indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência formulado pelo agravante na exordial e, ainda, intimou-o para demonstrar a hipossuficiência financeira alegada.

Em suas razões recursais, acostadas no evento 3757460, o agravante aduz, em síntese, que: I) “o Agravante possui diagnóstico médico compatível com a seguinte doença: Carcinoma Hepatocelular (CHC), patologia classificada sob CID-10 C22, popularmente conhecido como câncer de fígado – uma das formas mais letais da doença” (fl. 05); II) “em decorrência da referida doença, o Agravante já passou por diversos tratamentos médicos desde a descoberta da patologia, em meados de jul/2020. Entretanto, nenhum deles surtiu os efeitos terapêuticos suficientes para a regressão da doença” (fl. 05); III) “Diante da gravidade do quadro clínico do paciente e da ausência de dados robustos de eficácia de tratamento sistêmico em terceira linha (o paciente já tinha utilizado até os de segunda linha), o Dr. Frederico Costa – CRM 69866, médico oncologista do Hospital Sírio-Libanês, que acompanha o Agravante desde 11/07/2022, prescreveu ao paciente/Agravante a realização, de forma urgente, do procedimento de Radioembolização Hepática com microesferas carreadoras de Y90, que, conforme a indicação médica, deveria ser realizado pelo Dr. Francisco Leonardo Galastri, em razão do seu notório conhecimento técnico e profissional com o tratamento médico prescrito, o que seria imprescindível para o sucesso do tratamento e recuperação do paciente” (fls. 05/06); IV) “Deve ser ressaltado que o referido tratamento fora prescrito como ‘última alternativa’, em razão do grave quadro clínico que o Agravante vem enfrentando, diante das evidências médicas da sua eficácia e somado ao fato de que o tratamento com Radioembolização Hepática está incluso no Rol da ANS desde a sua 11ª atualização” (fl. 06); V) “Em razão da evidente urgência e emergência, não restou saída ao Agravante senão procurar realizar o tratamento médico o tão logo possível junto ao médico indicado e de confiança, pelo que o Agravante imediatamente procurou o plano de saúde para solucionar a questão [...] Ocorre nesse percurso, desesperado diante do risco de morte que corria somado ao descaso do Agravado, não restou saída ao Agravante senão buscar meios de realizar o pagamento total e antecipado do tratamento médico, para que depois fosse reembolsado pelo Agravado” (fls. 06/07); VI) “Ressalta-se que em nenhum momento houve, sequer, qualquer questionamento quanto à necessidade/adequação da indicação médica, nem quanto à urgência do início do tratamento, o que evidencia que, de fato, o Agravado reconhece a necessidade e urgência do tratamento, que inclusive consta no Rol da ANS” (fl. 07); VII) “No presente caso, o elemento da probabilidade do direito é evidente, porque é notório que o Agravante possui direito ao reembolso, haja vista a relação contratual existente entre as partes, que é resguardada pela Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), cujo art. 12, VI, garante expressamente o direito ao reembolso no presente caso, bem como pelo Código de Defesa do Consumidor (arts 47, 51, II, IV e §1°, III, todos do CDC), que, conforme exposto, garantem ao Agravante o direito material ao reembolso dos valores pagos por tratamento médico em caráter de urgência ou emergência. Acrescido a tudo isso, está o fato de que o tratamento, pelo qual se requer o reembolso, consta no Rol da ANS, conforme demonstrado acima. Nesse mesmo sentido segue a jurisprudência pátria, que já autoriza o reembolso de tratamento médico mediante tutela provisória” (fl. 13); VIII) “Quanto ao elemento do perigo de dano, [...] também é mais que evidente que o Agravante corre grave risco de ter a satisfação das suas necessidades mais básicas de subsistência comprometidas, como alimentação, saúde e moradia” (fl. 14); IX) “dado o estado de gravosidade financeira em que o Agravante fora obrigado a se submeter, em razão da inércia do réu, se o Agravante não tiver urgentemente os valores pagos reembolsados pelo réu, suas necessidades humanas mais básicas estarão comprometidas, ainda mais na situação de saúde em que o autor se encontra, que requer cuidados minuciosos e custosos financeiramente” (fl. 15).

Consoante narra a exordial, o agravante é beneficiário em plano de saúde fornecido pela operadora agravada, possuindo diagnóstico de carcinoma hepatocelular (câncer de fígado), desde 2020. Ocorre que, os tratamentos médicos aos quais foi submetido não surtiram os efeitos terapêuticos esperados, tendo havido a progressão da doença.

Assim, o médico que assiste o paciente, Dr. Frederico Costa (CRM 69866), oncologista do Hospital Sírio-Libanês, prescreveu a realização do procedimento de Radioembolização Hepática com microesferas carreadoras de Y90, que deveria ser realizado pelo Dr. Francisco Leonardo Galastri (CRM 119360).

O agravante aduz que procurou o médico indicado, sendo atendido por ele no Hospital Israelita Albert Einstein, onde, mediante análise do caso, o referido médico confirmou a necessidade de urgentemente iniciar o tratamento indicado, que seria realizado em duas fases. Segundo o recorrente, o nosocômio exigia o pagamento prévio e total para iniciar o tratamento, sendo que o valor que devida ser despendido para pagamento da primeira fase era de R$ 19.800,00, e da segunda fase, de R$ 195.000,00.

Alega que procurou o plano de saúde para viabilizar o início imediato do tratamento, mas foi informado, equivocadamente, que deveria buscar a Central Nacional da Unimed, tendo que retornar a entrar em contato com a agravada, momento em que foi informado que era possível realizar o procedimento de solicitação pela plataforma online.

Neste ínterim, porém, temendo pela sua saúde, o agravante realizou o pagamento total e antecipado do tratamento médico, para depois buscar o reembolso da quantia despendida. No entanto, ao pleitear o reembolso, o recorrente foi surpreendido pela negativa da operadora, em razão da divergência constatada no código solicitado, sendo que, instaurada a junta médica, o médico desempatador também verificou divergência no código informado, de modo que foi mantida a negativa da cobertura, motivando, assim, o ajuizamento da demanda.

No caso, apesar da evidente necessidade de iniciar o procedimento de Radioembolização Hepática com microesferas carreadoras de Y90 do agravante, tendo sido explicitado no Laudo Médico acostado no evento 3757621 que “em caso de descontrole de doença oncológica hepática, o paciente corre risco de óbito por insuficiência deste órgão”, não há indicação, nesse momento processual, de que a progressão da enfermidade, descrita no mencionado documento, já configuraria o descontrole aduzido, ou seja, de que o risco de óbito é imediato.

A documentação juntada aos autos também não clarifica se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento, apenas denota que o agravante já faz o acompanhamento com o médico que prescreveu o procedimento e que o profissional por ele indicado seria de sua confiança e qualificado para realizá-lo.

Ademais, apesar da negativa da operadora haver se fundamentado unicamente na divergência entre o código solicitado e o código do procedimento efetivamente prescrito, bem como o médico desempatador haver delineado que “existe na literatura médica diversos casos relatados em que casos onde não houve resposta regressiva do hepatocarcinoma com outros tipos de tratamentos realizados (conforme referido em anexos) a radioembolização com microsferas se mostrou uma opção terapêutica com bons resultados para estes casos onde não houve sucesso com outros tratamentos prévios” (evento 3757688), entendo prematura a conclusão de que suprida a necessidade de retificação do código o procedimento teria sido autorizado. Assim, não resta demonstrada a probabilidade do direito alegado.

Por outro lado, embora seja verossímil que a condição clínica do agravante tenha preponderado em sua decisão de arcar de forma particular com o procedimento, o paciente era sabedor do suposto comprometimento de sua renda ao assumir tal obrigação, não podendo essa alegação ser suficiente para denotar o perigo de dano com a não concessão imediata da tutela pretendida, sobretudo quando se tem em vista que eventual reconhecimento do direito ao reembolso se dará em observância aos limites dos preços dos serviços médicos e hospitalares previstos na tabela estipulada pela seguradora, e não de forma integral como pretendido pelo agravante.

Ademais, o referido perigo de comprometimento financeiro não encontra amparo na documentação que instrui os autos e o deferimento da tutela privilegiaria a busca da tutela jurisdicional em detrimento da resolução administrativa da questão, já que, como cediço, quando o reembolso é requerido administrativamente a lei assegura o prazo de apenas 30 (trinta) dias contados da entrega de toda a documentação necessária para que ele seja efetuado.

Diante de todo o exposto,
CONHE
ÇO
do agravo de instrumento e, no mérito,
NEGO-LHE

PROVIMENTO
. Julgo
PREJUDICADOS
os embargos de declaração.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto proferido pelo eminente Des. Relator.

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº 5011253-32.2022.8.08.0000

RELATOR : DES.
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

VOTO VISTA : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : ANTONIO DE PADUA FERREIRA GURGEL

ADVOGADO : GABRIEL FURTADO CARVALHO - OAB ES26866

RECORRIDO : UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO : EDUARDO MERLO DE AMORIM - OAB ES13054-A

MAGISTRADO : MANOEL CRUZ DOVAL

VOTO VISTA

Os autos vieram ao meu gabinete em razão da necessidade de composição do julgamento decorrente do impedimento do e. Des. Raphael Americano Câmara.

Apenas para relembrá-los, destaco que se trata da continuação do julgamento do Agravo de Instrumento interposto por ANTONIO DE PADUA FERREIRA GURGEL em face da r. decisão interlocutória de 1º grau que indeferiu a tutela de urgência pretendida pelo mesmo, relativamente ao reembolso, pelo plano de saúde Demandado, do valor pago para a realização de de procedimento de radioembolização hepática.

Iniciado o julgamento, o eminente Relator Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy proferiu voto no sentido de negar provimento ao recurso do segurado, considerando que a “
documentação juntada aos autos também não clarifica se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento”
e, ainda, que
“embora seja verossímil que a condição clínica do agravante tenha preponderado em sua decisão de arcar de forma particular com o procedimento, o paciente era sabedor do suposto comprometimento de sua renda ao assumir tal obrigação, não podendo essa alegação ser suficiente para denotar o perigo de dano com a não concessão imediata da tutela pretendida”.

Na sequência, o preclaro Des. Raimundo Siqueira Ribeiro acompanhou o e. Relator.

E, após análise detida dos autos, hei por bem acompanhar o pronunciamento inaugural.

De fato, as provas que instruem o recurso não permitem aferir a situação de urgência imprescindível ao acolhimento da pretensão e, além disso, a necessidade de dilação probatória acerca da controvérsia reforça a regularidade da r. decisão agravada.

Nessa linha, não me estendendo sobre o assunto, apreciado detalhadamente no judicioso voto do e. Relator,
acompanho o voto,
para negar provimento ao recurso.

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.