Tribunal: TJES
Processo: 5004877-85.2022.8.08.0014
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão julgador: LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2023-06-30

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5004877-85.2022.8.08.0014
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros
RECORRIDO: ALINE GUMIERO PAULO
RELATOR(A):LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5004877-85.2022.8.08.0014

RECTE.:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECDO.:
ALINE GUMIERO PAULO

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

JUIZ SENTENCIANTE:
BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA

EMENTA. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIAÇÃO DE ECOCARDIOGRAMA FETAL.
FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. DESCUMPRIMENTO DAS REGRAS DA ANS.
DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS.
QUANTUM
ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA.

Tese do autor

Trata-se de ação indenizatória por danos materiais e morais em que a parte autora relata, em síntese, que possui plano Participativo – Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia, desde 01/10/2018, com a requerida. Afirma que a época dos fatos estava gestante, apresentando gestação de alto risco devido gemelaridade e diabestes gestacional, sendo solicitado pela médica a realização de Ecocardiograma Fetal, visto que o mesmo é indicado perante literatura médica. Todavia, no dia que compareceu para realização do exame foi surpreendida com a informação de que a autorização estava negada tendo que realizar o exame de forma particular pelo valor de R$ 700,00 (setecentos reais). Diante disso, requer indenização por danos materiais no valor de R$ 700,00 (setecentos reais) além de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Apresentou contrarrazões (ID. 4454632) pugnando pela manutenção da sentença.

Tese do réu

Em sede recursal (ID. 4454627), a requerida defende a inexistência de obrigação de reembolso já que a autora não preenchia os requisitos para autorização do exame e a inexistência de dano moral. Pugna pela reforma da sentença para que seja julgada improcedente a demanda autoral. Requer caso seja mantida a condenação à título de danos materiais, que o quantum indenizatório seja limitado aos valores de tabela da Unimed Vitória. Requer, subsidiariamente, a redução do
quantum
indenizatório de danos morais.

Sentença

A sentença objurgada (ID.
4454623
) dispôs que: “
Diante dessas considerações,

profiro resolução de mérito
, com base no artigo 487, inciso I, do CPC/15, e
JULGO PROCEDENTES

os pedidos iniciais para:
CONDENAR
a requerida (UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO) a restituir a parte autora a quantia de R$ 700,00 (setecentos reais), com juros de mora pela SELIC desde a data da citação, por se tratar de responsabilidade contratual, sem incidência de fator autônomo de correção monetária, a fim de se evitar o
bis in idem.
CONDENAR
a requerida a pagar a parte autora o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais, com juros pela SELIC desde a citação, por se tratar de responsabilidade contratual, sem incidência de fator autônomo de correção monetária (a fim de evitar o bis in idem já que a taxa aplica também desempenha tal função). Sem custas e honorários, ex vi do disposto nos artigos 54 e 55 da Lei n. 9.099/95. ”

VOTO

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que ele preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos,
recebendo-o, apenas, em seu efeito devolutivo, por não vislumbrar as hipóteses de concessão de efeito suspensivo.

De início, saliento que o caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte recorrente e a recorrida, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial – a hipossuficiência do consumidor perante os fornecedores de produtos e/ou serviços.

O sistema de responsabilidade civil adotado pelo Código de Defesa do Consumidor é a responsabilidade objetiva (contratual e extracontratual) que se funda na teoria do risco da atividade: a existência do dano e do nexo de causalidade entre o fato e o dano impõem ao fornecedor o dever de indenizar (CDC, art. 6º, inciso VI e arts. 12 a 25).

Pois bem. Quanto ao mérito, analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal, em conjunto com o acervo fático-probatório dos autos, entendo ser caso de manutenção integral da sentença impugnada.

Em que pese as alegações trazidas na peça de recurso, observo que o recorrente não se desincumbiu do seu ônus, a teor do disposto no art. 373, II, do CPC. Isso porque não conseguiu demonstrar que havia expressa vedação no contrato quanto a esta limitação do procedimento e de que a recorrida não preenchia os requisitos da RN 465/21 da ANS.

Ademais, não trouxe prova de que foi dado ciência à autora, ora recorrida, sobre as cláusulas contratuais e os critérios mínimos estabelecidos na Diretriz de Utilização DUT 20 da RN 465 da ANS, nos termos do art. 46 e 51, I, do CDC.

Por outro lado, a recorrida demonstrou que o exame foi solicitado e que encontrava-se com 28 (vinte e oito) semanas a época da solicitação, sendo que o próprio DUT 20 estabelece o procecimento como obrigatório a partir de 18 (dezoito semanas).

Diga-se de passagem, o recurso é totalmente silente quanto ao tempo de gravidez da autora para fins de negativa do exame, inclusive, em relação aos protocolos de atendimento informados na inicial, sendo crível sua alegação de que contava com cerca de 28 (vinte e oito) semanas de gestação, considerando a data de nascimento de seus filhos (15.04.2022).

De mais a mais, não basta mencionar que não há previsão de limitação do tratamento discutido nestes autos no rol de procedimento da ANS, realizada em um anexo, como forma de se eximir da responsabilidade de custear o tratamento. O consumidor, que é leigo, nem sabe da existência da limitação temporal do indicado exame.

Ainda que a ANS tenha autonomia para ditar quais os procedimentos médicos devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde, as operadoras desses planos obrigatoriamente precisam detalhar aos consumidores este risco e quais os procedimentos estão excluídos, nominando-os, sob pena de frustrar as reais expectativas dos consumidores, que apenas descobrem a alegada “impossibilidade” quando da negativa.

O Código de Defesa de Consumidor, em seu arts. 6º e 8º, garante como elemento preponderante a proteção à saúde e à vida, sendo nula de pleno direito qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes, até mesmo pelo disposto no art. 51, I, do CDC. Principalmente, como se sabe, que o contrato de prestação de serviços médicos visa, justamente, a assistência à saúde, a conservação da vida, devendo, portanto, ser afastada qualquer cláusula que conflite com o próprio objeto do contrato.

Não obstante, no presente caso, sabe-se que trata de contrato de adesão, no qual eventual cláusula limitativa dúbia, deve ser interpretada a favor do aderente, nos termos do art. 54, § 4º, C/C art. 46 e 47 do CDC.

Nesse sentido é a jurisprudência, senão vejamos:

AÇÕES COMINATÓRIA, INDENIZAÇÃO E CAUTELAR. CONTRATO DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR (SEGURO-SAÚDE). CLÁUSULA LIMITATIVA. CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO A FAVOR DO ADERENTE.O reexame do conjunto probatório e a exegese de cláusulas contratuais são tarefas imunes ao crivo do Superior Tribunal de Justiça, consoante a orientação sumulada nos verbetes ns. 5 e 7. Estabelecida a premissa acerca da dubiedade da cláusula inserta em contrato de adesão, deve ela ser interpretada a favor do aderente. Ajuste do dano moral aos valores usualmente fixados pela Corte. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, provido. (REsp 435241 / SP ; Relator(a) Ministro CESAR ASFOR ROCHA: Órgão Julgador: T4 - QUARTA TURMA; DJ 30.06.2003 p. 256).

Releva acentuar que a saúde, como bem intrinsecamente relevante à vida e à dignidade humana, foi elevada pela atual Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem.

Ademais, é de conhecimento comum que o contratante de plano de saúde visa proteger sua integridade física quando se associa a convênios médicos, buscando segurança de contar, quando necessário, com a assistência prometida e pela qual, ainda mais quando o beneficiário encontra-se em situação delicada como o caso de uma gestante, não podendo, portanto, quando necessita de sua utilização, ser privado da contraprestação devida.

É inequívoco que o consumidor ao contratar um plano de saúde e, especialmente, quando é acometido de qualquer enfermidade, tem a justa expectativa de que todas as despesas médicas decorrentes sejam cobertas pela operadora de plano de saúde, afinal, é isso que se espera dela, o que, todavia, não houve na presente hipótese.

A recorrida teve a expectativa legítima frustrada de realizar o exame na data marcada, quando chegando lá foi surpreendida com a negativa, tendo que desembolsar um valor elevado que não estava esperando de R$ 700,00 para realização do mesmo, devendo ser indenizada pelo dano material. Não há como aplicar a tabela de reembolso, no caso, eis que não se tratou a situação de faculdade do consumidor, mas, sim, de ilícito contratual praticado pela recorrente, sob pena de enriquecimento sem causa desta.

Em relação aos danos morais, não existem dúvidas na atual ordem jurídica no sentido de que são passíveis de indenização, pois reconhecidos pela doutrina e pela jurisprudência e consagrados na Constituição Federal, que protege a pessoa humana das ofensas aos seus direitos de personalidade (art. 5º, X), afora a proteção expressa do Código de Defesa do Consumidor, já citada (art. 6º, VI).

Assim, a demonstração do dano moral pode se verificar, além de por outras formas, pela constatação de um sofrimento interior experimentado pela pessoa e que decorre logicamente do fato, causando uma significativa perturbação de seu bem-estar psíquico e de sua tranquilidade, bem como dissabores, constrangimentos e transtornos. No caso em exame, está configurado inequivocamente o dano moral, não porque houve o descumprimento do contrato, com a não autorização do exame, mas porque essa negativa de autorização colocou a parte autora que se encontrava gestante em sofrimento e angústia.

Ademais, a atitude da ré violou o princípio constitucional de respeito à dignidade humana, mormente nesses momentos quando as pessoas se encontram fragilizadas. Sendo assim, comprova-se o dano diretamente pelo mau fornecimento do serviço, por ser dele uma consequência lógica e natural e que atinge qualquer pessoa que se encontrar situação idêntica, considerada a sensibilidade humana comum, não dependendo de outros fatores para ser demonstrado.

Assim, considerando todo o transtorno causado a autora, entendo que o valor de
R$ 8.000,00 (oito mil reais)
arbitrado a título de dano moral é adequado, face às peculiaridades do caso concreto, em especial observância ao delicado estado de saúde da autora, face a gravidez de risco indicada, atendendo os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem lhe causar enriquecimento ilícito, não havendo que se falar em minoração desse valor.

Dispositivo

CONHEÇO DO RECURSO
interposto pela autora e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença intocada, por seus próprios fundamentos. Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios em
1
0% sob o valor da
condenação
, na forma do art. 55 da lei n. 9.099/95.

É como voto.

LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)