Tribunal: TJES
Processo: 5007775-08.2022.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços Profissionais; Indenização por Dano Moral; Cirurgia; Urgência; Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-03-13

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5007775-08.2022.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: GERALDO COUTINHO ALVARENGA
RELATOR(A
):GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5007775-08.2022.8.08.0035
Origem
: Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 5º Juizado Especial Cível
RECORRENTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO
: GERALDO COUTINHO ALVARENGA
DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

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VOTO
-

Relator
: Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

VOTO/EMENTA.
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

(1).
A controvérsia versa sobre negativa de cobertura do plano de saúde. Alega a parte autora que, após ser submetida a um procedimento de cateterismo, o médico responsável informou ser necessária a realização de cirurgia para implantar um “Stent”, em razão de uma lesão no coração. No entanto, assevera que a ré negou o pedido de cobertura ao referido procedimento, sob a justificativa de que o plano do autor foi contratado antes do início da vigência da Lei 9.656/98, de modo que o material “Stent coronario farmacológico em cromo-cobalto revestido com rapamicina - inspiron” não possui cobertura
. Pede, nestes termos, seja determinado à ré o fornecimento do material necessário para a realização da cirurgia, bem como seja a ré condenada ao pagamento de danos morais.

(2).
O Juízo de origem acolheu, em parte, os pedidos autorais, motivando a interposição de recurso por parte da ré.

(3).
A s
entença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos moldes do art. 46 da Lei n.º 9.099/95, de modo que são adotadas as suas razões de decidir (STF, Tema n.º 451 das Teses de Repercussão Geral: “
Não afronta a exigência constitucional de motivação dos atos decisórios a decisão de Turma Recursal de Juizados Especiais que, em consonância com a Lei 9.099/1995, adota como razões de decidir os fundamentos contidos na sentença recorrida
”).
Confirmam-se, assim, as razões de decidir do MM. Juízo de origem.
Na hipótese dos autos, é incontroversa a necessidade de o autor ser submetido à cirurgia para tratamento percutâneo (implantação de “Stent”), conforme receituário médico.

(4).
A parte ré alega que, pelo fato de o plano ter sido
contratado antes do início da vigência da Lei 9.656/98,
o procedimento pleiteado pelo autor não possui cobertura. A respeito, consoante firme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, é relevante ressaltar desde logo que “
Embora a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento
” (AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012).

(5).
Nessa linha de ideias, “
[...] à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (
v.g.
limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes
” (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe de 19/02/2019). Aliás, “
[...] os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados
” (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021).

(6).
Por tudo isso, tem-se como certeira a solução adotada pelo Juízo
a quo
, merecendo destacar o
seguinte trecho da sentença objurgada: “
[...] De outra quadra, ressalta-se que as instruções de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS são meramente exemplificativas e suas resoluções não são absolutas, devendo a utilização servir como mero parâmetro pelos planos de saúde, os quais não podem restringir as alternativas técnicas expressamente indicadas pelos médicos especialistas para o restabelecimento/acompanhamento da saúde do beneficiário do plano, valendo-se da justificativa que este poderia realizar a migração para a nova sistemática..[...]”.

(7).
Por fim, ressalta-se que o dano moral está configurado na hipótese narrada, sendo devida a indenização. Acerca do valor arbitrado a título de danos morais, por sinal, reforça-se que está condizente com as especificidades do caso e extensão do dano. Portanto, não é caso de exclusão da condenação, devendo ser mantida a verba indenizatória no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por estar em consonância com os princípios de razoabilidade e proporcionalidade.

(8).
Da conclusão.
Recurso inominado DESPROVIDO
, mantendo-se inalterada a r. Sentença proferida na origem.

(9).
Por força da sucumbência recursal
,
condena-se
a parte ré/recorrente no pagamento das custas processuais, assim como nos honorários advocatícios, sendo estes fixados no importe de 10% sobre o valor da condenação

ou, não havendo condenação, do valor corrigido da causa
(art. 55
da Lei 9.099/95).

EMENTA
Voto servindo como ementa.
DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.