Tribunal: TJES
Processo: 5007754-06.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-09-18

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO E SAÚDE. TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE QUANDO INEXISTE NA REDE DA OPERADORA DE SAÚDE PROFISSIONAIS E CLÍNICAS CAPACITADAS PARA ATENDIMENTO. HIPÓTESE DOS AUTOS. REEMBOLSO DAS DESPESAS. LIMITE. PREÇOS TABELA CONTRATADOS COM OPERADORA DE SAÚDE. ARTIGO 12, VI DA LEI 9656/98. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Especificamente no tocante ao tratamento daqueles beneficiários de plano de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista, o STJ, no julgamento recente do ERESP nº 1.889.704/SP, cuja relatoria coube ao Ministro Luis Felipe Salomão, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento.

2. haja vista que o tratamento não vinha sendo efetivado dentro dos termos prescritos pelos médicos que acompanham o menor, tampouco é possível constatar a capacitação da lista de Clínica disponibilizada.

3.Com fulcro no art. 12, VI, da Lei 9656/98 e Enunciado 101 da III Jornada de Direito da Saúde e precedentes do C. STJ, deve ser limitada os valores de tabela da Rede Credenciada.

4. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007754-06.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: H. M. B.

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO E SAÚDE. TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE QUANDO INEXISTE NA REDE DA OPERADORA DE SAÚDE PROFISSIONAIS E CLÍNICAS CAPACITADAS PARA ATENDIMENTO. HIPÓTESE DOS AUTOS. REEMBOLSO DAS DESPESAS. LIMITE. PREÇOS TABELA CONTRATADOS COM OPERADORA DE SAÚDE. ARTIGO 12, VI DA LEI 9656/98. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Especificamente no tocante ao tratamento daqueles beneficiários de plano de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista, o STJ, no julgamento recente do ERESP nº 1.889.704/SP, cuja relatoria coube ao Ministro Luis Felipe Salomão, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento.

2. haja vista que o tratamento não vinha sendo efetivado dentro dos termos prescritos pelos médicos que acompanham o menor, tampouco é possível constatar a capacitação da lista de Clínica disponibilizada.

3.Com fulcro no art. 12, VI, da Lei 9656/98 e Enunciado 101 da III Jornada de Direito da Saúde e precedentes do C. STJ, deve ser limitada os valores de tabela da Rede Credenciada.

4. Recurso parcialmente provido.

Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, por unanimidade de votos, dar provimento parcial ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Vitória, 12 de setembro de 2023.

RELATORA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5007754-06.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: H.M.B REPRESENTADO POR SEUS GENITORES CAMILA PINHEIRO DANTAS FADINI E RENATO XAVIER FADINI

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão proferida pelo MM. magistrado da 5ª Vara Cível de Vila Velha/ ES, que nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por H.M.B. REPRESENTADO POR SUA GENITORA DRIELEN SALA MALACARNE BENINCA em face da agravante deferiu o pedido antecipatório e determinou que a Requerida, ora agravante, seja compelida a custear integral e de forma direta a realização do tratamento médico eficaz na Metodologia ABA, conforme plano de cuidados descritos pela psicóloga que assiste o requerente, devendo manter o tratamento com os profissionais que já assistem o menor na Clínica Única, conforme indicado na inicial, sob pena de multa diária de R$ 500 (quinhentos reais).

Em suas razões narra a recorrente, em síntese, que a decisão deve ser reformada sob os seguintes fundamentos: i) mantém diversos canais de comunicação, de modo a zelar pelo pronto atendimento dos seus usuários e pela reparação de eventuais prejuízos por eles sofridos; ii) destaca que desde o primeiro contato solicitando o tratamento pelo método ABA, o Agravado teve sua solicitação integralmente autorizada, desde que realizada em clínica credenciada; iii) assim afirma que a Operadora de Saúde em nenhum momento recusou cobertura ao tratamento solicitado, sendo certo que possui longa lista de profissionais credenciados e capacitados para a prestação do serviço demandado, de modo que não pode ser obrigada a custear internação em clínica não credenciada; iv) registra que nunca foram apresentados pelo agravante qualquer documento que desabonasse a rede credenciada; iv) afirma que o custo do tratamento em clínica não credenciada é exorbitante em relação ao custeio de uma clínica credenciada. A diferença de valor é tanta que algumas clínicas sequer querem se credenciar para continuar cobrando da Operadora em forma de reembolso, valor muito superiores, o que torna inviável a sua manutenção.

Com base em tais argumentos, requereu a atribuição de efeito suspensivo ao agravo, a fim de suspender os efeitos da decisão do juízo a quo que antecipou a tutela.

Foi proferida decisão concedendo efeito suspensivo ao recurso.

Intimada, a parte agravada apresentou pedido de reconsideração.

Parecer da douta Procuradoria de Justiça Cível pelo parcial provimento do recurso.

Já adianto que após analisar os fundamentos e documentos apresentados aos autos pela parte agravada e confrontá-los com aqueles apresentados pelo Agravante, concluo por, alterando a convicção formada quando da análise do pedido de antecipação de tutela recursal, dar parcial provimento ao recurso.

Pois bem. Primeiramente, interessante esclarecer os fatos ocorridos no juízo primevo. A parte agravada ajuizou ação de obrigação de fazer alegando que é menor impúbere e tem diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo, e se encontra em tratamento desde Julho de 2019, quando iniciaram-se os estímulos para melhor desenvolvimento dentro do método ABA. Relatou que passou a necessitar efetuar sessões com profissionais de forma particular, uma vez que a prestadora de serviços GVIX, ligada à requerida, por várias vezes apresentou resistência em liberar horas aos atendimentos do requerente.

Na ocasião, o i. Magistrado assim fundamentou, ao deferir a tutela de urgência: “(...)
A tutela de urgência reclama a presença da probabilidade do direito a ser provisoriamente satisfeito, realizado ou acautelado, por meio de uma verossimilhança fática e jurídica, e a existência de elementos indicativos do perigo na demora da prestação jurisdicional, consubstanciando plausível dano ou risco ao resultado útil do processo. Relevante destacar que a existência de relação jurídica entre as partes, consistente na prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, restou evidenciada pelos documentos carreados. É possível verificar, ainda, que o menor apresenta quadro de transtorno espectro autista e que os profissionais que lhe atendem não são credenciados da requerida, uma vez que a Clínica credenciada GVIX possui alta rotatividade de profissionais, causando dificuldade de adaptação do autor. No caso da patologia Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), as rotinas do tratamento não podem ser modificadas de forma repentina pelo plano de saúde. Além disso, especialmente quanto ao tratamento pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), o vínculocom o profissional é muito importante para a evolução como ser humano e cada profissionalcontribui para o desenvolvimento e a socialização das pessoas com autismo. A propósito, o mesmo se diga acerca da continuidade do tratamento com os profissionais que estão incumbidos da terapia ocupacional com integração sensorial, não sendo aconselhável, portanto, que haja alteração nessa rotina. Nesse sentido, consta no laudo emitido pela médica que assiste o requerente, Dra. Fernanda Vieira Mappa (ID 17931413), que “o acompanhamento multidisciplinar precisa de a manutenção de profissionais, sendo imperativo que não ocorram trocas constantes, como tem acontecido no último ano, o que levou a redução das habilidades adquiridas previamente.”Portanto, havendo recomendação médica para o tratamento, nesta fase processual, revela-se injusta qualquer recusa do plano de saúde, uma vez que o médico tem o conhecimento técnico necessário para indicar qual o instrumento que dará a maior chance possível de sucesso no tratamento de que necessita o autor.”

E após analisar os fundamentos apresentados pela Agravada em seu pedido de reconsideração, constato que, de fato, o tratamento prescrito ao menor não vem sendo devidamente fornecido pela clínica credenciada da Operadora de Saúde Agravante, que não observa sequer o número de sessões mínimas a serem efetivadas junto aos profissionais nas áreas da psicopedagogia, fonoaudiologia e psicologia.

Nesse contexto, vale destacar o que salientado pela douta Procuradoria de Justiça em seu parecer acerca do aludido descumprimento:
“(...) apenas à título de exemplo, sobreditos relatórios registram que durante todo o mês de outubro de 2019, o menor foi submetido ao número total de 11 sessões terapêuticas, sendo quatro sessões com psicóloga, quatro com fonoaudióloga e três de terapia ocupacional, portanto, um número muito inferior ao prescrito como necessário para o tratamento de sua moléstia. No mês de dezembro do mesmo ano, conquanto realizado um maior número de sessões, apenas as com psicólogo atenderam ao volume prescrito, sendo as sessões de fonoaudiologia e terapia ocupacional realizadas em volume inferior ao necessário. As mesmas inconsistências foram observadas nos meses subsequentes.”

Ora, tais revelações evidenciam o descumprimento contratual por parte da Agravante, sobretudo se considerado julgamento recente do C. STJ do ERESP nº 1.889.704/SP, cuja relatoria coube ao Ministro Luis Felipe Salomão, ocasião em que restou reafirmado o dever da operadora do plano de saúde em custear, de
forma ilimitada
, as sessões de tratamento daqueles beneficiários de plano de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista.

Consigno, outrossim, que a despeito de a Agravante ter apresentado lista comprovando que possui em sua rede clínicas credenciadas para efetivação do acompanhamento do Agravado, não comprovou que tais clínicas possuem de fato capacitação técnica para aplicar a terapia indicada ao quadro clínico do Recorrente.

Assim, com base em tais argumentos, entendo que deve ser mantida a decisão de origem que garantiu o fornecimento do tratamento do menor em clínica fora da rede credenciada.

Nesse contexto, acerca do fornecimento do tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde, é cediço que tal situação apenas revela-se legítima quando inexistir profissional capacitado junto à rede credenciada.

Desse modo, muito embora possua entendimento no sentido de que a operadora de saúde não pode ser forçada a fornecer tratamento fora da rede credenciada quando possui profissionais capacitados em sua rede, entendo que deve ser mantida irretocável a decisão de origem, haja vista que o tratamento não vinha sendo efetivado dentro dos termos prescritos pelos médicos que acompanham o menor, tampouco é possível constatar a capacitação da lista de Clínica disponibilizada.

Destaco, por oportuno, as brilhantes considerações tecidas pela douta Procuradoria de Justiça acerca do prejuízo ao tratamento causado pelas constantes alterações de clínicas credenciadas ou mesmo da rede de profissionais que atuam em tais clínicas:
“(...) O portador de TEA, dada a característica da síndrome, tende a se manter isolado, em um mundo próprio, sem interagir facilmente com as pessoas, principalmente aquelas que lhe são estranhas, e a troca constante de profissionais que acompanham o seu tratamento tende a dificultar em muito uma melhoria do seu quadro. É por demais importante a identificação do portador de TEA com aquele que o acompanha para a formação de uma confiança. Como o menor já realiza o tratamento na Clínica Única por um período considerável, desobrigar a Agravante do custeio dessa prestação provoca a quebra do vínculo entre a criança e os profissionais da clínica que lhe proporcional o tratamento de que necessita, o que traz inúmeros prejuízos para o seu desenvolvimento. Neste ponto, voltamos a frisar, é importante destacar que durante o período em que a criança foi submetida a tratamento na Clínica Única ela adquiriu vínculo terapêutico e afetivo com os profissionais que ali trabalham, fator importantíssimo para o seu tratamento, sendo consabido que a quebra desse vínculo, dessa relação de confiança, traz inúmeros prejuízos para o seu desenvolvimento. (...)”

Assim, concluo que o tratamento deve ser disponibilizado ao Agravante, todavia, deve ser limitada os valores de tabela da Rede Credenciada, com fulcro no art. 12, VI, da Lei 9656/98 e Enunciado 101 da III Jornada de Direito da Saúde.

Nesse sentido, o aresto do C. STJ:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA Nº 83/STJ. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos ERESP nº 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA Ribeiro, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 3. Agravo parcialmente provido para, em novo exame, dar parcial provimento ao Recurso Especial. (STJ; AgInt-REsp 1.887.177; Proc. 2020/0193419-2; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 03/05/2023)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. CONTRADIÇÃO INTERNA. INOCORRÊNCIA. REEMBOLSO PARCIAL. ERRO MÉDICO. INEXISTÊNCIA. INEVITABILIDADE DO ÓBITO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA Nº 7 DO STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. TABELA DE PREÇOS EFETIVAMENTE CONTRATADOS. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A contradição prevista no art. 1.022 do NCPC refere-se àquela interna, manifestada entre proposições do próprio julgado, o que não se perfaz quando alegada discrepância entre afirmativas da prova pericial. 2. O Tribunal estadual assentou que a UNIMED deveria reembolsar parcialmente as despesas hospitalares no Hospital Albert Einstein, em face da demora na prestação do serviço, mas não poderia ser condenada ao reembolso integral das despesas, porquanto não houve erro médico e o falecimento era inevitável, tendo em vista a gravidade do câncer, de alto grau e características metastáticas. A reforma das conclusões do acórdão recorrido ensejaria reexame de fatos e provas, inviável em Recurso Especial, nos termos da Súmula nº 7 do STJ. 3. É inviável o exame de tema não alegado em Recurso Especial, por revelar inovação recursal, obstada pela preclusão consumativa. 4. Caso não seja possível a prestação do serviço pelos profissionais credenciados junto à operadora do plano de saúde, deve esta arcar com as despesas médico-hospitalares em hospital não credenciado, limitado o valor do reembolso à tabela de preços dos serviços efetivamente contratados. (...) 6. Agravo interno não provido. (STJ; AgInt-REsp 1.908.207; Proc. 2020/0308699-6; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Moura Ribeiro; DJE 10/05/2023)

Assim, entendo que o reembolso pelo tratamento a ser efetivado deve ser limitado aos preços de tabela contratados.

Desse modo, deve ser parcialmente provido o presente recurso, apenas para determinar que o reembolso pelo tratamento a ser efetivado junto a Clínica e profissionais apontados pela Agravada seja limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, na forma do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

Ante o exposto, CONHEÇO E DOU PARCIAL PROVIMENTO apenas para reformar parcialmente a decisão de origem no sentido de determinar que o reembolso pelo tratamento a ser efetivado junto a Clínica e profissionais apontados pela Agravada seja limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, na forma do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto da eminente Relatora. Sessão 12.09.23.