Tribunal: TJES
Processo: 0035463-68.2019.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO
Órgão julgador: NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2023-07-20

Ementa:
ACÓRDÃO

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. APLICAÇÃO DAS NORMAS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. LEI LEI N° 14.454/22. ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS PELA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA/MÍNIMA. POSSIBILIDADE DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTOS QUE NÃO CONSTEM NO ROL.MEDICAMENTO IBRUTINIBE. AUTORA POSSUI DIAGNÓSTICO DE LEUCEMIA LINFOIDE CRÔNICA (LCC). ALTO RISO. PESSOA IDOSA. MEDICAMENTO PADRONIZADO COMO PRIMEIRA LINHA NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM RECIDIVA EM LLC. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I.
A Súmula 608, do Egrégio Superior Tribunal de Justiça dispõe que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”,
de modo que
“não se aplica o CDC às relações existentes entre operadoras de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão e seus filiados”
(STJ. 2ª Seção. REsp 1.285.483-PB, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 22/6/2016), motivo pelo qual, de fato, não há falar-se em aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso.

II.
As Operadoras de Planos de Saúde, constituídas sob a modalidade de autogestão estão submetidas às normas e procedimentos de fiscalização previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, disciplinados pela Lei nº 9.656/98.

III.
A Lei n° 14.454/22, que entrou em vigor em 21.09.2022, alterando a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, houve por bem disciplinar
s
obre as coberturas obrigatórias dos planos de saúde, determinando que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS passa a ser uma lista mínima de procedimentos que devem ser fornecidos, de modo que outros tratamentos, mesmo que não constem no mencionado rol, também deverão ser cobertos pelas operadoras, desde que preenchidos os requisitos previstos.

IV.
O
Plenário do Excelso Supremo Tribunal Federal
determinou
o arquivamento das ações que tramitavam perante a Suprema Corte e tratavam do rol de cobertura dos Planos de Saúde
, por considerar que,
com a edição da Lei 14.454/2022, que disciplinou a matéria, a temática foi solucionada pelo Poder Legislativo.

V.
A
despeito das alegações do Recorrente de que o medicamento pleiteado pela Recorrida
somente possui cobertura obrigatória para pacientes que preenchem as indicações descritas pela ANS, sendo necessário que a paciente tenha recebido no mínimo um tratamento anterior, certo é que, conforme disciplina a Lei n° 14.454/22, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde, de modo que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não estejam previstos no rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

VI.
In casu,
a Recorrida é pessoa idosa, que nos termos do Laudo Médico de fl. 25,
“possui diagnóstico de Leucemia Linfoide Crônica (LCC), atualmente classificada como risco alto”,
sendo prescrito o medicamento Ibrutinibe, por ser
“opção terapêutica em 1ª linha, nos casos de IGHV não mutado”.
O medicamento pleiteado e prescrito pelo Médico que assiste à paciente já é comprovado como de significativa eficácia na doença da Autora, sendo padronizado como primeira linha no tratamento de pacientes com recidiva em LLC, casos de alto risco, idosos e naqueles com prognóstico reservado, destacando-se os com deleção do cromossomo 17p.

VII.
Impõe-se a manutenção da Sentença combatida, que julgou procedente o pedido exordial,
“para tornar definitiva a medida liminar deferida às fls. 101/102, a fim de que a ré forneça a medicação indicada (IBRUTINIB, na proporção de 420mg por dia), pelo tempo que se fizer necessário para o tratamento da Autora”.

VIII.
Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios sucumbenciais majorados para 17% (dezessete por cento) sobre o valor da causa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0035463-68.2019.8.08.0024
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
APELADO: LAURITA ANNA BASSETTI SOARES
RELATOR(A):NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. APLICAÇÃO DAS NORMAS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. LEI LEI N° 14.454/22. ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS PELA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA/MÍNIMA. POSSIBILIDADE DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTOS QUE NÃO CONSTEM NO ROL.MEDICAMENTO IBRUTINIBE. AUTORA POSSUI DIAGNÓSTICO DE LEUCEMIA LINFOIDE CRÔNICA (LCC). ALTO RISO. PESSOA IDOSA. MEDICAMENTO PADRONIZADO COMO PRIMEIRA LINHA NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM RECIDIVA EM LLC. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I.
A Súmula 608, do Egrégio Superior Tribunal de Justiça dispõe que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”,
de modo que
“não se aplica o CDC às relações existentes entre operadoras de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão e seus filiados”
(STJ. 2ª Seção. REsp 1.285.483-PB, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 22/6/2016), motivo pelo qual, de fato, não há falar-se em aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso.

II.
As Operadoras de Planos de Saúde, constituídas sob a modalidade de autogestão estão submetidas às normas e procedimentos de fiscalização previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, disciplinados pela Lei nº 9.656/98.

III.
A Lei n° 14.454/22, que entrou em vigor em 21.09.2022, alterando a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, houve por bem disciplinar
s
obre as coberturas obrigatórias dos planos de saúde, determinando que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS passa a ser uma lista mínima de procedimentos que devem ser fornecidos, de modo que outros tratamentos, mesmo que não constem no mencionado rol, também deverão ser cobertos pelas operadoras, desde que preenchidos os requisitos previstos.

IV.
O
Plenário do Excelso Supremo Tribunal Federal
determinou
o arquivamento das ações que tramitavam perante a Suprema Corte e tratavam do rol de cobertura dos Planos de Saúde
, por considerar que,
com a edição da Lei 14.454/2022, que disciplinou a matéria, a temática foi solucionada pelo Poder Legislativo.

V.
A
despeito das alegações do Recorrente de que o medicamento pleiteado pela Recorrida
somente possui cobertura obrigatória para pacientes que preenchem as indicações descritas pela ANS, sendo necessário que a paciente tenha recebido no mínimo um tratamento anterior, certo é que, conforme disciplina a Lei n° 14.454/22, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde, de modo que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não estejam previstos no rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

VI.
In casu,
a Recorrida é pessoa idosa, que nos termos do Laudo Médico de fl. 25,
“possui diagnóstico de Leucemia Linfoide Crônica (LCC), atualmente classificada como risco alto”,
sendo prescrito o medicamento Ibrutinibe, por ser
“opção terapêutica em 1ª linha, nos casos de IGHV não mutado”.
O medicamento pleiteado e prescrito pelo Médico que assiste à paciente já é comprovado como de significativa eficácia na doença da Autora, sendo padronizado como primeira linha no tratamento de pacientes com recidiva em LLC, casos de alto risco, idosos e naqueles com prognóstico reservado, destacando-se os com deleção do cromossomo 17p.

VII.
Impõe-se a manutenção da Sentença combatida, que julgou procedente o pedido exordial,
“para tornar definitiva a medida liminar deferida às fls. 101/102, a fim de que a ré forneça a medicação indicada (IBRUTINIB, na proporção de 420mg por dia), pelo tempo que se fizer necessário para o tratamento da Autora”.

VIII.
Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios sucumbenciais majorados para 17% (dezessete por cento) sobre o valor da causa.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 007 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO

Composição de julgamento: 007 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - Relator / 020 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 028 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
020 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
028 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Consoante relatado,
CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
interpôs
APELAÇÃO CÍVEL
(fls. 216/226) em razão da
SENTENÇA
(fls. 211/214) proferida pelo
JUÍZO DA 4ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA
, nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
ajuizada por
LAURITA ANNA BASSETTI SOARES
em face do Recorrente, cujo
decisum
julgou procedente o pedido exordial,
“para tornar definitiva a medida liminar deferida às fls. 101/102, a fim de que a ré forneça a medicação indicada (IBRUTINIB, na proporção de 420mg por dia), pelo tempo que se fizer necessário para o tratamento da Autora”,
condenando, ainda, o Requerido ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa.

Irresignado, o Recorrente alega, em síntese, que:
I)
“não se aplica o CDC aos contratos de plano de saúde de autogestão”;
II)
“nos termos do que dispõe a Lei 9.656/98, os planos de estão estritamente vinculados às normas e fiscalização da ANS, principalmente no que tange às coberturas para a realização dos procedimentos”;
III)
“a Lei 9.656/98, que regulamentou a atuação dos planos e seguros privados à saúde, instituiu o chamado ‘Plano Referência’, que consiste na cobertura obrigatória que todos os planos de saúde devem ofertar aos seus beneficiários”;
IV)
“o medicamento Ibrutinibe é indicado pacientes que apresentam leucemia linfocítica crônica (LLC) com delecão de 17P, que receberam no mínimo um tratamento anterior. Ocorre que a Apelada NÃO PREENCHIA as diretrizes impostas pela ANS (RN n° 428, anexo II, item 64), pois o fornecimento do medicamento possui cobertura obrigatória APENAS para pacientes que preenchem as indicações ali descritas. Frisa-se, a Apelada não havia se submetido a nenhum outro tratamento”
.

Como cediço,
a Súmula 608 do Egrégio Superior Tribunal de Justiça
dispõe que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde,
salvo os administrados por entidades de autogestão
”,
de modo que
“
não se aplica o CDC às relações existentes entre operadoras de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão e seus filiados
”
(
STJ.
2ª Seção. REsp 1.285.483-PB, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 22/6/2016), motivo pelo qual,
de fato, não há falar-se em aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso.

Apesar disso, como cediço, as Operadoras de Planos de Saúde constituídas sob a modalidade de autogestão estão submetidas às normas e procedimentos de fiscalização previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, disciplinados pela
Lei nº 9.656/98
, conforme, inclusive, alegado pelo próprio Recorrente em sede recursal.

Nesta seara, cumpre elucidar, acerca da matéria objeto dos autos, que
a
Lei n° 14.454/22
, que entrou em vigor em
21.09.2022
, alterando a
Lei nº 9.656/98
, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde,
houve por bem disciplinar
s
obre as coberturas obrigatórias dos planos de saúde, determinando que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS passa a ser uma
lista mínima de procedimentos
que devem ser fornecidos, razão pela qual a hipótese de outros tratamentos, mesmo que não constem no mencionado rol,
também deverão ser cobertos pelas operadoras
, desde que preenchidos os requisitos previstos
,
in litteri
s:

“
Art. 10.
É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde,
respeitadas as
exigências mínimas
estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto: (...)

§ 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a
referência básica
para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde
.

§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo
,
a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I -

exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou

II -
existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Destaca-se, por oportuno e relevante, que com a edição da mencionada Lei, o
Plenário do Excelso Supremo Tribunal Federal
determinou
o arquivamento das ações que tramitavam perante a Suprema Corte e tratavam do rol de cobertura dos Planos de Saúde
, por considerar que,
com a edição da Lei 14.454/2022, que disciplinou a matéria, a temática foi solucionada pelo Poder Legislativo.

Deste modo, a despeito das alegações do Recorrente de que o medicamento pleiteado pela Recorrida
somente possui cobertura
obrigatória
para pacientes que preenchem as indicações descritas pela ANS, sendo necessário que a paciente tenha recebido no mínimo um tratamento anterior, certo é que,
conforme disciplina a
Lei n° 14.454/22,
o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui a
referência básica
para os planos privados de assistência à saúde, de modo que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que
não estejam previstos no rol
,
a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que

exista comprovação da eficácia, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
.

Neste sentido, já se manifestou este
Egrégio Tribunal de Justiça
em casos semelhantes ao dos autos,
in verbis:

“
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. MEDICAMENTO OFFLABEL.
LEI 14.452/22. ROL ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NEGATIVA INDEVIDA.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

I -
Embora seja inaplicável o CDC às operadoras de saúde sob a modalidade autogestão
, estas continuam obrigadas a atender a função social do contrato
e as normas expedidas pelas agências reguladoras; decerto que eventual abusividade pode ser reconhecida com escopo no Código Civil.

II -
Desta forma, autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo (REsp n. 1.769.557/CE, Relatora a Ministra Nancy Andrigui, Terceira Turma, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018). Afinal, o responsável por decidir, no caso concreto, qual tratamento é adequado à enfermidade do paciente, é o profissional médico.

III -
Consoante Lei 14.454/2022 o rol da ANS é de taxatividade mitigada, ex vi do art. 10, §13º. No caso dos autos, os medicamentos pleiteados pelo Autor se enquadram nas exigências do referido dispositivo legal, de modo que devem ser fornecidos pela Ré
.

IV -
Por fim, é quase uníssona a jurisprudência pátria no sentido de que a injusta recusa de cobertura acarreta dano moral, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

V -
Recurso conhecido e não provido. 1Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

(
TJES,
Classe: Apelação Cível, 024200198612, Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator Substituto : DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 06/03/2023, Data da Publicação no Diário: 20/03/2023)

In casu,
a Recorrida é pessoa idosa, que nos termos do Laudo Médico de fl. 25,
“possui diagnóstico de Leucemia Linfoide Crônica (LCC), atualmente classificada como risco alto”,
sendo prescrito o medicamento Ibrutinibe, por ser
“opção terapêutica em 1ª linha, nos casos de IGHV não mutado
”.

Por conseguinte, restou verificado que o medicamento pleiteado no bojo dos presentes autos e prescrito pelo Médico que assiste à paciente já é comprovado como de significativa eficácia na doença da Autora, sendo padronizada como primeira linha no tratamento de pacientes com recidiva em LLC,
casos de alto risco
,
idosos
e naqueles com prognóstico reservado, destacando-se os com deleção do cromossomo 17p
.

Em sendo assim,
impõe-se a manutenção da Sentença
combatida, que julgou procedente o pedido exordial,
“para tornar definitiva a medida liminar deferida às fls. 101/102, a fim de que a ré forneça a medicação indicada (IBRUTINIB, na proporção de 420mg por dia), pelo tempo que se fizer necessário para o tratamento da Autora”.

Isto posto, nos termos da fundamentação retro aduzida, CONHEÇO do Recurso de Apelação Cível e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENT
O,
majorando os honorários advocatícios sucumbenciais em 17% (dezessete por cento) sobre o valor da causa.

É como voto.

NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO

DESEMBARGADOR RELATOR

(documento datado e assinado eletronicamente)

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)