Tribunal: TJES
Processo: 0034733-96.2015.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-10-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA. NECESSIDADE COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I –

O

autor/apelado instruiu o feito com laudos médicos elaborados por especialistas
em oftalmologia
que o acompanham, os quais atestam a necessidade urgente de realização da cirurgia
para
reconstrução parcial de pálpebra em razão de tumores sintomáticos e volumosos.

I
I - D
iversamente do defendido pel
a
recorrente,
além de não se depreender qualquer indício do alegado caráter eletivo do procedimento,
a Resolução n. 395/2016, em seu art. 9º, § 3º, prevê
expressamente
que
“
As solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor”.

III - O
atraso inescusável na autorização de realização de ato cirúrgico reclamada pelo quadro de saúde do autor/apelado acabou por violar, inclusive, o princípio da dignidade da pessoa humana.

I
V - I
ndene de dúvidas que
a recusa indevida da operadora à cobertura de tratamento
mediante cirurgia
urgente, voltado a tratar grave quadro
de saúde

d
o
autor
, configura dano moral

e não mero dissabor
ou descumprimento contratual
,
até mesmo porque não é crível
afastar o
agravamento da dor e abalo psicológico à saúde já fragilizada d
o
autor por seu histórico de
tumores nas pálpebras do olho esquerdo
,

sendo certo, ainda, que o
quantum
estabelecido de R$
15
.000,00 (
quinze
mil reais) mostra-se
proporcional e
razoável
às peculiaridades

do caso
e consentâneo
aos patamares dest
a Corte Estadual
em casos
análogos.

V
–

E
m consonância com a postura desta Egrégia Terceira Câmara, e “c
onforme já consagrado pelo
C.
STJ, os juros de mora sobre os danos morais incidem sob a taxa Selic”.
Precedentes.

VI -
Apel
o
conhecid
o
e
des
p
rovid
o
.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 0034733-96.2015.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

APELADO: PATRICK TRISTAO LUDGERO e outros

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA. NECESSIDADE COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I –

O

autor/apelado instruiu o feito com laudos médicos elaborados por especialistas
em oftalmologia
que o acompanham, os quais atestam a necessidade urgente de realização da cirurgia
para
reconstrução parcial de pálpebra em razão de tumores sintomáticos e volumosos.

I
I - D
iversamente do defendido pel
a
recorrente,
além de não se depreender qualquer indício do alegado caráter eletivo do procedimento,
a Resolução n. 395/2016, em seu art. 9º, § 3º, prevê
expressamente
que
“
As solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor”.

III - O
atraso inescusável na autorização de realização de ato cirúrgico reclamada pelo quadro de saúde do autor/apelado acabou por violar, inclusive, o princípio da dignidade da pessoa humana.

I
V - I
ndene de dúvidas que
a recusa indevida da operadora à cobertura de tratamento
mediante cirurgia
urgente, voltado a tratar grave quadro
de saúde

d
o
autor
, configura dano moral

e não mero dissabor
ou descumprimento contratual
,
até mesmo porque não é crível
afastar o
agravamento da dor e abalo psicológico à saúde já fragilizada d
o
autor por seu histórico de
tumores nas pálpebras do olho esquerdo
,

sendo certo, ainda, que o
quantum
estabelecido de R$
15
.000,00 (
quinze
mil reais) mostra-se
proporcional e
razoável
às peculiaridades

do caso
e consentâneo
aos patamares dest
a Corte Estadual
em casos
análogos.

V
–

E
m consonância com a postura desta Egrégia Terceira Câmara, e “c
onforme já consagrado pelo
C.
STJ, os juros de mora sobre os danos morais incidem sob a taxa Selic”.
Precedentes.

VI -
Apel
o
conhecid
o
e
des
p
rovid
o
.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 030 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
030 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

A
PELAÇÃO CÍVEL
N.
0034733-96.2015.8.08.0024

AP
ELANTE
:
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

AP
ELADO
:
PATRICK TRISTÃO LUDGERO

A
PELADO:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR: DES.

JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Conforme relatado, c
uidam os autos
de apelação interposta em face de sentença que acolheu os pedidos autorais manejados por
PATRICK TRISTÃO LUDGERO
em desfavor de UNIMED VITORIA
e
UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

para condenar as requeridas a autorizar e custear
realização de
cirurgia,
além do pagamento de indenização por dano moral no importe de quinze mil reais.

E
m suas razões recursais
a

UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

aduz, em síntese,
que não houve qualquer negativa
por parte da Ré,
na medida em que estava no prazo para a aludida autorização
,
e mais, que o
“lapso temporal entre a solicitação do procedimento e o ingresso da ação comprova de forma cabal a total inexistência de emergência na solicitação, haja vista que o procedimento possui caráter eletivo”.

Prossegue a recorrente com a argumentação de que em relação aos juros, sua
i
ncidência deverá ser realizada
com base no
INPC/IBGE, conforme o Código Civil e não a Taxa SELIC estipulada.

Sem c
ontrarrazões,
apesar de devidamente intimadas as
partes.

Encaminhados os autos para o
4º
CEJUSC, não restara exitosa a tentativa de conciliação.

N
arra a exordial
que
PATRICK TRISTÃO LUDGERO

ajuizou a presente
demanda

em razão da
negativa da
UNIMED
em autorizar a realização de cirurgia para
reconstrução parcial de pálpebra em razão de tumores sintomáticos e volumosos,
autorização esta
requerida desde
15
de outubro de
2015.

A
parte recorrente, por sua vez, limita-se a aduzir a inexistência de negativa, sobretudo, porque aludida autorização estaria ainda dentro do prazo de resposta
permitido
pela legislação vigente,
além da ausência de urgência no procedimento.

Pois bem. A análise detida dos autos não me permite discordar do Juízo sentenciante ao considerar
“
que a demora excessiva na análise e decisão sobre o requerimento de procedimento manejado pelo Autor guarda a mesma característica de recusa, ainda mais considerando a urgência”.

Digo isto porque primeiramente porque o autor, ora apelado, instruiu o feito com laudos médicos elaborados por especialistas em oftalmologia que o acompanham, os quais atestam a necessidade urgente de realização da cirurgia
vindicada, vejamos:

“
Solicito autorização para cirurgia de Reconstrução parcial de Pálpebra com Tumores nas Palpebras inferior e superior esquerda. Tumor volumoso, sintomático e volumoso. A realizar-se no Hospital Mata da Praia”.
(fl. 23)

“
Paciente Patrick Tr
i
stão Ludgero necessita fazer cirurgia em olho esquerdo Urgente!!!”.
(fl. 24)

Como se vê, h
ouve adequada e suficiente
demonstração quanto à necessidade imediata do tratamento médico/
cirúrgico
pleiteado, inexistindo óbice legal ou contratual válido a
que seja judicialmente exigida a sua prestação,
tanto que
esta
sequer fora a tese de defesa da apelante, que repita-se limitou-se a asseverar ausência de negativa sob o argumento de que ainda estaria no prazo de resposta do pedido
e ausência de urgência
.

N
a hipótese, verifica-se que somente após a decisão que deferiu a liminar perseguida nestes autos fora
a autorização de realização da
cirurgia
efetivada
pela UNIMED, na data de 06.11.2015, a despeito de requerida desde 15.10.2015.

Importante consignar, inclusive, que diversamente do defendido pela recorrente, além de não se depreender qualquer indício do alegado caráter eletivo do procedimento, a Resolução n. 395/2016, em seu art. 9º, § 3º, prevê expressamente que
“
As solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor”.

Esta Egrégia Corte Estadual, com esteio exatamente na previsão contida na mencionada Resolução
n. 395/2016
e seu respectivo descumprimento, manifestou-se no seguinte sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANOS MORAIS – DEMORA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – DANOS MORAIS DEVIDOS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Os contratos de plano de saúde destinam-se a assegurar o tratamento e a garantia contra riscos relativos à saúde do beneficiário.
E, no caso dos autos, a documentação anexada revela de forma incontestável a necessidade de realização do procedimento cirúrgico pela autora/apelada, em caráter de urgência.
2. Embora as apelantes tenham alegado que a demora em realizar o procedimento teria decorrido unicamente da negativa por parte da operadora do plano de saúde, não há provas cabais nesse sentido. Lado outro,
há indícios de que também não agiram com a presteza esperada. Portanto, se a demora na autorização/realização dos procedimentos decorreu de falha na prestação dos serviços dos demandados, devem eles responder solidariamente pelos danos causados ao paciente, nos termos do artigo 942 do Código Civil.
3.
O atraso inescusável na disponibilização de tratamento essencial à preservação da saúde da autora/apelada configura violação ao princípio da dignidade da pessoa humana, ensejando o dever de indenizar o dano moral suportado.
4. Deve ser mantida a quantia fixada a título de danos morais, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), já que inegavelmente a apelada sofreu abalo que ultrapassa o mero aborrecimento, não só pelas tentativas em resolver administrativamente o impasse, como também por ter permanecido por tempo considerável sem realizar procedimento necessário à sua situação clínica, causando inclusive agravamento no quadro de saúde. 5. Recurso conhecido e desprovido.

(TJES,
APELAÇÃO CÍVEL 5010946-40.2021.8.08.0024, 1ª Câmara Cível,
Relator Des. JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Julgado em 22.06.2023)

Portanto, o cenário apresentado não me permite discordar do magistrado primevo quando faz consignar que
“
por ausência de prova nova que infirme a documental inicial, tenho que restou amplamente demonstrado, inclusive pela confissão ficta, que o polo passivo, seja pela demora ou pelo silêncio, se recusou, ilicitamente, a atender o legítimo pleito do Autor, então carente e necessitado da realização urgente da cirurgia que poderia debelar o mal que lhe acometia”.

Sendo assim, não hesito em afirmar que o atraso inescusável na autorização de realização de ato cirúrgico reclamada pelo quadro de saúde do autor/apelado acabou por violar, inclusive, o princípio da dignidade da pessoa humana.

Digo isto porque justamente quando encontrava-se na delicada situação de debilidade de saúde, fora o apelado tratado com descaso pela empresa contratada exatamente para que tal situação não o acometesse, razão maior, por certo, da contratação de planos de saúde.

Vale dizer que os planos e seguros privados de assistência
à saúde regem-se, para além do disposto na Lei nº 9.656/1998, pela legislação consumerista (Súmula nº 496, STJ).

Acresça-se a isso o fato de que o direito à saúde tem como essência a proteção da vida, bem último a ser resguardado pelo ordenamento jurídico e, nesse sentido, mesmo no âmbito das relações privadas adquire relevância social a fundamentar a
intervenção estatal.

Sendo assim
,
indene de dúvidas que
a recusa indevida da operadora à cobertura de tratamento
mediante cirurgia
urgente, voltado a tratar grave quadro
de saúde
do autor,
configura dano moral

e não mero dissabor ou descumprimento contratual, até mesmo porque não é crível
afastar o
agravamento da dor e abalo psicológico à saúde já fragilizada do autor por seu histórico de
tumores nas pálpebras do olho esquerdo
, sendo certo, ainda, que o
quantum
estabelecido de R$ 15.000,00 (
quinze
mil reais) mostra-se
proporcional e
razoável
às peculiaridades

do caso
e consentâneo aos patamares dest
a Corte Estadual
em casos
análogos.

Nesta toada apresenta-se
trago à baila
a jurisprudência desta Egrégia Corte,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. URGÊNCIA CONFIGURADA. INEXISTÊNCIA DE MÁ-FÉ DO BENEFICIÁRIO. DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
(...)
. 5)
A simples recusa ou demora na autorização de internação ou procedimento médico caracteriza dano moral, pois qualquer limitação ao direito à saúde afronta a dignidade da pessoa humana, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual.

(...)
7) Recurso desprovido. (TJES, Classe: Agravo Ap, 17111130732, Relator: JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 03/11/2015, Data da Publicação no Diário: 10/11/2015)

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANO MATERIAL E MORAL - PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE COBERTURA - INDEVIDA - DANO MATERIAL E MORAL CARACTERIZADOS - INDENIZAÇÃO DEVIDA - MAJORAÇÃO DO QUANTUM REFERENE AO DANO MORAL PARA R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS) - RECURSOS CONHECIDOS - IMPROVIDO O APELO DA SÃO BERNARDO SAÚDE E PROVIDO PARCIALMENTE O DO AUTOR.
(...)
4)
A simples recusa ou demora na autorização de uma internação ou procedimento médico caracteriza dano moral, pois qualquer limitação ao direito à saúde afronta a dignidade da pessoa humana, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual.

(...)

(TJES, Classe: Apelação, 11120119950, Relator: LUIZ GUILHERME RISSO, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 02/09/2014, Data da Publicação no Diário: 12/09/2014)

P
or fim, em casos que tais, em consonância com a postura desta Egrégia Terceira Câmara, e
“c
onforme já consagrado pelo
C.
STJ, os juros de mora sobre os danos morais incidem sob a taxa Selic”

(TJES,
5004598-69.2022.8.08.0024
),
exatamente como apregoado na sentença recorrida.

À luz do exposto, CONHEÇO DO RECURSO e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo-se incólume a sentença vergastada, oportunidade na qual majoro os honorários sucumbenciais devidos
para 18
% (
dezoito
por cento)
.

É como voto.

DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)