Tribunal: TJES
Processo: 5011036-86.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-05-03

Ementa:
EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA EM CAUTELAR ANTECEDENTE – PLANO DE SAÚDE – CARÊNCIA DE 180 DIAS PARA INTERNAÇÃO – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO PRAZO DE INTERNAÇÃO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

1.
Mesmo sendo possível a previsão de carência de 180 dias para internação no contrato, o C. Superior Tribunal de Justiça, através do enunciado da Súmula nº 597, sufragou entendimento no sentido de que “
a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
” (Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).

2.
Por seu turno, a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece em seu artigo 35-C, inciso I, que situação de emergência é aquela que implica risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, o que restou configurado no caso concreto.

3.
Não há que se falar em limitação do prazo de internação para as primeiras 12 horas em razão do entendimento perfilhado pelo C. STJ na Súmula 302, segundo a qual "
é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
".

4.
Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5011036-86.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: CRISTIANO DE ALMEIDA BELLO
RELATOR(A):JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA EM CAUTELAR ANTECEDENTE – PLANO DE SAÚDE – CARÊNCIA DE 180 DIAS PARA INTERNAÇÃO – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO PRAZO DE INTERNAÇÃO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

1.
Mesmo sendo possível a previsão de carência de 180 dias para internação no contrato, o C. Superior Tribunal de Justiça, através do enunciado da Súmula nº 597, sufragou entendimento no sentido de que “
a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
” (Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).

2.
Por seu turno, a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece em seu artigo 35-C, inciso I, que situação de emergência é aquela que implica risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, o que restou configurado no caso concreto.

3.
Não há que se falar em limitação do prazo de internação para as primeiras 12 horas em razão do entendimento perfilhado pelo C. STJ na Súmula 302, segundo a qual "
é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
".

4.
Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade de votos, negar provimento ao agravo de instrumento, julgando prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 003 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
003 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
028 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

Cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha/ES nos autos da Tutela Antecipada Antecedente nº 5022829-14.2022.8.08.0035, que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a ora agravante autorize a internação do agravado
CRISTIANO DE ALMEIDA BELLO
em unidade coronariana, bem como autorize todas as solicitações já realizadas ou a serem realizadas pela equipe médica que forem necessárias, de forma imediata e urgente, sob pena de multa diária.

Em suas razões recursais (id 3712853), a parte agravante afirma que o agravado é beneficiário do plano de saúde denominado Participativo Estadual Empresarial Enfermaria SOS contratado em 15/08/2022, e que por estar, à época, dentro do período de carência de 180 dias para a internação em unidade coronariana, a negativa da autorização emitida pela cooperativa médica se reveste de pleno direito.

Salienta que o beneficiário tinha pleno conhecimento da aludida limitação contratual, bem como que o estado de urgência não afasta a incidência dos prazos de carência, uma vez que o prazo de 24 horas contido no art. 12 da Lei nº 9.656/98 é para que a pessoa seja recebida em um hospital e avaliada por um médico.

Aduz que de acordo com a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU nº 13/1998, o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência limitada até primeiras 12 (doze) horas do atendimento (art. 2º), e quando o atendimento de emergência/urgência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, esse deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação (art. 3º, §1º).

Esclarece que todo o atendimento médico foi devidamente prestado ao beneficiário que, ao dar entrada no Hospital Vila Velha, recebeu o devido atendimento e diagnóstico, mas ao ser constatada a necessidade de internação em unidade coronariana, o agravado teria duas alternativas: arcar com as despesas da internação no hospital particular de sua preferência, ou optar pela remoção para uma unidade do SUS – Sistema Único de Saúde.

Assim, requereu a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento e, ao final, a reforma da decisão.

Consta do id. 3730162 decisão proferida pelo Des. Substituto Getúlio Marcos Pereira Neves indeferindo a tutela de urgência recursal.

Contrarrazões apresentadas no id. 4002369, pelo desprovimento do recurso.

O agravante interpôs agravo interno no id. 4115970, sendo apresentadas contrarrazões no id. 4600669.

A eminente Desª. Marianne Júdice de Mattos declarou sua suspeição para atuar no feito (id. 4634566), sendo os autos redistribuídos à minha relatoria.

É o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento na forma do disposto no artigo 1.020, do CPC.

O presente recurso comporta sustentação oral.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5
011036-86
.202
2
.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVAD
O
:
CRISTIANO DE ALMEIDA BELLO

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha/ES nos autos da Tutela Antecipada Antecedente nº 5022829-14.2022.8.08.0035, que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a ora agravante autorize a internação do agravado
CRISTIANO DE ALMEIDA BELLO
em unidade coronariana, bem como autorize todas as solicitações já realizadas ou a serem realizadas pela equipe médica que forem necessárias, de forma imediata e urgente, sob pena de multa diária.

Em suas razões recursais (id 3712853), a parte agravante afirma que o agravado é beneficiário do plano de saúde denominado Participativo Estadual Empresarial Enfermaria SOS contratado em 15/08/2022, e que por estar, à época, dentro do período de carência de 180 dias para a internação em unidade coronariana, a negativa da autorização emitida pela cooperativa médica se reveste de pleno direito.

Salienta que o beneficiário tinha pleno conhecimento da aludida limitação contratual, bem como que o estado de urgência não afasta a incidência dos prazos de carência, uma vez que o prazo de 24 horas contido no art. 12 da Lei nº 9.656/98 é para que a pessoa seja recebida em um hospital e avaliada por um médico.

Aduz que de acordo com a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU nº 13/1998, o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência limitada até primeiras 12 (doze) horas do atendimento (art. 2º), e quando o atendimento de emergência/urgência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, esse deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação (art. 3º, §1º).

Esclarece que todo o atendimento médico foi devidamente prestado ao beneficiário que, ao dar entrada no Hospital Vila Velha, recebeu o devido atendimento e diagnóstico, mas ao ser constatada a necessidade de internação em unidade coronariana, o agravado teria duas alternativas: arcar com as despesas da internação no hospital particular de sua preferência, ou optar pela remoção para uma unidade do SUS – Sistema Único de Saúde.

Assim, requereu a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento e, ao final, a reforma da decisão.

Consta do id. 3730162 decisão proferida pelo Des. Substituto Getúlio Marcos Pereira Neves indeferindo a tutela de urgência recursal e, após análise mais aprofundada do caso, não vejo razão para alterar o entendimento adotado. Explico.

Infere-se dos autos que a negativa pela operadora do plano de saúde decorre, primordialmente, da previsão contratual de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internação.

Contudo, mesmo sendo possível tal previsão no contrato, o C. Superior Tribunal de Justiça, através do enunciado da Súmula nº 597, sufragou entendimento no sentido de que
“a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”
. (Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).

Por seu turno, a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece em seu artigo 35-C, inciso I, que situação de emergência é aquela que implica risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente.

Assim, forçoso reconhecer que, ao contrário do alegado pela agravante, está configurada a necessidade de internação do agravado com caráter de urgência ou emergência, conforme apontado na decisão recorrida, uma vez que o quadro clínico do agravado amolda-se à previsão legal ora apontada.

Sobre a limitação do prazo de internação para as primeiras 12 horas pretendida pela agravante, verifico que também está em desacordo com o entendimento perfilhado pelo C. STJ na Súmula 302, segundo a qual “
é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”
.

Nessa linha de intelecção, colaciono precedentes do Tribunal da Cidadania:

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM DO DANO MORAL. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia. 2. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ). (...) 6. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em nova análise, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 1938070 SP 2021/0216459-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/12/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. (...) 2. Cinge-se a controvérsia em reconhecer a validade da cláusula do contrato da operadora de saúde que prevê a limitação de cobertura de urgência e de emergência no período de carência. 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça preleciona que a cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. Precedentes. (...) 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2031705 SP 2021/0396245-8, Data de Julgamento: 09/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/11/2022)

Veja-se, neste sentido, que os planos de saúde são dirigidos para proteção aos usuários de imprevistos futuros, com o escopo de assegurar e preservar sua saúde. Sendo este o objeto do contrato, não deve haver restrição a qualquer tratamento que implique o restabelecimento do contratante, especialmente em se tratando de um caso de urgência e emergência.

Com essas considerações,
CONHEÇO
do presente recurso para, no mérito,
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, e, por conseguinte,
JULGO PREJUDICADO
o agravo interno interposto pela agravante
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão do dia 02.05.2023:

Considerando que declarei minha suspeição em despacho de id. num. 4634566, deixo de atuar no julgamento deste feito.

Sessão 02/05/2023. - Acompanho a relatoria.