Tribunal: TJES
Processo: 5010074-29.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2023-12-14

Ementa:
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
AUTISMO – TRATAMENTO ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – RN Nº 566/2022 – ÁREA GEOGRÁFICA – TRATAMENTO DEVE SER REALIZADO NA CIDADE
MAIS PRÓXIMA DE
ONDE RESIDE O MENOR –
RECURSO
CONHECIDO E
DESPROVIDO.

1.
A
menor agravada possui 03 (três) anos de idade, sendo diagnosticada com espectro autista e transtorno de deficit de atenção e hiperatividade (TDAH), de forma que, diante do seu grave quadro de saúde, segundo laudo elaborado pelo profissional médico que a acompanha, as terapias devem ser realizadas no seu município de origem,
“já que a requerente possui extrema dificuldade de se deslocar”.

2
.
Assim, a clínica inicialmente disponibilizada pela ora agravante no município de Vitória, não se mostra viável, na medida em que reside no município de Piúma, inviabilizando, desse modo, seu deslocamento para o atendimento médico.

3.
Entende a jurisprudência pelo dever de ressarcimento pelo plano de saúde, não sendo razoável impor ao consumidor beneficiário do plano o deslocamento de grandes distâncias para realizar seu tratamento.

4.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010074-29.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. C. G.

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
AUTISMO – TRATAMENTO ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – RN Nº 566/2022 – ÁREA GEOGRÁFICA – TRATAMENTO DEVE SER REALIZADO NA CIDADE
MAIS PRÓXIMA DE
ONDE RESIDE O MENOR –
RECURSO
CONHECIDO E
DESPROVIDO.

1.
A
menor agravada possui 03 (três) anos de idade, sendo diagnosticada com espectro autista e transtorno de deficit de atenção e hiperatividade (TDAH), de forma que, diante do seu grave quadro de saúde, segundo laudo elaborado pelo profissional médico que a acompanha, as terapias devem ser realizadas no seu município de origem,
“já que a requerente possui extrema dificuldade de se deslocar”.

2
.
Assim, a clínica inicialmente disponibilizada pela ora agravante no município de Vitória, não se mostra viável, na medida em que reside no município de Piúma, inviabilizando, desse modo, seu deslocamento para o atendimento médico.

3.
Entende a jurisprudência pelo dever de ressarcimento pelo plano de saúde, não sendo razoável impor ao consumidor beneficiário do plano o deslocamento de grandes distâncias para realizar seu tratamento.

4.
Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANSELMO LAGHI LARANJA - Vogal
VOTOS VOGAIS
026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar em parte
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANSELMO LAGHI LARANJA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
contra a r. decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
M. C. G
., deferiu a medida liminar
“
para determinar que a requerida promova a cobertura e o custeio do tratamento indicado no laudo médico de ID 28934238, nos limites do contrato, no prazo de 05 (cinco) dias, consistente em acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA, por meio de: i) 10 (dez) horas semanais de Psicoterapia; ii) 02 (duas) horas semanais de Terapia Ocupacional; iii) 02 (duas) horas semanais de fonoaudiologia.”

Aduz a recorrente, em suma, que segundo a Resolução nº 566 da ANS, não tem o dever de custear o tratamento tal como consta na r. decisão recorrida. Destarte, alega a ausência do requisito
fumus boni iuris.

Basicamente diante de tal fundamento, requer o recebimento do recurso em seu efeito suspensivo, de forma a sobrestar a decisão recorrida até ulterior deliberação. No mérito, pretende a reforma da r. decisão.

Contrarrazões no id. 6173784 pelo desprovimento do recurso.

A D. procuradoria de Justiça, em seu parecer, opinou pela manutenção da r. decisão.

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5010074-29.2023.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

A
GRAVADO: M. C. G.

R
ELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
contra a r. decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
M. C. G
., deferiu a medida liminar
“
para determinar que a requerida promova a cobertura e o custeio do tratamento indicado no laudo médico de ID 28934238, nos limites do contrato, no prazo de 05 (cinco) dias, consistente em acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA, por meio de: i) 10 (dez) horas semanais de Psicoterapia; ii) 02 (duas) horas semanais de Terapia Ocupacional; iii) 02 (duas) horas semanais de fonoaudiologia.”

Aduz a recorrente, em suma, que segundo a Resolução nº 566 da ANS, não tem o dever de custear o tratamento tal como consta na r. decisão recorrida. Destarte, alega a ausência do requisito
fumus boni iuris.

Basicamente diante de tal fundamento, requer o recebimento do recurso em seu efeito suspensivo, de forma a sobrestar a decisão recorrida até ulterior deliberação. No mérito, pretende a reforma da r. decisão.

Contrarrazões no id. 6173784 pelo desprovimento do recurso.

A D. procuradoria de Justiça, em seu parecer, opinou pela manutenção da r. decisão.

Pelo que observo, a menor agravada possui 03 (três) anos de idade, sendo diagnosticada com espectro autista e transtorno de deficit de atenção e hiperatividade (TDAH), de forma que, diante do seu grave quadro de saúde, segundo laudo elaborado pelo profissional médico que a acompanha, as terapias devem ser realizadas no seu município de origem,
“já que a requerente possui extrema dificuldade de se deslocar”.

Assim, a clínica inicialmente disponibilizada pela ora agravante no município de Vitória, não se mostra viável, na medida em que reside no município de Piúma, inviabilizando, desse modo, seu deslocamento para o atendimento médico.

Em casos análogos, entende a jurisprudência pelo dever de ressarcimento pelo plano de saúde, não sendo razoável impor ao consumidor beneficiário do plano o deslocamento de grandes distâncias para realizar seu tratamento.

Veja-se:

2.
Da análise dos autos, observa-se que inexiste rede credenciada da agravante no município de cascavel/CE, para que o acompanhamento do agravado aconteça; motivo pelo qual a terapia fornecida ao agravado ocorria na modalidade de reembolso (conforme documentos de págs. 29-31), na cidade em que reside (cascavel) desde janeiro de 2020
. 3. Na petição inicial, o agravado aduz que os reembolsos não estavam sendo efetuados no prazo de 30 dias, mas que desde sempre essa foi a modalidade que vigorou na relação jurídica existente entre as partes e que, apenas após o ajuizamento da ação foi que a agravante determinou que o acompanhamento, que nunca foi negado, passasse a ocorrer no município de pacajus/CE, onde há rede credenciada. 4. No que diz respeito ao custeio de tratamento realizado por profissional não credenciado à seguradora de saúde, conforme disposto na resolução normativa da agência nacional de saúde nº 259/2011, somente é admitida a realização de atendimentos por profissionais não credenciados à rede do plano de saúde demandado quando há comprovada indisponibilidade de profissionais cooperados capazes de realizar o tratamento prescrito ao beneficiário. Precedentes. 5.
Conforme dispõe a ans (RN nº 566/2022/ans), cabe à operadora do plano, na indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial, garantir o atendimento em prestador de serviços de saúde particular no município onde o beneficiário demandar ou garantir atendimento em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este
. 6.
Parece mais razoável que o infante, diagnosticado com autismo, realize o atendimento terapêutico na clínica particular, localizada no município em que reside, mediante reembolso do plano de saúde, de acordo com a relação de preços por ele praticada ou mediante acordo a ser realizado com o prestador particular (nos termos do art. 4º, §1º, da RN nº 566/2022/ans), em virtude da imprescindibilidade do tratamento e indisponibilidade de rede credenciada naquela localidade, mantendo o tratamento que já recebia
. 7. Modifica-se, portanto, a decisão recorrida tão somente para que o plano de saúde garanta o atendimento em prestador de serviços de saúde particular no município onde o beneficiário reside mediante reembolso do plano de saúde, de acordo com a relação de preços por ele praticada ou mediante acordo a ser realizado com o prestador particular (nos termos do art. 4º, §1º, da RN nº 566/2022/ans). 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. Decisão recorrida reformada. (TJCE; AI 0628853-59.2022.8.06.0000; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Carlos Augusto Gomes Correia; DJCE 01/06/2023; Pág. 129)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – Decisão que deferiu para paciente com
Transtorno do Espectro Autismo
a realização de tratamento psicológico segundo o método ABA "em ambiente natural", fonoaudiologia, terapia ocupacional equoterapia e musicoterapia, mediante rede credenciada em Atibaia ou reembolso integral –
Agravante que defende a disponibilização de serviço em clínica em município limítrofe (Itatiba) e aduz a falta de cobertura em relação à musicoterapia, equoterapia e a acompanhante terapêutico – Limitação geográfica ao município de Atibaia – Indicação de profissional em município diverso que só se admite em hipótese excepcional, em que não se vislumbra ônus excessivo ao beneficiário (art. 2° da Resolução ANS 566/22 e art. 51, IV, do CDC) – Clínica indicada que se localiza a quase 40 quilômetros de distância da residência do agravado, a demandar trajeto de quase 4 horas de transporte público – Desgaste da viagem acentuado pela atipicidade neurológica do paciente autista
– [...] Decisão parcialmente reformada – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2081781-10.2023.8.26.0000; Rel.ª Des.ª Ângela Moreno Pacheco de Rezende Lopes; 10ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 23/05/2023; Data de Registro: 23/05/2023)

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de parcial procedência. Inconformismo das partes. Parcial cabimento. Negativa do plano de saúde da cobertura de tratamento multidisciplinar a
paciente portador de autismo infantil
. Alegação de procedimentos não previstos no rol da ANS. Recusa e limitação de sessões de cobertura abusiva. Expressa indicação médica. Súmula n. 102 deste E. TJSP. Acompanhante terapêutico. Medida de natureza educacional. Custeio que refoge ao âmbito de atuação de plano de saúde.
Ausência profissionais aptos na rede credenciada próximos à residência do menor. Os gastos com o tratamento devem ser integralmente custeados pela operadora, sem qualquer ressalva, porquanto não se tratou de livre escolha do consumidor
.
Sentença reformada nesse pontos. Recursos parcialmente providos. (TJSP; Apelação Cível 1034126-95.2019.8.26.0001; Rel. Des. Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; 8ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 17/11/2022; Data de Registro: 17/11/2022)

Ressalto, ainda, que o eminente Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama deferiu a tutela de urgência recursal em Agravo de Instrumento que trata de situação análoga à presente, qual seja: menor residente em Guarapari, portador de TEA, que passou a ter seus reembolsos negados pela Cooperativa ora agravante. Vejamos as razões expostas pelo eminente Desembargador naquela oportunidade, às quais adiro:

“
Com efeito,
tal exigência de deslocamento pode se revelar inexequível, a depender do nível de apoio de autismo que o agravante apresenta e das características neurossensoriais, considerando, ainda, o risco de crises em virtude da baixa tolerância da pessoa autista a longas esperas, a necessidade de acompanhamento permanente do responsável legal e a insuficiência de transporte público regular entre os municípios.

Nesse norte,
a negativa de prestação de atendimento adequado na cidade do recorrente – município com mais de 120 mil habitantes – equipara-se à recursa do tratamento de saúde adequado, considerando a existência de profissionais habilitados na localidade.

Ademais,
a descontinuidade do tratamento submete o recorrente a risco irreparável ou de difícil reparação, considerando a idade do paciente (4 anos), a sua neuroplasticidade e o fenômeno denominado “poda neural”, que reestrutura o cérebro, fazendo-se premente a intervenção precoce para assegurar o desenvolvimento do recorrente e impedir a regressão, caracterizada pela perda de habilidades adquiridas
” (TJES, Agravo de Instrumento n. 5002793-22.2023.8.08.0000, Rel. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, Segunda Câmara Cível, decisão proferida em 28/03/2023)

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso para, no mérito,
NEGAR-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete da Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão do dia 12.12.2023:

108 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5010074-29.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:
M. C. G.

RELATOR: DESEMBARGADOR JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOGAL: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO-VISTA

Eminentes Pares, após ouvir atentamento do voto proferido pelo Eminente Desembargador Relator, cheguei à conclusão parcialmente distinta, pelo que passo ao proferir meu voto.

Verifica-se que a decisão objurgada determinou, em sede de tutela provisória de urgência, que o Agravante promova a “cobertura e o custeio do tratamento indicado no laudo médico de ID 28934238, no prazo de 05 (cinco) dias, consistente em acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA”, comando este que restou inalterado no voto do E. Des. Relator.

Entretanto, respeitosamente, venho me manifestando em sentido contrário
somente
em relação ao reembolso das despesas.

Ressalto que a decisão objurgada não deixou clara a forma de reembolso (ID 29066787 dos autos de origem), porém, ao deferir integralmente o pedido de tutela provisória, verifiquei que nele está incluído o reembolso integral no rol dos pedidos da tutela em questão formulado pela parte Agravada, ora Autora.

Nesse aspecto, conforme consta no
pedido alternativo
do Agravante, entendo que a prestação do serviço/ tratamento fora da rede credenciada deve ser

limitada
os valores de tabela da Rede Credenciada, fulcro no art. 12, VI, da Lei 9656/98 e Enunciado 101 da III Jornada de Direito da Saúde, entendimento este que se alinha perfeitamente aos judiciosos julgamentos firmados pelo C. STJ, veja-se:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA Nº 83/STJ. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos ERESP nº 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA Ribeiro, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes
. 3. Agravo parcialmente provido para, em novo exame, dar parcial provimento ao Recurso Especial. (STJ; AgInt-REsp 1.887.177; Proc. 2020/0193419-2; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 03/05/2023) (destaquei)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. CONTRADIÇÃO INTERNA. INOCORRÊNCIA. REEMBOLSO PARCIAL. ERRO MÉDICO. INEXISTÊNCIA. INEVITABILIDADE DO ÓBITO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA Nº 7 DO STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. TABELA DE PREÇOS EFETIVAMENTE CONTRATADOS. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A contradição prevista no art. 1.022 do NCPC refere-se àquela interna, manifestada entre proposições do próprio julgado, o que não se perfaz quando alegada discrepância entre afirmativas da prova pericial. 2. O Tribunal estadual assentou que a UNIMED deveria reembolsar parcialmente as despesas hospitalares no Hospital Albert Einstein, em face da demora na prestação do serviço, mas não poderia ser condenada ao reembolso integral das despesas, porquanto não houve erro médico e o falecimento era inevitável, tendo em vista a gravidade do câncer, de alto grau e características metastáticas. A reforma das conclusões do acórdão recorrido ensejaria reexame de fatos e provas, inviável em Recurso Especial, nos termos da Súmula nº 7 do STJ. 3. É inviável o exame de tema não alegado em Recurso Especial, por revelar inovação recursal, obstada pela preclusão consumativa.
4. Caso não seja possível a prestação do serviço pelos profissionais credenciados junto à operadora do plano de saúde, deve esta arcar com as despesas médico-hospitalares em hospital não credenciado, limitado o valor do reembolso à tabela de preços dos serviços efetivamente contratados.
(...) 6. Agravo interno não provido. (STJ; AgInt-REsp 1.908.207; Proc. 2020/0308699-6; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Moura Ribeiro; DJE 10/05/2023) (destaquei)

Assim, entendo que o reembolso pelo tratamento a ser efetivado deve ser limitado aos preços de tabela contratados.

Convém salientar que, em outra oportunidade, acompanhei o voto do Eminente Desembargador Júlio César Costa de Oliveira, proferido nos autos do agravo de instrumento nº 5000407-19.2023.8.08.0000, o qual foi provido a fim de conceder a tutela de urgência postulada pelas partes, clientes da operadora de saúde agravante, por constatar, exatamente como a hipótese dos autos, que não restou comprovada a capacitação técnica da nova Clínica cadastrada para prestar o tratamento especializado requerido.

Gize-se que no aludido recurso, mais precisamente nas contrarrazões apresentadas pelo Plano de Saúde então agravado, inexistiu pleito de limitação de pagamento aos preços de tabela efetivamente contratados e, exatamente por isso é que não foi objeto de análise no judicioso voto proferido pelo E. Desembargador Relator.

Por tais fundamentos, pedindo vênia ao Em. Des. Júlio César Costa de Oliveira, entendo por bem em
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para reformar a decisão recorrida apenas para determinar que o reembolso pelo tratamento a ser efetivado junto à Clínica e aos profissionais seja limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, na forma do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

É como voto.

Vitória/ES, 12 de dezembro de 2023.

MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

Desembargadora