Tribunal: TJES
Processo: 5001861-69.2021.8.08.0011
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA
Órgão julgador: JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Revisão de Tutela Antecipada Antecedente
Data de julgamento: 2023-08-17

Ementa:
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA.
MEDICAMENTO. TRATAMENTO
. SOLICITAÇÃO MÉDICA. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA.
RECURSO DESPROVIDO
. 1.
O
plano de saúde sustenta que o
tratamento
pretendido pel
a
segurad
a
não fo
i
autorizado por não haver previsão no contrato
e que a limitação da cobertura contratual está vinculada aos procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS.
2.

Contudo, a operadora pode apenas estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento indicado para combatê-las.
3.
Nesse passo, é abusiva a cláus
ula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pelo paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação.
4.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001861-69.2021.8.08.0011
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: PATRICIA PERIM ALVES DE SOUZA
RELATOR(A):EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA.
MEDICAMENTO. TRATAMENTO
. SOLICITAÇÃO MÉDICA. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA.
RECURSO DESPROVIDO
. 1.
O
plano de saúde sustenta que o
tratamento
pretendido pel
a
segurad
a
não fo
i
autorizado por não haver previsão no contrato
e que a limitação da cobertura contratual está vinculada aos procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS.
2.

Contudo, a operadora pode apenas estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento indicado para combatê-las.
3.
Nesse passo, é abusiva a cláus
ula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pelo paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação.
4.
Recurso desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA - Relator / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5001861-69.2021.8.08.0011

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) APELANTE: EDUARDO MERLO DE AMORIM - ES13054-A
APELADO: PATRICIA PERIM ALVES DE SOUZA

Advogados do(a) APELADO: AMANDA PAULA DOS SANTOS SILVA - ES31131-A, JOCELAN ALVES CORREA - ES1618

VOTO

Na origem, a requerente, aqui apelada, alegou que em 2006 foi diagnosticada com esclerose múltipla (EM) CID G 53 e fez uso de diversos medicamentos, porém sem sucesso, necessitando, atualmente, do medicamento Ocrelizumabe, conforme prescrição médica.

Pois bem.

De início, embora o apelante tenha alegado que a apelada não faz jus à gratuidade da justiça,
entendo que, tratando-
se
de pessoa física, há presunção de veracidade da declaração realizada na petição inicial, nos termos do artigo 99, § 3º, do Código de Processo Civil, notadamente em conjunto com as demais provas apresentadas.

Quanto à questão de fundo, o plano de saúde sustenta que o tratamento pretendido pela segurada não foi autorizado por não haver previsão no contrato e que a limitação da cobertura contratual está vinculada aos procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS.

Contudo, a operadora pode apenas estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento indicado para combatê-las. Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM PALBOCICLIBE 125MG. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CABIMENTO. RECURSO DESPROVIDO. I. REVELA-SE ABUSIVO O PRECEITO EXCLUDENTE DO CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO CLÍNICO, INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE, VOLTADO À CURA DE DOENÇA COBERTA. II. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PODE ESTABELECER AS DOENÇAS QUE TERÃO COBERTURA, MAS NÃO PODEM LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO A SER UTILIZADO PELO PACIENTE. Dessa forma,
sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter a paciente.
III - O fato de o medicamento não constar do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de catálogo meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. lV - No caso específico do fármaco solicitado (palbociclibe), é imperioso registrar que a jurisprudência pátria, sobretudo após a sua aprovação pela ANVISA, vem chancelando a sua concessão pelos planos de saúde. V-Recurso desprovido. (TJES; AI 0032571-26.2018.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana; Julg. 18/03/2019; DJES 25/03/2019)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRURGICO. INDICAÇÃO MÉDICA. INDEFERIMENTO PELA JUNTA MÉDICA. PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO NO CONTRATO. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. APELAÇÃO IMPROVIDA. 1. Em que pese a ausência de comprovação da malignidade dos nódulos da apelada ou de urgência e emergência, o procedimento foi devidamente indicado pelo seu médico assistente como forma de prevenção de neoplasia maligna e tratamento, eis que a paciente já havia passado por seis intervenções (fl. 26), além de possuir histórico familiar da doença. 2. É pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que,
havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele.
Precedentes. 3. Consolidado o entendimento de que rol estabelecido pela ANS é meramente exemplificativo, de forma que se demonstra abusiva a restrição imposta no contrato pela operadora do plano de saúde. 4. Apelação improvida. (TJES; Apl 0041407-95.2012.8.08.0024; Rel. Des. Subst. Jaime Ferreira Abreu; Julg. 12/02/2019; DJES 28/02/2019)

Nesse passo, é abusiva a cláusula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pelo paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação.

O fato de não constar no rol divulgado pela ANS não exclui a responsabilidade do plano de saúde de cobrir o exame ou procedimento solicitado pelo médico, já que a lista é apenas exemplificativa e consta tão somente o básico que o plano de saúde deve oferecer, sendo inadmissível a alegação de que não haveria cobertura contratual.

Com efeito, a apelada já fez uso de outros medicamentos fornecidos pelo plano de saúde, porém o único eficaz e com risco reduzido para o tratamento, conforme prescrição médica, é o Ocrelizumabe.

P
elas razões expostas, conheço do recurso
e lhe nego provimento.
Em razão do desprovimento, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5001861-69.2021.8.08.0011

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: PATRICIA PERIM ALVES DE SOUZA

VOGAL: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO –
VISTA

Eminentes Pares,

Rememoro que se trata de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO
em face da sentença que julgou procedente o pedido de fornecimento do medicamento OCRELIZUMABE manejado por
PATRICIA PERIM ALVES DE SOUZA.

Em sessão de julgamento anterior, o culto relator, Des. Convocado José Augusto Farias de Souza, votou no sentido de negar provimento ao apelo.

Após, como a eminente Des.ª Marianne Judice de Mattos havia antecipado que pediria vista, declarei que aguardaria o voto a ser proferido por ela.

Então, a eminente Des.ª Marianne Judice de Mattos pediu vista dos autos e, em sessão posterior, inaugurou divergência, votando no sentido de dar provimento ao recurso.

Por fim, pedi vista dos autos para melhor analisar o caso.

Pois bem.

Após examinar detidamente os autos, entendo por acompanhar o voto emanado pelo culto relator, Des. Convocado José Augusto Farias de Souza, pois assim como ele, filio-me ao entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, sendo “
[...] abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista
” (AgInt no AREsp 1.555.404/SP, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, j. 17/02/2020, DJe 20/02/2020).

Nesse ponto, merece destaque o fato de que o médico assistente da paciente ora apelada, em seu respeitável laudo, justificou de modo adequado a opção pelo medicamento em questão (id. 4400453).

Assim, pedindo vênia à eminente Des.ª Marianne Judice de Mattos, concluo por acompanhar o voto emanado pelo culto relator, Des. Convocado José Augusto Farias de Souza,
a fim de CONHECER do recurso e
NEGAR
-LHE PROVIMENTO,
mantendo incólume a sentença que condenou a
a
pelante a fornecer, nos termos da prescrição médica, o
medicamento “
O
crelizumabe” à apelada,
portadora de esclerose múltipla.

É como voto.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador

VOTO – VISTA

(
Técnica de Julgamento – art. 30, RITJES c/c art. 942, CPC
)

Rememoro que a hipótese dos autos cuida de recurso de apelação interposto por
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pelo Juiz de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Cachoeiro de Itapemirim/ES, por meio da qual julgou procedente a pretensão autoral para determinar que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento
Ocrelizumabe
conforme a prescrição médica para o tratamento da esclerose múltipla que acomete Patrícia Perim Alves de Souza.

O eminente relator Desembargador Substituto José Augusto Farias de Souza
negou provimento
ao recurso, a fim de manter intacta a sentença recorrida, consignando, em síntese, que “
a apelada já fez uso de outros medicamentos fornecidos pelo plano de saúde, porém, o único eficaz e com risco reduzido para o tratamento, conforme prescrição médica, é o Ocrelizumabe
”.

O Des. Júlio César Costa de Oliveira aderiu à proposição do eminente relator.

Em seguida, a eminente Desembargadora Marianne Júdice de Mattos inaugurou a divergência para
dar provimento
ao recurso, a fim de julgar improcedente a pretensão autoral, por reputar, basicamente, que “
não há cobertura contratual do tratamento indicado pelo médico assistente, não estando o tratamento com Ocrelizumabe no rol mínimo da Lei nº 9.656/1998 e nas atualizações das normativas da ANS
”

A despeito da comprovação de que a recorrida foi diagnosticada com esclerose múltipla, o medicamento pretendido não se encontra previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS.

Afinal, não há como desconsiderar que o art. 3º da Lei n. 9.961/2000, que criou
a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS,
prescreve que
“a
ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País[...]”
e, de acordo com o art. 4º, III, da mesma norma,
“[...] compete à ANS [...] elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na
Lei n
o
9.656, de 3 de junho de 1998
, e suas excepcionalidades[...]”,
sendo esta a lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Como já afirmei em outros julgados, a determinação judicial de cobertura de tratamentos e medicamentos de alto custo, não contemplados pelo contrato firmado entre as partes, repercute no desequilíbrio da dita relação e, consequentemente, onera excessivamente a seguradora de saúde com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados.

Assim, deve ser ponderado que a universalização e gratuidade integram as obrigações do Estado, regendo-se os planos privados de saúde por seus contratos, os quais, se a tudo for exigido e relativizado, tem o seu equilíbrio econômico-financeiro prejudicado, gerando risco à manutenção do próprio sistema de saúde complementar.

Não por outro motivo, com as devidas adequações, já decidiu o TJES que
“[...]a natureza securitária da relação jurídica ora focalizada não transforma o plano de saúde em segurador universal de todas e quaisquer pretensões jurídicas sobre direito sanitário, máxime quando as alegações das partes não se fizerem acompanhar do suporte probatório mínimo exigido para a sua comprovação[...].”
(TJES, Classe: Embargos de Declaração AI, 024169008976, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, D: 30/10/2017).

Cumpre ainda ressaltar que, conforme a jurisprudência da Quarta Turma do STJ,
“é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas.”
(REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).

Por fim, não vejo como dissentir da intelecção externada pela dissidência no sentido de que não restou configurada a excepcionalidade exigida pelos julgados do STJ conforme o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP.

Por tais razões, rogando vênia ao eminente relator, acompanho a divergência capitaneada pela eminente Des.ª Marianne Júdice de Mattos para
dar provimento
ao recurso, a fim de julgar improcedente a pretensão autoral.

É como voto.

Desembargadora Janete Vargas Simões

A
PELAÇÃO CÍVEL Nº 5001861-69.2021.8.08.0011

A
PTE:
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

A
PDA
:
PATRICIA PERIM ALVES DE SOUZA

RELATOR
:
DES. CONV. JOSÉ AUGUSTO FARIAS DE SOUZA

COMPOSIÇÃO DE QUÓRUM

TÉCNICA DE JULGAMENTO

(art.942 do CPC)

Trata-se de Apelação Cível interposta po
r
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, uma vez que irresignado com os termos da sentença de Id nº 4400756, que julgou procedente os pedidos formulados nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
PATRICIA PERIM ALVES DE SOUZA
.

A demanda objetivou compelir a apelante a fornecer medicação prescrita pelo médico que acompanha o tratamento da parte autora, ora apelada, qual seja, Ocrelizumabe (Ocrevus), eis que portadora de Esclerose Múltipla (EM) CID G 53.

O eminente Relator, Des. Conv. José Augusto Farias de Souza manteve integralmente a sentença que acolheu os pedidos iniciais.

Por seu turno, a insigne Desembargadora Marianne Júdice de Mattos inaugurou divergência, para dar provimento ao apelo da Unimed Vitória.

Em síntese, entendeu sua excelência que, por se tratar de medicamento para tratamento de doença
não neoplásica
, não haveria a cobertura contratual almejada pela apelada, bem como não estaria o
Ocrelizumabe
no rol mínimo da Lei nº 9.656/1998 e nas atualizações das normativas da ANS.

Por fim, asseverou que não consta do laudo do médico assistente indicação dos estudos científicos que embasaram a prescrição do referido fármaco para a situação clínica da agravada.

Contudo, em que pesem os substanciosos fundamentos externados por sua excelência, entendo que, assim como os medicamentos para tratamento de doenças neoplásicas, aqueles de medicação assistida em ambiente ambulatorial também são de fornecimento compulsório pelos planos de saúde.

Isso porque, em primeiro, verifica-se que há expressa indicação em bula
1
do fármaco pleiteado para o tratamento de pacientes com as formas recorrentes de Esclerose Múltipla (EMR) Esclerose Múltipla Progressiva Primária (EMPP), consoante informações disponibilizadas no sítio eletrônico da autarquia responsável pelo registro de medicações, circunstância que representa evidência científica da eficácia do medicamento para tratamento da doença, na forma prevista pela Lei n. 14.454/2022.

Observa-se ainda da bula, que o medicamento
" deve ser preparado por profissional de saúde usando técnica asséptica", sendo necessário “inspecionar visualmente quanto à presença de material particulado e descoloração antes da administração".

Ademais, e o mais relevante, é que medicamento deve ser aplicado
"sob rigorosa supervisão de um profissional de saúde experiente com acesso a suporte médico apropriado para controlar reações severas como reações sérias à infusão".

Nesse cenário, extrai-se que o
Ocrelizumabe
demanda assistência médica durante a sua aplicação, ou seja, apesar de seu uso domiciliar, não se trata de medicamento de autoadministração, motivo pelo qual entendo que é devida a cobertura contratual pela apelante.

É o que decidiu a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). JURISPRUDÊNCIA ATUAL. SÚMULA Nº 168/STJ.

1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados),
a medicação assistida (home care)
e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021).

2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida).
[...].

6. Agravo interno não provido. (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022.)

Confira-se, ainda, no mesmo sentido, os recentes julgados do Tribunal de Cidadania:
AgInt no REsp n. 1.889.699/SP
, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023;
AgInt no AREsp n. 2.124.296/GO
, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 15/6/2023;
AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.019.333/SP
, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 10/4/2023;
AgInt no REsp n. 2.026.468/CE
, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 15/3/2023.

Ressalte-se, que em fevereiro de 2021 a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe) no Rol de medicamentos de cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde para tratamento de esclerose múltipla e formas recorrentes, ocorrendo, também, o seu registro na Anvisa (registro n. 101000666).

Não se olvide ainda, que segundo relatório médico (Id nº 4400453 – pág.03), a paciente foi contraindicada para o medicamento ‘Natalizubame”, o que autoriza, na forma do item 65.13.3, do Anexo II da Resolução 465 da ANS
2
, a utilização do Ocrelizumbabe para inibir a progressão da patologia.

Outrossim, é defeso ao plano de saúde a recusa em fornecer o medicamento indicado, sob a alegação de que não trará resultados efetivos, pois o médico que acompanha o paciente é quem possui melhores condições de apontar o tratamento mais adequado.

Assim, considerando que de medicação assistida em ambiente ambulatorial o Ocrelizumabe (OCREVUS), de aplicação intravenosa, já incluído no rol da ANS para tratamento da patologia que acomete a apelada, sendo ele ainda indispensável para a manutenção de sua saúde, é ilegal a recusa da apelante em fornecê-lo, entendimento que, inclusive, ecoa nos Tribunais pátrios:

OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA ESCLEROSE MÚLTIPLA (OCRELIZUMABE). Insurgência contra sentença de procedência. Sentença mantida. Autora portadora de Esclerose Múltipla. Expressa indicação médica. Negativa de cobertura abusiva. Precedentes. Recurso desprovido.
(TJ-SP - AC: 10345061520198260100 SP 1034506-15.2019.8.26.0100, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 22/09/2020, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/09/2020).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. OCRELIZUMABE. ESCLEROSE MÚLTIPLA. TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA
. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. - Não pode o plano de saúde se recusar a fornecer o medicamento indicado, sob a alegação de que não trará resultados efetivos, pois o médico que acompanha o paciente é quem possui melhores condições de apontar o tratamento mais adequado [...]. (TJ-MG - AC: 10000205970882003 MG, Relator: Luiz Carlos Gomes da Mata, Data de Julgamento: 25/08/2022, Câmaras Cíveis / 13ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/08/2022).

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO OCRELIZUMABE (OCREVUS)
– SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ – (1)
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO FÁRMACO PRESCRITO À AUTORA, NO TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA CRÔNICA E PROGRESSIVA, POR AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E LEGAL – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE SAÚDE DA ANS – DOENÇA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE – GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO – EFETIVA URGÊNCIA E NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO, A FIM DE OBSTAR/RETARDAR A EVOLUÇÃO DA DOENÇA – PREPONDERÂNCIA DA BOA-FÉ E DO OBJETIVO PRINCIPAL DA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DESDE 2005
– DEVER DE FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO – (2) SENTENÇA MANTIDA, COM MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA PELA FASE RECURSAL. Apelação conhecida e desprovida. (TJPR - 10ª C.Cível - 0028826-03.2019.8.16.0017 - Maringá - Rel.: DESEMBARGADORA ELIZABETH MARIA DE FRANCA ROCHA - J. 05.12.2021). (TJ-PR - APL: 00288260320198160017 Maringá 0028826-03.2019.8.16.0017 (Acórdão), Relator: Elizabeth Maria de Franca Rocha, Data de Julgamento: 05/12/2021, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 06/12/2021)

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PORTADOR DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DO TRATAMENTO POR INFUSÃO VENOSA COM A MEDICAÇÃO OCRELIZUMABE 600MG. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. PREVALÊNCIA DA DISPOSIÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DANO MORAL CONFIGURADO E RAZOAVELMENTE FIXADO. SÚMULA 343 DO TJRJ. APLICABILIDADE. DESPROVIMENTO DOS RECURSOS.
1. A incidência do Código de Defesa do Consumidor nos contratos relativos a plano de saúde, como em toda relação de consumo, obriga a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade da avença. 2. Prescrição médica atestando a necessidade de submissão do autor ao tratamento por infusão venosa com uso da medicação ocrelizumabe 600 mg. 3. Prevista a cobertura para a doença, deve a operadora do plano de saúde fazer com que seja disponibilizada a assistência devida ao tratamento do segurado, arcando com os custos devidos, bem como fornecendo todos os materiais necessários e prescritos pelo médico, conforme inteligência da Súmula 340 deste Tribunal. 4. Cabe ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora ou operadora discutir o procedimento.
[...]. (TJ-RJ - APL: 00738817020218190001, Relator: Des(a). ELTON MARTINEZ CARVALHO LEME, Data de Julgamento: 06/04/2022, DÉCIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/04/2022)

APELAÇÃO. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. PACIENTE COM ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAÇÃO DE ALTO CUSTO OCRELIZUMABE. INDICAÇÃO MÉDICA. RESOLUÇÃO N. 465 DA ANS. ROL TAXATIVO. PREVISÃO. REGISTRO NA ANVISA. INDICAÇÃO EM BULA. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DA EFICÁCIA. DEVER DE FORNECIMENTO. REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. CUSTEIO INTEGRAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. APRECIAÇÃO EQUITATIVA. IMPOSSIBILIDADE. TEMA 1.076 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...]..
2. A partir do entendimento firmado pelo c. STJ no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, concluído em 8/6/2022, o fornecimento de medicamentos e procedimentos pelas operadoras de planos de saúde é obrigatório quando expressamente previstos em ato normativo da ANS (Resolução n. 465). Por sua vez, a Lei n. 14.454/2022, de 21/9/2022, também estabelece a obrigatoriedade do custeio quando, a despeito da ausência de previsão no rol da ANS, houver expressa prescrição médica ou odontológica acompanhada da existência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou da existência de recomendações pela CONITEC ou órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional que também tenha aprovado para seus nacionais. 3. O Anexo II da Resolução n. 465 da ANS estabelece no item 65.13.3 o uso do fármaco Ocrelizumabe para tratamento da Esclerose Múltipla, como substitutivo terapêutico ao Natalizumabe, sempre que houver contraindicação ao uso continuado deste devido a risco aumentado de desenvolver leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP). O relatório médico apresentado pela autora (ID 47194324) estabelece o diagnóstico de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (CID10: G35) e prescreve tratamento com Ocrelizumabe com base em contraindicação expressa e fundamentada quanto ao uso de Natalizumabe devido ao risco aumentado de desenvolvimento de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) pela condição de médica pediatra. 4. Ademais, o medicamento Ocrelizumabe possui registro na Anvisa (registro n. 101000666) e expressa indicação em bula para o tratamento de pacientes com as formas recorrentes de Esclerose Múltipla (EMR) Esclerose Múltipla Progressiva Primária (EMPP), consoante informações disponibilizadas no sítio eletrônico da autarquia responsável pelo registro de medicações, circunstância que representa evidência científica da eficácia do medicamento para tratamento da doença, na forma prevista pela Lei n. 14.454/2022.
Precedentes do e. TJDFT. Manutenção da obrigação de fornecimento e custeio do tratamento. [...].(TJ-DF 07058545620238070001 1722966, Relator: SANDRA REVES, Data de Julgamento: 28/06/2023, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: 10/07/2023)

Por todo, o exposto, com todas as vênias a divergência,
acompanho o eminente Relator,
para também negar provimento ao recurso, de forma a manter a obrigação da apelante em fornecer o medicamento a apelada.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

1
https://cibmt.com.br/wp-content/uploads/2020/01/OCREVUS.pdf

2
https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/rn465/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_tea.br_RN473_RN477_RN478_RN480_RN513_RN536_RN537_RN538_RN539_RN540_RN541_RN542_RN544_546_550_553_571v2_575_576_577_578_581_583.pdf

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos (Vogal) - Sessão do dia 25.07.2023:

Respeitosamente, peço vista dos autos.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos (Vogal) - Sessão do dia 01.08.2023:

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5001861-69.2021.8.08.0011

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
PATRICIA PERIM ALVES DE SOUZA

RELATOR:
DESEMBARGADOR

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

1
º
VOGAL:
DESEMBARGADOR
JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

2ª VOGAL:
DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme consta do relatório lançado, trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer ajuizada por PATRÍCIA PERIM ALVES DE SOUZA para determinar que a requerida/apelante forneça o medicamento
OCRELIZUMABE
à autora, nos termos da prescrição médica, ratificando a liminar a seu tempo deferida.

Em suas razões (Id 4400759), impugnou a parte apelante, preliminarmente, o deferimento da assistência judiciária gratuita. No mérito, sustenta, em síntese, a regularidade da conduta da operadora de saúde, pois o medicamento pleiteado (
OCRELIZUMABE
) não possui cobertura contratual, uma vez que não preenchidos os requisitos da Diretriz de Utilização nº 65 do Anexo II do Rol da ANS, motivo pelo qual não existe obrigatoriedade do seu fornecimento.

Aduz que a referida Diretriz estabelece a obrigatoriedade de cobertura de “terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea” do imonubiológico Natalizumabe quanto preenchidos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II, e após o início do tratamento, a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III.

Ressalta que o C. STJ, em recente decisão, entendeu pelo caráter taxativo do rol de procedimentos de cobertura obrigatória definido pela ANS, sendo que a solicitação médica para o fornecimento do medicamento
ocrelizumabe
, para o tratamento que acomete a apelada, não se enquadra em nenhuma das exceções previstas na tese fixada pelo STJ.

Destaca que em estudo realizado pelo Ministério da Saúde, por intermédio da Coordenação de Avaliação e Monitoramento de Tecnologias, concluiu-se pela não incorporação do medicamento
Ocrelizumabe
para o tratamento da Esclerose Múltipla.

Assim, defende que não está obrigada a custear um medicamento, inclusive de alto custo (acima de R$ 40.000,00) como o
OCRELIZUMABE
em desconformidade com as determinações previstas pela agência reguladora.

Diante do exposto, requer o provimento do recurso com a reforma da sentença para que seja julgada improcedente a ação.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (Id 4400765).

Pois bem, inicialmente,
acompanho
a conclusão exarada pelo Eminente Desembargador Relator no tocante à rejeição da impugnação ao deferimento da assistência judiciária gratuita à parte apelada, eis que ausentes quaisquer elementos que rechacem a presunção relativa da declaração de hipossuficiência financeira.

No mérito, analisando detidamente os autos,
conclui de modo divergente do Eminente Relator pelo seu provimento
.

De início, registro que,
recentemente,
a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é
taxativo
, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Definiu, ainda, o C. STJ as seguintes teses:

1.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3.
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4.
Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Ademais, entrou em vigor em
21 de setembro de 2022
a
Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998
, cabendo destacar inclusão do parágrafo 13 do artigo 10, que positivou duas das condições expressas nas teses firmadas pelo STJ,
in verbis
:

Art. 10.
(...)

§13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde,
desde que
: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

Fixadas tais premissas, consta do Laudo Médico acostado pela parte apelada para embasar o fornecimento do fármaco
Ocrelizumabe,
expedido em 09/11/2020 por médico neurologista vinculado ao Hospital Albert Einstein (Id 4400453), o seguinte:

“
Paciente possui diagnóstico de
esclerose múltipla (CID-10 G35).

Apresenta sintomas da doença desde 2006. (...)

Fez tratamento de 2015 a 2019 com
acetato de glatiramer
, porém apresentou intolerância à medicação (...).

Em setembro de 2019, iniciou a segunda medicação para esclerose múltipla:
teriflunomida
. Entretanto, com essa medicação apresentou também intolerância com alopecia e neuropatia periférica – efeitos adversos descritos com a medicação.

No início de 2020, passou a usar
betainterferona 1ª subcutâneo
, 44mcg, 3x por semana (Rebif). Entretanto, em maio de 2020, apresentou falha terapêutica a medicação com surto de tronco cerebral, caracterizado por diplopia e paralisia do nervo abducente. Outro surto em 2020 com hipoestesia de membros inferiores. Devido à alta atividade de doença, em franca falha terapêutica, e intolerância a três medicações prévias (acetato de glatiramer, teriflunomida e betainterferona), tem indicação de substituição de terapia por medicação de alta eficácia. Entretanto, a medicação que está descrita no rol da ANS para esclerose múltipla – o Natalizumabe está contraindicado para a paciente porque ela tem sorologia positiva para o vírus JC (título 1,7 – considerado alto quando acima de 1,5), responsável pelo efeito adverso mais temido associado ao Natalizumabe – a leucoencefalopatia multifocal progressiva – infecção grave e potencialmente fatal por esse vírus.

Dessa forma a paciente tem indicação de substituição de terapia, uma vez que está contraindicado o uso de natalizumabe. A medicação indicada para essa substituição é o ocrelizumabe. Prescrevo o ocrelizumabe, anticorpo monocional de alta eficácia para o tratamento de esclerose múltipla, aprovado pela ANVISA no Brasil, e já com parecer favorável pela ANS para ser incorporado na atualização próximo rol da ANS (atualmente em consulta pública). (...)

Desta feita, por se tratar de medicamento para tratamento de doença
não neoplásica
, não há cobertura contratual do tratamento indicado pelo médico assistente, não estando o tratamento com
Ocrelizumabe
no rol mínimo da Lei nº 9.656/1998 e nas atualizações das normativas da ANS.

Em relação aos elementos que evidenciem o preenchimento dos requisitos previstos na legislação de regência, quais sejam:
comprovação da eficácia baseada em evidências científicas e existência de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec),
também
não
se verifica a sua presença.

Isso porque, no tocante à indicação do CONITEC, o Relatório nº 561 de Setembro de 2020 recomendou a
não incorporação
do
Ocrelizumabe
no SUS como alternativa ao
natalizumabe
no tratamento de pacientes com esclerose múltipla forma remitente-recorrente.

Outrossim, consta no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Esclerose Múltipla
[1]
, aprovado pela Portaria Conjunta nº 01 de 07 de janeiro de 2022, a indicação do uso do medicamento
alentuzumabe
em 2ª linha para o tratamento da doença de alta atividade,
no caso de
contraindicação presente em bula ao
natalizumabe
.

Ademais, diversas notas técnicas, dentre as quais cito a Nota Técnica nº 308/2022 NATJ-JUS/SP
[2]
, a Nota Técnica 71374/2022 do E-NATJUS e a Nota Técnica nº 1744 do NAT-JUS/DF, possuem
parecer desfavorável
ao fornecimento do medicamento
Ocrelizumabe
tanto por operadora de plano de saúde, quanto pela União ou Estado.

Transcrevo uma das conclusões a título de exemplo
[3]
:

6.1. Conclusão justificada:

Após análise de relatórios médicos anexados ao processo, da literatura médica pertinente sobre o tema e do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde para o tratamento da esclerose múltipla, este NATJUS tece os seguintes comentários sobre a demanda:

a) Segundo relatório médico anexado ao processo (vide item 1.6), a Requerente é portadora de esclerose múltipla forma remitente-recorrente (EM-RR) com critérios de alta atividade de doença e falha terapêutica ao natalizumabe;

b) Para pacientes portadores de EM-RR com critérios de alta atividade de doença e que apresentaram falha terapêutica ao natalizumabe, o PCDT do Ministério da Saúde recomenda o uso do alentuzumabe (vide item 5). Tal medicamento consta na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) publicada em 2022 pelo Ministério da Saúde (vide item 2.11);

c) Há evidências científicas de alta qualidade atestando a eficácia do alentuzumabe nos casos de EM-RR (vide itens 3.2 e 3.3);

c) Não há relato de que a Requerente tenha utilizado o medicamento alentuzumabe no tratamento da patologia que a acomete (vide item 1.6);

e) A prescrição do ocrelizumabe ao invés do alentuzumabe para a Requerente encontra-se em desacordo com o escalonamento terapêutico orientado pelo Ministério da Saúde em PCDT para o tratamento da EM-RR (vide item 5);

f) A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias em Saúde (CONITEC), órgão vinculado ao Ministério da Saúde, em Relatório de Recomendação nº 561 publicado em setembro de 2020, recomendou pela não incorporação do ocrelizumabe no SUS como alternativa ao natalizumabe no tratamento de pacientes com esclerose múltipla forma remitente-recorrente (vide item 5).

Assim, se a SES/DF já estiver disponibilizando o medicamento alentuzumabe para pacientes com EM-RR, conforme orientação do Ministério da Saúde, este NATJUS manifesta-se como
NÃO FAVORÁVEL
à demanda pelo ocrelizumabe.

Por fim, considerando, ainda, que
não
consta do laudo do médico assistente indicação dos estudos científicos que embasaram a prescrição do referido fármaco para a situação clínica da agravada, o provimento da irresignação recursal é a medida que se impõe.

Por tais razões, respeitosamente,
divirjo do Eminente Desembargador Relator e DOU PROVIMENTO ao recurso de apelação para julgar improcedente o pedido inicial
.

É como voto.

Marianne Júdice de Mattos

Desembargadora

[1]
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas-pcdt/arquivos/2022/portal_portaria-conjunta-no-1-pcdt_esclerose-multipla.pdf

[2]
https://www.trf3.jus.br/documentos/natjus/notas_tecnicas/NT_Ocrelizumabe_24-02-22.pdf

[3]
https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/nt1744.pdf