Tribunal: TJES
Processo: 5005666-92.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Consulta
Data de julgamento: 2023-09-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. RN 566/2022 DA ANS. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO NO MUNICÍPIO DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. REGIÃO SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.

1-

Caso concreto em que os menores, diagnosticados com TEA, residem em Piúma, município que, apesar de integrar a área geográfica de abrangência e a área de atuação dos serviços fornecidos pela Operadora do plano, não dispõe de rede credenciada apta a ofertar os tratamentos médicos de que necessitam os Agravados, fornecendo, o plano, tratamento apenas em cidades distantes cerca de 100 km do domicílio.

2- Os arts. 4º,
caput
, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS, “estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP)

3- Somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência ou no Município limítrofe é que se admite a indicação de “
prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município
” (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), de maneira que, diversamente do que tenta convencer a Operadora Agravante, a indicação de profissional na região de saúde figura como última opção, haja vista a primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência.

4- Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005666-92.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. P. G. e outros

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. RN 566/2022 DA ANS. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO NO MUNICÍPIO DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. REGIÃO SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.

1-

Caso concreto em que os menores, diagnosticados com TEA, residem em Piúma, município que, apesar de integrar a área geográfica de abrangência e a área de atuação dos serviços fornecidos pela Operadora do plano, não dispõe de rede credenciada apta a ofertar os tratamentos médicos de que necessitam os Agravados, fornecendo, o plano, tratamento apenas em cidades distantes cerca de 100 km do domicílio.

2- Os arts. 4º,
caput
, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS, “estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP)

3- Somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência ou no Município limítrofe é que se admite a indicação de “
prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município
” (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), de maneira que, diversamente do que tenta convencer a Operadora Agravante, a indicação de profissional na região de saúde figura como última opção, haja vista a primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência.

4- Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

Consoante narrado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED Vitória Cooperativa de Trabalho Médico devido à Decisão de ID 25038355, integrada por aquela de ID 25437662,preferida nos autos da
Ação de Obrigação

de Fazer
registrada sob o nº 5000534-62.2023.8.08.0062, em que a MMª. Juíza da 1ª Vara da Comarca de Piúma concedeu liminarmente a tutela de urgência pleiteada por Daniel Peçanha Gonçalves e Matheus Peçanha Gonçalves, representados por Ricardo de Almeida Gonçalves, para determinar que a Operadora do plano de saúde promova a cobertura e o custeio dos tratamentos indicados nos laudos médicos, bem como “
INDIQUE, no prazo de 05 (cinco) dias
, um prestador credenciado para a realização dos tratamentos prescritos aos autores no Município de Itapemirim, ou em cidades adjacentes, como Marataízes, Piúma ou Anchieta, ou,
CUSTEIE
, de forma integral os valores necessários dos aludidos tratamentos em estabelecimentos não pertencentes à sua rede credenciada, reembolsando todas as despesas
”.

Ao se manifestar nesse sentido, a Julgadora singular o fez aos seguintes fundamentos:

“A garantia de tratamento próximo à residência do beneficiário é assegurada pela Resolução nº 566 da ANS, ao dispor, em seu art. 2º, que

‘
A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto
’.

Assim, pode-se concluir que se o profissional credenciado indicado pelo plano de saúde não é do município de domicílio do segurado a indicação não atende à cobertura legal definida pela RN nº 566 da ANS.

O art. 4º da citada Resolução, por sua vez, trata de dispor sobre a obrigação de cobertura fora da rede credenciada, nos casos de inexistência ou indisponibilidade da rede assistencial.

No caso dos autos, a indicação de clínica distante da residência dos menores, localizadas em Cachoeiro de Itapemirim-ES, prejudica o devido aproveitamento do tratamento, em razão do longo deslocamento até o estabelecimento indicado.
Na prática, impor aos autores essa condição é o mesmo que não autorizar o tratamento, por via oblíqua
.”

Inconformada, no recurso de ID 5108988, a UNIMED pugna pela reforma do ato judicial ao argumento de que “
na última atualização da solicitação, realizada em Agosto/2022, para o Matheus e Daniel foi ofertado a continuidade do tratamento em clínica credenciada, dentro da região saúde, contudo, não houve aceitação por parte da família do Agravado, que continuou realizando o tratamento em clínica não credenciada e solicitando o reembolso, que passou a ser negado
”.

Afirma que “
a RN 566/2022 passou a trazer o conceito de REGIAO SAUDE, e que a própria ANS classificou os grupos de região saúde de cada ente da federação
[...]
A partir disso, a Operadora não e mais obrigada a reembolsar os beneficiários em virtude da ausência de rede no Município em que reside, podendo encaminha-ló para realizar consultas, exames, tratamentos e procedimentos cirúrgicos para qualquer clínica credenciada dentro da sua região saúde
”.

Como se verifica das razões recursais, a própria Agravante admite que inexiste rede credenciada apta a ofertar os tratamentos médicos de que necessitam os Agravados – diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista - TEA –, no Município de Piúma, onde residem, ou nas localidades limítrofes, apesar de ser incontroverso que Piúma integra a área geográfica de abrangência e a área de atuação dos serviços fornecidos pela Operadora do plano.

Acerca do tema em discussão, cumpre trazer à baila os ensinamentos do E. Ministro Marco Buzzi quando do julgamento do REsp nº 1.842.475/SP, relativo à hipótese semelhante a ora analisada:

“Inegavelmente, somente na hipótese de inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência ou à área de atuação é que será cabível o atendimento em, sucessivamente, i) prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou ii) prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde da qual faz parte o município.

É o que se depreende da leitura dos artigos 4º, § 2º, 5º, caput e §§, e 6º da RN nº 259/11 da ANS, que estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial
; ou iv) mediante transporte a um prestador apto a realizar o atendimento, com retorno à origem, em caso de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde da qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto.” (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023)
Sem grifos no original

Cumpre esclarecer,
ab initio
, que a Resolução Normativa nº 259/2011, a qual embasou o voto vencedor em comento, foi revogada pela RN nº 566/2022 da ANS, invocada pelo Agravante, de modo que os dispositivos elencados no referido voto (“
artigos 4º, § 2º, 5º, caput e §§, e 6º da RN nº 259/11 da ANS
”) foram reproduzidos integralmente nos arts. 4º,
caput
, 5º e 6º da RN 566.

Verifica-se, pois, da jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça - STJ e da legislação de regência que somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência ou no Município limítrofe é que se admite a indicação de “
prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município
” (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), de maneira que, diversamente do que tenta convencer a Operadora Agravante, a indicação de profissional na região de saúde figura como última opção (listada no item “
iii
” do voto do E. Ministro Marco Buzzi), haja vista a primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência.

Some-se a isso que, no caso em voga, a “
região de saúde
” indicada pela Agravante, a qual contempla Vitória, Vila Velha e Cariacica, se distancia cerca de 100 km (cem quilômetros) do domicílio dos Agravados (Piúma), circunstância que (praticamente) inviabiliza a realização das terapias pelos menores, não só em razão da longa distância, mas porque necessitam de tratamentos especializados com diversos profissionais (psicoterapia comportamental com intervenção ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração neurosensorial e psicopedagogo), os quais, inclusive, poderiam vir a não surtir efeito ante a exaustão das crianças por terem que percorrer, diariamente, cerca de 200 km (duzentos quilômetros).

Aliás, como bem salientado pela D. Procuradora de Justiça, resta “
evidenciada a existência do risco de um dano iminente, concreto à saúde dos agravados, consubstanciado na necessidade de manter o tratamento dos recorridos perto de suas residências, já que as terapias prescritas são indispensáveis para a evolução dos quadros clínicos, bem como da qualidade de vida e inclusão social dos mesmos
” (ID 5656686).

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
, mantendo incólume a Decisão recorrida.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005666-92.2023.8.08.0000

AGTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGDO: D. P. G. E OUTRO

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO - VISTA

Apenas para rememorar, trata-se de

Agravo de Instrumento
interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico em face da decisão de ID 25038355, integrada por aquela de ID 25437662, proferida nos autos da
Ação de Obrigação

de Fazer
registrada sob o nº 5000534-62.2023.8.08.0062, em que a MMª. Juíza da 1ª Vara da Comarca de Piúma concedeu liminarmente a tutela de urgência pleiteada por Daniel Peçanha Gonçalves e Matheus Peçanha Gonçalves, representados por Ricardo de Almeida Gonçalves, para determinar que a Operadora do plano de saúde promova a cobertura e o custeio dos tratamentos indicados nos laudos médicos, bem como “
INDIQUE, no prazo de 05 (cinco) dias
, um prestador credenciado para a realização dos tratamentos prescritos aos autores no Município de Itapemirim, ou em cidades adjacentes, como Marataízes, Piúma ou Anchieta, ou,
CUSTEIE
, de forma integral os valores necessários dos aludidos tratamentos em estabelecimentos não pertencentes à sua rede credenciada, reembolsando todas as despesas
”.

A Unimed Vitória sustentou no recurso ora examinado (ID 5108988), que “
na última atualização da solicitação, realizada em Agosto/2022, para o Matheus e Daniel foi ofertado a continuidade do tratamento em clínica credenciada, dentro da região saúde, contudo, não houve aceitação por parte da família do Agravado, que continuou realizando o tratamento em clínica não credenciada e solicitando o reembolso, que passou a ser negado
”.

Afirmou que “
a RN 566/2022 passou a trazer o conceito de REGIÃO SAÚDE, e que a própria ANS classificou os grupos de região saúde de cada ente da federação
[...]
A partir disso, a Operadora não é mais obrigada a reembolsar os beneficiários em virtude da ausência de rede no Município em que reside, podendo encaminha-lo para realizar consultas, exames, tratamentos e procedimentos cirúrgicos para qualquer clínica credenciada dentro da sua região saúde
”.

O eminente Desembargador Relator negou provimento ao recurso interposto pela Operadora de Saúde, apontando que a
“
jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça - STJ e da legislação de regência que somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência ou no Município limítrofe é que se admite a indicação de “
prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município
” (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), de maneira que, diversamente do que tenta convencer a Operadora Agravante, a indicação de profissional na região de saúde figura como última opção (listada no item “
iii
” do voto do E. Ministro Marco Buzzi), haja vista a primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência”.

Ao final, complementou que
“no caso em voga, a ‘
região de saúde
’ indicada pela Agravante, a qual contempla Vitória, Vila Velha e Cariacica, se distancia cerca de 100 km (cem quilômetros) do domicílio dos Agravados (Piúma), circunstância que (praticamente) inviabiliza a realização das terapias pelos menores, não só em razão da longa distância, mas porque necessitam de tratamentos especializados com diversos profissionais (psicoterapia comportamental com intervenção ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração neurosensorial e psicopedagogo), os quais, inclusive, poderiam vir a não surtir efeito ante a exaustão das crianças por terem que percorrer, diariamente, cerca de 200 km (duzentos quilômetros)”.

Pois bem, em que pesem os judiciosos fundamentos expostos pela parte Agravante, entendo por acompanhar a conclusão externada pelo eminente

Desembargador Relator.

Com efeito, a Resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, assim dispõe, sem destaques no original:

Art. 2º
A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral
das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar
, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Como se percebe, o referido dispositivo é expresso ao determinar o acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar.

Não obstante a Agravante afirmar que incidiria na hipótese o disposto no art. 4º, II, da citada resolução, tenho que a norma cuida de situação distinta.

Vejamos:

Art. 4º Na hipótese de
indisponibilidade
de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

Conforme podemos observar, nos termos do art. 1º, §1º, VI da citada Resolução, considera-se indisponibilidade
“quando,
no município da demanda,
existe prestador
na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado,
mas este prestador não se encontra disponível
para atendimento nos prazos estabelecidos nesta resolução normativa”
.

No caso ora em discussão, verifica-se que não se trata de indisponibilidade momentânea de prestador credenciado no Município de Piúma, onde os Agravados residem, bem como nas cidades vizinhas mais próximas, Itapemirim, Marataízes e Anchieta, mas sim de inexistência de clínica ou profissional
credenciado
pela Recorrente para a realização das terapias prescritas, incidindo, portanto, o disposto no artigo 2º, que determina a prestação no município do beneficiário.

Ainda que assim não fosse, verifico que a norma administrativa em questão agrupou municípios limítrofes nas chamadas “Regiões de Saúde”, entendendo a Agravante que a disponibilização de profissional na respectiva região seria suficiente à exoneração de sua responsabilidade.

Todavia, referido entendimento não se sustenta, devendo a questão ser analisada em cada caso concreto, à luz do diploma consumerista e do Princípio da Razoabilidade.

Neste caso, os Agravados narraram que residem no Município de Piúma, distante 90 quilômetros da clínica mais próxima, localizada em Cariacica (dentre as cidades citadas nas razões recursais), situação que os levariam a percorrer semanalmente a distância de 900 (novecentos) quilômetros para que fossem submetidos às terapias, que seriam realizadas em 05 dias da semana.

Para além dos impactos e riscos envolvidos no trajeto, a situação narrada impossibilitaria a frequência regular à escola, o que poderia prejudicar de forma significativa o desenvolvimento dos Recorridos.

Assim, necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.

Assim, tenho por acompanhar a conclusão do eminente Desembargador Relator, para negar provimento ao recurso interposto.

É como voto.

Acompanho o E. Relator para negar provimento ao recurso.