Tribunal: TJES
Processo: 0024448-06.2014.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral
Data de julgamento: 2023-11-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MENOR COM ESCOLIOSE. INDICAÇÃO DE RPG. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. CLÁUSULA ABUSIVA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1- Conforme entendimento do STJ, se há cobertura para a doença, “consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento do paciente”.

2- O rol de procedimentos previsto pela ANS é meramente exemplificativo, sendo impositivo o custeio do tratamento na hipótese de cobertura securitária da enfermidade. Entendimento predominante na jurisprudência do e. TJES.

3- I
ndenização por danos morais mantida em R$ 5.000,00.

4-
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0024448-06.2014.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: LETICIA EMANUELLY DA SILVA GUIMARAES e outros

APELADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MENOR COM ESCOLIOSE. INDICAÇÃO DE RPG. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. CLÁUSULA ABUSIVA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1- Conforme entendimento do STJ, se há cobertura para a doença, “consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento do paciente”.

2- O rol de procedimentos previsto pela ANS é meramente exemplificativo, sendo impositivo o custeio do tratamento na hipótese de cobertura securitária da enfermidade. Entendimento predominante na jurisprudência do e. TJES.

3- I
ndenização por danos morais mantida em R$ 5.000,00.

4-
Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

Consoante narrado, trata-se de Apelação Cível interposta por SAMP Espírito Santo Assistência Médica LTDA em razão da Sentença proferida às fls. 108/109, integrada por aquela de fl. 175 e v., na qual o MM. Juiz da 2ª Vara Cível da Comarca de Serra, julgou procedente o pleito inicial formulado na
Ação de Obrigação de Fazer
ajuizada por Leticia Emanuelly da Silva, representada por Marcia Geruza da Silva Guimarães, para condenar o plano de saúde no fornecimento de 30 (trinta) sessões de RPG, sob pena de multa diária, além do pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), das custas processuais e honorários advocatícios.

Extrai-se da exordial que a menor foi diagnosticada com escoliose, necessitando com urgência de tratamento de Reeducação Postural Global - RPG, negado pelo plano de saúde.

No recurso de fls. 111/124, pugna-se pela reforma do ato judicial impugnado ao argumento de que “
O Rol da ANS exclui da obrigação da recorrente à cobertura de custos de procedimentos com técnicas cinesioterápicas, que se vincula ao RPG - Reeducação e Reabilitação Traumato-Ortopédica
”, inexistindo abusividade na respectiva cláusula contratual.

Ocorre, no entanto, que o entendimento que prevalece no Colendo Superior Tribunal de Justiça - STJ e ao qual me filio proclama que o rol da ANS é meramente exemplificativo. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ART. 1.022 DO CPC/2015. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. FUNDAMENTO SUFICIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. JULGAMENTO ANTECIPADO. POSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. CIRURGIA REPARADORA. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. RECUSA INJUSTA. DANO MORAL. CABIMENTO. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

[...] 4.
É pacífico o entendimento firmado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento considerado adequado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
5. A jurisprudência desta Corte Superior possui o entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. Precedentes. 6. No caso, reverter a conclusão do tribunal de origem para acolher a pretensão recursal demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos. Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 7. O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa. Assim, afastando-se a incidência da Súmula nº 7/STJ, somente comporta revisão pelo Superior Tribunal de Justiça quando irrisório ou exorbitante, o que não ocorreu na hipótese dos autos. 8. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.782.946/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 2/3/2022)
Sem grifos no original

Ademais, se há cobertura para a doença – a SAMP não questiona tal circunstância –, “
é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor
” (STJ, AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019).

Desse modo, o fato de o tratamento pleiteado não constar do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde não obsta a sua concessão.

Assim, por qualquer ângulo que se analise a questão, tem-se que não merece subsistir a cláusula contratual que exclui a cobertura “
pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista
” (AgInt no AREsp 1555404/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2020, DJe 20/02/2020)

Requer a Operadora ainda seja extirpada a condenação em danos morais, pois “
o fato da recorrente ter negado o procedimento com embasamento nos termos do contrato, não pode ser considerado ato ilícito para fins de caracterização de dano moral, mas apenas o cumprimento do pacto
”. Subsidiariamente, pleiteia a diminuição do
quantum
arbitrado a fim de que sejam observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Em relação ao pleito indenizatório, como já mencionado na ementa do AgInt no AREsp 1554269/SP, o Tribunal da Cidadania entende “
ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado
”.

De fato, a indevida recusa de cobertura de tratamento médico caracteriza lesão subjetiva indenizável, por agravar a situação aflitiva já vivenciada por quem necessita de atendimento, valendo mencionar que o quantum arbitrado (R$ 5.000,00), além de se inserir dentro dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, com o escopo de compensar a vítima e punir o ofensor, se insere no que vem sendo decidido por este Egrégio Tribunal de Justiça (TJES):

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. INFARTO. CARÊNCIA DE 24H. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. REDUÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE

PROVIDO.
[...] 3. Restou incontroverso que o atendimento necessário à genitora dos apelados era de manifesta urgência, admitindo-se, portanto, a exceção dos prazos gerais de carência previsto em contrato para incidir a regra do art. 12, V, alínea "c", da Lei nº. 9.656/98, e da própria previsão contratual (item 6.1, alínea, a) que estabelecem o prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. 4. A despeito da negativa, a genitora dos apelados foi encaminhada para a UTI no mesmo hospital com custeio pelo SUS, de modo que não é possível determinar que houve agravamento do seu quadro decorrente diante da negativa da cobertura.
Dano moral reduzido para R$ 5.000,00
; 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJES, Apelação Cível, 035130143775, Relatora: DESª JANETE VARGAS SIMÕES - Relator Substituto: MARCOS ANTONIO BARBOSA DE SOUZA, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 02/02/2021, Data da Publicação no Diário: 24/02/2021)
Sem grifos no original

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL
IN RE IPSA
. REDUÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO
. 1. Como bem asseverado pelo nobre Desembargador Ronaldo Gonçalves de Sousa a interpretação sobre a cobertura ou não de determinado atendimento médico/hospitalar deve ser realizada à luz da legislação consumerista, diploma cuja aplicação, diuturnamente solicitada em virtude dos frequentes abusos das empresas de plano de saúde, vem sendo irrefutável diante da natureza jurídica dos serviços prestados e da contraprestação exigida. (TJES, Classe: Apelação Cível, 14090070278, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 25/05/2010, Data da Publicação no Diário: 08/06/2010). 2. A jurisprudência do Tribunal da Cidadania é firme quanto a licitude da cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de urgência ou emergência, como se deu no presente caso. 3. Trata-se de dano moral
in re ipsa
, devido em virtude do agravamento da situação de aflição e angústia causada ao paciente. Quanto ao tema, o Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (AgRg no AREsp 718.634/DF) 4.
Considerando as peculiaridades do caso, bem como o caráter pedagógico da indenização, o valor de R$ 10.000,00 (Dez mil reais) fixado na sentença é excessivo, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00 (Cinco mil reais), montante compatível com a jurisprudência deste E. TJES em casos semelhantes, suficiente para reparar o dano sofrido pelo apelado e desestimular a reiteração da conduta da apelante, sem implicar em enriquecimento sem causa
.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido (TJES, Apelação Cível, 030170022989, Relator: DES. WALACE PANDOLPHO KIFFER, QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 14/09/2020, Data da Publicação no Diário: 28/09/2020)
Sem grifos no original

APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/1998 SUBMISSÃO ÀS NORMAS DO CDC NEGATIVA DO FORNECIMENTO DO MATERIAL NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE ABUSIVIDADE DANOS MORAIS CARACTERIZADOS - QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUÇÃO IMPOSSIBILIDADE JUROS DE MORA RESPONSABILIDADE CONTRATUAL CITAÇÃO ALTERAÇÃO DE OFÍCIO - RECURSO DESPROVIDO.
1. Segundo o entendimento predominante do Colendo Superior Tribunal de Justiça, os contratos de plano de saúde anteriores à vigência Lei nº 9.656/1998 se submetem às normas do CDC para fins de aferir eventual abusividade. 2. A pesar de ser assente, ainda, na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento/instrumento/material poderão ser utilizados pelo associado. 3. Em outras palavras, conforme precedentes daquela Corte Superior, é abusiva o ato da operadora do plano de saúde em negar o fornecimento de material considerado necessário ao tratamento do paciente. 4. A recusa para a autorização de materiais cirúrgicos pelo plano de saúde, conforme pacífica jurisprudência pátria, extrapola o mero dissabor, causando dano extrapatrimonial passível de ser indenizado. 5.
A quantia indenizatória fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra condizente com o abalo extrapatrimonial suportado pela autora da ação, sendo valor suficiente para atender as diversas facetas do instituto em análise.
6. Por se tratar de matéria de ordem pública, vale apenas esclarecer que o dies a quo de incidência de juros moratórios sobre condenação de danos morais, decorrente de responsabilidade contratual, com mora ex persona , deve ser a data da citação do réu (art. 405 do CC/02). 7. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 017160001784, Relator : TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 03/08/2021, Data da Publicação no Diário: 24/08/2021)
Sem grifos no original

Por esses motivos, de rigor seja mantida a indenização no patamar fixado.

Do exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
.

Deixo de majorar os honorários sucumbenciais, em observância ao art. 85, § 11, do CPC, porquanto já arbitrados no patamar máximo de 20% (vinte por cento).

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Eminente Desembargador Relator para conhecer do recurso e negar-lhe provimento

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0024448-06.2014.8.08.0048

APTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

APDAS: LETICIA EMANUELLY DA SILVA GUIMARAES

RELATORA: DESª. DÉBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

VOTO - VISTA

Apenas para rememorar, trata-se de

apelação cível
interposta por
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA
em razão da sentença proferida às fls. 108/109, integrada pela decisão de fl. 175/175v, na qual o magistrado da 2ª Vara Cível de Serra, julgou procedente o pleito inicial formulado na
ação de obrigação de fazer
ajuizada por
LETICIA EMANUELLY DA SILVA
, representada por Marcia Geruza da Silva Guimarães, para condenar o plano de saúde no fornecimento de 30 (trinta) sessões de RPG (Reeducação Postural Global), sob pena de multa diária, além do pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), bem como custas processuais e honorários advocatícios.

A apelante almeja a reforma
do ato judicial impugnado ao argumento de que “
o Rol da ANS exclui da obrigação da recorrente a cobertura de custos de procedimentos com técnicas cinesioterápicas, que se vincula ao RPG - Reeducação e Reabilitação Traumato-Ortopédica
”, inexistindo abusividade na respectiva cláusula contratual.

O e. Desembargador Relator, ao proferir seu voto na sessão pretérita, concluiu por desprover o recurso, considerando, em síntese, que
o rol da ANS é meramente exemplificativo
,
acrescentando que
“
se há cobertura para a doença – a SAMP não questiona tal circunstância –, ‘
é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor
’ (STJ, AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019)
”.

Quanto aos danos morais, concluiu o culto relator que
“
a indevida recusa de cobertura de tratamento médico caracteriza lesão subjetiva indenizável, por agravar a situação aflitiva já vivenciada por quem necessita de atendimento, valendo mencionar que o quantum arbitrado (R$ 5.000,00), além de se inserir dentro dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, com o escopo de compensar a vítima e punir o ofensor, se insere no que vem sendo decidido por este Egrégio Tribunal de Justiça”.

Pois bem.

De início, registro que a Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022), tratou acerca da limitação da responsabilidade das operadoras do plano de saúde em face do rol de procedimentos mínimos e obrigatórios da ANS, fixando as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde:

1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Em seguida ao referido julgamento, foi editada a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei 9.656/98
para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispondo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei
.

Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98,
in verbis
:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico
ou odontólogo assistente
que não estejam previstos no rol
referido no § 12 deste artigo,
a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I -
exista comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Nesse cenário, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura,
de forma excepcional
, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.

Na presente hipótese, verifica-se do laudo médico acostado nos autos (fl. 14), que a agravada
“apresenta escoliose dorso-lombar [...] e necessita de tratamento de RPG”
.

Diante deste cenário, não prospera a alegação recursal calcada basicamente na exclusão de tratamentos e procedimentos médicos não previstos no rol da ANS, de modo que incide, na hipótese, o citado art. 10, §13, I, da Lei nº 9.656/98, cuja redação foi incluída pela Lei nº 14.454/2022, o qual disciplina que em caso de procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada caso haja existência da comprovação da eficácia,
questão esta incontroversa na demanda
.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG)
PARA TRATAMENTO DE
ESCOLIOSE GRAVE
. Recusa de cobertura do tratamento manifestada pela operadora sob alegação de não previsão no taxativo Rol da ANS. Inadmissibilidade.
Taxatividade do rol que não é absoluta, admitindo exceções quando comprovada a necessidade do tratamento, que conta com amparo científico, não havendo indicação de procedimento substitutivo adequado no Rol. Lei nº 14.454/2022 que passou a estabelecer que o rol de procedimentos da ANS serve apenas como referência básica para os planos privados de saúde, afastando a alegação de taxatividade da lista. Ausência de terapia substitutiva com igual eficácia e falta de amparo técnico para a prescrição não comprovada. Caráter excepcional do procedimento demonstrado. Obrigação de cobertura
. Recurso provido”.
(TJSP; AC 1001773-53.2023.8.26.0068; Ac. 17245165; Barueri; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Enéas Costa Garcia; Julg. 16/10/2023; DJESP 23/10/2023; Pág. 2117) [não existe grifo no original]

Sendo assim, sob tal enfoque, acompanho o e. relator para manter hígida a condenação da apelante em fornecer o tratamento médico postulado.

Quanto ao dano moral arbitrado pelo magistrado
a quo,
no patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), também não vejo motivos para divergir do voto de relatoria, posto que esta c. Quarta Câmara Cível possui entendimento firme no sentido de que, diante da recusa imotivada da operadora de saúde em fornecer o tratamento postulado, deve ser condenada ao pagamento de indenização pelos danos morais causados ao consumidor, sendo razoável e proporcional o
quantum
fixado na situação
sub examine
.

Veja-se:

“APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. SEGURO SAÚDE. CIRÚRGIA TRATAMENTO DE "ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA".
NEGATIVA DE UTILIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO
DE "PROSTATECTOMIA RADICAL + LINFADENECTOMIA PÉLVICA" POR VIA LAPAROSCÓPICA COM AUXÍLIO ROBÓTICO. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MONTANTE. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...] 4.
É pacífica a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. 5. O arbitramento da indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) está de acordo com os padrões adotados pela jurisprudência pátria e observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade
. 6. Recurso desprovido”.
(TJES; AC 0032387-75.2015.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Subst. Raimundo Siqueira Ribeiro; Julg. 09/05/2022; DJES 26/05/2022) [não existe grifo no original]

Do exposto, após detida análise dos autos e diante dos fundamentos ora delineados, acompanho o eminente Desembargador Relator para negar provimento ao recurso, deixando de majorar os honorários sucumbenciais, posto que já fixados no patamar máximo de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.