Tribunal: TJES
Processo: 0005051-53.2020.8.08.0014
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-04-03

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA. ROL DA ANS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. FORNECIMENTO DO TRATAMENTO E REEMBOLSO DAS QUANTIAS PAGAS. ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA DO VALOR DEVIDO. FIXAÇÃO DE OFÍCIO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O apelado apresentou laudo médico firmado por Neurologista Infantil, atestando que possui atraso de linguagem verbal e não verbal, com prejuízo de interação social recíproca associado a comportamentos restritos e repetitivos de atividade e interesse (CID F 84.0) e indicando para o seu tratamento o método ABA (Applied Behavior Analysis), sendo recomendadas as seguintes terapias: i) Psicólogo ou profissional com certificado BCBA (40 Horas semanais); ii) FonoaudiÓlogo método ABA (2 vezes por semana); iii) Terapia ocupacional com integração sensorial (2 vezes per semana). O recorrente não logrou comprovar a existência de substituto terapêutico para o tratamento pretendido, tratando-se de método científico de eficácia comprovada.

2. Como bem destacou a douta Procuradora de Justiça referindo-se à Resolução Normativa ANS nº 539/2022, “
foi editada recentemente uma atualização da referida norma pela ANS
[Resolução ANS nº 465/21]
que, acompanhando os entendimentos jurisprudenciais, passou a garantir aos beneficiários de planos de saúde portadores do transtorno do espectro autista atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.

3. Acerca da atualização monetária das quantias a serem ressarcidas, por se tratar de questão de ordem pública, deve ser determinada a incidência de correção monetária, pelo INPC, a partir de cada desembolso, e juros de mora a partir da citação, pela taxa Selic, vedada a partir de então a cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
.

4. Dano moral não configurado.

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Vitória, 28 de março de 2023.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0005051-53.2020.8.08.0014
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A
APELADO: P. H. S.
RELATOR(A
):JANETE VARGAS SIMOES

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 028 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 003 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Apelação Cível nº 0005051-53.2020.8.08.00014

Apelante: Casa de Saúde São Bernardo S/A

Apelado: P.H.S. (menor)

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por Casa de Saúde São Bernardo S/A contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 1ª Vara Cível de Colatina nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por P.H.S., que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para
“
para condenar a Requerida a
i
) autorizar o tratamento de terapia pelo método ABA nos termos recomendados pelo médico que assiste o Requerente;
ii
) quitar as sessões ou reembolsar os representantes do Autor de todas as sessões futuras
iii
) repor as quantias já dispensadas no tratamento
iv
) pagar indenização por danos morais na importância de R$3.000,00 (três mil reais). Tratando-se de indenização por responsabilidade contratual, incidirá juros de mora segundo a taxa que estiver em vigor para a mora do pagamento de impostos devidos à Fazenda Nacional ao mês (art. 406, do CC/02) desde a citação até a data do arbitramento passando, a partir de então, a ser aplicada a taxa Selic, que engloba tanto os juros quanto a correção monetária, tendo em vista que esta última somente incide a partir do arbitramento (Súmula, nº 362, do STJ).”.

Em suas razões recursais o apelante aduz, em síntese, que (a) a terapia ABA não se encontra no rol da ANS, não figurando como tratamento de cobertura obrigatória mínima; (b) o referido rol tem natureza taxativa e apenas excepcionalmente pode ser mitigado, desde que embasado por informações técnicas e que se evite o desequilíbrio financeiro do contrato; (c) compelir a operadora a promover o tratamento nos moldes pleiteados equivale a impor considerável desequilíbrio contratual, acarretando prejuízo à cobertura dos demais beneficiários que também dependem dos serviços prestados pela operadora; (d) inexiste dano moral a ser indenizado, não havendo que se falar em ato ilícito.

Contrarrazões apresentadas pelo apelado pugnando, em síntese, pelo não provimento do recurso.

Parecer da douta Procuradoria de Justiça opinando pelo não provimento do recurso. (Id nº 3228144)

Intimados para se manifestarem acerca dos possíveis reflexos da Lei nº 14.454/2022 e da Resolução Normativa nº 539 da ANS no presente julgamento, as partes apresentaram as manifestações constantes nos Id’s 3704062 e 3728146, e a douta Procuradoria de Justiça reiterou o parecer anteriormente apresentado (Id nº 3835194).

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória, 14 de fevereiro de 2023.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sr Presidente e Eminentes Pares,

Com a devida vênia, entendo que a sentença proferida pelo magistrado Fernando Antonio Lira Rangel, não merece ser alterada.

Compartilho o modo de pensar apresentado na decisão recorrida,
verbis
:

“Em meu sentir, presentes todos os requisitos que ensejam a responsabilidade do fornecedor de serviço (art. 14, CDC), a qual deve ser analisada a luz da teoria da responsabilidade objetiva dada a patente falha: na prestaçäo de serviço e o inegável dano dela decorrente, materializado pela angustia infligida na criança, pessoa com deficiência, que após a frustração de não obter êxito nos tratamentos já experimentados teve a terapia prescrita por seu médico limitada de forma indevida pela operadora de saúde.”

Portanto, mantenho a condenação no dano moral arbitrado em R$ 3.000,00.

Nego Provimento ao recurso.

É como penso.

VOT
O
VISTA

Peço vênia à eminente relatora para acompanhar integralmente a divergência, haja vista que, em casos semelhantes,
entendo que o dano moral decorrente d
a
negativação
do tratamento, pelo plano de saúde, é
in re ipsa
.

Pelas razões expostas, com a devida vênia, acompanho a divergência inaugurada pelo eminente Des. Júlio Cesar Costa de Oliveira.

É como voto.

Sessão do dia 28/03/2023

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0005051-53.2020.8.08.0014
APELANTE:
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO
APELADO:
P
EDRO HENRIQUE STANGE
RELATORA:
DESª. JANETE VARGAS SIMÕES
VOGAL:
DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO DE VISTA

Eminentes Desembargadores, no caso em questão, a sentença recorrida condenou o plano de saúde recorrente a disponibilizar ao apelado o tratamento de terapia pelo método ABA nos termos recomendados pelo médico assistente e a quitar ou reembolsá-lo das sessões futuras, bem como repor as quantias já gastas com o tratamento.

Ocorre que, nesta sede recursal, a divergência está fulcrada exclusivamente na existência ou não de danos morais indenizáveis.

Na hipótese, pedindo vênia a aqueles que pensam em sentido contrário, filio-me ao entendimento no sentido de que a negativa da disponibilização de tratamento médico pelo plano de saúde somente é capaz de justificar a compensação pelos danos de ordem moral quando demonstrada a existência de provas do agravamento da situação de saúde do paciente, o que não é o caso dos autos.

A este respeito, vem decidindo o Colendo STJ:

[...] 3. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para
tratamento
médico por parte da operadora de saúde só enseja
danos morais
na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. [...] (AgInt no AREsp nº 2.165.788/MT, Relª. Minª.
NANCY ANDRIGHI
, Terceira Turma, DJe 17/11/2022).

Por tais fundamentos, pedindo vênia aos Em. Des. Júlio Cesar Costa de Oliveira e Ewerton Schwab Pinto Júnior, entendo por bem em acompanhar a Em. Desª. Relatora, Janete Vargas Simões, para
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação, nos termos do seu bem lançado voto.

É como voto.

Marianne Júdice de Mattos
Desembargadora

VOTO VENCEDOR

VOTO

O art. 3º da Lei n. 9.961/2000, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, prescreve que
“a
ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País
[...]
”
e, de acordo com o art. 4º, III, da mesma norma,
“[...] compete à ANS [...]
elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na
Lei n
o
9.656, de 3 de junho de 1998
, e suas excepcionalidades
[...]”,
sendo esta a lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos da ANS, a Segunda Seção do STJ fixou as teses de que
“(1)

o
rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
(2) a
operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
(3) é
possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
e (4) n
ão havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS
”
(EREsp's 1886929 e 1889704).

No caso vertente, o ora apelado apresentou laudo médico firmado pelo Dr. Thiago Gusmão, Neurologista Infantil, atestando que possui atraso de linguagem verbal e não verbal, com prejuízo de interação social recíproca associado a comportamentos restritos e repetitivos de atividade e interesse (CID F 84.0) e indicando para o seu tratamento o método ABA (Applied Behavior Analysis), sendo recomendadas as seguintes terapias: i) Psicólogo ou profissional com certificado BCBA (40 Horas semanais); ii) FonoaudiÓlogo método ABA (2 vezes por semana); iii) Terapia ocupacional com integração sensorial (2 vezes per semana).

O recorrente não logrou comprovar a existência de substituto terapêutico para o tratamento pretendido, tratando-se de método científico de eficácia comprovada. Tanto é assim que, como bem destacou a douta Procuradora de Justiça referindo-se à Resolução Normativa ANS nº 539/2022, “
foi editada recentemente uma atualização da referida norma pela ANS
[Resolução ANS nº 465/21]
que, acompanhando os entendimentos jurisprudenciais, passou a garantir aos beneficiários de planos de saúde portadores do transtorno do espectro autista atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.

Portanto, correta a sentença ao condenar o apelante a autorizar o tratamento de terapia pelo método ABA nos termos recomendados pelo médico assistente e a quitar ou reembolsar o apelado das sessões futuras, bem como repor as quantias já gastas com o tratamento.

Acerca da atualização monetária das quantias a serem ressarcidas, por se tratar de questão de ordem pública, determino a incidência de correção monetária, pelo INPC, a partir de cada desembolso, e juros de mora a partir da citação, pela taxa Selic, vedada a partir de então a cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
.

Quanto ao dano moral, não restou configurado no caso em análise. Como já decidiu o c. STJ, “
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral
.”. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.994.102/MG, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.)

Em que pese o imbróglio relativo ao tratamento solicitado pelo ora apelado, ele mesmo reconheceu que desde o ano de 2016 vinha sendo acompanhado por fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas, sendo negada apenas a alteração do método até então empregado que, apesar da negativa, fora sendo custeado por seus pais, mediante reembolso parcial do plano de saúde apelante.

Assim, apesar de tais circunstâncias, o menor continuou sendo assistido, sem interrupção em seu tratamento, motivo pelo qual não restou configurado o alegado dano moral.

Por tais razões,
conheço do recurso e dou-lhe parcial provimento
, para rejeitar o pedido de indenização por danos morais e, de ofício, determinar que as quantias a serem ressarcidas sejam acrescidas de correção monetária, pelo INPC, a partir de cada desembolso, e juros de mora a partir da citação, pela taxa Selic, vedada a partir de então a cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
. Diante da nova feição sucumbencial, tendo em vista a ocorrência de sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento da verba honorária fixada na sentença na proporção de 70% (setenta por cento) pelo apelante e 30% (trinta por cento) pelo apelado, e das custas processuais nos mesmos percentuais.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
028 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
003 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA. ROL DA ANS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. FORNECIMENTO DO TRATAMENTO E REEMBOLSO DAS QUANTIAS PAGAS. ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA DO VALOR DEVIDO. FIXAÇÃO DE OFÍCIO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O apelado apresentou laudo médico firmado por Neurologista Infantil, atestando que possui atraso de linguagem verbal e não verbal, com prejuízo de interação social recíproca associado a comportamentos restritos e repetitivos de atividade e interesse (CID F 84.0) e indicando para o seu tratamento o método ABA (Applied Behavior Analysis), sendo recomendadas as seguintes terapias: i) Psicólogo ou profissional com certificado BCBA (40 Horas semanais); ii) FonoaudiÓlogo método ABA (2 vezes por semana); iii) Terapia ocupacional com integração sensorial (2 vezes per semana). O recorrente não logrou comprovar a existência de substituto terapêutico para o tratamento pretendido, tratando-se de método científico de eficácia comprovada.

2. Como bem destacou a douta Procuradora de Justiça referindo-se à Resolução Normativa ANS nº 539/2022, “
foi editada recentemente uma atualização da referida norma pela ANS
[Resolução ANS nº 465/21]
que, acompanhando os entendimentos jurisprudenciais, passou a garantir aos beneficiários de planos de saúde portadores do transtorno do espectro autista atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.

3. Acerca da atualização monetária das quantias a serem ressarcidas, por se tratar de questão de ordem pública, deve ser determinada a incidência de correção monetária, pelo INPC, a partir de cada desembolso, e juros de mora a partir da citação, pela taxa Selic, vedada a partir de então a cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
.

4. Dano moral não configurado.

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Vitória, 28 de março de 2023.

RELATORA

DECISÃO
Por maioria de votos, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.