Tribunal: TJES
Processo: 0009374-03.2022.8.08.0024
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2023-08-03

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – CARÊNCIA –
MEDICAMENTO
– DECISÃO
REFORMADA
– RECURSO PROVIDO.

1.
Em que pese o argumento de que não há cobertura obrigatória para o fornecimento de medicação de uso domiciliar – exceto os antineoplásticos ambulatoriais e domiciliares – o fato é que a jurisprudência pátria, em casos concretos, tem deferido pleitos como o presente em que se determina o fornecimento de medicamento de alto custo para uso domiciliar em tratamento de doenças graves, desde que prescritos pelo médico assistente.

2.
No caso, não há prova de que existe outro procedimento eficaz, efetivo e seguro incorporado ao rol da ANS, de modo que, sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, não se pode negar a pretensão do paciente que está respaldada em laudos médicos.

3.
Com o advento da Lei nº 14.454/2022, conforme o disposto no § 12, do art. 10, da Lei nº 9.656/98, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui apenas
"referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados"
.

4.
Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0009374-03.2022.8.08.0024
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: JESSICA LUNS MENEGARDO
AGRAVADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RELATOR(A):
DES.
SUBST. LUIZ GUILHERME RISSO
______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – CARÊNCIA –
MEDICAMENTO
– DECISÃO
REFORMADA
– RECURSO PROVIDO.

1.
Em que pese o argumento de que não há cobertura obrigatória para o fornecimento de medicação de uso domiciliar – exceto os antineoplásticos ambulatoriais e domiciliares – o fato é que a jurisprudência pátria, em casos concretos, tem deferido pleitos como o presente em que se determina o fornecimento de medicamento de alto custo para uso domiciliar em tratamento de doenças graves, desde que prescritos pelo médico assistente.

2.
No caso, não há prova de que existe outro procedimento eficaz, efetivo e seguro incorporado ao rol da ANS, de modo que, sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, não se pode negar a pretensão do paciente que está respaldada em laudos médicos.

3.
Com o advento da Lei nº 14.454/2022, conforme o disposto no § 12, do art. 10, da Lei nº 9.656/98, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui apenas
"referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados"
.

4.
Recurso provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Relator / 019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
0009374-03.2022.8.08.0024

AGRAVANTE:
JESSICA LUNS MENEGARDO

AGRAVADA:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

RELATOR:
DES.
SUBST. LUIZ GUILHERME RISSO

VOTO

Como relatado, cuidam os autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
JESSICA LUNS MENEGARDO
contra a r. decisão ID 4014184, que indeferiu a medida liminar requerida em face de
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

A recorrente, em suas razões ID 4014083, sustenta que, de acordo com a Lei nº 14.454/22, o Rol da ANS é exemplificativo, de modo a permitir o fornecimento de medicamento (Mevenclad – Cladribina) para uso domiciliar para tratamento de esclerose múltipla (CID 10: G35).

Sustenta que necessita do medicamento para que não venha sofrer sequelas irreversíveis, bem como que se trata de medicação registrada na ANVISA e com parecer favorável do NAT-JUS para o tratamento da doença que lhe acomete.

Decisão ID 4014189 na qual, a E. Des.ª ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, em sede de plantão judiciário, deferiu a liminar requerida no bojo do presente recurso.

Contrarrazões ID 4251709 na qual o plano de saúde recorrido pugna pelo desprovimento do recurso.

No ID 4251719 a agravada interpõe AGRAVO INTERNO visando, basicamente, a reforma da liminar.

Em que pese a intimação, não foram ofertadas contrarrazões ao Agravo Intento (ID 4717098).

Da análise dos autos é possível inferir que a recorrente é portadora de esclerose múltipla recidivante, doença grave e que pode acometer o paciente de sequelas neurológicas progressivas e irreversíveis.

Observa-se, ainda, que a recorrente faz uso, ao longo dos anos (desde 2018), de diversos medicamentos, que não tiveram êxito, porquanto a doença permaneceu evoluindo.

Diante de tal situação foi-lhe prescrito o Mavenclad com o propósito de reduzir “
de maneira significativa a taxa de surtos neurológicos, o risco de progressão da incapacidade e as alterações de atividade de doença na ressonância magnética nos pacientes tratados
”.

Importa salientar, como restou consignado na decisão liminar, que o presente recurso foi instruído com os laudos médicos indicando a necessidade de fornecimento do medicamento que é de alto custo, registrado na ANVISA e terá uso regular, ou seja, não será usado de forma
off label.

Ademais, evidencia-se que o laudo médico era contemporâneo ao ajuizamento da causa e a interposição do recurso, demonstrando a necessidade premente de fornecimento do medicamento para a referida paciente.

Acerca do principal argumento do Plano de Saúde agravado – de que não há cobertura obrigatória para o fornecimento de medicação de uso domiciliar, exceto os antineoplásticos ambulatoriais e domiciliares – o fato é que a jurisprudência pátria, em casos concretos, tem deferido pleitos como o presente em que se determina o fornecimento de medicamento de alto custo para uso domiciliar em tratamento de doenças graves, desde que prescritos pelo médico assistente.

Ademais, como consignado na liminar,
“não se pode opor a vigente Resolução Normativa RN nº 465/2021 da ANS naquilo em que viola a Lei nº 8.078/90 (Súmula 608 STJ) quanto à devida prestação dos serviços contratados, a não ser que houvesse indícios de que, para a cura ou atendimento da paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol, seria suficiente, o que inexiste até o momento, em razão do disposto no laudo médico. (cf. EREsp 1886929 e EREsp 1889704)”
.

Isto porque, assiste razão à agravante, e com o advento da Lei 14.454/2022, conforme o disposto no §12, do art. 10, da Lei 9.656/98, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui apenas
"referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados"
.

Acerca do medicamento objeto da demanda, cito precedentes:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
Ação julgada procedente para condenar a apelante ao fornecimento do medicamento MAVENCLAD (Cladribina) 10mg. Insurgência da operadora. Descabimento. Autora diagnosticada com Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (Cid G35). Necessidade incontroversa da administração do fármaco em 02 ciclos separados por 12 meses. Alegação de exclusão da obrigatoriedade de cobertura em razão de o insumo não constar do rol da ANS e não possuir eficácia comprovada. Inocorrência. Alteração da Lei nº 9.656/98 pela Lei nº 14.454 de 21 de setembro de 2022. Aplicabilidade do diploma legal superveniente a contrato natureza sucessiva. Rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar que constitui referência básica para os planos de saúde.
Cobertura que deverá ser autorizada se comprovada a eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (rol exemplificativo). Indicação médica expressa amparada em aprovação da ANVISA. Incidência das Súmulas nºs 95 e 102 deste E. Tribunal. Precedentes do C. STJ e desta C. Câmara. Apelo desprovido.
(TJSP; AC 1000547-38.2023.8.26.0577; Ac. 16824147; São José dos Campos; Décima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Gilberto Cruz; Julg. 06/06/2023; DJESP 13/06/2023; Pág. 2823)

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AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, DETERMINANDO À REQUERIDA A LIBERAÇÃO DO MEDICAMENTO CLADRIBINA (MAVENCLAD). RECURSO AVIADO POR ELA. Demonstração pela demandante dos requisitos autorizadores da antecipação dos efeitos da tutela. Art. 300, caput, do CPC/2015.
Prescrição médica para utilização do fármaco para controle da doença esclerose múltipla remitente recorrente, em razão do quadro clínico da paciente,
que, por segurança e para evitar a progressão da moléstia e suas sequelas, deve iniciar o tratamento de forma agressiva, com tal medicação, não podendo esperar a falha dos medicamentos com eficácia inferior e previstos no rol da ans. Autora jovem e com expectativa de gravidez, o que também limita a utilização de diversas medicações para o tratamento. Entendimento do Superior Tribunal de Justiça a respeito da taxatividade do rol da ans.
Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol da ans. Demandada que, até o momento, não comprovou a existência de outros medicamentos eficazes como o prescrito para o controle da moléstia.
Ônus que lhe incumbia. Perigo na demora da prestação jurisdicional, tendo em vista a gravidade do quadro clínico. Impossibilidade de restrição pela operadora de plano de saúde. Decisão mantida. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJPR; AgInstr 0004985-88.2023.8.16.0000; Curitiba; Décima Câmara Cível; Rel. Des. Guilherme Freire de Barros Teixeira; Julg. 25/05/2023; DJPR 25/05/2023)

Com efeito, considerando que se trata de tutela provisória, entendo prudente garantir o fornecimento do fármaco à paciente, uma vez que, eventual alteração do entendimento no julgamento do mérito da demanda de origem, não importará em dano irreversível à agravada que poderá executar o valor das perdas e danos.

Assim,
CONHEÇO
e
DOU-LHE
PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)