Tribunal: TJES
Processo: 5001511-80.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
Órgão julgador: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Contratos de Consumo
Data de julgamento: 2023-03-28

Ementa:
A
CÓRDÃO

EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO
–

PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE COBERTURA – FORA DO ROL DA ANS – ROL
TAXATIVO – POSSIBILIDADE DE COMPROVAÇÃO DE SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS – DEMONSTRADA
–
DECISÃO MANTIDA.

1
.
Em recente julgamento perfilhado pelo C. STJ, fixou-se a tese de que o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol.

2
.
Revela-se como ônus do requerente demonstrar que sua situação enquadra-se nas exceções previstas, por meio, por exemplo, de laudos médicos fundamentados.

3.
No caso em apreço, o laudo apresentado cumpre a referida função, pois indica a insuficiência dos tratamentos feitos no paciente, e os motivos pelos quais o referido procedimento seria necessário, enquadrando-se, pois, na situação excepcional narrada pelo C. STJ.

4
.
Recurso desprovido. Agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001511-80.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: MARCOS ORLANDI JUNIOR
RELATOR(A
):TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Relator / 021 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 029 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
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RELATÓRIO

Trata-se
de Agravo Interno no
A
gravo de
I
nstrumento interposto p
or

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra
decisão que determinou
a realização de 12 sessões de “ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT)” conforme laudo médico indicado nos autos
,
no
agravad
o

MARCOS ORLANDI JÚNIOR
.

Rememoro que o eminente Relator negou provimento ao recurso interposto, com arrimo na recentíssima jurisprudência do C. STJ, por considerar que o ora agravado se desincumbiu de demonstrar a insuficiência dos tratamentos já realizados e os motivos pelos quais o procedimento referido seria necessário, de forma a se enquadrar nas situações excepcionais que autorizam a mitigação da taxatividade do Rol da ANS.

A
pós analisar atentamente os autos e ouvir voto do eminente Relator,
com intuito de
agregar o entendimento já externado
por este,

destaco que e
m consulta do
site
do
Sistema e-NatJus

(
https://www.cnj.jus.br/e-natjus
),
foi possível identificar a
Nota Técnica
111674
, finalizada em
10/01
/2023
, que trata exatamente da tecnologia descrita nos presentes autos, aplicada em paciente também diagnosticado com episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos (CID F32.2).

A conclusão da referida Nota Técnica foi favorável ao procedimento, tendo apontado como benefício e resultado esperado a melhora na qualidade de vida, bem como que em razão da patologia ter se mostrado refratária aos psicofármicos e da existência de evidências científicas consistentes de eficácia e segurança da “ECT”,
“HÁ ELEMENTOS TÉCNICOS para sustentar a indicação da ECT no caso em análise. Dado o risco de suicídio, configura urgência médica”.

Com efeito, além das considerações lançadas pelo eminente Relator, o fato do procedimento descrito nos autos ter obtido recomendação de aplicação favorável por parte do NatJus, reforça a conclusão de que o plano de saúde agravado deve custear o tratamento pretendido, uma vez que se enquadra nos parâmetros adotados pelo STJ no julgamento do ERESP 1.889.704/SP, para mitigar a taxatividade do Rol da ANS.

Nesses termos, no presente caso, acompanho na íntegra o voto do eminente Relator.

É como voto.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001511-80.2022.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: MARCOS ORLANDI JÚNIOR

RELATOR: DES. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a r. decisão (ID nº 11669576 do processo de origem), que, nos autos da
ação
de obrigação de fazer
ajuizada por
MARCOS ORLANDI JUNIOR
,
deferiu a tutela de urgência
“para determinar que a parte ré autorize, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a realização do tratamento indicado no documento ID nº 11634182”.

Em suas razões (ID nº 220542), a parte recorrente sustenta, em suma, que
“
o procedimento pleiteado não foi autorizado em razão de não constar no rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)”,
de modo que
“o procedimento solicitado extrapola as obrigações legais e contratuais da cooperativa médica”.

Diante destes fundamentos, pugnou pela concessão de efeito suspensivo à decisão impugnada e, a título de provimento final, requereu a reforma do comando judicial.

Em decisão acostada ao ID nº 2260077, foi indeferido o efeito suspensivo pleiteado.

Irresignada, a agravante interpôs
agravo interno
em face da referida decisão (ID nº 3269407), ressaltando que
“o procedimento solicitado extrapola as obrigações legais e contratuais da cooperativa médica”
e tratando da mudança de entendimento carreada pelo C. STJ, no sentido de que o rol da ANS deve ser interpretado de forma taxativa.

A despeito de devidamente intimado, o agravado não apresentou contrarrazões ao recurso de agravo de instrumento e tampouco ao recurso de agravo interno, conforme certidão de ID nº 3873559.

Pois bem.

Antes de adentrar no exame da controvérsia, é importante fazer um breve resumo dos fatos ocorridos nos autos de origem, e que culminaram na prolação da decisão objurgada.

Conforme relatado pelo requerente em sua peça vestibular, esse possui contrato de plano de saúde firmado com a requerida desde 01/05/2016 e que,
“
há mais de dois anos, encontra-se em tratamento psicológico, neurológico e psiquiátrico, tendo passado por diversos profissionais, sendo seu quadro clínico compatível com o diagnóstico de CID-10:F32.2 – episódio depressivo grave, sem sintomas psicóticos”.

Por tal motivo, e em razão de tentativas de tratamento infrutíferas, lhe foi recomendada a aplicação de eletroconvulsoterapia, a qual, entretanto, foi negada pela ora recorrente, sob o argumento de se tratar de tratamento que não consta no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Destarte, por entender descabida a negativa apresentada pela parte demandada, fora ajuizada a ação na origem pleiteando, em caráter liminar, o fornecimento do tratamento em questão.

O juízo singular deferiu o pedido antecipatório, motivo que ensejou a interposição do presente recurso.

No caso dos autos, no exercício da cognição sumária apropriada a esta fase processual, observo que o autor é beneficiário de plano de saúde ofertado pela agravante (ID nº 11634178).

Verifico, outrossim, que o laudo médico acostado ao ID nº 11634182, de lavra do Dr. Luis Henrique Casagrande, atesta o seguinte:

Encaminho para aplicação de ECT MARCOS ORLANDI JUNIOR, (...) com histórico de tratamento psiquiátrico de longa data, tendo feito uso dos seguintes fármacos, mas sem resposta adequada.

Seu quadro clínico é compatível com o seguinte diagnóstico pelo CID-10:

F.32.2. - Episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos.

Já fez uso de vários antidepressivos de classes diferentes, isolados ou associados, sem melhora nos últimos anos. Seu quadro possui características de refratariedade aos tratamentos farmacológicos atuais. Considerando este conjunto de informações, recomendo aplicação de ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT), 12 SESSÕES para tratamento deste episódio grave de humor, devido ao risco de agravamento ou mesmo à própria vida da paciente.

Feito o requerimento na seara administrativa, a empresa agravante o indeferiu sob o fundamento de que
“
conforme o artigo 3, inciso I, da Resolução Normativa nº 465 da Agência Nacional de Saúde, os procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória estão listados no rol, anexo I desta normativa. (...) Não obstante, a sessão de eletroconvulsoterapia (em sala com oxímetro de pulso, monitor de ecg, eeg) sob anestesia não está previsto no rol da mencionada normativa, que, segundo o artigo 2, é taxativo, logo, não possui cobertura obrigatória em planos de saúde
”.

Notadamente, é certo que existe no contrato firmado entre os litigantes cláusula que limita os tratamentos médicos a serem fornecidos à consumidora àqueles ali constantes, o que teria motivado a negativa por parte da recorrente.

Porém, apesar de ser assente na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar doença coberta pelo plano.

Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ART. 535 DO CPC. NÃO VIOLAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. (...) 2. É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que
a abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do CDC sem que isso signifique ofensa ao ato jurídico perfeito.

3. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.
4. No caso, o tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o contrato mais recente não continha previsão de exclusão dos exames. Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 5. Agravo regimental não provido.
(AgRg no AREsp 492.007/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 02/06/2015).

____________________

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. ENFERMIDADE QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL
. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. As cláusulas dos contratos de plano de saúde,
devem ser interpretadas conforme as disposições da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), de modo que, restando constatada sua abusividade, devem ser declaradas nulas
. 2.
Embora o plano de saúde do autor não seja regulamentado, ou seja, anterior à Lei nº 9.656/1998, tal fato, por si só, não é suficiente para a operadora negar a cobertura do tratamento com o medicamento solicitado pelo médico, sob alegação de ausência de previsão contratual
. 3. O colendo Superior Tribunal de Justiça já definiu que as operadoras do plano de saúde podem restringir as enfermidades cobertas, por expressa previsão contratual,
contudo, é vedado limitar os meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar.
4. Hipótese em que resta incontroverso que a doença que acomete o requerente possui cobertura contratual, uma vez que a cláusula VI da avença, assegura serviços de neurologia e neurocirurgia, somado ao fato de que o quadro clínico do paciente não lhe permite a constante locomoção de sua residência para o ambiente hospitalar. (...)
(TJES; AC 0018035-10.2018.8.08.0024; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Conv. Raimundo Siqueira Ribeiro; Julg. 07/12/2021; DJES 10/02/2022)

Dessa forma, comprovada a necessidade do procedimento em relação a enfermidade, é devida a cobertura pelo plano de saúde de todas as despesas que o segurado tiver, já que apenas o médico especialista, conhecedor do estado clínico de seu paciente, é capaz de identificar, diante da situação concreta, as reais necessidades quanto ao medicamento a ser utilizado.

Dando prosseguimento, no que concerne à alegação vertida no agravo interno de que o medicamento pleiteado não constaria no rol da ANS, é imperioso destacar que, de fato, recentemente, o Colendo Superior Tribunal de Justiça firmou novo precedente no que concerne à taxatividade do indigitado rol para fins de obrigatoriedade, ou não, dos planos de saúde em fornecerem determinados tratamentos médicos (ERESP nº 1886929 e nº 1889704).

A propósito, transcrevo excerto da ementa do referido julgamento:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.
DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS
. (...) FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO.

1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que
compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades
. (...)

4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população.
Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência
, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. (...)

10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma,
a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima
. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais.

11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol:
1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;
4 -
não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente
,
desde que
(i)
não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
(...)

(EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

Fixou-se, assim, a tese de que
o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol
.

Nesse sentido, compreendo que revela-se como ônus do autor demonstrar que sua situação enquadra-se nas exceções previstas, por meio, por exemplo, de laudos médicos fundamentados.

No caso em apreço, e em sede de cognição sumária, própria desta fase da demanda, tenho que o laudo acostado ao ID nº 11634182, e já transcrito no presente voto, cumpre a referida função, pois indica a insuficiência dos tratamentos feitos no paciente, e os motivos pelos quais o referido procedimento seria necessário, enquadrando-se, pois, na situação excepcional narrada pelo C. STJ.

Diante de tais premissas, compreendo que o autor logrou êxito em demonstrar a situação de excepcionalidade que circunda sua pretensão, de modo a afastar a regra geral de taxatividade do rol de tratamentos previstos.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do presente recurso para, no mérito,
NEGAR
-LHE
PROVIMENTO
.
Julgo prejudicado o recurso de agravo interno.

É
como voto.

VOTOS VOGAIS
021 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
029 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

EMENTA

A
CÓRDÃO

EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO
–

PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE COBERTURA – FORA DO ROL DA ANS – ROL
TAXATIVO – POSSIBILIDADE DE COMPROVAÇÃO DE SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS – DEMONSTRADA
–
DECISÃO MANTIDA.

1
.
Em recente julgamento perfilhado pelo C. STJ, fixou-se a tese de que o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol.

2
.
Revela-se como ônus do requerente demonstrar que sua situação enquadra-se nas exceções previstas, por meio, por exemplo, de laudos médicos fundamentados.

3.
No caso em apreço, o laudo apresentado cumpre a referida função, pois indica a insuficiência dos tratamentos feitos no paciente, e os motivos pelos quais o referido procedimento seria necessário, enquadrando-se, pois, na situação excepcional narrada pelo C. STJ.

4
.
Recurso desprovido. Agravo interno prejudicado.

DECISÃO
Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, por unanimidade de votos, negar provimento ao recurso, e julgar prejudicado o agravo interno nos termos do voto do Relator.