Tribunal: TJES
Processo: 5001398-92.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2023-12-14

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA SÓDICA. TROMBOFILIA. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. RECURSO PROVIDO.

1.
O medicamento enoxaparina, apesar de ser administrado pela via subcutânea, é de uso domiciliar, conforme já reconheceu o Ministro Moura Ribeiro, por ocasião da decisão monocrática proferida no REsp. 2013134/RS, bem como vem entendendo a jurisprudência dos demais tribunais.
2.

Por se tratar de medicamento de uso domiciliar, não havendo no contrato firmado entre as partes a obrigação do plano de saúde em fornecer este tipo de fármaco, considera-se que a recusa se mostra lícita, porquanto o inciso VI, do artigo 10, da Lei Federal nº 9.656/98 dispõe que a cobertura a ser realizada pelos planos de saúde, quanto ao fornecimento de medicamentos domiciliares, só alcança aqueles direcionados ao tratamento de câncer, o que, igualmente, encontra ressonância no disposto no artigo 12, incisos I, “c” e II, “g”, do mesmo diploma legal.

3.
A
recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem concluído não estar o plano de saúde obrigado ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, que são aqueles indicados pelo médico assistente para administração em ambiente externo, ficando ressalvados os antineoplásicos, a medicação no sistema
home care
e os catalogados pela ANS para esse fim (AgInt-REsp 1.876.600)
.
4.

Nos casos em que se revela lícita a recusa pela operadora, pode a parte se valer de eventual pleito em face do Estado, com esteio no direito fundamental à saúde consagrado no texto constitucional, com o objetivo de obtenção do medicamento prescrito, tratando-se,
in casu,
de fármaco disponibilizado pelo SUS.
5.
Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
4ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5001398-92.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: THAIS GOMES DE BEDIAGA

RELATOR(A):
FABIO BRASIL NERY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA SÓDICA. TROMBOFILIA. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. RECURSO PROVIDO.

1.
O medicamento enoxaparina, apesar de ser administrado pela via subcutânea, é de uso domiciliar, conforme já reconheceu o Ministro Moura Ribeiro, por ocasião da decisão monocrática proferida no REsp. 2013134/RS, bem como vem entendendo a jurisprudência dos demais tribunais.
2.

Por se tratar de medicamento de uso domiciliar, não havendo no contrato firmado entre as partes a obrigação do plano de saúde em fornecer este tipo de fármaco, considera-se que a recusa se mostra lícita, porquanto o inciso VI, do artigo 10, da Lei Federal nº 9.656/98 dispõe que a cobertura a ser realizada pelos planos de saúde, quanto ao fornecimento de medicamentos domiciliares, só alcança aqueles direcionados ao tratamento de câncer, o que, igualmente, encontra ressonância no disposto no artigo 12, incisos I, “c” e II, “g”, do mesmo diploma legal.

3.
A
recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem concluído não estar o plano de saúde obrigado ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, que são aqueles indicados pelo médico assistente para administração em ambiente externo, ficando ressalvados os antineoplásicos, a medicação no sistema
home care
e os catalogados pela ANS para esse fim (AgInt-REsp 1.876.600)
.
4.

Nos casos em que se revela lícita a recusa pela operadora, pode a parte se valer de eventual pleito em face do Estado, com esteio no direito fundamental à saúde consagrado no texto constitucional, com o objetivo de obtenção do medicamento prescrito, tratando-se,
in casu,
de fármaco disponibilizado pelo SUS.
5.
Recurso conhecido e provido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 030 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 031 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal / 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

AGVTE.: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDO.: THAIS GOMES DE BEDIAGA

RELATOR: O SR. DESEMBARGADOR FÁBIO BRASIL NERY

DATA DA SESSÃO: 06/11/2023

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001398-92.2023.8.08.0000

R E L A T Ó R I O

O SR. DESEMBARGADOR FABIO BRASIL NERY (RELATOR):-

Trata-se de
Agravo de Instrumento,
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, no intuito de reformar a decisão constante nos Ids.

21532677
e

21532678
dos autos de origem, proferida na
Ação de Obrigação de Fazer
(Proc. nº 0009249-35.2022.8.08.0024), movida por
THAIS GOMES DE BEDIAGA
, a qual deferiu a medida liminar postulada para determinar que:
“a operadora do plano de saúde demandada forneça à autora, às suas expensas, o medicamento Enoxaparina de 60mg, na forma prescrita pelo médico assistente (uma dose por dia durante toda a gestação e período puerperal), em 5 (cinco) dias contados da intimação da presente decisão, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais)”
.

Em suas razões recursais (Id. 4269194), a Agravante postula a reforma da decisão vergastada, sob o argumento, em síntese, de que não há no contrato principal previsão acerca da obrigatoriedade de cobertura de medicamentos domiciliares, bem como não há notícias de contratação acessória, nos termos da RN 310/2012.

No id. 4470882 fora proferida decisão indeferindo o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

A Agravada apresentou as suas contrarrazões no Id. 4656582, postulando, em síntese, pelo desprovimento do recurso.

É o breve relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

*

V O T O

O SR. DESEMBARGADOR FABIO BRASIL NERY (RELATOR):-

Conforme relatado, trata-se de
agravo de instrumento,
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, no intuito de reformar a decisão constante nos Ids.

21532677
e

21532678
dos autos da
ação de obrigação de fazer
de origem (proc. nº 0009249-35.2022.8.08.0024), movida por
THAIS GOMES DE BEDIAGA
, a qual deferiu a medida liminar postulada para determinar que
“a operadora do plano de saúde demandada forneça à autora, às suas expensas, o medicamento Enoxaparina de 60mg, na forma prescrita pelo médico assistente (uma dose por dia durante toda a gestação e período puerperal), em 5 (cinco) dias contados da intimação da presente decisão, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais)”
.

Em síntese, postula (id. 4269194) a reforma da decisão vergastada, sob o argumento de que não há no contrato principal previsão acerca da obrigatoriedade de cobertura de medicamentos domiciliares, bem como não há notícias de contratação acessória, nos termos da RN 310/2012.

Pois bem. Destaca-se, inicialmente, que o medicamento
enoxaparina
,
apesar de ser administrado pela via subcutânea, é de uso domiciliar, conforme já reconheceu o Ministro Moura Ribeiro, por ocasião da decisão monocrática proferida no REsp. 2013134/RS, bem como vem entendendo a jurisprudência dos demais tribunais. Vejamos:

“
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA
. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022, II, DO NCPC QUE NÃO SE VERIFICA.
FORNECIMENTO DE FÁRMACOS DE USO DOMICILIAR NÃO PREVISTOS EM CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES E QUE NÃO CORRESPONDEM A ANTINEOPLÁSICOS ORAIS E CORRELACIONADOS À MEDICAÇÃO ASSISTIDA, NEM AOS CONSTANTES DO ROL DA ANS. ORIENTAÇÃO ASSENTADA PELA TERCEIRA TURMA NO JULGAMENTO DO RESP 1.692.938/SP. RECUSA DEVIDA. DEVER DE COBERTURA. AUSÊNCIA
. RECURSO ESPECIAL PROVIDO”
. (REsp n. 2.013.134, Ministro Moura Ribeiro, DJe de 02/08/2022). [não existem grifos no original]

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Tutela de urgência. Pretensão de fornecimento de
Enoxaparina Sódica
40mg. Indeferimento. Insurgência da autora. Rejeição. Ausência dos requisitos do artigo 300 do CPC.
Medicamento de uso domiciliar. Doença não neoplásica. Probabilidade do direito não evidenciada. Inteligência do art. 10, VI da Lei nº 9656/98
. Fármaco disponibilizado pelo SUS. Precedentes do STJ e do TJSP. Decisão mantida. DERAM PROVIMENTO AO RECURSO”
. (TJSP; AI 2161951-66.2023.8.26.0000; Ac. 17047770; Assis; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Alexandre Coelho; Julg. 15/08/2023; DJESP 18/08/2023; Pág. 2965) [não existem grifos no original]

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA ASSISTENCIAL. MEDICAMENTO "CLEXANE (
ENOXAPARINA SÓDICA
) 40 MG". TUTELA DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO EVIDENCIADA. EXPRESSA PREVISÃO LEGAL DE INEXIGÊNCIA DE COBERTURA DE "
MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR
", SALVO OS ANTINEOPLÁSICOS ORAIS (ART. 10, VI, DA LEI Nº 9.656/98). CONTRATO QUE REPETE A EXCLUSÃO.
MEDICAMENTO DEBATIDO QUE PODE SER ADMINISTRADO EM AMBIENTE EXTERNO AO DE UNIDADE DE SAÚDE
(ART. 17, VI, DA RN Nº 465/21 DA ANS). PRECEDENTES. TUTELA DE URGÊNCIA CASSADA. 1. Controvérsia que não passa pela análise da pertinência do tratamento solicitado pelo médico assistente, mas pelo exame de sua cobertura assistencial pela Operadora de Saúde. 2. Assim como em qualquer contrato de seguro, no mercado de saúde suplementar as obrigações das operadoras se resumem aos riscos cobertos em razão do contrato, da disciplina normativa e da legislação aplicável, inexistindo responsabilidade absoluta e integral.
Não à toa, conforme expresso texto legislativo, descabida a exigência, por exemplo
, de técnicas experimentais (art. 10, I, da Lei nº 9.656/98), de tratamentos sem consenso científico (art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98) e, ainda,
de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98)
. 3. Deferência judicial à conceituação de medicamento para tratamento domiciliar trazida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. ANS no art. 17, VI, de sua Resolução Normativa nº 465/21, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde. 4.
Bula do medicamento que não tece considerações a respeito de administração em unidades de saúde ou, mesmo, da exigência de aplicação por profissional especializados, trazendo uma série de esclarecimentos a respeito da autoinjeção
. 5. Ausência de relevância argumentativa que impede a tutela de urgência almejada, nos termos do art. 300 do CPC. 6. Agravo de Instrumento conhecido e provido”
. (TJPR; AgInstr 0041920-30.2023.8.16.0000; Cascavel; Oitava Câmara Cível; Relª Desª Themis de Almeida Furquim; Julg. 07/08/2023; DJPR 07/08/2023) [não existem grifos no original]

“
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. Medicamentos. Autora portadora de trombofilia. Decisão agravada que deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré forneça o medicamento de uso domiciliar (
Enoxaparina
), sob pena de multa diária. Insurgência da parte ré. Alegação que o medicamento requerido na inicial, de uso domiciliar, não consta no rol da ANS. Os artigos 757 e 760 do Código Civil e o parágrafo 4º do artigo 54 do CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR admitem, expressamente, a limitação do risco, sendo, portanto, válidas cláusulas contratuais nesse sentido.
Embora se reconheça que o medicamento tenha o potencial de manter a saúde da agravada durante sua gestação, trata-se de medicamento de uso domiciliar, cuja exclusão respaldada no artigo 10, inciso VI da Lei nº 9656/98, exceto para tratamentos antineoplásicos
, bem como no Contrato de Plano de Saúde, na clausula 10.1, item k e no artigo 17 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. Necessário que se respeite a relação estabelecida entre a cobertura de serviços ofertada pela operadora de plano de saúde e a retribuição paga pelo contratante, sob pena de gerar desequilíbrio para uma das partes. Reforma da Decisão agravada. Provimento do Agravo de Instrumento”.
(TJRJ; AI 0003636-66.2023.8.19.0000; Niterói; Décima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Camilo Ribeiro Ruliere; DORJ 01/08/2023; Pág. 372) [não existem grifos no original]

Logo, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, não havendo no contrato firmado entre as partes a obrigação do plano de saúde em fornecer este tipo de fármaco, considera-se que a recusa se mostra lícita.

Com efeito, verifica-se da dicção do inciso VI, do artigo 10, da Lei Federal nº 9.656/98, que a cobertura a ser realizada pelos planos de saúde, quanto ao fornecimento de medicamentos domiciliares, só alcança aqueles direcionados ao tratamento de câncer, o que, igualmente, encontra ressonância no disposto no artigo 12, incisos I, “c” e II, “g”, do mesmo diploma legal.

Nesse sentido, a recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem concluído não estar o plano de saúde obrigado ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, que são aqueles indicados pelo médico assistente para administração em ambiente externo, ficando ressalvados os antineoplásicos, a medicação no sistema
home care
e os catalogados pela ANS para esse fim, como se observa das ementas abaixo transcritas,
in verbis
:

“
DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ANEMIA APLÁSTICA IDIOPÁTICA. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. LICITUDE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. "
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos ERESP 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Hipótese na qual, conforme expressamente consignado pelas instâncias ordinárias, o contrato firmado pelas partes prevê a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, e o medicamento prescrito para o tratamento de anemia aplástica idiopática pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde
. 3. Agravo interno provido”.
(STJ; AgInt-REsp 1.876.600; Proc. 2020/0125407-8; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 01/09/2023) [não existe grifo no original]

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. TAXATIVIDADE, EM REGRA, DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. RECUSA DE COBERTURA LÍCITA. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
A jurisprudência desta Corte Superior é no sentido de que é lícita a negativa de fornecimento de medicamento para uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais, de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, a medicação assistida (home care) e os constantes do correspondente rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)”
. 2. Agravo interno desprovido.
(STJ; AgInt-REsp 2.076.106; Proc. 2023/0181027-7; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze; DJE 30/08/2023)[não existe grifo no original]

Na presente hipótese, registra-se que a agravada possui histórico de 03 (três) abortos de repetição, face ao diagnóstico de
“trombose venosa placentária e deficiência de proteína S”
(id.
21532677 dos autos de origem), motivo pelo qual foi prescrito o medicamento
exoxaparina de 60mg
, como medida de
“tromboprofilaxia durante a gestação”
.

Diante deste cenário, conclui-se que a referida parte não preenche o requisito da razoabilidade do direito invocado, para o fim de manutenção da decisão recorrida, uma vez que o medicamento por ela postulado é de uso domiciliar e não se enquadra dentre aqueles cujo fornecimento deve ocorrer por parte dos planos de saúde.

Por outro lado, quadra destacar que
nos casos em que se revela lícita a recusa pela operadora, pode a parte se valer de eventual pleito em face do Estado, com esteio no direito fundamental à saúde consagrado no texto constitucional, com o objetivo de obtenção do medicamento prescrito, tratando-se,
in casu,
de fármaco disponibilizado pelo SUS.

Nesse sentido:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE
. Tutela de urgência.
Pretensão de fornecimento de Enoxaparina Sódica 40mg. Indeferimento
. Insurgência da autora. Rejeição. Ausência dos requisitos do artigo 300 do CPC.
Medicamento de uso domiciliar. Doença não neoplásica. Probabilidade do direito não evidenciada. Inteligência do art. 10, VI da Lei nº 9656/98.
Fármaco disponibilizado pelo SUS
. Precedentes do STJ e do TJSP. Decisão mantida. DERAM PROVIMENTO AO RECURSO”.
(TJSP; AI 2161951-66.2023.8.26.0000; Ac. 17047770; Assis; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Alexandre Coelho; Julg. 15/08/2023; DJESP 18/08/2023; Pág. 2965)
[não existem grifos no original]

Diante do exposto,
CONHEÇO
do agravo de instrumento interposto e, no mérito,
DOU-LHE

PROVIMENTO
para afastar a determinação de fornecimento do medicamento
enoxaparina de 60mg
pela agravante.

É como voto.

*

V O T O

O SR. DESEMBARGADOR TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO:-

Acompanho o voto do eminente relator.

*

V I S T A

O SR. DESEMBARGADOR ROBSON LUIZ ALBANEZ:-

Senhor Presidente, respeitosamente, peço vista dos autos.

*

com

DATA DA SESSÃO: 20/11/2023

V O T O

(PEDIDO DE VISTA)

O SR. DESEMBARGADOR ROBSON LUIZ ALBANEZ:-

Trata-se de
agravo de instrumento
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, uma vez que inconformada com a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada pela ora agravada
THAIS
GOMES DE BEDIAGA,
a qual deferiu a medida liminar postulada para determinar que a agravante
“forneça à autora, às suas expensas, o medicamento Enoxaparina de 60mg, na forma prescrita pelo médico assistente (uma dose por dia durante toda a gestação e período puerperal), em 5 (cinco) dias contados da intimação da presente decisão, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais)”
.

Na sessão do dia 06/11/2023, o eminente Relator, Des. Fábio Brasil Nery., deu provimento ao recurso para afastar a determinação do fornecimento do medicamento pela agravante, ao fundamento que não está o plano de saúde obrigado ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, que são aqueles indicados pelo médico assistente para administração em ambiente externo, ficando ressalvados os antineoplásicos, a medicação no sistema
home care
e os catalogados pela ANS para esse fim

Contudo, em que pesem os substanciosos fundamentos externados por sua excelência, ouso deles divergir, porque, em verdade, a negativa da agravante afronta a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de urgência decorrentes de complicações no processo
gestacional
previsto no artigo 35-C, II, da Lei 9.658/1998:

“
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”

Infere-se dos autos que a agravada é gestante de alto risco, porquanto foi diagnosticada com trombose venosa placentária e deficiência da proteína S, com histórico de três abortos anteriores, sendo necessário o uso da medicação denominada Enoxaparina 60mg/ao dia durante toda a gestação e puerpério.

A utilização do medicamento, como se vê, não se limita à preservação da saúde do feto ou bom desenvolvimento da gravidez, sendo necessário sua utilização também no período pós- parto, atraindo, também, a incidência do art.35 -C, inciso I da Lei 9.658/1988.

Assim, verifica-se que a condição clínica da paciente configura
majoração de risco de óbito fetal intrauterino ou sua própria antecipação, motivo pelo qual entendo que
demonstrada a necessidade de fornecimento do medicamento, ante o risco na gravidez, de modo que a cobertura se mostra urgente e necessária.

Ademais, não há expressa previsão de não cobertura da patologia acometida pela agravada (trombofilia), motivo pelo qual a cláusula contratual que proíbe o fornecimento de medicação em caráter domiciliar é nula de pleno direito, nos termos do artigo 51, §1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de cláusula restritiva de direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato.

Destarte, independente da natureza domiciliar ou não do medicamento, a negativa no fornecimento do medicamento configura violação à disposição expressa de lei.

A propósito, trago a colação excerto dos fundamentos externados pela eminente Desembargadora Ana Maria Baldy no julgamento da Apelação Cível nº

1005000-52.2022.8.26.0564
pela 6ª Câmara de Direito Provado do egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo, na data de 22/08/2022.

[...].

E conforme se verifica na bula do medicamento, trata-se de um produto de solução injetável, com via de administração subcutânea ou intravenosa, a depender da indicação do produto, o que não se confunde com os medicamentos comuns adquiridos em farmácia. O fato de o medicamento ser administrado em domicílio ou em ambiente ambulatorial, por si só, não é apto a afastar a responsabilidade das operadoras de custear o tratamento.

A possibilidade de aplicação do medicamento em domicílio ou ambulatório decorre da evolução da medicina, constituindo alternativa para os antigos tratamentos nos quais se exigia a internação hospitalar do paciente, sendo que a evolução dos métodos terapêuticos não pode ser utilizada para desobrigar as operadoras de prestar tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Compete às operadoras prestar assistência médica ao segurado de forma mais eficiente e confortável, o que inclui as inovações da medicina, inexistindo justificativa para a ré condicionar o tratamento com medicação à internação hospitalar da paciente, situação esta, inclusive, mais onerosa para a requerida e prejudicial à segurada.

[...].

Confira-se, no mesmo sentido, a propósito, a jurisprudência dos Tribunais:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. GRAVIDEZ DE RISCO. TROMBOFILIA. PEDIDO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL QUANTO AO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA. LAUDOS MÉDICOS QUE DEMONSTRAM A NECESSIDADE DO USO DA MEDICAÇÃO PRESCRITA DURANTE TODA A GESTAÇÃO E PUERPÉRIO. RISCO DE ABORTO, TROMBOSE, ECLÂMPSIA E ÓBITO FETAL. COBERTURA PREVISTA NO ART. 35-C, INCISO II, DA LEI Nº 9.956/98. ENTENDIMENTO DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO SENTIDO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS QUE NÃO É SUFICIENTE PARA DESOBRIGAR O PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DOS AUTOS QUE SE ENQUADRA NAS EXCEÇÕES DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INDEVIDA. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDO JULGADO PROCEDENTE. INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJPR - 8ª C.Cível – 0005653-30.2021.8.16.0194- Curitiba – Rel.: DESEMBARGADOR MARCO ANTONIO ANTONIASSI - J. 19.09.2022)

PLANO DE SAÚDE Paciente gestante, portadora de trombofilia - Fornecimento do medicamento Enoxaparina (Clexane) que se associa ao tratamento Restrição contratual alegada, sob o argumento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar Incidência do Código de Defesa do Consumidor- Necessidade de utilização da droga no tratamento indicado - Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta Inteligência da Súmula 102, deste E. Tribunal de Justiça - Rol da ANS que é meramente exemplificativo, conforme precedentes da Terceira Turma do E. STJ Sentença mantida
- Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1008498-85.2021.8.26.0114; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 9a Vara Cível; Data do Julgamento: 07/06/2022; Data de Registro: 07/06/2022)

SEGURO SAÚDE. Obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais, visando o fornecimento do medicamento Enoxaparina (CLEXANE) 60 mg para prevenção de trombofilia durante a gravidez. Sentença de parcial procedência, afastados os danos morais. Inconformismo da requerida. Não acolhimento. Alegação de que o tratamento não se encontra previsto nas diretrizes de utilização do rol da ANS, tratando-se de uso experimental e domiciliar.
Medicamento de aplicação subcutânea, prescrito para uso diário durante toda a gestação, e até o 45º dia após o parto, que perfaz tratamento de alto custo para a paciente, não podendo ser equiparado aos medicamentos comuns adquiridos em farmácia. Proteção da vida e da saúde da mãe e do nascituro. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico assistente.

Aplicação da Súmula nº 102 do TJSP. Eventual fornecimento do medicamento pelo SUS que não influencia a obrigação contratual da operadora. Responsabilidade da ré que independe do acesso ao medicamento pela rede pública de saúde. Posicionamento do STJ em relação ao rol da ANS que admite exceções. Precedentes jurisprudenciais
. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-SP - AC: 10050005220228260564 SP 1005000-52.2022.8.26.0564, Relator: Ana Maria Baldy, Data de Julgamento: 22/08/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/08/2022)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – RECURSO DA REQUERIDA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – ENOXAPARINA 40mg/dia – TROMBOFILIA NA GRAVIDEZ – ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE PLANO DE SAÚDE QUE EXCLUI MEDICAMENTO NECESSÁRIO A TRATAMENTO COBERTO, AINDA QUE EM ÂMBITO DOMICILIAR – SENTENÇA MANTIDA –RECURSO NÃO PROVIDO. I -

Na esteira da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar. II - A despeito da divergência sobre a matéria, impõe-se a adoção do entendimento esposado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que se a doença estiver acobertada pelo plano de saúde, a operadora não pode negar o procedimento terapêutico adequado.
III – Recurso conhecido e não provido. (TJ-MS - AC: 08080467120208120021 Três Lagoas, Relator: Des. Lúcio R. da Silveira, Data de Julgamento: 31/08/2023, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 06/09/2023)

AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER MEDICAMENTO PRESCRITO. CLEXANE (ENOXAPARINA). PACIENTE GRÁVIDA PORTADORA DE TROMBOFILIA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO, SOB O ARGUMENTO QUE SE TRATA DE MEDICAMENTO NÃO COBERTO POR NÃO ENCONTRAR PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS, EM RAZÃO DE SE TRATAR DE FÁRMACO DE USO DOMICILIAR, SENDO CERTO QUE SOMENTE ESTÁ OBRIGADA AO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE USO AMBULATORIAL OU HOSPITALAR.
Conforme dito na decisão agravada, o laudo médico indica risco de perda fetal por abortamento, descolamento de placenta e tromboembolismo placentário, com prescrição de anticoagulação até o termo da gestação, por meio da enoxaparina, em dose diária. Nesse sentido, a negativa do medicamento importa em obstáculo à própria prestação do serviço assistência médico-hospitalar, sendo abusiva cláusula contratual limitativa, em casos como dos autos. Verbetes 211 e 340 da Súmula desta corte. Contrato de adesão que deve ser interpretado à luz do princípio da boa-fé objetiva. Prevalência do direito à vida e dignidade da pessoa humana. Ademais, a Lei nº. 14.454, de 21 de setembro de 2022, mitigou a taxatividade do rol de procedimentos estatuído pela agência nacional de saúde suplementar (ANS). Listagem do órgão regulador que deve servir como referência de caráter orientativo aos planos de saúde. Relatório médico que atesta a importância do tratamento para a manutenção da saúde do paciente. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. VERBETES Nº 339 E 340 DE SÚMULAS DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Ademais, se trata de medicamento injetável, por via subcutânea, de modo que, evidentemente, a agravada necessitará da assistência de um profissional da área de saúde para a administração do medicamento, o que, a princípio, afasta a definição de medicamento de uso domiciliar, conforme item VI, do artigo 13º, da RN 167 da ANS.
De tal forma que, como se pode observar, os fundamentos alinhados no decisum guerreado são autoexplicativos, não prosperando o inconformismo. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJ-RJ - APL: 01472555620208190001 202100134306, Relator: Des(a). ANDRE EMILIO RIBEIRO VON MELENTOVYTCH, Data de Julgamento: 05/04/2023, VIGÉSIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/04/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTORA, GESTANTE,
PORTADORA DE TROMBOFILIA NECESSITANDO DO TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO ENOXAPARINA, PRESCRITO POR SEU MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DA PARTE RÉ, SOB A ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO É DE USO ORAL E DOMICILIAR, ESTANDO, PORTANTO, EXCLUÍDO DO ROL TAXATIVO DA ANS E DA COBERTURA CONTRATUAL. DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, NO JULGAMENTO DOS ERESPS N. 1.886.929/SP E N. 1.889.704/SP, QUE PACIFICOU O ENTENDIMENTO QUANTO À TAXATIVIDADE, EM REGRA, DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS, A QUAL, TODAVIA, PODE SER MITIGADA ANTE A OBSERVÂNCIA DE ALGUNS CRITÉRIOS. LEI 9.656/1998, COM A ALTERAÇÃO DADA PELA LEI 14.454/22, QUE, POR SUA VEZ, IGUALMENTE PASSOU A ESTABELECER OS CRITÉRIOS QUE PERMITEM A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS OU TRATAMENTOS DE SAÚDE QUE NÃO ESTÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO ÂMBITO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO SENTIDO DE QUE É ABUSIVA A RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE ARCAR COM A COBERTURA DO MEDICAMENTO PRESCRITO PARA O TRATAMENTO DO BENEFICIÁRIO, QUANDO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DE ENFERMIDADE OBJETO DE COBERTURA PELO CONTRATO. ENTENDIMENTO CONSAGRADO NO ENUNCIADO Nº 340 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO SENTIDO DE QUE ¿AINDA QUE ADMITIDA A POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA-SE ABUSIVA A QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO
." DECISÃO QUE NÃO SE MOSTRA TERATOLÓGICA OU CONTRÁRIA À PROVA DOS AUTOS. PRESENÇA DE PERICULUM IN MORA E DE FUMUS BONI IURIS A AUTORIZAR A MANUTENÇÃO DO DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJ-RJ - AI: 00734073420238190000 2023002102717, Relator: Des(a). SANDRA SANTARÉM CARDINALI, Data de Julgamento: 26/10/2023, DECIMA SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 26, Data de Publicação: 27/10/2023)

EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ‘ENOXAPARINA SÓDICA 40MG’ – EVIDENTE RISCO À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA –
DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.
(TJ-MT - AI: 10113456020238110000, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 16/08/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/08/2023)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA - IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - GESTANTE - INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM ENOXAPARINA - USO DOMICILIAR - IRRELEVÂNCIA - URGÊNCIA DO TRATAMENTO. - [...]. -

Em caso de medicamento necessário para o restabelecimento e manutenção da saúde do paciente, não cabe à operadora do plano de saúde a recusa de seu fornecimento, especialmente quando não se nega a existência de cobertura para o tratamento da doença diagnosticada. Hipótese em que foi prescrita a utilização do medicamento enoxaparina para tratamento durante a gravidez.
(TJ-MG - AC: 10000212474118003 MG, Relator: Joemilson Donizetti Lopes (JD Convocado), Data de Julgamento: 01/07/2022, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/07/2022)

Por todo, o exposto, com todas as vênias ao eminente Relato,
inauguro divergência, para negar provimento ao recurso, de forma a manter a obrigação de fornecimento do fármaco pela agravante, nos termos em que determinado na decisão recorrida.

É como voto.

*

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5001398-92.2023.8.08.0000;

AGVTE(S): UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO;

AGVDO(S): THAIS GOMES DE BEDIAGA;

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY.

VOTO

Conforme relatado, trata-se de
agravo de instrumento,
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, no intuito de reformar a decisão constante nos Ids.
21532677
e
21532678
dos autos da
ação de obrigação de fazer
de origem (proc. nº 0009249-35.2022.8.08.0024), movida por
THAIS GOMES DE BEDIAGA
, a qual deferiu a medida liminar postulada para determinar que
“a operadora do plano de saúde demandada forneça à autora, às suas expensas, o medicamento Enoxaparina de 60mg, na forma prescrita pelo médico assistente (uma dose por dia durante toda a gestação e período puerperal), em 5 (cinco) dias contados da intimação da presente decisão, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais)”
.

Em síntese, postula (id. 4269194) a reforma da decisão vergastada, sob o argumento de que não há no contrato principal previsão acerca da obrigatoriedade de cobertura de medicamentos domiciliares, bem como não há notícias de contratação acessória, nos termos da RN 310/2012.

Pois bem. Destaca-se, inicialmente, que o medicamento
enoxaparina
,
apesar de ser administrado pela via subcutânea, é de uso domiciliar, conforme já reconheceu o Ministro Moura Ribeiro, por ocasião da decisão monocrática proferida no REsp. 2013134/RS, bem como vem entendendo a jurisprudência dos demais tribunais. Vejamos:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA
. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022, II, DO NCPC QUE NÃO SE VERIFICA.
FORNECIMENTO DE FÁRMACOS DE USO DOMICILIAR NÃO PREVISTOS EM CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES E QUE NÃO CORRESPONDEM A ANTINEOPLÁSICOS ORAIS E CORRELACIONADOS À MEDICAÇÃO ASSISTIDA, NEM AOS CONSTANTES DO ROL DA ANS. ORIENTAÇÃO ASSENTADA PELA TERCEIRA TURMA NO JULGAMENTO DO RESP 1.692.938/SP. RECUSA DEVIDA. DEVER DE COBERTURA. AUSÊNCIA
. RECURSO ESPECIAL PROVIDO”
. (REsp n. 2.013.134, Ministro Moura Ribeiro, DJe de 02/08/2022). [não existem grifos no original]

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Tutela de urgência. Pretensão de fornecimento de
Enoxaparina Sódica
40mg. Indeferimento. Insurgência da autora. Rejeição. Ausência dos requisitos do artigo 300 do CPC.
Medicamento de uso domiciliar. Doença não neoplásica. Probabilidade do direito não evidenciada. Inteligência do art. 10, VI da Lei nº 9656/98
. Fármaco disponibilizado pelo SUS. Precedentes do STJ e do TJSP. Decisão mantida. DERAM PROVIMENTO AO RECURSO”
. (TJSP; AI 2161951-66.2023.8.26.0000; Ac. 17047770; Assis; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Alexandre Coelho; Julg. 15/08/2023; DJESP 18/08/2023; Pág. 2965) [não existem grifos no original]

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA ASSISTENCIAL. MEDICAMENTO "CLEXANE (
ENOXAPARINA SÓDICA
) 40 MG". TUTELA DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO EVIDENCIADA. EXPRESSA PREVISÃO LEGAL DE INEXIGÊNCIA DE COBERTURA DE "
MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR
", SALVO OS ANTINEOPLÁSICOS ORAIS (ART. 10, VI, DA LEI Nº 9.656/98). CONTRATO QUE REPETE A EXCLUSÃO.
MEDICAMENTO DEBATIDO QUE PODE SER ADMINISTRADO EM AMBIENTE EXTERNO AO DE UNIDADE DE SAÚDE
(ART. 17, VI, DA RN Nº 465/21 DA ANS). PRECEDENTES. TUTELA DE URGÊNCIA CASSADA. 1. Controvérsia que não passa pela análise da pertinência do tratamento solicitado pelo médico assistente, mas pelo exame de sua cobertura assistencial pela Operadora de Saúde. 2. Assim como em qualquer contrato de seguro, no mercado de saúde suplementar as obrigações das operadoras se resumem aos riscos cobertos em razão do contrato, da disciplina normativa e da legislação aplicável, inexistindo responsabilidade absoluta e integral.
Não à toa, conforme expresso texto legislativo, descabida a exigência, por exemplo
, de técnicas experimentais (art. 10, I, da Lei nº 9.656/98), de tratamentos sem consenso científico (art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98) e, ainda,
de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98)
. 3. Deferência judicial à conceituação de medicamento para tratamento domiciliar trazida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. ANS no art. 17, VI, de sua Resolução Normativa nº 465/21, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde. 4.
Bula do medicamento que não tece considerações a respeito de administração em unidades de saúde ou, mesmo, da exigência de aplicação por profissional especializados, trazendo uma série de esclarecimentos a respeito da autoinjeção
. 5. Ausência de relevância argumentativa que impede a tutela de urgência almejada, nos termos do art. 300 do CPC. 6. Agravo de Instrumento conhecido e provido”
. (TJPR; AgInstr 0041920-30.2023.8.16.0000; Cascavel; Oitava Câmara Cível; Relª Desª Themis de Almeida Furquim; Julg. 07/08/2023; DJPR 07/08/2023) [não existem grifos no original]

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. Medicamentos. Autora portadora de trombofilia. Decisão agravada que deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré forneça o medicamento de uso domiciliar (
Enoxaparina
), sob pena de multa diária. Insurgência da parte ré. Alegação que o medicamento requerido na inicial, de uso domiciliar, não consta no rol da ANS. Os artigos 757 e 760 do Código Civil e o parágrafo 4º do artigo 54 do CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR admitem, expressamente, a limitação do risco, sendo, portanto, válidas cláusulas contratuais nesse sentido.
Embora se reconheça que o medicamento tenha o potencial de manter a saúde da agravada durante sua gestação, trata-se de medicamento de uso domiciliar, cuja exclusão respaldada no artigo 10, inciso VI da Lei nº 9656/98, exceto para tratamentos antineoplásicos
, bem como no Contrato de Plano de Saúde, na clausula 10.1, item k e no artigo 17 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. Necessário que se respeite a relação estabelecida entre a cobertura de serviços ofertada pela operadora de plano de saúde e a retribuição paga pelo contratante, sob pena de gerar desequilíbrio para uma das partes. Reforma da Decisão agravada. Provimento do Agravo de Instrumento”.
(TJRJ; AI 0003636-66.2023.8.19.0000; Niterói; Décima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Camilo Ribeiro Ruliere; DORJ 01/08/2023; Pág. 372) [não existem grifos no original]

Logo, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, não havendo no contrato firmado entre as partes a obrigação do plano de saúde em fornecer este tipo de fármaco, considera-se que a recusa se mostra lícita.

Com efeito, verifica-se da dicção do inciso VI, do artigo 10, da Lei Federal nº 9.656/98, que a cobertura a ser realizada pelos planos de saúde, quanto ao fornecimento de medicamentos domiciliares, só alcança aqueles direcionados ao tratamento de câncer, o que, igualmente, encontra ressonância no disposto no artigo 12, incisos I, “c” e II, “g”, do mesmo diploma legal.

Nesse sentido, a recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem concluído não estar o plano de saúde obrigado ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, que são aqueles indicados pelo médico assistente para administração em ambiente externo, ficando ressalvados os antineoplásicos, a medicação no sistema
home care
e os catalogados pela ANS para esse fim, como se observa das ementas abaixo transcritas,
in verbis
:

“DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ANEMIA APLÁSTICA IDIOPÁTICA. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. LICITUDE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. "
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos ERESP 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Hipótese na qual, conforme expressamente consignado pelas instâncias ordinárias, o contrato firmado pelas partes prevê a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, e o medicamento prescrito para o tratamento de anemia aplástica idiopática pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde
. 3. Agravo interno provido”.
(STJ; AgInt-REsp 1.876.600; Proc. 2020/0125407-8; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 01/09/2023) [não existe grifo no original]

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. TAXATIVIDADE, EM REGRA, DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. RECUSA DE COBERTURA LÍCITA. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
A jurisprudência desta Corte Superior é no sentido de que é lícita a negativa de fornecimento de medicamento para uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais, de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, a medicação assistida (home care) e os constantes do correspondente rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)”
. 2. Agravo interno desprovido.
(STJ; AgInt-REsp 2.076.106; Proc. 2023/0181027-7; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze; DJE 30/08/2023)[não existe grifo no original]

Na presente hipótese, registra-se que a agravada possui histórico de 03 (três) abortos de repetição, face ao diagnóstico de
“trombose venosa placentária e deficiência de proteína S”
(id.
21532677 dos autos de origem), motivo pelo qual foi prescrito o medicamento
exoxaparina de 60mg
, como medida de
“
tromboprofilaxia durante a gestação”
.

Diante deste cenário, conclui-se que a referida parte não preenche o requisito da razoabilidade do direito invocado, para o fim de manutenção da decisão recorrida, uma vez que o medicamento por ela postulado é de uso domiciliar e não se enquadra dentre aqueles cujo fornecimento deve ocorrer por parte dos planos de saúde.

Por outro lado, quadra destacar que
nos casos em que se revela lícita a recusa pela operadora, pode a parte se valer de eventual pleito em face do Estado, com esteio no direito fundamental à saúde consagrado no texto constitucional, com o objetivo de obtenção do medicamento prescrito, tratando-se,
in casu,
de fármaco disponibilizado pelo SUS.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE
. Tutela de urgência.
Pretensão de fornecimento de Enoxaparina Sódica 40mg. Indeferimento
. Insurgência da autora. Rejeição. Ausência dos requisitos do artigo 300 do CPC.
Medicamento de uso domiciliar. Doença não neoplásica. Probabilidade do direito não evidenciada. Inteligência do art. 10, VI da Lei nº 9656/98.
Fármaco disponibilizado pelo SUS
. Precedentes do STJ e do TJSP. Decisão mantida. DERAM PROVIMENTO AO RECURSO”.
(TJSP; AI 2161951-66.2023.8.26.0000; Ac. 17047770; Assis; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Alexandre Coelho; Julg. 15/08/2023; DJESP 18/08/2023; Pág. 2965)
[não existem grifos no original]

Diante do exposto,
CONHEÇO
do agravo de instrumento interposto e, no mérito,
DOU-LHE

PROVIMENTO
para afastar a determinação de fornecimento do medicamento
enoxaparina de 60mg
pela agravante.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHO O VOTO DO E. RELATOR PARA DAR PROVIMENTO AO RECURSO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5001398-92.2023.8.08.000
0

AGVTE(S):
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDO(S):
THAIS GOMES DE BEDIAGA

RELATOR:
DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO - VISTA

DIVERGENTE

Trata-se de
agravo de instrumento
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, uma vez que inconformada com a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada pela ora agravada
THAIS
GOMES DE BEDIAGA
,
a qual deferiu a medida liminar postulada para determinar que a agravante
“forneça à autora, às suas expensas, o medicamento Enoxaparina de 60mg, na forma prescrita pelo médico assistente (uma dose por dia durante toda a gestação e período puerperal), em 5 (cinco) dias contados da intimação da presente decisão, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais)”
.

Na sessão do dia 06/11/2023, o eminente Relator, Des.
Fábio Brasil Nery., deu provimento ao recurso para afastar a determinação do fornecimento do medicamento pela agravante, ao fundamento que
não está o plano de saúde obrigado ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, que são aqueles indicados pelo médico assistente para administração em ambiente externo, ficando ressalvados os antineoplásicos, a medicação no sistema
home care

e os catalogados pela ANS para esse fim

Contudo, em que pesem os substanciosos fundamentos externados por sua excelência,
ouso deles divergir,
porque, em verdade,
a negativa da agravante afronta a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de urgência decorrentes de complicações no processo
gestacional
previsto no artigo 35-C, II, da Lei 9.658/1998:

“
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”

I
nfere-se dos autos
que a
agravada é
gestante
de alto risco, porquanto
foi diagnosticada com trombo
se venosa placentária e deficiência da proteína S
, com histórico de
três abortos
anteriores, sendo necessário o uso da medicação denominada Enoxaparina
6
0mg/ao dia durante toda a gestação e puerpério.

A
utilização do medicamento,
como se vê,
não se limita à preservação da saúde do feto ou bom desenvolvimento da gravidez, sendo necessário sua utilização também no período pós- parto,
atraindo, também, a incidência do art.35 -C, inciso I da Lei 9.658/1988.

Assim, verifica-se que
a condição clínica da paciente configura
majoração de risco de óbito fetal intrauterino ou sua própria antecipação,
motivo pelo qual entendo que
demonstrad
a
a necessidade d
e fornecimento do medicamento
, ante o risco na gravidez, de modo que a cobertura se mostra urgente e necessária.

Ademais,
não
há
expressa previsão de não cobertura da
patologia acometida pela agravada
(trombofilia),
motivo pelo qual
a cláusula contratual que proíbe o fornecimento de medicação em caráter domiciliar
é
nula de pleno direito, nos termos do artigo
51, §1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor
, por se tratar de cláusula restritiva de direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato.

Destarte,
independente da natureza domiciliar ou não do medicamento, a negativa no fornecimento do medicamento configura violação à disposição expressa de lei.

A propósito, trago a colação excerto dos fundamentos externados pela eminente Desembargadora Ana Maria Baldy no julgamento da Apelação Cível nº
1005000-52.2022.8.26.0564

pela 6ª Câmara de Direito Provado do egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo, na data de 22/08/2022.

[...].

E conforme se verifica na bula do medicamento, trata-se de um produto de solução injetável, com via de administração subcutânea ou intravenosa, a depender da indicação do produto, o que não se confunde com os medicamentos comuns adquiridos em farmácia. O fato de o medicamento ser administrado em domicílio ou em ambiente ambulatorial, por si só, não é apto a afastar a responsabilidade das operadoras de custear o tratamento.

A possibilidade de aplicação do medicamento em domicílio ou ambulatório decorre da evolução da medicina, constituindo alternativa para os antigos tratamentos nos quais se exigia a internação hospitalar do paciente, sendo que a evolução dos métodos terapêuticos não pode ser utilizada para desobrigar as operadoras de prestar tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Compete às operadoras prestar assistência médica ao segurado de forma mais eficiente e confortável, o que inclui as inovações da medicina, inexistindo justificativa para a ré condicionar o tratamento com medicação à internação hospitalar da paciente, situação esta, inclusive, mais onerosa para a requerida e prejudicial à segurada.

[...].

Confira-se, no mesmo sentido, a
propósito, a jurisprudência dos Tribunais:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. GRAVIDEZ DE RISCO. TROMBOFILIA. PEDIDO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL QUANTO AO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA. LAUDOS MÉDICOS QUE DEMONSTRAM A NECESSIDADE DO USO DA MEDICAÇÃO PRESCRITA DURANTE TODA A GESTAÇÃO E PUERPÉRIO. RISCO DE ABORTO, TROMBOSE, ECLÂMPSIA E ÓBITO FETAL. COBERTURA PREVISTA NO ART. 35-C, INCISO II, DA LEI Nº 9.956/98. ENTENDIMENTO DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO SENTIDO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS QUE NÃO É SUFICIENTE PARA DESOBRIGAR O PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DOS AUTOS QUE SE ENQUADRA NAS EXCEÇÕES DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INDEVIDA. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDO JULGADO PROCEDENTE. INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJPR - 8ª C.Cível – 0005653-30.2021.8.16.0194- Curitiba – Rel.: DESEMBARGADOR MARCO ANTONIO ANTONIASSI - J. 19.09.2022)

PLANO DE SAÚDE Paciente gestante, portadora de trombofilia - Fornecimento do medicamento Enoxaparina (Clexane) que se associa ao tratamento Restrição contratual alegada, sob o argumento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar Incidência do
Código de Defesa do Consumidor
- Necessidade de utilização da droga no tratamento indicado - Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta Inteligência da Súmula 102, deste E. Tribunal de Justiça - Rol da ANS que é meramente exemplificativo, conforme precedentes da Terceira Turma do E. STJ Sentença mantida
- Recurso desprovido. (TJSP;
Apelação Cível 1008498-85.2021.8.26.0114
; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 9a Vara Cível; Data do Julgamento: 07/06/2022; Data de Registro: 07/06/2022)

SEGURO SAÚDE. Obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais, visando o fornecimento do medicamento Enoxaparina (CLEXANE) 60 mg para prevenção de trombofilia durante a gravidez. Sentença de parcial procedência, afastados os danos morais. Inconformismo da requerida. Não acolhimento. Alegação de que o tratamento não se encontra previsto nas diretrizes de utilização do rol da ANS, tratando-se de uso experimental e domiciliar.
Medicamento de aplicação subcutânea, prescrito para uso diário durante toda a gestação, e até o 45º dia após o parto, que perfaz tratamento de alto custo para a paciente, não podendo ser equiparado aos medicamentos comuns adquiridos em farmácia. Proteção da vida e da saúde da mãe e do nascituro. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico assistente.

Aplicação da Súmula nº 102 do TJSP. Eventual fornecimento do medicamento pelo SUS que não influencia a obrigação contratual da operadora. Responsabilidade da ré que independe do acesso ao medicamento pela rede pública de saúde. Posicionamento do STJ em relação ao rol da ANS que admite exceções. Precedentes jurisprudenciais
. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.
(TJ-SP - AC: 10050005220228260564 SP 1005000-52.2022.8.26.0564, Relator: Ana Maria Baldy, Data de Julgamento: 22/08/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/08/2022)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – RECURSO DA REQUERIDA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – ENOXAPARINA 40mg/dia – TROMBOFILIA NA GRAVIDEZ – ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE PLANO DE SAÚDE QUE EXCLUI MEDICAMENTO NECESSÁRIO A TRATAMENTO COBERTO, AINDA QUE EM ÂMBITO DOMICILIAR – SENTENÇA MANTIDA –RECURSO NÃO PROVIDO. I -
Na esteira da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar. II - A despeito da divergência sobre a matéria, impõe-se a adoção do entendimento esposado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que se a doença estiver acobertada pelo plano de saúde, a operadora não pode negar o procedimento terapêutico adequado.
III – Recurso conhecido e não provido.
(TJ-MS - AC: 08080467120208120021 Três Lagoas, Relator: Des. Lúcio R. da Silveira, Data de Julgamento: 31/08/2023, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 06/09/2023)

AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER MEDICAMENTO PRESCRITO. CLEXANE (ENOXAPARINA). PACIENTE GRÁVIDA PORTADORA DE TROMBOFILIA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO, SOB O ARGUMENTO QUE SE TRATA DE MEDICAMENTO NÃO COBERTO POR NÃO ENCONTRAR PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS, EM RAZÃO DE SE TRATAR DE FÁRMACO DE USO DOMICILIAR, SENDO CERTO QUE SOMENTE ESTÁ OBRIGADA AO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE USO AMBULATORIAL OU HOSPITALAR.
Conforme dito na decisão agravada, o laudo médico indica risco de perda fetal por abortamento, descolamento de placenta e tromboembolismo placentário, com prescrição de anticoagulação até o termo da gestação, por meio da enoxaparina, em dose diária. Nesse sentido, a negativa do medicamento importa em obstáculo à própria prestação do serviço assistência médico-hospitalar, sendo abusiva cláusula contratual limitativa, em casos como dos autos. Verbetes 211 e 340 da Súmula desta corte. Contrato de adesão que deve ser interpretado à luz do princípio da boa-fé objetiva. Prevalência do direito à vida e dignidade da pessoa humana. Ademais, a Lei nº. 14.454, de 21 de setembro de 2022, mitigou a taxatividade do rol de procedimentos estatuído pela agência nacional de saúde suplementar (ANS). Listagem do órgão regulador que deve servir como referência de caráter orientativo aos planos de saúde. Relatório médico que atesta a importância do tratamento para a manutenção da saúde do paciente. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. VERBETES Nº 339 E 340 DE SÚMULAS DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Ademais, se trata de medicamento injetável, por via subcutânea, de modo que, evidentemente, a agravada necessitará da assistência de um profissional da área de saúde para a administração do medicamento, o que, a princípio, afasta a definição de medicamento de uso domiciliar, conforme item VI, do artigo 13º, da RN 167 da ANS.
De tal forma que, como se pode observar, os fundamentos alinhados no decisum guerreado são autoexplicativos, não prosperando o inconformismo. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJ-RJ - APL: 01472555620208190001 202100134306, Relator: Des(a). ANDRE EMILIO RIBEIRO VON MELENTOVYTCH, Data de Julgamento: 05/04/2023, VIGÉSIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/04/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTORA, GESTANTE,
PORTADORA DE TROMBOFILIA NECESSITANDO DO TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO ENOXAPARINA, PRESCRITO POR SEU MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DA PARTE RÉ, SOB A ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO É DE USO ORAL E DOMICILIAR, ESTANDO, PORTANTO, EXCLUÍDO DO ROL TAXATIVO DA ANS E DA COBERTURA CONTRATUAL. DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, NO JULGAMENTO DOS ERESPS N. 1.886.929/SP E N. 1.889.704/SP, QUE PACIFICOU O ENTENDIMENTO QUANTO À TAXATIVIDADE, EM REGRA, DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS, A QUAL, TODAVIA, PODE SER MITIGADA ANTE A OBSERVÂNCIA DE ALGUNS CRITÉRIOS. LEI 9.656/1998, COM A ALTERAÇÃO DADA PELA LEI 14.454/22, QUE, POR SUA VEZ, IGUALMENTE PASSOU A ESTABELECER OS CRITÉRIOS QUE PERMITEM A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS OU TRATAMENTOS DE SAÚDE QUE NÃO ESTÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO ÂMBITO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO SENTIDO DE QUE É ABUSIVA A RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE ARCAR COM A COBERTURA DO MEDICAMENTO PRESCRITO PARA O TRATAMENTO DO BENEFICIÁRIO, QUANDO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DE ENFERMIDADE OBJETO DE COBERTURA PELO CONTRATO. ENTENDIMENTO CONSAGRADO NO ENUNCIADO Nº 340 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO SENTIDO DE QUE ¿AINDA QUE ADMITIDA A POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA-SE ABUSIVA A QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO
." DECISÃO QUE NÃO SE MOSTRA TERATOLÓGICA OU CONTRÁRIA À PROVA DOS AUTOS. PRESENÇA DE PERICULUM IN MORA E DE FUMUS BONI IURIS A AUTORIZAR A MANUTENÇÃO DO DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
(TJ-RJ - AI: 00734073420238190000 2023002102717, Relator: Des(a). SANDRA SANTARÉM CARDINALI, Data de Julgamento: 26/10/2023, DECIMA SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 26, Data de Publicação: 27/10/2023)

EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ‘ENOXAPARINA SÓDICA 40MG’ – EVIDENTE RISCO À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA –
DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.

(TJ-MT - AI: 10113456020238110000, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 16/08/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/08/2023)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA - IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - GESTANTE - INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM ENOXAPARINA - USO DOMICILIAR - IRRELEVÂNCIA - URGÊNCIA DO TRATAMENTO. -
[...].
-
Em caso de medicamento necessário para o restabelecimento e manutenção da saúde do paciente, não cabe à operadora do plano de saúde a recusa de seu fornecimento, especialmente quando não se nega a existência de cobertura para o tratamento da doença diagnosticada. Hipótese em que foi prescrita a utilização do medicamento enoxaparina para tratamento durante a gravidez.
(TJ-MG - AC: 10000212474118003 MG, Relator: Joemilson Donizetti Lopes (JD Convocado), Data de Julgamento: 01/07/2022, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/07/2022)

Por todo, o exposto, com todas as vênias a
o eminente Relato
,

inauguro divergência, para negar provimento ao recurso, de forma a manter a obrigação de fornecimento do fármaco pela agravante, nos termos em que determinado na decisão recorrida.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ