Tribunal: TJES
Processo: 5009577-49.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-01-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – INTERNAÇÃO DE MENOR PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – FALÊNCIA DO TRATAMENTO ORAL – RISCO À VIDA DA CRIANÇA – ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA.

1)
Estabelece o art. 35-C, da Lei Nº
1
.935/09, que “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. Na hipótese dos autos, a
menor agrada
– que tem 2 (dois) anos e 8 (meses) de vida – foi levada ao hospital por seus familiares, sendo diagnosticada com infecção urinária. Embora prescrita a medicação antibiótica, o tratamento por via oral fracassou e, seis dias depois, a criança retornou ao nosocômio com sintomas agravados, oportunidade em que a pediatra plantonista constatou a necessidade de que fosse prontamente internada para debelar a infecção.

2) A
falência do tratamento por via oral, devidamente registrada na solicitação médica de internação, indicava que a única forma de tratamento viável para a infante era o uso de medicação endovenosa, a ser administrada no ambiente de internação.
De modo que, a
inda que não tenha escrito no prontuário a palavra “emergência”, a conduta médica e as anotações constantes do pedido de internação eram suficientes para indicar essa condição, já que a criança não podia retornar para a própria casa, sob pena de que expiasse complicações mais severas, tendo a médica assistente preparado, inclusive, seu encaminhamento para internação na rede pública.

3) Sendo a internação da infante medida necessária para a preservação de sua vida, configurando-se a situação de emergência descrita no art. 35-C, da Lei nº
1
.935/09, a cláusula de carência tornou-se abusiva e, portanto, inoponível para justificar a recusa do tratamento prescrito pelo próprio médico assistente da UNIMED, como prescreve a súmula nº 597, do STJ.

4) Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5009577-49.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: M. P. D. A.
RELATOR(A
):ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / 014 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 016 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Vogal
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RELATÓRIO

VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto proferido pela Eminente Desembargadora Relatora.

VOTO VENCEDOR

V O T O

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs agravo de instrumento contra decisão proferida no plantão judiciário de 24 de agosto do corrente ano que, em ação ordinária ajuizada por MANUELA PADILHA ALMEIDA, menor impúbere, deferiu pleito liminar e determinou a incontinenti internação da criança em nosocômio da rede credenciada da operadora.

Aduz
iu
a UNIMED que a decisão objurgada é
extra petita
, já que “determinou à Cooperativa não apenas a internação pretendida, mas também o 'custeio de todos os procedimentos médicos necessários para o tratamento, consoante prescrição médica'”. Narr
ou
que “Em 24/08/2022, apenas 03 (três) meses após contratar o plano de saúde, a beneficiária buscou atendimento médico, devido a um quadro de infecção urinária sem melhora com antibióticos orais após 06 dias de tratamento e evoluiu com febre, tosse e vômitos com agravamento do quadro, sendo indicada internação hospitalar para tratar com antibiótico e hidratação venosa”. Registr
ou
que “Como a beneficiária está em carência para internações clínicas até 06/11/2022, o atendimento médico nestes casos está previsto nas 12 (doze) primeiras horas, e solicitada a internação, cessa a responsabilidade financeira da Operadora, com a remoção do cliente ao SUS para continuidade do tratamento”. Discorre
u
, outrossim, que “a negativa [de internação] emitida ocorreu devido à carência contratual, tendo em vista que não houve indicação, pelo médico assistente, de situação de urgência/emergência, nos termos do artigo 35, C da Lei 9.656/98, no pedido formalizado no sistema do plano de saúde”. Pugn
ou pela reforma do
dec
isum

objurgado.

Estabelece o art. 35-C, da Lei Nº
1
.935/09, que “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.

Na hipótese dos autos, a pequena MANUELA – que tem 2 (dois) anos e 8 (meses) de vida – foi levada ao hospital por seus familiares, sendo diagnosticada com infecção urinária. Embora prescrita a medicação antibiótica, o tratamento por via oral fracassou e, seis dias depois, a criança retornou ao nosocômio com sintomas agravados, oportunidade em que a pediatra plantonista constatou a necessidade de que fosse prontamente internada para debelar a infecção.

É consabido que as infecções do trato urinário – quando não cuidadas adequadamente – podem evoluir para casos graves e potencialmente fatais de septisemia (infecção generalizada), a evidenciar o risco imediato a vida de MANUELA e a situação de emergência tal qual definida
ope legis
.

Vale considerar que a falência do tratamento por via oral, devidamente registrada na solicitação médica de internação, indicava que a única forma de tratamento viável para a infante era o uso de medicação endovenosa, a ser administrada no ambiente de internação. Ainda que não tenha escrito no prontuário a palavra “emergência”, a conduta médica e as anotações constantes do pedido de internação eram suficientes para indicar essa condição, já que a criança não podia retornar para a própria casa, sob pena de que expiasse complicações mais severas, tendo a médica assistente preparado, inclusive, seu encaminhamento para internação na rede pública.

A propósito, a permanência de MANUELA em ambiente hospitalar era tão necessária que, conforme boletim de alta médica trazido pela própria UNIMED para comprovar o cumprimento da liminar objurgada, sua internação perdurou de 25/08 a 30/08/2022, quando a criança teve alta para continuação do tratamento em âmbito domiciliar, assim que os médicos que a assistiram consideraram que era seguro o retorno de MANUELA para o lar.

O colendo Superior Tribunal de Justiça tem orientação sedimentada acerca do tema em debate, tal qual consta do enunciado sumular nº 597,
in verbis
:

Súmula 597.
Enunciado:
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017)

Em síntese, sendo a internação da infante medida necessária para a preservação de sua vida, configurando-se a situação de emergência descrita no art. 35-C, da Lei nº
1
.935/09, a cláusula de carência tornou-se abusiva e, portanto, inoponível para justificar a recusa do tratamento prescrito pelo próprio médico assistente da UNIMED.

NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
, para manter incólume a decisão que reconheceu a obrigação da operadora do plano de internar a pequena MANUELA nas instalações de nosocômio credenciado.

É como voto!

VOTOS VOGAIS
014 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – INTERNAÇÃO DE MENOR PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – FALÊNCIA DO TRATAMENTO ORAL – RISCO À VIDA DA CRIANÇA – ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA.

1)
Estabelece o art. 35-C, da Lei Nº
1
.935/09, que “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. Na hipótese dos autos, a
menor agrada
– que tem 2 (dois) anos e 8 (meses) de vida – foi levada ao hospital por seus familiares, sendo diagnosticada com infecção urinária. Embora prescrita a medicação antibiótica, o tratamento por via oral fracassou e, seis dias depois, a criança retornou ao nosocômio com sintomas agravados, oportunidade em que a pediatra plantonista constatou a necessidade de que fosse prontamente internada para debelar a infecção.

2) A
falência do tratamento por via oral, devidamente registrada na solicitação médica de internação, indicava que a única forma de tratamento viável para a infante era o uso de medicação endovenosa, a ser administrada no ambiente de internação.
De modo que, a
inda que não tenha escrito no prontuário a palavra “emergência”, a conduta médica e as anotações constantes do pedido de internação eram suficientes para indicar essa condição, já que a criança não podia retornar para a própria casa, sob pena de que expiasse complicações mais severas, tendo a médica assistente preparado, inclusive, seu encaminhamento para internação na rede pública.

3) Sendo a internação da infante medida necessária para a preservação de sua vida, configurando-se a situação de emergência descrita no art. 35-C, da Lei nº
1
.935/09, a cláusula de carência tornou-se abusiva e, portanto, inoponível para justificar a recusa do tratamento prescrito pelo próprio médico assistente da UNIMED, como prescreve a súmula nº 597, do STJ.

4) Recurso desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.