Tribunal: TJES
Processo: 5009344-10.2022.8.08.0014
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Abatimento proporcional do preço
Data de julgamento: 2023-10-22

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE MATERIAL. DANO CONFIGURADO. RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA
.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009344-10.2022.8.08.0014
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MARCO ANTONIO JAGER
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE MATERIAL. DANO CONFIGURADO. RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº
5009344-10.2022.8.08.0014

RE
CORRENTE
:
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

REC
ORRID
O
:
MARCO ANTONIO JAGER

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE MATERIAL. DANO CONFIGURADO. RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA
.

R E L A T Ó R I O

Relatório dispensado nos termos do art. 38, da Lei 9.099/95.

Verifica-se que a Recorrida apresentou contrarrazões (Id. 5618031).

VOTO

Inicialmente, conheço do Recurso Inominado interposto (Id 5618028), eis que este preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995.

O presente Recurso Inominado tem como objetivo a reforma da sentença objurgada (Id 5618025), em que o ju
ízo

a quo
julgou nos seguintes termos: ‘‘Pelo exposto, julgo procedente em parte o pedido inicial e condeno a Requerida a pagar à parte Autora a quantia de R$4.000,00, a título de compensação por danos morais, corrigida monetariamente a partir desta data e acrescida de juros de mora desde a data da citação, por cuidar-se de ilícito contratual (Superior Tribunal de Justiça STJ; REsp 1.349.968; Terceira Turma; Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze). Determino à Requerida que autorize e promova o custeio, em favor do Postulante, da realização cirurgia de correção de catarata e demais procedimentos necessários à correção da enfermidade, inclusive, com o fornecimento das lentes intraoculares, conforme solicitação médica. Fixo o prazo máximo de 15 (quinze) dias para o cumprimento, sob pena de multa diária de R$500,00, cumulativa até o limite de R$40.000,00. Julgo extinto o processo, com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC. DEFIRO O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, vez que os fatos se tornaram verossímeis e apurado o risco da demora’’.

Trata-se de
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de tutela antecipada de urgência, sob o argumento
de que a Recorrente indeferiu o fornecimento de lente intraocular necessária para realização de cirurgia de catarata.

Em suma,
o
magistra
do
de
1º grau

entendeu
que a existência de cláusula que inviabiliza o fornecimento de lentes intraoculares atesta flagrante violação aos preceitos do Código de Defesa do Consumidor, sendo considerada abusiva.

O

Recorrente
, em suas razões recursais, pleitei
a
a reforma da r. sentença
alegando
que o contrato do Recorrido não é adaptado à Lei 9.656/98 e ainda possui cláusula expressa e redigida de forma clara que exclui a cobertura de lentes intraoculares.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a matéria objeto dos autos (cobertura de procedimentos não previstos em contratos não padronizados – anteriores à Lei 9.656/1998) se mostra altamente controvertida nos Tribunais Pátrios, inexistindo consenso até mesmo no âmbito do Superior Tribunal de Justiça. Não obstante, filio-me ao entendimento de que em se tratando de contratos cuja renovação seja sucessiva, como é o caso dos autos, será devida a cobertura de serviços médico-hospitalares, de contratos anteriores à Lei nº. 9.656/98,
desde que não haja previsão contratual expressa e o usuário não seja notificado para portabilidade/adaptação
. Isto é, havendo exclusão do procedimento solicitado e comprovação de que a operadora possibilitou a portabilidade/adaptação de plano não padronizado para padronizado, o consumidor não fará jus à cobertura pretendida.

Sobre a temática, colaciono os seguintes julgados:

Trata-se de recurso especial interposto por GENERI DE OLIVEIRA, com amparo nas alíneas a e c do permissivo constitucional, no intuito de reformar o acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul assim ementado (fls. 109, e-STJ): APELAÇÃO CÍVEL SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PLANO ANTERIOR À LEI Nº. 9.656/98.
COBERTURA DEVIDA EM RAZÃO DA RENOVAÇÃO SUCESSIVA DA CONTRATAÇÃO.
APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE. ARTIGO 10, INCISO VII DA LEI 9.656/98. AUSENTE DANO MORAL. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. Na origem, a demanda versa sobre indenização por danos morais em razão da negativa de custeio de procedimento cirúrgico por ausência de previsão contratual [...]” (STJ – REsp. 1700591 RS 2017/0247430-30, Publicado em 27 de março de 2018, Relator Ministro MARCO BUZZI).

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO NA VIGÊNCIA DO NCPC. AÇÃO DECLARATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS,
SOB ALEGAÇÃO DE EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL
. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. OFERTA DE ADAPTAÇÃO AO CONSUMIDOR.
NÃO COMPROVAÇÃO.
ABUSIVIDADE RECONHECIDA.
ACORDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DESTA CORTE
. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 568 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO.” (AREsp. nº. 1.257,508 – PR (2018/0049521-0), publicado em 05 de abril de 2018, Relator Ministro MOURA RIBEIRO).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ.
PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA
. DANOS MORAIS. REAVALIAÇÃO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A simples indicação dos dispositivos legais, sem que o tema tenha sido examinado pelo Tribunal de origem, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, incidindo a Súmula n. 211/STJ. 2.
"Embora a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento"
(AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012). 3. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 4. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que seria indevida a recusa ao procedimento a que a agravada deveria ser submetida. Alterar esse entendimento demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, vedado em recurso especial. 5. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1054490/GO, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 31/08/2017).

Importa registrar que,
no âmbito do Tribunal de Justiça de São Paulo, o reconhecimento de abusividade da negativa de cobertura sob o fundamento de o plano não ser regulamentado (anterior à lei dos planos de saúde) se mostra pacificado por meio da Súmula 100. E, ainda que esta não se aplique obrigatoriamente ao caso dos autos (não constitui precedente),
serve como parâmetro para o presente julgamento.

Vejamos:

Súmula
100
: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.

Plano de saúde – Contrato anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado ao regime por ela instituído – Negativa, pela operadora do plano de saúde, da realização de exame de ressonância magnética, sob a alegação de que não há cobertura contratual –
Contrato, no entanto, que é de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, submete-se às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, como o Código de Defesa do Consumidor
– Aplicação da Súmula nº 100 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo –
Abusividade, nos termos do art. 51, caput, inciso IV, c/c o § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada
, da cláusula contratual que supostamente exclui a cobertura de ressonância magnética, porquanto se trata de exame associado a enfermidade coberta pelo contrato e expressamente prescrito pelo médico assistente – Aplicação da Súmula nº 96 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Exame, ademais, que não está expressamente excluído da cobertura contratual, devendo apenas ser submetido previamente à Seguradora, que poderá autorizar o pagamento ou o reembolso das despesas decorrentes, desde que entenda estar ele coberto pelo plano contratado (cf. cláusula 8.1, letra "h", do instrumento contratual) – Despesas não cobertas que estão relacionadas na cláusula 9 do instrumento contratual – Cláusulas contratuais que devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor – Sentença recorrida mantida por seus próprios fundamentos – Recurso inominado improvido – Condenação da recorrente, pela sucumbência recursal, ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% do valor corrigido da causa. (TJSP; Recurso Inominado Cível 1014900-64.2019.8.26.0564; Relator (a): Leonardo Caccavali Macedo; Órgão Julgador: 2ª Turma Cível; Foro de São Bernardo do Campo - Vara do Juizado Especial Cível; Data do Julgamento: 19/02/2020; Data de Registro: 19/02/2020).

Nesse sentido, da
análise do conjunto fático-probatório
,
nota-se que a
R
ecorr
ente deixou de
junt
ar

aos autos
prova de que notificou o Recorrido
d
a possibilidade de adaptação do plano para regulamentado, não cumprindo o que determina a jurisprudência da qual me filio.

Com efeito
,
apesar de o contrato do Recorrido ter sido pactuado em momento anterior à Lei 9656/98 e possuir cláusula restritiva quanto ao fornecimento de lente intraocular, pode-se, com base no CDC, aferir abusividade contratual nos planos anteriores àquela norma.

Ao analisar o contrato,
consta da cláusula VI, que será assegurado ao contratante assistência médico-hospitalar em cirurgias gerais, oftalmologia e etc,
porém, mais adiante, na cláusula VII, item 'n', o contratado não assegura o fornecimento da lente intraocular.

Ora, se o contrato prevê assistência médico-hospitalar em cirurgias gerais e em áreas específicas como oftalmologia, resta claro que deverá arcar com todos os materiais inerentes e essenciais para realização adequada e total do procedimento.

Desta feita,
a restrição contratual ao fornecimento de lente intraocular é indiscutivelmente ABUSIVA, haja vista ser o material pleiteado essencial e indispensável para o procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde, bem como ser necessário para manutenção da saúde e visão do autor.

Afastada a cláusula restritiva ao pronto restabelecimento da saúde do recorrido, revela-se causadora de dano moral a negativa do fornecimento da prótese ocular sem a qual a cirurgia não poderia ser feita, conquanto é evidente a aflição e angústia que tal negativa provoca no cidadão contratante do plano.

Nesse sentido, a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) não se mostra exorbitante, tampouco desproporcional à gravidade do dano sofrido, tendo em vista a finalidade de satisfação pecuniária bem como o caráter pedagógico da condenação.

Voto,
então,
pela manutenção da
r.
sentença
pelos seus próprios fundamentos.

Ante o exposto,
CONHEÇO

do recurso interposto,
mas

LHE
NEGO
PROVIMENTO.

CONDENO
a Recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que se fixa em 20% (vinte por cento) do valor da condenação, nos termos do artigo 55, da Lei 9.099/95.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)