Tribunal: TJES
Processo: 5004287-19.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-07-17

Ementa:
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DAS SESSÕES -
RECURSO
DES
PROVIDO
.

1. A parte agravada, diagnosticada com transtorno do espectro autista (CID10:F84.0/CID 11: 6A02.Z), ajuizou demanda reparatória pois, segundo alega, o Plano de Saúde deixou de reembolsar os valores gastos com o tratamento prescrito pelo seu médico, não existindo na localidade em que reside médicos da rede credenciada.

2. A alegação de ser legítima a recusa em razão de o profissional não integrar a rede credenciada não se sustenta, tendo o Superior Tribunal de Justiça pacificado o entendimento de que, sendo a enfermidade coberta pelo plano, descabe a negativa de cobertura do tratamento recomendado pelo médico assistente, vez que a escolha deste ocorreu em razão da adequação ao quadro clínico da parte demandante.

3. Não possuindo a Operadora de Plano de Saúde profissional credenciado no local, cabível o pretendido reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo autor com o tratamento prescrito pelo seu médico.

4. A Resolução Normativa ANS 469/2021 alterou a Resolução Normativa RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

5. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

6. Recurso Desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5004287-19.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: DIOGENES KLEIN MARCULINO e outros
RELATOR(A):MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DAS SESSÕES -
RECURSO
DES
PROVIDO
.

1. A parte agravada, diagnosticada com transtorno do espectro autista (CID10:F84.0/CID 11: 6A02.Z), ajuizou demanda reparatória pois, segundo alega, o Plano de Saúde deixou de reembolsar os valores gastos com o tratamento prescrito pelo seu médico, não existindo na localidade em que reside médicos da rede credenciada.

2. A alegação de ser legítima a recusa em razão de o profissional não integrar a rede credenciada não se sustenta, tendo o Superior Tribunal de Justiça pacificado o entendimento de que, sendo a enfermidade coberta pelo plano, descabe a negativa de cobertura do tratamento recomendado pelo médico assistente, vez que a escolha deste ocorreu em razão da adequação ao quadro clínico da parte demandante.

3. Não possuindo a Operadora de Plano de Saúde profissional credenciado no local, cabível o pretendido reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo autor com o tratamento prescrito pelo seu médico.

4. A Resolução Normativa ANS 469/2021 alterou a Resolução Normativa RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

5. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

6. Recurso Desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 027 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 017 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
017 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

Cuida-se de recurso de

AGRAVO DE INSTRUMENTO

interposto por

UNIMED
VITÓRIA
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em face da r. decisão, proferida pelo MM Juiz de Direito da 1ª Vara de Domingos Martins, nos autos da ação de reparação de danos materiais e morais ajuizada por

H.Z.K., menor, devidamente representado por seus genitores
,
que determinou que a Operadora custeie/disponibilize, em dez dias, mediante a solicitação prévia dos autores, o tratamento de que necessite a criança, sem limitações de sessões, no Município de Domingos Martins/ES ou em Município limítrofe, conforme prescrição dos profissionais médicos, sob pena de multa diária.

Em suas razões (id. 4838259) aponta a recorrente, inicialmente, que não possui obrigação de custear o tratamento domiciliar, havendo expressa exclusão contratual.

Prossegue afirmando que o tratamento escolar incumbe ao Estado, também não incumbindo à Operadora disponibilizar profissional para acompanhamento do menor.

Destaca que o tratamento pleiteado na exordial foi autorizado na esfera administrativa, devendo ser destacado, contudo, que o médico assistente não é cooperado, sendo legítima a recusa da autorização.

Pleiteia, ao final, a concessão do efeito suspensivo, vez que compelida a fornecer tratamento médico em total afronta ao contrato firmado.

O pedido de efeito suspensivo restou indeferido pela decisão id. 4843276.

Contrarrazões id. 5093573 pugnando pelo desprovimento do recurso.

No mesmo sentido se manifestou a Procuradoria de Justiça (id. 5265770).

É o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória-ES, 27 de junho de 2023.

MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

Desembargador
a Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, cuida-se de recurso de

AGRAVO DE INSTRUMENTO

interposto por

UNIMED
VITÓRIA
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em face da r. decisão, proferida pelo MM Juiz de Direito da 1ª Vara de Domingos Martins, nos autos da ação de reparação de danos materiais e morais ajuizada por

H.Z.K., menor, devidamente representado por seus genitores
,
que determinou que a Operadora custeie/disponibilize, em dez dias, mediante a solicitação prévia dos autores, o tratamento de que necessite a criança, sem limitações de sessões, no Município de Domingos Martins/ES ou em Município limítrofe, conforme prescrição dos profissionais médicos, sob pena de multa diária.

Em suas razões (id. 4838259) aponta a recorrente, em síntese, que não possui obrigação de custear o tratamento domiciliar, havendo expressa exclusão contratual. Destaca que o tratamento escolar incumbe ao Estado, também não incumbindo à Operadora disponibilizar profissional para acompanhamento do menor.

Afirma, também, que o tratamento pleiteado na exordial foi autorizado na esfera administrativa, devendo ser destacado, contudo, que o médico assistente não é cooperado, sendo legítima a recusa da autorização.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito recursal.

Com o intuito de nortear o julgamento, relembro que a parte agravada, diagnosticada com transtorno do espectro autista (CID10:F84.0/CID 11: 6A02.Z), ajuizou demanda reparatória pois, segundo alega, o Plano de Saúde deixou de reembolsar os valores gastos com o tratamento prescrito pelo seu médico, não existindo na localidade em que reside médicos da rede credenciada.

Inicialmente, como já destacado no momento da análise liminar, não verifico interesse recursal no tocante ao tratamento domiciliar/escolar, vez que não deferido pelo Juízo
a quo.

Não obstante constar no laudo médico a necessidade de
submissão à terapia comportamental pela abordagem Análise Comportamental Aplicada (ABA), com carga horária mínima de 12 (doze) horas semanais (atendimento em clínica, domiciliar e escolar),
a petição inicial não contempla referidas modalidades, consoante narrado pelo autor e demonstrado no item 3.1, tratando-se, tão somente, de consultas em clínicas especializadas.

Dito isso, entendo que a alegação de ser legítima a recusa em razão de o profissional não integrar a rede credenciada não se sustenta, tendo o Superior Tribunal de Justiça pacificado o entendimento de que, sendo a enfermidade coberta pelo plano, descabe a negativa de cobertura do tratamento recomendado pelo médico assistente, vez que a escolha deste ocorreu em razão da adequação ao quadro clínico da parte demandante.

Desse modo, não possuindo a Operadora de Plano de Saúde profissional credenciado no local, cabível o pretendido reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo autor com o tratamento prescrito pelo seu médico.

Sobre a Análise Comportamental Aplicada (ABA), relembro que a Resolução Normativa ANS 469/2021 alterou a Resolução Normativa RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Em paralelo, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

Confira-se, a propósito, recentes julgados do STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. RECUSA. SÚMULA 83/STJ. OFENSA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. JULGAMENTO CONTRÁRIO AOS INTERESSES DA PARTE. DECISÃO LIMINAR. REQUISITOS PRESENTES. SÚMULA 735/STF. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

(...)

4. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

5. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.245.946/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 22/5/2023.)

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

(...)

2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA."

3. O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ.
(...)

(AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023.)

Como se verifica, a decisão agravada vai ao encontro do mais recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça sobre a matéria, revelando-se ilegal a negativa da operadora.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO
PROVIMENTO.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanhar a eminente Relatora - Sessão dia 11/07/2023