Tribunal: TJES
Processo: 5008218-30.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-12-06

Ementa:
EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO EM CLÍNICA CREDENCIADA. REGIÃO DE SAÚDE DA PRESTADORA. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO NO DOMICÍLIO DA PARTE RECORRIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência deste sodalício,
“[...]Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS, “estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP) 3- Somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência ou no Município limítrofe é que se admite a indicação de “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município” (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), de maneira que, diversamente do que tenta convencer a Operadora Agravante, a indicação de profissional na região de saúde figura como última opção, haja vista a primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência.[...]” (TJES. Agravo de instrumento nº 5005666-92.2023.8.08.0000, Relator Desembargador ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, Data: 29/09/2023)

2. No caso dos autos,
a própria agravante reconhece que no município de Guarapari onde reside a criança agravada, que foi diagnosticada com síndrome de
down
, transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno de oposição e desafio, não há prestador de serviço para o fornecimento de tratamento multidisciplinar necessário para ela.

3. Além disso, a hipótese denota a existência de
periculum in mora
inverso que justifica a concessão da tutela de urgência pelo Juízo de origem.

4. Agravo de Instrumento desprovido.

Vitória, 28 de novembro de 2023.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008218-30.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: Y. L. D. A.

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO EM CLÍNICA CREDENCIADA. REGIÃO DE SAÚDE DA PRESTADORA. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO NO DOMICÍLIO DA PARTE RECORRIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência deste sodalício,
“[...]Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS, “estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP) 3- Somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência ou no Município limítrofe é que se admite a indicação de “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município” (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), de maneira que, diversamente do que tenta convencer a Operadora Agravante, a indicação de profissional na região de saúde figura como última opção, haja vista a primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência.[...]” (TJES. Agravo de instrumento nº 5005666-92.2023.8.08.0000, Relator Desembargador ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, Data: 29/09/2023)

2. No caso dos autos,
a própria agravante reconhece que no município de Guarapari onde reside a criança agravada, que foi diagnosticada com síndrome de
down
, transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno de oposição e desafio, não há prestador de serviço para o fornecimento de tratamento multidisciplinar necessário para ela.

3. Além disso, a hipótese denota a existência de
periculum in mora
inverso que justifica a concessão da tutela de urgência pelo Juízo de origem.

4. Agravo de Instrumento desprovido.

Vitória, 28 de novembro de 2023.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Agravo de Instrumento nº 5008218-30.2023.8.08.0000

Agravante:

Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Agravada:

Y. L. D. A. (Rep. por sua genitora Tatiane Lemos Perdigão)

Relatora:

Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida pela MM. Juíza de Direito da 2ª Vara Cível de Guarapari-ES, por meio da qual deferiu a tutela provisória de urgência
“para determinar à parte requerida que, no prazo de 10 (dez) dias:
I)
comprove nos autos a autorização para realização do tratamento a que a parte autora deve ser submetida, observando a forma prescrita no laudo ID 25276323, salvo no que se refere ao acompanhante terapêutico para período escolar, em prestador de serviço integrante da rede assistencial, seja no município de domicílio da parte ou em município limítrofe, devendo todo o tratamento ser realizado pelo mesmo prestador de serviço; e
II)
na eventual indisponibilidade de prestador nos moldes delineados no
item I
, comprove nos autos a autorização para realização do tratamento a que a parte autora deve ser submetida em clínica não integrante da rede assistencial situada em Guarapari/ES, ou, caso não haja, em município limítrofe, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador de serviços, devendo todo o tratamento prescrito ser realizado pelo mesmo prestador de serviços na vigência do plano de cuidados, observando as determinações contidas nesta decisão a cada renovação, até ulterior deliberação deste juízo.[...]”.
(ID.
27292666)

Em seu recurso, a agravante pretende a reforma da decisão, sustentando, basicamente,
“[...]que obrigar o plano de saúde a custear o tratamento somente no município de origem da parte Agravada ou em município limítrofe, quando há a possibilidade de ser realizado em região de saúde em Vitória/ES, na clínica PROTEA (Vitória), inclusive por embasamento técnico da ANS, traz custos adicionais, pois somente há a possibilidade ser custeado por profissionais particulares, já que a operadora não possui rede credenciada no município que reside a parte Agravada, na forma prevista na RN 566 da ANS[...]”.
Acrescenta que
“[...]A regulamentação dada pela ANS através da Resolução Normativa 566 da ANS (antiga RN 259 da ANS), em seu art. 5º, II, refuta que a Operadora poderá ofertar o prestador no conjunto de municípios, denominados Regiões de Saúde, no qual o beneficiário faça parte[...].”
Aduz que
“[...]como o município de Guarapari e Vitória fazem parte da mesma região de saúde, está correto o retorno da Unimed Vitória orientando a mãe da beneficiária a agendar as terapias em qualquer uma das clínicas credenciadas na mesma região de saúde[...]”
. Por fim, pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da decisão impugnada. (ID. 5560452)

Ao proferir a decisão ID. 5573915 indeferi o pedido de atribuição de efeito suspensivo.

Parecer Ministerial pelo desprovimento do recurso (ID. 6151956).

Sem contrarrazões.

Vitória, 06 de novembro de 2023.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme consta do breve relato, a hipótese versa sobre agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida pela MM. Juíza de Direito da 2ª Vara Cível de Guarapari-ES, por meio da qual deferiu a tutela provisória de urgência
“para determinar à parte requerida que, no prazo de 10 (dez) dias:
I)
comprove nos autos a autorização para realização do tratamento a que a parte autora deve ser submetida, observando a forma prescrita no laudo ID 25276323, salvo no que se refere ao acompanhante terapêutico para período escolar, em prestador de serviço integrante da rede assistencial, seja no município de domicílio da parte ou em município limítrofe, devendo todo o tratamento ser realizado pelo mesmo prestador de serviço; e
II)
na eventual indisponibilidade de prestador nos moldes delineados no
item I
, comprove nos autos a autorização para realização do tratamento a que a parte autora deve ser submetida em clínica não integrante da rede assistencial situada em Guarapari/ES, ou, caso não haja, em município limítrofe, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador de serviços, devendo todo o tratamento prescrito ser realizado pelo mesmo prestador de serviços na vigência do plano de cuidados, observando as determinações contidas nesta decisão a cada renovação, até ulterior deliberação deste juízo.[...]”.
(ID.
27292666)

Em seu recurso, a agravante pretende a reforma da decisão sustentando basicamente,
“[...]que obrigar o plano de saúde a custear o tratamento somente no município de origem da parte Agravada ou em município limítrofe, quando há a possibilidade de ser realizado em região de saúde em Vitória/ES, na clínica PROTEA (Vitória), inclusive por embasamento técnico da ANS, traz custos adicionais, pois somente há a possibilidade ser custeado por profissionais particulares, já que a operadora não possui rede credenciada no município que reside a parte Agravada, na forma prevista na RN 566 da ANS[...]”.
Acrescenta que
“[...]A regulamentação dada pela ANS através da Resolução Normativa 566 da ANS (antiga RN 259 da ANS), em seu art. 5º, II, refuta que a Operadora poderá ofertar o prestador no conjunto de municípios, denominados Regiões de Saúde, no qual o beneficiário faça parte[...].”
Aduz que
“[...]como o município de Guarapari e Vitória fazem parte da mesma região de saúde, está correto o retorno da Unimed Vitória orientando a mãe da beneficiária a agendar as terapias em qualquer uma das clínicas credenciadas na mesma região de saúde[...]”
. (ID. 5560452)

Ao proferir a decisão ID. 5573915 entendi por bem indeferir o pedido de atribuição de efeito suspensivo e agora, quando da análise do mérito recursal, tenho que melhor sorte não alberga o recorrente.

Ocorre que ao proferir a referida decisão ressaltei que a própria agravante reconhece que no município de Guarapari onde reside a criança agravada, que foi diagnosticada com síndrome de
down
, transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno de oposição e desafio, não há prestador de serviço para o fornecimento de tratamento multidisciplinar necessário para ela.

Aliás, em demanda diversa envolvendo a própria agravante, esta Corte Estadual
entendeu que
“[...]Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS, “estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP) 3- Somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência ou no Município limítrofe é que se admite a indicação de “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município” (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), de maneira que, diversamente do que tenta convencer a Operadora Agravante, a indicação de profissional na região de saúde figura como última opção, haja vista a primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência. 4- Recurso conhecido e desprovido.” (TJES. Agravo de instrumento nº 5005666-92.2023.8.08.0000, Relator Desembargador ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, Data: 29/09/2023)

A propósito, ademais, atente-se para a jurisprudência deste sodalício ao analisar caso assemelhado ao que se aprecia:

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO – GARANTIA DE ATENDIMENTO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA - RECURSO DESPROVIDO.

1. O autor da demanda, contando com 07 anos de idade, foi diagnosticado como portador de grau severo do espectro autista, necessitando de sessões semanais de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.

2. A resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, é expressa ao determinar o acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar.

3. No caso ora em discussão, restou incontroverso que não existe no Município de Domingos Martins prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado, incidindo, portanto, o disposto no artigo 2º, que determina a prestação no município do beneficiário.

4. A norma administrativa em questão agrupou municípios limítrofes nas chamadas “Regiões de Saúde”, entendendo a Agravante que a disponibilização de profissional na respectiva região seria suficiente à exoneração de sua responsabilidade. Todavia, referido entendimento não se sustenta, devendo a questão ser analisada em cada caso concreto, à luz do diploma consumerista e do Princípio da Razoabilidade.

5. Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.

6. Recurso desprovido.” (TJES. Agravo de instrumento nº 5008406-23.2023.8.08.0000, Relator Desembargador MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível, Data: 02/10/2023)

Por fim, anoto que o
periculum in mora
na hipótese dos autos é inverso, porque milita em favor da parte agravada, tendo em vista tratar-se de criança diagnosticada com síndrome de
down
, transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno de oposição e desafio, já atendida em clínica próxima ao seu domicílio, de modo que a alteração para atendimento em rede localizada em Vitória-ES, não só terá o potencial para comprometer a evolução do tratamento quanto à própria viabilidade dele, em razão do tempo e das despesas com deslocamentos.

Nesse contexto,
nego provimento
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão do dia 28.11.2023

Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior: Acompanhar a Relatora.