Tribunal: TJES
Processo: 5002777-68.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-06-05

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU –
PLANO DE SAÚDE
–
AUTISMO – TRATAMENTO PELO

MÉTODO ABA
–
AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA
–
DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE DA PRESTADORA
–
CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA
– IMPOSSIBILIDADE –

RECURSO CONHECIDO E
IM
PROVIDO.

1.
Em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência. Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.

2
.
No presente caso, entretanto, verifica-se que a recorrida não se furtou ao oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença, mas tão somente se nega a custear procedimento com as equipes e profissionais não credenciados ao plano de saúde, eleitos deliberadamente pelo paciente, sob a escusa da existência de profissionais, em tese, mais capacitados na prestadora por ele sugerida, circunstância não oponível à operadora de saúde requerida.

3
.
Como se extrai do processo de origem, a terapia pretendida pelo agravante foi indicada pela Dra. Rafaela Rodrigues Coppo, neurologista pediátrica. Como consta dos autos, o tratamento foi devidamente autorizado pelo recorrido e vinha sendo prestado pela clínica credenciada pelo Plano de Saúde. Portanto, não há negativa à cobertura do tratamento de saúde.

4
.
Na situação sob apreciação, os elementos até então coligidos aos autos não são aptos para comprovar a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde para os fins almejados pelo agravante, razão pela qual deve subsistir a r. decisão recorrida.

5
.
Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5002777-68.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: Em segredo de justiça
AGRAVADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RELATOR(A):FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU –
PLANO DE SAÚDE
–
AUTISMO – TRATAMENTO PELO

MÉTODO ABA
–
AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA
–
DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE DA PRESTADORA
–
CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA
– IMPOSSIBILIDADE –

RECURSO CONHECIDO E
IM
PROVIDO.

1.
Em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência. Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.

2
.
No presente caso, entretanto, verifica-se que a recorrida não se furtou ao oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença, mas tão somente se nega a custear procedimento com as equipes e profissionais não credenciados ao plano de saúde, eleitos deliberadamente pelo paciente, sob a escusa da existência de profissionais, em tese, mais capacitados na prestadora por ele sugerida, circunstância não oponível à operadora de saúde requerida.

3
.
Como se extrai do processo de origem, a terapia pretendida pelo agravante foi indicada pela Dra. Rafaela Rodrigues Coppo, neurologista pediátrica. Como consta dos autos, o tratamento foi devidamente autorizado pelo recorrido e vinha sendo prestado pela clínica credenciada pelo Plano de Saúde. Portanto, não há negativa à cobertura do tratamento de saúde.

4
.
Na situação sob apreciação, os elementos até então coligidos aos autos não são aptos para comprovar a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde para os fins almejados pelo agravante, razão pela qual deve subsistir a r. decisão recorrida.

5
.
Recurso conhecido e improvido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do eminente Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 026 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 029 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal
VOTOS VOGAIS
026 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, trata-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação de tutela recursal, interposto por
E. V. P
, em face da decisão (ID 4560968), proferida pelo douto magistrado da 3ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica/ES – Comarca da Capital, que, nos autos da “
ação de obrigação de fazer
com pedido de tutela antecipada
c/c
danos morais
” que move em face de
SAMP ESPIRITO SANTO ASSIST
Ê
NCIA MEDICA LTDA.
,

indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência destinado a compelir a requerida a custear o tratamento na clínica indicada pelo requerente.

Em suas razões recursais (ID 2307999), expõe o agravante, em síntese:
(I)

“
o
agravante é beneficiário do plano de saúde Agravado, faz tratamento na CLÍNICA ENVOLVE INTERVENÇÃO EM ABA LTDA, especialista na terapia ABA, desde janeiro/2019, apresentando boa evolução. Acontece que o Agravante no dia 24/11/2022 recebeu comunicado que a partir do dia 30.11.2022 as atividades com referida clínica seriam encerradas devido ao seu descredenciamento”;
(
I
I)
“o Agravante não conseguiu reiniciar a terapia ABA em outra clínica ‘disponibilizad
a
’ pela Agravada”;
(I
I
I)

“A prova inequívoca decorre de toda a documentação anexada com a inicial, em que o Agravante demonstra ser portador Transtorno do Espectro Autista, de modo que, em decorrência do descredenciamento da Clínica a qual vinha fazendo tratamento em terapia ABA, teve seu tratamento paralisado, que vem causando uma série de transtornos à saúde do Agravante, uma vez que vem tendo perda nos marcos do desenvolvimento já alcançados, além dos problemas que causam comprometimento de ordem emocional, social e psicológica”;
(I
V
)

“é figurado como abusiva, a negativa da Agravada, segundo a qual descredenciou Clínica Envolver sem proporcionar em sua rede referenciada clínica que assegure o tratamento indicado pelo médico assistente, com condições de seguir o plano terapêutico de modo integral, multidisciplinar e coordenado.”
;
(V)

“
c
aracterizado está pelas provas inequívocas e a verossimilhança do alegado, o fundado receio de dano irreparável e de difícil reparação, uma vez que o transcorrer do tempo é de suma importância, que em face da suspensão do tratamento, a morosidade da Agravada, em autorizar a continuidade do tratamento, podem causar sequelas irreparáveis ao Agravante, vide laudo médico que demonstram o estado físico e psicológico do Agravante e, atestam da extrema necessidade da continuidade no tratamento já iniciado.”
.

Com base nestes fundamentos, requer, nos termos do artigo 1.019, I, do CPC, que seja concedido efeito ativo ao recurso
“
determinando-se que a Agravada, autorize e custeie integralmente por tempo indeterminado e de maneira ininterrupta o tratamento de terapia ABA fornecido pela clínica ENVOLVE INTERVENÇÃO ABA LTDA., exatamente conforme a indicação médica acostada nos autos, até disponibilizar em sua rede referenciada clínica que assegure o tratamento indicado pelo médico assistente, com condições de seguir o plano terapêutico de modo integral, multidisciplinar e coordenado, sob pena de multa cominatória fixada em R$ 3.000,00 (três mil reais) por dia de descumprimento”.

Proferida decisão no evento nº 4570208, indeferindo o pleito de antecipação de tutela recursal.

A presente irresignação tangencia questão referente à disponibilidade de recursos humanos da operadora de saúde para oferecer tal tratamento,
reputados insuficientes pelo recorrente
.

Como se extrai do processo de origem, a terapia pretendida pelo agravante foi indicada pela Dra. Rafaela Rodrigues Coppo, neurologista pediátrica.

Como consta dos autos, o tratamento foi devidamente autorizado pelo recorrido e vinha sendo prestado pela clínica credenciada pelo Plano de Saúde. Portanto, não há negativa à cobertura do tratamento de saúde.

Observa-se, ademais, que houve um comunicado prévio emitido pela agravada sobre o descredenciamento da clínica que prestava o tratamento ao agravante, conforme ID 20090143 dos autos de origem:

Comunicamos que a partir do dia 30/11/2022 serão encerrados as atividades e atendimentos pelo prestador ENVOLVE INTERVENCAO EM ABA LTDA.

A Samp Assistências Médicas por meio desse informa que prestará todo apoio e suporte aos nossos beneficiários(as), para realização dos acolhimentos, direcionamentos ao prestador credenciado para continuidade de tratamento o mais breve possível.

Ressaltamos que o novo prestador já está contatando os beneficiários; caso o contato ainda não tenha ocorrido, pedimos por gentileza sinalizar a operadora imediatamente para as devidas providências

Ressalte-se que no comunicado emitido pela própria agravada consta expressamente que o tratamento de saúde não será interrompido mas que haverá um redirecionamento dos pacientes para outras clínicas dentro da rede credenciada.

Conclui-se, desse modo, que a recorrida não se furtou ao oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença.

Anoto que os simples “prints” de telas do celular da genitora do recorrente em que aparentemente conversa com uma central de regulação do Plano de Saúde não são aptos a demonstrar a paralisação ou recusa na realização do tratamento.

Observo que diante das provas colacionadas aos autos que não permitem antever a recusa da operadora de saúde recorrida e tampouco a ausência de clínicas aptas a oferecer o tratamento na rede credenciada, não há como determinar, que a recorrida custeie procedimento com as equipes e profissionais não credenciados ao plano de saúde, eleitos deliberadamente pelo paciente.

Em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência. Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de
situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada
, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.

No presente caso, entretanto, verifica-se que a recorrida não se furtou ao oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença, mas tão somente se nega a custear procedimento com as equipes e profissionais não credenciados ao plano de saúde, eleitos deliberadamente pelo paciente, sob a escusa da existência de profissionais, em tese, mais capacitados na prestadora por ele sugerida, circunstância não oponível à operadora de saúde requerida.

Reitere-se que não houve recusa da operadora de saúde em fornecer o tratamento almejado, mas sim rejeição do autor, ora agravante, aos profissionais indicados habilitados para oferecê-lo, o que não é tolerado pelas normas que regem os contratos de saúde suplementar.

Note-se que o segurado que elege profissionais não credenciados pelo plano de saúde contratado assume o dever de custear o tratamento, cabendo-lhe, tão somente, em casos excepcionais, o reembolso nos limites estabelecidos pelo contrato, conforme entendimento sufragado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL – AÇÃO CONDENATÓRIA – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO REQUERENTE. 1. As questões postas à discussão foram dirimidas pelo órgão julgador de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, portanto, deve ser afastada a alegada violação aos artigos 489 e 1.022 do CPC/15. Precedentes. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 2.1. Derruir as conclusões assentadas pelo Tribunal local acerca da inexistência de tais situações excepcionais demandaria revolvimento de matéria probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1289621/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021)

Os elementos coligidos aos autos não são aptos para comprovar a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde para os fins almejados pelo agravante, razão pela qual deve subsistir a r. decisão recorrida.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do presente recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO VISTA

Eminentes Desembargadores, cuidam os autos de agravo de instrumento interposto por
E. V. P
, em face da decisão proferida pelo douto magistrado do Juízo de Direito da 3ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica/ES – Comarca da Capital, que, nos autos da “
ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada c/c danos morais
” que move em face de
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA.
,

indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência destinado a compelir a requerida a custear o tratamento na clínica indicada pelo requerente.

Verifico que o voto do Eminente Desembargador Relator
Fernando Estevam Bravim Ruy
não não comunga com o entendimento que perfilho, razão pela qual divirjo para dar provimento em parte ao agravo de instrumento, para que
a prestação do serviço/tratamento
seja continuado

fora d
a rede credenciada,
porém,
limitada
a
os valores de tabela da
referida

rede.

Na hipótese vertente verifica-se que o agravante, beneficiário do plano de saúde do agravado, precisa manter o tratamento de forma regular, considerando a gravidade da doença que lhe acomete, Transtorno do Espectro Autista, sob pena de regressão do seu quadro clínico.

A parte requerente afirma que a requerida indica outra clínica credenciada, no entanto, esclarece o agravante que ”
não conseguiu reiniciar a terapia ABA em outra clínica ‘disponibilizada’ pela Agravada”
.

Em que pese, nesta fase preambular, demandar uma complexa avaliação acerca da equivalência da clínica indicada pela requerida e a Clínica Envolve, por tal fato demandar instrução probatória, tenho que, neste momento processual, por precaução, o provimento em parte do recurso se impõe, a fim de evitar danos irreversíveis à criança, considerando a necessidade de não se interromper o tratamento que vem realizando desde o ano de 2019.

Como muito bem pontou o voto condutor, não desconheço que o atendimento ao usuário do plano de saúde, a princípio, deve ser realizado na rede própria ou credenciada, excetuadas as situações excepcionais, como a inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente e hipóteses de emergência e urgência da internação.

Por outro lado, é assente na jurisprudência deste E. Sodalício e do Colendo Superior Tribunal de Justiça que
é abusiva a cláusula excludente dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento prescrito pelo médico

(TJES, Classe: Apelação, 004150004564, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/07/2019, Data da Publicação no Diário: 18/07/2019.

Com efeito, não compete à Operadora do Plano de Saúde realizar qualquer juízo de valor a respeito do tratamento adequado para a patologia do beneficiário do contrato, já que essa escolha cabe exclusivamente ao profissional médico que acompanha o usuário.

Na hipótese, analisando os documentos do processo originário, denota-se que a agravada se encontra em tratamento regular de terapia ABA
,
tendo iniciado o tratamento na Clínica Envolve Intervenção em ABA Ltda desde janeiro de 2019, com indicação da Dra. Rafaela Rodrigues Coppo, neurologista pediátrica.

Contudo, verifica-se que, de acordo com o agravante (ID nº 4560944), o descredenciamento da clínica de forma abrupta pode acarretar regressão no seu tratamento, visto que a agravada não proporcionou
“em sua rede referenciada clínica que assegure o tratamento indicado pelo médico assistente, com condições de seguir o plano terapêutico de modo integral, multidisciplinar e coordenado”
.

Destaque-se que, em situações como essa, acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior à agravada do que os reflexos econômicos que serão suportados pela
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA
, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.

Nesse sentido, colaciono precedente deste eg. Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ENFERMIDADE COBERTA. NEGATIVA INDEVIDA. TABELA UNIMED. RECURSO DESPROVIDO. 1) A Lei nº 12.764/2012, instituidora da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, além de coibir qualquer espécie de discriminação contra os portadores desse quadro clínico, garantindo-lhes o direito de não serem impedidos de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, e ainda assegura-lhes o atendimento multiprofissional. 2) O C.STJ consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o segurado, incluindo, os tratamentos chamados experimentais. Precedentes. 3) Exsurge dos laudos e relatórios juntados aos autos a plausibilidade do direito ao tratamento pleiteado, estando a decisão agravada subsidiada pelo art. 300, CPC. (...). (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024189011596, Relator : ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 23/04/2019, Data da Publicação no Diário: 03/05/2019)

Outrossim, caso na demanda originária reste comprovada a inexistência do direito perseguido pela agravante, poderá a
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA,
perseguir a restituição dos valores que entender devidos, nos termos do Art. 302, I, do Código de Processo Civil.

Com relação ao pedido alternativo para
a prestação do serviço/tratamento fora da rede credenciada, seja limitada os valores de tabela da Rede Credenciada
, já possuo entendimento firmado quanto à matéria no sentido de que “
a solução mais adequada à hipótese em apreço reside, ao menos por ora, na limitação dos pagamentos das consultas pleiteadas à tabela de referência do plano contratado, cuja viabilidade depende da existência de custos preestabelecidos”
(TJES, Classe: Embargos de Declaração Cível AI, 035209000708, Relator: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/09/2021, Data da Publicação no Diário: 27/09/2021).

Diante de todo exposto e rogando vênia ao Eminente Desembargador Relator,
CONHE
ÇO

e
DOU

PARCIAL
PROVIMENTO
ao presente recurso, para determinar que
a
agravada mantenha a
prestação do tratamento
regular de terapia ABA
na Clínica Envolve
Intervenção em ABA Ltda
,
ou seja,
fora da rede credenciada,
porém com limitação d
os valores de tabela
de referência do plano contratado.

É como voto.

Acompanho o relator.