Tribunal: TJES
Processo: 5010659-18.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO
Órgão julgador: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-06-12

Ementa:
ACÓRDÃO

AGRAVO
DE INSTRUMENTO.
CLÍNICA QUE NÃO FAZ PARTE DA REDE CREDENCIADA DO PLANO DE SAÚDE
. BENEFICIÁRIA QUE SE ENCONTRA EM TRATAMENTO DE CÂNCER.“
PERICULUM IN MORA”
QUE MILITA EM FAVOR DA BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE.
RECURSO CONHECIDO E
DESPROVIDO.

1.
O atendimento ao usuário do plano de saúde, a princípio, deve ser realizado na rede própria ou credenciada, excetuadas as situações excepcionais, como a inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente e hipóteses de emergência e urgência da internação.

2.
É assente na jurisprudência deste E. Sodalício e do Colendo Superior Tribunal de Justiça que “
é abusiva a cláusula excludente dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento prescrito pelo médico”

(TJES, Classe: Apelação, 004150004564, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/07/2019, Data da Publicação no Diário: 18/07/2019.

3.
Hipótese na qual os documentos colacionados aos autos demonstram que a parte autora, beneficiária do plano de saúde, encontra-se em tratamento de carcinoma de mama, sendo que a interrupção do tratamento atual gera risco de progressão tumoral, piora clínica e até com possibilidade de morte, o que demonstra a importância da continuidade do protocolo que está sendo adotado pelo médico que acompanha a paciente na Clínica de Especialidades.

4.
Em situações como esta, acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior à autora do que os reflexos econômicos que serão suportados pela agravante, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo. Precedentes do TJES.

5
.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010659-18.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE:
PREMIUM SAÚDE EIRELI - ME
AGRAVADO:
ANA PAULA WAN DER MAAS ROQUE
RELATOR(A):
DES. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

AGRAVO
DE INSTRUMENTO.
CLÍNICA QUE NÃO FAZ PARTE DA REDE CREDENCIADA DO PLANO DE SAÚDE
. BENEFICIÁRIA QUE SE ENCONTRA EM TRATAMENTO DE CÂNCER.“
PERICULUM IN MORA”
QUE MILITA EM FAVOR DA BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE.
RECURSO CONHECIDO E
DESPROVIDO.

1.
O atendimento ao usuário do plano de saúde, a princípio, deve ser realizado na rede própria ou credenciada, excetuadas as situações excepcionais, como a inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente e hipóteses de emergência e urgência da internação.

2.
É assente na jurisprudência deste E. Sodalício e do Colendo Superior Tribunal de Justiça que “
é abusiva a cláusula excludente dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento prescrito pelo médico”

(TJES, Classe: Apelação, 004150004564, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/07/2019, Data da Publicação no Diário: 18/07/2019.

3.
Hipótese na qual os documentos colacionados aos autos demonstram que a parte autora, beneficiária do plano de saúde, encontra-se em tratamento de carcinoma de mama, sendo que a interrupção do tratamento atual gera risco de progressão tumoral, piora clínica e até com possibilidade de morte, o que demonstra a importância da continuidade do protocolo que está sendo adotado pelo médico que acompanha a paciente na Clínica de Especialidades.

4.
Em situações como esta, acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior à autora do que os reflexos econômicos que serão suportados pela agravante, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo. Precedentes do TJES.

5
.
Recurso conhecido e desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 029 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Relator / 004 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal / 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

PROCESSO Nº
5010659-18.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE:
PREMIUM SAÚDE EIRELI - ME
AGRAVADO:
ANA PAULA WAN DER MAAS ROQUE
Advogados do(a) AGRAVANTE:
BARBARA PITANGA ZORDAN - MG150311, EUGENIO GUIMARÃES CALAZANS - MG40399-A
Advogados do(a) AGRAVADO:
BRINY ROCHA DE MENDONÇA - ES29039-A, ARTHUR AUGUSTO DE MENDONÇA - ES36296-A

VOTO

Conforme relatado, trata-se de agravo de instrumento interposto por
PREMIUM SA
Ú
DE EIRELI
,

em face da decisão proferida pelo
Juízo de Direito da 6ª Vara Cível de Vila Velha/ES – Comarca da Capital,
que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer”, movida por

ANA PAULA WAN DER MAAS ROQUE,

em desfavor da agravante

e de
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A,
foi deferida a tutela de urgência, a fim de que as requeridas, solidariamente, restabeleçam o atendimento médico à autora nos moldes indicados pelo médico especialista que a acompanha, juntamente com qualquer procedimento ou material que necessite, desde que esteja acompanhado de solicitação médica.

Em seu arrazoado, a agravante aduz, em apertada síntese: 1) A inexistência dos requisitos para a manutenção da tutela de urgência, na medida em que a agravante contempla clínica especializada em tratamento oncológico do Vitória Apart Hospital, bem como dispõe de médicos especializados em oncologia; 2) O contrato de prestação de serviços firmado entre as partes estabelece expressamente que os serviços deverão ser prestados na rede credenciada disponível e que essa poderá sofrer alterações; 3) A Lei 9.656/98 prevê expressamente a possibilidade de alterações nas redes credenciadas dos planos de saúde; 4) A Jurisprudência dos Tribunais, inclusive do STJ, reconhece a legalidade e possibilidade de alteração da rede credenciada dos planos de saúde.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo ao presente recurso e, ao final, pelo seu conhecimento e provimento, reformando-se a decisão recorrida de modo a indeferir a tutela de urgência postulada.

Pugna, ao final, pelo provimento do recurso e consequente confirmação da medida liminar ora requerida.

Os
pressupostos de admissibilidade
do agravo de instrumento, incluída a hipótese típica de seu cabimento (1.015, I, CPC), encontram-se

preenchidos, motivo pelo qual
CONHEÇO

do recurso, e, ato contínuo, passo a examinar o mérito de suas razões.

Compulsando os autos, verifica-se que a agravada possui 43 anos e fora diagnosticada com
neoplasia maligna de mama direita (CID -10: C.50.p), tipo carcinoma ductal invasivo, subtipo “Luminal B”, considerado cT4dN2M1, estágio I.
, conforme informações constantes do laudo médico (doc.08 – ID nº 11032841 dos autos originários).

Consta ainda no referido documento que a doença se encontra em estágio avançado tanto localmente (extensa infiltração em toda mama esquerda c/ edema importante e dor local e piora rápida) e à distância por metástase ósseas (em toda coluna tóraco-lombar c/ dor importante).

Diante desse quadro clínico, o médico que a acompanha prescreveu que “
há enorme importância de não interromper tratamento pelo risco de progressão tumoral e piora clínica”.

Ocorre que, de acordo com a agravante, o fato da Clínica Praia da Costa, onde a agravada está fazendo seu tratamento oncológico, não fazer mais parte da rede credenciada, não significa que a agravada esteja desassistida ou que não tenha condições de dar continuidade ao seu tratamento oncológico na rede credenciada atualmente disponibilizada.

Em sendo assim, como se percebe, não houve negativa de fornecimento do tratamento, o que pretende a agravante, na realidade, é que o tratamento ocorra de acordo com os profissionais por ela indicados e nas dependências de sua rede credenciada.

Como é cediço, o atendimento ao usuário do plano de saúde, a princípio, deve ser realizado na rede própria ou credenciada, excetuadas as situações excepcionais, como a inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente e hipóteses de emergência e urgência da internação.

Por outro lado, é assente na jurisprudência deste E. Sodalício e do Colendo Superior Tribunal de Justiça que
é abusiva a cláusula excludente dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento prescrito pelo médico

(TJES, Classe: Apelação, 004150004564, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/07/2019, Data da Publicação no Diário: 18/07/2019.

Com efeito, não compete à Operadora do Plano de Saúde realizar qualquer juízo de valor a respeito do tratamento adequado para a patologia do beneficiário do contrato, já que essa escolha cabe exclusivamente ao profissional médico que acompanha o usuário.

Na hipótese, analisando os documentos do processo originário, denota-se que a agravada se encontra em tratamento de
carcinoma de mama,
tendo iniciado o tratamento médico através do plano de assistência médica mantida junto a agravante -
PREMIUM SA
Ú
DE EIRELI
e SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A
.

Ocorre que, em novembro de 2021, o plano de saúde da usuária, ora apelada, foi cedido à
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A
., ocasião em que foi informada que não poderia mais dar continuidade ao tratamento na Clínica de Especialidades Praia da Costa (Rede Meridional), visto tratar-se de rede não mais credenciada à aquela Operadora de Plano de Saúde.

Contudo, verifica-se que, de acordo com a prescrição médica (doc.08 – ID nº 11032841 dos autos originários), a
interr
upção do
tratamento
atual

gera
risco de progressão tumoral e piora clínica, “até com possibilidade de morte”
, circunstância essa que demonstra a importância da continuidade do protocolo que está sendo adotado pelo médico que acompanha a paciente na Clínica de Especialidades Praia da Costa.

Destaque-se que, em situações como essa, acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior à agravada do que os reflexos econômicos que serão suportados pela
PREMIUM SAÚDE EIRELI
, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.

Nesse sentido, colaciono precedente desta eg. Segunda Câmara Cível:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO LIMINAR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA PERÍODO DE CARÊNCIA – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO URGENTE PARA TRATAMENTO OCULAR – ANGIODERMA E CELULITE PALPEBRAL – PERIGO DE DANO MAIOR AO AGRAVADO MENOR – RECURSO IMPROVIDO.
1. In casu a tutela de urgência foi deferida para determinar à agravante que autorizasse a internação do menor, assim como todos os procedimentos médicos e materiais necessários para o tratamento. (...) 5. Hipótese em que a agravante não superou o periculum in mora inverso, até porque o aumento de custos possui pequena monta diante do risco à saúde do segurado, que foi diagnosticado com angioderma e/ou celulite palpebral e, caso não se mantenha internado para o procedimento de antibioticoterapia endovenosa, seu quadro clínico poderá se agravar.
6. Restou configurada a urgência, de modo que a sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do menor agravado, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.
7. Não há, por outro lado, perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, posto que, se a requerida conseguir comprovar a ausência de requisitos legais para o acolhimento do pedido inicial poderá postular ressarcimento das despesas como o tratamento do autor, na forma do art. 302 do CPC. 8. Recurso improvido. (TJES, Classe:
Agravo de Instrumento, 048189001380
, Relator:
CARLOS SIMÕES FONSECA,
Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/08/2018, Data da Publicação no Diário: 22/08/2018) (grifo nosso)

Por fim, caso na demanda originária reste comprovada a inexistência do direito perseguido pela agravada, poderá a
PREMIUM SAÚDE EIRELI
perseguir a restituição dos valores que entender devidos, nos termos do Art. 302, I, do Código de Processo Civil, sendo que o “
periculum in mora”
, no caso em exame
,
milita em favor da recorrida.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do presente recurso para
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a decisão recorrida.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Após a prolação de judicioso voto pelo eminente Desembargador Raimundo Siqueira Ribeiro, respeitosamente pedi vista dos autos para melhor analisar o quadro fático-jurídico trazido a julgamento.

Cinge-se a controvérsia em definir se o descredenciamento de clínica hospitalar pode ser fundamento para limitar tratamento quimioterápico já iniciado pela beneficiária do plano de saúde.

O douto Desembargador Relator negou provimento ao recurso, assentado nos seguintes fundamentos: (i)
“
de acordo com a prescrição médica (doc.08 – ID nº 11032841 dos autos originários), a
interrupção do tratamento atual gera risco de progressão tumoral e piora clínica, ‘até com possibilidade de morte’
, circunstância essa que demonstra a importância da continuidade do protocolo que está sendo adotado pelo médico que acompanha a paciente na Clínica de Especialidades Praia da Costa”
; (ii)
“
em situações como essa, acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior à agravada do que os reflexos econômicos que serão suportados pela
P
REMIUM SAÚDE EIRELI
, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo
.”

Pois bem. Após percuciente análise dos autos, hei por bem acompanhar a posição externada no voto condutor.

O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência pacífica no sentido de que
“a substituição de entidade hospitalar da rede credenciada de plano de saúde deve observar: i) a notificação dos consumidores com antecedência mínima de trinta dias; ii) a contratação de novo prestador de serviço de saúde equivalente ao descredenciado; e, iii) a comunicação à Agência Nacional de Saúde (art. 17, §1º, da Lei 9.656/98)”
(REsp 1662344/SP, Terceira Turma, DJe 23/03/2018).

Ressalte-se que, ainda de acordo com a Corte Superior, configura prática abusiva que atenta contra o princípio da boa-fé objetiva o descredenciamento de hospitais e clínicas sem
prévia e individualizada comunicação

dos consumidores, como subsegue:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE PELA NOTIFICAÇÃO DE DESCREDENCIAMENTO DE PROFISSIONAL/ENTIDADE. DESCUMPRIMENTO. CARACTERIZAÇÃO. SÚM. 7 E 83/STJ. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior entende que é responsabilidade da operadora do plano de saúde informar individualmente a cada associado, no prazo legal, sobre o descredenciamento de médicos e hospitais, tendo em vista o disposto no Art. 17, § 1º, da Lei 9.656/1998 e ainda em observância aos princípios da boa-fé objetiva previstos no CDC, que deve guiar a elaboração e a execução de todos os contratos. Precedentes.

2. No presente caso, o acórdão recorrido julgou em harmonia com a orientação firmada nesta Corte Superior, o recurso especial não merece ser conhecido, ante a incidência das Súmulas 7 e 83/STJ.

3. Inexistindo impugnação específica, como seria de rigor, aos fundamentos da decisão ora agravada, essa circunstância obsta, por si só, a pretensão recursal, pois, à falta de contrariedade, permanecem incólumes os motivos expendidos pela decisão recorrida.

Incide na espécie o disposto no arts. 932, III e 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil de 2015 e a Súmula n. 182 do Superior Tribunal de Justiça.

4. Ao repisar os fundamentos do recurso especial, a parte agravante não trouxe, nas razões do agravo interno, argumentos aptos a modificar a decisão agravada, que deve ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 1.827.867/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/8/2021, DJe de 26/8/2021)

RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAL. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. [...]

3. A substituição de entidade hospitalar da rede credenciada de plano de saúde deve observar: i) a notificação dos consumidores com antecedência mínima de trinta dias; ii) a contratação de novo prestador de serviço de saúde equivalente ao descredenciado; e, iii) a comunicação à Agência Nacional de Saúde (art. 17, §1º, da Lei 9.656/98).

4. O fato de haver descredenciamento não informado ao consumidor constitui embaraço administrativo imputável exclusivamente à operadora e não pode servir como barreira ou limitação ao tratamento já iniciado pelo paciente, sobretudo quando se considera a situação de fragilidade decorrente da quimioterapia.

5. Recurso especial conhecido e provido.

(REsp n. 1.677.743/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/10/2019, DJe de 11/10/2019.)

À evidência, isso se justifica porque a rede conveniada possui fundamental importância para a contratação do plano de saúde e para a continuidade do vínculo estabelecido entre a operadora e o segurado.

No particular caso dos autos, a agravante não comprovou, ao menos pelo que se extrai da prova documental adunada, a prévia e individualizada comunicação da recorrida acerca do descredenciamento da clínica hospitalar, o que também representa violação ao dever de informação e transparência, nos termos do inciso III do art. 6º do Código de Defesa do Consumidor.

Na própria inicial a agravante afirma que a comunicação de todos os beneficiários do plano de saúde sobre as alterações na rede credenciada se deu por meio de notícia veiculada em seu
website
.

Ora, a princípio, tudo leva a crer que a agravada somente tomou conhecimento do descredenciamento da Clínica de Especialidades Praia da Costa quando recebeu a negativa de cobertura das novas sessões quimioterápicas.

Nesse cenário, por todo o quadro fático-probatório, não pairam dúvidas de que a interrupção do tratamento oncológico se mostrou totalmente abusiva, porquanto tenha colocado a consumidora recorrida em situação de extrema desvantagem.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,
acompanho o douto Desembargador
Relator
para negar provimento ao agravo
.

É como voto.