Tribunal: TJES
Processo: 5000985-16.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ANA CLAUDIA RODRIGUES DE FARIA
Órgão julgador: ANA CLAUDIA RODRIGUES DE FARIA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-03-20

Ementa:
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO QUE ACOMPANHA PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO. TRATAMENTO TERAPÊUTICO FONOAUDIOLÓGICO COM PROFISSIONAL ESPECIALIZADO PELO MÉTODO “PROMPT” (
PROMPTS FOR REESTRUCTURING ORAL MUSCULAR PHONETIC TARGETS
). AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO PELO PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO. REEMBOLSO INTEGRAL. INEXECUÇÃO DO SERVIÇO POR ÓBICE APRESENTADO PELA ESTRUTURA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DO EGRÉGIO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar por meio da Resolução 539/2022, instituiu a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), devendo a operadora observar o método, técnica e prestador apto à realização do tratamento indicado pelo Médico que acompanha o paciente.

II.
Verifica a obrigatoriedade de fornecimento do tratamento em rede própria credenciada e não atendida a solicitação do consumidor em razão da ausência de profissional habilitado para tal mister nos quadros da operadora do plano de saúde, deve persistir a obrigação de reembolso integral das despesas efetuadas para buscar o tratamento fora da rede credenciada, eis que, nesta hipótese, o reembolso assume contornos de caráter eminentemente indenizatório pela inexecução do dever assumido pela prestadora de serviço contratualmente, não sendo a causa de inexecução ensejada por comportamento da parte Recorrida. Precedentes.

III.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000985-16.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: H. C. G. e outros (3)
RELATOR(A
):SERGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 008 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - ANA CLAUDIA RODRIGUES DE FARIA - Vogal / 010 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal
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RELATÓRIO

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Nos termos do Relatório, t
rata-se de
Agravo de Instrumento, com pedido de tutela de atribuição de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível de Vitória, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
H.C.G. (menor, representada); ALEXIA FELIPE DA SILVA COTA GONÇALVES; DOUGLAS MARTINS GONÇALVES e MARÍLIA FELIPE DA SILVA
deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela a fim de impor à operadora agravante o custeio do procedimento terapêutico de fonoaudiologia especializada pelo método PROMPT, prescrito à menor agravada, a ser ministrado ao menos 3 (três) vezes por semana por profissional habilitado e credenciado ao plano de saúde ou, na ausência de indicação de tal especialista, pela profissional TAMIRIS SILVA AKBART, o que deverá ocorrer no prazo de 3 (três) dias, sob pena de multa de R$ 5.000,00 por sessão de tratamento que deixar de ser realizada em decorrência da falta de disponibilização de especialista credenciado ou de pagamento da profissional supramencionada, ou, ainda, que venha a ocorrer exclusivamente às expensas da parte autora, limitada ao montante de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais) .

Irresignada sustenta a agravante que:
(I)
não restaram preenchidos os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência na origem, na medida em que o tratamento pelo método pretendido pela agravada (PROMPT) não está listado no Rol da Agência Nacional de Saúde para cobertura obrigatória pelos planos de saúde;
(II)
as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a autorizar método de abordagem terapêutica específico, mas, sim, garantir tratamento com profissionais aptos a tratar a patologia do paciente;
(III)
o método PROMPT não é a única forma de tratamento disponível e que não restou demonstrada a ineficácia do tratamento fonoaudiológico ofertado pela operadora de saúde;
(IV)
a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça adotou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde de Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), previsto na Resolução Normativa 428/2017, não é meramente exemplificativo;
(V)
o custeio de atendimentos fora da rede credenciada pela operadora de planos de saúde se dá apenas em situações excepcionais, sendo vedada a escolha dos prestadores pelo beneficiário;
(VI)
não há na rede credenciada da agravada, clínicas ou profissionais aptos para fornecer o tratamento do qual necessita;
(VII)
“resta cristalina a ausência de cobertura para o tratamento da maneira pretendida nesta demanda, devendo prevalecer a disposição contratual, sob pena de prejuízo dos demais beneficiários do plano de saúde da Cooperativa”.

Com base em tais argumentos, aduziu a imediata necessidade de suspensão dos efeitos da decisão agravada, ao argumento de que foi compelida a fornecer tratamento em total afronta ao contrato firmado entre as partes e, no mérito, pede o provimento do presente recurso com a reforma da decisão agravada.

Decisão ID 2157074 proferida pelo eminente Desembargador que me antecedeu neste Gabinete, que indeferiu o pedido de atribuição do efeito suspensivo ao presente agravo.

É o breve relatório.
Preenchidos os requisitos da admissibilidade recursal, conheço do presente agravo de instrumento e passo a analisar
as suas razões
.

De início, rememoro que os agravados ajuizaram ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais visando compelir a ora agravante a fornecer à infante/agravada tratamento pelo método PROMPT, a ser realizado com a profissional Tamiris Akbart, pelo menos 03 (três) vezes por semana.

Esclarecem que a menor agravada,
H.C.G.
,
atualmente com 07 anos de idade, foi diagnosticada com “apraxia da fala”, que se trata de um distúrbio do motor da fala caracterizado pela dificuldade de programação e planejamento das sequências dos movimentos motores da fala.

Relatam que a menor/recorrida iniciou os tratamentos pelos métodos ABA e PROMPT, primeiro na Clínica Precoceh e, posteriormente, na Clínica Máximo Varejão, com cobertura pelo plano de saúde agravante, porém alegaram que o profissional responsável pelos atendimentos não possuía especialização no método PROMPT.

Deste modo, alegam que passaram a custear as sessões de fonoaudiologia pelo método PROMPT, já que a cooperativa agravante
não autorizou o tratamento por
não
ausência de
cobertura contratual.

Diante de tais fatos, o juízo de primeiro grau deferiu a tutela de urgência pretendida para determinar que a ora agravante custe
asse
o tratamento indicado à menor agravada por profissional habilitado ao plano ou, na ausência de tal especialista, pela profissional indicada pelos ora recorridos.

Postas estas premissas,
no
caso concreto, percebe-se que a menor agravad
a
foi diagnosticada
com Transtorno do Espectro Autista (CID F84), Transtorno Específico de Articulação da Fala (CID F80.0) e Transtorno Expressivo de Linguagem (CID F80.1),
de modo que
necessita de terapia com fonoaudióloga pelo método PROMPT
por, pelo menos, três
vezes
na
semana
conforme laudo da

neurologista infantil, Dra. Elisa Victória Costa Caetano Funck,
CRM nº
9521
.

No caso
em análise,
embora
a

cooperativa agravante
não tenha recusado a cobertura da patologia da
menor agravada
(indicando, portanto, cobertura do plano para a doença em questão), não
autorizou
o tratamento pelo método
PROMPT
, aduzindo que referida terapia não está prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
e, portanto, não possui cobertura obrigatória
.

Não obstante os argumentos da agravante, a Agência Nacional de Saúde (ANS), por intermédio da Resolução nº 469/2021, alterou o rol taxativo de procedimentos e eventos em saúde para
regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com
psicólogos, terapeutas ocupacionais e
fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
1
. Confira-se:

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para
alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
.

O Anexo I da citada Resolução prevê a cobertura mínima obrigatória de 48 sessões, por ano de contrato, para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtorno não especificado do desenvolvimento da fala ou da linguagem (CID F80 e CID F80.1), que são justamente, os transtornos dos quais sofre a menor agravada.

Além disso, quanto aos métodos a serem empregados para o tratamento, ao emitir o Parecer Técnico nº 39/2021
2
, a ANS esclareceu que:

[...]
Conforme prevê o §
3
º, do artigo 6º, da RN nº 465/2021, a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais.
No entanto, não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método.

Em outras palavras, não é necessário que a operadora possua, em sua rede, profissionais de saúde, por exemplo, Fonoaudiólogos, Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais e Psicólogos habilitados em determinada abordagem, como a ABA, por exemplo, entre tantos outros métodos/técnicas/abordagens utilizados no manejo de pacientes com transtorno do espectro autista. Todavia, caso a operadora possua, em sua rede, profissional habilitado nestas técnicas/métodos/abordagens, estas poderão ser empregadas pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização de procedimentos cobertos,
tais como a SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, entre outros, com cobertura obrigatória sempre que solicitados pelo médico assistente e atendidos os requisitos das suas diretrizes de utilização, quando houver.

Do mesmo modo, caso o plano do beneficiário tenha previsão de livre escolha de profissionais, mediante reembolso
, o procedimento constante no rol, realizado com a utilização de uma dessas técnicas/métodos/abordagens, deverá ser reembolsado, na forma prevista no contrato
[...]
.

Nos termos do parecer citado, a negativa da cooperativa agravante no tocante à
cobertura do tratamento
indicado à menor agravada pelo método
PROMPT,
se revela contrária ao
disposto no atual rol de procedimentos obrigatórios da ANS, o que leva a conclusão, ainda que em juízo não exauriente, de que tal negativa mostra-se abusiva.

Nesse contexto, a jurisprudência da Corte Cidadã destaca que
“A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de
qualquer método ou técnica
indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett”
(AgInt no REsp n. 1.972.494/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de
9/12/2022
).

Por outro lado, a Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsp nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022),

uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo
, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Das premissas acima é possível extrair que ao figurar no Rol da ANS, os métodos e técnicas indicados para o tratamento de transtornos do espectro autista passam a ter cobertura obrigatória, o que indica que devem ser disponibilizados aos usuários do plano de saúde contratado.

Sendo obrigatória a cobertura dos tratamentos em questão,
na hipótese de não haver profissionais credenciados ao plano de saúde e habilitados para
a sua
realiza
ção,
abre-se a possibilidade de reembolso dos valores dispendidos pelos genitores da menor.

No caso em análise,
malgrado a recorrente aduza que os usuários do plano de saúde não podem escolher livremente os prestadores de serviço, em nenhum momento trouxe aos autos a comprovação de que possui em sua rede credenciada profissionais que desempenham a terapia pelo método PROMPT, razão pela qual abre-se a possibilidade de reembolso das despesas suportadas pelos genitores da menor recorrida.

Entretanto, à luz dos princípios da proporcionalidade e da segurança jurídica, não se justifica o reembolso do valor total das despesas
efetuadas
com o tratamento d
a menor recorrida
, pois, de acordo com a jurisprudência da Corte Cidadã

“
Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998
limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada
. Precedentes”
(AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.008.637/AL, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de
16/12/2022
).

Assim, sem
olvida
r

d
as necessidades terapêuticas da menor
recorrida
, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, cuja condição encontra proteção tanto na Constituição Federal (art. 23, II), quanto na Lei 12.764/12, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, e em seu artigo 1º, §2º os considera pessoas com deficiência em consonância com o texto constitucional,
solução intermediária veio a ser definida pela Terceira Turma do STJ, que decidiu pela possibilidade de reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada, porém,
limitada ao previsto na tabela do plano de saúde
. Confira-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. TABELA DO PLANO. LIMITES. EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. DESNECESSIDADE. SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. REPERCUSSÃO GERAL (TEMA Nº 345/STF). INTERPRETAÇÃO.
[...] O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde fora da rede credenciada, afastada emergência/urgência, deve ser limitada ao previsto na tabela do plano de saúde
.3. Se as operadoras de planos de saúde possuem a obrigação de ressarcir o Sistema Único de Saúde - SUS quando seus beneficiários utilizam o serviço público de saúde (Tema nº 345/STF), raciocínio semelhante deve incidir quando o próprio beneficiário se utilizar dos serviços do hospital privado que não faz parte de sua rede credenciada. 4. Agravo interno não provido.( AgInt no AREsp 1692979/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/06/2021, DJe 17/06/2021) .

De acordo com essa orientação, a alternativa para que a menor agravada não deixe de concretizar o seu tratamento será o
reembolso das despesas limitadas ao valor que o plano agravado pagaria aos seus profissionais credenciados
, o que atende, igualmente, à questão do equilíbrio contratual e o reconhecimento de que a cobertura do plano de saúde não pode ser ilimitada.

Para reforçar, destaca-se:

PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO SANADA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS.

[...]
É firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei n.º 9.656/98,
o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto
. (EDcl no AgInt no REsp n. 1.903.641/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 9/11/2022, DJe de
11/11/2022
).
No mesmo sentido
: AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.949.572/SC, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 7/10/2022; AgInt no AREsp n. 1.944.305/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 13/12/2021, DJe de 15/12/2021.

Portanto, em uma análise não exauriente, própria do momento,
DOU PARCIAL PROVIMENTO

a
o
presente agravo de instrumento tão somente
para
determinar que a realização
dos serviços prestados fora da rede credenciada
será reembolsada de acordo com
os valores praticados pela tabela do plano de saúde
agravante
.

Os reembolsos deverão ser efetuados pela cooperativa agravante no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados a partir da comprovação das despesas pelos agravados, sob pena de multa de R$ 300,00 (trezentos reais) para cada comprovação não ressarcida.

É como voto.

1

Disponível em:
<https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/Anexo_I_-_RN_469.pdf>

2
https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_39_2021_terapias_e_metodos_-_transtorno_do_espectro_autista.pdf

Rogando vênia ao entendimento do Eminente Desembargador Relator, também compreendo que o reembolso deve ser feito de modo integral, motivo pelo qual acompanho a divergência inaugurada pelo Eminente Desembargador Namyr Carlos de Souza Filho.

VOTO VENCEDOR

Eminentes pares,

Pedi vista dos autos, respeitosamente, objetivando aprofundar o exame sobre a matéria repercutida no julgamento do
AGRAVO DE INSTRUMENTO
impetrado por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em razão da
DECISÃO
proferida pelo
JUÍZO DA 6ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - COMARCA DA CAPITAL
nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C
DANOS MORAIS
ajuizada por
ALEXIA FELIPE DA SILVA COTA GONÇALVES e DOUGLAS MARTINS GONÇALVES
, estes por si e representado a menor absolutamente incapaz
HELENA COTA GONÇALVES
, e
MARILIA FELIPE DA SILVA
, cujo
decisum
houve por bem deferir o pedido de antecipação da tutela jurisdicional formulado na Petição Inicial da demanda originária, no sentido de determinar à Recorrente o custeio do tratamento terapêutico fonoaudiológico com profissional especializado pelo método “PROMPT” (
Prompts for Reestructuring Oral Muscular Phonetic Targets
), ao menos 03 (três) vezes por semana.

Em Voto proferido pelo Relator, Eminente Desembargador SÉRGIO RICARDO DE SOUZA, Sua Excelência estabeleceu compreensão no sentido de conferir parcial provimento ao Recurso de Agravo de Instrumento, exclusivamente, no sentido de determinar que, caso verificado que a execução do tratamento ocorra fora da rede credenciada, o reembolso deverá observar os valores praticados pela tabela do Plano de Saúde.

Com efeito, analisando as particularidades do presente caso em exame, adoto compreensão, em parte, idêntica ao do Eminente Relator, mormente no tocante ao direito da menor de ter o tratamento alusivo à fonoaudiólogo com especialização indicada pelo Médico Assistente que acompanha o tratamento da menor, no caso, método “PROMPT” (Pistas para a organização dos pontos fonéticos oro musculares - em tradução livre).

Isso porque, Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio da Resolução 539/2022, instituiu a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e
fonoaudiólogos
, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA),
devendo a operadora observar o método, técnica e prestador apto à realização do tratamento indicado pelo Médico que acompanha o paciente,
senão vejamos,
in litteris:

“Resolução nº 539/2022:

"
Art. 6º
(...)

§ 4º

Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
"

Neste diapasão, verificando a obrigatoriedade de fornecimento do tratamento em rede própria credenciada e não atendida a solicitação da operadora em razão da ausência de profissional habilitado para tal mister, diferentemente da conclusão externalizada pelo Eminente Desembargador Relator,
concessa maxima venia
, tenho que a obrigação do Plano de Saúde deve ensejar o reembolso integral das despesas efetuadas para buscar o tratamento fora da rede credenciada, eis que, nesta hipótese, o reembolso assume contornos de caráter eminentemente indenizatório pela inexecução do dever assumido pela prestadora de serviço contratualmente.

A propósito, assim já decidiu o Egrégio Superior Tribunal de Justiça,
in litteris:

“EMENTA:
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.
3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
4. Embargos de divergência desprovidos. (
STJ
- EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020)

EMENTA:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CUSTEADO PELA BENEFICIÁRIA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO PELA OPERADORA. INDENIZAÇÃO PELO DANO MATERIAL. DIREITO DA BENEFICIÁRIA AO REEMBOLSO INTEGRAL. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. JULGAMENTO: CPC/2015.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 28/10/2014, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/04/2019 e atribuído ao gabinete em 02/10/2019.

2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar os valores despendidos com a realização de cirurgia buco-maxilo-facial; (iii) o valor a ser reembolsado.

3. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte.

4. A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).

5. Se o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico de emergência coberto pelo contrato não é deferido no prazo regulamentar ou se é indeferido indevidamente, não há outra opção para o beneficiário que se encontra em iminente risco de lesão grave à saúde senão a de buscar realizá-lo por conta própria, custeando o tratamento, se possível, ou buscando o SUS, se necessário.

6. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado.

7. Hipótese em que, tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material.

8. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pela recorrente, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.

9. Recurso especial conhecido e desprovido.

(
STJ
- REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1/12/2020.)

Em sendo assim, rogando vênia ao entendimento fixado no Voto proferido pelo Eminente Desembargador Relator, reúno compreensão diversa, exclusivamente, no tocante à disposição afeta ao reembolso que, particularmente, na hipótese dos presentes autos, entendo que deva ocorrer de forma integral, na medida em que a causa de inexecução não foi ensejada por comportamento da parte Recorrida.

Isto posto, manifesto parcial divergência em relação ao Voto proferido pelo Eminente Desembargador Relator, para conhecer e desprover o Recurso de Agravo de Instrumento, na forma da fundamentação retro aduzida.

É como voto, respeitosamente.

VOTOS VOGAIS
008 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - ANA CLAUDIA RODRIGUES DE FARIA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar em parte
010 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Proferir voto para acompanhar divergência

EMENTA

DECISÃO
Por maioria, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto divergente.