Tribunal: TJES
Processo: 0000518-24.2020.8.08.0023
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
Órgão julgador: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2023-03-28

Ementa:
ACÓRDÃO

EMENTA:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO PELO MÉTODO DENVER. REQUERIMENTO FORMULADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA OS AUTORES. NECESSIDADE NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. PRECEDENTES DOS TRIBUNAIS PÁTRIOS. TRATAMENTO INEXISTENTE NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEÇÃO DO PROFISSIONAL DE TERAPIA OCUPACIONAL QUE NÃO POSSUI ESPECIALIDADE EM MODELO DENVER. LIMITAÇÃO DE QUANTIDADE DE SESSÕES. ABUSIVIDADE.
RECURSO INTERPOSTO PELA REQUERIDA DESPROVIDO. APELO MANEJADO PELOS AUTORES PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

1.
O Colendo Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedente, consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas (prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário), sendo certo que a enfermidade que acomete os agravantes – Transtorno de Espectro Autista (TEA, CID 10 - F84.0) - é sim coberta pelo contrato por ele firmado com a agravada.

2.
Dito de outro modo,
“a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado”
(AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019).

3.
Além disso, calha acentuar que a recente Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS possui natureza exemplificativa.

4.
Na hipótese
sub examine
, há laudos médicos e relatórios multiprofissionais recomendando a submissão dos menores

ao tratamento vindicado, tendo assim se manifestado: a fonoaudióloga, a psicóloga e a neurologista infantis que os acompanham (fls. 30/31, 56/58 e 59/67), todos testificando a importância e a perspectiva de que o método Denver contribui substancialmente para a melhor adaptação social dos infantes, bem como auxilia no desenvolvimento das habilidades básicas que nele estão comprometidas. Precedentes dos Tribunais Pátrios.

5.
De acordo com os julgados extraídos da jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça,
“[...] Se a operadora está obrigada a prestação do serviço e não tem o serviço, a conclusão é que deve pagar as despesas do tratamento prestado na sua integralidade [...]”
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199006269, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER - Relator Substituto: JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 25/11/2019, Data da Publicação no Diário: 04/12/2019).

6.
Por outro lado, inexistindo indícios de que os profissionais da medicina não estariam aptos a fornecer os serviços médicos de que necessitam os autores –
ao menos no que concerne a Terapia Ocupacional
–, não há como obrigar a recorrida em arcar
integralmente
com os custeios médicos de outro profissional fora do corpo clínico pertencente à requerida.

7.
É importante salientar, ainda, que, na linha do posicionamento externado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a limitação prévia pelo plano de saúde da quantidade de sessões de tratamentos a paciente sob acompanhamento médico.

8.
Recurso interposto pela requerida conhecido e desprovido. Apelo manejado pelos autores conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0000518-24.2020.8.08.0023
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros (2)
APELADO: G. E. T. e outros (2)
RELATOR(A
):TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Relator / 021 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 029 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0000518-24.2020.8.08.0023

APELANTE/APELADA: UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS/APELANTES: GABRIEL ERVATI TRAVISANI E RAFAEL ERVATI TRAVISANI, menores impúberes representados por sua genitora Vivian Viana Ervati Travisani

RELATOR: DES. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

VOTO

Consoante anteriormente relatado, cuidam os autos de
dois
recursos de
APELAÇÃO CÍVEL
interpostos, respectivamente, pela
UNIMED SUL CAPIXABA –
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

e por
G
ABRIEL
E
RVATI
T
R
A
VISANI
E R
AFAEL
E
RVATI
T
R
A
VISANI,
menor
es
impúbere
s
representado
s
por sua genitora
Vivian Viana Ervati Travisani
,
ambos em face da r. sentença de fls. 694/698, proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Única de Iconha, que, nos autos da
ação de obrigação de fazer
ajuizada por esses em face daquela, julgou procedente a pretensão autora, nos seguintes termos:

“a) condeno a parte requerida ao reembolso das despesas já efetuadas pela parte requerente, limitados aos valores previstos em tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, corrigidos monetariamente desde a data do desembolso, por constituir mera atualização da moeda, com incidência de juros moratórios desde a data da citação, por se tratar de responsabilidade civil contratual;

b) o fator de correção deve ser aquele utilizado pela Tabela de Atualização Monetária de Débitos Judiciais do Poder Judiciário do Estado do Espírito Santo, que se destina a atualizar monetariamente valores judiciais no âmbito da competência desse Poder. Juros Legais: até 10/01/2003 a taxa de juros é de 0,5% ao mês e de 11/01/2003 em diante a taxa de juros e de 1% ao mês (Lei 10.406/02);

c) condeno a parte requerida a custear as despesas futuras para a continuidade do tratamento dos menores pelos profissionais especializados no modelo de intervenção precoce DENVER (fonoaudióloga e psicóloga) e Terapeuta Ocupacional, nos termos dos laudos médicos (prescrições), sem limitação de sessões, de forma individual, com observância da necessidade individual de cada criança;

d) resolvo o processo, nos termos do art. 487, inc. I, do Código de Processo Civil;

e) condeno a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, estes que, com supedâneo no art. 85, §2º, do CPC, considerando a baixa complexidade da causa, fixo em 10% sobre os valores atualizados da condenação, a serem apurados mediante apresentação de cálculo aritmético, de acordo com os itens “a”, “b” e “c” do dispositivo da sentença, que constituirão o valor que será atribuído à causa, em retificação ao valor informado pela autora na inicial, que não reflete a pretensão econômica a ser auferida.”

Ao tomar ciência do
decisum
hostilizado, a
UNIMED SUL CAPIXABA –
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

interpôs apelação cível às fls. 746/777 alegando, em síntese que
(i)
a genitora dos apelados não solicitou autorização para o tratamento multidisciplinar com equipe não credenciada e para utilização do método Denver, não previsto no rol de procedimentos da ANS, apenas requereu reembolso dos valores; e que
(ii)
as profissionais não credenciadas que realizam o atendimento nos menores não concluíram a especialização.

Sustenta, ainda, que
(iii)
jamais se recusou a ofertar o tratamento multidisciplinar aos menores, haja vista que possui equipe multidisciplinar para atender os autores através do método ABA;
(iv)
o reembolso por procedimentos pagos é possível apenas quando se tratar de urgência, emergência, ausência/insuficiência de serviço prestado na rede credenciada;
(v)
é lícita a cláusula que limita o valor do reembolso de despesas médicas suportadas pelo beneficiário em conformidade com a tabela da administradora do plano de saúde; e
(vi)
o rol da ANS não é meramente exemplificativo.

A parte autora,
G
ABRIEL
E
RVATI
T
R
A
VISANI
E R
AFAEL
E
RVATI
T
R
A
VISANI,
menor
es
impúbere
s
representado
s
por sua genitora
Vivian Viana Ervati Travisani
,
também interpôs recurso de apelação às fls. 783/801, aduzindo, em síntese, que
(i)
a operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de profissionais particulares em sua integralidade; bem como que
(ii)
deve realizar o reembolso dos valores integrais já dispendidos no tratamento dos menores.

Contrarrazões apresentadas pelos autores às fls. 810/824, enquanto que a requerida, apesar de intimada para tal, deixou transcorrer
in albis
o prazo.

A Douta Procuradoria de Justiça, no parecer de id 3930667, opinou pelo conhecimento de ambos os recursos, para, no mérito, ser negado provimento ao apelo interposto pela
UNIMED SUL CAPIXABA –
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
e concedido provimento ao recurso manejado pela parte autora.

Antes de adentrar ao mérito recursal, realizarei uma breve recapitulação dos fatos atinentes à causa.

Na origem, os autores,
G
ABRIEL
E
RVATI
T
R
A
VISANI
E R
AFAEL
E
RVATI
T
R
A
VISANI,
menor
es
impúbere
s
representado
s
por sua genitora
Vivian Viana Ervati Travisani,
ajuizaram “ação de obrigação de fazer” em face da
UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
aduzindo, em síntese, que possuem contrato de plano de saúde com a requerida e foram diagnosticados com Transtorno do Espectro autista, com prescrição médica para tratamento de intervenção precoce através do método Denver.

Aduzem ainda, que foi iniciado o tratamento de forma particular, uma vez que não há, na rede credenciada, profissional capacitado para atender a necessidade prescrita no laudo e que os gastos, até o momento, somam um montante de R$ 10.400,00 (dez mil e quatrocentos reais), tendo sido informados que a requerida efetuará o reembolso dos valores posteriores ao requerimento administrativo, sendo que o valor a ser ressarcido corresponderá ao valor de tabela.

Basicamente diante de tais fatos, pugnaram, em sede de tutela de urgência, que a requerida:
“
(...)
pague/reembolse as despesas já efetuadas, devidamente atualizadas monetariamente
(...)
bem como arque com a cobertura total das despesas futuras para a continuidade do tratamento dos menores pelos profissionais especializados no modelo de intervenção precoce DENVER (fonoaudióloga e psicóloga) e Terapeuta Ocupacional
[...]
de modo a otimizar o tempo e a demanda, nos termos dos Laudos Médicos (prescrições), por serem as profissionais mais qualificadas/capacitadas além de próximas de sua residência, SEM LIMITES DE SESSÕES, POR TEMPO INDETERMINADO, de forma individual
(...)
”
(id 843734).

E no mérito, requereram que fosse determinado que a ré arque com toda a despesa do tratamento terapêutico realizado até o momento, que perfaz o montante de R$ 10.400,00 (dez mil e quatrocentos reais), bem como que realize o pagamento das despesas com as sessões posteriores para continuidade do tratamento de intervenção precoce através do modelo Denver.

Em contestação, às fls. 349/381,
UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alegou, em síntese, que (i) não houve solicitação de autorização para tratamento multidisciplinar com equipe não credenciada e utilização do método Denver, o qual não está previsto no rol de procedimentos da ANS; (ii) não houve recusa a ofertar o tratamento multidisciplinar aos menores, utilizando-se de outros métodos, como ABA; (iii) a requerida não possui profissional que aplique o referido método em sua rede credenciada; e (iv) há limitação quanto ao reembolso dos valores com profissionais não credenciados.

Após o devido trâmite processual, sobreveio a sentença recorrida que, nos termos anteriormente delineados.

É contra este ato jurídico decisório que as partes se insurgem, sendo que passo a apreciar ambos os recursos em conjunto.

Pois bem. Como se sabe, a Lei nº 12.764/2012 instituiu a
Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista
, coibindo qualquer espécie de discriminação contra os portadores de tal enfermidade, garantindo-lhes o direito de não serem impedidos “de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência” (art. 5º) e assegurando-lhes, também, o acesso à atenção integral e a tratamento multiprofissional,
verbis
:

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional.

Fixada a premissa, pontuo que o Colendo Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedente, consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas (prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário), sendo certo que a enfermidade que acomete os agravantes – Transtorno de Espectro Autista (TEA, CID 10 - F84.0) - é sim coberta pelo contrato por ele firmado com a agravada.

Por todos, cito o seguinte precedente:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE TODOS OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. APLICAÇÃO ANALÓGICA DA SÚMULA N. 182/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF, aplicada por analogia.
2. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra Maria ISABEL Gallotti, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017)
. 3. Por ser o rol da ANS exemplificativo, a ausência de previsão de procedimento médico específico não afasta o dever de cobertura. 4. Nos termos do art. 1.021, § 1º, do CPC/2015, é inviável agravo interno que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada. Incidência, por analogia, da Súmula n. 182/STJ. 5. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ; AgInt-AREsp 1.405.622; Proc. 2018/0314478-0; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; Julg. 08/04/2019; DJE 16/04/2019)
(grifei)

A questão, aliás, é incontroversa a essa altura, o que infiro não só da leitura dos documentos acostados aos autos, mas também pela própria conduta da requerida ao se dispor a pagar o valor da tabela por sessão para cada criança.

Dito de outro modo,
“a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado”
(AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019).

Além disso, calha acentuar que a recente Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, senão vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Recurso contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência pleiteada para obrigar a agravada a custear cirurgias reparadoras pós-bariátricas. Presença dos requisitos do art. 300 caput do CPC. Afetação realizada no Tema 1.069 pelo STJ que não impede a concessão da tutela de urgência. Eletividade dos procedimentos sub judice que não lhes retira o caráter emergencial. Incidência da Súmula nº 97 desta Corte.
Ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Abusividade.
Súmula nº 102 do TJSP.
Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10, § 13º, da Lei nº 9.656/98, para admitir a cobertura de tratamentos e procedimentos com comprovação científica de eficácia não inseridos no rol da ANS.
Tutela reversível. Danos à saúde da agravante que podem se mostrar permanentes. Decisão reformada. Recurso provido.
(TJSP; AI 2207931-70.2022.8.26.0000; Ac. 16121863; Orlândia; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Alexandre Marcondes; Julg. 05/10/2022; DJESP 10/10/2022; Pág. 1798)
(grifei)

___________

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. I. Plano de saúde. Transplante de fígado. Urgência. Possibilidade. Decisão mantida. Evidenciado o preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela antecipada, concernente à cirurgia de urgência (transplante hepático), de necessidade vital para o autor, ora agravado, impende a confirmação da decisão que deferiu a tutela de urgência. II. Rol ANS. Exemplificativo. Advento da Lei nº 14.454/2022. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha decidido recentemente que o rol da ANS teria caráter taxativo (ERESP nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022), cabe destacar que não se trata de precedente qualificado (artigo 927, CPC) e, portanto, não possui efeito vinculante.
Ademais, conforme a recente Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS não possui natureza taxativa, mas constitui apenas uma referência básica para os contratos de plano de saúde.
Apesar de a novel legislação ser posterior aos fatos narrados no processo e à prolação da decisão hostilizada, trata-se de questão que certamente corrobora a anterior jurisprudência consolidada deste TJGO e do STJ sobre o tema, pois demonstra importante movimento legislativo (efeito backlash) no sentido de dar efetividade às normas de proteção ao consumidor e conferir segurança jurídica aos contratantes e às operadoras de plano de saúde. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.
(TJGO; AI 5500373-35.2022.8.09.0051; Sétima Câmara Cível; Relª Desª Ana Cristina Ribeiro Peternella França; Julg. 07/10/2022; DJEGO 11/10/2022; Pág. 6470)
(grifei)

Na hipótese
sub examine
, há laudos médicos e relatórios multiprofissionais recomendando a submissão dos menores

ao tratamento vindicado, tendo assim se manifestado: a fonoaudióloga, a psicóloga e a neurologista infantis que os acompanham (fls. 30/31, 56/58 e 59/67), todos testificando a importância e a perspectiva de que o método Denver contribui substancialmente para a melhor adaptação social dos infantes, bem como auxilia no desenvolvimento das habilidades básicas que nele estão comprometidas.

Sobre o método Denver, cito alguns precedentes dos Tribunais Pátrios:

PLANO DE SAÚDE – Paciente portador de transtorno do espectro autista – Indicação médica para tratamentos multidisciplinares, com psicólogo (ABA ou DENVER), hidroterapia, terapia comportamental (integração sensorial), acompanhamento por neurologista especialista em doença neuromuscular e carta de Teller – Negativa de custeio da ré, sob o fundamento de que o método é experimental e não está previsto no rol da ANS – Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça, devendo prevalecer a indicação médica – Precedentes desta E. Câmara
– Recurso desprovido.

(TJSP; Apelação Cível 1004508-14.2020.8.26.0602; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sorocaba - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 27/10/2020; Data de Registro: 27/10/2020)
(grifei)

____________________________

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. MENOR. SÍNDROME DE FOX G1. NEGATIVA DE COBERTURA DAS TERAPIAS INDICADAS PARA O TRATAMENTO. Trata-se de ação de obrigação de fazer através da qual a parte autora postula a cobertura do tratamento das terapias indicadas pelo médico, julgada parcialmente procedente na origem. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do CDC e inteligência da Súmula 608 do STJ. Inicialmente, destaca-se que a pretensão autoral foi julgada parcialmente procedente para, confirmando a tutela de urgência concedida, determinar que a parte ré fornecesse ao autor os seguintes tratamentos: fisioterapia especializada (03 vezes por semana), terapia ocupacional (03 vezes por semana), psicoterapia (02 vezes por semana), fonoaudiologia (02 vezes por semana) e equoterapia (01 vez por semana). No caso telado, vislumbra-se que o menor é acometido da doença denominada - Síndrome FoxG1, consistente numa alteração genética que determina atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, deficit cognitivo grave (CID F 72) e sintomas de espectro autista (CID F84).
Através da documentação acostada com a inicial (fls. 26/31), vislumbra-se a sua necessidade de realizar os tratamentos de fonoaudiologia, terapia psicoterápica com
método Denver
, terapia ocupacional, terapia fisioterápica, os quais são fundamentais no processo de seu desenvolvimento. Segundo a neurologista infantil, que assiste o menor -Dra. Fabiana Eloisa Mugnol, em virtude do ótimo momento de neuroplasticidade, os atendimentos interdisciplinares são fundamentais no processo desenvolvimental. Ainda, destaca a profissional que a patologia que Dimitri apresenta é de caráter irreversível, motivo pelo qual se mostra necessário propiciar o máximo de estímulo para minimizar o impacto social, acadêmico e laborativo. Tendo em vista que a moléstia que acomete o menor não está inclusa no rol de exceções do artigo 10 da Lei nº. 9.656/98, a seguradora deve arcar com os custos do tratamento integral indicado para o segurado
. DUPLA APELAÇÃO. APELAÇÃO DA PARTE AUTORA CONHECIDA EM PARTE E NA PARTE CONHECIDA DESPROVIDA E APELAÇÃO DA PARTE RÉ DESPROVIDA.
(Apelação Cível, Nº 70082915026, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 30-04-2020)
(grifei)

______________________________

CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. TRATAMENTO DE PSICOTERAPIA ABA-DENVER. RECUSA. ABUSIVIDADE
. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PACTUAÇÃO CLARA E EXPRESSA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA. PERÍODO DE INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO. INOCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE NÃO VERIFICADOS. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. MULTA COMINATÓRIA AFASTADA. MORA INJUSTIFICADA NÃO CONFIGURADA. 1. Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. 2. O rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS visa proteger o consumidor, resguardando-o do mínimo de cobertura. 3
. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento. O número de sessões de psicoterapia previsto pela ANS é referência mínima
. 4. A ausência de prova que demonstre a contratação prévia, expressa e clara de coparticipação em caso de tratamento que ultrapasse o limite mínimo previsto pela ANS, torna inviável referida cobrança. “A legislação especial admite a configuração de planos de saúde com cláusula de copartipação, inclusive para todos os procedimentos utilizados (art. 16, VIII, do CDC), desde que contratados de forma clara e expressa”. (EDcl no AgRg no AREsp n. 665.631/RJ, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgamento em 20/08/2015, DJe 4/9/2015). 5. No caso concreto não houve interrupção do tratamento, em face da concessão de tutela de urgência antecipatória, bem como, a limitação de cobertura ocorreu em fundada e razoável interpretação das normas da ANS, razão pela qual, ausente dano aos direitos da personalidade, por isso afasta-se a condenação por dano moral. 6. As astreintes têm por escopo forçar o devedor ao cumprimento da obrigação imposta judicialmente, garantindo a efetividade da tutela jurisdicional. Não configurada a mora injustificada, afasta-se a incidência da multa cominatória.
7. Apelos conhecidos. Não provido o recurso da parte ré. Provido parcialmente o apelo da parte autora, para tão somente afastar a coparticipação, e por consequência determinar à ré, SUL AMÉRICA AS, a cobertura integral do tratamento de saúde constante do relatório médico e psicológico juntado na inicial, inclusive envolvendo o método ABA-DENVER
.

(TJDF; APC 07121.70-67.2019.8.08.0020; Ac. 128.9926; Sexta Turma Cível; Rel. Des. Arquibaldo Carneiro Portela; Julg. 30/09/2020; Publ. PJE 26/10/2020)
(grifei)

Este, aliás, tem sido o entendimento sufragado pela egrégia Terceira Câmara, a exemplo do que fora decidido no agravo de instrumento nº 0035476-05.2017.8.08.003, em que funcionou como Relator Designado o ínclito Desembargador Ronaldo Gonçalves de Souza, e no agravo de instrumento nº 024189011596, de relatoria da E. Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, cujo teor foi assim ementado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ENFERMIDADE COBERTA. NEGATIVA INDEVIDA. TABELA UNIMED. RECURSO DESPROVIDO. 1) A Lei nº 12.764/2012, instituidora da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, além de coibir qualquer espécie de discriminação contra os portadores desse quadro clínico, garantindo-lhes o direito de não serem impedidos de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, e ainda assegura-lhes o atendimento multiprofissional.
2) O C.STJ consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o segurado, incluindo, os tratamentos chamados experimentais. Precedentes. 3) Exsurge dos laudos e relatórios juntados aos autos a plausibilidade do direito ao tratamento pleiteado, estando a decisão agravada subsidiada pelo art. 300, CPC
. 4) Não merece prosperar o pedido subsidiário de que o valor dos serviços prestados por profissionais não credenciados seja limitado à Tabela da Unimed, já que, por ora, não foi demonstrado que a operadora detenha profissionais credenciados para todas as especialidades necessárias ao agravante, o que poderá ser revisto após instrução processual na origem. 5) Recurso desprovido.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024189011596, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 23/04/2019, Data da Publicação no Diário: 03/05/2019)
(grifei)

Cabe aqui, ressaltar, que a requerida, em sede de contestação, menciona que não possui, em sua rede credenciada, profissionais que possam dar continuidade ao tratamento através do método Denver, mas tão somente mediante a aplicação de outros modelos de terapia multidisciplinares.

Em outras palavras, na hipótese tratada nestes autos, o tratamento não existe na rede credenciada, o que equivale a dizer, que o beneficiário não teve a opção de fazer o tratamento com profissional inserido na rede credenciada. Ora, se a operadora está obrigada a prestação do serviço e não tem o serviço, a conclusão é que deve pagar as despesas do tratamento prestado na sua integralidade.

Sobre o tema, cito os seguintes precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça, senão vejamos:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PROCESSO CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL. REEEMBOLSO INTEGRAL
. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Em regra, não pode o particular eleger o profissional para realizar procedimento médico que necessite, contudo, na hipótese de inexistir credenciado com qualificação e habilitação para tanto, é devido o reembolso das despesas médicas efetivadas
. II. O plano de saúde recorrente em momento algum indicou concretamente credenciamento de profissional habilitado à demanda de saúde que reclamava o paciente, especificamente para ressecação do osso temporal; tal circunstância enseja o dever de ressarcimento integral quanto aos gastos efetivados tal como dirimido na sentença. III. Recurso conhecido e não provido.
(TJES, Classe: Apelação, 012150082092, Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 08/10/2019, Data da Publicação no Diário: 17/10/2019)
(grifei)

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AGRAVO DE INSTRUMENTO
PLANO DE SAÚDE COBERTURA PELA TABELA DA UNIMED AUSÊNCIA DO TRATAMENTO REEMBOLSO INTEGRAL
- NEGATIVA DE COBERTURA RECUSA INDEVIDA MALFORMAÇÃO VASCULAR TRATAMENTO LASERTERAPIA COM LYE LASER - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO
1. Se a operadora está obrigada a prestação do serviço e não tem o serviço, a conclusão é que deve pagar as despesas do tratamento prestado na sua integralidade
. 2. Negativa da empresa/agravante em custear o tratamento de LASERTERAPIA com sessões de laser nos locais afetados com equipamento denominado FLASHLAMP-PUMPD PULSED DYE LASER, para reduzir a hipervascularização. 3. Atendidas as condições do art. 300 do Código de Processo Civil, há que se manter a referida antecipação, a fim de se evitar prejuízo de grave ou difícil reparação à agravada. 4. A hipervascularização superficial pode provocar hipertrofia de estruturas afetadas e concorrer para a formação de granulomas superficiais com risco de episódios de sangramento aos pequenos traumas. 5. Recurso conhecido e improvido.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199006269, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER - Relator Substituto: JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 25/11/2019, Data da Publicação no Diário: 04/12/2019)
(grifei)

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CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CIRURGIA LARINGOTRAQUEAL. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. COBERTURA DE DESPESAS ORIUNDAS DE TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO. DANOS MORAIS IN RE IPSA. RECURSO DESPROVIDO E RECURSO PROVIDO.
1) Inexistindo profissionais médicos credenciados capazes de realizar a cirurgia coberta pelo contrato, o plano de saúde deve arcar com o pagamento integral dos custos do procedimento, inclusive dos honorários médicos, não se aplicando à hipótese o limite previsto na Tabela de Honorários e Serviços Médicos
. 2) É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a injusta recusa de cobertura securitária médica é causa motivante da reparação in re ipsa, isto é, independentemente de prova. 3) Com efeito, levando em consideração as circunstâncias do caso concreto, a quantia de R$ 5.000,00 é suficiente para efeito de reprovabilidade da conduta ilícita e para amenizar a intensidade e duração do sofrimento experimentado pela vítima, em harmonia com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 4) Recurso de Unimed Noroeste Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico desprovido e apelo de Julia Tomazeli Scopel provido. Condenação em custas e honorários fixados em 12% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos dos §§ 2º e 11 do art. 85 do CPC.
(TJES, Classe: Apelação, 014170083266, Relator: JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 20/11/2018, Data da Publicação no Diário: 29/11/2018)
(grifei)

Portanto, o fato de a operadora de saúde ter ofertado, por liberalidade, o reembolso dos valores de acordo com a tabela por ela praticado ou até mesmo a inexistência de retorno da genitora dos recorrentes da proposta encaminhada pela operadora de plano de saúde, a meu sentir, seria inócua diante da inexistência de profissionais em sua rede credenciada, já que, neste caso, como dito antes, o pagamento do tratamento deve ser integral.

Contudo, necessário se faz registrar uma pequena ressalva. Isto porque, denota-se da petição inicial que os próprios recorrentes afirmaram que:

“Logo conseguiram ótimas referências das profissionais PANTILLA DOS SANTOS TONANI, Fonoaudiológa e Terapeuta Modelo DENVER, JULIANA MARINHO VETTORACI – Psicóloga especializada em Modelo DENVER, e
MONIQUE ALVES CARVALHO, Terapeuta Ocupacional (NÃO em Modelo DENVER
, mas voltada ao atendimento de criança dentro do TEA, como se comprova pelo currículo em anexo), que atendem no espaço Singular, local de trabalho que reúne todas as profissionais necessária ao tratamento de intervenção precoce pelo MODELO DENVER
, além da Terapeuta Ocupacional que não é modelo DENVER, mas foi muito bem indicada por outras mães de crianças especiais e que, além de tudo, atende no mesmo espaço que as demais profissionais necessárias a aplicação do método
” (sem grifo no original).

Ora, partindo da premissa que a referida profissional da Terapia Ocupacional indicada na exordial de origem não possui especialidade em modelo Denver, tratamento este imprescindível para o desenvolvimento dos autores, e, por outro lado, demonstrando o plano de saúde requerido que existe, em sua rede credenciada, profissionais de Terapia Ocupacional habilitados à prestação dos serviços, não há que se falar, ao menos nesse ponto, em recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento pleiteado.

E, sendo assim, inexistindo indícios de que os profissionais da medicina não estariam aptos a fornecer os serviços médicos de que necessitam os autores –
ao menos no que concerne a Terapia Ocupacional
–, não há como obrigar a recorrida em arcar
integralmente
com os custeios médicos de outro profissional fora do corpo clínico pertencente à requerida.

Por outro lado, é importante salientar, ainda, que, na linha do posicionamento externado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a limitação prévia pelo plano de saúde da quantidade de sessões de tratamentos a paciente sob acompanhamento médico,
in verbis:

(...) 1. Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual fundada na negativa de cobertura de terapia ocupacional eletiva como tratamento de paralisia cerebral com epilepsia, baseado em prescrição médica.
2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional. 3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, §4º). 4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente
. 5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde. 6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.
(STJ, REsp 1.642.255/MS, Relatora: Ministra NANCY ANDRIGHI, Órgão julgador: TERCEIRA TURMA, Data de Julgamento: 17/04/2018, DJe: 20/04/2018)
(grifei)

Por derradeiro, em que pese o argumento da operadora de saúde de que
“as profissionais não credenciadas que realizam o atendimento nos menores não concluíram a especialização”
no método Denver, é evidente que tal alegação precisa ser corroborada com documentos aptos a robusterce-lhe, não sendo suficiente para tanto a mera colação de reportagem ou entrevista, datadas de 2020, como forma de ilidir a capacidade das supracitadas profissionais.

Ante o exposto,
CONHEÇO
de ambos os recursos, porquanto preenchidos os requisitos de admissibilidade, para
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso interposto pela
UNIMED SUL CAPIXABA –
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
e
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao apelo manejado pela parte autora, e, via de consequência, reformar r. sentença, para determinar que a operadora de saúde deve arcar
integralmente
com (i)
o reembolso das despesas já efetuadas
pela parte requerente; bem como com (ii) com
as
despesas futuras
para a continuidade do tratamento dos menores, especificamente no que concerne aos
profissionais que realizam o tratamento pelo método Denver

–

serviço esse não disponível na sua rede credenciada; (iii) no que tange à Terapia Ocupacional, que se mantida com profissional fora da rede credenciada, os valores do reembolso ou das despesas futuras devem continuar limitados aos valores previstos em tabela efetivamente contratados.

Majoro a condenação da requerida ao pagamento de honorários advocatícios de sucumbência para 12% (doze por cento) da condenação.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
021 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
029 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

EMENTA:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO PELO MÉTODO DENVER. REQUERIMENTO FORMULADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA OS AUTORES. NECESSIDADE NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. PRECEDENTES DOS TRIBUNAIS PÁTRIOS. TRATAMENTO INEXISTENTE NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEÇÃO DO PROFISSIONAL DE TERAPIA OCUPACIONAL QUE NÃO POSSUI ESPECIALIDADE EM MODELO DENVER. LIMITAÇÃO DE QUANTIDADE DE SESSÕES. ABUSIVIDADE.
RECURSO INTERPOSTO PELA REQUERIDA DESPROVIDO. APELO MANEJADO PELOS AUTORES PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

1.
O Colendo Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedente, consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas (prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário), sendo certo que a enfermidade que acomete os agravantes – Transtorno de Espectro Autista (TEA, CID 10 - F84.0) - é sim coberta pelo contrato por ele firmado com a agravada.

2.
Dito de outro modo,
“a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado”
(AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019).

3.
Além disso, calha acentuar que a recente Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS possui natureza exemplificativa.

4.
Na hipótese
sub examine
, há laudos médicos e relatórios multiprofissionais recomendando a submissão dos menores

ao tratamento vindicado, tendo assim se manifestado: a fonoaudióloga, a psicóloga e a neurologista infantis que os acompanham (fls. 30/31, 56/58 e 59/67), todos testificando a importância e a perspectiva de que o método Denver contribui substancialmente para a melhor adaptação social dos infantes, bem como auxilia no desenvolvimento das habilidades básicas que nele estão comprometidas. Precedentes dos Tribunais Pátrios.

5.
De acordo com os julgados extraídos da jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça,
“[...] Se a operadora está obrigada a prestação do serviço e não tem o serviço, a conclusão é que deve pagar as despesas do tratamento prestado na sua integralidade [...]”
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199006269, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER - Relator Substituto: JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 25/11/2019, Data da Publicação no Diário: 04/12/2019).

6.
Por outro lado, inexistindo indícios de que os profissionais da medicina não estariam aptos a fornecer os serviços médicos de que necessitam os autores –
ao menos no que concerne a Terapia Ocupacional
–, não há como obrigar a recorrida em arcar
integralmente
com os custeios médicos de outro profissional fora do corpo clínico pertencente à requerida.

7.
É importante salientar, ainda, que, na linha do posicionamento externado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a limitação prévia pelo plano de saúde da quantidade de sessões de tratamentos a paciente sob acompanhamento médico.

8.
Recurso interposto pela requerida conhecido e desprovido. Apelo manejado pelos autores conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada.

DECISÃO
Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, por unanimidade de votos, conhecer de ambos os recursos, para negar provimento ao recurso da requerida, e dar parcial provimento ao apelo manejado pelos autores, nos termos do voto do Relator.