Tribunal: TJES
Processo: 5016745-66.2022.8.08.0012
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão julgador: LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2023-03-21

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5016745-66.2022.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: WALTER FERREIRA DO SACRAMENTO
RELATOR(A
):LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº 5016745-66.2022.8.08.0012

RECTE.: UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECDO.: WALTER FERREIRA DO SACRAMENTO

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

JUIZ SENTENCIANTE: DR. ADRIANO CORRÊA DE MELLO

EMENTA. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PLANO AMBULATORIAL. BIÓPSIA DE PRÓSTATA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. NECESSIDADE DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA
.
1. Tese da parte autora:
O autor informa que seu médico assistente orientou a realização de uma Biópsia de Próstata que, no entanto, foi negada pela requerida ao argumento de que o prazo de carência não estava cumprido (180 dias). Busca, assim, seja a requerida compelida a liberar o procedimento, bem como todos os que se fizerem necessários. Apresentou contrarrazões no ID 19293147.
2. Tese da parte requerida
: Em defesa, sustenta que o autor é titular do plano Personal Ambulatorial que não contempla a realização de procedimentos, como, no caso, a biópsia prostática, sendo que o mesmo sequer solicitou autorização junto à loja de atendimento. Menciona, ainda, que o requerente alterou seu plano para o Personal Smart, no entanto, com vigência a partir de 01/10/2022 e carências a cumprir. Apresentou recurso inominado no ID 19505274.
3. Sentença
: “Isto posto, na forma do art. 487, inc. I, do CPC, julgo parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré na obrigação de arcar com os custos da biópsia prostática em favor do autor, confirmando a decisão de Id. 17192507. Dessarte, tendo o autor realizado o procedimento por conta própria, caberá à ré o reembolso das despesas pagas por ele”.
4. Fundamentação
: Conheço do recurso interposto, eis que preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o, apenas, em seu efeito devolutivo. O caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte recorrente e a parte recorrida, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação. Milita, por conseguinte, em favor do recorrido, os benefícios da inversão do ônus da prova, na forma do inciso VIII, do art. 6º, da Lei nº 8.078/90 (CDC). E comungo do mesmo entendimento do magistrado de piso. O autor é usuário do plano de saúde Unimed Personal Ambulatorial (código 00807544001469003), sendo indicado pelo Dr. Mitre Kalil, a realização, com urgência, de uma biópsia de próstata, considerando que o exame Antígeno Prostático Específico (PSA) apresentou resultado 25.90 ng/mL e o valor de referência é inferior a 2.5 ng/mL (ID 16789151). O autor não formulou pedido administrativo para liberação do procedimento, eis que seu plano possui apenas cobertura ambulatorial, quando então ingressou com a presente demanda para liberação. Com efeito, denota-se que o plano de saúde do requerente é ambulatorial, não oferecendo cobertura para internação hospitalar. Contudo, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 11.935/2009, estabelece que é obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência, como tais definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Diante da gravidade do quadro apresentado pelo paciente (tanto que no laudo foi solicitada “URGÊNCIA”), entendo que, de fato, a limitação do plano não pode ser utilizada como óbice a oferecer o tratamento emergencial que precisa, sob pena de colocar em risco a própria vida do consumidor, motivo pelo qual foi correta a r. sentença que determinou a cobertura, pela demandada, da biópsia de próstata. Além do mais, mesmo se considerar-mos que o plano ambulatorial não autorizaria a cobertura discutida nos autos, mesmo em casos de urgência, consta que o autor contratou junto a requerida plano com cobertura mais ampla, que engloba o procedimento, não podendo, da mesma forma, incidir o prazo de carência alegado, face a norma citada. Da mesma forma, a não formalização de pedido administrativo não impede o ajuizamento da demanda, ainda mais diante da farta resistência demonstrada pela requerida, com a interposição, inclusive, de recurso inominado. O reembolso dos valores é devido, eis que diante da resistência da recorrente e na demora na realização do procedimento, que tinha caráter de urgência, o recorrido teve que desembolsar valores para realizá-lo. Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA”.
5. Dispositivo
: Ante o exposto, CONHEÇO DO RECURSO interposto pela requerida e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo intocada a r. sentença prolatada.
Condeno a recorrente em custas e honorários que arbitro em
20% sob o valor da condenação (restituição de valores),
nos termos do art. 55, da Lei 9.099/95, o qual deverá ser pago em favor do Fundo de Aparelhamento da Defensoria Pública Estadual FADEPES (Lei Complementar Estadual nº 105/97). É como voto.

LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

Relator

EMENTA
Voto servindo como ementa.
DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.