Tribunal: TJES
Processo: 5005591-24.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-03-08

Ementa:
EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO
AGRAVO DE INSTRUMENTO
E AGRAVO DE INSTRUMENTO
–

MÉTODO ABA – AUSÊNCIA DE RECUSA DO PLANO NA OFERTA DO TRATAMENTO -
ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS NA REDE CREDENCIADA
–
DEMONSTRADA A EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS APTOS AO TRATAMENTO – LIVRE ESCOLHA DE PROFISSIONAL PARTICULAR PELO RECORRENTE - IMPOSSIBILIDADE

–
RECURSO
DE AGRAVO DE INSTRUMENTO
CONHECIDO E IMPROVIDO.
RECURSO DE AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

1.
A presente irresignação não tangencia questão referente à imprescindibilidade ou não da terapia pelo método ABA que foi prescrita ao agravante. No caso, o que se discute, é a disponibilidade de recursos humanos da operadora de saúde para oferecer tal tratamento, reputados insuficientes pela recorrente, que pugna pela realização do tratamento na rede particular às expensas do plano de saúde recorrente.

2.
De acordo com o artigo 35-C da Lei nº 9.656/981, o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em clínica ou hospital não credenciado ao contrato firmado, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência, ou se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento. Portanto, o tratamento fora da rede credenciada, neste caso, não encontra justificativa em eventual existência de urgência e emergência porque essas não restaram demonstradas.

3.
Em relação à existência de profissionais aptos na rede credenciada, as gravações telefônicas trazidas pelo recorrido indicam, que algumas das clínicas contatadas pela representante legal, embora tenham apresentado alguma dificuldade quanto ao agendamento das terapias em função da grande demanda, ofertaram a possibilidade de início do tratamento parcial e inclusão do paciente em lista de espera (eventos nºs 1780308/1780316), o que não pode ser interpretado como negativa de cobertura.

4.
Desse modo, considerando que a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de planos privado de assistência à saúde, estipula que será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento e não necessariamente a um prestador específico escolhido pelo beneficiário e, tendo em conta ainda que o plano demandado possui profissionais em sua rede aptos a atender adequadamente o agravante, deve ser reformada a decisão recorrida.

5.
Recurso de agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
5005591-24.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: G. P. F.
RELATOR(A
):FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 027 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 030 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

NOTAS ORAIS

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

SESSÃO: 07/02/2023

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005591-24.2021.8.08.0000

A SRª ADVOGADA NILCIELE NASCIMENTO DA CONCEIÇÃO:-

Boa tarde a todos que estão presentes.

Em primeira instância eu solicitei um tratamento de reabilitação chamado terapia ABA, para um jovem de 15 anos, de estatura bem alta e ele tem um autismo bastante severo, ao ponto de ele subir nas janelas e arrancar teto.

Foquem na severidade do caso!

Se ele sair, se ele for incluso na sociedade, ela quebra portões, ele quebra a janela dos vizinhos, porque ele não foi reabilitado de forma eficaz ao longo de todos os anos pelo plano de saúde, que é a parte agravante. Porque eu consegui a liminar em primeira instância, para que seja cumprido, seja fornecido para ele um tratamento de terapia ABA, 40 horas semanais.

Entretanto, essa liminar foi suspensa. E foi suspensa por várias situações.

Foi fundamentado que há cobertura pelo plano de saúde, de forma parcial dessa carga horária, onde é fornecido para ele terapias em clínicas diferentes, sendo que ele não tem condições de chegar na esquina da casa dele, pela severidade do caso. E por ser tão severo, os profissionais dão alta para ele. Mas não é uma alta né. Eles expulsam essa pessoa da clínica.

Então assim, ele tem esse plano de saúde há mais de 05 anos, ele faz terapia ABA "há 05 anos nessa rede”, mas ele vive sendo internado em clínicas psiquiátricas. E a última vez que ele foi internado, foi na Green House, ano passado.

Eu tenho aqui, em mãos, um relatório do Espaço Acolher, que foi a última clínica que ele passou. Dia 14 de fevereiro de 2022. E ele está há um ano sem tratamento. Há um ano que a mãe está presa com ele dentro de casa.

A clínica colocou assim:

Na presente data, o mesmo, que é o meu cliente, se auto agrediu e agrediu as prestadoras do Espaço Acolher com socos, cabeçadas e mordidas. Mediante o exposto, chamamos a mãe e a mesma pôde assistir à cena e, em comum acordo, aceita retornar à lista de espera à procura de um novo espaço para tratamento.

Essa é uma das clínicas que o dispensou. A Clínica Felice o dispensou, a Clínica Stimulus também, dentre outras clínicas, exatamente, por falta de capacitação e por não conseguir cobrir essa carga horária, porque ele precisa de tratamento, inicialmente, em casa, para depois ele conseguir sair de casa e ir para as clínicas.

Então assim, essa liminar foi suspensa, ele está há bastante tempo sem terapia e o caso dele só vem piorando.

Eu juntei nos autos, recursal, fiz um pedido liminar com provas novas, juntei todos esses relatórios de dispensa do plano, juntei laudo de médico credenciado, excelência. Laudos de médico credenciado que prescreveu para ele, terapia ABA, 40 horas semanais. Só que não há recursos humanos no plano de saúde agravante para atendê-lo. Por isso que eu solicitei que a terapia ABA para o meu cliente fosse realizada na Clínica Envolve, porque é a única clínica na Grande Vitória que aceita atendê-lo. Nenhuma outra! O processo tramita desde 2021. Ele já passou por várias clínicas e todas o dispensam.

Então assim, esse é um caso muito sério. É o caso mais sério do escritório, quiçá, seja o caso mais sério de autismo que essa Câmara pode ter visto.

Para finalizar, a mãe: (advogada faz exibição de um áudio de telefone).

“...quebrando tudo. É, ele quebrou um monte de telha. Que coisa mais feia, né Guilherme! Senta ali agora vai! (gritos) Guilherme! Vai machucar você aí! Senta ali agora, vai. Depois a gente conversa. Eu botei o celular para carregar. Eu sabia que o celular ia descarregar, não falei pra você? Agora tá certo, agora tá carregando. Vai! Senta ali, se acalma! Se você não ficar calmo não tem como você ouvir música. Você não quer ouvir música? Guilherme senta, por favor! (gritos) Por favor, Guilherme!

Aqui ele está se batendo, se auto agredindo, Eu juntei nos autos, fotos dele com o olho roxo.

E é isso gente! Para autismo não existe medicamento e nem cura. O que existe é reabilitação, análise do comportamento com pessoas capacitadas. E é isso que eu estou pedindo. Para que retorne essa liminar.

Muito obrigada!

*

O SR. DESEMBARGADOR FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (RELATOR):-

Eu abri a oportunidade da manifestação de um processo em segredo de justiça, mas eu vou rever. Esses casos sensíveis merecem ser mantidos em segredo de justiça, até pela composição dos fatos que vinculam, certamente, a fácil identificação dos interessados no processo.

Mas, de qualquer forma, já foi.

Diante desse quadro, eu vou me reservar apenas a dar o resultado, que eu estou dando provimento e julgando prejudicado o agravo interno, em razão de estar pública a sessão.

Como vota o Desembargador Raphael Câmara?

*

O SR. DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA:-

Eu também vi os autos com toda cautela. Os fatos indicam a possibilidade de fornecimento do serviço por outras clínicas.

Razão pela qual, eu acompanho Vossa Excelência.

*

V

I

S

T

A

O SR. DESEMBARGADOR RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO:-

Senhor Presidente, eu, respeitosamente, lancei o meu voto no sistema acompanhando Vossa Excelência.

Mas, nesse momento, eu, respeitosamente, retiro o voto lançado e peço vista dos autos.

*

O SR. DESEMBARGADOR FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (NO AXERCÍCIO DA PRESIDÊNCIA):-

Pois não. Os autos irão com vista ao gabinete de Vossa Excelência.

*

ts*

SESSÃO: 14/02/2023

“SEM NOTAS ORAIS”

VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do eminente relator

VOTO

Eminentes Pares, após atentamente ouvir o voto condutor do E. Desembargador Relator
Fernando Estevam Bravin Ruy
, não posso deixar de manifestar minha respeitosa divergência.

Não me estendendo na questão, já possuo entendimento firmado, junto ao entendimento majoritário, quanto a matéria no sentido de que “Prevalência do entendimento de que a s
olução mais adequada à hipótese em apreço reside, ao menos por ora, na limitação dos pagamentos das consultas pleiteadas à tabela de referência do plano contratado, cuja viabilidade depende da existência de custos preestabelecidos
. 4. Fica advertido o embargante de que nova interposição de aclaratórios, com finalidade meramente protelatória, implicará em aplicação das penalidades previstas em Lei visando coibir a deslealdade processual. 5. Recurso CONHECIDO e DESPROVIDO. (TJES, Classe: Embargos de Declaração Cível AI, 035209000708, Relator : RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/09/2021, Data da Publicação no Diário: 27/09/2021)”.

Assim, entendo que o mais adequado a questão vertente é que o tratamento deva, sim, ser prestado pela operadora de saúde, inclusive em domicílio, desde que exista prescrição médica ou de profissional da saúde habilitado para tal e que exista previsão contratual.

No caso vertente, os dois elementos acima mencionados estão previstos nos autos conforme fez prova o recorrente no DOCUMENTO DE NÚMERO 5, em que existe clara tabela no contrato firmado com a seguradora de saúde estabelecendo-se os tratamentos de “psicologia domiciliar, terapeuta ocupacional, fonoaudiologia e psicopedagogia”, em seus respectivos números de sessões, que a tabela também aponta (e que deve ser observado a risca), TODOS “EM DOMICÍLIO”.

Por estas razões Eminentes Desembaragadores, sem maiores delongas, com as devida vênia ao didático voto externado pelo E. Relator,
DIVIRJO
de seu entendimento, para
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento, de modo a limitar as despesas da seguradora de saúde aos exatos custos prestabelecidos em sua tabela de referência, constante do contrato firmado com o agravado, inclusive quanto ao tratamento domiciliar nela previsto.

VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, diante da r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5ª Vara Cível da Serra – Comarca da Capital (id nº 9031200, do processo de origem), nos autos da “ação de obrigação de fazer” movida em seu desfavor por
GUILHERME PEREIRA FELIX
, que deferiu o pleito antecipatório formulado na inicial
“
para determinar que, no prazo de 05 (cinco) dias, a requerida arque com todos os tratamentos prescritos pelo especialista médico psiquiatra que atendeu ao autor, nos moldes da prescrição médica trazida aos autos conforme consta no ID 8883973, quais sejam à Psicoterapia Comportamental: Terapia com Intervenção ABA, 30 (trinta) horas semanais, Fonoaudiologia com Intervenção ABA 5 (cinco) horas semanais, Terapia Ocupacional com intervenção sensorial 3 (três) horas semanais, Psicopedagogia, 02 (duas) horas semanais, todos na forma, quantidade de sessões devendo ser realizada na Clínica ENVOLVE, conforme requerido pela parte autora, efetuando os pagamentos diretamente a Clínica ENVOLVE, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais)”
e de
agravo interno

interposto por
GUILHERME PEREIRA FELIX

em face da decisão que consta no ID 1812179 que deferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento.

Nas razões recursais apresentadas no evento nº 1724043, a agravante alega que:
(I)

“
o médico do Agravado não é credenciado, e, por isso, não o mesmo consegue realizar a solicitação do tratamento via sistema. Por isso é necessário que o beneficiário apresente o pedido médico para transcrição no sistema e consequente autorização
”
;
(II)

“
estamos diante de um tratamento de 24 horas semanais, sendo que o Agravado ainda possui outros compromissos, como escola, por exemplo. Assim, o horário que é disponibilizado pela clínica nem sempre é aceito pela família, pois é necessário adequar a agenda da clínica com a disponibilidade da família
”
;
(III)

“
em 28/04/2021 a genitora do Agravado entrou em contato com os canais de atendimento da Unimed Vitória solicitando psiquiatra infantil, conforme protocolo 35739120210428525805 e não reclamou que estava sem atendimento ABA, ou relatou qualquer dificuldade de agendamento das terapias
”
;
(IV)
“
o
novo plano de cuidados, elaborado em 01/06/2021 aumentou a carga horária/quantidade de sessões para 28 sessões semanais e autorizou previamente o tratamento para os 6 (seis) meses seguintes”;
e que
(V)

“
não é razoável a determinação liminar para que o tratamento seja realizado exclusivamente pela Clínica ENVOLVE, com pagamento diretamente ao prestador, deixando à mercê de cobranças exorbitantes pelo prestador particular”.

Com fulcro nessas afirmações e no artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil
1
, requer, liminarmente, a antecipação da tutela, a fim de atribuir efeito suspensivo ao presente recurso até o julgamento do mérito.

Contrarrazões ofertadas, independente de intimação para tanto, no evento nº 1310835, pelo desprovimento do agravo.

Em decisão que consta no ID 1812179, o eminente Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy deferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento.

Devidamente intimado,

GUILHERME PEREIRA FELIX
,

interpôs
agravo interno

(ID nº 1283934) em face da decisão ID nº 1946434, em que assevera que
:
(I)
“
a Unimed interpôs agravo de instrumento juntando como prova principal uma gravação de ligação – ID 1724049 (onde a Unimed afirma que a Clínica Nuresm da Serra/ES tem vaga para atender o Agravante de imediato, sendo que a genitora do Guilherme tentou contactar a clínica váriasvezes, mas sem êxito, conforme provado no ID 1780316) (...) Aliás, a CLÍNICA NURESM, conforme documento anexo, hoje, está fechando as portas. O que rechaça a prova principal da Agravada.
” (fl. 04);
(II)
“
foi anexado provas de que a Agravada Unimed não tem vaga para atender o Guilherme nem por 40 horas semanais, nem 28 horas semanais, deixando o Agravado, mais uma vez, na lista de espera.
” (fl. 04);
(III)

“está laudado no ID 1780293 que seu tratamento é urgente”
(fl. 04);
(IV)
“
As provas faladas acima são ligações, vídeos e mensagens enviadas para todas as clínicas que a Unimed alegou ter vaga para atender o Agravante, só que apenas uma afirmou ter vaga para atendê-lo, a Maciel Serviços. No entanto, ela fica em Cariacica e o Guilherme mora na Serra, e o descolacamento é longo para um autista grave com sensibilidade ao balanço do carro e a barulhos
” (fl. 05).

Em decisão que consta no ID 2009300, indeferi o pedido liminar formulado no agravo interno, deixando de exercer juízo de retratação.

GUILHERME PEREIRA FELIX,
apresentou embargos de declaração da decisão ID 2009300, os quais foram rejeitados, conforme decisão ID 2297720.

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
apresentou contrarrazões ao agravo interno no ID 21172242 requerendo que o recurso seja improvido.

A Procuradoria de Justiça, no parecer ID 2871984, opina que o recurso de agravo de instrumento deve ser conhecido e improvido.

Postas estas premissas, impõe-se salientar,
ab inittio,
que a presente irresignação não tangencia questão referente à imprescindibilidade ou não da terapia pelo método ABA que foi prescrita ao agravante. No caso, o que se discute, é a disponibilidade de recursos humanos da operadora de saúde para oferecer tal tratamento, reputados insuficientes pela recorrente, que pugna pela realização do tratamento na rede particular às expensas do plano de saúde recorrente.

Com efeito, de acordo com o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98
2
, o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em clínica ou hospital não credenciado ao contrato firmado,
desde que
demonstre se tratar de
situação de emergência ou urgência
, ou se tratar de situação de
impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.

Nesse mesmo sentido, encontra-se a disciplina do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656⁄98
3
, que prevê que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e⁄ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e

nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

A urgência e emergência, por sua vez, encontra-se conceituadas na Lei n° 9.656/98,
verbis:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I –
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente;

(...)

II –
de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Neste caso, não verifico dos autos nenhuma prova que demonstre a existência de urgência ou emergência do ponto de vista clínico.

Em relação à existência de profissionais aptos na rede credenciada da agravada, tese que insiste o recorrido/autor em defender, observo que a última avaliação do agravado para fins de indicação das terapias necessárias foi realizada em 01/07/2021, em que foi recomendado o tratamento com 28 (vinte e oito) sessões semanais, o que foi previamente autorizado para os seis meses subsequentes, conforme documento acostado no evento 1724048.

Tal documento foi subscrito por profissional conveniada e especialista em Análise do Comportamento Aplicada ao Autismo – ABA, e, portanto, em princípio, deve prevalecer sobre a indicação de tratamento de 40 (quarenta) sessões semanais, realizada por médico que não pertence à rede de atendimento conveniada e em data anterior, ou seja, 06/05/2021 (evento nº 1780293).

Nesse contexto, os áudios colacionados ao presente instrumento nas contrarrazões, em que a representante legal do agravado insiste no tratamento de 40 (quarenta) horas semanais, revelam-se insuficientes para cravar a não prestação do serviço almejado por parte da operadora de saúde.

As referidas gravações indicam, em verdade, que algumas das clínicas contatadas pela representante legal, embora tenham apresentado alguma dificuldade quanto ao agendamento das terapias em função da grande demanda, ofertaram a possibilidade de início do tratamento parcial e inclusão do paciente em lista de espera (eventos nºs 1780308/1780316), o que não pode ser interpretado como negativa de cobertura.

Portanto, no presente caso, entendo que se encontra caracterizada a situação de ausência de profissional na rede credenciada que autorizaria, ao autor da lide de origem, utilizar-se da rede não-credenciada.

Não de pode olvidar que a Resolução Normativa nº 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece que quando os beneficiários necessitarem utilizar o plano de saúde, deverão buscar atendimento em prestadores que pertencem à rede credenciada.

Por sua vez, a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de planos privado de assistência à saúde, estipula que será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento e não necessariamente a um prestador específico escolhido pelo beneficiário.

Portanto, neste caso, não verifico elementos ou provas que permitam concluir pela obrigação da recorrida ao custeio do tratamento com os profissionais escolhidos livremente pelo autor.

É imperioso destacar que embora o recorrido alegue que a recorrente não logrou demonstrar que possui profissionais credenciados aptos a lhe oferecer o tratamento pelo método ABA, o plano de saúde recorrente colaciona aos autos documentos que demonstram os Conselhos Federais não exigem especialização específica para aplicação do método ABA, justamente por tratar-se de método, cuja escolha é feita pelo profissional atuante no momento de atendimento do paciente e diante das necessidades particulares desse.

Desse modo, considerando que a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de planos privado de assistência à saúde, estipula que será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento e não necessariamente a um prestador específico escolhido pelo beneficiário e, tendo em conta ainda que o plano demandado possui profissionais em sua rede aptos a atender adequadamente o agravante, entendo que carece de reforma decisão recorrida.

Diante de todo o exposto,
CONHEÇO
do agravo de instrumento e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
, para revogar a decisão recorrida.

Apreciado o mérito do agravo de instrumento, resta prejudicado o recurso de agravo interno, uma vez a decisão recorrida é substituída pelo acórdão. Assim,
JULGO PREJUDICADO o recurso de agravo interno
, nos termos do artigo 1.021, § 2º, do Código de Processo Civil/2015.

É como voto.

1
Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:

I – poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;

2
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.

3

Art. 12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI
- reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
030 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

EMENTA

EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO
AGRAVO DE INSTRUMENTO
E AGRAVO DE INSTRUMENTO
–

MÉTODO ABA – AUSÊNCIA DE RECUSA DO PLANO NA OFERTA DO TRATAMENTO -
ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS NA REDE CREDENCIADA
–
DEMONSTRADA A EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS APTOS AO TRATAMENTO – LIVRE ESCOLHA DE PROFISSIONAL PARTICULAR PELO RECORRENTE - IMPOSSIBILIDADE

–
RECURSO
DE AGRAVO DE INSTRUMENTO
CONHECIDO E IMPROVIDO.
RECURSO DE AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

1.
A presente irresignação não tangencia questão referente à imprescindibilidade ou não da terapia pelo método ABA que foi prescrita ao agravante. No caso, o que se discute, é a disponibilidade de recursos humanos da operadora de saúde para oferecer tal tratamento, reputados insuficientes pela recorrente, que pugna pela realização do tratamento na rede particular às expensas do plano de saúde recorrente.

2.
De acordo com o artigo 35-C da Lei nº 9.656/981, o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em clínica ou hospital não credenciado ao contrato firmado, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência, ou se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento. Portanto, o tratamento fora da rede credenciada, neste caso, não encontra justificativa em eventual existência de urgência e emergência porque essas não restaram demonstradas.

3.
Em relação à existência de profissionais aptos na rede credenciada, as gravações telefônicas trazidas pelo recorrido indicam, que algumas das clínicas contatadas pela representante legal, embora tenham apresentado alguma dificuldade quanto ao agendamento das terapias em função da grande demanda, ofertaram a possibilidade de início do tratamento parcial e inclusão do paciente em lista de espera (eventos nºs 1780308/1780316), o que não pode ser interpretado como negativa de cobertura.

4.
Desse modo, considerando que a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de planos privado de assistência à saúde, estipula que será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento e não necessariamente a um prestador específico escolhido pelo beneficiário e, tendo em conta ainda que o plano demandado possui profissionais em sua rede aptos a atender adequadamente o agravante, deve ser reformada a decisão recorrida.

5.
Recurso de agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado.

DECISÃO
Por maioria, CONHECER do recurso de agravo de instrumento e, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO, bem como, JULGAR PREJUDICADO o agravo interno, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.