Tribunal: TJES
Processo: 5005183-24.2022.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2023-03-13

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5005183-24.2022.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: CAMILLE MOREIRA CARRILHO SOARES
RELATOR(A
):GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

PROCESSO Nº 5005183-24.2022.8.08.0024
Origem
: Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 9º Juizado Especial Cível
RECORRENTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO
: CAMILLE MOREIRA CARRILHO SOARES
DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.
JULGADORES DA 2ª TURMA RECURSAL:
Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva (Relator), Dr. Salomão Akhnaton Zoroastro Spencer Elesbon (1º Vogal) e Dr. Grécio Nogueira Grégio (2º Vogal e Presidente da Turma)

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VOTO
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Relator
: Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

VOTO/EMENTA.
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. EXCEPCIONALIDADE POR SE TRATAR DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

(1).
A controvérsia versa sobre negativa de cobertura do plano de saúde. Alega a parte autora a necessidade de aplicação endovenosa de NORIPURUN, em decorrência do diagnóstico de “ferropenia sintomática”. Sustenta que em maio de 2021 obteve a recusa ao tratamento, sob a alegação que tal medicamento não estaria presente no rol da ANS, oportunidade em que ajuizou a ação de nº 5014284-22.2021.8.08.0024, tendo êxito em sua pretensão. Aduz ainda que novamente no ano de 2022 teve que utilizar o já referido medicamento, sendo indeferido sob o mesmo argumento anterior.
Pede, nestes termos, seja determinado à ré que ressarça o valor pago para a realização do exame, bem como seja a ré condenada ao pagamento de danos morais.

(2).
O Juízo de origem acolheu, em parte, os pedidos autorais, motivando a interposição de recurso por parte da ré.

(3).
A s
entença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos moldes do art. 46 da Lei n.º 9.099/95, de modo que são adotadas as suas razões de decidir (STF, Tema n.º 451 das Teses de Repercussão Geral: “
Não afronta a exigência constitucional de motivação dos atos decisórios a decisão de Turma Recursal de Juizados Especiais que, em consonância com a Lei 9.099/1995, adota como razões de decidir os fundamentos contidos na sentença recorrida
”).

(4).
Apesar de a parte ré alegar que o tratamento pleiteado pela autora não está previsto no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, consequentemente, não ter previsão de cobertura, é preciso asseverar que, em situações excepcionais, os planos de saúde devem custear tais procedimentos. Não se olvida que julgamento realizado em junho de 2022 a Segunda Seção do STJ, a respeito do tema, entendeu pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista (EREsp 1886929 e EREsp 1889704). Contudo, no referido julgamento, o Colendo Colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, quais sejam: “
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
” Além das excepcionalidades já constantes no próprio julgamento paradigmático, também é forçoso reconhecer a edição da Lei nº 14.454/2022, de 21 de setembro de 2022, que altera dispositivos da Lei nº 9.656/1998, em especial, naquilo que interessa ponto controverso, o seu artigo 10 e §§, com o seguinte destaque (grifos nossos): “
§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:
I
- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II
- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
”

(5).
Na linha até aqui desenvolvida, confirmam-se, assim, as razões de decidir do MM. Juízo de origem.
Na hipótese dos autos, diante da patologia de “ferropenia sintomática”, é incontroversa a necessidade de a parte autora necessitar de tratamento a base de medicação endovenosa, conforme receituário médico e ainda por não ter a ré demonstrado eventual alternativa.

(6).
Por fim, ressalta-se que o dano moral está configurado na hipótese narrada, sendo devida a indenização. Acerca do valor arbitrado a título de danos morais, por sinal, reforça-se que está condizente com as especificidades do caso e extensão do dano. Portanto, não é caso de exclusão da condenação, devendo ser mantida a verba indenizatória no importe de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), por estar em consonância com os princípios de razoabilidade e proporcionalidade.

(7).
Da conclusão.
Recurso inominado DESPROVIDO
, mantendo-se inalterada a r. Sentença proferida na origem.

(8).
Por força da sucumbência recursal
,
condena-se
a parte ré/recorrente no pagamento das custas processuais, assim como nos honorários advocatícios, sendo estes fixados no importe de 10% sobre o valor da condenação

ou, não havendo condenação, do valor corrigido da causa
(art. 55
da Lei 9.099/95).

EMENTA

Voto servindo como ementa.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.