Tribunal: TJES
Processo: 5001705-46.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-08-07

Ementa:
EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE BENEFICIÁRIO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. VEROSSIMILHANÇA COMPROVADA MEDIANTE LAUDO MÉDICO. INCIDÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS - INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 12, V, ‘C’, E 35–C DA LEI 9.656/98. INAPLICABILIDADE DA LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS ESTABELECIDA PELA RESOLUÇÃO Nº 13 DO CONSU – RESTRIÇÃO QUE EXTRAPOLA A LEGALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

1. A cobertura de internação, em caso de situação de urgência e emergência, como na hipótese, é obrigatória, depois de transcorridas 24 horas da contratação (arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998). Precedentes.

2. A limitação da cobertura de urgência/emergência as primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU nº 13 de 3/11/1998, é contrária à súmula nº 302/STJ e 597/STJ, e à jurisprudência pacífica sobre a matéria.

3. Requisitos do art. 300 CPC preenchidos pelo agravado a permitir a tutela de urgência.

4. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001705-46.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: AGOSTINHO VITORIA DOS SANTOS
RELATOR(A):ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE BENEFICIÁRIO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. VEROSSIMILHANÇA COMPROVADA MEDIANTE LAUDO MÉDICO. INCIDÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS - INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 12, V, ‘C’, E 35–C DA LEI 9.656/98. INAPLICABILIDADE DA LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS ESTABELECIDA PELA RESOLUÇÃO Nº 13 DO CONSU – RESTRIÇÃO QUE EXTRAPOLA A LEGALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

1. A cobertura de internação, em caso de situação de urgência e emergência, como na hipótese, é obrigatória, depois de transcorridas 24 horas da contratação (arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998). Precedentes.

2. A limitação da cobertura de urgência/emergência as primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU nº 13 de 3/11/1998, é contrária à súmula nº 302/STJ e 597/STJ, e à jurisprudência pacífica sobre a matéria.

3. Requisitos do art. 300 CPC preenchidos pelo agravado a permitir a tutela de urgência.

4. Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 031 - Gabinete Des. Convocado JAIME FERREIRA ABREU - JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Des. Convocado JAIME FERREIRA ABREU - JORGE DO NASCIMENTO VIANA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
A
GRAVO
DE
IN
STRUMENTO
interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juízo em plantão judicial da 1ª Região que deferiu a tutela de urgência para internação do agravado, em caráter de urgência, no prazo máximo de 12 horas, em hospital próprio ou rede conveniada, sob pena de multa.

Nas razões recursais, sustenta a operadora de saúde agravante:
1)
o Agravado é beneficiário do plano de saúde denominado Personal Smart Empresarial contratado com a Agravante desde 10.11.2022, encontrando-se dentro do período de carência de 180 dias para internações, sendo de pleno conhecimento do agravado tal limitação, motivo pelo qual foi legítima a recusa da operadora de saúde;
2)
a situação debatida nos autos não cumpre o requisito de periculum in mora capaz de ensejar a concessão da tutela antecipada, devendo ser reformada a decisão proferida;
3)
Ainda que se considere que o Agravado se encontrava em estado de urgência, tal situação não afasta a incidência dos prazos de carência, uma vez que nos termos do artigo 12 da Lei nº 9.656/98 o prazo de vinte e quatro horas contido na legislação refere-se ao prazo para que uma pessoa receba atendimento médico, ou seja, seja recebida em um hospital e avaliada por um médico;
4)
conforme análise da Consu 13/98, os planos ambulatoriais deverão garantir cobertura limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento;
5)
todo atendimento médico foi devidamente prestado ao beneficiário que, ao dar entrada no Pronto Socorro do Hospital São Francisco, recebeu atendimento e diagnóstico, conforme narrado na Exordial. Contudo, em razão do quadro clínico do Agravado, havia duas alternativas: arcar com as despesas da internação no hospital particular de sua preferência, ou, optar pela remoção para uma unidade do SUS – Sistema Único de Saúde.

Requer assim, seja atribuído efeito suspensivo ao presente recurso, para sobrestar os efeitos da decisão liminar, e ao final, a revogação da tutela provisória.

Decisão juntada ao ID 4372711 indeferindo a atribuição de efeito suspensivo requerida.

Contrarrazões do agravado pugnando pelo desprovimento do recurso.

Em que pesem as razões que motivaram a operadora de plano de saúde agravante a deduzir o presente recurso, não vejo motivos para alterar a conclusão externada em meu pronunciamento primevo, e considerando que inexistem novos elementos ou informações a serem apreciadas, já adianto que a presente hipótese é de desprovimento do agravo.

Em breve síntese, extrai-se da petição inicial da parte Requerente que houve adesão ao contrato de plano de saúde suplementar oferecido pela Requerida em 20 de outubro de 2022, mas já em 18 de novembro de 2022, começou a passar mal e foi levado para ser atendido no Pronto Atendimento de urgência do Hospital São Francisco, em Cariacica, sendo lá atendido pelo Dr, Felipe Cardoso da Mata, o qual lavrou o
laudo médico anexo
aos autos originários registrando,
ipsis litteris
, “
dor em h
i
pogá
s
trio intensa,
pcte portador de hiperprostatismo, apresentando febre persistente. Exame de lab
[sic]
de 10 dias atrás. EAS infeccioso (Piuria e bacteriuria franca Hemoglobinuria e proteinuria (...).
URGÊNCIA. RISCO IMINENTE DE SEPSE URINÁRIA COM COMPLICAÇÃO DO QUADRO. SOLICITO INTERNAÇÃO”.

A tutela de urgência foi deferida, uma vez que o magistrado
a quo
entendeu por evidenciada a probabilidade do direito, visto que a parte autora comprovou o delicado estado de saúde e a urgência / emergência da internação, mostrando-se abusiva a negativa do tratamento consistente no cumprimento do prazo de carência contratual.

Estabelece o art. 35-C, da Lei nº 9.656/98 (após alteração pela Lei 11.935/09), que “
É
obrigatória a cobertura do atendimento nos casos
de emergência,
como tal definido
s
os que implicarem
risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,

caracterizado em declaração do médico assistente
”
.

E ainda, o art. 12, §1º, II alínea “b” e V, alínea “c” define exigências mínimas que devem conter as segmentações de saúde previstas em lei, e quando da internação hospitalar, dispõe ser “
vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente
”
nas coberturas de internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar;
e
quando a operadora fixar prazos de carência, deverá observar “
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”.

Dessa forma, em âmbito da cognição superficial deste agravo e cabível às tutelas de urgência requeridas em caráter antecedente, entendo que
resta evidenciada
de forma suficiente
no laudo
médico
a fumaça da urgência e emergência do quadro do agravado.

Portanto, ainda que legal o estabelecimento da carência de 180 (cento e oitenta) dias, prevista no contrato entabulado em outubro/22, tratando-se, em princípio, de quadro considerado de urgência e emergência, a necessitar de internação, considera-se abusiva a recusa em cobrir o tratamento prescrito, uma vez que a carência, nesse caso, é reduzida para meras 24 (vinte e quatro) horas, à luz do art.12, §1º, II, “c” da Lei 9.656/98.

A agravante sustenta que, ainda que se considere de urgência e emergência o quadro do agravado, a cobertura da internação estaria limitada às primeiras 12 horas, tal como previsto na Resolução CONSU nº 13 de 1998:
“
Art. 2º. O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.”

Porém, como antecipei em minha decisão que precisou os efeitos do agravo, não prospera tal alegação.

Como se observa da lei de regência e iterativa jurisprudência a ser colacionada abaixo, para atendimentos de urgência e emergência, mormente em casos de internação, o prazo máximo de carência é de 24 (vinte e quatro) horas, o qual foi, há muito, ultrapassado.

Não se deve olvidar que os ajustes contratuais, mormente os restritivos de direito do consumidor, parte mais fraca na relação contratual, devem ser interpretados em favor deste, conforme preceitua o art. 47 do estatuto consumerista, e que a Resolução nº 13 do CONSU, padece de ilegalidade, porquanto, ao restringir cobertura à internação emergencial, acaba por
limitar o alcance do dever estabelecido no art. 35-C
e na alínea “c” do inc. II do §1º do art. 12, ambos
da Lei 9.656/98
– o que, a meu ver, somente seria possível por lei.

Há orientações sedimentadas acerca do tema no colendo Superior Tribunal de Justiça, tal qual consta do enunciado sumular nº 597 e 302,
in verbis
:

Súmula 302.
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
(SÚMULA 302, SEGUNDA SEÇÃO STJ, julgado em 18.10.2004, Dje 22.11.2004).

Súmula 597.
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
.
(SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).

Tal entendimento não destoa da jurisprudência desta Corte e de outras Cortes em âmbito nacional que entendem por ilegal, abusiva, ou até mesmo irrelevante a restrição consignada no prefalado ato normativo. In verbis:

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE MENOR DE DOIS ANOS DE IDADE EM UTIP.
SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. INCIDÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS - INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 12, V, ‘C’, E 35–C DA LEI 9.656/98. INAPLICABILIDADE DA LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS ESTABELECIDA PELA RESOLUÇÃO Nº 13 DO CONSU – RESTRIÇÃO QUE EXTRAPOLA A

LEGALIDADE.
RECURSO DESPROVIDO.
1.
A cobertura de internação em UTIP em caso de situação de urgência e emergência, como na hipótese, é obrigatória, depois de transcorridas 24 horas da contratação (arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998).
2.
A limitação da cobertura de urgência/emergência as primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU nº 13 de 3/11/1998, é contrária à súmula nº 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”
3
. Recurso desprovido
.
(TJ-ES. A. I nº
5004255-48.2022.8.08.0000
.
Relatora: Des. ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA. Órgão julgador:
QUARTA CÂMARA CÍVEL.

Julgado em 04.02.2023.)

EMENTA :
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SÁUDE – URGÊNCIA – CARÊNCIA – MÁXIMO DE 24 HORAS – RESOLUÇÃO Nº 13 DO CONSU – IRRELEVÂNCIA – RECURSO IMPROVIDO. 1. Nos termos do art. 12, V, “b”, da Lei nº 9.656⁄98, o período de carência que pode ser imposto ao consumidor é de 24 (vinte e quatro horas) para os casos de urgência e emergência. 2. Por tal razão, a jurisprudência tem entendido que, face às situações de urgência, é irrelevante o quanto disposto na Resolução nº 13 do CONSU, não podendo, o plano de saúde, limitar a cobertura ao período de doze horas.
3. Considerando que a medida liminar foi proferida visando garantir, ao menos provisoriamente, o direito à saúde, à vida e a dignidade da pessoa humana, eventual prejuízo sofrido pelo plano de saúde pode ser objeto de ressarcimento ao final da demanda. 4. Recurso improvido. (TJ-ES - AI: 00018766220178080012, Relator: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Data de Julgamento: 08/08/2017, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/08/2017)

DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL – PLANO DE SAÚDE - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – CANCELAMENTO UNILATERAL DO PLANO POR INADIMPLÊNCIA - AUSENTE NOTIFICAÇÃO – IMPOSSIBILIDADE – REESTABELECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE - DANOS MORAIS – DEVIDOS – SUCUMBÊNCIA MANTIDA EM PRIMEIRO GRAU - HONORÁRIOS RECURSAIS FIXADOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.
A interpretação sistemática dos art. 35-C da Lei 9.656/98 c/c art. 12, inciso V, 'c', ambos do mesmo Diploma Legal, revela que diante de caso de urgência e emergência, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, devendo custear a cirurgia e a internação hospitalar pelo período necessário à convalescença do paciente segurado, conforme critério do médico, observando-se o prazo de carência de vinte e quatro horas a partir da contratação
. 2. O apelado firmou plano de saúde na data de 01/04/2015 e, assim, por óbvio havia cumprido o prazo máximo de 24 horas a partir da contratação do contrato para a cobertura de situações de urgência e emergência, no momento de seu pedido de internação clínica em 16/07/2015 (mais de três meses após a contratação). 3.
Outrossim, o colendo Superior Tribunal de Justiça possui consolidado entendimento de que o período de carência estipulado pelas operadoras de planos de saúde não prevalece diante de situações de urgência e emergência, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão do negócio firmado. Precedentes do STJ.
4.
Nos casos de internação em situação emergencial, mostra-se abusiva a cláusula contratual que restringe o tratamento à forma ambulatorial e pelo período de 12 (doze) horas. [...]
(TJES, Classe: Apelação, 24151521556, Relator : FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/10/2016, Data da Publicação no Diário: 19/10/2016).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME. URGÊNCIA. CARÊNCIA. RESOLUÇÃO Nº 13 CONSU. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. Solicitação médica de Raio X do tornozelo necessário a diagnosticar a lesão sofrida pelo primeiro Autor. 2. A Apelante obrigou-se, contratualmente, a custear as despesas de assistência médico-hospitalar, não podendo fazer restrições que resultem na perda da finalidade do pacto, qual seja, de garantir a saúde e a vida do contratante.
3. A Resolução nº 13 do CONSU, no entender pacífico da jurisprudência deste Tribunal, padece de ilegalidade, eis que ao restringir a cobertura da realização de exames, acaba por limitar o alcance do dever estabelecido no art. 35-C da Lei 9.656/98 - o que somente seria possível por lei, e não por regulamento.
4. Dano moral configurado pela negativa de realização do exame. Valor fixado dentro dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade (R$3.000,00) para cada Autor. 5. Negado seguimento a ambos os recursos. (TJ-RJ - APL: 00044059820108190204 RJ 0004405-98.2010.8.19.0204, Relator: DES. JACQUELINE LIMA MONTENEGRO, Data de Julgamento: 10/12/2012, VIGÉSIMA CAMARA CIVEL, Data de Publicação: 27/02/2013 13:33).

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE –OBRIGAÇÃO DE FAZER – CIRURGIA – TROMBÓLISE VENOSA - SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA COMPROVADA -
NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – INCIDÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS – INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 12, V, ‘C’, E 35–C DA LEI 9.656/98 – INAPLICABILIDADE DA LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS, ESTABELECIDA PELA RESOLUÇÃO Nº 13 DO CONSU – RESTRIÇÃO QUE EXTRAPOLA A LEGALIDADE –
RECURSO DESPROVIDO. (TJPR - 9ª C. Cível - 0009637-53.2020.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR DOMINGOS JOSÉ PERFETTO - J. 08.05.2021). (TJ-PR - APL: 00096375320208160001 Curitiba 0009637-53.2020.8.16.0001 (Acórdão), Relator: Domingos José Perfetto, Data de Julgamento: 08/05/2021, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 12/05/2021)

OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PARTO. CARÊNCIA. 300 DIAS. LICITUDE. CESARIANA. URGÊNCIA. COMPROVAÇÃO. RECUSA DE CUSTEIO. ILEGALIDADE. LIMITAÇÃO. 12 HORAS DE ATENDIMENTO. RESOLUÇÃO CONSU Nº 13 DE 3/11/1998. INAPLICABILIDADE. ALTERAÇÃO LEGISLATIVA POSTERIOR. SÚMULA Nº 302/STJ. INCIDÊNCIA. DANOS MORAIS. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. 1. É lícita a cláusula contratual que prevê o prazo de 300 dias de carência para parto a termo, nos termos do art. 12, V, alínea “a” da Lei nº 9.656/98. 2.
A cobertura de atendimento de urgência, por complicações no parto, é obrigatória, depois de transcorridas 24 horas da contratação (arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998).
3. Caracterizada situação de urgência, é ilegítima a negativa do plano de saúde em custear o parto de urgência (cesariana) solicitado durante o período de carência previsto no contrato. 4.
A limitação da cobertura de urgência/emergência as primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU nº 13 de 3/11/1998, é contrária à súmula nº 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”.
5. O art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 foi alterado pela Lei nº 11.935/2009, posterior à Resolução CONSU nº 13 de 3/11/1998. O texto da lei não trouxe qualquer distinção ou limitação para a cobertura de urgência/emergência, razão pela qual o comando legislativo mais recente deve ser aplicado sem a invocada restrição. 6. O descumprimento contratual, por si só, não gera dano moral. É necessária a demonstração, por meio de provas idôneas, da violação dos direitos da personalidade. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-DF 00038322220178070019 DF 0003832-22.2017.8.07.0019, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, Data de Julgamento: 02/08/2019, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 07/08/2019).

Nesse diapasão, verifico que a cobertura da internação do agravado deferida em tutela de urgência, dada as circunstâncias expostas, mostra-se adequada em decorrência do disposto na Lei nº 9.656/98, restando comprovada fumaça do direito no que se refere à urgência/emergência do quadro e risco à integridade física do recorrido, também demonstrando-se, portanto, o perigo a demora a permitir a manutenção da decisão agravada.

Pelo exposto, conheço e

nego provimento
ao recurso.

É como voto.