Tribunal: TJES
Processo: 5009519-71.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-06-30

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais.

(STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

3. Valor dos danos morais arbitrado pela sentença (R$10.000,00) em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

4. Sentença mantida.

5. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009519-71.2022.8.08.0024
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
APELADO: MARIA DA PENHA FURTADO
RELATOR(A):DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais.

(STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

3. Valor dos danos morais arbitrado pela sentença (R$10.000,00) em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

4. Sentença mantida.

5. Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 031 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: 031 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal / 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL
Nº 5009519-71.2022.8.08.0024

APELANTE: SAMEDIL – SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

APELADO
:
MARIA DA PENHA FURTADO

RELATOR: DESEMBARGADORA DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

V O T O

Conforme relatado, cuida-se de recurso de apelação cível manejado por
SAMEDIL – SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
, em desfavor de sentença proferida pelo MM. Juiz da 2ª Vara Cível de Vitória, ES, que, nos autos de uma ação de obrigação de fazer,
JULGO
U
PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos autorais, para
CONFIRM
OU

a Decisão Liminar de ID n. 13135090, e
DETERMINO
U

que a ré SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A (CNPJ: 31.466.949/0001-05), autorize/cubra/custeie/forneça o tratamento oncológico da autora, de acordo com a prescrição médica, bem como eventuais exames e procedimentos necessários, sob pena de multa diária que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais) para a hipótese de descumprimento da ordem judicial ora emanada, por ora limitado a 60(sessenta) dias/multa, a ser verificado a partir das 24 (vinte e quatro) horas, contadas da intimação desta, na forma do artigo 296, 497, 537, §1º, todos do CPC (Súmula nº 410/STJ). Condenou a recorrente, ainda, em R$10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais).

Narra a apelante que trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais com pedido liminar, na qual alega a Apelada que aderiu ao plano da operadora em 30 de novembro de 2021, e, em determinado momento, necessitou de internação, em decorrência de complicações no quadro oncológico, a qual foi negada ao argumento de que estaria no período de carência.

Por isso, a interessada ajuizou esta ação buscando autorização para a realização do tratamento e, ainda, pugnou pela condenação da ora apelante em danos morais.

Dito isto, defende que a questão que ora se discute quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor no presente caso atrela-se intimamente a especialidade das leis, sendo certo que a Lei 9.656/1998, que disciplina a atuação das empresas da área da saúde suplementar, possui prevalência sobre a Lei 8.078/1990, haja vista ser aquela posterior a esta e disciplinar toda a matéria de forma específica

Alega ter sido legítima a negativa de tratamento, no caso, pois a interessada estava no período de carência e, por isso, inexistiria o dever de indenizar.

Alternativamente, impugna o
quantum
arbitrado a título de danos morais.

Requer, ainda, a revisão dos honorários de sucumbência.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento de seu recurso.

Em sede de resposta, a recorrida afirma que a contratou plano de assistência médica junto a Apelante em 30.11.2021, de acordo com a proposta de adesão n.º 945138 já colacionada aos autos.

Afirma que, após diagnóstico recomendando sua internação urgente, em razão de seu caso grave, teve esta negada ao argumento de que estaria no período de carência do plano.

Todavia, prossegue, a relação entabulada entre as partes é regida pelo CDC, e, além disso, em procedimento de urgência e emergência, deve ser adotado o prazo de ciência de vinte e quatro horas e não cento e oitenta dias.

Ademais, prossegue, nos termos do art. 35-C, da Lei n.º 9.656/1998, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e de urgência, incluindo-se na última hipótese as situações que necessitem de intervenção cirúrgica de socorro imediato.

Entende presente o dever de indenizar e, ainda, que deve ser mantido o
quantum
arbitrado pela sentença.

Pugna, por fim, pela manutenção do arbitramento da verba honorária.

Ao final, requer o conhecimento e desprovimento do presente recurso.

Pois bem.

Inicialmente, oportuno consignar que, em contrato de plano de saúde com entidades diferenciadas daquelas de autogestão, o que é exatamente o caso dos autos, a relação existente entre as partes é eminentemente consumerista, aplicando-se, portanto, os direitos básicos do consumidor. Aplicação da Súmula 608 do STJ, que leciona que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Dito isto, restou incontroverso nos autos que a apelada possui vínculo jurídico com a requerida desde 30/11/2021 (contrato de ID n. 945138, n. 13052055 e n. 13051613), bem como que a autora adimpliu com regularidade as parcelas atinentes aos serviços de assistência médica.

Extrai-se dos autos, ainda, que a recorrente negou a cobertura do procedimento cirúrgico requerido pela recorrida em fevereiro e março de 2022 (consoante e-mails no id. 13052405, id. 13052409 e id. 13052416), em razão do período de carência estipulado no contrato celebrado entre as partes ainda estar, segundo consta, em aberto.

Todavia, como bem registrado pelo Magistrado Singular, “o contrato de adesão colacionado pela autora no ID n. 13052055, prevê o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações, contudo, em caso de urgência e emergência, o prazo de carência é de 24 (vinte e quatro) horas (página 15, id. 13052055)”. A respeito, confira-se:

“[...]

6.1 - O(A) CONTRATANTE e seus dependentes somente terão direito às coberturas previstas neste Contrato depois de cumpridos os prazos de carência abaixo descritos, contados a partir do início de vigência contratual:

a) Atendimento de urgências/emergências - 24 horas

b) Demais Casos - 180 dias

I - Urgência, Emergência e Acidente Pessoal. 24 horas

[...]

X – Internações: internações clínicas, cirúrgicas e UTI. 180 dias.

[...]

6.2 - As carências explicitadas neste tema serão contadas a partir da data da vigência contratual, ou seja, a partir da assinatura da proposta de adesão, da assinatura do contrato ou do primeiro pagamento, o que ocorrer primeiro.

[...]”

In casu
, a despeito da cláusula de carência constar expressamente do contrato voluntariamente aceito pela requerente, a situação de emergência aqui deflagrada por médico especialista deve ser sopesada, sob pena de tornar inócuo o fim maior almejado pelo pacto celebrado entre as partes, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde, quiçá, à vida (Resp 466667/SP)”.

As provas coligidas, de forma evidente, dão conta da emergência médica vivida pela recorrida, ao tempo dos fato (ID 13052440), razão pela qual obrigatório o atendimento, no caso, não só em razão do contrato prever 24 horas para atendimentos que tais, mas, também, em razão da Lei nº 9.656/98 - em seu art. 35-C prever a obrigatoriedade do atendimento médico nos casos de emergência e urgência.

Logo, diante do quadro apresentado pela apelada, ao tempo dos fatos, a negativa foi abusiva, nascendo, por isso, o dever de indenizar moralmente, o consumidor que teve seus direitos violados, em um momento de intensa necessidade de cuidados médicos.

A respeito, STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

Resta, portanto, analisar se o valor arbitrado, a título de danos morais, pela sentença, qual seja: R$10.000,00 (dez mil reais), está de acordo com o dano aqui reconhecido.

A pretensão à indenização por dano moral leva em conta as peculiaridades do caso, com aplicação dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, que estabelecem uma relação equitativa entre a gravidade da lesão e o valor da indenização, que não deve ser insignificante ao ofensor, nem causar enriquecimento indevido à vítima.

Verifico absolutamente razoável e condizente com o caso vertente, o arbitramento dos danos morais na monta de R$10.000,00 (dez mil reais).

Por fim, no que se refere a condenação em honorários, verifico que a fixação de tal rubrica em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação está de acordo com o previsto no art. 85, §2º do CPC, pois levou em conta o grau de zelo profissional; o lugar da prestação do serviço; bem como o próprio tempo de duração da demanda, dentre outros, para seu arbitramento, razão pela qual deve ser mantido incólume.

Por isso, sem mais delongas,
CONHEÇO do recurso

interposto para
NEGAR-LHE PROVIMENTO
.

Nos termos do §11º do art.85 do Código de Processo Civil, majoro a verba sucumbencial imposta a empresa Apelante em 1% (um por cento) sob o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o E. Relator, para negar provimento ao recurso.