Tribunal: TJES
Processo: 0005932-98.2019.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2023-04-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. NULIDADE POR AUSÊNCIA DE INTERVENÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO. AFASTADA. PLANO DE SAÚDE. ACOMETIMENTO DE ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL – AME. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO ESPECIALIZADO E INTEGRAL. UTILIZAÇÃO DE REDE NÃO CREDENCIADO. INVIABILIDADE. NECESSIDADE DE CUSTEIO DE MATERIAIS E INSTRUMENTOS DO TRATAMENTO PRESCRITO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1)
A inexistência de intimação do
parquet
, quando necessária sua intervenção, não é, por si só, suficiente para o reconhecimento de nulidade, sobretudo quanto ausente comprovação do efetivo prejuízo para as partes. Precedentes do STJ.

2)
De acordo com o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em clínica ou hospital não credenciado ao contrato firmado, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência, ou se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.

3)
Resta descaracterizada, no presente caso, a situação de urgência ou emergência, bem como de ausência de profissional na rede credenciada que autorizaria, ao autor, utilizar-se da rede não-credenciada.

4)
É legítima a expectativa do consumidor de que, uma vez prevista no contrato a cobertura para determinada patologia, nela esteja incluído o custeio dos materiais e instrumentos necessários à efetiva realização do tratamento prescrito.

5
)
Recurso conhecido e parcialmente provido.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CÂMARA
,
Desembargador
,
em 24/03/2023 às 16:28:50, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
45781024032023
.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
0005932-98.2019.8.08.0035
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: M. P. N.
APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A
):FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 027 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 005 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - RODRIGO FERREIRA MIRANDA - Vogal / 006 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA - Vogal / 030 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

NOTAS ORAIS

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0005932-98.2019.8.08.0035

SESSÃO: 28/02/2023

O SR. DESEMBARGADOR SUBSTITUTO RODRIGO FERREIRA MIRANDA:-

Senhor Presidente, considerando que o voto já foi lançado no sistema, eu estou aqui acompanhando a divergência inaugurada pelo Desembargador Raphael Americano Câmara, para dar parcial provimento ao recurso de M.P.N, para determinar que a UNIMED Vitória forneça ao apelante, os equipamentos prescritos por meio dos laudos acostados às fls. 45/48 e às fls. 232/234.

É como voto.

*

O SR. DESEMBARGADOR FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (NO EXERCÍCIO DA PRESIDÊNCIA):-

Então, Relator designado, dando parcial provimento ao recurso, Desembargador Raphael Americano Câmara.

*

ts*

VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Consoante relatado, trata-se de recurso de apelação cível interposto por
M.P.N.
em face da sentença de fls. 262/265 dos autos, proferida pelo d. juízo da 6ª Vara Cível de Vila Velha – Comarca da Capital, que, nos autos da “ação obrigacional” por ele proposta em desfavor de
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, julgou improcedentes os pleitos autorais, resolvendo o mérito, na forma do art. 487, inciso I, do CPC.

Nas razões recursais de fls. 316/349, o apelante sustenta, preliminarmente, a nulidade dos atos praticados a partir do momento em que o
parquet
deveria ter sido intimado para intervir no feito, determinando-se a retomada do curso do processo a partir daí. No mérito, sustenta, em síntese, que:
(I)

“a conclusão a que chegou a r.
s
entença de que a Recorrida possui profissionais credenciados aptos a ministrar o
tratamento
adequado ao
r
ecorrente
não
condiz
com
a documentação acostada aos autos, tampouco está em consonância
com
a
j
urisprudência deste Egrégio Tribunal, que revela a inexistência, nos quadros da UNIMED VITORIA, de profissionais especializados ao tratamento necessário as crianças
com
doenças raras corno a AME, ELA ou LAMA II”
;
(II)
“apresenta
um
quadro
clínico absolutamente
diferenciado, por ser portador de uma moléstia rara, degenerativa e progressiva, que impõe cuidados criteriosos, os quais apenas profissionais
com

conhecimentos
específicos sobre esse tipo de doença são aptos a fornecer”
;
(III)

“
é
notório que os profissionais credenciados a UNIMED não possue
m

conhecimentos
técnicos específicos sobre a AME, tampouco estão habituados a lidar co
m
crianças
com
esse
terrível
diagnóstico”
;
(IV)

“os profissionais indicados
as f
l
s. 175/188 pela UNIMED VITORIA não possuem o
conhecimento
teórico acerca das especificidades da doença, tampouco
tem
a prática necessária para lidar
com
crianças acometidas por essa moléstia raríssima”
;
(V)

“a tentativa de limitação ao alcance das obrigações contratuais, promovida pela UNIMED, revela-se inaceitável.
É
indiscutível o direito contratual do pequeno Miguel, contratante dos serviços da Apelada, receber os equipamentos de que necessita, conforme prescrição médica, e
com
amparo na legislação em vigor”
;
(VI)

“a r. sentença é merecedora de reforma, a fim de
que a UNIMED VITORIA seja
compelida
a reembolsar o
a
pelante pelos custos que teve
com
o seu tratamento, os quais
foram
cabalmente demonstrados na
documentação
acostada a exordial, sem prejuízo de outros que poderão ser apresentados em sede de cumprimento de Sentença”.

Em breve histórico, extrai-se dos autos, que o apelante propôs ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência em face de
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DE VITÓRIA
,

oportunidade em que narrou que:

O autor, MIGUEL PORTES NUNES, hoje com 03 (três) anos e 05 (cinco) meses de idade, em razão de ser portador de ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL (AME) – TIPO II, faz uso de um medicamento, NUSINERSEN (SPINRAZA), desde agosto de 2018 e precisa ser submetido a atendimentos multidisciplinares, conforme relato médico, em anexo, confeccionado pela Dra. Elisa Victória Costa Caetano.

A doença foi comprovada por meio de exame genético, na data de 23/06/2017, em anexo.

(...)

Assim, Miguel tem se submetido constantemente a fisioterapias e outros métodos, como fonoaudiologia e terapia ocupacional, com profissionais especializados que são capacitados para lidar com esse tipo de caso mais grave.

(...)

Portanto, é de extrema importância a realização de fisioterapia motora e respiratória diversas vezes na semana, para que tenha a manutenção das funções, na qual estimula e melhora os movimentos, dando-lhe força, postura e prevenindo deformidades.

(...)

E, após o início da aplicação do NUSINERSEN (SPINRAZA), foi solicitado pela fonoaudióloga o aumento da fonoterapia para 05 vezes na semana, bem como, indicado pela Neurologia Infantil e Neurofisiologista, Dra. Elisa Victória Costa Caetano, de acordo com laudos, em anexo.

Cumpre salientar que quando o Convênio Médico não possuir tratamento adequado ao paciente deve pagar e/ou reembolsar os tratamentos indicados pelos profissionais conhecedores da Patologia que acomete a criança.

E esse é comprovadamente o caso do autor, já que sua doença demanda cuidados específicos.

Requereu, pois, que a requerida fosse compelida a custear o tratamento especializado e integral, fornecendo-lhe as fisioterapias nas clínicas citadas e sob a responsabilidade dos profissionais por ele indicados, o fornecimento do aparelho BIPAP de marca específica, assim como todos os exames que fossem necessários ao tratamento de sua enfermidade.

Após o competente
iter
processual, sobreveio a sentença recorrida que julgou improcedentes os pedidos autorais.

DA NULIDADE PROCESSUAL POR AUSÊNCIA DE INTERVENÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO

Conforme narrado, o apelante sustenta a nulidade dos atos processuais praticados desde o momento em que o Ministério Público deveria ter sido intimado para intervir no feito, na forma do § 1º do art. 279, do CPC.

Compulsando os autos, observa-se que somente após a prolação da sentença de fls. 262/265 o requerente alegou, na petição de fls. 270/276, a nulidade processual, requerendo a anulação do julgamento e dos atos processuais praticados desde a inobservância da intimação do
parquet
.

Em atenção à postulação do requerente, o juízo de piso proferiu a decisão de fls. 291/291-vº, determinando a suspensão do prazo recursal do requerente e a intimação do representante do Ministério Público para se manifestar a respeito de eventual prejuízo aos interesses do incapaz.

A seu turno, o representante do
parquet
se manifestou às fls. 293/297, opinando pela improcedência dos pedidos autorais, bem como reconhecendo a ausência de prejuízo ao menor, tendo em vista que não houve negativa de realização dos procedimentos com profissional cooperado/credenciado.

Em seguida, foi proferida a decisão de fl. 315 convalidando os atos processuais praticados, inclusive a sentença, por ter sido sanada a irregularidade, com ulterior manifestação do Ministério Público reconhecendo a ausência de efetivo prejuízo ao menor.

Fincadas estas premissas, anoto que a pretensão de anulação dos atos processuais praticados desde o momento em que fora preterida a intimação do Ministério Público não merece acolhida.

Inicialmente, destaco que a manifestação do representante do
parquet
de fls. 293/297 supriu a irregularidade apontada pelo apelante, notadamente porquanto fora expressamente indicada a ausência de prejuízo efetivo, ante a manifesta improcedência dos pleitos autorais. Como cediço, a ausência de intimação do Ministério Público, por si só, não enseja a decretação de nulidade do julgado, sendo necessária a demonstração de efetivo prejuízo para a parte, conforme iterativa jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - ANULAÇÃO DE NEGÓCIO JURÍDICO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE. 1.
Segundo a jurisprudência do STJ, a ausência de intimação do Ministério Público, por si só, não enseja a decretação de nulidade do julgado, a não ser que se demonstre o efetivo prejuízo às partes
. 1.1. No caso em tela, nota-se que, no segundo grau de jurisdição, houve a intimação do Parquet, o qual defendeu a inexistência de interesse de intervenção, por se tratar de controvérsia entabulada entre pessoas capazes. Ausência de prejuízo que impede o reconhecimento da nulidade. 2. Conforme a jurisprudência desta Corte, na vigência do Código Civil de 1916, a simulação era equiparada aos demais vícios anuláveis, de modo que o direito de impugnar o negócio jurídico celebrado na vigência do código anterior decaída (na nomenclatura da época, prescrevia) em quatro anos, nos termos do artigo 178, §9º, inc. V, "b" do antigo diploma civil. Precedentes 2.1. A ausência de enfrentamento da matéria objeto da controvérsia pelo Tribunal de origem, a respeito do prazo decadencial na ótica trazida pela parte agravante, não obstante a oposição de embargos de declaração, impede o acesso à instância especial, porquanto não preenchido o requisito constitucional do prequestionamento. Na hipótese, não fora alegada violação ao artigo 535 do CPC/73 a fim de que esta Corte pudesse averiguar a existência de possível omissão no julgado quanto ao tema. Incidência da Súmula 211/STJ. 3. O acolhimento da pretensão recursal a respeito da suposta existência de dolo na realização do testamento ou disposição de parte do patrimônio não permitida na última disposição exigiria derruir a convicção formada nas instâncias ordinárias com base nas provas dos autos, o que encontra óbice na Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.328.704/MG, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 28/3/2022, DJe de 31/3/2022.)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E ESTÉTICO. AUSÊNCIA DE INTERVENÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO NA SEGUNDA INSTÂNCIA. PREJUÍZO NÃO DEMONSTRADO. NULIDADE NÃO CARACTERIZADA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INEXISTÊNCIA. TÉCNICA DE JULGAMENTO AMPLIADO. APELAÇÃO PROVIDA POR UNANIMIDADE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO REJEITADOS POR MAIORIA. VOTO VENCIDO QUE ALTERA O RESULTADO INICIAL DA APELAÇÃO PARA NEGAR-LHE PROVIMENTO. NECESSIDADE DE FORMAÇÃO DA MAIORIA QUALIFICADA. EFEITO INTEGRATIVO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A controvérsia recursal cinge-se a decidir sobre: i) a nulidade do julgamento da apelação por ausência de intimação prévia do Ministério Público; ii) a ocorrência de negativa de prestação jurisdicional; e iii) a necessidade de ampliação do quórum do órgão julgador (art. 942 do CPC/2015) quando os embargos de declaração opostos ao acórdão de apelação são julgados por maioria, possuindo o voto vencido o condão de alterar o resultado inicial da apelação. 2.
Segundo a jurisprudência do STJ, a ausência de intimação do Ministério Público, quando necessária sua intervenção, por si só, não enseja a decretação de nulidade do julgado, sendo necessária a demonstração do efetivo prejuízo para as partes ou para a apuração da verdade substancial da controvérsia
. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamento o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 489, § 1º, IV, do CPC/2015. 4. A técnica de julgamento ampliado possui a finalidade de formação de uma maioria qualificada, pressupondo, na apelação, tão somente o julgamento não unânime e a aptidão do voto vencido de alterar a conclusão inicial. 5. O procedimento do art. 942 do CPC/2015 aplica-se nos embargos de declaração opostos ao acórdão de apelação quando o voto vencido nascido apenas nos embargos for suficiente a alterar o resultado primitivo da apelação, independentemente do desfecho não unânime dos declaratórios (se rejeitados ou se acolhidos, com ou sem efeito modificativo), em razão do efeito integrativo deste recurso. 6. Recurso especial parcialmente provido. (REsp n. 1.833.497/TO, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 25/8/2020, DJe de 1/9/2020.)

O envio tardio dos autos, não enseja a nulidade dos atos após a sentença, pois houve o alcance do objetivo precípuo do processo, sem prejuízo à parte apelante, tendo em vista que predomina, no direito processual civil, o princípio, segundo o qual não há nulidade sem prejuízo.

Ademais, cumpre observar que o apelante não alegou a nulidade ora sustentada na primeira oportunidade que lhe coube se manifestar nos autos, tendo a arguido apenas após o julgamento do feito, conduta que configura “nulidade de algibeira”, estratégia processual veementemente rechaçada pelos Tribunais Pátrios.

Portanto, não há que se falar em nulidade dos atos processuais e do julgamento, ante a convalidação destes pela manifestação posterior do Ministério Público, tendo sido constatada a ausência de prejuízo ao menor.

DO OBJETO

Quanto às teses centrais que conformam a
quaestio
recursal, destaca-se que estas se relacionam com a verificação do dever de custeio, pela requerida, de tratamento médico fora de sua rede credenciada e não ao fornecimento do tratamento em si, o qual não é negado pela requerida.

De acordo com o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98
1
, o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em clínica ou hospital não credenciado ao contrato firmado, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência, ou se tratar de situação de
impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento
.

Nesse mesmo sentido, encontra-se a disciplina do artigo 12, inciso VI, da Lei
9.656
⁄98
2
, que prevê que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e⁄ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e

nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

O conceito de urgência e emergência, por sua vez, encontra-se previsto na Lei n° 9.656/98,
verbis:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente;

(...)

II -
de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Neste caso, não verifico dos autos nenhuma prova que demonstre a existência de urgência ou emergência do ponto de vista clínico. Os laudos de fls. 42/53 sequer aludem a existência de alguma condição específica que possa induzir a conclusão pela urgência ou emergência.

Portanto, o tratamento fora da rede credenciada, neste caso, não encontra justificativa em eventual existência de urgência e emergência porque essas não restaram demonstradas.

Ademais, no caso em apreço, sobreleva notar que o apelante também não demonstra a inexistência de profissionais aptos a realizar seu tratamento na rede credenciada pela apelada. Ao revés, a requerida colacionou aos autos currículos dos profissionais que compõem os seus quadros, os quais, comparados com os currículos dos profissionais apresentados pelo requerente, nada deixam a desejar.

Em relação aos profissionais cadastrados junto à recorrente, como se pode notar pela análise dos currículos de fls. 177/188, a Dra. Renata Rozane dos Santos Ruszki, é fisioterapeuta com pós-graduação em disfunções neurológicas na criança. O Dr. Leandro Vieira de Landa também é fisioterapeuta com especialização em fisioterapia neurológica. A Dra. Érica Barbosa de Araújo, a seu turno, é pós-graduanda em fisioterapia intensiva neonatal e a Dra. Pasqualina Magliano é médica neuropediatra.

Analisando detidamente os currículos dos profissionais eleitos pelo apelante para realização de seu tratamento, observo que a Dra. Tatiana Brilhante Gomes, apenas possui graduação em fisioterapia, não constando nenhuma especialização; Dra. Giovana Forechi Coelho é graduada em fonoaudiologia e pós graduada em fonoaudiologia hospitalar; Dra. Ana Carolina Antunes Alochio é graduada em fisioterapia com especialização em fisioterapia intensiva e em intervenção fisioterápica nas doenças neuromusculares.

Comparando-se os currículos apresentados pelos profissionais escolhidos pelo requerente e os profissionais credenciados pelo plano de saúde requerido, não se nota uma diferença que implique em concluir que esses últimos não são especializados em atendimento às crianças.

Ao revés, a maioria dos profissionais credenciados pela requerida possuem alguma especialização relacionada ao tratamento neurológico em crianças, diferentemente dos profissionais escolhidos pelo requerente.

Portanto, a princípio entendo que resta descaracterizada, no presente caso, a situação de ausência de profissional na rede credenciada que autorizaria, ao autor, utilizar-se da rede não-credenciada.

Não de pode olvidar que a Resolução Normativa nº 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece que quando os beneficiários necessitarem utilizar o plano de saúde, deverão buscar atendimento em prestadores que pertencem à rede credenciada.

Por sua vez, a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de planos privado de assistência à saúde, estipula que será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento e não necessariamente a um prestador específico escolhido pelo beneficiário.

Portanto, neste caso, não verifico elementos ou provas que me permitam concluir pela obrigação da recorrida ao custeio do tratamento com os profissionais escolhidos livremente pelo autor, sendo certo que a obrigação de custeio ou reembolso só se legitimaria em caso de urgência/emergência ou de falta de profissionais aptos na rede credenciada. Neste sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. ESTADO DE SAÚDE GRAVE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. INVIÁVEL MODIFICAR AS CONCLUSÕES DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO LIMITADO, NO MÍNIMO, AOS PREÇOS DO PRODUTO CONTRATADO À ÉPOCA DO EVENTO. DEVER LEGAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Excepcionalmente,
nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde
, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições. 2. Tribunal estadual que, com base nas circunstâncias fáticas dos autos, considerou configurada a situação de excepcionalidade para reembolso das despesas efetuadas em hospital de rede não credenciada ao plano de saúde. A revisão de tal entendimento não está ao alcance desta Corte, por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência vedada nesta instância especial, nos termos da Súmula 7/STJ. 3. Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, a Lei n. 9.656/1998, em seu art. 12, VI, limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 986.571/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2017, DJe 16/03/2017)

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.
APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS
. 1.
A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento'
(EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito, "segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.585.959/MT, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 15/8/2022.)

Por conseguinte, também não prospera o pleito de fornecimento dos equipamentos requeridos pelo apelante, uma vez que prescritos por profissional não integrante da rede credenciada da apelada, tendo sido demonstrada a existência de profissionais aptos vinculados à recorrida.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do presente recurso de apelação cível e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença recorrida.

Em virtude desprovimento do recurso de apelação do recorrente, majoro a condenação do autor ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais, de modo que a verba alcança o patamar total de 15% (quinze) por cento sobre o valor da causa
,
mantendo-se, todavia, a suspensão da exigibilidade por encontrar-se o autor litigando sob o pálio da gratuidade de justiça.

É como voto.

1
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.

2

Art. 12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI
- reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

VOTO DE VISTA

Eminentes Desembargadores,
rememoro que
cuidam
os autos de
apelação cível
interposto por
M.P.N.
em face
da
r.
sentença
a fl
s
.262/265
, proferida pelo d.
J
uízo
de Direito
da 6ª Vara Cível de Vila Velh
a/
ES

– Comarca da Capital,
por meio da qual
, nos autos da “ação obrigacional” por ele proposta, em desfavor de
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO,

foi julgado
improcedente o pleito autora
l.

Iniciado o julgamento, o E. Desembargador
Fernando Estevam Bravin Ruy
proferiu voto de relatoria no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso,
asseverando, com relação a tese de nulidade dos atos processuais por ausência de intervenção do Ministério Público, que
“
não
há
que se falar em nulidade dos atos processuais e do julgamento, ante a convalidação destes pela manifestação posterior do Ministério Público, tendo sido constatada a ausência de prejuízo ao menor”.

Sua Excelência consignou ainda,
com relação ao pedido de tratamento médico fora de sua rede
credenciada,
que
“resta descaracterizada, no presente caso, a
situação de ausência de profissional na rede credenciada que autorizaria, ao autor,
u
tilizar-se da rede não-credenciada
”.

Com relação ao pedido de fornecimento de equipamentos, do mesmo modo, entende não pro
s
perar. Sob sua ótica
“[...] prescritos por profissional não integrante da rede credenciada da apelada [...]”
.

Após vista dos autos, na sessão do dia 2
5
/
10
/202
2
, o E
minente
Desembargador
Raphael Americano Câmara
proferiu voto divergente para conhecer e dar
parcial
provimento ao recurso d
e
M.P.N.
, “
para determinar que a apelada
forneça ao apelante os equipamentos prescritos por meio dos laudos acostados às fls.
4
5/48 (ID nº 3136045 – vol. 01) e às fls. 232/234 (ID nº 3136045 – vol. 02)”.

Diante da divergência instaurada, pedi vista dos autos para melhor apreciar o objeto da controvérsia.

Registro, inicialmente, que todos os votos são uníssonos em afirmar que
não há

nulidade dos atos processuais
ante a convalidação destes pela manifestação posterior do Ministério Público,

bem como que não há elementos nos autos que permitam concluir pela obrigação da
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ao custeio do tratamento com os profissionais escolhidos livremente pelo autor, sendo certo que a obrigação de custeio ou reembolso só se legitimaria em caso de urgência/emergência ou de falta de profissionais aptos na rede credenciada.
Por entender
que não há nenhuma nulidade nos autos
, passo a apreciar o
s
pleito
s
de
custeio do tratamento com os profissionais escolhidos pelo autor,
bem como o
fornecimento dos equipamentos requeridos
na inicial
.

Na hipótese vertente, o Agrava
nte

é
portador de atrofia muscular espinhal tipo II
e
“apresenta um quadro clínico absolutamente
diferenciado, por ser portador de uma moléstia rara, degenerativa e
progressiva, que impõe cuidados criteriosos, os quais apenas profissionais com
conhecimentos específicos sobre esse tipo de doença são aptos a fornecer”
(
razões a
fl
s
.
316/349
).

Como bem asseverado no voto
condutor
,
“De acordo com o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 2, o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em clínica ou hospital não
credenciado ao contrato firmado, desde que demonstre se tratar d
e
situação de
emergência ou urgência, ou se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede
credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no
atendimento”.

Ocorre que,
de acordo o apelante,
“os
fisioterapeutas
indicados pela UNIMED
às fls. 175/188 (Renata Rozane dos Santos Ruszki – fls.179; Viviane da Silva e Silva – fls.180; Leandro Vieira de Landa – fls. 181/188) não mais compõe e quadro de credenciados daquele plano de saúde
”
,
fato esse que é facilmente constatado na análise dos documentos acostados pelo apelante

(fl. 2
dos memoriais
).

Nessa esteira,
embora reconheça que seja de
vido

a
o
apelante buscar atendimento em prestadores que pertencem à
rede credenciada,
no caso,
entendo que o

u
suário do plano de saúde
tem
direito ao custeio das despesas médico-hospitalares
ou ao atendimento por
profissionais com especialidades similares
da rede credenciada
,
caso os referidos
profissiona
is

n
ão
integrem mais o quadro de credenciados daquele plano de saúde
.

Com relação ao
fornecimento
dos equipamentos requeridos
na inicial
,
ressalta-se que
o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que é “
possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico”.

(AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020.

Dessa forma, limitar o
fornecimento de equipamentos
restringe direitos inerentes à natureza do contrato de seg
u
ro de saúde, sendo tal cláusula abusiva, à luz do art
i
go
51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, “
in litteris”:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

Ademais, há de se salientar que,
conforme muito bem pontuou o Eminente
Desembargador
Raphael Americano Câmara
,

“
os equipamentos indicados se tornam indispensáveis para proporcionar à
criança uma melhor condição de vida
”

bem como

evitam
“a necessidade de futuras intervenções cirúrgicas e internações”,
medidas
ess
a
s

que,
a meu ver,
até atenua
m
a
s
demanda
s
do sistema de saúde.

Diante de todo exposto e rogando vênia ao
s
E
minentes Pares
,
CONHE
ÇO

e
DOU PARCIAL
PROVIMENTO
ao presente recurso, para
acompanhar o
Eminente
Desembargador
Raphael Americano Câmara

no ponto que
determina
que
a apelada forneça ao apelante os equipamentos prescritos por meio dos laudos acostados
a
fls. 45/48 (ID nº 3136045 – vol. 01) e
a
fls. 232/234 (ID nº 3136045 – vol. 02),
divergindo, porém, de ambos os Eminentes Desembargadores, para
que, caso os
fisioterapeutas

indicados
pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

n
ão
integrem mais o quadro de credenciados daquele plano de saúde,
a apelada arque com os custos d
os profissionais
indicados pelo apelante
ou indique profissionais com especialidades similares
dentro da rede credenciada
.

É como voto.

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0005932-98.2019.8.08.0035

RELATOR : DES. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY.

VOTO-VISTA : DES. S
UBST. RODRIGO FERREIRA MIRANDA
.

RECORRENTE : M. P. N.

RECORRIDO : UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

MAGISTRADO : FERNANDO ANTONIO LIRA RANGEL.

VOTO-VISTA

Os autos vieram com vista, em razão de divergência, para prosseguimento do julgamento sob a técnica do art. 942, do CPC/15 (julgamento estendido).

Relembro aos eminentes pares que se trata da continuação do julgamento de Apelação Cível interposta pelo menor M. P. N. em face de sentença que, na “ação obrigacional” ajuizada contra UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
julgou improcedentes
os pedidos autorais, relativos ao custeio de tratamento médico fora da rede credenciada, por profissionais que já acompanham o paciente, bem como ao fornecimento de equipamentos necessários à manutenção da saúde do menor, que é portador de atrofia muscular espinhal (AME) tipo II.

Em sessão pretérita, o eminente Relator, Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy,
negou provimento
ao recurso, ao fundamento de que “
resta descaracterizada, no presente caso, a situação de ausência de profissional na rede credenciada que autorizaria, ao autor, utilizar-se da rede não-credenciada
” e, com relação ao pedido de fornecimento dos equipamentos, que foram “
prescritos por profissional não integrante da rede credenciada da apelada
”, entendendo também pelo seu indeferimento.

Inaugurando
divergência parcial
relativa ao fornecimento de equipamentos necessários à efetiva realização do tratamento médico, o eminente Desembargador Raphael Americano Câmara
deu parcial provimento
ao recurso de M. P. N., para determinar que a UNIMED VITÓRIA forneça ao apelante os equipamentos prescritos por meio dos laudos acostados às fls. 45/48 (ID nº 3136045 – vol. 01) e às fls. 232/234 (ID nº 3136045 – vol. 02).

Por sua vez, o eminente Desembargador Raimundo Siqueira Ribeiro
acompanhou em parte a divergência
, para também determinar à Unimed o custeio e fornecimento dos equipamentos, acrescentando, todavia, que, caso a Unimed não contenha em seus quadros profissionais aptos ao tratamento, que ela seja obrigada a custear o tratamento na rede privada ou a indicar profissionais com especialidades similares dentro da rede credenciada.

Convocado a também integrar o julgamento, por força do disposto no art. 942, do CPC/15, o eminente Desembargador Substituto José Augusto Farias de Souza entendeu pela
reforma da sentença
, com a
procedência do pedido autoral
.

Pois bem.

Após detida análise das alegações, adianto meu convencimento no sentido de
acompanhar
o judicioso voto de divergência inaugurado pelo e. Des. Raphael Americano Câmara.

Com relação à questão principal acerca do custeio do tratamento médico do menor M.P.N. fora da rede credenciada pela Unimed Vitória, a jurisprudência do c. STJ somente admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde junto a profissionais ou clínicas não conveniadas em casos excepcionais, isto é, em situação de urgência ou emergência, no caso de inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada (AgInt no AREsp n. 1.791.940/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 26/8/2022.).

No caso dos autos, como bem pontuado nos votos que me antecederam, a hipótese
não
se enquadra em qualquer das exceções que admitiriam o custeio do tratamento fora da rede credenciada pelo plano de saúde, conforme os laudos de fls. 42/53 e os currículos de fls. 177/188 (ID 3136045 – vol. 01).

Sobre o suposto fato novo levantado pelo douto advogado do Autor/Apelante em sede de sustentação oral, no sentido de que os profissionais apontados pela UNIMED VITÓRIA que seriam habilitados para o tratamento da doença, cujos currículos foram colacionados às fls. 177/188 (ID 3136045 – vol. 01), não pertencem mais aos quadros da Apelada, referida alegação não merece prosperar.

Ainda que seja admitida a alegação de
fato novo
pelas partes neste momento processual, na forma do art. 493, do CPC/15, a suposta alteração dos quadros de profissionais da requerida/Apelada, alegada pelo autor/Apelante, veio desacompanhada de elementos de provas nos autos, a revelar a insubsistência da alegação.

Assim, entendo pela manutenção da sentença quanto ao ponto.

Já no que diz respeito ao fornecimento, por parte do plano de saúde, de equipamentos prescritos por médicos que acompanham o autor, e imprescindíveis à manutenção de sua saúde, é devido o custeio independentemente de sua prescrição ter ocorrido por profissional não credenciado.

A jurisprudência do c. STJ é firme no sentido de que “(...)
é válido e plenamente eficaz o entendimento de que é o profissional – e não o plano de saúde – que indica o tratamento mais adequado ao restabelecimento da saúde do paciente
.” (STJ - REsp: 1850800 SP 2019/0261707-4, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 04/02/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/02/2020).

Assim, considerando que a patologia que acomete o menor encontra cobertura contratual, é ilegítimo ao plano de saúde negar o custeio dos meios e materiais necessários ao tratamento da doença, sob a alegação de ter sido solicitado por profissional não credenciado.

Ante o exposto, por desnecessárias outras considerações, e com o devido respeito ao eminente Relator,
acompanho a divergência
inaugurada pelo Desembargador Raphael Americano Câmara, para DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de M.P.N., para determinar que a UNIMED VITÓRIA forneça ao apelante os equipamentos prescritos por meio dos laudos acostados às fls. 45/48 (ID 3136045 – vol. 01) e às fls. 232/234 (ID 3136045 – vol. 02).

É como voto.

Desembargador Substituto RODRIGO FERREIRA MIRANDA

VOTO VENCEDOR

VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Peço vista
005 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - RODRIGO FERREIRA MIRANDA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
006 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA (Vogal)
030 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar em parte

EMENTA

DECISÃO
Por maioria, dar provimento parcial ao recurso.