Tribunal: TJES
Processo: 0026275-57.2015.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-08-17

Ementa:
EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO APLICADA. MEDIDA CAUTELAR INOMINADA DE NATUREZA SATISFATIVA. DESNECESSIDADE DE INTERPOSIÇÃO DA DEMANDA PRINCIPAL. TRATAMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1 - Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor nos casos dos planos de saúde administrados na modalidade de autogestão.

2 - Segundo jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, o caráter satisfativo da medida cautelar torna desnecessária o ajuizamento da ação principal.

3 - A ausência de determinado procedimento no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não o exclui dentre os tratamentos terapêuticos a serem ofertados aos pacientes segurados do plano de saúde, conforme doença acometida e prescrição de médico especialista.

4 - O plano de saúde pode elencar as doenças que terão cobertura, sempre de forma explícita, mas não a espécie de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento estabelecido para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes STJ.

6 - Confirmado por um médico especialista em oncologia a necessidade de tratamento por meio do procedimento de radioterapia IMRT para a cura da neoplasia de próstata, e não havendo comprovação de exclusão contratual do tratamento dessa doença, deve ser mantida a determinação de realização do procedimento indicado.

7 - Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0026275-57.2015.8.08.0035
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
APELADO: ALCINO DE MAGALHAES SOARES
RELATOR(A):DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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Composição de julgamento: 030 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - LUIZ GUILHERME RISSO - Vogal / 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal

RELATÓRIO

Cuida-se de Apelação Cível interposta por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
, contra a sentença de págs. 201/206 (arquivo digital ID 4100977), proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha que, nos autos da presente Medida Cautelar Inominada, proposta por
ALCINO DE MAGALHÃES SOARES
, julgou procedente o pedido autoral para condenar a Apelante ao pagamento integral dos custos decorrentes do tratamento que o autor precisa realizar, descrito na inicial como Radioterapia pela Técnica IMRT (radioterapia com modulação da intensidade do feixe), confirmando a liminar deferida à pág. 71 (arquivo digital ID 4100977) e condenando a parte Ré ao pagamento de custas processuais, e honorários advocatícios, em favor do patrono do Autor, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Em suas razões recursais (págs. 207/235, arquivo digital, ID 4100977) a Apelante requer a reforma da sentença objurgada, com base nos fundamentos de que (I) autua no modelo de autogestão, sem fins lucrativos e que, por isso, não deve ser aplicado o Código de Defesa do Consumidor (CDC), bem como que (II) o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é taxativo ao estabelecer o tratamento buscado pelo apelante apenas para regiões de cabeça e pescoço, não havendo obrigação de seu custeio para realização na área da próstata, localidade em que o apelado está acometido de câncer.

Devidamente intimado, o apelado não apresentou contrarrazões.

É o relatório.

VOTO VENCEDOR

Conforme relatório, cuida-se de Apelação Cível interposta por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
, contra a sentença de págs. 201/206 (arquivo digital ID 4100977), proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha que, nos autos da presente Medida Cautelar Inominada, proposta por
ALCINO DE MAGALHÃES SOARES
, julgou procedente o pedido autoral para condenar a Apelante ao pagamento integral dos custos decorrentes do tratamento que o autor precisa realizar, descrito na inicial como Radioterapia pela Técnica IMRT (radioterapia com modulação da intensidade do feixe), confirmando a liminar deferida à pág. 71 (arquivo digital ID 4100977) e condenando a parte Ré ao pagamento de custas processuais, e honorários advocatícios, em favor do patrono do Autor, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Em suas razões recursais (págs. 207/235, arquivo digital, ID 4100977) a Apelante requer a reforma da sentença objurgada, com base nos fundamentos de que (I) autua no modelo de autogestão, sem fins lucrativos e que, por isso, não deve ser aplicado o Código de Defesa do Consumidor (CDC), bem como que (II) o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é taxativo ao estabelecer o tratamento buscado pelo apelante apenas para regiões de cabeça e pescoço, não havendo obrigação de seu custeio para realização na área da próstata, localidade em que o apelado está acometido de câncer.

Devidamente intimado, o apelado não apresentou contrarrazões.

Preenchidos os pressupostos processuais extrínsecos e intrínsecos, passo à análise do recurso.

Primeiramente, antes de adentrar ao mérito do recurso, verifico que a presente ação foi ajuizada sob a égide do antigo Código de Processo Civil (1973). Assim, cumpre elucidar que, apesar do processo cautelar ser dependente do processo principal, nos ditames do então art. 796 do CPC/73, e a parte autora não ter ajuizado a demanda principal no prazo de 30 (trinta) dias, contados da data da efetivação da medida cautelar (art. 806 do CPC/73), tenho que, em razão do caráter satisfativo da demanda, tal providência se faz desnecessária, conforme entendimento reiterado do STJ:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CAUTELAR INOMINADA. NATUREZA SATISFATIVA. REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO. AJUIZAMENTO DA AÇÃO PRINCIPAL. DESNECESSIDADE. SÚMULA N. 83/STJ. 1. É desnecessária a propositura de ação principal quando a medida cautelar possui natureza satisfativa. 2. Quando o tratamento médico objeto da medida cautelar foi satisfeito nos moldes pretendidos pela parte recorrida, torna-se desnecessária a propositura de ação principal com idêntica causa de pedir e pedido. 3. Agravo regimental desprovido (AgRg no AREsp 670.289/GO, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/05/2015, DJe 11/05/2015)

Ultrapassada esta questão preliminar, passo a apreciar o mérito posto em discussão e, desde já, entendo que deve ser mantida a sentença proferida no Juízo de origem.

De plano, verifico que o requerimento do Apelante, relativo a não aplicação do Código de Defesa do Consumidor, não guarda nenhuma relação com a sentença recorrida, pois o magistrado
a quo
, no mesmo sentido pretendido pelo recorrente, não aplicou as regras protetivas da referida lei, quanto às relações de consumo, bem como também não as utilizou no momento de concessão da liminar (pág. 71, arquivo digital, ID 4100977), tratando-se de medida inócua.

Em relação às documentações acostadas aos autos, sobretudo o documento médico de pág. 41 (arquivo digital, ID 4100977), confeccionado por médico especialista em oncologia e radioterapia, constata-se que o paciente, portador de neoplasia de próstata (CID10 - C61), foi encaminhado para radioterapia em região pélvica com justificativa de que tal tratamento
“permite esculpir estruturas ao redor do tumor e realização de planejamento inverso, minimizando para efeitos do tratamento pelas irradiações em tecido sadio próximo ao tumor”
.

Contudo, mesmo com pedido realizado por médico especialista, o Apelante negou a solicitação sob o argumento de que o beneficiário não preencheu os critérios necessários para autorização do procedimento requerido (pág. 53, arquivo digital, ID 4100977).

Nas razões recursais, a Apelante afirma que a operadora não é obrigada a autorizar procedimentos que não constam como de cobertura obrigatória pela Lei nº 9.656/1998, sendo que o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS seria taxativo. Alega ainda que “
tal procedimento não está previsto em contrato para a anomalia do autor, uma vez que possui diretrizes de utilização, conforme rol de procedimentos estabelecido pela ANS, não sendo de cobertura obrigatória no presente caso
”.

Não obstante à tese recursal apresentada, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado segundo o qual o fato de determinado procedimento não constar no rol
exemplificativo
estabelecido pela Agência Nacional de Saúde – ANS, não o exclui dentre as possibilidades terapêuticas que devem ser disponibilizadas aos segurados do plano de saúde, a depender da doença apresentada e da indicação do médico especialista. Neste sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2.
O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo
. 3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1442296 SP 2019/0037741-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 23/03/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/03/2020)

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) (não existem destaques no original)

A jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça se configura na mesma direção. Vejamos:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. CAUTELAR DE CUNHO SATISFATIVO. AUSÊNCIA DE NECESSIDADE DE INTERPOSIÇÃO DA DEMANDA PRINCIPAL. MODALIDADE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO APLICADA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL NÃO TAXATIVO. RECUSA INDEVIDA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 A jurisprudência da Corte Superior é firme no sentido de que a natureza satisfativa da medida cautelar torna desnecessária a postulação de pedido em caráter principal. Precedentes. 2 Não se questiona o fato de que planos de saúde administrados na modalidade de autogestão não caracterizam relação de consumo, porém a legislação consumerista não foi aplicada nos autos, não havendo o que se discutir quanto ao ponto. 3 -
O fato de determinado procedimento não constar no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde ANS, não o exclui dentre as possibilidades terapêuticas que devem ser disponibilizadas aos segurados do plano de saúde, a depender da doença apresentada e da indicação do médico especialista
. 4 - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reverbera o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário . (AgRg no REsp 1547168/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2016, DJe 03/05/2016). 5 - As doenças excluídas da cobertura do plano devem estar expressa e destacadamente previstas no contrato, o que não resta demonstrado para neoplastia de próstata, razão pela qual cabe ao médico assistente a escolha da melhor técnica a ser utilizada, de acordo com as peculiaridades de cada paciente, não sendo permitido ao plano decidir sobre o procedimento a ser adotado. 6 - Constatado que o procedimento de radioterapia IMRT para o tratamento de neoplasia de próstata, CID10=C61, foi indicado por médico oncologista, não havendo comprovação de exclusão contratual do tratamento dessa enfermidade, deve ser mantida a determinação de realização do procedimento prescrito. 7 - Recurso conhecido e improvido.

(TJES, Classe: Apelação, 017140022249, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Relator Substituto : MARCELO PIMENTEL, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 05/08/2019, Data da Publicação no Diário: 09/08/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INDICAÇÃO MÉDICA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. DESNECESSIDADE. LISTAGEM MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA. RECURSO DESPROVIDO. 1)
A jurisprudência desta Corte é uníssona quanto à impossibilidade de o plano de saúde limitar a cobertura com base em resoluções da ANS, que trazem rol meramente exemplificativo das coberturas minimamente obrigatórias,
imiscuindo-se indevidamente no tratamento indicado pelo profissional que acompanha o segurado. 2) Recurso desprovido. ACORDA a Egrégia Segunda Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, por unanimidade de votos, negar provimento ao recurso. Vitória, 21 de agosto de 2018. DESEMBARGADOR PRESIDENTE/RELATOR (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 006189000489, Relator : JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 21/08/2018, Data da Publicação no Diário: 29/08/2018). (não existem destaques no original)

Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reverbera o entendimento de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário”
. (AgRg no REsp 1547168/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2016, DJe 03/05/2016)”.

Portanto, as doenças excluídas do plano devem ser mencionadas de forma explícita no contrato, o que não foi demonstrado no caso concreto, devendo o médico assistente escolher a melhor técnica a ser utilizada de acordo com as características particulares de cada paciente. Nesta esteira, não pode o plano decidir sobre
o procedimento a ser adotado
.

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0011464-53.2015.8.08.0048 APELANTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO: RAFAEL LEITE MARQUES RELATOR: DES. CARLOS SIMÕES FONSECA EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE – RADIOTERAPIA POR IMRT – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE - DANO MORAL – CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO – DESPROPORCIONAL E IRRAZOÁVEL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.
Embora seja considerado legal que o plano de saúde restrinja, em seus contratos, as enfermidades por ele acobertadas, não pode limitar o tipo de tratamento a ser adotado nos casos cobertos
. Precedentes do STJ. 2. A negativa ilegal e abusiva de cobertura de procedimento de plano de saúde consiste em situação que, por si só, é capaz de configurar dano moral passível de indenização (dano moral in re ipsa), não sendo, nesses casos, necessário a prova do dano em si. 3. Levando-se em consideração que a indenização por danos morais deve cumprir o seu papel punitivo/pedagógico, sem causar ao consumidor lesado o indesejado enriquecimento ilícito, o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), revela-se justo e adequado para recompensá-lo pelos danos morais sofridos. 4. Recurso parcialmente provido.(TJES, Classe: Apelação, 048150108651, Relator : CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 19/09/2017, Data da Publicação no Diário: 27/09/2017) (não existem destaques no original)

Em caso análogo (Apelação, 017140022249), a 4ª Câmara Cível este Tribunal, em relatoria do então Desembargador Substituto Marcelo Pimentel aduziu
que o tratamento de radioterapia com modulação de intensidade de feixe – IMRT, nem mesmo poderia ser considerado um tratamento experimental uma vez que tal procedimento já era previsto no rol de tratamentos da Agência Nacional de Saúde para a região da cabeça e pescoço tendo não apenas esta Câmara, mas esta Corte, de forma reiterada, decidido que sua utilização não pode ser negada para tratamento de câncer de uma forma ampla
:

EMENTA APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE TRATAMENTO MÉDICO - TÉCNICA IMRT - RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE DANO MORAL MANTIDO HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. INCIDÊNCIA DO ART. 85, §2º DO CPC/2015 - REDUZIR - CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO. 1. É entendimento consolidado no C. STJ e neste E. TJES no sentido de que havendo no contrato previsão de cobertura da doença e tendo sido o tratamento prescrito por profissional médico que acompanha o tratamento do paciente, não cabe ao plano de saúde negar a cobertura do mesmo. 2. Forçoso reconhecer que as alegações da UNIMED não se sustentam, uma vez que: i) não encontram guarida na lei (art. 51, IV e § 1º, inc. II do CDC) e na jurisprudência pátria, denotando abusividade excluir o custeio do tratamento clínico recomendado por médico cooperado da própria UNIMED; ii) o rol da ANS é meramente exemplificativo, o que permite ao segurado buscar procedimentos que nele não estão previstos, conforme decisões do Superior Tribunal de Justiça e desse próprio Tribunal; e iii) apesar de ter indicado tratamento diverso do solicitado pelo médico da Apelada, não trouxe prova de que tal tratamento seria eficaz, além de ter desistido de produzir mais provas, em sede de Audiência de Conciliação. 3. No caso, o dano moral é aferível in re ipsa , ao contrário do que sustenta a Apelante, não havendo que se falar em ônus da prova por parte da Apelada. A conduta da Apelante de negar o tratamento adequado, deixando-a relegada à própria sorte gerou, sim, por si só, o agravamento do estado aflitivo da paciente. 4. Levando-se em consideração as circunstâncias do caso concreto, se apresenta proporcional e razoável o quantum indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 5. Considerando: i) a desnecessidade de dilação probatória, o que por certo reduziu o trabalho do patrono e o tempo de duração da demanda (menos de um ano); ii) o lugar da prestação do serviço que é o mesmo onde o processo transcorreu (Comarca de Linhares-ES); iii) a natureza da causa (negativa de tratamento médico); iv) os princípios da proporcionalidade, razoabilidade e equidade, minoro os honorários advocatícios de 20% (vinte por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. 6. Dar parcial provimento para tão somente, nos termos do art. 85, §2º, do CPC/2015, reduzir os honorários advocatícios sucumbenciais de 20% (vinte por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. (TJES, Classe: Apelação, 030180016872, Relator : ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 04/02/2019, Data da Publicação no Diário: 12/02/2019)

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0011464-53.2015.8.08.0048 APELANTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO: RAFAEL LEITE MARQUES RELATOR: DES. CARLOS SIMÕES FONSECA EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE – RADIOTERAPIA POR IMRT – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE - DANO MORAL – CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO – DESPROPORCIONAL E IRRAZOÁVEL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Embora seja considerado legal que o plano de saúde restrinja, em seus contratos, as enfermidades por ele acobertadas, não pode limitar o tipo de tratamento a ser adotado nos casos cobertos. Precedentes do STJ. 2. A negativa ilegal e abusiva de cobertura de procedimento de plano de saúde consiste em situação que, por si só, é capaz de configurar dano moral passível de indenização (dano moral in re ipsa), não sendo, nesses casos, necessário a prova do dano em si. 3. Levando-se em consideração que a indenização por danos morais deve cumprir o seu papel punitivo/pedagógico, sem causar ao consumidor lesado o indesejado enriquecimento ilícito, o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), revela-se justo e adequado para recompensá-lo pelos danos morais sofridos. 4. Recurso parcialmente provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDA a Colenda Segunda Câmara Cível, na conformidade da ata da sessão, à unanimidade de votos, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. Vitória (ES), 19 de setembro de 2017. (TJES, Classe: Apelação, 048150108651, Relator : CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 19/09/2017, Data da Publicação no Diário: 27/09/2017)

Por fim, ante o exposto, constatado que o procedimento de radioterapia IMRT para o tratamento de neoplasia de próstata (CID10 - C61), foi indicado por médico especialista oncologia e radioterapia, não havendo comprovação de exclusão contratual do tratamento dessa enfermidade, deve ser mantida a determinação de realização dos procedimentos prescritos.

Por fim, com base no exposto, restou comprovado que o procedimento de radioterapia IMRT para câncer de próstata (CID10 - C61) foi prescrito por especialista em oncologia e radioterapia. Em contrapartida, não há evidências de exclusão contratual do tratamento para a referida doença, de modo que deve ser mantido o cumprimento do procedimento indicado.

Por todo o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença recorrida.

Nos termos do §11º do art.85 do Código de Processo Civil, majoro a verba sucumbencial imposta à empresa Apelante em 1% (um por cento) sobre o percentual já fixado.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - LUIZ GUILHERME RISSO (Vogal)
Acompanhou o voto da Relatora.
Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhou o voto da Relatora.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO APLICADA. MEDIDA CAUTELAR INOMINADA DE NATUREZA SATISFATIVA. DESNECESSIDADE DE INTERPOSIÇÃO DA DEMANDA PRINCIPAL. TRATAMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1 - Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor nos casos dos planos de saúde administrados na modalidade de autogestão.

2 - Segundo jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, o caráter satisfativo da medida cautelar torna desnecessária o ajuizamento da ação principal.

3 - A ausência de determinado procedimento no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não o exclui dentre os tratamentos terapêuticos a serem ofertados aos pacientes segurados do plano de saúde, conforme doença acometida e prescrição de médico especialista.

4 - O plano de saúde pode elencar as doenças que terão cobertura, sempre de forma explícita, mas não a espécie de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento estabelecido para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes STJ.

6 - Confirmado por um médico especialista em oncologia a necessidade de tratamento por meio do procedimento de radioterapia IMRT para a cura da neoplasia de próstata, e não havendo comprovação de exclusão contratual do tratamento dessa doença, deve ser mantida a determinação de realização do procedimento indicado.

7 - Recurso conhecido e improvido.

ACÓRDÃO

À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.