Tribunal: TJES
Processo: 5010961-72.2022.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): MANOEL CRUZ DOVAL
Órgão julgador: MANOEL CRUZ DOVAL
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2023-08-30

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010961-72.2022.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: TEREZA CRISTINA FACHETTI
RELATOR(A):
MANOEL CRUZ DOVAL

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

QUINTA TURMA RECURSAL

AUTOS N.º 5010961-72.2022.8.08.0024

RECURSO INOMINADO CÍVEL

JUIZ RELATOR:
MANOEL CRUZ DOVAL

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO: TEREZA CRISTINA FACHETTI

VOTO

Trata-se de ação ajuizada segundo o procedimento especial da Lei n.º 9.099/95, em que irresignado(a) com o julgamento proferido pelo MM. Juízo da origem, a requerida interpôs recurso inominado (LJE, art. 42), objetivando a reforma do aludido julgamento.

Recurso tempestivo e preparado.

Recurso inominado conhecido e julgado nos moldes do art. 46 da Lei n.º 9.099/95.

O julgamento proferido pelo MM. Juízo da origem acolheu os pedidos iniciais, nos seguintes termos: “Ante o exposto, fiel ao princípio do livre convencimento motivado e baseando-se no princípio da informalidade que rege os Juizados Especiais, e ainda, balizado na equidade ditada pelo art. 6º da Lei 9.099/95, que incorporo ao decisum, JULGO PROCEDENTE o pleito autoral para CONDENAR a requerida ao pagamento a título de danos materiais no valor de R$ 1.592,00 (hum mil quinhentos e noventa e dois reais), com juros a partir da citação e correção monetária a partir do desembolso, e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros e correção monetária a partir da data da sentença”.

Quando do julgamento meritório, reconheceu-se a ilegalidade contratual cometida pela parte ré, como causa bastante para ensejar danos indenizáveis, referente à recusa de cobertura e os reflexos resultantes desta condição que justificaram o acolhimento dos pedidos.

Em grau de recurso, a parte recorrente busca a reforma do julgamento proferido pelo MM. Juízo da origem, conforme argumentos por si expostos.

A respeito da alegação de incompetência pela exigência de prova pericial, registre-se que no caso dos autos, para o julgamento do feito mostraram-se suficientes as provas oportunamente produzidas pelas partes, não havendo necessidade de extinção do feito, tornando prescindível a produção de prova pericial para julgamento do feito e restando, por isso, afastada a arguição de incompetência.

Analisando a contradição dialética de ambas as partes, bem como confrontando-as com o conjunto probatório e com a conclusão estabelecida pelo MM Juízo a quo, entendo por bem manter a r. Sentença por seus próprios fundamentos, nos moldes do art. 46 da Lei n.º 9.099/95 c/c Enunciado n.º 11 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, publicação em 27/02/2023 c/c com o Tema n.º 451 das Teses de Repercussão Geral do STF.

Confirmam-se as razões de decidir do MM. Juízo da origem, especificamente quanto o ato ilícito contratual, em função da recusa quanto à cobertura de custeio do exame requisitado pelo médico assistente da autora.

Como bem salientado pelo MM. Juízo da origem: “Sendo assim, não cabe a negativa quando o tratamento é apontado por médico como medida imprescindível para a realização da cirurgia. A prescrição de médico inscrito no Conselho Regional de Medicina, como se verifica no caso concreto, é suficiente para demonstrar a necessidade dos materiais para cirurgia, pois o profissional que o subscreve possui formação acadêmica compatível, e as condições técnicas para determinar a sua efetividade e adequação. Nesse caso, havendo expressa indicação médica da necessidade de utilização do procedimento, a negativa de cobertura de custeio, sob o argumento utilizado pela requerida, não deve prevalecer. Ademais, o exame requisitado consta no rol da ANS, RN 428/2017, sendo autorizado quando há diagnóstico atual ou prévio de câncer de mama hereditário. Os genes de análise solicitado se encontram dentro do rol de análise de DNA genômico com painel NGS, como ATM, BRCA1, BRCA2, BRIP1, CDH1, CHEK2, MLH1, MSH2, MSH6, PALB2, PMS2, PTEN, RAD51C, RAD51D, STK11, TP53. Diante de diagnóstico de câncer de mama, somado ao fato de histórico familiar de câncer de mama, comprovada a necessidade de realização do exame pelo plano de saúde”.

Além disso, se é abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano (STJ, Jurisprudência em Teses, Edição n.º 02, Planos de Saúde I, n.º 5), com muito mais razão é o exame feito para o diagnóstico precoce da aludida doença.

Dano moral caracterizado.

Quanto ao arbitramento da indenização por danos morais, adota-se o método bifásico estabelecido pelo STJ: «[...] na primeira fase, o valor básico ou inicial da indenização é arbitrado tendo-se em conta o interesse jurídico lesado, em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria (grupo de casos); na segunda fase, ajusta-se o valor às peculiaridades do caso com base nas suas circunstâncias (gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes), procedendo-se à fixação definitiva da indenização, por meio de arbitramento equitativo pelo juiz [...] (REsp 1.608.573; Proc. 2016/0046129-2/RJ; Rel. Min. Luis Felipe Salomão; Julg. 13/12/2018; DJE 19/12/2018; Pág. 14838)». Portanto, orientado pela disciplina do método bifásico, bem como pelas particularidades do caso concreto, sopesando a capacidade financeira do causador do dano com limite na impossibilidade de enriquecimento sem causa da vítima, entendo que o valor fixado pelo MM. Juízo da origem não merece reparo.

Concluindo, observo com a devida vênia, que nenhuma das razões suscitadas pela parte recorrente se mostrou suficiente para justificar a reforma pretendida.

Sendo assim e em face do exposto,
nego provimento
ao recurso inominado interposto, mantendo inalterado o julgamento proferido na origem, assim como lançado.

Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais, bem como em honorários advocatícios fixados em dez por cento (10%) sobre o valor da condenação (Lei n.º 9.099/95, art. 55).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)