Tribunal: TJES
Processo: 5008696-36.2022.8.08.0012
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): GISELLE ONIGKEIT
Órgão julgador: GISELLE ONIGKEIT
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-06-06

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5008696-36.2022.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: MARCIA ADRIANA PEREIRA PIUMBINI DAVILA
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):GISELLE ONIGKEIT

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

EMENTA:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE DESVIO DE SEPTO E LATERORRINIA. AUTORIZAÇÃO APENAS PARA CIRURGIA DE DESVIO DE SEPTO E LATERORRINIA. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PARA CORREÇÃO E REPARAÇÃO ESTÉTICA COM MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INDEVIDO. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

V O T O

Comprovado o estado de hipossuficiência financeira, defiro o pedido de gratuidade da justiça aos Recorrentes.

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1o, da Lei no 9.099/95.

Dispensado o relatório, na forma do art. 46 da Lei 9.099/95.

Trata-se de ação em que a parte autora alega que diante da necessidade de realização de cirurgia de desvio de septo e laterorrinia, foi informada pelo plano de saúde que apenas essas operações estariam cobertas pelo contrato, e que a reparação estética deveria ser realizada com outro médico por conta da autora. E que contratou um profissional para realizar toda a operação (desvio de septo e laterrorinia mais a cirurgia reparadora estética) requerendo o reembolso.

Em suas razões recursais, a Recorrentes, em ID 3742047, alega que procurou um médico que realizasse a operação completa para que o procedimento fosse realizado de forma perfeita e que no tocante a ausência de pedido de autorização, foi feita
in loco
na unidade da recorrida em Vila Velha e que foi informada sobre a possibilidade de reembolso e que faz jus ao reembolso no limite coberto pelo plano.

Inicialmente, verifico que o presente recurso não merece prosperar.

Da análise do conteúdo probatório, verifico que a parte autora por sua própria vontade escolheu realizar o procedimento com médico não credenciado, e conforme devidamente informado pela recorrida o reembolso seria realizado caso o procedimento não pudesse ser realizado com médico credenciado ao plano de saúde (ID 3741860), fato que não ocorreu, desta forma não há o que se falar em negativa indevida do plano de saúde ou reembolso.

Neste sentido é o entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo:

ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE REEMBOLSO INVIABILIDADE AUSÊNCIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA PROCEDIMENTO NÃO SOLICITADO PREVIAMENTE À SEGURADORA AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA LOCAL E PROFISSIONAL DE REALIZAÇÃO DA CIRURGIA ESCOLHIDO LIVREMENTE PELA AUTORA RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O artigo 12, inciso VI da Lei nº 9.656/98 impõe uma série de requisitos para a obtenção do ressarcimento das despesas tidas pelo beneficiário na realização de procedimento de maneira particular, dentre os quais, a necessidade de comprovação da urgência e emergência da situação do beneficiário. Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento. 2. Do cotejo das provas dos autos, não restou evidenciada quaisquer das situações acima expostas, pois, quanto ao joelho direito, não há nos autos laudo médico informando a gravidade da situação da autora. Inclusive, os laudos apontados na apelação como prova da urgência (fls. 89/91), não a revelam mas apenas afirmam a necessidade da cirurgia. 3. No tocante à inexistência de estabelecimento credenciado ou recusa de atendimento, este também não se revelou presente, pelo contrário, a parte apelada demonstrou que possui especialistas para atender a autora, colacionando listas de especialistas em ortopedia e traumatologia conveniados (fls. 243/272) e locais para realização do procedimento (fl. 273/285).
Não há ainda, nos autos, comprovação de que a autora tenha procurado previamente a requerida pois, o documento de fl. 72, não se refere a negativa de autorização da cirurgia, mas somente à negativa de reembolso. 4. Tratando-se o contrato da autora de cobertura de assistência médica e hospitalar prestada através de médicos cooperados e da rede credenciada, não se verifica nenhuma ilicitude da ré em recusar o reembolso de despesas com médico particular, por ausência de previsão contratual. 5. Destarte, como no caso não há prova de solicitação do procedimento à ré, tampouco da recusa e, ainda, diante da ausência de configuração de situação de urgência ou emergência e tendo sido a cirurgia realizada em hospital e médico não credenciados, por opção exclusiva da autora, a recusa da ré em reembolsar as despesas não se mostra abusiva e nem ilegal, razão pela qual deve ser mantida a improcedência do pleito autoral.
6. Recurso conhecido e improvido.

(TJ-ES - AC: 00158616820128080014, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Data de Julgamento: 10/03/2020, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/03/2020)

A luz do exposto, conheço do recurso, NEGANDO-LHE PROVIMENTO, mantendo incólume o ato sentencial.

Condeno os recorrentes ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, cuja exigibilidade fica suspensa em razão da concessão do benefício da gratuidade da justiça.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)