Tribunal: TJES
Processo: 0032214-51.2015.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Assistência Judiciária Gratuita
Data de julgamento: 2023-05-02

Ementa:
EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARA INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DECLARADO DE URGÊNCIA PELO MÉDICO. ART. 35-C, INC. I E II DA LEI 9.656/98. EMERGÊNCIA DEMONSTRADA PELOS ELEMENTOS DOS AUTOS. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência da Corte de Cidadania é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos, quando deve ser adotado o prazo de carência de 24 horas. Precedentes.

2. É entendimento pacífico da Corte de Cidadania que o juiz não fica adstrito ao laudo pericial, podendo formar sua convicção com base em outros elementos ou fatos provados nos autos, pois, como destinatário final da prova, cabe ao magistrado a interpretação da produção probatória, necessária à formação do seu convencimento.

3. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0032214-51.2015.8.08.0024
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
APELADO: EDMARA SILVA GONCALVES
RELATOR(A):ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARA INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DECLARADO DE URGÊNCIA PELO MÉDICO. ART. 35-C, INC. I E II DA LEI 9.656/98. EMERGÊNCIA DEMONSTRADA PELOS ELEMENTOS DOS AUTOS. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência da Corte de Cidadania é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos, quando deve ser adotado o prazo de carência de 24 horas. Precedentes.

2. É entendimento pacífico da Corte de Cidadania que o juiz não fica adstrito ao laudo pericial, podendo formar sua convicção com base em outros elementos ou fatos provados nos autos, pois, como destinatário final da prova, cabe ao magistrado a interpretação da produção probatória, necessária à formação do seu convencimento.

3. Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 014 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 016 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Vogal
VOTOS VOGAIS
014 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APTE : SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA.

APDO. : EDMARA SILVA GONÇALVES

RELATORA : DESª.
ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA

V O T O

Cuida-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA.

contra sentença de fls. 459/456-versos (numeração originária) proferida pelo juízo da 5ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da ação de obrigação de fazer movida por Edmara Silva Gonçalves, julgou procedentes os pedidos autorais para: “(i) determinar a obrigatoriedade de cobertura da internação e do exame solicitado, confirmando a liminar anteriormente deferida; (ii) condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que será acrescido de juros moratórios a partir do evento danoso (art. 398 do CC e S. 54 STJ), isto é data da negativa de internação, e correção monetária a partir do arbitramento (S. 362 do STJ)”.

Em sua apelação, a SAMP alega, em suma:
1)
o plano de saúde iniciou vigência em 01/08/2015, e a apelante recepcionou o pedido de internação hospitalar em 22/09/2015, ou seja, exatos 52 dias após o início da vigência do contrato, ainda no período de carência o qual é legal e tinha pleno conhecimento a apelada;
2)
ao contrário do que alega a parte autora, seu quadro encontrava-se muito distante do conceito de urgência e emergência definidos na lei 9.656/98, art. 35-C;
3)
o laudo de fls. 362/376 deve ser levado em consideração, porquanto comprova que o quadro da apelada não era de urgência/emergência;
4
)
requer o afastamento da indenização por dano moral, ou subsidiariamente, a redução do quantum que julga excessivo. Recurso preparado.

Sem contrarrazões, a par de intimada.

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, constatando que a apelante recolheu o valor das custas e despesas recursais, e ante a inexistência de questões preliminares ou prejudiciais, passo ao exame do mérito recursal.

Cuidam os autos de ação requerendo a internação de urgência da apelada Edmara Silva Gonçalves, independente do cumprimento de carência.

Na sentença vergastada, o Magistrado
a quo
concluiu que o tratamento da apelada está coberto pelo plano de saúde aderido, descabendo negativa de realização do procedimento cirúrgico sob a alegação de “cumprimento de carência”, uma vez que a alínea “a” do inciso V do art. 12 da Lei 9.656/98 prevê o prazo máximo admitido de 24 horas para casos de urgência e emergência, sendo esta a hipótese dos autos, na forma dos documentos anexos. Por fim, entendendo que a resistência na autorização e custeio de internação para a manutenção da saúde e da vida do paciente é capaz de gerar inegável repercussão negativa para o paciente e sua família, acolheu o pedido indenizatório por danos morais, no valor de cinco mil reais.

Pois bem. Carência é o período de tempo em que o consumidor, mesmo após a contratação do plano, não tem direito ao atendimento a algumas coberturas. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este deve estar obrigatoriamente expresso, de forma clara, no contrato. O prazo de carência normalmente varia de acordo com o procedimento médico ou hospitalar, e a Lei 9.656/98 estabelece limites máximos de carência, sendo, em suma, para
urgência e emergência –
carência de
24
(vinte e quatro)
horas.

Na hipótese, restou incontroverso nos autos que a apelada estava em período de carência de 180 dias para cirurgias e internações quando houve requerimento médico e expedição de guia de internação para realização de procedimento cirúrgico.

Cinge-se o presente recurso em averiguar se o quadro da apelada poderia se enquadrar como de urgência ou emergência a demonstrar a ilegalidade da recusa da SAMP em interná-la sob alegação de cumprimento de carência de 180 dias.

À fl. 11, o Dr. Cláudio Laurino dos Santos – médico especialista em doenças respiratórias e cirurgião torácico
declarou
que a Sra. Edmara foi atendida no Pronto Socorro da Unidade em 22.09.2015 com quadro de
dor torácica e
dispneia
, sendo realizada tomografia do tórax,
cujo resultado
(fl.34
1
)
fez com que o médico a encaminhasse a outro especialista
(pneumologista)
, mas já deixando expresso à fl. 11 orientação para sua “
INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA
”, e registro aos Cid’s “R071 + J980 + C827 (?)”, ou seja, dor torácica ao respirar + outras doenças dos brônquios + Outros tipos de linfoma não-Hodgkin, folicular.

A carência para exame de tomografia do tórax, considerada especial, é de 180 dias. Todavia, extrai-se da declaração supracitada que tal exame foi realizado sem nenhuma intercorrência naquela data. Inclusive, após exame físico da apelada em 22.09.2015, esta é classificada com prioridade
“amarelo – urgente
” à fl. 131, e tal classificação consta em todos os exames por ela realizados na data. Foi atendida por outros especialistas, como neurologistas, dado outros sintomas que apresentou como cefaléia, tontura e hipertensão (fl.137/138), sendo solicitado “TC de crânio”, também realizado.

Na mesma data, é possível perceber pelo documento de fl.33, que a apelada tem histórico de AVC, nos dias anteriores estava com sonolência, ectomas e dormência na hemiface esquerda, dor lombar e fatores de piora e melhora, e sua pressão estava no dia PA 200/130 mmhg – crise hipertensiva.

Em 06.10.2015, foi assinada a
Guia de internação
da apelada (fl.37), solicitada pelo Dr. Cláudio em setembro/15, portanto, e expressamente aos seus cuidados, observando do formulário que no campo 22 – caráter da internação -, consta que é de “
URGÊNCIA
”, e não eletiva, também observo constar expresso que (naquela data de 06 de outubro)
não havia melhora do quadro clínico citado acima da apelada com tratamento ambulatorial.

Todavia, a internação foi negada com informação de existência de carência a ser cumprida até 28.01.2016.

A apelada foi internada em enfermaria no dia 08.10.2015 (fl.93), somente após deferimento pelo juízo a quo da tutela de urgência. No dia 13.10.2015 a cirurgia foi realizada (fls.166/167), e em seguida,
a apelada permaneceu 3 (três) dias na UTI (fls.285/298)
. No dia 15.10.15, a recorrida recebe alta para o quarto, e lá permanece, por no mínimo, mais dois dias, ao que se percebe dos prontuários e elementos juntados ao volume 002.

Dessa forma, a despeito da conclusão do perito judicial, assim como o MM. Magistrado
a quo
, concluo que o quadro da apelada era de emergência, suficiente a afastar a carência de 180 dias prevista no contrato entabulado.

Nos termos da Lei 9.656/98, art. 35-C, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: “
I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizado em declaração do médico assistente
;
II - de urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009).
”

A declaração de fl.11 do Dr. Cláudio L. dos Santos caracteriza nitidamente o quadro clínico da apelada como de urgência e a necessitar da requerida internação negada, sendo que os elementos juntados (inclusive, o que aconteceu posteriormente) corroboram tal classificação. Mesmo tendo definições distintas no âmbito da lei, usualmente, as expressões de urgência e emergência acabam sendo utilizadas como sinônimos no âmbito da prática da medicina, como percebe-se claramente na hipótese.

A interpretação exegética do art.35-C da Lei de Planos de Saúde deve, portanto, ser aquela capaz de também conciliar interpretação calcada na semântica, e se por um lado a "urgência"
2
denota aquilo que deve ser feito com presteza e rapidez, sob pena de inocuidade; a "emergência"
3
, na verdade, relaciona-se muito mais ao perigo, pura e simplesmente, e à imprevisão, àquilo cujos efeitos podem se tornar indomáveis no tempo, e o caso da apelada se amolda justamente a esse sentido de emergência, ao perigo que representava para a paciente, de idade avançada, com sequelas de AVC, queixando-se de dispnéia e dor torácica, possuir diversos nódulos e elementos existentes justamente próximo aos pulmões, que poderiam implicar em doenças graves ou mais sequelas à saúde da recorrida acaso não averiguada a situação com brevidade.

Ainda que a biópsia tenha resultado posteriormente no diagnóstico de doença (sarcoidose) considerada “crônica e de evolução arrastada” pelo
expert
, tal fato não anula a preocupação externada pelo médico que atendeu a apelada no Pronto Socorro e que à luz dos sintomas de dor torácica, dispnéia e histórico da autora, aliado aos nódulos pulmonares encontrados na tomografia realizada na mesma data, concluiu que a recorrida deveria ser internada com urgência para procedimento cirúrgico, a fim de lhe garantir diagnóstico e tratamento mais assertivos ao seu caso.

A Cirurgia é eletiva quando pode ser adiada sem que o paciente possa ser prejudicado por isso. Ainda que o perito tenha classificado a cirurgia realizada pela apelada como eletiva, em divergência ao entendimento do médico que a atendeu no pronto socorro, não há evidências que levem a crer de forma segura que a recorrida poderia aguardar mais três meses (a completar a carência), sem ciência da enfermidade que a atormentava e sem tratamento adequado para sua falta de ar e dores, mormente, se o procedimento realizado no interregno de poucos dias após expedição da guia acabou resultando ainda em três dias de internação na UTI e mais dois dias em quarto/enfermaria para convalescimento.

É entendimento pacífico da Corte de Cidadania que o juiz não fica adstrito ao laudo pericial, podendo formar sua convicção com base em outros elementos ou fatos provados nos autos, pois, como destinatário final da prova, cabe ao magistrado a interpretação da produção probatória, necessária à formação do seu convencimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1960327 AM 2021/0259694-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/04/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/05/2022).

De acordo com a Súmula 597 do c.STJ:
“
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica
nas situações de emergência ou de urgência

é considerada abusiva

se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

(SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).

Significa que a seguradora tem a obrigação de cobrir os custos da internação (ou de qualquer outro tratamento/procedimento), mesmo estando no período de carência,
e
m se tratando de procedimento de emergência ou de urgência
,
deve ser adotado o prazo de carência de vinte e quatro horas
,
sob pena de violação à legítima expectativa do consumidor ao celebrar o contrato para preservar a sua vida, sua saúde e sua integridade física. Nesse sentido: (STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 1448660/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 04/04/2017).

Para meros fins ilustrativos, cito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. JURISPRUDÊNCIA. VIOLAÇÃO A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. INCOMPETÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. INAPLICABILIDADE DO CDC. INOVAÇÃO RECURSAL. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. (...)
2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.
3. (...) 5. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1013781/RJ, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/04/2017, DJe 04/05/2017).

Nos termos da jurisprudência do c.STJ: “
A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável”

(STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022).

Configurado o Dano Moral, entendo que o valor arbitrado de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
não destoa da razoabilidade,

sendo
compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita, a intensidade e duração do sofrimento experimentado pela vítima, a capacidade econômica do causador do dano,
e
as condições sociais do ofendido.
Além do mais, não ultrapassa os valores que as colendas Câmaras deste Sodalício entendem como razoáveis em liças semelhantes, cito: (TJ-ES - AC: 00140781120128080024, Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Data de Julgamento: 24/08/2021, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/09/2021); (TJ-ES - AC: 00021522420178080035, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Data de Julgamento: 04/11/2020, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/11/2020); (TJ-ES - APL: 00203280320168080030, Relator: JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Data de Julgamento: 07/08/2018, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/08/2018).

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

Majoro nesta instância recursal os honorários de sucumbência para 18% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §11º, CPC e considerando os critérios do §2º do mesmo dispositivo legal.

É como voto.

1
Resultado da tomografia apresentou, dentre outros: “Elevação da hemicúpula diafragmática esquerda; Linfonodomegalias difusas mediastinais, podendo estar relacionado a processo linfoproliferativo. Aumento da área cardíaca.

2
Dicionário Michaelis: “Urgência: 1.
Qualidade ou condição de algo que é urgente; que não pode ser adiado; 2.Necessidade de agir prontamente; pressa”.

3
Dicionário Michaelis: “Emergência: 1. (...).
2. Ocorrência de grande perigo”.

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