Tribunal: TJES
Processo: 0000352-36.2018.8.08.0031
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Abatimento proporcional do preço
Data de julgamento: 2023-04-13

Ementa:
EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO RADIOTERÁPICO IMRT PARA CÂNCER DE PRÓSTATA. RECUSA INDEVIDA. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS EXTIRPADOS. RECURSO DA UNIMED PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO PACIENTE PREJUDICADO.

1. Como se sabe “
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, havendo previsão contratual para a cobertura da doença do paciente, a indicação do procedimento mais adequado para o tratamento da moléstia cabe ao médico responsável pelo tratamento de saúde e não ao plano de assistência.”

(AgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.078/MS, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 1/12/2022.)

2. Se por um lado a Unimed Noroeste Capixaba estipula a cobertura de “
radioterapia
” e por outro não consigna de forma clara e expressa a negativa ou a exclusão do tratamento médico solicitado para o paciente radioterapia (IMRT), certo é que a recusa não pode prevalecer.

3. Contudo, embora o tratamento “radioterápico IMRT” não conste no rol da ANS para a patologia do paciente, certo é que a ausência de exclusão expressa no contrato com relação ao tratamento, gerou dúvida razoável na interpretação do contrato, motivo pelo qual há de ser afastado o caráter ilícito da conduta da Unimed Noroeste Capixaba, tão somente para afastar a sua condenação no pagamento de danos morais.

4. Recurso interposto por Unimed Noroeste Capixaba parcialmente provido.

5. Recurso interposto por Edilson de Almeida Prata prejudicado.

Vitória, 04 de abril de 2023.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0000352-36.2018.8.08.0031
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: MOBILIADORA MANTENOPOLIS LTDA e outros (3)
APELADO: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros (3)
RELATOR(A
):JANETE VARGAS SIMOES

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 028 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 001 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Apelação Cível nº 0000352-36.2018.8.08.0031

Apelante/Apelado: Edilson de Almeida Prata

Apelada/Apelante: Unimed Noroeste Capixaba Coop. de Trabalho Médico

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de dois recursos de apelação interpostos contra sentença proferida pelo Juiz de Direito da Vara Única da Comarca de Mantenópolis, por meio da qual julgou parcialmente procedente a pretensão autoral formulada em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, a fim de condenar a Unimed Noroeste Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico a cobrir o tratamento médico demandado por Edilson de Almeida Prata para cuidar do câncer de próstata que o acomete consistente na radioterapia com modulação IMRT, bem como condenou a requerida no pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais). Consecutivamente, “
custas pro rata, ante a sucumbência recíproca
” e, por conseguinte, condenou “
cada parte ao pagamento de honorários em favor do patrono da parte adversa, no montante de 10% sobre o valor da condenação
”.

Em seu recurso, a apelante Unimed Noroeste Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico pretende a reforma da sentença, a pretexto de que (i) o tratamento médico vindicado não está contemplado no rol da ANS para a patologia de câncer de próstata que acomete o apelado, (ii) não há evidência de que a radioterapia com modulação de IMRT é melhor do que a convencional fornecida pelo plano, (iii) não está obrigada ao custeio de tratamento experimental, (iv) segundo o STJ o mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não gera dano moral.

Já o apelante Edilson de Almeida Prata, por sua vez, se insurge contra a sentença tão somente para ver majorado o valor do dano moral arbitrado.

As partes ofertaram contrarrazões cada qual ao recurso da parte adversa.

É, no que basta, o relatório. Peço dia.

Vitória, 31 de janeiro de 2023.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão de 14/03/2023
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:
Respeitosamente peço vista dos autos.

Sessão de 21/03/2023
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:

VOTO VISTA

Eminentes pares, pedi vista dos autos para melhor analisar as nuances do caso.

A fim de rememorar, trata-se de recurso de apelação interposto contra sentença que “
julgou parcialmente procedente a pretensão autoral formulada em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, a fim de condenar a Unimed Noroeste Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico a cobrir o tratamento médico demandado por Edilson de Almeida Prata para cuidar do câncer de próstata que o acomete consistente na radioterapia com modulação IMRT, bem como condenou a requerida no pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais). Consecutivamente, “custas pro rata, ante a sucumbência recíproca” e, por conseguinte, condenou “cada parte ao pagamento de honorários em favor do patrono da parte adversa, no montante de 10% sobre o valor da condenação”.

A eminente relatora, Desembargadora Janete Vargas Simões, deu parcial provimento ao recurso da UNIMED tão somente para extirpar a sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais e, consequentemente, julgou prejudicado o recurso Edilson de Almeida Prata.

Após analisar detidamente os autos e os documentos colacionados, rogando vênia à eminente Desembargadora relatora, acabei por alcançar conclusão diversa. Explico.

Consoante bem fundamentado pela e. Relatora em seu voto, havia expressa previsão no contrato de prestação de serviços médicos a cobertura de radioterapia, conforme seguintes dispositivos:

“SEÇÃO I – DA COBERTURA

Art. 38.

[...]

VI – cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais:

c) radioterapia (megavoltagem, cobalterapia, cesioterapia, eletronterapia, etc.);

[...]

Art. 43. Estão incluídos na cobertura, os seguintes procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada a continuidade de assistência prestada a nível de internação:

c) Radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplantes e braquiterapia”

Portanto, inexistia dúvida razoável acerca da cobertura ou não do procedimento, razão pela qual a recusa da operadora é manifestamente ilegal e apta a atrair a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, na forma como consignou o eminente magistrado sentenciante.

Assim, pedindo vênia à Eminente Relatora, não há como afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, por inexistir na hipótese dúvida razoável acerca da cobertura.

Diante disso, passando-se à irresignação da parte autora que pretende a majoração da verba indenizatória e a modificação do ônus sucumbencial, reputo assistir-lhe razão.

Isso porque em casos semelhantes submetidos à apreciação deste e. Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, restou estabelecido o
quantum
indenizatório, há mais de cinco anos, de pelo menos R$ 5.000,00 (cinco mil reais), vejamos:

EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE –
RADIOTERAPIA POR IMRT
– NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE - DANO MORAL – CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO – DESPROPORCIONAL E IRRAZOÁVEL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Embora seja considerado legal que o plano de saúde restrinja, em seus contratos, as enfermidades por ele acobertadas, não pode limitar o tipo de tratamento a ser adotado nos casos cobertos. Precedentes do STJ. 2. A negativa ilegal e abusiva de cobertura de procedimento de plano de saúde consiste em situação que, por si só, é capaz de configurar dano moral passível de indenização (dano moral in re ipsa), não sendo, nesses casos, necessário a prova do dano em si. 3. Levando-se em consideração que a indenização por danos morais deve cumprir o seu papel punitivo⁄pedagógico, sem causar ao consumidor lesado o indesejado enriquecimento ilícito, o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), revela-se justo e adequado para recompensá-lo pelos danos morais sofridos. 4. Recurso parcialmente provido. (TJ-ES - APL: 00114645320158080048, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Data de Julgamento: 19/09/2017, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/09/2017)

ACÓRDÃO CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C⁄C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. INÉPCIA DA INICIAL AFASTDA. PRECEDENTES DO STJ. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 469 DO STJ. PROTEÇÃO A SAÚDE DO CONSUMIDOR. RADIOTERAPIA MODULADA PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA NA PRÓSTATA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTES DO TJ⁄ES. CLÁUSULA ABUSIVA. ART. 51, § 1º, II, DO CDC. DANOS MORAIS. REPARAÇÃO DEVIDA NOS TERMOS DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. PRINCÍPIO DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. APELAÇÃO DESPROVIDA. 1. Já está pacificado no âmbito do C. STJ que não há inépcia da inicial em ação que busca a condenação por danos morais e o autor deixa a fixação do montante ao prudente arbítrio do julgador. (REsp 645.729⁄RJ, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 11⁄12⁄2012, DJe 01⁄02⁄2013) 2. Por força da Súmula 469 do C. STJ, é aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde. Tal legislação, por sua vez, prevê elenca em seu art. 6º o rol de direitos básicos do consumidor, incluindo-se entre eles a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos. 3. In casu , o recorrido fora diagnosticado com
neoplasia maligna de próstata, devendo ser submetido a tratamento com radioterapia IMRT
. Contudo o plano de saúde recusou-se a fornecer tal tratamento em virtude do n ão atendimento das Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no rol de procedimentos e eventos da saúde, da ANS (Anexo II, RN nº 211⁄10 da ANS). 4. O simples fato de o tratamento não estar incluído no rol de procedimentos da ANS não autoriza o plano de saúde a se eximir da cobertura, uma vez que a radioterapia no modo IMRT fora indicada pelo próprio médico conveniado. Precedente do TJ⁄ES. 5. Ademais, de acordo com jurisprudência do STJ, em contratos de plano de saúde, revela-se abusiva a cláusula contratual que restringe as opções terapêuticas à disposição do consumidor, atraindo o disposto no art. 51, § 1º, II, do CDC. (REsp 1106789⁄RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 15⁄10⁄2009, DJe 18⁄11⁄2009). 6. No tocante aos danos morais sofridos pelo apelado, o não fornecimento de tratamento médico adequado para o tratamento da enfermidade por si só possui o condão de gerar abalo na esfera moral do indivíduo. Precedentes do STJ. 7. O valor de R$ 5.000,00 arbitrado a título de indenização por danos morais se mostra adequado, tendo em vista a natureza deste tipo de condenação, isto é, ao mesmo tempo em que representa uma reparação pelos danos sofridos pela vítima, também possui um caráter punitivo, para evitar a perpetuação desse tipo de ato pelo infrator, levando-se em conta os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Precedente do TJ⁄ES. 8. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - APL: 00009700420148080004, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON, Data de Julgamento: 05/09/2017, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/09/2017)

No caso, a gravidade da situação e o fato de haver previsão expressa da cobertura recusada, devem ser considerados para fixação da indenização por danos morais, além do lapso temporal decorrido desde os citados precedentes. Assim, reputo justo e adequado a quantia de
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
para reparar a vítima e sancionar o plano de saúde, desestimulando-o à reiteração da prática ilícita.

Neste sentido tem sido decidido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. VALOR RAZOÁVEL. EXORBITÂNCIA. INEXISTÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 2. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1830726 SP 2019/0232481-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/05/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/06/2020)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que a recusa indevida de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral, ainda que se trate de procedimentos não emergenciais, uma vez que gera aflição e angústia para o segurado. Assim, no presente caso, é cabível a condenação em danos morais pela recusa indevida de cobertura ao tratamento médico. Precedentes. 2. O valor arbitrado à título de danos morais no presente caso - R$ 10.000,00 (dez mil reais) - não se mostra desproporcional ao dano moral sofrido pela agravada, em virtude da recusa indevida do plano de saúde em custear procedimento médico indicado para o tratamento de sua doença. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1679277 PR 2017/0149815-2, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 09/10/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/10/2018)

Por fim, também merece reforma a sentença para redimensionar os ônus sucumbenciais, que devem recair exclusivamente à UNIMED, considerando que a parte autora sucumbiu em parcela mínima.

Do exposto, com a devida vênia à eminente Relatora, apresento divergência no sentido de
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso da UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ao passo que, apreciando o recurso da parte autora
CONHEÇO
e
DOU PROVIMENTO
ao recurso de EDILSON DE ALMEIDA PRATA para majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais) e condenar exclusivamente a parte Requerida ao pagamento dos ônus sucumbenciais.

MAJORO
os honorários devidos pela UNIMED em favor dos advogados da parte requerente para 15% (quinze por cento) do valor da condenação.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador Relator

Acompanho o voto proferido pela Eminente Desembargadora Janete Vargas Simões, vez que, havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, deve ser afastado o caráter ilícito da conduta da Unimed Noroeste Capixaba.

VOTO VENCEDOR

VOTO

Consta dos autos que, na origem, Edilson de Almeida Prata foi diagnosticado com câncer de próstata, porém embora o médico oncologista que o assiste tem solicitado o tratamento consistente na
“radioterapia com modulação da intensidade do Feixe (IMRT)”
, a Unimed Noroeste Capixaba negou a cobertura, a pretexto de que tal procedimento não consta no rol da ANS.

Como se sabe, “
[...]

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, havendo previsão contratual para a cobertura da doença do paciente, a indicação do procedimento mais adequado para o tratamento da moléstia cabe ao médico responsável pelo tratamento de saúde e não ao plano de assistência.
Nesse sentido: (AgInt no AREsp n. 963.896/PR, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe de 18/4/2017 e AgInt no REsp n. 1.926.257/PI, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJe de 8/11/2021.) IV - Agravo interno improvido.[...]”
(AgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.078/MS, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 1/12/2022.)

Cumpre acentuar que o médico assistente do beneficiário do plano de saúde elaborou laudo com a justificativa para o tratamento solicitado, consignando que “
Paciente necessita radioterapia com IMRT. Esta técnica de tratamento permite esculpir estruturas ao redor do tumor e realização de planejamento inverso, minimizando complicações do tratamento pelas irradiações em tecido sadio próximo ao tumor
” (fl. 38). Em acréscimo, ainda fez afirmou acerca da indicação do tratamento pela Sociedade Brasileira de Radioterapia, conforme diretrizes para utilização de IMRT em câncer de próstata.

Some-se a isso que o contrato de prestação de serviços médicos prevê expressamente a cobertura de radioterapia, conforme seguintes dispositivos:

“
SEÇÃO I – DA COBERTURA

Art. 38.

[...]

VI – cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais:

c) radioterapia (megavoltagem, cobalterapia, cesioterapia, eletronterapia, etc.);

[...]

Art. 43. Estão incluídos na cobertura, os seguintes procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada a continuidade de assistência prestada a nível de internação:

c) Radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplantes e braquiterapia
”

Logo, se por um lado a Unimed Noroeste Capixaba estipula a cobertura de “
radioterapia
” e por outro não consigna de forma clara e expressa a negativa ou a exclusão do tratamento médico solicitado para o paciente radioterapia (IMRT), certo é que a recusa não pode prevalecer.

Contudo, embora o tratamento “radioterápico IMRT” não conste no rol da ANS para a patologia do paciente, certo é que a ausência de exclusão expressa no contrato com relação ao tratamento, gerou dúvida razoável na interpretação do contrato, motivo pelo qual há de ser afastado o caráter ilícito da conduta da Unimed Noroeste Capixaba, tão somente para afastar a sua condenação no pagamento de danos morais.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO RADIOTERÁPICO.

MODULAÇÃO DE INTENSIDADE DO FEIXE - IMRT. COBERTURA
. RECONHECIMENTO. TRIBUNAL DE ORIGEM. CLÁUSULA CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Ação ordinária que visa a cobertura de procedimento de radioterapia guiada por imagem e a compensação por danos morais, na qual o tribunal de origem julgou procedente o pedido de cobertura do tratamento, mas não reconheceu a existência do dano extrapatrimonial.

3.
Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais. Precedentes recentes.

4. Na hipótese, ficou consignado que apesar de o procedimento de radioterapia guiada por imagem não constar do rol da ANS, o contrato também não o excluía expressamente, daí a dúvida razoável na interpretação da avença. Inaplicabilidade ao caso da norma excludente do art. 10, I, da Lei nº 9.656/1998, que diz respeito à cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental.

5. Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ, as quais vedam a revisão contratual e a reanálise de fatos e provas.

6. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.711.182/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 20/3/2018, DJe de 2/4/2018.)

Reverberando tal exegese, com as devidas adequações, este sodalício já se manifestou que
“
[...]
A negativa do atendimento não configura, por si só, abalo moral indenizável, sobretudo porque, além da dúvida justificável na interpretação da cobertura contratual, os elementos dos autos não demonstram agravamento da saúde da paciente em decorrência da negativa do tratamento, na medida em que o próprio laudo médico não aponta urgência ou risco de vida à paciente, apenas o indica como mais eficaz
”
(TJES, Classe: Apelação, 024160026787, Relatora DES.ª: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 12/11/2019, Data da Publicação no Diário: 09/12/2019).

Nesse contexto, bem de se ver que o afastamento da condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, por corolário lógico, esvazia o objeto do recurso interposto por Edilson de Almeida Prata que, por seu turno, objetivava tão somente a majoração da rubrica extirpada.

Com base em tais fundamentos,
dou parcial
provimento
ao apelo interposto por Unimed Noroeste Capixaba Coop. de Trabalho Médico tão somente para extirpar a sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais e, consequentemente,
julgo prejudicado

o recurso Edilson de Almeida Prata.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto para acompanhar divergência
028 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Acompanhar
001 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO RADIOTERÁPICO IMRT PARA CÂNCER DE PRÓSTATA. RECUSA INDEVIDA. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS EXTIRPADOS. RECURSO DA UNIMED PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO PACIENTE PREJUDICADO.

1. Como se sabe “
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, havendo previsão contratual para a cobertura da doença do paciente, a indicação do procedimento mais adequado para o tratamento da moléstia cabe ao médico responsável pelo tratamento de saúde e não ao plano de assistência.”

(AgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.078/MS, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 1/12/2022.)

2. Se por um lado a Unimed Noroeste Capixaba estipula a cobertura de “
radioterapia
” e por outro não consigna de forma clara e expressa a negativa ou a exclusão do tratamento médico solicitado para o paciente radioterapia (IMRT), certo é que a recusa não pode prevalecer.

3. Contudo, embora o tratamento “radioterápico IMRT” não conste no rol da ANS para a patologia do paciente, certo é que a ausência de exclusão expressa no contrato com relação ao tratamento, gerou dúvida razoável na interpretação do contrato, motivo pelo qual há de ser afastado o caráter ilícito da conduta da Unimed Noroeste Capixaba, tão somente para afastar a sua condenação no pagamento de danos morais.

4. Recurso interposto por Unimed Noroeste Capixaba parcialmente provido.

5. Recurso interposto por Edilson de Almeida Prata prejudicado.

Vitória, 04 de abril de 2023.

RELATORA

DECISÃO
Por maioria, dar parcialmente provimento ao recurso interposto por Unimed Noroeste Capixaba e, por igual votação, julgar prejudicado o recurso interposto por Edilson de Almeida Prata, nos termos do voto da Relatora.