Tribunal: TJES
Processo: 5006279-15.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-10-19

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5005231-21
.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

M.
J.T.M

RELATOR: Des
.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RESOLUÇÃO 566/2022 ANS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. De acordo com a Resolução Normativa 566/2022 da ANS (Agência Nacional de Saúde) a cobertura de serviços ofertada ao contratante do plano de saúde deve ocorrer no âmbito do município em que o beneficiário demandar.

2. Resta à operadora oferecer o tratamento
indicado em rede privada, em vista de a oferta de clínicas pela rede credenciada apresentar distância impraticável, desarrazoada ao contratante, que necessita se deslocar por inúmeras vezes para ser submetido ao acompanhamento multidisciplinar que lhe fora indicado.

3. Recurso conhecido e improvido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, por unanimidade, conhecer do recurso e
negar
-lhe provimento
, nos termos do voto do Relator.

Vitória-ES,

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006279-15.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. J. T. M.

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5005231-21
.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

M.
J.T.M

RELATOR: Des
.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RESOLUÇÃO 566/2022 ANS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. De acordo com a Resolução Normativa 566/2022 da ANS (Agência Nacional de Saúde) a cobertura de serviços ofertada ao contratante do plano de saúde deve ocorrer no âmbito do município em que o beneficiário demandar.

2. Resta à operadora oferecer o tratamento
indicado em rede privada, em vista de a oferta de clínicas pela rede credenciada apresentar distância impraticável, desarrazoada ao contratante, que necessita se deslocar por inúmeras vezes para ser submetido ao acompanhamento multidisciplinar que lhe fora indicado.

3. Recurso conhecido e improvido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, por unanimidade, conhecer do recurso e
negar
-lhe provimento
, nos termos do voto do Relator.

Vitória-ES,

RELATOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 031 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
031 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5005231-21
.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

M.
J.T.M

RELATOR: Des
.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Trata-se de recurso de
agravo de instrumento
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, eis que irresignada com decisão proferida pelo magistrado da 1ª Vara Cível de Piúma, que nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada pelo ora agravado

M.
J.T.M.
, deferiu a tutela provisória de urgência, determinando-lhe o custeio e cobertura do tratamento indicado em laudo médico na clínica fora da rede credenciada, observando a modalidade de participação contratada.

Em suas razões,
em apertada síntese,
a recorrente
aduz ter oferecido o atendimento por rede em área limítrofe, que não foi aceito pela genitora do agravado; que não há obrigatoriedade na disponibilização de profissional ou prestador específico, especialmente se não for credenciado;
que é desarrazoada a determinação para que profissionais com certificação internacional realizem o atendimento solicitado.

Por fim, destaca a limitação contratual quanto ao atendimento por profissionais não credenciados, excepcionando os casos em que não existam profissionais na área geográfica de abrangência.

Inicialmente o recurso foi recebido no efeito suspensivo, todavia entendo que a medida adequada é pelo não acolhimento das razões do recorrente.

De partida registre-se, que a

Agência Nacional de Saúde regulamenta a cobertura ofertada pelo plano de saúde, no sentido de que deve ocorrer no âmbito do município demandado. Confira-se a Resolução Normativa 566/2022 da ANS:

Art. 1º Esta Resolução Normativa dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

§ 1º Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se:

[...]

V -
região de saúde
: espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de
Municípios limítrofes
, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde;

Art. 2º
A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar
,
desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Art. 5º
Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em
:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º
Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo,
a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem
, respeitados os prazos fixados no art. 3º
.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

Com isso conclui-se
,
apenas a
inexistência
de prestador no município do beneficiário,
conveniado ou não
, é
que autoriza o fornecimento do serviço na região de saúde ou, ainda, fora dela.

No caso dos autos, verifica-se que o menor reside em Piúma, localidade que está inserida na região saúde da Grande Vitória.

O atendimento do menor era realizado na
clínica “SINGULAR DESENVOLVIMENTO HUMANO”, localizada na cidade Piúma/ES,
sob
restituição dos valores do tratamento
pelo ora agravante, devolução suspensa de forma unilateral e abrupta, sob justificativa de que deveria ser realizada em rede credenciada
.

Não obstante, a localidade que oferece atendimento mais próximo de sua residência,
ressalte-se, pela rede credenciada,
encontra-se a sessenta quilômetros de distância,
na cidade de Cachoeiro de Itapemirim
.
Depois, no Município de Vitória, sabidamente ainda mais longínquo do local em que foi demandada a operadora.

Nesse passo, quadra registrar que

o
tratamento indicado ao menor
exige que seus responsáveis se desloquem por até quatro vezes durante a semana,
para atendimento por cada um dos profissionais indicados, a saber, fonoaudiólogo (três sessões semanais); terapeuta ocupacional (quatro sessões semanais); psicopedagogo (duas sessões semanais),
dentre outros atendimentos.

Isso
revela a inviabilidade de acompanhamento
do menor,
conforme
oferecido na rede credenciada
,
eis que as
clínicas
estão
fora
e distantes
do Município de Piúma, onde reside
com seus responsáveis
.

Insta consignar ainda que a
criança
apresentou evolução com o tratamento desenvolvido, teve aumento de sua flexibilidade cognitiva
,
conforme se verifica pelo Relatório de Acompanhamento Multidisciplinar emitido pela equipe técnica que o assiste em Piúma,
o que deve ser mantido, pois conhecidamente o tratamento para tal diagnóstico exige continuidade para manutenção da evolução conquistada, a proporcionar o pleno desenvolvimento das capacidades da criança
.

Apesar das alegações do agravante, que não deve ser mais compelido a custear o tratamento em clínica não credenciada, verifica-se que as ofertas não são razoáveis ao contratante, dadas as peculiaridades do tratamento que lhe fora indicado e que exige seu deslocamento por inúmeras vezes na semana para a cidade mais próxima, distante sessenta quilômetros de sua residência.

Desse modo, conforme o mencionado Regulamento, bem como considerando as peculiaridades do caso, resta à operadora o custeio do tratamento indicado na rede privada existente no município de Piúma, conforme delimitado na decisão combatida, em vista na manutenção da saúde, do desenvolvimento adequado e da dignidade do menor.

O laudo juntado aos autos é claro quanto ao diagnóstico e cuidados necessários que possibilitam seu desenvolvimento, revelando-se a razoabilidade do custeio do tratamento pelo acionado/recorrente.

Convergente com o entendimento até aqui delineado, destaco:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO MÉDICO. AUTISMO. CLÍNICA ESPECIALIZADA. REGIÃO ADMINISTRATIVA DIVERSA. PRINCÍPIO DA SEGURANÇA JURÍDICA E BOA FÉ. DEVER DE GARANTIA. 1. A
s operadoras de saúde devem garantir aos seus beneficiários o acesso a serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, em região administrativa onde o beneficiário demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.
Inteligência do art. 2º da RN 259/ANS. 2. O bem jurídico tutelado nos autos é a manutenção da saúde e de dignidade do beneficiário, devendo o plano de saúde valer-se de ferramentas fundamentais para amenizar as limitações impostas pela TEA e estimular, minimamente, um maior desenvolvimento psicossocial. 3.
Havendo indicação médica de necessário tratamento para paciente com diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista (TEA) próximo à sua residência, a oferta de clínica em região administrativa diversa e muito distante da residência beneficiário fere os princípios da segurança jurídica e da boa-fé contratual.
4. Recurso conhecido e desprovido.
(TJ-DF 07209775920218070003 1438393, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, Data de Julgamento: 14/07/2022, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 29/07/2022).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA A REALIZAR O TRATAMENTO NO MUNICÍPIO E CIDADES LIMÍTROFES DE ONDE A BENEFICIÁRIA RESIDE. CLÍNICA INDICADA PELA OPERADORA HÁ 37KM DE DISTÂNCIA, O QUE LEVARIA A UM DESLOCAMENTO, 3 VEZES NA SEMANA, DE MAIS DE 2 HORAS. INVIABILIDADE. OBRIGAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM REDE PRIVADA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259 DA ANS. RECURSO PROVIDO.
Ausente rede credenciada apta a realizar o tratamento indicado (hemodiafiltração) no Município ou em um limítrofe de onde reside a paciente, fica a Operadora obrigada a custeá-lo em rede privada, sendo inadmissível o deslocamento para localidade distante e que oneraria sobremaneira a beneficiária.
(TJ-SP – AC: 10034934620208260299 SP 1003493-46.2020.8.26.0299, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 09/06/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/06/2022).

Dito isto
,
ressalte-se
que cabe
ao julgador

aplicar técnicas passíveis de equalização
do desequilíbrio
contratual,
caso existentes,
objetivando a isonomia entre os contraentes, sem que isso importe em violação a
pacta sunt servanda.

Por todo o exposto,
conhecido o recurso, nego-lhe provimento
, deste modo mantendo, por seus fundamentos, a decisão combatida.

É como Voto.

ROBSON LUIZ ALBANEZ

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto proferido pelo(a) eminente Relator(a).