Tribunal: TJES
Processo: 5006423-50.2023.8.08.0012
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2023-12-04

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006423-50.2023.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: KESLY DA SILVA FRANCO
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: Por maioria, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5006423-50.2023.8.08.0012

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO:
KESLY DA SILVA FRANCO

RELATO: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO REQUERIDO E INDEVIDAMENTE NEGADO. DEVER DE FAZER O PROCEDIMENTO MANTIDO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA PARA AFASTAR OS DANOS MORAIS.

V O T O

Conheço do recurso apenas em seu efeito devolutivo, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1º, da Lei no 9.099/95.

Dispensado o relatório, na forma do art. 46 da Lei 9.099/95.

Em síntese, narra a autora que é titular do plano de saúde administrado pela ré, sendo portadora de ceratocone em ambos os olhos, sendo indicada a cirurgia de crosslinking corneano no olho direito visando à diminuição da progressão da doença. Disse que, contudo, houve a negativa de autorização pela ré ao argumento de que a idade máxima para realização do procedimento seria 35 anos e, portanto, não se enquadraria no perfil. Pediu, então, a concessão de tutela de urgência para que fosse a ré compelida a autorizar a realização do procedimento cirúrgico e, ao final, a confirmação desse pedido e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

Ao julgar o feito o Juízo
a quo
assim concluiu:

Isto posto, na forma do artigo 487, inciso I, do CPC,
julgo procedentes
os pedidos iniciais para revogar a decisão de Id. 24869145, condenando a ré a autorizar, imediatamente, a realização de procedimento cirúrgico denominado crosslinking corneano no olho direito.

Outrossim, condeno a ré a pagar à autora R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, corrigidos monetariamente pela taxa SELIC (STJ, AgInt no REsp 1752361) a partir da data de publicação desta sentença (STJ, Súmula nº 382).

Irresignada a requerida interpôs recurso (ID 5494711) alegando que não houve negativa por sua parte, mas sim uma solicitação de complementação do requerimento, o que não foi feito pela autora, motivo que levou ao arquivamento da solicitação. Ainda, argui que não houve esse contato de funcionário informando haver idade máxima para o procedimento, motivo pelo qual não cabe danos morais.

Inicialmente, verifico que a relação jurídica de direito material vertida nos autos é de consumo. Nesse sentido, deve-se a facilitação da defesa dos direitos da parte autora, inclusive com inversão do ônus da prova, na forma do art. 6º, VIII, do CDC.

Ao analisar os autos compreendo que assiste parcial razão à recorrente.

Assim o Juízo primevo consignou:

Dessa forma, milita em favor da autora os benefícios da inversão do ônus da prova, na forma do inciso VIII, do art. 6º da Lei nº 8.078/90, devendo, outrossim, a responsabilidade civil imputada à ré ser analisada à luz da teoria objetiva (CDC, art. 14).

Sob essa perspectiva, a despeito do que sustenta a ré, constata-se no Id. 24863693 que houve,
sim, recusa à cobertura do procedimento cirúrgico indicado pela médica oftalmologista, cabendo, então, a análise da regularidade dessa recusa.

Nesse ponto, a ré não impugna os argumentos apresentados pela profissional no documento de Id. 24863692. Ademais, não cabe ao plano de saúde identificar o melhor procedimento para cada um dos seus usuários, dadas às peculiaridades de cada indivíduo, razão pela qual a escolha do procedimento e do material deve recair sobre o médico de escolha e livre opção do paciente.

Por todas essas razões, afigura-se abusiva a negativa da ré na cobertura da cirurgia indicada pela médica assistente da autora para o procedimento prescrito (CDC, art. 51, incs. I, IV e XV), uma vez que o plano de saúde não poderia negá-lo diante da comprovada recomendação médica, além de não haver vedação expressa da cobertura pretendida.

Logo, merece guarida o pleito inicial para que seja a ré compelida a autorizar o procedimento.

Em análise ao conjunto instrutório dos autos, concluo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Nesse sentido, o Enunciado nº 11 deste Colegiado Recursal assevera que
“a sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da lei 9099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”
.

Nota-se no ID 5494685 que houve a efetiva negativa por parte do plano em relação ao procedimento requerido, que ocorreu de forma indevida diante do direito da autora em efetuar o procedimento requerido, diante da necessidade atestada pelo médico no ID 5494684. Não cabendo ao plano atuar, como se discricionário fosse, a autorização do procedimento pretendido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. CÂNCER DE MAMA. INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA. NECESSIDADE COMPROVADA. LAUDO PERICIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PLANO DE SAÚDE. [...]I –
Não há espaço para discricionariedade do plano de saúde em reputar como prescindíveis cirurgias indicadas pelo médico especialista para tratamento e recuperação de doenças cobertas pelo contrato entabulado
, [...] “pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que, havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele”. Precedentes. [....] ( TJES,
0018158-08.2018.8.08.0024, Relator JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Data: 09/Oct/2023)

Diante da negativa indevida do procedimento por parte do plano, compreendo que resta devida a obrigação fazer imposta na sentença objurgada.

Quanto aos danos morais compreendo que não restou configurado. Assim caminha a jurisprudência:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CERATOCONE. CIRURGIA PELA TÉCNICA CROSSLINKING. RECUSA DE COBERTURA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.
REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte entende que o inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais, se a situação experimentada não tem o condão de expor a parte a dor, vexame, sofrimento ou constrangimento perante terceiros, uma vez que se trata de circunstância a ensejar mero aborrecimento ou dissabor, mormente quando o simples descumprimento contratual, embora tenha acarretado aborrecimentos, não gerou maiores danos ao recorrente. Precedentes.

2. No caso, o Tribunal de origem observou que o procedimento cuja cobertura foi recusada não era de urgência ou emergência e a intervenção cirúrgica foi determinada assim que ajuizada a ação, por meio de tutela antecipada, evitando-se o agravamento dos danos sofridos pelo autor, inexistindo nos autos indício de que este tenha passado por percalços anormais, diversos daqueles decorrentes da própria doença.

3. A alteração de tal entendimento demandaria o reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência inviável em sede de recurso especial, a teor do disposto na Súmula 7 do STJ.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 1.827.470/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 11/11/2019.)

EMENTA. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. FORNECEDORES DE SERVIÇO. PLANO DE SAÚDE E HOSPITAL. DEFEITO. ATENDIMENTO MÉDICO.
CIRURGIA CANCELADA. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE PROVA. ÔNUS DA AUTORA.
[...]
3. Pelas regras de distribuição do ônus da prova, cabe ao autor realizar prova dos fatos constitutivos do direito alegado na inicial. Não o fazendo, coloca-se em posição desvantajosa nos autos, a saber, o magistrado, quando da prolação da sentença, poderá proferir julgamento contrário àquele que tinha o ônus da prova e dele não se desincumbiu. Dicção do art. 373, do CPC/15. Precedentes do STJ. 4. A ausência de prova dos danos morais impõe a rejeição da pretensão de recebimento da respectiva i
ndenização. Precedentes do STJ.
(TJES, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número: 0021326-87.2015.8.08.0035, Magistrado: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Data: 11/Oct/2023)

Assim, pelos motivos expostos acima, alinho-me à jurisprudência pátria para acolher o recurso para afastar a condenação em danos morais, diante da não comprovação de maiores repercussões a negativa do plano na esfera dos direitos da autora.

A luz do exposto, conheço do recurso, DANDO-LHE PARCIAL PROVIMENTO para reformar a sentença e julgar improcedente os pedidos de danos morais e manter a sentença nos demais aspectos. .

Na forma do art. 55 da Lei no 9.099/95, sem custas e honorários.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Eminente Relator, ouso em divergir do voto proferido, tendo em vista que uma vez configurada falha na prestação do serviço de saúde, entendo que a situação vivenciada pela consumidora ultrapassou os limites do mero aborrecimento, pois necessitando do procedimento médico para o tratamento de sua enfermidade, se viu impedida de usufruir do serviço contratado. Assim, conheço do recurso e nego-lhe provimento, mantendo a sentença em sua integralidade. Condeno o recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% sobre o valor da condenação, na forma do art. 55 da Lei 9.099/95.