Tribunal: TJES
Processo: 5006392-37.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-11-10

Ementa:
EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADORES CREDENCIADOS NO MUNICÍPIO DE DEMANDA. POSSIBILIDADE DE OFERTA DE ATENDIMENTO EM MUNICÍPIOS LIMÍTROFES, DESDE QUE A DISTÂNCIA NÃO SEJA CONSIDERADA IRRAZOÁVEL. ANÁLISE DO CASO CONCRETO. COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PLANO DE SAÚDE AOS PROCEDIMENTOS PELO MÉTODO ABA. COMPROVADA A VEROSSIMILHANÇA DA NECESSIDADE DA APLICAÇÃO DOS MÉTODOS PECS E PROMPT AO QUADRO DO MENOR. INEXISTÊNCIA DE JUSTIFICATIVA DA ESCOLHA DO MÉTODO BOBATH DE CARÁTER EXPERIMENTAL. CERTIFICAÇÃO PELO BCBA NÃO OBRIGATÓRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
Segundo a exegese do artigo 4º da RN 566/2022, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município da demanda, a operadora deverá garantir o atendimento em (i) prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou (ii) prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. Existe, portanto, certa primazia do atendimento médico no município pertencente à área geográfica de abrangência do contrato de saúde, seja por prestador credenciado, ou não credenciado, segundo também a jurisprudência da Corte de Cidadania. Precedente.

2.
Tal entendimento foi construído aliando-se a interpretação da norma jurídica à análise concreta do caso examinado pela Corte Superior – no qual houve reconhecimento de excessivos e prejudiciais deslocamentos para o paciente entre os municípios das redes credenciadas oferecidas pelo plano de saúde-, e não de forma isolada e inflexível, a não se olvidar entendimento já sedimentado em âmbito do STJ, segundo o qual: “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, (...)”. (STJ. Segunda Seção. EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

3.
Em observância aos termos do artigo 4º da Resolução nº 566/2022 da ANS e jurisprudência, o atendimento médico deferido deverá ser garantido pela recorrente, por sua rede credenciada, preferencialmente no mesmo município da demanda, e em caso de indisponibilidade de prestador credenciado, nos municípios limítrofes examinados no caso concreto, porquanto os deslocamentos entre clínicas e endereço do paciente não foram considerados irrazoáveis; inexistindo credenciados, deverá arcar com os custos de profissionais particulares.

4.
A cobertura obrigatória dos procedimentos aplicados ao método ABA aos beneficiários diagnosticados com TEA está assegurada desde 12/07/2021, com a publicação da RN nº 469/2021, que alterou a RN nº 465/2021, sem limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do TEA.

5.
Considerando as inúmeras abordagens e métodos utilizados no tratamento da pessoa com TEA, faz-se necessário averiguar as justificativas da necessidade médica de cada método, de acordo com a singularidade dos casos.

6
.
Em relação aos métodos PEC – Sistema de comunicação por Troca de Figuras-, e PROMPT (“Prompts for Reestructuring Oral Muscular Phonetic Targets”), em âmbito da cognição superficial e precária do agravo de instrumento, concluiu-se por suficientes as justificativas contidas nos autos acerca da escolha e necessidade das citadas técnicas para o tratamento do recorrido, restando abusiva a negativa de custeio por suas credenciadas ou reembolso (na ausência destas) por parte das agravadas.

7
.
Lado outro, inexistem justificativas para a escolha do método BOBATH aplicada à fisioterapia motora do infante, tampouco indícios de sua superioridade ao tratamento pelo método de fisioterapia convencional oferecido pela operadora de saúde por seus próprios credenciados. Precedentes do STJ.

8
.
Considerando que a certificação BCBA ou outros registros e credenciais para a profissão de analista do comportamento não são obrigatórios por lei ou pelos Conselhos Federais de Psicologia, Fisioterapia e Fonoaudiologia, e que os profissionais que atendem as pessoas com TEA devem cumprir requisitos mínimos de formação para sua área de atuação, na forma das exigências publicadas pela ABPMC, não há como exigir que a equipe de psicoterapia que atenderá o agravado detenha mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA.

9
. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
4ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5006392-37.2021.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: P. R. G.

RELATOR(A):
FABIO BRASIL NERY

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADORES CREDENCIADOS NO MUNICÍPIO DE DEMANDA. POSSIBILIDADE DE OFERTA DE ATENDIMENTO EM MUNICÍPIOS LIMÍTROFES, DESDE QUE A DISTÂNCIA NÃO SEJA CONSIDERADA IRRAZOÁVEL. ANÁLISE DO CASO CONCRETO. COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PLANO DE SAÚDE AOS PROCEDIMENTOS PELO MÉTODO ABA. COMPROVADA A VEROSSIMILHANÇA DA NECESSIDADE DA APLICAÇÃO DOS MÉTODOS PECS E PROMPT AO QUADRO DO MENOR. INEXISTÊNCIA DE JUSTIFICATIVA DA ESCOLHA DO MÉTODO BOBATH DE CARÁTER EXPERIMENTAL. CERTIFICAÇÃO PELO BCBA NÃO OBRIGATÓRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
Segundo a exegese do artigo 4º da RN 566/2022, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município da demanda, a operadora deverá garantir o atendimento em (i) prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou (ii) prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. Existe, portanto, certa primazia do atendimento médico no município pertencente à área geográfica de abrangência do contrato de saúde, seja por prestador credenciado, ou não credenciado, segundo também a jurisprudência da Corte de Cidadania. Precedente.

2.
Tal entendimento foi construído aliando-se a interpretação da norma jurídica à análise concreta do caso examinado pela Corte Superior – no qual houve reconhecimento de excessivos e prejudiciais deslocamentos para o paciente entre os municípios das redes credenciadas oferecidas pelo plano de saúde-, e não de forma isolada e inflexível, a não se olvidar entendimento já sedimentado em âmbito do STJ, segundo o qual: “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, (...)”. (STJ. Segunda Seção. EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

3.
Em observância aos termos do artigo 4º da Resolução nº 566/2022 da ANS e jurisprudência, o atendimento médico deferido deverá ser garantido pela recorrente, por sua rede credenciada, preferencialmente no mesmo município da demanda, e em caso de indisponibilidade de prestador credenciado, nos municípios limítrofes examinados no caso concreto, porquanto os deslocamentos entre clínicas e endereço do paciente não foram considerados irrazoáveis; inexistindo credenciados, deverá arcar com os custos de profissionais particulares.

4.
A cobertura obrigatória dos procedimentos aplicados ao método ABA aos beneficiários diagnosticados com TEA está assegurada desde 12/07/2021, com a publicação da RN nº 469/2021, que alterou a RN nº 465/2021, sem limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do TEA.

5.
Considerando as inúmeras abordagens e métodos utilizados no tratamento da pessoa com TEA, faz-se necessário averiguar as justificativas da necessidade médica de cada método, de acordo com a singularidade dos casos.

6
.
Em relação aos métodos PEC – Sistema de comunicação por Troca de Figuras-, e PROMPT (“Prompts for Reestructuring Oral Muscular Phonetic Targets”), em âmbito da cognição superficial e precária do agravo de instrumento, concluiu-se por suficientes as justificativas contidas nos autos acerca da escolha e necessidade das citadas técnicas para o tratamento do recorrido, restando abusiva a negativa de custeio por suas credenciadas ou reembolso (na ausência destas) por parte das agravadas.

7
.
Lado outro, inexistem justificativas para a escolha do método BOBATH aplicada à fisioterapia motora do infante, tampouco indícios de sua superioridade ao tratamento pelo método de fisioterapia convencional oferecido pela operadora de saúde por seus próprios credenciados. Precedentes do STJ.

8
.
Considerando que a certificação BCBA ou outros registros e credenciais para a profissão de analista do comportamento não são obrigatórios por lei ou pelos Conselhos Federais de Psicologia, Fisioterapia e Fonoaudiologia, e que os profissionais que atendem as pessoas com TEA devem cumprir requisitos mínimos de formação para sua área de atuação, na forma das exigências publicadas pela ABPMC, não há como exigir que a equipe de psicoterapia que atenderá o agravado detenha mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA.

9
. Recurso parcialmente provido.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e dar provimento parcial ao recurso, nos termos do voto da Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira, designada para redigir o Acórdão.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 031 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - JAIME FERREIRA ABREU - Relator / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - LUIZ GUILHERME RISSO - Vogal / 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - LUIZ GUILHERME RISSO (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, haja vista estar inconformada com a r. decisão constante no Id. 9897635, integrada pela decisão Id. 10362700 dos autos de origem, por meio da qual a MMª. Juíza de Direito da 1ª Vara Cível de Vitória, ao analisar a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência
ajuizada por
P. R. G.
, menor impúbere, representado por sua genitora Fabiana Ribeiro Matos, concedeu a liminar postulada, determinando, em síntese, que a Agravante autorize e custeie ao infante, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas e em observância ao prescrito no laudo de Id. 9706729, a continuidade do tratamento multidisciplinar com terapia comportamental modelo ABA.

Em sua petição de recurso (Id. 1858466), a Recorrente sustenta a reforma do pronunciamento judicial supracitado, valendo-se, para tanto, dos seguintes argumentos: (i) além de não constar no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), os procedimentos postulados (métodos PECS, PROMPT e BOBATH), o fornecimento de profissional com mestrado ou especialização “BCBA” e cuidador escolar, não possuem cobertura contratual; (ii) a Agravante disponibiliza todo o acompanhamento multidisciplinar, através de sua rede credenciada, abrindo uma exceção ao Agravado para fornecer a terapia pelo método ABA; (iii) as medidas determinadas causam um gravíssimo desequilíbrio contratual; (iv) o plano de saúde atua de maneira suplementar, não podendo abarcar as obrigações estatais; (vi) finalmente, não estariam presentes os requisitos para a antecipação dos efeitos da tutela.

Sobreveio decisão (ID 1954380) indeferindo o efeito suspensivo postulado.

Por sua vez, o Parecer Ministerial acostado ao ID 4591106, manifesta-se pela improcedência do recurso.

Devidamente intimado, o Agravado não apresentou contrarrazões.

É o que me cabia relatar. Ao julgamento.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

V O T O – V I S T A

Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira

Sr. Presidente,

Eminentes Desembargadores,

Rememoro que se cuida de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em face da r. decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por

Pietro Ribeiro Guimarães,
menor impúbere representado por sua genitora,
deferiu o pedido de tutela de urgência para, entre outras determinações:
“2.1) o Demandado disponibilize profissionais capacitados nas terapias indicadas pelo laudo médico do ID n. 9706729, na circunscrição municipal em que reside o Demandante, na forma da Resolução Normativa nº 259 da ANS; (...); 2.3) ressalte-se que os profissionais devem ter a devida capacitação em intervenção ABA (Applied Behavior Analyses), junto com a profissional com comprovada especialização ou certificação (mestrado em ABA, curso extensivo ou Certificação internacional BCBA), não bastando meras palestras a respeito do tema; 2.4) na hipótese de inexistência de profissionais capacitados da rede credenciada no município de Vitória, deverá o Demandado arcar com prestador não credenciado que atenda no referido local”.

Em suas razões, requereu a UNIMED VITÓRIA o provimento do agravo de instrumento, a fim de revogar a r. decisão recorrida, insurgindo-se em relação aos tratamentos prescritos para serem prestados, exclusivamente, por profissional mestre em ABA, ou BCBA; bem como, afirmou a exclusão de cobertura contratual para as técnicas PECS, PROMPT e BOBATH; e inexistência de ilegalidade na oferta pela operadora de atendimento médico do menor em unidade credenciada localizada em Cariacica/ES (na Clínica Maciel Serviços Especializados em Saúde Eireli), segundo RN 259 ANS.

Na sessão pretérita, o eminente Relator,
Desembargador Convocado Jaime Ferreira Abreu
, proferiu voto
negando
provimento
ao recurso, entendendo, em breve síntese, que “
a negativa da Recorrente se revela ilegal e abusiva, devendo ser registrado que a qualificação prescrita dos profissionais que deverão prestar atendimento ao menor se justifica pela gravidade do caso verificado, não sendo recomendado, por outro lado, que a família tenha que se deslocar para outro Município da Grande Vitória para atendimento, quando consta informação na petição inicial, não controvertida pela Agravante, de que o infante fica nervoso e desregulado com o abrir e fechar das portas do ônibus, o que pode prejudicar o seu tratamento
”
.

Ato seguinte, o nobre
Desembargador Substituto Luiz Guilherme Risso
proferiu
voto de divergência
para conhecer do recurso e conferir-lhe provimento, visando reconhecer a obrigação da UNIMED VITÓRIA em fornecer ao menor
agravado o
tratamento pelo método ABA, nos termos indicados na exordial, e nos termos do artigo 4º da Resolução nº 566/2022 da ANS, pois ao seu compreender, “
a norma em apreço oferece uma opção ao plano de saúde nos casos de indisponibilidade de prestador integrante da rede: (i) a garantia de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município
ou

(ii) a garantia de atendimento por prestador integrante ou não da rede assistencial em município limítrofe; e no caso em exame, como dito, o agravado pretendia realizar seu tratamento no município de Vitória. Entretanto, diante da indisponibilidade de clínicas conveniadas no Município, a consumidora foi direcionado para clínica em município limítrofe, em Cariacica, a qual também se encontra na mesma região de saúde da qual faz parte o seu domicílio, como se vê a partir da listagem constante no site do governo
”, adequando-se à hipótese do inciso II por ele transcrito, não havendo como o beneficiário escolher especificamente a clínica e/ou o profissional com quem quer se consultar, às expensas do plano.

Assim, pedi vista dos autos para melhor analisar as questões que circundam a demanda e melhor avaliar os elementos dos autos.

Como exposto, a demanda de origem trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada pelo Agravado, que possui oito anos de idade e é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) de nível severo, necessitando de atendimento multidisciplinar.

Narrou o Agravado em sua exordial que deixou de ser atendido pela “Clínica Conecta”, da Rede Credenciada da agravante e, diante da ausência de tratamento e do atendimento que vinha recebendo na antiga clínica, apresentou um agravamento no seu quadro, tendo o médico neurologista prescrito tratamentos de acompanhamento regular, por tempo indeterminado, através dos seguintes métodos:
“
Terapia com intervenção ABA (
Applied Behavior Analyses
), junto com a profissional com
comprovada especialização ou certificação (mestrado em ABA ou Certificação internacional BCBA
)
”,
fonoaudiologia
(com intervenção ABA, incluindo método PECS e PROMPT
5 horas/semana)
, Terapia Ocupacional
com integração sensorial,
psicopedagogia, fisioterapia motora
pelo método BOBATH,
o que foi deferido pelo julgador
a quo
, como prefalado,
para ser prestado no mesmo município de residência do agravado.

No julgamento dos EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704, em âmbito do c.STJ, a Segunda Seção
,
em 08/06/2022, embora tenha fixado (a já superada por lei) tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).
T
ambém

houve
alterações promovidas pela ANS ao rol de procedimentos minimamente obrigatórios, através da RN 469/2021 de julho de 2021 e Resoluções Normativas seguintes que alteram e atualizam o rol, passando a agência não apenas a contemplar como de
cobertura obrigatória

os

procedimentos
pelo
método
ABA
, como a não permitir limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do TEA.

Inquestionável, dessa forma, a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde quanto ao tratamento multidisciplinar requerido, como assinalaram os pares que me antecederam. Não obstante, a decisão agravada contém diversas exigências devam ser cumpridas pela operadora agravante para prestação de tal serviço de atendimento médico e que foram submetidas à reexame neste recurso, sendo cerne da divergência instaurada na Câmara a imposição de que o atendimento seja ofertado por unidade credenciada da recorrente no Município de residência do menor, sob risco de ter que arcar com os custos de profissionais/clínicas particulares em caso de inexistência ou indisponibilidade.

Como se depreende dos autos, o menor agravado
já vinha realizando o tratamento prescrito, em clínica credenciada
da

agravante (Clínica Conecta – sediada em Vila Velha/ES)
, mas por problemas narrados na exordial, a prestação dos serviços acabou sendo descontinuada em setembro de 2021. O agravado ajuizou a demanda referência visando manter o seu tratamento médico, nos exatos termos prescritos, e em clínica localizada em seu Município de residência (Vitória/ES), já que a operadora agravante teria oferecido tratamento apenas em clínica sediada em Cariacica/ES, alegando então dificuldades quanto aos deslocamentos para tal unidade a inviabilizar o tratamento do infante, haja vista não utilizar transporte coletivo (ônibus), e as crises sofridas por Pietro durante o trajeto.

De acordo com o art. 4º da Resolução ANS nº 259/2011 (atualmente revogada pela RN nº 566/2022, a qual manteve a mesma redação do referido dispositivo),
verbis
:

Art. 4º Na hipótese de
indisponibilidade de prestador
integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado,
no município
pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento em:

I -
prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município
; ou

II -
prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes
a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

Acerca da interpretação de tal regra normativa, a Corte de Cidadania, no paradigmático julgamento do REsp n. 1.842.475/SP, esclareceu o seguinte:
“1.
Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS,
em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencia
l que ofereça o serviço ou procedimento demandado,
no município
pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento,
PREFERENCIALMENTE
, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde
, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).
1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe”
. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luís Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

Existe, portanto, certa
primazia
do atendimento médico
no município
pertencente à área geográfica de abrangência do contrato de saúde, seja por prestador credenciado, ou não credenciado, e já venho assim ressaltando em julgados sob a minha relatoria de feitos com a mesma temática.

Mas, tal entendimento foi construído aliando-se a interpretação da norma jurídica à análise concreta do caso examinado pela Corte Superior – no qual houve reconhecimento de excessivos e prejudiciais deslocamentos para o paciente entre os municípios das redes credenciadas oferecidas pelo plano de saúde-, e não de forma estanque.

O que ficou nítido no voto vencedor do Ministro Marco Buzzi, no julgamento do Recurso Especial supracitado, ao chamar atenção para o fato de que o Brasil é um país de disparidades político-geográficas, a não induzir um entendimento inflexível dos julgadores quanto a esse aspecto, e citou como exemplo o fato de possuirmos tanto municípios de ínfimas extensões, quanto municípios com mais de 150.000 Km2 de extensão territorial, de forma a não se gerar ordens irrazoáveis, ou até mesmo, prejudiciais aos próprios beneficiários.

Não se deve olvidar entendimento já sedimentado em âmbito do c.STJ segundo o qual: “
O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde
fora da rede credenciada
pode ser admitido
somente em hipóteses excepcionais
, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento,
(...)
”.
(STJ. Segunda Seção. EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Na hipótese,
Pietro
estava sendo atendido,

antes do ajuizamento da demanda,
em Clínica situada em
Município limítrofe ao de sua residência
, sem alegações de intercorrências específicas quanto aos seus necessários deslocamentos entre Vitória e Vila Velha.

O tratamento médico de Pietro operava-se na Clínica Conecta que está sediada em
Vila Velha/ES
, a uma distância de, aproximadamente 10 Km (entre 25 a 30 minutos de deslocamento por veículo), da residência do agravado; ao passo que a Unimed Vitória, através do Telegrama juntado ao ID 10179681 demonstrou ter oferecido ao recorrido, tratamento médico perquirido na Clínica Maciel (Campo Grande, Cariacica/ES) com distância de aproximadamente 17Km e deslocamento de 30 a 35 minutos; na Clínica Motivar e na Clínica Integrar (ambas também sediadas Vila Velha/ES), havendo, assim, oferta de prestadores em Municípios, cujos deslocamentos, via de regra, não são excessivos - aliado ao histórico do recorrido-, induzindo a conclusão sobre a possibilidade de locomoção deste, entre tais localidades, em que pese sim me sensibilizar com as dificuldades enfrentadas pelos comportamentos muitas vezes desafiadores daqueles que nascem com o TEA.

Mas, também observo que a Clínica Motivar (sediada na Praia da Costa, Vila Velha/ES) é a Unidade onde laboram as fonoaudiólogas que lavraram relatório datado de 28.07.2021 acostado aos autos pelo recorrido, declarando que atendem Pietro desde junho de 2020, e ratificando o raciocínio de que, por ora, não se mostra absurda ou irrazoável a oferta da operadora agravante por garantir o atendimento médico necessário ao menor em uma de suas credenciadas nesses municípios limítrofes supracitados.

Deste modo, como bem ressalta o eminente Des. Luiz Guilherme Risso em seu voto divergente, e a despeito de também ser sensível à situação do agravado, menor portador de TEA, mas regada pela especificidade do caso atinente à, por ora, viabilidade dos deslocamentos propostos pela operadora, diante justamente do histórico do agravado, também não observo em cognição sumária e superficial abusividade na conduta da agravante, que diante da indisponibilidade de credenciados no local da demanda, ofereceu o tratamento médico prescrito nos Municípios já mencionados.

Mão é só. Também se faz necessário examinar os métodos
(PEC, PROMPT e BOBATH)
e certificações
(BCBA)
que foram detalhados no laudo médico, e acabaram sendo objeto das obrigações impostas na decisão agravada, uma vez que impugnados nas razões de agravo.

Conforme prefalado, a cobertura aos beneficiários diagnosticados com TEA está assegurada desde 12/07/2021, com a publicação da RN nº 469/2021, que alterou a RN nº 465/2021, cabendo destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicada nos procedimentos listados (fonoaudiologia, fisioterapia, psicoterapia etc), permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica.

Não obstante, considerando que, segundo registrado em Nota Técnica
1
emitida após aprovação das alterações normativas da ANS, e no estudo disponibilizado pelo Ministério da Saúde sobre as diretrizes de atenção aos portadores de TEA, atualmente, não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista, pelo contrário, são inúmeras
2
, recomendando-se que a análise entre as diversas abordagens existentes considere a
justificativa de sua

efetividade e segurança,
e seja tomada de acordo com a
singularidade de cada caso
.

Em relação aos
método
s

PEC –
Sistema de comunicação por Troca de Figuras-
,
e
PROMPT (“
Prompts for Reestructuring Oral Muscular Phonetic Targets”
)
, existe relatório apresentado ao
ID origem
9706725,
lavrado

pelas fonoaudiólogas que atendem Pietro desde jun/2020, que após explicar as condutas e evoluções terapêuticas em cada período, concluem “
que o treino com PECS é o diferencial para o tratamento”;
e que “
o ganho na aceitação ao toque foi expressivo, com Pietro buscando as mãos da terapeuta para realização do PROMPT e consequente vocalização funcional”
, propondo a manutenção do tratamento com a utilização dos métodos mencionados a favorecer a comunicação funcional,

o que por ora
– em âmbito desta cognição superficial e precária-, aliado ao laudo médico,
julgo suficiente
a justificar a escolha das citadas técnicas para o tratamento do recorrido, restando abusiva a negativa de custeio por suas credenciadas ou reembolso (na ausência destas) por parte das agravadas.

Lado outro, o laudo médico que ampara a prescrição do tratamento não justifica a escolha do
método

B
OBATH
aplicada à fisioterapia motora do infante,
não
havendo
nos autos referência

outros
elementos que
evidenciem e esclareçam os motivos da escolha de
tal
técnica proposta,
a se considerar que a operadora de saúde oferece, por seus próprios credenciados, o tratamento de fisioterapia pelo método convencional.

Esclarece-se tenho observado o crescimento do número de notas técnicas e pareceres em âmbito dos Núcleos de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NAT-Jus)
desfavoráveis
à utilização desse método Bobath para pacientes com TEA, em razão de seu
caráter experimental
, e inexistência de provas de sua eficácia superior aos métodos convencionais de fisioterapia, além da
ausência
de
regulamentação específica
ou
certificação que garanta a sua adequada aplicação
, o que amparou a recente jurisprudência do c.STJ especificamente sobre tal método:

“ (...). 5.
No tocante ao tratamento multiprofissional pelo método Bobath, a Nota Técnica n. 29.219, também elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL/ Hospital Albert Einstein, em 18/3/2021, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio dessa terapia, pelas seguintes razões
: a)
"encontramos apenas um estudo, publicado em 1981, que avaliou a aplicação do método Bobath em 12 crianças, comparando com 10 crianças tratadas com o método Vojta constituindo grupo controle. Não foram observadas diferenças significativas e, devido às inúmeras falhas metodológicas, os próprios autores concluem que mais estudos seriam necessários"; b) "Encontramos revisões sistemáticas que avaliaram diversas técnicas de fisioterapia para reabilitação de crianças com paralisia cerebral e em nenhuma delas foram encontrados ensaios clínicos avaliando o método de Bobath. Ademais, essas revisões concluem que a maioria dos estudos apresentam descrições incompletas sobre as intervenções e apresentam limitações metodológicas"; c)
há "falta de evidências científicas que sustentem a superioridade dessa abordagem específica em relação às demais formas de reabilitação
; d) "
mesmo que existisse evidência de superioridade, não há regulamentação específica que determine o que seja esse método nem certificação que garanta a sua adequada aplicação
"; e)
não há elementos técnicos para sustentar a presente solicitação (terapias baseadas no método de Bobath).

6. (...). 7. "Cumpre ao Poder Judiciário evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde [...] (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126). Com efeito, o magistrado deve levar em consideração que o próprio Judiciário pode afetar claramente os custos das atividades, caso não aprecie detidamente todas as razões e os fatos das causas trazidas ao Estado-juiz. Muito embora seja certo que há uma vinculação de todas as relações contratuais à função social, 'não se pode confundir a função social do contrato com a justiça social a ser implementada pelo Estado através de políticas públicas' (TIMM, Luciano Benetti. O novo direito civil: ensaios sobre o mercado, a reprivatização do direito civil e a privatização do direito público. Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2008, p. 113-125)". (AgInt no REsp 1879645/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021). 8. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.979.069/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 13/6/2022, DJe de 17/6/2022).

AGRAVO INTERNO.
PLANO DE SAÚDE. MÉTODO DE ALTO CUSTO MULTIPROFISSIONAL BOBATH. AUSÊNCIA DE REGULAMENTAÇÃO ESPECÍFICA QUE DETERMINE AO MENOS O QUE SEJA ESSE MÉTODO, E NÃO HÁ TAMBÉM CERTIFICAÇÃO QUE GARANTA SUA ADEQUADA APLICAÇÃO. NOTA TÉCNICA DO NAT-JUS NACIONAL APONTANDO A NATUREZA CLARAMENTE EXPERIMENTAL DA TERAPIA VINDICADA. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA.
1. No tocante à tese de incidência da Súmula 83/STJ, cumpre observar que a decisão monocrática está embasada em bem recente precedente e nota técnica do Nat-jus Nacional, esclarecendo peremptoriamente a inexistência de superioridade do método multiprofissional de alto custo Bobath, assim como seu caráter claramente experimental ("não há regulamentação específica que determine o que seja esse método nem certificação que garanta a sua adequada aplicação"). 2. A Segunda Seção definiu que "estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde os procedimentos clínicos experimentais e o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados (art. 10, I e V, da Lei nº 9.656/1998). Incidência da Recomendação nº 31/2010 do CNJ e dos Enunciados nºs [...] 26 da I Jornada de Direito da Saúde" (EAREsp 988.070/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2018, DJe 14/11/2018). No mesmo diapasão, por ocasião do julgamento do recurso repetitivo, REsp 1.712.163/SP, Relator Ministro Moura Ribeiro, Tema 990, a Segunda Seção pontuou expressamente, inclusive na própria ementa do precedente, ser "lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental". 3. Como dito na decisão monocrática, no tocante ao tratamento multiprofissional pelo método Bobath, a Nota Técnica n. 29.219, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL/ Hospital Albert Einstein, em 18/3/2021, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio dessa terapia de caráter ainda experimental, "pelas seguintes razões: a) 'encontramos apenas um estudo, publicado em 1981, que avaliou a aplicação do método Bobath em 12 crianças, comparando com 10 crianças tratadas com o método Vojta constituindo grupo controle. Não foram observadas diferenças significativas e, devido às inúmeras falhas metodológicas, os próprios autores concluem que mais estudos seriam necessários1; b) 'Encontramos revisões sistemáticas que avaliaram diversas técnicas de fisioterapia para reabilitação de crianças com paralisia cerebral e em nenhuma delas foram encontrados ensaios clínicos avaliando o método de Bobath. Ademais, essas revisões concluem que a maioria dos estudos apresentam descrições incompletas sobre as intervenções e apresentam limitações metodológicas'; c) há 'falta de evidências científicas que sustentem a superioridade dessa abordagem específica em relação às demais formas de reabilitação; d) "mesmo que existisse evidência de superioridade, não há regulamentação específica que determine o que seja esse método nem certificação que garanta a sua adequada aplicação'; e) não há elementos técnicos para sustentar a presente solicitação (terapias baseadas no método de Bobath)" (AgInt no AREsp n. 1.810.221/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe de 17/12/2021.). No mesmo diapasão, é a Nota Técnica n. 48.843, emitida pelo Nat-jus/SP - do próprio Tribunal de origem - em 1/10/2021, também disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, esclarecendo com segurança e objetividade que "o conceito Bobath não é superior a outras abordagens. [...] Esta revisão evidenciou muitas lacunas metodológicas nos estudos revisados. Mais estudos de alta qualidade precisam ser publicados. As diretrizes baseadas em evidências e não a preferência do terapeuta devem servir como uma estrutura a partir da qual os terapeutas devem derivar o tratamento mais eficaz". 4. Por um lado, "cumpre ao Poder Judiciário evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde [...] (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126)" (AgInt no REsp n. 1.879.645/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe de 4/5/2021.). Por outro lado, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp 1834266/PR, Rel. Ministro SÉRGIO KUKINA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021). 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.889.993/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 13/6/2022, DJe de 17/6/2022).

Dessa forma, não há se exigir, por ora, da agravante autorização e custeio de fisioterapia motora pelo método Bobath em detrimento dos métodos convencionais que vem sendo utilizados, ao menos antes de maior demonstração de sua eficácia científica ao transtorno do agravado.

Por fim, também assiste razão à agravante quanto à certificação discriminada no laudo médico e determinada no
decisum
atacado -
“
Psicoterapia Comportamental ABA, com equipe de profissionais devidamente especializados em Análise Aplicada do Comportamento (mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA”,
nem a lei, tampouco a ANS exige a certificação referida.

Esclarece-se que o
Certificado Board Certified Behavier Analyst
(BCBA)
é um certificado concedido a profissionais que atuam com práticas da Análise do Comportamento Aplicada (ABA) nos Estados Unidos e em alguns outros países. Contudo, em âmbito do território brasileiro, a certificação BCBA e registros e credenciais para a profissão de analista do comportamento
não são obrigatórios
, como se infere dos ofícios lavrados pelos Conselhos Federais de Psicologia, Fisioterapia e Fonoaudiologia juntados pela agravante aos autos de origem.

Cito ainda esclarecimentos registrados

em voto proferido em outro julgado sob a minha relatoria, verbis:

“(...). No território norte-americano, esse documento é obrigatório para aqueles que pretendem trabalhar como analistas do comportamento. Aliás, ao que pesquisei, nos Estados Unidos, existe uma hierarquia promovida pela certificação que vai desde o BCBA-D (profissionais com doutorado), BCBA (profissionais com mestrado), BCaBA (profissionais graduados), até os RBT (profissionais com nível técnico).

Contudo, no Brasil, essa hierarquia não existe, pois os profissionais com mais experiências supervisionam aqueles menos experientes. Ou seja,
em âmbito do território brasileiro, a
certificação BCBA e registros e credenciais para a profissão de analista do comportamento
não são obrigatórios
, como se infere dos ofícios lavrados pelos Conselhos Federais de Psicologia, Fisioterapia e Fonoaudiologia juntados pela agravante ao ID 3673830.

Inclusive, cito documento elaborado pela

Associação Brasileira de Ciências de Comportamento – ABPMC
3
, intitulado “A formação do profissiional que trabalçha com ABA e TEA no Brasil: Recomendações Preliminares” acerca da utilização do BCBA, verbis: “
Destacamos, ainda, que existe uma certificação Americana/Internacional (BCBA ) disponível no mercado de formação. No entanto,
essa certificação não é amplamente adotada no Brasil porque ela requer uma série de parâmetros políticos, burocráticos e de regimento profissional que não se aplicam ainda a nossa realidade.
Isto de forma alguma invalida esta habilitação, porém o status atual da discussão no nosso país nos direciona para a construção de
parâmetros próprios e adequados a nossa realidade
. Isso porque, acreditamos que uma variável crítica neste processo é
criar
condições de democratização do conhecimento e formação profissional de boa qualidade minimamente acessível
”.

Destarte, não há como o judiciário exigir, sendo até mesmo irrazoável, que os profissionais contratados ou credenciados da agravante detenham certificação em BCBA.

Aliás, a
ABPMC
é a instituição que “
acredita”
(termo utilizado pela associação para certificar)
o profissional em ABA
, estabelecendo
critérios
para a formação do analista do comportamento.

Em 2019, a Comissão de Desenvolvimento Atípico da ABPMC publicou no site da associação dois documentos, documento sob o título de “Registro para Prestadores de Serviço em Análise do Comportamento Aplicada (ABA) ao Desenvolvimento Atipico/TEA da ABPMC” (Guilhardi et al., 2019b) e outro, mais completo, com o título de “Critérios para Acreditação Específica para Prestadores de Serviço em Análise do Comportamento Aplicada (ABA) ao Desenvolvimento Atípico/TEA da ABPMC” (Guilhardi et al., 2019a). Nestes documentos a comissão apresentou uma proposta de acreditação específica para prestadores de serviços em ABA/TEA em
três níveis:
três
agentes de ensino
: (a) analista do comportamento –
supervisor
; (b) analista do comportamento –
assistente
e (c)
aplicador/ técnico
.

Em 2020, outro documento que trata do mesmo assunto foi publicado no site da associação (Souza et al., 2020). O documento foi organizado em sete seções que especificam os tipos de intervenções ABA para o TEA, quem são prestadores de serviços e quais suas funções, os conteúdos recomendados para formação dos prestadores de serviços, os
requisitos mínimos de formação para cada agente de ensino,
quais documentos devem ser apresentados para comprovar a formação e, por fim, quais os critérios para renovação da acreditação. Nesta versão o analista do comportamento assistente passou a ser chamado de analista do comportamento
coordenador
. O
mestrado ou doutorado
em Análise do Comportamento ou desenvolvimento atípico é exigido para aquele que pretende se tornar “supervisor ABA”, por exemplo”. Grifei.

Assim concluo, por ora, que os profissionais que atendem o infante devam cumprir requisitos mínimos de formação para sua área de atuação, na forma das exigências publicadas pela ABPMC. Não obstante, não há como exigir, simplesmente, que a equipe de psicoterapia da agravante detenha mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA, como consta do laudo médico, sem suporte técnico e exame mais aprofundado do assunto.

Pelo exposto, e rogando vênias aos meus antecessores,
divirjo
, a fim de dar
parcial provimento
ao recurso
da Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, para reconhecer a obrigação da agravante em fornecer ao menor o tratamento pelo método ABA, nos termos indicados no laudo médico, mas afastando:
(1)
a exigência de que a equipe de profissionais especializada em Análise Aplicada do Comportamento detenha mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA;
(2)
a obrigatoriedade na aplicação do método BOBATH à fisioterapia motora que deve ser garantida ao menor. Em observância aos termos do artigo 4º da Resolução nº 566/2022 da ANS, e entendimentos expostos, o atendimento médico deferido deverá ser garantido pela recorrente, por sua rede credenciada, preferencialmente no mesmo município da demanda, e em caso de indisponibilidade de prestador credenciado, nos municípios limítrofes ora examinados; inexistindo credenciados, deverá arcar com os custos de profissionais particulares.

É como voto.

1
Nota Técnica nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO emitida após aprovação das referidas alterações.

2
Diversas são as abordagens terapêuticas propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista, técnicas/métodos
(Modelo Denver
de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System -
PECS
; Modelo
ABA
- Applied Behavior Analysis; Modelo
DIR/Floortime
;
SON-RISE
- Son-Rise Program, entre outros).

3
Disponível in:< https://abpmc.org.br/wp-content/uploads/2021/11/1523286467145093a07e.pdf>

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006392-37.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: P.R.G., menor impúbere representado por sua genitora, FABIANA RIBEIRO MATOS

RELATOR: DESEMBARGADOR CONVOCADO JAIME FERREIRA DE ABREU

VOTO-VISTA

Eminentes Desembargadores,

Cuida-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em face da r. decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por
PIETRO RIBEIRO GUIMARÃES, menor impúbere representado por sua genitora, FABIANA RIBEIRO MATOS,

deferiu o pedido de tutela de urgência nos seguintes termos:

1)
Ante o exposto,
MAJORO
a multa diária por descumprimento anteriormente aplicada para o valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), incidente a partir da intimação desta decisão até que a parte Demandada cumpra integralmente a decisão, até o limite de 60 (sessenta) dias.

2)
A fim de viabilizar o cumprimento da presente medida, determino, desde logo, que:

2.1)
o Demandado disponibilize profissionais capacitados nas terapias indicadas pelo laudo médico do ID n. 9706729,
na circunscrição municipal em que reside o Demandante
, na forma da Resolução Normativa nº 259 da ANS;

2.2)
o Demandado deve dar preferência à rede credenciada, devendo, neste caso,
apresentar aos representantes legais do infante e a este juízo currículo e todos os certificados dos profissionais que atenderão o Demandante
, que comprovem a aptidão para atuar no tratamento de que o Demandante necessita e, via de consequência, garantir cumprimento da medida nos termos determinados por este juízo;

2.3)
ressalte-se que os profissionais devem ter a devida
capacitação
em intervenção ABA (Applied Behavior Analyses), junto com a profissional com comprovada especialização ou certificação (mestrado em ABA, curso extensivo ou Certificação internacional BCBA), não bastando meras palestras a respeito do tema;

2.4)
na hipótese de inexistência de profissionais capacitados da rede credenciada no município de Vitória, deverá o Demandado arcar com prestador não credenciado que atenda no referido local.

3)
Em caso de descumprimento, fica o Demandado advertido de que este juízo tomará outras medidas legais para viabilizar o atendimento ao menor, tais como expedição de ofício ao órgão regulador, responsabilização pessoal dos dirigentes, dentre outras que entender cabíveis ao caso.

Na sessão pretérita, o nobre Relator, Desembargador Convocado Jaime Ferreira Abreu, proferiu voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso.

Para tanto, compreendeu “
a negativa da Recorrente se revela ilegal e abusiva, devendo ser registrado que a qualificação prescrita dos profissionais que deverão prestar atendimento ao menor se justifica pela gravidade do caso verificado, não sendo recomendado, por outro lado, que a família tenha que se deslocar para outro Município da Grande Vitória para atendimento, quando consta informação na petição inicial, não controvertida pela Agravante, de que o infante fica nervoso e desregulado com o abrir e fechar das portas do ônibus, o que pode prejudicar o seu tratamento
”.

Ainda, S. Exª destacou que o C. STJ já se manifestou no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que serão cobertas pelo contrato, mas não o tipo de terapêutica.

Ato contínuo, pedi vista dos autos para melhor analisar as questões que circundam a demanda.

Rememoro, brevemente, que se trata de demanda por meio da qual

PIETRO RIBEIRO GUIMARÃES,
menor impúbere
,
beneficiário do plano de saúde operado pela requerida e diagnosticado com transtorno do espectro autista pretende que a requerida,
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
seja compelida a fornecer-lhe tratamento pelo método ABA.

Após o deferimento da medida de urgência, o requerente acostou nova petição, aduzindo, em síntese, que
“o local de atendimento do prestante indicado
[MACIEL SERVIÇOS ESPECIALIZADOS EM SAÚDE EIRELI]
é no município de Cariacica/ES e conforme citado na exordial os representantes legais do autor residem no Município de Vitória/ES e este, devido às suas restrições, não utiliza transporte coletivo, posto que fica extremamente nervoso”.

Assim, formulou novo pedido para que o tratamento seja feito por clínica que possua a certificação de método ABA no município em que residem, isto é, Vitória.

O Juízo
a quo
acolheu o pleito e foi em face do referido comando que houve interposição do presente recurso, nos termos relatados.

Portanto, cinge-se a controvérsia em aferir se o plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento a beneficiário em seu domicílio, ou se é possível que a oferta seja feita de clínica localizada em cidade limítrofe.

Sobre o tema, o artigo 4º da Resolução nº 566/2022 da ANS, estabelece o seguinte:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

Como se vê, a norma em apreço oferece uma opção ao plano de saúde nos casos de indisponibilidade de prestador integrante da rede: (i) a garantia de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município
OU
(ii) a garantia de atendimento por prestador integrante ou não da rede assistencial em município limítrofe.

No caso em exame, como dito, o agravado pretendia realizar seu tratamento no município de Vitória. Entretanto, diante da indisponibilidade de clínicas conveniadas no Município, a consumidora foi direcionado para clínica em município limítrofe, em Cariacica, a qual também se encontra na mesma região de saúde da qual faz parte o seu domicílio, como se vê a partir da listagem constante no site do governo
1
.

Vê-se, pois, que a ação da recorrida acaba por adequar-se à hipótese do supratranscrito inciso II.

Deste modo, a despeito de me sensibilizar com a situação do agravado, não vislumbro ser possível deferir-lhe o pleito almejado, uma vez que a atuação da agravante encontra-se em consonância com os ditames legais, sendo certo que não é dado ao beneficiário escolher especificamente a clínica e/ou o profissional com quem quer se consultar, às expensas do plano.

Notadamente, tal fato ensejaria desequilíbrio contratual, sobretudo considerando a hipótese em voga, na qual existem clínicas conveniados em municípios limítrofes, que compõem a mesma região metropolitana.

Nesse sentido, conforme inclusive fora tratado no julgamento do REsp n. 1.286.133/MG, quando o consumidor opta por formalizar contrato de plano de saúde, está, via de consequência, também optando pelos médicos e clínicas a ele credenciados, situação que apenas é mitigada em hipóteses excepcionalíssimas.

Ademais, ressalto que o entendimento aqui perfilhado já foi exarado por outros Tribunais pátrios, senão vejamos:

PLANO DE SAÚDE. Paciente portador de pé diabético. Oxigenoterapia em câmara hiperbárica.
Ausência de clínica credenciada apta a oferecer o tratamento

no município do beneficiário. Tratamento

realizado em cidade próxima, integrante da mesma região de saúde. Pedido de condenação da operadora para custear transporte diário. Descabimento. Inteligência do art. 5º, II e §2º da RN nº259/2011 da ANS
. Desobrigação de custear transporte diário quando se garantiu prestação de tratamento médico na mesma região de saúde. Atestado médico, ademais, informando a desnecessidade de tratamento hiperbárico no momento. Recurso provido.
(TJSP; AC 1002066-55.2019.8.26.0038; Ac. 13498730; Araras; Sexta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Julg. 04/10/2013; DJESP 29/04/2020; Pág. 2042)

__________________

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM FONOAUDIÓLOGO, PSICÓLOGO E TERAPIA OCUPACIONAL. DECISÃO AGRAVADA QUE CONCEDEU A TUTELA PARA QUE A RÉ AUTORIZE O TRATAMENTO EM SUA REDE CREDENCIADA NUM RAIO DE 9 KM DO DOMICÍLIO DO AUTOR, E AINDA, QUE NA FALTA DE CLÍNICA CREDENCIADA OU PROFISSIONAL HABILITADO DENTRO DESSE LIMITE, QUE A RÉ CUSTEIE O TRATAMENTO DIRETAMENTE AO PRESTADOR DE SERVIÇO OU POR REEMBOLSO PARA A GENITORA DO AGRAVADO, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00 (MIL REAIS) EM CASO DE DESCUMPRIMENTO. INCONFORMISMO DA RÉ. AMPLA REDE CREDENCIADA DISPONIBILIZADA AO AUTOR, QUE NÃO OSTENTA PROBLEMAS DE DEAMBULAÇÃO, APESAR DE SE TRATAR DE PESSOA COM DEFICIÊNCIA.
INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 2º E 4º DA RESOLUÇÃO ANS Nº 259/2011.
REFORMA PARCIAL QUE SE IMPÕE. 1. Agravo em que a ré se insurge contra decisão do Juízo de 1º grau, que, ao apreciar pedido de tutela de urgência, determinou que ela autorize o tratamento

do autor, portador de Transtorno do Espectro Autista, com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional em sua rede credenciada, num limite de 9 km do seu domicílio, e ainda, que na falta de clínica credenciada ou profissional habilitado até esse limite, que ela custeie o tratamento

diretamente ao prestador de serviço ou por reembolso para a genitora do agravado, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento. 2.
Embora seja desejável que as clínicas disponibilizadas pela agravante sejam próximas da residência do autor. No que não há discordância entre as partes. Não é razoável a imposição de limitação por quilometragem para a disponibilização de clínicas de rede credenciada se o beneficiário, no caso, apesar de ser pessoa considerada deficiente, não ostenta problemas de deambulação, e nem há indicação, em laudo médico, de que ele seja submetido a tratamento

em clínica próxima à sua residência. 3. Os artigos 2º e 4º da Resolução ANS nº 259/2011 apenas impõem que o prestador de plano de saúde

garanta rede assistencial dentro do Município de abrangência e subsidiariamente na Região de Saúde

em que o Município estiver localizado. Não sendo disponibilizado prestador apto no Município, o segurador deve, então, arcar com o custeio do serviço fora da rede credenciada, ainda que em Município limítrofe
. 4. Necessidade de conciliação entre os interesses de ambas as partes contratantes. 5. Parcial provimento do agravo para afastar o limite de 9 Km da residência do autor para disponibilização de clínicas da rede credenciada da agravante, bem como para o custeio ou reembolso do seu tratamento, desde que se localize no mesmo município, mantidos os demais termos da R. Decisão recorrida.
(TJRJ; AI 0000447-80.2023.8.19.0000; Décima Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Gilberto Clovis Farias Matos; DORJ 06/06/2023; Pág. 632)

_______________________

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SEGURADO PORTADOR DE ATRASO DE DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR (ADNPM). ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO DE O TRATAMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA Nº 102 DO TJSP. TRATAMENTO QUE DEVE OCORRER NA REDE CREDENCIADA
NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO SEGURADO
OU MUNICÍPIOS LIMÍTROFES
.
CUSTEIO INTEGRAL EM REDE NÃO CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE QUE SE JUSTIFICA SOMENTE NA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL COOPERADO CAPACITADO, OBSERVADAS AS DIRETRIZES GEOGRÁFICAS.
INADMISSIBILIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. AUSÊNCIA DE CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE QUANTIA À PARTE AUTORA, O QUE INVIABILIZA A FIXAÇÃO DE TAXA DE JUROS. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO, RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. 1. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares, quando existe expressa indicação médica para o tratamento. Súmula nº 102 do TJSP. Precedentes desta Câmara. 2. A
usente rede credenciada apta a realizar o tratamento

indicado no Município

ou em um limítrofe
de onde reside a paciente, fica a Operadora obrigada a custeá-lo integralmente fora da sua rede credenciada.
3. Não pode o Plano de Saúde limitar o número de sessões necessárias ao restabelecimento físico-psicológico do paciente e à melhora do seu estado clínico. 4. Descabe a fixação de taxa de juros se ausente a condenação da ré ao pagamento de qualquer quantia à parte autora.
(TJSP; AC 1009812-49.2021.8.26.0152; Ac. 15921836; Cotia; Sexta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Maria do Carmo Honório; Julg. 06/08/2022; DJESP 12/08/2022; Pág. 2380)

__________________

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PRECEITO COMINATÓRIO COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRETENSÃO DE REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA. FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. REQUERIMENTO PARA CUSTEIO DESTAS TERAPIAS POR PRESTADORES DE SERVIÇOS FORA DA REDE CREDENCIADA PELA OPERADORA RÉ. Sentença de parcial procedência dos pedidos iniciais. Insurgência da operadora ré. Alegação de provimento
extra petita
. Inocorrência. Condenação ao reembolso das despesas havidas com o tratamentoque está compreendida pelo pedido inicial de fornecimento do tratamento conforme prescrição médica. Alegação da operadora de que o tratamento pelo método aba não consta do rol da ans e que não detém eficácia comprovada para o tratamento da doença. Inadmissibilidade. Operadora que deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. Determinação expressa da resolução normativa ans nº 539/2022, com vigência a partir do dia 1º de julho de 2022..
Determinação de custeio do tratamento em clínica descredenciada. Impossibilidade. Existência de clínica credenciada em município limítrofe.
Ausência de demonstração de efetiva impossibilidade de deslocamento. Reembolso limitado aos valores da tabela do próprio plano de saúde caso a beneficiária opte pelo tratamento fora da rede credenciada. Recurso conhecido e parcialmente provido.
(TJPR; ApCiv 0006878-05.2020.8.16.0038; Fazenda Rio Grande; Oitava Câmara Cível; Rel. Des. Marco Antonio Antoniassi; Julg. 08/08/2022; DJPR 08/08/2022)

Isto posto, rogando vênia ao entendimento distinto, inauguro a divergência para conhecer do recurso e conferir-lhe provimento, para reconhecer a obrigação de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
deve fornecer ao menor
PIETRO RIBEIRO GUIMARÃES
tratamento pelo método ABA, nos termos indicados na exordial, nos termos do artigo 4
o
da Resolução nº 566/2022 da ANS

É como voto.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Eminentes Desembargadores,

Cuida-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em face da r. decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por
PIETRO RIBEIRO GUIMARÃES, menor impúbere representado por sua genitora, FABIANA RIBEIRO MATOS,

deferiu o pedido de tutela de urgência.

Em sessão pretérita, após ter inaugurado a divergência para conferir provimento ao recurso de agravo de instrumento e reconhecer a obrigação de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
deve fornecer ao menor
PIETRO RIBEIRO GUIMARÃES
tratamento pelo método ABA, nos termos indicados na exordial, nos termos do artigo 4
o
da Resolução nº 566/2022 da ANS, a Eminente Desembargadora Eliana Junqueira Munhos Ferreira proferiu voto divergente.

Na oportunidade, a nobre julgadora, além de reconhecer a possibilidade de tratamento médico em município limítrofe ao domicílio do agravado, entendeu por afastar a exigência de que a equipe de profissionais especializada em análise aplicada do comportamento detenha mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA e a obrigatoriedade na aplicação do método BOBATH à fisioterapia motora que deve ser garantida ao menor.

Para tanto, compreendeu que
“o laudo médico que ampara a prescrição do tratamento não justifica a escolha do método BOBATH aplicada à fisioterapia motora do infante, não havendo nos autos referência a outros elementos que evidenciem e esclareçam os motivos da escolha de tal técnica proposta, a se considerar que a operadora de saúde oferece por seus próprios credenciados o tratamento de fisioterapia pelo método convencional”,
bem como que existem pareceres desfavoráveis emitidos pelo NAT-Jus à utilização do método BOBATH para pacientes com transtorno do espectro autista, em razão de seu caráter experimental, além da ausência de regulamentação específica ou certificação que garanta a sua adequada aplicação.

Também sustentou que o certificado exigido pela parte autora (BCBA) para tratamento pelo método ABA não é obrigatório, de modo que
“não há como exigir, simplesmente, que a equipe de psicoterapia da agravante detenha mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA, como consta do laudo médico, sem suporte técnico e exame mais aprofundado do assunto”.

E, após

confrontar as razões recursais com o voto prolatado, entendo por acompanhar a divergência inaugurada pela Eminente Desembargadora Eliana Junqueira Munhos Ferreira, pois compreendo que, de fato, além de não se revelar desarrazoado que o infante realize o tratamento em município limítrofe, não há laudo médico nos autos que justifique as exigências supracitadas, que vão de encontro aos padrões de tratamento ofertados aos pacientes com TEA e se fogem da razoabilidade.

Isto posto, sem mais delongas,
ACOMPANHO
a e. Desembargadora Eliana Junqueira Munhós Ferreira.

É como voto.

1
Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/operadoras/regioes-de-saude e https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ans/2022/int0016_04_04_2022.html

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006392-37.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

P. R. G.

RELATOR:

DESEMBARGADOR CONVOCADO JAIME FERREIRA ABREU

VOTO

Trata-
se de Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, haja vista estar inconformada com a r. decisão constante no Id. 9897635, integrada pela decisão Id. 10362700 dos autos de origem, por meio da qual a MMª. Juíza de Direito da 1ª Vara Cível de Vitória, ao analisar a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência
ajuizada por
P. R. G.
, menor impúbere, representado por sua genitora Fabiana Ribeiro Matos, concedeu a liminar postulada, determinando, em síntese, que a Agravante autorize e custeie ao infante, no prazo de 48 (quarenta e oito horas) e em observância ao prescrito no laudo de Id. 9706729, a continuidade do tratamento multidisciplinar com terapia comportamental modelo ABA.

Em sua petição de recurso (Id. 1858466), a Recorrente sustenta a reforma do pronunciamento judicial supracitado, valendo-se, para tanto, dos seguintes argumentos: (i) além de não constar no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), os procedimentos postulados (métodos PECS, PROMPT e BOBATH), o fornecimento de profissional com mestrado ou especialização “BCBA” e cuidador escolar, não possuem cobertura contratual; (ii) a Agravante disponibiliza todo o acompanhamento multidisciplinar, através de sua rede credenciada, abrindo uma exceção ao Agravado para fornecer a terapia pelo método ABA; (iii) as medidas determinadas causam um gravíssimo desequilíbrio contratual; (iv) o plano de saúde atua de maneira suplementar, não podendo abarcar as obrigações estatais; (vi) finalmente, não estariam presentes os requisitos para a antecipação dos efeitos da tutela.

A Magistrada
a quo
ao proferir a decisão vergastada (Id. 10362700), teceu a seguinte fundamentação, feitos os pertinentes destaques,
in verbis
:

Conforme relatado, o Demandante sustenta que não houve o cumprimento da medida de urgência pelo plano de saúde Demandado, eis que, além de indicar clínica fora do município onde reside, não há notícias de que o espaço possui profissionais capacitados para atendimento, nos termos da indicação do médico assistente.

Verifica-se que, de fato, o plano de saúde indicou uma clínica localizada no município de Cariacica/ES para a continuidade do tratamento ABA, segundo consta no ID n. 10179681, consubstanciado no telegrama enviado pelo Demandado.

Ocorre que há duas questões relevantes no caso: (1) o Demandante possui grau de autismo severo e tem dificuldades de locomoção; (2) a indicação da clínica no município de Cariacica traz dificuldades ao deslocamento, o que gera dificuldades ao tratamento do Demandante.

Nesses termos, o ato de disponibilizar local dificultoso e fora da realidade do Demandante implica em verdadeiro descumprimento da medida, pois, de toda forma, cria óbice na continuidade de tratamento do menor.

Sobre a questão, a Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar disciplina que deve a operadora de saúde prestar os serviços no município onde o beneficiário demandar, senão vejamos:

Art. 2º A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

A normativa citada prevê, ainda, que, em caso de inexistência de prestador credenciado, deve o Demandado garantir atendimento em prestador não credenciado no mesmo município. Eis a literalidade do dispositivo:

Art. 4º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.

Portanto, deve o Demandado disponibilizar, dentro da sua rede credenciada, o tratamento no município onde reside o infante e, inexistindo essa possibilidade, será compelido a arcar com os gastos em prestador não credenciado que preste serviços no mesmo município.

Para além dessa questão, verifica-se também a dificuldade de os genitores identificarem se os profissionais apresentados pelo plano são capacitados e detêm aptidão técnica para trabalhar com a enfermidade que acomete o menor.

Situações como essas têm sido reiteradas no Poder Judiciário e o que se percebe nos tempos atuais é um grande número de determinações judiciais que se tornam inócuas, pois os planos não têm disponibilizado especialistas às crianças com autismo.

Nesses termos, a fim de evitar descumprimentos no presente feito, fica o Demandado advertido que deverá apresentar a qualificação dos profissionais que atenderão o Demandante.

CONCLUSÃO

1)
Ante o exposto,
MAJORO
a multa diária por descumprimento anteriormente aplicada para o valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), incidente a partir da intimação desta decisão até que a parte Demandada cumpra integralmente a decisão, até o limite de 60 (sessenta) dias.

2)
A fim de viabilizar o cumprimento da presente medida, determino, desde logo, que:

2.1)
o Demandado disponibilize profissionais capacitados nas terapias indicadas pelo laudo médico do ID n. 9706729,
na circunscrição municipal em que reside o Demandante
, na forma da Resolução Normativa nº 259 da ANS;

2.2)
o Demandado deve dar preferência à rede credenciada, devendo, neste caso,
apresentar aos representantes legais do infante e a este juízo currículo e todos os certificados dos profissionais que atenderão o Demandante
, que comprovem a aptidão para atuar no tratamento de que o Demandante necessita e, via de consequência, garantir cumprimento da medida nos termos determinados por este juízo;

2.3)
ressalte-se que os profissionais devem ter a devida
capacitação
em intervenção ABA (Applied Behavior Analyses), junto com a profissional com comprovada especialização ou certificação (mestrado em ABA, curso extensivo ou Certificação internacional BCBA), não bastando meras palestras a respeito do tema;

2.4)
na hipótese de inexistência de profissionais capacitados da rede credenciada no município de Vitória, deverá o Demandado arcar com prestador não credenciado que atenda no referido local.

3)
Em caso de descumprimento, fica o Demandado advertido de que este juízo tomará outras medidas legais para viabilizar o atendimento ao menor, tais como expedição de ofício ao órgão regulador, responsabilização pessoal dos dirigentes, dentre outras que entender cabíveis ao caso.

Pois bem. Versa na origem ação de obrigação de fazer ajuizada pelo Agravado, que possui oito anos de idade e que é portador da patologia Transtorno do Espectro Autista severo, necessitando de atendimento multidisciplinar com médico, fonoaudiólogo, psicopedagogo e apoio escolar.

Relata o Agravante que deixou de ser atendido na clínica Conecta e, diante da ausência de tratamento e do atendimento que vinha recebendo na antiga clínica, apresentou um agravamento no seu quadro, tendo o médico neurologista Dr. Ricardo Cassa Rodrigues prescrito tratamentos de acompanhamento regular, por tempo indeterminado, através dos seguintes métodos:
“Terapia com intervenção ABA (Applied Behavior Analyses), junto com a profissional com comprovada especialização ou certificação (mestrado em ABA ou Certificação internacional BCBA), fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, psicopedagogia, fisioterapia motora e atendimento multidisciplinar com médico, fonoaudiólogo, psicopedagogo, apoio e Atendimento Educacional Especial (AEE), com cuidador em sala de aula, de forma integral”
.

Consta, ainda, na petição inicial, a alegação no sentido de que a Agravante teria entrado em contato buscando agendar uma avaliação do menor em uma clínica em Cariacica, para o mesmo fazer o tratamento. Contudo, sustenta que os representantes do autor residem em Jardim da Penha, município de Vitória/ES, e o menor, devido as suas restrições, não utiliza transporte coletivo (ônibus), pois fica nervoso e se desregula com o abrir e fechar das portas, acrescentando que seria impossível a realização da avaliação e o tratamento na clínica de Cariacica, pois esta não tem a especialização solicitada pelo neurologista pediátrico.

Pois bem. Conforme demonstrado no Laudo Médico acostado ao ID 9706729, o Agravado “apresenta quadro de Transtorno do Espectro Autista (TEA) severo, evidenciado pelo comprometimento da reciprocidade social, da comunicação verbal e não verbal e pelo comportamento com manias e de interesse restrito, evoluindo com atraso no desenvolvimento global (linguagem, motor e cognitivo), tendo apresentado agravamento no quadro supracitado, pelo que se justifica a reorganização e reorientação do projeto terapêutico prescrito. Necessita de acompanhamento regular, por tempo indeterminado, em
Terapia com intervenção ABA (Applied Behavior Analyses),

junto a profissional com comprovada especialização ou certificação (mestrado em ABA ou Certificação internacional BCBA)
, realizando 46 (quarenta e seis) horas semanais, com acompanhamento clínico, domiciliar e escolar, distribuídos: - Terapia com intervenção ABA, 30 (trinta) horas por semana, com acompanhamento clínico, domiciliar e escolar; - Fonoaudiologia: Terapia com intervenção ABA, incluindo-se os métodos PECS e PROMPT, 05 (cinco) horas por semana; - Terapia Ocupacional: Integração Sensorial, 05 (cinco) horas por semana; Psicopedagogia: 03 (três) horas por semana; - Fisioterapia motora: pelo método BOBATH, 03 (três) horas por semana; - Atendimento Educacional Especial (AEE), com cuidador em sala de aula, de forma integral”, restando evidenciado, portanto, diante da significativa severidade do quadro do paciente e diante da sua piora, a necessidade do tratamento postulado.

Neste contexto, conforme anteriormente manifestado, o cenário probatório delineado indica que a negativa da Recorrente se revela ilegal e abusiva, devendo ser registrado que a qualificação prescrita dos profissionais que deverão prestar atendimento ao menor se justifica pela gravidade do caso verificado, não sendo recomendado, por outro lado, que a família tenha que se deslocar para outro Município da Grande Vitória para atendimento, quando consta informação na petição inicial, não controvertida pela Agravante, de que o infante fica nervoso e desregulado com o abrir e fechar das portas do ônibus, o que pode prejudicar o seu tratamento, sendo certo que o c. STJ já se posicionou no sentido de que
"o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário"
(AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 01/06/2020, DJe 15/06/2020)”.

Foi mencionado no laudo, ainda, que
“tais acompanhamentos têm uma importância imprescindível para que o paciente possa ter e manter uma evolução favorável em seu quadro clínico”
, fato que demonstra o risco de dano grave ou de difícil reparação para o Recorrido.

Insta consignar, acerca do rol da ANS, que fora sancionada a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, cuja entrada em vigor se deu no dia de sua publicação, vale dizer 22/09/2022, alterando a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

A Lei nº 14.454/2022 possui a seguinte redação, feito o pertinente destaque:

Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

...........................................................................................................” (NR)

“Art. 10. ......................................................................................................

.....................................................................................................................

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

.....................................................................................................................

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.

Como se pode observar, a legislação em epígrafe suplanta o entendimento externado pelo c. STJ nos EREsp 1886929 e EREsp 1889704, na esteira de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, exemplificativo.

Como se não bastasse, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, com vigência a partir de 07/2022, estabeleceu que “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.

Por sua vez, ressalte-se a manifestação do douto Procurador de Justiça, Dr. Cézar Augusto Ramaldes da Cunha Santos, que assim consignou,
in verbis
:

“No que tange aos portadores de transtorno do espectro autista, a própria ANS, em 1º de julho de 2022, editou a Resolução Normativa nº 539, que, alterando a Resolução Normativa nº 465, trouxe, entre outras, a seguinte regra: Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Pouco antes de publicar referida resolução, a ANS divulgara o Comunicado nº 95, com o seguinte conteúdo:

COMUNICADO Nº 95, DE 23 DE JUNHO DE 2022

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento),
não poderão suspender o tratamento
, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura”.

Por derradeiro, acerca dos métodos PROMPT, PECS e BOBATH, colhem-se os seguintes precedentes:

PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. Insurgência da ré contra sentença de procedência. Autor portador de transtorno do espectro autista.
Expressa de indicação médica aos tratamentos de psicoterapia pelo método ABA, fonoaudiologia PROMPT e PECS, terapia ocupacional e terapia de integração sensorial de Ayres. Obrigatoriedade de custeio. RN nº 539/2022 da ANS que determinou às operadoras atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. Métodos ABA e PECs mencionados na nota técnica. Integração sensorial também mencionada em obra citada na referida nota técnica. RN nº 469/2021 que, anteriormente, já previa obrigatoriedade de custeio ilimitado de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para pacientes com autismo. Sentença mantida.
RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; AC 1018041-78.2022.8.26.0114; Ac. 16689328; Campinas; Quinta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Moreira Viegas; Julg. 26/04/2023; DJESP 04/05/2023; Pág. 2030).

OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. Insurgência da ré contra sentença de procedência. Autor portador de transtorno do espectro autista. Expressa indicação médica aos tratamentos de psicoterapia pelo método ABA, fonoaudiologia PROMPT e PECS, terapia ocupacional e terapia de integração sensorial de Ayres. Obrigatoriedade de custeio. RN nº 539/2022 da ANS que determinou às operadoras atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. Métodos ABA e PECs mencionados na nota técnica. Integração sensorial também mencionada em obra citada na referida nota técnica. RN nº 469/2021 que, anteriormente, já previa obrigatoriedade de custeio ilimitado de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para pacientes com autismo.
Sentença mantida.
RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; AC 1003391-84.2022.8.26.0127; Ac. 16663493; Carapicuíba; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des.
Carlos Alberto de Salles; Julg. 18/04/2023; DJESP 26/04/2023; Pág. 2292).

CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. RECURSO NÃO PROVIDO. 1) O agravo de instrumento reserva-se a analisar o acerto ou não da decisão agravada. 2) Nos termos do art. 300 do CPC "a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". 3) No presente caso, o agravado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, Cid F. 84.0 (autismo), sendo encaminhado por sua médica neuropediatra para que fosse realizado o tratamento com equipe multidisciplinar, a ser composta por fonoaudiólogo, com especialidade no método PROMPT, ABA ou PEC’s; psicólogo especialista em ABA; terapeuta ocupacional, com especialidade em integração sensorial e; psicopedagogo, especialista em Autismo e Psicomotrocidade. 4) O rol de tratamento da ANS não é taxativo, não podendo, assim, ser fundamento para que seja negado o devido tratamento. Precedentes TJAP. 5) a ANS, editou a Resolução Normativa nº 469, estabelecendo a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA). 6)
In casu
, não demonstrada a lesão de grave reparação da agravante, mostra-se adequada a decisão agravada, bem como o valor fixado da multa diária. 7) Agravo de Instrumento não provido. (TJAP; AICv 0004744-48.2021.8.03.0000; Câmara Única; Rel. Des. Carlos Tork; DJAP 17/03/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Plano de saúde. Ausência de provas quanto a existência de profissionais credenciados para o tratamento adequado do menor. Especialidades cobertas pelo plano: fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional.
Método indicado específico para a especialidade da criança. ABA E PROMPT. Recomendação do ministério público federal e resolução normativa da ANS nº 539, de 23/06/2022, que determinam a manutenção do tratamento aos portadores de espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.
Recurso desprovido. (TJSE; AI 202200814004; Ac. 24547/2022; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. José dos Anjos; DJSE 05/08/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO INFANTIL. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO PRESCRITO, SOB PENA DE MULTA ÚNICA DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). 1. O Agravado foi diagnosticado com autismo infantil, tendo sido recomendado, por seu médico assistente, acompanhamento por psicólogo em terapia cognitivo-comportamental especializado no método ABA, fonoaudiólogo especializado no método PROMPT, terapeuta ocupacional com integração sensorial e musicoterapeuta. 2. A ANS, em 26/06/2022, ou seja, após ter o STJ finalizado o julgamento do EARESP nº 1.886.929/SP, editou a Resolução Normativa nº 539/2022, modificando a Resolução Normativa ANS nº 465/2021 para: I) que todos os transtornos globais de desenvolvimentos (Cid F84) estejam cobertos por sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais; II) acrescentar o § 4º ao art. 6º da Resolução Normativa ANS nº 465/2021 para impor aos planos de saúde a cobertura e o custeio de tratamento prescrito pelo médico assistente à paciente com transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.
3. Os planos de saúde passaram a ser obrigados pela ANS a autorizar e custear qualquer tratamento recomendado pelo médico assistente à paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista e em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais. 4. Vislumbra-se perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo diante do quadro clínico do Agravado e tendo em vista, ainda, que os resultados positivos podem ser mais significativos quanto mais precoce for o tratamento.
5. O montante de multa arbitrado se mostra imprescindível para não estimular o inadimplemento por parte da Agravante, além de estar em harmonia com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 6. Desprovimento do recurso. (TJRJ; AI 0035336-94.2022.8.19.0000; Rio de Janeiro; Vigésima Sétima Câmara Cível; Relª Desª Jacqueline Lima Montenegro; DORJ 21/11/2022; Pág. 501).

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTISMO E SÍNDROME DE DOWN.
TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA, MÉTODO PECS/PROMPT E TERAPIA OCUPACIONAL COM MÉTODO INTEGRAÇÃO SENSORIAL.
Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete.
Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não constante do rol da ANS
. Aplicação da Súmula nº 102, TJSP. Precedentes. Cobertura devida. Recurso não provido. (TJSP; AC 1010975-18.2020.8.26.0405; Ac. 14620465; Osasco; Sétima Câmara de Direito Privado; Relª Desª Mary Grün; Julg. 11/05/2021; DJESP 17/05/2021; Pág. 2059)

APELAÇÃO CÍVEL DIREITO À SAÚDE - TRATAMENTO INTENSIVO THERASUIT COM BOBATH - EXCLUSÃO DE COBERTURA TRATAMENTO ADEQUADO PRESCRIÇÃO MÉDICA EFICÁCIA COMPROVADA DA IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO INEXISTÊNCIA DE PROVA DE TRATAMENTO SIMILAR FORNECIDO PELO ESTADO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORAÇÃO RECURSO IMPROVIDO . 1- O entendimento uníssono é que o direito à saúde configura-se como direito social, a teor do que estabelece o artigo 6º c/c artigo 196 da Constituição Federal, não podendo admitir-se, de nenhuma maneira, que o Poder Público exima-se de conferir a todos um mínimo acesso aos meios de saúde pública condizente com a dignidade da pessoa humana - núcleo essencial dos direitos e garantias fundamentais. 2 O Protocolo PediaSuitTM é personalizado para atender às necessidades de cada criança, com metas funcionais específicas e geralmente envolve um programa intensivo de reabilitação. 3 - O argumento de que há disponível outro tratamento fornecido pelo Estado, o recorrente não junta nenhuma prova de que o tratamento usualmente prescrito esteja funcionando, qual é este tratamento, quando foi ofertado e onde o mesmo é realizado e de que haja, como dito, extensa manifestação do círculo médico em sentido contrário aos fundamentos abraçados pela decisão confrontada. 4- O tratamento almejado não mais se enquadra naqueles de natureza experimental, eis que reconhecido pela ANVISA, após ser expedido o competente registro naquele órgão (nº 81265770001). 5- Por força do art. 85, § 1º, do Novo Código de Processo Civil, são devidos honorários advocatícios nos recursos interpostos, razão pela qual, atentando-se para o § 11, do art. 85, condeno o apelante ao pagamento de honorários recursais que majoro em R$ 300,00 (trezentos reais), totalizando R$ 1.300,00 (mil e trezentos reais). 6 - Recurso conhecido e improvido. (TJ-ES - AC: 00008214020168080003, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Data de Julgamento: 02/03/2020, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/03/2020)

Assim,
imperiosa a manutenção da decisão vergastada,
considerando terem sido apresentados elementos nos autos que corroboram a necessidade da realização do tratamento de saúde do Agravado, consoante indicação do médico que o acompanha, devendo por ora prosseguir a instrução do feito nos autos de origem, de modo que, na eventualidade de ser confirmada a disponibilidade do profissional habilitado para o tratamento pleiteado na rede de atendimento da Agravante, poderá ver afastada a obrigatoriedade que lhe fora imposta.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do Agravo de Instrumento interposto, todavia, no mérito,
NEGO-LHE
provimento, mantendo incólume a decisão fustigada.

É como voto.