Tribunal: TJES
Processo: 5005109-76.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão julgador: FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-04-13

Ementa:
EMENTA:
A
GRAVO DE INSTRUMENTO
–

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C INDENIZATÓRIA
-
PLANO DE SAÚDE –
TERAPIA PELO MÉTODO ABA -
TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

1.
O contrato de plano de assistência à saúde tem por objeto propiciar, mediante o pagamento do preço ajustado, a cobertura de tratamentos e procedimentos médicos, hospitalares e laboratoriais realizados perante profissionais e estabelecimentos integrantes da rede própria ou credenciada ao plano contratado. A estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais credenciados é inerente a esta espécie contratual e, por esta razão, não caracteriza qualquer ilegalidade.

2.
E
xcepcional
mente
, nos casos de urgência e emergência, em que não for possível a utilização de serviços médicos e hospitalares da rede própria ou credenciada, é permitida a realização de tratamento com profissional ou estabelecimento não conveniado,
hipóteses em que
o plano de saúde, mediante reembolso, arcar
á
com as despesas do tratamento particular, limitado aos preços dos serviços previstos na tabela estipulada pela operadora do plano.

3.
L
egítima a recusa da operadora
a custear
o tratamento de terapia comportamental pelo método ABA, prescrito por médico que não integra a rede credenciada ao plano contratado,
eis que

no caso
não
se verifica
situação de urgência e emergência.

4.
Recurso provido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
POR MAIORIA DE VOTOS,
D
AR
PROVIMENTO AO RECURSO,
nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória, 21 de março de 2023.

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5005109-76.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: A. S. B. e outros (2)
RELATOR(A
):FABIO CLEM DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Relator / 013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Acompanho o voto do eminente Relator - Sessão 07/03/2023

VOT
O
VISTA

Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara
Única de Venda Nova do Imigrante, ES, que deferiu a tutela de urgência pleiteada na origem para determinar
(i)
que o Plano de Saúde custeie o tratamento
pelo método ABA com a profissional Juzana Pinto Moreira, que já realiza o tratamento da criança com a anuência da Unimed Vitória, facultada à parte a alteração de prestador, caso necessário, com carga horária atualmente prescrita de 20 horas semanais, consoante prescrição médica, sem limites de sessões anuais, com pagamento direto à prestadora;
(ii) a continuidade do tratamento de Fonoaudiologia pela abordagem ABA, na quantidade de 5 horas/sessões semanais,
conforme prescrição médica, sem limite de sessões anuais, com pagamento direto ao prestador, sob pena de inviabilizar o tratamento, indicando-se nesta oportunidade a profissional Cinthya Falqueto Mauro, que já conduz o tratamento da criança, facultada à parte a possibilidade de alteração do prestador, caso necessário; (iii) a continuidade do tratamento Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, na quantidade atual de 05 sessões/horais semanais, sem limite de sessões anuais, com pagamento direto à prestadora, sob pena de inviabilizar o tratamento do menor, indicando-se a profissional Carla Pizzol Vigna, que já realiza o tratamento da criança com anuência da Unimed Vitória, facultada à parte a alteração de prestador, caso necessário e à realização do tratamento de Psicopedagogia, sem limites de sessões anuais, conforme prescrição médica exarada em Maio de 2021, com indicação atual de cinco horas/sessões semanais, pugnando as partes pelo início imediato de terapia prescrita e pagamento direto ao prestador, sob pena de inviabilizar o tratamento do autor, indicando-se nesta oportunidade a profissional Psicopedagoga Norminda Dela Costa, facultada à parte a alteração de prestador, caso necessário, sob pena de aplicação de multa.

O eminente Desembargador relator Fabio Clem de Oliveira deu provimento ao recurso interposto pelo plano de saúde, a fim de cassar a decisão recorrida. Tal entendimento foi acompanhado pela eminente
Des
ª.
Janete Vargas Simõe
s.

Pois bem.

Após analisar detidamente os
autos
,
rogando vênia
aos eminentes pares
, alcancei conclusão diversa.

Explico.

A meu ver, a
probabilidade do direito encontra-se evidenciada pel
a condição do agrava
nte
, com
0
5
(
cinco
) anos de idade, beneficiário do plano de saúde
.

Além disso,
o laudo médico corrobora a presença da fumaça do bom direito, eis que, diante do diagnóstico de transtorno do espectro autista (F 84.0), apresentando
quadro de atraso de linguagem verbal e não verbal, com prejuízo da interação social recíproca associado a comportamentos restritos e repetitivos de atividade e interesses, o profissional médico que o acompanha indicou
o tratamento ora pretendido.

N
este passo, encontra-se sedimentado há muito na jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua
expressamente
a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito:

Com efeito, é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.
Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/ST. (AgInt no AREsp 1308767/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO,
QUARTA TURMA
, julgado em 11/09/2018, DJe 17/09/2018)

A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que caracteriza ato ilícito, passível até mesmo de reparação moral, a recusa injustificada em cobrir exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
Incidência do Enunciado n. 83/STJ. (AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA
, julgado em 24/09/2018, DJe 27/09/2018)

Com efeito, com a devida vênia aos que pensam de maneira diversa, parece-me que a condição de credenciado ou não do médico que prescreve o tratamento não possui relevância para se apurar o dever de cobertura do plano de saúde.

Isso porque, como já adiantado, os critérios para se estabelecer o dever do plano de saúde são outros. Caso assim não fosse, estaríamos criando um cenário no qual somente os médicos credenciados poderiam indicar tratamento médico adequado, o que, pela simples leitura de tal afirmativa, constata-se a sua inadequação lógico-jurídica.

Apenas por argumentar, não há no ordenamento jurídico, tampouco no contrato firmado entre as partes, a vedação de que o consumidor opte por efetuar consulta médica particular, ou seja, com profissional não credenciado desde que arque com os respectivos custos, quando tal escolha tenha se dado de maneira deliberada.

Nesse passo, não havendo vedação para consultas particulares, ainda que o paciente possua plano de saúde, por consequência, também não se pode haver quanto ao tratamento proposto pelo referido profissional, repita-se, especialmente quando inexiste limitação contratual expressa para tratamento da doença diagnosticada.

Com o fim de exemplificar, seria o mesmo que permitir consulta com médico particular e, ao ser solicitado
mero exame de sangue
, o plano de saúde recusar a autorização sob o fundamento de que o médico não é credenciado.

No que diz respeito ao
periculum in mora
,
entendo que o perigo da demora também se encontra presente em razão da natureza do serviço que se pretende manter, haja vista que a ausência do tratamento médico coloca em risco
o desenvolvimento e a
saúde
da criança durante o processo, que já apresenta desenvolvimento com atraso.

N
esse sentido, transcrevo os fundamentos utilizados pelo
eminente Des. Ronaldo Gonçalves de Sousa
em caso similar
,
in verbis
:

Primeiramente é de se verificar uma questão que reputo de suma importância para o julgamento de demandas como a vertente, refiro-me a idade da criança (recorrida) para experimentar o tratamento. Consta nos autos que o menor possui dois anos de idade, sendo, conforme laudo médico, diagnosticado com transtorno do espectro do autismo com deficit de linguagem, sem comprometimento cognitivo [¿] nível 1. Chamei a atenção para o fato de o agravante ter dois anos de idade em razão ser esta a fase da vida da criança em que ela passa a interagir mais diretamente com o mundo a sua volta e, com isso, absorver a maior quantidade de informações e habilidades, sendo, por certo este o momento mais propício para que recorrido possa ser submetido ao tratamento. É de se ver, que por este prisma e, pelo
periculum in mora
que se apresenta como elemento fundamental a ser analisado para o deferimento ou indeferimento do pedido de liminar, não tenho dúvidas de que o peso da demora pende sobremaneira para o recorrido. O tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis ao recorrente que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035179008467, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/06/2018, Data da Publicação no Diário: 13/07/2018)

Logo
,
com base
nas provas carreadas aos autos,
peço vênia
ao
eminente relator para conhecer e negar provimento ao recurso interposto pelo Plano de Saúde.

É como voto.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
500
5109-76
.202
1
.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: ARTHUR SOUZA BOZZI

R
ELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

Senhor Presidente.
Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF/1988, art. 199, caput e § 1º), seu exercício possui relevância pública (CF/1988, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Assim, dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal. Dentre outros aspectos, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Por conseguinte, as cláusulas limitativas nos contratos de plano de saúde só serão admitidas como válidas quando estipuladas em estrita observância à Lei nº 9.656/1998 e, se a relação entre a operadora do plano e o usuário se apresentar como relação de consumo, também em observância ao Código de Defesa do Consumidor.

Dentre as cláusulas limitativas admitidas nos contratos de plano de saúde, julga-se válida a cláusula que nega a cobertura oferecida na hipótese em que, não se tratando de caso de urgência ou de emergência, o usuário opta por não se utilizar dos serviços de profissional ou de estabelecimento de saúde que integra a rede credenciada, contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde.

Esse é o entendimento do C. STJ:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBLIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação).

2. No caso, o Tribunal de origem, mediante análise do contexto fático-probatório dos autos, concluiu que inexiste obscuridade na cláusula limitativa de reembolso para atendimento fora da rede credenciada e que não se tratou de situação de urgência ou emergência, de interrupção de atendimento ou outra situação extraordinária que justifique a realização do tratamento por profissionais fora da rede referenciada.

[...]

4. Agravo interno a que se nega provimento.”

(STJ, AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 27/04/2017)

Nessa linha de intelecção, se o usuário do plano de assistência à saúde escolhe se submeter a tratamento sob responsabilidade de médico que não integra a rede credenciada em detrimento dos profissionais que a integram, não haverá dever da operadora reembolsar as despesas médicas, nem de custear os procedimentos e tratamentos solicitados pelo médico não credenciado.

Nesse sentido é o entendimento deste E. TJES, a saber:

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0000791-16.2019.8.08.0030 AGRAVANTE: ARTHUR PIOL GRASSI AGRAVADA: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA ACÓRDÃO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL RECURSO DESPROVIDO.

1. Nada obsta que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas que limitem os direitos dos consumidores, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (CDC, artigo 54, § 4º).

2. O laudo foi subscrito por médica particular que não integra a rede credenciada, contratada ou referenciada da agravada.

3. Porque os procedimentos foram prescritos por profissional médico não integrante da rede credenciada, escolhido pela família do agravante, bem como por não estar configurada situação de urgência ou de emergência, a recusa de autorização pelo plano de saúde se revela legítima. 4. Recurso desprovido.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 030199000222, Relator : FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/05/2019, Data da Publicação no Diário: 28/06/2019)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

1. Nada obsta que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas que limitem os direitos dos consumidores, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (CDC, artigo 54, § 4º).

2. Hipótese em que a indicação, pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), de fonoaudiólogo (três vezes por semana), de psicólogo (vinte horas semanais), de psicopedagogo (duas vezes por semana) e de terapia ocupacional interação sensorial (duas vezes por semana) aos agravados foi realizada por médico particular que não integra a rede credenciada da agravante.

3. Porque os procedimentos foram prescritos por profissional médico não integrante da rede credenciada, escolhido pela família dos agravados, bem como por não estar configurada situação de urgência ou de emergência, a recusa de autorização pelo plano de saúde se revela legítima.

4. Recurso provido”.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 0010409-04.2018.8.08.0035, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 23/10/2018, Data da Publicação no Diário: 09/11/2018)

“
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NULIDADE DA SENTENÇA. JULGAMENTO INFRA PETITA. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. INOCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CARACTERIZADO. ERRO DE DIAGNÓSTICO. INOCORRÊNCIA. DEFEITO NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS QUE OCASIONOU OU AGRAVOU A PATOLOGIA DA PARTE. INOCORRÊNCIA. RISCO DE VIDA PROVOCADO PELA CONDUTA DA RECORRIDA. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA.

[...] 6. O plano de saúde não responde pelo reembolso de despesas médico-hospitalares, quando, por opção da contratante, o procedimento cirúrgico e a internação foram realizadas por médico e em hospital não amparados pela cobertura contratada, embora fosse possível a realização do mesmo por médico cooperado em hospital credenciado pelo plano de saúde.

7. Preliminares rejeitadas. Recurso desprovido.”

(TJES, Classe: Apelação, 24130423759, Relator: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/12/2017, Data da Publicação no Diário: 15/12/2017)

“
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – HOSPITAL NÃO CONVENIADO – NÃO HÁ RESPONSABILIDADE DA ADMINISTRADORA DO PLANO NÃO CONFIGURADO – ILÍCITO NÃO CONFIGURADO – FORNECIMENTO DE ÓRTESE REQUERIDA – NEGATIVA INDEVIDA – DANO MORAL – EXISTÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. É permitido à administradora do plano de saúde prever a limitação e exclusão da cobertura de tratamentos em alguns hospitais, em razão dos valores exorbitantes que os nosocômios mais especializados cobram por seus serviços, desde que seja observado o art. 12 da Lei. 9.656⁄1988 e o art. 51 do Código de Defesa do Consumidor.

2. A jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça, na esteira do que vem decidindo o c. Superior Tribunal de Justiça, vem admitindo a condenação de seguradoras de saúde a reembolsar os gastos experimentados pelo segurado em rede não credenciada em hipóteses nas quais, excepcionalmente e em razão da urgência, não possa, aquela, oferecer os serviços cobertos pela garantia do contrato firmado com o segurado, como ocorre, por exemplo, em hipóteses nas quais inexista estabelecimento credenciado no local, haja recusa do hospital conveniado em receber o paciente, ou haja qualquer outra forma de urgência na internação.

3. Este Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que o particular não pode, de regra, escolher, às custas do plano de saúde, hospital particular para realizar o procedimento de que necessite quando, nos quadros do plano, haja outro com idêntica qualificação.

4. Obrigar a administradora do plano de saúde a arcar com as custas despendidas por seu cliente em hospital não credenciado, quando a escolha se dá pela simples vontade do segurado, ainda que no limite de sua tabela própria, configuraria manifesta contrariedade ao princípio da boa fé e ofensa ao pacta sunt servanda.

[...]

6. Recurso parcialmente provido para condenar o recorrido no pagamento de danos morais à recorrente no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).”

(TJES, Classe: Apelação, 24130018211, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 06/12/2016, Data da Publicação no Diário: 15/12/2016)

Portanto, não havendo previsão contratual em contrário, o usuário do plano de saúde não pode atribuir à operadora a responsabilidade pelo custeio de procedimentos ou tratamentos ou terapias prescritas por profissional que não seja a ela vinculado.

O agravado, menor impúbere, é usuário de plano de saúde contratado pelo regime coletivo empresarial, de acordo com o contrato celebrado entre a agravante e Benevix Administradora de Benefícios Ltda. (id 1647872).

Consoante o laudo médico emitido em
25/08/2020

(
i
d 1647869), o recorrido apresenta quadro compatível com Transtorno do Espectro Autista, com enquadramento no CID F84.0, devendo submeter-se ao tratamento da seguinte forma:

“
- Terapia COM PSICÓLOGO ABA (supervisor na análise do comportamento), OU PROFISSIONAL COM CERTIFICADO BCBA (20 Horas semanais), visando o trabalho das habilidades verbais e não verbais no ambiente terapêutico (clínica), como trabalho de atividades diárias independentes, de acordo com a idade. Na escola, dentro da análise do comportamento, a necessidade de um AT – acompanhante terapêutico, é de extrema importância replicando o que é proposto pelo supervisor ABA, com plano de desenvolvimento individual PDI, por período indeterminado, enquanto atingirmos sua funcionalidade adequada para a idade

- Fonoaudiologia pela abordagem ABA e pelo método PECS (02 vezes por semana)

- Terapia ocupacional com integração sensorial (02 vezes por semana)”

O requerimento administrativo para a realização do tratamento foi protocolado em 07/01/2021 (id 1647869) e em 12/03/2021 foi determinado que o recorrido entrasse em contato para agendar o plano de cuidados com psicólogo especializado pelo método ABA.

Em 25/03/2021, foram deferidas, semanalmente, vinte sessões com psicólogo, dez em consultório e dez em domicílio, duas consultas com terapeuta ocupacional em consultório e três sessões com fonoaudiólogo em consultório.

Foi estabelecido ainda, de forma bimestral, a realização de dezesseis sessões individuais ambulatoriais em terapia ocupacional, cento e sessenta sessões de psicoterapia individual por psicólogo e vinte e quatro sessões individuais ambulatoriais de fonoaudiologia.

Em 02/08/2021 o recorrido passou por nova avaliação junto à psicóloga da agravante e o tratamento foi mantido.

Neste ponto, anote-se que embora conste dos autos laudo médico emitido em 11/05/2021, por médico neuropediatra, com prescrição de tratamento mais abrangente, não é possível impor à agravante o custeio de procedimentos ou tratamentos ou terapias prescritas por profissional que não seja a ela vinculado.

Por outro lado, o só fato de ter havido
atraso no deferimento no início do tratamento não dá ensejo, por si só,
à
possibilidade de o recorrido não querer submeter-se a avaliações periódicas junto aos profissionais da recorrente,
não correspondendo o procedimento proposto à
limitação da cobertura terapêutica a determinado número de sessões
(
EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

Conforme disposição contida na cláusula 10.1 do contrato, “os beneficiários devem observar os mecanismos de regulação adotados pela CONTRATADA, tanto no momento da demanda quanto da utilização dos serviços assistenciais, para controlar a demanda ou a utilização dos serviços de saúde.”

Menciona-se, ainda, que na cláusula 10.1.1, que “A CONTRATADA adota como mecanismo de regulação para este contrato a autorização prévia e a coparticipação”, não sendo esta abusiva.

Noutra parte, o contrato celebrado entre as partes veda a livre-escolha de prestadores pelo paciente (cláusula 9.1).

Referida previsão também não é abusiva, eis que de acordo com a Resolução Normativa 259/2011 da ANS, a recorrente é obrigada garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Dispõe ainda que somente na ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.

Assim, em havendo profissionais que possam prestar o tratamento prescrito na rede conveniada, não cabe ao recorrido escolher profissionais diversos dos credenciados, eis que não se trata de hipótese de urgência e emergência, conforme prevê o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

Desse juízo, confiram-se precedentes dos Tribunais pátrios, inclusive deste Egrégio TJES:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE ESCOLHA DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO NÃO CONFIGURADA URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA IMPOSSIBILIDADE - RECURSO PROVIDO.

1- Existindo médico credenciado, da mesma especialidade, ao plano de saúde, não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e imputar os custos do tratamento ao plano de saúde.

2- Segundo o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, o consumidor só faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento.

3 - A Lei nº. 9.656/98 (art. 12, inciso IV) estabelece que haverá reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário, em casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

4- Recurso provido para que todo o tratamento da agravada seja realizado por profissionais da rede credenciada ao plano de saúde.”

(TJES - AI: 00090877920188080024, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Data de Julgamento: 18/06/2018, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/06/2018)

“
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE INFORMAÇÃO TARDIA QUANTO À NEGATIVA DA AUTORIZAÇÃO. MÉDICO NÃO CREDENCIADO PELO PLANO DE SAÚDE. CABERIA AO AUTOR OBSERVAR O CREDENCIAMENTO DA REDE ANTES DE PROVIDENCIAR A CIRURGIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AGENDADO, HAVENDO O BENEFICIÁRIO QUE DILIGENCIAR A FIM DE OBTER A AUTORIZAÇÃO. LICITUDE DA CONDUTA DA RÉ. INEXISTÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA.

1. Inexiste ilegalidade na conduta da operadora em negar a autorização de procedimento cirúrgico a ser realizado por médico não credenciado. Direito à assistência médico-hospitalar na rede própria e/ou credenciada da operadora, exceto em casos de urgência e emergência fora da região de atendimento do plano, ou quando o plano não dispõe de profissionais habilitados para o tratamento que necessita o beneficiário;

[...]

4. Recurso Provido.”

(TJRJ - APL: 00012869620148190008 RIO DE JANEIRO BELFORD ROXO 1 VARA CIVEL, Relator: LUIZ FERNANDO DE ANDRADE PINTO, Data de Julgamento: 27/07/2016, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 29/07/2016)

Por essas razões, dou provimento ao recurso para cassar a decisão recorrida.

É como voto.

Des. Fabio Clem de Oliveira

Relator

VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
EMENTA
DECISÃO
Por maioria de votos, dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.