Tribunal: TJES
Processo: 5001066-89.2023.8.08.0012
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Prestação de Serviços; Seguro; Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-08-24

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001066-89.2023.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MARIA ISABEL LEAO BARBALHO
RELATOR(A):IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº

5001066-89.2023.8.08.0012

RECTE.:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECDO.:

MARIA ISABEL LEAO BARBALHO

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO DO
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

R E L A T Ó R I O

Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Verifica-se que a Recorrida apresentou contrarrazões (Id 5532632).

VOTO

Inicialmente, conheço do Recurso Inominado interposto (Id.5532627) eis que ele preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995, bem como, concedo-lhe os benefícios da Justiça Gratuita, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95 C/C art. 98 do Código de Processo Civil (CPC/2015).

O presente Recurso Inominado tem como objetivo a reforma da sentença objurgada (Id 5532615), em que o juiz
a quo

julgou nos seguintes termos: “
Pelo exposto, na forma do artigo 487, inciso I, do CPC,
julgo procedentes os pedidos autorais
para confirmar a decisão de Id. 21079888, condenando a ré, em definitivo, a fornecer o medicamento
Clexane Safety Lock, Enoxaparina Sódica, 60mg/0,6ml, Solução Injetável
, na forma como solicitado pelos médicos assistentes. Outrossim,
condeno a ré
a restituir, à autora, R$ 981,66 (novecentos e oitenta e um reais e sessenta e seis centavos), corrigidos monetariamente pela taxa SELIC (STJ, AgInt no REsp 1752361) a partir da data de cada desembolso (Id. 21067371: R$ 305,97 - 27/12/2022; R$ 280,89 - 03/01/2023; R$ 394,80 - 26/01/2023), em conformidade com a Súmula nº 43 do STJ. Por fim,
condeno a ré
a pagar, à autora, R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de indenização por danos morais, corrigidos monetariamente pela taxa SELIC a partir da data de publicação desta sentença (STJ, Súmula nº 382).

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, c/c danos materiais e morais, ajuizada pela autora, pleiteando indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), concernente à negativa da Recorrente/Ré em fornecer medicamentos de extrema importância para a preservação da vida.

A parte autora sustenta, em suma, que a se encontra com 12 (doze) semanas de gestação e é portadora da Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAAF), bem como possui marcadores positivos para trombofilia. Ressalta-se, ainda, que a Requerente possui histórico de três abortos espontâneos, todos em virtude da patologia a qual é acometida.

Aduz ainda, como beneficiária adimplente do plano de saúde fornecido pela Ré,
e
de posse dos laudos e da requisição do tratamento médico indicado, solicitou autorização para cobertura do medicamento prescrito (protocolo 35739120221219909848),
Clexane Safety Lock, Enoxaparina Sódica, 60mg/0,6ml, Solução Injetável
,

entretanto, a Recorrente negou o pedido (Id.5531983). Relata que conforme laudo médico,

se encontra com alto risco de trombose, abortamento, óbito intrauterino, pré-eclâmpsia, trombose de membro inferior ou pulmonar, assim como morte fetal e materna, e caso não se submeta imediatamente ao tratamento, tanto a Autora quanto o feto podem, em conjunto, irem a óbito.

Em razões recursais, a Recorrente pleiteia a reforma da r. Sentença, informando que o tratamento com o medicamento “CLEXANE” não possui cobertura contratual, uma vez que não se encontra listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, conforme art. 3º, inciso I, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

Informa que a negativa da Cooperativa Recorrente é legítima, uma vez que se encontra em estrita observância ao pacto previamente firmado entre as partes, tendo em vista a exclusão da cobertura para o tratamento pleiteado, motivo pelo que se faz imperiosa a reforma da sentença e, via de consequência, requer a improcedência da demanda.

Em suma, o Magistrado primevo entendeu que, é abusiva a recusa da Recorrente/Ré em autorizar o procedimento necessário ao tratamento fundada na ausência de previsão no rol de procedimentos elaborado pela ANS, já que referida lista não exaure os limites da prestação do serviço de assistência médica, mas serve, apenas, de mera orientação para os prestadores de serviços.

O julgador sentenciante, complementa ainda que a situação vivenciada pela
A
utora foge à razoabilidade e enseja o pagamento de indenização, gerando angústia, aflição e desgosto, na medida em que, acreditando que teria o tratamento indicado coberto, viu-se desamparada pela ré e, mais do que isso, correndo sérios riscos de saúde, inclusive de morte do feto após episódios de abortamento causado pelas mesmas condições clínicas.

Sumariamente, importa trazer a baila a existente relação de consumo entre as partes, pelo que reza o inciso VIII do artigo 6º do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a narrativa dos fatos encontra respaldo nos documentos anexos, que demonstram a verossimilhança do pedido conforme disposição legal:

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, ao seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências.

Cabendo portanto, a inversão do ônus da prova para a parte ex adversa, para comprovação fática de seus direitos. Importan
do para tal, que seja de maneira a gerar um entendimento e convencimento legal do conteúdo juntado, a fim de trazer a veracidade para a elucidação da presente demanda, fato esse que não veio à tona.

Dito is
s
o, ao que pese a
Recorrente/Ré declarar que sua negativa se deu pelo fato de não estar o medicamento solicitado pela Recorrida/Autora, dentro do Rol da ANS, esta informação não deve prosperar, pois afirma ao arrepio da Lei, vez que, apesar da discussão sobre

o Rol da ANS ser exemplificativo ou taxativo, assim decide o STJ:

STJ| 2ª Turma | EREsp 1886929 e 1889704|Relatoria Min. Luis Felipe Salomão, ROL DA ANS É TAXATIVO,

com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista
.
https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo--com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx

Contudo, diante da possibilidade de cobertura de procedimentos não previstos no Rol, o Presidente sancionou a Lei 14.454/22, que estabelece critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A norma foi publicada no Diário Oficial da União.
Pela lei, o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde,
desde que preencha os requisitos, NÃO CUMULATIVOS (diante da conjunção OU, no lugar de E, basta a comprovação de
um dos requisitos
), previstos na referida lei, quais sejam:

• Tenha comprovação científica de sua eficácia, ou;

• Haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema de Saúde (CONITEC) ou;

• Tenha autorização da ANVISA ou;

• Tenha pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional.

Todavia, no caso em tela, existe ainda

um agravante de suma importância, e o bem maior constitucionalmente protegido que é a vida. E nesse contexto, a Recorrida/Autora encontra-se na 12ª semana de gestação, é portadora da Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAAF), tendo histórico de 3 abortos espontâneos e alto risco de trombofilia, o que pode levar ao abortamento, óbito intrauterino, pré-eclampsia, trombose de membro inferior ou pulmonar, bem como morte fetal e materna, (Id.5531982), e necessita do medicamento,

sendo amparada pela Lei acima descrita.

A Lei 14.454/2022,

trouxe importantes e específicas alterações à Lei 9.656/1998 que era o marco regulatório dos planos de saúde, no tocante às hipótese de cobertura de exames, tratamentos e procedimentos em saúde que não estão incluídos no rol da ANS.

Vale registrar, que a tutela de urgência pleiteada pela Recorrida/Autora

foi

deferida, conforme decisão (Id. 5532587), bem como, os Embargos de Declaração interpostos pela Recorrente/Ré foram negados.

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO INOMINADO, porém NEGO-LHE PROVIMENTO,
para manter a r. sentença guerreada em seus próprios fundamentos.

Diante do não provimento do recurso, condeno em custas processuais e 20% em honorários advocatícios, sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)