Tribunal: TJES
Processo: 5007487-34.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-11-09

Ementa:
EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO
. CÓDIGO DEFESA
DO
CONSUMIDOR.
NEGATIVA DE COBERTURA. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. AUTISMO.
CLÍNICA NÃO CREDENCIADA.
MANTER A DECISÃO DE ORIGEM
REEMBOLSO INTEGRAL
.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.
1.
D
estaco
pela
necessidade de se aguardar a instrução adequada
do feito para
apuração da capacidade técnica das clínicas credenciadas,
especialmente porque quando da análise da liminar tem-se notícia que sequer haviam vagas nestas para assegurar a continuidade do tratamento do recorrido.
2.

N
este cenário não há como limitar o reembolso das despesas com o tratamento à tabela contratada, afinal, é dever da operadora dar continuidade ao tratamento nos mesmo
s
moldes em que já ofertado.
3.

Ademais,
por se
tratar de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA, e, consoante sabido, a criança portadora de autismo apresenta maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico a permitir evolução do tratamento.
4.

A excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelo paciente.
5.

Desta feita,
deve permanecer inalterada
a decisão recorrida para que a obrigação de fornecimento perdure com
o reembolso
integral do tratamento até que suficientemente comprovada, na fase instrutória, a qualificação das novas clínicas credenciadas
ou existência de vagas nestas.

6
.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007487-34.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: Em segredo de justiça e outros
RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: Por maioria de votos, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Des. Ewerton S. P. Júnior, designado Relator para a elaboração do acórdão.
Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR
Composição de julgamento: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto para acompanhar divergência
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
Sessão do dia 31.10.2023

Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior: Respeitosamente, peço vista.

__________________________________________________________________________________________

Agravo de Instrumento nº 5007487-34.2023.8.08.0000

Agravante:
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:
Pedro Rosa Legora
e outros

Relatora: Janete Vargas Simões

1º Vogal: Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior

Sessão do dia 07.11.2023

VOTO VISTA

Divergir

Eminentes Desembargadores, em sessão pretérita pedi vista dos autos para melhor analisar o caso.

Rememoro tratar-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

contra a decisão que deferiu a tutela provisória de urgência requerida nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c danos morais” nº 5005688-20.2023.8.08.0011, ajuizada pelos Agravados pela qual pretendem a manutenção do atendimento pela clínica “
ABC Clínica Infantil - Fabular
”, devendo o reembolso ser realizado diretamente em conta da clínica ou, subsidiariamente, em conta-corrente do genitor do autor (Banco Bradesco 237, Ag: 553-3, conta-corrente 100278-3, Jamil Gomes Légora, CPF: 112.299.117-74), observando os valores da nota fiscal que será enviada pela clínica, com base nas sessões realizadas, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais) pelo descumprimento, até o teto de R$ 10.000,00 (dez mil), mas apenas até que a requerida comprove que existe vaga nas clínicas por ela indicadas.”

A
Eminente Desembargador
a
Relator
a

Janete Vargas Simões apresentou proposição de

voto no sentido de

DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao

recurso para
“determinar que os reembolsos a serem realizados pela agravante sejam limitados à tabela do plano de saúde contratado pelo recorrido.”

Pois bem.

De início destaco
pela
necessidade de se aguardar a instrução adequada
do feito para
apuração da capacidade técnica das clínicas credenciadas,
especialmente porque quando da análise da liminar tem-se notícia que sequer haviam vagas nestas para assegurar a continuidade do tratamento do recorrido.

Neste cenário não há como limitar o reembolso das despesas com o tratamento à tabela contratada, afinal, é dever da operadora dar continuidade ao tratamento nos mesmos moldes em que já ofertado.

Ademais, rememoro tratar-se de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA, e, consoante sabido, a criança portadora de autismo apresenta maior dificuldade na interação e socialização, o que demanda excepcional esforço para formação do vínculo terapêutico a permitir evolução do tratamento.

A excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar um regime de transição entre clínicas a fim de permitir a continuidade do tratamento sem prejudicar os avanços já obtidos pelo paciente.

Desta feita,
deve permanecer inalterada
a decisão recorrida para que a obrigação de fornecimento perdure com
o reembolso
integral do tratamento até que suficientemente comprovada, na fase instrutória, a qualificação das novas clínicas credenciadas
ou existência de vagas nestas.

Ademais, é salutar registrar que ocorreu audiência na origem, onde claramente se nota a real intenção dos recorridos em uma composição, abrindo mão inclusive da multa referente ao descumprimento da liminar, do dano moral e requerendo a disponibilização de lista das clínicas que compõem a rede credenciada da recorrente, pois entende que a clínica
Nurse
não atende às necessidades da criança.

Peço vênia para transcrever trecho do termo de audiência:

ABERTA AUDIÊNCIA: verificou-se a presença das partes acima denominadas, devidamente assistidas, respectivamente, pelos Drs. DEISE DAS GRAÇAS LOBO e LUCIANA PATROCÍNIO BORLINI. Presente ainda o representante do Ministério Público JEFERSON RIBEIRO GONZAGA. Sequencialmente, foram envidados esforços na tentativa de conciliação, a qual restou inexitosa. Pela ordem pediu a palavra a advogada da parte autora trazendo como proposta de acordo:

que abrirá mão dos danos morais e da multa referente ao não cumprimento da liminar, comporá com relação aos seus honorários, mas que a requerida se comprometesse a arcar com os valores retroativos devidos do reembolso e, quanto à clínica, que apresentasse quais compõe sua rede credenciada, uma vez que a clínica Nurse não atende às necessidades da criança. Outrossim, pediu a palavra a advogada da requerida, pugnando pelo prazo de 10 (dez) dias úteis para manifestação quanto à proposta de acordo. [...]

Portanto, considerando a pendência de controvérsia em relação aos valores pagos a título de reembolso das consultas, entendo salutar para o momento manter a decisão na origem até o amadurecimento do feito
ou quem sabe a análise da proposta de acordo pela recorrente
que poderá colocar fim a
demanda em primeiro grau
.

Assim, rogando vênias a Eminente Desembargador
a

Relatora
Janete Vargas Simões,
tenho que minha proposição de
voto
é no sentido de
CONHECER

e
NEGAR PROVIMENTO

ao recurso.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO

Conforme consta do breve relato, a hipótese versa sobre recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão deferiu a tutela provisória de urgência pleiteada pela parte recorrida nos autos originários para determinar que a agravante forneça
“[...]o tratamento como vinha sendo implementado, restabelecendo, assim o sistema de reembolso para realização de terapias na abc clínica infantil – fabular, devendo o reembolso ser realizado diretamente em conta da clínica ou, subsidiariamente, em conta-corrente do genitor do autor (Banco Bradesco 237, Ag: 553-3, conta-corrente 100278-3, Jamil Gomes Légora, CPF: 112.299.117-74), observando os valores da nota fiscal que será enviada pela clínica, com base nas sessões realizadas, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais) pelo descumprimento, até o teto de R$ 10.000,00 (dez mil), mas apenas até que a requerida comprove que existe vaga nas clínicas por ela indicadas.
” (ID. 5461514)

Em suas razões, a agravante pleiteia a reforma da decisão sustentando basicamente que a negativa de reembolso apenas ocorreu após o fornecimento de tratamento do transtorno do espectro autista de que padece o autor em rede credenciada, o que tem respaldo legal e resta expressamente consignado no contrato firmado entre as partes. Alega que o laudo médico acostado pelo autor não exige a manutenção do tratamento em clínica específica, mas apenas que seja
“[...]mantido em equipe de coordenação de cuidados transdisciplinar habilitada na capacitação descrita acima e em local adequado, para que o paciente continue apresentando uma evolução favorável em seu quadro clínico[...]”
, o que agora é possível com a disponibilidade de rede credenciada
“[...]devidamente capacitada para o tratamento do menor, no Município de sua residência, com vaga imediata disponível para continuidade do tratamento[...]”
. Além disso, aduz que
“[...]de acordo com o artigo 9º da Resolução Normativa nº 566 da ANS, somente é cabível o reembolso de atendimento eletivo coberto em planos de saúde se houver indisponibilidade ou inexistência de rede credenciada[...]”
, o que como já dito não mais se verifica. (ID. 5461505)

Ao proferir a decisão ID. 5475894 indeferi o pedido de atribuição de efeito suspensivo, notadamente por constatar que um dos fundamentos da decisão agravada para deferir a tutela de urgência em favor do recorrido foi o fato de que
“[...]ambos os locais credenciados e ofertados pela Unimed não possuem vagas no momento[...]”
, sendo temerária a interrupção do tratamento até então realizado
“[...]em razão de ter o autor uma deficiência intelectual e ausência de linguagem funcional[...]”
.

Entretanto, entendo impor ao plano de saúde a obrigação de custear tratamento em clínica não credenciada de forma desmedida afeta o equilíbrio econômico do contrato, posto que os valores praticados ultrapassam os limites da tabela do plano de saúde contratado, o que culmina por onerar toda a rede de usuários.

Assim, caso o tratamento do agravado continue a ser realizado em clínica não filiada ao plano de saúde, os valores a serem reembolsados pela Unimed devem se limitar ao teto da tabela, arcando o usuário com a quantia excedente.

A propósito, atente-se para a orientação do e. STJ:

“DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2.
Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.
O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal
. Precedentes.

3. Agravo parcialmente provido para, em novo exame, dar parcial provimento ao recurso especial.” (AgInt no REsp n. 1.887.177/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.)

Na mesma linha, a jurisprudência deste sodalício:

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO E SAÚDE. TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE QUANDO INEXISTE NA REDE DA OPERADORA DE SAÚDE PROFISSIONAIS E CLÍNICAS CAPACITADAS PARA ATENDIMENTO. HIPÓTESE DOS AUTOS. REEMBOLSO DAS DESPESAS. LIMITE. PREÇOS TABELA CONTRATADOS COM OPERADORA DE SAÚDE. ARTIGO 12, VI DA LEI 9656/98. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Especificamente no tocante ao tratamento daqueles beneficiários de plano de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista, o STJ, no julgamento recente do ERESP nº 1.889.704/SP, cuja relatoria coube ao Ministro Luis Felipe Salomão, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento.

2. haja vista que o tratamento não vinha sendo efetivado dentro dos termos prescritos pelos médicos que acompanham o menor, tampouco é possível constatar a capacitação da lista de Clínica disponibilizada.

3.Com fulcro no art. 12, VI, da Lei 9656/98 e Enunciado 101 da III Jornada de Direito da Saúde e precedentes do C. STJ, deve ser limitada os valores de tabela da Rede Credenciada.

4. Recurso parcialmente provido.” (TJES: Agravo de Instrumento nº 5007754-06.2023.8.08.0000 - Relatora Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Órgão julgador: 1ª Câmara Cível - Data: 18/Sep/2023)

Pelo exposto,
dou provimento parcial
ao recurso apenas para determinar que os reembolsos a serem realizados pela agravante sejam limitados à tabela do plano de saúde contratado pelo recorrido.

É como voto.