Tribunal: TJES
Processo: 5013249-57.2022.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão julgador: LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-08-18

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5013249-57.2022.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: FLAVIANY TRANCOSO MOTTE
RELATOR(A):LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº
5013249-57.2022.8.08.0035

RECTE.:
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECDO.:
FLAVIANY TRANCOSO MOTTE

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

EMENTA. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR
. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO
MATERIAL
CONFIGURADO.
DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL QUE AUTORIZA A INDENIZAÇÃO PRETENDIDA.
SENTENÇA MANTIDA.

Tese do autor

A

autora
relata, em síntese, que
é beneficiária do plano de saúde “VITORIAMED EMP CO-PARTICIPAÇÃO ENF” e que, diante do seu quadro de glaucoma secundário a transplante penetrante de córnea olho esquerdo, motivado por úlcera de córnea, houve a indicação do médico oftalmologista que acompanha a paciente da realização do procedimento de “ciclofoto transescleral micropulsada”, o qual foi negado pelo plano de saúde, sob o argumento de o tratamento não constar no rol de coberturas mínimas obrigatórias da ANS. A autora realizou o procedimento de forma particular, e vem a juízo requerer o ressarcimento do valor gasto com o procedimento, bem como indenização pelos danos morais suportados.

Apresentou contrarrazões recursais ao ID. 5073285, pugnando pela manutenção integral da sentença recorrida.

Tese da ré

Em sede recursal (
ID 5073181
),
a recorrente aduz, preliminarmente, a incompetência do juizado especial para atuar no presente feito, diante da necessidade de realização de perícia médica. No mérito, pugna pela reforma da sentença, de forma a negar provimento aos pedidos autorais, sendo indevida a condenação da ré ao fornecimento de tratamento pretendido pela autora por não constar no rol de procedimentos de cobertura obrigatória para os planos de saúde, previstos na Resolução nº 465/2021.

Sentença

A sentença proferida pelo juízo singular (
ID 5073179
) dispôs que: “
Por todo o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido condenando o réu a restituir a quantia de R$9.000,00 (nove mil reais), devendo a quantia ser atualizada desde o desembolso, e acrescida de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação. Via de consequência, JULGO EXTINTO O FEITO, com resolução do mérito, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil
”.

Voto

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995.

Inicialmente, no tocante à preliminar de incompetência deste juízo em razão da suposta necessidade de perícia médica, é importante frisar que

os laudos que instruem a exordial (ID. 5073146 e ID. 5073147) mostram-se suficientes e adequados à prova de sua situação, diagnóstico e necessidade de tratamento, afastando a necessidade de prova técnica complexa (art. 5º, § 5º, Lei 6.194/74), motivo pelo qual REJEITO A PRELIMINAR indicada.

Presentes os pressupostos processuais e os requisitos de admissibilidade da demanda, passo ao exame do mérito. Analisando o acervo fático-probatório dos autos, entendo ser o presente caso de manutenção da sentença.

De início, saliento que o caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte recorrente e a recorrida, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial – a hipossuficiência do consumidor perante os fornecedores de produtos e/ou serviços.

O sistema de responsabilidade civil adotado pelo Código de Defesa do Consumidor é a responsabilidade objetiva (contratual e extracontratual) que se funda na teoria do risco da atividade: a existência do dano e do nexo de causalidade entre o fato e o dano impõem ao fornecedor o dever de indenizar (CDC, art. 6º, inciso VI e arts. 12 a 25).

Compulsando os autos, coaduno com o entendimento do juízo a quo, que concluiu ser inadmissível a recusa da parte demandada em autorizar o tratamento pleiteado, sob a simples alegação de ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Isto porque, a espelho do que indicou a sentença recorrida, em que pese o entendimento exarado no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, que decidiu que as operadoras não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, o ministro Luis Felipe Salomão, relator em ambos os processos, acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotadas as técnicas do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos. Senão vejamos, a seguir:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Ora, da análise das provas apresentadas pela autora, observo que esta informa ter sido diagnosticada, em outubro/2018, com glaucoma secundário a transplante penetrante de córnea olho esquerdo, motivado por úlcera de córnea, não respondendo ao tratamento clínico comum (ID. 5073146 e ID. 5073147).

Outrossim, em maio/2022, a pressão ocular subiu, sendo necessária a realização de uma nova intervenção médica para controlar o quadro clínico. O médico oftalmologista de sua confiança solicitou a realização do procedimento de “ciclofoto transescleral”, com urgência, devido ao risco de agravamento do quadro. Todavia, diante da demora na resposta da ora recorrente acerca da autorização de procedimento e do agravamento do quadro clínico da autora, esta optou por realizar a cirurgia de forma particular, desembolsando o valor de R$ 9.000,00, como comprova a partir da nota fiscal à inicial (ID. 5073151).

Como narra a sentença ora recorrida, após a realização da cirurgia, o procedimento foi negado pela ora recorrente (ID. 5073148), por não estar previsto na Rol da Resolução Normativa n° 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Pois bem. Embora o tratamento pretendido não esteja previsto no rol da ANS, entendo que atende aos requisitos propostos no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, na medida em que foi prescrito à autora em razão da ineficácia do tratamento convencional, já realizado anteriormente, bem como do avanço da doença. Logo, é indevida a recusa de tratamento pelo plano de saúde.

Não há que se falar em limitação do reembolso ao imposto contratualmente, eis que a indenização é derivada do descumprimento do contrato por parte da recorrente, que se viu obrigada a efetivar o referido gasto, sob pena de prejuízo de sua saúde.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”.

DISPOSITIVO

CONHEÇO DO RECURSO interposto e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença intocada, por seus próprios fundamentos.
Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios em 20% sob o valor da condenação, na forma do art. 55 da lei n. 9.099/95.

É como voto.

LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)