Tribunal: TJES
Processo: 5007301-79.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-08-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA CONTRATUAL. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO. SERVIÇO EM REDE PARTICULAR E POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

1
. É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ele decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira.

2
. Em regra, o tratamento médico indicado ao usuário de plano de saúde deve ser realizado na rede credenciada, salvo se nela inexistir equipe médica habilitada e apta a alcançar com êxito o mesmo resultado oferecido por profissional desvinculado.

3
. A indicação de tratamento somente com profissional que possua especialização em uma determinada área, de uma determinada clínica, é medida desarrazoada e passível de configurar desiquilíbrio contratual, máxime porque há outras formas de aquisição de conhecimento para o manejo da terapia adequada ao transtorno do espectro autista e que podem ser úteis ao desenvolvimento do menor

4
. Recurso parcialmente provido. Agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007301-79.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: L. M. T. D. S. L.
RELATOR(A):ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA CONTRATUAL. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO. SERVIÇO EM REDE PARTICULAR E POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

1
. É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ele decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira.

2
. Em regra, o tratamento médico indicado ao usuário de plano de saúde deve ser realizado na rede credenciada, salvo se nela inexistir equipe médica habilitada e apta a alcançar com êxito o mesmo resultado oferecido por profissional desvinculado.

3
. A indicação de tratamento somente com profissional que possua especialização em uma determinada área, de uma determinada clínica, é medida desarrazoada e passível de configurar desiquilíbrio contratual, máxime porque há outras formas de aquisição de conhecimento para o manejo da terapia adequada ao transtorno do espectro autista e que podem ser úteis ao desenvolvimento do menor

4
. Recurso parcialmente provido. Agravo interno prejudicado.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, a unanimidade de votos, conhecer e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao agravo de instrumento, e julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do Relator. Vitória-ES,

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 031 - Gabinete Des. Convocado JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
031 - Gabinete Des. Convocado JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5007301-79.2021.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDO:
L. M. T. D. S. L. REP. POR SABRINA TAYLOR DE SOUZA LIMA

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Eminentes pares, cinge-se o presente recurso em aferir a juridicidade da decisão proferida pelo d. Juízo
a quo
que deferiu a realização de tratamento médico pela menor agravada, fora da rede credenciada do plano de saúde agravante.

Adianto que entendo ser o caso de
dar parcial
provimento
ao recurso.

Isso porque inobstante a operadora de plano de saúde não tenha o direito de recusar tratamento que esteja coberto pelo contrato, ela não está obrigada a custear o acompanhamento por clínica/profissional e médico particular quando exista dentro de sua rede credenciada a oferta dos serviços voltados a terapêutica necessária ao paciente.

Na esteira do que fora defendido pela agravada, a indicação de tratamento somente com profissional que possua especialização em uma determinada área ou em determina clínica, máxime porque há outras formas de aquisição de conhecimento para o manejo da terapia adequada e há profissionais habilitados/credenciados aptos a realizar o tratamento da menor agravante.

Na situação dos autos, ressalto, que há profissionais especializados dentro da rede credenciada da UNIMED Sul Capixaba, com profissionais habilitados para tratar a enfermidade da agravada e ainda aplicar o método prescrito pelos profissionais que a acompanha.

Salienta-se que
in casu
, o tratamento que vem sem realizado, conforme expressa o agravante, é
home care
, não justificando deslocamentos para tratamentos em Vitória.

Deixo assente que nada impede que a agravada continue o seu tratamento na clínica ou com profissional desejado pela sua família, todavia, esclareço que tal ônus não pode ser suportado integralmente pelo plano de saúde recorrente em patamares superiores ao previsto na tabela por ela praticada, sob pena de importar-lhe demasiado prejuízo, em contrariedade ao equilíbrio contratual.

A propósito, colaciono procedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal:

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. REGIME FAMILIAR COM COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. HOSPITAL DE REFERÊNCIA E DE ALTO CUSTO EM OUTRA CAPITAL. PRINCÍPIO DA INFORMAÇÃO. CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REVISÃO DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. 1. Ação ajuizada em 14/01/2014. Recurso especial interposto em 02/06/2016 e concluso ao gabinete em 08/09/2016. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal é definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece tabela de limite de reembolso de despesas médico-hospitalares, bem como se sua previsão na hipótese atende ao princípio da informação de acordo com o Código de Defesa do Consumidor. 3. Entre as exigências mínimas de qualquer plano de saúde, o art. 12, VI, da Lei 9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela operadora o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada. 4. Ante a aplicação subsidiária do CDC nos contratos dos planos de saúde (art. 35-G, da LPS), toda cláusula que impõe limitação ao beneficiário deve ser redigida com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (art. 54, §4º, do CDC).
5. O beneficiário de plano de saúde familiar com coparticipação, que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.
6. Na hipótese, primeiro e segundo graus de jurisdição foram uníssonos ao registrar que a cláusula que prevê o limite de reembolso de despesas médico-hospitalares é clara, precisa e de fácil compreensão. Rever essas conclusões, acerca da informação adequada do produto, demandaria o reexame de fatos e provas e a interpretação de cláusulas contratuais, circunstâncias vedadas em recurso especial ante o óbice das Súmulas 5 e 7, do STJ, aplicável às alíneas “a” e “c” do permissivo constitucional. 7. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018)

AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO ABA - COBERTURA CONTRATUAL NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO - SERVIÇO EM REDE PARTICULAR POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. I É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ela decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira
. II - Havendo dentro da rede credenciada a disponibilidade de profissionais capacitados na área da qual carece o paciente, é inviável o requerimento de custeio em rede particular, sob pena de desequilíbrio contratual.
III - O tratamento em rede particular por opção dos genitores somente tem o condão de vincular a prestadora de serviços de saúde ao pagamento do valor por ela praticado em rede credenciada. IV Recurso parcialmente provido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 030199004984, Relator : ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/12/2020, Data da Publicação no Diário: 12/01/2021)

Decerto, o plano recorrente não pode prestar atendimento diferenciado a apenas um conveniado, quando existem outros em idêntica situação, sobretudo, quando há profissionais capacitados dentro da rede conveniada, aptos a realizarem o tratamento médico.

Por todo o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
, para reconhecer a necessidade de fornecimento do tratamento indicado pelo médico da recorrida, o qual deverá ocorrer, preferencialmente, na rede credenciada da operadora de plano de saúde, sempre observando a periodicidade e terapias indicadas pelo médico da infante; utilizando a rede particular somente na falta de profissionais cooperados, hipótese em que o tratamento deverá ser custeado integralmente pela recorrente. Optando os genitores pelo tratamento exclusivo na rede privada, incumbirá a agravante somente arcar com os custos de procedimentos/terapias previstos em sua tabela.

Julgo prejudicado o agravo interno.

É como voto.

Des.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHO O E. DESEMBARGADOR RELATOR PARA CONHECER DO RECURSO INTERPOSTO E, NO MÉRITO, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, RESTANDO PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº 5007301-79.2021.8.08.0000

A
GRAV
ANTE:
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

A
GRAVA
D
O
:
L. M. T. D. S. L.

RELATOR:
DESEMBARGADOR ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOGAL
: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

PEDIDO DE VISTA

(Continuação de julgamento)

Rememorando, trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela Requerida UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, eis que irresignada com a decisão por meio da qual a MMª Juíza, deferiu a tutela de urgência requerida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 50001076-51.2021.8.08.0062.

O eminente Relator prolatou voto no sentido de dar parcial provimento ao recurso, “
para reconhecer a necessidade de fornecimento do tratamento indicado pelo médico da recorrida, o qual deverá ocorrer, preferencialmente, na rede credenciada da operadora de plano de saúde, sempre observando a periodicidade e terapias indicadas pelo médico da infante; utilizando a rede particular somente na falta de profissionais cooperados, hipótese em que o tratamento deverá ser custeado integralmente pela recorrente. Optando os genitores pelo tratamento exclusivo na rede privada, incumbirá a agravante somente arcar com os custos de procedimentos/terapias previstos em sua tabela
”.

Pedi vista dos autos e hoje trago o meu voto em continuação de julgamento, desde já adiantando que acompanharei integralmente o eminente Relator.

Como ressaltado pelo eminente Relator:

[...] inobstante a operadora de plano de saúde não tenha o direito de recusar tratamento que esteja coberto pelo contrato, ela não está obrigada a custear o acompanhamento por clínica/profissional e médico particular quando exista dentro de sua rede credenciada a oferta dos serviços voltados a terapêutica necessária ao paciente.

[...]

Na situação dos autos, ressalto, que há profissionais especializados dentro da rede credenciada da UNIMED Sul Capixaba, com profissionais habilitados para tratar a enfermidade da agravada e ainda aplicar o método prescrito pelos profissionais que a acompanha.

[...]

Deixo assente que nada impede que a agravada continue o seu tratamento na clínica ou com profissional desejado pela sua família, todavia, esclareço que tal ônus não pode ser suportado integralmente pelo plano de saúde recorrente em patamares superiores ao previsto na tabela por ela praticada, sob pena de importar-lhe demasiado prejuízo, em contrariedade ao equilíbrio contratual.

De fato, “
É firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde
” (STJ, AgInt no REsp n. 1.946.918/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 25/5/2022.)

Ressalto que embora o Agravo Inominado oposto pela Agravada tenha sido instruído com declaração de duas profissionais credenciadas pela Agravante afirmando não terem aptidão específica para o tratamento de doenças neuromusculares, tais declarações não são suficientes para comprovar que não há, atualmente, nenhum profissional credenciado apto a prestar os atendimentos solicitados.

Assim, esta seria uma questão a ser analisada nos autos da ação originária, especialmente considerando que o quadro de profissionais credenciados pode ser constantemente alterado.

Neste contexto, havendo reconhecimento da necessidade de fornecimento do tratamento indicado, correto o entendimento do eminente Relator no sentido de que este deverá ser prestado (1º) preferencialmente na rede credenciada, (2º) com a utilização da rede particular na falta de profissionais cooperados, hipótese em que o tratamento deverá ser custeado integralmente pelo Plano de Saúde e (3) se os genitores da menor optarem pelo tratamento exclusivo na rede privada, a restituição dos valores pagos será limitado aos custos de procedimentos/terapias previstos na tabela do plano de saúde.

DO EXPOSTO
, feitas estas breves considerações, acompanho o eminente Relator.

É como voto.