Tribunal: TJES
Processo: 5013592-87.2021.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-04-20

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5013592-87.2021.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ELIANE MARIA DE SOUZA
RELATOR(A):THAITA CAMPOS TREVIZAN

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº

5013592-87.2021.8.08.0035

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: ELIANE MARIA DE SOUZA

RELATOR: DRA.
THAIT
A CAMPOS TREVIZAN

SENTENÇA:
I. SANTOS RODRIGUES

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. INCIDÊNCIA DO PERÍODO DE CARÊNCIA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DO CASO CONCRETO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA.

RELATÓRIO

Trata-se de ação ajuizada por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de ELIANE MARIA DE SOUZA. Narra a parte autora que em junho/2021, optou pelo plano coletivo por adesão da Unimed Vitória, na modalidade participativo estadual, com boleto inicial da contratação pago no mês de julho/2021. Ocorre que, em setembro/2021, tentou realizar uma mamografia de rotina, porém, foi negada a cobertura, o que fez a demandante custear o procedimento e, diferentemente dos anos anteriores, o exame acusou a presença de um nódulo no seio direito. Diante disso, buscou um mastologista, cuja consulta também foi negada pela Unimed Vitória, mas, realizada a consulta de modo particular, o especialista indicou a realização de outro exame por imagem, com coleta do material para biopsia, oportunidade em que houve nova negativa fundamentada na carência do plano de saúde.

SENTENÇA

A sentença proferida pelo juízo singular dispôs que:

Por todo exposto, confirmo a decisão liminar proferida nos autos e
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral
para DETERMINAR que a requerida UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, AUTORIZE/EXPEÇA GUIA em favor da autora ELIANE MARIA DE SOUZA (cartão de identificação do plano nº. 0 080 824400745800 0) (CPF nº 383.032.996-20 e RG nº 4.232.45-ES), a realização de "EXAMES DE ESTADIAMENTO CLÍNICO COM TOMOGRAFIAS DE TÓRAX E ABDOME TOTAL COM CONTRASTE, CINTILOGRAFIA ÓSSEA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MAMAS".

Em sede recursal, a parte ré, ora recorrente, alega que quando ocorreu o pedido de autorização a parte Autora estava cumprindo carência e por isso, correta a negativa emitida. E, com isso, a Unimed Vitória agiu em estrito cumprimento do contrato e da lei.

A parte autora, ora recorrida, apresentou Contrarrazões ao recurso ofertado, objetivando a manutenção da r. sentença.

VOTO

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/1995.

Inicialmente, cabe dizer que caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte autora e as ré, fato que enseja a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial – a hipossuficiência do consumidor perante o fornecedor de produtos e/ou serviços.

Aponta-se aqui, com clareza, a relação de consumo estabelecida entre a parte autora e a parte ré, uma vez que houve a contratação do plano de saúde ofertado pela requerida
, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

A questão em análise é a controvérsia acerca da extensão da cobertura contratual ao procedimento médico tido como necessário à parte autora, que consta nos autos processuais, bem como da aplicação, ou não, do período de carência.

Primeiramente, no tocante ao cumprimento do prazo de carência, o entendimento atual do STJ é no sentido de que o prazo contratual estipulado pelo plano de saúde é válido,
desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos au
tos.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. COBERTURA DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.

2. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005).

3. Agravo interno não provido.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. JURISPRUDÊNCIA. VIOLAÇÃO A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. INCOMPETÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. INAPLICABILIDADE DO CDC. INOVAÇÃO RECURSAL. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não compete ao Superior Tribunal de Justiça o exame de violação a dispositivos constitucionais, uma vez que a sua competência se restringe ao exame de violação à lei federal, nos termos do art. 105 da Constituição Federal. 2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. 3. Na hipótese, o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) arbitrado a título de dano moral não se mostra excessivo, tendo em vista as circunstâncias específicas do caso concreto. 4. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido somente na petição de agravo interno, configurando-se indevida inovação recursal. 5. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1013781/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 18/04/2017, DJe 04/05/2017)

O caráter de urgência pode ser demonstrado na medida em que, a não ocorrência do procedimento de forma imediata, poderia causar óbito ou lesão irreparável à saúde da paciente.
Dito isso, coaduno com o juízo sentenciante, nos seguintes termos:

“Não obstante, quanto à obrigação de fazer de custeio de exames e procedimentos necessários e devidamente prescritos por médico especialista, considerando que o período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde foi ultrapassado e os diagnósticos particulares indicam os riscos da moléstia grave, deve ser mantida a decisão de antecipação de tutela para esse fim.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. JURISPRUDÊNCIA. VIOLAÇÃO A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. INCOMPETÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. INAPLICABILIDADE DO CDC. INOVAÇÃO RECURSAL. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não compete ao Superior Tribunal de Justiça o exame de violação a dispositivos constitucionais, uma vez que a sua competência se restringe ao exame de violação à lei federal, nos termos do art. 105 da Constituição Federal. 2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. 3. Na hipótese, o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) arbitrado a título de dano moral não se mostra excessivo, tendo em vista as circunstâncias específicas do caso concreto. 4. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido somente na petição de agravo interno, configurando-se indevida inovação recursal. 5. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1013781/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 18/04/2017, DJe 04/05/2017)

Assim sendo, concordo com o entendimento do magistrado a quo, haja vista ser procedimento de urgência, portanto, correto quando determinou a devolução dos valores pagos pela autora, ora recorrida.
No mesmo sentido é o entendimento firmado pelo Supremo Tribunal de Justiça, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. JURISPRUDÊNCIA. VIOLAÇÃO A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. INCOMPETÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. INAPLICABILIDADE DO CDC. INOVAÇÃO RECURSAL. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não compete ao Superior Tribunal de Justiça o exame de violação a dispositivos constitucionais, uma vez que a sua competência se restringe ao exame de violação à lei federal, nos termos do art. 105 da Constituição Federal. 2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. 3. Na hipótese, o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) arbitrado a título de dano moral não se mostra excessivo, tendo em vista as circunstâncias específicas do caso concreto. 4. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido somente na petição de agravo interno, configurando-se indevida inovação recursal. 5. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1013781/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 18/04/2017, DJe 04/05/2017)

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, a fim de manter irretocável a r. sentença guerreada, por seus próprios fundamentos, com fulcro no art. 46 da Lei nº 9.099/95. Condenação da recorrente em custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 20% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, do CPC.

É como voto.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)