Tribunal: TJES
Processo: 5020126-80.2021.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-10-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL
Nº

5020126-80.2021.8.08.0024

APTE
:

UNIMED VITÓRIA
C
OOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APD
O
:

E.A.C.

RELATOR:
DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

EMENTA

A
PELAÇÃO CÍVEL
.
OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TRATAMENTO MÉTODO
PADOVAN
. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1
.
A

negativa administrativa de cobertura contratual sob justificativa da exclusão revela a abusividade na conduta do contratado, visto que o rol de
coberturas obrigatórias da ANS é
considerado
exemplificativo
pelos Tribunais pátrios, após a modificação da Resolução Normativa que abrange terapias multidisciplinares.

2
.
Ao
Poder Judiciário
cabe aplicar as diretrizes jurisprudenciais sem tangenciar a indicação médica aplicada ao
paciente, sob pena de
interferir na melhora da condição de saúde do jurisdicionado.

3
.
O valor atribuído ao
dano mora
l suportado pode ser modificado se revela exorbitância ou irrisoriedade em relação ao caso concreto,
sem descurar de
que
não
deve
ocasionar enriquecimento ilícito ao destinatário da indenização.
Montante de
R$5.000,00 (cinco mil reais) mantido por não
representar desproporcionalidade com o caso
concreto
.

4. Condenação em honorários advocatícios mantida por reproduzir o labor desenvolvido durante a lide, em consonância com os vetores dispostos no artigo 85 do CPC.

5
. Recurso conhecido e improvido.

6. Inaplicabilidade do §11 do artigo 85 do CPC.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, à unanimidade conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Vitória/ES,

Relator

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5020126-80.2021.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: E. A. C.

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL
Nº

5020126-80.2021.8.08.0024

APTE
:

UNIMED VITÓRIA
C
OOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APD
O
:

E.A.C.

RELATOR:
DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

EMENTA

A
PELAÇÃO CÍVEL
.
OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TRATAMENTO MÉTODO
PADOVAN
. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1
.
A

negativa administrativa de cobertura contratual sob justificativa da exclusão revela a abusividade na conduta do contratado, visto que o rol de
coberturas obrigatórias da ANS é
considerado
exemplificativo
pelos Tribunais pátrios, após a modificação da Resolução Normativa que abrange terapias multidisciplinares.

2
.
Ao
Poder Judiciário
cabe aplicar as diretrizes jurisprudenciais sem tangenciar a indicação médica aplicada ao
paciente, sob pena de
interferir na melhora da condição de saúde do jurisdicionado.

3
.
O valor atribuído ao
dano mora
l suportado pode ser modificado se revela exorbitância ou irrisoriedade em relação ao caso concreto,
sem descurar de
que
não
deve
ocasionar enriquecimento ilícito ao destinatário da indenização.
Montante de
R$5.000,00 (cinco mil reais) mantido por não
representar desproporcionalidade com o caso
concreto
.

4. Condenação em honorários advocatícios mantida por reproduzir o labor desenvolvido durante a lide, em consonância com os vetores dispostos no artigo 85 do CPC.

5
. Recurso conhecido e improvido.

6. Inaplicabilidade do §11 do artigo 85 do CPC.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, à unanimidade conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Vitória/ES,

Relator

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 031 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
031 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
Nº

5020126-80.2021.8.08.0024

APTE
:

UNIMED VITÓRIA
C
OOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APD
O
:
E.A.C.

RELATOR:
DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Trata-se de
apelação cível

que propõe aferirmos a
juridicidade da sentença proferida nos autos da
ação
de obrigação de fazer
ajuizada por
EMANUELA ALMEIDA CASTELAN
,
na qual
houve julgamento parcialmente procedente dos pedidos formulados na exordial, tornando definitiva a liminar pra condenar
a UNIMED VITÓRIA
C
OOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em
autorizar, fornecer e custear o tratamento
denominado
"
fisioterapia pelo método
P
adovan
”; ao pagamento de R$ 1.600,00 (mil e seiscentos reais) a título de danos materiais
e
de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
a título de danos morais
.

Depreende-se dos autos que a demandante, representada, é menor que conta hoje com seis anos de idade
e
possui
diagnóstico médico de Encefalopatia crônica não progressiva da infância (ECNPI), apresentando atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, dificuldades de sustentação de cabeça e tronco, quadriplegia atetóide, atraso na fala, fraqueza de musculatura intra-oral, hipersensibilidade de musculatura intra-oral, com episódios constantes de crise de choro sem causa aparente.

Conforme o Relatório de Acompanhamento Terapêutico pelo método
Padovan
, emitido pela fisioterapeuta multifuncional que a acompanhou, a criança apresentou evolução expressiva, entretanto, por questões financeiras houve necessidade de interrupção do tratamento.

Consta ainda a indicação de que o quanto antes deve ser reconduzida ao tratamento para manutenção de sua evolução.

O caso dos autos,
a toda evidência,
exige
sensível, especializado e contínuo acompanhamento,
conforme indicado pelos profissionais que a acompanham.

A documentação acostada é clara sobre o diagnóstico e a indicação do tratamento multidisciplinar à menor, incluindo-se o método
Padovan
, recomendação contida em laudos emitidos por
fisioterapeutas
, dentre eles um especialista no tratamento indicado.

Além desses, um geneticista e um neurologista pediátrico, que destacam o tempo indeterminado pelo qual deve ser a criança submetida ao acompanhamento.

Desse modo, revela-se justificada a necessidade de que
se utilizem da
mencionada terapia
em busca de desenvolvimento da criança
, não cabendo ao Poder Judiciário interferir na indicação médica do profissional especializado, que considera a particularidade do
caso
para aplicar o tratamento adequado à enfermidade enfrentada por seu paciente e que
almeja
a melhora da condição de saúde e garantia
de sua
dignidade.

Trato continuativo, revela-se abusiva a negativa administrativa por limitação contratual, na medida em que
opõe desvantagem à contratante,
visto
que o rol de coberturas obrigatórias da ANS é exemplificativo, não havendo que se valer o apelante de
inexistência da cobertura contratual
para afastar a medida adequada ao caso.

Nesse sentido destaco:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EXPERIMENTAL. ROL ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA.
ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.
3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta
eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5 . Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no REsp: 1973764 SP 2021/0349582-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022)

RECURSO ESPECIAL Nº 2021414 - CE (2022/0258982-0) DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, com fundamento no artigo 105, III, a e c, da Constituição Federal, contra acórdão assim ementado: "AGRAVO INTERNO EM RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AGRAVADA DIAGNOSTICADA COM ADENOCARCINOMA SEROSO DE ALTO GRAU DE OVÁRIO ECIII CID10 C56 E MUTAÇÃO GERMINATIVA PATOGÊNICA. EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA USO DO FÁRMACO OLAPARIBE (LYNPARZA).
NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO FUNDADA EM PREVISÃO CONTRATUAL QUE EXCLUI DA COBERTURA TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. IRRELEVÂNCIA DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. PRECEDENTES DO STJ. CLÁUSULA ABUSIVA QUE MALFERE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E PROSTRA O AXIOMA DA RELAÇÃO CONTRATUAL (PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E DA VIDA DO SEGURADO). AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.
1. Reclama a agravante da decisão monocrática que negou provimento ao recurso apelatório, mantendo inalterada a sentença que julgou procedente a presente demanda para determinar que a recorrente forneça por tempo indeterminado o tratamento medicamentoso pleiteado. 2. A operadora de planos de saúde/agravante defende a legalidade de sua negativa, com base em cláusula contratual que veda expressamente a cobertura assistencial nas hipóteses não elencadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 3. Ocorre que, como é cediço, a tese encampada pela recorrente é amplamente rechaçada pela jurisprudência pátria, a uma porque
a ausência de previsão de determinado exame no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não tem o condão de eximir a operadora do dever assistencial que se obrigou contratualmente; a duas porque, à luz da legislação consumerista - aplicável ao caso concreto - é manifestamente nula a cláusula contratual que exclui da cobertura de medicamento necessário à exequibilidade e ao sucesso da terapia prescrita. Precedentes do STJ.
4.
Centra-se aqui o preceito de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), induvidosamente, não pode excluir ou limitar terapias prescritas, servindo apenas como um parâmetro exemplificativo dos procedimentos cobertos pelas operadoras de planos de saúde, situação que não afasta o dever de assegurar sem restrições, quando necessário, exames e tratamentos por métodos não previstos expressamente, consoante tem decidido o c. Superior Tribunal de Justiça e este e. Tribunal de Justiça
. (STJ - AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min. RAUL ARAÚJO, 4ª TURMA, 27/06/2017) (TJCE - Apelação nº 0171883-48.2015.8.06.0001 - Relator: HERÁCLITO VIEIRA DE SOUSANETO; 1ª Câmara Direito Privado; 19/07/2017). [...] (STJ - REsp: 2021414 CE 2022/0258982-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Publicação: DJ 23/01/2023)

Deste modo, entendida a recusa como abusividade ante a relação contratual, revela-se a ocorrência do dano moral, o que deve ser quantificado de acordo com seu caráter punitivo pedagógico.

Com efeito, o
valor arbitrado pelo juízo primevo mostra-se razoável,
não merece
ndo
reparo
diante da situação descrita nos autos
e

que impacta toda a família, da qual depende a menor
.

P
or fim, quanto à condenação em honorários advocatícios, verifica-se que a lide fora ajuizada em 2021 e exigiu dedicação dos advogados que patrocinaram a causa, laborando
inclusive
em sede revisora antes mesmo da prolação da sentença, por meio de agravo de instrumento examinado por esta Colenda Câmara, a justificar o arbitramento da condenação no patamar máximo permitido na legislação processual civil.

Nessa toada, a medida concedida se coaduna com a atual jurisprudência e com as modificações das regulamentações da ANS, não existindo motivos para o acolhimento das razões contidas no apelo, devendo ser mantida a sentença por seus fundamentos.

Em conclusão,
conheço e desprovejo o recurso interposto
.

Inaplicabilidade do §11 do artigo 85 do CPC,
eis que fixados em patamar máximo permitido na legislação de regência.

É como Voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto proferido pelo(a) eminente Relator(a).