Tribunal: TJES
Processo: 5007977-18.2022.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2023-08-18

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5007977-18.2022.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ABRAHAO RIBEIRO
RELATOR(A):THAITA CAMPOS TREVIZAN

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5007977-18.2022.808.0024

RECTE.:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECDO.: ABRAHÃO RIBEIRO

RELATORA: DR.ª JUÍZA DE DIREITO THAITA CAMPOS TREVIZAN

JUIZ SENTENCIANTE: MARCOS VALLS FEU ROSA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO POR FALTA DE MATERIAL CIRÚRGICO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS E ARBITRADOS EM PATAMAR RAZOÁVEL. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

PROJETO DE DECISÃO (ART. 98 DA CF 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de ação ajuizada por ABRAHAO RIBEIRO em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, com pedido de antecipação de tutela. Em síntese, o Requerente relata que possui plano de saúde fornecido pela Unimed Vitória, firmado em 30 de janeiro de 1993 através do contrato particular UNIPLAN MÓDULO BÁSICO PESSOA FÍSICA e, em 01/02/2022, sofreu uma queda que lesionou seu ombro direito, onde foi diagnosticado pelo Dr. Luciano Bahia Catabriga com lesão do manguito rotador, artrose acromioclavular com hipertrofia e edema na margem clavicular distal, sendo solicitado procedimento cirúrgico através da PE 519493894. Ocorre que, o procedimento cirúrgico foi autorizado pelo plano, todavia, a Requerida sustentou que não havia cobertura para aquisição do material ANCORA DE TITANIO PARA SUTURA CORSCREW FT 4,5X14,00MM, motivo pelo qual, liminarmente, pleiteia que a Requerida seja compelida a custear o material, com a confirmação ao final, declarando a nulidade da cláusula limitativa 7.1 alínea “m” do contrato firmado, bem como condenando a Ré em indenização por danos morais.

Pedido liminar deferido aos id. 4286483, determinando que a requerida, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a contar de sua intimação, procedesse à autorização para a realização da intervenção cirúrgica objeto destes autos, com os materiais cirúrgicos solicitados na guia médica, evento
12745260
, cumprido pela requerida.

A requerida ofereceu contestação (ID. 4286893), sustentando, em suma, regularidade da sua conduta, ante a ausência de cobertura contratual, pugnando pela improcedência da ação.

Encerrada a instrução processual, sobreveio sentença aos id 4286912, nos seguintes termos:

Ante ao exposto,
JULGO PROCEDENTE
os pedidos formulados na inicial, confirmando a tutela antecipada deferida, para que a Requerida seja compelida a custear o material,
DECLARANDO
nula a cláusula limitativa 7.1 alínea “m”, do contrato firmado entre as partes,
CONDENANDO
a Ré ao pagamento no valor de R$4.000,00 (quatro mil reais) à título de dano moral,
com correção monetária de acordo com o índice da Corregedoria local e com incidência de juros de mora de 1% ao mês, a contar da prolação da sentença.

Irresignada, a Requerida interpôs Recurso Inominado (ID. 4286914). Em suas razões, suscita que não houve ato ilícito por parte da recorrente, já que a cláusula 7.1, item “n”, possui exclusão expressa para cobertura e custeio de órtese e prótese. Aduz o não cabimento dos danos morais, subsidiariamente, requer a minoração dos danos morais.

Contrarrazões do autor;recorrido aos id. 4286919, sustentando a manutenção da sentença em sua totalidade.

É a síntese do necessário. Passo a decidir.

VOTO

Conheço do recurso interposto, eis que preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o, apenas, em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses justificadoras de concessão do efeito suspensivo.

Analisando o acervo fático-probatório dos autos, entendo ser o presente caso de manutenção da sentença.

Destaco que a relação que se firmou entre as partes é própria de consumo, haja vista a autora se subsumir ao conceito de consumidor constante do art. 2º do Código de Defesa do Consumidor e o requerido, ora recorrente, ao conceito constante do art. 3º do mesmo estatuto legal. Dessa forma, a relação jurídica que se estabeleceu entre as partes deve ser interpretada em consonância com as normas consumeristas.

Nesse contexto, é direito básico do consumidor (art. 6º, inciso VIII, do CDC) a facilitação da defesa de seus direitos, com a inversão do ônus da prova a seu favor, quando a critério do juiz, for verossímil a alegação por ele trazida ou se verificar sua hipossuficiência na relação de consumo, ante a constatação de sua vulnerabilidade.

Analisando os autos, em que pese as alegações trazidas na peça de recurso, observo que o recorrente não se desincumbiu do seu ônus, a teor do disposto no art. 373, II, do CPC.

Como bem pontuou o magistrado
a quo:

O art. 35-F também da Lei 9.656/98, determina que é obrigatória a cobertura de todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.

É perfeitamente cabível a aplicação do art. 423 do CDC, devendo preponderar o princípio de que o contrato de adesão que contenha cláusulas que gerem dúvidas quanto à sua interpretação, ela deve ser favorável ao interesse do aderente.

Embora seja possível previsão contratual restritiva de direitos em um contrato celebrado, não se pode cogitar que a restrição venha desvirtuar a própria natureza do contrato, haja vista que o próprio contrato celebrado entre as partes, gera no consumidor legítima expectativa de que existe a cobertura do exame.

Com razão o requerente, o art. 423 do CDC e o art. 12, I, b e o art. 35-F ambos da Lei 9.656/98, alinhado ao Contrato assinado pelo requerente, não deixam margem para interpretação diversa, no sentido de que o contrato firmado ter por objeto a prevenção e a recuperação da saúde do consumidor do plano, restando devidamente comprovado nos autos a necessidade do material para a cirurgia e devido tratamento da parte autora.

A propósito: “o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgRg no Ag1355252⁄MG, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 24-06-2014, DJe 05-08-2014).

Ademais, a recorrente não trouxe prova que foi dado ciência à autora, ora recorrida, sobre as cláusulas contratuais e os serviços não cobertos pelo plano de saúde, não limitando a cobertura de serviços a serem prestados a ela, nos termos do art. 46 e 51, I, do CDC.

Ora, não basta mencionar que não há previsão do tratamento discutido nestes autos no rol de procedimento da ANS, como forma de se eximir da responsabilidade de custear o tratamento. O consumidor, que é leigo, nem sabe da existência do referido rol. Assim, ao não elucidar suposta cláusula contratual limitativa, com base no CDC, deve ser interpretado no sentido inexistir a mencionada vedação.

O Código de Defesa de Consumidor, em seu arts. 6º e 8º, garante como elemento preponderante a proteção à saúde e à vida, sendo nula de pleno direito qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes, até mesmo pelo disposto no art. 51, I, do CDC. Principalmente, como se sabe, que o contrato de prestação de serviços médicos visa, justamente, a assistência à saúde, a conservação da vida, devendo, portanto, ser afastada qualquer cláusula que conflite com o próprio objeto do contrato.

Não obstante, no presente caso, sabe-se que se trata de contrato de adesão, no qual eventual cláusula limitativa dúbia, deve ser interpretada a favor do aderente, nos termos do art. 54, § 4º, C/C art. 46 e 47 do CDC.

Nesse sentido é a jurisprudência, senão vejamos:

AÇÕES COMINATÓRIA, INDENIZAÇÃO E CAUTELAR. CONTRATO DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR (SEGURO-SAÚDE). CLÁUSULA LIMITATIVA. CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO A FAVOR DO ADERENTE.O reexame do conjunto probatório e a exegese de cláusulas contratuais são tarefas imunes ao crivo do Superior Tribunal de Justiça, consoante a orientação sumulada nos verbetes ns. 5 e 7. Estabelecida a premissa acerca da dubiedade da cláusula inserta em contrato de adesão, deve ela ser interpretada a favor do aderente. Ajuste do dano moral aos valores usualmente fixados pela Corte. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, provido. (REsp 435241 / SP ; Relator(a) Ministro CESAR ASFOR ROCHA: Órgão Julgador: T4 - QUARTA TURMA; DJ 30.06.2003 p. 256).

Saleito que a saúde, como bem intrinsecamente relevante à vida e à dignidade humana, foi elevada pela atual Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem. Assim, ela não pode ser caracterizada como simples mercadoria e nem pode ser confundida com outras atividades econômicas. O particular que presta uma atividade econômica correlacionada com serviços médicos e de saúde possui os mesmos deveres do estado, ou seja, os de prestar assistência médica integral para os consumidores dos seus serviços. Esse entendimento não se sustenta somente no texto constitucional ou no Código de Defesa do Consumidor, mas, também, e, principalmente, na lei de mercado de que quanto maior é o lucro, maior também é o risco.

Portanto, sempre que uma conduta abusiva for praticada pelo fornecedor caberá ao estado-juiz intervir no domínio econômico das relações contratuais para proteger o consumidor e garantir à saúde o seu status de direito fundamental que lhe é atribuído pela Lei Maior, buscando-se, com isso, estabelecer o equilíbrio e a justiça contratual. Na presente conjuntura em que a regra é a desigualdade e o desequilíbrio contratual, a utilização, de maneira indiscriminada e absoluta, dos paradigmas contratuais clássicos (autonomia da vontade, pacta sunt servanda, liberdade contratual e igualdade contratual) por serem gravosas para os consumidores, estão a merecer ponderações e restrições do julgador. A lei deve ser interpretada no sentido de atender aos fins sociais a que se dirige e às exigências do bem comum.

Outrossim, é de conhecimento comum que o contratante de plano de saúde visa proteger sua integridade física quando se associa a convênios médicos, buscando segurança de contar, quando necessário, com a assistência prometida e pela qual, inclusive, despende certa quantia mensal significativa, não podendo, portanto, quando necessita de sua utilização, ser privado da contraprestação devida.

É inequívoco que o consumidor ao contratar um plano de saúde e, especialmente, quando é acometido de qualquer enfermidade, tem a justa expectativa de que todas as despesas médicas decorrentes sejam cobertas pela operadora de plano de saúde, afinal, é isso que se espera dela, o que, todavia não houve na presente hipótese.

No caso em exame, é certo que quando o autor se associou ao plano de saúde requerido (30 anos atrás), jamais imaginava que, caso precisasse, ele ou sua família, ao se submeter a um tratamento médico, seja ele de que natureza for, tivesse a cobertura desse tratamento negada por motivos meramente contratuais.

Nesse contexto, frustrada está a legítima expectativa do consumidor, de modo a ser incompatível com a boa-fé disposta no art. 51, inc. IV do CDC, ao estabelecer que qualquer cláusula que coloque o consumidor em desvantagem exagerada é incompatível com a equidade e boa-fé.

Dessa forma, razão assiste ao requerente quando requereu tutela jurisdicional para que o requerido autorizasse o fornecimento da medicação descrita nos autos.

Assim, acerca dos danos morais, não existem dúvidas na atual ordem jurídica no sentido de que são passíveis de indenizações, pois reconhecidos pela doutrina e pela jurisprudência e consagrados na Constituição Federal, que protege a pessoa humana das ofensas aos seus direitos de personalidade (art. 5º, X), afora a proteção expressa do Código de Defesa do Consumidor, já citada (art. 6º, VI).

Neste diapasão, a demonstração do dano moral pode se verificar, além de outras formas, pela constatação de um sofrimento interior experimentado pela pessoa e que decorre logicamente do fato, causando uma significativa perturbação de seu bem-estar psíquico e de sua tranquilidade, bem como dissabores, constrangimentos e transtornos.

No caso em exame, está configurado inequivocamente o dano moral, não porque houve o descumprimento do contrato, com a não autorização do tratamento, mas porque essa negativa de autorização colocou a parte autora em sofrimento e angústia. Ademais, a atitude da ré violou o princípio constitucional de respeito à dignidade humana, mormente nesses momentos quando as pessoas se encontram fragilizadas.

Sendo assim, comprova-se o dano diretamente pelo mau fornecimento do serviço, por ser dele uma consequência lógica e natural e que atinge qualquer pessoa que se encontra em situação idêntica, considerada a sensibilidade humana comum, não dependendo de outros fatores para ser demonstrado.

Desta forma, havendo o evento danoso (falha na prestação do serviço), o dano (abalo moral) e o nexo de causalidade entre um e outro, surge o dever de indenizar.

Considerando todo o transtorno causado ao autor, entendo que o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) arbitrados é adequado, face às peculiaridades do caso concreto, atendendo os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem causar ao recorrido enriquecimento ilícito e a recorrente o seu empobrecimento.

Somado a isto, destaco o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe:
“a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

assim, considerando que o montante indicado pelo juízo a quo não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo inalterado.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA”.

DISPOSITIVO

CONHEÇO DO RECURSO interposto para
NEGAR-LHE PROVIMENTO,
e manter a r. sentença objurgada nos termos do art. 46 da Lei 9.099 de 95.
CONDENO
a Recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios no percentual de 20% sobre o valor da condenação, consoante art. 85, § 2º do CPC e art. 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão à Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

Vitória, 18 de agosto de 2023.

KARLA ALVES SILVA

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)