Tribunal: TJES
Processo: 5012298-71.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE DO NASCIMENTO VIANA
Órgão julgador: JORGE DO NASCIMENTO VIANA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-07-10

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SAXENDA. OBESIDADE. TRATAMENTO DOMICILIAR. PREVISÃO EXPRESSA DE EXCLUSÃO DA COBERTURA NO CONTRATO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1- Nada obstante a prescrição do medicamento por médica especialista que acompanha a paciente, observo que o fármaco indicado é de tratamento domiciliar, sendo, portanto, excluída a obrigação de seu fornecimento pelo plano de saúde.

2 - Como podemos observar na cláusula IX, do contrato firmado entre as partes, ID nº 3916552 - Pág. 6, há previsão expressa de exclusão da cobertura em relação aos medicamentos ambulatoriais.

3 - A exclusão prevista no contrato está amparada na legislação de regência pois, com exceção das medicações orais para o tratamento do câncer, a Lei nº. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, exclui a obrigatoriedade do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, conforme se depreende do art. 10, inc. VI, do referido Diploma Legal.

4 - O Superior Tribunal de Justiça já se manifestou sobre o tema reconhecendo que “estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo se for o caso, nessa última hipótese, de tratamentos antineoplásicos (art. 10, V e VI, da Lei nº 9.656/1998)” (REsp 1481089/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/12/2015, DJe 09/12/2015).

5 - Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5012298-71.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
AGRAVADO: KASSIA CRISTINA SANTOS PASSOS
RELATOR(A):JORGE DO NASCIMENTO VIANA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SAXENDA. OBESIDADE. TRATAMENTO DOMICILIAR. PREVISÃO EXPRESSA DE EXCLUSÃO DA COBERTURA NO CONTRATO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1- Nada obstante a prescrição do medicamento por médica especialista que acompanha a paciente, observo que o fármaco indicado é de tratamento domiciliar, sendo, portanto, excluída a obrigação de seu fornecimento pelo plano de saúde.

2 - Como podemos observar na cláusula IX, do contrato firmado entre as partes, ID nº 3916552 - Pág. 6, há previsão expressa de exclusão da cobertura em relação aos medicamentos ambulatoriais.

3 - A exclusão prevista no contrato está amparada na legislação de regência pois, com exceção das medicações orais para o tratamento do câncer, a Lei nº. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, exclui a obrigatoriedade do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, conforme se depreende do art. 10, inc. VI, do referido Diploma Legal.

4 - O Superior Tribunal de Justiça já se manifestou sobre o tema reconhecendo que “estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo se for o caso, nessa última hipótese, de tratamentos antineoplásicos (art. 10, V e VI, da Lei nº 9.656/1998)” (REsp 1481089/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/12/2015, DJe 09/12/2015).

5 - Recurso conhecido e provido.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 015 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA
Composição de julgamento: 015 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Relator / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal / 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Acompanhar
013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5012298-71.2022.8.08.0000

AGVTE(S): SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGVDA(S): KASSIA CRISTINA SANTOS PASSOS

RELATOR: DESEMBARGADOR JORGE DO NASCIMENTO VIANA

VOTO

Conforme relatado, t
rata-se
de
Agravo de Instrumento
interposto pela
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
, inconformada com a decisão ID. 19316147 dos autos originários, através da qual o magistrado
a quo
entendendo demonstrada a necessidade da medicação prescrita, determinou o fornecimento da medicação SAXENDA 6mg/ml em conformidade com a prescrição médica descrita no receituário de ID nº 16352429, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$100.000,00 (cem mil reais).

Em suas razões recursais ID. 3916549, a Agravante alega, em apertada síntese que: 1) o medicamento SAXENDA não possui cobertura no contrato, muito menos no Rol de Procedimentos da ANS e respectivo Parecer Técnico, notadamente por se tratar de medicamento de uso domiciliar/ambulatorial, não havendo o que se falar em obrigatoriedade da Agravante de custeá-lo; 2) o STJ possui entendimento de que sem a presença no rol da ANS o medicamento ou procedimento, sejam eles quais forem, implicaria em impacto econômico indevido às operadoras e seguradoras, bem como risco aos pacientes/beneficiários/contratantes, no que tange à segurança e efetividade esperada; 3) a Resolução Normativa nº 465/2021, que atualizou o Rol no ano de 2021 passou a prever expressamente a taxatividade em seu artigo 2º. Ao final requer a concessão do efeito suspensivo.

No intuito de melhor ilustrar o
thema decidendum
, impende destacar trecho da decisão proferida pelo magistrado
a quo
:

I- PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA:

Referida medida, além da nítida natureza antecipatória se afiniza com as disposições legais previstas para as tutelas de urgência, sendo imprescindível para o deferimento, à luz do art. 300 do NCPC a probabilidade do direito e o perigo de dano.

As alegações e as provas produzidas pela requerente evidenciam a probabilidade do direito que se afirma titular sinalizando, ainda, uma situação agônica de perigo de dano, pois se não for deferida a medida, poderá ser agravado o estado de saúde da mesma, colocando em risco a vida da autora.

Ademais, o laudo médico juntado no ID nº 16352425 demonstra a necessidade da medicação prescrita. A recusa da ré fundada na ausência do medicamento no rol de coberturas obrigatórias da ANS não deve prosperar, pois há remansosa jurisprudência acerca do caráter exemplificativo do rol de cobertura. Havendo previsão contratual de cobertura do tratamento para a doença diagnosticada, não se pode consentir na exclusão da cobertura de medicamentos considerados adequados e indispensáveis ao tratamento.

Assim sendo, com fulcro no art. 300 do NCPC, defiro a antecipação dos efeitos da tutela, determinando que a requerida, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, adquira e forneça a medicação SAXENDA 6mg/mL em conformidade com a prescrição médica descrita no receituário de ID nº 16352429, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Diante da urgência deverá a serventia expedir mandado a ser cumprido pelo oficial de justiça de plantão com a finalidade de intimar a parte requerida quanto ao presente provimento.

Pelo que se denota da análise dos autos o agravado sofre de obesidade mórbida, não sendo indicada a realização de cirurgia bariátrica que é procedimento altamente invasivo e arriscado, razão pela qual foi prescrito o uso do medicamento SAXENDA (princípio ativo liraglutida), que possui indicação em bula para seu tratamento.

Nada obstante a prescrição do medicamento por médico especialista que acompanha a paciente, observo que o fármaco indicado é de tratamento domiciliar, via subcutânea, sendo, portanto, excluída a obrigação de seu fornecimento pelo plano de saúde.

Como podemos observar na cláusula IX, do contrato firmado entre as partes, ID nº 3916552 - Pág. 6, há previsão expressa de exclusão da cobertura em relação aos medicamentos ambulatoriais.
In verbis
:

CAPÍTULO IX – DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA

PLANO AMBULATORIAL – Serviços não cobertos:

[...]

·

Medicamentos importados ou não reconhecidos pelo SNMF, bem como quaisquer medicamentos ambulatoriais.

Essa exclusão prevista no contrato está amparada na legislação de regência, pois, com exceção das medicações orais para o tratamento do câncer, a Lei nº. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, exclui a obrigatoriedade do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, conforme se depreende do art. 10, inc. VI, do referido Diploma Legal, assim redigido:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde,
com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar
, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar,
das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto
:

VI -
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
, ressalvado o disposto nas alíneas ' c ' do inciso I e ' g ' do inciso II do art. 12; (Inciso com redação determinada na Lei nº 12.880, de 12.11.2013, DOU 14.11.2013, em vigor após decorridos 180 (cento e oitenta) dias de sua publicação oficial) [não existe grifo no original]

No caso em questão, o medicamento SAXENDA (princípio ativo liraglutida) é ministrado por meio de uma injeção aplicada pelo próprio paciente, ou seja, sua aplicação é praticamente a mesma da insulina que o diabético utiliza rotineiramente.

Ora, a prevalecer o argumento de que o plano de saúde deve conceder tal tipo de medicação (Pasurta), será possível concluir, por ilação lógica, que os planos de saúde também deverão fornecer as injeções de insulina, bombinhas inalatórias de corticoide para asmáticos e muitas outras medicações de uso domiciliar, o que parece contrariar a Lei de Planos de Saúde (nº. 9.656/98) e a Resolução Normativa nº 167 da ANS.

Embora compreensível a intenção de prestar auxílio às pessoas que padecem das mais diversas enfermidades, o órgão judiciário não pode se imiscuir em funções do Legislativo para inovar o ordenamento jurídico, sob pena de ofensa ao princípio constitucional da Separação de Poderes (art. 2º da CR/88).

Nesse sentido o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou sobre o tema reconhecendo que “estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo se for o caso, nessa última hipótese, de tratamentos antineoplásicos (art. 10, V e VI, da Lei nº 9.656/1998)”

(REsp 1481089/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/12/2015, DJe 09/12/2015).

Ademais, não obstante as alegações da Agravada em suas contrarrazões recursais, tenho que o fato do contrato prever cobertura para atendimento ambulatorial não se confunde com o fornecimento de medicamento aqui pretendido, uma vez que “os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos/aplicados comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde” (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021).

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO,
para desobrigar a Agravante a fornecer o fármaco pretendido.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Acompanho o Eminente Relator
Acompanho o e. Relator, para DAR PROVIMENTO ao recurso.