Tribunal: TJES
Processo: 5006682-18.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MANOEL ALVES RABELO
Órgão julgador: MANOEL ALVES RABELO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Rescisão / Resolução
Data de julgamento: 2023-02-28

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE COLETIVO – MORTE DO TITULAR - SÚMULA 13 DA ANS – CLÁUSULA DE REMISSÃO AFASTADA POR ADITIVO CONTRATUAL – CANCELAMENTO DO PLANO SEM COMUNICAÇÃO - IMPOSSIBILIDADE – CLÁUSULA ABUSIVA – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – LIMINAR QUE DEFERIU A MANUTENÇÃO AOS DEPENDENTES
SEM COBRANÇA DE MENSALIDADE
- RECURSO IMPROVIDO.

1 – A Súmula Normativa nº 13, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que garante aos dependentes já inscritos, ao término da remissão, a não extinção do contrato de plano de saúde familiar e a manutenção das mesmas condições contratuais anteriores, deve ser aplicada indistintamente aos planos de saúde individuais e coletivos, em razão da preponderância do princípio constitucional da dignidade humana e aos princípios de proteção e defesa do consumidor veiculados na Lei n. 8.078⁄1990.

2-Embora o contrato ora em discussão seja coletivo – e não familiar – a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende pela aplicabilidade do referido enunciado, também, aos planos coletivos, especialmente nos casos de dependente idoso, portador de doença degenerativa e que contribuiu por longo período para o plano, tudo em observância ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana e hipossuficiência do consumidor.

3-Da análise dos documentos acostados ao presente agravo, em especial o mencionado Aditivo Contratual de nº 13 (ID 3001109) firmado entre a cooperativa agravante e a ADUFES,se pode verificar, de fato, que este, entre outras disposições, exclui o chamado Plano de Extensão Assistencial (PEA) da contratação firmada entre as partes, de modo que a cooperativa ora agravante ficaria desobrigada de garantir o benefício antes previsto pelos artigos 82 87 do contrato original.

4-É certo concluir que a comunicação aos usuários do plano de saúde em questão é condição
sine qua non
para a exclusão do benefício indicado na Cláusula Segunda do 13º Aditivo Contratual, sem a qual, a estipulação feita possui efeito somente entre as partes que firmaram o referido termo aditivo.

5-Deste modo, sem a comprovação de que os beneficiários do plano coletivo empresarial firmado com a ADUFES foram cientificados da extinção do plano de extensão assistencial aos seus dependentes, não há como suspender a eficácia do benefício em questão, como pretende a agravante.

6-Recurso improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5006682-18.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: RACHEL PINHEIRO GAMA ROSA AFONSO e outros (2)
RELATOR(A
):MANOEL ALVES RABELO

Composição de julgamento: 001 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Relator / 012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / 014 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
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RELATÓRIO

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do Eminente Relator

VOTO VENCEDOR

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a Decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória que, na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
RACHEL PINHEIRO GAMA ROSA AFONSO E OUTROS (+2)
, deferiu a tutela de urgência para determinar que a cooperativa requerida suspenda a cobrança do plano de saúde em relação a titular falecida e mantenha a vigência do plano originalmente firmado em favor das usuárias agravadas pelo prazo de cinco anos a contar de 06/01/2022, sem o pagamento das mensalidades e, após o referido período mediante o pagamento de contraprestação pelas mesmas, sob pena de multa de R$ 5.000,00 até o limite de R$ 50.000,00.

Irresignada, sustenta a cooperativa agravante, em apertada síntese que: 1) as agravadas agiram com má-fé ao deixarem de incluir a ADUFES no polo passivo da demanda, já que esta que comunicou e determinou o cancelamento do plano de saúde; 2) as agravadas deixaram de anexar aos autos o 13º aditivo contratual que excluiu o plano de extensão assistencial que garantia aos dependentes do titular falecido a permanência no plano; 3) é ilegítima para figurar no polo passivo da demanda originária, uma vez que cabe a ADUFES a obrigação de incluir ou excluir benefícios da avença coletiva; 4) há possibilidade de realização da portabilidade do plano de saúde, com aproveitamento da carência já cumprida.

Sustenta que inexiste a probabilidade do direito alegado pelas agravadas, bem como que não há qualquer laudo médico atual que confirme que a agravante Rachel se encontra em tratamento contínuo ou mesmo em internação, o que exclui o risco sustentado pelas agravadas.

Requer, por fim, a agravante, a revogação da liminar concedida inicialmente pelo juízo primevo, retornando ao status quo ante, para ao final, os pedidos autorais serão julgados improcedentes, sendo ainda condenada nas iras do artigo 81 do CPC, em 10% sobre o valor correto da causa.

O recurso foi recebido sem efeito suspensivo (ID 3090096).

Regularmente intimada, a agravada apresentou contrarrazões pugnando pelo improvimento do recurso (ID 3072459).

Alegou a agravada a inexistência de má-fé diante da existência de 02 (duas) relações jurídicas diversas, uma entre a Sra. MARIA THEREZA PINHEIRO GAMA e a ADUFES, que a qualificada como associada e outra entre a Sra. MARIA THEREZA PINHEIRO GAMA e a UNIMED, que lhe garante o direito ao plano de saúde mediante o pagamento das mensalidades.

Argui, ainda, a agravada que com o óbito da Sra. MARIA THEREZA PINHEIRO GAMA, não há qualquer interesse/necessidade de as Agravadas manterem-se associadas à ADUFES, mas há inequívoco interesse/necessidade/direito de manutenção do plano de saúde, este fornecido pela UNIMED.

Segundo a agravada, a agravante aduz a possibilidade de as Agravadas procurarem “outro plano de saúde no amplo mercado disponível”. Contudo, alegam das recorridas que qualquer outro plano de saúde terá condições PIORES do que as do plano de saúde da Sra. MARIA THEREZA PINHEIRO GAMA, em especial para a 1ª Agravada (Rachel Pinheiro Gama Rosa Afonso) que é deficiente mental/física.

Pois bem.

Conforme asseverado no momento do indeferimento do pedido de efeito suspensivo, a ação originária discute a possibilidade de manutenção do Plano de Saúde

Coletivo, mas mesmas condições e com os mesmos benefícios às dependentes da titular falecida, dentro do prazo de remissão.

É sabido que, a chamada “cláusula de remissão”, pactuada em alguns planos de saúde, consiste em uma garantia de continuidade da prestação dos serviços de saúde suplementar aos dependentes inscritos após a morte do titular, por lapso que varia de 1 (um) a 5 (cinco) anos, sem a cobrança de mensalidades.

O seu objetivo é a proteção do núcleo familiar do titular falecido, que dele dependia economicamente, assegurando, durante sua vigência, a assistência médica e hospitalar, evitando o desamparo abrupto.

Diante disso, entende a Agência Nacional de Saúde (ANS), que mesmo após o período de remissão à manutenção das condições do plano do titular falecido devem ser estendidas aos dependentes cjjá iiscritos do titular.

A Súmula nº 13 da ANS prevê que “
o término da
remissão
não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os

contratos firmados a qualquer tempo
”.

Embora o contrato ora em discussão seja coletivo – e não familiar – a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende pela aplicabilidade do referido enunciado, também, aos planos coletivos, especialmente nos casos de dependente idoso, portador de doença degenerativa e que contribuiu por longo período para o plano, tudo em observância ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana e hipossuficiência do consumidor.

Nesse sentido é o posicionamento jurisprudencial dos diversos Tribunais do país, cito alguns:

DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - MANUTENÇÃO DO CONTRATO DA DEPENDENTE APÓS A MORTE DO TITULAR - PLANO DE EXTENSÃO ASSISTENCIAL (PEÃ) – POSSIBILIDADE - CLÁUSULA RESTRITIVA - "VENIRE CONTRA FACTUM PROPRIUM" - ABUSIVA NO CASO CONCRETO PLANO DE EXTENSÃO ASSISTENCIAL - MANTIDO RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO DECISÃO MANTIDA. I - O Código de Defesa do Consumidor, apesar de não retroagir à época da realização da avença sub judice, regula os efeitos presentes dos contratos, assim entendidos como de natureza de trato sucessivo, servindo de arcabouço para condutas leais e limitando condutas abusivas. II - E aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o art. 3º, § 2º do CDC. Inteligência da Súmula 608 do STJ. III -
Mostra-se abusiva a exclusão do (s) beneficiário (s) do plano de saúde após o falecimento do titular e dentro do prazo de remissão, colocando o consumidor em situação de desvantagem exagerada. Previsão contratual que causa evidente desequilíbrio contratual entre as partes, sendo, portanto, abusiva e nula, nos termos do artigo 51, IV, do CDC.
Aplicação por analogia dos arts. 30, § 3º, e 31, § 2º, da Lei n. 9.656/98. ( REsp 1457254/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/04/2016, DJe 18/04/2016) IV - Tendo em vista que a dependente figurou nesta qualidade durante todo o pacto até o falecimento da titular, é devida a concessão do benefício de Plano de Extensão Assistencial - PEA, na forma contratada, devendo ser a sua exclusão entendida como "venire contra factum proprium". . V - Recurso conhecido e improvido. Decisão mantida A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos o Agravo de Instrumento nº 0633101-39.2020.8.06.0000, em que são partes as que estão acima indicadas, acorda a Terceira Câmara de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora. Desa. Maria Vilauba Fausto Lopes RELATOR (TJ-CE - AI: 06331013920208060000 CE 0633101-39.2020.8.06.0000, Relator: MARIA VILAUBA FAUSTO LOPES, Data de Julgamento: 05/05/2021, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 05/05/2021) grifo meu

CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AUTOGESTÃO. Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de antecipação de tutela c/c danos morais. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE A PRETENSÃO DE MANUTENÇÃO DA USUÁRIA NO PLANO DE SAÚDE DE QUE FOI TITULAR SEU CÔNJUGE, BEM COMO CONDENOU A OPERADORA DE SAÚDE, A TÍTULO DE DANOS MORAIS, AO PAGAMENTO DE R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS) COM INCIDÊNCIA DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS, E ARBITROU VERBA HONORÁRIA EM 10% (DEZ POR CENTO) SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE DA APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 608 DO STJ: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE CONTRIBUIÇÃO/COPARTICIPAÇÃO DO TITULAR DO PLANO E CONSEQUENTE AFASTAMENTO DAS REGRAS PRECONIZADAS NA LEI Nº 9.656/98. NÃO ACOLHIMENTO. "MANUAL DO USUÁRIO" QUE EXPRESSAMENTE ESTABELECE O SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO. APLICAÇÃO DO ART. 30, § 3º DA LEI 9.656/98, SEGUNDO O QUAL: "Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto neste artigo".
AFASTAMENTO DE CLÁUSULA ABUSIVA QUE IMPÕE A EXCLUSÃO DE DEPENDENTE APÓS O ADVENTO DO ÓBITO DE TITULAR DO PLANO DE SAÚDE POR VIOLAÇÃO À LEGISLAÇÃO FEDERAL.
NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE APTA A AGRAVAR A SITUAÇÃO DE ANGÚSTIA E DE FRAGILIDADE PSICOLÓGICA DA PACIENTE, QUE SE ENCONTRAVA EM PLENO TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO DE CÂNCER DE MAMA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR AQUÉM DO RAZOÁVEL. PRECEDENTE DO STJ. IMPOSSIBILIDADE DE MAJORAÇÃO DADA À PROIBIÇÃO AO REFORMATIO IN PEJUS. NECESSIDADE DE CORREÇÃO DOS CRITÉRIOS DE APLICAÇÃO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS, CONFORME PREVISÃO DOS ARTS. 322, § 1º, E 491, CAPUT E § 2º, DO CPC/15. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS, EM ATENÇÃO AO DISPOSTO NO ART. 85, §§ 1º, 2º E 11 DO CPC/15. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. UNANIMIDADE.(TJ-AL - APL: 07003402320178020050 AL 0700340-23.2017.8.02.0050, Relator: Des. Fábio José Bittencourt Araújo, Data de Julgamento: 20/03/2019, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 20/03/2019) grifo meu

E após analisar as razões recursais, penso que não assiste razão à cooperativa agravante. Explico.

Consta dos autos que a cooperativa agravante firmou com a Associação dos Docentes da Universidade Federal do ES – ADUFES, um Plano Coletivo Empresarial de Assistência à Saúde, do qual a genitora das agravadas era beneficiária na condição de titular e estas como suas dependentes.

Com o falecimento da beneficiária titular, as suas dependentes se viram na iminência do cancelamento do plano, conforme comunicado pela ADUFES.

Da análise dos documentos acostados ao presente agravo, em especial o mencionado Aditivo Contratual de nº 13 (ID 3001109) firmado entre a cooperativa agravante e a ADUFES, pude verificar, de fato, que este, entre outras disposições, exclui o chamado Plano de Extensão Assistencial (PEA) da contratação firmada entre as partes, de modo que a cooperativa ora agravante ficaria desobrigada de garantir o benefício antes previsto pelos artigos 82 87 do contrato original.

Não obstante e em que pese à regularidade da alteração contratual acima descrita, destaco que o mesmo Aditivo, em sua Cláusula Quinta, destaca textual e expressamente que
“A
CONTRATANTE
obriga-se a dar ciência a todos os beneficiários vinculados ao contrato 7534 quanto aos termos deste aditivo, isentando-se a
CONTRATADA
de toda e qualquer reclamação alegando o desconhecimento das presentes alterações, que porventura venham a ser por quaisquer deles apresentadas”
.

Ainda que a obrigação de comunicação tenha recaído sobre a contratante (ADUFES), tal se deu no âmbito da relação estabelecida entre esta e a cooperativa agravante, de modo que as cláusulas restritivas de direito impostas aos usuários do plano de saúde somente podem ter plena eficácia mediante o cumprimento da obrigação de comunicação estabelecida.

Nesse passo, é certo concluir que a comunicação aos usuários do plano de saúde em questão é condição
sine qua non
para a exclusão do benefício indicado na Cláusula Segunda do 13º Aditivo Contratual, sem a qual, a estipulação feita possui efeito somente entre as partes que firmaram o referido termo aditivo.

Ocorre que não há nos autos qualquer comprovação de que houve a necessária comunicação aos beneficiários do plano de saúde, nos termos acima referidos.

Deste modo, sem a comprovação de que os beneficiários do plano coletivo empresarial firmado com a ADUFES foram cientificados da extinção do plano de extensão assistencial aos seus dependentes, não há como suspender a eficácia do benefício em questão, como pretende a agravante.

Fixado este ponto, mostra-se escorreita a decisão agravada ao determinar a continuidade da cobertura do plano de saúde em favor das agravantes.

Nestes termos, conheço do recurso para, no mérito,
negar-lhe provimento
.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
014 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE COLETIVO – MORTE DO TITULAR - SÚMULA 13 DA ANS – CLÁUSULA DE REMISSÃO AFASTADA POR ADITIVO CONTRATUAL – CANCELAMENTO DO PLANO SEM COMUNICAÇÃO - IMPOSSIBILIDADE – CLÁUSULA ABUSIVA – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – LIMINAR QUE DEFERIU A MANUTENÇÃO AOS DEPENDENTES
SEM COBRANÇA DE MENSALIDADE
- RECURSO IMPROVIDO.

1 – A Súmula Normativa nº 13, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que garante aos dependentes já inscritos, ao término da remissão, a não extinção do contrato de plano de saúde familiar e a manutenção das mesmas condições contratuais anteriores, deve ser aplicada indistintamente aos planos de saúde individuais e coletivos, em razão da preponderância do princípio constitucional da dignidade humana e aos princípios de proteção e defesa do consumidor veiculados na Lei n. 8.078⁄1990.

2-Embora o contrato ora em discussão seja coletivo – e não familiar – a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende pela aplicabilidade do referido enunciado, também, aos planos coletivos, especialmente nos casos de dependente idoso, portador de doença degenerativa e que contribuiu por longo período para o plano, tudo em observância ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana e hipossuficiência do consumidor.

3-Da análise dos documentos acostados ao presente agravo, em especial o mencionado Aditivo Contratual de nº 13 (ID 3001109) firmado entre a cooperativa agravante e a ADUFES,se pode verificar, de fato, que este, entre outras disposições, exclui o chamado Plano de Extensão Assistencial (PEA) da contratação firmada entre as partes, de modo que a cooperativa ora agravante ficaria desobrigada de garantir o benefício antes previsto pelos artigos 82 87 do contrato original.

4-É certo concluir que a comunicação aos usuários do plano de saúde em questão é condição
sine qua non
para a exclusão do benefício indicado na Cláusula Segunda do 13º Aditivo Contratual, sem a qual, a estipulação feita possui efeito somente entre as partes que firmaram o referido termo aditivo.

5-Deste modo, sem a comprovação de que os beneficiários do plano coletivo empresarial firmado com a ADUFES foram cientificados da extinção do plano de extensão assistencial aos seus dependentes, não há como suspender a eficácia do benefício em questão, como pretende a agravante.

6-Recurso improvido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.