Tribunal: TJES
Processo: 0011317-56.2017.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Cirurgia; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-04-11

Ementa:
EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR OS PROCEDIMENTOS INDICADOS PARA O TRATAMENTO MÉDICO DA BENEFICIÁRIA. DOENÇA COBERTA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DE UNIMED VITÓRIA CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DE MÁRCIA DA SILVA PIMENTA CONHECIDO E PROVIDO
. 1. Conforme posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça, “havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental” (AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 26/06/2019). 2. Além disso, cabe ao profissional médico, o qual é responsável por cuidar do paciente, escolher qual o melhor tratamento diante do quadro de saúde apresentado pelo enfermo. 3. A indevida recusa de cobertura caracteriza lesão subjetiva indenizável. 4. Recurso de Unimed Vitória conhecido e desprovido. 5. Recurso de Márcia da Silva Pimenta conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0011317-56.2017.8.08.0048
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros
APELADO: MARCIA DA SILVA PIMENTA e outros
RELATOR(A
):ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 020 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 001 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Vogal / 012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
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RELATÓRIO

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0011317-56.2017.8.08.0048

APTE/APDO: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APTE/APDO: MÁRCIA DA SILVA PIMENTA

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de duas Apelações Cíveis interpostas contra a sentença de fls. 172/175, por meio da qual o MM. Juiz da 6ª Vara Cível de Serra, nos autos de “Ação de Obrigação de Fazer” ajuizada por Márcia da Silva Pimenta em desfavor de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, julgou parcialmente procedentes os pedidos aduzidos na inicial para condenar a requerida a custear a realização de cirurgia com implante de “lente intraocular tórica” na Autora.

Às fls. 177/181 a Unimed interpôs recurso de Apelação pugnando pela reforma da sentença, sob os seguintes fundamentos: (i) que não houve negativa do procedimento pretendido pela segurada, mas apenas a autorização do procedimento com a liberação de lente intraocular diversa da especificada pelo médico prescritor; (ii) que o Conselho Federal de Medicina veda que o profissional médico indique apenas uma marca de material; e (iii) que o procedimento foi autorizado de acordo com a análise da junta médica do plano de saúde, disponibilizando os materiais que atenderiam às necessidades da parte.

Às fls. 198/201-v a parte Márcia da Silva Pimenta interpôs recurso de Apelação pugnando pela reforma da sentença para que seja julgado procedente o pedido de condenação da requerida ao pagamento de danos morais.

Presentes os pressupostos recursais, passo à análise de ambos os recursos, separadamente.

I – Do recurso interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Em suas razões recursais, a Unimed Vitória alega, em síntese, que nunca houve negativa para realização do procedimento, mas apenas que o material autorizado pelo plano de saúde seria diverso daquele prescrito pelo médico especialista, todavia, plenamente capaz de atender às necessidades da segurada.

Pois bem. Da análise dos autos verifica-se que em 04/05/2017 a Unimed Vitória autorizou para a segurada os seguintes serviços: (i) Facectomia com lente intraocular com facoemulsificação, (ii) lente intraocular dobrável MOD e (iii) pacote de facectomia + facoemulsificador externo.

À fl. 16, por sua vez, foi acostado laudo médico emitido pelo oftalmologista, Dr. Abraão Garcia Mendes, do qual assim consta:

“A paciente é portadora de catarata que necessita de cirurgia com implante de lente intraocular tórica, ou seja, lente que diminua ou corrija o astigmatismo para dar melhor visão à paciente no pós-operatório. O plano de saúde forneceu uma lente de boa qualidade, mas não corrige o astigmatismo.

Se a paciente submeter-se a cirurgia de catarata com implante de lente que não seja tórica, ficará no pós-operatório com astigmatismo alto, que vai atrapalhar sua visão para longe e perto.”

Desta forma, de acordo com parecer do especialista, a lente autorizada pela Apelante não seria a mais adequada para o tratamento da catarata da segurada, devendo ser utilizado outro tipo de lente capaz de corrigir astigmatismo.

Sobre o tema, vale destacar que, conforme posicionamento majoritário do Colendo Superior Tribunal de Justiça, “havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental” (AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 26/06/2019).

Além disso, cabe ao profissional médico, o qual é responsável por cuidar do paciente, escolher qual o melhor tratamento diante do quadro de saúde apresentado pelo enfermo. Neste sentido, destaco:

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CEREBRAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. 1 Verificada a existência de cobertura da enfermidade pelo plano do autor, caber ao médico do paciente estabelecer o melhor tratamento ao caso, não podendo a operadora do plano de saúde limitar as alternativas possíveis. [...] (TJES, Classe: Apelação Cível, 035170269084, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 10/10/2022, Data da Publicação no Diário: 26/10/2022)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE FISIOTERAPIA DOMICILIAR PROCEDIMENTO COBERTO ESCOLHA DO TRATAMENTO ADEQUADO QUE CABE AO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE E NÃO À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RECURSO IMPROVIDO. [...] 5. Conforme pacífico entendimento jurisprudencial, o profissional médico é o responsável pela orientação terapêutica de seu paciente, cabendo ao mesmo decidir qual o melhor tratamento para sanar ou mesmo minimizar a enfermidade que o acomete. (TJES, Classe: Apelação Cível, 024170103329, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/09/2021, Data da Publicação no Diário: 14/10/2021)

No presente caso, a Autora demonstrou de forma satisfatória a necessidade de lente específica, diversa da autorizada pelo plano de saúde, visto que a utilização desta traria consequências sérias à sua visão (astigmatismo).

Por fim, não há que se falar que o profissional médico limitou a prescrição a uma marca específica de lente, pois, na hipótese, a prescrição apenas indicou um tipo específico de lente – tórica, que de difere das lentes monofocais e trifocais. Assim, não houve a prescrição de uma marca de lente, mas sim de um tipo de lente.

Dito isto, a hipótese, em meu sentir, é de desprovimento do recurso.

II – Do recurso interposto por Márcia da Silva Pimenta

A Apelante alega que “teve que esperar por diversos meses com a visão prejudicada” e que, em razão da negativa do plano de saúde, sofreu um “gigantesco abalo psíquico e moral”, razão pela qual pugna pela condenação da Unimed Vitória ao pagamento de danos morais.

Relativamente ao tema, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça perfilha o entendimento segundo o qual a recusa indevida de cobertura securitária do plano de saúde enseja o pagamento de danos morais.

Confira-se:

APELAÇÃO CÍVEL. APRECIAÇÃO DA PROVA PELO JULGADOR. CONVENCIMENTO MOTIVADO. NULIDADE AFASTADA. PLANO NÃO REGULAMENTADO PELA LEI 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ADEQUADO. INCIDÊNCIA CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. PRÓTESE ESSENCIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL PRESUMIDO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. [...] 4. A recusa indevida em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Dano moral presumido. 5. Esta Segunda Câmara Cível tem entendido razoável a fixação, em casos de indevida negativa de cobertura contratual por plano de saúde, a fixação dos danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), salvo hipóteses excepcionais. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 024200194405, Relator: RAPHAEL AMERICANO CÂMARA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 12/04/2022, Data da Publicação no Diário: 05/05/2022)

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CEREBRAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. [...] 3 O STJ orienta que a recusa indevida à cobertura médica pelo plano de saúde enseja a reparação a título de danos morais. Sentença mantida. (TJES, Classe: Apelação Cível, 035170269084, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 10/10/2022, Data da Publicação no Diário: 26/10/2022)

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA O TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO PLANO CONTRATADO. INDICAÇÃO MÉDICA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. REDUÇÃO DO VALOR ARBITRADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] 8. Conquanto o mero inadimplemento contratual, em regra, não configure dano moral, o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado. 9. Considerando as peculiaridades do caso, bem como o caráter pedagógico da indenização, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na sentença é excessivo, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que é suficiente para reparar o dano sofrido pelo apelado e desestimular a reiteração da conduta da apelante, sem implicar em enriquecimento sem causa, estando este valor compatível com a jurisprudência deste E. TJES em casos semelhantes. [...] (TJES, Classe: Apelação Cível, 024160278248, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 03/11/2020, Data da Publicação no Diário: 21/01/2021)

Nestes termos, de rigor a reforma a sentença para que a Unimed Vitória seja condenada ao pagamento de danos morais, os quais fixo, desde logo, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por entender que se demonstra suficiente a reparar o dano psíquico sofrido pela Autora, e por estar em consonância com os parâmetros adotados por este Egrégio Tribunal de Justiça em hipóteses semelhantes.

Face o exposto: (i)
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico e (ii)
CONHEÇO E DOU PROVIMENTO
ao recurso interposto por Márcia da Silva Pimenta para condenar a Unimed Vitória ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

É como voto.

VOTOS VOGAIS
001 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO (Vogal)
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012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
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EMENTA

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR OS PROCEDIMENTOS INDICADOS PARA O TRATAMENTO MÉDICO DA BENEFICIÁRIA. DOENÇA COBERTA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DE UNIMED VITÓRIA CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DE MÁRCIA DA SILVA PIMENTA CONHECIDO E PROVIDO
. 1. Conforme posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça, “havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental” (AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 26/06/2019). 2. Além disso, cabe ao profissional médico, o qual é responsável por cuidar do paciente, escolher qual o melhor tratamento diante do quadro de saúde apresentado pelo enfermo. 3. A indevida recusa de cobertura caracteriza lesão subjetiva indenizável. 4. Recurso de Unimed Vitória conhecido e desprovido. 5. Recurso de Márcia da Silva Pimenta conhecido e provido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.