Tribunal: TJES
Processo: 5016733-79.2023.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): ROMILTON ALVES VIEIRA JUNIOR
Órgão julgador: ROMILTON ALVES VIEIRA JUNIOR
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-12-19

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016733-79.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: DAILSON LARANJA
RELATOR(A):
ROMILTON ALVES VIEIRA JUNIOR

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

PROCESSO Nº 5016733-79.2023.8.08.0024

Recorrente: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Recorrido: DAILSON LARANJA

Relator: Juiz de Direito Romilton Alves Vieira Junior

RELATÓRIO

Dispensado o relatório, nos termos dos artigos 38 e 46 da Lei nº 9.099/1995 e Enunciado 92 do FONAJE.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso, dele conheço.

Trata-se de Ação de reparação de Danos Materiais e Morais movida por DAILSON LARANJA em face de UNIMED VITORIA alegando ser beneficiário do plano de saúde da requerida e que em outubro de 2022 estava na cidade de São Paulo, sofreu mal-estar e foi levado para atendimento no Hospital Sírio-Libanês. O plano de saúde concedeu cobertura para os procedimentos médicos, mas se negou a custear os honorários da equipe médica, motivo pelo qual precisou desembolsar o valor de R$ 15.000,00. Requerendo assim, danos matérias e morais.

Foi proferida sentença: “POSTO ISSO, nos autos do Processo nº

5016733-79.2023.8.08.0024,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido inicial, resolvendo o mérito, na forma do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, pelo que, CONDENO a Requerida: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a pagar indenização por danos materiais ao Requerente: DAILSON LARANJA no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), com a incidência de juros de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação (artigo 397, parágrafo único c/c artigo 405, ambos do código civil), e corrigido monetariamente pelo índice da corregedoria local a contar de 10/11/2022, data do desembolso.”

Compulsando os autos, entendo que a sentença de origem deve ser mantida por seus próprios fundamentos, vejamos:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO EXTRAORDINÁRIO. JUIZADOS ESPECIAIS. ACÓRDÃO QUE MANTÉM A SENTENÇA RECORRIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA MOTIVAÇÃO DAS DECISÕES. INOCORRÊNCIA. MATÉRIA DECIDIDA PELO PLENÁRIO NO RE 635.729 RG, REL. MIN. DIAS TOFFOLI, DJE DE 24/08/2011, JULGADO SOB O REGIME DO ART. 543-B DO CPC. INFRINGÊNCIA AO ART. 5º, XXXV, XXXVI E LV. OFENSA CONSTITUCIONAL REFLEXA. ARGUMENTAÇÃO DO RECURSO EXTRAORDINÁRIO DISSOCIADA DOS FUNDAMENTOS DO JULGADO IMPUGNADO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284/STF. 1. O Plenário do Supremo Tribunal Federal, ao julgar o RE 635.729 RG, rel. Min. Dias Toffoli, DJe de 24/08/2011, sob o regime do art. 543-B do CPC, reafirmou o entendimento de que “não afronta a exigência constitucional de motivação dos atos decisórios a decisão de Turma Recursal de Juizados Especiais que, em consonância com a Lei 9.099/95, adota como razões de decidir os fundamentos contidos na sentença recorrida”. 2. Agravo regimental a que se nega provimento. (RE 581442 AgR, Relator(a): Min. TEORI ZAVASCKI, Segunda Turma, julgado em 18/12/2013, ACÓRDÃO ELETRÔNICO DJe-029 DIVULG 11-02-2014 PUBLIC 12-02-2014)

Verifico que a empresa Recorrente não comprovou suas alegações, bem como as razões para modificação da sentença vergastada.

Conforme observado na sentença, tratando-se de relação de consumo, a operadora, enquanto fornecedora, possui o dever de informar com clareza todas as cláusulas contratuais aos consumidores, os quais se encontram em condição de vulnerabilidade técnica. E coaduno do entendimento de que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo, de modo que incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Desse modo, considerando as circunstâncias do caso concreto, a sentença deve ser mantida em todos seus termos quando cito trecho:

“o caso em tela, compulsando-se a nota fiscal dos serviços médicos, do qual o autor pretende reembolso (Id nº 25899678), bem como a documentação hospitalar (Id nº 25899684), extrai-se que o atendimento médico se deu em caráter de urgência/emergência. Os laudos médicos apresentados na inicial deixam claro que o requerente é portador de síndrome coronariana aguda de alto risco (Id nº 25899702), doença crônica e progressiva, além da suspeita de diagnóstico de alzheimer, o que levam à conclusão, por indução, de que o quadro clínico do paciente, quando da internação hospitalar, era de urgência/emergência e não eletivo. No mesmo sentido, também é possível se concluir pelo quadro de urgência/emergência a partir da análise do prontuário médico do autor, em razão do período de duração da internação (Id nº 25899693). Não bastasse, consta dos autos um e-mail enviado pela requerida à administradora do plano de saúde do requerente (Id nº 25899682 - Pág. 06) informando que “foi autorizada a internação clínica, em caráter de urgência e emergência”. Assim, não restam dúvidas nos autos de que o atendimento do requerente se deu em caráter de urgência/emergência, tanto é que a requerida arcou com os custos da internação e dos exames médicos, não havendo razões para a negativa de cobertura dos honorários médicos. Portanto, acolho o pedido inicial para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos materiais ao requerente no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), com a incidência de juros de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação (artigo 397, parágrafo único c/c artigo 405, ambos do código civil), e corrigido monetariamente pelo índice da corregedoria local a contar do desembolso (10/11/2022 - Id nº 25899678).”

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. CIRURGIA EM HOSPITAL E POR PROFISSIONAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA CONTRATADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL
. 1. De plano, urge consignar que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme premissa sumulada pelo Superior Tribunal de Justiça - Súmula 608 2. De acordo com a jurisprudência predominante no c. STJ e neste eg. Tribunal, para que o
usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares por médico, ou hospital não credenciado, e fora da área de abrangência contratada, é necessária a ocorrência de situação de urgência ou emergência, a impossibilidade de utilização da rede credenciada, em razão da necessidade de atendimento célere, ou da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais locais, situações que vislumbram-se comprovada
s. 3. O colendo Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou acerca do reembolso integral, declarando que, em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso integral de despesas efetuadas. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA. (TJ-GO - Apela&ccedil;&atilde;o (CPC): 03296956020178090051 GOIÂNIA, Relator: Des(a). FÁBIO CRISTÓVÃO DE CAMPOS FARIA, Data de Julgamento: 21/10/2020, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 21/10/2020)

AGRAVO POR INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PLANO HOSPITALAR CONTRATADO. DECISÃO MANTIDA
. 1. De acordo com o artigo 35-C, da Lei n. 9.656/1999, é
obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência, sendo estes definidos em razão de implicarem risco imediato de vida para o paciente;
2. Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação; 3. Recurso conhecido e não provido.(TJ-AM - AI: 40035790220208040000 AM 4003579-02.2020.8.04.0000, Relator: Cláudio César Ramalheira Roessing, Data de Julgamento: 08/07/2021, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 08/07/2021)

No que pertine a alegação inexistência de dano moral, esta também não merece ser acolhida, eis que se verifica a conduta ilícita da recorrente. Dessa forma, não há que se falar em mero dissabor, mas vislumbra-se do caso em análise, afronta à personalidade a negativa de atendimento médico de urgência (ressonância magnética para paciente em tratamento de câncer).

Não restado dúvida, que a internação foi de urgência e emergência conforme prontuário do médico e colabora o e-mail enviado pelo próprio plano de saúde descrevendo a autorização da internação em caráter de urgência e emergência.

Assim sendo, a responsabilidade do plano de saúde arcar com todos os custos do procedimento e da equipe médica de forma integral.

Por tais motivos, entendo que decidiu de forma acertada o magistrado sentenciante, motivo pelo qual a sentença recorrida não merece retoques.

Diante do exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
, aos recursos interpostos, mantendo incólume a sentença.

Na forma do art. 55 da Lei 9.099/95, C
ONDENO
a parte recorrente ao pagamento de custas judiciais e honorários sucumbenciais que arbitro em 20% sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)