Tribunal: TJES
Processo: 5004935-33.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RODRIGO FERREIRA MIRANDA
Órgão julgador: RODRIGO FERREIRA MIRANDA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-09-25

Ementa:
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS DE CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. REALIZAÇÃO. NECESSIDADE.
RECUSA. NÃO CABIMENTO.
FINALIDADE ESTÉTICA NÃO CONFIGURADA.

1. A
obesidade mórbida é doença
coberta
pelo plano de saúde, de forma que, as cirurgias plásticas reparadoras não podem ser consideradas como meras cirurgias estéticas, e sim, procedimentos subsequentes ou consequentes do tratamento da cirurgia bariátrica a que se submeteu a
Recorrente, cuja realização é necessária para o integral restabelecimento da saúde da paciente.

2.
Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça
“[...] apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica,
devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.
6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.
[...]
8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências” (AgInt no REsp n. 1.886.340/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021.)

3.
P
ode ser considerada ilegítima a recusa da cobertura
das cirurgias reparadoras pelo plano de saúde, quando estas se revelam necessárias ao pleno restabelecimento da
paciente
, por frustrar a própria finalidade do contrato firmado entre as partes.

4. Estando
presentes nos autos
elementos que evidenciam a probabilidade do direito, bem como o perigo
de dano ou o risco ao resultado útil do processo, na medida em que as condições de saúde física e psicológica da
paciente
demandam a realização dos procedimentos indicados, com a maior brevidade possível, mostra-se cabível o deferimento da tutela de urgência, para determinar a realização dos procedimentos requeridos na rede credenciada do plano de saúde.

5.
Em decisão relativa aos
recursos repetitivos referentes ao Tema n.º 1.069,
o
Superior Tribunal de Justiça determinou a suspensão de todos os processos versando sobre a
obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica
, mas
excepcionou

as hipóteses de concessão das tutelas, provisórias de urgência, quando presentes os seus requisitos, caso dos autos.

6. Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5004935-33.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: KARLA PEREIRA DOS SANTOS SILVA
AGRAVADO: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A
RELATOR(A):
SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: Por maioria, dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - RODRIGO FERREIRA MIRANDA - Relator / 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
VOTOS VOGAIS
005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004935-33.2022.8.08.0000

DATA DA SESSÃO: 05/09/2023

RELATÓRIO

O SR. DESEMBARGADOR SUBSTITUTO RODRIGO FERREIRA MIRANDA (RELATOR):-

Trata-se de agravo de instrumento interposto por KARLA PEREIRA DOS SANTOS SILVA , pretendendo a reforma da decisão agravada.

O Recorrente requereu, liminarmente, a concessão da tutela de urgência recursal, para determinar que a Recorrida autorize e custeie integralmente a realização dos procedimentos cirúrgicos não estéticos prescritos para a mesma, quais sejam: (i) 30101271 – Dermolipectomia abdominal; (ii) 30602262 - Reconstrução de mama com próteses; (iii) 30602122 - Dermolipectomia de coxa; (iv) 30101271 - Dermolipectomia de braços, bem como seus insumos, conforme a indicação médica, para correção de deformidades ocasionadas pelo excesso de pele, a ser realizada em rede credenciada pela Agravada e sob a responsabilidade de equipe médica credenciada, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, bem como para determinar que, na hipótese de não haver equipe médica conveniada especializada para realização das cirurgias, a Recorrida contrate e custeie integralmente honorários de médicos particulares da confiança da Recorrente, bem como todos os procedimentos necessários e relacionados ao seu tratamento, tais como exames, drenagens e outros diretamente ligados às cirurgias reparadoras, necessários à recuperação da saúde da Recorrente, sob pena de multa cominatória fixada em R$ 3.000,00 (três mil reais) por dia de descumprimento.

Alegou, em síntese, que: (i) é segurada no plano de saúde oferecido pela Recorrida - Plano Empresarial - matricula nº 706406174206386, não tendo período de carência a cumprir; (ii) submeteu-se a cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), em razão de sua obesidade mórbida e comorbidades associadas ao seu sobre peso, tendo emagrecido mais de 53 quilos, perdendo uma notável quantidade de massa corporal; (iiii) a grande quantidade de sobra de pele afetou diversas regiões do corpo da Recorrente, causando transtornos de ordem física (deformidade corporal; lipodistrofia em coxas, braços, dorso, trocânteres, lateral de tórax; flacidez, hipotrofia e ptose mamária), além daqueles de natureza psicológica (dificuldade em aceitação, vergonha, dificuldades no relacionamento interpessoal, estado emocional de ansiedade, transtorno ansioso misto – CID 10 F41.2); (iv) necessita dar continuidade ao tratamento da obesidade mórbida, conforme prescrito pelo Médico Cirurgião Plástico Especialista Dr. Thiago Marra Neto – Cirurgião Plástico – CRM 55386, para internação e realização dos procedimentos cirúrgicos reparadores não estéticos seguintes: (a) 30101271 – Dermolipectomia abdominal; (b) 30602262 - Reconstrução de mama com próteses; (c) 30602122 - Dermolipectomia de coxa; (d) 30101271 - Dermolipectomia de braços; (v) em 30.3.2022, solicitou, junto à Recorrida, a realização dos procedimentos indicados, na rede credenciada com equipe médica credenciada; (vi) em ligação telefônica, sem fornecimento de número de protocolo, a Recorrida negou a cobertura requerida, ao argumento de que os procedimentos solicitados não seriam autorizados, pois não estariam previstos no rol da ANS; (vii) os procedimentos solicitados visam a complementar o tratamento de obesidade mórbida; (viii) o fato dos procedimentos reclamados terem sido prescritos por médico não conveniado à Requerida não pode impedir o alcance do direito vindicado pela Recorrente; (ix) os laudos médicos revelam inequívoca necessidade de realização dos procedimentos cirúrgicos prescritos, notadamente porque o excesso de pele tem causado inúmeros prejuízos à saúde física e psicológica da Recorrente; (x) caso não seja concedida a liminar ora pretendida, a Recorrente sofrerá um prejuízo irreparável à sua saúde (inclusive em relação ao seu psicológico), pois terá que esperar por meses ou até mesmo anos para passar pelo tratamento, o que certamente agravará o seu quadro psicológico, bastante fragilizado.

Na decisão ID 2762139, deferi em parte a tutela de urgência pleiteada.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

Petição do Recorrido pleiteando a revogação da tutela de urgência.

É o relatório. Inclua-se em pauta.

*

O SR. ADVOGADO JOÃO CLÁUDIO GONÇALVES:-

Excelentíssimos senhores Desembargadores, excelentíssima senhora Procuradora de Justiça, boa tarde.

É conhecida a jurisprudência deste e de outros tribunais que proclama que é obrigação da operadora de plano de saúde custear cirurgias plásticas para a paciente que se submeteu à cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida.

Entretanto, há questões que merecem ser destacadas nesse julgamento e que justificam o desprovimento desse recurso.

Toda jurisprudência construída quanto à obrigação da operadora de plano de saúde custear essas cirurgias plásticas, está fundada na concepção de que o rol de eventos e procedimentos em saúde fixado pelas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar é exemplificativo e não taxativo.

Portanto, o raciocínio é, se o plano referência cobre o tratamento de obesidade mórbida, então todos os procedimentos necessários para o tratamento dessa saúde devem ser custeados pela operadora de plano de saúde, inclusive cirurgias plásticas, posteriores à própria cirurgia bariátrica.

Entretanto, a premissa, senhores Desembargadores, merece ser revista.

Por quê?

Em primeiro lugar, julgamento recente do Superior Tribunal de Justiça concluiu que o rol de procedimentos e eventos para o plano referência é taxativo e não exemplificativo.

Além disso, a Lei nº14.454, que alterou a Lei dos Planos de Saúde, também definiu que o rol de eventos e procedimentos em saúde fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para o plano referência é taxativo, com uma exceção, caso existam procedimentos já reconhecidos pelo CONITEC, que é um órgão vinculado ao Ministério da Saúde, e que ainda não foram incorporados pela ANS no rol de eventos e procedimentos em saúde, mas que já são recomendados pelo CONITEC, como de inclusão obrigatória, inclusive para o SUS.

E qual é a situação aqui presente, senhores Desembargadores?

A agravante se submeteu a uma cirurgia para o tratamento de obesidade mórbida, e existe no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar apenas uma cirurgia prevista como tratamento complementar, que seria a abdominoplastia, a cirurgia plástica na região do abdômen, para o tratamento do excesso de pele nessa região, e só esse procedimento.

Entretanto, a agravante procurou um médico que não integra a rede credenciada da ora agravada, e esse médico então prescreveu não apenas a abdominoplastia, mas também cirurgia plástica nos braços, nas pernas e nas mãos, com prótese.

E de imediato, então, ajuizou a demanda, buscando que a operadora do plano de saúde custeasse todos esses procedimentos.

Excelências, considerando que todos esses procedimentos não estão previstos no rol da ANS, a pretensão da agravante não pode ser acolhida.

E mesmo em relação à abdominoplastia, o rol da ANS estabelece diretrizes de utilização.

É necessário que a paciente se submeta a um exame prévio para se verificar efetivamente a necessidade dessa cirurgia plástica, para que só então a operadora de plano de saúde possa ser de fato considerada obrigada a custear esse tratamento.

Não fossem todas essas questões, há ainda duas questões processuais que merecem atenção.

Estamos tratando de uma decisão proferida no limiar do processo.

Os procedimentos médicos demandados pela agravante não se inserem no conceito de procedimentos de urgência ou de emergência.

Não há nenhum risco à saúde ou à vida da paciente.

E tanto não há, que quando foi deferida a tutela recursal, a antecipação de tutela recursal, isso já foi informado nesse agravo.

A agravante se consultou com dois médicos distintos, dois cirurgiões distintos, e não foi à frente com o tratamento.

Desistiu e informou ambos de que não se sentia segura ainda para se submeter às cirurgias.

Ou seja, não se faz presente o requisito essencial para o deferimento de tutela de urgência, risco à efetividade do processo ou risco de dano.

Além disso, estando o processo em seu limiar, caso sejam realizadas todas essas cirurgias, se tornará impossível a produção de prova da necessidade ou não desses procedimentos como procedimentos complementares ao tratamento de saúde da agravante.

Por essas razões é que a agravada espera o desprovimento do recurso.

Muito obrigado.

*

RETORNO DO AUTOS

O SR. DESEMBARGADOR SUBSTITUTO RODRIGO FERREIRA MIRANDA (RELATOR):-

Sr. Presidente.

Considerando a sustentação brilhante do ilustre advogado, respeitosamente, peço o retorno dos autos.

*

rpm

SESSÃO: 19/09/20203

RETORNO DO AUTOS

O SR. DESEMBARGADOR SUBSTITUTO RODRIGO FERREIRA MIRANDA (RELATOR):-

Trata-se de agravo de instrumento interposto por KARLA PEREIRA DOS SANTOS SILVA , pretendendo a reforma da decisão que indeferiu a tutela de urgência pleiteada.

A Recorrente requereu, liminarmente, a concessão da tutela de urgência recursal, para determinar que a Recorrida autorize e custeie integralmente a realização dos procedimentos cirúrgicos não estéticos prescritos para a mesma, quais sejam: (i) 30101271 – Dermolipectomia abdominal; (ii) 30602262 - Reconstrução de mama com próteses; (iii) 30602122 - Dermolipectomia de coxa; (iv) 30101271 - Dermolipectomia de braços, bem como seus insumos, conforme a indicação médica, para correção de deformidades ocasionadas pelo excesso de pele, a ser realizada em rede credenciada pela Agravada e sob a responsabilidade de equipe médica credenciada, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, bem como para determinar que, na hipótese de não haver equipe médica conveniada especializada para realização das cirurgias, a Recorrida contrate e custeie integralmente honorários de médicos particulares da confiança da Recorrente, bem como todos os procedimentos necessários e relacionados ao seu tratamento, tais como exames, drenagens e outros diretamente ligados às cirurgias reparadoras, necessários à recuperação da saúde da Recorrente, sob pena de multa cominatória fixada em R$ 3.000,00 (três mil reais) por dia de descumprimento.

Alegou, em síntese, que: (i) é segurada no plano de saúde oferecido pela Recorrida - Plano Empresarial - matricula nº 706406174206386, não tendo período de carência a cumprir; (ii) submeteu-se a cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), em razão de sua obesidade mórbida e comorbidades associadas ao seu sobre peso, tendo emagrecido mais de 53 quilos, perdendo uma notável quantidade de massa corporal; (iiii) a grande quantidade de sobra de pele afetou diversas regiões do corpo da Recorrente, causando transtornos de ordem física (deformidade corporal; lipodistrofia em coxas, braços, dorso, trocânteres, lateral de tórax; flacidez, hipotrofia e ptose mamária), além daqueles de natureza psicológica (dificuldade em aceitação, vergonha, dificuldades no relacionamento interpessoal, estado emocional de ansiedade, transtorno ansioso misto – CID 10 F41.2); (iv) necessita dar continuidade ao tratamento da obesidade mórbida, conforme prescrito pelo Médico Cirurgião Plástico Especialista Dr. Thiago Marra Neto – Cirurgião Plástico – CRM 55386, para internação e realização dos procedimentos cirúrgicos reparadores não estéticos seguintes: (a) 30101271 – Dermolipectomia abdominal; (b) 30602262 - Reconstrução de mama com próteses; (c) 30602122 - Dermolipectomia de coxa; (d) 30101271 - Dermolipectomia de braços; (v) em 30.3.2022, solicitou, junto à Recorrida, a realização dos procedimentos indicados, na rede credenciada com equipe médica credenciada; (vi) em ligação telefônica, sem fornecimento de número de protocolo, a Recorrida negou a cobertura requerida, ao argumento de que os procedimentos solicitados não seriam autorizados, pois não estariam previstos no rol da ANS; (vii) os procedimentos solicitados visam a complementar o tratamento de obesidade mórbida; (viii) o fato dos procedimentos reclamados terem sido prescritos por médico não conveniado à Requerida não pode impedir o alcance do direito vindicado pela Recorrente; (ix) os laudos médicos revelam inequívoca necessidade de realização dos procedimentos cirúrgicos prescritos, notadamente porque o excesso de pele tem causado inúmeros prejuízos à saúde física e psicológica da Recorrente; (x) caso não seja concedida a liminar ora pretendida, a Recorrente sofrerá um prejuízo irreparável à sua saúde (inclusive em relação ao seu psicológico), pois terá que esperar por meses ou até mesmo anos para passar pelo tratamento, o que certamente agravará o seu quadro psicológico, bastante fragilizado.

Pois bem.

A decisão agravada indeferiu a tutela de urgência, com base na seguinte fundamentação:

“[...] Quanto ao pedido de antecipação dos efeitos da tutela, registro que, no regramento processual civil vigente, é regido pelos arts. 294 e ss, podendo ser de urgência (antecipada e cautelar) e de evidência. No caso dos autos, o pedido da requerente é fundamentado no art. 300, do CPC, vejamos:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.
§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.
§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. [...].

Do que se infere do artigo acima transcrito, a concessão de tutela de urgência pode ser deferida quando restarem evidenciados cumulativamente a probabilidade do direito do peticionante e o perigo de risco ou dano ao resultado útil do processo

Analisando o presente caso, desde já afirmo que não há possibilidade de deferir a tutela de urgência, em razão de não estarem presentes cumulativamente ambos os requisitos para a sua concessão.
Explico!

Pois bem, o atendimento ao usuário de plano de saúde, a princípio, deve ser realizado na rede própria ou credenciada, excetuadas as situações excepcionais, como a inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente e hipóteses de emergência e urgência da internação, em consonância com o disposto no art. 12, inc. VI, da Lei nº 9.656/98.

Assim, se o usuário do plano de assistência à saúde escolhe se submeter a tratamento sob responsabilidade de profissionais que não integram a rede credenciada em detrimento daqueles que a integram, não há que se falar em obrigação da operadora reembolsar as despesas médicas, nem de custear os procedimentos e tratamentos solicitados por profissional não credenciado.

No caso dos autos, os laudos/atestados de IDs nºs 14344712/14344714, apresentados pela requerente, a princípio não foram prescritos por profissionais conveniados à requerida. Logo, não existindo previsão contratual em contrário, a requerente não pode atribuir à operadora requerida a responsabilidade pelo custeio de procedimentos prescritos por profissionais que não sejam a ela vinculados, considerando a necessidade de preservação do equilíbrio contratual.

E mais, em caso análogo em trâmite nesta Vara, o eTJES, já decidiu neste sentido.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CIRURGIA PLÁSTICA DE MAMOPLASTIA EM RAZÃO DA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE BARIÁTRICA PRESCRITA POR MÉDICOS NÃO CONVENIADOS – IMPOSSIBILIDADE DE OBRIGAR O PLANO DE SAÚDE DE CUSTEÁ-LA – NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO CONTRATUAL – RECURSO PROVIDO. 1 - A jurisprudência do C. STJ firmou o entendimento de que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais, dentre as quais, inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente e urgência da internação. 2 - Se o usuário do plano de assistência à saúde escolhe se submeter a tratamento sob responsabilidade de profissionais que não integram a rede credenciada em detrimento daqueles que a integram, não há que se falar em obrigação da operadora reembolsar as despesas médicas, nem de custear os procedimentos e tratamentos solicitados por médico não credenciado. 3 - Não havendo previsão contratual em contrário, o usuário do plano de saúde não pode atribuir à operadora a responsabilidade pelo custeio de procedimentos ou tratamentos ou terapias prescritas por profissionais que não sejam a ela vinculados
. 4 - Não obstante seja perfeitamente possível ao homem médio deduzir que a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual e que em tais circunstâncias a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde e que, portanto, não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, o fato de a cirurgia ter sido prescrita por profissionais não cooperados exclui a obrigatoriedade da operadora de dar cobertura ao procedimento prescrito, ainda que o mesmo tenha caráter funcional e reparador.
Não se pode qualificar de arbitrária a conduta da agravante de se negar a custear o tratamento pleiteado pela agravada prescrito por médicos que não integram a rede conveniada
. 5 - A manutenção da decisão recorrida importa em risco de dano inverso, na medida que importa em violação do princípio do equilíbrio contratual e obriga a agravante a realizar cirurgia médica prescrita por médicos não cooperados. 6 – Recurso provido. (
Vistos, relatados e discutidos os presentes autos,
ACORDAM

os Eminentes Desembargadores que integram a Colenda Primeira Câmara Cível do ETJES,

POR MAIORIA, DAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do Eminente Relator
: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA Vitória/ES, 05 de outubro de 2021.

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001409-92.2021.8.08.0000)
. (Grifei)

Ressalto ainda, que através de acórdão publicado em 09/10/2020, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça - STJ afetou e delimitou a seguinte controvérsia no
TEMA Nº 1.069
: “
Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.
”, havendo determinação de suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC/2015),
excetuada a concessão de tutelas, provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos
. (Grifei).

Logo, a
o menos por ora, não vejo elementos suficientes a ensejar a medida e entendo pela necessidade de aprofundamento probatório, a fim de investigar-se acerca da verossimilhança do alegado.

Verifico, ainda, que o pedido formulado pela requerente, caso deferido de imediato, acabaria por antecipar o próprio mérito, pois com este se confunde, sendo que a solução total da lide deve se dar somente em sentença, momento em que a cognição é exauriente.

Por fim, verifico que o pedido posto à apreciação esbarra na vedação inserta no §3º do art. 300 do CPC, qual seja, o perigo da irreversibilidade do provimento antecipado, na medida que importa em violação do princípio do equilíbrio contratual.

Desta forma, há a necessidade do contraditório para melhor elucidação dos fatos, sendo imprescindível a dilação probatória, até mesmo para se tomar conhecimento do ocorrido pela parte demandada.

Neste sentido,
INDEFIRO
, o pedido de antecipação dos efeitos da tutela.”

Na decisão ID 2762139, a tutela de urgência foi parcialmente deferida, para determinar que a Recorrida,
no prazo de 30 (trinta) dias
, autorizasse e custeasse integralmente a realização dos procedimentos cirúrgicos não estéticos prescritos para a mesma, quais sejam: (i) 30101271 – Dermolipectomia abdominal; (ii) 30602262 - Reconstrução de mama com próteses; (iii) 30602122 - Dermolipectomia de coxa; (iv) 30101271 - Dermolipectomia de braços, bem como seus insumos, conforme a indicação médica, para correção de deformidades ocasionadas pelo excesso de pele,
em rede credenciada pela Recorrida e sob a responsabilidade de equipe médica credenciada
, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a incidência a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Conforme registrado naquela decisão, a Recorrente pleiteou a concessão da tutela de urgência, para a realização dos procedimentos cirúrgicos não estéticos prescritos para correção de deformidades ocasionadas pelo excesso de pele,
a ser realizada em rede credenciada pela Recorrida

e sob a responsabilidade de equipe médica credenciada.

Nos termos pleiteados,
somente na hipótese de não haver equipe médica conveniada especializada
para realização das cirurgias, a Recorrida deveria ser compelida a contratar e custear os honorários de médicos particulares da confiança da Recorrente, bem como todos os procedimentos necessários e relacionados ao seu tratamento, diretamente ligados às cirurgias reparadoras, necessários à recuperação da saúde da Recorrente.

Na solicitação de cobertura dos procedimentos, encaminhada à Recorrida (ID 14344717),
a Recorrente informou que tinha interesse na realização dos procedimentos com médico credenciado e em hospital credenciado.

Assim, como esclarecido na decisão interlocutória ID 2762139, não se trata de pretensão de cobertura para a realização de procedimentos com médico ou em hospital não credenciados pelo plano de saúde.

No caso, a negativa do plano de saúde foi feita por telefone.

Por 2 (duas) vezes, a consumidora solicitou a realização dos procedimentos em questão, sendo que, na última vez, solicitou também que eventual negativa de cobertura fosse formalizada por escrito, conforme artigo 10, § 1º, da Resolução Normativa RN 395 da ANS
1
, o que não ocorreu.

Registre-se que a obesidade mórbida é doença coberta pelo plano de saúde, de forma que, as cirurgias plásticas reparadoras não podem ser consideradas como meras cirurgias estéticas, e sim, procedimentos subsequentes ou consequentes do tratamento da cirurgia bariátrica a que se submeteu a Recorrente.

Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“[...] apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica,
devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.
6.
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.

[...]

8.
O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências
” (AgInt no REsp n. 1.886.340/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021.)

Nesse sentido, pode ser considerada ilegítima a recusa da cobertura das cirurgias reparadoras pelo plano de saúde, quando estas se revelam necessárias ao pleno restabelecimento da Recorrente, por frustrar a própria finalidade do contrato firmado entre as partes.

Conforme laudo médico, após a cirurgia bariátrica, a Recorrente perdeu aproximadamente 53 Kg (cinquenta e três quilos),
“evoluindo com lipodistrofia de coxas, braços, dorso, trocânteres, lateral de tórax, assimetria das mamas com flacidez e ptose. Diagnóstico/CID: E 66; E 88.1; N 62; N 64.9; R 23. Lipodistrofia troncatérica bilateral, dorso inferior, coxas bilaterais, braços, lateral de tórax bilateral, ptose de glúteos e hipotrofia, assimetria mamária, ptose mamária, hipotrófica mamária.” [...] “Em vista do exame físico realizado e seguindo o princípio da integralidade do tratamento médico, ou seja, deve ser realizado do início ao fim, o paciente apresenta indicação formal de cirurgias reparadoras, podendo ser realizadas em mais de duas cirurgias separadamente, para manter a segurança do procedimento.”
(ID 14344712)

Há no relatório psicológico a informação de que a Recorrente possui necessidade premente de cirurgias reparadoras, visando à reparação da autoestima e consequente ganho de autoimagem mais confiante e segura de sim mesma, levantando-se, como hipótese diagnóstica o desenvolvimento de Transtorno Ansioso Misto (CID 10 F 41.2) a partir da cirurgia bariátrica empreendida. (ID 14344714).

Assim, estão presentes nos autos elementos que evidenciam a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, na medida em que as condições de saúde física e psicológica da Recorrente demandam a realização dos procedimentos indicados, com a maior brevidade possível.

Por outro lado, não está configurado o risco decorrente da irreversibilidade dos efeitos da decisão, uma vez que, caso, ao final, a Recorrente seja sucumbente na demanda originária, a Recorrida terá a faculdade de incluir nas prestações mensais do plano de saúde da Recorrente, os valores desembolsados com a disponibilização dos procedimentos cirúrgicos.

Em decisão relativa aos recursos repetitivos referentes ao Tema n.º 1.069, o Superior Tribunal de Justiça determinou a suspensão de todos os processos versando sobre a
obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica
, mas
excepcionou

as hipóteses de concessão das tutelas, provisórias de urgência, quando presentes os seus requisitos, caso dos autos.

Oportunizado o contraditório, a Recorrida trouxe aos autos informações no sentido de demonstrar que a Recorrente já realizou consultas com profissionais credenciados, aptos a realizar os procedimentos requeridos, mas a mesma ainda não escolheu qual dos profissionais credenciados realizará os procedimentos prescritos.

Em face do exposto, dou provimento ao recurso, para reformar a decisão agravada, confirmando a decisão ID 2762139, que deferiu em parte a tutela de urgência pleiteada, para determinar que a Recorrida, no prazo de 30 (trinta) dias, autorize e custeie integralmente a realização dos procedimentos cirúrgicos não estéticos prescritos para a mesma, quais sejam: (i) 30101271 – Dermolipectomia abdominal; (ii) 30602262 - Reconstrução de mama com próteses; (iii) 30602122 - Dermolipectomia de coxa; (iv) 30101271 - Dermolipectomia de braços, bem como seus insumos, conforme a indicação médica, para correção de deformidades ocasionadas pelo excesso de pele,
a ser realizada em rede credenciada pela
Recorrida
e sob a responsabilidade de equipe médica credenciada
, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a incidência a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

É como voto.

*

V O T O

O SR. DESEMBARGADOR JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA:-

Acompanho o voto do eminente Relator.

*

V O T O

DIVERGENTE

O SR. DESEMBARGADOR FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY:-

Na sessão pretérita, solicitei vista dos autos para examinar mais detidamente a matéria jurídica debatida no presente recurso.

Rememoro que cuidam os autos de agravo de instrumento interposto conta a decisão, proferida no evento 14362451, proferida pela magistrada da
3ª Vara Cível
de Serra – Comarca da Capital, que, nos autos da ação ordinária ajuizada por

KARLA PEREIRA DOS SANTOS SILVA

em face de

CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A
, indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência pleiteada.

O eminente relator, Desembargador Substituto Rodrigo Ferreira Miranda, votou no sentido de conhecer e dar provimento ao recurso para “
reformar a decisão agravada, confirmando a decisão ID 2762139, que deferiu em parte a tutela de urgência pleiteada, para determinar que a Recorrida, no prazo de 30 (trinta) dias, autorize e custeie integralmente a realização dos procedimentos cirúrgicos não estéticos prescritos para a mesma, quais sejam: (i) 30101271 – Dermolipectomia abdominal; (ii) 30602262 - Reconstrução de mama com próteses; (iii) 30602122 - Dermolipectomia de coxa; (iv) 30101271 - Dermolipectomia de braços, bem como seus insumos, conforme a indicação médica, para correção de deformidades ocasionadas pelo excesso de pele, a ser realizada em rede credenciada pela Recorrida e sob a responsabilidade de equipe médica credenciada, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a incidência a R$ 30.000,00 (trinta mil reais)
”.

Rogando vênia ao preclaro relator, em que pese os fundamentos adotados, tenho por divergir do seu entendimento.

De fato, conforme esclarecido pelo relator, não se trata de pretensão de cobertura para a realização de procedimentos com médico ou em hospital não credenciados pelo plano de saúde.

Embora a decisão de origem tenha ponderado a impossibilidade de o beneficiário do plano de saúde escolher se submeter a tratamento sob responsabilidade de profissionais que não integram a rede credenciada, salientando a ausência de obrigação da operadora em reembolsar despesas médicas ou custear procedimentos e tratamentos solicitados por profissional não credenciado, a autora foi expressa, tanto no seu pedido administrativo, quanto no pedido judicial, de que sua pretensão é de que as cirurgias plásticas reparadoras sejam realizadas na rede credenciada e sob responsabilidade de equipe médica igualmente credenciada.

Aliás, em que pese o único laudo médico acostado ser assinado por médico particular, é cediço que o médico que acompanha o paciente é quem detém melhores condições de escolher o tratamento adequado para a moléstia, ainda que as conclusões do profissional de saúde não acarretem automaticamente às operadores de plano de saúde a obrigação de custear o tratamento indicado.

No caso dos autos, o laudo médico acostado no evento 14344712 do processo referência, de lavra do Dr. Thiago Marra Netto (CRM/SP 182522), elucida que a paciente realizou cirurgia bariátrica em julho de 2009 e eliminou 53kg, evoluindo com lipodistrofia de coxas, braços, dorso, trocânteres, lateral de tórax, assimetria das mamas com flacidez e ptose, motivo pelo qual foram indicados os procedimentos de (CID: 30101271) Dermolipectomia abdominal, (CID: 30602262) Reconstrução de mama com próteses, (CID: 30602122) Dermolipectomia de coxa, (CID: 30101271) Dermolipectomia de braços, bem como fisioterapia pós-cirúrgica.

O laudo psicológico acostado no evento 14344714 do processo referência, de lavra da psicóloga Claudia de Aquino Benatti (CRP 16/858), também indica que a paciente/agravante possui necessidade premente de se submeter às cirurgias reparadoras, já que desenvolveu um Transtorno Ansioso Misto (CID 10 F 41.2) a partir da cirurgia bariátrica empreendida.

Além disso, é incontroverso que os procedimentos foram negados, sob o pretexto de não serem abarcados pelo rol de procedimentos obrigatórios da ANS e se tratarem de procedimentos estéticos.

Nesse contexto, saliento que não desconheço a existência de jurisprudência que entende que as cirurgias plásticas constituem continuidade do procedimento bariátrica, vez que ostentam caráter funcional e reparador, o que tornaria ilícita a negativa de cobertura por parte das operadoras de plano de saúde, em particular por não terem natureza exclusivamente estética, vide os seguintes julgados:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. "
Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia
" (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015). 2. Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.693.523/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/11/2020, DJe de 14/12/2020.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. PROTEÇÃO DA SAÚDE FÍSICA E PSÍQUICA DA SEGURADA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. CARÁTER COMPLEMENTAR E CORRETIVO. RECURSO DESPROVIDO. I - Entre a defesa da vida e o interesse econômico vertido na pretensão do plano de saúde, urge se por em relevo o primeiro dos bens jurídicos em conflito. II -
Apesar de o plano de saúde afirmar que a natureza da cirurgia plástica é estética, o que não se coaduna com a redução de peso pretendida pelos tratamentos de obesidade mórbida, certo é que o cunho da cirurgia é reparador, na medida em que tem como objetivo retirar o excesso de pele decorrente da cirurgia bariátrica (caráter complementar e corretivo), a fim de solucionar problema grave de saúde da usuária.
III - Agravo interno a que se nega provimento. (TJES; AGInt-AI 24089012405; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Maurílio Almeida de Abreu; Julg. 17/03/2009; DJES 23/04/2009; Pág. 75)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. Decisão agravada que indeferiu o pedido de tutela de urgência para realização de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica. Insurgência da autora. Presença dos requisitos dos autorizadores do artigo 300 do CPC.

Autora que perdeu 37 quilos após cirurgia bariátrica. Não pode ser considerada simplesmente estética a cirúrgica plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica. Decisão reformada. Recurso provido.
(TJSP; AI 2202598-40.2022.8.26.0000; Ac. 16237744; São Paulo; Segunda Câmara de Direito Privado; Relª Desª Hertha Helena de Oliveira; Julg. 16/11/2022; DJESP 21/11/2022; Pág. 2674)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIAS REPARADORAS APÓS A BARIÁTRICA. OBESIDADE MÓRBIDA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA ABUSIVA. REQUISITOS DEMONSTRADOS. DECISÃO MANTIDA. Para a concessão da tutela de urgência, mister se faz que estejam demonstrados os pressupostos elencados no art. 300, do CPC/15, quais sejam: Probabilidade do direito e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, sendo certo que é vedada sua concessão quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. Em sede de cognição sumária, a probabilidade do direito reside na necessidade e urgência de ser efetuado o tratamento que lhe foi prescrito para obter melhora em seu estado de saúde.
Se o plano de saúde contratado pela parte prevê a cobertura de procedimentos cirúrgicos, são abusivas as limitações contratuais quanto à realização de cirurgia plástica decorrente da bariátrica.
(TJMG; AI 0308330-70.2023.8.13.0000; Décima Sétima Câmara Cível; Rel. Des. Evandro Lopes da Costa Teixeira; Julg. 07/06/2023; DJEMG 12/06/2023)

Nem mesmo ignoro que, na presente hipótese, a operadora do plano de saúde sequer submeteu o caso à análise da auditoria médica.

Contudo, o
fumus boni iuris
e, sobretudo, o
periculum in mora
alegados pela agravante são sobremaneira infirmados quando se observa que a cirurgia bariátrica foi realizada pela recorrente em julho de 2009.

Ou seja, a agravante apenas buscou a continuidade do procedimento bariátrico 13 (treze) anos depois.

Nesse sentido, ainda que exista laudo psicológico afirmando a necessidade premente das cirurgias apontadas, a própria conduta da paciente, consistente em sua inércia, infirma a urgência alegada.

Ademais, essa peculiaridade fática evidencia a necessidade de dilação probatória para se aferir a imprescindibilidade de todos os procedimentos elencados e seu caráter reparador ou funcional.

Em casos análogos, a jurisprudência pátria adotou o mesmo posicionamento, vide:

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Tutela de urgência. Custeio, pela operadora, de procedimentos pós cirurgia bariátrica em favor da autora (reconstrução das mamas, parede abdominal, lipoaspiração e e outros). Indeferimento. Inconformismo da autora. Não acolhimento. Ausência dos requisitos do art. 300 do CPC. Cirurgia bariátrica realizada há mais de 3 anos. Ausente perigo de dano ou risco de vida à autora. Precedentes desta Turma Julgadora. Controvérsia em discussão junto ao C. Superior Tribunal de Justiça em sede de Recurso Especial com efeito repetitivo no que toca à obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos em questão (tema 1.069). Decisão mantida. Recurso improvido. (TJSP; AI 2230262-12.2023.8.26.0000; Ac. 17124366; Itapecerica da Serra; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Salles Rossi; Julg. 04/09/2023; DJESP 11/09/2023; Pág. 1953)

EMENTA. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Tutela de urgência. Custeio, pela operadora, de cirurgia bariátrica em favor da autora. Indeferimento. Inconformismo. Não acolhimento. Ausência dos requisitos do art. 300 do CPC. Autora portadora de obesidade moderada (grau II) E, embora sustente padecer de diversas comorbidades, o relatório que instrui os autos, não indica a necessidade de realização em situação de urgência. Necessário regular processamento da ação principal, notadamente para se aferir a presença dos requisitos legais e dever de cobertura, da operadora (reiterando que inexiste risco de vida à paciente). Decisão mantida. Recurso improvido. (TJSP; AI 2226419-39.2023.8.26.0000; Ac. 17114851; São Paulo; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Salles Rossi; Julg. 31/08/2023; DJESP 05/09/2023; Pág. 1910)

Assim, pedindo vênia ao eminente relator, Desembargador Substituto Rodrigo Ferreira Miranda, inauguro divergência para, no mérito,
CONHECER
do recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
NEGAR-LHE PROVIMENTO

para manter intacta a decisão primeva.

É como, respeitosamente, voto.

*

ts

1
Art. 10. Havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço solicitado por profissional de saúde devidamente habilitado, seja ele credenciado ou não, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.

§ 1º O beneficiário, sem qualquer ônus, poderá requerer que as informações prestadas na forma do caput sejam reduzidas a termo e lhe encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004935-33.2022.8.08.0000

RELATOR : DES. S
UBSTITUTO RODRIGO FERREIRA MIRANDA

RECORRENTE : KARLA PEREIRA DOS SANTOS SILVA

RECORRIDO : CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A.

Nº PROC. ORIG.:
5010993-05.2022.8.08.0048

VOTO

O SEN
HOR DESEMBARGADOR SUBSTITUTO RODRIGO FERREIRA MIRANDA (RELATOR)

Trata-se de agravo de instrumento interposto por KARLA PEREIRA DOS SANTOS SILVA , pretendendo a reforma da decisão que indeferiu a tutela de urgência pleiteada.

A
Recorrente requereu, liminarmente, a concessão da tutela de urgência recursal, para determinar que a Recorrida autorize e custeie integralmente a realização dos procedimentos cirúrgicos não estéticos p
rescritos para a mesma
, quais sejam: (i) 30101271 – Dermolipectomia abdominal; (ii) 30602262 - Reconstrução de mama com próteses; (iii) 30602122 - Dermolipectomia de coxa; (iv) 30101271 - Dermolipectomia de braços, bem como seus insumos, conforme a indicação médica, para correção
de
deformidades ocasionadas pelo excesso de pele, a ser realizada em rede credenciada pela Agravada e sob a responsabilidade de equipe médica credenciada, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, bem como para determinar que, na hipótese de não haver equipe médica conveniada especializada para realização das cirurgias,
a Recorrida contrate e custeie
integralmente honorários de médicos particulares da confiança da
Recorrente
, bem como todos os procedimentos necessários e relacionados ao seu tratamento,
tais como
exames, drenagens e outros diretamente ligados às cirurgias reparadoras, necessários à recuperação da saúde da
Recorrente,
sob pena de multa cominatória fixada em R$ 3.000,00 (três mil reais) por dia de descumprimento.

Alegou, em síntese, que: (i) é segurada no plano de saúde oferecido pela
Recorrida
- Plano Empresarial - matricula nº 706406174206386, não tendo período de carência a cumprir; (ii) submeteu-se a cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), em razão de sua obesidade mórbida e comorbidades associadas ao seu sobre peso, tendo emagrecido mais de 53 quilos, perdendo uma notável quantidade de massa corporal; (iiii)
a
grande quantidade de sobra de pele afetou diversas regiões do corpo da
Recorrente
, causando transtornos de ordem física (deformidade corporal; lipodistrofia em coxas, braços, dorso, trocânteres, lateral de tórax; flacidez, hipotrofia e ptose mamária), além daqueles de natureza psicológica (dificuldade em aceitação, vergonha, dificuldades no relacionamento interpessoal, estado emocional de ansiedade, transtorno ansioso misto – CID 10 F41.2); (iv) necessita dar continuidade ao tratamento da obesidade mórbida, conforme prescrito pelo Médico Cirurgião Plástico Especialista Dr. Thiago Marra Neto – Cirurgião Plástico – CRM 55386, para internação e realização dos procedimentos cirúrgicos reparadores não estéticos seguintes: (
a
) 30101271 – Dermolipectomia abdominal; (
b
) 30602262 - Reconstrução de mama com próteses; (
c
) 30602122 - Dermolipectomia de coxa; (
d
) 30101271 - Dermolipectomia de braços; (v) em 30.3.2022, solicitou, junto à Recorrida, a realização dos procedimentos indicados, na rede credenciada com equipe médica credenciada; (vi) em ligação telefônica, sem fornecimento de número de protocolo, a Recorrida negou a cobertura requerida, ao argumento de que os procedimentos solicitados não seriam autorizados,
pois
não estariam previstos no rol da ANS; (vii) os procedimentos solicitados visam a complementar o tratamento de obesidade mórbida; (viii)
o
fato dos procedimentos reclamados terem sido prescritos por médico não conveniado
à
Requerida não pode impedir o alcance do direito vindicado pela Recorrente; (ix) os laudos médicos revelam inequívoca necessidade de realização dos procedimentos cirúrgicos prescritos, notadamente porque o excesso de pele tem causado inúmeros prejuízos à saúde física e psicológica da Recorrente; (x) caso não seja concedida a liminar ora pretendida, a
Recorrente
sofrerá um prejuízo irreparável à sua saúde (inclusive em relação ao seu psicológico), pois terá que esperar por meses ou até mesmo anos para passar pelo tratamento, o que certamente agravará o seu quadro psicológico, bastante fragilizado.

Pois bem.

A decisão agravada indeferiu a tutela de urgência, com base na seguinte fundamentação:

“
[...] Quanto ao pedido de antecipação dos efeitos da tutela, registro que, no regramento processual civil vigente, é regido pelos arts. 294 e ss, podendo ser de urgência (antecipada e cautelar) e de evidência. No caso dos autos, o pedido da requerente é fundamentado no art. 300, do CPC, vejamos:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.
§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.
§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. [...].

Do que se infere do artigo acima transcrito, a concessão de tutela de urgência pode ser deferida quando restarem evidenciados cumulativamente a probabilidade do direito do peticionante e o perigo de risco ou dano ao resultado útil do processo

Analisando o presente caso, desde já afirmo que não há possibilidade de deferir a tutela de urgência, em razão de não estarem presentes cumulativamente ambos os requisitos para a sua concessão.
Explico!

Pois bem, o atendimento ao usuário de plano de saúde, a princípio, deve ser realizado na rede própria ou credenciada, excetuadas as situações excepcionais, como a inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente e hipóteses de emergência e urgência da internação, em consonância com o disposto no art. 12, inc. VI, da Lei nº 9.656/98.

Assim, se o usuário do plano de assistência à saúde escolhe se submeter a tratamento sob responsabilidade de profissionais que não integram a rede credenciada em detrimento daqueles que a integram, não há que se falar em obrigação da operadora reembolsar as despesas médicas, nem de custear os procedimentos e tratamentos solicitados por profissional não credenciado.

No caso dos autos, os laudos/atestados de IDs nºs 14344712/14344714, apresentados pela requerente, a princípio não foram prescritos por profissionais conveniados à requerida. Logo, não existindo previsão contratual em contrário, a requerente não pode atribuir à operadora requerida a responsabilidade pelo custeio de procedimentos prescritos por profissionais que não sejam a ela vinculados, considerando a necessidade de preservação do equilíbrio contratual.

E mais, em caso análogo em trâmite nesta Vara, o eTJES, já decidiu neste sentido.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CIRURGIA PLÁSTICA DE MAMOPLASTIA EM RAZÃO DA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE BARIÁTRICA PRESCRITA POR MÉDICOS NÃO CONVENIADOS – IMPOSSIBILIDADE DE OBRIGAR O PLANO DE SAÚDE DE CUSTEÁ-LA – NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO CONTRATUAL – RECURSO PROVIDO. 1 - A jurisprudência do C. STJ firmou o entendimento de que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais, dentre as quais, inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente e urgência da internação. 2 - Se o usuário do plano de assistência à saúde escolhe se submeter a tratamento sob responsabilidade de profissionais que não integram a rede credenciada em detrimento daqueles que a integram, não há que se falar em obrigação da operadora reembolsar as despesas médicas, nem de custear os procedimentos e tratamentos solicitados por médico não credenciado. 3 - Não havendo previsão contratual em contrário, o usuário do plano de saúde não pode atribuir à operadora a responsabilidade pelo custeio de procedimentos ou tratamentos ou terapias prescritas por profissionais que não sejam a ela vinculados
. 4 - Não obstante seja perfeitamente possível ao homem médio deduzir que a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual e que em tais circunstâncias a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde e que, portanto, não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, o fato de a cirurgia ter sido prescrita por profissionais não cooperados exclui a obrigatoriedade da operadora de dar cobertura ao procedimento prescrito, ainda que o mesmo tenha caráter funcional e reparador.
Não se pode qualificar de arbitrária a conduta da agravante de se negar a custear o tratamento pleiteado pela agravada prescrito por médicos que não integram a rede conveniada
. 5 - A manutenção da decisão recorrida importa em risco de dano inverso, na medida que importa em violação do princípio do equilíbrio contratual e obriga a agravante a realizar cirurgia médica prescrita por médicos não cooperados. 6 – Recurso provido. (
Vistos, relatados e discutidos os presentes autos,
ACORDAM

os Eminentes Desembargadores que integram a Colenda Primeira Câmara Cível do ETJES,

POR MAIORIA, DAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do Eminente Relator
: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA Vitória/ES, 05 de outubro de 2021.

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001409-92.2021.8.08.0000)
. (Grifei)

Ressalto ainda, que através de acórdão publicado em 09/10/2020, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça - STJ afetou e delimitou a seguinte controvérsia no
TEMA Nº 1.069
: “
Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.
”
, havendo determinação de suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC/2015),
excetuada a concessão de tutelas, provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos
. (Grifei).

Logo, a
o menos por ora, não vejo elementos suficientes a ensejar a medida e entendo pela necessidade de aprofundamento probatório, a fim de investigar-se acerca da verossimilhança do alegado.

Verifico, ainda, que o pedido formulado pela requerente, caso deferido de imediato, acabaria por antecipar o próprio mérito, pois com este se confunde, sendo que a solução total da lide deve se dar somente em sentença, momento em que a cognição é exauriente.

Por fim, verifico que o pedido posto à apreciação esbarra na vedação inserta no §3º do art. 300 do CPC, qual seja, o perigo da irreversibilidade do provimento antecipado, na medida que importa em violação do princípio do equilíbrio contratual.

Desta forma, há a necessidade do contraditório para melhor elucidação dos fatos, sendo imprescindível a dilação probatória, até mesmo para se tomar conhecimento do ocorrido pela parte demandada.

Neste sentido,
INDEFIRO
, o pedido de antecipação dos efeitos da tutela.”

Na
decisão ID 2762139,
a tutela de urgência foi parcialmente deferida, para determinar
que a Recorrida,
no prazo de 30 (trinta) dias
, autorizasse e custeasse integralmente a realização dos procedimentos cirúrgicos não estéticos p
rescritos para a mesma
, quais sejam: (i) 30101271 – Dermolipectomia abdominal; (ii) 30602262 - Reconstrução de mama com próteses; (iii) 30602122 - Dermolipectomia de coxa; (iv) 30101271 - Dermolipectomia de braços, bem como seus insumos, conforme a indicação médica, para correção
de
deformidades ocasionadas pelo excesso de pele,
em rede credenciada pela Recorrida e sob a responsabilidade de equipe médica credenciada
, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a incidência a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Conforme registrado naquela decisão,
a Recorrente pleiteou a
concessão da tutela de urgência, para
a realiza
ção dos procedimentos cirúrgicos não estéticos prescritos para correção de deformidades ocasionadas pelo excesso de pele,
a ser realizada em rede credenciada pela
Recorrida
e sob a responsabilidade de equipe médica credenciada.

Nos termos pleiteados,
somente na hipótese de não haver equipe médica conveniada especializada
para realização das cirurgias, a Recorrida deveria ser compelida a contratar e custear os honorários de médicos particulares da confiança da Recorrente, bem como todos os procedimentos necessários e relacionados ao seu tratamento, diretamente ligados às cirurgias reparadoras, necessários à recuperação da saúde da Recorrente.

Na solicitação de cobertura dos procedimentos, encaminhada à Recorrida (ID
14344717),
a Recorrente informou que tinha interesse na realização dos procedimentos com médico credenciado e em hospit
al credenciado.

Assim, como esclarecido na decisão interlocutória ID 2762139, não se trata de pretensão de cobertura para a realização de procedimentos com médico ou em hospital não credenciados pelo plano de saúde.

No caso, a
negativa do plano de saúde foi feita por telefone.

Por 2 (duas) vezes, a consumidora solicitou a realização dos procedimentos em questão, sendo que, na
última
vez, solicitou também que eventual negativa de cobertura fosse formalizada por escrito, conforme artigo 10, § 1º, da Resolução Normativa RN 395 da ANS
1
, o que não ocorreu.

Registre-se que a
obesidade mórbida é doença
coberta
pelo plano de saúde,
de forma que,
as cirurgias plásticas reparadoras não podem ser consideradas como meras cirurgias estéticas, e sim, procedimentos subsequentes ou consequentes do tratamento da cirurgia bariátrica a que se submeteu a
Recorrente
.

Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“
[...
]
apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica,
devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

6.
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.

[...]

8.
O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências
” (AgInt no REsp n. 1.886.340/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021.)

Nesse sentido, pode ser considerada ilegítima a recusa da cobertura
das cirurgias reparadoras pelo plano de saúde, quando estas se revelam necessárias ao pleno restabelecimento da
Recorrente
, por frustrar a própria finalidade do contrato firmado entre as partes.

Conforme
laudo médico, após a cirurgia bariátrica, a
Recorrente
perdeu aproximadamente
53
Kg (cinquenta e três quilos),
“evoluindo com lipodistrofia de coxas, braços, dorso, trocânteres, lateral de tórax, assimetria das mamas com flacidez e ptose. Diagnóstico/CID: E 66; E 88.1; N 62; N 64.9; R 23. Lipodistrofia troncatérica bilateral, dorso inferior, coxas bilaterais, braços, lateral de tórax bilateral, ptose de glúteos e hipotrofia, assimetria mamária, ptose mamária, hipotrófica mamária.” [...]
“Em vista do exame físico realizado e seguindo o princípio da integralidade do tratamento médico, ou seja, deve ser realizado do início ao fim, o paciente apresenta indicação formal de cirurgias reparadoras, podendo ser realizadas em mais de duas cirurgias separadamente, para manter a segurança do procedimento.”
(ID
14344712
)

Há no relatório psicológico a informação de que a
Recorrente
possui necessidade premente de cirurgias reparadoras, visando à reparação da autoestima e consequente ganho de autoimagem mais confiante e segura de sim mesma, levantando-se, como hipótese diagnóstica o desenvolvimento de Transtorno Ansioso Misto (CID 10 F 41.2) a partir da cirurgia bariátrica empreendida. (I
D
14344714
).

Assim,
estão presentes nos autos
elementos que evidenciam a probabilidade do direito
, bem como
o perigo
de dano ou o risco ao resultado útil do processo, na medida em que as condições de saúde física e psicológica da Recorrente demandam a realização dos procedimentos indicados, com a maior brevidade possível.

Por outro lado, não
está configurado
o risco decorrente da irreversibilidade dos efeitos da decisão, uma vez que, caso, ao final, a Recorrente seja sucumbente na demanda originária, a Recorrida terá a faculdade de incluir nas prestações mensais do plano de saúde da
Recorrente
, os valores desembolsados com a disponibilização dos procedimentos cirúrgicos.

Em decisão relativa aos
recursos repetitivos referentes ao Tema n.º 1.069,
o
Superior Tribunal de Justiça determinou a suspensão de todos os processos versando sobre a
obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica
, mas
excepcionou

as hipóteses de concessão das tutelas, provisórias de urgência, quando presentes os seus requisitos, caso dos autos.

Oportunizado o contraditório, a Recorrida trouxe aos autos informações no sentido de demonstrar que a Recorrente já realizou consultas com profissionais credenciados, aptos a realizar os procedimentos requeridos, mas a mesma ainda não escolheu qual dos profissionais credenciados realizará os procedimentos prescritos.

Em face do exposto,
dou provimento ao recurso, para reformar a decisão agravada, confirmando a decisão ID
2762139,
que deferiu
em parte a tutela de urgência pleiteada, para determinar que a Recorrida,
no prazo de 30 (trinta) dias,
autorize e custeie integralmente a realização dos procedimentos cirúrgicos não estéticos p
rescritos para a mesma
, quais sejam: (i) 30101271 – Dermolipectomia abdominal; (ii) 30602262 - Reconstrução de mama com próteses; (iii) 30602122 - Dermolipectomia de coxa; (iv) 30101271 - Dermolipectomia de braços, bem como seus insumos, conforme a indicação médica, para correção
de
deformidades ocasionadas pelo excesso de pele,
a ser realizada em rede credenciada pela
Recorrida
e sob a responsabilidade de equipe médica credenciada
, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a incidência a R
$
30.000,00 (trinta mil reais).

É como voto.

Desembargador S
ubstituto RODRIGO FERREIRA MIRANDA

Relator

1
Art. 10. Havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço solicitado por profissional de saúde devidamente habilitado, seja ele credenciado ou não, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.

§ 1º O beneficiário, sem qualquer ônus, poderá requerer que as informações prestadas na forma do caput sejam reduzidas a termo e lhe encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO
DE VISTA – D
IVERG
IR

Na sessão pretérita, solicitei vista dos autos para examinar mais detidamente a matéria jurídica debatida no presente recurso.

Rememoro que cuidam os autos de agravo de instrumento interposto conta a decisão, proferida no evento 14362451, proferida pela magistrada da
3ª Vara Cível
de Serra – Comarca da Capital, que, nos autos da ação ordinária ajuizada por

KARLA PEREIRA DOS SANTOS SILVA

em face de

CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A
, indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência pleiteada.

O eminente relator, Desembargador Substituto Rodrigo Ferreira Miranda, votou no sentido de conhecer e dar provimento ao recurso para “
reformar a decisão agravada, confirmando a decisão ID 2762139, que deferiu em parte a tutela de urgência pleiteada, para determinar que a Recorrida, no prazo de 30 (trinta) dias, autorize e custeie integralmente a realização dos procedimentos cirúrgicos não estéticos prescritos para a mesma, quais sejam: (i) 30101271 – Dermolipectomia abdominal; (ii) 30602262 - Reconstrução de mama com próteses; (iii) 30602122 - Dermolipectomia de coxa; (iv) 30101271 - Dermolipectomia de braços, bem como seus insumos, conforme a indicação médica, para correção de deformidades ocasionadas pelo excesso de pele, a ser realizada em rede credenciada pela Recorrida e sob a responsabilidade de equipe médica credenciada, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a incidência a R$ 30.000,00 (trinta mil reais)
”.

Rogando vênia ao preclaro relator, em que pese os fundamentos adotados, tenho por divergir do seu entendimento.

De fato, conforme esclarecido pelo relator, não se trata de pretensão de cobertura para a realização de procedimentos com médico ou em hospital não credenciados pelo plano de saúde.

Embora a decisão de origem tenha ponderado a impossibilidade de o beneficiário do plano de saúde escolher se submeter a tratamento sob responsabilidade de profissionais que não integram a rede credenciada, salientando a ausência de obrigação da operadora em reembolsar despesas médicas ou custear procedimentos e tratamentos solicitados por profissional não credenciado, a autora foi expressa, tanto no seu pedido administrativo, quanto no pedido judicial, de que sua pretensão é de que as cirurgias plásticas reparadoras sejam realizadas na rede credenciada e sob responsabilidade de equipe médica igualmente credenciada.

Aliás, em que pese o único laudo médico acostado ser assinado por médico particular, é cediço que o médico que acompanha o paciente é quem detém melhores condições de escolher o tratamento adequado para a moléstia, ainda que as conclusões do profissional de saúde não acarretem automaticamente às operadores de plano de saúde a obrigação de custear o tratamento indicado.

No caso dos autos, o laudo médico acostado no evento 14344712 do processo referência, de lavra do Dr. Thiago Marra Netto (CRM/SP 182522), elucida que a paciente realizou cirurgia bariátrica em julho de 2009 e eliminou 53kg, evoluindo com lipodistrofia de coxas, braços, dorso, trocânteres, lateral de tórax, assimetria das mamas com flacidez e ptose, motivo pelo qual foram indicados os procedimentos de (CID: 30101271) Dermolipectomia abdominal, (CID: 30602262) Reconstrução de mama com próteses, (CID: 30602122) Dermolipectomia de coxa, (CID: 30101271) Dermolipectomia de braços, bem como fisioterapia pós-cirúrgica.

O laudo psicológico acostado no evento 14344714 do processo referência, de lavra da psicóloga Claudia de Aquino Benatti (CRP 16/858), também indica que a paciente/agravante possui necessidade premente de se submeter às cirurgias reparadoras, já que desenvolveu um Transtorno Ansioso Misto (CID 10 F 41.2) a partir da cirurgia bariátrica empreendida.

Além disso, é incontroverso que os procedimentos foram negados, sob o pretexto de não serem abarcados pelo rol de procedimentos obrigatórios da ANS e se tratarem de procedimentos estéticos.

Nesse contexto, saliento que não desconheço a existência de jurisprudência que entende que as cirurgias plásticas constituem continuidade do procedimento bariátrica, vez que ostentam caráter funcional e reparador, o que tornaria ilícita a negativa de cobertura por parte das operadoras de plano de saúde, em particular por não terem natureza exclusivamente estética, vide os seguintes julgados:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. "
Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia
" (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015). 2. Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.693.523/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/11/2020, DJe de 14/12/2020.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. PROTEÇÃO DA SAÚDE FÍSICA E PSÍQUICA DA SEGURADA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. CARÁTER COMPLEMENTAR E CORRETIVO. RECURSO DESPROVIDO. I - Entre a defesa da vida e o interesse econômico vertido na pretensão do plano de saúde, urge se por em relevo o primeiro dos bens jurídicos em conflito. II -
Apesar de o plano de saúde afirmar que a natureza da cirurgia plástica é estética, o que não se coaduna com a redução de peso pretendida pelos tratamentos de obesidade mórbida, certo é que o cunho da cirurgia é reparador, na medida em que tem como objetivo retirar o excesso de pele decorrente da cirurgia bariátrica (caráter complementar e corretivo), a fim de solucionar problema grave de saúde da usuária.
III - Agravo interno a que se nega provimento. (TJES; AGInt-AI 24089012405; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Maurílio Almeida de Abreu; Julg. 17/03/2009; DJES 23/04/2009; Pág. 75)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. Decisão agravada que indeferiu o pedido de tutela de urgência para realização de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica. Insurgência da autora. Presença dos requisitos dos autorizadores do artigo 300 do CPC.
Autora que perdeu 37 quilos após cirurgia bariátrica. Não pode ser considerada simplesmente estética a cirúrgica plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica. Decisão reformada. Recurso provido.
(TJSP; AI 2202598-40.2022.8.26.0000; Ac. 16237744; São Paulo; Segunda Câmara de Direito Privado; Relª Desª Hertha Helena de Oliveira; Julg. 16/11/2022; DJESP 21/11/2022; Pág. 2674)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIAS REPARADORAS APÓS A BARIÁTRICA. OBESIDADE MÓRBIDA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA ABUSIVA. REQUISITOS DEMONSTRADOS. DECISÃO MANTIDA. Para a concessão da tutela de urgência, mister se faz que estejam demonstrados os pressupostos elencados no art. 300, do CPC/15, quais sejam: Probabilidade do direito e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, sendo certo que é vedada sua concessão quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. Em sede de cognição sumária, a probabilidade do direito reside na necessidade e urgência de ser efetuado o tratamento que lhe foi prescrito para obter melhora em seu estado de saúde.
Se o plano de saúde contratado pela parte prevê a cobertura de procedimentos cirúrgicos, são abusivas as limitações contratuais quanto à realização de cirurgia plástica decorrente da bariátrica.
(TJMG; AI 0308330-70.2023.8.13.0000; Décima Sétima Câmara Cível; Rel. Des. Evandro Lopes da Costa Teixeira; Julg. 07/06/2023; DJEMG 12/06/2023)

Nem mesmo ignoro que, na presente hipótese, a operadora do plano de saúde sequer submeteu o caso à análise da auditoria médica.

Contudo, o
fumus boni iuris
e, sobretudo, o
periculum in mora
alegados pela agravante são sobremaneira infirmados quando se observa que a cirurgia bariátrica foi realizada pela recorrente em julho de 2009.

Ou seja, a agravante apenas buscou a continuidade do procedimento bariátrico 13 (treze) anos depois.

Nesse sentido, ainda que exista laudo psicológico afirmando a necessidade premente das cirurgias apontadas, a própria conduta da paciente, consistente em sua inércia, infirma a urgência alegada.

Ademais, essa peculiaridade fática evidencia a necessidade de dilação probatória para se aferir a imprescindibilidade de todos os procedimentos elencados e seu caráter reparador ou funcional.

Em casos análogos, a jurisprudência pátria adotou o mesmo posicionamento, vide:

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Tutela de urgência. Custeio, pela operadora, de procedimentos pós cirurgia bariátrica em favor da autora (reconstrução das mamas, parede abdominal, lipoaspiração e e outros). Indeferimento. Inconformismo da autora. Não acolhimento. Ausência dos requisitos do art. 300 do CPC. Cirurgia bariátrica realizada há mais de 3 anos. Ausente perigo de dano ou risco de vida à autora. Precedentes desta Turma Julgadora. Controvérsia em discussão junto ao C. Superior Tribunal de Justiça em sede de Recurso Especial com efeito repetitivo no que toca à obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos em questão (tema 1.069). Decisão mantida. Recurso improvido. (TJSP; AI 2230262-12.2023.8.26.0000; Ac. 17124366; Itapecerica da Serra; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Salles Rossi; Julg. 04/09/2023; DJESP 11/09/2023; Pág. 1953)

EMENTA. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Tutela de urgência. Custeio, pela operadora, de cirurgia bariátrica em favor da autora. Indeferimento. Inconformismo. Não acolhimento. Ausência dos requisitos do art. 300 do CPC. Autora portadora de obesidade moderada (grau II) E, embora sustente padecer de diversas comorbidades, o relatório que instrui os autos, não indica a necessidade de realização em situação de urgência. Necessário regular processamento da ação principal, notadamente para se aferir a presença dos requisitos legais e dever de cobertura, da operadora (reiterando que inexiste risco de vida à paciente). Decisão mantida. Recurso improvido. (TJSP; AI 2226419-39.2023.8.26.0000; Ac. 17114851; São Paulo; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Salles Rossi; Julg. 31/08/2023; DJESP 05/09/2023; Pág. 1910)

Assim, pedindo vênia ao eminente relator, Desembargador Substituto Rodrigo Ferreira Miranda, inauguro divergência para, no mérito,
CONHECER
do recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
NEG
AR
-LHE PROVIMENTO

para manter intacta a decisão primeva.

É como, respeitosamente, voto.

Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY