Tribunal: TJES
Processo: 5002033-64.2016.8.08.0050
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARCELO MATTAR COUTINHO
Órgão julgador: MARCELO MATTAR COUTINHO
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Dívida Ativa; IPTU/ Imposto Predial e Territorial Urbano
Data de julgamento: 2023-11-29

Ementa:
À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
TURMA RECURSAL - REGIÃO SUL

PROCESSO Nº 5000533-46.2017.8.08.0011
RECURSO INOMINADO (460)
RECORRENTE: RAPHAELA BORGES MICHELI TOLOMEI
RECORRIDO: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A.
RELATOR(A):MARCELO MATTAR COUTINHO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

VOTO
-
VENCEDOR

Relatório dispensado.

Decido.

Postula a autora/recorrente a reforma da sentença que inacolheu o pedido de reembolso e danos morais.

Primordialmente, impende destacar que a relação entre as partes é de consumo, uma a recorrente se enquadra no conceito de consumidor (artigo 2º do CDC), e o recorrido réu no de fornecedor de serviço (artigo 3º do CDC), sendo a responsabilidade do fornecedor de serviços objetiva, nos termos do artigo 14 do CDC, bastando para tanto a demonstração do fato, do dano e do nexo causal, sendo prescindível a presença da culpa.

Analisando detidamente os autos, entendo que a sentença deva ser parcialmente reformada.

Registre-se, de início que a lei 9.656/98 não faz distinção entre contrato de plano de saúde e seguro saúde, apenas regula o produto e os serviços contratados, isto é, o objeto que move o contrato, como por exemplo, a cobertura de despesas médicas, o oferecimento de rede credenciada ou referenciada, o reembolso de despesas etc.

Desta forma, considerando que os contratos de prestação de serviços de assistência médica e hospitalar através de plano ou de seguro de saúde são tratados da mesma forma pela lei especial (Lei n. 9.656/98), e, como asseverado, não oferecem distinção alguma na prática comercial e contratual, é aplicável então o entendimento mais benéfico ao consumidor.

Pois bem, a recorrente alega que foi atendida em rede não conveniada por não dispor a recorrida de profissionais credenciados na especialidade de cirurgia de cabeça e pescoço.

Salienta que ao realizar exames de rotina, para investigação de dores na coluna, a Recorrente teve diagnosticado, através de uma tomografia, a presença de um bócio mergulhante na região do pescoço/tórax. De imediato, por lógico, buscou atendimento especializado com um cirurgião de cabeça e pescoço que prescreveu uma série de exames investigativos.

Após a realização de todos os protocolos necessários ao estreito diagnóstico, restou laudada a presença nódulos tireoideanos e linfonodos de aspectos reativos em níveis I(1), II(2) e III(3) bilaterais e IV(4) à esquerda.

De posse dos exames, o médico cirurgião que assistia a Recorrente informou que a mesma imprescindia se submeter à cirurgia para realizar o procedimento denominado "tireoidectomia total", no qual além de toda a tireóide e dos nódulos ali presentes, seria retirado o bócio mergulhante.

Não bastasse o impacto da notícia, no mesmo ensejo, a Recorrente fora comunicada, pelo profissional que lhe assistia, não apenas do não credenciamento com a Recorrida da equipe encarregada pela cirurgia, mas da ausência de profissionais dessa especialidade credenciados à Recorrida por estarem os referidos experts cooperados.

Diz que a cirurgia era de alta complexidade, inerente os sérios riscos de complicações e sequelas, a exemplo da completa perda vocal, sentido essencial e vital a profissão da Recorrente, dada a região na qual está localizada a tireoide e onde estava localizado o bócio mergulhante, o que só destaca a impossibilidade de atendimento por médico não especializado.

Assim, arcou com as despesas necessárias para a realização do procedimento de "Tireoidectomia total" para após solicitar o competente e devido reembolso, eis que, apesar de haver cobertura ao tratamento não havia especialistas credenciados qualificados a realizá-lo.

Salienta, ainda, que, mesmo ciente do fato de não dispor de cirurgiões de cabeça e pescoço na sua rede credenciada, a Recorrida somente reembolsou parcialmente, de acordo com tabela própria, a Recorrente do montante pago a título de honorários médicos e procedimentos preparatórios para a cirurgia.

Que mesmo segurada e adimplente com a contra prestação mensal, necessitou assumir despesa médica no valor total de R$16.480,00 (dezesseis mil quatrocentos e oitenta reais), sendo: a) R$15.000,00 honorários médicos do cirurgião cabeça e pescoço pela cirurgia; b) R$1.150,00 consulta cirurgião da cabeça e pescoço e ultrassonografias; c) R$330,00 consulta endocrinologista, mas só teve reembolsado o valor de R$6.954,12 (seis mil novecentos e cinquenta e quatro reais e doze centavos).

Assim, afirma ser credora legítima do valor de R$9.525,88 (nove mil quinhentos e vinte e cinco reais e oitenta e oito centavos), referentes aos gastos indevidamente não reembolsados pela Recorrida que apesar de cobrir o tratamento médico não dispunha de profissionais.

A sentença recorrida se alinhou, entretanto, aos fundamentos da recorrida, no sentido de que o contrato de "Seguro Saúde" é regido pelas normas do Código Civil (art. 757 e seguintes), sendo que na hipótese de haver médicos/hospitais do plano com a mesma especialidade, e/ou caso de não emergência ou urgência, e estando expresso no contrato, o reembolso ocorrerá nos limites do Plano.

Entrementes, como ficou evidenciado nos autos, a recorrente não optou por médico não credenciado. Ao contrário, a requerida não dispunha em sua rede profissionais especializados em cirurgia de cabeça e pescoço.

Aliás, nem mesmo neste processo, a recorrida afirma e comprova a existência de profissional especializado. Diz, apenas, que pelo fato do procedimento ter sido realizado por profissional não credenciado, o reembolso deveria observar o contrato.

Ora, a falta de profissional credenciado apto à realização do procedimento pleiteado pelo segurado demonstra aparente ausência de estrutura adequada para atender aos seus beneficiários, o que deflui violação a preceito legal de continuação da assistência insculpido nos artigos 1º, I, e 17, caput e parágrafos, da Lei nº 9.656/98.

Nessa linha de entendimento, considerando que o contrato firmado entre as partes é de adesão e amparado pelo princípio da vulnerabilidade do Consumidor (art. 47 do CDC), a sua interpretação deve ser maneira favorável ao mesmo.

Depreende-se, assim, que a negativa do reembolso integral se afigura ilegal, na medida em que consubstancia limitação da responsabilidade, o que é vedado pelo art. 51, I, da lei 8.078/90.

Sendo assim, malgrado haja previsão no nosso ordenamento civil pátrio, mormente nos artigos 757 e seguintes do Código Civil e na própria Lei 9656/98 lei que dispõe sobre os planos e seguros privados se assistência à saúde, que é lícito haver exclusão de cobertura nos contratos de seguro, seguindo a linha de raciocínio a qual me conduzo, é de se considerar abusiva a cláusula que impõe reembolso limitado quando não houver profissionais especializados em sua rede referenciada.

Quanto ao pedido de danos morais, entendo por manter a improcedência, por se tratar de recursa baseada em cláusula contratual, que foi objeto de nulidade por este Relator.

Diante do exposto, CONHEÇO DO RECURSO, PARA DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, condenando a recorrida ao pagamento da quantia de R$ R$9.525,88 (nove mil quinhentos e vinte e cinco reais e oitenta e oito centavos), com juros moratórios a contar de citação e correção monetária, do desembolso.

É como voto.

DECISÃO

À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.