Tribunal: TJES
Processo: 5007651-59.2021.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-04-10

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5007651-59.2021.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
RECORRIDO: PAULO CEZAR DE ATHAYDE
RELATOR(A
):GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5007651-59.2021.8.08.0035
Origem
: Juizo de Venda Nova do Imigrante - Vara Única
RECORRENTE
: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
RECORRIDO
: PAULO CEZAR DE ATHAYDE
DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.
JULGADORES DA 2ª TURMA RECURSAL:
Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva (Relator), Dr. Salomão Akhnaton Zoroastro Spencer Elesbon (1º Vogal) e Dr. Grécio Nogueira Grégio (2º Vogal e Presidente da Turma)

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VOTO
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Relator
: Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

VOTO/EMENTA:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSO DA PARTE RÉ “
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE”.
ARGUIÇÃO DE PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS.
O FATO EM SI CONSUBSTANCIA-SE EM MATÉRIA FÁTICA COMPROVADA VIA PROVA DOCUMENTAL, O QUE RETIRA A VENTILADA COMPLEXIDADE E, EM CONSEQUÊNCIA, CONFIRMA A COMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS PARA PROCESSAR E JULGAR A DEMANDA. PRESCINDIBILIDADE DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA. REJEIÇÃO DA PRELIMINAR
.
DO MÉRITO. TRATA-SE DE NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE, SOB A ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO (IMPLANTE DE CATETER VENOSO E OCLUSÃO PERCUTÂNEA, BEM COMO OS INSUMOS) NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS. NÃO SE OLVIDA QUE A SEGUNDA SEÇÃO DO STJ, A RESPEITO DO TEMA, ENTENDEU PELA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS, NÃO ESTANDO AS OPERADORAS DE SAÚDE OBRIGADAS A COBRIR TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NA LISTA (EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704). CONTUDO, NO REFERIDO JULGAMENTO, O COLENDO COLEGIADO FIXOU PARÂMETROS PARA QUE, EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, OS PLANOS CUSTEIAM PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NA LISTA, QUAIS SEJAM: “
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
” ALÉM DAS EXCEPCIONALIDADES JÁ CONSTANTES NO PRÓPRIO JULGAMENTO PARADIGMÁTICO, TAMBÉM É FORÇOSO RECONHECER A EDIÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022, QUE ALTERA DISPOSITIVOS DA LEI Nº 9.656/1998, EM ESPECIAL O SEU ARTIGO 10 E §§, COM O SEGUINTE DESTAQUE (grifos nossos): “
§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:
I
- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II
- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
” PORTANTO, EM DETERMINADAS SITUAÇÕES, ADMITE-SE A EXCEPCIONALIDADE E, CONSIDERANDO AS PROVAS APRESENTADAS AOS AUTOS, NOTA-SE QUE A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM QUESTÃO ERA NECESSÁRIA, NA MEDIDA EM QUE, SEM O REFERIDO TRATAMENTO, A PARTE AUTORA PODERIA SOFRER COMPLICAÇÕES (FUTUROS EVENTOS EMBÓLICOS CEREBRAIS), CONFORME RELATÓRIO/SOLICITAÇÃO MÉDICA. ASSIM SENDO, É DEVIDO O REEMBOLSO DO VALOR PAGO PELO AUTOR PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, ISTO É, R$ 26.000,00 (VINTE E SEIS MIL REAIS). POR FIM, DANO MORAL CONFIGURADO. MATÉRIA DOS AUTOS QUE NÃO SE CONFIGURA COMO MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. NEGATIVA DA RÉ QUE SE TRADUZ EM VIOLAÇÃO DE DIREITO DE PERSONALIDADE DA PARTE AUTORA. MANUTENÇÃO DA VERBA INDENIZATÓRIA, A TÍTULO DE DANOS MORAIS, NO IMPORTE DE R$ 2.000,00 (DOIS MIL REAIS), POR ESTAR EM CONSONÂNCIA COM AS ESPECIFICIDADES DO CASO E EXTENSÃO DO DANO. DA CONCLUSÃO.
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO
. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, NA FORMA DO ART. 46 DA LEI Nº 9.099/95. POR FORÇA DA SUCUMBÊNCIA RECURSAL
,
CONDENA-SE
A PARTE RÉ/RECORRENTE NO PAGAMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS, ASSIM COMO NOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, SENDO ESTES FIXADOS NO IMPORTE DE 10% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO

OU, NÃO HAVENDO CONDENAÇÃO, DO VALOR CORRIGIDO DA CAUSA
(ART. 55
DA LEI 9.099/95).

EMENTA
Voto servindo como ementa.
DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.