Tribunal: TJES
Processo: 5006906-19.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-11-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA CONFIGURADA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. INOPONIBILIDADE DAS CLÁUSULAS DE CARÊNCIA EM CASO DE EMERGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

1)
O cerne da controvérsia versa acerca da negativa da operadora do plano de saúde em autorizar a internação da agravada em clínica psiquiátrica em face da carência contratual.

2)
In casu,
o agravado apresentou quadro de anormalidade de ordem psíquica (CID 10: F19.2 – transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa) no início do mês de maio de 2023, razão pela qual foi conduzido pela sua genitora ao pronto de atendimento psiquiátrico da AUBE – pronto atendimento para cuidados da mente, o qual solicitou a realização de exames no paciente, sendo que o médico informou a necessidade da internação do demandante, razão pela qual ele foi transferido para uma clínica localizada na cidade de Anchieta. A Agravante negou a autorização para a internação, justificando que o benefício ainda estava cumprindo carência para o procedimento solicitado.

3)
Em que pese a negativa da operadora do plano de saúde em razão da carência contratual, restou configurada a urgência e emergência para fins de internação psiquiátrica do autor, ao passo que o Laudo Médico acostado também evidenciou o comportamento e o pensamento amplamente desorganizado por parte do agravado, associado ao uso de substâncias com exposição a situações graves de risco para si e para terceiros.

4)
Aplicável ao caso o enunciado da Súmula 597 do STJ que dispõe que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

5)
Os eventos de urgência e emergência devem ser acobertados pelas seguradoras ainda que os prazos de carência estipulados no acordo não tenham sido cumpridos na integralidade.

6)
Recurso conhecido e desprovido. Decisão mantida.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006906-19.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: RAFAEL KLINGER SCARDINI LOUROSA

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Com
posição de julgamento: 030 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)]
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RELATÓRIO

Cuida-se de recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão lançada no ID nº 26142291 dos autos originários, proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Guarapari que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, deferiu, em parte, a tutela de urgência pretendida para determinar que a requerida autorizasse, no prazo de 5 (cinco) dias, a internação prevista nos receituários coligidos às fls. 04 e 07 do ID 26105886, em benefício do requerente, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), podendo a internação se dar perante qualquer das clínicas credenciadas a demandada mais próximas ao domicílio do autor.

Irresignada, a agravante sustenta, em suma, que:
(i)
“a negativa emitida ocorreu devido à carência contratual, tendo em vista que, quando do pedido formulado no sistema de plano de saúde pelo médico assistente, não houve indicação de situação de urgência/emergência”, entendendo ser a solicitação de caráter eletivo;
(ii)
“a negativa foi emitida em 23/05/2023, dentro do prazo da ANS, e no dia 24/05/2023 foi emitido um novo laudo médico, agora da Clínica VIVERE constando a indicação de urgência, contudo, este laudo não foi apresentado à Unimed Vitória”;
(iii)
as carências foram cumpridas em 16/06/2023;
(iv)
o plano de saúde foi contratado pelo autor em 18/12/2022, ao passo que na data de solicitação a carência para internações clínicas ainda não havia sido cumprida;
(v)
o prazo da carência apenas seria extirpado se a situação fosse caracterizada pelo médico assistente como sendo de urgência/emergência, o que não ocorreu;
(vi)
“o simples fato de a relação contratual ser regida por normas de proteção ao consumidor não é o suficiente para permitir a desconsideração do que restou expressamente pactuado entre as partes”.

Pugnou, liminarmente, a concessão do efeito suspensivo para cassar/reformar a decisão guerreada.

Na decisão contida no ID nº 5378736 foi indeferido o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal.

Contrarrazões lançadas no ID nº 6274232, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

VOTO CONDUTOR

Conforme brevemente relatado, cuida-se de recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão lançada no ID nº 26142291 dos autos originários, proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Guarapari que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, deferiu, em parte, a tutela de urgência pretendida para determinar que a requerida autorizasse, no prazo de 5 (cinco) dias, a internação prevista nos receituários coligidos às fls. 04 e 07 do ID 26105886, em benefício do requerente, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), podendo a internação se dar perante qualquer das clínicas credenciadas a demandada mais próximas ao domicílio do autor.

Esclareço, inicialmente, os contornos relevantes do presente feito.

Depreende-se da narrativa da exordial, que: (i) o autor contratou os serviços do plano de saúde da requerida, sendo incluído no rol de beneficiários na data de 18/12/2022, sob o usuário de n. 080.1878.011204.10; (ii) o requerente, no início do mês de maio de 2023, apresentou quadro de anormalidade de ordem psíquica, (CID 10: F19.2 – transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa), razão pela qual, em detrimento do estado de urgência, foi conduzido, por sua genitora, primeiramente, ao pronto de atendimento psiquiátrico da AUBE – pronto atendimento para cuidados da mente, o qual solicitou a realização de exames no paciente, sendo que o médico informou a necessidade da internação do demandante, razão pela qual ele foi transferido para a “Clínica de Tratamento Psiquiátrico Vivere”, localizada na cidade de Anchieta; (iii) a ré negou a autorização para internação, sob a justificativa de que o beneficiário encontra-se cumprindo carência para o procedimento solicitado; (iv) o autor se encontra em evidente condição clínica de urgência/emergência, sobretudo porque enseja em risco a sua própria saúde e a de terceiros.

Diante de tais argumentos, postularam, na origem, a concessão de liminar,
inaudita altera pars
, para determinar que a empresa Ré, ora agravante, autorizasse a internação psiquiátrica do Autor na “Clínica Psiquiátrica Vivere”, local em que atualmente se encontra, bem como demais exames que se fizerem necessários forem para o correto tratamento do Requerente, uma vez que esta se encontra em estado de URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

O Magistrado Singular, ao analisar o pleito liminar, aduziu o seguinte:

É de sabença que a composição do conflito de interesses, por meio do processo, só é atingida mediante uma sequência de atos, os quais ensejam a plena defesa dos interesses postos em juízo, e permitem, ao julgador, a formação do seu convencimento acerca da melhor solução aplicável ao caso concreto, extraída do contato com as partes e com os demais elementos dos autos. Entretanto, não é bastante ao ideal de justiça garantir a solução judicial para todos os conflitos. É imprescindível que essa solução seja efetivamente justa, melhor dizendo, apta, útil e eficaz para outorgar à parte a tutela a que tem direito segundo a ordem jurídica, visto que a tutela não se outorga sem uma necessidade.

Indene de dúvida que a medida que se pretende não atinge, tampouco soluciona o mérito da causa. Ela visa a imediata tutela do processo e não a composição da lide. Mas no âmbito de tutela preventiva ela contém uma pretensão de segurança, traduzida num pedido de medida concreta para eliminar o perigo de dano que é o objeto do seu mérito. Centrando ao caso em questão, tenho que a verossimilhança do alegado ressona do conjunto probatório embrionário colhido dos autos. Desta feita, tal já me é suficiente para, em cognição sumária, própria do juízo que se faz em antecipação de tutela, justificar medida imperativa de obrigação de fazer à requerida.

O deferimento da medida de urgência pleiteada pressupõe a presença da probabilidade do direito a ser provisoriamente satisfeito, realizado ou acautelado, por meio de uma verossimilhança fática e jurídica, bem como a existência de elementos indicativos do perigo na demora da prestação jurisdicional, consubstanciando plausível dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme se depreende da sistemática do art. 300,
caput
, do Código de Processo Civil.

Logo, vislumbro presentes os requisitos do art. 300,
caput
, do CPC.

Com efeito, está comprovado o vínculo contratual entre o requerente e a requerida (ID 26105884 e ID 26105885).

Está igualmente comprovado que o requerente necessita se submeter à internação psiquiátrica em litígio, conforme solicitação médica de internação subscrita pela Dra. Dayane Talyta Stein Paula, inscrita no CRM/ES n. 16.951, em data de 07/05/2023, e laudo médico elaborado em 24/05/2023, pelo psiquiatra, Dr. João Paulo Cirqueira, inscrito no CRM/ES n. 9392 (vide fls. 04 e 07 do ID 26105886), mas que, no entanto, teve o pleito administrativo negado pela requerida, sob o argumento de que o procedimento médico para resguardar a integridade física do paciente e de terceiras pessoas está aguardando o cumprimento da carência (fls. 10/11 do ID 26105886).

Como cediço, o Código de Defesa do Consumidor – aplicável ao caso vertente por força da nítida relação de consumo estabelecida entre o requerente e a requerida –, garante a nulidade das cláusulas contratuais que vulnerem, de forma excessiva, o consumidor (art. 51), tal como no caso em apreço. Assim, resta configurada a abusividade da negativa de custeio integral da internação expressamente prescrita pelo médico responsável, para tratamento da patologia sujeita à cobertura contratual, nos exatos termos do laudo médico.

Ademais, convém registrar que, por força do art. 35-C, I, da Lei n° 9.656/98, “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.

Assim, em um primeiro momento, parece-me que a negativa da requerida se pautou em ausência de cumprimento de carência, visando o tratamento da patologia que acomete o demandante, mediante a internação prescrita.

Isto porque, o cerne da controvérsia versa acerca da negativa da operadora do plano de saúde em autorizar a internação do paciente em clínica psiquiátrica em face da carência contratual.

Porém, a ré não pode invocar o período de carência para se desobrigar da cobertura para atendimentos urgentes e emergenciais, sendo aplicável, ao caso a Súmula 597, do STJ a qual dispõe que: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”.

Desta forma, os eventos de urgência e emergência devem ser acobertados pela demandada ainda que os prazos de carência estipulados no contrato não tenham sido cumpridos na integralidade. Neste sentido caminha a jurisprudência pátria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA.
PLANO DE SAÚDE.
PRORROGAÇÃO
LIMINAR DE INTERNAÇÃO DO PACIENTE.
VÍCIO DE REPRESENTAÇÃO. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA.
PERÍODO DE CARÊNCIA. RISCO A CARACTERIZAR SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.
DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE PRÉVIO EXAME DE SAÚDE. MÁ-FÉ NÃO DEMONSTRADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Em virtude da natureza precária da decisão recorrida, o pronunciamento desta colenda Corte deve se restringir à averiguação dos requisitos que autorizam o deferimento da tutela de urgência pleiteada na origem, previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, sob pena de indesejável supressão de instância. 2. Não deve ser acolhido o pedido de suspensão do feito originário para regularização do alegado vício de representação da parte autora, na forma do artigo 76, I, do Código de Processo Civil, pois esta Corte já decidiu que a suscitação de defeito de representação do agravado deve ser primeiramente enfrentada pelo Juízo primevo, sob pena de supressão de instância. (TJES, Agravo de Instrumento n. 035199000528, relª Eliana Junqueira Munhos Ferreira - rel. subst. Victor Queiroz Schneider, 3ª C. Cível, j. 11/06/2019, DJES 19/06/2019). 3.
A cláusula contratual que fixa o período de carência para fins de cobertura de plano de saúde só é válida se não obstar a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, conforme entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça que decorre do artigo 12, V, c, da Lei Federal nº 9.656/1998
. 4.
No caso concreto, o laudo médico que lastreou o pedido de prorrogação da internação do paciente antes do esgotamento do prazo de carência faz menção à necessidade de sua permanência sob cuidados intensivos, em função dos riscos gerados pela doença que o acomete , havendo relato de prévias tentativas de suicídio, o que, ao menos em princípio, parece configurar situação de emergência.
5. Ademais, a negativa de cobertura em virtude de suposta omissão do paciente quanto à preexistência do seu distúrbio psíquico depende de comprovação de sua má-fé, exigindo dilação probatória ainda não realizada na origem. Afinal, conforme já decidiu o colendo Superior Tribunal de Justiça, é ilícita a recusa da cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente à contratação do seguro-saúde, se a Seguradora não submeteu a segurada a prévio exame de saúde e não comprovou má-fé . (AgRg no Ag 973.265/SP, rel. Humberto Gomes de Barros, 3ª Turma, j. 12/02/2008, DJe 17/03/2008). 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Agravo de Instrumento n. 00006889020208080024, rel. Álvaro Manoel Rosindo Bourguignon, 2ª C. Cível, j. 04/05/2021, DJES 11/05/2021). [grifos apostos].

TUTELA ANTECIPADA – Plano de saúde – Custeio de tratamento de reabilitação de toxicodependência
junto a estabelecimento não credenciado da operadora ré, em que o autor foi internado em regime de urgência – Requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil preenchidos –
Relatório médico que informa urgência na internação
-
Prazo de carência inaplicável ao caso
– Despesas que deverão ser custeadas pelo plano de saúde – Coparticipação deferida – Recurso parcialmente provido. (TJSP, Agravo de Instrumento n. 20203272920238260000, rel. Rui Cascaldi, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 13/04/2023, Data de Publicação: 13/04/2023).[grifos apostos].

Portanto, compreendo, a princípio, que restou configurada a urgência e emergência para fins de internação psiquiátrica do autor, nos termos do laudo médico acostado ao processo (ID 26105886 – fl. 07), uma vez que o psiquiatra que assiste ao demandante relatou que o autor apresenta comportamento e pensamento amplamente desorganizado associado ao uso de substâncias com exposição a situações graves de risco para si e para terceiros. Outrossim, o requerente foi diagnosticado com transtorno de uso de cocaína, transtorno de uso de alucinógeno, transtorno de uso de maconha e transtorno de uso de tabaco. Ademais, a internação se justifica com o intuito de prevenção à recaída e estratégias para supressão dos comportamentos de risco, incluindo a questão da autointoxicação grave e psicose.

Logo, a probabilidade do direito está devidamente demonstrada, pois, comprovada a necessidade de submissão do requerente ao tratamento que lhe foi prescrito, mediante internação, como forma de manter a sua integridade física e de terceiras pessoas, sendo inegável que o direito à saúde, classificado dentre o rol dos direitos fundamentais do cidadão, socorre ao requerente.

O fundado receio de dano irreparável, ou de difícil, reparação, por sua vez, ressai do risco de progressão da doença que afeta a mente e complicações de grande magnitude no quadro clínico a que se encontra submetido, hodiernamente, o autor, conforme registrado nos documentos coligidos com a inicial.

Em vertente outra, entendo que não deve incidir, na hipótese em exame, a vedação contida no § 3º, do art. 300, do CPC, que trata da irreversibilidade da medida. A uma, porque,
in casu
, trata-se de um direito absoluto, que é a vida e a integridade física, e não de direito relativo, como os puramente patrimoniais. A duas, porque, o não atendimento da situação do requerente no limiar deste processo poderá conduzir ao perecimento, irreversível, de seus direitos (à vida e à saúde), os quais, por sagrados, preponderam, sob a ótica do princípio da proporcionalidade, sobre eventual irreversibilidade dos custos (patrimoniais) arcados pela requerida.

Por derradeiro, registro que a internação do paciente poderá ocorrer em qualquer das clínicas credenciadas junta à requerida, não competindo ao requerente escolher em qual unidade realizará o tratamento, ainda que tenha sido encaminhado à “Clínica Psiquiátrica Vivere”.

Diante do exposto,
defiro,
em parte, a tutela de urgência postulada e
determino
que a requerida autorize, no prazo de até 05 (cinco) dias, a internação prevista nos receituários coligidos às fls. 04 e 07 do ID 26105886, em benefício do requerente, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), podendo a internação se dar perante qualquer das clínicas credenciadas a demandada mais próximas ao domicílio do autor.

Irresignada, a agravante sustenta, em suma, que:
(i)
“a negativa emitida ocorreu devido à carência contratual, tendo em vista que, quando do pedido formulado no sistema de plano de saúde pelo médico assistente, não houve indicação de situação de urgência/emergência”, entendendo ser a solicitação de caráter eletivo;
(ii)
“a negativa foi emitida em 23/05/2023, dentro do prazo da ANS, e no dia 24/05/2023 foi emitido um novo laudo médico, agora da Clínica VIVERE constando a indicação de urgência, contudo, este laudo não foi apresentado à Unimed Vitória”;
(iii)
as carências foram cumpridas em 16/06/2023;
(iv)
o plano de saúde foi contratado pelo autor em 18/12/2022, ao passo que na data de solicitação a carência para internações clínicas ainda não havia sido cumprida;
(v)
o prazo da carência apenas seria extirpado se a situação fosse caracterizada pelo médico assistente como sendo de urgência/emergência, o que não ocorreu;
(vi)
“o simples fato de a relação contratual ser regida por normas de proteção ao consumidor não é o suficiente para permitir a desconsideração do que restou expressamente pactuado entre as partes”.

Pugnou, liminarmente, a concessão do efeito suspensivo para cassar/reformar a decisão guerreada.

Assim, requereu a concessão da tutela antecipada recursal para cassar/reformar a r. decisão guerreada, indeferindo a antecipação de tutela pleiteada pela parte Autora, ora Agravada.

Na decisão lançada no ID nº 5378736 indeferi o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal.

Nesta oportunidade, em que aprecio o presente feito sob um juízo de cognição mais profundo e mesmo após análise das contrarrazões apresentadas pela parte agravada,
não identifico razões para alterar o posicionamento registrado na referida decisão
, motivo pelo qual a ratifico em sua integralidade.

O cerne da controvérsia versa acerca da negativa da operadora do plano de saúde em autorizar a internação da agravada em clínica psiquiátrica em face da carência contratual.

In casu,
o agravado RAFAEL KLINGER SCARDINI LOUROSA apresentou quadro de anormalidade de ordem psíquica (CID 10: F19.2 – transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa) no início do mês de maio de 2023, razão pela qual foi conduzido pela sua genitora ao pronto de atendimento psiquiátrico da AUBE – pronto atendimento para cuidados da mente, o qual solicitou a realização de exames no paciente, sendo que o médico informou a necessidade da internação do demandante, razão pela qual ele foi transferido para a “Clínica de Tratamento Psiquiátrico Vivere”, localizada na cidade de Anchieta.

A Agravante negou a autorização para a internação, justificando que o benefício ainda estava cumprindo carência para o procedimento solicitado.

O Laudo Médico lançado no ID nº 26105886 dos autos originários consta que:

“O paciente RAFAEL KLINGER SCARDINI LOUROSA encontra-se internado nesta instituição. Está sob os cuidados de equipe multiprofissional e apresenta clínico compatível com os seguintes diagnósticos pela Classificação de Doenças em sua Décima Edição (CID-10)

CID 10: F19.2

Paciente em abuso indiscriminado de SPA,
colocando-se em risco
. Mediante avaliação do quadro da paciente, solicito internação psiquiátrica” - destaquei

No presente caso, perfilho o entendimento consignado pelo d. Magistrado no sentido de que restou configurada a urgência e emergência para fins de internação psiquiátrica do autor, ao passo que o Laudo Médico acostado também evidenciou o comportamento e o pensamento amplamente desorganizado por parte do agravado, associado ao uso de substâncias com exposição a situações graves de risco para si e para terceiros.

Nesse sentido, destaco os seguintes arestos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Autor apresentando quadro de alucinação, surto suicida e homicida. Tutela de urgência deferida para determinar que o plano de saúde réu autorize e suporte os gastos da internação hospitalar do Autor, em qualquer clínica/hospital psiquiátrico integrante de sua rede, no prazo de 03 (três) horas a contar da intimação, sem limitação temporal, para realização do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do autor, sob pena de multa arbitrada em R$ 7.000,00 (sete mil reais). Agravo interposto pelo réu requerendo a cassação da decisão. Subsidiariamente, requer a redução da multa imposta. 1- Relação contratual demonstrada nos autos originários. 2- Negativa do plano para a internação de urgência do autor, sob o fundamento de que o autor se encontrava em período de carência. Alegação de limitação a 12 horas de atendimento que não prospera. Hipótese de urgência. 3- Autor que cumpriu o prazo de carência de 24 horas previsto no art 12, V, da Lei 9.656/98. Legislação que não limita o atendimento a 12 horas. Posicionamento do STJ, na Súmula 597, que também não traz tal limitação. 4- Periculum in mora evidenciado. Tutela que versa sobre internação de um jovem de 23 anos, com quadro de alucinação, surto suicida e homicida, apresentando risco a sua própria vida e à vida de outros. Internação solicitada por profissional do hospital credenciado do agravante, em atendimento de urgência, descrevendo a necessidade de imediata internação psiquiátrica. 5- Multa fixada na decisão agravada que constitui meio do qual o órgão judicante se vale para compelir o devedor ao cumprimento da obrigação que lhe fora imposta, não merecendo revogação da multa. 6- Hipótese em que noticiado o cumprimento da tutela nos autos originários. Valor arbitrado à multa (horária de R$ 7.000,00) que não se mostra excessivo, eis que se trata de multa única e não diária. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-RJ - AI: 00045910520208190000, Relator: Des(a). JDS MARIA CELESTE PINTO DE CASTRO JATAHY, Data de Julgamento: 16/07/2020, VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 2020-07-17)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. EMERGÊNCIA. CARÊNCIA INEXIGÍVEL. 1. O cerne da controvérsia versa acerca da negativa da operadora do plano de saúde em autorizar a internação da agravada em clínica psiquiátrica em face da carência contratual. 2. A operadora do plano de saúde não pode invocar o período de carência para se desobrigar da cobertura para atendimentos urgentes e emergenciais. 3. Aplicável ao caso o enunciado da Súmula 597 do STJ que dispõe que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. 4. Os eventos de urgência e emergência devem ser acobertados pelas seguradoras ainda que os prazos de carência estipulados no acordo não tenham sido cumpridos na integralidade. 5. Negou-se provimento ao recurso. (TJ-DF 07217239620228070000 1622948, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, Data de Julgamento: 27/09/2022, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 10/10/2022)

Nesse cenário, considerando a demonstração suficiente de que o plano contratado tem cobertura para internação psiquiátrica e que o paciente vivencia quadro de emergência, tendo em vista a condição psíquica e comportamental grave apresentada por ele, colocando em risco a si próprio e a terceiros, concluo que, ao menos na atual momento processual em que se encontra a demanda originária, possui direito à internação em clínica psiquiátrica, nos moldes da orientação sedimentada acerca do tema pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, tal qual consta do enunciado sumular nº 597,
in verbis
:

Súmula 597.Enunciado: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017)

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no tocante ao mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTOS VOGAIS

Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhou o voto da Relatora.

Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA -
SÉRGIO RICARDO DE SOUZA
(Vogal)

Acompanhou o voto da Relatora.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA CONFIGURADA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. INOPONIBILIDADE DAS CLÁUSULAS DE CARÊNCIA EM CASO DE EMERGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

1)
O cerne da controvérsia versa acerca da negativa da operadora do plano de saúde em autorizar a internação da agravada em clínica psiquiátrica em face da carência contratual.

2)
In casu,
o agravado apresentou quadro de anormalidade de ordem psíquica (CID 10: F19.2 – transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa) no início do mês de maio de 2023, razão pela qual foi conduzido pela sua genitora ao pronto de atendimento psiquiátrico da AUBE – pronto atendimento para cuidados da mente, o qual solicitou a realização de exames no paciente, sendo que o médico informou a necessidade da internação do demandante, razão pela qual ele foi transferido para uma clínica localizada na cidade de Anchieta. A Agravante negou a autorização para a internação, justificando que o benefício ainda estava cumprindo carência para o procedimento solicitado.

3)
Em que pese a negativa da operadora do plano de saúde em razão da carência contratual, restou configurada a urgência e emergência para fins de internação psiquiátrica do autor, ao passo que o Laudo Médico acostado também evidenciou o comportamento e o pensamento amplamente desorganizado por parte do agravado, associado ao uso de substâncias com exposição a situações graves de risco para si e para terceiros.

4)
Aplicável ao caso o enunciado da Súmula 597 do STJ que dispõe que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

5)
Os eventos de urgência e emergência devem ser acobertados pelas seguradoras ainda que os prazos de carência estipulados no acordo não tenham sido cumpridos na integralidade.

6)
Recurso conhecido e desprovido. Decisão mantida.

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ACÓRDÃO

À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.