Tribunal: TJES
Processo: 5009065-66.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-07-05

Ementa:
A
GRAVO DE INSTRUMENTO Nº 500
9065-66
.8.08.0000

AGVTE:

UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDO:

J.G.S.
menor representada

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1
. É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento indicado, não cabendo a ele decidir o melhor caminho em divergência ao profissional que acompanha o paciente, tampouco ao Poder Judiciário se imiscuir
na indicação médica do profissional especializado, que acompanha a particularidade do paciente para indicar o tratamento mais adequado à enfermidade enfrentada.

2
. Com a entrada em vigor d
a Lei nº 14.454/2022,
que alterou a nº 9.656/1998, dispondo que
o rol de procedimentos da ANS torna-se orientador da cobertura devida.

3
.
A concessão do fornecimento do tratamento indicado ao paciente acompanhado por médico especialista deve ser observado conforme descrito nos laudos emitidos por comprovação do estado de saúde do paciente, com a finalidade precípua de melhora e manutenção de sua saúde.

4
. Recurso improvido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível,
a unanimidade,
conhecer e
NEGAR

PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto d
o
Relator.

Vitória-ES,

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
4ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
5009065-66.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: J. G. S.
RELATOR(A):ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

A
GRAVO DE INSTRUMENTO Nº 500
9065-66
.8.08.0000

AGVTE:

UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDO:

J.G.S.
menor representada

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1
. É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento indicado, não cabendo a ele decidir o melhor caminho em divergência ao profissional que acompanha o paciente, tampouco ao Poder Judiciário se imiscuir
na indicação médica do profissional especializado, que acompanha a particularidade do paciente para indicar o tratamento mais adequado à enfermidade enfrentada.

2
. Com a entrada em vigor d
a Lei nº 14.454/2022,
que alterou a nº 9.656/1998, dispondo que
o rol de procedimentos da ANS torna-se orientador da cobertura devida.

3
.
A concessão do fornecimento do tratamento indicado ao paciente acompanhado por médico especialista deve ser observado conforme descrito nos laudos emitidos por comprovação do estado de saúde do paciente, com a finalidade precípua de melhora e manutenção de sua saúde.

4
. Recurso improvido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível,
a unanimidade,
conhecer e
NEGAR

PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto d
o
Relator.

Vitória-ES,

RELATOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 015 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Vogal / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal
VOTOS VOGAIS
015 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 500
9065-66
.8.08.0000

AGVTE:

UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDO:

J.G.S.
menor representada

RELATOR:
DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA
–
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
eis que irresignada com os temos da decisão proferida pelo MM. Juiz singular, nos autos
de obrigação de fazer ajuizada por J.G.S., menor representada.

A
demanda contém pedido de reparação de danos morais e materiais, além da assistência pela demandada, ora agravante, para tratamento por diagnóstico de fibrose cística
(CID E84.8),
diante na negativa administrativa (id.3353281)
.

O Juízo
deferiu “
o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida, Unimed Vitória Cooperativa De Trabalho Médico, no prazo de 05 (cinco) dias úteis, a contar da intimação da presente decisão, forneça as sessões de fisioterapia respiratória pediátrica por profissional especializado em fibrose cística e em ambiente adequado na Comarca de Aracruz-ES, ou de preferência no domicílio da autora, sob pena de multa a ser arbitrada”
.

O

a
gravante
tece argumentações quanto
a

ausência do
fumus boni iuris

e do
periculum in mora
; que o estado de saúde da agravada não
impõe
a implantação do serviço de atendimento domiciliar; que a recorrida tem possibilidade de deslocamento até a clínica para a realização de fisioterapia; que não há solicitação médica que embase o pedido de atendimento domiciliar; que o artigo
art. 12 da Lei 9.656/98 faculta às operadoras ofertar a amplitude da cobertura contratada; que o serviço solicitado não contempla o rol de procedimentos e eventos obrigatórios da ANS, tampouco há previsão contratual, do contrário, há exclusão expressa de consultas e atendimentos domiciliares de tal sorte que não está obrigada a custear serviço em desconformidade às determinações previstas pela agência reguladora.

O recurso foi recebido no efeito devolutivo e apresentadas as contrarrazões pelo improvimento do recurso, fora ressaltada a fragilidade da saúde da criança, que não pode aguardar pela prolação de sentença para que tenha acesso ao tratamento indicado e que restou demonstrado, pelos laudos contidos nos autos, de que a agravada necessitra de acompanhamento próximo a sua residência e que caso não exista, seja-lhe concedido o atendimento domiciliar.

Inicialmente destacou-se
o
evidente
periculum in mora
inverso à ora agravada, que é menor
com cinco anos de idade, diagnosticada com fibrose cística e que necessita do tratamento indicado, conforme laudos, relatórios médicos e atestado da última internação da menor, acostados nos ids. 15916633, 15916676, 1591668, 15916687, 15916695, 15916699, 15917108 e 15917121, que
indicam
seu
diagnóstico e
descrevem o quadro geral de saúde ocasionado pela enfermidade enfrentada,
indicando
que a paciente necessita do tratamento
diariamente,
em locais sem aglomerado de pacientes/
pessoas
,
com a
desinfecção adequada e equipamentos individuais,
com a finalidade de

diminuir o risco de
contrair
pneumonias,
de
perd
er
a função pulmonar
e

de
evitar sequelas que a enfermidade provoca, melhorando
su
a qualidade de vida
.

A
lém disso,
há o relato de profissional que a acompanha descrevendo
que a criança “
apresenta sintomas pulmonares característicos da doença com maior produção e acúmulo de secreção espessa que favorece a ocorrência de infecções e progressiva destruição do parênquima pulmonar, que pode evoluir com o aparecimento de aprisionamento de ar e alterações anatômicas como bronquiectasias. O acúmulo de muco ocorre diariamente, mesmo na ausência de exacerbações
.

A fisioterapia respiratória representa um papel fundamental na limpeza dos pulmões, sendo necessária a realização com a maior frequência semanal possível (no mínimo três vezes com profissional Fisioterapeuta além de exercícios respiratórios domiciliares)
” (id. 15916687)

Diante do quadro de saúde que se apresenta, deve-se logo ponderar que não deve o Poder Judiciário interferir no conhecimento e na indicação médica do profissional especializado, que considera a particularidade do paciente para aplicar o tratamento adequado à enfermidade enfrentada e que busca a melhora da condição de saúde e garantia da dignidade de seu paciente, é dizer, ainda que o método terapêutico seja indicado por médico não credenciado, sob pena de, caso contrário, agir em substituição aos profissionais de saúde eleitos pelo paciente como responsáveis pelo seu acompanhamento clínico.

Colaciona-se, a respeito, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

[...] 7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde – é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes. [...]
(REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018).

[...] 3.
Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.
[...] (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021).

Deste egrégio Tribunal, destaca-se,
mutatis mutandis
:

[...] 2. -
Demonstrado por relatório médico que o agravado tem quadro de Transtorno de Espectro Autista (CID 10: F84.0), motivo pelo qual foi solicitado para ele tratamento multiprofissional por tempo indeterminado: * Psicoterapia Comportamental pelo método ABA (Applied Behavior Analysis): 30 horas semanais * Terapia Ocupacional com Integração Sensorial 3 horas por semana. * Fonoaudiologia pelo método Prompt/ABA 5 horas por semana. * Psicopedagogia pelo método ABA 2 horas por semana..
3. -
A jurisprudência do egrégio Tribunal de Justiça em relação ao tema é no sentido de que Sendo a enfermidade coberta pelo plano do autor, cabe ao seu médico estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, com a respectiva carga horária, não podendo a operadora de plano de saúde limitar as alternativas possíveis. (Agravo de instrumento n. 0018378-36.2019.8.08.0035, órgão julgador: Quarta Câmara Cível, Rel. Des. Manoel Alves Rabelo, data do julgamento: 21-10-2019, data da publicação no Diário: 30-10-2019)
. 4. - Recurso desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024199012113, Relator: DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 30/06/2020, Data da Publicação no Diário: 04/12/2020).

Neste caminhar, volvendo-nos ao caso específico, recentemente, entrou em vigência a Lei nº 14.454/2022 que alterou a Lei nº 9.656/1998, estabelecendo
critérios que permit
e
m a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
Confira-se,
in verbis
:

"Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: ........................................................................................................................." (NR)

"Art.10. ................................................................................................

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

.............................................................................................................

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)

Em vista disso, a taxatividade do rol de procedimentos da ANS torna-se orientador da cobertura devida, devendo haver prestação dos procedimentos não elencados, se existente a comprovação da eficácia ou recomendações pelos órgãos de saúde.

No caso dos autos, verifica-se que a fisioterapia, além de outros acompanhamentos específicos, são indicados pela Associação Brasileira de Mucoviscidose no tratamento e controle da fibrose cística
1
, recomendado em diretrizes brasileiras e estrangeiras
2
, como forma de “
permanecer saudável e manter uma boa função pulmonar
“, com evidências de que “
pacientes acompanhados por equipe multiprofissional tem maior sobrevida”
.

Com isso, vejo que a medida adequada é o fornecimento do tratamento conforme indicado, portanto mantendo-se a decisão combatida, proporcionando a possibilidade de melhora da qualidade de vida e manutenção da dignidade da paciente, ora agravada.

Por todo o exposto
,
conheço do recurso e nego-lhe provimento, mantendo a decisão por seus fundamentos.

ROBSON LUIZ ALBANEZ

Desembargador
Relator

1
http://www.abram.org.br/tratamento

2

http://www.cff.org/treatments/Therapies/

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHO O E. DESEMBARGADOR RELATOR PARA CONHECER DO RECURSO INTERPOSTO E, NO MÉRITO, NEGAR-LHE PROVIMENTO.

Acompanho o E. Relator e NEGO PROVIMENTO ao recurso. É como voto.