Tribunal: TJES
Processo: 5006782-36.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-10-02

Ementa:
EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA PARA PRESTAÇÃO DAS TERAPIAS NO MUNICÍPIO DO BENEFICIÁRIO. INDICAÇÃO DE MUNICÍPIO DISTANTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 566/2022 DA ANS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Deve a operadora de plano de saúde disponibilizar profissionais em sua rede credenciada para o tratamento do beneficiário. Entretanto, na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado no local, é possível que haja a prestação dos serviços de saúde fora da rede credenciada, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022.

2. A operadora de plano de saúde deve garantir, preferencialmente, o atendimento no âmbito do mesmo município, mesmo que não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento será realizado mediante pactuação entre as partes. Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça.

3. Somente na hipótese de inexistência de prestador de serviços que será possível ao plano de saúde buscar municípios limítrofes, o que não se aplica ao caso dos autos, dado que existe clínica no Município de Santa Teresa apta a prestar os serviços indicados pelo médico assistente.

4. Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006782-36.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. R. S. e outros (2)

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA PARA PRESTAÇÃO DAS TERAPIAS NO MUNICÍPIO DO BENEFICIÁRIO. INDICAÇÃO DE MUNICÍPIO DISTANTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 566/2022 DA ANS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Deve a operadora de plano de saúde disponibilizar profissionais em sua rede credenciada para o tratamento do beneficiário. Entretanto, na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado no local, é possível que haja a prestação dos serviços de saúde fora da rede credenciada, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022.

2. A operadora de plano de saúde deve garantir, preferencialmente, o atendimento no âmbito do mesmo município, mesmo que não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento será realizado mediante pactuação entre as partes. Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça.

3. Somente na hipótese de inexistência de prestador de serviços que será possível ao plano de saúde buscar municípios limítrofes, o que não se aplica ao caso dos autos, dado que existe clínica no Município de Santa Teresa apta a prestar os serviços indicados pelo médico assistente.

4. Recurso conhecido e improvido.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo,
à unanimidade, negar provimento ao recurso
, nos termos do voto da E. Relatora.

Vitória,
19
de setembro

de 2023.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº: 5006782-36.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADOS:
M. R. S., JACKIELE ROCON e VANDERSON SPERANDIO

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Presentes os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso.

Conforme relatado, cuida-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENT
O
com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida no ID 25241583 dos autos de origem, que determinou que o Agravante “
autorize e custeie os tratamentos denominados Terapia com Intervenção ABA, conforme as prescrições médicas anexadas, em clínica particular localizada nas proximidades de sua residência, ou seja, na cidade de Santa Teresa/ES, levando-se em consideração o cuidado que o caso requer”
, proferida pelo d. Juízo da Vara Única de Santa Teresa, nos autos da "Ação de Obrigação de Fazer c/c indenização por danos morais com pedido de tutela de urgência", registrada sob o n. 5000356-70.2023.8.08.0044, ajuizada por
M. R. S., JACKIELE ROCON
e
VANDERSON SPERANDIO
em desfavor do Agravante.

Em suas razões (ID 5353104), o Agravante aduziu, em síntese, que mesmo o Agravado tendo realizado pedido expresso para que o atendimento fosse realizado junto à Clínica CRESCITA, ou que seja disponibilizada vaga junto à clínica credenciada CASULO, ambas no município de Santa Teresa-ES, a decisão liminar não facultou a possibilidade de oferta de atendimento junto à clínica credenciada.

Sustenta que a decisão deve ser revista, eis que determina o custeio de tratamento particular, por tempo indeterminado, em clinica fora da rede credenciada, em detrimento do tratamento ofertado pelo plano de saúde.

Salienta que a regulamentação dada pela ANS através da Resolução Normativa 566 da ANS (antiga RN 259 da ANS), obriga que a operadora de planos de saúde autorize a realização de atendimentos por profissionais não credenciados apenas em situações excepcionais para as situações em que não existam tais profissionais na sua área geográfica de abrangência.

Alega que não se mostra razoável a determinação para custeio dos tratamentos exclusivamente em prestador particular, em detrimento da rede credenciada indicada.

Contrarrazões no ID 5464220, em que a parte Agravada defende a manutenção da decisão objurgada.

Parecer da d. Procuradoria de Justiça no ID 5477894, opinando que seja negado provimento ao recurso.

Pois bem. Cinge-se a controvérsia acerca do preenchimento dos requisitos para a concessão de tutela provisória de urgência.

Necessário pontuar que, em se tratando de recurso contra decisão que deferiu a tutela provisória de urgência, a cognição está limitada pelo juízo exercido por ocasião do pronunciamento recorrido.

Desde logo, entendo que não há razões para modificar o entendimento exposto quando da análise do pedido de efeito suspensivo. Explica-se.

Verifica-se nos autos de origem que os Agravados ingressaram com a medida, sob o fundamento de que o primeiro Agravado possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – T.E.A. necessitando de terapias específicas para melhora de seu quadro clínico.

Argumentam que residem em Santa Teresa e o único local credenciado é a Clínica Casulo e, como não existem vagas disponíveis no local, o Autor sempre foi atendido na Clínica Multidisciplinar Crescita, também localizada no município de Santa Teresa/ES, com o pagamento integral dos valores e o posterior reembolso.

Consta na exordial que os Autores foram surpreendidos com a informação de que o plano Agravante não autorizou a continuidade do tratamento na Clínica Multidisciplinar Crescita, tendo direcionado o menor a uma clínica na cidade de Vila Velha/ES, de forma que pleitearam a medida de urgência para compelir o plano de saúde a autorizar a realização das terapias no município de Santa Teresa.

É inegável o direito ao tratamento pelo plano, do qual a Agravante não se escusa, de modo que a controvérsia em exame versa unicamente sobre a cobertura fora da rede credenciada.

É cediço que deve a operadora de plano de saúde disponibilizar profissionais em sua rede credenciada para o tratamento do beneficiário. Entretanto, na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado no local, é possível que haja a prestação dos serviços de saúde fora da rede credenciada, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022, veja-se:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

No caso em exame, verifica-se que a única clínica credenciada no Município de Santa Teresa não possui disponibilidade de realização do tratamento do primeiro Agravado e, dessa forma, deve haver a prestação de serviços por prestador não integrante da rede assistencial
no mesmo município onde residem os beneficiários
.

Assim, deve-se garantir, preferencialmente, o atendimento no âmbito do mesmo município, mesmo que não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento será realizado mediante pactuação entre as partes, o que, segundo consta nos autos, já vinha sido feito anteriormente, tendo os Agravados surpresados com mudança das condições sem justificativa.

Registre-se, ainda, que somente na hipótese de inexistência de prestador de serviços que será possível ao plano de saúde buscar municípios limítrofes, o que não se aplica ao caso dos autos, dado que existe clínica no Município de Santa Teresa apta a prestar os serviços indicados pelo médico assistente.

Nesses termos, ao menos pela cognição estreita que o caso comporta, vê-se que o local indicado pelo plano de saúde pertencente à rede credenciada é distante do Município onde residem os beneficiários do plano de saúde, estando em desacordo com a normativa supratranscrita, além de se mostrar dificultoso aos Agravados, notadamente diante das numerosas terapias a serem realizadas.

Em igual sentido, os demais prestadores credenciados apresentados pelo Agravante nas razões recursais, também se encontram em local muito distante do município de origem dos Agravados (Vitória, Vila Velha, Cariacica e Serra), descumprindo, de igual forma, a previsão legal aplicável ao caso em exame.

Sobre a questão, eis os judiciosos entendimentos do Colendo Superior Tribunal de Justiça, cuja questão, inclusive, saiu em recente informativo (Informativo n. 765):

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.

Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS,
em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe. 2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio
. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023. – Informativo n. 765)

[...]
5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.
6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)

Portanto, dada a insuficiência de documentos a comprovar que há rede credenciada apta e capacitada a fornecer o tratamento de que o Agravado necessita no município de Santa Teresa, ao menos pela cognição que o caso comporta, imperiosa a manutenção da decisão agravada, sem prejuízo de um reexame posterior.

Nesse sentido,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo incólume a decisão objurgada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão 19/09/2023

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior: voto para acompanhar.