Tribunal: TJES
Processo: 0096031-32.2010.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Bancários; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-05-30

Ementa:
EMENTA
:
PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA DOS MÉDICOS INTEGRANTES DO PLANO PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. RESSARCIMENTO INTEGRAL DOS VALORES DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a cobertura para tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde somente é exigível nos casos de urgência e emergência, quando não houver profissional credenciado em local ou em caso de recusa de atendimento do hospital conveniado;

2. Havendo recusa dos médicos credenciados do plano para realização tratamento e não sendo apresentada alternativa viável pela entidade, é devido o ressarcimento integral dos custos para realização do tratamento por profissional fora da rede própria;

3. A mera indicação de listas de profissionais sem demonstrar o respetivo aceite de algum deles para realização do procedimento e acompanhamento do paciente não ilide a responsabilidade da operadora de saúde;

4. Diante da recusa irregular de cobertura médica e dos reflexos psicológicos decorrente da submissão de risco desnecessário ao paciente, é possível constatar dando moral indenizável;

5. Não estando o valor dos danos morais arbitrados pelo magistrado em dissonância com a jurisprudência do Tribunal e com as peculiaridades do caso, não há justificativa para sua revisão;

6. Recurso conhecido e desprovido.

Vitória, 23 de maio de 2023.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0096031-32.2010.8.08.0035
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: EDUARDO VIEIRA GOMES e outros
RELATOR(A):JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA
:
PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA DOS MÉDICOS INTEGRANTES DO PLANO PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. RESSARCIMENTO INTEGRAL DOS VALORES DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a cobertura para tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde somente é exigível nos casos de urgência e emergência, quando não houver profissional credenciado em local ou em caso de recusa de atendimento do hospital conveniado;

2. Havendo recusa dos médicos credenciados do plano para realização tratamento e não sendo apresentada alternativa viável pela entidade, é devido o ressarcimento integral dos custos para realização do tratamento por profissional fora da rede própria;

3. A mera indicação de listas de profissionais sem demonstrar o respetivo aceite de algum deles para realização do procedimento e acompanhamento do paciente não ilide a responsabilidade da operadora de saúde;

4. Diante da recusa irregular de cobertura médica e dos reflexos psicológicos decorrente da submissão de risco desnecessário ao paciente, é possível constatar dando moral indenizável;

5. Não estando o valor dos danos morais arbitrados pelo magistrado em dissonância com a jurisprudência do Tribunal e com as peculiaridades do caso, não há justificativa para sua revisão;

6. Recurso conhecido e desprovido.

Vitória, 23 de maio de 2023.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 017 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 021 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
021 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta contra a sentença (fls. 287/292) proferida pelo MM. Juiz de Direito da Segunda Vara de Família de Vila Velha/ES que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c com indenização por danos morais ajuizada por Eduardo Vieira Gomes, representado por seus genitores, contra Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, julgou procedentes os pedidos iniciais, determinando que a requerida custeie a 2ª fase da cirurgia pleiteada pelo autor para reparação de deformidade na orelha esquerda, no valor de R$ 17.000,00 (dezessete mil reais), condenando-a também ao ressarcimento do valor de R$ 15.089,52 (quinze mil e oitenta e nove reais e cinquenta e dois centavos) e ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, além de custas e honorários, arbitrados em 10% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais (fls. 295/310), sustenta a apelante que (a) não há obrigação legal de custear procedimento médico realizado por profissional não credenciado; (b) dentro da rede própria há diversos médicos aptos ao atendimento; (c) o apelado consultou apenas três médicos para adotar como referência única o profissional de São Paulo, ignorando aqueles ofertados no plano; (d) as partes devem observar os termos e condições estabelecidos no contrato, e sua negativa está dentro do que foi previamente pactuado; (e) não há elementos apto a justificar o dano moral, mas ainda que se entenda presente, o valor deve ser reduzido.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (ID 318/327).

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória/ES, 25 de abril de 2023.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a cobertura para tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde somente é exigível nos casos de urgência e emergência, quando não houver profissional credenciado em local ou em caso de recusa de atendimento do hospital conveniado.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. DEVER DE INFORMAÇÃO. OBSERVÂNCIA. SÚMULAS 5 E 7/STJ. CUSTEIO DO TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Não configura ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 2. Na hipótese, o Tribunal de origem concluiu pela observância do direito de informação ao consumidor no tocante à ciência de que o hospital escolhido era credenciado apenas para internações de urgência e eletivas, inexistindo cobertura contratual para atendimento ambulatorial e tratamento quimioterápico. A modificação de tal entendimento demandaria a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 3. Esta Corte tem entendimento de que somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, o que não ocorreu no caso dos autos. Precedentes. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.543.332/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/8/2021, DJe de 1/10/2021.)

O apelado está sendo submetido a procedimento de construção do canal auditivo e restauração total da orelha esquerda em razão de ter nascido com deformidade denominada microtia, iniciado com o profissional médico de referência em São Paulo, Dr. Juarez M. Avelar (fl. 34), cujo protocolo apresentado estabelece o tratamento em etapas.

Importante esclarecer que a primeira fase do tratamento com o citado profissional iniciou-se com autorização do apelante, porém, quando do reembolso, o valor foi insuficiente para a quitação do médico, já que aplicou-se a tabela do próprio plano.

A despeito do respectivo especialista não integrar o quadro associativo da Unimed, constata-se que ele foi indicado por três médicos do próprio plano de saúde, que não se colocaram aptos para realizar o procedimento (fls. 29, 30/31 e 32), demonstrando a complexidade das intervenções.

Evidente que o plano tem direito a sua reserva de cobertura aos profissionais e hospitais credenciados, mas o contexto dos autos aponta peculiaridades que justificam o atendimento excepcional, na medida em que houve prévia recusa de médicos credenciados e o plano não apresentou, oportunamente, outros que estivessem qualificados e disponíveis para o atendimento, que era sua responsabilidade diante da inversão do ônus da prova (fl. 251).

A mera indicação pelo apelante de lista de profissionais sem especificar qual se disponibilizariam efetivamente ao procedimento não ilide o ônus que lhe foi imposto, de modo que não se justifica a negativa de atendimento fora da rede credenciada.

Ainda, os médicos esclareceram a necessidade de que a cirurgia ocorresse no período em que o apelado estivesse entre 6 e 7 anos para eficácia do tratamento, o que evidenciava a urgência do caso, reforçando os riscos e aflição causada ao recorrido, pois poderia ter sua condição física consolidada em razão da morosidade do início dos procedimentos.

Assim, diante da recusa irregular de cobertura médica e dos reflexos psicológicos decorrente da submissão de risco desnecessário, é possível constatar dando moral indenizável.

Em consonância, também é o entendimento do TJES:

ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL FORA DA REDE CONVENIADA. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO ESPECIALISTA CREDENCIADO. RESPONSABILIDADE. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA INDENIZAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O Superior Tribunal de Justiça vem decidindo ser possível a condenação das seguradoras ao custeio de tratamentos fora da rede conveniada, desde que: 1) exista emergência ou urgência no atendimento; 2) inexista estabelecimento credenciado no local; ou 3) exista recusa do hospital conveniado. Precedentes. 2. A inexistência de médico credenciado para o procedimento coberto pelo seguro de saúde contratado revela violação ao princípio da continuidade da assistência à saúde, insculpidos no inciso I do art. 1º e no art. 17, ambos da Lei nº 9.656/98, reforçando a obrigação de a seguradora em arcar com o pagamento dos valores despendidos com o médico particular de forma integral. (TJES, Classe: Apelação nº 024130028921, Relator: JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 06/03/2018, Data da Publicação no Diário: 14/03/2018) 3. No caso, não foi ofertado ao autor estabelecimento e profissional credenciados capazes de realizar a cirurgia. 4. A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra. (AgRg no AREsp 553.461/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 31/05/2021, DJe 04/06/2021). 5. Não há exorbitância no valor da indenização por dano moral arbitrado na sentença, no patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais), na hipótese de recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento médico. Precedentes TJES. 6. Recurso conhecido e não provido. 7. De acordo com a jurisprudência da Corte Especial do c. STJ, é devida a majoração da verba honorária sucumbencial, na forma do art. 85, §11, do CPC/2015, quando estiverem presentes os seguintes requisitos, simultaneamente: a) decisão recorrida publicada a partir de 18/3/2016, quando entrou em vigor o novo Código de Processo Civil; b) recurso não conhecido integralmente ou desprovido monocraticamente pelo órgão colegiado competente; e c) condenação em honorários advocatícios desde a origem no feito em que interposto o recurso (AgInt nos EAREsp n. 762.075/MT, Relator para o acórdão Ministro HERMAN BENJAMIN, Corte Especial, DJe 7/3/2019). 8. Honorários recursais em favor do patrono do autor fixados em 1% (um por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015. (TJES, Classe: Apelação Cível, 014130086664, Relator: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 22/03/2022, Data da Publicação no Diário: 05/05/2022)

Por sua vez, o valor relativo aos danos morais arbitrado pelo magistrado de origem está em consonância com a jurisprudência desta Corte para situações semelhantes, não havendo peculiaridade nos autos que justifiquem sua redução.

Diante do exposto,
conheço do recurso e nego-lhe provimento
.

Majoro os honorários recursais para 12% (doze por cento).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão: 16/05/2023

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior:
Acompanhar
.

Acompanho o entendimento da Culta Relatora pelo desprovimento do recurso. É como voto.