Tribunal: TJES
Processo: 5004629-30.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA
Órgão julgador: JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Cirurgia
Data de julgamento: 2023-07-13

Ementa:
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300, CPC.
PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE
TRATAMENTO
.

OFF LABEL.

AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO DA DOENÇA. ILEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA
.
RAZOABILIDADE DO DIREITO ALEGADO.
PERIGO DA DEMORA PRESENTE.
RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO. 1.
Ao que se vê dos autos, o ponto nodal do presente recurso cingem-se em verificar o preenchimento dos requisitos legais indispensáveis ao deferimento da tutela de urgência pleiteada e deferida pelo juízo de origem. De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano. Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).
2.

Compulsando os autos, verifico que a agravada possui
67
anos de
idade
,
é
beneficiári
a
do plano de saúde
agravante
,

c
om quadro incapacitante de
dor em topografia de articulações sacroilíacas bilateralmente,
foi submetida a outros tratamentos sem obter êxito, teve receitado por seu médico tratamento neurocirúrgico complementar com rizotomia.
3.
Não obstante o agravante sustente que há previsão contratual que exclua a cobertura de medicamento
off label
,
especialmente por não constar na ANS,
comungo do entendimento, adotado pelo c. STJ e por este e. Tribunal e Justiça, no sentido de que
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais,
[...] bem como ser
abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)
.
4.
Ressalto, por oportuno, que
configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito.
6.
Por derradeiro,
a demora no tratamento da agravada tem o condão de naturalmente piorar o seu quadro de saúde,
configurando, portanto, o perigo da demora.

7
.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5004629-30.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
AGRAVADO: REGINA DAS GRACAS ZUCARATO
RELATOR(A):EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300, CPC.
PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE
TRATAMENTO
.

OFF LABEL.

AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO DA DOENÇA. ILEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA
.
RAZOABILIDADE DO DIREITO ALEGADO.
PERIGO DA DEMORA PRESENTE.
RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO. 1.
Ao que se vê dos autos, o ponto nodal do presente recurso cingem-se em verificar o preenchimento dos requisitos legais indispensáveis ao deferimento da tutela de urgência pleiteada e deferida pelo juízo de origem. De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano. Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).
2.

Compulsando os autos, verifico que a agravada possui
67
anos de
idade
,
é
beneficiári
a
do plano de saúde
agravante
,

c
om quadro incapacitante de
dor em topografia de articulações sacroilíacas bilateralmente,
foi submetida a outros tratamentos sem obter êxito, teve receitado por seu médico tratamento neurocirúrgico complementar com rizotomia.
3.
Não obstante o agravante sustente que há previsão contratual que exclua a cobertura de medicamento
off label
,
especialmente por não constar na ANS,
comungo do entendimento, adotado pelo c. STJ e por este e. Tribunal e Justiça, no sentido de que
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais,
[...] bem como ser
abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)
.
4.
Ressalto, por oportuno, que
configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito.
6.
Por derradeiro,
a demora no tratamento da agravada tem o condão de naturalmente piorar o seu quadro de saúde,
configurando, portanto, o perigo da demora.

7
.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA - Relator / 021 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 027 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
021 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
027 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5004629-30.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

Advogados do(a) AGRAVANTE: FABIANO CARVALHO DE BRITO - RJ105893-A, GABRIEL FERREIRA ZOCCA - ES33836-A
AGRAVADO: REGINA DAS GRACAS ZUCARATO

Advogados do(a) AGRAVADO: ANDRE PYLRO SPECIMILLI - ES25280-A, BRUNO PYLRO SPECIMILLI - ES20477-A

VOTO

Conforme relatoriado, trata-se de
agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Vila Velha que, em suma, deferiu tutela de urgência a fim de determinar que a agravante fornecesse medicamento para tratamento de quadro de dor em topografia de articulações sacroilíacas bilateralmente, sobretudo em razão da indicação do médico que acompanha o respectivo tratamento.

Ao que se vê dos autos, o ponto nodal do presente recurso cingem-se em verificar o preenchimento dos requisitos legais indispensáveis ao deferimento da tutela de urgência pleiteada e deferida pelo juízo de origem
1
. Pois bem.

De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.

Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).

Nas palavras de Marinoni, Arenhart e Mitidiero, “
o legislador procurou autorizar o juiz a conceder tutelar provisórias com base em cognição sumária, isto é, ouvindo apenas uma das partes ou então fundado em quadros probatórios incompletos (vale dizer, sem que tenham sidos colhidas todas as provas disponíveis para o esclarecimento das alegações de fato. A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos.
”
2

Do exame dos argumentos ventilados pelas partes, assim como dos documentos até então juntados, não encontrei fundamentos suficiente para alterar o entendimento adotado
pelo juízo de origem, no sentido de
que estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência deferi
da
na origem
. Explico.

Compulsando os autos, verifico que a agravada possui
67
anos de
idade
,
é
beneficiári
a
do plano de saúde
agravante
,

c
om quadro incapacitante de
dor em topografia de articulações sacroilíacas bilateralmente,
foi submetida a outros tratamentos sem obter êxito, teve receitado por seu médico tratamento neurocirúrgico complementar com rizotomia.

Não obstante o agravante sustente que há previsão contratual que exclua a cobertura de medicamento
off label
,
especialmente por não constar na ANS,
comungo do entendimento, adotado pelo c. STJ e por este e. Tribunal e Justiça, no sentido de que
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais,
[...] bem como ser
abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)
.
3

Ressalto, por oportuno, que
configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito:

Com efeito, é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.
Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/ST. (AgInt no AREsp 1308767/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO,
QUARTA TURMA
, julgado em 11/09/2018, DJe 17/09/2018)

A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que caracteriza ato ilícito, passível até mesmo de reparação moral, a recusa injustificada em cobrir exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
Incidência do Enunciado n. 83/STJ. (AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA
, julgado em 24/09/2018, DJe 27/09/2018)

Por derradeiro,
a demora no tratamento da agravada tem o condão de naturalmente piorar o seu quadro de saúde,
configurando, portanto, o perigo da demora.

Diante dos fundamentos expostos,
CONHEÇO
do recurso e a ele
NEGO
PROVIMENTO
.

JULGO PREJUDICADO
o recurso de embargos de declaração (4960917).

É como voto.

1
No julgamento do recurso de agravo de instrumento, levam-se em conta apenas os seus fundamentos e sua repercussão processual, devendo o julgador ater-se à decisão que ensejou o recurso, abstendo-se de apreciar alegações que possam levar ao julgamento precoce do mérito da ação principal.[...](TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 11149000587, Relator: WILLIAM COUTO GONÇALVES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/05/2014, Data da Publicação no Diário: 05/06/2014)”

2
MARINONI, Luiz Guilherme. ARENHART, Sérgio Cruz. MITIDIERO, Daniel. Novo código de processo civil comentado. São Paulo: Editora Revistas dos Tribunais, 2015, p. 312/313.

3
(AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº 5004629-30.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
SAMEDIL - SERVI
Ç
OS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

AGRAVADA:
REGINA DAS GRACAS ZUCARATO

RELATOR: DESEMBARGADOR
EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

VOGAL: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

Sessão do dia 11/07/2023

VOTO-VISTA

(Acompanhar)

Eminentes Desembargadores, rememoro os pares que cuidam os autos de recurso de

AGRAVO DE INSTRUMENTO
com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto
por
SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Vila Velha, que deferiu tutela de urgência a fim de determinar que
o

A
gravante fornecesse
tratamento de “Rizotomia Percutânea”, para melhora no
quadro de
saúde da Agravada, acometida por

Lombalgia Crônica, com
dor em topografia de articulações sacroilíacas.

Iniciada a sessão, pedi vista dos autos para melhor análise da questão e dos documentos apresentados.

Indo direto ao ponto,
em uma detida análise dos documentos acostados aos autos, especialmente dos laudos dos IDs 23859012 e 23859013 da demanda originária, vê-se que a Agrav
ada
enquadra-se nas diretrizes da
s
D
iretrizes de Utilização 6
2
da Agência Nacional de Saúde Suplementar
e, havendo previsão específica do tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da
referida autarquia
, não há como afastar a cobertura pelo plano de saúde.

Por essas razões,

acompanho
o voto proferido pelo Eminente Relator, Des.
Ewerton Schwab Pinto Júnior
para
CONHECER
do presente recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO.

É como voto.

Marianne Júdice de Mattos

Desembargadora