Tribunal: TJES
Processo: 0004011-65.2022.8.08.0014
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: Câmaras Cíveis Reunidas
Assuntos: Fornecimento de medicamentos; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2023-03-29

Ementa:
EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO
.

TUTELA
PROVISÓRIA
DE URGÊNCIA
. COBERTURA DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA PELO
PLANO DE SAÚDE
. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO DOMICILIAR. ART. 10, VI DA LEI Nº 9.656/98. PRECEDENTES DO STJ.
RECURSO CONHECIDO E
IM
PROVIDO.

1.
O art. 10, VI da Lei nº 9.656/98 é claro ao prescrever sobre as hipóteses de exclusão da cobertura dos planos de saúde, dentre os quais se encontra o medicamento para tratamento domiciliar postulado pela Agravante.

2. Verifica-se que há expressa exclusão de cobertura no contrato firmado entre as partes, de forma que não se mostra possível exigir cobertura irrestrita e além dos limites contratuais pelo plano de saúde, sob pena de impactar em desequilíbrio atuarial ao Agravado.

3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça vem se manifestando no sentido de que "[...] É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. [...]" (REsp n. 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021.)

4
.
Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0004011-65.2022.8.08.0014
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: MICHELE SIMONASSI BROETTO
AGRAVADO: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A
):MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A
GRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
0004011-65.2022.8.08.0014

AGRAVANTE:

MICHELE SIMONASSI BROETTO

A
GRAVADO
:

UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR
A
: DES
EMBARGADORA

M
ARIANNE JÚDICE DE MATTOS

RELATÓRIO

Cuida-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
com pedido de efeito suspensivo interposto por
M
ICHELE SIMONASSI BROETTO
contra r. decisão do ID n. 19409310 dos autos de origem, que indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência, proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara Cível de Colatina, nos autos da "Ação de Obrigação c/c Danos Morais c/c tutela de urgência antecipada" registrada sob o n. 5008652-11.2022.8.08.0014, ajuizada pela Agravante contra
U
NIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
distribuída em plantão judiciário (certidão ID n. 3998269).

Em suas razões (ID n. 3998270), a Agravante aduziu, em síntese, que o tratamento negado pelo juízo de origem é indispensável a sua vida, pois é portadora de Diabetes Tipo 1 (CID E10) diagnosticado há vinte e um anos, tendo passado por todas as terapias convencionais para controle da doença.

Afirma que possui retinopatia diabética e artropatia, causando-lhe dores crônicas comprometedoras de sua qualidade de vida, com persistência de hiperglicemias e oscilações glicêmicas que podem agravar ainda mais as doenças que possui.

Argumenta que a indicação do uso da "bomba" de insulina pelo sistema MiniMed 180G da marca "Medtronic" ocorreu pelo médico assistente para correção de hiper e hipoglicemia de forma automática, o que não se faz disponível em equipamentos similares de outras marcas.

Salienta que a prescrição realizada pela médica tem recomendação e protocolo médico mais recente e consenso de diabetes pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), tanto pelo posicionamento oficial nº 03/2019, bem como as Diretrizes 2019-2020, bem como o renomado e internacionalmente reconhecido “O novo jornal inglês de medicina” (The New England Journal of Medicine) e o Diabetes Technology & Therapeutics.

Defende que a negativa do fornecimento pelo plano de saúde é abusiva.

Pelo exposto, requer o conhecimento do recurso e o seu provimento, para que seja reformada a decisão de origem, a fim de compelir o Agravado a fornecer a bomba de infusão de insulina e todos os insumos mensais, conforme prescrição médica.

Decisão proferida no ID n. 3998279, que indeferiu o pedido de efeito suspensivo.

Contrarrazões no ID n. 4132384, em que o Agravado defende a manutenção da decisão. Afirma, basicamente, que o tratamento em questão não está previsto contratualmente, é domiciliar, além de não constar no rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

É o breve relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES, 23 de fevereiro de 2023.

MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

Desembargadora Relatora

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHAR A RELATORA - SESSÃO DE 21/3/2023.

VOTO VENCEDOR

VOTO

Presentes os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso.

Conforme relatado, cuida-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
com pedido de efeito suspensivo interposto por
M
ICHELE SIMONASSI BROETTO
contra r. decisão do ID n. 19409310 dos autos de origem, que indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência, proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara Cível de Colatina, nos autos da "Ação de Obrigação c/c Danos Morais c/c tutela de urgência antecipada" registrada sob o n. 5008652-11.2022.8.08.0014, ajuizada pela Agravante contra
U
NIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
distribuída em plantão judiciário (certidão ID n. 3998269).

Em suas razões (ID n. 3998270), a Agravante aduziu, em síntese, que o tratamento negado pelo juízo de origem é indispensável a sua vida, pois é portadora de Diabetes Tipo 1 (CID E10) diagnosticado há vinte e um anos, tendo passado por todas as terapias convencionais para controle da doença.

Afirma que possui retinopatia diabética e artropatia, causando-lhe dores crônicas comprometedoras de sua qualidade de vida, com persistência de hiperglicemias e oscilações glicêmicas que podem agravar ainda mais as doenças que possui.

Argumenta que a indicação do uso da "bomba" de insulina pelo sistema MiniMed 180G da marca "Medtronic" ocorreu pelo médico assistente para correção de hiper e hipoglicemia de forma automática, o que não se faz disponível em equipamentos similares de outras marcas.

Salienta que a prescrição realizada pela médica tem recomendação e protocolo médico mais recente e consenso de diabetes pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), tanto pelo posicionamento oficial nº 03/2019, bem como as Diretrizes 2019-2020, bem como o renomado e internacionalmente reconhecido “O novo jornal inglês de medicina” (The New England Journal of Medicine) e o Diabetes Technology & Therapeutics.

Defende que a negativa do fornecimento pelo plano de saúde é abusiva.

Em contrarrazões, (ID n. 4132384), o Agravado aduz, basicamente, que o tratamento postulado não está previsto contratualmente, é domiciliar, além de não constar no rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Sustenta a prescrição foi realizada por médico não credenciado.

Pois bem. Cinge-se a controvérsia acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do fornecimento de bomba de infusão de insulina indicada pela médica assistente da Agravante.

Convém esclarecer que, por se tratar de decisão proferida em sede de tutela provisória, a cognição está limitada pelo juízo exercido por ocasião do pronunciamento recorrido e, assim, entendo que não está presente a probabilidade do direito autoral, tal como estabelecido na origem.

Verifica-se que a Agravante possui diabetes mellitus tipo 1, sendo dependente de insulina e, conforme laudo da médica assistente, necessita de bomba de infusão de insulina para melhor controle da glicemia (ID n. 3998272, 3998273, 3998274).

Frente a essa situação, o Agravado negou a cobertura postulada por não se encontrar no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ID n. 4132387) e por se tratar de tratamento domiciliar.

Esclareça-se, desde logo, que a questão do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar não se mostra relevante no caso em espécie, eis que há uma questão que fulmina a probabilidade do direito autoral, sob a ótica da tutela provisória de urgência: trata-se de tratamento de uso domiciliar, pelo qual a lei e a jurisprudência são uníssonas no sentido de que não há cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Assim, não obstante a relevância da argumentação da Agravante, a hipótese objeto de controvérsia possui expressa previsão que desobriga a cobertura pelas operadoras de planos de saúde, ficando o fornecimento a cargo destas por mera liberalidade, conforme art. 10 da Lei nº 9.656/98:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

[...]

Convém esclarecer, nesse particular, que o tratamento objeto de análise não se enquadra na exceção estabelecida no artigo acima transcrito, a qual versa sobre os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim.

Em igual sentido, verifica-se que há expressa exclusão de cobertura no contrato firmado entre as partes (ID n. 4132386), de forma que não se mostra possível exigir fornecimento irrestrito e além dos limites contratuais pelo plano de saúde, sob pena de impactar em desequilíbrio atuarial ao Agravado, a saber:

4. A ampliação prevista no item anterior não inclui a cobertura dos procedimentos a seguir relacionados:

[...]

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

[...]

Nesse cenário, o Ministro Luis Felipe Salomão, nos autos do AgInt no REsp 1973853/SP já advertiu que a previsão de riscos cobertos é inerente aos contratos que envolvem a saúde suplementar, a fim de obedecer à lógica atuarial, em que "quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente" (AgInt no REsp n. 1.973.853/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 11/5/2022).

Acerca da possibilidade de exclusão de cobertura para esse tipo de tratamento, o Colendo Superior Tribunal de Justiça vem decidindo nesses exatos termos:

[...]
3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)
. 4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova. 6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS. [...] (REsp n. 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021.)

AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. INSULINA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR, ADQUIRIDO EM FARMÁCIA COMUM. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. ENTENDIMENTO PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO
.
1. Como bem ponderado pela Corte local, "a bomba infusora de insulina é aparelho que pode ser facilmente adquirido em farmácias", sendo, pois, tecnicamente medicamento de uso domiciliar. Com efeito, como assentado pela Terceira Turma, é "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021)
2. "Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital" (REsp 1883654/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021). Portanto, os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos/aplicados comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021). 3. Por um lado, como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos. Por outro lado, a saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. Precedente. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.973.853/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 11/5/2022.)

Assim, ao menos em sede inaugural, não está presente a probabilidade do direito autoral, ficando prejudicada a análise dos demais requisitos para a concessão da tutela provisória de urgência, devendo ser mantido o pronunciamento de origem.

Nesse sentido,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo incólume a decisão vergastada.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
003 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

EMENTA

A
GRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
0004011-65.2022.8.08.0014

AGRAVANTE:

MICHELE SIMONASSI BROETTO

A
GRAVADO
:

UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR
A
: DES
EMBARGADORA

M
ARIANNE JÚDICE DE MATTOS

ACÓRDÃO

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO
.

TUTELA
PROVISÓRIA
DE URGÊNCIA
. COBERTURA DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA PELO
PLANO DE SAÚDE
. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO DOMICILIAR. ART. 10, VI DA LEI Nº 9.656/98. PRECEDENTES DO STJ.
RECURSO CONHECIDO E
IM
PROVIDO.

1.
O art. 10, VI da Lei nº 9.656/98 é claro ao prescrever sobre as hipóteses de exclusão da cobertura dos planos de saúde, dentre os quais se encontra o medicamento para tratamento domiciliar postulado pela Agravante.

2. Verifica-se que há expressa exclusão de cobertura no contrato firmado entre as partes, de forma que não se mostra possível exigir cobertura irrestrita e além dos limites contratuais pelo plano de saúde, sob pena de impactar em desequilíbrio atuarial ao Agravado.

3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça vem se manifestando no sentido de que "[...] É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. [...]" (REsp n. 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021.)

4
.
Recurso conhecido e improvido.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo,
à unanimidade,
neg
ar
provimento ao recurso
, nos termos do voto da E. Relatora.

Vitória, 21 de março de 2023.

RELATORA

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.