Tribunal: TJES
Processo: 5010702-52.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-06-05

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. FONOAUDIOLOGIA. MÉTODO PROMPT, DTTC E REST. COBERTURA IMPERATIVA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I - A Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral as suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico.

II - Imprescindibilidade de submissão do menor Agravante à terapia fonoaudióloga vindicada, em especial sob os métodos PROMPT, DTTC e REST, uma vez que substancioso e contundente o laudo médico fornecido pelo profissional que acompanha o Agravado, exsurgindo a probabilidade do direito alegado quanto ao acolhimento do serviço demandado, à luz da Lei 12.764 e da RN 465/2021 da ANS.

III - A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista. Precedentes do STJ.

IV - Agravo de instrumento conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
5010702-52.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: P. P. R.
RELATOR(A):JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. FONOAUDIOLOGIA. MÉTODO PROMPT, DTTC E REST. COBERTURA IMPERATIVA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I - A Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral as suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico.

II - Imprescindibilidade de submissão do menor Agravante à terapia fonoaudióloga vindicada, em especial sob os métodos PROMPT, DTTC e REST, uma vez que substancioso e contundente o laudo médico fornecido pelo profissional que acompanha o Agravado, exsurgindo a probabilidade do direito alegado quanto ao acolhimento do serviço demandado, à luz da Lei 12.764 e da RN 465/2021 da ANS.

III - A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista. Precedentes do STJ.

IV - Agravo de instrumento conhecido e improvido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 020 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 020 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 028 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 031 - Gabinete Desa. Convocada DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Desa. Convocada DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5010702-52.2022.8.08.0000

A
GRAVANTE
:

UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

A
GRAV
ADO:
P. P. R.

RELATOR: DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Cuidam os autos de agravo de instrumento manejado por
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,

uma vez irresignada com a decisão que deferiu pedido liminar do menor
P
.
P. R
.,
diagnosticado com TEA - Transtorno do Espectro Autista -
,
determinando
à Agravante que
“custeie as terapias fonoaudiológicas sob os métodos PROMPT, DTTC
E
REST, com 01 sessão por dia, 5 vezes por semana, conforme prescrição médica, devendo a parte requerida apresentar lista de profissionais credenciados habilitados a prestar o tratamento prescrito ao menor, conforme Parecer do Ministério Público. Não havendo profissionais credenciados na rede da requerida, deve ser intimada a parte requerida a fim de que o procedimento aqui discutido seja realizado na CLÍNICA MOTIVAR, sob pena de multa diária por descumprimento que fixo em R$500,00 (quinhentos reais).”

Em suas razões aduz a Agravante que (i) inexiste nos autos laudo médico que prescreva terapia fonoaudiológica sob os métodos PROMPT, DTTC e REST, o que é imprescindível; (ii) o laudo acostado no ID 14201467 em nenhum momento indica o atendimento de fonoaudiologia com os métodos PROMPT, DTTC e REST, não se mostrando razoável a determinação judicial para custeio do mencionado tratamento; (iii) o Agravado busca o custeio de tratamento em prestador particular, de sua preferência, através da via judicial; (iv) não há uma comprovação científica suficiente para determinar que um método tenha um ganho maior do que outras metodologias, conforme parecer do Conselho Federal de Fonoaudiologia; (v) A exigência de prescrição médica para autorização do atendimento é uma exigência da ANS, e decorre da Lei 9.656/98, em seu art. 12, inciso I, “b”.

O recurso fora recebido no efeito suspensivo.

Em contrarrazões afirma o Agravado (i) que atos processuais junto ao Juízo
a quo
foram praticados de boa-fé; (ii) que fora juntado posteriormente o respectivo laudo médico em que discriminados os procedimentos indicados ao Autor e deferidos na decisão recorrida; (iii) não houve determinação de emenda da exordial pelo Juízo a quo; (iv) afirma que a paralisação do tratamento impõe piora de seu quadro clínico, com perigo de dano irreversível, requerendo o reestabelecimento dos efeitos da liminar.

Na concretude do caso presente revela-se incontroverso o fato de sofrer o Autor-Agravado do Transtorno do Espectro Autista - TEA, assim como não me parece controvertida a necessidade de acompanhamento interdisciplinar do infante.

Nesse contexto, à luz da Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral as suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como
direito básico
,

tenho firmado meu posicionamento a respeito da necessidade de cobertura pelo planos de saúde, especialmente no que toca o
atendimento multidisciplinar.

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;

Corrobora tal entendimento a jurisprudência do STJ, ao asseverar que “
(...)
embora a operadora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado
”.
(AgInt no AREsp 1333824/DF, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019).

Contudo, ao tempo do manejo do recurso conferi-lhe efeito suspensivo, porquanto não havia acostado aos autos de origem laudo médico que embasasse a pretensão autoral, a não permitir conferir probabilidade ao direito vertido na exordial.

Agora, em contrarrazões, explicita o Autor-Agravado o ocorrido, a justificar a decisão
a quo
, trazendo à baila o respectivo laudo médico em que discriminados as
terapias fonoaudiológicas
indicadas ao Autor, com menção expressa a
os métodos PROMPT, DTTC
e
REST,
e
a
necessidade de
01 sessão por dia, 5 vezes por semana,
como consta da decisão recorrida (ID 3929118)
.

Vale frisar que o referido laudo data de antes do manejo da
ação de origem, e mais, dele tomou ciência a Agravante em audiência conciliatória.

A realidade, então, se revela distinta, daquela vertida quando no manejo do recurso, impondo decisão em outro sentido.

Diante de todo esse contexto, não há dúvidas acerca da imprescindibilidade de submissão do menor Agravante à terapia fonoaudióloga vindicada, em especial sob os
métodos PROMPT, DTTC
e
REST,
uma vez que substancioso e contundente o laudo médico fornecido pelo profissional que acompanha o Agravado, exsurgindo a probabilidade do direito alegado quanto ao acolhimento do serviço demandado, até mesmo porque o vínculo contratual deste com a seguradora de saúde é incontroverso.

Vale frisar, como bem pontuou o MPES, que a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que atualiza o rol de procedimentos e eventos de saúde de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, no trato específico do TEA, deixou claro e expresso a imperatividade da necessidade de cobertura e mais, o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I.

(...)

§ 3º Para a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional assistente, na forma do art. 6º, §1º, para serem realizados por outros profissionais de saúde, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado e a tratar a doença ou agravo do paciente, cabendo ao profissional que irá realizá-lo a escolha do método ou técnica que será utilizado.

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o
transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
(Incluído pela
RN nº 539, 23/06/2022
)

A corroborar, trago à baila precedente muito recente do Superior Tribunal de Justiça, que no trato do autismo e dos Planos de Saúde deixou claro, reafirmando sua jurisprudência, que “
"A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista' (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).”
”

(AgInt no AREsp n. 1.970.665/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma,
julgado em 17/4/2023
, DJe de 3/5/2023.)

A toda essa realidade interpretativa acresça-se, ainda, que a descontinuidade do tratamento e mesmo a mudança de clínicas e profissionais que atendem o Autor Recorrente não se revela a medida mais adequada ao seu acompanhamento, especialmente à sua evolução, que é o que se espera e pretende com a ação multidisciplinar a que faz jus o Infante.

Tal perspectiva de evolução do tratamento é pertinente, necessária e própria ao acompanhamento do autismo.

Por fim, vale mencionar que a decisão recorrida fora precisa ao determinar a cobertura do procedimento pela Agravante, pontuando que a
Unimed deveria
apresentar lista de profissionais credenciados habilitados a prestar o tratamento prescrito ao menor,
ressalvando que em n
ão havendo profissionais credenciados na rede da
Recorrente
,
os
procedimento
s deveriam ser realizados em clínica particular, o que não merece reparos, estando a atender todas as diretrizes pertinentes à cobertura contratual pela Operadora do Plano de Saúde.

Assim, à luz do exposto, conheço e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, reestabelecendo de imediato os efeitos da liminar deferida pelo Juízo
a quo
.

É como voto.

DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)