Tribunal: TJES
Processo: 5005235-63.2021.8.08.0021
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): GRECIO NOGUEIRA GREGIO
Órgão julgador: GRECIO NOGUEIRA GREGIO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-04-19

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5005235-63.2021.8.08.0021
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ISAAC PAVEZI PUTON
RELATOR(A):GRECIO NOGUEIRA GREGIO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

VOTOS

DR. GRÉCIO NOGUEIRA GRÉGIO – RELATOR

Relatório dispensado
na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAÇÃO INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. O AUTOR ADUZ, EM SÍNTESE, ESTAR VINCULADO AO PLANO DE SAÚDE DO DEMANDADO. EM 06/04/2021, POR CONTA DE COMPLICAÇÕES DECORRENTES DA COVID-19, FOI INTERNADO NO HOSPITAL SANTA RITA, NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. COMO O QUADRO DE SAÚDE NÃO MELHORAVA, FOI INDICADO PELO ESPECIALISTA INFECTOLOGISTA O USO DA MEDICAÇÃO TOCILIZUMABE. APÓS O USO DO REMÉDIO, O AUTOR FOI GRADUALMENTE RESTABELECENDO SUA SAÚDE, SEM HAVER NECESSIDADE DE INTUBAÇÃO. A REQUERIDA NEGOU-SE A PAGAR A REFERIDA MEDICAÇÃO O QUE GEROU UM CUSTO AO AUTOR DE R$6.934,20 (SEIS MIL NOVECENTOS E TRINTA E QUATRO REAIS E VINTE CENTAVOS). A SENTENÇA DE PISO JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS PARA CONDENAR A PARTE RÉ A REEMBOLSAR O AUTOR A QUANTIA DE R$6.934,20 (SEIS MIL NOVECENTOS E TRINTA E QUATRO REAIS E VINTE CENTAVOS) A TÍTULO DE RESTITUIÇÃO DA QUANTIA PAGA, COM CORREÇÃO MONETÁRIA DESDE O FATO GERADOR E JUROS DESDE A CITAÇÃO. RECURSO INOMINADO DA REQUERIDA PUGNANDO, PRELIMINARMENTE, PELA DECRETAÇÃO DA INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL POR NECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL E AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR. EM MATÉRIA MERITÓRIA, REQUER A REFORMA INTEGRAL DA SENTENÇA COM A IMPROCEDÊNCIA TOTAL DOS PLEITOS AUTORAIS, OU EVENTUALMENTE, A REDUÇÃO DO VALOR ARBITRADO PARA ATINGIR A TABELA DE COPARTICIPAÇÃO NO IMPORTE DE R$5.749,92 (CINCO MIL SETECENTOS E QUARENTA E NOVE REAIS E NOVENTA E DOIS CENTAVOS).
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO
. INICIALMENTE, REJEITO A PRELIMINAR DE NECESSIDADE DE PERÍCIA MÉDICA, POIS AS PROVAS DOS AUTOS SÃO SUFICIENTES PARA A ANÁLISE DA QUESTÃO ORA PROPOSTA. ADEMAIS, É PERMITIDO ÀS PARTES APRESENTAR PARECERES TÉCNICOS QUE SERÃO ANALISADOS PELO JUÍZO. EM RELAÇÃO A PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE, POR NÃO TER O AUTOR COLACIONADO AOS AUTOS A SOLICITAÇÃO DO MEDICAMENTO, MAS SOMENTE DO REEMBOLSO, INSTA ESCLARECER QUE PELA DINÂMICA DA INTERNAÇÃO E CONDIÇÕES DE SAÚDE, NÃO HOUVE TEMPO HÁBIL PARA REFERIDA ANÁLISE ANTERIOR, DEVIDO A URGÊNCIA DO QUADRO CLÍNICO DO AUTOR. OUTROSSIM, NÃO SE PODE AFASTAR DO PODER JUDICIÁRIO A ANÁLISE DA PRETENSÃO AUTORAL. ULTRAPASSO, PORTANTO, AS PRELIMINARES ARGUIDAS. NO MÉRITO, O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE TEM POR ESCOPO A PRESERVAÇÃO DA VIDA E DA SAÚDE DO CONSUMIDOR, MEDIANTE ASSISTÊNCIA MÉDICA, HOSPITALAR E AMBULATORIAL INTEGRAL. FERE A BOA-FÉ OBJETIVA, QUE DEVE ORIENTAR OS CONTRATOS DESSA ESPÉCIE, A EXCLUSÃO DE TRATAMENTO NECESSÁRIO À ENFERMIDADE COBERTA PELO CONTRATO. NÃO CABE À ADMINISTRADORA DO PLANO DE SAÚDE QUESTIONAR E IMPUGNAR OS TRATAMENTOS SOLICITADOS PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. É O MÉDICO ESPECIALISTA QUE TRATA DA PACIENTE QUEM TEM A INDISCUTÍVEL ATRIBUIÇÃO DE ANALISAR O CASO CLÍNICO E SUGERIR COM PREVALÊNCIA O MELHOR TRATAMENTO PARA O PROBLEMA APRESENTADO. ADEMAIS, HÁ NOS AUTOS PRONTUÁRIO DO PACIENTE QUE DETALHA TODA EVOLUÇÃO CLÍNICA E REPORTA AO USO DA MEDICAÇÃO INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE E EVOLUÇÃO ATÉ A ALTA MÉDICA DO PACIENTE. ESCORREITA A SENTENÇA DE PISO. INDEFIRO O PLEITO SUBSIDIÁRIO DE REDUÇÃO DO VALOR DA MEDICAÇÃO EM FUNÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO CONTRATUAL. É PERMITIDA A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO NOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, DESDE QUE REFERIDO ENCARGO ESTEJA PREVISTO NO CONTRATO DE FORMA EXPRESSA E CLARA. NO PRESENTE CASO, NÃO HÁ NA TABELA DE PERCENTUAIS DE COPARTICIPAÇÃO DO CONTRATO QUALQUER PREVISÃO DE COBRANÇA SOBRE MEDICAMENTOS (CLÁUSULA 19), AO CONTRÁRIO, EXISTE PREVISÃO EXPRESSA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS E MEDICAMENTOS, CONFORME PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE, DESDE QUE REALIZADOS OU MINISTRADOS EM PERÍODO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR (CLÁUSULA 11.3, XI- ID.3901085). AFIGURA-SE ILEGAL A SUA COBRANÇA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, POR ISSO CABE O RESSARCIMENTO INTEGRAL DA IMPORTÂNCIA APONTADA.
NESSE SENTIDO, MANTENHO A SENTENÇA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, NOS TERMOS DO ART. 46 DA LEI Nº 9.099/95.
CONDENAÇÃO DO RECORRENTE AO PAGAMENTO DAS CUSTAS E DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CONDENAÇÃO.

THAÍS DA PENHA

JUÍZA LEIGA

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr. GRÉCIO NOGUEIRA GRÉGIO
–
Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020,
HOMOLOGO
a minuta de voto elaborada pela Ilma. Juíza Leiga e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)