Tribunal: TJES
Processo: 5020907-05.2021.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2023-03-31

Ementa:
EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. TESTE FARMACOGENÉTICO NÃO AUTORIZADO. JULGAMENTO PROCEDENTE EM PARTE DETERMINADO A RESTITUIÇÃO DO VALOR PAGO.
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
CONDENAÇÃO DA PARTE RECORRENTE EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 20% SOBRE O VALOR DA CAUSA, COM FINCAS NO ART. 55 DA LEI 9.099/95.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5020907-05.2021.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: SOLIMARCOS GAIGHER
RELATOR(A
):SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR
VOTO

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES
–
RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Contrarrazões apresentadas id. 2639322.

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, verifico que o recorrente sustenta:
a)
que o recurso deve ser conhecido e provido;
b)
que a sentença merece reforma;
c)
que o plano de saúde da recorrida só contempla os procedimentos e eventos em saúde na ANS;
d)
que a negativa de autorização não pode ser entendida como indevida a ponto de a recorrente ser condenada a cobrir um procedimento não coberto contratualmente;
e)
que deve ser julgado improcedente o pedido de autoral;
f)
que não cabe reembolso das despesas médicas solicitadas;
g)
que caso não seja entendo a improcedência dos pedidos, que seja minorado o valor do reembolso para o importe de R$ 1.990,00.

O cerne da presente lide prende-se a apurar se a recorrente deve reembolsar a recorrida pelos gastos suportados com teste farmacogenético, devido à negativa do recorrente.

Compulsando os autos, foi possível verificar que a parte recorrida, necessitou realizar o teste, porém recebeu negativa do plano de saúde, pois não está previsto tal procedimento no ROL de Procedimentos e Eventos em Saúde obrigatório da ANS.

Pois bem, conforme a
Súmula 608 do STJ,

aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, logo estamos diante de evidente relação de consumo.

Destarte, tenho que o Juízo
a quo
acertou em condenar a parte recorrente a reembolsar o valor pago pleiteado pela parte recorrida, pois
o
rol previsto na ANS é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Assim, compete ao médico da recorrida decidir qual procedimento e tratamento deve ser adotado para com essa, devendo a operadora de plano de saúde custear as despesas para a realização do procedimento cirúrgico.

A propósito, segue precedente do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais (TJMG):

EMENTA: APELAÇÃO - AÇÃO ORDINÁRIA - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - EXAME PARA DIAGNÓSTICO DE DOENÇA - RECUSA DE COBERTURA - ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. Em que pese a alegação do plano de saúde de que o exame prescrito para o correto diagnóstico e tratamento para a enfermidade da paciente não estaria no rol da ANS, tal fato não obsta sua cobertura,
pois a jurisprudência pátria vem entendendo que o referido rol não é taxativo, servindo apenas como referência para os planos de saúde privados
. Por tal razão, não se mostra justificada a negativa em custear o exame, devendo o plano custear as despesas para a sua realização. (TJMG - Apelação Cível 1.0003.18.002499-8/001, Relator(a): Des.(a) Alberto Henrique , 13ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 02/09/2021, publicação da súmula em 03/09/2021)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA - TUTELA PROVISÓRIA - TRATAMENTO MÉDICO - MOLÉSTIA CONTEMPLADA NA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA - ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - RECURSO PROVIDO - DECISÃO REFORMADA. 1. Para a concessão da tutela de urgência exige-se, concomitantemente, a demonstração da probabilidade do direito alegado (fumus boni juris) e o perigo de dano em se aguardar a decisão de mérito (periculum in mora), além da reversibilidade da medida pleiteada. 2. Nos termos da Súmula nº. 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3. Conquanto seja lícita a limitação da extensão da cobertura da assistência à saúde, não se admite a restrição dos meios e das formas do tratamento da doença coberta pelo plano, já que é do profissional médico a competência e a expertise de eleger o método mais eficaz de acordo com o quadro do paciente.
4. É pacífico o entendimento jurisprudencial de que o rol de procedimentos da ANS não é taxativo, de forma que não possui uma função limitadora, mas sim, garantidora de procedimentos mínimos, que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde.
(TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.21.083407-3/001, Relator(a): Des.(a) Wagner Wilson , 19ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 02/09/2021, publicação da súmula em 09/09/2021)

Em conclusão, considerando o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o fato de o tratamento não constar no rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, por se tratar de rol meramente exemplificativo (REsp nº 1769557/CE, Min. Nancy Andrighi, DJe 21/11/2018), tenho por manter a sentença proferida, tendo em vista que a negativa do procedimento foi indevida.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e, no mérito
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença proferida pelo Juízo
a quo.

Condeno a parte recorrente em custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 20% sobre o valor da condenação.

É como voto.

EMENTA
EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. TESTE FARMACOGENÉTICO NÃO AUTORIZADO. JULGAMENTO PROCEDENTE EM PARTE DETERMINADO A RESTITUIÇÃO DO VALOR PAGO.
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
CONDENAÇÃO DA PARTE RECORRENTE EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 20% SOBRE O VALOR DA CAUSA, COM FINCAS NO ART. 55 DA LEI 9.099/95.
DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.