Tribunal: TJES
Processo: 5001822-37.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-11-23

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. DISTROFIA MUSCULAR CONGÊNITA POR DEFICIÊNCIA DE MEROSINA. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO ESPECIALIZADO. OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO IMPROVIDO.

1)
A concessão da tutela de urgência aventada no art. 300 do CPC/15, são necessários elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

2)
A agravada comprova a sua condição de saúde por meio de exames e laudos médicos, assim como a necessidade de atendimento especializado, em que se percebe a imprescindibilidade dos tratamentos requeridos.

3)
In casu
, como se pode depreender dos autos, é necessária a realização de diversos tratamentos com o intuito de mitigar as consequências da patologia demonstrada pela agravada e, consequentemente, a negativa do tratamento necessário se mostra abusiva e irrazoável.

4)
Neste sentido, é de se lembrar que é pacífica a jurisprudência pátria no sentido de que o plano de saúde pode até estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente para a respectiva cura, tampouco o número de terapias para tanto. Jurisprudência.

5)
Nessa ordem de ideias, com a cognição própria do presente momento processual, tenho por não estar configurada a probabilidade do direito alegado pela agravante. Em sentido contrário ao pretendido, restou demonstrado a assertiva da decisão proferida pelo juízo
a quo
em relação à parte agravada, uma vez que concedeu a medida liminar requerida na inicial. Isso porque trata-se de menor impúbere portadora de doença genética grave, sendo necessária a continuidade de seu tratamento com os custos sendo pagos pela agravante de forma integral, ao menos até que esta demonstre que possua profissionais aptos e especializados a atender a agravada da maneira indicada pela médica que a acompanha.

6)
Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001822-37.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. S. S. F.

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: 030 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 031 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra decisão (ID 21021288 dos autos de origem) proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Cível de Marechal Floriano-ES, que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência na modalidade antecipada, para, que a Agravante, no prazo de cinco dias, autorize e custeie o tratamento em favor da Agravada, nos moldes como solicitado pelo médico que a assiste (número de sessões, etc), bem como através de profissionais comprovadamente habilitados para tanto, preferencialmente através das clínicas/empresas e profissionais indicados nos documentos anexos à petição inicial.

Além disso, o juiz primevo determinou que, não havendo a condição de cumprir a determinação com os profissionais com formação adequada, caberá a parte ré promover o reembolso da quantia dispendida pela autora com os profissionais que já lhe prestam tal assistência. Assim, a parte Ré deverá comprovar nos autos a certificação dos profissionais, no prazo de resposta.

Inconformada, aduz a recorrente a existência das seguintes dúvidas: a) de quais seriam as especializações necessárias para atendimento da Agravada; b) A exigência de especialização profissional é reconhecida por algum Conselho de Especialidade? c) A decisão liminar direciona os atendimentos para os profissionais PARTICULARES que atendem a Agravada, à medida que obriga a Operadora do plano de saúde a fornecer os atendimentos de acordo com a especialização da equipe particular indicada pela parte.

Ressalta o recorrente de que não há “formação de base” tampouco “especialização stricto sensu” para atendimento de pacientes portadores da patologia distrofia muscular congênita por deficiência de merosina, não sendo razoável que a Agravada direcione os atendimentos para profissionais particulares de sua preferência.

Alega o agravante que, não há na lista de especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – COFFITO, nada que fale sobre especialização para distrofia muscular congênita por deficiência de Merosina.

Requer, por fim, o agravante seja atribuído ao presente Agravo de Instrumento EFEITO SUSPENSIVO até a apreciação do mérito do recurso, sob pena de causar lesão irreparável e perigo de irreversibilidade da Decisão, nos termos do artigo 1.019, inciso I do CPC, tendo em vista que a Agravante fora compelida a fornecer tratamento de acordo com especializações não especificadas, sendo o tratamento direcionado para prestadores particulares de preferência da Agravada.

Decisão do eminente Desembargador Manoel Alves Rabelo no ID nº 4492591, recebendo o recurso sem efeito suspensivo.

Parecer do Ministério Público (ID. 5490863) opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso interposto.

É o relatório.

VOTO CONDUTOR

Conforme brevemente relatado, cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra decisão (ID 21021288 dos autos de origem) proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Cível de Marechal Floriano-ES, que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência antecipada da Agravada, determinando que a Agravante, no prazo de cinco dias, autorize e custeie o tratamento em seu favor, nos moldes como solicitado pelo médico que a assiste (número de sessões, etc), através de profissionais comprovadamente habilitados para tanto, preferencialmente nas clínicas/empresas apontadas nos autos, e com profissionais indicados nos documentos anexos à petição inicial.

Além disso, o juiz primevo determinou que, na impossibilidade de cumprimento da determinação com os profissionais com formação adequada, caberá à parte ré promover o reembolso da quantia despendida pela autora/agravada com os profissionais que já lhe prestam tal assistência. Assim, a parte Ré deverá comprovar nos autos a certificação dos profissionais indicados para realizado do tratamento pleiteado, no prazo de resposta concedido.

Inconformada com decisão proferida, a agravante apresenta os seguintes questionamentos: a) Quais seriam as especializações necessárias para atendimento da Agravada; b) a exigência de especialização profissional é reconhecida por algum Conselho de Especialidade; c) a decisão liminar direciona os atendimentos para os profissionais PARTICULARES que atendem a Agravada, à medida que obriga a Operadora do plano de saúde a fornecer os atendimentos de acordo com a especialização da equipe particular indicada pela parte.

Ressalta a recorrente de que não há “formação de base” tampouco “especialização stricto sensu” para atendimento de pacientes portadores da patologia distrofia muscular congênita por deficiência de merosina, não sendo razoável que a Agravada direcione os atendimentos para profissionais particulares de sua preferência.

Alega ainda a agravante que não há na lista de especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – COFFITO, nada que fale sobre especialização para distrofia muscular congênita por deficiência de Merosina e r
equer, por fim, que seja atribuído ao presente Agravo de Instrumento EFEITO SUSPENSIVO até a apreciação do mérito do recurso, sob pena de causar lesão irreparável e perigo de irreversibilidade da Decisão, nos termos do artigo 1.019, inciso I do CPC, tendo em vista que a Agravante fora compelida a fornecer tratamento de acordo com especializações não especificadas, sendo o tratamento direcionado para prestadores particulares de preferência da Agravada.

Decisão do eminente Desembargador Manoel Alves Rabelo no ID nº 4492591, recebendo o recurso sem, porém, conceder o efeito suspensivo pleiteado.

Contrarrazões apresentadas requerendo o desprovimento do recurso, sob os seguintes fundamentos:
(i)
a doença distrofia muscular congênita por deficiência de merosina necessita de tratamento especializado, visto se tratar de patologia rara e severa;
(ii)
ambos os médicos neurologistas que acompanham a paciente, indicaram a necessidade de que o atendimento por especialistas em reabilitação motora, neurofisiológica e doenças neuromusculares na infância e também a fonoaudiologia e terapia ocupacional sejam realizados por profissionais com especialização em pediatria, doenças neuromusculares e reabilitação neurofisiológica;
(iii)
as ditas especialidades dos profissionais são imprescindíveis, também, para os acompanhamentos regulares com equipe médica de pediatra, neurologista infantil, pneumologista infantil, ortopedista infantil, nutróloga e nutricionista.

Ao apreciar o pedido de efeito suspensivo formulado na petição inicial, o eminente Desembargador Manoel Alves Rabelo teceu as seguintes considerações acerca da controvérsia ora submetida a julgamento:

Como venho me manifestando em demandas dessa natureza, o negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, mas, também, pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício do agravado ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades.

Relembro que os planos de saúde podem estabelecer quais as enfermidades terão cobertura, porém não podem restringir os tipos de tratamento a ser empregados, cabendo ao médico do paciente estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, com a respectiva carga horária.

E a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, em inúmeros julgados recentes, reafirmou a sua jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS.

[jurisprudência]

Sob tal enfoque, sendo a enfermidade coberta pelo plano do autor, cabe ao seu médico estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, com a respectiva carga horária, não podendo a operadora de plano de saúde limitar as alternativas possíveis.

[jurisprudência]

Ademais, se o contrato ao qual a agravada se encontra vinculada - por adesão - não contempla nas exclusões de cobertura, de forma expressa, o procedimento recomendado, revela-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar pleiteado.

Pelo exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo.

Nesta oportunidade, em que aprecio o presente feito em cognição mais abalizada,
não identifico razões para alterar o posicionamento consignado na decisão transcrita
, motivo pelo qual a ratifico em sua integralidade.

Sabe-se que para a concessão da tutela de urgência aventada no art. 300 do CPC/15, são necessários elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Nesse sentido, os doutrinadores Fredie Didier Jr., Paula Sarno Braga e Rafael Alexandria de Oliveira ensinam:

"(...) a sua concessão pressupõe, genericamente, a demonstração da probabilidade do direito (tradicionalmente conhecida como fumus boni iuris) e, junto a isso, a demonstração do perigo de dano ou de ilícito, ou ainda do comprometimento da utilidade do resultado final que a demora do processo representa (tradicionalmente conhecido como periculum in mora)" (Curso de Direito Processual Civil, Volume 2", 11a Edição, Ed. JusPodivm, Salvador, 2016, p. 607).

Na hipótese em apreço, o diagnóstico de Distrofia Muscular Congênita do tipo LAMA 2 (laminina) da criança é demonstrado por meio do exame genético com o resultado do teste para distrofias (id 20939861), laudo médico elaborado pela médica neurologista infantil, Dra. Karenina Ximenes R. Goldberg (id 20939862) e pelo também neurologista, Dr. Rodrigo Corcino dos Santos (id 20939863), relatório de fonoaudiologia confeccionado pela fonoaudióloga especialista neurofuncional, Rhaila Eriacher (id 20939864) e relatório da terapia ocupacional emitido pela terapeuta ocupacional, Diana Tibério D. Scardua (id 20939865).

Colhe-se dos autos que a agravada comprova a sua condição de saúde por meio de exames e laudos médicos, assim como a necessidade de atendimento especializado, em que se percebe a imprescindibilidade dos tratamentos requeridos.

In casu
, como se pode depreender dos documentos apresentados, é necessária a realização de diversos tratamentos com o intuito de mitigar as consequências da patologia demonstrada pela agravada e, consequentemente, a negativa do tratamento de que necessita se mostra, ao menos em cognição sumária, abusiva e irrazoável.

Neste sentido, é de se lembrar que é pacífica a jurisprudência pátria no sentido de que o plano de saúde pode até estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente para a respectiva cura, tampouco o número de terapias para tanto. Neste sentido trago precedentes desta Câmara:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. TERAPIA REALIZADA EM CLÍNICA PARTICULAR. CUSTEIO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE TODOS OS PROFISSIONAIS NECESSÁRIOS AO BOM TRATAMENTO DO RECORRIDO. QUADRO CLÍNICO DO CONTRATANTE QUE PODE SER COLOCADO EM RISCO. RECURSO IMPROVIDO. 1 - É iterativa a jurisprudência no sentido de que não compete a operadora de plano de saúde escolher o melhor tratamento a ser aplicado ao paciente. 2 - Inexistindo comprovação patente de que todos os profissionais necessários a manutenção da qualidade de vida do autor estejam de fato credenciados ao plano de saúde, somado ao estado embrionário da ação originária, não há como entender pela suspensão do custeio do tratamento pela operadora de plano de saúde. 3 - Sopesando os riscos a serem experimentados por ambas as partes, exsurge de maior monta aquele que acometerá ao recorrido, máxime porque ele luta para ter qualidade de vida, ao passo que da recorrente é meramente financeiro, ou seja, passível de recomposição ao final da demanda. 4 - Recurso improvido. (TJES; AI 0032026-20.2018.8.08.0035; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Robson Luiz Albanez; Julg. 02/03/2020; DJES 11/11/2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. COBERTURA CONTRATUAL DA DOENÇA. PRESCRIÇÃO FEITA POR MÉDICO COOPERADO. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO IMPROVIDO. I. É ITERATIVA A JURISPRUDÊNCIA PÁTRIA NO SENTIDO DE QUE INCUMBE AO PLANO DE SAÚDE CUSTEAR AS DESPESAS NECESSÁRIAS AO TRATAMENTO QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL, NÃO CABENDO A ELE DECIDIR O MELHOR CAMINHO BASEADO EM QUESTÃO MERAMENTE FINANCEIRA. II. DEMONSTRADO INICIALMENTE A NECESSIDADE DO FÁRMACO PRESCRITO POR MÉDICO CREDENCIADO A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE E A INEFICIÊNCIA DE OUTROS MÉTODOS TERAPÊUTICOS, O FORNECIMENTO É MEDIDA QUE SE IMPÕE, MÁXIME POR NÃO CABER A ELA ESCOLHER O QUE DEVERÁ SER FORNECIDO AO PACIENTE. III - Discutir a existência de novas técnicas terapêuticas, procedimentos alternativos, bem como se estaria o fármaco prescrito pelo médico integrante da própria operadora de plano de saúde dentro das normas de agências reguladoras, extrapolaria o âmbito de devolutividade do agravo de instrumento, devendo ser debatida em sede de cognição exauriente no juízo singular. lV - Recurso improvido. (TJES; AI 0003669-38.2019.8.08.0021; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Robson Luiz Albanez; Julg. 16/12/2019; DJES 24/01/2020)

Quanto ao reembolso dos valores referente as consultas realizadas, vejo oportuno reproduzir parcialmente o respeitável parecer lançado no processo pela eminente Procuradora de Justiça em substituição Drª. Andréa Maria da Silva Rocha (ID. 5490863 – Págs. 01-15):

[...]

In casu, a urgência dos tratamentos restou demonstrada, eis que os laudos antes referenciados registram que a eficácia deles depende de que ele seja iniciado o quanto antes e seja mantido por tempo indeterminado.

Falta, então, verificar se o plano de saúde possui, em sua rede credenciada, profissionais nas especialidades recomendadas. Caso os tenha, deverá apenas disponibilizá-los à paciente, ora agravada. Do contrário, lhe caberá o custeio/reembolso das despesas decorrentes dos tratamentos aplicados por profissionais indicados pela família da menor.

Exsurge da informação prestada pela própria agravante à agravada, encerrada no id 20939866 da ação de fundo, a carência de profissionais disponibilizados pela cooperativa de saúde para operar o tratamento médico receitado.

Tanto é assim que, no conteúdo da mensagem fornecida, é dito pela Unimed o seguinte: “excepcionalmente diante a patologia e inexistência de rede credenciada, reembolsaremos em média o valor de R$ 80,00 (oitocentos reais) por sessão autorizadas nos pedidos S28800593, S28800512, S28800513, S28800458, mediante apresentação de NF ou recibo”.

Ora, a despeito da recorrente tentar fazer crer que não houve negativa de fornecimento do tratamento e insistir na excepcionalidade de atendimento dos profissionais não pertencentes à rede credenciada, certo é que o teor da comunicação acima transcrita denota o oposto.

Sob outro prisma, a agravada apresenta, na demanda matriz, a relação de todos os profissionais especialistas, inclusive com a juntada de currículos que demonstram a experiência na área, certificados de formação, diplomas, entre outros (id’s 20939868 e 20939869).

Desse modo, diante dessa ausência de oferta de tratamento com profissionais capacitados no modelo de intervenção regularmente prescrito à menor, não há alternativa senão o reembolso das despesas com profissionais não credenciados.

[...]

Não há dúvidas, pois, que para a agravada, de fato, estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência - fumus boni juris e o periculum in mora -, devendo ser mantida a decisão recorrida.

Nessa ordem de ideias, considerando a cognição própria do presente momento processual, tenho por não estar configurada a probabilidade do direito alegado pela agravante.

Em contrapartida, restou demonstrada a assertiva da decisão proferida pelo juízo
a quo
ao deferir o pleito liminar formulado pela parte agravada, diante do preenchimento dos requisitos autorizativos para sua concessão.

Isso porque trata-se de menor impúbere portadora de doença genética grave, sendo necessária a continuidade de seu tratamento com os custos sendo pagos pela agravante de forma integral, ao menos até que esta demonstre que possua profissionais aptos e especializados a atender a agravada da maneira indicada pela médica que a acompanha.

Ante o exposto e levando em consideração a fundamentação aduzida,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento interposto e, no tocante ao mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO para manter incólume a r. decisão agravada.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhou o voto da Relatora.
Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Acompanhou o voto da Relatora.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. DISTROFIA MUSCULAR CONGÊNITA POR DEFICIÊNCIA DE MEROSINA. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO ESPECIALIZADO. OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO IMPROVIDO.

1)
A concessão da tutela de urgência aventada no art. 300 do CPC/15, são necessários elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

2)
A agravada comprova a sua condição de saúde por meio de exames e laudos médicos, assim como a necessidade de atendimento especializado, em que se percebe a imprescindibilidade dos tratamentos requeridos.

3)
In casu
, como se pode depreender dos autos, é necessária a realização de diversos tratamentos com o intuito de mitigar as consequências da patologia demonstrada pela agravada e, consequentemente, a negativa do tratamento necessário se mostra abusiva e irrazoável.

4)
Neste sentido, é de se lembrar que é pacífica a jurisprudência pátria no sentido de que o plano de saúde pode até estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente para a respectiva cura, tampouco o número de terapias para tanto. Jurisprudência.

5)
Nessa ordem de ideias, com a cognição própria do presente momento processual, tenho por não estar configurada a probabilidade do direito alegado pela agravante. Em sentido contrário ao pretendido, restou demonstrado a assertiva da decisão proferida pelo juízo
a quo
em relação à parte agravada, uma vez que concedeu a medida liminar requerida na inicial. Isso porque trata-se de menor impúbere portadora de doença genética grave, sendo necessária a continuidade de seu tratamento com os custos sendo pagos pela agravante de forma integral, ao menos até que esta demonstre que possua profissionais aptos e especializados a atender a agravada da maneira indicada pela médica que a acompanha.

6)
Recurso conhecido e improvido.

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ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, à unanimidade, CONHECER do recurso e NEGAR PROVIMENTO, nos termos do voto da Relatora.