Tribunal: TJES
Processo: 5000208-13.2022.8.08.0006
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Cláusulas Abusivas
Data de julgamento: 2023-10-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PRESCRIÇÃO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR ESPECIALIZADO APÓS ALTA HOSPITALAR. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DE FUNÇÕES ESSENCIAIS DA PACIENTE IDOSA, ACAMADA E OBESA. DESDOBRAMENTO DE TRATAMENTO COBERTO. LIMITAÇÃO ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TERMO INICIAL. DATA DA CITAÇÃO. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. OBSERVÂNCIA CRITÉRIOS DO ART. 85, §2º, INCISOS I AO IV, DO CPC. RECURSO CONHECIDO E EM PARTE PROVIDO.

1. Apesar da justificativa de ausência de cobertura contratual obrigatória para atendimento domiciliar, a paciente (octogenária e portadoras de múltiplas comorbidades) recebeu alta hospitalar com funções motoras e nervosas limitadas, e com prescrição da necessidade de atendimento especializado domiciliar para a sua recuperação, o que ocorreu em um primeiro momento e foi cessado injustamente.

2. O atendimento especializado domiciliar prescrito à paciente constitui desdobramento do atendimento hospitalar contratualmente previsto, o que, segundo já definiu o Colendo Superior Tribunal de Justiça, não pode ser limitado pela operadora.

3. Embora a Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça tenha definido, em precedente recente (EREsp nº 1.886.929/SP), pela natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, concluindo que a operadora de plano ou seguro de saúde, em regra, não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol, na hipótese, a operadora do plano de saúde sequer juntou aos autos a cópia do contrato firmado entre as partes.

4. Não obstante tenha sido oportunizado à requerida/apelante especificar as provas que pretendia produzir, após a inversão do ônus probatório e fixação dos pontos controvertidos (inclusive a necessidade de verificação do contrato não juntado), ela requereu o julgamento antecipado da lide, de modo que, no contexto probatório dos autos, mostra-se cabível o tratamento domiciliar pleiteado.

5. A apelada arca com uma mensalidade de plano de saúde elevada, sendo que ficou desamparada pelo plano que, após a alta hospitalar, acolheu-lhe no atendimento domiciliar e posteriormente afirmou a ausência de cobertura, sem inclusive lhe apresentar o contrato que embasou sua justificativa, obrigando a contratação particular de profissionais para atendimento emergencial, causando sofrimentos na paciente, que já estava em situação de extrema vulnerabilidade física e emocional (quadro depressivo).

6. A negativa injustificada de atendimento médico caracteriza dano moral, não se tratando de mero descumprimento contratual, sobretudo quando considerados os aspectos fáticos acima mencionados.

7. Em se tratando de responsabilidade contratual, os juros de mora da indenização por dano moral devem fluir a partir da citação.

8. Os honorários advocatícios, arbitrados no percentual máximo legal (20% sobre o valor da condenação), mormente considerando que a base de cálculo não é elevada, atende os critérios objetivos do artigo 85, §2º, incisos I ao IV, do Código de Processo Civil.

9. Recurso conhecido e em parte provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000208-13.2022.8.08.0006

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: DEA ROCHA MODENESE

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PRESCRIÇÃO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR ESPECIALIZADO APÓS ALTA HOSPITALAR. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DE FUNÇÕES ESSENCIAIS DA PACIENTE IDOSA, ACAMADA E OBESA. DESDOBRAMENTO DE TRATAMENTO COBERTO. LIMITAÇÃO ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TERMO INICIAL. DATA DA CITAÇÃO. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. OBSERVÂNCIA CRITÉRIOS DO ART. 85, §2º, INCISOS I AO IV, DO CPC. RECURSO CONHECIDO E EM PARTE PROVIDO.

1. Apesar da justificativa de ausência de cobertura contratual obrigatória para atendimento domiciliar, a paciente (octogenária e portadoras de múltiplas comorbidades) recebeu alta hospitalar com funções motoras e nervosas limitadas, e com prescrição da necessidade de atendimento especializado domiciliar para a sua recuperação, o que ocorreu em um primeiro momento e foi cessado injustamente.

2. O atendimento especializado domiciliar prescrito à paciente constitui desdobramento do atendimento hospitalar contratualmente previsto, o que, segundo já definiu o Colendo Superior Tribunal de Justiça, não pode ser limitado pela operadora.

3. Embora a Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça tenha definido, em precedente recente (EREsp nº 1.886.929/SP), pela natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, concluindo que a operadora de plano ou seguro de saúde, em regra, não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol, na hipótese, a operadora do plano de saúde sequer juntou aos autos a cópia do contrato firmado entre as partes.

4. Não obstante tenha sido oportunizado à requerida/apelante especificar as provas que pretendia produzir, após a inversão do ônus probatório e fixação dos pontos controvertidos (inclusive a necessidade de verificação do contrato não juntado), ela requereu o julgamento antecipado da lide, de modo que, no contexto probatório dos autos, mostra-se cabível o tratamento domiciliar pleiteado.

5. A apelada arca com uma mensalidade de plano de saúde elevada, sendo que ficou desamparada pelo plano que, após a alta hospitalar, acolheu-lhe no atendimento domiciliar e posteriormente afirmou a ausência de cobertura, sem inclusive lhe apresentar o contrato que embasou sua justificativa, obrigando a contratação particular de profissionais para atendimento emergencial, causando sofrimentos na paciente, que já estava em situação de extrema vulnerabilidade física e emocional (quadro depressivo).

6. A negativa injustificada de atendimento médico caracteriza dano moral, não se tratando de mero descumprimento contratual, sobretudo quando considerados os aspectos fáticos acima mencionados.

7. Em se tratando de responsabilidade contratual, os juros de mora da indenização por dano moral devem fluir a partir da citação.

8. Os honorários advocatícios, arbitrados no percentual máximo legal (20% sobre o valor da condenação), mormente considerando que a base de cálculo não é elevada, atende os critérios objetivos do artigo 85, §2º, incisos I ao IV, do Código de Processo Civil.

9. Recurso conhecido e em parte provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos eletrônicos, ACORDAM os Desembargadores que compõem a Segunda Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, CONHECER do recurso e, no mérito, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, apenas para estabelecer que o termo inicial dos juros de mora da indenização por dano moral deve observar a data da citação, nos termos do voto do eminente relator.

Órgão julgador vencedor
: 015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 028 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
028 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, cuida-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Aracruz/ES, que, nos autos da ação movida por

DEA ROCHA MODENESE
, julgou procedente a pretensão autoral para condenar a requerida, ora apelante: 1) em obrigação de fazer para fornecer os serviços de fisioterapia na modalidade
home care
, sem qualquer custo para a requerente, confirmando a liminar deferida a seu tempo; 2) ao pagamento de indenização por danos materiais de R$ 1.360,00 (um mil, trezentos e sessenta reais) devidamente atualizado com correção monetária a partir da data do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ) e juros desde o evento danoso (artigo 398 CC e Súmula 54 do STJ); 3) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente atualizado com correção monetária desde o arbitramento (Súmula 362 do STJ) e juros desde o evento danoso (artigo 398 CC e Súmula 54 do STJ).

A apelante afirma, em síntese, que (evento 5327250):
1)

“o estado de saúde da Apelada não impõe a implantação do serviço de he care, uma vez que não preenche os critérios de admissão, não faz sentido que a Operadora seja compelida a fornecer fisioterapia e fonoaudiologia em domicílio”
(fl. 05);
2)
a apelada “já se encontra sob acompanhamento por equipe multidisciplinar, do Programa de Gerenciamento de Crônicos da Unimed Vitória, devido a sua condição frágil, portadora de comorbidades” (fl. 05);
3)

“a parte Apelada não utiliza sonda nasoentérica, uma vez que não foi continuada por decisão dos familiares, ou seja, a paciente NÃO está acamada, tampouco ligada à tubos de alimentação ou oxigenação, sendo possível o deslocamento até à clínica para realizar as sessões de fonoaudiologia e de fisioterapia”
(fl. 05);
4)

“o Programa de Gerenciamento de Crônicos não possui fonoaudiólogo para atendimento domiciliar, uma vez que a condição clínica do paciente desse

programa, permite sua locomoção”
(fl. 05);
5)

“é possível a realização das sessões de fisioterapia e fonoaudiologia de forma ambulatorial, que seriam devidamente autorizados por esta Operadora, de acordo com a relação de prestadores credenciados”
(fl. 05);
6)
a
“negativa se deu, tão somente, no que diz respeito ao atendimento dos serviços em domicílio”
(fl. 06);
7)
“o serviço solicitado não é contemplado no rol de procedimentos e eventos obrigatórios instituídos pela Agência Nacional de Saúde – ANS e, portanto, não possui cobertura contratual”
(fl. 07);
8)

“o Parecer Técnico nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS,em anexo, que trata sobre a cobertura obrigatória de serviços domiciliares pelos planos de saúde, dispõe que, conforme Resolução Normativa nº 465/2021, as Operadoras de Saúde NÃO ESTÃO OBRIGADAS A FORNECER QUAISQUER PROCEDIMENTOS EXECUTADOS EM DOMICÍLIO”
(fl. 07);
9
)
“não há qualquer irregularidade a ser observada na conduta desta Operadora de saúde, que não está obrigada a disponibilizar o home care, quando não verificado os requisitos para a sua concessão”
(fl. 11);
10)
deve ser reformada a sentença quanto ao dano moral, pois a apelada
“NÃO POSSUÍA EXPECTATIVA DE COBERTURA do procedimento pleiteado, por não haver cobertura contratual que obrigue a Operadora a fornecer o tratamento domiciliar”
(fl. 11); 11)
“a doutrina e jurisprudência já pacificaram entendimento de que os juros e a correção incidem apenas a partir da data do julgado que arbitrou a indenização”
por dano moral (fl. 13); 12)
“requer a redução da verba honorária, fixando-a em 10% sobre o valor da condenação, o qual remunera de forma merecida o trabalho realizado pelo causídico da Apelada”
(fl. 13).

Contrarrazões no evento 5327255, pelo desprovimento do recurso, destacando que:
1)
a idosa está acamada e que,
após a alta hospitalar, foi
“requisitado pelo médico assistente e profissionais de saúde acompanhamento na área de fisioterapia e fonoaudiologia em domicílio, para plena recuperação da paciente”
(fl. 02);
2)

“se a própria operadora NÃO JUNTA AOS AUTOS O CONTRATO informando os limites do contrato (pois não o encontrou), a interpretação deve ser, neste caso, a mais benéfica à consumidora, como afirmou o ínclito relator do agravo (prevento para o julgamento desta apelação)”
(fl. 03);
3)
“nada impede que a operadora de saúde ofereça a cobertura para esse atendimento residencial e, caso não o autorize, estará obrigada a manter o paciente internado no hospital até que tenha total condição para receber alta”
(fl. 03); 4)
“não se trata nem mesmo de “home care”, mas de um atendimento domiciliar de profissionais especializados que a Cooperativa médica possui contratados”
(fl. 04);

4)

“recebida a indicação para continuidade do tratamento residencial e o plano de saúde contratado não contempla essa cobertura, o paciente recebe uma dupla negativa por parte da operadora, ou seja, a operadora não autoriza o home care e ainda suspende a internação hospitalar, alegando não ser mais responsável por nenhuma despesa”
(fl. 04);

5)

“requisitou cópia do seu contrato de forma administrativa e, também, através da ação judicial. A resposta da operadora é que não foi localizado. Portanto, a interpretação deverá ser a mais benéfica ao consumidor”
(fl. 04);
6)
o
“
dano moral é latente e demonstra-se pela desídia com que tratados os pacientes que num dos momentos mais delicados da vida são obrigados a recorrer ao Judiciário, chamar médicos, elaborar diversos laudos, paralisar a vida para convencer o prestado do serviço médico a respeito da imprescindibilidade do cumprimento de sua obrigação”
(fl. 06); 7
)

“Quanto aos juros, já está mais que pacificado que na responsabilidade extracontratual: contados a partir do evento danoso, conforme art. 398 do Código Civil e Súmula 54 /SJT, não tendo fundamento a impugnação”
;
8)

“quantos aos honorários, verifica-se que a Apelante contestou, ingressou com recurso de Agravo perante este e. TJ/ES, usou de todas as manobras possíveis nestes autos para rebater a pretensão, não tendo também fundamento a tentativa de redução”
(fls. 06/07).

Registra-se, de início, que a ora apelada narrou na inicial que:

A Requerente é idosa (83 anos), portadora de diversas comorbidades, dentre elas hipertensão arterial, diabetes, doença renal, obesidade e depressão, sendo que em 17/10/2021 sofreu uma fratura no fêmur esquerdo, sendo submetida a tratamento cirúrgico, tudo comprovado conforme laudos em anexo.

Possui plano de saúde com a Requerida há anos, pelo qual paga mensalmente a quantia de R$ 1.594,74 (mil, quinhentos e noventa e quatro reais e setenta e quatro centavos) – docs. em anexo. Recebeu a cobertura contratada quando da realização da cirurgia. Após a cirurgia, laudo emitido pelo médico em anexo (Dr. Paulo de Almeida Boiteux), valendo a transcrição:

CONDIÇÃO DE IDOSA, FRÁGIL, PORTADORA DE MÚLTIPLAS COMORBIDADES (HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA, DIABETES MELLITUS TIPO 2, DOENÇA RENAL CRÔNICA, OBESIDADE E DEPRESSÃO).

INFORMO QUE A SRA. DEA APRESENTOU QUEDA DA PRÓPRIA ALTURA COM FRATURA SUBTROCANTÉRICA EM FÊMUR ESQUERDO EM 17/10/2021, SENDO SUBMETIDA A TRATAMENTO CIRÚRGICO COM IMPLANTAÇÃO DE HASTE CEFALOMEDULAR LONGA EM 21/10/2021. MANTEM-SE ACAMADA DESDE ENTÃO E COM DEPENDÊNCIA COMPLETA PARA REALIZAÇÃO DE ATIVIDADES BÁSICAS FUNDAMENTAIS DA VIDA DIÁRIA.

Recebeu alta médica e retornou a sua residência pois, como idosa, não poderia ficar internada indefinidamente, o que inclusive o plano médico não autorizaria e não seria prudente para sua saúde mental.

Com a alta e retorno a residência, o mesmo médico assistente acima referido determinou o acompanhamento fisioterápico imprescindível, além de acompanhamento de fonoaudiólogo, valendo a transcrição das requisições médicas neste sentido:

DESDE ENTÃO, EVOLUIU COM HEMORRAGIA DIGESTIVA ASSOCIADA A ANEMIA GRAVE (INCLUSIVE COM NECESSIDADE DE HEMOTRANSFUSÃO) E HIPONATREMIA, CONDIÇÕES QUE, EM CONJUNTO, OCASIONARAM FRAQUEZA MUSCULAR E TREMORES INVOLUNTÁRIOS GENERALIZADOS E, POR CONSEGUINTE, AGRAVAMENTO DE LIMITAÇÃO DE SUAS FUNÇÕES MOTORAS.

NESTE SENTIDO E CONSIDERANDO A NECESSIDADE DE REABILITAÇÃO FUNCIONAL, SOLICITO REALIZAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA, PREFERENCIALMENTE EM ÂMBITO DOMICILIAR.

Já a médica que deu alta (...) assim se manifestou:

PACIENTE SENIL, ACAMADA APÓS QUADRO DE CIRURGIA DE FRATURA DE FÊMUR ESQUERDA. FICANDO ACAMADA SEM CONDIÇÕES DE DEAMBULAÇÃO MESMO COM AUXÍLIO.

NECESSITA DE ACOMPANHAMENTO FISIOTERAPIA MOTORA E RESPIRATÓRIA NECESSITA FONOAUDIOLOGIA PARA MOTRICIDADE ORAL.

(...)

Reiterou o mesmo pedido a fonoaudióloga (...). Portanto, impossível para a Requerente ser atendida em ambulatório ou consultório médico, uma vez que, caso não se alimento de forma condizente e não e movimente ou melhore os movimentos, o quadro ficará cada vez mais grave e irreversível. (...).

Contudo, o plano de saúde negou ambos os pedidos, tanto de fonoaudiólogo, quanto de fisioterapeuta em domicílio, com o seguinte argumento (o mesmo para ambos):

Prezado cliente, segue retorno do Protocolo 35739120220106476635 - SL 517841546 - Esclarecemos que não há cobertura obrigatória em planos de saúde para atendimento domiciliar (home care), visto que, este serviço não consta no Rol de procedimentos e eventos obrigatórios da Resolução Normativa n 465 (anexo I) da Agência Nacional de Saúde. Nesse sentido, a ANS emitiu parecer técnico (nº 04/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016) definindo a expressa exclusão de cobertura para atendimento domiciliar - Assim, as Operadoras não estão obrigadas a oferecer qualquer tipo de atendimento domiciliar (home care) como parte da cobertura mínima obrigatória a ser garantida. Do mesmo modo, considerando que não há cobertura obrigatória para atendimento domiciliar (home care), por consequência, também não há cobertura contratual, uma vez que, este segue os mesmos termos da legislação vigente. Por fim, orientamos a utilização da rede credenciada ao plano contratado para o atendimento. (...).

Por fim, também o Neurologista Dr. Robson Gomes Barreto Jr. fez a requisição de atendimento de fisioterapia e fonoaudiologia domiciliar, consubstanciando todos os pedidos acima já referidos, conforme laudo em anexo. Uma vez mais, observa-se a urgência e necessidade do atendimento.

A negativa do plano de saúde é o mérito da presente demanda.

Em contestação, o plano de saúde requerido, ora apelante, por sua vez, reiterou que:

(...) como não há previsão para cobertura de atendimentos domiciliares no art. 12 da Lei 9.656/98, entende-se que tal cobertura não é obrigatória, sendo, portanto, passível de expressa exclusão contratual por parte dos planos privados de assistência à saúde (art. 54, § 4º, do CDC).

Ainda, conforme atual entendimento da ANS, fica a critério das operadoras eventual cobertura para a internação domiciliar em substituição às internações hospitalares.

Insta esclarecer que, toda e qualquer demanda a ser fornecida em domicílio, se caracteriza como home care.

Ocorre que, é imprescindível destacar que, o estado de saúde da Autora não impõe a implantação do serviço de home care, uma vez que não preenche os critérios de admissão, não faz sentido que a Operadora seja compelida a fornecer fisioterapia e fonoaudiologia em domicílio.

Note-se que a Requerente, conforme se verifica no documento juntado à exordial, id 11401395, já se encontra sob acompanhamento por equipe multidisciplinar, do Programa de Gerenciamento de Crônicos da Unimed Vitória, devido a sua condição frágil, portadora de comorbidades.

Ressalta-se, ainda que a parte autora não utiliza sonda nasoentérica, uma vez que não foi continuada por decisão dos familiares, ou seja, a paciente NÃO está acamada, tampouco ligada à tubos de alimentação ou oxigenação, sendo possível o deslocamento até à clínica para realizar as sessões de fonoaudiologia e de fisioterapia.

Insta frisar que, o Programa de Gerenciamento de Crônicos não possui fonoaudiólogo para atendimento domiciliar, uma vez que a condição clínica do paciente desse programa, permite sua locomoção.

Nesse caso, é possível a realização das sessões de fisioterapia e fonoaudiologia de forma ambulatorial, que seriam devidamente autorizados por esta Operadora, de acordo com a relação de prestadores credenciados:

(...)

Insta frisar ainda que, diferente do que a Autora alega, esta Operadora não negou o atendimento de fisioterapia, nem de fonoaudiologia, em momento algum. A negativa se deu, tão somente, no que diz respeito ao atendimento dos serviços em domicílio. Os serviços seriam devidamente autorizados se realizados em ambiente ambulatorial – consultório médico.

Sendo assim, o quadro de saúde que a Autora apresenta não condiz com a necessidade do fornecimento do serviço de home care.

(...).

Analisando a documentação juntada à inicial, confirma-se que a apelada,
“
idosa frágil, portadora de múltiplas comorbidades (hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2, doença renal crônica, obesidade e depressão)”
, após
“queda da própria altura com fratura subtrocantérica em fêmur esquerdo”
, foi submetida a tratamento cirúrgico em 21/10/2021, e se encontra
“acamada desde então e com dependência completa para realização de atividades básicas e instrumentais da vida diária”
(evento 5327192).

Depois da alta hospitalar, foi prescrito à apelada acompanhamento fisioterápico e fonoaudiológico, respectivamente, para reabilitação funcional e para motricidade oral, sem os quais a paciente não recuperará funções essenciais para sua vida, com registro dos médicos e dos profissionais especializados em fisioterapia e fonoaudiologia, de que as condições da paciente tornam imprescindível o atendimento domiciliar (evento 5327192).

Tal como assinalado no julgamento do agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência, na justificativa para negativa, a operadora não cogitou da desnecessidade do atendimento domiciliar, pois a impossibilidade de locomoção está bem evidenciada nos laudos e requisições juntados aos autos, mas somente tratou da ausência de cobertura obrigatória (eventos 5327197 e 5327198).

Porém, ficou evidenciado nos autos que, não obstante a citada justificativa, a apelante prestou assistência
home care
à apelada, para curativos, de novembro de 2021 até o início do ano de 2022, conforme relatório de utilização juntado à contestação (evento 5327230).

O laudo médico datado de 30/12/2021, solicita fisioterapia motora para reabilitação funcional preferencialmente em âmbito domiciliar, justamente considerando a situação da paciente, ali pormenorizadamente narrada (evento 5327192).

Foram juntadas aos autos mais duas solicitações médicas (de profissionais distintos) de janeiro de 2022, indicando a necessidade da fisioterapia e fonoaudiologia
“em nível domiciliar”
, devido ao quadro de
“paciente senil (...) acamada sem condições de deambulação mesmo com auxílio”
(eventos 5327191 e 5327195)
.

O laudo fonoaudiológico, também de janeiro deste ano, indica que, em razão da cirurgia, a paciente está impossibilitada de deambular,
“necessitando de atendimento domiciliar”,
tendo sido atendida
“em leito”
(evento 5327193).

A mesma situação foi registrada no laudo fisioterápico, que salientou que, além de acamada, a paciente é obesa, sendo necessário o atendimento em domicílio (evento 5327194).

Trata-se de paciente octogenária e portadoras de múltiplas comorbidades, que recebeu alta hospitalar com funções motoras e nervosas limitadas, e com prescrição da necessidade de atendimento especializado domiciliar para a sua recuperação, de modo que a prestação da assistência
home care
, no caso, é necessária para manutenção da sua vida/saúde, constituindo em
“
desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde)”
(AgInt no AREsp 1086737/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 20/03/2018, DJe 05/04/2018; AgInt nos EDcl no REsp 1963420/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/02/2022, DJe 21/02/2022).

Sobre o tema, confira-se, ainda (grifei):

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ARTIGO 42 DO CDC. ALEGAÇÃO GENÉRICA DE VIOLAÇÃO À LEI FEDERAL. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 284/STF.
RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ABUSIVIDADE. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO.
INCIDÊNCIAS DAS SÚMULAS N. 7/STJ E N. 83/STJ. ALEGADO NÃO CABIMENTO DE DANOS MORAIS E PEDIDO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. NÃO INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. INCIDÊNCIA, UMA VEZ MAIS, DA SÚMULA N. 284/STF. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Em relação ao artigo 42 do CDC, a alegação genérica de violação à lei, sem indicar em que medida teria o acórdão recorrido vulnerado a lei federal, bem como em que consistiu a suposta negativa de vigência da lei e, ainda, qual seria sua correta interpretação, ensejam deficiência de fundamentação no recurso especial, inviabilizando a abertura da instância excepcional. Aplicação da Súmula n. 284/STF. 2.
"O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado"
. (AgInt no REsp 1.756.556/CE, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/2/2019, REPDJe 26/2/2019, DJe 25/2/2019). 3. Não há como rever o entendimento exarado na origem quanto à necessidade do tratamento de home care, porquanto demandaria o reexame fático dos autos, procedimento vedado a esta Corte, de acordo com o disposto na Súmula n. 7/STJ. 4. Em relação às alegações relacionadas ao não cabimento de danos morais e pedido de redução do quantum indenizatório, não cabe recurso especial quando a recorrente não declina, nas razões, qual o dispositivo legal afrontado. Deficiência na fundamentação que enseja a aplicação, mais uma vez, da Súmula n. 284/STF. Precedentes. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.959.315/RN, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 11/5/2022.)

Além disso, a apelante em momento algum colacionou aos autos a cópia do contrato firmado entre as partes (cuja parte pleitou, sem sucesso, inclusive antes de ajuizar a demanda – evento 5327190), sendo que a jurisprudência do STJ ressalta, conforme tese também constante da inicial da demanda, que, na
“
dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor"
(REsp nº 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, DJe 15/6/2015).

Embora a Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça tenha definido, em precedente recente (EREsp nº 1.886.929/SP), pela natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, concluindo que a operadora de plano ou seguro de saúde, em regra, não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol, na hipótese, a operadora do plano de saúde, reitero, sequer juntou aos autos a cópia do contrato firmado entre as partes.

Anota-se que, em decisão de saneamento, o julgador de origem expressamente inverteu o ônus probatório, estabelecendo os seguintes
“pontos controvertidos: 1) verificação do direito da parte autora; 2) verificação do contrato”
(evento 5327242).

Não obstante tenha sido oportunizado à requerida/apelante especificar as provas que pretendia produzir (evento 5327242), ela requereu o julgamento antecipado da lide (evento 5327245), de modo que, no contexto probatório já mencionado, mostra-se irretocável a sentença que entendeu cabível o tratamento domiciliar pleiteado.

Acerca do dano moral, consoante registrou a r. sentença atacada:

(...) este pode ser extraído da frustração da justa expectativa da requerente em receber o tratamento médico adequado, bem como se livrar da notória situação de vulnerabilidade daquela que sofre uma queda e quebrou o fêmur.

Acresça-se a frustração decorrente da negativa de cobertura da requerida, bem como a ausência para a solução do impasse, justamente no momento em que mais precisou do serviço devidamente contratado.

Portanto, a indenização por danos morais tem dupla natureza: fazer com que seja reparado o desconforto moral sofrido pelo autor (compensatória) e servir como reprimenda ao requerido pelo erro cometido (punitiva), levando-se em consideração a situação econômica do lesado e do ofensor, a natureza e repercussão da ofensa, o grau de culpa e as circunstâncias que envolvem os fatos.

A extensão e consequências de tal dano são perceptíveis, e sua prova em juízo serve para que o julgador, com seu prudente arbítrio, no dizer da Jurisprudência, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. 1. Omitido. 2. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do Código Civil), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente. 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 4. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp 1450651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/09/2019, DJe 18/09/2019)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. ECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. NÃO PROVIMENTO. 1. A negativa de serviço de home care ao segurado de plano de saúde, devidamente indicado para o tratamento do paciente, configura danos morais indenizáveis, conforme avaliação dos fatos empreendida na origem, insusceptível de reexame na via do recurso especial (Súmula 7/STJ). 2. Agravo interno a que se nega provimento”. (STJ - AgInt no AREsp 1304926/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 02/04/2019, DJe 08/04/2019)

No caso sob exame, não tem dúvida este Juízo de que a situação narrada na inicial foi além do normal, no sentido de que causou mais do que simples aborrecimentos ao Autor, razão pela qual fixo o danos morais suportados por este, equitativamente, em R$ 5. 000,00 (cinco mil reais).

(...).

A apelada arca com uma mensalidade de plano de saúde de aproximadamente um mil e quinhentos reais (2021), fora a coparticipação (evento 5327189), sendo que ficou desamparada pelo plano que lhe deu alta hospitalar, acolheu-lhe no atendimento domiciliar (diante do claro desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto) e posteriormente afirmou a ausência de cobertura, sem inclusive lhe apresentar o contrato que embasou sua justificativa, obrigando a contratação particular de profissionais para atendimento emergencial (antes do deferimento da tutela de urgência – evento 5327217), causando sofrimentos na paciente que já estava em situação de extrema vulnerabilidade física e emocional (quadro depressivo).

A negativa injustificada de atendimento médico caracteriza dano moral, não se tratando de mero descumprimento contratual, sobretudo quando considerados os aspectos fáticos acima mencionados.

Tal como já se manifestou a Corte da Cidadania:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CABIMENTO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL SUPERIOR. DANOS MORAIS. CABIMENTO. REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 19/4/2021, DJe 23/4/2021). 2. A segunda instância concluiu que a negativa de deferimento do atendimento domiciliar ao segurado configurou danos morais, estipulando a indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais), ao qualificar a atuação da insurgente como ato ilícito. Extrai-se dos autos que não houve mero exercício regular de direito, mas sim atuação abusiva, ofensiva a direito da personalidade da autora. Aplicação da Súmula 7/STJ. 3. Consoante dispõe a Segunda Seção do STJ, não é cabível a majoração dos honorários recursais no julgamento de agravo interno ou de embargos de declaração 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.901.214/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/5/2023, DJe de 8/5/2023.)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO OCORRÊNCIA. HOME CARE. TRATAMENTO DOMICILIAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. ROL DA ANS. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA Nº 83 DO STJ. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS. DESCABIMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Não há falar em omissão, falta de fundamentação ou negativa de prestação jurisdicional, na medida em que o Tribunal estadual dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, apreciando a controvérsia posta nos autos. 3. Esta Corte possui o entendimento de que o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde e ainda que, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor (REsp nº 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015). 4. A questão relacionada à ausência de previsão do referido serviço no rol da ANS não foi deduzida no recurso especial, o que inviabiliza sua veiculação diretamente em agravo interno, por configurar inovação recursal. 5. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Precedentes. 6. A jurisprudência do STJ orienta que a interposição de agravo interno não inaugura instância, razão pela qual se mostra indevida a majoração dos honorários advocatícios prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015. 7. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.813.690/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/6/2021, DJe de 25/6/2021.)

Em relação ao termo inicial dos juros de mora da indenização por dano moral, também em parte a irresignação recursal, pois, em se tratando de responsabilidade contratual, devem fluir a partir da citação, conforme já assentado pela jurisprudência:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). 2. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura da internação domiciliar. 5.
A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação.
6. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.041.740/MA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 22/5/2023.)

Por fim, quanto ao valor dos honorários, arbitrados no percentual máximo legal (20% sobre o valor da condenação), entendo que não merece retoque a r. sentença, posto que a verba honorária, mormente considerando que a base de cálculo não é elevada, atende os critérios objetivos do artigo 85, §2º, incisos I ao IV, do Código de Processo Civil.

Posto isso, conheço e dou parcial provimento ao presente recurso, apenas para estabelecer que o termo inicial dos juros de mora da indenização por dano moral deve observar a data da citação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Eminente Relator.

VOTO VOGAL: DESEMBARGADOR RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

ACOMPANHO O VOTO PROFERIDO PELO EMINENTE DES. RELATOR