Tribunal: TJES
Processo: 5008472-04.2022.8.08.0011
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-11-30

Ementa:
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.
DEMORA PARA AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. QUIMIOTERAPIA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. 1.
Quando
d
o ajuizamento da ação, o tratamento ainda não havia sido autorizado pelo plano de saúde. Logo, flagrante o interesse do requerente,
ora
apelado, em obter a tutela jurisdicional.
2.
O
s documentos dos autos comprovam que o apelado apenas tomou conhecimento da autorização após o horário agendado para a realização da sessão de quimioterapia. Ademais, a situação ficou ainda mais angustiante em razão da falha sistêmica decorrente da inconsistência
do código de autorização.
3.

Sendo assim,
além de comprovada a falha na prestação do serviço, entendo que os danos causados ao apelado ultrapassaram o mero aborrecimento cotidiano, uma vez que
a demora na autorização do procedimento lhe causou angústia e aflição, notadamente em razão do seu quadro de saúde. Importante destacar, ainda, que o apelado reside em Cachoeiro de Itapemirim e precisou se deslocar para Vitória para realizar o tratamento sem obter a resposta do plano de saúde.

4.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008472-04.2022.8.08.0011

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LUCIO BERILLI MENDES

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.
DEMORA PARA AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. QUIMIOTERAPIA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. 1.
Quando
d
o ajuizamento da ação, o tratamento ainda não havia sido autorizado pelo plano de saúde. Logo, flagrante o interesse do requerente,
ora
apelado, em obter a tutela jurisdicional.
2.
O
s documentos dos autos comprovam que o apelado apenas tomou conhecimento da autorização após o horário agendado para a realização da sessão de quimioterapia. Ademais, a situação ficou ainda mais angustiante em razão da falha sistêmica decorrente da inconsistência
do código de autorização.
3.

Sendo assim,
além de comprovada a falha na prestação do serviço, entendo que os danos causados ao apelado ultrapassaram o mero aborrecimento cotidiano, uma vez que
a demora na autorização do procedimento lhe causou angústia e aflição, notadamente em razão do seu quadro de saúde. Importante destacar, ainda, que o apelado reside em Cachoeiro de Itapemirim e precisou se deslocar para Vitória para realizar o tratamento sem obter a resposta do plano de saúde.

4.
Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANSELMO LAGHI LARANJA - Vogal / 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANSELMO LAGHI LARANJA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5008472-04.2022.8.08.0011

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) APELANTE: MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067
APELADO: LUCIO BERILLI MENDES

Advogado do(a) APELADO: JEFFERSON BARBOSA PEREIRA - ES5215-A

VOTO

Na origem, Lucio Berilli Mendes, ora apelado, ajuizou ação pretendendo que o plano de saúde fosse compelido a autorizar e realizar o tratamento de QUIMIOTERAPIA – NIVOLUMAGE E IPILIMUMABE, uma vez que o referido procedimento estava agendado para o dia 20/07/2022, às 10:30h, e até o momento do ajuizamento da ação, que ocorreu na mesma data (20/07/2022), às 09:43h,
a autorização ainda estava pendente.

O magistrado de primeiro grau julgou procedentes os pedidos iniciais com base na seguinte fundamentação:

“
[...] No presente caso, pendia de autorização a continuidade do tratamento com a realização do procedimento acima referenciado e que já se encontrava agendado, desta feita, pude observar que até o ajuizamento da ação que se deu no mesmo da realização do tratamento, a Ré ainda não havia autorizado.

Tal conduta, mostra completa falha na prestação do serviço, na medida em que o Requerente havia previamente efetuado a solicitação (08/07/2022), e a autorização só ocorreu em 20/07/2022 às 9:58 e o envio da autorização só se deu às 10:35, ou seja, já o beneficiário só recebeu tal e-mail após o horário agendado para realização da quimioterapia. [...].”.

Em suas razões recursais,
o
apelante sustenta,
em síntese, que
(i)

o tratamento foi autorizado antes do ajuizamento da demanda,
sendo inquestionável a ausência de interesse do requerente, ora
apelado;

(ii)

não houve falha na prestação de serviço;
e (iii) ausência de dano moral.

P
ois bem.

Em que pese as alegações recursais, não há que se falar em reforma da sentença. Explico.

Quando
d
o ajuizamento da ação, o tratamento ainda não havia sido autorizado pelo plano de saúde. Logo, flagrante o interesse do requerente,
ora
apelado, em obter a tutela jurisdicional.

Ao que se vê dos autos, o apelado,
beneficiário do plano de saúde apelante há mais de 30 anos, foi diagnosticado com neoplasia maligna de rim esquerdo e submetido a nefroctomia com potencial curativo em junho de 2021, porém a doença apresentou recaída em abril de 2022. Iniciou o novo
procedimento
no dia 28/06/2022 e a medicação seria aplicada a cada 21 dias, até completar to
do o
tratamento.

Em 20/07/2023, data agendada para a aplicação, completaria o primeiro ciclo de 21 dias. A requisição foi realizada em 08/07/2022, porém o procedimento, que estava marcado às 10:30h do dia 20/07/2023, ainda não havia sido autorizado quando o apelado chegou ao local.

O apelante afirma que a autorização ocorreu às 09:58 daquele dia, razão pela qual não teria ocorrido a falha na prestação do serviço.

Contudo,
os documentos dos autos comprovam que o apelado apenas tomou conhecimento da autorização após o horário agendado para a realização da sessão de quimioterapia. Ademais, a situação ficou ainda mais angustiante em razão da falha sistêmica decorrente da inconsistência
do código de autorização.

O próprio apelante, no bojo de sua contestação, demonstrou que às 14:42h do dia 20/07/2022 o exame ainda não havia sido autorizado,

conforme consta dos e-mails trocados entre os setores de Autorização e de Oncologia da Unimed.

Destaca-se, ainda, que
o apelado
informou ao apelante, por meio do canal da Ouvidoria,
que
a sessão de quimioterapia
estava agendad
a
para o dia 20/07/2022
e que corria o risco de perder todo o tratamento até então realizado, caso não conseguisse realizar a sessão agendada,
nos seguintes termos:

“
Prezado(s) Sr(s),

Iniciei no mês passado (29/06) um tratamento de Imunoterapia por conta de um tumor de Rins com metástase de Cérebro e Abdômen, com aplicação de medicamento de 21 em 21 dias.

Minha próxima aplicação está agendada para amanhã (20/07) e hoje fui surpreendido pela Clínica informando que a solicitação (nº 524989782) ainda está em análise da Unimed Vitória e se não for liberado até amanhã, a Clínica não fará o procedimento e corremos o risco de perder a eficácia de todo o tratamento iniciado em 29/06.

Sou cliente da Unimed Vitória a mais de 30 anos e deixo aqui meu registro de insatisfação com a vagarosidade com que a Unimed Vitória está tratando meu pedido, insatisfação essa que se estendida até amanhã (dia da 2ª aplicação) também será registrada na ANVISA e na ANS. [...].” (ID 6027401).

Sendo assim, além de comprovada a falha na prestação do serviço, entendo que os danos causados ao apelado ultrapassaram o mero aborrecimento cotidiano, uma vez que a demora na autorização do procedimento lhe causou angústia e aflição, notadamente em razão do seu quadro de saúde. Importante destacar, ainda, que o apelado reside em Cachoeiro de Itapemirim e precisou se deslocar para Vitória para realizar o tratamento sem obter a resposta do plano de saúde.

Ao arbitrar o valor a título de reparação por danos morais, deve o julgador levar em consideração o caráter punitivo-pedagógico da condenação, a capacidade econômica das partes, o abalo experimentado pelo consumidor, as peculiaridades da causa, e, ainda, evitando o enriquecimento sem causa. Nesse passo, o valor de R$ 10.000,00, além de razoável, observou os parâmetros adotados por esta Câmara, bem como as particularidades do caso concreto.

Diante do exposto,
conheço e
nego provimento
ao recurso.

Em razão do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão 07/11/2023:

Respeitosamente, peço vista dos autos.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão 14/11/2023:

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5008472-04.2022.8.08.0011

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LUCIO BERILLI MENDES

VOTO VISTA

Conforme consta do relatório lançado, trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face da sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Cachoeiro de Itapemirim, que julgou procedente os pedidos autorais para condenar a Requerida, ora Apelante, na obrigação de fazer objeto da tutela de urgência concedida e, ainda, a indenizar os danos morais fixados em R$10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente e com juros de mora a partir desta data, nos termos da Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça e entendimento pretoriano de que “os juros moratórios devem fluir, no caso de indenização por dano moral, a partir da data do julgamento em que foi arbitrada a indenização (REsp nº 903.258/RS, 4ª Turma, Rel. Min. Isabel Gallotti, julgado em 21.06.2011)”.

Em suas razões (Id 6070150), a Operadora de Plano de Saúde Apelante sustenta a regularidade de sua conduta, haja vista que não ocorreu demora na autorização do procedimento solicitado.

Afirma que a Unimed Vitória tinha 21 dias úteis para avaliar e responder ao pedido de autorização, conforme prevê a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nos termos da Resolução Normativa nº 259 (https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/prazos-maximos-de-atendimento), e mesmo sem que a referida autorização tivesse sido realizada, o Sr. Lúcio agendou por sua conta e risco (artigo 14, § 3º do CDC) a consulta para o dia 20/07/2022, às 10:30h.

Salienta que os procedimentos solicitados pelo Apelado foram efetivados nos dias 08/07/2022 e 14/07/2022, ao passo que, no 8º dia útil a contar de 08/07/2022 e no 4º dia útil a contar de 14/07/2022, a Unimed Vitória autorizou o tratamento, após realização de auditoria (cf artigo 1º da Resolução CONSU nº 8 de 03/11/1998), em 20/07/2022 (quarta-feira) às 09h58min.

Registra que antes de se dirigir para a consulta que o Sr. Lúcio agendou, antes do prazo para avaliação da Unimed Vitória (21 dias úteis), ele ajuizou esta demanda - sem que houvesse qualquer irregularidade por parte da Cooperativa, que ainda estava cumprindo o prazo legal, diante do pedido eletivo, realizado sem apontar urgência/ emergência

Assim, sustenta a ausência de danos morais.

Pelo exposto, requer a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais, e subsidiariamente, que seja reduzido o valor dos danos morais.

Pois bem, analisando detidamente os autos, concluo pelo PARCIAL provimento do recurso, e peço vênia para apresentar voto divergente do Eminente Relator.

Inicialmente, deve ser consignado que o procedimento médico pleiteado na demanda não se amolda à previsão legal de atendimento de urgência ou de emergência contida na Lei nº 9.656/98 no artigo 35-C, incisos I e II,
in verbis:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

O acervo probatório produzido nos autos evidencia que após o envio da solicitação de autorização do procedimento em 08/07/2022, foi enviada a resposta pela Operadora de Plano de Saúde em 20/07/2022 autorizando o procedimento médico.

Desse modo, conclui-se que não houve falha na prestação do serviço pela Apelante, tampouco demora na análise da solicitação, que foi autorizada dentro do prazo de dez dias úteis previsto na Resolução Normativa nº 259 da ANS, aplicável em virtude da previsão contratual entre as partes, e contado a partir da data em que apresentados todos os documentos médicos necessários ao exame da solicitação.

Vale consignar que o procedimento foi autorizado antes mesmo de a Operadora de Saúde apelante ser notificada acerca do ajuizamento da presente ação.

Diante do exposto, em relação ao dano moral, não entendo que restou evidenciada a lesão a bem jurídico extrapatrimonial.

Isso porque, conforme evidenciado, além da regularidade da conduta da operadora de plano de saúde, inexistem evidências de que houve agravamento do quadro clínico do Autor, que realizou o procedimento na data agendada bem como considerando que inexistiu irregularidade imputada à Operadora, concluo que deve ser reformada a sentença a fim de extirpar a condenação da apelante ao pagamento de danos morais.

No mesmo sentido, confira-se a jurisprudência do C. STJ e deste E. TJES:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DA CONDIÇÃO DE DOR, ABALO PSICOLÓGICO OU DEMAIS PREJUÍZOS À SAÚDE DO PACIENTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. O entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça é de que "a recusa indevida de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente" (AgInt no RESP 1.933.540/DF, Rel. Ministro RAUL Araújo, QUARTA TURMA, julgado em 23/08/2021, DJe de 24/09/2021). 2. No caso dos autos, o eg. Tribunal de origem consignou que não ficou comprovado nos autos que a recusa do plano de saúde de autorização de procedimento cirúrgico eletivo tenha agravado as condições de saúde do paciente ou configurado efetivo abalo anímico capaz de gerar danos morais indenizáveis. A modificação desse entendimento demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de Recurso Especial, a teor do que dispõe a Súmula nº 7 deste Pretório. 3. Agravo interno desprovido. (STJ; AgInt-REsp 1.979.051; Proc. 2021/0405174-1; SE; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 29/06/2022)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE ECOGRAFIA DO APARELHO URINÁRIO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SÚMULA Nº 83/STJ. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. O descumprimento contratual, por parte da operadora de plano de saúde, que implica negativa ilegítima de cobertura para procedimento médico, somente enseja reparação a título de danos morais quando trouxer agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente. Precedentes. 2. No caso, o Tribunal de Justiça consignou não ter a negativa injustificada de cobertura para a realização do exame de ecografia do aparelho urinário gerado dano moral passível de reparação, mas apenas meros aborrecimentos. A modificação desse entendimento lançado no V. acórdão recorrido demandaria revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de Recurso Especial, a teor do que dispõe a Súmula nº 7 deste Pretório. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ; AgInt-AREsp 1.760.890; Proc. 2020/0241147-6; PR; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 05/08/2021)

Portanto, respeitosamente, divirjo do Eminente Relator para dar provimento ao recurso, reformando a sentença a quo a fim de extirpar a condenação da apelante ao pagamento de danos morais.

É como voto.

SESSÃO: 28/11/2023

VOTO: Acompanho o voto divergente proferido pela eminente Desembargadora Marianne Judice de Abreu

VOGAL: Desembargadora Janete Vargas Simões

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5008472-04.2022.8.08.0011

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: LÚCIO BERILLI MENDES

RELATOR: DES. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

VOGAL: DES. SUBST. ANSELMO LAGHI LARANJA

V
ISTA

Em razão da divergência instaurada no presente julgamento, vieram-me os autos na forma do art. 942, do Código de Processo Civil, para composição do quórum ampliado.

O eminente Relator, Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior, negou provimento ao recurso de apelação interposto para confirmar a condenação por dano moral fixada em favor do Apelado no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), no que foi acompanhado pelo eminente Desembargador Júlio César Costa de Oliveira.

A eminente Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, por sua vez, inaugurou divergência para dar provimento ao recurso de apelação e afastar a condenação por dano moral.

Do exame que fiz dos autos, cheguei às mesmas conclusões do voto de relatoria, pois, na hipótese vertente, restou configurada a violação a direito da personalidade ensejadora do dano moral indenizável, notadamente se for considerado o contexto de saúde em que se encontrava o Apelado à época dos fatos.

A Apelante, em suas razões recursais, afirma ter cumprido com a normativa em vigor e que respaldaria o prazo de 21 (vinte e um) dias úteis para responder a pedido de autorização de tratamento médico postulado, sendo que o agendamento para realização da quimioterapia no dia 20/07/2022 teria sido feito por conta e risco do consumidor.

Ocorre que o tratamento de quimioterapia a que se submeteu o Apelado era realizado em ciclos de 21 (vinte e um) dias, iniciando-se em 29/06/2022, de forma que a data de 20/07/2022 não decorreu de um capricho ou de uma conveniência do paciente, mas, sim, de uma necessidade da continuidade da terapia que lhe foi prescrita.

A angustiante situação de chegar na clínica no dia 20/07/2022 para a realização do segundo ciclo de quimioterapia, no horário agendado, sem que houvesse a autorização do plano de saúde, enseja, a meu sentir, a ocorrência do dano moral indenizável, ainda que a Apelante tenha promovido a autorização pouco tempo depois e no mesmo dia, na esteira da conclusão esposada pelo Juízo
a quo
e confirmada pelo eminente Relator.

Ante o exposto, e pedindo vênia a quem entende em sentido diverso, acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior, para negar provimento ao recurso de apelação interposto.