Tribunal: TJES
Processo: 5012448-52.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-09-27

Ementa:
EMENTA: PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO DE SAÚDE.

MÉTODO ABA. LAUDO MÉDICO. COMPROVAÇÃO. PSICOTERAPIA COMPORTAMENTAL. AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. AUSÊNCIA DE CAPACIDADE FINANCEIRA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
A exposição de crianças com a síndrome em questão a profissionais inaptos, sem a qualificação necessária ou em desacordo com as diretrizes estipuladas pelos médicos especialistas que as acompanham, sobretudo em período de desenvolvimento, tem o condão de frustrar permanentemente o êxito do tratamento, não permitindo a repetição posterior com profissionais realmente habilitados e naquelas parâmetros inicialmente propostos.
2.
Quanto ao acompanhamento domiciliar, clínico e escolar do paciente, bem como a quantidade de sessões e os ambientes respectivos, reputo necessário observar a recomendação do profissional médico que o acompanha, que a teor do laudo médico aponta a necessidade de continuidade do tratamento nos moldes propostos (domiciliar, clínico e escolar).
3.
Não me parece adequado privilegiar manifestação da equipe técnica da operadora do plano em detrimento da manifestação do médico assistente da paciente, notadamente quando propõe alterar a forma como era conduzido o tratamento, haja vista, repita-se, a irrepetibilidade do tratamento.
4.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012448-52.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: D. G. N. L.
RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA
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ACÓRDÃO
Decisão
: Por maioria de votos, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Des. Ewerton S. P. Júnior, designado Relator para a elaboração do acórdão.
Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR
Composição de julgamento: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto para acompanhar divergência
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Relatora:
Desembargadora Janete Vargas Simões

Vogal:
Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior

VOTO VISTA

A fim de rememorar, trata-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu a tutela de urgência para o custeio de tratamento multidisciplinar, inclusive pelo método ABA em regime domiciliar, escolar e clínico, haja vista que diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos termos do laudo médico emitido pelo profissional que a acompanha.

A eminente relatora, Desembargadora Janete Vargas Simões, em sessão pretérita, votou pelo provimento parcial do recurso apenas para afastar o fornecimento de psicoterapia comportamental ABA em ambiente domiciliar e escolar com auxiliar terapêutico.

Isso porque, a exposição de crianças com a síndrome em questão a profissionais inaptos, sem a qualificação necessária ou em desacordo com as diretrizes estipuladas pelos médicos especialistas que as acompanham, sobretudo em período de desenvolvimento, tem o condão de frustrar permanentemente o êxito do tratamento, não permitindo a repetição posterior com profissionais realmente habilitados e naquelas parâmetros inicialmente propostos.

Nesse sentido, transcrevo os fundamentos utilizados pelo eminente Des. Ronaldo Gonçalves de Sousa em caso similar,
in verbis
:

Primeiramente é de se verificar uma questão que reputo de suma importância para o julgamento de demandas como a vertente, refiro-me a idade da criança (recorrida) para experimentar o tratamento. Consta nos autos que o menor possui dois anos de idade, sendo, conforme laudo médico, diagnosticado com transtorno do espectro do autismo com deficit de linguagem, sem comprometimento cognitivo [¿] nível 1. Chamei a atenção para o fato de o agravante ter dois anos de idade em razão ser esta a fase da vida da criança em que ela passa a interagir mais diretamente com o mundo a sua volta e, com isso, absorver a maior quantidade de informações e habilidades, sendo, por certo este o momento mais propício para que recorrido possa ser submetido ao tratamento. É de se ver, que por este prisma e, pelo
periculum in mora
que se apresenta como elemento fundamental a ser analisado para o deferimento ou indeferimento do pedido de liminar, não tenho dúvidas de que o peso da demora pende sobremaneira para o recorrido. O tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis ao recorrente que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035179008467, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/06/2018, Data da Publicação no Diário: 13/07/2018)

Quanto ao acompanhamento domiciliar, clínico e escolar do paciente, bem como a quantidade de sessões e os ambientes respectivos, reputo necessário observar a recomendação do profissional médico que o acompanha, que a teor do laudo médico aponta a necessidade de continuidade do tratamento nos moldes propostos (domiciliar, clínico e escolar).

Não me parece adequado privilegiar manifestação da equipe técnica da operadora do plano em detrimento da manifestação do médico assistente da paciente, notadamente quando propõe alterar a forma como era conduzido o tratamento, haja vista, repita-se, a irrepetibilidade do tratamento.

Do exposto, com a devida vênia à eminente Relatora, apresento divergência para
CONHECER
do recurso e a ele
NEGAR

PROVIMENTO
.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO

O art. 3º da Lei n. 9.961/2000, que criou
a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS,
prescreve que
“a
ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País[...]”
e, de acordo com o art. 4º, III, da mesma norma,
“[...] compete à ANS [...] elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na
Lei nº9.656, de 3 de junho de 1998
, e suas excepcionalidades[...]”,
sendo esta a lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos da ANS, a Segunda Seção do STJ
recentemente fixou as teses de que
“(1)
o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; (2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; (3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; e (4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
”
(EREsp's 1886929 e 1889704).

No caso vertente, tal como externei na decisão em que deferi o efeito suspensivo, denoto que a operadora de plano de saúde agravante tem fornecido, desde idos de 2021, tratamento multidisciplinar com intervenção do método ABA em favor do agravado que é uma criança que tem diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme laudo médico colacionado aos autos.

Cumpre acentuar que o custeio das sessões de tratamento pelo método ABA ao paciente autista passou a ser obrigatório à operadora de saúde, em número ilimitado de sessões, como determina o item 4 do Anexo I da Resolução Normativa n. 469/2021 da ANS.

A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS modificou o § 4º do art. 6º da Resolução Normativa n. 465/2021, estabelecendo que
“
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
”.

Contudo, não bastasse o fato de que as resoluções da ANS não contemplam a obrigatoriedade do atendimento no âmbito do domicílio ou da escola, consta a referida autarquia federal ainda elaborou o parecer técnico (PARECER TÉCNICO N.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022), no qual assevera que
“a cobertura do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde”
.

Assim, a solicitação do acréscimo de procedimentos em ambiente domiciliar e escolar repercute em exigência de cobertura não contemplada no contrato de plano de saúde celebrado entre as partes, sobretudo diante da previsão contida na cláusula 4.1, XV, do contrato celebrado entre as partes, a qual exclui atendimento domiciliar.

Nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. Insurgência contra deferimento da tutela de urgência. Manutenção. Expressa recomendação médica. Rol taxativo da ANS, segundo entendimento do STJ, que não altera tal conclusão. RN n. 539/2022 da ANS que determinou às operadoras atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para crianças com autismo. Método ABA que foi mencionado na nota técnica. RN n. 469/2021 que, anteriormente, já previa obrigatoriedade de custeio ilimitado de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para pacientes com autismo.
Tratamentos pleiteados que, atualmente, estão incluídos no rol da ANS e que não serão prestados em domicílio, nem em ambiente escolar.
Multa reduzida diante das peculiaridades do caso. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2079820-34.2023.8.26.0000; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional X - Ipiranga - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 08/08/2023; Data de Registro: 08/08/2023)

Nesse contexto, tenho que, quanto ao ponto, não subsiste o requisito da probabilidade do direito para amparar o fornecimento do tratamento de
psicoterapia comportamental ABA
do agravado no âmbito domiciliar e escolar.

Diante de tais razões,
dou provimento
ao recurso para reformar a decisão agravada tão somente para afastar o fornecimento para o agravado de psicoterapia comportamental ABA em ambiente domiciliar e escolar com auxiliar terapêutico.

É como voto.