Tribunal: TJES
Processo: 0014610-44.2015.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Antecipação de Tutela / Tutela Específica; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2023-05-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. INTERNAÇÃO DE GRÁVIDA. GRAVIDEZ DE RISCO. PARTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE ILEGAL E ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

1- Caso concreto em que a gestante teve sua gravidez considerada de risco pelo médico obstetra, dependendo urgentemente da autorização do plano de saúde para que o parto fosse realizado e apesar de evidente o estado grave de saúde da autora na ocasião, necessitou da intervenção do Poder Judiciário para obter a tutela que já lhe era garantida pelo próprio contrato de plano de saúde entabulado entre as partes, inexistido justificativa para a negativa baseada na carência contratual.

2- “A negativa indevida da cobertura por plano de saúde, especialmente em casos de gestação de risco, gera danos morais indenizáveis, não caracterizando mero descumprimento contratual” (TJES, Embargos de Declaração Ap 0014658-86.2013.8.08.0030).

3- De rigor a manutenção do valor de R$ 20.000,00 arbitrado em primeira instância, haja vista as especificidades do caso concreto, atinentes à negativa indevida ter se dado no momento da realização de parto de urgência, aumentando os riscos à vida da mãe e do bebê, além de causar sofrimento psicológico em um momento tão delicado.

4- Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0014610-44.2015.8.08.0035
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
APELADO: KAMILLA MARTINS MATTOS MORAES FERREIRA FIRME
RELATOR(A):ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. INTERNAÇÃO DE GRÁVIDA. GRAVIDEZ DE RISCO. PARTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE ILEGAL E ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

1- Caso concreto em que a gestante teve sua gravidez considerada de risco pelo médico obstetra, dependendo urgentemente da autorização do plano de saúde para que o parto fosse realizado e apesar de evidente o estado grave de saúde da autora na ocasião, necessitou da intervenção do Poder Judiciário para obter a tutela que já lhe era garantida pelo próprio contrato de plano de saúde entabulado entre as partes, inexistido justificativa para a negativa baseada na carência contratual.

2- “A negativa indevida da cobertura por plano de saúde, especialmente em casos de gestação de risco, gera danos morais indenizáveis, não caracterizando mero descumprimento contratual” (TJES, Embargos de Declaração Ap 0014658-86.2013.8.08.0030).

3- De rigor a manutenção do valor de R$ 20.000,00 arbitrado em primeira instância, haja vista as especificidades do caso concreto, atinentes à negativa indevida ter se dado no momento da realização de parto de urgência, aumentando os riscos à vida da mãe e do bebê, além de causar sofrimento psicológico em um momento tão delicado.

4- Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Des. Arthur José Neiva de Almeida, designado para redigir o Acórdão.

Órgão julgador vencedor
: 019 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 015 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Vogal / 019 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 031 - Gabinete Desa. Convocada DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - MANOEL ALVES RABELO - Vogal / 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
015 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA (Vogal)
Acompanhar
019 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
031 - Gabinete Desa. Convocada DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - MANOEL ALVES RABELO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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VOTO VENCEDOR

Eminentes pares, relembro que a Apelação Cível em apreço foi interposta por SAMP - Espírito Santo Assistência Médica LTDA em razão da Sentença por meio da qual o MM. Juiz de Direito julgou procedente o pedido formulado nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória
ajuizada por Kamilla Martins Mattos Moraes Ferreira Firme, confirmando a medida liminar outrora deferida – consistente na autorização de realização de parto de urgência da beneficiária em hospital credenciado –, bem como condenou o plano de saúde a indenizá-la a título de danos morais em R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Na sessão pretérita, a Eminente Relatora, Desembargadora Convocada Débora Maria Ambos Corrêa da Silva, prolatou voto no sentido de dar parcial provimento ao recurso, com o fito de minorar a referida quantia para R$ 10.000,00 (dez mil reais) ao fundamento de que “
a indenização não pode ter o condão de causar um enriquecimento injustificado, ao mesmo tempo em que deve atender aos postulados de razoabilidade, proporcionalidade, bem como ao seu caráter pedagógico
”.

Pedi vista dos autos para analisar os contornos fáticos e jurídicos da questão com maior acuidade e, após assim proceder, entendo por bem divergir parcialmente do voto condutor para manter a Sentença na íntegra.

E isso porque o caso em julgamento não corresponde a simples situação em que houve a negativa de internação pelo plano de saúde contratado, cingindo-se especificamente a respeito de negativa indevida de cobertura no momento mais importante e decisivo da vida de uma gestante: o parto.

Some-se a isso que, conforme se verifica da Decisão de fls. 54/ 56, a Apelada teve sua gravidez considerada de risco pelo médico obstetra, diante da anemia profunda que lhe acometeu, dependendo urgentemente da autorização do plano de saúde para que o parto fosse realizado e, frise-se, apesar de evidente o “
estado grave de saúde da autora na ocasião
”, necessitou da intervenção do Poder Judiciário para obter a tutela que já lhe era garantida pelo próprio contrato entabulado com a Apelante, conforme mencionado pelo Julgador
a quo
na Sentença recorrida:

“O contrato firmado entre as partes, estabelece o prazo de carência de 300 (trezentos) dias para realização de partos e 24 (vinte e quatro) horas para urgência, conforme fls. 173, de maneira que não se justifica a negativa baseada na carência contratual.

Colho do entendimento do
E.T.J.E.S.
, quanto a configuração do dano moral,
verbis
:

‘
A negativa ilegal e abusiva de cobertura de procedimento de plano de saúde consiste em situação que, por si só, é capaz de configurar dano moral passível de indenização (dano moral in re ipsa) e, mesmo se assim não fosse, tenho que no caso dos autos, a prova do dano restou consubstanciada no sofrimento dos pais com a privação do tratamento do feto, no tempo solicitado pelo médico

(...)

A negativa indevida da cobertura por plano de saúde, especialmente em casos de gestação de risco, gera danos morais indenizáveis, não caracterizando mero descumprimento contratual. (TJES, Embargos de Declaração Ap, 030130139964, CARLOS SIMÕES FONSECA, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, DJ: 12/11/2019, DJe: 19/11/2019)”

Por esses relevantes motivos, reputo prudente manter o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) arbitrado em primeira instância, haja vista as especificidades do caso concreto, atinentes à negativa indevida ter se dado no momento da realização de parto de urgência, aumentando os riscos à vida da mãe e do bebê, além de causar sofrimento psicológico em um momento tão delicado.

Do exposto, com a mais respeitosa vênia à Eminente Relatora, ouso dela divergir em parte para
negar provimento à Apelação Cível
interposta por SAMP, a fim de que seja mantida incólume a Sentença.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

APELAÇÃO CÍVEL
N
.º

0014610-44.2015.8.08.0035

APELANT
E
:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

APELADA:
KAMILLA MARTINS MATTOS MORAES FERREIRA FIRME

RELATORa
: DESª.CONVª. Débora maria ambos corrêa da silva

VOTO

Eminentes pares, trata-se de apelação cível interposta pela
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
,
eis que irresignada com a Sentença de fls. 217/218, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c Indenização a título de Danos Morais ajuizada por KAMILLA MARTINS MATTOS MORAES FERREIRA FIRME, julgou procedentes os pedidos contidos na inicial, para confirmar medida liminar e condenar a recorrente a indenizar a recorrida a título de danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Desde logo, antecipo que entendo ser o caso de
dar
parcial

p
rovimento

ao recurso, apenas para reduzir o
quantum
indenizatório arbitrado.

Isso porque na petição inicial, sustenta a autora/recorrida que encontra-se segurada pela recorrente desde 01/05/2014. A recorrida descobriu encontrar-se grávida em 19/12/2014, com parto previsto, inicialmente, para o dia 25/05/2015. Todavia, necessitou de internação em 21/05/2015, quando constatou o quadro de anemia e eventuais complicações no parto, caso não houvesse melhora de seu quadro de saúde.

Entrou em contatou a administradora do plano de saúde, informando acerca da realização do parto já na data de 18/06/2015, ocasião em que recebeu a resposta negativa, ao fundamento de que completaria a carência de 300 (trezentos) dias em 28/06/2015.

Em 13/06/2015, a recorrida requereu o deferimento de liminar, no plantão judicial, para que fosse realizado o parto, em razão de seu estado de saúde, o que restou deferido, e confirmado na sentença, ora recorrida.

Com isso, em face da r. sentença, que além da confirmação da liminar, condenou a recorrente a indenizar a recorrida a título de danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), interpôs o recurso de apelação.

Nas razões recursais fls. 221/235, a apelante sustenta ser indevida a indenização a título de danos morais, vez que a recusa na realização do parto se deu por estrito cumprimento contratual, já que não havia sido cumprida a carência para o deferimento administrativo do pedido. Em caráter subsidiário, pugna pela redução do
quantum
arbitrado a título de indenização.

Entretanto, não restam dúvidas acerca da ocorrência do dano moral, pois inconteste que a beneficiária do plano de saúde, ora recorrida, possuía plano anterior, cuja carência aproveitou ao atual, conforme e-mail anexo à fl. 40, dos autos. Logo, caracterizado o defeito na prestação de serviço ante a recusa injustificada à cobertura pleiteada, já que não considerou que completa a carência na ocasião da solicitação do serviço.

Já com relação ao quantum da indenização arbitrado na sentença em R$ 20.000,00 (vinte mil reais),
entendo
por reduzi-lo para R$ 10.000,00 (dez mil reais)
, vez que a indenização não pode ter o condão de causar um enriquecimento injustificado, ao mesmo tempo em que deve atender aos postulados de razoabilidade, proporcionalidade, bem como ao seu caráter pedagógico. O
quantum
que ora fixo encontra-se, inclusive, dentro da realidade da jurisprudência do STJ e deste órgão fracionário.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. PRECEDENTES. MULTA. NÃO INCIDÊNCIA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Conforme a jurisprudência desta Corte Superior, o mero inadimplemento contratual não configura danos morais. Contudo, é reconhecido o direito à indenização por danos morais quando houver recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e abala psicologicamente o paciente já com a saúde debilitada.
2. O arbitramento da indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais) está de acordo com os padrões adotados pela jurisprudência pátria e observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. [...].
(AgInt no REsp 1849785/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 10/06/2021)

No mesmo sentido:
AgInt no AREsp 1782051/PR, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 15/06/2021.

E ainda esta colenda Câmara:

EMENTA APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA CONCEDIDA A MENOR. PESSOALIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CARACTERIZADO. VALOR MANTIDO. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA UNIMED DESPROVIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS .
[...].
5 -
A indevida negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde aumenta angústia vivenciada por aquele que se encontra com sua saúde debilitada, estando patente o desrespeito ao padrão de segurança dos serviços que é direito do consumidor, o que denota defeito do serviço (artigo 14, CDC) e caracteriza lesão subjetiva indenizável. 6 Considerando os parâmetros estabelecidos pela doutrina e jurisprudência para a fixação da indenização por dano moral, o valor fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) deve ser mantido.

[...].
(TJES, Classe: Apelação Cível, 024180287914, Relator : ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL
,
Data de Julgamento: 22/11/2021, Data da Publicação no Diário: 13/12/2021)

Por todo o exposto, conheço e dou parcial provimento ao recurso para reduzir o
quantum
indenizatório para R$ 10.000,00 (dez mil reais), por atender aos postulados de razoabilidade, proporcionalidade, bem como ao seu caráter pedagógico.

É como voto.

DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA

Desembargadora Convocada

Relatora

Eminentes pares, na sessão pretérita pedi vista dos autos em razão
da divergência nos pronunciamentos que me antecederam.

A fim de nortear o julgamento, esclareço que a matéria aqui tratada diz respeito ao
quantum
indenizatório fixado em favor da apelada, haja vista a negativa administrativa de realização de parto
pelo plano de saúde, ora apelante
, durante o período de carência do plano.

Em seu voto de relatoria, entendeu a E. Desembargadora Convocada Débora Maria Ambos Corrêa da Silva pelo parcial provimento do apelo, a fim de reduzir o
quantum
indenizatório arbitrado para o patamar de R$10.000,00 (dez mil reais),
sob o fundamento de que a negativa do plano se deu em estrito cumprimento das clausulas contratuais
.

Inaugurando a divergência, o E. Desembargador Arthur José Neiva de Almeida entendeu que a
situação não se tratava de mera negativa em razão do período de carência, haja vista que a gravidez da apelada foi considerada de risco pelo médico obstetra, sendo necessário antecipar o parto em razão do risco de vida da recorrida.

E, após analisar detidamente o presente caderno processual, pude verificar que a autora, ora recorrida, foi diagnosticada com anemia profunda durante o período gestacional, o que ocasionava risco de morte, podendo sangrar durante o parto até o óbito, o que justificou a antecipação
da parturição
.

Desse modo, não se pode olvidar que a negativa do plano de saúde ignorou o caráter de urgência do
procedimento
, sendo certo que o período de carência não é aplicável aos casos de urgência e emergência, r
evelando-se a irrazoabilidade da negativa pelo plano.

Nesses termos, peço vênias a E. Relatora para acompanhar integralmente o voto de divergência, a fim de
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, mantendo incólume a sentença objurgada.

É como voto.

Voto para acompanhar a posição divergente capitaneada pelo Desembargador Arthur José Neiva de Almeida.