Tribunal: TJES
Processo: 5002363-07.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Mental; Suplementar
Data de julgamento: 2023-12-18

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO À ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA AOS MENORES. REJEITADA. MÉRITO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TEA. INADEQUADA EXIGÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECÍFICO. NÃO COMPROVAÇÃO DA AUSÊNCIA DE OPÇÕES QUALIFICADAS NA REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.

1)
Não fosse bastante o deferimento da assistência judiciária gratuita no juízo
a
quo, que se estende a todos os atos e graus de jurisdição, é assente o entendimento de que deve ser avaliada a condição personalíssima do beneficiário, independentemente da situação financeira dos representantes. Preliminar de impugnação ao benefício rejeitada.

2)
O plano de saúde é obrigado a custear tratamento fora da rede credenciada apenas em casos excepcionais, como urgência e emergência ou inexistência ou insuficiência do estabelecimento ou profissional credenciado. Precedentes do STJ.

3
)
Não resta caracterizada urgência ou emergência, nem tampouco subsiste prova segura acerca da suposta desqualificação das clínicas disponibilizadas pela cooperativa médica, à míngua de informações sobre o currículo de todos os profissionais nelas atuantes.

4
)
Não se pode confundir o iterativo entendimento jurisprudencial que impõe à operadora o custeio do tratamento que melhor se amolde ao quadro de saúde do paciente, segundo prescrição do médico que o acompanha, com a escolha direta pelo consumidor do especialista com a formação acadêmica que reputa mais adequada.

5
)
Ao contrário do que consta no laudo médico, a Lei nº 12.764/12, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, não determina que as terapias devam ser conduzidas necessariamente por profissionais com “mestrado em ABA” ou por “analista do comportamento com certificação BCBA”.

6)

Recurso
conhecido e
des
provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002363-07.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: F. A. D. T. P. e outros

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO À ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA AOS MENORES. REJEITADA. MÉRITO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TEA. INADEQUADA EXIGÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECÍFICO. NÃO COMPROVAÇÃO DA AUSÊNCIA DE OPÇÕES QUALIFICADAS NA REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.

1)
Não fosse bastante o deferimento da assistência judiciária gratuita no juízo
a
quo, que se estende a todos os atos e graus de jurisdição, é assente o entendimento de que deve ser avaliada a condição personalíssima do beneficiário, independentemente da situação financeira dos representantes. Preliminar de impugnação ao benefício rejeitada.

2)
O plano de saúde é obrigado a custear tratamento fora da rede credenciada apenas em casos excepcionais, como urgência e emergência ou inexistência ou insuficiência do estabelecimento ou profissional credenciado. Precedentes do STJ.

3
)
Não resta caracterizada urgência ou emergência, nem tampouco subsiste prova segura acerca da suposta desqualificação das clínicas disponibilizadas pela cooperativa médica, à míngua de informações sobre o currículo de todos os profissionais nelas atuantes.

4
)
Não se pode confundir o iterativo entendimento jurisprudencial que impõe à operadora o custeio do tratamento que melhor se amolde ao quadro de saúde do paciente, segundo prescrição do médico que o acompanha, com a escolha direta pelo consumidor do especialista com a formação acadêmica que reputa mais adequada.

5
)
Ao contrário do que consta no laudo médico, a Lei nº 12.764/12, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, não determina que as terapias devam ser conduzidas necessariamente por profissionais com “mestrado em ABA” ou por “analista do comportamento com certificação BCBA”.

6)

Recurso
conhecido e
des
provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA esta Segunda Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, conhecer do recurso e a ele negar provimento.

Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 031 - Gabinete Des. JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
031 - Gabinete Des. JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO À ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA

A cooperativa recorrida requer o indeferimento da assistência judiciária gratuita, sob o argumento de que os menores recorrentes residem em apartamento de alto padrão e ostentam condições de arcar com o preparo.

Entretanto, consta o deferimento da assistência judiciária gratuita pelo juízo
a
quo, que se estende a todos os atos processuais e graus de jurisdição, nos termos do art. 9º da Lei nº 1.060/50
1
.

Ademais, é assente o entendimento de que deve ser avaliada a condição personalíssima do beneficiário, independentemente da situação financeira dos representantes, conforme pacífica jurisprudência desta Corte:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO REVISIONAL C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA – NATUREZA INDIVIDUAL E PERSONALÍSSIMA – MENOR – IMPOSSIBILIDADE DE INDEFERIMENTO PELA SITUAÇÃO DOS PAIS - DECLARAÇÃO DE POBREZA – PRESUNÇÃO DE VERACIDADE – PRECEDENTES DO STJ – AUSÊNCIA DE PROVA SUFICIENTE PARA REJEITAR A BENESSE – RECURSO PROVIDO. 1. Conforme precedentes do Superior Tribunal de Justiça, a simples afirmação de declaração de pobreza goza de presunção de veracidade, e, portanto, o indeferimento do benefício da assistência judiciária gratuita depende de provas suficientes para afastar a referida presunção. 2. O benefício da assistência judiciária gratuita é faceta instrumentalizadora do direito constitucionalmente tutelado de amplo acesso à justiça, que permite àqueles que não tem condições de litigar em razão da necessidade de pagamento de custas judiciais, a possibilidade de obter do Poder Judiciário a solução para os seus conflitos. 3.
Conforme sedimentada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o benefício da assistência judiciária gratuita é personalíssimo, não podendo ser analisada a situação isolada dos representantes.
4. Recurso provido. (Data: 02/Oct/2023 Órgão julgador: 3ª Câmara Cível Número: 5002959-54.2023.8.08.0000 Magistrado: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Assunto: Assistência Judiciária Gratuita)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL. PROCESSO CIVIL. ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA. MENOR. HIPOSSUFICIÊNCIA FINANCEIRA. PRESUNÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. Prescreve o artigo 98, caput, do CPC/15, que a insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios deverá relacionar-se àquele que integrar a demanda como parte, não sendo possível, consoante a ratio do artigo 10, da Lei 1060/50, condicionar a concessão benefício ao preenchimento dos pressupostos por pessoas diversas. II.
Na hipótese, conquanto a autora/agravante, menor de idade, possua total dependência financeira de seus genitores, por certo que a natureza individual e personalíssima do benefício pleiteado requer a apuração de sua condição em particular, independentemente de seus responsáveis legais.
III. Ponderada a ausência de elementos probatórios aptos a afastar a presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência firmada pela parte com esteio no artigo 99, §3º, do CPC/15, sobressai-se o preenchimento dos requisitos para a concessão da gratuidade da justiça. IV. Recurso conhecido e provido. (Data: 21/Nov/2022 Órgão julgador: 3ª Câmara Cível Número: 5005999-78.2022.8.08.0000 Magistrado: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Assunto: Assistência Judiciária Gratuita)

Do exposto,
rejeito a preliminar
.

MÉRITO

Segundo se depreende, os recorrentes contam respectivamente 4 e 7 anos, ambos com diagnóstico de transtorno do espectro autista, e postulam o custeio pelo plano de saúde de terapia com intervenção ABA, fonoaudiologia pelo método PROMPT e terapia ocupacional com integração sensorial, a serem disponibilizados por profissionais com a qualificação recomendada em laudo médico particular confeccionado por neuropediatra (Id. 2331613 e 2331614).

Por outro lado, compulsando os autos originários, constata-se que não houve negativa da recorrida em autorizar os procedimentos vindicados.

A bem da verdade, os recorrentes pretendem que o plano de saúde arque com o pagamento de clínica particular específica, sob o fundamento de indisponibilidade de profissionais com a qualificação necessária na rede credenciada.

Entretanto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que
o plano de saúde é obrigado a custear tratamento fora da rede credenciada apenas em casos excepcionais, como urgência e emergência ou inexistência ou insuficiência do estabelecimento ou profissional credenciado
:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. DESCABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIA QUE PERMITA O REEMBOLSO. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO PRÉVIO, COM PRAZO DE 30 DIAS APÓS A ENTREGA DA DOCUMENTAÇÃO QUE COMPROVE A DESPESA, CONFORME O ART. 9º DA RESOLUÇÃO ANS N. 259/2011.

1.
A "colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento'
(EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021). Por conseguinte, " é firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes." (AgInt no AREsp 1864001/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/10/2021, DJe 14/10/2021).

2. No caso, como incontroverso nos autos, há também disposição contratual prevendo o reembolso conforme a tabela do plano de saúde.

"Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes
" (AgInt no AREsp 1400256/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 28/05/2021). (...)

(AgInt no AREsp 1574121/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA PARTE AUTOR.

1.
Segundo a jurisprudência do STJ, nos casos de urgência e emergência, em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora do plano de saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso. A obrigação, nessas circunstâncias, é, portanto, limitada aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98.
Precedentes.

2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp 1913850/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe 24/02/2022)

RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE CIRURGIA DE CATETERISMO. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. REEMBOLSO NOS LIMITES DOS VALORES PREVISTOS EM CONTRATO. DANOS MORAIS. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO. NÃO CABIMENTO. HONORÁRIOS RECURSAIS. INCIDÊNCIA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)

serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve reembolsar as despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, respeitada a tabela prevista no contrato.(...
) (AgInt no AREsp 1918038/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/03/2022, DJe 23/03/2022)

Na hipótese, a despeito da relevância do tratamento, não se configura situação de urgência ou emergência a demandar a atuação imediata do Poder Judiciário.

Tampouco há prova segura acerca da suposta desqualificação das clínicas disponibilizadas pela agravada, à míngua de informações sobre o currículo de todos os profissionais nelas atuantes.

Ademais, conquanto afirmem que a Sra. Juliana Dadalto é detentora da melhor formação em nível mundial e possui a titulação mais respeitada e referendada internacionalmente para o trabalho com crianças no espectro do autismo, é cediço que não cabe ao consumidor exigir o que considera ser o profissional mais gabaritado disponível no mercado, em detrimento dos conveniados que atendam às exigências legais.

Ora, não se pode confundir o iterativo entendimento jurisprudencial que impõe à operadora o custeio do tratamento que melhor se amolde ao quadro de saúde do paciente, segundo prescrição do médico que o acompanha, com a escolha direta pelo consumidor do especialista com a formação acadêmica que reputa mais adequada.

Não fosse o bastante, ao contrário do que consta no laudo médico (Id. 2331614), a Lei nº 12.764/12, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, não determina que as terapias devam ser conduzidas necessariamente por profissionais com “mestrado em ABA” ou por “analista do comportamento com certificação BCBA”.

A propósito, vale citar o valoroso parecer ministerial:

É certo que os agravantes necessitam de atendimento multiprofissional nas áreas de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional dentro do método sugerido pelo médico neuropediatra, qual seja, a terapia pelo método ABA, o que não significa necessariamente ter o agente de saúde mestrado ou certificação em BCBA, haja vista existir outras formas de qualificação para o manejo de tal tratamento.

Nesse sentido, inclusive, se extrai do Ofício emitido pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP) ao juízo da 9ª Vara Cível de Vitória, nos autos do processo nº 0000969-80.2019.8.08.0024, através do qual o órgão informa que o requisito para que o profissional possa atuar na condução do tratamento de Terapia Comportamental pela Análise de Comportamento Aplicado ABA compreende a conclusão do curso de graduação em psicologia reconhecida pelo Ministério da Educação (MEC) e o registro no respectivo Conselho Regional de Psicologia, exigindo-se que o profissional que assuma a responsabilidade para as atividades pelas quais “esteja capacitado pessoal, teórica e tecnicamente, conforme alínea “b”, do art. 1º, do Código de Ética do Profissional Psicólogo” - (visto no ID 2462585).

Verifica-se, portanto, que, além da formação específica (conclusão da faculdade de psicologia), os profissionais que desempenham o tratamento pelo método ABA devem estar plenamente capacitados para tanto.

Conforme se verifica a partir dos documentos anexados pela recorrida no ID nº 2462588, a Unimed Vitória possui em sua rede credenciada profissionais psicólogos, fonoaudiólogos, psicopedagogos e terapeutas ocupacionais que desempenham a terapia pelo método ABA, não tendo sido comprovado, neste momento processual, que os profissionais disponibilizados pela agravada não possuem a expertise necessária para conduzir o tratamento de saúde dos agravantes, situação que permitiria o custeio do tratamento em rede não credenciada.

Não se desconhece a importância da manutenção e continuidade do tratamento do paciente pelos profissionais que já o acompanham, tendo em vista que estes já conhecem o histórico dos pacientes, as terapêuticas com melhor adaptabilidade, entre outros.

Todavia, creio não ser razoável, à luz do contrato entabulado pelas partes, a exigência de profissionais com mestrado ou certificação BCBA, quando a rede credenciada do plano de saúde dispõe de profissionais que têm, a princípio, qualificação técnica para prestar o serviço pretendido. Nesse sentido já houve julgado desse egrégio Tribunal
.”

Quanto à inexistência de vagas nas clínicas credenciadas, os recorrentes não demonstraram a indisponibilidade de vagas em todas as opções fornecidas pela cooperativa, o que deverá merecer rigorosa análise durante a instrução probatória.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta, conheço do recurso e a ele nego provimento.

É como voto.

1
Art. 9º. Os benefícios da assistência judiciária compreendem todos os atos do processo até decisão final do litígio, em todas as instâncias.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator.