Tribunal: TJES
Processo: 5002975-76.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-03-02

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES. TRANSPONO DO ESPECTRO AUTISTA. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

1. Não subsiste a tese de ilegitimidade passiva
ad causam
eriçada pela agravante, tendo em vista que a iterativa orientação da jurisprudência do STJ, do qual este egrégio TJES não discrepa, tem decidido no sentido de “
reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência
” (AgInt no AREsp 1735448/MS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 05/04/2021).

2. A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS modificou o § 4º do art. 6º da Resolução Normativa n. 465/2021, estabelecendo que
“
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento,
incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
”.

3. O custeio das sessões de tratamento pelo método ABA aos portadores do transtorno do espectro autista é obrigatório aos planos de saúde, em número ilimitado de sessões, como determina o item 4 do Anexo I da Resolução Normativa n. 469/2021 da ANS.

4. Recurso improvido. Decisão mantida.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5002975-76.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: LUISA MAGIONI ANTERO
RELATOR(A
):JANETE VARGAS SIMOES

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Agravo de Instrumento nº 5002975-76.2021.8.08.0000

Agravante: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Agravada: Luísa Magioni Antero (criança por sua genitora)

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, contra interlocutória proferida pelo Juiz da 9ª Vara Cível de Vitória-ES, por meio da qual deferiu a tutela provisória de urgência postulada em sede de ação de obrigação de fazer “[...]
determinando que a requerida promova a imediata autorização e custeio do tratamento multidisciplinar da requerente, na forma prescrita no evento nº 6862943,
com profissionais especialistas na terapia comportamental ABA, incluindo fonoaudiólogo com 02 (duas) sessões por semana e atendimento médico neuropediátrico, em rede credenciada no município de residência da requerente (Vitória-ES), sendo vedado qualquer limitação de ordem quantitativa de sessões, sob pena de multa diária, que fixo desde já em R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite máximo de R$ 10.000,00 (dez mil reais).”
(id 1315236).

Em seu arrazoado recursal, a agravante pretende a reforma da decisão (id1315161), sustentando, basicamente, a sua ilegitimidade passiva
ad causam
, a pretexto de que a agravada é beneficiária da Central Unimed Nacional, o que traduziria ausência de vínculo contratual entre as partes. Argumenta que a decisão padece de vício de atividade, porque
ultra petita
na parte em que veda a limitação de sessões. Alega que “[...]
após a genitora da Agravada anexar o laudo médico solicitando os tratamentos multidisciplinares, houve a autorização das terapias em 08/05/2021, ou seja, ANTES DO AJUIZAMENTO DA PRESENTE DEMANDA que somente se deu em 12/05/2021 [...]”.
Aduz que “[...]
as solicitações para os tratamentos de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional possuem Diretrizes De Utilização para a patologia classificado pelo CID F84 (Transtornos globais do desenvolvimento – autismo infantil). Veja-se a limitação prevista no rol da ANS, Resolução Normativa 428/2017”,
assim como “[...]
a cobertura mínima obrigatória para psicólogo (terapia ABA) e terapeuta Ocupacional é de 40 consultas para cada terapia, por ano de contrato, e de fonoaudiologia é de 96 sessões por ano de contrato, sendo liberalidade da Operadora de saúde a oferta de tratamento cima do mínimo contratado”.
A agravante ainda afirma que
“Atualmente a Unimed Vitória credenciou profissionais com atendimento direcionado à metodologia ABA, que possibilitou a avaliação do Agravado através da clínica credenciada GVIX.”.
Por fim, pugna pela concessão do efeito suspensivo.

Por meio da decisão com o id 1327913, deferi parcialmente o efeito suspensivo postulado tão somente para que as sessões com os tratamentos multidisciplinares deferidos na tutela provisória de urgência, observem os limites estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização do rol da ANS, conforme periodicidade indicada pela agravante em sua petição recursal.

Contrarrazões apresentadas pelo agravado (id 3517635), pela incolumidade da decisão.

Parecer da Procuradoria de Justiça (id 1500647).

Informações do magistrado de primeiro grau (id 1677114).

Despacho determinando a intimação das partes acerca da novel Resolução Normativa nº 539 de 23 de junho de 2022, da ANS (id 2921491).

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Atente-se a Secretaria da Primeira Câmara Cível para que o presente recurso seja julgado em conjunto com o Agravo de Instrumento nº 5003073-61.2021.8.08.0000.

Vitória, 16 de dezembro de 2022.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão 27/02/2023

Voto para acompanhar.

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior.

VOTO VENCEDOR

VOTO

Inicialmente, tal como externei na decisão em que apreciei a tutela de urgência recursal, tenho que não subsiste a tese de ilegitimidade passiva
ad causam
eriçada pela agravante, tendo em vista que a iterativa orientação da jurisprudência do STJ, do qual este egrégio TJES não discrepa, tem decidido no sentido de “
reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência
” (AgInt no AREsp 1735448/MS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 05/04/2021).

Pois bem. O art. 3º da Lei n. 9.961/2000, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, prescreve que
“a
ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País
[...]
”
e, de acordo com o art. 4º, III, da mesma norma,
“[...] compete à ANS [...]
elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na
Lei n
o
9.656, de 3 de junho de 1998
, e suas excepcionalidades
[...]”,
sendo esta a lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos da ANS, a Segunda Seção do STJ recentemente fixou as teses de que
“(1)

o
rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
(2) a
operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
(3) é
possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
e (4) n
ão havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS
”
(EREsp's 1886929 e 1889704).

No caso vertente, a agravada formulou o pleito liminar buscando “
compelir
a
Requerida imediata autorização/liberação das terapias interdisciplinares apontadas no laudo (DOC.04), quais sejam:
Psicoterapia comportamental com intervenção ABA (Applied Behavior Analyses) 10 (dez) horas semanais, fonoaudióloga 02 (duas) sessões por semana e atendimento médico neuropediátrico”
(id 1315181), portanto, com as respectivas delimitações, de modo que o pronunciamento do magistrado singular ao consignar: “
sendo vedado qualquer limitação de ordem quantitativa de sessões
” (id 1315236), com efeito, exorbitou a pretensão autoral, motivo pelo qual naquele momento em que apreciei a tutela de urgência recursal entendi que devia ser decotado.

Sucede que a Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS modificou o § 4º do art. 6º da Resolução Normativa n. 465/2021, estabelecendo que
“
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento,
incluindo o transtorno do espectro autista, a
operadora
deverá
oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
”.
(g. n.)

Nesse viés, o custeio das sessões de tratamento pelo método ABA para a agravada passou a ser obrigatório à operadora de saúde, em número ilimitado de sessões, como determina o item 4 do Anexo I da Resolução Normativa n. 469/2021 da ANS.

Assim, demonstrado por meio de laudo médico que a agravada faz jus ao tratamento com a realização de terapias multidisciplinares, em virtude de que recebeu o diagnóstico de suspeita de transtorno de espectro autista (TEA), inclusive com autorização da agravante, tenho que as sessões devem ser realizadas conforme solicitação médica que amparou a decisão agravada, tendo em vista que não colidem com os termos estabelecidos pelas diretrizes de utilização do rol da ANS.

Com base em tais fundamentos,
nego
provimento
ao recurso, a fim de manter intacta a decisão recorrida.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES. TRANSPONO DO ESPECTRO AUTISTA. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

1. Não subsiste a tese de ilegitimidade passiva
ad causam
eriçada pela agravante, tendo em vista que a iterativa orientação da jurisprudência do STJ, do qual este egrégio TJES não discrepa, tem decidido no sentido de “
reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência
” (AgInt no AREsp 1735448/MS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 05/04/2021).

2. A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS modificou o § 4º do art. 6º da Resolução Normativa n. 465/2021, estabelecendo que
“
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento,
incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
”.

3. O custeio das sessões de tratamento pelo método ABA aos portadores do transtorno do espectro autista é obrigatório aos planos de saúde, em número ilimitado de sessões, como determina o item 4 do Anexo I da Resolução Normativa n. 469/2021 da ANS.

4. Recurso improvido. Decisão mantida.

Vitória, 27 de fevereiro de 2023.

RELATORA

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.