Tribunal: TJES
Processo: 5027556-83.2021.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares; Assistência Judiciária Gratuita; Práticas Abusivas; Urgência
Data de julgamento: 2023-06-13

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO OBRIGACIONAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CELEBRADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI 9.656/98. APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

1)
Em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 (e não adaptados ao novel regime), as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança, inclusive, contratos a ele anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo. Precedente do STJ.

2)
Mesmo nos contratos anteriores não adaptados às disposições da Lei n° 9.656/98, não pode o plano de saúde negar o custeio de algum tipo de terapêutica ou mesmo materiais indicados por profissional habilitado para o tratamento de doenças cobertas pelo contrato, sob pena de violação ao inciso II do §1° do art. 51 do CDC, mormente por restringir direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do pacto.

3)
Inexistindo controvérsia esteja a enfermidade (coronariopatia grave) devidamente coberta pelo contrato de plano de saúde, tem-se por abusiva a negativa de cobertura do procedimento de angioplastia.

4)
Recurso desprovido. Honorários majorados em R$ 300,00.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5027556-83.2021.8.08.0024
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: ANTONIO LUIS BILO FRANCA
RELATOR(A):JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO OBRIGACIONAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CELEBRADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI 9.656/98. APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

1)
Em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 (e não adaptados ao novel regime), as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança, inclusive, contratos a ele anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo. Precedente do STJ.

2)
Mesmo nos contratos anteriores não adaptados às disposições da Lei n° 9.656/98, não pode o plano de saúde negar o custeio de algum tipo de terapêutica ou mesmo materiais indicados por profissional habilitado para o tratamento de doenças cobertas pelo contrato, sob pena de violação ao inciso II do §1° do art. 51 do CDC, mormente por restringir direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do pacto.

3)
Inexistindo controvérsia esteja a enfermidade (coronariopatia grave) devidamente coberta pelo contrato de plano de saúde, tem-se por abusiva a negativa de cobertura do procedimento de angioplastia.

4)
Recurso desprovido. Honorários majorados em R$ 300,00.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA esta Segunda Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, negar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 006 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 006 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / 017 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 030 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
030 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
027 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Cinge-se a controvérsia a analisar a validade de cláusula prevista em contrato celebrado anteriormente à edição da Lei 9.656/98, não adaptado às novas disposições, que exclui da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento necessário – no caso, implantação de
stent coronário farmacológico
- para assegurar o tratamento de doença prevista no pacto - coronariopatia grave.

De início, ressalte-se que, nos termos da jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça,
“
mesmo em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98
(
e não adaptados ao novel regime
),
as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor
, o qual alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores,
por refletirem obrigações de trato sucessivo
.”
(AgInt no AREsp 1925946/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021).

Esse também é o entendimento manifestado por esta Corte:

APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUSTEIO DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA NEGATIVA DE COBERTURA PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO INCIDÊNCIA DO CDC SÚMULA 469 STJ ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA RECURSO DESPROVIDO.

1.
As disposições da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroagem para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (RE nº 948634/STF). Contudo, eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 do STJ)
.

2. Este e. Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que não pode a operadora de plano de saúde, mesmo nas hipóteses de contratos firmados antes da Lei 9.656/98, negar procedimentos necessários para o tratamento clínico do beneficiário (TJES, Classe: Apelação, 024170301378, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON - Relator Substituto: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/02/2019, Data da Publicação no Diário: 12/02/2019).

3. Outrossim, a jurisprudência pátria se firmou no sentido de que cabe ao médico responsável indicar o tratamento mais adequado ao paciente, especialmente se ele é cooperado da operadora de plano de saúde, caracterizando-se como abusiva a conduta do plano de saúde recusar indevidamente o tratamento solicitado.

4. Como a enfermidade que acometeu o apelado (doença psiquiátrica) não se encontra excluída do contrato de plano de saúde firmado entre as partes - fato incontroverso nos autos, cumpria ao plano de saúde fornecer tratamento psiquiátrico necessário ao restabelecimento de sua saúde, nos termos do pleiteado pelo especialista médico que o acompanhou. 5. Recurso desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 024190252650, Relator : CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/10/2021, Data da Publicação no Diário: 18/10/2021)

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. DANOS MORAIS. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. APLICABILIDADE DO CDC. MORTE DO TITULAR. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ A MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE AO DEPENDENTE NAS MESMAS CONDIÇÕES. ESPECIFICIDADE QUANTO A ISENÇÃO DE PAGAMENTO PELO PERÍODO DE VIGÊNCIA. 05 ANOS. DANO MORAL CONFIGURADO. ATUALIZAÇÃO JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA DA CITAÇÃO. SELIC. [...]

3. Mérito:
As disposições da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroagem para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime). Contudo, eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 do STJ)
. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199006988, Relator : CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/02/2020, Data da Publicação no Diário: 11/03/2020)
.

4. Remanesce na hipótese, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor quanto a possibilidade de verificação da cláusula contratual que restringe direitos inerentes a natureza do contrato, conforme previsão do art. 51, § 1º, II do CDC.

5. Por haver previsão expressa no contrato quanto a possibilidade de o dependente permanecer com os serviços prestados pela operadora de saúde pelo prazo de 05 (cinco) anos, este deve ser mantido nos mesmos moldes, inclusive sem o pagamento de contraprestação.

6. Observados os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, atendendo, as finalidades compensatórias e pedagógicas da indenização por danos morais, sem configurar enriquecimento sem causa, entende-se que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é suficiente para reparar o dano moral sofrido pelo autor, devendo a mesma ser atualizada, incidindo juros de mora a partir da citação pela taxa SELIC, vedada sua cumulação, sob pena de bis in idem . [...]

(TJES, Classe: Apelação Cível, 035150169197, Relator : EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/01/2021, Data da Publicação no Diário: 18/02/2021)

Logo, sob a ótica da norma consumerista, é igualmente pacífico que, mesmo nos
contratos anteriores não adaptados às disposições da Lei n° 9
.65
6
⁄
98
,
não pode o plano de saúde negar o custeio de algum tipo de terapêutica ou mesmo materiais indicados por profissional habilitado para o tratamento de doenças cobertas pelo contrato
, sob pena de violação ao inciso II do §1° do art. 51 do CDC, mormente por restringir direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do pacto, conforme robusta jurisprudência do Tribunal da Cidadania:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.

1. Ainda que a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, é possível aferir eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes.

2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta
. Incidência da Súmula 83/STJ.

2.1. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, bem como de que esta ocasionou dano moral indenizável, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.

3. A indenização por danos morais fixada em quantum sintonizado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade não autoriza sua modificação em sede de recurso especial, cabível apenas em casos de manifesta excessividade ou irrisoriedade, o que não se evidencia no presente caso. Incidência da Súmula 7 do STJ. Precedentes.

4. Agravo regimental desprovido.

(AgRg no AREsp 801.687/PR, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 26/08/2019, DJe 30/08/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. 1. INCABÍVEL RECURSO ESPECIAL FUNDADO EM ALEGADA VIOLAÇÃO DE VERBETE SUMULAR. 2. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.
IMPLANTE DE STENT FARMACOLÓGICO. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE
RECONHECIDA PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCIDÊNCIA DA SUMULA N. 83 DO STJ 3. CARACTERIZAÇÃO DE DANO MORAL IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. PRECEDENTES. ENUNCIADO N. 83 DA SÚMULA DO STJ. 4. PRETENSÃO DE REDUÇÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. REEXAME DE PROVA. SÚMULA 7/STJ. 5. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Em recurso especial com fundamento na alínea a não cabe invocar violação de enunciado de súmula.

2.
É pacífico o entendimento desta Corte de que: é "abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de prótese em procedimento cirúrgico coberto pelo plano e necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado"
(Recurso Especial n. 1.046.355/RJ, Relator o Ministro Massami Uyeda, DJe de 5/8/2008). Incidência da Súmula 83/STJ.

3. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Incidência da Súmula 83/STJ.

4. Conforme entendimento pacífico desta Corte, somente é admissível modificar o valor fixado a título de danos morais em recurso especial quando o montante estabelecido na origem for excessivo ou irrisório, de forma a violar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Na espécie, o valor da indenização foi fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), considerando as peculiaridades do caso concreto, em que houve a ilícita negativa de cobertura de tratamento indispensável à saúde do consumidor. Desse modo, inviável alterar, na via eleita, o valor fixado sem esbarrar no óbice da Súmula 7/STJ.

5. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 923.058/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/10/2016, DJe 10/11/2016)

Nesse cenário, a manutenção da decisão que concedeu o pedido de tutela provisória de urgência, determinando o fornecimento de “
stent coronário farmacológico em cromo
” para que o agravado realize o procedimento de angioplastia, é medida que se impõe, porquanto não haja controvérsia de que a enfermidade (coronariopatia grave) esteja devidamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

Nesse sentido decidiu esta Segunda Câmara Cível no julgamento do agravo de instrumento interposto pela operadora em face da decisão liminar, transitado em julgado em

05/09/2022
, conforme ementa a seguir:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CELEBRADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI 9.656/98. APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

1) Nos termos da jurisprudência pacífica do STJ, “mesmo em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 (e não adaptados ao novel regime), as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo.” (AgInt no AREsp 1925946/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021)

2) Mesmo nos contratos anteriores não adaptados às disposições da Lei n° 9.656⁄98, não pode o plano de saúde negar o custeio de algum tipo de terapêutica ou mesmo materiais indicados por profissional habilitado para o tratamento de doenças cobertas pelo contrato, sob pena de violação ao inciso II do §1° do art. 51 do CDC, mormente por restringir direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do pacto

3) Inexistindo controvérsia de que a enfermidade (coronariopatia grave) esteja devidamente coberta pelo contrato de plano de saúde, tem-se por abusiva a negativa de cobertura do procedimento de angioplastia.

4) Recurso desprovido.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele nego provimento. Na forma do § 11 do art. 85 do CPC, majoro os honorários advocatícios em R$ 300,00.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Eminentes Pares,

Rememoro que trata-se de apelação cível interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico (Id. 4638621), em face da r. sentença (Id. 4638619) que, em sede de ação obrigacional, julgou procedente o pedido de custeio de “angioplastia de vasos múltiplos com implante de stent coronário farmacológico em cromo”, condenando-a ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 1.000,00.

O presente recurso visa analisar a validade de cláusula prevista em contrato celebrado anteriormente à edição da Lei 9.656/98, não adaptado às novas disposições, que exclui da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento necessário – no caso, implantação de stent coronário farmacológico - para assegurar o tratamento de doença prevista no pacto - coronariopatia grave.

O
E
minente

R
elator
,
Desembargador José Paulo Calmon Nogueira Da Gama
, conheceu e negou provimento ao apelo interposto, majorando os honorários advocatícios em R$300,00 (trezentos reais).

O
Eminente Desembargador Fernando Estevam Bravim Ruy
acompanhou o Relator.

O
Eminente Desembargador Raphael Americano Câmara
declarou seu impedimento para atuar no feito e, por tal fato, fui convocado a integrar o presente julgamento.

De plano destaco que me coaduno com o entendimento firmado pelo eminente Relator, cujo bem fundamentado voto demonstrou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que,
“mesmo em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 (e não adaptados ao novel regime),
as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo.
”
(AgInt no AREsp 1925946/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021).

Da mesma forma esse Egrégio Tribunal de Justiça já possui entendimento firmado a respeito da matéria em voga, de que eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 do STJ), não podendo o plano de saúde recusar o tratamento indicado.

No presente, observa-se que a decisão de primeiro grau concedeu determinou o fornecimento de
“stent coronário farmacológico em cromo”
para a realização do procedimento de angioplastia, inexistindo controvérsia de que a enfermidade (coronariopatia grave) esteja devidamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

Pelo exposto,
acompanho

o voto de Relatoria proferido
pel
o

E
minente
R
elator
,
Desembargador José Paulo Calmon Nogueira Da Gama.

É como voto.