Tribunal: TJES
Processo: 5008180-52.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2023-08-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. LAUDO SUBSCRITO POR MÉDICA NÃO ESPECIALISTA. RECURSO DESPROVIDO
.

1- Caso concreto em que a médica assistente responsável por indicar o medicamento Spravato (escetamina nasal) para tratamento de paciente diagnosticada com Transtorno Depressivo Maior Resistente ao Tratamento (DRT), é pediatra.

2- A Resolução nº 2.057/2013 do CFM que “
Consolida as diversas resoluções da área da Psiquiatria e reitera os princípio universais de proteção ao ser humano, à defesa do ato médico privativo de psiquiatras
” prevê que “
O diagnóstico de doença mental deve ser feito por médico
” (art. 4º), de modo que a especialidade do médico é irrelevante para o diagnóstico da doença em questão.

3- Medicamento que se amolda às disposições do art. 10 da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, “que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar”, sendo de rigor seu fornecimento pelo plano de saúde.

4- “É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim” (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR).

5- Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5008180-52.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: MILIAN TABORDA DE SOUZA
RELATOR(A):ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. LAUDO SUBSCRITO POR MÉDICA NÃO ESPECIALISTA. RECURSO DESPROVIDO
.

1- Caso concreto em que a médica assistente responsável por indicar o medicamento Spravato (escetamina nasal) para tratamento de paciente diagnosticada com Transtorno Depressivo Maior Resistente ao Tratamento (DRT), é pediatra.

2- A Resolução nº 2.057/2013 do CFM que “
Consolida as diversas resoluções da área da Psiquiatria e reitera os princípio universais de proteção ao ser humano, à defesa do ato médico privativo de psiquiatras
” prevê que “
O diagnóstico de doença mental deve ser feito por médico
” (art. 4º), de modo que a especialidade do médico é irrelevante para o diagnóstico da doença em questão.

3- Medicamento que se amolda às disposições do art. 10 da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, “que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar”, sendo de rigor seu fornecimento pelo plano de saúde.

4- “É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim” (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR).

5- Recurso conhecido e desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - LUIZ GUILHERME RISSO - Vogal / 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - LUIZ GUILHERME RISSO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

Consoante narrado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico em razão da Decisão reproduzida no ID 3223182, por meio da qual a MMª. Juíza da 4ª Vara Cível da Comarca de Serra concedeu a tutela de urgência pleiteada por Millian Taborda de Souza, nos autos da
Ação

de Obrigação de Fazer
, a fim de determinar que a Requerida, ora Agravante, forneça o medicamento pleiteado, sob pena de multa diária.

No recurso de ID 3223168, a Agravante pugna pela reforma do
decisum
recorrido aos seguintes argumentos, em suma: (i) “
O caso em tela trata de medicamento de uso ambulatorial, não quimioterápico ou ligado a um procedimento, portanto, não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, conforme artigo 8º, inciso III, artigo 18, incisos IX e X, e artigo 19, inciso IV, alinea b, todos da RN 465/2021 da ANS
”; (ii) “
A medicação em questão é de uso é inalatório, através de aplicações em spray nasal, não necessitando nenhum tipo de equipamento especializado para sua utilização. Sendo assim, a aplicação pode ser feita no próprio domicílio da pessoa, não necessitando de forma alguma de uma clínica ou hospital para aplicação das doses
”; (iii) a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS - CONITEC não recomenda o medicamento para tratamento de depressão maior (caso da Agravada); (iv) “
não está obrigada a custear o tratamento a ser realizado por médico escolhido livremente pelo usuário, que não seja seu conveniado, muito menos a fornecer o tratamento indicado por referido médico
”; (v) e; (vi) “
tendo em vista o caráter taxativo do Rol da ANS, caso o procedimento/tratamento não esteja presente no Rol, como é o caso em tela, não será de cobertura obrigatória
”.

Ante os inúmeros questionamentos aduzidos nas razões recursais, cumpre rememorar que “
O recurso de agravo de instrumento, em função de seu efeito devolutivo, está limitado a impugnar as matérias decididas pelo juízo a quo, sendo vedado ao juízo ad quem, por incorrer em supressão de instância e na violação ao princípio do duplo grau de jurisdição, a análise de matérias que extrapolem esses limites objetivos, mesmo tratando-se de matéria de ordem pública
”

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 030199001071, Relator : JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 10/02/2020, Data da Publicação no Diário: 10/03/2020), pelo que passo a analisar as razões recursais em observância a tais vedações.

Extrai-se da exordial (cópia no ID 3223180) que a Agravada “
é considerada como portadora do
Transtorno Depressivo Maior Resistente ao Tratamento (DRT)
, com importante histórico de
pensamentos, ideação e planejamento suicida e automutilação
”, sendo recomendado pela médica assistente o tratamento com escetamina nasal (Spravato).

Delineado tal cenário, a Julgadora
a quo
proferiu a Decisão impugnada aos seguintes fundamentos, em suma:

“A probabilidade do direito encontra-se satisfatória no presente momento com as documentações acostadas, conforme a apresentação do laudo médico citado e comprovação de vínculo com a requerida (ID 16645526).

O perigo na demora é evidente, visto que a situação psicológica da parte autora está em momento crítico, com tendências suicidas recorrentes e os efeitos da medicação se dão entre 2 a 4 SEMANAS. Por conseguinte, há de salientar o imediatismo face a iminência da parte autora tirar a própria vida, considerando a instabilidade de seu quadro clínico que pode agravar imprevisivelmente.”

Ocorre que, dentre as “
documentações acostadas
”, as quais ampararam a concessão da tutela de urgência pleiteada, exsurge mencionar o único laudo apresentado nos autos, juntado no ID 16643568 do processo referência, em que a médica assistente da Agravada indicou “
Spravato devido a Depressão Resistente ao Tratamento e pensamentos recorrentes de morte
”.

Isso porque, como bem consignado pela Agravante, “
gera enorme estranheza que uma medicação não incorporada ao Rol da ANS, e de alto custo como é o Spravato, tenha sido indicado por uma médica especialista em pediatria, para tratamento de uma paciente com transtorno depressivo e que possui 39 anos de idade
”.

De fato, em consulta ao
site
do Conselho Federal de Medicina - CFM
, verifica-se que a Dra. Elizandra Cola (CRM 14706-ES), subscritora do referido laudo, possui como “
Especialidades/Áreas de Atuação: PEDIATRIA – RQE Nº 13026
”, cumprindo ressaltar que além de a Agravada ser adulta, o medicamento pleiteado “
não foi estudado em crianças e adolescentes com menos de 18 anos de idade com depressão resistente ao tratamento. Portanto, Spravato® não deve ser usado nessa faixa etária
”
, refugindo, pois, completamente da especialidade médica em comento – direcionada a cuidar de crianças e adolescentes –, tanto em relação à paciente atendida quanto ao fármaco receitado.

Some-se a isso o fato de a referida profissional integrar a Associação Psiquiátrica do Espírito Santo - APES
, figurando na lista de Associados como “
Aspirante: Considera-se Associado Aspirante o médico que tenha interesse em Psiquiatria
”, mas não como Efetiva (“
Médico Psiquiatra registrado no CRM de seu Estado ou Distrito Federal como especialista em Psiquiatria, bem como o que tenha concluído Programa de Residência Médica em Psiquiatria reconhecido pelo MEC e registrado seu certificado no CRM, mas que não tenha Título de Especialista da AMB/ABP
”), a afasta do conceito de “médica especialista em psiquiatria”, sendo, ao que parece, médica especialista em pediatria interessada em psiquiatria.

Logo, tendo em vista que a escetamina (componente do Spravato) é um antidepressivo direcionado ao tratamento de adultos e que “
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente
” (AgInt no AREsp 900.021/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/2016, DJe 30/08/2016), entendo, nessa análise sumária, que o laudo que embasou a Decisão objurgada não se mostra hígido o suficiente para compelir o fornecimento do remédio em questão, haja vista a profissional não ser especialista da área de saúde mental.

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO AO RECURSO
para afastar a obrigação de UNIMED Vitória Cooperativa de Trabalho Médico de custear o tratamento médico de Milian Taborda de Souza com o medicamento Spravato (escetamina nasal).

É como voto.

VOTO-VISTA

(Retorno)

Eminentes Pares, pedi o retorno dos autos após voto divergente proferido pela Eminente Desembargadora Eliana Junqueira Munhós Ferreira.

Relembro que a hipótese diz respeito ao Agravo de Instrumento interposto em relação ao
decisum
por meio da qual foi concedida a tutela de urgência pleiteada por Millian Taborda de Souza, no sentido de determinar à UNIMED, ora Agravante, que forneça o medicamento “Spravato”, sob pena de multa diária.

Iniciado o julgamento do recurso em Sessão pretérita, proferi voto no sentido de dar provimento ao recurso ao fundamento, em síntese, de que a médica assistente responsável por recomendar o medicamento em questão, indicado para casos de Transtorno Depressivo Maior, como se infere da bula, tem como especialidade a pediatria, valendo ressaltar que a Agravada, atualmente, conta com 39 (trinta e nove) anos de idade, além de apresentar quadro clínico compatível com tratamento assistido por médico psiquiatra.

Na sequência, a Eminente Desembargadora Eliana Junqueira Munhós Ferreira pediu vista dos autos e, em Sessão posterior, proferiu voto externando conclusão divergente, isto é, no sentido de negar provimento ao recurso por entender, em suma, que “
o fato da pretensão autoral estar amparada em laudo lavrado por médica não especialista em saúde mental é incapaz de, por si, afastar a pretensão liminar da parte agravada, afinal, a prescrição médica não se mostrou, ao menos por ora e em superficial cognição, nada estrambólica ou teratológica a merecer o menosprezo nesta senda, muito pelo contrário
”.

Pedi o retorno dos autos para examinar os bem lançados fundamentos declinados pela Desembargadora Eliana e, em especial, aqueles apresentados pelo E. Desembargador Telêmaco Antunes de Abreu Filho, pois em que pese minha preocupação com o quadro de saúde da Agravada, haja vista que a depressão resistente é um transtorno grave, devendo, no meu entender, ser acompanhado por médico especialista em saúde mental, qual seja, o psiquiatra, profissional efetivamente habilitado para diagnosticar e tratar pessoas com transtornos mentais, há que se considerar que a própria Resolução do Conselho Federal de Medicina - CFM nº 2.057/2013 que “
Consolida as diversas resoluções da área da Psiquiatria e reitera os princípio universais de proteção ao ser humano, à defesa do ato médico privativo de psiquiatras
” prevê que “
O diagnóstico de doença mental deve ser feito por médico
” (art. 4º).

Desse modo, considerando que o medicamento em discussão foi receitado por médica, ainda que pediatra,
reformulo
o voto anteriormente proferido para, à luz dos sucintos argumentos constantes desta manifestação, bem assim a fundamentação externada pela Desembargadora Eliana Junqueira Munhós Ferreira,
negar provimento ao recurso interposto pela UNIMED
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5008180-52.2022.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: MILITAN TABORDA DE SOUZA

RELATOR: DES. A
RTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO DE VISTA

Eminentes Desembargadores,

Cuidam os autos de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
manejado pela
U
NIMED VITÓRIA

em face da r. decisão que determinou que o plano de saúde fornecesse o medicamento “Spravato” prescrito, sob pena de multa diária.

Sem muito me alongar, esclareço que, nas sessões pretéritas o E. Relator
Des. A
RTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA
deu provimento ao recurso para reformar a decisão recorrida, isentando a UNIMED do fornecimento do medicamento sob o argumento de que o laudo prescrito pela médica assistente não é hígido, porquanto ela não é especialista na área de saúde mental e o medicamento é um antidepressivo.

Por sua vez, a E.
Des. ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA
divergiu do E. Relator sustentando que o fato da médica não ser especialista na área de saúde mental não a inabilita para a prescrição do medicamento, bem como que ela forneceu laudo detalhado, indicando que a paciente já tentou outras terapias e não obteve sucesso, de modo a indicar que ela atendeu aos requisitos para o tratamento com o medicamento prescrito.

Analisando detidamente o feito, concluo no mesmo sentido em que manifestou-se a E.
Des. ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA.
Explico.

A Lei nº 12.842/2013, que dispõe sobre o exercício da medicina, prevê que é ato privativo de médico a determinação do prognóstico relativo ao diagnóstico nosológico (inciso X, do art. 4º) e a atestação médica de condições de saúde, doenças e possíveis sequelas (inciso XIII, do art. 4º).

Note-se, portanto, que o diagnóstico nosológico – que é pela própria definição legal a “determinação da doença que acomete o ser humano” (§1º do art. 4º) – e o prognóstico é a manifestação do médico quanto as consequências da doença e qual o devido tratamento, e ambas se tratam de
atividades privativas de médico.

A própria Lei nº 12.842/2013 dispõe também que
“a denominação ‘médico’ é privativa do graduado em curso superior de Medicina reconhecido e deverá constar obrigatoriamente dos diplomas emitidos por instituições de educação superior credenciadas na forma do art. 46 da Lei nº 9.394, de 20 de dezembro de 1996 (Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional), vedada a denominação ‘bacharel em Medicina’. (Redação dada pela Lei nº 13.270, de 2016)”
(art. 6º).

Desse modo, não há previsão legal que imponha que o diagnóstico da doença e a prescrição de tratamento sejam atividades exclusivas de médico especialista.

Sob esse enfoque, a mera estranheza do plano de saúde pelo fato do medicamento ser prescrito por médico não especialista não é fundamento hábil para isentar a operadora de saúde de fornecer a medicação prescrita pela médica, cuja habilitação em medicina, nos termos do art. 6º, da Lei nº 12.842/2013 não foi questionada.

Lado outro, coaduno com a compreensão externada pela E.
Des. ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA
no sentido de que:

Outra questão a ser superada é que não ignoro o entendimento de nossa Corte de Cidadania, segundo o qual: "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim”. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

Ocorre que não é essa a hipótese. De acordo com a descrição contida na bula do medicamento Spravato, com o que consta no laudo médico, e até mesmo consoante apontou o Nat-Jus do Rio Grande do Sul na Nota Técnica supratranscrita, o fármaco pretendido não pode ser administrado fora do ambiente hospitalar ou da supervisão de um médico, mesmo que seja o spray nasal.

Assim, por se tratar de medicação que deve ser administrada em ambiente hospitalar ou com a supervisão médica, correta a determinação da obrigação de fazer imposta ao plano de saúde.

Em sendo assim, sem maiores delongas, rogando vênia ao E. Relator, acompanho a divergência inaugurada pela E.
Des. ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, para NEGAR PROVIMENTO ao recurso.

É como me manifesto.

V O T O – V I S T A

Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira

Sr. Presidente,

Eminentes Desembargadores,

Rememoro que cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra Decisão que concedeu a tutela de urgência pleiteada por Millian Taborda de Souza, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, a fim de determinar que a Requerida, ora Agravante, forneça o medicamento “Spravato” prescrito, sob pena de multa diária.

Na sessão pretérita, o eminente Relator, Des. Arthur José Neiva de Almeida, entendeu por dar provimento ao agravo para afastar a obrigação de UNIMED Vitória Cooperativa de Trabalho Médico de custear o medicamento Spravato (escetamina nasal), porquanto em seu entender e em breve síntese, o laudo que embasou a Decisão objurgada não se mostra hígido o suficiente para compelir o fornecimento do remédio em questão, haja vista a profissional não ser especialista da área de saúde mental.

Pedi vista dos autos para melhor analisar a matéria e os elementos dos autos, e ao assim proceder, respeitosamente, tenho por divergir do entendimento supra.

Registro, inicialmente, que a tese do rol taxativo da ANS, firmada pela Segunda Seção do c.STJ, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), já admitia mitigações, tendo sido elencado, como um dos requisitos, justamente a “
comprovação da eficácia do tratamento à luz da Medicina baseada em evidências”.

Não obstante, a hipótese em foco consiste em tratamento/medicação de caráter contínuo,
sendo, como visto, perfeitamente aplicável a Lei nº 14.454/2022,
que modificou a Lei nº 9.656/98,
colocando fim à discussão acerca do caráter do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS
ao dispor que: a) este constitui referência básica para os planos de saúde (artigo 10, § 12); e b) em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano, desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (artigo 10, § 13, I), ou, existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou ainda, exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (artigo 10, § 13, II).

A respeito do referido diploma legal, é válido trazer à baila fragmentos do voto proferido pelo Excelentíssimo Ministro Dias Toffoli, em sede da ADI nº 7193, verbis:

“
Com efeito,
a tese da natureza taxativa desse rol firmemente combatida pelos autores das ações em julgamento, foi expressamente superada pela superveniente Lei nº 14.454/22
.
Essa lei representa uma reação legislativa ao paradigma da taxatividade, após uma onda de reações da sociedade civil à tese
. A superação legislativa do rol taxativo se evidencia pelo que dispõe o § 13 do art. 10 da Lei n.º 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/22, o qual permite a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol, desde que observados determinados requisitos. Vide: (...)

Percebe-se que o poder legislativo trouxe uma definição para a relevante e delicada controvérsia acerca da natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, não havendo razão para reabrirmos a discussão no Supremo Tribunal Federal
”. (STF - ADI: 7193 DF, Relator: Roberto Barroso, Data de Julgamento: 10/11/2022, Tribunal Pleno, Data de Publicação: Processo Eletrônico Dje-001 Divulg 09- 01-2023 Public 10-01-2023 - Grifei).

Antes de tratar dos requisitos da lei prefalada, cabe ressaltar ainda que, a prescrição do tratamento medicamentoso está amparada em
laudo médico extremamente detalhado e circunstanciado
(ID origem 16643568) da lavra da Dra Elizandra Cola, a qual explica:

Atesto, para os devidos fins, que a paciente Milian Taborda de Souza está sob meus cuidados médicos desde julho de 2022, com diagnóstico compatível com:

• F33.2 (CID-10) • 6A71.3 (CID-11)

O paciente está em uso atual de:

• Venlafaxina 150mg/d

• Bupropiona 150 mg/d

• Lítio 900 mg/d

• Lamotrigina 100mg/d

• Quetiapina 50mg/d

• Clonazeapam 2 mg/d

Já fez uso, sem resposta satisfatória, das seguintes medicações, todas em dose suficiente e por tempo suficiente:

• Sertralina

• Fluoxetina

• Ácido Valpróico

• Topiramato

• Trazodona

Algumas dessas opções foram em monoterapia, outras foram em associação umas com as outras, porém nenhuma surtiu o efeito antidepressivo desejado. A depressão resistente ao tratamento (DRT) pode ser definida como o Transtorno Depressivo Maior (DSM-5) em adultos que não responderam a pelo menos dois tratamentos com antidepressivos diferentes no mesmo episódio depressivo que fosse classificado como moderado ou grave. Portanto, a paciente pode ser considerada como portador de
Transtorno Depressivo Maior Resistente ao Tratamento (DRT).

Além disso, o paciente já apresentou pensamentos, ideação e planejamento suicida, com diversas tentativas.

A) Histórico Resumido História de depressão desde os 15 anos de idade com piora importante há 6 anos. Nunca atingiu remissão total de sintomas. Alguns medicamentos foram abandonados devido a efeitos colaterais como por exemplo Paciente com
grave comprometimento de funcionalidade, afetando relações sociais, familiares e profissionais causando sofrimento clínico significativo.

Já somou quase 1 ano de afastamento do trabalho pela doença, além de múltiplas internações por ideação suicida e tentativa de suicídio. Relata constante intenção de morte, o que mostra risco iminente de suicídio
.

(...)

C) Sobre a escetamina nasal (Spravato®)

Spravato® é indicado para Transtorno Depressivo Maior em adultos que não tenham respondido adequadamente a pelo menos dois antidepressivos diferentes com dose e duração adequadas para tratar o atual episódio depressivo moderado a grave (depressão resistente ao tratamento) em combinação com antidepressivos orais
(tais como ISRS –Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e ISRSN – (...).

Spravato® é indicado, em conjunto com terapia antidepressiva oral, para a rápida redução dos sintomas depressivos em pacientes adultos com Transtorno
Depressivo Maior com comportamento ou ideação suicida aguda.
(...).
Diversos estudos demonstraram eficácia, tolerabilidade e segurança da escetamina nasal no tratamento de pacientes com depressão resistente ao tratamento,
bem como um tempo bem mais rápido de resposta em comparação a antidepressivos convencionais (...).
O paciente deve permanecer em observação por 30 a 40 minutos após a administração do medicamento, (
...).

Solicito, para o paciente acima, com indicação de Spravato® devido a Depressão Resistente ao Tratamento e pensamentos recorrentes de morte, a seguinte quantidade de medicação: Fase de indução: 24 dispositivos de Spravato® com 28mg cada dispositivo; Fase de manutenção: 48 dispositivos de Spravato® com 28mg cada dispositivo. (...). Grifei.

Observo, portanto, que o quadro da agravada é dos mais graves, estando em tratamento de depressão severa e resistente, fazendo uso atualmente de nada menos do que SEIS MEDICAÇÕES ANTIDEPRESSIVAS ASSOCIADAS, e já tendo experimentado outros cinco fármacos, sem sucesso, considerando ainda internações recorrentes por tentativas de suicídio, comprometimento da vida familiar, e que há um ano não consegue trabalhar, estando demonstrado um quadro de urgência e emergência.

O medicamento prescrito –
Spravato
– é justamente indicado para pacientes depressivos adultos com Transtorno Depressivo Maior e comportamento ou ideação suicida aguda, como observo, inclusive observo pelo Relatório CONITEC juntado aos autos de origem (ID 17178084 ), se encaixando ao caso retratado pela médica assistente.

Voltando aos requisitos legais, e a despeito do que alega a recorrente,
existem, ao menos, indícios ou
fumaça
da existência de evidência
s
científicas
da eficácia do

uso do
spravat
o
,
notadamente para casos idênticos ao quadro da agravada de depressão severa a resistente a outros tratamentos com ideações suicidas, porquanto o CONITEC realizou recentemente (em 2022) estudo, ressaltando que o medicamento possui
registro nas agências norte-americana e europeia
(
FDA e EMA
)
, sendo então
aprovado, em 2020,
pela agência brasileira, a
Anvisa, “
para tratamento do TDM em pacientes com ideação suicida e de depressão resistente ao tratamento
”.

Também pude constatar através da Ferramenta eNat-jus, disponível no site na internet do Conselho Nacional de Justiça - CNJ, a existência de
Notas Técnicas do Nat-Jus São Paulo
e
do
Rio Grande do Sul

recomendando o fornecimento do Spravato a pacientes com depressão grave e resistente,
dadas as evidências científicas de sua eficácia.
Cito:

“
Nota Técnica 142573
1
Data de conclusão: 19/06/2023 - SP

CID: F32.2 - Episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos

Diagnóstico: Depressão Grave

Tecnologia: CLORIDRATO DE ESCETAMINA
Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia:
Muitos pacientes que apresentam depressão maior unipolar (transtorno depressivo maior) não se recuperam após o tratamento inicial. Como exemplo, um estudo observacional prospectivo descobriu que entre 3.671 pacientes ambulatoriais tratados com citalopram, a remissão ocorreu em apenas 37 %. Além disso, os pacientes que falham em seu tratamento inicial muitas vezes não respondem aos testes subsequentes e frequentemente apresentam depressão crônica, funcionamento psicossocial prejudicado e saúde geral ruim. Os pacientes que estão gravemente enfermos com depressão maior frequentemente relatam ideação e comportamento suicida, geralmente demonstram comprometimento óbvio do funcionamento e são mais propensos a desenvolver complicações como características psicóticas e características catatônicas. Esses pacientes devem ser encaminhados a um psiquiatra para tratamento e frequentemente requerem hospitalização. Para pacientes com depressão maior unipolar grave resistente ao tratamento, a terapia eletroconvulsiva (ECT) costuma ser o tratamento de escolha. As opções de farmacoterapia para depressão grave e resistente ao tratamento incluem antidepressivos, cetamina intravenosa e escetamina intranasal. Nenhum estudo randomizado direto comparou essas três opções; assim, a escolha depende da disponibilidade e preferência do paciente.

(...)

A droga tem evidência de eficácia, justamente para pacientes com depressão grave e resistente a outros esquemas terapêuticos.
A depressão é resistente ao tratamento visto que há descrição de medicamentos já utilizados pela paciente, com falha terapêutica”. Grifei.

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nota Técnica 83706
2
Data de conclusão: 27/07/2022 – RS.

CID: F33.2 - Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos

Tecnologia: CLORIDRATO DE ESCETAMINA Conclusão Justificada: Favorável Conclusão: Na depressão o paciente apresenta um período de pelo menos duas semanas de humor deprimido, com anormalidades das funções neurovegetativas (alteração do apetite ou peso, alteração do sono), da atividade psicomotora (perda de energia, interesse, agitação ou lentificação) e da cognição (sentimentos de desvalia, desesperança ou culpa inapropriada), assim como ansiedade e ideação suicida. Tais sintomas estão presentes na maior parte do dia e em quase todos os dias, tem curso crônico e recorrente e frequentemente há incapacitação funcional e comprometimento da saúde física. Quantos maiores a gravidade da depressão e a duração dos sintomas, mais claro é o benefício dos antidepressivos. Por outro lado, o benefício dos antidepressivos para o tratamento de depressões subsindrômicas (quando não preenchem os critérios para o diagnóstico do transtorno depressivo maior) ou depressões leves é questionável, sendo as intervenções psicossociais, psicoterapia e terapias de apoio, consideradas a primeira escolha terapêutica. Nos quadros de depressões moderadas e graves, o uso de antidepressivos é a primeira linha de tratamento, iniciando-se preferencialmente com inibidores da recaptação da serotonina (como a Fluoxetina e a Sertralina, disponíveis pelo SUS), em função de sua boa tolerabilidade e comprovada eficácia. Nas depressões graves, em casos selecionados (alto risco de suicídio, presença de sintomas psicóticos, contraindicação ao uso de medicamentos – na gestação, por exemplo), a eletroconvulsoterapia pode ser o tratamento inicial. Os antidepressivos tricíclicos são medicamentos potencialmente letais e que não devem ser prescritos a pacientes ambulatoriais com risco de suicídio que não tenham cuidadores que possam se responsabilizar pela guarda da medicação. Contudo, uma vez que a eficácia é no mínimo equivalente à de outros antidepressivos, e seu custo é baixo, os tricíclicos devem ser considerados como primeira escolha quando o acesso ao medicamento e o custo são relevantes. No Brasil, atualmente, o SUS disponibiliza algumas poucas medicações antidepressivas. Como Componente Básico de Assistência Farmacêutica, de dispensação de responsabilidade dos municípios, temos os antidepressivos tricíclicos Amitriptilina em comprimidos de 25mg e de 75mg, Clomipramina em comprimidos de 10 e 25mg, Nortriptilina em cápsulas de 10mg, 25mg, 50mg e 75mg e o inibidor seletivo da recaptação da serotonina Fluoxetina em cápsulas e comprimidos de 20mg. Já a Bupropiona em comprimidos de liberação prolongada de 150mg é um Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica, mas não é fornecida para o tratamento da depressão, e sim apenas para o tratamento do tabagismo. Já a Secretaria Estadual de Saúde do Estado do Rio Grande do Sul também disponibiliza a medicação Sertralina como Componente Especial de Assistência Farmacêutica, sendo sua dispensação realizada mediante processo administrativo. Em novembro de 2020
a ANVISA aprovou a primeira Escetamina em spray nasal para o tratamento da depressão resistente (ausência de resposta adequada a pelo menos dois antidepressivos diferentes com dose e duração adequadas) e em casos de risco de suicídio. O antidepressivo intranasal deve ser prescrito em conjunto com outro antidepressivo oral e
só pode ser administrado dentro de um hospital, na presença de um profissional de saúde devido ao risco de sérios efeitos adversos resultantes da sedação e dissociação
, além do potencial de abuso e uso indevido da droga.
No caso em tela, temos que a autora fez uso e teve falha terapêutica com uso de Fluoxetina, Sertralina, Venlafaxina, Bupropiona, Lítio e Quetiapina, tem ideação suicida, e não possui sintomas psicóticos associados. Ainda, que permanece em uso de Escitalopram 20mg, Pregabalina 300mg e Rivotril 0,5mg. Assim, há indicativos de prescrição adequada e de benefício do uso de Escetamina spray nasal no caso em tela.

Há evidências científicas? Sim

(...). Grifei.

Outra questão a ser superada é que não ignoro o entendimento de nossa Corte de Cidadania, segundo o qual: "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para
tratamento domiciliar
, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim”.
Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

O
corre que não é essa a hipótese
. De acordo com a descrição contida na bula do medicamento Spravato, com o que consta no laudo médico, e até mesmo consoante apontou o Nat-Jus do Rio Grande do Sul na Nota Técnica supratranscrita, o fármaco pretendido não pode ser administrado fora do ambiente hospitalar ou da supervisão de um médico, mesmo que seja o spray nasal.

Por fim, diante de todos os elementos expostos, creio que o fato da pretensão autoral estar amparada em laudo lavrado por médica não especialista em saúde mental é incapaz de,
por si
, afastar a pretensão liminar da parte agravada, afinal, a prescrição médica não se mostrou, ao menos por ora e em superficial cognição, nada estrambólica ou teratológica a merecer o menosprezo nesta senda, muito pelo contrário.

Restam presentes elementos suficientes a demonstrar a probabilidade de provimento do recurso, a qual aliada ao perigo da demora, permitem a manutenção da decisão agravada de determinação de disponibilização e custeio do medicamento prescrito, na forma do art. 300 do CPC até a melhor instrução da demanda em referência.

Pelo exposto, e rogando vênias ao relator,
inauguro divergência,
a fim de
negar provimento
ao recurso.

É como voto.

1
https://www.cnj.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:142573:1689267129:82fc54b891e8877889c55385c0cb7c636551affe06ff0c830b3170578dc34fcf

2
https://www.cnj.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:83706:1689267129:3a966f326d9911478145615536e438bced0f12ee877cd8875e84e50c9841c1e3