Tribunal: TJES
Processo: 5005314-58.2021.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-08-02

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. Lei FEDERAL Nº 14.454/2022, QUE ALTEROU A Lei Nº 9.656/1998. ARTIGO 10, INCISOS I E II. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E/ OU PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS. PARECER NAT JUS CNJ.

1. Recentemente (03/08/2022), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (Direito Privado – Terceira e Quarta Turmas) no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

2. No caso do tratamento Therasuit não está preenchido o requisito da comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, tampouco de existência de recomendação da CONITEC.

3. Isso porque, a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT- JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, possui conclusão desfavorável ao custeio da terapia de alto custo TheraSuit, em razão da constatação de escassez de estudos robustos acerca do tema, bem como em razão de o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, de maio de 2018, ter concluído que as terapias denominadas TheraSuit e PediaSuit carecem de evidência científica, motivo pelo qual ainda são entendidas como intervenções experimentais, o que, de acordo com o artigo 10 incisos I, V, IX, da citada Lei n. 9.656/1998, leva à possibilidade de exclusão da relação contratual.

4. No mesmo sentido, consta do Informativo de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça – Edição Extraordinária nº 6 de 25 de Julho de 2022:

5. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5005314-58.2021.8.08.0048
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: M. C. G. J.
RELATOR(A):EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. Lei FEDERAL Nº 14.454/2022, QUE ALTEROU A Lei Nº 9.656/1998. ARTIGO 10, INCISOS I E II. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E/ OU PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS. PARECER NAT JUS CNJ.

1. Recentemente (03/08/2022), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (Direito Privado – Terceira e Quarta Turmas) no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

2. No caso do tratamento Therasuit não está preenchido o requisito da comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, tampouco de existência de recomendação da CONITEC.

3. Isso porque, a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT- JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, possui conclusão desfavorável ao custeio da terapia de alto custo TheraSuit, em razão da constatação de escassez de estudos robustos acerca do tema, bem como em razão de o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, de maio de 2018, ter concluído que as terapias denominadas TheraSuit e PediaSuit carecem de evidência científica, motivo pelo qual ainda são entendidas como intervenções experimentais, o que, de acordo com o artigo 10 incisos I, V, IX, da citada Lei n. 9.656/1998, leva à possibilidade de exclusão da relação contratual.

4. No mesmo sentido, consta do Informativo de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça – Edição Extraordinária nº 6 de 25 de Julho de 2022:

5. Recurso conhecido e provido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos ACORDAM os Desembargadores que compõem a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata e notas taquigráficas que integram este julgado, por maioria, conhecer e DAR provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora Designada.

Vitória/ES, 05 de julho de 2023.

RELATORA DESIGNADA

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, dar provimento ao recurso nos termos do voto da Desª Marianne Júdice de Mattos, designada Relatora para elaboração do Acórdão.

Órgão julgador vencedor
: 027 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 021 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 027 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
021 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
027 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5005314-58.2021.8.08.0048

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M.C.G.J REPRESENTADA POR NILCEIA CARDOSO GOMES JUNCA

RELATOR: DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

1º VOGAL: DESEMBARGADOR JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

2ª VOGAL: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme consta do relatório lançado, trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face da sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Serra que julgou procedente o pedido autoral que a recorrente custeie a totalidade do tratamento fisioterápico Therasuit e “Cuevas Medek Exercises(CME)”.

Em suas razões sustenta a parte recorrente, em síntese, que (i) o tratamento intensivo pelo método THERASUIT não está listado no rol da ANS para cobertura obrigatória pelos planos de saúde; (ii) no contrato firmado entre as partes há expressa limitação dos tratamentos disponibilizados; (iii) o contrato firmado limita expressamente o fornecimento de órteses.

Pois bem, analisando detidamente os autos, concluo pelo provimento do recurso, e peço vênia para apresentar voto divergente do Eminente Relator.

De início, registro que, recentemente (03/08/2022), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (Direito Privado – Terceira e Quarta Turmas) no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Definiu, ainda, o C. STJ as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Ademais, entrou em vigor em 21 de setembro de 2022 a Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, cabendo destacar inclusão do parágrafo 13 do artigo 10, que positivou duas das condições expressas nas teses firmadas pelo STJ, in verbis:

Art. 10. (...)

§13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

Fixadas tais premissas, no caso do tratamento Therasuit não está preenchido o requisito da comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, tampouco de existência de recomendação da CONITEC.

Isso porque, a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT- JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, possui conclusão desfavorável ao custeio da terapia de alto custo TheraSuit, em razão da constatação de escassez de estudos robustos acerca do tema, bem como em razão de o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, de maio de 2018, ter concluído que as terapias denominadas TheraSuit e PediaSuit carecem de evidência científica, motivo pelo qual ainda são entendidas como intervenções experimentais, o que, de acordo com o artigo 10 incisos I, V, IX, da citada Lei n. 9.656/1998, leva à possibilidade de exclusão da relação contratual.

No mesmo sentido, consta do Informativo de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça – Edição Extraordinária nº 6 de 25 de Julho de 2022:

A Segunda Seção por ocasião do recente julgamento dos EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704, pacificou o seguinte: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".

Igualmente, colaciono recente julgado do C. STJ:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL, DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI, AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E/OU PEDIASUIT. A PAR DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA, COMO SEGUNDO FUNDAMENTO AUTÔNOMO, SÃO MÉTODOS DE CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E DO NAT-JUS NACIONAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. IMPOSIÇÃO DESSAS TERAPIAS PELO JUDICIÁRIO. ILEGALIDADE. SUPRESSÃO DO PODER REGULADOR DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA COMPETENTE. MANIFESTA INVIABILIDADE.

1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).

2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos.

3.Como incontroverso, a terapia vindicada não está contemplada no Rol da ANS, a par de ter parecer desfavorável do NAT-JUS NACIONAL e do CFM, sendo certo que a Segunda Seção, por ocasião do recente julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, pacificou o seguinte: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".

4. Nessa linha de intelecção, e como segundo fundamento autônomo, a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)" (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021).

5. Por um lado, "cumpre ao Poder Judiciário evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde [...] (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126)" (AgInt no REsp n. 1.879.645/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe de 4/5/2021.). Por outro lado, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp 1834266/PR, Rel. Ministro SÉRGIO KUKINA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021).

6. "Conforme adverte a abalizada doutrina, o fenômeno denominado 'judicialização da saúde' exige redobrada cautela e autocontenção por parte de toda a magistratura, para não ser levada a proferir decisões limitando-se ao temerário exame insulado dos casos concretos, que, somados, correspondem à definição de políticas públicas, feita sem qualquer planejamento (que o Judiciário, pela justiça do caso concreto, não tem condições de fazer) e sem atentar para as deficiências orçamentárias que somente se ampliam em decorrência de sua atuação, desprovida que é da visão de conjunto que seria necessária para a definição de qualquer política pública que se pretenda venha em benefício de todos e não de uma minoria'. Com efeito, o 'grande risco da concessão judicial indiscriminada [...] é que o summum jus (concessão de um direito individual mal investigado) se transforme em summa injuria (interesse coletivo desprotegido). Isto sem falar que o juiz se substitui ao Legislativo e ao Executivo na implementação de políticas públicas, concentrando em suas mãos uma parcela de cada um dos três Poderes do Estado, com sérios riscos para o Estado de Direito e para a segurança jurídica' (DI PIETRO, Maria Sylvia Zanella. Judicialização de políticas públicas pode opor interesses individuais e coletivos)" (AgInt no AREsp 1619479/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 05/04/2021).

7. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp n. 1.960.488/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022.)

Desta feita, não havendo cobertura contratual do tratamento pleiteado, não estando no rol da Lei nº 9.656/1998 e nas atualizações das normativas da ANS, e por fim, não tendo sido comprovado o atendimento das condições previstas na inovação legislativa supracitada, deve ser dado provimento do recurso para reformar a sentença a fim de julgar improcedente a pretensão autoral.

Portanto, respeitosamente, divirjo do Eminente Relator para dar provimento ao recurso, reformando a sentença a quo a fim de julgar improcedente a pretensão autoral.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5005314-58.2021.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) APELANTE: FERNANDA ANDREAO RONCHI - ES15717-A
APELADO: M. C. G. J.
REPRESENTANTE: NILCEIA CARDOSO GOMES JUNCA

Advogado do(a) APELADO: RENATA PEIXOTO SANTOS COSTA - ES16854-A,

VOTO

Conforme consta do relatório,
t
rata-se de recurso de apelação cível interposto p
ela
U
nimed
V
itória
C
ooperativa

de

T
rabalho
M
édico
contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da
3° V
ara
C
ível

de
S
erra
que
acolheu
o pedido feito na inicial, condenando a requerida,
ora apelante,
a custear a totalidade do tratamento
de fisioterapia pelos métodos Therasuit e “Cuevas Medek
Exercise
s
(CME)
”.

A
apelante

Unimed Vitória Cooperativa de
T
rabalho Médico
sustentou em seu recurso, resumidamente
,
ausência de cobertura contratual para
tratamento pel
os métodos

pretendidos.

Pois bem, compulsando os autos, entendo que o cerne do presente recurso consiste em verificar
o acerto ou desacerto da sentença que reconheceu
abusiva a
recusa administrativa

e determinou à ora apelante a disponibilização do tratamento
fisioterápico pelo método Therasuit associado à técnica Cueveas Medek Exe
r
ci
s
es, nos moldes
solicitados
pel
o médico assistente
.

Não obstante a tentativa da recorrente em defender a regularidade da recusa d
o tratamento por não ter cobertura no rol da ANS, esta e. Primeira Câmara Cível possui firme entendimento quanto
à natureza exemplificativa do
rol de procedimentos da ANS.

Neste sentido:

AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE CLÁUSULA LIMITADORA. PROCEDIMENTOS ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. [...] A simplória alegação de que o tratamento indicado pelo médico, do qual a criança necessita para o seu desenvolvimento, não está incluído em rol da ANS, por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativa. [...] (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024189013766, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator Substituto : JAIME FERREIRA ABREU, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 16/04/2019, Diário: 04/06/2019)

Entendo, pois, que o fornecimento do tratamento pelo método Therasuit/Pediasuit é forma de garantir o direito amplo a saúde ao agravado, sendo um dever dos entes da federação, a fim de garantir a dignidade da pessoa humana, conforme prevê o artigo 196 da Constituição Federal, in verbis:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Assim, de análise dos laudos acostados aos autos, verifico que a parte
recorrida
apresenta condição de Síndrome de Down e Síndrome de West, com atraso importante de seu desenvolvimento neuromotor e com hipotonia muscular.

Havendo, portanto, laudo médico quanto a necessidade de terapia especializada, entendo suficientemente preenchidos os requisitos para o fornecimento do tratamento.

Há de se ressaltar ainda que os tratamentos pelos métodos Therasuit e Pediasuit não mais se enquadram entre aqueles de natureza experimental, uma vez que foram aprovados pela ANVISA com registro sob números 80431160001(Therasuit) e 81265770001 (Pediasuit).

Diante disso, este colendo Tribunal de Justiça vem se inclinando pela mudança de seu posicionamento. Vejamos:

[...] O tratamento pelo método PEDIASUIT não se enquadra mais em tratamento de natureza experimental, uma vez que foi aprovado pela ANVISA com o registro sob o número no 81265770001. 2. O fornecimento do tratamento pelo método PEDIASUIT é forma degarantir o direito amplo a saúde ao agravado, sendo um dever dos entes da federação, a fim de garantir a dignidade da pessoa humana. (TJES, Agravo de Instrumento, 0016240- 28.2017.8.08.0048, Relator: Ewerton Schwab Pinto Junior, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 06/03/2018, Diário: 15/03/2018).

Ademais, como bem consignado na sentença,
tratando-se de criança de tenra idade, o tratamento pleiteado nesta demanda se torna necessário para o restabelecimento ou avanço de sua coordenação motora, a fim de lhe garantir a possibilidade de uma vida digna.

Assim,
reputo inexistir desacerto na sentença recorrida, eis que observou as nuances do caso concreto em consonância com o entendimento assente deste e. TJES.

Do exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Majoro,
em razão da sucumbência recursal,

para 20% (vinte por cento)
os
honorários advocatícios devidos pela apelante aos advogados do apelado.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador Relator

SESSÃO DO DIA 27/6/2023 - PEÇO VISTA.

VOTO – VISTA

(Técnica de Julgamento – art. 30, RITJES c/c art. 942, CPC)

Rememoro que a hipótese cuida de apelação cível interposta contra sentença proferida pela Juíza de Direito da 3ª Vara Cível de Serra-ES, por meio da qual julgou procedente a pretensão autoral para condenar a Unimed Vitória “a custear a totalidade do tratamento método Therasuit associado à técnica Cuevas Medek Exercises em favor do requerente MATEUS CARDOSO GOMES JUNCA, enquanto for necessário para o seu estabelecimento, de acordo com a avaliação realizada pelo seu médico” (id 4856709).

O eminente Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior proferiu seu voto para
negar provimento ao recurso
, por reputar, em síntese, pela natureza exemplificativa do rol da ANS, bem como que o tratamento pelos métodos Therasuit e Pediasuit não se enquadram entre aqueles de natureza experimental, uma vez que foram aprovados pela ANVISA.

Em seguida, a eminente Desembargadora Marianne Júdice de Mattos inaugurou a divergência para
dar provimento ao recurso
, reformando a sentença, a fim de julgar improcedente a pretensão autoral, por entender, basicamente, que, a teor do julgamento da Segunda Seção do STJ, em regra, o rol de procedimentos da ANS é taxativo, acrescentando que o advento da Lei Federal n° 14.454/2022 que alterou a Lei nº 9.656/1998, positivou duas condições expressas para a cobertura obrigatória de procedimento e tratamento médico, mesmo que não esteja previsto no rol da ANS, mas que, no entanto,
“no caso do tratamento Therasuit não está preenchido o requisito da comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidência científicas e plano terapêutico, tampouco de existência de recomendação do CONITEC”.
Assim, a proposição dissidente concluiu no sentido de que
“não havendo cobertura contratual do tratamento pleiteado, não estando no rol da Lei nº 9.656/1998 e nas atualizações das normativas da ANS, e por fim, não tendo sido comprovado o atendimento das condições previstas na inovação legislativa supracitada, deve ser dado provimento ao recurso para reformar a sentença a fim de julgar improcedente a pretensão autoral.”.

Diante do julgamento não unânime, em observância ao disposto no art. 30, RITJES c/c art. 942, CPC, fui convocada para apreciar o feito e consigno, de logo, com a devida vênia ao eminente Relator, comungo com o pronunciamento divergente da eminente Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, pois em casos em que se enfrentou matéria assemelhada a que se aprecia me posicionei no sentido de que o caráter experimental do método Therasuit afastaria a obrigação de custeio do plano de saúde, conforme entendimento do STJ, confira-se:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO. THERASUIT. MÉTODO DE CARÁTER EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022).

2. Agravo interno a que se dá provimento.

(AgInt no AREsp n. 1.794.720/MS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO - INSURGÊNCIA DA PARTE DE MANDANTE.

1. Conforme entendimento firmado no âmbito da Segunda Seção desta Corte, o rol da ANS é, em regra, taxativo - ressalvadas excepcionalidades verificadas, através de critérios técnicos, no caso concreto, nos termos dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP.

1.1 A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes.

2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 2.007.823/CE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 11/4/2023.)

Aliás, no mesmo sentido, isto é, pela que não há evidência científica a justificar a prescrição do método
Cuevas Medek Exercises (CME)
, anoto o seguinte aresto do STJ: AgInt no REsp n. 1.979.069/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 13/6/2022, DJe de 17/6/2022.

Por tais razões, renovando vênia ao eminente Relator, acompanho a divergência para
dar provimento
ao recurso, nos termos da proposição de julgamento externada pela eminente Desembargadora Marianne Júdice de Mattos.

É como voto.

V O T O – V I S T A

Des. Eliana Junqueira Munhós Ferreira

Sr. Presidente,

Eminentes Desembargadores,

Rememoro que cuida-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta contra sentença proferida pela Juíza de Direito da 3ª Vara Cível de Serra-ES, por meio da qual julgou procedente a pretensão autoral para condenar a Unimed Vitória “a custear a totalidade do tratamento método Therasuit associado à técnica Cuevas Medek Exercises em favor do requerente Mateus Cardoso Gomes Junca, enquanto for necessário para o seu estabelecimento, de acordo com a avaliação realizada pelo seu médico”.

O eminente Relator, Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior, proferiu voto
negando
provimento
ao recurso da operadora de saúde, por reputar, em síntese, pela natureza exemplificativa do rol da ANS, bem como que o tratamento pelos métodos Therasuit e Pediasuit não se enquadram entre aqueles de natureza experimental.

Em seguida, a eminente Desembargadora Marianne Júdice de Mattos inaugurou a
divergência
para
dar provimento ao recurso
, reformando a sentença, a fim de julgar improcedente a pretensão autoral, por entender, basicamente, que ainda que tenha havido o advento da Lei Federal n° 14.454/2022 - que alterou a Lei nº 9.656/1998-, esta positivou duas condições expressas para a cobertura obrigatória de procedimento e tratamento médico, mesmo que não esteja previsto no rol da ANS,
e no caso do therasuit não há preenchimento dos requisitos legais.

Em seu voto de vista, a e. Des. Janete Vargas Simões proferiu voto para acompanhar a divergência, citando
jurisprudência do c.STJ, segundo a qual:
“
A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit”
.
(AgInt no REsp n. 2.007.823/CE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 11/4/2023.)

Em razão da técnica de julgamento ampliado (art. 942, CPC) os autos vieram conclusos ao meu gabinete com pedido de vista.

Em relação à classificação do rol de procedimento da ANS, e a despeito do entendimento manifestado no julgamento dos EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704, em âmbito do c.STJ, não se deve olvidar que fora promulgada e publicada a Lei 14.454 em 22 de setembro de 2022, em vigor, que alterou a redação da Lei 9.656/98, notadamente o §12 do art. 10 da lei, segundo a qual:
“O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”,
e portanto, o rol de procedimentos da ANS não pode ser considerado taxativo.

Não obstante, a Lei descreve os requisitos para que, mesmo os tratamentos não constantes do rol da ANS, possam ter o custeio autorizado e obrigatório pelas operadoras de saúde, sendo eles, in verbis: quando
“I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
(NR) – Art. 10, §13 da Lei 9656/98 alterada.

O tratamento pretendido pela parte autora é a fisioterapia pelo método THERASUIT associado à técnica CUEVAS MEDECK EXERCISE – CME-
,
sendo que o Therasuit cuida-se, em rude síntese, de um programa intensivo de fisioterapia que consiste na utilização de órtese dinâmica – constituída por uma espécie de colete e cordas elásticas ajustadas de acordo com a necessidade do paciente, e o CME trata-se de uma linha de ação baseada fundamentalmente em intervenções que não necessitam da colaboração da criança.

Tenho por esclarecer, inicialmente, que com o passar dos anos, o método
Therasuit
foi aprovado pela ANVISA com registro sob nº 80431160001 e recomendado pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – COFFITO, em 06.05.2015, (Acórdão 38/2015 – COFFITO) para promover a melhora da funcionalidade dos pacientes. Desde então, parte dos membros desta Corte de Justiça passou a entender que o referido método não se enquadraria entre aqueles de natureza meramente experimental, posição a qual me filiei
1
.

Ocorre que, como mencionado alhures, atualmente, não basta a aprovação pela Anvisa e Coffito, considerando que as terapias postuladas não constam do rol de procedimentos da ANS, as respectivas autorizações e custeio deverão ser obrigatórias acaso comprovada a eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou ainda (alternativamente), existam recomendações pela (Conitec) ou de um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, e desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

T
odavia,
de forma casuística,
ao observar os presentes autos eletrônicos não observei
prova
s

suficiente
s
da eficácia

das terapias e
do
plano terapêutico
aplicadas a
o quadro do apelado
.
Aliás, não há nenhuma menção ou justificativa para a necessidade do método CME.

Em que pese a existência de laudo médico aduzindo que as terapias convencionais não estavam surtindo efeito para o tratamento do infante, diagnosticado com Síndrome de West e Síndrome de Down, o laudo é pouco circunstanciado, não atualizado e insuficiente para justificar a eficácia dos métodos perquiridos, não detalhando os motivos da escolha do therasuit, ainda mais em associação ao CME, ou a quantidade de sessões de terapia convencional a que o menor foi submetido previamente.

Também observei, inclusive, que as sessões – autorizadas mediante deferimento de tutela de urgência – foram
suspensas
por solicitação médica, porquanto o menor vinha apresentando “crises” (ID 4856704 e 4856702
),
não se sabendo quanto tempo durou tal suspensão, ou maiores justificativas técnicas do motivo para tanto.

Portanto, na hipótese, era
imperioso
que a parte autora comprovasse a eficácia dos métodos pretendidos para o seu quadro, conforme previsto na Lei 9656/98 alterada. Todavia, não logrou êxito a parte autora a demonstrar o fato constitutivo do seu direito, e por tal motivo, com todas as vênias ao relator, irei aderir ao voto dissonante. divergência.

Pelo exposto,
acompanho a divergência
inaugurada pela e. Des, Marianne Judice Mattos para dar provimento ao recurso de apelação e reformar a sentença para julgar improcedente o pleito autoral.

É como voto.

1
Cito: TJES, Classe: Apelação / Remessa Necessária, 014130134621, Relator: Dair José Bregunce De Oliveira, Órgão julgador: Terceira Câmara Cível, Data de Julgamento: 14/08/2018, Data da Publicação no Diário: 24/08/2018); (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 025179000119, Relator: Ewerton Schwab Pinto Junior, Órgão julgador: Primeira Câmara Cível, Data de Julgamento: 19/06/2018, Data da Publicação no Diário: 12/07/2018); (TJES, Classe: Apelação / Remessa Necessária, 035150200430, Relator: Jorge Do Nascimento Viana, Órgão julgador: Quarta Câmara Cível, Data de Julgamento: 15/05/2017, Data da Publicação no Diário: 30/05/2017).