Tribunal: TJES
Processo: 5000669-66.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-09-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTR
UMEN
TO
Nº

5000669-66.2023.8.08.0000

A
GV
TE:

SAMP – ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

A
GV
D
O
:

LUIZ AMANCIO SIMOES VIEIRA

RELATOR:
DES
.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TRATAMENTO MÉDICO – DISPONIBILIZAÇÃO DE FÁRMACO – PLANO DE SAÚDE – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA – RECURSO IMPROVIDO.

1 – Na esteira da jurisprudência pátria, as operadoras de plano de saúde devem fornecer medicamentos, ainda que não inclusos no rol da ANS, com o objetivo de garantir o tratamento médico adequado ao paciente.

2 – Em regra, o rol da ANS é considerado taxativo, todavia, em situações excepcionais, ele é mitigado, como ocorre quando demonstrados estudos acerca do medicamento e dos benefícios que ele pode trazer a evolução do quadro clínico do paciente, bem como quando ineficientes os meios já existentes.

3 – Recurso improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000669-66.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: LUIZ AMANCIO SIMOES VIEIRA

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

AGRAVO DE INSTR
UMEN
TO
Nº

5000669-66.2023.8.08.0000

A
GV
TE:

SAMP – ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

A
GV
D
O
:

LUIZ AMANCIO SIMOES VIEIRA

RELATOR:
DES
.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TRATAMENTO MÉDICO – DISPONIBILIZAÇÃO DE FÁRMACO – PLANO DE SAÚDE – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA – RECURSO IMPROVIDO.

1 – Na esteira da jurisprudência pátria, as operadoras de plano de saúde devem fornecer medicamentos, ainda que não inclusos no rol da ANS, com o objetivo de garantir o tratamento médico adequado ao paciente.

2 – Em regra, o rol da ANS é considerado taxativo, todavia, em situações excepcionais, ele é mitigado, como ocorre quando demonstrados estudos acerca do medicamento e dos benefícios que ele pode trazer a evolução do quadro clínico do paciente, bem como quando ineficientes os meios já existentes.

3 – Recurso improvido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, por unanimidade, conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator. Vitória-ES, RELATOR

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 031 - Gabinete Des. Convocado JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Des. Convocado JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTR
UMEN
TO
Nº

5000669-66.2023.8.08.0000

A
GV
TE:

SAMP – ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

A
GV
D
O
:

LUIZ AMANCIO SIMOES VIEIRA

RELATOR:
DES
.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Eminentes Pares, cinge-se o caso em tela a analisar
a juridicidade da decisão proferida na instância
originária que
determinou à recorrente, operadora de plano de saúde, o fornecimento ao recorrido do medicamento prescrito pelo profissional médico que o acompanha.

Sem delongas, esta Eg. Corte já sedimentou o entendimento no sentido de que

o
fato de
in
existir cobertura contratual ou de que
eventual
atendimento
domiciliar não esteja elencado
no rol de procedimentos da Agência Nacional de saúde não é empecilho ao deferimento da medida, máxime quando evidenciada a
sua
necessidade expressamente indicad
a

pelo médico
que acompanha o tratamento do paciente
.

A propósito, o
Superior Tribunal de Justiça
já se manifestou
que a falta de inclusão do procedimento no rol da ANS não obsta a realização do serviço complementar nas hipóteses em que este se mostre essencial para garantir a saúde e, em alguns casos, a vida do segurado.

Nesse sentido:

[...].
4. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/11/2017, DJe 20/11/2017)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS.
PLANO
DE
SAÚDE
. FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTO
NÃO CONSTANTE DO
ROL
DA
ANS
. SEMAGLUTIDA (OZEMPIC). DE ACORDO COM A LEI Nº 14.454/22, EM CASO DE TRATAMENTO OU PROCEDIMENTO PRESCRITO POR
MÉDICO
QUE NÃO ESTEJA PREVISTO NO
ROL
DA
ANS
, A COBERTURA DEVERÁ SER AUTORIZADA PELA OPERADORA DE
PLANOS
DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
, DESDE QUE EXISTA COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA, À LUZ DAS CIÊNCIAS DA
SAÚDE
, BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E
PLANO
TERAPÊUTICO.
(Agravo de Instrumento, Nº 51900415720228217000, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em: 15-12-2022)

Registre-se,
ao menos pelo que se tem nos autos neste momento,
que o medicamento pleiteado apresenta-se como alternativa importante para a regressão e/ou manutenção do estágio da doença que acomete o
r
ecorrido, sendo, inclusive, apresentado pel
o profissional
os
respectivos
estudos de organizações de saúde apontando os benefícios da mencionada fórmula no combate a Esclerose Múltipla.

Da análise dos autos é possível verificar que
não se tratou de escolha arbitrária
do médico
, mas sim de recomendação devidamente individualizada e fundamentada, presumindo-se, a princípio, o meio cientificamente mais benéfico ao paciente.

O Superior Tribunal de Justiça já se manifestou nesse sentido, senão vejamos:

“
[...]6.Quando houver

previsão contratual de cobertura

da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário. 7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde – é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes.[...]
(REsp1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018)

[...]1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura

para a doença,

consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes[...]
(AgInt no AgInt no AREsp 1093958/CE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe 28/11/2017)

Por fim, é preciso salientar que o fato do recorrido poder solicitar o fármaco ao Poder Público, não lhe retira a direito de fazer valer as normas contratuais que estabeleceu com a recorrente.

Diante dessas considerações, entendo por conhecer do recurso e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se a decisão que determinou o fornecimento do tratamento requerido pelo autor/recorrido.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)