Tribunal: TJES
Processo: 5018293-18.2022.8.08.0048
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Seguro
Data de julgamento: 2023-12-04

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5018293-18.2022.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MARIANA CORDEIRO SCHNEIDER
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5018293-18.2022.8.08.0048

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDA:
MARIANA CORDEIRO SCHNEIDER

JUÍZA SENTENCIANTE:
FABIOLA CASAGRANDE SIMÕES

RELATOR: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA, POR NECESSIDADE DE PERÍCIA, AFASTADA. PROVAS DOS AUTOS SUFICIENTES. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA. DORES E COMPROMETIMENTO DA ESTRUTURA CORPORAL - ÓSSEA/POSTURA. CIRURGIA NÃO ESTÉTICA. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

V O T O

Conheço do recurso apenas no efeito devolutivo, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1º, da Lei no 9.099/95.

Trata-se de ação em que a autora, que é segurada da ré desde 05/07/2017, em 2022, após várias avaliações médicas, em decorrência dos seios muito avantajados (dorsolombalgia mecânica crônica - CID M 54), foi recomendado pelos médicos a realização de cirurgia para redução dos seios, a fim de corrigir a coluna e diminuir as dores. Porém a requerida indeferiu o requerimento por compreender que seria uma cirurgia estética não coberta pelo plano. Em decorrência disso a parte ingressou com a presente ação para requerer a restituição do valor desembolsado com a cirurgia.

Em defesa a requerida (ID 4709343) alega que o juizado seria incompetente, tendo em vista a necessidade de prova pericial, e, no mérito, compreende que se trata de cirurgia estética, motivo pelo qual não caberia o reembolso. Além de defender a inexistência de danos morais.

O juízo
a quo
julgou parcialmente procedente o pleito:

DISPOSITIVO

Face ao exposto
JULGO PROCEDENTE
o pedido formulado na inicial para CONDENAR a requerida a RESTITUIR à requerente a quantia de R$ 11.050,00 (onze mil e cinquenta reais), com incidência de correção monetária desde o desembolso e juros a contar da citação e
JULGO IMPROCEDENTE
o pedido de danos morais.

Irresignada a parte requerida interpôs recurso (ID 4709360) alegando desacerto do juízo primevo pelos seguintes motivos: i) incompetência do juizado - necessidade de perícia; ii) da inexistência da obrigação de reembolso.

Quanto à preliminar de incompetência, por necessidade de perícia técnica, compreendo que razão não assiste ao recorrente. O caso dos autos é facilmente aferível pelos fatos narrados na inicial, bem como pelas provas de ID’s 4709013, 4709014, 4709015, 4709016, 4709017, que são laudos médicos e exames que comprovam a situação da autora. Assim, posto que as provas dos autos mostram-se suficientes para o julgamento, rejeito a preliminar de incompetência do juizado.

Inicialmente, considerando que a relação jurídica de direito material vertida nos autos é nitidamente de consumo, salienta-se que o fornecedor é responsável pela má prestação de seus serviços, independentemente da existência de culpa, conforme disposto no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, a facilitação da defesa dos direitos do Recorrido é medida que se impõe, inclusive com inversão do ônus da prova, na forma do art. 6º, VIII, do CDC.

Extrai-se das razões de decidir do juízo primevo:

Compulsando os autos, notadamente o laudo constante no id.16708124 é possível observar que o médico ortopedista destacou de forma clara que a paciente apresentava dorsolombalgia mecânica crônica de mais ou menos 6 anos, refratária ao tratamento conservador e que apresentando mamas muito volumosas que agravam o quadro atua. Verifico que o referido profissional encaminhou a paciente para o cirurgião para avaliar a possibilidade de redução de mamas.

O referido laudo demonstrou de forma clara a necessidade de realização da cirurgia de redução de mamária pela autora, em face de problemas apresentados na coluna, o que demonstra que a motivação da autora para a realização da cirurgia não era meramente estética.

Cumpre destacar, ainda, que o referido documento é suficiente para comprovar a necessidade de realização do procedimento cirúrgico, tendo em vista que foi emitido por profissional capacitado e devidamente associado ao plano requerido, que examinou pessoalmente a autora e constatou a necessidade de realizar a operação de redução mamária. Ou seja, se o profissional habilitado que vem acompanhando a patologia da autora entende ser imprescindível para a saúde da paciente que esta seja submetida a procedimento cirúrgico, esta é a ordem a ser seguida, à luz dos direitos à saúde e à vida.

Assim, pelo princípio da razoabilidade e pelo respeito ao direito à saúde, deve ser conferida credibilidade à opinião proferida pelo médico que está credenciado pelo plano requerido e que examinou pessoalmente a autora. O questionamento da referida opinião médica dependeria da demonstração pela requerida de justificativas fundamentadas, o que não aconteceu nos presentes autos.

Desta forma, restando negado o pedido de cirurgia e tendo a requerente comprovado que arcou com o pagamento da quantia de R$ 11.050,00 (onze mil e cinquenta reais), conforme comprovantes anexados nos id's.16708139, 16708141, 16708147 e 16708144, deve a ré efetuar a devida restituição.

No aspecto, coaduno com os fundamentos apresentados pelo juízo
a quo
, devendo a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do Enunciado nº 11 deste Colegiado Recursal, que dispõe:
“a sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da lei 9099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”
.

Extrai-se dos autos que a autora tinha uma clara necessidade de procedimento cirúrgico (ID 4709017) - mamoplastia. Em que pese tenha requerido o procedimento (ID 4709018) a plano, a resposta foi de indeferimento, por reputar ser uma cirurgia estética (ID 4709020).

Noutro giro, observa-se que as provas de ID 4709013, 4709014, 4709015, 4709016, 4709017 demonstram por meio de laudos que a autora estava sofrendo com fortes dores em decorrência dos seios avantajados. Dessa forma, resta configurado que a referida cirurgia não se tratava de procedimento estético como alegado pela requerida.

A jurisprudência assim caminha:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL. CIRURGIA DE REDUÇÃO DE MAMA. PROCEDIMENTO NÃO ESTÉTICO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I.
As razões da Apelante no sentido de que não é obrigada a custear despesas como sutiã cirúrgico, drenagem linfática, pomadas e meia antiembolica, revelam a ausência de interesse recursal, na exata medida em que a sentença recorrida não lhe impôs a obrigação de fornecimento desses itens, cujo pleito restou indeferido ainda às fls. 183 dos autos. Recurso conhecido apenas em parte.

II.
Há nos autos provas robustas a dizer que o procedimento pretendido e já realizado pela Autora em razão de decisão antecipatória dos efeitos da tutela, não se reveste de caráter estético, voltando-se ao mero embelezamento, mas, sim, tem azo em quadro álgico imposto à Parte em razão do excesso de peso de suas mamas.

III.
Resta evidenciado nos autos pelos laudos médicos acostados o caráter clínico do procedimento vindicado pela Autora, expurgando-se as alegações da apelante de que seu viés seria meramente estético, voltando-se a cirurgia de redução de mama a devolver à Autora a dignidade, a lhe permitir o mínimo de qualidade de vida, manifesta na ausência constante de dor, revelando clara questão de saúde, não havendo dúvida quanto sua natureza não estética.

IV.
Recurso parcialmente conhecido e não provido.(TJES, APELAÇÃO
0012576-66.2018.8.08.0011, Desembargador JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Data: 29/Mar/2023
)

Assim, os danos materiais, objeto do pedido da restituição encontram-se comprovados nos ID’s 4709023, 4709024, 4709025, 4709026 e 4709027. Diante da negativa indevida do procedimento cirúrgico reputo adequada a restituição do valor despendido, tendo em vista a necessidade da cirurgia configurada nos autos.

ISTO POSTO, com base na fundamentação supra, conheço do recurso interposto, NEGANDO-LHE PROVIMENTO, para manter a sentença incólume.

Na forma do art. 55 da Lei no 9.099/95, condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios que fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)