Tribunal: TJES
Processo: 5001303-62.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Eletiva
Data de julgamento: 2023-09-11

Ementa:
EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA INDEVIDA. ESCOLHA DO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO CABE AO PROFISSIONAL DE SAÚDE QUE ACOMPANHA O PACIENTE E NÃO À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CARÁTER TAXATIVO DO ROL DA ANS. ENTENDIMENTO SUPERADO PELA LEI 14.454/2022. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Cabe ao profissional médico, o qual é responsável por cuidar do paciente, escolher qual o melhor tratamento diante do quadro de saúde apresentado pelo enfermo. 2. “O entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, foi superado com a publicação da Lei 14.454/2022, a qual estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde” (TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.019394-8/002, Relator(a): Des.(a) Rogério Medeiros, 5ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 03/08/2023, publicação da súmula em 03/08/2023). 3. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001303-62.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

AGRAVADO: ELSON JOSE COSTA PEREIRA

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA INDEVIDA. ESCOLHA DO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO CABE AO PROFISSIONAL DE SAÚDE QUE ACOMPANHA O PACIENTE E NÃO À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CARÁTER TAXATIVO DO ROL DA ANS. ENTENDIMENTO SUPERADO PELA LEI 14.454/2022. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Cabe ao profissional médico, o qual é responsável por cuidar do paciente, escolher qual o melhor tratamento diante do quadro de saúde apresentado pelo enfermo. 2. “O entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, foi superado com a publicação da Lei 14.454/2022, a qual estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde” (TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.019394-8/002, Relator(a): Des.(a) Rogério Medeiros, 5ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 03/08/2023, publicação da súmula em 03/08/2023). 3. Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU - Vogal / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001303-62.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

AGRAVADO: ELSON JOSÉ COSTA PEREIRA

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de Agravo de Instrumento

em face da decisão de ID 4318903 - páginas 16/18, por meio da qual a MM Juíza de piso deferiu o provimento liminar pleiteado no âmbito da “Ação de Obrigação de Fazer” ajuizada por Elson José Costa Pereira em face da Amil Assistência Médica Internacional S.A.,
determinando que a requerida “
no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize todos os procedimentos e matérias solicitados no documento de ID nº 18182900 que não foram autorizados ou que foram parcialmente autorizados, nos exatos termos requerido pelo médico do autor, para que, somados os procedimentos e matérias autorizados, possa o autor ser submetido ao procedimento cirúrgico necessário, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais)”
.

Em suas razões recursais (ID 4251577) a Agravante pugna pela reforma da decisão, alegando, em síntese:
(i)
que o procedimento foi autorizado de acordo com a análise da junta médica do plano de saúde, disponibilizando os materiais que atenderiam às necessidades da parte;

e
(iii)
que não é obrigada a custear tratamentos que não constem do
rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Pois bem. No presente caso, ao que se depreende os autos, o profissional médico atestou que o Agravado “
sofre com dor lombar de longa data, tipo pontada e queimação, de intensidade variável, com períodos de exacerbação e remissão e piora progressiva nos últimos meses. Há irradiação da dor para membros inferiores, face posterior de glúteos e coxas até nível dos joelhos. Refere, ainda, parestesias do tipo formigamento em trajeto dermatomérico L4-L5 bilateral, além de hipoestesias em região ântero-medial de coxas. Cumpre ressaltar que o paciente sofre também com o quadro avançado de coxartrose de quadril direito e esquerdo, com indicação de artroplastia total de quadril. Ressaltamos ainda que o quadro clínico vem se agravando progressivamente, principalmente após procedimento cirúrgico negado pelo convênio há poucos meses”
.

Em razão do quadro clínico acima relatado solicitou os seguintes procedimentos e materiais:

02 Discectomia percutânea (L4-L5 e L5-S1);

02 Hérnia de disco lombar – tratamento cirúrgico (L4-L5 e L5-S1);

02 Microcirurgia para canal estreito (L4-L5 e L5-S1);

02 Descompressão de Canal Medular/ Cauda Equina (L4-L5 e L5-S1);

03 Discografia (D11-D12, L1-L2 e L2-L3);

05 Denervação percutânea de facetas articulares (L1 à S1);

08 Infiltração foraminal (L1 à S1 bilateral);

02 Kits de discectomia percutânea mecânica Cannon;

01 Kit de acesso SpineFx-Plus;

02 Kits de Discografia com manometria F-Disc;

03 Kits-cânulas Safe Block com grid position

Do rol acima elencado foram autorizados apenas: 2 Discectomias percutâneas (L4-L5 e L5-S1), 1 Hérnia de disco lombar – tratamento cirúrgico (L4-L5 e L5-S1), 2 Descompressões de Canal Medular/ Cauda Equina e 5 Infiltrações foraminal (L1 à S1 bilateral).

A Agravante justifica a negativa afirmando que “
após análise da junta médica, foi constatado materiais e procedimentos em excesso”
.

Pois bem. Inicialmente, destaco que cabe ao profissional médico, o qual é responsável por cuidar do paciente, escolher qual o melhor tratamento diante do quadro de saúde apresentado pelo enfermo. Neste sentido, destaco:

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CEREBRAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA.
1 Verificada a existência de cobertura da enfermidade pelo plano do autor, caber ao médico do paciente estabelecer o melhor tratamento ao caso, não podendo a operadora do plano de saúde limitar as alternativas possíveis.
[...] (TJES, Classe: Apelação Cível, 035170269084, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 10/10/2022, Data da Publicação no Diário: 26/10/2022)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE FISIOTERAPIA DOMICILIAR PROCEDIMENTO COBERTO ESCOLHA DO TRATAMENTO ADEQUADO QUE CABE AO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE E NÃO À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RECURSO IMPROVIDO. [...]
5. Conforme pacífico entendimento jurisprudencial, o profissional médico é o responsável pela orientação terapêutica de seu paciente, cabendo ao mesmo decidir qual o melhor tratamento para sanar ou mesmo minimizar a enfermidade que o acomete.
(TJES, Classe: Apelação Cível, 024170103329, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/09/2021, Data da Publicação no Diário: 14/10/2021)

Desta forma, não somente cabe ao médico definir qual o melhor tratamento para o paciente, mas também incumbe ao mesmo indicar quais os materiais necessários para realizar os procedimentos indicados.

No presente caso, analisando os autos, entendo que o profissional médico fundamentou de forma satisfatória no laudo de ID 4318906 páginas 10-11 os procedimentos indicados ao tratamento do paciente, bem como os materiais necessários para sua realização.

Ademais, em diversos precedentes este E. Tribunal de Justiça tem adotado entendimento segundo o qual o rol de procedimentos previsto pela ANS é meramente exemplificativo, sendo impositivo o custeio do tratamento na hipótese de cobertura securitária da enfermidade. Destaco:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO. DOENÇA COBERTA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. IMPLANTE DE PRÓTESE. RESSARCIMENTO DE HONORÁRIOS CONTRATUAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. [...] 2) Segundo a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. Precedente.
2) Também conforme o entendimento adotado reiteradamente por esta egrégia Corte, em sendo o consumidor acometido por enfermidade coberta pelo Plano de Saúde contratado, existe a obrigação de o Plano fornecer o tratamento necessário, de acordo com o prescrito por profissional médico que acompanha o paciente, sendo o rol da ANS meramente exemplificativo para tal finalidade.

[...]

(TJES, Classe: Apelação, 029150003092, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/02/2019, Data da Publicação no Diário: 15/02/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. GRATUIDADE DA JUSTIÇA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DA PATOLOGIA DO CÂNCER. COBERTURA EXAME PET-SCAN. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE MÉDICA EVIDENCIADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. [...]
2. A análise do agravo de instrumento, em regra, deve se limitar à análise dos requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na decisão recorrida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda. 3. No caso vertente, a probabilidade do direito milita em prol da segurada, tendo em vista que o plano de saúde cobre a patologia relativa ao câncer, está demonstrada a necessidade do procedimento conforme justificativa do médico assistente e a jurisprudência deste egrégio TJES já assentou que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo.
4. De igual modo, o requisito relativo ao periculum in mora é inverso, já que favorece a agravada, sobretudo levando em consideração a gravidade do histórico do câncer que acomete a agravada, doença cuja cobertura pelo plano de saúde não se discute, denotando a irrazoabilidade da recusa da agravante na negativa do exame solicitado com a máxima brevidade, sob pena de agravar a patologia e ainda diminuir as chances de recuperação/cura. 5. Recurso improvido. Decisão mantida. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024189001134, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 03/07/2018, Data da Publicação no Diário: 12/07/2018)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO SAÚDE – COBERTURA TRATAMENTO – CÂNCER DE PÂNCREAS – AUSÊNCIA DE INTERESSE – REJEITADA – ANTINEOPLÁSICO ORAL – TRATAMENTO DOMICILIAR – PETSCAN - LIMITAÇÃO CONTRATUAL – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – DOENÇA ACOBERTADA PELO PLANO – ESCOLHA DO TRATAMENTO – RESPONSABILIDADE DO MÉDICO ASSISTENTE - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. [...]
2 – Nos termos art. 10, VI, da Lei 9.656⁄98 é devida a cobertura, pois o referido dispositivo faz expressa menção à obrigatoriedade de custeio de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, conforme art. 12, inciso I, alínea ¿c¿ do referido diploma legal. Por conseguinte, é obrigatória a cobertura de ¿medicamentos antineoplásicos orais¿, não sendo admitida a exclusão contratual de tal cobertura. O conflito entre as cláusulas contratuais e as normas cogentes expedidas pela ANS autoriza o afastamento pelo Poder Judiciário da restrição ao fornecimento do quimioterápico. 3 – Não é lícita a negativa do exame Pet Scan Oncológico, sob o argumento de que para sua realização é necessário ser observada a Diretriz de Utilização (DUT) que não inclui o câncer de pâncreas. O fato do referido procedimento não se encontrar previsto no rol da ANS não é suficiente para afastar sua obrigação de custeá-lo, desde que haja expressa indicação médica nesse sentido. O contrato firmado pelas partes é de trato contínuo visando à prestação de serviços de assistência à saúde. Havendo previsão de cobertura para a doença que a paciente apresenta, é justa a sua expectativa de cobertura para o tratamento médico que lhe for recomendado, com a cobertura dos procedimentos que lhe foram prescritos.
4 – O Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica, indicada por profissional habilitado, na busca da cura. (AgInt no AgInt no REsp 1622150⁄PR). 5 - Recurso conhecido e improvido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035179003336, Relator: ELISABETH LORDES, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/09/2017, Data da Publicação no Diário: 06/10/2017)

Destaco, ainda, que não desconheço a tese firmada pelo C. Superior Tribunal de Justiça no âmbito EREsp nº 1.886.929 – no sentido de que o rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde (ANS) seria, em regra, taxativo.

Todavia, além de se tratar de precedente
não vinculante
, pois não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos, tal entendimento foi superado com a publicação da Lei nº 14.454 em 21/09/2022, a qual estabelece que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde, devendo ser autorizado o procedimento se houver a comprovação de sua eficácia à luz das ciências da saúde.

Nesse sentido, destaco:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - FERTILIZAÇÃO IN VITRO - DIREITO AO PLANEJAMENTO FAMILIAR - BACKLASH - EDIÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022 - SUPERAÇÃO DE PRECENDENTES - RESP 1.851.062-SP (TEMA 1067) E ERESP 1.886.929-SP - COBERTURA PLANO DE SAÚDE - ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - DANO MORAL - OCORRÊNCIA - QUANTUM - FIXAÇÃO - MÉTODO BIFÁSICO. 1. A utilização de técnicas de reprodução artificial encontra-se intrinsicamente vinculada ao exercício do direito constitucional do planejamento familiar, porquanto viabilizam os direitos reprodutivos e o projeto de filiação.
2. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico da fertilização in vitro, bem como do caráter taxativo do rol da ANS, foram superados pela edição da Lei Nº 14.454/2022, a qual restaurou a tese do rol exemplificativo da ANS com condicionantes. 3. A cobertura pelas operadoras dos planos de saúde dos tratamentos prescritos por médico ou odontólogo assistente, não listados no aludido rol, exige a comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, dentre outras condicionantes.
4. Sendo a fertilização in vitro indicada para o tratamento da infertilidade e da endometriose, cuja eficácia é comprovada cientificamente, é de se concluir pela sua cobertura. [...] (TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.073799-1/001, Relator(a): Des.(a) José Américo Martins da Costa, 15ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 28/07/2023, publicação da súmula em 01/08/2023)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO CIVIL PÚBLICA - ILEGITIMIDADE ATIVA E CERCEAMENTO DE DEFESA - INOCORRÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - EXAME SOLICITADO POR MÉDICO ASSISTENTE - SEQUENCIAMENTO GENÉTICO EXOMA - PREVISÃO NO ROL DE REFERÊNCIA DA ANS - DUT 110 - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. [...]
O entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, foi superado com a publicação da Lei 14.454/2022, a qual estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde.
Constatado que o exame de sequenciamento do Exoma é essencial para diagnóstico e indicação do tratamento adequado para a enfermidade do autor, sendo certo que o plano de saúde pode limitar as doenças que terão cobertura, mas não os respectivos tratamentos, notando-se ainda que o procedimento está previsto no rol de referência da ANS em caso de dúvidas acerca da doença do paciente, impõe-se reconhecer que indevida a recusa da operadora de saúde na cobertura do exame. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.019394-8/002, Relator(a): Des.(a) Rogério Medeiros, 5ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 03/08/2023, publicação da súmula em 03/08/2023)

APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. Ação julgada procedente para condenar a ré a fornecer o medicamento Golimumabe para tratamento da autora – Inconformismo da operadora. Descabimento. Beneficiária diagnosticada com "retocolite ulcerativa" (CID-10: K51). Necessidade incontroversa da administração do fármaco.
Prescrição médica expressa – Alteração da Lei nº 9.656/98 pela Lei nº 14.454 de 21 de setembro de 2022. Rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar que constitui referência básica para os planos de saúde. Cobertura que deverá ser autorizada se comprovada a eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ('rol exemplificativo')
. [...] (TJSP; Apelação Cível 1009731-33.2022.8.26.0066; Relator (a): Gilberto Cruz; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Barretos - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 08/08/2023; Data de Registro: 08/08/2023)

Destaca-se que no presente caso a Agravante não nega a comprovação científica da eficácia dos procedimentos solicitados pelo paciente, sendo, portanto, matéria incontroversa nesses autos. O que questiona apenas é a quantidade de materiais e procedimentos solicitados, o que, conforme já consignado anteriormente, incumbe ao profissional médico, o qual é responsável por cuidar do paciente.

Assim,
entendo devida a cobertura dos procedimentos e materiais requeridos pelo Autor/Agravado.

Por fim, n
o que tange ao perigo da demora, a
probabilidade de dano irreparável ou de difícil reparação é inverso, considerando que aguardar o desfecho da causa para só então conceder ao paciente o tratamento indicado pelo profissional que o acompanha pode agravar sobremaneira o seu já crítico quadro de saúde.

Face o exposto,

CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o E. Relator para negar provimento ao recurso.

ACOMPANHO O E. DESEMBARGADOR RELATOR PARA CONHECER DO RECURSO INTERPOSTO E, NO MÉRITO, NEGAR-LHE PROVIMENTO.