Tribunal: TJES
Processo: 0000427-77.2021.8.08.0061
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral
Data de julgamento: 2023-03-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0000427-77.2021.8.08.0061

APTE/APDA: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

APDA/APTE: GABRIELA THEODORO ORTIZ MARTINS

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

ACÓRDÃO

EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – NEGATIVA DE PROCEDIMENTO MÉDICO – PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – INAPLICABILIDADE DO CDC – INTERPRETAÇÃO ABUSIVA DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS – VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – ASTREINTES POR DESCUMPRIMENTO DE DECISÃO JUDICIAL – VALOR QUE OBSERVA A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – DANO MORAL CONFIGURADO – APELAÇÃO DA RÉ DESPROVIDA – APELAÇÃO DA AUTORA PROVIDA.

1.

O c. Superior Tribunal de Justiça editou a súmula nº 608 no sentido de que “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”. Nesta seara, por ser a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI uma entidade de autogestão, esta não se submete às regras estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor.

2.
Mas, mesmo diante da inaplicabilidade da legislação consumerista, a tese principal da ré, no caso concreto, é de que o procedimento médico solicitado (laparoscopia) não está coberto pelo contrato CASSI SAÚDE FAMÍLIA I. Assim, estando comprovada a negativa pelo plano de saúde, tem-se que este efetivamente cometeu ato ilícito baseando-se em interpretação abusiva das cláusulas do plano de saúde contratado, em total menosprezo dos primados da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, o que resultou por violar o princípio da dignidade da pessoa humana e os direitos fundamentais de seu associado, notadamente à vida, à saúde e à incolumidade física.

3.
Nesta seara, é certo que
"(o) contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Precedentes. Súmula nº 83/STJ"
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 4/12/2017).

4.
No que concerne às astreintes fixadas na sentença, sabe-se que estas possuem caráter inibitório, no sentido de compelir a parte ao cumprimento da obrigação assinalada pelo Juízo. Ademais, o montante da multa deve se coadunar com o princípio da razoabilidade, sem ser excessivo de maneira a onerar demasiadamente o devedor e, por outro lado, deve manter o caráter coercitivo próprio das astreintes.

5.
Assim, tomando por baliza o objetivo das astreintes, o montante da multa, os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, e a extensão da obrigação não cumprida, deve ser mantido o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) da multa cominatória imposto na r. sentença.

6.
Quanto aos danos morais pleiteados pela autora, é firme a jurisprudência do STJ no sentido de que
“tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.”
(AgInt no REsp n. 1.910.603/PR, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023). Na espécie, foi reconhecida a recusa indevida pelo plano de saúde e, por certo, a demora em realizar o procedimento que viabilizaria a obtenção de diagnóstico para a dor relatada pela autora lhe gerou angústia a abalo psicológico.

7.
Por seu turno, no que diz respeito ao quantum indenizatório, a fixação dos danos morais deve sempre observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, orientando-se por sua dupla finalidade: reparadora ou compensatória, referente à compensação financeira atribuída à vítima dos abalos morais, e educativa, pedagógica ou punitiva, dirigida ao agente ofensor, para desencorajar e desestimular a reiteração da conduta lesiva, sem implicar em enriquecimento indevido ao ofendido.

8.
Destarte, considerando o porte econômico do ofensor, a gravidade e repercussão da lesão, e o nível socioeconômico e o comportamento da vítima, a fixação dos danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atente aos fins colimados.

9.
Recurso da ré desprovido. Recurso da autora provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0000427-77.2021.8.08.0061
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e outros
APELADO: GABRIELA THEODORO ORTIZ MARTINS e outros
RELATOR(A
):JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 028 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 003 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0000427-77.2021.8.08.0061

APTE/APDA: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

APDA/APTE: GABRIELA THEODORO ORTIZ MARTINS

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

RELATÓRIO

Cuida-se de
dois
recursos de
APELAÇÃO CÍVEL,
sendo o principal interposto por
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
e o adesivo por
GABRIELA THEODORO ORTIZ MARTINS,
em face da r. sentença proferida às fls. 180/183, que nos autos de
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais
ajuizada por esta em face daquela, julgou parcialmente procedente o pleito autoral, para condenar a ré a fornecer o procedimento pleiteado pela autora e ao pagamento de multa por descumprimento no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
, em razões lançadas às fls. 188/200, aduz inexistir cobertura contratual para o caso dos autos, bem como que o plano da autora foi firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, sendo inaplicáveis os seus termos. Também alega a legalidade da limitação contratual, por se tratar de plano de saúde de autogestão e, ao final, defende a exorbitância e desproporcionalidade da multa arbitrada a título de astreinte.

Por seu turno, a autora
GABRIELA THEODORO ORTIZ MARTINS
, em recurso acostado às fls. 217/221 sustenta, em resumo, que deve a ré ser condenada ao pagamento de indenização por danos morais.

Contrarrazões pelo desprovimento dos recursos, conforme fls. 205/215 e fls. 223/230.

É o breve relatório.

Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0000427-77.2021.8.08.0061

APTE/APDA: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

APDA/APTE: GABRIELA THEODORO ORTIZ MARTINS

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Conforme relatado, cuidam os autos de
dois
recursos de
APELAÇÃO CÍVEL,
sendo o principal interposto por
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
e o adesivo por
GABRIELA THEODORO ORTIZ MARTINS,
em face da r. sentença proferida às fls. 180/183, que nos autos de
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais
ajuizada por esta em face daquela, julgou parcialmente procedente o pleito autoral, para condenar a ré a fornecer o procedimento pleiteado pela autora e ao pagamento de multa por descumprimento no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
, em razões lançadas às fls. 188/200, aduz inexistir cobertura contratual para o caso dos autos, bem como que o plano da autora foi firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, sendo inaplicáveis os seus termos. Também alega a legalidade da limitação contratual, por se tratar de plano de saúde de autogestão e, ao final, defende a exorbitância e desproporcionalidade da multa arbitrada a título de astreinte.

Por seu turno, a autora
GABRIELA THEODORO ORTIZ MARTINS
, em recurso acostado às fls. 217/221 sustenta, em resumo, que deve a ré ser condenada ao pagamento de indenização por danos morais.

Contrarrazões pelo desprovimento dos recursos, conforme fls. 205/215 e fls. 223/230.

Na origem, a autora alega ser beneficiária do plano requerido, tendo sido recomendada a realização de exame cirúrgico denominado laparoscopia para investigar dores abdominais constantes, uma vez que os tratamentos a que fora submetida não estavam surtindo o efeito desejado.

Aduz que a ré não autorizou a realização do procedimento sob o fundamento de que a autora deveria regularizar o plano contratado para que houvesse a cobertura do procedimento, plano este com parcela mensal superior a R$ 600,00 (seiscentos reais), sendo tal conduta manifestamente abusiva.

Assim, basicamente diante de tais fundamentos, ajuizou a presente ação pleiteando a condenação da ré à realização do dito exame cirúrgico e, também, ao pagamento de indenização por danos morais.

Após a necessária instrução do feito, sobreveio o édito singular que, como dito, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para condenar a ré a fornecer o procedimento pleiteado pela autora e ao pagamento de multa por descumprimento no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Pois bem.

Inicialmente, consigno que o c. Superior Tribunal de Justiça editou a súmula nº 608 no sentido de que “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”. Nesta seara, por ser a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI uma entidade de autogestão, esta não se submete às regras estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor.

Mas, mesmo diante da inaplicabilidade da legislação consumerista, observo que a tese principal da ré, no caso concreto, é de que o procedimento médico solicitado (laparoscopia) não está coberto pelo contrato CASSI SAÚDE FAMÍLIA I.

Em análise dos autos, notadamente da guia de solicitação de internação apresentada (fls. 24), da autorização de diversos outros procedimentos médicos visando o diagnóstico da autora (fls. 35/42), bem como documentos que atestam a negativa pelo plano (fls. 20/23 e 31), observo que a ré efetivamente cometeu ato ilícito ao negar o custeio do procedimento médico necessário ao tratamento pleiteado, baseando-se em interpretação abusiva das cláusulas do plano de saúde contratado, em total menosprezo dos primados da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, o que resultou por violar o princípio da dignidade da pessoa humana e os direitos fundamentais de seu associado, notadamente à vida, à saúde e à incolumidade física.

Nesta seara, é certo que
"(o) contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Precedentes. Súmula nº 83/STJ"
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 4/12/2017).

Ademais, merece menção que, por tratar-se de relação de trato sucessivo, ainda que firmado antes da entrada em vigor da Lei n.º 9.656 /98, o contrato de plano de saúde deve se adequar à legislação vigente cada vez que é renovado.

Assim, correta a r. sentença ao condenar a ré a fornecer o tratamento pleiteado, de forma que seu apelo não deve ser provido neste aspecto.

No que concerne à
s
astreintes
fixadas na sentença, sabe-se que estas possuem caráter inibitório, no sentido de
compelir a parte ao cumprimento da obrigação assinalada pelo Juízo. Senão vejamos o que dispõe o Código de Processo Civil:

Art. 537.
A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito.

§ 1º
O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que:

I - s
e tornou insuficiente ou excessiva;

II -
o obrigado demonstrou cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento.

§ 2º
O valor da multa será devido ao exequente.

§ 3º
A decisão que fixa a multa é passível de cumprimento provisório, devendo ser depositada em juízo, permitido o levantamento do valor após o trânsito em julgado da sentença favorável à parte. (Redação dada pela Lei nº 13.256, de 2016)

§ 4º
A multa será devida desde o dia em que se configurar o descumprimento da decisão e incidirá enquanto não for cumprida a decisão que a tiver cominado.

§ 5º
O disposto neste artigo aplica-se, no que couber, ao cumprimento de sentença que reconheça deveres de fazer e de não fazer de natureza não obrigacional.

A propósito, oportuna a transcrição da preciosa lição doutrinária de Elpídio Donizete:

“Com o intuito de desestimular o réu a descumprir a determinação judicial, tanto na decisão que concede a tutela antecipada, quando na sentença, poderá o juiz, de ofício ou a requerimento da parte, impor multa (astreintes) diária ao devedor da obrigação, fixando-lhe prazo razoável para cumprimento do preceito (art. 461, §4º). A multa poderá ser fixada por tempo de atraso, de forma a coagir o devedor a adimplir a obrigação na sua especificidade. Além da multa, não se descarta a aplicação das medidas de apoio, tais como busca e apreensão, remoção de pessoas e coisas, desfazimento de obras e impedimento de atividade nociva [...]”
(Curso Didático de Direito Processual Civil. Ed. LumenJuris, Rio de Janeiro, 13ª ed., 2010, p. 502).

No caso em apreço é devida a multa cominatória vez que, por meio da decisão proferida às fls. 44/45, foi deferida a tutela de urgência pleiteada pela autora, determinando-se à ré a disponibilização do procedimento médico de forma imediata, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais). Ocorre que o plano de saúde somente a cumpriu 11 (onze) dias após sua intimação.

Neste aspecto, o Colendo Superior Tribunal de Justiça tem assentado o entendimento no sentido de que o teto máximo para a cobrança da multa, a
priori
, não deve se distanciar do valor da obrigação principal, em homenagem aos referidos princípios, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. APLICAÇÃO DA MULTA DO ART. 461, § 4º, DO CPC. ASTREINTES FIXADAS EM HARMONIA COM A SITUAÇÃO FÁTICA DA CAUSA. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE ATENDIDOS. LIMITAÇÃO AO VALOR DA CONDENAÇÃO. POSSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Em princípio, o valor das astreintes não pode ser revisto em sede de recurso especial, em face do óbice da Súmula 7/STJ.
Contudo, em situações excepcionais, nas quais o exagero na fixação configura desrespeito aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, a jurisprudência deste Tribunal afasta a vedação da Súmula 7/STJ para reduzir e adequar a multa diária.
No caso, o valor da multa, por si só, não se mostra elevado. 2. Como se vislumbra da fundamentação do julgado recorrido, cabe fixar um teto máximo para a cobrança da multa, pois o total devido a esse título não deve se distanciar do valor da obrigação principal. Precedentes. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 976.921/SC, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 09/03/2017, DJe 16/03/2017)

Outro não é o entendimento adotado no âmbito deste Sodalício:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL AGRAVO DE INSTRUMENTO CUMPRIMENTO DE SENTENÇA DECISÃO INTIMAÇÃO PESSOAL ASTREINTES REDUÇÃO RECURSO DESPROVIDO. 1. Segundo jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, (...) a intimação por correio, com AR, recebida no endereço da pessoa jurídica, atende à modalidade de intimação exigida pela Súmula 410 do STJ, segundo a qual a prévia intimação pessoal do devedor constitui condição necessária para a cobrança de multa pelo descumprimento de obrigação de fazer ou não fazer' . (TJES, recurso de apelação nº. 0010607-84.2016.8.08.0011, Relatora a Exmª. Srª. Desembargador (Substituta) Débora Maria Ambos Corrêa da Silva, julgado em 04.09.2018).
2. Nos termos do art. 537, § 1º, do novo Código de Processo Civil, é possível a redução da multa aplicada por descumprimento de decisão judicial, haja vista não estar acobertada pela coisa julgada, desde que tenha atingido valor exorbitante, excedendo bastante a própria obrigação principal, ao ponto de representar enriquecimento sem causa da parte, pena de violação dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 021199000478, Relator : ANNIBAL DE REZENDE LIMA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 24/09/2019, Data da Publicação no Diário: 11/10/2019)

Nessa linha de raciocínio, destaco que o montante da multa deve se coadunar com o princípio da razoabilidade, sem ser excessivo de maneira a onerar demasiadamente o devedor e, por outro lado, deve manter o caráter coercitivo próprio das astreintes.

Assim, tomando por baliza o objetivo das astreintes, o montante da multa, os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, e a extensão da obrigação não cumprida, entendo que deve ser mantido o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) da multa cominatória imposto na r. sentença.

Finalmente, quanto ao apelo adesivo manejado pela autora, no sentido de que a negativa pelo plano de saúde deve ensejar na sua condenação por danos morais, entendo lhe assistir razão.

Segundo a firme jurisprudência do STJ,
“tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.”
(AgInt no REsp n. 1.910.603/PR, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023).

Na espécie, foi reconhecida a recusa indevida pelo plano de saúde e, por certo, a demora em realizar o procedimento que viabilizaria a obtenção de diagnóstico para a dor relatada pela autora lhe gerou angústia a abalo psicológico.

Por seu turno, no que diz respeito ao
quantum
indenizatório, a fixação dos danos morais deve sempre observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, orientando-se por sua dupla finalidade: reparadora ou compensatória, referente à compensação financeira atribuída à vítima dos abalos morais, e educativa, pedagógica ou punitiva, dirigida ao agente ofensor, para desencorajar e desestimular a reiteração da conduta lesiva, sem implicar em enriquecimento indevido ao ofendido.

Destarte, considerando o porte econômico do ofensor, a gravidade e repercussão da lesão, e o nível socioeconômico e o comportamento da vítima, entendo que a fixação dos danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atente aos fins colimados, sendo este o valor costumeiramente utilizado por este e. TJES em demandas de natureza semelhante:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE COLONOSCOPIA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO PROCEDIMENTO MÉDICO PARA ASSEGURAR TRATAMENTO DE ENFERMIDADE COM COBERTURA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DO MONTANTE ARBITRADO NA SENTENÇA. IMPOSSIBILIDADE DE CUMULAÇÃO DE JUROS DE MORA COM CORREÇÃO MONETÁRIA. REVISÃO DAS ASTREINTES. CORREÇÕES DE OFÍCIO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS RECURSAIS (ART. 85, § 11 DO CPC). RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (...) 3. O C. STJ também reconheceu a existência de dano moral no caso de recursa injustificada da operadora do plano de saúde, em autorizar tratamento, que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por se caracterizar como um comportamento abusivo. 4. No caso em tela, conforme já mencionado, a apelante não deveria ter se negado a autorizar o procedimento de colonoscopia, tendo em vista que o contrato celebrado entre as partes possui cobertura de enfermidades do aparelho digestivo e por isso, tal recusa caracteriza um comportamento abusivo que enseja indenização por danos morais. 5. Este egrégio TJES já definiu que a indenização por danos morais têm como objetivo compensar a dor causada a vítima e desestimular o ofensor a cometer atos de mesma natureza. Não é razoável o arbitramento que importe em uma indenização irrisória, de pouco significado para o ofendido, nem uma indenização excessiva, de gravame demasiado para o ofensor. (TJES, AP 38150034460, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Primeira Câmara Cível, Data Julg: 25/05/2018). 6. No caso, específico, analisando a condição do ofensor (operadora de plano de saúde que contratualmente era obrigada a cobrir enfermidades do aparelho digestivo) e a condição da ofendida (pessoa com histórico familiar de câncer no intestino), o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), conforme arbitrado na r. sentença, se adéqua aos requisitos exigidos pela jurisprudência para o arbitramento de danos morais em casos que tais. 7. Tratando-se de relação contratual, sobre o valor da indenização por danos morais devem incidir juros de mora a partir da citação, pela taxa Selic, sendo vedada sua cumulação com correção monetária. Alteração de ofício. (TJES, Classe: Apelação, 024130080070, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 16/05/2017, Data da Publicação no Diário: 19/05/2017) (...) 10. Recurso CONHECIDO e DESPROVIDO. (TJES, Classe: Apelação Cível, 024140285206, Relator: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 01/09/2020, Data da Publicação no Diário: 08/10/2020)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. RECUSA INDEVIDA. ROL NA ANS. DANOS MORAIS DEVIDOS. REDUÇÃO DO MONTANTE FIXADO. ASTREINTES DEVIDAS. DESCUMPRIMENTO DA DECISÃO JUDICIAL. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. REDUÇÃO AO PATAMAR MÍNIMO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 4. Quanto ao dano moral, afere-se que o mesmo realmente restou configurado. Segundo a jurisprudência do Tribunal da Cidadania e deste Egrégio Tribunal de Justiça, a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois não se trata de simples abalo, mas sim de exposição da saúde do segurado, que gera insegurança, angústia e aflição psicológica. 5. Na hipótese, o MM. Juiz de Direito não atendeu aos critérios com a proporcionalidade e razoabilidade que se requer, razão pela qual o montante deve ser reduzido para R$ 5.000,00 (Cinco mil reais), sobre o qual deverão incindir juros de 1% da citação até o arbitramento (art. 405 do CC) e, a partir deste, deverá ser aplicada a taxa SELIC, por se tratar de relação contratual. (...) 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJES, Classe: Apelação, 035150059125, Relator : WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 23/09/2019, Data da Publicação no Diário: 04/10/2019)

Diante do exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto por
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL.

De forma diversa,
CONHEÇO
do recurso manejado por
GABRIELA THEODORO ORTIZ MARTINS e DOU-LHE PROVIMENTO,
para condenar a ré ao pagamento de danos morais em seu favor no montante equivalente a R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Tratando-se de relação contratual, sobre o valor da indenização por danos morais devem incidir juros de mora a partir da citação, pela taxa Selic, sendo vedada sua cumulação com correção monetária.

Majoro a verba honorária sucumbencial para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §11º do CPC.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
003 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Acompanhar

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0000427-77.2021.8.08.0061

APTE/APDA: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

APDA/APTE: GABRIELA THEODORO ORTIZ MARTINS

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

ACÓRDÃO

EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – NEGATIVA DE PROCEDIMENTO MÉDICO – PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – INAPLICABILIDADE DO CDC – INTERPRETAÇÃO ABUSIVA DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS – VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – ASTREINTES POR DESCUMPRIMENTO DE DECISÃO JUDICIAL – VALOR QUE OBSERVA A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – DANO MORAL CONFIGURADO – APELAÇÃO DA RÉ DESPROVIDA – APELAÇÃO DA AUTORA PROVIDA.

1.

O c. Superior Tribunal de Justiça editou a súmula nº 608 no sentido de que “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”. Nesta seara, por ser a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI uma entidade de autogestão, esta não se submete às regras estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor.

2.
Mas, mesmo diante da inaplicabilidade da legislação consumerista, a tese principal da ré, no caso concreto, é de que o procedimento médico solicitado (laparoscopia) não está coberto pelo contrato CASSI SAÚDE FAMÍLIA I. Assim, estando comprovada a negativa pelo plano de saúde, tem-se que este efetivamente cometeu ato ilícito baseando-se em interpretação abusiva das cláusulas do plano de saúde contratado, em total menosprezo dos primados da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, o que resultou por violar o princípio da dignidade da pessoa humana e os direitos fundamentais de seu associado, notadamente à vida, à saúde e à incolumidade física.

3.
Nesta seara, é certo que
"(o) contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Precedentes. Súmula nº 83/STJ"
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 4/12/2017).

4.
No que concerne às astreintes fixadas na sentença, sabe-se que estas possuem caráter inibitório, no sentido de compelir a parte ao cumprimento da obrigação assinalada pelo Juízo. Ademais, o montante da multa deve se coadunar com o princípio da razoabilidade, sem ser excessivo de maneira a onerar demasiadamente o devedor e, por outro lado, deve manter o caráter coercitivo próprio das astreintes.

5.
Assim, tomando por baliza o objetivo das astreintes, o montante da multa, os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, e a extensão da obrigação não cumprida, deve ser mantido o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) da multa cominatória imposto na r. sentença.

6.
Quanto aos danos morais pleiteados pela autora, é firme a jurisprudência do STJ no sentido de que
“tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.”
(AgInt no REsp n. 1.910.603/PR, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023). Na espécie, foi reconhecida a recusa indevida pelo plano de saúde e, por certo, a demora em realizar o procedimento que viabilizaria a obtenção de diagnóstico para a dor relatada pela autora lhe gerou angústia a abalo psicológico.

7.
Por seu turno, no que diz respeito ao quantum indenizatório, a fixação dos danos morais deve sempre observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, orientando-se por sua dupla finalidade: reparadora ou compensatória, referente à compensação financeira atribuída à vítima dos abalos morais, e educativa, pedagógica ou punitiva, dirigida ao agente ofensor, para desencorajar e desestimular a reiteração da conduta lesiva, sem implicar em enriquecimento indevido ao ofendido.

8.
Destarte, considerando o porte econômico do ofensor, a gravidade e repercussão da lesão, e o nível socioeconômico e o comportamento da vítima, a fixação dos danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atente aos fins colimados.

9.
Recurso da ré desprovido. Recurso da autora provido.

DECISÃO
À unanimidade, negar provimento ao recurso da requerida e dar provimento ao recurso da autora, nos termos do voto do relator.