Tribunal: TJES
Processo: 5006238-48.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-09-01

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE TRATAMENTO PREVISTO NO CONTRATO - UTILIZAÇÃO DE MATERIAIS ESPECÍFICOS - IMPRESCINDIBILIDADE DEMONSTRADA - AQUISIÇÃO DE QUALQUER FORNECEDOR - MEDIDA URGENTE CONCEDIDA – DECISÃO REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE.

1 - Apesar de o plano de saúde não poder interferir na decisão médica quanto ao tratamento escolhido para doença inserida no rol de cobertura, em regra não pode obrigá-lo a custear material cirúrgico de marca específica, sem que haja clara comprovação da ineficiência dos itens por ele fornecidos e de ausência de outros fabricantes aptos a atenderem a necessidade do paciente.

2 - No caso dos autos, o laudo Id.
19236832 reforça a imprescindibilidade dos materiais indicados, mas não indica um fornecedor ou fabricante específico. Muito ao contrário, deixa expresso que eles podem ser
fornecidos por qualquer empresa
,
ressaltando que não submeterá a autora ao procedimento cirúrgico sob sua responsabilidade
“[...]para utilizar um material que não atende a proposta cirúrgica, o que pode colocar em risco o sucesso do procedimento e a integridade do paciente.”

3 - Agravo de Instrumento parcialmente provido, para reformar em parte a decisão atacada e, confirmando a liminar recursal ao seu tempo deferida, conceder parcialmente a tutela de urgência pleiteada pela recorrida nos autos originários
,
autorizando a agravante a fornecer os materiais reivindicados pelo Médico da autora fabricados por
“[...]qualquer empresa que possua
[as]
características dos materiais que são imprescindíveis para a realização da cirurgia com segurança[...]”
.

Vitória, 22 de agosto de 2023.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5006238-48.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: CLEONICE DA PENHA FELIX SANTANA
RELATOR(A):JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE TRATAMENTO PREVISTO NO CONTRATO - UTILIZAÇÃO DE MATERIAIS ESPECÍFICOS - IMPRESCINDIBILIDADE DEMONSTRADA - AQUISIÇÃO DE QUALQUER FORNECEDOR - MEDIDA URGENTE CONCEDIDA – DECISÃO REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE.

1 - Apesar de o plano de saúde não poder interferir na decisão médica quanto ao tratamento escolhido para doença inserida no rol de cobertura, em regra não pode obrigá-lo a custear material cirúrgico de marca específica, sem que haja clara comprovação da ineficiência dos itens por ele fornecidos e de ausência de outros fabricantes aptos a atenderem a necessidade do paciente.

2 - No caso dos autos, o laudo Id.
19236832 reforça a imprescindibilidade dos materiais indicados, mas não indica um fornecedor ou fabricante específico. Muito ao contrário, deixa expresso que eles podem ser
fornecidos por qualquer empresa
,
ressaltando que não submeterá a autora ao procedimento cirúrgico sob sua responsabilidade
“[...]para utilizar um material que não atende a proposta cirúrgica, o que pode colocar em risco o sucesso do procedimento e a integridade do paciente.”

3 - Agravo de Instrumento parcialmente provido, para reformar em parte a decisão atacada e, confirmando a liminar recursal ao seu tempo deferida, conceder parcialmente a tutela de urgência pleiteada pela recorrida nos autos originários
,
autorizando a agravante a fornecer os materiais reivindicados pelo Médico da autora fabricados por
“[...]qualquer empresa que possua
[as]
características dos materiais que são imprescindíveis para a realização da cirurgia com segurança[...]”
.

Vitória, 22 de agosto de 2023.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Agravo de Instrumento nº 5006238-48.2023.8.08.0000

Agravante: Unimed Vitória Cooperativa De Trabalho Médico

Agravada:

Cleonice da Penha Felix Santana

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão proferida pelo MMª. Juíza da 4ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica/ES que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada pela agravada, deferiu a tutela de urgência, para determinar que a agravante
“[...]autorize/cubra/custeie a endoscopia de coluna, bem como os materiais necessários à realização do procedimento, sob pena de aplicação de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), na forma do artigo 537, § 1º do CPC, para a hipótese do descumprimento da ordem judicial ora emanada, limitada ao valor da causa, a ser verificado a partir das 24 (vinte e quatro) horas, contadas da intimação desta (Súmula no 410/STJ).[...]”
(Id.
25442245, dos autos originários
)

Em suas razões, a agravante persegue a reforma da referida decisão, sustentando basicamente que não indeferiu completamente o pedido formulado pela agravada, mas que após análise da junta médica autorizou em parte o requerimento da autora, pois segundo a análise dos especialistas o tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento é desnecessário e liberado o uso de materiais especiais (OPME) disponíveis
“[...]no portal médico da Unimed Vitória que atende a proposta terapêutico, sendo reprovado o pedido médico de indicação de marca especifica[...]”
. Alega que
“[...]o Parágrafo único da RN 427/2017 determina que a Operadora instaure junta médica caso o médico NÃO indique as 3 (três) marcas ou a operadora discorde das marcas indicadas[...]”
, bem como que o art. 20, da RN nº 424/2017, da ANS,
“[...]preconiza que não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da operadora caso sejam obedecidos os procedimentos para a realização da junta médica[...]”
. Que trata-se de uma
“[...]cirurgia ELETIVA, com prévio agendamento, que poderá aguardar a instrução processual[...]”
e, ademais, aduz que
“[...]autorizou a cirurgia, bem como os materiais necessários, não justificando a exigência de marca específica pelo médico assistente[...]”
. (Id. 5223237)

Por meio da decisão constante do evento n. 5252732 deferi em parte o pedido de atribuição de efeito suspensivo pleiteado.

Informações prestadas pela Magistrada singular (Id. 5427046).

Sem contrarrazões.

É, no que importa, o relatório. Peço dia.

Vitória, 04 de agosto de 2023.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme consta do breve relato, a hipótese versa sobre recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão proferida pelo MMª. Juíza da 4ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica/ES que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada pela agravada, deferiu a tutela de urgência, para determinar que a agravante
“[...]autorize/cubra/custeie a endoscopia de coluna, bem como os materiais necessários à realização do procedimento, sob pena de aplicação de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), na forma do artigo 537, § 1º do CPC, para a hipótese do descumprimento da ordem judicial ora emanada, limitada ao valor da causa, a ser verificado a partir das 24 (vinte e quatro) horas, contadas da intimação desta (Súmula no 410/STJ).[...]”
(Id.
25442245, dos autos originários
)

Ao que se vê dos autos, a agravante sustentou na inicial que é beneficiária do plano de saúde recorrente e padece de artrite psoriásica, dor crônica secundária à fibromialgia, osteoartrose de quadril, além de
“[...]tremor essencial no joelho e mesmo com uso de medicamentos, mantém o quadro da dor e crises dela decorrente, além da dificuldade em ambular e realizar atividades diárias e laborativas[...]”
, tendo seu Médico Assistente, o Dr. Paulo Cesar Mariano Henrique, prescrito a realização de cirurgia de coluna por via endoscópica, descompressão de cauda equina/medular, tratamento de hérnia discal, tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito, radioscopia, além de uso de materiais específicos e ressaltado que
“[...]que a não realização do procedimento ao qual encaminhado ensejará irreversibilidade do quadro[...]”
. Diante da negativa do demandado, a agravada requereu em juízo tutela jurisdicional que lhe garantisse, ainda em sede liminar, a realização dos procedimentos nos moldes descritos pelo seu Médico (Id.
19236372, dos autos originários)
, o que foi deferido pela Julgadora de origem.

Inconformada, a agravante se volta contra tal decisão sustentando basicamente que não indeferiu completamente o pedido formulado pela agravada, mas que após análise da junta médica autorizou em parte o requerimento da autora, pois segundo a análise dos especialistas o tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento é desnecessário e liberado o uso de materiais especiais (OPME) disponíveis
“[...]no portal médico da Unimed Vitória que atende a proposta terapêutico, sendo reprovado o pedido médico de indicação de marca especifica[...]”
. Alega que
“[...]o Parágrafo único da RN 427/2017 determina que a Operadora instaure junta médica caso o médico NÃO indique as 3 (três) marcas ou a operadora discorde das marcas indicadas[...]”
, bem como que o art. 20, da RN nº 424/2017, da ANS,
“[...]preconiza que não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da operadora caso sejam obedecidos os procedimentos para a realização da junta médica[...]”
. Que trata-se de uma
“[...]cirurgia ELETIVA, com prévio agendamento, que poderá aguardar a instrução processual[...]”
e, ademais, aduz que
“[...]autorizou a cirurgia, bem como os materiais necessários, não justificando a exigência de marca específica pelo médico assistente[...]”
. (Id. 5223237)

Apesar de o plano de saúde não poder interferir na decisão médica quanto ao tratamento escolhido para doença inserida no rol de cobertura, em regra não pode obrigá-lo a custear material cirúrgico de marca específica, sem que haja clara comprovação da ineficiência dos itens por ele fornecidos e de ausência de outros fabricantes aptos a atenderem a necessidade do paciente.

Não por outro motivo, “
[...]o artigo 3º da Resolução CFM nº 1.956/2010 veda ao médico assistente a exigência de fornecedor ou marca exclusivos e impõe que, conforme o artigo 5º do mesmo diploma legislativo, quando o profissional julgar inadequado ou deficiente o material implantável, bem como o instrumental disponibilizado, deve oferecer à operadora pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, regularizados juntos à Anvisa e que atendam às características previamente especificadas[...]”. TJES, Classe: Apelação Cível, 038160047668, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/07/2021, Data da Publicação no Diário: 26/08/2021).

No caso vertente, todavia, o laudo médico constante dos eventos ns.
19236390,
19236394,
19236401,
19236818 e
19236832, dos autos originários,
demonstra suficientemente o quadro de saúde da agravada e o tratamento necessário para o seu restabelecimento, evidenciando a urgência do atendimento diante da condição de dor a que está submetida, não se vislumbrando, nesta oportunidade, elementos aptos a ilidir a sua conclusão, notadamente no que diz respeito aos materiais a serem utilizados, os quais o Médico assistente da autora reputa serem imprescindíveis aos procedimentos e sua substituição pelos ofertados pelo recorrente podem comprometer a saúde da beneficiária de forma irreversível.

Além disso, consigno que o laudo Id.
19236832 reforça a imprescindibilidade dos materiais indicados, mas não indica um fornecedor ou fabricante específico. Muito ao contrário, deixa expresso que eles podem ser
fornecidos por
“[...]qualquer empresa que possua
[as]
características dos materiais que são imprescindíveis para a realização da cirurgia com segurança[...]”,
ressaltando que não submeterá a autora ao procedimento cirúrgico sob sua responsabilidade
“[...]para utilizar um material que não atende a proposta cirúrgica, o que pode colocar em risco o sucesso do procedimento e a integridade do paciente.”

Por fim, anoto que resta sedimentado no âmbito do e. STJ o entendimento de que
“[...]revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. 2.1. Igualmente abusiva a exclusão do custeio do tratamento consistente no uso off label de medicamento, o qual era imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário.[...]” (AgInt no AREsp n. 1.726.215/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 24/5/2021, DJe de 28/5/2021.)

Nesse contexto, dou parcial provimento ao recurso para reformar em parte a decisão atacada e, confirmando a liminar recursal ao seu tempo deferida, conceder parcialmente a tutela de urgência pleiteada pela recorrida nos autos originários
,
autorizando a agravante a fornecer os materiais reivindicados pelo Médico da autora fabricados por
“[...]qualquer empresa que possua
[as]
características dos materiais que são imprescindíveis para a realização da cirurgia com segurança[...]”
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Voto: Acompanho o(a) eminente Relator(a).

Sessão: 22/08/2023.

Vogal: Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior.