Tribunal: TJES
Processo: 5005495-38.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2023-10-10

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. PRECEDENTES DO STJ.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

RECURSO CONHECIDO E

PROVIDO.

1)

Cinge-se o recurso em averiguar se, na ausência de prestador da rede credenciada ao Plano de Saúde para o tratamento necessário do usuário, é possível admitir-se como suprida a obrigação contratual mediante a autorização de custeio por prestador de serviços localizado em outro Município.

2)
E
m caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo município é preferencial, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde. Tão somente no caso de inexistência de prestador no mesmo município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde.

3)
Nos termos do entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde tem o dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas por beneficiário fora da rede credenciada na hipótese em que descumpre o dever de garantir o atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial. Precedentes.

4
)
Recurso conhecido e provido. Agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005495-38.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: M. S. S.

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. PRECEDENTES DO STJ.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

RECURSO CONHECIDO E

PROVIDO.

1)

Cinge-se o recurso em averiguar se, na ausência de prestador da rede credenciada ao Plano de Saúde para o tratamento necessário do usuário, é possível admitir-se como suprida a obrigação contratual mediante a autorização de custeio por prestador de serviços localizado em outro Município.

2)
E
m caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo município é preferencial, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde. Tão somente no caso de inexistência de prestador no mesmo município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde.

3)
Nos termos do entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde tem o dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas por beneficiário fora da rede credenciada na hipótese em que descumpre o dever de garantir o atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial. Precedentes.

4
)
Recurso conhecido e provido. Agravo interno prejudicado.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

Como sumariamente relatado, trata-se de
a
gravo
de
in
strumento
interposto por
Mikaella Silva Soares
contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Guarapari (id 5073982) que, na
ação
de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral

ajuizada em face de
Unimed Cooperativa de Trabalho Médico
, indeferiu o pedido de tutela de urgência.

Em suas razões recursais (id 5073980), a agravante, menor impúbere, narra que
(i)
foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – T.E.A.;

(ii)
em abril de 2022, foi emitido laudo por médico especialista em neurologia infantil prescrevendo a manutenção das terapias interdisciplinares, para terapia ABA do Transtorno do Aspecto Altista, cujos tratamentos foram analisados e autorizados pela agravada;
(iii)
em razão da inexistência de clínica multidisciplinar e profissionais habilitados, que estivessem credenciados à agravada na cidade na qual a agravante reside (Município de Guarapari), o tratamento era realizado em uma clínica particular e reembolsado pela operadora do plano de saúde;
(iv)
ocorre que a agravada negou a renovação do plano de cuidados, recusando o reembolso dos serviços que vinham sendo realizados na clínica multidisciplinar existente na cidade de Guarapari, sob a justificativa de que o prosseguimento do tratamento deveria se dar em uma das cidades mais próximas, com os profissionais credenciados. Neste contexto, argumenta pela
(v)
abusividade da conduta da agravada, eis que em dissonância com o direito fundamental à saúde e com a dignidade e proteção integral do menor.

Por meio da decisão de id 5082194, deferi o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal. E, em face desta decisão, a agravada interpôs agravo interno (id 5314703) argumentando, em síntese, que,

em consonância com a Resolução Normativa nº 566 da ANS, o Município de Guarapari foi enquadrado na região saúde da Grande Vitória, de modo que a operadora não é mais obrigada a reembolsar os beneficiários em virtude da ausência de rede naquela Municipalidade, podendo encaminhá-lo a qualquer clínica credenciada dentro da referida região de saúde.

Entretanto, após reapreciar a questão, em que pesem os argumentos expostos nas contrarrazões e no agravo interno, não vejo motivos para alterar a conclusão externada naquele pronunciamento.

Nesse particular, destaco inicialmente que, muito embora a decisão liminar proferida pelo Relator no agravo de instrumento (que defere ou indefere a antecipação da tutela recursal ou o efeito suspensivo) seja passível de impugnação pela via do
agravo interno
(arts. 1.021 e 1.070, ambos do CPC/2015), na hipótese
sub examine

reputo prejudicado o seu processamento
.

Isto porque os autos já se encontram em plenas condições para imediato julgamento do mérito, se tornando, assim, desnecessária a análise da decisão que deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal por esta Colenda Câmara, em respeito aos princípios da economia e da celeridade processual, considerando que a sua manutenção passará essencialmente pelo resultado deste julgamento e, especialmente, porque as teses nele ventiladas serão objeto de apreciação nesta oportunidade.

De fato, a esta altura, o pronunciamento unipessoal gerador da interposição do agravo interno será substituído pela manifestação colegiada e definitiva desta Corte Julgadora acerca do agravo de instrumento, desvelando a perda superveniente do interesse recursal do agravo interno.

Portanto, passo ao exame do agravo de instrumento, sem deixar de me atentar para os fundamentos invocados no agravo interno julgado prejudicado. Vejamos.

Conforme ressaltado na decisão que deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, A menor impúbere
Mikaella
, de cinco anos de idade, possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA e ajuizou a demanda de origem pretendendo compelir a Unimed Vitória ao custeio integral e imediato do seu tratamento (mediante equipe multidisciplinar especializada na intervenção em ABA), nos moldes da prescrição médica anexa aos autos, e junto à clínica prestadora de serviço
no âmbito de sua residência

(
Guarapari
/ES).

Narra a agravante que, em razão da inexistência de clínica multidisciplinar e profissionais habilitados que estivessem credenciados à requerida na cidade em que reside (Guarapari), o tratamento era realizado em uma clínica particular e reembolsado pela Operadora de Plano de Saúde, conforme o plano de cuidados, o que mensalmente girava em torno de R$ 4.480,00 (quatro mil, quatrocentos e oitenta reais) – conforme notas de reembolso anexas aos autos de referência. Ocorre que, no mês de novembro de 2022, a agravada se negou a renovar o plano de cuidados da autora, recusando o reembolso dos serviços que vinham sendo realizados na clínica multidisciplinar existente na cidade de Guarapari, ao argumento de que o tratamento deveria prosseguir em clínicas credenciadas nas cidades mais próximas.

A Instância Primeva, contudo, indeferiu o pedido de concessão de tutela provisória sob a justificativa de que
(i)
na ocasião do pedido de renovação de autorização para realização de tratamento fora da rede credenciada, havia disponibilidade de clínica na rede credenciada para tratamento da parte autora em município limítrofe, o que atende às exigências da regulamentação da agência reguladora;
(ii)
não se verifica dos autos nenhuma indicação de que o tratamento da parte autora seja prejudicado por eventual deslocamento até o local de atendimento disponibilizado pela parte requerida.

Logo, cinge-se o recurso em averiguar se, na ausência de prestador da rede credenciada ao Plano de Saúde para o tratamento necessário do usuário, é possível admitir-se como suprida a obrigação contratual mediante a autorização de custeio por prestador de serviços localizado em outro Município.

Sobre o tema, a anteriormente aplicável Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS que tratava sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde acabou revogada pela RN nº 566 de 29.12.2022, cujo art. 2° assim dispõe:
“a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar
, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto”.

Consoante estabelecem os artigos 4° e 5º do mesmo diploma normativo
1
, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no município que pertença à área geográfica de abrangência ou de inexistência de prestador de serviço no município, a operadora deverá garantir, no primeiro caso, preferencialmente, o atendimento em “
prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município
” ou “prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este” e, no segundo, o atendimento por “prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este” ou “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde
2
à qual faz parte o município”.

Portanto, em caso de indisponibilidade,
o atendimento no mesmo município é preferencial
, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde. Tão somente no caso de inexistência de prestador no mesmo município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde.

Essa foi justamente a conclusão da Quarta Turma do c. STJ no julgamento do paradigmático REsp n. 1.842.475/SP, julgado em 27.09.2022,
verbis
:

RECURSO ESPECIAL – PLANO DE SAÚDE – INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA –
OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL –
INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS. Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS,
em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado,
no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).
1.1
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe
. 2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023)

Em outras palavras, nos termos do entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde tem o dever de
reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas por beneficiário fora da rede credenciada na hipótese em que descumpre o dever de garantir o atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial.

Portanto, a parte recorrida deveria ter autorizado o tratamento da recorrente junto a prestador de serviço de saúde não integrante de sua rede credenciada no mesmo município (Guarapari), tal qual já havia realizado anteriormente – a lembrar que foram autorizados reembolsos de serviços prestados por clínica não credenciada e localizada em Guarapari, mas rejeitada a renovação do plano de cuidados.

Em sendo assim, reputo abusiva a injustificada negativa dos reembolsos que vinham sendo efetivados, em razão da comprovada existência de prestador – ainda que não integrante da rede – no município de residência da requerente.

Ressalte-se que o perigo da demora alegado é verossímil, em razão do elevado custo total que a negativa da operadora lhe acarretará, tendo em vista o valor das sessões, da necessidade de deslocamento quase diário da menor em razão do número de terapias e de sessões por semana requeridas por seu médico assistente.

À luz do exposto, sem maiores delongas,
conheço
do agravo de instrumento para, no mérito,
d
ar-lhe provimento
, a fim de deferir o pedido de tutela provisória e, com isso, determinar que a agravada oferte o tratamento à requerente (dentro ou fora da rede credenciada) na cidade onde esta reside, de modo que, não havendo clínica credenciada pela Unimed em Guarapari/ES, arque com o custeio em clínica próxima a residência da requerente, com frequência e número de sessões na forma prescrita pelo médico, mediante reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 10 da RN n° 566/22 da ANS, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao patamar de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Por sua vez, julgo
prejudicado
o
agravo interno
interposto.

É como voto
.

1
Subseção I.
Da Indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Assistencial no Município.

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Subseção II.
Da Inexistência de Prestador no Município

Art. 5º Na hipótese de
inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial,
que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

2
Considera-se região de saúde “o espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde”.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto proferido pela eminente Relatora.

Acompanho o Voto proferido pela Eminente Relatora.