Tribunal: TJES
Processo: 0033372-05.2019.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Provas em geral
Data de julgamento: 2023-11-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

II - A despeito de se tratar de um procedimento eletivo, a negativa de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente do Autor sujeitou o Paciente a todo tipo de angústia e sofrimento, na exata medida em que a Apelada lhe impunha a sujeição a procedimento muito mais invasivo (pontes de safena) e de maior risco, dado sua condição de diabético e de obesidade, a se revelar muito clara a sujeição do Autor a risco ampliado à sua saúde, sem falar em todos o desgaste e aborrecimento já cediço em tentar autorizar junto ao Plano de Saúde um procedimento inicialmente negado, mormente quando esta negativa se dá mera e simplesmente em razão do aumento de custo.

III - Dano moral configurado pela negativa de cobertura contratual, precedentes do STJ.

IV - Apelo conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0033372-05.2019.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: FRANCISCO BAGNO FILHO

APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

II - A despeito de se tratar de um procedimento eletivo, a negativa de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente do Autor sujeitou o Paciente a todo tipo de angústia e sofrimento, na exata medida em que a Apelada lhe impunha a sujeição a procedimento muito mais invasivo (pontes de safena) e de maior risco, dado sua condição de diabético e de obesidade, a se revelar muito clara a sujeição do Autor a risco ampliado à sua saúde, sem falar em todos o desgaste e aborrecimento já cediço em tentar autorizar junto ao Plano de Saúde um procedimento inicialmente negado, mormente quando esta negativa se dá mera e simplesmente em razão do aumento de custo.

III - Dano moral configurado pela negativa de cobertura contratual, precedentes do STJ.

IV - Apelo conhecido e provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 030 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 007 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - Vogal
VOTOS VOGAIS
030 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0033372-05.2019.8.08.0024

APELANTE:
FRANCISCO BAGNO FILHO

APELADO:
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

JUIZ DE DIREITO: DR. JÚLIO CÉSAR BABILON

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Tratam os autos de apelação cível manejada por
FRANCISCO BAGNO FILHO

em razão de sentença que julgou improcedentes seu pedido inicial de indenização por dano de ordem moral vertido face
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL,

em razão da negativa de cobertura de procedimento de cirurgia cardíaca pela técnica
EVH - Endoscopic Vessel Haresting System
.

Em suas razões argumenta a Recorrente (i) que a ilegalidade da negativa de autorização do procedimento pelo Plano de Saúde fora definida na ação nº 0010310-68.2018.8.08.0347; (ii) com a negativa de cobertura houve violação de seus direitos da personalidade, que não ensejam mero aborrecimento; (iii) embora eletivo, o procedimento era necessário dado o quadro grave; (iv) ocorrência de danos morais – ilegalidade na negativa de cobertura já definida em ação outra e transitada em julgado.

Em contrarrazões afirma a Recorrida (i) a inexistência de danos morais; (ii) a legalidade da negativa operada.

Pois bem.

No caso dos autos, i
nsurge-se
o Autor Recorrente face a sentença que negou a
caracterização d
o
dano moral,
fruto da negativa de autorização pela CASSI, de procedimento de retirada de safena magna mediante a técnica
EVH - Endoscopic Vessel Haresting System
-,
dizendo não haver indicação para tal procedimento, que imporia um custo desnecessário, autorizando o procedimento padrão de “pontes de safena”
.

A ilegalidade da negativa resta já definida por sentença transitada em julgado na ação nº 0010310-68.2018.8.08.0347, em que reconhecida como indevida a não autorização para o procedimento pelo Plano Apelado, sentença que restou irrecorrida, a formar coisa julgada sobre o tema.

A questão que se debate no caso presente volta-se apenas à caracterização do dano de ordem moral decorrente da negativa de autorização operada, requerendo o Autor indenização no montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), pedido que fora julgado improcedente pela sentença recorrida.

Partindo, então, da premissa de que a negativa de autorização pela apelada figurou como ilegal, creio que a decisão recorrida encontra-se em dissonância com o entendimento do STJ sobre a matéria.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

Neste sentido, vale o destaque para precedente recente da Corte Superior de Justiça, a envolver caso de negativa de cobertura, ficando assente que “
A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
“

(AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023,
DJe de 19/4/2023
.)

No mesmo sentido, colaciono precedente ainda mais recente:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE FÍGADO. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DESCABIMENTO. DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes.

2. 'A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.' (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020).

3. "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014).

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.880.040/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023,
DJe de 28/9/2023
.)

A despeito de se tratar de um procedimento eletivo, não me parece haver sombra de dúvida de que a negativa de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente do Autor sujeitou o Paciente a todo tipo de angústia e sofrimento, na exata medida em que a Apelada lhe impunha a sujeição a procedimento muito mais invasivo (pontes de safena) e de maior risco, dado sua condição de diabético e de obesidade, a se revelar clara a sujeição do Autor a risco ampliado à sua saúde, sem falar em todos o desgaste e aborrecimento já cediço ao se tentar autorizar junto ao Plano de Saúde um procedimento inicialmente negado, mormente quando esta negativa se dá mera e simplesmente em razão do aumento de custo.

Ademais, corroboram com a realidade descrita pelo Autor e que se revelou incontrovertida por parte da Apelada, os documentos acostados pela própria CASSI em sua contestação, que revelam um histórico significativo de atendimento e procedimentos de natureza cardíaca ao tempo dos fatos.

A situação dos autos, sem dúvida alguma é capaz de gerar dano de ordem moral àquela que se vê sujeito, indevidamente, a tal realidade, à espera de cirurgia cardíaca, por natureza, delicada.

Clara me parece a situação fática de aflição psicológica e angústia daquele que já se vê, em todos os sentidos, debilitado diante de enfermidade periclitante, como é próprio dos males coronarianos, condição agravada pela indevida negativa de cobertura.

Sobre o
quantum
indenizatório, entendo plenamente condizente com a concretude do caso o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), ponderando, a tanto, a realidade concreta, em especial, o trato eletivo do procedimento, impondo-se considerar, ainda, que o arbitramento da indenização do dano moral há de levar em conta, além da compensação, também o caráter punitivo, o repressivo e o preventivo no valor a ser fixado.

Neste sentido, Carlos Alberto Bittar
1
, afirma que “
De fato, não só reparatória, mas ainda preventiva é a missão da sanção civil, que ora frisamos. Possibilita, de um lado, a desestimulação de ações lesivas, diante da perspectiva desfavorável com que se depara o possível agente, obrigando-o, ou a retrair-se, ou, no mínimo, a meditar sobre os ônus que terá de suportar. Pode, no entanto em concreto, deixar de tomar as cautelas de uso: nesses casos, sobrevindo o resultado e à luz das medidas tomadas na prática, terá que atuar para a reposição patrimonial, quando materiais os danos, ou a compensação, quando morais, como vimos salientando.
”

Ainda neste mesmo norte, Rizzatto Nunes
2
deixa claro que “
(...) é preciso realçar um dos aspectos mais relevantes - e que, dependendo da hipótese, é o mais importante - que é o da punição ao infrator. O aspecto punitivo do valor da indenização por danos morais deve ser especialmente considerado pelo magistrado. Sua função não é satisfazer a vítima, mas servir de freio ao infrator para que ele não volte a incidir no mesmo erro
.”

Partindo, então, destas premissas quanto às razões justificantes do montante da indenização moral e consideradas a capacidade financeira da Apelada e do ofendido, creio que estamos diante de um contexto amplo, justificante do valor fixado, que tenho como correto, justo e razoável.

Sobre a correção da indenização , como já definiu o STJ, “
nos casos de responsabilidade contratual, o entendimento deste Superior Tribunal é de que os juros de mora sobre os danos morais, estéticos e patrimoniais
incidem a partir da citação
(AgInt no AREsp n. 1.272.646/RS, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/9/2019, DJe 2/10/2019)
”. (AgInt no AREsp 1401686/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe 12/05/2020).

Portanto, os juros de mora deverão incidir no caso concreto a partir da citação, e mais, sob a taxa Selic, sem cumulação de correção monetária.

Lembro que “
A Corte Especial
(STJ)
no julgamento de recurso especial repetitivo entendeu que por força do art. 406 do CC/02, a atualização dos débitos judiciais deve ser efetuada pela taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia - SELIC,
a qual deve ser utilizada sem a cumulação com correção monetária por já contemplar essa rubrica em sua formação
.
”(AgInt no REsp 1794823/RN, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020)

Assim, face a todo esse conjunto de razões,
conheço
do apelo
e lhe

DOU
PROVIMENTO,
julgando parcialmente procedente o pleito exordial, condenando a Requerida-Apelada ao pagamento de indenização por dano de ordem moral, que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sobre a qual incide juros demora pela taxa Selic, a partir da citação, sem cumulação de correção monetária.

Assim, ante a sucumbência recíproca, condeno ambos os litigantes ao pagamento de custas e despesas processuais no montante de 30% para a Requerida e 70% para o Autor, bem como, em honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o proveito econômico respectivamente obtido, considerando, em especial, a natureza da causa, sua baixa complexidade e o trabalho desenvolvido, ponderando estar o Autor amparado pela gratuidade da justiça.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

1

BITTAR, Carlos Alberto. Reparação Civil por Danos morais. 3 ed. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 1999, p. 121.

2

NUNES, Luiz Antonio Rizzatto. Curso de direito do consumidor. 2. Ed. São Paulo: Saraiva, 2005, p. 317.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
DAR PROVIMENTO.