Tribunal: TJES
Processo: 5004495-03.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-07-26

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO –
TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – REDE CREDENCIADA – MESMO MUNICÍPIO OU MUNICÍPIOS LIMÍTROFES – HIDROTERAPIA/FISIOTERAPIA AQUÁTICA – AUSÊNCIA DE COBERTURA DIANTE DA FALTA DE COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
O tratamento do Transtorno do Espectro Autista deve ser realizado na rede credenciada da operadora de plano de saúde agravante, haja vista a Resolução Normativa ANS nº 539 de 23 de junho de 2022 que tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

2. A ANS editou a RN nº 541 de 11 de julho de 2022 aprovando o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização para tais tratamentos.

3. Apesar do C. STJ ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista". Prece
dentes.

4. No tocante à hidroterapia ou fisioterapia aquática, a Agência Nacional de Saúde Suplementar publicou em 19/08/2022 o Parecer Técnico nº 25/2022 esclarecendo que tal procedimento não possui cobertura obrigatória em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial.

5. No que concerne à possibilidade de limitação territorial da prestação do atendimento na rede credenciada, o Juízo de origem utilizou o regramento previsto no artigo 4º, I, da Resolução Normativa nº 259/2011, que estabelece que na hipótese de indisponibilidade de profissional ou prestador credenciado em área de abrangência da operadora, esta deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo Município ou em prestador integrante ou não da rede assistencial, em Municípios limítrofes, salientando desde já que não consta no recurso qualquer documentação comprobatória da rede credenciado da agravante.

6
.
Recurso
conhecido e

parcialmente
p
rovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5004495-03.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: E. O. N.
RELATOR(A):MARIANNE JUDICE DE MATTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO –
TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – REDE CREDENCIADA – MESMO MUNICÍPIO OU MUNICÍPIOS LIMÍTROFES – HIDROTERAPIA/FISIOTERAPIA AQUÁTICA – AUSÊNCIA DE COBERTURA DIANTE DA FALTA DE COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
O tratamento do Transtorno do Espectro Autista deve ser realizado na rede credenciada da operadora de plano de saúde agravante, haja vista a Resolução Normativa ANS nº 539 de 23 de junho de 2022 que tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

2. A ANS editou a RN nº 541 de 11 de julho de 2022 aprovando o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização para tais tratamentos.

3. Apesar do C. STJ ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista". Prece
dentes.

4. No tocante à hidroterapia ou fisioterapia aquática, a Agência Nacional de Saúde Suplementar publicou em 19/08/2022 o Parecer Técnico nº 25/2022 esclarecendo que tal procedimento não possui cobertura obrigatória em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial.

5. No que concerne à possibilidade de limitação territorial da prestação do atendimento na rede credenciada, o Juízo de origem utilizou o regramento previsto no artigo 4º, I, da Resolução Normativa nº 259/2011, que estabelece que na hipótese de indisponibilidade de profissional ou prestador credenciado em área de abrangência da operadora, esta deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo Município ou em prestador integrante ou não da rede assistencial, em Municípios limítrofes, salientando desde já que não consta no recurso qualquer documentação comprobatória da rede credenciado da agravante.

6
.
Recurso
conhecido e

parcialmente
p
rovido.

Vistos
relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da
Primeira
Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo,
por unanimidade de votos,
dar

parcial
provimento ao recurso, nos termos do voto d
a

Relator
a
.

Vitória, 18 de julho de 2023.

RELATOR
A

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 027 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 017 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
017 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED
SUL CAPIXABA
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a r. decisão proferida

pel
o
Juízo d
a Vara Única
de São José do Calçado
/ES

nos autos da
a
ção
o
rdinária
nº
50000
80-33.2023
.8.08.00
4
6
ajuizada por

E. O. N. representada por seu genitor Paulo Roberto Nolasco

que
d
eferiu
parcialmente

a tutela provisória de urgência
para determinar que a ora agravant
e
forne
ç
a à
ora agravada
tratamento pelo método
DIR FLOORTIME
, consistente em fisioterapia aquática, terapia ocupacional, psicologia, integração sensorial, fonoaudiologia, psicomotricidade e psicopedagogia, na frequência prescrita no laudo médico
(Id
22523266
)
, por meio de profissionais habilitados, sendo autorizado fazê-lo por meio de sua rede credenciada nas cidades de São José do Calçado/ES, Bom Jesus do Norte/ES ou Guaçuí/ES ou, inexistindo profissionais credenciados, às suas expensas, devendo comprovar a autorização nos autos no prazo de 10 (dez) dias, findo o qual incidirá multa diária de R$ 1.000,00 (hum mil reais) até o limite de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Em suas razões (Id
4871314
), a parte agravante sustenta que
jamais se furtou a disponibilizar o tratamento multidisciplinar para a Agravada, inclusive sequer houve pedido administrativo para as terapias que constam no relatório médico.

Ressalta que, em abril de 2022, foi proposta outra ação pela mesma beneficiária autuada sob o nº 5000018-27.2022.8.08.0046, com requerimento de terapias multidisciplinares ABA, que foi julgada improcedente, justamente porque a Agravante possui profissionais credenciados e aptos para o tratamento.

Defende que a decisão recorrida extrapolou a indicação médica ao determinar que todas as terapias sejam prestadas pelo método
DIR FLOOR
, quando apenas a Terapia Ocupacional foi indicada com essa especificidade.

Destaca, ainda, que a psicopedagogia tem caráter essencialmente educacional e a fisioterapia aquática tem parecer contrário pela ANS e a limitação territorial fixada, sem qualquer fundamento, viola a competência normativa da agência reguladora,
haja vista que os municípios limítrofes não são apenas os que constam na decisão.

Ressalta
que a agravada se consulta com médico particular, sem autorização e custeio do plano de saúde,
bem como que de acordo com o Parecer Técnico nº 25/
2022 da ANS,
a hidroterapia não possui cobertura obrigatória.

Por fim, registra que o contrato firmado entre as partes tem como objeto a Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares e não contempla fisioterapia aquática, psicopedagogia e terapias que não sejam prestadas por profissionais de saúde, bem como estão expressamente excluídos da obrigatoriedade de cobertura prevista no rol da ANS.

Diante do exposto, requer
eu
a concessão do efeito suspensivo ao recurso,
e no mérito, a revogação da decisão que deferiu a tutela provisória de urgência.

Decisão proferida no Id 4
899959

deferindo
parcialmente
a atribuição do efeito suspensivo postulado
tão somente para suspender a eficácia da decisão quanto ao fornecimento da fisioterapia aquática (hidroterapia).

Sem contrarrazões.

É o relatório.
Inclua-se em pauta para julgamento
.

Vitória, 30 de junho de 2023.

MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

Desembargadora

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Conforme narrado, trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto
por

UNIMED
SUL CAPIXABA
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a r. decisão
proferida

pel
o
Juízo d
a Vara Única
de São José do Calçado
/ES

nos autos da
a
ção
o
rdinária
nº
50000
80-33.2023
.8.08.00
4
6
E. O. N. representada por seu genitor Paulo Roberto Nolasco
,
que
d
eferiu
parcialmente

a tutela provisória de urgência
para determinar que a ora agravant
e
forne
ç
a à
ora agravada
tratamento pelo método
DIR FLOORTIME
, consistente em fisioterapia aquática, terapia ocupacional, psicologia, integração sensorial, fonoaudiologia, psicomotricidade e psicopedagogia, na frequência prescrita no laudo médico
(Id
22523266
)
, por meio de profissionais habilitados, sendo autorizado fazê-lo por meio de sua rede credenciada nas cidades de São José do Calçado/ES, Bom Jesus do Norte/ES ou Guaçuí/ES ou, inexistindo profissionais credenciados, às suas expensas, devendo comprovar a autorização nos autos no prazo de 10 (dez) dias, findo o qual incidirá multa diária de R$ 1.000,00 (hum mil reais) até o limite de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

O plano de saúde agravante sustenta, em síntese, que
agravada se consulta com médico particular, sendo que

o contrato firmado entre as partes tem como objeto a Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares e não contempla fisioterapia aquática, psicopedagogia e terapias que não sejam prestadas por profissionais de saúde, bem como estão expressamente excluídos da obrigatoriedade de cobertura prevista no rol da ANS.

Pois bem,

analisando detidamente os autos, não vislumbro
embasamento para modificar o entendimento exarado por ocasião do deferimento
parcial do efeito suspensivo recursal.

Conforme consignado, no caso dos autos,
o laudo médico utilizado a embasar o deferimento da tutela de urgência foi emitido nos seguintes termos
(Id
22523266 dos autos de origem)
:

“
Paciente acima, encontra-se em acompanhamento neurológico e pediátrico devido a quadro de transtorno do espectro autista moderado com severa disfunção sensorial (TEA), associado a transtorno de deficit de atenção e hiperatividade. A menor possui quadro de desregulação psicomotora, alteração sensorial, atraso na fala, alteração comportamental. Necessita de acompanhamento multidisciplinar sendo de 5x na semana de fisioterapia aquática (nova nomenclatura da hidroterapia), 4x Terapia Ocupacional (DIR FLOORTIME), Psicologia 4x, 5x integração sensorial, 4x Fonoaudiologia, 3x psicomotricidade e 2x psicopedagogia. Reitero que todas as atividades devem permanecer no Espaço Theo Mundo aonde já possui o vínculo e adaptação, sendo importante para o desenvolvimento ocial e cognitivo, sensorial e independência nas AVD (atividade de vida diária).

Primeiramente,
assinalo que, o tratamento do Transtorno do Espectro Autista

deve ser realizado na rede credenciada da operadora de plano de saúde agravante
, haja vista a
Resoluç
ão
Normativa ANS nº
539 de 23 de junho de 2022
que tornou
obrigatória
a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Registra-se também que a ANS editou a RN nº
541
de 11 de julho de
2022
aprovando o
fim do limite
de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização para tais tratamentos.

No mesmo sentido, colaciono recente entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.
PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Não ficou configurada a violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional.

2. Com efeito, a Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista"
(EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, sem grifo no original).

3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

4. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição.

5. Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.939.784/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023.)

Todavia,
no tocante à
hidroterapia
ou
fisioterapia aquática,
a Agência Nacional de Saúde Suplementar publicou em 19/08/2022 o Parecer Técnico nº 25/2022 esclarecendo que tal procedimento
não
possui cobertura obrigatória em virtude
das características conceituais intrínsecas e diferenciadas
de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial.

Considerando
a ausência de cobertura contratual do tratamento
(hidroterapia)
indicado pelo médico assistente, e não estando
previsto
no rol mínimo da Lei nº 9.656/1998 e nas atualizações das normativas da ANS,
nos termos da
novel
previsão do artigo 10, §13, da
Lei nº 9.656/1998
(incluído pela
Lei Federal nº 14.454/202
2, vigente a partir de
21 de setembro de 2022
)
, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
haja c
omprovação da eficácia baseada em evidências científicas e existência de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
.

Assim sendo, no caso d
a

hidroterapia
ou
fisioterapia aquática
não há eficácia científica comprovada para o tratamento do TEA, conforme consta da
Nota Técnica NAT-Jus/
TJ
MG n
º
29/2017.

Por sua vez
,
no tocante
ao argumento de que
apenas a Terapia Ocupacional foi indicada com
aplicação do modelo
DIR/Floortime
,
entendo que, nesse momento processual, deve ser afastado, haja vista que a aplicação do referido método está relacionado ao atendimento multidisciplinar do paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, não se limitando a apenas uma
das
terapia
s
.

P
or fim, no que concerne à possibilidade de limitação territorial da prestação do atendimento na rede credenciada,
entendo que o Juízo de origem utilizou o regramento previsto no artigo 4º, I, da Resolução Normativa nº 259/2011, que estabelece que na hipótese de indisponibilidade de profissional ou prestador credenciado em área de abrangência da operadora, esta deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede
no mesmo Município
ou em prestador integrante ou não da rede assistencial,
em Municípios limítrofes
,
não consta
ndo
no recurso qualquer documentação comprobatória da rede credenciad
a
da agravante
.

Por todo
o exposto,
CONHEÇO

e
DOU

PARCIAL
PROVIMENTO

ao recurso

tão somente para
revogar a tutela de urgência concedida para fins de
fornecimento da fisioterapia aquática (hidroterapia),
mantendo os demais termos da decisão agravada
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto da eminente Relatora. Sessão 18.07.23.