Tribunal: TJES
Processo: 5012576-79.2022.8.08.0030
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Liminar
Data de julgamento: 2023-08-24

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5012576-79.2022.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: BRENDA MORO ELIZIARIO
RELATOR(A):IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº

5012576-79.2022.8.08.0030

RECTE.:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECDO.:

BRENDA MORO ELIZIARIO

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO DO
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO SEM JUSTIFICATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

R E L A T Ó R I O

Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Verifica-se que a Recorrida apresentou contrarrazões (Id 5462440).

VOTO

Inicialmente, conheço do Recurso Inominado interposto (Id.

5462435) eis que ele preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995, bem como, concedo-lhe os benefícios da Justiça Gratuita, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95 C/C art. 98 do Código de Processo Civil (CPC/2015).

O presente Recurso Inominado tem como objetivo a reforma da sentença objurgada (Id 5462435), em que o juiz
a quo

julgou nos seguintes termos: “
Ante o exposto, julgo parcialmente procedente o pedido inicial, resolvendo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para
CONDENAR
a ré a reparar os danos morais sofridos pela parte autora no importe de R$ 6.000,00 (seis mil reais), valor este a ser corrigido a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ) e com juros moratórios a partir da citação e
RATIFICAR a liminar do ID n
20231128, sem custas e honorários, nos termos do artigo 55, da Lei n°. 9099/95.

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, c/c danos materiais e morais, ajuizada pela autora, pleiteando indenização no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), concernente à negativa injustificada da Recorrente/Ré em fornecer tratamento de extrema importância para a preservação da vida.

A parte autora sustenta, em suma, que realizou procedimento estético nasal com cirurgiã-dentista em 10/09/2021, sendo que após transcorrer quase 01 (um) ano do referido procedimento cirúrgico, a Recorrida/Autora passou a apresentar um quadro infeccioso, com obstrução nasal, afetando inclusive sua respiração, ocasião em que a mesma buscou tratamento com antibióticos receitados pela profissional que executou o procedimento, mas que não surtiram efeitos de cura.

Aduz ainda a Recorrida/Autora, que o problema deixou de ser estético, passando por um problema de saúde com quadro infeccioso nasal pós operatório colocando em risco sua vida ante a insistente infecção apresentada, necessitando, portanto, de urgente cirurgia e tratamento. Requereu junto a UNIMED, ora Recorrente,

autorização para realização da cirurgia, que ficou marcada para o dia 19/12/2022 às 14:00h no hospital UNIMED de Linhares-ES, o tratamento pós-cirúrgico IMEDIATO, com submissão de sessões de OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA, tendo o seu pedido negado (Id 5462394), sem nenhuma justificativa.

Em razões recursais, a Recorrente pleiteia a reforma da r. Sentença, informando a negativa em comento foi fundamentada nos termos do contrato firmado pela parte beneficiária junto à Unimed Vitória, embasada na Lei, nas determinações da Agência Reguladora (ANS) e pelo entendimento dos Tribunais Superiores. É certamente temerário verificar que muitas decisões judiciais são proferidas tendo como baliza o direito à saúde sendo ilimitado, como se fosse superior a quaisquer dos outros princípios norteadores do direito e das relações contratuais.

A Recorrente declara ainda, que de qualquer lado que se analise esta demanda, não há que se falar em indenização punitiva quando não houve ato ilícito praticado pela Unimed Vitória, nos termos do artigo 186 e artigo 927, todos do Código Civil, tendo cumprido com o determinado, motivo pelo que se faz imperiosa a reforma da sentença e, via de consequência, requer a improcedência da demanda.

Em suma, o Magistrado primevo entendeu s
em maiores delongas,

que assiste razão à parte autora em seu pleito. Verifica que foram apresentados o pedido médico, em ID 20206449, em ID 20206822,

e a negativa da requerida sem justificativa. A Ré alega que houve negativa após perícia realizada em auditória médica, entretanto, não esclarece o real motivo de não fornecer as sessões solicitadas. Todavia, vê o Juiz de primeiro grau,

que o procedimento em questão consta no rol da ANS, motivo pelo qual não vislumbra motivo para a negativa. Vejamos:

O procedimento OXIGENOTERAPIA
HIPERBÁRICA consta listado no Anexo I da RN nº 387, de 2015, Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos referência.” Neste sentido, assim decidiu o Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283 DO STF. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE REALIZAÇÃO DO PRODECIMENTO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de compensação por danos materiais e morais. 2. Os argumentos do agravante não são suficientes para impugnar os fundamentos do acórdão impugnado (Súmula 283/STF). 3. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.880.733/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/4/2021, DJe de 28/4/2021.)

O Magistrado sentenciante conclui que é abusiva a recusa da Recorrente/Ré em autorizar o procedimento necessário ao tratamento fundada na ausência de previsão no rol de procedimentos elaborado pela ANS, já que referida lista não exaure os limites da prestação do serviço de assistência médica, mas serve, apenas, de mera orientação para os prestadores de serviços. Gerando nesse sentido o pagamento de indenização, por parte a Recorrente, pois provocou angústia, aflição e desgosto, na medida em que, acreditando que teria o tratamento indicado coberto, viu-se desamparada pela ré e, mais do que isso, correndo sérios riscos de saúde.

Sumariamente, importa trazer a baila a existente relação de consumo entre as partes, pelo que reza o inciso VIII do artigo 6º do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a narrativa dos fatos encontra respaldo nos documentos anexos, que demonstram a verossimilhança do pedido conforme disposição legal:

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, ao seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências.

Cabendo portanto, a inversão do ônus da prova para a parte ex adversa, para comprovação fática de seus direitos. Importan
do para tal, que seja de maneira a gerar um entendimento e convencimento legal do conteúdo juntado, a fim de trazer a veracidade para a elucidação da presente demanda, fato esse que não veio à tona.

Dito is
s
o, ao que pese a
Recorrente/Ré declarar que sua negativa se deu pelo fato de não estar o medicamento solicitado pela Recorrida/Autora, dentro do Rol da ANS, esta informação não deve prosperar, pois afirma ao arrepio da Lei, vez que, apesar da discussão sobre

o Rol da ANS ser exemplificativo ou taxativo, assim decide o STJ:

STJ| 2ª Turma | EREsp 1886929 e 1889704|Relatoria Min. Luis Felipe Salomão, ROL DA ANS É TAXATIVO,

com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista
.
https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo--com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx

Contudo, diante da possibilidade de cobertura de procedimentos não previstos no Rol, o Presidente da República em exercício, sancionou a Lei 14.454/22, que estabelece critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A norma foi publicada no Diário Oficial da União.
Pela lei, o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde,
desde que preencha os requisitos, NÃO CUMULATIVOS (diante da conjunção OU, no lugar de E, basta a comprovação de
um dos requisitos
), previstos na referida lei, quais sejam:

• Tenha comprovação científica de sua eficácia, ou;

• Haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema de Saúde (CONITEC) ou;

• Tenha autorização da ANVISA ou;

• Tenha pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional.

Todavia, no caso em tela, existe ainda

um agravante de suma importância, e o bem maior constitucionalmente protegido que é a vida. E nesse contexto, a Recorrida/Autora teve complicações na evolução de um quadro infeccioso, comprometimento da respiração, e necessita do tratamento adequado prescrito pelo profissional da medicina,

sendo amparada pela Lei acima descrita.

A Lei 14.454/2022,

trouxe importantes e específicas alterações à Lei 9.656/1998 que era o marco regulatório dos planos de saúde, no tocante às hipótese de cobertura de exames, tratamentos e procedimentos em saúde que não estão incluídos no rol da ANS.

Vale registrar, que a tutela de urgência pleiteada pela Recorrida/Autora foi deferida, conforme decisão (Id. 5462399), para
realização do tratamento de todas as sessões com oxigenoterapia hiperbárica necessárias ao tratamento pós - operatório, no prazo de 24 (vinte e quatro horas),
sob pena de multa diária de R$ 400,00 (quatrocentos reais), em caso de descumprimento
pela Recorrente/Ré.

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO INOMINADO, porém NEGO-LHE PROVIMENTO,
para manter a r. sentença guerreada em seus próprios fundamentos.

Diante do não provimento do recurso, condeno em custas processuais e 20% em honorários advocatícios, sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)