Tribunal: TJES
Processo: 0001864-26.2018.8.08.0008
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2023-09-19

Ementa:
EMENTA
:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. POSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO DE COBERTURA PARA DOENÇA. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS.
OCORRÊNCIA.

QUANTUM.
VALOR RAZOÁVEL.
JUROS DE MORA
E
CORREÇÃO MONETÁRIA.
RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA REQUERIDA CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDO
. SENTENÇA
REFORMADA.

1.
O Superior Tribunal da Cidadania possui consolidado entendimento de que o plano de saúde pode restringir as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento a ser utilizado para o seu tratamento, pois esta escolha compete ao médico assistente.

2.
É imperioso destacar que a recente Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS possui natureza exemplificativa

3.
A negativa indevida enseja abalo emocional à quem já encontrava-se em situação de vulnerabilidade, temendo por sua saúde.

4.
A respeito do dano moral, o C. STJ consagra o sistema bifásico, no qual se analisa, inicialmente, o interesse jurídico lesado e, em seguida, as circunstâncias do caso concreto (como a culpabilidade do agente, intensidade do sofrimento da vítima e situação socioeconômica dos envolvidos), não deixando o julgador de observar o caráter punitivo e preventivo do dano moral.

5.
Assim, diante de tais elementos, e, também considerando a situação socioeconômica dos envolvidos, penso que a quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), como estabelecida na r. sentença, é suficiente a indenizar a parte autora da demanda, sem, todavia, perder de vista o caráter punitivo e preventivo do dano moral.

6.
Do montante da indenização por dano moral deve incidir juros de mora a partir da citação, e correção monetária a partir do arbitramento (Súmula nº 362 do STJ).

7
.
Recurso do autor conhecido e desprovido. Recurso da requerida conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0001864-26.2018.8.08.0008

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SANDALO VIANA DOS SANTOS

APELADO: UNIMED - NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
DES. SUBST. LUIZ GUILHERME RISSO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA
:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. POSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO DE COBERTURA PARA DOENÇA. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS.
OCORRÊNCIA.

QUANTUM.
VALOR RAZOÁVEL.
JUROS DE MORA
E
CORREÇÃO MONETÁRIA.
RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA REQUERIDA CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDO
. SENTENÇA
REFORMADA.

1.
O Superior Tribunal da Cidadania possui consolidado entendimento de que o plano de saúde pode restringir as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento a ser utilizado para o seu tratamento, pois esta escolha compete ao médico assistente.

2.
É imperioso destacar que a recente Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS possui natureza exemplificativa

3.
A negativa indevida enseja abalo emocional à quem já encontrava-se em situação de vulnerabilidade, temendo por sua saúde.

4.
A respeito do dano moral, o C. STJ consagra o sistema bifásico, no qual se analisa, inicialmente, o interesse jurídico lesado e, em seguida, as circunstâncias do caso concreto (como a culpabilidade do agente, intensidade do sofrimento da vítima e situação socioeconômica dos envolvidos), não deixando o julgador de observar o caráter punitivo e preventivo do dano moral.

5.
Assim, diante de tais elementos, e, também considerando a situação socioeconômica dos envolvidos, penso que a quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), como estabelecida na r. sentença, é suficiente a indenizar a parte autora da demanda, sem, todavia, perder de vista o caráter punitivo e preventivo do dano moral.

6.
Do montante da indenização por dano moral deve incidir juros de mora a partir da citação, e correção monetária a partir do arbitramento (Súmula nº 362 do STJ).

7
.
Recurso do autor conhecido e desprovido. Recurso da requerida conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, à unanimidade, conhecer de ambos os recursos, para negar provimento aquele interposto pelo autor, e dar parcial provimento ao apelo manejado pela requerida, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - LUIZ GUILHERME RISSO - Relator / 019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

APELAÇ
ÕES CÍVEIS
Nº
0001864-26.2018.8.08.0008

APELANTE/
APELADA
:
UNIMED – NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
O/APELANTE
:
ESPÓLIO SANDALO VIANA DOS SANTOS

RELATOR: DES. SUBST. LUIZ GUILHERME RISSO

VOTO

Consoante anteriormente relatado, cuidam os autos de
dois
recursos de
APELAÇÃO CÍVEL
interpostos, respectivamente, pela
UNIMED – NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e por
SANDALO VIANA DOS SANTOS,
ambos contra a r. sentença de fls. 296/298, proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Barra de São Francisco, que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer”
proposta por esse em face daquela
,
julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais,
“para condenar a parte requerida ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de indenização por danos morais”
.

Na oportunidade, a requerida foi condenada, ainda, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, fixados na proporção de 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído à causa.

Nas razões apresentadas às fls. 302/331, a
UNIMED – NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
pleiteia a reforma integral da sentença, sustentando
(i)
o plano de saúde não é obrigado a fornecer tratamento fora do rol da ANS;
(ii)
a inexistência de ato ilícito, tendo em vista que o procedimento solicitado não possui cobertura pelo plano de saúde;
(iii)
a eventual manutenção do custeio do procedimento, deve implicar no custeio pelo autor da válvula;
(iv)
a inexistência de danos morais; e
(v)
os juros de mora e a correção monetária devem ser contados da data da fixação; e
(vi)
no caso de improcedência da pretensão autoral, os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser invertidos.

Contrarrazões ao apelo de fls. 302/331, às fls. 335/357, pelo desprovimento do recurso.

Ato contínuo,
SANDALO VIANA DOS SANTOS
interpôs apelo, às fls. 358/364, pugnando tão somente pela majoração, para valor não inferior a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), do montante devido pela operadora de saúde a título de indenização por danos morais.

Devidamente intimada, a
UNIMED – NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
não apresentou contrarrazões ao apelo de fls. 358/364, conforme certidão de fls. 365-verso.

Após a publicação do relatório no id 5476684, a requerida peticionou no id 5517955 informando o falecimento do autor, conforme certidão de óbito de id 5517956.

Em seguida, foi proferida decisão (id 5530426) determinando a retirada do processo de pauta, bem como a intimação do patrono do autor para promover a habilitação de eventuais herdeiros.

No id 5633862, o
ESPÓLIO SANDALO VIANA DOS SANTOS,
representado por sua inventariante Vanda Kerckhoff dos Santos, compareceu aos autos pugnando pela sua habilitação e, via de consequência, pela regularização processual, pelo que
DEFIRO
o pedido.

Para melhor compreensão dos acontecimentos, faço uma breve digressão dos fatos que circundam o presente caso.

O autor,
SANDALO VIAN
N
A DOS SANTOS
, ajuizou a presente “ação de obrigação de fazer” em face da requerida,
UNIMED – NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, arguindo que é cooperado do plano de saúde, inscrito sob o nº 0.254.650108673100.3, e que começou a apresentar um quadro de desconforto físico.

Segue narrando que, em virtude de seu histórico médico, consultou-se com seu médico cardiologista e que, após a realização de exames clínico e complementares, constatou-se que o requerente é portador de Estenose Aórtica Grave, sendo-lhe indicado tratamento cirúrgico em caráter de urgência.

Aduz que o tratamento padrão para o seu diagnóstico é a substituição da valva aórtica, em uma cirurgia com peito aberto, por uma valva artificial (prótese). Porém, devido ao quadro clínico do requerente, bem como de seu histórico, visto que já foi submetido a revascularização, com múltiplas intervenções percutâneas, com passado de septicemia e de Acidente Vascular Cerebral, a equipe médica, após analisar o risco cirúrgico, optou pela efetuar a troca da valva com a realização do TAVI (implante por cateter de bioprótese valvar aórtica).

Ocorre que, segundo o autor, ao requerer pela autorização para a realização do procedimento cirúrgico junto à requerida, essa o negou,
“afirmando que tal técnica não se encontra listada no Anexo I da RN nº 387 de 2015”
, bem como que
“a revascularização do membro superior foi solicitada como acesso para técnica cirúrgica não autorizada”
.

Diante basicamente de tais fatos, requereu, liminarmente, que o plano de saúde seja obrigado a
“
autorizar, custear e garantir o procedimento cirúrgico de troca valvar através de cateter (TAVI), nos termos das requisições 30902053 – TROCA VALVAR; AME 15947/2018 – Solicitação de órteses, próteses e materiais especiais; e 30906423 – Revascularização de Membro Superior”.
No mérito, pugna pela confirmação da antecipação da tutela, bem como pela condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Recebida a inicial, o Magistrado singular deferiu o pedido liminar.

Devidamente citada, a requerida apresentou contestação (fls. 154/165), na qual aduziu, em apertada síntese, que (i) o tratamento solicitado é experimental e sem indicação para o caso do autor; (ii) não há obrigatoriedade de fornecer procedimento não previsto no Rol nº 428 de 2017 da ANS; (iii) a taxatividade do Rol da ANS; e (iv) a inexistência de danos morais a serem indenizáveis.

Após regular tramitação, sobreveio aos autos a sentença ora impugnada que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, na forma acima mencionada.

Irresignadas, ambas as partes interpuseram recursos de apelação cível, os quais passo a apreciar em conjunto.

Pois bem. A requerida alega que o procedimento solicitado não possui cobertura pelo plano de saúde. Entretanto, o Superior Tribunal da Cidadania possui consolidado entendimento de que o plano de saúde pode restringir as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento a ser utilizado para o seu tratamento, pois esta escolha compete ao médico assistente. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. FATO QUE NÃO AFASTA A FORÇA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. 2. NEGATIVA DE TRATAMENTO. COBERTURA PARA A DOENÇA. RECUSA INDEVIDA
. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 3. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR SÚMULA 83/STJ. 4. AGRAVO DESPROVIDO.

1.
O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e os desdobramentos dela decorrentes. Precedentes
.

2. A revisão das conclusões estaduais implicaria, necessariamente, a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providências inviáveis no âmbito do recurso especial, ante os óbices dispostos nas Súmulas 5 e 7/STJ.

3.
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
. Precedentes
.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019)
(grifei)

___________

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA ABUSIVA
. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Com relação à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em voga, incide a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Não obstante tal posicionamento, ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de cumprirem as obrigações legais e contratuais.

2.
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário"
(AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017) 3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp 1739747/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 30/10/2018)
(grifei)

Dito de outro modo,
“a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado”
(AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019).

Dessa forma, comprovada a necessidade do procedimento em relação a enfermidade, é devida a cobertura pelo plano de saúde de todas as despesas que o segurado tiver, já que apenas o médico especialista, conhecedor do estado clínico de seu paciente, é capaz de identificar, diante da situação concreta, as reais necessidades quanto ao tratamento a ser utilizado.

Dando prosseguimento, no que concerne à alegação de que o procedimento pleiteado não constaria no rol da ANS, é imperioso destacar que a recente Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, senão vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Recurso contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência pleiteada para obrigar a agravada a custear cirurgias reparadoras pós-bariátricas. Presença dos requisitos do art. 300 caput do CPC. Afetação realizada no Tema 1.069 pelo STJ que não impede a concessão da tutela de urgência. Eletividade dos procedimentos sub judice que não lhes retira o caráter emergencial. Incidência da Súmula nº 97 desta Corte.
Ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Abusividade.
Súmula nº 102 do TJSP.
Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10, § 13º, da Lei nº 9.656/98, para admitir a cobertura de tratamentos e procedimentos com comprovação científica de eficácia não inseridos no rol da ANS.
Tutela reversível. Danos à saúde da agravante que podem se mostrar permanentes. Decisão reformada. Recurso provido.
(TJSP; AI 2207931-70.2022.8.26.0000; Ac. 16121863; Orlândia; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Alexandre Marcondes; Julg. 05/10/2022; DJESP 10/10/2022; Pág. 1798)
(grifei)

___________

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. I. Plano de saúde. Transplante de fígado. Urgência. Possibilidade. Decisão mantida. Evidenciado o preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela antecipada, concernente à cirurgia de urgência (transplante hepático), de necessidade vital para o autor, ora agravado, impende a confirmação da decisão que deferiu a tutela de urgência. II. Rol ANS. Exemplificativo. Advento da Lei nº 14.454/2022. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha decidido recentemente que o rol da ANS teria caráter taxativo (ERESP nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022), cabe destacar que não se trata de precedente qualificado (artigo 927, CPC) e, portanto, não possui efeito vinculante.
Ademais, conforme a recente Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS não possui natureza taxativa, mas constitui apenas uma referência básica para os contratos de plano de saúde.
Apesar de a novel legislação ser posterior aos fatos narrados no processo e à prolação da decisão hostilizada, trata-se de questão que certamente corrobora a anterior jurisprudência consolidada deste TJGO e do STJ sobre o tema, pois demonstra importante movimento legislativo (efeito backlash) no sentido de dar efetividade às normas de proteção ao consumidor e conferir segurança jurídica aos contratantes e às operadoras de plano de saúde. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.
(TJGO; AI 5500373-35.2022.8.09.0051; Sétima Câmara Cível; Relª Desª Ana Cristina Ribeiro Peternella França; Julg. 07/10/2022; DJEGO 11/10/2022; Pág. 6470)
(grifei)

No caso em apreço, os laudos apresentados pelo apelado explicitaram o seguinte (fl. 38/39):

“
Cansaço e palidez aos mínimos esforços.

Desde janeiro tem tido grande piora, sem correspondente anatômico no cateterismo cardíaco.

Fez ECO para avaliação que confirmou estenose aórtica grave.

Ecardiograma:

FE 67%

Acinesia basal inferior e hipocinesia inf-lateral.

Aórtica: IAo discreta.

Gradiente médio 44 mmHg, Vel 4 m/s, AV 0.84 cn2.

EAo importante.

Antecedentes e comorbidades que elevam o risco cirúrgico:

DM

RM em 1994

A seguir 11 stents cardíacos e 3 vasculares.

Ex-tabagista – fumou por 30 anos.

Fev 2012 – Septicemia Cias -

AIT em 2006”

(...)

Discutido caso com Heart Team.

Estenose aórtica grave, em paciente previamente revascularizado, múltiplas intervenções, passado de septicemia e acidente cérebro-vascular.

Baseado nas comorbidades no elevado STS (~8% de mortalidade e 40% de morbimortalidade) estamos solicitando a troca valvar percutânea através de cateter (TAVI).”

Nesse diapasão, não tendo a requerida demonstrado que não há cobertura para a doença que acomete o autor, entendo que a recusa foi indevida.

Acerca da ocorrência de danos morais, não tenho dúvidas em afirmar que eles estão devidamente configurados. Isso porque, o autor encontrava-se em situação delicada de saúde, correndo risco de morte.

Com efeito, a negativa indevida enseja abalo emocional ao autor que, como dito, já encontrava-se em situação de vulnerabilidade, temendo por sua saúde.

A respeito do dano moral, o C. STJ consagra o sistema bifásico, no qual se analisa, inicialmente, o interesse jurídico lesado e, em seguida, as circunstâncias do caso concreto.

Vislumbro que a lesão atingiu a integridade moral do autor, porquanto se viu privado de receber o devido tratamento médico pela recusa indevida da requerida, o que impôs risco concreto de agravamento de sua saúde.

Na análise do caso concreto, deve-se aferir, ainda, as particularidades apresentadas como a gravidade do fato em si, a culpabilidade do autor do dano, a intensidade do sofrimento da vítima, a situação socioeconômica do responsável, elementos de concreção que devem ser sopesados no momento do arbitramento equitativo da indenização pelo juiz.

Considerando tais elementos, em particular a culpabilidade da requerida, empresa sólida no mercado de planos de saúde, penso que estamos diante de caso em que é elevada a culpabilidade da ré.

Nessa linha, além da culpabilidade pelo evento danoso, analisa-se a intensidade do sofrimento da vítima que somente realizou o tratamento que necessitava, mesmo com risco de morte, após o ajuizamento da ação.

Assim, diante de tais elementos, e, também considerando a situação socioeconômica dos envolvidos, penso que a quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), como estabelecida na r. sentença, é suficiente a indenizar a parte autora da demanda, sem, todavia, perder de vista o caráter punitivo e preventivo do dano moral, mesmo porque tal montante é superior aquele comumente aplicado em casos semelhantes ao presente.

Nesse sentido, cito precedentes deste Egrégio Sodalício, vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA INTERNAÇÃO EM UTI NEGATIVA
NULIDADE JULGAMENTO ANTECIPADO INSTRUMENTALIDADE DAS FORMAS FUNDAMENTAÇÃO CARÊNCIA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
DANO MORAL QUANTUM
HONORÁRIOS RECURSO DESPROVIDO. (...). 3. É lícito ao plano de saúde estabelecer cláusula de carência, porém tal disposição contratual deve observar o disposto no artigo 12, V, c, da Lei nº 9.656/98 que limita o período de carência a 24 (vinte e quatro) horas nos casos de urgência e emergência. 4. Não se aplica o disposto nos artigos 2º e 3º da Resolução Consu 13/98 no que diz respeito à limitação às primeiras 12 (doze) horas das internações realizadas em caráter de urgência, porque o ato infralegal não pode ser contrário ao disposto na Lei nº 9.656/98, bem como porque o C. STJ possui entendimento pacífico acerca da impossibilidade de limitação do tempo de internação. Inteligência da Súmula 302. 5. A negativa de cobertura de forma indevida enseja indenização pelos danos morais, principalmente quando o paciente encontra-se em situação de saúde delicada e o procedimento requerido era necessário à preservação da sua vida.
6. O dano moral deve ser quantificado de acordo com o sistema bifásico, identificando, na primeira fase, o interesse jurídico lesionado de acordo com o grupo de precedentes aplicável e, na segunda, os contornos do caso concreto (gravidade do fato, culpabilidade do autor do dano, intensidade do sofrimento da vítima e situação socioeconômica das partes). A indenização quantificada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) adequa-se aos critérios definidos pela jurisprudência
. 7. Recurso desprovido.
(TJES, Classe: Apelação, 035160120719, Minha Relatoria, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/03/2019, Data da Publicação no Diário: 05/04/2019)
(grifei)

___________

APELAÇÃO CÍVEL
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE DISPONIBILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO RECUSA INJUSTIFICADA
- ABUSIVIDADE ROL DA ANS NÃO EXAUSTIVO - RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA TERMO DE INCIDÊNCIA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A jurisprudência pátria vem entendendo que a operadora do plano de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento do seu usuário, uma vez que tal escolha compete ao profissional que tem conhecimento técnico, de modo a não existir justificativa para a negativa de cobertura contratual nessas hipóteses. Além disso, havendo cobertura para a patologia, deve ser autorizado pela operadora de plano de saúde o tratamento mais moderno e adequado ao beneficiário do contrato, zelando-se, assim, pela eficácia dos direitos do consumidor. 2. Os Laudos Médicos acostados aos autos, emitidos por profissionais diferentes, diagnosticam e concordam que o perfil da doença da ora apelada (Síndrome de Sjögren) é de alto risco para linfoma, o que corrobora a indicação do medicamento Rituximab como tratamento da referida síndrome e esvazia a alegação de que possui caráter experimental. 3. O ajuste celebrado entre as partes não exclui expressamente a disponibilização da medicação Rituximab 500mg e é cediço que o rol apresentado pela ANS garante uma cobertura mínima, de modo a não exaurir a relação de procedimentos ou exames a serem disponibilizados aos seus usuários.
4. Não restam dúvidas que a conduta da apelante agravou a situação de angústia pela qual já passava a apelada, a ponto de atingir a sua honra e causar-lhe dano moral, o que, consequentemente, enseja a reparação por tal sofrimento. 5. O quantum de R$ 10.000,00 estabelecido pela sentença se mostra suficiente e adequado a reparar a dor moral sofrida pela apelada. 6. Em se tratando de responsabilidade contratual, os juros de mora devem fluir a partir da citação e a correção monetária a partir do arbitramento
. 7. Recurso parcialmente provido.
(TJES, Classe: Apelação, 035140205903, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/03/2019, Data da Publicação no Diário: 26/03/2019)
(grifei)

Por derradeiro, considerando que não restou registrado em sentença, do montante da indenização por dano moral deve incidir juros de mora a partir da citação, e correção monetária a partir do arbitramento (Súmula nº 362 do STJ), assistindo razão à requerida tão somente neste ponto.

Firme a tais considerações,
CONHEÇO
de ambos os recursos, para
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso interposto pelo autor, e
DAR PARCIAL PROVIME
NTO
ao apelo manejado pela requerida, tão somente para fixar que da indenização por dano moral deve incidir juros de mora a partir da citação, e correção monetária a partir do arbitramento (Súmula nº 362 do STJ).

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)