Tribunal: TJES
Processo: 5011408-35.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-03-03

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
–
PLANO DE SAÚDE
–
INDICAÇÃO DE CIRURGIA – ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL POR ACESSO ANTERIOR – MÉDICO E HOSPITAL LOCALIZADOS FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA COBERTA –
NEGATIVA
QUE
DIZ RESPEITO À AUSÊNCIA DE COBERTURA GEOGRÁFICA PARA O HOSPITAL E PROFISSIONAL INDICADOS PELA AGRAVADA E À TÉCNICA INDICADA (MENOS INVASIVA) –
CONFIRMADA PELA JUNTA MÉDICA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO
–
POSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO POR VIA ANTERIOR OU POSTERIOR –
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
.

1.
A limitação da área geográfica de abrangência é medida legal e válida quando estabelecida em dispositivo integrante do instrumento contratual, diante da previsão contida no artigo 16, inciso X da Lei nº 9.656/98, sendo um dos fatores considerados no momento da estipulação da contraprestação ao seguro contratado. Inclusive, essa abrangência territorial deve ser observada mesmo em casos de urgência e emergência, a não ser que, nesses casos em específico, seja comprovada a impossibilidade de prestação do serviço nos limites territoriais estipulados em contrato e haja cláusula contratual garantindo essa medida excepcional.

2.
Na hipótese em apreço, contudo, embora não se ignore o relato da recorrida de sentir fortes dores e apresentar dificuldades para realizar atividades do dia a dia, a cirurgia indicada é eletiva, ou seja, a solicitação sequer cumpre com o primeiro requisito necessário para a flexibilização da área de abrangência geográfica da cobertura pois não se enquadra no conceito legal de urgência ou emergência. Ademais, a ausência de autorização para a realização do procedimento cirúrgico eletivo também está embasada na decisão da junta médica formada em razão das divergências técnico-científicas verificadas que, após laudo elaborado pelo médico assistente desempatador, concluiu que a cirurgia pode ser realizada por via anterior ou posterior e que a prótese pode ser nacional.

3.
Observa-se que a divergência técnico científica foi resolvida com base na justificativa do médico desempatador, conforme artigo 2º, V, da Resolução Normativa nº 427/2017 da ANS, sendo que foram observadas as diretrizes da Resolução Normativa nº 424/22017 da ANS, que dispõe sobre critérios para a realização de junta médica formada para dirimir divergência técnico assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde, bem como foi possibilitado ao médico assistente da agravada indicar um terceiro profissional para opinar sobre o seu caso, e somente após verificada a inércia, foi escolhido pela operadora um médico desempatador. Assim, apesar de o laudo do médico desempatador não haver mencionado as comorbidades da agravada, utilizadas pelo médico assistente para justificar a adoção da técnica menos invasiva (via anterior), neste momento processual, a probabilidade do direito milita em prol da operadora agravante. Quanto ao risco de dano, não está evidenciada a imprescindibilidade da imediata realização do procedimento cirúrgico que, como já mencionado, é eletivo.

4.
Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5011408-35.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
AGRAVADO: BETANIA ZARDIN BUBACH
RELATOR(A
):FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 027 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 030 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal
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RELATÓRIO

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto de relatoria

Acompanho voto proferido pelo eminente Des. Relator.

VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO M
É
DICO S/A
em face da r. decisão que consta no evento 19318705 do processo de origem, proferida pela douta magistrada da 9ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital que, nos autos da “ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência e indenização por danos morais” ajuizada por

BETÂNIA ZARDIN BUBACH
, deferiu a medida liminar para determinar que a agravante “disponibilize, forneça e custeie, em prol da Autora, as autorizações necessárias para a realização da intervenção cirúrgica conforme requerida no laudo médico de Id.19272824, o que engloba a cirurgia, técnica cirúrgica, materiais e insumos como solicitados pelo médico, sob pena multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada ao montante de R$ 100.000,00 (cem mil reais)”.

Em suas razões recursais, acostadas no evento 3787760, a agravante aduz, em síntese, que: I) “o contrato assinado pela ora Agravada deixa claro que os atendimentos somente serão custeados dentro da área de abrangência [...] Ademais, na cláusula 4.1 item 24 resta claro que qualquer procedimento, mesmo que de urgência estão excluídos quando fora da área de abrangência” (fl. 07); II) “a Operadora não pode ser compelida a arcar com os procedimentos de beneficiários fora da área de cobertura prevista em contrato, contrariamente ao que aduz o MM. Magistrado de primeira instância, não é, portanto, atitude ilegal e está dentro dos ditames da ANS” (fl. 08); III) “Ainda, cumpre salientar que a atividade econômica desenvolvida pela Agravante se revela extremamente restringida no que se refere à estipulação de regras e direitos, inclusive quanto à fixação da política de preços e direitos dos usuários, posto isso, não há motivos para que o planejamento feito pela empresa em razão das regras estipuladas no âmbito da regulação e os contratos firmados entre Operadora e beneficiários seja desconsiderado” (fl. 08); IV) “As Operadoras prestam assistência à saúde, sendo integrantes de todo um sistema de saúde estabelecido na Constituição Federal, possuem regulamentação própria e específica ditada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, com natureza complementar à Saúde (dever do Estado), oferecida à população, sem, contudo, excluir o direito e dever de seus beneficiários utilizarem os serviços públicos prestados pelo Estado através do Sistema Único de Saúde – SUS, quando não houver obrigatoriedade de prestação, conforme regulamento pela ANS” (fl. 09); V) “compelir as Operadoras a prestarem serviços estranhos ao contrato e à regulação da ANS é contribuir para o desequilíbrio econômico, visto que a onerosidade para empresa será excessiva, e não há qualquer imposição legal ou contratual” (fl. 10); VI) “a ora Agravante ao autorizar somente alguns procedimentos, utilizou como fundamento o parecer conclusivo do desempatador, o qual deixou claro que devem ser realizadas a artroplastia e enxertos em outras pseudartroses, com uso de prótese de quadril (vincula, MDT ou IMPOL)” (fl. 14); VII) “o parecer afirma que, a colocação de prótese de quadril pode ser realizada pela via anterior ou posterior, sendo pouquíssimas as diferenças, inclusive no tocante ao risco” (fl. 14).

Cumpre rememorar que a demanda originária foi ajuizada pela recorrida sob o fundamento de que é cliente de plano de saúde fornecido pela agravante
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO M
É
DICO S/A
e que foi diagnosticada com osteonecrose no quadril esquerdo, necessitando de procedimento cirúrgico para implante de prótese, sendo recomendada, por médico credenciado, a artroplastia total de quadril por acesso anterior para o caso da autora, que é portadora de comorbidades e que adquiriu complicações durante os meses de tratamento conservador.

Contudo, a agravada afirmou na exordial que não localizou profissional, nas áreas geográficas abrangidas pela cobertura securitária, que realizasse a cirurgia com a técnica indicada, localizando hospital e médico credenciados à operadora para realização do procedimento cirúrgico apenas em Brasília/DF, tendo se consultado com o profissional credenciado na localidade de forma particular e este corroborado o diagnóstico e a indicação de artroplastia total de quadril por acesso anterior.

Apesar disso, a operadora do plano de saúde não autorizou que o procedimento fosse realizado na instituição e com o médico credenciados pela localização ser fora da área de abrangência geográfica coberta.

Inconformada com a negativa, a recorrida se consultou com outro profissional, de forma particular, e este também ratificou a indicação de artroplastia total de quadril por acesso anterior, porém a agravante, novamente, negou a autorização com base em relatório de junta médica que concluiu, na visão da autora equivocadamente, não haver risco para a paciente em realizar o procedimento convencional (técnica mais invasiva) e em utilizar prótese de outra marca.

Segundo a autora, o relatório do médico “desempatador” deixou de considerar as comorbidades que lhe acometem, expondo apenas as características das técnicas, sem mencionar o seu quadro clínico.

Consoante se observa da narrativa exordial, e dos documentos colacionados, não houve negativa da cirurgia e tampouco da implementação de prótese, a negativa diz respeito à ausência de cobertura geográfica para o hospital e profissional indicados pela agravada e à técnica indicada (menos invasiva), sendo esse o objeto da tutela provisória de urgência requerida.

É cediço que a limitação da área geográfica de abrangência é medida legal e válida quando estabelecida em dispositivo integrante do instrumento contratual, diante da previsão contida no artigo 16, inciso X da Lei nº 9.656/98, sendo um dos fatores considerados no momento da estipulação da contraprestação ao seguro contratado.

Inclusive, considero que essa abrangência territorial deve ser observada mesmo em casos de urgência e emergência, a não ser que, nesses casos em específico, seja comprovada a impossibilidade de prestação do serviço nos limites territoriais estipulados em contrato e haja cláusula contratual garantindo essa medida excepcional.

Na hipótese em apreço, contudo, embora não se ignore o relato da recorrida de sentir fortes dores e apresentar dificuldades para realizar atividades do dia a dia, a cirurgia indicada é eletiva, ou seja, a solicitação sequer cumpre com o primeiro requisito necessário para a flexibilização da área de abrangência geográfica da cobertura pois não se enquadra no conceito legal de urgência ou emergência.

Ademais, a ausência de autorização para a realização do procedimento cirúrgico eletivo também está embasada na decisão da junta médica formada em razão das divergências técnico-científicas verificadas que, após laudo elaborado pelo médico assistente desempatador, concluiu que a cirurgia pode ser realizada por via anterior ou posterior e que a prótese pode ser nacional, vejamos:

Trata-se uma paciente de 58 anos com diagnóstico de necrose da cabeça do fêmur a esquerda com piora gradual desde março de 2022 e sem melhora com tratamento clínico e que tem indicação de Cirurgia de Artroplastia total do quadril esquerdo. Radiografias mostram perda de esfericidade da cabeça do fêmur e irregularidade da superfície articular. Encontra-se, portanto indicada a realização do Procedimento cirúrgico para colocação de prótese do quadril.
A colocação de uma prótese de quadril pode ser realizada por via anterior ou pela via posterior, ambas possuem pequenas diferenças principalmente no que se refere ao pós-operatório imediato, mas que apresentam os mesmos resultados no médio e longo prazos, ambas com mesmo risco de sangramento e trombose e dias de hospitalização. Essencialmente, a diferença encontra-se somente no local onde a incisão é realizada e a técnica posterior pode ser realizada sem nenhum prejuízo para paciente. Existem numerosos implantes que podem ser utilizados na cirurgia da paciente, inclusive materiais nacionais como Vincula, MDT e IMPOL sem prejuízo para a função da paciente
.

Observa-se que a divergência técnico científica foi resolvida com base na justificativa do médico desempatador, conforme artigo 2º, V, da Resolução Normativa nº 427/2017 da ANS, sendo que foram observadas as diretrizes da Resolução Normativa nº 424/22017 da ANS, que dispõe sobre critérios para a realização de junta médica formada para dirimir divergência técnico assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde, bem como foi possibilitado ao médico assistente da agravada indicar um terceiro profissional para opinar sobre o seu caso, e somente após verificada a inércia, foi escolhido pela operadora um médico desempatador.

Assim, apesar de o laudo do médico desempatador não haver mencionado as comorbidades da agravada, utilizadas pelo médico assistente para justificar a adoção da técnica menos invasiva (via anterior), neste momento processual, entendo que a probabilidade do direito milita em prol da operadora agravante.

Sopeso ainda, quanto ao risco de dano, que não está evidenciada a imprescindibilidade da imediata realização do procedimento cirúrgico que, como já mencionado, é eletivo.

Ante todo o exposto,
CONHEÇO
do presente agravo de instrumento e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
para reformar a r. decisão recorrida a fim de indeferir o pleito liminar formulado na inicial.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
030 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
–
PLANO DE SAÚDE
–
INDICAÇÃO DE CIRURGIA – ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL POR ACESSO ANTERIOR – MÉDICO E HOSPITAL LOCALIZADOS FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA COBERTA –
NEGATIVA
QUE
DIZ RESPEITO À AUSÊNCIA DE COBERTURA GEOGRÁFICA PARA O HOSPITAL E PROFISSIONAL INDICADOS PELA AGRAVADA E À TÉCNICA INDICADA (MENOS INVASIVA) –
CONFIRMADA PELA JUNTA MÉDICA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO
–
POSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO POR VIA ANTERIOR OU POSTERIOR –
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
.

1.
A limitação da área geográfica de abrangência é medida legal e válida quando estabelecida em dispositivo integrante do instrumento contratual, diante da previsão contida no artigo 16, inciso X da Lei nº 9.656/98, sendo um dos fatores considerados no momento da estipulação da contraprestação ao seguro contratado. Inclusive, essa abrangência territorial deve ser observada mesmo em casos de urgência e emergência, a não ser que, nesses casos em específico, seja comprovada a impossibilidade de prestação do serviço nos limites territoriais estipulados em contrato e haja cláusula contratual garantindo essa medida excepcional.

2.
Na hipótese em apreço, contudo, embora não se ignore o relato da recorrida de sentir fortes dores e apresentar dificuldades para realizar atividades do dia a dia, a cirurgia indicada é eletiva, ou seja, a solicitação sequer cumpre com o primeiro requisito necessário para a flexibilização da área de abrangência geográfica da cobertura pois não se enquadra no conceito legal de urgência ou emergência. Ademais, a ausência de autorização para a realização do procedimento cirúrgico eletivo também está embasada na decisão da junta médica formada em razão das divergências técnico-científicas verificadas que, após laudo elaborado pelo médico assistente desempatador, concluiu que a cirurgia pode ser realizada por via anterior ou posterior e que a prótese pode ser nacional.

3.
Observa-se que a divergência técnico científica foi resolvida com base na justificativa do médico desempatador, conforme artigo 2º, V, da Resolução Normativa nº 427/2017 da ANS, sendo que foram observadas as diretrizes da Resolução Normativa nº 424/22017 da ANS, que dispõe sobre critérios para a realização de junta médica formada para dirimir divergência técnico assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde, bem como foi possibilitado ao médico assistente da agravada indicar um terceiro profissional para opinar sobre o seu caso, e somente após verificada a inércia, foi escolhido pela operadora um médico desempatador. Assim, apesar de o laudo do médico desempatador não haver mencionado as comorbidades da agravada, utilizadas pelo médico assistente para justificar a adoção da técnica menos invasiva (via anterior), neste momento processual, a probabilidade do direito milita em prol da operadora agravante. Quanto ao risco de dano, não está evidenciada a imprescindibilidade da imediata realização do procedimento cirúrgico que, como já mencionado, é eletivo.

4.
Recurso conhecido e provido.

DECISÃO
VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo, em conformidade com a ata de julgamento e com as notas taquigráficas, por maioria de votos, CONHECER do agravo de instrumento, e, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO para reformar a r. decisão recorrida a fim de indeferir o pleito liminar formulado na inicial, nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator.