Tribunal: TJES
Processo: 5007880-81.2023.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2023-12-11

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007880-81.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: SERGIO MARIO PEIXOTO KROEFF
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº

5007880-81.2023.8.08.0024

RECTE.: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECDO.: SÉRGIO MARIO PEIXOTO KROEF

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO DO
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

R E L A T Ó R I O

Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Verifica-se que a Recorrida apresentou contrarrazões (Id 6607532).

VOTO

Inicialmente, conheço do Recurso Inominado interposto (Id.

6607527) eis que ele preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995, bem como, concedo-lhe os benefícios da Justiça Gratuita, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95 C/C art. 98 do Código de Processo Civil (CPC/2015).

O presente Recurso Inominado tem como objetivo a reforma da sentença objurgada (Id 6607525), em que o juiz
a quo
julgou nos seguintes termos: “
Em face do exposto, declaro extinto o processo com resolução do mérito, conforme o disposto nos termos do artigo 487, inciso I, do NCPC, e, em consequ
ência, julgo PARCIALMENTE o pedido autoral de condenação da Requerida UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO na obrigação de fazer para que forneça o medicamento "Cloridrato de Escetamina (SPRAVATO)", inicialmente com 84 dispositivos para aplicação durante 06 meses, a ser utilizado em regime hospitalar, supervisionado por um profissional de saúde, até alcançar o benefício clínico perseguido, conforme solicitado pelo médico credenciado que acompanha o Autor, concedido em tutela antecipada. Intime-se a parte Requerida para comprovar a obrigação de fazer concedida em liminar.

JULGO IMPROCEDENTE o pedido autoral de indenização por danos morais.”

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, c/c danos materiais e morais, ajuizada pela autora, pleiteando indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), concernente à negativa da Recorrente/Ré em fornecer medicamentos de extrema importância para a preservação da vida.

Após consulta com a médica psiquiatra Dra.Janine Moscon, CRM/ES 6.319, especialista que acompanha o autor há anos, após ser diagnosticado com Depressão Resistente ao Tratamento com Risco de Suicídio, solicitou o fornecimento da medicação Cloridrato de Escetamina ( SPRAVATO) em caráter de urgência, inicialmente com 84di spositivos para aplicação durante 06 meses, a ser utilizado em regime hospitalar, supervisionado por um profissional de saúde, até alcançar o benefício clínico perseguido.

Aduz ainda o Recorrido/Autor que a especialista demonstrou em Laudo Médico, anexo, que o autor já ministrou diversos medicamentos, tais como fluoxetina, bupropiona, setralina, fluvoxamina, venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina e lítio, contudo, está há 18 (dezoito) meses sem resposta, utilizando atualmente os medicamentos Brintellix 20 mg com Rexulti 2mg.

Informa o Recorrido/autor, que mesmo a despeito da gravidade e da emergência do quadro de saúde, da adesão e do pagamento regular das mensalidades pelo requerente, a requerida, por absurdo, não autorizou o tratamento de que o autor necessita.

Em razões recursais, a Recorrente pleiteia a reforma da r. Sentença, arguindo preliminar de incompetência do Juizado Especial, pois a matéria em debate envolve questões médicas complexas que necessitam ser minuciosamente analisadas, razão pela qual imprescindível se faz a realização de prova pericial.

Informando que o tratamento com o medicamento solicitado, Cloridrato de Escetamina ( SPRAVATO), não possui cobertura contratual, uma vez que não se encontra listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, conforme art. 3º, inciso I, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

Em suma, o Magistrado primevo entendeu que a
saúde constitui direito fundamental do homem, sendo bem relevante à vida e à dignidade da pessoa humana, conforme reconhecido pela Constituição Federal, que, mesmo permitindo a participação de agentes privados, atribui aos serviços de saúde uma relevância pública (artigos 196 e 197 da CF).

Além disso, relata o Juiz de 1º grau, que o CC reconhece o princípio da boa-fé objetiva e a probidade que devem vigorar em todas as relações contratuais, com a função de fonte de novos deveres especiais de conduta e a função de causa limitadora do exercício abusivo dos direitos subjetivos, bem como com uma função interpretadora do contrato, significando cooperação e respeito e conduta esperada e leal na relação contratual.

O julgador sentenciante complementa ainda que os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo interferir no tipo de tratamento que será prescrito, nem o material ou a medicação que nele será empregado, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Portanto, se no contrato há previsão de cobertura para a doença, descabe à operadora impor limitações ao tratamento.

Sumariamente, importa trazer a baila a existente relação de consumo entre as partes, pelo que reza o inciso VIII do artigo 6º do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a narrativa dos fatos encontra respaldo nos documentos anexos, que demonstram a verossimilhança do pedido conforme disposição legal:

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, ao seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências.

Cabendo portanto, a inversão do ônus da prova para a parte ex adversa, para comprovação fática de seus direitos. Importando para tal, que seja de maneira a gerar um entendimento e convencimento legal do conteúdo juntado, a fim de trazer a veracidade para a elucidação da presente demanda, fato esse que não veio à tona.

Dito isso, ao que pese a Recorrente/Ré declarar que sua negativa se deu pelo fato de não estar o medicamento solicitado pela Recorrida/Autora, dentro do Rol da ANS, esta informação não deve prosperar, pois afirma ao arrepio da Lei, vez que, apesar da discussão sobre o Rol da ANS ser exemplificativo ou taxativo, assim decide o STJ:

STJ| 2ª Turma | EREsp 1886929 e 1889704|Relatoria Min. Luis Felipe Salomão, ROL DA ANS É TAXATIVO,
com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista
.
https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo--com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx

Contudo, diante da possibilidade de cobertura de procedimentos não previstos no Rol, o Presidente sancionou a Lei 14.454/22, que estabelece critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A norma foi publicada no Diário Oficial da União.
Pela lei, o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde,
desde que preencha os requisitos, NÃO CUMULATIVOS (diante da conjunção OU, no lugar de E, basta a comprovação de
um dos requisitos
), previstos na referida lei, quais sejam:

• Tenha comprovação científica de sua eficácia, ou;

• Haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema de Saúde (CONITEC) ou;

• Tenha autorização da ANVISA ou;

• Tenha pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional.

Todavia, no caso em tela, existe ainda um agravante de suma importância, e o bem maior constitucionalmente protegido que é a vida. E nesse contexto, o Recorrido/Autor encontra-se com a urgência de utilização do medicamento em questão, pois lhe é de direito, bem como comprovada a sua carência através dos médicos, sendo intrínseco no ordenamento jurídico.

A Lei 14.454/2022, trouxe importantes e específicas alterações à Lei 9.656/1998 que era o marco regulatório dos planos de saúde, no tocante à hipótese de cobertura de exames, tratamentos e procedimentos em saúde que não estão incluídos no rol da ANS.

Vale registrar, que a tutela de urgência pleiteada pela Recorrida/Autora foi deferida, conforme decisão (Id. 5532587), bem como, os Embargos de Declaração interpostos pela Recorrente/Ré foram negados.

Não vislumbro, portanto, a configuração do dano moral, requerido pelo recorrido, haja vista, ser o resultado pretendido obtido a tempo hábil para o tratamento e alicerce para a continuação da sobrevivência, uma vez que foi concedido por ordem judicial o medicamento do qual necessita o Recorrido.

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO INOMINADO, porém NEGO-LHE PROVIMENTO,
para manter a r. sentença guerreada em seus próprios fundamentos.

Diante do não provimento do recurso, condeno em custas processuais e 20% em honorários advocatícios, sobre o valor da causa
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)