Tribunal: TJES
Processo: 5011918-48.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-11-14

Ementa:
DIREITO CONSTITUCIONAL E MÉDICO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ROL DA ANS. PLANO DE SAÚDE.
BOMBA DE INSULINA
. DIREITO À VIDA, À SAÚDE E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
RECURSO DESPROVIDO.

1)
O direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

2)
Muito além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) se encontra umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível.

3)
À luz da recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos e eventos da ANS é, em regra, taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista, de forma excepcional e restrita. Precedentes do STJ.

4)
Após a decisão do STJ, o legislador infraconstitucional cuidou de editar a Lei nº 14.454/2002, que, alterando a Lei nº 9.656/1998, estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura de tratamento ou procedimento de comprovada eficácia, ainda que não inserido no rol da ANS.

5
)
O rol de procedimentos cobertos possui viés meramente exemplificativo, superando a limitação estabelecida em resoluções da agência de saúde suplementar.

6
)
O fármaco prescrito, registrado na ANVISA, possui indicação específica para tratamento de diabetes, não se enquadrando como terapia experimental.

7
)

Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011918-48.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. B. D. A. B.

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

DIREITO CONSTITUCIONAL E MÉDICO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ROL DA ANS. PLANO DE SAÚDE.
BOMBA DE INSULINA
. DIREITO À VIDA, À SAÚDE E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
RECURSO DESPROVIDO.

1)
O direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

2)
Muito além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) se encontra umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível.

3)
À luz da recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos e eventos da ANS é, em regra, taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista, de forma excepcional e restrita. Precedentes do STJ.

4)
Após a decisão do STJ, o legislador infraconstitucional cuidou de editar a Lei nº 14.454/2002, que, alterando a Lei nº 9.656/1998, estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura de tratamento ou procedimento de comprovada eficácia, ainda que não inserido no rol da ANS.

5
)
O rol de procedimentos cobertos possui viés meramente exemplificativo, superando a limitação estabelecida em resoluções da agência de saúde suplementar.

6
)
O fármaco prescrito, registrado na ANVISA, possui indicação específica para tratamento de diabetes, não se enquadrando como terapia experimental.

7
)

Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA a Egrégia Segunda Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, conhecer do recurso e a ele negar provimento.

Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / 015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Ao que se depreende, o autor, menor impúbere, contando atualmente 04 anos, fora diagnosticado, recentemente, com diabetes
mellitus
e necessita de bomba de insulina – sistema minimed 780 G –, uma vez que o sistema ajusta automaticamente a administração de insulina e corrige as hiperglicemias.

Pois bem.

É cediço que o direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Segundo a doutrina de Ingo W. Sarlet, Luiz G. Marinoni e Daniel Mitidiero,

“
para além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) encontra-se umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível”
(in Curso de Direito Constitucional, 6a edição – revista, atualizada e ampliada, São Paulo: Saraiva, 2017, p. 671).

Nesse contexto, logo de início, verifica-se que a decisão recorrida está em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que
“
é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente
”
(AgInt no AREsp 1.653.706/SP, 3ª Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, 3ª Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, 4ª Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, 4ª Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020),
sobretudo quando imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário.

Observa-se ainda que, à luz da recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos e eventos da ANS é, em regra, taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista, de forma excepcional e restrita:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. [...] 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 – o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 – a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS
se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz
, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 – é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 –
não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS
, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii)
haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências
; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. [...] (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

Todavia, após a decisão do STJ, o legislador infraconstitucional cuidou de editar a Lei nº 14.454/2022, que, alterando a Lei nº 9.656/1998, estabeleceu a
obrigatoriedade de cobertura de tratamento ou procedimento de comprovada eficácia
, ainda que não inserido no rol da ANS, como subsegue:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

§ 13. Em caso de
tratamento ou procedimento prescrito por médico
ou odontólogo assistente
que não estejam previstos no rol
referido no § 12 deste artigo,
a cobertura deverá ser autorizada
pela operadora de planos de assistência à saúde,
desde que
: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I –
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde
,
baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

Nesse desiderato,
o rol de procedimentos cobertos possui viés meramente exemplificativo, superando a limitação estabelecida em resoluções da agência de saúde suplementar.

A propósito, em caso congênere, o entendimento adotado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Confira-se:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. DIABETES. BOMBA DE INFUSÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA INDEVIDA. 1.
Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais e indenização por danos materiais visando a cobertura de bomba de infusão de insulina para tratamento de diabetes de difícil controle
. 2.
A natureza do rol da ANS é
meramente exemplificativa
, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde.
3. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.951.863/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022.)

No caso em apreço, verifica-se que as medicações tradicionais não se mostraram eficazes, ressaltando a Dra. Musatye Dias, endocrinologista pediátrica que assiste o menor, o caráter emergencial do equipamento para evitar o agravamento da saúde e até a morte do infante:

[...] Apesar de uso rígido do esquema insulínico (basal/bolus), contagem de carboidrato adequada para a criança, ajuste fino das glicemias com libre (sensor de glicemia), a criança ainda mantém descontrole de glicemia.

Glicemias variam entre hiperglicemias e hipoglicemias constantes.

As hipoglicemias acontecem durante o dia e principalmente na madrugada.

Este fato coloca em risco a vida da criança, pois como sabemos, hipoglicemias severas (como as que ocorrem com este paciente), podem ocasionar crises convulsivas, com perda da função neurológica e ate morte do paciente. [...]

Diante do exposto solicito liberação da bomba de insulina – sistema minimed 780 G da medtronic, pois este sistema ajusta automaticamente a administração de insulina e corrige as hiperglicemias.

Permite acompanhamentos remotos e envios automáticos de dados para o paciente, permitindo melhoras significativas dos resultados com maior tempono alvo (
sic
) e melhora da hemoglobina glicada.

Ressalto o caráter emergencial deste equipamento, a fim de evitar agravamento da saúde, já que o referido paciente vem apresentando hipoglicemias severas com risco de crises convulsivas e at
é
morte.
(Id. 3871106)

Nesse contexto, não se observa a necessária relevância da fundamentação expendida no agravo, para fins de suspender o tratamento recomendado pela equipe médica, uma vez que o fármaco prescrito, registrado na ANVISA, possui indicação específica para tratamento de diabetes, não se enquadrando como terapia experimental.

Nesse panorama, considerando que o registro do medicamento prescrito ao recorrido sequer é questionado pela agravante, a manutenção da medida liminar concedida na origem é medida de rigor.

Nesse sentido, o parecer da douta Procuradoria de Justiça:

[...] o Colendo Superior Tribunal de Justiça já assentou o entendimento de que a relação de procedimentos da ANS admite a possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista em casos excepcionais, como é o caso dos autos, razão pela qual o argumento da recorrente não pode ser utilizado como fundamento para a negativa por parte da operadora de plano de saúde. [...]

A partir das considerações acima aduzidas e considerando a excepcionalidade do caso apresentado, tanto na raríssima enfermidade que acomete o menor, quanto no pleito do fornecimento da “
bomba de insulina – sistema minimed 780 G da medtronic
”, há de ser garantido ao menor, aqui agravado, todo o tratamento médico prescrito, conforme acertadamente decidiu o magistrado
a quo
.
(Id. 5376006 –
g.n.
)

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele
nego provimento
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do eminente relator