Tribunal: TJES
Processo: 0003635-20.2020.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-03-17

Ementa:
EMENTA.
:

APELAÇ
ÃO
CÍVE
L
.
NEGATIVA DE
COBERTURA
.
IMPLANTE VALVAR CORTIÇO PERCUTÂNEO (TAVI)
.
RECOMENDAÇÃO DA EQUIPE MÉDICA CARDIOLÓGICA
.
RECUSA INDEVIDA
DA OPERADORA
.
OBRIGAÇÃO DE
FORNECIMENTO DE
TRATAMENTO.
DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO
S
CONHECIDO
S,

DES
PROVIDO
O DA REQUERIDA E PARCIALMENTE PROVIDO O DA REQUERENTE
.
1.
Trata
-se de

a
ção
pretendendo que a operadora

autorizasse e custeasse o procedimento de Implante Valvar Cortiço Percutâneo (TAVI).
2.

Havendo
discordância entre
o médico que acompanha o paciente e

junta médica do plano
sobre a técnica e/
ou
os materiais a serem utilizados no procedimento médico, a escolha do médico
assistente,
responsável pelo procedimento,
deve
prevalece
r
.

3.

Ainda que exista
m
Diretrizes de Utilização
para cobertura
do procedimento,
elas
servem
apenas
de orientação à atuação das operadoras, mas não são taxativas, principalmente havendo solicitação do médico que acompanha a paciente pela necessidade do
procedimento específico
, como no presente caso.

4.

O
correndo a negativa abusiva por parte do plano de saúde, deve o mesmo ser condenado ao pagamento de danos morais, sendo o valor de R$
5
.000,00 (
cinco
mil reais) fixado pelo juízo “a quo” justo e razoável para reparar a vítima e sancionar o plano de saúde, desestimulando-o à reiteração da prática ilícita.
5.
Constato que verba honorária sucumbenciais restou módica face à importância da causa e o trabalho desenvolvido, merecendo, pois, majoração.
6.

Sentença
parcialmente reformada
. Recurso
s
conhecido
s,

des
p
rovi
d
o
o da UNIMED e provido em parte o da Requerente.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0003635-20.2020.8.08.0024
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: ELZA ITALA CARRERA e outros
APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros
RELATOR(A
):EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
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RELATÓRIO

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão do dia 14.03.2023:

Conforme já despachado nos autos, declarei-me suspeita para atuar no presente feito.

Sessão de 14/03/2023 - Acompanho a relatoria.

VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
0003635-20.2020.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ELZA ITALA CARRERA
APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogados do(a) APELANTE: ELCIO CARDOZO MIGUEL - ES23345-A, PEDRO LUBE SPERANDIO - ES22537-A
Advogado do(a) APELADO: AGATHA PATRICIO MACHADO - ES19464
APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ELZA ITALA CARRERA

Advogado do(a) APELADO: AGATHA PATRICIO MACHADO - ES19464
Advogados do(a) APELADO: PEDRO LUBE SPERANDIO - ES22537-A, ELCIO CARDOZO MIGUEL - ES23345-A

VOTO

Conforme
consta do relatório,

trata-se
d
e

recurso de
apelação
cíve
l

interposta
pela
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
,
bem como apelação adesiva interposta por

Elza Itala Carrera,
em face da sentença proferida pelo
juízo da

6
ª Vara Cível de Vitória, que julgou procedente o pedido autoral, confirmando a liminar que determinara
que a requerida
autorizasse e custeasse o procedimento de Implante Valvar Cortiço Percutâneo (TAVI) e condenou a operadora do plano ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
.

Em suas
razões recursais
sustenta a operadora do plano de saúde,
em
apertada síntese
:

i)
o procedimento
de troca valvar foi autorizado pela operadora, entretanto a técnica minimamente invasiva pretendida pela paciente
não está contid
a
no rol de procedimentos da ANS;
ii)

que o procedimento não se enquadra na
s Diretrizes de Utilização DUT da ANS para o quadro clínico da paciente
;
iii)

o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o rol da ANS é taxativo
;
iv)

que o dano moral não existiu,
e
subsidiariamente,
se existiu,

o valor fixado
é exorbitante
e
merece minoração.

A parte autora em sua apelação adesiva pretende, em suma, a majoração
tanto
da indenização por danos morais
quanto da
verba honorária sucumbencial.

Estamos diante de uma ação
de obrigação de fazer

proposta por
Elza Itala Carrera

em face de

Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
, pretende que
a operadora
autorizasse e custeasse o procedimento de Implante Valvar Cortiço Percutâneo (TAVI).

Aduz que em razão de seu quadro clínico de problemas cardíacos, com arritmias, calcificação, fibrocalcificação e alta espessura de valvas, e considerando contar mais de 90 anos de idade, obtendo indicação médica de realização do procedimento em questão, o que teria sido recusado pela operadora requerida.

Presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal,
conheço do
s
recurso
s
.

Inauguro o julgamento com apreciação do recurso da operadora em razão da possibilidade de, caso provido, se ter por prejudicado o recurso da parte autora.

Da análise dos autos constato que
a necessidade do procedimento restou comprovada a partir do laudo de equipe médica (fl. 33/35), firmado por três médicos especialistas em cardiologia e cirurgia cardiovascular.

Constou do referido laudo
“risco proibitivo para cirurgia cardíaca tradicional. Além da idade, fragilidade e escores elevados existe uma trombocitose em curso. O STS é extremamente elevado.
Propomos que seja feito o implante valvar cortiço percutâneo (TAVI)
”.

Já externei em outras oportunidades que quando houver discordância entre o médico que acompanha o paciente e junta médica do plano sobre a técnica e os materiais a serem utilizados no procedimento médico, a escolha do médico assistente, responsável pelo procedimento, deve prevalecer. Ainda mais se o procedimento for de cobertura obrigatória, não sendo razoável negar os materiais solicitados pelo médico assistente, ou a técnica aprimorada, necessários para garantir uma assistência completa ao paciente e para a recuperação da sua saúde.

Tal entendimento parte da premissa, ao qual me filio, que a natureza dos procedimentos constante no rol da ANS comporta elastecimento, especialmente pela ausência de caráter vinculante do que restou decidido no EREsp nº 1.886.929.

Caminha no mesmo sentido esta e. Corte Estadual, senão vejamos:

EMENTA : APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE MODALIDADE AUTOGESTÃO INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR TRATAMENTO MÉDICO RECUSA INDEVIDA POSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO DE COBERTURA PARA DOENÇA IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA DO TRATAMENTO DANOS MORAIS OCORRÊNCIA QUANTUM VALOR RAZOÁVEL HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [... 2. O Superior Tribunal da Cidadania possui consolidado entendimento de que o plano de saúde pode restringir as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento a ser utilizado para o seu tratamento, pois esta escolha compete ao médico assistente. 3. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário ( AgInt no AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 30/05/2018). [...] Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-ES - AC: 00134649320188080024, Relator: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Data de Julgamento: 01/02/2022, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/02/2022)

Além disso, acerca do procedimento em questão, o procedimento TAVI foi incorporado ao rol de procedimentos de cobertura obrigatória pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na Resolução Normativa (RN) 465/21.

Ainda que existam Diretrizes de Utilização para cobertura do procedimento, entendo que tal diretriz
“não pode servir para a negativa irrestrita de cobertura naquelas hipóteses em que o médico assistente atesta que o procedimento solicitado é necessário ao tratamento do paciente.” (TJ-ES - AI: 00206954020198080024, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Data de Julgamento: 04/11/2019)

As Diretrizes de Utilização da ANS servem de orientação à atuação das operadoras, mas não são taxativas, principalmente havendo solicitação do médico que acompanha a paciente pela necessidade do procedimento específico, como no presente caso.

Portanto, considerando as provas constantes dos autos, reputo ter sido indevida a recusa da operadora em autorizar e custear o procedimento solicitado pela junta médica que acompanha a paciente, notadamente diante da clareza da condição de fragilidade da paciente e da necessidade do procedimento para resguardo de sua vida, de modo a ensejar danos extrapatrimoniais.

Neste particular, em ocorrendo a negativa abusiva por parte do plano de saúde, deve o mesmo ser condenado ao pagamento de danos morais, sendo o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado pelo juízo “a quo” justo e razoável para reparar a vítima e sancionar o plano de saúde, desestimulando-o à reiteração da prática ilícita.

Neste sentido já decidiu nosso egrégio Sodalício:

[...] 2. Embora o caso seja relativo a plano de saúde não regulamentado pela Lei 9.656/98, eventual abusividade de cláusulas contratuais pode ser realizada à luz do CDC (Lei 8.078/90).
[...]
4. A recusa indevida em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Dano moral presumido. 5. Esta Segunda Câmara Cível tem entendido razoável a fixação, em casos de indevida negativa de cobertura contratual por plano de saúde, a fixação dos danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), salvo hipóteses excepcionais.
[...] (TJES, Apelação Cível, 024200194405, Relator: RAPHAEL AMERICANO CÂMARA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgamento: 12/04/2022, Diário: 05/05/2022).

[...]
5. A negativa ilegal e abusiva de cobertura de procedimento de plano de saúde consiste em situação que, por si só, é capaz de configurar dano moral passível de indenização (dano moral in re ipsa), não sendo, nesses casos, necessário a prova do dano em si. 6. Levando-se em consideração que a indenização por danos morais deve cumprir o seu papel punitivo/pedagógico, sem causar ao consumidor lesado o indesejado enriquecimento ilícito, o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), revela-se justo e adequado para recompensá-lo pelos danos morais sofridos. 7. Recurso parcialmente provido
[...]
(TJ-ES - APL: 00151159720178080024, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Data de Julgamento: 04/06/2019, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/06/2019)

Quanto ao apelo adesivo, entendo parecer parcial acolhida a irresignação da parte autora.

O valor da reparação arbitrada pelo juízo originária quanto aos danos morais não comporta alteração a teor da fundamentação já apresentada, entretanto a verba honorária sucumbencial, fixada pelo juízo “a quo” em 10% (dez por cento) do valor da condenação, merece reparo.

Diante da dificuldade de mensurar a princípio o proveito econômico consubstanciado na obrigação de fazer (autorizar o procedimento), e considerando a modicidade da verba caso considerado a condenação indenizatória e o valor da causa como base de cálculo, reputo possível a sua fixação pro equidade.

Atento ao grau de zelo do profissional, ao lugar de prestação do serviço, à natureza e a importância da causa e ao trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço, reputo que o valor de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) se mostra justo e adequado a remunerar os causídicos que patrocinaram a parte autora.

Diante do exposto,
CONHEÇO

dos

recurso
interpostos,
NEGO

PROVIMENTO
ao da

Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
,
ao passo que
DOU PROVIMENTO EM PARTE
ao de

Elza Itala Carrera
para alterar o valor dos honorários advocatícios sucumbenciais.

Diante da sucumbência recursal da Requerida, m
ajoro os honorários advocatícios
por ela

devidos
para R$ 3.000,00 (três mil reais)
.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Desembargador Relator

VOTOS VOGAIS
022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

EMENTA

EMENTA.
:

APELAÇ
ÃO
CÍVE
L
.
NEGATIVA DE
COBERTURA
.
IMPLANTE VALVAR CORTIÇO PERCUTÂNEO (TAVI)
.
RECOMENDAÇÃO DA EQUIPE MÉDICA CARDIOLÓGICA
.
RECUSA INDEVIDA
DA OPERADORA
.
OBRIGAÇÃO DE
FORNECIMENTO DE
TRATAMENTO.
DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO
S
CONHECIDO
S,

DES
PROVIDO
O DA REQUERIDA E PARCIALMENTE PROVIDO O DA REQUERENTE
.
1.
Trata
-se de

a
ção
pretendendo que a operadora

autorizasse e custeasse o procedimento de Implante Valvar Cortiço Percutâneo (TAVI).
2.

Havendo
discordância entre
o médico que acompanha o paciente e

junta médica do plano
sobre a técnica e/
ou
os materiais a serem utilizados no procedimento médico, a escolha do médico
assistente,
responsável pelo procedimento,
deve
prevalece
r
.

3.

Ainda que exista
m
Diretrizes de Utilização
para cobertura
do procedimento,
elas
servem
apenas
de orientação à atuação das operadoras, mas não são taxativas, principalmente havendo solicitação do médico que acompanha a paciente pela necessidade do
procedimento específico
, como no presente caso.

4.

O
correndo a negativa abusiva por parte do plano de saúde, deve o mesmo ser condenado ao pagamento de danos morais, sendo o valor de R$
5
.000,00 (
cinco
mil reais) fixado pelo juízo “a quo” justo e razoável para reparar a vítima e sancionar o plano de saúde, desestimulando-o à reiteração da prática ilícita.
5.
Constato que verba honorária sucumbenciais restou módica face à importância da causa e o trabalho desenvolvido, merecendo, pois, majoração.
6.

Sentença
parcialmente reformada
. Recurso
s
conhecido
s,

des
p
rovi
d
o
o da UNIMED e provido em parte o da Requerente.

DECISÃO
VISTOS, relatados e discutidos estes autos ACORDAM os Desembargadores que compõem a Primeira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata e notas taquigráficas que integram este julgado, à unanimidade, CONHECER dos recursos, NEGAR PROVIMENTO ao da Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao de Elza Itala Carrera, nos termos do voto relator.