Tribunal: TJES
Processo: 5029266-41.2021.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços Profissionais; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Interpretação / Revisão de Contrato; Liminar
Data de julgamento: 2023-12-04

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5029266-41.2021.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros
RECORRIDO: TATIANA DA SILVA SANTOS
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5029266-41.2021.8.08.0024

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO:
TATIANA DA SILVA SANTOS

JUIZ SENTENCIANTE:
MARCOS VALLS FEU ROSA

RELATOR: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE EXAME INDICADO PELO MÉDICO. NEGATIVA DA OPERADORA. NOVA LEI. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

V O T O

Conheço do recurso apenas em seu efeito devolutivo, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1º, da Lei no 9.099/95.

Trata-se de indenização por danos materiais e morais, ao argumento de que recebeu um boleto no valor de R$ 6.351,11 (seis mil trezentos e cinquenta reais e onze centavos), com vencimento para dia 21/06/2021, porém, o seu plano não prevê cobrança de procedimento em caráter de internação, tendo o seu plano cancelado ou bloqueado indevidamente, ocasionando a negativa de atendimento quando tentou realizar o exame de Ecodooplercardiograma, bem como devido a morosidade e negativas da requerida, a autora teve que arcar com o seu tratamento, sendo obrigada a efetuar o pagamento particular do exame de tomografia de coerência óptica, Aquaporina, consulta com psicólogo, bem como as aplicações do medicamento denominado METOTREXATO, motivo pelo qual pleiteia o reembolso de todas as quantias despendidas com exames, aplicações e consultas durante o seu tratamento.

A segunda requerida (Benevix), em sede de defesa (ID 4715860), suscitou preliminar de inépcia e de legitimidade e, no mérito, requereu a improcedência dos pedidos iniciais.

A primeira requerida (Unimed), em contestação (ID 4715876), arguiu preliminar de inépcia. No mérito sustenta ausência de falha na prestação de serviço, pois a cobrança referente a internação foi atendida, o agendamento da punção lombar ocorreu dentro do prazo, não houve negativa para consultas com reumatologista, as consultas com psicólogo foram autorizadas e ausência de cobertura dos exame de oct – tomografia de coerência óptica, o exame de aquaporina e o medicamento metotrexato, pugnando pela improcedência da ação.

Ao apreciar o feito o Juízo
a quo
assim julgou:

Ante ao exposto, julgo improcedente os pedidos em face da Ré
BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA
e
JULGO PROCEDENTE
em parte os pedidos formulados na inicial,
CONDENANDO
a Ré UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO à restituição dos exames de oct – tomografia de coerência óptica, o exame de aquoporina e o medicamento metotrexato á título de indenização por dano material,
com correção monetária de acordo com o índice da Corregedoria local e com incidência de juros de mora de 1% ao mês, a contar do desembolso
, bem como condenando a Ré UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento no valor de R$4.000,00 (quatro mil reais) à título de dano moral,
com correção monetária de acordo com o índice da Corregedoria local e com incidência de juros de mora de 1% ao mês, a contar da prolação da sentença. Julgo improcedente o pedido para que
a requerida proceda as comunicações acerca das solicitações feitas ao plano pela autora via mensagem de voz ou telefonemas.

Em suas razões recursais, a Recorrente, em ID 4715909, preliminarmente, alega inépcia da inicial quanto diante da redação esboçada pela autora e, no mérito, sustenta que o rol da ANS é taxativo e que por isso o pleito indenizatório deve ser julgado improcedente. Por fim, alegou a inexistência de danos morais e subsidiariamente, requereu a diminuição de seu
quantum
indenizatório.

Quanto à inépcia da inicial entendo que o pleito da parte recorrente não merece prosperar. Pois o
jus postulandi
é uma faculdade conferida aos jurisdicionados, dentro do microssistema dos juizados, que é regido pela simplicidade e informalidade (art. 2º da Lei 9099/95), sendo viável o recebimento de pedidos autorais manuscritos. Pelo esquadrinhar da inicial nota-se que é de fácil compreensão a redação da autora, não trazendo qualquer prejuízo a defesa das requeridas. Com isso, rejeito a preliminar arguida.

Inicialmente, registro que coaduno com os fundamentos apresentados pelo juízo
a quo
, devendo a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do Enunciado nº 11 deste Colegiado Recursal, que dispõe:
“a sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da lei 9099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica”
.

A Recorrente sustenta a tese que a negativa emitida é legítima, pois estava seguindo o rol taxativo da ANS.

Em que pese o contrato firmado entre as partes, o caso em tela revela típica relação de consumo, de forma que deve ser analisado à luz do CDC, observando os princípios inerentes às relações consumeristas, dentre os quais o de equidade e equilíbrio e de proteção contra cláusulas abusivas, inclusive de inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, CDC).

Neste sentido, o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor dispõe que: “
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
”.

Ainda nesse entendimento, também está o art. 51, IV, do CDC, que estabelece que:

Art. 51.
São nulas de pleno direito
, entre outras,
as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que
: (...) IV -
estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade
;

Nesse ínterim, a negativa da Recorrente em autorizar o exame indicado pelo médico da paciente/autora ID 4715840 e 4715835, coloca a paciente em desvantagem, privando-o da chance de um bom tratamento, e também contraria a própria função social do contrato, prevista no art. 421 do Código Civil.

O exame solicitado ao requerido não partiu da vontade da parte recorrida, mas é, na verdade, meio necessário à manutenção das condições plenas de saúde da paciente. Logo, é descabido que o plano de saúde imponha restrições ao procedimento eleito pelo médico e limite o material a ser utilizado no procedimento.

Vejamos julgamento de caso semelhante:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE PRÓTESE CONTRATO FIRMADO ANTES DA LEI Nº 9.656/98 APLICAÇÃO DO CDC EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PRÓTESE E ÓRTESE CLÁUSULA ABUSIVA PRECEDENTES DO STJ RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O contrato de adesão ao plano firmado entre as partes é datado de 23.02.1996, ou seja, é anterior a Lei nº 9.656/98.
Aos

contratos de planos de saúde não regulamentados pela Lei nº 9.656/98 aplicam as

disposições do Código de Defesa do Consumidor, devendo as respectivas cláusulas

serem interpretadas da forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), em

homenagem ao princípio da boa-fé
. [...] 4
. Considerando que a jurisprudência

considera abusivas cláusulas que excluam a cobertura de próteses e órteses quando

diretamente ligadas ao sucesso do procedimento cirúrgico albergado pelo contrato,

não merece reparos a decisão concedeu a tutela de urgência, no sentido de determinar que a requerida/agravante forneça todos os materiais indicados como necessários para o sucesso da cirurgia do autor/agravado, escolhidos pelo médico conveniado. 5. Recurso conhecido e desprovido
. (TJ-ES - AI: 00368326820178080024, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON, Data de Julgamento: 18/09/2018, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/09/2018) (grifo nosso).

Com isso, notório se mostra o deferimento do ressarcimento deferido em sentença.

Ainda, em julgado do STJ sobre a taxatividade de exames elenca possibilidades de exceção, a depender do caso, EREsp nº 1886929/SP, com isso o argumento da parte recorrente não subsiste.

Oportuno frisar que diante da controvertida matéria de cobertura de exames / cirurgias / procedimentos fora do rol da ANS pelos planos de saúde, no âmbito jurisprudencial, houve a publicação e da Lei nº 14.454/2022 que estabelece que o rol da ANS não é taxativo alterando a Lei :

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da
Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990
(Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

Art. 10

[...]

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.
(Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

§ 5º As metodologias utilizadas na avaliação de que trata o § 3º do art. 10-D desta Lei, incluídos os indicadores e os parâmetros de avaliação econômica de tecnologias em saúde utilizados em combinação com outros critérios, serão estabelecidas em norma editada pela ANS, assessorada pela Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, e terão ampla divulgação.
(Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)

Ante a nova redação da Lei 9656/98, notório que o argumento da parte autora não subsiste, tanto quanto à não aplicação do CDC ao caso concreto, como ao rol taxativo da ANS a ser coberto pelo plano de saúde.

No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que sendo reconhecida a indevida recusa por parte da Recorrente, nasce o dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo Col. Superior Tribunal de Justiça que afirma:

“
A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade
”. (STJ, AgInt-AREsp 949.288, Proc. 2016/0180440-0, CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; DJE 24-10-2016).

Dessa forma, registro que o valor fixado pelo juízo singular, qual seja, a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), à título de danos extrapatrimoniais, não se mostra desproporcional ou desarrazoado, razão pela qual mantenho o
quantum
(Enunciado 32 do Colegiado Recursal).

A luz do exposto, conheço do recurso, NEGANDO-LHE PROVIMENTO mantendo a sentença intocável.

Na forma do art. 55 da Lei no 9.099/95, condeno a Recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios que fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)