Tribunal: TJES
Processo: 5000876-09.2022.8.08.0030
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-04-05

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000876-09.2022.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RECORRIDO: AFRANIO DE SOUZA e outros
RELATOR(A
):GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5000876-09.2022.8.08.0030
Origem
: Juízo de Linhares - 2º Juizado Especial Cível
RECORRENTE
: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.
RECORRIDO
: BENEDITA DO CARMO DA SILVA
DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.
JULGADORES DA 2ª TURMA RECURSAL:
Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva (Relator), Dr. Salomão Akhnaton Zoroastro Spencer Elesbon (1º Vogal) e Dr. Grécio Nogueira Grégio (2º Vogal e Presidente da Turma).

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VOTO
-

Relator
: Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

VOTO/EMENTA.
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME ELETIVO. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA. EXAME MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL TAXATIVO DA ANS. NÃO COMPROVAÇÃO DE EXCEPCIONALIDADE A JUSTIFICAR A COBERTURA.
SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

(1).
A controvérsia versa sobre negativa de cobertura do plano de saúde. Alega a parte autora que necessita realizar exame médico [Tomografia de Coerência Óptica (OCT)], no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), para acompanhamento de doença [glaucoma]. No entanto, assevera que a ré negou a realização de tal procedimento, alegando não preenchimento dos requisitos da DUT, estando excluídos do rol da ANS
(Agência Nacional de Saúde Suplementar)
.
Pede, nestes termos, seja determinado à ré que ressarça o valor pago para a realização do exame, bem como seja a ré condenada ao pagamento de danos morais.

(2).
O Juízo de origem acolheu os pedidos autorais, de modo a determinar à ré a cobertura do exame objeto dos autos, assim como condená-la no pagamento de indenização à autora BENEDITA DO CARMO SILVA, a título de danos morais, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). A sentença julgou improcedentes os pedidos postulados pelo coautor AFRANIO DE SOUZA.

(3).
A ré, por meio de recurso inominado, almeja a reforma do ato sentencial, enquanto a autora BENEDITA, através de contrarrazões, deseja a sua manutenção.

(4).
A controvérsia consiste em verificar se o exame pleiteado pela parte autora, ora recorrida, não está previsto no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) a possibilitar a desnecessidade de sua cobertura pela operadora de saúde e, ainda que isto seja tido por verdadeiro, se a situação médica da postulante é tida como urgente, justificando, assim, a excepcionalidade de não se observar a taxatividade em destaque.

(5).
Nessa esteira de ideias, é preciso asseverar que, em situações excepcionais, os planos de saúde devem custear procedimentos e exames médicos, mesmo que não insertos no rol da ANS. Não se olvida que julgamento realizado em junho de 2022 a Segunda Seção do STJ, a respeito do tema, entendeu pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, não estando as operadoras de saúde, portanto, obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista (EREsp 1886929 e EREsp 1889704).

(6).
Contudo, no referido julgamento, o Colendo Colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, quais sejam (grifos nossos): “
1.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo
; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4.
Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente
, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
” (EREsp 1886929 e EREsp 1889704).

(7).
Além das excepcionalidades já constantes no próprio julgamento paradigmático, também é forçoso reconhecer a edição da Lei nº 14.454/2022, de 21 de setembro de 2022, que altera dispositivos da Lei nº 9.656/1998, em especial, naquilo que interessa ao ponto controverso, o seu artigo 10 e §§, com o seguinte destaque (grifos nossos): “
§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:
I
- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II
- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
”

(8).
Estabelecidas as premissas necessárias ao julgamento, constata-se que no caso dos autos a pretensão da parte autora não merece prosperar e, por consequência, deve ser provido o recurso da parte ré. No detalhe, a autora almeja a cobertura de um exame que não se encontra inserido no rol de procedimentos da ANS, qual seja, o de Tomografia de Coerência Óptica (OCT), no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), para acompanhamento de sua doença (glaucoma). A partir da documentação médica acostada aos autos pela própria autora, nota-se que o exame em apreço tem natureza
eletiva
, isto é, não detém características de urgência ou de emergência, estas últimas constantes no art. 35-C, da Lei nº 9.656/1998. Além disso, percebe-se que a autora não demonstra o fato constitutivo do seu direito (CPC, art. 373, inciso I). Não se desconhece que o Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 6º, inciso VIII, preconiza a facilitação da defesa dos direitos consumeristas, inclusive com a inversão do ônus probante, mas no caso dos autos, frente ao conjunto probatório produzido, não se vê a presença dos requisitos legais de verossimilhança da narrativa autoral e a realidade dos fatos, na medida em que carece o mínimo para se aferir a versão, deixando de anexar o encaminhamento médico que justifique a realização do exame.

(9).
Por sua vez, diante do desenvolvido até aqui, resta nítida que a situação narrada não é configuradora de dano moral. A simples negativa de negativa de realização do exame por via administrativa, por si só, não é capaz de configurar o dano moral pleiteado, em especial porque pautada em orientação consolidada do STJ. Além disso, a obrigação de indenizar só ocorrerá quando estiverem presentes os requisitos necessários à caracterização do dever de reparar, os quais não são identificados no caso dos autos, na medida em que a parte autora não demonstra qualquer situação de anormalidade a impactar seu direito de personalidade. Pelos motivos descritos, não restou configurado o dano extrapatrimonial.

(10).
Da conclusão.
RECU
RSO CONHECIDO E PROVIDO
,
de modo a reformar a r. sentença para julgar improcedentes os pedidos contidos na peça inicial.

(11).
Sem
custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, porquanto a recorrente se sagrou vencedora na instância recursal em, ao menos, parte de seu pleito (art. 55, da Lei 9.099/95 e Enunciado nº 06 da Turma de Uniformização e Interpretação de Lei dos Juizados Especiais do Espírito Santo).

EMENTA
Voto servindo como ementa.
DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.