Tribunal: TJES
Processo: 5006195-14.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2023-11-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA POSICIONAIS. ENFERMIDADE PREEXISTENTE. ÓRTESE ALTERNATIVA À CIRURGIA. DEFERIMENTO DA LIMINAR NA ORIGEM. ABRANGÊNCIA DO PLANO. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIMENTO.

1)
Segundo o STJ, a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

2)
Nos termos da jurisprudência do STJ, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.

3)
Se a única clínica certificada pela fabricante da órtese para realização do tratamento indicado não possui unidade na cidade abrangida pelo plano de saúde ou mesmo neste Estado, resta justificada a autorização do tratamento por clínica particular situada fora do âmbito de abrangência do contrato.

4)
Conforme laudo médico juntado aos autos principais, a condição médica da agravada, caso não corrigida, expõe a menor a riscos funcionais que podem levar a “prejuízo de campo visual” e até mesmo “atraso no desenvolvimento neurológico”. Adicionalmente, o laudo aponta que a correção das assimetrias cranianas da paciente precisa ser realizada na fase do rápido crescimento craniano, especificamente, dentro dos primeiros 18 meses de vida, a revelar a urgência da medida.

5)
Diante da existência de expressa indicação médica para a utilização da órtese e diante dos riscos à saúde da menor em caso de ausência do tratamento, prevalece a garantia fundamental do direito à vida e da saúde integral da agravada, sobretudo pelo fato de que, pelo que consta, é a única possibilidade de tratamento para o caso.

6)
O tratamento indicado deve ser realizado pelos profissionais e clínicas credenciados do plano agravante, desde que forneçam os materiais e a estrutura necessários. Não havendo profissional credenciado apto para o tratamento, este deve ser realizado pela clínica certificada, conforme disposto no laudo médico.

7)
Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006195-14.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: RIO DOCE SAUDE

AGRAVADO: A. M. D.

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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Composição de julgamento: 029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 007 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - Vogal / 019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por
RIO DOCE SAÚDE
em face da r. Decisão proferida pelo douto Juiz de primeiro grau, que, nos autos de “Ação de Obrigação de Fazer” ajuizada por Aylla Marques Dalbem, representada por sua genitora Wenia Marques Lira, em desfavor da recorrente, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e custeie o tratamento indicado pela médica que acompanha a autora, com os equipamentos e próteses indicados no laudo médico, no valor de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais), no prazo de dez dias, sob pena de multa diária.

Alega a recorrente, em resumo,
(i)
a suposta “contratação mediante fraude”, haja vista que a genitora da agravada teria omitido doença preexistente da recorrida quando da contratação do plano de saúde;
(ii)
a ausência de cobertura contratual para o tratamento em questão; e
(iii)
o contrato de plano de saúde seria de abrangência municipal e a única clínica autorizada a realizar o tratamento pretendido teria sede nos municípios de São Paulo, Rio de Janeiro, Brasília, Curitiba e João Pessoa.

Proferi Decisão no ID 5226503 indeferindo o pedido de efeitos suspensivos do agravo.

Conforme Certidão de ID 5949121, decorreu o prazo sem manifestação do agravado.

Parecer da D. Procuradoria de Justiça lançado no ID 6148285, opinando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

VOTO CONDUTOR

Conforme brevemente relatado, cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por
RIO DOCE SAÚDE
em face da r. Decisão proferida pelo douto Juiz de primeiro grau, que, nos autos de “Ação de Obrigação de Fazer” ajuizada por Aylla Marques Dalbem, representada por sua genitora Wenia Marques Lira, em desfavor da recorrente, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e custeie o tratamento indicado pela médica que acompanha a autora, com os equipamentos e próteses indicados no laudo médico, no valor de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais), no prazo de dez dias, sob pena de multa diária.

Pois bem.

O cerne recursal cinge-se ao deferimento do pleito de antecipação de tutela para custeio do tratamento de que necessita a criança, junto aos profissionais indicados – mesmo que fora da rede credenciada –, conforme prescrição do profissional médico.

Na Decisão lançada no ID 5226503,
indeferi
a antecipação dos efeitos da tutela recursal, mantendo os efeitos da decisão objurgada.

Ao apreciar o pedido liminar formulado no agravo, observei o seguinte:

Extrai-se da exordial da ação de origem que a recorrida é portadora de “plagiocefalia e braquicefalia posicional moderada (Q67.3)”.

Extrai-se da referida peça, ainda, que “em decorrência da constatação de “plagiocefalia e braquicefalia moderada (Q67.3)”, após tentativas convencionais de tratamento, (...), a criança teve a indicação de tratamento específico para combate de sua doença, envolvendo consultas médicas, orientação e acompanhamento fisioterápico, aferição de índices cranianos e a utilização de uma órtese específica que corrige tal assimetria justamente durante o primeiro ano de vida, período em que ocorre acelerado crescimento craniano, ao mesmo tempo em que as suturas cranianas ainda estão abertas, possibilitando o direcionamento e moldagem do formato da cabeça do bebê. Assim, o tratamento em questão utiliza uma janela terapêutica estreita, qual seja: deve ser feito no primeiro ano de vida, antes do fechamento das suturas cranianas, tudo isso demonstrado no relatório médico”.

Conclui a parte autora, na peça exordial da demanda gênese, que: “ao invés do tratamento mais custoso (em vários sentidos, inclusive o econômico) e arriscado para o plano de saúde em questão, o moderno tratamento com órtese craniana prescrito pelo médico diminui o risco de mortalidade ou de morbidez de uma criança, uma vez que ele RESTAURA a cabeça do infante acometido com de “plagiocefalia e braquicefalia posicional moderada (Q67.3)” ,através do uso de uma órtese externa,sem a necessidade de se submeter essa criança a uma neurocirurgia extremamente agressiva”.

Por isso, expõe que “Conforme relatório médico (doc. anexo), o autor necessita de tratamento para combate de assimetria craniana com utilização de órtese customizada associada à fisioterapia e acompanhamento clínico, através de sistema de aquisição de imagens médicas a laser, havendo legalização dos insumos juntos à Anvisa (doc. anexo), sendo essa uma alternativa para um possível tratamento neurocirúrgico, este com risco de morte apenas pelo procedimento, a custo mais baixo para a seguradora e contando com tecnologia consagrada”.

Todavia, após regular pedido, o plano indeferiu a realização do tratamento supra.

O plano, inicialmente, afirma que a tutela de urgência seria descabida, no caso, ao argumento de que ausente a probabilidade do direito, pois a contratação teria se dado mediante fraude”

Todavia, apesar da alegação no sentido da suposta “contratação mediante fraude”, haja vista que a genitora da agravada teria, em tese, omitido doença preexistente da recorrida quando da contratação do plano de saúde, entendi que
“incumbe à operadora do plano de saúde a realização de diligências para a averiguação do real estado de saúde do segurado quando da contratação da apólice”
(TJ-DFT, Acórdão 1080743, 20151410079609APC, Relator: JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 7/3/2018, publicado no DJE: 12/3/2018).

Nesta oportunidade, em que aprecio o presente feito sob um juízo de cognição mais profundo,
não identifico razões para alterar o posicionamento registrado na referida decisão
, motivo pelo qual a ratifico em sua integralidade.

Analisando detidamente os autos do processo originário, observo o laudo médico de no ID 22368498, o qual atesta possível enfermidade da agravada em 31/10/2022, com o seguinte teor:

“Ao osteopata, Lactente com 1 mês e 19 dias, com presença de assimetria craniana. Encaminho para avaliação e conduta”

Todavia, ainda que a contratação do plano de saúde tenha se dado em data posterior, no dia 05/12/2022, este fato, por si só, não implica a má-fé da contratante, tendo em vista a inconclusividade do laudo citado
para o entendimento do leigo.

Nesse sentido, nos termos da Súmula 609 do STJ,
“a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”

Esse também é o entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo, diante de casos similares ao presente:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO DE VIDA. DOENÇA PREEXISTENTE. PRESUNÇÃO. MÁ-FÉ. AUSÊNCIA DE PROVA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I –
Segundo o STJ o reconhecimento da má-fé do segurado quando da contratação do seguro-saúde necessita ser devidamente comprovada, não podendo ser presumida, não podendo a seguradora recusar a cobertura securitária alegando a haver doença preexistente se deixou de exigir, antes da contratação, a realização de exames médicos pela parte segurada
. [...]

(TJES; AP 0000533-67.2019.8.08.0042; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, data 18/10/2023)

[...]
O Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que é vedado à seguradora negar a cobertura securitária com base na existência de doença preexistente se não exigiu, antes da contratação, a realização de exames médicos pela parte segurada, inclusive em contratos vinculados ao Sistema Financeiro de Habitação.
5. Recurso conhecido e desprovido.

(TJES; AP 0000160-65.2020.8.08.0021; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, data 13/12/2022)

No caso dos autos, em um juízo não exauriente, próprio do recurso de Agravo de Instrumento, não verifico comprovação da eventual má-fé da contratante ou que o plano tenha exigido exames prévios da segurada antes da contratação, motivo pelo qual a preexistência da enfermidade, por si só, não afasta a cobertura do tratamento.

Em relação à suposta ausência de previsão do plano para o tratamento pretendido, não desconheço que a Lei 9656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, em seu artigo 10, inciso VII, prevê a possibilidade de exclusão contratual de cobertura relativa ao fornecimento de próteses órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

Ademais, é conhecida a jurisprudência do STJ segundo a qual “nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não” (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)” (AgInt no REsp n. 1.974.486/DF, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 27/4/2022.)

Apesar disso, no caso em análise, verifica-se que a menor Aylla Marques Dalbem é portadora de Plagiocefalia e Braquicefalia Posicionais moderado (Q67.3), e segundo atesta o laudo médico, a paciente necessita de órtese para adequado crescimento craniano rumo à normalidade.

Diante de situação comparável, o Colendo Superior Tribunal de Justiça concluiu que, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.

Veja-se o julgado:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DE SÚMULA. IMPOSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE. URGÊNCIA. PAGAMENTO PARTICULAR PELO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO. CONSUMIDOR. DESVANTAGEM EXAGERADA. DANO MORAL. MERO ABORRECIMENTO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. 1. Ação ajuizada em 16/05/14. Recurso especial interposto em 21/10/16 e concluso ao gabinete da Relatora em 20/02/18. Julgamento: CPC/15. 2.
Ação de cobrança c/c compensação por danos morais, cuja causa de pedir diz respeito a negativa de operadora de plano de saúde em reembolsar o valor de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de
plagiocefalia
posicional, sem a qual deveria ser submetida a grave e delicada neurocirurgia de quebra e modulação do crânio.
3. O propósito recursal consiste em definir: i) se a operadora de plano de saúde deve fornecer órtese substitutiva de procedimento cirúrgico; e ii) se a negativa em seu fornecimento no particular constitui hipótese de compensação por danos morais. 4. A interposição de recurso especial não é cabível quando ocorre violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 5.
Confrontar o beneficiário com a hipótese de o plano de saúde cobrir apenas e tão somente a cirurgia de sua filha - e não a órtese que lhe é alternativa - representa situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.
6. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.7. Aborrecimentos decorrentes de relações contratuais, na forma como ocorrido na hipótese dos autos, estão ligados a vivência em sociedade, cujas expectativas são desatendidas de modo corriqueiro e nem por isso surgem abalos psicológicos com contornos sensíveis de violação à dignidade da pessoa humana. 8. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido. (REsp n. 1.731.762/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe de 28/5/2018.)

Tal entendimento tem sido confirmado pela Corte da Cidadania em diversos julgados, como no REsp 2.047.099, REsp 1.998.691 e REsp 1.923.958.

Em que pese o argumento da agravante quanto à abrangência municipal do plano de saúde, se a única clínica certificada pela fabricante da órtese para realização do tratamento indicado não possui unidade na cidade de Linhares ou mesmo neste Estado, resta justificada a autorização do tratamento por clínica particular situada fora do âmbito de abrangência do contrato.

Cito julgado do Egrégio Tribunal de Justiça do Paraná nessa esteira:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA DETERMINAR A LIBERAÇÃO DO TRATAMENTO DE REPOSICIONAMENTO DE CRÂNIO COM ÓRTESE CRANIANA. RECURSO INTERPOSTO PELA DEMANDADA.PACIENTE DIAGNOSTICADO COM BRAQUICEFALIA POSICIONAL SEVERA. PROBABILIDADE DO DIREITO EVIDENCIADA, PORQUANTO A ÓRTESE FOI INDICADA PELOS MÉDICOS RESPONSÁVEIS PELO CASO. ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA A RESPEITO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE DE COBERTURA PARA AS HIPÓTESES EM QUE INEXISTE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU QUANDO ESGOTADOS OS PROCEDIMENTOS DO ROL DA ANS. RÉ QUE, ATÉ O MOMENTO, NÃO COMPROVOU A EXISTÊNCIA DE OUTROS TRATAMENTOS EFICAZES PARA O CONTROLE DO QUADRO APRESENTADO PELO DEMANDANTE. ÔNUS QUE LHE INCUMBIA. PERIGO NA DEMORA DA PRESTAÇÃO JURISDICIONAL, TENDO EM VISTA A NECESSIDADE DE QUE O TRATAMENTO SEJA REALIZADO ATÉ OS PRIMEIROS DEZOITO MESES DE VIDA DO PACIENTE.
REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. POSSIBILIDADE. CLÍNICA QUE É A ÚNICA EMPRESA NO PAÍS CERTIFICADA PELA FABRICANTE DA ÓRTESE
. PRESENÇA DOS REQUISITOS QUE AUTORIZAM A CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. DECISÃO MANTIDA.AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-PR 00189313020238160000 Londrina, Relator: Guilherme Freire de Barros Teixeira, Data de Julgamento: 27/07/2023, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 27/07/2023 - Destaquei).

Ademais, também está presente na espécie
o perigo da demora, porquanto, conforme o laudo médico juntado aos autos principais (ID 22368500), a condição médica da agravada, caso não corrigida, expõe a menor a riscos funcionais que podem levar a “prejuízo de campo visual” e até mesmo “atraso no desenvolvimento neurológico”.

Adicionalmente, o laudo aponta que a correção das assimetrias cranianas da paciente precisa ser realizada na fase do rápido crescimento craniano, especificamente, dentro dos primeiros 18 meses de vida, a revelar a urgência da medida.

Como destacado pela douta Procuradora de Justiça, diante da existência de expressa indicação médica para a utilização da órtese e diante dos riscos à saúde da menor em caso de ausência do tratamento, prevalece a garantia fundamental do direito à vida e da saúde integral da agravada, sobretudo pelo fato de que, pelo que consta, é a única possibilidade de tratamento para o caso.

Cito precedentes dos Tribunais pátrios, favoravelmente ao tratamento em questão:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.
PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA.
TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO. URGÊNCIA COMPROVADA. PRAZO DE 5 DIAS PARA CUSTEIO DO TRATAMENTO. PRAZO RAZOÁVEL.

1. Cinge-se a controvérsia a respeito da existência ou não de obrigação de o réu/agravante fornecer órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional ao autor/agravado, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa cominatória no valor do tratamento orçado. 2.
Diante da necessidade de tratamento específico, cabe ao médico especialista a tomada de decisão sobre qual procedimento é o mais adequado à doença do paciente, com fito de garantir a maior possibilidade de recuperação deste ou de amenizar os efeitos da enfermidade, de modo que não compete ao plano de saúde opinar nesse sentido. Afinal, a expertise do profissional médico que cuida da parte autora deve prevalecer, dentro da liberdade terapêutica que detém para resguardar a saúde do paciente. 3. A exceção de cobertura mínima prevista no artigo 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 é inaplicável, tendo em vista que a órtese está intrinsecamente ligada ao ato cirúrgico indicado ao autor/agravado, uma vez que, como apontado anteriormente, seu uso previne a realização de neurocirurgia, procedimento que apresenta elevada taxa de morbimortalidade.
4. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

(TJ-DFT, Acórdão 1744361, 07411516420228070000, Relator: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 10/8/2023, publicado no PJe: 27/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS - PEDIDO DE CONCESSÃO EFEITO SUSPENSIVO - INADEQUAÇÃO DA VIA - NÃO CONHECIDO - AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - CRIANÇA PORTADORA DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL - FORNECIMENTO DE ÓRTESE "STARBAND" - CORREÇÃO DE ASSIMETRIA CRANIANA - SUBSTITUIÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO -
PROCEDÊNCIA DO PEDIDO - SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ - CONDENAÇÃO MANTIDA - DANO MORAL "IN RE IPSA" - CONFIGURAÇÃO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. O requerimento de antecipação dos efeitos da tutela recursal e de atribuição de efeito suspensivo à apelação deve observar a previsão contida no artigo 375-A do Regimento Interno deste e. Tribunal de Justiça.

2. Em sintonia com a orientação emanada do STJ, revela-se incabível a reforma da sentença na parte que impôs à operadora de plano de saúde a obrigação de fornecer órtese StarBand prescrita a menor portadora de plagiocefalia posicional, visando a correção de assimetria craniana, evitando-se, por conseguinte, a necessidade de sujeição a procedimento cirúrgico no futuro.
[...]

(TJMG - Apelação Cível 1.0000.22.133629-0/001, Relator(a): Des.(a) Afrânio Vilela , 2ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 10/10/2023, publicação da súmula em 11/10/2023)

Todavia, em um ponto entendo assistir razão à agravante, especificamente quanto à possibilidade de que custeie o tratamento indicado a ser realizado por seus profissionais e clínicas credenciados, desde que forneçam os materiais e a estrutura necessários.
Apenas em não havendo profissional credenciado apto para o tratamento, este deve ser realizado pela clínica certificada, conforme disposto no laudo médico no ID 22368500 dos autos originários, razão pela qual entendo pelo parcial provimento do agravo.

Embora a matéria discutida nos autos exija instrução probatória, neste momento processual, por precaução, entendo pelo deferimento do pedido antecipatório, a fim de evitar danos irreversíveis à menor. De outro lado, acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior à agravada em comparação aos possíveis reflexos econômicos que serão suportados pela Operadora de Saúde.

Por fim, é devida a multa fixada pelo Juízo
a quo
na hipótese de descumprimento da medida deferida, haja vista a relevância do caso, que envolve a saúde da agravada.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto por
RIO DOCE SAÚDE
e, no tocante ao mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, somente para determinar o custeio do procedimento prescrito, inclusive com os materiais necessários a sua realização, a ser realizado pelos profissionais credenciados à própria agravante, e, apenas na inexistência ou impossibilidade de realização por estes, pela clínica certificada, conforme laudo de ID 22368500 dos autos principais.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Acompanhou o voto da Relatora.
Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhou o voto da Relatora.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA POSICIONAIS. ENFERMIDADE PREEXISTENTE. ÓRTESE ALTERNATIVA À CIRURGIA. DEFERIMENTO DA LIMINAR NA ORIGEM. ABRANGÊNCIA DO PLANO. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIMENTO.

1)
Segundo o STJ, a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

2)
Nos termos da jurisprudência do STJ, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.

3)
Se a única clínica certificada pela fabricante da órtese para realização do tratamento indicado não possui unidade na cidade abrangida pelo plano de saúde ou mesmo neste Estado, resta justificada a autorização do tratamento por clínica particular situada fora do âmbito de abrangência do contrato.

4)
Conforme laudo médico juntado aos autos principais, a condição médica da agravada, caso não corrigida, expõe a menor a riscos funcionais que podem levar a “prejuízo de campo visual” e até mesmo “atraso no desenvolvimento neurológico”. Adicionalmente, o laudo aponta que a correção das assimetrias cranianas da paciente precisa ser realizada na fase do rápido crescimento craniano, especificamente, dentro dos primeiros 18 meses de vida, a revelar a urgência da medida.

5)
Diante da existência de expressa indicação médica para a utilização da órtese e diante dos riscos à saúde da menor em caso de ausência do tratamento, prevalece a garantia fundamental do direito à vida e da saúde integral da agravada, sobretudo pelo fato de que, pelo que consta, é a única possibilidade de tratamento para o caso.

6)
O tratamento indicado deve ser realizado pelos profissionais e clínicas credenciados do plano agravante, desde que forneçam os materiais e a estrutura necessários. Não havendo profissional credenciado apto para o tratamento, este deve ser realizado pela clínica certificada, conforme disposto no laudo médico.

7)
Recurso conhecido e parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.