Tribunal: TJES
Processo: 5007591-26.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-10-05

Ementa:
EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA.
MANUTENÇÃO
DE TRATAMENTO. FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA
POR MÉTODOS ESPECÍFICOS.
LAUDO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. DECISÃO CONCESSIVA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
Por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios
robustos acerca da condição de saúde do paciente, a medida adotada pelo juízo originário, diante da controvérsia, se revela mais prudente e compatível com o necessário resguardo da integridade física da parte agravada.

2.
Da documentação acostada pela agravante não há qualquer elemento de prova suficiente para reconhecer a absoluta ausência
de cobertura do tratamento na forma em que se encontra deferida.

3.
Por fim, nota-se muito mais o
periculum in mora

inverso
caso revogada a decisão na forma pretendida.
4
.
Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007591-26.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: BRUNA LILIAN TELES e outros

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA.
MANUTENÇÃO
DE TRATAMENTO. FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA
POR MÉTODOS ESPECÍFICOS.
LAUDO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. DECISÃO CONCESSIVA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
Por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios
robustos acerca da condição de saúde do paciente, a medida adotada pelo juízo originário, diante da controvérsia, se revela mais prudente e compatível com o necessário resguardo da integridade física da parte agravada.

2.
Da documentação acostada pela agravante não há qualquer elemento de prova suficiente para reconhecer a absoluta ausência
de cobertura do tratamento na forma em que se encontra deferida.

3.
Por fim, nota-se muito mais o
periculum in mora

inverso
caso revogada a decisão na forma pretendida.
4
.
Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5007591-26.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: FERNANDA ANDREAO RONCHI - ES15717-A
AGRAVADO: BRUNA LILIAN TELES, THEO TELES LORENCINI

Advogado do(a) AGRAVADO: VITOR TEIXEIRA RIBEIRO - ES20222-A

VOTO

Conforme consta do relatório, trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de atribuição de efeito suspensivo interposto contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Serra, que deferiu a tutela de urgência pleiteada pela parte agravada na origem para determinar à requerida, ora agravante, que ofereça ou custeie as terapias descritas na inicial (fisioterapia neuromotora, com profissional habilitado pelo método Padovan e fonoaudiologia, realizada por terapeutas com treinamento em métodos que estimulem a linguagem PROMPT E MULTIGESTOS), sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento do preceito judicial ora exarado.

A agravante argumenta, em síntese, que a decisão merece ser reformada eis que:
i)
que não estavam preenchidos os requisitos para concessão da tutela de urgência na origem;
ii)
a recusa de cobertura pela operadora se deu pois as técnicas indicadas (“Padovan” e “Prompt/Multigestos”) não estão previstos no Rol de Procedimentos da ANS para o caso da autora;
iii)
que foram autorizados os tratamentos de fisioterapia neuromotora, respiratória, Terapia Ocupacional (sem técnica), fonoaudiologia (sem técnica), psicólogo (sem técnica), psicopedagogo (sem técnica) e psicomotricidade (sem técnica).

Sob ID 5544866, em análise perfunctória do caso, restou indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo por não estar demonstrada a robustez dos argumentos do recorrente.

Neste momento, em análise definitiva da questão, confirmo que as razões deduzidas no recurso não são suficientes para alterar a conclusão do juízo primevo. Explico.

Conforme já ponderado na decisão que apreciou o pedido de efeito suspensivo, por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos acerca da condição de saúde do paciente, a medida adotada pelo juízo originário, diante da controvérsia, se revela mais prudente e compatível com o necessário resguardo da integridade física da parte agravada.

Não se extrai da documentação acostada pela agravante elemento de prova suficiente para reconhecer a absoluta ausência de cobertura do tratamento na forma em que se encontra deferido.

Além disso, o parecer opinativo de alguns profissionais da Agravante pela ausência de complexidade do quadro do paciente a justificar a internação domiciliar, mas tão somente a assistência domiciliar, contradiz as recomendações médicas acostadas pela parte autora à exordial e constantes do ID 5184287.

Reputo igualmente que a alegação da operadora de saúde de que o quadro clínico da paciente não se compatibiliza com o tratamento por meio das técnicas indicadas deve ser considerado com ressalva por destoar do laudo médico trazido pela parte autora na inicial, onde consta expressamente o pedido de tratamento pelos métodos indicados (ID 13218888).

Não me parece adequado privilegiar manifestação impessoal da equipe técnica da operadora do plano, tampouco pareceres genéricos acerca da falta de comprovação científica suficiente acerca de melhor eficácia de um ou de outro método de abordagem em detrimento da manifestação do médico assistente da paciente, notadamente quando propõe o tratamento diante da necessidade de melhorar o desenvolvimento neuro-psicomotor e cognitivo do paciente.

Portanto, não vislumbro justo motivo para cassação da decisão recorrida escorada na alegada incompatibilidade dos métodos indicados com o quadro clínico.

Ademais, a exposição de pacientes com este quadro clínico, em tenra idade, a profissionais inaptos, sem a qualificação necessária, ou por meio de técnicas/métodos não indicados pelo médico assistente, sobretudo em período de desenvolvimento, tem o condão de frustrar permanentemente o êxito do tratamento, não permitindo a repetição posterior com profissionais adequados.

Embora desnecessário, vale ressaltar que a decisão recorrida ao determinar à Requerida cobertura integral está se referindo a todos os tratamentos indicados pelo médico assistente, sendo certo que as disposições contratuais acerca da necessária contraprestação dos valores mensais do plano restam mantidas, seja com ou sem coparticipação.

Assim, diante de cognição sumária em que se encontrava o magistrado “
a quo”
, restou verificado e indicada na decisão recorrida a presença dos requisitos autorizadores à concessão da tutela pretendida quanto a disponibilização do tratamento na forma prescrita.

A meu ver a probabilidade do direito da parte autora, ora agravada, encontra-se evidenciada nos autos pela condição de beneficiária do plano de saúde operado pela agravante e da farta documentação colacionada acerca de sua condição clínica atípica que exige tratamento específico.

Por fim, necessário destacar que não trouxe a agravante prova do risco de dano grave que lhe recairia caso a decisão fosse mantida, afinal, havendo sentença desfavorável à parte autora, poderia a requerida pleitear os valores dispensados.

Em verdade, no caso, nota-se muito mais o “
periculum in mora”
inverso, ou seja, caso seja concedido o efeito suspensivo pretendido, diante dos potenciais danos causados à parte agravada caso deixe de receber o acompanhamento clínico, do que o possível prejuízo financeiro da operadora em custeá-lo.

Assim, não merecem acolhida os argumentos da recorrente já que os fatos narrados e os documentos mais evidenciam o direito da parte postulante, aqui agravada, em ver mantido o tratamento.

Assim, não emergindo dos autos justa razão para reversão da decisão recorrida, sua manutenção se impõe.

Pelo exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a decisão recorrida.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão 26/09/2023:

Respeitosamente, peço vista dos autos.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - sessão 03/10/2023:

VOTO VISTA

Conforme consta do relatório lançado, trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face da decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Serra que concedeu a tutela de urgência pleiteada pela parte agravada para determinar à requerida, ora agravante, que ofereça ou custeie as terapias descritas na inicial (fisioterapia neuromotora, com profissional habilitado pelo método Padovan e fonoaudiologia, realizada por terapeutas com treinamento em métodos que estimulem a linguagem PROMPT E MULTIGESTOS), sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento do preceito judicial ora exarado.

Pois bem, analisando detidamente os autos, concluo pelo parcial provimento do recurso, e peço vênia para apresentar voto divergente do Eminente Relator.

De início, registro que, recentemente (03/08/2022), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (Direito Privado – Terceira e Quarta Turmas) no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Definiu, ainda, o C. STJ as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Ademais, entrou em vigor em 21 de setembro de 2022 a Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, cabendo destacar inclusão do parágrafo 13 do artigo 10, que positivou duas das condições expressas nas teses firmadas pelo STJ, in verbis:

Art. 10. (...)

§13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

Fixadas tais premissas, no caso dos tratamentos ora prescritos a parte Autora, ora Agravada, fisioterapia neuromotora pelo método PADOVAN e fonoaudiologia pelo método PROMPT e MULTIGESTOS concluo que, ao menos nesse momento em que se encontra a marcha processual na origem, que não restou evidenciado o requisito da comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, tampouco de existência de recomendação da CONITEC, motivo pelo qual ainda são entendidas como intervenções experimentais, o que, de acordo com o artigo 10 incisos I, V, IX, da citada Lei n. 9.656/1998, leva à possibilidade de exclusão da relação contratual.

Desta feita, não havendo cobertura contratual do tratamento pleiteado, não estando no rol da Lei nº 9.656/1998 e nas atualizações das normativas da ANS, e por fim, não tendo sido comprovado o atendimento das condições previstas na inovação legislativa supracitada, deve ser dado provimento do recurso para reformar a a decisão a fim de indeferir a tutela de urgência.

Portanto, respeitosamente, divirjo do Eminente Relator para dar provimento ao recurso, reformando a decisão a quo a fim de indeferir a tutela de urgência requerida.

É como voto.

Marianne Júdice de Mattos

Desembargadora