Tribunal: TJES
Processo: 0002083-11.2019.8.08.0006
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ANNIBAL DE REZENDE LIMA
Órgão julgador: ANNIBAL DE REZENDE LIMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2023-06-02

Ementa:
CIVIL E CONSUMIDOR
–
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PRAZO DE CARÊNCIA – ADESÃO AO PLANO –
INOBSERVÂNCIA D
O PERÍODO DE 30 (TRINTA) DIAS
A CONTAR
DO ANIVERSÁRIO DO PLANO COLETIVO –
CIÊNCIA DO CONSUMIDOR -

INCIDÊNCIA DOS PRAZOS DE CARÊNCIA – AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA – RECURSO PROVIDO
.

A
previsão contratual de prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência,
circunstâncias não identificadas no caso vertente.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0002083-11.2019.8.08.0006
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
APELADO: MICHELLE DONATO COSTA
RELATOR(A):ANNIBAL DE REZENDE LIMA

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EMENTA

CIVIL E CONSUMIDOR
–
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PRAZO DE CARÊNCIA – ADESÃO AO PLANO –
INOBSERVÂNCIA D
O PERÍODO DE 30 (TRINTA) DIAS
A CONTAR
DO ANIVERSÁRIO DO PLANO COLETIVO –
CIÊNCIA DO CONSUMIDOR -

INCIDÊNCIA DOS PRAZOS DE CARÊNCIA – AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA – RECURSO PROVIDO
.

A
previsão contratual de prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência,
circunstâncias não identificadas no caso vertente.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 003 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA

Composição de julgamento: 003 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA - Relator / 013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 028 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
028 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0002083-11.2019.8.08.0006

APELANTE:
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

APELADA: MICHELLE DONATO COSTA

RELATOR: DES. ANNIBAL DE REZENDE LIMA

VOTO

Conforme relatado, cuidam os presentes autos, na origem, de “ação declaratória c/c obrigação de fazer” ajuizada por MICHELLE DONATO COSTA, ora Apelada, em face de SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, ora Apelante, por meio da qual a primeira objetiva, (a) o deferimento de tutela provisória de urgência que lhe autorize (a Apelante) a realização do parto; (b) a declaração de ilegalidade da exigência do prazo de carência para a realização de procedimentos e (b) a condenação da Apelante ao pagamento de indenização por dano moral.

Pela sentença de fls. 250/253v, a MMª. Juíza de Direito
a quo
julgou procedente a pretensão autoral, para “para condenar a requerida a assegurar atendimento à requerente com a realização do parto (ocorrido em 01/05/2019), nos temos da liminar de fls. 97/98”. Condenou, ainda, a Apelante a pagar, o valor de R$4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais, com correção monetária desde o arbitramento, acrescido de juros desde a negativa de atendimento.

Irresignada, a Apelante interpôs recurso de apelação às fls. 252/266, por meio do qual alega, em síntese, (a) que a Apelada formalizou sua adesão ao contrato de prestação de serviços fora do período de aniversário do contrato de adesão coletiva, de modo que não se insere (a Apelada) na previsão normativa que isenta o usuário do período de carência; (b) que a recusa à cobertura fora legítima, não se podendo falar em dano moral e (c) que, acaso mantida a condenação por dano moral, deve ser reduzido o valor da condenação.

Pois bem.

Denota-se dos autos que a recusa da operadora de plano de saúde ora Apelante está alicerçada no argumento de que não teria sido observado o disposto no art. 11, da Resolução nº. 195, da Agência Nacional de Saúde (ANS) e nos itens 6.3 e 6.4, do contrato coletivo por adesão,
in verbis:

“Art. 11 - No plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da celebração do contrato coletivo.

§1º - A cada aniversário do contrato do plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de prazos de carência, desde que:

I - o beneficiário tenha se vinculado, na forma do artigo 9º, após o transcurso do prazo definido no caput deste artigo; e

II - a proposta de adesão seja formalizada até trinta dias da data de aniversário do contrato.

"6.3 - Não será exigido o cumprimento dos períodos de carência para os Beneficiários que ingressarem no plano de saúde no prazo de 30 (trinta) dias contados da data de adesão da Pessoa Jurídica Elegível ao presente instrumento."

"6.4 - A cada aniversário da adesão da Pessoa Jurídica Elegível a este instrumento será permitida a adesão de novos Beneficiários sem o cumprimento dos períodos de carência, desde que tenham se vinculado à Pessoa Jurídica Elegível após o transcurso do prazo estabelecido no item anterior e que o pedido de inclusão seja formalizado no prazo de 30 (trinta) dias contados da data de aniversário da adesão da Pessoa Jurídica Elegível a este instrumento."

Assim restou fundamentada a negativa consignada no documento juntado às fls. 42, dos autos:

“Em virtude do registro da NIP n° 1048412019, informamos que Vossa Senhoria aderiu ao plano de saúde em 29/11/2018 conforme assinatura da proposta de adesão. Esclarecemos que a data de aniversário do seu contrato é 01º de dezembro, com isso a proposta de adesão não foi formalizada até trinta dias da data de aniversário do contrato, dessa forma poderá ser exigido o cumprimento dos prazos de carência conforme normatização da ANS. Inclusive Vossa Senhoria assinou o aditivo de carências promocionais, declarando está ciente das carências a serem cumpridas.”

Efetivamente, infere-se que o ato normativo da agência reguladora federal preceitua, de forma clara, que a data a ser considerada como marco temporal para que o beneficiário veja-se dispensado do período de carência é a data da formalização da adesão ao plano, independentemente do início da vigência deste.

A redação do inciso II, do §1º, do art. 11, da Resolução nº. 195, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não deixa dúvida ao dispor que a carência estará dispensada desde que “
a proposta de adesão seja formalizada até trinta dias da data de aniversário do contrato
”.

No caso vertente, restou incontroverso nos autos que o aniversário do contrato do plano de saúde coletivo se deu em 1º de Dezembro de 2018. No entanto, a Apelada formalizou a proposta de adesão ao respectivo plano coletivo no mês anterior, no dia 29.11.2018 (fls. 76/81).

Ainda que o início da vigência do contrato tenha sido estipulado para o dia 15.12.2018, a expressa disposição normativa não utiliza tal marco temporal como critério para a dispensa da carência, mas, sim, a data da formalização da proposta de adesão, como salientado.

Ademais, extrai-se dos autos que a Apelada possuía plena ciência da obrigatoriedade da carência a ser observada, pois a referida informação constou expressamente no documento de adesão assinado pela usuária, como demonstra o documento de fls. 80.

Por fim, saliente-se que o caso
sub examine
não se enquadra nas hipóteses excepcionais em que se possibilita a dispensa dos períodos de carência, por inexistir nos autos informação de que a Apelada encontrava-se em situação de urgência ou emergência.

Assim, infere-se que, à luz da legislação que rege a matéria, a Apelada não se encontrava dispensada dos prazos de carência praticados pela Apelante, razão pela qual merece acolhida a pretensão recursal para julgar improcedente o pedido autoral.

Ante todo o exposto, conheço do presente recurso e lhe dou provimento para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados.

Em razão da nova feição sucumbencial da lide, condeno a Apelada ao pagamento das custas processuais remanescentes e dos honorários advocatícios sucumbenciais, os quais arbitro em 10 (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, tomando por base os parâmetros estabelecidos no § 2º, do art. 85 do novo Código de Processo Civil, ressalvando estar a Apelada amparada pela gratuidade de justiça (fls. 97).

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VOTOS ESCRITOS

Sessão de 21/03/2023.

A EXMª. SRA. DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES:

Peço vênia
ao eminente relator para negar provimento ao recurso e manter integralmente a sentença que julgou procedente o pedido autoral, a fim de condenar o plano de saúde a assegurar atendimento médico, com a realização do parto (ocorrido em 01/05/2019), e ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de reparação por danos morais.

Com efeito,
o apelante informou que a apelada formalizou o contrato de prestação de serviços fora do período de aniversário do contrato de adesão coletiva, razão pela qual não
teria direito a isenção dos prazos de carência. Contudo, observa-se que o aniversário do contrato de adesão coletiva ocorreu em 01/12/2018, e o contrato de apelada, embora tenha sido assinado em 29/11/2018, apenas teve vigência a partir de 15/12/2018, ou seja, dentro do período de 30 (trinta) dias contados da data de aniversário da adesão ao mencionado contrato.

Pelas razões expostas, com a devida vênia,
profiro voto para divergir, a fim de negar provimento ao recurso interposto. Em razão do desprovimento do recurso, majoro para 13% (treze por cento) os honorários advocatícios fixados.

É como voto.

O EXMº. SR. DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

VOT
O
VISTA

Peço vênia
ao eminente relator para negar provimento ao recurso e manter integralmente a sentença que julgou procedente o pedido autoral, a fim de condenar o plano de saúde a assegurar atendimento médico, com a realização do parto (ocorrido em 01/05/2019), e ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de reparação por danos morais.

Com efeito,
o apelante informou que a apelada formalizou o contrato de prestação de serviços fora do período de aniversário do contrato de adesão coletiva, razão pela qual não
teria direito a isenção dos prazos de carência. Contudo, observa-se que o aniversário do contrato de adesão coletiva ocorreu em 01/12/2018, e o contrato de apelada, embora tenha sido assinado em 29/11/2018, apenas teve vigência a partir de 15/12/2018, ou seja, dentro do período de 30 (trinta) dias contados da data de aniversário da adesão ao mencionado contrato.

Pelas razões expostas, com a devida vênia,
profiro voto para divergir, a fim de negar provimento ao recurso interposto. Em razão do desprovimento do recurso, majoro para 13% (treze por cento) os honorários advocatícios fixados.

É como voto.

O EXMº. SR. DESEMBARGADOR
JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA:

V O T O

E. Pares,

Com o fito de rememorar Vossas Excelências, trata-se de apelação contra a r. sentença proferida pelo D. Juízo da Segunda Vara Cível, Família, Órfãos e Sucessões de Aracruz que nos autos da “Ação Declaratória c/c Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais com Pedido Liminar” proposta por
MICHELLE DONATO COSTA
em face de
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA

julgou procedente o pedido autoral para “condenar a requerida a assegurar atendimento à requerente com a realização do parto (ocorrido em 01/05/2019), nos temos da liminar de fls. 97/98. Condeno, ainda, a Requerida a pagar, o importe de R$4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais, com correção monetária desde o arbitramento, acrescido de juros desde a negativa de atendimento”.

O eminente relator - Desembargador Annibal de Rezende Lima - conheceu do recurso de apelação e deu-lhe provimento para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados.

A ilustre Desembargadora Janete Vargas Simões acompanhou o voto de relatoria.

Após pedido de vista, o eminente Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior inaugurou divergência para “negar provimento ao recurso interposto”.

Em decorrência da técnica de julgamento insculpida no art. 942, do CPC, fui designado para complementar o presente julgamento.

Após análise detida dos autos, cheguei à mesma conclusão alcançada no voto divergente. Isso porque, conforme bem salientado em sua fundamentação, embora a apelada tenha formalizado o contrato de prestação de serviços em 29/11/2018, portanto, fora do período de aniversário do contrato de adesão coletiva que foi em 01/12/2018, este apenas teve vigência “a partir de 15/12/2018, ou seja, dentro do período de 30 (trinta) dias contados da data de aniversário da adesão ao mencionado contrato”.

Sendo assim, pedindo vênia ao Ilustre Relator,
ACOMPANHO

o voto divergente de lavra do Exmo.
Ewerton Schwab Pinto Júnior
pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

É como me manifesto.

DESEMBARGADOR JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Sessão: 11/04/2023:

A EXMª. SRA. DESEMBARGADORA
MARIANNE JUDICE DE MATTOS
:

VOTO-VISTA

(Acompanhar relator)

Eminentes Desembargadores, rememorando os fatos, cuida-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA
contra r. sentença de fls. 250/253v, que julgou procedente a pretensão autoral, proferida pelo d. juízo da 2ª Vara Cível, Família, Órfãos e Sucessões de Aracruz, nos autos da “Ação declaratória c/c obrigação de fazer” ajuizada por
MICHELLE DONATO COSTA
, ora Apelada, em desfavor do Apelante.

Iniciado o julgamento, o
Eminente Desembargador Relator
votou pelo provimento do recurso, para reformar a r. sentença e julgar improcedente a pretensão autoral.

A Eminente Desembargadora Janete Vargas Simões acompanhou o voto do Eminente Desembargador Relator.

Em sequência, o
Eminente Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior
inaugurou a divergência, a fim de negar provimento ao recurso, sob o fundamento, basicamente, de que
“o aniversário do contrato de adesão coletiva ocorreu em 01/12/2018, e o contrato de apelada, embora tenha sido assinado em 29/11/2018, apenas teve vigência a partir de 15/12/2018, ou seja, dentro do período de 30 (trinta) dias contados da data de aniversário da adesão ao mencionado contrato”
, no que foi acompanhado pelo
Eminente Desembargador Júlio César Costa de Oliveira.

Em decorrência da técnica de julgamento prevista no artigo 942 do Código de Processo Civil, passo a proferir meu voto.

Pois bem.
A controvérsia em questão cinge-se em averiguar se o contrato celebrado pela apelada deve se submeter ao período de carência e, desde logo, com a devida vênia ao entendimento divergente, devo acompanhar o voto proferido pelo Eminente Desembargador Relator Annibal de Rezende Lima.

Isso porque a Resolução nº 195/2009 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que versa sobre a adesão de novos beneficiários e o afastamento da carência, é clara no sentido de que o marco temporal a ser utilizado é a data da proposta de adesão, e não o início da vigência do contrato, vejamos:

Art. 11. No plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão
não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da celebração do contrato coletivo
.

§ 1º A cada aniversário do contrato do plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão
será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de prazos de carência
,
desde que
:

I - o beneficiário tenha se vinculado, na forma do artigo 9º, após o transcurso do prazo definido no caput deste artigo; e

II - a proposta de adesão seja formalizada até trinta dias da data de aniversário do contrato
.

§ 2º Após o transcurso dos prazos definidos no caput e no inciso II do § 1o poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, nos termos da regulamentação específica, limitados aos previsto em lei.

Nesses termos, pela redação do artigo supratranscrito, considerando a data de aniversário do contrato de 01/12/2018, a Apelada teria até a data de 31/12/2018 para aderir ao plano, sem que, para tanto, recaísse sobre si o período de carência.

No caso em exame, contudo, é incontroverso nos autos que a proposta de adesão foi firmada em 29/11/2018, período antecedente ao prazo de trinta dias da data de aniversário do contrato, indo de encontro ao que disciplina a Resolução em voga, não sendo possível afastar a carência nesse caso.

Esclareça-se, por fim, que a data de 15/12/2018 estipulada como a vigência do plano é indiferente, ao menos para fins de análise de cobertura do plano sem o período de carência, pois, à luz da legislação de regência,
deve-se utilizar a data da formalização da proposta de adesão
.

Nesse cenário, a data da formalização do contrato não se confunde com a data do início de sua vigência.

Portanto, feitas essas considerações, acompanho o voto do Eminente Desembargador Relator Annibal de Rezende Lima, a fim de dar provimento ao recurso de apelação e julgar improcedentes os pedidos inaugurais.

É como voto.

MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

Desembargadora