Tribunal: TJES
Processo: 5000501-98.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Efeito Suspensivo a Recurso; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-05-04

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. BLOQUEIOS

ANESTÉSICOS. LIMITAÇÃO PELA OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. PREVALÊNCIA DO LAUDO MÉDICO DO ESPECIALISTA. IMPACTO IMEDIATO NO COTIDIANO DO PACIENTE.
RECURSO DESPROVIDO.

1)

Reconhecidas pela própria operadora de saúde a cobertura contratual e a necessidade do tratamento, não cabe a ela atuar clinicamente, sobrepondo-se à análise de especialista credenciado em relação à quantidade de bloqueios anestésicos. Precedentes do STJ e desta Corte.

2)
Não merece guarida a alegação de ausência de urgência/emergência, porquanto evidente o impacto das dores no cotidiano do paciente, bem como o decurso de mais de um ano desde o pedido de autorização do tratamento.

3
)
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000501-98.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: SERGIO LUIS AMORIM DE CASTRO JUNIOR
RELATOR(A):JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. BLOQUEIOS

ANESTÉSICOS. LIMITAÇÃO PELA OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. PREVALÊNCIA DO LAUDO MÉDICO DO ESPECIALISTA. IMPACTO IMEDIATO NO COTIDIANO DO PACIENTE.
RECURSO DESPROVIDO.

1)

Reconhecidas pela própria operadora de saúde a cobertura contratual e a necessidade do tratamento, não cabe a ela atuar clinicamente, sobrepondo-se à análise de especialista credenciado em relação à quantidade de bloqueios anestésicos. Precedentes do STJ e desta Corte.

2)
Não merece guarida a alegação de ausência de urgência/emergência, porquanto evidente o impacto das dores no cotidiano do paciente, bem como o decurso de mais de um ano desde o pedido de autorização do tratamento.

3
)
Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA esta Segunda Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade de votos, negar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 006 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 006 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / 017 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 027 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
027 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Cuida-se na origem de ação de obrigação de fazer
,
em que deferido o pedido de antecipação dos efeitos da tutela a fim de compelir a operadora recorrente a “
cumprir integralmente o procedimento médico proposto e materiais necessários para os mesmos, no sentido de
autorizar a realização de 04 (quatro) bloqueios anestésicos/infiltrações, sendo 02 (dois) bloqueios do gânglio da raiz dorsal (sensitivo) de L2, lado esquerdo e direito para lombalgia; 01 (um) bloqueio do gânglio L5 à esquerda e 01 (um) bloqueio do gânglio S1 à esquerda, ambos para ciática, perfazendo 04 (quatro) acessos lombares
”.

Irresignada, a agravante sustenta, em síntese, não ter negado indevidamente o procedimento solicitado, apenas reduzido o número de bloqueios anestésicos a 03 (três), conforme análise da auditoria médica interna

Aduz ainda estar autorizada a realizar controle/regulação dos serviços oferecidos e inexistir urgência/emergência para realização do procedimento.

Pois bem. O recorrido solicitou a autorização da agravante para realização de 04 bloqueios anestésicos, tendo em vista diagnóstico de lombalgia com ciática à esquerda e comprometimento de raiz lombar e raiz sacra por compressão, limitando o paciente em razão de dor renitente, sem melhora com uso de farmacoterapia e fisioterapia.

Com efeito, extrai-se dos laudos médicos adunados pelo agravado limitação no exercício de atividades em razão de dor renitente, sem resposta aos tratamentos prescritos, com considerável diminuição da qualidade de vida.

Denota-se ainda que o médico subscritor dos laudos, João Carlos G. de Jesus, é cooperado do plano de saúde.

Nesse contexto,
reconhecidas pela própria recorrente a cobertura contratual e a necessidade do tratamento, não cabe a ela atuar clinicamente, sobrepondo-se à análise de especialista credenciado em relação à quantidade de bloqueios
, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. NEGATIVA. DOENÇA COBERTA. ALEGAÇÃO. VIOLAÇÃO À LEI. SÚMULAS N. 5 E 83 DO STJ. APLICABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
Uma vez coberto o mal de que acometido o segurado, entendimento cujo reexame esbarra no óbice de que trata o verbete n. 5 da Súmula desta Casa, cabe ao médico especialista a opção da técnica a ser utilizada para a realização do tratamento.
(...)

(AgInt no AREsp 1025719/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/10/2017, DJe 18/10/2017)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - NEGATIVA - PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO - NEGATIVA EMBASADA EM PARECER DE AUDITORIA MÉDICA NÃO PRESENCIAL - PREVALÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE - DANO MORAL CONFIGURADO - RECURSO IMPROVIDO. 1
O C. Superior Tribunal de Justiça já entendeu que se há previsão contratual para a cobertura da moléstia 'aneurisma aorta-torácica - correção cirúrgica' pelo plano de saúde [...], qualquer tratamento eleito pelo médico, que é o especialista e o responsável pela escolha do melhor procedimento ao caso concreto, também deve ser coberto pelo plano de saúde contratado. Ora. Se assim não fosse, estaria o plano de saúde atuando como médico, o que não pode ser admitido, muito menos em um caso como esse, em que a demora na eleição do tratamento colocaria em risco a vida da paciente (Ag em REsp nº 497.478 - SC (2014/0076094-3), Relator: Ministro Sidnei Beneti, publicado em 06/05/14) (sem grifos e destaques no original). 2 - Esse E. Tribunal de Justiça também já se posicionou, em situação análoga, no sentido de que Em caso de divergência entre os pareceres do profissional que acompanha o paciente e o daqueles que integram junta médica do plano de saúde, é aquele primeiro que deve prevalecer (TJES, Agravo de Instrumento, 48139006901, Relator: Telêmaco Antunes de Abreu Filho, Órgão julgador: Quarta Câmara Cível, Data de Julgamento: 09/06/2014, Data da Publicação no Diário: 23/06/2014) (sem grifos e destaques no original). 3 - Além de não se admitir a atuação do plano de saúde como médico, a negativa do procedimento cirúrgico não teve como fundamento a ausência de cobertura ou previsão contratual, estando o procedimento pretendido pela autora inserido entre aqueles contratados com a apelante. 4 - Existindo cobertura do tratamento pretendido, a operadora do plano de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento do seu usuário, uma vez que tal escolha compete ao profissional que tem conhecimento técnico, de modo a não existir justificativa para a negativa de cobertura contratual nessa hipótese, motivo pelo qual deve ser mantida in totum a sentença objurgada. 5 - Assentada a ilegalidade da conduta da apelante e a falha na prestação do serviço ao não autorizar o procedimento em questão, surge a injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento à apelada. 6 - O procedimento cirúrgico foi eleito pelo médico como meio capaz de cessar as dores sofridas pela autora, solucionando as limitações que lhe incapacitavam para o trabalho, de modo que a negativa de cobertura faz nascer o dever de reparar os danos morais sofridos.
7 - Recurso improvido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 024160348546, Relator : MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 08/11/2021, Data da Publicação no Diário: 17/11/2021)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO INDEVIDA. RESSARCIMENTO DOS VALORES GASTOS. MANUTENÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I) O procedimento pleiteado possui cobertura no plano de referência, conforme dispõe o art. 10 da Lei nº 9.656/98, sendo que, a RN nº 388, Anexo II, item 21, letra q, possui exceção expressa à regra de que o desejo de gravidez inviabilizaria a realização da embolização e artéria uterina, quando ocorre, pois, a contraindicação da miomectomia ou outras alternativas terapêuticas conservadoras, sendo indevida a negativa do pano de saúde. No caso sub examine , há contraindicação expressa no laudo constante dos autos, acerca da realização da miomectomia. II)
Considera-se que a prestadora do plano de saúde pode dispor acerca das patologias cobertas pelo plano, de acordo com as normas da ANS, mas não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato, de modo que as considerações técnicas constantes nos autos, após avaliação da auditoria, não podem ir de encontro ao laudo médico fornecido por profissional devidamente habilitado/especializado na análise da patologia investigada, o qual, inclusive, é credenciado da própria Apelante.
(...) (TJES, Classe: Apelação Cível, 024151378122, Relator : JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 17/05/2021, Data da Publicação no Diário: 14/06/2021)

Ademais, não merece guarida a alegação de ausência de urgência/emergência, porquanto evidente o impacto das dores no cotidiano do agravado, bem como o decurso de mais de um ano desde o pedido de autorização do tratamento.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele nego provimento
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Eminente Relator.