Tribunal: TJES
Processo: 5001115-69.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2023-08-22

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO DEFERITÓRIA DE TUTELA DE URGÊNCIA QUE DETERMINA AOS RÉUS O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. DOENÇA ALZHEIMER. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CANABIDIOL. PERIGO DE DANO À SAÚDE. COMPROVADO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA DEVIDO. RECURSO IMPROVIDO

1.
O cerne da controvérsia refere-se à alegada recusa, pela Agravante, ao tratamento, sob o pretexto de que há ausência de cobertura de tratamento e na inexistência de obrigatoriedade em fornecer o tratamento uma vez que os medicamentos não constam como “exigências mínimas de cobertura assistencial” conforme o rol da ANS.

2.
O rol previsto na Resolução Normativa da ANS não constitui óbice à pretensão da Autora/Agravada, pois é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório dos procedimentos cobertos pelas operadoras de plano de saúde.

3.
Portanto, a negativa no fornecimento de medicamento, indicado por profissional que assiste o usuário para o tratamento de enfermidade coberta pelo plano de saúde, caracteriza ofensa ao direito à saúde garantido constitucionalmente.

4.
Assim, restando comprovada a urgência do tratamento do paciente, cuja recusa, devido à idade do paciente e demais circunstância, põe em risco a integridade física e a saúde dele, e havendo indicação médica, é de se conceder a tutela de urgência para obrigar a operadora do plano de saúde a fornecer medicamento à base de canabidiol.

5.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001115-69.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: GIRLENE AMELIA DE MAGALHAES E SOUZA
RELATOR(A):DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: 030 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU - Vogal / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - LUIZ GUILHERME RISSO - Vogal

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ID nº 4225302), com vistas a rever a tutela de urgência que teve contra si deferida pelo Juízo da 7ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA/ES nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nos seguintes termos:

“(...)Isto posto, pelos motivos aqui alinhados, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA NA MODALIDADE ANTECIPADA, para determinar que a Ré Unimed Vitória forneça o medicamento prescrito à autora - Elixinol 4.000 mg/ 120 mL, no prazo de 7 (sete) dias e, caso a Ré não seja capaz de fornecer o medicamento prescrito no tempo necessário, determino o desembolso do valor correspondente ao tratamento com canabidiol, diretamente a Autora, conforme orçamento juntado sob o ID 20681841. Em caso de descumprimento desta decisão, fixo multa diária no valor de R$2.000,00 (dois mil reais). Cite-se e intime-se a Ré por meio de Oficial de Justiça de Plantão IMEDIATAMENTE. (...).”

Irresignado, o Agravante, em suas razões recursais, afirma não haver cobertura contratual para fornecimento da medicação pleiteada, assim como alega que a relação é regulada pela Agência Nacional de Saúde e o rol apresentado na regulamentação não encontra-se o medicamento em questão.

Ademais, argumenta, que o remédio não possui registro na ANVISA e não há comprovação acerca de sua eficácia. Deste modo, requer a reforma da r. decisão para que a Agravante não seja instada a fornecer o medicamento Elixinol em favor da Agravada.

Contrarrazões não apresentadas.

É o relatório.

VOTO CONDUTOR (RELATORA)

Cuidam os autos de recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ID nº 4225302), com vistas a rever a tutela de urgência que teve contra si deferida pelo Juízo da 7ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA/ES nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nos seguintes termos:

“(...)Isto posto, pelos motivos aqui alinhados, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA NA MODALIDADE ANTECIPADA, para determinar que a Ré Unimed Vitória forneça o medicamento prescrito à autora - Elixinol 4.000 mg/ 120 mL, no prazo de 7 (sete) dias e, caso a Ré não seja capaz de fornecer o medicamento prescrito no tempo necessário, determino o desembolso do valor correspondente ao tratamento com canabidiol, diretamente a Autora, conforme orçamento juntado sob o ID 20681841. Em caso de descumprimento desta decisão, fixo multa diária no valor de R$2.000,00 (dois mil reais). Cite-se e intime-se a Ré por meio de Oficial de Justiça de Plantão IMEDIATAMENTE. (...).”

Irresignado, o Agravante, em suas razões recursais, afirma não haver cobertura contratual para fornecimento da medicação pleiteada, assim como alega que a relação é regulada pela Agência Nacional de Saúde e o rol apresentado na regulamentação não encontra-se o medicamento em questão.

Ademais, argumenta, que o remédio não possui registro na ANVISA e não há comprovação acerca de sua eficácia. Deste modo, requer a reforma da r. decisão para que a Agravante não seja instada a fornecer o medicamento Elixinol 4000mg/120ml em favor da Agravada.

Narra a parte autora, na sua peça preambular, ser portadora da Doença de Alzheimer desde os 70 (setenta) anos de idade (atualmente com 84 anos) e que no decorrer dos anos a doença evoluiu, iniciando o quadro de epilepsia secundária devido à progressão do quadro neurodegenerativo há 6 anos. Diante disso, tem apresentando inúmeros episódios por dia, comprometendo de forma expressiva sua comunicação e motricidade.

Sob tais argumentos, requereu que a Agravante fosse compelida a fornecer os medicamentos prescritos pelo médico que assiste a Agravada.

O cerne da controvérsia refere-se à alegada recusa, pela Agravante, ao tratamento, sob o pretexto de que há ausência de cobertura de tratamento e na inexistência de obrigatoriedade em fornecer o tratamento uma vez que os medicamentos não constam como “exigências mínimas de cobertura assistencial” conforme o rol da ANS.

Inicialmente, cumpre assinalar que a relação existente entre os litigantes é de caráter consumerista, devendo, pois, a controvérsia ser dirimida sob a as diretrizes estabelecidas no Código de Proteção e de Defesa do Consumidor.

Importa dizer, portanto, que a interpretação das cláusulas contratuais dos contratos de plano de saúde, deve ser feita à luz da boa fé objetiva e de forma mais favorável ao consumidor, conforme art. 47 do Código de Defesa do Consumidor e com o art. 422 do Código Civil.

Nesse sentido, cláusulas limitativas ou obstativas das obrigações assumidas pelos operadores de planos de saúde, ou qualquer outra que implique desproporcional desvantagem ao consumidor, colocando sua vida em risco,
devem ser consideradas abusivas e afastadas
, nos moldes do art. 51, IV, do CDC.

Nesse jaez, o negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, mas, também, pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício do agravado ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades.

Relembro que os planos de saúde podem estabelecer quais as enfermidades terão cobertura, porém não podem restringir os tipos de tratamento a ser empregados, cabendo ao médico do paciente estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, com a respectiva carga horária.

Conforme apresentado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, em inúmeros julgados recentes, reafirmou a sua jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS.

Transcrevo, por todos, o seguinte precedente:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO DE DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA. RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação do dano moral, em razão de negativa de custeio pela operadora do plano de saúde de procedimento médico (Rizotomia Percutânea por Segmento) prescrito para o tratamento da doença do beneficiário (Cervicobraquialgia).

2.
A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa
, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

3. Agravo interno no recurso especial desprovido.

(AgInt no REsp 1930248/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021)

Neste sentido, o rol previsto na Resolução Normativa da ANS não constitui óbice à pretensão da Autora/Agravada, pois é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório dos procedimentos cobertos pelas operadoras de plano de saúde.

Portanto, a negativa no fornecimento de medicamento, indicado por profissional que assiste o usuário para o tratamento de enfermidade coberta pelo plano de saúde, caracteriza ofensa ao direito à saúde garantido constitucionalmente.

Conforme relatado, a Agravada possui atualmente mais de 80 (oitenta) anos e, desde que diagnosticada da sua condição com 70 anos, viveu diversos quadros de epilepsia e o uso de incontáveis medicamentos visto à progressão da sua condição neurodegenerativa (há 6 anos). Portanto, foi apresentada ao medicamento Elixinol que, de acordo com o laudo apresentado, a agravada se demonstrou estável quanto ao quadro epilético (ID. 21184066).

Em decisão lançada no ID nº 4290109, o Desembargador que me antecedeu neste gabinete
indeferiu
o pedido liminar.

Ao apreciar o pedido liminar formulado na petição inicial, o eminente Desembargador Manoel Alves Rabelo teceu as seguintes considerações acerca da controvérsia ora submetida a julgamento:

“Quanto ao primeiro requisito, em uma simples análise do feito, é possível verificar a real necessidade do fármaco pleiteado, uma vez que restou registrado no laudo médico juntado sob o ID 20681816 que ratifica os argumentos constantes na peça de ingresso, em especial quanto a necessidade da autora permanecer fazendo uso do medicamento prescrito. Tais argumentos demonstram a imprescindibilidade do tratamento, sendo fundamental para garantir a saúde da autora/agravada.

Deve ser destacado, outrossim, que ao contrário do sustentado pelo agravante, estamos diante do chamado periculum in mora inverso, sendo a medicação pretendida capaz de propiciar melhora à requerente/recorrida, como restou claro em laudo médico.

Desse modo, afronta a razoabilidade e a dignidade da pessoa humana negar à paciente medicamento capaz de lhe dar uma melhora.
”

Deste modo, é de se observar que os aludidos julgados impõem à operadora do plano de saúde o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável.

Neste seguimento é o entendimento dos tribunais pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER MEDICAMENTOS À BASE DE CANNABIS. PACIENTE COM ALZHEIMER. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. TUTELA DEFERIDA NA ORIGEM. DECISÃO MANTIDA. 1. Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência esta que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. 2. Necessidade do tratamento comprovada por meio de relatório médico. Proteção à saúde e à vida do beneficiário do plano. 3. Médico assistente que, ao prescrever o tratamento, usou de sua liberdade e autonomia para seguir a melhor conduta para a paciente. 4. Havendo expressa indicação médica, como é o caso dos autos, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento. Precedentes. 5. Multa para cumprimento da decisão judicial razoáveis. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. UNANIMIDADE. (TJ-AL - AI: 08039314420238020000 Maceió, Relator: Des. Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho, Data de Julgamento: 22/06/2023, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 22/06/2023)

Ação cominatória destinada ao fornecimento de medicamentos à base de cannabis – Improcedência da ação –
Diagnóstico de Doença de Alzheimer (CID 10 G30), com indicação do tratamento feita pelo profissional assistente – Direito do paciente à cobertura integral do fármaco à base de Canabidiol – Dever da operadora de fornecimento/disponibilização – Preservação da vida e da saúde humana, valores supremos e bens maiores de toda a ordem jurídica
– Existência de autorização da entidade reguladora para a importação de produtos à base de canabidiol, Resolução RDC n. 17/2.015 – Caracterizado o distinguishing com relação ao Tema Repetitivo 990 do STJ – Precedentes do Superior Tribunal de Justiça – Danos morais caracterizados – Arbitramento prudencial em quantia suficiente, proporcional e razoável com as circunstâncias e peculiaridades da hipótese fática (R$ 10.000,00) – Inversão da disciplina da sucumbência fixada na origem – Sentença reformada – Recurso provido. (TJ-SP - AC: 10054104720228260003 SP 1005410-47.2022.8.26.0003, Relator: César Peixoto, Data de Julgamento: 10/10/2022, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/10/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Fornecimento de medicamento.
Decisão que deferiu tutela antecipada para fornecimento de medicamento à base de canabidiol ao Autor, portador de ALZHEIMER.
Possibilidade de aferição da verossimilhança das alegações de plano, de forma a ensejar o deferimento da antecipação de tutela. Decisão que se encontra bem fundamentada. Aplicação da Súmula nº 59, desta Corte. Agravado que comprovou às fls. 34 do processo originário, possuir autorização pessoal da ANVISA para importação do referido medicamento. As autorizações excepcionais têm o condão de suprir ausência de registro, devendo ser considerado, ainda, que houve demonstração inequívoca da urgência e a necessidade do tratamento, ante a gravidade do quadro de saúde do agravado. ANVISA que regulamentou o registro e venda de medicamentos à base de CANABIDIOL e THC em farmácias e drogarias de todo Brasil, pela RDC n.º 335, de 20/01/2020. Precedentes desta corte. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-RJ - AI: 00077698820228190000 202200210911, Relator: Des(a). CARLOS EDUARDO MOREIRA DA SILVA, Data de Julgamento: 21/09/2022, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/09/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de saúde.
Insurgência contra r. decisão que deferiu a tutela provisória para compelir a agravante a fornecer o medicamento indicado para doença de Alzheimer (canabidiol)
– Prescrição médica recomendando o tratamento. Exegese do artigo 300 do Código de Processo Civil.
Presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela. Perigo de dano
. Medida impositiva, sob pena de prejuízo ao objeto do próprio contrato (resguardo à saúde da paciente) e à proteção disciplinada pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608 do STJ). Alteração da Lei nº 9.656/98 pela Lei nº 14.454 de 21 de setembro de 2022. Rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar que constitui referência básica para os planos de saúde. Inteligência da Súmula nº 102 do E. TJSP. Precedentes desta C. Câmara. Resolução nº 2.324/22 do Conselho Federal de Medicina suspensa pelo próprio órgão classista (Resolução CFM nº 2.326/22) –
Recurso desprovido
. (TJ-SP - AI: 22439559720228260000 SP 2243955-97.2022.8.26.0000, Relator: Gilberto Cruz, Data de Julgamento: 24/11/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/11/2022)

Restando comprovada a urgência do tratamento do paciente, cuja recusa, devido à idade do paciente e demais circunstância, põe em risco a integridade física e a saúde dele, e havendo indicação médica, é de se conceder a tutela de urgência para obrigar a operadora do plano de saúde a fornecer medicamento à base de canabidiol.

Em tempo, rememoro que não cabe à operadora de saúde e, tampouco ao Poder Judiciário, dirimir dúvidas acerca das escolhas médicas, devendo estas serem tomadas por profissionais capacitados para tanto que, no presente caso, se revelam no médico que acompanha o ora agravado.

Dessa forma, forçoso reconhecer o acerto do r.
decisum,
observado que a análise mais aprofundada da matéria e do direito está reservada ao juízo
a quo
que, por ocasião do julgamento do processo, disporá de todos os elementos de convicção necessários para melhor analisar o mérito.

Ante o exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a r. decisão agravada.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS VOGAIS

Des. Convocado JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU (Vogal)
Acompanhou o voto da Relatora.
Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - LUIZ GUILHERME RISSO (Vogal)
Proferiu voto para divergir.

Eminentes Desembargadores,

Cuida-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

em face da r. decisão que, nos autos da ação ordinária proposta por

GIRLENE AMELIA DE MAGALHAES E SOUZA
, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela autora, “
para determinar que a Ré Unimed Vitória forneça o medicamento prescrito à autora - Elixinol 4.000 mg/ 120 mL, no prazo de 7 (sete) dias e, caso a Ré não seja capaz de fornecer o medicamento prescrito no tempo necessário, determino o desembolso do valor correspondente ao tratamento com canabidiol, diretamente a Autora, conforme orçamento juntado sob o ID 20681841
”.

Na sessão pretérita, a nobre Desembargadora
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
proferiu voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso.

Para tanto, compreendeu que “
não cabe à operadora de saúde e, tampouco ao Poder Judiciário, dirimir dúvidas acerca das escolhas médicas, devendo estas serem tomadas por profissionais capacitados para tanto que, no presente caso, se revelam no médico que acompanha o ora agravado
”
.

Logo após, o e. Des. Convocado Jaime Ferreira Abreu acompanho a e. Relatora.

Ato contínuo, pedi vista dos autos para melhor analisar as questões que circundam a demanda.

Rememoro, brevemente, que se trata de demanda por meio da qual

GIRLENE AMELIA DE MAGALHAES E SOUZA
,
beneficiária do plano de saúde operado pela requerida e diagnosticada com Alzheimer desde os 70 anos de idade, tendo evoluído ainda, com epilepsia secundária devido à progressão do quadro neurodegenerativo há 6 anos, apresentando inúmeros episódios por dia, mas, ao iniciar, em 2021, terapia com extrato de cannabis obteve considerável melhora.

Nesse passo, pretende que a agravante custeie o fornecimento de medicamento de uso oral e domiciliar intitulado ELIXINOL 4000mg/120ml, autorizado pela ANVISA.

O Juízo
a quo
deferiu o pedido de tutela de urgência, fato que ensejou a interposição do presente recurso.

Inicialmente, reputo necessário diferenciar a hipótese de obrigatoriedade de custeio de tratamento médico pelo plano de saúde do caso de obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos pelo convênio.

Como se sabe, em relação à primeira hipótese é assente na jurisprudência do Colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, mas não se mostra razoável permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ART. 535 DO CPC. NÃO VIOLAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. (...) 2. É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que
a abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do CDC sem que isso signifique ofensa ao ato jurídico perfeito.

3. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.
4. No caso, o tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o contrato mais recente não continha previsão de exclusão dos exames. Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 5. Agravo regimental não provido.
(
AgRg no AREsp 492.007/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 02/06/2015
).

Não obstante, a conclusão não é necessariamente a mesma em relação ao fornecimento de medicamento que não são manipulados no ambiente hospitalar.

Nesse sentido, a jurisprudência da Corte Cidadã tem se inclinado no sentido de concluir que, nesses casos e, não sendo hipótese de medicamento oncológico, não há que se falar em obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do medicamento pleiteado pelo beneficiário. A propósito, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESES. USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL. RESTRIÇÕES. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. 1. A controvérsia dos autos resume-se em definir se o Rol de procedimentos da ANS é taxativo ou exemplificativo, bem como
definir se o medicamento de uso domiciliar é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde
. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3.
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim
. (...)
(STJ; AgInt-AgInt-REsp 1.977.989; Proc. 2021/0402473-2; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 23/06/2023)

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1.
"É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar.

3. Agravo interno provido.

(AgInt no REsp n. 1.933.209/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.)

Notadamente, o referido entendimento está em consonância com a Lei nº 9.656/98, que estabelece o seguinte em seu artigo 10, inciso VI:

Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

c)cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II - quando incluir internação hospitalar:

g)cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

Com efeito, considerando que o medicamento pleiteado pela agravada consiste em gotas a serem administradas pela via oral no âmbito domiciliar e que não se incluem nas exceções mencionadas pelo Tribunal Superior, rogando vênia ao entendimento da Eminente Relatora, não compreendo que a hipótese configura obrigação de custeio pelo Plano de Saúde.

Nesse sentido, caso haja comprovação de indispensabilidade do medicamento para tratamento do paciente, sem substituto na RENAME e na REMUME e, caso reste demonstrada sua hipossuficiência para custeio, sua pretensão deve se voltar aos Entes Federados, e não ao Plano de Saúde, os quais têm responsabilidade solidária em efetivar o direito à saúde dos cidadãos.

A título elucidativo, destaco não ser outro o entendimento perpetrado pelos Tribunais pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. Tratamento psiquiátrico. Risco de suicídio. Fornecimento de medicação e internação em clínica não credenciada. Decisão que indeferiu a tutela de urgência. Necessidade de dilação probatória. Irresignação da parte autora. No caso, em análise cognitiva sumária, não se visualiza com a clareza necessária o
fumus boni iuris

de modo a justificar o deferimento da concessão da tutela antecipada pretendida, neste momento, nos termos do art. 300 e seguintes do CPC. (...)
Em que pese a indicação médica e embora a situação em análise seja delicada, não há qualquer justificativa para compelir a operadora de saúde a fornecer medicamento que não seja destinado a tratamento de câncer. Artigos 10, VI e 12, ambos da Lei nº 9.656/98. Aplicação do entendimento adotado pelo Superior Tribunal de Justiça, quando do julgamento do agint no RESP 1973853/SP pelo ministro luis felipe salomão, o qual esclareceu que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento do medicamento para tratamento domiciliar, consoante interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ans (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021), conforme já assentado pela corte superior no RESP n. 1.692.938/SP
. Por outro lado, a despeito da alegada hipossuficiência econômica da agravante, que sustenta não ter condições financeiras de arcar com o custo do referido medicamento e internação, cumpre ressaltar que
o fornecimento gratuito de medicamentos e demais serviços de saúde constitui responsabilidade a ser atribuída de forma solidária a união, aos estados e aos municípios, derivada dos artigos 6º, 23, II, 30, VII e 196 da Constituição Federal
. Recomendável, assim, a instauração do contraditório e a dilação probatória. Decisão não teratológica ou contrária à prova dos autos. Incidência da Súmula nº 59 do tjerj. Dessa forma, ausente o requisito da plausibilidade do direito invocado que convença da verossimilhança da alegação, é de ser mantida a decisão atacada. Recurso desprovido.
(TJRJ; AI 0033198-23.2023.8.19.0000; Rio de Janeiro; Vigésima Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Fábio Uchoa Pinto de Miranda Montenegro; DORJ 26/07/2023; Pág. 559)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer.
Fornecimento de medicamento de uso domiciliar. Pedido para custeio do medicamento Somatropina
. Insurgência da ré. Alegação de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar. Cabimento. Fármaco de autoadministração.
Entendimento recente do STJ sobre a não obrigatoriedade da operadora de custear referido medicamento
. Decisão reformada RECURSO PROVIDO.
(TJSP; AI 2113891-62.2023.8.26.0000; Ac. 16957234; Jundiaí; Sétima Câmara de Direito Privado; Relª Desª Lia Porto; Julg. 19/07/2023; DJESP 26/07/2023; Pág. 2112)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CANABIDIOL PRATI DONADUZZI. FÁRMACO DE USO DOMICILIAR
. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
TRATAMENTO QUE NÃO SE ENCAIXA NAS EXCEÇÕES PREVISTAS NO ART. 12 DA LEI Nº 9.656/1998.
AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO. RECURSO CONHECIDO E, NO MÉRITO, PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. (...) 3. Ocorre que,
em se tratando de medicamento de uso domiciliar, o custeio deve ser realizado, via de regra, pelo próprio paciente se o contrato não inclui determinado tipo de tratamento. Isso porque não há disposição legal que obrigue a operadora a disponibilizar insumos e medicamentos que possam ser administrados no domicílio do paciente, sem necessidade de atendimento hospitalar ou ambulatorial externo, de acordo com o art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98
. (...)
(TJCE; AI 0622518-87.2023.8.06.0000; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. José Ricardo Vidal Patrocínio; DJCE 25/07/2023; Pág. 67)

Isto posto, rogando vênia ao entendimento distinto, inauguro a divergência para conhecer do recurso e dar-lhe provimento, para indeferir a tutela de urgência formulada na origem.

É como voto.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO DEFERITÓRIA DE TUTELA DE URGÊNCIA QUE DETERMINA AOS RÉUS O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. DOENÇA ALZHEIMER. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CANABIDIOL. PERIGO DE DANO À SAÚDE. COMPROVADO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA DEVIDO. RECURSO IMPROVIDO

1.
O cerne da controvérsia refere-se à alegada recusa, pela Agravante, ao tratamento, sob o pretexto de que há ausência de cobertura de tratamento e na inexistência de obrigatoriedade em fornecer o tratamento uma vez que os medicamentos não constam como “exigências mínimas de cobertura assistencial” conforme o rol da ANS.

2.
O rol previsto na Resolução Normativa da ANS não constitui óbice à pretensão da Autora/Agravada, pois é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório dos procedimentos cobertos pelas operadoras de plano de saúde.

3.
Portanto, a negativa no fornecimento de medicamento, indicado por profissional que assiste o usuário para o tratamento de enfermidade coberta pelo plano de saúde, caracteriza ofensa ao direito à saúde garantido constitucionalmente.

4.
Assim, restando comprovada a urgência do tratamento do paciente, cuja recusa, devido à idade do paciente e demais circunstância, põe em risco a integridade física e a saúde dele, e havendo indicação médica, é de se conceder a tutela de urgência para obrigar a operadora do plano de saúde a fornecer medicamento à base de canabidiol.

5.
Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Por maioria de votos, conhecer em parte o recurso, e, nesta parte, negar-lhe provimento, nos termos do voto da Relatora.