Tribunal: TJES
Processo: 5017924-33.2021.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Cláusulas Abusivas
Data de julgamento: 2023-08-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CDC. INTERPRETAÇÃO MAIS BENÉFICA AO CONSUMIDOR. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRINGIR PROCEDIMENTO CUJA ENFERMIDADE E ESPECIALIDADE MÉDICA SÃO COBERTAS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I –
O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde; decerto que tal diploma legal
determina
que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

II -
É majoritária a jurisprudência no sentido de que é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento/exame indicado pelo médico conveniado.

I
II –
Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5017924-33.2021.8.08.0024
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELADO: UNIMED VITÓRIA
APELANTE: RONALDO LUIZ PAES TEIXEIRA
RELATOR(A):ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CDC. INTERPRETAÇÃO MAIS BENÉFICA AO CONSUMIDOR. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRINGIR PROCEDIMENTO CUJA ENFERMIDADE E ESPECIALIDADE MÉDICA SÃO COBERTAS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I –
O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde; decerto que tal diploma legal
determina
que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

II -
É majoritária a jurisprudência no sentido de que é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento/exame indicado pelo médico conveniado.

I
II –
Recurso conhecido e improvido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ
Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 031 - Gabinete Des. Convocado JAIME FERREIRA ABREU - JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
031 - Gabinete Des. Convocado JAIME FERREIRA ABREU - JORGE DO NASCIMENTO VIANA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
APELAÇÃO CÍVEL Nº 5017924-33.2021.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA

APELADO:
RONALDO LUIZ PAES TEIXEIRA

RELATOR
: DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Consoante relatado, cinge-se o presente recurso à análise da juridicidade da sentença de ID 4660252 que julgou procedente a ação de origem.

Em suas razões, a recorrente argumenta que o procedimento pleiteado não possui cobertura contratual, não havendo que se falar em obrigação de fazer. Esclarece que para a autorização do exame pretendido pelo recorrido, qual seja, PET CT com PSMA, é condição
sino qua non
preencher os critérios mínimos, previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT) nº 60, tal qual não ocorre no caso em exame.

Sustenta, ainda, que “
apesar de os exames apontarem um aumento dos níveis de PSA no sangue do recorrido, a dosagem constatada em junho de 2021 não se figura elevada, fato que afasta SIGNIFICATIVAMENTE a utilidade/eficácia do exame em detectar células cancerígenas de próstata
”.

Examinando com acuidade o caderno processual, concluo deva ser mantida a sentença objurgada. Explico.

É assente a jurisprudência do STJ no sentido de que é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento/exame.

Tal entendimento pauta-se na premissa de que não cabe à operadora decidir o tratamento adequado mas sim ao médico, profissional com conhecimento técnico necessário à escolha do tratamento a ser ministrado em cada caso.

No caso posto em xeque, a requerida, ora apelante, sustenta que não há previsão de cobertura contratual para a realização do exame considerando o quadro de saúde do beneficiário, ora apelado.

Não obstante, se o plano possui cobertura para a especialidade e doença, não há razão para excluir da cobertura securitária o exame solicitado pelo médico, sob pena de se negar ao beneficiário o tratamento adequado à sua enfermidade e, por consequência, ferir a própria finalidade do contrato firmado entre as partes.

Em outras palavras, é evidente a aplicação do CDC no caso dos autos, conforme entendimento sumulado do STJ
1
, desse modo, considerando que o citado diploma legal estabelece que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, não há subsídios para negativa de cobertura de exame solicitado por médico cuja especialidade é coberta, assim como, subsidiado em moléstia também prevista contratualmente, como ocorre
in casu
.

Em casos similares, assim se posicionaram os tribunais pátrios:

[...] 3.
O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
(AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020). 4.
A jurisprudência do colendo STJ reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
(AgInt no REsp 1899424/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 16/12/2021). [...] (TJ-ES - AC: 00290593520188080024, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Data de Julgamento: 07/03/2022, QUARTA CÂMARA CÍVEL)

[...] III -
A recusa no tratamento, além de interferir no diagnóstico e prescrição de tratamento que deve ser indicada pelo profissional médico, contraria a própria finalidade da assistência prestada pelas operadoras dos planos de saúde, que a luz do disposto no art. 35-F, da Lei n. 9.656/1998, deve compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. IV - Conforme entendimento já esposado pelo STJ é permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente
. [...] (TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0320271-04.2016.8.14.0301 – Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 28/02/2023)

ESTADO DE MATO GROSSO TRIBUNAL DE JUSTIÇA QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1004559-47.2018.8.11. 0041 EMENTA APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DISPONIBILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – REFERÊNCIA BÁSICA – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Ainda que o STJ tenha decidido recentemente que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, dispõe que o rol será apenas uma “referência básica”,
e que os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; ou quando recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.
É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente, porque conhece os detalhes do paciente e de sua evolução, o que lhe permitem fazer a melhor opção de tratamento
. (TJ-MT 10045594720188110041 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 16/11/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/11/2022)

Além disso, a recém-promulgada Lei nº 14.454/2022 prelecionou que o rol de procedimentos da ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde.

Diante de todo o
arrazoado,
CONHEÇO DO RECURSO e NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo incólume a sentença objurgada.

Considerando a possibilidade de alteração de ofício da distribuição dos ônus sucumbenciais, condeno a requerida/recorrente ao pagamento de R$ 1.000,00 (mil reais) de honorários advocatícios,
ex vi
do art. 85, §8º do CPC.

É como voto.

ROBSON LUIZ ALBANEZ

Desembargador Relator

1
Súmula 608, STJ - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHO O E. DESEMBARGADOR RELATOR PARA CONHECER DO RECURSO INTERPOSTO E, NO MÉRITO, NEGAR-LHE PROVIMENTO.

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator.