Tribunal: TJES
Processo: 5005190-54.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2023-12-14

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. ANS. RESOLUÇÕES NORMATIVAS Nº 539/2022 E Nº 541/2022. DEVER DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO POR PROFISSIONAIS CAPACITADOS E COBERTURA ILIMITADA DE CONSULTAS E SESSÕES. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1.

Tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.

2.

Observa-se que as partes não divergem quanto a eficácia do tratamento almejado, mas, apenas, acerca da insuficiência na prestação do serviço com relação ao número de sessões e capacitação dos profissionais.

3.

O STJ já se posicionou no sentido de que
"o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ."
(STJ; AgInt-AREsp 2.035.377; Proc. 2021/0398945-0; RN; Quarta Turma; Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; DJE 13/03/2023).

4.

A Resolução Normativa nº 539 da ANS, de 23 de junho de 2022, ampliou as regras de cobertura para o tratamento dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

5.

Por sua vez, a Resolução Normativa nº 541 da ANS, em vigor a partir de 1º de agosto de 2022, estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura em número ilimitado de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento.

6.

O cenário probatório constante dos autos indica que o tratamento prescrito não foi disponibilizado pelo plano de saúde em sua integralidade, figurando-se abusiva a limitação imposta ao autor em decorrência das dificuldades enfrentadas na clínica credenciada.

7.

Decisão agravada mantida.

8.

Recurso não provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005190-54.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: S. L. S.

RELATOR:
FABIO BRASIL NERY

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. ANS. RESOLUÇÕES NORMATIVAS Nº 539/2022 E Nº 541/2022. DEVER DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO POR PROFISSIONAIS CAPACITADOS E COBERTURA ILIMITADA DE CONSULTAS E SESSÕES. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1.
Tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.

2.
Observa-se que as partes não divergem quanto a eficácia do tratamento almejado, mas, apenas, acerca da insuficiência na prestação do serviço com relação ao número de sessões e capacitação dos profissionais.

3.
O STJ já se posicionou no sentido de que
"o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ."
(STJ; AgInt-AREsp 2.035.377; Proc. 2021/0398945-0; RN; Quarta Turma; Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; DJE 13/03/2023).

4.
A Resolução Normativa nº 539 da ANS, de 23 de junho de 2022, ampliou as regras de cobertura para o tratamento dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

5.
Por sua vez, a Resolução Normativa nº 541 da ANS, em vigor a partir de 1º de agosto de 2022, estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura em número ilimitado de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento.

6.
O cenário probatório constante dos autos indica que o tratamento prescrito não foi disponibilizado pelo plano de saúde em sua integralidade, figurando-se abusiva a limitação imposta ao autor em decorrência das dificuldades enfrentadas na clínica credenciada.

7.
Decisão agravada mantida.

8.
Recurso não provido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 030 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: 030 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal / 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005190-54.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

S.L.S.

RELATOR:

DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de
agravo de instrumento
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, manifestando inconformismo quanto aos termos da decisão proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível de Vitória (id. 24208612), que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
, ajuizada por S.L.S., representado por seus genitores, deferiu o pleito antecipatório, consistente no custeio integral das terapias interdisciplinares prescritas na forma do laudo médico acostado, sob pena de multa diária fixada em R$2.000,00 (dois mil reais).

Sustenta, em síntese, que:
(i)
a lista de profissionais credenciados é ampla, não sendo a operadora obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada;
(ii)
a rede credenciada possui profissionais capacitados para o tratamento ABA;
(iii)
o agravado carece do interesse de agir, porquanto a clínica pretendida não foi descredenciada.

Pois bem.

Na origem, tem-se ação de obrigação de fazer ajuizada pelo agravado, diagnosticado como portador do Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID 10 F84.0/CID11 6A02.5), pretendendo compelir a operadora do plano de saúde a custear o tratamento que lhe foi prescrito, de modo integral, na quantidade de horas necessárias, com equipe multidisciplinar especializada no método ABA, de acordo com o laudo médico confeccionado pelo especialista que acompanha o menor (id. 24185891).

Narra o recorrido que iniciou o tratamento na Clínica Serum e, posteriormente, foi remanejado para a Clínica Felice, esta última detentora de todas as condições necessárias para o atendimento desejado.

Todavia, para sua surpresa, a referida clínica foi descredenciada, sendo encaminhado para a Clínica Semear, a qual se apresenta deficitária para o tratamento, prestando atendimento em salas compartilhadas, em sessões reduzidas, sem disponibilidade de horários para algumas terapias e terapia ocupacional promovida por estagiários.

O juízo
a quo
, ao deferir a tutela de urgência, assim motivou:

Os elementos que instruíram a exordial, entre a fotocópia da carteira do plano de saúde (ID 24185888), declaração e laudos médicos (ID 224185891) e o protocolo administrativo de reclamação aberta em favor do autor (ID 24185892), estão em consonância com a narrativa autoral, sendo possível extrair por meio deles que o autor firmou com a primeira ré contrato de prestação de serviço de assistência médico-hospitalar, vem sendo atendido pela segunda ré e, em razão de possuir Transtorno do Espectro Autista, obteve a recomendação médica para ser submetido a tratamentos interdisciplinares, nas modalidades de terapia comportamental, fonoaudiológica e ocupacional, baseadas no método ABA, dentre outras, mas em número inferior de sessões do que o prescrito pelo médico assistente.

Ao menos neste momento embrionário da lide, verifica-se inexistir dúvidas quanto a necessidade do autor de submissão ao tratamento de Análise Aplicada do Comportamento – método ABA, com terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia e outras. Também parece não haver resistência da ré quanto ao dever de cobertura a esses tratamentos,
sendo controversa apenas a quantidade de sessões de cada um desses procedimentos de saúde que devem ser custeadas pela operadora de saúde
.

[...]

Neste contexto, ao menos nesta fase prematura do processual,
não tenho por legítima a limitação das sessões impostas pela ré, pois estes se encontram embasados em laudo subscrito por médico assistente, profissional habilitado na busca do tratamento adequado ao paciente e a quem cabe única e exclusivamente a decisão acerca de qual procedimento deverá ser prescrito.

Por sua vez, no que diz respeito ao perigo de dano, esse também pode ser facilmente detectado, sendo o laudo médico coligido peremptório quanto à necessidade de manutenção por tempo indeterminado do tratamento médico prescrito diante da gravidade do quadro clínico apresentado pelo demandante.

E não há aqui o risco da irreversibilidade da medida, pois, caso o provimento definitivo a ser dado doravante seja eventualmente desfavorável ao demandante, isso não inviabilizará o direito da ré de se ver indenizada daquilo que houver despendido por força de decisão judicial provisória, sendo mais importante, nessa atual fase embrionária da demanda, a manutenção da saúde e da vida do autor.

Nesse passo, uma vez preenchidos os requisitos legais (CPC, art. 300), defiro o pedido de urgência, ao tempo em que determino à parte ré que, no prazo de setenta e duas (72) horas, disponibilize a realização das terapias interdisciplinares prescritas ao autor, na forma do laudo médico acostado (ID 24185891), por meio de profissionais capacitados, arcando com todas as despesas inerentes ao tratamento, sob pena de multa diária que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais), para o caso de descumprimento.

Pois bem. De início, registro que nos termos da Súmula 469 do colendo Superior Tribunal de Justiça
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
.

Na sequência,
destaco que a Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022), tratou acerca da limitação da responsabilidade das operadoras do plano de saúde em face do rol de procedimentos mínimos e obrigatórios da ANS, fixando as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde:

1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Após o referido julgamento, foi editada a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei 9.656/98
para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispondo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei
.

Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98,
in verbis
:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico
ou odontólogo assistente
que não estejam previstos no rol
referido no § 12 deste artigo,
a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I -
exista comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Nesse cenário, conclui-se que, tanto a jurisprudência do STJ, quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde, admitem a cobertura,
de forma excepcional,
de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.

Na hipótese em debate, observo que as partes não divergem quanto a eficácia do tratamento almejado, mas, apenas,
acerca da insuficiência na prestação do serviço com relação ao número de sessões e capacitação dos profissionais
, estando demonstrado no laudo médico acostado no id. 24185891, que, diante do quadro clínico do paciente, se faz necessária “
terapia de reabilitação com Fonoaudiologia pelo método ABA (4 horas semanais), Terapia Ocupacional com ABA (4 horas semanais), Terapia Sensorial (4 horas semanais); Psicologia (11 horas semanais); Psicopedagogia (4 horas semanais), Acompanhante Terapêutico (4 horas semanais), 1 hora semanal de Orientação Parental, de caráter contínuo individualizado
”, o que torna evidente a necessidade do deferimento do tratamento postulado no quantitativo indicado.

Acerca da controvérsia, o c. STJ já se posicionou no sentido de que
"o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ.
"
(STJ; AgInt-AREsp 2.035.377; Proc. 2021/0398945-0; RN; Quarta Turma; Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; DJE 13/03/2023).

Ressalte-se, ainda, a Resolução Normativa nº 539 da ANS, de 23 de junho de 2022, responsável por ampliar as regras de cobertura para o tratamento dos portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento, nos seguintes termos:

Art. 3º O art. 6º, da RN 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

(grifei)

Por sua vez, a Resolução Normativa nº 541 da ANS, em vigor a partir de 1º de agosto de 2022, estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura em número ilimitado de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento.

Nesse contexto, destaco, também, trecho da r. manifestação ministerial:

No caso dos autos, o conjunto probatório até o momento produzido, corrobora com a narrativa de insuficiência na prestação do serviço, uma vez que, embora seja apresentada pela operadora de plano de saúde sua rede credenciada para o tratamento almejado, o agravado encontrou dificuldades para sua realização, diante de negativas de vagas, horários e até mesmo de profissionais capacitados para determinada terapia prescrita.

Prova disso é o fato de que a agravante, após deferimento da liminar determinando que realize o tratamento integralmente nos moldes prescritos, disponibilizou profissionais particulares para sua efetivação, indicando que sua rede credenciada é insatisfatória.

A partir de tais considerações, verifico que o cenário probatório constante dos autos indica que o tratamento prescrito não foi disponibilizado pelo plano de saúde em sua integralidade, figurando-se abusiva a limitação imposta ao autor em decorrência das dificuldades enfrentadas na clínica credenciada.

Por fim, com relação ao não descredenciamento da clínica Felice, a questão deverá ser enfrentada na origem, tendo em vista que é vedado em sede de agravo de instrumento conhecer de matéria não analisada pela decisão agravada, sob pena de incorrer em violação ao duplo grau de jurisdição.

Sendo assim, o direito alegado na exordial mostra-se verossímel e o
periculum in mora
é evidente, porquanto a demora em proceder no tratamento adequado pode comprometer a saúde do autor, razão pela qual deve ser mantida a decisão agravada por seus próprios fundamentos.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE
provimento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Eminente Desembargador Relator para conhecer do recurso e negar-lhe provimento

Com o relator.