Tribunal: TJES
Processo: 5003715-97.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-02-01

Ementa:
EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO. MÉTODO ABA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO ESCOLAR. CARÁTER PEDAGÓGICO. PRESTAÇÃO DIVERSA DO OBJETO DO CONTRATO. PACTA SUNT SERVANDA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Consoante jurisprudência do c. STJ, o acompanhamento terapêutico escolar, apesar de indicado por profissionais da área médica que acompanham o paciente cujo tratamento se dá conforme a metodologia ABA, tem caráter pedagógico/educacional, o que foge do âmbito das obrigações contraídas pela operadora de plano de saúde quando da celebração do contrato de assistência à saúde que tem o paciente como beneficiário. 2. Em que pese a Lei n. 12.764/12 estabeleça o direito da pessoa com Transtorno do Espectro Autista de ter acompanhado no ambiente escolar por profissional especializado, há um limite para a atuação da empresa Agravante no caso em comento, visto que presta assistência à saúde e, por conta disso, não pode ser compelida a oferecer serviço estranho à sua atividade essencial, que seja atinente à área de educação, mesmo que esse contribua de alguma forma para a melhora da saúde. 3. Ainda que, no âmbito dos contratos de adesão firmados com empresas de plano de saúde, a incidência das regras protetivas que regem o microssistema do direito do consumidor acaba por autorizar, de certo modo, a relativização do
pacta sunt servanda,
não há mitigar tal princípio a ponto de impor a fornecedora a prestação de serviço diverso daquele que se propõe e possui expertise para fazer, sob pena de inviabilização da atividade empresarial. 4. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5003715-97.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: E. M. S. G.
RELATOR(A
):RAPHAEL AMERICANO CAMARA

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 030 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal / 006 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA - Vogal
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RELATÓRIO

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHO O VOTO PROFERIDO PELO EMINENTE RELATOR, DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA, PARA DAR PROVIMENTO AO RECURSO.

VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

PROCESSO Nº
5003715-97.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: E. M. S. G.
REPRESENTANTE: IVANILDE SOUSA GOMES

Advogado do(a) AGRAVANTE: FERNANDA ANDREAO RONCHI - ES15717-A
Advogado do(a) AGRAVADO: LUANA ORECCHIO SILVA - ES25160-A,
Advogado do(a) REPRESENTANTE: LUANA ORECCHIO SILVA - ES25160-A

VOTO

Trata-se
de
agravo
de
instrumento

interposto p
or

UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em face da decisão
proferida pelo Juízo da
6
ª Vara Cível d
e Serra -
Comarca d
a Capital, constante no
ID
2537192,

a qual,
no bojo da
ação obrigacional de referência (autos n. 5017417-97.2021.8.08.0048), movida em seu desfavor por
E.M.S.G.,
representado por sua genitora,
Ivanilde de Sousa de Gomes. O
decisum
vergastado

deferiu o pedido de reconsideração e assim estendeu os efeitos da medida liminar
outrora
concedida,
de modo a
determinar que
a

Agravante
autorize
também
o acompanhamento terapêutico escolar, tratamento que compõe o método ABA,
sendo esta a matéria devolvida a este Tribunal pelo presente recurso.

Para fins de elucidação, reproduzo trecho da fundamentação utilizada pelo Juízo
a quo,
que sintetiza as razões pelas quais reconsiderou o pedido de autorização de acompanhamento terapêutico escolar em sede de tutela provisória:

No caso concreto, a principal justificativa para o indeferimento do pedido autoral relacionado ao atendimento terapêutico escolar foi a área diretamente afetada (educação) e, consequentemente, o ambiente em que este seria realizado, entendendo-se que o objeto fugia ao contrato de assistência de saúde. O entendimento, todavia, merece ser revisto.

De regra, ao imaginarmos um atendimento médico, visualiza-se, pelo costume, o ambiente tradicional: hospitais, ambulatórios e clínicas especializadas. Entretanto, é imperioso não perder de vista que o acompanhamento médico e os tratamentos prescritos visam, primordialmente, a melhora da saúde e qualidade de vida daqueles que são a eles submetidos. Por essa razão, não lhe devem ser impostas fronteiras que contrariem a própria prescrição, permitindo-se que seja prestado em conformidade com a orientação médica/terapeutica em qualquer local a que seja destinado, por menos convencional que seja.

Um exemplo atual é o do tratamento em homecare, prestado no ambiente residencial e que tem sido cada vez mais prescrito nas hipóteses em que há compatibilidade.

O TEA, doença comportamental e que ainda não tem cura, afeta todas as áreas da vida do portador e merece tratamento adequado às necessidades de cada um, o que pode resultar em prescrições médicas muito distintas das habituais.

Nesse contexto, e diante da presença dos elementos previstos no art. 300 do CPC, não se pode admitir a recusa da ré ao tratamento com acompanhamento escolar unicamente em razão do local em que este será prestado. O ambiente físico não pode limitar o atendimento médico, especialmente porque o tratamento é multifacetado.

A submissão aos tratamentos e, consequentemente, as autorizações do plano de saúde, são vinculados à consulta diagnóstica frequente e podem sofrer reprogramação a critério

dos médicos assistentes. Vale dizer, não necessariamente haverá exigência de que o beneficiário seja submetido a todos os tratamentos por tempo indeterminado. Trata-se de solução intermediária, que objetiva, acima de tudo, proporcionar melhorias ao paciente e que com o passar do tempo podem sofrer modulações.
(ID 2537192; pág. 5-7)

Não obstante as importantes considerações tecidas pelo magistrado primevo na decisão objurgada, notadamente no que se refere à abordagem multidisciplinar realizada no tratamento de pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a meu ver assiste razão à Agravante quando assevera que o acompanhamento escolar extrapola os limites da relação contratual mantida entre as partes, circunstância que retira a probabilidade do direito autoral alegado nesse tocante.

Sem embargos das recentes decisões judiciais proferidas no âmbito do colendo Superior Tribunal de Justiça - cito, em especial, os Embargos de Divergência em Recurso Especial, referentes aos Recursos Especiais 1.886.929/SP e 1.889.704/SP – e das inovações legislativas acerca da matéria (Lei n. 14.454/22), que põem em destaque a taxatividade (ou não) do rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS), vislumbro que o deslinde da controvérsia depende, em suma, da análise do objeto da prestação de serviço contratada.

Isso porque o acompanhamento terapêutico escolar, apesar de indicado por profissionais da área médica que acompanham o paciente,
tem caráter pedagógico/educacional, o que foge do âmbito das obrigações contraídas as quais a Agravante se comprometeu a adimplir quando da celebração do contrato de assistência à saúde que tem o Agravado como beneficiário.

Sublinho que tal posição é condizente com o entendimento adotado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça,
in verbis:

“Acompanhamento terapêutico diário, inclusive em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo.” (AREsp 1609639/SP (2019/0322362-5), Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, 20/02/2020)

Somando-se a isso, merecem registro as inúmeras decisões monocráticas proferidas pela Corte Superior no sentido da manutenção dos acórdãos proferidos pelos Tribunais Estaduais, os quais afastaram a cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar. A título de ilustração, menciono: REsp n. 2.015.809/SP; REsp n. 2.038.651/SP; REsp n. 2.012.237/SP.

Outrossim, trago à baila arestos encontrados na jurisprudência pátria, todos uníssonos quanto à ausência de cobertura do contrato de plano de saúde no que tange ao acompanhamento terapêutico escolar:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – Criança portadora de autismo e que necessita realizar tratamento multidisciplinar com o método ABA - Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 – Não cabe ao plano de saúde escolher o tratamento ou medicamento mais adequado - Entendimento registrado no julgamento do Recurso Especial nº 1733013/PR, pela C. 4ª Turma do STJ, não é de observância obrigatória -
Atendimento em ambiente escolar que não é devido – Acompanhamento terapêutico diário, em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo - Precedentes desta Colenda Corte - Cobertura de acompanhante terapêutico especializado no ambiente escolar afastada
- Decisão parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AI: 21030403220218260000 SP 2103040-32.2021.8.26.0000, Relator: HERTHA HELENA DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 15/09/2021, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/09/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AUTOR, MENOR IMPÚBERE, PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO. DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA DETERMINAR A COBERTURA DE TODOS OS TRATAMENTOS REQUERIDOS QUE CONSISTEM EM ACOMPANHAMENTO COM PSICOLOGIA PELO MÉTODO ABA EM CONJUNTO COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR; FONOTERAPIA COM EXPERIÊNCIA EM PACIENTES AUTISTAS; TERAPIA OCUPACIONAL; PSICOMOTRICIDADE; FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA. REFORMA QUE SE IMPÕE. MÉTODO ABA QUE SE CONSTITUI EM TRATAMENTO ALTERNATIVO DE EFICÁCIA NÃO COMPROVADA. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DA RÉ DE CUSTEAR PROCEDIMENTO DESTA NATUREZA, NÃO PREVISTO NO CONTRATO, SENDO CERTO QUE O FAZ EM RELAÇÃO ÀS METODOLOGIAS TRADICIONAIS. PRECEDENTE DO STJ. LAUDO EMITIDO PELO MÉDICO ASSISTENTE QUE INDICA A REALIZAÇÃO DA TERAPIA PRETENDIDA, SEM, NO ENTANTO, ATESTAR A INEFICÁCIA DOS MÉTODOS CONVENCIONAIS OU SE A APLICAÇÃO DA ALUDIDA TÉCNICA SERIA A ÚNICA CAPAZ DE ALCANÇAR O RESULTADO ALMEJADO. NECESSIDADE DE SE PRESERVAR O EQUILÍBRIO ATUARIAL DO CONTRATO, SOB PENA DE COMPROMETER A REGULAR PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PARA A GAMA DE SEGURADOS. DILAÇÃO PROBATÓRIA QUE SE FAZ NECESSÁRIA PARA SE AFERIR SE O TRATAMENTO EM TELA É INDISPENSÁVEL E INSUBSTITUÍVEL.
ASSISTÊNCIA TERAPÊUTICA NO AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR QUE NÃO ESTÁ ABARCADO NAS OBRIGAÇÕES DO SEGURO CONTRATADO, EM ESPECIAL O ESCOLAR QUE FOGE DO ESCOPO DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
AGRAVO INTERNO INTERPOSTO PELO SEGURADO EM FACE DA DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL REQUERIDO PELA SEGURADORA. FUNDAMENTOS EXPOSTOS NA APRECIAÇÃO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO QUE SERVEM IGUALMENTE PARA O DESFECHO DESTE RECURSO. PROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. (TJ-RJ - AI: 00008334720228190000, Relator: Des(a). MARIA DA GLORIA OLIVEIRA BANDEIRA DE MELLO, Data de Julgamento: 26/05/2022, VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/05/2022)

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA CONCEDIDA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISMO. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.
ASSISTENTE TERAPÊUTICO NA ESCOLA. OMISSÃO RECONHECIDA. CARÁTER SÓCIO-PEDAGÓGICO. INFRINGÊNCIA NÃO EMPREGADA.
I - Os embargos de declaração constituem a via adequada para sanar omissões, contradições, obscuridades ou erros materiais do decisório embargado, admitida a atribuição de efeitos infringentes apenas quando esses vícios sejam de tal monta que a sua correção necessariamente infirme as premissas do julgado. II - Reconhecida a omissão no julgado, impõe-se o acolhimento dos aclaratórios, para suprir a falha e apreciar a matéria apontada. III -
Verificada a função preponderante pedagógico-social e educacional na atribuição conferida a esse acompanhante terapêutico na escola, resta verificado dever da instituição escolar e não da operadora do plano de saúde em ofertá-lo, não tendo essa o dever legal ou contratual de custear acompanhamento terapêutico em ambiente escolar.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS APENAS PARA INTEGRAR O ACÓRDÃO. INFRINGÊNCIA NÃO EMPREGADA. (TJ-GO - AI: 05198703320188090000, Relator: LUIZ EDUARDO DE SOUSA, Data de Julgamento: 27/09/2019, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 27/09/2019)

Saliento, nesse contexto, que não se está aqui negando eficácia à norma prevista na Lei n. 12.764/12 no sentido de estabelecer o direito da pessoa com TEA de ter acompanhado no ambiente escolar por profissional especializado, se demonstrada a necessidade, tampouco se fecha os olhos para os benefícios que o acompanhamento terapêutico escolar pode trazer para o desenvolvimento e qualidade de vida da criança.

Há, no entanto,
um limite para a atuação da empresa Agravante
no caso em comento
,
visto
que presta assistência à saúde e, por conta disso, não pode ser compelida a oferecer serviço
estranho à
sua
atividade
essencial
,
que seja
atinente à área de educação, mesmo que esse contribua
de alguma forma
para a melhora da saúde
.

Com efeito,
ainda que, no âmbito dos contratos de adesão firmados com empresas de plano de saúde, a incidência das regras protetivas que regem o microssistema do direito do consumidor
acaba por autorizar, de certo modo,
a relativização do
pacta sunt servanda,

não há como mitigar tal princípio a ponto de impor à fornecedora prestação de serviço diverso daquele que se propõe e possui expertise para fazer, sob pena de inviabilização da atividade empresarial.

Ante o exposto, sem maiores delongas, conheço do recurso, pois preenchidos seus requisitos de admissibilidade, e
DOU
-LHE
PROVIMENTO,
de maneira a excluir da tutela provisória concedida na origem a determinação de autorização do acompanhamento terapêutico escolar.

É como voto.

DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

RELATOR

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CÂMARA
,
Desembargador
,
em 12/12/2022 às 22:15:53, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
44873812122022
.

VOTOS VOGAIS
030 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO (Vogal)
Acompanhar
006 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO. MÉTODO ABA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO ESCOLAR. CARÁTER PEDAGÓGICO. PRESTAÇÃO DIVERSA DO OBJETO DO CONTRATO. PACTA SUNT SERVANDA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Consoante jurisprudência do c. STJ, o acompanhamento terapêutico escolar, apesar de indicado por profissionais da área médica que acompanham o paciente cujo tratamento se dá conforme a metodologia ABA, tem caráter pedagógico/educacional, o que foge do âmbito das obrigações contraídas pela operadora de plano de saúde quando da celebração do contrato de assistência à saúde que tem o paciente como beneficiário. 2. Em que pese a Lei n. 12.764/12 estabeleça o direito da pessoa com Transtorno do Espectro Autista de ter acompanhado no ambiente escolar por profissional especializado, há um limite para a atuação da empresa Agravante no caso em comento, visto que presta assistência à saúde e, por conta disso, não pode ser compelida a oferecer serviço estranho à sua atividade essencial, que seja atinente à área de educação, mesmo que esse contribua de alguma forma para a melhora da saúde. 3. Ainda que, no âmbito dos contratos de adesão firmados com empresas de plano de saúde, a incidência das regras protetivas que regem o microssistema do direito do consumidor acaba por autorizar, de certo modo, a relativização do
pacta sunt servanda,
não há mitigar tal princípio a ponto de impor a fornecedora a prestação de serviço diverso daquele que se propõe e possui expertise para fazer, sob pena de inviabilização da atividade empresarial. 4. Recurso conhecido e provido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.