Tribunal: TJES
Processo: 0003505-39.2020.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Câmaras Cíveis Reunidas
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar; Provas em geral
Data de julgamento: 2023-03-02

Ementa:
EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL
–
AÇÃO
ORDINÁRIA PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE COM ESQUIZOFRENIA –
NEGATIVA
DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – REMÉDIO
INDICADO PELO MÉDICO QUE O ACOMPANHA – DANO MORAL – OCORRÊNCIA –
QUANTUM
RAZOÁVEL – RECURSO DESPROVIDO.

1.
“O
s planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados"
(AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021).

2.
Acerca do abalo extrapatrimonial, não se pode perder de vista o entendimento sufragado pelo C. Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que
“o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente”
(AgInt no REsp 1791952/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 14/05/2019, DJe 24/05/2019).”

3.
No caso concreto, todavia, tenho por demonstrada a situação extraordinária apta a ensejar a pretendida reparação, notadamente ante a condição psicológica experimentada pelo requerente.

4.
Em obediência aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sopesando o dano sofrido pela parte apelada e, ainda, com o objetivo de evitar a fixação em quantia que acabe por ocasionar enriquecimento sem causa da parte ofendida, me parece que o valor fixado em primeiro grau – no importe de seis mil reais – se mostra razoável e proporcional, não merecendo, portanto, reparos neste grau recursal.

5.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0003505-39.2020.8.08.0021
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED - VITÓRIA COOP TRAB MEDICO
APELADO: DIEGO SIMOES PADUA
RELATOR(A
):JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Declaro minha suspeição para atuar no presente feito, com fulcro no art. 145, §1º, do CPC.

VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº
0003505-39.2020.8.08.0021

APELANT
E
:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
O: DIEGO SIMÕES PADUA

RELATOR: DES.
JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Cuida-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. sentença que, nos autos de
ação
ordinária
ajuizada por
DIEGO SIMÕES PADUA
,
julgou procedente o pedido exordial para ratificar a tutela de urgência antes concedida, determinando o fornecimento do medicmaento palmitato de paliperidona, bem como para condenar a ré ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de indenização por danos morais.

Em razões, aduz a parte recorrente, em síntese, que a negativa do plano de saúde se deu de maneira legítima, porquanto o procedimento não possui cobertura contratual.

Sustenta, outrossim, inexistir abalo extrapatrimonial passível de ser reparado economicamente ou, de forma sucessiva, que o valor fixado em primeiro grau deve ser reduzido.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

As provas dos autos atestam que o ora apelado fora diagnosticado com esquizofrenia paranoide (CID.10 F20.0), doença que possui cobertura contratual, tendo o médico que o assiste indicado a necessidade de tratamento com o fármaco Palmitato de Palipiridona.

Nesse sentido, é reiterada a jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça no sentido de que
“
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados”
(AgInt no AREsp 1682588/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020).

Ainda no mesmo sentido:

(...) 3. "[...]
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados"
(AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021). 4. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e nova interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 5. Alterar o entendimento do Tribunal de origem, a fim de concluir que as cláusulas restritivas foram redigidas de modo claro, sendo expressas e de fácil compreensão - como pretende a ora agravante -, demandaria o reexame dos fatos e das provas, bem como nova interpretação dos termos pactuados, o que é vedado em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.986.758/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022.)

Destarte, não existindo exclusão contratual para a doença experimentada pela parte requerente, se mostra indevida a negativa perpetrada pelo plano apelante ao não autorizar a utilização do medicamento prescrito por profissional que acompanha o quadro clínico do autor.

Acerca do abalo extrapatrimonial, não se pode perder de vista o entendimento sufragado pelo C. Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que
“o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente”
(AgInt no REsp 1791952/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 14/05/2019, DJe 24/05/2019).”

É dizer, a mera negativa apresentada por operadora de plano de saúde, ainda que indevida, não é apta a configurar, de forma isolada, o abalo extrapatrimonial passível de ser indenizado.

No caso concreto, todavia, tenho por demonstrada a situação extraordinária apta a ensejar a pretendida reparação, notadamente ante a condição psicológica experimentada pelo requerente.

Em casos análogos, assim se posicionou a jurisprudência pátria:

(...)
Diagnóstico de
Esquizofrenia
. Recusa fundada na limitação do rol de procedimentos da ANS. Abusividade. Súmula nº 102, do TJSP. Doença com cobertura contratual.
Expressa indicação médica. Necessidade do tratamento comprovada em laudo pericial. Obrigação de custeio e de reembolso dos valores despendidos. Precedentes desta Câmara. Condenação da ré a indenizar o autor pelos danos morais.

Negativa

de cobertura do tratamento que significou ao beneficiário ofensa com. Intensidade suficiente para configurar dano
moral

indenizável. Mantida a condenação e o
quantum

fixado em R$ 10.000,00
, inclusive, inferior ao que se tem arbitrado em casos análogos por esta Corte. Valores que devem ser depositados em conta judicial, à disposição do Juízo da interdição. Rescindido o contrato coletivo, remanesce a obrigação da seguradora em custear tratamento iniciado durante a vigência do plano. Sentença mantida. NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.
(TJSP; AC 1005751-72.2019.8.26.0005; Ac. 15335190; São Paulo; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Alexandre Coelho; Julg. 21/01/2022; rep. DJESP 18/11/2022; Pág. 2254)

(...) III.
Afeta atributos da personalidade do usuário e, por conseguinte, autoriza compensação por dano
moral
, a
negativa

da operadora do plano de
saúde

de fornecimento de medicamento prescrito para controlar os graves efeitos da
esquizofrenia

e proporcionar o mínimo de qualidade de vida para ele e sua família.
lV. Em atenção às particularidades do caso concreto, não pode ser considerada exorbitante nem desproporcional compensação do dano moral estipulada em R$ 5.000,00. V. Em se tratando de sentença condenatória, os honorários de sucumbência devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. VI. A aplicação do critério equitativo do § 8º do artigo 85 do Código de Processo Civil só é cabível nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo. VII. Apelações desprovidas.
(TJDF; APC 07081.06-03.2021.8.07.0001; Ac. 160.2152; Quarta Turma Cível; Rel. Des. James Eduardo Oliveira; Julg. 04/08/2022; Publ. PJe 09/09/2022)

Assim, em meu sentir, o caso em cotejo ultrapassa o mero descumprimento contratual, autorizando a imposição de condenação em desfavor da apelante.

Outrossim, como cediço, o valor firmado a título de reparação pelo abalo extrapatrimonial deve atender as primordiais funções do instituto, a saber, compensação da parte lesada, punir o agente causador e, por último, prevenir a reiteração da prática delituosa.

No caso em testilha, em obediência aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sopesando o dano sofrido pela parte apelada e, ainda, com o objetivo de evitar a fixação em quantia que acabe por ocasionar enriquecimento sem causa da parte ofendida, me parece que o valor fixado em primeiro grau – no importe de seis mil reais – se mostra razoável e proporcional, não merecendo, portanto, reparos neste grau recursal.

Por todo o exposto,
CONHEÇO
do presente recurso para, no mérito,
NEGAR
-LHE PROVIMENTO.

A título de honorários recursais, majoro a verba fixada em primeiro grau – doze por cento – para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
028 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Impedido ou Suspeito
003 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº
0003505-39.2020.8.08.0021

APELANT
E
:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELA
O: DIEGO SIMÕES PADUA

RELATOR: DES.
JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

A C Ó R D Ã O

EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL
–
AÇÃO
ORDINÁRIA PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE COM ESQUIZOFRENIA –
NEGATIVA
DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – REMÉDIO
INDICADO PELO MÉDICO QUE O ACOMPANHA – DANO MORAL – OCORRÊNCIA –
QUANTUM
RAZOÁVEL – RECURSO DESPROVIDO.

1.
“O
s planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados"
(AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021).

2.
Acerca do abalo extrapatrimonial, não se pode perder de vista o entendimento sufragado pelo C. Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que
“o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente”
(AgInt no REsp 1791952/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 14/05/2019, DJe 24/05/2019).”

3.
No caso concreto, todavia, tenho por demonstrada a situação extraordinária apta a ensejar a pretendida reparação, notadamente ante a condição psicológica experimentada pelo requerente.

4.
Em obediência aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sopesando o dano sofrido pela parte apelada e, ainda, com o objetivo de evitar a fixação em quantia que acabe por ocasionar enriquecimento sem causa da parte ofendida, me parece que o valor fixado em primeiro grau – no importe de seis mil reais – se mostra razoável e proporcional, não merecendo, portanto, reparos neste grau recursal.

5.
Recurso desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.