Tribunal: TJES
Processo: 5003769-54.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Adimplemento e Extinção
Data de julgamento: 2023-10-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL AFASTADA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA POR MERA LIBERALIDADE DA BENEFICIÁRIA. REEMBOLSO DE DESPESAS. IMPOSSIBILIDADE. AUSENTE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA OU DE INEXISTÊNCIA DE PRESTADORES DE SERVIÇO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

1. No caso dos autos, não se vislumbra incompatibilidade entre os fundamentos do recurso e a sentença guerreada, havendo impugnação específica sobre os pontos trazidos pelo MM. Juízo a quo. Preliminar de violação ao princípio da dialeticidade recursal rejeitada.

2. É incontroverso que a Recorrida realizou procedimento indicado por médico assistente fora da rede credenciada, por sua liberalidade, sem nem sequer ter buscado profissionais disponíveis junto à operadora de plano de saúde, tampouco diligenciado para obter a cobertura do procedimento junto à Apelante, contudo, ingressou com a demanda visando ao ressarcimento dos valores pagos.

3. A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça tem interpretado restritivamente a redação do inciso VI do artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde, entendendo que o plano de saúde deve ser compelido ao reembolso das despesas que o usuário teve com tratamento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como de urgência ou emergência do procedimento. Precedentes.

4. O tratamento fora da rede credenciada não encontra justificativa em eventual existência de urgência e emergência porque estas não restaram demonstradas, sendo legítima a negativa de reembolso nessa situação.

5. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003769-54.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

APELADO: SHEILA APARECIDA MOREIRA MORAES

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL AFASTADA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA POR MERA LIBERALIDADE DA BENEFICIÁRIA. REEMBOLSO DE DESPESAS. IMPOSSIBILIDADE. AUSENTE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA OU DE INEXISTÊNCIA DE PRESTADORES DE SERVIÇO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

1. No caso dos autos, não se vislumbra incompatibilidade entre os fundamentos do recurso e a sentença guerreada, havendo impugnação específica sobre os pontos trazidos pelo MM. Juízo a quo. Preliminar de violação ao princípio da dialeticidade recursal rejeitada.

2. É incontroverso que a Recorrida realizou procedimento indicado por médico assistente fora da rede credenciada, por sua liberalidade, sem nem sequer ter buscado profissionais disponíveis junto à operadora de plano de saúde, tampouco diligenciado para obter a cobertura do procedimento junto à Apelante, contudo, ingressou com a demanda visando ao ressarcimento dos valores pagos.

3. A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça tem interpretado restritivamente a redação do inciso VI do artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde, entendendo que o plano de saúde deve ser compelido ao reembolso das despesas que o usuário teve com tratamento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como de urgência ou emergência do procedimento. Precedentes.

4. O tratamento fora da rede credenciada não encontra justificativa em eventual existência de urgência e emergência porque estas não restaram demonstradas, sendo legítima a negativa de reembolso nessa situação.

5. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada.

Vistos, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a colenda Primeira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata do julgamento e as notas taquigráficas em, à unanimidade,
conhecer e dar provimento
ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Vitória-ES, 10 de outubro de 2023.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA - Vogal / 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N. 5003769-54.2023.8.08.0024

APELANTE:
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

APELADA:
SHEILA APARECIDA MOREIRA MORAES

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

(PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL)

Verifica-se que, em contrarrazões (ID 5937983), a Apelada sustenta que houve violação ao princípio da dialeticidade recursal, pois o recurso não se contrapõe à sentença.

Sem razão em seus argumentos.

O princípio da dialeticidade recursal, previsto nos artigos 932, III e 1.010, II e III do Código de Processo Civil, indica que os fundamentos do recurso devem guardar correspondência com a decisão atacada, com a impugnação específica dos argumentos nela apresentados.

No caso sob exame, nota-se que há compatibilidade entre os fundamentos do recurso e a sentença guerreada, havendo impugnação específica sobre os pontos trazidos pelo MM. Juízo a quo.

Diante do exposto,
rejeito
a preliminar alegada.

É como voto.

(MÉRITO)

Conforme relatado, cuida-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
contra r. sentença do ID 5937975, proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara Cível de Vitória, que julgou procedentes os pedidos inaugurais nos autos da "Ação de Obrigação de Fazer com pedido liminar"
ajuizada por
SHEILA APARECIDA MOREIRA MORAES
em desfavor da Apelante
.

Em suas razões recursais (ID 5937980), a Apelante alegou, em síntese, que não está comprovado nos autos que o procedimento realizado pela Apelada teria sido em caráter de urgência/emergência, a fim de justificar o reembolso, notadamente porque o procedimento foi realizado 41 (quarenta e um) dias depois da solicitação médica.

Aduz que os procedimentos foram realizados em caráter eletivo e de acordo com a livre escolha do prestador por parte da Recorrida.

Destaca que a Apelada não apresentou solicitação de autorização para os prestadores credenciados da Apelante.

Sustenta que cabe ao juízo analisar a questão segundo as regras contratuais previstas entre as partes, a fim de que se preserve o equilíbrio da relação entre o usuário e a coletividade (mutualismo), de modo a impedir que a decisão aplicável apenas a um indivíduo afete negativamente a todos os demais beneficiários.

Salienta que a parte não apresenta nos autos orçamentos oriundos de outros prestadores para o pleito de reembolso de despesas, não sendo o Apelante obrigado a arcar com o custo mais elevado do procedimento em questão.

Afirma que as notas fiscais colacionadas aos autos não comprovam que a Recorrida tenha, efetivamente, desembolsado os valores cobrados para a realização do procedimento.

Contrarrazões no ID 5937983, em que a Apelada requer a manutenção da sentença.

Pois bem. Cinge-se a controvérsia acerca do direito ao reembolso da Apelada junto à Apelante pela realização de procedimento médico fora da rede credenciada e, desde logo, entendo que a sentença deve ser modificada.

Necessário contextualizar que a Apelada, ora Autora na origem, foi diagnosticada com “Carcinoma Basocelular Infiltrante” na região submandibular, conforme laudo médico acostado ao ID 5937955, tendo sido recomendada a realização de cirurgia pela “técnica de Mohs”.

É incontroverso nos autos que a Recorrida realizou procedimento indicado por médico assistente fora da rede credenciada, por sua liberalidade, sem nem sequer ter buscado profissionais disponíveis junto à operadora de plano de saúde, tampouco diligenciado para obter a cobertura do procedimento junto à Apelante, contudo, ingressou com a demanda visando ao ressarcimento dos valores pagos.

Aplica-se ao caso, portanto, a previsão contida no inciso VI do artigo 12 da Lei do Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), nos seguintes termos:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça tem interpretado restritivamente a redação desse dispositivo, entendendo que o plano de saúde deve ser compelido ao reembolso das despesas que o usuário teve com tratamento fora da rede credenciada em
hipóteses excepcionais
, como nos casos de
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local
, bem como de
urgência ou emergência do procedimento
, vejamos:

CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER PARTICULAR FORA DA REDE CONVENIADA. NÃO CABIMENTO. LIMITAÇÃO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. REFORMA DO JULGADO. NECESSIDADE DO REEXAME DA PROVA. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS N.ºS 5, 7 E 568, TODAS DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. É firme o entendimento nesta Corte de que, nos termos do art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.
Precedentes. [...] (AgInt no REsp n. 1.975.333/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 23/8/2023.)

[...]
3. Segundo a jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.
4. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS, o que não se verifica na presente hipótese. 5. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.015.809/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023.)

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.
3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020 -
Informativo 684.)

No caso dos autos, verifica-se que a sentença objurgada considerou que a doença da Apelada enquadrava-se em situação de urgência, tendo condenado a Apelante ao reembolso das despesas.

Ocorre que, com a devida vênia, este não é o melhor entendimento. Explica-se. A urgência e emergência encontram-se conceituadas na Lei n° 9.656/98,
verbis
:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Do compulsar dos autos, o laudo médico acostado ao ID 5937955 não evidencia que o tratamento exigia urgência ou emergência do ponto de vista clínico a se enquadrar na previsão legal supratranscrita, a saber:

Paciente de 63 anos, apresentando leão em placa, eritematosa, com centro atrófico e borda perláceas, localizada na região submandibular esquerda cujo histopatológico por BIN mostrou Carcinoma Basocelular Infiltrante. A lesão já havia sido cauterizada por colega dermatologista no passado. Um pouco posterior a esta lesão há outra placa eritematosa cujo histopatológico também mostrou Carcinoma Basocelular Infiltrante. Esta lesão também já havia sido cauterizada no passado e também era recidivada. Devido ao fato de tratar-se de subtipo agressivo de Carcinoma Basocelular (infriltrante) e por serem recidivadas, submetemos ambas à exérese pela técnica de Mohs no dia 24/01/23. A cirurgia foi de apenas 01 fase e a lesão foi dividida em dois fragmentos. O pós operatório ocorreu dentro do esperado, sendo os pontos retirados no dia 02/02/23.

A partir da redação acima transcrita, o fato de o diagnóstico ser grave não pode levar ao entendimento imediato de que está revertido pelo caráter de urgência/emergência, ao menos sob o aspecto da legislação e da jurisprudência de regência.

Não bastasse, como bem pontuado em razões recursais, o documento do ID 5937954 identifica que o diagnóstico se deu em 14 de dezembro de 2022, ao passo que o procedimento cirúrgico só foi realizado em 24 de janeiro de 2023, concluindo-se que houve um significativo lapso temporal que afasta a alegada urgência no caso.

Nesse sentido, o tratamento fora da rede credenciada não encontra justificativa em eventual existência de urgência e emergência porque estas não restaram demonstradas, sendo legítima a negativa de reembolso nessa situação. Assim, inexiste previsão legal e contratual que embase o pedido de custeio pela Apelante. Outro não é o entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça:

[...] 4. Não há nenhuma prova nos autos que demonstre a existência de urgência ou emergência do ponto de vista clínico. Os laudos acostados aos autos sequer aludem a existência de alguma condição específica que possa induzir a conclusão pela urgência ou emergência. [...]6 . Recurso interposto pela UNIMED VITÓRIA conhecido e provido. Recurso interposto pelo autor conhecido e improvido. Sentença reformada. (TJES, Classe: Apelação Cível, 024190260695, Relator : FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 12/04/2022, Data da Publicação no Diário: 05/05/2022)

Ainda que não se visualizasse sob a ótica da urgência e da emergência, os artigos 4º e 5º da Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelecem o dever da operadora de garantir o atendimento fora da rede credenciada nas hipóteses de “indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial” ou de inexistência de profissional credenciado “que ofereça o serviço ou procedimento demandado”, o que também não está evidenciado nos autos e nem sequer é objeto de discussão.

Nesse particular, mostrou-se incontroverso que a Apelada não buscou o tratamento junto à rede credenciada, não procurou por profissionais disponibilizados pelo plano e realizou o procedimento às suas expensas, por mera liberalidade.

Corroborando com o narrado, vê-se que o laudo médico é datado de fevereiro de 2023, ou seja, posterior à realização da cirurgia, que ocorreu em 24 de janeiro de 2023, de forma que a recomendação médica nem sequer chegou ao conhecimento da Apelante para fins de eventual cobertura.

Inexistindo provas sobre a situação de urgência, emergência ou indisponibilidade de profissionais credenciados, a condenação em exame onera em demasia o plano de saúde e importa em desequilíbrio financeiro, com consequentes prejuízos à coletividade de usuários do plano e ao mutualismo que rege os contratos dessa natureza.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
, a fim de julgar improcedentes os pedidos inaugurais.

Via de consequência, inverto a distribuição da verba sucumbencial, atentando-se ao fato de que a Apelada é beneficiária da justiça gratuita (CPC, art. 98, § 3º).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão do dia 03/10/2023.

Voto: Acompanhar o voto da eminente Relatora.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões.

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5003769-54.2023.8.08.0024

APELANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

APELADA: SHEILA APARECIDA MOREIRA MORAES

RELATORA: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOGAL: DES. ANNIBAL DE REZENDE LIMA

V
I S T A

Pedi vista dos presentes autos em razão de dúvida que me assaltou após o voto proferido pela eminente Relatora, Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, que deu provimento ao recurso de apelação interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE para julgar improcedente o pleito autoral, no que já foi acompanhado pela eminente Desembargadora Janete Vargas Simões.

Examinando detidamente os autos, cheguei às mesmas conclusões esposadas pela eminente Relatora, Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, de que a Apelada não faz
jus
ao reembolso pela realização de procedimento médico fora da rede credenciada da Apelante.

Na hipótese
sub examine
, restou incontroverso que a Apelada optou, deliberadamente, pela realização do procedimento médico em clínica de sua escolha, porquanto sequer buscou profissionais disponíveis junto à operadora de plano de saúde, ora Apelante, tampouco diligenciou previamente para obter a cobertura do procedimento do qual deseja o ressarcimento pelos valores por si desembolsados (pela Apelada).

Acerca da matéria em testilha,
“a
jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente de que o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde com internação em clínica não conveniada
apenas é admitido em casos excepcionais
–
situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada
”
(STJ, AgInt no AREsp n. 867.581/SP, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe de 19/12/2019). Tal circunstância não restou evidenciada,
in casu.

Ante o exposto, acompanho, integralmente, o voto proferido pela eminente Relatora, Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, para dar provimento ao recurso de apelação e reformar a sentença, julgando improcedente a demanda, nos termos ali delineados, no que já foi acompanhado pela eminente Desembargadora Janete Vargas Simões.

É como me manifesto.