Tribunal: TJES
Processo: 5002771-95.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-02-14

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO
.
TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO PARA DOENÇA DE CROHN. COBERTURA OBRIGATÓRIA DO MEDICAMENTO VEDOLIZUMABE – RESOLUÇÃO 465/2021. GAVIDADE DA ENFERMIDADE. PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO NÃO DESAUTORIZA O CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO.

1. Ao contrário do que alega a recorrente, o medicamento pretendido, VEDOLIZUMAB (ENTYVIO), indicado para tratamento de pacientes com “DOENÇA DE CROHN”, detém cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde na vigente Resolução normativa 465 da Agência Nacional de Saúde – ANS de 24 de fevereiro de 2021 – que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde que estabelece a cobertura obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde – e alterações.

2 . Havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré, exclusivamente, em razão do médico requisitante não ser credenciado é, no mínimo, irrazoável, violando o Código Consumerista. Afinal, é possível a transcrição da prescrição por outro médico credenciado da empresa a suprir o vício, sendo o que fora providenciado , inclusive, pela parte autora, que instruiu sua inicial com outro laudo de médica credenciada da agravante, chancelando a prescrição do medicamento receitado anteriormente, e colacionando novo receituário, suprindo a exigência que motivou a negativa da operadora.

3 . Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5002771-95.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: RICARDO EUSTAQUIO DA SILVA
RELATOR(A
):ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / 021 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 029 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
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VOTO
VISTA

O caso dos autos gravita entorno de pedido de fornecimento de medicamento à Agravante, enquanto operadora de plano de saúde, ficando muito claro do conjunto probatório e explicitado no voto do Relator, a ausência de probabilidade do direito alegado pela Agravante, parecendo-me mesmo que seu pleito encontra-se em confronto com a previsão expressa da Resolução 465 da Agência Nacional de Saúde – ANS de 24 de fevereiro de 2021.

Destaca-se, ainda, o embasamento da Agravante em normativo já revogado, bem como, a expressa prescrição médica, não socorrendo a Agravante, por evidente, o fato de o médico prescritor não ser um de seus credenciados, tese que afronta os mais basilares princípios do Código de Defesa do Consumidor.

As alegações da Agravante, importa dizer, aproximam-se, e muito, da litigância de má-fé, posto que insubsistentes.

Assim, sem delongas, acompanho integralmente o voto do Relator.

É como voto.

DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO RELATOR

Trata-se de
a
gravo
de
in
strumento
interposto por
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
contra decisão proferida pelo juízo da 3ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da ação ordinária movida por Ricardo Eustáquio da Silva, deferiu a tutela de urgência, determinando “ao plano de saúde réu que autorize/forneça/custeie o tratamento do autor com VEDOLIZUMAB (ENTYVIO), conforme indicação e prescrição do médico que acompanha o autor, nas doses, quantidades e período prescritos por seu médico, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa de diária que arbitro em R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 500 dias-multa”.

Nas razões recursais, sustenta a operadora agravante a ausência de probabilidade do direito para o deferimento da tutela provisória, eis que não há previsão do fármaco no ROL da ANS, por não se tratar de Medicamento ambulatorial não oncológico e não interligado a procedimento previsto no Rol (Anexo I) da RN 428 da ANS (art. 19; incisos X e XI do art. 21; incisos IV, alínea b e inciso IX e X do art. 22 da RN 428 da ANS. Não se pode obrigar a Agravante cobrir fornecimento de medicação não previstos nas normas da ANS e no contrato firmado entre as partes – conforme cláusula VII, tratando-se de contrato não regulamentado.

A Resolução Normativa nº 428 da ANS somente prevê cobertura dos planos de saúde para medicamentos nos seguintes casos, respeitando a segmentação contratada: 1) medicamentos registrados na Anvisa, necessário para execução de procedimentos previstos no Rol desta normativa; 2) Tratamento de quimioterapia - antineoplásicos (câncer); 3) internação hospitalar; mas o fármaco pretendido é ambulatorial não quimioterápica e/ou interligada a um procedimento previsto no Rol (Art. 17; Art. 19 e Art. 21, incisos X e XI da RN 428). Assim, postula pela atribuição do efeito suspensivo, e ao final, a revogação da tutela de urgência.

Decisão juntada ao 2399440 indeferindo o pedido de atribuição do efeito suspensivo ao recurso.

Contrarrazões pugnando pelo desprovimento do agravo.

Em que pesem as razões que motivaram a agravante a deduzir o presente recurso, não vejo motivos para alterar a conclusão externada pela insigne Desª. Eliana J. Munhós Ferreira em seu pronunciamento primevo, sendo a hipótese, a meu sentir, de desprovimento do agravo.

Isso porque, ao contrário do que alega a recorrente, o medicamento pretendido,
VEDOLIZUMAB (ENTYVIO)
, indicado para tratamento de pacientes com “DOENÇA DE CROHN”, detém
c
obertura obrigatória
por parte dos planos de saúde na vigente Resolução normativa 465 da Agência Nacional de Saúde – ANS de 24 de fevereiro de 2021 – que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde que estabelece a cobertura obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde – e alterações. Vejamos:

“
65.6 DOENÇA DE CROHN

1. Cobertura obrigatória quando preenchidos os seguintes critérios:

a. pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior a 221 pelo IADC (Índice de Atividade da Doença de Crohn) ou igual ou maior que 8 pelo IHB (Índice de Harvey-Bradshaw), refratários ao uso de medicamentos imunossupressores ou imunomoduladores por um período mínimo de 6 semanas ou intolerantes ou na presença de contraindicação e /ou de efeitos colaterais ou em caso de falha na manutenção da remissão apesar do uso de azatioprina ou metotrexato. Em primeira linha de tratamento, nos casos de fístulas perianais complexas.

65.7 COLITE/RETROCOLITE ULCERATIVA

1. Cobertura obrigatória dos medicamentos Golimumabe, Infliximabe ou
Vedolizumabe
para tratamento da Colite/Retocolite Ulcerativa
Moderada a Grave
(escore completo de Mayo 3 6 ou escore endoscópico de Mayo 3 2) como terapia de indução e manutenção, após falha, refratariedade, recidiva ou intolerância à terapia sistêmica convencional.”

Inclusive, observo do ID 2386684, fl.26/30 que o médico que acompanha o agravado (Gastroenterologia, Dr. Fabiano Q. Martins) afirma em seu laudo a gravidade da doença e que o recorrido preenche todos os requisitos, apontados supra, da referida norma.

O recorrente afirma a não inclusão com base em RN 428/2017 já revogada e desatualizada, portanto.

Não se deve olvidar que o c.STJ sempre orientou no sentido de que:
"Embora a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento"
(AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012).

A ausência de previsão contratual também não prevalece. A enfermidade que acomete o agravado é inflamatória de trato gastrointestinal, cuja cobertura está prevista em contrato (cláusula VI) – fls. 1/8, ID2386689. Embora medicamentos tenham sido genericamente excluídos de cobertura na cláusula VII do contrato, a recusa, acaso estivesse baseada exclusivamente nesta cláusula, como sustenta a recorrente em seu recurso, violaria o disposto no artigo 51, parágrafo 1º, II, primeira parte, do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que "
Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (...) II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual".

Não obstante, ao observo dos autos, tais pontos sequer foram as razões pelas quais a cobertura e custeio do medicamento foi negada pela UNIMED. Ao que se dessome do ID 2386687, fls.6/7 , a operadora de saúde indeferiu o pedido de cobertura do medicamento, porquanto não tinha sido prescrita por médico credenciado.

Havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré, exclusivamente, em razão do médico requisitante não ser credenciado é, no mínimo, irrazoável, violando o Código Consumerista. Poderia, a autorização ou custeio estar condicionada à administração do fármaco, obviamente, em clínica/hospital credenciado, e neste caso, não haveria abusividade, eis que o agravado teria que arcar com a deliberada opção, acaso quisesse que seu médico particular também lhe aplicasse o medicamento endovenoso. Mas, não é esse o caso. Houve negativa em razão de ter sido, simplesmente, requerido por médico não conveniado.

Ademais, ao ID 2386687, fl.03, fora colacionado outro laudo de outra especialista em coloproctologia e cirurgia geral, Dra. Jurema Miguel da Silva, chancelando o laudo e a prescrição do medicamento receitado anteriormente, e colacionando novo receituário em 12.01.2022, pertencendo, a referida médica, à Rede Credenciada da UNIMED, e suprindo a exigência que motivou a negativa da operadora.

Portanto, não há razões suficientes para permitir alterar a decisão agravada que deferiu a tutela provisória.

Por fim, o relatório médico e demais provas juntadas demonstram o preenchimento pela recorrida do requisito do
periculum in mora
, e não o inverso.

Pelo exposto, e sem mais delongas,
nego provimento
ao agravo de instrumento.

É como voto.

VOTOS VOGAIS

021 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
029 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA.
AGRAVO DE INSTRUMENTO
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TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO PARA DOENÇA DE CROHN. COBERTURA OBRIGATÓRIA DO MEDICAMENTO VEDOLIZUMABE – RESOLUÇÃO 465/2021. GAVIDADE DA ENFERMIDADE. PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO NÃO DESAUTORIZA O CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO.

1. Ao contrário do que alega a recorrente, o medicamento pretendido, VEDOLIZUMAB (ENTYVIO), indicado para tratamento de pacientes com “DOENÇA DE CROHN”, detém cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde na vigente Resolução normativa 465 da Agência Nacional de Saúde – ANS de 24 de fevereiro de 2021 – que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde que estabelece a cobertura obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde – e alterações.

2 . Havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré, exclusivamente, em razão do médico requisitante não ser credenciado é, no mínimo, irrazoável, violando o Código Consumerista. Afinal, é possível a transcrição da prescrição por outro médico credenciado da empresa a suprir o vício, sendo o que fora providenciado , inclusive, pela parte autora, que instruiu sua inicial com outro laudo de médica credenciada da agravante, chancelando a prescrição do medicamento receitado anteriormente, e colacionando novo receituário, suprindo a exigência que motivou a negativa da operadora.

3 . Recurso desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.