Tribunal: TJES
Processo: 5001997-31.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos; Oncológico
Data de julgamento: 2023-07-10

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO MEDICAMENTO. CÂNCER. METASTÁTICO. LAUDOS MÉDICOS QUE COMPROVAM A EFICÁCIA DO TRATAMENTO SOLICITADO. RECURSO IMPROVIDO.

1. Quando da análise da antecipação de tutela recursal apresentada no recurso interposto pela Operadora de Saúde Agravante, formei convencimento no sentido de que deveria ser concedido o efeito suspensivo postulado, sobretudo em razão de considerar que a indicação para tratamento com a utilização combinada dos medicamentos solicitados pelo Recorrido destinavam-se à utilização em terapia de primeira linha, que, segundo compreendi com arrimo na fundamentação apresentada pelo Recorrente, seria o primeiro tratamento de uma doença ou condição e, na hipótese, o laudo médico indicava a utilização combinada dos medicamentos NIVOULUMABE (OPDIVO) e IPILUMABE (YERVOY) em primeira linha.

2. Todavia, após conhecer os fundamentos apresentados pelo Agravado, mais especificamente os laudos médicos acostados à peça de contrarrazões apresentada pelo Agravado, e considerando a urgência que envolve o caso, proferi decisão revogando a decisão anterior, que havia concedido o efeito suspensivo postulado, para manter a decisão de origem, que concedeu a tutela de urgência ao Agravado.

3. Deve ser mantida a decisão de origem, haja vista que restaram evidenciados os requisitos da probabilidade do direito sustentado pelo Autor/ Agravado na origem, isto é, acerca da obrigatoriedade do fornecimento do tratamento indicado pelo médico que o assiste, valendo consignar que o risco de lesão grave também restou devidamente evidenciado, face ao quadro clínico apresentado, de câncer avançado que levou inclusive a nova internação no mês de março.

4. Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001997-31.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A
AGRAVADO: OSVALDO BARCELOS
RELATOR(A):MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5001997-31.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A

AGRAVADO: OSVALDO BARCELOS

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

ACÓRDÃO

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO MEDICAMENTO. CÂNCER. METASTÁTICO. LAUDOS MÉDICOS QUE COMPROVAM A EFICÁCIA DO TRATAMENTO SOLICITADO. RECURSO IMPROVIDO.

1. Quando da análise da antecipação de tutela recursal apresentada no recurso interposto pela Operadora de Saúde Agravante, formei convencimento no sentido de que deveria ser concedido o efeito suspensivo postulado, sobretudo em razão de considerar que a indicação para tratamento com a utilização combinada dos medicamentos solicitados pelo Recorrido destinavam-se à utilização em terapia de primeira linha, que, segundo compreendi com arrimo na fundamentação apresentada pelo Recorrente, seria o primeiro tratamento de uma doença ou condição e, na hipótese, o laudo médico indicava a utilização combinada dos medicamentos NIVOULUMABE (OPDIVO) e IPILUMABE (YERVOY) em primeira linha.

2. Todavia, após conhecer os fundamentos apresentados pelo Agravado, mais especificamente os laudos médicos acostados à peça de contrarrazões apresentada pelo Agravado, e considerando a urgência que envolve o caso, proferi decisão revogando a decisão anterior, que havia concedido o efeito suspensivo postulado, para manter a decisão de origem, que concedeu a tutela de urgência ao Agravado.

3. Deve ser mantida a decisão de origem, haja vista que restaram evidenciados os requisitos da probabilidade do direito sustentado pelo Autor/ Agravado na origem, isto é, acerca da obrigatoriedade do fornecimento do tratamento indicado pelo médico que o assiste, valendo consignar que o risco de lesão grave também restou devidamente evidenciado, face ao quadro clínico apresentado, de câncer avançado que levou inclusive a nova internação no mês de março.

4. Recurso conhecido e improvido.

Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, por unanimidade de votos, NEGAR provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Vitória, 27 de junho de 2023

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 027 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA - Vogal / 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Acompanhar
012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A
em face da decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer registrada sob o nº 5004602- 39.2023.8.08.0035 ajuizada por
OSVALDO BARCELOS
, que deferiu a tutela de urgência postulada, determinando que a Recorrente autorize e realize o tratamento médico no Autor com uso combinado dos medicamentos Nivolumabe + Ipilimumabe, na forma prescrita pelo médico que o acompanha, sob pena de multa que arbitro em R$ 1.000,00 (mil reais) para cada dia de atraso, limitado ao teto de R$ 10.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas cabíveis

Em suas razões, sediadas no ID 4391674, a operadora de Saúde recorrente defende que a decisão deve ser reformada, afirmando para tanto que: inexiste obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de tratamentos que não possuem eficácia comprovada, sendo certo que na hipótese dos autos, muito embora os medicamentos sejam registrados pela ANVISA, inexistem estudos que comprovem a eficácia do tratamento para pacientes que tenham falhado ao tratamento inicial com Nivolumabe Adjuvante; os estudos existentes enfatizam a eficácia da combinação de IPILUMABE e NIVOLUMABE em primeira linha, o que não revela a situação do autor, que já realizou tratamento prévio com NIVOLUMABE e RELATLIMABE; salienta que a bula do medicamento IPILUMABE é expressa na indicação para tratamento de melanoma metastático somente em monoterapia; o parecer médico realizado pela Auditoria Médica da Agravante justificou a negativa do tratamento esclarecendo tais questões. Nesses termos, pleiteou pela concessão de antecipação de tutela recursal, com a atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Pugnou pela reforma da decisão, a fim de que fosse indeferido o fornecimento do medicamento solicitado pelo Agravante.

Foi proferida decisão concedendo o efeito suspensivo postulado.

Embargos de declaração opostos pela parte Agravada, apontando a existência de erros de premissa fática na decisão.

Em suas contrarrazões ao Agravo interposto, o Agravado afirma que a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, Ministério da Saúde, ANVISA, Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) e a Sociedade Europeia de Oncologia (ESMO), possuem entendimento no sentido de que as terapias sistêmicas para o tratamento de câncer, incluindo a do Embargante (melanoma com metástase a distância), são classificadas conforme a intensão/tratamento: 1)Intensão ou tratamento curativo, também classificados como adjuvante ou prévia/ neo adjuvante; 2)Intensão ou tratamento paleativo, também classificados como: 1ª LINHA, 2ª LINHA, 3ª LINHA OU MAIS LINHAS, sendo certo que estas referem-se apenas aos pacientes acometidos de doenças oncológicas metastáticas.

Afirma que em outubro de 2022 o Agravado apresentava doença estadio III com ressecção completa, tendo realizado tratamento com as medicações Nivolumabe + Relatlimabe (anti-LAG-3) por 4 ciclos. No entanto, em razão do agravamento da doença, foi detectada metástase no sistema nervoso central, e a partir desse momento a doença do embargante passou a ser classificada como estádio IV, passando então a se classificar do ponto de vista científico a terminologia do tratamento para 1ª linha paliativa, uma vez que, conforme já explicitado acima, esta classificação é restrita a pacientes já metastáticos.

Salienta que não há qualquer menção na bula do remédio IPILIMUMABE, acerca da utilização em monoterapia, como também não há restrição quanto a união das duas medicações, ao contrário, segundo os estudos já apresentados, as medicações quando utilizadas em associação apresentam resultados melhores, quanto ao tempo de sobrevida dos pacientes, fato incontroverso nos autos, em relação aos pacientes classificados como de 1ª linha paliativa (doença com metástase).

Foi proferida decisão (id 461759) revogando a decisão anterior, que concedeu o efeito suspensivo postulado, determinando o fornecimento do tratamento médico ao Autor/ Agravado.

É o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória, 15 de maio de 2023.

Marianne Júdice de Mattos

Desembargadora Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A em face da decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer registrada sob o nº 5004602- 39.2023.8.08.0035 ajuizada por OSVALDO BARCELOS, que deferiu a tutela de urgência postulada, determinando que a Recorrente autorize e realize o tratamento médico no Autor com uso combinado dos medicamentos Nivolumabe + Ipilimumabe, na forma prescrita pelo médico que o acompanha, sob pena de multa que arbitro em R$ 1.000,00 (mil reais) para cada dia de atraso, limitado ao teto de R$ 10.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas cabíveis

Presentes os pressupostos, conheço do recurso.

Conforme apresentado, trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada pelo ora Agravado em desfavor do Agravante objetivando o fornecimento das medicações NIVOULUMABE (OPDIVO) e IPILUMABE (YERVOY), para o tratamento da enfermidade de que padece o Recorrente, qual seja, melanoma avançado com metástase do tipo maligno de pele – CID 10 – C 43.

Relatou que em meados de outubro de 2022 apresentava a doença em estágio III, ocasião em que participou do protocolo de pesquisa clínico com as medicações Nivolumabe + Relatlimabe (anti- LAG- 3) por 4 ciclos e, mesmo após o tratamento, ainda apresentou lesões no sistema nervoso central assintomático, sendo descontinuado o protocolo de pesquisa clínica, e iniciado tratamento com radioterapia de crânio total, sendo-lhe prescrito a utilização associada dos medicamentos NIVOULUMABE (OPDIVO) e IPILUMABE (YERVOY), o qual restou negado pelo Agravante, o que levou a necessidade de ajuizamento da ação de obrigação de fazer na origem, na qual foi deferida a tutela de urgência.

Pois bem. Quando da análise da antecipação de tutela recursal apresentada no recurso interposto pela Operadora de Saúde Agravante, formei convencimento no sentido de que deveria ser
concedido o efeito suspensivo
postulado, sobretudo em razão de considerar que a indicação para tratamento com a utilização combinada dos medicamentos solicitados pelo Recorrido destinavam-se à utilização em terapia de
primeira linha
, que, segundo compreendi com arrimo na fundamentação apresentada pelo Recorrente, seria o primeiro tratamento de uma doença ou condição e, na hipótese, o laudo médico indicava a utilização combinada dos medicamentos NIVOULUMABE (OPDIVO) e IPILUMABE (YERVOY) em primeira linha.

Todavia, após conhecer os fundamentos apresentados pelo Agravado, mais especificamente os laudos médicos acostados à peça de contrarrazões apresentada pelo Agravado (id ́s 4567132, 4567133, 4567434), e considerando a
urgência

que envolve o caso, proferi decisão
revogando a decisão anterior
, que havia concedido o efeito suspensivo postulado, para manter a decisão de origem, que concedeu a tutela de urgência ao Agravado.

Com o retorno dos autos para julgamento do Recurso, não vislumbro razões a alterar a convicção formada, no sentido de manter irretocável a decisão de 1º grau que concedeu a tutela de urgência requerida, sobretudo porque os fundamentos apresentados pelo Agravado contribuíram sobremaneira para a compreensão do tema, mais precisamente no que pertine a
interpretação do termo “1ª linha”.

Para melhor compreensão, reputo indispensável trazer a baila os elucidativos esclarecimentos prestados pelo Dr. Vitor Fiorin de Vasconcellos, em laudo médico acostado às contrarrazões:

“(...) Para fins de esclarecimento técnico, é fundamental importância salientar e utilizar os conceitos científicos adequados embasados pelas recomendações científicas reconhecidas nacionais da sociedade brasileira de oncologia clínica, ministério da saúde, ANVISA, sociedade americana de oncologia clínica (ASCO) e sociedade europeia de oncologia (ESMO). Como exemplo principal, no Manual de Bases Técnicas da Oncologia (2022) realizado pelo ministério da saúde disponível em as terapias sistêmicas são divididas conforme sua intenção: -- CURATIVA (adjuvante ou prévia / neoadjuvante) ou -- PALIATIVA - 1ª Linha e 2ª ou mais Linhas. Importante salientar que o termo 1ª Linha e 2ª Linha SOMENTE É UTILIZADO QUANDO O PACIENTE É METASTÁTICO pois se reserva essa terminologia para pacientes com intenção PALIATIVA.

Utilizar-se o termo 1ª Linha se referindo a ordem cronológica (temporal) do tratamento instituído não é tecnicamente adequado.

No caso do Sr Osvaldo, o tratamento realizado em out/22 foi com intuito ADJUVANTE pois o PACIENTE NÃO APRESENTAVA DOENÇA DETECTÁVEL (Intenção Curativa) (Não metastático). O paciente apresentou ressecção de toda a doença neoplásica (melanoma) previamente ao tratamento instituído.

O Sr Osvaldo infelizmente descobriu metástases no sistema nervoso central (cérebro) posteriormente. Portanto, uma vez detectado a metástases à distância (locais considerados não regionais / próximos ao sítio primário tumoral), o mesmo é considerado estadio IV - metastático. Saliento portanto que somente após esse fato, pode-se utilizar o termo do ponto de vista cientificamente correto como 1ª LINHA PALIATIVA uma vez que ele é restrito ao uso para pacientes METASTÁTICOS.

Mais importante ainda do que usar a terminologia correta é notar o contido no bulário da ANVISA que determina as INDICAÇÕES DO USO DAS MEDICAÇÕES PROPOSTAS. NÃO há restrição prevista no bulário da anvisa quanto ao uso prévio nem ao menos as linhas prévias utilizadas para a indicação de Nivolumabe e Ipilimumabe. Transcrevo aqui o contido na página 2 do bulário nacional das seguintes medicações:

1- Opdivo: " INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE 1. INDICAÇÕES • Melanoma Avançado (Irressecável ou Metastático) OPDIVO (nivolumabe) é indicado em monoterapia ou em combinação com ipilimumabe para o tratamento de melanoma avançado (irressecável ou metastático) " 2- Yervoy: " INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE 1. INDICAÇÕES YERVOY (ipilimumabe) é indicado para o tratamento de melanoma metastático ou inoperável"

Por fim, termino esse laudo dizendo que o Sr Osvaldo encontra-se ainda com condições clínicas de receber a medicação sistêmica que no artigo científico "Resultados de longo prazo com nivolumab mais ipilimumab ou nivolumab sozinho versus ipilimumab em pacientes com melanoma avançado - disponível em diz: "Esses dados de 6,5 anos com a combinação de nivolumabe e ipilimumabe incluem a mediana de SOBREVIDA MAIS LONGA (72,1 meses) relatada até o momento em um estudo de fase III de pacientes com melanoma avançado" E por esse e os demais motivos outrora apresentados reiteramos o interesse de proporcionar essa oportunidade de tratamento aprovada em bulário da ANVISA para o Sr Osvaldo.” (destaquei)

Partindo-se de tal premissa, isto é, de que o
termo 1ª linha deve ser adotado apenas para paciente com quadro metastático
, cujo tratamento é realizado com
intenção paliativa
, bem como a utilização da aludida terminologia é tecnicamente equivocada para fins de se referir a ordem cronológica de tratamento, entendo que
deve ser fornecida a medicação solicitada
, haja vista que, conforme afirmação do próprio Agravante, a eficácia da combinação dos medicamentos solicitados, IPILUMABE e NIVOLUMABE, é comprovada para paciente em primeira linha, situação do Autor/ Agravado, na forma do que reconhecido pelo laudo acima referenciado.

Destaco que o laudo médico referenciado também é elucidativo quanto a ausência de restrição na bula dos medicamentos quanto ao eventual uso prévio, bem como em relação às linhas prévias utilizadas para indicação.

Seguindo, entendo conveniente destacar o que salientado pelo Dr. Rodrigo R. Munhoz, oncologista do Centro de Oncologia do Hospital Sírio Libanês, acerca da eficácia da combinação dos medicamentos solicitados:
“(...) Em consulta digital de segunda opinião, realizada em 20/01/2023, favorecemos troca de tratamento oncológico para Ipilimumab 3 mg/ Kg a cada 21 dias por 4 ciclos seguido de Nivolumab 480 mg a cada 28 dias de manutenção, por tempo indeterminado a depender de resposta e/ ou toxicidades, com avaliações médicas periódicas e exames de imagem de re-estadiamento a cada 2-3 meses. Cabe ressaltar que tal conduta baseia-se em dados da literatura, conforme referências abaixo, e por se tratar de doença agressiva, o atraso no início do tratamento pode acarretar em progressão sintomática de doença oncológica com perda de qualidade de vida e riscos ao mesmo. (...).”

Desse modo, com base nas razões apresentadas quando da reapreciação do pedido de tutela recursal apresentado, concluo que deve ser mantida a decisão de origem, haja vista que restaram evidenciadas os requisitos da probabilidade do direito sustentado pelo Autor/ Agravado na origem, isto é, acerca da obrigatoriedade do fornecimento do tratamento indicado pelo médico que o assiste, valendo consignar que o risco de lesão grave também restou devidamente evidenciado, face ao quadro clínico apresentado, de câncer avançado que levou inclusive a nova internação no mês de março.

Assim, estabelecidas tais premissas, deve ser negado provimento ao recurso interposto.

ANTE O EXPOSTO, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso interposto.

Julgo prejudicado os embargos de declaração opostos pelo Agravado.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão dia 20.06.23 - Peço vista.

Sessão dia 27.06.23 - Acompanhar a relatora.