Tribunal: TJES
Processo: 5020259-88.2022.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2023-12-04

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5020259-88.2022.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: JOSE GERALDO PINTO JUNIOR
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
THAITA CAMPOS TREVIZAN

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº 5020259-88.2022.8.08.0024

RECORRENTE: JOSÉ GERALDO PINTO JUNIOR

RECORRIDA: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATORA: DRA. THAITA CAMPOS TREVIZAN
JUÍZA SENTENCIANTE: MAIZA SILVA SANTOS

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INSUMO CIRÚRGICO. LEGITIMIDADE ATIVA DO PAI DO PACIENTE. RESPONSÁVEL FINANCEIRO PELO PLANO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DOS MATERIAIS PARA O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. SENTENÇA REFORMADA.

RELATÓRIO

Trata-se, originariamente, de ação ajuizada por
JOSÉ GERALDO PINTO JUNIOR

em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
. Narra o autor, em síntese, que é titular do contrato de plano de saúde, na modalidade hospitalar, junto ao Recorrido, sendo o Autor o responsável financeiro pelo plano. Narra que seu filho menor precisou se submeter à procedimento cirúrgico de extração de dentes inclusos e impactados, para a efetivação do tratamento ortodôntico, pelo que o Recorrente contratou cirurgiã-dentista particular para o procedimento, sendo que esta entendeu pela necessidade de que o procedimento se desse em ambiente hospitalar, devido ao Transtorno do Espectro Autista – TEA do menor. Ocorre que o procedimento cirúrgico foi aprovado pela Requerida, entretanto, não foi aprovado o custeio dos materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos, quais sejam:
01 (um) micro dissector 3mm; 01 (um) hemostático Surgidry; 01 (uma) broca 701; 01 (uma) broca esférica multilaminada pequena. Ante a negativa do plano de saúde Requerido, ingressou com a presente ação visando o fornecimento dos referidos materiais e indenização pelos danos morais sofridos.

Em contestação (ID. 4897034), o Requerido arguiu, preliminarmente, incompetência dos juizados em razão da complexidade da causa e, no mérito, sustentou a regularidade da conduta da operadora, ante a ausência de cobertura contratual obrigatória pelos planos de saúde, inclusive por se tratar de cirurgia odontológica e não médica. Aduz, ainda, que o plano contratado pelo beneficiário possui cobertura para procedimentos médicos hospitalares e não se trata de plano odontológico. Assim, requereu o julgamento improcedente da demanda.

Encerrada a instrução processual, a
sentença proferida pelo juízo singular dispõe como segue:

Portanto, tendo em vista que o objeto desta lide envolve direito de menor, de ofício JULGO EXTINTO O FEITO, sem resolução do mérito, a forma do art. 8º c/c art. 51, IV da Lei 9.099/95. Ademais, revogo a concessão da tutela antecipada.

Irresignada, a parte Autora interpôs Recurso Inominado (ID. 4897048), sustentando ser parte legítima para figurar no pólo ativo da presente demanda, pois em que pese o procedimento cirúrgico ser realizado em seu filho menor, o Autor é o titular do plano de saúde junto a Recorrida, sendo ele o responsável financeiro que arca com o pagamento das mensalidades, inclusive do seu filho menor. Por fim, pugna pela reforma da sentença de piso para julgar procedente os pleitos formulados na exordial.

A parte Requerida apresentou contrarrazões (ID. 4897053) ao recurso, objetivando a manutenção da sentença objurgada.

VOTO

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/1995.

Inicialmente, acerca da ilegitimidade ativa do Recorrente, ouso discordar da douta Magistrada
a quo,
por entender que, apesar do procedimento cirúrgico ser realizado em menor de idade, o que se discute nos autos é o custeio ou não de materiais para a realização do referido procedimento, de modo que, sendo o Recorrente titular do plano e responsável financeiro pelas mensalidades, é legítimo para figurar no polo ativo da ação.

Este, inclusive, é o entendimento jurisprudencial. Vejamos:

CONDIÇÕES DA AÇÃO. ILEGITIMIDADE ATIVA. INOCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECUSA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. AÇÃO AJUIZADA POR GENITOR, TITULAR DO PLANO, EM VIRTUDE DE RECUSA EFETUADA EM FACE DA FILHA, SUA DEPENDENTE. J
URISPRUDÊNCIA DESTA CORTE QUE TEM RECONHECIDO A LEGITIMIDADE ATIVA AO TITULAR DE PLANO DE SAÚDE EM CASOS ANÁLOGOS. LEGITIMIDADE ATIVA CONFIGURADA.
DEFESA PEREMPTÓRIA REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. RÉ, ORA APELANTE, QUE MANEJOU O RECURSO PRETENDENDO QUE SE RECONHECESSE SUA OBRIGAÇÃO DE ARCAR COM APENAS 70% DAS DESPESAS DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR, EM VIRTUDE DA PREVISÃO CONTRATUAL DE CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO DE 30%. CASO, PORÉM, EM QUE FORA PRECISAMENTE ESSA A SOLUÇÃO DADA À CAUSA NA INSTÂNCIA ORIGINÁRIA. AUSÊNCIA DE UTILIDADE DO RECURSO INTERPOSTO. RECURSO NÃO CONHECIDO NO TOCANTE. (TJSP; Apelação Cível 1083046-65.2017.8.26.0100; Relator (a): Vito Guglielmi; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 40ª Vara Cível; Data do Julgamento: 20/05/2019; Data de Registro: 20/05/2019)

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA – FILHO MENOR DEPENDENTE – PEDIDO DE RESSARCIMENTO – NEGATIVA DE RESSARCIMENTO – PLEITO DE DANO MATERIAL – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA –
LEGITIMIDADE ATIVA DO TITULAR – PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS – TITULAR DO PLANO – RESPONSÁVEL PELO PAGAMENTO DO PLANO – LEGITIMIDADE ATIVA
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Nos termos do artigo 17 do Código de Processo Civil, para postular ou ser demandado é necessário que haja legitimidade. A legitimidade decorre da titularidade da relação jurídica de direito material objeto da demanda, de modo que legitimado ativo é aquele que atribui a si o direito que pleiteia e legitimado passivo é aquele a quem o autor atribui o dever de satisfazer a pretensão.

O titular do plano de saúde é legitimado ativo para propor ação com objetivo de obter o ressarcimento material de valores gastos
com sessões de psicoterapia e fonoaudiologia, ainda que o tratamento médico tenha sido recomendado ao filho menor, dependente do plano de saúde,
pois a legitimidade decorre da titularidade do plano e da responsabilidade que lhe cabe para arcar com as despesas do plano e das sessões.

A responsabilidade do fabricante e do fornecedor de produtos e serviços é objetiva, pelo que respondem, independente de culpa, pelos danos causados ao consumidor, nos termos do artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor.

Os valores gastos com as sessões, conforme prescrição médica, devem ser ressarcidos. Sentença mantida. Recurso desprovido. (N.U 1006843-17.2019.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, LUCIA PERUFFO, Turma Recursal Única, Julgado em 10/09/2020, Publicado no DJE 17/09/2020)

Neste sentido, merece reforma a sentença guerreada, reconhecendo a legitimidade do recorrente para figurar no polo ativo da presente demanda.

Superada a questão preliminar, passo à análise do mérito.

O caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte autora e a Requerida, fato que enseja a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial – a hipossuficiência do consumidor perante o fornecedor de produtos e/ou serviços.

Aponta-se aqui, com clareza, a relação de consumo estabelecida entre as partes, uma vez que houve a contratação do plano de saúde ofertado pela Requerida
, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Aplicam-se, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, inclusive no que tange à inversão do ônus da prova e responsabilidade objetiva da requerida, conforme previsto, respectivamente, nos artigos 6º, inciso VIII e 14º, ambos do CDC.

Compulsando os autos, entendo ser inadmissível a recusa da parte recorrida quanto ao fornecimento dos materiais para cirurgia odontológica, sob a alegação de que tais materiais seriam de uso próprio do dentista. Isto porque, acerca dos materiais indicados pelo cirurgião dentista, a Resolução Normativa nº 424/2017 em seu artigo 7º, inciso I, prevê que cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos. Vejamos:

Art. 7º No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições:

I - cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde;

Ademais, há o entendimento jurisprudencial consolidado no sentido de que, embora o plano de saúde possa estabelecer as doenças e procedimentos que terão cobertura, é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, como ocorreu no presente caso. Vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA COBERTA PELO PLANO CONTRATADO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MATERIAL COMPROVADO. DANO MORAL
. REDUÇÃO DO VALOR. 1. A prestação de serviço de assistência à saúde, embora não esteja sob monopólio do Estado, tem relevância pública (CF/88, art. 197). Por essa razão, a prestação desse serviço pela iniciativa privada se sujeita à fiscalização e segue as diretrizes estatais, subordinando-se às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria. 2. Nos contratos de planos de saúde é possível estabelecer cláusulas limitadoras, desde que elas estejam em harmonia com o Código de Defesa do Consumidor. A posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas limitadoras, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças e as peculiaridades identificadas, devendo o julgador observar a ligação do que pretende o segurado com a patologia coberta pelo plano contratado; se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto; sendo patologia de consequência não se pode considerar como incidente a cláusula proibitiva, sob pena de secionarmos o tratamento que está previsto no contrato. 3.
O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades contratadas, possui a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.
4. As operadoras de plano de saúde, mediante expressa disposição contratual, podem limitar as doenças a serem cobertas, mas não podem restringir os tipos de tratamentos necessários para se obter a cura do paciente, os quais devem ser feitos de acordo com a indicação do médico responsável, sob pena de ofensa às disposições do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes do STJ. 5. É abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de autorizar a realização de cirurgia com cobertura contratual e se negar a fornecer os materiais solicitados pelo médico, porque estabelece vantagem exagerada à administradora do plano em detrimento do consumidor, além de violar o princípio da boa-fé objetiva, na medida em que desvirtua a finalidade do contrato de assistência à saúde. Precedentes do STJ. 6. Hipótese em que o autor foi diagnosticado com aneurisma sacular de artéria esplênica, tendo o médico responsável pelo tratamento indicado a necessidade de realização de um procedimento cirúrgico denominado correção endovascular (embolização de aneurisma), para o qual foi solicitado o fornecimento de molas, stent micro cateter e micro mola, materiais que a operadora se negou a fornecer e que tiveram que ser adquiridos pelo autor a um custo de R$ 48.000,00 (quarenta e oito mil reais), comprovando a ocorrência do dano material alegado. 7. Conquanto o mero inadimplemento contratual, em regra, não configure dano moral, o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado. 8. Considerando as peculiaridades do caso, bem como o caráter pedagógico da indenização, o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) fixado na sentença é excessivo, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que é suficiente para reparar o dano sofrido pelo apelado e desestimular a reiteração da conduta da apelante, sem implicar em enriquecimento sem causa, estando este valor compatível com a jurisprudência deste E. TJES em casos semelhantes. 9. O valor da indenização por dano material deverá ser corrigido monetariamente pelo INPC/IBGE desde a data do desembolso até a citação e, a partir de então, atualizado apenas pela taxa SELIC. 10. A quantia fixada a título de dano moral deverá ser atualizada pela Taxa SELIC desde a citação, vedada a sua cumulação com correção monetária. 11. Recurso interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico parcialmente provido. 12. Recurso interposto por Roberto Mesquita desprovido. (TJES; AC 0036133-77.2017.8.08.0024; Primeira Câmara Cível; Rel. Desig. Des. Fabio Clem de Oliveira; Julg. 10/11/2020; DJES 21/01/2021)

Saliento que é irrazoável que a Recorrida autorize o procedimento cirúrgico, porém negue o fornecimento dos insumos necessários a sua efetivação, sendo tal conduta equivalente a uma negativa completa de cumprimento do contrato firmado. A limitação alegada, na prática, obsta a própria essência do contrato, o que não pode ser admitido.

Ademais, em que pese a alegação do Recorrido de que o plano do Recorrente é hospitalar, não possuindo plano odontológico para cobertura do procedimento pleiteado, o artigo 22, § 1, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, dispõe que procedimentos bucomaxilofaciais, que incluem a extração de dentes inclusos e impactados, são, obrigatoriamente, cobertos por plano de segmentação hospitalar, logo, não deve prosperar a alegação da Recorrida. Vejamos o que dispõe o artigo supracitado:

Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica.

§ 1º Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.

Portanto, merece acolhimento a pretensão autoral, no sentido de que seja determinado que o plano de saúde forneca os materiais necessários para o procedimento cirurgico.

Dessa forma, é evidente que a negativa em fornecer o material para a realização da cirurgia indicada pela profissional especialista caracteriza falha nos serviços por ela prestados, e, portanto, resta configurado o dever de indenizar, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor c/c 186 e 927 do Código Civil.

O dano moral se evidencia, ainda, pelo transtorno, a aflição e a angústia suportada pelo Recorrente, cujo evento danoso perpassa o mero aborrecimento comum do cotidiano e atinge a sua integridade psicológica e emocional, além de violar sua legítima expectativa de confiança e segurança na prestação do serviço.

No tocante ao
quantum
indenizatório, embora não deva importar enriquecimento ilícito, também não deve ser fixado em valor irrisório, sob pena de deixar impune a conduta inadequada da prestadora de serviços, bem como não reparar a lesão sofrida pelos consumidores.

À falta de critérios definidos pelo Código Civil de 2002, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado para o arbitramento do dano moral, quatro critérios principais: 1) a gravidade do dano; 2) o grau de culpa do ofensor; 3) a capacidade econômica da vítima; 4) a capacidade econômica do ofensor.

A omissão do Código Civil soa positiva, na medida em que dos quatro critérios, apenas a gravidade do dano se justifica como parâmetro para o arbitramento, eis que os demais critérios são discutíveis e parecem revelar, em última análise, que doutrina e jurisprudência brasileiras têm caminhado, em matéria de dano moral, no sentido oposto à tendência evolutiva da responsabilidade civil. Esta última, por sua vez, tem caminhado para a libertação do propósito inculpador que estabelece a culpa como seu epicentro, e ampliado as tendências de sua objetivação, conferindo destaque ao dano e à reparação.

Desta forma, havendo o evento danoso (falha na prestação do serviço), o dano (abalo moral) e o nexo de causalidade entre um e outro, surge o dever de indenizar.

No tocante ao valor do dano moral, este tem sido enfrentado no STJ com o escopo de atender a sua dupla função: reparar o dano buscando minimizar a dor da vítima e punir o ofensor para que não volte a reincidir. (STJ, EDcl no REsp n° 845001/MG).

No presente caso, ante a falha na prestação do serviço por parte da Requerida, entendo como caracterizada situação que supera o mero dissabor, sendo assim, entendo que o Recorrente faze jus ao recebimento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, quantia proporcional ao fato, que se apresenta justa e suficiente, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir a Requerida adotar posturas mais diligentes na prestação dos seus serviços.

DISPOSITIVO

Por todo o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e, no mérito
, DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO,
reformando a sentença guerreada para julgar parcialmente procedente a pretensão autoral e
CONDENAR
a parte Recorrida à obrigação de fornecer de 01 (um) micro dissector 3mm; 01 (um) hemostático Surgidry; 01 (uma) broca 701 01 (uma) broca esférica multilaminada pequena, bem como a pagar R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, com juros corrigidos pela Taxa Selic, na forma do art. 406 do CC e precedentes do STJ, a contar do arbitramento. Sem condenação em custas e honorários ante o parcial provimento do recurso.

É como voto.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)