Tribunal: TJES
Processo: 5000241-93.2021.8.08.0052
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-04-24

Ementa:
EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE TRATAMENTO MÉDICO. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. REEMBOLSO. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS DA EXORDIAL PARA CONDENAR A PARTE RECORRIDA EM DANOS MORAIS NO VALOR DE R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS). RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS FIXADOS EM 20% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000241-93.2021.8.08.0052
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A
RECORRIDO: TIAGO FREITAS CARMINATI
RELATOR(A):SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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EMENTA
EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE TRATAMENTO MÉDICO. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. REEMBOLSO. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS DA EXORDIAL PARA CONDENAR A PARTE RECORRIDA EM DANOS MORAIS NO VALOR DE R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS). RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS FIXADOS EM 20% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

VOTO

SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES
–
RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Contrarrazões apresentadas id. 4182319.

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A
, verifico que a recorrente sustenta:
a)
que a sentença merece ser reformada;
b)
que o caso dos autos envolve tratamento que consta no rol de procedimentos e eventos em saúde, e que para a sua autorização/cobertura faz-se necessário o preenchimento de certos requisitos presentes nas Diretrizes de Utilização (DUT), como determina a Resolução Normativa no 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS);
c)
que os contratos celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 não podem ser atingidos pela regulamentação dos planos de saúde;
d)
que não há cobertura para o tratamento pleiteado, devido a limitação contratual;
e)
que não se aplicam as disposições da ANS, pois plano não regulamentado a obrigatoriedade de cobertura conforme regras da ANS;
f)
que há expressa previsão de a cláusula que afirma que a cobertura contratual é restrita aos procedimentos relacionados;
g)
que não há que se falar em reembolso (danos materiais);
h)
danos morais, ou subsidiariamente, que o
quantum
fixado seja minorado;
i)
que a correção monetária e de os juros de mora devem incidir a partir do arbitramento;
j)
que os pedidos da inicial sejam julgados improcedentes.

O cerne da presente lide prende-se a apurar se a negativa no fornecimento para o procedimento solicitado com a alegação de ausência de cobertura contratual, se há ilegalidade na negativa de reembolso de valores despendidos a título de despesas médicas, em razão de custeio de tratamento a que foi submetido o autor, e se a parte recorrente deve ser condenada à restituição de tais valores, e se tal situação enseja a indenização a título de danos morais.

O
Juízo a quo
, julgou procedentes os pedidos autorais condenando o Recorrente ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por dano moral.

Compulsando os autos, observa-se que o recorrido sofreu grave acidente doméstico com líquido inflamável, acarretando queimaduras de primeiro e segundo grau extensas nos membros inferiores e abdome, além da perda da continuidade em área posterior da coxa esquerda. Após o ocorrido, seu médico observou a necessidade de sessões de Oxigenoterapia Hiperbárica.

Pois bem, o
contrato de plano de saúde deve observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Cumpre frisar, também, que, sendo a saúde um bem jurídico de suma importância, elevado pela CRFB/88 à condição de direito fundamental do indivíduo, devem as administradoras agir na mais estrita boa-fé, tanto no momento da celebração quanto no cumprimento do contrato.

No caso em comento verifico que o médico responsável pelo tratamento médico do recorrido indicou que a melhor solução para tratamento do paciente é
a Angioplastia com colocação de Stent e estudo com Ultrassom Intravascular.

A recorrente, não autorizou o procedimento, sob a alegação de que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento solicitado, uma vez que o plano de saúde contratado não é regulamentado, isto é, contratado antes da vigência da Lei 96556/98 .

Ocorre que é evidente a abusividade de tal negativa, pois o contrato cobre o tratamento da patologia, sendo incoerente não realizar os procedimentos solicitados para a melhora da patologia indicada no laudo médico.

Outrossim, inegável que a limitação constante no contrato e alegada pela recorrente subtrai deste a sua função social, eis que impede a continuidade do tratamento da doença não excluída do contrato, bem como pode ocasionar o próprio esvaziamento deste, haja vista a necessidade do tratamento indicado para restabelecimento da saúde do recorrido.

A propósito, a jurisprudência do STJ tem entendimento pacificado de que é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, quando forem indispensáveis para o tratamento do paciente.

Corroborando o alegado, colaciono os seguintes julgados do C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS
, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1693968/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 19/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE CONSTATADA. SÚMULA 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
A jurisprudência do STJ é no sentido de que, ainda que se admitam cláusulas contratuais restritivas nos contratos de plano de saúde, é abusiva a exclusão, da cobertura, de meios e materiais imprescindíveis para o êxito do tratamento médico. Incidência do enunciado n. 83 da Súmula desta Corte Superior
. 2. Conforme entendimento desta Casa, configura-se o dano moral quando a recusa indevida de cobertura piora a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, que já se encontra com a saúde debilitada. Aplicação do verbete sumular n. 83/STJ que se impõe. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp 1738593/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 17/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A Corte de origem afirmou, diante do contexto fático dos autos, que houve falha na prestação de serviços decorrente da negativa total dos pedidos de cobertura efetuados com base em laudo médico. 2. A orientação jurisprudencial do STJ reconhece "a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe de 2/5/2019). Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1732285/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/06/2021, DJe 01/07/2021)

Posto isso, considerando que há cobertura para doença diagnóstica, bem como que o médico que acompanha o recorrido indicou qual é o melhor tratamento para o restabelecimento da sua saúde, e que no momento que mais precisava usufruir do serviço contratado o recorrido foi surpreendido com a indevida recusa da operadora de plano de saúde, mostra-se abusiva a negativa da recorrente, não merecendo, portanto, qualquer reforma na sentença neste tocante, especialmente porque o tratamento prescrito por seu médico se faz necessário para o restabelecimento sua saúde da recorrida.

Assim, tal situação caracteriza
dano moral passível de indenização,
em razão do
indevido cancelamento do plano de saúde, situação esta que impediu a beneficiária de ter acesso aos atendimentos e tratamentos médicos de que necessitava.

Em relação aos danos morais, sabe-se que eles pressupõem dor física ou moral e se configura sempre que alguém aflige outrem injustamente, privando ou diminuindo aqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade física, a honra e outros afetos.

Seus pressupostos são: o ato lesivo, o dano efetivamente ocorrido e o nexo de causalidade entre eles, conforme dispõe os arts. 186
1
e art. 927
2
do Código Civil.

Ademais, destaco que, ao reverso do alegado pela recorrente, é sedimentado nos tribunais pátrios que a negativa indevida de custeio de procedimento/medicamento enseja indenização por dano moral
3
.

Destarte, tendo em vista que restou caracterizada a falha na prestação do serviço, o Recorrente deverá indenizar os Recorridos pelos danos suportados, consoante determinação do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor
4
.

Assim, ante a situação de desamparo enfrentada, os danos suportados pelos Recorrentes extrapolam a esfera do mero aborrecimento, razão pela qual, verifico que o valor fixado pelo Juízo
a quo
deve ser mantido.

Diante do exposto,
CONHEÇO
o recurso inominado interposto por
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A
e, no mérito
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença proferida pelo Juízo a quo, nos termos do art. 46 da lei 9.099/95.

Condeno a parte recorrente em custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 20% sobre o valor da condenação, com fincas no art. 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

1
Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

2
Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo. Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem.

3
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA AO ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL EXEMPLIFICATIVO. REPARAÇÃO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] 2. Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta. 3.
É assente a jurisprudência desta Corte no sentido de que, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais.
Precedentes. [...] (AgInt no REsp 1903641/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO PARA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. NEGATIVA DE CUSTEIO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. FUNDAMENTAÇÃO DO CORTE DE ORIGEM EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ E SÚMULA 7 DO STJ. 1. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente encontra-se prevista no contrato. 2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
(AgInt no REsp 1884640/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020) [...] (AgInt no AREsp 1513091/BA, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021) (sem grifos no original)

4
Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)