Tribunal: TJES
Processo: 5004693-40.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-10-11

Ementa:
EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITO DO ART. 300, CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO – NÃO PREENCHIDO. ATENDIMENTO MÉDICO POR CLÍNICA/PROFISSIONAL CREDENCIADO NO MUNICÍPIO ONDE O BENEFICIÁRIO DEMANDOU. CUMPRIMENTO AO ART. 2º DA RN 566/2022. ATENDIMENTO POR PARTICULAR AFASTADO. RECURSO PROVIDO. TUTELA DE URGÊNCIA REVOGADA.

1. Atualmente a RN 566 de 29.12.2022, em seu art. 2°, dispõe:
"
a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto"
.

2. A colenda Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020); ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF , relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022).

3. A operadora do plano de saúde demonstrou cumprir o dever de garantir a prestação do serviço ou tratamento necessário, por prestador integrante da rede credenciada, no mesmo Município de domicílio do recorrido, sem que se comprovasse motivo hábil a justificar o custeio ou reembolso do tratamento médico elegível, pela especialista particular escolhida.

4. Recurso provido. Tutela de urgência revogada.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
4ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5004693-40.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. T. C.

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITO DO ART. 300, CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO – NÃO PREENCHIDO. ATENDIMENTO MÉDICO POR CLÍNICA/PROFISSIONAL CREDENCIADO NO MUNICÍPIO ONDE O BENEFICIÁRIO DEMANDOU. CUMPRIMENTO AO ART. 2º DA RN 566/2022. ATENDIMENTO POR PARTICULAR AFASTADO. RECURSO PROVIDO. TUTELA DE URGÊNCIA REVOGADA.

1. Atualmente a RN 566 de 29.12.2022, em seu art. 2°, dispõe:
"
a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto"
.

2. A colenda Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020); ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF , relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022).

3. A operadora do plano de saúde demonstrou cumprir o dever de garantir a prestação do serviço ou tratamento necessário, por prestador integrante da rede credenciada, no mesmo Município de domicílio do recorrido, sem que tenha sido comprovado motivo hábil a justificar o custeio ou reembolso do tratamento médico elegível, pela especialista particular escolhida.

4. Recurso provido. Tutela de urgência revogada.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

V O T O

Trata-se de
A
GRAVO
DE
IN
STRUMENTO
interposto pela
UNIMED
VITÓRIA
– COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível, Família, Órfãos e Sucessões de Aracruz que, nos autos da ação ordinária movida por Lorenzo Trevilin Cometti, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, forneça o tratamento de Terapia Ocupacional ao autor, fornecido em sessões particulares com a profissional Évelin Freitas da Fontoura (Terapeuta Ocupacional CREFITO n. 17.378/T0) que atende em Aracruz/ES, com o consequente reembolso das consultas, sob pena de multa a ser fixada por este juízo.

Nas razões recursais sustenta a agravante, em síntese, que o c. STJ é absolutamente pacífico em seu entendimento, segundo o qual o tratamento pode ser admitido fora da rede credenciada tão-somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. No presente caso, não se trata de situação de urgência ou emergência para atendimento fora da rede credenciada e a operadora ofertou o reembolso das despesas médicas com a especialista indicada pelo agravado por inexistir outra terapeuta ocupacional na localidade. Todavia, em julho/2022, a Unimed ofereceu ao agravado atendimento com o Dr. Alan Patrício, na Clínica NURESM, em Aracruz, que recentemente abriu sua filial nessa localidade, mas a oferta foi recusada pelos genitores do agravado.

Assim, requereu fosse concedido o efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento, e ao final, a revogação da tutela provisória.

Decisão deferindo efeito suspensivo ao agravo.

Certificado o decurso do prazo da parte agravada, sem apresentação de contrarrazões.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça opinando por manter a decisão preambular nesta instância para prover o recurso da operadora de saúde.

Inexistindo novos elementos, com exceção do valoroso Parecer do
parquet
de Segundo Grau, tenho por manter os fundamentos e conclusão de minha decisão prévia, já antecipando que o presente recurso merecerá ser provido.

O agravado foi diagnosticado em 2012 com um agressivo câncer em um dos olhos e iniciou tratamento, sendo considerado curado, mas em acompanhamento pós-remissão. Posteriormente apresentou grave deficiência visual permanente, necessitando de tratamento com Terapeuta Ocupacional três vezes na semana, segundo prescrição médica anexa aos autos, datada de julho de 2020. Em setembro de 2020 iniciou tratamento com a terapeuta particular – Dra. Evelin Freitas Fontour-, mediante reembolso das despesas pela Unimed, ora Requerida, já que não possuía tal profissional na região (domiciliado em Aracruz/ES).

Contudo, afirmou em sua exordial que, recentemente, a ré negou seu pedido de reembolso ao fundamento de que possuiria Terapeuta Ocupacional de sua rede credenciada com endereço em Vitória/ES, o que foi recusado. Alega que a agravante também teria oferecido tratamento mediante atendimento
on line,
o que também foi recusado, requerendo a tutela de urgência visando com que a requerida arcasse com a continuidade do reembolso do tratamento da terapia ocupacional da parte autora na Terapeuta Évelin Freitas da Fontoura (Terapeuta Ocupacional CREFITO17.378/T0) que atende em Aracruz/ES, e nestes exatos termos, o pedido foi deferido na decisão recorrida.

Ocorre que, a operadora agravante logra êxito em demonstrar que, inicialmente, reembolsava os valores pagos pelos genitores do agravado, porquanto não havia terapeuta ocupacional disponível para prestar o tratamento necessário ao agravado no local de seu domicílio, ou seja, Anchieta/ES.

Todavia, quando realizado o pedido de reembolso, em 13.07.2022, a operadora agravante informou aos genitores do recorrido que
a Clínica NURESM abriu filial em Aracruz, sendo esta da Rede Credenciada da Unimed Vitória,
passando então a disponibilizar Terapeuta Ocupacional pela referida Clínica, Dr. Alan Patrício. Vejamos:

21/07/2022 09:58 Cored, estamos com disponibilidade de rede para TO em Aracruz?

18/07/2022 17:42 conforme protocolo 35739120211229454731: mãe teve reembolso referente a sessões de terapia ocupacional com a Terapeuta Evelin Freitas da Fontoura no valor de R$80,00 a sessão, pois o filho já vem tendo bons resultados com a mesma e não quer trocar por outro. Cliente relata que vai continuar o atendimento particular com a terapeuta Evelin pois o filho não pode ficar sem. A mesma ira acionar a justiça. Solicitação S23709114 aprovada mais 20 sessões para continuidade no tratamento.

25/07/2022 14:46 Verificando. CORED Em Andamento 22/07/2022 09:01
Cored, estamos com disponibilidade de rede para TO em Aracruz?

28/07/2022 14:22 Prezados, segue retorno apresentado pelo prestador:
"Em contato com a responsável, a mesmo nos informou que o beneficiário encontra-se realizando as terapias de forma particular em Aracruz. Ressaltamos
garantimos o atendimento de terapia ocupacional, com o Dr. Alan Patrício, porém o pai recusou
".

Solução:
Informamos que
a Operadora está garantido o

atendimento do beneficiário dentro da rede credenciada no município demandado
, porém com recusa da família. Sobre a solicitação para reembolso agradeço apurar com o setor responsável. Atenciosamente.”
Grifei.

Inclusive, o documento juntado na origem, ao ID 17619233, já demonstrava que a recorrente, Unimed Vitória, havia informado aos agravados a existência de novo prestador de serviços na localidade de domicílio, apto a atender o menor e que na forma do art. 9 da Resolução Normativa nº 259 da ANS, somente seria cabível o reembolso de atendimento eletivo coberto em planos de saúde na indisponibilidade ou inexistência de rede credenciada.

Atualmente a RN 566 de 29.12.2022, em seu art. 2°, dispõe:
"a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar,
desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto".

A colenda Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido
somente em hipóteses excepcionais
, tais como a
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”
(EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020); ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF , relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022).

A operadora do plano de saúde do agravado demonstrou cumprir o dever de garantir a prestação do serviço ou tratamento necessário, por prestador integrante da rede credenciada, no mesmo Município de domicílio do recorrido, e em que pese o fato de a terapeuta ocupacional, Dra Evelin Freitas, atender o agravado há quase três anos, tal fato, por si só, não é capaz de justificar o reembolso, já que a referida profissional não é a única apta a prestar o tratamento necessário ao agravado na localidade, não se demonstrando também nenhuma situação de urgência ou emergência.

Acrescento, por fim, as observações constantes do Parecer da PGJ acostadas ao ID 5392487, as quais chancelam as conclusões supra, verbis:

“(...).
No caso em apreço,
tudo indica que a Agravante observou a norma de regência, garantindo ao paciente o direito ao reembolso pelo tempo em que perdurou a deficiência de profissionais credenciados no município onde deveria prestar o serviço, somente cessando o pagamento quando passou a disponibilizar o serviço por profissional de sua rede.

E mais.
Analisando a ação matriz, esta Procuradoria de Justiça Cível não identifica à princípio nenhuma razão para que as sessões de terapia ocupacional de Lorenzo Trevilin Cometti não possam ser continuadas pelo novo profissional credenciado à Operadora do plano de saúde, de modo que, ao menos com as informações que contém nos autos, inexiste motivo para afastar a aplicação da norma que regulamenta a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, não socorrendo ao paciente o direito ao reembolso.

Evidentemente que essa conclusão é apenas provisória, tal como a natureza da decisão impugnada, portanto, suscetível de alteração à medida que novos fatos ou provas surgirem durante o processo, é dizer, a conclusão lançada neste parecer pode ser revisada e ajustada para melhor atender ao postulado da justiça caso sobrevenham elementos que determinem a sua revisão,
porém, por ora, as informações presentes nos autos não autorizam a conclusão de que a Agravante tenha recusado atendimento ao paciente ou de que o prosseguimento do tratamento com a mesma profissional que acompanha a criança seja imprescindível para a sua recuperação, de modo que, nesta fase processual, esta Procuradoria de Justiça Cível se manifesta no sentido de que seja dado provimento ao recurso
.(...
)”.
Grifei.

Portanto, restou demonstrado que não foi preenchido o requisito da probabilidade do direito ou verossimilhança previsto no art. 300 do CPC a permitir o deferimento da tutela provisória de urgência vindicada, justificando a sua revogação.

Pelo exposto,
dou

provimento
ao recurso, e revogo a tutela de urgência concedida na decisão agravada.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho a eminente Relatora.

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004693-40.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: LORENZO TREVILIN COMETTI

RELATORA: DESEMBARGADORA ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA

VOTO-VISTA: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO-VISTA

Eminentes Pares, relembro a Vossas Excelências que na Sessão realizada em 02 de setembro do corrente ano (2023), a eminente Relatora, Desembargadora Eliana Junqueira Munhós Ferreira, procedeu à leitura de seu voto a fim de dar provimento ao Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED Vitória, revogando a decisão recorrida, por meio da qu
al foi determinado o reembolso das consultas particulares com a profissional de Terapia Ocupacional do Autor, ora Agravado.

Pedi vista dos autos em razão de uma dúvida fática que me ocorreu e, após analisá-los, estou certo de acompanhar na íntegra o voto proferido pela Desembargadora Relatora haja vista que, como bem consignado, de acordo com o C. Superior Tribunal de Justiça - STJ, “
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido
somente em hipóteses excepcionais
, tais como
a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
” (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), restando demonstrado, no caso em voga, que a operadora de plano de saúde cumpriu seu “
dever de garantir a prestação do serviço ou tratamento necessário, por prestador integrante da rede credenciada, no mesmo Município de domicílio do recorrido
”.

Assim, acompanho o voto condutor a fim de dar provimento ao recurso interposto.

É como voto.