Tribunal: TJES
Processo: 5007434-87.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar; Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2023-05-26

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – REDE HOSPITALAR E MÉDICO NÃO CREDENCIADOS – NÃO AUTORIZADO – EXCLUSÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE – DISPONIBILIDADE DE MÉDICOS CONVENIADOS AO PLANO – ESPECIALIDADE COMPROVADA – CUSTEIO DAS DESPESAS – LIMITAÇÃO AOS VALORES DA TABELA DE REFERÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE – RECURSO PROVIDO.

1.

D
iscute-se nestes autos, se a agravada tem a obrigação de arcar com os tratamentos/
procedimentos realizados
por profissionais não credenciados ao plano de saúde contratado.

2.
O
médico indicado pelo agravado para a realização de seu tratamento não é vinculado ao plano de saúde agravante e sua equipe médica realiza cirurgias apenas nos Hospitais Sírio-Libanês e Nove Julho, na Cidade de São Paulo, que, igualmente, não têm credenciamento com a cooperativa agravante. Por outro lado, a cooperativa agravante identificou outros profissionais médicos credenciados ao plano, dotados da mesma especialidade que aquele indicado pelo agravado e, portanto, capazes de realizar o mesmo procedimento solicitado.

3.

A
jurisprudência do
C
. Superior Tribunal de Justiça
entende que
o
usuário

tem a obrigação de utilizar a rede vinculada ao plano de saúde, não havendo nenhuma ilegalidade na cláusula contratual que vede a utilização de profissionais e hospitais não vinculados.
Referida regra, no entanto, sofre abrandamento em casos nos quais haja comprovada situação de urgência e emergência, situação na qual o
usuário
poderá utilizar rede não credenciada, sem que o plano possa negar a cobertura nestes casos, mostrando-se nula, na hipótese, eventual cláusula contratual limitadora neste sentido. Nesses casos, porém, é legítimo concluir que caso o hospital ou profissional escolhido utilize
a chamada
tabela própria (“alto custo”),
como no caso em tela,
o
custeio
pelo plano
deve se
limit
ar
à tabela de referência, ou seja, a
os
limites preestabelecidos pelo plano para os procedimentos cobertos no contrato firmado com seus
usuários
.

4
.
Na hipótese em apreço, o tratamento médico
pretendido

pelo
agravad
o
, em que pese a gravidade do seu quadro de saúde, não
aparentava
se enquadrar como medida de caráter urgente ou emergencial, tanto assim que o chegou a receber alta do hospital em que estava internado para buscar, por conta própria, assistência especializada em outro Estado da Federação,
tendo para lá se deslocado e, assim,
optado por escolher prestador não conveniado, mesmo diante da indicação de profissionais vinculados ao plano que estariam igualmente habilitados para a realização do procedimento.

5.

I
mpõe-se afirmar a licitude da exclusão de cobertura a tratamentos em hospitais não credenciados
prevista pelo plano de saúde agravante
(Cláusula 4, item XXXIV), sobretudo em razão dos valores diferenciados que os nosocômios mais especializados do país ordinariamente cobram por seus procedimentos.
T
ampouco se afigura abusiva a cláusula contratual que, em harmonia com o disposto no artigo 12, inciso VI, da Lei Federal nº 9.656/1998, assegura o direito do consumidor ao reembolso integral, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados, de despesas efetuadas apenas em casos de urgência ou emergência (Cláusula 8.3.1
)
.

6.

N
ão é dado ao usuário, ciente da limitação contratual
e da existência de profissionais aptos para a realização de seu tratamento na rede credenciada
, optar por se tratar com médicos e em hospitais cujos procedimentos não possuem cobertura contratual por não
serem conveniados ou vinculados ao plano
, nem pretender que o Poder Judiciário obrigue a administradora do plano de saúde a custear procedimentos expressamente excluídos.

7.
Recurso provido
para limitar a obrigação de custeio imposta à agravante aos valores constantes de sua Tabela de Referência, devendo o excedente ser suportado pelo agravado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
5007434-87.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: CAIO MOREIRA FRANCO AMERICANO
RELATOR(A):SERGIO RICARDO DE SOUZA

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – REDE HOSPITALAR E MÉDICO NÃO CREDENCIADOS – NÃO AUTORIZADO – EXCLUSÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE – DISPONIBILIDADE DE MÉDICOS CONVENIADOS AO PLANO – ESPECIALIDADE COMPROVADA – CUSTEIO DAS DESPESAS – LIMITAÇÃO AOS VALORES DA TABELA DE REFERÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE – RECURSO PROVIDO.

1.

D
iscute-se nestes autos, se a agravante tem a obrigação de arcar com os tratamentos/
procedimentos realizados
por profissionais não credenciados ao plano de saúde contratado.

2.
O
médico indicado pelo agravado para a realização de seu tratamento não é vinculado ao plano de saúde agravante e sua equipe médica realiza cirurgias apenas nos Hospitais Sírio-Libanês e Nove Julho, na Cidade de São Paulo, que, igualmente, não têm credenciamento com a cooperativa agravante. Por outro lado, a cooperativa agravante identificou outros profissionais médicos credenciados ao plano, dotados da mesma especialidade que aquele indicado pelo agravado e, portanto, capazes de realizar o mesmo procedimento solicitado.

3.

A
jurisprudência do
C
. Superior Tribunal de Justiça
entende que
o
usuário

tem a obrigação de utilizar a rede vinculada ao plano de saúde, não havendo ilegalidade na cláusula contratual que vede a utilização de profissionais e hospitais não vinculados.
Referida regra, no entanto, sofre abrandamento em casos nos quais haja comprovada situação de urgência e emergência, situação na qual o
usuário
poderá utilizar rede não credenciada, sem que o plano possa negar a cobertura nestes casos, mostrando-se nula, na hipótese, eventual cláusula contratual limitadora neste sentido. Nesses casos, porém, caso o hospital ou profissional escolhido utilize
a chamada
tabela própria (“alto custo”),
como no caso em tela,
o
custeio
pelo plano
deve se
limit
ar
à tabela de referência, ou seja, a
os
limites preestabelecidos pelo plano para os procedimentos cobertos no contrato firmado com seus
usuários
.

4
.
Na hipótese em apreço, o tratamento médico
pretendido

pelo
agravad
o
, em que pese a gravidade do seu quadro de saúde, não
aparentava
se enquadrar como medida de caráter urgente ou emergencial, tanto assim que ele chegou a receber alta do hospital em que estava internado para buscar, por conta própria, assistência especializada em outro Estado da Federação,
tendo para lá se deslocado e, assim,
optado por escolher prestador não conveniado, mesmo diante da indicação de profissionais vinculados ao plano que estariam igualmente habilitados para a realização do procedimento.

5.

I
mpõe-se afirmar a licitude da exclusão de cobertura a tratamentos em hospitais não credenciados
prevista pelo plano de saúde agravante
(Cláusula 4, item XXXIV), sobretudo em razão dos valores diferenciados que os nosocômios mais especializados do país ordinariamente cobram por seus procedimentos.
T
ampouco se afigura abusiva a cláusula contratual que, em harmonia com o disposto no artigo 12, inciso VI, da Lei Federal nº 9.656/1998, assegura o direito do consumidor ao reembolso integral, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados, de despesas efetuadas apenas em casos de urgência ou emergência (Cláusula 8.3.1
)
.

6.

N
ão é dado ao usuário, ciente da limitação contratual
e da existência de profissionais aptos para a realização de seu tratamento na rede credenciada
, optar por se tratar com médicos e em hospitais cujos procedimentos não possuem cobertura contratual por não
serem conveniados ou vinculados ao plano
, nem pretender que o Poder Judiciário obrigue a administradora do plano de saúde a custear procedimentos expressamente excluídos.

7.
Recurso provido
para limitar a obrigação de custeio imposta à agravante aos valores constantes de sua Tabela de Referência, devendo o excedente ser suportado pelo agravado.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 031 - Gabinete Desa. Convocada DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 020 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Desa. Convocada DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
020 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
007 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Impedido ou Suspeito

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5007434-87.2022.8.08.0000

DATA DA SESSÃO:
16/05/2023

R E L A T Ó R I O

O SR. DESEMBARGADOR SÉRGIO RICARDO DE SOUZA (RELATOR):-

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a Decisão ID 3106332, que, nos autos da Tutela de Urgência em Caráter Antecedente ajuizada por
CAIO MOREIRA FRANCO AMERICANO
, determinou que a ora agravante autorizasse a internação do ora agravado no Hospital Sírio Libanês ou no Hospital Nove de Julho, ambos situados em São Paulo, para que fosse realizado o tratamento indicado pela equipe médica do Dr. Alberto Queiroz Farias, pelo tempo que se fizesse necessário, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00.

Em suas razões recursais (ID 3106317), a cooperativa agravante alega, em síntese, que (1) a afirmação de que não prestou assistência ao agravado e se mostrou inerte às suas necessidades, diverge diametralmente da realidade dos fatos; (2) tão logo tomou “ciência da gravidade do quadro de seu beneficiário, [...] passou a fazer contato com sua rede de médicos e hospitais credenciados no Estado de São Paulo, a fim de encontrar profissional e estrutura aptos a realizar o procedimento de que o Agravado necessita”, havendo sido encontrados, ao final das buscas, “outros dois profissionais que realizam de forma rotineira o mesmo procedimento solicitado pela equipe do Dr. Alberto Queiroz”, quais sejam, “o Dr. Rafael Gustavo Gomide Alcántara, localizado na cidade de Juiz de Fora, Estado de Minas Gerais [...]; e o Dr. Lucas Freire, localizado na cidade de Campinas, Estado de São Paulo; (3) embora não tenha recebido resposta à oferta dos nomes para a realização do procedimento, os médicos indicados possuem ampla capacidade técnica e competência para realizar o tratamento, sendo altamente reconhecidos por isto; (4) é compreensível que o agravado busque tratamento com profissional referência e em uma instituição renomada, porém não há como lhe impor tal obrigação, pois esta não se negou a custear o tratamento ora pleiteado, mas [sim] a internação em um hospital com cobertura expressamente excluída e profissional não credenciado.

Por considerar presentes os pressupostos que autorizam o deferimento de medidas emergenciais pleiteou a antecipação dos efeitos da tutela recursal “para suspender a ordem de custeio do procedimento cirúrgico nos moldes solicitados, ou seja, om médico e hospital não credenciados à Unimed Sul Capixaba, autorizando-o na rede credenciada e com um dos profissionais indicados”, ou, subsidiariamente, “para limitar o custeio do procedimento cirúrgico nos moldes solicitados aos valores praticados na Tabela da Unimed Sul Capixaba”.

Deferida em parte a suspensão da decisão agravada pela Desembargadora que me antecedeu neste Gabinete, para limitar a obrigação de custeio imposta à operadora recorrente aos valores constantes de sua Tabela de Referência, devendo o excedente ser suportado pelo beneficiário agravado (ID 3252348).

Contrarrazões em ID 3765559, pelo desprovimento do recurso.

É, no essencial, o relatório.

Peço dia para julgamento.

*

V O T O

SR. DESEMBARGADOR SÉRGIO RICARDO DE SOUZA (RELATOR):-

Nos termos do Relatório, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a Decisão ID 3106332, que, nos autos da Tutela de Urgência em Caráter Antecedente ajuizada por
CAIO MOREIRA FRANCO AMERICANO
, determinou que a ora agravante autorizasse a internação do ora agravado no Hospital Sírio Libanês ou no Hospital Nove de Julho, ambos situados em São Paulo, para que fosse realizado o tratamento indicado pela equipe médica do Dr. Alberto Queiroz Farias, pelo tempo que se fizesse necessário, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00.

Em suas razões recursais (ID 3106317), a cooperativa agravante alega, em síntese, que
(1)
a afirmação de que não prestou assistência ao agravado e se mostrou inerte às suas necessidades, diverge diametralmente da realidade dos fatos;
(2)
tão logo tomou “ciência da gravidade do quadro de seu beneficiário, [...] passou a fazer contato com sua rede de médicos e hospitais credenciados, a fim de encontrar profissional e estrutura aptos a realizar o procedimento de que o Agravado necessita”, havendo sido encontrados, ao final das buscas, “outros dois profissionais que realizam de forma rotineira o mesmo procedimento solicitado pela equipe do Dr. Alberto Queiroz”, quais sejam, “o Dr. Rafael Gustavo Gomide Alcántara, localizado na cidade de Juiz de Fora, Estado de Minas Gerais [...]; e o Dr. Lucas Freire, localizado na cidade de Campinas, Estado de São Paulo;
(3)
embora não tenha recebido resposta à oferta dos nomes para a realização do procedimento, os médicos indicados possuem ampla capacidade técnica e competência para realizar o tratamento, sendo altamente reconhecidos por isto;
(4)
é compreensível que o agravado busque tratamento com profissional referência e em uma instituição renomada, porém não há como lhe impor tal obrigação, pois esta não se negou a custear o tratamento ora pleiteado, mas [sim] a internação em um hospital com cobertura expressamente excluída e profissional não credenciado.

Por considerar presentes os pressupostos que autorizam o deferimento de medidas emergenciais pleiteou a antecipação dos efeitos da tutela recursal “para suspender a ordem de custeio do procedimento cirúrgico nos moldes solicitados, ou seja, om médico e hospital não credenciados à Unimed Sul Capixaba, autorizando-o na rede credenciada e com um dos profissionais indicados” e
subsidiariamente
, “para limitar o custeio do procedimento cirúrgico nos moldes solicitados aos valores praticados na Tabela da Unimed Sul Capixaba”.

Deferida em parte a suspensão da decisão agravada pelo Desembargador que me antecedeu neste Gabinete, para limitar a obrigação de custeio imposta à operadora recorrente aos valores constantes de sua Tabela de Referência, devendo o excedente ser suportado pelo beneficiário agravado (ID 3252348).

Preenchidos os requisitos da admissibilidade recursal, conheço do recurso interposto e passo a analisar as suas razões.

Consta dos autos que o ora agravado requereu, em desfavor da cooperativa agravante, Tutela de Urgência em Caráter Antecedente, pleiteando fosse autorizada a sua internação no Hospital Sírio Libanês ou no Hospital Nove de Julho, ambos situados em São Paulo, para que fosse realizado o tratamento indicado pela equipe médica do Dr. Alberto Queiroz Farias.

O juízo de primeiro grau deferiu a medida liminar pretendida e, por ocasião da interposição do presente agravo de instrumento, a Desembargadora que me antecedeu neste Gabinete suspendeu parcialmente os efeitos da decisão e limitou a obrigação imposta à agravante custeio dos valores constantes de sua Tabela de Referência, devendo o excedente ser suportado pelo ora agravado.

Pois bem.

Narra o agravado, em sua peça vestibular, que é usuário do plano de saúde ofertado pela empresa agravante e que estava internado no Hospital Meridional com quadro de “insuficiência estrutural”, sendo que após o diagnóstico e constatação de ausência de estrutura médica e física para a realização de seu tratamento recebeu alta médica com a recomendação de que buscasse serviço médico especializado na Cidade de São Paulo.

Realizada a busca, o médico paulista, Dr. Alberto Queiroz Farias, solicitou o urgente deslocamento do agravado para a internação e tratamento no Hospital Sírio Libanês, tendo a respectiva autorização sido negada pela cooperativa agravante e, após novo pedido, indicou o prazo de 21 dias úteis para a nova resposta.

Diante da negativa, o agravado pleiteou na origem a tutela de urgência antecedente, para compelir a agravante a autorizar e custear a realização do tratamento, pedido esse deferido pelo juízo de primeiro grau, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Como dito, a Desembargadora que me antecedeu neste Gabinete deferiu em parte o efeito suspensivo no presente agravo para limitar a obrigação imposta à cooperativa médica ao custeio dos valores constantes de sua Tabela de Referência, devendo o excedente ser suportado pelo ora agravado.

Assim, discute-se nestes autos, se a agravada tem a obrigação de arcar com os tratamentos/procedimentos realizados por profissionais não credenciados ao plano de saúde contratado.

Destaca-se nesse contexto que o médico indicado pelo agravado para a realização de seu tratamento não é vinculado ao plano de saúde agravante e sua equipe médica realiza cirurgias apenas nos Hospitais Sírio-Libanês e Nove Julho, na Cidade de São Paulo, que, igualmente, não têm credenciamento com a cooperativa agravante.

Por outro lado, é possível verificar que a cooperativa agravante identificou outros profissionais médicos credenciados ao plano, dotados da mesma especialidade que aquele indicado pelo agravado e, portanto, capazes de realizar o mesmo procedimento solicitado.

Segundo e-mails acostados aos autos (IDs 16787771 e 16787765), os profissionais disponibilizados pelo plano de saúde confirmaram a especialidade necessária e a possibilidade de realização do procedimento de que o agravado necessitava, sendo possível, ainda, constatar seus extensos currículos em radiologia intervencionista e cirurgia vascular e endovascular, com larga experiência no mesmo tratamento proposto pelo médico indicado pelo agravado.

Ao analisar a jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça acerca da matéria, verifica-se que, via de regra, o usuário tem a obrigação de utilizar a rede vinculada ao plano de saúde, não havendo nenhuma ilegalidade na cláusula contratual que vede a utilização de profissionais e hospitais não vinculados.

Referida regra, no entanto, sofre abrandamento em casos nos quais haja comprovada situação de urgência e emergência, situação na qual o usuário poderá utilizar rede não credenciada, sem que o plano possa negar a cobertura nestes casos, mostrando-se nula, na hipótese, eventual cláusula contratual limitadora neste sentido.

Nesses casos, porém, é legítimo concluir que caso o hospital ou profissional escolhido utilize a chamada tabela própria (“alto custo”), como no caso em tela, o custeio pelo plano deve se limitar à tabela de referência, ou seja, aos limites preestabelecidos pelo plano para os procedimentos cobertos no contrato firmado com seus usuários.

Nessa precisa linha, cita-se este esclarecedor julgado do c. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. REDE NÃO CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. DESPESAS. REEMBOLSO. POSSIBILIDADE. LIMITAÇÃO. CONTRATO. NÃO PROVIMENTO.
1. Em que pese ser devido o atendimento de urgência ou emergência em entidade não credenciada pelo plano de saúde, é lícita a cláusula que limita o reembolso à tabela da prestadora de assistência à saúde, nos termos do artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98 [...].
(AgInt no AREsp 929.402/GO, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 27/04/2017, DJe 04/05/2017).

Na hipótese em apreço, o tratamento médico pretendido pelo agravado, em que pese a gravidade do seu quadro de saúde, não aparentava se enquadrar como medida de caráter urgente ou emergencial, tanto assim que o chegou a receber alta do hospital em que estava internado para buscar, por conta própria, assistência especializada em outro Estado da Federação, tendo para lá se deslocado e, assim, optado por escolher prestador não conveniado, mesmo diante da indicação de profissionais vinculados ao plano que estariam igualmente habilitados para a realização do procedimento (ID 3106342 – processo originário).

Nesse contexto, impõe-se afirmar a licitude da exclusão de cobertura a tratamentos em hospitais não credenciados prevista pelo plano de saúde agravante (Cláusula 4, item XXXIV – ID 3106345), sobretudo em razão dos valores diferenciados que os nosocômios mais especializados do país ordinariamente cobram por seus procedimentos.

Como se vê, a própria jurisprudência do STJ reconhece, mesmo para os casos de urgência e emergência, a possibilidade de reembolso ou mesmo de custeio para tratamentos em hospitais e por médicos não credenciados de acordo com os valores indicados na tabela do plano de saúde.

Assim, tampouco se afigura abusiva a cláusula contratual que, em harmonia com o disposto no artigo 12, inciso VI, da Lei Federal nº 9.656/1998, assegura o direito do consumidor ao
reembolso integral, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados, de despesas efetuadas apenas em casos de urgência ou emergência
(Cláusula 8.3.1 – ID 3106345).

Com efeito, não é dado ao usuário, ciente da limitação contratual e da existência de profissionais aptos para a realização de seu tratamento na rede credenciada, optar por se tratar com médicos e em hospitais cujos procedimentos não possuem cobertura contratual por não serem conveniados ou vinculados ao plano, nem pretender que o Poder Judiciário obrigue a administradora do plano de saúde a custear procedimentos expressamente excluídos.

A jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que referida limitação de reembolso não tem lugar em situações nas quais se comprove a completa inexistência de profissionais ou estabelecimentos aptos a realizar o tratamento médico coberto pelo contrato firmado entre as partes, hipóteses em que a obrigação de reembolso, pelo plano, será integral. Confira-se:

APELAÇÃO CÍVEL – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CASSI – ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – APLICAÇÃO DO CDC – RELAÇÃO DE CONSUMO – TRATAMENTO CIRÚRGICO – TRATAMENTO URGENTE – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL MÉDICO CREDENCIADO – FALTA DE ESTRUTURA ADEQUADA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO NO VALOR INTEGRAL – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – VALOR EXCESSIVO – REDUÇÃO – CORREÇÃO DO TERMO INICIAL DOS JUROS E DA CORREÇÃO MONETÁRIA – POSSIBILIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

[...] Caso o plano de saúde cubra o procedimento, mas não possua em seus quadros nenhum profissional qualificado para realizá-lo, é de se concluir que tal comportamento viola o contrato, na medida em que a norma assegura aos consumidores pacientes a manutenção da rede de profissionais, hospitais e laboratórios credenciados ou referenciados pela operadora ao longo da vigência dos contratos. 3. A falta de médico credenciado apto à realização do procedimento pleiteado pelo segurado demonstra aparente ausência de estrutura adequada para atender aos seus beneficiários, do que deflui violação ao preceito legal de continuação da assistência insculpido nos artigos 1º, I, e 17, caput e parágrafos, da Lei nº 9.656/98. 4. Quando a seguradora não dispõe de profissionais credenciados nas especialidades cobertas pelo seguro-saúde contratado, deve a mesma responder pelo pagamento integral dos honorários médicos de profissional não credenciado contratado pelo segurado para a realização de procedimento cirúrgico amparado pelo contrato de seguro, não estando tal reembolso limitado a quaisquer parâmetros fixados no contrato.
(TJES, Classe: Apelação nº 35160015232, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 04/04/2017, Data da Publicação no Diário: 12/04/2017).

Nesse contexto, entende-se que a livre opção do paciente de buscar o melhor tratamento médico disponível para a preservação de sua saúde e qualidade de vida deve lhe impor o ônus de arcar com os custos que extrapolam os limites contratuais, sob pena de ser inviabilizada a atividade pela operadora agravante.

A Terceira Câmara Cível deste Tribunal vem se posicionando nesse mesmo sentido, ao apreciar casos análogos ao que ora se enfrenta. Confira-se

APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE REEMBOLSO. UTILIZAÇÃO DE HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. INOVAÇÃO RECURSAL. INOCORRÊNCIA. NECESSIDADE DE RESSARCIMENTO APENAS DAS DESPESAS QUE O SEGURADO TERIA NA REDE CREDENCIADA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO.
[...] O Hospital Sírio Libanês, localizado em São Paulo/SP, local onde o autor realizou os procedimentos, é hospital de alto custo, com tabela própria e, portanto, não credenciado pela ré para prestação dos serviços e, em que pese o quadro de saúde do autor ser considerado grave e a ré oferecer o mesmo tratamento realizado pelo autor no Hospital Sírio Libanês em hospitais localizados na região metropolitana de Vitória e ainda em alguns hospitais credenciados no Estado de São Paulo, deve a apelada reembolsar o autor tão somente do montante equivalente ao que o plano de saúde despenderia, se tivesse havido tratamento em hospital de sua rede ou em hospital credenciado [...].
(TJES, Classe: Apelação Cível, 024110418209, Relator: Dair José Bregunce De Oliveira, Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível, Data de Julgamento: 27/07/2021, Data Da Publicação No Diário: 29/10/2021).

APELAÇÃO CÍVEL PRELIMINAR PARCIAL INOVAÇÃO RECURSAL ACOLHIDA – MÉRITO AÇÃO DE REPARAÇÃO TRATAMENTO MÉDICO REALIZAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO PRESTADOR DE SERVIÇO EXPLICITAMENTE EXCLUÍDO DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO POSSIBILIDADE NECESSIDADE DE RESGUARDAR O EQUILÍBRIO DA RELAÇÃO CONTRATUAL RESTITUIÇÃO NOS LIMITES DA TABELA DE REFERÊNCIA RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA PARTE, PARCIALMENTE PROVIDO.
[...] Nos termos da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, o beneficiário de plano de saúde deve ser reembolsado, nos limites estabelecidos contratualmente, quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora. 4. É lícita a cláusula que prevê a limitação e exclusão de cobertura de tratamentos pelas administradoras de planos de saúde, em alguns hospitais, em razão principalmente dos valores diferenciados que os nosocômios mais especializados do país ordinariamente cobram por seus procedimentos, desde que observadas as exigências mínimas contidas no artigo 12 da Lei n. 9.656/1998, a fim de que não seja esvaziado o objeto do contrato, em consonância com a disposição do artigo 51 da Lei n. 8.078/1990 [...].
(TJES, Classe: Apelação Cível, 052140002537, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/01/2021, Data da Publicação no Diário: 05/02/2021).

Portanto, firme nas razões expostas,
DOU PROVIMENTO ao presente agravo para limitar a obrigação de custeio imposta à operadora recorrente aos valores constantes de sua Tabela de Referência, devendo o excedente ser suportado pelo beneficiário agravado. Nesses termos, confirmo a tutela de urgência recursal antes concedida.

É como voto.

*

SUSPEIÇÃO

O SR. DESEMBARGADOR NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO:-

Averbo minha suspeição para participar do julgamento do presente processo.

*

V O T O

O SR. DESEMBARGADOR TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO:-

Acompanho o voto do eminente Relator.

*

V I S T A

O SR. DESEMBARGADOR JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS:-

Eminente Presidente, respeitosamente, peço vista dos autos.

*

lsl*

CONTINUAÇÃO DO JULGAMENTO: 23/05/2023

V O T O

(PEDIDO DE VISTA)

O SR. DESEMBARGADOR JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS:-

Pedi vista dos autos e estou acompanhando o voto do eminente Relator.

*

lsl*

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
Gabinete do Desembargador Sérgio Ricardo de Souza
Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Telefone:
(27) 3334-2316

PROCESSO Nº 5007434-87.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: CAIO MOREIRA FRANCO AMERICANO

Advogado do(a) AGRAVANTE: EDUARDO MERLO DE AMORIM - ES13054-A

Advogados do(a) AGRAVADO: SANDRO AMERICANO CAMARA - ES11639-A, JULIANA DOS SANTOS MENEZES - PR92570, MARIANA FERREIRA DUNDA XAVIER - SP437660, MATEUS BUSTAMANTE DIAS - ES33090-A

VOTO

Nos termos do Relatório, t
rata-se de Agravo de Instrumento
interpost
o
por
UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a Decisão ID 3106332
,
que,
nos autos d
a

Tutela de Urgência em Caráter Antecedente
ajuizada
por
CAIO MOREIRA FRANCO AMERICANO
,

determinou que a ora agravante autorizasse a internação do ora agravado no Hospital Sírio Libanês ou no Hospital Nove de Julho, ambos situados em São Paulo, para que fosse realizado o tratamento indicado pela equipe médica do Dr. Alberto Queiroz Farias, pelo tempo que se fizesse necessário, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00.

Em suas razões recursais (
ID 3106317
),

a cooperativa agravante

alega
,
em síntese,
que
(1)

a afirmação de que não prestou assistência ao
agravado
e se mostrou inerte às suas necessidades, diverge diametralmente da realidade dos fatos;
(2)

tão logo tomou “ciência da gravidade do quadro de seu beneficiário, [...] passou a fazer contato com sua rede de médicos e hospitais credenciados, a fim de encontrar profissional e estrutura aptos a realizar o procedimento de que o Agravado necessita”, havendo sido encontrados, ao final das buscas, “outros dois profissionais que realizam de forma rotineira o mesmo procedimento solicitado pela equipe do Dr. Alberto Queiroz”, quais sejam, “o Dr. Rafael Gustavo Gomide Alcántara, localizado na cidade de Juiz de Fora, Estado de Minas Gerais [...]; e o Dr. Lucas Freire, localizado na cidade de Campinas, Estado de São Paulo;
(3)
embora não tenha recebido resposta à oferta dos nomes para a realização do procedimento, os médicos indicados possuem ampla capacidade técnica e competência para realizar o tratamento, sendo altamente reconhecidos por isto;
(4)
é
compreensível que o agravado busque tratamento com profissional referência e em uma instituição renomada, porém não há como
lhe
impor tal obrigação, pois esta não se negou a custear o tratamento ora pleiteado, mas [sim] a internação em um hospital com cobertura expressamente excluída e profissional não credenciado.

Por considerar presentes os pressupostos que autorizam o deferimento de medidas emergenciais
pleiteou a
antecipação dos efeitos da tutela recursal “para suspender a ordem de custeio do procedimento cirúrgico nos moldes solicitados, ou seja, om médico e hospital não credenciados à Unimed Sul Capixaba, autorizando-o na rede credenciada e com um dos profissionais indicados”
e

subsidiariamente
, “para limitar o custeio do procedimento cirúrgico nos moldes solicitados aos valores praticados na Tabela da Unimed Sul Capixa
b
a”.

D
eferida em parte a suspensão da decisão agravada pelo Desembargador que me antecedeu neste Gabinete, para limitar a obrigação de custeio imposta à operadora recorrente aos valores constantes de sua Tabela de Referência, devendo o excedente ser suportado pelo beneficiário agravado (ID 3252348).

Preenchidos os requisitos da admissibilidade recursal, conheço do recurso interposto e passo a analisar as suas razões.

Consta dos autos que o ora agravado requereu, em desfavor da cooperativa agravante, Tutela de Urgência em Caráter Antecedente, pleiteando fosse autorizada a sua internação no Hospital Sírio Libanês ou no Hospital Nove de Julho, ambos situados em São Paulo, para que fosse realizado o tratamento indicado pela equipe médica do Dr. Alberto Queiroz Farias.

O juízo de primeiro grau deferiu a medida liminar pretendida e, por ocasião da interposição do presente agravo de instrumento, a Desembargadora que me antecedeu neste Gabinete suspendeu parcialmente os efeitos da decisão e limitou a obrigação imposta à agravante custeio dos valores constantes de sua Tabela de Referência, devendo o excedente ser suportado pelo ora agravado.

Pois bem.

Narra o agravado, em sua peça vestibular, que é usuário do plano de saúde ofertado pela empresa agravante e que estava internado no Hospital Meridional com quadro de “insuficiência estrutural”, sendo que após o diagnóstico e constatação de ausência de estrutura médica e física para a realização de seu tratamento recebeu alta médica com a recomendação de que buscasse serviço médico especializado na Cidade de São Paulo.

Realizada a busca, o médico paulista, Dr. Alberto Queiroz Farias, solicitou o urgente deslocamento do agravado para a internação e tratamento no Hospital Sírio Libanês, tendo a respectiva autorização sido negada pela cooperativa agravante e, após novo pedido, indicou o prazo de 21 dias úteis para a nova resposta.

Diante da negativa, o agravado pleiteou na origem a tutela de urgência antecedente, para compelir a agravante a autorizar e custear a realização do tratamento, pedido esse deferido pelo juízo de primeiro grau, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Como dito, a Desembargadora que me antecedeu neste Gabinete deferiu em parte o efeito suspensivo no presente agravo para limitar a obrigação imposta à cooperativa médica ao custeio dos valores constantes de sua Tabela de Referência, devendo o excedente ser suportado pelo ora agravado.

Assim, discute-se nestes autos, se a agravada tem a obrigação de arcar com os tratamentos/procedimentos realizados por profissionais não credenciados ao plano de saúde contratado.

Destaca-se nesse contexto que o médico indicado pelo agravado para a realização de seu tratamento não é vinculado ao plano de saúde agravante e sua equipe médica realiza cirurgias apenas nos Hospitais Sírio-Libanês e Nove Julho, na Cidade de São Paulo, que, igualmente, não têm credenciamento com a cooperativa agravante.

Por outro lado, é possível verificar que a cooperativa agravante identificou outros profissionais médicos credenciados ao plano, dotados da mesma especialidade que aquele indicado pelo agravado e, portanto, capazes de realizar o mesmo procedimento solicitado.

Segundo e-mails acostados aos autos (IDs 16787771 e 16787765), os profissionais disponibilizados pelo plano de saúde confirmaram a especialidade necessária e a possibilidade de realização do procedimento de que o agravado necessitava, sendo possível, ainda, constatar seus extensos currículos em radiologia intervencionista e cirurgia vascular e endovascular, com larga experiência no mesmo tratamento proposto pelo médico indicado pelo agravado.

Ao analisar a jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça acerca da matéria, verifica-se que, via de regra, o usuário tem a obrigação de utilizar a rede vinculada ao plano de saúde, não havendo nenhuma ilegalidade na cláusula contratual que vede a utilização de profissionais e hospitais não vinculados.

Referida regra, no entanto, sofre abrandamento em casos nos quais haja comprovada situação de urgência e emergência, situação na qual o usuário poderá utilizar rede não credenciada, sem que o plano possa negar a cobertura nestes casos, mostrando-se nula, na hipótese, eventual cláusula contratual limitadora neste sentido.

Nesses casos, porém, é legítimo concluir que caso o hospital ou profissional escolhido utilize a chamada tabela própria (“alto custo”), como no caso em tela, o custeio pelo plano deve se limitar à tabela de referência, ou seja, aos limites preestabelecidos pelo plano para os procedimentos cobertos no contrato firmado com seus usuários.

Nessa precisa linha, cita-se este esclarecedor julgado do c. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. REDE NÃO CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. DESPESAS. REEMBOLSO. POSSIBILIDADE. LIMITAÇÃO. CONTRATO. NÃO PROVIMENTO.
1. Em que pese ser devido o atendimento de urgência ou emergência em entidade não credenciada pelo plano de saúde, é lícita a cláusula que limita o reembolso à tabela da prestadora de assistência à saúde, nos termos do artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98
[...].
(AgInt no AREsp 929.402/GO, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 27/04/2017, DJe 04/05/2017).

Na hipótese em apreço, o tratamento médico pretendido pelo agravado, em que pese a gravidade do seu quadro de saúde, não aparentava se enquadrar como medida de caráter urgente ou emergencial, tanto assim que o chegou a receber alta do hospital em que estava internado para buscar, por conta própria, assistência especializada em outro Estado da Federação, tendo para lá se deslocado e, assim, optado por escolher prestador não conveniado, mesmo diante da indicação de profissionais vinculados ao plano que estariam igualmente habilitados para a realização do procedimento (ID 3106342 – processo originário).

Nesse contexto, impõe-se afirmar a licitude da exclusão de cobertura a tratamentos em hospitais não credenciados prevista pelo plano de saúde agravante (Cláusula 4, item XXXIV – ID 3106345), sobretudo em razão dos valores diferenciados que os nosocômios mais especializados do país ordinariamente cobram por seus procedimentos.

Como se vê, a própria jurisprudência do STJ reconhece, mesmo para os casos de urgência e emergência, a possibilidade de reembolso ou mesmo de custeio para tratamentos em hospitais e por médicos não credenciados de acordo com os valores indicados na tabela do plano de saúde.

Assim, tampouco se afigura abusiva a cláusula contratual que, em harmonia com o disposto no artigo 12, inciso VI, da Lei Federal nº 9.656/1998, assegura o direito do consumidor ao
reembolso integral, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados, de despesas efetuadas apenas em casos de urgência ou emergência
(Cláusula 8.3.1 – ID 3106345).

Com efeito, não é dado ao usuário, ciente da limitação contratual e da existência de profissionais aptos para a realização de seu tratamento na rede credenciada, optar por se tratar com médicos e em hospitais cujos procedimentos não possuem cobertura contratual por não serem conveniados ou vinculados ao plano, nem pretender que o Poder Judiciário obrigue a administradora do plano de saúde a custear procedimentos expressamente excluídos.

A jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que referida limitação de reembolso não tem lugar em situações nas quais se comprove a completa inexistência de profissionais ou estabelecimentos aptos a realizar o tratamento médico coberto pelo contrato firmado entre as partes, hipóteses em que a obrigação de reembolso, pelo plano, será integral. Confira-se:

APELAÇÃO CÍVEL – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CASSI – ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – APLICAÇÃO DO CDC – RELAÇÃO DE CONSUMO – TRATAMENTO CIRÚRGICO – TRATAMENTO URGENTE – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL MÉDICO CREDENCIADO – FALTA DE ESTRUTURA ADEQUADA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO NO VALOR INTEGRAL – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – VALOR EXCESSIVO – REDUÇÃO – CORREÇÃO DO TERMO INICIAL DOS JUROS E DA CORREÇÃO MONETÁRIA – POSSIBILIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

[...]
Caso o plano de saúde cubra o procedimento, mas não possua em seus quadros nenhum profissional qualificado para realizá-lo, é de se concluir que tal comportamento viola o contrato, na medida em que a norma assegura aos consumidores pacientes a manutenção da rede de profissionais, hospitais e laboratórios credenciados ou referenciados pela operadora ao longo da vigência dos contratos. 3. A falta de médico credenciado apto à realização do procedimento pleiteado pelo segurado demonstra aparente ausência de estrutura adequada para atender aos seus beneficiários, do que deflui violação ao preceito legal de continuação da assistência insculpido nos artigos 1º, I, e 17, caput e parágrafos, da Lei nº
9.656/98
. 4. Quando a seguradora não dispõe de profissionais credenciados nas especialidades cobertas pelo seguro-saúde contratado, deve a mesma responder pelo pagamento integral dos honorários médicos de profissional não credenciado contratado pelo segurado para a realização de procedimento cirúrgico amparado pelo contrato de seguro, não estando tal reembolso limitado a quaisquer parâmetros fixados no contrato.
(TJES, Classe: Apelação nº 35160015232, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 04/04/2017, Data da Publicação no Diário: 12/04/2017).

Nesse contexto, entende-se que a livre opção do paciente de buscar o melhor tratamento médico disponível para a preservação de sua saúde e qualidade de vida deve lhe impor o ônus de arcar com os custos que extrapolam os limites contratuais, sob pena de ser inviabilizada a atividade pela operadora agravante.

A Terceira Câmara Cível deste Tribunal vem se posicionando nesse mesmo sentido, ao apreciar casos análogos ao que ora se enfrenta. Confira-se

APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE REEMBOLSO. UTILIZAÇÃO DE HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. INOVAÇÃO RECURSAL. INOCORRÊNCIA. NECESSIDADE DE RESSARCIMENTO APENAS DAS DESPESAS QUE O SEGURADO TERIA NA REDE CREDENCIADA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO.
[...] O Hospital Sírio Libanês, localizado em São Paulo/SP, local onde o autor realizou os procedimentos, é hospital de alto custo, com tabela própria e, portanto, não credenciado pela ré para prestação dos serviços e, em que pese o quadro de saúde do autor ser considerado grave e a ré oferecer o mesmo tratamento realizado pelo autor no Hospital Sírio Libanês em hospitais localizados na região metropolitana de Vitória e ainda em alguns hospitais credenciados no Estado de São Paulo, deve a apelada reembolsar o autor tão somente do montante equivalente ao que o plano de saúde despenderia, se tivesse havido tratamento em hospital de sua rede ou em hospital credenciado
[...].
(TJES, Classe: Apelação Cível, 024110418209, Relator: Dair José Bregunce De Oliveira, Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível, Data de Julgamento: 27/07/2021, Data Da Publicação No Diário: 29/10/2021).

APELAÇÃO CÍVEL PRELIMINAR PARCIAL INOVAÇÃO RECURSAL ACOLHIDA – MÉRITO AÇÃO DE REPARAÇÃO TRATAMENTO MÉDICO REALIZAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO PRESTADOR DE SERVIÇO EXPLICITAMENTE EXCLUÍDO DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO POSSIBILIDADE NECESSIDADE DE RESGUARDAR O EQUILÍBRIO DA RELAÇÃO CONTRATUAL RESTITUIÇÃO NOS LIMITES DA TABELA DE REFERÊNCIA RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA PARTE, PARCIALMENTE PROVIDO.
[...] Nos termos da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, o beneficiário de plano de saúde deve ser reembolsado, nos limites estabelecidos contratualmente, quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora. 4. É lícita a cláusula que prevê a limitação e exclusão de cobertura de tratamentos pelas administradoras de planos de saúde, em alguns hospitais, em razão principalmente dos valores diferenciados que os nosocômios mais especializados do país ordinariamente cobram por seus procedimentos, desde que observadas as exigências mínimas contidas no artigo 12 da Lei n. 9.656/1998, a fim de que não seja esvaziado o objeto do contrato, em consonância com a disposição do artigo 51 da Lei n. 8.078/1990
[...].
(TJES, Classe: Apelação Cível, 052140002537, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/01/2021, Data da Publicação no Diário: 05/02/2021).

Portanto, firme nas razões expostas,
DOU PROVIMENTO ao presente agravo para limitar a obrigação de custeio imposta à operadora recorrente aos valores constantes de sua Tabela de Referência, devendo o excedente ser suportado pelo beneficiário agravado. Nesses termos, confirmo a tutela de urgência recursal antes concedida.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)