Tribunal: TJES
Processo: 5019063-20.2021.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-03-28

Ementa:
EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE COBRANÇA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. DIAGNÓSTICO DE PROBLEMA CARDÍACO. SOLICITAÇÃO MÉDICA PARA EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. CONDENAÇÃO EM DANOS MATERIAIS E MORAIS.
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
CONDENAÇÃO DA PARTE RECORRENTE EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CAUSA, COM FINCAS NO ART. 55 DA LEI 9.099/95.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5019063-20.2021.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
RECORRIDO: ANTONIO GIL SIQUEIRA RANGEL
RELATOR(A
):SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

VOTO

SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
– RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

Intimada, a parte contrária apresentou contrarrazões (ID. 2620753) .

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
, verifico que a recorrente sustenta em síntese:
a)
que a sentença merece reforma;
b)
que o Juizado Especial é incompetente, haja vista a complexidade da causa e a necessidade de dilação probatória;
c)
que a negativa de cobertura deu-se pela prerrogativa da recorrente em valer-se das normas e imposições da agência reguladora;
d)
que o diagnóstico constante no relatório médico não preenche os critérios necessários para autorização da cobertura do procedimento solicitado;
e)
que deve ser conhecido e provido o recurso.

O cerne da presente lide prende-se a apurar se a negativa do procedimento cirúrgico é (in)devida, e se a parte recorrente deve ser condenada a indenizar a recorrida em danos materiais e morais.

Em que pese a alegação de incompetência do Juizado Especial Cível, rejeito-a, pois não há que se falar em necessidade de prova pericial, uma vez que nos autos restou presente toda a documentação necessária para o deslinde da presente demanda, bem como julgamento do feito.

Compulsando os autos, foi possível verificar que a parte recorrida, necessitou realizar exame de “Angiotomografia de artérias coronárias e quantificação do escore de Cálcio", porém recebeu negativa do plano de saúde ante a alegação de que inexiste cobertura do exame solicitado diante da ausência de utilização para realização destes.

Pois bem, conforme a
Súmula 608 do STJ,

aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, logo estamos diante de evidente relação de consumo.

Destarte, tenho que o Juízo
a quo
acertou em condenar a parte recorrente a restituir o recorrido no valor do exame pleiteado, pois
o
rol previsto na ANS é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Assim, compete ao médico da recorrida decidir qual procedimento e tratamento deve ser adotado para com essa, devendo a operadora de plano de saúde custear as despesas para a realização do procedimento cirúrgico.

A propósito, segue precedente do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais (TJMG):

EMENTA: APELAÇÃO - AÇÃO ORDINÁRIA - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - EXAME PARA DIAGNÓSTICO DE DOENÇA - RECUSA DE COBERTURA - ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. Em que pese a alegação do plano de saúde de que o exame prescrito para o correto diagnóstico e tratamento para a enfermidade da paciente não estaria no rol da ANS, tal fato não obsta sua cobertura,
pois a jurisprudência pátria vem entendendo que o referido rol não é taxativo, servindo apenas como referência para os planos de saúde privados
. Por tal razão, não se mostra justificada a negativa em custear o exame, devendo o plano custear as despesas para a sua realização. (TJMG - Apelação Cível 1.0003.18.002499-8/001, Relator(a): Des.(a) Alberto Henrique , 13ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 02/09/2021, publicação da súmula em 03/09/2021)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA - TUTELA PROVISÓRIA - TRATAMENTO MÉDICO - MOLÉSTIA CONTEMPLADA NA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA - ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - RECURSO PROVIDO - DECISÃO REFORMADA. 1. Para a concessão da tutela de urgência exige-se, concomitantemente, a demonstração da probabilidade do direito alegado (fumus boni juris) e o perigo de dano em se aguardar a decisão de mérito (periculum in mora), além da reversibilidade da medida pleiteada. 2. Nos termos da Súmula nº. 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3. Conquanto seja lícita a limitação da extensão da cobertura da assistência à saúde, não se admite a restrição dos meios e das formas do tratamento da doença coberta pelo plano, já que é do profissional médico a competência e a expertise de eleger o método mais eficaz de acordo com o quadro do paciente.
4. É pacífico o entendimento jurisprudencial de que o rol de procedimentos da ANS não é taxativo, de forma que não possui uma função limitadora, mas sim, garantidora de procedimentos mínimos, que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde.
(TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.21.083407-3/001, Relator(a): Des.(a) Wagner Wilson , 19ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 02/09/2021, publicação da súmula em 09/09/2021)

Por fim, em relação aos danos morais, estes pressupõem dor física ou moral e se configura sempre que alguém aflige outrem, injustamente, privando ou diminuindo aqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade física, a honra e outros afetos.

Seus pressupostos são: o ato lesivo, o dano efetivamente ocorrido e o nexo de causalidade entre eles, conforme dispõe os arts. 186
e art. 927
do Código Civil.

Destarte, tendo em vista que restou caracterizada a falha na prestação do serviço, a recorrente deverá indenizar o recorrido pelos danos suportados, consoante determinação do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Insta destacar que o consumidor no momento que mais precisava usufruir do serviço contratado foi surpreendido com a indevida recusa da operadora de plano de saúde, sendo que o exame solicitado por seu médico se faz necessário para o restabelecimento da sua saúde.

Ademais, destaco que, ao reverso do alegado pela parte recorrente, é sedimentado nos tribunais pátrios que a negativa indevida de custeio de procedimento médico enseja indenização por dano moral.

Neste sentido, colaciono os seguintes julgados:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA AO ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL EXEMPLIFICATIVO. REPARAÇÃO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] 2. Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta. 3.
É assente a jurisprudência desta Corte no sentido de que, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais.
Precedentes. [...] (AgInt no REsp 1903641/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO PARA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. NEGATIVA DE CUSTEIO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. FUNDAMENTAÇÃO DO CORTE DE ORIGEM EM HARMONIA COM O ENTEDIMENTO DO STJ E SÚMULA 7 DO STJ. 1. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente encontra-se prevista no contrato. 2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
(AgInt no REsp 1884640/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020) [...] (AgInt no AREsp 1513091/BA, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021) (sem grifos no original)

Assim, ante a situação de desamparo enfrentada pela parte recorrida, em razão da negativa abusiva da parte recorrente, os danos suportados pelo recorrido extrapolaram a esfera do mero aborrecimento, razão pela qual, correta a sua condenação em dano moral.

No que toca ao valor fixado pelo Juízo
a quo
, qual seja, R$ 3.000,00, verifico que não há exorbitância neste, visto que encontra-se dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade.

Em conclusão, considerando o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o fato de o tratamento não constar no rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, por se tratar de rol meramente exemplificativo (REsp nº 1769557/CE, Min. Nancy Andrighi, DJe 21/11/2018), tenho por manter a sentença proferida, tendo em vista que a negativa do procedimento foi indevida.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e, no mérito
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença proferida pelo Juízo
a quo.

Condeno a parte recorrente em custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação, com fincas no art. 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

EMENTA

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE COBRANÇA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. DIAGNÓSTICO DE PROBLEMA CARDÍACO. SOLICITAÇÃO MÉDICA PARA EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. CONDENAÇÃO EM DANOS MATERIAIS E MORAIS.
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
CONDENAÇÃO DA PARTE RECORRENTE EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CAUSA, COM FINCAS NO ART. 55 DA LEI 9.099/95.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.