Tribunal: TJES
Processo: 0017107-31.2015.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Bancários; Provas em geral
Data de julgamento: 2023-05-30

Ementa:
EMENTA
:
PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA DOS MÉDICOS INTEGRANTES DO PLANO PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. RESSARCIMENTO INTEGRAL DOS VALORES DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a cobertura para tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde somente é exigível nos casos de urgência e emergência, quando não houver profissional credenciado em local ou em caso de recusa de atendimento do hospital conveniado;

2. Havendo recusa dos médicos credenciados do plano para realização tratamento e não sendo apresentada alternativa viável pela entidade, é devido o ressarcimento integral dos custos para realização do tratamento por profissional fora da rede própria;

3. A mera indicação de listas de profissionais sem demonstrar o respetivo aceite de algum deles para realização do procedimento e acompanhamento do paciente não ilide a responsabilidade da operadora de saúde;

4. Diante da recusa irregular de cobertura médica e dos reflexos psicológicos decorrente da submissão de risco desnecessário ao paciente, é possível constatar dando moral indenizável;

5. Não estando o valor dos danos morais arbitrados pelo magistrado em dissonância da jurisprudência do Tribunal e com as peculiaridades do caso, não há justificativa para sua revisão;

6. Recurso conhecido e desprovido.

Vitória, 23 de maio de 2023.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0017107-31.2015.8.08.0035
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: EDUARDO VIEIRA GOMES e outros
RELATOR(A):JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA
:
PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA DOS MÉDICOS INTEGRANTES DO PLANO PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. RESSARCIMENTO INTEGRAL DOS VALORES DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a cobertura para tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde somente é exigível nos casos de urgência e emergência, quando não houver profissional credenciado em local ou em caso de recusa de atendimento do hospital conveniado;

2. Havendo recusa dos médicos credenciados do plano para realização tratamento e não sendo apresentada alternativa viável pela entidade, é devido o ressarcimento integral dos custos para realização do tratamento por profissional fora da rede própria;

3. A mera indicação de listas de profissionais sem demonstrar o respetivo aceite de algum deles para realização do procedimento e acompanhamento do paciente não ilide a responsabilidade da operadora de saúde;

4. Diante da recusa irregular de cobertura médica e dos reflexos psicológicos decorrente da submissão de risco desnecessário ao paciente, é possível constatar dando moral indenizável;

5. Não estando o valor dos danos morais arbitrados pelo magistrado em dissonância da jurisprudência do Tribunal e com as peculiaridades do caso, não há justificativa para sua revisão;

6. Recurso conhecido e desprovido.

Vitória, 23 de maio de 2023.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 017 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 021 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
021 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta contra a sentença (fls. 250/255) proferida pelo MM. Juiz de Direito da Segunda Vara de Família de Vila Velha/ES que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c com indenização por danos morais ajuizada por Eduardo Vieira Gomes contra Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, julgou procedentes os pedidos iniciais, determinando que a requerida custeie a 3ª fase da cirurgia pleiteada pelo autor para reparação de deformidade na orelha esquerda, no valor de R$ 14.000,00 (quatorze mil reais), condenando-a também ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, além de custas e honorários, arbitrados em 10% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais (fls. 258/273), sustenta a apelante que (a) não há obrigação legal de custear procedimento médico realizado por profissional não credenciado; (b) dentro da rede própria há diversos médicos aptos ao atendimento; (c) o apelado consultou apenas três médicos para adotar como referência única o profissional de São Paulo, ignorando aqueles ofertados no plano; (d) as partes devem observar os termos e condições estabelecidos no contrato, e sua negativa está dentro do que foi previamente pactuado; (e) não há elementos apto a justificar o dano moral, mas ainda que se entenda presente, o valor deve ser reduzido.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (fls. 283/292).

É o relatório. Inclua-se em pauta conjuntamente à apelação de nº. 0096031-32.2010.8.08.0035, que deverá ter primazia no julgamento.

Vitória/ES, 25 de abril de 2023.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

O apelado está sendo submetido a procedimento de construção do canal auditivo e restauração total da orelha esquerda em razão de ter nascido com deformidade denominada microtia, iniciado com o profissional médico de referência em São Paulo, Dr. Juarez M. Avelar (fl. 34), cujo protocolo apresentado estabelece o tratamento em etapas.

A primeira e segunda fases foram requeridas nos autos do processo de 0096031-32.2010.8.08.0035, julgados procedentes na origem, cujo recurso interposto pela Unimed votei pelo desprovimento, mantendo integralmente a sentença.

Conforme consignei no voto do citado processo, a cobertura para tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde somente é exigível nos casos de urgência e emergência, quando não houver profissional credenciado em local ou em caso de recusa de atendimento do hospital conveniado.

No caso, restou demonstrada a peculiaridade da situação em impõe o custeio do tratamento do apelado fora a rede credenciada, tendo em vista que três médicos associados o atenderam, recusando, no entanto, assumirem o seu acompanhamento, indicando como profissional de referência do médico Juarez M. Avelar, cujo atendimento faz em São Paulo.

A primeira fase do tratamento chegou a ser autorizado pela cooperativa médica, porém, limitou o valor de cobertura à sua tabela de honorários, o que foi insuficiente para custeio, motivando o requerimento judicial.

A apelante, por sua vez, limitou-se a apresentar lista de profissionais associados, não indicando quais deles teriam se habilitado para a complexidade do tratamento do apelado, o que seria sua responsabilidade diante da expressa inversão do ônus da prova.

Aponta-se que o médico responsável estabeleceu uma janela para o início do tratamento para o resultado adequado, de modo que as dificuldades impostas pela UNIMED geraram risco e aflição ao apelante, ainda criança no início do atendimento.

Desta forma, conclui-se pela irregularidade da negativa de cobertura do tratamento do paciente fora da rede credenciada e, diante dos riscos e aflições acarretados ao apelado, resta comprovado abalo psicológico apto a ensejar o dano moral, cujo valor foi fixado em conformidade com os parâmetros adotados por esta Câmara, não havendo justificativa para sua redução.

Diante do exposto, conheço do recurso e nego-lhe provimento.

Majoro os honorários recursais para 12% (doze por cento).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão 16/05/2023

Voto para acompanhar.

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior.

VOTO – VISTA

E. Pares, para apreciar a questão com maior acuidade, solicitei vista dos autos.

Entretanto, após analisar detidamente os autos, não tenho dúvidas em acompanhar, em sua integralidade, o entendimento adotado no voto condutor.

É como me manifesto.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador