Tribunal: TJES
Processo: 5012550-74.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar; Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-07-14

Ementa:
EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO DO TRATAMENTO. COMPETÊNCIA DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE. LAUDO SUFICIENTE PARA INDICAR A NECESSIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Em que pese seja autorizado aos planos de saúde estabelecer as doenças abrangidas por sua cobertura contratual, não pode limitar o tratamento daquelas previstas;

2. O laudo médico aponta com clareza a ausência de êxito nos tratamentos convencionais, demonstrando a necessidade e urgência dos novos métodos;

3. Recurso conhecido e desprovido.

Vitória, 11 de julho de 2023.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5012550-74.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: E. S. S.
RELATOR(A):JANETE VARGAS SIMOES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO DO TRATAMENTO. COMPETÊNCIA DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE. LAUDO SUFICIENTE PARA INDICAR A NECESSIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Em que pese seja autorizado aos planos de saúde estabelecer as doenças abrangidas por sua cobertura contratual, não pode limitar o tratamento daquelas previstas;

2. O laudo médico aponta com clareza a ausência de êxito nos tratamentos convencionais, demonstrando a necessidade e urgência dos novos métodos;

3. Recurso conhecido e desprovido.

Vitória, 11 de julho de 2023.

RELATORA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 017 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA - Vogal / 021 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
021 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento nº. 5012550-74.2022.8.08.0000

Agravante: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Agravada: Ellen Severino Secchin, representada por sua genitora.

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão interposta contra a decisão (ID 19602044) proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Vila Velha que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizado por Ellen Severino Secchin, representada por sua genitora, contra Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, concedeu a tutela de urgência para “
determinar que a ré autorize, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a realização dos tratamentos constantes no laudo ID
19417204
(fisioterapia motora, cuervas de medek exercices, atendimento pelo método pediausuit e atendimento multiprofissional em clínica multidisciplinar) pelo tempo que se fizer necessário e conforme orientações médicas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 60 (sessenta) dias (art. 537 do CPC/15)
”.

Nas razões recursais, a agravante sustenta que (a) a recorrida já tem acompanhamento pelo plano de saúde na rede credenciada para sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, além de ser reembolsada dos custos das sessões de fisioterapia neurofuncional e motora, que são suficientes às suas necessidades médicas; (b) os procedimentos de equoterapia, Pediasuit e Cuervas Medek Exercise não estão cobertos contratualmente nem inserido no rol de tratamentos da ANS; (c) não estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência.

Decisão indeferindo o efeito suspensivo (ID 3954987).

Sem contrarrazões, em que pese regularmente intimada a parte diversa.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça pelo desprovimento do recurso (ID 4941414).

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória/ES, 21 de junho de 2023.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Cumpre, de plano, acentuar que “
o recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão liminar sobre a antecipação dos efeitos da tutela, a análise das questões suscitadas restringe-se à profundidade do decisum agravado, limitando-se a aferir a correção do posicionamento do Juízo a quo acerca do pedido antecipatório, estando adstrito, desta forma, à cognição sumária lá realizada
.[...]” (TJES, Agravo de Instrumento nº 35169006331, Relator Des.: Manoel Alves Rabelo, Quarta Câmara Cível, DJ: 19/04/2017).

O objeto do presente recurso, portanto, deve se limitar à análise dos requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na decisão recorrida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda.

Em que pese seja autorizado aos planos de saúde estabelecer as doenças abrangidas por sua cobertura, não pode limitar o tratamento daquelas previstas na apólice.

Nesse sentido:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PELO RECORRENTE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CONTRATO FIRMADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI 9.656/98. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CDC. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS MAIS FAVORÁVEIS A CONSUMIDORA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO EXTENSIVA DA CLÁUSULA CONTRATUAL. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Objetivamente, em sede de cognição superficial, remanesce a aplicação do regramento geral, qual seja o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), mesmo que o contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares entre a operadora do plano e a recorrida tenha sido firmado antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98. 2. Embora as disposições da citada legislação (Lei nº 9.656/98) não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor, já que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito. Incidência do disposto no verbete nº 469 da Súmula da jurisprudência dominante do STJ . (TJES, Classe: Apelação, 069140002465, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 01/03/2016, Data da Publicação no Diário: 09/03/2016). 3. Em que pese o verbete sumular (súmula nº 469/STJ) encontrar-se cancelado, sabe-se que o mesmo foi substituído pelo verbete sumular nº 608/STJ - Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) 4. As cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa. 5. Recurso conhecido e improvido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199009073, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/01/2021, Data da Publicação no Diário: 05/02/2021)

O laudo médico apresentado nos autos de origem (ID 19417204) aponta com clareza a ausência de êxito nos tratamentos convencionais e demonstra a urgência para o início dos novos métodos, esclarecendo que:

[...] “
apesar da paciente já realizar tratamento de reabilitação de fisioterapia motora e acompanhamento com fonoaudiologista, não vem apresentando resultado satisfatório.

Devido sua condição e devido a neuroplasticidade cerebral, que é mais intensa nos primeiros anos de vida, a criança necessita para a sua reabilitação de atendimento, urgente, de fisioterapia (com pelo menos 3 sessões semanais), cuervas de medek exercices (com 3 sessões por semana), além de andador adaptado, todos pelo tempo indeterminado.

Além de atendimento de fisioterapia, a criança necessidade de atendimento multiprofissional, em clínica multidisciplinar por tempo indeterminado e em caráter de urgência, com atendimento de fisioterapia neurofuncional ( 3 sessões por semana), terapia ocupacional (2 sessões por semana), fonoaudiologia, fonoaudiologista especializado em disfagia ( 2 sessões por semana) e equoterapia
”. [...]

Assim, estando demonstrado a probabilidade do direito e risco de dano grave, na forma exigida pelo art. 300 do CPC, não subsistem os questionamentos da operadora quanto à sua obrigação no caso concreto, devendo ser mantida integralmente a decisão recorrida.

Diante do exposto, conheço do recurso e a ele nego provimento.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão de 11/07/2023
Des. Substituto José Augusto Farias de Souza:
Acompanhar.