Tribunal: TJES
Processo: 5001714-08.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO
Órgão julgador: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2023-09-01

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ESCLEROSE MÚLTIPLA REMITENTE RECORRENTE - CID G35 - ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - REVERSIBILIDADE DA DECISÃO - PERIGO MAIOR A AUTORA - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1
.
Foi editada a Lei Federal n. 14.454/22 que alterou a norma regulamentadora dos planos e seguros privados de saúde.

2
.
Dentre outras disposições, seu Art. 2º delimitou que este rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, constitui mera referência para os planos privados de assistência médica, afastando, assim, a hipótese de taxatividade anteriormente aplicada.

3
.
Importante salientar que a mesma norma estabeleceu, também em seu Art. 2º, os critérios para a concessão de tratamento que não esteja previsto na lista citada anteriormente, quais sejam, a eficácia comprovada do tratamento requisitado ou a existência de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias dentro do SUS.

4
. O Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7193 e nas Arguições de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPFs) 986 e 990, firmou o entendimento de que a Lei 14.454/2022 pacificou a discussão sobre o tema, reconhecendo a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada cientificamente ou haja recomendações à sua prescrição feitas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional,
o que é o caso dos autos
, conforme fundamentado pelo magistrado
a quo
na decisão.

5
.
Em situações como esta, caso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior à autora do que os reflexos econômicos que serão suportados pela
UNIMED
, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.

6
. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001714-08.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:
ALESSANDRA MAMEDI LARANJA DA CONCEICAO

RELATOR(A): DES.
RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ESCLEROSE MÚLTIPLA REMITENTE RECORRENTE - CID G35 - ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - REVERSIBILIDADE DA DECISÃO - PERIGO MAIOR A AUTORA - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1
. Foi editada a Lei Federal n. 14.454/22 que alterou a norma regulamentadora dos planos e seguros privados de saúde.

2
. Dentre outras disposições, seu Art. 2º delimitou que este rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, constitui mera referência para os planos privados de assistência médica, afastando, assim, a hipótese de taxatividade anteriormente aplicada.

3
. Importante salientar que a mesma norma estabeleceu, também em seu Art. 2º, os critérios para a concessão de tratamento que não esteja previsto na lista citada anteriormente, quais sejam, a eficácia comprovada do tratamento requisitado ou a existência de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias dentro do SUS.

4
. O Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7193 e nas Arguições de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPFs) 986 e 990, firmou o entendimento de que a Lei 14.454/2022 pacificou a discussão sobre o tema, reconhecendo a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada cientificamente ou haja recomendações à sua prescrição feitas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional,
o que é o caso dos autos
, conforme fundamentado pelo magistrado
a quo
na decisão.

5
. Em situações como esta, caso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior à autora do que os reflexos econômicos que serão suportados pela
UNIMED
, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.

6
. Recurso conhecido e não provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, Conhecer do Recurso e Negar-lhe Provimento, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Relator / 004 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - RODRIGO FERREIRA MIRANDA - Vogal / 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - RODRIGO FERREIRA MIRANDA (Vogal)
Acompanhar
005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

PROCESSO Nº
5001714-08.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO:
ALESSANDRA MAMEDI LARANJA DA CONCEIÇÃO
Advogado do(a) AGRAVANTE
: MARINA DE ALMEIDA BRIGGS DE ALBUQUERQUE - ES16110-A
Advogados do(a) AGRAVADO
: RAFAEL GONÇALVES VASCONCELOS - ES15331-A, DIOGO ASSAD BOECHAT - ES11373-A
RELATOR
: DES. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme relatado, trata-se de

agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo,
interposto por
U
NIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida em plantão judiciário, de nº 0009432-06.2022.8.08.0024, que deferiu a tutela de urgência, pleiteada por

ALESSANDRA MAMEDI LARANJA DA CONCEIÇÃO
, determinando que a agravante arque com todas as despesas médicas e fornecimento do fármaco Ofatumumabe (Kesimpta) 20 mg/04.ml, em seguida 1 ampola subcutânea a cada 28 dias, continuadamente.

A agravada foi diagnosticada com Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (CID G35), assim, conforme relatório médico detalhado expedido por médico especialista, possui um subtipo grave e de rápida evolução.

Diante do deferimento da tutela, argumenta que diferente da decisão liminar, "
a recomendação do médico não está baseada em evidências científicas da eficácia do remédio para o caso concreto, e sendo assim, como o medicamento solicitado não está abarcado pelo pacto da Sra. Alessandra e, ainda, não está previsto no Rol da ANS (que é taxativo, e não exemplificativo, nos termos do artigo 2º da Resolução Normativa (RN) nº 465/2021), devida a negativa contratual emitida
".

Desse modo, "
considerando que o tratamento pleiteado pela parte Agravada não possui previsão expressa no contrato firmado, não está previsto no rol da ANS, não se faz presente a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, tendo a Ré, agido no exercício regular do direito, nos termos do artigo 188, I do CC
".

Ante do exposto, requer que seja atribuído efeito suspensivo ao presente, pois vislumbra-se situação de perigo de dano, já que o plano de saúde contratado não possui obrigatoriedade contratual, e a manutenção da liminar traz prejuízos os demais beneficiários.

Em nova análise dos autos, verifica-se não haver elementos capazes de mudar o entendimento firmado na decisão anteriormente proferida (id. 4405082).

Isso porque, na decisão combatida,
o magistrado consignou haver farta documentação comprovando que a executada é cliente do plano de saúde requerido, bem como que foi diagnosticada com Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (CID G35). Ainda, afirma que o relatório do

Dr. Matheus Pedro Wasem
, neurologista, CRM nº 37.001-PR, detalhou minuciosamente o quadro clínico da agravada, bem como a necessidade urgente de fazer uso do fármaco requerido (id. 21531192).

Nesse sentido, vislumbrando a presença dos requisitos para o deferimento da tutela de urgência, o Magistrado
a quo
determinou que "
a Agravante arque com todas as despesas médicas e fornecimento do fármaco Ofatumumabe (Kesimpta) 20mg/0.4ml, de uso contínuo, com a recomendação de aplicar 1 ampola por via subcutânea nas semanas 0, 1, 2 e 4, em seguida 1 ampola subcutânea a cada 28 dias, continuamente, por ser o tratamento mais adequado e benéfico para o caso da Requerente, sob pena de multa diária
".

Ademais, sobre a alegação de que o fornecimento do remédio não era obrigatório, em razão deste não constar no rol da ANS, ressalta-se que

foi editada a Lei Federal n. 14.454/22
que alterou a norma regulamentadora dos planos e seguros privados de saúde.

Dentre outras disposições, seu Art. 2º delimitou que este rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, constitui mera referência para os planos privados de assistência médica, afastando, assim, a hipótese de taxatividade anteriormente aplicada.

Por oportuno, transcrevo o citado diploma legal:

Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:
"Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 ( Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (...)"
"Art. 10. (...)
§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.

Importante salientar que a mesma norma estabeleceu, também em seu Art. 2º, os critérios para a concessão de tratamento que não esteja previsto na lista citada anteriormente, quais sejam,
a eficácia comprovada do tratamento requisitado ou a existência de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias dentro do SUS
.

Além do mais, o Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7193 e nas Arguições de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPFs) 986 e 990, firmou o entendimento de que a Lei 14.454/2022 pacificou a discussão sobre o tema, reconhecendo a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada cientificamente ou haja recomendações à sua prescrição feitas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional,
o que é o caso dos autos
, conforme fundamentado pelo magistrado
a quo
na decisão.

Desse modo, em que pese os fundamentos apresentados pela agravante,

não vejo motivos para reforma de decisão objurgada
, tendo em vista que o quadro apresentado pela paciente reclama imediata assistência, diante da gravidade e do grau avançado em que se encontra.

Em situações como esta, caso haja a reversão da decisão, há um
perigo
de dano maior à autora do que os reflexos econômicos que serão suportados pela
UNIMED
,
devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo
.

Nesse mesmo sentido já se manifestou esta 2ª Câmara Cível:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA QUE SE ENCONTRA EM TRATAMENTO DE CÂNCER. ABUSIVIDADE DA RESCISÃO. PRECEDENTES DO STJ.
PERICULUM IN MORA
QUE MILITA EM FAVOR DA BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
[...] 4. Em situações como esta, acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior à autora do que os reflexos econômicos que serão suportados pela UNIMED, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo. Precedentes. 5 . Vencida a tese dissidente no sentido de que a operadora agravante não pode ser compelida a manter a consumidora agravada em um plano de saúde coletivo por prazo superior àquele previsto em lei e do qual a recorrida tinha plena ciência. 6. Recurso conhecido e desprovido. 7. Agravo interno prejudicado.
(
TJES
, Classe: Agravo de Instrumento, 030209000527, Relator :
RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO
, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 30/11/2021, Data da Publicação no Diário: 12/01/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO LIMINAR - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA PERÍODO DE CARÊNCIA - NECESSIDADE DE INTERNAÇAO URGENTE PARA TRATAMENTO OCULAR - ANGIODERMA E CELULITE PALPEBRAL - PERIGO DE DANO MAIOR AO AGRAVADO MENOR - RECURSO IMPROVIDO.
[...] 6. Restou configurada a urgência, de modo que a sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do menor agravado, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo. 7. Não há, por outro lado, perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, posto que, se a requerida conseguir comprovar a ausência de requisitos legais para o acolhimento do pedido inicial poderá postular ressarcimento das despesas como o tratamento do autor, na forma do art. 302 do CPC. 8. Recurso improvido.
(
TJES
, Classe: Agravo de Instrumento, 048189001380, Relator :
CARLOS SIMÕES FONSECA,
Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/08/2018, Data da Publicação no Diário: 22/08/2018).

Mediante tais fundamentos,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS
(EXCETO VOTO VENCEDOR)