Tribunal: TJES
Processo: 0001474-80.2019.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Antecipação de Tutela / Tutela Específica; Liminar; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-02-08

Ementa:
EMENTA:
AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA. AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA EM CLÍNICA FORA DA REDE ASSISTÊNCIA. VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA,
DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E DA BOA-FÉ OBJETIVA. FRUSTRAÇÃO DO OBJETO DO CONTRATO. CONDUTA ILÍCITA CONFIGURADA.
DANO MORAL CONFIGURADO. R$ 10.000,00. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1.
Diante das razões veiculadas pelas partes ao longo do processo, em especial em grau recursal, assim como dos motivos adotados na sentença pelo juízo de origem, exsurge que o ponto nodal do presente recurso encontra-se em verificar se a negativa do plano de saúde em efetuar o pagamento direto da internação psiquiátrica do apelante, já que inexistente vaga na rede credenciada, configurou ato ilícito e gerou dano de índole moral. Destaco de início, que o apelante é pessoa idosa, atualmente com 78 (setenta e oito) anos de idade, e de saúde frágil, eis que diagnosticado com Doença de Parkinson, Transtorno de Ansiedade Grave, Transtorno Obsessivo Compulsivo. À época dos fatos, além dos referidos diagnósticos, apresentou quadro depressivo, ideação suicida e alucinações, tendo parado com as medicações e alimentação, evoluindo para desidratação e levado ao hospital. Em razão deste contexto fático, houve indicação médica de internação em clínica psiquiátrica para tratamento do quadro apresentado. Diante da ausência de vagas na rede credenciada e de condições financeiras de arcar com os custos da internação para posterior pedido de reembolso, o apelante somente obteve o tratamento devido em decorrência de decisão de tutela de urgência na origem, haja vista que o plano de saúde se recusou a efetuar o custeio direto da internação, ao argumento de que somente poderia efetuar o reembolso.
2.
A Constituição Federal, em seu art. 1º, inciso III, elencou como um dos princípios fundamentais a dignidade da pessoa humana. Por seu turno, o Código Civil dispõe que: i)
a liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato;
ii)
os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé
; iii)
nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio
. A Resolução Normativa nº 259, da ANS, determina que na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço na rede credenciada, deve a operadora do plano de saúde garantir o atendimento com prestador não integrante da rede assistência no mesmo município ou por prestador, integrante ou não, nos municípios limítrofes.
3.
Dessa forma, entendo que a negativa de internação do apelante em clínica psiquiátrica, com fundamento em exigência médica urgente, configurou ato ilícito, sobretudo porque não havia na rede credenciada a respectiva vaga. Neste passo, mostra-se igualmente ilícita a exigência absoluta de pagamento prévio da internação pelo beneficiário do plano para posterior análise de pedido de reembolso, especialmente quando o contratante não possui condições financeiras para tanto. A postura da operadora do plano de saúde, como apontado, viola preceitos básicos do ordenamento jurídico, desde os princípio das dignidade da pessoa humana, da função social do contrato, da boa-fé objetiva, além de frustrar o objetivo do contrato que, em manifesta inobservância às normas insculpidas no art. 1º, inciso III, da CF, nos arts. 421, 422 e 424, do Código Civil e art. 4º da Resolução Normativa nº 259, da ANS.
4.
Quanto à prova do dano moral, tal emerge à feição de uma presunção natural da própria negativa de cobertura de internação psiquiátrica de pessoa idosa diagnosticada com Doença de Parkinson, Transtorno de Ansiedade Grave, Transtorno Obsessivo Compulsivo, com quadro depressivo, ideação suicida e alucinações, cuja conduta do plano de saúde se mostrou capaz de gerar constrangimento, abalo, privação, angústia, dúvida, expectativa, apreensão e toda gama de males que dispensam uma maior constatação, restando claramente configurado o dano moral.
5.
Acerca do valor da condenação, de igual modo, tenho que a sentença merecer ser mantida, eis que, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) apresenta-se justa e suficiente, a título de indenização por danos morais, valor este, condizente com a gravidade da conduta da apelante, com a extensão dos danos experimentados pelo apelante, com a capacidade econômica das partes e com
os precedentes deste e. TJES
.
6.
Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0001474-80.2019.8.08.0021
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: ELIAS JOSE SALIM
APELADO: CAIXA DE ASSIST DOS EMP DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES
RELATOR(A
):EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 028 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o E. Relator - sessão 07/02/2023.

VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
0001474-80.2019.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ELIAS JOSE SALIM

Advogado do(a) APELANTE: RAPHAEL RIBEIRO SANCHES - ES13275-A
APELADO: CAIXA DE ASSIST DOS EMP DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES

Advogado do(a) APELADO: ADRIANO FRISSO RABELO - ES6944-A

VOTO

Trata-se de apelação cível interposta em face da sentença proferida pela MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível de Guarapari que, em suma, reconheceu a perda superveniente do interesse inerente ao pedido de internação e julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Diante das razões veiculadas pelas partes ao longo do processo, em especial em grau recursal, assim como dos motivos adotados na sentença pelo juízo de origem, exsurge que o ponto nodal do presente recurso encontra-se em verificar se a negativa do plano de saúde em efetuar o pagamento direto da internação psiquiátrica do apelante, já que inexistente vaga na rede credenciada, configurou ato ilícito e gerou dano de índole moral.

Destaco de início, que o apelante é pessoa idosa, atualmente com 78 (setenta e oito) anos de idade, e de saúde frágil, eis que diagnosticado com Doença de Parkinson, Transtorno de Ansiedade Grave, Transtorno Obsessivo Compulsivo.

À época dos fatos, além dos referidos diagnósticos, apresentou quadro depressivo, ideação suicida e alucinações, tendo parado com as medicações e alimentação, evoluindo para desidratação e levado ao hospital.

Em razão deste contexto fático, houve indicação médica de internação em clínica psiquiátrica para tratamento do quadro apresentado.

Diante da ausência de vagas na rede credenciada e de condições financeiras de arcar com os custos da internação para posterior pedido de reembolso, o apelante somente obteve o tratamento devido em decorrência de decisão de tutela de urgência na origem, haja vista que o plano de saúde se recusou a efetuar o custeio direto da internação, ao argumento de que somente poderia efetuar o reembolso.

A Constituição Federal, em seu art. 1º, inciso III, elencou como um dos princípios fundamentais a dignidade da pessoa humana.

Por seu turno, o Código Civil dispõe que: i)
a liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato;
ii)
os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé
; iii)
nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio
.

Neste sentido, leciona a doutrina que
o princípio da boa-fé atuará como modo de enquadramento constitucional do Direito das Obrigações, à medida que a consideração pelos interesses que a parte contrária espera obter de uma dada relação contratual mais não é que o respeito a dignidade da pessoa humana em atuação no âmbito negocial
. [...]
A boa-fé significa a mais próxima tradução da confiança, que é o esteio de todas as formas de convivência em sociedade
.
[1]

A Resolução Normativa nº 259, da ANS, determina que na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço na rede credenciada, deve a operadora do plano de saúde garantir o atendimento com prestador não integrante da rede assistência no mesmo município ou por prestador, integrante ou não, nos municípios limítrofes, vejamos:

Art. 4º
Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento
em: (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

Dessa forma, entendo que a negativa de internação do apelante em clínica psiquiátrica, com fundamento em exigência médica urgente, configurou ato ilícito, sobretudo porque não havia na rede credenciada a respectiva vaga.

Neste passo, mostra-se igualmente ilícita a exigência absoluta de pagamento prévio da internação pelo beneficiário do plano para posterior análise de pedido de reembolso, especialmente quando o contratante não possui condições financeiras para tanto.

A postura da operadora do plano de saúde, como apontado, viola preceitos básicos do ordenamento jurídico, desde os princípio das dignidade da pessoa humana, da função social do contrato, da boa-fé objetiva, além de frustrar o objetivo do contrato que, em manifesta inobservância às normas insculpidas no art. 1º, inciso III, da CF, nos arts. 421, 422 e 424, do Código Civil e art. 4º da Resolução Normativa nº 259, da ANS.

Quanto à prova do dano moral, tal emerge à feição de uma presunção natural da própria negativa de cobertura de internação psiquiátrica de pessoa idosa diagnosticada com Doença de Parkinson, Transtorno de Ansiedade Grave, Transtorno Obsessivo Compulsivo, com quadro depressivo, ideação suicida e alucinações, cuja conduta do plano de saúde se mostrou capaz de gerar constrangimento, abalo, privação, angústia, dúvida, expectativa, apreensão e toda gama de males que dispensam uma maior constatação, restando claramente configurado o dano moral.

Acerca do valor da condenação, de igual modo, tenho que a sentença merecer ser mantida, eis que, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) apresenta-se justa e suficiente, a título de indenização por danos morais, valor este, condizente com a gravidade da conduta da apelante, com a extensão dos danos experimentados pelo apelante, com a capacidade econômica das partes e com os precedentes deste e. TJES,
in verbis
:

Considerando que cabe ao magistrado, em tema de valor de indenização por dano moral, atentar às condições do ofensor e do ofendido, ao bem jurídico lesado, bem como aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, arbitrando quantia que represente algum conforto, sem importar, contudo, enriquecimento sem causa para a vítima, figura-se em patamar razoável a indenização arbitrada em R$ 10.000,00 (dez mil reais).
(TJES, Classe: Apelação Cível, 024170002729, Relator : JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 31/10/2022, Data da Publicação no Diário: 24/11/2022)

Assim, diante de tais elementos, e, também considerando a situação socioeconômica dos envolvidos penso que a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é suficiente a indenizar a parte autora da demanda, sem, todavia, perder de vista o caráter punitivo e preventivo do dano moral, reduzindo, portanto, o valor arbitrado na sentença recorrida.
(TJES, Classe: Apelação Cível, 024180119646, Relator : TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 01/02/2022, Data da Publicação no Diário: 18/02/2022)

No tocante ao quantum indenizatório arbitrado em R$10.000,00 (dez mil reais) revela-se o mesmo adequado e proporcional ao abalo moral sofrido, principalmente diante da patente necessidade da cirurgia demandada, revelada pelo laudo médico acostado aos autos, que atesta que a recorrida sofria com sangramentos diários mesmo diante da medicação receitada.
(TJES, Classe: Apelação Cível, 024170021661, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator Substituto : ANA CLAUDIA RODRIGUES DE FARIA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/03/2022, Data da Publicação no Diário: 08/04/2022)

Dito isto,
CONHEÇO
do recurso e a ele
DOU PROVIMENTO
para
CONDENAR
a apelada ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com a incidência da Taxa Selic desde a citação (relação contratual), vedada a cumulação com correção monetária.

Inverto os ônus sucumbenciais e deixo de majorar os honorários recursais porque ausente hipótese para tanto.

É como voto.

[1]
FARIAS, Cristiano Chaves de. ROSENVALD, Nelson. Curso de direito civil: contratos – teoria geral e contratos em espécie. 5ª ed. São Paulo: Atlas, 2015, p 182-183.

VOTOS VOGAIS
022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
028 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

EMENTA

EMENTA:
AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA. AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA EM CLÍNICA FORA DA REDE ASSISTÊNCIA. VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA,
DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E DA BOA-FÉ OBJETIVA. FRUSTRAÇÃO DO OBJETO DO CONTRATO. CONDUTA ILÍCITA CONFIGURADA.
DANO MORAL CONFIGURADO. R$ 10.000,00. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1.
Diante das razões veiculadas pelas partes ao longo do processo, em especial em grau recursal, assim como dos motivos adotados na sentença pelo juízo de origem, exsurge que o ponto nodal do presente recurso encontra-se em verificar se a negativa do plano de saúde em efetuar o pagamento direto da internação psiquiátrica do apelante, já que inexistente vaga na rede credenciada, configurou ato ilícito e gerou dano de índole moral. Destaco de início, que o apelante é pessoa idosa, atualmente com 78 (setenta e oito) anos de idade, e de saúde frágil, eis que diagnosticado com Doença de Parkinson, Transtorno de Ansiedade Grave, Transtorno Obsessivo Compulsivo. À época dos fatos, além dos referidos diagnósticos, apresentou quadro depressivo, ideação suicida e alucinações, tendo parado com as medicações e alimentação, evoluindo para desidratação e levado ao hospital. Em razão deste contexto fático, houve indicação médica de internação em clínica psiquiátrica para tratamento do quadro apresentado. Diante da ausência de vagas na rede credenciada e de condições financeiras de arcar com os custos da internação para posterior pedido de reembolso, o apelante somente obteve o tratamento devido em decorrência de decisão de tutela de urgência na origem, haja vista que o plano de saúde se recusou a efetuar o custeio direto da internação, ao argumento de que somente poderia efetuar o reembolso.
2.
A Constituição Federal, em seu art. 1º, inciso III, elencou como um dos princípios fundamentais a dignidade da pessoa humana. Por seu turno, o Código Civil dispõe que: i)
a liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato;
ii)
os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé
; iii)
nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio
. A Resolução Normativa nº 259, da ANS, determina que na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço na rede credenciada, deve a operadora do plano de saúde garantir o atendimento com prestador não integrante da rede assistência no mesmo município ou por prestador, integrante ou não, nos municípios limítrofes.
3.
Dessa forma, entendo que a negativa de internação do apelante em clínica psiquiátrica, com fundamento em exigência médica urgente, configurou ato ilícito, sobretudo porque não havia na rede credenciada a respectiva vaga. Neste passo, mostra-se igualmente ilícita a exigência absoluta de pagamento prévio da internação pelo beneficiário do plano para posterior análise de pedido de reembolso, especialmente quando o contratante não possui condições financeiras para tanto. A postura da operadora do plano de saúde, como apontado, viola preceitos básicos do ordenamento jurídico, desde os princípio das dignidade da pessoa humana, da função social do contrato, da boa-fé objetiva, além de frustrar o objetivo do contrato que, em manifesta inobservância às normas insculpidas no art. 1º, inciso III, da CF, nos arts. 421, 422 e 424, do Código Civil e art. 4º da Resolução Normativa nº 259, da ANS.
4.
Quanto à prova do dano moral, tal emerge à feição de uma presunção natural da própria negativa de cobertura de internação psiquiátrica de pessoa idosa diagnosticada com Doença de Parkinson, Transtorno de Ansiedade Grave, Transtorno Obsessivo Compulsivo, com quadro depressivo, ideação suicida e alucinações, cuja conduta do plano de saúde se mostrou capaz de gerar constrangimento, abalo, privação, angústia, dúvida, expectativa, apreensão e toda gama de males que dispensam uma maior constatação, restando claramente configurado o dano moral.
5.
Acerca do valor da condenação, de igual modo, tenho que a sentença merecer ser mantida, eis que, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) apresenta-se justa e suficiente, a título de indenização por danos morais, valor este, condizente com a gravidade da conduta da apelante, com a extensão dos danos experimentados pelo apelante, com a capacidade econômica das partes e com
os precedentes deste e. TJES
.
6.
Recurso conhecido e provido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.