Tribunal: TJES
Processo: 5001852-25.2021.8.08.0006
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Práticas Abusivas; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2023-03-16

Ementa:
EMENTA:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. RECORRIDA TEVE NEGADA O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO AUTORAL PARA O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. DANOS MORAIS NO IMPORTE DE R$2.000,00 (DOIS MIL REAIS). DESNECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL PARA O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
CONDENAÇÃO DA PARTE RECORRENTE EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 20% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO, COM FINCAS NO ART. 55 DA LEI 9.099/95.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001852-25.2021.8.08.0006
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: BRUNELA BROETTO GIACOMIN MANTOVANI
RELATOR(A
):SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

VOTO

SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
– RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, verifico que a recorrente sustenta em síntese:
a)
a incompetência dos juizados especiais cíveis para processar e julgar o presente feito, ante a necessidade de prova pericial;
b)
que a negativa foi lícita e regular;
c)
que o quadro clínico apresentado pela requerente não se enquadra nos critérios de classificação para emergência nem urgência;
d)
que não há documento com a devida indicação médica;
e)
que a conduta da recorrente foi amparada pelos preceitos difundidos pela ANS;
f)
que o contrato firmado entre as partes exclui a cobertura de órteses;
g)
que a negativa foi devida não havendo que se falar em restituição do valor pago;
h)
que

não há que se falar em danos morais;
i)
que o
quantum
deverá ser reduzido;
j)
que a sentença deverá ser reformada, determinando à recorrida o ressarcimento dos valores custeados pela recorrente.

Preliminarmente, a recorrente aduz incompetência dos juizados especiais cíveis para o processamento e julgamento da presente lide, eis que, segundo este, para o deslinde do feito, mostra-se imprescindível a realização de prova pericial com o fito de verificar se, de fato, a recorrida necessita do medicamento pretendido. Contudo, rejeito a preliminar arguida, pois para a solução da presente controvérsia é desnecessária a produção de qualquer prova complexa (pericial), quanto a mais a pericial.

O cerne da presente lide prende-se a apurar se há abusividade na negativa administrativa da recorrente de fornecer o medicamento indicado pelo médico da recorrida.

Compulsando com detença aos autos verifico que o médico de Hematologia que acompanha a recorrida atestou pela necessidade da medicação
, durante o período de gestação e puerpério, visando a diminuição de riscos para a paciente e tratando os sintomas de forma completa e eficaz (ID. 2703908).

Contudo, o pedido do
recorrido foi negado (ID. 2703909), sob a alegação de que a medicação não possui cobertura contratual, visto se tratar de substância não prevista no Rol de Procedimento e Evento, da Resolução Normativa nº 428, da Agência Nacional de Saúde.

Neste tocante, tenho que irretorquível a sentença ora guerreada, haja vista que para a solução da presente controvérsia é desnecessária a produção de qualquer prova complexa, quanto a mais a pericial. Isto porque, quem deve determinar o tratamento adequado ao paciente é o médico que o acompanha e que é de sua confiança, pois este é quem de fato conhece as nuances do seu estado de saúde.

O
contrato de plano de saúde deve observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Cumpre frisar, também, que, sendo a saúde um bem jurídico de suma importância, elevado pela CRFB/88 à condição de direito fundamental do indivíduo, devem as administradoras agir na mais estrita boa-fé, tanto no momento da celebração quanto no cumprimento do contrato
.

No caso em comento verifico que o médico responsável pelo tratamento médico do recorrido indicou que a melhor solução para o restabelecimento do paciente é com a utilização do medicamento para preservação de sua integridade e do feto
.

A recorrente, não autorizou o fornecimento do medicamento, sob a alegação de que a medicação não possui cobertura contratual, visto se tratar de substância não prevista no Rol de Procedimento e Evento, da Resolução Normativa nº 428, da Agência Nacional de Saúde.

Nota-se que tal negativa é abusiva, visto que o laudo médico presente nos autos atesta a imprescindibilidade do medicamento solicitado. O médico, de forma detalhada, justificou a necessidade do medicamento em questão.

Ocorre que é evidente a abusividade da negativa da recorrente, pois o contrato cobre o tratamento de acordo com as necessidades do paciente e as orientações do médico, sendo incoerente não realizar os procedimentos solicitados para o melhor tratamento possível indicados no laudo médico.

A propósito, a jurisprudência do STJ tem entendimento pacificado de que é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, quando forem indispensáveis para o tratamento do paciente.

Corroborando o alegado, colaciono os seguintes julgados do C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS
, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1693968/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 19/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE CONSTATADA. SÚMULA 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
A jurisprudência do STJ é no sentido de que, ainda que se admitam cláusulas contratuais restritivas nos contratos de plano de saúde, é abusiva a exclusão, da cobertura, de meios e materiais imprescindíveis para o êxito do tratamento médico. Incidência do enunciado n. 83 da Súmula desta Corte Superior
. 2. Conforme entendimento desta Casa, configura-se o dano moral quando a recusa indevida de cobertura piora a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, que já se encontra com a saúde debilitada. Aplicação do verbete sumular n. 83/STJ que se impõe. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp 1738593/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 17/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A Corte de origem afirmou, diante do contexto fático dos autos, que houve falha na prestação de serviços decorrente da negativa total dos pedidos de cobertura efetuados com base em laudo médico. 2. A orientação jurisprudencial do STJ reconhece "a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe de 2/5/2019). Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1732285/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/06/2021, DJe 01/07/2021)

Posto isso, considerando que há cobertura para doença diagnóstica, bem como que o médico que acompanha o recorrido indicou qual é o melhor tratamento para o restabelecimento da sua saúde, mostra-se abusiva a negativa da recorrente, não merecendo, portanto, qualquer reforma na sentença neste tocante.

Assim,
mister
se faz
observar a jurisprudência do TJ/MG em situação similar:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA -
PLANO DE SAÚDE
- FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO -
ENOXAPARINA
- ROL ANS - REFERÊNCIA BÁSICA - INTELIGENCIA DA LEI N 14.545 - PROBABILIDADE DO DIREITO - PERIGO DE DANO - IRREVERSIBILIDADE DOS EFEITOS DA DECISÃO - RISCO À SAÚDE - RECURSO IMPROVIDO. - Constitui o instituto da tutela de urgência, estabelecida no artigo 300 do Novo Código de Processo Civil, meio apto a permitir ao Poder Judiciário efetivar, de modo célere e eficaz, a proteção dos direitos em via de serem molestados, e a sua outorga deve assentar-se na plausibilidade do direito substancial invocado pelo autor, verossimilhança do que foi arguido, impondo-se a necessidade de se ter uma aparência inconteste de que se trata da verdade real e, ainda, que "haja fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação". - Importa ressaltar que o art. 196 da CRFB, garante a saúde como um direito de todos e dever do Estado. - Há nos autos indicação médica expressa de profissional, que vem acompanhando o paciente e melhor conhece seu quadro clínico. -
A operadora do plano de saúde não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida e a saúde do consumidor. Essa decisão cabe ao médico, profissional capacitado para debelar e atenuar as enfermidades humanas.
- Recurso Não Provido. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.22.144955-6/001, Relator(a): Des.(a) Rogério Medeiros , 13ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 20/10/2022, publicação da súmula em 21/10/2022) (sem grifos no original)

Por fim, em relação aos danos morais, estes pressupõem dor física ou moral e se configura sempre que alguém aflige outrem injustamente, privando ou diminuindo aqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade física, a honra e outros afetos.

Seus pressupostos são: o ato lesivo, o dano efetivamente ocorrido e o nexo de causalidade entre eles, conforme dispõe os arts. 186
1
e art. 927
2
do Código Civil.

Destarte, tendo em vista que restou caracterizada a falha na prestação do serviço, a recorrente deverá indenizar a recorrida pelos danos suportados.

Assim, ante a situação de desamparo enfrentada, os danos suportados pela recorrida extrapolaram a esfera do mero aborrecimento, razão pela qual, verifico que o valor fixado pelo Juízo
a quo
(R$ 2.000,00)

é razoável e proporcional aos abalos enfrentados.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e, no mérito
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença proferida pelo Juízo
a quo
.

Condeno a parte recorrente em custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 20% sobre o valor da causa.

É como voto.

1
Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

2
Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo. Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem.

EMENTA
EMENTA:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. RECORRIDA TEVE NEGADA O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO AUTORAL PARA O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. DANOS MORAIS NO IMPORTE DE R$2.000,00 (DOIS MIL REAIS). DESNECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL PARA O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
CONDENAÇÃO DA PARTE RECORRENTE EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 20% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO, COM FINCAS NO ART. 55 DA LEI 9.099/95.
DECISÃO
A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.