Tribunal: TJES
Processo: 5000373-69.2023.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2023-12-04

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000373-69.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: EMERSON DENIR FERRARI
RELATOR(A):
THAITA CAMPOS TREVIZAN

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: Por maioria, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5000373-69.2023.8.08.0024

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: EMERSON DENIR FERRARI

RELATOR: DRA.
THAIT
A CAMPOS TREVIZAN

SENTENÇA: PATRICIA LEAL DE OLIVEIRA

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME MÉDICO. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA CONFIGURADA. DANOS MORAIS ADEQUADOS. SENTENÇA MANTIDA.

RELATÓRIO

Trata-se, originariamente, de ação ajuizada por
EMERSON DENIR FERRARI
em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
na qual narra a parte Autora, em síntese, que após ter sofrido um AVC isquêmico, passou a ser acompanhado por especialistas, realizando uma série de tratamentos e exames com o objetivo de averiguar a causa do AVC e prevenir futuras intercorrências em relação à sua saúde. Aduz que em janeiro de 2022, foi solicitado o exame “Angiotomografia Coronariana”, contudo o mesmo foi negado pelo plano Requerido sob a justificativa de não preencher os requisitos mínimos na DUT N3, de maneira que o Requerente efetuou o pagamento do procedimento, no valor de R$ 1.191,00 e que posteriormente foi solicitada “biópsia prostática”, que também teve que realizar de forma particular, desembolsando o valor de R$ 4.500,00. Diante disso, pleiteia a restituição dos valores desembolsados nos exames e danos morais.

Em contestação (ID. 5898456), a Requerida alega que a negativa para o exame Angiotomografia Coronariana decorreu da ausência de preenchimento dos critérios mínimos estabelecidos na DUT nº 03 do Anexo II da RN 465/2021 da ANS, de modo que somente possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde quando preenchidas as diretrizes de utilização. Ainda afirma que em relação ao exame “biópsia prostática”, o mesmo foi integralmente autorizado pelo plano de saúde, não havendo qualquer negativa por parte da ré, tendo o Requerente optado por realizá-lo de forma particular.

Encerrada a instrução processual, a
sentença (ID. 5898467) proferida pelo juízo singular resolveu a lide nos seguintes termos:

Ante o exposto, ACOLHO em parte os pedidos iniciais, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do CPC e CONDENO a UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO a pagar a EMERSON DENIR FERRARI o valor de:

R$ R$ 1.191,00 (mil cento e noventa e um reais) a título de dano material, com correção monetária, desde a data do efetivo desembolso, em 12/04/2022 (Súmula 43, STJ), e juros de mora, a contar da citação (art. 397, parágrafo único c/c art. 405, do CC), ambos pelos índices da Corregedoria local;

R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de danos morais, com correção monetária, desde o arbitramento (súmula 362, STJ), e juros de mora, a contar da citação (art. 397, parágrafo único c/c art. 405, do CC), ambos pelos índices da Corregedoria local.

Irresignada, a parte Requerida interpôs Recurso Inominado (ID. 5898469), sustentando que a sentença partiu de premissa equivocada ao entender que após a alteração legislativa decorrente da Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS passou a ser exemplificativo. Isto porque a alteração legislativa estabeleceu condições específicas para que o procedimento não previsto no rol da ANS seja coberto pela operadora de saúde, sendo necessária a existência de comprovação da eficácia do procedimento baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou recomendações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde. Assim, aduz que a negativa embasada na restrição de coberturas não é abusiva, mas sim plenamente legítima, em razão do contrato firmado entre as partes deixar clara a ausência de cobertura a exames não abarcados no Rol da ANS. No mais, alega inexistência de danos morais e pugna pela reforma da sentença de piso para julgar improcedente os pleitos autorais.

A parte Autora apresentou contrarrazões (ID. 5898476) ao recurso, objetivando a manutenção da sentença objurgada.

VOTO

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/1995.

Inicialmente, cabe dizer que o caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte autora e a Requerida, fato que enseja a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial – a hipossuficiência do consumidor perante o fornecedor de produtos e/ou serviços.

Aponta-se aqui, com clareza, a relação de consumo estabelecida entre as partes, uma vez que houve a contratação do plano de saúde ofertado pela Recorrente
, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Aplicam-se, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, inclusive no que tange à inversão do ônus da prova e responsabilidade objetiva do requerido, conforme previsto, respectivamente, nos artigos 6º, inciso VIII e 14º, ambos do CDC.

A questão em análise é a controvérsia acerca da extensão da cobertura contratual ao exame médico tido como necessário à parte autora (Angiotomografia Coronariana).

Ademais, é pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de que, embora o plano de saúde possa estabelecer as doenças e procedimentos que terão cobertura, é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, como ocorreu no presente caso. Vejamos:

79204258 - CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656/1998. INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA N. 608/STJ. DOENÇA COBERTA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO INDEVIDA. STENT. CIRURGIA CARDÍACA. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. Acerca da recusa de custeio de prótese necessária ao ato cirúrgico, com base em contrato anterior à Lei n. 9.656/1998, o STJ tem decidido que, "Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. [...] Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar" (AGRG no AREsp n. 800.635/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 25/11/2016). 3. Apesar de as disposições da Lei n. 9.656/1998 só se aplicarem aos contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como aos contratos que, celebrados anteriormente, foram adaptados a seu regime, com base na proteção do consumidor, "É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de stent, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. Precedentes" (RESP n. 735.168/RJ, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/3/2008, DJe de 26/3/2008). 4. Com efeito, "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (Súmula nº 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). 5. "[...] os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados" (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021). 6. O Recurso Especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e nova interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 7. Alterar o entendimento do Tribunal de origem, a fim de concluir que as cláusulas restritivas foram adequadamente redigidas - como pretende a ora agravante -, demandaria o reexame dos fatos e das provas, bem como nova análise dos termos pactuados, o que é vedado em Recurso Especial. 8. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ; AgInt-AREsp 2.132.206; Proc. 2022/0155675-3; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; DJE 31/03/2023)

49808269 - APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA COBERTA PELO PLANO CONTRATADO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MATERIAL COMPROVADO. DANO MORAL. REDUÇÃO DO VALOR. 1. A prestação de serviço de assistência à saúde, embora não esteja sob monopólio do Estado, tem relevância pública (CF/88, art. 197). Por essa razão, a prestação desse serviço pela iniciativa privada se sujeita à fiscalização e segue as diretrizes estatais, subordinando-se às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria. 2. Nos contratos de planos de saúde é possível estabelecer cláusulas limitadoras, desde que elas estejam em harmonia com o Código de Defesa do Consumidor. A posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas limitadoras, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças e as peculiaridades identificadas, devendo o julgador observar a ligação do que pretende o segurado com a patologia coberta pelo plano contratado; se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto; sendo patologia de consequência não se pode considerar como incidente a cláusula proibitiva, sob pena de secionarmos o tratamento que está previsto no contrato. 3. O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades contratadas, possui a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva. 4. As operadoras de plano de saúde, mediante expressa disposição contratual, podem limitar as doenças a serem cobertas, mas não podem restringir os tipos de tratamentos necessários para se obter a cura do paciente, os quais devem ser feitos de acordo com a indicação do médico responsável, sob pena de ofensa às disposições do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes do STJ. 5. É abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de autorizar a realização de cirurgia com cobertura contratual e se negar a fornecer os materiais solicitados pelo médico, porque estabelece vantagem exagerada à administradora do plano em detrimento do consumidor, além de violar o princípio da boa-fé objetiva, na medida em que desvirtua a finalidade do contrato de assistência à saúde. Precedentes do STJ. 6. Hipótese em que o autor foi diagnosticado com aneurisma sacular de artéria esplênica, tendo o médico responsável pelo tratamento indicado a necessidade de realização de um procedimento cirúrgico denominado correção endovascular (embolização de aneurisma), para o qual foi solicitado o fornecimento de molas, stent micro cateter e micro mola, materiais que a operadora se negou a fornecer e que tiveram que ser adquiridos pelo autor a um custo de R$ 48.000,00 (quarenta e oito mil reais), comprovando a ocorrência do dano material alegado. 7. Conquanto o mero inadimplemento contratual, em regra, não configure dano moral, o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado. 8. Considerando as peculiaridades do caso, bem como o caráter pedagógico da indenização, o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) fixado na sentença é excessivo, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que é suficiente para reparar o dano sofrido pelo apelado e desestimular a reiteração da conduta da apelante, sem implicar em enriquecimento sem causa, estando este valor compatível com a jurisprudência deste E. TJES em casos semelhantes. 9. O valor da indenização por dano material deverá ser corrigido monetariamente pelo INPC/IBGE desde a data do desembolso até a citação e, a partir de então, atualizado apenas pela taxa SELIC. 10. A quantia fixada a título de dano moral deverá ser atualizada pela Taxa SELIC desde a citação, vedada a sua cumulação com correção monetária. 11. Recurso interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico parcialmente provido. 12. Recurso interposto por Roberto Mesquita desprovido. (TJES; AC 0036133-77.2017.8.08.0024; Primeira Câmara Cível; Rel. Desig. Des. Fabio Clem de Oliveira; Julg. 10/11/2020; DJES 21/01/2021)

6501091465 - PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. Negativa de autorização de procedimento de troca valvar aórtica através do método TAVI, a paciente portador de hipertensão arterial sistêmica, diabetes, dislipidemias, já submetido a angioplastia com implantação de stent, déficit neurológico e acometido por dois infartos agudos do miocárdio, sob as alegações de que o procedimento cirúrgico solicitado não está previsto no rol da ANS, ou na RN 428/17, não havendo falar-se em obrigatoriedade de cobertura e exclusão contratual. Abusividade reconhecida. Redução dos honorários advocatícios que não comporta acolhida, pois arbitrados nos termos do artigo 85, º 2º, do CPC. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJSP; AC 1001615-10.2022.8.26.0431; Ac. 16465869; Pederneiras; Quinta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. A.C. Mathias Coltro; Julg. 15/02/2023; DJESP 22/02/2023; Pág. 2044)

Isto posto, coaduno com a douta magistrada
a quo,
tendo em vista que, embora o plano de saúde possa estabelecer os procedimentos que terão cobertura, é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, conforme entendimentos ora mencionados.

O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário, sendo a cláusula limitadora abusiva.

Oportunamente, colaciono o entendimento exarado pelo Egrégio Tribunal de Justiça do estado de São Paulo, vejamos:

CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de cobertura de exame denominado "Angiotomografia computadorizada de coronárias", prescrito após o segurado ter sido diagnosticado com problemas cardíacos, submetendo-se a implantação de "stent" – Inadmissibilidade – Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta, não cabendo à seguradora estabelecer a terapia, o material ou a medicação a ser prescrita, mas ao médico que assiste o paciente, por ser o profissional habilitado para tanto – Súmulas nº 102 desta Corte –
Descabimento de limitar o acobertamento, com base em resolução da ANS, cujo rol não é taxativo e prevê cobertura mínima obrigatória
– Dano moral – Imposição – Manutenção do "quantum", estabelecido em R$ 10.000,00 – Recurso improvido. (TJSP; Apelação Cível 1118182-55.2019.8.26.0100; Relator (a): Alvaro Passos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 02/06/2020; Data de Registro: 02/06/2020)

Quanto ao dano moral, entendo que restou configurado, diante da falha da prestação dos serviços do Recorrente, evidenciando o transtorno, a aflição e a angústia suportada pelo Recorrido, cujo evento danoso perpassa o mero aborrecimento comum do cotidiano e atinge a sua integridade psicológica e emocional, além de violar sua legítima expectativa de confiança e segurança na prestação do serviço.

Assim, forçoso reconhecer a caracterização do dano moral, ensejando o dever de reparar, nos termos do art. 5º, V e X, da CF, art. 6º, VI, do CDC e arts. 186 c/c 927 do CC, mormente ante o seu caráter pedagógico, a fim de evitar que a mesma conduta seja repetida no mercado de consumo.

O valor do dano moral tem sido enfrentado no STJ com o escopo de atender a sua dupla função: reparar o dano buscando minimizar a dor da vítima e punir o ofensor para que não volte a reincidir. (STJ, EDcl no REsp n° 845001/MG).

Logo, entendo por razoável a quantia fixada a título de indenização por danos morais, no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), quantia proporcional ao fato, que se apresenta justa e suficiente, sem causar enriquecimento indevido ao consumidor, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir a recorrente à adotar posturas mais diligentes nas prestações dos seus serviços.

Somado a isto, destaco o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe:
“
a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo a quo não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo inalterado.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo a sentença por seus próprios termos.
CONDENO
a parte Recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% do valor da condenação ou, na ausência desta, sobre o valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95 e art. 85, §2º do CPC.

É como voto.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)