Tribunal: TJES
Processo: 5001203-10.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO
Órgão julgador: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Suplementar
Data de julgamento: 2023-11-07

Ementa:
A C Ó R D Ã O

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. DECISÃO LIMINAR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. DESCREDENCIAMENTO DA CLÍNICA. TERAPIA NÃO OFERECIDA PELOS PROFISSIONAIS VINCULADOS À REDE DA OPERADORA. PERIGO DE DANO MAIOR A AGRAVADA MENOR. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS LIMITADO À TABELA DE REFERÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Nestes autos há comprovação de que a menor fora diagnosticada com transtorno do espectro autista, tendo sido recomendada, por seu neuropediatra, a necessidade de submissão terapias contínuas e por tempo indeterminado por profissionais seguindo a abordagem da terapia ABA (Applied Behavior Analysis, que era realizada na Clínica Envolve Intervenção em ABA Ltda, cujas atividades foram encerradas pela Operadora de Saúde.

2. A matéria discutida nos autos demanda instrução probatória, porém, neste momento processual, por precaução, o deferimento do pedido antecipatório se impõe, a fim de evitar danos irreversíveis à menor, considerando a necessidade de não se interromper o tratamento que vem realizando desde o ano de 2019.

3. Acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior à agravada do que os reflexos econômicos que serão suportados pela

Operadora de Saúde
, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.

4.Acolhimento do pedido subsidiário formulado pela agravante, limitando o reembolso das sessões de terapia à tabela de referência do plano.

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001203-10.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE:
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA
.

AGRAVADO:
M. S. C.

RELATOR(A):
DES.
RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

A C Ó R D Ã O

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. DECISÃO LIMINAR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. DESCREDENCIAMENTO DA CLÍNICA. TERAPIA NÃO OFERECIDA PELOS PROFISSIONAIS VINCULADOS À REDE DA OPERADORA. PERIGO DE DANO MAIOR A AGRAVADA MENOR. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS LIMITADO À TABELA DE REFERÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Nestes autos há comprovação de que a menor fora diagnosticada com transtorno do espectro autista, tendo sido recomendada, por seu neuropediatra, a necessidade de submissão terapias contínuas e por tempo indeterminado por profissionais seguindo a abordagem da terapia ABA (Applied Behavior Analysis, que era realizada na Clínica Envolve Intervenção em ABA Ltda, cujas atividades foram encerradas pela Operadora de Saúde.

2. A matéria discutida nos autos demanda instrução probatória, porém, neste momento processual, por precaução, o deferimento do pedido antecipatório se impõe, a fim de evitar danos irreversíveis à menor, considerando a necessidade de não se interromper o tratamento que vem realizando desde o ano de 2019.

3. Acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior à agravada do que os reflexos econômicos que serão suportados pela

Operadora de Saúde
, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.

4.Acolhimento do pedido subsidiário formulado pela agravante, limitando o reembolso das sessões de terapia à tabela de referência do plano.

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Relator / 004 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal / 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

PROCESSO Nº 5001203-10.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE:
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA.
AGRAVADO:
M. S. C.
Advogados do(a) AGRAVANTE:
MELISSA BARBOSA VALADÃO ALMEIDA - ES29361-A, RAPHAEL WILSON LOUREIRO STEIN - ES19470-A
Advogado do(a) AGRAVADO:
ADRIANA FERREIRA DA CRUZ - ES21479-A

V O T O

Conforme relatado, cuida-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA,
em face da decisão proferida pelo
Juízo de Direito da 4ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica/ES, Comarca da Capital,
que, nos autos da “
ação de obrigação de fazer c/c danos morais”
movida em seu desfavor por
MANUELA SANTANA COSTA
, menor de idade, representada por seu genitor
EDUARDO DE OLIVEIRA COSTA
, deferiu a tutela de urgência postulada “para determinar que a parte requerida,
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
, mantenha ou custeie o tratamento da requerente conforme prescrição médica, na Clínica Envolve, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento da ordem judicial ora emanada, por ora limitado a 60 (sessenta) dias/multa.

Em seu arrazoado (id. 4239936), a agravante aduz: (1) A inexistência dos requisitos para a manutenção da tutela de urgência, na medida em que a agravante contempla clínica credenciada, com profissionais capacitados para atendimento de seus beneficiários; (2) que o contrato de prestação de serviços firmado entre as partes estabelece expressamente que os serviços deverão ser prestados na rede credenciada disponível; (3) que balizas que circunscrevem a rede credenciada são de inafastável segurança não só para o beneficiário, mas também à operadora, evitando descabidos impactos econômicos e financeiro dos custos da prestação do serviço de saúde; (4) que não há dano irreparável ou de difícil reparação no presente caso.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, reformando-se a decisão recorrida de modo a desobrigar a Agravante em manter/custear tratamento em rede não credenciada e, alternativamente, postula que a prestação do serviço/tratamento fora da rede credenciada, seja limitada os valores de tabela da Rede Credenciada.

Ao final, postula pela confirmação da tutela recursal antecipada.

Como registrado em sede de decisão preliminar, a controvérsia travada neste recurso cinge-se em aferir, sumariamente, a legitimidade da alegada recusa do plano de saúde ao fornecimento da terapia indicada à menor recorrida.

No caso, Conforme se verifica do laudo médico juntado aos autos originários – ID nº 19882703, a ora agravada fora diagnosticada com transtorno do espectro autista (CID 10 F 84.0), apresentando quadro de
“atraso de linguagem verbal e não verbal, com prejuízo de interação social recíproca associado a comportamentos restritos e repetitivos de atividades e interesse”.

Em virtude do referido quadro clínico, o neuropediatra que a acompanha,
Dr. Thiago Gusmão (CRM-ES 9055)
recomendou a necessidade de submissão terapias contínuas e por tempo indeterminado por profissionais seguindo a abordagem da terapia ABA (Applied Behavior Analysis).

Todavia, a
Clínica Envolve Intervenção em ABA Ltda,
onde a Agravada faz tratamento regular de terapia, comunicou, no dia 23.11.2022, a suspensão da prestação dos serviços a pacientes do plano de saúde
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA
, naquela Clínica, em razão d
o encerramento das atividades pela Operadora de Saúde (id. 19882232 e 19882703 do processo originário).

O Juízo “
a quo”
, a seu turno, deferiu a tutela de urgência, fundamentando nos seguintes termos:

[...] aparentemente a requerente não foi devidamente comunicada, pelo plano de saúde requerido e no prazo estabelecido na Lei 9.656/98, acerca do descredenciamento da Clínica Envolve, na qual vinha a requerente realizando o tratamento.

No caso em tela, registra-se que a requerente precisa manter o tratamento de forma regular, considerando a gravidade da doença que lhe acomete, Transtorno do Espectro Autista, sob pena de regressão do seu quadro clínico.

A parte requerente afirma que a requerida indica outra clínica credenciada, no entanto, esclarece que referida clínica não possui quadro profissional e horários de atendimentos equivalentes ao descredenciado.

Em que pese, nesta fase preambular, a parte requerente não demonstrar que a clínica indicada pela requerida não é equivalente à Clínica Envolve, por tal fato demandar instrução probatória, tenho que, neste momento processual, por precaução, o deferimento do pedido antecipatório se impõe, a fim de evitar danos irreversíveis à menor, considerando a necessidade de não se interromper o tratamento que vem realizando desde o ano de 2019.

Nota-se das razões recursais da Agravante que essa não se recusa a fornecer o tratamento para a Agravada, restringindo a sua irresignação tão somente a obrigação de que o tratamento seja realizada na
rede credenciada.

Para tanto, junta documentos de profissionais capacitados de sua rede credenciada que estariam disponíveis para atendimento de seus beneficiários.

Como é cediço, o atendimento ao usuário do plano de saúde, a princípio, deve ser realizado na rede própria ou credenciada, excetuadas as situações excepcionais, como a inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente e hipóteses de emergência e urgência da internação.

Por outro lado, é assente na jurisprudência deste E. Sodalício e do Colendo Superior Tribunal de Justiça que
é abusiva a cláusula excludente dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento prescrito pelo médico
(TJES, Classe: Apelação, 004150004564, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/07/2019, Data da Publicação no Diário: 18/07/2019.

Com efeito, não compete à Operadora do Plano de Saúde realizar qualquer juízo de valor a respeito do tratamento adequado para a patologia do beneficiário do contrato, já que essa escolha cabe exclusivamente ao profissional médico que acompanha o usuário.

Na hipótese, analisando os documentos do processo originário, denota-se que a agravada se encontra em tratamento regular de terapia ABA
,
tendo iniciado o tratamento na Clínica Envolve Intervenção em ABA Ltda desde
janeiro de 2019
, apresentando boa evolução.

Contudo, verifica-se que, de acordo com a agravada (ID nº 19882225 dos autos originários), o descredenciamento da clínica de forma abrupta pode acarretar regressão no seu tratamento, visto que a nova clínica indicada pela Operadora de Saúde, além de não oferecer todas as terapias indicadas pelo médico da autora, não possui profissionais com certificado específico concedido àqueles que atuam com práticas da análise do comportamento aplicada (ABA).

Destaque-se que, em situações como essa, acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior à agravada do que os reflexos econômicos que serão suportados pela
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA
, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.

Nesse sentido, colaciono precedente desta eg. Segunda Câmara Cível:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO LIMINAR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA PERÍODO DE CARÊNCIA – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO URGENTE PARA TRATAMENTO OCULAR – ANGIODERMA E CELULITE PALPEBRAL – PERIGO DE DANO MAIOR AO AGRAVADO MENOR – RECURSO IMPROVIDO.
1. In casu a tutela de urgência foi deferida para determinar à agravante que autorizasse a internação do menor, assim como todos os procedimentos médicos e materiais necessários para o tratamento. (...) 5. Hipótese em que a agravante não superou o periculum in mora inverso, até porque o aumento de custos possui pequena monta diante do risco à saúde do segurado, que foi diagnosticado com angioderma e/ou celulite palpebral e, caso não se mantenha internado para o procedimento de antibioticoterapia endovenosa, seu quadro clínico poderá se agravar.
6. Restou configurada a urgência, de modo que a sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do menor agravado, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.
7. Não há, por outro lado, perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, posto que, se a requerida conseguir comprovar a ausência de requisitos legais para o acolhimento do pedido inicial poderá postular ressarcimento das despesas como o tratamento do autor, na forma do art. 302 do CPC. 8. Recurso improvido. (TJES, Classe:
Agravo de Instrumento, 048189001380
, Relator:
CARLOS SIMÕES FONSECA,
Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/08/2018, Data da Publicação no Diário: 22/08/2018) (grifo nosso)

Caso na demanda originária reste comprovada a inexistência do direito perseguido pela agravada, poderá a
SAMP ESPíRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA,
perseguir a restituição dos valores que entender devidos, nos termos do Art. 302, I, do Código de Processo Civil, sendo que o “
periculum in mora”
, no caso em exame
,
milita em favor da recorrida, dada a gravidade de seu quadro clínico.

Com relação ao pedido alternativo para a prestação do serviço/tratamento fora da rede credenciada, seja limitada os valores de tabela da Rede Credenciada, já possuo entendimento firmado quanto à matéria no sentido de que “
a solução mais adequada à hipótese em apreço reside, ao menos por ora, na limitação dos pagamentos das consultas pleiteadas à tabela de referência do plano contratado, cuja viabilidade depende da existência de custos preestabelecidos”

(TJES, Classe: Embargos de Declaração Cível AI, 035209000708, Relator: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/09/2021, Data da Publicação no Diário: 27/09/2021).

Sem mais delongas,
CONHEÇO do
presente
recurso
para lhe DAR
PARCIAL PROVIMENTO,
reformando em parte a r. decisão agravada, tão somente para que
a prestação do serviço/tratamento fora da rede credenciada, seja limitada os valores de tabela da Rede Credenciada
, permanecendo hígidos os demais termos da decisão agravada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS
(EXCETO VOTO VENCEDOR)