Tribunal: TJES
Processo: 5001062-25.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-04-13

Ementa:
EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉTODO ABA. TRATAMENTO CONFORME PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DA CRIANÇA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES PELO PLANO DE SAÚDE.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1
. Prescrito o tratamento pelo médico que assiste ao paciente e conhece suas necessidades, deve este ser realizado, não cabendo ao plano de saúde, impor limitações ao seu tratamento.
2
. A própria ANS editou a Resolução 469/2021, para afastar qualquer limitação de sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para casos de pacientes autistas.
3
.
O Superior Tribunal de Justiça, firmou o entendimento de que não pode o plano de saúde impor limitações ao número de sessões ao tratamento de autismo.
4
. Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001062-25.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: ELISIO MIGUEL SOUZA GOMES
RELATOR(A):RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉTODO ABA. TRATAMENTO CONFORME PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DA CRIANÇA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES PELO PLANO DE SAÚDE.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1
. Prescrito o tratamento pelo médico que assiste ao paciente e conhece suas necessidades, deve este ser realizado, não cabendo ao plano de saúde, impor limitações ao seu tratamento.
2
. A própria ANS editou a Resolução 469/2021, para afastar qualquer limitação de sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para casos de pacientes autistas.
3
.
O Superior Tribunal de Justiça, firmou o entendimento de que não pode o plano de saúde impor limitações ao número de sessões ao tratamento de autismo.
4
. Recurso conhecido e improvido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 027 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 030 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal / 006 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
030 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
006 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuida-se de recurso de Agravo de Instrumento, interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, no qual pretende, de plano, a concessão do efeito suspensivo, com vistas a sustar os efeitos da decisão
“a quo”,
que em sede de
ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais
(autos n.º 5017417-97.2021.8.08.0048) ajuizada em seu desfavor por
ELISIO MIGUEL SOUZA GOMES,
menor impúbere representado por sua genitora
IVANILDE DE SOUZA GOMES,
determinou que a ora agravante
“autorize a realização dos tratamentos prescritos ao autor que compõe o método ABA, à exceção do acompanhamento terapêutico escolar, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), a contar da intimação desta decisão.”

Em seu arrazoado (ID 2176201), a agravante aduz que “c
omo confessado pela própria parte agravada em sua exordial, é inconteste que o tratamento multidisciplinar foi prontamente autorizado pela Unimed Vitória (Terapia/Psicologia ABA, fonoaudiologia ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e psicopedagogia). Ocorre que a família questiona o fornecimento de AT (acompanhamento terapêutico) escolar e domiciliar, além da carga horaria prescrita ao paciente, de forma injustificada.”

Afirma que
“a carga horária prescrita no último plano de cuidados elaborado pela Unimed Vitória em 24/09/2021 (antes do ingresso da demanda) foi de 42 horas semanais, sendo a indicada para a continuidade do processo de intervenção de acordo com o tratamento que já vem sendo realizado no paciente, já que apresentou evolução desde o início dos atendimentos, conforme percepção da psicóloga em Análise do Comportamento Aplicada (ABA), JACQUELINE FAJARDO.”

Sustenta que
“a
s sessões foram prontamente autorizadas pela Unimed Vitória para os seis meses seguintes, não havendo óbices para o tratamento pleiteado. Ocorre que o Agravado apresenta no presente processo laudo médico emitido por profissional particular de Id 10544137, com 50 horas semanais de terapia, e, com o deferimento da liminar, a Unimed Vitória se viu obrigada ao custeio de 50 horas de terapia, conforme laudo médico apresentado.”

Aponta que
“
não merece prosperar a determinação liminar para custeio das terapias dos tratamentos prescritos ao Agravado que compõe o método ABA, pois obriga a operadora a ofertar o atendimento na forma do laudo acostado no processo, que, repita-se: indica 50 horas semanais de terapia. Não é razoável que uma criança de apenas 04 anos realize 50 horas de terapia, conforme laudo médico de profissional particular, devendo ser mantido o plano de cuidados já elaborado pela Unimed Vitória em 24/09/2021 (antes do ingresso da demanda) que autorizou 42 horas semanais de Terapia multidisciplinar ABA.”

Corrobora que
“não há justificativa técnica para o pedido de autorização de 50 horas semanais de terapia ABA, em detrimento das 42 horas de terapia autorizadas pela Unimed Vitória, de acordo com a avaliação da analista do comportamento.”

Pontua que
“caso seja confirmada a antecipação de tutela, haverá um perigo de dano irreparável inverso para a Cooperativa, uma vez que estará fornecendo tratamento em carga horária sem indicação técnica, em total desconformidade com a indicação da psicóloga responsável, e onerando a relação firmada, visto que se trata de uma terapia que possui custo elevado, diante da extensa carga horária.”

Baseado no exposto, pugna pelo deferimento da antecipação dos efeitos da tutela recursal, bem como pelo conhecimento e provimento do presente recurso.

Decisão ID 2179680 negando efeito suspensivo à decisão atacada.

Apesar de intimada não houve apresentação das contrarrazões recursais, conforme consignado na certidão de ID 2887889.

Parecer Ministerial (ID 2896575) em que o douto Procurador de Justiça, requer o desprovimento do recurso. Para tanto afirma que não há limite de sessões para a cobertura de tratamento de pacientes portadores do espectro autista.

Os
pressupostos de admissibilidade
do agravo de instrumento, incluída a hipótese típica de seu cabimento (1.015, I, CPC), encontram-se aparentemente preenchidos e, por não ser caso, em princípio, de julgamento monocrático com base no artigo 932, III e IV, do atual Código de Processo Civil, procedo à análise do pleito recursal elaborado pela agravante.

De acordo com o artigo 932, II, primeira parte, c/c artigo 1.019, I, do estatuto processual, o relator, a quem incumbe apreciar o pedido de tutela provisória formulado em recurso, poderá atribuir-lhe
efeito suspensivo
ou deferir, em
antecipação de tutela
, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

Os
requisitos
que justificam a concessão de tutela provisória qualificada pela urgência, por sua vez, são aqueles previstos no
artigo 300 do estatuto processual
,
que pressupõem a convergência
(i)
de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado com
(ii)
o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Pois bem.

Em uma breve síntese dos fatos,
trata-se
na origem de Ação
Obrigação de Fazer

ajuizada por
E.M.S.G.,

representado por sua genitora,

Ivanilde de Sousa de Gomes, em face da ora agravante, requerendo que o plano de saúde,
autorize
a realização de tratamentos pelo método ABA,
prescritos pelo médico assistente do autor.

Ao analisar os autos, o douto magistrado
proferiu Decisão nos seguintes termos (
ID
11436476 – autos originais
):

(...) O acompanhamento por psicólogo deve, por óbvio, ser custeado pelo plano de saúde, pois é um dos principais profissionais no tratamento, a quem cabe orientar sobre as rotinas a serem seguidas no ambiente domiciliar e escolar. O AT Escolar, todavia, extrapola os limites do contrato de assistência médica havido entre as partes, pois tem natureza pedagógica.

(...)

Consigno, por fim, que não há perigo de irreversibilidade da medida, uma vez que a liminar pode ser revogada a qualquer tempo e, em caso de improcedência das pretensões autorais a requerida poderá cobrar o valor dos serviços prestados em decorrência da presente decisão.

Ante o exposto
, concedo parcialmente a tutela de urgência para que a ré, no prazo de
48

(quarenta e oito) horas
, autorize a realização dos tratamentos
prescritos ao autor
que compõe o método ABA,
à exceção do acompanhamento terapêutico escolar
, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), a contar da intimação desta decisão. (...)

Pois bem.

Inicialmente consigno que o objeto deste recurso, restringe-se, exclusivamente, com a ampliação da carga horária dos tratamentos terapêuticos prescritos à criança Elísio Miguel de Souza Gomes – diagnosticado como portado do espectro autista, visto que o acompanhamento terapêutico escolar, também delineado nos autos de origem, já foram julgados no Agravado de Instrumento nº 5003715-97.2022.8.08.0000.

Assim, cinge-se a controvérsia em
analisar
ampliação da carga horária dos tratamentos terapêuticos prescritos à criança Elísio Miguel de Souza Gomes – diagnosticado como portado do espectro autista –, pois, sob a ótica da Agravante,
“não se justifica a quantidade de 50 horas semanais de sessões como solicitado, inclusive para uma criança de apenas 04 anos.”

Não é objeto de controvérsia a necessidade do menor às terapias prescritas, mas, tão-somente, a carga horária devida, se 50 horas, como fixou o médico particular que assiste o paciente, ou se 42 horas, como recomendou a psicóloga conveniada que o atende.

Como é sabido, as pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) têm necessidades de saúde complexas que exigem uma variedade de serviços integrados que incluem serviços de promoção, cuidados e reabilitação da saúde e a colaboração de outros campos, como o educacional, o profissional e o social.

Dito isso, não cabe ao judiciário fechar os olhos para tudo aquilo que a ciência vem fazendo em prol da inclusão dos autistas na vida social, limitando terapias que, através de esforço e dedicação de muitos profissionais, passaram a fazer parte do tratamento do autismo, antes tão limitado.

Adentrando ao mérito recursal, esclareço que, a jurisprudência nacional é taxativa em afirmar
a autonomia médica na prescrição do tratamento adequado, sendo desse profissional a competência técnico-científica para a determinação do método terapêutico que melhor atende às necessidades de seu paciente, o período de duração e o número de sessões devidas
. Vejamos:

OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. Insurgência da ré contra sentença de procedência que a condenou a custear as sessões de terapia pelo método ABA, na quantidade de 03 horas diárias e durante cinco dias por semana. Pretensão ao afastamento dos tratamentos não previstos no contrato e no rol da ANS. Não acolhimento. Autor diagnosticado com autismo. Abusividade na negativa de cobertura de tratamentos necessários à criança (Súmula 102 do TJSP).
Método ABA a ser utilizado e limite de sessões: temas que não cabem ao plano de saúde intervir, mas sim ao médico da criança.
Recente resolução da ANS que afastou qualquer limitação de sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para casos de pacientes autistas.
Manutenção da condenação do plano de saúde. Precedentes. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10526835420198260576 SP 1052683-54.2019.8.26.0576, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 23/11/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/11/2021)

Assim, uma vez
prescrito o tratamento pelo médico que assiste ao paciente e conhece suas necessidades, deve este ser realizado, não cabendo ao plano de saúde, impor limitações ao seu tratamento
.

Ademais,
recentemente, a própria ANS editou a Resolução 469/2021, para afastar qualquer limitação de sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para casos de pacientes autistas
. Vejamos entendimento jurisprudencial:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL – RESOLUÇÃO Nº 469/2021 DA ANS – PREVISÃO DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA SUPLEMENTAR DOS TRATAMENTOS COM FONOAUDIÓLOGO, PSICÓLOGO E TERAPEUTA OCUPACIONAL - TRATAMENTO CONVENCIONAL NÃO SUFICIENTE PARA O DESENVOLVIMENTO DO PROCESSO DE LINGUAGEM, COMUNICAÇÃO E SOCIALIZAÇÃO – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Pertinente a manutenção da decisão de deferimento da tutela de urgência em fornecimento de tratamento médico pela operadora de plano de saúde, se demonstrada a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC.
A Resolução Normativa n.º 469/2021 da ANS atualizou o rol de coberturas mínimas obrigatórias para regulamentar tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), garantindo sessões ilimitadas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, o que revela indevida a recusa do tratamento na forma prescrita
.
(TJ-MT 10047277020218110000 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 01/02/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/02/2022)

Ressalto que o
Superior Tribunal de Justiça
, firmou o
entendimento de que não pode o plano de saúde impor limitações ao número de sessões ao tratamento de autismo
.

Neste sentido seguem julgados:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES PARA TRATAMENTO DE AUTISMO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO VERIFICADA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TRATAMENTO. DESCABIMENTO. COPARTICIPAÇÃO. SÚMULA Nº 283 DO STF. 1. Não se configura negativa de prestação jurisdicional quando a decisão recorrida enfrenta adequada e fundamentadamente o tema em relação ao qual se alega omissão.
2. O plano de saúde não pode impor limitações no contrato quanto ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil.
3. O Tribunal estadual indeferiu o pedido de coparticipação porque não indicada disposição contratual capaz de autorizar referida medida. Esse fundamento não foi devidamente impugnado nas razões do Recurso Especial, o que atrai a incidência da Súmula nº 283 do STF. 4. Agravo interno não provido. (STJ; AgInt-REsp 1.901.869; Proc. 2020/0273941-4; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Moura Ribeiro; DJE 09/03/2023)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol;
b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. 2. Agravo interno desprovido. (STJ; AgInt-REsp 1.900.671; Proc. 2020/0268153-3; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Marco Buzzi; DJE 16/12/2022)

Isto posto, CONHEÇO
do Recurso de Agravo de Instrumento e, em seu mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO,
para manter a decisão ora agravada.

É como voto.

RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

DESEMBARGADOR

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 24/03/2023 às 15:51:22, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
45777124032023
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto proferido pelo eminente Des. Relator.