Tribunal: TJES
Processo: 5007750-66.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Consulta
Data de julgamento: 2023-12-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO COM O MÉTODO ABA EM ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO DOMICILIAR EM AMBIENTE NATURAL. COBERTURA. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. VEDAÇÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. LEI 9656/98. PLANO REFERÊNCIA. STJ. DISTINÇÃO ENTRE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) E ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Acerca da Análise Comportamental Aplicada (ABA), relembro que a Resolução Normativa ANS 469/2021 alterou a Resolução Normativa RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

2. Em paralelo, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

3. Não obstante a estipulação de cobertura obrigatória sem limitação do número de sessões, importante consignar que o referido entendimento abrange, via de regra, as terapias prestadas nos estabelecimentos integrantes da rede credenciada.

4. Assim, por certo que o tratamento terapêutico prescrito deve ser prestado ao Agravado, eis que indispensável à constante evolução, e melhor qualidade de vida.

5. Nos termos dos artigos 10, inciso VI, 12, inciso I, “c” e II, “g” da Lei 9.656/98, a prestação de assistência de saúde domiciliar não se insere dentre as hipóteses de exigências mínimas do denominado “plano referência” estabelecido na referida Lei. Vê-se que em relação à assistência domiciliar, incluem-se dentre as exigências mínimas do plano referência descrito na Lei, a cobertura de tratamentos antineoplásicos de uso oral e o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia. Isto é, tais tratamentos deverão ser prestados em caráter domiciliar, independentemente de previsão contratual, bastando a solicitação médica nesse sentido.

6. Acerca do tema, o C. STJ compreende que o serviço de home care pode ocorrer em duas modalidades distintas: "i) assistência domiciliar, entendida como o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio; e ii) internação domiciliar, conceituada como o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada" (REsp n. 1.728.042/SP, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Relatora para acórdão Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23/10/2018, DJe de 8/11/2018), sendo certo que aquela Corte Superior considera “abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no REsp n. 1.994.152/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022).

7. Desse modo, de acordo com a legislação vigente e o entendimento sedimentado pelo C. STJ, a assistência domiciliar, hipótese dos autos, não é obrigatória para todas as hipóteses de tratamento.

8. No caso dos autos, vê-se que a determinação de realização do tratamento em ambiente domiciliar tal como determinado extrapola os termos do contrato, que veda a cobertura para as consultas e atendimentos domiciliares, nos termos do seu item 4.1, XXII.

9. Soma-se a isso o fato de que o laudo médico (id 5503456) apresentado além de justificar de forma muito vaga e genérica a impossibilidade de realização dos procedimentos no ambiente da clínica credenciada, trata de medidas que visam à adaptação social do autor/ agravado ao seu ambiente cotidiano, e não propriamente de seu direito à saúde, o que, em minha concepção impede que se reconheça a obrigatoriedade de custeio por parte do plano de saúde.

10. Recurso conhecido e provido.

Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, por maioria de votos, dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Vitória, 12 de dezembro de 2023.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007750-66.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: Z. D. B. e outros

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO COM O MÉTODO ABA EM ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO DOMICILIAR EM AMBIENTE NATURAL. COBERTURA. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. VEDAÇÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. LEI 9656/98. PLANO REFERÊNCIA. STJ. DISTINÇÃO ENTRE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) E ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Acerca da Análise Comportamental Aplicada (ABA), relembro que a Resolução Normativa ANS 469/2021 alterou a Resolução Normativa RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

2. Em paralelo, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

3. Não obstante a estipulação de cobertura obrigatória sem limitação do número de sessões, importante consignar que o referido entendimento abrange, via de regra, as terapias prestadas nos estabelecimentos integrantes da rede credenciada.

4. Assim, por certo que o tratamento terapêutico prescrito deve ser prestado ao Agravado, eis que indispensável à constante evolução, e melhor qualidade de vida.

5. Nos termos dos artigos 10, inciso VI, 12, inciso I, “c” e II, “g” da Lei 9.656/98, a prestação de assistência de saúde domiciliar não se insere dentre as hipóteses de exigências mínimas do denominado “plano referência” estabelecido na referida Lei. Vê-se que em relação à assistência domiciliar, incluem-se dentre as exigências mínimas do plano referência descrito na Lei, a cobertura de tratamentos antineoplásicos de uso oral e o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia. Isto é, tais tratamentos deverão ser prestados em caráter domiciliar, independentemente de previsão contratual, bastando a solicitação médica nesse sentido.

6. Acerca do tema, o C. STJ compreende que o serviço de home care pode ocorrer em duas modalidades distintas: "i) assistência domiciliar, entendida como o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio; e ii) internação domiciliar, conceituada como o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada" (REsp n. 1.728.042/SP, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Relatora para acórdão Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23/10/2018, DJe de 8/11/2018), sendo certo que aquela Corte Superior considera “abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no REsp n. 1.994.152/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022).

7. Desse modo, de acordo com a legislação vigente e o entendimento sedimentado pelo C. STJ, a assistência domiciliar, hipótese dos autos, não é obrigatória para todas as hipóteses de tratamento.

8. No caso dos autos, vê-se que a determinação de realização do tratamento em ambiente domiciliar tal como determinado extrapola os termos do contrato, que veda a cobertura para as consultas e atendimentos domiciliares, nos termos do seu item 4.1, XXII.

9. Soma-se a isso o fato de que o laudo médico (id 5503456) apresentado além de justificar de forma muito vaga e genérica a impossibilidade de realização dos procedimentos no ambiente da clínica credenciada, trata de medidas que visam à adaptação social do autor/ agravado ao seu ambiente cotidiano, e não propriamente de seu direito à saúde, o que, em minha concepção impede que se reconheça a obrigatoriedade de custeio por parte do plano de saúde.

10. Recurso conhecido e provido.

Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, por maioria de votos, dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Vitória, 12 de dezembro de 2023.

RELATORA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANSELMO LAGHI LARANJA - Vogal / 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANSELMO LAGHI LARANJA (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5007750-66.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: Z.D.B., menor, representado por ROSEANA DENICOLI

RELATOR: DES. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. decisão, proferida pela MM Juíza de Direito da 1ª Vara Cível de Vitória, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por
Z.D.B., menor, representado por ROSEANA DENICOLI
, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a demandada forneça ao autor, em até 72 (setenta e duas) horas, o tratamento com o método ABA em Acompanhamento Terapêutico domiciliar em ambiente natural por, no mínimo, 13 horas semanais.

Presentes os pressupostos recursais, conheço do recurso.

A parte agravada apresenta diagnóstico médico de transtorno do espectro autista e síndrome de down, realizando, desde 2019, acompanhamento terapêutico com o método ABA.

Em razão disso, ajuizou a ação de origem, sustentando em sua exordial que, de forma repentina, a Operadora teria parado de autorizar os procedimentos, sendo necessário o ajuizamento da demanda originária com o fim de compeli-la
“a disponibilizar, de forma imediata, o tratamento com o método ABA em Acompanhamento Terapêutico domiciliar em ambiente natural por, NO MÍNIMO, 13 HORAS SEMANAIS”,
o que restou deferido pelo juízo de origem.

Em suas razões (id. 5503025) destaca a recorrente, inicialmente, que não se negou a liberar a terapia pelo método ABA, obrigatória em decorrência da resolução normativa nº 539 da ANS.

Houve discordância, porém, com o pedido de realização do atendimento em ambiente escolar/domiciliar, havendo expressa previsão legal para a recusa (Lei 9.656/98).

Aponta, também, que o laudo não justifica de forma satisfatória a impossibilidade de executar o método em clínica especializada, não podendo ser compelida a fornecer o tratamento pleiteado na exordial.

Pois bem. Acerca da Análise Comportamental Aplicada (ABA), relembro que a Resolução Normativa ANS 469/2021 alterou a Resolução Normativa RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Em paralelo, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

E, não obstante a estipulação de cobertura obrigatória sem limitação do número de sessões, importante consignar que o referido entendimento abrange, via de regra, as terapias prestadas nos estabelecimentos integrantes da rede credenciada.

Assim, por certo que o tratamento terapêutico prescrito deve ser prestado ao Agravado, eis que indispensável à constante evolução, e melhor qualidade de vida.

Todavia, a determinação acerca da realização do tratamento em ambiente domiciliar, deve ser revista.

De início, vale registrar que nos termos dos artigos 10, inciso VI, 12, inciso I, “c” e II, “g” da Lei 9.656/98, a
prestação de assistência de saúde domiciliar não se insere dentre as hipóteses de exigências mínimas do denominado “plano referência”
estabelecido na referida Lei,
verbis
:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II - quando incluir internação hospitalar:

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

Assim, vê-se que em relação à assistência domiciliar, incluem-se dentre as exigências mínimas do plano referência descrito na Lei, a cobertura de tratamentos antineoplásicos de uso oral e o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia. Isto é, tais tratamentos deverão ser prestados em caráter domiciliar, independentemente de previsão contratual, bastando a solicitação médica nesse sentido.

Acerca do tema, o C. STJ compreende que o serviço de
home care
pode ocorrer em
duas modalidades distintas
, a saber:
"i) assistência domiciliar, entendida como o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio; e ii) internação domiciliar, conceituada como o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada"
(REsp n. 1.728.042/SP, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Relatora para acórdão Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23/10/2018, DJe de 8/11/2018), sendo certo que aquela Corte Superior considera
“abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar"
(AgInt no REsp n. 1.994.152/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022).

Desse modo, de acordo com a legislação vigente e o entendimento sedimentado pelo C. STJ, o fornecimento de
assistência domiciliar
, hipótese que se amolda a dos autos, não é de cobertura obrigatória para todos os tratamentos.

No caso dos autos, vê-se que a determinação de realização do tratamento em ambiente domiciliar tal como determinado extrapola os termos do contrato, que veda expressamente a cobertura para as consultas e atendimentos domiciliares, nos termos do seu item 4.1, XXII.

Soma-se a isso o fato de que o laudo médico (id 5503456) apresentado além de justificar de forma muito vaga e genérica a impossibilidade de realização dos procedimentos no ambiente da clínica credenciada, trata de medidas que visam à adaptação social do autor/ agravado ao seu ambiente cotidiano, e não propriamente de seu direito à saúde, o que, em minha concepção impede que se reconheça a obrigatoriedade de custeio por parte do plano de saúde.

Estabelecidas tais premissas, entendo que deve ser mantida a liminar apenas no tocante a determinação de que a Agravante preste forneça o tratamento médico solicitado pelo médico que assiste o Agravado, devendo ser indeferido o pedido de solicitação de atendimento domiciliar apresentado.

Por todo o exposto, CONHEÇO E DOU PROVIMENTO ao recurso para desobrigar a operadora de saúde agravante de fornecer o tratamento indicado ao agravado em ambiente domiciliar.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão do dia 21.11.2023

Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior: Respeitosamente, peço vista.

__________________________________________________________________________________________

Agravo de Instrumento
nº 5007750-66.2023.8.08.0000

Agravante:

Unimed Vitória
C
ooperativa de Trabalho Médico

Agravado:
Z.D.B e outros

Relatora:
Desembargador
a

Marianne Júdice de Mattos

Voto Vista:
Desembargador
Ewerton Schwab Pinto J
ú
nior

S
esão do dia 28.11.2023

VOT
O
VISTA

Eminentes pares, pedi vista dos autos para melhor examinar
o

caso
trazid
o
à análise deste órgão
julgador
n
o
presente
agravo de instrumento que, nos autos da obrigação de fazer na origem,

deferiu a medida
.
Na sessão
pretérita
desta Primeira Câmara,
a
eminente Relator
a

apresentou como proposição de
votou p
ara

dar

provimento
a
o recurso
e indeferir a medida de urgência consistente
em “
[...] disponibilizar, de forma imediata, o tratamento com o método ABA em Acompanhamento Terapêutico domiciliar em ambiente natural por, NO MÍNIMO, 13 HORAS SEMANAIS
”.

Em continuação de julgamento
,
o

e. Des.
Substituto Anselmo Laghi Laranja

acompanhou a proposição de voto da nobre relatora
.

P
ois bem
.
A
nalisando os autos,
especialmente o
s documentos mencionados
,
não há como discordar do desfecho alcançado pel
a

cult
a
Relator
a,
notadamente por não encontrar elemento excepcional acerca da necessidade de atendimento em ambiente domiciliar no caso concreto
.
P
ortanto,
sem mais delongas,

ACOMPANHO

na íntegra
o voto d
a
cult
a
Relator
a

para
dar
provimento do recurso.

É
como voto.