Tribunal: TJES
Processo: 5015602-65.2021.8.08.0048
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Práticas Abusivas; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2023-08-28

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5015602-65.2021.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: LEONARDO VINICIUS DE ALMEIDA ALVES
RELATOR(A):BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5015602-65.2021.8.08.0048

RECURSO INOMINADO CÍVEL

RECORRENTE: : UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: LEONARDO VINICIUS DE ALMEIDA ALVES

JUÍZO DE ORIGEM: SERRA - 1º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL

JUIZ RELATOR: BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA

RELATÓRIO/VOTO

Sessão Virtual – 23 de agosto de 2023

Trata-se de
RECURSO INOMINADO
interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida em ID

15203208
, nos seguintes termos:

Diante do exposto, rejeito a preliminar e, no mérito, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral para ratificar parcialmente a decisão liminar para condenar a Requerida a autorizar e arcar com os custos de 60 (sessenta) sessões de estimulação magnética transcraniana, com a consequente declaração de nulidade das cláusulas contratuais que limitam esse tratamento.

Irresignada, a recorrente pugna pela reforma integral da r. sentença para julgar totalmente improcedente o pleito autoral.

O recorrido requer a manutenção da r. sentença.

Em síntese, é o necessário.

DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

Verifico que o recurso inominado interposto preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, com preparo realizado, motivo pelo qual os recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei nº 9.099/1995.

DA INCOMPETÊNCIA JUIZADO ESPECIAL

À partida,
rejeito a preliminar de incompetência do Juizado Especial em razão da imprescindibilidade da prova técnica.
Ressalta-se que o juiz, a partir do seu livre convencimento motivado, determinará quais provas serão produzidas judicialmente, conforme dispõe o artigo 5º da Lei 9.099/95. Ocorre que, no presente caso, não se vislumbra a necessidade de perícia para o deslinde do feito, haja vista que os documentos apresentados pelas partes são suficientes para elucidação da causa. Ademais, o artigo 464, §1º, inciso II do CPC prevê que o juiz indeferirá a prova pericial quando for desnecessária em vista de outras provas produzidas.

Eis, em breve síntese, o relatório. Passa-se a fundamentar e decidir.

DO MÉRITO

Colhe-se da sentença ID

15203208
que:

Trata-se de ação com pedido de obrigação de fazer, em que o Autor afirma ser beneficiário de plano de saúde da Requerida. Indica que tem 34 anos e sofre de ansiedade generalizada, depressão recorrente e dependência química resistentes aos tratamentos já realizados. Indica que foi solicitado ao plano de saúde tratamento de estimulação magnética transcraniana por 70 sessões, o que foi negado, por não estar no rol de coberturas mínimas obrigatórias.

É o quanto basta.

Após analisar detidamente os autos,
entendo que é o caso de manter intocada a sentença guerreada, por seus próprios fundamentos
, na forma do art. 46 da Lei 9.099/95
.
Nesse mesmo sentido, o Enunciado nº 11 deste Colegiado Recursal assevera que “
a sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da lei 9099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica
”. Explico.

Pontua-se desde logo, que à relação jurídica objeto da presente demanda aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Aplicam-se, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, inclusive no que tange à inversão do ônus da prova e responsabilidade objetiva do requerido, conforme previsto, respectivamente, nos artigos 6º, inciso VIII e 14º, ambos do CDC.

O recorrente alega que o tratamento pleiteado não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde e, por isso, não está obrigado a fornecer o mesmo.

Entretanto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que o rol da ANS não seria taxativo, mas exemplificativo, servindo de parâmetro para as operadoras de planos de saúde, constituindo-se em conduta abusiva a negativa de liberação do tratamento específico, quando o contrato fizer previsão de cobertura da doença (depressão
in casu)
; ou seja, se o plano cobre o tratamento da doença, não pode determinar qual seria o procedimento adequado, pois se trata de prerrogativa do médico acompanhante/prescrevente, este possui a discricionariedade de elaborar laudo médico circunstanciado/fundamentado acerca do tratamento que entende adequado e, havendo cobertura para a doença, o plano deverá cobrir o procedimento/tratamento.

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.
ROL EXEMPLIFICATIVO
. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.
1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
[...] (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio De Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/02/16).

Nesse aspecto, segue julgados de demais Tribunais de Justiça no sentido de considerar ilegal e abusiva a negativa de cobertura de tratamento por estar excluído do rol da ANS:

PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE RETINOPATIA DIABÉTICA. RECUSA AO CUSTEIO DA INFUSÃO INTRAVITREA COM ANTIANGIOGÊNICOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO. 1-Sentença que condenou a ré: a) a fornecer o medicamento 'Lucentis'; b) ao pagamento de indenização por danos materiais no montante de R$3.500,00; e c) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$8.000,00. 2-
A recusa da ré à cobertura do procedimento prescrito por médico especialista que acompanha o paciente no tratamento, seja em decorrência de exclusão contratual, seja por não constar na tabela da ANS, não convence por violar a própria natureza do contrato.

Aplicação do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor. Cobertura que se impõe.
Precedentes do TJSP e do STJ. 3-Hipótese concreta que ultrapassa os limites do mero aborrecimento, uma vez que não foi disponibilizado atendimento, conforme determinação médica. Danos morais configurados. 4-O valor da indenização tem por finalidade impor o fator desestimulante ou sancionatório para a ausência de prudência da ré, que deu causa a situação ocorrida com o autor, sendo cabível a manutenção em R$ 8.000,00, aplicando-se no caso os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 5-Apelação da ré não provida (Apelação nº 1012750-03.2015.8.26.0451, 9ª Câmara de Direito, Des. Rel. Alexandre Lazzarini, j. 05.12.17).

PLANO DE SAÚDE.
Negativa de cobertura de cirurgia intrauterina. Procedência decretada. Abusividade reconhecida. Alegação de que o procedimento não consta do rol de procedimentos da ANS inadmissibilidade
. Empresa prestadora de serviços que não pode interferir na indicação feita pelo médico. Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos. Documentos juntados aos autos que justificam a necessidade do procedimento. Autorização da ré, após concessão de tutela antecipada, de realização do procedimento no Hospital do Coração. Impossibilidade de pagamento das despesas de acordo com os valores cobrados em hospital diverso. Dever da ré de custear o procedimento de forma integral. Recurso desprovido (Apelação nº1019431-30.2015.8.26.0114, 9ª Câmara de Direito Privado, Des. Rel. Galdino Toledo Júnior, j. 26.08.16) .

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. RECUSA PERPETRADA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUANTO À DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO. MEDICAMENTO ́ ́AVASTIN ́ ́, PARA APLICAÇÃO INTRAVÍTREA, PREPARATÓRIA DE CIRURGIA EM GLOBO OCULAR. PROCEDÊNCIA PARCIAL DECRETADA. APELOS MÚLTIPLOS. SENTENÇA REFORMADA PARA CONDENAR A RÉ A PAGAR INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. 1. Cláusula excludente de cobertura de medicamentos
off label
ou experimental, não constantes de rol obrigatório da ANS. Abusividade. Consiste em atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar os medicamentos necessários ao caso do paciente. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Aplicação da Súmula 102 do E. TJ-SP. Deveres de custeio e cobertura confirmados nos termos da sentença, mantida nesta extensão por seus próprios fundamentos (art. 252, RITJSP). 2. Orientação jurisprudencial pacífica a reconhecer dano moral indenizável, em virtude de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde em situações urgentes ( ́ ́risco de irreversível perda visual ́ ́). Indenização arbitrada na quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Sentença reformada neste ponto em favor do autor. [...] (Apelação nº 1000289- 92.2014.8.26.0302, 9ª Câmara de Direito Privado, Des. Rel. Piva Rodrigues, j. 27.01.15).

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA – Sentença que julgou improcedente o pedido da autora, portadora de hiperidrose axilar bilateral - Indicação médica para injeção local de toxina botulínica – Recusa de cobertura para procedimento não previsto no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS – Recusa indevida - Irrelevância de não constar do rol da ANS –
Rol que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde
–
Médico que acompanha a paciente é quem define os procedimentos a serem realizados - Limitação que importaria na violação às normas de proteção e defesa do consumidor, por atingir obrigação fundamental da operadora, inerente à natureza do contrato, que é de prestar assistência à saúde
- Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP – Dever de a ré custear integralmente o tratamento indicado à autora - Danos morais caracterizados - Evidente ilegalidade da conduta da ré - Essencialidade do tratamento amplamente justificado pela médica que acompanha a autora no seu tratamento – Danos morais fixados em R$ 10.000,00, razoável para recompor os danos morais sofridos e a reprimir o ato, sem implicar em enriquecimento ao consumidor - Ônus da sucumbência a cargo da ré - Honorários advocatícios fixados em 15% do valor da condenação – Sentença reformada integralmente - Recurso Provido (TJSP; Apelação 1115647-27.2017.8.26.0100; Relatora Angela Lopes; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 8ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/09/18).

Desse modo, não razoável acolher a justificativa defendida pela operadora de saúde, uma vez que não atende à finalidade básica do tipo de serviço contratado, com registro de que a matéria inclusive pode ser lida à luz do verbete sumular n. 102, do Tribunal de Justiça do Estado do São Paulo, que consolida a jurisprudência do STJ nesse tocante:

“
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS
”.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença objurgada por suas razões e fundamentos.

Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios no importe de 15% sobre o valor da causa, nos termos do art. 55 da lei 9.099/95.

É como voto.

VOTOS

O SR. JUIZ DE DIREITO PAULO ABIGUENEM ABIB - Voto no mesmo sentido.

O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES - Acompanho o voto do Eminente Relator.

DECISÃO

Como consta da ata, a decisão foi a seguinte: à unanimidade de votos,
CONHECER
do recurso inominado e
NEGAR
provimento, para manter incólume a sentença objurgada por suas razões e fundamentos.

Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios no importe de 15% sobre o valor da causa, nos termos do art. 55 da lei 9.099/95.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)