Tribunal: TJES
Processo: 5002106-43.2022.8.08.0012
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2023-01-23

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5002106-43.2022.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: JULYEVERSON MERSCHER DA SILVA
RECORRIDO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RELATOR(A
):THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº
5002106-43.2022.8.08.0012

RECORRENTE:
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RECORRIDO:
JULYEVERSON MERSCHER DA SILVA.

RELATOR:
DR. JUIZ DE DIREITO THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS.

JUIZ SENTENCIANTE:

ADEMAR JOÃO BERMOND
.

EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. SAMP. CDC. INCIDÊNCIA NOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO. FORNECIMENTO DE "APARELHO CPAP" PARA USO CONTÍNUO E EXTRA-HOSPITALAR. CUSTEIO DO APARELHO PELO PLANO. NATUREZA ACESSÓRIA. USO AUTÔNOMO, FORA DE SITUAÇÃO DE INTERNAÇÃO. UTILIZAÇÃO INDEPENDENTE DA REDE DE ATENDIMENTO. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO NA MODALIDADE DOMICILIAR. EXCEÇÃO LIMITADA À SITUAÇÃO DE HOME CARE OU PARA MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSTICOS EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO. LEI Nº 9.656/98. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL E ILEGALIDADE NA NEGATIVA DE ATENDIMENTO. NÃO VERIFICADA. CONDUTA LEGÍTIMA. PEDIDO AUTORAL IMPROCEDENTE. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

Relatório

Trata-se de reclamação ajuizada por

JULYEVERSON MERSCHER DA SILVA em face de SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Em síntese, a parte autora requer a disponibilização de aparelho de pressão positiva em vias aéreas (CPAP) e indenização por danos morais.

A sentença proferida pelo juízo singular dispôs que:

[...]
Ante o exposto,
JULGO PROCEDENTE
o pedido, e via de consequência, condeno a requerida a custear o tratamento de saúde do autor, disponibilizando a este o aparelho de pressão positiva em vias aéreas (CPAP), na forma da prescrição médica, no prazo de 10 dias, sob pena de multa a ser arbitrada em momento oportuno. Condeno a requerida, ainda, ao pagamento ao autor da quantia de R$2.000,00 (dois mil reais), a título de danos morais, atualizado monetariamente e acrescido de juros legais a partir desta data.

Irresignado com a sentença, o requerido interpôs Recurso Inominado, argumentando a ausência de ilicitude em sua conduta, visto que a negativa se deu em estrito cumprimento da legislação que rege a matéria ao passo que o aparelho CPAP não tem cobertura obrigatória pela operadoras de plano de saúde.

É o relatório.

VOTO

Conheço do recurso interposto, eis que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o, apenas, em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43 da lei nº 9.099/95.

Analisando detidamente os autos, entendo que a sentença merece modificação.

Pois bem, no tocante à limitação contratual de determinado exame diagnóstico, procedimento ambulatorial ou tratamento, a jurisprudência pátria é firme no sentido de que não cabe ao plano de saúde substituir o crivo científico do médico especialista que assiste o beneficiário, a fim de recusar o tratamento por este indicado e destinado a repelir doença coberta pelo plano de saúde contratado.

No entanto, o caso plasmado nestes autos denota que a aparelhagem buscada pelo autor (aparelho de CPAP), ainda que indicada por seu médico assistente (ID nº 3084037) e destinada a auxiliar no tratamento de mazela acobertada pelo plano, consubstancia-se tão somente em aparelho de uso contínuo e em ambiente domiciliar, sem a necessidade de internação, observação ou mesmo acompanhamento por profissionais especializados.

O médico assistente receitou o aparelho para uso externo e independente da rede de atendimento à saúde - ensejando o uso totalmente autônomo, ainda que parte do tratamento, e, sobretudo, no ambiente domiciliar.

Tal situação distingue-se daquela albergada pela jurisprudência evidenciada alhures - que abarca, por exemplo, os casos de tratamento na modalidade home care, onde o atendimento configura modelo de atenção hospitalar, ou seja, uma verdadeira internação que toma lugar fora da unidade hospitalar, mas que mantém a essência daquela, posto que é o serviço prestado sob supervisão de equipe de saúde, caso em que se admite a extensão da cobertura pelo plano de saúde, independentemente de eventual limitação contratual.

Com efeito, a cobertura básica exigida das entidades que mantêm planos privados de assistência à saúde está plasmada na legislação de regência, Lei 9.656/98, a qual, em seu art. 10, VI e VII, da aludida legislação previsão expressa de exclusão do plano-referência de assistência à saúde o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12" e "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico".

Não se tratando de aparelho acessório ao ato cirúrgico, e, ademais, sendo a recomendação de uso externa à rede de atendimento, configurando uso autônomo e domiciliar, não se vislumbra a obrigatoriedade seu fornecimento pelo plano de saúde, dado que há exclusão legal de tal previsão.

Ainda que não entendido o aparelho respiratório como mero acessório, a obrigatoriedade do seu fornecimento pelos planos de saúde de aparelho respiratório fica limitada aos casos de internação hospitalar, eventualmente extensível por força de entendimento jurisprudencial à modalidade home care, o que não se amolda ao caso dos autos.

Neste sentido:

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO.
Fornecimento de aparelho cpap para uso contínuo e extra-hospitalar. Custeio do aparelho pelo plano. Natureza acessória. Uso autônomo, fora de situação de internação. Utilização independente da rede de atendimento.
Ausência de obrigatoriedade do fornecimento na modalidade domiciliar.
Exceção limitada à situação de home care ou para medicamentos antineoplásticos em tratamento oncológico.
Lei nº 9.656/98
. Descumprimento de norma contratual e ilegalidade na negativa de atendimento. Não verificada. Revisão deste entendimento. Impossibilidade. Aplicação da Súmula nº 7/STJ. Agravo conhecido para não conhecer do Recurso Especial.
(
STJ; AREsp 1.279.431
; Proc. 2018/0089909-0; DF; Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino; Julg. 15/08/2018; DJE 22/08/2018; Pág. 5553). (g.n).

APELAÇÃO CÍVEL.
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer C.C. Pedido de indenização por danos morais. Autora portadora de apneia. Pedido de fornecimento de Aparelho CPAP com máscara oronasal em modo fixo. Jurisprudência desta Corte que é pacífica ao reconhecer que o plano de saúde não tem o dever de fornecer o equipamento de uso domiciliar, sem indicação para utilização em ambiente hospitalar ou ambulatorial. Utilização do aparelho não equiparável a home care. Precedentes desta Corte e do STJ. Negativa de fornecimento lícita, nos termos do contrato e do
art. 10, VII
da
Lei nº 9.656/98
. R. Sentença mantida. Recurso improvido.
(TJSP; AC 1003686-95.2020.8.26.0223; Ac. 14216718; Guarujá; Segunda Câmara de Direito Privado; Rel. Des. José Joaquim dos Santos; Julg. 09/12/2020; DJESP 18/12/2020; Pág. 2991)

Sendo legítima a conduta do plano de saúde, escorada na excepcionalidade prevista na legislação de regência, bem como nas normas regulamentares da ANS, e não havendo comprovação da previsão contratual para a cobertura vindicada pela parte autora, não há ilegalidade a ser reprimida, devendo a sentença ser reformada para julgar improcedente os pedidos iniciais, ante a ausência de ilegalidade na conduta da recorrente.

DISPOSITIVO

Em face do exposto, CONHEÇO DO RECURSO interposto e
DOU-LHE PROVIMENTO
, para reformar a sentença vergastada e
JULGAR

IMPROCEDENTES
os pedidos formulados na petição inicial, resolvendo o mérito na forma do art. 487, I do CPC.

Sem condenação em custas e honorários (art. 55 da Lei 9.099/95).

É como voto.

THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS.

Relator

EMENTA
Voto servindo como ementa.
DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.