Tribunal: TJES
Processo: 5007622-80.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar; Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-09-15

Ementa:
EMENTA:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. TEMA 1.069 DO STJ. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. DECISÃO REFORMADA. 1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça. STJ afetou os recursos especiais n. 1870834/SP e 1872321/SP ao rito dos recursos repetitivos para delimitar a seguinte tese controvertida: Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica (Tema 1.069).

2. Na oportunidade, foi determinada a suspensão de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando demonstrados seus requisitos.

3. O presente recurso trata do deferimento da tutela de urgência e o cerne da discussão é justamente a urgência ou emergência do procedimento requerido pela agravada e, na hipótese dos autos, apesar da relevante sua fundamentação, o acervo probatório não indica que o tratamento possui urgência que justifique a concessão do pedido liminar.

4. Ao contrário do alegado, apesar de recomendar o procedimento cirúrgico, o relatório médico não descreve caráter de urgência que coloque em risco a vida ou a saúde da beneficiária, não havendo perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo, de modo que é razoável a espera pelo desenvolvimento da demanda. Precedentes.

5. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007622-80.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: JESSICA TAVORA GOMES

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: 030 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU - Vogal / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal
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RELATÓRIO

Cuida-se de recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
JESSICA TAVORA GOMES,
deferiu a tutela de urgência para determinar que a recorrente autorize e custeie integralmente a realização das seguintes cirurgias reparadoras:
dermolipectomia abdominal pós bariátrica, diástase dos retos abdominais, mamoplastia pós bariátrica, dermolipectomia de braços pós bariátrico e dorsoplastia
, devendo ainda fornecer todo e qualquer material requisitado pelo médico, bem como todo e qualquer medicamento necessário ao procedimento, em rede credenciada, indicando ainda, ao menos 3 médicos de sua rede especialista em cirurgia reparadora, no prazo de 30 (trinta) dias corridos, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), limitada a R$20.000,00 (vinte mil reais)
.

Em suas razões recursais a

agravante alega, em síntese: i) Que não foram juntados laudos que demonstrem a urgência na realização dos procedimentos deferidos pela decisão de primeiro grau; ii) que a agravada era beneficiária do contrato de plano de saúde empresarial denominado UNIMED TRIO, cuja adesão ocorreu em 01/05/2020, porém, não possui mais plano de saúde ativo junto à agravante, haja vista que foi demitida do emprego, perdendo o direito ao plano empresarial na data de 23/07/2022; iii) que diversos dos procedimentos cirúrgicos pleiteados não possuem cobertura contratual, uma vez que se tratam de procedimentos estéticos; iv) que autorizou e custeou os procedimentos dermolipectomia abdominal pós-bariátrica e de reconstrução da parede abdominal, os quais gozavam de cobertura contratual; e que v) de acordo com o contrato que a agravada livremente aderiu, a agravante não tem obrigação de cobrir despesas oriundas de cirurgias estéticas de qualquer natureza, a não ser que estejam atreladas à restauração da função parcial ou total de órgãos ou de parte do corpo humano lesionado por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.

A Tutela recursal foi deferida na decisão ID 3165590, sendo determinada a suspensão da decisão agravada, e não foram apresentadas contrarrazões.

É o relatório.

VOTO CONDUTOR

Conforme relatado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
JESSICA TAVORA GOMES,
deferiu a tutela de urgência para determinar que a recorrente autorize e custeie integralmente a realização das seguintes cirurgias reparadoras:
dermolipectomia abdominal pós bariátrica, diástase dos retos abdominais, mamoplastia pós bariátrica, dermolipectomia de braços pós bariátrico e dorsoplastia
, devendo ainda fornecer todo e qualquer material requisitado pelo médico, bem como todo e qualquer medicamento necessário ao procedimento, em rede credenciada, indicando ainda, ao menos 3 médicos de sua rede especialista em cirurgia reparadora, no prazo de 30 (trinta) dias corridos, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), limitada a R$20.000,00 (vinte mil reais)
.

Pois bem. A decisão agravada é do seguinte teor,
in verbis
:

“[...] Ante o exposto,
DEFIRO a TUTELA DE URGÊNCIA
para determinar que a requerida
AUTORIZE E CUSTEIE
integralmente a realização das cirurgias reparadoras:
dermolipectomia abdominal pós bariatrica, diástase dos retos abdominais, mamoplastia pós bariatrica, dermolipectomia de braços pós bariatrico e dorsoplastia
, devendo ainda fornecer todo e qualquer material requisitado pelo médico, bem como todo e qualquer medicamento necessário ao procedimento,
em rede credenciada, indicando ainda, ao menos 3 médicos de sua rede especialista em cirurgia reparadora.

Diante das peculiaridades e necessidade da realização de consultas e exames,
FIXO o prazo de 30 (trinta) dias corridos para cumprimento desta decisão, a contar da intimação, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), limitada a R$20.000,00 (vinte mil reais).
[...]” (ID
12902576 dos autos de origem - processo nº 50002100920228080062)

A agravante, em suas razões recursais, defende em síntese: i) Que não foram juntados laudos que demonstrem a urgência na realização dos procedimentos deferidos pela decisão de primeiro grau; ii) que a agravada era beneficiária do contrato de plano de saúde empresarial denominado UNIMED TRIO, cuja adesão ocorreu em 01/05/2020, porém, não possui mais plano de saúde ativo junto à agravante, haja vista que foi demitida do emprego, perdendo o direito ao plano empresarial na data de 23/07/2022; iii) que diversos dos procedimentos cirúrgicos pleiteados não possuem cobertura contratual, uma vez que se tratam de procedimentos estéticos; iv) que autorizou e custeou os procedimentos dermolipectomia abdominal pós-bariátrica e de reconstrução da parede abdominal, os quais gozavam de cobertura contratual; e que v) de acordo com o contrato que a agravada livremente aderiu, a agravante não tem obrigação de cobrir despesas oriundas de cirurgias estéticas de qualquer natureza, a não ser que estejam atreladas à restauração da função parcial ou total de órgãos ou de parte do corpo humano lesionado por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.

Nesse passo, sobreveio a decisão ID. 3165590, proferida pelo e. Des. MANOEL ALVES RABELO, que deferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, de onde se pode colher que:

“[...] considero que a autora não se desincumbiu do ônus de demonstrar a urgência da cirurgia (periculum in mora), consoante exigido pelo c. STJ na decisão de afetação.

A situação da autora/agravada, em que pese ser desconfortável física e psicologicamente, não é recente, repito, eis que a bariátrica foi realizada em 2018.

Nesse sentido destaco:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Tratamento Médico-hospitalar. Antecipação de tutela. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência ou evidência e reparação de danos. Insurgência contra decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência visando à realização de cirurgia plástica reparadora. Impertinência. Cirurgia bariátrica realizada a dois anos. Ausente a comprovação de gravidade do quadro clínico que indique a urgência do procedimento. Requisitos do art. 300 do CPC não configurados. Perigo de dano à saúde não demostrado. Decisão mantida. Adoção parcial do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2085781-58.2020.8.26.0000; Relator (a): Jair de Souza; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Cajamar - 2ª Vara Judicial; Data do Julgamento: 31/05/2021; Data de Registro: 31/05/2021)

Por todo o exposto, DEFIRO o pedido de efeito suspensivo
. [...]”

Feitas tais considerações, tal como constou na decisão ID 3165590, não é possível vislumbra-se,
in casu
, a possibilidade de
periculum in mora
, porquanto não demonstrado o perigo de dano irreparável ou de risco à saúde da agravada, a qual sequer contestou o presente recurso.

Colhe-se do laudo médico apresentado que:

“[...]
A paciente relata que realizou cirurgia bariátrica com perda importante há mais de 2 anos com perda maior que 25kg estando estabilizada há mais de 1 ano.

Refere que após a perda de peso apresentou abdome com sobra de pele assim como as mamas com queda, ptose, e que isso tem a deixado constrangida e deprimida.

Refere ter dificuldades de higiene inclusive pelas dobras de pele, ocasionando irritações frequentes e mal cheiro. Isso interfere nas relações e nas atividades do cotidiano.

Ao exame físico
:

Lucida, orientada, coerente, SV estáveis. Mama: ptose grau IV com pele excedente e queda da mama abaixo do sulco mamário. Apresenta áreas de irritação de pele abaixo da mama, com umidade. Apresenta mama esvaziada, com pele excessiva acima e abaixo do complexo mamilar. Abdome: Apresenta excesso de pele em região abdominal, com pele excedente e irritação da pele em região abaixo da prega abdominal. Ao exame de valsava apresenta diástase dos retos abdominais palpáveis. Flancos com excesso de pele também. Excesso de pele em braço e dorso. Hipótese Diagnóstica: Ptose mamaria pós-Cirurgia Bariátrica e Abdome em avental com Diástase de Retos Abdominais, excesso de pele em braços e dorso. Demais exame sem particularidade.

Indicação cirúrgica:

Mamoplastia pós-Cirurgia Bariátrica e Dermolipectomia Abdominal pós bariátrica com correção de Diástase Abdominal - Tratamento Cirúrgico, dermo de braço, dorsoplastia conforme os seguintes procedimentos: 1. Dermolipectomia Abdominal Pós-Bariátrica 2. Diástase dos Retos-Abdominais - Tratamento Cirúrgico 3. Mamoplastia Pós-Cirurgia Bariátrica 5. Dermolipectomia de braço pós bariátrico 6. Dorsoplastia.

Gastos com materiais: Modeladores, prótese de mama marca Silimed, 300ml, drenagens linfáticas 20 sessões.

As cirurgias devem ser realizadas no mesmo procedimento, isso não impacta no aumento do risco cirúrgico pela duração da cirurgia ser menor que 8 horas, aliada ao período de recuperação único, assim como menor dias afastada das atividades laborais e dos gastos associados.

Além disso, a paciente está passando por um momento de ansiedade e sofrimento psicológico pela postergação da realização dos procedimentos, o que se resolve pela pronta cirurgia.
[...]” (ID
12587537 dos autos de origem - processo nº 50002100920228080062)

Como se pode observar, em momento algum o laudo médico aponta a existência de situação grave, hábil a justificar a determinação da realização do procedimento pleiteado pela agravada, sem a prévia e devida instrução processual, a qual permitirá apurar, com clareza, a existência do direito pleiteado.

Ademais, como constou na decisão ID 3165590, “
a respeito da temática, o C. Superior Tribunal de Justiça vai decidir, sob o rito dos recursos especiais repetitivos (Tema nº 1.069), se os planos de saúde são obrigados a custear operações plásticas após a realização da cirurgia bariátrica, sobretudo se a cirurgia plástica pós-bariátrica tem finalidade reparadora ou meramente estética
”, sendo ainda consignado que “
na decisão de afetação, foi determinada a suspensão nacional do processamento de todas as ações pendentes, individuais ou coletivas, que tratem do tema,
salvo a concessão de tutelas provisórias de urgência quando presentes os requisitos para o deferimento
”
.

Sobre o tema em debate trago precedentes atuais de diversos Tribunais pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica. Decisão que indeferiu tutela de urgência. Recurso da demandante. Obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica afetado pelo Tema 1.069 do C. STJ, ainda pendente de julgamento. Discussão no presente recurso somente no tocante à verificação de urgência ou não nos procedimentos requeridos pela autora. Requisitos do artigo 300 do CPC não preenchidos. Não vislumbrados riscos de agravamento do quadro clínico da recorrente ou de morte. Necessária dilação probatória no juízo de origem para análise do mérito
. Precedentes deste Tribunal. Decisão mantida. Recurso não provido. (TJSP; AI 2143282-62.2023.8.26.0000; Ac. 17036985; Rio Grande da Serra; Quinta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Emerson Sumariva Júnior; Julg.
11/08/2023
; DJESP 17/08/2023; Pág. 1899) [não existem destaques no original]

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. TEMA 1.069 DO STJ. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. DECISÃO MANTIDA
. 1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça. STJ afetou os recursos especiais n. 1870834/SP e 1872321/SP ao rito dos recursos repetitivos para delimitar a seguinte tese controvertida: Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica (Tema 1.069). 2. Na oportunidade, foi determinada a suspensão de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando demonstrados seus requisitos.
Como o presente recurso trata do indeferimento da tutela de urgência e o cerne da discussão é justamente a urgência ou emergência do procedimento requerido pela agravante, é cabível o seu julgamento imediato. 3. Apesar da relevante fundamentação da agravante, o acervo probatório não indica que o tratamento possui urgência que justifique a concessão do pedido liminar
. Ao contrário do alegado, apesar de recomendar o procedimento cirúrgico, o relatório médico não descreve caráter de urgência que coloque em risco a vida ou a saúde da beneficiária. Não há perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo, de modo que é razoável a espera pelo desenvolvimento da demanda. Precedentes. 4. Recurso conhecido e não provido. (TJDF; AGI 07189.16-69.2023.8.07.0000; 173.6228; Sexta Turma Cível; Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa; Julg. 26/07/2023; Publ. PJe
16/08/2023
)[não existem destaques no original]

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DEFERIMENTO DA LIMINAR PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA NÃO ESTÉTICA EM RAZÃO DE EMAGRECIMENTO DRÁSTICO DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA. TUTELA SATISFATIVA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA
. DECISÃO REFORMADA. AGRAVO PROVIDO. Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
No caso, o Magistrado a quo não agiu com acerto, pois o material probatório anexado aos autos da ação originária não se mostra suficiente e adequado, ao menos neste momento processual, a provar a existência dos requisitos necessários à concessão da medida antecipatória. Isso porque a prova documental não é suficiente para tal conclusão em análise perfunctória, de modo que os fatos ainda são controvertidos e somente podem ser mais bem analisados sob o crivo do contraditório e da ampla defesa
. Sem desconsiderar os elementos trazidos pela parte agravada e os documentos existentes nos autos,
prudente que se aguarde o julgamento do processo de conhecimento, pois, se concedida a tutela da forma como pleiteada, tal medida importaria na antecipação do mérito, sem dilação probatória necessária ao caso dos autos
. (TJMT; AI 1013161-77.2023.8.11.0000; Segunda Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho; Julg 02/08/2023; DJMT
09/08/2023
)[não existem destaques no original]

Assim, não verifico estarem presentes presentes os requisitos aptos a ensejar, ao menos antes da devida instrução processual, a antecipação da tutela jurisdicional pretendida, razão pela qual a reforma da decisão é medida que se impõe.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do Agravo de Instrumento interposto e, no mérito,
CONCEDO-LHE
provimento, para tornar sem efeito a decisão fustigada.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Des. Convocado JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU (Vogal)
Acompanhou o voto da Relatora.
Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)

Acompanhou o voto da Relatora.

EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. TEMA 1.069 DO STJ. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. DECISÃO REFORMADA. 1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça. STJ afetou os recursos especiais n. 1870834/SP e 1872321/SP ao rito dos recursos repetitivos para delimitar a seguinte tese controvertida: Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica (Tema 1.069).

2. Na oportunidade, foi determinada a suspensão de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando demonstrados seus requisitos.

3. O presente recurso trata do deferimento da tutela de urgência e o cerne da discussão é justamente a urgência ou emergência do procedimento requerido pela agravada e, na hipótese dos autos, apesar da relevante sua fundamentação, o acervo probatório não indica que o tratamento possui urgência que justifique a concessão do pedido liminar.

4. Ao contrário do alegado, apesar de recomendar o procedimento cirúrgico, o relatório médico não descreve caráter de urgência que coloque em risco a vida ou a saúde da beneficiária, não havendo perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo, de modo que é razoável a espera pelo desenvolvimento da demanda. Precedentes.

5. Recurso conhecido e provido.

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ACÓRDÃO

VISTOS, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 5007622-80.2022.8.08.0000, no qual figuram como partes aquelas acima mencionadas. ACORDA, de conformidade com a ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, CONHECER do recurso interposto e, no mérito, DAR-LHE provimento, a teor do voto proferido pelo e. Relatora.