Tribunal: TJES
Processo: 5012731-75.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-08-25

Ementa:
EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO
. CÓDIGO DEFESA CONSUMIDOR.
NEGATIVA DE COBERTURA. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. AUTISMO. EM AMBIENTE DOMICILIAR. MANTER A DECISÃO DE ORIGEM.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.
1.
“
O
recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão liminar sobre a antecipação dos efeitos da tutela, a análise das questões suscitadas restringe-se à profundidade do decisum agravado, limitando-se a aferir a correção do posicionamento do Juízo a quo acerca do pedido antecipatório, estando adstrito, desta forma, à cognição sumária lá realizada.[...]”
(TJES, Agravo de Instrumento nº 35169006331, Relator Des.: Manoel Alves Rabelo, Quarta Câmara Cível, DJ: 19/04/2017)
.
2.
C
onfigurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito

3
.
O rol da ANS não pode servir de recusa para o tratamento pretendido, vez que “possui caráter meramente exemplificativo, prevendo somente a cobertura mínima obrigatória, não podendo servir, portanto, de amparo para a negativa de cobertura contratual.” (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 047179000048, Relator: Carlos SIMÕES Fonseca, Órgão julgador: SEGUNDA Câmara Cível, Data de Julgamento: 01/08/2017, Data da Publicação no Diário: 23/08/2017).
4.

O agravado é portador de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), e necessita da Terapia Psicopedagógica prescrita pelo médico que o acompanha –
em ambiente domiciliar
(08 sessões)
– tendo sido reduzido apenas para 02 sessões, sem uma explicação plausível.
É de amplo conhecimento que o paciente com tal diagnóstico deve ser submetido, com urgência, a tratamento contínuo para poder se desenvolver, a fim de obter melhores resultados e possibilitar melhor inserção social. Logo, porque não há provas para que seja reduzido a quantidade de sessões em âmbito domiciliar,
assim
deve ser mantida a indicação médica em sua plenitude até nova avaliação pelo médico.
5.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5012731-75.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: D. S. D. S. R.
RELATOR(A):JANETE VARGAS SIMOES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Des. Ewerton S. P. Junior, designado Relator para a elaboração do acórdão.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto para acompanhar divergência

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Sessão 04/07/2023

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior: respeitosamente, peço vista.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Agravo de Instrumento nº 5012731-75.2022.8.08.0000

Agravante: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho

Agravado: Daniel Salles da Silveira Rosa por sua genitora Andreia Amorim Salles Rosa

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

Vogal: Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior

Sessão do dia 22.08.2023

VOTO VISTA

Senhor Presidente, eminentes Pares.

Após analisar os autos, rogando vênia à eminente Relatora, alcancei conclusão diversa, haja vista que, configurada a condição de
beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito:

Com efeito, é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.
Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/ST. (AgInt no AREsp 1308767/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO,
QUARTA TURMA
, julgado em 11/09/2018, DJe 17/09/2018)

A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que caracteriza ato ilícito, passível até mesmo de reparação moral, a recusa injustificada em cobrir exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
Incidência do Enunciado n. 83/STJ. (AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA
, julgado em 24/09/2018, DJe 27/09/2018)

Ademais, o rol da ANS não pode servir de recusa para o tratamento pretendido, vez que
“possui caráter meramente exemplificativo, prevendo somente a cobertura mínima obrigatória, não podendo servir, portanto, de amparo para a negativa de cobertura contratual.”
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 047179000048, Relator: Carlos SIMÕES Fonseca, Órgão julgador: SEGUNDA Câmara Cível, Data de Julgamento: 01/08/2017, Data da Publicação no Diário: 23/08/2017).

No mesmo sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA AO TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ENFERMIDADE COBERTA PELO PLANO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO. 1. [...] 3.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
(AGRG no AREsp nº 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio DE NORONHA, Terceira Turma, DJe de 26/2/2016). 4. Recurso improvido. (TJES; AI 0001139-02.2018.8.08.0052; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Manoel Alves Rabelo; Julg. 11/02/2019; DJES 20/02/2019)

Com efeito, com a devida vênia aos que pensam de maneira diversa, consta dos autos que o agravado é portador de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), e necessita da Terapia Psicopedagógica prescrita pelo médico que o acompanha –
em ambiente domiciliar (08 sessões)
– tendo sido reduzido apenas para 02 sessões, sem uma explicação plausível.

É de amplo conhecimento que o paciente com tal diagnóstico deve ser submetido, com urgência, a tratamento contínuo para poder se desenvolver, a fim de obter melhores resultados e possibilitar melhor inserção social. Logo, porque não há provas para que seja reduzido a quantidade de sessões em âmbito domiciliar, entendo que deve ser mantida a indicação médica em sua plenitude até nova avaliação pelo médico.

Assim, caracterizado a necessidade do tratamento e pelo caráter exemplificativo do rol da ANS, peço vênia à eminente relatora para
DIVERGIR,
a fim de
CONHECER
e
NEGAR
provimento ao recurso interposto, mantendo a decisão na origem.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO

Cumpre, de plano, acentuar que “
o recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão liminar sobre a antecipação dos efeitos da tutela, a análise das questões suscitadas restringe-se à profundidade do decisum agravado, limitando-se a aferir a correção do posicionamento do Juízo a quo acerca do pedido antecipatório, estando adstrito, desta forma, à cognição sumária lá realizada
.[...]” (TJES, Agravo de Instrumento nº 35169006331, Relator Des.: Manoel Alves Rabelo, Quarta Câmara Cível, DJ: 19/04/2017).

O objeto do presente recurso, portanto, deve se limitar à análise dos requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na decisão recorrida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda.

Incontroverso que os planos de saúde tem liberdade para estabelecerem as doenças cobertas pelo contrato, porém, não podem limitar o tratamento direcionado ao tratamento delas, cuja competência cabe exclusivamente ao médico que acompanha o paciente.

Embora reconhecida a garantia de cobertura de tratamento multidisciplinar ao autista, no qual se inclui a psicoterapia, o atendimento domiciliar por psicólogo não tem cobertura obrigatória, devendo a sua necessidade ser claramente justificada, notadamente para demonstrar o impedimento do paciente de se dirigir a clínica ou profissional credenciado pelo plano.

É a jurisprudência:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465 DA ANS, QUE DISPÕE SOBRE O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE NO ÂMBITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR, PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539 DA ANS, PARA REGULAMENTAR A COBERTURA OBRIGATÓRIA DE SESSÕES COM
PSICÓLOGOS
, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FONOAUDIÓLOGOS, PARA O TRATAMENTO/MANEJO DOS BENEFICIÁRIOS PORTADORES DE TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA
E OUTROS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, DETERMINANDO O OFERECIMENTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE
ATENDIMENTO
POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA TRATAR A DOENÇA OU AGRAVO DO PACIENTE. COBERTURA DEVIDA QUANTO AOS PEDIDOS DE TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA,
PSICOLOGIA
, PSICOPEDAGOGIA (DESDE QUE PRESTADA POR
PSICÓLOGO
), TERAPIA DENVER -
EXCLUÍDA A COBERTURA DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE
DOMICILIAR
/ESCOLAR, NOS TERMOS DO PARECER TÉCNICO N.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 DA ANS.
MEDIDA INDEFERIDA QUANTO À MUSICOTERAPIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DA REDE CREDENCIADA. ALEGAÇÃO GENÉRICA DE DISTÂNCIA DOS PRESTADORES DA RESIDÊNCIA DO AUTOR, SEM QUALQUER INÍCIO DE DEMONSTRAÇÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. (Agravo de Instrumento, Nº 51018910320228217000, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em: 29-09-2022)

Os laudos médicos apresentados (IDs 19371230 e 19371237 dos autos de origem), em que pese declarem a condição de saúde do agravado, atestando o Transtorno de Espectro Autista, apenas recomendam a manutenção do tratamento multidisciplinar, sem apontar e justificar o atendimento domiciliar por psicólogo, tampouco indicar o número de sessões necessárias.

Todavia, chama atenção o número de atendimentos semanais de psicoterapia, totalizando 10 sessões, sendo 8 domiciliares e 2 em clínica. Ainda que em período anterior tenha ocorrido o atendimento psicológico no referido quantitativo, sua manutenção, quando da revisão do atendimento, deve ser justificada pelos novos laudos, o que não ocorreu.

Ressalta-se que não houve exclusão do tratamento do paciente, apenas a redução da psicoterapia domiciliar, mantendo-se os demais atendimentos na forma prescrita.

Assim, não se revelam evidentes o risco de resultado útil ou de dano e a probabilidade do direito, na forma exigida pelo art. 300 do CPC/2015, para subsidiar a tutela de urgência pleiteada na origem.

Diante do exposto, conheço do recurso e dou a ele provimento para, reformando a decisão recorrida, indeferir o pedido de tutela de urgência.

É como voto.