Tribunal: TJES
Processo: 5001403-17.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-08-23

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. TRATAMENTO DE LIPEDEMA. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Não restou demonstrada a urgência do pedido pelo risco de dano irreparável, porquanto, em princípio, a não realização da cirurgia neste momento não comprometeria a saúde da autora de forma irreversível, pois nenhum dos atestados médicos acostados aos autos contém requerimento de realização imediata do procedimento. 2. Não se vislumbra a referida urgência/emergência para realização do procedimento, sem que se possa esperar, ao menos, a instrução processual. 3. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001403-17.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: LIZIANY NASCIMENTO DE OLIVEIRA
RELATOR(A):RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. TRATAMENTO DE LIPEDEMA. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Não restou demonstrada a urgência do pedido pelo risco de dano irreparável, porquanto, em princípio, a não realização da cirurgia neste momento não comprometeria a saúde da autora de forma irreversível, pois nenhum dos atestados médicos acostados aos autos contém requerimento de realização imediata do procedimento. 2. Não se vislumbra a referida urgência/emergência para realização do procedimento, sem que se possa esperar, ao menos, a instrução processual. 3. Recurso conhecido e provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal / 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuida-se de Agravo de Instrumento (ID 4269218) interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra decisão (ID 20732691 – autos de origem), proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível de Vitória, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, proposta LIZIANY NASCIMENTO DE OLIVEIRA em seu desfavor, DEFERIU liminarmente a tutela provisória de urgência e determinou “que a Ré Unimed Vitória proceda a cobertura de todo e qualquer procedimento cirúrgico relacionado a doença da Autora LIPEDEMA (CID 11 código EF 02.2), em especial o custeio da cirurgia prescrita para retirada de células lipomatosas doentes não responsivas a tratamento clínico, traduzido no “tratamento cirúrgico de lipedema em coxas, pernas e braços, com laser on step associado a lipoaspiração”, dividida em quantas fases entender o cirurgião necessárias, envolvendo membros inferiores e superiores, conforme prescrição médica, bem como os tratamentos que vierem a ser necessários no pós-operatório, que vierem a ser prescritos.”

Em seu arrazoado (ID 4269218), a agravante aduz, não há qualquer urgência na cirurgia pleiteada, sendo esta de caráter eletivo, e que, portanto, não há periculum in mora.

Afirma que “em momento algum a Sra. Liziany buscou informações específicas sobre o procedimento, se possuía cobertura pelo contrato firmado, muito menos sobre os médicos cirurgiões plásticos da rede credenciada.”

Ressalta que “não houve pedido médico da cirurgiã plástica para autorização para a cirurgia objeto desta demanda, mas sim, apenas a apresentação de um orçamento de procedimento com valores no particular, e não pela rede credenciada”.

Alega que não há nenhuma indicação de urgência do procedimento, até porque os laudos anexados são de outubro e novembro de 2022, bem como não há nenhuma indicação de que exista uma data agendada para a realização da cirurgia.

Enfatiza, que a Agravada não demonstrou a probabilidade de seu direito, uma vez que não há cobertura contratual para o procedimento lipoaspiração, que, inclusive, não consta no rol da ANS.

Dessa forma, pretende a concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal, para determinar a suspensão da decisão agravada, e ao final, pelo seu conhecimento e provimento.

Decisão ID 4306311 deferindo a liminar pleiteada.

Contrarrazões recursais de ID 4441808, a agravada alega que “a escolha do tratamento compete a médico habilitado e conhecedor do quadro clínico do paciente”, devendo ser observado a autonomia médica para prescrição de tratamentos.

Afirma que a urgência tratada no presente caso é aquela contida na Resolução nº 1.451/95 do Conselho Federal de Medicina.

Por fim, aduz que a ausência de previsão expressa do procedimento em rol publicado pela ANS não se presta a obstar tratamento médico.

Assim requer o improvimento do presente agravo de instrumento.

Os pressupostos de admissibilidade do agravo de instrumento, incluída a hipótese típica de seu cabimento (1.015, I, CPC), encontram-se aparentemente preenchidos e, por não ser caso, em princípio, de julgamento monocrático com base no artigo 932, III e IV, do atual Código de Processo Civil, procedo à análise do pleito recursal elaborado pela agravante.

De acordo com o artigo 932, II, primeira parte, c/c artigo 1.019, I, do estatuto processual, o relator, a quem incumbe apreciar o pedido de tutela provisória formulado em recurso, poderá atribuir-lhe efeito suspensivo ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

Os requisitos que justificam a concessão de tutela provisória qualificada pela urgência, por sua vez, são aqueles previstos no artigo 300 do estatuto processual, que pressupõem a convergência (i)de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado com (ii) o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Pois bem.

Trata-se, na origem, de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória ajuizada por LIZIANY NASCIMENTO DE OLIVEIRA em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na qual a autora alega que mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré e que, após perder 09 (nove) quilos, foi diagnosticada com doença crônica progressiva - LIPEDEMA, doença reconhecida pela Classificação Internacional de Doenças (CID 11), sob o código CID 11 EF02.2, tendo sido prescrito pelos médicos que a acompanham a realização de cirurgia para retirada das células de gorduras, inclusive a retirada de tecido flácido que dificulta sua deambulação, entretanto, a Ré negou cobertura ao procedimento, sob o argumento de que se trata de procedimento estético.

Baseada em tais fatos, pretende a autora, a título de tutela provisória de urgência na modalidade antecipada, seja determinado que a Unimed Vitória proceda à cobertura de todo e qualquer procedimento cirúrgico relacionado a doença da Requerente LIPEDEMA (CID 11 código EF 02.2), em especial o custeio da cirurgia prescrita para retirada de células lipomatosas doentes não responsivas a tratamento clínico, traduzido no “tratamento cirúrgico de lipedema em coxas, pernas e braços, com laser on step associado a lipoaspiração”, dividida em quantas fases entender o cirurgião necessárias, envolvendo membros inferiores e superiores, conforme prescrição médica, bem como os tratamentos que vierem a ser necessários no pós-operatório.

Ao analisar os autos o douto juízo assim manifestou em sua decisão (ID 20732691 – autos de origem):

(...) Entendo que estão presentes elementos suficientes que demonstram a probabilidade do direito autoral, bem como resta configurado o perigo de dano e risco ao resultado útil do processo, eis que a cirurgia faz-se necessária em caráter de urgência, visando a manutenção da incolumidade física da autora, buscando evitar agravamento de quadro de saúde.

Em casos idênticos, confira o entendimento de outros Tribunais.

“PLANO DE SAÚDE. Recusa em autorizar o tratamento de lipedema. Sentença de procedência, que determinou o custeio do tratamento e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais. Inconformismo da requerida. Autora que é portadora de lipedema. Procedimento cirúrgico prescrito que não tem natureza meramente estética. A ausência de previsão expressa do procedimento em rol publicado pela ANS não se presta a obstar exame ou tratamento médico, tampouco enseja negativa de fornecimento por parte do plano de saúde. Rol meramente exemplificativo. Evidências científicas de eficácia do tratamento já confirmada em literatura médica. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico assistente sobre a necessidade do tratamento. Plano de saúde que não pode estabelecer o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido. Proteção da vida e da saúde do segurado. Precedentes jurisprudenciais. Danos morais. Descumprimento contratual que causa mero aborrecimento, insuscetível de provocar sofrimento suficiente a justificar condenação. Precedentes. Indenização afastada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJSP; AC 1013923-37.2021.8.26.0068; Ac. 16151136; Barueri; Sexta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Ana Maria Baldy; Julg. 17/10/2022; DJESP 20/10/2022; Pág. 1901)”(grifei)

É como entendo.

Isto posto, pelos motivos aqui alinhados, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA NA MODALIDADE ANTECIPADA, para determinar que a Ré Unimed Vitória proceda a cobertura de todo e qualquer procedimento cirúrgico relacionado a doença da Autora LIPEDEMA (CID 11 código EF 02.2), em especial o custeio da cirurgia prescrita para retirada de células lipomatosas doentes não responsivas a tratamento clínico, traduzido no “tratamento cirúrgico de lipedema em coxas, pernas e braços, com laser on step associado a lipoaspiração”, dividida em quantas fases entender o cirurgião necessárias, envolvendo membros inferiores e superiores, conforme prescrição médica, bem como os tratamentos que vierem a ser necessários no pós-operatório, que vierem a ser prescritos.

Fixo o prazo de 24 (vinte e quatro) horas para cumprimento da presente decisão, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais). (...)

Pois bem.

Analisando os autos, coaduno do entendimento externado por ocasião da análise do pedido liminar. Explico.

Após examinar a documentação juntada aos autos pela agravada (ID’s 20099853 a 20099860 - autos do processo de 1ª instância), noto que nos laudos médicos realmente há a indicação de cirurgia para melhora no tratamento da paciente.

No ID 20099855, consta o laudo emitido pelo ortopedista, Dr. Edmar Simões da Silva Junior, o qual afirma: “Indicado tratamento para desinflamar os segmentos, sendo também observada a possibilidade de tratamento conjunto com a cirurgia vascular e cirurgia plástica, na tentativa de reduzir o volume do tecido inflamatório”.

Já no ID 20099854, o médico Vascular, Dr. José Marcelo Corassa, assim prescreveu em seu laudo: “Tem indicação de tratamento cirúrgico (lipoaspiração) para melhora dos sintomas e retirada do volume de gordura em coxas e culotes”.

Por sua vez, no ID 20099853, têm-se o laudo da endocrinologista, Dra. Lusanere Cruz, que relata: “Indico para a paciente a cirurgia para a retirada das células de gordura defeituosas, inclusive do tecido flácido que dificulta sua deambulação. A não realização da cirurgia num curto espaço de tempo poderá comprometer significativamente o sistema linfático da paciente.”

Contudo, analisando os referidos laudos, noto que não há indicação de que a cirurgia deva ser realizada com urgência.

Não restou demonstrada a urgência do pedido pelo risco de dano irreparável, porquanto, em princípio, a não realização da cirurgia neste momento não comprometeria a saúde da autora de forma irreversível, pois nenhum dos atestados médicos acostados aos autos contém requerimento de realização imediata do procedimento.

Não há dúvidas de que a paciente tem indicação para a cirurgia, porém, há dúvidas se referido procedimento tem fins estéticos, ou faz parte do tratamento a ser adotado em casos como o da agravada.

Dessa forma, não se vislumbra a referida urgência/emergência para realização do procedimento, sem que se possa esperar, ao menos, a instrução processual.

Nesse sentido colaciono diversos julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. Reparação por danos morais. Tutela de urgência. Indicação de cirurgia para tratamento de lipedema. Probabilidade do direito não evidenciada. Risco de dano grave não verificado. Preservação do contraditório e da ampla defesa. Ausência dos requisitos do art. 300 do CPC. Decisão mantida. Recurso não provido. (TJSP; AI 2176288-60.2023.8.26.0000; Ac. 16945607; São Paulo; Sexta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Maria do Carmo Honório; Julg. 14/07/2023; DJESP 19/07/2023; Pág. 1921)

Plano de saúde. Decisão pela qual foi indeferido o pedido liminar de realização de cirurgia para tratamento de lipedema. Inconformismo da autora. Não acolhimento. Não restou comprovada a emergência para realização do procedimento cirúrgico, com potencial risco de vida à requerente no caso de não realização imediata. Necessária a instauração do contraditório, inclusive em razão de não haver consenso se já se esgotaram as possibilidades de tratamento clínico para a doença. Decisão mantida. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. (TJSP; AI 2254878-85.2022.8.26.0000; Ac. 16373666; Santa Fé do Sul; Sexta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Christiano Jorge; Julg. 13/01/2023; rep. DJESP 26/01/2023; Pág. 6639)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE LIPEDEMA. LIMINAR INDEFERIDA NA ORIGEM. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. DECISÃO MANTIDA. 1. O agravo de instrumento é recurso de cognição limitada ao acerto ou desacerto da decisão recorrida, não podendo ingressar no mérito da demanda, sob pena de supressão de instância. 2. Uma vez ausentes os requisitos para o deferimento da tutela de urgência, diante de seu caráter satisfativo, afigura-se imperiosa a manutenção da decisão recorrida, até porque os elementos coligidos ao feito não permitem identificar, de plano, a existência de risco de agravamento iminente que exija a realização imediata e emergencial do procedimento postulado. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJGO; AI 5123851-62.2023.8.09.0000; Formosa; Sétima Câmara Cível; Rel. Des. Fabiano Abel de Aragão Fernandes; Julg. 12/05/2023; DJEGO 16/05/2023; Pág. 8090)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Decisão pela qual foi indeferido o pedido liminar de realização de cirurgia para tratamento de lipedema. Inconformismo da autora. Não acolhimento. Não restou comprovada a emergência para realização do procedimento cirúrgico, com potencial risco de vida à requerente no caso de não realização imediata. Necessária a instauração do contraditório, inclusive em razão de não haver consenso se já se esgotaram as possibilidades de tratamento clínico para a doença. Decisão mantida. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2254878-85.2022.8.26.0000; Relator (a): Christiano Jorge; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santa Fé do Sul - 1ª Vara; Data do Julgamento: 13/01/2023; Data de Registro: 13/01/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. REQUISITOS. AUSÊNCIA. CIRURGIA REPARADORA. PÓS-BARIÁTRICA. LIPODISTROFIAS. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NÃO DEMONSTRAÇÃO. DILAÇÃO PROBATÓRIA. TEMA 1069. 1. Os requisitos para antecipação da tutela de urgência consistem na probabilidade do direito e na iminência d perigo de dano ou no risco ao resultado útil do processo. A ausência de qualquer um deles inviabiliza a concessão da medida. 2. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em [sic] risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato (Resolução CFM nº 1451/95, publicada no D. O.U. De 17.03.95. Seção I. Página 3666). 3. Diante da ausência de demonstração de urgência na realização da cirurgia indicada para reparação pós-bariátrica de lipodistrofias. Seja para evitar prejuízos irreparáveis à saúde da agravante ou para preservá-la do risco de morte, necessária a dilação probatória, realizada com a observância do crivo do contraditório e da ampla defesa. 4. Recurso conhecido e não provido. (TJDF; AGI 07369.33-90.2022.8.07.0000; Ac. 165.8456; Oitava Turma Cível; Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro; Julg. 31/01/2023; Publ. PJe 10/02/2023)

Ademais, nos protocolos de atendimento realizados pela agravada, em nenhum momento ela requer a autorização para cirurgia para tratamento de lipedema, mas sim, pede que o plano de saúde custeie o orçamento apresentado pela sua cirurgiã plástica.

Isto posto, CONHEÇO do Recurso de Agravo de Instrumento e, em seu mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
, para reformar a decisão ora agravada.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
PAULA CHEIM JORGE
,

em 20/07/2023 às 17:39:34, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
47035820072023
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO VOGAL: DESEMBARGADOR RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

Eminentes pares, conforme relatado, trata-se de
Agravo de Instrumento (ID 4269218) interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra decisão (ID 20732691 – autos de origem), proferida pelo Juízo de Direito da 7ª Vara Cível de Vitória/ES, Comarca da Capital, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, proposta
LIZIANY NASCIMENTO DE OLIVEIRA
em seu desfavor,
DEFERIU
liminarmente a tutela provisória de urgência e determinou “que a Ré Unimed Vitória proceda a cobertura de todo e qualquer procedimento cirúrgico relacionado a doença da Autora LIPEDEMA (CID 11 código EF 02.2), em especial o custeio da cirurgia prescrita para retirada de células lipomatosas doentes, não responsivas a tratamento clínico, traduzido no “tratamento cirúrgico de lipedema em coxas, pernas e braços, com laser
on step
associado a lipoaspiração”, dividida em quantas fases entender o cirurgião necessárias, envolvendo membros inferiores e superiores, conforme prescrição médica, bem como os tratamentos que vierem a ser necessários no pós-operatório, que vierem a ser prescritos.”

Em seu voto de relatoria, a eminente
Des.ª Substituta Paula Cheim Jorge
conheceu do presente recurso e, no mérito, deu-lhe provimento, reformando a decisão agravada, sob o fundamento de que não existe nos autos a indicação de que a cirurgia deva ser realizada com urgência.

Em que pese os judiciosos fundamentos apresentados pela relatora, verifica-se que a decisão precisa ser mantida.

Isso porque, c
ompulsando os autos, verifica-se que a agravada
foi diagnosticada com doença crônica progressiva - LIPEDEMA, doença reconhecida pela Classificação Internacional de Doenças (CID 11), sob o código CID 11 EF02.2, tendo sido prescrito pelos médicos que a acompanham a realização de cirurgia para retirada das células de gorduras, inclusive a retirada de tecido flácido que dificulta sua deambulação.

Diferentemente do que entendeu a eminente relatora, o laudo médico acostado no id. 4441817, confeccionado pela Endocrinologista Dra. Lusanere Cruz - CRM/ES 6193, atesta que:

[...] A patologia que acomete a paciente - LIPEDEMA, é uma doença crônica, progressiva caracterizada pelo acúmulo anormal de gordura em regiões específicas do corpo que além do desconforto físico ocasiona dificuldades de locomoção, face alterações nas articulações do joelho, causa fortes crises de dor e fragibilidade capilar, onde qualquer trauma na região evolui com hematomas, dado o caráter inflamatório da doença, levando à grande retenção de líquido situações estas não diagnosticados na OBESIDADE.

Indico para a paciente a cirurgia para a retirada das células defeituosas, inclusive do tecido flácido que dificulta sua deambulação.
A não realização da cirurgia num curto espaço de tempo poderá comprometer significativamente o sistema linfático a paciente, que exerce primordial função na defesa imunológica, com a consequente evolução da doença podendo atingir o grau 4, aumento corporal, surgimento de um lipolinfedema e comprometimento do sistema venoso.
[...]

No mesmo sentido se encontram os laudos médicos acostados nos id. 4441818 e id. 4441819.

No tocante a tese de ausência de cobertura contratual para o procedimento lipoaspiração, que, inclusive, não consta no rol da ANS, destaca-se que foi editada
a
Lei Federal n. 14.454/22
que alterou a norma regulamentadora dos planos e seguros privados de saúde.

Dentre outras disposições, seu Art. 2º delimitou que este rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, constitui
mera referência
para os planos privados de assistência médica.

Por oportuno, transcrevo o citado diploma legal:

Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

"Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 ( Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (...)"

"Art. 10. (...)

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.

Importante salientar que a mesma norma estabeleceu, também em seu Art. 2º, os critérios para a concessão de tratamento que não esteja previsto na lista citada anteriormente, quais sejam,
a eficácia comprovada do tratamento requisitado
ou
a existência de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias dentro do SUS
.

Além do mais, o Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7193 e nas Arguições de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPFs) 986 e 990, firmou o entendimento de que a Lei 14.454/2022 pacificou a discussão sobre o tema, reconhecendo a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada cientificamente ou haja recomendações à sua prescrição feitas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional,
o que é o caso dos autos
, conforme fundamentado pelo magistrado
a quo
na decisão.

Assim, a ausência de previsão expressa do procedimento em rol publicado pela ANS não se presta a obstar exame ou tratamento médico, tampouco enseja negativa de fornecimento por parte do plano de saúde.

Dito isso, verifica-se que o agiu acertadamente o magistrado em determinar que a agravante

proceda à cobertura de todo e qualquer procedimento cirúrgico relacionado a doença da Autora LIPEDEMA (CID 11 código EF 02.2), em especial o custeio da cirurgia prescrita para retirada de células lipomatosas doentes, não responsivas a tratamento clínico, traduzido no “
tratamento cirúrgico de lipedema em coxas, pernas e braços, com laser on step associado a lipoaspiração
”, dividida em quantas fases entender o cirurgião necessárias, envolvendo membros inferiores e superiores, conforme prescrição médica, bem como os tratamentos que vierem a ser necessários no pós-operatório, que vierem a ser prescritos.

Diante de tais fatos, entende-se que o risco de agravamento do estado de saúde do paciente constitui elemento para concessão da tutela de urgência.

Neste mesmo sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE
. Deferimento da tutela de urgência pleiteada pela autora. Inconformismo do plano de saúde.
Alegação de que não deve ser obrigada a custear o procedimento cirúrgico para correção de Lipedema por não estar previsto no rol da ANS e possuir caráter estético. Não acolhimento. Preenchimento dos requisitos insculpidos no artigo 300 do CPC que sustentam a liminar tal como deferida. Probabilidade do direito e risco de dano à paciente
. Inteligência das Súmulas de nº 95 e 102 deste Sodalício. Precedentes. Decisão mantida. Adoção do artigo 252 do Regimento Interno desta Corte Bandeirante. Recurso desprovido.
(
TJSP
- AI: 20174242120238260000 SP 2017424-21.2023.8.26.0000, Relator:
Ana Zomer
, Data de Julgamento: 24/02/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/02/2023)

Por fim, ressalta-se que em situações como esta, caso haja reversão
da decisão, há um
perigo
de dano maior à autora do que os reflexos econômicos que serão suportados pela
UNIMED
, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.

Nesse mesmo sentido já se manifestou esta 2ª Câmara Cível:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA QUE SE ENCONTRA EM TRATAMENTO DE CÂNCER. ABUSIVIDADE DA RESCISÃO. PRECEDENTES DO STJ.
PERICULUM IN MORA
QUE MILITA EM FAVOR DA BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
[...] 4. Em situações como esta, acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior à autora do que os reflexos econômicos que serão suportados pela UNIMED, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo. Precedentes. 5 . Vencida a tese dissidente no sentido de que a operadora agravante não pode ser compelida a manter a consumidora agravada em um plano de saúde coletivo por prazo superior àquele previsto em lei e do qual a recorrida tinha plena ciência. 6. Recurso conhecido e desprovido. 7. Agravo interno prejudicado.(
TJES
, Classe: Agravo de Instrumento, 030209000527, Relator :
RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO
, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 30/11/2021, Data da Publicação no Diário: 12/01/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO LIMINAR - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA PERÍODO DE CARÊNCIA - NECESSIDADE DE INTERNAÇAO URGENTE PARA TRATAMENTO OCULAR - ANGIODERMA E CELULITE PALPEBRAL - PERIGO DE DANO MAIOR AO AGRAVADO MENOR - RECURSO IMPROVIDO.
[...] 6. Restou configurada a urgência, de modo que a sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do menor agravado, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo. 7. Não há, por outro lado, perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, posto que, se a requerida conseguir comprovar a ausência de requisitos legais para o acolhimento do pedido inicial poderá postular ressarcimento das despesas como o tratamento do autor, na forma do art. 302 do CPC. 8. Recurso improvido. (
TJES
, Classe: Agravo de Instrumento, 048189001380, Relator :
CARLOS SIMÕES FONSECA,
Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/08/2018, Data da Publicação no Diário: 22/08/2018).

Mediante tais fundamentos, pedindo vênia à eminente Des.ª Relatora,
inauguro a divergência
no sentido de
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão proferida em primeiro grau.

É como voto.