Tribunal: TJES
Processo: 5011248-73.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-12-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO TREINI. RECUSA JUSTIFICADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE EFICÁCIA. RECURSO PROVIDO.

1)

A
Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do
s
EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), uniformizou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é de taxatividade mitigada
.

2)
Com a edição da Lei nº 14.454/2022, a natureza do rol da ANS voltou a ser exemplificativa, todavia, com condicionantes, uma vez que a cobertura pelas operadoras de plano de saúde dos tratamentos não listados pela agência reguladora não prescinde de comprovação científica de sua eficácia.

3
)
Na hipótese em que inexistem elementos suficientes a demonstrar, de forma satisfatória, que o tratamento fisioterápico vindicado, pelo método Treini, trará resultados mais relevantes e eficazes do que o neurofuncional já disponibilizado pela operadora de plano de saúde, o qual conta com o reconhecimento da ANVISA/ANS, o indeferimento do pedido de tutela provisória de urgência antecipada é medida que se impõe. Precedentes TJES.

4)
Recurso provido

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011248-73.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: E. L. P.

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO TREINI. RECUSA JUSTIFICADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE EFICÁCIA. RECURSO PROVIDO.

1)

A
Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do
s
EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), uniformizou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é de taxatividade mitigada
.

2)
Com a edição da Lei nº 14.454/2022, a natureza do rol da ANS voltou a ser exemplificativa, todavia, com condicionantes, uma vez que a cobertura pelas operadoras de plano de saúde dos tratamentos não listados pela agência reguladora não prescinde de comprovação científica de sua eficácia.

3
)
Na hipótese em que inexistem elementos suficientes a demonstrar, de forma satisfatória, que o tratamento fisioterápico vindicado, pelo método Treini, trará resultados mais relevantes e eficazes do que o neurofuncional já disponibilizado pela operadora de plano de saúde, o qual conta com o reconhecimento da ANVISA/ANS, o indeferimento do pedido de tutela provisória de urgência antecipada é medida que se impõe. Precedentes TJES.

4)
Recurso provido

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA esta Segunda Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, dar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 031 - Gabinete Des. JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
031 - Gabinete Des. JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

C
inge-se a controvérsia em definir se
a
operadora do plano de saúde
possui
o dever de custear sessões de fisioterapia pelo “Método Treini”
.

Como se sabe,
a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do
s
EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), uniformizou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é de taxatividade mitigada, nesses termos:

1 -
o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar
é, em regra, taxativo
;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii)
haja comprovação da eficácia do tratamento
à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Com a edição da Lei nº 14.454/2022, a natureza do rol da ANS
voltou a ser exemplificativa, todavia,
com condicionantes
, uma vez que a cobertura pelas operadoras de plano de saúde dos tratamentos não listados pela agência reguladora
não prescinde de comprovação científica de sua eficácia
.

É de se conferir:

Art. 10 [...]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso em exame, ao menos em sede de cognição sumária, não se verifica a presença de elementos suficientes a demonstrar, de forma satisfatória, que o tratamento fisioterápico vindicado, pelo método Treini, trará resultados à agravada mais relevantes e eficazes do que o tratamento neurofuncional já disponibilizado pela recorrente Unimed Vitória, o qual conta com o reconhecimento da ANVISA/ANS.

O Núcleo de Perícias Médicas vinculado à agravante produziu o seguinte parecer técnico a respeito (id 6120177):

“Segundo informações disponibilizadas num laudo médico elaborado pela Drª Elisa Victória Costa Caetano Funck (CRM-ES 9521), em 24/04/2023, a criança Elisa Lopes Pereira Rosa, à época com 2 anos e 10 meses de idade, é portadora de ‘Encefalopatia do desenvolvimento devido a sequelas de prematuridade extrema, hemorragia intraventricular, meningite, hidrocefalia (com necessidade de derivação ventrículo-peritoneal)’.

Ainda segundo o laudo da médica, consta que a criança esteja também com epilepsia e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, além de dupla hemiparesia (falta de força) espástica pior em membros inferiores.

Levando-se em consideração que o quadro apresentado pela autora surgiu desde o momento do nascimento, agora há 3 anos, podemos afirmar que nenhum dos problemas elencados acima poderia ser considerado como sendo uma urgência ou emergência médica.

[...]

Vimos [...] que a criança Elisa nasceu numa condição de prematuridade extrema, e com alguns agravantes, tais como a encefalopatia, hemorragia intraventricular, meningite, e até mesmo uma hidrocefalia, sem contar com a epilepsia, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, com hemiparesia.

Dos quadros associados acima, um dos que parece ter um impacto maior é a ocorrência de uma hemorragia intraventricular, num momento em que o tecido e estruturas cerebrais ainda estão num momento bem inicial do seu desenvolvimento.

[...]

Não menos importante é a hidrocefalia, condição essa que aumenta o volume do líquor dentro dos espaços dos ventrículos (cavidades) cerebrais, o que acaba por comprimir estruturas cerebrais importantes, além de acarretar aumento da circunferência craniana. No entanto, no caso da autora, isso já foi controlado com a colocação de uma válvula.

[...]

Pois bem, diante do quadro apresentado pela autora, a médica assistente afirmou que ela vem realizando reabilitação tradicional desde o nascimento, e indicou o chamado Método Treini®, o qual utiliza uma série de órteses.

[...]

Como vimos no laudo elaborado pela médica, ela afirma que o uso dessa técnica poderá trazer benefícios para a autora.

Tal afirmação não significa que os resultados realmente serão atingidos, pois apenas se limita a dizer que tais resultados poderão ocorrer, ou não. Não há como se ter certeza, ainda mais quando se fala de sequelas neurológicas.

Até então, temos que a autora vinha recebendo todos os atendimentos necessários e solicitados junto ao seu plano de saúde, com a equipe multidisciplinar [...]

Segundo simples pesquisa na internet sofre o referido método, de acordo com os idealizadores/proprietários da marca, a metodologia Treini® foi desenvolvida levando em consideração o ambiente terapêutico, exoesqueleto flexível baseado na tensegridade e na elaboração de um programa de treinamento físico e funcional, específicos para cada criança ou adulto que apresenta sequela de lesão no sistema nervoso central.

Portanto, como se vê, devemos entender que o chamado método Treini® poderia ser aplicado para corrigir eventuais alterações posturais e de movimentos, já que utiliza o recurso de um exoesqueleto.

Podemos ver que o uso de tal traje pode proporcionar alguma ação tão somente em correções posturais, mas NÃO possui a mínima ação nos outros problemas apresentados pela autora, como a hidrocefalia, epilepsia, e nem mesmo eventuais sequelas da meningite e da hemorragia cerebral que já teve.

Pode-se ver facilmente que o chamado método Treini® não irá suprir tais deficiências.

Procuramos por manifestações consideradas totalmente isentas, como, por exemplo, uma Resposta Técnica dada pelo Nat-Jus/MG, diante de um questionamento justamente sobre o chamado Método Treini, também para uma criança de 03 anos de idade [...]

Pois bem, vimos nas respostas acima, frente aos questionamentos feitos pelo juízo, que o método Treini® não é reconhecido pela ANVISA/ANS.

Também não foram identificadas evidências científicas de superioridade de efetividade na metodologia específica requerida, em detrimento das outras técnicas de reabilitação disponíveis.

Achamos muito importante destacar que o Nat-Jus/MG NÃO considera o referido tratamento como urgente/imprescindível para a cura ou melhora da paciente.

O parecer do Nat-Jus MG deixa claro que a metodologia Treini® NÃO está disponível no SUS.

Devemos concluir que o Método Treini® é mais um método, dentre outros, que se propõe a servir de ferramenta de suporte no acompanhamento e tratamento de pessoas com déficits neurológicos motores.

No entanto, vimos que não há cobertura obrigatória para pessoas que possuem planos de saúde regulamentados, assim como tal método também não foi incorporado ao SUS. Justamente pelo fato de que não houve comprovação de sua atuação superior aos outros métodos de reabilitação, e isso foi constatado e dito pela equipe do Nat-Jus/MG, formada por profissionais amplamente qualificados e isentos, no suporte ao judiciário.”

Como se depreende, não parece existir, nesse momento, evidência científica, com qualidade metodológica adequada, que sustente a superioridade dessa abordagem específica em relação a qualquer outra forma de reabilitação convencional.

Nesse cenário, mesmo à luz da tese do rol exemplificativo com condicionantes previsto na Lei nº 14.454/2022, não há substrato fático-jurídico para compelir a operadora de plano de saúde a custear o tratamento.

Vale frisar que esse entendimento conta com outros três precedentes desta egrégia 2ª Câmara Cível, a saber:

AGRAVO DE INSTRUMENTO AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS MÉTODO TREINI NEGATIVA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS NOVO ENTENDIMENTO SOBRE A NATUREZA DO ROL DA ANS COBERTURA EXCEPCIONAL FORA DO ROL CASO EM QUE NÃO DEMONSTRADA A EXCEPCIONALIDADE TAMPOUCO A IMPRESCINDIBILIDADE QUE JUSTIFICA A OBRIGAÇÃO CONTRATUAL EXISTENTES ALTERNATIVAS MÉDICAS AO TRATAMENTO NÃO TRATA-SE DE CASO DE REFRATARIEDADE AOS TRATAMENTOS CONVENCIONAIS COMPROVADOS NESTA COGNIÇÃO SUMÁRIA RECURSO PROVIDO. 1. Adesão à mudança de entendimento capitaneada pela Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de não definir como abusiva toda e qualquer negativa da operadora de plano de saúde de fornecer procedimento de saúde não previsto no rol da ANS. Assim como orientou o Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, deve se avaliar, caso a caso, se a cobertura de determinado procedimento pleiteado pelo consumidor é comprovadamente imprescindível para o sucesso do seu tratamento.
2. No caso vertente, não restou comprovado pelas provas colacionadas aos autos a imprescindibilidade do procedimento médico solicitado pela autora MÉTODO TREINI, na medida em que a Unimed Vitória fornece o tratamento fisioterápico neurofuncional, além de indicado por médico que não integra os quadros da cooperativa agravante. 3. Não restou, ao menos neste momento processual, comprovada a refratariedade do agravado ao tratamento disponibilizado pela operadora de saúde, também sem que exista indicativo de que o procedimento convencional não possa ser aplicado ao autor. Não restou comprovado que o tratamento convencional não atende ao caso concreto. 4. Inexiste nesta cognição sumária a comprovação de que o paciente tenha se submetido ao tratamento fisioterápico convencional, como fornecido pela operadora de saúde, sem obter êxito. Não se mostra cabível impor ao agravante, neste instante processual, que disponibilize, de imediato, a terapia requerida.
5. O entendimento de que a operadora de plano de saúde não deve arcar com todo e qualquer tratamento indicado por profissional médico não constante do rol da ANS visualiza-se como o posicionamento adotado nesta Segunda Câmara Cível deste eg. TJES, na linha do julgamento paradigma do REsp 1733013/PR pelo Superior Tribunal de Justiça. 6. A atual normativa da ANS estabelece de forma expressa como taxativa a vinculação dos planos de saúde ao rol descrito na Resolução nº 465/2021, que entrou em vigor em 1º de abril de 2021. 7. Também necessária a manutenção da estabilidade, coerência e integridade da jurisprudência, aqui revelada por meio dos precedentes registrados, consoante indica o art. 926 do CPC/2015. 8. Recurso provido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035209000112, Relator : CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 08/06/2021, Data da Publicação no Diário: 14/06/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL TERAPIA PELO MÉTODO TREINI PRESCRITA POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO NÃO COMPROVADA A IMPRESCINDIBILIDADE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL ALTO CUSTO REPASSADO AOS DEMAIS USUÁRIOS DO SISTEMA DECISÃO REFORMADA RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. In casu , sequer restou comprovada a imprescindibilidade de que o menor impúbere seja submetido à terapia pelo método TREINI e seus adjuvantes, na medida em que apenas foram indicados por neurologista infantil que não integra os quadros da cooperativa agravante. E, embora a parte autora/recorrida tenha colacionado aos autos relatórios de fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo, estes foram escolhidos livremente pelo paciente para realização do tratamento e não há notícia de tentativa fracassada de utilização de métodos convencionais. 2. Não obstante a jurisprudência pátria por vezes entender como abusiva a cláusula que limita a quantidade de sessões de terapias ou aquela que condiciona o tratamento à sua previsão no rol da ANS, não é razoável, tampouco prudente, admitir o repasse do custo de um acompanhamento terapêutico tão dispendioso integralmente ao plano de saúde, sob pena de transferência aos demais usuários do sistema, os custos das sessões. 3. Apesar de a documentação acostada aos autos demonstrar ter havido indicação das terapias, não há nenhum documento que aponte para a existência de uma situação de urgência/emergência, do ponto de vista clínico, a determinar a cobertura de terapias fora do rol da ANS ou em clínicas que não pertencem à rede credenciada da operadora do plano, ou mesmo a cobertura da integralidade das sessões indicadas pelo profissional de saúde.
4. Ademais, o único comprovante de negativa acostado aos autos refere-se a negativa de reembolso e não de tratamento, sendo que esta se deu em virtude de a operadora do plano de saúde somente efetuar o reembolso mediante a confirmação de indisponibilidade ou inexistência de rede credenciada. 5. Recurso conhecido e provido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024199017096, Relator : FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 10/03/2020, Data da Publicação no Diário: 23/03/2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL (ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA) E EPILEPSIA SECUNDÁRIA (CID G80,0 E G40,0) TERAPIA PELO MÉTODO TREINI PRESCRITA POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO NÃO COMPROVADA A IMPRESCINDIBILIDADE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL ALTO CUSTO REPASSADO AOS DEMAIS USUÁRIOS DO SISTEMA DECISÃO REFORMADA RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO MANEJADO NO ID 970621.
1. In casu, sequer restou comprovada a imprescindibilidade de que o menor impúbere seja submetido à terapia pelo método TREINI e seus adjuvantes, na medida em que apenas foram indicados por neurologista infantil que não integra os quadros da cooperativa agravante. E, embora a parte autora/recorrida tenha colacionado aos autos relatórios de fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo, estes foram escolhidos livremente pelo paciente para realização do tratamento e não há notícia de tentativa fracassada de utilização de métodos convencionais. 2. Apesar de a documentação acostada aos autos demonstrar ter havido indicação das terapias, não há nenhum documento que aponte para a existência de uma situação de urgência/emergência, do ponto de vista clínico, a determinar a cobertura de terapias fora do rol da ANS ou em clínicas que não pertencem à rede credenciada da operadora do plano, ou mesmo a cobertura da integralidade das sessões indicadas pelo profissional de saúde. 4. Inexistindo na instrução até aqui efetuada comprovação de que o paciente tenha se submetido às terapias fisioterápicas convencionais fornecidas pelo plano de saúde, sem obter êxito, bem como de superioridade do tratamento requerido, não se mostra cabível impor ao recorrente que disponibilize, de imediato, a terapia requerida.
5. "Ausente a demonstração da imprescindibilidade da terapia de reabilitação pelo método Treini para o caso específico do paciente, sobretudo considerando que não há comprovação de sua superioridade em relação ao tratamento dispensado pelo SUS ou da impossibilidade de utilização deste último pelo paciente, descabida a imediata imposição de seu fornecimento pelos entes públicos". Precedente do TJMG. 6. Recurso conhecido e provido. 7. Julgado PREJUDICADO o agravo interno manejado no ID 970621. (TJES, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Processo: 5004543-64.2020.8.08.0000, Relator: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO Data: 28 de abril de 2021)

No Superior Tribunal de Justiça, verifica-se também a existência de decisão monocrática sobre o tema, proferida pela Min. Maria Isabel Gallotti no REsp 1889728/SP, em que restou assentado:
“Se o tratamento médico não estava previsto no contrato, tampouco está inserido no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, deve ser afastada a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde o custear.”

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele
dou
provimento
para revogar a decisão de primeira instância que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência antecipada
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o relator.