Tribunal: TJES
Processo: 5010661-85.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RODRIGO FERREIRA MIRANDA
Órgão julgador: RODRIGO FERREIRA MIRANDA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-09-15

Ementa:
EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAL PARA CIRURGIA PRINCIPAL. JUNTA MÉDICA FORMADA. PROCEDIMENTOS E DOENÇA COBERTOS NO ROL DA ANS. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE JUSTIFICADA. RECUSA. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

1. Não obstante a Segunda Seção do c. STJ, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, tenha definido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é, em regra, taxativo, referido precedente não se aplica ao presente caso, na medida em que os referidos procedimentos negados pelo plano de saúde encontram-se previstos no rol mínimo da ANS (RN nº 465/2021) de cobertura obrigatória para planos de cobertura hospitalar.

2. Não cabe ao plano de saúde limitar ou excluir o tratamento indicado ao restabelecimento da Agravada, se há previsão de cobertura para a doença que acomete a paciente, considerando, ainda, a previsão dos procedimentos no rol mínimo estabelecido pela ANS. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico assistente. Precedentes STJ.

3. No que tange à urgência do pedido, os laudos médicos acostados aos autos demonstram a gravidade e riscos que a patologia acarreta à vida e à saúde da paciente, devendo este direito constitucional receber maior importância quando analisado em colisão com suposto prejuízo financeiro invocado pela Agravante.

4. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010661-85.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: LUANA CRUZ KUSTER
RELATOR(A):
SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

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EMENTA
EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAL PARA CIRURGIA PRINCIPAL. JUNTA MÉDICA FORMADA. PROCEDIMENTOS E DOENÇA COBERTOS NO ROL DA ANS. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE JUSTIFICADA. RECUSA. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

1. Não obstante a Segunda Seção do c. STJ, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, tenha definido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é, em regra, taxativo, referido precedente não se aplica ao presente caso, na medida em que os referidos procedimentos negados pelo plano de saúde encontram-se previstos no rol mínimo da ANS (RN nº 465/2021) de cobertura obrigatória para planos de cobertura hospitalar.

2. Não cabe ao plano de saúde limitar ou excluir o tratamento indicado ao restabelecimento da Agravada, se há previsão de cobertura para a doença que acomete a paciente, considerando, ainda, a previsão dos procedimentos no rol mínimo estabelecido pela ANS. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico assistente. Precedentes STJ.

3. No que tange à urgência do pedido, os laudos médicos acostados aos autos demonstram a gravidade e riscos que a patologia acarreta à vida e à saúde da paciente, devendo este direito constitucional receber maior importância quando analisado em colisão com suposto prejuízo financeiro invocado pela Agravante.

4. Recurso conhecido e não provido.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - RODRIGO FERREIRA MIRANDA - Relator / 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
VOTOS VOGAIS
005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5010661-85.2022.8.08.0000

RELATOR : DES.
SUBST. RODRIGO FERREIRA MIRANDA.

RECORRENTE : UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADA : FERNANDA ANDREAO RONCHI.

RECORRIDO : LUANA CRUZ KUSTER.

ADVOGADA : LUANA CRUZ KUSTER.

MAGISTRADA : GISELLE ONIGKEIT.

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SUBSTITUTO
RODRIGO FERREIRA MIRANDA
(RELATOR):

Adoto o relatório.

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão que, na “ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais” ajuizada por LUANA CRUZ KUSTER, concedeu a tutela de urgência pretendida pela autora/Agravada, para “
determinar que a Ré/Agravante disponibilize, forneça e custeie as autorizações necessárias para a realização da intervenção cirúrgica conforme requerida nos laudos médicos (Id. 17636591, 17636735, 17636747), autorizando: a utilização do ‘C
lipador Endoscopico Automatico 5 MM (Clip Med 30 GRP )– AL 236’ e os procedimentos ‘esvaziamento pélvico anterior ou posterior por videolaparoscopia’ e ‘ressecção de tumor do septo reto vaginal’, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), limitada ao montante de R$100.000,00 (cem mil reais)
”.

Em suas razões, a Agravante sustenta, em síntese, que: (i) não há urgência/emergência no pedido, pois o procedimento tem caráter eletivo; (ii) é remota a possibilidade de a Cooperativa reaver os valores gastos com o cumprimento da liminar, caso satisfeita integralmente a obrigação, o que revela perigo da demora inverso; (iii) é autorizada a adoção de ações de controle/regulação dos serviços pelas Operadoras de planos de saúde, no momento em que é demanda por seus beneficiários, conforme artigo 1º da Resolução CONSU 08/98; (iv) houve divergência técnico-assistencial entre o médico assistente e o auditor do plano de saúde sobre os procedimentos necessários ao procedimento cirúrgico principal, o que torna legítima a instauração e deliberação da junta médica pelo plano de saúde; (v) o médico desempatador selecionado para integrar a junta médica concluiu pela negativa dos procedimentos/materiais em discussão; (vi) não é abusiva a negativa de cobertura fundada em parecer da junta médica regularmente formada.

Pois bem.

Inicialmente, ressalto que o julgamento do presente recurso de Agravo de Instrumento tem cognição restrita, limitada à aferição dos pressupostos necessários à tutela de urgência, a saber, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo.

A controvérsia diz respeito à negativa de custeio de 3 (três) procedimentos e de 1 (um) equipamento necessários para a cirurgia da autora/Agravada.

Da análise dos autos, não há elementos novos que alterem a conclusão da decisão ID 3693885, em que foi indeferido o efeito suspensivo ao recurso do plano de saúde Agravante.

Contextualizando as circunstâncias de fato que envolvem o presente recurso, conforme consta da petição inicial, a Agravada foi diagnosticada, em maio/2021, com endometriose profunda (grau 4), CID 10 N80.1/N80.5/N80.9, sendo indicada a realização de cirurgia como única solução para o caso, exigindo equipe multiespecialidade, uma vez que a doença atinge diversos órgãos da pelve e dos sistemas reprodutivo, digestivo, urinário e nervoso, vide laudo médico acostado ao ID 17637157 dos autos de origem.

Por sua vez, apesar de autorizar a realização da
cirurgia principal
, a Agravante
negou
autorização do material “Clipador Endoscopico Automatico 5 MM (Clip Med 30 GRP )– AL 236”, bem como de três procedimentos:

(i) 3.10.03.702 (Esvaziamento pélvico anterior ou posterior por videolaparoscopia);

(ii) 3.13.06.039 (Correção de rotura perineal de III grau – com lesão do esfíncter – e reconstituição por plástica - qualquer técnica); e

(iii) 3.10.03.699 (Enteropexia - qualquer segmento - por videolaparoscopia).

Inicialmente, ressalta-se que a Segunda Seção do c. STJ, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, definiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é, em regra,
taxativo
, admitindo a flexibilização de acordo com os pressupostos elencados na decisão.

No entanto, referido precedente
não
se aplica ao presente caso, na medida em que os referidos procedimentos negados pelo plano de saúde encontram-se previstos no rol mínimo da ANS (RN nº 465/2021) de cobertura obrigatória para planos de cobertura hospitalar, como é o caso do plano da Agravada, o que aparenta demonstrar, até o momento, a abusividade da negativa.

Da mesma forma, muito embora a Agravante alegue que não é abusiva a negativa de cobertura fundada em parecer da junta médica regularmente formada, o argumento não merece prosperar no caso.

Isso porque há comprovação nos autos da indicação e justificativa do médico assistente da Autora/Agravada da necessidade de que todos os procedimentos solicitados fossem realizados, de modo que, sendo eles englobados pela cobertura de serviços prestados pela requerida/Agravante, a negativa dos procedimentos não se revela cabível.

Os laudos médicos encontram-se devidamente fundamentados, com justificativas minuciosas para os pedidos de fornecimento dos tratamentos respectivos, em que se relata o histórico clínico da paciente, consigna-se que a patologia que acomete a Autora/Agravante compromete o trato digestivo e estruturas da esfera reprodutiva, urinária e nervosa da paciente, bem como indicam-se os procedimentos a serem realizados, dentre eles o esvaziamento pélvico (código 3.10.03.702) e a enteropexia (código 3.10.03.699), a fim de que a estratégia adotada
minimize
a agressão das estruturas.

Quanto ao material a ser utilizado na cirurgia (clipador endoscópico), o laudo médico acostado no ID 17636591 dos autos originários, emitido por médica com especialidade em ginecologia, também justifica a escolha do material, ante a necessidade e qualidade do equipamento, o qual apresentaria “maior eficiência e capacidade de minimizar os efeitos da lesão”, em detrimento daquele indicado pelo plano de saúde.

Nesse sentido, não cabe à Agravante limitar ou excluir o tratamento indicado ao restabelecimento da Agravada, se há previsão de cobertura para a doença que acomete a paciente, considerando, ainda, a previsão dos procedimentos no rol mínimo estabelecido pela ANS. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico assistente.

É como se apresenta a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que “
ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta
”. (AgInt no AREsp n. 1.932.992/MG, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 22/2/2022, DJe de 10/3/2022.)

Na mesma linha, este e. TJES:

APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO DA SEGURADA E A JUNTA MÉDICA DA SEGURADORA DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA ABUSIVIDADE DANO MORAL CONFIGURADO RECURSO PARCIALMENTE IMPROVIDO.

1. Malgrado os argumentos da apelante de que a negativa estava pautada em parecer emitido por junta médica, vejo que as análises foram realizadas de forma não presencial , tendo o parecer se embasado exclusivamente no histórico e exames, sem qualquer exame clínico ou contato pessoal com a autora/apelada. Ocorre que tal análise não pode suplantar a recomendação do profissional que diagnosticou a necessidade da cirurgia, devidamente motivada e com lastro em laudos médicos e exames. Precedentes.

2. Nos termos do que já decidiu a Corte Superior, além de não se admitir a atuação do plano de saúde como médico, a negativa do procedimento cirúrgico não teve como fundamento a ausência de cobertura ou previsão contratual, estando o procedimento pretendido pela autora/apelada inserido entre aqueles contratados com a apelante. Assim, existindo cobertura do tratamento pretendido, a seguradora de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento do paciente, uma vez que tal escolha compete ao profissional que tem conhecimento técnico, de modo a não existir justificativa para a negativa de cobertura contratual nessa hipótese.

3. Ao não autorizar determinado tipo de material inerente à execução do procedimento indicado como necessário à recuperação da paciente, a negativa acaba por infirmar o próprio objetivo do contrato, ferindo as expectativas criadas ao tempo da contratação. Precedentes do STJ.

4. Assentada a ilegalidade da conduta da apelante e a falha na prestação do serviço ao não autorizar o fornecimento dos materiais necessários, surge injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento à apelada.

4. Recurso improvido.

(TJES, Classe: Apelação Cível, 021190070884, Relator : MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA C MARA CÍVEL , Data de Julgamento: 28/03/2022, Data da Publicação no Diário: 20/04/2022)

Outrossim, no que tange à urgência do pedido, os laudos médicos acostados aos autos demonstram a gravidade e riscos que a patologia acarreta à vida e à saúde da paciente, como acometimento do peritônio, migração de alças de delgado, obstrução intestinal e infertilidade.

Além disso, os sintomas narrados pela Agravada e corroborados nos laudos técnicos circunstanciados anexados revelam significativa alteração do bem-estar da paciente, em razão do “
intenso comprometimento do trato digestivo inferior, além das demais estruturas da esfera reprodutiva, urinária e nervosa, resultando em transtornos álgicos e funcionais intensos para a paciente em tela
” (ID 17637157).

Nesse contexto, questões como a indispensabilidade ou não do tratamento, e capacidade de custeio pela Agravante, dependeriam de dilação probatória, com a oitiva dos médicos assistentes especialistas, por exemplo, o que é inviável nesse momento, por se tratar de recurso com cognição limitada.

Sem contar que a Agravante sabidamente compõe um conglomerado econômico de grande capacidade financeira, de modo que o cumprimento da tutela de urgência não tem o condão de causar um colapso no seu sistema de saúde suplementar ou acarretar prejuízo ao exercício de suas atividades.

Enquanto isso, o fornecimento do tratamento prescrito pelos profissionais médicos é crucial para garantir a saúde da Agravada, devendo este direito constitucional receber maior importância quando analisado em colisão com o direito invocado pela Agravante.

Assim, deve ser mantida a determinação para o fornecimento e custeio dos tratamentos listados na exordial pela Agravante, como definido na decisão agravada.

Ante o exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso, nos termos da fundamentação.

É como voto.

Desembargador S
u
bstituto
RODRIGO FERREIRA MIRANDA

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)