Tribunal: TJES
Processo: 5033634-59.2022.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Práticas Abusivas; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2023-10-21

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5033634-59.2022.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ANTONIO HENRIQUE ANTUNES
RELATOR(A):
BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
DECISÃO/ VOTO

Sessão virtual - 18 de outubro de 2023.

Trata-se de recurso interposto pela requerida em face da sentença (ID 5366384) que julgou procedente a pretensão deduzida para o fim de “tornar definitiva a decisão que determinou que a ré autorize 60 sessões de estimulação magnética transcraniana, bem como autorize outras sessões que se façam necessárias ao restabelecimento da saúde do autor, desde que justificadas por laudo médico indicando a necessidade do tratamento”.

Nos termos do recurso, a sentença merece ser reformada, ao suscitar
ausência de responsabilidade pela cobertura do procedimento, porquanto não inserido no rol da ANS, que seria exaustivo/taxativo.

DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

Quanto aos pressupostos de admissibilidade do recurso inominado interposto, verifica-se que se encontra tempestivo, cabível e preparado.

Eis, em breve síntese, o relatório. Passa-se a fundamentar e decidir.

DO MÉRITO

No que pertine ao recurso, colhe-se da inicial a narrativa de a autora seria
acometido por depressão grave e ansiedade generalizada devido à refratariedade medicamentosa
, tendo indicação médica
para realização do tratamento de estimulação magnética transcraniana, contudo
, a demandada teria impedido o pedido formulado, pelo que postulou obrigação de fazer.

Com efeito, em que pese os argumentos recursais, em especial de que o rol taxativo da ANS impediria o cumprimento do pedido da autora, imperioso ressaltar que em julgamento realizado no dia 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento a respeito da natureza jurídica do rol elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e entendeu ser
taxativo, em regra,
o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Contudo, a Colenda Corte fixou parâmetros para que, ''
em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista
, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.'' (<
https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo
—com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx>).

Com efeito, no julgamento dos Embargos de Divergência, estabeleceu-se a tese quanto à taxatividade, em regra, nos seguintes termos: ''(1) - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; (2) - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS
se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz,
efetivo e seguro já incorporado ao Rol; (3) - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; (4) - não havendo substituto terapêutico ou
esgotados os procedimentos do Rol da ANS
, pode haver,
a título excepcional
, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente,
desde que (i)
não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;
(ii)
haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
(iii)
haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e
(iv)
seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.''

Aliás no julgamento do EREsp 1.886.929, a Segunda Seção, por unanimidade,
negou provimento aos embargos de divergência
, para garantir o tratamento não contido no rol para um paciente com diagnóstico de esquizofrenia, por verificar sua eficiência terapêutica àquele caso concreto.

Volvendo-se os olhos a hipótese dos autos, infere-se que o quadro do recorrido é de refratariedade medicamentosa, quando os fármacos tradicionais não são capazes de combater os sintomas de determinada doença.

Ademais, colhe-se da sentença que:

No caso do requerente, a necessidade do procedimento está devidamente indicada no laudo médico de id n° 18718892, em que o médico aponta o quadro grave de depressão do autor, resistente desde os seus 23 anos.

Além disso, não pode a operadora de saúde assumir a responsabilidade de diagnóstico e de melhor tratamento para o paciente, como pretende na presente demanda, sob pena de frustrar, inclusive, o objeto do contrato de plano de saúde e ir de encontro a função social do negócio, bem como boa-fé objetiva, já que a ela compete tão só fornecer profissionais e materiais, mas não diagnóstico de tratamento.

Com efeito, de acordo com a nova posição adotada pelo STJ a respeito do rol da ANS (taxativo),
admite-se mitigação desta regra em casos específicos,
quando, no caso concreto, não houver substituto terapêutico
ou quando esgotados os procedimentos do Rol da ANS
, pode ser garantido, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico, observadas as premissas fixadas, comungando-se com a r. sentença quanto ao reconhecimento da excepcionalidade do caso concreto, mantida a obrigação deferida.

Ante ao exposto
, CONHECE-SE
do recurso interposto
e lhe
NEGAR PROVIMENTO,
mantida a sentença por suas razões.

Condena-se a recorrente ao pagamento de custas e honorários fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na forma do artigo 55 da Lei 9.099/95.

É como voto
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)