Tribunal: TJES
Processo: 5028819-19.2022.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Interpretação / Revisão de Contrato; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2023-10-29

Ementa:
EMENTA: DIREITO
DO CONSUMIDOR
E PROCESSUAL CIVIL
. PLANO DE SAÚDE.
MEDICAMENTO OFF LABEL.
NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. SOLICITAÇÃO FEITA POR MÉDIC
A
ESPECIALISTA. OPERADORA QUE NÃO TEM COMPETÊNCIA PARA INTERFERIR NO MÉTODO INDICADO. RECUSA INDEVIDA. RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5028819-19.2022.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ANA MARIA CALMON ROZETTI
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
EMENTA: DIREITO
DO CONSUMIDOR
E PROCESSUAL CIVIL
. PLANO DE SAÚDE.
MEDICAMENTO OFF LABEL.
NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. SOLICITAÇÃO FEITA POR MÉDIC
A
ESPECIALISTA. OPERADORA QUE NÃO TEM COMPETÊNCIA PARA INTERFERIR NO MÉTODO INDICADO. RECUSA INDEVIDA. RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº
5028819-19.2022.8.08.0024

RE
CORRENTE
:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

REC
ORRID
A
:
ANA MARIA CALMON ROZETTI

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO
DO CONSUMIDOR
E PROCESSUAL CIVIL
. PLANO DE SAÚDE.
MEDICAMENTO OFF LABEL.
NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. SOLICITAÇÃO FEITA POR MÉDIC
A
ESPECIALISTA. OPERADORA QUE NÃO TEM COMPETÊNCIA PARA INTERFERIR NO MÉTODO INDICADO. RECUSA INDEVIDA. RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

R E L A T Ó R I O

Relatório dispensado nos termos do art. 38, da Lei 9.099/95.

Recurso Inominado interposto no Id. 5949662.

Contrarrazões no Id. 5949672 e Recorrida assistida de advogado desde a fase primeva do processo.

VOTO

Inicialmente, conheço do Recurso Inominado interposto (Id. 5949662), eis que este preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43, da Lei n.º 9.099/1995.

O presente Recurso Inominado tem como objetivo a reforma da sentença objurgada (
Id
.
5949660
), em que o ju
ízo

a quo
julgou nos seguintes termos:
''
Diante do exposto, torno definitiva a liminar concedida e JULGO PARCIALMENTE
PROCEDENTE o pedido da Inicial realizado por ANA MARIA CALMON ROZETTI, resolvendo o mérito a teor da norma contida no art. 487, inciso I, do CPC, a fim de: a) DETERMINAR que a ré mantenha a autorização, o fornecimento da medicação CERTOLIZUMABE (ANTI TNF), na forma solicitada pela médica da autora, sob pena de multa diária de R$3.000,00 (três mil reais), por negativa de autorização, até o limite de R$15.000,00 (quinze mil reais), sem prejuízo de outras cominações legais, nos termos do art. 547 do CPC; b) Julgar improcedente o pedido de dano moral''.

Trata-se de ação
de obrigação de fazer c/c
reparação de danos com pedido de antecipação de tutela, sob o argumento de que a Requerida Unimed te
m colocado uma série de requisitos descabidos para eximir-se do seu dever de fornecer o medicamento certolizumabe (ANTI TNF), essencial para o tratamento para o tratamento da autora.

Em suma,
o
magistrad
o
de
1º grau

entendeu que
''Ainda que o medicamento não conste no rol da ANS, a seguradora do plano de saúde não estaria isenta de custear o tratamento, porquanto as normas da resolução normativa não poderiam se sobrepor a Lei n° 9.656/98 e as normas do Código de Defesa do Consumidor''.

A
Recorrente, em suas razões recursais, pleiteia a reforma da r. Sentença alegando
falta de interesse processual
e
regularidade da conduta da operadora.

Pois bem.

I
nicialmente, rejeito a preliminar
falta de interesse processual
,
uma vez que
o tópico reproduz
ipsis literis

a matéria já apresentada em contestação, deixando de atacar os fundamentos da sentença recorrida.

Passo ao exame do mérito.

Pontuo, desde logo, que à relação jurídica objeto da presente demanda aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Aplicam-se, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, inclusive no que tange à inversão do ônus da prova e responsabilidade objetiva do requerido, conforme previsto, respectivamente, nos artigos 6º, inciso VIII e 14º, ambos do CDC.

A empresa Recorrente argumentou no sentido de que a recusa do pedido da Recorrida se deu em razão de o fornecimento do medicamento solicitado não encontrar amparo na Resolução Normativa da ANS.

Esta prática configura ato lícito, tendo em vista que lesiona o direito à saúde, inerente à espécie contratual fixada (artigo 51, §1º, inc. II do CDC). Nesse mesmo sentido, o artigo 47, do mesmo diploma normativo, aponta para a necessidade de as cláusulas contratuais serem interpretadas de forma a favorecer o consumidor, o que é necessário especialmente em demandas que envolvam a saúde do contratante.

Ante a indicação pela médica especialista do referido procedimento, sendo apontado como o mais indicado para o caso da autora, e considerando-se as máximas do direito à vida, à saúde e à dignidade, entendo como abusiva a exclusão realizada pela Recorrente, sendo a cláusula contratual nula de pleno direito, nos termos do art. 51, IV e §1º, II, do CDC. Nos termos da sentença:

Ainda que o medicamento não conste no rol da ANS, a seguradora do plano de saúde não estaria isenta de custear o tratamento, porquanto as normas da resolução normativa não poderiam se sobrepor a Lei n° 9.656/98 e as normas do Código de Defesa do Consumidor.

[...]

Embora o plano de saúde possa excluir a cobertura de determinadas doenças, não pode, caso comprovada a necessidade da realização do procedimento, impedir os procedimentos e medicamentos indicados pelo médico assistente para melhora e cura do quadro de saúde.

[...]

Ademais, ainda que a bula do medicamento não possua indicação específica para a enfermidade da autora, deve prevalecer a opinião do profissional que acompanha o paciente, sobretudo por ser o responsável por avaliar fisicamente as condições do paciente, como também por ser o responsável por realizar o tratamento.

[...]

Portanto, houve falha na prestação dos serviços, de modo que deveria a requerida ter autorizado e custeado a realização do tratamento médico solicitado, já que a doença tem cobertura contratual, de modo que o desdobramento do tratamento também deveria ter sido concedido.

Assim sendo, concordo com o entendimento do juízo
a quo
, haja vista que a cobertura do medicamento é imprescindível no caso da Recorrida. Da mesma maneira decidem os Tribunais Pátrios:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
. C NCER DE MAMA.
RECUSA INADMISSÍVEL.
DANO MORAL. OCORRÊNCIA.
1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso
off-label
)
.(AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019) 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral. 4. Não se pode reputar, diante do caso concreto, como excessiva a quantia fixada, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais) 5. Agravo interno não provido. (Agravo Interno no Recurso Especial 1806691 / SP, STJ, Terceira Turma, data da publicação: DJe 01/04/2020, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino). (
grifo nosso
)

[...]
É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele
off label
, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto,

experimental
, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes” (STJ; AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) (
grifo nosso
)

[...]
Não merece procedência a negativa de fornecimento de medicamento com fundamento na inexistência do mesmo no rol dos medicamentos estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para o tratamento da doença em questão
("off label")
, pois tal rol é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima, podendo a sua prestação, portanto, ser exigida pelo segurado.
4. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida.” (TJDFT; Acórdão 1180974, 07021905120188070014 , Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 18/6/2019, publicado no DJE: 28/6/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada) (
grifo nosso
)

Assim, apesar das alegações recursais, entendo ser inadmissível que a Recorrida pague devidamente o plano de saúde e seja impedida de realizar o tratamento com o medicamento prescrito pela médica e extremamente necessário para a manutenção da saúde.

Diante de tais fatos, resta evidenciada a falha na prestação de serviço da recorrente, na qual recai o ônus de provar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora/recorrida, nos termos do art. 373, inciso II, do, do CPC/15 c/c inciso VIII, do art. 6º da Lei nº 8.078/90), todavia, não logrou êxito em demonstrar.

Sentença que merece confirmação por seus próprios fundamentos nos termos do art. 46, da Lei 9.099/95 e do Enunciado nº 11, do Colegiado Recursal do Estado do Espírito Santo.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
LHE NEGO PROVIMENTO
.

CONDENO

a

R
ecorre
nte
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ao pagamento
de custas processuais e honorários sucumbenciais fixados em
20
% (dez por cento) sobre o valor da
c
ausa
, na forma do artigo 55, da LJE.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)