Tribunal: TJES
Processo: 5000224-19.2019.8.08.0055
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): MANOEL CRUZ DOVAL
Órgão julgador: MANOEL CRUZ DOVAL
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-08-02

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000224-19.2019.8.08.0055
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ANA CRISTINA MODOLO
RELATOR(A):MANOEL CRUZ DOVAL

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: Por maioria, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

QUINTA TURMA RECURSAL

AUTOS N.º 5000224-19.2019.8.08.0055

RECURSO INOMINADO CÍVEL

JUIZ RELATOR:
MANOEL CRUZ DOVAL

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO: ANA CRISTINA MODOLO

VOTO

Trata-se de ação ajuizada segundo o procedimento especial da Lei n.º 9.099/95, em que irresignado(a) com o julgamento proferido pelo MM. Juízo da origem, a requerida interpôs recurso inominado (LJE, art. 42), objetivando a reforma do aludido julgamento.

Recurso tempestivo e preparado.

Recurso inominado conhecido e julgado nos moldes do art. 46 da Lei n.º 9.099/95.

O julgamento proferido pelo MM. Juízo da origem acolheu os pedidos iniciais, nos seguintes termos: “Diante disso, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral, para CONDENAR a Requerida a reembolsar a Autora no valor de R$ 9.504,00 (nove mil, quinhentos e quatro reais) pago para a realização do exame de sequenciamento de exomas raras, que deverá ser corrigido monetariamente a contar do desembolso e juros de mora a contar da citação. CONDENO ainda a Requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) acrescido de juros de mora a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ) e correção monetária a contar do arbitramento (Súmula 362 do STJ)”.

Quando do julgamento meritório, reconheceu-se a ilegalidade contratual cometida pela parte ré, como causa bastante para ensejar danos indenizáveis, referente à recusa de cobertura e os reflexos resultantes desta condição que justificaram o acolhimento dos pedidos.

Em grau de recurso, a parte recorrente busca a reforma do julgamento proferido pelo MM. Juízo da origem, conforme argumentos por si expostos.

Analisando a contradição dialética de ambas as partes, bem como confrontando-as com o conjunto probatório e com a conclusão estabelecida pelo MM Juízo a quo, entendo por bem manter a r. Sentença por seus próprios fundamentos, nos moldes do art. 46 da Lei n.º 9.099/95 c/c Enunciado n.º 11 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, publicação em 27/02/2023 c/c com o Tema n.º 451 das Teses de Repercussão Geral do STF.

Confirmam-se as razões de decidir do MM. Juízo da origem, especificamente quanto ao dever de cobertura, ainda que não conste no rol da ANS.

Não se ignora o julgamento proferido pelo STJ a respeito da cobertura de tratamento não constante no rol da ANS.

Contudo, o próprio aresto excepciona a regra da taxatividade com uma série de condições que permitem a cobertura para além do rol da ANS, mitigando sua taxatividade.

Uma delas é a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

No caso concreto, o tratamento postulado (exame de sequenciamento de exomas raras) mostra-se presumivelmente eficaz para o tratamento da patologia do paciente, tanto que assim recomendou seu médico assistente.

Mormente quando inexiste algum elemento – mínimo que seja – a sequer sugerir um entendimento oposto, como p. ex., um parecer de Junta Médica da operadora de plano de saúde que não recomende o tratamento postulado pelo médico assistente.

Isso porque a recusa de cobertura foi fundamentada simplesmente na não continência ao rol da ANS, não se podendo, presunção de comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

Com relação aos danos morais, entendo que o julgamento recorrido permite reforma, por considerar existente uma dúvida razoável.

No mesmo sentido:

«[...] 2. “Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto – como a boa-fé –, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais” (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020) (STJ, AgInt no AREsp 1555263/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 08/06/2020, DJe 25/06/2020)»

Sendo assim e em face do exposto,
dou parcial provimento
ao recurso inominado, no sentido de reformar o julgamento proferido na origem e, ato contínuo rejeitar o pedido de indenização por danos morais.

Por se tratar de provimento parcial, deixo de condenar qualquer das partes em custas e honorários advocatícios (Enunciado n.º 06 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, publicação em 27/02/2023).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
O SR. JUIZ DE DIREITO VLADSON COUTO BITTENCOURT:-

Eminente Relator,

Peço vênia para divergir do entendimento de Vossa Excelência, por entender que a sentença merece ser mantida. Explico:

O valor da condenação a título de danos morais deve ser fixado pelo prudente arbítrio do Juiz, devendo este se atentar aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, não se afastando, ainda, do caráter punitivo-pedagógico da condenação, tampouco do postulado da vedação ao enriquecimento sem causa.

Em razão disso, não se pode arbitrar como indenização uma soma vultosa e exagerada de forma a ensejar o enriquecimento sem causa da parte lesada, como também não se pode fixar um valor irrisório de forma que o causador do dano não sofra qualquer diminuição em seu patrimônio capaz de dissuadi-lo de repetir a prática.

Enfrentando o conjunto fático dos autos, e considerando a reprovabilidade da conduta, a duração e intensidade do sofrimento da vítima e, igualmente, a capacidade econômica do responsável pela conduta lesiva e pelas condições pessoais do ofendido, em respeito ao artigo 5º, inciso V, da CRFB/88, entendo que o
quantum
indenizatório fixado está em conformidade com a situação vivenciada.

Ante o exposto, conheço do recurso inominado interposto, mas nego-lhe provimento, para manter a sentença objurgada.

Condeno a parte recorrente ao pagamento de honorários sucumbenciais, que fixo em 20% sobre o valor da condenação.

É como voto.