Tribunal: TJES
Processo: 5007054-22.2022.8.08.0014
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2023-08-31

Ementa:
EMENTA:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTORA PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OLAPARIBE (LYMPARZA). NEGATIVA ADMINISTRATIVA. UNIMED. SENTENÇA PROCEDENTE. CONCESSÃO DO TRATAMENTO MÉDICO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007054-22.2022.8.08.0014
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SUELI FERNANDES LIMA
RECORRIDO: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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EMENTA

EMENTA:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTORA PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OLAPARIBE (LYMPARZA). NEGATIVA ADMINISTRATIVA. UNIMED. SENTENÇA PROCEDENTE. CONCESSÃO DO TRATAMENTO MÉDICO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
VOTO

SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
– RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Intimada, a recorrida apresentou suas contrarrazões (ID. 4350661).

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, verifico que a recorrente sustenta em síntese:
a)
que o recurso deve ser conhecido e, ao fim, provido com a reforma da sentença
a quo
e a improcedência dos pedidos iniciais;
b)
preliminarmente, a incompetência do Juizado Especial Cível para processar e julgar o presente feito, ao argumento de que o cumprimento da obrigação supera o valor de alçada;
c)
a ausência de cobertura contratual e legal para o medicamento solicitado.

Primeiramente,
em que pese a preliminar aventada, rejeito-a. Não há o que se falar em pleito inicial objetivando proveito econômico direto, de forma que a prestação jurisdicional abarca toda a obrigação de fazer, não se aplicando, portanto, a complexidade da causa e, ainda, tratando-se de pedido cominatório, o valor da causa, fixado de forma estimativa, mostra-se irrelevante para fins de definição da competência.

O cerne da presente lide prende-se a apurar se há ilegalidade na negativa da recorrente quanto ao custeio do tratamento médico indicado pelo médico da recorrida.

Verifica-se que o médico que acompanha a recorrida atestou pela necessidade do medicamento OLAPARIBE (lymparza) 300mg, de 12 em 12 horas, tendo em vista que esta possui neoplasia maligna da mama (CID C50.9). Verifica-se, ainda, que a recorrida já se submeteu a outros protocolos de tratamento, ora fornecidos pela recorrente, todavia, não obteve resposta.

O Juízo
a quo
, em sua sentença, entendeu pela procedência do pleito inicial, determinando o fornecimento do medicamento em questão.

Por sua vez, a recorrente aduz
que não há cobertura para o procedimento solicitado no contrato firmado e no rol da ANS.

Sem maiores delongas, o
contrato de plano de saúde deve observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

No tocante a cobertura contratual, mostra-se evidente a abusividade da cláusula suscitada pela recorrente, pois o contrato cobre o tratamento da patologia, sendo incoerente não realizar os procedimentos solicitados para a melhora desta.

Outrossim, inegável que a limitação constante no contrato e alegada pela recorrente subtrai deste a sua função social, eis que impede a continuidade do tratamento da doença não excluída do contrato, bem como pode ocasionar o próprio esvaziamento deste, haja vista a necessidade do tratamento indicado para o restabelecimento da saúde do recorrido.

A propósito, a jurisprudência do STJ tem entendimento pacificado de que é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, quando forem indispensáveis para o tratamento do paciente.

Corroborando o alegado, colaciono os seguintes julgados do C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS
, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1693968/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 19/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE CONSTATADA. SÚMULA 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
A jurisprudência do STJ é no sentido de que, ainda que se admitam cláusulas contratuais restritivas nos contratos de plano de saúde, é abusiva a exclusão, da cobertura, de meios e materiais imprescindíveis para o êxito do tratamento médico. Incidência do enunciado n. 83 da Súmula desta Corte Superior
. 2. Conforme entendimento desta Casa, configura-se o dano moral quando a recusa indevida de cobertura piora a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, que já se encontra com a saúde debilitada. Aplicação do verbete sumular n. 83/STJ que se impõe. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp 1738593/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 17/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A Corte de origem afirmou, diante do contexto fático dos autos, que houve falha na prestação de serviços decorrente da negativa total dos pedidos de cobertura efetuados com base em laudo médico. 2. A orientação jurisprudencial do STJ reconhece "a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe de 2/5/2019). Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1732285/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/06/2021, DJe 01/07/2021)

No tocante a ausência de previsão no rol da ANS, destaca-se que
a natureza deste
é meramente exemplificativa, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Assim, compete ao médico da recorrida decidir qual procedimento e tratamento deve ser adotado para com essa, devendo a operadora de plano de saúde custear as despesas para a competente realização.

A propósito, segue precedente do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais (TJMG):

EMENTA: APELAÇÃO - AÇÃO ORDINÁRIA - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - EXAME PARA DIAGNÓSTICO DE DOENÇA - RECUSA DE COBERTURA - ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. Em que pese a alegação do plano de saúde de que o exame prescrito para o correto diagnóstico e tratamento para a enfermidade da paciente não estaria no rol da ANS, tal fato não obsta sua cobertura,
pois a jurisprudência pátria vem entendendo que o referido rol não é taxativo, servindo apenas como referência para os planos de saúde privados
. Por tal razão, não se mostra justificada a negativa em custear o exame, devendo o plano custear as despesas para a sua realização. (TJMG - Apelação Cível 1.0003.18.002499-8/001, Relator(a): Des.(a) Alberto Henrique , 13ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 02/09/2021, publicação da súmula em 03/09/2021)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA - TUTELA PROVISÓRIA - TRATAMENTO MÉDICO - MOLÉSTIA CONTEMPLADA NA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA - ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - RECURSO PROVIDO - DECISÃO REFORMADA. 1. Para a concessão da tutela de urgência exige-se, concomitantemente, a demonstração da probabilidade do direito alegado (fumus boni juris) e o perigo de dano em se aguardar a decisão de mérito (periculum in mora), além da reversibilidade da medida pleiteada. 2. Nos termos da Súmula nº. 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3. Conquanto seja lícita a limitação da extensão da cobertura da assistência à saúde, não se admite a restrição dos meios e das formas do tratamento da doença coberta pelo plano, já que é do profissional médico a competência e a expertise de eleger o método mais eficaz de acordo com o quadro do paciente.
4. É pacífico o entendimento jurisprudencial de que o rol de procedimentos da ANS não é taxativo, de forma que não possui uma função limitadora, mas sim, garantidora de procedimentos mínimos, que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde.
(TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.21.083407-3/001, Relator(a): Des.(a) Wagner Wilson , 19ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 02/09/2021, publicação da súmula em 09/09/2021)

Assim, considerando
que o médico que acompanha a recorrida indicou qual é o melhor tratamento para o restabelecimento da sua saúde e, ainda,
o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp nº 1769557/CE, Min. Nancy Andrighi, DJe 21/11/2018), no sentido de que o fato de o tratamento não constar no rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, por se tratar de rol meramente exemplificativo, tenho por manter a sentença proferida, tendo em vista que a negativa do procedimento foi indevida.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença proferida pelo Juízo
a quo
.

Condeno a parte recorrente em custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)