Tribunal: TJES
Processo: 5003550-16.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-08-14

Ementa:
EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE CLÍNICA CAPACITADA PARA PRESTAÇÃO DAS TERAPIAS. INEXISTÊNCIA DE PROVAS DE PROFISSONAIS CAPACITADOS. LIMITAÇÃO AOS PREÇOS DA TABELA. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em junho de 2022, a Agência Nacional de Saúde Suplementar publicou a Resolução Normativa 539/2022, que tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Além da normativa em questão, a autarquia publicou o Comunicado nº 95, alertando as operadoras sobre obrigatoriedade em continuarem com os tratamentos em curso para os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, sob pena de incorrerem em negativa indevida de cobertura.

2. Nos termos do artigo 17, caput, § 1º da Lei nº 9.656/98, a alteração da rede credenciada por substituição requer a equivalência do prestador de serviço, acompanhada da comunicação prévia aos consumidores e à ANS, situação esta que não restou evidenciada na hipótese dos autos.

3. A operadora de plano de saúde não acostou qualquer documentação destinada a comprovar que a Clínica atualmente credenciada pela Agravante e por ela indicada à Agravada possui capacidade técnica para atender a menor de forma qualificada.

4. Acerca do reembolso limitado aos valores da tabela do plano de saúde, o Col. Superior Tribunal de Justiça se manifesta no sentido de que "Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98". (STJ; AgInt-REsp 1.887.177; Proc. 2020/0193419-2; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 03/05/2023)

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5003550-16.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
AGRAVADO: Em segredo de justiça
RELATOR(A):MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE CLÍNICA CAPACITADA PARA PRESTAÇÃO DAS TERAPIAS. INEXISTÊNCIA DE PROVAS DE PROFISSONAIS CAPACITADOS. LIMITAÇÃO AOS PREÇOS DA TABELA. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em junho de 2022, a Agência Nacional de Saúde Suplementar publicou a Resolução Normativa 539/2022, que tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Além da normativa em questão, a autarquia publicou o Comunicado nº 95, alertando as operadoras sobre obrigatoriedade em continuarem com os tratamentos em curso para os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, sob pena de incorrerem em negativa indevida de cobertura.

2. Nos termos do artigo 17, caput, § 1º da Lei nº 9.656/98, a alteração da rede credenciada por substituição requer a equivalência do prestador de serviço, acompanhada da comunicação prévia aos consumidores e à ANS, situação esta que não restou evidenciada na hipótese dos autos.

3. A operadora de plano de saúde não acostou qualquer documentação destinada a comprovar que a Clínica atualmente credenciada pela Agravante e por ela indicada à Agravada possui capacidade técnica para atender a menor de forma qualificada.

4. Acerca do reembolso limitado aos valores da tabela do plano de saúde, o Col. Superior Tribunal de Justiça se manifesta no sentido de que "Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98". (STJ; AgInt-REsp 1.887.177; Proc. 2020/0193419-2; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 03/05/2023)

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo,
à unanimidade, dar parcial provimento ao recurso
, nos termos do voto da E. Relatora.

Vitória,
01
de
agosto
de 2023.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA - Vogal / 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Acompanhar
012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Cuida-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENT
O
com pedido de efeito suspensivo interposto por
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
contra decisão proferida no ID 22973219 dos autos de origem, que determinou que o Agravante
custeie o tratamento de psicoterapia cognitivo comportamental, por tempo indeterminado e de maneira ininterrupta o tratamento de terapia ABA fornecido pela clínica ENVOLVE
, proferida pelo d. Juízo da 2ª Vara Cível de Serra, nos autos da "Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência", registrada sob o n. 5002008-13.2023.8.08.0048, ajuizada por
I. G. P.
em desfavor do Agravante.

Em suas razões (ID 4711488), o Agravante aduziu, em síntese, que a decisão proferida na origem determinou o custeio do tratamento em clínica não credenciada, mesmo sendo colocado à disposição da Agravada um local de qualidade igual ou superior.

Defende que possui rede credenciada disponível para atendimento de seus beneficiários, não sendo possível a prestação de serviços fora da rede, sob pena de gerar um colapso no sistema, tendo a Agravada, inclusive, frequentado uma das clínicas existentes na rede credenciada.

Alega que o pronunciamento é teratológico e importa em desequilíbrio contratual, que pode vir a prejudicar outros beneficiários que contam com os serviços fornecidos.

Aduz que, caso haja a manutenção da decisão agravada, a prestação do serviço/tratamento fora da rede credenciada, deve se limitar aos valores de tabela da Rede Credenciada, fulcro no art. 12, VI, da Lei 9656/98 e Enunciado 101 da III Jornada de Direito da Saúde.

Ante o exposto, pugna pelo conhecimento do recurso e o seu provimento, para que seja reformada a decisão agravada. Alternativamente, pugna para que a prestação do serviço/ tratamento fora da rede credenciada, seja limitada os valores de tabela da Rede Credenciada, fulcro no art. 12, VI, da Lei 9656/98 e Enunciado 101 da III Jornada de Direito da Saúde.

No ID 4722124, foi proferida decisão que indeferiu o pedido de efeito suspensivo e determinou a intimação da parte contrária para apresentar contrarrazões.

Contrarrazões no ID 4882764, em que a Agravada defende a manutenção da decisão objurgada.

Parecer da d. Procuradoria de Justiça no ID 5395237, opinando que seja negado provimento ao recurso.

É o breve relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES, 11 de julho de 2023.

MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

Desembargadora Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Presentes os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso.

Conforme relatado, cuida-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENT
O
com pedido de efeito suspensivo interposto por
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
contra decisão proferida no ID 22973219 dos autos de origem, que determinou que o Agravante
custeie o tratamento de psicoterapia cognitivo comportamental, por tempo indeterminado e de maneira ininterrupta o tratamento de terapia ABA fornecido pela clínica ENVOLVE
, proferida pelo d. Juízo da 2ª Vara Cível de Serra, nos autos da "Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência", registrada sob o n. 5002008-13.2023.8.08.0048, ajuizada por
I. G. P.
em desfavor do Agravante.

Em suas razões (ID 4711488), o Agravante aduziu, em síntese, que a decisão proferida na origem determinou o custeio do tratamento em clínica não credenciada, mesmo sendo colocado à disposição da Agravada um local de qualidade igual ou superior.

Defende que possui rede credenciada disponível para atendimento de seus beneficiários, não sendo possível a prestação de serviços fora da rede, sob pena de gerar um colapso no sistema, tendo a Agravada, inclusive, frequentado uma das clínicas existentes na rede credenciada.

Alega que o pronunciamento é teratológico e importa em desequilíbrio contratual, que pode vir a prejudicar outros beneficiários que contam com os serviços fornecidos.

Aduz que, caso haja a manutenção da decisão agravada, a prestação do serviço/tratamento fora da rede credenciada, deve se limitar aos valores de tabela da Rede Credenciada, fulcro no art. 12, VI, da Lei 9656/98 e Enunciado 101 da III Jornada de Direito da Saúde.

Contrarrazões no ID 4882764, em que a Agravada defende a manutenção da decisão objurgada.

Parecer da d. Procuradoria de Justiça no ID 5395237, opinando que seja negado provimento ao recurso.

Pois bem. Cinge-se a controvérsia acerca do preenchimento dos requisitos para a concessão de tutela provisória de urgência, que determinou que o Agravante, ora Ré nos autos de origem,
“custeie o tratamento de psicoterapia cognitivo comportamental, por tempo indeterminado e de maneira ininterrupta o tratamento de terapia ABA fornecido pela clínica ENVOLVE”
.

Necessário pontuar que, em se tratando de recurso contra decisão que deferiu a tutela provisória de urgência, a cognição está limitada pelo juízo exercido por ocasião do pronunciamento recorrido.

Necessário rememorar que a Agravada, ora Autora, ingressou com a demanda na origem narrando ter sido diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) com atraso na comunicação verbal e não verbal, comportamentos restritos e repetitivos, marcado por excesso de manias e repetições, prejuízo no desenvolvimento da linguagem, dentre outros sinais e manifestações típicos do TEA, que tornam absolutamente desafiadores seu convívio social e familiar.

Consta na exordial que a Agravada realizava tratamento na Clínica “Envolve”, onde foram obtidos resultados positivos, entretanto, em meados de novembro de 2022, recebeu uma ligação da Clínica “Semear”, informando que a clínica fazia atendimento multidisciplinar e perguntando se gostaria de agendar um horário para atendimento.

Afirma a Recorrida na inicial que foi surpresada com o descredenciamento da Clínica “Envolve”, o que implicou na descontinuidade do tratamento e, até o ajuizamento da demanda, estava sem qualquer tipo de acompanhamento e nem mesmo realização de terapias, estando completamente desamparada pelo plano de saúde.

Em contrarrazões recursais, a Agravada complementou que a clínica indicada pelo plano de saúde Agravante não possui a profissional disponível para atendimento, conforme documento acostado ao ID 4882764 (fl. 9 do PDF), além de não ter sido comprovada a capacidade técnica da equipe que presta serviço no local.

Após análise dos autos, não vislumbro razões a alterar a convicção formada quando da análise do pedido liminar, momento em que indeferi a atribuição de efeito suspensivo.

É inegável o quadro clínico da Agravada e o seu direito ao tratamento pelo plano, do qual o Agravante não se escusa, de modo que a questão versa unicamente sobre a cobertura fora da rede credenciada.

Este Egrégio Tribunal de Justiça possui entendimento firmado no sentido de que “[...] Sendo a enfermidade coberta pelo plano de saúde, cabe ao médico do paciente estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, não podendo a operadora de plano de saúde limitar as alternativas possíveis. [...]”((TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 038189001118, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/02/2019, Data da Publicação no Diário: 26/02/2019).

Acerca do fornecimento do tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde, é cediço que tal situação apenas se revela legítima quando inexistir profissional capacitado junto à rede credenciada.

Mais especificamente no tocante ao tratamento daqueles beneficiários de plano de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista, convém esclarecer que, em junho de 2022, a Agência Nacional de Saúde Suplementar publicou a Resolução Normativa 539/2022, que tornou
obrigatória
a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Além da normativa em questão, a autarquia publicou o Comunicado nº 95, alertando as operadoras sobre obrigatoriedade em continuarem com os tratamentos em curso para os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, sob pena de incorrerem em negativa indevida de cobertura.

Vale consignar, outrossim, que, nos termos do artigo 17, caput, § 1º da Lei nº 9.656/98, a alteração da rede credenciada por substituição requer a equivalência do prestador de serviço, acompanhada da comunicação prévia aos consumidores e à ANS, situação esta que não restou evidenciada na hipótese dos autos.

Ao analisar os autos, ciente das razões apresentadas pela parte Agravada na origem, não foi possível visualizar qualquer documentação destinada a comprovar que a Clínica atualmente credenciada pela Agravante e por ela indicada à Agravada possui capacidade técnica para atender a menor de forma qualificada.

Ademais, também não houve a comprovação do rol detalhado de profissionais e de clínicas aptos a prestarem os tratamentos de que necessita a Agravada.

Desse modo, muito embora esta julgadora esteja filiada ao entendimento de que a operadora de saúde não pode ser forçada a fornecer tratamento fora da rede credenciada quando possui profissionais capacitados em sua rede, entendo que deve ser mantida irretocável a decisão de origem, haja vista que não é possível constatar a capacitação da Clínica disponibilizada, tampouco foram mencionadas outras que prestariam os serviços narrados.

Já me pronunciei nesse mesmo sentido em recente Agravo de Instrumento n. 5001452-58.2023.8.08.0000, de minha relatoria, em caso análogo ao dos autos, sendo imperiosa a manutenção da decisão de primeiro grau em relação à continuidade do tratamento na clínica indicada, ao menos por ora, na cognição que o caso comporta.

O presente entendimento, por seu turno, não impede que o juízo
a quo,
ao examinar a questão com profundidade, após a produção das provas, entenda diversamente, no sentido de que houve provas de profissionais aptos para realizarem o tratamento de que a Agravada necessita.

Por outro lado, assim como me manifestei outrora, no tocante ao pedido alternativo apresentado a prestação do serviço/ tratamento fora da rede credenciada seja limitada aos valores de tabela da Rede Credenciada, com fulcro no art. 12, VI, da Lei 9656/98 e Enunciado 101 da III Jornada de Direito da Saúde, melhor razão possui o Agravante, haja vista que tal pleito alinha-se perfeitamente ao que tem sido decidido pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, veja-se:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA Nº 83/STJ. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos ERESP nº 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA Ribeiro, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2.
Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal.
Precedentes. 3. Agravo parcialmente provido para, em novo exame, dar parcial provimento ao Recurso Especial. (STJ; AgInt-REsp 1.887.177; Proc. 2020/0193419-2; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 03/05/2023) (destaquei)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. CONTRADIÇÃO INTERNA. INOCORRÊNCIA. REEMBOLSO PARCIAL. ERRO MÉDICO. INEXISTÊNCIA. INEVITABILIDADE DO ÓBITO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA Nº 7 DO STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. TABELA DE PREÇOS EFETIVAMENTE CONTRATADOS. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A contradição prevista no art. 1.022 do NCPC refere-se àquela interna, manifestada entre proposições do próprio julgado, o que não se perfaz quando alegada discrepância entre afirmativas da prova pericial. 2. O Tribunal estadual assentou que a UNIMED deveria reembolsar parcialmente as despesas hospitalares no Hospital Albert Einstein, em face da demora na prestação do serviço, mas não poderia ser condenada ao reembolso integral das despesas, porquanto não houve erro médico e o falecimento era inevitável, tendo em vista a gravidade do câncer, de alto grau e características metastáticas. A reforma das conclusões do acórdão recorrido ensejaria reexame de fatos e provas, inviável em Recurso Especial, nos termos da Súmula nº 7 do STJ. 3. É inviável o exame de tema não alegado em Recurso Especial, por revelar inovação recursal, obstada pela preclusão consumativa. 4. Caso não seja possível a prestação do serviço pelos profissionais credenciados junto à operadora do plano de saúde
, deve esta arcar com as despesas médico-hospitalares em hospital não credenciado, limitado o valor do reembolso à tabela de preços dos serviços efetivamente contratados
. (...) 6. Agravo interno não provido. (STJ; AgInt-REsp 1.908.207; Proc. 2020/0308699-6; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Moura Ribeiro; DJE 10/05/2023) (destaquei)

Assim, entendo que o reembolso pelo tratamento a ser efetivado deve ser limitado aos preços de tabela contratados.

Por fim, convém salientar que, em outra oportunidade, acompanhei o voto do Eminente Desembargador Júlio César Costa de Oliveira, proferido nos autos do agravo de instrumento nº 5000407-19.2023.8.08.0000, o qual foi provido a fim de conceder a tutela de urgência postulada pelas partes, clientes da operadora de saúde agravante, por constatar, exatamente como a hipótese dos autos, que não restou comprovada a capacitação técnica da nova Clínica cadastrada para prestar o tratamento especializado requerido.

Gize-se que no aludido recurso, mais precisamente nas contrarrazões apresentadas pelo Plano de Saúde então agravado, inexistiu pleito de limitação de pagamento aos preços de tabela efetivamente contratados e, exatamente por isso, é que não foi objeto de análise no judicioso voto proferido pelo E. Desembargador Relator.

Desse modo, deve ser parcialmente provido o presente recurso, apenas para determinar que o reembolso pelo tratamento a ser efetivado junto a Clínica e profissionais apontados pela Agravada seja limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, na forma do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

Nesse sentido,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, apenas para acolher o pedido alternativo apresentado no sentido de determinar que o reembolso pelo tratamento a ser efetivado junto à Clínica e aos profissionais apontados pela Agravada seja limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, na forma do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão de 01/08/2023 - Acompanho a relatoria.