Tribunal: TJES
Processo: 5006220-61.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Data de julgamento: 2023-07-06

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C OBRIGAÇÃO DE PAGAR E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO MIG. BENEFICIÁRIA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DOENÇA CRÔNICA QUE NECESSITA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO, CONFORME PRESCRIÇÃO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1) Perfilha-se do entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça para reconhecer o caráter taxativo da lista da ANS, nos moldes do que restou decidido no julgamento dos embargos de divergência nos recursos especiais n.ºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. a ANS deu passo determinante no tratamento do autismo, ao esclarecer definitivamente que a escolha da terapia a que tem direito cada paciente deve ser realizada pelo médico que o acompanha, considerando em especial que o rol de procedimentos de cobertura obrigatória, na hipótese dessa enfermidade, não possui restrição quanto a técnica ou o método a ser aplicado.
2) Depreende-se do teor dos laudos médicos juntados aos autos originários, que atestam que a autora agravada é portadora de TEA (Transtorno do Espectro Autista) e necessita de tratamento multiprofissional, pelo Método de Integração Global - MIG, por tempo indeterminado e urgente. Aliás, o laudo contido no id 14606630 evidencia que tais acompanhamentos têm importância fundamental para que o paciente possa ter uma evolução favorável em seu quadro clínico.
3) Não se pode decotar do tratamento disponibilizado o acompanhamento psicopedagógico, o atendimento educacional especializado, a disponibilização de professor auxiliar durante as atividades escolares e o atendimento terapêutico durante as atividades escolares, pois esses itens compõem o tratamento como um todo, que não terá sua eficácia atingida acaso entregue ao paciente apenas em parte. E mais, como destacado pela própria ANS, na recente nota técnica referenciada, o objetivo é de assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista, o que não restringe o atendimento do paciente por profissional de determinada especialidade de saúde, mas assegura o cuidado nas áreas que o método considera necessárias, no caso, acompanhamento com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicopedagogo, professor auxiliar durante atividades escolares, atendente terapêutico durante as atividades escolares e neuropediatra (além de medicação específica conforme critério médico). Em suma, o tratamento de saúde prescrito pelo médico que acompanha o paciente deve ser entregue na totalidade de suas partes, porque são todos os seus itens que promoverão o resultado que dele se espera, e com profissionais qualificados nas áreas de ensino que o método exige. Sendo que no caso do autismo, reitero, o tratamento é multidisciplinar, dependendo, portanto, de profissionais de variadas áreas de atuação.
4) A cobertura da patologia tem como consectário lógico o fornecimento de medicamento que vise o restabelecimento da saúde do paciente.
5) Recurso de agravo de instrumento conhecido e improvido, com a manutenção da decisão guerreada, que deferiu o pedido de concessão de tutela provisória de urgência para determinar que o plano de saúde seja compelido a arcar com todos os tratamentos prescritos pelo especialista médico neuropediatra que atendeu a paciente consistente em terapia multiprofissional em centro especializado pelo Método de Integração Global (MIG) com as seguintes terapias: psicologia 20h semanais, fonoaudiologia 2h semanais, terapia ocupacional 2h semanais, psicopedagogia 2h semanais, atendimento educacional especializado (AEE), professor auxiliar durante atividades escolares, atendente terapêutico durante as atividades escolares, segmento com neuropediatra e uso de medicação específica conforme critério médico.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 5006220-61.2022.8.08.0000
AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA:

ANA BEATRIZ PINTO VASCONCELOS REPRESENTADA POR SUA GENITORA CRISTINA CARLA PINTO
RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C OBRIGAÇÃO DE PAGAR E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO MIG. BENEFICIÁRIA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DOENÇA CRÔNICA QUE NECESSITA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO, CONFORME PRESCRIÇÃO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1) Perfilha-se do entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça para reconhecer o caráter taxativo da lista da ANS, nos moldes do que restou decidido no julgamento dos embargos de divergência nos recursos especiais n.ºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. a ANS deu passo determinante no tratamento do autismo, ao esclarecer definitivamente que a escolha da terapia a que tem direito cada paciente deve ser realizada pelo médico que o acompanha, considerando em especial que o rol de procedimentos de cobertura obrigatória, na hipótese dessa enfermidade, não possui restrição quanto a técnica ou o método a ser aplicado.
2) Depreende-se do teor dos laudos médicos juntados aos autos originários, que atestam que a autora agravada é portadora de TEA (Transtorno do Espectro Autista) e necessita de tratamento multiprofissional, pelo Método de Integração Global - MIG, por tempo indeterminado e urgente. Aliás, o laudo contido no id 14606630 evidencia que tais acompanhamentos têm importância fundamental para que o paciente possa ter uma evolução favorável em seu quadro clínico.
3) Não se pode decotar do tratamento disponibilizado o acompanhamento psicopedagógico, o atendimento educacional especializado, a disponibilização de professor auxiliar durante as atividades escolares e o atendimento terapêutico durante as atividades escolares, pois esses itens compõem o tratamento como um todo, que não terá sua eficácia atingida acaso entregue ao paciente apenas em parte. E mais, como destacado pela própria ANS, na recente nota técnica referenciada, o objetivo é de assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista, o que não restringe o atendimento do paciente por profissional de determinada especialidade de saúde, mas assegura o cuidado nas áreas que o método considera necessárias, no caso, acompanhamento com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicopedagogo, professor auxiliar durante atividades escolares, atendente terapêutico durante as atividades escolares e neuropediatra (além de medicação específica conforme critério médico). Em suma, o tratamento de saúde prescrito pelo médico que acompanha o paciente deve ser entregue na totalidade de suas partes, porque são todos os seus itens que promoverão o resultado que dele se espera, e com profissionais qualificados nas áreas de ensino que o método exige. Sendo que no caso do autismo, reitero, o tratamento é multidisciplinar, dependendo, portanto, de profissionais de variadas áreas de atuação.
4) A cobertura da patologia tem como consectário lógico o fornecimento de medicamento que vise o restabelecimento da saúde do paciente.
5) Recurso de agravo de instrumento conhecido e improvido, com a manutenção da decisão guerreada, que deferiu o pedido de concessão de tutela provisória de urgência para determinar que o plano de saúde seja compelido a arcar com todos os tratamentos prescritos pelo especialista médico neuropediatra que atendeu a paciente consistente em terapia multiprofissional em centro especializado pelo Método de Integração Global (MIG) com as seguintes terapias: psicologia 20h semanais, fonoaudiologia 2h semanais, terapia ocupacional 2h semanais, psicopedagogia 2h semanais, atendimento educacional especializado (AEE), professor auxiliar durante atividades escolares, atendente terapêutico durante as atividades escolares, segmento com neuropediatra e uso de medicação específica conforme critério médico.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 026 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 026 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 029 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal / 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(id. 2923694), no qual pretende a reforma da decisão impugnada que, em sede de “ação de obrigação de fazer c/c obrigação de pagar e indenização por danos morais” proposta por
ANA BEATRIZ PINTO VASCONCELOS REPRESENTADA POR SUA GENITORA CRISTINA CARLA PINTO
, deferiu o pedido de concessão de tutela provisória de urgência para determinar que o plano de saúde seja compelido a arcar com todos os tratamentos prescritos pelo especialista médico neuropediatra que atendeu a paciente consistente em terapia multiprofissional em centro especializado pelo Método de Integração Global (MIG) com as seguintes terapias: psicologia 20h semanais, fonoaudiologia 2h semanais, terapia ocupacional 2h semanais, psicopedagogia 2h semanais, atendimento educacional especializado (AEE), professor auxiliar durante atividades escolares, atendente terapêutico durante as atividades escolares, segmento com neuropediatra e uso de medicação específica conforme critério médico.

Pois bem, reafirmo o entendimento externado por ocasião da análise do pedido liminar, ao qual acrescento fundamentação. Explico.

Sustenta a agravante que, a despeito de a criança recorrida, Ana Beatriz Pinto Vasconcelos, apresentar diagnóstico clínico de Transtorno do Espectro Autista (TEX – CID F84.0 – F 71), o plano de saúde respectivo não possui cobertura para o tratamento vindicado, ou seja, Método de Integração Global (MIG). Acrescenta, ainda, que mencionado tratamento não estaria incluído no rol taxativo da ANS. Pontua, também, que não haveria cobertura para atendimentos escolares e medicamentoso não especificado. Assevera que disponibilizou o tratamento ABA, que restou abandonado pela paciente, de maneira a inviabilizar outra terapêutica. Assim, pretende liminarmente a concessão de efeito suspensivo.

De saída, destaco que filio-me ao entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça para reconhecer o caráter taxativo da lista da ANS, nos moldes do que restou decidido no julgamento dos embargos de divergência nos recursos especiais n.ºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP
, cujas principais teses fixadas passo a transcrever:

1.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo
;

2.
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe
, para a cura do paciente,
outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol
;

3.
É possível a contratação de cobertura ampliada
ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4.
Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que
(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Aliás, em recente nota técnica da ANS, de número 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, que trata especificamente do espectro autista, houve alteração do entendimento, com disposição expressa de que as diversas abordagens terapêuticas devem ser escolhidas
conforme as especificidades do caso concreto e desde que solicitado pelo profissional que acompanha o paciente, com o objetivo de assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista
. Assim, destaco os excertos mais relevantes da mencionada nota:

“[...] Não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista.
Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso
.

[...]
A escolha do método a ser utilizado no tratamento e a avaliação periódica de sua eficácia devem ser feitas de modo conjunto entre a equipe e a família do paciente
, garantindo informações adequadas quanto ao alcance e aos benefícios do tratamento, bem como favorecendo a implicação e a corresponsabilidade no processo de cuidado à saúde [...].

No que tange à cobertura assegurada a estes beneficiários, desde 12/07/2021, com a publicação da RN nº 469/2021, que alterou a RN nº 465/2021,
os portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) tem acesso a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas
. Portanto, para estas categorias profissionais, o número de sessões é ilimitado e será aquele indicado pelo médico assistente do paciente. Além disso,
as consultas médicas também são ilimitadas, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, as especialidades de pediatria, psiquiatria e neurologia. Tais procedimentos visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista
.

[...]
Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da RN 465/2021,
permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica
.

Desse modo,
a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe,
desde que solicitado pelo profissional assistente, nos termos do art. 6°, da RN nº 465/2021
”.

Como se depreende da simples leitura das passagens mencionadas, a ANS deu passo determinante no tratamento do autismo, ao esclarecer definitivamente que
a escolha da terapia a que tem direito cada paciente deve ser realizada pelo médico que o acompanha
, considerando em especial que o rol de procedimentos de cobertura obrigatória, na hipótese dessa enfermidade, não possui restrição quanto a técnica ou o método a ser aplicado
. Sobre o assunto, cito o seguinte julgado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE TERAPIAS COMPLEMENTARES.
Usuário do serviço portador de transtorno global de desenvolvimento, cujo Cid é 10:f84-0 (espécie de autismo infantil). Necessidade do fornecimento de tratamento multidisciplinar, conforme atestado em laudo pelo médico neurologista pediátrico que o assiste.
Decisão agravada que garantiu ao recorrido o tratamento integrado com equipe multidisciplinar
. Localizada o mais próximo possível do endereço da parte autora, ou em outra que possua o tratamento específico indicado.
Cobertura contratual da doença. Recusa injustificada. Requisitos para a concessão da tutela provisória de urgência
. Parecer da douta procuradoria de justiça a corroborar o acerto Do decisum manutenção da decisão de primeiro grau. Operadora de plano de saúde que se insurgiu contra a decisão de primeiro grau que a obrigou a custear todo o tratamento multidisciplinar necessário à manutenção da saúde do primeiro recorrido, conforme indicado pela equipe de saúde subscritora do relatório multidisciplinar, bem como no laudo médico, preferencialmente na clínica cervim. Centro de equoterapia e reabilitação da vila militar, ou em outra que possua o tratamento multidisciplinar específico, localizada o mais próximo possível do seu endereço, no prazo de 48 horas a contar da intimação, sob pena de multa diária, que arbitrou em R$ 3.000,00 (três mil reais). Irresignação que não prosperou, já que evidentes os requisitos do artigo 300 do código de processo civil de 2015, como verificado pelo magistrado a quo. Documentos anexados ao processo, em especial laudo médico, que evidenciaram que o agravado, atualmente com tenros três anos e meio de idade, incapaz para os atos da vida civil, é portador de transtorno global de desenvolvimento, cujo Cid é 10:f84-0 (espécie de autismo infantil), de modo que necessita de tratamento multidisciplinar integrado, de: 1. Psicologia (2 X na semana) com profissional habilitado em tcc. Terapia cognitivo comportamental com orientação familiar; 2. Fonoaudiologia (2 X na semana) com enfoque no método dir-floortime; 3. Terapia ocupacional (2 X na semana) com profissional especializado em integração sensorial e seus equipamentos específicos; 4. Psicomotricidade (1 X na semana); 5. Psicopedagogia/projeto escolar (1 X na semana) com profissional com treinamento no método pei (programa de enriquecimento instrumental de reuven feuerstein); 6. Musicoterapia (1 X na semana); 7. Hidroterapia (1 X na semana); 8. Equoterapia (1 X na semana) com equipe multidisciplinar. Localizada o mais próximo possível do seu endereço.
Avença firmada entre as partes que não excluiu expressamente as terapias complementares apontadas nos laudos médicos, de modo que não existe qualquer respaldo para a negativa pela operadora de plano de saúde
. Inviável, também, o acolhimento da tese de não obrigatoriedade de fornecer os tratamentos em razão de inexistência de previsão na lista de procedimentos obrigatórios editadas pela ans.
Técnicas mencionadas que[...] devem obrigatoriamente ser oferecidas pelo plano de saúde, notadamente quando a medida é tida como essencial e como a mais adequada ao êxito do tratamento médico, sob pena de desvirtuar a própria finalidade do contrato, que é a preservação da vida e da incolumidade do paciente
. Constatação no sentido de que a recente Lei nº 13.830/19, em muitíssimo boa hora, cuidou de disciplinar a prática da equoterapia como -método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência-, circunstância que apenas confirmou o quão cabível é tal prestação, o que de todo modo não excluiu as demais terapias a serem ofertadas ao recorrido.
Entendimento jurisprudencial consolidado no sentido de que cabe ao médico e não ao operador do plano a indicação do tratamento capaz de atender as necessidades e tratar o quadro clínico do paciente, notadamente no presente caso, quando se faz necessário assegurar o atendimento multiprofissional por especialistas, com o objetivo de lhe proporcionar a maior probabilidade de êxito para melhorar sua qualidade de vida
. Comprovados, portanto, o vínculo jurídico entre o agravado e o plano de saúde e o cumprimento de todas as obrigações contratuais inerentes, inclusive financeiras, bem como demonstrada inequivocamente a necessidade do tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, injustificável a recusa efetivada pela operadora do plano.
Risco de dano grave e de difícil reparação que se encontra plenamente configurado, tendo em conta as consequências drásticas para o desenvolvimento do agravado pela demora ou pela não realização das terapias prescritas
. Medida que não possui caráter irreversível, uma vez que a operadora do plano de saúde poderá, diante do julgamento definitivo, caso vencedora, cobrar os valores das terapias do agravado. Parecer da douta procuradoria de justiça que corroborou o acerto do decisum [...]. Conhecimento e desprovimento do recurso (TJRJ, Agravo de instrumento n.º 0066015-82.2019.8.19.0000; Vigésima Quarta Câmara Cível; Relatora: Desª Nilza Bitar; DORJ 13/11/2019).

Especificamente sobre a necessidade de cobertura do Método de Integração Social (MIG), quando prescrito pelo médico que acompanha o paciente, nos exatos moldes do decisório objeto deste recurso, transcrevo os seguintes julgados de diversos Tribunais pátrios
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Insurgência contra decisão que indeferiu tutela de urgência consistente no
fornecimento do tratamento pelo método de integração global. MIG. REFORMA PERTINENTE
.
Transtorno do espectro autista. Menor impúbere. Alegada ausência de previsão no rol da ANS. Descabimento.
Expressa recomendação médica
. Medida que se impõe e aqui se ratifica, sob pena de prejuízo ao objeto do próprio contrato

(resguardo à saúde do paciente) e à proteção disciplinada pelo CDC
. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO (TJSP; Agravo de instrumento n.º 2106420-29.2022.8.26.0000 - 15834835; Décima Câmara de Direito Privado; Relator: Des. Jair de Souza; J 08/07/2022; DJESP 13/07/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
Tutela antecipada para tratamento multidisciplinar pelo método de integração global (MIG)
. Manutenção.
Parecer da junta médica instituída pela operadora que não tem o condão de se sobrepor à indicação do médico que acompanha o paciente acerca do melhor método de tratamento a ser utilizado. Presença dos requisitos para tutela de urgência. Probabilidade do direito e risco pela demora em razão da necessidade do tratamento para melhora do quadro de saúde do paciente. Rol da ANS que não tem caráter excludente, assegurando o tratamento mínimo devido no contrato
. Aplicação da Súmula nº 102 do TJSP. Recurso desprovido (TJSP; Agravo de instrumento n.º 2044888-54.2022.8.26.0000 - 15794047; Laranjal Paulista; Primeira Câmara de Direito Privado; Relator: Des. Enéas Costa Garcia; J 27/06/2022; DJESP 06/07/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE COM QUADRO DE TDAH GRAVE E TEA SEVERO COM IMPORTANTE ATRASO NEUROCOGNITIVO E TDAH COM ALTERAÇÃO DE APRENDIZADO, INCOORDENAÇÃO MOTORA, HIPERATIVIDADE IMPORTANTE E ATRASO NA FALA E LINQUAGEM, ALÉM DE ATRASO MOTOR COM ALTERAÇÃO DE MOVIMENTOS. Necessidade do
tratamento multidisciplinar pelo método mig (método de integração global)
. Indeferimento da tutela de urgência. Recurso do autor. 1) a concessão da tutela de urgência depende da demonstração da probabilidade do direito e o perigo de dano. Art. 300, do c. P.c. 2)
laudo médico firmado por diversos profissionais que acompanham o usuário do plano de saúde, nascido em 03/02/2015, com indicação do tratamento. Dever de o plano de saúde fornecer o tratamento necessário ao agravante
. Provimento do recurso (TJRJ; Agravo de instrumento n.º 0018849-49.2022.8.19.0000; Oitava Câmara Cível; Relatora: Desª Norma Suely Fonseca Quintes; DORJ 04/07/2022).

AGRAVO REGIMENTAL. DECISÃO QUE INDEFERIU O EFEITO SUSPENSIVO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
.
Recusa de cobertura ao tratamento de terapia pelo método de integração global. Mig. Presença dos requisitos do periculum in mora e do fumus boni iuris
. Súmula nº 102 deste e. TJSP.
Determinação para que a operadora do plano de saúde forneça os tratamentos indicados pelo médico
. Decisão mantida. Recurso desprovido (TJSP; Agravo de instrumento n.º 2033465-97.2022.8.26.0000/50000 - 15781717; Oitava Câmara de Direito Privado; Relator: Des. Theodureto Camargo; J 22/06/2022; DJESP 27/06/2022).

OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
CUSTEIO DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO MIG.

Beneficiário portador de transtorno do espectro autista. Doença crônica que necessita de tratamento multidisciplinar contínuo
. Enfermidade classificada no catálogo internacional da organização mundial de saúde. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Abusividade da. Cláusula limitativa reconhecida.
Não compete à operadora avaliar a prescrição médica, pois. Apenas o profissional está habilitado a eleger o método de tratamento mais adequado
. Sentença de procedência mantida. Recurso não provido (TJSP; Apelação n.º 1011243-02.2021.8.26.0320 - 15769191; Limeira; Quinta Câmara de Direito Privado; Relator: Des. Erickson Gavazza Marques; J 20/06/2022; DJESP 23/06/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO ESSENCIAL À QUALIDADE DE VIDA DO AGRAVADO.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
MÉTODO MIG
. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. RECUSA DE COBERTURA. [...] RECURSO CONHECIDO E PROVIDO, COM O PARECER. A concessão da tutela de urgência depende da demonstração dos requisitos de probabilidade do direito e o perigo de dano, conforme art. 300 do Código de Processo Civil.
Preenchidos os pressupostos, vez que o tratamento imediato é essencial à qualidade de vida e manutenção da saúde da paciente, de rigor o deferimento da medida liminar
[...]. Recurso conhecido e provido (TJMS; Agravo de instrumento n.º 1400631-80.2022.8.12.0000; Quinta Câmara Cível; Relatora: Desª Jaceguara Dantas da Silva; DJMS 01/06/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA.
CRIANÇA COM AUTISMO. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM MÉTODOS ESPECÍFICOS.
MÉTODO MIG
. ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. É sabido que por meio do instituto da antecipação da tutela jurisdicional obtém a parte a antecipação dos efeitos de um eventual julgamento favorável de mérito, tendo esse instituto fundamento no princípio da efetividade do processo e com seus requisitos delineados no atual artigo 300 do Código de Processo Civil. O dispositivo exige a presença cumulativa dos dois requisitos que devem estar presentes em todos os casos de antecipação dos efeitos da tutela, sendo a probabilidade do direito do autor e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Nos contratos de plano de saúde, diante da expressa indicação médica, deve ser realizado o tratamento especializado indicado ainda que fora da rede credenciada e do limite estabelecido no contrato. Segundo o STJ ‘havendo cobertura para a patologia, mostra-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde terapia ou tratamento mais apropriado para determinado tipo de patologia alcançada pelo contrato’
(STJ, AgRg no AREsp 729.519/PE, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, J 25/08/2015, DJ 28/08/2015). Agravo conhecido e provido, com o parecer (TJMS; Agravo de instrumento n.º 1403761-78.2022.8.12.0000; Terceira Câmara Cível; Relator: Des. Dorival Renato Pavan; DJMS 31/05/2022).

Pontuo que “[...] atualmente não se tem notícia de um método para tratamento do autismo que tenha comprovadamente 100% de eficácia,
existem métodos que estão apresentando boas respostas e têm sido indicados por médicos e especialistas
, mas é certo afirmar que ainda não há nenhum método, ao menos que se tenha conhecimento, que promova a cura das pessoas dentro desse espectro. [...] Desse modo, falar que um método de tratamento para o autismo é experimental é ‘chover no molhado’, porque, em tese, todos o são por ora, inclusive aquele disponibilizado pela agravante [na situação vertente, o método ABA]. [...]
É por tais motivos que a indicação médica de um tratamento específico assume relevância, uma vez que é o médico que acompanha o paciente
e sua evolução ou não com determinado tratamento que pode avaliar qual o método que pode trazer melhoras no quadro apresentado por cada paciente. Isso porque embora as pessoas dentro do espectro apresentem comportamentos e comorbidades comuns na maioria dos casos, existem especificidades que mudam de pessoa pra pessoa, então não há como considerar que um método específico será bom para todos,
cabendo ao médico avaliar e prescrever aquele que reputa mais adequado a cada situação
. [...] Considerado o laudo médico que indica que o paciente não obteve resultados e evolução satisfatórios com o método desenvolvido [até então, o ABA], não há como exigir que permaneça em situação que traz prejuízos ao desenvolvimento da criança autista. [...] Quanto à imitação das sessões de acordo com o contrato, é importante consignar que por meio da Resolução n. 469, de 09 de julho de 2021, alterou a Resolução Normativa. RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, modificando as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA), dispondo sobre a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento. Autismo, onde se enquadra [a recorrida]” (TJMS; Agravo de instrumento n.º 1417966-49.2021.8.12.0000; Segunda Câmara Cível; Relator: Des. Fernando Mauro Moreira Marinho; DJMS 28/03/2022).

Como ressalta o juízo “a quo” no decisório guerreado, “[...] depreende-se do teor dos laudos médicos de id 14366288, que atestam que a autora [agravada] é portadora de TEA (Transtorno do Espectro Autista) e necessita de tratamento multiprofissional [pelo Método de Integração Global - MIG] por tempo indeterminado e urgente”. Ressalta, ainda, que “[...] o laudo contido no id 14606630 [evidencia] que tais acompanhamentos têm importância fundamental para que o paciente possa ter uma evolução favorável em seu quadro clínico”.

Saliento, ainda, que ao contrário da consideração da agravante, não se pode decotar do tratamento disponibilizado o acompanhamento psicopedagógico, o atendimento educacional especializado, a disponibilização de professor auxiliar durante as atividades escolares e o atendimento terapêutico durante as atividades escolares, pois esses itens compõem o tratamento como um todo, que não terá sua eficácia atingida acaso entregue ao paciente apenas em parte. E mais, como destacado pela própria ANS, na recente nota técnica referenciada, friso,
o objetivo é de assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista
, o que não restringe o atendimento do paciente por profissional de determinada especialidade de saúde, mas assegura o cuidado nas áreas que o método considera necessárias, no caso, acompanhamento com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicopedagogo, professor auxiliar durante atividades escolares, atendente terapêutico durante as atividades escolares e neuropediatra (além de medicação específica conforme critério médico). Em suma,
o tratamento de saúde prescrito pelo médico que acompanha o paciente deve ser entregue na totalidade de suas partes, porque são todos os seus itens que promoverão o resultado que dele se espera, e com profissionais qualificados nas áreas de ensino que o método exige
. Sendo que no caso do autismo, reitero, o tratamento é multidisciplinar, dependendo, portanto, de profissionais de variadas áreas de atuação.

Destaco que, ao contrário da sustentação da agravante,
a “[...] cobertura da pat
ologia tem como consectário lógico o fornecimento de medicamento que vise o restabelecimento da saúde do paciente
[...]” (TJRJ; Agravo de instrumento n.º 0032665-06.2019.8.19.0000; Campos dos Goytacazes; Terceira Câmara Cível; Relatora: Desig. Desª Fernanda Fernandes Coelho Arrabida Paes; DORJ 23/08/2019), obviamente a critério do médico, de modo que não se pode excluir o uso de medicamentos que o médico entender necessários, porque também inerente ao Método de Integração Global - MIG.

Nesse mesmo sentido é o parecer exarado pela D. Procuradoria de Justiça no evento 4563281, segundo o qual: “[...]
havendo prescrição do profissional que acompanha a paciente, é indevido negar a cobertura ao tratamento por meio do método pleiteado pela agravada
, de modo que a decisão de origem está correta
[...]”.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(id. 2923694) e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a decisão objurgada, que deferiu o pedido de concessão de tutela provisória de urgência para determinar que o plano de saúde seja compelido a arcar com todos os tratamentos prescritos pelo especialista médico neuropediatra que atendeu a paciente consistente em terapia multiprofissional em centro especializado pelo Método de Integração Global (MIG) com as seguintes terapias: psicologia 20h semanais, fonoaudiologia 2h semanais, terapia ocupacional 2h semanais, psicopedagogia 2h semanais, atendimento educacional especializado (AEE), professor auxiliar durante atividades escolares, atendente terapêutico durante as atividades escolares, segmento com neuropediatra e uso de medicação específica conforme critério médico.

É como voto.

DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA
RELATOR

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 05/06/2023 às 17:27:37, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
46476005062023
.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO VOGAL: DESEMBARGADOR RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

ACOMPANHO O VOTO PROFERIDO PELO EMINENTE DES. RELATOR

Após a prolação de judicioso voto pelo eminente Desembargador Raphael Americano Câmara, acompanhado pelo igualmente culto Desembargador Raimundo Siqueira Ribeiro, respeitosamente pedi vista dos autos para melhor analisar o quadro fático-jurídico trazido a julgamento.

Cinge-se a controvérsia em analisar a possibilidade de a operadora de plano de saúde ser compelida a cobrir o tratamento da criança agravada, portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID F84.0 – F 71), consistente em terapia multiprofissional em centro especializado pelo Método de Integração Global (MIG).

O douto Desembargador Relator negou provimento ao recurso, salientando, em síntese, que
“a ANS deu passo determinante no tratamento do autismo, ao esclarecer definitivamente que
a escolha da terapia a que tem direito cada paciente deve ser realizada pelo médico que o acompanha, considerando em especial que o rol de procedimentos de cobertura obrigatória, na hipótese dessa enfermidade, não possui restrição quanto a técnica ou o método a ser aplicado
.”

Pois bem. Após percuciente análise dos autos, hei por bem acompanhar a posição externada no voto condutor.

Ao que se depreende, a agravada, menor impúbere, contando atualmente 12 anos, apresenta quadro de Transtorno Espectro Autista (TEA), com enquadramento na CID F84.0 – F 71, tendo o médico especialista em neuropediatra que a acompanha prescrito terapia multiprofissional em centro especializado pelo Método de Integração Global (MIG), com as seguintes terapias: psicologia 20h semanais, fonoaudiologia 2h semanais, terapia ocupacional 2h semanais, psicopedagogia 2h semanais, atendimento educacional especializado (AEE), professor auxiliar durante atividades escolares, atendente terapêutico durante as atividades escolares, segmento com neuropediatra e uso de medicação específica conforme critério médico.

Ora, conforme dispõe a Lei nº 12.764/12,
“
s
ão diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista
[...]
a atenção
integral
às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o
atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes”
. Além disso, constitui direito da pessoa com transtorno do espectro autista
“
o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde
, incluindo
[...]
o
atendimento multiprofissional.
”

A discussão, neste feito,
passa ao largo
de qualquer consideração em torno da taxatividade ou não do rol
de procedimentos e eventos em saúde suplementar
da ANS, pois, como bem salientou o eminente Desembargador Relator, as Resoluções Normativas 465/2021 e 469/2021 da ANS garantem sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para tratamento/manejo de pacientes com TEA, sem ponderar uso de técnica ou método.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça já definiu que o tratamento multiprofissional conhecido como Terapia ABA, também indicado para pacientes com a mesma enfermidade da recorrida, consta do rol da ANS, como subsegue:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. DANOS MORAIS. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125. 2. A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.
4. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).
6. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Conforme entendimento firmado pelas Turmas de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, em autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. 8. No caso, acolher a tese pleiteada pela agravante acerca do não cabimento da indenização por danos morais exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 9. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.973.863/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023)

Sendo assim, considerando que dos autos emergem laudos médicos emitidos por especialista em neuropediatria, dando conta da necessidade do tratamento indicado, outra não deve ser a conclusão senão a confirmação da tutela provisória antecipada concedida na instância originária.

Além disso, ressoa evidente a presença do
periculum in mora
, pois a sustação da decisão recorrida pode ter reflexos diretos na periclitação da vida da pequena paciente.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,
acompanho o douto Desembargador
Relator
para negar provimento ao agravo
.

É como voto.