Tribunal: TJES
Processo: 5019594-73.2021.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA
Órgão julgador: RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Liminar; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2023-10-20

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5019594-73.2021.8.08.0035

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO: AMANDA FERNANDES AMARAL

RELATOR(A):
RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA

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EMENTA

Voto servindo como ementa.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

T
rat
a-se de recurso interposto pela requerida em face da sentença (id. 4847718
) que julgou parcialmente procedente a pretensão deduzida para o fim de
obrigar
a
requerida autorize/custeie a medicação solicitada, conforme receita médica de
id.
10978155
, no prazo de
48 (quarenta e oito) horas
,

bem como
conden
á-la

ao pagamento de R
$
4.000,00 (quatro mil reais) a título de
indenização por
danos morais.

Nos termos do recurso,
a sentença merece ser reformada, ao
suscitar
preliminar de incompetência d
os juizados em razão da complexidade da causa
e, no mérito,
ausência de responsabilidade pela cobertura d
o procedimento, porquanto
não
inserido
no rol da ANS, que seria exaustivo/taxativo
.

DOS PRESSUPOSTOS DE
AD
MISSIBILIDADE RECURSAL

Quanto aos pressupostos de admissibilidade do recurso inominado interposto, verifica-se que se encontra tempestivo, cabível e preparado.

Eis, em breve síntese, o relatório. Passa-se a fundamentar e decidir.

DA PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Rejeita-se a preliminar
suscitada
,
porquanto
as provas dos autos, especialmente laudos
confeccionados por médico cooperado
, demonstram a
tentativa de tratamento alternativo, sem sucesso e a imprescindibilidade do tratamento postulado, o que afasta a necessidade de prova complexa.

É
como voto.

DO MÉRITO

N
o que pertine ao recurso, colhe-se da inicial a narrativa de
a autora seria portadora de doença denominada
f
erropenia de longa data secundária a hipermenorragia, que justifica a necessidade de constantes tratamentos médicos e aplicação de medicamentos específicos,
prescrita medicação endovenosa,
contudo, a demandada teria
impedido
o pedido formulado, pelo que postulou obrigação de fazer e indenização por danos morais.

Com efeito,
em que pese os argumentos recursais, em especial de que
o rol taxativo da ANS impediria o cumprimento do pedido da autora,
imperioso
ressaltar que em julgamento realizado no dia 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento a respeito da natureza jurídica do rol elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e entendeu ser
taxativo, em regra,
o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Contudo, a Colenda Corte fixou parâmetros para que, ''
em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista
, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.'' (<
https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo
—com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx>).

Com efeito, no julgamento dos Embargos de Divergência,
estabeleceu-se a tese quanto à taxatividade, em regra, nos seguintes termos: ''(1) - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; (2) - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS
se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz,
efetivo e seguro já incorporado ao Rol; (3) - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; (4) - não havendo substituto terapêutico ou
esgotados os procedimentos do Rol da ANS
, pode haver,
a título excepcional
, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente,
desde que (i)
não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;
(ii)
haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
(iii)
haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e
(iv)
seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.''

Aliás no julgamento do EREsp 1.886.929, a Segunda Seção, por unanimidade,
negou provimento aos embargos de divergência
, para garantir o tratamento não contido no rol para um paciente com diagnóstico de esquizofrenia, por verificar sua eficiência terapêutica àquele caso concreto.

Volvendo-se os olhos a hipótese dos autos,
infere-se dos laudos médicos que instruem a inicial que a autora já fora submetida ao tratamento convencional, com medicamentos e outras técnicas terapêuticas, entretanto, não obteve resposta, segundo o laudo médico, que demonstrou resultados positivos satisfatórios no tratamento.

Com efeito, de acordo com a nova posição adotada pelo STJ a respeito do rol da ANS (taxativo),
admite-se mitigação desta regra em casos específicos,
quando, no caso concreto,
não houver substituto terapêutico
ou quando esgotados os procedimentos do Rol da ANS
, pode ser garantido, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico, observadas as premissas fixadas,
comungando-se com a r. sentença quanto ao reconhecimento da excepcionalidade d
o caso concreto, mantida a obrigação deferida.

Por fim, reconhece-se a existência de lesão a direito personalidade em razão da recusa de cobertura, dado a ciência da recorrente quanto ao histórico da recorrida e, mesmo assim, recusada a cobertura,
circunstância capaz de violar direito de personalidade, votando-se pela manutenção integral da sentença, até mesmo em relação ao
quantum
fixado (R$
4
.000,00), quantia
suficiente para reparar o dano sem ensejar enriquecimento indevido,
ponderando-se entre a gravidade da conduta, a extensão dano e a capacidade econômica das partes.

Ante ao exposto
, CONHECE-SE
do recurso interposto
e lhe
NEGAR
PROVIMENTO,
mantida a sentença por suas razões.

Condena-se a recorrente ao pagamento de custas e honorários fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na forma do artigo 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

BRUNA FONTANA ZANONI GAMA

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
o projeto de voto elaborado pelo Ilma. Juíza Leiga, adotando como razões da minha manifestação para que produza seus efeitos legais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)