Tribunal: TJES
Processo: 5009462-28.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-10-02

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AUTISMO. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. MENOR QUE TEVE REGRESSÃO NO SEU QUADRO QUANDO PASSOU A REALIZAR O TRATAMENTO NA CLÍNICA CREDENCIADA. LAUDO MÉDICO ATESTA A NECESSIDADE DE COBERTURA EM CLÍNICA FORA DA REDE DO PLANO DE SAÚDE. CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL DO CASO CONCRETO. SERVIÇOS FORNECIDOS PELOS PROFISSIONAIS DA OPERADORA DE SAÚDE QUE NÃO ATENDEM DE FORMA SUFICIENTE AS NECESSIDADES DA PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. O julgador agiu de maneira prudente ao deferir inicialmente a cobertura do tratamento nas unidades credenciadas, mantendo a determinação na segunda decisão exarada, para apenas em uma terceira manifestação entender pela possibilidade de utilização de clínica não credenciada, tendo em vista o laudo médico que atestou que o tratamento na clínica fora da rede credenciada apresentou boa resposta, ao passo que houve regressão do quadro quando a menor passou a ser atendida apenas nas clínicas credenciadas pelo plano de saúde.

2. Ainda que em regra o plano não possua obrigação de cobrir tratamento fora da rede credenciada, esse entendimento fica excepcionado no caso de o serviço fornecido se mostrar insuficiente às finalidades contratuais.

3. A utilização da rede credenciada representa apenas uma ordem de preferência, que pode ser afastada conforme circunstâncias do caso concreto.

4. O reembolso das despesas com o tratamento realizado deve ocorrer de forma integral, considerando que os profissionais indicados pela operadora de saúde não conseguiram prestar o serviço de forma adequada às necessidades da menor.

5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009462-28.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
AGRAVADO: I. B. F.
RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AUTISMO. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. MENOR QUE TEVE REGRESSÃO NO SEU QUADRO QUANDO PASSOU A REALIZAR O TRATAMENTO NA CLÍNICA CREDENCIADA. LAUDO MÉDICO ATESTA A NECESSIDADE DE COBERTURA EM CLÍNICA FORA DA REDE DO PLANO DE SAÚDE. CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL DO CASO CONCRETO. SERVIÇOS FORNECIDOS PELOS PROFISSIONAIS DA OPERADORA DE SAÚDE QUE NÃO ATENDEM DE FORMA SUFICIENTE AS NECESSIDADES DA PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. O julgador agiu de maneira prudente ao deferir inicialmente a cobertura do tratamento nas unidades credenciadas, mantendo a determinação na segunda decisão exarada, para apenas em uma terceira manifestação entender pela possibilidade de utilização de clínica não credenciada, tendo em vista o laudo médico que atestou que o tratamento na clínica fora da rede credenciada apresentou boa resposta, ao passo que houve regressão do quadro quando a menor passou a ser atendida apenas nas clínicas credenciadas pelo plano de saúde.

2. Ainda que em regra o plano não possua obrigação de cobrir tratamento fora da rede credenciada, esse entendimento fica excepcionado no caso de o serviço fornecido se mostrar insuficiente às finalidades contratuais.

3. A utilização da rede credenciada representa apenas uma ordem de preferência, que pode ser afastada conforme circunstâncias do caso concreto.

4. O reembolso das despesas com o tratamento realizado deve ocorrer de forma integral, considerando que os profissionais indicados pela operadora de saúde não conseguiram prestar o serviço de forma adequada às necessidades da menor.

5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA
Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal / 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO (Vogal)
Acompanhar
005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme referido no relatório, cuida-se de recurso de Agravo de Instrumento, interposto pela
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
, contra decisão (ID 11778922) proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que nos autos de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
(5010665-51.2021.8.08.0035), ajuizada por
I.B.F
, em face da
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
, deferiu a tutela antecipada de urgência, considerando as informações e laudo médico assinado por neurologista (ID 10926620), que demonstraram a regressão do quadro da autora e a debilidade das clínicas credenciadas para o fornecimento de tratamento necessitado, para determinar que o plano de saúde custeie a Clínica Multiglia para realizar o tratamento indicado pelos profissionais, restando substituída a liminar concedida no ID 9025698.

Em suas razões recursais (ID 3424642), a agravante argumenta que deve ser reformada a decisão, para afastar a obrigatoriedade de custear o tratamento para autismo na Clínica particular Miltiglia, uma vez que:
(i)
o contrato vigente entre as partes não obriga o plano de saúde a cobertura de tratamento fora da rede credenciada;
(ii)
o STJ entende que o reembolso das despesas efetuadas com profissional de saúde não conveniado só pode ser admitido em casos excepcionais;
(iii)
não há prova de que inexiste profissional credenciado capaz de prestar o serviço;
(iv)
não há risco à saúde da menor, considerando que é possível realizar imediatamente seu tratamento na rede credenciada.

Assim, pretende, liminarmente, concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, para afastar a obrigação de cobertura do tratamento em clínica não credenciada, até o julgamento do mérito do agravo de instrumento.

Pois bem, reafirmo o entendimento externado
p
or ocasião da análise do pedido liminar, ao qual acrescento fundamentação. De início, sobreleva mencionar os principais termos da decisão originária, que está a ser impugnada:

[...] 1. Considerando que as
informações e o laudo médico assinado por neurologista constante na petição ID 10926620, os quais demonstram a regressão do quadro da autora e a debilidade das clínicas credenciadas à ré para o fornecimento do tratamento necessitado pela autora, bem como a manifestação ministerial ID 10288983
, entendo presentes os requisitos constantes no art. 300 do CPC/15 para CONCEDER A TUTELA ANTECIPADA para determinar que a ré, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas custeie a Clínica Multiglia para que a autora realize o tratamento indicado pelos profissionais médicos que a acompanham e que é objeto da presente demanda, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada a 60 (sessenta) dias. A presente medida substitui a liminar concedida através da decisão ID 9025698. [...]

Como se observa, a agravada,
I.B.F
, menor impúbere, portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), teve alteração no seu quadro clínico e nas circunstâncias fáticas que cercam o tratamento médico que está a realizar, o que motivou a alteração do entendimento do magistrado de origem.
A primeira decisão proferida pelo magistrado no processo de origem dispôs que (ID 9025698):

No caso em questão,
há farta documentação nos autos demonstrando a existência de vínculo jurídico entre as partes (doc. 8571577), bem como do diagnóstico de Transtorno Espectro Autista do requerente e do tratamento multidisciplinar que este necessita (doc. 8571577)
.

No entanto, do compulsar dos autos, nota-se que não foram juntados documentos suficientes para demonstrar a inércia da requerida capaz de ensejar a contratação de clínica particular Multiglia para prover o tratamento necessário à requerente, mas apenas a necessidade imediata do início do tratamento.

Assim, tendo em vista que é uníssono na jurisprudência pátria que os profissionais médicos responsáveis pelo tratamento do requerente têm o conhecimento necessário para saber qual o melhor procedimento para seu quadro de saúde e que, no caso em questão, há expressa recomendação de realização de terapia pelo método ABA com sessões semanais de psicologia, de fonoaudiologia, de terapia ocupacional e de psicopedagogia,
a liminar merece ser parcialmente concedida para compelir a requerida a fornecer à requerente o tratamento prescrito em clínica particular ou credenciada, não havendo, portanto, a obrigatoriedade do tratamento ser realizado na Clínica Multiglia
.

Em outras palavras,
em sede de cognição sumária e ante os documentos carreados aos autos, mostra-se extremamente oneroso e desproporcional impor à requerida a obrigação de prestar os serviços necessários à requerente em clínica particular, quando há clínicas conveniadas capazes de fornecer o serviço médico necessário
e de acordo com as prescrições do médico da requerente.

[...] Em relação à localidade da prestação do tratamento, em que pese a requerente afirmar que a requerida apenas possui clínicas credenciadas em Vitória/ES, não trouxe aos autos documento hábil a demonstrar este fato, como por exemplo, documento da requerida informando a(s) rede(s) credenciada(s).

[...] Além disso, nos termos do art. 4º da Resolução 259 da Agência Nacional de Saúde (ANS),
quando o plano de saúde não possuir prestadores de serviços a ele credenciados no município do consumidor atendido, lhe é facultado a arcar com os custos de um prestador de serviços não credenciado no município do consumidor ou no município limítrofe, podendo, ainda, prestar o serviço em rede credenciada no município limítrofe
.

[...] Portanto, não cabe, em sede de cognição sumária, imputar à requerida a prestação de serviço em rede não credenciada do município do consumidor, haja vista que a legislação competente lhe faculta prestar o serviço no município limítrofe ao do consumidor, como é o caso de Vitória/ES e Vila Velha/ES.

No que tange
ao

perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, este também restou demonstrado, eis que o documento

8571577 demonstram a necessidade do tratamento continuar sendo realizado, tendo em vista que o transtorno que acomete a autora causa “atrasos nos marcos de desenvolvimento”
.

Por fim, destaca-se que
a medida é reversível, pois, na hipótese de improcedência do pedido de mérito, a requerida poderá ser ressarcida pela requerente dos valores que despendeu com a prestação do tratamento
, o que deverá ser feito mediante as vias adequadas.

Diante do exposto, cabível a concessão parcial da medida pleiteada para determinar à requerida a obrigação de autorizar e custear, em rede particular ou credenciada [...]

Ato seguinte, diante da manifestação da autora de que a ré teria descumprido a primeira liminar deferida, o julgador proferiu uma segunda decisão, elencando que (ID 9729931):

Em que pese os termos da petição ID 9669065, bem como as provas nela colacionadas indicarem que a Clínica Máxima designada pela ré não cumpre integralmente o disposto no documento ID 8571577 ao não dispor de Terapia Ocupacional, bem como age com desídia ao não saber informar porque o psicólogo não compareceu à sessão agendada, entendo que o pedido da petição ID 9669065 não merece ser acolhido.

Isso porque, sabe-se que
os tratamentos que a autora necessita devem ser cobertos pela empresa ré dentro do seu quadro de profissionais credenciados somente podendo haver o custeio pela empresa dos honorários daqueles não credenciados e indicados pela autora quando houver a comprovação de que não há profissionais para realização do tratamento
.

[...] No caso em questão,
a autora não colacionou aos autos documento capaz de comprovar que a Clínica Máxima fora a única indicada pela ré para cumprir
a Decisão ID 9025698, assim, ante a ausência de elementos suficientes para atestarem o não cumprimento da liminar deferida nestes autos pela ré, INDEFIRO o pedido constante na petição ID 9669061.

Como se verifica, o julgador agiu de maneira prudente, ao deferir inicialmente a cobertura do tratamento apenas nas unidades credenciadas, mantendo essa determinação na segunda decisão exarada, para apenas em uma terceira manifestação entender pela possibilidade de utilização de clínica não credenciada, tendo em vista as especificidades do caso concreto.

Isso porque, o laudo médico acostado aos autos (ID 10926620) demonstra que o tratamento na clínica Multiglia apresentou boa resposta, ao passo que houve regressão do quadro quando a menor passou a ser atendida apenas nas clínicas credenciadas pelo plano de saúde.
Senão, vejamos (ID 10926620) os principais trechos do laudo especializado:

[...]
Após ficar somente com os atendimentos fornecidos pelo plano, regrediu
– piorou na linguagem expressiva, no contato visual. Voltou a apresentar muitas estereotipias vocais. Estagno no processo de desfralde.

A realidade do atendimento pelo plano é muito insatisfatória:

- O
programa ABA não é realizado na sua completude já que o plano não consegue fornecer a quantidade de seções que são prescritas
– não há vagas suficientes nas clínicas conveniadas;

-
Os profissionais não fazem parte da mesma equipe, portanto o acompanhamento não é concatenado
como deveria ser. Por vezes, o plano fornece atendimento muito longe do domicílio da criança, em outros municípios. Quando Isadora chega nesses locais para atendimento já está cansada e o aproveitamento é péssimo.

- Os
profissionais não tem experiência profissional no atendimento ao autismo e há uma rotatividade muito grande
dos mesmos, o que interrompe o seguimento da criança, sendo necessário sempre recomeçar quando há troca profissional.

- Por vezes, as clínicas conveniadas colocam todas as seções que deveriam ser semanais em um único dia – equivocadamente, o rendimento de Isadora não é satisfatório e os objetivos da reabilitação não são alcançados.

Conclui-se que
Isadora perdeu muito ao sair da Clínica Multiglia
e permanecer somente nos atendimentos conveniados. [...]

Nesse sentido, o profissional de saúde consignou que a menor teve piora relevante no seu quadro clínico, por não ter obtido o tratamento indicado, o que reforça a importância do caso em análise.
Da mesma forma, os documentos acostados pela agravada demonstram a dificuldade em agendar os atendimentos nas clínicas credenciadas, bem como evidenciam que existe uma troca dos profissionais que atendem a paciente, o que pode ser prejudicial para seu tratamento.

Neste ponto, ressalto que, ainda que em regra a determinação de que o tratamento ocorra apenas na rede credenciada seja juridicamente adequada, as especificidades do caso revelam sua inviabilidade momentânea.
Ora, parece claro que a doença da qual a paciente é portadora representa grave risco à sua saúde, por tratar-se de circunstância incapacitante e que gera mobilização de toda família.

Logo, ainda que os métodos de tratamento do TEA não sejam popularmente conhecidos, por não envolverem um medicamento direto, parece claro que o bem-estar da paciente demanda profissional especializado e estabilidade na sua oferta.
Por conseguinte, ainda que em regra o plano não possua ônus de cobrir tratamento fora da rede credenciada, entendo que esse entendimento fica excepcionado no caso de o serviço fornecido se mostrar insuficiente às finalidade contratuais, as quais, em última análise, são de garantir o próprio tratamento da doença.

Assim, o plano de saúde, em situações como as quais, pode ser obrigado a custear o tratamento em clínica não credenciada, por não oferecer serviço adequado na sua própria rede. Isso considerando que a utilização da rede credenciada representa apenas uma ordem de preferência, que pode ser afastada conforme circunstâncias do caso concreto. Senão, vejamos:

[...]
Tratamento que deve ser realizado
preferencialmente
na rede referenciada e, caso ausente prestador conveniado próximo à residência do autor, mediante reembolso integral
. [...] (TJSP; AC 1024147-41.2021.8.26.0001; Ac. 16066937; São Paulo; Sexta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Ana Maria Baldy; Julg. 21/09/2022; DJESP 29/09/2022; Pág. 1577)

[...] Autismo. Cobertura, inclusive do método ABA, sem limitação de sessões, a partir da vigência da referida Resolução.
Reembolso das despesas com o tratamento realizado fora da rede credenciada que deve ocorrer de forma integral, uma vez que a operadora indicou profissionais habilitados a fornecer o tratamento prescrito somente em município diverso do domicílio do autor
. [...] (TJSP; AC 1007692-54.2021.8.26.0048; Ac. 16024266; Atibaia; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Viviani Nicolau; Julg. 06/09/2022; DJESP 15/09/2022; Pág. 1489)

Acerca da possibilidade de obrigar a cobertura de tratamento ao portador de autismo fora da rede credenciada, uma vez verificados elementos concretos que indiquem a adequação essa medida, destaco os seguintes julgados:

[...] 5.
De acordo com os elementos dos autos originários, a representante do menor realizou diversas solicitações relacionadas ao tratamento, não recebendo resposta satisfatória pela operadora do plano de saúde. Clínicas conveniadas que não dispunham de vaga para o início do tratamento.
[...] (TJRJ; AI 0022387-38.2022.8.19.0000; Niterói; Quarta Câmara Cível; Relª Desª Maria Celeste Pinto de Castro Jatahy; DORJ 09/09/2022; Pág. 341)

[...]
A cobertura deve ser prestada, preferencialmente, dentro da rede credenciada, entretanto, em caso de inexistência de prestador dentro da rede credenciada cabe ao plano indicar prestador fora da rede credenciada
, nos termos do disposto no art. 4º da RN 259 da ans. Agravo de instrumento parcialmente provido (TJRS; AI 5039165-90.2022.8.21.7000; Gravataí; Sexta Câmara Cível; Rel. Des. Niwton Carpes da Silva; Julg. 25/08/2022; DJERS 01/09/2022)

[...] Postulação de atendimento domiciliar para tratamento de autismo.
A opção por profissional fora da rede credenciada mostra-se possível tão somente em caso de ausência de profissional dentro da rede e ausência de indicação de prestador pela operadora do plano de saúde.
[...] (TJRS; AI 5107165-45.2022.8.21.7000; Gravataí; Sexta Câmara Cível; Rel. Des. Ney Wiedemann Neto; Julg. 25/08/2022; DJERS 25/08/2022)

Assim, é induvidoso que a suspensão da obrigatoriedade de custeio de tratamento de saúde fora da rede credenciada deve ser analisada com extrema cautela, motivo pelo qual reputo prudente a manutenção da liminar concedida na origem.

Em tempo, destaco que o reembolso das despesas com o tratamento realizado deve ocorrer de forma integral, considerando que os profissionais indicados pela operadora de saúde não conseguiram prestar o serviço de forma adequada às necessidades da menor. A esse respeito:

[...]
Tratamento que deve ser realizado
preferencialmente
na rede referenciada e, caso ausente prestador conveniado próximo à residência do autor,
mediante reembolso integral
. [...] (TJSP; AC 1024147-41.2021.8.26.0001; Ac. 16066937; São Paulo; Sexta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Ana Maria Baldy; Julg. 21/09/2022; DJESP 29/09/2022; Pág. 1577)

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento interposto
por
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
; outrossim, julgo prejudicado os embargos de declaração de ID 3670243.

É
como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 06/09/2023 às 17:00:06, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
47589206092023
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO VOGAL: DESEMBARGADOR RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

ACOMPANHO O VOTO PROFERIDO PELO EMINENTE DES. RELATOR