Tribunal: TJES
Processo: 5004290-08.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RODRIGO FERREIRA MIRANDA
Órgão julgador: RODRIGO FERREIRA MIRANDA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2023-03-06

Ementa:
EMENTA.
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

1. Havendo previsão de cobertura para a doença, não cabe à cooperativa médica limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da segurada. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico. Precedente do STJ.

2. Se a obesidade mórbida é doença expressamente acobertada pelo plano de saúde, a princípio, as cirurgias plásticas reparadoras não podem ser consideradas como meras cirurgias estéticas, e sim, procedimentos subsequentes ou consequentes do tratamento da cirurgia bariátrica a que se submeteu a segurada.

3. “Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, visto que podem provocar diversas complicações de saúde, como candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada de excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador”

(STJ, AgInt no AREsp n. 1.828.487/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/9/2021, DJe de 30/9/2021).

4. No caso concreto, as provas colacionadas nos autos demonstram que a recusa da cobertura das cirurgias reparadoras pelo plano de saúde é abusiva, quando estas se revelam necessárias ao pleno restabelecimento da segurada, por frustrar a própria finalidade do contrato firmado entre as partes. Portanto, havendo indicação médica para a realização das terapêuticas, não cabe à cooperativa médica negar a cobertura sob o argumento de que não teria previsão contratual, haja vista que fundamental à recuperação integral da saúde da segurada acometida pela obesidade mórbida, inclusive promovendo a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se caracterizando como simples procedimentos estéticos ou rejuvenescedores.

5. A cooperativa médica sabidamente compõe um conglomerado econômico de grande capacidade financeira, de maneira que o cumprimento da tutela de urgência não tem o condão de causar um colapso no seu sistema de saúde suplementar ou acarretar prejuízo ao exercício de suas atividades.

6. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5004290-08.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: RENATA DA SILVA GONCALVES
RELATOR(A
):SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - RODRIGO FERREIRA MIRANDA - Relator / 006 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA - Vogal / 017 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
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RELATÓRIO

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5004290-08.2022.8.08.0000

RELATOR : DES. SUBST. RODRIGO FERREIRA MIRANDA

RECORRENTE : UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS : EDUARDO MERLO DE AMORIM E OUTROS

RECORRIDA : RENATA DA SILVA GONÇALVES

ADVOGADA : RAPHAELLA ARANTES ARIMURA

MAGISTRADO : LUCAS MODENESI VICENTE

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SUBSTITUTO RODRIGO FERREIRA MIRANDA (RELATOR):

Adoto os termos do relatório.

A controvérsia devolvida no agravo de instrumento cinge-se à averiguação da presença dos requisitos da tutela de urgência para o fornecimento e custeio de cirurgias reparadoras pós-bariátrica, em favor de segurada de plano de saúde.

A decisão ora agravada deferiu a tutela de urgência para determinar que a cooperativa Agravante autorize e custeie integralmente as cirurgias plásticas reparadoras não estéticas de dermolipectomia abdominal e correção de diástase abdominal, bem como de mastoplastia redutora para correção de hipertrofia mamária, por meio da rede credenciada, no prazo de 10 (dez) dias, ou, na falta de equipe médica, a sua realização por médicos particulares de confiança da Agravada, no prazo de 15 (quinze) dias, fornecendo todos os procedimentos e materiais necessários, inclusive no tocante ao hospital e à internação.

E ainda, ordenou como medida coercitiva para a hipótese de inércia da Agravante, a promoção de bloqueio de ativos financeiros no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), via SisbaJud, sem prejuízo de sua majoração ou imposição de multa.

Não se conformando, a Agravante pretende modificar a decisão agravada, sustentando que (i) há determinação de suspensão de todos os processos versando sobre o fornecimento de cirurgias reparadoras pós-bariátrica pelos planos de saúde, conforme o Tema n.º 1.069, do c. Superior Tribunal de Justiça; (ii) a solicitação administrativa da Agravada não observou os critérios previstos no art. 3º, II, da Resolução Normativa ANS n.º 465/2021 e nas Diretrizes de Utilização específica – DUT; (iii) a cirurgia de mastoplastia para hipertrofia mamária sequer está prevista em rol de cobertura obrigatória da ANS; (iv) as cirurgias pleiteadas possuem caráter nitidamente de cirurgias plásticas estéticas, sem cobertura contratual; (v) inexiste a urgência e/ou emergência na realização dos procedimentos, e (vi) há risco de dano grave pelo dispêndio de valores que dificilmente serão reembolsados (id. 2627835).

Em contraditório recursal, a Agravada pede o desprovimento do recurso (id. 2885804).

Pois bem.

Em primeiro lugar, é importante acentuar que a decisão de suspensão de todos os processos versando sobre a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em pacientes pós-cirurgia bariátrica, conforme o Tema n.º 1.069, do c. Superior Tribunal de Justiça,
excepcionou
as hipóteses de concessão das tutelas provisórias de urgência, quando presentes os seus requisitos, sendo esta a situação dos autos.

Logo, nada impede que este e. Tribunal de Justiça examine a questão acerca do preenchimento ou não dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.

No caso, a relação jurídica entre as partes está comprovada pela contratação do plano coletivo empresarial, para a prestação de serviços de assistência médico-hospitalar (id. 2627851).

Ao contratar o seguro de saúde, é compreensível que a Agravada almeje a prestação do serviço
tão logo
surpreendida com a necessidade de tratamento compatível com as aflições inerentes à solução das situações emergenciais por ela vivenciadas.

A Agravada é portadora de obesidade mórbida, que possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde (art. 10, da Lei n.º 9.656/1998).

Após a realização da cirurgia bariátrica, a Agravada perdeu aproximadamente 34 Kg (trinta e quatro quilos), apresentando um quadro de
[...] Hipertrofia e Ptose mamária Grau III, Lipodistrofia abdominal, dorso, de mamas, bem como diástase de músculos retos abdominais [...]
, sendo recomendado pelo profissional médico as cirurgias plásticas reparadoras, para a
[...] melhora da auto-estima, facilidade de cuidados de higiene, melhora da mobilidade e redução de riscos de dermatites e infecção fúngica [...]
, conforme se extrai do laudo médico (id. 2627871).

Há no relatório psicológico a informação de que a Agravada vem passando por sofrimento psíquico, diante da falta de definição de seu contorno corporal, causado pelo excesso de pele após grande perda de massa, tornando necessária a cirurgia reparadora para a recuperação da sua autoimagem e qualidade de vida (id. 2627871).

Se a obesidade mórbida é doença expressamente acobertada pelo plano de saúde, a princípio, as cirurgias plásticas reparadoras não podem ser consideradas como meras cirurgias estéticas, e sim, procedimentos subsequentes ou consequentes do tratamento da cirurgia bariátrica a que se submeteu a Agravada.

Não cabe à Agravante limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado à Agravada, se há previsão de cobertura para a doença. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico.

É como se destaca da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior entende que nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano
, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar.

2. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1609538/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020)” (destaquei)

Além disso, destaca a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, que
[...] não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, visto que podem provocar diversas complicações de saúde, como candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada de excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador [...]
(STJ, AgInt no AREsp n. 1.828.487/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/9/2021, DJe de 30/9/2021).

Aparentemente, as provas colacionadas nos autos demonstram que a recusa da cobertura das cirurgias reparadoras pelo plano de saúde é abusiva, quando estas se revelam necessárias ao pleno restabelecimento da Agravada, por frustrar a própria finalidade do contrato firmado entre as partes. Portanto, havendo indicação médica para a realização das terapêuticas, não cabe à Agravante negar a cobertura sob o argumento de que não teria previsão contratual, haja vista que fundamental à recuperação integral da saúde da Agravada acometida pela obesidade mórbida, inclusive promovendo a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se caracterizando como simples procedimentos estéticos ou rejuvenescedores.

Por oportuno, cito da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017).

3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.

4.
Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador
. Precedentes.

5.
Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998
.

6.
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor
.

7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.

8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.886.340/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021.)” (destaquei)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1.
"Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia" (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015)
.

2. Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83 do STJ.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 1.693.523/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/11/2020, DJe de 14/12/2020.)” (destaquei)

Desse modo, sopesando a primazia do direito à saúde e o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, deve ser autorizada a cobertura, mediante o fornecimento e custeio das cirurgias reparadoras pós-bariátrica.

Sem contar que a Agravante sabidamente compõe um conglomerado econômico de grande capacidade financeira, de maneira que o cumprimento da tutela de urgência não tem o condão de causar um colapso no seu sistema de saúde suplementar ou acarretar prejuízo ao exercício de suas atividades.

Eventual alteração da conclusão no processo originário possibilita que a Agravante inclua nas prestações mensais do plano de saúde da Agravada, aqueles valores desembolsados para o seu tratamento, o que também reforça a inexistência de irreversibilidade da medida.

Por isso, concluo que deve ser mantida a determinação para o fornecimento e custeio das cirurgias reparadoras pós-bariátrica, como definido na decisão agravada.

Em face do exposto,
NEGO PROVIMENTO ao agravo de instrumento
, mantendo inalterada a decisão agravada.

É como voto.

Desembargador Substituto RODRIGO FERREIRA MIRANDA

Relator

TJES/SMBJ/221/5004290-08.2022.8.08.0000_DI_AI

VOTOS VOGAIS
006 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

EMENTA.
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

1. Havendo previsão de cobertura para a doença, não cabe à cooperativa médica limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da segurada. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico. Precedente do STJ.

2. Se a obesidade mórbida é doença expressamente acobertada pelo plano de saúde, a princípio, as cirurgias plásticas reparadoras não podem ser consideradas como meras cirurgias estéticas, e sim, procedimentos subsequentes ou consequentes do tratamento da cirurgia bariátrica a que se submeteu a segurada.

3. “Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, visto que podem provocar diversas complicações de saúde, como candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada de excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador”

(STJ, AgInt no AREsp n. 1.828.487/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/9/2021, DJe de 30/9/2021).

4. No caso concreto, as provas colacionadas nos autos demonstram que a recusa da cobertura das cirurgias reparadoras pelo plano de saúde é abusiva, quando estas se revelam necessárias ao pleno restabelecimento da segurada, por frustrar a própria finalidade do contrato firmado entre as partes. Portanto, havendo indicação médica para a realização das terapêuticas, não cabe à cooperativa médica negar a cobertura sob o argumento de que não teria previsão contratual, haja vista que fundamental à recuperação integral da saúde da segurada acometida pela obesidade mórbida, inclusive promovendo a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se caracterizando como simples procedimentos estéticos ou rejuvenescedores.

5. A cooperativa médica sabidamente compõe um conglomerado econômico de grande capacidade financeira, de maneira que o cumprimento da tutela de urgência não tem o condão de causar um colapso no seu sistema de saúde suplementar ou acarretar prejuízo ao exercício de suas atividades.

6. Recurso desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.