Tribunal: TJES
Processo: 5006140-63.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
Órgão julgador: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2023-10-24

Ementa:
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO
ORDINÁRIA
–
PLANO DE SAÚDE –

FORNECIMENTO DE MEDICAMENT
O –
USO DOMICILIAR –
AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE
CUSTEIO
– RECURSO PROVIDO –
AGRAVO INTERNO PREJUDICADO
.

1. A obrigatoriedade de custeio de tratamento médico pelo plano de saúde não se confunde com a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos pelo convênio.

2.. Em relação à primeira hipótese é assente na jurisprudência do Colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, mas não se mostra razoável permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

3. Com relação à segunda hipótese, a jurisprudência da Corte Cidadã tem se inclinado no sentido de concluir que, excetuado os medicamentos que são manipulados em ambiente hospitalar e os medicamentos oncológico, não há que se falar em obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do medicamento de uso domiciliar.

4. Recurso conhecido e provido. Agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
4ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5006140-63.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A
AGRAVADO: LAYARA BONNA SENA JACOBSEN
RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Des. Telêmaco Antunes de Abreu Filho, designado para redigir o Acórdão.
Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS

AGVTE.: CASA DE SAUDE SÃO BERNARDO S/A

AGVDO.: LAYARA BONNA SENA JACOBESEN

RELATOR: O SR. DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

DATA DA SESSÃO : 02/10/2023

R E L A T Ó R I O

O SR. DESEMBARAGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA (RELATOR):-

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
Casa de Saúde São Bernardo S/A devido à
Decisão
proferida no ID 25419757
da
Ação Ordinária
registrada sob o nº 5003273-55.2023.8.08.0014
, em que o MM. Juiz da 2ª Vara Cível da Comarca de Colatina e Itapemirim
deferiu o pedido de antecipação da tutela de urgência pleiteado por Layara Bonna Sena Jacobsen, a fim de determinar o fornecimento, pela Operadora do plano de saúde,
d
a medicação denominada ENOXAPARINA 100mg, sob pena de multa diária.

No recurso de ID 5198580, pleiteia-se a reforma do
decisum
aos seguintes argumentos: (i) “
A COBERTURA DOS PLANOS DE SAÚDE NÃO SE BASEIA NAS PATOLOGIAS, MAS SIM NA COBERTURA ESTABELECIDA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA REGULADORA (ANS), QUE CONFORME DEFINIDO RECENTEMENTE NA LEI N° 14.307/2022 - QUE INCLUSIVE SERVIU DE FUNDAMENTO PARA A DECISÃO DA SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (STJ) - DEFINIU QUE O ROL É TAXATIVO E NÃO EXEMPLIFICATIVO
”; (ii) “
o medicamento é para tratamento domiciliar, vez é de aplicação subcutânea podendo ser realizado pela própria Agravada, o que não está abrangido no Contrato
” e; (iii) “
a Agravante não se mostra indiferente à delicada situação enfrentada pela Agravada, porém, pelo princípio da legalidade e considerando a necessidade de manter o equilíbrio econômico e financeiro do plano, imperiosa se faz a negativa de fornecimento
”.

Decisão de ID 5316315 em que indeferido o pedido de urgência, sendo interposto Agravo Interno no ID 5545558.

Ofertadas contrarrazões
no ID 5666869 pelo desprovimento do recurso e Parecer de ID 5682456 quanto à desnecessidade de intervenção da Procuradoria de Justiça.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

*

O SR. ADVOGADO HÉLIO JOÃO PEPE DE MORAES:

Boa tarde.

Cumprimento suas excelências na pessoa do douto relator, Desembargador Arthur José Neiva de Almeida; cumprimento o excelentíssimo representante do Ministério Público, os servidores, os colegas advogados e partes eventualmente presentes.

Trata-se de Ação Ordinária movida pela Sra. Layara Bonna Sena Jacobsen e distribuída à 2ª Vara Cível de Colatina, na qual ela pretende seja fornecido medicamento de farmácia e de tratamento domiciliar denominado Enoxaparina. Esse medicamento é indicado (no caso, a autora possui a indicação) para tratamento de trombofilia, que, no caso dela, deve ser administrado durante o percurso da gravidez até quarenta e cinco dias após o nascimento da criança.

A 2ª Vara Cível de Colatina proferiu decisão em tutela de urgência, deferindo o pedido e condenando o meu representado (a Casa de Saúde São Bernardo) ao fornecimento desse medicamento na forma como requerido.

Acontece, Excelências, que esse caso de fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar normalmente é apresentado a vossas excelências, aqui no Judiciário, como uma tentativa, às vezes, habilidosa, por parte, de confundir essa matéria com aquela discussão do § 1º e do § 13 do artigo 10 da Lei 9.656, a famigerada discussão quanto ao rol taxativo de procedimentos da ANS. Acontece que essa discussão não tem nada a ver com aquela.

Vejamos que a Lei 9.656, com as suas reformas pela Lei 14.307 e 14.454, especialmente depois do julgamento do RE 1886929/SP, trata da delegação da Lei 9.656, pelo § 1º e § 13, para que a ANS objetivasse os procedimentos que estariam dentro do rol de cobertura obrigatória para qualquer plano, enquanto a discussão quanto à possibilidade ou não de se conceder medicamento para tratamento domiciliar está entre as permissões do próprio artigo 10, mas do inciso VI da lei 9.656, que diz que é permitido aos planos incluir, no rol de exclusões da cobertura, medicamentos de tratamento domiciliar.

Basicamente do que estamos falando (acredito que todos somos beneficiários de plano de saúde)? Vamos a um otorrino; infecção na garganta; prescreve um antibiótico; e vamos até a farmácia para fazer essa compra.

Esse é o caso dos autos; a Enoxaparina é um medicamento, convenhamos, de um custo relevante, aproximadamente R$ 600,00 (seiscentos reais por caixa), mas, se a discussão fosse de medicamento de alto custo, estaríamos diante do Tema 6 do STF, que já assentou que a discussão quanto a medicamento de alto custo não é uma discussão oponível aos agentes de saúde suplementar, e sim ao estado. Essa seria uma outra discussão; o que estamos discutindo aqui, as razões, a causa de pedir da demanda, é a possível abusividade do plano ao excluir da sua cobertura um medicamento de tratamento domiciliar.

Excelências, esse tema, com a permissão do inciso VI do artigo 10 da Lei 9.656, tem duas exceções: os medicamentos fornecidos em home care, por quê? Porque o home care é entendido como uma extensão do ambulatório, feito na residência do enfermo, e os antineoplásicos .Por uma lógica, até que beneficia, convenhamos, os próprios planos, porque, se as pessoas ficassem internadas durante o tratamento da neoplasia, o encarecimento seria até contra eles mesmos, contra o próprio plano. Então existem duas exceções, admitidas tanto pela ANS quanto pela jurisprudência pátria, no sentido de que, aí sim, seria ilegal a recusa do plano em fornecer medicamentos de tratamento domiciliar. Fora isso, estamos diante de uma discussão de uma possível abusividade prevista em lei.

Veja: a abusividade que a autora alega na sua causa de pedir é da cláusula contratual do plano que reflete exatamente dali; não estamos diante de discussão quanto a eventual inconstitucionalidade do inciso VI do artigo 10, não é isso que está na causa de pedir, o que está na causa de pedir é tão somente que o plano não pode se recusar a fornecer medicamento de tratamento domiciliar, e estou aqui sustentando.

O STJ já encarou essa matéria diversas vezes; nunca decidiu no sentido de que medicamentos de tratamento domiciliar devem ser fornecidos para os pacientes quando o plano de saúde, no seu rol contratual, no agrupamento do plano, exclui tal cobertura, nunca, salvo, claro, medicamentos de home care e os antineopplásicos.

Cerca de um mês e meio atrás, foi julgado o Agravo Interno no AREESSP. 11964268/DF, o que causou um furor grande, porque sabemos que, muitas vezes, os veículos de notícias jurídicas pegam pontos do julgamento que causam uma certa confusão entre novos operadores do Direito, diante de tanta informação.

Nesse caso, houve uma exceção para tratamento de medicamento domiciliar. Mas qual era o caso concreto? O caso concreto era: o plano autorizou o tratamento de uma medicação em casa, que deveria ser feita sob supervisão de enfermeira, veja, o plano não se negou a custear a própria enfermeira (era um medicamento injetável, em domicílio), mas se recusou a pagar o próprio medicamento. Então o STJ, nesse julgado, fez uma exceção e disse o seguinte: "Olha, nesse caso, tenho que entender que, mediante a necessidade de supervisão de profissional habilitado, essa medicação domiciliar também é extensão do ambulatório. Mas veja que, mesmo nesse julgado, o ponto 1 da IMETA é (peço venia para ler):

"É lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para a administração em ambiente externo ou da unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais e correlacionados e a medicação assistida, o home care e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde para esse fim." (interpretação do artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656, 19 do RN 338/2013.

Estamos diante de um caso de uma tentativa habilidosa de confundir uma discussão que é objetiva, quanto à possibilidade de os planos retirarem do seu rol de cobertura da medicação domiciliar com uma discussão subjetiva quanto à ponderação, abusividade ou razoabilidade de tratamentos, o que não é o caso.

Então, com base nesses elementos, agradecendo a atenção de Vossas Excelências na oitiva, reitero o pedido de provimento do recurso, para reformar a decisão de piso e suspender a necessidade, pelo plano de saúde, de fornecimento dessa medicação.

Muito obrigado.

*

O SR. DESEMBARGADOR TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (PRESIDENTE):-

Cumprimento o ilustre advogado pela sustentação oral e passo a palavra ao eminente Desembargador Relator.

*

V O T O

O SR. DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA (RELATOR):-

Consoante narrado, trata-se de Agravo de Instrumento
interposto por
Casa de Saúde São Bernardo S/A devido à
Decisão
proferida no ID 25419757
da
Ação Ordinária
registrada sob o nº 5003273-55.2023.8.08.0014
, em que o MM. Juiz da 2ª Vara Cível da Comarca de Colatina
deferiu o pedido de antecipação da tutela de urgência pleiteado por Layara Bonna Sena Jacobsen, a fim de determinar o fornecimento, pela Operadora do plano de saúde,
d
a medicação denominada ENOXAPARINA 100mg,
durante toda e a gestação e por 45 dias após o parto,
sob pena de multa diária.

No recurso de ID 5198580, pleiteia-se a reforma do
decisum
aos seguintes argumentos: (i) “
A COBERTURA DOS PLANOS DE SAÚDE NÃO SE BASEIA NAS PATOLOGIAS, MAS SIM NA COBERTURA ESTABELECIDA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA REGULADORA (ANS), QUE CONFORME DEFINIDO RECENTEMENTE NA LEI N° 14.307/2022 - QUE INCLUSIVE SERVIU DE FUNDAMENTO PARA A DECISÃO DA SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (STJ) - DEFINIU QUE O ROL É TAXATIVO E NÃO EXEMPLIFICATIVO
”; (ii) “
o medicamento é para tratamento domiciliar, vez é de aplicação subcutânea podendo ser realizado pela própria Agravada, o que não está abrangido no Contrato
” e; (iii) “
a Agravante não se mostra indiferente à delicada situação enfrentada pela Agravada, porém, pelo princípio da legalidade e considerando a necessidade de manter o equilíbrio econômico e financeiro do plano, imperiosa se faz a negativa de fornecimento
”.

No presente caso, ao que se depreende os autos, o médico assistente atestou, a respeito da Agravada, que:

“
A
paciente de alto risco com diagnostico de trombofilia genética
: SAF, alteração no polimorfismo do GEN PAI I, alteração no anticogulante lúpico e fosfatidiletanolamina. Obs. Antecedente de 03 abortos (2020 e abril de 2022 e dezembro de 2022).

Tem critério para uso de enoxaheparina de inicio imediato
. Devido às suas alterações e visando diminuir o risco trombótico durante a gestação deverá utilizar anticoagulante enoxaparina – inicialmente com dose terapêutica de 80 mg ao dia - e permanecer em uso até 6 seis semanas pós-parto (45 dias).
O risco de complicações que podem ocorrer pela falta do tratamento adequado são: doença hipertensiva (preeclampsia/eclampsia), insuficiência placentária, descolamento prematuro de placenta, Restrição de crescimento fetal e até mesmo morte materno-fetal
. Desta forma,
a referida medicação se faz necessária e essencial para a manutenção da viabilidade da gestação, visto que a sua não utilização poderá implicar em risco de aborto e de comprometimento da saúde da paciente
. O medicamento pode ser utilizado em seu domicilio, sem necessidade de aplicação intra-hospitalar por ser de uso subcutâneo, de fácil administração e com raríssimos efeitos colaterais. A dose do medicamento poderá ser alterada durante o curso da gestação de acordo com o acompanhamento clinico e laboratorial que indique qualquer necessidade de ajuste de dose mas não poderá ser fornecida em dose menor à indicada.
No puerpério, o uso da enoxaparina se faz necessário devido a alteração hormonal que ocorre neste período e que favorece a formação de trombos podendo causar trombose e embolia pulmonar com Risco de morte materna pós-parto
. Cid d68.8”

Nessa toada, cumpre dizer que, prescrito o tratamento pelo médico assistente –
o qual é responsável por cuidar do paciente –,
sendo ele ministrado em ambulatório ou no domicílio, não compete à operadora do plano de saúde delimitar os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, haja vista que,
“
havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental
” (AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/06/2019,
DJe 26/06/2019
).

Some-se a isso que, em situação semelhante, o Colendo Superior Tribunal de Justiça - STJ se manifestou no sentido de que, embora seja “
lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.
A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar
”
(AgInt no REsp n. 1.989.033/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 29/5/2023, DJe de 1/6/2023), valendo mencionar que o fármaco postulado (enoxaparina) se enquadra nessa última (injetável que necessita de supervisão de profissional da saúde).

Na mesma toada, jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça (TJES) envolvendo a medicação em comento:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA INDEFERIDA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. GRAVIDEZ. TROMBOFILIA TIPO MTFHR. MEDICAMENTO QUE DEVERÁ SER FORNECIDO PELO PLANO DE SAÚDE. RECURSO PROVIDO.

1
. A gestação da agravante é de alto risco e foi diagnosticada com trombofilia tipo MTFHR com mutações nos genes 1298C e com histórico de 03 (três) perdas gestacionais. Assim, conforme laudo médico, necessita usar o medicamento Enoxaparina Sódica (Clexane 40mg) durante toda a gravidez e até 40 (quarenta) dias após o parto.
2.
Nesse passo, havendo previsão contratual para o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao efetivo tratamento, ainda que de uso domiciliar, sobretudo quando comprovada a urgência
. 3. Voto divergente para negar provimento ao recurso. 4. Recurso provido, por maioria de votos. Agravo interno prejudicado. (TJES, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO n 5002036-28.2023.8.08.0000, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/06/2023)
Sem grifos no original

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONCESSÃO PARA QUE A SEGURADORA AUTORIZE E CUSTEIE O MEDICAMENTO CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA) A PACIENTE QUE APRESENTA GRAVIDEZ DE RISCO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1.
O medicamento enoxaparina é de uso INTRAVENOSO, não podendo, por isso, ser aplicado pelo paciente em ambiente domiciliar sem que, para isso, necessite da ajuda de um profissional de saúde, conforme inclusive, determinação da ANVISA nesse sentido.
2.
Como asseverado pelo STJ, “não se trata de medicamento para tratamento domiciliar, a que alude o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, ainda que se admita a possibilidade de ser administrado em ambiente domiciliar, por profissional de saúde habilitado, para evitar o atendimento ambulatorial ou hospitalar”
. 3. AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO DEVIDA. CASO DE URGÊNCIA. 1. Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, consoante disposição do artigo 3º, §2º, bem como pelo que dispõe a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei nº 9.656/1998. 2.
Compulsando os autos verifica-se que a agravada está grávida e, devido aos problemas que sofrera em gestações anteriores resultando em abortos espontâneos, seu médico atestou o uso do medicamento enxoparina como tratamento a fim de manter e cuidar da gestação da autora.
3. Assim sendo, fica premente a urgência do presente caso, estando verificado o perigo de dano e a aparência do bom direito, sendo o caso de manter a decisão agravada. Agravo de instrumento desprovido.(TJRS; AI 0108158-18.2018.8.21.7000; Garibaldi; Quinta Câmara Cível; Relª Desª Lusmary Fátima Turelly da Silva; Julg. 26/06/2018; DJERS 03/07/2018) 4. Recurso CONHECIDO e IMPROVIDO. (TJES, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO n 5005098-47.2021.8.08.0000, Relator : RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 31/08/2022)
Sem grifos no original

Destarte, cumpre ressaltar que, além de o medicamento ser registrado na ANVISA, ter sido indicado pelo médico assistente e não poder ser considerado tratamento domiciliar, a Agravada, gestante, foi classificada como
“
paciente de alto risco com diagnostico de trombofilia genética
”, doença responsável pelos 3 (três) abortos anteriormente sofridos, sendo de rigor a manutenção da Decisão recorrida.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
.

Agravo Interno prejudicado.

É como voto.

*

V O T O S

O SR. DESEMBARGADOR FABIO BRASIL NERY:-

Senhor Presidente, cumprimentando o Doutor Hélio Pepe, peço licença para acompanhar o voto do eminente Relator integralmente por todos os fundamentos.

*

V I S T A

O SR. DESEMBARGADOR TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO:-

Respeitosamente, peço vista dos autos.

*

gabriela/con

CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO: 09/10/2023

V O T O

(PEDIDO DE VISTA)

O SR. DESEMBARGADOR TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO:-

Eminentes Desembargadores,

Cuida-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A

em face da r. decisão que, nos autos da
ação ordinária
proposta por

LAYARA BONNA SENA JACOBSEN,
deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela autora, no sentido de que o requerido “
no prazo improrrogável de 05 (cinco) dias, FORNEÇA a requerente a medicação denominada ENOXAPARINA 100MG diários, sendo 60MG pela manhã e 40MG pela noite, durante seu período de gravidez e pós-parto indicado pelo médico especialista (45 dias), sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais), até o limite de R$50.000,00 (cinquenta mil reais), que incidirá enquanto não cumprida a presente Decisão (parágrafo único do art. 297 c/c art. 537, §4º do CPC), ficando a parte requerida ciente que o descumprimento injustificado incidirá nas penalidades previstas no § 2º do artigo 77 do CPC
”.

Na sessão pretérita, o nobre Desembargador Arthur José Neiva de Almeida proferiu voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso, por compreender que prescrito o tratamento pelo médico assistente – o qual é responsável por cuidar do paciente –, sendo ele ministrado em ambulatório ou no domicílio, não compete à operadora do plano de saúde delimitar os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, haja vista que, “
havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental
” (AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 26/06/2019)”.

Logo após, o e. Des. Fabio Brasil Nery, acompanhamento o e. Des. Relator.

Ato contínuo, pedi vista dos autos para melhor analisar as questões que circundam a demanda.

Rememoro, brevemente, que se trata de demanda por meio da qual

LAYARA BONNA SENA JACOBSEN,
beneficiária do plano de saúde operado pela requerida e que se encontra com 05 semanas de gestação de alto risco, apresentando trombofilia, pretende que a requerida forneça, no prazo máximo de 02 (dois) dias o fármaco ENOXAPARINA, 60MG pela manhã e 40MG pela tarde, a serem entregues de forma mensal, no dia 30 de cada mês, sob pena de imediato bloqueio das contas das empresas, no valor de R$ 38.184,30 (trinta e oito mil, cento e oitenta e quatro reais e trinta centavos), permanecendo o descumprimento, requer ainda a aplicação de multa diária, bem como a determinação da prisão civil do presidente, vice-presidente, diretor e diretor jurídico responsável.

O Juízo
a quo
deferiu o pedido de tutela de urgência, fato que ensejou a interposição do presente recurso.

Inicialmente, reputo necessário diferenciar a hipótese de obrigatoriedade de custeio de
tratamento médico
pelo plano de saúde do caso de obrigatoriedade de
fornecimento de medicamentos
pelo convênio.

Como se sabe, em relação à primeira hipótese é assente na jurisprudência do Colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, mas não se mostra razoável permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ART. 535 DO CPC. NÃO VIOLAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. (...) 2. É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que
a abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do CDC sem que isso signifique ofensa ao ato jurídico perfeito.

3. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.
4. No caso, o tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o contrato mais recente não continha previsão de exclusão dos exames. Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 5. Agravo regimental não provido.
(
AgRg no AREsp 492.007/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 02/06/2015
).

Não obstante, a conclusão não é necessariamente a mesma em relação ao fornecimento de medicamento que não são manipulados no ambiente hospitalar.

Nesse sentido, a jurisprudência da Corte Cidadã tem se inclinado no sentido de concluir que, nesses casos e, não sendo hipótese de medicamento oncológico, não há que se falar em obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do medicamento pleiteado pelo beneficiário. A propósito, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESES. USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL. RESTRIÇÕES. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. 1. A controvérsia dos autos resume-se em definir se o Rol de procedimentos da ANS é taxativo ou exemplificativo, bem como
definir se o medicamento de uso domiciliar é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde
. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3.
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim
. (...)
(STJ; AgInt-AgInt-REsp 1.977.989; Proc. 2021/0402473-2; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 23/06/2023)

________________

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1.
"É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar.

3. Agravo interno provido.

(AgInt no REsp n. 1.933.209/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.)

Notadamente, o referido entendimento está em consonância com a Lei nº 9.656/98, que estabelece o seguinte em seu artigo 10, inciso VI:

Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

c)cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II - quando incluir internação hospitalar:

g)cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

Com efeito, considerando que o medicamento pleiteado pela agravada consiste em comprimidos a serem administrados pela via subcutânea no âmbito domiciliar e que não se incluem nas exceções mencionadas pelo Tribunal Superior, rogando vênia ao entendimento do Eminente Relator, não compreendo que a hipótese configura obrigação de custeio pelo Plano de Saúde.

Acerca do mesmo medicamento, cito os seguintes julgados:

APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE COM COMORBIDADES E RISCO DE TROMBOFILIA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO "ENOXAPARINA. 40MG"
. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CLAUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA. ART. 10 DA LEI Nº 9.656/98
. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1 O cerceamento da defesa só se concebe à prova necessária para o esclarecimento da verdade substancial investigada nos autos. Uma vez demonstrado, que eventual perícia desejada em nada influiria no resultado do feito, correto o adiantamento da sentença.
2. Da leitura do Contrato de Prestação de Assistência Médica, observa-se que no item VIII da Cláusula 22ª do Título VII - DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS PELO PLANO, consta a informação de que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar. 3. Logo, não há razões para impor à Apelante a obrigação de arcar com o custo de medicamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual. 4. Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese
.
(TJMT; AC 1007170-23.2021.8.11.0055; Segunda Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho; Julg 30/08/2023; DJMT 04/09/2023)

__________________

PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE MEDICAMENTO. CLEXANE. TRATAMENTO DOMICILIAR. OBRIGATORIEDADE APENAS PARA TRATAR TROMBOFILIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLASICOS (ITEM 54.8 DA Nº 465/21). IN CASU, PACIENTE COM TROBOMFILIA RELACIONADA AO ESTADO GESTACIONAL E PUERPERAL. EXCLUSÃO DENTRO DA LEGALIDADE
. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO DO PLANO PROVIDO. 1
. A cobertura para o Clexane (ENOXAPARINA SÓDICA) fora do período de internação hospitalar é prevista, nos planos novo e adaptados, somente para os segurados que se enquadrem nas Diretrizes de Utilização da RN 428, item 54.8, referente à cobertura de medicamentos para controle dos efeitos adversos e adjuvantes relacionados ao uso de antineoplásicos. 2. In casu, o médico assistente indicou o Clexane, para tratamento domiciliar, com a finalidade de tratar a trombofilia durante o período gestacional e puerperal. Caso que não se enquandra nas diretrizes de utilização prevista no Rol da ANS. 3.Inexistindo ilegalidade na conduta da Operadora, não resta configurado o dano moral
. 4. Dado o provimento do recurso, julga-se improcedente os pedidos autorais e inverte-se a sucumbência e fixa-se os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da causa, nos termos doart. 85, § 11, do CPC/2015, observadosos limites legais do art. 85, §§ 2º e 3º, do CPC/2015, ficando suspensa ante o benefício da gratuidade. 5. Recuso provido. Decisão unânime.
(TJPE; AC 0018200-52.2022.8.17.2001; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Sílvio Romero Beltrão; Julg. 30/08/2023)

_______________

APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. Recusa de cobertura de medicamento Enoxaparina 40 MG, para administração domiciliar. Sentença de procedência parcial. Os artigos 757 e 760 do Código Civil e o parágrafo 4º do artigo 54 do CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR admitem, expressamente, a limitação do risco, sendo, portanto, válidas cláusulas contratuais nesse sentido. Embora se reconheça que o medicamento tenha o potencial de manter a saúde da apelada durante sua gestação, trata-se de medicamento de uso domiciliar, cuja exclusão está respaldada no artigo 10, inciso VI da Lei nº 9656/98, exceto para tratamentos antineoplásicos, bem como no Contrato de Plano de Saúde, na clausula 10.1, item k e no artigo 17 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. Necessário que se respeite a relação estabelecida entre a cobertura de serviços ofertada pela operadora de plano de saúde e a retribuição paga pelo contratante, sob pena de gerar desequilíbrio para uma das partes. Sentença reformada
. Provimento da Apelação.
(TJRJ; APL 0005886-37.2021.8.19.0002; Niterói; Décima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Custodio de Barros Tostes; DORJ 29/08/2023; Pág. 457)

Por outro lado, caso haja comprovação de indispensabilidade do medicamento para tratamento do paciente, sem substituto na RENAME e na REMUME e, caso reste demonstrada sua hipossuficiência para custeio, sua pretensão deve se voltar aos Entes Federados, e não ao Plano de Saúde, os quais têm responsabilidade solidária em efetivar o direito à saúde dos cidadãos.

A título elucidativo, destaco não ser outro o entendimento perpetrado pelos Tribunais pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. Tratamento psiquiátrico. Risco de suicídio. Fornecimento de medicação e internação em clínica não credenciada. Decisão que indeferiu a tutela de urgência. Necessidade de dilação probatória. Irresignação da parte autora. No caso, em análise cognitiva sumária, não se visualiza com a clareza necessária o
fumus boni iuris
de modo a justificar o deferimento da concessão da tutela antecipada pretendida, neste momento, nos termos do art. 300 e seguintes do CPC. (...)
Em que pese a indicação médica e embora a situação em análise seja delicada, não há qualquer justificativa para compelir a operadora de saúde a fornecer medicamento que não seja destinado a tratamento de câncer. Artigos 10, VI e 12, ambos da Lei nº 9.656/98. Aplicação do entendimento adotado pelo Superior Tribunal de Justiça, quando do julgamento do agint no RESP 1973853/SP pelo ministro luis felipe salomão, o qual esclareceu que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento do medicamento para tratamento domiciliar, consoante interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ans (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021), conforme já assentado pela corte superior no RESP n. 1.692.938/SP
. Por outro lado, a despeito da alegada hipossuficiência econômica da agravante, que sustenta não ter condições financeiras de arcar com o custo do referido medicamento e internação, cumpre ressaltar que
o fornecimento gratuito de medicamentos e demais serviços de saúde constitui responsabilidade a ser atribuída de forma solidária a união, aos estados e aos municípios, derivada dos artigos 6º, 23, II, 30, VII e 196 da Constituição Federal
. Recomendável, assim, a instauração do contraditório e a dilação probatória. Decisão não teratológica ou contrária à prova dos autos. Incidência da Súmula nº 59 do tjerj. Dessa forma, ausente o requisito da plausibilidade do direito invocado que convença da verossimilhança da alegação, é de ser mantida a decisão atacada. Recurso desprovido.
(TJRJ; AI 0033198-23.2023.8.19.0000; Rio de Janeiro; Vigésima Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Fábio Uchoa Pinto de Miranda Montenegro; DORJ 26/07/2023; Pág. 559)

___________________

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer.
Fornecimento de medicamento de uso domiciliar. Pedido para custeio do medicamento Somatropina
. Insurgência da ré. Alegação de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar. Cabimento. Fármaco de autoadministração.
Entendimento recente do STJ sobre a não obrigatoriedade da operadora de custear referido medicamento
. Decisão reformada RECURSO PROVIDO.
(TJSP; AI 2113891-62.2023.8.26.0000; Ac. 16957234; Jundiaí; Sétima Câmara de Direito Privado; Relª Desª Lia Porto; Julg. 19/07/2023; DJESP 26/07/2023; Pág. 2112)

_________________

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CANABIDIOL PRATI DONADUZZI. FÁRMACO DE USO DOMICILIAR
. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
TRATAMENTO QUE NÃO SE ENCAIXA NAS EXCEÇÕES PREVISTAS NO ART. 12 DA LEI Nº 9.656/1998.
AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO. RECURSO CONHECIDO E, NO MÉRITO, PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. (...) 3. Ocorre que,
em se tratando de medicamento de uso domiciliar, o custeio deve ser realizado, via de regra, pelo próprio paciente se o contrato não inclui determinado tipo de tratamento. Isso porque não há disposição legal que obrigue a operadora a disponibilizar insumos e medicamentos que possam ser administrados no domicílio do paciente, sem necessidade de atendimento hospitalar ou ambulatorial externo, de acordo com o art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98
. (...)
(TJCE; AI 0622518-87.2023.8.06.0000; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. José Ricardo Vidal Patrocínio; DJCE 25/07/2023; Pág. 67)

Isto posto, rogando vênia ao entendimento distinto, inauguro a divergência para
CONHECER
do recurso e
DAR-LHE PROVIMENTO
, para indeferir a tutela de urgência formulada na origem. Outrossim,
JULGO

PREJUDICADO
o Agravo Interno.

É como voto.

*

V I S T A

O SR DESEMBARGADOR FÁBIO NERY BRASIL:-

Senhor Presidente, peço vista dos autos.

*

CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO: 16/10/2023

O SR DESEMBARGADOR FÁBIO NERY BRASIL:-

Trata-se de
agravo de instrumento
interposto pela
CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A
em face da decisão proferida no id. 25419757 da
ação ordinária
registrada sob o nº 5003273-55.2023.8.08.0014, em que o MM. Juiz da 2ª Vara Cível da Comarca de Colatina deferiu o pedido de antecipação da tutela de urgência pleiteado por
LAYARA BONNA SENA JACOBSEN
, a fim de determinar o fornecimento, pela operadora do plano de saúde, da medicação denominada ENOXAPARINA 100mg, durante toda a gestação e, ainda, por 45 dias após o parto, sob pena de multa diária.

O e. relator, Desembargador Arthur José Neiva de Almeida, no que foi por mim inicialmente acompanhado, negou provimento ao recurso, sob o fundamento, dentre outros, de que o tratamento prescrito pelo médico não pode ser considerado domiciliar.

O Desembargador Telêmaco Antunes de Abreu Filho, por sua vez, inaugurou divergência para dar provimento à irresignação, notadamente por considerar que
“o medicamento pleiteado pela agravada consiste em comprimidos a serem
administrados pela via subcutânea no âmbito domiciliar
e que não se incluem nas exceções mencionadas pelo Tribunal Superior”
[não existe grifo no original], incidindo, na hipótese, a vedação prevista no art. 10, inciso VI da Lei nº 9.656/98.

Em razão da divergência, pedi vista dos autos e, após detida reflexão, tenho por reformular o voto anteriormente proferido e, assim, acompanhar o Desembargador Telêmaco Antunes de Abreu Filho.

Destaco, inicialmente, que o medicamento
enoxaparina
,
apesar de ser administrado pela via subcutânea, é de uso domiciliar, conforme informou o próprio médico que prescreveu o fármaco (id. 25175326 dos autos de origem):

“
O medicamento pode ser utilizado em seu domicilio, sem necessidade de aplicação intra-hospitalar por ser de uso subcutâneo, de fácil administração e com raríssimos efeitos colaterais
.”

[não existe grifo no original]

Nesse sentido, acerca da característica de uso domiciliar do medicamento, já se manifestou o Ministro Moura Ribeiro, por ocasião da decisão monocrática proferida no REsp. 2013134/RS. Vejamos a respectiva ementa:

“
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA
. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022, II, DO NCPC QUE NÃO SE VERIFICA.
FORNECIMENTO DE FÁRMACOS DE USO DOMICILIAR NÃO PREVISTOS EM CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES E QUE NÃO CORRESPONDEM A ANTINEOPLÁSICOS ORAIS E CORRELACIONADOS À MEDICAÇÃO ASSISTIDA, NEM AOS CONSTANTES DO ROL DA ANS. ORIENTAÇÃO ASSENTADA PELA TERCEIRA TURMA NO JULGAMENTO DO RESP 1.692.938/SP. RECUSA DEVIDA. DEVER DE COBERTURA. AUSÊNCIA
. RECURSO ESPECIAL PROVIDO”
. (REsp n. 2.013.134, Ministro Moura Ribeiro, DJe de 02/08/2022). [não existem grifos no original]

Seguindo este posicionamento, colhem-se os seguintes julgados:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Tutela de urgência. Pretensão de fornecimento de
Enoxaparina Sódica
40mg. Indeferimento. Insurgência da autora. Rejeição. Ausência dos requisitos do artigo 300 do CPC.
Medicamento de uso domiciliar. Doença não neoplásica. Probabilidade do direito não evidenciada. Inteligência do art. 10, VI da Lei nº 9656/98
. Fármaco disponibilizado pelo SUS. Precedentes do STJ e do TJSP. Decisão mantida. DERAM PROVIMENTO AO RECURSO”
. (TJSP; AI 2161951-66.2023.8.26.0000; Ac. 17047770; Assis; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Alexandre Coelho; Julg. 15/08/2023; DJESP 18/08/2023; Pág. 2965) [não existem grifos no original]

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA ASSISTENCIAL. MEDICAMENTO "CLEXANE (
ENOXAPARINA SÓDICA
) 40 MG". TUTELA DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO EVIDENCIADA. EXPRESSA PREVISÃO LEGAL DE INEXIGÊNCIA DE COBERTURA DE "
MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR
", SALVO OS ANTINEOPLÁSICOS ORAIS (ART. 10, VI, DA LEI Nº 9.656/98). CONTRATO QUE REPETE A EXCLUSÃO.
MEDICAMENTO DEBATIDO QUE PODE SER ADMINISTRADO EM AMBIENTE EXTERNO AO DE UNIDADE DE SAÚDE
(ART. 17, VI, DA RN Nº 465/21 DA ANS). PRECEDENTES. TUTELA DE URGÊNCIA CASSADA. 1. Controvérsia que não passa pela análise da pertinência do tratamento solicitado pelo médico assistente, mas pelo exame de sua cobertura assistencial pela Operadora de Saúde. 2. Assim como em qualquer contrato de seguro, no mercado de saúde suplementar as obrigações das operadoras se resumem aos riscos cobertos em razão do contrato, da disciplina normativa e da legislação aplicável, inexistindo responsabilidade absoluta e integral.
Não à toa, conforme expresso texto legislativo, descabida a exigência, por exemplo
, de técnicas experimentais (art. 10, I, da Lei nº 9.656/98), de tratamentos sem consenso científico (art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98) e, ainda,
de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98)
. 3. Deferência judicial à conceituação de medicamento para tratamento domiciliar trazida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. ANS no art. 17, VI, de sua Resolução Normativa nº 465/21, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde. 4.
Bula do medicamento que não tece considerações a respeito de administração em unidades de saúde ou, mesmo, da exigência de aplicação por profissional especializados, trazendo uma série de esclarecimentos a respeito da autoinjeção
. 5. Ausência de relevância argumentativa que impede a tutela de urgência almejada, nos termos do art. 300 do CPC. 6. Agravo de Instrumento conhecido e provido”
. (TJPR; AgInstr 0041920-30.2023.8.16.0000; Cascavel; Oitava Câmara Cível; Relª Desª Themis de Almeida Furquim; Julg. 07/08/2023; DJPR 07/08/2023) [não existem grifos no original]

“
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. Medicamentos. Autora portadora de trombofilia. Decisão agravada que deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré forneça o medicamento de uso domiciliar (
Enoxaparina
), sob pena de multa diária. Insurgência da parte ré. Alegação que o medicamento requerido na inicial, de uso domiciliar, não consta no rol da ANS. Os artigos 757 e 760 do Código Civil e o parágrafo 4º do artigo 54 do CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR admitem, expressamente, a limitação do risco, sendo, portanto, válidas cláusulas contratuais nesse sentido.
Embora se reconheça que o medicamento tenha o potencial de manter a saúde da agravada durante sua gestação, trata-se de medicamento de uso domiciliar, cuja exclusão respaldada no artigo 10, inciso VI da Lei nº 9656/98, exceto para tratamentos antineoplásicos
, bem como no Contrato de Plano de Saúde, na clausula 10.1, item k e no artigo 17 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. Necessário que se respeite a relação estabelecida entre a cobertura de serviços ofertada pela operadora de plano de saúde e a retribuição paga pelo contratante, sob pena de gerar desequilíbrio para uma das partes. Reforma da Decisão agravada. Provimento do Agravo de Instrumento”.

(TJRJ; AI 0003636-66.2023.8.19.0000; Niterói; Décima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Camilo Ribeiro Ruliere; DORJ 01/08/2023; Pág. 372) [não existem grifos no original]

Logo, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, não havendo no contrato firmado entre as partes a obrigação do plano de saúde em fornecer este tipo de fármaco, considero que a recusa se mostra lícita, tal como concluiu o e. Desembargador Telêmaco no voto divergente.

Com efeito, verifica-se da dicção do inciso VI, do artigo 10, da Lei Federal nº 9.656/98, que a cobertura a ser realizada pelos planos de saúde, quanto ao fornecimento de medicamentos domiciliares, só alcança aqueles direcionados ao tratamento de câncer, o que, igualmente, encontra ressonância no disposto no artigo 12, incisos I, “c” e II, “g”, do mesmo diploma legal.

Nesse sentido, a recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem concluído não estar o plano de saúde obrigado ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, que são aqueles indicados pelo médico assistente para administração em ambiente externo, ficando ressalvados os antineoplásicos, a medicação no sistema
home care
e os catalogados pela ANS para esse fim, como se observa das ementas abaixo transcritas,
in verbis
:

“
DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ANEMIA APLÁSTICA IDIOPÁTICA. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. LICITUDE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. "
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos ERESP 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Hipótese na qual, conforme expressamente consignado pelas instâncias ordinárias, o contrato firmado pelas partes prevê a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, e o medicamento prescrito para o tratamento de anemia aplástica idiopática pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde
. 3. Agravo interno provido”.

(STJ; AgInt-REsp 1.876.600; Proc. 2020/0125407-8; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 01/09/2023) [não existe grifo no original]

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. TAXATIVIDADE, EM REGRA, DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. RECUSA DE COBERTURA LÍCITA. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
A jurisprudência desta Corte Superior é no sentido de que é lícita a negativa de fornecimento de medicamento para uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais, de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, a medicação assistida (home care) e os constantes do correspondente rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)”
. 2. Agravo interno desprovido.

(STJ; AgInt-REsp 2.076.106; Proc. 2023/0181027-7; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze; DJE 30/08/2023)[não existe grifo no original]

Na presente hipótese, registra-se que a agravada recebeu diagnóstico de
“trombofilia genética: SAF, alteração no polimorfismo do GEN PAI I, alteração no anticogulante lúpico e fosfatidiletanolamina”
(id.

25175326 dos autos de origem), com antecedente de 03 (três) abortos
.

Diante deste cenário, conclui-se que a referida parte não preenche o requisito da razoabilidade do direito invocado, para o fim de manutenção da decisão recorrida, uma vez que o medicamento por ela postulado é de uso domiciliar e não se enquadra dentre aqueles cujo fornecimento deve ocorrer por parte dos planos de saúde.

Por outro lado, quadra destacar que
nos casos em que se revela lícita a recusa pela operadora, pode a parte se valer de eventual ação em face do Estado, com esteio no direito fundamental à saúde consagrado no texto constitucional, com o objetivo de obtenção do medicamento prescrito, tratando-se,
in casu,
de fármaco disponibilizado pelo SUS.

Nesse sentido:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE
. Tutela de urgência.
Pretensão de fornecimento de Enoxaparina Sódica 40mg. Indeferimento
. Insurgência da autora. Rejeição. Ausência dos requisitos do artigo 300 do CPC.
Medicamento de uso domiciliar. Doença não neoplásica. Probabilidade do direito não evidenciada. Inteligência do art. 10, VI da Lei nº 9656/98.
Fármaco disponibilizado pelo SUS
. Precedentes do STJ e do TJSP. Decisão mantida. DERAM PROVIMENTO AO RECURSO”.
(TJSP; AI 2161951-66.2023.8.26.0000; Ac. 17047770; Assis; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Alexandre Coelho; Julg. 15/08/2023; DJESP 18/08/2023; Pág. 2965)
[não existem grifos no original]

Do exposto, rogando vênia ao e. relator, reformulo o meu voto e
acompanho a divergência inaugurada pelo Desembargador Telêmaco Antunes de Abreu Filho
, a fim de dar provimento ao recurso para indeferir a tutela de urgência postulada na origem, julgando prejudicado, outrossim, o agravo interno interposto.

É como voto.

*

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006140-63.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A

AGRAVADA:
LAYARA BONNA SENA JACOBSEN

RELATOR: DES. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO-VISTA

Eminentes Desembargadores,

Cuida-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A

em face da r. decisão que, nos autos da
ação ordinária
proposta por

LAYARA BONNA SENA JACOBSEN
,
deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela autora, no sentido de que o requerido “
no prazo improrrogável de 05 (cinco) dias, FORNEÇA a requerente a medicação denominada ENOXAPARINA 100MG diários, sendo 60MG pela manhã e 40MG pela noite, durante seu período de gravidez e pós-parto indicado pelo médico especialista (45 dias), sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais), até o limite de R$50.000,00 (cinquenta mil reais), que incidirá enquanto não cumprida a presente Decisão (parágrafo único do art. 297 c/c art. 537, §4º do CPC), ficando a parte requerida ciente que o descumprimento injustificado incidirá nas penalidades previstas no § 2º do artigo 77 do CPC
”.

Na sessão pretérita, o nobre Desembargador Arthur José Neiva de Almeida proferiu voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso, por compreender que prescrito o tratamento pelo médico assistente – o qual é responsável por cuidar do paciente –, sendo ele ministrado em ambulatório ou no domicílio, não compete à operadora do plano de saúde delimitar os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, haja vista que, “
havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental
” (AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 26/06/2019)”.

Logo após, o e. Des. Fabio Brasil Nery, acompanhamento o e. Des. Relator.

Ato contínuo, pedi vista dos autos para melhor analisar as questões que circundam a demanda.

Rememoro, brevemente, que se trata de demanda por meio da qual

LAYARA BONNA SENA JACOBSEN
,
beneficiária do plano de saúde operado pela requerida e que se encontra com 05 semanas de gestação de alto risco, apresentando trombofilia, pretende que a requerida forneça, no prazo máximo de 02 (dois) dias o fármaco ENOXAPARINA, 60MG pela manhã e 40MG pela tarde, a serem entregues de forma mensal, no dia 30 de cada mês, sob pena de imediato bloqueio das contas das empresas, no valor de R$ 38.184,30 (trinta e oito mil, cento e oitenta e quatro reais e trinta centavos), permanecendo o descumprimento, requer ainda a aplicação de multa diária, bem como a determinação da prisão civil do presidente, vice-presidente, diretor e diretor jurídico responsável.

O Juízo
a quo
deferiu o pedido de tutela de urgência, fato que ensejou a interposição do presente recurso.

Inicialmente, reputo necessário diferenciar a hipótese de obrigatoriedade de custeio de
tratamento médico
pelo plano de saúde do caso de obrigatoriedade de
fornecimento de medicamentos
pelo convênio.

Como se sabe, em relação à primeira hipótese é assente na jurisprudência do Colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, mas não se mostra razoável permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ART. 535 DO CPC. NÃO VIOLAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. (...) 2. É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que
a abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do CDC sem que isso signifique ofensa ao ato jurídico perfeito.

3. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.
4. No caso, o tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o contrato mais recente não continha previsão de exclusão dos exames. Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 5. Agravo regimental não provido.
(
AgRg no AREsp 492.007/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 02/06/2015
).

Não obstante, a conclusão não é necessariamente a mesma em relação ao fornecimento de medicamento que não são manipulados no ambiente hospitalar.

Nesse sentido, a jurisprudência da Corte Cidadã tem se inclinado no sentido de concluir que, nesses casos e, não sendo hipótese de medicamento oncológico, não há que se falar em obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do medicamento pleiteado pelo beneficiário. A propósito, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESES. USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL. RESTRIÇÕES. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. 1. A controvérsia dos autos resume-se em definir se o Rol de procedimentos da ANS é taxativo ou exemplificativo, bem como
definir se o medicamento de uso domiciliar é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde
. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3.
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim
. (...)
(STJ; AgInt-AgInt-REsp 1.977.989; Proc. 2021/0402473-2; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 23/06/2023)

________________

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1.
"É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar.

3. Agravo interno provido.

(AgInt no REsp n. 1.933.209/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.)

Notadamente, o referido entendimento está em consonância com a Lei nº 9.656/98, que estabelece o seguinte em seu artigo 10, inciso VI:

Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

c)cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II - quando incluir internação hospitalar:

g)cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

Com efeito, considerando que o medicamento pleiteado pela agravada consiste em comprimidos a serem administrados pela via subcutânea no âmbito domiciliar e que não se incluem nas exceções mencionadas pelo Tribunal Superior, rogando vênia ao entendimento do Eminente Relator, não compreendo que a hipótese configura obrigação de custeio pelo Plano de Saúde.

Acerca do mesmo medicamento, cito os seguintes julgados:

APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE COM COMORBIDADES E RISCO DE TROMBOFILIA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO "ENOXAPARINA. 40MG"
. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CLAUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA. ART. 10 DA LEI Nº 9.656/98
. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1 O cerceamento da defesa só se concebe à prova necessária para o esclarecimento da verdade substancial investigada nos autos. Uma vez demonstrado, que eventual perícia desejada em nada influiria no resultado do feito, correto o adiantamento da sentença.
2. Da leitura do Contrato de Prestação de Assistência Médica, observa-se que no item VIII da Cláusula 22ª do Título VII - DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS PELO PLANO, consta a informação de que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar. 3. Logo, não há razões para impor à Apelante a obrigação de arcar com o custo de medicamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual. 4. Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese
.
(TJMT; AC 1007170-23.2021.8.11.0055; Segunda Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho; Julg 30/08/2023; DJMT 04/09/2023)

__________________

PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE MEDICAMENTO. CLEXANE. TRATAMENTO DOMICILIAR. OBRIGATORIEDADE APENAS PARA TRATAR TROMBOFILIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLASICOS (ITEM 54.8 DA Nº 465/21). IN CASU, PACIENTE COM TROBOMFILIA RELACIONADA AO ESTADO GESTACIONAL E PUERPERAL. EXCLUSÃO DENTRO DA LEGALIDADE
. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO DO PLANO PROVIDO. 1
. A cobertura para o Clexane (ENOXAPARINA SÓDICA) fora do período de internação hospitalar é prevista, nos planos novo e adaptados, somente para os segurados que se enquadrem nas Diretrizes de Utilização da RN 428, item 54.8, referente à cobertura de medicamentos para controle dos efeitos adversos e adjuvantes relacionados ao uso de antineoplásicos. 2.
In casu
, o médico assistente indicou o Clexane, para tratamento domiciliar, com a finalidade de tratar a trombofilia durante o período gestacional e puerperal. Caso que não se enquandra nas diretrizes de utilização prevista no Rol da ANS. 3.Inexistindo ilegalidade na conduta da Operadora, não resta configurado o dano moral
. 4. Dado o provimento do recurso, julga-se improcedente os pedidos autorais e inverte-se a sucumbência e fixa-se os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da causa, nos termos doart. 85, § 11, do CPC/2015, observadosos limites legais do art. 85, §§ 2º e 3º, do CPC/2015, ficando suspensa ante o benefício da gratuidade. 5. Recuso provido. Decisão unânime.
(TJPE; AC 0018200-52.2022.8.17.2001; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Sílvio Romero Beltrão; Julg. 30/08/2023)

_______________

APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. Recusa de cobertura de medicamento Enoxaparina 40 MG, para administração domiciliar. Sentença de procedência parcial. Os artigos 757 e 760 do Código Civil e o parágrafo 4º do artigo 54 do CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR admitem, expressamente, a limitação do risco, sendo, portanto, válidas cláusulas contratuais nesse sentido. Embora se reconheça que o medicamento tenha o potencial de manter a saúde da apelada durante sua gestação, trata-se de medicamento de uso domiciliar, cuja exclusão está respaldada no artigo 10, inciso VI da Lei nº 9656/98, exceto para tratamentos antineoplásicos, bem como no Contrato de Plano de Saúde, na clausula 10.1, item k e no artigo 17 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. Necessário que se respeite a relação estabelecida entre a cobertura de serviços ofertada pela operadora de plano de saúde e a retribuição paga pelo contratante, sob pena de gerar desequilíbrio para uma das partes. Sentença reformada
. Provimento da Apelação.
(TJRJ; APL 0005886-37.2021.8.19.0002; Niterói; Décima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Custodio de Barros Tostes; DORJ 29/08/2023; Pág. 457)

Por outro lado, caso haja comprovação de indispensabilidade do medicamento para tratamento do paciente, sem substituto na RENAME e na REMUME e, caso reste demonstrada sua hipossuficiência para custeio, sua pretensão deve se voltar aos Entes Federados, e não ao Plano de Saúde, os quais têm responsabilidade solidária em efetivar o direito à saúde dos cidadãos.

A título elucidativo, destaco não ser outro o entendimento perpetrado pelos Tribunais pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. Tratamento psiquiátrico. Risco de suicídio. Fornecimento de medicação e internação em clínica não credenciada. Decisão que indeferiu a tutela de urgência. Necessidade de dilação probatória. Irresignação da parte autora. No caso, em análise cognitiva sumária, não se visualiza com a clareza necessária o
fumus boni iuris

de modo a justificar o deferimento da concessão da tutela antecipada pretendida, neste momento, nos termos do art. 300 e seguintes do CPC. (...)
Em que pese a indicação médica e embora a situação em análise seja delicada, não há qualquer justificativa para compelir a operadora de saúde a fornecer medicamento que não seja destinado a tratamento de câncer. Artigos 10, VI e 12, ambos da Lei nº 9.656/98. Aplicação do entendimento adotado pelo Superior Tribunal de Justiça, quando do julgamento do agint no RESP 1973853/SP pelo ministro luis felipe salomão, o qual esclareceu que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento do medicamento para tratamento domiciliar, consoante interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ans (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021), conforme já assentado pela corte superior no RESP n. 1.692.938/SP
. Por outro lado, a despeito da alegada hipossuficiência econômica da agravante, que sustenta não ter condições financeiras de arcar com o custo do referido medicamento e internação, cumpre ressaltar que
o fornecimento gratuito de medicamentos e demais serviços de saúde constitui responsabilidade a ser atribuída de forma solidária a união, aos estados e aos municípios, derivada dos artigos 6º, 23, II, 30, VII e 196 da Constituição Federal
. Recomendável, assim, a instauração do contraditório e a dilação probatória. Decisão não teratológica ou contrária à prova dos autos. Incidência da Súmula nº 59 do tjerj. Dessa forma, ausente o requisito da plausibilidade do direito invocado que convença da verossimilhança da alegação, é de ser mantida a decisão atacada. Recurso desprovido.
(TJRJ; AI 0033198-23.2023.8.19.0000; Rio de Janeiro; Vigésima Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Fábio Uchoa Pinto de Miranda Montenegro; DORJ 26/07/2023; Pág. 559)

___________________

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer.
Fornecimento de medicamento de uso domiciliar. Pedido para custeio do medicamento Somatropina
. Insurgência da ré. Alegação de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar. Cabimento. Fármaco de autoadministração.
Entendimento recente do STJ sobre a não obrigatoriedade da operadora de custear referido medicamento
. Decisão reformada RECURSO PROVIDO.
(TJSP; AI 2113891-62.2023.8.26.0000; Ac. 16957234; Jundiaí; Sétima Câmara de Direito Privado; Relª Desª Lia Porto; Julg. 19/07/2023; DJESP 26/07/2023; Pág. 2112)

_________________

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CANABIDIOL PRATI DONADUZZI. FÁRMACO DE USO DOMICILIAR
. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
TRATAMENTO QUE NÃO SE ENCAIXA NAS EXCEÇÕES PREVISTAS NO ART. 12 DA LEI Nº 9.656/1998.
AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO. RECURSO CONHECIDO E, NO MÉRITO, PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. (...) 3. Ocorre que,
em se tratando de medicamento de uso domiciliar, o custeio deve ser realizado, via de regra, pelo próprio paciente se o contrato não inclui determinado tipo de tratamento. Isso porque não há disposição legal que obrigue a operadora a disponibilizar insumos e medicamentos que possam ser administrados no domicílio do paciente, sem necessidade de atendimento hospitalar ou ambulatorial externo, de acordo com o art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98
. (...)
(TJCE; AI 0622518-87.2023.8.06.0000; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. José Ricardo Vidal Patrocínio; DJCE 25/07/2023; Pág. 67)

Isto posto, rogando vênia ao entendimento distinto, inauguro a divergência para
CO
NHECER
do recurso e
DAR-LHE PROVIMENTO
, para indeferir a tutela de urgência formulada na origem. Outrossim,
JULGO

P
REJUDICADO
o Agravo Interno.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006140-63.2023.8.08.0000

AGTE:

CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A

AGDO:

LAYARA BONNA SENA JACOBSEN

RELATOR:

DES. ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

VOTO-VISTA

Trata-se de
agravo de instrumento
interposto pela
CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A
em face da decisão proferida no id. 25419757 da
ação ordinária
registrada sob o nº 5003273-55.2023.8.08.0014, em que o MM. Juiz da 2ª Vara Cível da Comarca de Colatina deferiu o pedido de antecipação da tutela de urgência pleiteado por
LAYARA BONNA SENA JACOBSEN
, a fim de determinar o fornecimento, pela operadora do plano de saúde, da medicação denominada ENOXAPARINA 100mg, durante toda a gestação e, ainda, por 45 dias após o parto, sob pena de multa diária.

O e. relator, Desembargador Arthur José Neiva de Almeida, no que foi por mim inicialmente acompanhado, negou provimento ao recurso, sob o fundamento, dentre outros, de que o tratamento prescrito pelo médico não pode ser considerado domiciliar.

O Desembargador Telêmaco Antunes de Abreu Filho, por sua vez, inaugurou divergência para dar provimento à irresignação, notadamente por considerar que
“o medicamento pleiteado pela agravada consiste em comprimidos a serem
administrados pela via subcutânea no âmbito domiciliar
e que não se incluem nas exceções mencionadas pelo Tribunal Superior”
[não existe grifo no original], incidindo, na hipótese, a vedação prevista no art. 10, inciso VI da Lei nº 9.656/98.

Em razão da divergência, pedi vista dos autos e, após detida reflexão, tenho por reformular o voto anteriormente proferido e, assim, acompanhar o Desembargador Telêmaco Antunes de Abreu Filho.

Destaco, inicialmente, que o medicamento
enoxaparina
,
apesar de ser administrado pela via subcutânea, é de uso domiciliar, conforme informou o próprio médico que prescreveu o fármaco (id. 25175326 dos autos de origem):

“
O medicamento pode ser utilizado em seu domicilio, sem necessidade de aplicação intra-hospitalar por ser de uso subcutâneo, de fácil administração e com raríssimos efeitos colaterais
.”
[não existe grifo no original]

Nesse sentido, acerca da característica de uso domiciliar do medicamento, já se manifestou o Ministro Moura Ribeiro, por ocasião da decisão monocrática proferida no REsp. 2013134/RS. Vejamos a respectiva ementa:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA
. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022, II, DO NCPC QUE NÃO SE VERIFICA.
FORNECIMENTO DE FÁRMACOS DE USO DOMICILIAR NÃO PREVISTOS EM CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES E QUE NÃO CORRESPONDEM A ANTINEOPLÁSICOS ORAIS E CORRELACIONADOS À MEDICAÇÃO ASSISTIDA, NEM AOS CONSTANTES DO ROL DA ANS. ORIENTAÇÃO ASSENTADA PELA TERCEIRA TURMA NO JULGAMENTO DO RESP 1.692.938/SP. RECUSA DEVIDA. DEVER DE COBERTURA. AUSÊNCIA
. RECURSO ESPECIAL PROVIDO”
. (REsp n. 2.013.134, Ministro Moura Ribeiro, DJe de 02/08/2022). [não existem grifos no original]

Seguindo este posicionamento, colhem-se os seguintes julgados:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Tutela de urgência. Pretensão de fornecimento de
Enoxaparina Sódica
40mg. Indeferimento. Insurgência da autora. Rejeição. Ausência dos requisitos do artigo 300 do CPC.
Medicamento de uso domiciliar. Doença não neoplásica. Probabilidade do direito não evidenciada. Inteligência do art. 10, VI da Lei nº 9656/98
. Fármaco disponibilizado pelo SUS. Precedentes do STJ e do TJSP. Decisão mantida. DERAM PROVIMENTO AO RECURSO”
. (TJSP; AI 2161951-66.2023.8.26.0000; Ac. 17047770; Assis; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Alexandre Coelho; Julg. 15/08/2023; DJESP 18/08/2023; Pág. 2965) [não existem grifos no original]

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA ASSISTENCIAL. MEDICAMENTO "CLEXANE (
ENOXAPARINA SÓDICA
) 40 MG". TUTELA DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO EVIDENCIADA. EXPRESSA PREVISÃO LEGAL DE INEXIGÊNCIA DE COBERTURA DE "
MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR
", SALVO OS ANTINEOPLÁSICOS ORAIS (ART. 10, VI, DA LEI Nº 9.656/98). CONTRATO QUE REPETE A EXCLUSÃO.
MEDICAMENTO DEBATIDO QUE PODE SER ADMINISTRADO EM AMBIENTE EXTERNO AO DE UNIDADE DE SAÚDE
(ART. 17, VI, DA RN Nº 465/21 DA ANS). PRECEDENTES. TUTELA DE URGÊNCIA CASSADA. 1. Controvérsia que não passa pela análise da pertinência do tratamento solicitado pelo médico assistente, mas pelo exame de sua cobertura assistencial pela Operadora de Saúde. 2. Assim como em qualquer contrato de seguro, no mercado de saúde suplementar as obrigações das operadoras se resumem aos riscos cobertos em razão do contrato, da disciplina normativa e da legislação aplicável, inexistindo responsabilidade absoluta e integral.
Não à toa, conforme expresso texto legislativo, descabida a exigência, por exemplo
, de técnicas experimentais (art. 10, I, da Lei nº 9.656/98), de tratamentos sem consenso científico (art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98) e, ainda,
de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98)
. 3. Deferência judicial à conceituação de medicamento para tratamento domiciliar trazida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. ANS no art. 17, VI, de sua Resolução Normativa nº 465/21, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde. 4.
Bula do medicamento que não tece considerações a respeito de administração em unidades de saúde ou, mesmo, da exigência de aplicação por profissional especializados, trazendo uma série de esclarecimentos a respeito da autoinjeção
. 5. Ausência de relevância argumentativa que impede a tutela de urgência almejada, nos termos do art. 300 do CPC. 6. Agravo de Instrumento conhecido e provido”
. (TJPR; AgInstr 0041920-30.2023.8.16.0000; Cascavel; Oitava Câmara Cível; Relª Desª Themis de Almeida Furquim; Julg. 07/08/2023; DJPR 07/08/2023) [não existem grifos no original]

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. Medicamentos. Autora portadora de trombofilia. Decisão agravada que deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré forneça o medicamento de uso domiciliar (
Enoxaparina
), sob pena de multa diária. Insurgência da parte ré. Alegação que o medicamento requerido na inicial, de uso domiciliar, não consta no rol da ANS. Os artigos 757 e 760 do Código Civil e o parágrafo 4º do artigo 54 do CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR admitem, expressamente, a limitação do risco, sendo, portanto, válidas cláusulas contratuais nesse sentido.
Embora se reconheça que o medicamento tenha o potencial de manter a saúde da agravada durante sua gestação, trata-se de medicamento de uso domiciliar, cuja exclusão respaldada no artigo 10, inciso VI da Lei nº 9656/98, exceto para tratamentos antineoplásicos
, bem como no Contrato de Plano de Saúde, na clausula 10.1, item k e no artigo 17 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. Necessário que se respeite a relação estabelecida entre a cobertura de serviços ofertada pela operadora de plano de saúde e a retribuição paga pelo contratante, sob pena de gerar desequilíbrio para uma das partes. Reforma da Decisão agravada. Provimento do Agravo de Instrumento”.
(TJRJ; AI 0003636-66.2023.8.19.0000; Niterói; Décima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Camilo Ribeiro Ruliere; DORJ 01/08/2023; Pág. 372) [não existem grifos no original]

Logo, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, não havendo no contrato firmado entre as partes a obrigação do plano de saúde em fornecer este tipo de fármaco, considero que a recusa se mostra lícita, tal como concluiu o e. Desembargador Telêmaco no voto divergente.

Com efeito, verifica-se da dicção do inciso VI, do artigo 10, da Lei Federal nº 9.656/98, que a cobertura a ser realizada pelos planos de saúde, quanto ao fornecimento de medicamentos domiciliares, só alcança aqueles direcionados ao tratamento de câncer, o que, igualmente, encontra ressonância no disposto no artigo 12, incisos I, “c” e II, “g”, do mesmo diploma legal.

Nesse sentido, a recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem concluído não estar o plano de saúde obrigado ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, que são aqueles indicados pelo médico assistente para administração em ambiente externo, ficando ressalvados os antineoplásicos, a medicação no sistema
home care
e os catalogados pela ANS para esse fim, como se observa das ementas abaixo transcritas,
in verbis
:

“DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ANEMIA APLÁSTICA IDIOPÁTICA. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. LICITUDE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. "
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos ERESP 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Hipótese na qual, conforme expressamente consignado pelas instâncias ordinárias, o contrato firmado pelas partes prevê a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, e o medicamento prescrito para o tratamento de anemia aplástica idiopática pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde
. 3. Agravo interno provido”.
(STJ; AgInt-REsp 1.876.600; Proc. 2020/0125407-8; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 01/09/2023) [não existe grifo no original]

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. TAXATIVIDADE, EM REGRA, DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. RECUSA DE COBERTURA LÍCITA. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
A jurisprudência desta Corte Superior é no sentido de que é lícita a negativa de fornecimento de medicamento para uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais, de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, a medicação assistida (home care) e os constantes do correspondente rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)”
. 2. Agravo interno desprovido.
(STJ; AgInt-REsp 2.076.106; Proc. 2023/0181027-7; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze; DJE 30/08/2023)[não existe grifo no original]

Na presente hipótese, registra-se que a agravada recebeu diagnóstico de
“trombofilia genética: SAF, alteração no polimorfismo do GEN PAI I, alteração no anticogulante lúpico e fosfatidiletanolamina”
(id.
25175326 dos autos de origem), com antecedente de 03 (três) abortos
.

Diante deste cenário, conclui-se que a referida parte não preenche o requisito da razoabilidade do direito invocado, para o fim de manutenção da decisão recorrida, uma vez que o medicamento por ela postulado é de uso domiciliar e não se enquadra dentre aqueles cujo fornecimento deve ocorrer por parte dos planos de saúde.

Por outro lado, quadra destacar que
nos casos em que se revela lícita a recusa pela operadora, pode a parte se valer de eventual ação em face do Estado, com esteio no direito fundamental à saúde consagrado no texto constitucional, com o objetivo de obtenção do medicamento prescrito, tratando-se,
in casu,
de fármaco disponibilizado pelo SUS.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE
. Tutela de urgência.
Pretensão de fornecimento de Enoxaparina Sódica 40mg. Indeferimento
. Insurgência da autora. Rejeição. Ausência dos requisitos do artigo 300 do CPC.
Medicamento de uso domiciliar. Doença não neoplásica. Probabilidade do direito não evidenciada. Inteligência do art. 10, VI da Lei nº 9656/98.
Fármaco disponibilizado pelo SUS
. Precedentes do STJ e do TJSP. Decisão mantida. DERAM PROVIMENTO AO RECURSO”.
(TJSP; AI 2161951-66.2023.8.26.0000; Ac. 17047770; Assis; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Alexandre Coelho; Julg. 15/08/2023; DJESP 18/08/2023; Pág. 2965)
[não existem grifos no original]

Do exposto, rogando vênia ao e. relator, reformulo o meu voto e
acompanho a divergência inaugurada pelo Desembargador Telêmaco Antunes de Abreu Filho
, a fim de dar provimento ao recurso para indeferir a tutela de urgência postulada na origem, julgando prejudicado, outrossim, o agravo interno interposto.

É como voto.

Consoante narrado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Casa de Saúde São Bernardo S/A devido à Decisão proferida no ID 25419757 da
Ação Ordinária
registrada sob o nº 5003273-55.2023.8.08.0014, em que o MM. Juiz da 2ª Vara Cível da Comarca de Colatina deferiu o pedido de antecipação da tutela de urgência pleiteado por Layara Bonna Sena Jacobsen, a fim de determinar o fornecimento, pela Operadora do plano de saúde, da medicação denominada ENOXAPARINA 100mg,
durante toda e a gestação e por 45 dias após o parto,
sob pena de multa diária.

No recurso de ID 5198580, pleiteia-se a reforma do
decisum
aos seguintes argumentos: (i) “
A COBERTURA DOS PLANOS DE SAÚDE NÃO SE BASEIA NAS PATOLOGIAS, MAS SIM NA COBERTURA ESTABELECIDA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA REGULADORA (ANS), QUE CONFORME DEFINIDO RECENTEMENTE NA LEI N° 14.307/2022 - QUE INCLUSIVE SERVIU DE FUNDAMENTO PARA A DECISÃO DA SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (STJ) - DEFINIU QUE O ROL É TAXATIVO E NÃO EXEMPLIFICATIVO
”; (ii) “
o medicamento é para tratamento domiciliar, vez é de aplicação subcutânea podendo ser realizado pela própria Agravada, o que não está abrangido no Contrato
” e; (iii) “
a Agravante não se mostra indiferente à delicada situação enfrentada pela Agravada, porém, pelo princípio da legalidade e considerando a necessidade de manter o equilíbrio econômico e financeiro do plano, imperiosa se faz a negativa de fornecimento
”.

No presente caso, ao que se depreende os autos, o médico assistente atestou, a respeito da Agravada, que:

“A
paciente de alto risco com diagnostico de trombofilia genética
: SAF, alteração no polimorfismo do GEN PAI I, alteração no anticogulante lúpico e fosfatidiletanolamina. Obs. Antecedente de 03 abortos (2020 e abril de 2022 e dezembro de 2022).

Tem critério para uso de enoxaheparina de inicio imediato
. Devido às suas alterações e visando diminuir o risco trombótico durante a gestação deverá utilizar anticoagulante enoxaparina – inicialmente com dose terapêutica de 80 mg ao dia - e permanecer em uso até 6 seis semanas pós-parto (45 dias).
O risco de complicações que podem ocorrer pela falta do tratamento adequado são: doença hipertensiva (preeclampsia/eclampsia), insuficiência placentária, descolamento prematuro de placenta, Restrição de crescimento fetal e até mesmo morte materno-fetal
. Desta forma,
a referida medicação se faz necessária e essencial para a manutenção da viabilidade da gestação, visto que a sua não utilização poderá implicar em risco de aborto e de comprometimento da saúde da paciente
. O medicamento pode ser utilizado em seu domicilio, sem necessidade de aplicação intra-hospitalar por ser de uso subcutâneo, de fácil administração e com raríssimos efeitos colaterais. A dose do medicamento poderá ser alterada durante o curso da gestação de acordo com o acompanhamento clinico e laboratorial que indique qualquer necessidade de ajuste de dose mas não poderá ser fornecida em dose menor à indicada.
No puerpério, o uso da enoxaparina se faz necessário devido a alteração hormonal que ocorre neste período e que favorece a formação de trombos podendo causar trombose e embolia pulmonar com Risco de morte materna pós-parto
. Cid d68.8”

Nessa toada, cumpre dizer que, prescrito o tratamento pelo médico assistente – o qual é responsável por cuidar do paciente –, sendo ele ministrado em ambulatório ou no domicílio, não compete à operadora do plano de saúde delimitar os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, haja vista que, “
havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental
” (AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 26/06/2019).

Some-se a isso que, em situação semelhante, o Colendo Superior Tribunal de Justiça - STJ se manifestou no sentido de que, embora seja “
lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar
” (AgInt no REsp n. 1.989.033/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 29/5/2023, DJe de 1/6/2023), valendo mencionar que o fármaco postulado (enoxaparina) se enquadra nessa última (injetável que necessita de supervisão de profissional da saúde).

Na mesma toada, jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça (TJES) envolvendo a medicação em comento:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA INDEFERIDA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. GRAVIDEZ. TROMBOFILIA TIPO MTFHR. MEDICAMENTO QUE DEVERÁ SER FORNECIDO PELO PLANO DE SAÚDE. RECURSO PROVIDO.

1
. A gestação da agravante é de alto risco e foi diagnosticada com trombofilia tipo MTFHR com mutações nos genes 1298C e com histórico de 03 (três) perdas gestacionais. Assim, conforme laudo médico, necessita usar o medicamento Enoxaparina Sódica (Clexane 40mg) durante toda a gravidez e até 40 (quarenta) dias após o parto.
2.
Nesse passo, havendo previsão contratual para o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao efetivo tratamento, ainda que de uso domiciliar, sobretudo quando comprovada a urgência
. 3. Voto divergente para negar provimento ao recurso. 4. Recurso provido, por maioria de votos. Agravo interno prejudicado. (TJES, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO n 5002036-28.2023.8.08.0000, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/06/2023)
Sem grifos no original

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONCESSÃO PARA QUE A SEGURADORA AUTORIZE E CUSTEIE O MEDICAMENTO CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA) A PACIENTE QUE APRESENTA GRAVIDEZ DE RISCO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1.
O medicamento enoxaparina é de uso INTRAVENOSO, não podendo, por isso, ser aplicado pelo paciente em ambiente domiciliar sem que, para isso, necessite da ajuda de um profissional de saúde, conforme inclusive, determinação da ANVISA nesse sentido.
2.
Como asseverado pelo STJ, “não se trata de medicamento para tratamento domiciliar, a que alude o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, ainda que se admita a possibilidade de ser administrado em ambiente domiciliar, por profissional de saúde habilitado, para evitar o atendimento ambulatorial ou hospitalar”
. 3. AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO DEVIDA. CASO DE URGÊNCIA. 1. Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, consoante disposição do artigo 3º, §2º, bem como pelo que dispõe a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei nº 9.656/1998. 2.
Compulsando os autos verifica-se que a agravada está grávida e, devido aos problemas que sofrera em gestações anteriores resultando em abortos espontâneos, seu médico atestou o uso do medicamento enxoparina como tratamento a fim de manter e cuidar da gestação da autora.
3. Assim sendo, fica premente a urgência do presente caso, estando verificado o perigo de dano e a aparência do bom direito, sendo o caso de manter a decisão agravada. Agravo de instrumento desprovido.(TJRS; AI 0108158-18.2018.8.21.7000; Garibaldi; Quinta Câmara Cível; Relª Desª Lusmary Fátima Turelly da Silva; Julg. 26/06/2018; DJERS 03/07/2018) 4. Recurso CONHECIDO e IMPROVIDO. (TJES, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO n 5005098-47.2021.8.08.0000, Relator : RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 31/08/2022)
Sem grifos no original

Destarte, cumpre ressaltar que, além de o medicamento ser registrado na ANVISA, ter sido indicado pelo médico assistente e não poder ser considerado tratamento domiciliar, a Agravada, gestante, foi classificada como “
paciente de alto risco com diagnostico de trombofilia genética
”, doença responsável pelos 3 (três) abortos anteriormente sofridos, sendo de rigor a manutenção da Decisão recorrida.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
.

Agravo Interno prejudicado.

É como voto.