Tribunal: TJES
Processo: 5008809-90.2022.8.08.0011
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Indenização por Dano Moral; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2023-06-29

Ementa:
EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA DA MAMA MULTIFOCAL. SOLICITAÇÃO MÉDICA PARA EXAME DE DIAGNÓSTICO DE PET-SCAN. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. CONDENAÇÃO EM DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. CONDENAÇÃO DA PARTE RECORRENTE EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CAUSA, COM FINCAS NO ART. 55 DA LEI 9.099/95.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5008809-90.2022.8.08.0011
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ERIKA PITERES
RELATOR(A):SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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EMENTA

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA DA MAMA MULTIFOCAL. SOLICITAÇÃO MÉDICA PARA EXAME DE DIAGNÓSTICO DE PET-SCAN. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. CONDENAÇÃO EM DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. CONDENAÇÃO DA PARTE RECORRENTE EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CAUSA, COM FINCAS NO ART. 55 DA LEI 9.099/95.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer em parte o recurso, e, nesta parte, negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
VOTO

SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
– RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

Intimada, a recorrida apresentou contrarrazões (ID. 4591552) .

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, verifico que a recorrente sustenta em síntese:
a)
que o recurso deve ser conhecido e, ao fim, provido com a reforma da sentença
a quo
;
b)
que não praticou ato ilícito;
c)
que agiu de acordo com o contrato firmado;
d)
que a cobertura contratada é a prevista conforme rol de procedimentos médicos instituído pela ANS e suas atualizações;
e)
que seguiu as normas da ANS e suas atualizações;
f)
que não há o que se falar em indenização por dano moral ou, subsidiariamente, que o
quantum
arbitrado seja reduzido.

O cerne da presente lide prende-se a apurar se a negativa, por parte da recorrente, na autorização para realização de exame é regular e, caso negativo, se esta deve proceder com o ressarcimento do valor desembolsado para a realização do exame particular à recorrida, bem como se deve ser condenada em indenizá-la por dano moral.

Verifica-se dos autos que a recorrida foi diagnosticada com câncer de mama T2N1 Multifocal (CID C50.9) e, em tratamento com médico junto a recorrente, lhe foi requerido o exame de diagnóstico denominado PET-SCAN. Verifica-se, nesse sentido, que a recorrida procedeu com a solicitação para a realização do exame em questão junto a recorrente, todavia, teve o procedimento negado (ID. 4591443) e precisou realizá-lo de forma particular (ID. 4591447).

A recorrente, por sua vez, aduz que o exame em questão não preenche os critérios mínimos estabelecidos na DUT nº 60 da Resolução Normativa nº 465 da Agência Nacional de Saúde, de forma que não foram apresentados exames de estadiamento convencionais com achados equívocos.

O Juízo
a quo
, em sua sentença, entendeu pela parcial procedência do pleito, de forma que determinou, a título de dano material, o ressarcimento do valor desembolsado no exame particular, bem como arbitrou o importe de R$5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por dano moral (ID. 4591542).

Pois bem. Conforme a
Súmula 608 do STJ,

aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, logo estamos diante de evidente relação de consumo.

Destarte, tenho que o Juízo
a quo
acertou em condenar a parte recorrente a restituir a recorrida no valor do exame pleiteado, pois o exame em questão, nas condições em que determinado pelo médico, conta com previsão de cobertura pelo rol da ANS.

Além disso, destaca-se que o
rol previsto na ANS é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde,

Assim, compete ao médico da recorrida decidir qual procedimento e tratamento deve ser adotado para com essa, devendo a operadora de plano de saúde custear as despesas para a competente realização, estando este no mencionado rol ou não.

A propósito, segue precedente do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais (TJMG):

EMENTA: APELAÇÃO - AÇÃO ORDINÁRIA - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - EXAME PARA DIAGNÓSTICO DE DOENÇA - RECUSA DE COBERTURA - ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. Em que pese a alegação do plano de saúde de que o exame prescrito para o correto diagnóstico e tratamento para a enfermidade da paciente não estaria no rol da ANS, tal fato não obsta sua cobertura,
pois a jurisprudência pátria vem entendendo que o referido rol não é taxativo, servindo apenas como referência para os planos de saúde privados
. Por tal razão, não se mostra justificada a negativa em custear o exame, devendo o plano custear as despesas para a sua realização. (TJMG - Apelação Cível 1.0003.18.002499-8/001, Relator(a): Des.(a) Alberto Henrique , 13ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 02/09/2021, publicação da súmula em 03/09/2021)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA - TUTELA PROVISÓRIA - TRATAMENTO MÉDICO - MOLÉSTIA CONTEMPLADA NA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA - ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - RECURSO PROVIDO - DECISÃO REFORMADA. 1. Para a concessão da tutela de urgência exige-se, concomitantemente, a demonstração da probabilidade do direito alegado (fumus boni juris) e o perigo de dano em se aguardar a decisão de mérito (periculum in mora), além da reversibilidade da medida pleiteada. 2. Nos termos da Súmula nº. 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3. Conquanto seja lícita a limitação da extensão da cobertura da assistência à saúde, não se admite a restrição dos meios e das formas do tratamento da doença coberta pelo plano, já que é do profissional médico a competência e a expertise de eleger o método mais eficaz de acordo com o quadro do paciente.
4. É pacífico o entendimento jurisprudencial de que o rol de procedimentos da ANS não é taxativo, de forma que não possui uma função limitadora, mas sim, garantidora de procedimentos mínimos, que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde.
(TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.21.083407-3/001, Relator(a): Des.(a) Wagner Wilson , 19ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 02/09/2021, publicação da súmula em 09/09/2021)

Quanto aos danos morais, estes pressupõem dor física ou moral e se configura sempre que alguém aflige outrem, injustamente, privando ou diminuindo aqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade física, a honra e outros afetos.

Seus pressupostos são: o ato lesivo, o dano efetivamente ocorrido e o nexo de causalidade entre eles, conforme dispõe os arts. 186
e art. 927
do Código Civil.

Destarte, tendo em vista que restou caracterizada a falha na prestação do serviço, a recorrente deverá indenizar a recorrida pelos danos suportados, consoante determinação do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Insta destacar que o consumidor, ora recorrida, no momento em que mais precisava usufruir do serviço contratado foi surpreendida com a indevida recusa da operadora de plano de saúde, sendo que o exame solicitado por seu médico se fazia necessário para melhor tratamento de seu estado de saúde.

Ademais, destaco que, ao reverso do alegado pela parte recorrente, é sedimentado nos tribunais pátrios que a negativa indevida de custeio de procedimento médico enseja indenização por dano moral.

Neste sentido, colaciono os seguintes julgados:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA AO ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL EXEMPLIFICATIVO. REPARAÇÃO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] 2. Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta. 3.
É assente a jurisprudência desta Corte no sentido de que, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais.
Precedentes. [...] (AgInt no REsp 1903641/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO PARA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. NEGATIVA DE CUSTEIO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. FUNDAMENTAÇÃO DO CORTE DE ORIGEM EM HARMONIA COM O ENTEDIMENTO DO STJ E SÚMULA 7 DO STJ. 1. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente encontra-se prevista no contrato. 2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
(AgInt no REsp 1884640/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020) [...] (AgInt no AREsp 1513091/BA, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021) (sem grifos no original)

Portanto, ante a situação de desamparo enfrentada pela parte recorrida, em razão da negativa abusiva da parte recorrente, tenho que a situação em questão ultrapassou a esfera do mero aborrecimento.

No que compete ao valor fixado pelo Juízo
a quo
, qual seja o de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), verifico que não há exorbitância neste, visto que encontra-se dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença proferida pelo Juízo
a quo.

Condeno a parte recorrente em custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação, com fincas no art. 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)