Tribunal: TJES
Processo: 5008897-30.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2023-12-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE DIABÉTICO – FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA – USO DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE COBERTURA – AMPARO LEGAL – RECUSA LEGÍTIMA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1
.
Da análise do contrato de prestação de serviços aderido pelo autor da demanda, observa-se, de plano, a expressa exclusão de cobertura para fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, bem como para fornecimento de órteses – assim entendidas como aquelas que auxiliam as funções de um membro, órgão ou tecido – não ligadas ao ato cirúrgico.

2
.
Diante da exclusão contratual, amparada pela legislação de regência dos planos e seguros privados de assistência à saúde, revela-se legítima a recusa do fornecimento da bomba de insulina almejada pelo autor, entendimento este que encontra amparo em recentes decisões proferidas pelas duas turmas de direito privado do colendo Superior Tribunal de Justiça.

3
.
Considerando o propósito da taxa de fiscalização e a necessidade de manter uma relação coerente entre o custo da intervenção estatal e o tipo de atividade econômica, não há inconstitucionalidade no dispositivo da legislação municipal em análise.

4
.
Recurso conhecido provido. Decisão reformada.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008897-30.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: JOAO VICTOR MEDINA PASTORE

RELATOR(A):
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE DIABÉTICO – FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA – USO DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE COBERTURA – AMPARO LEGAL – RECUSA LEGÍTIMA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1
.
Da análise do contrato de prestação de serviços aderido pelo autor da demanda, observa-se, de plano, a expressa exclusão de cobertura para fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, bem como para fornecimento de órteses – assim entendidas como aquelas que auxiliam as funções de um membro, órgão ou tecido – não ligadas ao ato cirúrgico.

2
.
Diante da exclusão contratual, amparada pela legislação de regência dos planos e seguros privados de assistência à saúde, revela-se legítima a recusa do fornecimento da bomba de insulina almejada pelo autor, entendimento este que encontra amparo em recentes decisões proferidas pelas duas turmas de direito privado do colendo Superior Tribunal de Justiça.

3
.
Considerando o propósito da taxa de fiscalização e a necessidade de manter uma relação coerente entre o custo da intervenção estatal e o tipo de atividade econômica, não há inconstitucionalidade no dispositivo da legislação municipal em análise.

4
.
Recurso conhecido provido. Decisão reformada.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, dar provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 028 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
028 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de r. decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cachoeiro de Itapemirim (evento nº 5687237), que, nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela e pedido de danos morais” move em seu desfavor por
JOÃO VICTOR MEDINA PASTORE
, que deferiu a tutela de urgência requerida na inicial “para o fim de compelir a Ré a autorizar e custear, no prazo de 10 (dias), o fornecimento da Bomba Infusora (Sistema Minimed 780g – MMT – 1896 BP) (Unidade Permanente), com os itens de aquisição mensal e os insumos de aquisição única descritos no relatório médico, conforme indicação da médica especialista, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais)”.

Nas razões recursais (evento nº 5686921), em síntese, a agravante aduz que:
(I)
“conforme entendimento atual do STJ sobre a concessão de medicamento de uso domiciliar – REsp 1939973 MG/2021, o plano de saúde particular não é obrigado a realizar o fornecimento de medicamento para uso domiciliar” (fl. 06);
(II)
“o medicamento/insumos pleiteados são de uso exclusivamente domiciliar, fato que ratifica a inexistência da probabilidade do direito alegada pela agravada, pois não há dever de custeio por parte da operadora, conforme estabelece o artigo 10, VI, da Lei Nº 9.656/98” (fl. 07); e que
(III)
“a Lei 14.454/22 não alterou as hipóteses de exclusão de cobertura elencadas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/98, de forma que a limitação legal de cobertura referente ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar permanece plenamente válida e vigente” (fl. 08).

A ação originária foi proposta pelo agravado em desfavor da
UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em razão da negativa de fornecimento da bomba de infusão contínua de insulina (Sistema Minimed 780g), conforme documento juntado no evento nº 5687263.

Aduz o autor, que conta com 23 (vinte e três anos) de idade e é portador de Diabetes Tipo I, que embora apresente boa adesão ao tratamento que lhe é ofertado atualmente, apresenta dificuldade de controle da glicemia, passando por hipoglicemias constantes, razão pela qual lhe foi receitado o tratamento com a bomba de infusão requerida.

Da análise do contrato de prestação de serviços aderido pelo autor da demanda, observa-se, de plano, a expressa exclusão de cobertura para fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, bem como para fornecimento de órteses – assim entendidas como aquelas que auxiliam as funções de um membro, órgão ou tecido – não ligadas ao ato cirúrgico, nos seguintes termos (evento nº 5687264):

TEMA IV – EXCLUSÃO DE COBERTURA

Art. 26. Em conformidade com o que prevê a Lei nº 9.656/98, e respeitando as coberturas mínimas obrigatórias previstas na Lei e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, estão excluídos de cobertura do Plano os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento e os provenientes de:

[...]

III – Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar – isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração de ambiente externo ao de unidade de saúde, ressalvado os casos de internação domiciliar oferecida pela operadora em substituição à internação hospitalar, com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais constantes nas Diretrizes de Utilização no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento;

[...]

XX – Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico – desde que tais dispositivos não estejam ligados ao ato cirúrgico e cuja a colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico;

[...]

As referidas exclusões encontram amparo no artigo 10, incisos VI e VII, da Lei nº 9.656/98, abaixo transcrito:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

[...]

Diante da exclusão contratual, amparada pela legislação de regência dos planos e seguros privados de assistência à saúde, revela-se legítima a recusa do fornecimento da bomba de insulina almejada pelo autor, entendimento este que encontra amparo em recentes decisões proferidas pelas duas turmas de direito privado do colendo Superior Tribunal de Justiça, conforme arestos abaixo transcritos:

AGRAVO INTERNO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INSUMOS PARA BOMBA INFUSORA DE INSULINA. TRATAMENTO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. ART. 10, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998. INOBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. JULGADOS DE AMBAS AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO DESTA CORTE SUPERIOR. SUPERVENIÊNCIA DA LEI N. 14.454/2022. ALEGAÇÃO DE ROL EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE ALTERAÇÃO DO ART. 10, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998. MANUTENÇÃO DA EXCLUSÃO DE COBERTURA. 1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) para o controle de glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 em ambiente domiciliar. 2. Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de home care ou de terapia antineoplásica. Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior. 3. Julgado específico desta TURMA acerca da ausência de obrigatoriedade de cobertura de bomba de insulina, por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 4. Ausência de alteração da força normativa do já citado art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 ante a superveniência da Lei n. 14.454/2022, de modo que a tese do rol exemplificativo não infirma a conclusão pela ausência de obrigatoriedade de cobertura da bomba de insulina. Agravo interno improvido. (STJ; AgInt-REsp 1.890.572; Proc. 2020/0210560-1; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Humberto Martins; DJE 28/06/2023)

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos ERESP 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 3. Agravo interno provido. (STJ; AgInt-REsp 1.940.598; Proc. 2021/0141048-8; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 19/06/2023)

Ademais, cumpre mencionar o relevante custo do equipamento pretendido (acima de R$18.000,00), cuja aquisição seria suportada, em última análise, pelos demais usuários do plano de saúde gerido pela agravante.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
DOU-LHE
PROVIMENTO
para reformar a decisão agravada no sentido indeferir o pedido de tutela de urgência pretendido na inicial.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO VOGAL: DESEMBARGADOR RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

Eminentes pares, conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de r. decisão proferida pelo
Juízo de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Cachoeiro de Itapemirim/ES
(evento nº 5687237), que, nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela e pedido de danos morais” move em seu desfavor por
JOÃO VICTOR MEDINA PASTORE
, que deferiu a tutela de urgência requerida na inicial “
para o fim de compelir a Ré a autorizar e custear, no prazo de 10 (dias), o fornecimento da Bomba Infusora (Sistema Minimed 780g – MMT – 1896 BP) (Unidade Permanente), com os itens de aquisição mensal e os insumos de aquisição única descritos no relatório médico, conforme indicação da médica especialista, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais)”
.”

Em seu voto de relatoria, o eminente
Des. Relator Fernando Estevam Bravin Ruy
conheceu do presente recurso e, no mérito, deu-lhe provimento, reformando a decisão agravada, entendendo ser legítima a recusa do fornecimento da bomba de insulina almejada pelo autor.

Em que pese os judiciosos fundamentos apresentados pelo relator, verifica-se que a decisão precisa ser mantida.

Isso porque, compulsando os autos, vê-se que o agravado é portador de Diabetes Tipo 1, desde 2019. No processo originário, relata que apesar de manter hábitos saudáveis e boa adesão ao tratamento, vem apresentando grande dificuldade de controle da glicemia, passando por hipoglicemias constantes e hiperglicemias severas, o que vem prejudicando a sua qualidade de vida e colocando a sua saúde em risco, motivo pelo qual a médica que lhe acompanha,
Dra. Tatiana Batista Gonçalves Genelhu,
CRM/ES: 9.702, especialista em endocrinologia, requereu a mudança no tratamento mensal para o uso da BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA.

Diante da recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento solicitado pela médica especialista, o agravado ajuizou a ação originária e, em sede de tutela de urgência, pleiteou que a agravante
autorize/disponibilize o fornecimento da Bomba Infusora (Sistema Minimed 780g – MMT – 1896 BP) (Unidade Permanente), com os itens de aquisição mensal e os insumos de aquisição única descritos no relatório médico, o que foi atendido pelo magistrado de primeiro grau, nos seguintes termos:

[...] a) A probabilidade do direito invocado se encontra presente, uma vez que,
os documentos entranhados aos autos comprovavam não só o estado de saúde do autor, mas também a natureza urgente do procedimento pretendido
, senão vejamos:

– Exames, ID 28926507;

– Autorização de ANVISA, ID 28926511;

– Acórdão do Tribunal de Minas Gerais, ID 28926520;

– Acórdão do Tribunal do Paraná, ID 28926521;

– Acórdão do Tribunal de Santa Catarina, ID 28926522 – 28926523;

– Acórdão do Tribunal de São Paulo, ID 28926524 – 28926525;

– Em seguida, juntou-se considerações, implementadas pelo médico que indicou a
óstese, com as recomendações para o convênio, noticiando: “Apesar de toda sua dedicação e disciplina com a sua doença ainda apresenta variabilidade glicêmica com episódios de hipoglicemias que são extremamente desconfortáveis e de risco para sua saúde [..] O SICI de insulina é considerado hoje o tratamento mais evoluído disponível nos cuidados com o diabetes e permite um dia a dia muito mais flexível e seguro e com diminuição significativa de riscos
. A
modificação da terapia para o paciente, é urgente e imprescindível
.” – assinado e datado pela Dra. TATIANA BATISTA GONÇALVES GENELHU, médica especialista em endocrinologia e metabologia, 23/07/2023.

Destarte, resta evidente a probabilidade do direito quando a orientação jurisprudencial expõe que “A presença de cláusula que meramente afaste determinado tratamento, com a limitação de materiais, em relação a doenças não excluídas, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, em ofensa ao artigo 51, § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor.” (TJES, Classe: Apelação Cível, 024200018794, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 07/06/2022, Data da Publicação no Diário: 01/07/2022).

Ainda:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APLICAÇÃO DO CDC. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DIABETES. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. DIREITO À SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECURSO DESPROVIDO. 1. Tratando-se de contrato de prestação de serviços médicos, há plena aplicabilidade dos princípios e normas consumeristas, dentre os quais encontra-se a premissa de que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, ante sua flagrante e reconhecida hipossuficiência, conforme a exegese do art. 47 do CDC. 2. Na hipótese, a menor, que conta com 5 anos, foi diagnosticada com diabetes mellitus tipo I (CID E10), que é a forma mais grave da doença, aos 4 anos de idade e, desde então, se submete a insulinoterapia basal bolus com glargina e lispro, além de fazer acompanhamento médico e nutricional periódico para ajuste das doses, bem como dieta e contagem de carboidratos. Não obstante os cuidados mencionados, a autora não obteve controle glicêmico satisfatório e apresenta episódios de hiperglicemias constantes associados a hipoglicemias severas à noite, o que pode lhe causar sequelas neurológicas, além de complicações crônicas decorrentes de mal controle, como a perda visual e insuficiência renal. 3.
O laudo exarado por médica especialista em endocrinologia pediátrica aponta a necessidade de utilização de Bomba de Infusão de Insulina (fls. 84/85), e, neste ponto, descabe ao plano de saúde realizar afirmações ou reavaliações acerca da necessidade ou da eficiência do tratamento indicado, tampouco invocar preceitos de normas e regulamentos que, na prática, possuem o condão de suprimir aquilo que a Carta Magna jamais suprimiu, que é, como dito, a garantia da vida e da saúde. 4. O entendimento das Cortes de Justiça, seguindo o do Superior Tribunal de Justiça, encontra-se consolidado no sentido de que o rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, motivo pelo qual, havendo razoável requisição de especialista e comprovação de sua necessidade, deve ser suportado pelo plano de saúde contratado.
5. Recurso desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 006199001683, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER - Relator Substituto : JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 18/11/2019, Data da Publicação no Diário: 04/12/2019)

b) O perigo da demora sobressai inequívoco,
em razão de estar o autor acometida de gravoso estado de saúde, devidamente descrito nos expedientes anteriormente referenciados, onde está subscrito por médico especializado que o procedimento é de urgência/emergência.

Ressalta-se, por último, aludentemente ao requisito previsionado no art. 300, § 3º, do Código de Processo Civil, que a reversibilidade deve ser aferida no cotejo dos bens jurídicos tutelados: a morte é irreversível, ao passo que um dano de natureza material pode ser objeto de compensação pecuniária. Restando preponderante de tal ponderação a vida, tenho que a reversibilidade é caracterizada pela possibilidade, diante de eventual improcedência da ação, do ressarcimento das despesas que o plano de saúde viesse a suportar em decorrência da antecipação da tutela.

Veementes são os julgados em hipóteses que tais, inclusive do c. Superior Tribunal de Justiça:
“Em casos excepcionais e devidamente justificados, pode o Judiciário deferir a medida de urgência, independentemente de sua reversibilidade. Precedentes do STJ”
(REsp 1078011/SC, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 02/09/2010, DJe 24/09/2010). (Destaquei).

Nestes termos,
defiro os efeitos da tutela,
para o fim de compelir a Ré a autorizar e custear, no prazo de 10 (dias), o fornecimento da Bomba Infusora (Sistema Minimed 780g – MMT – 1896 BP) (Unidade Permanente), com os itens de aquisição mensal e os insumos de aquisição única descritos no relatório médico, conforme indicação da médica especialista, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

No tocante a tese de ausência de cobertura contratual para o procedimento lipoaspiração, que, inclusive, não consta no rol da ANS, destaca-se que foi editada a
Lei Federal n. 14.454/22
que alterou a norma regulamentadora dos planos e seguros privados de saúde.

Dentre outras disposições, seu Art. 2º delimitou que este rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, constitui
mera referência
para os planos privados de assistência médica.

Por oportuno, transcrevo o citado diploma legal:

Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:
"Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 ( Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (...)"
"Art. 10. (...)
§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.

Importante salientar que a mesma norma estabeleceu, também em seu Art. 2º, os critérios para a concessão de tratamento que não esteja previsto na lista citada anteriormente, quais sejam,
a eficácia comprovada do tratamento requisitado
ou
a existência de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias dentro do SUS
.

Além do mais, o Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7193 e nas Arguições de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPFs) 986 e 990, firmou o entendimento de que a Lei 14.454/2022 pacificou a discussão sobre o tema, reconhecendo a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada cientificamente ou haja recomendações à sua prescrição feitas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional,
o que é o caso dos autos
, conforme fundamentado pelo magistrado
a quo
na decisão.

Assim, a ausência de previsão expressa do procedimento em rol publicado pela ANS não se presta a obstar exame ou tratamento médico, tampouco enseja negativa de fornecimento por parte do plano de saúde.

Ademais, em situações análogas ao do presente caso, esta colenda 2ª Câmara Cível vem reiteradamente se manifestando pela manutenção das decisões de primeiro grau que determinem o fornecimento/custeio do medicamento pleiteado, conforme se vê:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DIABETES. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. DIREITO À SAÚDE. LEI 14.454/2022. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. EFICÁCIA COMPROVADA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. MEDIDA QUE EVITA INTERNAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A Lei 14.454/2022 tornou obrigatória a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente não constante na lista da ANS, desde que possuam (§13): (i) eficácia comprovada e (ii) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional
2. O tratamento com base em bomba de insulina para criança portadora de diabetes se enquadra nos mencionados requisitos, o que afasta a possibilidade de desobrigar o seu fornecimento. 3. A alternativa da bomba de insulina para tratamento da diabetes tipo 01 representa uma situação na qual a utilização do referido medicamento é uma forma de desafogar o próprio sistema de saúde que o plano dispõe.
4. Recurso conhecido e desprovido. (
TJES
, AI 5009119-32.2022.8.08.0000, Rel. Des.
RAPHAEL AMERICANO CÂMARA
, 2ª Câmara Cível, DJE 22/06/2023)

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DIABETES. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. ROL TAXATIVO DE PROCEDIMENTOS DA ANS. LEI 14.454/2022 FLEXIBILIZA O ROL. EFICÁCIA COMPROVADA. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.
1. A Lei 14.454/2022 derrubou o rol taxativo da ANS, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam (§13): (i) eficácia comprovada e (ii) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
2. O tratamento com base em bomba de insulina para criança portadora de diabetes se enquadra nos referidos requisitos, o que afasta a possibilidade de desobrigar o seu fornecimento por parte do plano de saúde. 3. A alternativa da bomba de insulina para tratamento da diabetes tipo 01 representa a situação na qual a utilização do referido medicamento é uma forma de desafogar o próprio sistema de saúde que o plano dispõe. 4. O plano, em situações como as quais, está tendo uma redução dos custos que teria com a internação da paciente, evitando esse gasto justamente com o fornecimento do medicamento, o que faz com que exista compensação financeira razoável para a cooperativa. Manutenção do equilíbrio atuarial.
5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.(
TJES
, AI 5010296-31.2022.8.08.0000, Rel. Des. Subst.
PAULA CHEIM JORGE
, 2ª Câmara Cível, DJE 26/07/2023)

DIREITO CONSTITUCIONAL E MÉDICO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ROL DA ANS. PLANO DE SAÚDE. BOMBA DE INSULINA. DIREITO À VIDA, À SAÚDE E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO DESPROVIDO
.
1) O direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial. 2) Muito além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) se encontra umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível.
3) À luz da recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos e eventos da ANS é, em regra, taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista, de forma excepcional e restrita. Precedentes do STJ. 4) Após a decisão do STJ, o legislador infraconstitucional cuidou de editar a Lei nº 14.454/2002, que, alterando a Lei nº 9.656/1998, estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura de tratamento ou procedimento de comprovada eficácia, ainda que não inserido no rol da ANS. 5) O rol de procedimentos cobertos possui viés meramente exemplificativo, superando a limitação estabelecida em resoluções da agência de saúde suplementar. 6) O fármaco prescrito, registrado na ANVISA, possui indicação específica para tratamento de diabetes, não se enquadrando como terapia experimental.
7) Recurso conhecido e desprovido.(
TJES
, AI 5011918-48.2022.8.08.0000, Rel. Des.
JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
, 2ª Câmara Cível, DJE 14/11/2023)

Dito isso, verifica-se que o agiu acertadamente o magistrado em determinar que a agravante forneça a

Bomba Infusora (Sistema Minimed 780g – MMT – 1896 BP) (Unidade Permanente), com os itens de aquisição mensal e os insumos de aquisição única descritos no relatório médico, conforme indicação da médica especialista, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Por fim, ressalta-se que em situações como esta, caso haja reversão da decisão, há um
perigo
de dano maior à autora do que os reflexos econômicos que serão suportados pela
UNIMED
, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo.

Nesse mesmo sentido já se manifestou esta 2ª Câmara Cível:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA QUE SE ENCONTRA EM TRATAMENTO DE CÂNCER. ABUSIVIDADE DA RESCISÃO. PRECEDENTES DO STJ.
PERICULUM IN MORA
QUE MILITA EM FAVOR DA BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
[...] 4. Em situações como esta, acaso haja a reversão da decisão, há um perigo de dano maior à autora do que os reflexos econômicos que serão suportados pela UNIMED, devendo o direito à saúde e à vida prevalecer em face do segundo. Precedentes. 5 . Vencida a tese dissidente no sentido de que a operadora agravante não pode ser compelida a manter a consumidora agravada em um plano de saúde coletivo por prazo superior àquele previsto em lei e do qual a recorrida tinha plena ciência. 6. Recurso conhecido e desprovido. 7. Agravo interno prejudicado.(
TJES
, Classe: Agravo de Instrumento, 030209000527, Relator :
RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO
, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 30/11/2021, Data da Publicação no Diário: 12/01/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO LIMINAR - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA PERÍODO DE CARÊNCIA - NECESSIDADE DE INTERNAÇAO URGENTE PARA TRATAMENTO OCULAR - ANGIODERMA E CELULITE PALPEBRAL - PERIGO DE DANO MAIOR AO AGRAVADO MENOR - RECURSO IMPROVIDO.
[...] 6. Restou configurada a urgência, de modo que a sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do menor agravado, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo. 7. Não há, por outro lado, perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, posto que, se a requerida conseguir comprovar a ausência de requisitos legais para o acolhimento do pedido inicial poderá postular ressarcimento das despesas como o tratamento do autor, na forma do art. 302 do CPC. 8. Recurso improvido. (
TJES
, Classe: Agravo de Instrumento, 048189001380, Relator :
CARLOS SIMÕES FONSECA,
Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/08/2018, Data da Publicação no Diário: 22/08/2018).

Mediante tais fundamentos, pedindo vênia ao eminente Des. Relator,
inauguro a divergência
no sentido de
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão proferida em primeiro grau.

É como voto.

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