Tribunal: TJES
Processo: 5005158-54.2021.8.08.0021
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2023-09-27

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005158-54.2021.8.08.0021
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: FERNANDO JOSE LIRA DE ALMEIDA
RELATOR(A):
BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

PROCESSO Nº
5005158-54.2021.8.08.0021

RECURSO INOMINADO CÍVEL

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDA: FERNANDO JOSE LIRA DE ALMEIDA

JUÍZO DE ORIGEM: JUÍZO DE GUARAPARI - 2º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL

JUIZ RELATOR: BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
RECURSO INOMINADO
interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

contra sentença proferida em id 4873959, que julgou o pleito autoral parcialmente procedente, nos seguintes termos:

“Isto posto, pelos fundamentos já expendidos e com base no artigo 14 do CDC,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO AUTORAL. CONDENO
a parte ré a reembolsar o autor a quantia de R$ 32.000,00 (trinta e dois mil reais) a título de restituição da quantia paga,
com correção monetária desde o fato gerador e juros desde a citação.

JULGO EXTINTO
o processo, com julgamento de mérito, nos termos do art. 487, inciso I do Código de Processo Civil.”

A recorrente, inconformada, pugnou
pela reforma
da sentença, para requerer: a) a nulidade da sentença por violação ao art. 93, IX da CF/88 e do art. 489, §1º do CPC/2015; b) a incompetência dos Juizados Especiais, em razão da necessidade de produção de prova pericial; c) que não seja condenada a reembolsar os valores gastos pelo recorrido com procedimento médico não incluído no rol da ANS e que, por tal fato, não possui cobertura contratual; d)
por cautela, que os serviços prestados e cobrados a serem supostamente reembolsados, sejam pormenorizados de forma a possibilitar o cálculo de acordo com a tabela própria da cooperativa.

O recorrido, por sua vez, apresentou contrarrazões postulando pela manutenção da sentença.

Em síntese, é o necessário.

DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

Verifico que o recurso inominado interposto preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, com preparo realizado, contrarrazões tempestivas, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei nº 9.099/1995.

DO MÉRITO

Em apartada síntese, verifico que a demanda trata de pedido de reembolso por despesas efetuadas com tratamento médico cuja cobertura foi negada pela recorrente, operadora do plano de saúde contratado pelo recorrido.

Primeiramente, verifico que não há razão para se declarar a nulidade da sentença por suposta ofensa ao art. 93, IX da CF/88 e ao art. 489, §1º, do CPC/2015. Na verdade, a sentença recorrida está devidamente fundamentada, mas adota posição contrária aos argumentos da recorrente.

Entendo, também, que é competente o sistema dos Juizados Especiais Cíveis para o julgamento da presente demanda, por não ser imprescindível,
in casu
, a produção de prova pericial, tendo em vista que a aferição da necessidade de realização de determinado tratamento de saúde cabe ao médico assistente, que estabelece o tratamento mais adequado ao paciente. Observe-se, ainda, que a intervenção cirúrgica já foi realizada, com amparo em prescrição do profissional que acompanha o recorrido.

Com relação ao mérito, também entendo que não assiste razão à recorrente. Explico.

Verifico que a recorrente não questiona a adequação do tratamento médico indicado ou a cobertura para a enfermidade do recorrido. Somente argumenta que a escolha do procedimento decorreu da vontade exclusiva do recorrido, e que tal tratamento não consta no rol da ANS, não sendo abusiva a recusa de cobertura ou a negativa de reembolso.

Fato é que muito já se discutiu sobre a natureza jurídica do rol de procedimentos fixados pela ANS, se exemplificativo ou taxativo, sendo conflituosa a jurisprudência acerca do tema.

Em 08/06/2022, no entanto, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n.º 1.886.929/SP, entendeu que, em regra, é taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS. Em situações excepcionais, porém, fixou-se o entendimento de que os planos de saúde devem custear procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor, como é o caso dos autos.

Ressalte-se que a Lei 14.454 de 21/09/2022, que alterou a Lei 9.656/98, estabeleceu os critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, dispondo que:

“Art. 10. [...]

§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13
. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico
ou odontólogo assistente que
não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I -
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
;
OU

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (grifo nosso)

Veja-se que, de acordo com a redação expressa dos dispositivos legais acima transcritos, os critérios para a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, são alternativos e não cumulativos; sendo que o caso
sub judice
atende ao requisito previsto no inciso I, do §13, do art. 10, da Lei 9.656/98, com redação alterada pela Lei 14.454/2022.

Dessa forma, entendo que deve ser mantida a condenação da recorrente ao pagamento do valor de R$ 32.000,00 (trinta e dois mil reais) ao recorrido, quantia essa que corresponde ao valor do procedimento médico cuja cobertura foi indevidamente recusada pela operadora de plano de saúde.

Esse é o entendimento atual de nossos Tribunais e Colegiados Recursais
.
Vejam-se as seguintes decisões, que abordam a mesma situação tratada nos autos:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE
.
EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA PROSTÁTICA
Paciente com 86 anos de idade.
Prescrição médica indicando o procedimento em razão da complexidade da cirurgia
.
Negativa de cobertura por ausência de previsão no rol da ANS. Inadmissibilidade
. Limitação ao tratamento.
Sentença de parcial procedência determinando o custeio do procedimento
indicado e afastando o pedido de indenização por danos morais. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. APELAÇÃO DA REQUERIDA.
Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais, métodos e medicamentos necessários à cura.
Precedentes do STJ e aplicação da Súmula 102 do TJSP.
Rol de procedimentos da ANS, em regra, taxativo
. Ausência, todavia, de indicação de procedimento em substituição àquele indicado pela equipe médica. Ausência, ainda, de prova de disponibilização de cobertura ampliada ou aditivo ao plano de saúde.
Não caracterizadas, portanto, as hipóteses de afastamento da obrigatoriedade da cobertura
,
no presente caso.
Recurso improvido. RECURSO ADESIVO. Condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais. Cabimento. Sujeição do paciente à eventual infecção hospitalar ante a internação por longo prazo (41 dias) ante a recusa do procedimento. Hipótese que extrapola a esfera do mero aborrecimento. Arbitramento de indenização no importe de R$10.000,00. Recurso adesivo provido.

(TJ-SP - AC: 10132979220218260011 SP 1013297-92.2021.8.26.0011, Relator: Vitor Frederico Kümpel,
Data de Julgamento: 02/02/2023
, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/02/2023)

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL
. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO DE EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIAS PROSTÁTICAS. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL PARA A RECUSA.
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Recurso Inominado interposto contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar a ré à obrigação de reembolsar as despesas custeadas pela parte autora para realização do procedimento de embolização das artérias prostáticas. A ré insurge-se contra a decisão ao alegar que não há cobertura contratual para os casos de procedimentos que não atendam às diretrizes do rol da ANS. 2. Presentes os pressupostos de admissibilidade. O recurso foi interposto no prazo legal, e o preparo devidamente recolhido. 3. A controvérsia deve ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei Federal 8.078 de 11 de setembro de 1990), que por sua vez regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor (art. 5º, XXXII da Constituição Federal). 4. Os autores alegam que conforme pedidos de autorização de consultas e procedimentos médicos em poder da requerida, o titular Arlindo Mares realizou, em 2020 e 2021, diversas visitas ao médico urologista, para acompanhar o crescimento benigno da próstata; que após a realização dos diversos exames disponíveis, dentre os quais ressonância magnética e biópsia, todos com resultados negativos para neoplasia, o médico concluiu que o crescimento benigno da glândula poderia ser obstado através de novo procedimento, qual seja,
a embolização das artérias prostáticas; que esse novo procedimento médico apresenta grandes vantagens, por ser minimamente invasivo e apresentar reduzidas sequelas, além de comprovada eficácia.
Todavia o procedimento médico, não foi objeto de autorização prévia ou reembolso, que diante da urgência exigida pelo quadro de enfermidade, o primeiro requerente não pode aguardar decisão judicial, para impor à requerida o custeio das despesas do procedimento, que fora realizado e custeado com recursos próprios. 5. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Ademais, mister a observância do princípio da boa-fé e os limites da função social do contrato estabelecidos nos art. 421 e 422 do Código Civil. 6.
A alegação das Companhias de planos de saúde de o procedimento não constar no rol da ANS é abusiva, porquanto, em que pese o STJ ter firmado entendimento de ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), ressalvou as situações excepcionais
, verificadas através de critérios técnicos, como no caso concreto (não há previsão de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol),
nas quais pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico
. No caso, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo beneficiário do convênio de saúde não pode ficar desprotegido. [...]

10.
Ressalta-se que a situação fática delineada nos autos comporta excepcionalidade a subsidiar a cobertura pretendida
. 11. Com efeito
, a condenação do plano de saúde na obrigação de reembolsar a integralidade do valor desembolsado pela parte autora

para a realização do procedimento de embolização das artérias prostáticas, conforme prescrição médica, é medida que se impõe
. 12. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença confirmada. Condeno o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

(TJ-DF 07299615620228070016 1671274, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO,
Data de Julgamento: 06/03/2023
, Segunda Turma Recursal, Data de Publicação: 14/03/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória.
Plano de Saúde. Pretensão de compelir a ré a custear tratamento e materiais necessários para procedimento denominado Embolização das Artérias da Próstata, que não é previsto no rol de procedimentos da ANS
.
Indicação de médico assistente
, que não foi desmerecida por prova técnica.
Obrigação da seguradora de suportar os custos do tratamento, uma vez que há cobertura para a doença
. Recusa, que, no entanto, não pode ser considerada abusiva. Dano moral não configurado. Apelação parcialmente provida.

(TJ-RJ - APL: 00352831520198190002 202200145093, Relator: Des(a). JOSE ROBERTO PORTUGAL COMPASSO,
Data de Julgamento: 15/09/2022,
DÉCIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/09/2022)

Por fim, verifico que os documentos acostados aos autos pelo recorrido, por ocasião da interposição da presente ação judicial, demonstram de forma detalhada os valores que deverão ser reembolsados pela recorrente.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a condenação da recorrente nos termos fixados pela sentença recorrida,

Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios no importe de 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da lei 9.099/95.

Karine Monteiro Prado

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
o projeto de voto elaborado pelo Ilma. Juíza Leiga, adotando como razões da minha manifestação para que produza seus efeitos legais.

É como voto.

VOTOS

O Sr. Juiz de Direito
Doutor
ADEMAR JOÃO
BERMOND
: Voto no mesmo sentido.

O Sr. Juiz de Direito
Doutor

PAULO ABIGUENEM ABIB
: Acompanho o voto do Eminente Relator.

DECISÃO

Como consta da ata, a decisão foi a seguinte: à unanimidade de votos,
CONHECER
do recurso inominado e, no mérito,
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto do relator.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)