Tribunal: TJES
Processo: 5002566-13.2022.8.08.0050
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON
Órgão julgador: SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-09-29

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002566-13.2022.8.08.0050
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RECORRIDO: AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e outros
RELATOR(A):
SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

Recurso Inominado nos autos n° 5002566-13.2022.8.08.0050

Recorrente: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Recorridos: AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA

JOSE AMARILDO GUEDES;

RELATOR: DR. SALOMÃO A. Z. SPENCER ELESBON

VOTOS

DR. SALOMÃO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON – RELATOR

(Minuta elaborada em conformidade com a Resolução TJES nº 12/2020)

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA EM PROCEDIMENTO DE CIRURGIA ORTOPÉDICA. CIRURGIA DE RESSECÇÃO LATERAL DA CLAVÍCULA + LESÃO DO MANGUITO + ACROMIOPLASTIA + RESSECÇÃO DA CLAVÍCULA DISTAL + TENOTOMIA DO BÍCEPS. NÃO AUTORIZADA A CIRURGIA DE RESSECÇÃO LATERAL. PLANO CANCELADO POSTERIORMENTE. PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS ACOLHIDA EM PRIMEIRO GRAU. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO POR NECESSIDADE DE PERÍCIA REJEITADA. SENTENÇA QUE ENTENDEU PELA RESPONSABILIDADE DA REQUERIDA, TENDO EM CONSIDERAÇÃO QUE, EM SÍNTESE: A) A NEGATIVA NÃO TROUXE INFORMAÇÕES CLARAS SOBRE TER SIDO DADA APENAS EM RELAÇÃO A 1 (UM) DOS (4) QUATRO PROCEDIMENTOS SOLICITADOS; B) NÃO HOUVE PROVA DE QUE O MÉDICO ASSISTENTE TENHA SIDO NOTIFICADO PARA FAZER MAIS ESCLARECIMENTOS SOBRE O PEDIDO; C) O PROCEDIMENTO NEGADO CONSTA DA RESOLUÇÃO 465/ANS. CONDENAÇÃO DA REQUERIDA SAMP AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). ESTÁ PATENTEADO QUE HOUVE “DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL, NÃO PODENDO SER REPUTADA ILEGÍTIMA OU INJUSTA, VIOLADORA DE DIREITOS IMATERIAIS, A CONDUTA DE OPERADORA QUE OPTAR PELA RESTRIÇÃO DE COBERTURA SEM OFENDER, EM CONTRAPARTIDA, OS DEVERES ANEXOS DO CONTRATO, TAL QUAL A BOA-FÉ, O QUE AFASTA A PRETENSÃO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS” (STJ, AGINT NO RESP N. 1.911.965/RS, RELATOR MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, JULGADO EM 30/8/2021, DJE DE 3/9/2021). EM OUTROS TERMOS, SE A RECUSA, NA MOLDURA FÁTICA VENTILADA, NÃO SE APRESENTAVA COMO PEREMPTORIAMENTE ABUSIVA, ESTANDO A PRETENSÃO À COBERTURA EM UMA ZONA GRÍSEA DA INTERPRETAÇÃO DAS NORMAS LEGAIS E REGULAMENTARES (LOGO, SUSCETÍVEL A DÚVIDA RAZOÁVEL), NÃO SE INQUINA A CONDUTA DO PLANO DE SAÚDE COMO VIOLADORA DOS DEVERES CONTRATUAIS ANEXOS E ATENTATÓRIA DA DIGNIDADE DA PARTE CONSUMIDORA. LOGO, NÃO SE VISLUMBRA A OCORRÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO, COM A REFORMA DA SENTENÇA DE PISO, JULGANDO IMPROCEDENTE O PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

Em análise detida dos autos, alguns fatos devem ser considerados para avaliar as conclusões do excelente Juízo de Piso, posto que os fundamentos da condenação imposta basicamente dizem respeito a uma suposta falha na prestação dos serviços.

O primeiro fundamento constante da sentença diz respeito ao documento de negativa parcial do plano de saúde, considerando que o Magistrado entendeu que o documento não trouxe informações claras sobre a negativa ter sido parcial, e assim o Recorrido teria entendido que a negativa teria sido total. Não obstante, ouso discordar de tal conclusão, pois o médico assistente, que já acompanhava o Recorrido, estaria apto a esclarecer qualquer dúvida que surgisse. Além disso, o próprio Recorrido conseguiria ter maior clareza dessa informação em contato com a Recorrente, mas não consta dos autos que tal atitude tenha sido tomada. Antes, exercendo sua liberdade contratual, o Recorrido optou por cancelar seu plano.

O segundo fundamento da condenação diz respeito à notificação do médico assistente para prestar maiores esclarecimentos. A Recorrente alega ter feito tal notificação, juntando telas de seus sistemas para comprovar. O Juízo de piso entendeu que tal prova seria unilateral, conclusão da qual respeitosamente discordamos, pois o Recorrido foi devidamente intimado (Id5533801), para se manifestar sobre as contestações apresentadas, e não impugnou a prova, mantendo-se inerte.

O terceiro fundamento da sentença diz respeito ao fato de que o procedimento que foi negado, consta do Rol da Resolução 465 da ANS, e que portanto a negativa teria sido indevida. Respeitosamente, discordamos. Aqui cabe ressaltar que não se trata de ação de obrigação de fazer, mas de ação indenizatória. Isto posto, cabe analisar se a negativa parcial do plano de saúde, naquele momento, configurou ato ilícito.

Outro ponto que merece destaque é que a negativa deu-se inicialmente em virtude de o pedido estar em desconformidade com Classificação hierarquizada de procedimentos médicos (CHPMB), que diferente do que é afirmado em sentença, é normativo expedido pela Associação Médica Brasileira, com participação da ANS (Agência Nacional de Saúde), não sendo apenas relacionado a custos.

Isto posto, entende-se que a negativa foi dada, pelo menos a princípio, com base em dúvida razoável, não configurando ato ilícito.

Por todo o exposto, recurso conhecido e provido, com a reforma da sentença de piso, julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Sem condenação em honorários advocatícios, ante a ausência de Recorrente sucumbente.

FABIANO CUZINI SCARPINI

JUIZ LEIGO

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr. SALOMÃO A. Z. SPENCER ELESBON – Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020, HOMOLOGO a minuta de voto elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

Na sequência, assim se manifestaram os demais Julgadores:

O Sr. Juiz de Direito Dr. GUSTAVO HENRIQUE PROCÓPIO SILVA - Acompanho o voto do Eminente Relator.

O Sr. Juiz de Direito Dr. GRÉCIO NOGUEIRA GRÉGIO - Acompanho o Relator.

DECISÃO

Como consta da ata a decisão foi a seguinte: por unanimidade de votos, CONHECER do recurso inominado e no mérito lhe DAR PROVIMENTO, tudo nos termos do voto do Relator.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)