Tribunal: TJES
Processo: 5006789-28.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Suplementar
Data de julgamento: 2023-10-09

Ementa:
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO TOFACITINIBE. USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. NEGATIVA DE COBERTURA QUE NÃO SE MOSTRA ABUSIVA. RECURSO PROVIDO.

1.

É lícito que se excetue o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar - administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (não abrangido o home care) -, salvo os antineoplásicos, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, bem como os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente (Arts. 10, incs. V e VI e 12, da Lei nº 9.656/98).

2.

A vedação constante no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, voltada à operadora de plano de saúde, não obsta que, na contratação, atendidos os requisitos regulatórios, as partes incluam dentre as coberturas obrigatórias os medicamentos de uso domiciliar, tendo em vista o princípio da autonomia da vontade, relativo à liberdade contratual. Ademais, é possível a contratação acessória de cobertura de medicamentos domiciliares, de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS.

3. A alteração inserida na Lei 9.656/98 pela Lei 14.454/22, especificamente em seu §13º, está relacionada exclusivamente a tratamentos médicos e procedimentos médicos, não implicando, em momento algum, no estabelecimento de obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos para uso doméstico, cuja contratação depende de pacto acessório específico, conforme expressamente previsto na Resolução nº 310/2012 da ANS.

4. Caso dos autos em que o medicamento postulado, Tofacitinibe, indicado para o tratamento das enfermidades que acometem a autora, é de uso oral e destinado à ministração domiciliar.

5. Considerado que não há no contrato principal previsão acerca da obrigatoriedade de cobertura de medicamentos domiciliares, bem como que não há notícias de contratação acessória, nos termos da RN 310/2012, inexiste qualquer abusividade na negativa de cobertura ofertada pela operadora do plano de saúde.

6.

Recurso conhecido e provido. Agravo Regimental prejudicado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5006789-28.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: PAULA FREITAS BORLOT

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: 030 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida pelo MM Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Vila Velha, que, no processo nº 5015461-17.2023.8.08.0035, deferiu a tutela provisória de urgência pleiteada pela aqui agravada,
PAULA FREITAS BORLOT,
para determinar a agravante o fornecimento, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, do medicamento TOFACITINIBE, necessário ao tratamento das enfermidades por ela enfrentadas - “retocolite ulcerativa (colite esquerda) e espondilite anquilosante”.

Em suas razões recursais a agravante alega, em síntese, que: i) Não restou demonstrada a urgência e/ou emergência para o deferimento liminar do medicamento pleiteado; ii) que, quanto a pedidos para autorização e custeio de medicamentos, nos termos da RN 465 da ANS, somente há obrigatoriedade de cobertura em 03 (três) situações: durante a internação hospitalar, na quimioterapia oncológica ambulatorial e se relacionados a procedimentos listados no Rol da ANS; e que iii) não há cobertura, pelo contrato firmado, para fornecimento de medicamentos de tratamento domiciliar não contemplados nas coberturas obrigatórias, exceto os medicamentos antineoplásicos e aqueles para controle dos efeitos colaterais desses mesmos medicamentos.

No ID 5363839 foi proferida decisão deferindo o efeito suspensivo, contra qual a agravada apresentou agravo regimental (ID 5488419).

Contraminuta ao agravo de instrumento no ID 5659060, e ao agravo regimental no ID 5798745.

É o breve relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

VOTO CONDUTOR

Conforme relatado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida pelo MM Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Vila Velha, que, no processo nº 5015461-17.2023.8.08.0035, deferiu a tutela provisória de urgência pleiteada pela aqui agravada,
PAULA FREITAS BORLOT,
para determinar a agravante o fornecimento, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, do medicamento TOFACITINIBE, necessário ao tratamento das enfermidades por ela enfrentadas - “retocolite ulcerativa (colite esquerda) e espondilite anquilosante”.

Em suas razões recursais a agravante alega, em síntese, que: i) Não restou demonstrada a urgência e/ou emergência para o deferimento liminar do medicamento pleiteado; ii) que, quanto a pedidos para autorização e custeio de medicamentos, nos termos da RN 465 da ANS, somente há obrigatoriedade de cobertura em 03 (três) situações: durante a internação hospitalar, na quimioterapia oncológica ambulatorial e se relacionados a procedimentos listados no Rol da ANS; e que iii) não há cobertura, pelo contrato firmado, para fornecimento de medicamentos de tratamento domiciliar não contemplados nas coberturas obrigatórias, exceto os medicamentos antineoplásicos e aqueles para controle dos efeitos colaterais desses mesmos medicamentos.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso, o qual, adianto, comporta provimento.

Conforme relatado, a matéria controvertida nos autos refere-se à negativa de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do medicamento de uso domiciliar Tofacitinibe, prescrito pela médica assistente da agravada para o tratamento de
“retocolite ulcerativa (colite esquerda) e espondilite anquilosante”,
que lhe acometem.

No caso dos autos, a negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde fundamentou-se, basicamente,
na ausência de cobertura, pelo contrato firmado, para fornecimento de medicamentos de tratamento domiciliar não contemplados nas coberturas obrigatórias
, situação expressamente excluída no contrato.

Cabe registrar que, no trato cliente/plano de saúde devem ser observadas as coberturas mínimas definidas na Resolução Normativa nº 428/2017, atual RN 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), que apresenta Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a qual não pode prever aquelas excetuadas no artigo 10 da Lei nº 9.656/98 e, também, não pode excluir ou mitigar as hipóteses do artigo 12 do mesmo diploma legal.

Com efeito, o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde excetua, nos incisos V e VI, o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvados os medicamentos antineoplásicos. Por sua vez, o artigo 12 inclui dentre as coberturas obrigatórias os medicamentos antineoplásicos de uso domiciliar, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes.
In verbis
:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;
(Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência)
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
VIII - procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção e manutenção básica da saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de infecção dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar; (Vide Medida Provisória nº 1.685-5, de 1998) (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
§ 1º
As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS
. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
[...]
§ 4º
A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS
. (Vide Medida Provisória nº 1.665, de 1998) (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) [grifei]

(...)

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

c)
cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;
(Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013)

(...)”
[destaquei]

Colhe-se, portanto,
ser lícito que se excetue o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar - administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (não abrangido o
home care
)

-
, salvo os antineoplásicos, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, bem como os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.

A vedação constante no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, voltada à operadora de plano de saúde, não obsta que, na contratação, atendidos os requisitos regulatórios, as partes incluam dentre as coberturas obrigatórias os medicamentos de uso domiciliar, tendo em vista o princípio da autonomia da vontade, relativo à liberdade contratual, porém esta não é a hipótese dos autos.

Sobre os efeitos da liberdade contratual, trago à liça a lição de Sílvio Rodrigues:

"(...) o contrato, uma vez obedecidos os requisitos legais, se torna obrigatório entre as partes, que dele não se podem desligar senão por outra avença, em tal sentido. Isto é, o contrato vai constituir uma espécie de lei privada entre as partes, adquirindo força vinculante igual a do preceito legislativo, pois, vem munido de uma sanção que decorre da norma legal, representada pela possibilidade de execução patrimonial do devedor. Pacta sunt servanda!"
("in" Direito Civil, Dos Contratos e das Declarações Unilaterais da Vontade, Saraiva, Vol. 3, 1989, pág. 18).

Ademais, como mencionado, é possível a contratação acessória de cobertura de medicamentos domiciliares, de caráter facultativo, conforme regulamentação da
RN nº 310/2012 da ANS
, que assim dispõe:

Art. 1º Esta Resolução Normativa - RN dispõe sobre os princípios para oferta de contrato acessório de medicação de uso domiciliar aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

Parágrafo único. As medicações que aludem esta RN devem ter seus registros ativos, de acordo com as normas da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA.

Art. 2º A presente RN aplica-se a todos os contratos individuais, familiares, coletivos por adesão e coletivos empresariais celebrados a partir de 2 de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei 9.656, de 3 de junho de 1998.

Art. 3º
As operadoras de planos de assistência à saúde poderão, facultativamente, ofertar a seus beneficiários contrato acessório de medicação de uso domiciliar, que deverá seguir os princípios estabelecidos na presente RN.

§ 1º Além do contrato acessório, a medicação de uso domiciliar poderá, também, ser ofertada aos beneficiários por liberalidade da operadora ou através de previsão no contrato principal de plano de assistência à saúde.

§ 2º As regras disciplinadas nesta RN não se aplicam à oferta de medicação de uso domiciliar por liberalidade da operadora ou através de previsão no contrato principal de plano de assistência à saúde.
[destaquei]

No caso dos autos, extrai-se que o medicamento postulado, "Tofacitinibe", indicado para o tratamento de
“retocolite ulcerativa (colite esquerda) e espondilite anquilosante”
que acometem a agravada, é de uso oral e destinado à ministração domiciliar.

Assim, considerado que não há no contrato existente entre as partes previsão acerca da obrigatoriedade de cobertura de medicamentos domiciliares, bem como que não há notícias de contratação acessória, nos termos da RN 310/2012, inexiste qualquer abusividade na negativa de cobertura ofertada pela operadora do plano de saúde.

Ressalto também que, diferente do que entende a agravada, a alteração inserida na Lei 9.656/98 pela Lei 14.454/22, especificamente em seu §13º, está relacionada exclusivamente a tratamentos médicos e procedimentos médicos, não implicando, em momento algum, no estabelecimento de obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos para uso doméstico, cuja contratação depende de pacto acessório específico, conforme expressamente previsto na Resolução nº 310/2012 da ANS, acima transcrita.

Assim, dada a total ausência de previsão contratual, incabível impor à Agravante a obrigação de fornecer a Agravada medicamento de uso doméstico, prescrito por médica que sequer integra o quadro de conveniados da daquela (ID 5488419).

A repeito do tema em debate o STJ já se m,anifestou no senbtido de que
"
é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde
, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)"
(REsp 1.692.938/SP, 3ª Turma, DJe 04/05/2021; e REsp 1.883.654/SP, 4ª Turma, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021).

Ainda sobre o tema trago precedente envolvendo medicamento idêntico ao aqui pleiteado:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO DECLARATÓRIA E CONDENATÓRIA.
PLANO DE SAÚDE
. BENEFICIÁRIA PORTADORA DE ALOPÉCIA AREATA.
MEDICAMENTO TOFACITINIBE. USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. NEGATIVA DE COBERTURA QUE NÃO SE MOSTRA ABUSIVA
. 1) Ausente comando, pelo Superior Tribunal de Justiça, que imponha o sobrestamento dos processos que envolvam a discussão versada nos EREsp1.886.929 e ERESP 1.889.704, a preliminar deve ser desacolhida. 2) Tratando-se de contrato regulamentado, devem ser observadas as coberturas mínimas definidas na Resolução Normativa nº 428/2017, atual RN 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), que apresenta Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a qual não pode prever aquelas excetuadas no artigo 10 da Lei nº 9.656/98 e, também, não pode excluir ou mitigar as hipóteses do artigo 12 do mesmo diploma legal. 3)
É lícito que se excetue o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar - administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (não abrangido o home care)
-, salvo os antineoplásicos, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, bem como os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente (Arts. 10, incs. V e VI e 12, da Lei nº 9.656/98). 4) A vedação constante no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, voltada à operadora de plano de saúde, não obsta que, na contratação, atendidos os requisitos regulatórios, as partes incluam dentre as coberturas obrigatórias os medicamentos de uso domiciliar, tendo em vista o princípio da autonomia da vontade, relativo à liberdade contratual. Ademais, é possível a contratação acessória de cobertura de medicamentos domiciliares, de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS. 5) Caso dos autos em que o medicamento postulado,
Tofacitinibe
5 MG (Xeljanzt®), indicado para o tratamento de Alopécia Areata (Cid L-63.9) que acomete a autora, é de uso oral e destinado à ministração domiciliar. 6)
Considerado que não há no contrato principal previsão acerca da obrigatoriedade de cobertura de medicamentos domiciliares, bem como que não há notícias de contratação acessória, nos termos da RN 310/2012, inexiste qualquer abusividade na negativa de cobertura ofertada pela operadora do plano de saúde
. Alteração de posição em atenção aos recentes julgados da Corte Superior (
RESP 1692938/SP
, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021). NEGARAM PROVIMENTO À APELAÇÃO. (TJRS; AC 5008742-05.2021.8.21.0010; Caxias do Sul; Sexta Câmara Cível; Relª Desª Eliziana da Silveira Perez; Julg. 28/07/2022; DJERS 01/08/2022)

Importante consignar que nos casos em que o direito da parte esbarra nas disposições livremente pactuadas, as partes ainda podem se valer do Sistema Único de Saúde - SUS, que promove assistência farmacêutica em atenção a Política Nacional de Medicamentos (PNM) por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).

Nesse sentido, segue precedente do Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME).
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar (no caso, Viekira Pak, utilizado no tratamento de Hepatite-C), e não enquadrado como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021).
4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde.
5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998.
Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova.
6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS.
7. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).
8. Recurso especial provido.
(REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021)

Sendo assim, deve ser dado provimento ao recurso.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do Agravo de Instrumento interposto, e
CONCEDO-LHE
provimento, para tornar sem efeito a decisão vergastada, ficando prejudicado o agravo regimental (ID 5488419).

É como voto.

VOTOS VOGAIS

Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal):

Eminentes Desembargadores, cuida-se de agravo de instrumento interposto em razão de decisão que determinou o fornecimento, pela pessoa jurídica agravante, do medicamento TOFACITINIBE.

A ínclita Relatora Desª. Débora Maria Ambos Correa da Silva deu provimento ao recurso, dado entender lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.

Ao analisar os autos, respeitosamente, concluí por manifestar posição diversa da douta Relatora.

A recorrida, segundo informado na exordial, sofre de duas doenças autoimunes, sem cura e que duram a vida toda, podendo, ou não, entrar em remissão a depender do tratamento utilizado, quais sejam, RETOCOLITE ULCERATIVA (COLITE ESQUERDA) e ESPONDILITE ANQUILOSANTE.

Esclarece a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) que a retocolite ulcerativa, para a qual é prescrito o medicamento objeto da demanda, é uma doença inflamatória intestinal crônica que se caracteriza por inflamações na mucosa do intestino, principalmente na porção do cólon, mas pode afetar também o reto e porções proximais ao cólon. Seu principal sintoma é a diarreia com sangue, mas outros sintomas como dores abdominais em cólica, tenesmo (sensação de defecação incompleta), urgência na evacuação e exsudato mucopurulento nas fezes podem estar presentes. Os casos mais graves são acompanhados de sintomas sistêmicos como febre, anemia e emagrecimento. As manifestações extraintestinais podem ocorrer em 10 a 35% dos pacientes e podem apresentar comprometimento articular, cutâneo, hepatobiliar, oftalmológicas, hematológicas e influenciar no metabolismo ósseo
1
.

Elaborou a referida comissão o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Retocolite Ulcerativa, publicado em 2021
2
, contemplando a medicação em questão, haja vista ter sido previamente incorporada pelo Ministério da Saúde
3
, não havendo, portanto, controvérsia quanto a deter o medicamento registro perante a Anvisa, ser dispensado pelo Sistema Único de Saúde e, por força da Lei nº 9656/1998, alterada pela Lei nº 14.307/2022, estar arrolado como referência no âmbito da saúde suplementar, não obstante passível de exclusão de cobertura, como bem destacou a colega Relatora, em sendo o medicamento em questão para tratamento domiciliar, nos termos do artigo 10, inciso VI do diploma normativo mencionado.

Ocorre que o mesmo artigo 10 acena pela casuística extensão da cobertura de tratamentos que não estejam previstos no rol mediante o cumprimento de pelo menos uma de suas condicionantes - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Diante de tal panorama – constatação de admissão pela lei e, a partir dela, pela jurisprudência, de cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, devendo a necessidade ser analisada caso a caso –, já teve o Superior Tribunal de Justiça a oportunidade de assentar que, “em que pese se tratar de medicamento de uso domiciliar - injeção subcutânea - não enquadrado como antineoplásico oral, o que se verifica é que, demonstrada a imprescindibilidade do medicamento para o tratamento da beneficiária do plano de saúde - circunstância que nem sequer foi impugnada pela agravante -, e diante de sua incorporação ao rol de medicamentos com cobertura obrigatória, é de rigor a manutenção da cobertura do tratamento indicado à agravada” (Agravo Interno no Recurso Especial nº 1889699/SP, publicado em 19/06/2023).

Essa é a orientação que entendo dever reger o deslinde do caso, afinal, tal como apontado pelo juízo de origem, demonstrada a necessidade de tratamento com a medicação em questão em vista dos sintomas que acometem a parte autora e reversível a medida, inclusive mediante ressarcimento de valores em caso de improcedência, não se podendo descurar da resposta inexitosa havida aos demais medicamentos já ministrados desde 2018, quando diagnosticada a doença.

Dessa feita, peço vênia à ínclita Relatora Desª. Débora Maria Ambos Correa da Silva, eis que
conheço e
nego
provimento ao recurso,
mantendo o
decisum
que deferiu a tutela provisória asseguradora da medicação de que tem necessidade a consumidora recorrida
.

É como voto.

Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal):
Acompanhou o voto da Relatora.

EMENTA

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO TOFACITINIBE. USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. NEGATIVA DE COBERTURA QUE NÃO SE MOSTRA ABUSIVA. RECURSO PROVIDO.

1.

É lícito que se excetue o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar - administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (não abrangido o home care) -, salvo os antineoplásicos, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, bem como os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente (Arts. 10, incs. V e VI e 12, da Lei nº 9.656/98).

2.

A vedação constante no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, voltada à operadora de plano de saúde, não obsta que, na contratação, atendidos os requisitos regulatórios, as partes incluam dentre as coberturas obrigatórias os medicamentos de uso domiciliar, tendo em vista o princípio da autonomia da vontade, relativo à liberdade contratual. Ademais, é possível a contratação acessória de cobertura de medicamentos domiciliares, de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS.

3. A alteração inserida na Lei 9.656/98 pela Lei 14.454/22, especificamente em seu §13º, está relacionada exclusivamente a tratamentos médicos e procedimentos médicos, não implicando, em momento algum, no estabelecimento de obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos para uso doméstico, cuja contratação depende de pacto acessório específico, conforme expressamente previsto na Resolução nº 310/2012 da ANS.

4. Caso dos autos em que o medicamento postulado, Tofacitinibe, indicado para o tratamento das enfermidades que acometem a autora, é de uso oral e destinado à ministração domiciliar.

5. Considerado que não há no contrato principal previsão acerca da obrigatoriedade de cobertura de medicamentos domiciliares, bem como que não há notícias de contratação acessória, nos termos da RN 310/2012, inexiste qualquer abusividade na negativa de cobertura ofertada pela operadora do plano de saúde.

6.

Recurso conhecido e provido. Agravo Regimental prejudicado.

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ACÓRDÃO

VISTOS, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 5006789-28.2023.8.08.0000, no qual figuram como partes aquelas acima mencionadas, ACORDA, de conformidade com a ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, por maioria, dar provimento ao recurso, ficando prejudicado o agravo regimental, a teor do voto proferido pela e. Relatora.