Tribunal: TJES
Processo: 0024645-24.2015.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2023-05-23

Ementa:
EMENTA
:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PARA NEGATIVA. SUBMISSÃO DO PACIENTE À CONDIÇÃO DESNECESSÁRIA DE ESPERA DE TRATAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DENTRO DOS PARÂMETROS JURISPRUDENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil (art. 159 do CC/1916),
“a
quele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”
e está obrigado a reparar o dano que causou;

2. A recusa no atendimento não decorreu de ausência de previsão do contrato para o procedimento requerido, ou de eventual cumprimento de carência, ou mesmo algum inadimplemento contratual do beneficiário, mas de indevida invasão da competência do médico responsável pelo acompanhamento do recorrido;

3. Diante da ausência de fundamento legal ou justificável para a recusa do atendimento ao recorrente, é manifestamente irregular a negativa, condição que, em razão do tempo em que ficou o beneficiário submetido à espera do plano de saúde para o seu tratamento, o dano moral é inconteste;

4. Recurso conhecido e desprovido.

Vitória, 16 de maio de 2023.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0024645-24.2015.8.08.0048
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: GABRIEL LOUREIRO DOS SANTOS e outros
RELATOR(A):JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA
:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PARA NEGATIVA. SUBMISSÃO DO PACIENTE À CONDIÇÃO DESNECESSÁRIA DE ESPERA DE TRATAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DENTRO DOS PARÂMETROS JURISPRUDENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil (art. 159 do CC/1916),
“a
quele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”
e está obrigado a reparar o dano que causou;

2. A recusa no atendimento não decorreu de ausência de previsão do contrato para o procedimento requerido, ou de eventual cumprimento de carência, ou mesmo algum inadimplemento contratual do beneficiário, mas de indevida invasão da competência do médico responsável pelo acompanhamento do recorrido;

3. Diante da ausência de fundamento legal ou justificável para a recusa do atendimento ao recorrente, é manifestamente irregular a negativa, condição que, em razão do tempo em que ficou o beneficiário submetido à espera do plano de saúde para o seu tratamento, o dano moral é inconteste;

4. Recurso conhecido e desprovido.

Vitória, 16 de maio de 2023.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta contra a sentença (fls. 171/174) proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6ª Vara Cível de Serra/ES que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por Gabriel Loureiro dos Santos, inicialmente representado por seu genitor, contra Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, julgou extinto, sem resolução de mérito, o pedido de obrigação de fazer, tendo em vista o cumprimento voluntário superveniente pela requerida, e julgou procedente o pedido de dano moral, condenando a cooperativa médica ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), além de custas e honorários advocatícios, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

Em suas razões recursais (fls. 178/182), sustenta a recorrente a inexistência de ato ilícito apto a configurar dano moral, tendo em vista que a negativa do procedimento cirúrgico observou a legislação, decorrente da avaliação da junta médica interna, que entendeu pela desnecessidade da intervenção médica, defendendo, por fim, caso mantida a indenização, a redução do seu valor.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (fls. 197/203).

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória/ES, 18 de abril de 2023.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

De plano deve ser consignado que a relação jurídica objeto da lide é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado da súmula 608 do STJ
,
o que importa na aplicação da regra de interpretação contratual prevista no art. 47 da respectiva norma.

Nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil (art. 159 do CC/1916),
“a
quele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”
e está obrigado a reparar o dano que causou.

Incontroverso nos autos que o recorrente, beneficiário como dependente do plano de saúde apelante de seu genitor, teve negado a cobertura para tratamento de adenoide, consistente em cirurgia para retirada de adenoide, o qual solicitava desde o ano de 2013.

A negativa do custeio, segundo argumento da própria cooperativa médica, decorreu do fato da junta médica interna entender que, a despeito do requerimento e justificativa do médico credenciado, o procedimento não seria necessário.

Assim, depreende-se que a recusa no atendimento não se motivou por ausência de previsão do contrato para o procedimento requerido, ou de eventual cumprimento de carência, ou mesmo algum inadimplemento contratual do beneficiário, mas de indevida invasão da competência do médico responsável pelo acompanhamento do recorrido.

Sobre a questão, a Primeira Câmara do TJES tem entendimento de que “
se houver divergência clínica entre o laudo do médico que acompanha o segurado e ajunta médica do plano de saúde, aquele deve prevalecer
”. (TJES, Classe: Apelação Cível, 024170028138, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/03/2022, Data da Publicação no Diário: 09/05/2022)

No mesmo sentido, é o posicionamento da Quarta Câmara do TJES:

EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. SEGURO SAÚDE. CIRÚRGIA TRATAMENTO DE ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA. NEGATIVA DE UTILIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE PROSTATECTOMIA RADICAL + LINFADENECTOMIA PÉLVICA POR VIA LAPAROSCÓPICA COM AUXÍLIO ROBÓTICO. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MONTANTE. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...]
3. Uma vez coberto o tratamento de saúde, a opção da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista, sendo aquele consectário lógico do contato, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento, pois é lícito ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento mais indicado para a cura de cada uma delas, pois de tal competência investe-se exclusivamente o médico que o acompanha o segurado, sempre tendo em conta as vicissitudes do caso concreto e o propósito de restabelecer, de forma plena, a saúde do paciente.
Precedentes do STJ. 4. É pacífica a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. 5. O arbitramento da indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) está de acordo com os padrões adotados pela jurisprudência pátria e observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade 6. Recurso desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 024151609435, Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator Substituto: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/05/2022, Data da Publicação no Diário: 26/05/2022) – G.N.

Assim, diante da ausência de fundamento legal ou justificável para a recusa do atendimento ao recorrente, é manifestamente irregular a negativa, condição que, diante do tempo em que ficou submetido à espera do plano de saúde para o seu tratamento, o dano moral é inconteste.

É a jurisprudência:

EMENTA CIVIL - CONSUMIDOR PLANO DE SAÚDE SEGURO SAÚDE - TRATAMENTO MÉDICO ROL DA ANS (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR) NATUREZA DO ROL - ROL EXEMPLIFICATIVO NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DANO MORAL. [...] 2. Caracteriza dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento, a hipótese em que há recusa injustificada de cobertura por parte de operadora de plano de saúde ou seguro-saúde. (TJES, Classe: Apelação Cível, 035140067121, Relator: ANNIBAL DE REZENDE LIMA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 13/04/2021, Data da Publicação no Diário: 27/05/2021)

Por sua vez, o valor fixado pelo magistrado de origem está condizente com as peculiaridades do caso, não se revelando desproporcional para motivar sua revisão.

Majoro os honorários recursais para 12% (doze por cento).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão 09/05/2023

Voto para acompanhar.

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior.

VOTO – VISTA

E. Pares, para apreciar a questão com maior acuidade, solicitei vista dos autos.

Entretanto, após analisar detidamente os autos, não tenho dúvidas em acompanhar, em sua integralidade, o entendimento adotado no voto condutor.

É como me manifesto.