Tribunal: TJES
Processo: 0040275-96.2014.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RODRIGO FERREIRA MIRANDA
Órgão julgador: RODRIGO FERREIRA MIRANDA
Órgão colegiado: Câmaras Cíveis Reunidas
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-03-20

Ementa:
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PRELIMINAR. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. RECURSO CONHECIDO EM PARTE. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. AUSÊNCIA DE MÉDICO CONVENIADO. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS PELA OPERADORA. SENTENÇA MANTIDA.

1. Carece de interesse recursal a parte que obteve provimento favorável na sentença quanto ao ponto de insurgência no recurso.

2. A jurisprudência do c. STJ é no sentido de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. Precedentes.

3. É devido o custeio integral dos honorários médicos cobrados pelo médico escolhido pelo paciente, independentemente de observância à tabela de honorários, diante da incontroversa complicação em contratar profissional que aceitasse referidos valores, bem como por impossibilidade de realização com médico credenciado ao plano.

4. Recurso conhecido em parte e, nessa extensão, não provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0040275-96.2014.8.08.0035
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: NILTON BARBOSA
APELADO: PAME - ASSOCIACAO DE ASSISTENCIA PLENA EM SAUDE e outros
RELATOR(A
):SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - RODRIGO FERREIRA MIRANDA - Relator / 006 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 017 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
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RELATÓRIO

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0040275-96.2014.8.08.0035

RELATOR : DES. SUBST.

RODRIGO FERREIRA MIRANDA.

RECORRENTE : TELOS FUNDAÇÃO EMBRATEL DE SEGURIDADE SOCIAL.

ADVOGADO : JORGE HENRIQUE MONTEIRO DE ALMEIDA FILHO.

RECORRIDO : NILTON BARBOSA.

ADVOGADAS : FLAVIA GRECCO MILANEZI E OUTRA.

P. INTERESSADA : PAME – ASSOCIAÇÃO DE ASSISTÊNCIA PLENA EM SAÚDE.

MAGISTRADO : CLEANTO GUIMARÃES SIQUEIRA.

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SUBSTITUTO
RODRIGO FERREIRA MIRANDA

(RELATOR):

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por TELOS FUNDAÇÃO EMBRATEL DE SEGURIDADE SOCIAL em face de sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por NILTON BARBOSA contra a Apelante e PAME – ASSOCIAÇÃO DE ASSISTÊNCIA PLENA EM SAÚDE, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, para, confirmando a liminar deferida, determinar à requerida/Recorrente o custeio de cirurgia cardíaca em favor do autor.

A Recorrente sustenta, em síntese, que (i) não houve negativa da prestação dos serviços; (ii) embora não tivesse profissional médico habilitado a realizar a cirurgia, buscou por profissional capacitado para se cadastrar no plano, quando foi surpresada com a demanda; (iii) viu-se obrigada a aceitar desproporcionais honorários médicos de R$ 92.000,00 (noventa e dois mil reais) para realização da cirurgia, superiores àqueles praticados pela Tabela Médica; (iv) é indevida a condenação por danos morais.

Pois bem.

PRELIMINAR DE OFÍCIO –
AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL

Inicialmente, suscito, de ofício, preliminar de não conhecimento do recurso quanto à indenização por danos morais.

Sobre o pedido autoral de condenação da requerida/Recorrente ao pagamento de indenização por danos morais, a sentença julgou improcedente o pleito. Veja-se, nestes termos:

[...] Portanto, em consonância com o entendimento da Instância Superior, não vislumbro nenhum prejuízo ou ofensa a direito da personalidade do autor, no qual se submeteu à cirurgia custeada pelo plano de saúde, nem mesmo situação constrangedora que lhe tenha causado sofrimento ou angústia, sendo assim, não há que se falar em danos morais.

Assim, a requerida/Recorrente carece de interesse recursal quanto ao ponto, razão pela qual NÃO CONHEÇO do recurso NA PARTE que tange ao pedido de afastamento da condenação indenizatória por danos morais.

É como voto.

MÉRITO

A controvérsia cinge-se à verificação se é devido o custeio, pelo plano de saúde Recorrente, de honorários médicos por cirurgia cardíaca realizada em favor do autor.

Extrai-se dos autos que o autor/Recorrido é associado ao plano de saúde requerido, e, ao buscar por autorização do procedimento cirúrgico de “correção de estenose valvar aórtica” (fl. 34), recebeu a autorização da Recorrente para a internação, mas, por ausência de médico credenciado habilitado a realizar a cirurgia, obteve a negativa.

Sobre o tema, a jurisprudência do c. STJ é no sentido de que, nos casos em que
não seja possível
a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. Veja-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA CONFIGURADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial, em razão da falta de impugnação específica de fundamento decisório. Reconsideração.

2.
Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.

3. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de assistência à saúde, sendo lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição. Precedentes.

4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 2.019.410/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 26/5/2022.)

No caso, a própria Recorrente afirma que não havia médico credenciado ao plano habilitado a realizar o procedimento cirúrgico, e que encontrou dificuldade em localizar profissional disposto a realizá-la, sobretudo por questões financeiras (oferta de valor inferior ao cobrado pelos profissionais).

Considerando a dificuldade do paciente em obter a autorização para a cirurgia, com médico oferecido/credenciado pelo plano, não lhe restou outra alterativa senão o pedido judicial para se submeter ao procedimento cirúrgico com profissional não conveniado, o que foi deferido em decisão liminar no presente feito (fls. 67/74).

Nesse sentido, não merece reforma a sentença que, confirmando a liminar anteriormente deferida, considerou devido o custeio integral dos honorários médicos cobrados pelo médico assistente, independentemente de observância à tabela de honorários, diante da incontroversa complicação em contratar profissional que aceitasse referidos valores, bem como por impossibilidade de realização com médico credenciado ao plano.

No mesmo sentido, é a jurisprudência deste e. TJES:

EMENTA: APELAÇÃO VOLUNTÁRIA E ADESIVA. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS. DESISTÊNCIA DO RECURSO ADESIVO. BENEFICIÁRIO DA ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE (AMS). CUSTEIO DE DESPESAS EFETUADAS COM MÉDICO NÃO CREDENCIADO. MODALIDADE LIVRE ESCOLHA - CONTRATO. HIPÓTESE EM QUE NÃO HAVIA MÉDICOS NA ESPECIALIDADE NECESSÁRIA NA LOCALIDADE. NÃO SE TRATA DE LIVRE ESCOLHA POR MÉDICO PARTICULAR. ILEGALIDADE DE PARTE DAS CLÁUSULAS DO CONTRATO. HIPÓTESE DE CUSTEIO/REEMBOLSO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS DE FORMA INTEGRAL. RECURSO PRINCIPAL DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO NÃO CONHECIDO.

1. (omitido)

3. Todavia, na hipótese, não havia médico especialista para efetuar a cirurgia pretendida e credenciado na localidade em que os serviços deviam e precisavam ser prestados.

4.
Nas hipóteses nas quais não há médico credenciado na localidade da prestação dos serviços, a jurisprudência desta Corte de Justiça entende que descabe impor ao usuário os limites da Tabela de Honorários, devendo a operadora de saúde conveniada arcar com o pagamento integral dos honorários do médico particular escolhido para realizar o tratamento. Precedentes.

5. As cláusulas do Regulamento AMS (contrato de adesão) que identificam a ausência de rede credenciada / de estrutura médica como livre escolha são incoerentes, contraditórias e ferem a boa-fé contratual , devendo-se aplicar a relativização do princípio do pacta sunt servanda . Se não existem médicos credenciados ou referenciados especializados e aptos a tratar o paciente em sua localidade, não se trata de situação em que o beneficiário escolhe livremente outro profissional da rede privada, ou seja, não se trata de livre escolha, mas de hipótese na qual este não teve outra saída senão assim agir para evitar o agravamento de seu estado de saúde, em razão da ineficiência e insuficiência do serviço médico prestado, o que possibilita o custeio/reembolso integral dos valores cobrado pelo seu médico particular. 5. Nas obrigações de pagar quantia ou em toda obrigação que demande delimitação quantitativa, ainda que formulado pedido genérico, a decisão deve logo definir a extensão da obrigação e os consectários da condenação, salvo quando não é possível determinar, em definitivo, o montante devido (art. 491, I, CPC). É justamente a hipótese dos autos, a autorizar que o comando sentencial permaneça, por ora, ilíquido, mormente, porquanto houve colação de documentos juntados apenas com a apelação, sem prévio contraditório e porque subsiste possibilidade de, em liquidação ou cumprimento de sentença, se comprovar o efetivo desembolso do autor. 6. Recurso principal desprovido. Recurso Adesivo não conhecido.

(TJES, Classe: Apelação Cível, 024160342259, Relator : ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 14/06/2022, Data da Publicação no Diário: 24/06/2022)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS . RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. NECESSIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA DE HONORÁRIOS MÉDICOS DO PLANO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO EM VALOR RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I.
Na inexistência de médico credenciado pela operadora de saúde para o procedimento cirúrgico, não há como impor ao consumidor os limites da Tabela de Honorários e Serviços Médicos, devendo o Plano arcar com o pagamento integral dos honorários do médico particular.

II. O pagamento, quando exigido previamente pelo médico particular deve ser efetuado pelo Plano de Saúde. Isso porque não se configura razoável exigir-se do consumidor, beneficiário de plano de saúde, com cujas prestações honra mensalmente, que possua elevadas quantias para pagar antecipadamente aos médicos e, muito menos, que seja reembolsado em montante inferior ao efetivamente despendido.

III. Na hipótese de resistência da operadora de saúde ao custeio de intervenção cirúrgica cardiológica devido à enfermidade para cujo tratamento há cobertura contratualmente prevista, inegável a repercussão negativa na esfera psíquica do autor, hábil a causar-lhe angústia e sofrimento que exorbita o âmbito do mero dissabor. Precedentes do STJ.

IV. O valor indenizatório, arbitrado em R$ 7.500,00 (sete mil e quinhentos reais), não se revela exorbitante para reparar dano moral decorrente de recusa injustificada de procedimento cirúrgico a paciente em situação de necessidade médica. Precedentes do STJ.

V . Recurso Conhecido e Improvido.

(TJES, Classe: Apelação Cível, 024151640133, Relator: NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - Relator Substituto : DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 04/02/2020, Data da Publicação no Diário: 13/02/2020)

Ante o exposto, CONHEÇO EM PARTE do recurso e, na parte conhecida, NEGO-LHE PROVIMENTO, nos termos da fundamentação.

Considerando o trabalho na fase recursal, majoro os honorários advocatícios em favor do Recorrido, originalmente fixados em 10% sobre o valor da causa para 11%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015.

É como voto.

Desembargador Substituto RODRIGO FERREIRA MIRANDA

Relator

VOTOS VOGAIS
006 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PRELIMINAR. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. RECURSO CONHECIDO EM PARTE. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. AUSÊNCIA DE MÉDICO CONVENIADO. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS PELA OPERADORA. SENTENÇA MANTIDA.

1. Carece de interesse recursal a parte que obteve provimento favorável na sentença quanto ao ponto de insurgência no recurso.

2. A jurisprudência do c. STJ é no sentido de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. Precedentes.

3. É devido o custeio integral dos honorários médicos cobrados pelo médico escolhido pelo paciente, independentemente de observância à tabela de honorários, diante da incontroversa complicação em contratar profissional que aceitasse referidos valores, bem como por impossibilidade de realização com médico credenciado ao plano.

4. Recurso conhecido em parte e, nessa extensão, não provido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer em parte o recurso, e, nesta parte, negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.