Tribunal: TJES
Processo: 5016857-33.2021.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): MANOEL CRUZ DOVAL
Órgão julgador: MANOEL CRUZ DOVAL
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2023-06-28

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5016857-33.2021.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
RECORRIDO: MARIA DA PENHA FRANCA PEREIRA
RELATOR(A):MANOEL CRUZ DOVAL

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

QUINTA TURMA RECURSAL

AUTOS N.º 5016857-33.2021.8.08.0024

RECURSO INOMINADO CÍVEL

JUIZ RELATOR:
MANOEL CRUZ DOVAL

RECORRENTE: SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RECORRIDO: MARIA DA PENHA FRANCA PEREIRA

VOTO

Trata-se de ação ajuizada segundo o procedimento especial da Lei n.º 9.099/95, em que irresignado(a) com o julgamento proferido pelo MM. Juízo da origem, a requerida interpôs recurso inominado (LJE, art. 42), objetivando a reforma do aludido julgamento.

Recurso tempestivo e preparado.

Recurso inominado conhecido e julgado nos moldes do art. 46 da Lei n.º 9.099/95.

O julgamento proferido pelo MM. Juízo da origem acolheu os pedidos iniciais, nos seguintes termos: “Por todo exposto JULGO PROCEDENTE EM PARTE os pedidos iniciais para CONDENAR a SAMEDIL-SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A a pagar a MARIA DA PENHA FRANCA PEREIRA o valor correspondente a tabela de serviços praticada pelo plano de saúde requerido, atinentes aos honorários médicos, hospital e anestesista, mediante demonstração das planilhas de pagamento, nos autos, no prazo de 15 (quinze) dias do trânsito em julgado da presente sob pena da conversão em perdas e danos no que couber”.

Quando do julgamento meritório, reconheceu-se o dever de cobertura contratual referente ao ressarcimento de valores pagos pela autora por cirurgia da qual foi submetida.

Em grau de recurso, a parte recorrente busca a reforma do julgamento proferido pelo MM. Juízo da origem, conforme argumentos por si expostos.

Analisando a contradição dialética de ambas as partes, bem como confrontando-as com o conjunto probatório e com a conclusão estabelecida pelo MM Juízo a quo, entendo por bem manter a r. Sentença por seus próprios fundamentos, nos moldes do art. 46 da Lei n.º 9.099/95 c/c Enunciado n.º 11 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, publicação em 27/02/2023 c/c com o Tema n.º 451 das Teses de Repercussão Geral do STF.

Confirmam-se as razões de decidir do MM. Juízo da origem, especificamente quanto à do dever da requerida, quanto ao ressarcimento de valores pagos pela autora em relação à cirurgia referida na inicial, até o limite da tabela da própria requerida.

Como bem salientado pelo MM. Juízo da origem: “Da análise dos autos, verifico que na documentação anexada à inicial, a parte autora demostrou a necessidade de realização da cirurgia “HERNIA DISCAL TRATAMENTO CIRURGICO = 3071518-0 (X1)”. Também comprovou que realizou o procedimento cirúrgico em 29/09/2020 por intermédio de equipe médica não credenciada e em local credenciado, mediante o pagamento do valor total de R$ 11.528,22. Por outro lado a Requerida comprovou que não houve negativa à cobertura do procedimento cirúrgico. Pelo contrário, a cirurgia foi autorizada, desde que com médico credenciado, situação que foi cientificada à autora, conforme é possível verificar no áudio de ID 10099870. Da análise dos autos, verifico que a Requerente não comprovou, na forma do art. 373, I, do CPC, a existência de justa causa para se recusar a realizar o procedimento cirúrgico com os profissionais credenciados pelo Requerido. Entendo, portanto, que a opção autoral pela equipe médica não cooperada, para realizar a cirurgia, se deu exclusivamente por motivos de ordem subjetiva, tratando-se de preferências pessoais que não podem ser imputadas ao plano de saúde Requerido, que se dispôs a custear o tratamento autoral nos moldes previstos no contrato. Todavia, mesmo nestes casos, o Superior Tribunal de Justiça entende que é cabível o reembolso de despesas efetuadas por beneficiário de plano de saúde, ainda que a situação não se caracterize como caso de urgência ou emergência, mas não de forma integral, como pretende a autora, limitando-se a restituição ao valor da tabela do plano de saúde contratado. Neste sentido, o seguinte precedente do STJ: [...] Dessa forma, deverá o plano de saúde Requerido ressarcir a autora conforme tabela de preços do plano de saúde e honorários médicos cobrados pelos profissionais cooperados, devendo a Requerida apenas apresentar as planilhas de pagamentos para aferição de valor e pagamento quando do cumprimento de sentença”.

Além disso, sobre a inexistência de consulta com médico credenciado, entendo que o parecer do médico assistente da autora teria prevalecido, consoante jurisprudência:

«[...] 1. Havendo divergência entre os pareceres do profissional que acompanha o paciente e dos que integram a equipe médica do plano de saúde, aquele deve prevalecer. (TJES; AI 0001344-56.2015.8.08.0013; Rel. Des. Samuel Meira Brasil Junior; Julg. 15/12/2015; DJES 22/01/2016)»

Sobre o ressarcimento a título de reembolso até o limite da tabela:

«Tema: Plano de saúde. Tratamento previsto na cobertura. Profissionais e estabelecimentos não credenciados. Reembolso pelo usuário. Cabimento. Limitação. Preço de tabela. Destaque: É devida a limitação do reembolso, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar para o tratamento de terapia coberta, os profissionais e estabelecimentos não credenciados, estejam eles dentro ou fora da área de abrangência do município/área geográfica e de estar ou não o paciente em situação de emergência ou urgência (STJ, Informativo de Jurisprudência n.º 729; AgInt no REsp 1.933.552-ES, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. Acd. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, por maioria, julgado em 15/03/2022)»

Concluindo, observo com a devida vênia, que nenhuma das razões suscitadas pela parte recorrente se mostrou suficiente para justificar a reforma pretendida.

Sendo assim e em face do exposto,
nego provimento
ao recurso inominado interposto, mantendo inalterado o julgamento proferido na origem, assim como lançado.

Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais, bem como em honorários advocatícios fixados em dez por cento (10%) sobre o valor da condenação (Lei n.º 9.099/95, art. 55).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)