Tribunal: TJES
Processo: 0036716-29.2017.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2023-09-21

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA, PELO PLANO DE SAÚDE, À SITUAÇÃO DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA, ATESTADA EM LAUDO MÉDICO, SOB O FUNDAMENTO DE NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA AO PRAZO DE CARÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE SAÚDE. AFASTADA A TESE DE PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO, EM DECORRÊNCIA DO ÓBITO DA PACIENTE NO CURSO DA LIDE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. “QUANTUM” ESTABELECIDO EM IMPORTÂNCIA PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DO PLEITO INAUGURAL MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1) O falecimento da autora não importa na perda automática do interesse de agir, ante a possibilidade de discussão sobre a responsabilidade pelo custeio das despesas decorrentes do fornecimento do serviço de saúde. Outrossim, o STJ já decidiu pela transmissibilidade ‘mortis causa’, sendo possível aos herdeiros prosseguirem com a demanda, pois tendo o óbito ocorrido durante o curso do processo, o conteúdo econômico da compensação indenizatória transmite-se aos seus sucessores.
2) A relação jurídica existente entre a prestadora de serviço de plano de saúde e a contratante é tipicamente de consumo, sendo aplicáveis as normas do CDC.
3) O STJ possui entendimento no sentido de que a cláusula de carência do contrato de plano de saúde não se aplica ao tratamento emergencial, caracterizando-se abusiva a recusa à cobertura. Deve ser acolhida a pretensão indenizatória a título de dano material e moral que tem por base a negativa da prestação do serviço. Configura lesão extrapatrimonial aquele fato que, fugindo à normalidade, interfira no comportamento psicológico do indivíduo, de forma que lesões decorrentes da negativa na autorização de procedimento emergencial revela certa gravidade, não se tratando de mero aborrecimento, afigurando abalo à integridade física e psíquica da pessoa.
4) “In casu”, restando demonstrado que haveria passado o prazo de 24h desde a assinatura do contrato e tratando-se a situação vertente de urgência/emergência, foi abusiva a conduta do plano de saúde recorrente em negar o atendimento solicitado, ao argumento de que deveria ser observado o período de carência. Evidenciado o dano moral, preserva-se o “quantum” estabelecido no édito sentencial em R$5.000,00 (cinco mil reais), importância que se mostra proporcional e razoável.
5) Recurso de apelação conhecido e improvido, com a preservação da sentença guerreada, com decisão integrativa, que julgou procedente a pretensão inicial para determinar que o Plano de Saúde recorrente custeie a internação hospitalar em questão, dada a situação de emergência, e condenar a Operadora de Saúde em indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), com os acréscimos legais.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0036716-29.2017.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: LOURDES DOS SANTOS ALBANO

APELADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA, PELO PLANO DE SAÚDE, À SITUAÇÃO DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA, ATESTADA EM LAUDO MÉDICO, SOB O FUNDAMENTO DE NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA AO PRAZO DE CARÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE SAÚDE. AFASTADA A TESE DE PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO, EM DECORRÊNCIA DO ÓBITO DA PACIENTE NO CURSO DA LIDE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. “QUANTUM” ESTABELECIDO EM IMPORTÂNCIA PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DO PLEITO INAUGURAL MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1) O falecimento da autora não importa na perda automática do interesse de agir, ante a possibilidade de discussão sobre a responsabilidade pelo custeio das despesas decorrentes do fornecimento do serviço de saúde. Outrossim, o STJ já decidiu pela transmissibilidade ‘mortis causa’, sendo possível aos herdeiros prosseguirem com a demanda, pois tendo o óbito ocorrido durante o curso do processo, o conteúdo econômico da compensação indenizatória transmite-se aos seus sucessores.
2) A relação jurídica existente entre a prestadora de serviço de plano de saúde e a contratante é tipicamente de consumo, sendo aplicáveis as normas do CDC.
3) O STJ possui entendimento no sentido de que a cláusula de carência do contrato de plano de saúde não se aplica ao tratamento emergencial, caracterizando-se abusiva a recusa à cobertura. Deve ser acolhida a pretensão indenizatória a título de dano material e moral que tem por base a negativa da prestação do serviço. Configura lesão extrapatrimonial aquele fato que, fugindo à normalidade, interfira no comportamento psicológico do indivíduo, de forma que lesões decorrentes da negativa na autorização de procedimento emergencial revela certa gravidade, não se tratando de mero aborrecimento, afigurando abalo à integridade física e psíquica da pessoa.
4) “In casu”, restando demonstrado que haveria passado o prazo de 24h desde a assinatura do contrato e tratando-se a situação vertente de urgência/emergência, foi abusiva a conduta do plano de saúde recorrente em negar o atendimento solicitado, ao argumento de que deveria ser observado o período de carência. Evidenciado o dano moral, preserva-se o “quantum” estabelecido no édito sentencial em R$5.000,00 (cinco mil reais), importância que se mostra proporcional e razoável.
5) Recurso de apelação conhecido e improvido, com a preservação da sentença guerreada, com decisão integrativa, que julgou procedente a pretensão inicial para determinar que o Plano de Saúde recorrente custeie a internação hospitalar em questão, dada a situação de emergência, e condenar a Operadora de Saúde em indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), com os acréscimos legais.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 028 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal / 004 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
004 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, cuidam os autos de recurso de apelação interposto por
SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
(fls. 167/181), com vistas ao reexame da sentença objurgada (fls. 146/149V), integrada pelo “decisum” de fls. 163/164, que, em sede de demanda proposta por Leonor dos Santos Albano, falecida no curso da lide e sucedida processualmente por Lourdes dos Santos Albano, julgou procedente a pretensão inicial para determinar que o Plano de Saúde recorrente custeie a internação hospitalar em questão, dada a situação de emergência, e condenar a Operadora de Saúde em indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), com os acréscimos legais.

Antes da apreciação das razões recursais, porém, é preciso tecer breves considerações acerca da lide.

Narra a então autora da ação, Leonor dos Santos Albano, que mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a ré, ora apelante, Samedil - Serviços de Atendimento Medico S/A, desde 23/10/2017. Destaca que foi acometida por queda em seu estado geral de saúde, sonolência, fortes dores abdominais (náuseas e vômitos), de modo que em 05/12/2017 foi conduzida ao Hospital Santa Mônica, onde obteve diagnóstico de pneumonia, ascite e peritonite com hemograma infeccioso, necessitando de internação imediata para investigação do quadro clínico, drenagem de líquido e controle de infecções. Esclarece que o pedido de internação foi negado, sob o fundamento de que estava em período de carência. Diante disso, requer liminarmente a autorização e o custeio da internação, com todo o tratamento necessário para o pronto restabelecimento de sua saúde; e, em definitivo, (i) o reconhecimento de nulidade de cláusula contratual que exclua a internação e o tratamento de infecções; (ii) o custeio e a autorização de internação e tratamento de infecções, nos termos da prescrição médica; bem como (iii) indenização por danos morais (fls. 02/10).

Seguido o “iter” procedimental, o juízo “a quo” proferiu decisão (fls. 23/25), deferindo a tutela antecipada de urgência vindicada, para determinar que o Plano de Saúde réu, apelante, autorizasse a internação, com o fornecimento de medicações, exames e procedimentos necessários ao tratamento de saúde da autora.

Na sequência, houve o oferecimento de contestação (fls. 39/55). Em seguida, noticiado o óbito da autora, sua única herdeira, a filha Lourdes dos Santos Albano requereu a sucessão processual à fl. 116, cuja habilitação no feito foi deferida à fl. 120.

Assim, sobreveio a apresentação de réplica (fls. 128/130). O Magistrado atuante em primeira instância proferiu despacho determinando a intimação das partes para a especificação de provas (fl. 132), oportunidade em que ambas as partes peticionaram requerendo o julgamento antecipado da lide (fls. 136 e 144.

Nesse cenário, o Juiz proferiu sentença, nos moldes anteriormente delineados, acolhendo o pleito inaugural para determinar que o Plano de Saúde recorrente custeie a internação hospitalar em questão, dada a situação de emergência, e condenar a Operadora de Saúde em indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), com os acréscimos legais.

No édito sentencial, o Julgador afastou a tese de perda superveniente do objeto, em decorrência do óbito da autora no curso da lide e após o cumprimento da medida liminar, sob o fundamento de que “[...] havendo o fornecimento antecipado de mérito, deve este ser analisado para fins de certificar o acerto ou desacerto do provimento antecipatório [...]”. E, na discussão de fundo propriamente dita, registrou a aplicação do CDC, ocasião em que frisou a necessidade de internação em regime de urgência/emergência, conforme laudo médico, na medida em que a Lei n.º 9.656/98 assegura a cobertura nessas condições. Ademais, assentou que a recusa indevida à cobertura pleiteada enseja indenização por danos morais.

Irresignada,
SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
interpôs apelação (fls. 167/181), pugnando pelo reexame da sentença, pelos seguintes argumentos:
(i)
perda superveniente do objeto, em função do óbito da autora no curso da lide;
(ii)
inaplicabilidade do CDC;
(iii)
licitude da negativa de internação durante o período de carência;
(iv)
inexistência do dever de indenizar; e, acaso mantido o édito sentencial quanto à discussão de fundo,
(v)
a necessidade de redução do “quantum” da indenização por danos morais.

Traçadas essas premissas, passo à análise das razões recursais nos limites da devolutividade.

De saída, assim como o juízo “a quo”, entendo que “[...] o falecimento da autora não importa na perda automática do interesse de agir, ante a possibilidade de discussão sobre a responsabilidade pelo custeio das despesas decorrentes do fornecimento do serviço de saúde
[...]” (TJDF; Apelação n.º 07027.03-25.2023.8.07.0020; 174.6270; Relatora: Desª Ana Cantarino; Quinta Turma Cível; J 17/08/2023; PJe 29/08/2023).
Outrossim, “[...] o STJ já decidiu pela transmissibilidade ‘mortis causa’, sendo possível aos herdeiros prosseguirem com a demanda, pois [...] tendo o óbito ocorrido durante o curso do processo, o conteúdo econômico da compensação indenizatória transmite-se aos seus sucessores
[...]” (TJRJ; Apelação n.º 0004101-43.2021.8.19.0001; Relator: Des. Paulo Wunder de Alencar; Décima Oitava Câmara de Direito Privado; DORJ 24/08/2023).

Por outro lado, “[...] a relação jurídica existente entre a prestadora de serviço de plano de saúde e a contratante é tipicamente de consumo, sendo aplicáveis as normas do CDC
[...]” (TJMG, Apelação Cível n.º 1.0000.23.177033-0/001, Relator: Des. Marcos Lincoln, 11ª Câmara Cível, J 30/08/2023, DJ 31/08/2023).

Nessa perspectiva, “[...] o STJ possui entendimento no sentido de que a cláusula de carência do contrato de plano de saúde não se aplica ao tratamento emergencial, caracterizando-se abusiva a recusa à cobertura. Deve ser acolhida a pretensão indenizatória a título de dano material e moral que tem por base a negativa da prestação do serviço.
Configura lesão extrapatrimonial aquele fato que, fugindo à normalidade, interfira no comportamento psicológico do indivíduo, de forma que lesões decorrentes da negativa na autorização de procedimento emergencial revela certa gravidade, não se tratando de mero aborrecimento, afigurando abalo à integridade física e psíquica da pessoa [...] (TJMG, Apelação Cível n.º 1.0000.23.012001-6/001, Relator: Des. Amorim Siqueira, 9ª Câmara Cível, J 18/04/2023, DJ 20/04/2023).

Consoante o édito sentencial
, “[...] nos termos do artigo 12, V, c, da Lei 9.656/98, aplica-se o prazo máximo de carência para casos urgentes é de 24 horas.
O art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98 é expresso ao dispor que, ‘
em casos de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente’,
a cobertura de atendimento é obrigatória

[...]” (TJMG, Apelação Cível n.º 1.0000.22.293616-3/001, Relator: Des. Luzia Divina de Paula Peixôto, 3ª Câmara Cível, J 19/06/2023, DJ 21/06/2023). Quanto ao tema, cito reiterados julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer com efeito cominatório e pedido de tutela de urgência por liminar c/c indenização por danos morais. Paciente que deu entrada na urgência do hospital credenciado ao plano de saúde agravante com problemas cardíacos, sendo indicada a realização de cateterismo. Carência.
Incidência do CDC. Conflito entre direito à integridade física e direito patrimonial. Prestígio ao direito à integridade física da agravada. Observância do art. 35-c da Lei nº 9.656/1998. Obrigatória a cobertura em casos de emergência que impliquem risco de vida ou lesão irreparável
. Súmula nº 597 do STJ. Prazo máximo de 24 horas para situações de emergência e urgência. Abusividade do prazo maior contido no contrato. Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido. Unânime (
TJSE
; Agravo de Instrumento n.º 202300729201; Ac. 33563/2023; Primeira Câmara Cível; JSE 31/08/2023).

CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. GRAVE RISCO À SAÚDE DA BENEFICIÁRIA. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI Nº 9.656/98. SÚMULA Nº 597 DO STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula nº 608 do STJ, visto não se tratar de entidade de autogestão. 2.
O artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98 preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, o que restou demonstrado na hipótese
. 3. A negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a beneficiária se encontrava em situação de emergência (suspeita de tromboembolismo pulmonar e possível reinfecção por covid-19, em paciente com 83 anos de idade), tendo sido alertado pelo médico assistente que a demora no diagnóstico e no início do tratamento poderia evoluir de forma grave. 4.
Nesse contexto, a circunstância emergencial determina o cumprimento da obrigação contratual da apelante em custear o tratamento médico necessário à apelada, não sendo o período de carência justificativa da recusa, na forma do entendimento consolidado no enunciado da Súmula nº 597 do STJ.
5.
A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela parte recorrida, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional
[...] (
TJDF
; Apelação n.º 0708
4.84-51.2020.8.07.0014; 174.3273; Relator: Des. Alfeu Machado; Sexta Turma Cível; J 09/08/2023; PJe 30/08/2023).

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE LIMINAR COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE NULIDADE DO DECISUM. REJEIÇÃO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. METÁSTASE. URGÊNCIA EVIDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE SOB O FUNDAMENTO DE DOENÇA PREEXISTENTE E AUSÊNCIA DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DO ART. 14 C/C O ART. 51, § 1º, INC. I, DO CDC. COBERTURA DO TRATAMENTO QUE SE IMPÕE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DEVIDA. PROVIMENTO DO APELO ADESIVO E DESPROVIMENTO DO RECURSO APELATÓRIO. Sendo a decisão de primeiro grau devidamente fundamentada e motivada, utilizando o regramento legal e a jurisprudência mais atualizada para embasar o magistrado as razões de seu convencimento, não há que se falar em nulidade da decisão. Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.
Em se tratando de urgência e emergência é obrigatória a cobertura do procedimento pelo plano de saúde ao beneficiário, devendo a sua liberação ser imediata (artigo 35-C, II, da Lei nº 9.656/98 c/c artigo 3º, XIV, da Resolução Normativa nº 259 da Agência Nacional de Saúde), independentemente da modalidade do plano contratado e sem nenhuma restrição ao atendimento, haja vista que a norma não traz nenhuma ressalva
(
TJPB
; Apelação n.º 0829775-15.2021.8.15.2001; Relator: Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque; Terceira Câmara Cível; DJPB 28/08/2023).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. Negativa de autorização de internação de emergência de segurada, com quadro de osteo mastoidite, evoluindo com sepse compatível com meningite bacteriana, instabilidade hemodinâmica, rebaixamento do sensório e risco ventilatório. Sentença de procedência. Recurso de ambas as partes. Apelante ré que reproduz os argumentos deduzidos em primeira instância, ignorando que se tratava de hipótese de emergência, em que não há que se falar o óbice de prazo de carência. Os documentos médicos acostados aos autos atestam que a hipótese era, efetivamente, de risco de morte da paciente, caso não fosse internada. Assim, laborou acertadamente o juízo de primeira instância, tanto ao conceder a tutela antecipada e determinar a imediata internação da segurada, a ser custeada pela operadora do plano de saúde, quanto ao prolatar a sentença de procedência dos pedidos. Os prazos de carência estão previstos em contrato e são do conhecimento do beneficiário do plano de saúde.
Contudo, não se pode olvidar que os artigos 12 e 35-c da Lei no. 9.656/98 preceituam que, em situações de urgência ou emergência, o prazo máximo a ser fixado é de 24 (vinte e quatro) horas. E esse prazo já havia sido cumprido pela apelada, que usufruía do plano desde 24 de setembro de 2020, portanto, há quase 30 (trinta) dias, levando em conta que os fatos se deram em 18 de outubro de 2020. Inteligência do verbete no. 597 da Súmula de jurisprudência do c. STJ
.
Não se desconhece o direito de a operadora do plano de saúde impor cláusulas limitativas da prestação de seus serviços. Todavia, tais regras contratuais não podem representar um obstáculo ao exercício do direito fundamental à saúde. Tampouco podem gerar o desequilíbrio contratual, permitindo que a contratada se exima de suas obrigações, colocando em risco a vida do segurado. Destarte, resta configurada a falha na prestação do serviço da apelante/ré, que, quando, instada a autorizar a internação da paciente, negou a prestação do serviço, obrigando esta a se socorrer do poder judiciário para ter garantidos seus direitos. Dano moral in re ipsa, conforme preceitua o artigo 14 do CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR e também dispõem os verbetes nº 339 e 343 da Súmula de jurisprudência deste pretório estadual
[...] (
TJRJ
; Apelação n.º 0853583-87.2022.8.19.0001; Relatora: Desª Maria Regina Fonseca Nova Alves; Décima Oitava Câmara de Direito Privado; DORJ 25/08/2023).

“In casu”, restando demonstrado que haveria passado o prazo de 24h desde a assinatura do contrato e tratando-se a situação vertente de urgência/emergência, foi abusiva a conduta do plano de saúde recorrente em negar o atendimento solicitado, ao argumento de que deveria ser observado o período de carência. Evidenciado o dano moral, passo, então, a verificação do respectivo “quantum”, que foi estabelecido no édito sentencial em R$5.000,00 (cinco mil reais), importância que se mostra proporcional e razoável, conforme julgados, em casos similares, que passo a colacionar:

CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. GRAVE RISCO À SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI Nº 9.656/98. SÚMULA Nº 597 DO STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE
. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944) [...]. 1. O artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, o que restou demonstrado na hipótese. 2. A negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto o beneficiário se encontrava em situação de emergência (criança em tenra idade com bronquiolite e dificuldade respiratória, necessitando de internação em UTI pediátrica), sendo certo que a demora no início do tratamento em casos tais tende a aumentar os riscos de outras complicações e sequelas. 3. Nesse contexto, a circunstância emergencial determina o cumprimento da obrigação contratual da apelante em custear o tratamento médico necessário ao apelado, não sendo o período de carência justificativa da recusa, na forma do entendimento consolidado no enunciado da Súmula nº 597 do STJ. 4. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela parte recorrida, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional. 5.
Em homenagem ao princípio da razoabilidade atinente ao caso versado nestes autos, impõe-se manutenção da verba compensatória fixada pelo Juízo a quo a título de danos morais, no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), porquanto atende às peculiaridades do caso concreto e às finalidades do instituto (reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido, caráter educativo, capacidade econômica da parte), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas
[...] (TJDF; Apelação n.º 07263.84-12.2022.8.07.0003; 174.6813; Relator: Des. Alfeu Machado; Sexta Turma Cível; J 16/08/2023; Publ. PJe 29/08/2023).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. Ação de obrigação de fazer e indenizatória. Negativa de autorização para internação e acompanhamento hospitalar em cti com supedâneo em que haveria prazo de carência a ser cumprido. Sentença de parcial procedência. Inconformismo da operadora do plano de saúde. Tendo a parte autora firmado contrato com a ré, com previsão de cobertura de despesas relativas à assistência médico-hospitalar, sob a égide do CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, bem como da Lei n. 9.656/98, não poderia a operadora negar ao usuário, diagnosticado com crise hipertensiva e síndrome coronariana, em situação de emergência, a internação hospitalar em centro de tratamento intensivo (cti/uti), sob o argumento de período de carência contratual.
Ainda que estivesse no prazo de carência, se o procedimento não for eletivo, mas de emergência, o atendimento é obrigatório, conforme determinam os artigos 12, V, "c" e 35-c da Lei nº 9.656/98. Inteligência da Súmula nº 597 do STJ. Recusa de internação que deve ser considerada conduta indevida, censurável e contrária aos princípios que regem as relações consumeristas, notadamente os da lealdade e da boa-fé objetiva. Falha na prestação do serviço. Em que pese o contrato do demandante se encontrar dentro do prazo de carência, verifica-se que há nos autos provas de que a sua internação era medida de evidente emergência, perfazendo-se abusiva a negativa da operadora ré em invocar o não cumprimento de carência para se abster do seu dever de arcar com os custos da internação para o tratamento emergencial da demandante
. Não deve ser acolhida a alegação de que a resolução consur n. 13 de novembro de 1998 deve ser aplicada naquilo que prevê em seu art. 2º a limitação de atendimento de urgência e emergência ao período de 12hrs, posto que está em desconformidade com a Súmula n. 597 do STJ. Dano moral in re ispa configurado. Súmulas nºs 209 e 337 desta corte de justiça.
Arbitramento do valor da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que não comporta redução
. Súmula nº 343 do TJRJ. Precedentes. Recurso desprovido (TJRJ; Apelação n.º 0233099-71.2020.8.19.0001; Relator: Des. André Luiz Cidra; Vigésima Câmara de Direito Privado; DORJ 02/08/2023).

APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. DESNECESSIDADE DE CUMPRIMENTO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM FIXADO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL
[...]. 1. Verifico ser incontestável a aplicação do CDC, haja vista o apelado ostentar a condição de vulnerável e de destinatário final do serviço. Incidência da Súmula nº 469/STJ. 2. No presente caso, sem sombra de dúvidas, a responsabilidade do plano de saúde é patente, pois indevida a negativa da cobertura pretendida. Isso porque diferentemente do que quer fazer crer a apelante, encontra-se nos autos prova documental capaz de aferir a situação de urgência e emergência suportada pelo apelado. Incidência da Súmula nº 597/STJ. 3. Neste contexto, a negativa da operadora não me pareceu razoável, sobretudo porque a internação era indicada ao paciente, atrelado ao fato do quadro delicado de saúde do mesmo e a avançada idade (66 (sessenta e seis) anos), demostrado a real necessidade de internação, posto que medida de extrema emergência, já que ora apelado poderia vir a óbito. 4. Demonstrados, portanto, os pressupostos legais ensejadores da responsabilidade civil do apelante, quais sejam: o ato ilícito (negativa de cobertura), o dano suportado acima exposto e o consequente nexo causal entre ambos, surge o dever de reparação. 5. Dessa forma, a negativa do plano de saúde em realizar o procedimento cirúrgico necessidade de urgência, por si só, configura o dano moral (‘in re ipsa’), sendo tal negativa o ato ilícito cometido pela apelante que ensejou no dever de indenizar. Precedentes. 6. A lesão moral deve ser compensada apenas com a finalidade de amenizar o abalo sofrido pela vítima, visto que a reparação é impossível. Por outro lado, essa compensação serve também como punição ao ofensor, desestimulando-o para o cometimento de outras condutas da mesma natureza. 7. Nesse passo, frente os prejuízos causados, tenho que os fatos provocados pela falha da prestação de serviço foram capazes de gerar, abalo, privação, angústia, dúvida, expectativa, apreensão e toda gama de males que dispensam uma maior constatação, restando claramente configurado o dano moral. 8.
A quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais), mostrou-se coerente, se observados os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, atendendo, assim, as finalidades compensatórias e pedagógicas da indenização por danos morais, sem configurar enriquecimento sem causa
[...] (TJES, Apelação Cível n.º 021190071270, Relator: Ewerton Schwab Pinto Junior, Primeira Câmara Cível, J 19/10/2021, DJ 16/11/2021).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA DE TRATAMENTO MÉDICO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO PARA R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS)
[...]. 1. No caso dos autos, a relação jurídica existente deve ser analisada sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, já que o autor se enquadra no conceito de consumidor e a ré enquadra-se no conceito legal de fornecedora. Sobre o tema, o C. STJ possui súmula representativa de controvérsia. Veja-se: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) 2 . A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece no artigo 35-C a obrigatoriedade de cobertura de atendimento para situações de urgência e emergência para internação de pacientes, definindo no seu inciso I do supracitado dispositivo que situação de emergência é aquela que implica risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente. Por sua vez, o artigo 12, inciso V, alínea c da Lei nº 9.656/98 prescreve a carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura de casos de urgência e emergência. 3 . Na espécie, restou clara a imperiosa necessidade de internação do paciente, sob o risco de ocorrência de embolismo com acidente vascular isquêmico (AVC), o que se enquadra no conceito de emergência previsto no art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98. 4. Neste viés, ressoa evidente a ilegalidade de exigência do cumprimento de carência de 180 (cento e oitenta) dias, tendo em vista a comprovação da existência de situação de emergência, que demanda prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, o qual já havia sido cumprido pelo requerente. Não merece prosperar ainda a alegação de que a cobertura de situação de emergência abrangeria apenas as 12 (doze) primeiras horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. 5. A mera recusa de cobertura por parte do plano de saúde não configura dano moral in re ipsa. Contudo, tratando-se de situação emergencial na qual foi negado atendimento para um idoso de 85 (oitenta e cinco) anos, restam configurados os danos morais, sendo certo que o risco de sofrer um acidente vascular cerebral (AVC) já é suficiente, por si só, para demonstrar a aflição psicológica e a vulnerabilidade emocional em que se encontrava o paciente. 6.
O quantum indenizatório deve ser reduzido de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que se compatibiliza com a jurisprudência do STJ e do TJES em casos semelhantes
[...] (TJES, Apelação Cível n.º 024180166886, Relator: Telêmaco Antunes de Abreu Filho, Terceira Câmara Cível, J 22/06/2021, DJ 23/07/2021).

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação interposto por

SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
(fls. 167/181)
e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter o édito sentencial
objurgado (fls. 146/149V), integrada pelo “decisum” de fls. 163/164, que julgou procedente a pretensão inicial para determinar que o Plano de Saúde recorrente custeie a internação hospitalar em questão, dada a situação de emergência, e condenar a Operadora de Saúde em indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), com os acréscimos legais.

Outrossim, tendo em vista o não provimento do apelo, fixo honorários recursais em 5% (cinco por cento) sobre o parâmetro estabelecido em primeira instância.

É como voto.

DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA
RELATOR

Documento assinado eletronicamente por RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Desembargador, em 01/09/2023 às 15:35:43, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema 47534001092023.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO VOGAL: DESEMBARGADOR RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

ACOMPANHO O VOTO PROFERIDO PELO EMINENTE DES. RELATOR