Tribunal: TJES
Processo: 5007953-87.2022.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão julgador: LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2023-02-14

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5007953-87.2022.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
RECORRIDO: JULIETA GAVA BOZETTI e outros (2)
RELATOR(A
):LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº
5007953-87.2022.8.08.0024

RECTE.:
GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

RECDO
S
.:
JULIETA GAVA BOZETTI E OUTROS.

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

EMENTA. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR
. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME. NEGATIVA DE REEMBOLSO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

Tese do autor

A

primeira
autora
relata, em síntese, que
é beneficiária do plano de saúde da empresa requerida e precisou realizar endoscopia com plasma de argônio, todavia, a empresa negou o pedido, aduzindo que o referido exame não consta no rol indicado pela ANS. Nesta oportunidade, diante da urgência na realização do procedimento, os autores o realizaram junto a médico particular, pagando o valor de R$ 7.134,97. Por esses motivos, requerem a procedência da demanda para condenar a promovida ao pagamento de indenização por dano material e moral.

A parte autora apresentou contrarrazões recursais ao ID 3381911.

Tese da ré

Em sede recursal (
ID 3381889
),
a recorrente aduz, em sede preliminar, pela incompetência do juizado para atuar no presente feito, diante da necessidade de perícia técnica. No mérito, pugna pela reforma da sentença, de forma a negar provimento aos pedidos autorais, eis que o procedimento pleiteado não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, sendo indevida a condenação da ré ao pagamento de danos morais à autora. Subsidiariamente, requer a redução do valor fixado a título de danos morais.

Sentença

A sentença proferida pelo juízo singular (
ID 3381884
) dispôs que: “
Diante do exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
os pedidos formulados na inicial para
CONDENAR
a promovida ao reembolso do valor de R$5.334,97, acrescido de correção monetária do desembolso e juros da citação;
CONDENAR
a promovida ao pagamento de R$3.000,00 para a promovente Julieta a título de dano moral, acrescido de correção monetária e juros do arbitramento
”.

Voto

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995.

Nesta oportunidade, dou início à análise da preliminar incompetência do juizado especial para atuar na presente demanda, diante da suposta necessidade de realização de perícia técnica. Da análise dos autos, entendo que não há necessidade de perícia médica, na medida em que há diversos laudos médicos, todos colacionados ao ID. 3381839, que mostram-se suficientes e adequados à prova da necessidade do exame, afastando a exigência de prova técnica complexa (art. 5º, § 5º, Lei 6.194/74), motivo pelo qual REJEITO A PRELIMINAR indicada.

Analisando o acervo fático-probatório dos autos, entendo ser o presente caso de manutenção da sentença.

Compulsando os autos, coaduno com o entendimento da juíza a quo, de que
“a negativa foi indevida, tendo em vista que o rol é meramente exemplificativo, reputando abusiva a recusa de cobertura de tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, ainda que de autogestão”.

É ainda predominante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que não cabe ao plano de saúde realizar juízo de valor acerca da prescrição do médico que acompanha o paciente, nem interferir no curso terapêutico por ele indicado. Ainda que não figure no rol de cobertura mínima da Agência Nacional de Saúde (ANS), deverá ele ser coberto acaso se encontre nos quadros gerais de enfermidades cobert
a
s pelo contrato. Conforme se verifica
nos arestos recentes
, mantendo a posição consolidada do STJ:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo
. 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito
. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no REsp 1829583 / SP AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL 2019/0225660-2 Relator(a) Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO (1144) Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA Data do Julgamento 22/06/2020 Data da Publicação/Fonte DJe 26/06/2020).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
OPERADORA CONSTITUÍDA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA
. 1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 2. É abusiva a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, ainda que constituída sob a modalidade de autogestão, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico de doença coberta. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1966154 PB 2021/0317070-1, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2022).

Não desconheço que o Colendo STJ vem mudando o seu posicionamento acerca do tema, mas, mesmo assim, tem admitido exceções à regra do rol taxativo, no que se enquadra o caso em comento, face a
gravidade do quadro da recorrida relatado nos laudos apresentados
. Da mesma forma, não há qualquer efeito vinculante, até o presente momento, que obrigue este magistrado a mudar sua forma de decidir.

Dessa forma, é evidente que a negativa da GEAP em autorizar a realização do procedimento indicado caracteriza falha nos serviços prestados pela ré, e, portanto, resta configurado o dever de indenizar, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor c/c 186 e 927 do Código Civil.

Isto posto, entendo pela manutenção da condenação da recorrente à restituição do valor de R$ 5.334,97 à consumidora, a título de danos materiais, eis que a autora comprovou o pagamento do referido valor pela realização do procedimento, conforme comprovantes de pagamento ao ID. 3381845.

No tocante a indenização por danos morais, entendo por mantê-la nos moldes fixados pelo juízo de piso; uma vez configurada falha na prestação do serviço que envolve questão de saúde, entendo que a situação vivenciada pela consumidora ultrapassou os limites do mero aborrecimento, pois necessitando do procedimento indicado pelo seu médico, se viu impedida de usufruir do serviço contratado, mesmo adimplindo com suas obrigações de beneficiária, situação que é suficiente para gerar indenização pelos sentimentos experimentados por esta, os quais não se limitaram à esfera do mero aborrecimento, dissabor ou das intempéries do cotidiano, mas geraram danos suscetíveis de serem indenizados no campo da indenização por danos morais.

Reputo razoável a quantia fixada a título de indenização por danos morais, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), quantia proporcional ao fato, que se apresenta justa e suficiente, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir o Requerido a adotar uma postura mais diligente na prestação dos seus serviços, não havendo que se falar na minoração desse valor.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”.

DISPOSITIVO

CONHEÇO DO RECURSO interposto e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença intocada, por seus próprios fundamentos.
Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios em 20% sob o valor da condenação, na forma do art. 55 da lei n. 9.099/95.

É como voto.

LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

Relator

EMENTA
Voto servindo como ementa.
DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.