Tribunal: TJES
Processo: 5010638-08.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Cláusulas Abusivas; Cirurgia; Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-12-06

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ESPECIALIZAÇÃO OU MESTRADO ABA OU CERTIFICAÇÃO INTERNACIONAL BCABA. IMPOSSIBILIDADE DE EXIGÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A comprovação de especialização ou certificação em mestrado ABA ou Certificação Internacional BCBA para profissional de psicologia não encontra respaldo no rol da ANS, tampouco no contrato firmado pelas partes;

2. A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS modificou o § 4º do art. 6º da Resolução Normativa n. 465/2021, estabelecendo que
“
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
”;

3. As terapias escolar e domiciliar, a despeito de constar no laudo médico, não foram abrangidas pelos pedidos inicial e respectiva decisão, de modo que até mesmo o interesse recursal, neste ponto, é questionável;

4. Recurso parcialmente provido.

Vitória, 28 de novembro de 2023.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5010638-08.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: G. D. V. T.

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ESPECIALIZAÇÃO OU MESTRADO ABA OU CERTIFICAÇÃO INTERNACIONAL BCABA. IMPOSSIBILIDADE DE EXIGÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A comprovação de especialização ou certificação em mestrado ABA ou Certificação Internacional BCBA para profissional de psicologia não encontra respaldo no rol da ANS, tampouco no contrato firmado pelas partes;

2. A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS modificou o § 4º do art. 6º da Resolução Normativa n. 465/2021, estabelecendo que
“
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
”;

3. As terapias escolar e domiciliar, a despeito de constar no laudo médico, não foram abrangidas pelos pedidos inicial e respectiva decisão, de modo que até mesmo o interesse recursal, neste ponto, é questionável;

4. Recurso parcialmente provido.

Vitória, 28 de novembro de 2023.

RELATORA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento nº. 5010638-08.2023.8.08.0000

Agravante: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado: Gabriel de Victa Trabach

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão (Id 28950915 dos autos originais) proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Vila Velha/ES que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Gabriel de Victa Trabach, representada por sua genitora Sandra Mara Meirelles, contra Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, deferiu o pedido de tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a custear/autorizar as terapias de “Psicologia: Terapia com intervenção ABA (Applied Behavior Analyses), junto a profissional com comprovada especialização ou certificação (mestrado em ABA ou Certificação Internacional BCBA), 25 (vinte e cinco) horas semanais que, deverão ser REALIZADAS em ambientes naturais de socialização, podendo ser realizado por Psicólogo ou Assistente Terapêutico individual. Ressaltotambém, a importância da supervisão do Responsável pelo caso. Fonoaudiologia com Intervenção ABA, 03 (três) horas por semana; Fonoaudiologia com Método PROMPT, 02 (duas) horas por semana;Terapia Ocupacional com Integração Sensorial de Ayres 03 (três) horas por semana; Terapia Ocupacional: com Intervenção ABA, estimulação das atividades de vida diária 02 (duas) horas por semana; Psicopedagogia com Intervenção ABA, 03 (três) horas por semana; Musicoterapia: 02 (duas) horas por semana A Intervenção comportamental baseada na Análise do Comportamento Aplicada (ABA), 40 horas semanais, sendo, 20 horas semanais em ambiente controlado (clínica) e 20 horas em ambientes naturais, bem como uma hora de supervisão semanal com psicólogo com formação, é preconizada pela Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental. A ciência ABA se ocupa da aprendizagem e do comportamento, permitindo o conhecimento sobre como o comportamento”, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões recursais, sustenta o agravante que (a) não houve negativa de atendimento multidisciplinar para tratamento do agravado, tendo autorizado todas as requisições do médico credenciado; (b) o agravado já fazia o acompanhamento em clínica habilitada anteriormente ao ajuizamento da ação; (c) os pedidos do médico não credenciado foram também autorizados, por exceção das terapias escolar e domiciliar, tendo em vista que não estão no rol de coberturas obrigatórias da ANS nem no contrato; (c) respectivas modalidades, nos termos da Lei 12.764/12 e Decreto 7.611/2011, são responsabilidades do Estado.

Decisão indeferindo o efeito suspensivo (Id 6060001).

Sem contrarrazões, em que pese regularmente intimada a parte adversa.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça pelo desprovimento do recurso (Id 6514506).

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória/ES, 13 de novembro de 2023.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Cumpre, de plano, acentuar que “
o recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão liminar sobre a antecipação dos efeitos da tutela, a análise das questões suscitadas restringe-se à profundidade do decisum agravado, limitando-se a aferir a correção do posicionamento do Juízo a quo acerca do pedido antecipatório, estando adstrito, desta forma, à cognição sumária lá realizada
.[...]” (TJES, Agravo de Instrumento nº 35169006331, Relator Des.: Manoel Alves Rabelo, Quarta Câmara Cível, DJ: 19/04/2017).

O objeto do presente recurso, portanto, deve se limitar à análise dos requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na decisão recorrida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda.

A parte agravada, na origem, busca compelir a operadora de saúde a autorizar e custear o seu tratamento em razão do diagnóstico de autismo, tendo o magistrado deferido a tutela de urgência para determinar a cobertura de “Psicologia: Terapia com intervenção ABA (Applied Behavior Analyses), junto a profissional com comprovada especialização ou certificação (mestrado em ABA ou Certificação Internacional BCBA), 25 (vinte e cinco) horas semanais que, deverão ser REALIZADAS em ambientes naturais de socialização, podendo ser realizado por Psicólogo ou Assistente Terapêutico individual. Ressalto também, a importância da supervisão do Responsável pelo caso. Fonoaudiologia com Intervenção ABA, 03 (três) horas por semana; Fonoaudiologia com Método PROMPT, 02 (duas) horas por semana; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial de Ayres 03 (três) horas por semana; Terapia Ocupacional: com Intervenção ABA, estimulação das atividades de vida diária 02 (duas) horas por semana; Psicopedagogia com Intervenção ABA, 03 (três) horas por semana; Musicoterapia: 02 (duas) horas por semana A Intervenção comportamental baseada na Análise do Comportamento Aplicada (ABA), 40 horas semanais, sendo, 20 horas semanais em ambiente controlado (clínica) e 20 horas em ambientes naturais, bem como uma hora de supervisão semanal com psicólogo com formação, é preconizada pela Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental.

A insurgência da recorrente, por seu turno se volta, principalmente, contra as terapias escolar e domiciliar, sob o argumento de que não estão previstas no rol da ANS. Todavia, a despeito de constar recomendação no laudo médico (Id 28924716 dos autos de origem), os pedidos iniciais e a decisão recorrida não as abrangeu, de modo que até mesmo o interesse recursal, neste ponto, é questionável.

Quanto aos demais tratamentos, a Resolução Normatiza n. 539/2022 da ANS, que alterou a redação do §4º do art. 6º da RN n. 465/2021, ampliou a rol de atendimento para tratamento de pessoas com espectro autista, estabelecendo que “
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

Disso se depreende que a Agência tornou obrigatória a cobertura de todas as técnicas direcionadas ao atendimento de usuários com transtorno globais do desenvolvimento, de modo que os procedimentos contemplados da decisão devem ser mantidos.

No entanto, a nova resolução não autorizou que escolha ou fixação de credenciamento específicos dos profissionais, bastando que comprovem habilitação necessária e reconhecida para o tratamento, de modo que a comprovação de especialização ou certificação em mestrado ABA ou Certificação Internacional BCBA não tem respaldo legal para ser exigida.

Diante do exposto,
conheço do recurso e a ele dou parcial provimento
apenas para afastar a exigência de comprovação de mestrado em ABA ou Certificação Internacional BCBA pelos profissionais indicados pelo plano de saúde.

Sem honorários recursais.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão de 28/11/2023
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:
Acompanhar.