Tribunal: TJES
Processo: 5012302-11.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-08-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU –
PLANO DE SAÚDE
–
AUTISMO – TRATAMENTO PELO

MÉTODO ABA
–
AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA
–
DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE DA PRESTADORA
–
CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA
– IMPOSSIBILIDADE –

RECURSO CONHECIDO E
IM
PROVIDO.

1.
Em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência. Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.

2
.
No presente caso, entretanto, verifica-se que a recorrida não se furtou ao oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença, mas tão somente se nega a custear procedimento com as equipes e profissionais não credenciados ao plano de saúde, eleitos deliberadamente pelo paciente, sob a escusa da existência de profissionais, em tese, mais capacitados na prestadora por ele sugerida, circunstância não oponível à operadora de saúde requerida.

3
.
Além disso, mostra-se, desproporcional a exigência de especialização, além daquela já exigida para a condução do referido tratamento multidisciplinar, evidenciando, novamente, a clara tentativa de atendimento por profissionais específicos, não constantes da rede credenciada.

4
.
Na situação sob apreciação, os elementos até então coligidos aos autos não são aptos para comprovar a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde para os fins almejados pelo agravante, razão pela qual deve subsistir a r. decisão recorrida.

5.
Por fim, não há cobertura contratual em relação ao pretendido acompanhante terapêutico escolar, que, além de não previsto no rol de cobertura da ANS, a princípio, não guarda nenhuma relação com o objeto do contrato firmado entre as partes, relativo à assistência à saúde.

6
.
Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5012302-11.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: I. F. A. D. M.
AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU –
PLANO DE SAÚDE
–
AUTISMO – TRATAMENTO PELO

MÉTODO ABA
–
AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA
–
DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE DA PRESTADORA
–
CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA
– IMPOSSIBILIDADE –

RECURSO CONHECIDO E
IM
PROVIDO.

1.
Em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência. Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.

2
.
No presente caso, entretanto, verifica-se que a recorrida não se furtou ao oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença, mas tão somente se nega a custear procedimento com as equipes e profissionais não credenciados ao plano de saúde, eleitos deliberadamente pelo paciente, sob a escusa da existência de profissionais, em tese, mais capacitados na prestadora por ele sugerida, circunstância não oponível à operadora de saúde requerida.

3
.
Além disso, mostra-se, desproporcional a exigência de especialização, além daquela já exigida para a condução do referido tratamento multidisciplinar, evidenciando, novamente, a clara tentativa de atendimento por profissionais específicos, não constantes da rede credenciada.

4
.
Na situação sob apreciação, os elementos até então coligidos aos autos não são aptos para comprovar a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde para os fins almejados pelo agravante, razão pela qual deve subsistir a r. decisão recorrida.

5.
Por fim, não há cobertura contratual em relação ao pretendido acompanhante terapêutico escolar, que, além de não previsto no rol de cobertura da ANS, a princípio, não guarda nenhuma relação com o objeto do contrato firmado entre as partes, relativo à assistência à saúde.

6
.
Recurso conhecido e improvido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, em conformidade com a ata de julgamento e com as notas taquigráficas, à unanimidade, CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do eminente Relator.

Órgão julgador vencedor
: 015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 028 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal
VOTOS VOGAIS
025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
028 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por
ISAAC FRANÇA ANDRADE DE MELLO
, representado por seus genitores DHONY FRANÇA ANDRADE e LORRANE DE MELLO DA SILVA,
contra a r. decisão constante do evento 16836567 do processo de referência, integralizada pela r. decisão do evento 18983417, proferida pelo Juízo da 5ª Vara de Cível de Vila Velha/ES, Comarca da Capital, que, nos autos da ação movida em face da
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
indeferiu a tutela provisória de urgência pleiteada.

O julgador de origem identificou que o plano de saúde autorizou os procedimentos indicados em laudo médico, inclusive pelo método ABA, assinalando que, existindo médico credenciado, não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e imputar os custos do tratamento à operadora do plano.

Em seu agravo, a parte autora defende que a rede credenciada carece de profissionais para atendimento integral das suas necessidades, pleiteando
“a realização
de terapia ABA, junto com a profissional
com comprovação e especialização ou certificação
(mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA) seguindo com 4 horas por semana de Terapia Ocupacional com integração sensorial e 28 horas por semana com acompanhamento clínico e escolar com Psicologia analista de comportamento e aplicador de técnicas
na clínica John John (única clínica que tem essa especificação em BCBA)
, necessitando, também, de
atendimento (AEE) com cuidador em sala de aula de forma integral
”,

Pugna, outrossim que,
na
clínica CRIAR
, deve ser
“
determinada a realização de 4 horas por semana de Fonoaudiologia com intervenção ABA incluindo os

métodos PECS e PROMPT, junto com 3 horas por semana de Fisioterapia motora e 1 hora por semana psicopedagogia”
, e que,
“c
aso a Agravada comprove que consegue suprir as necessidades do Agravante em uma de suas credenciadas, requer seja demonstrado nos autos para encaminhamento do Agravante”.

Com base nestes fundamentos, postulou, nos termos do artigo 1.019, I, do CPC, que fosse concedido efeito ativo ao recurso.

Proferida decisão no evento nº 4564036, indeferindo o pleito de antecipação de tutela recursal.

A presente irresignação tangencia questão referente à disponibilidade de recursos humanos da operadora de saúde para oferecer tratamento ao recorrente,
reputados insuficientes
por ele
.

Como se extrai do processo de origem, a terapia pretendida pelo agravante foi indicada pelo Dr. Ricardo Cassa Rodrigues, neurologista pediátrico.

Como consta dos autos, o tratamento foi devidamente autorizado pelo recorrido, portanto, não há negativa à cobertura do tratamento de saúde.

Nesse passo,
existindo
na rede credenciada, profissionais habilitados para a ministração d
o tratamento multidisciplinar
prescrito
ao

menor agravante
,
não há que se falar em escolha de clínica não credenciada
.

Sobre o tema, veja-se (grifei):

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela antecipada concedida. A
utor portador de transtorno do espectro autista, que pretende a realização de tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada. Impossibilidade. Existência de local apto cooperado para prestar o atendimento requerido
. R. decisão mantida. Recurso improvido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2213062-60.2021.8.26.0000; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 7ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 09/11/2021; Data de Registro: 09/11/2021)

Observo que diante das provas colacionadas aos autos não é possível antever a recusa da operadora de saúde recorrida e tampouco a ausência de clínicas aptas a oferecer o tratamento na rede credenciada, de modo que não há como determinar, que a recorrida custeie procedimento com as equipes e profissionais não credenciados ao plano de saúde, eleitos deliberadamente pelo paciente.

Além disso, mostra-se, desproporcional a exigência de especialização, além daquela já exigida para a condução do referido tratamento multidisciplinar, evidenciando, novamente, a clara tentativa de atendimento por profissionais específicos, não constantes da rede credenciada.

Consoante observou o eminente Desembargador Fábio Clem de Oliveira, em decisão liminar proferida nos autos do agravo de instrumento tombado sob o nº 5000861-67.2021.8.08.0000 (posteriormente prejudicado em razão de homologação de acordo na origem),
“
não há nenhuma norma legal, de natureza ética ou disciplinar que restrinja o exercício das terapias pelo método ABA a profissionais com determinada certificação ou àqueles com título de mestrado ou doutorado”.

Mesmo registro foi feito, em sede liminar, nos autos do agravo de instrumento nº 5010701-67.2022.8.08.0000, pela eminente Desembargadora Eliana Junqueira Munhos Ferreira, que assinalou que
“
em âmbito do território brasileiro, a certificação BCBA e registros e credenciais para a profissão de analista do comportamento não são obrigatórios
, como se infere dos ofícios lavrados pelos Conselhos Federais de Psicologia, Fisioterapia e Fonoaudiologia”.

Em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência. Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de
situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada
, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.

No presente caso, entretanto, verifica-se que a recorrida não se furtou ao oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença, mas tão somente se nega a custear procedimento com as equipes e profissionais não credenciados ao plano de saúde, eleitos deliberadamente pelo paciente, sob a escusa da existência de profissionais, em tese, mais capacitados na prestadora por ele sugerida, circunstância não oponível à operadora de saúde requerida.

Por fim,
não há cobertura contratual em relação ao pretendido acompanhante terapêutico escolar
, que,
além de não previsto no rol de cobertura da ANS
, a princípio,
não guarda nenhuma
relação com o objeto do contrato firmado entre as partes
, relativo à assistência à saúde.

Acerca da matéria, também já se manifestou a jurisprudência pátria, veja-se (destaquei):

Apelação. Plano de Saúde. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Parcial cabimento. Negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar a paciente portador de autismo infantil. Alegação de procedimentos não previstos no rol da ANS. Recusa e limitação de sessões de cobertura abusiva. Expressa indicação médica. Súmula n. 102 deste E. TJSP.
Acompanhante terapêutico. Medida de natureza educacional. Custeio que refoge ao âmbito de atuação de plano de saúde
. Sentença reformada nesse ponto. Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1026421-65.2021.8.26.0554; Relator (a): Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 9ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/03/2023; Data de Registro: 14/03/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada pelo autor, isto para determinar a autorização e custeio de todos os tratamentos prescritos ao autor, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária. Cabimento em parte. Presença dos requisitos legais (art. 300, do Código de Processo Civil) a justificar a manutenção da tutela de urgência.
Afastado, contudo, o custeio de acompanhante terapêutico escolar, visto que, à luz de uma cognição sumária, extrapola a cobertura do plano de saúde
. Decisão reformada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2256776-36.2022.8.26.0000; Relator (a): Clara Maria Araújo Xavier; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Taubaté - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/03/2023; Data de Registro: 13/03/2023)

Tutela provisória. Plano de saúde. Transtorno do espectro autista (TEA). Tratamento multidisciplinar pelo método ABA em ambiente natural da criança (casa e escola). Insurgência da operadora quanto ao custeio da terapia ABA em casa/escola. Admissibilidade.
Cobertura de despesas com acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar que deve ser afastada, porque extrapola o escopo do contrato de assistência à saúde
. Recurso provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2227091-81.2022.8.26.0000; Relator (a): Augusto Rezende; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José do Rio Preto - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/11/2022; Data de Registro: 28/11/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SÁUDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Tutela de urgência. Concessão para determinar a cobertura de tratamento multidisciplinar indicado ao consumidor, com terapias especializadas. Irresignação da ré. Acolhimento parcial. II. Análise realizada a partir do entendimento firmado pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, que firmou a diretriz no sentido de que "O rol de procedimentos em eventos da saúde suplementar é, em regra, taxativo" (EREsp 1886929 e EREsp 1889704). Tratamento multidisciplinar que se mostra necessário, em princípio, à saúde e ao desenvolvimento do paciente, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Parte das terapias incluída no rol de coberturas obrigatórias da ANS, atualizado pela RN 469, de 9 de julho de 2021, que assegurou cobertura ilimitada para "pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento-Autismo" (item 4, anexo). Negativa, a princípio, que se mostra abusiva, nesse ponto. Precedente. III. Risco de dano irreparável que se revela a partir do quadro de saúde do consumidor. Não realização infundada das terapêuticas obrigatórias, no momento adequado, que pode acarretar irreversível perda das possibilidades de pleno desenvolvimento da pessoa. IV. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco configurados. Presença dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, nesse particular, verificada. V.
Acompanhamento terapêutico escolar. Atendimento de caráter pedagógico não contemplado no rol atualizado de procedimentos da ANS e sem correlação com a natureza médica da cobertura securitária, razões pelas quais esta Turma Julgadora vem afastando a obrigatoriedade de sua cobertura, mesmo antes do recente julgamento do STJ acerca da taxatividade do citado rol
. DECISÃO REFORMADA. AGRAVO PROVIDO EM PARTE. (TJSP; Agravo de Instrumento 2160887-55.2022.8.26.0000; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 18ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/09/2022; Data de Registro: 13/09/2022)

Destarte, não está comprovada, nessa fase inicial, e dentro das balizas acima expostas, que o atendimento ao menor está sendo negado pelo plano de saúde, ao contrário, como mencionado pela decisão agravada, o documento do ID 16330833, do processo de referência, evidencia que as sessões solicitadas foram integralmente autorizadas.

À vista disso, os elementos coligidos aos autos não são aptos para comprovar a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde para os fins almejados pelo agravante, razão pela qual deve subsistir a r. decisão recorrida.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do presente recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO VOGAL: DESEMBARGADOR RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

ACOMPANHO O VOTO PROFERIDO PELO EMINENTE DES. RELATOR

Acompanho o eminente Relator.