Tribunal: TJES
Processo: 5016665-03.2021.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MANOEL ALVES RABELO
Órgão julgador: MANOEL ALVES RABELO
Órgão colegiado: Câmaras Cíveis Reunidas
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Indenização por Dano Moral; Liminar
Data de julgamento: 2023-05-16

Ementa:
APELAÇÃO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA EM HOSPITAL DE REDE NÃO CREDENCIADA E FORA DA COBERTURA GEOGRÁFICA DO PLANO DE SAÚDE - IMPOSSIBILIDADE DE REMOÇÃO DO PACIENTE SOB PENA DE POR EM RISCO SUA VIDA - REDE CREDENCIADA EM OUTRO ESTADO DA FEDERAÇÃO - DEVER DE ARCAR COM AS DESPESAS MÉDICAS –
SENTENÇA OMISSA NA FIXAÇÃO DE VERBAS SUCUMBENCIAIS – MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA -
RECURSO
S
IMPROVIDO
S
.

1 –
O
C.
Superior Tribunal de Justiça possui entendimento remansoso no sentido de que, em casos excepcionais, incumbe ao plano de saúde o reembolso das despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento fora da rede credenciada.

2 - A
Corte Cidadã considerou como situações excepcionais
(I)
a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e
(II)
urgência ou emergência do procedimento.

3 -
A situação dos autos preenche os requisitos elencados pela Corte Cidadã, na medida em que a internação do
autor
em rede hospitalar não credenciada ao plano e fora dos limites geográficos de cobertura se deu em caráter excepcional.
4 - O

consumidor
ao contratar os
serviços prestados pel
a empresa, por meio de
pagamento das mensalidades, possui a legítima expectativa de, no caso de
necessidade por
doença,
ser-lhe assegurada a
assistência médica e hospitalar
contratada de forma
mais eficaz possível, em
observância
ao princípio da boa-fé objetiva.

5 - O
valor arbitrado,
a título de danos morais,

em
R$
7
.000,00 (
sete

mil reais)

mostra-se adequado
, atende
ndo
ao objetivo da norma, qual seja, de punir o agente causador do dano, compensar o dano sofrido com a lesão e dissuadir/prevenir nova prática do mesmo evento danoso.

6 -
“
Quando devida a verba honorária sucumbencial e o acórdão deixar de aplicá-la, poderá o Colegiado, mesmo não conhecendo do recurso, arbitrá-la ex officio por se tratar de matéria de ordem pública, que independe de provocação da parte e não acarreta reformatio in pejus. Precedentes.”(STJ - EDcl na PET no REsp: 1709034 SP 2015/0067172-0, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 22/02/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/02/2022)

7 – Recursos improvidos.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5016665-03.2021.8.08.0024
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: NILTON BATISTA REIS e outros
APELADO: MEDSENIOR SERVICOS EM SAUDE LTDA e outros
RELATOR(A):MANOEL ALVES RABELO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA EM HOSPITAL DE REDE NÃO CREDENCIADA E FORA DA COBERTURA GEOGRÁFICA DO PLANO DE SAÚDE - IMPOSSIBILIDADE DE REMOÇÃO DO PACIENTE SOB PENA DE POR EM RISCO SUA VIDA - REDE CREDENCIADA EM OUTRO ESTADO DA FEDERAÇÃO - DEVER DE ARCAR COM AS DESPESAS MÉDICAS –
SENTENÇA OMISSA NA FIXAÇÃO DE VERBAS SUCUMBENCIAIS – MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA -
RECURSO
S
IMPROVIDO
S
.

1 –
O
C.
Superior Tribunal de Justiça possui entendimento remansoso no sentido de que, em casos excepcionais, incumbe ao plano de saúde o reembolso das despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento fora da rede credenciada.

2 - A
Corte Cidadã considerou como situações excepcionais
(I)
a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e
(II)
urgência ou emergência do procedimento.

3 -
A situação dos autos preenche os requisitos elencados pela Corte Cidadã, na medida em que a internação do
autor
em rede hospitalar não credenciada ao plano e fora dos limites geográficos de cobertura se deu em caráter excepcional.
4 - O

consumidor
ao contratar os
serviços prestados pel
a empresa, por meio de
pagamento das mensalidades, possui a legítima expectativa de, no caso de
necessidade por
doença,
ser-lhe assegurada a
assistência médica e hospitalar
contratada de forma
mais eficaz possível, em
observância
ao princípio da boa-fé objetiva.

5 - O
valor arbitrado,
a título de danos morais,

em
R$
7
.000,00 (
sete

mil reais)

mostra-se adequado
, atende
ndo
ao objetivo da norma, qual seja, de punir o agente causador do dano, compensar o dano sofrido com a lesão e dissuadir/prevenir nova prática do mesmo evento danoso.

6 -
“
Quando devida a verba honorária sucumbencial e o acórdão deixar de aplicá-la, poderá o Colegiado, mesmo não conhecendo do recurso, arbitrá-la ex officio por se tratar de matéria de ordem pública, que independe de provocação da parte e não acarreta reformatio in pejus. Precedentes.”(STJ - EDcl na PET no REsp: 1709034 SP 2015/0067172-0, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 22/02/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/02/2022)

7 – Recursos improvidos.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 001 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO

Composição de julgamento: 001 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Relator / 012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / 014 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
014 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Trata-se de Apelações Cíveis interpostas, de um lado, por
AMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
e, de outro, por
NILTON BATISTA REIS
em face da r. sentença de Id n. 4487364, proferida pelo d. Juízo da 9ª Vara Cível de Vitória, que julgou procedentes os pedidos articulados na exordial para o fim de ratificar a decisão liminar proferida no id. 8612533, tornando-a definitiva, bem como para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), com incidência de correção monetária a partir desta data e juros de mora a partir da citação, registrando, por ser oportuno, que os índices (correção e juros), quando reunidos, serão representados unicamente pela SELIC.

Em suas razões de Apelação (Id n. 4487367), a empresa SADEMIL alega, em síntese, que a Lei n. 9.656/1998, que disciplina a atuação das empresas da área da saúde suplementar, possui prevalência sobre a Lei 8.078/1990, haja vista ser aquela posterior a esta e disciplinar toda a matéria de forma específica.

Afirma que
o contrato estabelecido entre as partes não possui lacunas ou irregularidades, extraindo sua legalidade diretamente de disposições da Lei 9.656/1998 e de Resoluções Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),
bem como que o
contrato assinado estipula que os atendimentos somente serão custeados dentro da área de abrangência, restando claro que qualquer procedimento, mesmo que de urgência, estão excluídos quando fora da área de abrangência. De modo que não há dever de indenizar.

Por fim, subsidiariamente, pleiteia a redução do valor arbitrado a título de danos morais.

Contrarrazões apresentadas no Id n. 4487375.

Nilton Batista Reis, por sua vez, recorre (Id n. 4487373) pleiteando, em suma, a majoração do valor da indenização por danos.

Contrarrazões apresentadas no Id n. 4487378.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos recursos e passo a análise de forma conjunta.

Extrai-se dos autos que o autor
Nilton Batista Reis,
ao visitar os pais em Foz do Iguaçu, sentiu-se mal no dia 15/08/2021 e ao dirigir-se ao Hospital
naquela localidade
foi diagnosticado com Covid-19.

Ocorre que, em razão da piora dos sintomas, retornou a unidade hospitalar no dia seguinte (16/08/2021), oportunidade em que foi constatada saturação 70 e comprometimento do pulmão em 50%/60%, razão pela qual foi imediatamente internado.

Afirma o autor
que a ré, embora cientificada acerca da necessidade de manutenção da sua internação, apenas ofertou sua transferência para um hospital localizado na cidade de Curitiba-PR, cujo percurso demoraria 10 horas.

Apontou que seria inviável proceder à tal transferência, uma vez que se encontrava em estado grave, sendo necessário, portanto, o custeio da sua internação no hospital onde já se encontrava, o que não foi realizado pela ré.

Diante da negativa de custeio da internação, ajuizou
ação
visando provimento favorável ao custeio das despesas, bem como condenação da r
equerida
ao pagamento de indenização por danos morais.

Feitas essas considerações, em que pese as alegações
da empresa requerida
, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento remansoso no sentido de que, em casos excepcionais, incumbe ao plano de saúde o reembolso das despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento fora da rede credenciada.

Confira-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL ? AÇÃO CONDENATÓRIA ? DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO REQUERENTE.

1. As questões postas à discussão foram dirimidas pelo órgão julgador de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, portanto, deve ser afastada a alegada violação aos artigos 489 e 1.022 do CPC/15. Precedentes.

2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

2.1. Derruir as conclusões assentadas pelo Tribunal local acerca da inexistência de tais situações excepcionais demandaria revolvimento de matéria probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp 1289621/SP, Rel.
Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FONOAUDIOLOGIA. REEMBOLSO DE DESPESAS. DESNECESSIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

1. "O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento." (EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020).

2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem interpretação de cláusula contratual ou incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu pela desnecessidade de tratamento fora da rede credenciada. Alterar esse entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais e do contexto fático.

4. Agravo interno a que se nega provimento

(AgInt no REsp 1888390/CE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 16/04/2021)

Como se vê, a Corte Cidadã considerou como situações excepcionais
(I)
a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e
(II)
urgência ou emergência do procedimento.

Sendo assim, tenho que a situação dos autos se amolda ao entendimento supracitado,
em razão da urgência do quadro do paciente - saturação 70 e comprometimento do pulmão em 50%/60%.

E, embora se trate de hipótese de reembolso, não
há
razões para que não seja autorizado o custeio, haja vista que o autor
encontrava-se
internado,
sem
condições de custear e nem de realizar o tratamento em outra localidade.

Por fim, ainda que o plano de saúde não possua abrangência geográfica para o Hospital em que está internado o autor, certamente, caso tivesse ele sido acometido da doença nos limites regionais do plano, todo o tratamento seria realizado a expensas
do plano contratado.

Apesar de a assistência à saúde não se caracterizar como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes previstas na Constituição Federal (CF, art. 199,
caput
e § 1º), seu exercício possui relevância pública (CF, art. 197), restando subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, com destaque para o Código de Defesa do Consumidor, sendo esse aplicável a caso.

Cabe ressaltar que o consumidor ao contratar os serviços prestados pela empresa, por meio de pagamento das mensalidades, possui a legítima expectativa de, no caso de necessidade por doença, ser-lhe assegurada a assistência médica e hospitalar contratada de forma mais eficaz possível, em observância ao princípio da boa-fé objetiva.

In casu
, comprovada a urgência e a necessidade dos serviços hospitalares, cabe ao plano realizar o custeio do tratamento.

Passo, então, a análise do valor da indenização fixada a título de danos morais.

Levando em consideração as peculiaridades do caso concreto e a dupla finalidade do instituto, bem como a jurisprudência deste Tribunal sobre o assunto, entendo que o valor arbitrado
em
R$
7
.000,00 (
sete

mil reais)

mostra-se adequado
, atende
ndo
ao objetivo da norma, qual seja, de punir o agente causador do dano, compensar o dano sofrido com a lesão e dissuadir/prevenir nova prática do mesmo evento danoso.

Vejamos julgado
s
oriundo
s
deste e. Tribunal:

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COISA JULGADA. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. PREVISÃO CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PRÓTESE. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. REFORMA, DE OFÍCIO, DA CORREÇÃO MONETÁRIA E DOS JUROS DE MORA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.(...
)
7.
Em ocorrendo a negativa abusiva por parte do plano de saúde, deve o mesmo ser condenado ao pagamento de danos morais, sendo o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) justo e razoável para reparar a vítima e sancionar o plano de saúde, desestimulando-o à reiteração da prática ilícita.
8. Os consectários legais merecem reparo, de ofício, uma vez que os juros de mora devem incidir pela taxa SELIC a partir da citação, vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de bis in idem . 9. No que se refere aos danos materiais, não merece retoque a r. sentença, uma vez que efetivamente comprovados através do documento anexado à fl. 43, no valor de R$ 6.500,00 (seis mil e quinhentos reais). 10. Os consectários legais merecem reparo, de ofício, uma vez que a correção monetária deve incidir pelo INPC a partir do efetivo prejuízo até a citação, momento em que haverá incidência de juros de mora pela taxa SELIC, vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de bis in idem . 11. Tese vencida: A despeito da irregularidade da negativa do atendimento, tal fato, por si só, não configura abalo moral indenizável, sobretudo porque, além da dúvida justificável na interpretação contratual e legislativa, os elementos dos autos não demonstram que os transtornos suportados pela autora tenham tomado dimensão apta lhe causar abalo moral indenizável. (TJES, Classe: Apelação Cível, 024200018794, Relator : EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 07/06/2022, Data da Publicação no Diário: 01/07/2022)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. PARECER DO NAT NÃO VINCULATIVO. VALOR DOS DANOS MORAIS MANTIDOS. APELAÇÃO DESPROVIDA. RECURSO ADESIVO PROVIDO. 1.
(...)
3.
Uma vez configurado o dano moral em razão de negativa indevida de cobertura (ato ilícito), ainda mais de procedimento de urgência, vale consignar que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrados pelo Juízo a quo, está em perfeita consonância com a jurisprudência pátria
e, sobretudo, com os princípios balizadores para sua fixação, quais sejam: condições peculiares das partes envolvidas e a magnitude do evento, de modo que o seu montante seja suficiente para suavizar o infortúnio da vítima e representar uma sanção ao ofensor. 4. O STJ vem decidindo que a interpretação a ser adotada ao artigo 85, §8º, do CPC, somente pode ser empregada em causas com valor inestimável e irrisório não atribuindo interpretação extensiva a feitos com valores muito alto ou excessivas. Assim, o Colendo Tribunal Cidadão vem adotando o entendimento de que o art. 85, §2º, do CPC é regra geral devendo ser afastada a possibilidade de honorários por equidade em causas de grandes valores. 5. Recurso de apelação cível conhecida e improvida. Recurso adesivo provido.

(TJES, Classe: Apelação Cível, 038200000206, Relator : JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 16/05/2022, Data da Publicação no Diário: 25/05/2022)

Dessa forma, entendo que a sentença não merece reforma neste ponto.

Por fim, cabe ressaltar que a sentença foi omissa na fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais, mas t
ratando-se de matéria de ordem pública, é possível a
fixação
desse verba sucumbencial, de
ofício
, em sede recursal, sem que se configure
reformatio in pejus.

Destaco: “
Quando devida a verba honorária sucumbencial e o acórdão deixar de aplicá-la, poderá o Colegiado, mesmo não conhecendo do recurso, arbitrá-la ex officio por se tratar de matéria de ordem pública, que independe de provocação da parte e não acarreta reformatio in pejus. Precedentes.”(STJ - EDcl na PET no REsp: 1709034 SP 2015/0067172-0, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 22/02/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/02/2022)

Sendo assim, em razão da sucumbência da requerida, condeno-a ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação atualizado, já considerando o trabalho realizado em sede recursal.

Ante todo o exposto, conheço do
s
recurso
s
e
nego-lhe
s
provimento
mas, de ofício, condeno o requerido ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É o voto.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto proferido pelo Eminente Relator.