Tribunal: TJES
Processo: 5005478-02.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-11-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. ÁREA GEOGRÁFICA. TRATAMENTO NA CIDADE MAIS PRÓXIMA. DISTÂNCIA. PROFISSIONAIS AUTÔNOMOS QUE ATUAM NA CIDADE ONDE RESIDE O PACIENTE. DEFERIMENTO DA LIMINAR NA ORIGEM. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

1)
Consoante decidido de forma reiterada pela jurisprudência pátria, em se tratando de contratação de cobertura de plano de saúde, o negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, como também pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício da parte agravada ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades.

2)
No caso dos pacientes portadores de transtorno do espectro autista é indiscutível que a conduta médica especializada aponta para a recomendação da imprescindível necessidade de abordagem multidisciplinar e alternativa no seu manejo e tratamento.

3)
A Resolução Normativa ANS Nº 539, de 23 de junho de 2022 alterou novamente a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, incluindo em sua previsão todos os procedimentos recomendados pelo médico.

4)
Tanto a RN nº 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dispondo que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, quanto a RN nº 541/2022 que afastou a limitação de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as diretrizes de utilização constantes do Anexo II da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 apontam para a obrigatoriedade da cobertura do tratamento requerido, conforme a indicação médica.

5)
Segundo o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, o consumidor faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento. Sendo que, in casu, é irrazoável exigir que o menor se desloque várias vezes por semana à capital para realizar o tratamento.

6)
O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

7)
Recurso conhecido e desprovido. Decisão mantida.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005478-02.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. M. G. C.

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em desfavor de decisão proferida pelo MM. Juiz da 1ª Vara Cível de Piúma, ES, que, nos autos de uma ação ordinária ajuizada por
A. M. G. C.
, deferiu em parte a tutela de urgência para determinar a requerida UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA, solidariamente, promovam a cobertura e o custeio do tratamento indicado no laudo médico de ID 24795534, no prazo de 05 (cinco) dias, a saber: 10 HORAS SEMANAIS COM PSICÓLOGO ESPECIALISTA EM ABBA; 03 HORAS SEMANAIS COM FONOAUDIÓLOGO; 03 HORAS SEMANAIS COM TERAPEUTA OCUPACIONAL; TOTALIZANDO 16 HORAS SEMANAIS DE EFETIVA TERAPIA; todos essenciais para uma evolução favorável de seu quadro clínico, na clínica fora da rede credenciada “CLÍNICA COGNITIVA”, onde o menor já realiza o tratamento, em razão da ausência de clínicas da rede credenciada naquele município.

Alega a recorrente, em suma, ser necessária a imediata concessão de efeito suspensivo, uma vez que há risco de dano iminente e grave, pois se mantida a decisão recorrida a recorrente deverá arcar com os custos de tratamento fora da rede credenciada, mesmo existindo rede credenciada disponível, em total contrassenso aos termos do contrato firmado entre as partes.

Decisão lançada no ID nº 5093936 indeferindo a antecipação dos efeitos da tutela recursal.

Contrarrazões apresentadas no ID nº 5472495, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Parecer da D. Procuradoria de Justiça lançado no ID nº 6018662, opinando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

VOTO CONDUTOR

Conforme brevemente relatado, cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em desfavor de decisão proferida pelo MM. Juiz da 1ª Vara Cível de Piúma, ES, que, nos autos de uma ação ordinária ajuizada por
A. M. G. C.
, deferiu em parte a tutela de urgência para determinar a requerida UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA, solidariamente, promovam a cobertura e o custeio do tratamento indicado no laudo médico de ID 24795534, no prazo de 05 (cinco) dias, a saber: 10 HORAS SEMANAIS COM PSICÓLOGO ESPECIALISTA EM ABBA; 03 HORAS SEMANAIS COM FONOAUDIÓLOGO; 03 HORAS SEMANAIS COM TERAPEUTA OCUPACIONAL; TOTALIZANDO 16 HORAS SEMANAIS DE EFETIVA TERAPIA; todos essenciais para uma evolução favorável de seu quadro clínico, na clínica fora da rede credenciada “CLÍNICA COGNITIVA”, onde o menor já realiza o tratamento, em razão da ausência de clínicas da rede credenciada naquele município.

A agravante narra que, trata-se, na origem, de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada pelo ora recorrido, que, por sua vez, alega que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, dado que tornaria necessário o tratamento multidisciplinar consistente: i) 10 horas semanais com psicólogo especialista em ABA; ii) 03 horas semanais com fonoaudiólogo; iii) 03 horas semanais com terapeuta ocupacional.

Relata que, na ação em questão, o agravado informou que estava realizando o tratamento na cidade em que reside, Piúma/ES, todavia, o referido tratamento foi suspenso ao argumento de que existiria clínica credenciada em Vitória/ES.

Aduz que na última atualização da solicitação, realizada em março/2023, foi ofertado ao recorrido a continuidade do tratamento em clínica credenciada, dentro da região saúde, contudo, não houve aceitação por parte da família deste último, que continuou realizando o tratamento em clínica não credenciada e solicitando o reembolso, que passou a ser negado.

Registra que a Operadora possui clínica credenciada nos Municípios de Vitória, Vila Velha e Cariacica, dentro da região saúde do Agravado e que, justamente em razão disso, foi enviada uma lista de clínica credenciadas para a escolha do recorrido, não sendo a Operadora mais obrigada a custear o tratamento em clínica não credenciada em sua cidade.

Pois bem.

O cerne recursal cinge-se ao deferimento do pleito de antecipação de tutela para custeio do tratamento de que necessite a criança, junto às profissionais indicadas - mesmo que fora da rede credenciada -, conforme prescrição dos profissionais médicos.

Na Decisão lançada no ID 5093936,
indeferi
a antecipação dos efeitos da tutela recursal, mantendo os efeitos da decisão objurgada.

Nesta oportunidade, em que aprecio o presente feito sob um juízo de cognição mais profundo,
não identifico razões para alterar o posicionamento registrado na referida decisão
, motivo pelo qual a ratifico em sua integralidade.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), nos EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.459.849 – ES (2019/0057940-8), estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde, fora da rede credenciada, é obrigatório somente em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

Eis o teor da ementa do referido julgado:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.
3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como
a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
4. Embargos de divergência desprovidos. (STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020)

Para o STJ, portanto, não se tratando de urgência e emergência, deve prevalecer o contratualmente acordado entre as partes.

Todavia, o próprio STJ igualmente definiu que existe a possibilidade do tratamento ser efetuado fora da rede credenciada, ser reembolsado ou mesmo custeado diretamente pela operadora, mesmo não se tratando de procedimento emergencial ou urgente.

Para a referida Corte de Justiça, "nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes" (AgInt no AREsp 1400256/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 28/05/2021).

Na situação posta, o consumidor recorrido mora a cerca de 1hora e 40 minutos do local mais próximo que possui estabelecimento constante rede credenciada, para fazer seu tratamento, o que demonstra evidente violação a sua hipossuficiência, face a seu estado de saúde, o que atrai o dever da operadora custear o tratamento em questão, no município que o consumidor reside.

Lembrando que, contratos que tais, na forma ditada pela Súmula 608 do STJ, são regidos pelo CDC.

Além disso, oportuno registrar, ainda, que em que pese o artigo 6º, caput, da Resolução Normativa 465/21 de preferência ao sistema credenciamento, o mesmo dispositivo dá azo a uma interpretação extensiva, ao reconhecer que os serviços relacionados à saúde suplementar "poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização".

Inclusive, o Enunciado 100 da III Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça, apesar de prever que "as decisões judiciais que determinem a cobertura de procedimentos e eventos em saúde deverão ser cumpridas preferencialmente no âmbito da rede prestadora da operadora de saúde", excepciona tal entendimento "nos casos em que demonstrada a inexistência de especialista credenciado".

Isso ocorre porque, se o contrato com o plano de saúde prevê a cobertura de determinada doença e o tratamento correspondente, surge para a operadora a obrigação de custeio ou reembolso ao paciente, o que está de acordo com o art. 35-F da lei 9.656/98, que prevê cobertura do tratamento em si, sem exclusões, claro, observados os termos da Lei e do contrato firmado entre as partes.

Com propriedade, aliás, afirmou o MM. Juiz que: “No caso dos autos, a indicação de clínica distante da residência do menor, localizada na Grande Vitória, prejudica o devido aproveitamento do tratamento, em razão do longo deslocamento até o estabelecimento indicado. Na prática, impor ao autor essa condição é o mesmo que não autorizar o tratamento, por via oblíqua” e ainda que “o artigo 15, V, da Lei 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência), dispõe sobre a necessidade de oferta de rede de serviços de habilitação e de reabilitação próximo ao domicílio da pessoa com deficiência. É dever da operadora, portanto, arcar com o custo integral dos tratamentos realizados pelo autor fora da rede credenciada”.

Destaco ainda o seguinte trecho do parecer ministerial lançado no ID nº 6018662:

Logo, embora a agravante tenha comprovado que proporcionou clínicas credenciadas com os referidos profissionais especializados para a continuidade do tratamento prescrito, verifica-se que tais estabelecimentos não se encontram no município do infante.

Quanto a este ponto, frise-se que o menor reside com seus genitores em Piúma/ES e já vinha realizando o tratamento na mesma cidade, na clínica “Cognitiva”, sendo que os estabelecimentos ofertados pelo plano de saúde estão localizados em cidades consideravelmente distantes de seu domicílio, tais como Serra, Cariacica, Vitória e Vila Velha.

Nesse sentido, é importante ressaltar que o médico subscritor do aludido laudo expressamente ponderou que “MUDANÇAS DE ROTINA E DESLOCAMENTOS SÃO EXTREMAMENTE PREJUDICIAIS AO TRATAMENTO”.

Sendo assim, uma vez que existe na mesma localidade do domicílio da paciente um prestador do serviço almejado, a gestora do plano de saúde é obrigada a custear a terapia em tal estabelecimento, ainda que não seja credenciado.

Sem sombra de dúvida, é amplamente mais benéfico para o menor receber o tratamento em seu município, pois proporciona uma melhor adaptação.

Sendo assim, é provável o direito do menor agravante de obter o reembolso do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA realizado na clínica não credenciada existente em Município mais próximo de sua residência.

Ademais, também está presente o perigo da demora, uma vez que se for mantida a negativa do reembolso do tratamento efetuado na clínica Singular, que prima facie, é mais próxima do Município de domicílio do menor, até a solução definitiva do caso, o seu tratamento pode vir a ser prejudicado em razão de possíveis interrupções.

Em mesmo sentido vem decidindo este E. TJES:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. MÉTODO ABA. CRIANÇA AUTISTA. UNIMED. TRATAMENTO MULTIDICIPLINAR. RN Nº 566/2022 DA ANS. ÁREA GEOGRÁFICA. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. FRUSTRAÇÃO DA EXPECTATIVA DO ATENDIMENTO SER REALIZADO NA CIDADE ONDE RESIDE O MENOR. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Em que pese o recorrente alegar a existência de norma imperativa (RN nº 566/2022 da ANS) para impedir o atendimento fora da rede credenciada. Destaca-se que se trata de nítida relação de consumo, tendo como a operadora de saúde na figura de fornecedor e o paciente, como o consumidor, sendo esta a parte mais vulnerável desta relação. 2. Portanto, é valido consignar que quando os genitores contrataram o serviço, tinham expectativa de serem atendidos na cidade que moram com o menor – Guarapari - não sendo razoável exigir do consumidor a alteração da clínica na qual o menor recebe atendimento especializado para o tratamento da doença, no sentido de se deslocar para cidade a mais de 40km de distância de sua residência – Vitória - tão somente amparado em norma que afirma tratar-se de mesma região geográfica. 3. Está patente o desequilíbrio contratual, eis que frustradas as expectativas iniciais que foram firmadas entre as partes e em razão disso, os efeitos da RN 566/2022 da ANS não podem alterar situação já estabilizada, sendo, neste contexto, devido a manutenção do tratamento no município de residência do menor, ainda que em clínica não integrante à rede credenciada, com o devido reembolso, sobretudo se observada a sua idade, fase de desenvolvimento de habilidades e interação social, de modo que a clínica representa evolução favorável em seu quadro clínico, embasado em laudo médico. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJES; AI 5006840-39.2023.8.08.0000; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, data 11/09/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – RN Nº 566/2022 – ÁREA GEOGRÁFICA – TRATAMENTO DEVE SER REALIZADO NA CIDADE MAIS PRÓXIMA DE ONDE RESIDE O MENOR – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Cooperativa agravante procedia o reembolso dos valores pagos pelo tratamento realizado em clínica não credenciada, mas deixou de fazê-lo, passando a ofertar o serviço em clínicas localizadas em Municípios limítrofes, como Vila Velha/ES, Vitória/ES, Serra/ES e Cariacica/ES conforme verificado na tabela de clínicas credenciadas juntada nos autos originários. 2. Defende o autor que realizar seu tratamento em outro Município é inviável pois as clínicas credenciadas ofertadas ultrapassam a distância de 70 km, demandando cerca de 02 (duas) horas e 30 (trinta) minutos entre ida e volta, sem considerar o tempo empregado no tratamento, além dos gastos com deslocamento. 3. O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 4. É provável o direito do menor agravante de obter o reembolso do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA realizado na clínica não credenciada existente em Município mais próximo de sua residência. Ademais, também está presente o perigo da demora, uma vez que se for mantida a negativa do reembolso do tratamento efetuado na clínica Singular, que prima facie, é mais próxima do Município de domicílio do menor, até a solução definitiva do caso, o seu tratamento pode vir a ser prejudicado em razão de possíveis interrupções. Precedentes. 5. Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES; AI 5008377-70.2023.8.08.0000; Primeira Câmara Cível, Relator: Des. JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Data do Julgamento: 27/09/2023)

Destaco ainda o entendimento de outros Tribunais Pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO (TEA). DECISÃO INTERLOCUTÓRIA RECORRIDA QUE DEFERIU PARCIALMENTE O PLEITO LIMINAR PARA QUE PLANO DE SAÚDE CUSTEIE TRATAMENTO NO MESMO MUNICÍPIO EM QUE O AUTOR RESIDE. ALEGAÇÃO DE ATRASOS NO REEMBOLSO E POSTERIOR MODIFICAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE DO LOCAL DO TRATAMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE EM QUE POSSUI REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA MODALIDADE DE REEMBOLSO NO MUNICÍPIO EM QUE O AUTOR/AGRAVADO RESIDE, DE ACORDO COM A RELAÇÃO DE PREÇOS POR ELE PRATICADA OU MEDIANTE ACORDO A SER REALIZADO COM O PRESTADOR PARTICULAR. APLICAÇÃO DO ART. 4º, INCISO I E §1º, DA RN 566/2022/ANS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. DECISÃO RECORRIDA REFORMADA. 1. A questão a ser analisada trata de verificar se está correta a decisão judicial que deferiu parcialmente o pedido de tutela antecipada no sentido de que o acompanhamento do agravado, que é criança diagnosticada com transtorno do espectro autista (tea), continue sendo realizado no município de cascavel CE, onde reside.
2.
Da análise dos autos, observa-se que inexiste rede credenciada da agravante no município de cascavel/CE, para que o acompanhamento do agravado aconteça; motivo pelo qual a terapia fornecida ao agravado ocorria na modalidade de reembolso (conforme documentos de págs. 29-31), na cidade em que reside (cascavel) desde janeiro de 2020
. 3. Na petição inicial, o agravado aduz que os reembolsos não estavam sendo efetuados no prazo de 30 dias, mas que desde sempre essa foi a modalidade que vigorou na relação jurídica existente entre as partes e que, apenas após o ajuizamento da ação foi que a agravante determinou que o acompanhamento, que nunca foi negado, passasse a ocorrer no município de pacajus/CE, onde há rede credenciada. 4. No que diz respeito ao custeio de tratamento realizado por profissional não credenciado à seguradora de saúde, conforme disposto na resolução normativa da agência nacional de saúde nº 259/2011, somente é admitida a realização de atendimentos por profissionais não credenciados à rede do plano de saúde demandado quando há comprovada indisponibilidade de profissionais cooperados capazes de realizar o tratamento prescrito ao beneficiário. Precedentes. 5.
Conforme dispõe a ans (RN nº 566/2022/ans), cabe à operadora do plano, na indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial, garantir o atendimento em prestador de serviços de saúde particular no município onde o beneficiário demandar ou garantir atendimento em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este
. 6.
Parece mais razoável que o infante, diagnosticado com autismo, realize o atendimento terapêutico na clínica particular, localizada no município em que reside, mediante reembolso do plano de saúde, de acordo com a relação de preços por ele praticada ou mediante acordo a ser realizado com o prestador particular (nos termos do art. 4º, §1º, da RN nº 566/2022/ans), em virtude da imprescindibilidade do tratamento e indisponibilidade de rede credenciada naquela localidade, mantendo o tratamento que já recebia
. 7. Modifica-se, portanto, a decisão recorrida tão somente para que o plano de saúde garanta o atendimento em prestador de serviços de saúde particular no município onde o beneficiário reside mediante reembolso do plano de saúde, de acordo com a relação de preços por ele praticada ou mediante acordo a ser realizado com o prestador particular (nos termos do art. 4º, §1º, da RN nº 566/2022/ans). 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. Decisão recorrida reformada. (TJCE; AI 0628853-59.2022.8.06.0000; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Carlos Augusto Gomes Correia; DJCE 01/06/2023; Pág. 129)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – Decisão que deferiu para paciente com
Transtorno do Espectro Autismo
a realização de tratamento psicológico segundo o método ABA "em ambiente natural", fonoaudiologia, terapia ocupacional equoterapia e musicoterapia, mediante rede credenciada em Atibaia ou reembolso integral –
Agravante que defende a disponibilização de serviço em clínica em município limítrofe (Itatiba) e aduz a falta de cobertura em relação à musicoterapia, equoterapia e a acompanhante terapêutico – Limitação geográfica ao município de Atibaia – Indicação de profissional em município diverso que só se admite em hipótese excepcional, em que não se vislumbra ônus excessivo ao beneficiário (art. 2° da Resolução ANS 566/22 e art. 51, IV, do CDC) – Clínica indicada que se localiza a quase 40 quilômetros de distância da residência do agravado, a demandar trajeto de quase 4 horas de transporte público – Desgaste da viagem acentuado pela atipicidade neurológica do paciente autista
– [...] Decisão parcialmente reformada – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2081781-10.2023.8.26.0000; Rel.ª Des.ª Ângela Moreno Pacheco de Rezende Lopes; 10ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 23/05/2023; Data de Registro: 23/05/2023)

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de parcial procedência. Inconformismo das partes. Parcial cabimento. Negativa do plano de saúde da cobertura de tratamento multidisciplinar a
paciente portador de autismo infantil
. Alegação de procedimentos não previstos no rol da ANS. Recusa e limitação de sessões de cobertura abusiva. Expressa indicação médica. Súmula n. 102 deste E. TJSP. Acompanhante terapêutico. Medida de natureza educacional. Custeio que refoge ao âmbito de atuação de plano de saúde.
Ausência profissionais aptos na rede credenciada próximos à residência do menor. Os gastos com o tratamento devem ser integralmente custeados pela operadora, sem qualquer ressalva, porquanto não se tratou de livre escolha do consumidor
.
Sentença reformada nesse pontos. Recursos parcialmente providos. (TJSP; Apelação Cível 1034126-95.2019.8.26.0001; Rel. Des. Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; 8ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 17/11/2022; Data de Registro: 17/11/2022)

Desse modo, necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no tocante ao mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS VOGAIS

Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhou o voto da Relatora.
Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhou o voto da Relatora.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. ÁREA GEOGRÁFICA. TRATAMENTO NA CIDADE MAIS PRÓXIMA. DISTÂNCIA. PROFISSIONAIS AUTÔNOMOS QUE ATUAM NA CIDADE ONDE RESIDE O PACIENTE. DEFERIMENTO DA LIMINAR NA ORIGEM. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

1)
Consoante decidido de forma reiterada pela jurisprudência pátria, em se tratando de contratação de cobertura de plano de saúde, o negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, como também pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício da parte agravada ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades.

2)
No caso dos pacientes portadores de transtorno do espectro autista é indiscutível que a conduta médica especializada aponta para a recomendação da imprescindível necessidade de abordagem multidisciplinar e alternativa no seu manejo e tratamento.

3)
A Resolução Normativa ANS Nº 539, de 23 de junho de 2022 alterou novamente a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, incluindo em sua previsão todos os procedimentos recomendados pelo médico.

4)
Tanto a RN nº 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dispondo que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, quanto a RN nº 541/2022 que afastou a limitação de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as diretrizes de utilização constantes do Anexo II da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 apontam para a obrigatoriedade da cobertura do tratamento requerido, conforme a indicação médica.

5)
Segundo o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, o consumidor faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento. Sendo que, in casu, é irrazoável exigir que o menor se desloque várias vezes por semana à capital para realizar o tratamento.

6)
O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

7)
Recurso conhecido e desprovido. Decisão mantida.

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ACÓRDÃO

À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.