Tribunal: TJES
Processo: 5007729-61.2022.8.08.0021
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-10-20

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007729-61.2022.8.08.0021
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: JOAO DE DEUS SAMPAIO
RELATOR(A):
THAITA CAMPOS TREVIZAN

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5007729-61.2022.8.08.0021

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: JOÃO DE DEUS SAMPAIO

RELATOR: DRA.
THAIT
A CAMPOS TREVIZAN

SENTENÇA: DÉIA ADRIANA DUTRA BRAGANÇA

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INSUMO CIRÚRGICO. STENT. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. DANOS MORAIS MANTIDOS. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS FUNDAMENTOS.

RELATÓRIO

Trata-se, originariamente, de ação ajuizada por
JOÃO DE DEUS SAMPAIO
em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, na qual alega a parte Autora, em síntese, que no mês de março/2022 após sentir falta de ar, buscou atendimento junto ao cardiologista, que indicou sua internação para que fosse submetido ao procedimento de cateterismo, e após procedimento realizado, foi indicado pelo médico assistente a realização do procedimento denominado Angioplastia para colocação de Stent. Aduz que, após solicitação de autorização, a requerida autorizou o procedimento indicado, contudo negou a cobertura do Stent, sob o fundamento de ausência de cobertura no contrato do autor para o material indicado. Afirma que diante da negativa, arcou com o pagamento particular do respectivo material, no valor de R$ 2.400,00 (dois mil e quatrocentos reais). Requer o ressarcimento do valor, e indenização por danos morais.

Em contestação (ID. 5540660), a Requerida alega que o plano do autor foi contratado em 1992, antes da edição da Lei 9.656/98, prevalecendo assim o que foi pactuado em contrato, não havendo que se falar em aplicação das resoluções editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Diz que o médico assistente solicitou a cirurgia e o material de forma ELETIVA, e não faz menção a urgência. Diz que tal negativa se deve em razão da ausência de previsão contratual para prótese e órtese de qualquer natureza, considerando que o material se trata de órteses, sendo o requerente devidamente informado da autorização parcial.

Encerrada a instrução processual, a
sentença proferida pelo juízo singular resolveu a lide nos seguintes termos:

Por todo exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO
para CONDENAR a demandada:

a) ao pagamento

da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por danos morais
, acrescida de correção monetária pelo índice da CGJTJES, a partir da presente data e de juros legais, no índice de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação;

b) ao pagamento do valor de
R$ 2.400,00 (dois mil e quatrocentos reais)
e título de danos materiais, com correção monetária pelo índice da CGJTJES desde o desembolso e juros de 1% desde a citação.

Via de consequência,
JULGO EXTINTO O PROCESSO
, com resolução do mérito, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Irresignada, a parte Requerida interpôs Recurso Inominado (ID. 5540675), aduzindo que a cláusula 7.1, item ‘’n’’ do contrato de plano de saúde firmado entre as partes possui exclusão expressa para cobertura e custeio de órtese e prótese. Ademais, aduz, ainda, que Lei 9.656/1998 não atinge aos contratos anteriores a sua vigência, como é o caso dos autos, cabendo aos beneficiários adequarem seus contratos para que possuam ter a cobertura de acordo com a ANS o Rol e suas atualizações, bem como sustenta o descabimento de indenização por danos morais. Por fim pugna pela reforma da sentença de piso para julgar improcedente os pleitos autorais e, subsidiariamente, requer minoração do
quantum
indenizatório fixado.

A parte Autora apresentou contrarrazões (ID. 5540678) ao recurso, objetivando a manutenção da sentença objurgada.

VOTO

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/1995.

Inicialmente, cabe dizer que o caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte autora e a Requerida, fato que enseja a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial – a hipossuficiência do consumidor perante o fornecedor de produtos e/ou serviços.

Aponta-se aqui, com clareza, a relação de consumo estabelecida entre as partes, uma vez que houve a contratação do plano de saúde ofertado pela Requerida
, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Aplicam-se, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, inclusive no que tange à inversão do ônus da prova e responsabilidade objetiva do requerido, conforme previsto, respectivamente, nos artigos 6º, inciso VIII e 14º, ambos do CDC.

Compulsando os autos, coaduno com o entendimento da juíza
a quo
, que conclui ser inadmissível a recusa da parte Recorrente de fornecimento dos stents para cirurgia cardíaca sob a simples alegação de ausência de regulamentação à nova Lei. Entender de forma contrária seria implicitamente coagir o usuário a migrar de contrato, contra a sua vontade em benefício do plano.

Ademais, é pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de que, embora o plano de saúde possa estabelecer as doenças e procedimentos que terão cobertura, é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, como ocorreu no presente caso. Vejamos:

79204258 - CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656/1998. INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA N. 608/STJ. DOENÇA COBERTA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO INDEVIDA. STENT. CIRURGIA CARDÍACA. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. Acerca da recusa de custeio de prótese necessária ao ato cirúrgico, com base em contrato anterior à Lei n. 9.656/1998, o STJ tem decidido que, "Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. [...] Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar" (AGRG no AREsp n. 800.635/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 25/11/2016). 3. Apesar de as disposições da Lei n. 9.656/1998 só se aplicarem aos contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como aos contratos que, celebrados anteriormente, foram adaptados a seu regime, com base na proteção do consumidor, "É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de stent, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. Precedentes" (RESP n. 735.168/RJ, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/3/2008, DJe de 26/3/2008). 4. Com efeito, "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (Súmula nº 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). 5. "[...] os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados" (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021). 6. O Recurso Especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e nova interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 7. Alterar o entendimento do Tribunal de origem, a fim de concluir que as cláusulas restritivas foram adequadamente redigidas - como pretende a ora agravante -, demandaria o reexame dos fatos e das provas, bem como nova análise dos termos pactuados, o que é vedado em Recurso Especial. 8. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ; AgInt-AREsp 2.132.206; Proc. 2022/0155675-3; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; DJE 31/03/2023)

49808269 - APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA COBERTA PELO PLANO CONTRATADO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MATERIAL COMPROVADO. DANO MORAL. REDUÇÃO DO VALOR. 1. A prestação de serviço de assistência à saúde, embora não esteja sob monopólio do Estado, tem relevância pública (CF/88, art. 197). Por essa razão, a prestação desse serviço pela iniciativa privada se sujeita à fiscalização e segue as diretrizes estatais, subordinando-se às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria. 2. Nos contratos de planos de saúde é possível estabelecer cláusulas limitadoras, desde que elas estejam em harmonia com o Código de Defesa do Consumidor. A posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas limitadoras, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças e as peculiaridades identificadas, devendo o julgador observar a ligação do que pretende o segurado com a patologia coberta pelo plano contratado; se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto; sendo patologia de consequência não se pode considerar como incidente a cláusula proibitiva, sob pena de secionarmos o tratamento que está previsto no contrato. 3. O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades contratadas, possui a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva. 4. As operadoras de plano de saúde, mediante expressa disposição contratual, podem limitar as doenças a serem cobertas, mas não podem restringir os tipos de tratamentos necessários para se obter a cura do paciente, os quais devem ser feitos de acordo com a indicação do médico responsável, sob pena de ofensa às disposições do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes do STJ. 5. É abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de autorizar a realização de cirurgia com cobertura contratual e se negar a fornecer os materiais solicitados pelo médico, porque estabelece vantagem exagerada à administradora do plano em detrimento do consumidor, além de violar o princípio da boa-fé objetiva, na medida em que desvirtua a finalidade do contrato de assistência à saúde. Precedentes do STJ. 6. Hipótese em que o autor foi diagnosticado com aneurisma sacular de artéria esplênica, tendo o médico responsável pelo tratamento indicado a necessidade de realização de um procedimento cirúrgico denominado correção endovascular (embolização de aneurisma), para o qual foi solicitado o fornecimento de molas, stent micro cateter e micro mola, materiais que a operadora se negou a fornecer e que tiveram que ser adquiridos pelo autor a um custo de R$ 48.000,00 (quarenta e oito mil reais), comprovando a ocorrência do dano material alegado. 7. Conquanto o mero inadimplemento contratual, em regra, não configure dano moral, o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado. 8. Considerando as peculiaridades do caso, bem como o caráter pedagógico da indenização, o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) fixado na sentença é excessivo, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que é suficiente para reparar o dano sofrido pelo apelado e desestimular a reiteração da conduta da apelante, sem implicar em enriquecimento sem causa, estando este valor compatível com a jurisprudência deste E. TJES em casos semelhantes. 9. O valor da indenização por dano material deverá ser corrigido monetariamente pelo INPC/IBGE desde a data do desembolso até a citação e, a partir de então, atualizado apenas pela taxa SELIC. 10. A quantia fixada a título de dano moral deverá ser atualizada pela Taxa SELIC desde a citação, vedada a sua cumulação com correção monetária. 11. Recurso interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico parcialmente provido. 12. Recurso interposto por Roberto Mesquita desprovido. (TJES; AC 0036133-77.2017.8.08.0024; Primeira Câmara Cível; Rel. Desig. Des. Fabio Clem de Oliveira; Julg. 10/11/2020; DJES 21/01/2021)

6501091465 - PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. Negativa de autorização de procedimento de troca valvar aórtica através do método TAVI, a paciente portador de hipertensão arterial sistêmica, diabetes, dislipidemias, já submetido a angioplastia com implantação de stent, déficit neurológico e acometido por dois infartos agudos do miocárdio, sob as alegações de que o procedimento cirúrgico solicitado não está previsto no rol da ANS, ou na RN 428/17, não havendo falar-se em obrigatoriedade de cobertura e exclusão contratual. Abusividade reconhecida. Redução dos honorários advocatícios que não comporta acolhida, pois arbitrados nos termos do artigo 85, º 2º, do CPC. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJSP; AC 1001615-10.2022.8.26.0431; Ac. 16465869; Pederneiras; Quinta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. A.C. Mathias Coltro; Julg. 15/02/2023; DJESP 22/02/2023; Pág. 2044)

Saliento que os planos de saúde não podem restringir as alternativas técnicas expressamente indicadas pelos médicos especialistas para o restabelecimento ou acompanhamento da saúde do beneficiário do plano, valendo-se da justificativa que este poderia realizar a migração para a nova sistemática contratual.

Além disso, é irrazoável que a Recorrente autorize o procedimento cirúrgico, porém negue o fornecimento dos insumos necessários a sua efetivação, sendo tal conduta equivalente a uma negativa completa de cumprimento do contrato firmado. A limitação alegada, na prática, obsta a própria essência do contrato, o que não pode ser admitido.

Dessa forma, é evidente que a negativa em fornecer o material para a realização da cirurgia indicada pelo médico especialista da própria Recorrente (ID. 5540637) caracteriza falha nos serviços por ela prestados, e, portanto, resta configurado o dever de indenizar, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor c/c 186 e 927 do Código Civil.

No mais, coaduno com o juízo
a quo
no seguinte entendimento:

Havendo prescrição médica para utilização de determinado procedimento cirúrgico, com o implante de stent coronariano, não pode a operadora do plano de saúde se escusar de seu custeio, ao argumento de que se trata de prótese expressamente excluída no contrato, isso porque se cuida de parte indissociável de tal procedimento, sendo, inclusive, de pacífico entendimento dos tribunais pátrios que não é uma prótese, pois não substitui a artéria coronariana, mas sim complementa sua função.

Quanto ao dano moral, entendo que restou configurado, diante da falha da prestação dos serviços do Recorrente, evidenciando o transtorno, a aflição e a angústia suportada pelo Recorrido, cujo evento danoso perpassa o mero aborrecimento comum do cotidiano e atinge a sua integridade psicológica e emocional, além de violar sua legítima expectativa de confiança e segurança na prestação do serviço.

Assim, forçoso reconhecer a caracterização do dano moral, ensejando o dever de reparar, nos termos do art. 5º, V e X, da CF, art. 6º, VI, do CDC e arts. 186 c/c 927 do CC, mormente ante o seu caráter pedagógico, a fim de evitar que a mesma conduta seja repetida no mercado de consumo.

O valor do dano moral tem sido enfrentado no STJ com o escopo de atender a sua dupla função: reparar o dano buscando minimizar a dor da vítima e punir o ofensor para que não volte a reincidir. (STJ, EDcl no REsp n° 845001/MG).

Logo, entendo por razoável a quantia fixada a título de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia proporcional ao fato, que se apresenta justa e suficiente, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir o Requerido a adotar posturas mais diligentes nas prestações dos seus serviços.

Somado a isto, destaco o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe:
“
a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo a quo não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo inalterado.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA”.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo a sentença por seus próprios termos.
CONDENO
a parte Recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95 e art. 85, §2º do CPC.

É como voto.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)