Tribunal: TJES
Processo: 0007218-20.2018.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO
Órgão julgador: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-09-04

Ementa:
ACÓRDÃO

APELAÇÃO CÍVEL -
DIREITO CIVIL – NEGATIVA DE COBERTURA DE
TRATAMENTO
NÃO ELENCADO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE –
ENFERMIDADE QUE POSSUI COBERTURA -
LEI 14.454/2022 -
DANO MORAL CONFIGURADO -
RECURSO CONHECIDO E
IM
PROVIDO.

1.
É cediço que
“
A jurisprudência é firme no sentido de que os planos de saúde até podem limitar as doenças que serão ou não cobertas através de determinado contrato. Contudo, uma vez estabelecido que determinada enfermidade possui cobertura, não pode a seguradora, depois, pretender se escusar de fornecer todo e qualquer tratamento ou medicamento ou insumo de que necessite o paciente. Aliás, tal conduta representa forte violação ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana e ao Direito à Saúde e à Vida
”.
(STJ, AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.052.455 – RJ, Ministro MOURA RIBEIRO, 20/03/2017).

2. À luz das recentes mudanças de entendimento pela Corte Superior, foi editada a Lei Federal n. 14.454/22 que alterou a norma regulamentadora dos planos e seguros privados de saúde.

3
.
A Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, dispõe que o rol será apenas uma “referência básica”, e que os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; ou quando recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.

4
.

O art. 2º, da Lei nº 14.454/2022, estabelece os critérios para a concessão de tratamento que não esteja previsto no rol da ANS, quais sejam, a eficácia comprovada do tratamento requisitado ou a existência de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias dentro do SUS.

5. O comportamento da Operadora de Saúde se mostrou especialmente gravoso e gerou para a apelada maiores transtornos, visto que, já com a saúde debilitada, recebeu a negativa do tratamento prescrito pelo médico responsável por seu acompanhamento. Dano moral configurado.

6. A jurisprudência do STJ é no sentido de que
"a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário"
(AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

7. Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0007218-20.2018.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO:
KEILA CRISTINA SOUZA DE MENEZES

RELATOR(A):

DES.
RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

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EMENTA
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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Relator / 004 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - RODRIGO FERREIRA MIRANDA - Vogal / 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - RODRIGO FERREIRA MIRANDA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CÂMARA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

PROCESSO Nº
0007218-20.2018.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO:
KEILA CRISTINA SOUZA DE MENEZES
REPRESENTANTE:
DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO ESPIRITO SANTO
Advogado do(a) APELANTE:
EDUARDO MERLO DE AMORIM - ES13054-A

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara Cível e de Órfãos e Sucessões de Cariacica/ES – Comarca da Capital, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória e tutela de urgência, ajuizada por
KEILA CRISTINA SOUZA DE MENEZES
, foi julgada procedente a pretensão autoral, para condenar a parte requerida no fornecimento do tratamento médico de estimulação transcraniana superficial (repetida), na forma prescrita no receituário a fl. 17 dos autos originários, bem como ao pagamento da quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a título de indenização por danos morais, com correção monetária da data da sentença e juros de mora da citação.

A requerida foi condenada, ainda, ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 15%(quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Irresignada, a Requerente interpôs recurso de apelação a fls. 177/204, aduzindo o caráter experimental do tratamento, e, igualmente, a ausência de comprovação médica da exatidão e certeza do tratamento oferecido.

Relata que o tratamento requerido não estaria contido no rol de procedimentos da ANS e, por ser experimental, esse seria extremamente caro, sendo que a depressão seria distúrbio ligado à especialidade psiquiatria e, na situação posta, o médico que indicou o procedimento não teria formação em tal área do conhecimento.

Assevera que o dever do Estado afeto a saúde não deve ser transferido a particulares, que estão adstritos a limitação contratual.

Registra que, como não se sabe em que momento ocorrerá o fim do tratamento da apelada, surge o receio de grave prejuízo em arcar com os custos de tratamento custoso e experimental.

Aduz que não pode ser a Operadora obrigada a custear procedimento não contratado pela parte interessada, o que, segundo entende, seria violação do contrato entabulado entre ambos.

Sustenta que o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial nº 1.733.013/PR, é que o rol de procedimento e eventos em saúde estabelecido pela ANS é taxativo.

Por fim, sustenta que não é cabível o dano moral, visto que a apelada não demonstrou qualquer irregularidade por parte da apelante.

Presentes os pressupostos objetivos (previsão legal, tempestividade e regularidade procedimental) e subjetivos (legitimidade e interesse) para a admissibilidade, conheço do recurso.

Na demanda originária, extrai-se dos autos que a autora, ora apelada, necessita realizar tratamento com estimulação magnética transcraniana, em decorrência do quadro de depressão refratária do qual é portadora há 9 anos.

Consta da inicial que a autora apresenta surto psicótico agressivo de depressão com angústia, perda da memória, perda de emoção e da relação com o meio ambiente, sobretudo versal e, apesar de estar tomando antidepressivos, não há resultados positivos (fl.03).

No caso, como já externado na análise do agravo de instrumento interposto pela ora apelante, adota-se o entendimento esposado pelo STJ, em caso similar a este (no qual foi requerida exatamente a Estimulação Magnética Transcraniana), que
“
A jurisprudência é firme no sentido de que os planos de saúde até podem limitar as doenças que serão ou não cobertas através de determinado contrato. Contudo, uma vez estabelecido que determinada enfermidade possui cobertura, não pode a seguradora, depois, pretender se escusar de fornecer todo e qualquer tratamento ou medicamento ou insumo de que necessite o paciente. Aliás, tal conduta representa forte violação ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana e ao Direito à Saúde e à Vida
”.
(STJ, AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.052.455 – RJ, Ministro MOURA RIBEIRO, 20/03/2017).

Observa-se que a jurisprudência, no caso específico da Estimulação Magnética Transcraniana, sempre caminhou no sentido de que, se a pessoa é portadora de doença coberta pelo plano de saúde (como na situação posta – quadro de depressão aguda refratária), não há que se discutir a terapia indicada para sua melhora ou cura, pois
“
há que se distinguir a patologia alcançada pelo plano de saúde e o tratamento para
mesma (sic)
. Se a doença está agasalhada no contrato, não é razoável que se exclua determinada opção terapêutica. É o médico e não o plano de saúde o responsável por prescrever o melhor tratamento para o paciente
” (Apelação Cível 0013285-05.2013.8.08.0035, Relator: Ronaldo Gonçalves de Souza, Terceira Câmara Cível, 19⁄06⁄2015).

Registro não desconhecer o recentemente julgado do Colendo Superior Tribunal de Justiça, no EREsp nº 1.886929/SP, que apontou para a taxatividade do rol da ANS de procedimentos/tratamentos médicos, contudo, é sabido que o colegiado fixou parâmetros para que, excepcionalmente, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, como as terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Na hipótese, o direito da autora encontra-se demonstrada por meio dos documentos acostados na inicial, os quais atestam que

a Autora é beneficiária do plano de saúde ofertado pela Apelante; apresenta surto psicótico agressivo de depressão há 9 anos, enfermidade essa coberta pelo plano; os tratamentos anteriormente indicados são ineficazes; há

indicação médica do tratamento de estimulação transcraniana superficial.

Além disso, diante da recente jurisprudência do c. STJ que vem confirmado a taxatividade do rol fornecido pela ANS, foi editada a Lei Federal nº 14.454/22, que alterou a norma regulamentadora dos planos e seguros privados de saúde.

Dentre outras disposições, o Art. 2º da referida Lei delimitou que este rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, constitui mera referência para os planos privados de assistência médica, afastando, assim, a hipótese de taxatividade anteriormente aplicada.

Por oportuno, transcrevo o citado diploma legal:

Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 ( Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (...)

Art. 10. (...)

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.

Importante salientar que a mesma norma estabeleceu, também em seu Art. 2º, os critérios para a concessão de tratamento que não esteja previsto na lista citada anteriormente, quais sejam, a eficácia comprovada do tratamento requisitado ou a existência de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias dentro do SUS.

Além do mais, o Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7193 e nas Arguições de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPFs) 986 e 990, firmou o entendimento de que a Lei nº 14.454/2022 pacificou a discussão sobre o tema, reconhecendo a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada cientificamente ou haja recomendações a sua prescrição feitas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional,
o

que é o caso dos autos,

conforme fundamentado pelo magistrado
a quo
na sentença.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO CIVIL – NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ROL EXEMPLIFICATIVO - LEI 14.454/2022 - ATO ILÍCITO – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1.
À luz das recentes mudanças de entendimento pela Corte Superior, foi editada a Lei Federal n. 14.454/22 que alterou a norma regulamentadora dos planos e seguros privados de saúde.
2.
A Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, dispõe que o rol será apenas uma “referência básica”, e que os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; ou quando recomendado pela Conitec ou por órgão internacional. É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente, porque conhece os detalhes do paciente e de sua evolução, o que lhe permitem fazer a melhor opção de tratamento.
3.
O art. 2º, da Lei nº 14.454/2022, estabelece os critérios para a concessão de tratamento que não esteja previsto no rol da ANS, quais sejam, a eficácia comprovada do tratamento requisitado ou a existência de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias dentro do SUS.
4.
No presente caso, verifica-se que agiu acertadamente o magistrado em determinar que a agravante forneça/custeie o tratamento médico indicado pela médica que assiste à Autora, nas dosagens e prescrições descritas nos eventos de ID nº 17225991, 17226000 e 17226205, incluindo o custeio com aplicações (haja vista a necessidade de supervisão de profissional da área da saúde), sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais)
5.
Recurso conhecido e não provido.(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 5012611-32.2022.8.08.0000, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 25/04/2023)

Por fim, sustenta a apelante que não é cabível o dano moral, visto que a apelada não demonstrou qualquer irregularidade por parte da apelante.

Acerca do tema, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que,
“quando a situação experimentada não tem o condão de expor a parte a dor, vexame, sofrimento ou constrangimento perante terceiros, não há falar em dano moral, uma vez que se trata de circunstância a ensejar mero aborrecimento ou dissabor, mormente quando
mero descumprimento contratual,

embora tenha acarretado aborrecimentos, não gerou maiores danos ao recorrente”.
(AgInt no AREsp 760.538/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 13/02/2019).

Na hipótese em apreço, o comportamento da Operadora de Saúde se mostrou especialmente gravoso e gerou para a apelada maiores transtornos, visto que, já com a saúde debilitada, recebeu a negativa do tratamento prescrito pelo médico responsável por seu acompanhamento.

Outrossim, consoante a jurisprudência do STJ,
"a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário"
(AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

Diante de todo exposto,
CONHEÇO
do presente recurso para
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a r. sentença hostilizada.

Ante o desprovimento do recurso, com fulcro no Art. 85, §11, do CPC, majora-se os honorários advocatícios em 2% (dois por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO DE VISTA

Solicitei vista dos autos para analisar detidamente as questões fáticas e jurídicas trazidas ao crivo deste colendo órgão colegiado.

Rememoro aos nobres pares que o notável relator, Desembargador Raimundo Siqueira Ribeiro, conheceu e negou provimento ao apelo interposto por
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO.

No voto de relatoria foi ressaltado o entendimento de que
“
os planos de saúde até podem limitar as doenças que serão ou não cobertas através de determinado contrato. Contudo, uma vez estabelecido que determinada enfermidade possui cobertura, não pode a seguradora, depois, pretender se escusar de fornecer todo e qualquer tratamento ou medicamento ou insumo de que necessite o paciente”.

O preclaro relator mencionou que
“
a jurisprudência,
no caso específico da Estimulação Magnética Transcraniana, sempre caminhou no sentido de que, se a pessoa é portadora de doença coberta pelo plano de saúde (como na situação posta – quadro de depressão aguda refratária), não há que se discutir a terapia indicada para sua melhora ou cura”.

Ainda, em relação aos danos morais, salientou que
“
o comportamento da Operadora de Saúde se mostrou especialmente gravoso e gerou para a apelada maiores transtornos, visto que, já com a saúde debilitada, recebeu a negativa do tratamento prescrito pelo médico responsável por seu acompanhamento.”

Após pedido de vista dos autos, o eminente Desembargador José Paulo Calmon Nogueira da Gama proferiu voto acompanhando o eminente Desembargador Relator.

Postas estas premissas, analisando detidamente os autos, observo que a autora ingressou com a lide de origem alegando que é beneficiária de plano de saúde contratado junto à requerida e lhe fora prescrito tratamento com estimulação magnética transcraniana para tratamento de depressão refratária que possui há 09 anos, com surto psicótico agressivo seguido de depressão com angústia, perda de memória, perda de emoção e da relação com o meio ambiente.

Porém, a requerida apresentou negativa quando da solicitação do tratamento sob a justificativa de que não há cobertura para o tratamento.

A autora colacionou aos autos o laudo médico de fl. 17, elaborado pelo Dr. José Maria Modenesi Freitas, cuja especialidade é neurorradiologia intervencionista e terapia endovascular (CRM 1197), no qual consta que:

A paciente Keila Cristina de Souza de Menezes apresentou há 09 anos, surto psicótico agressivo, seguido de depressão com angústia, perda de memória, perda de emoção e da relação com o meio ambiente, sobretudo verbal.

Vem tomando antidepressivos (ziprasidona e carbonato de lítio) sem resultados positivos.

Como apresenta quadro depressivo grave solicitamos ressonância magnética cerebral para excluir a doença ou patologia e reconheceu somente causa psíquica.

Solicitamos, em razão da refratariedade do tratamento medicamentoso, 60 (sessenta) sessões de estimulação elétrica transcraniana reverter este quadro “depressivo”.

Com efeito, analisando detidamente os autos, nota-se que a negativa (fl. da apelante foi devidamente embasada no rol de procedimentos da ANS, que não abarca a técnica de estimulação magnética transcraniana, logo, não há que se falar em ato ilícito por parte da recorrente.

É inegável que a jurisprudência do STJ perfilhava a posição de que a lista de serviços da referida agência reguladora era meramente exemplificativa, contudo, recentes julgados das colendas Terceira e Quarta Turmas do Tribunal da Cidadania apontam para a superação desse entendimento, senão vejamos:

RECURSO ESPECIAL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 10, III, LEI 9.656/98. INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL. TÉCNICA DE FERTILIZAÇÃO IN VITRO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 02/08/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 28/08/2018 e encaminhado ao gabinete em 05/11/2019. 2. O propósito recursal consiste em dizer da interpretação do art. 10, III, da Lei 9.656/98, pontualmente se ao excluir a inseminação artificial do plano-referência também deve ser compreendida, ou não, a exclusão da técnica de fertilização in vitro. 3. Apesar de conhecida a distinção conceitual de diversos métodos de reprodução assistida, referida diversificação de técnicas não importa redução do núcleo interpretativo do disposto no art. 10, III, da Lei dos Planos de Saúde, ao autorizar a exclusão do plano-referência da inseminação artificial.
4. Ao exercer o poder regulamentar acerca das exclusões do plano-referência (Resolução Normativa 387/2015), a ANS atuou nos exatos termos do disposto no art. 10, § 1º, da Lei 9.656/98, não havendo, portanto, inovação da ordem jurídica nem ampliação do rol taxativo, mas a sua materialização na linha do disposto e autorizado expressamente pela lei de regência.
5. A inseminação artificial compreende a fertilização in vitro, bem como todas as técnicas médico-científicas de reprodução assistida, sejam elas realizadas dentro ou fora do corpo feminino. 6. Recurso especial conhecido e provido. (REsp 1794629/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, Rel. p/ Acórdão Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/02/2020, DJe 10/03/2020)

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.
4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas.
5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores.
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente.
7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido.(REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes.
2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados.3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 23/11/2020, DJe 27/11/2020)

Impende destacar que essa matéria foi submetida à Segunda Seção do Tribunal da Cidadania, no bojo dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), com o intuito de ser pacificada, tendo aquela colenda Corte, firmado entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada.

Especificamente no que diz respeito ao tratamento pleiteado no caso em análise, urge salientar que a ANS analisou o pedido de sua inclusão no Rol de procedimentos mínimos, através do Grupo Técnico do COSAÚDE, responsável por apreciar e revisar as propostas para as alterações no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, em reunião realizada em 2018, e negou a inclusão do tratamento de estimulação magnética transcraniana – EMT, por verificar que esse “tratamento” não demonstrou o resultado benéfico que se esperava e por não estar claro o mecanismo de ação.

Colaciono o parecer emitido naquela reunião como forma de integrar a fundamentação deste voto, eis que muito esclarecedor sobre o tratamento postulado:

4. Apreciação do procedimento: Estimulação Magnética Transcraniana (EMT).

a) Apresentação do Demandante: A representante da Associação Brasileira de Psiquiatria, Dra. Mercêdes Alves, iniciou sua apresentação destacando que o procedimento é novo no Brasil (...) As indicações aprovadas pelo CFM na psiquiatria são: depressão uni e bipolar e alucinações auditivas nas esquizofrenias. (...) Entretanto, constatou-se que sua eficácia era pior que a ECT. Observou-se que há resultados diferentes para diferentes indicações. Adicionalmente, destacou a recaída em até 6 meses após o término das sessões de EMT (...) O mecanismo de ação ainda está sendo explorado. (...) No geral, as evidências são favoráveis a ECT em pacientes com depressão resistentes ao tratamento.
A EMT repetida tem um pequeno efeito a curto prazo em comparação com o placebo, não demonstrando efeitos mais longos.

c) Encaminhamento: O Comitê concordou pela recomendação de não incorporação do procedimento “Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)” pois as evidências apresentadas na revisão sistemática demonstram que apesar de ser melhor que o placebo em termos de diminuição do escore de Ramilton, o resultado não atingiu o benefício esperado pelos autores. Quando comparada a ECT, teve um menor benefício.
Adicionalmente, o mecanismo de ação ainda não está estabelecido.

Nesse contexto, como há muito defendo, ampliar as obrigações das operadoras de plano de saúde, impondo-lhes o dever de custeio de procedimentos não previstos no rol da ANS, nem nos negócios jurídicos, configura uma indevida ingerência estatal na regulação técnica da agência reguladora e violação à segurança jurídica.

As empresas e cooperativas de planos de saúde realizam complexos cálculos atuarias embasadas nos custos e receitas dos contratos, e não devem ser surpresadas com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, em particular quando as decisões são fundadas exclusivamente em valores jurídicos abstratos.

Vale lembrar que as operadoras de plano de saúde não ostentam a responsabilidade universal que a Constituição Federal impõe aos entes públicos.

Nesse contexto, não vislumbro substrato jurídico que me permita entender que a obrigação do custeio por uma melhor e específica condição de vida do paciente, com tratamento não padronizado esteja dentro dos limites pactuados.

Ademais, rogando vênia ao eminente Desembargador Relator anoto que a recente alteração da Lei 9.656/98, não comporta interpretação dissociada da argumentação acima expedida.

Note-se que a legislação citada, prevê que: “em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I. exista comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; II. Existam recomendações pela comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Vê-se, portanto, que a concessão do tratamento necessita que se verifique o preenchimento desses requisitos e, no caso em análise, a autora não colacionou nenhuma evidência de prova nesse sentido. Não fora juntado aos autos nenhum documento que demonstre a recomendação da Conitec ou de qualquer órgão de avaliação de tecnologias em saúde, de renome internacional.

Portanto, a recorrida não logrou demonstrar, a luz da nova redação da Lei 9.656/98 que preencheu os requisitos para concessão do tratamento que não consta no rol da ANS, mormente porque não há recomendação da CONITEC ou de outro órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

Sendo assim, levando-se em consideração que o tratamento pleiteado está fora da cobertura obrigatória do rol de procedimentos da ANS, compreendo que a sua concessão não pode ser imposta à operadora do plano de saúde.

Registro, com isso, que não se está a contestar a eficácia e/ou a adequação do recurso terapêutico prescrito pelo médico que acompanha o apelado, mas tão somente a preservar as bases legais e contratuais que regem a relação jurídica subjacente à demanda, notadamente porque o valor pago como contraprestação ao serviço é fixado em observância à sinistralidade que engloba custos preestabelecidos.

À vista dessas considerações, tenho que não restou evidenciada abusividade na limitação do fornecimento do tratamento à aquele previsto no Rol da ANS, e o efeito da indicação do médico assistente, por si só, não é suficiente para a concessão da medida postulada, razão pela qual, com a devida vênia ao entendimento encampado pelos ínclitos julgadores que me antecederam, entendo que deve ser reformada a sentença atacada.

Posto isso, inauguro divergência para
DAR PROVIMENTO
ao recurso de apelação cível e reformar integralmente a r. sentença objurgada, julgando improcedente a pretensão autoral, com a inversão dos ônus sucumbenciais.

É respeitosamente como voto.

Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RU
Y

Acompanho o relator.

Eminentes Pares,

Após a prolação de judicioso voto pelo eminente Relator, Desembargador Raimundo Siqueira Ribeiro, pedi vista dos autos para melhor analisar o quadro fático-jurídico trazido a julgamento.

Rememorando a controvérsia, cuida-se de
apelaç
ão

cível
por meio da qual pretende,
U
nimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
, ver reformada a r. sentença, que julgou procedentes os pedidos formulados em sede de “ação obrigacional”, a fim de condená-la ao fornecimento do tratamento médico de estimulação transcraniana superficial a
Keila Cristina Souza de Menezes
, na forma prescrita no receituário de fl. 17, bem como ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de indenização por danos morais.

O

eminente r
elator

negou

provimento ao recurso,
argumentando, em suma, que “
o Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7193 e nas Arguições de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPFs) 986 e 990, firmou o entendimento de que a Lei nº 14.454/2022 pacificou a discussão sobre o tema, reconhecendo a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada cientificamente ou haja recomendações a sua prescrição feitas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, o que é o caso dos autos
”.

Pois bem.

Segundo se depreende, a recorrida ajuizou ação de obrigação de fazer em face do plano de saúde, uma vez que necessita realizar tratamento com estimulação magnética transcraniana, em decorrência de quadro de depressão refratária do qual é portadora há 09 anos.

Nesse contexto, é cediço que o direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, constituindo o núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Segundo a doutrina de Ingo W. Sarlet, Luiz G. Marinoni e Daniel Mitidiero,
“para além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) encontra-se umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível”
(Curso de Direito Constitucional, 6ª edição – revista, atualizada e ampliada, São Paulo: Saraiva, 2017, p. 671).

É igualmente consabido que, de acordo com o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça,
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
,

salvo os administrados por entidades de autogestão”
(Súmula nº 608-STJ).

Com efeito, os artigos 6º e 8º do Código de Defesa do Consumidor, garantem, como elemento preponderante, a proteção à saúde e à vida, sendo nula, de pleno direito, qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes.

Fincadas essas premissas, é cediço que
a conveniência da indicação do tratamento adequado é de competência exclusiva do médico que assiste ao enfermo
, nos moldes do Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018):

Capítulo I

PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS

XVI –
Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento
, salvo quando em benefício do paciente.

No mesmo sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM ARCAR COM OS CUSTOS DOS MATERIAIS PARA CIRURGIA DE URGÊNCIA. DISPOSITIVO LEGAL VIOLADO. INDICAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA 284/STF. CERCEAMENTO DE DEFESA PELA FALTA DE PRODUÇÃO DE PROVA DOCUMENTAL. INEXISTÊNCIA. ALTERAÇÃO. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DA OPERADORA. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. [...]
3. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado,
sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico
.
[...] 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.799.638/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 2/12/2021)

No caso dos autos, o médico neurorradiologista Dr. José Maria Modenesi Freitas – CRM – ES 1197, que acompanha a apelada, assentou expressamente que a paciente “
apresenta surto psicótico agressivo há 09 anos, seguido de depressão, com angústia, perda de memória, perda de emoção e da relação com o meio ambiente, sobretudo verbal. Vem tomando antidepressivos (z
iprasidona
e
carbonato de lítio
)
sem resultados positivos
” e,
“em razão da refratariedade do tratamento medicamentoso, solicita 60 sessões de estimulação elétrica transcraniana para reverter este quadro depressivo”
(fl. 17).

É cediço que a Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, pacificara o seguinte entendimento, a saber:

1.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo
;

2.
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS
se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS.

Nada obstante, é de amplo conhecimento que a Lei Federal n° 14.454/2022 promoveu verdadeira “superação legislativa” do sobredito precedente vinculante.

Isso porque, a partir de sua publicação, passou-se novamente a vigorar no ordenamento jurídico o entendimento outrora predominante no sentido de que
as
operadoras de planos de assistência à saúde são obrigadas a realizar tratamentos, exames e demais procedimentos terapêuticos prescritos pelo médico
do paciente
, mesmo não constantes da lista da ANS, quando
haja eficácia comprovada e seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no SUS ou por alguma entidade especializada de renome internacional
.

A propósito, o inteiro teor do novel diploma normativo:

Art. 1º Esta Lei altera a
Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998
, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Art. 2º A
Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998
, passa a vigorar com as seguintes alterações:

“Art. 1º
Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da
Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990
(Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

“Art. 10. [...]

§ 4º
A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

[...]

§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.

Muito embora a decisão tenha sido proferida em sede de recurso repetitivo, dotado de efeito vinculante, o Poder Legislativo, em sua função típica de legislar, a ele não se sujeita, porquanto todos os três poderes instituídos constitucionalmente possuem a capacidade de interpretação do ordenamento.

Com efeito, afigura-se a superação legislativa da jurisprudência como importante mecanismo para o adequado funcionamento do sistema de freios e contrapesos (
checks and balances
) e para evitar a fossilização da Constituição.

Nesse contexto, eliminada, por ora, a limitação de procedimentos cobertos pelos planos de saúde,
reputa-se abusiva a negativa da
operadora de saúde
de cobertura do tratamento prescrito pelo médico que
assiste
a
recorrida
.

Com efeito, a indevida negativa de atendimento de pessoa contratualmente coberta pelo plano de saúde, associado ao quadro de gravidade que acomete a paciente, acarreta lesão moral indenizável, nos termos do consolidado entendimento do STJ:

AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA INTEGRAL. STENTS. DANOS MORAIS. CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. 1. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005). 2. Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ – Quarta Turma – AgRg no REsp 1528089 / RS – Ministro Luis Felipe Salomão – DJ: 02.06.2015).

Assim, não merece reparo a r. sentença objurgada.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,
acompanho
integralmente
o
R
elator
,

para
negar
provimento
ao recurso
.

É como voto.

APELAÇÃO CÍVEL
Nº 0007218-20.2018.8.08.0012

RELATOR : DES.
RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO.

VOTO-VISTA
:
DES. SUBST. RODRIGO FERREIRA MIRANDA.

R
ECORRENTE : UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

RECORRIDO : KEILA CRISTINA SOUZA DE MENEZES.

VOTO-VISTA

Os autos vieram com vista, em razão de divergência, para prosseguimento do julgamento sob a técnica do art. 942, do CPC/15 (julgamento estendido).

Relembro aos eminentes pares que se trata da continuação do julgamento de Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença que, em “ação de obrigação de fazer c/c indenizatória” ajuizada por KEILA CRISTINA SOUZA DE MENEZES, julgou procedente o pedido autoral, para condenar a Requerida/Recorrente ao fornecimento do tratamento médico de Estimulação Transcraniana Superficial (repetida), na forma prescrita no receituário à fl. 17 dos autos originários, bem como ao pagamento da quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a título de indenização por danos morais, com correção monetária da data da sentença e juros de mora da citação.

Em sessão pretérita, o eminente Relator,
Desembargador Raimundo Siqueira Ribeiro
,
negou
provimento
ao recurso da Unimed, por entender pela ilegalidade da recusa do tratamento pela operadora do plano de saúde.

Os eminentes
Desembargador
es José Paulo Calmon Nogueira da Gama e Raphael Americano Câmara

acompanh
aram
o Relator.

Inaugurando
divergência
, o eminente
Desembargador

Fernando Estevam Bravin Ruy

deu provimento
ao recurso da Unimed Vitória, para julgar improcedentes os pedidos autorais.

Pois bem.

Após detida análise das alegações, adianto meu convencimento no sentido de
acompanhar
o judicioso voto de divergência inaugurado pelo e. Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy.

A controvérsia trata do dever de custeio, pelo plano de saúde Recorrente, do tratamento médico de Estimulação Transcraniana Superficial (repetida) à Autora/Recorrida, em decorrência do quadro de depressão refratária do qual é portadora há 9 anos.

A recusa foi fundamentada na ausência de previsão do tratamento no rol da ANS e por se tratar de tratamento experimental.

Nesse contexto, o bem lançado voto divergente, do eminente Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy, indicou que “
a ANS analisou o pedido de sua inclusão no Rol de procedimentos mínimos, através do Grupo Técnico do COSAÚDE, responsável por apreciar e revisar as propostas para as alterações no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, em reunião realizada em 2018, e
negou
a inclusão do tratamento de estimulação magnética transcraniana – EMT, por verificar que esse ‘
tratamento’ não demonstrou o resultado benéfico que se esperava e por não estar claro o mecanismo de ação
”.

Considerando, pois, que a Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela nova Lei nº 14.454/2022, exige que, no caso de tratamento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol da ANS, a operadora só terá o dever de cobrir o custo se existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou se existirem recomendações pela CONITEC ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (art. 10, §13), o que
não
ficou demonstrado nos autos, não há razão para reconhecer a ilegalidade da recusa do plano de saúde.

Ante o exposto, por desnecessárias outras considerações, e com o devido respeito ao eminente Relator e aos demais Pares que entenderam de maneira diversa,
acompanho a divergência
inaugurada pelo Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy, para DAR PROVIMENTO ao recurso, e julgar improcedentes os pedidos autorais.

É como voto.

Desembargador Substituto
RODRIGO FERREIRA MIRANDA