Tribunal: TJES
Processo: 5005923-88.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão julgador: FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-03-17

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO EM VAGA DE UTI – URGÊNCIA – CARÊNCIA DE 24 HORAS – SÚMULA 597 DO STJ - RECUSA ABUSIVA – RECURSO DESPROVIDO.

1. -
O colendo Superior Tribunal de Justiça
tem
consolidado entendimento de que o período de carência estipulado pelas operadoras de planos de saúde não prevalece diante de situações de urgência e emergência, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão do negócio firmado.

2. -
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação (Súmula nº 597 do STJ).

3
. - Na
hipótese,
a
própria
s
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c
itação de internação em unidade de terapia intensiva,
conforme
“Protocolo de Manejo Clínico da COVID-19 na Atenção Especializada”, do Ministério da Saúde do Governo Federal
,

caracteriza a necessidade de atendimento de emergência e o risco imediato de vida
.

4. Recurso desprovido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,

À UNANIMIDADE, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO,
nos termos do voto do Relator.

Vitória, ES, 14 de março de 2023.

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5005923-88.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA
AGRAVADO: ALBERTO PAIVA LUBE
RELATOR(A
):FABIO CLEM DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Relator / 013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão de 14/03/2023 - Acompanho a relatoria.

Voto: Acompanho o(a) eminente Relator(a).

Sessão: Dia 07/03/2023.

Vogal: Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N
º
500
5923-88.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA.

AGRAVADO: ALBERTO PAIVA LUBE

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

Senhor Presidente.

A prestação de serviço de assistência à saúde não está sob monopólio do Estado. Todavia, em razão de sua relevância pública, a prestação de serviço de assistência à saúde pela iniciativa privada se sujeita à fiscalização e segue as diretrizes estatais, subordinando-se às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria (CF/88, art. 197).

Assim, dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal. Dentre outros aspectos, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

E a interpretação e aplicação de suas cláusulas deve refletir a função eminentemente social que esses contratos desempenham.

Por conseguinte, as cláusulas limitativas nos contratos de plano de assistência à saúde só serão admitidas como válidas quando estipuladas em estrita observância à lei.

O artigo 12, V, da Lei nº 9.656/98, prevê a possibilidade dos contratos de plano de assistência à saúde estipularem períodos de carência. Em tal dispositivo é definido o prazo máximo de vinte e quatro horas de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

Por essa razão, “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (STJ, Súmula nº 597).

Neste mesmo sentido é a recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANO MORAL. CATETERISMO. URGÊNCIA. NEGATIVA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Considera-se abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que, para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou urgência, prevê período de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas contadas da data da contratação, a teor do que dispõe a Súmula nº 597/STJ. Precedentes.

3. Agravo interno não provido.”

(STJ - AgInt no REsp 1885468/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/06/2021, DJe 17/06/2021)

Outrossim, compete ao médico assistente a avaliação quanto à emergência do atendimento (Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I), bem como a definição de quais procedimentos serão necessários.

O laudo médico que instruiu a petição inicial da ação ordinária atesta que o agravado tem oitenta e seis anos, apresentava sintomas gripais, febre e, de acordo com exame de imagem, sinais de “pneumopatia intersticial incipiente”, ou seja, apresentava suspeita de doença pulmonar em estágio inicial.

Ainda, consta do laudo que a esposa do agravado já havia sido diagnosticada como infectada pelo novo coronavírus, enquanto ele aguardava o resultado do exame.

O profissional que subscreveu o laudo médico não declarou, de forma expressa, que o agravado necessitava de atendimento de emergência, ou que havia “risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente” (Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I).

Entretanto, há expressa solicitação para que o agravado fosse internado em unidade de terapia intensiva, o que, de acordo com o “Protocolo de Manejo Clínico da COVID-19 na Atenção Especializada”, do Ministério da Saúde do Governo Federal (disponível em https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manejo_clinico_covid-19_atencao_especializada.pdf), está restrito aos casos qualificados como “graves” e de urgência ou emergência.

Em outras palavras, a solicitação de internação em unidade de terapia intensiva, por si só, caracteriza a necessidade de atendimento de emergência e o risco imediato de vida, ainda que estas não tenham sido declaradas no laudo médico.

Logo, não é plausível a alegação de que não está caracterizada a situação de emergência que impõe à operadora do plano de saúde o atendimento, ainda que não cumpridos os prazos de carência.

Noutra parte, a decisão recorrida determinou que a agravante autorizasse a internação do agravado na unidade de terapia intensiva, tal como requerido na petição inicial.

Não há na decisão recorrida a determinação de que a agravante custeie integralmente as despesas de internação do agravado, o que não foi requerido pelo agravado.

Por conseguinte, em juízo de cognição sumária, é impertinente a alegação de suposta violação à Resolução CONSU nº 13/1998 e de impossibilidade de se obrigar a operadora de saúde a custear o atendimento de urgência ou emergência que ultrapassar o período de doze horas de internação, nos casos de paciente em cumprimento de prazo de carência contratual.

Por fim, caso a decisão recorrida venha a ser reformada, seus efeitos jurídicos poderão ser revistos. Na hipótese de improcedência do pedido, a agravante, eventualmente, poderá postular o ressarcimento dos danos suportados, ou seja, o ressarcimento das despesas realizadas em razão da determinação judicial (CPC, art. 302).

Por essas razões,
nego provimento ao recurso

É como voto.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

Relator

VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO N
º
500
5923-88.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA.

AGRAVADO: ALBERTO PAIVA LUBE

R
ELATOR: DESEMBARGADOR
FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO EM VAGA DE UTI – URGÊNCIA – CARÊNCIA DE 24 HORAS – SÚMULA 597 DO STJ - RECUSA ABUSIVA – RECURSO DESPROVIDO.

1. -
O colendo Superior Tribunal de Justiça
tem
consolidado entendimento de que o período de carência estipulado pelas operadoras de planos de saúde não prevalece diante de situações de urgência e emergência, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão do negócio firmado.

2. -
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação (Súmula nº 597 do STJ).

3
. - Na
hipótese,
a
própria
s
oli
c
itação de internação em unidade de terapia intensiva,
conforme
“Protocolo de Manejo Clínico da COVID-19 na Atenção Especializada”, do Ministério da Saúde do Governo Federal
,

caracteriza a necessidade de atendimento de emergência e o risco imediato de vida
.

4. Recurso desprovido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,

À UNANIMIDADE, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO,
nos termos do voto do Relator.

Vitória, ES, 14 de março de 2023.

RELATOR

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.