Tribunal: TJES
Processo: 0000681-40.2016.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RODRIGO FERREIRA MIRANDA
Órgão julgador: RODRIGO FERREIRA MIRANDA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Honorários Advocatícios; Custas; Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2023-03-03

Ementa:
EMENTA.
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR. SUSPEIÇÃO DO PERITO. PRECLUSÃO. PRELIMINAR. NULIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. LIVRE CONVECIMENTO MOTIVADO. REJEIÇÃO. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM INTERNAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE PROVA DA RECUSA ILEGÍTIMA OU DA SOLICITAÇÃO DO SEGURADO. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA.

1. O Código de Processo Civil estabelece o prazo de 15 (quinze) dias a contar da nomeação do perito para a arguição de eventual impedimento ou suspeição, conforme disposto no art. 465, §1º, I.

2. O indeferimento de dilação probatória e o julgamento da lide com base nas provas constantes dos autos não implicam cerceamento de defesa, por si só, sobretudo quando a instrução é suficiente à elucidação da controvérsia. Aplicação do princípio do livre convencimento motivado. Precedentes do STJ.

3. O reembolso dos gastos do segurado de plano de saúde com procedimento e/ou internação feita em estabelecimento ou por médico não credenciado é cabível em casos excepcionais, quando, por exemplo, a situação de urgência justifique a conduta e a impossibilidade de acesso à rede credenciada, caracterizada a recusa injustificada. Precedentes do STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0000681-40.2016.8.08.0024
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: ESPÓLIO DE WELLINGTON SIMOES VILLASCHI
APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A
):SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - RODRIGO FERREIRA MIRANDA - Relator / 006 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA - Vogal / 017 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0000681-40.2016.8.08.0024

RELATOR

: DES.
SUBSTITUTO RODRIGO FERREIRA MIRANDA

RECORRENTE

: ESPÓLIO DE WELLINGTON SIMOES VILLASCHI

ADVOGADO

: BRUNO DA LUZ DARCY DE OLIVEIRA - OAB ES11612-A

RECORRIDO

: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO

: EDUARDO MERLO DE AMORIM - OAB ES13054-A

MAGISTRADO

: MARCOS ASSEF DO VALE DEPES

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR
SUBSTITUTO RODRIGO FERREIRA MIRANDA
(RELATOR):

Adoto o relatório lançado nos autos.

A controvérsia consiste em aferir a responsabilidade da Unimed Vitória pelo reembolso das despesas com internação do segurado em hospital não credenciado da rede disponível aos usuários.

De acordo com os autos, o segurado optou por realizar procedimento em nosocômio não credenciado da cooperativa, entretanto, pelo agravamento do estado de saúde, necessitou de internação em Unidade de Terapia Intensiva. A parte Autora sustenta, em síntese, que diante da necessidade de internação, procurou a cooperativa médica para a transferência do paciente, oportunidade em que fora informada da inexistência de vaga disponível.

Desta feita, os familiares arcaram com o pagamento das despesas com a internação, que lamentavelmente culminou com o falecimento do segurado, pretendendo, com isso, o reembolso dos gastos que totalizaram R$ 321.489,87 (trezentos e vinte e um mil e quatrocentos e oitenta e nove reais e oitenta e sete centavos).

Na r. sentença, o juízo de origem julgou improcedente a pretensão, considerando não haver prova do pedido de internação ou transferência, assim como da própria negativa do plano de saúde.

Pois bem. Senão vejamos as questões suscitadas pelo Apelante.

1. PRELIMINAR. SUSPEIÇÃO DO PERITO.

Preliminarmente, o Demandante afirmou a nulidade da perícia realizada no curso da demanda, uma vez que o
expert
responsável pela prova é médico cooperado da Requerida.

O perito nomeado pelo juízo de origem foi o Dr. Marcos Antônio Ruy Buarque, conforme laudo de fls. 314 e seguintes.

O fato não foi negado pela cooperativa médica que, por sua vez, afirmou a preclusão da alegação.

De fato, não vejo como acolher a preliminar.

O Código de Processo Civil estabelece o prazo de
15 (quinze) dias
a contar da nomeação do perito para a arguição de eventual impedimento ou suspeição, conforme disposto no art. 465, §1º, I.

De todo modo, muito embora a parte tenha sido regularmente intimada acerca da designação do respectivo
expert
e da data indicada pelo profissional, conforme certidão de fls. 307
,
não apresentou a referida causa impeditiva no momento oportuno, vindo a fazer apenas após a entrega do laudo pericial.

Nessa linha, o STJ:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. DISPOSITIVO LEGAL. INDICAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 284/STF. SUSPEIÇÃO. NULIDADE RELATIVA. ARGUIÇÃO. PRIMEIRA OPORTUNIDADE. PRECLUSÃO. DISSÍDIO PRETORIANO. ORIENTAÇÃO DO TRIBUNAL NO MESMO SENTIDO. CONHECIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 83/STJ. SIMILITUDE ENTRE OS CASOS CONFRONTADOS. AUSÊNCIA. NÃO CONHECIMENTO. SUCUMBÊNCIA. RECIPROCIDADE. AVALIAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ.

1. O conhecimento do recurso especial pela alínea "c" do permissivo constitucional pressupõe seja indicado o dispositivo legal objeto de interpretação divergente. A ausência da indicação atrai a aplicação do óbice previsto na Súmula n. 284/STF.

1.1. No caso concreto, a agravante não demonstrou, nas razões de seu recurso especial, que a divergência jurisprudencial residiria sobre o art. 245, § único, do CPC/1973, mencionado de passagem. Mesmo porque a aplicação do referido dispositivo exigiria o prévio reconhecimento de que a cogitada imparcialidade do perito traduz nulidade absoluta, passível de ser decretada ex officio pelo juiz, o que sabidamente não é verdadeiro, pois é certo que a suspeição traduz vício sanável, cujo acolhimento exige seja oportunamente arguida pela parte interessada.

2.
Por se tratar de nulidade relativa, a suspeição do perito deve ser arguida na primeira oportunidade em que couber à parte manifestar-se nos autos, sob pena de preclusão. Precedentes do STJ.

3. "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida" (Súmula n. 83/STJ).

4. Resta descaracterizada a divergência jurisprudencial quando ausente a similitude entre as circunstâncias examinadas no acórdão recorrido e aquelas verificadas no aresto indicado como modelo.

4.1. Na espécie, o julgado paradigma cuidou de hipótese na qual se alegava o impedimento do perito judicial, enquanto que nestes autos a recorrente suscita a suspeição do auxiliar do juízo, institutos diversos e com consequências distintas. De fato, "[o] CPC traça uma diferença fundamental entre as hipóteses de impedimento e suspeição do juiz. As hipóteses de impedimento geram nulidade de pleno direito do ato praticado, possibilitando até mesmo o ajuizamento de ação rescisória para impugnação do ato judicial. As hipóteses de suspeição, contudo, não dão lugar a ação rescisória, de modo que, para serem reconhecidas, devem ser arguidas na forma do art. 304 do CPC, sob pena de preclusão" (REsp n. 1.330.289/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/8/2012, DJe de 30/8/2012).

5. Para avaliar a extensão da sucumbência de cada parte - com o fim de reconhecer a alegada reciprocidade -, seria necessário revolver os elementos fático-probatórios dos autos, o que é obstado pela Súmula n. 7/STJ. Precedentes.

6. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 1.789.218/MT, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 10/10/2022, DJe de 17/10/2022.)

SUSPEIÇÃO. Perito. Prazo.

O direito de argüir a exceção pode surgir a qualquer tempo, mas deve ser exercido no prazo de quinze dias depois de a parte ter conhecimento do fato. Na espécie, o prazo deve ser contado da intimação da nomeação do perito. Art. 305 do CPC.

Recurso não conhecido.

(REsp n. 328.767/RS, relator Ministro Ruy Rosado de Aguiar, Quarta Turma, julgado em 16/10/2001, DJ de 4/2/2002, p. 391.)

Ademais, ainda que assim não fosse, penso que a prova pericial sequer seria imprescindível à resolução da controvérsia, notadamente quanto ao ponto nodal do litígio, caracterizado pela (in) existência de vaga para internação na rede credenciada e pela negativa (ou não) da cooperativa médica.

As demais conclusões apresentadas pelo
expert
não conduzem a eventual favorecimento do julgamento à cooperativa, em especial também porque o órgão julgador não está adstrito à prova técnica.

Logo,
REJEITO
a preliminar.

É como voto.

2. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA.

Na sequência, ainda em preliminar, o Recorrente sustentou a nulidade do julgado de origem por cerceamento de defesa, caracterizado pelo indeferimento de ampliação da instrução probatória.

Quanto ao ponto, também não tenho como acolher o pedido.

Em verdade, consoante jurisprudência sedimentada do Colendo Superior Tribunal de Justiça, o indeferimento de dilação probatória, por si só, não implica cerceamento de defesa, notadamente em razão do princípio do livre convencimento motivado. Nesse sentido, ilustrativamente:

PROCESSUAL

CIVIL

E

ADMINISTRATIVO. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO

ESPECIAL.

ALEGADA

OFENSA

AO

ART.

5º

DA

LINDB. SÚMULA 282/STF.

RAZÕES

DE

RECURSO

QUE NÃO IMPUGNAM, ESPECIFICAMENTE, OS FUNDAMENTOS

DA

DECISÃO

AGRAVADA. SÚMULA 182/STJ. RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO

COM

FUNDAMENTO NA ALÍNEA C DO INCISO III DO ART. 105 DA CF/88.

DIVERGÊNCIA

JURISPRUDENCIAL

NÃO CONFIGURADA, NOS TERMOS DO ART.

541,

PARÁGRAFO

ÚNICO,

DO

CPC E DO ART. 255, §§ 1º E 2º, DO RISTJ. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL AO QUAL TERIA SIDO DADA

INTERPRETAÇÃO

DIVERGENTE.

SÚMULA

284

DO STF. PRECEDENTE DA CORTE ESPECIAL DO STJ. ALEGADA VIOLAÇÃO AOS ARTS. 330, I, 331, §§ 2º e

3º, e 400 DO CPC. LIVRE CONVENCIMENTO DO JULGADOR. ACÓRDÃO QUE, À LUZ

DAS

PROVAS DOS AUTOS, CONCLUIU PELA DESNECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA TESTEMUNHAL. REVISÃO DA CONCLUSÃO ADOTADA NA ORIGEM. IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA

7/STJ.

AGRAVO

REGIMENTAL

PARCIALMENTE CONHECIDO, E, NESSA PARTE, IMPROVIDO.

I.

Interposto

Agravo

Regimental

com

razões

que

não

impugnam, especificamente, os fundamentos da decisão agravada, mormente quanto à

ausência de prequestionamento do art. 5º da LINDB, o que atraiu o óbice

da

Súmula

282/STF, não prospera o inconformismo, em face da Súmula 182 desta Corte.

II.

O conhecimento do Recurso Especial, pela alínea c do permissivo constitucional,

exige

a

indicação de qual dispositivo legal teria sido

objeto

de interpretação divergente, sob pena de incidência da Súmula

284

do

Supremo Tribunal Federal, tal como ocorreu, no caso dos autos. Precedentes do STJ.

III.

Segundo

a

Corte

Especial

do

STJ,

"para

demonstração

da existência

de

similitude

das

questões

de direito examinadas nos acórdãos

confrontados

'[é]

imprescindível a indicação expressa do dispositivo

de

lei tido por violado para o conhecimento do recurso especial,

quer

tenha

sido

interposto

pela alínea a quer pela c' (AgRg

nos

EREsp 382.756/SC, Rel. Min. LAURITA VAZ, Corte Especial, DJe

17/12/09).

Sem

a

expressa

indicação

do

dispositivo de lei federal nas razões do recurso especial, a admissão deste pela alínea 'c'

do

permissivo

constitucional

importará

na

aplicação, nesta Instância

Especial, sem a necessária mitigação, dos princípios jura novit curia e da mihi factum dabo tibi ius, impondo aos em. Ministros

deste

Eg.

Tribunal

o

ônus

de,

em primeiro lugar, de ofício,

identificarem

na

petição

recursal

o

dispositivo de lei federal

acerca

do

qual

supostamente

houve

divergência jurisprudencial.

A

mitigação

do

mencionado

pressuposto

de admissibilidade

do recurso especial iria de encontro aos princípios da

ampla

defesa

e

do

contraditório,

pois

criaria para a parte recorrida

dificuldades

em apresentar suas contrarrazões, na medida em

que não lhe seria possível identificar de forma clara, precisa e com a devida antecipação qual a tese insculpida no recurso especial" (STJ, AgRg no REsp 1.346.588/DF, Rel. Ministro ARNALDO ESTEVES LIMA, CORTE ESPECIAL, DJe de 17/03/2014).

IV
.

O

art.

131 do CPC consagra o princípio do livre convencimento motivado,

segundo

o

qual

o

juiz é livre para apreciar as provas produzidas,

bem

como

a

necessidade

de

produção

das

que forem requeridas

pelas

partes,

sendo-lhe

lícito

indeferir, fundamentadamente,

na

forma

do

art.

130

do CPC, as que reputar inúteis

ou

protelatórias,

mediante

a

existência,

nos autos, de elementos suficientes para a formação de seu convencimento.

V.

Restou consignado, no acórdão recorrido, que seria desnecessária a

produção

da

prova

oral.

Assim, para infirmar as conclusões do julgado

seria

necessário,

inequivocamente,

incursão

na

seara fático-probatória,

inviável,

na

via

eleita,

a teor do enunciado sumular 7/STJ.

VI.

Ademais,

no caso concreto, foi dispensada a prova testemunhal, por

desnecessária, e o pedido foi julgado improcedente, porquanto a legislação

local

de regência - notadamente o art. 148, § 5º, da LC estadual

180/78 - veda o restabelecimento da pensão por morte, após o

óbito

de

novo

marido.

Nesse

contexto, aferir a possibilidade jurídica

do

pedido

seria

questão

prejudicial ao exame acerca da necessidade

da

produção

probatória

indicada.

Contudo,

essa providência

é

vedada, em sede de Recurso Especial, ante o óbice da Súmula 280/STF.

VII.

Agravo

Regimental

parcialmente

conhecido,

e,

nessa parte, improvido.

(AgRg no AREsp 788.972/SP, Rel.
Ministra ASSUSETE MAGALHÃES, SEGUNDA TURMA, julgado em 08/03/2016, DJe 17/03/2016)

PREVIDENCIÁRIO. PROCESSUAL CIVIL. INDEFERIMENTO DE PRODUÇÃO DE PROVA TESTEMUNHAL.

CERCEAMENTO

DE

DEFESA

NÃO CONFIGURADO. PRINCÍPIO DO LIVRE

CONVENCIMENTO

MOTIVADO.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA 7/STJ.

1.

A

necessidade

de

produção

de determinadas provas encontra-se submetida

ao

princípio

do livre convencimento do juiz em face das circunstâncias de cada caso.

2.

Hipótese

em

que

o

Tribunal

de origem manteve o entendimento exarado

pelo

juízo

de

primeiro

grau

quanto à desnecessidade de realização

de

prova

pericial.

Desse

modo,

a

revisão

do posicionamento

adotado

pelo

acórdão recorrido requer o necessário reexame

do

contexto

fático-probatório dos autos, o que é vedado a esta Corte por esbarrar no óbice da Súmula 7/STJ.

Agravo regimental improvido.

(AgRg no AREsp 828.450/SP, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 01/03/2016, DJe 08/03/2016)

E, ainda:
AgRg no REsp 1197340/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/09/2012, DJe 18/10/2012; AgRg no Ag 1341770/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 28/06/2011, DJe 01/07/2011;
AgRg no Ag 935.637/RS, Rel. Ministro HUMBERTO GOMES DE BARROS, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2007, DJ 12/12/2007, p. 422;
dentre muitos outros.

No caso em julgamento, verifico que o julgamento do caso com base nas provas produzidas nos autos afasta a necessidade de retorno dos autos à fase instrutória.

De fato, as provas dos autos eram suficientes para a solução da controvérsia, autorizando o julgamento da lide sem a necessidade de ampliação da instrução e sem, com isso, acarretar qualquer cerceamento do direito de defesa da parte.

Na verdade, apesar do inconformismo com o resultado do julgamento, não vejo motivo para determinar a anulação da r. sentença por cerceamento de defesa, quando a garantia constitucional me parece ter sido plenamente respeitada.

Assim,
REJEITO
a preliminar.

É como voto.

3. MÉRITO.

A parte Autora pretende o ressarcimento pelas despesas com a internação do segurado em estabelecimento hospitalar
fora da rede credenciada
do plano de saúde.

Afirma, pois, que a permanência no hospital não credenciado decorreu de situação de urgência e, ainda, da
negativa
da cooperativa médica em razão da
inexistência
de vaga em hospital vinculado ao plano de saúde.

De acordo com os autos e com o próprio relato do Demandante, em 27.10.2014 o segurado procurou
sponte sua
o Hospital Santa Rita de Cássia, que não é credenciado da cooperativa médica Demandada, para a realização de procedimento eletivo (Gastrostomia Pecutânea/ Endoscopia), tendo em vista o quadro de câncer que o acometia.

A intervenção dependeria de apenas 1 (um) dia de internação, com previsão de alta para o dia seguinte. Ocorre que o quadro de saúde do segurado se agravou muito, o que exigiu a internação em Unidade de Terapia Intensiva do hospital, em que permaneceu até o dia 29.11.2014, quando lamentavelmente veio a óbito.

A parte Autora sustenta, pois, que
procurou
o CIAS (Centro Integrado de Assistência à Saúde) no dia 28.10.2014, quando obteve a informação de que
não havia leito disponível
.

Não há, pois, nenhum documento ou prova que comprove o pedido formulado pelos familiares do
de cujus,
tampouco a negativa da cooperativa em relação à transferência do segurado para a rede de atendimento credenciada.

Pois bem.

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que o reembolso dos gastos do segurado de plano de saúde com procedimento e/ou internação feita em estabelecimento ou por médico não credenciado é cabível em casos excepcionais, quando, por exemplo, a situação de urgência justifique a conduta e a impossibilidade de acesso à rede credenciada, caracterizada a recusa injustificada/ilegítima. Mesmo em caso de urgência, a Corte orienta que o reembolso somente se justifica quando demonstrada a impossibilidade de utilização dos serviços próprios do plano contratado.

Ilustrativamente:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO NO JULGADO. NÃO OCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. AUSÊNCIA DE RESPONSABILIDADE CIVIL. REGULARIDADE NA ATUAÇÃO MÉDICA. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. ART. 12, VI, LEI 9.656/98. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Se as questões trazidas à discussão foram dirimidas, pelo Tribunal de origem, de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, deve ser afastada a alegada violação aos arts. 489, § 1º, IV, 1.022 do Código de Processo Civil de 2015.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

3.
Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 1.934.900/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 7/10/2022.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA. REEMBOLSO. DANO MORAL AFASTADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1.
Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.

2.
Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que não ficou demonstrado no caso dos autos.

3. Agravo interno provido para, reconsiderando a decisão agravada, conhecer do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 1.982.261/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/11/2022, DJe de 24/11/2022.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. CIRCUNSTÂNCIA CONTROVERSA. AUSÊNCIA DE MANIFESTAÇÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM. RETORNO DOS AUTOS. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO JULGAMENTO, CONHECER DO AGRAVO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1.
Conforme pacificado pela Segunda Seção, "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020).

2. No caso, o Tribunal de origem não atestou a inexistência de convênio entre o Hospital A. C. Camargo Câncer Center, gerido pela Fundação Antônio Prudente, e a Unimed - premissa relevante para aplicar-se o entendimento fixado nos EAREsp 1.459.849/ES.

Determinação de retorno dos autos para nova apreciação da controvérsia.

3. Agravo interno provido para, em novo julgamento, conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 2.102.206/PB, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 7/10/2022.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. POSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 568/STJ. INFORMAÇÃO AO CONSUMIDOR. PROVAS. CONTRATO. REEXAME. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2.
É firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Precedentes
.

3. Na hipótese, rever a conclusão do aresto impugnado para atestar a falta de ciência da parte agravante acerca das tabelas próprias do plano encontra os óbices das Súmulas nºs 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça.

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.946.918/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas

Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 25/5/2022 - g. n. .)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO

DE

SAÚDE.

PLEITO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS HAVIDAS COM

TRATAMENTO

MÉDICO EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA. LIMITAÇÃO FIRMADA NO CONTRATO. HIPÓTESE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO CONFIGURADAS. REFORMA

DO

JULGADO.

NECESSIDADE

DE

REEXAME

DO

ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. ÓBICES DAS SÚMULAS NºS 5

E

7

DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. NÃO DEMONSTRAÇÃO. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO CPC/73. DECISÃO MANTIDA.

1
.
A jurisprudência desta Corte é assente de que, nos termos do art. 12,

VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário

do

plano

de

saúde

com

internação

em

clínica não conveniada

apenas

é

admitido

em casos excepcionais
- situação de urgência

ou emergência,
inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada
.

2.

Conclusão

diversa

da

que chegou o Tribunal de origem quanto à inocorrência

de situação de urgência e emergência, seria inevitável o

revolvimento

do

arcabouço fático-probatório carreado aos autos, procedimento

sabidamente

inviável na instância especial, a teor do que dispõe a Súmula nº 7 do STJ.

3.

Esta

Corte

firmou

o entendimento de que a discussão acerca de eventual

abusividade

na limitação do reembolso de despesas médicas por

tratamento

realizado

por

médico

e hospital não credenciados demanda

a

interpretação

de

cláusula

contratual

e

o reexame do conjunto

fático-probatório

dos

autos,

o

que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas nºs 5 e 7, ambas do STJ.

4.

No

que se refere ao dissídio, verifica-se que o beneficiário se limitou

a

transcrever

trechos

das ementas dos julgados apontados como

paradigmas,

sem,

contudo,

realizar

o

cotejo

analítico

e demonstrar

a similitude fática no escopo de comprovar a divergência jurisprudencial,

não suprindo, dessa forma, o disposto no art. 255, §

2º,

do

Regimento

Interno

do STJ, o que inviabiliza o exame do apelo nobre quanto ao ponto.

5.

Não

sendo

a

linha argumentativa apresentada pelo beneficiário capaz

de

evidenciar

a

inadequação dos fundamentos invocados pela decisão

agravada,

o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

6. Inaplicabilidade das disposições do NCPC neste julgamento ante os termos

do Enunciado nº 1 aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016:

Aos

recursos

interpostos

com

fundamento

no

CPC/1973 (relativos

a decisões publicadas até 17 de março de 2016) devem ser exigidos

os

requisitos

de admissibilidade na forma nele prevista, com

as

interpretações

dadas

até

então

pela

jurisprudência

do Superior Tribunal de Justiça. 7. Agravo regimental não provido. (AgRg no REsp 1504979/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/05/2016, DJe 13/05/2016)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO NO CASO DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. POSSIBILIDADE. SITUAÇÃO NÃO COMPROVADA NA ESPÉCIE.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.

1.
O reembolso das despesas hospitalares realizadas em hospital não conveniado ao plano de saúde é admitido em casos excepcionais e de urgência.

2.
No presente caso, a sentença e o acórdão não determinaram que situação levou o segurado a buscar tratamento na rede não credenciada
, de modo que a análise da situação fática para provimento do recurso especial, na forma em que se encontra, requer o reexame de matéria probatória, o que encontra óbice no enunciado n. 7 da Súmula do STJ.

3. Agravo regimental a que se nega provimento.

(AgRg no AREsp 54.991/SP, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2012, DJe 21/11/2012)

Diversos são os julgados nesse sentido
[1]
, de maneira que não vislumbro como prosperar as alegações do Recorrente.

No caso em julgamento, muito embora a urgência da internação em Unidade de Terapia Intensiva tenha sido demonstrada pelo agravamento do quadro de saúde do segurado, não há qualquer indício de que tenha havido recusa ilegítima da cooperativa médica em proceder à transferência do paciente para a rede credenciada ou, ainda, impossibilidade de utilização dos serviços disponibilizados pelo plano de saúde mantido.

Não há, pois, nenhuma prova que indique a ciência da cooperativa médica quanto à própria internação do segurado, tampouco que tenha sido comunicada de eventual pretensão de deslocamento do paciente para algum dos hospitais próprios.

E, pelas regras de distribuição do ônus da prova, previstas no art. 373, I, do CPC/15, cabe ao
autor
realizar a prova do fato constitutivo do seu direito, enquanto ao réu incumbe a demonstração de fatos extintivos, modificativos ou impeditivos da pretensão exposta na inicial.

Não o fazendo, colocam-se em posição desvantajosa nos autos, a saber, o magistrado, quando da prolação da sentença, poderá proferir julgamento contrário àquele que tinha o ônus da prova e dele não se desincumbiu. Nesse sentido, o Colendo Superior Tribunal de Justiça:

TRIBUTÁRIO E PROCESSO CIVIL. IMPOSTO DE RENDA. VERBAS INDENIZATÓRIAS. VIOLAÇÃO DO ART. 535, II, DO CPC. NÃO-OCORRÊNCIA.RESTITUIÇÃO VIA PRECATÓRIO. POSSIBILIDADE. ART. 333 DO CPC. ÔNUS DA PROVA. FÉRIAS. TERÇO CONSTITUCIONAL. NÃO-GOZADAS. NÃO-INCIDÊNCIA. 1. Não ofende o art. 535, II, do CPC acórdão em que foram examinados e decididos, fundamentada e suficientemente, os pontos suscitados pela embargante

2. A teor do disposto nos arts. 165 do CTN e 66, § 2º, da Lei n.8.383/91, fica facultado ao contribuinte o direito de optar pelo pedido de restituição, podendo ele escolher a compensação ou a modalidade de restituição via precatório. Precedentes. 3.
Cabe aos autores o ônus da prova do fato constitutivo do direito e compete à ré constituir prova dos fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito reclamado.

4. Os valores recebidos em virtude de aposentadoria a título de férias não gozadas e respectivo terço constitucional, sejam simples, em dobro ou proporcionais, e de licença-prêmio em aquisição, são de caráter indenizatório, não constituindo acréscimo patrimonial a ensejar a incidência do Imposto de Renda. 5. Recurso especial parcialmente provido. (REsp 834.243/SC, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, SEGUNDA TURMA, julgado em 27.06.2006, DJ 14.09.2006 p. 306)

In casu,
a prova essencial para o acolhimento da pretensão consistia na demonstração da recusa ilegítima da seguradora ou, no mínimo, da tentativa de utilização dos serviços contratados pelo segurado, o que não restou demonstrado pela parte Autora.

Logo, permanece irretocável a r. sentença de improcedência.

Em face do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Diante do resultado, majoro os honorários sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, considerando o trabalho adicional prestado em grau recursal, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Desembargador
SUBSTITUTO RODRIGO FERREIRA MIRANDA

Relator

[1]

TJES, Classe: Apelação, 35100940614, Relator : SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 27/02/2012, Data da Publicação no Diário: 13/03/2012;

TJES, Classe: Apelação, 24110212651, Relator : RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 30/04/2013, Data da Publicação no Diário: 10/05/2013;

TJES, Classe: Apelação, 48110217337, Relator: NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - Relator Substituto : EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/02/2013, Data da Publicação no Diário: 19/02/2013;

TJES, Classe: Apelação, 24090194580, Relator : SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 27/08/2012, Data da Publicação no Diário: 05/09/2012;

TJES, Classe: Apelação, 24090344995, Relator : SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/08/2012, Data da Publicação no Diário: 05/09/2012;

TJES, Classe: Apelação, 24030039416, Relator : RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 04/12/2012, Data da Publicação no Diário: 22/01/2013

VOTOS VOGAIS
006 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

EMENTA.
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR. SUSPEIÇÃO DO PERITO. PRECLUSÃO. PRELIMINAR. NULIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. LIVRE CONVECIMENTO MOTIVADO. REJEIÇÃO. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM INTERNAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE PROVA DA RECUSA ILEGÍTIMA OU DA SOLICITAÇÃO DO SEGURADO. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA.

1. O Código de Processo Civil estabelece o prazo de 15 (quinze) dias a contar da nomeação do perito para a arguição de eventual impedimento ou suspeição, conforme disposto no art. 465, §1º, I.

2. O indeferimento de dilação probatória e o julgamento da lide com base nas provas constantes dos autos não implicam cerceamento de defesa, por si só, sobretudo quando a instrução é suficiente à elucidação da controvérsia. Aplicação do princípio do livre convencimento motivado. Precedentes do STJ.

3. O reembolso dos gastos do segurado de plano de saúde com procedimento e/ou internação feita em estabelecimento ou por médico não credenciado é cabível em casos excepcionais, quando, por exemplo, a situação de urgência justifique a conduta e a impossibilidade de acesso à rede credenciada, caracterizada a recusa injustificada. Precedentes do STJ.

DECISÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores da SEGUNDA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Espírito Santo, à unanimidade, negar provimento ao recurso.