Tribunal: TJES
Processo: 5009672-79.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RODRIGO FERREIRA MIRANDA
Órgão julgador: RODRIGO FERREIRA MIRANDA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-04-28

Ementa:
EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE PELA MÁ PRESTAÇÃO DO SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA POR CLÍNICA CREDENCIADA. CADEIA DE FORNECEDORES DO PLANO DE SAÚDE. SOLIDARIEDADE. PROBABILIDADE DO DIREITO DO AUTOR. RISCO DE DANO IRREVERSÍVEL AO AUTOR. DECISÃO MANTIDA.

1. No caso, a controvérsia não envolve discussão a respeito de haver, ou não, a cobertura contratual para autorização dos tratamentos, mas da suposta falha na prestação dos serviços de assistência médica, que deveriam ser fornecidos pelo plano de saúde adequadamente.

2. O c. STJ possui entendimento firme no sentido de que os princípios da boa-fé, cooperação, transparência e informação, devem ser observados pelos fornecedores, diretos ou indiretos, principais ou auxiliares, enfim todos aqueles que, para o consumidor, participem da cadeia de fornecimento. Precedentes.

3. A responsabilidade da operadora do plano de saúde corresponde tanto à autorização, quanto ao devido agendamento e à garantia de fornecimento dos serviços autorizados a seus pacientes, considerando que os aludidos procedimentos compõem a mesma cadeia de serviços da fornecedora, não sendo possível imaginar, ou contratar, um serviço dissociado do outro, tampouco surtiria qualquer efeito benéfico ao tratamento e resultado final da reabilitação do paciente.

4. Por essa razão, em hipóteses em que a rede credenciada do plano de saúde não dispõe dos serviços autorizados, a jurisprudência do c. STJ admite que “a operadora é obrigada a custear o tratamento do beneficiário fora de sua rede credenciada”.

5. As provas acostadas aos autos até o momento indicam que o tratamento contínuo revela-se crucial para garantir a saúde do Agravado (art. 6º, CF/1988), direito constitucional este que deve receber maior importância, conquanto essa análise seja superficial no momento inicial do feito e demande dilação probatória.

6. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5009672-79.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: H. S. D. C.
RELATOR(A):SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

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EMENTA

EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE PELA MÁ PRESTAÇÃO DO SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA POR CLÍNICA CREDENCIADA. CADEIA DE FORNECEDORES DO PLANO DE SAÚDE. SOLIDARIEDADE. PROBABILIDADE DO DIREITO DO AUTOR. RISCO DE DANO IRREVERSÍVEL AO AUTOR. DECISÃO MANTIDA.

1. No caso, a controvérsia não envolve discussão a respeito de haver, ou não, a cobertura contratual para autorização dos tratamentos, mas da suposta falha na prestação dos serviços de assistência médica, que deveriam ser fornecidos pelo plano de saúde adequadamente.

2. O c. STJ possui entendimento firme no sentido de que os princípios da boa-fé, cooperação, transparência e informação, devem ser observados pelos fornecedores, diretos ou indiretos, principais ou auxiliares, enfim todos aqueles que, para o consumidor, participem da cadeia de fornecimento. Precedentes.

3. A responsabilidade da operadora do plano de saúde corresponde tanto à autorização, quanto ao devido agendamento e à garantia de fornecimento dos serviços autorizados a seus pacientes, considerando que os aludidos procedimentos compõem a mesma cadeia de serviços da fornecedora, não sendo possível imaginar, ou contratar, um serviço dissociado do outro, tampouco surtiria qualquer efeito benéfico ao tratamento e resultado final da reabilitação do paciente.

4. Por essa razão, em hipóteses em que a rede credenciada do plano de saúde não dispõe dos serviços autorizados, a jurisprudência do c. STJ admite que “a operadora é obrigada a custear o tratamento do beneficiário fora de sua rede credenciada”.

5. As provas acostadas aos autos até o momento indicam que o tratamento contínuo revela-se crucial para garantir a saúde do Agravado (art. 6º, CF/1988), direito constitucional este que deve receber maior importância, conquanto essa análise seja superficial no momento inicial do feito e demande dilação probatória.

6. Recurso conhecido e não provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 005 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - RODRIGO FERREIRA MIRANDA - Relator / 006 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 017 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
VOTOS VOGAIS
006 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5009672-79.2022.8.08.0000

RELATOR : DES. SUBST.
RODRIGO FERREIRA MIRANDA.

RECORRENTE : UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

ADVOGADA : FERNANDA ANDREAO RONCHI.

RECORRIDO : H. S. D. C.

ADVOGADA : MARIANA OLIVEIRA MACHADO.

MAGISTRADO : MANOEL CRUZ DOVAL.

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SUBSTITUTO
RODRIGO FERREIRA MIRANDA
(RELATOR):

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra a decisão proferida na ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais ajuizada por H. S. D. C., menor representado por seu genitor DIOGO BREDA DE CARVALHO, ora Agravado.

Na origem, H. S. D. C. (menor) ajuizou a ação de obrigação de fazer c/c danos morais pretendendo que a UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ora Agravante, e G-VIX SOLUCOES EM SAUDE E EDUCACAO EIRELI – ME fossem compelidas a fornecer continuamente os procedimentos solicitados pelos médicos assistentes do autor e já autorizados pela operadora do plano de saúde, quais sejam, fisioterapia neuromotora pediátrica, terapia ocupacional e fonoterapia, em virtude de reiterados cancelamentos e indisponibilidade de vagas junto às clínicas credenciadas.

Na decisão agravada, o juízo de origem
deferiu
a antecipação da tutela, para determinar à Agravante e à empresa G-VIX que “
forneçam e agendem corretamente e de forma contínua os tratamentos médicos prescritos para o Autor, sendo estes: TRÊS sessões de terapia ocupacional por semana, fonoterapia TRÊS vezes por semana, e duas sessões diárias de fisioterapia neuromotora (neurofuncional) pediátrica CINCO vezes por semana, sem limitação de sessões, haja vista já estarem incluídos no rol de procedimentos e na rede conveniada do primeiro Requerido
”.

Irresignada, a Agravante sustenta, em suas razões, que (i) o plano de saúde não pode ser obrigado a realizar o agendamento de sessões, podendo tão somente autorizar o tratamento e indicar o prestador credenciado; (ii) a família deverá fazer contato com o prestador e promover o agendamento de sessões, de acordo com a disponibilidade da criança e dos pais, bem como disponibilidade de horário do prestador; (iii) a Unimed Vitória autorizou o tratamento muito antes do ingresso da ação judicial; (iv) como se trata de atendimento continuado, sem expectativa de alta médica, não se mostra razoável exigir que o plano de saúde agende os atendimentos do paciente, trazendo sérios riscos de alegação de descumprimento de liminar.

Pois bem.

Da análise das razões de recurso, verifica-se não assistir razão à Recorrente.

A Agravante afirma, inicialmente, que autorizou os tratamentos muito antes do ingresso da ação judicial.

Entretanto, conforme se extrai da inicial, o pedido autoral
não
se refere à
autorização
dos tratamentos prescritos pelo médico assistente do menor, o que,
conforme narrado pelo próprio Agravado
, já foi deferido pela operadora do plano de saúde Agravante (UNIMED VITÓRIA).

A demanda originária foi ajuizada, na verdade, em razão da suposta
falha na prestação dos serviços
de assistência médica, que deveriam ser fornecidos pelo plano de saúde adequadamente.

Dessa forma, a controvérsia
não
envolve discussão a respeito de haver, ou não, a cobertura contratual para autorização dos tratamentos, de modo que não merece acolhimento a alegação recursal da Agravante.

No tocante à alegada falha na prestação de serviço, a Agravante afirma
que
não pode ser
responsável pelo cumprimento da obrigação de agendar os tratamentos médicos, cuja atribuição é de competência dos responsáveis da parte autora.

Melhor sorte não lhe assiste.

Conforme elementos de prova acostados aos autos de origem, há indícios de que a Agravante, embora tenha autorizado os tratamentos recomendados ao menor (fisioterapia neuromotora pediátrica, fonoterapia e terapia ocupacional), prestava, por meio de suas clínicas credenciadas, o serviço de forma descontínua e ineficiente, sem prestar a devida assistência ao consumidor.

É o que se extrai dos documentos acostados à inicial (ID 16942767 dos autos originários), que revelam que, a despeito de serem agendadas as sessões, os atendimentos eram desmarcados, sem o cumprimento do dever de informação pela clínica credenciada à Agravante.

O argumento da Recorrente no sentido de que, caso o Agravado tenha dificuldade em realizar os agendamentos das sessões, deveria contatar o plano de saúde através dos canais de atendimento ao cliente não são suficientes a afastar a obrigação imposta na decisão agravada.

Ao contrário, apenas reforçam que é dever da Recorrente fornecer adequadamente o serviço oferecido.

Da mesma forma, os argumentos relativos à suposta demonstração de que havia rede de credenciados a atender o menor Agravado, com profissionais qualificados e com a devida realização dos agendamentos, deve ser objeto de dilação probatória, não possuindo o condão de, neste momento inicial do feito, afastar a probabilidade do direito pleiteado pelo autor.

Nesse sentido, a jurisprudência do c. STJ é no sentido de haver solidariedade entre os prestadores de serviços quando fundada a demanda em sua má prestação. Vejamos, em caso análogo:

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO. NÃO OCORRÊNCIA. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. PRESTADORES DE SERVIÇO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. DESCREDENCIAMENTO. INTERRUPÇÃO DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA CONFIGURADA.

1. Ação ajuizada em 19/11/2014. Recursos especiais interpostos em 14/10/2015 e 25/08/2015. Autos distribuídos ao gabinete em 24/03/2017. Julgamento: CPC/73.

2. Ação de obrigação de fazer que busca a garantia de continuidade de tratamento de quimioterapia em hospital descredenciado pelo plano de saúde.

3. O propósito dos recursos especiais interpostos é definir o alcance da responsabilidade do hospital e da operadora de plano de saúde pela negativa e embaraço do atendimento médico do consumidor.

4. Ausentes os vícios do art. 535, II do CPC/73, rejeitam-se os embargos de declaração.

5. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pela recorrente e do dispositivo legal indicado como violado, não obstante a interposição de embargos de declaração, impede o conhecimento do recurso especial.

6. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado - quando suficiente para a manutenção de suas conclusões - impede a apreciação do recurso especial.

7. O CDC estabelece a responsabilidade solidária daqueles que participam da introdução do serviço no mercado por eventuais prejuízos causados ao consumidor (art. 7º, parágrafo único e art. 14).

8. Os princípios da boa-fé, cooperação, transparência e informação, devem ser observados pelos fornecedores, diretos ou indiretos, principais ou auxiliares, enfim todos aqueles que, para o consumidor, participem da cadeia de fornecimento. 9. O entendimento exarado pelo Tribunal de origem encontra-se em consonância com o do STJ, no sentido que existe responsabilidade solidária entre a operadora de plano de saúde e o hospital conveniado, pela reparação dos prejuízos sofridos pela beneficiária do plano decorrente da má prestação dos serviços; configurada, na espécie, pela negativa e embaraço no atendimento médico-hospitalar contratado.

10. Recurso especial de FUNDAÇÃO ANTÔNIO PRUDENTE parcialmente conhecido, e nessa parte, desprovido.

11. Recurso especial de UNIMED PAULISTANA SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO conhecido e desprovido.

(REsp n. 1.725.092/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/3/2018, DJe de 23/3/2018.)

De fato, a responsabilidade da Agravante corresponde tanto à autorização, quanto ao devido agendamento e à garantia de fornecimento dos serviços requisitados a seus pacientes, considerando que os aludidos procedimentos compõem a mesma cadeia de serviços da fornecedora, não sendo possível imaginar, ou contratar, um serviço dissociado do outro, tampouco surtiria qualquer efeito benéfico ao tratamento e resultado final da reabilitação do paciente.

Por essa razão, em hipóteses em que a rede credenciada do plano de saúde não dispõe dos serviços autorizados, a jurisprudência do c. STJ admite que “a operadora é obrigada a custear o tratamento do beneficiário fora de sua rede credenciada”.

Por oportuno, cita-se exemplificativamente o seguinte precedente:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ERRO MÉDICO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. RESPONSABILIDADE DO PLANO DE SAÚDE. NEXO CAUSAL CONSTATADO. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. DESPESAS MÉDICAS COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL VERIFICADA. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. LIMITAÇÃO DA RESTITUIÇÃO À TABELA DE MERCADO. JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA. TERMO INICIAL. TESES NÃO PREQUESTIONADAS. SÚMULA 211/STJ. VALOR INDENIZATÓRIO. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência consolidada no Superior Tribunal de Justiça, a análise de tese no âmbito do recurso especial exige a prévia discussão perante o Tribunal de origem, sob pena de incidirem as Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal, bem como o enunciado da Súmula 211/STJ.

2.
O plano de saúde é responsável solidariamente pelos danos causados a seus segurados em decorrência de falhas na prestação dos serviços em estabelecimentos hospitalares credenciados.

3. Concluindo a instância originária que a operadora de plano de saúde é responsável solidária pelos danos decorrentes do equívoco no atendimento médico ofertado à beneficiária, descabe a este Tribunal de Uniformização rever o posicionamento adotado, pois, para tanto, seria necessário o revolvimento de fatos e provas, o que é vedado pela Súmula 7/STJ.

4.
O entendimento jurisprudencial do STJ manifesta-se no sentido de que,
em situação de urgência/emergência, ou
quando atestada a impossibilidade de utilização dos serviços oferecidos pelo plano de saúde, a operadora é obrigada a custear o tratamento do beneficiário fora de sua rede credenciada.

5. A jurisprudência desta Corte Superior firmou entendimento de que ''o valor estabelecido pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade''(AgInt no AREsp 1.331.437/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 24/06/2019, DJe 27/06/2019).

6 . No caso, não há se falar em exorbitância dos valores arbitrados na condenação, uma vez que as quantias fixadas estão dentro dos parâmetros aplicados por este Tribunal Superior às situações em que a falha no atendimento médico causa ao beneficiário danos de natureza permanente.

7. Agravo interno desprovido.

(AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.813.558/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 9/8/2021, DJe de 13/8/2021.)

Por fim, o argumento utilizado quanto ao receio de dano irreparável ou de difícil reparação do Agravado ganha relevo quando se trata de tratamento necessário para reduzir sequelas do paciente, que conta atualmente com 5 (cinco) anos de idade e que foi diagnosticado com encefalopatia crônica não progressiva, devido a provável ocorrência de acidente vascular cerebral isquêmico neonatal, que atingiu a região da coroa radiada direita, deixando sequela de hemiparesia esquerda incompleta desproporcionada, pior em membro superior (CID G81.1, I64).

Dessa forma, as provas acostadas aos autos até o momento indicam que o tratamento contínuo revela-se crucial para garantir a saúde do Agravado (art. 6º, CF/1988), direito constitucional este que deve receber maior importância, conquanto essa análise seja superficial no momento inicial do feito e demande dilação probatória.

Assim, por também haver grande risco de irreversibilidade a negativa da antecipação da tutela, não merece reparos a decisão agravada.

Ante o exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Desembargador Substituto RODRIGO FERREIRA MIRANDA

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO DE VISTA DIVERGENTE

Rememoro tratar-se de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível de Vila Velha – Comarca da Capital, nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais” ajuizada em seu desfavor e da empresa G-VIX SOLUÇÕES EM SAÚDE E EDUCAÇÃO EIRELI – ME por
HEITOR SANGLARD DE CARVALHO
, que deferiu a tutela de urgência para determinar que às requeridas que forneçam e agendem “corretamente e de forma contínua os tratamentos médicos prescritos para o Autor, sendo estes: três sessões de terapia ocupacional por semana, fonoterapia três vezes por semana, e duas sessões diárias de fisioterapia neuromotora (neurofuncional) pediátrica cinco vezes por semana, sem limitação de sessões”.

Na sessão pretérita, o eminente Desembargador Substituto Rodrigo Ferreira Miranda, proferiu voto de relatoria no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso, por concluir que “há indícios de que a agravante, embora tenha autorizado os tratamentos recomendados ao menor (fisioterapia neuromotora pediátrica, fonoterapia e terapia ocupacional), prestava, por meio de suas clínicas credenciadas, o serviço de forma descontínua e ineficiente, sem prestar a devida assistência ao consumidor”.

Consignou, também, que “a responsabilidade da Agravante corresponde tanto à autorização, quanto ao devido agendamento e à garantia de fornecimento dos serviços requisitados a seus pacientes, considerando que os aludidos procedimentos compõem a mesma cadeia de serviços da fornecedora, não sendo possível imaginar, ou contratar, um serviço dissociado do outro, tampouco surtiria qualquer efeito benéfico ao tratamento e resultado final da reabilitação do paciente”.

Em arremate, o eminente relator registrou que “as provas acostadas aos autos até o momento indicam que o tratamento contínuo revela-se crucial para garantir a saúde do Agravado (art. 6º, CF/1988), direito constitucional este que deve receber maior importância, conquanto essa análise seja superficial no momento inicial do feito e demande dilação probatória”.

Na oportunidade, solicitei vista dos autos para analisar com mais proximidade a matéria sob exame.

Registra-se, inicialmente, que a ação originária foi proposta em 18/08/2022 em razão de alegada má prestação de serviços pela operadora de saúde agravante e pela empresa G-VIX SOLUÇÕES EM SAÚDE E EDUCAÇÃO EIRELI – ME, esta responsável pelos agendamentos das consultas de fisioterapia, fonoterapia e terapia ocupacional autorizadas pelo plano em benefício do menor autor.

Aliás, cumpre ressaltar que em 20/11/2022 o autor recebeu alta médica do tratamento de fonoterapia (Id nº 19562701 do processo de referência), remanescendo o interesse tão somente em relação à marcação das consultas de fisioterapia neuro pediátrica (cinco vezes na semana durante uma hora por dia) e terapia ocupacional (três vezes na semana).

Nesse viés, a operadora de saúde comprova, no evento nº 3469760, que o autor está sob tratamento fisioterapêutico na Clínica AESA, localizada em Vila Velha, mesmo município de residência daquele, desde 10/06/2019, totalizando 289 (duzentas e oitenta e nove) visitas até a data de 09/09/2022.

A aludida clínica informa, também, que o autor não compareceu em nada menos que 24 (vinte e quatro) dias nos meses de julho, agosto e setembro de 2022, o que totaliza 48 (quarenta e oito) consultas não realizadas por falta, o que, segundo a avaliação do próprio estabelecimento “impossibilita um bom resultado terapêutico, uma vez que não é possível ter uma boa evolução clínica sem a devida continuidade solicitada pelo médico” (evento nº 3469761).

Quanto à terapia ocupacional, os documentos acostados nos Id’s nºs 18725533, 18725514 e 18725051, do processo de referência, indicam o tratamento contínuo do menor desde setembro de 2021, com profissionais capacitados (Id ‘s nºs 1872551 e 18725760, do processo de referência).

Desse modo, do exame dos elementos colacionados neste instrumento e também no processo de origem, percebe-se, na verdade, uma insatisfação da parte autora em relação aos serviços prestados pelos profissionais conveniados. Especificamente em relação à clínica conveniada AESA, veja-se o diálogo travado pelo genitor do menor com o setor de atendimento da agravante inserido no Id nº 16942767, do processo de referência, em que há indicação de prestadores não conveniados:

Diogo Carvalho: Ontem fui a um ortopedista para avaliação e ele fez um laudo com a seguinte solicitação.

[...]

Diogo Carvalho: Ele recomendou uma fisioterapia neuromotora pediátrica (na AESA onde o Heitor faz hoje não tem nada de pediátrica, é um ambiente totalmente para adulto, ele compartilha uma sala com vários adultos, não tem estrutura para criança. Como vocês não tem uma clínica especializada e não tem profissionais para atender o Heitor no momento vou te passar aqui algumas indicações, pois nós temos TO disponível e temos clínica aqui em Vila Velha especializada na fisioterapia motora pediátrica e fono também.

Reforça essa percepção a existência de outra demanda ajuizada pelo autor em desfavor da
UNIMED
, registrado sob o nº 0030443-63.2019.8.08.0035, a fim de obter a cobertura do tratamento multidisciplinar intitulado Método TREINI visando a completa reabilitação neurofuncional do Autor, abordagem essa requisitada pelo médico especialista que o assiste desde o nascimento, sendo tal tratamento negado pelo plano Requerido na via administrativa, conforme narrado na inicial.

Nos referidos autos o autor obteve decisão liminar favorável para obrigar a operadora de saúde a fornecer a cobertura almejada, porém, tal provimento foi cassado por esta colenda Segunda Câmara Cível em sede de agravo de instrumento que tramitou sob a relatoria do eminente Desembargador Carlos Simões Fonseca, conforme ementa abaixo transcrita:

AGRAVO DE INSTRUMENTO AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS MÉTODO TREINI NEGATIVA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS NOVO ENTENDIMENTO SOBRE A NATUREZA DO ROL DA ANS COBERTURA EXCEPCIONAL FORA DO ROL CASO EM QUE NÃO DEMONSTRADA A EXCEPCIONALIDADE TAMPOUCO A IMPRESCINDIBILIDADE QUE JUSTIFICA A OBRIGAÇÃO CONTRATUAL EXISTENTES ALTERNATIVAS MÉDICAS AO TRATAMENTO NÃO TRATA-SE DE CASO DE REFRATARIEDADE AOS TRATAMENTOS CONVENCIONAIS COMPROVADOS NESTA COGNIÇÃO SUMÁRIA RECURSO PROVIDO. 1. Adesão à mudança de entendimento capitaneada pela Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de não definir como abusiva toda e qualquer negativa da operadora de plano de saúde de fornecer procedimento de saúde não previsto no rol da ANS. Assim como orientou o Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, deve se avaliar, caso a caso, se a cobertura de determinado procedimento pleiteado pelo consumidor é comprovadamente imprescindível para o sucesso do seu tratamento. 2. No caso vertente, não restou comprovado pelas provas colacionadas aos autos a imprescindibilidade do procedimento médico solicitado pela autora MÉTODO TREINI, na medida em que a Unimed Vitória fornece o tratamento fisioterápico neurofuncional, além de indicado por médico que não integra os quadros da cooperativa agravante. 3. Não restou, ao menos neste momento processual, comprovada a refratariedade do agravado ao tratamento disponibilizado pela operadora de saúde, também sem que exista indicativo de que o procedimento convencional não possa ser aplicado ao autor. Não restou comprovado que o tratamento convencional não atende ao caso concreto. 4. Inexiste nesta cognição sumária a comprovação de que o paciente tenha se submetido ao tratamento fisioterápico convencional, como fornecido pela operadora de saúde, sem obter êxito. Não se mostra cabível impor ao agravante, neste instante processual, que disponibilize, de imediato, a terapia requerida. 5. O entendimento de que a operadora de plano de saúde não deve arcar com todo e qualquer tratamento indicado por profissional médico não constante do rol da ANS visualiza-se como o posicionamento adotado nesta Segunda Câmara Cível deste eg. TJES, na linha do julgamento paradigma do REsp 1733013/PR pelo Superior Tribunal de Justiça. 6. A atual normativa da ANS estabelece de forma expressa como taxativa a vinculação dos planos de saúde ao rol descrito na Resolução nº 465/2021, que entrou em vigor em 1º de abril de 2021. 7. Também necessária a manutenção da estabilidade, coerência e integridade da jurisprudência, aqui revelada por meio dos precedentes registrados, consoante indica o art. 926 do CPC/2015. 8. Recurso provido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035209000112, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 08/06/2021, Data da Publicação no Diário: 14/06/2021)

Curiosamente, a clínica indicada pelo autor, fora da rede conveniada, como capaz de suprir as necessidades da alegada, mas não comprovada, má prestação de serviços pela
UNIMED
no processo de referência (Id nº 18078190), ou seja, Espaço Théo, é especializada exatamente em abordagens não convencionais, tal como aquela cuja cobertura foi legitimamente negada pela operadora de saúde.

Não demonstrada dificuldade exacerbada na marcação das consultas autorizadas pela operadora de saúde, assim como suficientemente comprovado que o menor agravado estava recebendo tratamento adequado antes inclusive do ajuizamento da ação originária, não identifico fundamento suficiente à manutenção da decisão recorrida.

Posto isso, pedindo vênia ao eminente Desembargador Relator, inauguro divergência para
DAR PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento a fim de revogar a tutela antecipatória deferida em primeiro grau.

É como, respeitosamente, voto.