Tribunal: TJES
Processo: 5001993-28.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MANOEL ALVES RABELO
Órgão julgador: MANOEL ALVES RABELO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-02-28

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DE TRATAMENTO – TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO – COBERTURA AMPLA – AGENCIA NACIONAL DE SAÚDE –
ENFERMAGEM
- RECURSO IMPROVIDO.

1 –

Dos diversos prontuários e laudos médicos colacionados aos autos, verifica-se que a menor apresenta quadro de “
epilepsia refratária, disfagia grave, hipoxemia com dessaturação
” relacionado à prematuridade, meningite e sepse neonatal, além de “profundo retardo mental”.

2 - Em se tratando de contratação de cobertura de plano de saúde, o negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, como também pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício da parte agravada ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades.

3 - No caso dos pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, é indiscutível que a conduta médica especializada aponta para a recomendação da imprescindível necessidade de abordagem multidisciplinar e alternativa no seu manejo e tratamento.

4 - Recentemente, a Resolução Normativa ANS Nº 539, de 23 de junho de 2022 alterou novamente a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, incluindo em sua previsão todos os procedimentos recomendados pelo médico.

5 - Tanto a RN nº 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dispondo que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, quanto a RN nº 541/2022 que afastou a limitação de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as diretrizes de utilização constantes do Anexo II da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 apontam para a obrigatoriedade da cobertura do tratamento requerido, conforme a indicação médica.

6 - Nos casos de pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento, os planos de saúde passaram a ser obrigados pela ANS a autorizar e custear qualquer tratamento recomendado pelo médico assistente, e em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais.

7 –
A
autora é portadora de Encefalopatia crônica não progressiva e Epilepsia em uso de gastrostomia, sendo totalmente dependente de terceiros, de modo que necessita de tratamento especial, não só de seus familiares, mas também de profissionais da saúde, em decorrência de sua condição física e mental, objetivando minimizar os efeitos de sua enfermidade.
Assim, não se pode negar que n
o momento atual, demanda tratamento
em

home care
, com acompanhamento de técnico de enfermagem por 12 horas diárias,
mormente porque a retirada do serviço domiciliar ocorreu com base em avaliação de profissionais contratados pela própria operadora
.

8 -
Recurso improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001993-28.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: S. C. S. D. L.
RELATOR(A
):MANOEL ALVES RABELO

Composição de julgamento: 001 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Relator / 012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / 014 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do Eminente Relator

VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001993-28.2022.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: S. C. S. D. L.

RELATOR: DESEMBARGADOR MANOEL ALVES RABELO

VOTO

Consoante relatado, t
rata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada pela menor SARAH CASTOLDI SPERANDIO DE LIRA, deferiu o pedido de tutela de urgência
para
“manter uma equipe médica domiciliar na residência da autora realizando serviço que antes era oferecido por uma empresa terceirizada contratada pela requerente, sendo eles: um enfermeiro quinzenal, um médico quinzenal, fisioterapia duas vezes na semana, fonoaudiologia duas vezes na semana, nutricionista mensal, técnico de enfermagem diário durante 12 (doze) horas, para que a autora possa ser tratada e se recuperar do quadro grave que ora se apresenta, até ulterior deliberação deste douto juízo sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (um mil reais)”.

Em suas razões sustenta a agravante, inicialmente: a) que não se fazem presentes os requisitos para o deferimento da tutela de urgência, porque não houve qualquer conduta ilícita praticada pelo plano, uma vez que são comuns as complicações em procedimentos de gastrostomia; b) que não é crível que uma equipe multidisciplinar, que está habituada a realizar todo tipo de atendimento em domicílio, não tenha o equipamento necessário para a retirada de pontos da paciente; c) que a gastrostomia foi realizada em 29/09/2021, e a visita ocorreu em 06/10/2021, isto é, 07 (sete) dias após a realização do procedimento; d) que a Agravada retornou ao Pronto Atendimento em 07/10/2021 em razão de deslocamento da sonda; d) que apesar da sonda ter sido recolocada, a Agravada precisou voltar ao Hospital naquele mesmo dia, pois a sonda estava obstruída, e não conseguia passar as dietas e os medicamentos; e) que foi necessário aguardar a completa cicatrização do orifício externo da gastrostomia, mediante uso de antibióticos para tratar a secreção purulenta presente na incisão para realizar a nova cirurgia de recolocação da sonda; f) que não é verdade a afirmação de que a assistência domiciliar com a equipe terceirizada se encerraria em 17/12/2021 porquanto foi feito um acordo entre a agravante e a família da Agravada, de que seria mantida a equipe de enfermagem 12 horas até que fosse instalado o “botton da gastrostomia”, cuja implantação se deu em 21/01/2022; g) que a Agravada não tem indicação médica para continuação da Assistência Domiciliar com técnico de enfermagem 12h atualmente, tanto que não há, na exordial, qualquer laudo médico juntado que assim o indique.

O recurso foi recebido sem efeito suspensivo (id. 2421907).

A parte agravada, regularmente intimada, deixou de apresentar contrarrazões.

Parecer do Ministério Público Estadual pelo improvimento do recurso (id. 3569007).

Pois bem.

Consoante afirmado no momento do indeferimento o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso,
Como venho me manifestando em demandas dessa natureza,
o negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, mas, também, pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício do agravado ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades.

Infere-se dos autos que, não obstante a intercorrência apresentada na primeira cirurgia de gastrostomia realizada na menor, o segundo procedimento cirúrgico foi concluído com sucesso, e conforme noticiado pela ora agravante, a instalação do “botton” da gastrostomia feita sem maiores intercorrências no dia 21/01/2022.

Há nos autos indícios de que, ao contrário do afirmado pela agravada em sua inicial, a equipe de enfermagem seguiu sendo disponibilizada para além da data final inicialmente acertada, qual seja, o dia 17.12.2021, havendo nos autos declaração escrita feita pela genitora dispensando os serviços de enfermagem nos dias 08.01.2022 e 21.01.2022.

Dos diversos prontuários e laudos médicos colacionados aos autos, verifica-se que a menor apresenta quadro de “
epilepsia refratária, disfagia grave, hipoxemia com dessaturação
” relacionado à prematuridade, meningite e sepse neonatal, além de “profundo retardo mental” (id.
11206439
)
.

O Juízo singular deferiu o pleito de urgência formulado na inicial para determinar que a agravante autorize e/ou custeie o tratamento da parte autora em domicílio
para
“manter uma equipe médica domiciliar na residência da autora realizando serviço que antes era oferecido por uma empresa terceirizada contratada pela requerente, sendo eles: um enfermeiro quinzenal, um médico quinzenal, fisioterapia duas vezes na semana, fonoaudiologia duas vezes na semana, nutricionista mensal, técnico de enfermagem diário durante 12 (doze) horas, para que a autora possa ser tratada e se recuperar do quadro grave que ora se apresenta, até ulterior deliberação deste douto juízo sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (um mil reais)”.

Analisando atentamente as razões de ambas as partes, entendo que não merece reforma a r. decisão impugnada.

Isso porque,
no caso dos pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, é indiscutível que a conduta médica especializada aponta para a recomendação da imprescindível necessidade de abordagem multidisciplinar e alternativa no seu manejo e tratamento.

Tanto é que, recentemente, a Resolução Normativa ANS Nº 539, de 23 de junho de 2022 alterou
novamente
a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, incluindo em sua previsão
todos os procedimentos recomendados pelo médico
. Senão vejamos:

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar,
para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo,
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e
transtornos globais do desenvolvimento
.

[...]

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Assim, tanto a RN nº 539/2022 da ANS que
ampliou as regras de cobertura assistencial
para usuários de planos de saúde
com transtornos globais do desenvolvimento
, dispondo que
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente
, quanto a RN nº 541/2022
que afastou a limitação de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas,
revogando as diretrizes de utilização constantes do Anexo II da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 apontam para a obrigatoriedade da cobertura do tratamento requerido, conforme a indicação médica.

Neste sentido é o entendimento recente dos Tribunais Pátrios:

APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Sentença de procedência que condenou a requerida a custear o tratamento do autor, consistente na realização de fonoterapia com métodos PECS e PROMPT, por 3 horas semanais, sem limite de sessões, na duração e quantidade determinadas pelo especialista, em clínica da rede credenciada (próximo à residência do autor) ou em unidade não credenciada, mediante pagamento direto ou reembolso integral das respectivas despesas. Insurgência da requerida. Argumento de que os métodos PECS e PROMPT não se encontram no rol da ANS, inexistindo obrigação contratual ou legal a compelir a ré a custear o tratamento com método e terapias prescritas ao autor. Enunciados da Jornada de Direito da Saúde, notas técnicas do NAT-JUS e parecer técnico da ANS (45/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018) contrários à obrigatoriedade de custeio das terapias alternativas pelo plano de saúde. Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo parcial provimento do recurso, para que, para, caso o apelado opte por continuar com o tratamento em clínica não credenciada, os reembolsos sejam limitados aos valores contratuais. Afastamento das razões recursais. RN n. 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dispondo que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. RN n. 541/2022 que afastou a limitação de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Enunciados da Jornada de Direito da Saúde e notas técnicas do NAT-JUS que não têm caráter vinculante e não podem se sobrepor à indicação do médico responsável. Parecer técnico da ANS é anterior aos mencionados como fundamento do voto. Necessária abordagem transdisciplinar no tratamento de pacientes com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (RITJSP, art. 252). Recurso improvido. Majoração dos honorários de sucumbência.

(
TJSP
; Apelação Cível 1003306-38.2020.8.26.0299; Relator (a): Pastorelo Kfouri; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jandira - 1ª Vara; Data do Julgamento:
04/11/2022;
Data de Registro: 04/11/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO INFANTIL. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO PRESCRITO, SOB PENA DE MULTA ÚNICA DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS).1. O Agravado foi diagnosticado com autismo infantil, tendo sido recomendado, por seu médico assistente, acompanhamento por psicólogo em terapia cognitivo-comportamental especializado no método ABA, fonoaudiólogo especializado no método PROMPT, terapeuta ocupacional com integração sensorial e musicoterapeuta.

2
. A ANS, em 26/06/2022, ou seja, após ter o STJ finalizado o julgamento do EAREsp nº 1.886.929/SP, editou a Resolução Normativa nº 539/2022, modificando a Resolução Normativa ANS nº 465/2021 para: i) que todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84) estejam cobertos por sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais; ii) acrescentar o § 4º ao art. 6º da Resolução Normativa ANS nº 465/2021 para impor aos planos de saúde a cobertura e o custeio de tratamento prescrito pelo médico assistente à paciente com transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

3. Os planos de saúde passaram a ser obrigados pela ANS a autorizar e custear qualquer tratamento recomendado pelo médico assistente à paciente diagnosticado com transtorno do espectro
autista e em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais
.

4. Vislumbra-se perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo diante do quadro clínico do Agravado e tendo em vista, ainda, que os resultados positivos podem ser mais significativos quanto mais precoce for o tratamento. 5. O montante de multa arbitrado se mostra imprescindível para não estimular o inadimplemento por parte da Agravante, além de estar em harmonia com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

6. Desprovimento do recurso.

(
TJRJ
- 0035336-94.2022.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO. Des(a). JACQUELINE LIMA MONTENEGRO - Julgamento:
17/11/2022
- VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL)

Sob tal enfoque, sendo a enfermidade coberta pelo plano do beneficiário, cabe ao médico estabelecer qual o tratamento adequado e a frequência em que serão executados, sendo que, nos casos de pacientes portadores de
transtornos globais do desenvolvimento, bem como
dos diagnosticados com transtornos do espectro autista, os planos de saúde passaram a ser obrigados pela ANS a autorizar e custear qualquer tratamento recomendado pelo médico assistente, e em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais.

A
demais disso, conforme bem delineado pelo
Parquet
em seu judicioso parecer,
a autora é portadora de Encefalopatia crônica não progressiva e Epilepsia em uso de gastrostomia, sendo totalmente dependente de terceiros, de modo que necessita de tratamento especial, não só de seus familiares, mas também de profissionais da saúde, em decorrência de sua condição física e mental, objetivando minimizar os efeitos de sua enfermidade.

Assim, não se pode negar que n
o momento atual, demanda tratamento
em

home care
, com acompanhamento de técnico de enfermagem por 12 horas diárias.

Salientou, ainda, que:

“
c
onsiderando tratar-se de menor acamada e em debilitado estado de saúde, conforme se observa pelas fotos acostadas nos autos (doc. PJe 2275522 17, fl. 49 e 50 e 2275523 17, fl. 01 a 09), e considerando, ainda, que a retirada do serviço domiciliar ocorreu com base em avaliação de profissionais contratados pela própria operadora, constata-se que a continuidade do atendimento domiciliar na forma prestada é medida essencial para a manutenção da saúde e qualidade de vida da agravada.

Ademais, a recomendação do atendimento médico domiciliar
operou-se como alternativa para manutenção da agravada em ambiente hospitalar,
de forma que a mudança de cobertura, isto é, a restrição ao melhor tratamento, pode gerar prejuízos para a estabilidade clínica e reabilitação da paciente, notadamente diante da gravidade dos problemas de saúde apresentados”.

Diante do exposto, conheço do recurso para, no mérito, negar-lhe provimento.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
014 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DE TRATAMENTO – TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO – COBERTURA AMPLA – AGENCIA NACIONAL DE SAÚDE –
ENFERMAGEM
- RECURSO IMPROVIDO.

1 –

Dos diversos prontuários e laudos médicos colacionados aos autos, verifica-se que a menor apresenta quadro de “
epilepsia refratária, disfagia grave, hipoxemia com dessaturação
” relacionado à prematuridade, meningite e sepse neonatal, além de “profundo retardo mental”.

2 - Em se tratando de contratação de cobertura de plano de saúde, o negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, como também pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício da parte agravada ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades.

3 - No caso dos pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, é indiscutível que a conduta médica especializada aponta para a recomendação da imprescindível necessidade de abordagem multidisciplinar e alternativa no seu manejo e tratamento.

4 - Recentemente, a Resolução Normativa ANS Nº 539, de 23 de junho de 2022 alterou novamente a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, incluindo em sua previsão todos os procedimentos recomendados pelo médico.

5 - Tanto a RN nº 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dispondo que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, quanto a RN nº 541/2022 que afastou a limitação de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as diretrizes de utilização constantes do Anexo II da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 apontam para a obrigatoriedade da cobertura do tratamento requerido, conforme a indicação médica.

6 - Nos casos de pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento, os planos de saúde passaram a ser obrigados pela ANS a autorizar e custear qualquer tratamento recomendado pelo médico assistente, e em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais.

7 –
A
autora é portadora de Encefalopatia crônica não progressiva e Epilepsia em uso de gastrostomia, sendo totalmente dependente de terceiros, de modo que necessita de tratamento especial, não só de seus familiares, mas também de profissionais da saúde, em decorrência de sua condição física e mental, objetivando minimizar os efeitos de sua enfermidade.
Assim, não se pode negar que n
o momento atual, demanda tratamento
em

home care
, com acompanhamento de técnico de enfermagem por 12 horas diárias,
mormente porque a retirada do serviço domiciliar ocorreu com base em avaliação de profissionais contratados pela própria operadora
.

8 -
Recurso improvido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.