Tribunal: TJES
Processo: 5003083-71.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-04-24

Ementa:
EMENTA. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. .NEGATIVA DE COBERTURA DE LASERTERAPIA – PARTE AUTORA PORTADORA DE CÂNCER. NECESSIDADE E URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO. TRATAMENTO PREVISTO NO ROL ANS. RECUSA SOB A ALEGAÇÃO DE O PROCEDIMENTO NÃO SE ENQUADRAR NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO – DUT 51 DA RN 465/2021 DA ANS. ANÁLISE SOBRE AS ESPECIFICIDADES DO CASO CONCRETO. PREVALÊNCIA DA EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO.

1.

O tratamento de laserterapia acha-se devidamente prescrito, como necessário e urgente, por médicos que assistem o segurado, sendo esse tratamento previsto no rol da ANS, porém a recusa do Plano de Saúde está baseada no não enquadramento nas Diretrizes de Utilização do Tratamento para a enfermidade do paciente – osteossarcoma de úmero esquerdo.

2
.
Mostra-se devida a autorização da cobertura e custeio do tratamento pelo Plano de Saúde para a enfermidade analisada, conforme prescrições médicas anexas, devendo estas, em cognição sumária, prevalecerem às diretrizes emitidas de forma genérica, as quais não analisam as especificidades dos casos, considerando ainda que, existe grave prejuízo ao consumidor/paciente, pois o paciente realizou cirurgia em fevereiro de 2022, sendo necessário reiniciar a quimioterapia em caráter de urgência, mediante laserterapia, a fim de mitigar as sequelas do processo. Precedentes.

3.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5003083-71.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
AGRAVADO: LUCAS HENRIQUE SALLES BARREIRO e outros
RELATOR(A
):ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 021 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 029 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
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AGVTE. : SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

AGVDOS. : LUCAS HENRIQUE SALLES BARREIRA e I. S. B

RELATORA :

DESª.
ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA

V O T O

Trata-se de
A
GRAVO
DE
IN
STRUMENTO
interposto por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
. contra decisão proferida pelo juízo da 8ª Vara Cível de Vitória que na ação ordinária movida por Lucas Henrique Salles e I.S.B. (16 anos) representado por sua genitora, deferiu em parte a tutela de urgência, a fim de determinar à parte ré,
in ltteris
:
“(...)
que disponibilize ao segundo autor: a) tratamento oncológico infantil, sendo este entendido como os procedimentos prescritos por médico oncologista pediátrico e realizados sob a supervisão do referido especialista; b) tratamento de laserterapia ao segundo autor, nos termos das prescrições médicas que acompanham a inicial, sem cobranças de quaisquer valores. O descumprimento da presente decisão ensejará a imposição de multa fixada no valor de R$2.000,00 (dois mil reais), por cada recusa indevida no fornecimento do tratamento”
.

Nas razões recursais, sustenta a operadora agravante: (1) que o tratamento conferido na decisão agravada não tem previsão contratual e não preenche requisitos para cobertura obrigatória segundo o rol taxativo da ANS; (2) ainda que médico tenha prescrito determinado procedimento ao seu paciente, como o foi ao Agravado, como a indicação não se adéqua às Diretrizes do Rol da ANS, não há obrigatoriedade, quiçá sem previsão expressa no contrato, da Agravante disponibilizá-lo/custeá-lo, a pretexto de servir ao tratamento médico planejado; (3) a Resolução Normativa nº 465/2021, anexo II, item 51, lista as indicações de cobertura obrigatória para Laserterapia para o tratamento da mucosite oral/orofaringe, prescrita ao Agravado, dentre as quais não se encontra a doença do beneficiário (Osteossarcoma não metastásico do úmero esquerdo), conforme laudo médico apresentado.

Decisão juntada ao ID 2432800 indeferindo o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Contrarrazões pugnando pela manutenção da decisão agravada.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça opinando pelo desprovimento do recurso (ID 4200357).

Em que pesem as razões que motivaram a operadora agravante a deduzir o presente recurso, não vejo motivos para alterar a conclusão externada em meu pronunciamento primevo, sendo a hipótese, a meu sentir, de desprovimento do agravo.

Ao que se depreende da inicial, o agravado Lucas Henrique celebrou contrato particular de prestação de serviços médicos e hospitalares SAMP, tendo seu irmão menor, e 2º Agravado, Igor, como dependente desde 26/08/2019.

O 2º recorrente, no ano de 2021, foi diagnosticado com
OSTEOS
S
ARCOMA
NÃO METASTÁTICO EM ÚMERO ESQUERDO
, e por sua idade (na época com aproximadamente 14 anos) necessitaria de atendimento especializado com profissional de Oncologia Pediátrica para seu tratamento, solicitando, em 09/08/2021, junto à rede de atendimento da Requerida, o agendamento de consulta. Em seguida, afirma que a requerida não dispunha de médico credenciado na referida especialidade, e assim, foi encaminhado à consulta com oncologista, o qual não era pediatra, e acabou sendo equivocadamente cobrado em coparticipação. Somente em setembro/2021 foi possível ser atendido por oncologista pediátrico autorizado pela requerida.

Prossegue, narrando sua necessidade por iniciar tratamento quimioterápico, carecendo vaga na UTI pediátrica, e como consequência de seu tratamento, houve aparecimento de diversos efeitos colaterais, dentre os quais, a “
MUCOSITE GRAVE EM CAVIDADE BUCAL E OROFARINGE
”.

Observando a evolução da doença e do tratamento quimioterápico ministrado, a médica oncologista pediátrica autorizada pela Requerida - Dra. Sara Guinier Mazala CRM/ES nº 12940 – solicitou, em 28/10/2021, tratamento preventivo de
LASERTERAPIA
para controle de efeitos adversos e adjuvante relacionados às sessões de quimioterapia. Sendo este tratamento relevante para o não agravamento da enfermidade diagnosticada no 2º Requerente.

Desde então, a família do agravado tentou a cobertura da terapia pelo plano de saúde, sem sucesso, passando ao custeio da mesma de forma particular, em razão da sua urgência, ao mesmo tempo que solicitava administrativamente a reconsideração da recusa perante a SAMP e por intermédio até mesmo do PROCON Municipal, como observo dos documentos juntados aos autos eletrônicos de origem.

Dessa forma, requereu o deferimento da tutela de urgência para que a ré autorize todo o tratamento médico prescrito nos laudos e encaminhamentos médicos juntados aos autos, mormente a laserterapia negada, requerendo ainda, fosse indicado/disponibilizado profissional em oncologia pediátrica de sua rede para continuidade do tratamento iniciado, e a continuação do próprio tratamento quimioterápico/radioterápico.

Na decisão recorrida, o Magistrado a quo entendeu, quanto aos tratamentos de quimioterapia e radioterapia, que estes se encontram contratualmente cobertos pela ré, nos termos da cláusula 3.2, alínea “f”, II e III, e embora não haja alegação de recusa quanto a disponibilização destes procedimentos, os autores apresentam, na causa de pedir, a insatisfação quanto ao atraso na realização das sessões de quimioterapia do paciente menor por ausência de vaga na UTI pediátrica do Vitória Apart Hospital, a necessitar realizar a sessão na UTI adulto em 21/12/21. Assim, concluiu pela possibilidade de cobertura para os procedimentos de quimioterapia e radioterapia, eis que previstos em contrato.

Esclareço que a agravante não se insurge diretamente, mediante argumentos específicos, contra o comando referenciado supra, ainda que requeira ao final a revogação integral do
decisum
.

A insurgência da operadora centra-se na determinação do juízo de piso para custeio do procedimento de
laserterapia.
Ao que observo dos autos, a operadora recusou-se a custear a laserterapia por não atender aos critérios da
Diretriz de Utilização – DUT Nº 51, constante
da RN 465/2021
da ANS
.

Explicou a recorrente que a laserterapia tem cobertura obrigatória para prevenção ou tratamento de mucosite oral/orofaringe em pacientes com os seguintes diagnósticos: “câncer em região da cabeça e pescoço”; “câncer hematopoiético, quando a proposta terapêutica for o transplante de medula óssea”; e “Câncer hematopoiético”,
porém, o diagnóstico do recorrido é de osteossarcoma de úmero esquerdo
. Vejamos:

“51. LASERTERAPIA PARA O TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL/OROFARINGE.

1 - Cobertura obrigatória de laserterapia de baixa intensidade para prevenção e tratamento de mucosite oral em pacientes com diagnóstico de câncer em região de cabeça e pescoço.

2 - Cobertura obrigatória de laserterapia de baixa intensidade para prevenção e tratamento de mucosite oral em pacientes com diagnóstico de câncer hematopoiético quando a proposta terapêutica for o transplante de medula óssea.

3 - Cobertura obrigatória de laserterapia de baixa intensidade para tratamento de mucosite oral em pacientes com diagnóstico de câncer hematopoiético”.

Com efeito, as sessões de laserterapia foram indicadas pela
oncologista pediátrica
e
cirurgiã dentista, Dra. Paula P. Santana,
que já deu início ao tratamento, declarando ter obtido ótima evolução, restabelecimento das muscosas, e remissão da sintomatologia dolorosa – ID Origem 12619691.

Além disso, o procedimento de laserterapia para tratamento de mucosite oral/orofaringe
foi incorporado ao rol de procedimentos
obrigatórios
da ANS
no ano de 2016, mediante as atualizações da Resolução Normativa 387/2015.

Todavia, o tratamento foi negado com base em meras Diretrizes de Utilização inseridas em Resolução Normativa da ANS.

A indicação terapêutica do profissional que atua no caso, e na hipótese, inclusive,
são dois profissionais de especialidades diversas
acompanhando pessoalmente o enfermo,
deve prevalecer sobre qualquer diretriz proferida por agência reguladora, uma vez que a agência não analisa as especificidades do caso. Portanto, não cabe ao plano de saúde contestar a necessidade do tratamento proposto pelo médico. Não é demais citar,
in verbis:
“(...). 1. A jurisprudência desta Corte Superior entende que n
os casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano,
inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar. Incidência da Súmula 83 do STJ. 2. Agravo interno desprovido”
. (AgInt no REsp 1.893.429/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021.)

Por sinal, conforme preceitua o artigo 35-F, da lei n. 9.656/98,
“a assistência a que alude o artigo 1º desta lei, compreende
todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde
, observados os termos desta lei e do contrato firmado entre as partes”.

Aliás, deve-se considerar ainda que a terapia em questão
está prevista
no rol da ANS
, não se enquadrando apenas em uma Diretriz de Utilização.

A
meu ver, não pode uma diretriz
de utilização genérica
se sobrepor à Lei e à
s
prescriç
ões
médica
s

específicas
ao caso
,
mormente quando existe grave prejuízo ao consumidor/paciente, e
in casu
, o paciente realizou cirurgia em fevereiro de 2022, sendo necessário reiniciar a quimioterapia, motivo pelo qual solicita a médica,
em caráter de urgência
, a continuação do processo de laserterapia, a fim de mitigar as sequelas do processo. Nesse mesmo sentido, cito jurisprudência do c.STJ,
in verbis
:

CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. DEGENERAÇÃO MACULAR E DO POLO POSTERIOR.
TRATAMENTO CONSTANTE DO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO DO TRATAMENTO NAS DIRETRIZES DA ANS DE UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL APTA A AUTORIZAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO.
DANOS MORAIS. RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA INDENIZAÇÃO. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Nos termos do entendimento desta Quarta Turma, firmado no julgamento do REsp 1.733.013/PR (Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, j. em 10/12/2019, DJe de 20/02/2020), o rol de procedimentos mínimos da ANS não pode ser visto como meramente exemplificativo, tampouco a cobertura do plano saúde como ilimitada, não sendo correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual.
2. Não obstante, nada impede que, em situações excepcionais, e com base em decisão racionalmente fundamentada, o Juízo determine a cobertura de procedimento que verifique ser efetivamente imprescindível a garantir a saúde do beneficiário.
3.
No caso em exame, o tratamento acha-se devidamente prescrito, como necessário e urgente, pelo médico que assiste a segurada, sendo esse tratamento previsto no rol da ANS, porém a

recusa do Plano de Saúde está baseada no não enquadramento nas Diretrizes de Utilização do Tratamento Ocular Quimioterápico com Antiangiogênico, conforme invocada Resolução da ANS
.
4.
Nesse contexto, mostra-se devido o custeio do tratamento pelo Plano de Saúde para a doença - degeneração macular e do polo posterior do olho direito - conforme prescrição médica, encontrando-se justificada devido ao fato de a segurada-beneficiária apresentar perda de 60% da visão do olho direito, com risco de perda total da visão, confirmando-se a determinação das instâncias ordinárias de custeio do procedimento pelo plano de saúde.
5. "Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020). 6. Agravo interno parcialmente provido, afastando-se a condenação ao pagamento de reparação por danos morais. (AgInt no AREsp 1702226/SE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/10/2021, DJe 17/11/2021).

APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA DE
LASERTERAPIA –
SENTENÇA PROCEDENTE – INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE – AUTORA PORTADORA DE CÂNCER DE TIMO, COM MUCOSITE GRAU 3⁄4 APÓS CADA CICLO DE QUIMIOTERAPIA, QUE CAUSA DIFICULDADE PARA SE ALIMENTAR – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO, PARA MINIMIZAR A DOR E FACILITAR ALIMENTAÇÃO – MUCOSITE QUE ATRASA INÍCIO DOS CICLOS DE QUIMIOTERAPIA -
EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA SOB A ALEGAÇÃO DE O PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS E QUE NÃO SERIA INDICADO PARA O TIPO DE NEOPLASIA DA AUTORA
-
NÃO CABE AO PLANO DE SAÚDE CONTESTAR A NECESSIDADE DO TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO – COBERTURA OBRIGATÓRIA
– NEGATIVA EM DESCONFORMIDADE COM JURISPRUDÊNCIA E SÚMULA 102 DESTE TRIBUNAL – HONORÁRIOS DE ADVOGADO, FIXADOS EM R$ 1.000,00 – REDUÇÃO INCABÍVEL – VALOR FIXADO EM CONSIDERAÇÃO AO TRABALHO DESENVOLVIDO PELO ADVOGADO – VALOR DA CAUSA IRRISÓRIO – APLICAÇÃO DO § 8º DO ARTIGO 85 DO CPC - NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.
(TJSP; Apelação Cível 1004109-84.2020.8.26.0084; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional de Vila Mimosa - 3ª Vara; Data do Julgamento: 23/06/2021; Data de Registro: 23/06/2021).

Por fim, os laudos médicos e demais provas juntadas demonstram o preenchimento pelos recorridos do requisito do
periculum in mora
, e não o inverso.

Pelo exposto,
nego provimento
ao agravo de instrumento.

É como voto.

VOTOS VOGAIS

021 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
029 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. .NEGATIVA DE COBERTURA DE LASERTERAPIA – PARTE AUTORA PORTADORA DE CÂNCER. NECESSIDADE E URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO. TRATAMENTO PREVISTO NO ROL ANS. RECUSA SOB A ALEGAÇÃO DE O PROCEDIMENTO NÃO SE ENQUADRAR NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO – DUT 51 DA RN 465/2021 DA ANS. ANÁLISE SOBRE AS ESPECIFICIDADES DO CASO CONCRETO. PREVALÊNCIA DA EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO.

1.

O tratamento de laserterapia acha-se devidamente prescrito, como necessário e urgente, por médicos que assistem o segurado, sendo esse tratamento previsto no rol da ANS, porém a recusa do Plano de Saúde está baseada no não enquadramento nas Diretrizes de Utilização do Tratamento para a enfermidade do paciente – osteossarcoma de úmero esquerdo.

2
.
Mostra-se devida a autorização da cobertura e custeio do tratamento pelo Plano de Saúde para a enfermidade analisada, conforme prescrições médicas anexas, devendo estas, em cognição sumária, prevalecerem às diretrizes emitidas de forma genérica, as quais não analisam as especificidades dos casos, considerando ainda que, existe grave prejuízo ao consumidor/paciente, pois o paciente realizou cirurgia em fevereiro de 2022, sendo necessário reiniciar a quimioterapia em caráter de urgência, mediante laserterapia, a fim de mitigar as sequelas do processo. Precedentes.

3.
Recurso desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.