Tribunal: TJES
Processo: 5010307-60.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-02-14

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5010307-60.2022.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
GABRIELA BEATRIZ PEREIRA CARDOSO

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

ACÓRDÃO

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO – SPRAVATO – QUADRO DEPRESSIVO GRAVE – RESISTÊNCIA A OUTROS MEDICAMENTOS
– COBERTURA CONTRATUAL – ROL ANS – EXEMPLIFICATIVO – CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO PLANO – RECURSO DESPROVIDO.

1.
Da análise dos documentos que instruem o presente recurso, notadamente aqueles colacionados pela agravada quando do ajuizamento da demanda na origem, é possível identificar que o profissional da área médica que faz o acompanhamento do caso e possui especialidade na área afirmou que já foram utilizados diversos outros tipos de medicamentos sem resultados eficazes e que a partir de seu conhecimento médico científico prescreveu o uso do “Spravato 28mg” por ser a terapia mais indicada e atual para a melhora da enfermidade da autora. É possível extrair, ainda, que o uso de outras medicações não vão garantir a redução dos sintomas depressivos e as ideias suicidas, além de demorarem a fazer o efeito necessário à proteção da vida da autora, que encontra-se em estado de emergência.

2.
Partindo de tal elemento probatório, isto é, laudo emitido por especialista na área, resta demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por considerar haver sido comprovada a necessidade de que a autora se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico da recorrida, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.

3
.
Restou configurada a urgência, de modo que o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da recorrida, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

4.
Embora recentemente o C. Superior Tribunal de Justiça tenha decidido, no bojo do EREsp 1.886.929, que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, também deliberou, na mesma oportunidade, que diante de certas peculiaridades do caso concreto a taxatividade pode ser mitigada. Além disso, é certo que tal decisão não possui caráter vinculante, existindo, no âmbito daquela Corte Superior, divergência acerca do tema.

5.
Esta c. Primeira Câmara já manifestou no sentido de que “a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo” e que “os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa” (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022).

6.
Também convém ressalvar que foi sancionada, recentemente, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual afasta a taxatividade do rol da ANS. Com efeito, se uma doença é coberta pelo plano de saúde, a operadora não pode limitar as formas de seu tratamento, nos moldes da prescrição médica do profissional que acompanha o paciente, segundo as técnicas mais modernas, sob pena de tornar inócua a manutenção da vida e da saúde.

7.
Ao que tudo indica, ao menos nesta análise perfunctória, própria da via do agravo de instrumento, não se revela devida a negativa de cobertura realizada pela pessoa jurídica recorrente. Constata-se a abusividade na recusa da cobertura do procedimento necessário ao restabelecimento da saúde essencial à autora, frisando que o contrato de prestação de serviços de saúde, visa justamente resguardar tal objeto, e não pode fugir ao programado por meio de entrelinhas, que contrariam disposições legais, principalmente aquelas atinentes à defesa do consumidor.

8
.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
5010307-60.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: GABRIELA BEATRIZ PEREIRA CARDOSO
RELATOR(A
):JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 028 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO - Vogal / 013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
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NOTAS ORAIS

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

31/01/2023

SEM NOTAS ORAIS

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5010307-60.2022.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
GABRIELA BEATRIZ PEREIRA CARDOSO

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a r. decisão que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer”
ajuizada por
GABRIELA BEATRIZ PEREIRA CARDOSO
,

deferiu a tutela provisória pretendida para determinar que a agravante
“autorize, forneça e custeie, em prol da Autora, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o tratamento solicitado com assistência de médico apto em ambiente adequado a utilização do medicamento 'Spravato 28mg'”.

Antes de adentrar no exame da controvérsia, é importante fazer um breve resumo dos fatos ocorridos nos autos de origem, e que culminaram na prolação da decisão agravada.

A agravada ajuizou a demanda de origem alegando ser beneficiária por dependência ao plano de saúde Unimed Vitória – Participativo Estadual.

Durante a vigência foi diagnosticada com quadro depressivo grave (CID-10 F32.2), com manifestações de ideias suicidas, já realizando tratamento há algum tempo, porém, sem resultado exitoso devido à resistência aos medicamentos.

Aduz que
“ao longo do uso de várias medicações para o tratamento de seu quadro depressivo, não foi observada a melhora de seu quadro clínico e, por conseguinte, sendo observado em sua história pregressa alta resistência medicamentos, de maneira a proporcionar recaídas no quadro clínico psiquiátrico. Isto é, os referidos medicamentos não foram eficazes para o seu tratamento.
”

Afirma que está em uso das medicações Fluoxetina 60 mg/dia e Clonazepan 2 mg/dia, tendo também se utilizado sem sucesso das medicações Desvenlafaxina 200 mg, Wellbutrim 300 mg e Sertralina 150 mg. Assim, diante da resistência aos medicamentos e do quadro clínico grave, por indicação médica foi receitado o uso de “Spravato 28 mg”.

Entretanto, ao solicitar o fornecimento do aludido medicamento a autora teve seu pedido negado administrativamente, sob o argumento de que a medicação indicada não estaria prevista no rol da ANS e, portanto, excluída do contrato de prestação de serviços.

Diante dos fatos, ajuizou a demanda originária requerendo, em sede de tutela provisória, o imediato fornecimento do medicamento “Spravato 28 mg”.

O Juízo primevo proferiu decisão determinando que a agravante
“autorize, forneça e custeie, em prol da Autora, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o tratamento solicitado com assistência de médico apto em ambiente adequado a utilização do medicamento 'Spravato 28mg'”.

Como já relatado, o plano de saúde agravante interpôs o presente recurso, aduzindo, em síntese, que (i) o tratamento pleiteado pela autora foi negado administrativamente por não se encontrar previsto na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS; (ii) o medicamento pleiteado não possui eficácia comprovada, à luz da medicina baseada em evidências, para a finalidade indicada pela médica assistente (prevenção de suicídio/ideia suicida); e (iii) a requerente não comprovou o preenchimento dos requisitos para a concessão da liminar, além de haver perigo de dano irreparável com a manutenção do deferimento da medida.

Diante disso, requereu, liminarmente, o deferimento do efeito suspensivo, com a consequente suspensão da decisão objurgada.

Mediante decisão de id. 3608663 indeferi o pedido de atribuição do efeito suspensivo ao agravo.

A agravada apresentou contrarrazões pugnando pela manutenção da decisão recorrida (id. 3854892).

Pois bem.

Compulsando detidamente os presentes autos, verifico ser fato incontroverso que a agravada se afigura como usuária do plano de saúde, bem como ter sido diagnosticada com quadro depressivo grave (CID-10 F32.2), com manifestações de ideias suicidas.

Da análise dos documentos que instruem o presente recurso, notadamente aqueles colacionados pela agravada quando do ajuizamento da demanda na origem, é possível identificar que o profissional da área médica que faz o acompanhamento do caso e possui especialidade na área afirmou que já foram utilizados diversos outros tipos de medicamentos sem resultados eficazes e que a partir de seu conhecimento médico científico prescreveu o uso do “Spravato 28mg” por ser a terapia mais indicada e atual para a melhora da enfermidade da autora.

É possível extrair, ainda, que o uso de outras medicações não vão garantir a redução dos sintomas depressivos e as ideias suicidas, além de demorarem a fazer o efeito necessário à proteção da vida da autora, que encontra-se em estado de emergência.

Partindo de tal elemento probatório, isto é, laudo emitido por especialista na área, entendo haver restado demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por considerar haver sido comprovada a necessidade de que a autora se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico da recorrida, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.

Em análise de casos análogos vejamos como os E. Tribunais Pátrios têm se manifestado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA O
MEDICAMENTO SPRAVATO
.
Autor diagnosticado com depressão (Cid-10: F32.2 + f41.1), com ideação suicida
. Recurso da ré alegando se tratar de medicamento que não está descrito no rol da ans, o que autorizaria a sua recusa, tendo em vista tratar-se de medicamento para uso domiciliar. Artigo 10, VI, da Lei nº 9656/98.
Laudo médico que atesta a imprescindibilidade do fármaco para o tratamento da doença que acomete o autor, considerando o insucesso de outros medicamentos anteriormente experimentados. Fármaco que deve ser administrado em estabelecimento de saúde, com observação de profissional e monitoramento posterior, conforme indicado em bula, aproximando-se de tratamento ambulatorial ou clínico a ensejar a obrigatoriedade de seu fornecimento
. Presentes os requisitos exigidos pelo artigo 300 do CPC. Súmula nº 59 do TJRJ. Recurso desprovido. (TJRJ; AI 0045667-38.2022.8.19.0000; São Gonçalo; Décima Quinta Câmara Cível; Rel. Des. Claudio de Mello Tavares; DORJ 13/09/2022; Pág. 417)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DEFERIMENTO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO
MEDICAMENTO SPRAVATO 28MG
. Prescrito pelo médico assistente. Inconformismo. Descabimento. Requisitos para a concessão da tutela provisória preenchidos.
A necessidade do medicamento está devidamente justificada pelo médico que acompanha o agravado. Alegação de cobertura de tratamento não constante do rol da ANS. Não demonstrada a existência de outro medicamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol para a cura do paciente
. Necessidade de aguardar a instrução processual para aferir se a situação analisada nos autos se enquadra ou não em algumas das exceções estabelecidas pelo C. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos ERESP n. 1.886.929-SP e ERESP n. 1.889.704-SP. Decisão mantida. Agravo improvido. (TJSP; AI 2125588-17.2022.8.26.0000; Ac. 16012198; Presidente Prudente; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; Julg. 01/09/2022; DJESP 05/09/2022; Pág. 2157)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA.
Autor diagnosticado com Episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos. Custeio do medicamento Spravato (escetamina intranasal). Recusa sob o fundamento de que não se inclui o tratamento no rol da ANS, que se defende taxativo. Aparente abusividade. Taxatividade assentada em acórdão da Corte Superior no qual, de todo modo, ressalvadas situações excepcionais a permitir a cobertura de procedimento fora do rol. Ré que não demonstrou, até aqui, tratamento disponibilizado ao paciente, previsto no rol, que seja suficiente e adequado ao tratamento da moléstia que lhe acomete
. Cobertura devida. Perigo de demora configurado. Decisão revista. Recurso provido. (TJSP; AI 2154005-77.2022.8.26.0000; Ac. 15970882; São Paulo; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Claudio Godoy; Julg. 22/08/2022; DJESP 29/08/2022; Pág. 1893)

No caso dos autos, tenho que restou configurada a urgência, de modo que o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da recorrida, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

Sob outro prisma, cumpre registrar que o Colendo Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que “
o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016).

E, embora recentemente o C. Superior Tribunal de Justiça tenha decidido, no bojo do EREsp 1.886.929, que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, também deliberou, na mesma oportunidade, que diante de certas peculiaridades do caso concreto a taxatividade pode ser mitigada. Além disso, é certo que tal decisão não possui caráter vinculante, existindo, no âmbito daquela Corte Superior, divergência acerca do tema.

Inclusive, esta c. Primeira Câmara já manifestou no sentido de que “
a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo
” e que “
os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa
” (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022).

Também convém ressalvar que foi sancionada, recentemente, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual afasta a taxatividade do rol da ANS. Com efeito, se uma doença é coberta pelo plano de saúde, a operadora não pode limitar as formas de seu tratamento, nos moldes da prescrição médico do profissional que acompanha o paciente, segundo as técnicas mais modernas, sob pena de tornar inócua a manutenção da vida e da saúde.

Com efeito, ao que tudo indica, ao menos nesta análise perfunctória, própria da via do agravo de instrumento, não se revela devida a negativa de cobertura realizada pela pessoa jurídica recorrente. Constata-se a abusividade na recusa da cobertura do procedimento necessário ao restabelecimento da saúde essencial à autora, frisando que o contrato de prestação de serviços de saúde, visa justamente resguardar tal objeto, e não pode fugir ao programado por meio de entrelinhas, que contrariam disposições legais, principalmente aquelas atinentes à defesa do consumidor.

Com essas considerações, por ora, reputo

ausentes as condições legais exigidas para a concessão do efeito suspensivo pretendido pleiteada ressalvando, contudo, a possibilidade de nova apreciação de tais requisitos em posterior fase processual.

Delineadas tais considerações, verifico inexistir qualquer ilegalidade que pudesse dar ensejo à alteração da decisão vergastada, tendo em vista que, quando da análise da tutela provisória, o MM. Juiz de Direito
a quo
, cuidando de examinar os documentos que instruíram a demanda de origem e a jurisprudência sobre a questão, concluiu, acertada e fundamentadamente, pelo deferimento da tutela de urgência.

Pelo exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5010307-60.2022.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
GABRIELA BEATRIZ PEREIRA CARDOSO

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

ACÓRDÃO

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO – SPRAVATO – QUADRO DEPRESSIVO GRAVE – RESISTÊNCIA A OUTROS MEDICAMENTOS
– COBERTURA CONTRATUAL – ROL ANS – EXEMPLIFICATIVO – CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO PLANO – RECURSO DESPROVIDO.

1.
Da análise dos documentos que instruem o presente recurso, notadamente aqueles colacionados pela agravada quando do ajuizamento da demanda na origem, é possível identificar que o profissional da área médica que faz o acompanhamento do caso e possui especialidade na área afirmou que já foram utilizados diversos outros tipos de medicamentos sem resultados eficazes e que a partir de seu conhecimento médico científico prescreveu o uso do “Spravato 28mg” por ser a terapia mais indicada e atual para a melhora da enfermidade da autora. É possível extrair, ainda, que o uso de outras medicações não vão garantir a redução dos sintomas depressivos e as ideias suicidas, além de demorarem a fazer o efeito necessário à proteção da vida da autora, que encontra-se em estado de emergência.

2.
Partindo de tal elemento probatório, isto é, laudo emitido por especialista na área, resta demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por considerar haver sido comprovada a necessidade de que a autora se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico da recorrida, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.

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Restou configurada a urgência, de modo que o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da recorrida, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

4.
Embora recentemente o C. Superior Tribunal de Justiça tenha decidido, no bojo do EREsp 1.886.929, que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, também deliberou, na mesma oportunidade, que diante de certas peculiaridades do caso concreto a taxatividade pode ser mitigada. Além disso, é certo que tal decisão não possui caráter vinculante, existindo, no âmbito daquela Corte Superior, divergência acerca do tema.

5.
Esta c. Primeira Câmara já manifestou no sentido de que “a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo” e que “os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa” (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022).

6.
Também convém ressalvar que foi sancionada, recentemente, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual afasta a taxatividade do rol da ANS. Com efeito, se uma doença é coberta pelo plano de saúde, a operadora não pode limitar as formas de seu tratamento, nos moldes da prescrição médica do profissional que acompanha o paciente, segundo as técnicas mais modernas, sob pena de tornar inócua a manutenção da vida e da saúde.

7.
Ao que tudo indica, ao menos nesta análise perfunctória, própria da via do agravo de instrumento, não se revela devida a negativa de cobertura realizada pela pessoa jurídica recorrente. Constata-se a abusividade na recusa da cobertura do procedimento necessário ao restabelecimento da saúde essencial à autora, frisando que o contrato de prestação de serviços de saúde, visa justamente resguardar tal objeto, e não pode fugir ao programado por meio de entrelinhas, que contrariam disposições legais, principalmente aquelas atinentes à defesa do consumidor.

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Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.