Tribunal: TJES
Processo: 0010561-65.2016.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Câmaras Cíveis Reunidas
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2023-03-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE CDC. SÚMULA Nº 608, STJ. DEVER DE LEALDADE E BOA-FÉ OBJETIVA. DOENÇA COBERTA. LIMITAÇÃO DOS MATERIAIS E PROCEDIMENTOS. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1 – Considerando que a Apelante é entidade de autogestão não está submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula n.º 608/STJ), devendo ser afastada a conclusão adotada pela Magistrada que determinou a sua aplicação à presente relação. 2 - A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde geridos por autogestão, não afasta os deveres de lealdade e de informação, ínsitos ao princípio da boa-fé objetiva, que também são exigíveis nos contratos civis em geral. 3 - O Superior Tribunal da Cidadania possui consolidado entendimento de que o plano de saúde pode restringir as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento a ser utilizado para o seu tratamento, pois esta escolha compete ao médico assistente. 4 - Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0010561-65.2016.8.08.0021
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS
APELADO: ANTONIO MAURICE SANTOS
RELATOR(A
):ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 020 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 001 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Vogal / 012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0010561-65.2016.8.08.0021

APELANTE
: POSTAL SAÚDE CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS

APELADO:
ANTÔNIO MAURICE SANTOS

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de Apelação Cível em razão da sentença de fls. 285-286 por meio da qual a MMª Juíza julgou procedente a pretensão deduzida na presente Ação de Obrigação de Fazer, para condenar a Apelante ao custeio integral do procedimento cirúrgico de monitoração neurofisiológica intra-operatória requerido pelo Apelado.

O Apelado ajuizou Ação de Obrigação de Fazer objetivando a compelir a Apelante a fornecer todos os equipamentos/materiais médicos, em especial arcar com as despesas decorrentes de monitoração neurofisiológica intra-operatória para a realização de cirurgia neurológica.

A MMª Juíza prolatou sentença julgando procedente a pretensão deduzida e destacando que:

[...] as restrições à cobertura do plano ou seguro de saúde devem constar de forma expressa, clara e destacada no instrumento contratual, a fim de não frustrar a confiança que o consumidor deposita nas obrigações e no vínculo criado no momento da contratação.

Outrossim, de acordo com o entendimento proclamado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, “é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico”.

[...]

Logo, não podemos conceber de autorização parcial do procedimento, haja vista a demonstração do procedimento em sua integralidade de custeio por médico profissional, que relatou urgência do caso em razão de possibilidade de crescimento do dano sofrido pelo autor.

Seguiu-se o presente recurso no qual a Apelante pugna pela reforma da sentença alegando que o Código de Defesa do Consumidor é inaplicável à hipótese em julgamento e que não houve negativa do plano em custear e autorizar o procedimento pleiteado, restringindo-se a controvérsia aos valores dos honorários médicos para realização do procedimento.

Nos termos da Súmula n.º 608, do colendo Superior Tribunal de Justiça:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde,
salvo os administrados por entidades de autogestão
.

Assim, considerando que a Apelante é entidade de autogestão, de fato, não está submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser afastada a conclusão adotada pela Magistrada que determinou a sua aplicação à presente relação. Neste sentido:

AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE CDC. SÚMULA 608, STJ. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO DA DOENÇA. NEGATIVA DE TRATAMENTO INDEVIDA. ÔNUS DE PROVAR PRECISÃO CONTRATUAL DO PLANO DE SAÚDE. ART. 3737, I, CPC. DANO MORAL CONFIGURADO. R$ 5.000,00. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
[...] 2. Acerca da legislação aplicável ao presente caso, tenho que o apelante possui razão, haja vista a necessidade de se afastar a incidência do CDC ao presente caso, eis que se trata de contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, nos moldes da súmula nº 608, do STJ. 3. Embora afastada a incidência das normas consumeristas, tal, por si só, não induz à reforma da sentença, seja porque inexiste tese recursal neste sentido, seja porque o juízo de origem adotou como fundamento principal a ausência de cláusula contratual capaz de legitimar a negativa dos tratamentos e exames inerentes à neoplasia de próstata suportada pelo apelado. 4. Considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura em relação a doença que acomete o apelado, não cabe ao plano de saúde indicar o tratamento necessário para combatê-la, sobretudo porque tal hipótese restringe-se ao médico que acompanha o paciente. [...] (TJES, Apelação Cível, 035150060362, Relator: DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 17/11/2020, Data da Publicação no Diário: 11/12/2020).

Ocorre que o Superior Tribunal de Justiça reconhece que a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde geridos por autogestão, não afasta os deveres de lealdade e de informação, ínsitos ao princípio da boa-fé objetiva, que também são exigíveis nos contratos civis em geral:

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE SOB AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. FALTA DE IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF. DECISÃO MANTIDA
. [...] 5. O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes (AgInt no REsp n. 1.747.519/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 11/5/2020, DJe de 18/5/2020). 6. Agravo interno a que se nega provimento (STJ, AgInt no AREsp n. 2.131.883/BA, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 5/12/2022).

Este também tem sido o entendimento adotado por este egrégio Tribunal:

APELAÇÃO DIREITO CIVIL PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO DEVER DE LEALDADE E BOA-FÉ OBJETIVA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONSTANTE NO ROL TAXATIVO DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DAS SESSÕES RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO HONORÁRIOS RECURSAIS
. 1. A não incidência do Código de Defesa do Consumidor não exime a entidade de autogestão de atuar pautada pelos deveres de boa-fé objetiva, de informação e de lealdade, mormente pelo fato de que a avença tangencia assistência à saúde. 2. É abusiva a negativa de entidade de plano de saúde, ainda que de autogestão, de fornecer e/ou limitar o tratamento previsto no rol taxativo de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS). [...] 4. Recurso conhecido e improvido. Condenação da apelante ao pagamento de honorários recursais (TJES, Apelação Cível, 024190006577, Relator: DES. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator Substituto: ANA CLAUDIA RODRIGUES DE FARIA, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/02/2022, Data da Publicação no Diário: 09/03/2022).

Prosseguindo, o Superior Tribunal da Cidadania possui consolidado entendimento de que o plano de saúde pode restringir as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento a ser utilizado para o seu tratamento, pois esta escolha compete ao médico assistente.

In casu
, o Apelado instruiu a petição inicial com cópia de laudo médico que atesta ser “
fundamental para o procedimento a monitoração intraoperatória eletrofisiológica minimizando assim risco de sequelas neurológicas
” (fl. 27).

Embora a Apelante tenha liberado a realização do procedimento a cirurgia não foi realizada imediatamente sob a alegação de que o valor ofertado pelo plano para custear a
monitoração intraoperatória eletrofisiológica
era inferior ao valor de mercado.

Ao contestar a ação a Apelante se limitou, quanto ao tema, a afirmar que:

Portanto, realizando uma simples leitura da exordial e documentos, é incontroverso que o objeto da lide é a discussão acerca do valor dos honorários médicos, pois este não aceita o valor praticado pela POSTAL.

Contudo, o Autor não comprova que a quantia custeada pela POSTAL não se enquadra no valor de mercado, deixando de cumprir a determinação do art. 373, inciso I, do CPC/2015.

Restando comprovado pelo Autor a necessidade da realização da cirurgia e da utilização da
monitoração intraoperatória eletrofisiológica
e

que o procedimento não foi realizado em razão da divergência de valores, competia à Apelante fazer prova que o valor que custeava era compatível com o valor do mercado, ônus do qual não se desincumbiu.

Ressalto que a divergência não diz respeito à utilização de rede não credenciada, caso em que, em regra, a responsabilidade financeira deve ser limitada aos valores constantes na tabela contratualmente vigente para o período em que o tratamento foi realizado.

In casu
, a cirurgia não foi realizada sem a intervenção judicial em razão da alegação de que o valor pago pelo plano para a
monitoração intraoperatória eletrofisiológica
não era compatível com o preço do mercado, de modo que competia à Apelante fazer prova que o valor que custeava era compatível com o valor do mercado.

O contrato firmado entre as partes não exclui a cobertura da doença que acomete o Apelado, não competindo ao plano de saúde indicar o tratamento necessário para combatê-la ou os materiais utilizados para alcançar o sucesso do procedimento:

[...] 2. Embora afastada a incidência das normas consumeristas, tal, por si só, não induz à reforma da sentença, especialmente porque o juízo de origem adotou como fundamento principal que a negativa de cobertura aos materiais as bases e os fins do contrato de assistência à saúde.
Considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura em relação à doença que acomete o apelado, não cabe ao plano de saúde indicar o tratamento necessário para combatê-la, tampouco os materiais utilizados para alcançar o sucesso do procedimento,
sobretudo porque tal hipótese restringe-se ao médico que acompanha o paciente. [...] (TJES, Apelação Cível, 012150175078, Relator: DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/12/2021, Data da Publicação no Diário: 10/02/2022).

[...] - Nos termos da Súmula nº 608 "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". - Outrossim, o simples fato de cuidar-se de plano de saúde na modalidade de autogestão não desobriga a operadora de cumprir com as regras da boa fé objetiva,
em especial quando se trata de indicação de médico que prescreve o melhor tratamento para o paciente, visando à preservação da sua saúde
. (TJMG - Embargos de Declaração-Cv 1.0000.19.131448-3/004, Relator(a): Des.(a) Luiz Artur Hilário, 9ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 06/09/2022, publicação da súmula em 09/09/2022).

Assim, o fato do Código de Defesa do Consumidor não ser aplicável ao presente caso não isenta a Apelante de custear os materiais necessários ao sucesso do procedimento indicado pelo médico assistente para o tratamento de doença coberta ou demonstrar que o valor liberado era incompatível com o valor de mercado da
monitoração intraoperatória eletrofisiológica
.

DO EXPOSTO
, dou parcial provimento ao Recurso de Apelação, apenas para reconhecer a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
001 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO (Vogal)
Acompanhar
012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE CDC. SÚMULA Nº 608, STJ. DEVER DE LEALDADE E BOA-FÉ OBJETIVA. DOENÇA COBERTA. LIMITAÇÃO DOS MATERIAIS E PROCEDIMENTOS. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1 – Considerando que a Apelante é entidade de autogestão não está submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula n.º 608/STJ), devendo ser afastada a conclusão adotada pela Magistrada que determinou a sua aplicação à presente relação. 2 - A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde geridos por autogestão, não afasta os deveres de lealdade e de informação, ínsitos ao princípio da boa-fé objetiva, que também são exigíveis nos contratos civis em geral. 3 - O Superior Tribunal da Cidadania possui consolidado entendimento de que o plano de saúde pode restringir as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento a ser utilizado para o seu tratamento, pois esta escolha compete ao médico assistente. 4 - Recurso parcialmente provido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.