Tribunal: TJES
Processo: 5009313-95.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2023-10-18

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA
DE URGÊNCIA ANTECIPADA DEFERIDA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO URGENTE. RECURSO DESPROVIDO. 1.
E
mbora o plano de saúde sustente que não há obrigatoriedade de custear o tratamento/medicamento pretendido, observo que a agravada demonstrou, na origem, a presença dos requisitos autorizadores à concessão da tutela pretendida.
2.
Com efeito, a Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), incluindo o § 12, que prevê o caráter exemplificativo do rol da ANS.
3.
Por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos acerca da impossibilidade de concessão do tratamento na condição de saúde da paciente, a medida adotada pelo juízo originário se revela mais prudente e compatível com o necessário resguardo da integridade física da parte agravada.
4. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009313-95.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. B. B.

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA
DE URGÊNCIA ANTECIPADA DEFERIDA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO URGENTE. RECURSO DESPROVIDO. 1.
E
mbora o plano de saúde sustente que não há obrigatoriedade de custear o tratamento/medicamento pretendido, observo que a agravada demonstrou, na origem, a presença dos requisitos autorizadores à concessão da tutela pretendida.
2.
Com efeito, a Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), incluindo o § 12, que prevê o caráter exemplificativo do rol da ANS.
3.
Por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos acerca da impossibilidade de concessão do tratamento na condição de saúde da paciente, a medida adotada pelo juízo originário se revela mais prudente e compatível com o necessário resguardo da integridade física da parte agravada.
4. Recurso desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5009313-95.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogados do(a) AGRAVANTE: JEFFERSON DOUGLAS DA SILVA VAGMAKER - ES21639, ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067
AGRAVADO: L. B. B.

Advogado do(a) AGRAVADO: TALITA NEGREIROS COSTA - CE39096

VOTO

Conforme relat
ado, trata-se
de agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo,
interposto
contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorize/custeie o tratamento indicado pela médica que acompanha a requerente, ora agravada, principalmente para o fornecimento do medicamento denominado “Somatropina”.

Em suas razões recursais, o agravante sustenta, em síntese, que o medicamento solicitado não é de cobertura obrigatória, por se tratar de uso domiciliar e não constar do rol da ANS.

Pois bem.

Compulsando os autos, verifico que a agravad
a
possui 10 (dez) anos de idade e foi diagnosticada com HIPOPITUITARISMO (CID E 23.0), condição esta que gera a diminuição ou interrupção da secreção de um ou mais hormônios da adeno-hipófise (incluindo lh, hormônio folículo estimulante, somatotropina e corticotropina). Segundo consta, pode resultar da ablação cirúrgica ou de radiação, neoplasias hipofisárias não secretoras, tumores metastáticos, infartos, apoplexia hipofisária, processos infiltrativos ou granulomatosos e outras afecções.

A referida condição foi diagnosticada pelas médicas endocrinologistas pediátricas que acompanham a criança, por meio de exames e avaliações clínicas, após terem notado que a velocidade de seu crescimento estava muito abaixo do normal, conforme laudos médicos.

Nesse passo, embora o plano de saúde sustente que não há obrigatoriedade de custear o tratamento/medicamento pretendido, observo que a agravada demonstrou, na origem, a presença dos requisitos autorizadores à concessão da tutela pretendida.

Com efeito, a Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), incluindo o § 12, que prevê o caráter exemplificativo do rol da ANS, nos seguintes termos:

Art. 10 [...]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º da janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

Neste passo, encontra-se sedimentado há muito na jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito:

Com efeito, é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/ST. (AgInt no AREsp 1308767/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 17/09/2018)

A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que caracteriza ato ilícito, passível até mesmo de reparação moral, a recusa injustificada em cobrir exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Incidência do Enunciado n. 83/STJ. (AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/09/2018, DJe 27/09/2018)

Por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos acerca da impossibilidade de concessão do tratamento na condição de saúde da paciente, a medida adotada pelo juízo originário se revela mais prudente e compatível com o necessário resguardo da integridade física da parte agravada.

Por fim, não vislumbro risco de dano grave que recairia ao agravante caso a decisão fosse mantida, afinal, havendo sentença desfavorável à requerente/agravada, poderá a operadora reaver os valores referentes ao tratamento/medicamento.

Em verdade, nota-se muito mais o
periculum in mora
inverso, ou seja, caso seja concedido o efeito suspensivo pretendido, diante dos potenciais danos causados à agravada caso deixe de realizar o tratamento, do que o possível prejuízo financeiro da operadora em custeá-lo.

Do exposto,
conheço e
nego provimento
ao recurso.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete da Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão do dia 17/10/2023.

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5009313-95.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
L. B. B.

RELATOR:
DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

VOGAL:
DES
EMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO-VISTA

(Divergir)

Eminentes pares, a
pós analisar a questão ora apresentada, cheguei à conclusão diversa daquela adotada pelo Eminente Desembargador Relator, que negou provimento ao recurso e manteve a tutela provisória de urgência concedida pelo juízo
a quo
.

Pelo que se vê dos autos, o ponto objeto de reforma cinge-se ao fornecimento do medicamento “Somatrapina” pelo plano de saúde, em sede de tutela provisória de urgência.

Ocorre que, com o máximo respeito, como já venho me manifestando em casos semelhantes,
a hipótese objeto de controvérsia possui expressa previsão que desobriga a cobertura pelas operadoras de planos de saúde por se tratar de medicamento de uso domiciliar, ficando o fornecimento a cargo do Agravado por mera liberalidade, conforme art. 10 da Lei nº 9.656/98:

Art. 10.

É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

[...]

No caso, constato que a medicação solicitada pela parte Recorrente se trata de fármaco de livre aquisição ou mesmo de uso domiciliar, uma vez que a bula do próprio medicamento aponta as formas de utilização, sem qualquer ressalva da necessidade de uso hospitalar e/ou ambulatorial.

Convém esclarecer, nesse particular, que o tratamento objeto de análise não se enquadra na exceção estabelecida no artigo acima transcrito, a qual versa sobre os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim.

Acerca da possibilidade de exclusão de cobertura para esse tipo de tratamento, o Colendo Superior Tribunal de Justiça vem decidindo nesses exatos termos
:

[...] 2.
Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de 'home care' ou de terapia antineoplásica
. Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior. [...] (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.987.778/SC, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 27/4/2023 -
Informativo de Jurisprudência: Edição Extraordinária nº 12
)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. SAXENDA/LIRAGLUTIDA. AUTOADMINISTRAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
"É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim
. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Hipótese dos autos em que o medicamento prescrito não se encaixa nas exceções previstas em lei e pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.310.638/TO, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023.)

[...] 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021).
4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde
. 5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova. 6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS. [...] (REsp n. 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021.)

Nesses termos, não há falar em cobertura do medicamento postulado, estando ausente a probabilidade do direito autoral.

Por conseguinte, afastado o fornecimento do medicamento em razão do uso domiciliar, mostra-se desnecessário o exame do argumento relativo à inclusão do fármaco no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Pelas razões expostas, pedindo vênia ao Eminente Relator Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior
,

DIVIRJO
de seu entendimento
, a fim de conhecer do recurso e a ele
DAR PROVIMENTO,
para reformar a decisão objurgada e indeferir o pedido de tutela provisória de urgência.

É como voto.

Vitória/ES, 17 de outubro de 2023.

Marianne Júdice de Mattos

Desembargadora