Tribunal: TJES
Processo: 0006353-20.2020.8.08.0014
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-05-22

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL EXCEDENTES AO LIMITE ANUAL ESTABELECIDO NA DUT 106 – ANEXO II DA RN 387/2015. ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO. SUPERVENIENTE REVOGAÇÃO DA NORMA TORNANDO OBRIGATÓRIA A COBERTURA ILIMITADA AO TRATAMENTO PRESCRITO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A demanda foi ajuizada quando a RN 387/2015 já se encontrava revogada pela RN 428 de 07.11.2017, vigendo atualmente a RN 465/2021 com alterações em seus anexos, e o Anexo II – Diretrizes de Utilização para Procedimentos de Saúde nº 106, no qual vigia orientação para cobertura mínima de 12 sessões ao ano de terapia ocupacional acabou revogado integralmente pela RN 541 de 11.07.2022, inexistindo limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapias cobertos por planos de saúde.

2. Considera-se abusiva a negativa ao número ou quantidade de sessões de um tratamento, cuja cobertura é obrigatória pelos próprios normativos da ANS, em razão de meras Diretrizes de Utilização em detrimento de prescrição do especialista médico que acompanha o paciente.

3. De rigor reconhecer o dever da operadora de saúde em promover a cobertura de “tantas sessões de terapia ocupacional quantas foram solicitadas pelo médico, como registrado no édito, porém sem ressalva

4. A despeito da negativa de autorização para as sessões de terapia ocupacional, a parte autora não ficou privada por longo período do tratamento e nem demonstrou haver experimentado piora em seu quadro clínico decorrente da recusa. Inclusive, há provas de custeio de sessões de terapia ocupacional após o Telegrama em número superior ao indicado pela operadora. Portanto, não se encontram configurados os danos de ordem moral, aptos a justificar o acolhimento da pretensão indenizatória deduzida a este título, devendo ser mantida a improcedência registrada na sentença.

5. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0006353-20.2020.8.08.0014
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: HELIO TEIXEIRA DE CARVALHO FILHO
APELADO: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A
RELATOR(A):ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL EXCEDENTES AO LIMITE ANUAL ESTABELECIDO NA DUT 106 – ANEXO II DA RN 387/2015. ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO. SUPERVENIENTE REVOGAÇÃO DA NORMA TORNANDO OBRIGATÓRIA A COBERTURA ILIMITADA AO TRATAMENTO PRESCRITO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A demanda foi ajuizada quando a RN 387/2015 já se encontrava revogada pela RN 428 de 07.11.2017, vigendo atualmente a RN 465/2021 com alterações em seus anexos, e o Anexo II – Diretrizes de Utilização para Procedimentos de Saúde nº 106, no qual vigia orientação para cobertura mínima de 12 sessões ao ano de terapia ocupacional acabou revogado integralmente pela RN 541 de 11.07.2022, inexistindo limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapias cobertos por planos de saúde.

2. Considera-se abusiva a negativa ao número ou quantidade de sessões de um tratamento, cuja cobertura é obrigatória pelos próprios normativos da ANS, em razão de meras Diretrizes de Utilização em detrimento de prescrição do especialista médico que acompanha o paciente.

3. De rigor reconhecer o dever da operadora de saúde em promover a cobertura de “tantas sessões de terapia ocupacional quantas foram solicitadas pelo médico, como registrado no édito, porém sem ressalva

4. A despeito da negativa de autorização para as sessões de terapia ocupacional, a parte autora não ficou privada por longo período do tratamento e nem demonstrou haver experimentado piora em seu quadro clínico decorrente da recusa. Inclusive, há provas de custeio de sessões de terapia ocupacional após o Telegrama em número superior ao indicado pela operadora. Portanto, não se encontram configurados os danos de ordem moral, aptos a justificar o acolhimento da pretensão indenizatória deduzida a este título, devendo ser mantida a improcedência registrada na sentença.

5. Recurso parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 014 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 016 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Vogal
VOTOS VOGAIS
014 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
HÉLIO TEIXEIRA DE CARVALHO
, representado por HELENICE TEIXEIRA DE CARVALHO, contra sentença de fls. 138/146-v proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível de Colatina que, nos autos da ação ordinária movida em face da São Bernardo Saúde SA, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para condenar a ré a cobrir tantas sessões de terapia ocupacional quantas solicitadas pelo médico, ressalvando o direito da requerida de cobrar coparticipação quando excedido o limite citado na Resolução ANS.

Em seu apelo, a parte autora aduz que fere a dignidade do Apelante a negativa de cobertura e a injusta restrição ao número de sessões de fisioterapia e terapia ocupacional necessários ao seu tratamento e que não é possível cogitar limitação ao número de sessões necessárias à preservação/restabelecimento da saúde do beneficiário ou a imposição de coparticipação no custeio das sessões de terapia depois de ultrapassado o limite previsto contratualmente, pois tal limitação representaria, em última análise, a própria negativa. Sendo assim, requer seja afastada a exigência de coparticipação, sob pena de restringir o tratamento do autor, que litiga sob o pálio da justiça gratuita, e é um idoso de idade avançada e saúde frágil.

Outrossim, afirma que, ao contrário do que consta da r. sentença, a existência de abalo anímico decorrente dos desdobramentos da conduta perpetrada pela Apelada são evidentes no caso presente, devendo a sentença ser reformada quanto ao tema para condenar a Apelada ao pagamento de indenização correspondente em decorrência dos danos morais suportados pelo Apelante; que em razão da aplicação do CDC, e previsão do art. 12 e 14, a responsabilidade da operadora prescinde de prova da culpa e que o dano deve ser considerado, na hipótese
, in re ipsa.

Contrarrazões da Casa de Saúde São Bernardo SA afirmando inexistir ato ilícito a subsidiar a sua condenação em danos morais, e que a negativa da autorização/cobertura para o procedimento solicitado, qual seja, as sessões de Terapia Ocupacional, ocorreu diante do não preenchimento de certos requisitos presentes nas Diretrizes de Utilização (DUT), como determina a Resolução Normativa n° 42812017, não tendo sido liberadas as sessões na quantidade requerida pois há limitação de sessões anuais para a cobertura pretendida.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, estando a parte autora agraciada com a gratuidade de justiça concedida na origem (fl.73), passo ao exame da matéria de mérito do recurso.

O apelante ajuizou a presente demanda narrando se tratar de pessoa idosa com 85 anos de idade, usuário do plano de saúde operado pela recorrida e diagnosticado com quadro avançado da “Doença de Alzheimer”, na forma do laudo acostado à fl.36 de 30.05.2015. Depreende-se dos autos que, o médico que assiste o apelante, Dr. Márcio Reis Foletto, no laudo de fls. 37 (o qual se repete por diversas datas, como se observa à fl.39), datado de 15.12.2016, relatando piora de sua função cognitiva e progressão da doença, transtornos “esquizotipicos” e quadro de alucinações e agitação, acaba prescrevendo ao apelante como tratamento a
Terapia Ocupacional e Exercício Físico
por três vezes na semana, para conter o quadro registrado.

Em 03.04.2017, a apelada emite Telegrama ao apelante (fls.54/55) informando que a solicitação de liberação do procedimento apresentado pelo benefício estava “fora das diretrizes da ANS”, esclarecendo que o beneficiário solicitou autorização para 12 sessões de terapia ocupacional. Entretanto, o item 106 do Anexo II, “a” da Resolução Normativa (RN) 387/2015 indica cobertura mínima obrigatória de 12 consultas/sessões, por ano de contrato, aos casos de pacientes com diagnóstico primário ou secundário de demência, e já tinham sido realizadas (no contrato vigente desde 30.05.2016) 35 sessões de terapia ocupacional, somente podendo ser liberadas novas sessões a partir de 30.05.2017 – data na qual inicia-se novo ciclo do contrato.

O apelante ajuizou a presente demanda em 2020 justamente pretendendo fosse a apelada compelida a autorizar o tratamento necessário - “fornecimento de 20 sessões mensais de terapia ocupacional”- consoante recomendação médica, além da condenação da ré ao pagamento de R$ 20.000,00 por danos morais.

Na sentença, o pleito autoral foi parcialmente acolhido, determinando à apelada a cobertura de “
tantas sessões de terapia ocupacional quantas foram solicitadas pelo médico; ressalvando seu direito de cobrar coparticipação quando excedido o limite citado na resolução da ANS
”, mas não acolheu o pedido relativo ao dano moral.

Verificou-se, portanto, que a negativa da operadora à quantidade de sessões de terapia ocupacional teve como fundamento a limitação de sessões realizadas por ano, nos termos da DUT nº 106 do Anexo II, da RN nº 387/2015/2021 da ANS.

Ocorre que, a demanda foi ajuizada já no final de 2020, e a RN 387/2015 já se encontrava, desde 2017 (pela RN 428 de 07.11.2017),
revogada
, vigendo atualmente a RN 465/2021 com alterações em seus anexos. O Anexo II – Diretrizes de Utilização para Procedimentos de Saúde nº 106, no qual vigia orientação para cobertura mínima de 12 sessões ao ano de terapia ocupacional foi, inicialmente, alterado pela RN 469/2021 de 09.07.2021,
aumentando o número mínimo de sessões de terapia ocupacional para 40 sessões ao ano
, para o quadro do apelante, e acabou revogado integralmente pela RN 541 de 11.07.2022, e desde então,
não há limitação do número de
consultas e
sessões
com psicólogos, fonoaudiólogos,
terapeutas ocupacionais
e fisioterapias cobertos por planos de saúde.

A medida inclui todas as doenças conhecidas e classificadas pela OMS. Dessa forma, qualquer que seja a doença ou a condição de saúde do apelante, havendo indicação médica para sessões ou consultas terapeutas ocupacionais – como demonstrou-se nos autos-, o plano recorrido é obrigado a autorizar o custeio.

Ademais, considero abusiva a negativa ao número ou quantidade de sessões de um tratamento, cuja cobertura é obrigatória pelos próprios normativos da ANS, em razão de meras Diretrizes de Utilização em detrimento de prescrição do especialista médico que acompanha o paciente.

Nesse contexto, de rigor reconhecer o dever da operadora de saúde em promover a cobertura de “
tantas sessões de terapia ocupacional quantas foram solicitadas pelo médico,
como registrado no édito, porém sem ressalva, mormente, ante

a

superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS, as quais tornaram obrigatória a cobertura da terapia ocupacional indicada pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões, e independentemente da enfermidade.

Quanto ao pedido indenizatório por dano moral, este exige a ocorrência de ato ilícito e prejuízo, e conforme o entendimento reiterado na doutrina e jurisprudência do c.STJ: “
A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes”.
(AgInt no AREsp n. 2.165.788/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/11/2022, DJe de 17/11/2022.).

A despeito da negativa de autorização para as sessões de terapia ocupacional, a parte autora não ficou privada por longo período do tratamento e nem demonstrou haver experimentado piora em seu quadro clínico decorrente da recusa. Inclusive, há provas de custeio de sessões de terapia ocupacional após o Telegrama em número superior ao indicado pela operadora (fls. 111/115). Portanto, não se encontram configurados danos de ordem moral, aptos a justificar o acolhimento da pretensão indenizatória deduzida a este título, devendo ser mantida a improcedência registrada na sentença.

Pelo exposto,
dou

parcial provimento
ao recurso apenas para reformar a sentença, determinando a cobertura das sessões de terapia ocupacional como prescritas pelo médico assistente do recorrente, sem limitação de quantidade de sessões, na forma da fundamentação supra.

Deixo de majorar os honorários de sucumbência nesta instância
ad quem
(art. 85, §11, CPC), em razão do provimento, ainda que parcial.

É como exposto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHO A E. DES. RELATORA PARA CONHECER DO RECURSO INTERPOSTO E, NO MÉRITO, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

Acompanho o Voto de Relatoria.