Tribunal: TJES
Processo: 5010726-80.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2023-05-11

Ementa:
Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
LEGITIMIDADE
–
MEDICAMENTO – ECULIZUMABE 300MG – RESISTÊNCIA A OUTROS MEDICAMENTOS
– COBERTURA CONTRATUAL – ROL ANS – EXEMPLIFICATIVO – CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO PLANO – RECURSO DESPROVIDO.

1.
Acerca da alegação de ilegitimidade aventada pela agravante, a tese não merece prosperar. Isso porque é incontroverso o fato de que a agravada é dependente no plano de saúde oferecido pela empresa Imetame Metalmecânica, empregadora de seu cônjuge, Sr. José Luiz Barbosa da Costa.

2.
Da análise dos documentos que instruem o presente recurso, notadamente aqueles colacionados pela agravada quando do ajuizamento da demanda na origem, é possível identificar que o profissional da área médica que faz o acompanhamento do caso e possui especialidade na área (médico especializado em hematologia) afirmou que já foram utilizados outros tipos de medicamentos sem resultados eficazes e que a partir de seu conhecimento médico científico prescreveu o uso do “Eculizumabe 300mg” por ser a terapia mais indicada e atual para a melhora da enfermidade da autora.

3.
É possível extrair, ainda, que o NAT afirmou que o tratamento pleiteado pela autora, apesar de não ser curativo, “aumenta a sobrevida do paciente, melhora a qualidade de vida, reduz o risco de trombose e reduz as complicações relacionadas à doença, tais como hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca e falência renal”.

4.
Partindo de tais elementos probatórios, isto é, laudo emitido por especialista na área, e parecer técnico indicando o tratamento, entendo haver restado demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por considerar haver sido comprovada a necessidade de que a autora se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico da recorrida, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.

5
.
Restou configurada a urgência, de modo que o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da recorrida, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

6
.
Embora recentemente o C. Superior Tribunal de Justiça tenha decidido, no bojo do EREsp 1.886.929, que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, também deliberou, na mesma oportunidade, que diante de certas peculiaridades do caso concreto a taxatividade pode ser mitigada. Além disso, é certo que tal decisão não possui caráter vinculante, existindo, no âmbito daquela Corte Superior, divergência acerca do tema.

7
.
Esta c. Primeira Câmara já manifestou no sentido de que “a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo” e que “os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa” (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022).

8
.
Também convém ressalvar que foi sancionada, recentemente, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual afasta a taxatividade do rol da ANS. Com efeito, se uma doença é coberta pelo plano de saúde, a operadora não pode limitar as formas de seu tratamento, nos moldes da prescrição médica do profissional que acompanha o paciente, segundo as técnicas mais modernas, sob pena de tornar inócua a manutenção da vida e da saúde.

9
.
Ao que tudo indica, ao menos nesta análise perfunctória, própria da via do agravo de instrumento, não se revela devida a negativa de cobertura realizada pela pessoa jurídica recorrente. Constata-se a abusividade na recusa da cobertura do procedimento necessário ao restabelecimento da saúde essencial à autora, frisando que o contrato de prestação de serviços de saúde, visa justamente resguardar tal objeto, e não pode fugir ao programado por meio de entrelinhas, que contrariam disposições legais, principalmente aquelas atinentes à defesa do consumidor.

10
.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5010726-80.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: IVANILZA LYRIO DA COSTA
RELATOR(A):JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
LEGITIMIDADE
–
MEDICAMENTO – ECULIZUMABE 300MG – RESISTÊNCIA A OUTROS MEDICAMENTOS
– COBERTURA CONTRATUAL – ROL ANS – EXEMPLIFICATIVO – CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO PLANO – RECURSO DESPROVIDO.

1.
Acerca da alegação de ilegitimidade aventada pela agravante, a tese não merece prosperar. Isso porque é incontroverso o fato de que a agravada é dependente no plano de saúde oferecido pela empresa Imetame Metalmecânica, empregadora de seu cônjuge, Sr. José Luiz Barbosa da Costa.

2.
Da análise dos documentos que instruem o presente recurso, notadamente aqueles colacionados pela agravada quando do ajuizamento da demanda na origem, é possível identificar que o profissional da área médica que faz o acompanhamento do caso e possui especialidade na área (médico especializado em hematologia) afirmou que já foram utilizados outros tipos de medicamentos sem resultados eficazes e que a partir de seu conhecimento médico científico prescreveu o uso do “Eculizumabe 300mg” por ser a terapia mais indicada e atual para a melhora da enfermidade da autora.

3.
É possível extrair, ainda, que o NAT afirmou que o tratamento pleiteado pela autora, apesar de não ser curativo, “aumenta a sobrevida do paciente, melhora a qualidade de vida, reduz o risco de trombose e reduz as complicações relacionadas à doença, tais como hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca e falência renal”.

4.
Partindo de tais elementos probatórios, isto é, laudo emitido por especialista na área, e parecer técnico indicando o tratamento, entendo haver restado demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por considerar haver sido comprovada a necessidade de que a autora se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico da recorrida, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.

5
.
Restou configurada a urgência, de modo que o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da recorrida, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

6
.
Embora recentemente o C. Superior Tribunal de Justiça tenha decidido, no bojo do EREsp 1.886.929, que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, também deliberou, na mesma oportunidade, que diante de certas peculiaridades do caso concreto a taxatividade pode ser mitigada. Além disso, é certo que tal decisão não possui caráter vinculante, existindo, no âmbito daquela Corte Superior, divergência acerca do tema.

7
.
Esta c. Primeira Câmara já manifestou no sentido de que “a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo” e que “os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa” (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022).

8
.
Também convém ressalvar que foi sancionada, recentemente, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual afasta a taxatividade do rol da ANS. Com efeito, se uma doença é coberta pelo plano de saúde, a operadora não pode limitar as formas de seu tratamento, nos moldes da prescrição médica do profissional que acompanha o paciente, segundo as técnicas mais modernas, sob pena de tornar inócua a manutenção da vida e da saúde.

9
.
Ao que tudo indica, ao menos nesta análise perfunctória, própria da via do agravo de instrumento, não se revela devida a negativa de cobertura realizada pela pessoa jurídica recorrente. Constata-se a abusividade na recusa da cobertura do procedimento necessário ao restabelecimento da saúde essencial à autora, frisando que o contrato de prestação de serviços de saúde, visa justamente resguardar tal objeto, e não pode fugir ao programado por meio de entrelinhas, que contrariam disposições legais, principalmente aquelas atinentes à defesa do consumidor.

10
.
Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 028 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar em parte
013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
003 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto pela

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão proferida pelo d. Juízo da Vara Única da Comarca de João Neiva/ES que, na
ação
de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais
ajuizada por
IVANILZA LYRIO DA COSTA
em face da agravante e do Estado do Espírito Santo, deferiu a tutela provisória pretendida para determinar que os réus autorizem e custeiem, em prol da autora, no prazo de 72 (setenta e duas horas) horas, o uso do medicamento denominado “Eculizumabe 300mg”, conforme prescrição médica acostada ao id. 17910540.

Irresignada, a Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico interpôs o presente recurso (id. 3677485), alegando que (i) é ilegítima para o fornecimento do medicamento denominado “Eculizumabe 300mg”; e (ii) não há cobertura contratual para o medicamento solicitado.

Diante disso, requereu, liminarmente, o deferimento do efeito suspensivo, com a consequente suspensão da decisão objurgada.

Mediante decisão de id. 3878567 indeferi o pedido de atribuição do efeito suspensivo ao agravo.

A agravada apresentou contrarrazões pugnando pela manutenção da decisão recorrida (id. 3889969).

Cabível o uso da sustentação oral.

É o breve relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5010726-80.2022.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: IVANILZA LYRIO DA COSTA

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto pela

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão proferida pelo d. Juízo da Vara Única da Comarca de João Neiva/ES que, na ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais ajuizada por
IVANILZA LYRIO DA COSTA
em face da agravante e do Estado do Espírito Santo, deferiu a tutela provisória pretendida para determinar que os réus autorizem e custeiem, em prol da autora, no prazo de 72 (setenta e duas horas) horas, o uso do medicamento denominado “Eculizumabe 300mg”, conforme prescrição médica acostada ao id. 17910540.

Antes de adentrar no exame da controvérsia, é importante fazer um breve resumo dos fatos ocorridos nos autos de origem, e que culminaram na prolação da decisão agravada.

A agravada ajuizou a demanda de origem alegando que é dependente no plano de saúde oferecido pela empresa Imetame Metalmecânica, empregadora de seu cônjuge, Sr. José Luiz Barbosa da Costa, e que foi diagnosticada com hemoglobinúria paroxística noturna.

Em razão da doença, o médico que a acompanha prescreveu o uso do medicamento Eculizumabe 300 mg. Entretanto, narra a autora que a ré se negou ao fornecimento da medicação indicada ao argumento de que ela não está prevista no rol que consta da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar e que o tratamento solicitado não se refere à quimioterapia.

Diante disso, ajuizou a demanda originária em desfavor da Unimed e do Estado do Espírito Santo requerendo a concessão de medida liminar a fim de que sejam os réus obrigados ao fornecimento da medicação denominada “Eculizumabe 300mg”, indicada pelo médico assistente como necessária ao tratamento da doença retromencionada.

Recebida a inicial, o d. Juízo
a quo
deferiu a tutela provisória pretendida para determinar que os réus autorizem e custeiem, em prol da autora, no prazo de 72 (setenta e duas horas) horas, o uso do medicamento denominado “Eculizumabe 300mg”, conforme prescrição médica acostada ao id. 17910540.

Como já relatado, o plano de saúde agravante interpôs o presente recurso, aduzindo, em síntese, que (i) é ilegítimo para o fornecimento do medicamento denominado “Eculizumabe 300mg”; e (ii) não há cobertura contratual para o medicamento solicitado.

Diante disso, requereu, liminarmente, o deferimento do efeito suspensivo, com a consequente suspensão da decisão objurgada.

Mediante decisão de id. 3878567 indeferi o pedido de atribuição do efeito suspensivo ao agravo.

A agravada apresentou contrarrazões pugnando pela manutenção da decisão recorrida (id. 3889969).

Pois bem.

Inicialmente, acerca da alegação de ilegitimidade aventada pela agravante, entendo que a tese não merece prosperar.

Isso porque é incontroverso o fato de que a agravada é dependente no plano de saúde oferecido pela empresa Imetame Metalmecânica, empregadora de seu cônjuge, Sr. José Luiz Barbosa da Costa, conforme declaração de dependente id. 17910536 dos autos de origem.

Seguindo, compulsando detidamente os presentes autos, verifico que a agravada se afigura como usuária do plano de saúde, bem como ter sido diagnosticada com hemoglobinúria paroxística noturna (laudo médico id. 17910539).

Da análise dos documentos que instruem o presente recurso, notadamente aqueles colacionados pela agravada quando do ajuizamento da demanda na origem, é possível identificar que o profissional da área médica que faz o acompanhamento do caso e possui especialidade na área (médico especializado em hematologia) afirmou que já foram utilizados outros tipos de medicamentos sem resultados eficazes e que a partir de seu conhecimento médico científico prescreveu o uso do “Eculizumabe 300mg” por ser a terapia mais indicada e atual para a melhora da enfermidade da autora.

É possível extrair, ainda, que o NAT afirmou que o tratamento pleiteado pela autora, apesar de não ser curativo,
“aumenta a sobrevida do paciente, melhora a qualidade de vida, reduz o risco de trombose e reduz as complicações relacionadas à doença, tais como hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca e falência renal
” (id. 18151931 dos autos de origem).

Partindo de tais elementos probatórios, isto é, laudo emitido por especialista na área, e parecer técnico indicando o tratamento, entendo haver restado demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por considerar haver sido comprovada a necessidade de que a autora se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico da recorrida, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.

Em análise de casos análogos vejamos como os E. Tribunais Pátrios têm se manifestado:

CONSTITUCIONAL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral c/c tutela de urgência. Sentença que determinou ao plano de saúde o fornecimento de
medicamento "soliris (eculizumabe)" ao paciente com hpn. Hemoglobinúria paroxística norturno
. Apelação cível do demandado.
Negativa da operadora sob a alegação de que o fármaco não consta da lista de procedimentos estabelecidos pela agência nacional de saúde (ans). Limitação ao tratamento indicado por médico especialista. Impossibilidade. A eventual ausência na referida lista não implica em limitação contratual tácita dos direitos do consumidor, revelando-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico voltado à cura de doença. Direito à vida. Abusividade na negativa. Danos morais devidos. Redução do quantum que deve observar o valor pedido da inicial. Apelo conhecido e provido parcialmente. Recurso adesivo do autor. Tese de majoração dos honorários advocatícios. Incidência apenas sobre o valor dos danos morais fixados
. Necessidade de reforma a fim de que observe o valor atualizado da causa. Conhecimento e provimento do recurso adesivo. (TJRN; AC 0855011-20.2019.8.20.5001; Segunda Câmara Cível; Relª Desª Maria Zeneide; Julg. 24/01/2023; DJRN 24/01/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. INSURGÊNCIA CONTRA A DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO
ECULIZUMABE (SOLÍRIS)
NÃO TEM COBERTURA OBRIGATÓRIA, PORQUE AUSENTE O REGISTRO NA ANVISA. DESCABIMENTO. AUTOR DIAGNOSTICADO COM HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOTURNA (HPN). CID 10 D59.5. AUTORIZAÇÃO DO MEDICAMENTO PELA ANVISA POR MEIO DO REGISTRO SANITÁRIO MS Nº 1.0284.2840 NO DIÁRIO OFICIAL DE UNIÃO Nº 49 EM 13/03/2017, CONFORME RESOLUÇÃO. RE 621 DE 10/03/2017 E DECRETO Nº. 8.077/2013, LEI Nº. 9.787/1999, RESOLUÇÃO RDC 55/2010.. INAPLICABILIDADE DO RESP 1.726.563/SP (TEMA 990) AO CASO CONCRETO. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). AFASTAMENTO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. JULGAMENTO PROFERIDO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA QUE NÃO POSSUI EFEITO VINCULANTE (ERESP Nº 1886929/SP). REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PRESENTES (ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL). DECISÃO MANTIDA. PLEITO EM CONTRARRAZÕES DE CONDENAÇÃO DA AGRAVANTE AO PAGAMENTO DE MULTA POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. REJEIÇÃO. AUSENTES AS HIPÓTESES PREVISTAS NO ARTIGO 80, INCISO II, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. RECURSO DESPROVIDO.
1. Agravado que apresenta quadro de anemia hemólitica sintomática, elevada atividade de doença (LDH 1,5 vezes o limite superior da normalidade), tamanho do clone de HPN em granulócitos > 10%; no caso em questão 63%, e sinais de hipertensão pulmonar no ecocardiograma transtorácico. Também, que sua doença atinge as células hematopoiéticas, e é causada por um defeito genético adquirido no gene da fosfatidil inositol glicana classe-A (PIG-A), levando ao bloqueio precoce da síntese do lipídio (GPI). Essas alterações favorecem a ocorrência de hemólise intravascular e o aumento do risco de trombose arterial e venosa, principalmente em grandes vasos, aumentando o risco de morte. Prescrição médica do uso do medicamento Eculizumabe. Anticorpo monoclonal para bloqueio a hemólise intravascular mediada pelo complemento e diminuição do risco de eventos tromboembólicos. 2. A questão de importação do medicamento não é empecilho para o fornecimento pela operadora de plano de saúde agravante ao agravado e também, não há que se falar em aplicação ao caso do Tema 990 do Superior Tribunal de Justiça diante do registro ativo do medicamento em questão na Agência Nacional de Vigilância Sanitária. ANVISA. 3. Ainda, inexiste o aventado risco de irreversibilidade da tutela se cumprida antecipadamente pela agravante, já que prevalece o direito à saúde e vida do agravado em detrimento do prejuízo financeiro da agravante, consoante já decidiu o Superior Tribunal de Justiça em caso análogo. 4. Destarte, num juízo de cognição sumária, não exauriente, verifica-se que a parte autora preencheu os requisitos para concessão da tutela de urgência (art. 300 do CPC). 5. Indeferido o pedido de condenação da agravante ao pagamento de multa por litigância de má-fé. Para configuração da má-fé, exige-se prova de que a parte agiu de forma ardilosa e desleal no processo, sendo imperiosa a efetiva demonstração de seu elemento subjetivo. Intuito de prejudicar a parte adversa, até porque a boa-fé é presumível e a má-fé exige prova robusta a confirmá-la
. 6. Recurso de agravo de instrumento desprovido. (TJPR; AgInstr 0029663-07.2022.8.16.0000; Curitiba; Nona Câmara Cível; Rel. Des. Roberto Portugal Bacellar; Julg. 01/11/2022; DJPR 03/11/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO AO BENEFICIÁRIO DO MEDICAMENTO
ECULIZUMABE (SOLIRIS)
.
Rol da ANS exemplificativo de acordo com jurisprudência do e. STJ. Médico assistente dirige tratamento, não operadora (art. 12 da Lei nº 9.656/1998 e jurisprudência). Precedentes desta C. Corte. Taxatividade do rol da ANS. Entendimento firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em RESP nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Possibilidade de mitigação. Decisão mantida. Recurso improvido
. (TJSP; AI 2220582-37.2022.8.26.0000; Ac. 16135328; Campinas; Sétima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Luiz Antonio Costa; Julg. 10/10/2022; DJESP 13/10/2022; Pág. 2078)

No caso dos autos, tenho que restou configurada a urgência, de modo que o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da recorrida, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

Sob outro prisma, cumpre registrar que o Colendo Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que “
o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016).

E, embora recentemente o C. Superior Tribunal de Justiça tenha decidido, no bojo do EREsp 1.886.929, que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, também deliberou, na mesma oportunidade, que diante de certas peculiaridades do caso concreto a taxatividade pode ser mitigada. Além disso, é certo que tal decisão não possui caráter vinculante, existindo, no âmbito daquela Corte Superior, divergência acerca do tema.

Inclusive, esta c. Primeira Câmara já manifestou no sentido de que “
a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo
” e que “
os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa
” (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022).

Também convém ressalvar que foi sancionada, recentemente, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual afasta a taxatividade do rol da ANS. Com efeito, se uma doença é coberta pelo plano de saúde, a operadora não pode limitar as formas de seu tratamento, nos moldes da prescrição médico do profissional que acompanha o paciente, segundo as técnicas mais modernas, sob pena de tornar inócua a manutenção da vida e da saúde.

Com efeito, ao que tudo indica, ao menos nesta análise perfunctória, própria da via do agravo de instrumento, não se revela devida a negativa de cobertura realizada pela pessoa jurídica recorrente. Constata-se a abusividade na recusa da cobertura do procedimento necessário ao restabelecimento da saúde essencial à autora, frisando que o contrato de prestação de serviços de saúde, visa justamente resguardar tal objeto, e não pode fugir ao programado por meio de entrelinhas, que contrariam disposições legais, principalmente aquelas atinentes à defesa do consumidor.

Delineadas tais considerações, verifico inexistir qualquer ilegalidade que pudesse dar ensejo à alteração da decisão vergastada, tendo em vista que, quando da análise da tutela provisória, o MM. Juiz de Direito
a quo
, cuidando de examinar os documentos que instruíram a demanda de origem e a jurisprudência sobre a questão, concluiu, acertada e fundamentadamente, pelo deferimento da tutela de urgência.

Pelo exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão do dia 18.04.2023:

Respeitosamente, peço vista dos autos.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão do dia 25.04.2023:

Adio o presente julgamento.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão do dia 02.05.2023:

Adio o presente julgamento.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão do dia 09.05.2023:

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5010726-80.2022.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: IVANILZA LYRIO DA COSTA

RELATOR:
DESEMBARGADOR
JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

1ª VOGAL:
DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme consta do relatório lançado, trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência determinando que a agravante autorize e custeie, em prol da autora, no prazo de 72 (setenta e duas) horas o uso do medicamento denominado
Eculizumabe 300 mg – SOLARIS,
conforme prescrição médica acostada.

Em suas razões (Id 3677485), sustenta a parte agravante, em síntese, a ilegitimidade do plano de saúde por se tratar de substância incorporada pelo Ministério da Saúde para o tratamento de hemoglobinúria paroxística, e que não possui cobertura pelo plano de saúde, sendo que o laudo médico acosto foi emitido pelo HEMOES no âmbito do SUS.

Argumenta que conforme parecer do NAT-JUS (Id 18151931) a substância em questão é fornecida pelo SUS, sendo que, em 14/12/18, foi publicada a Portaria SCTIE/MS nº 77, que incorporou o
Eculizumabe
para tratamento de pacientes com hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, assim como, em 22/11/19, foi publicada a Portaria Conjunta SCTIE/SAES/ MS n º18/2019, que aprovou o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Hemoglobinúria Paroxística Noturna.

Defende que o fármaco
Eculizumabe
não é medicação oncológica e sua utilização é feita de forma ambulatorial, isto é, o paciente não está internado, motivo pelo qual não há cobertura obrigatória pelo plano de saúde, conforme prevê a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

Destaca que a referida RN nº 465/2021 da ANS estabelece que somente há cobertura para medicamentos nos seguintes casos, respeitando a segmentação contratada: 1) medicamentos necessários para execução de procedimentos previstos no Rol da ANS; 2) Tratamento de quimioterapia -antineoplásicos (câncer); 3) internação hospitalar.

Salienta que o medicamento ambulatorial não garantido pelo contrato possui alto custo, aproximadamente R$ 1.000.000,00 (um milhão de reais) por ano.

Ante o exposto, requereu o provimento do recurso com a revogação da tutela de urgência concedida.

Pois bem, analisando detidamente o recurso e os autos de origem, conclui de modo igual ao Eminente Relator, porém, por fundamentos diversos.

De início, registro que, recentemente, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é
taxativo
, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Definiu, ainda, o C. STJ as seguintes teses:

1.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3.
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4.
Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Ademais, entrou em vigor em
21 de setembro de 2022
a
Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998
, cabendo destacar inclusão do parágrafo 13 do artigo 10, que positivou duas das condições expressas nas teses firmadas pelo STJ,
in verbis
:

Art. 10.
(...)

§13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde,
desde que
: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

Fixadas tais premissas, consta do contrato firmado entre as partes (cláusula III) a cobertura para medicamentos utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar para a segmentação ambulatorial desde que estejam regularizados e registrados e suas indicações constem da bula/manual junto à ANVISA.

O Laudo Médico acostado pela parte agravada para embasar o fornecimento do fármaco foi expedido em 12/08/2022 por médico hematologista vinculado ao HEMOES – Centro de Hemoterapia e Hematologia do Espírito Santo (Id 17910539 dos autos de origem) declarando o seguinte:

“
A paciente IVANILZA LYRIO DA COSTA, 51 anos, encontra-se em seguimento hematológico no Hemocentro desde 24/01/2018 (encaminhada na ocasião pelo Hospital Evangélico de Vila Velha, onde fez mielograma e imunofenotipagem) devido diagnóstico inicial púrpura trombocitopênica idiopática/imunológica eu se mostrou refratária a esplenectomia (16/03/2018) e corticoterapiaa, tendo sido prescrito eltrombopague, que mostrou resposta parcial na dose de 75mg com manutenção de níveis seguros de plaquetometria. Evoluiu com anemia hemolítica, inicialmente creditada a doença auto-imune, mas sem resposta satisfatória a corticoterapia e a ciclofosfamida.

Em 18/02/2021 – mielograma com sinais de megaloblastose e biópsia de medula óssea com anatomopatológico e estudo imunohistoquímico normal – celuridade de 70% e hiperplasia eritróide.

Fez crise hemolítica importante em 11/07/2022 com necessidade transfusional e que evoluiu com insuficiência renal devido necrose tubular aguda – hiperbilirrubinemia.

Durante internação, investigado Hemoglobinúria paroxística noturna, e imunofenotipagem confirmou esse diagnóstico, com clone elevado. Novo estudo medular em 19/07/2022 mostra celularidade de 20%.

Sendo assim, considerando crise hemolítica grave com necessidade transfusional e clone HPN elevado, peço eculizumabe para fins de evitar complicações potencialmente graves ou fatais relacionadas a referida doença.”

Desta feita, inobstante a ausência de cobertura contratual do tratamento indicado pelo médico assistente, e mesmo não estando o tratamento com
Eculizumabe
no rol mínimo da Lei nº 9.656/1998 e nas atualizações das normativas da ANS, concluo que restou preenchido o segundo requisito previsto na legislação de regência, qual seja:
comprovação da eficácia baseada em evidências científicas e existência de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).

Isso porque, há no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hemoglobinúria Paroxística Noturna
[1]
o tratamento com
Eculizumabe
sendo o paciente elegível o que apresenta alta atividade da doença, além de pelo menos um dos critérios indicados.

Salienta-se, ainda, que não se trata de uso
off label
do medicamento, haja vista que consta na bula publicada pela ANVISA a indicação para a doença que acomete a agravada:“
1. INDICAÇÕES Soliris® (eculizumabe) é indicado em adultos e crianças para o tratamento de pacientes com: - Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN). A evidência do benefício clínico de Soliris® (eculizumabe) foi demonstrada no tratamento de pacientes com hemólise e sintoma(s) clínico(s) indicativo(s)de alta atividade da doença, independente do histórico de transfusões
.”

Igualmente, não prospera o argumento da agravante quanto à suposta exclusão de cobertura contratual por se tratar de medicamento de uso domiciliar, uma vez que além do contrato prever a cobertura de medicamento utilizado nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, foi prescrito à agravada (Id 17910540) o uso intravenoso a ser ministrado em ambiente ambulatorial, mesmo porque a própria bula do fármaco determina que “
O tratamento será administrado pelo
seu médico ou outro profissional de saúde habilitado
, através da infusão de uma solução diluída de Soliris®, por meio de um cateter, diretamente na veia
.”.

No mesmo sentido, colaciono recente julgado do TJSP:

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor diagnosticado com hemoglobinúria paroxística noturna (HPN), sendo-lhe prescrito o medicamento Eculizumabe. Sentença de procedência. Inconformismo da requerida. Não acolhimento. Alegação de que o tratamento não se encontra previsto nas diretrizes de utilização do rol da ANS por se tratar de medicamento de uso domiciliar e experimental para a patologia que acomete o autor. Proteção da vida e da saúde do beneficiário. Negativa abusiva. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico assistente. Precedentes jurisprudenciais. Recentíssima alteração legislativa, que acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo a obrigatoriedade de autorização de tratamentos e procedimentos, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando exista comprovada eficácia. Medicamento registrado na ANVISA. Bula do fármaco que indica a utilização para casos de alta atividade da doença. Tratamento de alto custo. Aplicação intravenosa que deve ser ministrada em ambiente ambulatorial. Inteligência da Súmula nº 102 deste E. Tribunal. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; AC 1005472-22.2022.8.26.0348; Ac. 16196669; Mauá; Sexta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Ana Maria Baldy; Julg. 31/10/2022; DJESP 07/11/2022; Pág. 2792)

Assim sendo, foi descrito no laudo a ineficiência dos outros fármacos e tratamento utilizados, bem como a alta atividade da Hemoglobinúria Paroxística Noturna (
clone HPN elevado)
, motivo pelo qual restam preenchidos os requisitos previstos na legislação de regência para o fornecimento de tratamento fora do Rol da ANS.

Por tais razões,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento pelos fundamentos acima descritos.

É como voto.

Marianne Júdice de Mattos

Desembargadora

[1]
http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2019/Relatorio_PCDT_HPN_CP34_2019.pdf

VOTO VOGAL
(Divergir do relator)

Rememoro aos eminentes pares que cuida a hipótese de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida pelo Juiz de Direito da Vara Única da Comarca de João Neiva-ES, por meio da qual deferiu a tutela de urgência “
para o fim de determinar que os réus autorizem e custeiem, em prol da autora, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, o uso do medicamento denominado ‘
Eculizumabe 300mg
’, conforme prescrição médica acostada ao id 17910540, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$1.000,00 (um mil reais), limitada ao valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais).”

Iniciado o julgamento, o eminente relator
negou provimento
ao recurso, mantendo a decisão agravada, cujo desfecho foi acompanhado pela eminente Desembargadora Marianne Júdice de Mattos.

Assim, pedi vista dos autos, a fim de manter minha congruência judicante sobre o tema.

Afinal, não há como desconsiderar que o art. 3º da Lei n. 9.961/2000, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, prescreve que
“a
ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País
[...]
”
e, de acordo com o art. 4º, III, da mesma norma,
“[...] compete à ANS [...]
elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na
Lei n
o
9.656, de 3 de junho de 1998
, e suas excepcionalidades
[...]”,
sendo esta a lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Tenha-se presente ainda que
“[...]
de acordo com a Resolução Normativa nº 465 da ANS, somente há cobertura para medicamentos nos seguintes casos: 1) medicamentos registrados na Anvisa, necessário para execução de procedimentos previstos no Rol da ANS; 2) Tratamento de quimioterapia antineoplásicos (câncer); 3) internação hospitalar
[...]
”
. Que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é TAXATIVO (EREsp 1886929 e EREsp 1889704).

Ocorre que a cláusula 3.1. (id 3677488, p. 13) do contrato objeto da lide prevê expressamente a cobertura dos procedimentos e medicamentos conforme o rol da ANS, que autoriza a negativa promovida pela agravante, notadamente porque o entendimento do e. STJ acerca do tema se firmou no sentido de que
“[...]
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021) (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021).[...
]”
(AgInt no REsp n. 2.026.468/CE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 15/3/2023.)

Além disso, ressalto que a determinação judicial de custeio de tratamento não contemplado pelo contrato firmado entre as partes, ao menos para fins de apreciação da tutela de urgência, repercute no desequilíbrio da dita relação e, consequentemente, onera excessivamente a seguradora de saúde com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados.

Não por outro motivo, com as devidas adequações, já decidiu este sodalício que
“
[...]a
natureza securitária da relação jurídica ora focalizada não transforma o plano de saúde em segurador universal de todas e quaisquer pretensões jurídicas sobre direito sanitário, máxime quando as alegações das partes não se fizerem acompanhar do suporte probatório mínimo exigido para a sua comprovação
[...]
.”
(TJES, Classe: Embargos de Declaração AI, 024169008976, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, D: 30/10/2017).

Nesse viés, entendo que a decisão recorrida deve ser reformada quanto à responsabilidade atribuída à agravante, posto que não demonstrada a probabilidade do direito, requisito necessário ao deferimento da tutela de urgência (art. 300 do CPC).

Diante do exposto, pedindo vênia ao eminente relator, divirjo para
conhe
cer
e
d
ar
provimento
ao recurso, reformando a decisão agravada, a fim de indeferir a tutela de urgência em relação à agravante.

É como voto.

Desembargadora Janete Vargas Simões