Tribunal: TJES
Processo: 5005321-63.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): GETULIO MARCOS PEREIRA NEVES
Órgão julgador: GETULIO MARCOS PEREIRA NEVES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Interpretação / Revisão de Contrato; Serviços Hospitalares; Tratamento médico-hospitalar; Cláusulas Abusivas
Data de julgamento: 2023-02-01

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5005321-63.2022.8.08.0000

AGRAVANTE(S):
LUIZ CARLOS PITANGA

AGRAVADO(S):
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RELATOR:
DESEMBARGADOR
S
UBSTITUTO GETÚLIO MARCOS PEREIRA NEVES

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO –
PLANO DE SAÚDE – HOME CARE – NEGATIVA – ROL TAXATIVO DE PROCEDIMENTOS/TRATAMENTOS DA ANS – EXCLUSÃO CONTRATUAL – ABUSIVIDADE
NÃO CONFIGURADA DIANTE DA AUSÊNCIA DE PROVA DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO PARA MANUTENÇÃO DA VIDA OU SAÚDE
-

RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

1.
A
negativa do fornecimento de home care e demais procedimentos imanentes pela operadora de plano de saúde agravada sob o fundamento de “Exclusão Contratual e Ausência de Previsão no ROL da ANS (RN 465 ANS) não se mostra abusiva na medida em que tal tratamento não está previsto no rol mínimo de cobertura que deve ser ofertado pelas operadoras de planos de saúde, conforme estabelece a Lei nº 9.656/98 e as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (Parecer Técnico nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018).

2. Recentemente, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

3. Desta feita, não havendo cobertura contratual do tratamento indicado pelo médico assistente, não estando o home care no rol mínimo da Lei nº 9.656/1998 e nas atualizações das normativas da ANS, e por fim, não tendo sido comprovado o atendimento das condições previstas na inovação legislativa da Lei nº 14.454/2022, não há que se falar em provimento do recurso.

4. O entendimento jurisprudencial no sentido da abusividade da cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar não se aplica ao caso dos autos por não haver comprovação de que tal assistência é essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.

5
.
Recurso
conhecido e
im
p
rovido.

Vistos
relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da
Primeira
Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo,
por unanimidade de votos,
negar

provimento ao recurso, nos termos do voto d
o
Relator.

Vitória, 24 de janeiro de 2023.

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
5005321-63.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: LUIZ CARLOS PITANGA
AGRAVADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
RELATOR(A
):MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - GETULIO MARCOS PEREIRA NEVES - Relator / 003 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA - Vogal / 013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

NOTAS ORAIS

DATA DA SESSÃO: 24/01/2023 - SEM NOTAS ORAIS.

VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHAR O RELATOR - SESSÃO DE 24/01/2023.

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005321-63.2022.8.08.0000

AGRAVANTE: LUIZ CARLOS PITANGA

AGRAVADA: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RELATOR: DES. (SUBST.) GETÚLIO MARCOS PEREIRA NEVES

QUESTÃO DE ORDEM

Anote-se, inicialmente, que, embora tenha pedido vista dos autos na sessão do dia 27.09.2022, apenas hoje (31.10.2022) pude acessá-lo para lançar manifestação, em razão de inconsistência apresentada no sistema PJE e registrada no chamado nº 78908, resolvido na presente data.

Pois bem.

O eminente Relator, Desembargador (Substituto) Getúlio Marcos Pereira Neves, negou provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, no que foi acompanhado pela eminente Desembargadora Janete Vargas Simões.

Após examinar os autos, verifiquei que o Agravante LUIZ CARLOS PITANGA é pessoa interditada, representado, nestes autos, por sua curadora ANA CRISTINA QUINTELA PITANGA, circunstância que torna obrigatória a intervenção do Ministério Público, pena de nulidade processual.

Corrobora o exposto a orientação firmada pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do recurso especial nº 1.969.217/SP (em 08.03.2022), de que foi Relatora a Exmª. Srª. Ministro Nancy Andrighi.

Deste modo, considerando a ausência de abertura de vista à douta Procuradoria-Geral de Justiça para, querendo, manifestar-se no feito, suscito a presente questão de ordem, submetendo-a, respeitosamente, ao eminente e culto Relator, Desembargador (Substituto) Getúlio Marcos Pereira Neves.

É como me manifesto.

*

Sessão do dia 24.01.2023: acompanhar o Relator.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5005321-63.2022.8.08.0000

AGRAVANTE(S):
LUIZ CARLOS PITANGA

AGRAVADO(S):
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RELATOR:
DESEMBARGADOR
S
UBSTITUTO GETÚLIO MARCOS PEREIRA NEVES

VOTO

Conforme narrado, trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interpost
o p
o
r

LUIZ CARLOS PITANGA
contra a r. decisão proferida pelo MM. Juízo da 2ª Vara Cível de Guarapari nos autos da Ação Ordinária nº 5001980-63.2022.8.08.0021 por ele ajuizada em face de SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A, que indeferiu a tutela provisória de urgência requerida.

Em suas razões, postula
o

agravante
a
reforma da decisão
agravada
com o deferimento do pedido de tutela de urgência,
sob o fundamento de que
se encontra acamado, apresentando quadro demencial, totalmente dependente de terceiros para assistência aos cuidados pessoais (CID: Z74.1) devido a quadro de imobilidade (CID: Z74.0) e em uso de sonda de broncoaspiração (CID:W78), em razão de estar acometido por quadro severo de Doença de Alzheimer de Início Tardio (CID: G30.1) e de retardo mental grave (CID: 72.1), tendo sido prescrito pelo médico neurologista que
faz necessário o cuidado intensivo e permanente, preferencialmente de internação domiciliar, visando maior qualidade de vida para paciente e seus cuidadores. Necessita de profissionais qualificados para a situação clínica atual, avaliação e cuidados de profissionais de enfermagem/técnicos em enfermagem, fonoaudiologia, fisioterapia e medicina nas áreas de neurologia e geriatria, bem como por outras áreas que tal equipe multidisciplinar julgar necessário
.
Contudo, aduz que houve
a negativa de cobertura do tratamento médico pela operadora de plano de saúde agravada,
sendo que
de acordo com a jurisprudência pátria, se considera abusiva a cláusula contratual que limita a cobertura do
home care
diante dos preceitos que regem a relação consumerista, em especial quando há expressa recomendação médica.

Ao iniciar o julgamento, após proferir voto de mérito no recurso, foi suscitada Questão de Ordem pelo
Eminente Desembargador Annibal de Rezende Lima no tocante à necessidade de intervenção do Ministério Público em virtude da presença de incapaz no polo ativo do recurso (art. 178, II, do CPC).

A questão foi acolhida, sendo determinada a retirada dos autos de pauta com a remessa ao órgão ministerial que apresentou Parecer opinando pelo provimento do recurso (Id 3756478).

Pois bem,
ultrapassada a matéria processual, em relação ao mérito do recurso,
analisando
detidamente
os autos,
concluo que

os argumentos dispendidos
não infirmam as conclusões exaradas por ocasião do
in
deferimento d
a atribuição do efeito
ativo
recursal pela Eminente Desembargadora Marianne Júdice de Mattos.

Conforme consignado,
a negativa do fornecimento de
home care

(
serviços de atenção
domiciliar)
e demais procedimentos imanentes pela operadora de plano de saúde agravada sob o fundamento de “Exclusão Contratual e Ausência de Previsão no ROL da ANS (RN 465 ANS) não se mostra abusiva na medida em que tal tratamento não está previsto no rol mínimo de cobertura que deve ser ofertado pelas operadoras de planos de saúde, conforme estabelece a

Lei nº 9.656/98 e as normativas da
Agência Nacional de Saúde Suplementar
(Parecer Técnico nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018)
.

N
esse sentido, r
ecentemente, a
Segunda Seção
do Superior Tribunal de Justiça
no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704
firmou entendimento
no sentido de que,
em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é
taxativo,
não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista
.

Definiu, ainda, o C. STJ as seguintes teses:

1.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3.
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4.
Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Ademais, entrou em vigor em 21 de setembro de 2022 a Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, cabendo destacar inclusão do parágrafo 13 do artigo 10, que positivou duas das condições expressas nas teses firmadas pelo STJ,
in verbis:

Art. 10. (...)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que
não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo
, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde,
desde que
: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

Desta feita, não havendo cobertura contratual do tratamento indicado pelo médico assistente, não estando o
home care
no rol mínimo da Lei nº 9.656/1998 e nas atualizações das normativas da ANS, e por fim, não tendo sido comprovado o atendimento das condições previstas na inovação legislativa supracitada, não há que se falar em provimento do recurso.

Por fim, saliento que não se desconhece o entendimento jurisprudencial, inclusive no âmbito do STJ (AgInt no RESP 1.756.556/CE, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/2/2019), no sentido da
abusividade da cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado
, contudo, no caso dos autos, os laudos médicos acostados não determinam que o
home care
é essencial para garantir a saúde ou a vida do paciente, mas sim que o cuidado deve ser exercido preferencialmente nessa modalidade, visando maior qualidade de vida (Id 2784891).

Por t
ais razões
,
CONHEÇO

e
NEGO

PROVIMENTO

ao recurso

de agravo de instrumento.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
003 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5005321-63.2022.8.08.0000

AGRAVANTE(S):
LUIZ CARLOS PITANGA

AGRAVADO(S):
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

RELATOR:
DESEMBARGADOR
S
UBSTITUTO GETÚLIO MARCOS PEREIRA NEVES

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO –
PLANO DE SAÚDE – HOME CARE – NEGATIVA – ROL TAXATIVO DE PROCEDIMENTOS/TRATAMENTOS DA ANS – EXCLUSÃO CONTRATUAL – ABUSIVIDADE
NÃO CONFIGURADA DIANTE DA AUSÊNCIA DE PROVA DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO PARA MANUTENÇÃO DA VIDA OU SAÚDE
-

RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

1.
A
negativa do fornecimento de home care e demais procedimentos imanentes pela operadora de plano de saúde agravada sob o fundamento de “Exclusão Contratual e Ausência de Previsão no ROL da ANS (RN 465 ANS) não se mostra abusiva na medida em que tal tratamento não está previsto no rol mínimo de cobertura que deve ser ofertado pelas operadoras de planos de saúde, conforme estabelece a Lei nº 9.656/98 e as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (Parecer Técnico nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018).

2. Recentemente, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

3. Desta feita, não havendo cobertura contratual do tratamento indicado pelo médico assistente, não estando o home care no rol mínimo da Lei nº 9.656/1998 e nas atualizações das normativas da ANS, e por fim, não tendo sido comprovado o atendimento das condições previstas na inovação legislativa da Lei nº 14.454/2022, não há que se falar em provimento do recurso.

4. O entendimento jurisprudencial no sentido da abusividade da cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar não se aplica ao caso dos autos por não haver comprovação de que tal assistência é essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.

5
.
Recurso
conhecido e
im
p
rovido.

Vistos
relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da
Primeira
Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo,
por unanimidade de votos,
negar

provimento ao recurso, nos termos do voto d
o
Relator.

Vitória, 24 de janeiro de 2023.

RELATOR

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.