Tribunal: TJES
Processo: 5004066-36.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2023-06-21

Ementa:
EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO PELO RITO COMUM - OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO LUMAKRAS (SOTORASIBE) - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA –
PRESCRIÇÃO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO – IRRELEVÂNCIA -
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1
. É fato incontroverso que o agravado é usuário do plano de saúde da agravante e foi diagnosticado com “neoplasia maligna do (CID C34) [...] estadio IV (linfonodos, adrenal, sistema nervoso central, ossos, peritôneo) [...], PD-L1 45%, mutação de KRAS G12C”.

2. Diante da gravidade da situação houve a indicação, por meio de laudo médico, de tratamento com o medicamento "Sotorasibe". Portanto, é dever do plano de saúde disponibilizar o tratamento em favor do consumidor, revelando-se indevida a negativa de cobertura efetivada pela agravante, devendo ser mantida a r. decisão de origem.

3. O entendimento sufragado pelo C. STJ no bojo do EREsp 1.886.929, não possui caráter vinculante, existindo, no âmbito daquela Corte Superior, divergência acerca do tema. Sobre o tema, “é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor” (STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15-10-2018, DJe 19-10-2018).

4
.
Este e. Tribunal de Justiça tem o entendimento de que “é lícito ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento mais indicado para a cura de cada uma delas, pois de tal competência investe-se exclusivamente o médico que o acompanha o segurado, sempre tendo em conta as vicissitudes do caso concreto e o propósito de restabelecer, de forma plena, a saúde do paciente (TJES; AC 0032387-75.2015.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Subst. Raimundo Siqueira Ribeiro; Julg. 09/05/2022; DJES 26/05/2022). Nessa linha de raciocínio, entendo que a condição do médico que prescreve o tratamento ser ou não credenciado é irrelevante para verificar o dever de cobertura do plano de saúde.

5.
O fornecimento do medicamento é medida reversível, podendo o agravante, se for o caso, reaver os valores atinentes à prestação do serviço (CPC, art. 302, inc. I, parágrafo único);

6
.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5004066-36.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: JOSE AUGUSTO ALEGRO OLIVEIRA
RELATOR(A):JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO PELO RITO COMUM - OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO LUMAKRAS (SOTORASIBE) - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA –
PRESCRIÇÃO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO – IRRELEVÂNCIA -
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1
. É fato incontroverso que o agravado é usuário do plano de saúde da agravante e foi diagnosticado com “neoplasia maligna do (CID C34) [...] estadio IV (linfonodos, adrenal, sistema nervoso central, ossos, peritôneo) [...], PD-L1 45%, mutação de KRAS G12C”.

2. Diante da gravidade da situação houve a indicação, por meio de laudo médico, de tratamento com o medicamento "Sotorasibe". Portanto, é dever do plano de saúde disponibilizar o tratamento em favor do consumidor, revelando-se indevida a negativa de cobertura efetivada pela agravante, devendo ser mantida a r. decisão de origem.

3. O entendimento sufragado pelo C. STJ no bojo do EREsp 1.886.929, não possui caráter vinculante, existindo, no âmbito daquela Corte Superior, divergência acerca do tema. Sobre o tema, “é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor” (STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15-10-2018, DJe 19-10-2018).

4
.
Este e. Tribunal de Justiça tem o entendimento de que “é lícito ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento mais indicado para a cura de cada uma delas, pois de tal competência investe-se exclusivamente o médico que o acompanha o segurado, sempre tendo em conta as vicissitudes do caso concreto e o propósito de restabelecer, de forma plena, a saúde do paciente (TJES; AC 0032387-75.2015.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Subst. Raimundo Siqueira Ribeiro; Julg. 09/05/2022; DJES 26/05/2022). Nessa linha de raciocínio, entendo que a condição do médico que prescreve o tratamento ser ou não credenciado é irrelevante para verificar o dever de cobertura do plano de saúde.

5.
O fornecimento do medicamento é medida reversível, podendo o agravante, se for o caso, reaver os valores atinentes à prestação do serviço (CPC, art. 302, inc. I, parágrafo único);

6
.
Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 021 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 021 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 027 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

Cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto pela
UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a r. decisão de id. 23099737 dos autos originários que, nos autos da “ação pelo rito comum - com requerimento liminar de tutela provisória de urgência” ajuizada contra ela por
JOSÉ AUGUSTO ALEGRO OLIVEIRA,

deferiu a tutela provisória pretendida para determinar que a agravante “custeie imediata e integralmente o tratamento indicado pelo médico que acompanha o autor, conforme laudo de ID 23039306, notadamente para fornecimento do medicamento ‘Lumakras’ (Sotorasibe), sob pena de multa diária por descumprimento no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), até o limite de R$ 90.000,00 (noventa mil reais)”.

Em suas razões (id. 4798983), a agravante sustenta em síntese, que (i) o medicamento solicitado não possui cobertura obrigatória pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, tampouco no contrato de plano de saúde; (ii) todos os planos de saúde em atividade no país, devem seguir as diretrizes traçadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme determina a Lei 9656/98/ (iii) a apelada não está obrigada a custear medicamento solicitado em desconformidade com as determinações previstas pela agência reguladora; (iv) “dizer que o Rol não mais é taxativo e sim exemplificativo, não significa dizer que todo e qualquer procedimento solicitado deverá obrigatoriamente ser autorizado pelo plano”; (v) o medicamento foi prescrito por médica não credenciada.

Mediante decisão de id. 4823380 indeferi o pedido de atribuição do efeito suspensivo ao agravo.

Contrarrazões no id. 5065789.

Registro na oportunidade que de acordo com art. 937, CPC e art. 137 do Regimento Interno, cabe sustentação oral.

É o breve relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória-ES,

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5
004066-36.2023.8.08.0000.

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO:
JOSÉ AUGUSTO ALEGRO OLIVEIRA.

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA.

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto pela
UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a r. decisão de id. 23099737 dos autos originários que, nos autos da “ação pelo rito comum - com requerimento liminar de tutela provisória de urgência” ajuizada contra ela por
JOSÉ AUGUSTO ALEGRO OLIVEIRA,

deferiu a tutela provisória pretendida para determinar que a agravante “custeie imediata e integralmente o tratamento indicado pelo médico que acompanha o autor, conforme laudo de ID 23039306, notadamente para fornecimento do medicamento ‘Lumakras’ (Sotorasibe), sob pena de multa diária por descumprimento no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), até o limite de R$ 90.000,00 (noventa mil reais)”.

Antes de adentrar no exame da controvérsia, é importante fazer um breve resumo dos fatos ocorridos nos autos de origem, e que culminaram na prolação da decisão agravada.

O agravado ajuizou a demanda de origem alegando que é beneficiário do plano de saúde da agravante e que, em meados de 2022, foi diagnosticado com nódulo no pulmão (câncer de pulmão) e, após uma série de exames, constatou-se a existência de metástases no cérebro, nas adrenais e nos ossos.

Afirma o autor que, em razão do seu estado clínico, foi direcionado para atendimento junto a médico especialista em câncer de pulmão na cidade de São Paulo/SP. Aduz ainda que, após diversas intervenções médicas, foi confirmado que o autor é portador de câncer de pulmão de células não pequenas (CPNPC), com mutação “KRAS G12C”.

Sustenta que realizou diversos tratamentos porém, em razão da progressão da doença e da urgência no tratamento médico, foi indicado ao autor o “tratamento com ‘Sotorasibe’(princípio ativo), ou seja, com o medicamento denominado de ‘Lumakras’ (nome comercial do medicamento), que é medicação específica para o tipo de câncer de pulmão enfrentado pelo autor (qual seja, câncer de pulmão de não pequenas células, com mutação KRAS G12C) e, ainda, a única possível de ser utilizada para tratamento do autor” (fls. 8 da inicial).

Entretanto, ao solicitar o fornecimento do aludido medicamento, teve seu pedido negado administrativamente, sob o argumento de que a medicação indicada não estaria prevista no rol da ANS e, portanto, excluída do contrato de prestação de serviços.

Diante dos fatos, ajuizou a demanda originária requerendo, em sede de tutela provisória, o imediato fornecimento do medicamento Lumakras (Sotorasibe) para uso diário por via oral.

Ao receber a inicial, o MM. magistrado
a quo
por meio da r. decisão recorrida deferiu a tutela de urgência vindicada.

Irresignada, a requerida, ora agravante, interpôs o presente agravo de instrumento (id. 4798983), aduzindo, em síntese, que (i) o medicamento solicitado não possui cobertura obrigatória pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, tampouco no contrato de plano de saúde; (ii) todos os planos de saúde em atividade no país, devem seguir as diretrizes traçadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme determina a Lei 9656/98/ (iii) a apelada não está obrigada a custear medicamento solicitado em desconformidade com as determinações previstas pela agência reguladora; (iv) “dizer que o Rol não mais é taxativo e sim exemplificativo, não significa dizer que todo e qualquer procedimento solicitado deverá obrigatoriamente ser autorizado pelo plano”; (v) o medicamento foi prescrito por médica não credenciada.

Pois bem.

Compulsando detidamente os presentes autos, verifico ser fato incontroverso que o agravado é usuário do plano de saúde da agravante, bem como foi diagnosticado com “neoplasia maligna do (CID C34) [...] estadio IV (linfonodos, adrenal, sistema nervoso central, ossos, peritôneo) [...], PD-L1 45%, mutação de KRAS G12C” – id. 23039306 dos autos originários.

Firmada tal premissa, verifico que, da análise dos documentos que instruem o presente recurso, notadamente aqueles colacionados pelo agravado quando do ajuizamento da demanda na origem, é possível identificar que a profissional da área médica oncológica (Dra. Isabella Favato Barcelos, CRM-ES n. 13104) que faz o acompanhamento do caso afirmou que o paciente:

Iniciou, tratamento de primeira linha paliativa em São Paulo com Imunoterapia isolada, devido contraindicação à quimioterapia por performance status comprometida. Último ciclo (C3) de pembrolizumabe 400mg 6/6 semanas realizado em 17/11/2022. Apresentou resposta ao tratamento com imunoterapia isolada, que precisou ser interrompida por toxicidade. Em fevereiro de 2023, evoluiu com progressão de doença no pulmão, ossos e sistema nervoso central. (id. 23039306 dos autos originários).

Diante da gravidade da situação e tendo em vista “a presença de mutação em KRAS G12C, acionável por terapia alvo, e já tendo falhado a uma primeira linha de tratamento sistêmico paliativo prévio” indicou o “tratamento com sotorasibe 960 mg ia oral 1x/dia, até progressão de doença ou toxicidade limitante” - id. 23039306 dos autos originários.

Partindo de tal elemento probatório, isto é, laudo emitido por especialista na área, entendo haver restado demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por considerar que restou comprovado a necessidade de que o autor se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico do recorrida, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.

Por sinal, observo que a jurisprudência pátria, no tratamento em questão, tem decidido que, demonstrada a necessidade do tratamento, é dever do plano de saúde disponibilizar o tratamento em favor do paciente. Em análise de casos análogos vejamos como os E. Tribunais Pátrios têm se manifestado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM FORNECER MEDICAMENTO.
Tutela provisória deferida para determinar que a ré autorize imediatamente o fornecimento do medicamento. Presença da probabilidade do direito, consoante laudo médico acostado à exordial, que atesta a urgência da medida, diante do quadro de saúde da agravada, portadora de neoplasia maligna de pulmão, necessitando imediatamente do medicamento lumakras (sotorasibe), bem como o perigo de dano ou o risco de resultado útil ao processo, diante do iminente risco de piora de seu quadro clínico, com consequente risco de vida, visto que a precocidade no tratamento é essencial aos casos de neoplasia.
Alega a agravante que o fármaco não se encontra no rol de obrigatoriedade mínima da ans e que há exclusão contratual. Medicamento registrado na anvisa e com indicação para a enfermidade da agravada. Obrigatoriedade de fornecimento quando se tratar de medicamentos hemoterápicos e antineoplásicos, seus correlacionados, da medicação assistida (home care) e dos incluídos no rol da ans para esse fim. Art. 10, inciso VI e art. 12, inciso I, letra `c- e inciso II, letra `g-, ambos da Lei nº 9.656/98. Quanto à natureza do rol da ans, com a recente promulgação da Lei nº 14.454, em setembro do corrente ano, que inseriu o §12º ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, restou estabelecido que ele configura uma listagem mínima a ser observada pelos planos de saúde. Multa que se revela como instrumento de garantia de efetividade da tutela jurisdicional. Valor arbitrado em montante razoável e proporcional ante gravidade da situação e a relevância do bem jurídico tutelado, não merecendo redução. Fixação do prazo de 72 horas para fins de adoção das medidas administrativas necessárias à autorização para fornecimento do fármaco prescrito. Provimento parcial do recurso. (TJRJ; AI 0094301-65.2022.8.19.0000; Rio de Janeiro; Quarta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Denise Nicoll Simões; DORJ 23/03/2023; Pág. 381) - grifei.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. IPÊ-SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FÁRMACO LUMAKRAS (SOTORASIBE). ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. MANUTENÇÃO. PEDIDO DE INCLUSÃO OU TROCA DE MEDICAÇÃO DE FORMA GENÉRICA. INVIABILIDADE. 1
. Hipótese em que as recomendações em oncologia do ipê-saúde para a doença que acomete o autor (neoplasia pulmonar metastásica - Cid 10 c34) não esgotam as possibilidades de tratamento terapêutico para a doença, configurando-se assim o cabimento da antecipação de tutela, não podendo prevalecer o indeferimento administrativo ao argumento da ausência de cobertura no protocolo oncológico vigente.
2. A despeito da Súmula nº 608 do STJ, tem-se que o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento sedimentado no sentido de que (I) é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Precedentes. Incidência da Súmula nº 83/STJ (in AGRG no aresp734.111/DF, Rel. Ministro marco buzzi, quarta turma, julgado em 17/12/2015, dje 03/02/2016); (II) é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato (agint no RESP n. 1.776.448/SP, relatora ministra Maria isabel Gallotti, quarta turma, julgado em 25/6/2019, dje 1/7/2019). Conquanto a responsabilidade existente do agravado, atinente ao provimento da saúde pública, efetivamente, condená-lo a uma prestação futura e incerta equivaleria a deixar abertas as portas dos cofres públicos de forma ilimitada e atemporal, pelo que se revela incabível a condenação a fornecimento de tratamento médico/medicação ainda não prescrito, em observância à impossibilidade de violação dos arts. 322, 324 e 492 do código de processo civil. Recurso provido em parte. (TJRS; AI 5014872-22.2023.8.21.7000; Porto Alegre; Vigésima Primeira Câmara Cível; Relª Desª Liselena Schifino Robles Ribeiro; Julg. 13/03/2023; DJERS 20/03/2023) - grifei.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. Decisão que deferiu a tutela de urgência, para compelir a operadora do plano de saúde a fornecer medicamento pleiteado, em três dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, sem prejuízo de outras sanções civis e criminais em caso de desobediência. Pleito de reforma, para revogar a obrigação de fazer, ante a natureza experimental do tratamento e a aprovação de outro, similar, pelo Conitec. Superveniência de sentença de mérito que julgou procedente a obrigação de fazer. Interesse recursal remanescente, diante da confirmação da tutela antecipatória e dos efeitos de eventual apelo. Mérito. S
egurada acometida de câncer no pulmão, em estágio metastático, submetida a outras terapias, sem êxito. Prescrição do fármaco Sotorasibe por médico assistente. Doença grave. Risco de dano imediato. Ofensa ao objeto contratual e à boa-fé objetiva. Ademais, entendimento firmado no C. STJ (Tema nº 990) de que é obrigatória a cobertura contratual de fármaco registrado na Anvisa, não prevalecendo as teses de uso off-label, tratamento experimental ou exclusão do rol da ANS
. Excepcionalidade. Indicação de outro, pela operadora do plano de saúde, sem, contudo, prova de que ministrável ao caso da beneficiária da apólice e surta os mesmos efeitos terapêuticos pretendidos pelo médico assistente. Recurso não provido. (TJSP; AI 2016013-40.2023.8.26.0000; Ac. 16524558; São Paulo; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Schmitt Corrêa; Julg. 06/03/2023; DJESP 22/03/2023; Pág. 2172) - grifei

Seguindo, entendo que, no caso dos autos, restou configurada a urgência, de modo que a alteração da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do recorrido, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

Sob outro prisma, cumpre registrar que o Colendo Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que “
o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016).

E, embora recentemente o C. Superior Tribunal de Justiça tenha decidido, no bojo do EREsp 1.886.929, que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, também deliberou, na mesma oportunidade, que diante de certas peculiaridades do caso concreto a taxatividade pode ser mitigada. Além disso, é certo que tal decisão não possui caráter vinculante, existindo, no âmbito daquela Corte Superior, divergência acerca do tema.

Por sinal, sobre o tema, “é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor” (STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15-10-2018, DJe 19-10-2018).

Inclusive, esta c. Primeira Câmara já manifestou no sentido de que “
a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo
” e que “
os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa
” (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022).

Também convém ressalvar que foi sancionada, recentemente, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual afasta a taxatividade do rol da ANS. Com efeito, se uma doença é coberta pelo plano de saúde, a operadora não pode limitar as formas de seu tratamento, nos moldes da prescrição médico do profissional que acompanha o paciente, segundo as técnicas mais modernas, sob pena de tornar inócua a manutenção da vida e da saúde.

Desta forma, ao que tudo indica, ao menos em sede de cognição deste momento processual, própria da via do agravo de instrumento, não se revela devida a negativa de cobertura realizada pela pessoa jurídica recorrente. Constata-se a abusividade na recusa da cobertura do procedimento necessário ao restabelecimento da saúde essencial ao autor, frisando que o contrato de prestação de serviços de saúde, visa justamente resguardar tal objeto, e não pode fugir ao programado por meio de entrelinhas, que contrariam disposições legais, principalmente aquelas atinentes à defesa do consumidor.

Lembro ainda que, “é lícito ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento mais indicado para a cura de cada uma delas, pois de tal competência investe-se exclusivamente o médico que o acompanha o segurado, sempre tendo em conta as vicissitudes do caso concreto e o propósito de restabelecer, de forma plena, a saúde do paciente (TJES; AC 0032387-75.2015.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Subst. Raimundo Siqueira Ribeiro; Julg. 09/05/2022; DJES 26/05/2022). Desta forma, nessa linha de raciocínio, entendo que a condição de credenciado ou não do médico que prescreve o tratamento do autor não possui relevância para verificar o dever de cobertura do plano de saúde.

Friso, por fim, que o fornecimento do medicamento é medida reversível, podendo o agravante, se for o caso, reaver os valores atinentes à prestação do serviço, nos termos do seguinte dispositivo do Código de Processo Civil:

Art. 302. Independentemente da
reparação por dano processual, a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa
, se:

I - a sentença lhe for
desfavorável
;

[...]

Parágrafo único.
A indenização será liquidada nos autos em que a medida tiver sido concedida, sempre que possível
.

Por tudo isso,
CONHEÇO
o recurso mas
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo incólume a r. decisão agravada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão do dia 20.06.2023:

Acompanho o voto do Eminente Desembargador Relator.

É como voto.

VOTO VOGAL

Após analisar detidamente os autos, cheguei à mesma conclusão do eminente Relator, Desembargador Júlio César Costa de Oliveira, de que a negativa de fornecimento do medicamento solicitado pelo médico seria indevida, o fazendo, contudo, por outros fundamentos.

Quanto à natureza do rol da ANS, filio-me ao entendimento proclamado pela Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP de que, em regra, seria taxativo, e, “não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”.

Sem pretender exaurir o mérito da ação originária e em sede da cognição permitida neste momento processual, em que pese as alegações da recorrente, sequer menciona a existência de substituto terapêutico igualmente eficaz previsto no rol da ANS.

Como bem observou o magistrado de 1º grau, “
Ainda que o medicamento não conste efetivamente no anexo II da Resolução Normativa nº 465 de 2021 da ANS, verifico que há aprovação válida do fármaco perante a Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Vale ressaltar também que a bula do medicamento, juntada pela parte autora em ID 23039315 e prevista no site da ANVISA (Consulta - Bula - Lumakras), indica o medicamento para “o tratamento de pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP) localmente avançado ou metastático com mutação de KRAS G12C que receberam pelo menos uma linha de tratamento sistêmico anterior”, sendo este o quadro clínico do autor, conforme indicado pelo médico assistente em ID 23039306.
”.

Por tais razões, ainda que por outros fundamentos, acompanhando o eminente Relator, para conhecer do recurso e negar-lhe provimento.

É como voto.

Desembargadora Janete Vargas Simões