Tribunal: TJES
Processo: 5007867-55.2022.8.08.0012
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Lei de Imprensa; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-12-04

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007867-55.2022.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RECORRIDO: ADRIANO JOSE XISMENES DE SOUSA
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: Por maioria, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO: 5007867-55.2022.8.08.0012

RECORRENTE:
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA

RECORRIDO:
ADRIANO JOSE XISMENES DE SOUSA

JUIZ RELATOR: DR. RAFAEL FRACALOSSI MENEZES.

EMENTA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. CIRURGIA ORTOGNÁTICA BIMAXILAR. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

RELATÓRIO

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1º, da Lei no 9.099/95.

Trata-se de ação em que a parte autora sustenta que teve que realizar uma cirurgia de urgência, todavia a requerida não autorizou a realização de um exame indispensável para o procedimento.

A sentença (ID 5933903) proferida pelo juízo condenou a requerida ao pagamento de R$9.000,00 (nove mil reais) a título de danos materiais.

A requerida interpôs recurso inominado (ID 5933904) sustentando a impossibilidade de ressarcimento tendo em vista que apenas em caráter de emergência e urgência que o contrato prevê a possibilidade de reembolso.

É a síntese do necessário. Passo a decidir.

VOTO

Da análise dos autos, verifico que o presente recurso não merece prosperar.

Ao compulsar dos autos, verifico que o autor anexou guia de internação onde o médico solicitou o exame para realização de cirurgia (ID 5933800).

Verifico também que o autor comprova nos termos do artigo 373, I do Código de Processo Civil fatos constitutivos do seu direito, considerando comprovar que efetuou o pagamento para realização do procedimento, conforme ID 5933796 e 5933797.

A recorrente sustenta a impossibilidade de ressarcimento pelo pagamento do procedimento, todavia a recorrente autorizou a internação ID 5933892 e os materiais a serem utilizados na cirurgia ID 5933895 e 5933897, desta forma coaduno com o entendimento do r. magistrado de que apenas o médico responsável pode estabelecer qual o procedimento correto, desta forma não existe imposição de obrigação ao recorrente e sim o disposto no contrato.

Neste sentido é a jurisprudência:

PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – Cerceamento de defesa - Inocorrência – Juiz como destinatário das provas - Conjunto probatório dos autos que se mostrou suficiente para o deslinde da demanda – Desnecessidade de outras provas. Autor diagnosticado com "Disfunção da Articulação Temporomandibular (CID: K07.6), Retrognatismo Mandibular (CID: K07. 0) e Prognatismo Maxilar (CID: K07.6)" - I
ndicação médica para realização de cirurgia - Sentença que condenou a ré a autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos prescritos ao autor, incluindo-se todos os materiais solicitados, a serem realizados em sua rede credenciada ou, alternativamente, por profissional não credenciado eleito pelo autor, com o reembolso dos honorários médicos que deverá observar o limite correspondente ao que despenderia a operadora de saúde se o procedimento fosse realizado em sua rede credenciada, devendo eventual excedente ser arcado pelo requerente – Insurgência da ré - Negativa de autorização e custeio de parte dos procedimentos e dos materiais indicados – Recusa da ré fundada em parecer de sua junta médica, que indicou o tratamento e os materiais mais adequados para o caso do autor - Não acolhimento – Recusa indevida – Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor – Expressa indicação médica para realização do procedimento - Laudo médico do profissional que acompanha o paciente que deve prevalecer - Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal
– Danos morais que não restaram configurados - Mero inadimplemento contratual - Ausência de violação a direitos da personalidade - Recurso parcialmente provido.

(TJSP; Apelação Cível 1004515-86.2021.8.26.0564; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/08/2021; Data de Registro: 11/08/202
1)

Assim, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, pois a r. sentença não merece reparos, devendo ser mantida integralmente por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e do art. 46 da lei 9099/95.
CONDENO
a Recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 55, “caput”, da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Eminente Relator,

Apresento divergência quanto ao voto proferido.

Incontroverso nos autos, sendo fato reconhecido na sentença, que o procedimento cirúrgico realizado tinha caráter eletivo, razão pela qual a sua cobertura demandaria a autorização do plano de saúde, conforme plano contratado.

Também constou da sentença que não houve prova da solicitação do exame do planejamento virtual, e, consequentemente, não houve negativa da recorrente na cobertura do procedimento.

Dessa forma, como não há qualquer ilícito contratual da recorrente, d
escabendo até o reembolso de valores, eis que a cláusula 8.6
apenas prevê o reembolso para os casos de urgência e emergência, e, não no valor gasto, mas sim de acordo com os limites da tabela.

Ante o exposto, conheço do recurso e dou-lhe provimento para julgar improcedente o pedido autoral. Sem custas ou honorários, face o resultado do julgamento. É como voto.