Tribunal: TJES
Processo: 5001471-71.2023.8.08.0030
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): ROMILTON ALVES VIEIRA JUNIOR
Órgão julgador: ROMILTON ALVES VIEIRA JUNIOR
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-12-19

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001471-71.2023.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: BARBARA ZOPPI FELICIANI PANETO
RECORRIDO: UNIMED CENTRO RONDONIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
ROMILTON ALVES VIEIRA JUNIOR

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

Processo nº 5001471-71.2023.8.08.0030

Recorrente: BARBARA ZOPPI FELICIANI PANETO

Recorrido: UNIMED JI PARANA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Relator: Juiz de Direito Romilton Alves Vieira Junior

RELATÓRIO

Dispensado o relatório, nos termos dos artigos 38 e 46 da Lei nº 9.099/1995 e Enunciado 92 do FONAJE.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso, dele conheço.

Trata-se de ação por meio da qual a parte Autora pretende a restituição do valor pago pelo seu parto, pois solicitou informação dos profissionais ao plano de saúde e o envio da resposta correta veio tardia e teve que contratar médico não credenciado ao plano de saúde. Além disso, narra a parte autora que por diversas ocasiões, após o parto, solicitou junto a requerida, procedimentos e tratamentos, tais como reabilitação perineal com "biofeedback", exame de ecografia e implementação do contraceptivo DIU, porém, em alguns os exames eram encaminhados atraso e outros nem mesmo tinha aberto a solicitação do exame.

Em síntese, o magistrado de piso julgou: “Em face do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS com espeque no art. 487, I do CPC, para CONDENAR a requerida ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de reparação por danos morais, montante este a ser corrigido monetariamente a partir do arbitramento e ainda, com a incidência de juros contados da citação.”

Em sede recursal, a Autora, ora recorrente, requer a reforma da sentença no sentido do reembolso do valor gasto.

Compulsando os autos, entendo que a sentença de origem deve ser mantida por seus próprios fundamentos, vejamos:

EMBARGOS DECLARATÓRIOS. NÃO ACOLHIMENTO. AUSÊNCIA DAS HIPÓTESES DO ARTIGO 48 DA LEI No. 9.099/95. SENTENÇA CONFIRMADA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, QUE NÃO PADECE DE NULIDADE. Descabe falar em ausência de fundamentação, quando a decisão colegiada confirma a sentença de primeiro grau pelos próprios fundamentos. Decorrência da aplicação dos princípios norteadores dos Juizados Especiais, a saber, a simplicidade, informalidade e celeridade, em atenção aos anseios sociais de rapidez dos julgamentos. Embargos declaratórios não acolhidos, porquanto ausentes as hipóteses de cabimento do artigo 48 da Lei no. 9.099/95. EMBARGOS DESACOLHIDOS. (Embargos de Declaração No 71003159084, Terceira Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Fernanda Carravetta Vilande, Julgado em 09/06/2011).

Verifico que a Requerida não apresenta fundamento suficiente para alterar a conclusão exaurida em primeiro grau acerca da falha na prestação do serviço. Desse modo, considerando as circunstâncias do caso concreto, a sentença deve ser mantida em todos seus termos quando cito trecho:

“Referente ao reembolso, entendo não ser devido. Inicialmente, a autora informa que solicitou a ré, via e-mail, a relação de médicos obstetras conveniados com a UNIMED com as respectivas taxas de cesárea e parto normal, nos termos da resolução 368 da ANS. Ressalta ainda que logo depois recebeu uma resposta contendo documento totalmente diverso daquilo solicitado, alertando e solicitando a resposta concreta daquilo que tinha pedido. Porém, narra que somente após 8 meses recebeu a resposta concreta da requerida, quando se encontrava gravida de 38 semanas, sendo que faltando duas semanas para o parto relata que apenas dois médicos poderiam lhe atender, desde que assinasse um contrato onde este médico seria o responsável pelo parto. Muito embora tenha havido demora na resposta da requerida para apresentação da relação de médicos obstetras conveniados com a UNIMED, não foi apresentado qualquer recusa por parte da requerida em qualquer procedimento solicitado pela autora. A autora não demonstrou qualquer solicitação, a não ser o pedido de relação de médicos conveniados, que pudesse atestar a falha da requerida na condução do caso. De certo que a requerida não poderia demorar tamanho tempo para enviar a relação de médicos credenciados, porém, a autora detém de meios céleres para descobrir os médicos que poderia realizar o seu parto. Não vejo que a demora no envio da relação de médicos foi crucial para que a autora buscasse atendimento por outro meio que fosse fora do seu convênio, não se enquadrando nas regras de reembolso regulamentado pela ANS. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. No presente caso, não foi comprovado nos autos a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, mesmo com a revelia da requerida. Como salientado, não vejo que o atraso no envio da relação foi o fator principal para autora realizar o procedimento fora do seu convênio, uma vez que o procedimento de parto detém lapso de tempo até a sua conclusão, não se demonstrando ter urgência e emergência no respectivo procedimento. Neste caso, por não haver ilegalidades, os pedidos são improcedentes. Portanto, entendo como legal a recusa da requerida no processo de reembolso das despesas informadas pela autora.”

O documentos apresentados e os fatos na petição inicial, deixam evidenciado que a Autora optou em contratar um médico descredenciado pelo plano de saúde, ora recorrido, pois as informações solicitadas foram prestadas pelo plano de saúde e não há provas de negativas dos médicos conveniados.

O reembolso de despesas médicas descredenciado ao plano de saúde só é admitido em hipóteses excepcionais, tais como inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado e urgência e emergência do procedimento, hipóteses essas que não vislumbro no caso em análise.

Conforme julgamento do Superior Tribunal de Justiça:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.
1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022)

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS
. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. (STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020)

Por tais motivos, entendo que decidiu de forma acertada o magistrado sentenciante, motivo pelo qual a sentença recorrida não merece retoques.

Diante do exposto,
CONHEÇO DO RECURSO E NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
, mantendo incólume a sentença por seus próprios fundamentos.

Condeno os recorrentes ao pagamento de custas e honorários, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)