Tribunal: TJES
Processo: 5001301-92.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
Órgão julgador: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-10-02

Ementa:
EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA – CLÁUSULA – LIMITAÇÃO – ABUSIVIDADE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
A

jurisprudência do Tribunal da Cidadania é firme no sentido de que, se o contrato prevê cobertura para a doença, é abusiva a negativa do plano em fornecer os materiais e os procedimentos prescritos pelo médico que assiste o paciente.

2.
Ademais, não se pode ignorar a configuração do
periculum in mora
inverso, porquanto, acaso seja provido o presente recurso, poderá ser propiciada inegável situação de risco à recorrida diante de possíveis danos à incolumidade de sua saúde.

3.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001301-92.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: DENISE ZAVATARIO SIMOES

RELATOR(A):
TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

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EMENTA

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA – CLÁUSULA – LIMITAÇÃO – ABUSIVIDADE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
A

jurisprudência do Tribunal da Cidadania é firme no sentido de que, se o contrato prevê cobertura para a doença, é abusiva a negativa do plano em fornecer os materiais e os procedimentos prescritos pelo médico que assiste o paciente.

2.
Ademais, não se pode ignorar a configuração do
periculum in mora
inverso, porquanto, acaso seja provido o presente recurso, poderá ser propiciada inegável situação de risco à recorrida diante de possíveis danos à incolumidade de sua saúde.

3.
Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Relator / 019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº:
5001301-92.2023
.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
DENISE ZAVATÁRIO SIMÕES

RELATOR: DES. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

VOTO

Conforme anteriormente relatado, cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão (ID 4251571) proferida pela MMª. Juíza de Direito da 2ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da “ação de obrigação de fazer” contra si ajuizada por
DENISE ZAVATÁRIO SIMÕES
, deferiu a tutela de urgência para determinar à requerida
“[...]
autorize/cubra/custeie/forneça a Terapia Imunológica Endovenosa – Golimumabe 50mg, na forma do laudo médico de ID n. 20120895, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas”,
sob pena de multa diária no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a 60 (sessenta) dias.

Em suas razões acostadas no ID 4251566, a recorrente sustenta, em resumo, que (i)
“[...] o tratamento pleiteado foi negado pela operadora de saúde em razão da ausência de preenchimento dos critérios mínimos estabelecidos na DUT 65.3 do Anexo II da RN 465/2021 da ANS”
, de modo que não há que se falar em falha na prestação dos serviços ou negativa a ser imputada à agravante; (ii)
“[...] a negativa embasada na restrição de coberturas não é abusiva, mas sim plenamente legítima, visto que o próprio Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 54, §4º, permite cláusulas restritivas em contrato de adesão”;
e (iii)
“[...] impor que a requerida arque com referido tratamento seria desarrazoado e desproporcional, ocasionando em desequilíbrio contratual entre as partes, e gerando onerosidade excessiva à cooperativa, em desacordo à devida preocupação com o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos de saúde”
.

Com arrimo nesses argumentos, requer, liminarmente, o recebimento do recurso em seu
efeito suspensivo
para que seja sobrestada a determinação contida na decisão recorrida. No mérito, pugna pela reforma da decisão objurgada.

Mediante a decisão acostada no ID 4251566 foi indeferida a tutela de urgência recursal perseguida pela agravante.

Embora intimada, a agravada deixou transcorrer
in albis
o prazo para apresentar contrarrazões, consoante certidão exarada no ID 5151800.

A d. Procuradoria de Justiça, em manifestação acostada no ID 5523146, averbou a desnecessidade de intervir nos autos.

Antes, porém, de analisar a pretensão recursal, importa deixar claro que cuida-se, na origem, de
“ação de obrigação de fazer
” ajuizada por

DENISE ZAVATÁRIO SIMÕES
,
ora agravada, em face

de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(agravante).

Em sua inicial, sustenta a autora, em resumo, que: (i) possui diagnóstico de espondilite anquilosante com quadro de lombalgia mista, principalmente inflamatória, há muitos anos sem conseguir sair da cama. Além disso, possui dorsalgia, dor em CFS, tendinopatia de ombros, ceratite recente em olho esquerdo, tipagem HLA B27 + RM de sacroilíacas com sinovite de interapofisárias com pontos de edema, também em L4-L5, entesopatias de D7, D8 e D9 associado à doença degenerativa e fibromialgia; (ii) em razão do seu quadro de saúde a médica assistente, Dra. Ana Paula Giarnodoli, indicou a realização, em caráter de urgência, do procedimento de imunoglobulina – reumatologia; e (iii) solicitado o procedimento ao plano de saúde requerido, o mesmo negou o procedimento sob o argumento que a solicitação não preenche os requisitos impelidos pela Diretriz de Utilização nº 65.3 da ANS.

Basicamente diante de tais fatos, requereu, em sede de tutela provisória de urgência, que seja a requerida compelida a autorizar e custear a terapia imunológica/reumática solicitada pelo médico assistente, sob pena de multa.

Ao receber a inicial a magistrada singular, deferiu o pedido liminar para determinar que a requerida
“[...]
autorize/cubra/custeie/forneça a Terapia Imunológica Endovenosa – Golimumabe 50mg, na forma do laudo médico de ID n. 20120895, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas”,
sob pena de multa diária no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a 60 (sessenta) dias.

Para tanto, sustentou S. Exª, que,
“[...] a parte autora juntou laudo médico elaborado por médica conveniada ao plano de saúde requerido, com a indicação clínica para a realização do tratamento [...]”
e que
“[...] em consulta ao sítio eletrônico da Agência Nacional de Saúde Suplementar, verifico que o procedimento prescrito pelo médico especialista (Terapia Imunológica Endovenosa – Golimumabe 50mg) tem previsão no rol, em que pese não estabeleça de forma expressa que o mesmo se aplica aos portadores de Espondilite Ancilosante”.

Consignou, ainda, que tanto o laudo médico quanto o formulário para liberação de imunobiológicos – reumatologia acostados à peça inicial, descrevem que o caso da autora se enquadraria na Nota Técnica nº 97804 do e-NatJus, vinculado ao Conselho Nacional de Justiça.

Aduziu, também, que
“[...] se o contrato contempla a cobertura da doença que acomete a autora (Espondilite ancilosante), não se pode consentir na exclusão dos meios de tratamento considerados adequados pelo médico que o assiste”
.

Por fim, registrou que, além da existência do
periculum in mora
, não haveria que se falar em irreversibilidade da medida, uma vez que
“[...] poderá a Demandada, em caso de improcedência do pedido principal, excluir a Demandante do plano segurado, assim como pelo fato de que a Requerente deverá continuar cumprindo com suas obrigações perante a Requerida, consubstanciadas essencialmente no pagamento do plano de saúde”
.

Foi justamente contra esta decisão que se interpôs o presente recurso.

Pois bem. Após reanalisar as teses trazidas pela parte recorrente, bem como os documentos acostados aos autos, entendo, por bem, ratificar a decisão externada por ocasião da análise da liminar recursal.

E assim entendo, primeiro, porque ao menos em sede de cognição sumária, não me parece razoável a tese no sentido de que a ausência de preenchimento dos critérios mínimos estabelecidos na DUT 65.3 do Anexo II da RN 465/2021 da ANS poderia dar azo a negativa da recorrente.

Ora, o contrato que embasa a prestação de serviços médicos fornecidos pela recorrente é de adesão, regido pelo Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual deve ser interpretado de maneira que atenda aos anseios de ambas as partes sem que apenas uma delas, a hipossuficiente, seja prejudicada.

Logo, cabe ao julgador aplicar técnicas passíveis de equalização da desigualdade contratual, objetivando a isonomia entre os contraentes, sem que isso importe em violação a
pacta sunt servanda
.

Por tal razão, entendo que o tratamento da doença acometida a autora – espondilite ancilosante – deve ser fornecido pela recorrente, mormente porque há cobertura contratual para este tipo de enfermidade, logo, todos os esforços devem ser perscrutados com o objetivo de prestar o melhor serviço médico ao paciente, devendo ser considerado, ainda, o momento de fragilidade emocional vivido, como comumente ocorre em casos de presença de alguma enfermidade.

Calha registrar, outrossim, que a prerrogativa de indicação do tratamento/medicamento adequado ao usuário do plano de saúde é do profissional que o atende e o acompanha, não estando ele sujeito às decisões baseadas meramente em operações aritméticas tomadas pelos administradores das empresas prestadoras de serviços médicos.

O Superior Tribunal de Justiça já se manifestou nesse sentido, senão vejamos:

“[...]
6.Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário. 7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde – é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes
.[...] (REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018)

________________________

[...]
1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes
[...](AgInt no AgInt no AREsp 1093958/CE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe 28/11/2017)

Ademais, como bem destacado na decisão recorrida, além do procedimento prescrito pelo médico que acompanha a agravada ter previsão no rol da ANS, importante salientar o disposto na Nota Técnica nº 97804 do e-NatJus, vinculado ao Conselho Nacional de Justiça, no sentido que o medicamento
golimumabe
é uma opção disponível na Saúde Suplementar com recomendação de utilização para os casos de Espondilite Ancilosante.

Outrossim, restou expressamente consignado na decisão recorrida que
“[...]
é aferível o periculum in mora, ou seja, o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, na medida em que o laudo elaborado por médicos especialista e, inclusive, vinculado ao plano de saúde, revela a imprescindibilidade e urgência do tratamento da autora, que não consegue se movimentar na cama há muitos anos, ensejando o deferimento do pedido de tutela provisória de urgência”.

Ademais, não se pode ignorar a configuração do
periculum in mora
inverso, porquanto, acaso seja provido o presente recurso, poderá ser propiciada inegável situação de risco à recorrida diante de possíveis danos à incolumidade de sua saúde.

Neste sentido, cito os seguintes precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça:

"(...)
Entendo assim, pelo acima exposto, e pelo fato da saúde e da vida da agravada serem o objeto da demanda
a quo
, que existe
periculum in mora
inverso, sendo o possível dano irreparável ou de difícil reparação para a agravada, e não para o agravante
. Recurso improvido.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 11089000928, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/10/2008, Data da Publicação no Diário: 10/11/2008)

______________________

AGRAVO REGIMENTAL. MEDIDA CAUTELAR. PRETENSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO A AGRAVO DE INSTRUMENTO. INADMISSIBILIDADE. TERATOLOGIA NÃO EVIDENCIADA. PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. IMPEDIMENTO DE TRATAMENTO DE SAÚDE. PERICULUM IN MORA REVERSO.

1. Consoante iterativa jurisprudência desta Corte Superior de Justiça, não se admite medida cautelar tendente a atribuir efeito suspensivo a agravo de instrumento interposto contra decisão de inadmissão de recurso especial, salvo a título excepcional, quando se revelar teratológica a decisão recorrida e houver fundado receio de grave lesão a direito.
2. Não procede a medida cautelar quando a tutela visa a impedir ou a interromper tratamento de saúde, pois evidenciado, justamente, o periculum in mora inverso.
3. Agravo regimental não provido.

(AgRg na MC 16.021/SP, Rel. Ministro VASCO DELLA GIUSTINA (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJ/RS), TERCEIRA TURMA, julgado em 13/10/2009, DJe 23/10/2009)

Destarte, tenho que
, prima facie
, os fundamentos apresentados na peça recursal, não se mantém diante do quadro fático narrado acima, que busca acautelar um bem jurídico muito mais relevante (a vida humana).

Delineadas todas essas considerações, me parece, ao menos em sede de cognição sumária – tendo em vista que a decisão agravada foi proferida em sede de tutela antecipada, isto é, quando a demanda ainda estava em fase procedimental inaugural –, que a parte autora, ao ajuizar a ação na origem, preencheu os requisitos necessários ao deferimento da liminar da forma ora pleiteada, de modo que concluo pelo acerto da decisão da forma em que foi proferida pelo juízo singular.

Diante de todo o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE

PROVIMENTO,
para manter incólume a r. decisão recorrida.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)