Tribunal: TJES
Processo: 5001699-98.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Liminar; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-03-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº
5001699-98.2022.8.08.0024.

APELANTE: FABIO LERBACK DA SILVA.

APELAD
A
:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO UNIMED.

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA.

ACÓRDÃO

EMENTA
:

APELAÇÃO CÍVE
L
–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO
–
INTERNAÇÃO –
AUSÊNCIA DE LAUDO COMPROVANDO A NECESSIDADE DA INTERNAÇÃO – AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – CARÊNCIA CONTRATUAL – RECURSO DESPROVIDO.

1.
De acordo com o disposto no art. 35-C, da Lei 9.656/1998: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.

2.
No caso dos autos
,
em análise da documentação apresentada pelo autor, não foi possível verificar a juntada de qualquer documento que conste declaração do médico atestando a necessidade de internação do paciente e a existência de urgência ou emergência.

3.
Em razão de não ter sido demonstrada que a internação do autor se deu em caráter de urgência/emergência porque ausente declaração do médico assistente neste sentido, tenho que não restou caracterizada a abusividade de conduta da ré em negar a internação hospitalar do autor em razão da carência contratual e, logo, não há que se falar em condenação ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa do plano de saúde.

4
.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001699-98.2022.8.08.0024
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: FABIO LERBACK DA SILVA
APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A
):JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
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RELATÓRIO

VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Declaro minha suspeição para atuar no presente feito, com fulcro no art. 145, §1º, do CPC.

Acompanho o voto do eminente Relator - Sessão 28/02/2023

VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº
5001699-98.2022.8.08.0024.

APELANTE: FABIO LERBACK DA SILVA.

APELAD
A
:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO UNIMED.

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA.

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
FABIO LERBACK DA SILVA

em face da r. sentença de id. 4186971, proferida pelo d. Juízo da Nova Vara Cível de Vitória, Comarca da Capital, nos autos da “ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência” proposta por ele contra
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO UNIMED
que, julgou improcedente os pedidos formulados na inicial.

Em suas razões recursais (id. 4186974), o apelante sustentou em síntese que (i) sofreu acidente em dezembro de 2021, deixando-o paraplégico; (ii) é beneficiário do plano de saúde coletivo empresarial fornecido pela Ré desde 03/01/2022; (iii) em 20/01/2022, após apresentar febre alta e persistente, deu entrada no pronto socorro do Hospital Unimed Vitória (CIAS), onde foram solicitados diversos exames e, diante das alterações apresentadas nos resultados, foi indicado a necessidade de imediata internação em caráter de urgência para investigação de provável “endorcadite infecciosa”, o que foi negada pela ré; (iv) faz jus ao recebimento de danos morais em razão da negativa do plano de saúde em realizar a internação do autor.

Pois bem.

De acordo com o disposto no art. 35-C, da Lei 9.656/1998: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.

Nesse ponto, ainda destaco que, conforme já assentado por este egrégio Tribunal de Justiça, “A interpretação sistemática dos art. 35-C da Lei nº 9.656/98
1
c/c art. 12, inciso V, c
2
, ambos do mesmo Diploma Legal, revela que diante de caso de urgência e emergência, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, devendo custear a cirurgia e a internação hospitalar pelo período necessário à convalescença do paciente segurado, conforme critério do médico, observando-se o prazo de carência de vinte e quatro horas a partir da contratação” e “o colendo Superior Tribunal de Justiça possui consolidado entendimento de que o período de carência estipulado pelas operadoras de planos de saúde não prevalece diante de situações de urgência e emergência, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão do negócio firmado.” (Apelação cível n. 0018447-15.2012.8.08.0035, órgão julgador: Segunda Câmara Cível, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy, data do julgamento: 16-05-2017, data da publicação no Diário: 25-05-2017).

Ocorre que, no caso dos autos, conforme bem elucidado pelo juízo
a qu
o, em análise da documentação apresentada pelo autor, não foi possível verificar a juntada de qualquer documento “em que conste declaração do médico atestando que a necessidade de internação do paciente decorria de urgência ou emergência. A parte autora apresentou, tão somente, resultados dos exames realizados e resumo de alta hospitalar, que nada expressam acerca do caráter da internação” (id. 4186971). E, dispõe o art. 373, inciso I do CPC que o ônus da prova incumbe ao autor quanto aos fatos constitutivos do seu direito.

Nesse ponto, consigno ainda que, o autor apesar de ter sido intimado para manifestação quanto as provas a serem produzidas, informou que não possuía “mais provas a produzir, além das que já constam nos autos e das provas documentais que seguem” (id. 4186965).

Desta forma, em razão de não ter sido demonstrada que a internação do autor se deu em caráter de urgência porque “ausente declaração do médico assistente neste sentido”, conforme consignado na sentença id. 4186971, entendo que não restou caracterizada a abusividade de conduta da ré em negar a internação hospitalar do autor em razão da carência contratual. Desde modo, não há que se falar em condenação ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa do plano de saúde.

Diante do exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, nos termos acima consignados.

Majoro para 11% (onze por cento) os honorários advocatícios a serem pagos em favor do causídico da apelada, porém suspendendo a exigibilidade da cobrança por força do art. 98, § 3°, do CPC.

É como voto.

1
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

2
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: [...] c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº
5001699-98.2022.8.08.0024.

APELANTE: FABIO LERBACK DA SILVA.

APELAD
A
:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO UNIMED.

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA.

ACÓRDÃO

EMENTA
:

APELAÇÃO CÍVE
L
–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO
–
INTERNAÇÃO –
AUSÊNCIA DE LAUDO COMPROVANDO A NECESSIDADE DA INTERNAÇÃO – AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – CARÊNCIA CONTRATUAL – RECURSO DESPROVIDO.

1.
De acordo com o disposto no art. 35-C, da Lei 9.656/1998: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.

2.
No caso dos autos
,
em análise da documentação apresentada pelo autor, não foi possível verificar a juntada de qualquer documento que conste declaração do médico atestando a necessidade de internação do paciente e a existência de urgência ou emergência.

3.
Em razão de não ter sido demonstrada que a internação do autor se deu em caráter de urgência/emergência porque ausente declaração do médico assistente neste sentido, tenho que não restou caracterizada a abusividade de conduta da ré em negar a internação hospitalar do autor em razão da carência contratual e, logo, não há que se falar em condenação ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa do plano de saúde.

4
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Recurso desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.