Tribunal: TJES
Processo: 5015263-47.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-03-16

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE EXAME. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR MANTIDO. RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA. MANUTENÇÃO DO PERCENTUAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA REFORMA DE OFÍCIO SOMENTE EM RELAÇÃO AOS CONSECTÁRIOS LEGAIS.
1. Como bem destacado pela ilustre magistrada singular, o pedido para autorização do exame pretendido pelo apelado foi realizado em data anterior a sua suposta exclusão do plano de saúde. 2. Ademais, o apelado já se encontrava em processo de tratamento no suposto período de exclusão, fato que atrai a aplicação do Tema nº 1.082, do colendo Superior Tribunal de Justiça. 3. Destarte, carece de melhor sorte o argumento de que o apelado já havia se desligado do plano de saúde no momento em que requereu a autorização para a realização do exame necessário. 4. Por outro lado, não assiste razão à apelante no que pertine à alegação de legalidade da negativa, uma vez que o fato de o tratamento indicado para o apelado não estar incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativa, conforme entediamento sedimentado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça. 5. Da mesma forma, não se sustenta a tese de exclusão contratual da cobertura para o tratamento pretendido pelo apelado, uma vez que tal exclusão faz menção aos procedimentos não previstos no rol da ANS, que por sua vez, como dito alhures, possui natureza meramente exemplificativa. 6. Assim, a operadora pode apenas estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento indicado para combatê-las. 7. Nesse passo, é abusiva a cláusula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pelo paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação. 8. Logo, a recusa da apelante pela cobertura de tratamento necessário, mesmo diante da indicação e solicitação médica, decerto caracterizou conduta ilícita e abusiva, ensejando a pretendida indenização extrapatrimonial. 9. Quanto à alegação da necessidade de reduzir o valor fixado a título de reparação por danos morais, tenho que, de igual modo, não merece albergue tal irresignação, vez que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, não sendo capaz de causar enriquecimento ilícito ao segurado, além de levar em consideração o caráter preventivo e repressivo inerente ao instituto da responsabilidade civil. 10. Por se tratar de matéria de ordem pública podendo ser alterada de ofício, na indenização por danos morais que tenha por origem relação jurídica contratual, os juros de mora devem incidir desde a citação, sendo aplicável a taxa Selic, o qual é vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de bis in idem. 11. Em sede derradeira, porém não menos importante, não assiste razão à apelante no que se refere à redução dos honorários advocatícios de sucumbência. 12. A Defensoria Pública desempenhou um excelente trabalho desde o ajuizamento da ação, ocorrido em maio de 2022, tendo elaborado a petição inicial, a réplica e as contrarrazões de apelação, sendo importante destacar que todas as peças foram bem expostas e suficientemente fundamentadas. 13. Destarte, entendo que a verba honorária sucumbencial deve ser mantida no percentual máximo previsto no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5015263-47.2022.8.08.0024
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: WALTER WILLIAM BARBOSA DOS SANTOS
RELATOR(A
):EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
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RELATÓRIO

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão do dia 14.03.2023:

Declaro minha suspeição para atuar no presente feito, com fulcro no art. 145, §1º, do CPC.

VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5015263-47.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) APELANTE: MARINA DE ALMEIDA BRIGGS DE ALBUQUERQUE - ES16110-A
APELADO: WALTER WILLIAM BARBOSA DOS SANTOS
REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO ESPIRITO SANTO

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de apelação cível interposto em face da r. sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos do requerente, ora apelado, a fim de condenar a requerida, ora apelante: i) à realização do procedimento médico negado pela via administrativa (PET SCAN COM PSMA), confirmando a liminar anteriormente deferida; ii) ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, com incidência de correção monetária a partir do arbitramento e juros de mora a partir da citação; iii) ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, em prol do Fundo de Aparelhamento da Defensoria Pública (ID 4241864).

Pois bem.

Como bem destacado pela ilustre magistrada singular, o pedido para autorização do exame pretendido pelo apelado foi realizado em data anterior a sua suposta exclusão do plano de saúde.

Ademais, o apelado já se encontrava em processo de tratamento no suposto período de exclusão, fato que atrai a aplicação do Tema nº 1.082, do colendo Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.

Destarte, carece de melhor sorte o argumento de que o apelado já havia se desligado do plano de saúde no momento em que requereu a autorização para a realização do exame necessário.

Por outro lado, não assiste razão à apelante no que pertine à alegação de legalidade da negativa, uma vez que o fato de o tratamento indicado para o apelado não estar incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativa, conforme entediamento sedimentado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
(AgInt no REsp 1899424/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 16/12/2021).

Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
(AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1886495/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/12/2021, DJe 10/12/2021).

Da mesma forma, não se sustenta a tese de exclusão contratual da cobertura para o tratamento pretendido pelo apelado, uma vez que tal exclusão faz menção aos procedimentos não previstos no rol da ANS, que por sua vez, como dito alhures, possui natureza meramente exemplificativa.

Assim, a operadora pode apenas estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento indicado para combatê-las.

Nesse sentido:

Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter a paciente.
(TJES; AI 0032571-26.2018.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana; Julg. 18/03/2019; DJES 25/03/2019).

É pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que, havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele.
(TJES; Apl 0041407-95.2012.8.08.0024; Rel. Des. Subst. Jaime Ferreira Abreu; Julg. 12/02/2019; DJES 28/02/2019).

Nesse passo, é abusiva a cláusula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pelo paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação.

Logo, a recusa da apelante pela cobertura de tratamento necessário, mesmo diante da indicação e solicitação médica, decerto caracterizou conduta ilícita e abusiva, ensejando a pretendida indenização extrapatrimonial.

Muito embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para reparação por danos morais,
“o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado.
” (TJES, AC 0084974-17.2010.8.08.0035, rel. Des. Fábio Clem de Oliveira, Primeira Câmara Cível, julgado em 24.03.2015).

Em outras palavras, “
há direito ao ressarcimento do dano moral oriundo da injusta recusa de cobertura securitária médica, pois esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já fragilizado em virtude da doença.
” (STJ, AgRg nos Edcl no REsp 1236875, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16.02.2012, DJe 13.09.2011).

Quanto à alegação da necessidade de reduzir o valor fixado a título de reparação por danos morais, tenho que, de igual modo, não merece albergue tal irresignação, vez que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, não sendo capaz de causar enriquecimento ilícito ao segurado, além de levar em consideração o caráter preventivo e repressivo inerente ao instituto da responsabilidade civil.

Trilha essa senda o nosso egrégio Sodalício:

2. Embora o caso seja relativo a plano de saúde não regulamentado pela Lei 9.656/98, eventual abusividade de cláusulas contratuais pode ser realizada à luz do CDC (Lei 8.078/90). 3. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, bem como abusividade da conduta da agravada em negar tratamento considerado adequado por profissional médico. Precedentes. 4. A recusa indevida em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Dano moral presumido. 5. Esta Segunda Câmara Cível tem entendido razoável a fixação, em casos de indevida negativa de cobertura contratual por plano de saúde, a fixação dos danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), salvo hipóteses excepcionais.
(TJES, Classe: Apelação Cível, 024200194405, Relator: RAPHAEL AMERICANO CÂMARA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 12/04/2022, Data da Publicação no Diário: 05/05/2022).

Por se tratar de matéria de ordem pública podendo ser alterada de ofício, na indenização por danos morais que tenha por origem relação jurídica contratual, os juros de mora devem incidir desde a citação, sendo aplicável a taxa Selic, o qual é vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de bis in idem
(TJES; Apl 0008741-07.2013.8.08.0024; Primeira Câmara Cível; Relª Desª Janete Vargas Simões; Julg. 16/05/2017; DJES 19/05/2017).

Em sede derradeira, porém não menos importante, não assiste razão à apelante no que se refere à redução dos honorários advocatícios de sucumbência.

O artigo 85, § 2º, incisos I, II, III e IV, do Código de Processo Civil, prevê,
in verbis
:

Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.

§ 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos:

I - o grau de zelo do profissional;

II - o lugar de prestação do serviço;

III - a natureza e a importância da causa;

IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

A Defensoria Pública desempenhou um excelente trabalho desde o ajuizamento da ação, ocorrido em maio de 2022, tendo elaborado a petição inicial, a réplica e as contrarrazões de apelação, sendo importante destacar que todas as peças foram bem expostas e suficientemente fundamentadas.

Destarte, entendo que a verba honorária sucumbencial deve ser mantida no percentual máximo previsto no aludido preceptivo legal.

Diante dos argumentos acima expostos,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao presente recurso de apelação.

De ofício,
REFORMO
a r. sentença para determinar que o valor da indenização seja atualizado pela taxa Selic, a partir da citação, vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
.

Deixo de majorar os honorários advocatícios de sucumbência, eis que fixados no máximo legal.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Acompanhar

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE EXAME. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR MANTIDO. RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA. MANUTENÇÃO DO PERCENTUAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA REFORMA DE OFÍCIO SOMENTE EM RELAÇÃO AOS CONSECTÁRIOS LEGAIS.
1. Como bem destacado pela ilustre magistrada singular, o pedido para autorização do exame pretendido pelo apelado foi realizado em data anterior a sua suposta exclusão do plano de saúde. 2. Ademais, o apelado já se encontrava em processo de tratamento no suposto período de exclusão, fato que atrai a aplicação do Tema nº 1.082, do colendo Superior Tribunal de Justiça. 3. Destarte, carece de melhor sorte o argumento de que o apelado já havia se desligado do plano de saúde no momento em que requereu a autorização para a realização do exame necessário. 4. Por outro lado, não assiste razão à apelante no que pertine à alegação de legalidade da negativa, uma vez que o fato de o tratamento indicado para o apelado não estar incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativa, conforme entediamento sedimentado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça. 5. Da mesma forma, não se sustenta a tese de exclusão contratual da cobertura para o tratamento pretendido pelo apelado, uma vez que tal exclusão faz menção aos procedimentos não previstos no rol da ANS, que por sua vez, como dito alhures, possui natureza meramente exemplificativa. 6. Assim, a operadora pode apenas estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento indicado para combatê-las. 7. Nesse passo, é abusiva a cláusula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pelo paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação. 8. Logo, a recusa da apelante pela cobertura de tratamento necessário, mesmo diante da indicação e solicitação médica, decerto caracterizou conduta ilícita e abusiva, ensejando a pretendida indenização extrapatrimonial. 9. Quanto à alegação da necessidade de reduzir o valor fixado a título de reparação por danos morais, tenho que, de igual modo, não merece albergue tal irresignação, vez que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, não sendo capaz de causar enriquecimento ilícito ao segurado, além de levar em consideração o caráter preventivo e repressivo inerente ao instituto da responsabilidade civil. 10. Por se tratar de matéria de ordem pública podendo ser alterada de ofício, na indenização por danos morais que tenha por origem relação jurídica contratual, os juros de mora devem incidir desde a citação, sendo aplicável a taxa Selic, o qual é vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de bis in idem. 11. Em sede derradeira, porém não menos importante, não assiste razão à apelante no que se refere à redução dos honorários advocatícios de sucumbência. 12. A Defensoria Pública desempenhou um excelente trabalho desde o ajuizamento da ação, ocorrido em maio de 2022, tendo elaborado a petição inicial, a réplica e as contrarrazões de apelação, sendo importante destacar que todas as peças foram bem expostas e suficientemente fundamentadas. 13. Destarte, entendo que a verba honorária sucumbencial deve ser mantida no percentual máximo previsto no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, reformando de ofício a r. sentença, nos termos do voto do Relator.