Tribunal: TJES
Processo: 5001793-11.2021.8.08.0047
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO
Órgão julgador: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Registrado na ANVISA; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2023-10-11

Ementa:
ACÓRDÃO

EMENTA:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. LEI 14.454/2022. DANOS MORAIS DEVIDOS. MAJORAÇÃO DOS DANOS MORAIS.
IMPOSSIBILIDADE.
RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

1.

Lei Federal n.14.454/22 alterou a norma regulamentadora dos planos e seguros privados de saúde.
O artigo 2ºda referida lei delimitou que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, constitui mera referência para os planos privados de assistência médica, afastando, assim, a hipótese de taxatividade anteriormente aplicada.

2.
O medicamento pleiteado pela autora (OLAPARIBE 300MG VO) possui
registro

na
ANVISA, e com eficácia comprovada para casos
de
Câncer de Mama com variante patogênica de BRCA,
como o da autora
,
de forma que deve o plano de saúde fornecer o medicamento.

3.

Ressalte-se que
o Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7193 e nas Arguições de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPFs) 986 e 990, firmou o entendimento de que a Lei 14.454/2022 pacificou a discussão sobre o tema, reconhecendo a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS,
desde que sua eficácia seja comprovada cientificamente
ou haja recomendações à sua prescrição feita pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional,

o que é o caso dos autos
.

4.

Quanto aos danos morais,
a negativa d
o fornecimento do medicamento a apelada
ultrapassa mero descumprimento contratual, por se tratar de um contrato de plano de saúde, cujo risco é a própria saúde e bem-estar daquele que paga pelo serviço, configurando comportamento abusivo.

5.
Para
determinar o valor
dos danos morais devidos
é necessário atentar para os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, além de verificar, no caso concreto, os danos aferidos.

6.

É notório que a negativa gerou abalo emocional para a apelante, que necessitou ajuizar ação com o objetivo de receber remédio de grande necessidade ante seu estado de saúde
. Contudo não se verifica qualquer alteração no quadro de saúde da apelante decorrente da demora no fornecimento do medicamento, concedidos em sede de tutela de urgência.
Valor determinado em primeiro grau razoável para o caso concreto,
além de estar dentro dos parâmetros valorativos da jurisprudência desta Colenda Corte.

7. R
ecurso
s
CONHECIDOS
para NEGAR-
LHES

PROVIMENTO, mantendo incólume a sentença
objurgada
.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001793-11.2021.8.08.0047

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE:
GESSIVANIA SCHULZ BALIZA

APELADO:
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
DES.
RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

EMENTA:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. LEI 14.454/2022. DANOS MORAIS DEVIDOS. MAJORAÇÃO DOS DANOS MORAIS.
IMPOSSIBILIDADE.
RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

1.

Lei Federal n.14.454/22 alterou a norma regulamentadora dos planos e seguros privados de saúde.
O artigo 2ºda referida lei delimitou que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, constitui mera referência para os planos privados de assistência médica, afastando, assim, a hipótese de taxatividade anteriormente aplicada.

2.
O medicamento pleiteado pela autora (OLAPARIBE 300MG VO) possui
registro

na
ANVISA, e com eficácia comprovada para casos
de
Câncer de Mama com variante patogênica de BRCA,
como o da autora
,
de forma que deve o plano de saúde fornecer o medicamento.

3.

Ressalte-se que
o Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7193 e nas Arguições de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPFs) 986 e 990, firmou o entendimento de que a Lei 14.454/2022 pacificou a discussão sobre o tema, reconhecendo a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS,
desde que sua eficácia seja comprovada cientificamente
ou haja recomendações à sua prescrição feita pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional,

o que é o caso dos autos
.

4.

Quanto aos danos morais,
a negativa d
o fornecimento do medicamento a apelada
ultrapassa mero descumprimento contratual, por se tratar de um contrato de plano de saúde, cujo risco é a própria saúde e bem-estar daquele que paga pelo serviço, configurando comportamento abusivo.

5.
Para
determinar o valor
dos danos morais devidos
é necessário atentar para os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, além de verificar, no caso concreto, os danos aferidos.

6.

É notório que a negativa gerou abalo emocional para a apelante, que necessitou ajuizar ação com o objetivo de receber remédio de grande necessidade ante seu estado de saúde
. Contudo não se verifica qualquer alteração no quadro de saúde da apelante decorrente da demora no fornecimento do medicamento, concedidos em sede de tutela de urgência.
Valor determinado em primeiro grau razoável para o caso concreto,
além de estar dentro dos parâmetros valorativos da jurisprudência desta Colenda Corte.

7.
R
ecurso
s
CONHECIDOS
para NEGAR-
LHES

PROVIMENTO, mantendo incólume a sentença
objurgada
.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Relator / 004 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal / 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
004 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Presentes os pressupostos objetivos (previsão legal, tempestividade e regularidade procedimental) e subjetivos (legitimidade e interesse) para a admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme relatado, trata-se de Apelações Cíveis interpostas em face de r. sentença (ID 4597774) que acolheu os pedidos autorais, condenando a requerida a (i)custear/disponibilizar o fornecimento do medicamento Olaparibe 300 MG VO à requerente, tendo em vista a sua necessidade física. O fornecimento do medicamento deverá ocorrer até o término da relação contratual de prestação de serviços médicos e hospitalares entre as partes e nos limites da prescrição médica (id n° 7375376); (
ii)
indenizar a requerente no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos extrapatrimoniais, a ser acrescido de juros de mora a contar da citação da requerida e de correção monetária a contar do presente arbitramento, data a partir da qual o valor deve ser acrescido apenas da taxa SELIC, que engloba juros de mora e correção monetária. (iii)Condenou ainda a requerida em custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) do valor condenatório atualizado.

Conforme se observa em ação originária
(ID 4597412)
, a autora
GESSIVANIA SCHULZ BALIZA
foi diagnosticada com
Neoplasia Maligna de Ovário (CID. 56.0), cujo caso clínico é grave.

Em seu favor, foi elaborado laudo médico descrevendo a necessidade urgente do uso do medicamento OLAPARIBE (300MG VO, de 12 em 12 horas) pelo período de 24 meses, contudo, o requerimento médico foi negado pelo plano de saúde da autora, pertencente à
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
,
ao afirmar que o medicamento não se encontrava dentro do rol da ANS que relata medicamentos orais, de uso domiciliar, que possuem cobertura para fornecimento.

A supracitada sentença de primeiro grau (
ID 45977
4)restou fundamentada no entendimento jurisprudencial
do caráter exemplificativo do rol da ANS
, de forma que, identificada a necessidade do uso do medicamento para a melhora do paciente, e, estando o procedimento médico acobertado pelo plano de saúde, faz-se necessário o fornecimento do medicamento descrito pelo plano de saúde.

Irresignada, a
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
interpôs recurso apelatório
(ID 4597776)
, alegando
a determinação de
taxatividade do rol da ANS, em recente entendimento do STJ,
no julgamento do REsp n.
1.733.013/PR
e do REsp n.
1.889.728/SP.
Afirma ainda inexistência de danos morais, uma vez que a
negativa do fornecimento do medicamento foi baseado exclusivamente na interpretação da cláusula contratual e da Resolução Normativa editada pela ANS,
e, o mero descumprimento contratual

não enseja
danos morais.

P
or sua vez, a autora
GESSIVANIA SCHULZ BALIZA

interpôs recuso apelatório
(ID 457779) requer
endo
a majoração dos danos morais proferidos em sentença, ao alegar que o valor não se mostra suficiente à reparação dos danos causados, e nem impõe caráter punitivo capaz de advertir ou dissuadir a reiteração de prática ilícita.

C
ontrarrazões
(ID 4597782) de
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO,
pleiteando o não provimento do recurso apelatório de
GESSIVANIA SCHULZ BALIZA.

I -
D
A APELAÇÃO DE
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

A
lega a apelante que a sentença proferida em primeiro grau merece reforma ante recente julgamento dos Recurso Especiais n.
1.733.013/PR
e n.
1.889.728/SP
pelo Superior Tribunal de Justiça, que reconheceu o caráter taxativo do rol da ANS. Contudo, tal argumento não se mostra cap
a
z de alterar o entendimento anteriormente firmado.

Isto porque, foi editada a Lei Federal n. 14.454/22, poucos meses após a publicação do entendimento do STJ, que alterou a norma regulamentadora dos planos e seguros privados de saúde.

Dentre outras disposições, o artigo 2º da referida lei delimitou que este rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, constitui mera referência para os planos privados de assistência médica, afastando, assim, a hipótese de taxatividade anteriormente aplicada.

Por oportuno, transcrevo a citada Lei:

Art. 1º Esta Lei altera a
Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998
, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Art. 2º
A
Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998
, passa a vigorar com as seguintes alterações:

[...]
§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

Destaca-se que a referida Lei determinou que, para a concessão de medicamentos fora do rol da ANS por indicação médica, estes devem ser fornecidos pelas operadoras de saúde desde que exista comprovação da eficácia
à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
que
existam recomendações pela (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

O medicamento pleiteado pela autora/
apelada/apelante
, é o
OLAPARIBE 300MG VO,
registrado

na
ANVISA e com eficácia comprovada para
o de

c
âncer de
m
ama com variante patogênica de BRCA. Assim, diante da comprovada necessidade médica (ID 4597403 e ID 4597402), somado a comprovação do medicamento e
d
e seu
registro

no
órgão nacional da Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA), faz jus a paciente ao recebimento da medicação pelo plano de saúde.

Insta ressaltar que, o Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7193 e nas Arguições de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPFs) 986 e 990, firmou o entendimento de que a Lei 14.454/2022 pacificou a discussão sobre o tema, reconhecendo a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS,
desde que sua eficácia seja comprovada cientificamente
ou haja recomendações à sua prescrição feita pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional,

o que é o caso dos autos
.

Diante da situação de saúde da apelada
GESSIVANIA SCHULZ BALIZA
, evidenciada pelos laudos médicos e da indicação da urgência do uso do medicamento, não
existem
motivos para alterar a decisão objurgada.

II -
DA APELAÇÃO DE
GESSIVANIA SCHULZ BALIZA

Haja vista que a irresignação quanto aos danos morais é comuns entre as partes, passo a analisá-la em conjunto.

Quanto aos danos morais,
a negativa d
o fornecimento do medicamento a apelada
ultrapassa mero descumprimento contratual, por se tratar de um contrato de plano de saúde, cujo risco é a própria saúde e bem-estar daquele que paga pelo serviço, configurando comportamento abusivo.

Cumpre transcrever trecho da sentença prolatada em primeiro grau que dispõe, “
[...]a negativa injustificada, pela operadora de plano de saúde, de cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada é circunstância que enseja dano extrapatrimonial, pois atenua a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente”
.

Neste sentido, a jurisprudência pátria atual é assente no entendimento de que
é cabível indenização a título de danos morais pela negativa do fornecimento de medicamento ao paciente:

[...] 5. Quanto aos danos morais é certo que, em regra, não decorrem do mero descumprimento contratual. Porém, conforme orientação amplamente predominante,
o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços. Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização. 5.1.Assim, é imperioso concluir que a negativa de custeio do reportado tratamento expôs a risco de lesão a integridade física e a saúde da autora, especialmente em razão da grave situação de seu quadro clínico, conforme descrito no relatório médico aportado aos autos.

Revela-se cabível, portanto, a indenização por danos morais.[...
]
(TJES, 2ª CÂMARA CÍVEL. Apelação Cível nº 07118861420228070001. Relator: Des. João Egmont. Julgado: 09/08/2023. DJe: 18/08/2023). (destaque).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. MEDICAMENTO OFFLABEL. LEI 14.452/22. ROL ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS [...]IV- Por fim, é
quase uníssona a jurisprudência pátria no sentido de que a injusta recusa de cobertura acarreta dano moral, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
(TJES, QUARTA CÂMARA CÍVEL. Apelação Cível nº 0020220-50.202.8.08.0024. Relatora substituta: Debora Maria Ambos Correia da Silva. Julgado: 06/03/2023. DJe: 20/03/2023). (destaque).

Q
uanto a majoração dos danos morais, para determinar o valor, é necessário atentar para os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, além de verificar, no caso concreto, os danos aferidos.

Consoante com os fundamentos já expostos, o dano moral no presente caso, se volta para a negativa do plano de saúde apelado ao fornecimento de medicamento que afeta à saúde da apelante.

É notório que a negativa gerou abalo emocional para a apelante, que necessitou ajuizar ação com o objetivo de receber remédio de grande necessidade ante seu estado de saúde
(Neoplasia Maligna no Ovário - CID. 56.0).
Nesse sentido, vejamos o seguinte julgado:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AUSÊNCIA DE CONFIGURAÇÃO DE LITISPENDÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
ADEQUADO PARA O CASO.

[...] 3. - O
dano moral é devido em razão da recusa da ré em a liberação do medicamento demandado pela autora. É pacífica a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo (AgInt no AREsp 1497277/SC, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 14-10-2019, DJe 16-10-2019).

4. - O valor para o dano imaterial fixado em R$5.000,00 (cinco mil reais) não se afigura excessivo, encontrando-se em sintonia com os precedentes deste colendo Tribunal de Justiça.
5. - Recurso desprovido.
(TJES, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL. Apelação Cível nº 0012370-76.2019.8.08.0024. Relator: Des. Dair José Bregunce de Oliveira. Julgado: 12/04/2022. DJe: 06/05/2022). (destaque).

Contudo não se verifica qualquer alteração no quadro de saúde da apelante decorrente da demora no fornecimento do medicamento,
estes que foram
concedidos
no início do litígio,
em sede de tutela de urgência (ID 4597427).
A apelante não junta elementos probatórios que demonstrem uma abalo que demande uma majoração dos danos extrapatrimoniais.

Pelo exposto, reconhece-se que o valor estipulado para indenização a título de danos morais
é razoável com
as peculiaridades do caso concreto
, além de estar dentro dos parâmetros valorativos da jurisprudência desta Colenda Corte.

Por todo o Exposto,
CONHEÇO
de ambos os recursos para
NEGAR-LHES PROVIMENTO
,
mantendo incólume a sentença
objurgada
.

Na forma do artigo 85, § 11º, do CPC, majoro a condenação da requerida

UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em
3
% (
três
por cento),
passando
para
1
3
% (
treze
por cento
)
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS
(EXCETO VOTO VENCEDOR)