Tribunal: TJES
Processo: 5004767-94.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Cirurgia
Data de julgamento: 2023-11-07

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. ÁREA GEOGRÁFICA. TRATAMENTO NA CIDADE MAIS PRÓXIMA. DISTÂNCIA. PROFISSIONAIS AUTÔNOMOS QUE ATUAM NA CIDADE ONDE RESIDE O PACIENTE. DEFERIMENTO DA LIMINAR NA ORIGEM. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

1)
Consoante decidido de forma reiterada pela jurisprudência pátria, em se tratando de contratação de cobertura de plano de saúde, o negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, como também pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício da parte agravada ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades.

2)
No caso dos pacientes portadores de transtorno do espectro autista é indiscutível que a conduta médica especializada aponta para a recomendação da imprescindível necessidade de abordagem multidisciplinar e alternativa no seu manejo e tratamento.

3)
A Resolução Normativa ANS Nº 539, de 23 de junho de 2022 alterou novamente a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, incluindo em sua previsão todos os procedimentos recomendados pelo médico.

4)
Tanto a RN nº 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dispondo que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, quanto a RN nº 541/2022 que afastou a limitação de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as diretrizes de utilização constantes do Anexo II da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 apontam para a obrigatoriedade da cobertura do tratamento requerido, conforme a indicação médica.

5)
Segundo o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, o consumidor faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento. Sendo que, in casu, é irrazoável exigir que o menor se desloque várias vezes por semana à capital para realizar o tratamento.

6)
O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

7)
Recurso conhecido e desprovido. Decisão mantida.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004767-94.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: EMERSON ENDLICH ARARIPE MELO e outros

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: 030 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 031 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal
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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. Decisão proferida pelo d. Juiz da 1ª Vara de Domingos Martins, nos autos do processo n. 5000079-38.2023.8.08.0017, a qual determinou: “a ré que, em dez dias, mediante a solicitação prévia realizada pelo autor, custeie o tratamento de que necessite a criança, junto às profissionais indicadas, conforme prescrição dos profissionais médicos, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada, inicialmente a R$ 20.000,00”.

Alega a recorrente, em suma, ser necessária a imediata concessão de efeito suspensivo, uma vez que há risco de dano iminente e grave, pois se mantida a decisão recorrida a recorrente deverá arcar com os custos de tratamento fora da rede credenciada, mesmo existindo rede credenciada disponível, em total contrassenso aos termos do contrato firmado entre as partes.

Decisão proferida pelo eminente Desembargador Manoel Alves Rabelo no ID nº 4931409 indeferindo a antecipação dos efeitos da tutela recursal.

Contrarrazões apresentadas pela parte agravada no ID nº 5005245, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Parecer da D. Procuradoria de Justiça lançado no ID nº 5559388, opinando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

VOTO CONDUTOR

Conforme brevemente relatado, cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. Decisão proferida pelo d. Juiz da 1ª Vara de Domingos Martins, nos autos do processo n. 5000079-38.2023.8.08.0017, a qual determinou: “a ré que, em dez dias, mediante a solicitação prévia realizada pelo autor, custeie o tratamento de que necessite a criança, junto às profissionais indicadas, conforme prescrição dos profissionais médicos, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada, inicialmente a R$ 20.000,00”.

Trata-se na origem de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização ajuizada por EMERSON ENDLICH ARARIPE MELO, menor representado, com o intuito de que o plano de saúde seja compelido a custear o seu tratamento, nos moldes da prescrição médica, junto à clínica prestadora de serviço indicada, bem como a reembolsá-lo dos valores pagos, em razão do diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo.

Alega a recorrente, em suma, ser necessária a imediata concessão de efeito suspensivo, uma vez que há risco de dano iminente e grave, pois se mantida a decisão recorrida a recorrente deverá arcar com os custos de tratamento fora da rede credenciada, mesmo existindo rede credenciada disponível, em total contrassenso aos termos do contrato firmado entre as partes.

Pois bem.

O cerne recursal cinge-se ao deferimento do pleito de antecipação de tutela para custeio do tratamento de que necessite a criança, junto às profissionais indicadas – mesmo que fora da rede credenciada-, conforme prescrição dos profissionais médicos.

Em decisão lançada no ID nº 4931409, o Desembargador que me antecedeu neste gabinete
indeferiu
a antecipação dos efeitos da tutela recursal.

Ao apreciar o pedido liminar formulado na petição inicial, o eminente Desembargador Manoel Alves Rabelo teceu as seguintes considerações acerca da controvérsia ora submetida a julgamento:

Dessume-se dos autos que o menor/agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista e, de acordo com o laudo médico apresentado, necessita das terapias elencadas na exordial para que seja alcançada a evolução de seu quadro.

Consta, ainda, nos autos que o menor reside em Domingos Martins e nessa localidade não há profissionais da rede credenciada, mas apenas na Grande Vitória.

Consoante decidido de forma reiterada pela jurisprudência pátria, em se tratando de contratação de cobertura de plano de saúde, o negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, como também pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício da parte agravada ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades.

E, no caso dos pacientes portadores de transtorno do espectro autista é indiscutível que a conduta médica especializada aponta para a recomendação da imprescindível necessidade de abordagem multidisciplinar e alternativa no seu manejo e tratamento.

Tanto é que, recentemente, a Resolução Normativa ANS Nº 539, de 23 de junho de 2022 alterou
novamente
a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, incluindo em sua previsão
todos os procedimentos recomendados pelo médico
. Senão vejamos:

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar,
para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo,
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do
espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento
.

[...]

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Assim, tanto a RN nº 539/2022 da ANS que
ampliou as regras de cobertura assistencial
para usuários de planos de saúde
com transtornos globais do desenvolvimento
, dispondo que
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente
, quanto a RN nº 541/2022
que afastou a limitação de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas,
revogando as diretrizes de utilização constantes do Anexo II da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 apontam para a obrigatoriedade da cobertura do tratamento requerido, conforme a indicação médica.

Neste sentido:

APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Sentença de procedência que condenou a requerida a custear o tratamento do autor, consistente na realização de
fonoterapia com métodos PECS e PROMPT
, por 3 horas semanais, sem limite de sessões, na duração e quantidade determinadas pelo especialista, em clínica da rede credenciada (próximo à residência do autor) ou em unidade não credenciada, mediante pagamento direto ou reembolso integral das respectivas despesas. Insurgência da requerida. Argumento de que os métodos PECS e PROMPT não se encontram no rol da ANS, inexistindo obrigação contratual ou legal a compelir a ré a custear o tratamento com método e terapias prescritas ao autor. Enunciados da Jornada de Direito da Saúde, notas técnicas do NAT-JUS e parecer técnico da ANS (45/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018) contrários à obrigatoriedade de custeio das terapias alternativas pelo plano de saúde. Parecer da Douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo parcial provimento do recurso, para que, para, caso o apelado opte por continuar com o tratamento em clínica não credenciada, os reembolsos sejam limitados aos valores contratuais. Afastamento das razões recursais. RN n. 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dispondo que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. RN n. 541/2022 que afastou a limitação de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Enunciados da Jornada de Direito da Saúde e notas técnicas do NAT-JUS que não têm caráter vinculante e não podem se sobrepor à indicação do médico responsável. Parecer técnico da ANS é anterior aos mencionados como fundamento do voto. Necessária abordagem transdisciplinar no tratamento de pacientes com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (RITJSP, art. 252). Recurso improvido. Majoração dos honorários de sucumbência. (
TJSP
; Apelação Cível 1003306-38.2020.8.26.0299; Relator (a): Pastorelo Kfouri; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jandira - 1ª Vara; Data do Julgamento:
04/11/2022;
Data de Registro: 04/11/2022)

Sob tal enfoque, sendo a enfermidade coberta pelo plano do beneficiário, cabe ao médico estabelecer qual o tratamento adequado, sendo que, nos casos de pacientes diagnosticados com transtornos do espectro autista, bem como dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, os planos de saúde passaram a ser obrigados pela ANS a autorizar e custear qualquer tratamento recomendado pelo médico assistente, e em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais.

Ademais, segundo o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, o consumidor faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento. Sendo que, in casu, é irrazoável exigir que o menor se desloque várias vezes por semana à capital para realizar o tratamento.

No caso em exame
,
há necessidade de maior dilação probatória a comprovar a existência de profissionais habilitados ao tratamento indicado na rede credenciada do plano requerido em localidade perto da residência do menor.

Portanto, em uma análise perfunctória inerente ao momento,
INDEFIRO
o pedido de atribuição de efeito suspensivo formulado
.

Nesta oportunidade, em que aprecio o presente feito sob um juízo de cognição mais profundo,
não identifico razões para alterar o posicionamento registrado na referida decisão
, motivo pelo qual a ratifico em sua integralidade.

Destaco ainda o seguinte trecho do parecer ministerial lançado no ID nº 5559388:

Portanto, se o contrato em questão prevê a cobertura de procedimentos na especialidade pleiteada, tem-se como censurável a negativa de cobertura de tratamento relacionada a tal especialidade, já que contraria a própria essência e o objetivo contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada, impedindo-o de receber o tratamento do qual necessita.

Por expressa disposição legal - artigo 47 do CDC -, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, de modo que a limitação de procedimento com base em rol da ANS ou da própria operadora de plano de saúde, - o qual não é taxativo - não constitui motivo justificador para a negativa de seu fornecimento.

Dito de outro modo, o instrumento contratual precisa ser interpretado em prol do bem maior, vida e saúde do consumidor,
devendo ser refutada a ausência de cobertura para fornecimento de tratamento que garante a própria existência com dignidade da criança, como no caso vertente
.

Assim, por mais que se admita a possibilidade da restrição à cobertura do tratamento requerido, não se pode esquecer que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal ou contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico vigente.

Ademais, ciente de que o deslocamento distante e com frequência do paciente inviabiliza ou dificulta o seu tratamento, a jurisprudência pátria atualizou o entendimento através da Resolução Normativa ANS nº 566/2022[1] e do Informativo 756 do STJ, estabelecendo que na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
deve a operadora garantir o atendimento em prestador não credenciado
no mesmo município, sendo estabelecida a obrigação de reembolso
.
(grifos do original)

Como destacado pela Douta Procuradora de Justiça, o colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Sendo assim, é provável o direito do menor agravante de obter o reembolso do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA realizado na clínica não credenciada existente em Município mais próximo de sua residência.

Ademais, também está presente o perigo da demora, uma vez que se for mantida a negativa do reembolso do tratamento efetuado na clínica Singular, que prima facie, é mais próxima do Município de domicílio do menor, até a solução definitiva do caso, o seu tratamento pode vir a ser prejudicado em razão de possíveis interrupções.

Em mesmo sentido vem decidindo este E. TJES:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. MÉTODO ABA. CRIANÇA AUTISTA. UNIMED. TRATAMENTO MULTIDICIPLINAR. RN Nº 566/2022 DA ANS. ÁREA GEOGRÁFICA. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. FRUSTRAÇÃO DA EXPECTATIVA DO ATENDIMENTO SER REALIZADO NA CIDADE ONDE RESIDE O MENOR. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Em que pese o recorrente alegar a existência de norma imperativa (RN nº 566/2022 da ANS) para impedir o atendimento fora da rede credenciada. Destaca-se que se trata de nítida relação de consumo, tendo como a operadora de saúde na figura de fornecedor e o paciente, como o consumidor, sendo esta a parte mais vulnerável desta relação. 2. Portanto, é valido consignar que quando os genitores contrataram o serviço, tinham expectativa de serem atendidos na cidade que moram com o menor – Guarapari - não sendo razoável exigir do consumidor a alteração da clínica na qual o menor recebe atendimento especializado para o tratamento da doença, no sentido de se deslocar para cidade a mais de 40km de distância de sua residência – Vitória - tão somente amparado em norma que afirma tratar-se de mesma região geográfica. 3. Está patente o desequilíbrio contratual, eis que frustradas as expectativas iniciais que foram firmadas entre as partes e em razão disso, os efeitos da RN 566/2022 da ANS não podem alterar situação já estabilizada, sendo, neste contexto, devido a manutenção do tratamento no município de residência do menor, ainda que em clínica não integrante à rede credenciada, com o devido reembolso, sobretudo se observada a sua idade, fase de desenvolvimento de habilidades e interação social, de modo que a clínica representa evolução favorável em seu quadro clínico, embasado em laudo médico. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJES; AI 5006840-39.2023.8.08.0000; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, data 11/09/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – RN Nº 566/2022 – ÁREA GEOGRÁFICA – TRATAMENTO DEVE SER REALIZADO NA CIDADE MAIS PRÓXIMA DE ONDE RESIDE O MENOR – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Cooperativa agravante procedia o reembolso dos valores pagos pelo tratamento realizado em clínica não credenciada, mas deixou de fazê-lo, passando a ofertar o serviço em clínicas localizadas em Municípios limítrofes, como Vila Velha/ES, Vitória/ES, Serra/ES e Cariacica/ES conforme verificado na tabela de clínicas credenciadas juntada nos autos originários. 2. Defende o autor que realizar seu tratamento em outro Município é inviável pois as clínicas credenciadas ofertadas ultrapassam a distância de 70 km, demandando cerca de 02 (duas) horas e 30 (trinta) minutos entre ida e volta, sem considerar o tempo empregado no tratamento, além dos gastos com deslocamento. 3. O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 4. É provável o direito do menor agravante de obter o reembolso do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA realizado na clínica não credenciada existente em Município mais próximo de sua residência. Ademais, também está presente o perigo da demora, uma vez que se for mantida a negativa do reembolso do tratamento efetuado na clínica Singular, que prima facie, é mais próxima do Município de domicílio do menor, até a solução definitiva do caso, o seu tratamento pode vir a ser prejudicado em razão de possíveis interrupções. Precedentes. 5. Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES; AI 5008377-70.2023.8.08.0000; Primeira Câmara Cível, Relator: Des. JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Data do Julgamento: 27/09/2023)

Destaco ainda o entendimento de outros Tribunais Pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO (TEA). DECISÃO INTERLOCUTÓRIA RECORRIDA QUE DEFERIU PARCIALMENTE O PLEITO LIMINAR PARA QUE PLANO DE SAÚDE CUSTEIE TRATAMENTO NO MESMO MUNICÍPIO EM QUE O AUTOR RESIDE. ALEGAÇÃO DE ATRASOS NO REEMBOLSO E POSTERIOR MODIFICAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE DO LOCAL DO TRATAMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE EM QUE POSSUI REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA MODALIDADE DE REEMBOLSO NO MUNICÍPIO EM QUE O AUTOR/AGRAVADO RESIDE, DE ACORDO COM A RELAÇÃO DE PREÇOS POR ELE PRATICADA OU MEDIANTE ACORDO A SER REALIZADO COM O PRESTADOR PARTICULAR. APLICAÇÃO DO ART. 4º, INCISO I E §1º, DA RN 566/2022/ANS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. DECISÃO RECORRIDA REFORMADA. 1. A questão a ser analisada trata de verificar se está correta a decisão judicial que deferiu parcialmente o pedido de tutela antecipada no sentido de que o acompanhamento do agravado, que é criança diagnosticada com transtorno do espectro autista (tea), continue sendo realizado no município de cascavel CE, onde reside.
2.
Da análise dos autos, observa-se que inexiste rede credenciada da agravante no município de cascavel/CE, para que o acompanhamento do agravado aconteça; motivo pelo qual a terapia fornecida ao agravado ocorria na modalidade de reembolso (conforme documentos de págs. 29-31), na cidade em que reside (cascavel) desde janeiro de 2020
. 3. Na petição inicial, o agravado aduz que os reembolsos não estavam sendo efetuados no prazo de 30 dias, mas que desde sempre essa foi a modalidade que vigorou na relação jurídica existente entre as partes e que, apenas após o ajuizamento da ação foi que a agravante determinou que o acompanhamento, que nunca foi negado, passasse a ocorrer no município de pacajus/CE, onde há rede credenciada. 4. No que diz respeito ao custeio de tratamento realizado por profissional não credenciado à seguradora de saúde, conforme disposto na resolução normativa da agência nacional de saúde nº 259/2011, somente é admitida a realização de atendimentos por profissionais não credenciados à rede do plano de saúde demandado quando há comprovada indisponibilidade de profissionais cooperados capazes de realizar o tratamento prescrito ao beneficiário. Precedentes. 5.
Conforme dispõe a ans (RN nº 566/2022/ans), cabe à operadora do plano, na indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial, garantir o atendimento em prestador de serviços de saúde particular no município onde o beneficiário demandar ou garantir atendimento em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este
. 6.
Parece mais razoável que o infante, diagnosticado com autismo, realize o atendimento terapêutico na clínica particular, localizada no município em que reside, mediante reembolso do plano de saúde, de acordo com a relação de preços por ele praticada ou mediante acordo a ser realizado com o prestador particular (nos termos do art. 4º, §1º, da RN nº 566/2022/ans), em virtude da imprescindibilidade do tratamento e indisponibilidade de rede credenciada naquela localidade, mantendo o tratamento que já recebia
. 7. Modifica-se, portanto, a decisão recorrida tão somente para que o plano de saúde garanta o atendimento em prestador de serviços de saúde particular no município onde o beneficiário reside mediante reembolso do plano de saúde, de acordo com a relação de preços por ele praticada ou mediante acordo a ser realizado com o prestador particular (nos termos do art. 4º, §1º, da RN nº 566/2022/ans). 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. Decisão recorrida reformada. (TJCE; AI 0628853-59.2022.8.06.0000; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Carlos Augusto Gomes Correia; DJCE 01/06/2023; Pág. 129)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – Decisão que deferiu para paciente com
Transtorno do Espectro Autismo
a realização de tratamento psicológico segundo o método ABA "em ambiente natural", fonoaudiologia, terapia ocupacional equoterapia e musicoterapia, mediante rede credenciada em Atibaia ou reembolso integral –
Agravante que defende a disponibilização de serviço em clínica em município limítrofe (Itatiba) e aduz a falta de cobertura em relação à musicoterapia, equoterapia e a acompanhante terapêutico – Limitação geográfica ao município de Atibaia – Indicação de profissional em município diverso que só se admite em hipótese excepcional, em que não se vislumbra ônus excessivo ao beneficiário (art. 2° da Resolução ANS 566/22 e art. 51, IV, do CDC) – Clínica indicada que se localiza a quase 40 quilômetros de distância da residência do agravado, a demandar trajeto de quase 4 horas de transporte público – Desgaste da viagem acentuado pela atipicidade neurológica do paciente autista
– [...] Decisão parcialmente reformada – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2081781-10.2023.8.26.0000; Rel.ª Des.ª Ângela Moreno Pacheco de Rezende Lopes; 10ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 23/05/2023; Data de Registro: 23/05/2023)

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de parcial procedência. Inconformismo das partes. Parcial cabimento. Negativa do plano de saúde da cobertura de tratamento multidisciplinar a
paciente portador de autismo infantil
. Alegação de procedimentos não previstos no rol da ANS. Recusa e limitação de sessões de cobertura abusiva. Expressa indicação médica. Súmula n. 102 deste E. TJSP. Acompanhante terapêutico. Medida de natureza educacional. Custeio que refoge ao âmbito de atuação de plano de saúde.
Ausência profissionais aptos na rede credenciada próximos à residência do menor. Os gastos com o tratamento devem ser integralmente custeados pela operadora, sem qualquer ressalva, porquanto não se tratou de livre escolha do consumidor
.
Sentença reformada nesse pontos. Recursos parcialmente providos. (TJSP; Apelação Cível 1034126-95.2019.8.26.0001; Rel. Des. Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; 8ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 17/11/2022; Data de Registro: 17/11/2022)

Desse modo, necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no tocante ao mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS VOGAIS

Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhou o voto da Relatora.
Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Acompanhou o voto da Relatora.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. ÁREA GEOGRÁFICA. TRATAMENTO NA CIDADE MAIS PRÓXIMA. DISTÂNCIA. PROFISSIONAIS AUTÔNOMOS QUE ATUAM NA CIDADE ONDE RESIDE O PACIENTE. DEFERIMENTO DA LIMINAR NA ORIGEM. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

1)
Consoante decidido de forma reiterada pela jurisprudência pátria, em se tratando de contratação de cobertura de plano de saúde, o negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, como também pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício da parte agravada ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades.

2)
No caso dos pacientes portadores de transtorno do espectro autista é indiscutível que a conduta médica especializada aponta para a recomendação da imprescindível necessidade de abordagem multidisciplinar e alternativa no seu manejo e tratamento.

3)
A Resolução Normativa ANS Nº 539, de 23 de junho de 2022 alterou novamente a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, incluindo em sua previsão todos os procedimentos recomendados pelo médico.

4)
Tanto a RN nº 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dispondo que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, quanto a RN nº 541/2022 que afastou a limitação de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as diretrizes de utilização constantes do Anexo II da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 apontam para a obrigatoriedade da cobertura do tratamento requerido, conforme a indicação médica.

5)
Segundo o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, o consumidor faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento. Sendo que, in casu, é irrazoável exigir que o menor se desloque várias vezes por semana à capital para realizar o tratamento.

6)
O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

7)
Recurso conhecido e desprovido. Decisão mantida.

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ACÓRDÃO

À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.