Tribunal: TJES
Processo: 5003869-81.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-12-12

Ementa:
AGRAVO DE INSTR
UMEN
TO
Nº

500
3869-81.2023.8.08.0000

A
GV
TE:

SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA

A
GV
D
O
:

P
.
L.D.S.S. e outros

RELATOR:
DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

EMENTA

AG
RA
V
O DE INSTRUMENTO
.
OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TRATAMENTO MÉTODO
DIR/FLOORTIME
. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1
.
O
rol de
coberturas obrigatórias da ANS é
considerado
exemplificativo
pelos Tribunais pátrios, após a modificação da Resolução Normativa que abrange terapias multidisciplinares,
cabendo à operadora
oferecer atendimento por prestador apto a executar
a indicação
médic
a contida no laudo do
contratante
.

2
.
Ao
Poder Judiciário
cabe aplicar as diretrizes jurisprudenciais sem tangenciar a indicação médica aplicada ao
paciente, sob pena de
interferir na melhora da condição de saúde do jurisdicionado.

3
.
O credenciamento de nova clínica junto à operadora para atendimento aos contratantes,
de per si
, não indica
que haverá
a continuidade na prestação do serviço, por profissional capacitado e nos moldes
d
a indicação médica contida no laudo.

4.
Recurso conhecido e improvido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, à unanimidade conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Vitória/ES,

Relator

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
4ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5003869-81.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: P. L. D. S. S. e outros (4)

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTR
UMEN
TO
Nº

500
3869-81.2023.8.08.0000

A
GV
TE:

SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA

A
GV
D
O
:

P
.
L.D.S.S. e outros

RELATOR:
DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

EMENTA

AG
RA
V
O DE INSTRUMENTO
.
OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TRATAMENTO MÉTODO
DIR/FLOORTIME
. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1
.
O
rol de
coberturas obrigatórias da ANS é
considerado
exemplificativo
pelos Tribunais pátrios, após a modificação da Resolução Normativa que abrange terapias multidisciplinares,
cabendo à operadora
oferecer atendimento por prestador apto a executar
a indicação
médic
a contida no laudo do
contratante
.

2
.
Ao
Poder Judiciário
cabe aplicar as diretrizes jurisprudenciais sem tangenciar a indicação médica aplicada ao
paciente, sob pena de
interferir na melhora da condição de saúde do jurisdicionado.

3
.
O credenciamento de nova clínica junto à operadora para atendimento aos contratantes,
de per si
, não indica
que haverá
a continuidade na prestação do serviço, por profissional capacitado e nos moldes
d
a indicação médica contida no laudo.

4.
Recurso conhecido e improvido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, à unanimidade conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Vitória/ES,

Relator

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 030 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
030 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTR
UMEN
TO
Nº

500
3869-81.2023.8.08.0000

A
GV
TE:

SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA

A
GV
D
O
:

P
.
L.D.S.S. e outros

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

O presente agravo
d
e instrumento propõe o exame da juridicidade da decisão proferida nos autos da obrigação de fazer ajuizada em desfavor de
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

A demanda,
ajuizada
por

P.L.D.S.S.; G.S.D.R.; H.D.S.P.; M.P.F.F. e A.M.C.
,
menores representados
,
contem pedido de custeio de tratamento
multidisciplinar, diante do
diagnóstico de TEA – Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Down, dentre outros,
eis que houve o descredenciamento
da clínica de referência
n
a rede de atendimento,
onde realizavam as terapias.

Narram qu
e

a
nova clínica
oferecida/credenciada
, não possui instalações, vagas
para atendimento ou
profissionais capacitados para atender a demanda antes coberta.

O

Juízo concedeu
a tutela de urgência
consistente
na determinação de que, no prazo de cinco dias,
o ora agravante arque
com o custo integral do tratamento dos
aqui recorridos na clínica
descredenciada
, sob pena de multa diária correspondente a R$ 500,00, até o limite provisório de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais)
1
.

O agravante, em primeiro, destaca que a ação civil pública 5020285-34.2022.8.08.00235, mencionada na decisão, não guarda relação com a demanda de origem, eis que discute qualificação para o método ABA e aqui, a abordagem envolve o método DIR/Floortime e que o descredenciamento da clínica
Integrare
também não fora tratado naqueles autos.

Em seguida, argumenta que o descredenciamento da Clínica
Integrare
tem previsão
na RN 365/2014
2
; que enviou a devida comunicação à clínica e aos ora agravados; que credenciou clínica igualmente capacitada, oferecendo-lhes a migração, que não fora acolhida.

Com isso, argumentam sobre a continuidade do tratamento junto à Clínica Semear/Reabilitar, pugnando pela observância ao
pacta sunt servanda
, ressaltando não caber ao beneficiário a escolha de prestador de serviço fora da rede credenciada, eis que possui profissionais capacitados e supervisionados por psicóloga com certificação DIR 203, não havendo lei ou norma que regule a forma pela qual deva ocorrer a citada supervisão.

Muito bem.

Sem embargo da legalidade do descredenciamento de clínicas pelas operadoras, é de observância obrigatória levar tal informação ao consumidor e às entidades hospitalares (o que engloba as clínicas médicas, profissionais e outros conveniados). É direito que assiste ao usuário do plano e aos prestadores de serviço credenciados.

No entanto, apesar de ter sido providenciado o credenciamento de nova clínica à rede de atendimento do agravante, não se comprova a comunicação aos beneficiários do plano contratado e aos usuários dos serviços prestados no local, conforme disposições contidas nos artigos 10 e 11
3
da RN nº 365/2014, vigente no momento dos fatos narrados (hoje revogada pela RN nº 567/2022), mas tão somente a notificação à clínica descredenciada, o que viola o dever de informação e cooperação dos consumidores.

Em seguida, pela documentação acostada aos autos,
depreende-se
que os menores foram encaminhados para tratamento multiprofissional pelo método
DIR/
F
l
ooltime
com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, pedagogo,
educação física/psicomotricidade e fonoterapia
(id. 21729726 na origem)
.

Contudo, constata-se que os serviços oferecidos pela nova credenciada não englobam de forma integral as terapias indicadas aos menores, permanecendo a clínica
descredenciada
como única a oferecer o acompanhamento, conforme indicado.

Como referência, toma-se o termo descritivo inserido no id. 4761075, que especifica os serviços oferecidos pela nova clínica credenciada, a revelar não abordar todas as terapias frequentadas pelos menores, notadamente porque os médicos que acompanham os tratamentos adotaram, para cada menor, a abordagem de cunho personalizado, individual. Contudo, segundo consta do mencionado documento, somente a sessão de fonoaudiologia é oferecida de forma individual.

Também há que se atentar para a ausência de comprovação quanto à especialização dos novos profissionais, para aplicação da terapia utilizada no tratamento das crianças.

Nesse passo, não se vislumbra, com a clareza necessária, se há integral e idêntica continuidade na prestação do serviço, pela clínica Semear.

Quadra registrar que a Resolução Normativa nº 539/2022, ao dispôr sobre a
cobertura obrigatória de
terapias aos
beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento,
delimitou que [...] “
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

Ausente a constatação de que as terapias estão sendo oferecidas pela nova clínica na forma
prescrita
e por profissionais capacitados,

conforme a necessidade dos menores, impõe-se a continuidade na prestação dos serviços pela Clínica Integrare Espaço de Desenvolvimento, cujo custeio recai sobre o agravante.

O
s

laudo
s
juntado
s
aos autos
são
irrefutáveis
quanto ao diagnóstico e cuidados necessários que possibilitam
o
desenvolvimento
dos menores,

revelando-se a razoabilidade do custeio do tratamento pelo acionado/recorrente
.

Ressalte-se

cabe
r

ao julgador aplicar técnicas passíveis de equalização
do desequilíbrio
contratual, objetivando a isonomia entre os contra
tantes
, sem que isso importe em violação a
o

pacta sunt servanda.

É imprescindível que as medidas judiciais adotadas não interfiram
na indicação médica do profissional especializado, que considera a particularidade do
caso
para aplicar o tratamento adequado à enfermidade enfrentada por seu paciente e que
almeja
a melhora da condição de saúde e garantia
de sua
dignidade
.

Há que se ter em foco, ainda, que o tratamento, notadamente do paciente que possui o diagnóstico de TEA, envolve a adaptação e identificação com as pessoas/profissionais de seu convívio/acompanhamento, bem como aos ambientes que frequentam, de modo que não se recomenda, de forma abrupta, mudança de todo o contexto a que estão habituadas, sob risco de perda do avanço terapêutico já conquistado, eis que são crianças que se encontram na primeira infância, entrando em idade escolar e necessitam, inarredavelmente, de adequado e ininterrupto acompanhamento, para que possam se desenvolver em paridade com as demais crianças que não apresentam tais dificuldades.

Como argumento dos fundamentos utilizados, destaco as conclusões de julgamento em exames similares ao presente:

APELAÇÃO CIVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS EM CLÍNICA NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. REQUERIMENTO DE CUSTEIO INTEGRAL. AUTOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. MENOR IMPÚBERE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. 1.
Incabível a resistência do plano de saúde em cobrir a musicoterapia e a eletroterapia, pois se há cobertura para os demais tratamentos prescritos (fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional) não se mostra razoável a exclusão de outras opções terapêuticas com a utilização de métodos como Treini, técnica RTA e Pediasuiti. O rol de procedimento da ANS contém apenas procedimentos mínimos obrigatórios a serem cobertos.
2. Rede credenciada: Empresa operadora do plano de saúde, a princípio, não está obrigada a custear integralmente tratamento médico em estabelecimentos não constantes da sua rede credenciada. A negativa do reembolso encontra respaldo legal no artigo 12, inciso VI da Lei nº 9.656/1998.
3. O custeio integral de tratamento por outros profissionais ou estabelecimentos médicos pressupõe a inexistência de serviço específico em sua rede credenciada.

4.
Ausência de comprovação de fornecimento dos tratamentos multidisciplinares na forma prescrita por médico e clínica integrante da sua rede credenciada. 5.Situação que gera para a Empresa operadora do plano de saúde o dever de reembolsar integralmente as despesas adiantadas pela parte autora
. Terapia essencial para o desenvolvimento do Autor.
6. Dano moral caracterizado na hipótese sub studio. Valor fixado na sentença (R$ 10.000,00) em consonância com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Súmula 343 do TJRJ. Desprovimento da apelação.
(TJ-RJ - APL: 01845604520188190001, Relator: Des(a). SERGIO RICARDO DE ARRUDA FERNANDES, Data de Julgamento: 26/08/2021, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/09/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE CLÍNICA NA REDE CREDENCIADA APTA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO PELA SEGURADORA.
ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM DOMICILIO E ESCOLA. DEVER DE COBERTURA. PROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1.De acordo com o art. 300 do CPC, para a concessão da tutela pleiteada, além daprobabilidade do direito, faz-se necessária a configuração doperigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2.Agravante diagnosticada com transtorno do espectro autista - TEA, sendo recomendado por sua médica assistentetratamento com equipe multidisciplinar. 3.
A meradisponibilização de clínica credenciada,por si só,não é suficiente para configurar a capacitação em relação ao tratamento do segurado.Perícias médicas realizadas no bojo de outros processos atestando a inabilitação das ClínicasCEFOPEe CEAM para o tratamento adequado às pessoas com autismo. Clínica Fases não apresentou resposta sobre a capacidade e habilitação dos profissionais a fim de atender o tratamento prescrito.
AsClínicas Bem Estare Equilíbrio não foram indicadas na via administrativa, tendo sido apenas indicadas em sede agravo interno, sem a demonstração de aptidão e disponibilidade de horário para realização do tratamento da paciente de forma uniforme. 4.
A Seguradora não comprovou a existência de profissionais e estabelecimentos credenciados, aptos para o tratamento multidisciplinar especializado necessário para o Segurado.
5. A Lei n. 12.764/12 não deixa dúvida sobre o direito do portador de autismo ao atendimento multiprofissional, bem como o acesso integral a todas as suas necessidades de saúde.
No mais, a ANS editou a Resolução Normativa nº 539/2022, que alterou a Resolução Normativa nº 465/2021, definindo que a partir de 1/7/2022,

os planos de saúde suplementares estão obrigados a cobrir qualquer método ou técnica indicado pelo médico ou dentista assistente, para o tratamento do paciente com Transtorno do Espectro Autista.
6. Foge à alçada da magistratura indicar nominalmente os profissionais que devem ser pagos pelo plano, ainda mais quando eles estão fora da rede credenciada. Nesse contexto, não pode haver direcionamento nesta decisão para profissionais específicos. 7.
Deve haver, portanto, a cobertura do tratamento por profissionais habilitados, mesmo fora da rede credenciada, de escolha do agravante entre os especializados nos métodos necessários ao seu tratamento.
8. Dado provimento ao agravo de instrumento para condenar a Seguradora agravada a arcar com todas as despesas referentes ao tratamento multidisciplinar especializado requerido, nos termos do laudo médico. 9. Com o julgamento deste recurso, resta prejudicado o agravo interno. ACÓRDÃO: Vistos, examinados, discutidos e votados estes autos do agravo de instrumento n.0010131-83.2022.8.17.9000, em que figuram como partes as acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores do Egrégio Tribunal de Justiça que compõem a 3ª Câmara Cível, unanimemente, emDAR PROVIMENTOao agravo de instrumento e JULGAR PREJUDICADO o agravo interno, na conformidade do relatório, do voto, da ementa e das notas taquigráficas, que integram este julgado. Recife, data da certificação digital. EDUARDO SERTÓRIO CANTO Desembargador Relator (TJ-PE - AI: 00101318320228179000, Relator: FRANCISCO EDUARDO GONCALVES SERTORIO CANTO, Data de Julgamento: 28/02/2023, Gabinete do Des. Francisco Eduardo Gonçalves Sertório Canto).

Nessa toada,
a
medida
concedida se coaduna com a atual jurisprudência e com as modificações das regulamentações da ANS,
não
existindo motivos
para o acolhimento das
razões
contidas no

recurso
, devendo ser mantida a
decisão objurgada por seus fundamentos
.

Em conclusão
,
conheço e desprovejo o recurso interposto
.

É como Voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Relator

1
[...]
ainda que seja uma faculdade da parte Requerida realizar o credenciamento e descredenciamento de clínicas, sendo situações rotineiras empresariais, é de sua importância que a Requerida coloque a disposição de seus usuários outras clínicas que tenham as mesmas condições técnicas e estruturais para atender a demanda dos Autores. Neste tanto, as informações encontradas por este Juízo até o presente momento (seja pelo que explanado na ACP n. 5025285-34.2022.8.08.0035, seja pelo que verificado no processo de n. 5027068-61.2022.8.08.0035 - que tramita no Juízo da 5ª Vara Cível e cuida do mesmo caso) é que a nova clínica indicada pela Req2uerida não supre a necessidade dos Autores, seja porque lhe falta estrutura física e de agenda para atender a todos, seja porque supostamente não conta com profissionais habilitados para atender e realizar o método ABA através do modelo DIR/FLOORTIME. Assim, forçoso reconhecer que se mostra controversa a verificação de a clínica semear (ou outra indicada pela Requerida) atenderia de maneira eficaz e com presteza as necessidades dos Autores.
[...] (id. 4761069)

2
Art. 3º É facultada a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários com 30 (trinta) dias de antecedência.

3

Art. 10.
O Portal Corporativo e a Central de Atendimento das operadoras devem manter atualizadas as informações das substituições havidas em sua rede assistencial não hospitalar para consulta pelos beneficiários, observando os critérios mínimos definidos em Instrução Normativa da DIDES.

§ 1º A informação de que trata o caput deve ser disponibilizada com antecedência mínima de 30 dias, contados da data da efetiva substituição, e deve permanecer acessível por 180 dias.

§ 2º Excepcionalmente, nos casos em que houver suspensão definitiva do atendimento por parte do Prestador, sem cumprimento do prazo para notificação ou não renovação contratual estabelecido entre as partes, ou rescisão contratual por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor, a Operadora deverá:

I - comunicar aos beneficiários a exclusão do Prestador na data em que tomou conhecimento do fato; e

II - providenciar sua substituição e comunicá-la aos beneficiários no prazo de 60 dias, contados da data em que tomou conhecimento da suspensão do atendimento.

Art. 11.
A operadora deve comunicar, ao contratante do plano, pessoa física ou jurídica, por qualquer meio que garanta a ciência do beneficiário, em especial por meio impresso, que as substituições havidas na rede assistencial da operadora ficarão disponíveis no Portal Corporativo e na Central de Atendimento da Operadora e os respectivos endereço eletrônico e telefone.

§ 1º A comunicação do endereço eletrônico ou telefone específicos do local onde o beneficiário tem acesso às substituições deverá ocorrer por ocasião da assinatura do contrato com contratante do plano, pessoa física ou jurídica, e no mínimo a cada ano, ou sempre em que houver alteração dos respectivos endereço eletrônico e telefone.

§2º Caso a comunicação se dê por meio da disponibilização de forma individualizada da Identificação Padrão da Saúde Suplementar, somente se por meio físico, conforme disposto na RN 360, de 3 de dezembro de 2014, não se aplica o disposto no parágrafo primeiro deste artigo.

§ 3º Caso ocorra alteração das informações constantes do padrão disposto no §2º deve-se alterar o envio.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator.