Tribunal: TJES
Processo: 5001249-61.2021.8.08.0002
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão julgador: THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2023-12-19

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001249-61.2021.8.08.0002
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: MARIA MARGARIDA FORNACIARI ZUCOLOTO
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVEAS

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5001249-61.2021.8.08.0002

RECORRENTE:
MARIA MARGARIDA FORNACIARI ZUCOLOTO

RECORRIDO:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

JUIZ RELATOR:
THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

JUÍZA SENTENCIANTE:
GRACIENE PEREIRA PINTO

EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO NEGADO PELO PLANO PARA O HOSPITAL ESPECÍFICO. AUTORIZADA A CIRURGIA EM HOSPITAL CONVENIADO ANTES DA DATA DA CIRURGIA AGENDADA EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO. A CONSUMIDORA FEZ A CIRURGIA EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO POR OPÇÃO. DANO MATERIAL E MORAL NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO IMPROVIDO.

RELATÓRIO

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela ajuizada por MARIA MARGARIDA FORNACIARI ZUCOLOTO em face da UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Em síntese, a parte autora narra que em fevereiro de 2020 foi identificada uma lesão em seu olho esquerdo, possivelmente um melanoma coroidal. Por isso, a médica do plano recomendou uma avaliação em clínica especializada. Para conseguir a consulta com o especialista Dr. Rubens Belfort Neto, após um mês de tentativas com a Unimed, a autora só conseguiu a autorização após protocolar um requerimento junto à ANS. Devido à Pandemia de COVID e à impossibilidade de viajar até São Paulo, que seria custeada pelo plano, a consulta da autora foi realizada por vídeo-chamada.

Em novembro de 2021, o quadro clínico da autora piorou. Por isso, no dia 21 de novembro, o Dr. Rubens recomendou a cirurgia de colocação e retirada da placa de braquiterapia oftálmica no olho esquerdo. Ficou agendada para o dia
17 de dezembro de 2021
a colocação da placa e dia
21 de dezembro de 2021 para a retirada no Hospital Albert Einstein
, na cidade de São Paulo.

No dia 22 de novembro de 2021, a autora afirma que solicitou a autorização junto à UNIMED para a realização da cirurgia no Hospital Albert Einstein
, que seria o único na América Latina a realizar tal procedimento seguindo as diretrizes internacionais.
No dia 26, o procedimento foi autorizado no Centro de Retina e Vítreo Consult e Serviços.
No entanto, após entrar em contato, descobriu que eles não realizam o procedimento. Assim, no mesmo dia, a autora solicitou novamente ao plano de saúde que autorizasse o procedimento com o Dr. Rubens em São Paulo, pois se tratava de procedimento urgente.

Por fim, informa que já estava com a consulta e cirurgia agendadas para os dias 16 e 17 de dezembro de 2021, respectivamente, com retirada da placa de braquiterapia oftálmica no dia 21 de dezembro. Por isso, requereu a tutela para que cobrisse os valores referentes ao tratamento e à viagem.

Em 21 de dezembro aditou a inicial, requerendo a alteração do pedido para que a UNIMED fosse obrigada a ressarcir a autora pelos gastos no tratamento e na viagem.

A UNIMED se manifestou informando do cumprimento da Liminar e que
no dia 16 de dezembro de 2021 o plano, em contato com o filho da autora, comunicou que o procedimento fora autorizado no Hospital dos Olhos na cidade de São Paulo com o Dr. Filipe
. No entanto, como somente foi intimada no dia 17 de dezembro de 2021, ao entrar em contato novamente com o requerente no dia 21, foi informada que a autora já havia realizado o procedimento no Hospital Albert Einstein.

Em sede de contestação, a requerida sustenta, preliminarmente, a incompetência do juizado especial pela necessidade de realização de perícia médica. No mérito, alega que não ocorreu a negativa de procedimento pois a autora solicitou a autorização com apenas dezoito dias de antecedência e ingressou em juízo antes mesmo que o prazo para resposta terminasse. Ademais, afirma que desde o dia 02 de dezembro de 2021 o tratamento no Hospital dos Olhos e os custos com a viagem estavam autorizados. Ainda, defende que o Hospital Albert Einstein não é o único a seguir as diretrizes internacionais e que o Hospital dos Olhos é o credenciado pelo plano para realização do procedimento de braquiterapia oftálmica. Desse modo, por não ser um procedimento de emergência, por ter realizado o procedimento de forma particular com o médico de sua preferência e tendo o plano autorizado o procedimento em sua rede com outro, não existe o dever de reembolsar a autora.

A sentença proferida pelo juízo singular dispôs que:

Por todo exposto, JULGO IMPROCEDENTE o pedido autoral.

Por fim, dou por EXTINTO o processo, com resolução do mérito, nos termos do art. 497, I, do Código de Processo Civil.

Irresignado com a sentença proferida no ID 4893449, a requerente interpôs Recurso Inominado, alegando que ocorreu negativa da realização de procedimento em 2020, referente à primeira consulta com o especialista e que quando agendado o procedimento no Hospital dos Olhos, o plano sequer sabia qual profissional realizaria o procedimento. Ademais, afirma que o plano não foi capaz de provar que o procedimento estava de fato agendado, pois o filho da autora só foi informado da autorização no dia 21 de dezembro.

É o relatório.

VOTO

Conheço do recurso interposto, eis que estão preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o, apenas, em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses que justifiquem a concessão do efeito suspensivo previsto no artigo 43 da lei nº 9.099/95.

Analisando detidamente os argumentos aduzidos em sede recursal em conjunto com o acervo fático probatório dos autos, entendo ser o presente caso de manutenção do julgado.

O caso em tela versa sobre a obrigatoriedade do plano de saúde em ressarcir à autora pela demora na autorização da realização de procedimento de urgência.

Em um primeiro momento, é evidente que não houve negativa por parte do plano de saúde. A recorrente afirma que a negativa seria referente aos pedidos para consultar o Dr. Rubens em 2020, que foi deferida após reclamação junto à ANS. Já em relação à braquiterapia oftálmica, o procedimento foi autorizado pelo plano dentro do período de dez dias úteis, conforme o §2º do Art. 9º da Resolução Normativa 395 da ANS.

Conforme se extrai do documento de ID.4893402
a autora solicitou no dia 22 de novembro de 2021 que o plano cobrisse o procedimento com o Dr. Rubens Belfort Neto no Hospital Albert Einstein, por não fazer parte da sua rede credenciada, o plano negou e orientou que a recorrente se consultasse com outro profissional e em outro hospital. Como se pode observar nas fls. 2 do documento citado, o procedimento com o Dr. Felipe estava autorizado desde o dia 02 de dezembro de 2021.

Ademais, no dia 02 de dezembro de 2021, um dia após o ajuizamento da ação, o juiz despachou requerendo que a autora juntasse aos autos: (i) Cópia da do procedimento administrativo da empresa requerida, UNIMED, demonstrando a negativa dos pedidos para realização de tratamento e (ii) Cópia do procedimento de autorização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. No entanto, somente no dia 14 de dezembro, dois dias antes da primeira consulta, supostamente um dia antes da viagem para São Paulo, que a autora veio aos autos com as informações. A partir da morosidade da recorrente em produzir os documentos de seu interesse para resolução da demanda, é possível inferir que

não havia a suposta urgência pela cobertura pelo plano da viagem e do procedimento.

Portanto, considerando que a espera de uma semana está dentro do prazo de 10 dias estabelecido pela ANS, não podendo considerar a demora como injustificada.

Dessa forma, tendo em vista a Resolução 465/21 da ANS, na execução de procedimentos cobertos pelo plano de saúde, devem ser observados os critérios de credenciamento e referenciamento.
Tendo em vista que a UNIMED comprovou a existência de rede credenciada, bem como que deu ciência à autora sobre o agendamento nesta, em data anterior a realização do procedimento particular, a opção da recorrente em realizar o procedimento com médico e hospital específicos não gera a obrigação de reembolso.

Diante dessas informações, é perceptível que não há elementos suficientes nos autos para sustentar a afirmação da falha de prestação de serviços pelo plano de saúde, que resultaria no dever de reembolsar a autora.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”

DISPOSITIVO

Em face do exposto, CONHEÇO DO RECURSO interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença incólume, por seus próprios fundamentos. Condeno o recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa, na forma do art. 85, §2º do Código de Processo Civil e art. 55 da Lei nº. 9.099/95, todavia,
suspendo a exigibilidade em razão da concessão da assistência judiciária gratuita.

É como voto.

THIAGO ALBANI OLIVEIRA GALVÊAS

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)