Tribunal: TJES
Processo: 0019855-94.2015.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Seguro
Data de julgamento: 2023-06-01

Ementa:
RECURSO DE
APELAÇÃO CÍVEL
. PROCESSO CIVIL.
DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
AÇÃO
ORDINÁRIA
. PLANO DE SAÚDE.
ROL ANS.
NEGATIVA DE COBERTURA
INDEVIDA.
RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

I.
Embora seja
possível à Seguradora consignar, no Contrato de Plano de Saúde, quais patologias estariam incluídas na apólice, não lhe compete delimitar as opções terapêuticas compreendidas no risco contratado, sob pena de, caso contrário, agir em substituição aos profissionais médicos eleitos pelo paciente como responsáveis pelo seu acompanhamento clínico. Precedentes
.

II.
Conquanto recuse-se
a cobrir o procedimento solicitado pelo profissional médico que acompanhava a paciente, amparando-se na alegação de não constar no rol da ANS, a UNIMED CAMPINAS sequer indicou método alternativo
,

conduta que pôs
em risco a
saúde
d
a
apelad
a

e que

c
hama especial atenção o fato de a UNIMED VITÓRIA afirmar em sua peça de defesa
ser
rotina a autorização do procedimento.

III
.

Nesta
perspectiva
, pondo em destaque a compreensão firmada no
EREsp n. 1.886.929/SP,
por se tratar
do único procedimento indicado nos autos como eficaz, efetivo e seguro para a cura e preservação da
saúde
d
a
paciente,
tornava-se
obrigatória a cobertura
.

I
V
.
Recurso conhecido e
des
provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0019855-94.2015.8.08.0048
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: THAIS HELENA TEIXEIRA DOS REIS
RELATOR(A):JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

RECURSO DE
APELAÇÃO CÍVEL
. PROCESSO CIVIL.
DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
AÇÃO
ORDINÁRIA
. PLANO DE SAÚDE.
ROL ANS.
NEGATIVA DE COBERTURA
INDEVIDA.
RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

I.
Embora seja
possível à Seguradora consignar, no Contrato de Plano de Saúde, quais patologias estariam incluídas na apólice, não lhe compete delimitar as opções terapêuticas compreendidas no risco contratado, sob pena de, caso contrário, agir em substituição aos profissionais médicos eleitos pelo paciente como responsáveis pelo seu acompanhamento clínico. Precedentes
.

II.
Conquanto recuse-se
a cobrir o procedimento solicitado pelo profissional médico que acompanhava a paciente, amparando-se na alegação de não constar no rol da ANS, a UNIMED CAMPINAS sequer indicou método alternativo
,

conduta que pôs
em risco a
saúde
d
a
apelad
a

e que

c
hama especial atenção o fato de a UNIMED VITÓRIA afirmar em sua peça de defesa
ser
rotina a autorização do procedimento.

III
.

Nesta
perspectiva
, pondo em destaque a compreensão firmada no
EREsp n. 1.886.929/SP,
por se tratar
do único procedimento indicado nos autos como eficaz, efetivo e seguro para a cura e preservação da
saúde
d
a
paciente,
tornava-se
obrigatória a cobertura
.

I
V
.
Recurso conhecido e
des
provido.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 020 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 020 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 028 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 031 - Gabinete Desa. Convocada DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Desa. Convocada DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
N.º
0019855-94.2015.8.08.0048

APELANTE
:

UNIMED
CAMPINAS
COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELAD
A
:
THAIS HELENA TEIXEIRA DOS REIS

J
UIZ: DR. DEJAIRO XAVIER CORDEIRO

RELATOR:
DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED
CAMPINAS
COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em face de sentença proferida pelo JUÍZO DA 5ª (QUINTA) VARA CÍVEL DE SERRA/ES, em AÇÃO ORDINÁRIA ajuizada por THAIS HELENA TEIXEIRA DOS REIS,
cujo
decisum

julgou procedente
o pleito autoral,
tornando definitiva
a tutela de urgência concedida às f
ls
. 17/18, consistente na
cobertura médico-hospitalar do procedimento de ETMOIDECTOMIA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
, oportunidade em que extinguiu o feito nos termos do artigo
487,
inciso
I, do
CPC/15, e
condeno
u a apelante às
custas processuais e honorários advocatícios,
fixados em
10% (dez por cento) sobre o valor da causa,
a teor do
artigo
85, §2º, do
CPC/15
.

E
m suas razões recursais, sustentou
a regularidade d
a
negativa do custeio do procedimento,
pois “
é legítima a restrição quanto à cobertura em relação ao tratamento objeto da demanda, fundada no Rol da ANS
”, na medida em que “
a lista de procedimentos e eventos da ANS não se refere à mera diretriz e/ou referência básica, mas sim a limitação legal das coberturas obrigatórias dos planos de saúde regulamentados
”.

Prefacialmente, saliento, desde já, que eventual abusividade contratua
l
deverá ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor, nos lindes da Súmula
608
, do STJ, segundo a qual, “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”
(
DJe 17.04.2018
)

Note-se,
por oportuno e relevante,
que referida compreensão
ganhou
especial destaque após as alterações promovidas
no artigo 1º,
caput
, da Lei 9656/98,
pela Lei 14454/22,
passando a estabelecer,
expressamente
, a aplicação simultânea, aos contratos de planos de assistência à saúde, tanto da legislação específica, quanto das disposições da Lei 8078/90 (Código de Defesa do Consumidor).

Fixadas estas premissas, impõe-se ressaltar que, em atenção ao princípio da força obrigatória dos contratos, as partes signatárias, observados os limites legais e os princípios gerais do direito, encontram-se vinculadas às obrigações assumidas à época da pactuação da avença, razão pela qual as Seguradoras de Saúde não são obrigadas a garantir uma cobertura universal a seus Segurados, até mesmo porque esta varia de acordo com o Plano, e, necessariamente, o valor contratado pelo consumidor.

Por outro lado, em atenção à legislação consumerista, as cláusulas que limitam a cobertura contratada deverão ser redigidas em destaque, de forma expressa e objetiva, de fácil e imediata compreensão, a fim de evitar o surpresamento do consumidor pela negativa de atendimento, a teor do estabelecido no artigo 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor, sendo de notar, outrossim, que, justamente pelo objeto eminentemente social dos contratos de seguro de saúde,
tais restrições somente serão aceitas com relação às patologias em si mesmas consideradas, e não perante a forma de tratamento a ser utilizada, sob pena de inequívoca afronta ao dever de lealdade contratual e inegável frustração à própria finalidade do Contrato.

Em outras palavras, a despeito de ser possível à Seguradora consignar, no Contrato de Plano de Saúde, quais patologias estariam incluídas na apólice,
não lhe compete delimitar as opções terapêuticas compreendidas no risco contratado
, sob pena de, caso contrário, agir em substituição aos profissionais médicos eleitos pelo paciente como responsáveis pelo seu acompanhamento clínico.

Nesse sentido, “
é assente no STJ o entendimento segundo o qual
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.
” (
STJ
; AgInt no REsp n. 2.031.174/PA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de
15/2/2023
.)

Na hipótese, a demanda foi ajuizada pela apelada, menor, nascida em 08.01.2003, contanto à época da negativa com 12 (doze) anos de idade, diagnosticada com obstrução respiratória, acompanhada de cefaléia, desvio de septo e hipertrofia das conchas, intensificada pelo quadro de asma e rinite, subsistindo recomendação médica para sua submissão ao procedimento cirúrgico pleiteado.

Diante disso, pugnou pela determinação de custeio do procedimento cirúrgico denominado
ETMOIDECTOMIA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
pela Operadora do Plano de Saúde, assim como de todos os acessórios decorrentes, na forma solicitada pelo profissional
otorrinolaringologista
que
a
acompanha
va
,
vide laudos que acompanham a exordial, pleito deferido em tutela provisória e confirmado em sentença.

Destarte, c
onquanto a apelante alegue a ausência de indicação do procedimento vindicado no rol da ANS, extrai-se, em verdade, a sua expressa previsão no Anexo I, da Resolução Normativa 465/2021,
de 24.02.2021,
da ANS,
com vigência a partir de 1º.04.2021,
sendo de pontuar que tal previsão já constava desde as Resoluções Normativas 428/2017 e 387/2015, vigentes, respectivamente, a partir de 02.01.2018 e 02.01.2016.

Vejamos:

Artigo 12, RN 465/2021.
Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e
técnicas minimamente invasivas
somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no
Anexo I
.

Parágrafo único.
Todas as escopias listadas nos Anexos têm igualmente assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens.

ANEXO I – Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

Procedimento: ETMOIDECTOMIA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA; Subgrupo: SEIOS PARANASAIS; Grupo: NARIZ E SEIOS PARANASAIS; Capítulo:
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
.

Para além da atual previsão do procedimento no rol da ANS, mister salientar que, ainda que assim não fosse, embora tenha o e. STJ posicionado-se pela taxatividade deste como regra (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022),
o direito autoral é contemplado pela
superveniente inovação legislativa promovida pela Lei 14454/22, ao inserir o §13,
inciso I,
no artigo 10, da Lei 9656/98
,
in verbis
:

Artigo 10, § 12, Lei 9656/98.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

Artigo 10, § 13, Lei 9656/98.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura
deverá
ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I -
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
ou

II -
existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Registre-se, por oportuno e relevante,
que, apesar de recusar-se a cobrir o procedimento solicitado pelo profissional médico que acompanhava a paciente, amparando-se na alegação de não constar no rol da ANS,
a UNIMED CAMPINAS sequer indicou método alternativo
,

conduta que pôs
em risco a
saúde
d
a

apelad
a
.

Chama especial atenção, ademais, o fato de a UNIMED VITÓRIA afirmar em sua peça de defesa que “
é rotina da Unimed Vitória a autorização do procedimento de código n° 30502314, ao contrário da Unimed Campinas
” (fl. 38).

Nesta
perspectiva
,
pondo em destaque a compreensão firmada no
EREsp n. 1.886.929/SP,
sequer seria o caso de falar-se em taxatividade do rol da ANS à época da negativa,
operacionalizada durante a vigência da RN
338/2013
1
,
uma vez que se tratava do único procedimento indicado nos autos como eficaz, efetivo e seguro para a cura e preservação da
saúde
d
a
paciente,
circunstância que, nos lindes do repetitivo, torna
va
obrigatória a cobertura,
senão vejamos:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. (...) FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (...)
11.
Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol:
1 -
o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista;
3 -
é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;
4 -
não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
(...)
13.
Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. (...) (
STJ
;
EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

Posto isto,
a teor da fundamentação retroaduzida,
conheço
e
nego
provimento ao recurso,
oportunidade em que majoro a verba honorária sucumbencial
em 20
% (
vinte
por cento), na forma do artigo 85, §
§1º,
2º
e 11
, do CPC/15.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

1
Art
igo
31,
RN 338/2013
.
Esta Resolução entra em vigor no dia 2 de janeiro de 2014. (Revogada pela RN 387, de 28/10/2015).