Tribunal: TJES
Processo: 5005484-50.2022.8.08.0030
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA
Órgão julgador: RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-04-27

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5005484-50.2022.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: LUCIENE DE BARROS GAMA
RELATOR(A):RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA

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EMENTA

Voto servindo como ementa.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Trata-se de Recurso Inominado Interposto pel
a requerida
em face da sentença (
id.
3367581) que julgou parcialmente procedente
a pretensão deduzida, para o fim de obrigar a ré a r
ealizar o procedimento solicitado pelo médico da parte autora, objeto da presente demanda
, além de condená-la
ao pagamento de
R$ 17.000,00 (
d
ezessete mil reais), a título de
indenização
por
danos morais,

Nos termos do recurso inominado, a sentença deve ser reformada, ao sustentar preliminar de incompetência do juizado por necessidade de perícia e no mérito alega que a negativa da realização do procedimento se deu em razão da desnecessidade do procedimento indicado pelo médico assistente, além de postular, subsidiariamente, a redução do
quantum
indenizatório.

DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

O recuso interposto se encontra tempestivo, cabível e devidamente preparado.

Contrarrazões apresentadas tempestivamente.

Eis, em breve síntese, o relatório. Passa-se a fundamentar e decidir.

DA PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL POR NECESSIDADE DE PERÍCIA

Afasta-se a preliminar de complexidade de causa
, pois considerando que a causa de pedir da prefacial restringe-se a aferir a regularidade da negativa d
o procedimento
, isto é, se a recorrente agiu corretamente em negar
o procedimento
solicitad
o
pel
a
recorrid
a
, não há que se falar em produção de prova pericial, já que tais questões devem ser examinadas com base na lei e demais fontes do direito.

Ademais, registra-se que o laudo solicitando o tratamento fora formulado por médico credenciado pelo plano de saúde,
além do próprio procedimento ter sido realizado na Unidade de Atendimento da recorrente
, o que
reforça a
veracidade das alegações autorais
, ou seja, em sendo médico credenciado pela recorrente o responsável por solicitar o
procedimento
,
a
recorrid
a
apenas requereu a cobertura pelo plano,
em cumprimento ao laudo médico circunstanciado, demonstrando boa fé contratual
e eventual inconsistência técnica no pedido médico não deve ser imputada à consumidora, mas ao médico prescrevente, em ação de regresso.

É como voto.

DO MÉRITO

Colhe-se da inicial a narrativa de que
a
requerente
fora diagnosticada
com sérios problemas de obstrução nasal
(septo ósseo nasal desviado para a direita e aeração parcial do corneto nasal médio esquerdo) e após consulta médica, foi indicado o procedimento de RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL e TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA – UNILATERAL, contudo, a requerida teria negado a cobertura do procedimento, ao argumento de que seria inadequado à condição clínica da paciente, o que entende indevido, pelo que postulou obrigação de fazer consistente na cobertura do procedimento e indenização por danos morais.

Inicialmente, importante pontuar que a controvérsia repousa sobre a alegada prescindibilidade da cirurgia requerida, não trata, portanto, da tese de taxatividade do rol da ANS, o procedimento postulado pela recorrida é oferecido pelo plano contratado, contudo, a recorrente alega que a comissão interna de médicos teria reconhecido a desnecessidade do procedimento para correção do problema de saúde apresentado pela demandante.

Contudo
,
em que pese os argumentos recursais,
muito embora não se desconheça a divergência jurisprudencial acerca da matéria,
comunga-se com entendimento adotado pela E. Quarta Turma do STJ
, pois conforme consta da jurisprudência pacífica desta Turma,
o plano de saúde não possui capacidade de indicar o melhor tratamento para o paciente/segurado
,
sendo esta atribuição exclusiva do médico assistente
que, no caso dos autos, é cooperado do plano recorrente,
pelo que se vota pela manutenção da sentença
quanto
a obrigação de fazer
para realização do exame na primeira oportunidade
,
votando-se pela
manutenção integral
da sentença
.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, mesmo para as entidades de autogestão,
e que cabe ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente.
3. A Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no REsp n. 1.935.909/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 25/5/2022.)

Por fim, em relação ao pedido de indenização por danos morais,
em que pese a
divergência jurisprudencial acerca do tema, comunga-se com entendimento do STJ no sentido de
afastar, via de regra, o reconhecimento de dano moral presumido decorrente de recusa de cobertura de procedimento eletivo
,
caso dos autos (
atendimento
tipo ‘1’ – id. 3367554
),
somente se verificaria a alegada lesão caso demonstrada situação
excepcional (paciente oncológico...), o que não se revela
in casu,
pelo que se vota pela reforma da sentença a fim de julgar improcedente a pretensão indenizatória.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ACOMETIDO DE ESTENOSE AÓRTICA. IMPLANTE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). PROCEDIMENTO ELETIVO. NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE GRAVE RISCO À SAÚDE OU À VIDA. ENTENDIMENTO CONSENTÂNEO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. REVISÃO DO JULGADO. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. 1. Controvérsia pertinente à ocorrência de dano moral em virtude da recusa de cobertura de implante de válvula aórtica pelo método transcateter, prescrita como procedimento eletivo. 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido está em harmonia com a orientação jurisprudencial desta Corte Superior no sentido de que
a recusa de cobertura, quando fundada na interpretação do contrato de plano de saúde, não é apta a ensejar reparação por dano extrapatrimonial, ressalvadas as hipóteses de grave risco à saúde ou à vida do usuário.
3. Na hipótese dos autos, o Tribunal de Justiça fundamentou a inocorrência de dano moral na ausência de risco de agravamento do quadro de saúde do paciente. 4. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial (Súmula 7/STJ). 5 . AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (AgInt no REsp n. 1.904.488/PR, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.)

Ante o exposto,
CONHECE-SE
do recurso interposto
e lhe
CONFERE PARCIAL PROVIMENTO
para o fim de
julgar improcedente a pretensão indenizatória, nos termos da fundamentação.

Diante do parcial provimento, sem condenação em custas nem honorários.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)