Tribunal: TJES
Processo: 5005423-85.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE DO NASCIMENTO VIANA
Órgão julgador: JORGE DO NASCIMENTO VIANA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-06-13

Ementa:
EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. EXPRESSA DE INDICAÇÃO MÉDICA AOS TRATAMENTOS PELOS MÉTODOS ABA, PROMPT E PECS. ROL DA ANS. RECURSO DESPROVIDO
.

1. Segundo regra de experiência comum subministrada pela observação do que ordinariamente acontece (art. 375 do CPC), o médico somente prescreve um tratamento/procedimento se entender que ele, à luz das circunstâncias, constitui medida necessária, adequada e suficiente para a saúde do paciente.

2. Acerca do rol da ANS, foi sancionada a Lei nº 14.454, de 21/09/20222, cuja entrada em vigor se deu no dia de sua publicação, vale dizer, 22/09/2022, alterando a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

3. Ademais, o próprio c. STJ, e
mbora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento ao EREsp 188970 da operadora do plano de saúde, para manter o entendimento de ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).
(cf.
REsp n. 2.043.003/SP)

4. Como se não bastasse, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, com vigência a partir de 07/2022, estabeleceu que
“p
ara a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”
.

5. Metodos indicados especifico para a especialidade da criança.

6. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5005423-85.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: MATEUS BARBOSA CALVI DE SOUZA
RELATOR(A):JORGE DO NASCIMENTO VIANA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. EXPRESSA DE INDICAÇÃO MÉDICA AOS TRATAMENTOS PELOS MÉTODOS ABA, PROMPT E PECS. ROL DA ANS. RECURSO DESPROVIDO
.

1. Segundo regra de experiência comum subministrada pela observação do que ordinariamente acontece (art. 375 do CPC), o médico somente prescreve um tratamento/procedimento se entender que ele, à luz das circunstâncias, constitui medida necessária, adequada e suficiente para a saúde do paciente.

2. Acerca do rol da ANS, foi sancionada a Lei nº 14.454, de 21/09/20222, cuja entrada em vigor se deu no dia de sua publicação, vale dizer, 22/09/2022, alterando a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

3. Ademais, o próprio c. STJ, e
mbora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento ao EREsp 188970 da operadora do plano de saúde, para manter o entendimento de ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).
(cf.
REsp n. 2.043.003/SP)

4. Como se não bastasse, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, com vigência a partir de 07/2022, estabeleceu que
“p
ara a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”
.

5. Metodos indicados especifico para a especialidade da criança.

6. Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 015 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA

Composição de julgamento: 015 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Relator / 019 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal
VOTOS VOGAIS
019 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005423-85.2022.8.08.0000

AGTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGDO:
M. B. C. de S.
(menor impúbere)

RELATOR: DESEMBARGADOR JORGE DO NASCIMENTO VIANA

VOTO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, haja vista estar inconformada com a decisão (ID 14361704, originário), que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer c/c indenizatória”
ajuizada por
M. B. C. de S.
(menor impúbere), deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência formulado, nos seguintes termos:

Ante o exposto, a teor do art. 300 do CPC,
DEFIRO, EM PARTE,

O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
, para determinar que a Requerida autorize ao autor a realização do tratamento de terapia fonoaudiológica pelo método ABA, PROMPT e com PECS, respeitando-se a carga horária mínima prescrita pelo médico que assiste o menor (ID 13597160), devendo comprovar que possui profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento ou promover o
custeio
do tratamento contratado com a profissional não credenciada indicada na inicial (LORRANY CONCIGLIERY DA ROSS), desde que atendidas as especificações médicas.

Em caso de descumprimento da medida, fixo a pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a ser revertida em favor da parte Autora até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Em suas razões recursais (ID 2805441), a agravante alinha os seguintes fundamentos: (i) anteriormente a ação de origem o agravado ajuizou a de nº 0020134-80.2019.8.08.0035 almejando o tratamento pelo método ABA, oportunidade na qual foi deferida a tutela de urgência determinando o custeio pleiteado; (ii) não há nenhuma justificativa técnica para a realização do tratamento de fonoaudiologia PROMPT e PECS, além da fonoaudiologia ABA que já é fornecida ao agravado; (iii) ademais, inexiste cobertura contratual para a técnica PROMPT e PECS, eis que não previstas no rol da ANS; (iv)
“o método PROMPT/PECS não se trata de especialização profissional, mas sim método de abordagem terapêutica, o que já é ofertado através do método ABA”
; (v)
“cabe reforçar que a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, por maioria de votos, em 08/06/2022 que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é TAXATIVO (EREsp 1886929 e EREsp 1889704)”
, e; (vi) assim,
“resta afastada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, na forma acima descrita, sendo imperiosa a revisão da medida liminar”
.

Pois bem. No caso, o agravado ajuizou a ação de origem com o intuito de compelir a agravante a custear terapia fonoaudiológica com intervenção ABA e pelos métodos PECS e PROMPT, bem como ser indenizado por danos morais decorrentes da negativa administrativa. Destacou, basicamente, o que segue: (i) em razão do seu diagnóstico (sinais típicos de autismo) foi encaminhado para terapias específicas, tendo, inclusive, obtido provimento judicial (ação nº 0020134-80.2019.8.08.0035) de modo a possibilitar o seu tratamento pelo método ABA, o que vem apresentando resultados positivos; (ii) em revisão, foi recomendada a manutenção do método ABA, na forma como já vem sendo realizada, acrescida esta do necessário incremento de novos estímulos fonoaudiológicos; (iii) aliás, a terapia então prescrita, com necessária utilização dos métodos PROMPT e PECS, já vinha sendo custeada pela agravante face ao desligamento da profissional Roberta Conti e migração para a fonoaudióloga Lorrayne Concigliery da Ross; (iv) nada obstante, a agravante houve por bem suspender os atendimentos prescritos junto à aludida fonoaudióloga, encaminhando-lhe para outro profissional que não consegue comprovar a necessária expertise nas novas técnicas e métodos indicados; (v) inclusive, após provocada administrativamente, a agravante negou a cobertura de métodos fonoaudiológicos específicos; (vi) considerando os progressos alcançados, o médico que lhe acompanha entendeu pela necessidade do incremento terapêutico com os métodos PECS e PROMPT, emitindo laudo médico para tanto; (vii) nesse aspecto, qualquer limitação regulatória ou contratual que restrinja o direito à vida, à saúde e à infância, afrontam a CF.

O julgador
a quo
, ao deferir a tutela de urgência, fundamentou o seguinte (ID 14361704, originário):

[...] Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c INDENIZATÓRIA, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por MATEUS BARBOSA CALVI DE SOUZA, menor impúbere representado por seus genitores, em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Inicialmente, foi informada a continência com o processo n.0020134-80.2019.8.08.0035, em trâmite nesta vara, sendo a presente demanda ajuizada para pleitear a cobertura de novo tratamento fonoaudiológico prescrito para o infante, englobando a abordagem ABA, já indicada para o paciente menor desde o seu diagnóstico em meados de 2019, incluindo-se no tratamento fonoaudiológico a necessária utilização dos métodos PECS e PROMPT, com prescrição atual de 06 (cinco) sessões semanais, (com, no mínimo, 1 hora de duração cada).

Afirma que a terapia fonoaudiológica então prescrita, com necessária utilização dos métodos PROMPT e PECS, já vinha sendo custeada pelo plano de saúde demandado face ao desligamento da profissional ROBERTA CONTI do quadro de profissionais contratados/credenciados à operadora UNIMED VITÓRIA, tendo essa mesma empresa autorizado a migração do paciente menor para a fonoaudióloga LORRANY CONCIGLIERY DA ROSS, através do grupo GVIX, tendo esta acompanhado o paciente menor com grande sucesso e evolução da criança no quadro de atrasos de fala e comunicação verbal e não verbal. Nada obstante, a operadora de saúde, através da contratada GVIX, houve por bem em suspender os atendimentos fonoaudiológicos prescritos para o paciente junto à profissional certificada em ambos os métodos indicados para o menor (prompt e pecs), reencaminhando esta e outras crianças para profissional que não consegue comprovar a necessária expertise nas novas técnicas e métodos indicados para o paciente em questão, tendo a família obtido conhecimento, através de contato direto com a nova clínica indicada, de que, além de não demonstrar as necessárias certificações nos métodos preconizados, aludida profissional sequer possui vagas para novos atendimentos, estando ainda afastada de quaisquer atendimentos presenciais, o que incompatibiliza tal fonoaudiologia com o método PROMPT.

Salienta que, considerada a fase do desenvolvimento em que se encontra a criança, o médico especialista que acompanha o menor entendera pela necessidade de prescrição da terapia fonoaudiológica mais específica para o quadro, incrementando, inclusive, tal projeto terapêutico específico, com recomendação atual de realização de 06 (seis) sessões semanais da terapia fonoaudiológica pela abordagem ABA, incluindo os métodos PECS E PROMPT.

Contudo, em resposta ao requerimento de cobertura formulado, o plano de saúde emitira NEGATIVA EXPRESSA DE COBERTURA dos métodos fonoaudiológicos prescritos, mesmo diante do pedido de alistamento dos profissionais credenciados porventura habilitados nas mesmas técnicas, não declinando quaisquer profissionais habilitados.

Assim, diante da situação narrada, requer seja concedida a tutela de urgência antecipada, para determinar que a ré promova o pagamento direto ao prestador dos serviços indicados para o autor, referentes à: 1. Terapia fonoaudiológica com intervenção ABA e pelos métodos PECS e PROMPT, junto a fonoaudiólogo comprovadamente certificado na abordagem e métodos prescritos, na 56/56 quantidade atualmente indicada de SEIS sessões semanais, com duração de UMA HORA cada, conforme prescrição médica, sem limite de sessões anuais, e sem embargo da possibilidade de nova prescrição médica no futuro, indicando-se, nesta oportunidade, a fonoaudióloga certificada em todos os métodos prescritos, LORRANY CONCIGLIERY DA RÓS, conforme títulos acostados à presente.

Decido.

[...]

Relevante destacar que a existência de relação jurídica entre as partes, consistente na prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, restou evidenciada pelos documentos carreados.

É possível verificar, ainda, que a menor apresenta quadro de transtorno espectro autista, já estando em tratamento médico, inclusive por força da medida liminar deferida por este juízo no processo em apenso (nº 0020134-80.2019.8.08.0035).

Consta na inicial que a terapia fonoaudiológica prescrita pelo médico que assiste o menor já vinha sendo custeada pelo plano de saúde demandado, por meio da fonoaudióloga LORRANY CONCIGLIERY DA ROSS, com utilização dos métodos PROMPT e PECS, o que acarretou grande evolução da criança no quadro de atrasos de fala e comunicação verbal e não verbal. Contudo, a operadora de saúde ré teria suspendido os atendimentos fonoaudiológicos prescritos para o paciente junto à profissional certificada em ambos os métodos, reencaminhando-o para profissional que não consegue comprovar a necessária expertise nas técnicas e métodos indicados para o paciente.

Nota-se que o laudo emitido pelo médico neurologista que acompanha o autor (ID 13597160) indica a realização de terapia fonoaudiológica pelo método ABA, PROMPT e com PECS, sendo no mínimo 6 (seis) sessões semanais, com uma hora de duração cada.

Havendo recomendação médica para o tratamento, nesta fase processual, revela-se injusta qualquer recusa do plano de saúde em atender o método indicado, uma vez que o médico tem o conhecimento técnico necessário para indicar qual o instrumento que dará a maior chance possível de sucesso no tratamento de que necessita o autor.

Ressalta-se que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

Por outro lado, quanto à indicação do profissional responsável pelo tratamento indicado, a jurisprudência do e. TJES vem se consolidando no sentido de que existindo profissional credenciado, com especialidade no método indicado, ao plano de saúde, não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e imputar os custos do tratamento ao plano de saúde. Nesse sentido:

[...]

Segundo o inciso VI do art.
12
da Lei nº
9.656
/98, o consumidor faz jus a ser atendido por profissional não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento.

No caso dos autos, caberá à requerida comprovar que possui em seu quadro profissionais habilitados à realização de terapia fonoaudiológica pelo método ABA, PROMPT e com PECS, respeitando-se a carga horária mínima prescrita pelo médico que assiste o menor (ID 13597160). Em caso de ausência, deverá promover o
custeio
do tratamento contratado com a profissional não credenciada indicada na inicial (LORRANY CONCIGLIERY DA ROSS), desde que atendidas as especificações médicas.

Ante o exposto, a teor do art. 300 do CPC,
DEFIRO, EM PARTE,

O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
, para determinar que a Requerida autorize ao autor a realização do tratamento de terapia fonoaudiológica pelo método ABA, PROMPT e com PECS, respeitando-se a carga horária mínima prescrita pelo médico que assiste o menor (ID 13597160), devendo comprovar que possui profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento ou promover o
custeio
do tratamento contratado com a profissional não credenciada indicada na inicial (LORRANY CONCIGLIERY DA ROSS), desde que atendidas as especificações médicas.

Em caso de descumprimento da medida, fixo a pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a ser revertida em favor da parte Autora até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).
[...]

A despeito de ter deferido efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento, melhor revendo a matéria, com observância aos precedentes jurisprudenciais mais recentes, penso que a decisão objurgada deve ser mantida incólume.

Assim constou do laudo médico trazido pelo agravado no feito de origem (ID 13597160, originário):

O menor Mateus Barbosa Calvi de Souza é acompanhado por mim desde 15 de julho de 2019, com o diagnóstico de
síndrome de Imagawa-Matsumoto (8A61.0Y), transtorno do espectro autista (CID 11:6A02.Z), transtorno do desenvolvimento dos sons da fala (CID 11:6A01.0) – mais especificamente a apraxia da fala, transtorno do déficit de atenção e hiperatividade – apresentação atual combinada (CID 11:6A05.2) e epilepsia (CID 11:8A6Z).

Para o seu adequado tratamento, deverá submeter-se à terapia comportamental pelo método ABA (com no mínimo 40 horas semanais com a profissional Juliana Gama Dadalto – BCBA: 1-16-24695), terapia fonoaudiológica pelo método ABA, PROMPT e com PECS (no mínimo seis sessões semanais, com uma hora de duração cada), terapia ocupacional pelo método ABA (no mínimo quatro sessões semanais, com uma hora de duração cada) e suporte psicopedagógico (no mínimo duas sessões semanais, com uma hora de duração cada). Os profissionais responsáveis irão orientar a família e professores.

As terapias indicadas, os atendimentos diferenciados e os direitos da família são garantidos pela Lei 12.764/12, que institui a chamada Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. As terapias deverão ocorrer por tempo indeterminado. A doença é crônica e incurável, e a reabilitação depende que os profissionais especializados atendam a criança na frequência indicada, do apoio escolar e da participação da família.

Ora, segundo regra de experiência comum subministrada pela observação do que ordinariamente acontece (art. 375 do CPC), o médico somente prescreve um tratamento/procedimento se entender que ele, à luz das circunstâncias, constitui medida necessária, adequada e suficiente para a saúde do paciente.

Acerca do rol da ANS, consigno que foi sancionada a Lei nº 14.454, de 21/09/20222, cuja entrada em vigor se deu no dia de sua publicação, vale dizer, 22/09/2022, alterando a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

A Lei nº 14.454/2022 possui a seguinte redação:

Art. 1º Esta Lei altera a
Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998
, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Art. 2º A
Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998
, passa a vigorar com as seguintes alterações:

“Art. 1º
Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da
Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990
(Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

...........................................................................................................” (NR)

“Art. 10. ......................................................................................................

.....................................................................................................................

§ 4º
A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

.....................................................................................................................

§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.

Como se pode observar, a legislação em epígrafe suplanta o entendimento externado pelo c. STJ nos EREsp 1886929 e EREsp 1889704, na esteira de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, exemplificativo.

Ademais, o próprio c. STJ, e
mbora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento ao EREsp 188970 da operadora do plano de saúde, para manter o entendimento de ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

A propósito, peço vênia para transcrever o recente precedente do c. STJ, que bem esmiuçou a questão:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.
4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.
7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023).

Como se não bastasse, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, com vigência a partir de 07/2022, estabeleceu que
“p
ara a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”
.

Assim sendo, em sede de cognição rarefeita, entendo que a agravante deve continuar suportando com os custos do tratamento indicado.

Especificamente acerca dos métodos PROMPT e PECS, colhem-se os seguintes precedentes:

PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. Insurgência da ré contra sentença de procedência. Autor portador de transtorno do espectro autista.
Expressa de indicação médica aos tratamentos de psicoterapia pelo método ABA, fonoaudiologia PROMPT e PECS, terapia ocupacional e terapia de integração sensorial de Ayres. Obrigatoriedade de custeio. RN nº 539/2022 da ANS que determinou às operadoras atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. Métodos ABA e PECs mencionados na nota técnica. Integração sensorial também mencionada em obra citada na referida nota técnica. RN nº 469/2021 que, anteriormente, já previa obrigatoriedade de custeio ilimitado de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para pacientes com autismo. Sentença mantida.
RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; AC 1018041-78.2022.8.26.0114; Ac. 16689328; Campinas; Quinta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Moreira Viegas; Julg. 26/04/2023; DJESP 04/05/2023; Pág. 2030).

OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. Insurgência da ré contra sentença de procedência.
Autor portador de transtorno do espectro autista. Expressa de indicação médica aos tratamentos de psicoterapia pelo método ABA, fonoaudiologia PROMPT e PECS, terapia ocupacional e terapia de integração sensorial de Ayres. Obrigatoriedade de custeio. RN nº 539/2022 da ANS que determinou às operadoras atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. Métodos ABA e PECs mencionados na nota técnica. Integração sensorial também mencionada em obra citada na referida nota técnica. RN nº 469/2021 que, anteriormente, já previa obrigatoriedade de custeio ilimitado de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para pacientes com autismo. Sentença mantida.
RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; AC 1003391-84.2022.8.26.0127; Ac. 16663493; Carapicuíba; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Carlos Alberto de Salles; Julg. 18/04/2023; DJESP 26/04/2023; Pág. 2292).

CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. RECURSO NÃO PROVIDO. 1) O agravo de instrumento reserva-se a analisar o acerto ou não da decisão agravada. 2) Nos termos do art. 300 do CPC "a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo".
3) No presente caso, o agravado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, Cid F. 84.0 (autismo), sendo encaminhado por sua médica neuropediatra para que fosse realizado o tratamento com equipe multidisciplinar, a ser composta por fonoaudiólogo, com especialidade no método PROMPT, ABA ou PEC’s; psicólogo especialista em ABA; terapeuta ocupacional, com especialidade em integração sensorial e; psicopedagogo, especialista em Autismo e Psicomotrocidade. 4) O rol de tratamento da ANS não é taxativo, não podendo, assim, ser fundamento para que seja negado o devido tratamento. Precedentes TJAP. 5) a ANS, editou a Resolução Normativa nº 469, estabelecendo a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA). 6) In casu, não demonstrada a lesão de grave reparação da agravante, mostra-se adequada a decisão agravada, bem como o valor fixado da multa diária.
7) Agravo de Instrumento não provido. (TJAP; AICv 0004744-48.2021.8.03.0000; Câmara Única; Rel. Des. Carlos Tork; DJAP 17/03/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Plano de saude. Ausencia de provas quanto a existencia de profissionais credenciados para o tratamento adequado do menor. Especialidades cobertas pelo plano: fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional.
Metodo indicado especifico para a especialidade da criança. Aba e prompt. Recomendação do ministério público federal e resolução normativa da ans nº 539, de 23/06/2022, que determinam a manutenção do tratamento aos portadores de espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.
Recurso desprovido. (TJSE; AI 202200814004; Ac. 24547/2022; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. José dos Anjos; DJSE 05/08/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO INFANTIL. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO PRESCRITO, SOB PENA DE MULTA ÚNICA DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). 1. O Agravado foi diagnosticado com autismo infantil, tendo sido recomendado, por seu médico assistente, acompanhamento por psicólogo em terapia cognitivo-comportamental especializado no método ABA, fonoaudiólogo especializado no método PROMPT, terapeuta ocupacional com integração sensorial e musicoterapeuta.
2. A ANS, em 26/06/2022, ou seja, após ter o STJ finalizado o julgamento do EARESP nº 1.886.929/SP, editou a Resolução Normativa nº 539/2022, modificando a Resolução Normativa ANS nº 465/2021 para: I) que todos os transtornos globais de desenvolvimentos (Cid F84) estejam cobertos por sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais; II) acrescentar o § 4º ao art. 6º da Resolução Normativa ANS nº 465/2021 para impor aos planos de saúde a cobertura e o custeio de tratamento prescrito pelo médico assistente à paciente com transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. 3. Os planos de saúde passaram a ser obrigados pela ANS a autorizar e custear qualquer tratamento recomendado pelo médico assistente à paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista e em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais. 4. Vislumbra-se perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo diante do quadro clínico do Agravado e tendo em vista, ainda, que os resultados positivos podem ser mais significativos quanto mais precoce for o tratamento.
5. O montante de multa arbitrado se mostra imprescindível para não estimular o inadimplemento por parte da Agravante, além de estar em harmonia com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 6. Desprovimento do recurso. (TJRJ; AI 0035336-94.2022.8.19.0000; Rio de Janeiro; Vigésima Sétima Câmara Cível; Relª Desª Jacqueline Lima Montenegro; DORJ 21/11/2022; Pág. 501).

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTISMO E SÍNDROME DE DOWN.
TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA, MÉTODO PECS/PROMPT E TERAPIA OCUPACIONAL COM MÉTODO INTEGRAÇÃO SENSORIAL.
Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não constante do rol da ANS. Aplicação da Súmula nº 102, TJSP. Precedentes. Cobertura devida. Recurso não provido. (TJSP; AC 1010975-18.2020.8.26.0405; Ac. 14620465; Osasco; Sétima Câmara de Direito Privado; Relª Desª Mary Grün; Julg. 11/05/2021; DJESP 17/05/2021; Pág. 2059)

Igualmente, chamo atenção para o Parecer da d. Procuradora de Justiça Dra. Catarina Cecin Gazele, que assim consignou (ID 3479284):

[...]
No presente caso, verifica-se que a parte agravada, após o diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista (TEA), iniciou o tratamento de fonoaudiologia pelo método ABA no ano de 2019, o qual restou determinado por comando judicial nos autos da Ação nº 0020134-80.2019.8.08.0035. Além disto, já no ano de 2022, o menor também foi diagnosticado com a síndrome IMAGAWA-MATSUMOTO (doc. PJe 13596823), que implica em atrasos na fala, detectando-se o distúrbio de Apraxia da fala, do que se recomendou a inclusão das técnicas PROMPT e PECS ao tratamento, aliadas ao método ABA já aplicado (doc. PJe 13597160).

Nesta esteira, consta nos autos que o menor possuía acompanhamento com a profissional Lorrany Concigliery da Ross, com a utilização dos métodos PROMPT e PECS, o que contribuiu para a evolução do quadro de atrasos na fala e comunicação verbal e não verbal. No entanto, o plano de saúde suspendeu os atendimentos da aludida fonoaudióloga e encaminhou seus pacientes para outra profissional que não demonstrou as necessárias certificações nos métodos específicos, além de não possuir disponibilidade para novos atendimentos. Em seguida, ao requerer a listagem dos profissionais credenciados e habilitados nas técnicas indicadas, a operadora não declinou qualquer profissional habilitado, além de recusar cobertura ao tratamento prescrito (doc. PJe 13597166, 13597172 e 13597181)

Desta forma, depreende-se dos autos que a negativa de cobertura do plano de saúde se cinge notadamente em três pontos: o primeiro, que embora a doença de autismo esteja prevista no contrato, entende ser desobrigado a conceder tratamento médico específico não acordado nem previsto nas Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde – ANS; segundo, na desnecessidade do tratamento pela abordagem PROMPT e PECS indicado pelo médico que acompanha o agravado, eis que já oferece tratamento diverso para a mesma moléstia, qual seja o método ABA, que foi determinado nos autos de outra demanda anteriormente ajuizada pelo recorrido; e, por fim, que não há comprovação científica de que um método seja superior a outro.

O Superior Tribunal de Justiça – STJ se manifesta, reiteradamente, no sentido de ser a cláusula que limita os tratamentos médicos que visam assegurar a saúde do beneficiário como sendo abusivas, isto porque cabe tão somente ao Plano de Saúde indicar quais as doenças que terão cobertura, seguindo a orientação da ANS, que apresenta rol meramente exemplificativo das doenças, norteando somente a cobertura mínima, de modo que não pode determinar qual o tipo de tratamento médico mais adequado, seja ele preventivo ou, como é no caso, terapêutico/paliativo.

Aliás, nem mesmo pode a empresa fornecedora dos serviços de saúde determinar qual o melhor tratamento para todos os beneficiários, eis este deve ser individualizado, de maneira que sem os necessários conhecimentos técnicos, como possui o médico da paciente, o plano de saúde é incapaz de aferir, caso a caso, qual o melhor tratamento médico.

Assim sendo, infere-se que a negativa do plano de saúde em fornecer tratamento específico, indicado pelos médicos do paciente, de doença abrangida pelo contrato firmado entre as partes, como sendo abusiva.

No tocante à indicação de profissional para realização do tratamento prescrito, entendese que somente em caso de inexistência de profissional habilitado na rede credenciada será possível o custeio do tratamento com especialista de rede privada. Desta forma cabe à operadora especificar os profissionais aptos em seu quadro corporativo, de modo que, sendo hipótese de ausência, incumbe ao plano de saúde arcar com os custos do tratamento com profissional particular.

[...]

Desta feita, desnecessárias maiores digressões acerca da questão em epígrafe, porquanto a decisão a quo se harmoniza com os ditames constitucionais e a realidade fática trazidas nos autos.
[...]

Logo, sendo despiciendas maiores considerações, impõe-se a manutenção da decisão objurgada.

Ante o exposto, conheço do recurso de agravo de instrumento, mas
NEGO-LHE PROVIMENTO
, revogando, por conseguinte a decisão concessiva do efeito suspensivo.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o e. Relator, para NEGAR PROVIMENTO ao recurso.

Acompanho o voto proferido pelo E. Relator.