Tribunal: TJES
Processo: 0012811-87.2020.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2023-12-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL
.
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. LAUDO MÉDICO. DANO MATERIAL. DANO MORAL.

RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

I –
R
elativamente
à
aplicabilidade
subsidiária
do Código de Defesa do Consumidor ao objeto desta ação,
é sabido que resta
pacífica a jurisprudência do
Colendo
Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que, as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor,
não apenas quando for omisso o instrumento contratual entre as partes, mas também na interpretação deste
.

I
I -
No tocante ao fundamento principal d
e
negativa de cobertura, vale dizer, de ausência
de
cumprimento do prazo de carência,
a Corte Cidadã
entende pela abusividade da cláusula que limita a utilização do serviço quando se tratar de situações de urgência e emergência ocorridas após vinte e quatro horas da contratação, circunstância que indica a aparente abusividade da negativa.

I
II - A
despeito da tese de defesa no sentido de que o pedido administrativo fora negado adequadamente
também
em razão da ausência de pedido médico a subsidiá-lo, além de não encontrar-se corroborado pelo material probatório do feito, ainda que assim não fosse, é certo que a alegada
ausência
de
cumprimento do prazo de carência
que também motivou a negativa do plano de saúde seria suficiente para a caracterização da abusividade da conduta da apelante.

I
V -
C
orroboro
u-se
o excerto sentencial também
quando consigna
que “No presente caso, o requerente apresentava um quadro clínico delicado e possuía legítima expectativa de cobertura, sendo certo que o comportamento ilícito do requerido acabou por aumentar a angústia já experimentada em virtude da fragilidade da saúde da paciente”, a tornar impositiva a condenação por dano moral fixada, inclusive no que se refere à monta de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), eis que em consonância tanto com a jurisprudência desta Corte em casos análogos quanto
à
s peculiaridades da causa.

V -
Q
uanto aos danos materiais, não há dúvidas que a situação de emergência em que se encontrava o apelado
no momento da negativa indevida do plano de saúde recorrente
, a restituição dos valores gastos para o custeio do seu tratamento deve ser garantido

VI
–
Apelo
conhecido e
des
provido
.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 0012811-87.2020.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

APELADO: OLAERT MATTEDI ABELHA

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL
.
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. LAUDO MÉDICO. DANO MATERIAL. DANO MORAL.

RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

I –
R
elativamente
à
aplicabilidade
subsidiária
do Código de Defesa do Consumidor ao objeto desta ação,
é sabido que resta
pacífica a jurisprudência do
Colendo
Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que, as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor,
não apenas quando for omisso o instrumento contratual entre as partes, mas também na interpretação deste
.

I
I -
No tocante ao fundamento principal d
e
negativa de cobertura, vale dizer, de ausência
de
cumprimento do prazo de carência,
a Corte Cidadã
entende pela abusividade da cláusula que limita a utilização do serviço quando se tratar de situações de urgência e emergência ocorridas após vinte e quatro horas da contratação, circunstância que indica a aparente abusividade da negativa.

I
II - A
despeito da tese de defesa no sentido de que o pedido administrativo fora negado adequadamente
também
em razão da ausência de pedido médico a subsidiá-lo, além de não encontrar-se corroborado pelo material probatório do feito, ainda que assim não fosse, é certo que a alegada
ausência
de
cumprimento do prazo de carência
que também motivou a negativa do plano de saúde seria suficiente para a caracterização da abusividade da conduta da apelante.

I
V -
C
orroboro
u-se
o excerto sentencial também
quando consigna
que “No presente caso, o requerente apresentava um quadro clínico delicado e possuía legítima expectativa de cobertura, sendo certo que o comportamento ilícito do requerido acabou por aumentar a angústia já experimentada em virtude da fragilidade da saúde da paciente”, a tornar impositiva a condenação por dano moral fixada, inclusive no que se refere à monta de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), eis que em consonância tanto com a jurisprudência desta Corte em casos análogos quanto
à
s peculiaridades da causa.

V -
Q
uanto aos danos materiais, não há dúvidas que a situação de emergência em que se encontrava o apelado
no momento da negativa indevida do plano de saúde recorrente
, a restituição dos valores gastos para o custeio do seu tratamento deve ser garantido

VI
–
Apelo
conhecido e
des
provido
.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
029 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL

Nº
0012811-87.2020.8.08.0035

APELANTE
:

SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

APEL
AD
O
:
OLAERT MATTEDI ABELHA

JU
I
Z: DR.
FERNANDO ANTONIO LIRA RANGEL

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Conforme relatoriado, trata-se de recurso de
apelação
interposto pelo plano de saúde SAMEDIL – Serviços de Atendimento Médico S/A, eis que irresignado com a
sentença
que
julgou procedentes os pleitos exordiais
manejados por
OLAERT MATTEDI ABELHA
para condenar a
requerida,
ora apelante, a
“promover a internação do requerente, bem como, custear todo tratamento médico, enquanto perdurar a indicação médica/clínica”, “
a restituir, a título de danos materiais, o valor de R$ 6.700,00 (seis mil e setecentos reais)”

e
“a pagar R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais”,
valores estes devidamente acrescidos de correção
monetária
e juros de mora.

Em suas razões de recurso a
SAMEDIL
aduz, em suma,

“que não houve demonstração de apresentação de laudo médico que atestasse a urgência/emergência no momento do pedido de internação”
,
a aplicabilidade apenas subsidiária do Código de Defesa do Consumidor ao caso e que
“a operadora não pode ser compelida a arcar com os procedimentos de beneficiários que se encontram em período de carência, contrariamente ao que alega o Apelante, não é, portanto, atitude abusiva e está dentro dos ditames da ANS”,
não havendo razão, portanto ao pagamento de indenizações por dano moral ou material. Pugna, na eventualidade, pela minoração da quantia fixada a título de dano moral.

Contrarrazões
nas quais pugna-
se
pelo desprovimento recursal.

Pois bem.
Cinge-se o feito na análise da legalidade da conduta do plano de saúde apelante em relação à negativa da cobertura da internação pleiteada pelo apelado e seus reflexos.

D
epreende-se dos autos que a negativa de internação psiquiátrica do apelado fora subsidiada na ausência de
“qualquer pedido médico solicitando autorização para ‘internação psiquiátrica’”
e

“
ainda está em cumprimento de carência de 180 dias, a qual terminará em 06.11.2020”
.

De pronto,
r
elativamente
à
aplicabilidade
subsidiária
do Código de Defesa do Consumidor ao objeto desta ação,
é sabido que resta
pacífica a jurisprudência do
Colendo
Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que, as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor,
não apenas quando for omisso o instrumento contratual entre as partes, mas também na interpretação deste

(STJ,
AgInt no AREsp n. 1.925.946/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 1/12/2021
)
.

No tocante ao fundamento principal d
e
negativa de cobertura, vale dizer, de ausência
de
cumprimento do prazo de carência,
a Corte Cidadã
entende pela abusividade da cláusula que limita a utilização do serviço quando se tratar de situações de urgência e emergência ocorridas após vinte e quatro horas da contratação, circunstância que indica a aparente abusividade da negativa.

Dado
ente
n
dimento
exprimido é vinculante pois disposto em enunciado sumular, segundo qual
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
(Súmula n. 597, Segunda Seção, julgado em 8/11/2017, DJe de 20/11/2017.)

O
entendimento
d
a jurisprudência pátria
resta, há muito, consolidado neste sentido,
e ainda que não fosse suficiente, tal entendimento decorre claro e manifesto da
própria
Lei
n.
9.656/98, artigo 12,
inciso V, alínea “c”,
vejamos:

“
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas
para a cobertura dos casos de urgência e emergência”;

N
a hipótese, a contratação do plano de saúde pelo apelado se deu em período muito
anterior
(10.05.2020)
as mencionadas vinte e quatro horas do pedido médico que subsidia este feito
(14.09.2020)
.

Ademais,
além do
apela
nte
sequer ter impugnado
a urgência assentada pela decisão combatida, o
s
laudo
s

médico
s

constante
s
dos autos
não deixa dúvidas a este respeito
(fls. 36 a 38)
.

A
liás, importante consignar que a despeito da tese de defesa no sentido de que o pedido administrativo fora negado adequadamente
também
em razão da ausência de pedido médico a subsidiá-lo, além de não encontrar-se corroborado pelo material probatório do feito, ainda que assim não fosse, é certo que a alegada
ausência
de
cumprimento do prazo de carência
que também motivou a negativa do plano de saúde seria suficiente para a caracterização da abusividade da conduta da apelante.

Sendo assim, acertada a sentença vergastada ao reconhecer que,
“havendo, na petição inicial, laudos médicos que demonstram a necessidade de urgência na internação, aptos a justificar a tese autoral, de rigor o acolhimento do pedido de custeio da internação pela parte demandada enquanto houver tal necessidade”.

Sobre a imperiosidade de atendimento em casos como o dos autos e da caracterização do dano moral em caso de negativa, cito, ainda, a título exemplificativo, os seguintes precedentes do C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual.
(...)
5. Agravo interno desprovido.

(STJ, AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019)

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÕES EMERGENCIAIS GRAVES. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. (...)
2
. A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. Precedentes.
3. (...) 4. Agravo interno não provido, com imposição de multa.

(STJ, AgInt no AREsp 1153702/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 05/12/2018)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608/STJ. INTERNAÇÃO. UTI. EMERGÊNCIA. RECUSA. PRAZO DE CARÊNCIA. DANOS MORAIS DEVIDOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. (...
)
2. A jurisprudência do STJ orienta no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como no caso dos autos, hipótese que configura o dever de pagar indenização por danos morais.
3. (...). 4. Agravo interno ao qual se nega provimento. (
STJ,
AgInt no REsp 1709670/DF, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 14/08/2018, DJe 22/08/2018)

Sendo assim, corroboro o excerto sentencial também quando consigna que
“No presente caso, o requerente apresentava um quadro clínico delicado e possuía legítima expectativa de cobertura, sendo certo que o comportamento ilícito do requerido acabou por aumentar a angústia já experimentada em virtude da fragilidade da saúde da paciente”,
a tornar impositiva a condenação por dano moral fixada, inclusive no que se refere à monta de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), eis que em consonância tanto com a jurisprudência desta Corte em casos análogos quanto às peculiaridades da causa, sobretudo, condições econômicas das partes e gravidade da ofensa.

P
or fim, quanto aos danos materiais, não há dúvidas que a situação de emergência em que se encontrava o apelado
no momento da negativa indevida do plano de saúde recorrente
, a restituição dos valores gastos para o custeio do seu tratamento deve ser garantido,
que na hipótese consubstanciou-se no valor de R$ 6.700,00 (seis mil e setecentos reais)
.

Digo isso porque, extrai-se do artigo 12, inciso VI, da Lei 9656/98 que o beneficiário/usuário tem direito ao reembolso das despesas efetuadas em casos de urgência e emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços da rede credenciada,
in verbis:

Artigo 12, inciso VI, Lei 9656/98. Reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Nesta mesma linha de intelecção segue a jurisprudência também desta Egrégia Corte, vejamos:

“
(...) Em regra, o particular não pode escolher, livremente e às custas do plano de saúde, profissional médico ou hospital não conveniado para realizar o procedimento de que necessita. Isso porque, ao celebrar um contrato dessa modalidade, entende-se que a rede credenciada oferecida pelo plano é considerada suficiente para atender o cliente, além de ser correspondente à quantia paga pelo plano. Por outro lado,
de modo excepcional, diante de situações de urgência e emergência, em que não for possível a utilização de serviços médico-hospitalares da rede credenciada ou conveniada, é permitida a realização de tratamento em hospital não integrante da rede, devendo o plano de saúde, mediante reembolso, arcar com os custos e despesas médicas realizadas pelo particular
, limitado aos preços dos serviços médicos e hospitalares previstos na tabela estipulada pela seguradora”
.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035189001932, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 17/09/2019, Data da Publicação no Diário: 14/10/2019)

“
(...)
O atendimento ao usuário do plano de saúde, a princípio, deve ser realizado na rede própria ou credenciada, excetuadas as situações excepcionais, como a inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente e hipóteses de emergência e urgência da internação, em consonância com o disposto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98
”
.
(TJES, Classe: Apelação, 035160223638, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 08/10/2019, Data da Publicação no Diário: 17/10/2019)

Assim, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao
apelo
, mantendo-
se incólume
a
sentença recorrida,
oportunidade na qual majoro os honorários advocatícios devidos pela recorrente para
12% (doze por cento)
.

É o
como voto.

DES
EMBARGADOR

JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)