Tribunal: TJES
Processo: 5003545-91.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-09-21

Ementa:
EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. DETERMINAÇÃO PARA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO MÉDICO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA PRESCRITO POR MÉDICO NO PRAZO DE CARÊNCIA DO PLANO. PRAZO MÁXIMO DE CARÊNCIA PARA URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DE 24 HORAS CUMPRIDO. RECURSO DESPROVIDO.

1.
A cobertura de internação para tratamento cirúrgico em caso de situação de urgência e emergência, como na hipótese, é obrigatória, depois de transcorridas 24 horas da contratação (arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998).

2.
A limitação da cobertura de urgência/emergência as primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU nº 13 de 3/11/1998, é contrária à súmula nº 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”, e ao entendimento sedimentado da jurisprudência nacional. Precedentes.

3.

Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003545-91.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: RAYANE RIGAMONTE BATISTA

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. DETERMINAÇÃO PARA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO MÉDICO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA PRESCRITO POR MÉDICO NO PRAZO DE CARÊNCIA DO PLANO. PRAZO MÁXIMO DE CARÊNCIA PARA URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DE 24 HORAS CUMPRIDO. RECURSO DESPROVIDO.

1.
A cobertura de internação para tratamento cirúrgico em caso de situação de urgência e emergência, como na hipótese, é obrigatória, depois de transcorridas 24 horas da contratação (arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998).

2.
A limitação da cobertura de urgência/emergência as primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU nº 13 de 3/11/1998, é contrária à súmula nº 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”, e ao entendimento sedimentado da jurisprudência nacional. Precedentes.

3.

Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de
A
GRAVO
DE
IN
STRUMENTO
interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juízo da 5ª Vara Cível de Vila Velha que deferiu a tutela de urgência para determinar que a Requerida custeie/autorize a cirurgia em caráter de urgência na forma exposta no laudo emitido pelo neurocirurgião Dr. Paulo de Melo Jacques CRM-ES 2.446 (ID nº 22998227), bem como todos os cuidados, internações e medicamentos que envolvem o citado procedimento, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 300.000,00 (trezentos mil reais).

Nas razões recursais, sustenta a operadora de saúde agravante, em breve síntese, que pretende a agravada, a qual aderiu ao plano em 11.01.2023, realizar cirurgia eletiva sem observância ao prazo de carência para tal ato do qual sempre teve ciência. Afirma que a parte agravada dramatiza o seu quadro de saúde, não demonstrando a urgência do procedimento, mormente, porque sofre de doença crônica, e a mesma reconhece sofrer os sintomas há mais de um ano. A agravada tenta, desde o início da adesão, e reiteradamente, burlar os prazos de carência. A Cooperativa a todo o momento agiu com base no contrato, na Lei, e nas determinações previamente informadas ao beneficiário, e o cumprimento de prazo de carência não é medida contrária aos direitos do consumidor, e muito menos por ser cogitada prática abusiva.

Decisão ID 4790791 indeferindo efeito suspensivo ao recurso.

Sem contrarrazões da parte agravada

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
A
GRAVO
DE
IN
STRUMENTO
interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juízo da 5ª Vara Cível de Vila Velha que deferiu a tutela de urgência para determinar que a Requerida custeie/autorize a cirurgia em caráter de urgência na forma exposta no laudo emitido pelo neurocirurgião Dr. Paulo de Melo Jacques CRM-ES 2.446 (ID nº 22998227), bem como todos os cuidados, internações e medicamentos que envolvem o citado procedimento, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 300.000,00 (trezentos mil reais).

Nas razões recursais, sustenta a operadora de saúde agravante, em breve síntese, que pretende a agravada, a qual aderiu ao plano em 11.01.2023, realizar cirurgia eletiva sem observância ao prazo de carência para tal ato do qual sempre teve ciência. Afirma que a parte agravada dramatiza o seu quadro de saúde, não demonstrando a urgência do procedimento, mormente, porque sofre de doença crônica, e a mesma reconhece sofrer os sintomas há mais de um ano. A agravada tenta, desde o início da adesão, e reiteradamente, burlar os prazos de carência. A Cooperativa a todo o momento agiu com base no contrato, na Lei, e nas determinações previamente informadas ao beneficiário, e o cumprimento de prazo de carência não é medida contrária aos direitos do consumidor, e muito menos por ser cogitada prática abusiva.

Decisão ID 4790791 indeferindo efeito suspensivo ao recurso.

Sem contrarrazões da parte agravada, e inexistindo outros elementos ou informações, mantenho os mesmos fundamentos de minha decisão preambular, e em que pesem os motivos que levaram a operadora a interpor o presente recurso, este merecerá ser desprovido. Explico:

Depreende-se da petição inicial que a agravada é beneficiária do plano de saúde administrado pela Requerida, e atualmente sofre de “hérnia de disco tóraco lombar”, precisando de
tratamento cirúrgico em caráter de urgência
, narrando ter sofrido, no dia 19.03.2023, uma queda no banheiro de seu apartamento, momento no qual foi encaminhada ao Pronto-Socorro da Unimed Vitória – CIAS (ID
22998216)
,
mas não foi internada na ocasião.

Em contato com o neurocirurgião que assiste a Autora, Dr. Paulo de Melo Jacques, o mesmo solicitou que levasse a Autora até o pronto-socorro do Hospital Meridional de Vitória (antigo Santa Úrsula), e após exame, lavrou o laudo datado em 20/03/2023, explicando que
o
quadro da Demandante é grave e necessita, em caráter de urgência
, de cirurgia. Contudo, o procedimento solicitado pela parte Demandante foi negado pela Requerida, ao argumento de que a beneficiária ainda cumpre prazo de carência para o procedimento solicitado.

A tutela de urgência foi deferida, uma vez que o magistrado
a quo
entendeu, em caráter perfunctório, por preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, já que resta evidenciado no laudo anexo ao ID nº 22998227 e emitido pelo médico neurocirurgião, Dr. Paulo de Melo Jacques, na data de 20/03/2023 a necessidade da cirurgia em caráter de urgência.

Portanto, não há nenhum motivo para alterar a decisão vergastada.

Estabelece o art. 35-C, da Lei nº 9.656/98 (após alteração pela Lei 11.935/09), que “
É
obrigatória a cobertura do atendimento nos casos
de emergência,
como tal definido
s
os que implicarem
risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,

caracterizado em declaração do médico assistente
”
.

E ainda, o art. 12, §1º, II alínea “b” e V, alínea “c” define exigências mínimas que devem conter as segmentações de saúde previstas em lei, e quando da internação hospitalar, dispõe ser “
vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente”
nas coberturas de internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar; e quando a operadora fixar prazos de carência, deverá observar “
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”.

Em âmbito da cognição superficial deste agravo e cabível às tutelas de urgência requeridas em caráter antecedente, entendo que
resta evidenciada
de forma suficiente

em
dois laudos médicos
acostados aos autos originários
a fumaça
do direito de realizar a cirurgia declarada por seus médicos como
necessária
ao seu tratamento e de
urgência
.

O Laudo juntado ao ID 22998227 lavrado pelo Dr. Paolo de Melo Jacques, neurocirurgião, em 20.03.2023, descreve quadro agudo de compressão “medular” – “hérnia discal extrusa”, requerendo a internação e
submissão da paciente
ao
procedimento cirúrgico em caráter de urgência
, devido ao deficit neurológico.

Outrossim, o Laudo do neurologista, Dr. Carlos Alberto Magirius Peixoto, datado de 18/03/2023 e juntado ao ID 22998225, chancela as descrições contidas no laudo supracitado, porquanto atesta que a agravada apresenta quadro de “estenose de canal medular”, com volumosa extrusão discal e paraparesia associada à dor intratável, devendo ser submetida à
cirurgia

em caráter de urgência
.

Assim, em que pese a existência de laudo de médico ortopedista (id 22998214) - que embasa os fundamentos da agravante por manter a negativa do ato cirúrgico-, aduzindo que o quadro da agravada é crônico com surtos de agudização, necessitando apenas de tratamento médico especializado, trata-se de opinião emitida antes do acidente que levou a recorrida ao CIAS, e por ora, exclusiva, não devendo, por conseguinte, prevalecer sobre as duas outras recomendações médicas de especialistas distintos, inclusive, a considerar que o quadro da agravada transparece irradiar efeitos para além daqueles meramente ortopédicos, e a cirurgia foi recomendada também por um neurologista.

Portanto, ainda que legal o estabelecimento da carência previsto no contrato entabulado ainda este ano, tratando-se, em princípio, de quadro considerado de urgência e emergência, a necessitar de internação, considera-se abusiva a recusa em cobrir o tratamento prescrito, uma vez que a carência, nesse caso, é reduzida para meras 24 horas, à luz do art.12, §1º, II, “c” da Lei 9.656/98.

A agravante sustenta que, ainda que se considere de urgência e emergência o quadro do agravado, a cobertura da internação estaria limitada às primeiras 12 horas, tal como previsto na Resolução CONSU nº 13 de 1998:
“
Art. 2º. O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.”

Não prospera tal alegação. Como se observou, para atendimentos de urgência e emergência, mormente em casos de internação, o prazo máximo de carência é de 24 (vinte e quatro) horas, o qual foi, há muito, ultrapassado. A agravante obrigou-se, contratualmente, a custear as despesas de assistência médico-hospitalar, sendo-lhe vedado criar restrições que redundem na perda da finalidade do pacto, qual seja, de garantir a saúde e a vida do contratante.

Não se deve olvidar que os ajustes contratuais, mormente os restritivos de direito do consumidor, parte mais fraca na relação contratual, devem ser interpretados em favor deste, conforme preceitua o art. 47 do estatuto consumerista, e que a Resolução nº 13 do CONSU, padece de ilegalidade, porquanto, ao restringir cobertura à internação emergencial, acaba por
limitar o alcance do dever estabelecido no art. 35-C
e na alínea “c” do inc. II do §1º do art. 12, ambos
da Lei 9.656/98
– o que, a meu ver, somente seria possível por lei.

Ademais, há orientações sedimentadas acerca do tema no colendo Superior Tribunal de Justiça, tal qual consta do enunciado sumular nº 597 e 302,
in verbis
:

Súmula 302.
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
(SÚMULA 302, SEGUNDA SEÇÃO STJ, julgado em 18.10.2004, Dje 22.11.2004).

Súmula 597.
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
(SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).

Tal entendimento não destoa da jurisprudência desta Corte e de outras Cortes em âmbito nacional que ora entendem por ilegal, ou abusiva ou até mesmo irrelevante a restrição consignada no prefalado ato normativo. In verbis:

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE MENOR DE DOIS ANOS DE IDADE EM UTIP.
SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. INCIDÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS - INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 12, V, ‘C’, E 35–C DA LEI 9.656/98. INAPLICABILIDADE DA LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS ESTABELECIDA PELA RESOLUÇÃO Nº 13 DO CONSU – RESTRIÇÃO QUE EXTRAPOLA A

LEGALIDADE.
RECURSO DESPROVIDO.
1.
A cobertura de internação em UTIP em caso de situação de urgência e emergência, como na hipótese, é obrigatória, depois de transcorridas 24 horas da contratação (arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998).
2.
A limitação da cobertura de urgência/emergência as primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU nº 13 de 3/11/1998, é contrária à súmula nº 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”
3
. Recurso desprovido
.
(TJ-ES. A. I nº
5004255-48.2022.8.08.0000
.
Relatora: Des. ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA. Órgão julgador:
QUARTA CÂMARA CÍVEL.

Julgado em 04.02.2023.)

EMENTA :
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SÁUDE – URGÊNCIA – CARÊNCIA – MÁXIMO DE 24 HORAS – RESOLUÇÃO Nº 13 DO CONSU – IRRELEVÂNCIA – RECURSO IMPROVIDO. 1. Nos termos do art. 12, V, “b”, da Lei nº 9.656⁄98, o período de carência que pode ser imposto ao consumidor é de 24 (vinte e quatro horas) para os casos de urgência e emergência. 2. Por tal razão, a jurisprudência tem entendido que, face às situações de urgência, é irrelevante o quanto disposto na Resolução nº 13 do CONSU, não podendo, o plano de saúde, limitar a cobertura ao período de doze horas.
3. Considerando que a medida liminar foi proferida visando garantir, ao menos provisoriamente, o direito à saúde, à vida e a dignidade da pessoa humana, eventual prejuízo sofrido pelo plano de saúde pode ser objeto de ressarcimento ao final da demanda. 4. Recurso improvido. (TJ-ES - AI: 00018766220178080012, Relator: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Data de Julgamento: 08/08/2017, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/08/2017)

DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL – PLANO DE SAÚDE - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – CANCELAMENTO UNILATERAL DO PLANO POR INADIMPLÊNCIA - AUSENTE NOTIFICAÇÃO – IMPOSSIBILIDADE – REESTABELECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE - DANOS MORAIS – DEVIDOS – SUCUMBÊNCIA MANTIDA EM PRIMEIRO GRAU - HONORÁRIOS RECURSAIS FIXADOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.
A interpretação sistemática dos art. 35-C da Lei 9.656/98 c/c art. 12, inciso V, 'c', ambos do mesmo Diploma Legal, revela que diante de caso de urgência e emergência, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, devendo custear a cirurgia e a internação hospitalar pelo período necessário à convalescença do paciente segurado, conforme critério do médico, observando-se o prazo de carência de vinte e quatro horas a partir da contratação
. 2. O apelado firmou plano de saúde na data de 01/04/2015 e, assim, por óbvio havia cumprido o prazo máximo de 24 horas a partir da contratação do contrato para a cobertura de situações de urgência e emergência, no momento de seu pedido de internação clínica em 16/07/2015 (mais de três meses após a contratação). 3.
Outrossim, o colendo Superior Tribunal de Justiça possui consolidado entendimento de que o período de carência estipulado pelas operadoras de planos de saúde não prevalece diante de situações de urgência e emergência, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão do negócio firmado. Precedentes do STJ.
4.
Nos casos de internação em situação emergencial, mostra-se abusiva a cláusula contratual que restringe o tratamento à forma ambulatorial e pelo período de 12 (doze) horas. [...]
(TJES, Classe: Apelação, 24151521556, Relator : FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/10/2016, Data da Publicação no Diário: 19/10/2016).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME. URGÊNCIA. CARÊNCIA. RESOLUÇÃO Nº 13 CONSU. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. Solicitação médica de Raio X do tornozelo necessário a diagnosticar a lesão sofrida pelo primeiro Autor. 2. A Apelante obrigou-se, contratualmente, a custear as despesas de assistência médico-hospitalar, não podendo fazer restrições que resultem na perda da finalidade do pacto, qual seja, de garantir a saúde e a vida do contratante.
3. A Resolução nº 13 do CONSU, no entender pacífico da jurisprudência deste Tribunal, padece de ilegalidade, eis que ao restringir a cobertura da realização de exames, acaba por limitar o alcance do dever estabelecido no art. 35-C da Lei 9.656/98 - o que somente seria possível por lei, e não por regulamento.
4. Dano moral configurado pela negativa de realização do exame. Valor fixado dentro dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade (R$3.000,00) para cada Autor. 5. Negado seguimento a ambos os recursos. (TJ-RJ - APL: 00044059820108190204 RJ 0004405-98.2010.8.19.0204, Relator: DES. JACQUELINE LIMA MONTENEGRO, Data de Julgamento: 10/12/2012, VIGÉSIMA CAMARA CIVEL, Data de Publicação: 27/02/2013 13:33).

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE –OBRIGAÇÃO DE FAZER – CIRURGIA – TROMBÓLISE VENOSA - SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA COMPROVADA -
NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – INCIDÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS – INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 12, V, ‘C’, E 35–C DA LEI 9.656/98 – INAPLICABILIDADE DA LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS, ESTABELECIDA PELA RESOLUÇÃO Nº 13 DO CONSU – RESTRIÇÃO QUE EXTRAPOLA A LEGALIDADE –
RECURSO DESPROVIDO. (TJPR - 9ª C. Cível - 0009637-53.2020.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR DOMINGOS JOSÉ PERFETTO - J. 08.05.2021). (TJ-PR - APL: 00096375320208160001 Curitiba 0009637-53.2020.8.16.0001 (Acórdão), Relator: Domingos José Perfetto, Data de Julgamento: 08/05/2021, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 12/05/2021)

Nesse diapasão, verifico que a cobertura da internação do agravado, dada as circunstâncias expostas, mostra-se adequada em decorrência do disposto na Lei nº 9.656/98.

Assim, considerando a comprovada fumaça do direito no que se refere à urgência/emergência do quadro e risco à integridade física da recorrida, e diante da garantia decorrente de disposição legal, eventual prejuízo financeiro sofrido pela Unimed Vitória pode ser objeto de ressarcimento ao final da demanda, o que significa que o
periculum in mora
opera, na hipótese deste recurso, de forma inversa, restando preenchidos os requisitos do art. 300 CPC pela parte agravada a autorizar a manutenção do decisum.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

É como voto.