Tribunal: TJES
Processo: 0029595-71.2018.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ANNIBAL DE REZENDE LIMA
Órgão julgador: ANNIBAL DE REZENDE LIMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar; Indenização por Dano Moral; Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2023-04-18

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA - PLANO (SEGURO) DE SAÚDE – PRAZO DE CARÊNCIA – EMERGÊNCIA E/OU URGÊNCIA – NEGATIVA – ABUSIVIDADE – DANO MORAL – CONFIGURADO.

1.
A recusa indevida à cobertura médico-hospitalar caracteriza ilícito contratual, irradiando efeitos para além da esfera meramente contratual, sendo devida,
n
a
hipótese
,
indenização por dano
moral
.

2.
P
ara a fixação do
quantum
a ser indenizado, a título de dano moral, deve-se levar em conta a condição econômica das partes, as circunstâncias em que ocorreu o fato, o grau de culpa do ofensor
e
a intensidade do sofrimento, devendo-se considerar ainda o caráter repressivo e pedagógico da reparação.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0029595-71.2018.8.08.0048
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
APELADO: MARIA GILCILENE PEREIRA SILVA
RELATOR(A
):ANNIBAL DE REZENDE LIMA

Composição de julgamento: 003 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA - Relator / 013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
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APELAÇÃO CÍVEL Nº 0020960-49.2017.8.08.0012

APELANTE: SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

APELADA: MARIA GILCILENE PEREIRA SILVA

RELATOR: DES. ANNIBAL DE REZENDE LIMA

VOTO

Conforme relatado, cuidam os presentes autos de “ação indenizatória c/c dano material e moral” ajuizada por MARIA GILCILENE PEREIRA SILVA, ora Apelada, em face de SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A, ora Apelante, pretendendo o ressarcimento do valor de R$ 34.988,00 (trinta e quatro mil, novecentos e oitenta e oito reais), bem como condenada (a Apelante) ao pagamento de dano moral.

Pela sentença de fls. 223/227, o MMº. Juiz de Direito
a quo
julgou parcialmente procedente a pretensão autoral a fim de condenar a Apelante ao pagamento (a) de indenização por danos morais, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais); (b) do valor de R$ 17.494,00 (dezessete mil, quatrocentos e noventa e quatro reais), a título de dano material e (c) das custas processuais e honorários sucumbenciais fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, considerando o decaimento mínimo da Apelante.

Irresignada, a Apelante interpôs recurso de apelação às fls. 230/247, por meio do qual alega, em síntese, a) a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso concreto; b) a licitude da negativa de cobertura, porquanto a Apelada optou pela contratação de “Cobertura Parcial Temporária”, declarando doença preexistente, o que legitima a exigência dos prazos de carência previstos no contrato; c) a inexistência do dever de indenizar, pois a negativa caracteriza exercício regular de direito; d) a necessidade de redução do valor da indenização por dano moral e (e) a necessidade de redução da verba honorária advocatícia sucumbencial para 10% (dez por cento) do valor da condenação e a condenação da Apelada, ante a sucumbência recíproca.

Pois bem.

Inicialmente, cumpre rejeitar a alegação recursal atinente à aventada inaplicabilidade das normas consumeristas ao caso vertente, haja vista que o Colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou a controvérsia a partir da edição da Súmula nº 469, cujo teor preceitua que “
a
plica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
”.

Ultrapassada a questão, cumpre analisar a validade da negativa de cobertura realizada pela Apelante.

Diz a petição inicial, em síntese, que a Apelada aderiu ao plano de saúde ofertado pela Apelante no dia 11.05.2017 e que, posteriormente, necessitou de realizar exames para verificar suspeita de câncer de mama, o que fora negado pela Apelante, ao argumento de que a beneficiária estaria no período de Cobertura Parcial Temporária - CPT.

Em virtude da negativa, e em razão da gravidade das circunstâncias, a Apelada afirma que realizou o custeio do tratamento de forma particular, requerendo nos autos sua restituição, bem como indenização por danos morais.

Em sua defesa, alega a Apelante que a Apelada, no preenchimento da ficha de adesão contratual, teria declarado a existência de doenças relacionadas ao procedimento solicitado, objeto da presente demanda, de modo que deveria se submeter ao prazo de carência, conforme informado.

Inobstante a previsão contratual, o art. 12, inc. V, alínea “c”, da Lei Federal nº 9.656/1998, prevê que, para os casos de urgência e emergência, a carência de cobertura será de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o

do art. 1
o

desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

O Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao pacificar o entendimento jurisprudencial pátrio acerca da matéria, editou a Súmula nº 597, fixando a seguinte tese jurídica: “
A
cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
”

Ademais, conforme entendimento jurisprudencial proclamado por este Egrégio Tribunal de Justiça “
no caso específico de plano de saúde que estabelece Cobertura Parcial Temporária por doenças e lesões preexistentes, apenas o atendimento de urgência e emergência é coberto, caso contrário, é necessário observar o prazo de carência pactuado
” (TJES, Classe: Apelação Cível, 048170134067, Relator : TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 30/08/2022, Data da Publicação no Diário: 12/09/2022)

No caso dos autos, a sentença valeu-se deste entendimento por reconhecer que o tratamento da Apelada qualificava-se como de emergência, na medida em que a enfermidade de que era acometida (a Apelada) apresentada risco à sua própria vida.

Em razão das minudentes considerações tecidas pelo MMº. Juiz de Direito
a quo
na sentença impugnada, peço
vênia
para trazer à colação breve excerto da sentença que ilustra o exposto:

“(...) o ponto controvertido recai sobre a possibilidade de cobertura de exames clínicos mesmo no período de carência contratual, bem como a existência de ato ilícito na “recusa” pela parte requerida, apta a configurar violação dos direitos de personalidade da requerente.

Pois bem. A Lei nº 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, definiu no em seu Artigo 35-C as hipóteses de situações de urgência e emergência, assim como a obrigatoriedade na cobertura do atendimento nestes casos, vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

(...)”

É de conhecimento basilar que o problema de saúde que acomete a requerente, câncer de mama maligno, quando não tratado a contento, pode levar o paciente a óbito ou sequelas graves, motivo pelo qual não restam dúvidas de que a recusa na realização de exames e demais procedimentos necessários a minimizar seu sofrimento, sob o pálio motivo de o contrato entabulado estar pendente de carência não merece prosperar.

E assim entendo porque, ao contratar o plano de saúde, a requerente afirmou estar com um cisto em uma das mamas (benigno), que posteriormente à adesão, acabou por culminar em um câncer ductal infiltrante (câncer maligno), não restando nenhuma dúvida sobre a hipótese de emergência enfrentada quando da negativa, devendo o plano assumir não só os bônus do pacto.

O Colendo Superior Tribunal de Justiça assim se manifestou em caso análogo, in verbis:

“(...) O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado ou do nascituro encontram-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.” (AgRg no AREsp 570.044/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/10/2014, DJe 20/10/2014)

A requerida, em contrapartida, confirma a recusa à prestação do serviço de saúde, sob o argumento de que a requerente se encontrava em período de carência e que, portanto, não tinha obrigatoriedade da cobertura de realização de exames e outros procedimentos, razão porque entendeu ter cumprido todos dos trâmites previstos no contrato.

Ocorre que a requerido não poderia ter se negado a realizar os exames e procedimentos solicitados, mormente porque é sabido que, em casos como que tais, a cláusula contratual de Cobertura Parcial Temporária é inaplicável aos casos de urgência e emergência, senão vejamos:

Plano de Saúde – Indenizatória - Negativa de cobertura amparada em cláusula contratual de Cobertura Parcial Temporária CPT - Abusividade reconhecida - Prazo inaplicável em casos de urgência/emergência Aplicação da Súmula nº. 103

deste E. TJ SP - Reembolso das despesas tidas pelos autores devida - Decisão Mantida Aplicação do art. 252 do RI TJSP. Recurso Improvido. (TJSP; Apelação Cível nº 0009419-06.2012.8.26.0008; Relator (a): Egidio Giacoia; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VIII - Tatuapé - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/11/2015; Data de Registro: 18/11/2015).

Reforçando o que foi posto, o tratamento em questão configura de maneira cristalina o atendimento de urgência/emergência, nos moldes da hipótese prevista no artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei 9.656/98, cuja previsão do prazo de carência é de 24 horas, sem qualquer outra limitação ou exigência.

Assim, considerando que a Lei 9.656/98 não traz nenhuma limitação para o atendimento de urgência e emergência, as declarações da requerida não podem prosperar, não se desincumbindo de demonstrar que a recusa no atendimento de emergência se deu por culpa exclusiva da parte requerente. Pelo contrário, restou demonstrado que a requerida não cumpriu as exigências legais para atendimento de urgência e emergência. Desta forma, não restam dúvidas de que houve falha na prestação do serviço fornecido, repise-se.

(...)"

Convém salientar que não houve impugnação recursal sobre o reconhecimento, pelo MMº. Juiz de Direito
a quo
, do caráter emergencial do tratamento pretendido pela Apelada, enquadrando-se o caso concreto, portanto, na regra que excepciona os prazos de carência, conforme expressamente previsto na legislação.

Ainda que assim não fosse, melhor sorte não assistiria à Apelante, haja vista que a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que “
a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado"
(AgInt no AREsp n. 1.941.325/PE, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 1/6/2022.)

Deste modo, agiu com acerto a sentença ao reconhecer a ilicitude da recusa levada a efeito pela Apelante.

Neste contexto, forçoso reconhecer que a recusa indevida à cobertura médico-hospitalar caracteriza um ilícito contratual, irradiando efeitos para além da esfera meramente contratual, sendo que, “
nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, ‘a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito
'
”
(agravo regimental no agravo de instrumento nº 1.318.727, de relatoria do Exmº. Sr. Ministro Luis Felipe Salomão).

No mesmo sentido já decidiu a Colenda Primeira Câmara Cível, deste Egrégio Tribunal de Justiça, conforme ilustra o julgamento do recurso de apelação nº 0036505-31.2014.8.08.0024, de que foi Relator o Exmº. Sr. Desembargador Fabio Clem de Oliveira:

“APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE COBERTURA PERÍODO DE CARÊNCIA - PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CONDUTA ABUSIVA - DANO MORAL CONFIGURADO REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO.

1. A despeito de ser lícita a fixação de período de carência nos contratos de planos de saúde, o prazo para cobertura dos procedimentos de urgência e emergência deve ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, na forma como determinam os artigos 12, inciso V, alínea ?c? e 35-C, inciso II, a Lei nº 9.656/1998.

2. No mesmo sentido é o entendimento proclamado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, que se consolidou com a edição da súmula nº 597, segundo a qual a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

3. Comprovada por laudo médico a emergência do tratamento solicitado pela apelada, diagnosticada com infarto agudo do miocárdio e submetida a um procedimento de angioplastia em caráter de urgência, com necessidade de internação em UTI (Unidade de Terapia Intensiva), deve ser reconhecida a abusividade da conduta adotada pela apelada de negar a cobertura do tratamento com a justificativa de que o prazo de carência ainda não havia sido cumprido.

4. Conquanto o mero inadimplemento contratual, em regra, não configure dano moral, o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual já se encontrava em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado.

5. Considerando as peculiaridades do caso, bem como o caráter pedagógico da indenização, o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) fixado na sentença é excessivo, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que é suficiente para reparar o dano sofrido pela apelada e desestimular a reiteração da conduta da apelante, sem implicar em enriquecimento sem causa, estando este valor compatível com a jurisprudência deste E. TJES em casos semelhantes.

6. Tratando-se de responsabilidade contratual, o valor da indenização deverá ser atualizado pela Taxa SELIC desde a citação, vedada a sua cumulação com correção monetária.

7. Recurso parcialmente provido.”

Entretanto, penso deva ser reduzido o valor da indenização, fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), porquanto revela-se afastado dos parâmetros usualmente estabelecidos por esta Primeira Câmara Cível, em casos similares, de indevida recusa de tratamento médico por operadora de plano de saúde.

Para a fixação do
quantum
a ser indenizado, a título de dano moral, deve-se levar em conta a condição econômica das partes, as circunstâncias em que ocorreu o fato, o grau de culpa do ofensor e a intensidade do sofrimento, devendo-se considerar ainda o caráter repressivo e pedagógico da reparação.

Consoante bem observou o Exmº. Sr. Ministro Sálvio de Figueiredo Teixeira, Relator, no âmbito do Colendo Superior Tribunal de Justiça, do recurso especial nº 215.607:

“...a indenização por danos morais
deve ser fixada em termos razoáveis, não se justificando a reparação que venha a constituir-se em enriquecimento indevido, com manifestos abusos e exageros, devendo o arbitramento operar com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes
, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso. Ademais, deve ela contribuir para desestimular o ofensor a repetir o ato, inibindo sua conduta antijurídica”. (g.n.)

Assim, na hipótese dos autos, e à vista dos elementos constantes do processo, atento aos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta a condição econômica das partes e, em especial, o respectivo grau de culpa, penso que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é suficiente para efeito de indenização do dano moral suportado pela Apelada.

Por fim, penso assistir razão à Apelante em relação ao equívoco da sentença ao considerar o decaimento mínimo da Apelada na hipótese vertente, bem como ao fixar a verba honorária no percentual máximo, sobretudo ao considerar, neste último caso, que as partes dispensaram a fase instrutória, tendo pugnado pelo julgamento antecipado da lide.

Conforme narrado, a Apelada pugnou pela condenação da Apelante ao ressarcimento do valor de R$ 17.494,00 (dezessete mil, quatrocentos e noventa e quatro reais) em dobro, ou seja, em R$ 34.988,00 (trinta e quatro mil novecentos e oitenta e oito reais), mais a reparação pelo dano moral experimentado.

A sentença, entretanto, acolhera a condenação ao ressarcimento do valor pretendido de forma simples, de modo que a Apelada sucumbiu em metade do proveito econômico inicialmente pretendido.

Por ter também logrado êxito quanto ao pedido de indenização por dano moral, ressoa evidente que a Apelada venceu em maior parte, mas não o suficiente, a meu sentir, para caracterizar a sucumbência mínima prevista no parágrafo único, do art. 86, do Código de Processo Civil.

De igual forma, considerando que sequer houve deflagração da fase instrutória no presente feito, e por versar a lide sobre questões de menor complexidade, entendo não se justificar a fixação da verba honorária no patamar máximo previsto na legislação processual, merecendo reforma a sentença neste tocante.

Assim, deve o ônus sucumbencial ser fixado à razão de 2/3 (dois terços) em desfavor da Apelante e em 1/3 (um terço) em desfavor da Apelada, em razão do decaimento recíproco respectivo.

Ante o exposto, conheço do presente recurso de apelação e lhe dou parcial provimento para reformar a sentença para reduzir o valor da indenização por dano moral para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de juros de mora pela taxa Selic a contar da citação, vedada cumulação com índice autônomo de correção monetária, pena de
bis in idem,
e para condenar a Apelante ao pagamento de 2/3 das custas processuais e dos honorários sucumbenciais à razão de 2/3 (dois terços) sobre o valor da condenação e condenar a Apelada ao pagamento de 1/3 das custas processuais e dos honorários sucumbenciais à razão de 1/3 (um terço) sobre o proveito econômico obtido pela Apelante.

VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA - PLANO (SEGURO) DE SAÚDE – PRAZO DE CARÊNCIA – EMERGÊNCIA E/OU URGÊNCIA – NEGATIVA – ABUSIVIDADE – DANO MORAL – CONFIGURADO.

1.
A recusa indevida à cobertura médico-hospitalar caracteriza ilícito contratual, irradiando efeitos para além da esfera meramente contratual, sendo devida,
n
a
hipótese
,
indenização por dano
moral
.

2.
P
ara a fixação do
quantum
a ser indenizado, a título de dano moral, deve-se levar em conta a condição econômica das partes, as circunstâncias em que ocorreu o fato, o grau de culpa do ofensor
e
a intensidade do sofrimento, devendo-se considerar ainda o caráter repressivo e pedagógico da reparação.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.