Tribunal: TJES
Processo: 0009236-50.2019.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Antecipação de Tutela / Tutela Específica
Data de julgamento: 2023-06-07

Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A presente ação foi instruída com laudos médicos que descrevem a necessidade e adequação do procedimento objeto da lide, com a solicitação dos materiais necessários ao tratamento, sugerindo, inclusive, internação com urgência ante o alto risco de morte cardiovascular, razão pela qual, demonstrada a imprescindibilidade do tratamento sugerido, se apresenta irrelevante, para fins de negativa de cobertura a alegação genérica quanto à legalidade da limitação contratual ante a ausência de cobertura para o procedimento cirúrgico em alusão. 2. O direito reconhecido em contrato não pode ser exercido com subtração de sua precípua finalidade, não havendo como se admitir que a apelante restrinja a forma de tratamento a ser empregado, querendo imprimir interpretação restritiva de direitos que atingem o bem maior do homem, qual seja: sua saúde. 3. Reconhecida a abusividade da conduta, deve ser mantido o dano moral reconhecido no importe de R$ 3.000,00 reais, por meio da decisão integrativa dos embargos de declaração, ante a resistência injustificada para realização de procedimento indispensável à vida do recorrido, se apresentando, inclusive, proporcional o quantum estabelecido. 4. Recurso conhecido e não provido

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0009236-50.2019.8.08.0021
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: CASSI CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS BANCO DO BRASIL
APELADO: JOAO BATISTA DA FONSECA
RELATOR(A):RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A presente ação foi instruída com laudos médicos que descrevem a necessidade e adequação do procedimento objeto da lide, com a solicitação dos materiais necessários ao tratamento, sugerindo, inclusive, internação com urgência ante o alto risco de morte cardiovascular, razão pela qual, demonstrada a imprescindibilidade do tratamento sugerido, se apresenta irrelevante, para fins de negativa de cobertura a alegação genérica quanto à legalidade da limitação contratual ante a ausência de cobertura para o procedimento cirúrgico em alusão. 2. O direito reconhecido em contrato não pode ser exercido com subtração de sua precípua finalidade, não havendo como se admitir que a apelante restrinja a forma de tratamento a ser empregado, querendo imprimir interpretação restritiva de direitos que atingem o bem maior do homem, qual seja: sua saúde. 3. Reconhecida a abusividade da conduta, deve ser mantido o dano moral reconhecido no importe de R$ 3.000,00 reais, por meio da decisão integrativa dos embargos de declaração, ante a resistência injustificada para realização de procedimento indispensável à vida do recorrido, se apresentando, inclusive, proporcional o quantum estabelecido. 4. Recurso conhecido e não provido

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 026 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 026 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 029 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal / 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Conforme referido no relatório, cuida-se de recurso de apelação cível interposto pela CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS BANCO DO BRASIL em face da sentença (ID nº 3006372 - vol. II, fls. 163/172 pdf), integrada pela decisão ID nº 3006372 - vol. II, fls. 191/193 do pdf, proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível de Guarapari que, nos autos de ação de obrigação de fazer com danos morais ajuizada por JOÃO BATISTA DA FONSECA, julgou procedente o pedido autoral para condenar a recorrente a “fornecer/custear cirurgia de angioplastia coronária, devendo ser realizada com 02 (dois) stents farmacológico mais utilização de Usic e Rotablator, utilizando material na quantidade pull back 01, cateter usic 01, balão otw 01 e Kit Rotablator”, além de fixar indenização por danos morais no importe de R$ 3.000,00.

Em suas razões recursais (ID nº 3006372 - vol. II, fls. 203/217 do pdf) alega a recorrente a legalidade da limitação contratual ante a ausência de cobertura para o procedimento cirúrgico em alusão, sobretudo nos casos de planos de saúde de autogestão, afastando-se, por tal razão, os danos morais fixados por ter visado unicamente o exercício regular de direito.

Pois bem.

No caso em testilha, embora não ignore se tratar associação organizada sob a modalidade de autogestão, fator que afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor no exame da questão, tem-se que “a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (STJ - AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, DJ 13.3.2019 - destaquei).

Cito, inclusive, a íntegra da ementa em alusão:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. FATO QUE NÃO AFASTA A FORÇA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. 2. NEGATIVA DE TRATAMENTO. COBERTURA PARA A DOENÇA. RECUSA INDEVIDA. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 3. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR SÚMULA 83/STJ. 4. AGRAVO DESPROVIDO. 1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e os desdobramentos dela decorrentes. Precedentes. 2. A revisão das conclusões estaduais implicaria, necessariamente, a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providências inviáveis no âmbito do recurso especial, ante os óbices dispostos nas Súmulas 5 e 7/STJ 3. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido.

E ainda:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MATERIAL NECESSÁRIO PARA CIRURGIA COBERTA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO INDEVIDA. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. "[...] os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados" (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021). 3. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 4. O Tribunal de origem considerou indevida a negativa de cobertura para a implantação do marca-passo, porque era material necessário para a cirurgia coberta. 5. Rever a conclusão da Corte de origem, quanto à alegada licitude da negativa de cobertura e da limitação do reembolso, exigiria o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como nova interpretação dos termos pactuados, o que esbarra nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 6. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas" (AgInt no AREsp n. 1.577.124/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/4/2020, DJe de 4/5/2020). 7. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no AREsp nº 2.161.978/SP, Rel. Min. ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, DJ 20.4.2023 - destaquei).

Pautado nessa premissa, portanto, que verifico ter sido a presente ação instruída com laudos médicos (ID nº 3006372 - vol. I, fls. 37/48 do pdf) que descrevem a necessidade e adequação do procedimento objeto da lide, com a solicitação dos materiais necessários ao tratamento (ID nº 3006372 - vol. I, fls. 47 e 48 do pdf), sugerindo, inclusive, internação com urgência ante o alto risco de morte cardiovascular (ID nº 3006372 - vol. I, fls. 39 do pdf).

Transcrevo, dentre os documentos acima citados, a íntegra da justificativa (ID nº 3006372 - vol. I, fl. 48 do pdf) apresentada pelo médico cardiologista (CRM 5059 ES):

O caso foi avaliado por Heart Team: composto de 02 intervencionistas, 02 cardiologistas clínicos e 01 cirurgião cardiovascular.

Entendemos que como se trata de paciente revascularizado previamente e devido aos fatores de risco, que o caso é de extremo risco para uma nova revascularização cirúrgica e que o melhor tratamento seria percutâneo do tronco da coronária esquerda e da artéria circunflexa.

Entretanto na reavaliação da angiografia, confirmamos que há grande quantidade de cálcio na artéria circunflexa em uma lesão suboclusiva, portanto o procedimento habitual com balões e stent, pode ser insuficiente para dilatar adequadamente a artéria e por vezes não é possível sequer cruzar o stent na calcificação.

Dessa forma o rotablator entra como um facilitador do procedimento, quebraria o cálcio e permitiria o implante e expansão adequada do stent.

Sem o rotablator não nos sentimos confortáveis para fazer e solicitamos a Cassi que repense a encaminhar o paciente para uma segunda cirurgia.

Dessa forma, demonstrada a imprescindibilidade do tratamento sugerido, se apresenta irrelevante, para fins de negativa de cobertura a alegação genérica quanto à legalidade da limitação contratual ante a ausência de cobertura para o procedimento cirúrgico em alusão.

De mais a mais, registro que o direito reconhecido em contrato não pode ser exercido com subtração de sua precípua finalidade, não havendo como se admitir que a apelante restrinja a forma de tratamento a ser empregado, querendo imprimir interpretação restritiva de direitos que atingem o bem maior do homem, qual seja: sua saúde.

Desta feita, reconhecida a abusividade da conduta, não vejo como afastar o dano moral reconhecido no importe de R$ 3.000,00 reais, por meio da decisão integrativa dos embargos de declaração, ante a resistência injustificada para realização de procedimento indispensável à vida do recorrido, se apresentando, inclusive, proporcional o quantum estabelecido.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. Ação Cominatória e Indenizatória. Plano de Saúde. Negativa de cobertura de tratamento. Inconformismo que não prospera. Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor na relação havida entre as Partes. Entidade de auto-gestão. Irrelevância. Abusividade contratual. Demonstrada. Cirurgia e procedimentos reparadores pós cirurgia bariátrica. Alegação de ausência de previsão contratual para referido tratamento ou de previsão legal emitida pela ANS. Cirurgia que não possui caráter estético. Aplicabilidade das Súmulas nº, 97 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Julgamento realizado nos termos do artigo 932, inciso IV, alínea a, do CPC. Dano moral. Ocorrência. Relutância e resistência injustificada da Ré em autorizar a realização de procedimento imprescindível ao bem estar da Autora. Abuso de direito configurado. Situação que excedeu o mero descumprimento contratual. Precedentes. Arbitramento da indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais) que bem observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade. Sentença mantida. Ratificação, nos termos do artigo 252, do Regimento Interno. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJSP; AC 1003952-57.2020.8.26.0005, Rel. Des. PENNA MACHADO, Segunda Câmara de Direito Privado, DJ 22.10.2020 - destaquei).

Ante o exposto, CONHEÇO da apelação interposta e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo inalterada a sentença integrada pela decisão proferida em sede de embargos de declaração.

Por fim, tendo em vista o não provimento do apelo, condeno a recorrente em honorários advocatícios recursais que fixo em 5% (cinco por cento) sobre o valor da causa. Nesse aspecto, os honorários advocatícios sucumbenciais, a serem suportados serão majorados de 10% para 15% sobre o valor da causa.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
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Desembargador
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em 25/05/2023 às 17:27:05, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
46376525052023
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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO VOGAL: DESEMBARGADOR RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

ACOMPANHO O VOTO PROFERIDO PELO EMINENTE DES. RELATOR