Tribunal: TJES
Processo: 5011912-41.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar; Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-05-18

Ementa:
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA ORIGEM. DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA INDICAÇÃO DE TRATAMENTO POR MEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA. RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO PRESENTES.
ASTREINTES. LIMITAÇÃO.
RECURSO CONHECIDO E
PARCIALMENTE
PROVIDO.
1.

Compulsando os autos, verifico que o agravado tem cerca 08 (oito) anos de idade e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, dispraxia e apraxia da fala da infância, não verbal e seletividade alimentar.
Em razão de tal cenário, há laudos médicos emitidos por neurologista nos quais, além de constatar tratar-se de quadro de gravidade severa e que o agravado, com 08 (oito) anos de idade, anda não fala, indica a necessidade de tratamento urgente.
2.
Registro, outrossim, que o c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento dominante pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque
o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativ
o
.
3.
Nesta senda, não há se falar em preenchimento dos requisitos da Lei n º 14.454/2022 para excepcionar o rol da ANS, haja vista que o art. 6º, § 4º do referido rol (Resolução
Normativa nº 465/21 da ANS) prevê que o plano de saúde, incluindo o transtorno do espectro autista, deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
4.
Ademais, as cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, são capazes de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa.
5.
Considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura em relação ao
Transtorno do Espectro Autista, Transtorno de Déficit de Atenção e à Hiperatividade
, é indevida a negativa de cobertura dos referidos tratamentos, seja porque o rol da ANS é meramente exemplificativo (corrente jurisprudencial com o qual coaduno, apesar de não desconhecer entendimento em sentido contrário), seja porque não há exclusão expressa da doença, seja porque tem o condão de frustrar as bases e os fins do contrato de assistência à saúde, colocando o consumidor em desvantagens excessiva.
6.
Não há ilicitude no deferimento da tutela de urgência sem a oitiva da parte contrária, tampouco na hipótese de antecipar os efeitos da tutela final, na medida em que tais características são inerentes ao instituto.
Além disso, existem provas seguras, sobretudo por tratar-se de cognição sumária, acerca do prejuízo experimentado pelo agravante, do desiquilíbrio econômico-financeiro, tampouco acerca da irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de cobrança futura dos serviços prestados e eventualmente não cobertos.
7.
Por derradeiro, embora
o
valor de R$
1
.000,00 (mil reais), arbitrado pelo magistrado singular
a título de
astreintes
, revela-se compatível com a obrigação principal imposta
à agravante
,
a ausência de imposição de limite pode conduzir a eventual enriquecimento ilícito da parte contrária. Dessa forma, a fim de afastar a possibilidade de enriquecimento sem causa, sem descuidar da natureza coercitiva da medida, considerando ainda o valor mensal do tratamento (cerca de R$ 40.000,00) arbitro o limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais) às
astreintes
.
8.
Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5011912-41.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
AGRAVADO: S. O. G.
RELATOR(A):EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA ORIGEM. DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA INDICAÇÃO DE TRATAMENTO POR MEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA. RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO PRESENTES.
ASTREINTES. LIMITAÇÃO.
RECURSO CONHECIDO E
PARCIALMENTE
PROVIDO.
1.

Compulsando os autos, verifico que o agravado tem cerca 08 (oito) anos de idade e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, dispraxia e apraxia da fala da infância, não verbal e seletividade alimentar.
Em razão de tal cenário, há laudos médicos emitidos por neurologista nos quais, além de constatar tratar-se de quadro de gravidade severa e que o agravado, com 08 (oito) anos de idade, anda não fala, indica a necessidade de tratamento urgente.
2.
Registro, outrossim, que o c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento dominante pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque
o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativ
o
.
3.
Nesta senda, não há se falar em preenchimento dos requisitos da Lei n º 14.454/2022 para excepcionar o rol da ANS, haja vista que o art. 6º, § 4º do referido rol (Resolução
Normativa nº 465/21 da ANS) prevê que o plano de saúde, incluindo o transtorno do espectro autista, deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
4.
Ademais, as cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, são capazes de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa.
5.
Considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura em relação ao
Transtorno do Espectro Autista, Transtorno de Déficit de Atenção e à Hiperatividade
, é indevida a negativa de cobertura dos referidos tratamentos, seja porque o rol da ANS é meramente exemplificativo (corrente jurisprudencial com o qual coaduno, apesar de não desconhecer entendimento em sentido contrário), seja porque não há exclusão expressa da doença, seja porque tem o condão de frustrar as bases e os fins do contrato de assistência à saúde, colocando o consumidor em desvantagens excessiva.
6.
Não há ilicitude no deferimento da tutela de urgência sem a oitiva da parte contrária, tampouco na hipótese de antecipar os efeitos da tutela final, na medida em que tais características são inerentes ao instituto.
Além disso, existem provas seguras, sobretudo por tratar-se de cognição sumária, acerca do prejuízo experimentado pelo agravante, do desiquilíbrio econômico-financeiro, tampouco acerca da irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de cobrança futura dos serviços prestados e eventualmente não cobertos.
7.
Por derradeiro, embora
o
valor de R$
1
.000,00 (mil reais), arbitrado pelo magistrado singular
a título de
astreintes
, revela-se compatível com a obrigação principal imposta
à agravante
,
a ausência de imposição de limite pode conduzir a eventual enriquecimento ilícito da parte contrária. Dessa forma, a fim de afastar a possibilidade de enriquecimento sem causa, sem descuidar da natureza coercitiva da medida, considerando ainda o valor mensal do tratamento (cerca de R$ 40.000,00) arbitro o limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais) às
astreintes
.
8.
Recurso conhecido e parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 028 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
028 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5011912-41.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogados do(a) AGRAVANTE: ANDRE SILVA ARAUJO - ES12451-A, RAFAEL ALVES ROSELLI - ES14025-A
AGRAVADO: S. O. G.
REPRESENTANTE: RAQUEL DA SILVA OLIVEIRA

Advogado do(a) AGRAVADO: FELLIPE MARQUES FROTA - ES14992,

VOTO

Conforme relatoriado, trata-se de agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2
ª
Vara Da Fazenda Pública Estadual, Municipal, Registros Públicos, Meio Ambiente
e
Saúde
de Vitória
, que nos autos do processo nº 0018003-93.2004.8.08.0024, em suma,
rejeitou a impugnação ao cumprimento de sentença apresentada pelo IPAJM ao afastar a tese de liquidação zero.

Ao que se vê dos autos, o ponto nodal do presente recurso cingem-se em verificar o preenchimento dos requisitos legais indispensáveis ao deferimento da tutela de urgência pleiteada e deferida pelo juízo de origem
1
. Pois bem.

De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.

Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).

Nas palavras de Marinoni, Arenhart e Mitidiero, “
o legislador procurou autorizar o juiz a conceder tutelar provisórias com base em cognição sumária, isto é, ouvindo apenas uma das partes ou então fundado em quadros probatórios incompletos (vale dizer, sem que tenham sidos colhidas todas as provas disponíveis para o esclarecimento das alegações de fato. A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos.
”
2

Do exame dos argumentos ventilados pelas partes, assim como dos documentos até então juntados, não encontrei fundamentos suficiente para alterar o entendimento adotado quando do indeferimento do efeito suspensivo, no sentido de
manter
concessão da tutela de urgência deferida na origem.
Entretanto, na esteira do parecer da d. Procuradoria de Justiça, entendo ser prudente a limitação da multa diária. Explico.

Compulsando os autos, verifico que o agravado tem cerca 08 (oito) anos de idade e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, dispraxia e apraxia da fala da infância, não verbal e seletividade alimentar.

Em razão de tal cenário, há laudos médicos emitidos por neurologista nos quais, além de constatar tratar-se de quadro de gravidade severa e que o agravado, com 08 (oito) anos de idade, anda não fala, indica a necessidade de tratamento urgente nos seguintes termos:

O TRANSTORNO DE LINGUAGEM E TRANSTORNO MOTOR DE FALA, QUE APRESENTA POSSUI NÍVEL DE GRAVIDADE SEVERO, POR ISSO, NECESSITA O QUANTO ANTES DE INTERVEÇÃO FONOAUDIOLÓGICA INTENSIVA COM ENFOQUE NA TERAPIA MOTORA DA FALA ASSOCIADA A ESTRATÉGIAS COMPORTAMENTAIS E COGNITIVO-LINGUÍSTICAS PARA SUA EVOLUÇÃO EM TODAS AS ÁREAS RELACIONADAS A COMUNICAÇÃO COGNIÇÃO, COMPORTAMENTO, SOCIALIZAÇÃO E APRENDIZAGENS PEDAGÓGICAS.
NECESSITA COM URGÊNCIA DE INICIAR A FONOTERAPIA PELO MÉTODO PROMPT, CASO CONTRÁRIO CORRE RISCO MUITO ELEVADO DE PERDERMOS A FASE DE MELHOR AQUISIÇÃO DO APRENDIZADO, COM ALTO RISCOLPE SE TORNAR UM ADULTO NÃO VERBAL.

Das 74 horas semanais de terapia, 34 horas/semana deverá ser de apoio pelo método ABA (Applied Behavior Analysis - Análise Comportamental Aplicada) com equipe multidisciplinar TREINADA PELO MÉTODO PROMPT e no mínimo 40 horas/semana com FONOTERAPÊUTA ESPECIALIZADA pelo método PROMPT, por tempo indeterminado, fazer 5 sessões de musicoterapia, 5 de psicomotricidade e 5 de hidroterapia (importante para o desenvolvimento da apraxia motora), nutrição e fisioterapia.

[...]

Das 74 horas semanais de terapia, 34 horas/semana deverá ser de apoio pelo método ABA (Applied Behavior Analysis - Análise Comportamental Aplicada ) com equipe multidisciplinar TREINADA PELO MÉTODO PRUMPT e no mínimo 40 horas/semana com FONOTERAPÊUTA ESPECIALIZADA pelo método PROMPT, por tempo indeterminado, fazer 5 sessões de musicoterapia, 5 de psicomotricidade e 5 de hidroterapia por semana.

Registro, outrossim, que o c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento dominante pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque
o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo
3
, vejamos:

A existência de precedente da Quarta Turma (REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 20/2/2020), que apresentou entendimento em sentido contrário, não vem sendo acompanhado pelas Terceira e Quarta (
Segunda
) Turmas que reafirmaram a jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos da ANS
. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.852.794/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020; e AgInt no REsp 1.813.476/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe 4/6/2020.
(AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe de 5/5/2022.)

Nesta senda, não há se falar em preenchimento dos requisitos da Lei n

º 14.454/2022 para excepcionar o rol da ANS, haja vista que o art. 6º, § 4º do referido rol (Resolução
Normativa nº 465/21 da ANS) prevê que o plano de saúde, incluindo o transtorno do espectro autista, deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, vejamos:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 4º
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
(Alterado pela RN nº 539, de 2022)

Ademais, as cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, são capazes de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa.

Considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura em relação ao
Transtorno do Espectro Autista, Transtorno de Déficit de Atenção e à Hiperatividade
, é indevida a negativa de cobertura dos referidos tratamentos, seja porque o rol da ANS é meramente exemplificativo (corrente jurisprudencial com o qual coaduno, apesar de não desconhecer entendimento em sentido contrário), seja porque não há exclusão expressa da doença, seja porque tem o condão de frustrar as bases e os fins do contrato de assistência à saúde, colocando o consumidor em desvantagens excessiva.

Não há ilicitude no deferimento da tutela de urgência sem a oitiva da parte contrária, tampouco na hipótese de antecipar os efeitos da tutela final, na medida em que tais características são inerentes ao instituto.

Além disso, existem provas seguras, sobretudo por tratar-se de cognição sumária, acerca do prejuízo experimentado pelo agravante, do desiquilíbrio econômico-financeiro, tampouco acerca da irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de cobrança futura dos serviços prestados e eventualmente não cobertos.

Por derradeiro, embora
o
valor de R$
1
.000,00 (mil reais), arbitrado pelo magistrado singular
a título de
astreintes
, revela-se compatível com a obrigação principal imposta
à agravante
,
a ausência de imposição de limite pode conduzir a eventual enriquecimento ilícito da parte contrária.

Dessa forma, a fim de afastar a possibilidade de enriquecimento sem causa, sem descuidar da natureza coercitiva da medida, considerando ainda o valor mensal do tratamento (cerca de R$ 40.000,00) arbitro o limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais) às
astreintes
.

Do exposto,
CONHEÇO
do recurso e a ele
DOU PARCIAL

PROVIMENTO
apenas para limitar o valor da multa diária a R$ 200.000,00 (duzentos mil reais).

É como voto.

1
No julgamento do recurso de agravo de instrumento, levam-se em conta apenas os seus fundamentos e sua repercussão processual, devendo o julgador ater-se à decisão que ensejou o recurso, abstendo-se de apreciar alegações que possam levar ao julgamento precoce do mérito da ação principal.[...](TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 11149000587, Relator: WILLIAM COUTO GONÇALVES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/05/2014, Data da Publicação no Diário: 05/06/2014)”

2
MARINONI, Luiz Guilherme. ARENHART, Sérgio Cruz. MITIDIERO, Daniel. Novo código de processo civil comentado. São Paulo: Editora Revistas dos Tribunais, 2015, p. 312/313.

3
(AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto proferido pelo Eminente Desembargador Relator.