Tribunal: TJES
Processo: 5003207-20.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2023-08-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO
. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. ADMISSIBILIDADE EXCEPCIONAL EM CASO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

1-
“Segundo a jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado” (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.015.809/SP).

2- Caso concreto em que evidenciada a “
urgência ou emergência do procedimento
”, haja vista que a Primeira Agravada, há pouco mais de 1 (um) ano, foi submetida à Transplante de Células Tronco Hematopoéticas, por ser portadora de leucemia linfoide aguda de alto risco ao diagnóstico
.

3- Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5003207-20.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: CINTHIA ALVARENGA MATTOS MENEGUELLI
RELATOR(A):ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO
. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. ADMISSIBILIDADE EXCEPCIONAL EM CASO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

1-
“Segundo a jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado” (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.015.809/SP).

2- Caso concreto em que evidenciada a “
urgência ou emergência do procedimento
”, haja vista que a Primeira Agravada, há pouco mais de 1 (um) ano, foi submetida à Transplante de Células Tronco Hematopoéticas, por ser portadora de leucemia linfoide aguda de alto risco ao diagnóstico
.

3- Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU - Vogal / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - LUIZ GUILHERME RISSO - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU (Vogal)
Acompanhar
009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - LUIZ GUILHERME RISSO (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

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VOTO VENCEDOR

Consoante narrado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED - Cooperativa de Trabalho Médico devido à Decisão proferida no ID 20827511 da
Ação de Obrigação de Fazer
registrada sob o nº 5040224-52.2022.8.08.0024, em que o MM. Juiz da 11ª Vara Cível da Comarca de Vitória deferiu o pedido liminar formulado por Cinthia Alvarenga Mattos Meneguelli e Rafael Correa Meneguelli, a fim de determinar à Requerida, ora Agravante, que “
autorize a realização do tratamento da primeira autora com os médicos do Hospital AC Camargo e os exames a ele inerentes;
[...]
que as demandadas cessem a cobrança do débito descrito na petição inicial e se abstendo de negativar o nome dos autores no Serviço de Proteção ao Crédito (SPC) e no Serasa e, caso já o tenham feito, promovam a exclusão da restrição imposta aos autores
”.

No recurso de ID 4541982, a Agravante pleiteia a reforma do
decisum
ao argumento de que “
as consultas médicas e exames cujo reembolso pretende a Autora, foram realizados em caráter particular, e NÃO foram apresentados previamente para avaliação da auditoria médica da Unimed Vitória nos termos da Resolução CONSU nº 08/98
”, de modo que se “
tivesse demandado previamente esta Operadora, poderia ter realizado as consultas, os procedimentos e os exames na própria rede credenciada, sem necessidade de custeá-los em particular. No entanto, como não o fez, o reembolso dos valores dispendidos é totalmente indevido
”.

Ocorre que das próprias razões do Agravo é possível verificar que a Operadora de saúde, independentemente de prévio pedido dos beneficiários e avaliação da auditoria médica, reembolsava os procedimentos realizados pela Agravada em hospital não credenciado, desde que previstos contratualmente, valendo mencionar que não há previsão, na citada Resolução do Conselho Nacional de Saúde Suplementar, acerca do procedimento prévio descrito pela UNIMED.

Afirma ainda a Agravante que, “
De acordo com o artigo 9º da Resolução Normativa nº 259 da ANS, somente é cabível o reembolso de atendimento eletivo coberto em planos de saúde
se houver indisponibilidade ou inexistência de rede credenciada, mediante prévia demanda do beneficiário e solicitação de profissional habilitado para o atendimento
”.

Acerca do tema em discussão, “
Segundo a jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado
” (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.015.809/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023).

Assim, além da indisponibilidade ou inexistência de rede credenciada, as situações de urgência ou emergência também se constituem em causas excepcionais hábeis a autorizarem o reembolso do procedimento médico realizado – limitado à tabela do plano de saúde.

No caso em tela – nessa oportunidade em que a demanda originária se encontra em fase inicial –, reputo evidenciada a “
urgência ou emergência do procedimento
”, haja vista que a Primeira Agravada, há pouco mais de 1 (um) ano, foi submetida à Transplante de Células Tronco Hematopoéticas, por ser portadora de leucemia linfoide aguda “
de alto risco ao diagnóstico
” (Relatórios Médicos de ID 4650701 - Págs. 124/125), conforme se verifica do seguinte trecho da Decisão recorrida:

“A
probabilidade do direito
autoral, em primeiro lugar, revela-se presente. Os elementos que instruíram a peça exordial, revelam que primeira autora é portadora de doença grave e, por isso, foi submetida a transplante de medula óssea no hospital do segundo demandado [Fundação Antônio Prudente (Hospital AC Camargo)] (ID 20308112), ao que tudo indica, com autorização da primeira ré [UNIMED] (ID 20307859 – fl. 2), havendo previsão de acompanhamento da paciente e também continuidade do tratamento com a mesma equipe que realizou a intervenção cirúrgica.

Além disso, os autores afirmam que há exames que só podem ser realizados naquele nosocômio.

Por sua vez, no que diz respeito ao
perigo de dano
, este está calcado nas conclusões médicas sobre o caso (ID 20307853 e 20308112), demonstrando que se trata de doença grave (leucemia linflobástica aguda) e cujo tratamento e acompanhamento se faz necessário para evitar o ressurgimento da doença, situação que, até mesmo por regra de experiência comum (CPC, art. 375), denota a urgência na manutenção do tratamento médico na forma prescrita pelo médico assistente.”

Corrobora a conclusão o decidido por esta E. Quarta Câmara Cível no sentido de que “
a
urgência é inerente ao transplante de medula óssea
” (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 048199006387, Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 10/08/2020, Data da Publicação no Diário: 24/08/2020), o que, mais uma vez, demonstra a obrigação do plano de saúde de cobrir os procedimentos inerentes à cirurgia.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5003207-20.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA E TRABALHO MÉDICO

AGRAVA
DA:
CINTHIA ALVARENGA MATTOS MENEGUELLI

RELATOR: DES. ARHTUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO DE VISTA

Eminentes Desembargadores,

Relembro tratar os autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto PELA
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA E TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão que deferiu a liminar requerida por
CINTHIA ALVARENGA MATTOS MENEGUELLI
nos seguintes termos:

Nestes termos, uma vez presentes os pressupostos (CPC, art. 300), defiro o pedido liminar, ao tempo em que determino que:
a) a ré Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico autorize a realização do tratamento da primeira autora com os médicos do Hospital AC Camargo e os exames a ele inerentes
;

Em voto proferido na sessão pretérita, o E. Relator negou provimento ao recurso.

Da análise da demanda de origem vislumbro que a ora agravada
CINTHIA ALVARENGA MATTOS MENEGUELLI
é beneficiária do plano de saúde fornecido pela
UNIMED VITÓRIA
e portadora de leucemia.

Denoto, ainda, que a agravada submeteu-se a transplante de medula óssea no
HOSPITAL AC CAMARGO
com a autorização da
UNIMED VITÓRIA
.

Como se sabe,
em regra
, a operadora de plano de saúde não está obrigada a cobrir exames e procedimento realizados com profissionais fora de sua rede credenciada.

Ocorre que, no caso em tela, pelo que compreendo da narrativa autoral o transplante foi feito em hospital fora da rede credenciada porque a medula encontrava-se no banco de doadores daquele nosocômio.

De todo modo, interessa observar que o procedimento foi realizado fora da rede credenciada da UNIMED VITÓRIA porém com sua expressa autorização de cobertura.

Realizado o transplante em 07 e 08 de junho de 2022, a autora recebeu alta médica no dia 30/06/2022 com expressa orientação médica de que necessitaria de acompanhamento pós transplante com consultas semanais com hematologistas do serviço do referido nosocômio por três meses e exames também semanais nos primeiros três meses pós procedimento.

Em que pese a orientação médica, consta nos autos, documento datado de 04/08/22 em que a UNIMED VITÓRIA informa que o Hospital AC CAMARGO não é credenciado e que não custearia consultas e exames realizados naquele nosocômio a partir de então.

Considero que, em que pese se tratar de hospital não credenciado, a conduta da UNIMED VITÓRIA é abusiva.

Denota-se, que o procedimento foi realizado naquele hospital com a autorização e cobertura da UNIMED VITÓRIA, de modo que o plano de saúde não pode surpreender a consumidora e deixar de cobrir o tratamento realizado quando a paciente ainda se encontra sob os cuidados médicos dos profissionais daquele nosocômio em razão do período pós procedimento.

Com efeito, dada a cobertura do procedimento, e a expressa determinação médica de acompanhamento por três meses com os profissionais daquele nosocômio entendo que a UNIMED VITÓRIA tem que cobrir todos os procedimentos – sejam exames, procedimentos ou consultas – determinadas pela equipe médica e realizadas naquele nosocômio no prazo de três meses após a alta médica.

Isto porque, diferentemente da alegação da UNIMED VITÓRIA nas razões do presente recurso a autora da demanda não optou por se consultar com médicos do Hospital AC CAMARGO, mas, efetivamente, seguiu o tratamento pós-cirúrgico determinado pela equipe e cuja cobertura foi realizada pela UNIMED VITÓRIA.

E é natural em qualquer procedimento médico que o acompanhamento pós cirúrgico seja realizado pelos profissionais e equipe médica que realizaram o próprio procedimento.

Desse modo, entendo que a decisão de manter a decisão recorrida é correta, contudo, faço uma pequena ressalva que conduz a um parcial provimento do recurso, na medida em que entendo que a cobertura determinada à UNIMED VITÓRIA deve se limitar a prescrição médica existente nos autos, ou seja, a consultas e exames realizados após o procedimento de transplante pelos três meses que seguiram a sua alta hospitalar (ID 20308112 da origem).

Com efeito e sem maiores delongas
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso somente para limitar o dever de cobertura imposto a UNIMED VITÓRIA em relação aos exames, procedimentos e consultas feitas no Hospital AC CAMARGO pelo período temporal de três meses após a alta médica da internação pelo transplante realizado pela agravada, conforme documento ID 20308112 da origem.

Saliento, contudo, que a limitação temporal poderá ser revista se sobrevier documentação médica que indique a imprescindibilidade de acompanhamento posterior de forma exclusiva com a equipe médica daquele nosocômio.

É como voto.