Tribunal: TJES
Processo: 0002154-19.2019.8.08.0004
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2023-09-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL:
0002154-19.2019.8.08.0004

APTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

A
PD
O
:

MARINTIA BEATRIZ FORSCH STAVIS

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

EMENTA

APELAÇ
ÕES
CÍVE
IS
. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE
CIRURGIA
REPARADORA
APÓS BARIÁTRICA.

DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL.

UTILIZAÇÃO DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.
R
ECURSO
S

DES
PROVIDO
S
.

I. Na esteira da jurisprudência do c. STJ, existindo laudo médico indicando a necessidade da realização de cirurgia para retirada de excesso de pele de paciente submetido a intervenção bariátrica, a negativa de custeio do procedimento pelo plano de saúde afigura-se abusiva e ilegítima, mormente por tratar-se de caso terapêutico e não estético.

II.
Inobstante a obrigação das operadoras do plano de saúde reconhecida pelo Tribunal da Cidadania, o respectivo custeio deverá ser realizado em sua integralidade somente em casos de submissão a procedimento cirúrgico dentro da rede credenciada e por profissional conveniado, pois, do contrário, apenas está obrigada a adimplir a tabela de preços da sua rede, ficando eventual despesa extra a cargo d
o
paciente.

III.
Recurso
s
conhecido
s
e
des
provido
s
.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0002154-19.2019.8.08.0004

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARINTIA BEATRIZ FORSCH STAVIS

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL:
0002154-19.2019.8.08.0004

APTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

A
PD
O
:

MARINTIA BEATRIZ FORSCH STAVIS

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

EMENTA

APELAÇ
ÕES
CÍVE
IS
. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE
CIRURGIA
REPARADORA
APÓS BARIÁTRICA.

DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL.

UTILIZAÇÃO DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.
R
ECURSO
S

DES
PROVIDO
S
.

I. Na esteira da jurisprudência do c. STJ, existindo laudo médico indicando a necessidade da realização de cirurgia para retirada de excesso de pele de paciente submetido a intervenção bariátrica, a negativa de custeio do procedimento pelo plano de saúde afigura-se abusiva e ilegítima, mormente por tratar-se de caso terapêutico e não estético.

II.
Inobstante a obrigação das operadoras do plano de saúde reconhecida pelo Tribunal da Cidadania, o respectivo custeio deverá ser realizado em sua integralidade somente em casos de submissão a procedimento cirúrgico dentro da rede credenciada e por profissional conveniado, pois, do contrário, apenas está obrigada a adimplir a tabela de preços da sua rede, ficando eventual despesa extra a cargo d
o
paciente.

III.
Recurso
s
conhecido
s
e
des
provido
s
.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, à unanimidade, NEGAR provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 031 - Gabinete Des. Convocado JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU - Vogal
VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Des. Convocado JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL:
0002154-19.2019.8.08.0004

APTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

A
PD
O
:

MARINTIA BEATRIZ FORSCH STAVIS

RELATOR:
DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

V O T O

Eminentes Pares, cinge-se o caso em tela a analisar a juridicidade da sentença que acolheu parcialmente o pleito
vestibular
para determinar que a UNIMED VITORIA custeie a cirurgia de reparação de excesso de pele da autora com o profissional por ela escolhido, observando os limites da tabela da operadora.

Ambas as partes recorreram.

A UNIMED VITORIA sustenta ser legítima a sua recusa a realização do procedimento.

Já a autora pleiteia que o custeio da cirurgia seja feito integralmente pela operadora do plano de saúde e não apenas vinculado ao valor da tabela em caso de realização por médico não credenciado.

Registro que passo a análise dos recursos de maneira conjunta.

Pois bem.

Sem delongas, quanto a cobertura para realização do procedimento, penso que não assiste razão a UNIMED VITORIA.

Isto, porque
a cobertura contratual para a realização de cirurgia bariátrica deve abranger todo o tratamento necessário à plena recuperação da paciente, de modo que
a intervenção médica
para retirada de tecido epitelial resultante do emagrecimento não pode ser considerado tratamento de natureza estética, mas, reparadora.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça que, em situação semelhante, manteve a sentença que determinou o ressarcimento das despesas da parte com a realização de cirurgia plástica reparadora de mamoplastia em decorrência de cirurgia bariátrica. Veja-se:

[...] Hipótese: Possibilidade de determinação jurisdicional de ressarcimento, nos limites do contrato, da quantia despendida com a realização de cirurgia plástica reparadora de mamoplastia, com a colocação de próteses de silicone, diante da recusa do plano de saúde em autorizar o referido procedimento, sob a alegação de ser meramente estético, mesmo tendo este sido expressamente indicado por médicos especialistas, após cirurgia bariátrica (redução de estômago), por ser a paciente portadora de obesidade mórbida.

1. Recurso Especial da ré. Violação aos artigos 104, 421, 425 e 884 do Código Civil de 2002.

1.1 A existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelos médicos especialistas, revelando-se abusiva qualquer cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da saúde e do bem-estar do consumidor. Precedentes.

1.2 Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável. Precedentes.

1.3 Nesse contexto, o instrumento pactuado em questão não exclui a cobertura da doença, muito menos o tratamento, motivo pelo qual a recusa em autorizar a realização da cirurgia, com o consequente reembolso das despesas, consubstancia-se em nítido descumprimento contratual. [...] 3. Recursos especiais DESPROVIDOS, mantendo-se na íntegra o acórdão recorrido.(REsp 1442236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016)

Dessa maneira, tenho que a negativa de realização da cirurgia pelo plano de saúde é medida ilegítima, não havendo dúvida, pelo laudo médico profissional carreado aos autos, que a cirurgia
da autora
importa em continuidade do tratamento de obesidade mórbida.

Assim, não resta dúvida de que há cobertura contratual para a realização do procedimento pleitado, bem como que a operadora de plano de saúde deva custeá-lo.

Inclusive, sobre essa questão, custeio da cirurgia,
é de se pontuar
que a UNIMED VITORIA apenas está compelida a realizar o procedimento cirúrgico em comento dentro de suas dependências e com profissional a ela credenciado.

Decerto, fica a cargo da autora a escolha do médico cirurgião que lhe
pareça
mais experiente e competente, entrementes, tal fato não conduz a conclusão de que a operadora do plano de saúde deva submeter-se à tal intento.

Como de curial sabença, os planos de saúde possuem uma tabela de preços para subsidiar sua operação e sendo o caso de realização do procedimento fora da rede credenciada, ela estará compelida apenas a fazer o pagamento já convencionado, ficando a autora responsável pela respectiva complementação.

Diante do arrazoado, conheço de ambos os recursos e
NEGO-LHES PROVIMENTO
,
mantendo-se inalterada
a sentença objurgada.

Em relação aos
honorários recursais,
majoro
em 2%
a condenação
fixada na sentença

para ambas as partes.

É como voto.

DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

R
ELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHO O E. DES. RELATOR PARA CONHECER DOS RECURSOS INTERPOSTOS E, NO MÉRITO, NEGAR-LHES PROVIMENTO.