Tribunal: TJES
Processo: 5001450-88.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2023-11-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE. AME. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021. COBERTURA IMPERATIVA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I - Os laudos acostados, tanto pelo neurologista, quanto pelo fisioterapeuta da Agravada, levam à conclusão lógica de que os equipamentos prescritos figuram como parte componente do tratamento da Autora-Recorrida, diagnosticada com AME, sem os quais as chances de piora de seu quadro de saúde são latentes e progressivas, enquanto voltam-se à restauração das funções motoras e postural da Paciente, a evitar deformidades, a evitar quadros de dor e a reverberar em sua condição respiratória, o que pode mesmo evitar procedimentos cirúrgicos no futuro, isso para destacar apenas alguns pontos das prescrições daqueles profissionais da saúde.

II - Ainda que a legislação preveja a possibilidade de exclusão de cobertura pelos planos de saúde do fornecimento de próteses e órteses, como o fez o contrato firmado entre as partes, a hipótese concreta encontra-se subscrita à ressalva legal expressa do inciso II, do parágrafo único, do art. 17 da Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

III - Agravo de instrumento conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001450-88.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: H. B. G.

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE. AME. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021. COBERTURA IMPERATIVA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I - Os laudos acostados, tanto pelo neurologista, quanto pelo fisioterapeuta da Agravada, levam à conclusão lógica de que os equipamentos prescritos figuram como parte componente do tratamento da Autora-Recorrida, diagnosticada com AME, sem os quais as chances de piora de seu quadro de saúde são latentes e progressivas, enquanto voltam-se à restauração das funções motoras e postural da Paciente, a evitar deformidades, a evitar quadros de dor e a reverberar em sua condição respiratória, o que pode mesmo evitar procedimentos cirúrgicos no futuro, isso para destacar apenas alguns pontos das prescrições daqueles profissionais da saúde.

II - Ainda que a legislação preveja a possibilidade de exclusão de cobertura pelos planos de saúde do fornecimento de próteses e órteses, como o fez o contrato firmado entre as partes, a hipótese concreta encontra-se subscrita à ressalva legal expressa do inciso II, do parágrafo único, do art. 17 da Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

III - Agravo de instrumento conhecido e improvido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 030 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
030 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5001450-88.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: H. B. G. (MENOR)

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Cuidam-se os autos de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em face de decisão que deferiu o pedido de antecipação de tutela em ação ordinária proposta pela menor
H. B. G.
, representada por seus genitores (Sabrine Barreira de Almeida Galina e Alexandre Galina), que determinou à Agravante que “
forneça as
órteses de posicionamento
(AFO órtese curta feita sob medida, talas extensoras para membros inferiores, talas extensoras para membros superiores, colete postural rígido [OTLS] e flexível [Panda] e os
equipamentos de posicionamento e transporte
(parapódium [Vanzetti] para realização de ortostase, cadeira adaptada [New Adapt] e carrinho ou cadeira de rodas adaptada), prescritos pelos profissionais que acompanham a autora,

sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de também promover medida atípica de bloqueio coercitivo de ativos financeiros (Sisbajud), nos termos do artigo 139, inciso IV, do CPC.
”

Em suas razões recursais, aduz a Recorrente, em suma, (i) a inexistência de requisitos para a manutenção da tutela de urgência, por haver em contrato exclusão expressa de fornecimento de próteses, órteses e equipamentos/materiais de qualquer natureza; (ii) a exclusão da cobertura é autorizada pela Lei 9.656/98 e pela Resolução Normativa nº 465 da Agência Nacional de Saúde; (iii) o uso dos equipamentos vindicados não vai interferir ou prejudicar os tratamentos que já estão sendo realizados pela menor, a inexistir perigo de dano; (iv) há perigo de dano inverso, ante o considerável custo dos equipamentos.

O recurso fora recebido apenas no efeito devolutivo.

Em contrarrazões, afirma a Agravada ter apenas 5 (cinco) anos de idade, sendo diagnosticada com Atrofia Muscular Espinhal (AME) Tipo 1, havendo indicação e prescrição médica para o equipamento, necessário à melhoria de sua condição de vida.

Pois bem.

No caso dos autos a Agravante padece de Atrofia Muscular Espinhal – AME – Tipo 1, conforme os laudos médicos acostados, o que revela-se mesmo incontroverso, assim como incontroverso é a relação contratual existente entre as partes.

Os laudos médicos, demonstram, ademais, haver para a Autora-Agravada a necessidade dos seguintes equipamentos:

Órteses de posicionamento:

- AFO - órtese curta feita sob medida para posicionamento da articulação do tornozelo.

- Talas extensoras para membros inferiores: para auxiliar a manutenção do alongamento dos músculos dos membros inferiores.

- Talas extensoras para membros superiores: para facilitar a manutenção da extensão do cotovelo para atividades de descarga de peso.

- Colete postural rígido (OTLS) e flexível (Panda): para estabilizar a coluna nas diversas posturas.

Equipamentos de posicionamento e transporte:

- Parapódium (Vanzetti) para realização de ortostase diariamente.

- Cadeira adaptada (NewAdapt) para realização de sedestação diariamente.

- Carrinho ou cadeira de rodas adaptada para adequação da postura sentada para realização das diversas atividades de vida diária (alimentação, terapias, escolarização) e mobilidade.

Referido laudo médico (ID 20773623 do processo de origem), subscrito por neurologista que acompanha a Agravada, descreve que “
Com
o se trata de uma doença neuromuscular degenerativa progressiva grave que evolui com comprometimento da movimentação espontânea, insuficiência respiratória, incapacidade de deglutição entre outros, a paciente em questão necessita de atendimento multidisciplinar de forma contínua e ininterrupta,
além do uso de equipamentos, como consta no laudo da fisioterapeuta e corroboro aqui
.

Do mencionado laudo fisioterápico (ID 20773624 do processo de origem), colhe-se, também, a seguinte descrição:

“Além das terapias especializadas motora e respiratória, são necessários equipamentos que forneçam o suporte adequado à criança e possibilitem a realização de condutas indispensáveis para o bom seguimento do tratamento.

Estes equipamentos auxiliam o posicionamento correto das articulações, proporcionando adequação postural.

Posturas viciosas decorrente da fraqueza de grupos musculares específicos característicos das doenças que cursam com severa hipotonia, acarretam encurtamentos, atrofias, contraturas e deformidades que podem ser no futuro desde uma condição limitante para a conquista de novos ganhos motores, como ser uma
causa de prescrição cirúrgica
,
visto que tais deformidades podem levar a situações de dor e até mesmo de comprometimento da capacidade respiratória quando nos referimos a deformidades da coluna, por exemplo
.

Durante o crescimento da criança, estes dispositivos associados ao trabalho ativo da equipe de reabilitação, auxiliam a manter os
ganhos conquistados em terapia e promovem uma postura mais adequada da criança, aumentando a possibilidade de desenvolvimento de outras habilidades e de interação social
.”

Portanto, não me parece haver dúvidas quanto as circunstâncias que tornam necessárias e mesmo indispensáveis para a Agravada, o uso dos equipamentos prescritos e vindicados na lide.

Quanto a recursa da Agravante, a análise da legislação de regência me leva a manter a decisão recorrida, pois não vejo razões fáticas ou jurídicas a impor entendimento diverso.

Apega-se a Recorrente na exclusão contratual expressa quanto ao fornecimento de próteses e órteses de qualquer natureza.

Contudo, tal como o Juízo
a quo
, entendo que os laudos acostados, tanto pelo neurologista, quanto pelo fisioterapeuta da Agravada, levam à conclusão lógica de que os equipamentos prescritos figuram como parte componente do tratamento da Autora-Recorrida, sem os quais as chances de piora de seu quadro de saúde são latentes e progressivas, enquanto voltam-se
à restauração das funções motoras e postural
da Paciente, a evitar deformidades, a evitar quadros de dor e a reverber
ar
em sua condição respiratória, o que pode mesmo evitar procedimentos cirúrgicos no futuro, isso para destacar apenas alguns pontos das pre
s
crições d
aqueles
profissionais da saúde.

Diante dessa realidade, não vejo como descurar da decisão recorrida no ponto em que atenta para a previsão contida no inciso II, do parágrafo único, do art. 17 da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, porquanto embora permita a exclusão de cobertura de órteses e próteses pelos Planos de Saúde, estabelece condições a tanto, criando exceções:

Art. 17.
A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

Parágrafo único.
São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja,
aqueles que
não visam

restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano
lesionada, seja
por enfermidade
, traumatismo ou
anomalia congênita
;

A hipótese dos autos, portanto, parece-me amoldar-se à exceção legal, que neste caso veda a exclusão contratual, na exata medida em que, a teor dos laudos dos profissionais de saúde, os equipamentos vindicados servem à restauração, adequação e manutenção de suas funções motoras, postural e respiratória, à luz da Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Portanto, ainda que a legislação preveja a possibilidade de exclusão de cobertura pelos planos de saúde do fornecimento de próteses e órteses, como o fez o contrato firmado entre as partes, creio que a hipótese concreta encontra-se subscrita à ressalva legal expressa do inciso II, do parágrafo único, do art. 17 da Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

As razões da Agravante, desta feita, parecem-me encontrar obstáculo no texto expresso de sua Legislação de Regência.

Tal perspectiva, ademais, aproxima-se dos valores constitucionais fundamentais, notadamente da proteção da dignidade da pessoa humana, que é elemento base da nossa Constituição (CF, art. 1.º, inc. III), marco maior do qual deve partir a exegese da Lei 9.656/98 e seus consectários legais, como a Resolução ANS nº 465/21.

Por fim, importa consignar que, quanto ao perigo de dano, observo que aquele imposto à Agravada é superior e mais latente que o dano alegado pela Recorrente, uma vez que, se ao final for concluída pela desobrigação da plano de saúde em custear o tratamento objeto da demanda, facilmente o custo poderá ser perseguido em desfavor da Autora-Recorrida, no entanto, o contrário não é possível de reparação monetária, pois a ausência de tratamento pode acarretar danos nefastos e irreparáveis à saúde da infante.

Por tal motivo, sopesando, em especial, o fato de estarmos diante de direito fundamental tutelado pela Carta Magna entendo que nesta análise vertical e provisória, deve prevalecer a cognição originária, sendo reservado ao momento oportuno apreciação mais acurada a respeito de eventual limitação contratual à pretensão da agravada.

Diante do exposto, conheço e NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.