Tribunal: TJES
Processo: 5009002-07.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar; Planos de saúde; Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2023-11-01

Ementa:
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300, CPC. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO.
TEA. SÍNDROME DO ESPECTRO AUTISTA.
AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO DA DOENÇA. ILEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RAZOABILIDADE DO DIREITO ALEGADO. PERIGO DA DEMORA PRESENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
Embora o plano de saúde sustente que não há obrigatoriedade de custear o tratamento em ambiente domiciliar e escolar, o agravado demonstrou, na origem, a presença dos requisitos autorizadores à concessão da tutela pretendida. Ademais, a probabilidade do direito restou evidenciada nos autos pela condição da parte agravada, que é beneficiário do plano de saúde mantido pela agravante e trouxe farta documentação acerca de sua condição clínica atípica que exige tratamento específico, com previsão na ANS como de cobertura obrigatória. 2. Por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos acerca da impossibilidade de concessão do tratamento na condição de saúde do paciente, a medida adotada pelo juízo originário se revela mais prudente e compatível com o necessário resguardo da integridade física da parte agravada. 3. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009002-07.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: B. G. G.

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

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EMENTA

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300, CPC. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO.
TEA. SÍNDROME DO ESPECTRO AUTISTA.
AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO DA DOENÇA. ILEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RAZOABILIDADE DO DIREITO ALEGADO. PERIGO DA DEMORA PRESENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
Embora o plano de saúde sustente que não há obrigatoriedade de custear o tratamento em ambiente domiciliar e escolar, o agravado demonstrou, na origem, a presença dos requisitos autorizadores à concessão da tutela pretendida. Ademais, a probabilidade do direito restou evidenciada nos autos pela condição da parte agravada, que é beneficiário do plano de saúde mantido pela agravante e trouxe farta documentação acerca de sua condição clínica atípica que exige tratamento específico, com previsão na ANS como de cobertura obrigatória. 2. Por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos acerca da impossibilidade de concessão do tratamento na condição de saúde do paciente, a medida adotada pelo juízo originário se revela mais prudente e compatível com o necessário resguardo da integridade física da parte agravada. 3. Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
VOTOS VOGAIS
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar em parte
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5009002-07.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: FRANCISCO CARLOS DE MORAIS SILVA - ES3876
AGRAVADO: B. G. G.

Advogado do(a) AGRAVADO: VANESSA ALMEIDA DE SOUZA FIRMINO - MG192091

VOTO

Conforme relatoriado, trata-se de agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto contra decisão proferida pelo MM Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Vila Velha, ES, que deferiu a tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorize/custeie, no prazo de 48 horas, todos os tratamentos/terapias nos exatos termos indicados pelo médico que assiste o autor, ora agravado, enquanto perdurar tal necessidade.

Ao que se vê dos autos, o ponto nodal do presente recurso cinge-se em verificar o preenchimento dos requisitos legais indispensáveis ao deferimento da tutela de urgência pleiteada e deferida pelo juízo de origem
. Pois bem.

De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.

Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional. Basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).

Nas palavras de Marinoni, Arenhart e Mitidiero, “
o legislador procurou autorizar o juiz a conceder tutelar provisórias com base em cognição sumária, isto é, ouvindo apenas uma das partes ou então fundado em quadros probatórios incompletos (vale dizer, sem que tenham sidos colhidas todas as provas disponíveis para o esclarecimento das alegações de fato. A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos.
”

Do exame dos argumentos ventilados pelas partes, assim como dos documentos até então juntados, não encontrei fundamentos suficientes para alterar o entendimento adotado pelo juízo de origem, no sentido de que estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida. Explico.

Compulsando os autos, verifico que o agravado possui 5 (cinco) anos de idade e, segundo laudo médico, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, evidenciado pelo comprometimento da reciprocidade social, da comunicação verbal e não verbal e pelo comportamento com manias e de interesse restrito; evoluindo com atraso GLOBAL no desenvolvimento (linguagem e cognitivo) e TDAH, por apresentar também hiperatividade, impulsividade e desatenção.

Nesse passo, embora o plano de saúde sustente que não há obrigatoriedade de custear o tratamento em ambiente domiciliar e escolar, o agravado demonstrou, na origem, a presença dos requisitos autorizadores à concessão da tutela pretendida. Ademais, a probabilidade do direito restou evidenciada nos autos pela condição da parte agravada, que é beneficiário do plano de saúde mantido pela agravante e trouxe farta documentação acerca de sua condição clínica atípica que exige tratamento específico, com previsão na ANS como de cobertura obrigatória.

Com efeito, encontra-se sedimentado há muito na jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito:

Com efeito, é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.
Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/ST. (AgInt no AREsp 1308767/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO,
QUARTA TURMA
, julgado em 11/09/2018, DJe 17/09/2018)

A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que caracteriza ato ilícito, passível até mesmo de reparação moral, a recusa injustificada em cobrir exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
Incidência do Enunciado n. 83/STJ. (AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA
, julgado em 24/09/2018, DJe 27/09/2018)

Por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos acerca da impossibilidade de concessão do tratamento na condição de saúde do paciente, a medida adotada pelo juízo originário se revela mais prudente e compatível com o necessário resguardo da integridade física da parte agravada.

Diante dos fundamentos expostos,
CONHEÇO
do recurso e a ele
NEGO PROVIMENTO
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO

(VOGAL)

O art. 3º da Lei n. 9.961/2000, que criou
a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS,
prescreve que
“a
ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País[...]”
e, de acordo com o art. 4º, III, da mesma norma,
“[...] compete à ANS [...] elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na
Lei nº9.656, de 3 de junho de 1998
, e suas excepcionalidades[...]”,
sendo esta a lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos da ANS, a Segunda Seção do STJ
recentemente fixou as teses de que
“(1)
o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; (2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; (3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; e (4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
”
(EREsp's 1886929 e 1889704).

Cumpre acentuar que o custeio das sessões de tratamento pelo método ABA ao paciente autista passou a ser obrigatório à operadora de saúde, em número ilimitado de sessões, como determina o item 4 do Anexo I da Resolução Normativa n. 469/2021 da ANS.

A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS modificou o § 4º do art. 6º da Resolução Normativa n. 465/2021, estabelecendo que
“
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
”.

Contudo, não bastasse o fato de que as resoluções da ANS não contemplam a obrigatoriedade do atendimento no âmbito do domicílio ou da escola, a referida autarquia federal ainda elaborou o parecer técnico (PARECER TÉCNICO N.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022), no qual assevera que
“a cobertura do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde”
.

Assim, a solicitação do acréscimo de procedimentos em ambiente domiciliar e escolar repercute em exigência de cobertura não contemplada no contrato de plano de saúde celebrado entre as partes, sobretudo diante da previsão contida no item 9 do contrato celebrado entre as partes.

Nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. Insurgência contra deferimento da tutela de urgência. Manutenção. Expressa recomendação médica. Rol taxativo da ANS, segundo entendimento do STJ, que não altera tal conclusão. RN n. 539/2022 da ANS que determinou às operadoras atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para crianças com autismo. Método ABA que foi mencionado na nota técnica. RN n. 469/2021 que, anteriormente, já previa obrigatoriedade de custeio ilimitado de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para pacientes com autismo.
Tratamentos pleiteados que, atualmente, estão incluídos no rol da ANS e que não serão prestados em domicílio, nem em ambiente escolar.
Multa reduzida diante das peculiaridades do caso. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2079820-34.2023.8.26.0000; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional X - Ipiranga - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 08/08/2023; Data de Registro: 08/08/2023)

Nesse contexto, tenho que, quanto ao ponto, não subsiste o requisito da probabilidade do direito para amparar o fornecimento do tratamento
do agravado no âmbito domiciliar e escolar.

Diante de tais razões, com a devida vênia ao eminente Relator,
dou parcial provimento
ao recurso para reformar em parte a decisão agravada para afastar o fornecimento para o agravado de tratamento em ambiente domiciliar e escolar.

É como voto.