Tribunal: TJES
Processo: 0000032-31.2023.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2023-12-11

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0000032-31.2023.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED DO ESPIRITO SANTO - FEDERACAO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ESTADO DO ESPIRITO SANTO
RECORRIDO: GALBA BRAGA DE MELO
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº

0000032-31.2023.8.08.0024

RECTE.:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECDO.:

GALBA BRAGA DE MELO

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA: DIREITO DO
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

R E L A T Ó R I O

Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Verifica-se que a Recorrida apresentou contrarrazões (Id 6657989).

VOTO

Inicialmente, conheço do Recurso Inominado interposto (Id.
6657984
) eis que ele preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995, bem como, concedo-lhe os benefícios da Justiça Gratuita, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95 C/C art. 98 do Código de Processo Civil (CPC/2015).

O presente Recurso Inominado tem como objetivo a reforma da sentença objurgada (Id 6657976), em que o juiz
a quo

julgou nos seguintes termos: “
Diante do exposto,
JULGO PROCEDENTE
os pedidos iniciais para
TORNAR DEFINITIVA
a decisão de id
24920599 e

CONDENAR

a promovida ao pagamento de R$ 5.000,00
a título de dano moral, acrescido de correção monetária e juros do arbitramento.
Em
consequência, extingo o processo, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inc. I, do Código de Processo Civil.

Deixo de condenar em custas e honorários, nesta fase, por determinação legal (artigo 55, Lei 9.099/95).

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, c/c danos

morais, ajuizada pela autora, pleiteando indenização, concernente à negativa da Recorrente/Ré em fornecer medicamentos de extrema importância para a preservação da vida.

A parte autora relata, que
no ano de 2009
foi diagnosticada com câncer na medula óssea
, e após tratamento obteve a remissão completa, contudo, em 2022 foi submetida a novo transplante de medula óssea,
necessitando de nova medicação (LENALIDOMIDA 10MG), mas a promovida negou o fornecimento por falta de previsão contratual para cobertura de câncer mediante uso de tratamento não injetável.

Por esse motivo, requereu, em sede de tutela provisória, o fornecimento do medicamento. No mérito, seja julgada procedente a presente demanda para condenar a promovida ao pagamento de indenização por dano moral.

Informa ainda a Recorrida/autora, que mesmo a despeito da gravidade e da emergência do quadro de saúde, da adesão e do pagamento regular das mensalidades pelo requerente, a requerida, por absurdo, não autorizou o tratamento de que o autora necessita.

Em razões recursais, a Recorrente pleiteia a reforma da r. Sentença, arguindo preliminar de incompetência do Juizado Especial, pois a matéria em debate envolve questões médicas complexas que necessitam ser minuciosamente analisadas, razão pela qual imprescindível se faz a realização de prova pericial.

A Recorrente diz ainda, que a negativa é plenamente legítima, diante da expressa exclusão de cobertura para o fornecimento de medicamentos. O item 7.1.1 do contrato firmado entre as partes esclarece que as coberturas contratuais estão limitadas aos procedimentos previstos do instrumento contratual e que o tratamento com o medicamento solicitado, não possui cobertura contratual, uma vez que não se encontra listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, conforme art. 3º, inciso I, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

Em suma, o Magistrado primevo entendeu que a
saúde constitui direito fundamental do homem, sendo bem relevante à vida e à dignidade da pessoa humana, conforme reconhecido pela Constituição Federal, que, mesmo permitindo a participação de agentes privados, atribui aos serviços de saúde uma relevância pública (artigos 196 e 197 da CF).

Além disso, relata o Juiz de 1º grau, que o CC reconhece o princípio da boa-fé objetiva e a probidade que devem vigorar em todas as relações contratuais, com a função de fonte de novos deveres especiais de conduta e a função de causa limitadora do exercício abusivo dos direitos subjetivos, bem como com uma função interpretadora do contrato, significando cooperação e respeito e conduta esperada e leal na relação contratual.

O julgador sentenciante complementa ainda, que os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo interferir no tipo de tratamento que será prescrito, nem o material ou a medicação que nele será empregado, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Portanto, se no contrato há previsão de cobertura para a doença, descabe à operadora impor limitações ao tratamento.

Sumariamente, importa trazer a baila a existente relação de consumo entre as partes, pelo que reza o inciso VIII do artigo 6º do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a narrativa dos fatos encontra respaldo nos documentos anexos, que demonstram a verossimilhança do pedido conforme disposição legal:

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, ao seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências.

Cabendo portanto, a inversão do ônus da prova para a parte ex adversa, para comprovação fática de seus direitos. Importan
do para tal, que seja de maneira a gerar um entendimento e convencimento legal do conteúdo juntado, a fim de trazer a veracidade para a elucidação da presente demanda, fato esse que não veio à tona.

Dito is
s
o, ao que pese a
Recorrente/Ré declarar que sua negativa se deu pelo fato de não estar o medicamento solicitado pela Recorrida/Autora, dentro do Rol da ANS, esta informação não deve prosperar, pois afirma ao arrepio da Lei, vez que, apesar da discussão sobre

o Rol da ANS ser exemplificativo ou taxativo, assim decide o STJ:

STJ| 2ª Turma | EREsp 1886929 e 1889704|Relatoria Min. Luis Felipe Salomão, ROL DA ANS É TAXATIVO,

com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista
.
https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo--com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx

Contudo, diante da possibilidade de cobertura de procedimentos não previstos no Rol, o Presidente sancionou a Lei 14.454/22, que estabelece critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A norma foi publicada no Diário Oficial da União.
Pela lei, o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde,
desde que preencha os requisitos, NÃO CUMULATIVOS (diante da conjunção OU, no lugar de E, basta a comprovação de
um dos requisitos
), previstos na referida lei, quais sejam:

• Tenha comprovação científica de sua eficácia, ou;

• Haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema de Saúde (CONITEC) ou;

• Tenha autorização da ANVISA ou;

• Tenha pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional.

Todavia, no caso em tela, existe ainda

um agravante de suma importância, e o bem maior constitucionalmente protegido que é a vida. E nesse contexto, a Recorrida/Autora encontra-se com a urgência de

utilização do medicamento em questão, pois lhe é de direito, bem como comprovada a sua carência através dos médicos, sendo intrínseco no ordenamento jurídico.

A Lei 14.454/2022,

trouxe importantes e específicas alterações à Lei 9.656/1998 que era o marco regulatório dos planos de saúde, no tocante às hipótese de cobertura de exames, tratamentos e procedimentos em saúde que não estão incluídos no rol da ANS.

Vale registrar, que a tutela de urgência pleiteada pela Recorrida/Autora

foi

deferida, conforme decisão, bem como, os Embargos de Declaração plenamente atendidos, vez que traz em seu pedido de deferimento de forma definitiva.

Por se tratar de doença devastadora e por si só muito agressiva ao corpo humano, trazendo ao diagnosticado a brusca diminuição da auto estima, provocando reações múltiplas capazes de deteriorar a máquina humana, entendo haver no presente caso, a configuração do dano moral, requerido pela Recorrida, haja vista, que mesmo com o resultado prático pretendido e obtido, trouxe uma
situação que logicamente causou transtornos ao consumidor,

capazes de ultrapassar a esfera do mero dissabor
a tempo hábil para o tratamento e alicerce para a continuação da sobrevivência, uma vez que foi concedido por ordem judicial o medicamento do qual necessita o Recorrido.

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO INOMINADO, porém NEGO-LHE PROVIMENTO,
para manter a r. sentença guerreada em seus próprios fundamentos.

Diante do não provimento do recurso, condeno em custas processuais e 20% em honorários advocatícios, sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)