Tribunal: TJES
Processo: 0007915-05.2018.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
Órgão julgador: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral
Data de julgamento: 2023-11-20

Ementa:
EMENTA
:
A
PELAÇÃO CÍVEL
–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
–

PLANO DE SAÚDE –
INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECÍFICA E NÃO CREDENCIADA – IMPOSSIBILIDADE
–
RECURSO
DES
PROVIDO.

1
.
Segundo o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça, é válida a cláusula que nega a cobertura oferecida na hipótese em que, não se tratando de caso de urgência ou de emergência, o usuário opta por não se utilizar dos serviços de profissional ou de estabelecimento de saúde que integra a rede credenciada, contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde.

2
.

Hipótese em que a parte autora sequer requereu o tratamento junto ao plano de saúde, tendo se dirigido à clínica específica por ela escolhida.

3
.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0007915-05.2018.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: MARCELA ANDRADE DE OLIVEIRA

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA
:
A
PELAÇÃO CÍVEL
–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
–

PLANO DE SAÚDE –
INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECÍFICA E NÃO CREDENCIADA – IMPOSSIBILIDADE
–
RECURSO
DES
PROVIDO.

1
.
Segundo o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça, é válida a cláusula que nega a cobertura oferecida na hipótese em que, não se tratando de caso de urgência ou de emergência, o usuário opta por não se utilizar dos serviços de profissional ou de estabelecimento de saúde que integra a rede credenciada, contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde.

2
.

Hipótese em que a parte autora sequer requereu o tratamento junto ao plano de saúde, tendo se dirigido à clínica específica por ela escolhida.

3
.
Recurso conhecido e desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, por unanimidade de votos, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Relator / 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0007915-05.2018.8.08.0024

APELANTE: MARCELA ANDRADE DE OLIVEIRA

APELADA: UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
MARCELA ANDRADE DE OLIVEIRA

contra a r. sentença (fls. 289/292), que, nos autos da
ação
de obrigação de fazer
ajuizada em face de
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
julgou improcedentes os pedidos autorais, revogando a tutela de urgência outrora deferida.

Na oportunidade, condenou a requerente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, arbitrados em 10% (dez por cento)

Em suas razões constantes nas fls. 296/313, a apelante sustenta, em síntese, que (
i
) o plano de saúde lhe negou atendimento, pois não lhe foi oferecida clínica especializada para tratamento de dependência química e,
“diante da gravidade de seu estado de saúde, foi internada na clínica onde conseguiu vaga”,
bem como que (
ii
)
“a apelada não possui locais credenciados especializados em dependência química”.

Assim, (
ii
i
) em razão da negativa, entende que a UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO deve ser condenada a arcar com seu tratamento na clínica terapêutica sol nascente.

Pois bem.

Antes de adentrar no exame da controvérsia, é importante fazer um breve resumo dos fatos ocorridos nos autos de origem, e que culminaram na prolação da sentença objurgada.

Cuida-se, em primeiro grau, de ação proposta por
MARCELA ANDRADE DE OLIVEIRA

em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
por meio da qual pretende ser internada em clínica para tratamento de drogadição.

Em sua peça vestibular, relata que é usuária do plano de saúde e que, ao realizar contato com o convênio para sua internação, essa foi negada,
“conforme protocolo nº 35739120720306319693, informado pela atendente de nome Franciely, cujo teor não teve e não tem acesso”.

Seguiu narrando que, em razão da negativa e da urgência de seu tratamento, “
após uma grave crise, a família com ajuda de amigos tentou uma internação para sua filha e só conseguiu uma vaga no Centro de Reabilitação Sol Nascente de Tratamento Psicológico para Dependentes Químicos”.

Aduz que não possui condições de custear o tratamento, e que essa obrigação deve ser do plano de saúde, motivo pelo qual requereu a concessão de tutela de urgência para determinar que o convênio arque imediatamente com os custos da internação na clínica mencionada, a ser confirmada ao final da demanda.

Inicialmente, o pedido antecipatório foi deferido. Porém, no curso da demanda, o plano de saúde alegou que não houve negativa de internação, pois não houve requerimento nesse sentido e, ainda, que possui clínicas credenciadas, as quais a autora não demonstrou os motivos pelos quais não seriam apropriadas para o seu tratamento.

Também houve produção de prova pericial na qual a própria autora atesta que não diligenciou previamente junto ao plano de saúde para que fosse internada. Vejamos:

(...) Relatou que, à época da internação na Clínica Sol Nascente no mês de março de 2018, não conseguiu vagas em outras clínicas e
que teria sido encaminhada para a referida Clínica Sol Nascente em Marataízes (ES), por um coronel amigo do seu pai
.

Confirmou, durante a diligência pericial,
que não houve qualquer
encaminhamento para a Clínica Sol Nascente, por médico psiquiatra ou outro profissional habilitado da área de atuação
. (...)

Finalizando, a autora relatou que
não houve nenhum motivo específico para a escolha da clínica sol nascente para a sua internação e descreve que houve, apenas, indicação feita por um amigo seu
. (...)

Respostas aos quesitos formulados pelo requerido (fls. 235) (...)

3) Segundo consta nos autos, esse perito confirma que, aparentemente, a internação da autora, no centro de reabilitação sol nascente de tratamento psicológico para dependentes químicos LTDA – ME na cidade de Marataízes (ES) partiu da própria família? Houve caracterização feita por de que se tratava de uma emergência médica naquele momento?

R –
Sim, como nos confirmou a autora durante a diligência pericial. (...) Não existe relato médico de condição de emergência
.

4) Ilustre Perito encontrou nos autos qualquer laudo médico, referente a atendimento realizado antes da internação, indicando a internação da Autora em uma clinica especifica para dependentes químicos? Caso afirmativo, queira apontar tal documento, nos autos.

R – Não. (...)

8) Queira este Perito verificar se„no laudo médico encontrado a fl. 54, datado de 22.02.2018, existe qualquer indício de condição de urgência ou emergência, ou mesmo de instabilidade clínica que impedisse, do ponto de vista médico, que a Autora fosse transferida para uma unidade de tratamento credenciada pelo seu plano de saúde? Queira comentar

R – Não existe. (...)

Conclusões

(...)

A Autora não apresentou nenhum laudo médico, anteriormente a internação no Centro de Reabilitação Sol Nascente, recomendando a sua internação e nem que tal internação ocorresse em caráter de urgência e ainda, que fosse naquela Instituição
. A internação da Autora no Centro de Reabilitação Sol Nascente teria sido uma escolha da mesma, juntamente com a sua família.

Não verificamos nos autos o registro do Centro de Reabilitação Sol Nascente, no Conselho Regional de Medicina do Espirito Santo, com o nome do Responsável Técnico nem junto ao Minist
é
rio da Saúde (CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde), condições que regularizariam o seu funcionamento, na forma da Lei
.

Através de contato telefônico (tel. 28 — 999424860) com o Sr. Alex Elias, funcionário do Centro de Reabilitação Sol Nascente, no dia 29.01.2020, confirmamos a informação que, ao contrário da afirmativa feita na petição inicial, a referida clínica realiza internações de pacientes de ambos sexos e, não apenas do sexo feminino. (...)

Não restou constatado que a internação no Centro de Reabilitação Sol Nascente trouxesse qualquer ganho a Autora em relação as outras clínicas disponibilizadas pela Empresa Requerida. A referida clínica não possui quaisquer parâmetros técnicos superiores àqueles constatados nas clínicas indicadas pela Empresa Requerida
.

Diante de tais constatações, sobreveio sentença julgando improcedentes os pedidos autorais, sobretudo por considerar que (i) não houve negativa de atendimento do plano de saúde, já que, na realidade, sequer houve comprovação de requerimento de internação e (ii) não restou comprovado a imprescindibilidade de internação na clínica exigida pela parte autora.

Foi em face do referido comando que houve a interposição do presente recurso de apelação cível, nos termos relatados.

Pois bem.

Depreende-se dos autos que a pretensão da autora é continuar sua internação
em clínica específica e não credenciada ao plano de saúde,
bem como que arque com todos os seus custos de internação.

Ocorre que, i
ndependentemente da discussão de fundo envolver direito a vida, em questões afetas a planos de saúde, o consumidor tem a limitação de receber das operadoras apenas pelo serviço contratado.

Assim, segundo o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça, é válida a cláusula que nega a cobertura oferecida na hipótese em que, não se tratando de caso de urgência ou de emergência, o usuário opta por não se utilizar dos serviços de profissional ou de estabelecimento de saúde que integra a rede credenciada, contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde. Senão vejamos:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO, REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. TEMA PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. MANUTENÇÃO DO DECIDIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS, EVITANDO-SE REFORMATIO IN PEJUS.

1. Há expressa e segura apuração, por parte das instâncias ordinárias, de que: a) o procedimento cirúrgico não foi realizado em situação de urgência ou emergência; b) havia, no plano de saúde, profissionais e hospitais habilitados a realizar a cirurgia, tendo a cirurgia sido feita em outro Município, por unilateral escolha do autor; c) o plano de saúde tem abrangência geográfica contemplando apenas a região Nordeste, malgrado o autor tenha optado por se deslocar para o Município de São Paulo para planejamento e submissão à cirurgia com cirurgião de grande renome; d) a própria "médica que fazia o acompanhamento clínico do autor, igualmente ouvida em instrução, afirmou que cirurgias dessa natureza eram realizadas na cidade"; e) as instâncias ordinárias manifestaram a fundamentada convicção de que, "em se tratando de procedimento de risco, a parte autora optou em realizá-lo com médico famoso, especialista de renome, na cidade de São Paulo, cujo honorário é bastante elevado, sendo certo que apenas realiza procedimentos em caráter particular. Tal opção, porém, não pode ser imputada ao plano de saúde demandado".

2. Conforme pacificado pela Segunda Seção, "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020)
. Com efeito, seria o caso de julgamento de total improcedência do pedido exordial e não de imposição de reembolso, ainda que limitado à tabela do plano de saúde - o que se mantém, em vista da vedação da reformatio in pejus.

(...)

(AgInt no AREsp n. 1.980.651/CE, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 24/5/2022, DJe de 13/6/2022.)

_________________

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICOPROBATÓRIO. IMPOSSIBLIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1
. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação).
[...] 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 27/04/2017)

Nessa linha de raciocínio, segundo esse posicionamento do Tribunal da Cidadania, se o usuário do plano de assistência à saúde escolhe se submeter a tratamento sob responsabilidade de clínica que não integra a rede credenciada em detrimento das outras que a integram, não haverá – a não ser nos casos excepcionais acima citados – dever da operadora reembolsar as despesas médicas, nem de custear os procedimentos e tratamentos solicitados pelo médico não credenciado.

Assim, não havendo previsão contratual em contrário, o usuário do plano de saúde não pode atribuir à operadora a responsabilidade pelo custeio de procedimentos, tratamentos ou terapias prescritas por profissional que não seja a ela vinculado.

Esse entendimento, a princípio, está em consonância com o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, que afirma que o consumidor só faz
jus
a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento.

No caso em apreço, restou expressamente comprovado que a autora sequer requereu a internação para tratamento de dependência química junto ao plano de saúde. Na realidade, a apelante e sua família, por conta própria, escolheram clínica específica e procederam com os trâmites da internação, de modo que sequer se pode falar que houve negativa de atendimento do plano de saúde. Não houve, tampouco, laudo atestando a urgência a justificar a internação à época.

Ademais, a parte apelada comprovou que possui convênio com outras clínicas que fazem o mesmo tratamento pretendido pela autora. Essa, por sua vez, não comprovou, sequer minimamente e por meio de laudos médicos, o motivo pelo qual não poderia ser internada nas clínicas conveniadas.

Portanto, considerando que a apelada possui outras clínicas adequadas para o tratamento em questão, fato esse inclusive comprovado pelo perito designado pelo juízo, não há motivos para obrigar a operadora de plano de saúde a arcar com internação fora da rede credenciada.

Destaco, por oportuno, não ser outro o entendimento deste Sodalício em casos semelhantes:

AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO ABA – COBERTURA CONTRATUAL NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO – SERVIÇO EM REDE PARTICULAR POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. I É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ela decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira.
II - Havendo dentro da rede credenciada a disponibilidade de profissionais capacitados na área da qual carece o paciente, é inviável o requerimento de custeio em rede particular, sob pena de desequilíbrio contratual. III - O tratamento em rede particular por opção dos genitores somente tem o condão de vincular a prestadora de serviços de saúde ao pagamento do valor por ela praticado em rede credenciada.
IV Recurso parcialmente provido.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 048199000695, Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/08/2019, Data da Publicação no Diário: 18/09/2019)

________________________

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL
AÇÃO DE RESSARCIMENTO POR DANOS MATERIAIS PLANO DE SAÚDE ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA EXCEPCIONALIDADE DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA MALIGNA TRATAMENTO NO HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS, EM SÃO PAULO LIVRE ESCOLHA DA AUTORA AUSÊNCIA DE DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL DOS GASTOS RESSARCIMENTO LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA TABELA DE REFERÊNCIA ORIENTAÇÃO RECENTE DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA RESP 1.760.955/SP INTERPRETAÇÃO DADA AO ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/98
. APURAÇÃO DO VALOR EM LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA ART. 509, INCISO I, DO CPC JUROS MORATÓRIOS TERMO INICIAL CITAÇÃO CORREÇÃO MONETÁRIA A PARTIR DE CADA DESEMBOLSO SENTENÇA REFORMADA ÔNUS SUCUMBENCIAIS INVERTIDOS APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PROVIDA. 1) O atendimento ao usuário do plano de saúde, a princípio, deve ser realizado na rede própria ou credenciada, excetuadas as situações excepcionais, como a inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente e hipóteses de emergência e urgência da internação, em consonância com o disposto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.
2) O usuário que opta por submeter-se a tratamento em nosocômio particular fora da rede e não conveniado deve, via de regra, suportar os custos respectivos, sendo reembolsado, quando for o caso, tão somente do montante equivalente ao que o plano de saúde despenderia, se tivesse havido tratamento em hospital de sua rede ou credenciado
. 3) Em que pese a narrativa de que o mecanismo adotado pela Unimed para autorizar consultas e quaisquer outros procedimentos teria inviabilizado a realização de seu tratamento em solo capixaba, bem como de que a suposta indisponibilidade de todos os procedimentos de que necessitava (quimioterapia, radioterapia e braquiterapia), num só hospital, colocaria em risco o sucesso de seu tratamento, resta demonstrado que a ida da autora para São Paulo, a fim de ser submetida a tratamento médico no renomado Hospital Sírio Libanês, tratou-se de uma escolha livre e consciente à época do fato (outubro de 2014), após ser diagnosticada com neoplasia maligna de colo uterino Ec IV (estágio IV).
4) De forma alguma poderia a autora ter expectativa de reembolso integral dos valores pagos a título de tratamento médico junto ao nosocômio paulista, por não ter sido demonstrado o caráter de urgência/emergência do tratamento a que foi submetida, não obstante a gravidade que, via de regra, é inerente aos casos de pacientes acometidos por câncer. 5) A opção da autora de buscar o melhor tratamento médico disponível à época, em prol da preservação de sua saúde e qualidade de vida, já que ostentava condições financeiras de fazê-lo, deve impor-lhe o ônus de arcar com os custos que extrapolaram os limites contratuais, sob pena de ser inviabilizada a atividade exercida pelas operadoras de plano de saúde. 6) A manutenção da sentença de improcedência configuraria, em última análise, reprovável enriquecimento sem causa por parte da requerida, já que auferiu os valores correspondentes às mensalidades pagas pela autora e nada haverá de restituir, a título de reembolso, ainda que limitado ao que arcaria se o tratamento médico tivesse sido realizado na rede credenciada
. 7) Apesar de a requerida ter noticiado, em sua contestação, que as despesas teriam alcançado o patamar de R$40.791,31 (quarenta mil setecentos e noventa e um reais e trinta e um centavo) se fosse observada a sua Tabela de Referência à época do evento, não há suficientes elementos para apurarmos a correção ou não de seu cálculo, o que demanda a solução da questão em sede de liquidação de sentença, nos termos do art. 509, I, do Código de Processo Civil. 8) Apelação cível conhecida e provida.

(TJES, Classe: Apelação, 035160223638, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 08/10/2019, Data da Publicação no Diário: 17/10/2019)

Cito, ainda, julgado extraído da jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça
, in verbis:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA. 1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018.
2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. 4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. 5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado
. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. (REsp 1760955/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 30/08/2019)

Sendo assim, deixo assente que nada impede que a autor continue o seu tratamento com o médico de sua confiança, todavia, esclareço que tal ônus não pode ser suportado pela recorrente em patamares superiores ao previsto na tabela por ela praticada, sob pena de importar-lhe demasiado prejuízo, em contrariedade ao equilíbrio contratual.

Apesar de não desconhecer a importância da relação de confiança estabelecida entre a apelante e a clínica que realizou a primeira etapa de sua cirurgia, o fato é que não havendo nos autos demonstração de que se trata de contrato permitindo a livre escolha, deve ser observada, no primeiro momento, a disponibilidade do tratamento pela rede credenciada.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do presente recurso para, no mérito,
NEGAR
-LHE
PROVIMENTO
, majorando a condenação da apelante ao pagamento de honorários advocatícios de sucumbência para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa.

É
como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho
o
eminente Relator.