Tribunal: TJES
Processo: 5002092-61.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO
Órgão julgador: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2023-08-04

Ementa:
ACÓRDÃO

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO
DE TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SUMULA 608 DO STJ. PEDIDO DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO FORA DA ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. NÃO DEMONSTRADA. CIRURGIA ELETIVA. RECUSA DA OPERADORA. LICITUDE.
RECURSO CONHECIDO E
PARCIALMENTE
PROVIDO.

1. Às operadoras de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, sem fins lucrativos, por inexistência de relação de consumo, não incide o Código de Defesa do Consumidor, conforme preconiza a súmula 608 do STJ.

2. Na demanda, restou comprovado que a cirurgia pleiteada é de caráter eletivo, não se enquadra portanto, nas excepcionalidades de urgência e emergência que permite afastar a limitação de abrangência geográfica dos contratos, assim não resta caracterizada qualquer ilicitude na recusa da operadora do plano de saúde (188, I, CC).

3. Recurso conhecido e provido, para reformar a decisão agravada e afastar a obrigatoriedade da autorização para realizar cirurgia com colocação do stent e todo qualquer procedimento relacionado a esta demanda,

em região fora da abrangência constante no contrato,
ressalvados os casos de urgência e emergência, afastada a incidência do Código de defesa do consumidor.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002092-61.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE:
FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL DA ARCELORMITTAL BRASIL - FUNSSEST
AGRAVADO:
RÔMULO AGRESTA
RELATOR(A):

DES. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

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EMENTA

ACÓRDÃO

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO
DE TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SUMULA 608 DO STJ. PEDIDO DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO FORA DA ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. NÃO DEMONSTRADA. CIRURGIA ELETIVA. RECUSA DA OPERADORA. LICITUDE.
RECURSO CONHECIDO E
PARCIALMENTE
PROVIDO.

1. Às operadoras de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, sem fins lucrativos, por inexistência de relação de consumo, não incide o Código de Defesa do Consumidor, conforme preconiza a súmula 608 do STJ.

2. Na demanda, restou comprovado que a cirurgia pleiteada é de caráter eletivo, não se enquadra portanto, nas excepcionalidades de urgência e emergência que permite afastar a limitação de abrangência geográfica dos contratos, assim não resta caracterizada qualquer ilicitude na recusa da operadora do plano de saúde (188, I, CC).

3. Recurso conhecido e provido, para reformar a decisão agravada e afastar a obrigatoriedade da autorização para realizar cirurgia com colocação do stent e todo qualquer procedimento relacionado a esta demanda, em região fora da abrangência constante no contrato, ressalvados os casos de urgência e emergência, afastada a incidência do Código de defesa do consumidor.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 028 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Relator / 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
VOTOS VOGAIS
005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

PROCESSO Nº 5002092-61.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE:
FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL DA ARCELORMITTAL BRASIL - FUNSSEST
AGRAVADO:
RÔMULO AGRESTA
Advogado do(a) AGRAVANTE:
HELIO JOÃO PEPE DE MORAES - ES13619-A
Advogado do(a) AGRAVADO:
ALEXSANDRA LIMA GONÇALVES - ES18850

RELATOR:
DES. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

VOTO

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL DA ARCELORMITTAL BRASIL – FUNSSEST
contra decisão (evento n. 19318705 - autos de origem) proferida pela douta Magistrada da 2ª Vara Cível do Juízo de Serra/ES, Comarca da Capital, que, nos autos da Ação de Tutela Antecipada em Caráter Antecedente n. 5005043-78.2023.8.08.0048 ajuizada por
RÔMULO AGRESTA
, deferiu a medida liminar para determinar que a agravante “autorize o autor a realizar sua cirurgia com a colocação do STENT e todo qualquer procedimento relacionado a esta demanda, na cidade de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, sob pena de imposição de multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais) limitada a R$ 300.000,00(trezentos mil reais), a teor do disposto no artigo 537, do CPC. Ainda, determinou o cumprimento da decisão, em seu caráter emergencial, por meio de e-mail, e oficial de justiça de plantão. Cumpra-se com urgência. [...] id. 22246477,p.03).”

Em suas razões recursais, a agravante fundamenta que (
i
) a hipótese em questão não se trata de relação de consumo, por ser a apelante uma operadora de plano de saúde de autogestão patrocinada, sendo o tema inclusive, sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça (608) e (
ii
) que o contrato assinado pelo agravado deixa claro que os atendimentos somente serão custeados dentro da área de abrangência;
(iii)
Ademais, no Art. 32, §1º, XVII, do regulamento do plano dispõe que, salvo os atendimentos de urgência ou de emergência, qualquer procedimento, estão excluídos quando fora da área de abrangência” (id. 4413760, fl. 12), sendo este o caso em comento, posto que o procedimento a ser realizado pelo agravado está classificado como procedimento eletivo (id. 4413772).

Sem maiores delongas, mantenho o mesmo entendimento formado quando da análise do pleito liminar.

Conforme mencionado, o agravado ajuizou ação sob o fundamento de ser cliente do plano de saúde fornecido pela agravante
FUNSSEST
e,

por estar

acometido com glaucoma, necessita de procedimento cirúrgico para colocação do Stent recomendado por médico credenciado.

Contudo, a agravante afirma que o local solicitado para realizar o procedimento (Belo Horizonte/MG), não integra como região de abrangência do plano contratado pelo agravado.

Por essa razão, a operadora do plano de saúde não autorizou que o procedimento fosse realizado na instituição e com o médico credenciado, pela localização ser fora da área de abrangência geográfica coberta.

Inconformada com a negativa da
FUNSSEST
, o agravado ajuizou a ação com pedido liminar para que a agravante, imediatamente, fornecesse a autorização para a realização do procedimento de colocação de Stent e demais procedimentos a serem submetidos na cidade de Belo Horizonte, Minas Gerais.

Observa-se pela narrativa e dos documentos colacionados, que não houve negativa do procedimento cirúrgico para a colocação do Stent, a negativa se deu quanto à ausência de cobertura geográfica para o hospital indicado pelo agravado, sendo esse o objeto da tutela provisória de urgência requerida.

De acordo com o Art. 16, X, da Lei n. 9.656/98, é permitido constar em instrumento contratual, dispositivo que limite a área geográfica de abrangência, sendo portanto, uma medida legal.

Na hipótese em apreço, embora não se ignore a situação de saúde do agravado, nota-se que a cirurgia foi indicada como procedimento eletivo, ou seja, a solicitação, sequer, cumpre requisito necessário para a flexibilização da área de abrangência geográfica da cobertura, pois não se enquadra no conceito legal de urgência ou emergência.

Isso porque, consta a fl. 08, id. 4413768, que o próprio médico solicitante que preencheu a guia de solicitação de internação,
demarca o procedimento como sendo eletivo
, ou seja, não classificou a situação do agravado como sendo de urgência ou emergência.

Sobre a temática vejamos os julgados em que não é permitida essa flexibilização, justamente em decorrência de não restar caracterizada a urgência ou emergência:

[...] 1. De acordo com a jurisprudência predominante dos tribunais o custeio das despesas médico-hospitalares por médico, ou
hospital não credenciado, e fora da área de abrangência contratada, somente ocorrerá caso haja a configuração de situação de urgência ou de emergência,
com impossibilidade de utilização da rede credenciada.

2.
A negativa de atendimento eletivo fora da área contratada trata-se de exercício regular de direito da operadora de plano de saúde,
conforme art. 188, inc. I do CC, situação que exclui a ilicitude de sua conduta, e por conseguinte o dever de reparar os alegados danos morais. Recurso de apelação conhecido e desprovido.(
TJGO
- 5526149-46.2020.8.09.0006 – 3ª Câmara Cível – Relator: Des. Gilberto Marques Filho.
Julgado em: 17.12.2021
).(destaque).

plano de saúde. COBERTURA FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. Insurgência da autora em face da sentença de improcedência. Pretensão da apelante ao custeio de cirurgia oncológica no Hospital AC Camargo. Não acolhimento.
Urgência ou emergência. Inexistência de tratamento de urgência ou emergência, nos termos da Lei 9.656/98.
Área de abrangência. Não observância da área de abrangência do contrato (art. 12, II, 'e' da Lei 9.656/98). Caso em que, apesar da abrangência nacional, o Hospital AC Camargo não estava incluído no contrato celebrado a autora. Unimed Belém que indicou a possibilidade de atendimento em hospitais em Belém e em São Paulo.[...] (
TJSP
; Apelação Cível 1000130-70.2020.8.26.0228; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 29ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 13.04.2021
; Data de Registro: 14.04.2021). (destaque).

Assim, quanto ao risco de dano ao agravado, não restou evidenciada a imprescindibilidade de realização imediata do procedimento cirúrgico que, como já mencionado, é de caráter eletivo.

Quanto a (in) aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, observa-se na decisão agravada que o douto Magistrado determinou a inversão do ônus da prova, por entender que se revela ao presente caso a incidência de relação de consumo entre as partes.

Sobre os planos de saúde operados na modalidade de autogestão, vejamos o posicionamento do Superior Tribunal de justiça e recente decisão do egrégio Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro:

[...] 2.1.
Plano de saúde operado na modalidade autogestão. Patente inaplicabilidade do CDC. Atração do enunciado 608/STJ.
(
STJ
- REsp n. 1.870.471/DF, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma,
julgado em 21.
06.
2022
, DJe de 23.06.2022). (destaque).

[...] 1.
A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao analisar recurso que tratava da responsabilização de operadora de saúde, assentou que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica às relações constituídas com as operadoras de autogestão
.
2. Tendo em vista que a apelante é uma entidade sem fins lucrativos, sob a modalidade de autogestão, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor nas relações envolvendo seus participantes e o plano de assistência à saúde. (
TJRJ
Apelação n. 010913859.2021.8.19.0001 – 12ª Câmara de direito Privado – Relator Des. José Carlos Paes,
jugado em: 05.03.2023
).(destaque).

Veja-se, portanto, que é entendimento sumulado pela Colenda Corte de Justiça (608) de que não se aplica aos planos de autogestão a incidência do CDC, justamente por não serem abertos ao mercado, sendo exclusivos a um grupo definido e restrito de pessoas, sem fins lucrativos.

Dessa forma, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo e ainda, por não restar comprovado qualquer abusividade contratual por parte da operadora.

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso e no mérito,
DOU-LHE
PROVIMENTO
para reformar a decisão agravada para afastar a obrigatoriedade da autorização para realizar cirurgia com colocação do stent e todo qualquer procedimento relacionado a esta demanda,em região fora da abrangência constante no contrato, ressalvados os casos de urgência e emergência, afastada a incidência do Código de Proteção e Defesa do Consumidor.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS
(EXCETO VOTO VENCEDOR)