Tribunal: TJES
Processo: 5012497-93.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-05-03

Ementa:
EMENTA:

A
GRAVO DE INSTRUMENTO.
OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE.
DESCUMPRIMENTO REITERADO DE MEDIDA LIMINAR
.
AUTISMO. TRATAMENTO
.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.
E
m que pese as alegações recursais,
além de a decisão estar devidamente fundamentada, sobretudo levando em consideração o histórico de descumprimento da medida liminar, o agravante não demonstrou o efetivo cumprimento da medida.
2.
C
om efeito
, embora
o
agravante sustente que
autorizou o tratamento
,
não comprovou que possui profissionais credenciados certificadamente gabaritados para tanto, com a formação na área específica.
3. Entretanto, imperioso destacar que o plano de saúde não está obrigado a fornecer o tratamento com os médicos indicados pelo profissional que acompanha o beneficiário, mas a disponibilizar profissionais credenciados comprovadamente aptos à realização dos procedimentos e, somente na hipótese de ausência destes, deverá arcar com os custos de profissionais não credenciados.
4.
Dessa forma, não há obrigatoriedade do tratamento ser feito n
a

Clínica Multiglia
, por exemplo,
desde que haja na rede credenciada outro estabelecimento e profissionais aptos
a realizar os procedimentos na região em que reside o paciente, sendo necessária a comprovação da especialização (360 horas-aula, conforme o MEC) nas respectivas áreas e técnicas, não sendo suficientes mero bacharelado, estar cursando a especialização ou meros certificados de frequência em cursos de horas reduzidas (20, 30 horas etc).
5. R
ecurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5012497-93.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: L. M. C.
RELATOR(A):EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA

EMENTA:

A
GRAVO DE INSTRUMENTO.
OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE.
DESCUMPRIMENTO REITERADO DE MEDIDA LIMINAR
.
AUTISMO. TRATAMENTO
.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.
E
m que pese as alegações recursais,
além de a decisão estar devidamente fundamentada, sobretudo levando em consideração o histórico de descumprimento da medida liminar, o agravante não demonstrou o efetivo cumprimento da medida.
2.
C
om efeito
, embora
o
agravante sustente que
autorizou o tratamento
,
não comprovou que possui profissionais credenciados certificadamente gabaritados para tanto, com a formação na área específica.
3. Entretanto, imperioso destacar que o plano de saúde não está obrigado a fornecer o tratamento com os médicos indicados pelo profissional que acompanha o beneficiário, mas a disponibilizar profissionais credenciados comprovadamente aptos à realização dos procedimentos e, somente na hipótese de ausência destes, deverá arcar com os custos de profissionais não credenciados.
4.
Dessa forma, não há obrigatoriedade do tratamento ser feito n
a

Clínica Multiglia
, por exemplo,
desde que haja na rede credenciada outro estabelecimento e profissionais aptos
a realizar os procedimentos na região em que reside o paciente, sendo necessária a comprovação da especialização (360 horas-aula, conforme o MEC) nas respectivas áreas e técnicas, não sendo suficientes mero bacharelado, estar cursando a especialização ou meros certificados de frequência em cursos de horas reduzidas (20, 30 horas etc).
5. R
ecurso parcialmente provido.

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ACÓRDÃO
Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR
Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 028 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
028 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5012497-93.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: FERNANDA ANDREAO RONCHI - ES15717-A
AGRAVADO: L. M. C.

Advogado do(a) AGRAVADO: ADRIANA GOULART DIAS - ES15248-A

VOTO

Conforme relatado,
o agravante sustenta,
em síntese,
(i) a nulidade da decisão por ausência de fundamentação; (ii) o tratamento é fornecido pela rede credenciada e não houve negativa; bem como (iii)
ausência de descumprimento da medida liminar anteriormente deferida.

Pois bem.

Ao que se vê dos autos,
a agravada possui 8 (oito) anos de idade e,
segundo laudo médico psiquiátrico, recebeu o diagnóstico de
transtorno do espectro autista sem transtorno do desenvolvimento intelectual e sem comprometimento da linguagem funcional, transtorno de déficit de atenção, transtorno específico de aprendizagem, com prejuízo na leitura – especificamente na precisão na leitura de palavras e na velocidade ou fluência da leitura e com prejuízo da escrita – ortografia e caligrafia, quadros anteriormente denominados dislexia, disortografia e disgrafia do desenvolvimento, respectivamente
.

Para o adequado tratamento, deverá ser submetida à psicoterapia comportamental baseada em ABA (duas sessões semanais, com 1 hora de duração cada), fisioterapia motora com ABA
(duas sessões semanais, com 1 hora de duração cada), terapia ocupacional com ABA (duas sessões semanais, com 1 hora de duração cada) e suporte psicopedagógico com ABA (no mínimo duas sessões semanais, com 1 hora de duração cada).

Consta do laudo médico, ainda,
“que é de suma importância que essas terapias sejam iniciadas com urgência, a fim de garantir um melhor prognóstico para a paciente.”
.

Além do referido laudo,
há outros documentos que corroboram o diagnóstico e as condições
c
línicas e seus efeitos na qualidade de vida d
a
agravad
a.

Na data de 20/09/2022 o magistrado de primeiro grau proferiu a primeira medida liminar para determinar que o plano de saúde comprovasse que possui em seu quadro profissionais habilitados para realizar o tratamento pelo método ABA,
na forma e frequência determinadas pelo médico e pela psicóloga que atendem a autora, em clínica localizada em Vila Velha, ES, e em horários no período matutino, a fim de não comprometer a saúde e a rotina
escolar
da autora. Em caso de ausência de comprovação, dever
ia
custear o tratamento contratado com profissionais não credenciados, preferencialmente com aquelas que já vem atendendo a autora na Clínica Multiglia, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Na data de 10/11/2022, após a agravada informar o descumprimento da medida deferida, sobreveio decisão majorando para R$ 1.000,00 (um mil reais) a multa diária, devendo o plano de saúde disponibilizar, no prazo de 48 horas, o tratamento matutino e na forma e frequência determinadas pelo médico e pela psicóloga que a assistem, sem que seja exigida prévia análise do perfil da autora como condição para início do tratamento.

Após
esta decisão, a parte autora, ora agravada, novamente peticionou informando o descumprimento da medida, oportunidade em que o magistrado proferiu a decisão ora recorrida, a fim de majorar para R$ 2.000,00 (dois mil reais) a multa diária e determinar que o plano de saúde custeie o tratamento com profissionais não credenciados, preferencialmente com aqueles que já vem atendendo a autora na Clínica Multiglia.

Nesse passo, em que pese as alegações recursais,
além de a decisão estar devidamente fundamentada, sobretudo levando em consideração o histórico de descumprimento da medida liminar, o agravante não demonstrou o efetivo cumprimento da medida.

C
om efeito
, embora
o
agravante sustente que
autorizou o tratamento
,
não comprovou que possui profissionais credenciados certificadamente gabaritados para tanto, com a formação na área específica.

Registro, outrossim, que o c. Superior Tribunal de Justiça possui firme entendimento pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS,
quando este não se mostre essencial para garantir
a saúde do segurado, especialmente porque
o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo
1
, vejamos:

A existência de precedente da Quarta Turma (REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 20/2/2020), que apresentou entendimento em sentido contrário, não vem sendo acompanhado pelas Terceira e Quarta (
Segunda
) Turmas que reafirmaram a jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos da ANS
. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.852.794/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020; e AgInt no REsp 1.813.476/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe 4/6/2020.
(AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe de 5/5/2022.)

Além disso, o art. 10, § 12º, da Lei 9.656/98 dispõe que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde, ou seja, de caráter exemplificativo.

Entretanto, imperioso destacar que o plano de saúde não está obrigado a fornecer o tratamento com os médicos indicados pelo profissional que acompanha o beneficiário, mas a disponibilizar profissionais credenciados comprovadamente aptos à realização dos procedimentos e, somente na hipótese de ausência destes, deverá arcar
com os custos de profissionais não credenciados.

Dessa forma, não há obrigatoriedade do tratamento ser feito n
a

Clínica Multiglia
, por exemplo,
desde que haja na rede credenciada outro estabelecimento e profissionais aptos
a realizar os procedimentos na região em que reside o paciente, sendo necessária a comprovação da especialização (360 horas-aula, conforme o MEC) nas respectivas áreas e técnicas, não sendo suficientes mero bacharelado, estar cursando a especialização ou meros certificados de frequência em cursos de horas reduzidas (20, 30 horas etc).

Do exposto,
CONHEÇO
do recurso e a ele
DOU PARCIAL

PROVIMENTO
para manter a obrigação do plano de saúde prestar os tratamentos nos moldes indicados na inicial, entretanto, podendo se valer preferencialmente da sua rede credenciada ou de clínicas e profissionais a sua escolha, desde que comprovadamente capacitados para tanto, com a conclusão de cursos de especialização nas respectivas áreas, conforme os fundamentos indicados nesta decisão.

É como voto.

1
(AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão do dia 25.04.2023:

Respeitosamente, peço vista dos autos.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão do dia 02.05.2023:

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5012497-93.2022.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:
L. M. C.

RELATOR:
DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

1º VOGAL:
DESEMBARGADOR
JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

2
ª VOGAL:
DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme consta do relatório lançado, trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face da decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que o agravado comprovasse que possui em seu quadro profissionais habilitados para realizar o tratamento pelo método ABA, na forma e frequência determinadas pelo médico e pela psicóloga que atendem a autora, em clínica localizada em Vila Velha/ES, e em horários no período matutino, a fim de não comprometer a saúde e a rotina escolar, e em caso de ausência de comprovação, deveria custear o tratamento contratado com profissionais não credenciados, preferencialmente com aquelas que já vêm atendendo a autora na Clínica Multiglia, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Pois bem, peço vênia ao Eminente Relator, para proferir voto
parcialmente
divergente.

De início registro que acompanho o Eminente Relator no tocante ao entendimento no sentido de que o tratamento do Transtorno do Espectro Autista pelo Método ABA (
Applied Behavior Analysis
) deve ser realizado na rede credenciada da operadora de plano de saúde agravante, haja vista a
Resolução Normativa ANS nº 541/2022
que tornou
obrigatória
a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Ademais, registra-se também que a ANS editou a RN nº 541/2022 aprovando o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização para tais tratamentos.

Todavia, em relação à exigência de profissionais com especialização nas respectivas áreas e técnicas com curso de especialização de 360 horas-aula, conforme o MEC, não sendo suficientes bacharelado, estar cursando a especialização ou meros certificados de frequência em cursos de horas reduzidas, entendo de modo diverso, na medida em que a competência e habilidades dos profissionais aptos a tratar a moléstia e executar o procedimento indicado pelo médico assistente são estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais, conforme as legislações específicas sobre as profissões de saúde.

Desse modo, o credenciamento dos profissionais para a realização do método ABA deve ser fiscalizado pelo órgão responsável, motivo pelo qual não vislumbro a necessidade de impor a exigência do curso de especialização com 360 horas-aula, pois, via de regra, profissional credenciado está apto a aplicar as técnicas/métodos/abordagens às pessoas com transtornos do espectro do autismo.

Ante o exposto, respeitosamente, divirjo do Eminente Desembargador Relator,
e conheço e dou provimento ao recurso para revogar a decisão que determinou o custeio do tratamento na rede não credenciada.

É como voto.

Marianne Júdice de Mattos

Desembargadora