Tribunal: TJES
Processo: 5000570-96.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-10-05

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – NEGATIVA ILEGAL – RECURSO IMPROVIDO.

1.
Verifica-se que a questão devolvida a este Tribunal cinge-se à análise da legalidade, ou não, da negativa de internação da ora agravada, considerando que a beneficiária do plano se encontrava em situação emergencial.

2.
No caso em apreço, não me restam dúvidas que a internação solicitada pela médica que atendeu e acompanhou a ora agravada caracterizou-se pela necessidade de atendimento imediato ou não eletivo, de modo que a configurar urgência/emergência.

3.
Tanto a Lei 9.656/98, que rege os planos privados de assistência à saúde, quanto à Resolução nº 13 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), que regulamenta as coberturas em casos de urgência e emergência determinam a cobertura nestas hipótese, inclusive de procedimentos em internação e hospitalares.

4.
Portanto, tendo a própria médica assistente conveniada aos quadros da agravante indicado a necessidade de internação em regime de urgência/emergência, entendo não se fazerem presentes os requisitos necessários ao provimento do presente agravo.

5.
Recurso improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000570-96.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: NUBIA RODRIGUES SUAVE

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: 030 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 031 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal
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RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a Decisão

(ID 4134495 - Pág. 40/42), proferida pelo Juízo de Plantão da 1ª Região, tendo os autos sido distribuídos posteriormente ao Juízo da 5ª Vara Cível de Vila Velha/ES que deferiu o pedido de urgência, em caráter liminar, para determinar à Requerida que “
proceda, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, à transferência da parte Autora para o Hospital Santa Rita, em Vitória- ES, acaso possua vaga disponível, ou para outro hospital da rede credenciada apto a prestar o atendimento adequado que a Demandante necessita para melhora de seu estado de saúde. Ressalta-se que o nosocômio a receber a Autora deverá observar que a paciente testou positivo para COVID/19, devendo adotar as cautelas e medidas adequadas que a referida doença exige
”.

Irresignada, aduz a agravante, em suma, que (i) a determinação da cobertura de todo e qualquer tratamento pretendido pela família, sob a justificativa de que não possuem como prestar os cuidados necessários à Agravada, independentemente da análise de seu custo, afeta diretamente o cálculo atuarial realizado para a fixação da mensalidade do plano de saúde e, inexoravelmente, compromete a continuidade dos contratos dos demais usuários da Unimed Vitória, (ii) encontra-se ausente pedido médico para a transferência, (iii) não há urgência justificada, (iv) há perigo de irreversibilidade da demanda.

Efeito suspensivo indeferido pelo Des. Manoel Alves Rabelo, conforme os termos da Decisão ID 4172183.

Devidamente intimada, a agravada não apresentou contrarrazões.

É, no essencial, o relatório.

VOTO CONDUTOR

Nos termos do Relatório, trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a Decisão

(ID 4134495 - Pág. 40/42), proferida pelo Juízo de Plantão da 1ª Região, tendo os autos sido distribuídos posteriormente ao Juízo da 5ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que deferiu o pedido de urgência, em caráter liminar, para determinar à Requerida que “
proceda, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, à transferência da parte Autora para o Hospital Santa Rita, em Vitória- ES, acaso possua vaga disponível, ou para outro hospital da rede credenciada apto a prestar o atendimento adequado que a Demandante necessita para melhora de seu estado de saúde. Ressalta-se que o nosocômio a receber a Autora deverá observar que a paciente testou positivo para COVID/19, devendo adotar as cautelas e medidas adequadas que a referida doença exige
”.

Irresignada, aduz a agravante, em suma, que (i) a determinação da cobertura de todo e qualquer tratamento pretendido pela família, sob a justificativa de que não possuem como prestar os cuidados necessários à Agravada, independentemente da análise de seu custo, afeta diretamente o cálculo atuarial realizado para a fixação da mensalidade do plano de saúde e, inexoravelmente, compromete a continuidade dos contratos dos demais usuários da Unimed Vitória, (ii) encontra-se ausente pedido médico para a transferência, (iii) não há urgência justificada, (iv) há perigo de irreversibilidade da demanda.

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do Agravo interposto e passo a analisar as suas razões.

Trata-se, na origem, de ação na qual a ora agravada, usuária do plano de saúde ofertado pela agravante, pretendeu a sua transferência para o Hospital Santa Rita, em Vitória-ES, conforme solicitação da médica assistente, no Hospital Praia da Costa, para acompanhamento com as especialidades médicas de Neurologia, Cardiologia e Ortopedia.

Consta dos autos, mais especificamente no cartão da Unimed (ID 4134495, pág. 12), que a requerente/agravada possui o plano de saúde vigente desde 01/09/2012, e, ao buscar a sua transferência para o Hospital Santa Rita, em Vitória-ES, teve a sua internação negada, informando que não tem vaga em leito de enfermaria para transferência, tampouco previsão.

Por sua vez, a requerida, ora agravante, relata que o procedimento solicitado pela autora foi negado porque não traduzia situação de urgência, bem como inexistia pedido médico para transferência da agravada.

Todavia, a decisão objurgada considerou todo o histórico clínico da requerente, informando que se tratava de situação emergencial, com necessidade de internação hospitalar e assistência neurológica, cardiológica e ortopédica para tratamento. Vejamos

No caso dos autos, entendo que presentes os requisitos previstos no artigo 300 do CPC, conforme explicações que se seguem.

In casu
, a probabilidade do direito encontra-se presente diante dos documentos que acompanham a inicial, os quais, em sede de cognição sumária tal qual comporta a espécie, demonstram a gravidade do quadro de saúde da parte Autora (cervicalgia intensa de forma súbita), fazendo-se necessário o acompanhamento contínuo com médicos especialistas (neurologista, cardiologista e ortopedista), o que,
em tese
, não vem sendo observado pelo Hospital Praia da Costa.

A princípio
, vislumbro que o hospital onde a Autora atualmente se encontra internada (Hospital Praia da Costa) não vem oferecendo os cuidados devidos à situação da paciente, havendo, outrossim, solicitação de transferência da mesma para outro nosocômio (Hospital Santa Rita) em internação de enfermaria em isolamento (já que a Autora testou positivo para COVID/19) - laudo datado em 27/11/2022.

Em suma, tenho que presente a probabilidade do direito da parte Autora, tendo em vista: 1) a aparente gravidade de seu quadro de saúde (cervicalgia intensa de forma súbita); 2) a necessidade de acompanhamento contínuo com médicos especialistas, o que, a princípio, não vem sendo observado pelo atual nosocômio que a Autora se encontra; e, 3) existência de solicitação médica de transferência de hospital.

Desse modo, os documentos que instruem a inicial são hábeis a demonstrar a verossimilhança das alegações autorais.

O
periculum in mora
encontra-se consubstanciado no risco de danos irreparáveis à saúde da Demandante, que necessita de permanecer em hospital capaz de ofertar o tratamento mais adequado ao seu quadro clínico. Entender de modo diverso é colocar em risco a vida da Autora.

Frise-se que não há perigo de irreversibilidade dos efeitos desta decisão, uma vez que a parte Demandada poderá pleitear o ressarcimento dos eventuais prejuízos materiais, acaso esta decisão venha a ser reformada. (Grifos no original)

Com efeito, verifica-se que a questão devolvida a este Tribunal cinge-se à análise da legalidade, ou não, da negativa de internação da ora agravada, considerando que a beneficiária do plano se encontrava em situação emergencial.

Após detida análise dos elementos constantes dos autos, entendo que não merece ser provido o presente agravo.

Conforme destacado pela decisão que indeferiu a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo, é possível aferir que, conforme Laudo Médico acostado (ID 4134495 - Pág. 20), há solicitação de profissional médico para transferência em razão da necessidade de acompanhamento contínuo com especialistas, tendo em vista que o Hospital Praia da Costa não estava atendendo aos requisitos necessários.

Segundo dispõem os artigos 35-C, I e II, e 12, V, “c” da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, são exigências mínimas de coberturas definidas no plano-referência:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de
emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de
urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes
exigências mínimas
:

V - quando fixar períodos de carência:

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Além disso, a Resolução nº 13 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), que trata da cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, assim dispõe:

Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.

[...]

Art. 5° O plano ou seguro referência deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para urgência e emergência.

Portanto, tanto a Lei de regência dos planos privados de assistência à saúde, quanto à resolução que regulamenta as coberturas em casos de urgência e emergência determinam a cobertura nestas hipóteses, inclusive de procedimentos em internação e hospitalares.

No caso em apreço, não me restam dúvidas que a internação solicitada pela médica que atendeu e acompanhou a ora agravada caracterizou-se pela necessidade de atendimento imediato ou não eletivo, de modo que a configurar urgência/emergência.

Destaco, ademais, que embora tenha sido solicitada a internação da agravada em enfermaria, tal não retira o caráter da urgência determinado pelo próprio médico assistente, de modo a indicar tão somente que não se tratava de internação em UTI/CTI ou mesmo em acomodação com leito particular.

Portanto, tendo a própria médica assistente conveniada aos quadros da agravante indicado a necessidade de internação em regime de urgência/emergência, entendo não se fazerem presentes os requisitos necessários ao provimento do presente agravo.

Assim, firme nas razões expostas,
NEGO PROVIMENTO ao presente agravo
e mantenho a decisão agravada
.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhou o voto da Relatora.
Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Acompanhou o voto da Relatora.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – NEGATIVA ILEGAL – RECURSO IMPROVIDO.

1.
Verifica-se que a questão devolvida a este Tribunal cinge-se à análise da legalidade, ou não, da negativa de internação da ora agravada, considerando que a beneficiária do plano se encontrava em situação emergencial.

2.
No caso em apreço, não me restam dúvidas que a internação solicitada pela médica que atendeu e acompanhou a ora agravada caracterizou-se pela necessidade de atendimento imediato ou não eletivo, de modo que a configurar urgência/emergência.

3.
Tanto a Lei 9.656/98, que rege os planos privados de assistência à saúde, quanto à Resolução nº 13 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), que regulamenta as coberturas em casos de urgência e emergência determinam a cobertura nestas hipótese, inclusive de procedimentos em internação e hospitalares.

4.
Portanto, tendo a própria médica assistente conveniada aos quadros da agravante indicado a necessidade de internação em regime de urgência/emergência, entendo não se fazerem presentes os requisitos necessários ao provimento do presente agravo.

5.
Recurso improvido.

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ACÓRDÃO

À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.