Tribunal: TJES
Processo: 5002600-07.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Cirurgia
Data de julgamento: 2023-05-25

Ementa:
ACÓRDÃO

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
TUTELA DE URGÊNCIA - P
LANO DE SAÚDE –
PRÓTESE CRANIANA – PREVISÃO CONTRATUAL PARA COBERTURA DA DOENÇA – NEGATIVA INDEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1.
A jurisprudência do C. STJ é firme no sentido de que se o contrato de plano de saúde (ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998) prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico.

2.
No caso dos autos, no exercício da cognição sumária apropriada a esta fase processual, verifico que a autora é beneficiária do plano de saúde requerido, bem como que o médico que a acompanha, Dr. Lucas Loss Possatti – CRM ES 8605 – recomendou a utilização de prótese em questão.

3.
Com efeito, ao que tudo indica, ao menos nesta fase inaugural da relação processual – tendo em vista que a decisão agravada fora proferida em sede de liminar, quando ainda sequer havia sido iniciada a fase de instrução probatória –, não se revela devida a recusa de cobertura realizada pela pessoa jurídica recorrente.

4.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5002600-07.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: MONICA MARTINS GOMES
RELATOR(A):JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
TUTELA DE URGÊNCIA - P
LANO DE SAÚDE –
PRÓTESE CRANIANA – PREVISÃO CONTRATUAL PARA COBERTURA DA DOENÇA – NEGATIVA INDEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1.
A jurisprudência do C. STJ é firme no sentido de que se o contrato de plano de saúde (ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998) prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico.

2.
No caso dos autos, no exercício da cognição sumária apropriada a esta fase processual, verifico que a autora é beneficiária do plano de saúde requerido, bem como que o médico que a acompanha, Dr. Lucas Loss Possatti – CRM ES 8605 – recomendou a utilização de prótese em questão.

3.
Com efeito, ao que tudo indica, ao menos nesta fase inaugural da relação processual – tendo em vista que a decisão agravada fora proferida em sede de liminar, quando ainda sequer havia sido iniciada a fase de instrução probatória –, não se revela devida a recusa de cobertura realizada pela pessoa jurídica recorrente.

4.
Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 021 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 021 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 027 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão que, nos autos da “ação ordinária” ajuizada por
MONICA MARTINS GOMES
,
deferiu a tutela de urgência para determinar que a recorrente autorize e custeie a internação e cirurgia (PO CRANIECTOMIA PARA OSTEOMELITE DE CRANIO), com uso de prótese customizada e os demais materiais cirúrgicos necessários pelo médico que acompanha a paciente.

Em suas razões, argumenta a parte recorrente, em breve síntese, que não há cobertura contratual para o fornecimento de prótese (prototipagem Craniana em 3D).

Esclarece que
“a despeito da negativa para fornecimento da Prótese Customizada, há que se destacar que o procedimento cirúrgico e demais materiais foram autorizados pela Operadora”.
Entretanto,
“a Prótese solicitada, uma prótese customizada, feita sob medida para a paciente, e de altíssimo custo, não possui cobertura contratual, impossibilitando assim sua autorização pelos planos de saúde”.

Com arrimo em tais argumentos e sustentando a existência dos requisitos previstos na lei processual, requer o deferimento da tutela antecipada recursal, a fim de que seja atribuído o efeito suspensivo ao presente recurso. No mérito, pretende a reforma da decisão recorrida.

Liminar recursal indeferida, conforme id. 4535621.

Sem contrarrazões.

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Cabível a sustentação oral.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002600-07.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: MONICA MARTINS GOMES

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão que, nos autos da “ação ordinária” ajuizada por
MONICA MARTINS GOMES
,
deferiu a tutela de urgência para determinar que a recorrente autorize e custeie a internação e cirurgia (PO CRANIECTOMIA PARA OSTEOMELITE DE CRANIO), com uso de prótese customizada e os demais materiais cirúrgicos necessários pelo médico que acompanha a paciente.

Em suas razões, argumenta a parte recorrente, em breve síntese, que não há cobertura contratual para o fornecimento de prótese (prototipagem Craniana em 3D).

Esclarece que
“a despeito da negativa para fornecimento da Prótese Customizada, há que se destacar que o procedimento cirúrgico e demais materiais foram autorizados pela Operadora”.
Entretanto,
“a Prótese solicitada, uma prótese customizada, feita sob medida para a paciente, e de altíssimo custo, não possui cobertura contratual, impossibilitando assim sua autorização pelos planos de saúde”.

Com arrimo em tais argumentos e sustentando a existência dos requisitos previstos na lei processual, requer o deferimento da tutela antecipada recursal, a fim de que seja atribuído o efeito suspensivo ao presente recurso. No mérito, pretende a reforma da decisão recorrida.

Liminar recursal indeferida, conforme id. 4535621.

Sem contrarrazões.

Pelo que observo, a autora/agravada, usuária do plano de saúde ora agravante, fora submetida a cirurgia, com urgência, para retirada de tumor intracraniano, oportunidade na qual, após complicações, apresentou hematoma na ferida operatória e osteomielite de crânio.

Aponta, então, que necessita de reconstrução craniana/cranioplastia de falha óssea extensa e irregular localizada na região frontotemporal direita.

Sustenta que mesmo com a indicação da cirurgia pelo médico que a acompanha, o plano de saúde requerido negou a cobertura da prótese customizada alegando que o referido OPME não possui cobertura obrigatória em plano de saúde.

A decisão ora recorrida, como dito, determinou o fornecimento da citada prótese.

De início, sabe-se que a cognição exercida em sede de agravo de instrumento tem seus efeitos limitados àquela realizada pelo juízo primevo na decisão impugnada. Veja-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO FINANCEIRO - CONTRATO DE FINANCIAMENTO DE IMPORTAÇÃO –
SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – IMPOSSIBILIDADE - EFEITO DEVOLUTIVO RESTRITO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO – LIMITAÇÃO HORIZONTAL – DECISÃO RECORRIDA
– INDEXAÇÃO DE CONTRATO À VARIAÇÃO CAMBIAL DE MOEDA ESTRANGEIRA – EXCEÇÃO NÃO CONTEMPLADA NO DL 857⁄69 – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1.
O efeito devolutivo restrito do Agravo de Instrumento veda, sob pena de supressão de instância, o conhecimento de matérias que não foram objeto de apreciação por parte do juízo de primeiro grau.
(...) 4. Recurso conhecido e improvido. (TJES, Agravo de Instrumento, 11169001861, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Publicação no Diário: 02/06/2017)

(...) 4. -
O egrégio Tribunal de Justiça já assentou que em sede de agravo de instrumento somente podem ser analisadas aquelas matérias que foram submetidas ao crivo do Juízo originário, sob pena de supressão de instância
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 35179002833, Relator : DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 20/03/2018, Data da Publicação no Diário: 28/03/2018)

No caso dos autos, no exercício da cognição sumária apropriada a esta fase processual, verifico que a autora é beneficiária do plano de saúde requerido, bem como que o médico que a acompanha, Dr. Lucas Loss Possatti – CRM ES 8605 – recomendou a utilização de prótese em questão.

Nesse sentido, a jurisprudência do C. STJ é firme no sentido de que se o contrato de plano de saúde (ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998) prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico.

Veja-se:

CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA. ASSIMETRIA CRANIANA DO TIPO BRANQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA. RECUSA DE COBERTURA PARA O FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. IMPLANTAÇÃO DESVINCULADA DE ATO CIRÚRGICO. RECUSA LEGÍTIMA. DEVER DE COBERTURA AFASTADO. SÚMULA N.º 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.
É assente nesta Corte Superior o entendimento segundo o qual é nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais, desde que diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes
. Caso dos autos em que a órtese não se vincula ao ato cirúrgico. 2. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.023.525/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.)

(...) 2.
A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia
(REsp n. 1.731.762/GO, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.030.597/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023.)

Ainda de forma mais precisa – inclusive tratando de próteses cranianas - a jurisprudência assim se manifestou:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. REQUISITOS DEMONSTRADOS. FORNECIMENTO DE PRÓTESE CRÂNIANA. POSSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: A) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II -
Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional deferida, os quais decorrem da patologia da agravada e da necessidade de imediato tratamento, com o fornecimento de órtese craniana, conforme laudo médico assinado por profissional Neurocirurgião.
(TJMT; AI 1023641-51.2022.8.11.0000; Quarta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Serly Marcondes Alves; Julg 25/01/2023; DJMT 30/01/2023)

Com efeito, ao que tudo indica, ao menos nesta fase inaugural da relação processual – tendo em vista que a decisão agravada fora proferida em sede de liminar, quando ainda sequer havia sido iniciada a fase de instrução probatória –, não se revela devida a recusa de cobertura realizada pela pessoa jurídica recorrente.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso para, no mérito,
NEGAR-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do eminente desembargador Júlio César Costa de Oliveira. Sessão do dia 23.05.2023.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão do dia 23.05.2023:

Acompanho o voto do Eminente Relator.