Tribunal: TJES
Processo: 5004605-36.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-08-31

Ementa:
EMENTA.:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. SÍNDROME DE TURNER, TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E OUTRAS PATOLOGIAS. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO DEMONSTRADOS NA ORIGEM. LIMITAÇÃO DE SESSÕES E CAPACITAÇÃO DO PROFISSIONAL. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA QUANTO À EXIGÊNCIA DE CAPACITAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

1.
Não se revela adequado privilegiar manifestação da equipe técnica da operadora do plano, quanto ao acompanhamento domiciliar, clínico e escolar da paciente, bem como a quantidade de sessões, em detrimento da manifestação do médico assistente da paciente,
notadamente quando propõe alterar a forma como era conduzido o tratamento
.
2.
Por outro lado, embora desnecessário exigir que os profissionais credenciados tenham mestrado em método ABA ou Certificação Internacional BCBA, não há como descuidar da necessidade de que a prova da devida capacitação do profissional deve ser robusta, preferencialmente com a juntada de título de especialização que, segundo o Ministério da Educação (MEC) reclama no mínimo 360 (trezentos e sessenta horas aula), não servindo para tanto meros certificados de frequência em cursos de 20 (vinte) ou 30 (trinta) horas.
3.
Isso porque a exposição de crianças com as síndromes em questão a profissionais inaptos ou sem a qualificação necessária, sobretudo em período de desenvolvimento, tem o condão de frustrar permanentemente o êxito do tratamento, não permitindo a repetição posterior com profissionais realmente habilitados. Precedentes.
4.
Decisão parcialmente reformada.
5.
Recurso conhecido e provido em parte.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5004605-36.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. J. R. B.

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA.:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. SÍNDROME DE TURNER, TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E OUTRAS PATOLOGIAS. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO DEMONSTRADOS NA ORIGEM. LIMITAÇÃO DE SESSÕES E CAPACITAÇÃO DO PROFISSIONAL. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA QUANTO À EXIGÊNCIA DE CAPACITAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

1.
Não se revela adequado privilegiar manifestação da equipe técnica da operadora do plano, quanto ao acompanhamento domiciliar, clínico e escolar da paciente, bem como a quantidade de sessões, em detrimento da manifestação do médico assistente da paciente,
notadamente quando propõe alterar a forma como era conduzido o tratamento
.
2.
Por outro lado, embora desnecessário exigir que os profissionais credenciados tenham mestrado em método ABA ou Certificação Internacional BCBA, não há como descuidar da necessidade de que a prova da devida capacitação do profissional deve ser robusta, preferencialmente com a juntada de título de especialização que, segundo o Ministério da Educação (MEC) reclama no mínimo 360 (trezentos e sessenta horas aula), não servindo para tanto meros certificados de frequência em cursos de 20 (vinte) ou 30 (trinta) horas.
3.
Isso porque a exposição de crianças com as síndromes em questão a profissionais inaptos ou sem a qualificação necessária, sobretudo em período de desenvolvimento, tem o condão de frustrar permanentemente o êxito do tratamento, não permitindo a repetição posterior com profissionais realmente habilitados. Precedentes.
4.
Decisão parcialmente reformada.
5.
Recurso conhecido e provido em parte.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Des. Ewerton S. P. Junior, designado Relator para a elaboração do acórdão.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 017 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 021 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar em parte
021 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Sessão de 27/06/2023
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:
Respeitosamente peço vista dos autos.
Sessão de 04/07/2023:
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:

Agravo de Instrumento nº 5004605-36.2022.8.08.0000

Agravante:
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:
A. J. R. B.

Relatora:
Desembargadora Janete Vargas Simões

Vogal:
Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior

VOTO VISTA

Eminentes pares, pedi vista dos autos para melhor analisar as nuances do caso.

A fim de rememorar, trata-se de agravo de instrumento interposto pela
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
contra decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada pela parte agravada que, diagnosticada com Síndrome de Turner, Transtorno do Espectro Autista (TEA) e outras patologias, pugnou para que a agravante cobrisse o tratamento multidisciplinar nos exatos termos do prescrito, sem limitação de sessões.

A liminar na origem restou concedida para terapia com intervenção ABA (40 horas semanais), com acompanhamento clínico, domiciliar e escolar, diretamente na clínica CONECTA onde a autora já faz acompanhamento profissional terapêutico.

A eminente relatora, Desembargadora Janete Vargas Simões, em sessão pretérita, votou pelo provimento parcial do recurso, reformando da decisão recorrida afastando a obrigação quanto (a) a exigência de comprovação de especialização ou certificação (mestrado em ABA ou Certificação Internacional BCBA) do profissional psicólogo, (b) acompanhamento domiciliar e escolar da agravada, (c) especialidade ou número de sessões que sejam incompatíveis com a previsão do Rol da ANS para o tratamento de paciente com diagnóstico de transtorno de espectro autista (TEA).

Após analisar detidamente os autos e os documentos colacionados, rogando vênia à eminente Desembargadora Relatora, acabei por alcançar conclusão sutilmente diversa de modo que devo a ACOMPANHAR EM PARTE. Explico.

Embora concorde
ser desnecessário exigir que os profissionais credenciados tenham mestrado em método ABA ou Certificação Internacional BCBA, não descuido da necessidade de que a prova da devida capacitação do profissional deve ser robusta, preferencialmente com a juntada de título de especialização que, segundo o Ministério da Educação (MEC) reclama no mínimo 360 (trezentos e sessenta horas aula), não servindo para tanto meros certificados de frequência em cursos de 20 (vinte) ou 30 (trinta) horas.

Isso porque, a exposição de crianças com as síndromes em questão a profissionais inaptos ou sem a qualificação necessária, sobretudo em período de desenvolvimento, tem o condão de frustrar permanentemente o êxito do tratamento, não permitindo a repetição posterior com profissionais realmente habilitados.

Nesse sentido, transcrevo os fundamentos utilizados pelo eminente Des. Ronaldo Gonçalves de Sousa em caso similar,
in verbis
:

Primeiramente é de se verificar uma questão que reputo de suma importância para o julgamento de demandas como a vertente, refiro-me a idade da criança (recorrida) para experimentar o tratamento. Consta nos autos que o menor possui dois anos de idade, sendo, conforme laudo médico, diagnosticado com transtorno do espectro do autismo com deficit de linguagem, sem comprometimento cognitivo [¿] nível 1. Chamei a atenção para o fato de o agravante ter dois anos de idade em razão ser esta a fase da vida da criança em que ela passa a interagir mais diretamente com o mundo a sua volta e, com isso, absorver a maior quantidade de informações e habilidades, sendo, por certo este o momento mais propício para que recorrido possa ser submetido ao tratamento. É de se ver, que por este prisma e, pelo
periculum in mora
que se apresenta como elemento fundamental a ser analisado para o deferimento ou indeferimento do pedido de liminar, não tenho dúvidas de que o peso da demora pende sobremaneira para o recorrido. O tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis ao recorrente que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035179008467, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/06/2018, Data da Publicação no Diário: 13/07/2018)

Em igual sentido foi decidido recentemente por este e.
Primeira Câmara Cível
, no acórdão assim ementado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. COBERTURA PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. MÉTODO ABA. COMPROVAÇÃO DOS PROFISSIONAIS. DESNECESSIDADE DE MESTRADO EM ABA. NECESSIDADE DE PROVA ROBUSTA. ESPECIALIZAÇÃO SEGUNDO O MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO (MEC) DE NO MÍNIMO 360 HORAS. CURSOS DE 20 A 30 HORAS. IMPRESTABILIDADE. MULTA DIÁRIA POR DESCUMPRIMENTO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE NÃO OBSERVADAS. ADEQUAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1. Apesar de também entender ser desnecessária a emissão de certidões dos respectivos conselhos profissionais (psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia etc) para indicar se os profissionais estão ou não aptos a aplicar os métodos indicados (como em casos outrora examinados por essa e. Câmara), ou de mestrado em método ABA, não descuido da necessidade de que a prova da devida capacitação seja robusta, preferencialmente com a juntada de título de especialização que, segundo o Ministério da Educação (MEC) reclama no mínimo 360 (trezentos e sessenta horas aula), não servindo para tanto meros certificados de frequência em cursos de 20 (vinte) ou 30 (trinta) horas. 2. Isso porque, a exposição de crianças com as síndromes em questão a profissionais inaptos ou sem a qualificação necessária, sobretudo em período de desenvolvimento, tem o condão de frustrar permanentemente o êxito do tratamento, não permitindo a repetição posterior com profissionais realmente habilitados. [...] 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. 6. Agravo interno prejudicado. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 5006150-78.2021.8.08.0000, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Relator para o Acórdão: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 25/10/2022)

Desta feita, a exigência por profissionais especializados em método ABA não atrai necessidade de mestrado e certificação internacional, mas deve haver prova robusta da capacitação, preferencialmente com a juntada de título de especialização reconhecidos pelo Ministério da Educação (MEC) com no mínimo 360 (trezentos e sessenta horas aula), não servindo para tanto meros certificados de frequência em cursos de 20 (vinte) ou 30 (trinta) horas.

Quanto ao acompanhamento domiciliar, clínico e escolar da paciente, bem como a quantidade de sessões, reputo necessário observar a recomendação do profissional médico que a acompanha, que a teor do Laudo Médico (ID 3032288) aponta a necessidade de continuidade do tratamento nos moldes propostos (domiciliar, clínico e escolar) de 40 (quarenta) horas semanais.

Nesse passo, da análise da motivação adotada pelo juízo de origem, assim como das provas disponíveis nos autos, entendo que a quantidade proposta pela operadora do plano, de 27 (vinte e sete) horas semanais não atende a estratégia de tratamento estabelecida pelo médico assistente.

Não me parece adequado privilegiar manifestação da equipe técnica da operadora do plano em detrimento da manifestação do médico assistente da paciente, notadamente quando propõe alterar a forma como era conduzido o tratamento, já que se extrai do Plano de Cuidados trazido pela própria agravante (ID 2672710) que já era oferecido anteriormente pela operadora o acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar.

Entendo que, diante de cognição sumária em que se encontrava, verificou e indicou o magistrado a presença dos requisitos autorizadores à concessão da tutela pretendida quanto a disponibilização do tratamento em ambiente clínico, domiciliar e escolar em quantidade de 40 horas semanais.

A meu ver a probabilidade do direito encontra-se evidenciada nos autos pela condição da parte agravada, que é beneficiária do plano de saúde mantido pela agravante e trouxe farta documentação acerca de sua condição clínica atípica que exige tratamento específico, com previsão na ANS como de cobertura obrigatória.

Neste passo, encontra-se sedimentado há muito na jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito:

Com efeito, é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.
Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/ST. (AgInt no AREsp 1308767/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO,
QUARTA TURMA
, julgado em 11/09/2018, DJe 17/09/2018)

A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que caracteriza ato ilícito, passível até mesmo de reparação moral, a recusa injustificada em cobrir exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
Incidência do Enunciado n. 83/STJ. (AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA
, julgado em 24/09/2018, DJe 27/09/2018)

Ademais, por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos acerca da impossibilidade de concessão do tratamento na condição de saúde da paciente, a medida adotada pelo juízo originário se revela mais prudente e compatível com o necessário resguardo da integridade física da parte agravada.

Ademais, não vislumbro risco de dano grave que lhe recairia caso a decisão fosse mantida, afinal, havendo sentença desfavorável à autora, poderá a operadora reaver os valores referentes ao tratamento.

Em verdade, no caso, nota-se muito mais o
periculum in mora

inverso
, ou seja, caso seja concedido o efeito suspensivo pretendido, diante dos potenciais danos causados à agravada caso deixe de realizar o tratamento, do que o possível prejuízo financeiro da operadora em custeá-lo.

Assim,
a priori,
não merece acolhida os argumentos da recorrente quanto à limitação das sessões já que os fatos narrados e os documentos trazidos mais evidenciam o direito da autora, aqui agravada, em ver realizado o tratamento na forma prescrita pela equipe profissional que a acompanha.

Do exposto, com a devida vênia à eminente Relatora, a acompanho no sentido de
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, mas tão somente para retirar a exigência de que os profissionais especializados em método ABA tenham mestrado ou certificação internacional, ressalvado, entretanto, ser premente prova robusta da capacitação, preferencialmente com a juntada de título de especialização reconhecidos pelo Ministério da Educação (MEC) com no mínimo 360 (trezentos e sessenta horas aula), não servindo para tanto meros certificados de frequência em cursos de 20 (vinte) ou 30 (trinta) horas.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO

O art. 3º da Lei n. 9.961/2000, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, prescreve que
“a ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País[...]
” e, de acordo com o art. 4º, III, da mesma norma,
“[...] compete à ANS [...] elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei nº9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades[...]
”, sendo esta a lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos da ANS, a Segunda Seção do STJ recentemente fixou as teses de que
“(1) o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; (2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; (3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; e (4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
” (EREsp's 1886929 e 1889704).

No caso vertente, tal como externei na decisão em que deferi o efeito suspensivo, denoto que, a despeito do dever das operadoras de plano de saúde encontrar suas balizas no rol da ANS e nas disposições contratuais, a agravante tem fornecido, desde idos de 2021, tratamento multidisciplinar com intervenção do método ABA em favor da agravada que é uma criança que tem diagnóstico de Síndrome de Turner e Transtorno do Espectro Autista (TEA) e outras patologias, conforme observo inclusive do plano de cuidados elaborado pela psicóloga credenciada que a atende (documento juntado pela própria parte com sua inicial).

Aliás, a aparente solicitação do acréscimo de procedimentos realizada por profissional não credenciado à Unimed Vitória, bem como para ambiente domiciliar e escolar, denota, ao menos na cognição própria deste vetor recursal, a exigência de cobertura não contemplada no contrato de plano de saúde celebrado entre as partes, sobretudo diante da previsão contida na cláusula 4.1, XV, do contrato, a qual exclui atendimento domiciliar.

Some-se a isso que a comprovação de especialização ou certificação em mestrado ABA ou Certificação Internacional BCBA para profissional de psicologia não encontra respaldo no rol da ANS, tampouco no contrato firmado pelas partes.

Afinal, a Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS modificou o § 4º do art. 6º da Resolução Normativa n. 465/2021, estabelecendo que “Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. (g. n.)

Nesse viés, o custeio das sessões de tratamento pelo método ABA à agravada passou a ser obrigatório à operadora de saúde, em número ilimitado de sessões, como determina o item 4 do Anexo I da Resolução Normativa n. 469/2021 da ANS.

Assim, demonstrado por meio de laudo médico que a agravada faz jus ao tratamento com a realização de terapias multidisciplinares, em virtude de que recebeu o diagnóstico de suspeita de transtorno de espectro autista (TEA), inclusive com autorização da agravante, tenho que as sessões devem ser realizadas conforme solicitação médica que amparou a decisão agravada, porém com as balizas que não colidem com os termos estabelecidos pelas diretrizes de utilização do rol da ANS, notadamente (a) a exigência de comprovação de especialização ou certificação (mestrado em ABA ou Certificação Internacional BCBA) do profissional psicólogo, (b) acompanhamento domiciliar e escolar da agravada, (c) especialidade ou número de sessões que sejam incompatíveis com a previsão do Rol da ANS para o tratamento de paciente com diagnóstico de transtorno de espectro autista (TEA).

Com base em tais fundamentos,
dou parcial provimento
ao recurso para reformar a decisão agravada, a fim de afastar a obrigação da agravante quanto (a) a exigência de comprovação de especialização ou certificação (mestrado em ABA ou Certificação Internacional BCBA) do profissional psicólogo, (b) acompanhamento domiciliar e escolar da agravada, (c) especialidade ou número de sessões que sejam incompatíveis com a previsão do Rol da ANS para o tratamento de paciente com diagnóstico de transtorno de espectro autista (TEA).

É como voto.

Sessão do dia 04.07.23 - Acompanhar a divergência inaugurada pelo Des. Ewerton.