Tribunal: TJES
Processo: 5000081-17.2023.8.08.0014
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2023-12-04

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000081-17.2023.8.08.0014
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: HELDER EVILASIO PEDRONI
RECORRIDO: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A
RELATOR(A):
THAITA CAMPOS TREVIZAN

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: Por maioria, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº 5000081-17.2023.8.08.0014

RECORRENTE: HELDER EVILÁSIO PEDRONI

RECORRIDO: CASA DE SAÚ

RELATORA: THAITA CAMPOS TREVIZAN

SENTENCIANTE:
SALOMAO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME MÉDICO. RESSONÂNCIA MULTIPARAMÉTRICA DA PRÓSTATA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA CONFIGURADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA.

RELATÓRIO

Trata-se, inicialmente, de ação ajuizada por
HELDER EVILÁSIO PEDRONI
em face de
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S.A,
na qual alega a parte Autora, em síntese, que após se submeter a exames de rotina, houve alteração em suas taxas de PSA (antígeno prostático específico), o que poderia caracterizar a existência de câncer de próstata não observado em exames tradicionais. Em razão dessa constatação, seu médico urologista solicitou a realização de ressonância multiparamétrica da próstata, o que foi negado pela operadora do plano de saúde, sob o argumento de que tal procedimento não está incluso no rol de procedimentos regulamentados pela ANS. Sob tais premissas, alegando a nulidade as cláusulas contratuais que desonera a operadora do plano de custear a realização de exames e procedimentos não incluídos na Resolução Normativa da ANS, almeja a condenação da Requerida à obrigação de custear o exame desejado, sem prejuízo do pagamento de R$10.000,00 a título de danos morais.

Em contestação (ID. 5452967), a Requerida alega que o referido procedimento foi solicitado em caráter eletivo, bem como sustenta a legitimidade da negativa de cobertura do exame; ausência de nulidade de cláusula contratual; ausência de responsabilidade civil e inexistência de dano moral.

Encerrada a instrução processual, foi proferida sentença (ID. 5452977) que
JULGOU IMPROCEDENTE
a pretensão autoral.

Irresignado, o Autor interpôs Recurso Inominado (ID. 5452979) sustentando, em suma, a necessidade de aplicação da súmula 608 do STJ que dispõe que o contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor, de modo que a cláusula contratual que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato, isto porque se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também devem ter. Por fim, pugna pela reforma da sentença de piso para julgar procedente os pleitos formulados em exordial

A parte Requerida apresentou contrarrazões (ID. 5452983), objetivando a manutenção da sentença de piso.

VOTO

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/1995. Oportunamente, defiro a concessão do benefício de assistência judiciária gratuita ao Recorrente, ante sua comprovada hipossuficiência (ID. 5452980).

Após análise do acervo fático-probatório, verifico ser o caso de reforma da sentença guerreada.

Dito isso,
cabe dizer que o caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte autora e a ré, fato que enseja a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial – a hipossuficiência do consumidor perante o fornecedor de produtos e/ou serviços.

Aponta-se aqui, com clareza, a relação de consumo estabelecida entre as partes, uma vez que houve a contratação do plano de saúde ofertado pela requerida
, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Aplicam-se, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, inclusive no que tange à inversão do ônus da prova e responsabilidade objetiva do requerido, conforme previsto, respectivamente, nos artigos 6º, inciso VIII e 14º, ambos do CDC.

A questão em análise é a controvérsia acerca da extensão da cobertura contratual ao exame médico tido como necessário à parte autora (ressonância multiparamétrica da próstata).

Pois bem. Ouso em divergir do douto magistrado
a quo,
tendo em vista que é pacífico o entendimento do STJ no sentido de que, embora o plano de saúde possa estabelecer os procedimentos que terão cobertura, é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário, sendo a cláusula limitadora abusiva.

Nesse sentido é o entendimento dos Tribunais Pátrios, vejamos:

Plano de saúde - Tutela de urgência –
Exame de ressonância multiparamétrica de próstata
– Alegação de ausência de previsão no rol da ANS -
Negativa da operadora que se revela abusiva
– Precedentes desta E. Corte - Necessidade e urgência evidenciadas pelo relatório médico - Perigo de dano à saúde do agravante demonstrado - Decisão mantida – Recurso desprovido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2045568-05.2023.8.26.0000; Relator (a): Augusto Rezende; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Diadema - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/05/2023; Data de Registro: 30/05/2023)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
. CÂNCER DE MAMA.
RECUSA INADMISSÍVEL. DANO MORAL
. OCORRÊNCIA.
1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais
. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label).(AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019) 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral. 4. Não se pode reputar, diante do caso concreto, como excessiva a quantia fixada, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais) 5. Agravo interno não provido. (Agravo Interno no Recurso Especial 1806691 / SP, STJ, Terceira Turma, data da publicação: DJe 01/04/2020, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino).

Apelação – Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e danos morais –
Negativa de cobertura ao exame 'ressonância multiparamétrica da próstata'
a paciente que apresentou importantes alterações nos exames clínicos e tem histórico de neoplasia maligna de próstata. Sentença de procedência, determinando a cobertura do exame e condenando a ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 15.000,00. Inconformismo e apelo da requerida. Atribuição de efeito suspensivo – pedido prejudicado. Requerimento que deveria ser veiculado em petição própria a teor do art. 1.012, §3º, I e II, do CPC.
Recusa que se revela abusiva considerando que o rol de procedimentos e eventos em saúde é meramente exemplificativo. Doença com cobertura contratual.
Art. 10, § 13, I, da Lei n. 9.656/98 com redação dada pela recente Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022. Aplicabilidade. Precedentes deste Tribunal - Inteligência da Súmula 102 do TJSP.
Danos morais caracterizados
- Presença dos requisitos legais – Valor arbitrado, entretanto, que deve ser reduzido para R$ 10.000,00, montante mais adequado com a proporcionalidade e com a razoabilidade. Provimento, em parte, da apelação da ré, apenas para reduzir o quantum fixado a título de danos morais. (TJSP; Apelação Cível 1043351-11.2021.8.26.0506; Relator (a): Enio Zuliani; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 09/11/2022; Data de Registro: 09/11/2022)

Desse modo, a negativa da Recorrida em realizar o procedimento se deu de forma abusiva, sendo evidente a falha na prestação de serviço.

Ante o exposto, necessária se faz a declaração de nulidade e abusividade da cláusula contratual que exclui o tratamento de Ressonância Multiparamétrica da Próstata da cobertura do plano de saúde contratado, bem como a condenação da Recorrida à obrigação de cobrir a realização do referido exame.

Uma vez configurada falha na prestação do serviço de saúde, entendo que a situação vivenciada pelo consumidor ultrapassou os limites do mero aborrecimento, pois necessitando do exame médico para o tratamento de sua enfermidade, se viu impedido de usufruir do serviço contratado. Assim, o autor faz jus à indenização por danos morais.

Quanto ao
quantum
indenizatório, embora não deva importar enriquecimento ilícito, também não deve ser fixado em valor irrisório, sob pena de deixar impune a conduta inadequada da prestadora de serviços, bem como não reparar a lesão sofrida pelos consumidores.

À falta de critérios definidos pelo Código Civil de 2002, a doutrina e a jurisprudência brasileira têm utilizado para o arbitramento do dano moral, quatro critérios principais: 1) a gravidade do dano; 2) o grau de culpa do ofensor; 3) a capacidade econômica da vítima; 4) a capacidade econômica do ofensor.

A omissão do Código Civil soa positiva, na medida em que dos quatro critérios, apenas a gravidade do dano se justifica como parâmetro para o arbitramento, eis que os demais critérios são discutíveis e parecem revelar, em última análise, que doutrina e jurisprudência brasileiras têm caminhado, em matéria de dano moral, no sentido oposto à tendência evolutiva da responsabilidade civil. Esta última, por sua vez, tem caminhado para a libertação do propósito inculpador que estabelece a culpa como seu epicentro, e ampliado as tendências de sua objetivação, conferindo destaque ao dano e à reparação.

Desta forma, havendo o evento danoso (falha na prestação do serviço), o dano (abalo moral) e o nexo de causalidade entre um e outro, surge o dever de indenizar.

No tocante ao valor do dano moral, este tem sido enfrentado no STJ com o escopo de atender a sua dupla função: reparar o dano buscando minimizar a dor da vítima e punir o ofensor para que não volte a reincidir. (STJ, EDcl no REsp n° 845001/MG).

No presente caso, ante a falha na prestação do serviço por parte da Requerida, entendo como caracterizada situação que supera o mero dissabor, sendo assim, entendo que o Recorrente faz jus ao recebimento do valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, quantia proporcional ao fato, que se apresenta justa e suficiente, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir a Requerida adotar posturas mais diligentes na prestação dos seus serviços.

DISPOSITIVO

Por todo o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e, no mérito
, DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO,
reformando a sentença guerreada para
DECLARAR
a nulidade e abusividade da cláusula contratual que exclui o tratamento de Ressonância Multiparamétrica da Próstata da cobertura do plano de saúde contratado, bem como para
CONDENAR
a Requerida à obrigação de cobrir a realização do referido exame e ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de indenização por danos morais, com juros corrigidos pela Taxa Selic, na forma do art. 406 do CC e precedentes do STJ, a contar do arbitramento. Sem condenação em custas e honorários ante o parcial provimento do recurso.

É como voto.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Eminente Relatora,

Ouso divergir apenas em relação ao
quantum
fixado a título de danos morais. No caso dos autos, a autora alega que foi surpreendida com a informação de que havia uma linha telefônica pertencente à requerida cadastrada em seu nome, sendo que nunca contratou tal serviço, do qual decorreu o envio de diversas mensagens a pessoa estranha, com nítido caráter difamatório.

Apesar de o Código Civil não fixar expressamente critérios para a fixação do dano moral, cabe ao julgador observar a capacidade econômica das partes, bem como os
princípios da razoabilidade e da proporcionalidade
, visto que o valor da indenização deve ser fixado levando em consideração o caráter punitivo-pedagógico, no sentido de inibir eventuais e futuros atos danosos, e, simultaneamente, sem causar enriquecimento ilícito ao consumidor, tampouco levar à Requerida à insolvência.

Neste caso, respeitosamente, considerando que o dano moral decorrente da falha na prestação de um serviço que nunca contratou gerou-lhe desconforto, aflição, os transtornos suportados pelo consumidor e buscando desestimular a Requerida na reiteração de condutas como a narrada nos autos, entendo que o dano moral fixado na monta de R$ 2.000,00 para o Recorrente é insuficiente para amenizar os danos imateriais causados,
razão pela qual voto pelo estabelecimento dos danos morais na monta de R$ 5.000,00.

É como voto.