Tribunal: TJES
Processo: 5023720-05.2021.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Liminar
Data de julgamento: 2023-08-18

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5023720-05.2021.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ALICE LIPPAUS DE MENEZES
RELATOR(A):THAITA CAMPOS TREVIZAN

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5023720-05.2021.8.08.0024

RECTE.: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECDO.: ALICE LIPPAUS DE MENEZES

RELATORA: DRA.ª JUÍZA DE DIREITO THAITA CAMPOS TREVIZAN

JUIZ SENTENCIANTE:
ANA CLAUDIA RODRIGUES DE FARIA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

RELATÓRIO

Cuida-se de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
proposta por
ALICE LIPPAUS DE MENEZES
em face de
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
visando à redução mamária diante do diagnóstico de hipertrofia mamária de terceiro grau bilateralmente,
que vem prejudicando sua saúde. Aduz que
possui quadro de dorsalgia crônica com presença de desvio postural, que se agrava com a sobrecarga volumétrica das mamas, tendo já realizado tratamento medicamentoso e fisioterápico sem melhora do quadro clínico. Possui indicação médica para a realização de cirurgia para redução mamária, para alívio dos sintomas.

A requerida, em sede de contestação (ID. 4123377), sustenta a necessidade de realização de prova pericial, para que reste indene a negativa do procedimento. No mérito, pugna pela improcedência, aduzindo que o procedimento solicitado CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMÁRIA - UNILATERAL não está previsto no Rol da ANS, que no artigo 2º da Resolução Normativa (RN) nº 465/2021, deixa claro ser taxativo.

A sentença (ID. 4123440) proferida pelo juízo singular dispôs que:

“Diante do exposto, julgo
PROCEDENTE
o pedido inicial, para determinar que a Requerida UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO autorize a realização da cirurgia reparadora de redução mamária bilateral (mamoplastia) da qual a requerente ALICE LIPPAUS DE MENEZES necessita para sua melhor qualidade de vida.”

Em sede de recurso inominado (ID. 4123443) a requerida suscita preliminar de incompetência absoluta do juizado especial por necessidade de prova pericial. No mérito, sustenta a regularidade da conduta da operadora, da necessidade de observância do princípio do pacta sunt servanda, da decisão do STJ acerca do tema, sobre o rol da ANS ser taxativo.

Uma vez interposto o recurso, a autora apresentou contrarrazões (ID. 4123447). Na ocasião, alega a desnecessidade de perícia técnica no presente caso. Sustenta que a cirurgia solicitada é a única solução à recorrida, uma vez que os outros tratamentos não foram eficazes. Pugna pela manutenção da sentença.

É o relatório.

Voto

Conheço do recurso interposto, eis que preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o, apenas, em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses justificadoras de concessão do efeito suspensivo.

Preliminarmente, afasto a tese de incompetência do juizado especial cível por necessidade de prova pericial para resolver a presente demanda, já que os documentos trazidos aos autos são suficientes para o julgamento da lide.

Analisando o acervo fático-probatório dos autos, entendo ser o presente caso de manutenção da sentença.

Destaco que a relação que se firmou entre as partes é própria de consumo, haja vista a autora se subsumir ao conceito de consumidor constante do art. 2º do Código de Defesa do Consumidor e o requerido, ora recorrente, ao conceito constante do art. 3º do mesmo estatuto legal. Dessa forma, a relação jurídica que se estabeleceu entre as partes deve ser interpretada em consonância com as normas consumeristas.

Nesse contexto, é direito básico do consumidor (art. 6º, inciso VIII, do CDC) a facilitação da defesa de seus direitos, com a inversão do ônus da prova a seu favor, quando a critério do juiz, for verossímil a alegação por ele trazida ou se verificar sua hipossuficiência na relação de consumo, ante a constatação de sua vulnerabilidade.

Analisando os autos, em que pese as alegações trazidas na peça de recurso, observo que o recorrente não se desincumbiu do seu ônus, a teor do disposto no art. 373, II, do CPC.

Isso porque não ousou demonstrar que havia expressa vedação no contrato quanto a esta limitação do procedimento, portanto, a ausência de informação a ser prestada pelo demandado deve ser arcada com responsabilidade pelo mesmo.

Ademais, não trouxe prova que foi dado ciência à autora, ora recorrida, sobre as cláusulas contratuais e os serviços não cobertos pelo plano de saúde, não limitando a cobertura de serviços a serem prestados a ela, nos termos do art. 46 e 51, I, do CDC.

Ora, não basta mencionar que não há previsão do tratamento discutido nestes autos no rol de procedimento da ANS, como forma de se eximir da responsabilidade de custear o tratamento. O consumidor, que é leigo, muitas vezes nem sabe da existência do referido rol. Assim, ao não transcrever suposta cláusula contratual limitativa, com base no CDC, deve ser interpretado no sentido inexistir a mencionada vedação.

Ainda que a ANS tenha autonomia para ditar quais os procedimentos médicos devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde, as operadoras desses planos obrigatoriamente precisam detalhar aos consumidores este risco e quais os procedimentos estão excluídos, nominando-os, sob pena de frustrar as reais expectativas dos consumidores.

O Código de Defesa de Consumidor, em seu arts. 6º e 8º, garante como elemento preponderante a proteção à saúde e à vida, sendo nula de pleno direito qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes, até mesmo pelo disposto no art. 51, I, do CDC. Principalmente, como se sabe, que o contrato de prestação de serviços médicos visa, justamente, a assistência à saúde, a conservação da vida, devendo, portanto, ser afastada qualquer cláusula que conflite com o próprio objeto do contrato.

Não obstante, no presente caso, sabe-se que se trata de contrato de adesão, no qual eventual cláusula limitativa dúbia, deve ser interpretada a favor do aderente, nos termos do art. 54, § 4º, C/C art. 46 e 47 do CDC.

Nesse sentido é a jurisprudência, senão vejamos:

AÇÕES COMINATÓRIA, INDENIZAÇÃO E CAUTELAR. CONTRATO DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR (SEGURO-SAÚDE). CLÁUSULA LIMITATIVA. CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO A FAVOR DO ADERENTE.O reexame do conjunto probatório e a exegese de cláusulas contratuais são tarefas imunes ao crivo do Superior Tribunal de Justiça, consoante a orientação sumulada nos verbetes ns. 5 e 7. Estabelecida a premissa acerca da dubiedade da cláusula inserta em contrato de adesão, deve ela ser interpretada a favor do aderente. Ajuste do dano moral aos valores usualmente fixados pela Corte. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, provido. (REsp 435241 / SP ; Relator(a) Ministro CESAR ASFOR ROCHA: Órgão Julgador: T4 - QUARTA TURMA; DJ 30.06.2003 p. 256).

Releva acentuar que a saúde, como bem intrinsecamente relevante à vida e à dignidade humana, foi elevada pela atual Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem. Assim, ela não pode ser caracterizada como simples mercadoria e nem pode ser confundida com outras atividades econômicas.

O particular que presta uma atividade econômica correlacionada com serviços médicos e de saúde possui os mesmos deveres do Estado, ou seja, os de prestar assistência médica integral para os consumidores dos seus serviços. Esse entendimento não se sustenta somente no texto constitucional ou no Código de Defesa do Consumidor, mas, também, e, principalmente, na lei de mercado de que quanto maior é o lucro, maior também é o risco.

Portanto, sempre que uma conduta abusiva for praticada pelo fornecedor caberá ao estado-juiz intervir no domínio econômico das relações contratuais para proteger o consumidor e garantir à saúde o seu status de direito fundamental que lhe é atribuído pela Lei Maior, buscando-se, com isso, estabelecer o equilíbrio e a justiça contratual.

Na presente conjuntura em que a regra é a desigualdade e o desequilíbrio contratual, a utilização, de maneira indiscriminada e absoluta, dos paradigmas contratuais clássicos (autonomia da vontade, pacta sunt servanda, liberdade contratual e igualdade contratual) por serem gravosas para os consumidores, estão a merecer ponderações e restrições do julgador. A lei deve ser interpretada no sentido de atender aos fins sociais a que se dirige e às exigências do bem comum.

Outrossim, é de conhecimento comum que o contratante de plano de saúde visa proteger sua integridade física quando se associa a convênios médicos, buscando segurança de contar, quando necessário, com a assistência prometida e pela qual, inclusive, despende certa quantia mensal significativa, não podendo, portanto, quando necessita de sua utilização, ser privado da contraprestação devida.

É inequívoco que o consumidor ao contratar um plano de saúde e, especialmente, quando é acometido de qualquer enfermidade, tem a justa expectativa de que todas as despesas médicas decorrentes sejam cobertas pela operadora de plano de saúde, afinal, é isso que se espera dela, o que, todavia não houve na presente hipótese.

No caso em exame, é certo que quando a autora se associou ao plano de saúde requerido, jamais imaginava que, caso precisasse, ela ou sua família, submeter-se a um tratamento médico, seja ele de que natureza for, tivesse a cobertura desse tratamento negada por motivos meramente contratuais.

Nesse contexto, frustrada está a legítima expectativa do consumidor, de modo a ser incompatível com a boa-fé disposta no art. 51, inc. IV do CDC, ao estabelecer que qualquer cláusula que coloque o consumidor em desvantagem exagerada é incompatível com a equidade e boa-fé.

Desta feita, entendo por escorreita a sentença guerreada, que afastou o caráter estético do procedimento solicitado pela autora, como bem destacado:

A Requerente carreou aos autos laudos médicos que apontam a necessidade da realização do procedimento cirúrgico de redução de mamas, não estético, como forma de alcançar o resultado terapêutico da sintomatologia dolorosa que lhe acomete.

Assim, em que pese as considerações da parte requerida, tem-se que restou comprovado que a cirurgia de mamoplastia a ser realizada pela requerente não possui qualquer caráter estético. Muito pelo contrário, se faz imprescindível para o alívio dos sintomas das dores decorrentes das patologias apresentadas, as quais, por sua vez, decorrem da hipertrofia mamária da autora.

Destarte, afastado, assim, o caráter estético do procedimento cirúrgico indicado, entendo que ele se enquadra nas exceções dos riscos excluídos, por caracterizar uma “cirurgia plástica reparadora”, pouco importando, também, esteja ou não inclusa no rol dos procedimentos indicados pela ANS ou no contrato de adesão redigido unilateralmente pela requerida.

Incumbe apenas ao médico que acompanha o paciente decidir sobre o melhor tratamento a ser utilizado e, na hipótese, há clara indicação médica para a realização da cirurgia reparadora.

Portanto, cabe à autora a tutela judicial perseguida.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, a fim de manter irretocável a r. sentença guerreada, por seus próprios fundamentos, com fulcro no art. 46 da Lei nº 9.099/95. Condenação da recorrente em custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 20% sobre o valor da causa, ante a ausência de verba condenatória, na forma do art. 55 da Lei 9.099/95 e art. 85, §2º do CPC.

É como voto.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)