Tribunal: TJES
Processo: 5009941-80.2021.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ANNIBAL DE REZENDE LIMA
Órgão julgador: ANNIBAL DE REZENDE LIMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-04-24

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – TRATAMENTO DE SAÚDE – CRIANÇA – MENOR - PLANO DE SAÚDE – SEGURO SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - MÉTODO ABA – NEGATIVA OU LIMITE DE CUSTEIO – IMPOSSIBILIDADE
– A
BUSIVIDADE RECONHECIDA.
É É abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada pelo método ABA, prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), à luz da hodierna jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009941-80.2021.8.08.0024
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A
APELADO: AMANDA DA SILVA ABDALLA GOULART REINHOLZ
RELATOR(A):ANNIBAL DE REZENDE LIMA

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EMENTA

PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – TRATAMENTO DE SAÚDE – CRIANÇA – MENOR - PLANO DE SAÚDE – SEGURO SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - MÉTODO ABA – NEGATIVA OU LIMITE DE CUSTEIO – IMPOSSIBILIDADE
– A
BUSIVIDADE RECONHECIDA.
É É abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada pelo método ABA, prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), à luz da hodierna jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ).

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 003 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA

Composição de julgamento: 003 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA - Relator / 013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5009941-80.2021.8.08.0024

APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A

APELADO: JOAQUIM ABDALLA GOURLART REINHOLZ, representado por AMANDA DA SILVA ABDALLA GOULART REINHOLZ

RELATOR: DES. ANNIBAL DE REZENDE LIMA

VOTO

Conforme relatado, cuidam os presentes autos de “ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais” ajuizada por JOAQUIM ABDALLA GOURLART REINHOLZ, representado por sua genitora Amanda da Silva Abdalla Goulart Reinholz, em face de BRADESCO SAÚDE S/A, ora Apelante, em razão da recusa de custeio de tratamento indicado por especialista ao infante, ora Apelado, após ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA.

Pela sentença id. 3361539, o MMº. Juiz de Direito
a quo
julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, condenando o plano de saúde (Apelante) a ressarcir os valores desembolsados com o tratamento, no período compreendido entre março/2021 e maio/2021, no montante de R$ 8.660,24 (oito mil, seiscentos e sessenta reais e vinte e quatro centavos), bem como os demais custos que, porventura, sobreviessem com o tratamento, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Nas razões recursais id. 3361551, postula-se a reforma parcial da sentença ao argumento de que o método ‘ABA’ não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, assim como que o custeio com o mencionado tratamento ocasiona desequilíbrio contratual entre as partes.

Pois bem.

A controvérsia cinge-se em apurar se é devida, ou não, a recusa de plano de saúde em custear tratamento médico indicado por especialista para paciente diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista
– TEA,
ainda que este (tratamento) não esteja previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

No caso
sub examine
, depreende-se que o Apelado (menor impúbere) fora diagnosticado, aos 03 (três) anos e 04 (quatro) meses de idade, com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10: F 84.5), patologia crônica caracterizada por gerar comprometimento significativo na comunicação, na linguagem, na interação social e falhas no desenvolvimento motor.

Infere-se do laudo médico acostado desde a exordial (id. 3361376), emitido por profissional competente, a prescrição de tratamento interdisciplinar a partir de uma terapia com intervenção do método denominado ‘ABA’, o qual dar-se-á de maneira ininterrupta, a fim de garantir uma evolução satisfatória do quadro clínico do menor (Apelado).

No entanto, o plano de saúde (Apelante), a despeito de custear os primeiros meses de tratamento em favor do Apelado, recusou-se a cobri-lo a partir do mês 02/2021, sob o fundamento de que o paciente atingiu o limite máximo anual de sessões de terapia ‘ABA’, ressaltando, ainda, que o método não consta no rol de procedimentos de saúde elencados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

O MMº. Juiz de Direito
a quo
, por seu turno, com arrimo na vasta documentação colacionada na petição inicial (id’s. 3361376 a 3361446), deferiu o pleito antecipatório para compelir o Apelante a cobrir, integralmente o tratamento multidisciplinar com profissionais especialistas na terapia ‘ABA’, acrescido do reembolso dos valores despendidos pela genitora do infante (Apelado), o que fora ratificado quando da prolação da sentença objurgada.

Diante de tal panorama, em que pese a irresignação recursal, não há como descurar do entendimento adotado pelo douto magistrado, eis que se harmoniza com a hodierna jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual é abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista – TEA.

A propósito, colaciono recentes julgados neste sentido. Veja-se:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.
MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA. ABUSIVIDADE.

1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual
requer o custeio de sessões terapêuticas multidisciplinares pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA).

(...)

3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que
concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

4.
Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA)
.

5.
É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA.

6. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição.

7. Agravo interno no recurso especial não provido.”

(STJ, AgInt no REsp n. 2.024.908/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de
15/2/2023
). (Grifei).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES.
DANOS MORAIS. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

(...)

3.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.

4.
Na hipótese,
a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar
, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

5.
A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).

6.
A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).

(...)

9. Agravo interno não provido.

(STJ, AgInt no REsp n. 1.973.863/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de
16/3/2023
). (Grifei).

E, na esteira do entendimento perfilhado, é a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça,
in verbis:

“APELAÇÃO DIREITO CIVIL
PLANO DE SAÚDE
DE AUTOGESTÃO DEVER DE LEALDADE E BOA-FÉ OBJETIVA
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
CONSTANTE NO ROL TAXATIVO DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DAS SESSÕES
RECURSO
(...)

2.
É abusiva a negativa de entidade de plano de saúde, ainda que de autogestão, de fornecer e/ou limitar o tratamento previsto no rol taxativo de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

3.

A agência reguladora de saúde suplementar não mais limita o número de sessões com profissionais especializados em psicologia, em terapia ocupacional e em fonoaudiologia,
inclusive com a capacitação no método ABA, aos pacientes acometidos com transtornos do espectro autista (TEA) e transtornos globais de desenvolvimento, dentre as quais está elencada a moléstia da recorrida.

4. Recurso conhecido e improvido.

(TJES, Classe: Apelação Cível, 024190006577, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY – Relator Substituto: ANA CLAUDIA RODRIGUES DE FARIA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data da Publicação no Diário: 09/03/2022). (Grifei).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. MÉTODO ABA. RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO PRESENTES.
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

(...)

3.
Dever das cooperativas de saúde de custearem o tratamento pelo método ABA, quando comprovada a necessidade do tratamento pelo menor portador de TEA, de acordo com prescrição contida em laudo médico. Precedentes do TJES.

4.
Hipótese em que a
necessidade de tratamento do menor pelo método ABA
foi suficientemente demonstrada através do laudo médico de fl. 125
.

(...)

6.
Não tendo a Unimed Vitória comprovado que possui em seu quadro de credenciados profissionais capacitados para oferecerem tratamento pelo método ABA,

é seu dever arcar com os custos relativos ao tratamento do menor beneficiário com os profissionais especialistas indicados na peça vestibular ou outros igualmente qualificados na aplicação do método ABA.

(...).”

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024199006776, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data da Publicação no Diário: 09/06/2021). (Grifei).

“PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL.
TRATAMENTO DE SAÚDE. CRIANÇA. PLANO DE SAÚDE. MÉTODO ABA.
AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUA A COBERTURA DA DOENÇA. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. PARTICULAR. REQUERIMENTO DE EXAME.
NEGATIVA ABUSIVA
.

(...)

2. Além disso, não obstante a criança já esteja se submetendo a tratamento medicamentoso (trileptal 6%, valpakine 200mg/dia, risperidona 10mg/1ml), prescrito por médico com especialidade em neurologia infantil neurofisiologista,
se mostrou necessário a submissão a psicoterapia pelo método ABA, com as seguintes terapias: terapia comportamental pelo método ABA
(Applied Behavior Analysis); fonoaudiologia; terapia ocupacional com integração sensorial; musicoterapia, equoterapia e atendimento por médico neuropediátrico. 3. Neste passo, encontra-se sedimentado há muito na jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito.

(...)

7.
Assim deve ser concedido o tratamento prescrito pelo médico que acompanha a criança, com a devida cobertura pelo plano de saúde nos exatos termos do laudo respectivo, se valendo, preferencialmente, da sua rede de profissionais ou arcando com os custos de profissionais não credenciados, na hipótese de impossibilidade da primeira opção. Indevida, portanto, a negativa de cobertura.

(...).”

(TJES, Classe: Apelação Cível, 030180102490, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data da Publicação no Diário: 17/05/2021). (Grifei).

Com efeito, à luz do entendimento dos Tribunais Superiores, em simetria com a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, há que se manter hígida a sentença hostilizada.

Ante o exposto, conheço do recurso de apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S/A e lhe nego provimento.

Em consequência, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) do valor fixado na sentença em desfavor do Apelante, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão 18.04.2023

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior:
Acompanhar.

Acompanhar o eminente Relator - Sessão dia 18/04/2023