Tribunal: TJES
Processo: 5003148-32.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ANNIBAL DE REZENDE LIMA
Órgão julgador: ANNIBAL DE REZENDE LIMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Mental
Data de julgamento: 2023-07-21

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL –
AGRAVO DE INSTRUMENTO
–
AÇÃO
D
ECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO
–

PLANO DE SAÚDE
–
TERAPIA MULTIDISCIPLINAR

–

MÉTODO ABA
–
COPARTICIPAÇÃO
PELO USUÁRIO

–
PREVISÃO CONTRATUAL
–
POSSIBILIDADE
–
DECISÃO
MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO
.

1. O art. 16, inc. VIII, da Lei Federal nº 9.656/1998, permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como é o caso da coparticipação, a qual deve estar devidamente prevista no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarrete o desvirtuamento da livre escolha do consumidor.

2.
Nos termos da hodierna jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça,

“na hipótese de sessões de terapia multidisciplinar para tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio.”
(STJ, AgInt no REsp n. 1.887.314/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 3/5/2023, DJe de 5/5/2023).

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5003148-32.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: T. A. Z.
AGRAVADO: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A
RELATOR(A):ANNIBAL DE REZENDE LIMA

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EMENTA

PROCESSUAL CIVIL –
AGRAVO DE INSTRUMENTO
–
AÇÃO
D
ECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO
–

PLANO DE SAÚDE
–
TERAPIA MULTIDISCIPLINAR

–

MÉTODO ABA
–
COPARTICIPAÇÃO
PELO USUÁRIO

–
PREVISÃO CONTRATUAL
–
POSSIBILIDADE
–
DECISÃO
MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO
.

1. O art. 16, inc. VIII, da Lei Federal nº 9.656/1998, permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como é o caso da coparticipação, a qual deve estar devidamente prevista no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarrete o desvirtuamento da livre escolha do consumidor.

2.
Nos termos da hodierna jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça,

“na hipótese de sessões de terapia multidisciplinar para tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio.”
(STJ, AgInt no REsp n. 1.887.314/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 3/5/2023, DJe de 5/5/2023).

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA

Composição de julgamento: 002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA - Relator / 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 017 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
017 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003148-32.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: T. A. Z., representado por seu genitor Lucas dos Santos

AGRAVADA: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A

RELATOR: DES. ANNIBAL DE REZENDE LIMA

VOTO

Conforme relatado, cuidam os autos de recurso de agravo de instrumento interposto por T. A. Z., neste ato representado por seu genitor Lucas dos Santos, em face da decisão proferida pelo MMº. Juiz de Direito da 1ª Vara da Comarca de São Gabriel da Palha, constante do id. 23289807 (processo originário), que indeferiu o pleito liminar de suspensão da cobrança promovida por CASA DE SAÚDE SAO BERNARDO S/A, ora Agravada, a título de coparticipação do Agravante no custeio da terapia submetida por si, nos autos da “ação declaratória de inexistência de débito c/c obrigação de não fazer” nº 5000643-30.2023.8.08.0045.

Pelas razões recursais id. 4636269, postula o Agravante, liminarmente, a antecipação dos efeitos da tutela recursal. No mérito, o Agravante requer a reforma da decisão, suspendendo-se, definitivamente, as cobranças de coparticipação nas sessões multidisciplinares pela operadora agravada, bem como seja dada continuidade à terapia integral em favor do infante (Agravante).

Pois bem.

Alega-se, na causa de pedir da ação judicial de origem, que o Agravante (menor impúbere) fora diagnosticado com "Transtorno do Espectro Autista" – TEA (CID 10: F 84.0 e CID 11: 6A02), patologia crônica caracterizada por gerar comprometimento significativo na comunicação, na linguagem, na interação social e falhas no desenvolvimento motor.

Infere-se do laudo médico acostado desde a exordial (id. 23192367 – processo originário), emitido por profissional competente, a prescrição de tratamento interdisciplinar a partir de uma terapia com intervenção do método denominado ‘ABA’, o qual dar-se-á de maneira ininterrupta a fim de garantir uma evolução satisfatória no quadro clínico do infante (Agravante).

No entanto, o plano de saúde (Agravado), em razão da expressiva quantidade de sessões semanais prescritas, passou a impor a coparticipação do Agravante no custeio do tratamento, sob o fundamento de que o paciente atingiu o limite máximo permitido de sessões de terapia ‘ABA’.

Neste contexto, por não reunir condições financeiras para cumprir com o encargo imposto pelo Agravado, uma vez que já arca com a mensalidade regular do plano de saúde, pleiteou o Agravante o deferimento da tutela de urgência a fim de suspender a cobrança em questão.

O MMº. Juiz de Direito
a quo
, por seu turno, indeferiu o pleito antecipatório, consignando que a cobrança pela Agravada possui previsão contratual.

Veja-se:

“No que se refere à presença do requisito da probabilidade do direito alegado pelo requerente, não o verifico, porque
a via judicial não é adequada para modificação das cláusulas do plano contratado pelo genitor do autor, sob pena de violação do princípio do
pacta sunt servanda
. Ademais, a tabela de serviços do plano de saúde resulta de equilíbrio atuarial e a viabilidade da contratação está sujeita à lei da oferta e da procura, mediante fiscalização da ANS.

A situação descrita na inicial é de impossibilidade financeira de a família manter plano de saúde, podendo recorrer à obrigação constitucional de o Estado prestar serviço público e gratuito de saúde
.

Sendo assim, INDEFIRO o pedido de tutela antecipada. (...).” (Id. 23289807 – processo originário).

Irresignado, o Agravante interpôs o presente recurso, requerendo a reforma da decisão, suspendendo-se, definitivamente, as cobranças de coparticipação, bem como seja dada continuidade à terapia integral em favor do infante (Agravante).

No que pertine à matéria afeta aos autos, não se perde de vista que a hodierna jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça assentou ser abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de "Transtorno do Espectro Autista" – TEA.

Neste sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.
MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA. ABUSIVIDADE.

1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual
requer o custeio de sessões terapêuticas multidisciplinares pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA).
(...)

3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que
concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

4.
Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA)
.

5.
É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA.
(...).” (STJ, AgInt no REsp n. 2.024.908/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de
15/2/2023
). (Grifei).

Ocorre que, no caso
sub examine
, está-se diante da imposição do plano de saúde (Agravado), tão somente, à coparticipação do Agravante no custeio do tratamento, notadamente porque não houve recusa na prestação do tratamento.

Neste contexto, o art. 16, inc. VIII, da Lei Federal nº 9.656/1998, permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como é o caso da coparticipação, a qual deve estar devidamente prevista no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarrete o desvirtuamento da livre escolha do consumidor.

Insta salientar que a adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, acaso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.

Com efeito,
“não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), se
ndo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora.”
(STJ, AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023). (Grifei).

Diante de tal panorama,
in casu
, há que se ponderar que a justificativa do plano de saúde (Agravado) em cobrar a coparticipação do Agravante se pauta na expressa previsão contratual, bem como no “alto custo” que abarca o tratamento multidisciplinar, de modo a acarretar desequilíbrio econômico entre as partes contratantes.

A esse respeito, como visto alhures, a Corte Superior é assente ser lícita a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, não se mostrando abusiva a cobrança do usuário, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito ao acesso aos serviços de saúde.

Nesta senda,
“
n
a hipótese de sessões de terapia multidisciplinar para tratamento de transtorno do espectro autista (TEA),
o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual
, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio
.”
(STJ, AgInt no REsp n. 1.887.314/SP, Relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 3/5/2023, DJe de 5/5/2023). (Grifei).

E, na esteira do entendimento perfilhado, manifestou a douta Procuradoria-Geral de Justiça (id. 5184769) de que não há ilegalidade na conduta da operadora (Agravada) na cobrança do percentual e/ou valor estabelecido a título de coparticipação. Veja-se:

“(...) Existindo previsão expressa e clara no contrato de plano de saúde, ao qual aderiu o beneficiário, do regime de coparticipação,
não há ilegalidade na conduta da operadora na cobrança do percentual e/ou valor estabelecido a título de coparticipação.

Na hipótese trazida aos autos, não houve negativa de cobertura, posto que continua válida a cláusula de coparticipação prevista expressamente no contrato, ainda porque autorizada pela Lei nº 9.656/98, e nesse caso, deve a operadora de plano de saúde continuar cobrindo o procedimento
.

Diante do exposto,
opina esta Procuradoria de Justiça Cível no sentido de que
seja o recurso conhecido para, no mérito, lhe ser negado provimento, mantendo incólume a decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara de São Gabriel da Palha, que indeferiu o pedido de tutela antecipada
.
” (Grifei).

Destarte, cotejando-se o entendimento dos Tribunais Superiores em simetria com a legislação pertinente ao caso, mostra-se escorreita a decisão que desacolheu a medida liminar na origem.

Ante o exposto, conheço do presente recurso de agravo de instrumento e lhe nego provimento.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do eminente Relator. Sessão 04.07.23.

Sessão do dia 04.07.2023

Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior: Acompanhar o Relator