Tribunal: TJES
Processo: 5028539-82.2021.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2023-05-25

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5028539-82.2021.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ANTONIO CARLOS ANDREATTA ZAMPROGNO
RELATOR(A):BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RELATÓRIO/VOTO

Sessão Virtual - 24 de maio de 2023

Trata-se de
RECURSO INOMINADO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida em ID 14071961, nos seguintes termos:

“Pelo exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, ACOLHO PARCIALMENTE os pedidos contidos na peça inicial, razão pela qual CONDENO a parte ré (UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO) a pagar ao autor (ANTONIO CARLOS ANDREATTA ZAMPROGNO ): a) o valor de R$ 7.600,00 (sete mil e seiscentos reais), a título de danos materiais, com acréscimo de atualização monetária pelo índice da Corregedoria local, desde as datas dos desembolsos (art. 389 do CC), e juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação (art. 405, do CC); b) o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pelos danos morais, com correção monetária pelo índice da Corregedoria local e juros desde a presente data.”

Nos termos do recurso interposto, requer que seja julgado: “[...]
TOTALMENTE IMPROCEDENTES os pedidos autorais, sobretudo o pedido de indenização por danos morais pleiteados pela Recorrida, sendo ao menos minorado
[...]”.

O recorrido, por sua vez, requer a manutenção da r. sentença.

DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

Verifico que o recurso inominado interposto preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, com devido preparo realizado. Contrarrazões tempestivas. Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, recebo o recurso no regular efeito previsto no art. 43 da Lei 9.099/95.

Eis, em breve síntese, o relatório. Passa-se a fundamentar e decidir.

DO MÉRITO

Colhe-se da sentença ID 14071961 que:

“[...] Trata-se de Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais, ajuizada por ANTONIO CARLOS ANDREATTA ZAMPROGNO em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO , postulando a condenação da requerida a indenizar, a título de danos materiais sofridos, no valor de R$ 7.600,00 (sete mil e seiscentos reais), bem como a compensação de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

O requerente, em síntese, aduz que mantém com a requerida contrato particular de prestação de serviços médicos.

Alega que, em 23 de junho de 2020, por meios de exames de rotina, foi encontrado um nódulo no pulmão, sendo recomendado tratamento médico específico.

Relata que, devido às facilidades que encontrou no Rio de Janeiro, com agilidade máxima na realização dos exames em virtude de ter uma filha médica na cidade, realizou todos os exames necessários, incluindo a biópsia, no período de 25 de junho a 01 de julho de 2020 e, após análise dos exames, recebeu o diagnóstico de câncer de pulmão de pequenas células. Aduz que, após o diagnóstico da doença, retornou para Vitória/ES, onde reside, para continuidade do tratamento, sendo requisitado o exame denominado PET SCAN, o qual foi negado, sendo obrigado a arcar por sua conta o referido exame.

Informa que, após o ajuizamento da demanda, houve nova negativa do exame PET-SCAN, no mês de janeiro de 2022, onde o mesmo novamente arcou com os custos para continuar o seu tratamento.

Sentindo-se lesado, ajuizou a presente demanda.

Em audiência de conciliação, não houve acordo entre as partes. (Id. 13074786).

Em contestação, a requerida aduziu que o exame PET-SCAN não se encontra presente em rol estabelecido pela resolução normativa da ANS, não se apresentando como de cobertura obrigatória mínima. Alegou que não merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, pois toda a conduta externada foi pautada sobre os estritos ditames legais e contratuais. Afirmou que não praticou nenhum ilícito, pois a negativa foi pautada nas regras entabuladas no contrato e que foram prontamente aderidas pela parte requerente da demanda. (Id. 13711782)
[...]”

É o quanto basta.

Após analisar detidamente os autos,
entendo que é o caso de manter intocada a sentença guerreada, por seus próprios fundamentos
, na forma do art. 46 da Lei 9.099/95
.
Nesse mesmo sentido, o Enunciado nº 11 deste Colegiado Recursal assevera que “
a sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da lei 9099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica
”.

Pois bem. Explico:

A recorrente alega não ter praticado nenhum ato ilícito, pois sua recusa estaria embasada sob o argumento de que o rol da ANS seria taxativo, conforme a RN 465.

Assim, os procedimentos médicos não previstos neste rol, não poderiam ser realizados, a despeito da prescrição médica.

Entretanto, o STJ já se posicionou no sentido de o plano de saúde poder estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Vejamos o entendimento capitaneado, pelo E. STJ:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEXAME DE FATOS. SÚMULA 7/STJ. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULA 5/STJ. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. 1. O reexame de fatos e a interpretação de cláusulas contratuais em recurso especial são inadmissíveis. 2.
A jurisprudência do STJ entende que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
3. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (AgInt no AREsp n. 1.100.866/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017.)

Neste sentido, trago a brilhante observação do juízo a quo, vejamos:

“[...] O entendimento jurisprudencial é pacífico a favor dos consumidores/usuários de plano de saúde nesse aspecto, uma vez que o sistema judiciário entende que, sendo o procedimento parte do tratamento da doença coberta pelo plano,
demonstra-se abusiva a exclusão do fornecimento de procedimentos indispensáveis ao tratamento da doença, uma vez que cabe ao médico, na aplicabilidade de seu conhecimento técnico, e não ao plano, delimitar aquilo que deverá ser feito ao tratamento
, destaco:

APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Ação de Reparação de Danos Materiais e Morais Negativa de Cobertura Quadro clínico indicativo de realização de exame de "PETSCAN" Contrato celebrado antes da Lei Nº 9.656/98, e não adaptado Incidência das disposições do Código de Defesa do Consumidor e da lei 9.656/98, mesmo sendo contrato antigo e não adaptado Expressa prescrição médica Indevida negativa de cobertura quando a doença é coberta pelo seguro Eleição de exame está sob a responsabilidade do médico assistente e não do plano de saúde Ato ilícito configurado Dano moral verificado "Quantum" bem arbitrado Impossibilidade de redução e desnecessidade de majoração Precedentes desta Câmara e do STJ Sentença mantida Apelos desprovidos. (TJSP - Apelação Cível 1001640- 4.2018.8.26.0553; Relator(a): HERTHA HELENA DE OLIVEIRA; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo Anastácio - Vara Única; Data do Julgamento: 28/05/2012; Data de Registro:16/08/2019) (grifei).

"1.
É ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar as despesas inerentes a exame indispensável (Pet/Scan ou Pet/CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave. (...). 3. O desatendimento aos critérios previstos nas Diretrizes de Utilização da ANS não constitui óbice ao custeio do exame, pois as orientações nelas previstas são referências básicas às operadoras/seguradoras de planos e seguros de saúde e não têm o condão de limitar ou excluir direitos contratualmente previstos
.” (TJDFT - Acórdão 1171595, 07269388920188070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2019, publicado no DJe: 3/6/2019) (grifei)

Sabe-se que a não realização do exame "Pet Scan", solicitado pelo médico credenciado, implicará na falta de controle da doença, não sendo possível o tratamento específico para a patologia, o que pode levar a paciente à morte
. Como a doença insere-se na cobertura do plano de saúde, o fato de o exame atender ou não às diretrizes de utilização da ANS é irrelevante diante da existência de prescrição médica, por competir ao especialista, e não à operadora/seguradora, definir os exames e tratamentos mais adequados ao paciente.

Dessa maneira, independente do estabelecido no contrato de adesão, a realização do exame "pet scan" prescrita pelo médico da Autora é fundamental para que sejam preservadas a sua integridade física e a sua saúde, o bem maior protegido pelo contrato em tela.

Ora, se o médico, profissional técnico habilitado e competente, prescreve um tratamento como sendo necessário para a remissão da doença, não cabe ao plano de saúde delimitar o tipo de tratamento.

Logo, diante do exposto, fica claro que a recusa do exame “Pet Scan”, por parte do recorrente foi ilegítima.

No que se refere aos danos materiais e morais, são devidos. Explico.

Os danos materiais são devidos, pois o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. E no caso concreto era latente a urgência na realização do exame.

Assim, acertadamente suscitou o MM. julgador
a quo
nos seguintes termos:

“[...] O Requerente postula o reembolso da quantia de R$ 7.600,00 (sete mil e seiscentos reais) referente aos exames de PET-SCAN realizados nos anos de 2021 e 2022 que a Requerida recusou-se custear. Como sabido, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. Neste particular, a Segunda Seção do STJ, em decisão proferida quando do julgamento do ARESP 1.459.849, pacificou o entendimento e restringiu a interpretação do art. 12, inciso VI da Lei de Planos de Saúde exigindo como imprescindível a comprovação de urgência ou de emergência para que seja determinado o reembolso de custos de procedimentos médicos feitos por profissionais ou em estabelecimentos não credenciados aos planos de saúde, de acordo com os limites previstos no contrato. [...]”

Com relação aos danos morais, o juízo a quo utilizou duas circunstâncias para sua fixação no valor de R$ 5.000,00, quais sejam: “[..]
1) o estado de saúde do Requerente que necessitava da realização do exame para acompanhar a evolução da doença; e (2) o tempo entre a solicitação de autorização para o exame e ausência de autorização até a presente data. [...]”

Nos termos da jurisprudencia do STJ, para fixacao de indenizacao por danos morais, devem ser observados os principios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendo-se as particularidades do caso concreto, a partir da analise da gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vitima e condicao economica das partes.

Ademais, insta frisar que a condenacao em indenizacao por danos morais, possui o carater duplice, ou seja, o de punir o infrator e o de desestimular a reiteracao da conduta em contrapartida a satisfacao da vitima, cuja lesao sofrida e amenizada pela pecunia.

A doutrina, por sua vez, consoante leciona Carlos Roberto Goncalves, aponta que o dano moral “nao e a dor, a angustia, o desgosto, a aflicao espiritual, a humilhacao, o complexo que sofre a vitima do evento danoso, pois esses estados de espirito constituem o conteudo, ou melhor, a consequencia do dano”. Assevera, ademais que “[o]direito nao repara qualquer padecimento, dor ou aflicao, mas aqueles que forem decorrentes da privacao de um bem juridico sobre o qual a vitima teria interesse reconhecido juridicamente”.

Analisando o presente caso, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se adequa aos requisitos exigidos pela jurisprudência para o arbitramento de danos morais, a fim de atender os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, sem ensejar o enriquecimento lícito.

Ante o exposto,
CONHEÇO DO PRESENTE RECURSO INOMINADO e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença objurgada, por seus próprios fundamentos, na forma do art. 46 da Lei 9.099/95.

Por fim, condeno o recorrente em custas e honorários advocatícios, que fixo em 20% sobre a sobre o valor da causa.

É como voto.

VOTOS

O SR. JUIZ DE DIREITO RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA - Acompanho o voto do Eminente Relator.

O SR. JUIZ DE DIREITO PAULO ABIGUENEM ABIB - Voto no mesmo sentido.

DECISÃO

Como consta da ata, a decisão foi a seguinte: à unanimidade de votos,
CONHECER

DO PRESENTE RECURSO INOMINADO e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença objurgada, por seus próprios fundamentos, na forma do art. 46 da Lei 9.099/95. Por fim, condeno o recorrente em custas e honorários advocatícios, que fixo em 20% sobre a sobre o valor da causa.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

PROCESSO Nº: 5028539-82.2021.8.08.0024

RECURSO INOMINADO CÍVEL

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: ANTONIO CARLOS ANDREATTA ZAMPROGNO

JUÍZO DE ORIGEM: VITÓRIA - COMARCA DA CAPITAL - 5º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL

JUIZ RELATOR: BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA

RELATÓRIO/VOTO

Sessão Virtual - 24 de maio de 2023

Trata-se de
RECURSO INOMINADO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida em ID 14071961, nos seguintes termos:

“Pelo exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, ACOLHO PARCIALMENTE os pedidos contidos na peça inicial, razão pela qual CONDENO a parte ré (UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO) a pagar ao autor (ANTONIO CARLOS ANDREATTA ZAMPROGNO ): a) o valor de R$ 7.600,00 (sete mil e seiscentos reais), a título de danos materiais, com acréscimo de atualização monetária pelo índice da Corregedoria local, desde as datas dos desembolsos (art. 389 do CC), e juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação (art. 405, do CC); b) o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pelos danos morais, com correção monetária pelo índice da Corregedoria local e juros desde a presente data.”

Nos termos do recurso interposto, requer que seja julgado: “[...]
TOTALMENTE IMPROCEDENTES os pedidos autorais, sobretudo o pedido de indenização por danos morais pleiteados pela Recorrida, sendo ao menos minorado
[...]”.

O recorrido, por sua vez, requer a manutenção da r. sentença.

DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

Verifico que o recurso inominado interposto preenche os requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, com devido preparo realizado. Contrarrazões tempestivas. Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, recebo o recurso no regular efeito previsto no art. 43 da Lei 9.099/95.

Eis, em breve síntese, o relatório. Passa-se a fundamentar e decidir.

DO MÉRITO

Colhe-se da sentença ID 14071961 que:

“[...] Trata-se de Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais, ajuizada por ANTONIO CARLOS ANDREATTA ZAMPROGNO em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO , postulando a condenação da requerida a indenizar, a título de danos materiais sofridos, no valor de R$ 7.600,00 (sete mil e seiscentos reais), bem como a compensação de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

O requerente, em síntese, aduz que mantém com a requerida contrato particular de prestação de serviços médicos.

Alega que, em 23 de junho de 2020, por meios de exames de rotina, foi encontrado um nódulo no pulmão, sendo recomendado tratamento médico específico.

Relata que, devido às facilidades que encontrou no Rio de Janeiro, com agilidade máxima na realização dos exames em virtude de ter uma filha médica na cidade, realizou todos os exames necessários, incluindo a biópsia, no período de 25 de junho a 01 de julho de 2020 e, após análise dos exames, recebeu o diagnóstico de câncer de pulmão de pequenas células. Aduz que, após o diagnóstico da doença, retornou para Vitória/ES, onde reside, para continuidade do tratamento, sendo requisitado o exame denominado PET SCAN, o qual foi negado, sendo obrigado a arcar por sua conta o referido exame.

Informa que, após o ajuizamento da demanda, houve nova negativa do exame PET-SCAN, no mês de janeiro de 2022, onde o mesmo novamente arcou com os custos para continuar o seu tratamento.

Sentindo-se lesado, ajuizou a presente demanda.

Em audiência de conciliação, não houve acordo entre as partes. (Id. 13074786).

Em contestação, a requerida aduziu que o exame PET-SCAN não se encontra presente em rol estabelecido pela resolução normativa da ANS, não se apresentando como de cobertura obrigatória mínima. Alegou que não merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, pois toda a conduta externada foi pautada sobre os estritos ditames legais e contratuais. Afirmou que não praticou nenhum ilícito, pois a negativa foi pautada nas regras entabuladas no contrato e que foram prontamente aderidas pela parte requerente da demanda. (Id. 13711782)
[...]”

É o quanto basta.

Após analisar detidamente os autos,
entendo que é o caso de manter intocada a sentença guerreada, por seus próprios fundamentos
, na forma do art. 46 da Lei 9.099/95
.
Nesse mesmo sentido, o Enunciado nº 11 deste Colegiado Recursal assevera que “
a sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da lei 9099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica
”.

Pois bem. Explico:

A recorrente alega não ter praticado nenhum ato ilícito, pois sua recusa estaria embasada sob o argumento de que o rol da ANS seria taxativo, conforme a RN 465.

Assim, os procedimentos médicos não previstos neste rol, não poderiam ser realizados, a despeito da prescrição médica.

Entretanto, o STJ já se posicionou no sentido de o plano de saúde poder estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Vejamos o entendimento capitaneado, pelo E. STJ:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEXAME DE FATOS. SÚMULA 7/STJ. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULA 5/STJ. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. 1. O reexame de fatos e a interpretação de cláusulas contratuais em recurso especial são inadmissíveis. 2.
A jurisprudência do STJ entende que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
3. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (AgInt no AREsp n. 1.100.866/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017.)

Neste sentido, trago a brilhante observação do juízo a quo, vejamos:

“[...] O entendimento jurisprudencial é pacífico a favor dos consumidores/usuários de plano de saúde nesse aspecto, uma vez que o sistema judiciário entende que, sendo o procedimento parte do tratamento da doença coberta pelo plano,
demonstra-se abusiva a exclusão do fornecimento de procedimentos indispensáveis ao tratamento da doença, uma vez que cabe ao médico, na aplicabilidade de seu conhecimento técnico, e não ao plano, delimitar aquilo que deverá ser feito ao tratamento
, destaco:

APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Ação de Reparação de Danos Materiais e Morais Negativa de Cobertura Quadro clínico indicativo de realização de exame de "PETSCAN" Contrato celebrado antes da Lei Nº 9.656/98, e não adaptado Incidência das disposições do Código de Defesa do Consumidor e da lei 9.656/98, mesmo sendo contrato antigo e não adaptado Expressa prescrição médica Indevida negativa de cobertura quando a doença é coberta pelo seguro Eleição de exame está sob a responsabilidade do médico assistente e não do plano de saúde Ato ilícito configurado Dano moral verificado "Quantum" bem arbitrado Impossibilidade de redução e desnecessidade de majoração Precedentes desta Câmara e do STJ Sentença mantida Apelos desprovidos. (TJSP - Apelação Cível 1001640- 4.2018.8.26.0553; Relator(a): HERTHA HELENA DE OLIVEIRA; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo Anastácio - Vara Única; Data do Julgamento: 28/05/2012; Data de Registro:16/08/2019) (grifei).

"1.
É ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar as despesas inerentes a exame indispensável (Pet/Scan ou Pet/CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave. (...). 3. O desatendimento aos critérios previstos nas Diretrizes de Utilização da ANS não constitui óbice ao custeio do exame, pois as orientações nelas previstas são referências básicas às operadoras/seguradoras de planos e seguros de saúde e não têm o condão de limitar ou excluir direitos contratualmente previstos
.” (TJDFT - Acórdão 1171595, 07269388920188070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2019, publicado no DJe: 3/6/2019) (grifei)

Sabe-se que a não realização do exame "Pet Scan", solicitado pelo médico credenciado, implicará na falta de controle da doença, não sendo possível o tratamento específico para a patologia, o que pode levar a paciente à morte
. Como a doença insere-se na cobertura do plano de saúde, o fato de o exame atender ou não às diretrizes de utilização da ANS é irrelevante diante da existência de prescrição médica, por competir ao especialista, e não à operadora/seguradora, definir os exames e tratamentos mais adequados ao paciente.

Dessa maneira, independente do estabelecido no contrato de adesão, a realização do exame "pet scan" prescrita pelo médico da Autora é fundamental para que sejam preservadas a sua integridade física e a sua saúde, o bem maior protegido pelo contrato em tela.

Ora, se o médico, profissional técnico habilitado e competente, prescreve um tratamento como sendo necessário para a remissão da doença, não cabe ao plano de saúde delimitar o tipo de tratamento.

Logo, diante do exposto, fica claro que a recusa do exame “Pet Scan”, por parte do recorrente foi ilegítima.

No que se refere aos danos materiais e morais, são devidos. Explico.

Os danos materiais são devidos, pois o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. E no caso concreto era latente a urgência na realização do exame.

Assim, acertadamente suscitou o MM. julgador
a quo
nos seguintes termos:

“[...] O Requerente postula o reembolso da quantia de R$ 7.600,00 (sete mil e seiscentos reais) referente aos exames de PET-SCAN realizados nos anos de 2021 e 2022 que a Requerida recusou-se custear. Como sabido, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. Neste particular, a Segunda Seção do STJ, em decisão proferida quando do julgamento do ARESP 1.459.849, pacificou o entendimento e restringiu a interpretação do art. 12, inciso VI da Lei de Planos de Saúde exigindo como imprescindível a comprovação de urgência ou de emergência para que seja determinado o reembolso de custos de procedimentos médicos feitos por profissionais ou em estabelecimentos não credenciados aos planos de saúde, de acordo com os limites previstos no contrato. [...]”

Com relação aos danos morais, o juízo a quo utilizou duas circunstâncias para sua fixação no valor de R$ 5.000,00, quais sejam: “[..]
1) o estado de saúde do Requerente que necessitava da realização do exame para acompanhar a evolução da doença; e (2) o tempo entre a solicitação de autorização para o exame e ausência de autorização até a presente data. [...]”

Nos termos da jurisprudencia do STJ, para fixacao de indenizacao por danos morais, devem ser observados os principios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendo-se as particularidades do caso concreto, a partir da analise da gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vitima e condicao economica das partes.

Ademais, insta frisar que a condenacao em indenizacao por danos morais, possui o carater duplice, ou seja, o de punir o infrator e o de desestimular a reiteracao da conduta em contrapartida a satisfacao da vitima, cuja lesao sofrida e amenizada pela pecunia.

A doutrina, por sua vez, consoante leciona Carlos Roberto Goncalves, aponta que o dano moral “nao e a dor, a angustia, o desgosto, a aflicao espiritual, a humilhacao, o complexo que sofre a vitima do evento danoso, pois esses estados de espirito constituem o conteudo, ou melhor, a consequencia do dano”. Assevera, ademais que “[o]direito nao repara qualquer padecimento, dor ou aflicao, mas aqueles que forem decorrentes da privacao de um bem juridico sobre o qual a vitima teria interesse reconhecido juridicamente”.

Analisando o presente caso, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se adequa aos requisitos exigidos pela jurisprudência para o arbitramento de danos morais, a fim de atender os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, sem ensejar o enriquecimento lícito.

Ante o exposto,
CONHEÇO DO PRESENTE RECURSO INOMINADO e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença objurgada, por seus próprios fundamentos, na forma do art. 46 da Lei 9.099/95.

Por fim, condeno o recorrente em custas e honorários advocatícios, que fixo em 20% sobre a sobre o valor da causa.

É como voto.

VOTOS

O SR. JUIZ DE DIREITO RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA - Acompanho o voto do Eminente Relator.

O SR. JUIZ DE DIREITO PAULO ABIGUENEM ABIB - Voto no mesmo sentido.

DECISÃO

Como consta da ata, a decisão foi a seguinte: à unanimidade de votos,
CONHECER

DO PRESENTE RECURSO INOMINADO e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença objurgada, por seus próprios fundamentos, na forma do art. 46 da Lei 9.099/95. Por fim, condeno o recorrente em custas e honorários advocatícios, que fixo em 20% sobre a sobre o valor da causa.