Tribunal: TJES
Processo: 5004929-89.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-08-30

Ementa:
RECURSO DE
AGRAVO DE INSTRUMENTO
. PROCESSO CIVIL.
DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. RECURSO
CONHECIDO E
PARCIALMENTE
PROVIDO.

I.
Nos termos da
compreensão firmada pela Segunda Seção do e. Superior Tribunal de Justiça no EAREsp n. 1.459.849/ES, ao apreciar a extensão do artigo 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98, “
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
” (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.)

II.
Especificadamente no que pertine à extensão do reembolso, tem-se por regra que, “
Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada
” (
STJ;
AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.949.572/SC, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 7/10/2022.)

III.
S
ubsistem, contudo, situações excepcionais, cuja fonte da obrigação reside no próprio instrumento contratual, tal como a delineada nos autos, nas quais o direito que se pleiteia não se restringe aos limites do artigo 12, inciso VI, da Lei 9656/98,
subsumível a casos de urgência e emergência
, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

IV.
Em tais hipóteses, a pretensão deduzida pelo consumidor lesado vai além, ao abarcar verdadeira inexecução da avença pela fornecedora, ao, deliberadamente, descumprir o seu dever de prestar assistência à saúde ao beneficiário, deixando de disponibilizar profissional habilitado em sua rede credenciada, caso em que se abre a possibilidade de, a título indenizatório, exigir a integralidade do reembolso. Precedentes.

V.
Registre-se, ademais, o disposto no
artigo 4º, da
R
esolução Normativa 566/2022, da ANS,
que,
ao tratar da indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município,
determina à
Operadora do Plano de Saúde,
primeiramente,
garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo
M
unicípio e, não sendo possível,
em prestador integrante ou não da rede assistencial nos Municípios limítrofes.
Precedente.

VI.

Consequentemente, exsurge, na hipótese, a obrigação de a agravante garantir o atendimento fora da rede credenciada, no Município de Santa Teresa, caso verificada a indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada,
particularidade, aliás, que decorre do próprio contrato.

VII.
Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004929-89.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. H. D. S. C.

RELATOR(A):
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

RECURSO DE
AGRAVO DE INSTRUMENTO
. PROCESSO CIVIL.
DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. RECURSO
CONHECIDO E
PARCIALMENTE
PROVIDO.

I.
Nos termos da
compreensão firmada pela Segunda Seção do e. Superior Tribunal de Justiça no EAREsp n. 1.459.849/ES, ao apreciar a extensão do artigo 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98, “
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
” (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.)

II.
Especificadamente no que pertine à extensão do reembolso, tem-se por regra que, “
Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada
” (
STJ;
AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.949.572/SC, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 7/10/2022.)

III.
S
ubsistem, contudo, situações excepcionais, cuja fonte da obrigação reside no próprio instrumento contratual, tal como a delineada nos autos, nas quais o direito que se pleiteia não se restringe aos limites do artigo 12, inciso VI, da Lei 9656/98,
subsumível a casos de urgência e emergência
, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

IV.
Em tais hipóteses, a pretensão deduzida pelo consumidor lesado vai além, ao abarcar verdadeira inexecução da avença pela fornecedora, ao, deliberadamente, descumprir o seu dever de prestar assistência à saúde ao beneficiário, deixando de disponibilizar profissional habilitado em sua rede credenciada, caso em que se abre a possibilidade de, a título indenizatório, exigir a integralidade do reembolso. Precedentes.

V.
Registre-se, ademais, o disposto no
artigo 4º, da
R
esolução Normativa 566/2022, da ANS,
que,
ao tratar da indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município,
determina à
Operadora do Plano de Saúde,
primeiramente,
garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo
M
unicípio e, não sendo possível,
em prestador integrante ou não da rede assistencial nos Municípios limítrofes.
Precedente.

VI.

Consequentemente, exsurge, na hipótese, a obrigação de a agravante garantir o atendimento fora da rede credenciada, no Município de Santa Teresa, caso verificada a indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada,
particularidade, aliás, que decorre do próprio contrato.

VII.
Recurso conhecido e parcialmente provido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 030 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
030 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
N.º 5004929-89.2023.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA: M. H. D. S. C.

JU
IZ
: DR. ALCEMIR DOS SANTOS PIMENTEL

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Conforme relatado, t
rata-se
de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face de decisão proferida pelo JUÍZO DA VARA ÚNICA DE SANTA TERESA, em AÇÃO ORDINÁRIA ajuizada por M. H. D. S. C., cujo
decisum
deferiu a tutela provisória de urgência para determinar “
à parte Requerida que, no prazo máximo de 10 (dez) dias, autorize e custeie os tratamentos denominados Terapia com Intervenção ABA, conforme as prescrições médicas anexadas, em clínica particular localizada nas proximidades de sua residência, ou seja, na cidade de Santa Teresa/ES, levando-se em consideração o cuidado que o caso requer.
”

Em suas razões recursais, sustentou que "
é incontroverso que a Operadora autorizou TODO o tratamento necessário, o que é inclusive confessado na exordial, estando a discussão atinente ao local para a realização das terapias, eis que a Operadora ofertou rede credenciada, que fora rejeitada pela parte Agravada.
"

Destacou que "
O § 2º do artigo 3º da Resolução Normativa nº 566 da ANS, preconiza que a Operadora não está obrigada a oferecer atendimento com o prestador de preferência escolhido pelo beneficiário, será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário
".

Pontuou "
o risco de dano inverso, eis que o custeio de liminares com prestadores particulares deixa o plano de saúde refém de cobranças, eis que o profissional particular poderá cobrar o valor que julga necessário, superior ao valor de mercado, e o plano estará obrigado a pagar, diante do cumprimento da liminar
", sobretudo por ser "
um tratamento continuado (ABA), que pode durar anos ou a vida inteira, sem expectativa de alta médica, sendo de suma importância que o paciente realize o atendimento junto à rede credenciada.
"

Neste viés, pleiteou a suspensão da decisão recorrida e, no mérito, a reforma para indeferir a tutela provisória de urgência antecipada.

Decisão antecipando em parte a
tutela recursal para limitar a obrigação de custeio, pela ré/agravante, fora da rede credenciada, do tratamento pleiteado pela consumidora/agravada (Terapia com Intervenção ABA), no Município de Santa Teresa, em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada.

Contrarrazões pelo desprovimento recursal.

Parecer da d. Procuradoria de Justiça pelo parcial provimento “
para que a parte Requerida, ora Agravante, autorize e custeie os tratamentos denominados Terapia com Intervenção ABA, conforme as prescrições médicas anexadas, todavia, somente enquanto persistir a indisponibilidade ou inexistência de prestador apto na rede credenciada.
”

Com efeito, dispõe o artigo 12, inciso VI, da Lei 9656/98, acerca do “
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei,
nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação
de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada
”.

Nesse passo, relevante destacar, a teor da compreensão firmada pela Segunda Seção do e. Superior Tribunal de Justiça no EAREsp n. 1.459.849/ES, ao apreciar a extensão do artigo 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98, que “
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
” (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.)

Especificadamente no que pertine à extensão do reembolso, tem-se por regra que, “
Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada
” (
STJ
; AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.949.572/SC, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 7/10/2022.)

Subsistem, contudo, situações excepcionais, cuja fonte da obrigação reside no próprio instrumento contratual, tal como a delineada nos autos, nas quais o direito que se pleiteia não se restringe aos limites do artigo 12, inciso VI, da Lei 9656/98, subsumível a casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
Nessas
hipóteses, a pretensão deduzida pelo consumidor lesado vai além, ao abarcar verdadeira inexecução da avença pela fornecedora, ao,
deliberadamente,
descumprir o seu dever de prestar assistência à saúde
a
o beneficiário,
deixando de disponibilizar
profissional habilitado
em sua
rede credenciada,
caso em que se abre a possibilidade de,
a título indenizatório,
exigir a integralidade do reembolso.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. ATENDIMENTO FORA DA REGIÃO GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO CONTRATO. JULGAMENTO: CPC/2015. (...)
2.
O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, os valores despendidos pelo recorrido para custear a sua internação e a realização de procedimento cirúrgico de emergência em hospital não credenciado.
3.
Segundo os arts. 8º, VII, e 16, X, da Lei 9.656/1998, e de acordo com os arts. 1º, § 1º, I, e 2º da Resolução 259/2011, a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos de saúde para o atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.
4. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário (REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020). 5.
Hipótese em que não se imputa à operadora o descumprimento de seu dever de prestar a assistência à saúde do beneficiário, que se encontrava fora da área geográfica de abrangência e de atuação do produto, razão pela qual não há falar em indenização por danos materiais e, por conseguinte, em reembolso integral, fazendo ele jus, portanto, ao reembolso nos limites da tabela do contrato.
6.
Recurso especial conhecido e provido. (
STJ
; REsp n. 1.979.876/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO.
HIPÓTESE DE URGÊNCIA E INSUFICIÊNCIA TÉCNICA DA REDE CREDENCIADA.
PARTICULARIDADES DO CASO. PACIENTE INCONSCIENTE E INTERNADO EM UTI.
REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.
REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ.
1.
Consoante a jurisprudência do STJ, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
2.
O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso concreto, decidiu que
em razão do grave estado de saúde do paciente e a insuficiência de recursos da rede credenciada, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual.
Nesse contexto, a pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ.
3.
Agravo interno não provido. (
STJ
; AgInt no AREsp n. 1.866.574/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.)

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.
ATENDIMENTO NÃO PRESTADO PELOS PROFISSIONAIS E HOSPITAIS OFERTADOS PELO CONVÊNIO. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO.
JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. (...)
2.
"No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral." (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021) (...)
4.
Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o entendimento do Tribunal a quo sobre a obrigação da empresa de saúde em custear o tratamento postulado, uma vez que
a prova documental juntada aos autos demonstrou a inexistência de profissional habilitado na rede credenciada do plano de saúde apto a realizá-lo.

(...)
(
STJ
; AgInt no AREsp n. 1.632.886/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 26/11/2021.)

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ). AGRAVO NÃO PROVIDO. PROCESSUAL CIVIL. SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA DECISÃO. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO.
1.
A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
2.
O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que
não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido,
razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente.
A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ.
3.
Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora.
4.
No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja,
não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral.
(...) (
STJ
; AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 1/9/2021.)

Noutras palavras, “
em se tratando de procedimento essencial à recuperação do paciente, indicado pelo médico acompanhante
e não prestado pela rede credenciada, não há como se falar em limite da tabela da operadora do plano de saúde, devendo o reembolso ser realizado de forma integral
” (
STJ
; AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 1/9/2021).

Examinados os autos, verifico, com as ressalvas afetas ao presente estágio processual, a insuficiência da rede credenciada disponibilizada pela ré/agravante no MUNICÍPIO DE SANTA TERESA, uma vez que a única clínica conveniada (Clínca CASULO) não possui,
segundo informado pela própria recorrente
,
horário disponível para atendimento, circunstância que levou a Operadora do Plano de Saúde, num primeiro momento, em 23.08.2022, a reembolsar a consumidora pelo atendimento realizado fora da rede, na Clínica CRESCITA.

Em casos tais, viabiliza-se ao paciente, conforme suso mencionado, exigir do Plano de Saúde o custeio do tratamento médico que, embora coberto contratualmente, não lhe é disponibilizado pela fornecedora.

Nestes termos, "
A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.
" (
STJ
; REsp n. 2.008.283/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)

Nem se diga, ademais, que a oferta de clínica em Município diverso,
in casu
, o Município de Vitória, não limítrofe e localizado a cerca de 70km (setenta quilômetros) de distância da residência da menor, excepcionalizaria referida conclusão, seja pelo ululante risco no transporte diário por rodovia (BR 101), pelo tempo de deslocamento, pelos gastos inviabilizantes e pelo próprio desgaste físico e mental desta migração pendular posta, desarrazoadamente, à disposição, pela fornecedora.

Mister destacar, outrossim, que a resistência apresentada pela ré/agravante vai de encontro ao disposto no artigo 4º, da resolução Normativa 566/2022, da ANS, que, ao tratar da indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no Município, deverá a Operadora do Plano de Saúde, primeiramente, garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município e, não sendo possível, em prestador integrante ou não da rede assistencial nos Municípios limítrofes.

Logo, "
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe
" (
STJ
; REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

Consequentemente, exsurge, na hipótese, a obrigação de a agravante garantir o atendimento fora da rede credenciada, no Município de Santa Teresa, caso verificada a indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada, particularidade, aliás, que decorre do próprio contrato.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA.
(...)
2.
O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada. (...)
4.
No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".
5.
A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.
6.
Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.

7.
Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (
STJ
; REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)

Posto isto,
a teor da fundamentação retroaduzida,

conheço e dou parcial provimento ao recurso para
limitar a obrigação de custeio, pela ré/agravante, fora da rede credenciada, do tratamento
pleiteado pela consumidora/agravada (Terapia com Intervenção ABA)
, no Município de Santa Teresa, em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada,
confirmando, outrossim, a decisão veiculada no Id. 4995597.

É como voto.

DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto do Eminente Relator, no sentido de conhecer e dar parcial provimento ao recurso,
para
limitar a obrigação de custeio, pela ré/agravante, fora da rede credenciada, do tratamento
pleiteado pela consumidora/agravada (Terapia com Intervenção ABA)
, no Município de Santa Teresa, em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada,
confirmando, outrossim, a decisão veiculada no Id. 4995597.