Tribunal: TJES
Processo: 5005479-46.2022.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão julgador: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência; Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-11-21

Ementa:
EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. FALECIMENTO DO TITULAR. COBERTURA DE REMISSÃO POR MORTE. PLANO DE EXTENSÃO ASSISTENCIAL – PEA. EXPRESSA PREVISÃO CONTRATUAL DOS DEPENDENTES APTOS AO BENEFÍCIO. FILHOS MAIORES NÃO ENQUADRADOS. CONTINUIDADE DO DEPENDENTE INSCRITO NAS MESMAS CONDIÇÕES DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. DIREITO RECONHECIDO. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA.

1. A controvérsia recursal cinge-se à verificação se os Apelantes fazem jus ao benefício de remissão (PEA – Plano de Extensão Assistencial), que confere aos dependentes do titular do plano de saúde, após seu falecimento, a possibilidade de permanecerem no plano de saúde por 5 anos, contados da data do óbito, com isenção do pagamento das mensalidades.

2. Há cláusula descritiva expressa do benefício no contrato de prestação de serviços pactuado entre as partes, que identifica e individualiza os dependentes aptos a se enquadrarem no PEA, na qual não se enquadram os Apelantes.

3. Dispõe a Súmula 13 da ANS: O término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo.

4. A operadora do plano de saúde agiu com observância ao contrato pactuado e respeitou o direito dos dependentes que, embora não aptos ao PEA, faziam jus à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, o que está de acordo com a jurisprudência do c. STJ sobre o tema. Precedentes.

5. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005479-46.2022.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: PEDRO HENRIQUE SOUZA BAHIA e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

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EMENTA

EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. FALECIMENTO DO TITULAR. COBERTURA DE REMISSÃO POR MORTE. PLANO DE EXTENSÃO ASSISTENCIAL – PEA. EXPRESSA PREVISÃO CONTRATUAL DOS DEPENDENTES APTOS AO BENEFÍCIO. FILHOS MAIORES NÃO ENQUADRADOS. CONTINUIDADE DO DEPENDENTE INSCRITO NAS MESMAS CONDIÇÕES DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. DIREITO RECONHECIDO. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA.

1. A controvérsia recursal cinge-se à verificação se os Apelantes fazem jus ao benefício de remissão (PEA – Plano de Extensão Assistencial), que confere aos dependentes do titular do plano de saúde, após seu falecimento, a possibilidade de permanecerem no plano de saúde por 5 anos, contados da data do óbito, com isenção do pagamento das mensalidades.

2. Há cláusula descritiva expressa do benefício no contrato de prestação de serviços pactuado entre as partes, que identifica e individualiza os dependentes aptos a se enquadrarem no PEA, na qual não se enquadram os Apelantes.

3. Dispõe a Súmula 13 da ANS: O término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo.

4. A operadora do plano de saúde agiu com observância ao contrato pactuado e respeitou o direito dos dependentes que, embora não aptos ao PEA, faziam jus à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, o que está de acordo com a jurisprudência do c. STJ sobre o tema. Precedentes.

5. Recurso conhecido e não provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator / 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
VOTOS VOGAIS
005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5005479-46.2022.8.08.0024

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTES : PEDRO HENRIQUE SOUZA BAHIA E OUTRO.

ADVOGADA : JAMILLY DE OLIVEIRA GUASTI.

RECORRIDO : UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADOS : MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA E OUTRO.

MAGISTRADO : RODRIGO CARDOSO FREITAS.

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JR. (RELATOR):

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por PEDRO HENRIQUE SOUZA BAHIA, representado por seu irmão e também autor, PAULO VINICIUS DE SOUZA BAHIA em face da r. sentença (ID 4769326) que, nos autos da “ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais cumulada com tutela provisória de urgência” ajuizada contra a UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou improcedente o pedido inicial.

Os Recorrentes sustentam, em síntese, que (i) o contrato de plano de saúde do qual era titular o genitor dos Recorrentes, falecido em 12.10.2021, prevê, em sua cláusula VIII, item 8.2, o benefício de Plano de Extensão Assistencial – PEA (cláusula de remissão), conferindo aos dependentes a possibilidade de permanecer no plano de saúde por 5 anos, contados da data do óbito, sem o pagamento das mensalidades; (ii) após solicitação administrativa junto à Apelada, receberam a informação de que somente a sua mãe faria jus ao gozo do benefício de remissão, pois os Recorrentes já teriam atingido a maioridade; (iii) mantendo-se na qualidade de dependentes do plano de saúde, mesmo após completarem 18 anos, criou-se uma legítima expectativa de aplicação dos benefícios conferidos aos dependentes; (iv) o Apelante Pedro é portador de paralisia cerebral espástica (CID 10 – G80), diagnosticada aos 6 (seis) meses de vida; (v) não há previsão sobre os filhos com deficiência no contrato de plano de saúde, de modo que deve ser dada interpretação mais favorável ao consumidor, em observância ao art. 47, do CDC; (vi) é devida a condenação da Apelada ao pagamento de indenização não inferior a R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais.

Pois bem.

A controvérsia recursal cinge-se à verificação se os Apelantes fazem jus ao benefício de remissão (PEA – Plano de Extensão Assistencial), que confere aos dependentes do titular do plano de saúde, após seu falecimento, a possibilidade de permanecerem no plano de saúde por 5 anos, contados da data do óbito, com isenção do pagamento das mensalidades.

Na origem, os autores, ora Apelantes, requereram a antecipação da tutela, liminarmente, para que fosse aplicado o Plano de Extensão Assistencial (cláusula de remissão) em seu favor, o que foi indeferido pelo juízo de primeiro grau.

A questão foi objeto de análise por esta colenda Segunda Câmara Cível, no Agravo de Instrumento nº 5003222-23.2022.8.08.0000, que negou provimento ao recurso dos autores, ora Apelantes.

Na sentença, o MM. Magistrado julgou antecipadamente a lide, nos termos do art. 355, I, do CPC/15
1
, entendendo pela improcedência do pedido autoral, por considerar devida a exclusão dos Requerentes/Apelantes do Plano de Extensão Assistencial.

Da detida análise do feito, não vejo como alterar a conclusão adotada pelo Juízo sentenciante, pelos mesmos fundamentos adotados quando do julgamento do agravo de instrumento, sobretudo porque houve o julgamento antecipado do mérito, pela desnecessidade de produção de outras provas, além da documental já acostada aos autos, que foi oportunamente analisada no julgamento da tutela de urgência.

Ao compulsar os autos, de fato, observa-se que no “Contrato Particular de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares Uniplan – Módulo Básico – pessoa física”, firmado junto à operadora de plano de saúde Apelada, está estabelecido o benefício especial do Plano de Extensão Assistencial (PEA), na cláusula VIII, item 8.2, que assim dispõe:

8.2 – Plano de Extensão Assistencial – PEA:

8.2.1 – Ocorrendo o falecimento do usuário titular, inscrito há mais de 06 (seis) meses, os usuários dependentes terão direito aos serviços previstos no Plano Básico da UNIMED Singular onde foram cadastrados, pelo prazo de 5 (cinco) anos, contatos da data do óbito, sem o pagamento das mensalidades.

8.2.1.1 – Consideram-se dependentes, aptos a participar do PEA, segundo regulamento próprio: a) cônjuge; b) filhos solteiros até 18 anos; c) filhas solteiras até 21 anos; d) filhos e filhas, solteiros, até 24 anos, cursando universidade; e) equiparados aos filhos e filhas; e.1) o enteado; e.2) o menor cuja guarda seja determinada por decisão judicial; e.3) o menor tutelado; (...).

No entanto, do que se extrai do item 8.2.1.1, acima transcrito, os autores, muito embora fossem considerados como dependentes do plano de saúde do genitor, até o seu óbito, não se destacam como os dependentes
aptos
a
o P
lano de
E
xtensão
A
ssistencial
.

Conforme se verifica da certidão de óbito do genitor e ex-titular do plano de saúde (ID 4769176), ambos os Apelantes contavam, na data do falecimento, com mais de 30 (trinta) anos, não se enquadrando em qualquer das hipóteses previstas na cláusula contratual para gozarem do benefício.

Também não há como acolher a alegação de que foi criada uma legítima expectativa de aplicação dos benefícios conferidos aos dependentes apenas porque os mesmos mantiveram-se na qualidade de dependentes do plano de saúde após a maioridade. Há cláusula descritiva expressa do benefício no contrato de prestação de serviços pactuado entre as partes, que identifica e individualiza os dependentes aptos a se enquadrarem no PEA, na qual
não
se enquadram os Apelantes.

Da mesma forma, não há abusividade na conduta da operadora do plano de saúde ao negar o benefício aos autores/Recorrentes.

É certo que a cláusula de remissão, pactuada em alguns planos de saúde, objetiva a proteção do núcleo familiar do titular falecido, que dele dependia economicamente, ao assegurar, por certo período, a assistência médica e hospitalar, a evitar o desamparo abrupto.

No entanto, na esteira da jurisprudência do c. STJ, com o advento da Súmula nº 13 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, foi reconhecido o direito dos dependentes já inscritos à
manutenção das mesmas condições contratadas, com a assunção das obrigações decorrentes
, de modo a assegurar suas garantias fundamentais (AgRg no Ag 1378703/SP, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/06/2011, DJe 01/07/2011).

Veja-se o que dispõe a Súmula nº 13 da ANS:

Súmula 13 - O término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo.

Nesse sentido, no caso em comento, ao negar o benefício aos Apelantes, verifica-se que a Apelada
concedeu
aos mesmos o direito de permanecerem no plano arcando com as mensalidades, mantendo as mesmas condições contratadas, conforme documento ID 4769180, no qual se descreveu o protocolo nº 35739120220208607524, nos seguintes termos:

08/02/2022 – Sr. Paulo filho comparece ao EC para informar falecimento do titular. Solicita informações referente ao PEA. Gentileza verificar o período de permanência no benefício, visto que possui dependentes maior de idade e o Pedro Henrique que maior de idade, mas com necessidades especiais. Em anexo documentação necessária.

09/02/2022 – realizado tentativas de contato sem sucesso. Encaminhado SMS: Prezados, bom dia. Beneficiária IDELSA PAULA DE SOUZA BAHIA possui direito ao benefício PEA pelo prazo de 05 (cinco) anos, contando a partir da data do óbito do titular. No que tange aos dependentes PAULO VINICIUS DE SOUZA BAHIA e PEDRO HENRIQUE SOUZA BAHIA, não possuem direito ao benefício, pois já atingiram a maioridade, porém, podem permanecer no plano arcando com as mensalidades. Para darmos continuidade no processo de inclusão da beneficiária IDELSA PAULA DE SOUZA BAHIA no benefício, gentileza enviar o comprovante de residência e dados da conta bancária caso haja reembolso. No que tange aos dependentes, gentileza informar se optarão ou não em permanecer no plano arcando com as mensalidades.

Com isso, ainda que o Apelante PEDRO HENRIQUE SOUZA BAHIA seja pessoa com deficiência, também reconhecido como consumidor hipervulnerável, a Apelada agiu com observância ao contrato pactuado e respeitou o direito dos dependentes que, embora não aptos ao Plano de Extensão Assistencial, faziam jus à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, o que está de acordo com a jurisprudência do c. STJ sobre o tema.

Nesse sentido, colacionam-se precedentes da Corte Superior de Justiça em situações análogas, que versam, inclusive, sobre consumidores hipervulneráveis:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. MORTE DO TITULAR. EXCLUSÃO DE DEPENDENTE IDOSA, APÓS A REMISSÃO. DESCABIMENTO. VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA CONFIANÇA E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. JULGADOS DESTA CORTE SUPERIOR.

1. Polêmica acerca da exclusão de beneficiária idosa de plano de saúde coletivo por adesão em virtude da morte do titular.

2. Nos termos da Súmula Normativa 13/ANS: "o término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo".

3. Inexistência de norma da ANS sobre o direito de permanência do dependente em planos "coletivos" após o período de remissão.

4. Hipervulnerabilidade do consumidor idoso no mercado de planos de saúde. Doutrina sobre o tema.

5. Necessidade de se assegurar ao dependente idoso o direito de assumir a titularidade do plano de saúde, em respeito aos princípios da confiança e da dignidade da pessoa humana. Julgados desta Corte Superior.

6. O agravante não impugnou os fundamentos centrais da decisão agravada.

7. Agravo Interno não provido.

(AgInt no REsp 1780206/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FALECIMENTO DO TITULAR. COBERTURA DE REMISSÃO POR MORTE. ASSISTÊNCIA MÉDICA E HOSPITALAR. CONTINUIDADE DO DEPENDENTE INSCRITO NAS MESMAS CONDIÇÕES DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência desta Corte, o término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo (Súmula Normativa nº 13/2010 da ANS).

2. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1439980/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

Com base nessas premissas, por ausência de ilicitude da conduta do plano de saúde Apelado, também não há que se falar em direito dos Recorrentes à indenização por danos morais.

Assim, não há razão para reforma da sentença.

Ante o exposto, CONHEÇO e NE
GO PROVIMENTO ao recurso, nos termos da fundamentação.

Considerando o trabalho na fase recursal, majoro os honorários advocatícios em favor da Recorrida, originalmente fixados em 10% do valor da causa para 11%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015. Contudo, por ser o Recorrente PEDRO HENRIQUE SOUZA BAHIA beneficiário da gratuidade da justiça, sua obrigação fica sob condição suspensiva de exigibilidade, na forma do §3º, do art. 98, do CPC/15.

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

1
Art. 355. O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando:

I - não houver necessidade de produção de outras provas;

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)