Tribunal: TJES
Processo: 5012105-56.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-08-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. VALIDADE DA CLÁUSULA RELATIVA À COPARTICIPAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Em relação ao tratamento multidisciplinar para a pessoa com TEA (Transtorno do Espectro Autista) “reconheceu a Segunda Seção (...) que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: ‘a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA’” (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP). 2. No entanto, também entende o c. STJ que na “hipótese de sessões de terapia multidisciplinar para tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio” (AgInt no REsp n. 1.887.314/SP). 3. Caso concreto em que é válida a cobrança de coparticipação por força de expressa previsão contratual. 4. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5012105-56.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: ANA CAROLINE CONCEICAO LEMOS
AGRAVADO: QUALISAUDE ADMINSTRADORA DE BENEFICIOS S/A
RELATOR(A):ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. VALIDADE DA CLÁUSULA RELATIVA À COPARTICIPAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Em relação ao tratamento multidisciplinar para a pessoa com TEA (Transtorno do Espectro Autista) “reconheceu a Segunda Seção (...) que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: ‘a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA’” (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP). 2. No entanto, também entende o c. STJ que na “hipótese de sessões de terapia multidisciplinar para tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio” (AgInt no REsp n. 1.887.314/SP). 3. Caso concreto em que é válida a cobrança de coparticipação por força de expressa previsão contratual. 4. Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU - Vogal / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - LUIZ GUILHERME RISSO - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - LUIZ GUILHERME RISSO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5012105-56.2022.8.08.0000

AGRAVANTE: ANA CAROLINE CONCEIÇÃO LEMOS

AGRAVADA: QUALISAÚDE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Eminentes Pares, para melhor compreensão da controvérsia, peço vênia para transcrever a Decisão inserida no id 3898919, na qual deferi a tutela recursal de urgência requerida pela Agravante:

“Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Ana Caroline Conceição Lemos em face do provimento judicial reproduzido na página 16 do id 3891498, no qual a MM.ª Juíza da Terceira Vara Cível de Serra, em Ação de Obrigação de Fazer proposta pela ora Agravante em desfavor de Qualisaúde Administradora de Benefícios S/A (processo de n.º 5026119-95.2022.8.08.0048), deixou para examinar a tutela provisória de urgência requerida na petição inicial após a manifestação da ora Agravada.

Nas razões de seu recurso (id 3891489) a ora Agravante informa, após defender a admissibilidade do Agravo de Instrumento, que o ajuizamento da demanda originária se fez necessário para a manutenção do tratamento médico de seu filho (T. C. L.), menor de idade diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA).

Na sequência, aduz que o
decisum
recorrido deve ser reformado porque, em resumo, a Agravada tem efetuado cobranças indevidas de coparticipação, porquanto ausente previsão contratual neste sentido.

Sustenta, ainda, que as cobranças indevidas efetuadas pela Agravada são capazes de implicar na suspensão do tratamento – pelo método ABA – do menor, uma vez que não possui condições financeiras de arcar com as quantias cobradas.

Ao final de suas razões a Agravante, com alegação de que preenche os requisitos legais para tanto, pugna seja deferida tutela recursal de urgência no sentido de suspender “
a coparticipação cobrada indevidamente no contrato e obrigando a agravada a manter integralmente o tratamento da criança, sem interrupções, sob pena de multa a ser arbitrada
” (página 07).

É O RELATÓRIO
.
DECIDO
.

Inicialmente conheço do recurso, haja vista que tenho adotado o entendimento segundo o qual:

“(...) é impugnável pela via do agravo de instrumento a decisão na qual o Juiz posterga a análise da medida liminar requerida na petição inicial para depois da oitiva da parte requerida; neste caso, subentende-se que o Magistrado considerou não haver urgência na análise do pedido.” (Agravo de Instrumento n.º 5001279-39.2020.8.08.0000, julgado pela egrégia Quarta Câmara Cível em 26.10.2020).

Superada a questão afeta à admissibilidade do recurso, constato da análise dos elementos de prova acostados nos autos que o filho da Agravante, efetivamente, possui recomendação médica para tratamento de TEA pelo método ABA (vide id 3891493).

Também se extrai dos documentos que instruem o recurso em exame que, além da mensalidade do plano de saúde contratado pela Agravante (R$ 173,34), a Agravada tem realizado cobrança de despesas adicionais (R$ 631,32) que superam em quase 04 (quatro) vezes o valor da prestação mensal a título de coparticipação (vide página 07 do id 3891496).

Ocorre que, conforme sustenta a Agravante, aparentemente não existe previsão contratual de cobrança de coparticipação, porquanto no documento constante na página 14 do id 3891495 a cláusula contratual pertinente à coparticipação (item “11”) é relacionada, apenas, à solicitação de exclusão do plano de saúde – notadamente hipótese diversa da existente nos autos.

Ademais, mesmo que exista previsão que permita a cobrança de valores a título de coparticipação, o entendimento que, em tese, tem prevalecido no colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) é no sentido de reputar como ilícita cláusula contratual que prevê limitações de sessões do método ABA para tratamento de TEA. Neste sentido:

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE
. DANO MORAL. REVISÃO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. FALTA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI VIOLADOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA. 1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.
Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol
; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA." 3. Constata-se que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 4. Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior. 5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 6. O Tribunal de origem entendeu que a negativa de cobertura indevida causou dano moral, ao colocar em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do beneficiário, causando abalo emocional, frustração, desamparo e angústia. Alterar esse entendimento, no presente caso, demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial. 7. Nos termos da jurisprudência do STJ, é imprescindível que, no recurso especial, sejam particularizados, de forma inequívoca, os normativos federais supostamente contrariados pelo Tribunal de origem, sob pena de incidência da Súmula n. 284 do STF (AgInt no AREsp 1.621.098/MG, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 14/3/2022, DJe 18/3/2022). 8. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). (Sem grifo no original).

Assim, da análise precária e provisória, fundada em cognição sumária típica das liminares, é possível vislumbrar a existência da probabilidade de êxito da pretensão da Agravante, já que, em tese, não existe cobertura contratual para cobrança de coparticipação e, ainda que Agravada cite a cláusula que permita tal cobrança, o STJ tem pronunciado a ilicitude de previsões que imponham limitação ao tratamento do método ABA.

Ademais, há, sim, risco de dano caso não seja concedida a medida de urgência requerida nas razões recursais, uma vez que a Agravante demonstrou a impossibilidade de arcar com as despesas adicionais cobradas pela Agravada, circunstância que pode prejudicar o tratamento do menor.

Do exposto,
defiro
o pedido de urgência suscitado nas razões recursais para, em antecipação da pretensão recursal, determinar à Agravada que proceda à suspensão da cobrança de coparticipação em relação ao contrato citado nos autos, devendo cobrar, apenas, a mensalidade regular contratada.

Esclareço, ainda, à Agravada que a suspensão da cobrança das despesas adicionais a título de coparticipação compreende, além dos valores em aberto, as faturas a vencer, de modo que na próxima fatura mensal já deverá constar apenas o montante equivalente à mensalidade regular (sem a coparticipação), sob pena de multa mensal que arbitro no importe da cobrança indevida.”

Na sequência desta Decisão, a Agravada apresentou contrarrazões (id 4152406), nas quais defendeu o desprovimento do recurso e, além de petições da Agravante com alegação de descumprimento da medida liminar, o Ministério Público, no Parecer inserido no id 5353455, opinou pelo não provimento do recurso.

Com estas informações a respeito das circunstâncias que envolvem o caso concreto, destaco que, após análise dos elementos de prova dos autos, a conclusão, com a devida vênia da Agravante, é pelo não provimento do recurso, eis que, em resumo, o principal argumento utilizado na Decisão de id 3898919, isto é, da inexistência de previsão contratual relativa à coparticipação, simplesmente foi superada com os documentos juntados às contrarrazões.

No caso, no contrato de adesão acostado pela Agravada no id 4152409, há, sim, previsão relativa à coparticipação, conforme constante nos itens “11.3” a “11.6” precisamente às páginas 12 do referido negócio jurídico, previsão esta que, conforme entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) citado pelo Ministério Público, é plenamente lícito. Neste sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. CIRURGIA. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. As entidades de autogestão não visam o lucro e constituem sistemas fechados, já que os planos que administram não estão disponíveis no mercado consumidor em geral, mas, ao contrário, a apenas um grupo restrito de beneficiários. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior consagrou o entendimento de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo. 3.
Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei
. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. 4. Ausente qualquer ilegalidade no comportamento da operadora em exigir a observância, pelo usuário, de cláusulas contratuais consideradas lícitas, é de rigor o afastamento da compensação por danos morais. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.563.986/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/8/2017, DJe de 6/9/2017). (Sem grifo no original).

Ademais, em julgado mais recente e no qual a discussão envolve sessões de terapia multidisciplinar (inclusive a ABA) para pessoas com TEA, a conclusão do STJ foi pela validade do regime contratual de coparticipação, de modo que a quantidade de sessões que “
ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, considerando que a estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC)
”. Neste sentido:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA MULTIDISCIPLINAR
. QUESTÃO FEDERAL DEVIDAMENTE PREQUESTIONADA. ÓBICES DAS SÚMULAS N.os 5 E 7 DO STJ. NÃO INCIDÊNCIA.
COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE
. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A matéria referente à necessidade de coparticipação, abordada nas razões do recurso especial interposto pela operadora de planos de saúde, foi objeto de debate prévio nas instâncias de origem, tendo atendido, portanto, o requisito do prequestionamento. 2. Por se tratar de questão que foi enfrentada no acórdão recorrido, o seu julgamento nesta Corte não esbarra nos óbices das Súmulas n.ºs 5 e 7 do STJ, exigindo, tão somente, o enquadramento das premissas fáticas assentadas pelo Tribunal estadual no sistema normativo, a fim de se obter determinada consequência jurídica, o que se mostra compatível com a estreita via do recurso especial. 3.
Na hipótese de sessões de terapia multidisciplinar para tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio
. Incidência da Súmula n.º 83 do STJ. 4. Agravo interno de P. D. G. não provido. (AgInt no REsp n. 1.887.314/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 3/5/2023, DJe de 5/5/2023). (Sem grifo no original)
.

Em idêntica orientação o seguinte aresto também do STJ:

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. COPARTICIPAÇÃO EM SESSÕES DE PSICOTERAPIA EXCEDENTES AO LIMITE MÍNIMO ESTABELECIDO PELA ANS. POSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRECEDENTES. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. "
A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes
" (REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/9/2017, DJe 2/10/2017). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.831.689/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/2/2020, DJe de 27/2/2020). (Sem grifo no original).

Assim, porque na cognição sumária restrita do Agravo de Instrumento, entendo que o caso é de não provimento do recurso, porquanto, com os elementos de prova até então produzidos, não há ilegalidade na cobrança de coparticipação, nem tampouco aparente excesso na cobrança (circunstância que, para evitar supressão de instância, deve ser primeiro dirimida no Primeiro Grau de Jurisdição).

Do exposto, ao tempo em que revogo a Decisão inserida no id 3898919, nego provimento ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHO O E. DES. RELATOR PARA CONHECER DO RECURSO INTERPOSTO E, NO MÉRITO, NEGAR-LHE PROVIMENTO.

Acompanho o Eminente Desembargador Relator para conhecer do recurso e negar-lhe provimento