Tribunal: TJES
Processo: 0034751-78.2019.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral; Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-10-25

Ementa:
EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR OS PROCEDIMENTOS INDICADOS PARA O TRATAMENTO MÉDICO DA BENEFICIÁRIA. DOENÇA COBERTA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Conforme posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça, “havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental” (AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 26/06/2019).
2.

Em diversos precedentes este E. Tribunal de Justiça tem adotado entendimento segundo o qual o rol de procedimentos previsto pela ANS é meramente exemplificativo.
3.
Destaco que tal entendimento foi positivado no âmbito legal através da Lei nº 14.454/2022, a qual estabeleceu que o rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa, afastando, portanto, o que restou decidido no Recurso Especial nº 1.733.013/PR, precedente invocado pelo Apelante.
4.
A indevida recusa de cobertura caracteriza lesão subjetiva indenizável.
5.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0034751-78.2019.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

APELADO: DALVA MARIA CARNEIRO SILVA

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR OS PROCEDIMENTOS INDICADOS PARA O TRATAMENTO MÉDICO DA BENEFICIÁRIA. DOENÇA COBERTA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Conforme posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça, “havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental” (AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 26/06/2019).
2.

Em diversos precedentes este E. Tribunal de Justiça tem adotado entendimento segundo o qual o rol de procedimentos previsto pela ANS é meramente exemplificativo.
3.
Destaco que tal entendimento foi positivado no âmbito legal através da Lei nº 14.454/2022, a qual estabeleceu que o rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa, afastando, portanto, o que restou decidido no Recurso Especial nº 1.733.013/PR, precedente invocado pelo Apelante.
4.
A indevida recusa de cobertura caracteriza lesão subjetiva indenizável.
5.
Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar
009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0034751-78.2019.8.08.0024

APELANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

APELADA: DALVA MARIA CARNEIRO SILVA

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se, na origem, de
“
Ação de Obrigação de Fazer”
ajuizada por Dalva Maria Carneiro Silva em desfavor de GEAP Autogestão em Saúde
requerendo, inclusive em caráter liminar, seja
o plano de saúde obrigado ao custeio de procedimento cirúrgico para implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI), bem como de todos os exames e materiais necessários à realização da cirurgia.

Narra, neste sentido, que foi diagnosticada com estenose aórtica severa, sintomática, comprovada por ecocardiograma, necessitando de intervenção médica com urgência, inclusive sob pena de morte súbita.

Todavia, segundo alega, o plano de saúde apresentou resposta negativa ao pedido, sob o argumento de que não se encontra obrigada ao custeio do mesmo, pois este não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Em primeira instância, o D. Magistrado de piso
julgou procedente o pleito autoral para condenar o requerido à realização do procedimento pretendido, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais.

Em suas razões recursais (ID 5554823) o Apelante pugna, preliminarmente, pela anulação da sentença, em razão de suposto cerceamento ao seu direito de defesa.

Em relação ao mérito, alega:
(i)
taxatividade do rol de procedimentos da ANS; e
(ii)
ausência de configuração de dano moral.

Presentes os pressupostos recursais, passo à análise do recurso.

Pois bem. Inicialmente, alega o recorrente que manifestou interesse na produção das seguintes provas: remessa dos autos ao NatJus e expedição de ofício à ANS, todavia, o MM Juiz de piso teria indeferido os referidos pedidos ao argumento de que “
os documentos e petições colacionados aos autos seriam suficientes ao deslinde do feito”
.

Compulsando os autos, verifico que, após intimado para especificar provas, o requerido apresentou petição requerendo a expedição de ofício à ANS “
para confirmar a desnecessidade de a ré autorizar e custear o tratamento pleiteado, o que resultará na inequívoca improcedência dos pedidos autorais”
(fls. 153/157).

Não obstante os judiciosos argumentos apresentados pelo Apelante, entendo que agiu com acerto o MM Juiz de piso ao indeferir a produção da referida prova, pois a mesma revela-se inútil e desnecessária para “
confirmar a desnecessidade de a ré autorizar e custear o tratamento pleitado
”.

Neste sentido:

APELAÇÃO – DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CIVIL – EMBARGOS DE TERCEIRO – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – INUTILIDADE DA PROVA TESTEMUNHAL – AUSÊNCIA DE BOA-FÉ DO EMBARGANTE/APELANTE – PROPRIEDADE E POSSE NÃO COMPROVADAS – INDÍCIOS DE SIMULAÇÃO – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO – HONORÁRIOS RECURSAIS.
1. Não há que se falar que o julgamento antecipado da lide importou em cerceamento de defesa, na medida em que a prova documental é suficiente para elucidar as circunstâncias fáticas, sendo inútil a prova testemunhal.
(TJES, Apelação nº 5001522-53.2021.8.08.0030, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, DJ: 03/03/2023)

Nestes termos, afasta a preliminar arguida e passo à análise do mérito do recurso.

Neste ponto,
vale destacar que, conforme posicionamento majoritário do Colendo Superior Tribunal de Justiça, “
havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental
” (AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 26/06/2019).

Ademais, em diversos precedentes este E. Tribunal de Justiça tem adotado entendimento segundo o qual
o rol de procedimentos previsto pela ANS é meramente exemplificativo, sendo impositivo o custeio do tratamento na hipótese de cobertura securitária da enfermidade
. Destaco:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. DANOS MORAIS E MATERIAIS. ANGIOTOMOGRAFIA DE TÓRAX. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. IMPLANTE VALVAR AÓRTICO PERCUTÂNEO (TAVI). NEGATIVA INDEVIDA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. REEMBOLSO DE TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. POSSIBILIDADE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. DANO MORAL DEVIDO. MANUTENÇÃO DO MONTANTE ARBITRADO NA R. SENTENÇA. HONORÁRIOS RECURSAIS (ART. 85, § 11 DO CPC). RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...]
2. É infundada a tese recursal defendida pelo apelante, que pretende se valer da Resolução n° 428/2017 da ANS para afastar a cobertura do Implante Valvar Aórtico Percutâneo (TAVI). A aludida Resolução, apenas atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que constitui a referência básica para assistência mínima nos planos privados de saúde, cuja cobertura é obrigatória, nos termos do artigo 4º, III, da Lei Federal n.º 9.961/2000. Isso, entretanto, não significa que as hipóteses por ela não contempladas sejam de exclusão obrigatória, como pretende fazer crer o apelante. O fato de um dado procedimento não estar previsto na relação elaborada pela ANS não impede que, no caso de comprovada necessidade, a seguradora seja compelida a fornecê-lo.
[...] (TJES, Classe: Apelação Cível, 014180025554, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON - Relator Substituto: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/10/2020, Data da Publicação no Diário: 14/12/2020)

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO COMPREENDIDO NO ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. INDICAÇÃO MÉDICA. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECURSO DE HIGOR MARTINS VASCONCELOS PEREIRA DESPROVIDO. RECURSO DE UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO PARCIALMENTE PROVIDO. [...]
4. O rol divulgado pela Agência Nacional de Saúde - ANS indica apenas os procedimentos básicos que as operadoras de planos de saúde devem oferecer a seus clientes, não exaurindo a relação de tratamentos e exames a serem cobertos pelo plano de saúde. Isto porque somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente.
[...] (TJES, Classe: Apelação Cível, 024140362575, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 13/10/2020, Data da Publicação no Diário: 11/12/2020)

Destaco que tal entendimento foi positivado no âmbito legal através da Lei nº 14.454/2022, a qual estabeleceu que o rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa, afastando, portanto, o que restou decidido no Recurso Especial nº 1.733.013/PR, precedente invocado pelo Apelante.

Desta forma, tendo em vista as disposições acima, bem como o laudo médico de fl. 16, que atesta a enfermidade da Autora e a necessidade urgente de realização do procedimento cirúrgico pleiteado, entendo que agiu com acerto o MM Juiz sentenciante ao julgar procedente o pedido referente à obrigação de fazer.

O Apelante pugna, ainda, pela reforma da sentença para que seja afastada a condenação ao pagamento de danos morais.

Sobre o tema, a jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que “
a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade”
(AgInt no AREsp n. 2.210.504/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023).

No mesmo sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. [...]
2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização do dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes.
[...] (AgInt no AREsp n. 2.303.166/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. INAPLICABILIDADE DO CDC. FORMA VINCULANTE DO CONTRATO NÃO AFASTADA. BOA-FÉ OBJETIVA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO A FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 182 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. [...] [...]
4. "É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).
[...] (STJ, AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/08/2019, DJe 30/08/2019).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA INDEVIDA PARA TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL CONFIGURADO. DANO MORAL CARACTERIZADO.
QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ, AgInt no AREsp 1397602/PB, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/08/2019, DJe 30/08/2019).

Desta forma, deve ser também mantida a condenação do Apelante ao pagamento de danos morais.

Face o exposto,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao recurso de Apelação, mantendo incólume a r. sentença.

Tendo em vista o desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios em 3% (três por cento), para somar um total de honorários devidos de 13% (treze por cento) sobre o valor da condenação, a serem suportados pelo Apelante.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Eminente Desembargador Relator para conhecer do recurso e negar-lhe provimento