Tribunal: TJES
Processo: 5000807-33.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-10-05

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA - CIRURGIA REPARADORA - NÃO ESTÉTICA - URGÊNCIA - TEMA 1.069 STJ - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - RECURSO IMPROVIDO.

I – O caso dos autos é objeto de apreciação pelo Superior Tribunal de Justiça, que afetou o tema - (TEMA 1.069 - “
Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.
”) - e impôs a suspensão dos processos em curso no território nacional que versem acerca da questão, exceção feita às medidas de ordem urgente, o que figura como objeto do presente recurso.

II - Entretanto, a Segunda Seção do Sodalício Superior Tribunal de Justiça, em decisão recentíssima, datada de 13/09/2023, por unanimidade, negou provimento aos recursos especiais, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator Ricardo Villas Bôas Cueva, com os acréscimos incorporados à tese repetitiva. Assim, para os fins repetitivos, foram aprovadas as seguintes teses no TEMA 1.069: "(i)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
."

III - Dessa forma, em que pese a referida decisão ainda não ter transitada em julgado, o julgamento final do repetitivo demonstra, com clareza, o interesse e zelo do Superior Tribunal de Justiça com o bem-estar e saúde dos pacientes pós-cirurgia bariátrica, em razão da necessidade de tratamento da obesidade mórbida, tão somente consolidando a jurisprudência que já se inclinava neste sentido.

IV -
In casu
, a Autora fora submetida à cirurgia bariátrica, para tratamento da obesidade mórbida CID 10 E66.0, em junho de 2021, ou seja, há mais de dois anos, sofrendo, então, as consequências da perda de peso considerável, sendo relatado em laudo médico o emagrecimento em cerca de 46 kg.

V - Logo, observa-se que, diferentemente do que tentar sustentar a agravante, os laudos e documentos médicos juntados aos autos originários, e posteriormente acostados às contrarrazões deste recurso, evidenciam a situação de urgência experimentada pela agravada, a qual vivencia, além das lesões físicas advindas da cirurgia e do excesso de pele, com transtornos de natureza psicológica, diante das circunstâncias já mencionadas relativas ao desconforto, constrangimento, doenças de pele, assaduras, mau cheiro e deformidade que suporta.

VI - Também já decidiu o STJ que, a despeito do Rol da ANS, para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. Precedentes.

VII - O que se está a deferir é a cobertura pela Operadora do Plano de Saúde da Requerente-Agravante dos procedimentos e insumos necessários ao restabelecimento de seu quadro normal de saúde em razão das consequências de seu emagrecimento pós-cirúrgico, que podem ou não ser aqueles vertidos por seu médico particular. Reavaliação necessária pelo médico conveniado escolhido pela Autora, até mesmo do decurso do tempo.

VIII - Agravo de instrumento conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000807-33.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARCELA MACEDO RANOCCHIA

RELATOR(A):
DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: 030 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 031 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal

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RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face da decisão, proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Serra/ES, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
MARCELA MACEDO RANOCCHIA,
deferiu o pedido de tutela de urgência para “
determinar à requerida que autorize e custeie integralmente a realização das cirurgias plásticas reparadoras não estéticas postuladas pela requerente, exatamente conforme determinação médica, sendo tais procedimentos sem fim estéticos, a serem realizadas em rede credenciada pela requerida e sob a responsabilidade de equipe médica credenciada, no prazo de 15 (quinze) dias úteis a contar na intimação da unimed, sendo que na hipótese de não haver equipe médica conveniada especializada para realização das cirurgias, fica a requerida obrigada a contratar e custear integralmente os honorários de médicos particulares de confiança da requerente, bem como todos os procedimentos necessários e relacionados ao seu tratamento, sejam exames, drenagens e outros diretamente ligados às cirurgias reparadoras, necessárias à recuperação da saúde da requerente
.”

Em suas razões recursais, ID 4165204, alega a recorrente, em suma, que não restaram demonstrados os requisitos para a manutenção da tutela de urgência deferida.

Afirma, ainda, que o laudo que embasou a liminar não possui o nome da paciente, ou assinatura do médico, restando amplamente impugnado.

Aduz que inexiste pedido administrativo para as cirurgias em questão, tampouco negativa. Por outro lado, ressalta que não se mostra razoável a determinação de custeio dos procedimentos cirúrgicos de curoplastia (lifting de coxas), mamoplastia com próteses de silicone e dermolipectomia abdominal.

Ao final, requer a suspensão da decisão.

O recurso foi recebido com efeito suspensivo, através da decisão do ID 4208269.

O agravado apresentou contrarrazões no ID 4317044, pugnando pelo improvimento do recurso.

É, no essencial, o relatório.

VOTO CONDUTOR

Conforme relatado, trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão, proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Serra/ES, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
MARCELA MACEDO RANOCCHIA,
deferiu o pedido de tutela de urgência para “
determinar à requerida que autorize e custeie integralmente a realização das cirurgias plásticas reparadoras não estéticas postuladas pela requerente, exatamente conforme determinação médica, sendo tais procedimentos sem fim estéticos, a serem realizadas em rede credenciada pela requerida e sob a responsabilidade de equipe médica credenciada, no prazo de 15 (quinze) dias úteis a contar na intimação da unimed, sendo que na hipótese de não haver equipe médica conveniada especializada para realização das cirurgias, fica a requerida obrigada a contratar e custear integralmente os honorários de médicos particulares de confiança da requerente, bem como todos os procedimentos necessários e relacionados ao seu tratamento, sejam exames, drenagens e outros diretamente ligados às cirurgias reparadoras, necessárias à recuperação da saúde da requerente
.”

Em suas razões recursais, ID 4165204, alega a recorrente, em suma, que não restaram demonstrados os requisitos para a manutenção da tutela de urgência deferida.

Afirma, ainda, que o laudo que embasou a liminar não possui o nome da paciente, ou assinatura do médico, restando amplamente impugnado.

Aduz que inexiste pedido administrativo para as cirurgias em questão, tampouco negativa. Por outro lado, ressalta que não se mostra razoável a determinação de custeio dos procedimentos cirúrgicos de curoplastia (lifting de coxas), mamoplastia com próteses de silicone e dermolipectomia abdominal.

Ao final, requer a suspensão da decisão.

O recurso foi recebido com efeito suspensivo, através da decisão do ID 4208269.

A agravada apresentou contrarrazões no ID 4317044, pugnando pelo improvimento do recurso.

É, no essencial, o relatório.

Preenchidos os pressupostos processuais extrínsecos e intrínsecos, passo à análise do recurso.

Para a concessão da tutela de urgência recursal faz-se necessária a presença simultânea do perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo até que se conclua o julgamento da demanda, além da demonstração da probabilidade de provimento do recurso, nos termos do artigo 1.019, inciso I, c/c o artigo 300, ambos do CPC/15.

O perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo deve ser entendido como o
periculum in mora
, segundo o qual o tempo necessário para o desenrolar do procedimento se mostra incompatível para assegurar, de imediato, o direito que se reputa violado pela agravante.

Por sua vez, a probabilidade de provimento do recurso, sintetizada pelo
fumus boni iuris
, deve ser analisada sob o aspecto do provável direito alegado.

O caso dos autos, como bem observou o Juízo
a quo
na decisão recorrida, é objeto de apreciação pelo Superior Tribunal de Justiça, que afetou o tema - (TEMA 1.069 - “
Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.
”) - e impôs a suspensão dos processos em curso no território nacional que versem acerca da questão, exceção feita às medidas de ordem urgente, o que figura como objeto do presente recurso.

Entretanto, compulsando o andamento processual do referido Tema Repetitivo no sítio eletrônico do Superior Tribunal de Justiça (
https://processo.stj.jus.br/processo/pesquisa/?tipoPesquisa=tipoPesquisaNumeroRegistro&termo=202001008780
), constatei que a Segunda Seção do Sodalício Tribunal Superior, em decisão recentíssima, datada de 13/09/2023, por unanimidade, negou provimento aos recursos especiais, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator Ricardo Villas Bôas Cueva, com os acréscimos incorporados à tese repetitiva.

Assim, para os fins repetitivos, foram aprovadas as seguintes teses no TEMA 1.069:

"(i)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
, e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador."

Dessa forma, em que pese a referida decisão ainda não ter transitada em julgado, o julgamento final do repetitivo demonstra, com clareza, o interesse e zelo do Superior Tribunal de Justiça com o bem-estar e saúde dos pacientes pós-cirurgia bariátrica, em razão da necessidade de tratamento da obesidade mórbida, tão somente consolidando a jurisprudência que já se inclinava neste sentido.

In casu
, a autora fora submetida à cirurgia bariátrica, para tratamento da obesidade mórbida CID 10 E66.0, em junho de 2021, ou seja, há mais de dois anos, sofrendo, então, as consequências da perda de peso considerável, sendo relatado no laudo médico de ID 4317045, o emagrecimento em cerca de 46 kg.

Neste contexto, a grande quantidade de sobra de pele, derivada da grande perda de peso, afetou diversas regiões do corpo causando desconforto, constrangimento, doenças de pele, assaduras, mau cheiro, deformidade e transtornos de natureza psicológica.

Conforme destaca o Juízo
a quo
na decisão recorrida:

Pois bem, o atendimento ao usuário de plano de saúde, a princípio, deve ser realizado na rede própria ou credenciada,
excetuadas as situações excepcionais, como a inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente e hipóteses de emergência e urgência da internação
, em consonância com o disposto no art. 12, inc. VI, da Lei nº 9.656/98.

Para comprovar o alegado, a requerente apresenta cópia de sua "carteirinha" do plano de saúde (ID nº 19050699), bem como dos laudos médicos de IDs nºs 19050686/19050690, demonstrando a necessidade de realização com urgência dos procedimentos indicados, sendo que todos esses procedimentos em caráter não estético

Por fim, apresenta solicitação de autorização de procedimento-cirurgia plástica reparadora pós bariátrica perante a requerida, conforme ID nº 19050693 e ss e, informa que até o momento da distribuição da presente ação não havia recebido qualquer negativa formal da requerida.

Em sede de cognição sumária, observo a plausibilidade do direito alegado está corroborada pelo vínculo existente entre as partes e pelos laudos médicos que atestam que os procedimentos pleiteados pela requerente não têm caráter estético e sim reparador, bem como que necessita de tais procedimentos a fim de ter seu equilíbrio emocional, impondo-se, desse modo, o deferimento da tutela buscada.

O procedimento de remoção do excesso de pele é consectário do anterior procedimento de redução gástrica, tratando-se de ato cirúrgico hábil a propiciar ao indivíduo melhores condições físicas e estéticas após a volumosa perda de peso, necessitando, então, da remoção do excesso de gordura/pele restantes, uma vez que, além da questão estética, apresentam consequências psicológicas, na medida em que, conforme laudo acostado aos autos, o excesso de pele gera impactos em sua psique.

E mais, a obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde nos termos do art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998. Registre-se ainda, que há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde,
SENDO ESTE O CASO DOS AUTOS
.

Logo, observa-se que, diferentemente do que tentar sustentar a agravante, os laudos e documentos médicos juntados aos autos originários, e posteriormente acostados às contrarrazões deste recurso (ID 4317045 e seguintes), evidenciam a situação de urgência experimentada pela agravada, a qual vivencia, além das lesões físicas advindas da cirurgia e do excesso de pele, com transtornos de natureza psicológica, diante das circunstâncias já mencionadas relativas ao desconforto, constrangimento, doenças de pele, assaduras, mau cheiro e deformidade que suporta.

Definitivamente, o caso ora em análise
não diz respeito exclusivamente à cirurgia de caráter eminentemente estético
, como apontado pela segunda parte do julgamento final do Tema Repetitivo nº 1.069: (ii)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
.

Examinando os documentos acostados junto às contrarrazões de ID 4317044, documentos os quais, repito, já haviam sido apresentados perante o Juízo primevo, o que certamente contribuiu para o convencimento do Magistrado
a quo
no deferimento da liminar, verifico a existência de pareceres de diversos profissionais da área da saúde apontado a necessidade urgente de realização da cirurgia reparadora pós bariátrica.

Conforme laudo médico de ID 4317045, o cirurgião plástico Dr. Renan Rossoni assim prescreveu:

Paciente Marcela Macedo Ranocchia

Declaro, para os devidos fins, a pedido da paciente, que a mesma foi diagnosticada com obesidade mórbida, tendo peso máximo de 107Kg, tendo perdido aproximadamente 46 Kg após Cirurgia Bariátrica em Junho de 2021. Atualmente se encontra com 61 Kg e IMC 20,86kg/m2.

Queixa de flacidez e queda da mama, bem como flacidez e Lipodistrofia das coxas e da região abdominal. Acometimento típico dos pacientes pós grandes perdas ponderais.

Ao exame físico, apresenta excesso de pele com flacidez em regiões supracitadas e Lipodistrofia em algumas localizações, além de ptose glútea com perda de volume. Mamas com flacidez importante e queda das mesmas. Ptose de monte púbico associado. Apresenta também ao exame físico afastamento da musculatura reto abdominal, caracterizando diástase de musculatura.

Tendo como hipóteses diagnósticas Ptose mamária Grau III, ptose glútea e Lipodistrofia abdominal e crural, além de diástase de retos abdominais.

Indicado abordagens cirúrgicas, a serem realizadas em único tempo ou procedimentos distintos:

- Mastoplastia com prótese (2x código 30602122)

- Correção de Lipodistrofia Crural (2x código 30101190)

- Dermolipectomia abdominal em âncora com correção de diástase dos músculos retos abdominais e puboplastia (código 2x 30101271 + 31009050)

Assim sendo, como se trata de Cirurgia Plástica Reparadora,
com melhora da auto-estima, facilidade de cuidados e higiene, melhora da mobilidade e redução de riscos de dermatites e infecção fúngica
, solicito com
brevidade

ao plano de saúde cobertura de internação hospitalar, próteses mamárias de silicone bem como prévia de reembolso de honorários médicos que se seguem abaixo.
A não realização destes procedimentos podem inviabilizar o tratamento integral da obesidade
. (grifos nosso)

Nota-se que, caso não seja realizada a almejada cirurgia plástica reparadora, há sérios riscos da autora, ora agravada, contrair doenças de pele e infecções fúngicas. Além das lesões físicas, há também situações psicológicas e de cotidiano que devem ser observadas, como a
melhora da auto-estima, facilidade de cuidados e higiene, e melhora da mobilidade.

No mesmo sentido, transcrevo o parecer da Psicóloga Clínica, Mariana Ferrari, juntado no ID 4317048, que, em síntese, sugere a necessidade urgente da realização da cirurgia plástica reparadora:

A paciente apresenta traços de confiança e profunda esperança de atingir seus objetivos; intensa tristeza e baixa autoestima; forte determinação e capacidade de criar perspectivas favoráveis a mobilizações internas, capazes de transformações pautadas em resiliência.

Propõe-se acompanhamento psicológico: estabilidade e harmonização da estrutura psíquica; sua afetividade encontra-se emocionalmente composta e afinada com seus desejos e, possui intencionalidade adequada a manter um padrão de saúde, incluindo atividades físicas de acordo com o tratamento proposto que lhe for indicado. Afirma que sente que será possível ser "outra mulher", após as cirurgias reparadoras - "sem tantas dificuldades".

Portanto, não havendo no momento, qualquer impedimento de ordem emocional que impeça a possibilidade cirúrgica. Ao contrário,
tudo sugere a necessidade urgente dos procedimentos cirúrgicos em pauta, a fim de que a paciente retome seu equilíbrio biopsicossocial. E, tenha a possibilidade de melhorar sua qualidade de vida.
(grifo nosso)

Ainda, faz-se relevante reproduzir os incômodos relatados pela agravada a sua nutricionista, Dra. Vanessa Minossi, de acordo com o Laudo de Nutrição:

Declaro que a paciente
Marcela Macedo Ranocchia
esteve em avaliação nutricional para proposta de realização de Cirurgia plástica reparadora para remoção do grande excesso de pele após cirurgia bariátrica onde foi detectado os seguintes dados antropométricos:
Peso
: 61,1 kg.
Altura
: 1,71 m,
IMC
: 20,86 kg/m2,
Classificação IMC
: Eutrofia. Paciente refere histórico de ganho de peso, com aumento gradativo, sendo que durante este período realizou várias tentativas de emagrecimento tais como: atividade física, medicamentos inibidores de apetite (farmacológicos, fórmulas e diuréticos) e tratamentos dietoterápicos, sem obter sucesso durarguro em nenhum dos mesmos. Com indicação médica e nutricional realizou procedimento bariátrico que resultou em
perda de 46 kg
.
A paciente relata incomodar-se com atrito de peles, sudorese excessiva, coceira, vermelhidão, irritação, assaduras e odor. Refere ter dificuldades de se higienizar adequadamente devido às dobras de pele, e tem necessidade de utilizar pomadas, hidratantes e óleos, para amenizar seu sofrimento. Porém, o excesso de pele interfere em sua vida social, afetiva e sexual, causando, sofrimento, ansiedade em situações que necessita estar em público, tendo privação de momentos sociais
. Através da avaliação realizada a paciente é considerada
APTA
, do ponto de vista nutricional para realizar o procedimento cirúrgico do excesso de pele com
URGÊNCIA.

Por fim, destaco o Laudo Médico, de ID 4317047, produzido pelo Dr. Luiz Alfredo Borsella, o qual atesta que
“As Plásticas Reparadoras são os únicos tratamentos possíveis para a retirada dos grandes excessos de pele, após grande perda de peso”
.

Em face do exposto, tem-se que referidos laudos dão conta da existência de flacidez de pele na região das mamas, abdome e coxas, deformidade corporal e sobras de pele que provocam dermatites e mau cheiro, além de episódios de isolamento social, vergonha, baixa autoestima e insegurança em razão da realidade física da parte.

Ora, a necessidade da autora em submeter-se a procedimentos cirúrgicos corretivos decorre clara e manifesta dos laudos médicos acostados, o que são corroborado pelo laudo psicológico vertido na ação de origem, em que se evidenciam todos os transtornos e dificuldades de ordem física, psicológica e social decorrentes das condições apresentadas pela agravada.

Sobre os laudos apresentados datarem de meados de 2022, não vejo em tal realidade impedimento a tomá-los em consideração para efeito de demonstrar a realidade do quadro físico e do estado de saúde da agravada, o que me parece só se agravar com o decurso do tempo, a revelar, a meu ver, a necessidade de submissão aos procedimentos e o risco de dano caso se imponha o aguardo do fim do processo.

Sobre a negativa da operadora de plano de saúde, vejo probabilidade no direito alegado pela autora/agravada, considerando o entendimento hoje consagrado em nosso Tribunal e também reverberado no Superior Tribunal de Justiça.

Segundo o STJ, “
É
ilegítima a recusa de cobertura
das cirurgias destinadas à
remoção de tecido epitelial, quando

estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do

paciente, acometido de obesidade mórbida
. Na hipótese, as condutas das operadoras de plano de saúde, ao negarem cobertura às
cirurgias de mamoplastia e dermolipectomia

após a bariátrica
, estavam numa zona cinzenta de aparente legalidade, que só veio a ser esclarecida pela jurisprudência ao definir sua
natureza

reparadora
e

não

meramente

estética
.”
(REsp n. 1.832.004/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/12/2019, DJe de 5/12/2019.)

Esse é o entendimento que vem sendo encampado por este Tribunal em casos que tais:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CIRURGIA REPARADORA APÓS BARIÁTRICA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO CORRETAMENTE FIXADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. De acordo com o STJ: Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada [...] pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável.(REsp 1442236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016)
II. Segundo a jurisprudência do STJ, é causa de dano moral indenizável a recusa injustificada da seguradora a cobrir o tratamento de saúde requerido pelo segurado. (AgRg no REsp 1277418/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 02/06/2016, DJe 09/06/2016) III. Tendo a recusa recaído sobre cirurgia plástica reparadora em decorrência de bariátrica, revela-se justa e razoável a fixação de indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), notadamente, em razão da demora para realização do procedimento e angústia vivida pelo paciente. IV. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 024180327926, Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 17/05/2021, Data da Publicação no Diário: 24/06/2021)

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – CIRURGIA BARIÁTRICA – RETIRADA DE EXCESSO DE PELE – COMPLEMENTO DO TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA – AUSÊNCIA DE RECUSA – GUIAS DE INTERNAÇÃO – DANOS MORAIS – REDUÇÃO DO QUANTUM – AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO APENAS PARCIAL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1 – A cirurgia plástica para remoção de excesso de pele em pacientes submetidos à cirurgia de redução de estômago por diagnóstico de obesidade mórbida não possui caráter estético, representando uma continuação do tratamento da condição anteriormente apresentada, quando ocorre perda de peso expressiva. 2 – A apelada se desincumbiu de provar os fatos constitutivos de seu direito, nos moldes do art. 333, I do CPC, mormente porque há nos autos prova de que os procedimentos necessários requeridos pelo médico encontram-se descritos na guia de solicitação de internação e a sua realização foi autorizada apenas parcialmente, consoante documento de autorização acostado aos autos.
3 - Embora, via de regra, o inadimplemento contratual não enseje dano moral, a negativa de cobertura de procedimento médico cirúrgico, por parte de prestadora de plano de saúde ultrapassa o mero dissabor, revelando-se ilegítima e abusiva, assegurando à parte prejudicada a reparação dos danos morais sofridos. 4 – A recusa no custeio do tratamento não configura mero descumprimento contratual, mas sim uma negativa injustificada que repercute na esfera íntima do autor, dando ensejo à condenação da apelante ao pagamento da indenização por danos morais pretendida. 5 – O arbitramento do quantum indenizatório deve ser realizado com ponderação, considerando o grau de culpa e o porte econômico das partes, dentro dos critérios de razoabilidade sugeridos pela doutrina e jurisprudência atentando-se às peculiaridades de cada caso. 6 – Levando-se em conta a razoabilidade, o grau de culpa, o porte econômico das partes e a gravidade do fato, e ainda que a recusa em autorizar os procedimentos foi apenas parcial, reduzo quantum indenizatório para R$ 7.000,00 (sete mil reais). 7 – Recurso parcialmente provido. (TJES, Classe: Apelação, 038130036163, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/03/2016, Data da Publicação no Diário: 28/03/2016)

Sobre a alegada ausência de previsão dos procedimentos vindicados no rol da ANS, o STJ já deixou assente que:

"
Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.
Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.
Precedentes.
Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica
,
devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998
. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.
(...) O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença,
incluídas as suas consequências.
" (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)

Desta feita, entendo presentes os requisitos legais ao deferimento da liminar, impondo à requerida, ora agravante, a cobertura dos procedimentos necessários ao caso da autora.

Contudo, há de se deixar claro que a relação contratual cuja cobertura busca a agravada, impõe que os procedimentos cirúrgicos
sejam realizados por profissionais e em clínicas/hospitais conveniados, não sendo dado ao segurado a escolha de médico particular se há no Plano de Saúde profissional apto a realizar as cirurgias necessárias.

Ademais, o tempo decorrido desde o laudo médico indicando os procedimentos e a ausência de conhecimento sobre as condições de saúde da autora, não tem o condão de mudar o destino do presente recurso.

As dificuldades e necessidades descritas pelo laudo médico há mais de um ano, por sua natureza, certamente permanecem existentes nesse interregno.

No mais, até mesmo em razão desse tempo já decorrido, a submissão da autora a procedimentos cirúrgicos impõe uma
nova avaliação médica pelo profissional conveniado escolhido para realização das cirurgias
e diante do nível de complexidade próprio aos procedimentos, impõe, a toda evidência, a submissão prévia da autora a toda espécie de exames, avaliações e procedimentos a averiguar sua condição de saúde e o risco cirúrgico, o que me parece medida corriqueira em casos que tais.

Logo, detém o médico conveniado a autonomia, própria de sua profissão, a determinar quais os procedimentos são necessários à agravada e o tempo e modo de submissão da parte a tais procedimentos.

Portanto,
o que se está aqui a deferir é a cobertura pela Operadora do Plano de Saúde da requerente/agravada dos procedimentos necessários ao restabelecimento de seu quadro normal de saúde em razão das consequências de seu emagrecimento pós-cirúrgico, que podem ou não ser aqueles vertidos por seu médico particular.

Assim, frise-se, deverá a agravada submeter-se a avaliação clínica do médico escolhido dentre aqueles conveniados, a definir os procedimentos necessários ao seu caso específico.

Apenas se inexistente no âmbito de cobertura da agravada médico com a especialidade necessária, é que será dado à requerente valer-se de profissional particular.

Assim, firme nas razões expostas,
NEGO PROVIMENTO ao presente agravo
e mantenho a decisão agravada, com as observações supramencionadas.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhou o voto da Relatora.

Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Acompanhou o voto da Relatora.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA - CIRURGIA REPARADORA - NÃO ESTÉTICA - URGÊNCIA - TEMA 1.069 STJ - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - RECURSO IMPROVIDO.

I – O caso dos autos é objeto de apreciação pelo Superior Tribunal de Justiça, que afetou o tema - (TEMA 1.069 - “
Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.
”) - e impôs a suspensão dos processos em curso no território nacional que versem acerca da questão, exceção feita às medidas de ordem urgente, o que figura como objeto do presente recurso.

II - Entretanto, a Segunda Seção do Sodalício Superior Tribunal de Justiça, em decisão recentíssima, datada de 13/09/2023, por unanimidade, negou provimento aos recursos especiais, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator Ricardo Villas Bôas Cueva, com os acréscimos incorporados à tese repetitiva. Assim, para os fins repetitivos, foram aprovadas as seguintes teses no TEMA 1.069: "(i)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
."

III - Dessa forma, em que pese a referida decisão ainda não ter transitada em julgado, o julgamento final do repetitivo demonstra, com clareza, o interesse e zelo do Superior Tribunal de Justiça com o bem-estar e saúde dos pacientes pós-cirurgia bariátrica, em razão da necessidade de tratamento da obesidade mórbida, tão somente consolidando a jurisprudência que já se inclinava neste sentido.

IV -
In casu
, a Autora fora submetida à cirurgia bariátrica, para tratamento da obesidade mórbida CID 10 E66.0, em junho de 2021, ou seja, há mais de dois anos, sofrendo, então, as consequências da perda de peso considerável, sendo relatado em laudo médico o emagrecimento em cerca de 46 kg.

V - Logo, observa-se que, diferentemente do que tentar sustentar a agravante, os laudos e documentos médicos juntados aos autos originários, e posteriormente acostados às contrarrazões deste recurso, evidenciam a situação de urgência experimentada pela agravada, a qual vivencia, além das lesões físicas advindas da cirurgia e do excesso de pele, com transtornos de natureza psicológica, diante das circunstâncias já mencionadas relativas ao desconforto, constrangimento, doenças de pele, assaduras, mau cheiro e deformidade que suporta.

VI - Também já decidiu o STJ que, a despeito do Rol da ANS, para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. Precedentes.

VII - O que se está a deferir é a cobertura pela Operadora do Plano de Saúde da Requerente-Agravante dos procedimentos e insumos necessários ao restabelecimento de seu quadro normal de saúde em razão das consequências de seu emagrecimento pós-cirúrgico, que podem ou não ser aqueles vertidos por seu médico particular. Reavaliação necessária pelo médico conveniado escolhido pela Autora, até mesmo do decurso do tempo.

VIII - Agravo de instrumento conhecido e improvido.

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ACÓRDÃO

À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.