Tribunal: TJES
Processo: 5001152-96.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-06-02

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO EM LOCAL DIVERSO DA RESIDÊNCIA DO AGRAVADO, POSSIBILIDADE. PRESENTES OS REQUISITOS PARA TANTO, NO CASO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), nos EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.459.849 – ES (2019/0057940-8), estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde, fora da rede credenciada, é obrigatório somente em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

2.
Para o STJ, ainda,

"nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes" (AgInt no AREsp 1400256/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 28/05/2021).

3.
Na situação posta, o consumidor recorrido mora a cerca de duas horas e meia do local mais próximo que possui estabelecimento constante rede credenciada, para fazer seu tratamento, o que demonstra evidente violação a sua hipossuficiência, face a seu estado de saúde, o que atrai o dever da operadora, mesmo que nos limites de sua tabela, custear o tratamento em questão, no município que o consumidor reside, dados que demonstram presentes os elementos para a manutenção do tratamento na localidade em que reside.

4. Decisão mantida.

5. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001152-96.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: MAULY MARTINS DA SILVA
RELATOR(A):DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO EM LOCAL DIVERSO DA RESIDÊNCIA DO AGRAVADO, POSSIBILIDADE. PRESENTES OS REQUISITOS PARA TANTO, NO CASO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), nos EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.459.849 – ES (2019/0057940-8), estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde, fora da rede credenciada, é obrigatório somente em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

2.
Para o STJ, ainda,

"nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes" (AgInt no AREsp 1400256/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 28/05/2021).

3.
Na situação posta, o consumidor recorrido mora a cerca de duas horas e meia do local mais próximo que possui estabelecimento constante rede credenciada, para fazer seu tratamento, o que demonstra evidente violação a sua hipossuficiência, face a seu estado de saúde, o que atrai o dever da operadora, mesmo que nos limites de sua tabela, custear o tratamento em questão, no município que o consumidor reside, dados que demonstram presentes os elementos para a manutenção do tratamento na localidade em que reside.

4. Decisão mantida.

5. Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 031 - Gabinete Desa. Convocada DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: 031 - Gabinete Desa. Convocada DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal / 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001152-96.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
MAULY MARTINS DA SILVA

V O T O

Conforme relatado, cuida-se de agravo de instrumento manejado por
UNIMED NOROESTE CAPIXABA DE TRABALHO MÉDICO
, em desfavor de decisão proferida no bojo de uma ação cominatória.

Narra a agravante que o Agravado ajuizou Ação Cominatória com Danos Morais c/c pedido de Tutela de Urgência tombada sob o nº 5002636-59.2022.8.08.0008, salientando que é usuário de plano de saúde da Agravante, e possui doença renal crônica, necessitando realizar sessões de hemodiálise três vezes na semana na cidade de Colatina, na Santa Casa de Misericórdia, através de seu plano de saúde.

Consigna que o recorrido afirmou, ainda, que em agosto de 2022, foi inaugurada uma clínica nefrológica em Barra de São Francisco a “Med Álise” e, em razão de tal dado, pugnou por realizar suas sessões de hemodiálise junto a essa clínica, para não precisar se locomover até Colatina e, em razão de tal dado, entrou em contato com a UNIMED para obter tal intento, obtendo, todavia, resposta negativa sobre a possibilidade de credenciamento da “Clínica Med Álise”, sem maiores explicações.

Em razão do narrado, prossegue afirmando que o agravado relatou que passou a realizar seu tratamento pelo SUS, de forma mais básica.

Expõe que o recorrido procurou a UNIMED, mais uma vez, levando um orçamento da clínica particular “Med Álise”, informando que gostaria que seu tratamento fosse custeado no referido local.

Baseado no exposto, requereu em caráter de urgência a concessão de medida liminar a fim de que seja determinado que a autora deste instrumento autorizasse o tratamento da clínica particular “Med Álise” na cidade de Barra de São Francisco, ES.

Informa que o MM. Juiz deferiu o pedido liminar, determinando que a UNIMED promova o custeio integral das despesas inerentes ao tratamento de hemodiálise de MAULY MARTINS DA SILVA junto à CLINICA MED. ANÁLISE em Barra de São Francisco, ES, nos termos da prescrição médica, ou seja, três vezes semanais, sob pena de incidência de multa no valor de R$200,00 (duzentos reais) por dia de descumprimento, até o limite de R$10.000,00 (dez mil reais).

Feito o relato supra, a recorrente defende que o tratamento de hemodiálise deve ser prestado por profissionais e clínicas credenciadas à agravante, em observância a RN 259, da ANS.

Aduz que não possui profissionais credenciados no Município de Barra de São Francisco para atender o Agravado, contudo há na cidade de Colatina-ES profissionais e clínica nefrológica que podem atender o mesmo.

Alega que, como possui profissionais credenciados no Município de Colatina – ES e este Município está dentro da área de abrangência da região de saúde à qual faz parte o Município onde o Agravado reside (Barra de São Francisco), e, por isso, a operadora estaria desobrigada a garantir o transporte e obrigada a garantir o tratamento em Colatina – ES (art. 5º da RN 566 da ANS).

Ressalta que, via de regra, os planos de saúde não são obrigados a implementarem o custeio de tratamentos fora de sua rede credenciada.

Entende que o fato de as indicações feitas pela Agravante serem em municípios limítrofes ao de residência do Agravado está com consonância com a própria Resolução Normativa n° 566/2022 da ANS.

Afirma que ausentes os requisitos para deferimento da medida requerida, na origem e, por isso, pugna pelo deferimento de efeito suspensivo ao presente, bem como pelo conhecimento e provimento deste instrumento.

Em sede de resposta, o recorrido alega que a ação de origem tem “como causa de pedir a negativa do custeio do tratamento de hemodiálise do Agravado, que é usuário dos serviços da Agravante, a mais de 20 (vinte) anos junto a centro de hemodiálise “MED.ÁLISE”, sediado na cidade e comarca de residência do Agravado, alegando que “tal clínica não era credenciada junto a sua rede”, reencaminhando o Paciente ora Agravado para tratamento de unidade na cidade e comarca de Colatina/ES a mais de 130km (cento e trinta quilômetros) da residência do Agravado, sendo que fora requerido a exordial tutela de urgência para fins de determinar que a Agravante provesse o custeio das despesas do tratamento de hemodiálise do Agravado até o fim da demanda”.

Entende fazer jus, baseado na legislação regente do tema, ao deferimento do pedido efetuado na origem.

Relata que a probabilidade do direito resta caracterizada diante da demonstração de que o recorrido é usuário/segurado do serviço da agravante há mais de 20 (vinte) anos, com faturas pagas em dia, sendo tal plano de cobertura total, conforme provas anexas através do instrumento de agravo (cópia integral dos autos de piso, conforme documento de ID’s nºs 4230081 e 4230082.

Já o risco da demora afirma que pode ser identificado através dos documentos de ID’s nºs 4230081, 4230082 e 4230083, ou seja, pela situação de perigo ao qual a UNIMED impôs ao agravado, negando a cobertura em um tratamento clínico permanente, com imposição da necessidade do recorrido ter que se socorrer do sistema público, “por um serviço pago e com cobertura, impondo ao um paciente com 68 (sessenta e oito) anos de idade ao desconforto, sem as garantias de melhor tratamento (tal qual uma cadeira especifica, acompanhamento próprio clínico, nutricional, psicológico, laboratorial, etc.) que são direitos do Autor e obrigações contratuais da Ré, ou seja, tal circunstância confere grave risco de perecimento do resultado útil do processo”.

Ao final, pugna pelo conhecimento e desprovimento do presente recurso.

Pois bem.

No caso, a operadora do plano de saúde impugna através do presente, em suma, decisão que determinou que esta última custeasse tratamento do recorrido, fora de sua rede credenciada.

Ao compulsar detidamente os autos, verifiquei que a decisão atacada não padece de qualquer mácula, pelas razões que passarei a expor.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), nos EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.459.849 – ES (2019/0057940-8), estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde, fora da rede credenciada, é obrigatório somente em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

Referido julgado ficou assim ementado:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.

Para o STJ, portanto, não se tratando de urgência e emergência, deve prevalecer o contratualmente acertado entre as partes.

Todavia, o próprio STJ igualmente definiu que existe a possibilidade do tratamento ser efetuado fora da rede credenciada, ser reembolsado ou mesmo custeado diretamente pela operadora, mesmo não se tratando de procedimento emergencial ou urgente.

Para referida Corte de Justiça, "nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes" (AgInt no AREsp 1400256/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 28/05/2021).

Na situação posta, o consumidor recorrido mora a cerca de duas horas e meia do local mais próximo que possui estabelecimento constante rede credenciada, para fazer seu tratamento, o que demonstra evidente violação a sua hipossuficiência, face a seu estado de saúde, o que atrai o dever da operadora, mesmo que nos limites de sua tabela, custear o tratamento em questão, no município que o consumidor reside.

Lembrando que, contratos que tais, na forma ditada pela Súmula 608 do STJ, são regidos pelo CDC.

Além disso, oportuno registrar, ainda, que em que pese o artigo 6º, caput, da Resolução Normativa 465/21 de preferência ao sistema credenciamento, o mesmo dispositivo dá azo a uma interpretação extensiva, ao reconhecer que os serviços relacionados à saúde suplementar "poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização".

Inclusive, o Enunciado 100 da III Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça, apesar de prever que "as decisões judiciais que determinem a cobertura de procedimentos e eventos em saúde deverão ser cumpridas preferencialmente no âmbito da rede prestadora da operadora de saúde", ressalva esse entendimento "
nos casos em que demonstrada a inexistência de especialista credenciado
".

Isso ocorre porque, se o contrato com o plano de saúde prevê a cobertura de determinada doença e o tratamento correspondente, surge para a operadora a obrigação de custeio ou reembolso ao paciente, o que está de acordo com o art. 35-F da lei 9.656/98, que prevê cobertura do tratamento em si, sem exclusões, claro, observados os termos da Lei e do contrato firmado entre as partes.

Com propriedade, aliás, a respeito, afirmou o MM. Juiz que:

“Em linha de princípio, deve-se ressaltar que o direito à saúde possui amparo constitucional, mais precisamente no
caput
do Art.6º, constituindo, inclusive, como cláusula pétrea de modo a merecer atenção e tutela especializada do judiciário.

Outrossim, o referido direito está diretamente relacionado com a garantia da dignidade da pessoa humana, consagrada como fundamento da república no art. 1º, inciso III da Carta Magna.

Neste ínterim, denota-se da documentação acostada na exordial, mormente dos laudos médicos (ID nº 19078198), que as sessões de hemodiálise tornaram-se imprescindíveis à manutenção do estado de saúde do demandante, diante da necessidade de tratar uma doença renal crônica.

Extrai-se, também, que o referido procedimento possui total cobertura por parte do plano de saúde contratado, porém condicionado à sua realização na Casa de Misericórdia de Colatina, consoante faz prova a documentação de ID nº 19078198.

Tal condicionante, na hipótese dos autos, revela-se prejudicial ao autor, pois se vê obrigado a se deslocar por vários municípios, por mais de 260 quilômetros, durante três vezes na semana, mesmo possuindo prestador do serviço desejado na sua cidade.

A prática da requerida contraria a norma prescrita pelo Art. 4º, inciso I da Resolução da ANS, cuja redação prevê a obrigatoriedade da operadora garantir ao beneficiário atendimento no mesmo município, quando não houver prestador credenciado, desde que pertencente à área geográfica de abrangida pelo plano contratado.

No mesmo sentido, dispõe o Artigo 32,
caput
da Lei 9.656/98 sobre a possibilidade de reembolso que:

Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o §1
o

do art. 1
o
desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS.
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

As normas citadas amparam o pedido autoral, tanto no que diz respeito à possibilidade de realização do tratamento em seu município, quanto à de ser reembolsado a tanto.

A cobertura de atendimento em prestador mais próximo da cidade do beneficiário do plano de saúde é fator primordial na condução do seu tratamento, pois proporciona menor desgaste físico e financeiro.

Ao negar esta possibilidade, a cooperativa impõe um ônus desnecessário à continuidade do tratamento do autor, além de obstar à utilização de um servido devidamente contratado e custeado, do qual ninguém gostaria fazer uso, caso tivesse escolha”.

Não há qualquer mácula no raciocínio supra, que deve, por conseguinte, ser mantido incólume.

Pelo exposto, sem mais delongas,
CONHEÇO DO PRESENTE RECURSO PARA NEGAR-LHE PROVIMENTO.

É COMO VOTO.

comp1

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHO O VOTO DO E. RELATOR PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.

Acompanho o voto da eminente relatora.