Tribunal: TJES
Processo: 5011282-82.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
Órgão julgador: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-06-22

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – CARÊNCIA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1.
O período de carência que pode ser imposto ao consumidor é de 24 (vinte e quatro horas) para os casos de urgência e emergência. Inteligência do art. 12, V, c, da Lei nº Lei nº 9.656/98.

2.
O plano contratado pelo agravado prevê cobertura ambulatorial e hospitalar sem obstetrícia, de modo que, ao plano hospitalar aplica-se o art. 3º, da CONSU nº 13, que também impõe o oferecimento de cobertura de internação nos casos de urgência e emergência. O artigo 2º da referida Resolução é aplicável aos planos exclusivamente ambulatoriais, o que não é o caso do plano contrato pelo consumidor no caso.

3.
Independente do teor da resolução, importa salientar que a lei, cuja hierarquia é indiscutivelmente superior a resolução, impõe que o plano preste cobertura nos casos de urgência e emergência, conforme expressamente enunciado no art. 35-C, da Lei 9.656/98
1
.

4.
Não fosse o bastante, a jurisprudência pátria é uníssona quanto a obrigatoriedade de prestar cobertura para os casos de emergência que impliquem em risco de vida e lesões irreparáveis ao paciente.

5.
No caso, a internação para tratamento de situação caracterizada pelos profissionais que atenderam o agravado como sendo de emergência mostra-se adequada em decorrência do disposto na Lei nº 9.656/98, garantindo assim tutela ao direito à saúde, à vida e a dignidade da pessoa humana.

6.
Recurso desprovido.

1
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional

III - de planejamento familiar

Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5011282-82.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA
AGRAVADO: JOSE DA SILVA
RELATOR(A):TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

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EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – CARÊNCIA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1.
O período de carência que pode ser imposto ao consumidor é de 24 (vinte e quatro horas) para os casos de urgência e emergência. Inteligência do art. 12, V, c, da Lei nº Lei nº 9.656/98.

2.
O plano contratado pelo agravado prevê cobertura ambulatorial e hospitalar sem obstetrícia, de modo que, ao plano hospitalar aplica-se o art. 3º, da CONSU nº 13, que também impõe o oferecimento de cobertura de internação nos casos de urgência e emergência. O artigo 2º da referida Resolução é aplicável aos planos exclusivamente ambulatoriais, o que não é o caso do plano contrato pelo consumidor no caso.

3.
Independente do teor da resolução, importa salientar que a lei, cuja hierarquia é indiscutivelmente superior a resolução, impõe que o plano preste cobertura nos casos de urgência e emergência, conforme expressamente enunciado no art. 35-C, da Lei 9.656/98.

4.
Não fosse o bastante, a jurisprudência pátria é uníssona quanto a obrigatoriedade de prestar cobertura para os casos de emergência que impliquem em risco de vida e lesões irreparáveis ao paciente.

5.
No caso, a internação para tratamento de situação caracterizada pelos profissionais que atenderam o agravado como sendo de emergência mostra-se adequada em decorrência do disposto na Lei nº 9.656/98, garantindo assim tutela ao direito à saúde, à vida e a dignidade da pessoa humana.

6.
Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Relator / 020 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 028 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
020 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
028 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5011282-82.2022.8.08.0000

AGRAVANTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA

AGRAVADO: JOSE DA SILVA

RELATOR: DES. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

VOTO

Como relatado, cuidam os autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA
contra a r. decisão ID 18865259, que deferiu a medida liminar pleiteada por
JOSE DA SILVA,
determinando que a agravante
“autorize e custeie, no prazo máximo de 12
(doze) horas
, a internação do autor em UTI, para que seja iniciado o tratamento adequado à manutenção da sua saúde, bem como os medicamentos, exames, insumos e demais procedimentos necessários, sob pena de multa diária que fixo em R$ 3.000,00 (três mil reais), inicialmente limitada a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais)”
.

A recorrente, em suas razões ID 3762773, sustenta que o recorrido não cumpriu o período de carência, de modo que a determinação judicial afronta os termos da contratação.

Salienta, ainda, que, de acordo com a Resolução CONSU nº 13 da ANS, em caso de carência, nas situações de urgência e emergência, deverá o plano de saúde garantir a cobertura até as 12 (doze) primeiras horas.

Decisão ID 3873671 no qual indeferi a tutela antecipada recursal.

Contrarrazões ID 4603946, mediante a qual o agravado pugna pela manutenção da decisão recorrida.

Em nova análise dos autos entendo que as provas colacionadas não são hábeis a demonstrar o direito defendido pela recorrente.

Conforme narrado, a recorrente afirma, em síntese, que a decisão recorrida viola disposições contratuais porque garante ao agravado internação hospitalar no período de carência contratual, quando tal procedimento não poderia ser objeto de cobertura pela operadora do plano de saúde.

A Lei nº 9.656/98 prevê expressamente:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

a)

prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;
(Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Nota-se, nos termos da legislação mencionada, que o
período de carência
que pode ser imposto ao consumidor é de
24 (vinte e quatro horas)
para os casos de
urgência
e
emergência
. Sobre o tema:

RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA ILEGAL DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA-INAPLICABILIDADE DA RES. N. 13/98 DO CONSU. LEI Nº 9656/98. PREVALENCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Nos termos da Lei n. 9.656/98, quando o contrato de plano de saúde fixar carência deve estabelecer a cobertura dos casos, tanto de urgência, quanto emergência, o prazo máximo de 24 horas, sem restrições. Daí a ilegalidade da cláusula décima do contrato firmado entre as partes, quando prevê para os casos não decorrentes de acidentes pessoais a limitação ao atendimento ambulatorial, com carência de 180 dias para internação. 2. O § 1º do art. 3º da resolução n. 13/98, expedida pelo conselho nacional de saúde suplementar, não pode ser aplicado em razão de sua evidente inconstitucionalidade, por exorbitar o poder regulamentar conferido pela Carta Magna (art. 84, vi), desrespeitando os princípios da legalidade e da separação de poderes
.

(TJ-MT; APL 88906/2012; Quinta Câmara Cível; Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho; Julg. 13/02/2013; DJMT 22/02/2013; Pág. 27). Grifei.

Trata-se, ao que tudo indica, de medida protetiva ao usuário do plano de saúde incluída no ordenamento jurídico pátrio pelo legislador em 2001, por meio da medida provisória nº 2.177-44.

Com efeito, é certo que a lei regulamenta a cobertura de situações de emergência durante o período de carência, não havendo que se falar, em casos tais, em afronta ao contrato.

Por sua vez, a norma que a recorrente utiliza-se para amparar parte de sua pretensão é a Resolução nº 13 do Conselho de Saúde Suplementar, cuja edição deu-se em 1998, veja-se:

RESOLUÇÃO DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR – CONSU Nº 13 DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998

(publicada no DO nº 211 - quarta feira - 04/11/98)

Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.

De acordo com a carteirinha do plano de saúde (ID 18858700 da origem) a contratação foi de plano ambulatório e hospitalar sem obstetrícia, ou seja, se trata de plano hospitalar que, na forma do art. 3º, da CONSU nº 13, impõe o oferecimento de cobertura de internação nos casos de urgência e emergência.

Tal compreensão impõe entendimento de que não é aplicável, ao caso em tela, o art. 2º
1
da referida resolução que indica a existência de um limite temporal de cobertura, conforme pretende o recorrente. Isto porque, o artigo 2º é aplicável aos planos ambulatoriais, o que não é o caso.

Independente de tal situação, importa salientar que a lei, cuja hierarquia é indiscutivelmente superior a resolução, impõe que o plano preste cobertura nos casos de urgência e emergência.

De igual modo, a jurisprudência pátria é clara acerca da obrigatoriedade de cobertura em caso de urgência e emergência, conforme prevê o art. 35-C, da Lei 9.656/98
2
. Sobre o tema:

OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE MENOR IMPÚBERE EM UTI. PEDIÁTRICA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA (BRONCOESPASMO ASSOCIADO À BAIXA SATURAÇÃO). NEGATIVA DE COBERTURA POR PERÍODO SUPERIOR A 12 (DOZE) HORAS. CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DIREITO DO CONSUMIDOR. 1 - Relação de consumo. 2 - Responsabilidade objetiva do prestador de serviços. 3 - Autora é a destinatária final dos serviços prestados pelo Réu, enquadrando-se no conceito de consumidor descrito no artigo 2º do CÓDIGO DE PROTEÇÃO E DEFESA DO CONSUMIDOR, e estas no de fornecedoras, nos termos do artigo 3º do mesmo diploma legal. 4 - As carências contratuais somente devem ser aplicadas quando a situação se configura como não sendo de urgência ou emergência.
5 - Necessidade de internação declarada pelo médico assistente. 6 - Resolução do CONSU nº 13/98. 7 - A jurisprudência, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, com o fim de preservar o escopo dos contratos de plano de saúde, que é assegurar a saúde e a vida do contratante, vem relativizando a cláusula de carência contratual, bem como a norma regulamentar limitativa retro referida, fazendo prevalecer sobre esta a regra ampla do art. 35-C da Lei nº 9656/98, que obriga a cobertura nos casos emergenciais que impliquem em risco de vida ou lesões irreparáveis, não podendo, assim, ser afastada a internação, quando imprescindível para o tratamento
. 8 – (...). (TJRJ; APL 0011613-68.2021.8.19.0004; São Gonçalo; Vigésima Segunda Câmara Cível; Relª Desª Maria da Glória Oliveira Bandeira de Mello; DORJ 07/11/2022; Pág. 503)

_______________

CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. CARÊNCIA. 24 HORAS. LIMITAÇÃO TEMPORAL DE ATENDIMENTO. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. SITUAÇÃO PECULIAR E ESPECÍFICA. INOCORRÊNCIA. 1. A alínea c do inciso V do artigo 12 e o artigo 35-C, ambos da Lei nº 9656, definiram que o prazo de carência para as hipóteses de emergência e urgência deve ser de no máximo 24 (vinte e quatro) horas, não estabelecida qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou aos procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em tal situação clínica.
1.1. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei nº 9656 permitiu à Agência Nacional de Saúde Suplementar. ANS a regulamentação de tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em Lei, de modo que qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal, pois configurará excesso do poder regulamentar. 1.2. O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os Enunciados nºs 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já faz certo tempo, definiram a questão quanto ao prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, e o tempo de internação, sobre o qual não pode haver limitação contratual. 1.3. Ilegalidade do artigo 3º da Resolução CONSU 13/1998
. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto. (STJ, AgInt no RESP 1888232/SP, Rel. Ministro RAUL Araújo, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020). 3. No caso, o autor e sua família tomaram conhecimento da negativa de cobertura da internação em UTI em virtude de urgência médica somente após a alta, quando posteriormente foram acionados para pagamento da fatura do hospital. 3.1. Nessa situação específica, apesar de ilícito, o ato praticado pelo plano de saúde não produziu efeito indenizante, porquanto não caracterizou grave violação à integridade psicofísica do beneficiário; não houve obstáculos ao seu atendimento naquela situação de vulnerabilidade, o autor não teve que se valer do Judiciário para conseguir ser atendido naquele momento, o que, na hipótese, autoriza o afastamento da condenação por danos morais. 4. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJDF; APC 07101.50-77.2021.8.07.0006; Ac. 163.0727; Quinta Turma Cível; Relª Desª Maria Ivatônia; Julg. 19/10/2022; Publ. PJe 03/11/2022)

Nesse diapasão, em análise dos autos, verifico que a internação para tratamento de
situação caracterizada pelos profissionais que atenderam o agravado como sendo de emergência
mostra-se adequada em decorrência do disposto na Lei nº 9.656/98, garantindo assim tutela ao
direito à saúde, à vida e a dignidade da pessoa humana
.

Com efeito, considerando que o autor, ora agravado, preencheu os requisitos necessários ao provimento liminar obtido na origem, não vislumbro razão para a reforma da decisão.

Saliento, por fim, que a medida determinada não encontra óbice em eventual irreversibilidade, já eventual prejuízo sofrido pela recorrente pode ser objeto de ressarcimento ao final da demanda – se for o caso de alteração do provimento liminar quando da análise do mérito da demanda de origem.

Assim,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto
.

1
Art. 2º. O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

2
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional

III - de planejamento familiar

Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)