Tribunal: TJES
Processo: 5006328-56.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-11-20

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR E EM MUNICÍPIOS LIMÍTROFES. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP).

2.
Seja em razão da primazia do atendimento no município de domicílio do usuário, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover aos municípios da Grande Vitória, dada a elevada distância, afigura-se correta a tutela de urgência deferida para que a operadora de saúde arque com o custeio em clínica particular, mediante reembolso das despesas com o tratamento. Precedentes.

3.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006328-56.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. D. D. A.

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR E EM MUNICÍPIOS LIMÍTROFES. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP).

2.
Seja em razão da primazia do atendimento no município de domicílio do usuário, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover aos municípios da Grande Vitória, dada a elevada distância, afigura-se correta a tutela de urgência deferida para que a operadora de saúde arque com o custeio em clínica particular, mediante reembolso das despesas com o tratamento. Precedentes.

3.
Recurso desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 031 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
A
GRAVO
DE
IN
STRUMENTO
interposto pela
UNIMED
VITÓRIA
– COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível de Anchieta que nos autos da ação ordinária movida por M.D.D.A, menor representado por sua genitora, deferiu em parte a tutela de urgência
“determinando que a parte requerida, no prazo máximo de 03 (três) dias, realize a liberação para o tratamento da parte autora em local onde reside e, não havendo clínica credenciada, que arque com o custeio em clínica particular, mediante reembolso das despesas com o tratamento, após apresentação de nota fiscal, sob pena de multa única no importe de R$5.000,00 (cinco mil) reais”.

Nas razões recursais sustenta a agravante, em síntese:
1)
a r. decisão deve ser revista, eis a patente contrariedade ao que determina a RN 566 da ANS (antiga RN 259);
2)
não se mostra razoável obrigar o plano de saúde a custear tratamento por tempo indeterminado em clínica particular, sequer possibilitando ao plano de saúde a indicação de rede credenciada (seja no mesmo município que reside o beneficiário, ou em município limítrofe);
3
) A regulamentação dada pela ANS através da Resolução Normativa 566 da ANS (antiga RN 259 da ANS), art. 4º, I, obriga que a operadora de planos de saúde autorize a realização de atendimentos por profissionais não credenciados apenas em situações excepcionais para as situações em que não existam tais profissionais na sua área geográfica de abrangência;
4)
Para o STJ é pacífico que o tratamento pode ser admitido fora da rede credenciada tão-somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento’;
5)
inicialmente o plano de saúde havia autorizado o atendimento de forma excepcional através de reembolso por inexistir prestador credenciado, até o mês de janeiro/2023. Todavia, após novo pedido de autorização, diante da identificação de rede de prestadores localizada na região de saúde a qual pertence o município de Anchieta/ES – SR Grande Vitória - , foi ofertado rede credenciada ao Agravado, a teor da RN 566 da ANS, conforme e-mails anexos e prints do atendimento/resposta SAC;

6)
além das clínicas indicadas na Grande Vitória (Vitória, Velha, Cariacica e Serra), o Agravado também poderá se valer da rede credenciada da Unimed Sul Capixaba, em Cachoeiro de Itapemirim.
Assim, requereu fosse concedido o efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento, e ao final, a revogação da tutela provisória.

Em cognição sumária, o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso foi indeferido, na medida em que não vislumbrada a probabilidade de seu provimento e o periculum in mora. E, após reapreciar a questão em conjunto com as contrarrazões e o Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça que, ao evento 5924269, também opina por desprover o recurso, não vejo motivos para alterar a conclusão externada naquele pronunciamento primevo.

O menor impúbere Moisés, de cinco anos de idade, possui diagnóstico em Transtorno do Espectro Autista – TEA e ajuizou a demanda de origem pretendendo compelir a Unimed vitória ao custeio integral e imediato do seu tratamento (mediante equipe multidisciplinar especializada na intervenção em ABA), nos moldes dos laudos e prescrições médicas anexas aos autos, e junto à clínica prestadora de serviço que já o atende, localizada em
Piúma/ES
(município limítrofe ao de sua residência -
Anchieta/ES
)– Clínica Singular Desenvolvimento Humano Ltda (Notas Fiscais juntadas).

Narra o agravado na exordial que, em razão da inexistência de clínica multidisciplinar e profissionais habilitados que estivessem credenciados à Requerida na cidade na qual o autor reside (Anchieta), o tratamento era realizado em uma clínica particular na Cidade limítrofe de Piúma e reembolsado pela Operadora de Plano de Saúde, conforme o plano de cuidados, desde 2021.

Ocorre que, no mês de janeiro de 2023, a requerida e ora agravante se negou a renovar o plano de cuidados do autor, recusando reembolsar o pagamento dos serviços que vinham sendo realizados na clínica multidisciplinar existente na cidade de Piúma (e-mail anexo ao ID origem 25440772), ao argumento de que o tratamento deveria prosseguir em clínicas credenciadas na “
Região
de
Saúde
” do agravado, qual seja, Vitória ou Grande Vitória.

Cinge-se o recurso em averiguar se, na ausência de prestador da rede credenciada ao Plano de Saúde para o tratamento necessário do usuário no município de domicílio do autor, é possível admitir-se como suprida a obrigação contratual a autorização de custeio mediante prestador de serviços em outro Município, mais distante.

Do contexto exposto, resta
incontroverso que,
por ora,
inexiste prestador de serviço credenciado ao plano de saúde agravante
disponível para
prestar o tratamento necessário ao agravado no local de seu domicílio, ou seja,
Anchieta
/
ES
.

Aliás, transparece dos autos que,
nem mesmo na Cidade limítrofe mais próxima – Piúma/ES- há prestadores credenciados à operadora Unimed aptos a atenderem o agravado.

A anteriormente aplicável Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS que tratava sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde acabou revogada pela RN 566 de 29.12.2022, cujo art. 2° assim dispõe:
"a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar,
desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto"

Consoante estabelecem os artigos 4° e 5º do mesmo diploma normativo
1
, na hipótese de
indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no município
que pertença à área geográfica de abrangência ou de
inexistência de prestador de serviço no município
, a operadora deverá garantir, no primeiro caso,
preferencialmente
, o atendimento em "
prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município
" ou "
prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este
" e, no segundo, o atendimento por “
prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este
”, ou subsidiariamente, “
prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde
2
à qual faz parte o município
”.

Portanto, em caso de indisponibilidade,
o atendimento no mesmo município
de demanda
é preferencial,
ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde.

Tão somente no caso de
inexistência de prestador
não integrante
da rede assistencial no mesmo município
é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento
em município limítrofe –
desde que não seja em prestador localizado à distância que acabe por impedir o tratamento - e subsidiariamente, na região de saúde, e custeando o transporte/deslocamento.

Essa foi justamente a conclusão da Quarta Turma do c.STJ no julgamento do paradigmático REsp n. 1.842.475/SP julgado em 27.09.2022,
verbis
:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA -
OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL
- INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS. Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS,
em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado,
no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento,
preferencialmente, no âmbito do mesmo município
, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).
1.1
Somente
em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe
.
2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja
em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência,

ainda que por prestador não integrante da rede credenciada,
seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

Portanto,
a priori,
a parte recorrente deveria ter autorizado o tratamento do recorrido junto a prestador de serviço de saúde integrante de sua rede credenciada
ou não
no mesmo município de domicílio do agravado, o que não demonstrou.

Não bastasse, inexistindo prestador apto a tratar o agravado, ainda que não credenciado, no Município de Anchieta/ES, permite-se que a operadora custeie o tratamento (por credenciado ou não)
no Município limítrofe.
Todavia, considerando a
inexistência de provas ou mesmo indícios da existência de prestador credenciado no
s Municípios limítrofes,
aptos a atender o recorrido, considero abusiva a injustificada negativa dos reembolsos à clínica particular, os quais vinham sendo anteriormente efetivados.

Ressalte-se que o perigo da demora alegado pelo recorrido é verossímil, em razão do elevado custo total que a negativa da operadora lhe acarretará, tendo em vista o valor das sessões, da necessidade de deslocamento quase diário do menor em razão do número de terapias e de sessões por semana requeridas por sua médica assistente, e da distância entre Anchieta e Vitória (aproximadamente
86
Km
ou 1h e 25 min de deslocamento por veículo particular) por exemplo, ou ainda, entre Anchieta e Cachoeiro de Itapemirim como alegado (
6
5
km
). Acrescente-se o prudente entendimento do magistrado a quo registrado na decisão agravada:

“No caso dos autos, estão reunidas as condições de excepcionalidade, assim as destacando: (i) Verifico, através das notas ficais, que o menor realiza o tratamento na Clínica Singular, localizada em Piúma, que de fato, é o Município com o centro urbano mais próximo ao de Anchieta, o que facilita em muito o deslocamento do infante com os seus pais para aquela localidade; (ii) a necessidade de acompanhamento e transporte para as clínicas credenciadas pela Unimed tornaria demasiadamente custoso aos pais, tendo em vista as despesas de deslocamento além do desvio produtivo dos responsáveis, o que levaria horas para ir e voltar, mais o tempo de realização das terapias; (iii)
Conforme laudo médico (ID. 25440769), o infante possui inflexibilidades
n
a mudança de rotina, razão pela qual submeter uma criança com transtorno do espectro autista a duas horas de carro ou de ônibus, mais duas para retornar, significaria ausência mínima de humanidade, representando sofrimento a quem organicamente possui dificuldades de socialização, violando o disposto no art. 4º, III, da lei 13.257/2016 (lei da primeira infância) sem contar à própria dignidade humana, valor este consagrado nada menos que na Constituição Federal”.
Grifei.

Nesse sentido, os arestos que apresento a título de ilustração:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1) Cinge-se o recurso em averiguar se, na ausência de prestador da rede credenciada ao Plano de Saúde para o tratamento necessário do usuário, é possível admitir-se como suprida a obrigação contratual mediante a autorização de custeio por prestador de serviços localizado em outro Município. 2)
Em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo município é preferencial, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde. Tão somente no caso de inexistência de prestador no mesmo município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde.
3) Nos termos do entendimento do Superior Tribunal de Justiça,
a operadora do plano de saúde tem o dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas por beneficiário fora da rede credenciada na hipótese em que descumpre o dever de garantir o atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial.
Precedentes. 4) Recurso conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. (A.I 5005495-38.2023.8.08.0000. órgão julgador: 4º Câmara Cível. Relatora: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA. Data: 10.10.2023).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DA BENEFICIÁRIA – INTELIGÊNCIA DO ART. 4 º RESOLUÇÃO 259 DA ANS – OBRIGAÇÃO DE COBERTURA EM REDE NÃO CREDENCIADA. 1. No caso em exame, inexiste clínica credenciada ao Plano de Saúde que atenda as necessidades médicas ao beneficiário no município em que este reside, t
endo que se deslocar mais de 80 km para outra região para receber atendimento. 2. Configura abusividade do plano de saúde deixar de garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo Município ou em prestador integrante ou não da rede assistencial, em Municípios limítrofes, conforme entendimento extraído do art. 4º, incisos I e II da Resolução nº 259 da ANS.
3. Ao Agravado não deverá ser negado os serviços de atendimento pelos profissionais capacitados a atender os tratamentos pelo método de Terapia ABA e Fonoaudiologia pela abordagem ABA e pelo Método Prompt, indicados pelo profissional médico, sob pena de violar Resolução Normativa ANS n° 539 art. 1°, §4°. Precedentes STJ. 4. Recurso conhecido e improvido. (TJES. A.I nº 5003263-87.2022.8.08.0000 . Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível. Relator: GETULIO MARCOS PEREIRA NEVES. Data: 19.12.2022.).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. RN 566/2022 DA ANS. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DE SERVIÇO NO MUNICÍPIO DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. REGIÃO SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO. 1- Caso concreto em que os menores, diagnosticados com TEA, residem em Piúma, município que, apesar de integrar a área geográfica de abrangência e a área de atuação dos serviços fornecidos pela Operadora do plano, não dispõe de rede credenciada apta a ofertar os tratamentos médicos de que necessitam os Agravados, fornecendo, o plano, tratamento apenas em cidades distantes cerca de 100 km do domicílio. 2- Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS, “estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP) 3-
Somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência ou no Município limítrofe é que se admite a indicação de “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município” (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), de maneira que, diversamente do que tenta convencer a Operadora Agravante, a indicação de profissional na região de saúde figura como última opção, haja vista a primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência
. 4- Recurso conhecido e desprovido. (TJES. A.I nº 5005666-92.2023.8.08.0000. Órgão Julgador: 4ª Câmara Cível. Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA . Data: 29.09.2023.).

Assim, seja em razão da primazia do atendimento no município de domicílio do usuário, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover aos municípios da Grande Vitória, dada a elevada distância, afigura-se correta a tutela de urgência deferida para que a operadora de saúde autorize o atendimento no município do autor ou arque com o custeio em clínica particular, mediante reembolso das despesas com o tratamento.

Pelo exposto,
nego
provimento ao agravo de instrumento.

É como voto.

1
Subseção I.
Da Indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Assistencial no Município.

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Subseção II.
Da Inexistência de Prestador no Município

Art. 5º Na hipótese de
inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial,
que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

2
Considera-se região de saúde “
o espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde”.