Tribunal: TJES
Processo: 0026508-48.2019.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Acidente de Trânsito; Cirurgia; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2023-11-30

Ementa:
EMENTA: APEÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO MÉDICO. PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADO. PAGAMENTO DO VALOR DE TABELA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Rejeita-se a alegação da Unimed de que houve perda do objeto da ação sob o fundamento de que inexistiu negativa do procedimento solicitado pela autora, já que não autorizada a realização por profissional e hospital não integrantes da rede credenciada.

2. Comprovada a existência de médicos credenciados com capacidade técnica para realizar o procedimento cirúrgico que a apelada foi submetida, reforma-se em parte a sentença impugnada para manter a obrigação de ressarcimento dos gastos com o procedimento cirúrgico necessitado pela recorrida, mas determinar que os reembolsos sejam limitados à tabela do plano de saúde contratado.

3. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Vitória, 21 de novembro de 2023.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0026508-48.2019.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ILIDIA GOTTARDO NATALE

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

EMENTA: APEÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO MÉDICO. PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADO. PAGAMENTO DO VALOR DE TABELA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Rejeita-se a alegação da Unimed de que houve perda do objeto da ação sob o fundamento de que inexistiu negativa do procedimento solicitado pela autora, já que não autorizada a realização por profissional e hospital não integrantes da rede credenciada.

2. Comprovada a existência de médicos credenciados com capacidade técnica para realizar o procedimento cirúrgico que a apelada foi submetida, reforma-se em parte a sentença impugnada para manter a obrigação de ressarcimento dos gastos com o procedimento cirúrgico necessitado pela recorrida, mas determinar que os reembolsos sejam limitados à tabela do plano de saúde contratado.

3. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Vitória, 21 de novembro de 2023.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Desª. Janete Vargas Simões, designada Relatora para a elaboração do acórdão.

Órgão julgador vencedor
: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL
Nº
0026508
-
48
.20
19
.8.08.00
24

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ILIDIA GOTTARDO NATALE

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face da sentença id. 5570032 que, nos autos da

ação de obrigação de fazer

ajuizada por
ILIDIA GOTTARDO NATALE,
julgou procedente o pedido autoral para confirmar tutela antecipada anteriormente concedida que determinou à requerida que
(i)
autorize a realização do procedimento cirúrgico;
(ii)
arque com o procedimento solicitado, custeando a cirurgia e os honorários médicos da equipe médica especializada do Dr. Mateus Reghin Neto, CRM-SP 125138;
(iii)
arque com todas as despesas hospitalares para a realização da cirurgia da requerente, incluindo todos os materiais necessários para a operação; e
(iv)
arque com serviço de hotelaria e estadia no hospital, bem como demais necessidades nesse sentido a fim de assegurar o devido pré-operatório.

Em suas razões (id. 5570784), a apelante aduz, em síntese, que
(i)
houve perda do objeto da ação, vez que inexistiu negativa do procedimento solicitado pela autora, sendo este liberado administrativamente; e
(ii)
possuía profissionais capacitados para realizar o procedimento necessário.

Nas contrarrazões apresentadas (id. 5612065), a apelada pugna pela manutenção da sentença.

É o breve relatório.

Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Apelação Cível nº 0026508-48.2019.8.08.0024

Apelante:

Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Apelada:

Ilidia Gottardo Natale

Relator:

Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

VOTO

(VOGAL)

Acompanho o eminente Relator ao entender que no caso vertente
“[...]deve ser rejeitada a alegação da Unimed de que houve perda do objeto da ação sob o fundamento de que inexistiu negativa do procedimento solicitado pela autora[...]”
, bem como que
“[...]o d. Juízo a quo não considerou as declarações trazidas pela Unimed dos médicos credenciados (fls. 456 e 461)
[e que]
tais declarações comprovam de maneira efetiva que os profissionais mencionados, de fato, poderiam efetuar a cirurgia indicada à autora[...]”
, qual seja, cirurgia plástica crânio facial.

Entretanto, entendo impor ao plano de saúde a obrigação de custear integralmente o procedimento fora da rede credenciada afeta o equilíbrio econômico do contrato, posto que os valores praticados ultrapassam os limites da tabela do plano de saúde contratado, o que culmina por onerar toda a rede de usuários, motivo pelo qual os valores devem ser reembolsados pela Unimed, mas limitados ao teto da tabela, arcando o usuário com a quantia excedente.

Pelo exposto, com a devida vênia ao eminente Relator, dele divirjo para
dar provimento parcial
ao recurso e, reformando em parte a sentença impugnada, manter a obrigação de ressarcimento dos gastos com o procedimento cirúrgico necessitado pela recorrida, mas determinar que os reembolsos sejam limitados à tabela do plano de saúde contratado pelo recorrido.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

A
pelação Cível nº 0026508-48.2019.8.08.0024

Apelante: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado: Ilídia Gorttardo Natale

Relator: Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Vogal: Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior

VOTO VISTA

Eminentes pares, a fim de rememorar o presente feito, trata-se de apelação cível interposta contra sentença que, em síntese, julgou procedentes os pedidos para determinar que a apelante arque com o procedimento cirúrgico em questão.

O eminente relator, Des. Júlio César Costa de Oliveira, no que foi acompanhado pela e. Des. Marianne Júdice de Mattos, conheceu do recurso e a ele deu provimento, para julgar improcedente o pleito autoral, sobretudo diante da existência de profissionais credenciados ao plano de saúde.

Por outro lado, a e. Des. Janete Vargas Simões, inaugurou divergência no sentido de conhecer do recurso e a ele dar parcial provimento para determinar que o custeio do procedimento cirúrgico seja limitado ao valor da tabela adotado pelo plano de saúde. Posi bem.

O STJ possui firme entendimento no sentido de que, em regra, o consumidor não possui direito à cobertura ou reembolso das despesas médicas feitas em hospitais ou com profissionais não credenciados, permitindo-se, contudo, em regime de exceção, apenas nas hipóteses de: a) inexistência de estabelecimento ou médicos credenciados no local; b) recusa do hospital em receber o paciente; c) hipóteses de urgência ou emergência da internação; d) ou outras situações excepcionais que justifiquem o atendimento fora da rede credenciada.

Compulsando os autos, entendo que o plano de saúde não comprovou de maneira segura a existência de profissionais credenciados na especialidade necessária ao atendimento do procedimento cirúrgico em questão (cirurgião plástico crânio-facial), sobretudo porque na singela lista de médicos apresentada não há indicação, ao menos genérica, de tal especialidade.

Assim, no presente caso, considerando a ausência de profissionais especializados, mostra-se inconteste o dever da apelante em custear os respectivos gastos.

No que se refere à limitação do pagamento dos honorários médicos à tabela instituída administrativamente pelo plano de saúde, penso que a hipótese dos autos permite o pagamento em valores que superam aqueles constantes da referida tabela.

Isso porque, a apelada não optou deliberadamente por médico descredenciado, apenas o fez em razão da situação dramática pela qual passava, assim como pela ausência de profissionais credenciados ao plano de saúde.

Em caso análogo, assim se posicionou o egrégio Tribunal de Justiça de Minas Gerais:

Prestado atendimento hospitalar de urgência/emergência fora da rede credenciada do plano de saúde, há de se proceder a restituição integral do quantum despendido, sem limitação à tabela interna, já que, nestas circunstâncias, não é factível exigir da parte, que luta pela vida, a escolha por determinado local. (TJMG - Apelação Cível 1.0024.11.208791-1/001, Relator(a): Des.(a) Sérgio André da Fonseca Xavier, 18ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 11/12/2018, publicação da súmula em 13/12/2018).

Dessa forma, com a devida vênia aos eminentes pares,
CONHEÇO
do recurso, mas a ele
NEGO PROVIMENTO
, razão pela qual majoro os honorários para para 20% (vinte por cento).

É como voto.

APELAÇÃO CÍVEL

Nº
0026508-48.2019.8.08.0024

A
P
TE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA

A
P
DO:
ILIDIA GOTTARDO NATALE

RELATOR:

DES.
JÚLIO CÉSAR DE OLIVEIRA

VOTO

TÉCNICA DE JULGAMENTO

Eminentes Pares
,
os presentes autos foram enviados ao meu gabinete em razão da técnica de julgamento que se instaurou face a divergência entre os Pares que compõem este honroso Colegiado.

Em breve resumo, o nobre Relator entendeu
por bem reformar a sentença, por entender que o pleito da autora/recorrida de custeio da cirurgia realizada fora da rede credenciada da Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico seria desarrazoado, uma vez que inexistente qualquer demonstração da falta de profissionais credenciados ao plano e que fossem aptos a fazerem o procedimento necessário a saúde dela.

A eminente Desª. Marianne Júdice de Mattos acompanhou o voto da Relatoria.

A divergência parcial ficou por conta da nobre Desª. Janete Vargas Simões.

Para Sua Excelência, o pedido de restituição integral dos procedimentos cirúrgicos realizado pela autora seria desarrazoado, todavia, caberia a operadora do plano de saúde realizar o reembolso seguindo os parâmetros de sua tabela de referência.

Pois bem. Sem delongas,
verifico
que o caso
em tela
é singelo e já fora debatido pelos Pares que me antecederam
em sua completude
,
razão pela qual, sem me alongar em demasia, entendo por bem acompanhar a divergência inaugura
da
pela Desª. Janete Vargas Simões.

E assim concluo,
porque em observância aos princípios da boa-fé contratual e do equilíbrio da avença, caberia a autora cientificar a operadora do plano de saúde sobre sua necessidade e após uma resposta, proceder com a escolha do profissional que iria conduzir o procedimento cirúrgico a que se submetera.

É de curial sabença que as partes estão vinculadas a um contrato de prestação de serviços médicos e por isso ambas devem seguir as disposições avençadas.

Assim, não logrando êxito a autora/apelada em comprovar a negativa da operadora ou a inexistência de profissionais aptos a realizar o procedimento, constatada de forma indene de dúvidas, não há como ser realizado o ressarcimento integral, sob pena de oneração excessiva à Unimed Vitoria Cooperativa de Trabalho Médico, desequilibrando o contrato.

Entrementes, por tratar-se de doença prevista no termo contratual, assim como os procedimentos realizados, não há óbice ao ressarcimento nos limites previstos nas tabelas de valores disponibilizada pelo plano de saúde.

D
iante do exposto, rogando a devida vênia ao nobre Relator, entendo por bem acompanhar a divergência instaurada pela Desª. Janete Vargas Simões para prover parcialmente o recurso.

É como voto.

D
ES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

APELAÇÃO CÍVEL
Nº
0026508
-
48
.20
19
.8.08.00
24

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ILIDIA GOTTARDO NATALE

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Cuidam os autos de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face da r. sentença id. 5570032 que, nos autos da

ação de obrigação de fazer

ajuizada por
ILIDIA GOTTARDO NATALE,
julgou procedente o pedido autoral.

Compulsando a exordial a autora aduz que em junho de 2014 sofreu grave acidente de trânsito que lhe gerou lesões com diversas fraturas, necessitando, desta forma, de realizar uma série de cirurgias para tratamento de sua saúde, dentre elas craniotomia descompressiva.

Entretanto, durante o período em que esteve no hospital, adquiriu infecção na cabeça, sendo que, naquele mesmo mês foram retiradas suas calotas cranianas e não instaladas próteses, justamente em razão da infecção.

Aduz a requerente que foi tentado o tratamento apenas por meio de antibióticos e por meio de cirurgia de limpeza e raspagem do local infeccionado, todavia, sem sucesso, sendo que, nesta oportunidade, o tratamento sugerido por seu médico foi a retirada da proteção provisória, que o fez naquele mesmo ano, apenas implantando a proteção definitiva em maio de 2015.

Contudo, em novembro de 2018 a prótese passou a ficar exposta, o que deu causa à degradação da pele que a cobria e risco de infecção, sendo necessária, desta forma, a realização de novas cirurgias por médico especializado em cirurgia plástica crânio facial.

Afirma que apesar de ter solicitado a cobertura, a requerida se absteve em responder a solicitação, de forma que foi necessário o ajuizamento da presente demanda a fim de compelir o plano de saúde que arque com todo o procedimento necessário.

Pugnou em sede de tutela de urgência, a condenação da requerida a custear o tratamento médico necessário, consistente nos honorários médicos da cirurgia, nas despesas hospitalares, incluindo materiais de operação, serviços de hotelaria e estadia hospitalar.

Após, todo o trâmite processual, o d. Juízo
a quo
proferiu a r. sentença recorrida julgando procedente o pedido autoral para confirmar tutela antecipada anteriormente concedida que determinou à requerida que
(i)
autorize a realização do procedimento cirúrgico;
(ii)
arque com o procedimento solicitado, custeando a cirurgia e os honorários médicos da equipe médica especializada do Dr. Mateus Reghin Neto, CRM-SP 125138;
(iii)
arque com todas as despesas hospitalares para a realização da cirurgia da requerente, incluindo todos os materiais necessários para a operação; e
(iv)
arque com serviço de hotelaria e estadia no hospital, bem como demais necessidades nesse sentido a fim de assegurar o devido pré-operatório.

Irresignado, o plano de saúde requerido interpôs o presente recurso aduzindo, em síntese, que
(i)
houve perda do objeto da ação, vez que inexistiu negativa do procedimento solicitado pela autora, sendo este liberado administrativamente; e
(ii)
possuía profissionais capacitados para realizar o procedimento solicitado.

Assim, requer a reforma da sentença a fim de limitar o custeio do plano em prestador não credenciado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

A apelada apresentou contrarrazões pugnando pela manutenção da r. sentença objurgada.

Inicialmente consigno que deve ser rejeitada a alegação da Unimed de que houve perda do objeto da ação sob o fundamento de que inexistiu negativa do procedimento solicitado pela autora, sendo este liberado administrativamente.

Digo isso porque confirme consignado pelo d. Juízo
a quo

“a alegada perda do objeto não se sustenta, uma vez que a pretensão do autor (sic) é de realizar o procedimento cirúrgico com médico específico e em local específico, com o que a ré não concorda.”

Em resumo, a autora não requer somente a realização do procedimento descrito na exordial, e sim, deste procedimento com profissional específico e em hospital específico.

Seguindo, como é cediço, nos termos do que dispõe o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, a operadora de plano de saúde é obrigada a conceder o custeio de despesas médicas e hospitalares em estabelecimento não credenciado, desde que fique demonstrado o caráter de urgência ou emergência do tratamento médico, ou quando não for possível a utilização dos serviços próprios contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, observando-se os limites do contrato e de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário.

No presente caso, conforme relatado, a requerente afirma que somente procurou atendimento com médico particular, em razão da ausência de profissionais especializados, habilitados à realização da cirurgia que necessitava, que fossem credenciados à empresa requerida.

Por outro lado, a apelante afirma que possuía médicos credenciados com capacidade técnica para realizar o procedimento cirúrgico que a apelada foi submetida.

Para isso juntou nos autos de origem (fls. 456 e 461) declarações de dois médicos (Petterson Giostri Ferrari, CRM 8784-ES e Sandra Souza Meirelles, CRM 7962-ES) nas quais informaram que no ano em que a autora foi submetida à cirurgia (2019) já possuíam capacidade técnica para realizar o procedimento.

Com relação a comprovação de que possuía, ou não, médicos credenciados capacitados para o tipo de procedimento, assim consignou o ilustre MMº. sentenciante:

“Assim, de modo a comprovar a existência de médicos em sua rede credenciado, a despeito da longa lista de médicos anteriormente indicados na contestação, fls. 236-249, peticionou a requerida em 377-379 indicando tão somente dois médicos, sendo Petterson Giostri Ferrari e Sandra Souza Meirelles, ambos com especialidade em Neurocirurgia, que seriam supostamente aptos à realização do procedimento cirúrgico a que se submeteu a autora.

A despeito da indicação dos médicos, todavia, deixou o requerido de acostar qualquer prova efetiva de que os profissionais mencionados de fato poderiam efetuar a cirurgia indicada à autora, o que não pode presumir o Juízo
.

Isto porque, a médica que prestava assistência à autora, antes da cirurgia deferida em caráter antecipado, Dra. Vera Lucia Ferreira Vieira, fl. 135, que é inclusive neurologista credenciada à requerida, indicou a necessidade de que o procedimento cirúrgico fosse efetuado por médico com especialidade não somente em Neurocirurgia como também especificamente em Cirurgia Plástica Crânio facial, tendo mencionado, ainda, que deveria ser internada em hospital de grande porte que contenha especialidade na área, tendo em vista a necessidade de tratamento bastante específico.”

Em que pese as razões acima lançadas, o d. Juízo
a quo
não considerou as declarações trazidas pela Unimed dos médicos credenciados (fls. 456 e 461). Ora, tais declarações comprovam de maneira efetiva que os profissionais mencionados, de fato, poderiam efetuar a cirurgia indicada à autora.

O próprio magistrado consignou na sentença que
“
poderia ter o requerido acostado laudo técnico, manifestação dos médicos indicados na peça, ou qualquer outra prova que demonstrasse a possibilidade de realização do procedimento por profissional especializado tão somente em neurocirurgia”.
Como visto, ao que parece, o culto magistrado singular não se atentou para as citadas declarações.

Ademais, tal elemento probatório faz cair por terra o que foi atestado pela Drª. Vera Lúcia Ferreira Vieira no sentido de que nenhum médico no Estado do Espírito Santo tinha condições de realizar o tratamento proposto. Além disso, também não é razoável acreditar que a referida médica, em uma universalidade de médicos neurocirurgiões existentes, tem ciência da capacidade técnica de cada um.

Nesse mesmo sentido:

RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. Indicação médica para tratamento cirúrgico de osteoplastia para prognatismo, osteotomia segmentar da maxila, osteotomia lê fort I; osteoplastia de mandíbula, enxerto ósseo, turbinectomia ou turbinoplastia e artroplastia para luxação recidiva da atm, conforme relatório médico acostado aos autos.
Alegação autoral de autorização pela acionada do procedimento solicitado e negativa de autorização dos honorários da equipe cirúrgica. Indicação pela requerida de profissional credenciado especializado no procedimento cirúrgico objeto da lide. Ausência de prova pela autora da negativa de realização do procedimento junto ao credenciado. Improcedência do pedido
. Recurso conhecido e improvido. (JECBA; RInom 0062538-04.2020.8.05.0001; Segunda Turma Recursal; Relª Juíza Maria Lúcia Coelho Matos; DJBA 22/08/2023)

Pelo exposto,
CONHEÇO
e
DOU PROVIMENTO
ao recurso para reformar a r. sentença recorrida julgando improcedente o pedido autoral.

Inverto os ônus sucumbenciais e mantenho os parâmetros fixados na sentença.

É como voto.

Gabinete da Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão do dia 17.10.2023:

Peço vistas dos autos.

Gabinete da Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão do dia 07.11.2023:

Analisando detidamente os autos, concluo por
acompanhar
o voto
do Eminente Desembargador Relator que deu provimento ao recurso para julgar improcedente o pedido inicial, haja vista que restou comprovada a existência de profissionais credenciados aptos a realizar o procedimento cirúrgico, não possuindo a parte apelada direito à escolha de profissional específico em hospital específico da rede particular às expensas do plano de saúde apelante.

É como voto.