Tribunal: TJES
Processo: 5003073-61.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-03-02

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES. TRANSPONO DO ESPECTRO AUTISTA. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

1. Quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos da ANS, a Segunda Seção do STJ recentemente fixou as teses de que
“(1)

o
rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
(2) a
operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
(3) é
possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
e (4) n
ão havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS
”
(EREsp's 1886929 e 1889704).

2. A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS modificou o § 4º do art. 6º da Resolução Normativa n. 465/2021, estabelecendo que
“
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento,
incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
”.

3. O custeio das sessões de tratamento pelo método ABA aos portadores do transtorno do espectro autista é obrigatório aos planos de saúde, em número ilimitado de sessões, como determina o item 4 do Anexo I da Resolução Normativa n. 469/2021 da ANS.

4. Recurso improvido. Decisão mantida.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5003073-61.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
AGRAVADO: L. M. A.
RELATOR(A
):JANETE VARGAS SIMOES

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Agravo de Instrumento nº 5003073-61.2021.8.08.0000

Agravante: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central

Agravada: Luísa Magioni Antero (criança por sua genitora)

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo
de
instrument
o
,
com pedido de
atribuição de efeito suspensivo
,
contra
interlocutória
proferida pelo Juiz da 9
ª Vara Cível de Vitória-ES, por meio da
qual deferiu a tutela provisória de urgência postulada em sede de ação de obrigação de fazer “[...] determinando que a requerida
[referindo-se à UNIMED VITÓRIA]
promova a imediata autorização e custeio do tratamento multidisciplinar da requerente, na forma prescrita no evento nº 6862943,
com profissionais especialistas na terapia comportamental ABA, incluindo fonoaudiólogo com 02 (duas) sessões por semana e atendimento médico neuropediátrico, em rede credenciada no município de residência da requerente (Vitória-ES), sendo vedado qualquer limitação de ordem quantitativa de sessões, sob pena de multa diária, que fixo desde já em R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite máximo de R$ 10.000,00 (dez mil reais).”
(id 1434709).

Em seu recurso, a agravante pretende a reforma da decisão (id 1434585), sustentando, basicamente, ausência de cobertura contratual do tratamento prescrito para a agravada, a pretexto de que
“o contrato firmado entre as partes exclui expressamente a cobertura de procedimentos não previstos no Rol da ANS”. Em seguida alega que “as terapias solicitadas possuem um limite contratual anual de sessões, conforme o anexo II da Resolução Normativa nº 465/21 da ANS”,
de modo que
“a Agravada não possui o direito de realizar sessões excedente
s, além da quantidade prevista contratualmente
”,
acrescenta que “a Auditoria da Central Unimed entendeu que o tratamento solicitado faz parte das diretrizes previstas no rol da ANS para cobertura obrigatória e realização do procedimento, porém não pode a Agravada exceder as sessões que possuem cobertura obrigatória pelas operadoras privadas de plano de saúde”.
Aduz ainda que
“os tratamentos até então oferecidos pela operadora estão sendo pagos pela patologia e não pela técnica utilizada”.
Enfim, pugna pela concessão do efeito suspensivo
“para suspender o custeio das sessões de: PSICOTERAPIA COMPORTAMENTAL COM INTERVENÇÃO EM ABA, 10 horas semanais; FONOAUDIÓLOGO: 02 sessões semanais, 1 hora cada; e atendimento médico NEUROPEDIÁTRICO”.

Por meio da decisão com o id 1522656, indeferi o efeito suspensivo postulado.

Embora intimada, a agravada não ofertou contrarrazões (id 1989569).

Parecer da Procuradoria de Justiça (id 2018258).

Despacho determinando a intimação das partes acerca da novel Resolução Normativa nº 539 de 23 de junho de 2022, da ANS (id 2921583).

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Atente-se a Secretaria da Primeira Câmara Cível para que o presente recurso seja julgado em conjunto com o Agravo de Instrumento nº 5002975-76.2021.8.08.0000.

Vitória, 16 de dezembro de 2022.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão do dia 27.02.2023

Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior - Acompanhar a Relatora.

VOTO VENCEDOR

VOTO

O art. 3º da Lei n. 9.961/2000, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, prescreve que
“a
ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País
[...]
”
e, de acordo com o art. 4º, III, da mesma norma,
“[...] compete à ANS [...]
elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na
Lei n
o
9.656, de 3 de junho de 1998
, e suas excepcionalidades
[...]”,
sendo esta a lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos da ANS, a Segunda Seção do STJ recentemente fixou as teses de que
“(1)

o
rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
(2) a
operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
(3) é
possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
e (4) n
ão havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS
”
(EREsp's 1886929 e 1889704).

No caso vertente, consta dos próprios elementos probatórios coligidos aos autos pela agravante: (a) a existência de laudo médico e de fonoaudiólogo reconhecendo a suspeita do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID F :84.0) relativamente ao quadro clínico da agravada que conta apenas com 02 anos e 06 meses (id 1434707), (b) recusa do plano de saúde do tratamento solicitado sob a justificativa “
negado por falta de documento
” (id 14346511), em 28/4/2021, (c) posterior autorização do tratamento multidisciplinar vindicado com parecer médico favorável do corpo da agravante, conforme códigos e quantidades (
Terapia ABA – Terapia Ocupacional – 24, Terapia ABA – Fonoudiologia – 48 e Terapia ABA – Psicologia – 216
) descritas no documento denominado como “
Guia de Serviço Profissional/Serviços Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT)
” (id 1434612), em 13/5/2021.

Logo, tais constatações mitigam a contraditória tese recursal de ausência de cobertura contratual, já que em nenhum momento houve negativa sob esse prisma, tampouco pela ausência de previsão no Rol da ANS, de modo que a conduta aparentemente voluntária da agravante de autorizar os procedimentos solicitados pela agravada, por certo, enfraquecem a sua insurgência.

Não fosse suficiente, cumpre acentuar que a Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS modificou o § 4º do art. 6º da Resolução Normativa n. 465/2021, estabelecendo que
“
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento,
incluindo o transtorno do espectro autista, a
operadora
deverá
oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
”.
(g. n.)

Nesse viés, o custeio das sessões de tratamento pelo método ABA para a agravada passou a ser obrigatório à operadora de saúde, em número ilimitado de sessões, como determina o item 4 do Anexo I da Resolução Normativa n. 469/2021 da ANS.

Assim, demonstrado por meio de laudo médico que a agravada faz jus ao tratamento com a realização de terapias multidisciplinares, em virtude de que recebeu o diagnóstico de suspeita de transtorno de espectro autista (TEA), inclusive com autorização da agravante, tenho que as sessões devem ser realizadas conforme solicitação médica que amparou a decisão agravada, tendo em vista que não colidem com os termos estabelecidos pelas diretrizes de utilização do rol da ANS.

Com base em tais fundamentos,
nego
provimento
ao recurso, a fim de manter intacta a decisão recorrida.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES. TRANSPONO DO ESPECTRO AUTISTA. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

1. Quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos da ANS, a Segunda Seção do STJ recentemente fixou as teses de que
“(1)

o
rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
(2) a
operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
(3) é
possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
e (4) n
ão havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS
”
(EREsp's 1886929 e 1889704).

2. A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS modificou o § 4º do art. 6º da Resolução Normativa n. 465/2021, estabelecendo que
“
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento,
incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
”.

3. O custeio das sessões de tratamento pelo método ABA aos portadores do transtorno do espectro autista é obrigatório aos planos de saúde, em número ilimitado de sessões, como determina o item 4 do Anexo I da Resolução Normativa n. 469/2021 da ANS.

4. Recurso improvido. Decisão mantida.

Vitória, 27 de fevereiro de 2023.

RELATORA

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.