Tribunal: TJES
Processo: 0013254-96.2020.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência; Provas em geral
Data de julgamento: 2023-12-11

Ementa:
EMENTA
:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE REGULAMENTADO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. EXAME DE PET-SCAN. CÂNCER DE MAMA. AFERIÇÃO DE METÁSTASE. AUSÊNCIA DE EFICÁCIA DOS EXAMES CONVENCIONAIS. JUSTIFICATIVA MÉDICA SUFICIENTE. NEGATIVA INDEVIDA. RESTITUIÇÃO DO VALOR DISPENDIDO PELA PACIENTE PARA O EXAME PARTICULAR. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. O contrato firmado entre as partes, além de ser regulamentado, portanto, regido pela Lei 9.656/98, também se submete ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula n. 608 do STJ. Desse modo, ainda que ao tempo do requerimento do exame não vigesse a RN 465/2021, eventual obrigação de custeio de procedimento pela operadora de saúde pode ser analisada pelos princípios e normas consumeristas;

2. O subitem 5, da Diretriz de Utilização 60, do Anexo II, da Resolução Normativa 428 da ANI, estabelece a “
c
obertura obrigat
ó
ria de
P
ET-CT Oncológico para o diagn
ó
stico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem
convencionais
apresentarem achados equívocos
”, o que se enquadra ao contexto dos autos, já que certificado pelo médico a ineficiência dos exames anteriores para garantia do diagnóstico;

3. Demonstrada a obrigatoriedade da cobertura do exame, resta evidente o dever da instituição reembolsar os custos de sua realização assumidos pela apelada (fl. 47), uma vez que, diante do quadro diagnosticado de câncer, com indicação de metástase, o tempo de confirmação é essencial em razão da gravidade da doença, de modo que não poderia, de fato, aguardar indefinidamente o imbróglio administrativo ou judicial para continuar seu tratamento;

4. É evidente ao caso a condição de abalo psicológico da apelante em razão do seu quadro de saúde, que foi agravado pela conduta da apelante quando da negativa irregular do exame, notadamente em razão do quadro de metástase, que gera ainda mais aflição ao paciente, de modo que está configurado o dano moral, cujo valor arbitrado pelo magistrado de origem está adequado às peculiaridades do caso;

5. Recurso conhecido e desprovido.

Vitória, 05 de dezembro de 2023.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0013254-96.2020.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - UNIMED

APELADO: MARCIA ADRIANA MARQUES

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA
:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE REGULAMENTADO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. EXAME DE PET-SCAN. CÂNCER DE MAMA. AFERIÇÃO DE METÁSTASE. AUSÊNCIA DE EFICÁCIA DOS EXAMES CONVENCIONAIS. JUSTIFICATIVA MÉDICA SUFICIENTE. NEGATIVA INDEVIDA. RESTITUIÇÃO DO VALOR DISPENDIDO PELA PACIENTE PARA O EXAME PARTICULAR. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. O contrato firmado entre as partes, além de ser regulamentado, portanto, regido pela Lei 9.656/98, também se submete ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula n. 608 do STJ. Desse modo, ainda que ao tempo do requerimento do exame não vigesse a RN 465/2021, eventual obrigação de custeio de procedimento pela operadora de saúde pode ser analisada pelos princípios e normas consumeristas;

2. O subitem 5, da Diretriz de Utilização 60, do Anexo II, da Resolução Normativa 428 da ANI, estabelece a “
c
obertura obrigat
ó
ria de
P
ET-CT Oncológico para o diagn
ó
stico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem
convencionais
apresentarem achados equívocos
”, o que se enquadra ao contexto dos autos, já que certificado pelo médico a ineficiência dos exames anteriores para garantia do diagnóstico;

3. Demonstrada a obrigatoriedade da cobertura do exame, resta evidente o dever da instituição reembolsar os custos de sua realização assumidos pela apelada (fl. 47), uma vez que, diante do quadro diagnosticado de câncer, com indicação de metástase, o tempo de confirmação é essencial em razão da gravidade da doença, de modo que não poderia, de fato, aguardar indefinidamente o imbróglio administrativo ou judicial para continuar seu tratamento;

4. É evidente ao caso a condição de abalo psicológico da apelante em razão do seu quadro de saúde, que foi agravado pela conduta da apelante quando da negativa irregular do exame, notadamente em razão do quadro de metástase, que gera ainda mais aflição ao paciente, de modo que está configurado o dano moral, cujo valor arbitrado pelo magistrado de origem está adequado às peculiaridades do caso;

5. Recurso conhecido e desprovido.

Vitória, 05 de dezembro de 2023.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Apelação Cível nº. 0013254-96.2020.8.08.0048

Apelante: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado: Márcia Adriana Marques

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação cível interposta contra a sentença (fls. 259-262) proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara 6ª Vara Cível de Serra./ES que julgou procedentes os pedidos iniciais formulados por Márcia Adriana Marques nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada contra Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, para “
i) CONDENAR a Requerida a realização de PET— CT Oncológico sempre que solicitado com o objetivo de diagnosticar a existência de metástases, cujos custos deverão ser pagos pela Requerida; ii) CONDENAR a Ré a restituição da quantia de R$ 3.700,00 (três mil e setec ntos reais) (fl. 47), a qual! deverá ser atualizada, pela SELIC, desde o pagamento em, 28/04/2020; e iii) CONDENAR a Requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, incidindo juros de mora de 1 o (um por cento) da citação até o arbitramento, momento em que será atualizado apenas pela SELIC
”, além de custas e honorários advocatícios, arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais (fls. 263-274), pretendendo a reforma da sentença, sustenta a apelante que (a) a negativa do exame de Pet-Scan foi regular, tendo em vista que a RN n. 428/2017 da ANS, vigente à época dos fatos, não previa a cobertura para o procedimento, salientando que a RN n. 465/2021 da ANS passou a vigorar apenas em 1º de abril de 2021, de modo que não se aplica ao caso; (b) os laudos médicos apresentados pela própria autora já demonstram que o câncer é metastática, não preenchendo, assim, a Diretriz de Utilização 60, subitem 5, da RN n. 428 da ANS; (c) os planos-referência devem seguir as diretrizes de utilização regulamentada pela ANS e o contrato de saúde expressamente excluiu atendimento aos procedimentos não constantes do rol da ANS vigente à época do evento; (d) diante da ausência de ilícito, não cabe as obrigações de reparação material e moral determinadas; (e) mantida a indenização extrapatrimonial, seu valor deve ser reduzido.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (fls. 278-287).

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória/ES, 16 de novembro de 2023.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

VOTO

A apelante é titular do plano de saúde coletivo por adesão, registrado na ANS sob o n. 357391, vinculado à Associação Beneficente e Recreativa dos Trabalhadores e Servidores Públicos do Espírito Santo, contratado em 18/10/2011 (fls. 31-35), buscando em sua ação que a operadora de saúde seja compelida a autorizar a realização de exame denominado PET-Scan, além de reembolsar o valor dispendido no primeiro exame e a pagar indenização dano moral pela negativa.

De plano, o contrato firmado entre as partes, além de ser regulamentado(Lei 9.656/98), também se submete ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula n. 608 do STJ.

Desse modo, ainda que ao tempo do requerimento do exame não vigesse a RN 465/2021, eventual obrigação de custeio de procedimento pela operadora de saúde pode ser analisada pelos princípios e normas consumeristas.

Demonstra-se dos laudos médicos apresentados (fls. 41 e 49) que a apelada está acometida de câncer de mama, com metástase em fígado e diáfise do fêmur, além de suspeita no pulmão, solicitando, então, a médica assistente a realização do exame denominado Pet-CT, justificando que os exames convencionais não foram capazes de esclarecer a estabilidade ou progressão da doença

A apelante, por seu turno, argumenta que, ainda que o procedimento esteja previsto no rol da ANS, o pedido da autora não atende à Diretriz de Utilização 60, subitem 5, da RN n. 428 da ANS (fls. 43-44), apontando que a condição de metástase já é conhecida.

Merece destaque, no entanto, a justificativa da profissional que assiste à apelante ao responder a negativa do plano, quando atesta que “
a
contece que na regulamentação da ANS, que determina as coberturas obrigatórias para o PET-Scan oncológico, para o diagnóstico de câncer de mama metastático, quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados equívocos, que é o caso. Não há como fazer o diagnóstico de câncer de mama metastático nesse momento, pois os exames convencionais não mostram sem dúvida, atividade de doença metastática
”. (fl. 41)

Nesse ponto, o subitem 5, da Diretriz de Utilização 60, do Anexo II, da Resolução Normativa 428 da ANI, estabelece a “
c
obertura obrigat
ó
ria de
P
ET-CT Oncológico para o diagn
ó
stico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem
convencionais
apresentarem achados equívocos
”, o que se enquadra ao contexto dos autos, já que certificado pelo médico a ineficiência dos exames anteriores para garantia do diagnóstico.

Não bastasse isso, conforme jurisprudência desta Câmara, “
a
operadora pode apenas estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento indicado para combatê-las
”. (TJES. Classe: Apelação Cível n. 5000925-35.2022.8.08.0035, Órgão Julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR, julgado em 11/10/2023).

Não se ignora ainda que, a despeito de eventual debate sobre a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, em 21 de setembro de 2022, foi publicada a Lei 14.545, que alterou a Lei 9.656/98, passando a prever no §13 do art. 10 que, “
e
m caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
”, quando existir comprovação da eficácia ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia do Sistema Único de Saúde ou de ao menos 1 órgão renome internacional.

A eficácia do exame PET-Scan, por seu tudo, não é objeto de controvérsia, notadamente porque está incorporado ao SUS, firmando a negativa da operadora apenas por contrariedade aos critérios de utilização, se imiscuindo na autonomia médica quando ao direcionamento do tratamento ao seu paciente, sem indicar alternativa procedimental ao requerido por ele.

Demonstrada a obrigatoriedade da cobertura do exame, resta evidente o dever da instituição de reembolsar os custos pela apelada para a sua realização (fl. 47), uma vez que, diante do quadro diagnosticado de câncer, com indicação de metástase, o tempo de confirmação é essencial para o sucesso das medidas de cuidado, de modo que não poderia, de fato, a recorrente aguardar indefinidamente o imbróglio administrativo ou judicial para continuar o seu tratamento.

Por sua vez, “
a
recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
”. (TJES, Classe: Apelação Cível, 052160005006, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 02/05/2023, Data da Publicação no Diário: 11/05/2023).

No mesmo sentido:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INDEVIDA. DIVERGÊNCIA CLÍNICA. PARECER JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO MÉDICO QUE ASSISTE À PACIENTE. PRECEDENTES DO TJES. DANO MORAL. CONFIGURADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Não vinga a tese de nulidade da intimação inaugurada pela parte em sede de apelação, porquanto praticou diversos atos processuais (carga dos autos e apresentação de alegações finais) e nada alegou, denotando malversação do art. 278, do CPC ( A nulidade dos atos deve ser alegada na primeira oportunidade em que couber à parte falar nos autos, sob pena de preclusão ), sobretudo porque é repudiada a nulidade algibeira. 2. No caso vertente, correto o desfecho atribuído à causa pelo magistrado singular no tocante ao reconhecimento da obrigação da operadora de plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico de rizotomia facetária solicitado pelo médico que acompanha a paciente. 3. Afinal, a iterativa jurisprudência do TJES proclama que se houver divergência clínica entre o laudo do médico que acompanha o segurado e ajunta médica do plano de saúde, aquele deve prevalecer.
4. Logo, uma vez evidenciada a falha na prestação do serviço, aplica-se o entendimento do STJ, no sentido de que [...] o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto.[...] (AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020)
. 5. O valor da indenização deve ser fixado em R$ 3.000,00 (três mil reais), por ser adequado aos parâmetros adotados por esta Câmara em casos semelhantes, sem ensejar enriquecimento sem causa da vítima. 6. Recurso interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico improvido. 7. Recurso interposto por Janine Barbosa Alvarenga. (TJES, Classe: Apelação Cível, 024170028138, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/03/2022, Data da Publicação no Diário: 09/05/2022) – G.N.

É evidente, portanto, a condição de abalo psicológico da apelante em razão do seu quadro de saúde, que foi agravado pela conduta da apelante quando da negativa irregular do exame, notadamente em razão do quadro de metástase, que gera ainda mais aflição ao paciente, de modo que está configurado o dano moral, cujo valor arbitrado pelo magistrado de origem está adequado às peculiaridades do caso.

Diante do exposto, conheço do recurso e a ele nego provimento.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Voto: Acompanho o(a) eminente Relator(a).

Sessão: 05/12/2023.

Vogal: Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior.