Tribunal: TJES
Processo: 5009450-77.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2023-12-14

Ementa:
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URG
Ê
NCIA. MÉTODO ABA. CRIANÇA
DIAGNOSTICADA COM TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA)
. TRATAMENTO MULTIDICIPLINAR
SUGERIDO PELO MÉDICO
.
TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

RN
Nº
566/2022
DA
ANS.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
D
as razões que foram trazidas nesta via recursal, percebo que tais justificativas se baseiam tão somente

na demo
n
stração de rede de profissionais aptos para atendimento do menor
dentro da rede credenciada porque baseada em norma
RN 566/2022
da ANS.
2.

Destaco que

se trata de nítida
relação de consumo, te
n
do como a operadora de sa
ú
de
na figura de
fornecedor e o paciente,
como
o consumidor, sendo est
a
a parte mais vulnerável desta relação.
3.

Portanto
,

neste momento de cognição sumária,

deve
prevalecer o entendimento trazido pelo recorrido no sentido de que os profissionais oferecidos pela operadora do plano de saúde não detém a
expertise
necessária para tratamento do menor
nos moldes requeridos pela médica neuropediatra
,
por ausência de documento idôneo
e por não disponibilizar horário compatível com a idade do beneficiário do plano –
criança de 0
4
anos de idade incompletos
–
sendo
adequado com o horário escolar
do menor
.
4.

Nesse sentido,
das razões que foram trazidas nesta via recursal, percebo que tais justificativas se baseiam
unicamente em trazer o tratamento para rede credenciada sem se atentar para o fato de que
, ao menos em sede de cognição sumária, é direito d
o
infante o tratamento indicado, sobretudo se observada a sua idade, fase de desenvolvimento de habilidades e interação social, de modo que
a clínica
representa evolução favorável em seu quadro clínico,
embasado em laudo médico,
pendendo o perigo da demora em favor do recorrido
.
5.

Assim,
n
ão é possível acolher a tese do recorrente concernente a hipótese dos autos não se enquadrar em caso de
urgência e emergência,
com aplicação do
art. 35-C da Lei nº 9.656/98,
uma vez que
a
excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar clínicas
capazes de atender ao anseio do paciente
sem prejudicar os avanços já obtidos
pelo método sugerido pelo médico
fora da rede credenciada
,
sobretudo quando não há notícia de que haja clínica capaz de oferecer o tratamento e tampouco vaga para atendê-lo.

6.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5009450-77.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. G. D. C.

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URG
Ê
NCIA. MÉTODO ABA. CRIANÇA
DIAGNOSTICADA COM TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA)
. TRATAMENTO MULTIDICIPLINAR
SUGERIDO PELO MÉDICO
.
TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

RN
Nº
566/2022
DA
ANS.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
D
as razões que foram trazidas nesta via recursal, percebo que tais justificativas se baseiam tão somente

na demo
n
stração de rede de profissionais aptos para atendimento do menor
dentro da rede credenciada porque baseada em norma
RN 566/2022
da ANS.
2.

Destaco que

se trata de nítida
relação de consumo, te
n
do como a operadora de sa
ú
de
na figura de
fornecedor e o paciente,
como
o consumidor, sendo est
a
a parte mais vulnerável desta relação.
3.

Portanto
,

neste momento de cognição sumária,

deve
prevalecer o entendimento trazido pelo recorrido no sentido de que os profissionais oferecidos pela operadora do plano de saúde não detém a
expertise
necessária para tratamento do menor
nos moldes requeridos pela médica neuropediatra
,
por ausência de documento idôneo
e por não disponibilizar horário compatível com a idade do beneficiário do plano –
criança de 0
4
anos de idade incompletos
–
sendo
adequado com o horário escolar
do menor
.
4.

Nesse sentido,
das razões que foram trazidas nesta via recursal, percebo que tais justificativas se baseiam
unicamente em trazer o tratamento para rede credenciada sem se atentar para o fato de que
, ao menos em sede de cognição sumária, é direito d
o
infante o tratamento indicado, sobretudo se observada a sua idade, fase de desenvolvimento de habilidades e interação social, de modo que
a clínica
representa evolução favorável em seu quadro clínico,
embasado em laudo médico,
pendendo o perigo da demora em favor do recorrido
.
5.

Assim,
n
ão é possível acolher a tese do recorrente concernente a hipótese dos autos não se enquadrar em caso de
urgência e emergência,
com aplicação do
art. 35-C da Lei nº 9.656/98,
uma vez que
a
excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar clínicas
capazes de atender ao anseio do paciente
sem prejudicar os avanços já obtidos
pelo método sugerido pelo médico
fora da rede credenciada
,
sobretudo quando não há notícia de que haja clínica capaz de oferecer o tratamento e tampouco vaga para atendê-lo.

6.
Recurso conhecido e desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

DATA DA SESSÃO: 28/11/2023

R E L A T Ó R I O

O SR. DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR (RELATOR):-

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Vila Velha, que, nos autos de obrigação de fazer c/c com indenizatória, deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência concernente em determinar que a ora recorrente
autorize e custeie em favor do autor e em locais que forneçam estrutura e materiais indicados para o correto manejo clínico: (i) terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) – 10 horas semanais; (ii) terapia fonoaudiológica pelo método PROMPT – 03 sessões semanais, com cinquenta minutos cada; (iii) terapia ocupacional com integração sensorial – 02 sessões semanais, com cinquenta minutos cada,
sob pena de multa diária, majorada no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), para cumprimento em 24 horas, limitada em 160.000,00 (cento e sessenta mil reais).

A agravante sustenta:
(i)
inexistência dos requisitos para concessão do tratamento, sobretudo porque ausente o perigo de lesão grave ou de difícil reparação em favor do recorrido, eis que o recorrente não recusou o tratamento e nem dificultou o mesmo, pois tem rede credenciada para fornecimento do serviço, não podendo ser atendido fora da rede;
(ii)
restou demonstrada rede apta para atender o menor, especialmente com a RN 566/2022 que enquadrou a região de Vila Velha dentro da região da Grande Vitória;
(iii)
assim, não há motivo para que o menor seja atendido fora de rede credenciada, especialmente porque o STJ entende que é indevido o reembolso de despesa particular quando há rede credenciada para atender o beneficiário;
(iv)
que não se trata de caso de urgência e emergência, não cabendo art. 35-C da Lei nº 9.656/98;
(v)
requer a concessão do efeito suspensivo e a reforma da decisão.

Efeito suspensivo
indeferido
no ID 5812083
.

Sem contrarrazões
, conforme certificado pelo sistema do PJE.

Parecer
da Procuradoria de Justiça

no ID 6585820, opinando que seja negado o provimento ao recurso.

É o relatório.
Peço dia para julgamento.

*

A SRª ADVOGADA LUCIANA HELENA CORDEIRO:-

Cumprimento os eminentes Desembargadores dessa Câmara na pessoa do seu presidente, a ilustre representante do Ministério Público, os demais colegas advogados, os demais serventuários de justiça.

O caso em apreço, se trata de um Agravo de Instrumento interposto por Unimed Vitória e Cooperativa de Trabalho Médico em face da liminar proferida pelo Dr. Lyrio Régis, da Primeira Vara Cível de Vila Velha, que, acertadamente, deferiu a realização dos tratamentos prescritos para essa criança com diagnóstico de transtorno do espectro do autismo, para fins de realização de terapias específicas e especializadas e, caso, não houvesse os profissionais na rede credenciada, que fosse realizado o tratamento com outros profissionais habilitados nos métodos conforme a prescrição.

Essa criança tem indicação de realização da Terapia ABA, terapia padrão ouro para o tratamento do autismo, terapia ocupacional de integração sensorial, que não é uma especialização de terapeutas ocupacionais, mas é uma certificação obtida através de seis módulos ofertados no Brasil, e a fonoaudiologia pelo método PROMPT.

Antes de ingressar com essa Ação Judicial, os genitores da criança foram ao Plano de Saúde munidos da prescrição médica e realizaram o protocolo desse laudo, recebendo uma lista com 20 clínicas supostamente aptas a realizar todos os atendimentos.

E, nessa ocasião, foi lançado no sistema do Plano de Saúde a autorização, a suposta autorização para a realização das terapias.

Então, havia supostamente 20 locais aptos ao tratamento e os pais prontamente realizaram os contatos.

De posse da prescrição não é difícil vocês observarem, tem nos autos de origem e nos autos do 2º Grau, diversos ID’s que comprovam esses contatos.

Já é um absurdo, senhores, me desculpem, impor esse ônus à família de um usuário com autismo, porque a nossa vida não é fácil, eu sou mãe de uma criança com autismo, às vezes eu tenho dificuldade de responder mensagem dos meus clientes por
WhatsApp
em razão da demanda, o cansaço dos pais de uma criança com autismo, já foi comprovado por estudo, é comparado com soldados de guerra.

Então, você transferir o ônus de indicação de uma clínica apta para o pai dessa criança fazer, de per si, contato com 20 clínicas para saber sobre a possibilidade de um atendimento que deveria ser imediato, intensivo, uma demanda específica com pouquíssimos profissionais habilitados, é um verdadeiro absurdo.

Se o Plano de Saúde não conhece a realidade das clínicas que ele tem, eu conheço, eu tenho aqui na minha mão a lista das 20 clínicas, algumas se situam em Cariacica, na Serra, em locais que não são limítrofes da cidade do menor, e todas as 20 clínicas foram unânimes em afirmar que não oferecem a fonoaudiologia pelo método PROMPT, que não tem profissional de integração sensorial e para a terapia ABA, que eles também não tem profissional habilitado porque eles se negam a ofertar as certificações e a comprovação de especialização na análise do comportamento supervisor, não há vaga.

Então, foram 20 clínicas contatadas; só a título de exemplo, eu vou registrar: Clínica Reforço Positivo, ausência de fono PROMPT, ausência de integração sensorial, não receberia de qualquer forma o paciente para uma só modalidade. O ID final 287. Final 689, Clínica Máxima Psicologia. Ausência de vagas no turno da manhã para qualquer modalidade, ausência de terapia ocupacional com integração sensorial, só receberia o paciente se fosse para fazer todas as terapias. Estímulos, não há vaga. Estímulos Espaço Integrado, também não há vaga. Reintegra, não há vaga.

Enfim, são 20 clínicas, está aqui, fl. 05, nas minhas contrarrazões e os áudios estão acostados através de todos esses ID's, áudios e
prints
das conversas diretamente com o canal de atendimento.

Por razões óbvias, a Unimed Vitória não teria condição de dar esse suporte, porque ela bate no peito para dizer que tem 20 clínicas credenciadas, mas essas 20 clínicas, esse documento está em diversos processos, talvez os senhores tenham tido acesso, eu consegui acesso a ele ontem.

Atualmente, 1.551 crianças em 20 clínicas credenciadas. Se o tratamento com análise do comportamento aplicado deve ser feito de 1 para 1, tem que ter um analista do comportamento supervisor que vai escrever esse programa e vários psicólogos que vão aplicar esse programa sob supervisão de um profissional altamente especializado, que é o responsável por condução e por evolução desses programas. Como que 20 clínicas vão absorver 1.551 crianças? É fácil de falar como que eles absorvem.

Aqui há várias conversas também, eu não vou me lembrar de cabeça, mas de clínicas que afirmam para os pais: eu realizo atendimento em grupo, eu diminuo a sessão de 60 minutos para 40 minutos, então as 10 horas do seu filho se tornam 6 horas por semana. É por isso que as crianças não evoluem, é por isso que eu tenho alguns clientes usando atualmente canabidiol, custando em torno de R$ 6.000,00, R$ 7.000,00 para o Plano de Saúde aos 8 anos de idade. Quando essa criança chegar a 20 anos, com peso maior, essa conta fica impagável.

Prezados, a análise do comportamento aplicado, apesar de ser uma terapia supostamente cara porque ela é feita de um para um, ela é uma medida de economia para a sociedade. No Brasil ainda não temos esses dados, mas nos Estados Unidos, que são o país mais capitalista que nós conhecemos, eles optaram por tratar com profissional especializado com analista do comportamento certificado pelo Board, pelo BCBA. E por que eles fizeram isso? Porque isso gera economia. Isso gera economia de curto e médio e longo prazo, porque as crianças vão passar 20 horas, 30 horas, recebendo uma intervenção apropriada, os pais podem trabalhar, isso gera imposto, pagamento de imposto, isso gira a economia, essa criança vai chegar na idade adolescente, adulto, com o mínimo de apoio possível, quiçá, podendo produzir, nós não fazemos conta.

Então, a situação aqui é essa, qualquer um pode aplicar qualquer coisa, a rede credenciada está superlotada, nós estamos enfrentando um problema com esse Plano para cumprimento de liminar até hoje, mesmo os pais tendo comprovado que procuraram as 20 clínicas, mesmo o juiz de 1º Grau tendo dado a opção de cumprimento na rede credenciada, não há possibilidade de atendimento, quer pela ausência de certificação nos métodos, quer pela incapacidade de absorção da demanda.

Eles se negam, inclusive, a apresentar as informações quando os pais pedem, dizendo que essas informações são sigilosas e, em respeito à Lei de Proteção de Dados, eles não podem apresentar para os pais, o que é um absurdo, porque os pais são consumidores e eles têm direito de saber quem está lidando com essa criança, especialmente a portas fechadas.

E aqui há um julgado muito interessante da Drª Trícia, da Primeira Vara Cível de Vitória, dizendo que a ausência de informação, como se sabe, representa a verdadeira afronta aos ditames consumeristas, nos termos do art. 6º, inciso 3, do Código de Defesa do Consumidor. Nesses termos, a disponibilidade de empresas sem qualquer esclarecimento específico sobre os profissionais que a representa, constitui, na verdade, uma negativa velada de cobertura, especialmente em razão da necessidade de cuidados específicos.

No caso dos autos, a situação se torna ainda mais grave porque além de não apresentar certificações, o Plano não consegue sequer absorver essa demanda até a presente data.

Há, também, outros julgados no sentido de que, quando a escolha do procedimento foi feita pelo médico especialista, o Plano de Saúde é obrigado a absorver essa demanda e se não houver profissionais aptos e com disponibilidade de atendimento integral da demanda do paciente, ele precisa pagar um prestador particular.

A ré se limitou a apresentação de planilhas simples, contando o nome de médicos supostamente qualificados para o procedimento e indicação de três nosocômios. Não foge a agravante a responsabilidade por litigância de uma fé, na medida em que agiu de modo temerário, juntando o documento capaz de induzir a erro ao julgador, colocando em risco a vida e a integridade física da autora, incidindo no comportamento descrito no art. 80, inciso V do Código de Processo Civil. Esse é um julgado, um Agravo de Instrumento de relatoria da Desembargadora Leila Maria Rodrigues Pinto de Carvalho e Albuquerque que eu invoco na hipótese dos autos, uma vez que a agravante não comprova a disponibilidade de profissionais credenciados, nem condição de absorção da demanda nos métodos específicos e patente afronta a Resolução 539 da Agência Nacional de Saúde e a Resolução 569 de 2021 da mesma Agência Nacional de Saúde.

Agradeço a atenção de todos, uma boa tarde.

*

V O T O

O SR. DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR (RELATOR):-

Conforme relatado, trata-se de agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Vila Velha, que, nos autos de obrigação de fazer c/c com indenizatória, deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência concernente em determinar que a ora recorrente
autorize e custeie em favor do autor e em locais que forneçam estrutura e materiais indicados para o correto manejo clínico: (i) terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) – 10 horas semanais; (ii) terapia fonoaudiológica pelo método PROMPT – 03 sessões semanais, com cinquenta minutos cada; (iii) terapia ocupacional com integração sensorial – 02 sessões semanais, com cinquenta minutos cada,
sob pena de multa diária, majorada no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), para cumprimento em 24 horas, limitada em 160.000,00 (cento e sessenta mil reais).

A agravante sustenta:
(i)
inexistência dos requisitos para concessão do tratamento, sobretudo porque ausente o perigo de lesão grave ou de difícil reparação em favor do recorrido, eis que o recorrente não recusou o tratamento e nem dificultou o mesmo, pois tem rede credenciada para fornecimento do serviço, não podendo ser atendido fora da rede;
(ii)
restou demonstrada rede apta para atender o menor, especialmente com a RN 566/2022 que enquadrou a região de Vila Velha dentro da região da Grande Vitória;
(iii)
assim, não há motivo para que o menor seja atendido fora de rede credenciada, especialmente porque o STJ entende que é indevido o reembolso de despesa particular quando há rede credenciada para atender o beneficiário;
(iv)
que não se trata de caso de urgência e emergência, não cabendo art. 35-C da Lei nº 9.656/98;
(v)
requer a concessão do efeito suspensivo e a reforma da decisão.

Pois bem.

Extraio dos autos que o agravado nascido em 05 de novembro de 2019, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo orientado pela profissional que o acompanha a realização de atendimento multidisciplinar –
Terapia comportamental pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), a fonoaudiologia segundo a mesma abordagem e pelo método PROMPT, além de Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, como essenciais ao melhor prognóstico do autor no quadro de autismo apresentado, recomendando o início imediato dos tratamentos e sua realização de forma contínua e ininterrupta
, com vias de incremento nas habilidades da fala e motor, bem como a melhoria do convívio social.

Nesse sentido, das razões que foram trazidas nesta via recursal, percebo que tais justificativas se baseiam tão somente na demostração da presença de rede de profissionais aptos para atendimento do menor dentro da rede credenciada porque baseada em norma RN 566/2022 da ANS.
In verbis:

Art. 2º
A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Neste contexto, é de suma importância salientar que, não se pode perder de vista “
o

equilíbrio da contratação deve ser sempre preservado, independentemente ‘da existência concreta de uma parte débil em determinado contexto. O equilíbrio é pressuposto inerente a qualquer contratação, como imperativo ético do ordenamento jurídico"
1
.

Desta forma, em que pese o recorrente alegar a existência de norma imperativa para impedir o atendimento fora da rede credenciada, entendo que a questão aqui tratada se difere, pelos motivos que passo a expor. Explico.

Destaco que se trata de nítida relação de consumo, tendo como a operadora de saúde na figura de fornecedor e o paciente, como o consumidor, sendo esta a parte mais vulnerável desta relação.

Portanto, neste momento de cognição sumária, deve prevalecer o entendimento trazido pelo recorrido no sentido de que os profissionais oferecidos pela operadora do plano de saúde não detém a
expertise
necessária para tratamento do menor nos moldes requeridos pela médica neuropediatra, por ausência de documento idôneo e por não disponibilizar horário compatível com a idade do beneficiário do plano –
criança de 04

anos de idade incompletos
– sendo adequado com o horário escolar do menor.

Nesse sentido, das razões que foram trazidas nesta via recursal, percebo que tais justificativas se baseiam unicamente em trazer o tratamento para rede credenciada sem se atentar para o fato de que, ao menos em sede de cognição sumária, é direito do infante o tratamento indicado, sobretudo se observada a sua idade, fase de desenvolvimento de habilidades e interação social, de modo que a clínica representa evolução favorável em seu quadro clínico, embasado em laudo médico, pendendo o perigo da demora em favor do recorrido.

Assim, não é possível acolher a tese do recorrente concernente a hipótese dos autos não se enquadrar em caso de urgência e emergência, com aplicação do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, uma vez que a excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar clínicas capazes de atender ao anseio do paciente sem prejudicar os avanços já obtidos pelo método sugerido pelo médico fora da rede credenciada, sobretudo quando não há notícia de que haja clínica capaz de oferecer o tratamento e tampouco vaga para atendê-lo.

Nesse sentido, transcrevo os fundamentos utilizados pelo eminente Des. Ronaldo Gonçalves de Sousa em caso similar,
in verbis
:

Primeiramente é de se verificar uma questão que reputo de suma importância para o julgamento de demandas como a vertente, refiro-me a idade da criança (recorrida) para experimentar o tratamento. Consta nos autos que o menor possui dois anos de idade, sendo, conforme laudo médico, diagnosticado com transtorno do espectro do autismo com deficit de linguagem, sem comprometimento cognitivo [¿] nível 1. Chamei a atenção para o fato de o agravante ter dois anos de idade em razão ser esta a fase da vida da criança em que ela passa a interagir mais diretamente com o mundo a sua volta e, com isso, absorver a maior quantidade de informações e habilidades, sendo, por certo este o momento mais propício para que recorrido possa ser submetido ao tratamento. É de se ver, que por este prisma e, pelo
periculum in mora
que se apresenta como elemento fundamental a ser analisado para o deferimento ou indeferimento do pedido de liminar, não tenho dúvidas de que o peso da demora pende sobremaneira para o recorrido. O tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis ao recorrente que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035179008467, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/06/2018, Data da Publicação no Diário: 13/07/2018)

Dessa forma, não estão preenchidos os requisitos do art. 300, do CPC, especialmente porque devidamente motivado e fundamentado nas provas carreadas aos autos, considerando ainda a hipótese de cognição rasa e a ausência de decisão teratológica ou em contraste com o conjunto probatório, merece ser a decisão agravada mantida.

Do exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

*

V O T O

O SR. DESEMBARGADOR JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA:-

Acompanho o voto do eminente Relator.

*

V I S T A

A SRª DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS:-

Respeitosamente, peço vista dos autos.

*

A SRª PROCURADORA DE JUSTIÇA SÍDIA NARA OFRANTI RONCHI:-

Eminente Presidente, este processo não foi para o Ministério Público..

Como a eminente Desembargadora Marianne Júdice de Mattos pediu vista dos autos, se fosse possível, mandar para o Ministério Público porque têm vários menores.

*

BAIXADO DE PAUTA

O SR. DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR (RELATOR):-

Estou de pleno acordo.

Já prolatei o voto porque fui alertado agora desse fato.

Então, podemos converter o julgamento em diligência, ouvir o Ministério Público em 2º Grau e, em seguida, os autos irão com vista para a Desembargadora Marianne.

*

A SRª DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES (NO EXERCÍCIO DA PRESIDÊNCIA):-

É o que faremos.

*

mmv

CONTINUAÇÃO DO JULGAMENTO: 12/12/2023

V O T O

(V I S T A)

A SRª DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS:-

Eminentes Desembargadores, indo direto ao ponto, a recorrente sustenta a impossibilidade de atendimento do agravado fora da rede credenciada e pelos profissionais que já o acompanham, no que se refere ao fornecimento da terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada), terapia fonoaudiológica pelo método PROMPT e terapia ocupacional com integração sensorial, visando o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Pois bem. Segundo julgamento recente do Colendo STJ no ERESP nº 1.889.704/SP, cuja relatoria coube ao Ministro Luis Felipe Salomão, é dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento daqueles beneficiários de plano de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista.

Contudo, como já me manifestei em outros julgamentos, a operadora de saúde não pode ser forçada a fornecer tratamento fora da rede credenciada quando possui profissionais capacitados em sua própria rede.

Dentro deste raciocínio, fundamentou o MM. Juiz
a quo
, ao deferir o pedido feito pelo agravado, que de acordo com o art. 4º da Resolução 259/2011 da ANS: “
quando o plano de saúde não possuir prestadores de serviços a ele credenciados no município do consumidor atendido, lhe é facultado a arcar com os custos de um prestador de serviços não credenciado no município do consumidor ou no município limítrofe, podendo, ainda, prestar o serviço em rede credenciada no município limítrofe
”.

Ocorre que, ao examinar os argumentos e provas carreadas ao presente julgamento, constato que o plano de saúde recorrido dispõe de clínicas credenciadas aptas a atender às necessidades do recorrente e situadas no mesmo município e também nos municípios próximos do seu domicílio (Bairro Interlagos, Vila Velha/ES), como se vê do id. nº 5778586.

Friso que a existência da informação acerca da ausência de especialização e até mesmo a impossibilidade do atendimento de novos pacientes pelas clínicas indicadas pelo plano não justifica, por si só, o atendimento fora da rede credenciada, principalmente quando o próprio agravante carreou ao feito elementos a indicar o contrário.

É certo que ao agravado deve ser prestada toda a assistência necessária ao seu tratamento, entendimento este que, como dito, advém das próprias Cortes Superiores. Mas isso não pode importar, de plano, no estabelecimento de medidas extraordinárias, como a determinação de atendimento do paciente fora da rede credenciada.

Por tais fundamentos, pedindo vênia ao Em. Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior, entendo por bem em
DAR PROVIMENTO
ao agravo de instrumento, para reformar a decisão recorrida, registrando, desde já, que deverá o plano de saúde recorrente adotar todas as medidas necessárias para o imediato atendimento do recorrido dentro da sua rede credenciada, no prazo impreterível de
5 (cinco) dias
, hipótese em que, restando comprovado o descumprimento desta determinação, poderá o MM. Juiz de primeiro grau reexaminar o feito e adotar as medidas que entender necessárias.

É como voto.

*

1
FARIAS, Cristiano Chaves de; ROSENVALD, Nelson. Contratos: teoria geral e contratos em espécie. 3 ed. Salvador: Juspodivm, 2013, p. 233-234

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5009450-77.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067
AGRAVADO: D. G. D. C.

Advogado do(a) AGRAVADO: LUCIANA HELENA CORDEIRO - ES11397

V
OTO

Conforme relatado,
t
rata-se de agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da
1
ª Vara Cível de
Vila Velha
, que,
nos autos de obrigação de fazer
c/c com indenizatória
,
deferiu
parcialmente
o pedido de tutela provisória de urgência
concernente
em determinar que a ora recorrente
autorize e custeie em favor do autor e em locais que forneçam estrutura e materiais indicados para o correto manejo clínico: (i) terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) – 10 horas semanais; (ii) terapia fonoaudiológica pelo método PROMPT – 03 sessões semanais, com cinquenta minutos cada; (iii) terapia ocupacional com integração sensorial – 02 sessões semanais, com cinquenta minutos cada,
sob pena de multa diária,
majorada
no valor de R$
2
.000,00 (
dois
mil reais),
para cumprimento em 24 horas,
limitada em
1
60.
000,00
(
cento e
sessenta
mil reais
)
.

A
agravante sustenta:
(i
)

inexistência dos requisitos para concessão do tratamento, sobretudo porque ausente o perigo de lesão grave ou de difícil reparação em favor do recorrido,
eis que o recorrente não recusou o tratamento e nem dificultou o mesmo, pois tem rede credenciada para fornecimento do serviço,
não podendo ser atendido fora da rede;
(ii)
restou demonstrada rede apta para atender o menor,
esp
e
cialmente com a RN 566/2022 que enquadrou a região
de
Vila Velha
dentro da região da Grande Vitória
;
(iii)

assim, não há motivo para que o menor seja atendido fora de rede credenciada, especialmente porque o STJ entende que é indevido o reembolso de despesa particular quando há rede credenciada para atender o beneficiário;
(iv)

que não se trata de caso de urgência e emergência, não cabendo art. 35-C da Lei nº 9.656/98;
(v)

requer a concessão do efeito suspensivo e a reforma da decisão.

Pois bem.

Extraio dos autos que o agravado nascido em 05 de novembro de 2019, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo orientado pela profissional que o acompanha a realização de atendimento multidisciplinar –
Terapia comportamental pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), a fonoaudiologia segundo a mesma abordagem e pelo método PROMPT, além de Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, como essenciais ao melhor prognóstico do autor no quadro de autismo apresentado, recomendando o início imediato dos tratamentos e sua realização de forma contínua e ininterrupta
, com vias de incremento nas habilidades da fala e motor, bem como a melhoria do convívio social.

Nesse sentido,
das razões que foram trazidas nesta via recursal, percebo que tais justificativas se baseiam tão somente

na demostração da presença de rede de profissionais aptos para atendimento do menor
dentro da rede credenciada porque baseada em norma
RN 566/2022
da ANS.

In verbis:

Art. 2º
A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Neste contexto
, é de suma
importância

salientar que, não se pode perder de vista
“
o
equilíbrio da contratação deve ser sempre preservado, independentemente ‘da existência concreta de uma parte débil em determinado contexto. O equilíbrio é pressuposto inerente a qualquer contratação, como imperativo ético do ordenamento jurídico"
1
.

Desta forma, em que pese o recorrente aleg
ar
a
existência
de norma imperativa
para impedir o atendimento fora da rede credenciada
,
entend
o que a questão aqui tratada se difere, pelos motivos que passo a expor
.
E
xplico.

Destaco que

se trata de nítida
relação de consumo, te
n
do como a operadora de sa
ú
de
na figura de
fornecedor e o paciente,
como
o consumidor, sendo est
a
a parte mais vulnerável desta relação.

Portanto
,

neste momento de cognição sumária,

deve
prevalecer o entendimento trazido pelo recorrido no sentido de que os profissionais oferecidos pela operadora do plano de saúde não detém a
expertise
necessária para tratamento do menor
nos moldes requeridos pela médica neuropediatra
,
por ausência de documento idôneo
e por não disponibilizar horário compatível com a idade do beneficiário do plano –
criança de 0
4
anos de idade incompletos
–
sendo
adequado com o horário escolar
do menor
.

Nesse sentido,
das razões que foram trazidas nesta via recursal, percebo que tais justificativas se baseiam
unicamente em trazer o tratamento para rede credenciada sem se atentar para o fato de que
, ao menos em sede de cognição sumária, é direito d
o
infante o tratamento indicado, sobretudo se observada a sua idade, fase de desenvolvimento de habilidades e interação social, de modo que
a clínica
representa evolução favorável em seu quadro clínico,
embasado em laudo médico,
pendendo o perigo da demora em favor do recorrido
.

Assim,
n
ão é possível acolher a tese do recorrente concernente a hipótese dos autos não se enquadrar em caso de
urgência e emergência,
com aplicação do
art. 35-C da Lei nº 9.656/98,
uma vez que
a
excepcionalidade deste tipo de condição e tratamento demanda maior zelo da operadora, principalmente de modo a propiciar clínicas
capazes de atender ao anseio do paciente
sem prejudicar os avanços já obtidos
pelo método sugerido pelo médico
fora da rede credenciada
,
sobretudo quando não há notícia de que haja clínica capaz de oferecer o tratamento e tampouco vaga para atendê-lo.

N
esse sentido, transcrevo os fundamentos utilizados pelo
eminente Des. Ronaldo Gonçalves de Sousa
em caso similar
,
in verbis
:

Primeiramente é de se verificar uma questão que reputo de suma importância para o julgamento de demandas como a vertente, refiro-me a idade da criança (recorrida) para experimentar o tratamento. Consta nos autos que o menor possui dois anos de idade, sendo, conforme laudo médico, diagnosticado com transtorno do espectro do autismo com deficit de linguagem, sem comprometimento cognitivo [¿] nível 1. Chamei a atenção para o fato de o agravante ter dois anos de idade em razão ser esta a fase da vida da criança em que ela passa a interagir mais diretamente com o mundo a sua volta e, com isso, absorver a maior quantidade de informações e habilidades, sendo, por certo este o momento mais propício para que recorrido possa ser submetido ao tratamento. É de se ver, que por este prisma e, pelo
periculum in mora
que se apresenta como elemento fundamental a ser analisado para o deferimento ou indeferimento do pedido de liminar, não tenho dúvidas de que o peso da demora pende sobremaneira para o recorrido. O tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis ao recorrente que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035179008467, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/06/2018, Data da Publicação no Diário: 13/07/2018)

Dessa forma,
não estão
preenchidos os requisitos do art.
300, do CPC
, especialmente porque devidamente motivado e fundamentado n
a
s provas carreadas aos autos, considerando ainda a hipótese de cognição rasa e a ausência
de
decisão teratológica ou em contraste com o conjunto probatório, merece ser a decisão agravada mantida.

Do exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

1
(FARIAS, Cristiano Chaves de; ROSENVALD, Nelson. Contratos: teoria geral e contratos em espécie. 3 ed. Salvador: Juspodivm, 2013, p. 233-234)

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão dia 28/11/2023:

Respeitosamente, peço vista dos autos.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos -
Sessão do dia 5/12/2023:

Adio o presente julgamento.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos -
Sessão do dia 12/12/2023:

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5009450-77.2023.8.08.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO
:
D. G. D. C.

RELATOR:
DES. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

VOGAL:
DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO DE VISTA

Eminentes Desembargadores, indo direto ao ponto, a recorrente sustenta a impossibilidade de atendimento do agravado fora da rede credenciada e pelos profissionais que já o acompanham, no que se refere ao fornecimento da terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada), terapia fonoaudiológica pelo método PROMPT e terapia ocupacional com integração sensorial, visando o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Pois bem. Segundo julgamento recente do Colendo STJ no ERESP nº 1.889.704/SP, cuja relatoria coube ao Ministro Luis Felipe Salomão, é dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento daqueles beneficiários de plano de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista.

Contudo, como já me manifestei em outros julgamentos, a operadora de saúde não pode ser forçada a fornecer tratamento fora da rede credenciada quando possui profissionais capacitados em sua própria rede.

Dentro deste raciocínio, fundamentou o MM. Juiz
a quo
, ao deferir o pedido feito pelo agravado, que de acordo com o art. 4º da Resolução 259/2011 da ANS: “
quando o plano de saúde não possuir prestadores de serviços a ele credenciados no município do consumidor atendido, lhe é facultado a arcar com os custos de um prestador de serviços não credenciado no município do consumidor ou no município limítrofe, podendo, ainda, prestar o serviço em rede credenciada no município limítrofe
”.

Ocorre que, ao examinar os argumentos e provas carreadas ao presente julgamento, constato que o plano de saúde recorrido dispõe de clínicas credenciadas aptas a atender às necessidades do recorrente e situadas no mesmo município e também nos municípios próximos do seu domicílio (Bairro Interlagos, Vila Velha/ES), como se vê do id. nº 5778586.

Friso que a existência da informação acerca da ausência de especialização e até mesmo a impossibilidade do atendimento de novos pacientes pelas clínicas indicadas pelo plano não justifica, por si só, o atendimento fora da rede credenciada, principalmente quando o próprio agravante carreou ao feito elementos a indicar o contrário.

É certo que ao agravado deve ser prestada toda a assistência necessária ao seu tratamento, entendimento este que, como dito, advém das próprias Cortes Superiores. Mas isso não pode importar, de plano, no estabelecimento de medidas extraordinárias, como a determinação de atendimento do paciente fora da rede credenciada.

Por tais fundamentos, pedindo vênia ao Em. Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior, entendo por bem em
DAR PROVIMENTO
ao agravo de instrumento, para reformar a decisão recorrida, registrando, desde já, que deverá o plano de saúde recorrente adotar todas as medidas necessárias para o imediato atendimento do recorrido dentro da sua rede credenciada, no prazo impreterível de
5 (cinco) dias
, hipótese em que, restando comprovado o descumprimento desta determinação, poderá o MM. Juiz de primeiro grau reexaminar o feito e adotar as medidas que entender necessárias.

É como voto.

Marianne Júdice de Mattos

Desembargadora