Tribunal: TJES
Processo: 5014854-72.2021.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão julgador: LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Práticas Abusivas; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2023-06-06

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5014854-72.2021.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MARIANNA PEDRINI BERNABE
RELATOR(A):LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº
5014854-72.2021.8.08.0035

RECTE.:
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECDO.:
MARIANNA PEDRINI BERNABE

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

EMENTA. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR
. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO CONFIGURADO. RECURSO INOMINADO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

Tese do autor

A

autora
relata, em síntese, que
é beneficiária do plano de saúde Unimed Vitória e que, diante do seu quadro de síndrome psicótica paranóica com delírios de perseguição, houve a indicação do médico neurologista que acompanha o paciente de 60 (sessenta) sessões de Estimulação Magnética Transcraniana – EMT, as quais foram negadas pelo plano de saúde, sob o argumento de o tratamento não constar no rol de coberturas mínimas obrigatórias da ANS. Por este motivo, requer liminarmente seja a Ré compelida a autorizar e custear o tratamento na forma indicada pelo médico. No mérito, a confirmação da liminar.

Apresentou contrarrazões recursais ao ID. 4706983, pugnando pela manutenção integral da sentença recorrida.

Tese da ré

Em sede recursal (
ID 4706978
),
a recorrente aduz, preliminarmente, a incompetência do juizado especial para atuar no presente feito, diante da necessidade de realização de perícia médica. No mérito, pugna pela reforma da sentença, de forma a negar provimento aos pedidos autorais, sendo indevida a condenação da ré ao fornecimento de tratamento consistente em Estimulação Magnética Transcraniana, por por não constar no rol de procedimentos de cobertura obrigatória para os planos de saúde, previstos na Resolução nº 465/2021.

Sentença

A sentença proferida pelo juízo singular (
ID 4706976
) dispôs que: “
Por todo o exposto, confirmo a liminar e
JULGO PROCEDENTE
o pedido formulado por MARIANNA PEDRINI BERNABÉ em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
para
DECLARAR ABUSIVA a cláusula que exclui a cobertura de tratamento não previsto no Rol da ANS
, devendo a Requerida custear integralmente todo tratamento reabilitador da Autora consistente em tantas sessões quantas forem necessárias de Estimulação Magnética Transcraniana – EMT, até que tenha alta, desde que embasado em indicação do médico assistente
”.

Voto

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995.

Inicialmente, no tocante à preliminar de incompetência deste juízo em razão da suposta necessidade de perícia médica, importante frisar que

os laudos que instruem a exordial (ID. 4706934, ID. 4706935 e ID. 4706968) mostram-se suficientes e adequados à prova de sua situação, diagnóstico e necessidade de tratamento, afastando a necessidade de prova técnica complexa (art. 5º, § 5º, Lei 6.194/74), motivo pelo qual REJEITO A PRELIMINAR indicada.

Presentes os pressupostos processuais e os requisitos de admissibilidade da demanda, passo ao exame do mérito. Analisando o acervo fático-probatório dos autos, entendo ser o presente caso de manutenção da sentença.

De início, saliento que o caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte recorrente e a recorrida, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial – a hipossuficiência do consumidor perante os fornecedores de produtos e/ou serviços.

O sistema de responsabilidade civil adotado pelo Código de Defesa do Consumidor é a responsabilidade objetiva (contratual e extracontratual) que se funda na teoria do risco da atividade: a existência do dano e do nexo de causalidade entre o fato e o dano impõem ao fornecedor o dever de indenizar (CDC, art. 6º, inciso VI e arts. 12 a 25).

Compulsando os autos, coaduno com o entendimento da juíza a quo, que conclui ser inadmissível a recusa da parte demandada em autorizar o tratamento pleiteado, sob a simples alegação de ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Isto porque, a espelho do que indicou a sentença recorrida, em que pese o entendimento exarado no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, que decidiu que as operadoras não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, o ministro Luis Felipe Salomão, relator em ambos os processos, acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotadas as técnicas do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos. Senão vejamos, a seguir:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Ora, da análise das provas apresentadas pela autora, observo que esta possui 35 anos de idade e, apesar do uso de diversos medicamentos para controle da doença, consistentes em Aripiprazol 20 mg (sem resposta), Paroxetina 15 mg (suspenso por muito ganho de peso), Risperidona 12 mg (com efeito colateral de amenorreia e resposta parcial), associado a Olanzapina 5 mg e Fluoxetina 20 mg (ID. 4706934), não obteve melhora no seu quadro clínico, mantendo os sintomas de alucinações auditivas que a atrapalham na execução de atividades da vida diária, laborais e estudantis, bem como outros, decorrentes da utilização da medicação (ID. 4706967).

Assim, embora o tratamento pretendido (ainda) não esteja previsto no rol da ANS, apesar de aguardar análise desde o ano de 2014, entendo que atende aos requisitos propostos no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, na medida em que foi prescrito à autora em razão da ineficácia do tratamento medicamentoso convencional, do avanço da doença e da indicação do Conselho Federal de Medicina, através da RESOLUÇÃO CFM 1.986/2012, do referido tratamento cientificamente válido com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia. Logo, é indevida a recusa de tratamento pelo plano de saúde.

Por fim, colaciono, novamente, o EREsp 1.886.929, apresentado pelo juízo de primeiro grau, caso paradigma da tese da taxatividade, em que o STJ consignou que o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento via EMT para paciente com diagnóstico de esquizofrenia e quadro depressivo severo não responsivo aos tratamentos medicamentosos. Saliento, nesta oportunidade, que o contexto apresentado no julgamento é idêntico ao destes autos, e foi decidido positivamente ao fornecimento do tratamento à parte autora, senão vejamos:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.
FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO
.[...]

12.
No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos
.

13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura,
é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado.

14. Embargos de divergência a que se nega provimento.
(EREsp n. 1.886.929/SP,
relator
Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção,
julgamento
em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). (Grifei).

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”.

DISPOSITIVO

CONHEÇO DO RECURSO interposto e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença intocada, por seus próprios fundamentos.
Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios em 20% sob o valor da causa, na ausência de verba condenatória, na forma do art. 55 da lei n. 9.099/95.

É como voto.

LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)