Tribunal: TJES
Processo: 0007465-10.2019.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-12-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA. RECUSA INDEVIDA DE EXAME. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O tratamento ou os exames necessários para definir o correto tratamento que deve ser dispensado ao paciente, não dependem de juízo a ser exercido pela requerida, mas aos profissionais de saúde diretamente responsáveis por seu atendimento. 2. RN nº 539 de 2022 da ANS alterou o artigo 6º, §4º, da RN 465 de 2021 da ANS, de forma a tornar obrigatório o custeio dos tratamentos prescritos, em casos de transtornos globais do desenvolvimento, sendo que os tratamentos prescritos aos portadores de TEA Transtorno do Espectro Autista estão legalmente incluídos na amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, por força do artigo 10, §4º, da Lei 9.656/98. 3. Constitui-se em falha na prestação de serviço a recusa injustificada do exame solicitado, agravando, sobremaneira, a condição já debilitada da paciente, notadamente sendo indispensável ao tratamento, configurando, destarte, o dano e nexo de causalidade, o que gera o dever de indenizar. 4. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixados pelo douto magistrado encontra-se em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que foram observados observados, para a fixação da verba, o poder econômico do ofensor, a condição econômica do ofendido, a gravidade da lesão e sua repercussão. 5. Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0007465-10.2019.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: R. O. S.

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA. RECUSA INDEVIDA DE EXAME. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O tratamento ou os exames necessários para definir o correto tratamento que deve ser dispensado ao paciente, não dependem de juízo a ser exercido pela requerida, mas aos profissionais de saúde diretamente responsáveis por seu atendimento. 2. RN nº 539 de 2022 da ANS alterou o artigo 6º, §4º, da RN 465 de 2021 da ANS, de forma a tornar obrigatório o custeio dos tratamentos prescritos, em casos de transtornos globais do desenvolvimento, sendo que os tratamentos prescritos aos portadores de TEA Transtorno do Espectro Autista estão legalmente incluídos na amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, por força do artigo 10, §4º, da Lei 9.656/98. 3. Constitui-se em falha na prestação de serviço a recusa injustificada do exame solicitado, agravando, sobremaneira, a condição já debilitada da paciente, notadamente sendo indispensável ao tratamento, configurando, destarte, o dano e nexo de causalidade, o que gera o dever de indenizar. 4. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixados pelo douto magistrado encontra-se em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que foram observados observados, para a fixação da verba, o poder econômico do ofensor, a condição econômica do ofendido, a gravidade da lesão e sua repercussão. 5. Recurso conhecido e improvido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 031 - Gabinete Des. Convocado JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU - Vogal / 004 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. Convocado JAIME FERREIRA ABREU - JAIME FERREIRA ABREU (Vogal)
Acompanhar
004 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, cuidam os autos de recurso de apelação
interposto por
UNIMED NORTE CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

contra
sentença (ID 3761582 - fls. 122/127), proferida pelo douto juízo da 1ª Vara Cível e Comercial de Linhares, que nos autos da obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por
RAFAEL OLIVEIRA SOARES representado por sua genitora Elisangela Maria de Oliveira,
em face do apelante,

que julgou PROCEDENTE o pedido inicial, julgando extinto o processo, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (ID 2337629 - fls. 131/159), o apelante alega que o exame neuropsicológico requerido não faz parte do rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde – ANS e, além de não ser considerado um exame urgente, foi prescrito por médico não vinculado à Cooperativa.

Afirma ainda que não restou demonstrada nos autos a prática de conduta ilícita a ensejar a indenização por danos morais.

Assim, requer a reforma da sentença para julgar improcedente o pleito autoral, bem como afastar a condenação por danos morais, ou subsidiariamente, pugna pela redução do valor arbitrado.

Contrarrazões apresentada pelo apelado (ID 2337629 - fls. 162/171) em que requer o improvimento do recurso interposto.

Parecer ministerial de ID 5405616 em que a douta Procuradora de Justiça opina pelo parcial provimento do recurso, tão somente para afastar a condenação por danos morais.

Antes de entrarmos no mérito recursal, faço uma breve síntese dos fatos.

Trata-se de ação proposta por beneficiário de plano de saúde, menor, nascido em 18/03/2014, com possível diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84.0), visando obter autorização para exame “TESTE NEUROPSICOLÓGICO" para obtenção de diretrizes para o tratamento médico (fls. 26).

Houve a negativa de cobertura do exame pelo plano de saúde, sob a justificativa de que referido exame não era coberto pelo plano pois não encontrava-se previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (fl. 25).

Em razão disso, os autores pleitearam a condenação do plano de saúde a realizar o exame requerido, bem como o pagamento de indenização visando reparar os danos morais que alegam terem sofrido.

Dessa forma, a sentença, ao examinar o conjunto probatório, julgou procedente o pleito inicial, aduzindo o douto magistrado que,
“eis que resta comprovado o ato ilícito perpetrado pela operadora ré (negativa indevida), o dano causado à parte autora que, não bastasse toda a dificuldade própria (e dos genitores) para desenvolver sua personalidade de forma livre, com a necessária dignidade, sofreu barreiras impostas indevidamente para parte ré, que, em última análise, impediu a concretização de um tratamento voltado a proporcionar uma vida digna à criança, restando também comprovado o nexo de causalidade entre o ilícito e o dano sofrido.”
(ID
2337629 - fl. 125)

Pois bem.

Inicialmente consigno que, em que pese a defesa da subsidiariedade do Código de Defesa do Consumidor, certo é que o contrato em questão se submete às regras do diploma legal consoante o disposto na Súmula 608 do STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”
. E, de acordo com a legislação consumerista, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47), caracterizando-se abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV).

Sendo assim, as cláusulas que limitam a responsabilidade da operadora de saúde, em relação a determinados tipos de tratamentos médicos, relacionando-as às resoluções editadas pela Agência Nacional de Saúde ou qualquer outro critério semelhante, devem ser consideradas abusivas por oferecerem restrições excessivas aos direitos do consumidor.

Ademais,
o tratamento ou os exames necessários para definir o correto tratamento que deve ser dispensado ao paciente, não dependem de juízo a ser exercido pela requerida, mas aos profissionais de saúde diretamente responsáveis por seu atendimento
.

Somente
o médico assistente, que está em constante e direto contato com o paciente, é capaz de indicar os métodos terapêuticos necessários, ou ainda, os exames, de forma a atender adequadamente o estado de saúde do beneficiário, garantir seu bem-estar e minimizar seu sofrimento físico
. Privar o autor/menor do tratamento que tanto necessita é colocar em risco a preservação de sua saúde, ou seja, o propósito contratual, além de ferir as disposições do Estatuto da Criança e do Adolescente.

Ainda,
é importante pontuar que a RN nº 539 de 2022 da ANS alterou o artigo 6º, §4º, da RN 465 de 2021 da ANS, de forma a tornar obrigatório o custeio dos tratamentos prescritos, em casos de transtornos globais do desenvolvimento
, a serem realizados os tratamentos em conformidade com a técnica prescrita pelo médico assistente, ampliando as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.

Ressalto que, desde 1º de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças (CID 10), devendo a operadora/seguradora de saúde oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar o paciente.

Assim,
tratamentos prescritos aos portadores de TEA Transtorno do Espectro Autista estão legalmente incluídos na amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, por força do artigo 10, §4º, da Lei 9.656/98
. Desnecessárias, portanto, quaisquer ilações a esse respeito.

Saliento que a negativa de tratamento imprescindível para a melhora do paciente/beneficiário, cuja demora cause risco à vida e à saúde, ou irreversibilidade da enfermidade, é ato que viola direitos indisponíveis, pois a vida de um indivíduo e a sua saúde são bens jurídicos constitucionalmente tutelados em primeiro plano.

Descabe à operadora de saúde questionar os exames e tratamentos indicados pelo profissional médico, não se admitindo, portanto, a exclusão de determinada espécie de procedimento útil para o fim proposto
, desde que a doença esteja coberta. Desse modo, entendo como abusiva a recusa da requerida.

Sobre o tema colaciono os julgados:

PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Pretensão de custeio de tratamento de exame chamado Teste Neuropsicológico ou Psicodiagnóstico. Sentença de procedência, condenando a ré a arcar com o tratamento prescrito. Apelação da requerida/operadora. Não acolhimento. Negativa abusiva, tendo em vista ser ilícita a recusa que restringe tratamento de transtorno coberto.
Observação da RN nº 539 de 2022 da ANS, que alterou a RN nº 465 de 2021, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, de modo a assegurar a obrigatoriedade de o plano de saúde custear qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na Cid F84.
Parecer do Nat-JUS favorável a cobertura do exame, diante de evidências científicas. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJSP; ACv. 10160950620228260071; 6ª C. Dir. Privado; Relª. Desª. Ana Maria Baldy; Julg. 24/04/2023; DJSP 27/04/2023, pág. 2189)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. Exame. Ausência de autorização. Tutela de urgência deferida. Decisão que determinou a realização de exame neuropsicológico, diante da possibilidade do diagnóstico de transtorno de ansiedade e de autismo, a acometer a autora, de apenas treze anos de idade e com histórico médico de depressão e déficit de aprendizagem.
Alegação da operadora do plano de saúde de taxatividade do rol da ANS. Muito embora a corte superior, em recente decisão no julgamento do ERESP 1886929 e ERESP 1889704, tenha estabelecido que o referido rol é taxativo, a própria corte ressalvou que, em situações excepcionais, devem ser custeadas terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Advento da Lei nº 14.454/2022. Autora que, em cognição sumária, demonstrou a necessidade e a urgência na realização do tratamento. Conclusão do médico assistente que deve prevalecer sobre aquela do seguro saúde.
Súmula nº 211 TJRJ. Perigo de dano irreversível à saúde da autora. Súmula nº 59 TJRJ. Recurso conhecido e não provido, nos termos do voto da desembargadora relatora. (TJRJ; AgI 00075122920238190000; 18ª C. Dir. Privado; Relª. Desª. Leila Santos Lope; DORJ 31/03/2023, pág. 860)

No tocante a condenação por dano moral, entendo que
encontram-se presentes os requisitos para a configuração da responsabilidade civil
, quais sejam, a conduta ilícita de recusar os exames necessários solicitados pela médica assistente. O dano, consistente na angústia e descontentamento causados aos genitores do paciente e ao paciente, que só teve seu pleito atendido após o ajuizamento de ação e a determinação judicial, e, principalmente porque se tratava de um paciente com transtorno de desenvolvimento, cujo quadro clínico exigia assistência integral e, mesmo assim, permaneceu sem o serviço que lhe era de direito, vindo a agravar seu quadro clínico.

Dessa forma,
constitui-se em falha na prestação de serviço a recusa injustificada do exame solicitado, agravando, sobremaneira, a condição já debilitada do paciente
, notadamente sendo indispensável ao tratamento, configurando, destarte, o dano e nexo de causalidade, o que gera o dever de indenizar.

Dessa forma,
é imperativo concluir que o caso narrado na peça de ingresso configura dano moral indenizável, na medida em que, notadamente, ultrapassou o mero dissabor cotidiano
.

Neste sentido, vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO CIVIL – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ENFERMIDADE QUE POSSUI COBERTURA - LEI 14.454/2022 - DANO MORAL CONFIGURADO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. É cediço que “A jurisprudência é firme no sentido de que os planos de saúde até podem limitar as doenças que serão ou não cobertas através de determinado contrato. Contudo, uma vez estabelecido que determinada enfermidade possui cobertura, não pode a seguradora, depois, pretender se escusar de fornecer todo e qualquer tratamento ou medicamento ou insumo de que necessite o paciente. Aliás, tal conduta representa forte violação ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana e ao Direito à Saúde e à Vida”. (STJ, AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.052.455 – RJ, Ministro MOURA RIBEIRO, 20/03/2017). 2. À luz das recentes mudanças de entendimento pela Corte Superior, foi editada a Lei Federal n. 14.454/22 que alterou a norma regulamentadora dos planos e seguros privados de saúde. 3. A Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, dispõe que o rol será apenas uma “referência básica”, e que os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; ou quando recomendado pela Conitec ou por órgão internacional. 4. O art. 2º, da Lei nº 14.454/2022, estabelece os critérios para a concessão de tratamento que não esteja previsto no rol da ANS, quais sejam, a eficácia comprovada do tratamento requisitado ou a existência de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias dentro do SUS. 5. O comportamento da Operadora de Saúde se mostrou especialmente gravoso e gerou para a apelada maiores transtornos, visto que, já com a saúde debilitada, recebeu a negativa do tratamento prescrito pelo médico responsável por seu acompanhamento. Dano moral configurado.
6. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário"
(AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 7. Recurso conhecido e improvido.
(
TJES, Classe: Apelação Cível, 0007218-20.2018.8.08.0012, Relatora: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/09/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL. DIVERGÊNCIA DE PARECERES. REQUISIÇÃO FEITA POR CIRURGIÃO-DENTISTA QUE ACOMPANHA A PACIENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MINORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS. JUROS DE MORA. A PARTIR DA CITAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O parecer proferido por profissional que acompanha o paciente se sobrepõe ao proferido por aqueles que integram junta médica quando existe divergência entre eles. Precedentes. 2. A Súmula Normativa n. 11 da ANS determinou que os procedimentos de natureza buco-maxilo-facial são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, quando solicitados por cirurgião-dentista devidamente habilitado no Conselho de Classe. No mesmo instrumento normativo, ficou estabelecido que não se poderia dar a negativa pelo fato de que o profissional solicitante não pertencer à rede da operadora.
3. É pacífica a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça quanto ao reconhecimento da existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. 4
. Em atenção aos critérios definidos na jurisprudência, para quantificação da indenização por dano moral, quais sejam: a capacidade de amenização da dor sofrida pela vítima e de punição do causador do dano, de rigor a minoração do quantum indenizatório para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 5. Havendo obediência ao disposto no artigo 85, §2º, do CPC/15, os percentuais e as bases de cálculo dos honorários sucumbenciais fixados não devem ser modificados. 6. Em se tratando de responsabilidade contratual o termo inicial dos juros de mora deve ser a data da citação, no percentual de 1%, pela taxa Selic. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido.
(
TJES, Classe: Apelação Cível, 0024124-50.2013.8.08.0048, Relatora: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/09/2023)

Por tal motivo, deve ser confirmada a condenação do apelante no pagamento de indenização por danos morais aos autores.

E, neste sentido, devem ser observados, para a fixação da verba, o poder econômico do ofensor, a condição econômica do ofendido, a gravidade da lesão e sua repercussão, não se podendo olvidar da moderação, para que não haja enriquecimento ilícito ou mesmo desprestígio ao caráter punitivo-pedagógico da indenização.

Dessa forma,
entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixados pelo douto magistrado encontra-se em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade
.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto

e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter incólume a sentença objurgada.

Via de consequência, a teor do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais em 2% (dois por cento) sobre o valor já estabelecido na sentença.

É como voto.

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 23/11/2023 às 13:43:05, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
48463823112023
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHO O VOTO PROFERIDO PELO EMINENTE DES. RELATOR