Tribunal: TJES
Processo: 5002232-32.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-02-14

Ementa:
EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA – EM. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RESOLUÇÃO ANS 465/2021. ADMINISTRAÇÃO EM AMBIENTE HOSPITALAR/CLÍNICO. IMPRESCINDIBILIDADE E GRAVIDADE DA DOENÇA COMPROVADAS. PREENCHIDOS OS REQUISITOS DO ART. 300, CPC. RECURSO DESPROVIDO.

1.
O medicamento Alentuzumabe, indicado para tratamento de pacientes com formas reincidentes de esclerose múltipla (EM), é de cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde, na forma da Resolução normativa 465 da Agência Nacional de Saúde - ANS, uma vez que não se trata de fármaco de uso domiciliar, mas administrado por infusão em unidade hospitalar ou clínica.

2.
A negativa da operadora baseou-se apenas em orientações genéricas extraídas de Diretriz de utilização que recomenda usos farmacológicos na teoria, sem sequer ter sido instaurada junta médica para analisar o grave quadro da agravada.

3
.
Probabilidade do direito e periculum in mora demonstrados restando preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC.

4.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5002232-32.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: THAMYRES COCO NOVAIS
RELATOR(A
):ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / 021 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 029 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
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VOTO
VISTA

Eminentes Desembargadores, para rememorá-los, na última sessão iniciou o julgamento do agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitoria Cooperativa de Trabalho Medico em face de decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência formulado por Thamyres Coco Novais.

O douto Relator proferiu voto para negar provimento ao recurso e, em sequencia, pedi vista dos autos para examinar com acuidade.

Com efeito, ao meu debruçar sobre o cerne do debate ora empreendido, não cheguei a conclusão diversa.

Isto porque, como bem ressaltou o relator “o medicamento
Alentuzumabe
, indicado para tratamento de pacientes com formas reincidentes de esclerose múltipla (EM) é de
cobertura obrigatória
por parte dos planos de saúde, na forma da Resolução normativa 465 da Agência Nacional de Saúde - ANS, uma vez que não se trata de fármaco de uso domiciliar, mas
administrado por infusão em unidade hospitalar ou clínica
.” , circunstância que indica a probabilidade de êxito da parte autoral.

Quanto a perigo de dano, observo que o inverso é superior e mais latente que o dano alegado pelo recorrente (meramente hipotético e de natureza financeira), vez que se ao final for concluída pela desobrigação da plano de saúde em custear o tratamento objeto da demanda, facilmente o custo poderá ser perseguido em desfavor da agravada, no entanto, o contrário não é possível de reparação monetária, pois a ausência de tratamento pode acarretar danos nefastos e irreparáveis à saúde dela.

Por tais motivos, sopesando especialmente estarmos diante de direito fundamental tutelado pela Carta Magna entendo que nesta análise vertical e provisória, deve prevalecer a cognição originária.

Pelo exposto, sem delonga, acompanho integralmente os termos do voto do relator.

É como voto.

DES
EMBARGADOR

JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO RELATOR

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo juízo da 8ª Vara Cível de Vitória que, na ação de obrigação de fazer c/c danos morais movida por Thamires Coco Novaes deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida disponibilize à autora, no prazo de 5 (cinco) dias corridos, a contar da intimação, o medicamento Alentuzumabe 12 mg, conforme descrito no receituário de ID origem nº 11648767, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada, por ora, ao valor máximo de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Nas razões recursais, a operadora agravante alega ausência de probabilidade do direito para o deferimento da tutela provisória, eis que a Operadora negou administrativamente a cobertura do referido medicamento, uma vez que não preenchidos os requisitos da Diretriz de Utilizados (DUT) nº 65 do Anexo II do Rol da ANS. Segundo a DUT, o tratamento se iniciaria com Betainterferon (o mais usado), Glatirâmer ou Terflunomida; depois, não havendo bom resultado, passar-se-ia ao uso de Fumarato de Dimetila ou Fungolimode; e depois, ao uso de Fungolimode ou Natalizumabe. Mas não foi esta a linha de medicação orientada pelo médico assistente da Agravada. Asim, requer seja o recurso recebido no efeito suspensivo, em razão do elevado valor do medicamento, e ao final, provido para reformar integralmente a decisão atacada.

Contrarrazões pugnando pela manutenção do decisum que já tinham sido antecipadamente apresentadas pela parte.

Decisão indeferindo o pedido liminar – ID 2358981.

Em que pesem as razões que motivaram a agravante a deduzir o presente recurso, não vejo motivos para alterar a conclusão externada pela insigne Des. Eliana J. Munhós Ferreira em seu pronunciamento primevo, sendo a hipótese, a meu sentir, de desprovimento do agravo.

Isso porque o medicamento
Alentuzumabe
, indicado para tratamento de pacientes com formas reincidentes de esclerose múltipla (EM) é de
cobertura obrigatória
por parte dos planos de saúde, na forma da Resolução normativa 465 da Agência Nacional de Saúde - ANS, uma vez que não se trata de fármaco de uso domiciliar, mas
administrado por infusão em unidade hospitalar ou clínica
.

A Resolução 465/2021 da ANS permite a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar isto é, “
aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde
”.

Todavia, reitera-se,
o fármaco pretendido não é administrado em ambiente externo à unidade de saúde
, tampouco importado, sendo medicamento aplicado mediante diluição em soro, por “
infusão - com bomba de infusão por 4 horas
” - como se verifica de sua prescrição e da comprovação de aplicação, colacionadas aos ID's origem 12792143 a 12792148.

A agravada, por sinal, deve tomar uma série de outros fármacos, juntamente com o medicamento em questão, seja em comprimidos ou de forma intravenosa, como tramadol, hidrocortisona, além de sujeitar-se à verificação de sinais vitais durante o demorado procedimento.

Inclusive, observo dos relatórios das infusões que já estão sendo ministradas, que a agravada, em duas oportunidades, apresentou algumas intercorrências (alergias, pruridos, e urticárias) durante a administração do fármaco, e o fato deste ter sido aplicado em sala de infusão da Unimed Oncologia possibilitou a imediata intervenção de médico plantonista, evitando maiores riscos e sequelas à saúde já debilitada da agravada.

Outrossim, a negativa da operadora funda-se no fato de que a ANS estabelece que o medicamento somente terá cobertura se preenchidos os requisitos da Diretriz de Utilização – DUT 65, que prevê a necessidade de prévia administração de outros medicamentos inferiores.

Todavia, o médico que acompanha o grave quadro da agravada expõe, e muito detalhadamente, o motivo de utilizar o fármaco em questão logo de saída, sem previamente experimentar medicamentos chamados “inferiores”. Transcrevo o
Relatório Médico
1

colacionado ao ID Origem 11648764,
verbis
:

“
A paciente Thamires Coco Navais Giostri,
24 anos de idade,
apresenta diagnóstico recente de
Esclerose Múltipla Remitente

Remissiva
(CID G.35) apresenta um
subtipo de Esclerose Múltipla grave em rápida evolução. Recentemente
apresentou pelo menos 2 recidivas com deficit neurológicos incapacitantes e também diversas lesões
realçadas pelo mesmo contraste no cérebro e na medula espinhal obtidas por Ressonância Magnética.

Há dois meses apresentou quadro de paresia e hipoestesia em membro inferior direita que durou 2 dias há 1 semana iniciou os mesmos sintomas
com piora significativa e evoluiu
com nível sensitivo tóraco-abdominal em T10, clônus e hiperreflexia em membros inferiores (...).

Apresenta Ressonância de encéfalo, coluna cervical e torácica com lesões com substrato desmielinizante e impregnação pelo gadolíneo no encéfalo e na medula,
denotando alta atividade da doença
.

Recentemente passou por prolongado processo de hospitalização para tratamento e resgate do surto,
após o tratamento tem conseguido deambular por conta própria.
Vem apresentando um grave deficit motor em membro inferior direito
(...
).”

O quadro da agravada é muito grave, e no mesmo Relatório Médico o especialista explica que a recorrida
necessita de tratamento igualmente agressivo
, eficaz e com resultados rápidos com escopo de evitar a evolução da doença e novas sequelas, motivo pelo qual
não seria seguro para a paciente realizar tentativas e aguardar falhas às medicações inferiores
(como glatirômer, interferon, teriflunomida, fingolimode e natalizumabe)
que normalmente são prescritas previamente aos medicamentos mais fortes. Ao final atesta de forma categoria que as “
terapias inferiores certamente seriam insuficientes”.

Não bastasse se tratar de medicamento de uso obrigatório e a existência de justificativa de sua imprescindibilidade lavrada pelo médico especialista e que acompanha o quadro da agravada acometida por doença grave e progressiva, houve negativa da operadora sem que esta tenha infirmado os fundamentos do
expert
, apenas com base em alegações genéricas extraídas de uma Diretriz de utilização que recomenda usos farmacológicos na teoria, sem sequer ter sido instaurada junta médica para analisar o quadro da agravada, e assim, entendo cabível o custeio determinado na instância primeva. A propósito, cito:

CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. DEGENERAÇÃO MACULAR E DO POLO POSTERIOR.
TRATAMENTO CONSTANTE DO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO DO TRATAMENTO NAS DIRETRIZES DA ANS DE UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL APTA A AUTORIZAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO.
DANOS MORAIS. RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA INDENIZAÇÃO. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO.1. Nos termos do entendimento desta Quarta Turma, firmado no julgamento do REsp 1.733.013/PR (Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, j. em 10/12/2019, DJe de 20/02/2020), o rol de procedimentos mínimos da ANS não pode ser visto como meramente exemplificativo, tampouco a cobertura do plano saúde como ilimitada, não sendo correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual.

2. Não obstante, nada impede que, em situações excepcionais, e com base em decisão racionalmente fundamentada, o Juízo determine a cobertura de procedimento que verifique ser efetivamente imprescindível a garantir a saúde do beneficiário.

3. No caso em exame, o tratamento acha-se devidamente prescrito, como necessário e urgente, pelo médico que assiste a segurada, sendo esse tratamento previsto no rol da ANS, porém a recusa do Plano de Saúde está baseada no não enquadramento nas Diretrizes de Utilização do Tratamento Ocular Quimioterápico com Antiangiogênico, conforme invocada Resolução da ANS.

4. Nesse contexto, mostra-se devido o custeio do tratamento pelo Plano de Saúde para a doença - degeneração macular e do polo posterior do olho direito - conforme prescrição médica, encontrando-se justificada devido ao fato de a segurada-beneficiária apresentar perda de 60% da visão do olho direito, com risco de perda total da visão, confirmando-se a determinação das instâncias ordinárias de custeio do procedimento pelo plano de saúde.

5. "Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020). 6. Agravo interno parcialmente provido, afastando-se a condenação ao pagamento de reparação por danos morais. (AgInt no AREsp 1702226/SE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/10/2021, DJe 17/11/2021). Grifei.

Por fim, o relatório médico e demais provas juntadas demonstram o preenchimento pela recorrida também do requisito do
periculum in mora
,
e assim, inexistem motivos para alterar a decisão combatida, eis que preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC a permitir o deferimento da tutela de urgência, nos moldes determinados.

Pelo exposto,
nego provimento
ao agravo de instrumento.

É como voto.

VOTOS VOGAIS

021 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
029 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA – EM. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RESOLUÇÃO ANS 465/2021. ADMINISTRAÇÃO EM AMBIENTE HOSPITALAR/CLÍNICO. IMPRESCINDIBILIDADE E GRAVIDADE DA DOENÇA COMPROVADAS. PREENCHIDOS OS REQUISITOS DO ART. 300, CPC. RECURSO DESPROVIDO.

1.
O medicamento Alentuzumabe, indicado para tratamento de pacientes com formas reincidentes de esclerose múltipla (EM), é de cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde, na forma da Resolução normativa 465 da Agência Nacional de Saúde - ANS, uma vez que não se trata de fármaco de uso domiciliar, mas administrado por infusão em unidade hospitalar ou clínica.

2.
A negativa da operadora baseou-se apenas em orientações genéricas extraídas de Diretriz de utilização que recomenda usos farmacológicos na teoria, sem sequer ter sido instaurada junta médica para analisar o grave quadro da agravada.

3
.
Probabilidade do direito e periculum in mora demonstrados restando preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC.

4.
Recurso desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.