Tribunal: TJES
Processo: 5002218-14.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-08-10

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA - CIRURGIA REPARADORA - NÃO ESTÉTICA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I – O STJ (Tema 1069), determinou a suspensão de todos os processos em curso no cenário nacional que versem a cerca da "Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.", havendo, contudo, a ressalva expressa à concessão de tutelas provisórias de urgência, o que figura como objeto do presente recurso.

II - Também já decidiu o STJ que, a despeito do Rol da ANS, para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. Precedentes.

III - A relação contratual cuja cobertura busca a Agravante, impõe que os procedimentos cirúrgicos sejam realizados por profissionais e em clínicas/hospitais conveniados, não sendo dado ao segurado a escolha de médico particular, se há no Plano de Saúde profissional apto a realizar as cirurgias necessárias.

IV -

O que se está a deferir é a cobertura pela Operadora do Plano de Saúde da Requerente-Agravante dos procedimentos e insumos necessários ao restabelecimento de seu quadro normal de saúde em razão das consequências de seu emagrecimento pós-cirúrgico, que podem ou não ser aqueles vertidos por seu médico particular. Reavaliação necessária pelo médico conveniado escolhido pela Autora, até mesmo do decurso do tempo.

V - Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
5002218-14.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: KATIA CRISTINA CABRAL DE SOUZA
AGRAVADO: UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS
RELATOR(A):JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA - CIRURGIA REPARADORA - NÃO ESTÉTICA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I – O STJ (Tema 1069), determinou a suspensão de todos os processos em curso no cenário nacional que versem a cerca da "Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.", havendo, contudo, a ressalva expressa à concessão de tutelas provisórias de urgência, o que figura como objeto do presente recurso.

II - Também já decidiu o STJ que, a despeito do Rol da ANS, para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. Precedentes.

III - A relação contratual cuja cobertura busca a Agravante, impõe que os procedimentos cirúrgicos sejam realizados por profissionais e em clínicas/hospitais conveniados, não sendo dado ao segurado a escolha de médico particular, se há no Plano de Saúde profissional apto a realizar as cirurgias necessárias.

IV -

O que se está a deferir é a cobertura pela Operadora do Plano de Saúde da Requerente-Agravante dos procedimentos e insumos necessários ao restabelecimento de seu quadro normal de saúde em razão das consequências de seu emagrecimento pós-cirúrgico, que podem ou não ser aqueles vertidos por seu médico particular. Reavaliação necessária pelo médico conveniado escolhido pela Autora, até mesmo do decurso do tempo.

V - Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 019 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 030 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
030 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002218-14.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: KATIA CRISTINA CABRAL DE SOUZA

AGRAVADO: UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE M
É
DICOS

JUIZ DE DIREITO: DR. LUCAS MODENESI VICENTE

RELATOR: DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOT
O

Trata os autos de agravo de instrumento interposto por

KATIA CRISTINA CABRAL DE SOUZA,
em sede de ação ordinária movida face a
UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE M
É
DICOS
,
em que
in
deferi
do
seu pedido liminar destinado a obrigar a Agravada a cobrir e realizar procedimentos cirúrgicos destinados a melhoria de sua condição de vida após submissão a “cirurgia bariátrica”.

Aduz, em suma, a Recorrente, que em decorrência da bem-sucedida cirurgia bariátrica a que se submeteu, emagreceu cerca de 53 quilos, afetando diversas regiões de seu corpo, causando problemas de ordem física, como flacidez importante de pele em região de mama, abdome e coxas, flacidez que causa deformidade corporal e dobras de pele, além de provocar dermatites (assaduras) e mal cheiro, afirmando que tal realidade lhe impõe problemas de natureza psicológica, lançando mão de laudos médicos a corroborar seu alegado, que atestam a necessidade de realização de procedimentos cirúrgicos com brevidade diante de seu diagnóstico de risco à saúde, o que lhe fora negado pelo Plano de Saúde.

Seu recurso fora recebido apenas no efeito devolutivo.

Em contrarrazões, afirma a Agravada tratar-se de procedimento não previsto no rol da ANS, além de figurar como de natureza estética, o que é expressamente excluído na previsão contratual.

Pois bem.

O caso dos autos, como bem observou o Juízo
a quo
na decisão recorrida, é objeto de apreciação pelo Superior Tribunal de Justiça, que afetou o tema - (TEMA 1069 - “
Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.
”) - e impôs a suspensão dos processos em curso no território nacional que versem acerca da questão, exceção feita às medidas de ordem urgente, o que figura como objeto do presente recurso.

O Juízo
a quo
impôs a suspensão do feito de origem, havendo pendência apenas quanto ao pleito liminar, destinado a impor a cobertura dos procedimentos cirúrgicos vindicados, o que restou indeferido, como dito.

E é justamente essa realidade de indefinição e incerteza jurídica, sem prazo minimamente razoável a ter fim, posto que resta completamente incerto no tempo o julgamento do Tema 1069 pelo STJ, contexto no qual vê-se a Autora Agravante em um aguardo indefinido e penoso, sem perspectiva aparente no curto prazo, que me leva a firmar entender distinto daquele vertido pelo Juízo
a quo
e daquele exposto na decisão inicial do presente recurso
1
.

A Autora fora submetida a cirurgia de gastroplastia redutora ainda em fevereiro de 2020, ou seja, há mais de três anos, sofrendo, então, as consequências da perda de peso considerável, sendo relatada ao tempo da exordial (08/2022), o emagrecimento em cerca de 53 kg.

Conforme destaca o Juízo
a quo
na decisão recorrida, “O laudo médico emitido por cirurgião plástico atesta a indicação de realização dos seguintes procedimentos médicos: lipomatose/lipodistrofia de pube, plástica mamária feminina não estética com prótese, dermolipectomia abdominal pós-cirurgia bariátrica, diástase dos retos abdominais e dermolipectomia de coxas (Id nº. 16748727). De acordo com o referido profissional, o tratamento cirúrgico deve ser realizado com brevidade, diante dos riscos inerentes à saúde da paciente. O parecer psicológico, por sua vez, atesta que a situação da autora pode lhe causar danos irreparáveis e a necessidade de continuidade do tratamento de obesidade.”

Referidos laudos dão conta da existência de flacidez de pele na região das mamas, abdome e coxas, deformidade corporal e sobras de pele que provocam dermatites e mau cheiro, além de episódios de isolamento social, vergonha, baixa autoestima e insegurança em razão da realidade física da parte.

Ora, a necessidade da Autora em submeter-se a procedimentos cirúrgicos corretivos decorre clara e manifesta do laudo médico acostado, o que é corroborado pelo laudo psicológico vertido na ação de origem, em que se evidenciam todos os transtornos e dificuldades de ordem física, psicológica e social decorrentes das condições apresentadas pela Autora-Recorrente.

Sobre os laudos apresentados datarem de meados de 2022, não vejo em tal realidade impedimento a tomá-los em consideração para efeito de demonstrar a realidade do quadro físico e do estado de saúde da Autora, o que me parece só se agravar com o decurso do tempo, a revelar, a meu ver, a necessidade de submissão aos procedimentos e o risco de dano caso se imponha o aguardo do fim do processo, o que ganha contornos ainda mais drásticos quando considerada a suspensão da ação em razão da decisão do STJ e a indefinição no tempo quanto ao julgamento do Tema 1069.

Sobre a negativa da operadora de plano de saúde, vejo probabilidade no direito alegado pela Autora-Agravante, considerando o entendimento hoje consagrado em nosso Tribunal e também reverberado no Superior Tribunal de Justiça.

Segundo o STJ, “
É
ilegítima a recusa de cobertura
das cirurgias destinadas à
remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente, acometido de obesidade mórbida
. Na hipótese, as condutas das operadoras de plano de saúde, ao negarem cobertura às
cirurgias de mamoplastia e dermolipectomia após a bariátrica
, estavam numa zona cinzenta de aparente legalidade, que só veio a ser esclarecida pela jurisprudência ao definir sua
natureza reparadora
e não meramente estética
.”
(REsp n. 1.832.004/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/12/2019, DJe de 5/12/2019.)

Esse é o entendimento que vem sendo encampado por este Tribunal em casos que tais:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CIRURGIA REPARADORA APÓS BARIÁTRICA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO CORRETAMENTE FIXADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. De acordo com o STJ: Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada [...
]
pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável.(REsp 1442236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016)
II. Segundo a jurisprudência do STJ, é causa de dano moral indenizável a recusa injustificada da seguradora a cobrir o tratamento de saúde requerido pelo segurado. (AgRg no REsp 1277418/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 02/06/2016, DJe 09/06/2016) III. Tendo a recusa recaído sobre cirurgia plástica reparadora em decorrência de bariátrica, revela-se justa e razoável a fixação de indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), notadamente, em razão da demora para realização do procedimento e angústia vivida pelo paciente. IV. Recurso conhecido e desprovido.
(TJES, Classe: Apelação Cível, 024180327926, Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 17/05/2021, Data da Publicação no Diário: 24/06/2021)

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – CIRURGIA BARIÁTRICA – RETIRADA DE EXCESSO DE PELE – COMPLEMENTO DO TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA – AUSÊNCIA DE RECUSA – GUIAS DE INTERNAÇÃO – DANOS MORAIS – REDUÇÃO DO QUANTUM – AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO APENAS PARCIAL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1 – A cirurgia plástica para remoção de excesso de pele em pacientes submetidos à cirurgia de redução de estômago por diagnóstico de obesidade mórbida não possui caráter estético, representando uma continuação do tratamento da condição anteriormente apresentada, quando ocorre perda de peso expressiva. 2 – A apelada se desincumbiu de provar os fatos constitutivos de seu direito, nos moldes do art. 333, I do CPC, mormente porque há nos autos prova de que os procedimentos necessários requeridos pelo médico encontram-se descritos na guia de solicitação de internação e a sua realização foi autorizada apenas parcialmente, consoante documento de autorização acostado aos autos.
3 - Embora, via de regra, o inadimplemento contratual não enseje dano moral, a negativa de cobertura de procedimento médico cirúrgico, por parte de prestadora de plano de saúde ultrapassa o mero dissabor, revelando-se ilegítima e abusiva, assegurando à parte prejudicada a reparação dos danos morais sofridos. 4 – A recusa no custeio do tratamento não configura mero descumprimento contratual, mas sim uma negativa injustificada que repercute na esfera íntima do autor, dando ensejo à condenação da apelante ao pagamento da indenização por danos morais pretendida. 5 – O arbitramento do quantum indenizatório deve ser realizado com ponderação, considerando o grau de culpa e o porte econômico das partes, dentro dos critérios de razoabilidade sugeridos pela doutrina e jurisprudência atentando-se às peculiaridades de cada caso. 6 – Levando-se em conta a razoabilidade, o grau de culpa, o porte econômico das partes e a gravidade do fato, e ainda que a recusa em autorizar os procedimentos foi apenas parcial, reduzo quantum indenizatório para R$ 7.000,00 (sete mil reais). 7 – Recurso parcialmente provido.

(TJES, Classe: Apelação, 038130036163, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/03/2016, Data da Publicação no Diário: 28/03/2016)

Sobre a alegada ausência de previsão dos procedimentos vindicados no rol da ANS, o STJ já deixou assente que "
Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.
Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.
Precedentes.
Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica
,
devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998
.

Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.
(...) O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença,
incluídas as suas consequências
.
" (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)

Desta feita, entendo presentes os requisitos legais ao deferimento da liminar, impondo à Requerida-Agravada a cobertura dos procedimentos necessários ao caso da Autora.

Contudo, há de se deixar claro que a relação contratual cuja cobertura busca a Agravante, impõe que os procedimentos cirúrgicos
sejam realizados por profissionais e em clínicas/hospita
is
conveniados,

não sendo dado ao segurado a escolha de médico particular se há no Plano de Saúde profissional apto a realizar as cirurgias
necessárias
.

Sobre o tempo decorrido desde a cirurgia bariátrica realizada e os laudos apresentados pela Autora e a não utilização dos profissionais vinculados ao plano para acompanhamento de sua condição de saúde, não vejo, nestas circunstâncias específicas nenhuma ilegalidade ou mesmo irregularidade no comportamento da Agravada, tampouco condição capaz de obstar o direito postulado na origem.

O fato de a Parte não se valer dos profissionais plano Agravante para acompanhamento de sua condição de saúde ao longo do tempo decorrido pós-cirurgia bariátrica, é deliberação sua, não podendo significar vedação ou mesmo obstáculo a que se valha, agora, do plano regularmente contratado a ver-se submetida a procedimentos cirúrgicos,
que hão de ser submetidos ao critério do médico conveniado escolhido à realização dos procedimentos, inclusive com nova avaliação da Autora.

Ademais, o tempo decorrido desde o laudo médico indicando os procedimentos e a ausência de conhecimento sobre as condições de saúde da Autora, não tem o condão de mudar o destino do presente recurso.

As dificuldades e necessidades descritas pelo laudo médico há 12 meses, por sua natureza, certamente permanecem existentes nesse interregno.

No mais, até mesmo em razão desse tempo já decorrido, a submissão da Autora a procedimentos cirúrgicos impõe uma
nova avaliação médica pelo profissional conveniado escolhido para realização das cirurgias
e diante do nível de complexidade próprio aos procedimentos, impõe, a toda evidência, a submissão prévia da Autora a toda espécie de exames, avaliações e procedimentos a averiguar sua condição de saúde e o risco cirúrgico, o que me parece medida corriqueira em casos que tais.

Logo, detém o médico conveniado a autonomia, própria de sua profissão, a determinar quais os procedimentos são necessários à Autora e o tempo e modo de submissão da parte a tais procedimentos.

Portanto,
o que se está aqui a deferir é a cobertura pela Operadora do Plano de Saúde da Requerente-Agravante dos procedimentos necessários ao restabelecimento de seu quadro normal de saúde em razão das consequências
de seu emagrecimento
pós-cirúrgic
o
,
que podem ou não ser aqueles vertidos por seu médico particular.

Assim, frise-se, deverá a Autora submeter-se a avaliação clínica do médico escolhido dentre aqueles conveniados, a definir os procedimentos necessários ao seu caso específico.

Apenas se inexistente no âmbito de cobertura da Agravada médico com a especialidade necessária, é que será dado à Recorrente valer-se de profissional particular.

Assim, defiro o pedido de tutela de urgência, impondo à
UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE M
É
DICOS
a cobertura dos procedimentos, exames, consultas, materiais, insumos e afins nos termos do contrato vigente entre as partes, necessários às cirurgias reparadoras próprias do restabelecimento do quadro de saúde da Autora como consequência de seu emagrecimento.

Após a escolha do médico conveniado pela Autora-Agravante, confiro à Agravada o
prazo
máximo de
45
dias
para a realização das cirurgias entendidas como necessárias pelo médico conveniado, compreendido nesse período todas as consultas, exames e procedimentos necessários ao fim da liminar ora deferida, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), termos nos quais
DO
U
PARCIAL
PROVIMENTO AO PRESENTE RECURSO.

É como voto Sr. Presidente.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

1

Importa destacar que a decisão inicial do presente recurso não é da lavra deste Relator, mas de substituto legal durante gozo de férias.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DES. DÉBORA MARIA. A. C. DA SILVA

Acompanho o Eminente Relator para CONHECER E DAR

PARCIAL
PROVIMENTO AO RECURSO.

É como voto.