Tribunal: TJES
Processo: 5030705-53.2022.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Interpretação / Revisão de Contrato
Data de julgamento: 2023-12-19

Ementa:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MATERIAIS PARA TRATAMENTO HOME CARE. SENTENÇA PROCEDENTE. FORNECIMENTO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DO BENEFICIÁRIO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. CONDENAÇÃO DA PARTE RECORRENTE EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5030705-53.2022.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
RECORRIDO: LUCAS DE OLIVEIRA SANTOS
RELATOR(A):
SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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EMENTA

EMENTA: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MATERIAIS PARA TRATAMENTO HOME CARE. SENTENÇA PROCEDENTE. FORNECIMENTO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DO BENEFICIÁRIO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. CONDENAÇÃO DA PARTE RECORRENTE EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
VOTO

SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
– RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Intimado, o recorrido não apresentou contrarrazões.

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
CASSI – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
, verifico que a recorrente sustenta, em síntese:
a)
que a sentença merece reforma;
b)
a improcedência dos pedidos iniciais;
c)
que o material postulado pelo recorrido não possui cobertura legal e contratual;
d)
que inexiste abuso de direito de sua parte.

O cerne da presente lide prende-se a apurar se há ilegalidade na negativa administrativa da recorrente quanto ao fornecimento de material indicado pelo médico do recorrido.

Pois bem.

O
contrato de plano de saúde deve observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Cumpre frisar, também, que, sendo a saúde um bem jurídico de suma importância, elevado pela CRFB/88 à condição de direito fundamental do indivíduo, devem as administradoras agir na mais estrita boa-fé, tanto no momento da celebração quanto no cumprimento do contrato
.

No caso em comento, o recorrido, em decorrência de acidente automobilístico, ficou tetraplégico e acometido com bexiga neurogênica. Desse modo,
verifico que o médico responsável pelo tratamento do recorrido indicou que, para evitar piora e comprometimento no quadro clínico deste, o modelo de cateter deve ser ajustado para o de revestimento hidrofílico, além de atestar pela imprescindibilidade da
máquina
Cough Assist

no tratamento
home care
.

A recorrente, por sua vez, negou o fornecimento dos materiais médicos, ora solicitados pelo recorrido, sob a alegação de que não há cobertura no contrato para tal.

Nota-se que tal negativa é abusiva, visto que o laudo médico presente nos autos atesta a imprescindibilidade dos materiais solicitados. O médico, de forma detalhada, justificou a necessidade dos materiais em questão.

Assim, é evidente a abusividade da negativa da recorrente, pois o contrato cobre o tratamento de acordo com as necessidades do paciente e as orientações do médico.

A propósito, a jurisprudência do STJ tem entendimento pacificado de que é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do protocolo considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, quando forem indispensáveis para o tratamento deste.

Corroborando o alegado, têm-se os seguintes julgados do C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS
, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
4. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1693968/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 19/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE CONSTATADA. SÚMULA 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
A jurisprudência do STJ é no sentido de que, ainda que se admitam cláusulas contratuais restritivas nos contratos de plano de saúde, é abusiva a exclusão, da cobertura, de meios e materiais imprescindíveis para o êxito do tratamento médico. Incidência do enunciado n. 83 da Súmula desta Corte Superior
. 2. Conforme entendimento desta Casa, configura-se o dano moral quando a recusa indevida de cobertura piora a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, que já se encontra com a saúde debilitada. Aplicação do verbete sumular n. 83/STJ que se impõe. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp 1738593/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 17/03/2021) (sem grifos no original)

Além disso, no tocante ao
rol previsto na ANS, destaca-se como rol meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de protocolos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde, devendo esta custear as despesas para a competente efetivação, estando no mencionado rol ou não.

A propósito, segue precedente do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais (TJMG):

EMENTA: APELAÇÃO - AÇÃO ORDINÁRIA - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - EXAME PARA DIAGNÓSTICO DE DOENÇA - RECUSA DE COBERTURA - ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. Em que pese a alegação do plano de saúde de que o exame prescrito para o correto diagnóstico e tratamento para a enfermidade da paciente não estaria no rol da ANS, tal fato não obsta sua cobertura,
pois a jurisprudência pátria vem entendendo que o referido rol não é taxativo, servindo apenas como referência para os planos de saúde privados
. Por tal razão, não se mostra justificada a negativa em custear o exame, devendo o plano custear as despesas para a sua realização. (TJMG - Apelação Cível 1.0003.18.002499-8/001, Relator(a): Des.(a) Alberto Henrique , 13ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 02/09/2021, publicação da súmula em 03/09/2021)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA - TUTELA PROVISÓRIA - TRATAMENTO MÉDICO - MOLÉSTIA CONTEMPLADA NA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA - ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - RECURSO PROVIDO - DECISÃO REFORMADA. 1. Para a concessão da tutela de urgência exige-se, concomitantemente, a demonstração da probabilidade do direito alegado (fumus boni juris) e o perigo de dano em se aguardar a decisão de mérito (periculum in mora), além da reversibilidade da medida pleiteada. 2. Nos termos da Súmula nº. 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3. Conquanto seja lícita a limitação da extensão da cobertura da assistência à saúde, não se admite a restrição dos meios e das formas do tratamento da doença coberta pelo plano, já que é do profissional médico a competência e a expertise de eleger o método mais eficaz de acordo com o quadro do paciente.
4. É pacífico o entendimento jurisprudencial de que o rol de procedimentos da ANS não é taxativo, de forma que não possui uma função limitadora, mas sim, garantidora de procedimentos mínimos, que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde.
(TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.21.083407-3/001, Relator(a): Des.(a) Wagner Wilson , 19ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 02/09/2021, publicação da súmula em 09/09/2021)

Por fim, considerando como que o médico que acompanha o recorrido indicou qual é o melhor tratamento para a manutenção de sua saúde, mostra-se abusiva a negativa da recorrente, não merecendo, portanto, qualquer reforma na sentença
a quo
.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença proferida pelo Juízo
a quo
.

Condeno a recorrente em custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)