Tribunal: TJES
Processo: 5026305-32.2022.8.08.0012
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão julgador: LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2023-08-18

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5026305-32.2022.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: NABILA FERREIRA FURTADO OLIVEIRA
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº
5026305-32.2022.8.08.0012

RECTE.:
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECDO.:
NABILA FERREIRA FURTADO OLIVEIRA

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

EMENTA. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR
. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO
MATERIAIS E MORAIS
CONFIGURADO
S
.
VALORES CORRETAMENTE FIXADOS.
SENTENÇA MANTIDA.

Tese do autor

A

autora
relata, em síntese, que
é beneficiária do plano de saúde da ré e que, diante do seu quadro de “carcinoma lobular pleomórfico”, lesão maligna na mama esquerda, levemente avançado e metastático, classificada como lesão “BI RADS 5”, houve a indicação do médico oncologista que acompanha a paciente da realização de um exame denominado “Pet Scan” – PET/CT de Re-estadiamento (receituário anexo), com intuito de melhor acompanhar a evolução da doença, o impacto do tratamento e a disseminação das células cancerígenas pelo corpo, o qual foi negado pelo plano de saúde, sob o argumento de o tratamento não constar no rol de coberturas mínimas obrigatórias da ANS. A autora realizou o procedimento de forma particular, em duas oportunidades distintas, e vem a juízo requerer o ressarcimento do valor gasto com o procedimento, bem como indenização pelos danos morais suportados.

Apresentou contrarrazões recursais ao ID. 4956063, pugnando pela manutenção integral da sentença recorrida.

Tese da ré

Em sede recursal (
ID 4956058
),
a recorrente aduz, preliminarmente, a incompetência do juizado especial para atuar no presente feito, diante da necessidade de realização de perícia médica. No mérito, pugna pela reforma da sentença, de forma a negar provimento aos pedidos autorais, sendo indevida a condenação da ré ao fornecimento do exame pretendido pela autora por não constar no rol de procedimentos de cobertura obrigatória para os planos de saúde, previstos na Resolução nº 465/2021.

Sentença

A sentença proferida pelo juízo singular (
ID 4956056
) dispôs que: “
PISTO POSTO, e por tudo mais que dos autos consta: JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido de indenização por danos materiais, condenando ao requerido ao pagamento da quantia de R$ 7.298,00 (sete mil duzentos e noventa e oito reais) com correção monetária a contar da data do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ) e juros a partir do evento danoso (artigo 398 do CC e Súmula 54 do STJ). JULGO PROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais, condenando o requerido a quantia de R$6.000,00 (seis mil reais), com correção monetária desde a data do arbitramento, conforme súmula 362 do STJ e juros de mora da citação
”.

Voto

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n.º 9.099/1995.

Inicialmente, no tocante à preliminar de incompetência deste juízo em razão da suposta necessidade de perícia médica, é importante frisar que

os laudos que instruem a exordial (ID. 4956024) mostram-se suficientes e adequados à prova de sua situação, diagnóstico e necessidade de tratamento, afastando a necessidade de prova técnica complexa (art. 5º, § 5º, Lei 6.194/74), motivo pelo qual REJEITO A PRELIMINAR indicada.

Presentes os pressupostos processuais e os requisitos de admissibilidade da demanda, passo ao exame do mérito. Analisando o acervo fático-probatório dos autos, entendo ser o presente caso de manutenção da sentença.

De início, saliento que o caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte recorrente e a recorrida, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial – a hipossuficiência do consumidor perante os fornecedores de produtos e/ou serviços.

O sistema de responsabilidade civil adotado pelo Código de Defesa do Consumidor é a responsabilidade objetiva (contratual e extracontratual) que se funda na teoria do risco da atividade: a existência do dano e do nexo de causalidade entre o fato e o dano impõem ao fornecedor o dever de indenizar (CDC, art. 6º, inciso VI e arts. 12 a 25).

Compulsando os autos, coaduno com o entendimento do juízo a quo, que concluiu ser inadmissível a recusa da parte demandada em autorizar o tratamento pleiteado, sob a simples alegação de ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Isto porque, em que pese o entendimento exarado no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, que decidiu que as operadoras não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, o ministro Luis Felipe Salomão, relator em ambos os processos, acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotadas as técnicas do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos. Senão vejamos, a seguir:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Ora, da análise das provas apresentadas pela autora, observo que esta informa ter sido diagnosticada com “carcinoma lobular pleomórfico” levemente avançado e metastático, classificada como lesão “BI RADS 5” (ID. 4956024) e iniciou o tratamento quimioterápico e acompanhamento por médico especialista em oncologia conveniado ao plano de saúde.

Outrossim, após a realização de 10 ciclos de quimioterapia, a autora retornou ao oncologista conveniado ao plano, que solicitou a realização de um exame denominado “Pet Scan” – PET/CT de Re-estadiamento, com intuito de melhor acompanhar a evolução da doença, o impacto do tratamento e a disseminação das células cancerígenas pelo corpo; todavia, diante da negativa do plano de saúde em realizar o procedimento, esta optou por realizar o exame de forma particular, desembolsando o valor de R$ 3.649,00 por exame realizado, como comprova a partir da nota fiscal à inicial (ID. 4956025).

Como narra a sentença ora recorrida, o exame foi negado pela ora recorrente por não estar previsto na Rol da Resolução Normativa n° 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Outrossim, veja que a jurisprudência deste egrégio TJES é iterativa no sentido de que o dito rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e pode ser afastado quando há expressa indicação médica pela necessidade do procedimento solicitado. Senão vejamos:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO SAÚDE – COBERTURA TRATAMENTO – CÂNCER DE PÂNCREAS – AUSÊNCIA DE INTERESSE – REJEITADA – ANTINEOPLÁSICO ORAL – TRATAMENTO DOMICILIAR – PETSCAN - LIMITAÇÃO CONTRATUAL – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – DOENÇA ACOBERTADA PELO PLANO – ESCOLHA DO TRATAMENTO – RESPONSABILIDADE DO MÉDICO ASSISTENTE - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1 - Afasta-se a alegação de ausência de interesse de agir, uma vez que o Juiz determinou que a UNIMED proceda a cobertura integral de eventuais cirurgias necessárias, tratamentos, procedimentos médicos e medicamentos que se fizerem necessários para o tratamento do câncer de pâncreas da requerente, no claro de intuito de dar continuidade ao tratamento do câncer de pâncreas que acomete a agravada, diante da sua flagrante gravidade. Seria irrazoável que a cada negativa da seguradora, a agravada tivesse que vir ao Judiciário em busca de socorro, o que certamente acarretaria sérios prejuízos à evolução do tratamento e consequentemente à saúde da agravada. 2 – Nos termos art. 10, VI, da Lei 9.656/98
é devida a cobertura, pois o referido dispositivo faz expressa menção à obrigatoriedade de custeio de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, conforme art. 12, inciso I, alínea c do referido diploma legal. Por conseguinte, é obrigatória a cobertura de “medicamentos antineoplásicos orais”, não sendo admitida a exclusão contratual de tal cobertura.
O conflito entre as cláusulas contratuais e as normas cogentes expedidas pela ANS autoriza o afastamento pelo Poder Judiciário da restrição ao fornecimento do quimioterápico. 3 –
Não é lícita a negativa do exame Pet Scan Oncológico, sob o argumento de que para sua realização é necessário ser observada a Diretriz de Utilização (DUT) que não inclui o câncer de pâncreas. O fato do referido procedimento não se encontrar previsto no rol da ANS não é suficiente para afastar sua obrigação de custeá-lo, desde que haja expressa indicação médica nesse sentido.
O contrato firmado pelas partes é de trato contínuo visando à prestação de serviços de assistência à saúde. Havendo previsão de cobertura para a doença que a paciente apresenta, é justa a sua expectativa de cobertura para o tratamento médico que lhe for recomendado, com a cobertura dos procedimentos que lhe foram prescritos. 4 – O Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica, indicada por profissional habilitado, na busca da cura. 5 - Recurso conhecido e improvido. (TJES, Agravo de Instrumento nº 35179003336, Relatora DES.ª: ELISABETH LORDES, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/09/2017, Data da Publicação no Diário: 06/10/2017)

ACÓRDÃO EMENTA. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. COBERTURA. EXAME “PET SCAN”. ONCOLOGIA. RECUSA INDEVIDA. RESSARCIMENTO MATERIAL. DANOS MORAIS. AGRAVAMENTO DO ESTADO DE AFLIÇÃO. GRAVIDADE DO ESTADO DE SAÚDE. VALOR RAZOÁVEL. IMPOSSIBILIDADE DE REDUÇÃO. 1. A finalidade precípua do seguro de assistência médico-hospitalar é a garantia da saúde do segurado, prestada de forma eficiente, integral e com qualidade, de modo que devem ser afastadas as abusividades contratuais que comprometam o equilíbrio entre as partes. Precedentes do STJ. 2. As cláusulas contratuais que impliquem restrição ou limitação dos direitos do consumidor devem ser redigidas de forma clara e em destaque, sob pena de abusividade (e nulidade) da previsão limitativa. Precedentes do STJ. 3. A recusa de atendimento médico ou a negativa de cobertura de tratamento com base em cláusula limitativa considerada abusiva acarreta danos morais passíveis de indenização, de modo a coibir a prática e compensar o ofendido. Precedentes do STJ. (TJES, Classe: Apelação, 24130145659, Relator DES.: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 13/10/2014, Data da Publicação no Diário: 22/10/2014)

De mais a mais, a espelho do que indicou a sentença recorrida, o exame negado pela ora recorrente é reconhecido pela sociedade médica e encontra-se previsto nos anexos I e II da Resolução normativa n. 428 de 7/11/17 da ANS, de forma que atende aos requisitos propostos no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, logo, é indevida a recusa de tratamento pelo plano de saúde.

Veja, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura, razão pela qual entendo como abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Ainda, considerando a gravidade do câncer que acomete a agravada, doença cuja cobertura pelo plano de saúde não se discute, revela-se irrazoável a recalcitrância da agravante na negativa do exame solicitado com a máxima brevidade, sob pena de agravar a patologia e ainda diminuir as chances de recuperação/cura da paciente.

Por mais que tenha havido a recusa de apenas um exame, não haveria lógica na requerente solicitar, novamente, em uma segunda oportunidade, se a resposta seria a mesma.

No tocante a indenização por danos morais, entendo por mantê-la nos moldes fixados pelo juízo de piso, tendo em vista estarmos diante de conduta que lesionou a parte Autora, ora Recorrida, enquanto consumidora, situação que é suficiente para gerar indenização pelos sentimentos experimentados por esta, os quais não se limitaram à esfera do mero aborrecimento, dissabor ou das intempéries do cotidiano, mas geraram danos suscetíveis de serem indenizados no campo da indenização por danos morais.

Reputo razoável a quantia fixada a título de indenização por danos morais, no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), quantia proporcional ao fato, que se apresenta justa e suficiente, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir o Requerido a adotar uma postura mais diligente, não havendo que se falar na minoração desse valor.

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”.

DISPOSITIVO

CONHEÇO DO RECURSO interposto e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença intocada, por seus próprios fundamentos.
Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios em 10% sob o valor da condenação, na forma do art. 55 da lei n. 9.099/95.

É como voto.

LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)