Tribunal: TJES
Processo: 5008339-58.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-12-14

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
AUTISMO – TRATAMENTO ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – RN Nº 566/2022 – ÁREA GEOGRÁFICA – TRATAMENTO DEVE SER REALIZADO NA CIDADE
MAIS PRÓXIMA DE
ONDE RESIDE O MENOR –
RECURSO
CONHECIDO E
PROVIDO.

1.
Defende o autor que realizar seu tratamento na clínica disponibilizada em outro Município é inviável pois implicaria no trajeto de “35 minutos de ônibus, mais 2km caminhando até chegar à clínica. Mais 2km caminhando na saída e mais 35 minutos de ônibus, sem contar com o tempo de espera do ônibus que só saí de hora em hora. Isso deveria ocorrer todos os 5 dias da semana”, com uma criança de 4 anos. Noutro vértice, há uma clínica mais próxima da residência do agravante, em que poderia ser realizado o tratamento, mediante respectivo reembolso dos valores. Nesse ponto, elucido que, apesar da clínica também ser localizada no Município de Cachoeiro de Itapemirim, a criança necessitaria percorrer uma distância consideravelmente menor.

2
.
O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

3
.
É provável o direito do menor agravante de obter o reembolso do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA realizado na clínica não credenciada existente em Município mais próximo de sua residência. Ademais, também está presente o perigo da demora, uma vez que se for mantida a negativa do reembolso do tratamento efetuado na clínica Cognitiva, que
prima facie
, é mais próxima do Município de domicílio do menor, até a solução definitiva do caso, o seu tratamento pode vir a ser prejudicado em razão de possíveis interrupções. Precedentes.

4
.
Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.

5
.
Recurso conhecido e provido. Agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008339-58.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: K. P. P. R.

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
AUTISMO – TRATAMENTO ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – RN Nº 566/2022 – ÁREA GEOGRÁFICA – TRATAMENTO DEVE SER REALIZADO NA CIDADE
MAIS PRÓXIMA DE
ONDE RESIDE O MENOR –
RECURSO
CONHECIDO E
PROVIDO.

1.
Defende o autor que realizar seu tratamento na clínica disponibilizada em outro Município é inviável pois implicaria no trajeto de “35 minutos de ônibus, mais 2km caminhando até chegar à clínica. Mais 2km caminhando na saída e mais 35 minutos de ônibus, sem contar com o tempo de espera do ônibus que só saí de hora em hora. Isso deveria ocorrer todos os 5 dias da semana”, com uma criança de 4 anos. Noutro vértice, há uma clínica mais próxima da residência do agravante, em que poderia ser realizado o tratamento, mediante respectivo reembolso dos valores. Nesse ponto, elucido que, apesar da clínica também ser localizada no Município de Cachoeiro de Itapemirim, a criança necessitaria percorrer uma distância consideravelmente menor.

2
.
O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

3
.
É provável o direito do menor agravante de obter o reembolso do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA realizado na clínica não credenciada existente em Município mais próximo de sua residência. Ademais, também está presente o perigo da demora, uma vez que se for mantida a negativa do reembolso do tratamento efetuado na clínica Cognitiva, que
prima facie
, é mais próxima do Município de domicílio do menor, até a solução definitiva do caso, o seu tratamento pode vir a ser prejudicado em razão de possíveis interrupções. Precedentes.

4
.
Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.

5
.
Recurso conhecido e provido. Agravo interno prejudicado.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANSELMO LAGHI LARANJA - Vogal
VOTOS VOGAIS
026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANSELMO LAGHI LARANJA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
K. P. P. R.,
menor representado por sua genitora, Dayene Rocha Soares, contra a r. decisão de id. 28546023 dos autos originários, proferida pelo d. Juízo da Vara Única de Atílio Vivacqua, que indeferiu o pleito liminar formulado em face de
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO e BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA,
por entender que o agravante não demonstrou a probabilidade do direito.

Nas razões recursais (id. 5572857), o agravante sustenta, em síntese, que (i) é portador do transtorno do espectro autista (TEA) grave e necessita de realizar seu tratamento; (ii) a clínica fornecida é muito longe da residência do menor sendo necessário pegar um ônibus da sua cidade - Atílio Vivácqua, até a rodoviária de Cachoeiro de Itapemirim e ainda andar por 2km para chegar até a clínica credenciada e mais 2km para voltar até a rodoviária e pegar o ônibus até sua cidade; (iii) existe uma clínica mais próxima a residência do menor que, apesar de ser no município vizinho, fica situada na entrada da cidade de Cachoeiro de Itapemirim e, desta forma, leva menos tempo no trajeto; (iv) fica inviável o tratamento na clínica credenciada.

Com base nesses argumentos, requer a concessão da tutela de urgência recursal para “no sentido de determinar as Rés realizem o reembolso integral do tratamento multidisciplinar necessário ao menor”.

Mediante decisão de id. 5784193 deferi o pedido de tutela de urgência recursal “determinar às agravadas que autorizem os reembolsos e viabilizem o tratamento do menor agravante na Clínica Cognitiva, no Município de Cachoeiro de Itapemirim”.

A recorrida Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico, diante do deferimento do pleito liminar, manejou agravo interno em face da decisão acima apontada, conforme id de n. 6150822.

Contrarrazões ao agravo de instrumento nos ids. 5731511 e 5760635 e contrarrazões ao agravo interno no id. 6525833.

Instada a se pronunciar, a d. Procuradoria de Justiça Cível opinou pelo conhecimento e provimento do recurso de agravo de instrumento (id. 5770723) e para julgar prejudicado o agravo interno (id. 6715406).

Cabível o uso da sustentação oral.

É o breve relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº:
5008339-58.2023.8.08.0000.

AGRAVANTE: K. P. P. R.

AGRAVADOS: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA.

RELATOR: DES.
JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA.

VOTO

Conforme relatado, trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
K. P. P. R.,
menor representado por sua genitora, Dayene Rocha Soares, contra a r. decisão de id. 28546023 dos autos originários, proferida pelo d. Juízo da Vara Única de Atílio Vivacqua, que indeferiu o pleito liminar formulado em face de
UNIMED VIT
Ó
RIA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO e BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA,
por entender que o agravante não demonstrou a probabilidade do direito.

Nas razões recursais (id. 5572857), o agravante sustenta, em síntese, que (i) é portador do transtorno do espectro autista (TEA) grave e necessita de realizar seu tratamento; (ii) a clínica fornecida é muito longe da residência do menor sendo necessário pegar um ônibus da sua cidade – Atílio Vivácqua, até a rodoviária de Cachoeiro de Itapemirim e ainda andar por 2km para chegar até a clínica credenciada e mais 2km para voltar até a rodoviária e pegar o ônibus até sua cidade; (iii) existe uma clínica mais próxima a residência do menor que, apesar de ser no município vizinho, fica situada na entrada da cidade de Cachoeiro de Itapemirim e, desta forma, leva menos tempo no trajeto; (iv) fica inviável o tratamento na clínica credenciada.

Pois bem.

Trata-se de caso em que um menor de 4 (quatro) anos de idade, diagnosticado com autismo infantil grave, conforme apontado no laudo médico de id. 28529393 (dos autos originários), apresentando “considerável atraso na comunicação social pragmática, não verbal”. Em razão disso, necessita de tratamento conforme prescrito no laudo médico de 28529389 (dos autos originários).

Ocorre que, o agravante reside no Município de Atílio Vivacqua e a clínica disponibilizada pelos agravados, a saber: Nurse Care Soluções em Saúde, é localizada em Cachoeiro de Itapemirim. Vale consignar que, ao menos nesse grau de cognição, me parece que subsiste o argumento do agravante de que o percurso para clínica disponibilizada implicaria no trajeto de “
35 minutos de ônibus,
mais 2km caminhando até chegar à clínica. Mais 2km caminhando na saída e mais 35 minutos de ônibus, sem contar com o tempo de espera do ônibus que só saí de hora em hora. Isso deveria ocorrer todos os 5 dias da semana
”. Desta forma, o tratamento neste outro Município e, nos termos acima explicitados, seria inviável.

Noutro vértice, verifico,
prima facie
, que há uma clínica mais próxima da residência do agravante, a saber: Clínica Cognitiva, em que poderia ser realizado o tratamento, mediante respectivo reembolso dos valores. Nesse ponto, elucido que, apesar da clínica também ser localizada no Município de Cachoeiro de Itapemirim, a criança necessitaria percorrer uma distância consideravelmente menor.

Nesse ponto, como bem salientando pela Procuradoria de Justiça:

[...] por mais que se admita a possibilidade da restrição à cobertura do tratamento requerido, não se pode esquecer que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal ou contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico vigente. Por esta razão, temos que o deslocamento diário do menor Kalebe, para a clínica credenciada que se encontra à 35 minutos de percurso mais 2km de caminhada, tanto para ida quanto para volta, fatalmente irá, a longo prazo, inviabilizar o tratamento de uma criança que possui enfermidade grave e de difícil cuidado.

Sobre o tema, o colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local
e urgência ou emergência do procedimento
” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Sendo assim, é provável o direito do menor agravante de obter o reembolso do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA realizado na clínica não credenciada existente mais próxima de seu Município.

Ademais, também está presente o perigo da demora, uma vez que se for mantida a negativa do reembolso do tratamento efetuado na clínica Cognitiva, que
prima facie
, é mais próxima do Município de domicílio do menor, até a solução definitiva do caso, o seu tratamento pode vir a ser prejudicado em razão de possíveis interrupções.

Dessa forma, o acolhimento do presente recurso é medida que se impõe, em consonância com a jurisprudência pátria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO (TEA). DECISÃO INTERLOCUTÓRIA RECORRIDA QUE DEFERIU PARCIALMENTE O PLEITO LIMINAR PARA QUE PLANO DE SAÚDE CUSTEIE TRATAMENTO NO MESMO MUNICÍPIO EM QUE O AUTOR RESIDE. ALEGAÇÃO DE ATRASOS NO REEMBOLSO E POSTERIOR MODIFICAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE DO LOCAL DO TRATAMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE EM QUE POSSUI REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA MODALIDADE DE REEMBOLSO NO MUNICÍPIO EM QUE O AUTOR/AGRAVADO RESIDE, DE ACORDO COM A RELAÇÃO DE PREÇOS POR ELE PRATICADA OU MEDIANTE ACORDO A SER REALIZADO COM O PRESTADOR PARTICULAR. APLICAÇÃO DO ART. 4º, INCISO I E §1º, DA RN 566/2022/ANS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. DECISÃO RECORRIDA REFORMADA. 1. A questão a ser analisada trata de verificar se está correta a decisão judicial que deferiu parcialmente o pedido de tutela antecipada no sentido de que o acompanhamento do agravado, que é criança diagnosticada com transtorno do espectro autista (tea), continue sendo realizado no município de cascavel CE, onde reside. 2.
Da análise dos autos, observa-se que inexiste rede credenciada da agravante no município de cascavel/CE, para que o acompanhamento do agravado aconteça; motivo pelo qual a terapia fornecida ao agravado ocorria na modalidade de reembolso (conforme documentos de págs. 29-31), na cidade em que reside (cascavel) desde janeiro de 2020
. 3. Na petição inicial, o agravado aduz que os reembolsos não estavam sendo efetuados no prazo de 30 dias, mas que desde sempre essa foi a modalidade que vigorou na relação jurídica existente entre as partes e que, apenas após o ajuizamento da ação foi que a agravante determinou que o acompanhamento, que nunca foi negado, passasse a ocorrer no município de pacajus/CE, onde há rede credenciada. 4. No que diz respeito ao custeio de tratamento realizado por profissional não credenciado à seguradora de saúde, conforme disposto na resolução normativa da agência nacional de saúde nº 259/2011, somente é admitida a realização de atendimentos por profissionais não credenciados à rede do plano de saúde demandado quando há comprovada indisponibilidade de profissionais cooperados capazes de realizar o tratamento prescrito ao beneficiário. Precedentes. 5.
Conforme dispõe a ans (RN nº 566/2022/ans), cabe à operadora do plano, na indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial, garantir o atendimento em prestador de serviços de saúde particular no município onde o beneficiário demandar ou garantir atendimento em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este
. 6.
Parece mais razoável que o infante, diagnosticado com autismo, realize o atendimento terapêutico na clínica particular, localizada no município em que reside, mediante reembolso do plano de saúde, de acordo com a relação de preços por ele praticada ou mediante acordo a ser realizado com o prestador particular (nos termos do art. 4º, §1º, da RN nº 566/2022/ans), em virtude da imprescindibilidade do tratamento e indisponibilidade de rede credenciada naquela localidade, mantendo o tratamento que já recebia
. 7. Modifica-se, portanto, a decisão recorrida tão somente para que o plano de saúde garanta o atendimento em prestador de serviços de saúde particular no município onde o beneficiário reside mediante reembolso do plano de saúde, de acordo com a relação de preços por ele praticada ou mediante acordo a ser realizado com o prestador particular (nos termos do art. 4º, §1º, da RN nº 566/2022/ans). 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. Decisão recorrida reformada. (TJCE; AI 0628853-59.2022.8.06.0000; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Carlos Augusto Gomes Correia; DJCE 01/06/2023; Pág. 129)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – Decisão que deferiu para paciente com
Transtorno do Espectro Autismo
a realização de tratamento psicológico segundo o método ABA "em ambiente natural", fonoaudiologia, terapia ocupacional equoterapia e musicoterapia, mediante rede credenciada em Atibaia ou reembolso integral –
Agravante que defende a disponibilização de serviço em clínica em município limítrofe (Itatiba) e aduz a falta de cobertura em relação à musicoterapia, equoterapia e a acompanhante terapêutico – Limitação geográfica ao município de Atibaia – Indicação de profissional em município diverso que só se admite em hipótese excepcional, em que não se vislumbra ônus excessivo ao beneficiário (art. 2° da Resolução ANS 566/22 e art. 51, IV, do CDC) – Clínica indicada que se localiza a quase 40 quilômetros de distância da residência do agravado, a demandar trajeto de quase 4 horas de transporte público – Desgaste da viagem acentuado pela atipicidade neurológica do paciente autista
– [...] Decisão parcialmente reformada – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2081781-10.2023.8.26.0000; Rel.ª Des.ª Ângela Moreno Pacheco de Rezende Lopes; 10ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 23/05/2023; Data de Registro: 23/05/2023)

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de parcial procedência. Inconformismo das partes. Parcial cabimento. Negativa do plano de saúde da cobertura de tratamento multidisciplinar a
paciente portador de autismo infantil
. Alegação de procedimentos não previstos no rol da ANS. Recusa e limitação de sessões de cobertura abusiva. Expressa indicação médica. Súmula n. 102 deste E. TJSP. Acompanhante terapêutico. Medida de natureza educacional. Custeio que refoge ao âmbito de atuação de plano de saúde.
Ausência profissionais aptos na rede credenciada próximos à residência do menor. Os gastos com o tratamento devem ser integralmente custeados pela operadora, sem qualquer ressalva, porquanto não se tratou de livre escolha do consumidor
.
Sentença reformada nesse pontos. Recursos parcialmente providos. (TJSP; Apelação Cível 1034126-95.2019.8.26.0001; Rel. Des. Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; 8ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 17/11/2022; Data de Registro: 17/11/2022)

No mesmo sentido já decidiu esta e. Primeira Câmara Cível em recentíssimo julgado, veja-se:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. MÉTODO ABA. CRIANÇA AUTISTA. UNIMED. TRATAMENTO MULTIDICIPLINAR. RN Nº 566/2022 DA ANS. ÁREA GEOGRÁFICA. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. FRUSTRAÇÃO DA EXPECTATIVA DO ATENDIMENTO SER REALIZADO NA CIDADE ONDE RESIDE O MENOR. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Em que pese o recorrente alegar a existência de norma imperativa (RN nº 566/2022 da ANS) para impedir o atendimento fora da rede credenciada. Destaca-se que se trata de nítida relação de consumo, tendo como a operadora de saúde na figura de fornecedor e o paciente, como o consumidor, sendo esta a parte mais vulnerável desta relação
. 2. Portanto, é valido consignar que quando
os genitores contrataram o serviço, tinham expectativa de serem atendidos na cidade que moram com o menor – Guarapari - não sendo razoável exigir do consumidor a alteração da clínica na qual o menor recebe atendimento especializado para o tratamento da doença, no sentido de se deslocar para cidade a mais de 40km de distância de sua residência – Vitória - tão somente amparado em norma que afirma tratar-se de mesma região geográfica
. 3.
Está patente o desequilíbrio contratual, eis que frustradas as expectativas iniciais que foram firmadas entre as partes e em razão disso, os efeitos da RN 566/2022 da ANS não podem alterar situação já estabilizada, sendo, neste contexto, devido a manutenção do tratamento no município de residência do menor, ainda que em clínica não integrante à rede credenciada, com o devido reembolso, sobretudo se observada a sua idade, fase de desenvolvimento de habilidades e interação social, de modo que a clínica representa evolução favorável em seu quadro clínico, embasado em laudo médico
. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJES; AI 5006840-39.2023.8.08.0000; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, data 11/09/2023)

Assim, necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.

Por fim, entendo que, ao menos nesse grau de cognição, que o reembolso deve ser realizado de forma integral, conforme entendimento do c. Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS
.Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1.
Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe
.
2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio.
2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo,
bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias
, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS
. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias.
(STJ. REsp n. 1.842.475/SP. Quarta Turma. Rel. Min. Marco Buzzi. Julgado em 27/09/2022)

Pelo exposto,
CONHEÇO
e
DOU
PROVIMENTO
ao recurso para conceder a tutela de urgência e determinar às agravadas que autorizem os reembolsos e viabilizem o tratamento do menor agravante na Clínica Cognitiva, no Município de Cachoeiro de Itapemirim.

E, por conseguinte,
JULGO PREJUDICADO
o agravo interno interposto pela agravada Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete da Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão do dia 12.12.2023:

117 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº: 5008339-58.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
K. P. P. R.

AGRAVADOS:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA

RELATOR: DESEMBARGADOR JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOGAL: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO-VISTA

Eminentes Pares, após ouvir atentamento do voto proferido pelo Eminente Desembargador Relator, cheguei à conclusão distinta e, com a devida vênia, passo ao proferir meu voto.

Verifica-se que a decisão objurgada indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência por entender pela inexistência de recusa no tratamento, entendimento este que foi modificado pelo E. Des. Relator, o qual deferiu o pedido e determinou que os Agravados autorizem os reembolsos e viabilizem o tratamento do menor agravante na Clínica Cognitiva, no Município de Cachoeiro de Itapemirim, por se tratar de localidade mais próxima. Esclareceu, ainda, que os valores a serem eventualmente custeados não devem ser limitados à tabela da operadora de plano de saúde.

Ressalto que o Agravante reside em Atílio Vivacqua e, por inexistir prestador de serviço no local para realizar o tratamento, indicou uma clínica em Cachoeiro de Itapemirim (Clínica Cognitiva, pc Waldir Furtado de Amorim, nº 8, bairro BNH, Cachoeiro de Itapemirim), pois, segundo consta nas razões recursais e na petição inicial “o ônibus leva muito menos tempo para chegar por ser na entrada da cidade”.

Entretanto, do compulsar dos autos, verifica-se que a operadora de plano de saúde indicou clínica credenciada também em Cachoeiro de Itapemirim, mesmo Município onde o Agravante almeja realizar o tratamento e apenas possui objeção por ser mais distante de sua moradia.

É incontroverso que o primeiro Agravado indicou um local credenciado, comprovado pelos próprios documentos acostados à exordial, de onde se extrai que foi disponibilizado atendimento na “Nurse Care Soluções em Saúde”, situada à Rua Moreira, nº 400, Cel. Borges, Cachoeiro de Itapemirim (ID 28529871 dos autos de origem).

Nesse sentido, só é possível a prestação em local fora da rede credenciada na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado no local almejado pelo beneficiário, o que não é o caso em tela, pois existe clínica para realização do tratamento no Município de Cachoeiro de Itapemirim.

Aplica-se ao caso, portanto, a previsão contida no inciso VI do artigo 12 da Lei do Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), nos seguintes termos:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça tem interpretado restritivamente a redação desse dispositivo, entendendo que o plano de saúde deve ser compelido ao reembolso das despesas que o usuário teve com tratamento fora da rede credenciada em
hipóteses excepcionais
, como nos casos de
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local
, bem como de
urgência ou emergência do procedimento
, vejamos:

CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER PARTICULAR FORA DA REDE CONVENIADA. NÃO CABIMENTO. LIMITAÇÃO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. REFORMA DO JULGADO. NECESSIDADE DO REEXAME DA PROVA. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS N.ºS 5, 7 E 568, TODAS DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. É firme o entendimento nesta Corte de que, nos termos do art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.
Precedentes. [...] (AgInt no REsp n. 1.975.333/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 23/8/2023.)

[...]
3. Segundo a jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.
4. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS, o que não se verifica na presente hipótese. 5. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.015.809/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023.)

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.
3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020 -
Informativo 684.)

Diante disso, respeitosamente, deve ser mantida a decisão agravada, eis que, nos termos dos entendimentos acima transcritos, existe profissional apto no município indicado.

Para além desse ponto, ainda que se considerasse eventual fornecimento dos serviços fora da rede, também não seria possível fazer o reembolso integral, pois, na forma da jurisprudência da Corte de Cidadania, a prestação do serviço/tratamento fora da rede credenciada deve ser
limitada
os valores de tabela da Rede Credenciada, fulcro no art. 12, VI, da Lei 9656/98 e Enunciado 101 da III Jornada de Direito da Saúde, veja-se:

[...]
2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes
. 3. Agravo parcialmente provido para, em novo exame, dar parcial provimento ao Recurso Especial. (STJ; AgInt-REsp 1.887.177; Proc. 2020/0193419-2; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 03/05/2023) (destaquei)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. CONTRADIÇÃO INTERNA. INOCORRÊNCIA. REEMBOLSO PARCIAL. ERRO MÉDICO. INEXISTÊNCIA. INEVITABILIDADE DO ÓBITO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA Nº 7 DO STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. TABELA DE PREÇOS EFETIVAMENTE CONTRATADOS. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A contradição prevista no art. 1.022 do NCPC refere-se àquela interna, manifestada entre proposições do próprio julgado, o que não se perfaz quando alegada discrepância entre afirmativas da prova pericial. 2. O Tribunal estadual assentou que a UNIMED deveria reembolsar parcialmente as despesas hospitalares no Hospital Albert Einstein, em face da demora na prestação do serviço, mas não poderia ser condenada ao reembolso integral das despesas, porquanto não houve erro médico e o falecimento era inevitável, tendo em vista a gravidade do câncer, de alto grau e características metastáticas. A reforma das conclusões do acórdão recorrido ensejaria reexame de fatos e provas, inviável em Recurso Especial, nos termos da Súmula nº 7 do STJ. 3. É inviável o exame de tema não alegado em Recurso Especial, por revelar inovação recursal, obstada pela preclusão consumativa.
4. Caso não seja possível a prestação do serviço pelos profissionais credenciados junto à operadora do plano de saúde, deve esta arcar com as despesas médico-hospitalares em hospital não credenciado, limitado o valor do reembolso à tabela de preços dos serviços efetivamente contratados.
(...) 6. Agravo interno não provido. (STJ; AgInt-REsp 1.908.207; Proc. 2020/0308699-6; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Moura Ribeiro; DJE 10/05/2023) (destaquei)

Por tais fundamentos, pedindo vênia ao Em. Des. Júlio César Costa de Oliveira, entendo por bem em DAR
PROVIMENTO
ao recurso, mantendo incólume a decisão objurgada.

É como voto.

Vitória/ES, 12 de dezembro de 2023.

MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

Desembargadora