Tribunal: TJES
Processo: 5000925-35.2022.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2023-10-11

Ementa:
EMENTA:

APELAÇ
ÃO
CÍVE
L
.
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE
EXAME
. ABUSIVIDADE.
ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO
. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
VALOR MANTIDO. RAZOABILIDADE.
RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.
SENTENÇA REFORMA DE OFÍCIO SOMENTE EM RELAÇÃO AOS CONSECTÁRIOS LEGAIS
.

1.
Preliminar de nulidade da sentença por ausência de fundamentação:
Acerca da presente preliminar, é necessário dentro de um contexto lógico sistemático, diferenciar sentença sem fundamentação das sentenças com fundamentação concisa, especialmente somente em relação às primeiras que pairam o vício capaz de conduzir em sua
nulidade
. Assim, pela simples leitura do
decisum
é fácil verificar quais
fundamentos utilizados pelo
magistrado
aptos a uma sentença de procedência dos pedidos,

permitindo, outrossim,
suficiente
s
para solução da demanda,
bem como para o exercício do contraditório e da ampla defesa pelo recorrente
.
Preli
minar rejeitada.
2 Mérito:

Destaco que n
ão assiste razão à apelante
no que pertine à alegação de legalidade da negativa
, uma vez que
o fato de
o tratamento indicado para
o apelado
não est
ar
incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativa, conforme ente
n
dimento sedimentado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça.
3
.
A
operadora pode apenas estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento indicado para combatê-las.
4
.

Nesse passo, é abusiva a cláus
ula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pel
o
paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação.
5
.

Logo, a recusa d
a
apelante pela cobertura de tratamento necessário, mesmo diante da indicação e solicitação médica, decerto caracterizou conduta ilícita e abusiva,
ensejando a pretendida indenização extrapatrimonial
.
6
.

Neste contexto, não vinga a
argumentação da recorrente quanto a existência de divergência do exame pretendido em relação a condição do paciente –
neoplasia maligna na próstata
- sobretudo porque referido exame
(PET SCAN COM PSMA),
dentro d
a seara médica, é incontestável sua excelência para efetividade do tratamento da doença que acomete o recorrido.

7
.

A
situação aqui posta transcende o mero aborrecimento,
notadamente
porque a negativa do atendimento, ensejou aflição psicológica d
o
apelad
o
, em especial momento de aflição, quando recebido diagnóstico de câncer e o impacto dessa notícia para
o
paciente e por toda sua família.
8
.

Quanto à alegação da necessidade de reduzir o valor fixado a título de reparação por danos morais, tenho que, de igual modo, não merece albergue tal irresignação, R$
8
.000,00 (
oito
mil reais) atende aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, não sendo capaz de causar enriquecimento ilícito
ao
segurad
o
, além de levar em consideração o caráter preventivo e repressivo inerente ao instituto da responsabilidade civil.
9
.

P
or se tratar de matéria de ordem pública podendo ser alterada de ofício,
na
indenização por danos morais que tenha por origem relação jurídica contratual, os juros de mora devem incidir desde a citação, sendo aplicável a taxa S
elic
,
o qual é
vedada sua cumulação com correção monetária,
sob pena de
bis in idem
.
10
.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000925-35.2022.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: CARLOS ROBERTO PINTO

RELATOR(A):
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA:

APELAÇ
ÃO
CÍVE
L
.
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE
EXAME
. ABUSIVIDADE.
ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO
. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
VALOR MANTIDO. RAZOABILIDADE.
RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.
SENTENÇA REFORMA DE OFÍCIO SOMENTE EM RELAÇÃO AOS CONSECTÁRIOS LEGAIS
.

1.
Preliminar de nulidade da sentença por ausência de fundamentação:
Acerca da presente preliminar, é necessário dentro de um contexto lógico sistemático, diferenciar sentença sem fundamentação das sentenças com fundamentação concisa, especialmente somente em relação às primeiras que pairam o vício capaz de conduzir em sua
nulidade
. Assim, pela simples leitura do
decisum
é fácil verificar quais
fundamentos utilizados pelo
magistrado
aptos a uma sentença de procedência dos pedidos,

permitindo, outrossim,
suficiente
s
para solução da demanda,
bem como para o exercício do contraditório e da ampla defesa pelo recorrente
.
Preli
minar rejeitada.
2 Mérito:

Destaco que n
ão assiste razão à apelante
no que pertine à alegação de legalidade da negativa
, uma vez que
o fato de
o tratamento indicado para
o apelado
não est
ar
incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativa, conforme ente
n
dimento sedimentado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça.
3
.
A
operadora pode apenas estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento indicado para combatê-las.
4
.

Nesse passo, é abusiva a cláus
ula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pel
o
paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação.
5
.

Logo, a recusa d
a
apelante pela cobertura de tratamento necessário, mesmo diante da indicação e solicitação médica, decerto caracterizou conduta ilícita e abusiva,
ensejando a pretendida indenização extrapatrimonial
.
6
.

Neste contexto, não vinga a
argumentação da recorrente quanto a existência de divergência do exame pretendido em relação a condição do paciente –
neoplasia maligna na próstata
- sobretudo porque referido exame
(PET SCAN COM PSMA),
dentro d
a seara médica, é incontestável sua excelência para efetividade do tratamento da doença que acomete o recorrido.

7
.

A
situação aqui posta transcende o mero aborrecimento,
notadamente
porque a negativa do atendimento, ensejou aflição psicológica d
o
apelad
o
, em especial momento de aflição, quando recebido diagnóstico de câncer e o impacto dessa notícia para
o
paciente e por toda sua família.
8
.

Quanto à alegação da necessidade de reduzir o valor fixado a título de reparação por danos morais, tenho que, de igual modo, não merece albergue tal irresignação, R$
8
.000,00 (
oito
mil reais) atende aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, não sendo capaz de causar enriquecimento ilícito
ao
segurad
o
, além de levar em consideração o caráter preventivo e repressivo inerente ao instituto da responsabilidade civil.
9
.

P
or se tratar de matéria de ordem pública podendo ser alterada de ofício,
na
indenização por danos morais que tenha por origem relação jurídica contratual, os juros de mora devem incidir desde a citação, sendo aplicável a taxa S
elic
,
o qual é
vedada sua cumulação com correção monetária,
sob pena de
bis in idem
.
10
.
Recurso conhecido e desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, rejeitar a preliminar, conhecer e negar provimento ao presente recurso de apelação, reformando, de ofício, a r. sentença, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Impedido ou Suspeito
012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Impedido ou Suspeito

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5000925-35.2022.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) APELANTE: MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067
APELADO: CARLOS ROBERTO PINTO

Advogados do(a) APELADO: JULIA MARTINS PIMENTA PINTO - ES28698, MARCOS VINICIUS PINTO - ES17847-A

VOTO

(Preliminar de nulidade de sentença por ausência de fundamentação)

Senhor Presidente, eminentes Pares.

Acerca da presente preliminar, é necessário dentro de um contexto lógico sistemático, diferenciar sentença sem fundamentação das sentenças com fundamentação concisa, especialmente somente em relação às primeiras que pairam o vício capaz de conduzir em sua nulidade.

Assim, pela simples leitura do
decisum
é fácil verificar quais fundamentos utilizados pelo magistrado aptos a uma sentença de procedência dos pedidos, permitindo, outrossim, suficientes para solução da demanda, bem como para o exercício do contraditório e da ampla defesa pelo recorrente.

Neste sentido:

[...] 1. A jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que apresenta-se nula a decisão que se ressente de fundamentação. Por sua vez, não há nulidade do julgamento se a fundamentação, embora concisa, for suficiente para a solução da demanda [...]. (REsp 1589352/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/04/2019, DJe 04/04/2019)

1. Inexiste nulidade do julgamento se a fundamentação da sentença, embora concisa, for suficiente para a solução da demanda.

(TJES, Classe: Apelação Cível, 035110078488, Relator : ANNIBAL DE REZENDE LIMA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 23/11/2021, Data da Publicação no Diário: 15/12/2021)

Portanto, rejeito a preliminar.

É como voto.

VOTO

(
Mérito
)

Considerando os motivos adotados na sentença e as razões veiculadas pelas partes, entendo que o pon
t
o nodal para julgamento do recurso encontra-se em verificar
a ocorrência de

descumprimento contratual
quanto a autorização para
realização do exame
(PET SCAN COM PSMA),
uma vez que acometido de neoplasia maligna na próstata em grau avançado

e se
foi capaz de gerar abalo moral e consequentemente merecer o devido ressarcimento.

Pois bem.

Destaco que n
ão assiste razão à apelante
no que pertine à alegação de legalidade da negativa
, uma vez que
o fato de
o tratamento indicado para
o apelado
não est
ar
incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativa, conforme entendimento sedimentado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
(AgInt no REsp 1899424/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 16/12/2021).

Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
(AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1886495/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/12/2021, DJe 10/12/2021).

Da mesma forma, não se sustenta a tese de exclusão contratual da cobertura para o tratamento pretendido pelo
apela
do, uma vez que tal exclusão faz menção aos procedimentos não previstos no rol da ANS, que por sua vez, como dito alhures, possui natureza meramente exemplificativa.

Assim, a operadora pode apenas estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento indicado para combatê-las.

Nesse sentido:

Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter a paciente.
(TJES; AI 0032571-26.2018.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana; Julg. 18/03/2019; DJES 25/03/2019).

É pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que, havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele.
(TJES; Apl 0041407-95.2012.8.08.0024; Rel. Des. Subst. Jaime Ferreira Abreu; Julg. 12/02/2019; DJES 28/02/2019).

Nesse passo, é abusiva a cláusula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pelo paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação.

Logo, a recusa da apelante pela cobertura de tratamento necessário, mesmo diante da indicação e solicitação médica, decerto caracterizou conduta ilícita e abusiva, ensejando a pretendida indenização extrapatrimonial.

Neste contexto, não vinga a argumentação da recorrente quanto a existência de divergência do exame pretendido em relação a condição do paciente –
neoplasia maligna na próstata
- sobretudo porque referido exame (PET SCAN COM PSMA), dentro da seara médica, é incontestável sua excelência para efetividade do tratamento da doença que acomete o recorrido.

Muito embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para reparação por danos morais,
“o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado.”
(TJES, AC 0084974-17.2010.8.08.0035, rel. Des. Fábio Clem de Oliveira, Primeira Câmara Cível, julgado em 24.03.2015).

Em outras palavras,
“há direito ao ressarcimento do dano moral oriundo da injusta recusa de cobertura securitária médica, pois esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já fragilizado em virtude da doença.”
(STJ, AgRg nos Edcl no REsp 1236875, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16.02.2012, DJe 13.09.2011).

Assim, entendo que a situação aqui posta transcende o mero aborrecimento, notadamente porque a negativa do atendimento, ensejou aflição psicológica do apelado, em especial momento de aflição, quando recebido diagnóstico de câncer e o impacto dessa notícia para o paciente e por toda sua família.

Neste sentir, julgados do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. VALOR RAZOÁVEL. EXORBIT NCIA. INEXISTÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico- psicológica. Precedentes. 2. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1830726 SP 2019/0232481-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/05/2020, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/06/2020)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que a recusa indevida de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral, ainda que se trate de procedimentos não emergenciais, uma vez que gera aflição e angústia para o segurado. Assim, no presente caso, é cabível a condenação em danos morais pela recusa indevida de cobertura ao tratamento médico. Precedentes. 2. O valor arbitrado à título de danos morais no presente caso - R$ 10.000,00 (dez mil reais) - não se mostra desproporcional ao dano moral sofrido pela agravada, em virtude da recusa indevida do plano de saúde em custear procedimento médico indicado para o tratamento de sua doença. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1679277 PR 2017/0149815-2, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 09/10/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/10/2018)

Quanto à alegação da necessidade de reduzir o valor fixado a título de reparação por danos morais, tenho que, de igual modo, não merece albergue tal irresignação, vez que a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais) atende aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, não sendo capaz de causar enriquecimento ilícito ao segurado, além de levar em consideração o caráter preventivo e repressivo inerente ao instituto da responsabilidade civil.

P
or se tratar de matéria de ordem pública podendo ser alterada de ofício,
na
indenização por danos morais que tenha por origem relação jurídica contratual, os juros de mora devem incidir desde a citação, sendo aplicável a taxa S
elic
,
o qual é
vedada sua cumulação com correção monetária,
sob pena de
bis in idem
(TJES; Apl 0008741-07.2013.8.08.0024; Primeira Câmara Cível; Relª Desª Janete Vargas Simões; Julg. 16/05/2017; DJES 19/05/2017).

Diante dos argumentos acima expostos,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao
presente
recurso de apelação.

De ofício,
REFORMO
a r. sentença para determinar que o valor da indenização seja atualizado pela taxa Selic, a partir da citação, vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
.

Majoro os honorários advocatícios de sucumbência para 20% (vinte por cento)
sobre
a condenação
, eis que razoável e proporcional para remunerar o trabalho do causídico nesta instância, na forma do art. 85, § 11 do CPC.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão 03/10/2023 -
Declaro minha suspeição para processar e julgar o presente feito, com base no
§1º, do art. 145, do CPC/2015.

Desembargadora Janete Vargas Simões

APELAÇÃO CÍVEL Nº
5000925-35.2022.8.08.0035

APTE:
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APD
O
:
CARLOS ROBERTO PINTO

RELATOR:
DES.
EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

COMPOSIÇÃO DE QUÓRUM

T
ÉCNICA DE JULGAMENTO

(art.942 do CPC)

Eminentes pares. A despeito da
Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça
entender pela taxatividade
, em regra,
do
rol de procedimentos e eventos estabelecido
s
pela Agência Nacional de Saúde (ANS
),
não se pode olvidar que
ambas as turmas que a integram
ressalvam-
na
de forma
expressa com relação
aos medicamentos
e tratamentos para combate de patologias
oncológic
as
,
como é o caso dos autos
(
neoplasia maligna na próstata
).

C
onfira-se a recente jurisprudência:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. VALOR. RAZOABILIDAE E PROPORCIONALIDADE.
1. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Corte, o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Contudo, a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol não se aplica à análise do dever de cobertura de medicamentos/procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 2. No caso, trata-se de procedimentos para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Precedentes.
[...].
(AgInt no AREsp n. 2.210.504/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.
)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME MÉDICO. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 2. No caso, o plano de saúde negou a cobertura de exame médico oncológico em paciente diagnosticada com neoplasia maligna de mama, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a recusa é abusiva. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 4/5/2020, DJe de 7/5/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/3/2020, DJe de 17/3/2020. [...].
(AgInt no REsp n. 2.063.371/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023.)

No mesmo sentido:
AgInt no REsp n. 2.031.693/PR
, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023;
AgInt no REsp n. 2.046.502/SP
, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023.

Assim, ent
endo que
é
abusiva a conduta da Apelante em recusar a realização do exame.

A seguir, a jurisprudência do STJ é no sentido de que
"a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade"
(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

No mesmo sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. ACÓRDÃO ESTADUAL FUNDAMENTADO. REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. OPERADORA NÃO COMPROVOU A COBERTURA DO EXAME NA REDE CREDENCIADA. FUNDAMENTO NÃO ATACADO. SÚMULA 283/STF. DANOS MORAIS EVIDENCIADOS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
[...].4. Na hipótese, como assentado na decisão agravada, o Tribunal de origem concluiu que ficou evidenciado o dano moral, tendo em vista que "O autor estava acometido de câncer de próstata, aguardando a realização de exame e a ré agiu de forma abusiva e negligente, dificultando a autorização da cobertura de exame já autorizado pela ANS". Assim, tem-se que a decisão encontra amparo na jurisprudência desta Corte, incidindo o óbice da Súmula 83/STJ. 5. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp n. 2.340.010/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023.)

D
estarte,
entendo que devida a indenização por danos morais ao apelado, inclusive no valor fixado na r. sentença recorrida.

Por todo o exposto,
a
despeito dos refinados e substanciosos fundamentos consignados no voto divergente proferid
o
pela eminente Desembargadora Marianne Júdice de Mattos,
acompanho
na íntegra
o ínclito Relator, Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior,
para também negar provimento ao apelo da Unimed Vitória-ES.

É como voto.

D
ES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Respeitosamente, peço vista dos autos.

Sessão dia 19/9/2023

Sessão do dia 26/9/2023.

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.º 5000925-35.2022.8.08.0035

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
CARLOS ROBERTO PINTO

RELATOR:
DES.
EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

VOGAL:
DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO DE VISTA

Eminentes Desembargadores, pedi vista dos autos com o objetivo de examinar a demanda com maior acuidade, o que passo a fazer.

Inicialmente, entendo por bem em seguir o entendimento do Em. Des. Ewerton Schwab Pinto no que se refere à rejeição da preliminar de nulidade de sentença por ausência de fundamentação, coadunando com os fundamentos trazidos por Sua Excelência.

Com relação ao mérito, a questão central destes autos está fulcrada no pedido de autorização para a realização do exame médico denominado Pet Scan com Psma, em razão de o apelado estar acometido de neoplasia maligna na próstata em grau avançado.

No caso, calha salientar que na data de 03/8/2022, a Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp nº 1886929 e EREsp nº 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é
taxativo
, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Definiu, ainda, a Augusta Corte as seguintes teses:

1.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra,
taxativo
;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento
não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol
;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS (grifei).

Ademais, entrou em vigor em
21 de setembro de 2022
a Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, cabendo destacar inclusão do § 13, do seu artigo 10, que positivou duas das condições expressas nas teses firmadas pelo STJ,
in verbis
:

Art. 10. (...)

§13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde,
desde que
: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

Fixadas tais premissas, observo que quanto ao tratamento em questão (Pet Scan com Psma)

não

vislumbro o preenchimento

do requisito da comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, tampouco de existência de recomendação da CONITEC.

Na verdade, ao realizar pesquisa no banco de dados do E-Natjus do CNJ, foi possível constatar a existência de parecer técnico-científico no sentido de ser
incerta
a recomendação do uso de tal procedimento para o tratamento do câncer de próstata, doença esta que acomete o apelado, dada a ausência de evidências sobre seus efeitos clínicos no paciente.

Vale citar o seguinte trecho do parecer técnico-científico retrocitado:

A recomendação do uso do PET/CT com 68Ga-PSMA para o acompanhamento de pacientes após tratamento de câncer de próstata é
INCERTA
, pois não há evidências disponíveis sobre os seus efeitos sobre desfechos clínicos como mortalidade, recidiva e segurança em pacientes com câncer de próstata após o tratamento (grifei).

De mais a mais, conforme consta do Informativo de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça – Edição Extraordinária nº 6 de 25 de Julho de 2022:

A Segunda Seção por ocasião do recente julgamento dos EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704, pacificou o seguinte: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii)
haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências
; (iii)
haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros
; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (destaquei).

Com base me todos esses fatos, não havendo cobertura contratual do tratamento pleiteado, não estando no rol da Lei nº 9.656/1998 e nas atualizações das normativas da ANS, e por fim, não tendo sido comprovado o atendimento das condições previstas na inovação legislativa supracitada, deve ser dado provimento do recurso de apelação.

Por tais fundamentos, pedindo vênia ao Em. Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior, entendo por bem em dele divergir, para
DAR PROVIMENTO
ao recurso de apelação e reformar, na íntegra, a sentença impugnada.

É como voto.

Marianne Júdice de Mattos

Desembargadora