Tribunal: TJES
Processo: 5010903-44.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
Órgão julgador: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Cabimento; Liminar
Data de julgamento: 2023-07-26

Ementa:
EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO -
TRATAMENTO DE PACIENTE AUTISTA –
MÉTODO MIG – NEGATIVA DE TRATAMENTO POR AUSÊNCIA DE COBERTURA – MÉTODO QUE NÃO ESTÁ NO ROL DE TRATAMENTOS DA ANS – ROL TAXATIVO QUE COMPORTA AMPLIAÇÃO EM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS NAS QUAIS NÃO HAJA SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU TENHAM SIDO ESGOTADOS OS PROCEDIMENTOS DO ROL –
ESCOLHA DE TRATAMENTO QUE CABE AO MÉDICO – RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 –
MÉTODO MULTIDISCIPLINAR QUE ENGLOBA TRATAMENTO COM EDUCADOR FÍSICO – ORIENTAÇÃO PARENTAL – OBRIGAÇÃO QUE EXCEDE OS LIMITES DO CONTRATO – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
É

certo que existe no contrato firmado entre os litigantes cláusula que limita os tratamentos médicos a serem fornecidos à consumidora àqueles ali constantes, o que teria motivado a negativa por parte da recorrente.

2.
Apesar de ser assente na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

3.
Em julgamento recente, o C. STJ fixou a tese de que o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol.

4.
Também houve a edição da Lei nº 14.454/2022, que, em consonância com o entendimento firmado, alterou a Lei nº 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos e saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

5.
Revela-se como ônus do autor demonstrar que sua situação enquadra-se nas hipóteses previstas que autorizam a cobertura de tratamento fora do rol da ANS, por meio, por exemplo, de laudos médicos fundamentados e outros documentos.

6.
No caso dos autos, o laudo médico fundamentou, devidamente, os motivos pelos quais o caso do agravado enquadra-se na situação excepcional narrada pelo C. STJ. Restou devidamente demonstrada a ineficácia dos tratamentos anteriormente feitos, artigos científicos que tratam da eficiência do método MIG/TREINI, bem como os motivos de sua recomendação.

7.
A Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa nº 539/2022, estabelecendo que
“para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.

8.
O Colendo Superior Tribunal de Justiça apreciou matéria semelhante, consubstanciada na necessidade de os planos de saúde custearem sessões de musicoterapia que integram as metodologias de tratamento de crianças com transtorno do espectro autista, em razão da multidisciplinaridade existente nessas terapias.

9.
Considerando que o método MIG é multidisciplinar e engloba, para fins de tratamento do autismo, sessões com educador físico, o mesmo entendimento firmado pela Corte Cidadã deve ser aplicado à espécie.

10.
Apesar de reconhecer os benefícios da orientação parental para que os genitores de crianças autistas tenham maior conhecimento para educar e cuidar de seus filhos, impôr essa obrigação ao plano de saúde excede os limites do contrato, e gera desequilíbrio contratual, pois não se trata de terapia direcionada, especificamente, ao beneficiário do plano.

11.
Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
PROCESSO Nº
5010903-44.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
AGRAVADO: L. S. C.
RELATOR(A):TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO -
TRATAMENTO DE PACIENTE AUTISTA –
MÉTODO MIG – NEGATIVA DE TRATAMENTO POR AUSÊNCIA DE COBERTURA – MÉTODO QUE NÃO ESTÁ NO ROL DE TRATAMENTOS DA ANS – ROL TAXATIVO QUE COMPORTA AMPLIAÇÃO EM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS NAS QUAIS NÃO HAJA SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU TENHAM SIDO ESGOTADOS OS PROCEDIMENTOS DO ROL –
ESCOLHA DE TRATAMENTO QUE CABE AO MÉDICO – RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 –
MÉTODO MULTIDISCIPLINAR QUE ENGLOBA TRATAMENTO COM EDUCADOR FÍSICO – ORIENTAÇÃO PARENTAL – OBRIGAÇÃO QUE EXCEDE OS LIMITES DO CONTRATO – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
É

certo que existe no contrato firmado entre os litigantes cláusula que limita os tratamentos médicos a serem fornecidos à consumidora àqueles ali constantes, o que teria motivado a negativa por parte da recorrente.

2.
Apesar de ser assente na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

3.
Em julgamento recente, o C. STJ fixou a tese de que o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol.

4.
Também houve a edição da Lei nº 14.454/2022, que, em consonância com o entendimento firmado, alterou a Lei nº 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos e saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

5.
Revela-se como ônus do autor demonstrar que sua situação enquadra-se nas hipóteses previstas que autorizam a cobertura de tratamento fora do rol da ANS, por meio, por exemplo, de laudos médicos fundamentados e outros documentos.

6.
No caso dos autos, o laudo médico fundamentou, devidamente, os motivos pelos quais o caso do agravado enquadra-se na situação excepcional narrada pelo C. STJ. Restou devidamente demonstrada a ineficácia dos tratamentos anteriormente feitos, artigos científicos que tratam da eficiência do método MIG/TREINI, bem como os motivos de sua recomendação.

7.
A Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa nº 539/2022, estabelecendo que
“para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.

8.
O Colendo Superior Tribunal de Justiça apreciou matéria semelhante, consubstanciada na necessidade de os planos de saúde custearem sessões de musicoterapia que integram as metodologias de tratamento de crianças com transtorno do espectro autista, em razão da multidisciplinaridade existente nessas terapias.

9.
Considerando que o método MIG é multidisciplinar e engloba, para fins de tratamento do autismo, sessões com educador físico, o mesmo entendimento firmado pela Corte Cidadã deve ser aplicado à espécie.

10.
Apesar de reconhecer os benefícios da orientação parental para que os genitores de crianças autistas tenham maior conhecimento para educar e cuidar de seus filhos, impôr essa obrigação ao plano de saúde excede os limites do contrato, e gera desequilíbrio contratual, pois não se trata de terapia direcionada, especificamente, ao beneficiário do plano.

11.
Recurso parcialmente provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, por unanimidade de votos, conferir parcial provimento ao recurso.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Relator / 020 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 028 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
020 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
028 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5010903-44.2022.8.08.0000

AGRAVANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

AGRAVADO: L.S.C., menor impúbere representado por seu genitor, RAPHAEL SOUZA DOS SANTOS

RELATOR: DES. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

contra a r. decisão (ID nº 3697488), que, nos autos da
ação
de obrigação de fazer
ajuizada por
L.S.C, menor impúbere representado por seu genitor, RAPHAEL SOUZA DOS SANTOS
,
deferiu a tutela de urgência pleiteada.

Em suas razões (ID nº 3697485), a parte recorrente sustenta, em síntese, que (
i
) o rol da ANS que institui os procedimentos médicos a serem cobertos pelos planos de saúde foi considerado taxativo pelo C. STJ, bem como que (
ii
)
“não existe evidência científica da superioridade das terapias específicas (ABA, Denver, Treini, MIG) em relação às terapias multidisciplinares convencionais, previstas no rol da ANS e devidamente ofertadas pelas operadoras”.

Ainda, contesta (
iii
) “
o
fornecimento de orientação parental de forma regular e contínua por prazo indeterminado, visto que foge totalmente do objeto do contrato de saúde firmado entre as partes
”, e, também, (
iv
) o fornecimento de
“educador físico ao menor, pois educador físico não é profissional da área médica e sim da área educacional, extrapolando todos os limites do contrato existente entre as partes”.

Com base nesses argumentos, pleiteou a suspensão dos efeitos da decisão impugnada, a título de provimento final, sua reforma.

O pedido de efeito suspensivo foi deferido parcialmente no ID nº 3874546, sendo determinada a suspensão dos efeitos da
“parte da decisão impugnada que determina o custeio, por parte da agravada, de educador físico e orientação parental”.

Devidamente intimado, o agravado apresentou contrarrazões no ID nº 4184481.

A D. Procuradoria de Justiça Cível apresentou Parecer no ID nº 4827163 pugnando pelo conhecimento e parcial provimento do recurso.

Antes de adentrar no exame da controvérsia, é importante registrar que o processo originário versa sobre demanda por meio da qual
LUCCA SOUZA CUPERTINO,
menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, em virtude da negativa na via administrativa, pleiteou, a título de tutela de urgência, que
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
fosse condenada a autorizar,
“o início da realização do tratamento médico prescrito ao autor, a saber, pelo método MIG, na íntegra e nos exatos termos da prescrição médica que instrui o feito, por tempo indeterminado, sem limitação de sessões terapêuticas anuais”.

Para tanto, o autor apresentou laudo médico indicando o que se segue:

Declaro aos devidos fins de direito que o menor Lucca Souza Cupertino, 1 ano e 10 meses, encontra-se em acompanhamento neurológico comigo desde 18/02/2022, com diagnóstico de atraso no desenvolvimento neurológico (atraso neuropsicomotor, dificuldade de marcha e linguagem), crise epiléptica febril simples, e está em investigação diagnóstica para transtorno do espectro autista (CID10: R62.9 +F 84.9 + F 80.9 + R 56.0). É totalmente dependente de terceiros para realizar as atividades básicas diárias como comer e se vestir.

Diante do quadro atual acima exposto e visando a evolução global do menor e buscando ainda melhora de qualidade de vida para o mesmo e sua família, prescrevo, para início imediato e em caráter de urgência, de forma ininterrupta e por prazo indeterminado, acompanhamento multidisciplinar e intensivo, pela metodologia MIG (Método de Integração Global), uma vez que os tratamentos convencionais e intensivos realizados pelo convênio (fonoterapia e fisioterapia motora) vem se mostrando insuficientes e ineficientes em estruturação e volume para atender toda a complexidade do paciente, que não obteve resultados satisfatórios.

Prescrevo, portanto, o tratamento intensivo pela metodologia MIG, para habilitação/reabilitação neurológica, na tentativa que o pré-escolar Lucca Souza Cupertino possa desenvolver todo o potencial, dentro de sua condição clínica, com carga horária de até 20 (vinte) horas semanais, englobando, mas não se limitando a atendimento de fisioterapia motora, fonoterapia, psicologia, nutricionista, educador físico, terapia ocupacional e musicoterapia, incluindo orientação parental de forma regular e contínua por prazo indeterminado. Tendo por conhecimento científico (Storvold, et al; 2018) e os demais estudos pertinentes.

Cinge-se, assim, a controvérsia em aferir se o plano de saúde agravante é obrigado a custear o tratamento supramencionado.

A rigor, é certo que existe no contrato firmado entre os litigantes cláusula que limita os tratamentos médicos a serem fornecidos à consumidora àqueles ali constantes, o que teria motivado a negativa por parte da recorrente.

Porém, apesar de ser assente na jurisprudência do colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ART. 535 DO CPC. NÃO VIOLAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. (...) 2. É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que
a abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do CDC sem que isso signifique ofensa ao ato jurídico perfeito.

3. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.
4. No caso, o tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o contrato mais recente não continha previsão de exclusão dos exames. Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 5. Agravo regimental não provido.
(AgRg no AREsp 492.007/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 02/06/2015).

____________________

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PELO RECORRENTE.
TRATAMENTO ONCOLÓGICO.
CONTRATO FIRMADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CDC. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS MAIS FAVORÁVEIS A CONSUMIDORA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
. NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO EXTENSIVA DA CLÁUSULA CONTRATUAL. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Objetivamente, em sede de cognição superficial,
remanesce a aplicação do regramento geral, qual seja o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), mesmo que o contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares entre a operadora do plano e a recorrida tenha sido firmado antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98
. 2. Embora as disposições da citada legislação (Lei nº 9.656/98) não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime),
a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor, já que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC
, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito. Incidência do disposto no verbete nº 469 da Súmula da jurisprudência dominante do STJ. (TJES, Classe: Apelação, 069140002465, Relator: Carlos SIMÕES Fonseca, Órgão julgador: SEGUNDA Câmara Cível, Data de Julgamento: 01/03/2016, Data da Publicação no Diário: 09/03/2016). 3. Em que pese o verbete sumular (Súmula nº 469/STJ) encontrar-se cancelado, sabe-se que o mesmo foi substituído pelo verbete sumular nº 608/STJ - Súmula nº 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula nº 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) 4.
As cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa
. 5. Recurso conhecido e improvido.
(TJES; AI 0029506-53.2019.8.08.0035; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior; Julg. 26/01/2021; DJES 05/02/2021)

Dessa forma, comprovada a necessidade do procedimento em relação a enfermidade, é devida a cobertura pelo plano de saúde de todas as despesas que o segurado tiver, já que apenas o médico especialista, conhecedor do estado clínico de seu paciente, é capaz de identificar, diante da situação concreta, as reais necessidades quanto ao medicamento a ser utilizado.

Dando prosseguimento, no que concerne à alegação de que o método pleiteado não constaria no rol da ANS, é imperioso destacar que, recentemente, o Colendo Superior Tribunal de Justiça formou novo precedente no que concerne à taxatividade do indigitado rol para fins de obrigatoriedade, ou não, dos planos de saúde em fornecerem determinados tratamentos médicos (ERESP nº 1886929 e nº 1889704). A propósito, transcrevo excerto da ementa do referido julgamento:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.
DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS
. (...) FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO.

1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que
compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades
. (...)

4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população.
Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência
, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. (...)

10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma,
a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima
. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais.

11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol:
1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;
4 -
não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente
,
desde que
(i)
não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
(...)

(EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

Fixou-se, assim, a tese de que
o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol
.

Posteriormente, também houve a edição da Lei nº 14.454/2022, que, em consonância com o entendimento firmado, alterou a Lei nº 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos e saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Nesse contexto, o artigo 10, § 13, passou a tratar dos procedimentos médicos não previstos no rol da ANS, vejamos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Nesse sentido, compreendo que revela-se como ônus do autor demonstrar que sua situação enquadra-se nas hipóteses previstas que autorizam a cobertura de tratamento fora do rol da ANS, por meio, por exemplo, de laudos médicos fundamentados e outros documentos.

No caso dos autos, compreendo que o laudo já transcrito fundamentou, devidamente, os motivos pelos quais o caso do agravado enquadra-se na situação excepcional narrada pelo C. STJ.

Isso porque, restou devidamente demonstrada a ineficácia dos tratamentos anteriormente feitos, artigos científicos que tratam da eficiência do método MIG/TREINI, bem como os motivos de sua recomendação.

Ainda que assim não fosse, é imperioso destacar que após o referido julgamento, a Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa nº 539/2022, estabelecendo que
“para a cobertura dos procedimentos que
envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista
, a operadora deverá
oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente
para tratar a doença ou agravo do paciente”.

Nesse sentido, restou estabelecido que o médico do paciente que determina qual método a ser utilizado para tratamento de beneficiário portador de transtorno global de desenvolvimento, não podendo o plano de saúde eximir-se com base no fato de que o método especificamente indicado não constaria de forma expressa no rol da ANS.

Maior razão não assiste ao agravante no que concerne à suposta ausência de comprovação de eficácia científica do método MIG como meio de impedir seu fornecimento. Isso porque, em sede de cognição sumária, compreendo que os artigos científicos apresentados pelo autor demonstram, minimamente, estudos que corroboram a eficácia do método. Ainda, nos termos da supratranscrita Resolução nº 539/2022 tal alegação não pode ser um empecilho, na medida em que o tratamento escolhido, nesses casos, cabe ao médico.

A propósito, outros Tribunais pátrios têm se manifestado da mesma maneira, vejamos:

CONTRATO. Prestação de serviços. Plano de saúde.
Negativa de cobertura de terapia pelo Método de Integração Global MIG
, limitando o tratamento prescrito a menor, portador de Transtorno do Espectro Autista. Inadmissibilidade. Restrição abusiva, a qual afronta as normas de proteção e defesa do consumidor.
Limitação com base em rol da ANS. Descabimento. Inteligência da RN nº 469/2021, alterada pela RN nº 539, de 23 de junho de 2022
, havendo previsão de fornecimento do tratamento prescrito pelo médico que cuida do paciente, por prestador apto para tanto. Dano moral. Reconhecimento. Majoração do montante para R$ 10.000,00, suficiente para atender à dupla função do instituto indenizatório. Recurso da ré improvido, parcialmente provido o adesivo dos autores.
(TJSP; AC 1009329-43.2021.8.26.0047; Ac. 16214363; Assis; Segunda Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Álvaro Augusto dos Passos; Julg. 04/11/2022; DJESP 16/11/2022; Pág. 1722)

___________________

CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO (PARALISIA CEREBRAL E EPILEPSIA. MENOR DE 6 ANOS DE IDADE NASCIDA EM 15/09/2016). (...)
A diretoria colegiada da agência nacional de saúde ans aprovou na quinta-feira dia (23/6/2022) uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, que estabelece que a partir de 1º de julho passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica que seja indicado por um especialista
. (...)
(TJRJ; AI 0054262-26.2022.8.19.0000; Duque de Caxias; Décima Terceira Câmara Cível; Rel. Des. Juarez Fernandes Folhes; DORJ 29/11/2022; Pág. 525)

__________________

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Recurso contra a decisão que concedeu tutela de urgência obrigando a agravante a
custear o tratamento multidisciplinar pelo método TREINI prescrito à agravada.
Presença dos requisitos do art. 300
caput
do CPC. Agravada portadora de paralisia cerebral por encefalite pós varicela, com déficit cognitivo e motor e tetraparesia espástica.
Taxatividade do rol da ANS que não pode ser absoluta. Ausência de prova inequívoca de que as terapias inseridas no rol atenderiam a todas a todas as demandas da paciente.
Prevalência da prescrição médica em sede de cognição sumária
.
Incidência da Súmula nº 102 do TJSP. Risco de dano grave irreparável que decorre do próprio quadro clínico da paciente. Consulta ao NAT-Jus que não é obrigatória, sendo, por ora, desnecessária. Medida que, ademais, não é irreversível, notadamente diante das consequências apenas patrimoniais suportadas pela agravante. Decisão mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; AI 2126962-68.2022.8.26.0000; Ac. 16254505; Regente Feijó; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Alexandre Marcondes; Julg. 21/11/2022; DJESP 24/11/2022; Pág. 1889)

Por outro lado, quando da prolação da decisão monocrática que analisou o pedido de efeito suspensivo, me manifestei no sentido de que a condenação do Plano de Saúde deve limitar-se aos
procedimentos de
saúde

que englobem o referido método, e não àqueles que dizem respeito a terapias educacionais.

Assim, naquela oportunidade, compreendi que a orientação parental e o educador físico não podem fazer parte da obrigação objeto da presente relação jurídica, sob pena de flagrante desequilíbrio contratual, por se tratarem de terapias não realizadas por profissionais que compõem o plano de saúde, mas sim por profissionais da educação.

Sucede que, após o referido pronunciamento, o Colendo Superior Tribunal de Justiça apreciou matéria semelhante, consubstanciada na necessidade de os planos de saúde custearem sessões de musicoterapia que integram as metodologias de tratamento de crianças com transtorno do espectro autista, em razão da multidisciplinaridade existente nessas terapias.

A título elucidativo, transcrevo a ementa do julgado em questão:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...)

2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii)
a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia
; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. (...)

4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção,
sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde),
sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista
. (...)

9. Hipótese em que
deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia
, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia.

10. Recurso especial conhecido e desprovido.

(REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.)

Com efeito, considerando que o método MIG é multidisciplinar e engloba, para fins de tratamento do autismo, sessões com educador físico, entendo que o mesmo entendimento firmado pela Corte Cidadã deve ser aplicado à espécie.

Não obstante, a conclusão exarada na decisão monocrática a respeito da orientação parental não é infirmada a partir do recente precedente. Isso porque, a despeito da multidisciplinaridade reconhecida, deve-se ter em mente que o tratamento médico é personalíssimo e, neste caso, direcionado ao menor impúbere.

Portanto, apesar de reconhecer os benefícios da orientação parental para que os genitores de crianças autistas tenham maior conhecimento para educar e cuidar de seus filhos, entendo que impôr essa obrigação ao plano de saúde excede os limites do contrato, e gera desequilíbrio contratual, pois não se trata de terapia direcionada, especificamente, ao beneficiário do plano.

A propósito, reitero que assim já tem se manifestado a jurisprudência:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AGRAVADA, MENOR IMPUBERE, COM QUADRO DE AUTISMO. (...) O simples fato de alguma terapia não integrar o rol da ans não é fundamento para o indeferimento do pedido. (...)
A orientação parental destina-se a ensinar os pais a preparar o filho autista para as tarefas e desafios que eles enfrentarão em sua rotina e ambientes diários que, embora útil à criança, tal custo não pode ser imposto ao plano de saúde, que se destina a cobrir o tratamento indispensável ao paciente, inexistindo amparo legal à pretensão desta cobertura
. (...)
(TJRJ; AI 0092134-12.2021.8.19.0000; Rio de Janeiro; Vigésima Terceira Câmara Cível; Relª Desª Sônia de Fátima Dias; DORJ 27/05/2022; Pág. 587)

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PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Transtorno do Espectro Autista. Pretensão do beneficiário à cobertura de tratamento multidisciplinar com método ABA e Integração Sensorial. (...) A ausência de previsão expressa do procedimento em rol publicado pela ANS não se presta a obstar tratamento médico, tampouco pode ensejar a negativa de fornecimento por parte do plano de saúde. (...)
Pedido de custeio dos tratamentos de supervisão de caso, orientação parental e orientação escolar. Não acolhimento. Procedimentos de caráter educacional que fogem do âmbito de um plano de saúde.
Jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça.
(TJSP; AC 1013101-14.2019.8.26.0005; Ac. 15560342; São Paulo; Sexta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Ana Maria Baldy; Julg. 06/04/2022; DJESP 13/04/2022; Pág. 1947)

Isto posto,
CONHEÇO
do recurso e
CONFIRO-LHE PARCIAL PROVIMENT
O
,
reformando a decisão impugnada apenas em relação à obrigação da agravante de custear sessões de orientação parental.

É como voto.