Tribunal: TJES
Processo: 5007600-85.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Consulta; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-11-29

Ementa:
EMENTA
:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE REGIÕES SAÚDE. ANÁLISE CASUÍSTICA. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. CRIANÇA AUTISTA. INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE GUARAPARI-ES. MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINA O CUSTEIO OU REEMBOLSO DE DESPESAS EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. PERIGO DE DANO INVERSO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS preceitua que
“A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto”
.

2. A jurisprudência da Primeira Câmara Cível desta Corte ressalva que a imposição de atendimento do beneficiário em clínica situada na “região saúde” deve ser analisada com razoabilidade, principalmente no que concerne à natureza do tratamento e à distância a ser percorrida, sob pena de inviabilizá-lo.

3. A própria agravante reconhece que no município de Guarapari-ES, onde reside a criança agravada que é portadora do espectro autista, não há prestador de serviço credenciado para o fornecimento de tratamento multidisciplinar necessário, devendo ser mantida a decisão que determinou o custeio ou reembolso de despesas pelo tratamento em clínica não credenciada, posto que o perigo de dano é inverso.

4. A alteração brusca para atendimento em rede localizada em cidades como Vitória, Vila Velha ou Cariacica, não só terá o potencial de comprometer a evolução do tratamento quanto sua própria viabilidade, em razão do tempo e das despesas com os deslocamentos.

5. Recurso conhecido e desprovido.

Vitória, 21 de novembro de 2023.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007600-85.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: P. A. C. V. e outros

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA
:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE REGIÕES SAÚDE. ANÁLISE CASUÍSTICA. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. CRIANÇA AUTISTA. INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE GUARAPARI-ES. MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINA O CUSTEIO OU REEMBOLSO DE DESPESAS EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. PERIGO DE DANO INVERSO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS preceitua que
“A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto”
.

2. A jurisprudência da Primeira Câmara Cível desta Corte ressalva que a imposição de atendimento do beneficiário em clínica situada na “região saúde” deve ser analisada com razoabilidade, principalmente no que concerne à natureza do tratamento e à distância a ser percorrida, sob pena de inviabilizá-lo.

3. A própria agravante reconhece que no município de Guarapari-ES, onde reside a criança agravada que é portadora do espectro autista, não há prestador de serviço credenciado para o fornecimento de tratamento multidisciplinar necessário, devendo ser mantida a decisão que determinou o custeio ou reembolso de despesas pelo tratamento em clínica não credenciada, posto que o perigo de dano é inverso.

4. A alteração brusca para atendimento em rede localizada em cidades como Vitória, Vila Velha ou Cariacica, não só terá o potencial de comprometer a evolução do tratamento quanto sua própria viabilidade, em razão do tempo e das despesas com os deslocamentos.

5. Recurso conhecido e desprovido.

Vitória, 21 de novembro de 2023.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

Agravo de Instrumento n. 5007600-85.2023.8.08.0000

Agravante:
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:
P. A. C. V., representado por Marcela Chagas Vitor

Relatora:

Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão de id. 26716660, proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Guarapari nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Pedro Antonio Chagas Vitor, representado por sua genitora Marcela Chagas Vitor, na qual o Magistrado de origem deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a agravante, no prazo de cinco dias,
“comprove nos autos a autorização para realização do tratamento a que a parte autora deve ser submetida, viabilizando a continuidade do tratamento para TEA, em clínica integrante ou não da rede credenciada, situada em Guarapari/ES, mediante reembolso ou pagamento direto à prestadora de serviços”
, sob pena de multa diária de R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais) até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Nas razões de id. 5484510, a agravante alega em síntese que (a) o agravado é usuário dependente do plano de saúde e foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, necessitando de sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e outras especialidades pelo método ABA; (b) o tratamento vinha sendo realizado em rede não credenciada no Município de Guarapari, por meio de reembolso mensal das despesas e com necessidade de solicitação de renovação a cada seis meses; (c) na última solicitação foi ofertado o tratamento em clínica credenciada dentro da respectiva região saúde, tendo sido negado o pedido de reembolso; (d) a Resolução n. 566/2022 da ANS autoriza a cobertura em local diverso do domicílio do beneficiário, estando o Município de Guarapari enquadrado na região saúde de “Vitória - Grande Vitória”, com clínicas disponíveis em Vitória, Vila Velha e Cariacica; (e) a diferença de custo é grande e as clínicas especializadas sequer querem se credenciar ao plano; (f) não pode ser obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada; (g) os efeitos da decisão devem ser suspensos.

Contrarrazões apresentadas no id. 5628973.

Parecer da Procuradoria de Justiça no id. 5777855, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória-ES, 30 de outubro de 2023.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

É cediço que
“
Nos termos do disposto no artigo 300 do vigente Código de Processo Civil, para que seja possível a concessão de tutela provisória de urgência, devem se fazer presentes, de forma cumulativa, os requisitos da probabilidade do direito invocado pela parte requerente, e da existência de perigo de dano caso a tutela jurisdicional demandada somente seja concedida em decisão final
”
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento n. 5001269-87.2023.8.08.0000, Relator: Desembargadora DÉBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data de julgamento: 06/10/2023).

Verifico no caso concreto que o agravado comprovou os requisitos justificadores da concessão parcial da tutela de urgência para determinar que o plano de saúde agravante viabilize a continuação do tratamento
do Transtorno do Espectro Autista em clínica integrante ou não da rede credenciada, situada em Guarapari-ES, mediante reembolso ou pagamento direto à prestadora de serviços.

O agravado, atualmente com quatro anos idade, possui dianóstico de Transtorno Do Espectro Autista TEA (CID 11:6A02.Z), Cardiopatia Congênita Complexa (POT – Glenn + Plastia da Valva Mitral + POT Fontan. AP: Atresia Tricúspide IA e Encefalopatia Crônica não progressiva, e realizava tratamento em clínica credenciada em Guarapari-ES desde o início de 2022.

Em 2023, contudo, recebeu a notícia de que os reembolsos não seriam mais autorizados pelo plano de saúde, devendo se deslocar para outro local que tenha clínica vinculada à agravante.

A Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS preceitua que
“A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto”
, o que não autoriza a medida adotada pelo agravante.

A jurisprudência da Primeira Câmara Cível desta Corte, entretanto, ressalva que a imposição de atendimento do beneficiário em clínica situada fora de seu município, mas na respectiva “região saúde”, deve ser analisada com razoabilidade, principalmente no que concerne à natureza do tratamento e à distância a ser percorrida, sob pena de inviabilizá-lo:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO – GARANTIA DE ATENDIMENTO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA - RECURSO DESPROVIDO. 1. O autor da demanda, contando com 07 anos de idade, foi diagnosticado como portador de grau severo do espectro autista, necessitando de sessões semanais de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. 2. A resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, é expressa ao determinar o acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar. 3. No caso ora em discussão, restou incontroverso que não existe no Município de Domingos Martins prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado, incidindo, portanto, o disposto no artigo 2º, que determina a prestação no município do beneficiário. 4.
A norma administrativa em questão agrupou municípios limítrofes nas chamadas “Regiões de Saúde”, entendendo a Agravante que a disponibilização de profissional na respectiva região seria suficiente à exoneração de sua responsabilidade. Todavia, referido entendimento não se sustenta, devendo a questão ser analisada em cada caso concreto, à luz do diploma consumerista e do Princípio da Razoabilidade
. 5.
Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento
. 6. Recurso desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento n. 5008406-23.2023.8.08.0000, Relatora: Desembargadora MARIANNE JÚDICE DE MATTOS, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de julgamento: 02/10/2023) (g. n.)

No caso sob exame, a própria agravante reconhece que no município de Guarapari, onde reside a criança agravada que é portadora do espectro autista, não há prestador de serviço credenciado para o fornecimento de tratamento multidisciplinar necessário, devendo ser mantida a decisão recorrida, posto que o perigo de dano é inverso.

A alteração brusca para atendimento em rede localizada em cidades como Vitória, Vila Velha ou Cariacica, não só terá o potencial de comprometer a evolução do tratamento quanto sua própria viabilidade, em razão do tempo e das despesas com os deslocamentos.

Nesse sentido, o parecer da Procuradoria de Justiça ressalta
“a impossibilidade do Agravado em se deslocar para Vitória/ES, para a realização do atendimento em Clínica Especializada no método ABA, visto que o mesmo não possui condições físicas, em razão da Cardiopatia Congênita”
(id. 5777855).

Diante do exposto,
conheço
e
nego provimento
ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão do dia 14.11.2023

Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior: Acompanhar a Relatora.

VOTO – VISTA

E. Pares, para apreciar a questão com maior acuidade, solicitei vista dos autos.

Entretanto, após analisar detidamente os autos, não tenho dúvidas em acompanhar, em sua integralidade, o entendimento adotado no voto condutor.

É como me manifesto.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador