Tribunal: TJES
Processo: 5004200-63.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-10-20

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER. RADIOCIRURGIA POR CYBER KNIFE. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS. INEXISTÊNCIA DE PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PREVISTOS NOS INCISOS I E II DO §13, ARTIGO 10 DA LEI 9656/98. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Recentemente, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

2. Ademais, entrou em vigor em 21 de setembro de 2022 a Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, cabendo destacar inclusão do parágrafo 13 do artigo 10, que positivou duas das condições expressas nas teses firmadas pelo STJ, isto é, a cobertura de procedimentos não previstos no rol deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

3. Na hipótese dos autos, o aludido procedimento não se encontra listado no Anexo I, da Resolução Normativa nº 465/ 2021 da ANS, e, portanto, não possui cobertura em caráter obrigatório pelos planos privados de assistência à saúde de segmentação ambulatorial e/ou hospitalar e por planos-referência.

4. Nesse contexto, não constato nos autos elementos que comprovem que deva ser utilizada a técnica solicitada em substituição à tradicional, isto é, a radioterapia externa, a qual ainda é utilizada como complemento à cirurgia e possui cobertura pelo plano de saúde.

5. De outro lado, conforme destacado pela Agravante, não há documentação capaz de demonstrar a eficácia do tratamento solicitado, nos termos do que exigem as alternativas previstas nos incisos I e II do §13, artigo 10 da Lei 9656/98.

6. Recurso conhecido improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004200-63.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ADRIANO GIURISATTO POTON

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

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EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER. RADIOCIRURGIA POR CYBER KNIFE. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS. INEXISTÊNCIA DE PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PREVISTOS NOS INCISOS I E II DO §13, ARTIGO 10 DA LEI 9656/98. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Recentemente, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

2. Ademais, entrou em vigor em 21 de setembro de 2022 a Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, cabendo destacar inclusão do parágrafo 13 do artigo 10, que positivou duas das condições expressas nas teses firmadas pelo STJ, isto é, a cobertura de procedimentos não previstos no rol deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

3. Na hipótese dos autos, o aludido procedimento não se encontra listado no Anexo I, da Resolução Normativa nº 465/ 2021 da ANS, e, portanto, não possui cobertura em caráter obrigatório pelos planos privados de assistência à saúde de segmentação ambulatorial e/ou hospitalar e por planos-referência.

4. Nesse contexto, não constato nos autos elementos que comprovem que deva ser utilizada a técnica solicitada em substituição à tradicional, isto é, a radioterapia externa, a qual ainda é utilizada como complemento à cirurgia e possui cobertura pelo plano de saúde.

5. De outro lado, conforme destacado pela Agravante, não há documentação capaz de demonstrar a eficácia do tratamento solicitado, nos termos do que exigem as alternativas previstas nos incisos I e II do §13, artigo 10 da Lei 9656/98.

6. Recurso conhecido improvido.

Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, por maioria, conhecer do recurso e dar provimento, nos termos do voto da Relatora.

Vitória, 10 de outubro de 2023.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004200-63.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: ADRIANO GIURISATTO POTON

RELATORA: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida pelo MM. magistrado da 5ª Vara Cível de Vila Velha / ES, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
ADRIANO GIURISATTO POTON
registrada sob o nº 5006956-37.2023.8.08.003 em face da agravante deferiu o pedido antecipatório e determinou que a Requerida, ora agravante, custeie o procedimento de radiocirurgia por Cyber-Knife indicado pela médica que assiste o Autor, que deverá ser realizado no Hospital Vila Nova Star – Rede Dor, na Capital de São Paulo, com todos os insumos, exames, internações, medicamentos e terapias inerentes ao procedimento.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme apresentado, a parte agravada ajuizou na origem ação de obrigação de fazer alegando que é beneficiário do plano de saúde recorrente, sem qualquer carência, estando em dia com suas obrigações junto a requerido e que desenvolveu tumor cerebral no ano de 2017, quando foi submetido a cirurgia. Afirma que em razão de sucessivas recidivas foi submetido a ressecções nos anos de 2018 e 2019, sendo novamente operado em 2022, totalizando 09 (nove) craniotomias para ressecção tumoral e tratamento de complicações decorrentes das múltiplas intervenções.

Em virtude do seu quadro clínico, a médica que o acompanha indicou tratamento com radiocirurgia para o meningioma maligno a fim de conter seu crescimento além dos limites da lesão inicial, haja vista que apenas realizar ressecções seriadas não será suficiente para controlar a progressão da doença, aumentando significativamente o risco de complicações.

Assim, diante disso, apresentou requerimento junto a Operadora de Saúde ora Agravante objetivando o custeio do tratamento radiocirúrgico via técnica robótica com CyberKnife, o que restou negado pela Unimed Vitória.

Recebida ação, foi proferida decisão que ora se analisa, em que foi concedida a tutela de urgência pleiteada no sentido de garantir o custeio do procedimento denominado radiocirurgia por Cyber- Knife, a ser realizado no Hospital Vila Nova Star – Rede Dor, na Capital de São Paulo, com todos os insumos, exames, internações, medicamentos e terapias inerentes ao procedimento.

Inconformada, a Operadora de Saúde Recorrente objetiva a reforma da decisão, sob os seguintes fundamentos: i) em que pese a parte Agravada ser beneficiária do plano de saúde da Unimed Vitória, isso não lhe confere direitos ilimitados, e o pedido médico não significa que ela tem direito a todo e qualquer atendimento médico, da maneira como for solicitada; ii) a solicitação apresentada pela médica assistente da parte Agravada foi devidamente analisada pela auditoria interna da Unimed Vitória, a qual confirmou que tal procedimento não possuía cobertura, seja em razão do contrato, seja em decorrência da legislação vigente; iii) o Agravado pretende que o procedimento seja realizado por sua médica particular, ou seja, não quer se valer dos médicos cooperados, desrespeitando por completo os limites estabelecidos no contrato e na legislação vigente; iv) por qualquer lado que se analise a pretensão autoral, não há como dar guarida ao pedido, posto que não encontra amparo na legislação vigente, que garante o direito de a Operadora prestar atendimento através de recursos próprios ou mesmo por sua rede credenciada; v) o Agravado é beneficiário dependente de um plano de saúde no qual os serviços pactuados serão prestados através dos médicos cooperados a Unimed Vitória, e da rede própria básica ou por ela credenciada, e a sua cobertura se dá com estrita observância aos limites contratados e ao referido Rol da ANS, conforme Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU Nº 10, de 03/11/1998; vi) não há informação atestada pelo médico que pudesse caracterizar a emergência.

Foi proferida decisão (id 4843460) deferindo o efeito suspensivo postulado.

Pois bem. Após analisar detidamente os documentos e fundamentos apresentados pelas partes, não vislumbro razões a alterar a convicção formada quando da análise do pedido de antecipação de tutela recursal, ocasião em que deferi o efeito suspensivo postulado.

Conforme dantes alinhavado na ocasião em que apreciei o pedido de efeito suspensivo, recentemente, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Definiu, ainda, o C. STJ as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Ademais, entrou em vigor em 21 de setembro de 2022 a Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, cabendo destacar inclusão do parágrafo 13 do artigo 10, que positivou duas das condições expressas nas teses firmadas pelo STJ, in verbis:

Art. 10. (...)

§13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022)

Estabelecidas tais premissas e após análise detida da controvérsia ora instaurada, entendo que deve ser reformada a decisão de origem, que determinou o custeio do tratamento solicitado.

Assim concluo por constatar que o aludido procedimento não se encontra listado no Anexo I, da Resolução Normativa nº 465/ 2021 da ANS, e, portanto, não possui cobertura em caráter obrigatório pelos planos privados de assistência à saúde de segmentação ambulatorial e/ou hospitalar e por planos-referência.

Nesse contexto, não constato nos autos elementos que comprovem que deva ser utilizada a técnica solicitada em substituição à tradicional, isto é, a radioterapia externa, a qual ainda é utilizada como complemento à cirurgia e possui cobertura pelo plano de saúde.

De outro lado, conforme destacado pela Agravante, não há documentação capaz de demonstrar a eficácia do tratamento solicitado, nos termos do que exigem as alternativas previstas nos incisos I e II do §13, artigo 10 da Lei 9656/98.

Assim, deve ser reformada a decisão de origem.

À luz do exposto, CONHEÇO E DOU PROVIMENTO ao recurso interposto para reformar a decisão de origem, indeferindo a tutela de urgência postulada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão: 03/10/2023.

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior:
Peço Vista.

Sessão: 10/10/2023.

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior:

Agravo de Instrumento nº 5004200-63.2023.8.08.0000

Agravante:
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:
Adriano Giurisatto Poton

Relatora:
Desembargadora Marianne Judice de Mattos

Vogal:
Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior

VOTO VISTA

Divergir

Eminentes Desembargadores, em sessão pretérita pedi vista dos autos para melhor analisar o caso.

Rememoro tratar-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
contra a decisão que deferiu o pedido antecipatório e determinou que a Requerida, ora agravante, custeasse o procedimento de radiocirurgia por “Cyber-Knife” indicado pela médica que assiste o Autor, que deverá ser realizado no Hospital Vila Nova Star – Rede Dor, na Capital de São Paulo, com todos os insumos, exames, internações, medicamentos e terapias inerentes ao procedimento.

A Eminente Desembargadora Relatora Marianne Judice de Mattos votou pelo provimento do recurso para reformar a decisão de origem, indeferindo a tutela de urgência postulada.

A e. Desembargadora Janete Vargas Simões acompanhou a Relatora.

Pois bem. Após analisar detidamente os autos e os documentos colacionados, rogando vênia à eminente Desembargadora Relatora, acabei por alcançar conclusão diversa. Explico.

Extrai-se dos autos que o requerente fora diagnosticado com um tumor na região cerebral, identificado como meningioma grau 2, tendo passado por sucessivas ressecções, tendo a última ocorrido em setembro de 2022, e “
em função da sequência de várias cirurgias, desenvolveu também hemiparesia esquerda, desequilíbrio, crises convulsivas e mudança de memória”.

Diante do quadro de saúde delicado, com recidiva do tumor, seria
“necessário tratar o meningioma maligno com uma alta dose de radiação para controlar o crescimento do tumor, mas é importantíssimo preservar o máximo possível o córtex cerebral eloquente, que já apresenta sinais de encefalomalacia (lesões cicatrizadas).“

Para tanto, o médico assistente destacou que
“o plano de tratamento precisa ser extremamente preciso, a fim de poupar o cérebro circunjacente, bem como a pele”
, e a
“dose de radiação precisa ser otimizada para promover o controle de uma lesão de natureza atípica e com alta taxa de recidiva, conforme o laudo, a melhor tecnologia para atender às necessidades deste plano radiocirúrgico é a técnica robótica com CyberKnife”
, que foi negada pela Unimed Vitória, além de exames, procurando então o Judiciário.

Em que pese a tese defensiva de que o hospital não estaria disponível para o plano do autor, observo que o recorrente não comprovou a possibilidade de realização em sua rede credenciada do procedimento indicado pelo médico assistente.

Consoante antendimento deste e. Tribunal de Justiça,
“deve-se admitir, excepcionalmente, a contratação de serviços médico-hospitalares não credenciados ao plano contratado, às custas deste, especialmente
nos casos em que os profissionais credenciados não estiverem aptos para o tratamento da doença apresentada pelo paciente
, ou, ainda, quando tratar-se de situação emergencial ou de urgência.”
(TJES, AC 0017889-52.2011.8.08.0011, relator Des. Fabio Clem de Oliveira, Primeira Câmara Cível, julgado em 14.06.2016).

No caso, o autor chegou a se submeter a tratamento com médicos cooperados, inclusive com cirurgia para remoção do tumor, mas diante da recidiva e do diagnóstico da espécie de câncer que demandava tratamento diferenciado, foi prescrito o tratamento em questão.

Não se ignora que
“não é dado ao usuário, ciente da limitação contratual, optar por tratar-se com médicos e em hospitais cujos procedimentos não possuem cobertura contratual por não fazerem parte da rede credenciada, nem pretender que o Poder Judiciário obrigue a administradora do plano de saúde a custear procedimentos expressamente excluídos.”
(TJES, AC 0030914-59.2012.8.08.0024, Terceira Câmara Cível, relator Des. Dair José Bregunce de Oliveira, julgado em 12.04.2016).

Mas, como já consignado, o caso dos autos traz uma particularidade, além de o tratamento de neoplasia possuir cobertura pelo plano do autor, não comprovou a operadora que os hospitais credenciados no Estado do Espírito Santo estão aptos para realizar o tratamento recomendado pelo médico.

Além disso, cabe destacar que de acordo com o posicionamento deste Tribunal de Justiça, “
inexistindo profissionais médicos credenciados para a realização de cirurgia coberta pelo plano de saúde, a seguradora de saúde deve arcar com o pagamento integral

dos custos dos procedimentos
, inclusive dos honorários médicos,
não se aplicando à hipótese o limite de honorários médicos
previsto na Tabela de Honorários e Serviços Médicos” (TJES; APL 0003101-24.2012.8.08.0035; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Fabio Clem de Oliveira; Julg. 26/04/2016; DJES 04/05/2016).

Assim, rogando vênias às Eminentes Desembargadoras Marianne Judice de Mattos e Janete Vargas Simões, voto por
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Desembargador Vogal

Sessão do dia 03/10/2023.

Voto: Acompanhar o voto da eminente Relatora.

Vogal: Desembargadora Janete Vargas Simões.