Tribunal: TJES
Processo: 0006494-82.2015.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
Órgão julgador: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Seguro; Indenização por Dano Moral; Antecipação de Tutela / Tutela Específica; Provas em geral
Data de julgamento: 2023-10-31

Ementa:
EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL –
PLANO DE SAÚDE –
INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
–
ASSISTÊNCIA DOMICILIAR E INTERNAÇÃO DOMICILIAR –
RECURSO DESPROVIDO
.

1.
A Constituição Federal prevê expressamente que a saúde é direito de todos (CF, art. 6º e 196) e dever do Estado, podendo, ainda, ser disponibilizada pela iniciativa privada de forma complementar (CF, art. 199).

2
. Ao longo dos anos a saúde privada se tornou, na prática da realidade brasileira, um dos pilares da assistência médico-hospitalar em vista, principalmente, da ineficiência estatal em fornecer saúde pública adequada a toda população. Não obstante, a relação existente entre o usuário e o plano de saúde é contratual e deve ser analisada nos termos em que contratada, em atendimento, obviamente, ao ordenamento jurídico pátrio.

3.
Especificamente sobre os planos de saúde privada a regulamentação ordinária é realizada, principalmente, pela Lei nº 9.656/98 que, dentre outras questões, estabelece o rol mínimo de cobertura que os planos devem ofertar.

4.
No caso dos autos, a demanda foi ajuizada quando o paciente encontrava-se internado em clínica psiquiátrica mediante custeio do plano de saúde. No curso do feito, a clínica emitiu laudo médico dando alta ao paciente, indicando que ele já encontrava-se estabilizado e necessitava de tratamento ambulatorial e cuidados em casa, já que a doença que o acomete é grave e progressiva.

5.
O juízo determinou a realização de perícia, tendo o
expert
concluído que o paciente, no momento da perícia, não necessitava de nova internação hospitalar ou psiquiátrica, mas demandaria cuidados diários e acompanhamento da doença contínuo a nível ambulatorial.

6.
Não há obrigatoriedade do plano de saúde de internar em clínica psiquiátrica um paciente que não tem indicação médica de internação, assim como não há obrigatoriedade do plano de saúde fornecer
home care
em hipóteses em que não haja necessidade de internação hospitalar.

7.
Também não se pode confundir a colocação de idoso em casa de repouso com internação hospitaçar, porquanto a casa de repouso representa um lar com cuidados integrais para aqueles cujas famílias compreendem ser o melhor local para estar.

8.
Os cuidados próprios de doenças que ocasionam degeneração cognitiva são muito e demandam dispêndio de tempo e dinheiro, porquanto geram várias limitações no cotidiano da pessoa acometida e de seus familiares que, muitas vezes, precisam contar com ajuda externa ininterrupta. Todavia, tais cuidados – típicos das relações de família – não podem ser transferidos aos planos de saúde que tem por obrigação fornecer, quando necessário, assistência médica, hospitalar, exames etc.

9.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0006494-82.2015.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: JOSE MIGUEL MALFACINI MORAES

APELADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

RELATOR(A):
TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL –
PLANO DE SAÚDE –
INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
–
ASSISTÊNCIA DOMICILIAR E INTERNAÇÃO DOMICILIAR –
RECURSO DESPROVIDO
.

1.
A Constituição Federal prevê expressamente que a saúde é direito de todos (CF, art. 6º e 196) e dever do Estado, podendo, ainda, ser disponibilizada pela iniciativa privada de forma complementar (CF, art. 199).

2
. Ao longo dos anos a saúde privada se tornou, na prática da realidade brasileira, um dos pilares da assistência médico-hospitalar em vista, principalmente, da ineficiência estatal em fornecer saúde pública adequada a toda população. Não obstante, a relação existente entre o usuário e o plano de saúde é contratual e deve ser analisada nos termos em que contratada, em atendimento, obviamente, ao ordenamento jurídico pátrio.

3.
Especificamente sobre os planos de saúde privada a regulamentação ordinária é realizada, principalmente, pela Lei nº 9.656/98 que, dentre outras questões, estabelece o rol mínimo de cobertura que os planos devem ofertar.

4.
No caso dos autos, a demanda foi ajuizada quando o paciente encontrava-se internado em clínica psiquiátrica mediante custeio do plano de saúde. No curso do feito, a clínica emitiu laudo médico dando alta ao paciente, indicando que ele já encontrava-se estabilizado e necessitava de tratamento ambulatorial e cuidados em casa, já que a doença que o acomete é grave e progressiva.

5.
O juízo determinou a realização de perícia, tendo o
expert
concluído que o paciente, no momento da perícia, não necessitava de nova internação hospitalar ou psiquiátrica, mas demandaria cuidados diários e acompanhamento da doença contínuo a nível ambulatorial.

6.
Não há obrigatoriedade do plano de saúde de internar em clínica psiquiátrica um paciente que não tem indicação médica de internação, assim como não há obrigatoriedade do plano de saúde fornecer
home care
em hipóteses em que não haja necessidade de internação hospitalar.

7.
Também não se pode confundir a colocação de idoso em casa de repouso com internação hospitaçar, porquanto a casa de repouso representa um lar com cuidados integrais para aqueles cujas famílias compreendem ser o melhor local para estar.

8.
Os cuidados próprios de doenças que ocasionam degeneração cognitiva são muito e demandam dispêndio de tempo e dinheiro, porquanto geram várias limitações no cotidiano da pessoa acometida e de seus familiares que, muitas vezes, precisam contar com ajuda externa ininterrupta. Todavia, tais cuidados – típicos das relações de família – não podem ser transferidos aos planos de saúde que tem por obrigação fornecer, quando necessário, assistência médica, hospitalar, exames etc.

9.
Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Relator / 027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 030 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
030 - Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0006494-82.2015.8.08.0024

APELANTE:

JOSÉ MIGUEL MALFACINI MORAES

APELADA: UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A

RELATOR: DES. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

VOTO

Como relatado, cuidam os autos de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
JOSÉ MIGUEL MALFACINI MORAES

em face da sentença de fls. 408/417 que acolheu em parte os pedidos formulados em face da
UNIMED SEGUROS S/A
.

Em suas razões, fls. 419/432, o recorrente pugna pela reforma da sentença para que lhe seja concedido o direito de internação em clínica psiquiátrica ou
home care
, uma vez que a doença que lhe acomete impõe cuidados permanentes, rigorosos durante as 24 (vinte quatro) horas do dia.

Pugna, ainda, pela majoração da condenação ao pagamento de danos morais e honorários advocatícios.

Contrarrazões de fls. 437/445.

Na exordial, o autor, por sua curadora, narra que é usuário do plano de saúde da UNIMED e que foi diagnosticado com demência fronto-temporal (CID 10 F 02.0), estando internado em clínica psquiátrica (Clínica Professor Aragão, desde 16/09/2014), porquanto necessita de cuidados médicos especiais 24 horas em razão do caráter degenerativo da doença.

Sustenta que a ré emitiu um boleto de cobrança de R$ 5.052,96 (cinco mil, cinquenta e dois reais e noventa e seis centavos), sob o argumento de que não haveria cobertura para a permanência do autor na referida clínica.

Argumenta que é ilegal a negativa de cobertura e, de igual forma, a limitação do tempo de internação.

Pugnou para que a requerida fosse compelida a cobrir os custos da sua internação na clínica Professor Aragão ou, subsidiariamente, a fornecer
home care
, com equipe técnica disponível durante as 24 (vinte a quatro) horas do dia.

Pleiteou, ainda, a declaração da inexistência do dever de pagar a quantia de R$ 5.052,96 (cinco mil, cinquenta e dois reais e noventa e seis centavos), bem como a condenação da requerida em danos morais.

Em contestação a ré afirma que: (i) desde 16/09/2014 autorizou o tratamento do autor em clínica psiquiátrica e realiza as devidas prorrogações; (ii) o boleto questionado pela autora, no valor de R$ 5.052,96 (cinco mil, cinquenta e dois reais e noventa e seis centavos) foi emitido pelo antigo empregador do autor, porquanto o seguro-saúde contratado é cobrado diretamente do empregador e ele realiza a cobrança dos usuários individualmente e (iii) o contrato não prevê cobertura para
home care
e
(iv)
não são devidos os danos morais.

Às fls. 71/72 consta declaração médica emitida pela clínica psiquiátrica em que o autor estava internado à época (Clínica Professor Aragão), no sentido de que ele já havia recebido alta do tratamento ali realizado.

A clínica esclareceu que o tratamento por ela desempenhado visa atendimento de pacientes com transtornos mentais e dependência química que demandem internação até a estabilização e alta médica melhorada, quando o tratamento passa a ser realizado a nível ambulatorial.

Esclareceu, ainda, que não oferece os servidos compatíveis com os de uma casa de repouso.

Na declaração datada de
01/04/2015
o médico Diretor Clínico informa que o paciente havia recebido alta médica e que eles recomendavam que o paciente fosse submetido a tratamento ambulatorial, já que a doença era progressiva e irreversível, sob os cuidados de sua família no ambiente doméstico e que seria deletério a manutenção de sua internação, porquanto desnecessária.

A curadora, colaciona, ainda, às fls. 77 e 78 declaração de médico neurologista datada de
07/04/2015
informando que o paciente possui doença irreversível e que apresenta quadro de agressividade, devendo permanecer internado.

A curadora do requerente peticiona às fls. 87 e ss. afirmando que a UNIMED teria forçado a clínica em que o paciente estava internado a emitir laudo de alta médica e que, em 13/04/2015, foi obrigada a retirar o paciente da clínica.

Em 14 de julho de 2015 a curadora do paciente o colocou em uma casa de repouso.

No curso da demanda, diante da complexidade da condição de saúde do autor, foi realizada perícia médica que concluiu que o autor possui diagnóstico de demência fronto parietal, que é uma doença que ocasiona degeneração desproporcional ao envelhecimento, sendo progressiva a grave.

Salienta que o tratamento é clínico, realizado mediante medicação para tratar os sintomas que a doença ocasiona e que são múltiplos.

Salienta que, ao exame realizado, o autor encontrava-se clinicamente estabilizado, sem confusão no raciocínio lógico, orientado no tempo e no espaço e consciente do local em que se encontrava. Informou, ainda, que apresentava autonomia para as atividades da vida diária, como alimentar-se, banhar-se, vestir-se etc.

Afirmou, ainda, que o tratamento do autor deveria ser realizado em nível ambulatorial, sem necessidade de internação.

Pois bem.

A Constituição Federal prevê expressamente que a saúde é direito de todos (CF, art. 6º e 196) e dever do Estado, podendo, ainda, ser disponibilizada pela iniciativa privada de forma complementar (CF, art. 199).

Ao longo dos anos a saúde privada se tornou, na prática da realidade brasileira, um dos pilares da assistência médico-hospitalar em vista, principalmente, da ineficiência estatal em fornecer saúde pública adequada a toda população.

A questão que deve ser pontuada, nessa linha, é que, em se tratando de direito à saúde, a relação existente entre cidadão e Poder Público é absolutamente distinta daquela formada entre o cidadão e a entidade privada que atua no setor de saúde.

A relação existente nesse último caso é
contratual
e deve ser analisada nos termos em que contratada, em atendimento, obviamente, ao ordenamento jurídico pátrio.

Especificamente sobre os planos de saúde privada a regulamentação ordinária é realizada, principalmente, pela Lei nº 9.656/98 que, dentre outras questões, estabelece o rol mínimo de cobertura que os planos devem ofertar.

Em complemento, temos as regulamentações normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar que possui competência para a edição de normas e regulamentos no âmbito de sua atuação. Sobre o tema:

PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. MULTA ADMINISTRATIVA APLICADA PELA ANAC. PRINCÍPIO DA LEGALIDADE. LEGITIMIDADE PASSIVA DO ESTADO DE SANTA CATARINA. CONVÊNIO ADMINISTRATIVO ENTRE MUNICÍPIO DE CHAPECÓ E AERÓDROMO. 1. A análise que enseja a responsabilidade do Estado de Santa Catarina sobre a administração do aeródromo localizado em Chapecó/SC enseja observância das cláusulas contratuais, algo que ultrapassa a competência desta Corte Superior, conforme enunciado da Súmula 5/STJ.
2. Não há violação do princípio da legalidade na aplicação de multa previstas em resoluções criadas por agências reguladoras, haja vista que elas foram criadas no intuito de regular, em sentido amplo, os serviços públicos, havendo previsão na legislação ordinária delegando à agência reguladora competência para a edição de normas e regulamentos no seu âmbito de atuação. Precedentes
. 3. O pleito de se ter a redução do valor da multa aplicada ao recorrente, por afronta à Resolução da ANAC e à garantia constitucional do art. 5º, XL, da CF/88 e arts. 4º. e 6º da LICC, bem como art. 106, III, alínea "c", c/c art. 112 do CTN, não merece trânsito, haja vista que a respectiva matéria não foi devidamente prequestionada no acórdão em debate. Agravo regimental improvido.

(AgRg no AREsp 825.776/SC, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 05/04/2016, DJe 13/04/2016). grifei.

Fica claro dos autos que o autor possui doença grave e progressiva e que não há, tratamento para a doença em si, mas para os sintomas que ela ocasiona.

Saliento que a perícia é muito esclarecedora sobre a doença e os sintomas por ela ocasionados, inclusive, acerca do fato de que, com a perda da capacidade neurológica, o indivíduo passe a agir de forma mais exacerbada diante de problemas comuns do cotidiano, demonstrando, inclusive, agressividade, assim como outros tipos de comportamentos indesejados.

Penso ser deveras temerário a afirmação da curadora do autor no sentido de que a ré forçou um profissional de saúde a emitir um laudo médico de alta, sem que trouxesse qualquer prova da grave violação de conduta ética profissional que imputa ao referido médico.

Saliento, ainda, que a alta médica formalizada pelo profissional veio acompanhada de claros e vastos esclarecimentos, indicando que a doença não tem cura e que é progressiva, mas que o seu tratamento em âmbito de internação psiquiátrica não mais era necessário porque o quadro do paciente era estável.

A declaração esclareceu, ainda, que o tratamento deveria ser seguido a nível ambulatorial – ou seja – com o encaminhamento do paciente e acompanhamento médico regular em consultório e, também, em nível domiciliar, já que a presença da família poderia contribuir para a estabilização da doença.

Evidencia-se, pois, que tanto o médico psiquiatra que acompanhou a internação do autor, quanto o perito nomeado pelo juízo foram peremptórios ao indicar que o paciente não mais necessitava – ao menos naquele momento – de internação psiquiátrica.

Os laudos trazidos pela curadora do autor, subscritos por médico neurologista que indicavam a internação, foram emitidos enquanto o paciente estava internado, o que sugere que o referido profissional não realizou nenhum exame no paciente para saber se, naquele momento, ele apresentava os quadros naturais da doença por ele descritos.

Dito isto, também é preciso diferenciar, em casos como o presente, a diferença de uma internação em clínica psiquiátrica da colocação de uma pessoa em uma casa de repouso.

Isto porque, enquanto a internação psiquiátrica é uma opção terapêutica para casos extremos e o último recurso para aqueles casos em que outros tratamentos não se mostrem viáveis, a casa de repouso nada mais é que um local que serve de moradia e que oferece cuidados para pessoas, em geral idosas, cujas famílias compreendem que se trata da melhor forma de oferecer os cuidados que demandam.

Não há, portanto, necessidade médica na colocação de uma pessoa em casa de repouso, mas, efetivamente, uma decisão da família de que aquele local é mais apropriado para que a pessoa seja cuidada.

Não se está aqui a julgar a colocação de pessoas em casas de repouso, mas, simplesmente, deve ser diferenciado o fato de que a internação psiquiátrica serve para o tratamento de doenças graves cuja restrição do convívio social seja necessária por força de decisão médica. Ao passo que a colocação em casa de repouso não depende de decisão médica, mas de simples vontade familiar pelos motivos que cada família julgar condizentes.

A referida diferença tem sensível distinção quando se está falando em cobertura do plano de saúde. Isto porque, por ser a internação psiquiátrica uma forma de tratamento para doenças cobertas pelo rol da Lei nº 9.656/98 é, portanto, de cobertura obrigatória do plano de saúde, ao passo que a colocação em casa de repouso é uma decisão de comodidade da família e, por isso, não impõe cobertura do plano.

De igual modo, o tratamento à nível de
home care
é diferente daquele tratamento que uma pessoa recebe em casa por um cuidador, por exemplo.

Isto porque, o
home care
é uma internação em casa substitutiva de uma internação hospitalar que também decorre de decisão médica (cf. parecer técnico nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 – ANS)

A Resolução Normativa nº 465/2021 define, inclusive, o que seria a internação domiciliar:

Art. 4º Para fins do disposto nesta Resolução Normativa, são estabelecidas as seguintes definições:

(...)

III – internação domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada;

Denota-se, portanto, que a
internação domiciliar
nada mais é que a atividade prestada em tempo integral ao paciente no próprio domicílio do paciente em
substituição a sua internação hospitalar
.

A citada resolução prevê outrossim:

Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998.

Parágrafo único. Nos casos em que a
atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes
.

O que se convencionou chamar de
home care
é, portanto, a internação domiciliar que o Plano de Saúde pode oferecer em substituição a internação hospitalar.

Já a atenção domiciliar que, conforme o art. 4º, II, da Resolução Normativa nº 465/2021, é o “
termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio”
não são de fornecimento obrigatório, exceto se contratada pelo paciente.

É certo, portanto, que as operadoras de saúde não são obrigadas – exceto quando expressamente pactuado – a fornecer serviço de atenção domiciliar, o que, como visto, não se confunde com a internação domiciliar.

No caso dos autos, a prova produzida indica, de forma categórica, que o paciente não mais necessita de internação hospitalar ou em clínica psiquiátrica, de modo que não compete ao plano de saúde custear a colocação do autor em casa de repouso ou a contratação de profissionais para assisti-lo em seu lar.

Não há dúvida de que o autor possui doença grave que impõe maiores cuidados do que uma pessoa em plena condição de saúde. Entretanto, tal circunstância, ainda que haja indicação de acompanhamento diário, não indica a necessidade de internação hospitalar ou
home care
como substitutivo, tampouco internação em clínica psiquiátrica.

Neste ponto, não pode a família impor ao plano de saúde o cuidado próprios do dia a dia de uma pessoa enferma, mas que não necessita de hospitalização.

Desse modo, compreendo que a sentença deve permanecer inalterada nos termos em que se encontra, o que indica, consequentemente, o não acolhimento do pedido recursal relativo a nova internação em clínica psiquiátrica, porquanto a prova produzida nos autos sob o crivo do contraditório foi clara ao indicar a desnecessidade da medida.

Saliento, por oportuno, que os novos laudos médicos colacionados somente no recurso, indicam a necessidade de “acompanhamento rigoroso” da doença (laudo de fl. 434) e necessidade de cuidados 24 (vinte e quatro) horas por dia (laudo de fl. 435), não havendo indicação textual acerca de necessidade de internação hospitalar (ou
home care
em sua substituição)

ou internação em clínica psiquiátrica.

Os cuidados naturais que as famílias terão com os idosos, principalmente aqueles acometidos pelas doenças que causam degeneração cognitiva são, certamente, custosos – seja no que diz respeito ao valor monetário, seja o que diz respeito ao tempo dispendido -.

Não obstante, tal realidade que cada vez mais é sentida pelos cidadãos, dado o aumento da população idosa e do aumento da expectativa de vida dos brasileiros, não pode ser imposta aos planos de saúde, porque tais cuidados diários não são próprios de tratamento de doenças, mas decorrentes do próprio envelhecer e as limitações que o processo de envelhecimento impõe.

No caso, em que pese as doenças típicas das idades mais avançadas tenham ocorrido mais cedo para o autor, o fato é que o plano de saúde é obrigado a custear o seu tratamento, seja mediante consultas, exames, internações hospitalares ou psiquiátricas
quando
e
se
por ventura fizerem necessárias, mas não está obrigado a custear o fornecimento de cuidadores em seu lar e a estadia em casas de repouso.

Posto isto,
CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso.

Sem honorários recursais, porquanto o recorrente não foi condenado ao pagamento de tal verba na origem.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto do Eminente Relator, no sentido de conhecer o recurso e a ele negar provimento.