Tribunal: TJES
Processo: 0029671-75.2015.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Assistência Judiciária Gratuita; Provas em geral; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-06-01

Ementa:
RECURSO
S
DE
APELAÇÃO CÍVEL
. PROCESSO CIVIL.
DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL MÉDICO CONVENIADO. CUSTEIO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS.
REEMBOLSO INTEGRAL. NATUREZA INDENIZATÓRIA.
DANO MORAL IN RE IPSA.
SENTENÇA REFORMADA. RECURSO INTERPOSTO POR SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO MANEJADO POR SANDY RAQUELINE BALDAN PINHEIRO CONHECIDO E PROVIDO.

I.
Nos termos da jurisprudência do e. STJ,
“
O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário.
” (STJ; REsp n. 1.979.876/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022.)

II.
Na hipótese,
em razão de a fornecedora não disponibilizar,
na rede credenciada, o
procedimento

necessário ao combate da
enfermidade que acomete
a consumidora, essencial ao reestabelecimento de sua saúde, não há que se falar na limitação do reembolso dos honorários médicos à
tabela da operadora do plano de saúde.
Precedentes.

III.
Corrobora tal conclusão a Cláusula Contratual 21.1, ao prever que o reembolso limitar-se-á à Tabela SulAmérica Saúde quando o beneficiário do Plano de Saúde optar por não utilizar a rede credenciada, hipótese distinta da delineada nos autos, na qual a demandante não teve opção, eis que somente buscou profissional não credenciado por inexistir médico especialista nos quadros da operadora.

IV.

Sobressai-se,
desta forma,

flagrante defeito na prestação do serviço,
do qual a fornecedora, além de não demonstrar as excludentes de responsabilidade previstas no artigo 14, §3º, do CDC, alicerçou-se em cláusula contratual lacunosa, em nítida violação ao direito à informação consagrado no artigo 6º, inciso III, do CDC.

V.
A negativa de cobertura foi abusiva e extrapolou o mero dissabor, atingindo a dignidade d
a
consumidor
a
, c
aracterizando a
existência de dano moral indenizável. Considerando as peculiaridades do caso concreto,
fixa-se
o
quantum
indenizatório
em R$ 15.000,00 (quinze mil reais)
, devendo a correção monetária incidir desde a data do arbitramento (Súmula nº 362, STJ) e, por se tratar de obrigação contratual, os juros moratórios desde a citação (artigo 405, do Código Civil).

VI.
Sentença reformada.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0029671-75.2015.8.08.0024
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: SULAMERICA SAUDE e outros
APELADO: SANDY RAQUELINE BALDAN PINHEIRO e outros
RELATOR(A):JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

RECURSO
S
DE
APELAÇÃO CÍVEL
. PROCESSO CIVIL.
DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL MÉDICO CONVENIADO. CUSTEIO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS.
REEMBOLSO INTEGRAL. NATUREZA INDENIZATÓRIA.
DANO MORAL IN RE IPSA.
SENTENÇA REFORMADA. RECURSO INTERPOSTO POR SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO MANEJADO POR SANDY RAQUELINE BALDAN PINHEIRO CONHECIDO E PROVIDO.

I.
Nos termos da jurisprudência do e. STJ,
“
O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário.
” (STJ; REsp n. 1.979.876/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022.)

II.
Na hipótese,
em razão de a fornecedora não disponibilizar,
na rede credenciada, o
procedimento

necessário ao combate da
enfermidade que acomete
a consumidora, essencial ao reestabelecimento de sua saúde, não há que se falar na limitação do reembolso dos honorários médicos à
tabela da operadora do plano de saúde.
Precedentes.

III.
Corrobora tal conclusão a Cláusula Contratual 21.1, ao prever que o reembolso limitar-se-á à Tabela SulAmérica Saúde quando o beneficiário do Plano de Saúde optar por não utilizar a rede credenciada, hipótese distinta da delineada nos autos, na qual a demandante não teve opção, eis que somente buscou profissional não credenciado por inexistir médico especialista nos quadros da operadora.

IV.

Sobressai-se,
desta forma,

flagrante defeito na prestação do serviço,
do qual a fornecedora, além de não demonstrar as excludentes de responsabilidade previstas no artigo 14, §3º, do CDC, alicerçou-se em cláusula contratual lacunosa, em nítida violação ao direito à informação consagrado no artigo 6º, inciso III, do CDC.

V.
A negativa de cobertura foi abusiva e extrapolou o mero dissabor, atingindo a dignidade d
a
consumidor
a
, c
aracterizando a
existência de dano moral indenizável. Considerando as peculiaridades do caso concreto,
fixa-se
o
quantum
indenizatório
em R$ 15.000,00 (quinze mil reais)
, devendo a correção monetária incidir desde a data do arbitramento (Súmula nº 362, STJ) e, por se tratar de obrigação contratual, os juros moratórios desde a citação (artigo 405, do Código Civil).

VI.
Sentença reformada.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer dos recursos para negar provimento ao interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e dar provimento ao manejado por SANDY RAQUELINE BALDAN PINHEIRO, nos termos do voto do relator.

Órgão julgador vencedor
: 020 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 020 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 028 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / 031 - Gabinete Desa. Convocada DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Desa. Convocada DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

A
PELAÇÃO CÍVEL
N.º 0029671-75.2015.8.08.0024

APELANTE/
APELADA
: SANDY RAQUELINE BALDAN PINHEIRO

APELANTE/
APELADA
: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

JU
IZ
: DR. MARCOS ASSEF DO VALE DEPES

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Conforme relatado, t
rata-se de
dois
recurso
s
de
apelação cível, interposto
s
por SANDY RAQUELINE BALDAN PINHEIRO
e SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE,
em face de SENTENÇA proferida pelo JUÍZO DA
SÉTIMA
VARA CÍVEL DE
VITÓRIA
/ES,
em AÇÃO ORDINÁRIA ajuizada por
SANDY RAQUELINE BALDAN PINHEIRO
em face de
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, cujo
decisum
julgou
parcialmente
procedente o pedido autoral, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC/15, “
para condenar a parte ré a reembolsar a autora o valor praticado em sua tabela (fl. 93), revogando-se, em parte, a tutela provisória anteriormente deferida
”, oportunidade em que, "
Em vista da sucumbência mínima da parte ré, que
decaiu
em mínima parcela de um dos pedidos da autora, condeno a parte ré na integralidade das custas processuais e em honorários advocatícios, este fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.”

Em suas razões recursais,
SANDY RAQUELINE BALDAN PINHEIRO
sustentou que ajuizou a demanda
visando o
pagamento integral dos valores despendidos c
o
m
a
cirurgia,
tendo em vista a negativa de cobertura, pois “
n
ã
o havia, no estado do Espirito Santo, m
é
dicos cirur
giõ
es credenciados da Re
q
uerida para a rea
l
izaç
ã
o de cirurgia de cabe
ç
a e pescoço, apesar do p
la
no de
saúde
oferecido para o
requerente
possuir cobertura total para tal procedimento
”,
razão pela qual “
deve a empresa arcar de maneira integral co
m
os custos do procedimento realizado na Requerente, inclusive c
om
os honorários médicos do cirurgião.
”

Pontuou que “
nos casos em que não existem profissionais habilitados e credenciados pelo p
l
ano de sa
ú
de, deve
o
mesmo efetuar
o
reembolso integral dos valores gastos no tratamento, inclusive co
m os danos morais causados pelos aborrecimentos e
extrema ang
ús
tia pela espera da cirurgia”,
sobretudo no caso dos autos, no qual “
Sofreu a Apelante demasiadamente co
m
a espera da resolução do impasse criado pela
própria apelada, sem
saber se sairia
com
vida do hospital, pois, c
o
m a demora na realização da cirurgia, poderia a mesma ter chegado a
ób
ito, tudo par CULPA EXCLUSIVA da requerida, que se
m
anteve inerte diante de toda a situação.
”

Neste viés, requereu a reforma do comando sentencial para dar procedência ao pedido autoral, “
determinando que a requerida arque com o valor dos honorários médicos cobrados pelo profissional que realizou a cirurgia na apelante, vez que a apelada não possuía, à época, nenhum profissional no Espírito Santo que pudesse realizar a cirurgia na apelante, além de condenar ao pagamento de danos morais
”.

Por sua vez, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE asseverou, em síntese, já haver quitado integralmente com o tratamento da apelada em sede de cumprimento da tutela provisória; equívoco na distribuição dos ônus sucumbenciais em face do apelante; e omissão do comando sentencial em determinar a restituição, pela consumidora, do valor depositado a maior, a saber, R$ 94.568,29 (noventa e quatro mil, quinhentos e sessenta e oito reais e vinte e nove centavos).

Cinge-se a
quaestio
em averiguar acerca da responsabilidade de a operadora do plano de saúde arcar com a integralidade dos honorários médicos de profissional contratado pela consumidora, diagnosticada com “hipertireoidismo com produção hormonal exclusiva nos nódulos tumorais” e que, por conta de tal moléstia, necessitava passar por cirurgia de “tireoidectomia total”, mas que se deparou com a inexistência de especialista em cirurgia de cabeça e pescoço conveniado à ré no Estado do Espírito Santo.

Acerca de tal panorama, conforme bem observado pelo magistrado
a quo
, revela-se incontroversa a cobertura da moléstia pelo plano de saúde, assim como a inexistência de médico credenciado habilitado nos quadros da fornecedora a realizar o procedimento cirúrgico, restringindo-se os debates à limitação da extensão, exclusivamente, do pagamento dos honorários médicos, ou seja, se estes deveriam ocorrer na integralidade (tese autoral), ou se limitarem ao valor inserto na tabela da fornecedora (tese da defesa).

Com efeito, dispõe o artigo 12, inciso VI, da Lei 9656/98, acerca do “
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei,
nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência
, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada
”.

Nesse passo, relevante destacar, a teor da compreensão firmada pela Segunda Seção do e. Superior Tribunal de Justiça no EAREsp n. 1.459.849/ES, ao apreciar a extensão do artigo 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98, que “
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
” (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.)

Especificadamente no que pertine à extensão do reembolso, tem-se por regra que, “
Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada
” (
STJ
; AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.949.572/SC, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 7/10/2022.)

Subsistem, contudo, situações excepcionais, cuja fonte da obrigação reside no próprio instrumento contratual, tal como a delineada nos autos, nas quais o direito que se pleiteia não se restringe aos limites do artigo 12, inciso VI, da Lei 9656/98, subsumível a casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
Nessas
hipóteses, a pretensão deduzida pelo consumidor lesado vai além, ao abarcar verdadeira inexecução da avença pela fornecedora, ao,
deliberadamente,
descumprir o seu dever de prestar assistência à saúde
a
o beneficiário,
deixando de disponibilizar
profissional habilitado
em sua
rede credenciada,
caso em que se abre a possibilidade de,
a título indenizatório,
exigir a integralidade do reembolso.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. ATENDIMENTO FORA DA REGIÃO GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO CONTRATO. JULGAMENTO: CPC/2015. (...)
2.
O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, os valores despendidos pelo recorrido para custear a sua internação e a realização de procedimento cirúrgico de emergência em hospital não credenciado.
3.
Segundo os arts. 8º, VII, e 16, X, da Lei 9.656/1998, e de acordo com os arts. 1º, § 1º, I, e 2º da Resolução 259/2011, a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos de saúde para o atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.
4. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário (REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020). 5.
Hipótese em que não se imputa à operadora o descumprimento de seu dever de prestar a assistência à saúde do beneficiário, que se encontrava fora da área geográfica de abrangência e de atuação do produto, razão pela qual não há falar em indenização por danos materiais e, por conseguinte, em reembolso integral, fazendo ele jus, portanto, ao reembolso nos limites da tabela do contrato.
6.
Recurso especial conhecido e provido. (
STJ
; REsp n. 1.979.876/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO.
HIPÓTESE DE URGÊNCIA E INSUFICIÊNCIA TÉCNICA DA REDE CREDENCIADA.
PARTICULARIDADES DO CASO. PACIENTE INCONSCIENTE E INTERNADO EM UTI.
REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.
REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ.
1.
Consoante a jurisprudência do STJ, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
2.
O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso concreto, decidiu que
em razão do grave estado de saúde do paciente e a insuficiência de recursos da rede credenciada, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual.
Nesse contexto, a pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ.
3.
Agravo interno não provido. (
STJ
; AgInt no AREsp n. 1.866.574/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.)

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.
ATENDIMENTO NÃO PRESTADO PELOS PROFISSIONAIS E HOSPITAIS OFERTADOS PELO CONVÊNIO. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO.
JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. (...)
2.
"No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral." (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021) (...)
4.
Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o entendimento do Tribunal a quo sobre a obrigação da empresa de saúde em custear o tratamento postulado, uma vez que
a prova documental juntada aos autos demonstrou a inexistência de profissional habilitado na rede credenciada do plano de saúde apto a realizá-lo.

(...)
(
STJ
; AgInt no AREsp n. 1.632.886/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 26/11/2021.)

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ). AGRAVO NÃO PROVIDO. PROCESSUAL CIVIL. SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA DECISÃO. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO.
1.
A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
2.
O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que
não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido,
razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente.
A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ.
3.
Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora.
4.
No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja,
não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral.
(...) (
STJ
; AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 1/9/2021.)

Noutras palavras, “
em se tratando de procedimento essencial à recuperação do paciente, indicado pelo médico acompanhante
e não prestado pela rede credenciada, não há como se falar em limite da tabela da operadora do plano de saúde, devendo o reembolso ser realizado de forma integral
” (
STJ
; AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 1/9/2021).

Corrobora tal conclusão a Cláusula Contratual 21.1, ao prever que o reembolso limitar-se-á à Tabela SulAmérica Saúde quando o beneficiário do Plano de Saúde
optar
por não utilizar a rede credenciada,
hipótese, repita-se, distinta da delineada nos autos, na qual
a demandante não teve opção,
eis que somente buscou profissional não credenciado por inexistir médico especialista nos quadros da operadora.
Tal cláusula sinaliza, Vejamos:

21. Reembolso. 21.1. O Beneficiário Titular e seus Dependentes poderão solicitar o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas comprovadamente pagas, as quais serão reembolsadas de acordo com o plano contratado e a Tabela SulAmérica Saúde,
quando
optarem
por não utilizar a rede credenciada.

Note-se, a toda evidência, flagrante defeito na prestação do serviço, do qual a fornecedora, além de não demonstrar as excludentes de responsabilidade previstas no artigo 14, §3º, do CDC, alicerçou-se em cláusula contratual lacunosa, em nítida violação ao direito à informação consagrado no artigo 6º, inciso III, do CDC.

Em casos semelhantes, manifestou-se o e. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO CONFIGURADA. TABELA DE REEMBOLSO. DESPESAS MÉDICAS. DEVER DE INFORMAÇÃO À PARTE SEGURADA ACERCA DAS CONDIÇÕES LIMITATIVAS DA AVENÇA. NÃO OBSERVÂNCIA. REVISÃO DO JULGADO. INVIABILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (...)
2.
No caso, o Tribunal estadual entendeu que
a operadora do plano de saúde deve reembolsar o valor integral das despesas médicas efetuadas pelo segurado, porque considerou abusiva a cláusula limitativa contratual, tendo em vista que não houve comprovação da prestação de informações claras e adequadas ao consumidor necessárias à compreensão do método adotado para limitar os valores de eventuais reembolsos devidos na forma estabelecida no contrato firmado entre as partes.
Nesse contexto, para se alterar o decidido no acórdão impugnado, para considerar válida a limitação dos valores de reembolso prevista em contrato, tal como pretende a recorrente, seria necessário o reexame de fatos e provas dos autos e a interpretação de cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial pelas Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. (...) (
STJ
; AgInt no AREsp n. 1.929.622/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 23/2/2022.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 283/STF. REEMBOLSO. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONFUSA E LACUNOSA NO CONTRATO. REVISÃO DO JULGADO. INVIABILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL. (...)
3.
O Tribunal de origem consigna a
insubsistência da alegada impossibilidade de reembolso integral das despesas médico-hospitalares, dada a existência de
cláusula confusa e lacunosa no contrato estabelecido entre as partes
.
4.
A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido nestes aspectos demandaria interpretação de cláusula contratual e revolvimento do suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõem as Súmulas 5 e 7 deste Pretório. (...) (
STJ
; AgInt no AREsp n. 2.055.397/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 20/6/2022.)

Desta forma, impõe-se a reforma do comando sentencial para julgar procedente o pedido autoral para condenar SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ao pagamento da integralidade d
o valor dos honorários médicos cobrados pelo profissional que realizou a cirurgia
da consumidora
,
confirmando-se, portanto, a tutela provisória de urgência antecipada.

Em relação aos danos morais, a Constituição Federal de 1988, no artigo 5º, inciso X, normatizou, de forma expressa, a inviolabilidade da intimidade, da vida privada e da honra e da imagem das pessoas, assegurando o direito à indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação.

Especificadamente em casos como os dos autos, impõe-se asseverar que o mero descumprimento contratual não é capaz de ocasionar, por si só, o abalo psicológico caracterizador do dano moral. No entanto, é inegável que a
negativa de cobertura manifestada pela
fornecedora
foi abusiva e
extrapolou o mero dissabor, atingindo a dignidade d
a
c
onsumidor
a
, circunstância que evidencia a existência de dano moral indenizável, “
uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, cuja higidez físico-psicológica já estaria comprometida pela enfermidade
”
1
, consoante orientação sedimentada, em casos análogos, pela jurisprudência do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE
. REEXAME DE PROVAS. DESNECESSIDADE. CUSTOS DE PROCEDIMENTO MÉDICO. EXAME ESCLEROSE MÚLTIPLA PERFIL - FLEURY.
RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. DANO MORAL.
QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS NºS 7 E 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.
1.
(...)
2. A orientação desta Corte Superior é de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário.
Caracterização de dano moral
in re ipsa
.
3.
(...)
4.
(...)
5.
Agravo regimental não provido. (
STJ
; AgRg no AgRg no REsp 1513505/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/03/2016, DJe 29/03/2016)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. COBERTURA DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1.
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.
2. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). 3.
Agravo interno não provido. (
STJ
; AgInt no AgInt no AREsp 1640198/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021)

Quadra registrar que a determinação do montante indenizatório destinado à reparação do dano moral deverá atender à penalização do agente e à compensação da vítima pela dor que lhe foi causada. Para tanto, deverão ser levadas em consideração as condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado, atendendo às peculiaridades do caso concreto, como a culpa do agente, a capacidade financeira das partes envolvidas na lide, o caráter repressivo e preventivo da indenização, além da vedação do enriquecimento ilícito e da extensão do prejuízo causado à vítima.

Neste escol, a determinação do valor destinado a reparar o dano deve atender a dois fatores: à penalização do agente e à compensação da vítima pelo prejuízo sofrido, sem causar o enriquecimento ilícito desta, tampouco ser diminuto a ponto de perder o viés pedagógico sobre aquele.

A propósito, Carlos Alberto Bittar
2
, afirma que, “
de fato, não só reparatória, mas ainda preventiva é a missão da sanção civil, que ora frisamos. Possibilita, de um lado, a desestimulação de ações lesivas, diante da perspectiva desfavorável com que se depara o possível agente, obrigando-o, ou a retrair-se, ou, no mínimo, a meditar sobre os ônus que terá de suportar. Pode, no entanto em concreto, deixar de tomar as cautelas de uso: nesses casos, sobrevindo o resultado e à luz das medidas tomadas na prática, terá que atuar para a reposição patrimonial, quando materiais os danos, ou a compensação, quando morais, como vimos salientando.
”

Ainda neste mesmo norte, Rizzatto Nunes
3
deixa claro que “
(...) é preciso realçar um dos aspectos mais relevantes - e que, dependendo da hipótese, é o mais importante - que é o da punição ao infrator. O aspecto punitivo do valor da indenização por danos morais deve ser especialmente considerado pelo magistrado. Sua função não é satisfazer a vítima, mas servir de freio ao infrator para que ele não volte a incidir no mesmo erro
.”

A este respeito, transcrevo trecho do voto proferido pelo Excelentíssimo Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, no Recurso Especial nº 959.780/ES,
verbo ad verbum
:

“
Na primeira fase, arbitra-se o valor básico ou inicial da indenização, considerando-se o
interesse jurídico lesado,
em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria
(grupo de casos).
Assegura-se, com isso, uma exigência da justiça comutativa que é uma razoável igualdade de tratamento para casos semelhantes, assim como que situações distintas sejam tratadas desigualmente na medida em que se diferenciam.

Na segunda fase, procede-se à fixação definitiva da indenização, ajustando-se o seu montante às peculiaridades do caso com base nas suas circunstâncias. Partindo-se, assim, da indenização básica, eleva-se ou reduz-se esse valor de acordo com as
circunstâncias particulares do caso
(gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes) até se alcançar o montante definitivo. Procede-se, assim, a um arbitramento efetivamente equitativo, que respeita as peculiaridades do caso.”

Nesse diapasão, atento aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e, especialmente, ao necessário caráter pedagógico da indenização, tenho por bem, considerando as peculiaridades do caso concreto,
com especial ênfase na
notória
negligência e precariedade do atendimento
dispensado
à
consumidora
,

e sem descurar da capacidade econômica de grande monta da fornecedora, tampouco das condições de vida da
autora
,
fixar
o
quantum
indenizatório devido a título de danos morais no valor de R$
1
5
.000,00 (
quinze
mil reais), quantia que, atento à
gravidade do dano sofrido, à repercussão da ofensa, ao poder econômico das partes e à conduta da ré/apelante, não ensejará enriquecimento sem causa d
a
consumidor
a
,
devendo ser corrigida
desde a data do arbitramento (Súmula nº 362, STJ) e, por se tratar de obrigação contratual,
com
juros moratórios desde a citação (artigo 405, do Código Civil).

Por fim,
é certo que a
condenação em honorários advocatícios deve atender ao
s
princípio
s
da causalidade e da sucumbência, impondo-se, àquele que sucumbiu ou que deu causa à instauração do processo, o ônus de arcar com o pagamento da aludida verba ao patrono da parte contrária.

No tocante à matéria, dispõe o artigo 85,
caput
e §2º, do CPC/15, que a sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor, a serem fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos o grau de zelo do profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e a importância da causa, o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

Por outro lado,
estabelece o
§8º
que “
Nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2º
”,
ressalvando-se que, nos termos do § 8º-A, “
o juiz deverá observar os valores recomendados pelo Conselho Seccional da Ordem dos Advogados do Brasil a título de honorários advocatícios ou o limite mínimo de 10% (dez por cento) estabelecido no § 2º deste artigo, aplicando-se o que for maior.
”

Nessa toada, à luz da compreensão adotada pela Segunda Seção
do Tribunal da Cidadania
no REsp nº 1.746.072/PR (DJe 29/3/2019),
deverão os honorários advocatícios sucumbenciais serem
estabelecidos
dentro dos limites percentuais previstos no
artigo 85, §2º, do CPC/15
,
adotando-se como base de cálculo
a condenação, o
proveito econômico, ou,
não sendo possível mensurá-lo,
sobre o valor atualizado da causa,
remanescendo a
apreciação equitativa
prevista no §8º para as
causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo.

Referido posicionamento
foi corroborado
pelo e. Superior Tribunal de Justiça
n
o
Tema
Repetitivo
1076,
julgado em 16.03.2022,
no qual,
ao buscar
definir o alcance da norma inserta no § 8º do art
igo
85 do CPC/
15,
foram firmadas as seguintes teses: “
i)
A fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida quando os valores da condenação, da causa ou o proveito econômico da demanda forem elevados. É obrigatória, nesses casos, a observância dos percentuais previstos nos §§ 2º ou 3º do art. 85 do CPC - a depender da presença da Fazenda Pública na lide -, os quais serão subsequentemente calculados sobre o valor:
(a)
da condenação; ou
(b)
do proveito econômico obtido; ou
(c)
do valor atualizado da causa.
ii)
Apenas se admite arbitramento de honorários por equidade quando, havendo ou não condenação:
(a)
o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou
(b)
o valor da causa for muito baixo.
” (REsp n. 1.906.623/SP, relator Ministro Og Fernandes, Corte Especial, julgado em 16/3/2022, DJe de 31/5/2022.)

Desta forma,
ponderad
a a sucumbência
da ré/apelante
,
tenho que,
atento aos
critérios indicados no artigo 85, §2º, do CPC/15,
em especial
o zelo dos profissionais,
a
complexidade da causa, o local da prestação dos serviços (
Grande
Vitória/ES)
e
o tempo decorrido desde o ajuizamento da demanda,
impõe-se fixar a
verba honorária
em 15%
(
quinze
por cento)
sobre o valor da condenação.

Posto isto,
a teor da fundamentação retroaduzida,
conheço
dos recurso para negar provimento ao interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, ao passo em que dou provimento ao manejado por SANDY RAQUELINE BALDAN PINHEIRO para reformar a sentença e julgar procedente a pretensão autoral
para confirmar a
tutela provisória de urgência antecipada
e condenar
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ao
custeio
da integralidade d
o
procedimento de tireoidectomia total, notadamente
dos honorários médicos,

bem como ao pagamento de indenização por danos morais no
valor de R$
1
5
.000,00 (
quinze
mil reais),
com correção a contar do
arbitramento (Súmula nº 362, STJ) e, por se tratar de obrigação contratual,
com
juros moratórios desde a citação (artigo 405, do Código Civil),
oportunidade em que
a condeno à integralidade dos ônus sucumbenciais, fixando a verba
honorária
em
15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação
, nos termos do artigo 85,
§2º
, do CPC/15.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

1
STJ
; AgRg no AREsp 733.825/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/11/2015, DJe 16/11/2015.
Em idêntido sentido:
STJ
;
AgInt no AgInt no REsp 1.804.520/SP, 4ª Turma, DJe de 02/04/2020;

STJ
;
REsp n. 1.947.757/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/3/2022, DJe de 11/3/2022,
etc.

2
BITTAR, Carlos Alberto. Reparação Civil por Danos morais. 3 ed. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 1999, p. 121.

3
NUNES, Luiz Antonio Rizzatto. Curso de direito do consumidor. 2. Ed. São Paulo: Saraiva, 2005, p. 317.