Tribunal: TJES
Processo: 0000299-04.2021.8.08.0014
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Indenização por Dano Material; Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-09-04

Ementa:
EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA DE SAÚDE EM AUTORIZAR TRATAMENTO MÉDICO - TROCA VALVAR POR VIA PERCUTÂNEA (TAVI). CONDUTA ABUSIVA E ILÍCITA AINDA QUE AO TEMPO DO REQUERIMENTO MÉDICO O TAVI NÃO ESTIVESSE INSERIDO NO ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO E PACIENTE ERA DE ALTO RISCO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

1.
Na hipótese, tratava-se de paciente de 85 (oitenta e cinco) anos de idade, com cardiopatia, e que já se encontrava internada, sendo considerada paciente de alto risco no laudo médico que recomenda a utilização do procedimento menos invasivo TAVI, o qual passou a ser incluído no rol de procedimentos mínimos obrigatórios da ANS a partir da Resolução 465/2021.

2.
Mesmo na época do requerimento médico do tratamento em questão (setembro de 2020), predominava na jurisprudência do c.STJ e desta Corte de Justiça entendimento de que o rol da ANS era meramente exemplificativo, e mais, que o plano de saúde podia restringir as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento a ser utilizado para o seu tratamento, pois esta escolha competia ao médico assistente. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016); (TJES, Classe: Apelação Cível, 048150102969, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator Substituto : VICTOR QUEIROZ SCHNEIDER, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 03/11/2020, Data da Publicação no Diário: 14/12/2020).

3.
Indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, a tratar doença grave e paciente de alto risco, restando caracterizado o ilícito civil ensejador da reparação por danos materiais e morais – estes por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, e também, na hipótese, dos herdeiros que a acompanharam nessa trajetória repleta de adversidades, e que no curso do processo, vieram substituir a autora, dado seu falecimento.

4
. Considerando o dano causado, bem como a gravidade da ofensa no contexto, e considerando, ainda, as circunstâncias em que se deram os fatos, além dos parâmetros indenizatórios desta Corte, o quantum total de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado na sentença perfaz quantia que não merece nenhuma redução.

5.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0000299-04.2021.8.08.0014

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: HERDEIROS DE ESTHER GAMA TOREZANI e outros (4)

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA DE SAÚDE EM AUTORIZAR TRATAMENTO MÉDICO - TROCA VALVAR POR VIA PERCUTÂNEA (TAVI). CONDUTA ABUSIVA E ILÍCITA AINDA QUE AO TEMPO DO REQUERIMENTO MÉDICO O TAVI NÃO ESTIVESSE INSERIDO NO ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO E PACIENTE ERA DE ALTO RISCO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

1.
Na hipótese, tratava-se de paciente de 85 (oitenta e cinco) anos de idade, com cardiopatia, e que já se encontrava internada, sendo considerada paciente de alto risco no laudo médico que recomenda a utilização do procedimento menos invasivo TAVI, o qual passou a ser incluído no rol de procedimentos mínimos obrigatórios da ANS a partir da Resolução 465/2021.

2.
Mesmo na época do requerimento médico do tratamento em questão (setembro de 2020), predominava na jurisprudência do c.STJ e desta Corte de Justiça entendimento de que o rol da ANS era meramente exemplificativo, e mais, que o plano de saúde podia restringir as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento a ser utilizado para o seu tratamento, pois esta escolha competia ao médico assistente. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016); (TJES, Classe: Apelação Cível, 048150102969, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator Substituto : VICTOR QUEIROZ SCHNEIDER, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 03/11/2020, Data da Publicação no Diário: 14/12/2020).

3.
Indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, a tratar doença grave e paciente de alto risco, restando caracterizado o ilícito civil ensejador da reparação por danos materiais e morais – estes por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, e também, na hipótese, dos herdeiros que a acompanharam nessa trajetória repleta de adversidades, e que no curso do processo, vieram substituir a autora, dado seu falecimento.

4
. Considerando o dano causado, bem como a gravidade da ofensa no contexto, e considerando, ainda, as circunstâncias em que se deram os fatos, além dos parâmetros indenizatórios desta Corte, o quantum total de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado na sentença perfaz quantia que não merece nenhuma redução.

5.
Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

V O T O

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta pela
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença de fls. 322/328 proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível de Colatina que, nos autos da ação indenizatória movida por Esther Gama Torezani (falecida no decurso do processo e substituída processualmente por seus herdeiros através da decisão fls. 301/301v), julgou procedentes os pedidos autorais para condenar a ré a pagar o valor de R$ 92.776,00 a título de dano material e R$ 10.000,00 a título de dano moral, com as atualizações descritas no édito.

A sentença foi integrada por decisão que acolheu os aclaratórios da parte autora, a fim de sanar omissão, condenando a ré também a arcar com as custas e honorários de sucumbência.

Apelação interposta pela Unimed Noroeste sustentando, em suma, que o procedimento requerido tratava-se de tratamento fora do rol de procedimentos obrigatórios da ANS na época, porquanto vigia ao tempo da solicitação a RN 427, que não contemplava o TAVI como procedimento obrigatório por ausência de sua eficácia científica, inexistindo cobertura contratual para o mesmo, sendo plenamente válidas as cláusulas limitativas de risco. Também afirma que os apelados, enquanto a mãe estava internada, tendo conhecimento que o plano de saúde não cobriria o procedimento pela técnica TAVI, mas sim pela SAVR, optaram por realizar o TAVI, tendo inclusive, assinado um termo de "Ciência, Concordância e Acordo", onde afirmam que arcariam com os valores referentes ao "Sistema Evolut Prótese Valvular Aórtica e os acessórios necessários ao procedimento". Por fim, pugnam para reconhecimento de que o mero descumprimento contratual não configura dano moral.

Contrarrazões apresentadas pugnando pelo desprovimento do apelo.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade da apelação, passo ao exame do mérito recursal.

Depreende-se da petição inicial que Esther Gama Torezani era beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida desde 2006, sendo portadora de Estenose Aórtica Grave. Na época, existiam dois métodos de tratamento: SAVR, que é a substituição cirúrgica da válvula aórtica, e método denominado como tradicional; e, o TAVI - Troca Valvar por Via Percutânea
,
que é um implante transcateter de válvula aórtica, método menos invasivo, utilizado em pacientes com risco médico ou alto para uma cirurgia.

Por se tratar de pessoa idosa (85 anos de idade) e com cardiopatia e dado sua prévia internação e alto risco, foi indicado pelo médico que assistia a requerente substituída o implante menos invasivo via transcateter de valva aórtica – TAVI. Contudo, o plano de saúde requerido negou a cobertura do tratamento informando que o procedimento em tela não detinha cobertura obrigatória, conforme pareceres da Agência Nacional de Saúde, e que o plano só cobriria a realização de procedimento via toracotomia (SAVR), tendo a requerente sido compelida a assinar, inclusive, um “Termo de Ciência, Concordância e Acordo” tomando conhecimento de que seu plano não cobriria o procedimento solicitado por seu médico – fl.33.

Segundo consta na exordial, diante da situação narrada, os familiares e filhos da requerente se uniram e ajudaram a custear o procedimento TAVI, despendendo o montante de R$ 92.776,00 (noventa e seis mil, setecentos e setenta e seis reais) – conforme comprovantes às fls. 35/44.

Assim, pugnou a parte autora pela condenação da operadora de saúde ao pagamento de indenização a título de dano material (o valor da despesa com a cirurgia negada) e dano moral, em razão da recusa, havendo a procedência dos pleitos autorais, como relatado alhures.

De fato, a Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 não previa, dentre o rol de procedimentos mínimos previstos no normativo, o procedimento pretendido chamado TAVI - TROCA VALVAR POR VIA PERCUTÂNEA.

Contudo, venho registrando em julgados sob a minha relatoria e decisões de minha lavra que a definição das regras para utilização dos procedimentos é definida por meio de sucessivos ciclos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que ocorrem
a cada dois anos
, e que os procedimentos não inclusos no rol podem ser reavaliados a partir de estudos clínicos que demonstrem os benefícios para os pacientes. Isso, em razão da evolução diária das tecnologias que aparecem para garantir a sobrevivência e saúde do ser humano, o que demanda cautela aos julgadores.

Tanto que, a partir da vigência da nova Resolução 465/2021 o procedimento TAVI
passou a estar incluso no rol da ANS
, indicado como tratamento de escolha aos pacientes portadores de estenose aórtica, como é o caso.

O chamado TAVI é um procedimento minimamente invasivo, que permite a correção em uma redução no diâmetro da válvula aórtica. A válvula que é implantada permite reestabelecer volumes normais de passagem do fluxo de sangue do ventrículo esquerdo para a aorta.

Os estudos da técnica já apontavam para o fato de ele é indicado para implante percutâneo de biopróteses aórticas e
restringe-se a um grupo de pacientes que
,
pela idade avançada (acima de 65 anos)
e
comorbidades
associadas,
tenham contraindicação ou risco elevado para o tratamento cirúrgico convencional
. Nesse grupo, a abordagem por cateter tem elevada chance de sucesso e pode oferecer mortalidade inferior àquela esperada com o tratamento cirúrgico.

Na hipótese, tratava-se de paciente de 85 anos de idade, com cardiopatia, e que já se encontrava internada, sendo considerada paciente de ALTO RISCO no laudo médico que recomenda a utilização do TAVI, sendo de fácil percepção que a Senhora Esther se enquadraria no grupo mencionado, elementos que me fazem concluir que a negativa da operadora, por pura e simplesmente, ausência do procedimento no rol da ANS, sem a análise pormenorizada do caso concreto,
se mostr
ou absolutamente

abusiva
.

Não se pode olvidar que, mesmo na época do requerimento médico do tratamento em questão (setembro de 2020), predominava na jurisprudência do c.STJ
1
e desta Corte de Justiça entendimento de que o rol da ANS era meramente exemplificativo, e mais, que o plano de saúde podia restringir as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento a ser utilizado para o seu tratamento, pois esta escolha competia ao médico assistente. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016); (TJES, Classe: Apelação Cível, 048150102969, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator Substituto : VICTOR QUEIROZ SCHNEIDER, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 03/11/2020, Data da Publicação no Diário: 14/12/2020).

Ademais, segundo consta do Relatório CONITEC sobre o procedimento em questão
2
, a National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomendou o TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) em 2012 como uma opção de tratamento para pacientes com estenose aórtica grave que são considerados de alto risco para cirurgia tradicional, atualizando as suas diretrizes em 2018, e a canadense Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) publicou sua recomendação sobre o TAVI em 2014 e a atualizou em 2020, além do CONITEC reconhecer as evidências que suportam o benefício clínico da intervenção, desde março/2021.

Portanto, ainda que ao tempo do requerimento médico, o TAVI gozava de evidências científicas suficientes para o tratamento da enfermidade que acometia Esther, restando demonstrada a abusividade da negativa da operadora, seja qual for o tempo que se analise a situação trazida à baila.

Por sinal, pouco importa ter sido assinado pelos apelados Termo de ciência e concordância, uma vez que restou comprovado nos presentes autos a ilegalidade de todos os aspectos ali ressaltados, como a ausência de evidência científica do TAVI, e a licitude da negativa da operadora, ora afastada por todo o exposto supra.

O contrato é negócio jurídico que deve estar baseado no princípio da boa-fé, em que se exige dos contratantes um comportamento adequado a inspirar legítima e razoável confiança para a validade do contrato, agindo com boa-fé, lealdade e veracidade e uma atuação permanente de probidade no especial interesse de preservar o contrato em sua firmeza obrigacional. Desse modo, são vedadas cláusulas restritivas de direitos ou que afastem obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu próprio objeto.

Diante do panorama traçado, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, a tratar doença grave e paciente de alto risco,
resta
caracterizado o ilícito civil
ensejador da reparação por danos materiais e morais – estes por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, e também, na hipótese, dos herdeiros que a acompanharam nessa trajetória repleta de adversidades. (AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019); (AgInt no AREsp 1901439/RN, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2021, DJe 19/11/2021); (AgInt no AREsp 1818409/RJ, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 20/09/2021, DJe 23/09/2021).

Dessa forma, chego à mesma conclusão do julgador
a quo
, no sentido de que os apelados fazem jus à reparação pelos comprovados danos materiais - os quais sequer foram impugnados na apelação -, e pelos danos de ordem extrapatrimoniais.

Oportuno esclarecer que, não se cuidando de direito personalíssimo que cessa com a perda da personalidade jurídica, possível a substituição da
de cujus
(Esther) por seus herdeiros (cônjuge supérstite e filhos), os quais estão legitimados a manter a postulação pela reparação dos danos reflexos ou por ricochete.

Considerando o dano causado, bem como a gravidade da ofensa no contexto, e considerando, ainda, as circunstâncias em que se deram os fatos, além dos parâmetros indenizatórios desta Corte, o
quantum
total de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado na sentença perfaz quantia que não merece nenhuma redução. Cito como parâmetro: (TJ-ES - AC: 00134649320188080024, Relator: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Data de Julgamento: 01/02/2022, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/02/2022); (TJES, Classe: Apelação, 035140205903, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/03/2019, Data da Publicação no Diário: 26/03/2019).

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

Por corolário, aplico o art. 85, §11, CPC para majorar os honorários de sucumbências arbitrados de 10% para 15% sobre o valor da causa, segundo os critérios previstos no §2º do mesmo artigo legal e considerando o trabalho desenvolvido nesta instância.

É como voto.

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1
Ao menos até a uniformização dos posicionamentos do c.STJ a respeito da cobertura de tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (rol da ANS), pelas duas Turmas de Direito Privado do Supremo Tribunal Justiça (STJ), no julgamento pela Segunda Seção do
EREsp 1.886.929/SP
e do
EREsp 1.889.704/SP
, iniciado em 2021 e encerrado no dia 08 de junho de 2022.

2
Disponível in: <
http://antigo-conitec.saude.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2021/20210317_Relatorio_CP_15_TAVI_estenose_aortica_grave.pdf
>. Acesso em 15.08.2023.