Tribunal: TJES
Processo: 5001569-49.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Cláusulas Abusivas
Data de julgamento: 2023-08-14

Ementa:
EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO.
LIMINAR. POSTERGADA PARA APÓS CONTRADITÓRIO. NEGATIVA. ATO DECISÓRIO. MÉRITO. DEVER DE FORNECIMENTO. PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO. INCABÍVEL. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.
1.
O ato jurisdicional que posterga a análise do pedido de antecipação de tutela para após oitiva da parte contrária, possui carga decisória suficiente para a admissão do Agravo de Instrumento.
2.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem se manifestado no sentido de que “
é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor
” (STJ, AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019).
3.
O deferimento da tutela recursal tem o escopo de resguardar a saúde do Agravante, sendo medida de fácil reversibilidade, haja vista a possibilidade de eventual ressarcimento, não se justificando, neste momento, a necessidade de prestação de caução alegada pela Cooperativa médica nas contrarrazões recursais.
4.
Decisão reformada. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001569-49.2023.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: RAFAEL FASSARELLA BINDACO
AGRAVADO: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A):ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO.
LIMINAR. POSTERGADA PARA APÓS CONTRADITÓRIO. NEGATIVA. ATO DECISÓRIO. MÉRITO. DEVER DE FORNECIMENTO. PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO. INCABÍVEL. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.
1.
O ato jurisdicional que posterga a análise do pedido de antecipação de tutela para após oitiva da parte contrária, possui carga decisória suficiente para a admissão do Agravo de Instrumento.
2.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem se manifestado no sentido de que “
é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor
” (STJ, AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019).
3.
O deferimento da tutela recursal tem o escopo de resguardar a saúde do Agravante, sendo medida de fácil reversibilidade, haja vista a possibilidade de eventual ressarcimento, não se justificando, neste momento, a necessidade de prestação de caução alegada pela Cooperativa médica nas contrarrazões recursais.
4.
Decisão reformada. Recurso conhecido e provido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - LUIZ GUILHERME RISSO - Vogal / 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - LUIZ GUILHERME RISSO (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5001569-49.2023.8.08.0000

AGRAVANTE:
RAFAEL FASSARELLA BINDACO

AGRAVAD
A
:
UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DESEMBARGADOR
ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Conforme consta do Relatório, trata-se de Agravo de Instrumento em razão da Decisão (id 21067878 – processo referência) proferida pelo Magistrado da 1ª Vara Cível da Comarca de Cachoeiro de Itapemirim (ES) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer – processo n.º 5000639-95.2023.8.08.0011

– postergou o pedido de tutela de urgência “
considerando que a controvérsia posta à apreciação se refere ao fornecimento de fármaco que supostamente não integraria o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o que reclama a comprovação dos requisitos elencados pelo art.10, §13 da Lei dos Planos de Saúde com a redação conferida pela Lei 14.454/22
” - sic
.

Nas razões recursais (id 4306009) o Agravante aduz, como fundamento do pedido de reforma da Decisão, em síntese,
(1)
a comprovação de elementos que evidenciam a necessidade do fornecimento da medicação para o tratamento de sua saúde, amenizando os efeitos causadores da esclerose múltipla que o acomete;
(2)
o
periculum in mora
reside no fato de que o tratamento tardio pode gerar danos irreparáveis, como a perda da visão e da capacidade de locomoção.

Desta forma, pugna pela concessão da antecipação da tutela recursal a fim de determinar que a Cooperativa Médica forneça “a cobertura do tratamento da parte autora, ora Agravante, com o medicamento MAVENCLAD”. No mérito, o provimento do presente recurso.

Doutrina e jurisprudência discutem a possibilidade de interposição de Agravo de Instrumento em razão de provimento jurisdicional que
posterga
a análise do pedido de liminar para depois do contraditório, bem como discutem em que consistira a análise de mérito deste recurso, caso fosse admitido.

O colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ), há muito já se manifestou no sentido de que “
o juízo de primeiro grau, ao deixar de apreciar pedido de tutela antecipada, optando por manifestar-se após a contestação, o que fez, em última análise, foi considerar ausente o pressuposto específico do risco de dano (periculum in mora), porquanto não vislumbrou prejuízo para a parte quando postergou eventual concessão da medida. Não se trata, portanto, de mero despacho, e sim de decisão interlocutória, vez que, não tendo sido concedida a antecipação da tutela, permaneceu para o autor o interesse em afastar a ocorrência de dano irreparável
”. (Relator: Min. Teori Albino Zavascki, T1 - Primeira Turma, Data de Publicação: 02/03/2009).

Ademais, conquanto o artigo 9º do Código de Processo Civil (CPC) consagre o Princípio da Não-Surpresa, seu parágrafo único excepciona a mencionada regra para os casos que versem sobre tutelas provisórias, tendo em vista, justamente, a urgência que é inerente à medida. Vejamos:

Art. 9º.
Não se proferirá decisão contra uma das partes sem que ela seja previamente ouvida.

Parágrafo único. O disposto no caput não se aplica:

I - à tutela provisória de urgência; (...).

Assim, a meu sentir, o ato jurisdicional que posterga a análise do pedido de antecipação de tutela para após oitiva da parte contrária, possui carga decisória suficiente para a admissão do Agravo de Instrumento.

Este entendimento prestigia a garantia constitucional de inafastabilidade do provimento jurisdicional (art. 5º, XXXV) em razão da qual o jurisdicionado tem direito a uma resposta ao seu pedido liminar no sentido de ver apreciada a presença ou não dos requisitos legais para a sua concessão.

Sobre o tema, a doutrina ressalta:

“Enquadra-se entre as decisões agraváveis, por versar sobre tutela provisória, aquele pronunciamento judicial que, diante de um requerimento de concessão de medida inaudita altera parte (isto é, sem prévia oitiva da outra parte), decreta que o requerimento só será examinado após manifestação da parte contrária. É que, no caso de se requerer a concessão da medida inaudita altera parte, o ato de juízo de primeiro grau afirmando que só apreciará o requerimento após manifestação do réu, equivale, rigorosamente, ao indeferimento da concessão sem prévia oitiva da parte contrária da medida”. (CÂMARA, Alexandre Freitas. O Novo Processo Civil Brasileiro. 3ª edição. São Paulo: Atlas, 2017, p. 527).

Desta forma, presentes os requisitos de admissibilidade, passo à análise do pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal.

A atribuição de efeito suspensivo/ativo (antecipação dos efeitos da tutela recursal) ao recurso depende de probabilidade de êxito da pretensão recursal e de risco de dano grave e/ou de difícil reparação decorrente da Decisão impugnada via Agravo de Instrumento (conforme disposto no parágrafo único do art. 995 do Código de Processo Civil – CPC).

Sobre o tema colhe-se abalizada doutrina:

A tutela provisória é necessária simplesmente porque
não é possível esperar, sob pena de o ilícito ocorrer, continuar ocorrendo, ocorrer novamente, não ser removido ou de dano não ser reparado ou reparável no futuro
. Assim, é preciso ler as expressões perigo de dano e risco ao resultado útil do processo como alusões ao perigo na demora. Vale dizer: há urgência quando a demora pode comprometer a realização imediata ou futura do direito. (MARINONI, Luiz Guilherme, Sérgio Cruz Arenhart, Daniel Mitidiero, Novo código de Processo civil comentado [livro eletrônico], 3ª ed., RT, São Paulo, 2017).

O Agravante, atualmente com 19 (dezenove) anos de idade, é beneficiário do plano de saúde operado pela Cooperativa Agravada, desde julho de 2003, quando nasceu. No ano de 2021 foi diagnosticado com Esclerose Múltipla remitente recorrente (CID G35), ocasião em que apresentou seu primeiro surto, caracterizado pela perda da sensibilidade da hemiface direita, vertigem, disartria e perda do equilíbrio, tudo descrito no relatório médico acostado aos autos.

Na ocasião, realizou exames de ressonância magnética e coleta de líquor, que corroboraram com o diagnóstico. Em 2022, evoluiu com novas lesões cerebrais, o que indica a alta atividade da doença.

Afirma que iniciou o tratamento com betainterferona 1 a 44 mcg (Rebif), entretanto em vigência dessa terapia, evoluiu com falha terapêutica, dessa forma está indicada a substituição do tratamento imunomodulador.

Aduz que o médico que o acompanha atestou que o tratamento da esclerose múltipla deve ser individualizado, considerando as características pessoais do paciente. Ao buscar o melhor tratamento para o Agravante, optou-se pelo Mavenclad (Claribidina), medicamento devidamente aprovado pela ANVISA, tendo o médico prescrito a dose de 30 comprimidos, sendo 15 comprimidos no primeiro ciclo e 15 comprimidos no segundo ciclo, um ano após.

Justifica o uso da medicação indicada pelo profissional no fato de que o Nalizumabe, outro medicamento que poderia ser considerado para o tratamento, não é compatível no seu caso, pois este apresenta positividade para o vírus JC, o que implica em risco de um efeito colateral bem grave conhecido como leucoencefalopatia multifocal progressiva.

Discute-se nos autos a obrigatoriedade, ou não, do fornecimento do medicamento MAVENCLAD pelo Plano de Saúde, para tratamento da esclerose múltipla.

A jurisprudência tem se manifestado no sentido de que a negativa administrativa de fornecimento de medicamento necessário para o tratamento de diversos tipos de câncer, doenças autoimunes, crônicas e inflamatórias, como a esclerose múltipla, é ilegítima.

No rol de procedimentos e eventos de saúde de cobertura obrigatória pelos planos de saúde está inserido o fornecimento de medicamentos antineoplásicos orais e imunobiológicos com indicações para tratamento de doenças inflamatórias, crônicas e autoimunes, como esclerose múltipla.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem se manifestado no sentido de que “
é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor
” (STJ, AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019).

Também é assente na jurisprudência deste egrégio Tribunal (TJES) que “
A ANS traz, em suas resoluções, rol não taxativo de coberturas obrigatórias mínimas, não excluindo outros tratamentos ou procedimentos eficazes e adequados nele não previstos. [...] não constituindo óbice para a concessão da medida liminar o risco de irreversibilidade da medida, tal como sustentado pela agravante, haja vista que, conforme já decidiu esse. e. Tribunal “acerca da irreversibilidade da medida, em razão do bem da vida ora tutelado, permitida é a sua relativação, especialmente pela ponderação dos valores em questão
”. (TJES, Agravo de Instrumento, 35159008156, Relator: DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 08⁄03⁄2016, Data da Publicação no Diário: 14⁄03⁄2016) [...] (TJES, Agravo de Instrumento nº 24169015351, Relatora: DES. JANETE VARGAS SIMÕES, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 20/06/2017, Data da Publicação no Diário: 23/06/2017).

Desse modo, o fato de um ou alguns dos tratamentos pleiteados não constarem no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) não obsta a sua concessão.

O risco de danos irreparáveis ou de difícil reparação resta consubstanciado no fato de que, a demora no início do tratamento com o fármaco indicado pelo profissional, pode acarretar consequências irreparáveis, colocando ainda mais em risco a qualidade de vida do Agravante.

Destarte, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que “
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes
”. (AgInt no AREsp 900.021/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/2016, DJe 30/08/2016).

Nessa linha, considerando as particularidades da enfermidade apresentada pelo Agravante (esclerose múltipla), entendo que a concessão da medida se faz necessária, tornando-se, mais prudente, o fornecimento da medicação indicada pelo Médico especialista.

Ultrapassado este ponto, ressalto que o deferimento da tutela recursal tem o escopo de resguardar a saúde do Agravante, sendo medida de fácil reversibilidade, haja vista a possibilidade de eventual ressarcimento, não se justificando, neste momento, a necessidade de prestação de caução alegada pela Cooperativa médica nas contrarrazões recursais.

Com efeito, não se impõe, a princípio, a exigência de caução.

A uma, por inexistir obrigatoriedade de prestação de caução para a antecipação da tutela, sendo inserida no poder geral de cautela do Magistrado.

A duas, por estar em discussão na presente demanda exatamente a obrigatoriedade de que o plano de saúde arque com as despesas referentes aos procedimentos médicos a serem realizados em benefício do Agravante, motivo pelo qual, em caso de improcedência, poderá a Cooperativa Médica postular o ressarcimento de eventuais prejuízos pelas vias ordinárias, não pela imposição de caução.

DO EXPOSTO
, conheço do recurso e a ele dou provimento para, confirmando a antecipação de tutela recursal, determinar que a Cooperativa Médica forneça, no prazo máximo de 05 (cinco) dias, o medicamento MAVENCLAD, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001569-49.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: RAFAEL FASSARELLA BINDACO

AGRAVADA: UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO-VISTA

Eminentes Desembargadores,

Cuida-se de recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
RAFAEL FASSARELLA BRANDÃO
em face da r. decisão que, nos autos da ação ordinária proposta em face de
UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
postergou a análise do pedido de tutela de urgência formulado pelo autor.

Na sessão pretérita, o nobre Desembargador Arthur José Neiva de Almeida proferiu voto no sentido de conhecer e conferir provimento ao recurso.

Para tanto, compreendeu que a jurisprudência pátria tem se manifestado no sentido de ser inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato e que
“o deferimento da tutela recursal tem o escopo de resguardar a saúde do agravante, sendo medida de fácil reversibilidade, haja vista a possibilidade de eventual ressarcimento”.

Ato contínuo, pedi vista dos autos para melhor analisar as questões que circundam a demanda.

Rememoro, brevemente, que se trata de demanda por meio da qual

RAFAEL FASSARELLA BINDACO,
beneficiário do plano de saúde operado pela requerida e diagnosticado com esclerose múltipla remitente recorrente (CID G35), pretende que a agravada custeie o fornecimento de medicamento de uso oral e domiciliar intitulado MAVENCLAD (Claribidina), aprovado pela ANVISA.

O Juízo
a quo
entendeu por postergar a análise do pedido de tutela de urgência para momento posterior à oferta de contestação, fato que ensejou a interposição do presente recurso.

Inicialmente, reputo necessário diferenciar a hipótese de obrigatoriedade de custeio de tratamento médico pelo plano de saúde do caso de obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos pelo convênio.

Como se sabe, em relação à primeira hipótese é assente na jurisprudência do Colendo Superior Tribunal Justiça a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, mas não se mostra razoável permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento poderá ser utilizado pelo associado para tratar condição coberta pelo plano.

Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ART. 535 DO CPC. NÃO VIOLAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. (...) 2. É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que
a abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do CDC sem que isso signifique ofensa ao ato jurídico perfeito.

3. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.
4. No caso, o tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o contrato mais recente não continha previsão de exclusão dos exames. Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 5. Agravo regimental não provido.
(
AgRg no AREsp 492.007/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 02/06/2015
).

Não obstante, a conclusão não é necessariamente a mesma em relação ao fornecimento de medicamento que não são manipulados no ambiente hospitalar.

Nesse sentido, a jurisprudência da Corte Cidadã tem se inclinado no sentido de concluir que, nesses casos e, não sendo hipótese de medicamento oncológico, não há que se falar em obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do medicamento pleiteado pelo beneficiário. A propósito, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESES. USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL. RESTRIÇÕES. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. 1. A controvérsia dos autos resume-se em definir se o Rol de procedimentos da ANS é taxativo ou exemplificativo, bem como
definir se o medicamento de uso domiciliar é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde
. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3.
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim
. (...)
(STJ; AgInt-AgInt-REsp 1.977.989; Proc. 2021/0402473-2; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 23/06/2023)

________________

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar.

3. Agravo interno provido.

(AgInt no REsp n. 1.933.209/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.)

Notadamente, o referido entendimento está em consonância com a Lei nº 9.656/98, que estabelece o seguinte em seu artigo 10, inciso VI:

Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

c)cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II - quando incluir internação hospitalar:

g)cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

Com efeito, considerando que o medicamento pleiteado pelo agravante consiste em comprimidos a serem administrados pela via oral no âmbito domiciliar e que não se incluem nas exceções mencionadas pelo Tribunal Superior, rogando vênia ao entendimento do Eminente Relator, não compreendo que a hipótese configura obrigação de custeio pelo Plano de Saúde.

Nesse sentido, caso haja comprovação de indispensabilidade do medicamento para tratamento do paciente, sem substituto na RENAME e na REMUME e, caso reste demonstrada sua hipossuficiência para custeio, sua pretensão deve se voltar aos Entes Federados, e não ao Plano de Saúde, os quais têm responsabilidade solidária em efetivar o direito à saúde dos cidadãos.

A título elucidativo, destaco não ser outro o entendimento perpetrado pelos Tribunais pátrios:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. Tratamento psiquiátrico. Risco de suicídio. Fornecimento de medicação e internação em clínica não credenciada. Decisão que indeferiu a tutela de urgência. Necessidade de dilação probatória. Irresignação da parte autora. No caso, em análise cognitiva sumária, não se visualiza com a clareza necessária o
fumus boni iuris
de modo a justificar o deferimento da concessão da tutela antecipada pretendida, neste momento, nos termos do art. 300 e seguintes do CPC. (...)
Em que pese a indicação médica e embora a situação em análise seja delicada, não há qualquer justificativa para compelir a operadora de saúde a fornecer medicamento

que não seja destinado a tratamento de câncer. Artigos 10, VI e 12, ambos

da Lei nº 9.656/98. Aplicação do entendimento adotado pelo Superior Tribunal de Justiça, quando do julgamento do agint no RESP 1973853/SP pelo ministro luis felipe salomão, o qual esclareceu que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento do medicamento

para tratamento domiciliar, consoante interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998

e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ans (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021), conforme já assentado pela corte superior no RESP n. 1.692.938/SP
. Por outro lado, a despeito da alegada hipossuficiência econômica da agravante, que sustenta não ter condições financeiras de arcar com o custo do referido medicamento e internação, cumpre ressaltar que
o fornecimento gratuito de medicamentos e demais serviços de saúde constitui responsabilidade a ser atribuída de forma solidária a união, aos estados e aos municípios, derivada dos artigos 6º, 23, II, 30, VII e 196 da Constituição Federal
. Recomendável, assim, a instauração do contraditório e a dilação probatória. Decisão não teratológica ou contrária à prova dos autos. Incidência da Súmula nº 59 do tjerj. Dessa forma, ausente o requisito da plausibilidade do direito invocado que convença da verossimilhança da alegação, é de ser mantida a decisão atacada. Recurso desprovido.
(TJRJ; AI 0033198-23.2023.8.19.0000; Rio de Janeiro; Vigésima Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Fábio Uchoa Pinto de Miranda Montenegro; DORJ 26/07/2023; Pág. 559)

___________________

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer.
Fornecimento de medicamento

de uso domiciliar. Pedido para custeio

do medicamento

Somatropina
. Insurgência da ré. Alegação de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar. Cabimento. Fármaco de autoadministração.
Entendimento recente do STJ sobre a não obrigatoriedade da operadora de custear referido medicamento
. Decisão reformada RECURSO PROVIDO.
(TJSP; AI 2113891-62.2023.8.26.0000; Ac. 16957234; Jundiaí; Sétima Câmara de Direito Privado; Relª Desª Lia Porto; Julg. 19/07/2023; DJESP 26/07/2023; Pág. 2112)

_________________

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CANABIDIOL PRATI DONADUZZI. FÁRMACO DE USO DOMICILIAR
. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
TRATAMENTO QUE NÃO SE ENCAIXA NAS EXCEÇÕES PREVISTAS NO ART. 12 DA LEI Nº 9.656/1998.
AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO. RECURSO CONHECIDO E, NO MÉRITO, PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. (...) 3. Ocorre que,
em se tratando de medicamento de uso domiciliar, o custeio deve ser realizado, via de regra, pelo próprio paciente se o contrato não inclui determinado tipo de tratamento. Isso porque não há disposição legal que obrigue a operadora a disponibilizar insumos e medicamentos que possam ser administrados no domicílio do paciente, sem necessidade de atendimento hospitalar ou ambulatorial externo, de acordo com o art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98
. (...)
(TJCE; AI 0622518-87.2023.8.06.0000; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. José Ricardo Vidal Patrocínio; DJCE 25/07/2023; Pág. 67)

Isto posto, rogando vênia ao entendimento distinto, inauguro a divergência para conhecer do recurso e negar-lhe provimento.

É como voto.