Tribunal: TJES
Processo: 5000169-22.2020.8.08.0059
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2023-05-10

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000169-22.2020.8.08.0059
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: JONAS BERGAMINI JUNIOR
RELATOR(A):GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

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EMENTA

Voto servindo como ementa.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 2ª Turma Recursal - Gabinete 1

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

PROCESSO Nº 5000169-22.2020.8.08.0059
Origem
: Juízo de Fundão - Comarca da Capital - Vara Única
RECORRENTE
: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO
: JONAS BERGAMINI JUNIOR
DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.
JULGADORES DA 2ª TURMA RECURSAL:
Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva (Relator), Dr. Salomão Akhnaton Zoroastro Spencer Elesbon (1º Vogal) e Dr. Grécio Nogueira Grégio (2º Vogal e Presidente da Turma)

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VOTO
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Relator
: Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

VOTO/EMENTA:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO CLÍNICA. EXAME NÃO URGENTE. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

(1).
A controvérsia versa sobre negativa de cobertura de exame. Afirma a parte autora que, no dia 10.11.2020, solicitou à ré autorização para realização de exames, sendo estipulado o prazo de 03 (três) dias para resposta. Dentre as autorizações solicitadas, uma foi negada, qual seja, a de realização do exame de “
Testosterona total e livre
”, tendo o autor, então, apresentado nova solicitação. Aduz a parte autora que, no dia 18.11.2020, obteve retorno da ré, a qual, novamente, negou o pedido do autor por não haver indicação clínica na solicitação do exame. Em razão da negativa da ré, a parte autora, no dia 19.11.2020, compareceu a um laboratório e arcou com os gastos do exame (R$ 70,00). Pugna, nestes termos, seja a ré condenada a reembolsar o valor gasto pelo autor, bem como ao pagamento de indenização a título de danos morais.

(2).
A sentença objurgada julgou parcialmente procedente o pedido autoral [
condenação da operadora de saúde, a título de dano material, na restituição do valor desembolsado pelo consumidor no exame (R$ 70,00) e, em relação ao dano moral, o pagamento indenizatório de R$ 2.000,00
], de modo que a parte ré interpôs recurso inominado a fim de desafiá-la.

(3).
Sobre o tema em destaque nos autos, é necessário frisar que, em regra, os aderentes ao contrato de plano de saúde devem se valer dos serviços disponibilizados pela operadora de plano de saúde. Sendo assim, “
quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
” de plano de saúde, assim como quando se tratar de “
casos de urgência ou emergência
”, será possível o “
reembolso [...] das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde
” (Lei 9.656/1998, art. 12, inciso VI).

(4).
No caso dos autos, o autor, aderente ao contrato de saúde na modalidade participativa, efetuou o pagamento de um exame médico, buscando, assim, o reembolso da despesa. Com isso, tem-se como incontroversa a situação de que o autor, por sua iniciativa exclusiva, buscou serviços do laboratório para a realização do referido exame para, posteriormente, pretender o reembolso.

(5).
Se a opção do autor foi a busca por serviços médicos que não eram próprios/ contratados/ credenciados/ referenciados pela operadora de plano de saúde, resta evidente, nessa linha de raciocínio, que a controvérsia dos autos volta-se com exclusividade para a verificação do reembolso do exame médico, a partir do parâmetro restante, a saber: se era caso de urgência ou emergência.

(6).
Assim sendo, a partir da análise dos autos, observa-se que os pedidos autorais foram julgados parcialmente procedentes com base nos laudos apresentados pelo demandante, pois estes demonstram a necessidade do exame. No entanto, é possível ver que os referidos laudos foram respectivamente emitidos nos dias 25.11.2020 e 05.01.2021, ou seja, após a negativa da solicitação propriamente dita à operadora de plano de saúde (18.11.2020). Com isso, percebe-se a ausência de falha na prestação de serviços pela operadora, na medida em que a negativa de cobertura do exame se deu em razão de inexistir, até aquele momento, indicação clínica no laudo apresentado. De fato, o documento em destaque não possuía os dados necessários para o deferimento administrativo do pedido, sendo incapaz de assegurar a necessidade do exame solicitado. Isto porque a solicitação do autor não era tida como caso de urgência ou emergência, na forma definida no art. 35-C da Lei 9.656/1998, o que evidencia não ser devido o reembolso da despesa médica postulada. Em tom de reforço, o exame em apreço, por opção da parte autora, foi realizado de modo particular e em clínica descredenciada, não sendo caso de urgência ou emergência, motivo pelo qual se tem por lícita a negativa do reembolso, não havendo que se falar em falha na prestação do serviço por parte da ré.

(7)
.
Por fim, considerando a inexistência de ato ilícito ou falha na prestação do serviço por parte da ré, não se constata dano moral a ser indenizado.

(8).
Da conclusão.
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
, a fim de reformar a r. sentença para julgar improcedentes os pedidos autorais.

(9).
Sem custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, pois a parte ré/recorrente sagrou-se vencedora na instância recursal em seu pleito (art. 55, da Lei 9.099/95 e Súmula nº 06 das Turmas Recursais dos Juizados Especiais do Espírito Santo).

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)