Tribunal: TJES
Processo: 5007898-40.2021.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-08-18

Ementa:
Apelação Cível nº 5007898-40.2021.8.08.0035

Apelante: Unimed Vitória Coopertativa de Trabalho Médico

Apelado: Cláudia Neves Almeida

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

Relator Designado
: Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior

EMENTA:
DIREITO DO CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA
.
QUIMIOTERAPIA. FORNECIMENTO. MEDICAMENTO.

DANOS MORAIS
CONFIGURADOS
.
RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO. 1.
O colendo
STJ,
“prevista a cobertura para o tratamento de quimioterapia, é abusiva a cláusula do contrato que exclui o fornecimento de medicamento ministrado no domicílio do segurado e prescrito pelo médico responsável pelo tratamento”
(AgRg no AREsp 746.940/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 11/09/2015).
2.
Voto vencedor:
Segundo entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça:
[...]

O
descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto.[...]
(AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020)
.
3
.

F
icou demonstrado que a recorrida tem contrato de prestação de serviços médicos com a recorrente por mais de 20 anos, não fazendo sentido negar atendimento em especial momento de aflição, quando recebido diagnóstico de câncer
e o impacto dessa notícia para a paciente e por toda sua família
.
Dessa forma,
entend
e-se
que a situação sofrida pel
a
recorr
ente
merece a reparação civil adequada ao caso, na medida que transcendem o mero aborrecimento, sobretudo pelo abalo psicológico sofrido,
devendo ser mantida a condenação por ressarcimento por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
.

4
.
Recurso conhecido e
des
provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5007898-40.2021.8.08.0035
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: CLAUDIA NEVES ALMEIDA RIBEIRO
RELATOR(A):JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria de votos, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Des. Ewerton S. P. Júnior, designado Relator para a elaboração do acórdão.

Órgão julgador vencedor
: 017 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Composição de julgamento: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 017 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 021 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 027 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal
VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
021 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto para acompanhar divergência
027 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar divergência

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Voto: Respeitosamente, peço vista dos autos.

Sessão: 20/06/2023.

Vogal: Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior.

______________________________________________________________________________________________________

Apelação Cível nº 5007898-40.2021.8.08.0035

Apelante: Unimed Vitória Coopertativa de Trabalho Médico

Apelado: Cláudia Neves Almeida

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

Voto Vista: Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior

Sessão do dia 27.06.2023.

VOTO

VIS
TA

Eminentes pares, ouvi atentamente o judicioso voto d
a
cult
a
Relator
a

que,
na sessão do dia
2
0.06.
20
23
,

apresentou

proposição de voto
para
dar parcial
provimento
ao recurso de
Unimed Vitória Coopertativa de Trabalho
Médico

para
ext
i
rpar a
condena
ção
do recorrente ao
pagamento de indenização por danos morais.

Após ouvir atentamente o aludido voto, pedi vista dos autos para melhor apreciar a questão
atinente a indenização do
dano moral, oportunidade que trago manifestação em sentido diverso
nesta parte
, a fim de manter a sentença, com a devida vênia.

Pois bem.

Destaco que
a
pós uma análise detida dos autos, entendo que a situação aqui posta transcende o mero aborrecimento, sobretudo porque a negativa
do atendimento
, ensejou
aflição psicológica d
a
apelad
a,

u
ma vez que
a recorrida encontrava-se em tratamento contra câncer
“Linfoma Não Hodgkin Folicular grau 1-2 desde 2015.”

Ademais, ficou demonstrado que a recorrida tem contrato de prestação de serviços médicos com a recorrente por mais de 20 anos, não fazendo sentido negar atendimento em especial momento de aflição, quando recebido diagnóstico de câncer e o impacto dessa notícia para a paciente e por toda sua família.

Dessa forma,
entendo que a situação sofrida pel
a
recorr
ente
merece a reparação civil adequada ao caso, na medida que
transcendem
o mero aborrecimento, sobretudo pelo abalo psicológico sofrido.

Neste sentir, julgados do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. VALOR RAZOÁVEL. EXORBIT NCIA. INEXISTÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 2. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1830726 SP 2019/0232481-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/05/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/06/2020)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que a recusa indevida de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral, ainda que se trate de procedimentos não emergenciais, uma vez que gera aflição e angústia para o segurado. Assim, no presente caso, é cabível a condenação em danos morais pela recusa indevida de cobertura ao tratamento médico. Precedentes. 2. O valor arbitrado à título de danos morais no presente caso - R$ 10.000,00 (dez mil reais) - não se mostra desproporcional ao dano moral sofrido pela agravada, em virtude da recusa indevida do plano de saúde em custear procedimento médico indicado para o tratamento de sua doença. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1679277 PR 2017/0149815-2, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 09/10/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/10/2018)

E neste pormenor,
com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que
a quantia de

R$
5
.000,00 (
cinco
mil reais)
fixada na origem
, se mostra
just
a
e suficiente a título de indenização por danos morais,
quantia
est
a
, condizente com a gravidade da conduta d
a operadora de plano de saúde

e
com a extensão dos danos experimentados.

Diante do exposto
,
com as mais honrosas

vênia
s
à

Relatora, hei por bem divergir

tão somente

para manter o dano moral fixado em sentença,
NEGANDO PROVIMENTO ao recurso
interposto por
Unimed Vitória Coopertativa de Trabalho
Médico
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão do dia 04.07.2023:

VOTO-VISTA

(
Acompanhar
relatora
)

Eminentes pares, trata-se de recurso de apelação cível interposto em face da sentença que julgou procedente a pretensão autoral para:
a)
condenar a Operadora de Saúde a fornecer o tratamento de quimioterapia da autora com o uso dos medicamentos Bendamustina combinado com Rituximabe;
b)
indenizá-la no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) pelos danos morais oriundos da negativa reputada indevida.

Em seu voto de relatoria, a Eminente Desembargadora Janete Vargas Simões deu parcial provimento ao apelo interposto tão somente para extirpar a condenação da apelante quanto ao pagamento de indenização por danos morais.

Inaugurando a divergência, o Eminente Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior negou provimento ao apelo por vislumbrar a ocorrência de dano moral na espécie.

Pois bem.

Após compulsar detidamente os autos, adianto que não alcancei conclusão diversa daquela externada pelo voto de relatoria.

E isso porque, como já tive a oportunidade de me manifestar em situações análogas, entendo possível o afastamento da presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual.

A propósito: “
A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação”.
(REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022).

No caso, como destacado no apelo “
a solicitação de RITUXIMABE 10 MG/ML não possui cobertura conforme a cláusula contratual 7.1.1, visto que, de acordo com esta cláusula a cobertura do contrato é restrita aos itens mencionados na cláusula VI, não sendo a Unimed obrigada a dar atendimento fora dos casos previstos. De tal modo, como este procedimento não está previsto na cláusula 6.3, uma vez que, não se trata de quimioterapia injetável (sessão), naturalmente, por inexistência de cobertura, não poderá ser autorizado. Ademais, esclarecemos que não há cobertura contratual para medicação ambulatorial, uma vez que, há expressa exclusão contratual - Serviços não assegurados - Não são cobertas por este contrato - Cláusula 7.1, alínea i: medicamentos, salvo nos casos de paciente internado, não sendo a Unimed obrigada a dar atendimento fora dos casos previstos”.

A recusa na esfera administrativa, portanto, decorreu de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não havendo violação à boa-fé objetiva.

Feitas tais considerações,
acompanho
integralmente
o voto de relatoria para
DAR PARCIAL

PROVIMENTO

aos recursos.

É como voto.

APELAÇÃO
CÍVEL
Nº
5007898-40.2021.8.08.0008

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: CLÁUDIA NEVES ALMEIDA RIBEIRO

RELATORA: DESª. JANETE VARGAS SIMÕES

VOTO-VISTA

Eminentes Pares, relembro que cuidam os autos de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto pela
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Vila Velha, que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer c/c danos morais”
contra si proposta por
CLÁUDIA NEVES ALMEIDA RIBEIRO
por meio da qual julgou procedente a pretensão autoral para determinar que a requerida autorize o tratamento de quimioterapia com uso de medicamentos Bendamustina combinado com Rituximabe, bem como para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Iniciado o julgamento, a Eminente Relatora,
Desª. JANETE VARGAS SIMÕES,

proveu parcialmente
o recurso
“tão somente para extirpar a condenação da apelante quanto ao pagamento de indenização por danos morais”.

Para tanto, sustentou S. Exª, em síntese, que
“[...]
a despeito da irregularidade da negativa do atendimento, tal fato, por si só, não configura abalo moral indenizável, sobretudo porque, além da dúvida justificável na interpretação contratual pertinente à cobertura de medicamento que, em verdade compõe o tratamento de quimioterapia, certo é que os elementos dos autos não demonstram agravamento da saúde da paciente em decorrência da negativa”
.

Após pedir vista dos autos, o Ilustre
Desembargador EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR,
divergiu em parte da Relatora quanto ao capítulo relativo aos danos morais, no sentido de manter a condenação da recorrente neste ponto, por entender que
“[...]
a situação aqui posta transcende o mero aborrecimento, sobretudo porque a negativa do atendimento, ensejou aflição psicológica da apelada, uma vez que a recorrida encontrava-se em tratamento contra câncer
‘Linfoma Não Hodgkin Folicular grau 1-2 desde 2015’”
.

Por sua vez, a Insigne Desembargadora
MARIANNE JÚDICE DE MATTOS,
acompanhou o voto de relatoria.

Diante do resultado não unânime, deu-se seguimento ao julgamento, sob a técnica fulcrada no art. 942 do CPC, e, assim, os autos vieram ao meu gabinete para apreciação da questão jurídica debatida.

Pois bem.

A divergência envolvida nos autos cinge-se apenas quanto à caracterização ou não dos danos morais diante da negativa de cobertura pela recorrente do tratamento de quimioterapia pretendida pela recorrida.

No caso dos autos, tal como bem consignado pelo E. Des.
EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR,
a negativa quanto ao tratamento indicado à apelada,
“
ensejou aflição psicológica da apelada, uma vez que a recorrida encontrava-se em tratamento contra câncer
‘Linfoma Não Hodgkin Folicular grau 1-2 desde 2015’”
.

Dessa forma, os danos morais, decorrentes da conduta omissiva e injustificada da operadora, afloram evidentes e insofismáveis. Com efeito, a par da angústia natural, da ansiedade e da fadiga, próprias do momento delicado, derivado do grave estado de saúde em que se encontrava, viu a autora seu quadro de abalo psicológico exasperado pela conduta ilegal da operadora de plano de saúde.

Destarte, muito embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para reparação por danos morais, “
o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte da operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado.”
(TJES, AC 0084974-17.2010.8.08.0035, rel. Des. Fábio Clem de Oliveira, Primeira Câmara Cível, julgado em 24.03.2015).

Em outras palavras,
“há direito ao ressarcimento do dano moral oriundo da injusta recusa de cobertura securitária médica, pois esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já fragilizado em virtude da doença.”
(STJ, AgRg nos Edcl no REsp 1236875, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16.02.2012, DJe 13.09.2011)

Assim, verificada a negativa indevida de cobertura do tratamento da apelada, há ofensa direta aos seus direitos de personalidade, gerando angústia e frustrando a legítima expectativa quanto à sua recuperação, excedendo os meros dissabores cotidianos, motivo pelo qual é devida a reparação a título de danos morais.

Com relação ao
quantum
indenizatório fixado a título de danos morais, após analisar os autos, cheguei a mesma conclusão daquela exposta pelo julgador primevo.

Estabelece o artigo 944 do Código Civil que a indenização deve ser mensurada conforme a extensão do dano suportado. Em outras palavras, deve ser proporcional ao dano moral praticado pelo ofensor, procurando compensar a vítima do prejuízo sofrido sem, todavia, servir de enriquecimento indevido.

Dessa forma, “
a fixação do valor a título de dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido ou empobrecimento do ofensor. Ainda, a indenização deve ser proporcional à lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, às circunstâncias que envolvem o fato, às condições pessoais e econômicas dos envolvidos, e à gravidade objetiva do dano moral”
(TJDF; Rec 2014.04.1.005078-7; Ac. 848.926; Segunda Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal; Rel. Juiz Antônio Fernandes da Luz; DJDFTE 23/02/2015; Pág. 306).

Destarte, o valor fixado na r. sentença objurgada, isto é, de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a meu sentir, se revela justo e adequado para compensar a apelada pelo dano moral sofrido, amenizando a situação de angústia e aflição por ela vivenciada, sem lhe causar o indesejado enriquecimento ilícito, cumprindo, ao mesmo tempo, o caráter punitivo e pedagógico de que se reveste a indenização.

Ante o exposto, pedindo
vênia
à Eminente Relatora,
ACOMPANHO
o voto proferido pelo Eminente Desembargador
EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR,
para manter a condenação da recorrente quanto ao

capítulo relativo aos danos morais.

É como voto.

VOTO

Como relatado, a apelante se volta contra a sentença que julgou procedente a pretensão autoral para condená-la à autorização do tratamento de quimioterapia com o uso de medicamentos Bendamustina combinado com Rituximabe em favor da usuária Claudia Neves Almeida Ribeiro, assim como à indenizá-la no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) pelos danos morais oriundos da negativa reputada indevida.

Tal como externei no julgamento do recurso de Agravo de Instrumento 5004434-16.2021.8.08.0000 que rejeitou a insurgência da Unimed Vitória quanto à decisão da tutela provisória de urgência, cumpre acentuar que mesmo que a apelada tenha mantido a sua cobertura com a apelante por meio de plano de saúde não regulamentado (contratação em 1º/8/1996), certo é que eventual abusividade na relação contratual pode ser analisada sob o crivo do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, confira-se:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGAÇÃO DE CONTRARIEDADE AO ART. 6º DA LINDB. COMPETÊNCIA DO STF. 2. APLICAÇÃO DA LEI N. 9.656/1998 AOS CONTRATOS PACTUADOS ANTES DA ENTRADA EM VIGOR DESSA LEI. IRRETROATIVIDADE. ABUSIVIDADE VERIFICADA À LUZ DO CDC. INDICAÇÃO DE CIRURGIA PARA COLOCAÇÃO DE PRÓTESE NO QUADRIL. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. Segundo orientação jurisprudencial desta Corte, embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor. 2. Agravo interno improvido.
(AgInt no REsp 1954950/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 25/11/2021)

“[...] 2. Embora o caso seja relativo a plano de saúde não regulamentado pela Lei 9.656/98, eventual abusividade de cláusulas contratuais pode ser realizada à luz do CDC (Lei 8.078/90). 3. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, bem como abusividade da conduta da agravada em negar tratamento considerado adequado por profissional médico. Precedentes. [...]”
(TJES, Classe: Apelação Cível, 024200194405, Relator : RAPHAEL AMERICANO CÂMARA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 12/04/2022, Data da Publicação no Diário: 05/05/2022)

Em que pese o esforço da apelante para justificar a recusa devido a distinção dos medicamentos, certo é que o laudo médico de lavra da médica cooperada atestou que a apelada recebeu o “diagnóstico de Linfoma Não Hodgkin Folicular grau 1-2 desde 2015, em acompanhamento periódico na hematologia”, com indicação urgente de tratamento com quimioterapia, com o seguinte “protocolo: Rituximabe 600mg no dia 1 do ciclo + Bendamustina 150mg nos dias 1 e 2 do ciclo, ciclo de 28 dias, total de 6 ciclos” (id 4599700).

Logo, a quimioterapia indicada para a apelada está prescrita conforme o protocolo da combinação dos referidos medicamentos.

Ocorre que a apelante fundamentou a negativa da solicitação do fornecimento do medicamento RITUXIMABE (id 4599702), nos seguintes termos:

“[...] a solicitação de RITUXIMABE 10 MG/ML não possui cobertura conforme a cláusula contratual 7.1.1, visto que, de acordo com esta cláusula a cobertura do contrato é restrita aos itens mencionados na cláusula VI, não sendo a Unimed obrigada a dar atendimento fora dos casos previstos. De tal modo, como este procedimento não está previsto na cláusula 6.3, uma vez que, não se trata de quimioterapia injetável (sessão), naturalmente, por inexistência de cobertura, não poderá ser autorizado. Ademais, esclarecemos que não há cobertura contratual para medicação ambulatorial, uma vez que, há expressa exclusão contratual - Serviços não assegurados - Não são cobertas por este contrato - Cláusula 7.1, alínea i: medicamentos, salvo nos casos de paciente internado, não sendo a Unimed obrigada a dar atendimento fora dos casos previstos.”

Embora a apelante não tenha logrado êxito em esclarecer a forma como se dá na prática a quimioterapia indicada pelo médico cooperado que assiste à agravada, reputo que, no particular, a negativa da agravante se revela indevida diante das disposições contratuais.

Afinal, a interpretação sistemática do contrato de plano de saúde celebrado entre as partes, afiança que dentre os serviços assegurados está a assistência médica à especialidade de oncologia (Cláusula VI, 6.1, item 25), e adiante, no item 6.3, alínea “q”, assegura aos usuários o serviço auxiliar de quimioterapia (id 4599723), sem nenhuma ressalva de como esta será ministrada.

Assim, a leitura isolada da alínea “i” da cláusula VII que não prevê a cobertura de medicamentos fora das hipóteses de internação e de atendimento de pronto-socorro, revela-se abusiva se interpretada como limitador para a cobertura de quimioterapia, ainda que esta se dê fora do ambiente ambulatorial (antineoplásico oral).

Aliás, segundo já decidiu o STJ, “prevista a cobertura para o tratamento de quimioterapia, é abusiva a cláusula do contrato que exclui o fornecimento de medicamento ministrado no domicílio do segurado e prescrito pelo médico responsável pelo tratamento” (AgRg no AREsp 746.940/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 11/09/2015).

Por sua vez, a despeito da irregularidade da negativa do atendimento, tal fato, por si só, não configura abalo moral indenizável, sobretudo porque, além da dúvida justificável na interpretação contratual pertinente à cobertura de medicamento que, em verdade compõe o tratamento de quimioterapia, certo é que os elementos dos autos não demonstram agravamento da saúde da paciente em decorrência da negativa.

Nesse sentido:

“[...] O descumprimento da cláusula não configura, por si só, a excepcionalidade necessária para condenação da operadora de saúde a reparação por danos morais, pois que a recusa da cobertura se deu por razão justificada, firmada em dúvida razoável na interpretação do contrato. [...] (TJES, Classe: Apelação, 024110369352, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 07/05/2019, Data da Publicação no Diário: 24/05/2019)

“[...] Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais. Precedentes recentes.[...]” (AgInt no REsp n. 1.711.182/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 20/3/2018, DJe de 2/4/2018.)

Diante de tais razões,
dou parcial provimento
ao apelo interposto tão somente para extirpar a condenação da apelante quanto ao pagamento de indenização por danos morais.

É como voto.