Tribunal: TJES
Processo: 5011777-29.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2023-10-11

Ementa:
EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADORES NO MUNICÍPIO E NOS MUNICÍPIOS LIMÍTROFES EM RAZÃO DA COMPROVADA AUSÊNCIA DE VAGAS. DETERMINAÇÃO DE IMEDIATO REEMBOLSO AFASTADA – AUSÊNCIA DE PROVAS DA DESPESA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Segundo entendimento já sedimentado em âmbito do c.STJ segundo o qual: “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, (...)”. (STJ. Segunda Seção. EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

2. Inexistência de provas da despesa do agravado com clínica particular a afastar o comando de imediato reembolso de R$ 3.000,00 (três mil reais).

3. Manutenção do comando judicial que determinou a autorização e custeio da “continuação do tratamento/acompanhamento do menor na Clínica Fonortho – Fonoaudiologia e Ortopedia Ltda, bem como os demais atendimentos indicados pela equipe multidisciplinar que acompanha o requerente, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais)”, haja vista preenchimento dos requisitos do art. 300, CPC pela parte agravada, tendo havido prova, à época, da indisponibilidade de prestadores integrantes da rede conveniada no município demandado ou em Municípios limítrofes, já que não havia vagas nas clínicas ofertadas, considerando que o menor diagnosticado com TEA não deve sofrer grandes interrupções do tratamento a que está submetido, a não perder a evolução adquirida.

4. Lado outro, deve-se observar que a autorização das terapias do menor em clínica particular deve ser realizada enquanto persistir a indisponibilidade da rede credenciada no município de demanda ou nos municípios limítrofes da Grande Vitória para o pronto atendimento do agravado, na forma do que prescreve o art. 4º da Resolução ANS 566/2022.

5. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5011777-29.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. L. J.

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADORES NO MUNICÍPIO E NOS MUNICÍPIOS LIMÍTROFES EM RAZÃO DA COMPROVADA AUSÊNCIA DE VAGAS. DETERMINAÇÃO DE IMEDIATO REEMBOLSO AFASTADA – AUSÊNCIA DE PROVAS DA DESPESA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Segundo entendimento já sedimentado em âmbito do c.STJ segundo o qual: “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, (...)”. (STJ. Segunda Seção. EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

2. Inexistência de provas da despesa do agravado com clínica particular a afastar o comando de imediato reembolso de R$ 3.000,00 (três mil reais).

3. Manutenção do comando judicial que determinou a autorização e custeio da “continuação do tratamento/acompanhamento do menor na Clínica Fonortho – Fonoaudiologia e Ortopedia Ltda, bem como os demais atendimentos indicados pela equipe multidisciplinar que acompanha o requerente, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais)”, haja vista preenchimento dos requisitos do art. 300, CPC pela parte agravada, tendo havido prova, à época, da indisponibilidade de prestadores integrantes da rede conveniada no município demandado ou em Municípios limítrofes, já que não havia vagas nas clínicas ofertadas, considerando que o menor diagnosticado com TEA não deve sofrer grandes interrupções do tratamento a que está submetido, a não perder a evolução adquirida.

4. Lado outro, deve-se observar que a autorização das terapias do menor em clínica particular deve ser realizada enquanto persistir a indisponibilidade da rede credenciada no município de demanda ou nos municípios limítrofes da Grande Vitória para o pronto atendimento do agravado, na forma do que prescreve o art. 4º da Resolução ANS 566/2022.

5. Recurso parcialmente provido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 011 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO

interposto por
UNIMED VITÓRIA– COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
no intuito de reformar decisão interlocutória proferida pelo juízo da 5ª Vara Cível da Comarca da Capital que nos autos da ação ordinária movida por A.L.J, menor impúbere representado por seus genitores, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e custeie a continuação do tratamento/acompanhamento do menor na Clínica Fonortho – Fonoaudiologia e Ortopedia Ltda, bem como os demais atendimentos indicados pela equipe multidisciplinar que acompanha o requerente e, ainda, que efetue o reembolso integral, no valor de R$3.000,00 (três mil reais), referentes ao período que arcou particularmente com o tratamento, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

Em suas razões recursais, em suma, a operadora de saúde agravante sustenta:
1)
inversamente do entendido, o Agravado não demostra a verossimilhança das alegações, eis que não apresentou qualquer nota fiscal/recibo do tratamento realizado em âmbito particular, além do fato de confessar que o tratamento foi autorizado na rede, inexistindo comprovação de negativa de atendimento ou inexistência de rede;
(2)
o Agravado foi diagnosticado como Transtorno do Espectro Autista (TEA) em 29/07/2022. Todavia, alega ter iniciado os atendimentos particulares no mesmo mês (julho/2022) em clínica próximo a sua residência Clínica Fonortho, o que indica claramente a intenção da parte em realizar os atendimentos com profissionais de sua escolha, em detrimento da rede credenciada;
(3)
o Agravado já estava realizando os atendimentos multidisciplinares em outro local, eis que confessa que iniciou no mês de julho/2022;
(4)
a Unimed Vitória autorizou todos os atendimentos com frequência de 10 horas semanais, sendo: 04 sessões semanais de psicoterapia com psicólogo ABA; 04 sessões semanais de terapeuta ocupacional com integração sensorial; 02 sessões semanais de fonoaudiologia ambulatorial ABA/PROMPT e o laudo médico apresentado não aponta carga horária para as sessões indicadas;
(5)
A Unimed Vitória conta atualmente com 22 clínicas que atuam com a metodologia ABA para pacientes portadores de TEA, com 1.321 crianças em atendimento para atendimento multidisciplinar ABA, restando impugnados os prints de WhatsApp apresentados pelo Agravado, eis que não comprovam a inexistência de rede;
(6)
No tocante ao atendimento de fonoaudiologia pelo método PROMPT, a Unimed Vitória autorizou o reembolso no valor de R$150,00 por cada sessão, mediante a apresentação de Nota Fiscal ou Recibo;
(7)
A regulamentação dada pela ANS através da Resolução Normativa 259 da ANS obriga que a operadora de planos de saúde autorize a realização de atendimentos por profissionais não credenciados apenas em situações excepcionais para as situações em que não existam tais profissionais na sua área geográfica de abrangência, o que não é o caso.

Com lastro em tais considerações, a agravante requereu, liminarmente, a concessão do
efeito suspensivo
, termos dos arts. 995 e 1019, inciso I, ambos do Código de Processo Civil, para subtrair da decisão agravada sua aptidão de gerar efeitos até o julgamento definitivo deste agravo, e ao final, a revogação da tutela de urência.

Decisão deferindo parcialmente o efeito suspensivo requerido.

A par de intimado, o agravado Antonio não apresentou contrarrazões.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça juntado ao ID 5516766 opinando pelo parcial provimento do recurso, apenas para afastar o imediato reembolso de R$ 3.000,00 (três mil reais) - despesa com o tratamento-, eis que não comprovada tal despesa.

Pois bem. Em sua exordial, narra o agravado que nasceu em 07/11/2019 e teve sua condição do Transtorno do Espectro Autista (TEA) diagnosticada em 29/07/2022, sendo proposto pelo profissional que o assiste (neurologista infantil), fonoterapia com especialidade em PROMPT, terapia ocupacional com integração sensorial, além de psicoterapia comportamental.

No dia 08 de agosto de 2022, o Agravado por meio de seu representante
legal, se dirigiu até a sede da Requerida (unidade de Vila Velha) para que fossem autorizadas as terapias indicadas pela neurologista infantil que assiste o Agravado, sendo agendada consulta com psicóloga da Requerida, Monique
Zambom, que faria uma avaliação presencial no Agravado no dia 27/09/2022 na sede da Unimed em Vitória, sendo autorizadas as sessões de Psicoterapia Comportamental (ABA), fonoterapia com especialidade em PROMPT além da Terapia Ocupacional com Integração Sensorial.

Na ocasião, fora entregue ao Agravado uma
lista de clínicas
que realizam o atendimento ABA credenciadas à Requerida. Sustenta que em contato com todas as clínicas indicadas, não houve disponibilidade de profissionais capacitados ou para atender o Agravado em nenhuma clínica listada.

Informou ainda que o menor realiza as terapias solicitadas pela neuropediatra na
clínica particular
“
Fonortho – Fonoaudiologia e Ortopedia Ltda”
, em Vila velha, desde julho de 2022, já que próximo à sua residência.

Dessa forma, requereu o agravado que a operadora requerida autorizasse a continuação do tratamento/acompanhamento do menor na clínica particular supracitada e efetuasse o reembolso integral, no valor de R$3.000,00 (três mil reais), referentes ao período que esteve em tratamento, o que foi integralmente acolhido na decisão agravada.

Ocorre que, assiste razão, em parte, à operadora agravante, mormente quando esta alega que
o Agravado não demostrou a verossimilhança de suas alegações quanto ao pedido de reembolso do valor de três mil reais pelo custeio do tratamento do infante em clínica particular.

O agravado não apresentou nos autos originários nenhuma nota fiscal/recibo dos serviços prestados pela referida clínica a comprovar que desembolsou tal valor. Inexiste documento que comprove que o recorrido estava, de fato, realizando as terapias na clínica particular citada, e ao valor ora requerido.

Dessa forma, a determinação de imediato reembolso deve ser afastada.

Por outro lado, consta dos autos laudo médico lavrado pela neurologista infantil, Dra. Luziene D. B Oliveira em 29.07.2022, que o menor com três anos de idade, detém comprometimento de linguagem, provável apraxia de fala e TEA leve de alto desempenho (F84.0), e necessita manter terapias (2 vezes na semana) por tempo indeterminado e de forma ininterrupta, recomendando: psicoterapia comportamental, fonoterapia com especialidade em PROMPT e terapia ocupacional com integração sensorial – ID 18773516.

Acerca do método PROMPT, foi apresentado relatório da fonoaudióloga anexado aos autos de origem informando que Antônio apresenta característica marcante de um transtorno motor de fala, com grandes dificuldades na comunicação oral e expressar suas vontades, e crianças com tais dificuldades severas tendem a ser mais resistentes às abordagens tradicionais de intervenção em fonoaudiologia e articulação, apresentando maior risco para transtornos persistentes de fala e sons, e por tal motivo, foi-lhe indicada a intervenção fonoaudiológica através do PROMPT (três vezes na semana), que é abordagem que abrange não apenas os aspectos físicos-sensoriais do controle motor, mas o cognitivo linguístico e sócio-emocionais, tendo o paciente respondido de forma positiva ao tratamento já iniciado.

Todos os pedidos devem e foram autorizados pela UNIMED VITÓRIA, conforme cientificado à agravada via e-mail e a ré comprovou aos autos de origem ao ID 3841481 ou ID origem 19749524.

Ocorre que a agravada afirma em sua exordial que, ao procurar as clínicas credenciadas,
não encontrou vagas disponíveis.

Através dos
prints
de conversas travadas pelo aplicativo whatsapp (ID origem 18773530) observa-se que a genitora da agravada tentou agendar sessão de fonoaudiologia e terapia ocupacional para o infante junto às clínicas:1. Barbosa Multiclín, 2.Viviane Biriba Terapia, 3.Barbosa Saúde, 4.Mundo Azul, 5.SERUM, Espaço Saúde e Saber, 6.Realiza, 7.Felice Saúde, 8.Tróia, 9.Conecta, 10.Reforço Positivo, 11.Recriar.

Apenas as clínicas “Mundo Azul” e “Realiza” demonstraram ter fonoaudióloga com especialização em
PROMPT
, mas não prestam serviços de terapeuta ocupacional com especialização em integração social.

Portanto, em cognição superficial se observou que as clínicas procuradas à época do ajuizamento da demanda não tinham disponibilidade para atendimento ao menor.

De acordo com o art. 4º da Resolução ANS nº 259/2011 (atualmente revogada pela RN nº 566/2022, a qual manteve a mesma redação do referido dispositivo),
verbis
:

Art. 4º Na hipótese de
indisponibilidade de prestador
integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado,
no município
pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento em:

I -
prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município
; ou

II -
prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes
a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

Na hipótese, demonstrou-se que
as clínicas da rede credenciada conta
vam
com fila de espera
, e
sem previsão de início,
para a prestação de certas terapias ao menor com três anos de idade, o que, por certo, compromete o resultado de seu tratamento, e os progressos já obtidos.

Depreende-se dos autos que as autorizações para o tratamento de Antônio foram autorizadas pela Unimed Vitória em agosto/2022, e a partir de então, seguiu-se uma
via crucis
pelos genitores do agravado tentando encontrar vaga em diversas clínicas credenciadas da agravante para que o infante fosse atendido em todas as terapias prescritas.

Diante da
indisponibilidade da rede credenciada
evidenciada
, deve a operadora garantir o atendimento ao menor,
seja prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município
;
ou por
prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este
.

Não obstante, como ressalvado na decisão prévia sobre efeitos, considerando que a indisponibilidade de vagas demonstrada transparecia ser temporária, dever-se observar que a autorização e custeio das terapias do agravado por clínica particular somente deve perdurar enquanto houver indisponibilidade de prestadores.

Reitera-se tal observação, uma vez que, supervenientemente, no andamento do processo originário a agravante informou e comprovou ter comunicado ao agravado (ID origem 21259626) e ao juízo a quo que garantiu o tratamento do autor,
ofertando o prestador
“SERUM ESPECIALIDADES TERAPEUTICAS
(R. LIMA DE OLIVEIRA), localizado na Rua Rui Barbosa, 795, Sala 01, Nossa Senhora De Fátima – Serra),
agendado o horário para acolhimento da família na sexta-feira, dia 03/02/2023, às 10h”,
e n
ão
se deve olvidar entendimento já sedimentado em âmbito do c.STJ segundo o qual: “
O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde
fora da rede credenciada
pode ser admitido
somente em hipóteses excepcionais
, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento,
(...)
”.
(STJ. Segunda Seção. EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Portanto, dever persistir o comando contido na decisão agravada de
“continuação do tratamento/acompanhamento do menor na
C
l
í
nica
F
onortho –
F
onoaudiologia e
O
rtopedia
L
tda, bem como os demais atendimentos indicados pela equipe multidisciplinar que acompanha o requerente, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais)”
, haja vista a comprovada indisponibilidade de prestadores da rede conveniada para atendimento ao menor e que se trata de tratamento que não deve ser interrompido; porém, observando-se que a autorização das terapias do menor em clínica particular deve ser realizada enquanto persistir a indisponibilidade da rede credenciada no município de demanda ou nos municípios limítrofes da Grande Vitória para o pronto atendimento do agravado, na forma do que prescreve o art. 4º da Resolução ANS 566/2022.

Pelo exposto,
dou parcial
provimento ao recurso, a fim de decotar da decisão vergastada a determinação de imediato reembolso de R$ 3.000,00 (três mil reais) por inexistir comprovação da referida despesa; mantendo a decisão agravada, com observância ao que dispõe do art. 4º da Resolução ANS 566/2022, na forma supra.

É como voto.