Tribunal: TJES
Processo: 5008406-23.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão julgador: MARIANNE JUDICE DE MATTOS
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Cadeira de rodas / cadeira de banho / cama hospitalar; Cirurgia; Planos de saúde
Data de julgamento: 2023-10-02

Ementa:
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO
–
PLANO DE SAÚDE – INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO –
GARANTIA DE ATENDIMENTO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA -
RECURSO
DES
PROVIDO
.

1. O autor da demanda, contando com 07 anos de idade, foi diagnosticado como portador de grau severo do espectro autista, necessitando de sessões semanais de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.

2. A resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, é expressa ao determinar o acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar.

3. No caso ora em discussão, restou incontroverso que não existe no Município de Domingos Martins prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado, incidindo, portanto, o disposto no artigo 2º, que determina a prestação no município do beneficiário.

4. A norma administrativa em questão agrupou municípios limítrofes nas chamadas “Regiões de Saúde”, entendendo a Agravante que a disponibilização de profissional na respectiva região seria suficiente à exoneração de sua responsabilidade. Todavia, referido entendimento não se sustenta, devendo a questão ser analisada em cada caso concreto, à luz do diploma consumerista e do Princípio da Razoabilidade.

5. Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.

6
.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008406-23.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: SAMUEL BICKEL KILL

RELATOR(A):
MARIANNE JUDICE DE MATTOS

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO
–
PLANO DE SAÚDE – INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO –
GARANTIA DE ATENDIMENTO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA -
RECURSO
DES
PROVIDO
.

1. O autor da demanda, contando com 07 anos de idade, foi diagnosticado como portador de grau severo do espectro autista, necessitando de sessões semanais de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.

2. A resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, é expressa ao determinar o acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar.

3. No caso ora em discussão, restou incontroverso que não existe no Município de Domingos Martins prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado, incidindo, portanto, o disposto no artigo 2º, que determina a prestação no município do beneficiário.

4. A norma administrativa em questão agrupou municípios limítrofes nas chamadas “Regiões de Saúde”, entendendo a Agravante que a disponibilização de profissional na respectiva região seria suficiente à exoneração de sua responsabilidade. Todavia, referido entendimento não se sustenta, devendo a questão ser analisada em cada caso concreto, à luz do diploma consumerista e do Princípio da Razoabilidade.

5. Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.

6
.
Recurso desprovido.

Vitória/ES, 19 de setembro de 2023.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 026 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Relator / 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
002 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5008406
-
23
.2023.8.08.
0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
S. B. K., MENOR, REPRESENTADO POR ALEXANDRE KILL

RELATOR: DES. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de recurso de

AGRAVO DE INSTRUMENTO

interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em face da r. decisão, proferida pelo MM Juiz de Direito da 1ª Vara de Domingos Martins, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por

S. B. K., MENOR, REPRESENTADO POR ALEXANDRE KILL
,

que deferiu parcialmente a medida liminar para “determinar que a ré, em dez dias, mediante a solicitação realizada pelo autor, custeie o tratamento de que necessite a criança, junto às profissionais indicadas, neste Município, conforme prescrição dos profissionais médicos, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada, inicialmente a R$ 20.000,00”.

Em suas razões (id. 5578640) aponta a recorrente, inicialmente, a necessidade de concessão do efeito suspensivo ao recurso, considerando o valor exorbitante a ser gasto com o tratamento fora da rede credenciada.

Na sequência, aponta que os requisitos previstos no art. 300 do CPC não se fazem presentes, vez que passou a disponibilizar para o autor a sua rede credenciada de clínicas existentes no município limítrofe, assim como na região saúde, nos termos da resolução nº 566/2022 da ANS.

Destaca que o Município de Domingos Martins, onde reside o autor, está enquadrado na região saúde de VITÓRIA – GRANDE VITÓRIA, local onde possui prestadores credenciados, razão pela qual não está mais obrigada a custear/reembolsar o beneficiário em virtude da ausência de rede no seu município.

Afirma que, não obstante, o agravado se nega a realizar o tratamento nas clínicas credenciadas, mesmo tendo ciência que o seu contrato de plano de saúde possui cobertura somente na rede credenciada, com exclusão expressa das despesas decorrentes de serviços não integrantes da rede de prestadores.

Sustenta, por fim, que não se trata de caso de urgência e emergência, cuja cobertura seria obrigatória, razão pela qual, estando cumprindo integralmente a legislação, não deve ser compelida a reembolsar ou custear tratamento de saúde em rede não credenciada.

Pois bem.

A fim de nortear o julgamento, relembro que o autor da demanda, contando com 07 anos de idade, foi diagnosticado como portador de grau severo do espectro autista, necessitando de sessões semanais de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.

Afirma que em seu local de residência (Alto Parajú – Domingos Martins), não há prestador integrante da rede credenciada, razão pela qual as sessões são realizadas fora da rede, dando ensejo ao ajuizamento da presente demanda.

Narra a Agravante que, considerando a disponibilização de profissionais nos municípios limítrofes, não poderia ser responsabilizada pelo custeio do tratamento do agravado.

Todavia, tal como destacado no momento da análise liminar, tenho que o pleito recursal não merece guarida.

A resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, assim dispõe, sem destaques no original:

Art. 2º
A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral
das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar
, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Como se percebe, o referido dispositivo é expresso ao determinar o acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar.

Não obstante a Agravante afirmar que incidiria na hipótese o disposto no art. 4º, II, da citada resolução, tenho que a norma cuida de situação distinta.

Vejamos:

Art. 4º Na hipótese de
indisponibilidade
de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

E, nos termos do art. 1º, §1º, VI, do mesmo texto legal, considera-se indisponibilidade “
quando,
no município da demanda, existe prestador
na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado,
mas este prestador não se encontra disponível
para atendimento nos prazos estabelecidos nesta resolução normativa
”.

No caso ora em discussão, restou incontroverso que não existe no Município de Domingos Martins prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado, incidindo, portanto, o disposto no artigo 2º, que determina a prestação no município do beneficiário.

Acerca do atendimento preferencial no município pertencente à área geográfica de abrangência, assim já se manifestou o Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.

Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe.

1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes
(operadora do plano e prestador).

1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe.

2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio.

2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe,
afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS.

3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias.

(REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.)

Ainda que assim não fosse, verifico que a norma administrativa em questão agrupou municípios limítrofes nas chamadas “Regiões de Saúde”, entendendo a Agravante que a disponibilização de profissional na respectiva região seria suficiente à exoneração de sua responsabilidade.

Todavia, referido entendimento não se sustenta, devendo a questão ser analisada em cada caso concreto, à luz do diploma consumerista e do Princípio da Razoabilidade.

Neste caso, narrou a parte autora que reside no Distrito de Alto Parajú, distante 70 quilômetros da clínica mais próxima, localizada em Cariacica, situação que a levaria a percorrer semanalmente a distância de 420 quilômetros para que fosse submetida às terapias, que seriam realizadas em 03 dias da semana.

Para além dos impactos e riscos envolvidos no trajeto, a situação narrada impossibilitaria a frequência regular à escola municipal, obrigando, além disso, um dos genitores a parar de trabalhar para conseguir levar o menor às referidas terapias.

Assim, necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.

Pelo exposto,
CONHEÇO

do recurso e
LHE
NEGO

PROVIMENTO
.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão 19/09/2023

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior: voto para acompanhar.