Tribunal: TJES
Processo: 0015068-80.2019.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão julgador: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-11-14

Ementa:
EMENTA.
PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE DAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. LÚPUS ERITOMATOSO SISTÊMICO. SÍNDROME DE SJOGREN SECUNDÁRIA AO LÚPUS. ARTRITE REUMATOIDE. RECUSA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES. DANOS MATERIAIS. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

1. Não cabe à operadora do plano de saúde limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da usuária, se há previsão de cobertura para a doença. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico.

2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco
off-label
, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. Precedentes do STJ.

3. O descumprimento contratual que culmina em negativa de cobertura para procedimento crucial para garantir a saúde de usuária, acarreta a recomposição dos danos materiais e morais sofridos.

4. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o
quantum
fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso, pois o valor da indenização, arbitrada em R$ 8.000,00 se mostra justa e adequada.

5. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0015068-80.2019.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: EUTALIA VIVIANE DE OLIVEIRA DOS SANTOS

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

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EMENTA

EMENTA.
PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE DAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. LÚPUS ERITOMATOSO SISTÊMICO. SÍNDROME DE SJOGREN SECUNDÁRIA AO LÚPUS. ARTRITE REUMATOIDE. RECUSA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES. DANOS MATERIAIS. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

1. Não cabe à operadora do plano de saúde limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da usuária, se há previsão de cobertura para a doença. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico.

2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco
off-label
, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. Precedentes do STJ.

3. O descumprimento contratual que culmina em negativa de cobertura para procedimento crucial para garantir a saúde de usuária, acarreta a recomposição dos danos materiais e morais sofridos.

4. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o
quantum
fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso, pois o valor da indenização, arbitrada em R$ 8.000,00 se mostra justa e adequada.

5. Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 004 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 004 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator / 005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
VOTOS VOGAIS
005 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
015 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta pela
UNIMED
VITÓRIA -
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, às fls. 189/201, em face da sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Serra, que julgou procedente o pedido inicial formulado por
EUTÁLIA VIVIANE DE OLIVEIRA DOS SANTOS
, condenando-a a custear o tratamento com o medicamento RITUXIMABE e restituir integralmente os valores despendidos em decorrência da negativa, bem como condenando-a a pagar a indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), além dos ônus sucumbenciais.

Nas razões recursais, a Apelante pretende a reforma da sentença, sustentando que (i) o fármaco RITUXIMABE é uma medicação ambulatorial que não possui cobertura contratual obrigatória pelo plano de saúde, pois não se destina à execução de procedimentos previstos no rol da ANS, nem ao tratamento de LES e Síndrome de Sjogren; (ii) a negativa de cobertura é lícita; (iii) deve ser respeitado o princípio
pacta sunt servanda
e a legislação aplicável ao caso; (iv) é indevida a indenização por danos morais, ou ao menos, deve ser reduzido o seu valor, e (v) inexistem os danos materiais.

Nas contrarrazões, às fls. 206/216, a Apelada pede o desprovimento do recurso e a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória (ES), data registrada no sistema.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º
0015068-80.2019.8.08.0048

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS : EDUARDO MERLO DE AMORIM E

ANDRÉ ARNAL PERENZIN

RECORRIDA : EUTÁLIA VIVIANE DE OLIVEIRA DOS SANTOS

ADVOGADO : ALDIMAR ROSSI

MAGISTRADO : CARLOS ALEXANDRE GUTMANN

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JR. (RELATOR):

A controvérsia devolvida na apelação cível está relacionada à obrigação de dar e à existência de danos indenizáveis, bem como a sua eventual valoração, em razão da suposta recusa do plano de saúde no fornecimento do tratamento vindicado pela usuária.

Emerge dos autos, que a Apelada ingressou com a presente demanda, narrando que é portadora de lúpus eritomatoso sistêmico, síndrome de Sjogren secundária ao lúpus e artrite reumatoide, necessitando realizar o tratamento com o medicamento RITUXIMABE, mas teve a cobertura negada pela cooperativa médica Apelante, o que lhe causou transtornos de ordem material e moral.

Por esses motivos, requereu a concessão da tutela de urgência, e, no mérito, a procedência dos pedidos para condenar a Apelante na obrigação de fornecer e custear o medicamento, além de arcar com a indenização pelos danos materiais e morais sofridos.

Em sua defesa, a Apelante arguiu preliminares, e, no mérito, refutou os termos da inicial, asseverando a regularidade da negativa e a não configuração de dano.

Encerrada a instrução processual, foi proferida a sentença recorrida julgando procedentes os pedidos iniciais, para condenar a Apelante a custear o tratamento com o medicamento RITUXIMABE e a restituir integralmente os valores despendidos em decorrência da negativa, assim como a condenar ao pagamento da indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) e dos ônus sucumbenciais.

A Apelante pretende reformar a sentença, sustentando que (i) o fármaco RITUXIMABE é uma medicação ambulatorial que não possui cobertura contratual obrigatória pelo plano de saúde, pois não se destina à execução de procedimentos previstos no rol da ANS, nem ao tratamento de LES e síndrome de Sjogren; (ii) a negativa de cobertura é lícita; (iii) deve ser respeitado o princípio
pacta sunt servanda
e a legislação aplicável ao caso; (iv) é indevida a indenização por danos morais, ou ao menos, deve ser reduzido o seu valor, e (v) inexistem os danos materiais (fls. 189/201).

Em contraditório recursal, a Apelada pede o desprovimento do recurso e a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais (fls. 206/216).

Pois bem.

Adianto que o recurso não comporta provimento.

As provas produzidas demonstram a existência da relação jurídica-contratual entre as partes, diante da contratação do plano individual familiar com coparticipação, destinado à prestação de serviços de assistência médico-hospitalar (fls. 20 e 136/146).

Ao contratar o seguro-saúde, é compreensível que a Apelada almeje a prestação do serviço
tão logo
surpreendida com a enfermidade, além do tratamento compatível com as aflições inerentes às situações emergenciais por ela vivenciadas.

A Apelada recebeu o diagnóstico de lúpus eritomatoso sistêmico, síndrome de Sjogren secundária ao lúpus e artrite reumatoide, dependendo do tratamento pelo uso do medicamento RITUXIMABE prescrito pela profissional médica.

A profissional médica que a acompanha afirma que o medicamento RITUXIMABE apresenta resultados satisfatórios e é o mais adequado para o tratamento das 03 (três) enfermidades, inclusive estando no rol de cobertura obrigatória para a artrite reumatoide (fls. 16 e 18).

A Apelante alega que o RITUXIMABE é uma medicação ambulatorial que não possui cobertura contratual obrigatória pelo plano de saúde, de acordo com a Resolução Normativa n.º 428, da ANS e a Lei n.º 9.656/98.

Não obstante, descabe à Apelante limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da Apelada, se há previsão de cobertura para a doença. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico.

É como se destaca da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior entende que nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar.

2. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1609538/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020)” (destaquei)

Cumpre acentuar, que o referido medicamento
integra a lista da ANS
e
está registrado na ANVISA
, sendo indicado para o tratamento de certas patologias,
como a

artrite reumatoide
a que está acometida a Apelada
.

Além disso, o RITUXIMABE
está incluído na lista farmacêutica do SUS
, conforme informação do Ministério da Saúde, não se cuidando de fármaco experimental.

Sua recomendação para o tratamento também do lúpus e da síndrome de Sjogren deve ser considerada como
medicação
off label
, tornando possível a prescrição para outras enfermidades.

Sobre a possibilidade de prescrição de medicação
off label
, o Superior Tribunal de Justiça manifestou, recentemente, que:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.

LÚPUS ERITEMATOSO.
PIELONEFRITE.
RITUXIMABE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. USO OFF-LABEL. REGISTRO NA ANVISA.
MEDICAÇÃO ASSISTIDA. APLICAÇÃO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO.

1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021).

2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

2.
"Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário"(AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023).

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 1.964.268/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.)” (destaquei)

“PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA.
PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO REGISTRADO PELA ANVISA. UTILIZAÇÃO FORA DAS INDICAÇÕES PREVISTAS. RECUSA INDEVIDA. USO "OFF-LABEL". POSSIBILIDADE
. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial 1.712.163/SP, submetido à sistemática dos repetitivos, fixou a tese de que, "após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário" (REsp n. 1.712.163/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Segunda Seção, DJe de 26/11/2018)
.

3. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 1.900.387/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 31/8/2023.)” (destaquei)

Nesse sentido, é abusiva a recusa da Apelante em custear a cobertura do medicamento prescrito pela médica assistente, ainda que em relação a 02 (duas) das doenças o fármaco seja considerado como de uso
off label.

O descumprimento contratual por parte da Apelante, que culmina em negativa de cobertura para procedimento crucial para garantir a saúde da Apelada, acarreta a recomposição dos danos materiais eventualmente sofridos com a compra do medicamento.

Quanto aos danos morais, não se faz ocioso colacionar que o Supremo Tribunal Federal acentua que o
“dano moral indenizável é o que atinge a esfera legítima de afeição da vítima, que agride seus valores, que humilha, que causa dor”
(RE 387.014 AgR/SP).

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral,
por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
, caso dos autos:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO.
PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER.
ÍNDOLE ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).

2. No caso de medicamento para o tratamento de câncer, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido da obrigatoriedade do fornecimento pelo plano de saúde. Precedentes.

3.
Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).
Incidência da Súmula 83/STJ.

4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa de fornecer medicamento quimioterápico, tendo em vista o risco à saúde e à vida da paciente.

5. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.335.924/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023.)” (destaquei)

Desse modo, não há como admitir que os fatos suportados pela Apelada causaram o mero aborrecimento comum ao cotidiano, sendo cabível a indenização por danos morais.

No que tange à quantificação do dano moral, vislumbro que em situações dessa natureza, o Julgador tem que se pautar em um juízo de equidade, levando em conta as circunstâncias do caso, correspondendo o
quantum
à lesão e não a ela ser equivalente, porquanto impossível, materialmente, nesta seara, alcançar essa equivalência.

Sopesando as inquietações e os dissabores suportados pela Apelada no caso concreto, as condições sócio-econômicas da ofensora, e considerando que a indenização deve se revestir de
caráter inibidor e compensatório
, concluo razoável e proporcional o montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais), descabendo falar em redução.

Ademais, não vislumbro que a indenização por danos morais tenha o objetivo de enriquecer a Apelada, mas sim, tentar reparar o dano sofrido pela situação a que foi submetida.

Em face do exposto,
NEGO PROVIMENTO
à apelação cível
, mantendo inalterada a sentença recorrida.

Por força do disposto no art. 85, § 11, do CPC, majoro, em grau recursal, os honorários advocatícios sucumbenciais fixados em 15% (quinze por cento) para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

TJES/SMBJ/232/0015068-80.2019.8.08.0048_ACi

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)