Tribunal: TJES
Processo: 5001545-21.2023.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2023-10-19

Ementa:
EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA. COBERTURA CONTRATUAL E PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1
.
Havendo cobertura contratual e expressa previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, é devida a cobertura securitária do exame em questão pela operadora do plano de saúde.
2.

A Agravante alega que, de acordo com a Resolução Normativa nº 465 da ANS, o exame de sequenciamento de exoma somente pode ser requisitado por neurologistas, oncologistas, hematologistas e geneticistas e que, no caso concreto, a médica solicitante possui especialização em pediatria.
3.
Ocorre que, da simples análise do laudo médico acostado aos autos, é possível verificar que a médica subscritora possui as seguintes especialidades: neurologia infantil e neurofisiologia.
4.
Ademais, ainda que assim não fosse, a especialidade do médico prescritor é irrelevante, principalmente quando a prescrição não se mostrar estrambólica ou teratológica. Precedente da Eg. Quarta Câmara Cível.
5.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001545-21.2023.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: I. D. P. F.

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA. COBERTURA CONTRATUAL E PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1
.
Havendo cobertura contratual e expressa previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, é devida a cobertura securitária do exame em questão pela operadora do plano de saúde.
2.

A Agravante alega que, de acordo com a Resolução Normativa nº 465 da ANS, o exame de sequenciamento de exoma somente pode ser requisitado por neurologistas, oncologistas, hematologistas e geneticistas e que, no caso concreto, a médica solicitante possui especialização em pediatria.
3.
Ocorre que, da simples análise do laudo médico acostado aos autos, é possível verificar que a médica subscritora possui as seguintes especialidades: neurologia infantil e neurofisiologia.
4.
Ademais, ainda que assim não fosse, a especialidade do médico prescritor é irrelevante, principalmente quando a prescrição não se mostrar estrambólica ou teratológica. Precedente da Eg. Quarta Câmara Cível.
5.
Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 031 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / 009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal
VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Acompanhar
009 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5001545-21.2023.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: I. D. P. F.

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Vitória

em razão do seu inconformismo com o teor da decisão que deferiu a tutela cautelar antecedente requerida nos autos do Processo nº 5000077-16.2023.8.08.0002, obrigando a operadora do plano de saúde a autorizar a realização do exame “Sequenciamento de Exoma” em favor do ora Agravado (menor impúbere).

Em suas razões recursais (ID 4300697) a Unimed pugna pela reforma da decisão alegando, em síntese:
(i)
que, apesar de o referido exame estar incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (Resolução Normativa nº 465), o DUT nº 110 determina que somente pode ser requisitado por neurologistas, oncologistas, hematologistas e geneticistas;
(ii)
que, no caso concreto, a médica solicitante possui especialização em pediatria;
(iii)
que a negativa administrativa proferida pela operadora é totalmente lícita e foi amparada nos normativos legais da ANS que regulamentam as operações dos planos de saúde; e
(iv)
que a Unimed não está obrigada a custear o exame em desconformidade com as determinações previstas pela agência reguladora.

Inicialmente, vale destacar que, conforme posicionamento majoritário do Colendo Superior Tribunal de Justiça, “
havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental
” (AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 26/06/2019).

No presente caso, de acordo com o laudo médico acostado aos autos do processo principal, a menor, que atualmente possui 1 (um) ano e 8 (oito) meses de idade, apresentava
“baixo ganho pondero-estatural; desaceleração do crescimento do perímetro cefálico; dismorfismos ao exame físico: epicanto, baixa implantação orelhar, hipertrofismo do maxilar; frouxidão ligamentar e fronte proeminente
”, havendo indicação expressa para a realização do exame “Sequenciamento do Exoma”, devido a suspeita de ser portadora de síndrome genética, e ante o resultado negativo/inconclusivo de outros três exames previamente realizados.

Além disso, o procedimento requerido possui expressa previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (Resolução Normativa nº 465), conforme previsto em seu Anexo II – Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar):

110. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION); INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA

1. Cobertura obrigatória quando for solicitado pelo médico assistente (neurologista, oncologista clínico, hematologista ou geneticista) e puder ser realizado em território nacional e for preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas nos subitens desta Diretriz de Utilização, quando seguidos os parâmetros definidos em cada subitem para as patologias ou síndromes listadas.

b. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes dos sub-itens desta Diretriz de Utilização, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais.

Desta forma, havendo cobertura contratual e expressa previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, é devida a cobertura securitária do exame em questão pela operadora do plano de saúde.

A Agravante alega que, de acordo com a Resolução Normativa nº 465 da ANS, o exame de sequenciamento de exoma somente pode ser requisitado por neurologistas, oncologistas, hematologistas e geneticistas e que, no caso concreto, a médica solicitante possui especialização em pediatria.

Ocorre que, da simples análise do laudo médico acostado aos autos, é possível verificar que a médica subscritora possui as seguintes especialidades: neurologia infantil e neurofisiologia.

Tal informação é ainda confirmada a partir de consulta ao sítio eletrônico do Conselho Regional de Medicina (CRM-ES), no qual a médica – Dra. Karenina Ximenes Rodrigues Goldberg – encontra-se inscrita na especialidade “Neurologia Pediátria” – RQE nº 7.937.

Desta forma, ao contrário do que alega a recorrente, o exame de sequenciamento de exoma foi devidamente solicitado por médico competente, especialista em neurologia, conforme exige o Anexo II da Resolução Normativa nº 465 da ANS.

Ademais, ainda que assim não fosse, essa Egrégia Câmara Cível já decidiu que a especialidade do médico prescritor é irrelevante, principalmente quando a prescrição não se mostrar estrambólica ou teratológica. Confira-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. LAUDO SUBSCRITO POR MÉDICA NÃO ESPECIALISTA. RECURSO DESPROVIDO
. 1- Caso concreto em que a médica assistente responsável por indicar o medicamento Spravato (escetamina nasal) para tratamento de paciente diagnosticada com Transtorno Depressivo Maior Resistente ao Tratamento (DRT), é pediatra. 2- A Resolução nº 2.057/2013 do CFM que “Consolida as diversas resoluções da área da Psiquiatria e reitera os princípio universais de proteção ao ser humano, à defesa do ato médico privativo de psiquiatras” prevê que “O diagnóstico de doença mental deve ser feito por médico” (art. 4º), de modo que a especialidade do médico é irrelevante para o diagnóstico da doença em questão. 3- Medicamento que se amolda às disposições do art. 10 da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, “que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar”, sendo de rigor seu fornecimento pelo plano de saúde. 4- “É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim” (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR). 5- Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Agravo nº 5008180-52.2022.8.08.0000, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA; Órgão Julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, DJ: 10/08/2023)

No presente caso, compulsando os autos, verifica-se que a menor já havia realizado outros três exames anteriormente, na busca pelo diagnóstico da doença genética, os quais, entretanto, restaram inconclusivos, de modo que se revela mais do que razoável e justificada a realização do exame requerido.

Face o exposto,

CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Eminente Desembargador Relator para conhecer do recurso e negar-lhe provimento