Tribunal: TJES
Processo: 0003803-72.2018.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Antecipação de Tutela / Tutela Específica; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2023-09-01

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA. ROL DA ANS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. FORNECIMENTO DO TRATAMENTO E REEMBOLSO DAS QUANTIAS PAGAS. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
O ora apelante apresentou
laudos médicos firmados pelas Drªs. Luziene D. B. Oliveira e Francini Cruz G. Fonseca Sepulcri, Neurologistas Infantis, atestando que apresenta Transtorno Déficit de Atenção e Hiperatividade, com inúmeros sintomas em intensidade do Transtorno Opositor Desafiador com prejuízo social e acadêmico, sendo solicitado o acompanhamento interdisciplinar com Terapia Comportamental com intervenção ABA (Applied Behavior Analyses) até 40 (quarenta horas) semanais, por ser essencial para uma evolução favorável em seu quadro clínico.

2. A recorrida não logrou comprovar a existência de substituto terapêutico para o tratamento pretendido, tratando-se de método científico de eficácia comprovada.

3.
Quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos da ANS, a Segunda Seção do STJ
fixou as teses de que
“(1)
o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; (2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; (3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; e (4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
”
(EREsp's 1886929 e 1889704).

4.
Deve ser acolhida a pretensão autoral para autorizar o tratamento de terapia pelo método ABA nos termos recomendados pelo médico assistente e a quitar ou reembolsar o apelante das sessões futuras ou, ainda fornecer diretamente o tratamento por médico credenciado e apto para tanto, bem como repor as quantias já gastas com o tratamento.

5. Dano moral não configurado.

6.
Recurso conhecido e parcialmente provido.

Vitória, 29 de agosto de 2023.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0003803-72.2018.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: T. L. B.

APELADO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA. ROL DA ANS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. FORNECIMENTO DO TRATAMENTO E REEMBOLSO DAS QUANTIAS PAGAS. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
O ora apelante apresentou
laudos médicos firmados pelas Drªs. Luziene D. B. Oliveira e Francini Cruz G. Fonseca Sepulcri, Neurologistas Infantis, atestando que apresenta Transtorno Déficit de Atenção e Hiperatividade, com inúmeros sintomas em intensidade do Transtorno Opositor Desafiador com prejuízo social e acadêmico, sendo solicitado o acompanhamento interdisciplinar com Terapia Comportamental com intervenção ABA (Applied Behavior Analyses) até 40 (quarenta horas) semanais, por ser essencial para uma evolução favorável em seu quadro clínico.

2. A recorrida não logrou comprovar a existência de substituto terapêutico para o tratamento pretendido, tratando-se de método científico de eficácia comprovada.

3.
Quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos da ANS, a Segunda Seção do STJ
fixou as teses de que
“(1)
o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; (2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; (3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; e (4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
”
(EREsp's 1886929 e 1889704).

4.
Deve ser acolhida a pretensão autoral para autorizar o tratamento de terapia pelo método ABA nos termos recomendados pelo médico assistente e a quitar ou reembolsar o apelante das sessões futuras ou, ainda fornecer diretamente o tratamento por médico credenciado e apto para tanto, bem como repor as quantias já gastas com o tratamento.

5. Dano moral não configurado.

6.
Recurso conhecido e parcialmente provido.

Vitória, 29 de agosto de 2023.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: 012 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
020 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Apelação Cível nº
0003803-72.2018.8.08.0030

Apelante: T.L.B. (menor)

Apelada: Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por T.L.B. (menor) contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 2ª Vara Cível e Comercial de Linhares nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada em desfavor de Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico, que julgou improcedente a pretensão autoral.

Em suas razões recursais o apelante aduz, em síntese, que (a) a Lei n°. 9.656/98 determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10, dentre as quais se inclui o Transtorno Déficit de Atenção e Hiperatividade, com inúmeros sintomas em intensidade do Transtorno Opositor; (b) segundo a médica especialista, em razão do seu quadro de saúde, visto que há prejuízo na área social e acadêmica do paciente, foi solicitado o acompanhamento interdisciplinar com Terapia Comportamental com intervenção ABA (Applied Behavior Analyses) até 40 (quarenta horas) semanais, por ser essencial para uma evolução favorável em seu quadro clínico; (c) anterior aos laudos atuais, o menor fora submetido à terapia comportamental convencional com psicólogos credenciados na rede da apelada, sem obter qualquer evolução/resultado em seu tratamento; (d) diante da inexistência de profissional especializado habilitado ao tratamento prescrito na rede credenciada passou a utilizar a rede privada; (e) a Clínica Casulo Comportamento e Saúde a época da propositura da ação era a única existente na cidade de Linhares-ES com profissionais capacitados à realização do acompanhamento interdisciplinar com Terapia Comportamental com intervenção ABA, o que justifica a sua escolha; (f) há flagrante desproporcionalidade entre o possível desequilíbrio contratual e o resguardo do direito à vida do apelante, sendo aplicáveis ao casos as normas do ECRIAD e o CDC; (g) deve ser analisada a incidência da multa diária inicialmente fixada.

Contrarrazões apresentadas pelo apelado pugnando, em síntese, pelo não provimento do recurso.

Parecer da douta Procuradoria de Justiça opinando pelo provimento do recurso. (Id nº 5163395)

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória, 09 de agosto de 2023.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

O art. 3º da Lei n. 9.961/2000, que criou
a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS,
prescreve que
“a
ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País[...]”
e, de acordo com o art. 4º, III, da mesma norma,
“[...] compete à ANS [...] elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na
Lei n
o
9.656, de 3 de junho de 1998
, e suas excepcionalidades[...]”,
sendo esta a lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos da ANS, a Segunda Seção do STJ
fixou as teses de que
“(1)
o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; (2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; (3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; e (4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
”
(EREsp's 1886929 e 1889704).

No caso vertente, o ora apelante apresentou
laudos médicos firmados pelas Drªs. Luziene D. B. Oliveira e Francini Cruz G. Fonseca Sepulcri, Neurologistas Infantis, atestando que apresenta Transtorno Déficit de Atenção e Hiperatividade, com inúmeros sintomas em intensidade do Transtorno Opositor Desafiador com prejuízo social e acadêmico, sendo solicitado o acompanhamento interdisciplinar com Terapia Comportamental com intervenção ABA (Applied Behavior Analyses) até 40 (quarenta horas) semanais, por ser essencial para uma evolução favorável em seu quadro clínico.

Do laudo médico colacionado à fl. 40, extrai-se a informação de que
“Em evidências clínicas o tratamento pura o Transtorno do Opositor Desafiador com acompanhamento multidisclipinar com Terapia comportamental pelo método ABA (até 40 horas semanais) hoje é considerado o Padrão Ouro, neste momento de neuroplasticidade cerebral intensa, de forma contínua e
com urgência
”. (grifei)

A recorrida não logrou comprovar a existência de substituto terapêutico para o tratamento pretendido, tratando-se de método científico de eficácia comprovada. Tanto é assim que fora editada a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, como uma atualização da

Resolução ANS nº 465/21, que, acompanhando os entendimentos jurisprudenciais, passou a garantir aos beneficiários de planos de saúde portadores do transtorno do espectro autista atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Portanto, deve ser acolhida a pretensão autoral para autorizar o tratamento de terapia pelo método ABA nos termos recomendados pelo médico assistente e a quitar ou reembolsar o apelante das sessões futuras ou, ainda fornecer diretamente o tratamento por médico credenciado e apto para tanto, bem como repor as quantias já gastas com o tratamento.

Acerca da atualização monetária dos valores a serem ressarcidos, por se tratar de questão de ordem pública, determino a incidência de correção monetária, pelo INPC, a partir de cada desembolso, e juros de mora a partir da citação, pela taxa Selic, vedada a partir de então a cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
.

Quanto ao dano moral, não restou configurado no caso em análise. Como já decidiu o c. STJ, “
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral
.”. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.994.102/MG, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.)

Em que pese o imbróglio relativo ao tratamento solicitado pelo ora apelante, ele mesmo reconheceu que desde o seu diagnóstico vinha sendo acompanhado por psicólogos e, apesar da negativa, o tratamento objeto da presente demanda fora sendo custeado por seus pais.

Assim, apesar de tais circunstâncias, o menor continuou sendo tratado, sem interrupção, motivo pelo qual não restou configurado o alegado dano moral.

Quanto à discussão afeta à multa diária, não vislumbro motivos para sua incidência, Não há comprovação nos autos do descumprimento da medida liminar, havendo o plano de saúde apelado autorizado a liberação do tratamento na forma prescrita pelo médico assistente, devendo ser observado o contrato firmado entre as partes quanto à previsão relativa à coparticipação e, eventuais questionamento de valores, serem tratados em ação própria.

Por tais razões,
conheço do recurso e dou-lhe parcial provimento
, para julgar parcialmente procedente a pretensão autoral, a fim de condenar a apelada a autorizar o tratamento de terapia pelo método ABA nos termos recomendados pelo médico que assiste o apelante e a quitar
ou reembolsar o apelante das sessões futuras ou, ainda fornecer diretamente o tratamento por médico credenciado e apto para tanto, bem como repor as quantias já gastas com o tratamento
, observada previsão contratual quanto à coparticipação. As quantias a serem ressarcidas devem ser acrescidas de
correção monetária, pelo INPC, a partir de cada desembolso, e juros de mora a partir da citação, pela taxa Selic, vedada a partir de então a cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem
.
Diante da nova feição sucumbencial, tendo em vista a ocorrência de sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento dos honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na proporção de 70% (setenta por cento) pela apelada e 30% (trinta por cento) pelo apelante, e das custas processuais nos mesmos percentuais, suspendendo a exigibilidade em relação ao apelante, na forma do art. 98, § 3º, do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão 29/08/2023

Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior: voto para acompanhar.