Tribunal: TJES
Processo: 5002631-88.2023.8.08.0012
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão julgador: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Abatimento proporcional do preço
Data de julgamento: 2023-12-04

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002631-88.2023.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: HUDSON JOSE CARMINATE BOURGNIGNON
RELATOR(A):
RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 1
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

RECURSO INOMINADO Nº 5002631-88.2023.8.08.0012

RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO: HUDSON JOSÉ CARMINATE BOURGNIGNON

JUIZ SENTENCIANTE: ADRIANO CORREA DE MELLO

JUIZ RELATOR: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

EMENTA:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DA OPERADORA. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

RELATÓRIO

Trata-se de ação promovida pelo autor em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em razão de lhe ter sido negada cobertura de peça indispensável para realização de cirurgia, motivo este pelo qual requereu reembolso da quantia despendida de R$5.900,00 e indenização por danos morais de R$5.000,00.

A sentença proferida pelo juízo singular dispôs que:

ISTO POSTO, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE o pedido condenando a requerida ao pagamento da quantia de R$3.000,00 (três mil reais), com correção monetária desde a data do arbitramento, conforme súmula 362 do STJ e juros de mora da citação.

JULGO PROCEDENTE o pedido condenando a requerida à restituição da quantia de R$5.900,00 (cinco mil e novecentos reais), com correção monetária a contar da data do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ) e juros a partir do evento danoso (artigo 398 do CC e Súmula 54 do STJ).

Irresignada, a Unimed apresentou o presente Recurso Inominado, com a finalidade de afastar a condenação da empresa pelos supostos danos causados, alegando, para tanto, que, nos contratos de planos de saúde não regulamentados, possui expressa exclusão de órtese e prótese, assim, o procedimento devidamente autorizado, sendo não autorizado somente o material. Ainda, alega que não é justo um beneficiário que contratou um plano de saúde, em 1994, ter a MESMA cobertura de um consumidor que contratou o plano individual em 2022, sendo que este pagará mais de dois mil reais. Por fim, entende ser descabível a indenização por danos morais e subsidiariamente, requer a diminuição do
quantum
indenizatório.

VOTO

Conheço do presente Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, recebendo-o apenas em seu efeito devolutivo, pois não caracterizados os pressupostos necessários para concessão de efeito suspensivo ao caso, nos termos do art. 43 da Lei 9.099/95.

Analisando o acervo fático probatório, entendo que a sentença deve ser mantida em todos os seus termos.

A Recorrente sustenta a tese que a negativa emitida é legítima, pois seguiu os ditames do que estabelece o contrato firmado (Cláusula 7.1, item n), estando em exercício regular de direito.

Em que pese o contrato firmado entre as partes, o caso em tela revela típica relação de consumo, de forma que deve ser analisado à luz do CDC, observando os princípios inerentes às relações consumeristas, dentre os quais o de equidade e equilíbrio e de proteção contra cláusulas abusivas.

Neste sentido, o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor dispõe que: “
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
”.

Ainda nesse entendimento, também está o art. 51, IV, do CDC, que estabelece que:

Art. 51.
São nulas de pleno direito
, entre outras,
as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que
: (...) IV -
estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade
;

Nesse ínterim, a negativa da Recorrente em autorizar o material complementar indicado pelo médico assistente do paciente/autor, que diz ser essencial para o sucesso da cirurgia, coloca o paciente em desvantagem, privando-o da chance de uma boa recuperação durante o pós operatório, e também contraria a própria função social do contrato, prevista no art. 421 do Código Civil.

Como bem fundamentado pelo juízo sentenciante:

“Se o médico conveniado indicou o referido material era porque o mesmo era necessário ao procedimento. E mais, se o procedimento em em si não restou excluído, não deve ser o seu material.

(...) A negativa de cobertura contratual dos procedimentos requeridos pela autora representa falha na prestação do serviço, haja vista que a cláusula que prevê a limitação ou a exclusão do procedimento indicado pelo médico da recorrida é abusivo, pois vai de encontro com as garantias previstas no Código de Defesa do Consumidor, legislação já em vigor no momento da celebração do contrato firmado entre as partes e, portanto, perfeitamente aplicável ao caso.

E mais, constitui em verdadeira vantagem exagerada, pois restringe obrigação inerente à natureza do contrato, ameaçando o objeto que é de prestação de serviços médicos.”

O uso dos materiais
“agulha/gancho de compressão para sutura e âncora de titânio corkscrew com 2 fiberware”
requerido não partiu da vontade da parte recorrida, mas é, na verdade, material necessário à manutenção das condições plenas de saúde do paciente. Logo, é descabido que o plano de saúde imponha restrições ao procedimento eleito pelo médico e limite o material a ser utilizado no procedimento.

Vejamos julgamento de caso semelhante:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE PRÓTESE CONTRATO FIRMADO ANTES DA LEI Nº 9.656/98 APLICAÇÃO DO CDC EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PRÓTESE E ÓRTESE CLÁUSULA ABUSIVA PRECEDENTES DO STJ RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O contrato de adesão ao plano firmado entre as partes é datado de 23.02.1996, ou seja, é anterior a Lei nº 9.656/98.
Aos

contratos de planos de saúde não regulamentados pela Lei nº 9.656/98 aplicam as

disposições do Código de Defesa do Consumidor, devendo as respectivas cláusulas

serem interpretadas da forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), em

homenagem ao princípio da boa-fé
. 2. Na hipótese que ora se apresenta, o agravado restou diagnosticado com Osteonecrose Femural de Grau IV, que em razão do desgaste da cabeça do fêmur gera incapacidade para locomoção, fazendo o mesmo uso de muletas, sendo necessária a realização de cirurgia para implante de prótese, em razão do risco de surgimento ou agravamento de outras doenças. 3. Na hipótese, o agravado pleiteou junto ao plano de saúde, ora agravante, o custeio do tratamento da moléstia que o acomete (Osteonecrose Femural de Grau IV), tendo sido autorizado tão somente o ato cirúrgico e o fornecimento de alguns materiais necessários para a sua realização, sendo negado, contudo, o fornecimento da respectiva prótese. 4
. Considerando que a jurisprudência

considera abusivas cláusulas que excluam a cobertura de próteses e órteses quando

diretamente ligadas ao sucesso do procedimento cirúrgico albergado pelo contrato,

não merece reparos a decisão concedeu a tutela de urgência, no sentido de determinar que a requerida/agravante forneça todos os materiais indicados como necessários para o sucesso da cirurgia do autor/agravado, escolhidos pelo médico conveniado. 5. Recurso conhecido e desprovido
. (TJ-ES - AI: 00368326820178080024, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON, Data de Julgamento: 18/09/2018, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/09/2018) (grifo nosso).

Sendo assim, a r. Sentença muito bem asseverou que a cláusula que limita os procedimentos ou tratamentos essenciais a serem utilizados para a prevenção, cura ou amenização dos efeitos de uma cirurgia, como no caso em tela, é abusiva, não podendo a Recorrente limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, ora Recorrido.

No que tange ao dano extrapatrimonial, verifica-se que sendo reconhecida a indevida recusa por parte da Recorrente, nasce o dever de reparação moral, nos termos do entendimento consolidado pelo Col. Superior Tribunal de Justiça que afirma:

“
A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade
”. (STJ, AgInt-AREsp 949.288, Proc. 2016/0180440-0, CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; DJE 24-10-2016).

De acordo com o entendimento do STJ, bem como do Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, o valor indenizatório fixado pelo juízo
a quo
apenas deve ser modificado apenas se tiver sido arbitrado de modo irrisório ou exorbitante.

Neste caso, entendo por razoável a quantia fixada a título de indenização por danos morais, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), quantia proporcional ao fato, que se apresenta justa e suficiente, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir a Requerida a adotar posturas mais diligentes na prestação dos seus serviços, não havendo que se falar em minoração do referido valor, estando ele de acordo com os precedentes aplicados por esta Turma Recursal.

Por fim, a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, com base no art. 46 da Lei 9.099/1995 e do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”

DISPOSITIVO

Pelo exposto, com base na fundamentação supra,
CONHEÇO
do recurso, mas
NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo incólume a sentença por seus próprios fundamentos.

Condeno a Recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

RAFAEL FRACALOSSI MENEZES

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)