Tribunal: TJES
Processo: 5009620-83.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MANOEL ALVES RABELO
Órgão julgador: MANOEL ALVES RABELO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2022-11-29

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – USO DOMICILIAR – CLÁUSULA DE EXCLUSÃO – VALIDADE - – RECURSO PROVIDO.

1.
A autora da demanda buscou a tutela jurisdicional para obter o medicamento de uso domiciliar a que alude o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 que, como destacado pelo Superior Tribunal de Justiça
, “é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar" (REsp 1.927.566/RS, 3ª Turma, DJe 30/08/2021).

2.
Ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ já decidiram que "
é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)"
(REsp 1.692.938/SP, 3ª Turma, DJe 04/05/2021; e REsp 1.883.654/SP, 4ª Turma, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021).

3.
O medicamento pleiteado não se enquadra nas exceções legalmente previstas, de modo que a Agravante não pode ser compelida ao seu fornecimento, sendo lícita a exclusão contratualmente prevista.

4.
Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5009620-83.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: SIMONE MASO MARTINS POGIAN
RELATOR(A
):MANOEL ALVES RABELO

Composição de julgamento: 001 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Relator / 012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 014 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
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RELATÓRIO

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto do eminente Relator.

VOTO VENCEDOR

Nos termos do relatório, trata-se de recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão, proferida pelo MM Juiz de Direito da 1ª Vara Cível, Família e Órfãos e Sucessões de Aracruz, nos autos da Ação Ordinária ajuizada por
SIMONE MASO MARTINS POGIAN,
que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida forneça, no prazo de 03 (três) dias úteis, 30 (trinta) ampolas de enoxaparina sódica na dosagem de 40mg por mês, durante toda a gestação e até 40 (quarenta) dias após o parto, mediante apresentação de receita médica, sob pena de multa diária a ser arbitrada pelo Juízo.

Em suas razões id. 3459512 sustenta a agravante, inicialmente, que o medicamento ENOXAPARINA não possui cobertura contratual, visto se tratar de medicação não prevista no Rol de Procedimento e Evento da Resolução Normativa nº 465, da Agência Nacional de Saúde.

Relembra o julgamento finalizado no dia 08/06/2022, onde a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Assevera que, segundo as normas constitucionais, cabe tão somente ao Estado, por meio do SUS, prestar atendimento amplo à população, enquanto a medicina suplementar, através dos planos de saúde, atua de forma complementar, sendo regulada por legislação específica e pela Agência Nacional de Saúde, estando a Unimed Vitória obrigada a cumprir as determinações desta.

Destaca que não há cobertura, pelo contrato firmado, para “fornecimento de medicação que não está contemplada no rol da ANS, bem como para o fornecimento de medicamentos de tratamento domiciliar não contemplados nas coberturas obrigatórias, exceto os medicamentos antineoplásicos e aqueles para controle dos efeitos colaterais desses mesmos medicamentos”.

Relembra que a referida exclusão de cobertura fora redigida com autorização da Lei 9.656/98, especificamente do artigo 10, inciso VI.

Ao final, requer a suspensão da decisão agravada.

A recorrida apresentou agravo interno (id. 3530539) apontando que a decisão liminar estaria em desacordo com a jurisprudência.

Contrarrazões id. 3597811 sustentando, inicialmente, o caráter exemplificativo do rol da ANS. Como se não bastasse, afirma que a Enoxaparina Sódica 40mg foi incorporada pelo SUS, infirmando, portanto, a alegação da Agravante.

Prossegue afirmando que a cláusula contratual que exclui todo e qualquer tratamento não constante no rol da ANS é flagrantemente abusiva, também não podendo subsistir a cláusula que afasta a cobertura para medicamentos de uso domiciliar, consoante jurisprudências colacionadas.

Reafirma a validade do laudo firmado por médico não integrante da rede credenciada, pleiteando, ao final, a manutenção da decisão agravada.

Pois bem.

Eminentes Pares, relembro que, na origem, a parte agravada ajuizou ação ordinária sustentando estar grávida de 10 (dez) semanas, sendo o seu pré-natal de alto risco em razão de ser portadora de Trombofilia Hereditária por mutação em heterozigose do gene MTHFR, com risco aumentado para eventos vasculares, apresentando, além disso, histórico obstétrico mórbido com 04 (quatro) abortamentos precoces.

Sob tais premissas, alegou ser necessário e urgente o uso da enoxaparina sódica em dosagem inicial de 40mg por dia, sob pena de comprometimento da saúde materno fetal, além de altíssimo risco de abortamento em caso de não uso das injeções.

Sendo estes os fatos relevantes para o julgamento da irresignação, verifico que a autora da demanda buscou a tutela jurisdicional para obter o medicamento de uso domiciliar a que alude o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 que, como destacado pelo Superior Tribunal de Justiça
, “é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar" (REsp 1.927.566/RS, 3ª Turma, DJe 30/08/2021).

E, tal como destacado no momento da análise liminar, não obstante o delicado quadro de saúde reportado na petição inicial, ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ já decidiram que "
é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde
, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)"
(REsp 1.692.938/SP, 3ª Turma, DJe 04/05/2021; e REsp 1.883.654/SP, 4ª Turma, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021).

Vejamos, como exemplo, julgados da 3ª e 4ª Turma do STJ que reafirmaram a legalidade da cláusula de exclusão da cobertura de medicamento de uso domiciliar:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

(...)

2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é lícita a exclusão da cobertura, nos contratos de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre como antineoplásico oral, nem como medicação assistida (home care). Precedentes.

3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no AgInt no REsp n. 1.939.779/SP, relator Ministro Moura Ribeiro,
Terceira Turma, julgado em 17/10/2022, DJe de 19/10/2022.
).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO INDENIZATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDANTE.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é lícita a exclusão da cobertura, nos contratos de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre como antineoplásico oral, nem como medicação assistida (home care). Precedentes.

2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 2.058.484/MG, relator Ministro Marco Buzzi,
Quarta Turma, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022.).

No caso dos autos, o medicamento pleiteado não se enquadra nas exceções legalmente previstas, de modo que a Agravante não pode ser compelida ao seu fornecimento, sendo lícita a exclusão contratualmente prevista.

Há, destaco, recentes julgados das Turmas da Corte Superior que, ao analisar o fornecimento do mesmo fármaco, entendeu pela não obrigatoriedade do fornecimento, à luz do contrato firmado.

EMENTA. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA
. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022, II, DO NCPC QUE NÃO SE VERIFICA.
FORNECIMENTO DE FÁRMACOS DE USO DOMICILIAR NÃO PREVISTOS EM CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES E QUE NÃO CORRESPONDEM A ANTINEOPLÁSICOS ORAIS E CORRELACIONADOS À MEDICAÇÃO ASSISTIDA, NEM AOS CONSTANTES DO ROL DA ANS. ORIENTAÇÃO ASSENTADA PELA TERCEIRA TURMA NO JULGAMENTO DO RESP 1.692.938/SP. RECUSA DEVIDA. DEVER DE COBERTURA. AUSÊNCIA. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.
(REsp n. 2.013.134, Ministro Moura Ribeiro, DJe de 02/08/2022.).

EMENTA. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. FÁRMACO DE AUTOADMINISTRAÇÃO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA
.

(...)

3. Considera-se lícita a negativa de cobertura de medicamento para tratamento domiciliar que não se enquadre em nenhuma das hipóteses de cobertura determinadas pela Lei 9.656/1998.

4. Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 1.990.793, Ministra Nancy Andrighi, DJe de 27/04/2022).

Não obstante a existência de julgados isolados em sentido contrário, reafirmo que o medicamento indicado é de uso domiciliar, não se configura como antineoplásico, não foi prescrito em regime de "home care", bem como há previsão expressa no contrato no sentido de excluir o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, sendo referida exclusão, portanto, plenamente válida.

Ademais, é de se observar que os aludidos julgados impõem à operadora do plano de saúde o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável, mas não há qualquer exigência de que se supere a cláusula de exclusão contratual para fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.

Por fim, entendo que, caso a reclamante pretendesse obter o custeio de seu tratamento, deveria ter direcionado seu pedido ao sistema público de saúde, propondo a ação contra um dos entes federados, uma vez que a cláusula de exclusão, de fato, afasta a obrigatoriedade do plano de saúde de fazer tal cobertura.

Ante todo o exposto, conheço do recurso e
LHE DOU PROVIMENTO

para cassar a decisão agravada.

Prejudicado o julgamento do Agravo Interno.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
014 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – USO DOMICILIAR – CLÁUSULA DE EXCLUSÃO – VALIDADE - – RECURSO PROVIDO.

1.
A autora da demanda buscou a tutela jurisdicional para obter o medicamento de uso domiciliar a que alude o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 que, como destacado pelo Superior Tribunal de Justiça
, “é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar" (REsp 1.927.566/RS, 3ª Turma, DJe 30/08/2021).

2.
Ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ já decidiram que "
é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)"
(REsp 1.692.938/SP, 3ª Turma, DJe 04/05/2021; e REsp 1.883.654/SP, 4ª Turma, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021).

3.
O medicamento pleiteado não se enquadra nas exceções legalmente previstas, de modo que a Agravante não pode ser compelida ao seu fornecimento, sendo lícita a exclusão contratualmente prevista.

4.
Recurso provido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Prejudicado o julgamento do Agravo Interno.