Tribunal: TJES
Processo: 5002894-30.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão julgador: FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2022-09-01

Ementa:
A
CÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5002894-30.2021.8.08.0000

A
GRAVANTE
:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: RUDNEI SILVA BITTENCOURT

RELATOR:

DES
EMBARGADOR

FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA:
AGRAVO DE INTRUMENTO -

OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE -
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
PRESCRITO PARA O
TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO PLANO CONTRATADO -
INDICAÇÃO MÉDICA -

CONDUTA ABUSIVA
–
RECURSO DESPROVIDO
.

1.
A
prestação de serviço de assistência à saúde,
embora
não esteja sob monopólio do Estado,
tem
relevância pública
(CF/88, art. 197). Por
essa
razão
, a prestação desse serviço pela iniciativa privada se sujeita à fiscalização e segue as diretrizes estatais, subordinando-se às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria.

2.
No
s contratos de planos de saúde
é possível estabelecer
cláusulas limitadoras,
desde que
elas estejam
em harmonia com o Código de Defesa do Consumidor.
A posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas
limitadoras
, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças e as peculiaridades identificadas,
devendo
o julgador observar a ligação do que pretende o segurado com a patologia coberta pelo
plano

contrat
ado
; se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto;
e
sendo patologia de consequência não se pode considerar como incidente a cláusula proibitiva, sob pena de secionarmos o tratamento que está previsto no contrato.

3. O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades contratadas, tem a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

4. As operadoras de plano de saúde, mediante expressa disposição contratual, podem limitar as doenças a serem cobertas, mas não podem restringir os tipos de tratamentos necessários para se obter a cura do paciente, os quais devem ser feitos de acordo com a indicação do médico responsável, sob pena de ofensa às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

5. Prevalece na jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a
recus
a da operadora do plano de saúde de
fornec
er

o
medicamento prescrito pelo médico
responsável pelo tratamento do
paciente,
ainda que
a doença não conste na bula (off-label) e seja
ministrado em ambiente domiciliar
,
ressal
v
ad
a a hipótese
em que o medicamento não
tem registro na
Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, o que não ocorre neste caso
.

6. Hipótese
em
que
o
agravad
o
foi diagnosticad
o
com “
síndrome medular de rápida progressão – mielite extensa refratária e provável neuromielite óptica”,

tendo o médico
que
o
assiste indicado a necessidade d
e
tratamento
com o uso do medicamento “
RI
TUXIMABE
”,
que tem registro na ANVISA
.

7.
É abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de se negar a custear o medicamento prescrito pelo médico para o tratamento de doença com cobertura contratual, porque estabelece vantagem exagerada à administradora do plano em detrimento do consumidor, além de violar o princípio da boa-fé objetiva, na medida em que desvirtua a finalidade do contrato de assistência à saúde. Precedentes do STJ.

8.

Recurso

des
provido
.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM
os Desembargadores que integram
a 1ª Câmara Cível
do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE DE VOTOS, NEGAR
PROVIMENTO AO RECURSO
,
nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória, ES, 30 de agosto de 2022.

PRESIDENTE

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
5002894-30.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: RUDNEI SILVA DE BITTENCOURT
RELATOR(A
):FABIO CLEM DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 006 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Relator / 016 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 026 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002894-30.2021.8.08.0000

A
GRAVANTE
:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: RUDNEI SILVA BITTENCOURT

RELATOR:

DES
EMBARGADOR

FABIO CLEM DE OLIVEIRA

RELATÓRIO

Cuida-se de
agravo de instrumento interposto
por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a
decisão
proferida pel
o
MM. Ju
iz
de Direito da
4
ª Vara Cível de
Cariacica
, que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por
Rudnei Silva Bittencourt
,
deferiu a tutela de urgência e determinou que a agravante forneça
ao
agravad
o

o
medicamento “
RITUXIMABE
”,
observando a prescrição médica
.

S
ustenta que: (1)
o contrato firmado entre as partes não prevê cobertura para o fornecimento do medicamento pleiteado, pois ele
foi prescrito para tratamento “off-label”, ou seja, para patologia não indicada na bula; (2)
a negativa de fornecimento do medicamento não caracteriza a prática de conduta abusiva;
e
(3)

a manutenção da decisão recorrida lhe causará grave prejuízo, podendo comprometer o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Requer
o provimento do
recurso.

Decisão indeferindo o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso (ID nº 1330060).

Em contrarrazões (ID nº 1386110), o agravado pugna pelo desprovimento do recurso, ressaltando que comprovou os requisitos necessários para o deferimento da tutela de urgência.

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHAR O RELATOR - SESSÃO DE 30/08/2022.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002894-30.2021.8.08.0000

A
GRAVANTE
:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: RUDNEI SILVA BITTENCOURT

RELATOR:

DES
EMBARGADOR

FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

Senhor Presidente.
Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF/1988, art. 199,
caput
e § 1º), seu exercício
tem
relevância pública (CF/1988, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Embora o Código de Defesa do Consumidor permita a existência de cláusulas limitadoras, dependendo da espécie do plano acordado e do conteúdo da limitação, há que se perquirir se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto pelo plano contratado.

A
posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas limitativas, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças e as peculiaridades identificadas.

Em casos como o presente, o julgador deve observar sempre a ligação do que pretende o segurado com a patologia coberta pelo plano; se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto; sendo patologia de consequência não se pode considerar como incidente a cláusula proibitiva, sob pena de secionarmos o tratamento que está previsto no contrato.

O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades avençadas no contrato tem a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

É por essa razão que as restrições à cobertura do plano ou seguro de saúde devem constar de forma expressa, clara e destacada no instrumento contratual, a fim de não frustrar a confiança que o consumidor deposita nas obrigações e no vínculo criado no momento da contratação.

As provas reunidas demonstram que
o

agravad
o
foi diagnosticad
o
com “
síndrome medular de rápida progressão – mielite extensa refratária e provável neuromielite óptica”,

tendo o médico
que
o
assiste indicado a necessidade d
e
tratamento
com o uso do medicamento “
RI
TUXIMABE
”.

O
laudo elaborado pelo médico responsável pelo tratamento d
o
paciente, Dr.
José Antônio Fiotot Júnior – CRM/ES 7165
, atesta que

ele
necessita com urgência fazer o uso do aludido medicamento, tendo em vista que apresenta quadro de paraparesia por mais de 10 (dez) dias e há o “altíssimo risco de permanecer paraplégico por toda a vida”, ressaltando que ele já fez o uso de metilprednisolona por 5 (cinco) dias, sem resposta, bem como de imunoglobulina por 5 (cinco) dias, também sem resposta (documento ID 1306410).

Ocorre que
a
agravante

não autorizou o fornecimento do medicamento
ao argumento de
que

o tratamento prescrito pelo médico caracteriza-se como “off-label”, pois a doença do agravado não consta na bula.

Todavia
,
a jurisprudência prevalecente no
Colendo Superior Tribunal de Justiça
proclama
que as operadoras de plano de saúde, mediante expressa disposição contratual, podem
limitar
as
doenças
a serem cobertas,
sendo-lhes vedado, no entanto,

restringir
os
tipos de
tratamento
s

necessários para se obter a cura do paciente
,
os quais devem ser feitos de acordo com a indicação do médico responsável, sob pena de ofensa às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF-LABEL. OMISSÃO OU CONTRADIÇÃO. INEXISTÊNCIA. DECISUM DEVIDAMENTE FUNDAMENTADO. INDICAÇÃO DE USO DA MEDICAÇÃO PELA EQUIPE MÉDICA. DEVER DE COBERTURA SECURITÁRIA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

[...]

2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados [...]”.

(AgInt no AREsp 1629160/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 25/06/2020)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais
[...]”.

(AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. CONDUTA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes
[...]”.

(AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020)

Averbe-se,
ain
da, que
em
casos análogos envolvendo a recusa d
o fornecimento
de medicamentos prescritos pelo médico
responsável pelo tratamento do
paciente,
ainda que
a doença não conste na bula (off-label) e seja
ministrado em ambiente domiciliar,
o S
uperior Tribunal de Justiça

reconhece
como abusiva a conduta do plano de saúde,
ressal
v
ad
a a hipótese
em que o medicamento não
tem registro na
Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, o que não ocorre neste caso
.

P
recedentes:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CONDENATÓRIA. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA, DE PRONTO, NEGAR PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.

1. Afigura-se abusiva a exclusão do custeio do tratamento consistente no uso off-label de medicamento, o qual era imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. Incidência da Súmula 83 do STJ.

[...]”.

(AgInt no AREsp 1776928/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 31/05/2021, DJe 04/06/2021)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF LABEL. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

[...]

Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off-label).

[...]

4. Agravo interno não provido”.

(AgInt no AREsp 1678991/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020)

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. CONDUTA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

[...]

2. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe de 24/9/2019) [...]”.

(AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. DECISÃO MANTIDA.

1. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe 24/9/2019).
[...]”.

(AgInt no REsp 1836018/PR, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 24/04/2020)

Destarte, comprovado que o medicamento pleiteado pelo agravado foi prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado e tem registro na ANVISA, revela-se abusiva a negativa da agravante de fornecê-lo.

Ante o exposto, nego provimento ao recurso.

É como voto.

Desembargador
Fabio Clem de Oliveira

Relator

EMENTA

A
CÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5002894-30.2021.8.08.0000

A
GRAVANTE
:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: RUDNEI SILVA BITTENCOURT

RELATOR:

DES
EMBARGADOR

FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA:
AGRAVO DE INTRUMENTO -

OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE -
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
PRESCRITO PARA O
TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO PLANO CONTRATADO -
INDICAÇÃO MÉDICA -

CONDUTA ABUSIVA
–
RECURSO DESPROVIDO
.

1.
A
prestação de serviço de assistência à saúde,
embora
não esteja sob monopólio do Estado,
tem
relevância pública
(CF/88, art. 197). Por
essa
razão
, a prestação desse serviço pela iniciativa privada se sujeita à fiscalização e segue as diretrizes estatais, subordinando-se às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria.

2.
No
s contratos de planos de saúde
é possível estabelecer
cláusulas limitadoras,
desde que
elas estejam
em harmonia com o Código de Defesa do Consumidor.
A posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas
limitadoras
, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças e as peculiaridades identificadas,
devendo
o julgador observar a ligação do que pretende o segurado com a patologia coberta pelo
plano

contrat
ado
; se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto;
e
sendo patologia de consequência não se pode considerar como incidente a cláusula proibitiva, sob pena de secionarmos o tratamento que está previsto no contrato.

3. O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades contratadas, tem a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

4. As operadoras de plano de saúde, mediante expressa disposição contratual, podem limitar as doenças a serem cobertas, mas não podem restringir os tipos de tratamentos necessários para se obter a cura do paciente, os quais devem ser feitos de acordo com a indicação do médico responsável, sob pena de ofensa às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

5. Prevalece na jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a
recus
a da operadora do plano de saúde de
fornec
er

o
medicamento prescrito pelo médico
responsável pelo tratamento do
paciente,
ainda que
a doença não conste na bula (off-label) e seja
ministrado em ambiente domiciliar
,
ressal
v
ad
a a hipótese
em que o medicamento não
tem registro na
Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, o que não ocorre neste caso
.

6. Hipótese
em
que
o
agravad
o
foi diagnosticad
o
com “
síndrome medular de rápida progressão – mielite extensa refratária e provável neuromielite óptica”,

tendo o médico
que
o
assiste indicado a necessidade d
e
tratamento
com o uso do medicamento “
RI
TUXIMABE
”,
que tem registro na ANVISA
.

7.
É abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de se negar a custear o medicamento prescrito pelo médico para o tratamento de doença com cobertura contratual, porque estabelece vantagem exagerada à administradora do plano em detrimento do consumidor, além de violar o princípio da boa-fé objetiva, na medida em que desvirtua a finalidade do contrato de assistência à saúde. Precedentes do STJ.

8.

Recurso

des
provido
.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM
os Desembargadores que integram
a 1ª Câmara Cível
do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE DE VOTOS, NEGAR
PROVIMENTO AO RECURSO
,
nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória, ES, 30 de agosto de 2022.

PRESIDENTE

RELATOR

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.