Tribunal: TJES
Processo: 5001480-60.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ANSELMO LAGHI LARANJA
Órgão julgador: ANSELMO LAGHI LARANJA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Eletiva
Data de julgamento: 2022-07-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PRESCRIÇÃO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR ESPECIALIZADO APÓS ALTA HOSPITALAR. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DE FUNÇÕES ESSENCIAIS DA PACIENTE IDOSA, ACAMADA E OBESA. DESDOBRAMENTO DE TRATAMENTO COBERTO. LIMITAÇÃO ABUSIVA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Apesar da justificativa de ausência de cobertura contratual obrigatória para atendimento domiciliar, a paciente (octogenária e portadoras de múltiplas comorbidades) recebeu alta hospitalar com funções motoras e nervosas limitadas, e com prescrição da necessidade de atendimento especializado domiciliar para a sua recuperação.

2. O atendimento especializado domiciliar prescrito à paciente constitui desdobramento do atendimento hospitalar contratualmente previsto, o que, segundo já definiu o Colendo Superior Tribunal de Justiça, não pode ser limitado pela operadora.

3. Embora a Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça tenha definido, em precedente recente (EREsp nº 1.886.929/SP), pela natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, concluindo que a operadora de plano ou seguro de saúde, em regra, não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol, na hipótese, a operadora do plano de saúde sequer juntou aos autos a cópia do contrato firmado entre as partes.

4. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001480-60.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: DEA ROCHA MODENESE
RELATOR(A
):FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 020 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - ANSELMO LAGHI LARANJA - Relator / 030 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 007 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

2ª Câmara Cível

G
abinete do Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy

Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

PROCESSO Nº
5001480-60.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: DEA ROCHA MODENESE

Advogado do(a) AGRAVANTE: EDUARDO MERLO DE AMORIM - ES13054-A
Advogado do(a) AGRAVADO: LUCIANO DAMASCENO DA COSTA - ES8195-A

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Aracruz/ES, que, nos autos da ação movida por

DEA ROCHA MODENESE
, deferiu a tutela de urgência
“
pretendida para determinar que,
no prazo de 05 (cinco) dias
, a Parte Ré forneça o serviço de “home care” (atendimento domiciliar) da Requerente, com contraprestação para os profissionais especializados em fisioterapia e fonoaudiologia, na forma dos laudos juntados e requisições posteriores, até sua reabilitação atestada pelo médico assistente
”.

A agravante afirma, em síntese, que (ID nº 2195249):
1)

“o estado de saúde da Agravada não impõe a implantação do serviço de home care, uma vez que não preenche os critérios de admissão, não faz sentido que a Operadora seja compelida a fornecer fisioterapia e fonoaudiologia em domicílio”
(fl. 06);
2)
a Agravada já se encontra
“sob acompanhamento por equipe multidisciplinar, do Programa de Gerenciamento de Crônicos da Unimed Vitória, devido a sua condição frágil, portadora de comorbidades”
(fl. 06);
3)

“a Agravada não utiliza sonda nasoentérica, uma vez que não foi continuada por decisão dos familiares, ou seja, a paciente não está acamada, tampouco ligada a tubos de alimentação ou oxigenação, sendo possível o deslocamento até a clínica para realizar as sessões de fonoaudiologia e de fisioterapia”
(fl. 06);
4)

“o Programa de Gerenciamento de Crônicos não possui fonoaudiólogo para atendimento domiciliar, uma vez que a condição clínica do paciente desse

programa, permite sua locomoção”
(fl. 06);
5)

“é possível a realização das sessões de fisioterapia e fonoaudiologia de forma ambulatorial, que seriam devidamente autorizados por esta Operadora, de acordo com a relação de prestadores credenciados”
(fl. 06);
6)
a
“negativa se deu, tão somente, no que diz respeito ao atendimento dos serviços em domicílio”
(fl. 07);
7)
“o home care não é contemplado no rol de procedimentos e eventos obrigatórios instituídos pela Agência Nacional de Saúde – ANS, tampouco no contrato de plano de saúde da Agravada”
(fl. 07);
8)

“o Parecer Técnico nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 da ANS, que trata sobre a cobertura obrigatória do home care pelos planos de saúde, dispõe que, conforme Resolução Normativa nº 428/2017, as Operadoras de Saúde não estão obrigadas a fornecer quaisquer procedimentos executados em domicílio”
(fl. 07);
9
)
“as Operadoras que, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual, oferecerem assistência domiciliar, o serviço de home care deverá obedecer às exigências mínimas previstas na Lei 9.656/98, o que não é o caso em apreço”
(fl. 09);
10)
“a conduta da Operadora Agravante está em conformidade com a regulamentação legal e infra legal dos planos de saúde, e, enquanto não consideradas inconstitucionais ou ilegais, devem ser respeitadas por ambas as partes”
(fl. 11).

Efeito suspensivo indeferido, conforme decisão do ID 2226535.

Contrarrazões no ID 2283838, pelo desprovimento do recurso, destacando que:
1)
após alta hospitalar,
“foi requisitado pelo médico assistente e profissionais de saúde acompanhamento na área de fisioterapia e fonoaudiologia em domicílio, para plena recuperação da paciente”
(fl. 01);
2)

“nada impede que a operadora de saúde ofereça a cobertura para esse atendimento residencial e, caso não o autorize, estará obrigada a manter o paciente internado no hospital até que tenha total condição para receber alta”
(fl. 02);
3)
“não se trata nem mesmo de “home care”, mas de um atendimento domiciliar de profissionais especializados que a Cooperativa médica possui contratados”
(fl. 02);
4)

“recebida a indicação para continuidade do tratamento residencial e o plano de saúde contratado não contempla essa cobertura, o paciente recebe uma dupla negativa por parte da operadora, ou seja, a operadora não autoriza o home care e ainda suspende a internação hospitalar, alegando não ser mais responsável por nenhuma despesa”
(fl. 02);

5)

“requisitou cópia do seu contrato de forma administrativa e, também, através da ação judicial. A resposta da operadora é que não foi localizado. Portanto, a interpretação deverá ser a mais benéfica ao consumidor”
(fl. 03);
6)
a natureza do rol da ANS está sendo discutida pelo STJ no EREsp nº 1.886.929/SP, destacando o voto pela natureza exemplificativa.

É o relatório.

Cumpra-se o disposto no artigo 1.020 do Código de Processo Civil.

Desembargador Substituto ANSELMO LAGHI LARANJA

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Eminente Relator.

VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Aracruz/ES, que, nos autos da ação movida por

DEA ROCHA MODENESE
, deferiu a tutela de urgência
“
pretendida para determinar que,
no prazo de 05 (cinco) dias
, a Parte Ré forneça o serviço de “home care” (atendimento domiciliar) da Requerente, com contraprestação para os profissionais especializados em fisioterapia e fonoaudiologia, na forma dos laudos juntados e requisições posteriores, até sua reabilitação atestada pelo médico assistente
”.

A agravante afirma, em síntese, que (ID nº 2195249):
1)

“o estado de saúde da Agravada não impõe a implantação do serviço de home care, uma vez que não preenche os critérios de admissão, não faz sentido que a Operadora seja compelida a fornecer fisioterapia e fonoaudiologia em domicílio”
(fl. 06);
2)
a Agravada já se encontra
“sob acompanhamento por equipe multidisciplinar, do Programa de Gerenciamento de Crônicos da Unimed Vitória, devido a sua condição frágil, portadora de comorbidades”
(fl. 06);
3)

“a Agravada não utiliza sonda nasoentérica, uma vez que não foi continuada por decisão dos familiares, ou seja, a paciente não está acamada, tampouco ligada a tubos de alimentação ou oxigenação, sendo possível o deslocamento até a clínica para realizar as sessões de fonoaudiologia e de fisioterapia”
(fl. 06);
4)

“o Programa de Gerenciamento de Crônicos não possui fonoaudiólogo para atendimento domiciliar, uma vez que a condição clínica do paciente desse

programa, permite sua locomoção”
(fl. 06);
5)

“é possível a realização das sessões de fisioterapia e fonoaudiologia de forma ambulatorial, que seriam devidamente autorizados por esta Operadora, de acordo com a relação de prestadores credenciados”
(fl. 06);
6)
a
“negativa se deu, tão somente, no que diz respeito ao atendimento dos serviços em domicílio”
(fl. 07);
7)
“o home care não é contemplado no rol de procedimentos e eventos obrigatórios instituídos pela Agência Nacional de Saúde – ANS, tampouco no contrato de plano de saúde da Agravada”
(fl. 07);
8)

“o Parecer Técnico nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 da ANS, que trata sobre a cobertura obrigatória do home care pelos planos de saúde, dispõe que, conforme Resolução Normativa nº 428/2017, as Operadoras de Saúde não estão obrigadas a fornecer quaisquer procedimentos executados em domicílio”
(fl. 07);
9
)
“as Operadoras que, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual, oferecerem assistência domiciliar, o serviço de home care deverá obedecer às exigências mínimas previstas na Lei 9.656/98, o que não é o caso em apreço”
(fl. 09);
10)
“a conduta da Operadora Agravante está em conformidade com a regulamentação legal e infra legal dos planos de saúde, e, enquanto não consideradas inconstitucionais ou ilegais, devem ser respeitadas por ambas as partes”
(fl. 11).

Contrarrazões no ID 2283838, pelo desprovimento do recurso, destacando que:
1)
após alta hospitalar,
“foi requisitado pelo médico assistente e profissionais de saúde acompanhamento na área de fisioterapia e fonoaudiologia em domicílio, para plena recuperação da paciente”
(fl. 01);
2)

“nada impede que a operadora de saúde ofereça a cobertura para esse atendimento residencial e, caso não o autorize, estará obrigada a manter o paciente internado no hospital até que tenha total condição para receber alta”
(fl. 02);
3)
“não se trata nem mesmo de “home care”, mas de um atendimento domiciliar de profissionais especializados que a Cooperativa médica possui contratados”
(fl. 02);
4)
“recebida a indicação para continuidade do tratamento residencial e o plano de saúde contratado não contempla essa cobertura, o paciente recebe uma dupla negativa por parte da operadora, ou seja, a operadora não autoriza o home care e ainda suspende a internação hospitalar, alegando não ser mais responsável por nenhuma despesa”
(fl. 02);

5)

“requisitou cópia do seu contrato de forma administrativa e, também, através da ação judicial. A resposta da operadora é que não foi localizado. Portanto, a interpretação deverá ser a mais benéfica ao consumidor”
(fl. 03);
6)
a natureza do rol da ANS está sendo discutida pelo STJ no EREsp nº 1.886.929/SP, destacando o voto pela natureza exemplificativa.

Na decisão que indeferiu o efeito suspensivo, da lavra do eminente Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy, foi assentado que:

(...) analisando a documentação juntada à inicial, constata-se que a agravada,
“
idosa frágil, portadora de múltiplas comorbidades (hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2, doença renal crônica, obesidade e depressão)”
, após
“queda da própria altura com fratura subtrocantérica em fêmur esquerdo”
, foi submetida a tratamento cirúrgico em 21/10/2021, e se encontra
“acamada desde então e com dependência completa para realização de atividades básicas e instrumentais da vida diária”
(ID nº 2195260, fl. 27).

Depois da alta hospitalar, foi prescrito à agravada acompanhamento fisioterápico e fonoaudiológico, respectivamente, para reabilitação funcional e para motricidade oral, evidenciando a urgência dos tratamentos, sem os quais a paciente não recuperará funções essenciais para sua vida, com registro dos médicos e dos profissionais especializados em fisioterapia e fonoaudiologia, de que as condições da paciente tornam imprescindível o atendimento domiciliar (ID nº 2195260, fls. 26/31).

Na justificativa para negativa, a operadora não cogitou da desnecessidade do atendimento domiciliar, pois a impossibilidade de locomoção está bem evidenciada nos laudos e requisições juntados aos autos, mas somente tratou da ausência de cobertura obrigatória, veja-se (ID 2195260, fl. 32):

“
(...)
não há cobertura obrigatória em planos de saúde para atendimento domiciliar (home care), visto que, este serviço não consta no Rol de procedimentos e eventos obrigatórios da Resolução Normativa nº 465 (anexo I) da Agência Nacional de Saúde. Nesse sentido, a ANS emitiu parecer técnico (nº 04/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016) definindo a expressa exclusão de cobertura para atendimento domiciliar – Assim, as Operadoras não estão obrigadas a oferecer qualquer tipo de atendimento domiciliar (home care) como parte da cobertura mínima obrigatória a ser garantida. Do mesmo modo, considerando que não há cobertura obrigatória para atendimento domiciliar (home care), por consequência, também não há cobertura contratual, uma vez que, este segue os mesmos termos da legislação vigente
. Por fim, orientamos a utilização da rede credenciada ao plano contratado para o atendimento.”

Não obstante a citada justificativa, a agravante prestou assistência
home care
à agravada, para curativos, de novembro de 2021 até janeiro deste ano, conforme relatório de utilização juntado ao presente instrumento (ID 2195257, fls. 09/11).

O laudo médico datado de 30/12/2021, solicita fisioterapia motora para reabilitação funcional preferencialmente em âmbito domiciliar, justamente considerando a situação da paciente, ali pormenorizadamente narrada (ID 2195260, fl. 27).

Foram juntadas aos autos mais duas solicitações médicas (de profissionais distintos) de janeiro deste ano, indicando a necessidade da fisioterapia e fonoaudiologia
“em nível domiciliar”

(ID 2195260, fl. 26), devido ao quadro de
“paciente senil (...) acamada sem condições de deambulação mesmo com auxílio”
(ID 2195260, fl. 30).

O laudo fonoaudiológico, também de janeiro deste ano, indica que, em razão da cirurgia, a paciente está impossibilitada de deambular,
“necessitando de atendimento domiciliar”,
tendo sido atendida
“em leito”
(ID 2195260, fl. 28).

A mesma situação foi registrada no laudo fisioterápico, que salientou que, além de acamada, a paciente é obesa, sendo necessário o atendimento em domicílio (ID 2195260, fl. 29).

Assim, neste juízo de cognição sumária, apesar da justificativa de ausência de cobertura contratual obrigatória para atendimento domiciliar (ID nº 2195260, fl. 33 e 35), considerando especialmente que a paciente (octogenária e portadoras de múltiplas comorbidades) recebeu alta hospitalar com funções motoras e nervosas limitadas, e com prescrição da necessidade de atendimento especializado domiciliar para a sua recuperação, entendo que estão presentes os requisitos autorizativos para concessão da tutela provisória de urgência, pois está claro que a prestação da assistência
home care
, no caso, é necessária para manutenção da vida/saúde da paciente agravada, constituindo em
“
desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde)”
(AgInt no AREsp 1086737/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 20/03/2018, DJe 05/04/2018; AgInt nos EDcl no REsp 1963420/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/02/2022, DJe 21/02/2022).

Anote-se que a agravante não colacionou aos autos a cópia do contrato firmado entre as partes, sendo que a jurisprudência do STJ ressalta, conforme tese também constante da inicial da demanda, que, na
“
dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor"
(REsp nº 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, DJe 15/6/2015).

Observa-se que, embora a paciente tenha recebido alta hospitalar, foi-lhe prescrito atendimento especializado domiciliar para sua recuperação, como desdobramento do atendimento hospitalar contratualmente previsto, o que, segundo já definiu o Colendo Superior Tribunal de Justiça, não pode ser limitado pela operadora.

Sobre o tema, confira-se, ainda (grifei):

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ARTIGO 42 DO CDC. ALEGAÇÃO GENÉRICA DE VIOLAÇÃO À LEI FEDERAL. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 284/STF.
RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ABUSIVIDADE. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO.
INCIDÊNCIAS DAS SÚMULAS N. 7/STJ E N. 83/STJ. ALEGADO NÃO CABIMENTO DE DANOS MORAIS E PEDIDO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. NÃO INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. INCIDÊNCIA, UMA VEZ MAIS, DA SÚMULA N. 284/STF. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Em relação ao artigo 42 do CDC, a alegação genérica de violação à lei, sem indicar em que medida teria o acórdão recorrido vulnerado a lei federal, bem como em que consistiu a suposta negativa de vigência da lei e, ainda, qual seria sua correta interpretação, ensejam deficiência de fundamentação no recurso especial, inviabilizando a abertura da instância excepcional. Aplicação da Súmula n. 284/STF. 2.
"O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado"
. (AgInt no REsp 1.756.556/CE, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/2/2019, REPDJe 26/2/2019, DJe 25/2/2019). 3. Não há como rever o entendimento exarado na origem quanto à necessidade do tratamento de home care, porquanto demandaria o reexame fático dos autos, procedimento vedado a esta Corte, de acordo com o disposto na Súmula n. 7/STJ. 4. Em relação às alegações relacionadas ao não cabimento de danos morais e pedido de redução do quantum indenizatório, não cabe recurso especial quando a recorrente não declina, nas razões, qual o dispositivo legal afrontado. Deficiência na fundamentação que enseja a aplicação, mais uma vez, da Súmula n. 284/STF. Precedentes. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.959.315/RN, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 11/5/2022.)

Além disso, embora a Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça tenha definido, em precedente recente (EREsp nº 1.886.929/SP), pela natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, concluindo que a operadora de plano ou seguro de saúde, em regra, não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol, na hipótese, a operadora do plano de saúde sequer juntou aos autos a cópia do contrato firmado entre as partes.

Posto isso, conheço e nego provimento ao presente recurso, mantendo incólume a r. decisão agravada, que identificou a presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência pleiteada na origem.

É como voto.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PRESCRIÇÃO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR ESPECIALIZADO APÓS ALTA HOSPITALAR. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DE FUNÇÕES ESSENCIAIS DA PACIENTE IDOSA, ACAMADA E OBESA. DESDOBRAMENTO DE TRATAMENTO COBERTO. LIMITAÇÃO ABUSIVA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Apesar da justificativa de ausência de cobertura contratual obrigatória para atendimento domiciliar, a paciente (octogenária e portadoras de múltiplas comorbidades) recebeu alta hospitalar com funções motoras e nervosas limitadas, e com prescrição da necessidade de atendimento especializado domiciliar para a sua recuperação.

2. O atendimento especializado domiciliar prescrito à paciente constitui desdobramento do atendimento hospitalar contratualmente previsto, o que, segundo já definiu o Colendo Superior Tribunal de Justiça, não pode ser limitado pela operadora.

3. Embora a Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça tenha definido, em precedente recente (EREsp nº 1.886.929/SP), pela natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, concluindo que a operadora de plano ou seguro de saúde, em regra, não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol, na hipótese, a operadora do plano de saúde sequer juntou aos autos a cópia do contrato firmado entre as partes.

4. Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO
VISTOS, relatados e discutidos estes autos eletrônicos, ACORDAM os Desembargadores que compõem a Segunda Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, CONHECER do recurso de agravo de instrumento e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do eminente relator.