Tribunal: TJES
Processo: 5003845-87.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Liminar
Data de julgamento: 2022-11-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003845-87.2022.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDO:
M.
M.Q

RELATOR
A
:
D
ES
ª
.
CONVOC.

Débora

ambos corrêa da silva

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO ABA. COBERTURA CONTRATUAL NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO. SERVIÇO EM REDE PARTICULAR E POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ele decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira.

2. Em regra, o tratamento médico indicado ao usuário de plano de saúde deve ser realizado na rede credenciada, salvo se nela inexistir equipe médica habilitada e apta a alcançar com êxito o mesmo resultado oferecido por profissional desvinculado.

3.
A

indicação de tratamento somente com profissional que possua especialização/mestrado em uma determinada área é medida desarrazoada
e passível de configurar desiquilíbrio contratual
, máxime porque há outras formas de aquisição de conhecimento para o manejo da terapia adequada ao transtorno do espectro autista e que podem ser úteis ao desenvolvimento do meno
r

4. Recurso parcialmente provido

VISTOS, relatados e discutidos estes autos em epígrafe, em que figuram as partes acima descritas,
ACORDA, esta c. QUARTA CAMARA CÍVEL , À UNANIMIDADE, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO
RECURSO, nos termos do voto proferido pela e. Relatora.

Vitória, 31 de outubro de 2022.

Relatora.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5003845-87.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: M. M. Q.
RELATOR(A
):ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 015 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Vogal / 021 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003845-87.2022.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDO:
M.
M.Q

RELATOR
A
:
D
ES
ª
.
CONVOC.

Débora ambos corrêa da silva

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
agravo de instrumento
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, eis que irresignada com decisão proferida pelo magistrado da 4ª Vara Cível de Vitória, que nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada pelo ora agravado
M.M.Q
(processo nº 5011709-07.2022.8.08.0024),
deferiu a tutela provisória de urgência, determinando-lhe o custeio do tratamento pelo método ABA ao recorrido com profissionais fora da sua rede credenciada.

Nas suas razões (Id nº 2562227), em apertada síntese, a recorrente sustenta a impossibilidade do cumprimento da medida, uma vez ser desarrazoada a determinação para que o tratamento seja realizado apenas com profissional que possua a especialização na área do transtorno acometido pelo menor.

A teor da decisão constante no Id nº 2601551, o recurso foi recebido no efeito suspensivo.

Contrarrazões anexadas ao evento nº 2801215, pelo desprovimento do recurso.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça pelo provimento parcial do recurso (Id nº 2818112).

É o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória (ES), 11 de outubro de 2022.

Des.ª conv
.
D
é
BORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA

RELATOR
A

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHO A E. DESEMBARGADORA RELATORA PARA CONHECER DO RECURSO INTERPOSTO E, NO MÉRITO, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO para r
econhecer a necessidade de fornecimento do tratamento indicado pelo médico do autor, o qual deverá ocorrer, preferencialmente, na rede credenciada da operadora de plano de saúde, sempre observando a periodicidade e terapias indicadas pelo médico do infante; utilizando a rede particular somente na falta de profissionais cooperados, hipótese em que o tratamento deverá ser custeado integralmente pela recorrente. Optando os genitores pelo tratamento exclusivo na rede privada, incumbirá a agravante somente arcar com os custos de procedimentos/terapias previstos em sua tabela

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003845-87.2022.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDO:
M.
M.Q

RELATOR
A
:
D
ES
ª
.
CONVOC.

Débora ambos corrêa da silva

VOTO

Trata-se de recurso de
agravo de instrumento
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, eis que irresignada com decisão proferida pelo magistrado da 4ª Vara Cível de Vitória, que nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada pelo ora agravado
M.M.Q
(processo nº 5011709-07.2022.8.08.0024),
deferiu a tutela provisória de urgência, determinando-lhe o custeio do tratamento pelo método ABA ao recorrido com profissionais fora da sua rede credenciada.

Extrai-se dos autos que o agravado ajuizou ação de obrigação de fazer na qual pleiteou a tutela de urgência para determinar que a agravante
forneça
“Terapia de intervenção comportamental pela análise aplicada do comportamento - Terapia ABA:
com profissional devidamente especializada (mestrado em ABA ou titulação em ABA ou titulação em nível internacional em nível BCBA)
- 20 horas por semana; Terapia Ocupacional com profissional especializado em integração sensorial: 3 sessões de 1 hora cada por semana e; Terapia fonaudiológica método ABA Análise Aplicada do Comportamento - visando o desenvolvimento de atividades verbais e não verbais: 3 sessões de no mínimo 1 hora cada por semana.”
(grifei).

Na decisão recorrida o togado primevo entendeu que presentes os requisitos para concessão da tutela como requerida pelo agravado, determinando, assim, que a agravante “autorize imediatamente o tratamento necessário ao restabelecimento de saúde do Autor, bem como demais exigências médicas, conforme solicitação médicas anexadas aos autos, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) para a hipótese do descumprimento da ordem judicial ora emanada, até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais).”

Sobreveio, então, o presente recurso, onde, n
as suas razões (Id nº 2562227), em apertada síntese,
a recorrente sustenta a impossibilidade do cumprimento da medida, uma vez ser desarrazoad
a

a determinação para que o tratamento seja realizado apenas com profissional que possua a especialização
na área do transtorno acometido pelo menor.

Estabelecidos, assim, os contornos da lide, adianto que é caso
parcial provimento
do recurso.

Isso
porque, inobstante a operadora de plano de saúde não tenha o direito de recusar tratamento que esteja coberto pelo contrato, el
a
não está obrigada a custear o acompanhamento por clínica/profissional
e
médico particular quando exista dentro de sua rede credenciada a oferta dos serviços voltados a terapêutica necessária ao paciente.

N
a esteira do que fora defendido pela recorrente
,
a indicação de tratamento
somente com profissional que possua
especialização/
mestrado em uma determinada área é medida desarrazoada, máxime porque há outras formas de aquisição de conhecimento para o manejo da terapia adequada ao transtorno do espectro autista e que podem ser úteis ao desenvolvimento do menor.

Na situação dos autos, ressalto, que há clínica especializada dentro da rede credenciada da Unimed Vitória, com profissional habilitado para tratar a enfermidade do agravado e ainda aplicar o método prescrito pelo médico que o acompanha.

Deixo assente que nada impede que o agravado continue o seu tratamento na clínica ou com profissional desejado pela sua família, todavia, esclareço que tal ônus não pode ser suportado pela recorrente em patamares superiores ao previsto na tabela por ela praticada, sob pena de importar-lhe demasiado prejuízo, em contrariedade ao equilíbrio contratual.

A
propósito, colaciono procedentes
do Superior Tribunal de Justiça e
deste Tribunal:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS MÍNIMOS DA ANS. TAXATIVIDADE. TRANSTORNO DO ASPECTO AUTISTA - TEA. MÉTODO ABA. RN N° 469/21. PARECER TÉCNICO N° 35/21, DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA CASO HAJA PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA DURANTE A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO COBERTO. EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS. 1. Nos termos do Parecer Técnico n° 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado pela ANS após a edição da RN n° 469/21, que modificou a RN n° 465/21 para ?alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)?, ?a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais?, segundo previsão no Rol de Procedimentos e Eventos de Cobertura Obrigatória.
2. Não há obrigação, contudo, de disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método, cujo custeio obrigatório somente ocorrerá em caso de previsão contratual de livre escolha, ou quando a Operadora do Plano de Saúde já possua em sua rede credenciada profissional habilitado nestas técnicas (como a ABA), as quais poderão ser empregadas durante a realização de procedimentos cobertos.
3. Embargos de declaração parcialmente acolhidos. (EDcl no AgInt no REsp n. 1.875.980/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022.)

AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO ABA - COBERTURA CONTRATUAL NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO - SERVIÇO EM REDE PARTICULAR POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. I É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ela decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira
. II - Havendo dentro da rede credenciada a disponibilidade de profissionais capacitados na área da qual carece o paciente, é inviável o requerimento de custeio em rede particular, sob pena de desequilíbrio contratual.
III - O tratamento em rede particular por opção dos genitores somente tem o condão de vincular a prestadora de serviços de saúde ao pagamento do valor por ela praticado em rede credenciada. IV Recurso parcialmente provido.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 030199004984, Relator : ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL
,
Data de Julgamento: 14/12/2020, Data da Publicação no Diário: 12/01/2021)

Decerto, a recorrida não pode prestar atendimento diferenciado a apenas um conveniado, quando existem outros em idêntica situação.

Por todo o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
, para reconhecer a necessidade de fornecimento do tratamento indicado pelo médico do autor, o qual deverá ocorrer, preferencialmente, na rede credenciada da operadora de plano de saúde, sempre observando a periodicidade e terapias indicadas pelo médico do infante; utilizando a rede particular somente na falta de profissionais cooperados, hipótese em que o tratamento deverá ser custeado integralmente pela recorrente. Optando os genitores pelo tratamento exclusivo na rede privada, incumbirá a agravante somente arcar com os custos de procedimentos/terapias previstos em sua tabela.

É como voto.

Des.ª conv
.
D
é
BORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA

RELATOR
A

VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
021 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003845-87.2022.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDO:
M.
M.Q

RELATOR
A
:
D
ES
ª
.
CONVOC.

Débora

ambos corrêa da silva

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO ABA. COBERTURA CONTRATUAL NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO. SERVIÇO EM REDE PARTICULAR E POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ele decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira.

2. Em regra, o tratamento médico indicado ao usuário de plano de saúde deve ser realizado na rede credenciada, salvo se nela inexistir equipe médica habilitada e apta a alcançar com êxito o mesmo resultado oferecido por profissional desvinculado.

3.
A

indicação de tratamento somente com profissional que possua especialização/mestrado em uma determinada área é medida desarrazoada
e passível de configurar desiquilíbrio contratual
, máxime porque há outras formas de aquisição de conhecimento para o manejo da terapia adequada ao transtorno do espectro autista e que podem ser úteis ao desenvolvimento do meno
r

4. Recurso parcialmente provido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.