Tribunal: TJES
Processo: 5000132-57.2020.8.08.0006
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2022-11-01

Ementa:
EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE CIRURGIA. TRATAMENTO ORTOPÉDICO. AUTORIZAÇÃO PARCIAL DOS PROCEDIMENTOS PELO PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO PARCIALMENTE PROCEDENTE. DETERMINAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO CONFORME SOLICITADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA. CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS NO IMPORTE DE R$3.000,00. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000132-57.2020.8.08.0006
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: DIEGO LOUREIRO IMBERTI
RELATOR(A
):SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR
VOTO

SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
– RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, verifico que a recorrente sustenta em síntese:
a)
a incompetência dos juizados especiais cíveis para processar e julgar o presente feito, ante a necessidade de prova pericial;
b)
que a sentença merece reforma;
c)
que não cometeu nenhum ato ilícito;
d)
que

não há que se falar em danos morais.

Preliminarmente, a recorrente alega que os juizados especiais cíveis são incompetentes para o processamento e julgamento da presente lide, eis que, para o deslinde do feito, mostra-se imprescindível a realização de prova pericial com o fito de verificar se, de fato, o recorrido necessitaria do procedimento cirúrgico pretendido.

Neste tocante, tenho que irretorquível a sentença ora guerreada, haja vista que para a solução da presente controvérsia é desnecessária a produção de qualquer prova complexa, quanto a mais a pericial. Isto porque, quem deve determinar o tratamento adequado ao paciente é o médico que o acompanha e que é de sua confiança, pois este é quem de fato conhece as nuances do seu estado de saúde.

Ao plano de saúde compete apenas cumprir com os termos do contrato celebrado entre as partes, ou seja, a este não compete a análise do mérito do tratamento que deve ser adotado pelo beneficiário, eis que tal decisão compete exclusivamente ao paciente e ao médico que o acompanha.

Desta forma, tendo o profissional médico que acompanha o recorrido prescrito tal procedimento cirúrgico, não há que se falar em necessidade de produção de prova pericial.

O cerne da presente lide prende-se a apurar se há abusividade na negativa administrativa da recorrente de custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico do recorrido.

Compulsando com detença aos autos verifico que o profissional médico que acompanha o recorrido atestou a necessidade da realização do procedimento “rizotomia percutanea por segmento- qualquer método (X5) e do opme introdutor para radiofrequência ablaton radiculotomia lombar/cervical- com até três introdutores- marca: jiangsu province (x1)”, tendo a recorrente negado a cobertura sob a alegação de que ocorreu divergência técnica entre a prescrição do médico particular do autor e seus auditores, a qual, após instauração de Junta Médica.

Pois bem, o contrato de plano de saúde deve observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Cumpre frisar, também, que, sendo a saúde um bem jurídico de suma importância, elevado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do indivíduo, devem as administradoras agir na mais estrita boa-fé, tanto no momento da celebração quanto no cumprimento do contrato.

No caso em comento verifico que o médico responsável pelo tratamento médico do recorrido indicou que a melhor solução para o restabelecimento do paciente
.

A recorrente, autorizou parcialmente a cobertura do código 314033365, sendo autoriza a quantidade 2 e negada a quantidade 3 assegurando a cobertura do OPME, conforme verificado no ID.2384268)

Ocorre que é evidente a abusividade da suscitada cláusula, pois o contrato cobre o tratamento da patologia nos termos solicitados pelo médico, mas exclui a cobertura de materiais necessários ao êxito do procedimento, o que é incoerente.

Outrossim, inegável que a limitação constante no contrato e alegada pela recorrente subtrai deste a sua função social, eis que impede a continuidade do tratamento de doença não excluída do contrato, bem como pode ocasionar o próprio esvaziamento deste, haja vista a necessidade do tratamento indicado para o restabelecimento da saúde do recorrido.

A propósito, a jurisprudência do STJ tem entendimento pacificado de que se mostra descabida a recusa de fornecimento de órteses, próteses, instrumental cirúrgico, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente.

Corroborando o alegado, colaciono os seguintes julgados do C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS
, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1693968/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 19/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE CONSTATADA. SÚMULA 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
A jurisprudência do STJ é no sentido de que, ainda que se admitam cláusulas contratuais restritivas nos contratos de plano de saúde, é abusiva a exclusão, da cobertura, de meios e materiais imprescindíveis para o êxito do tratamento médico. Incidência do enunciado n. 83 da Súmula desta Corte Superior
. 2. Conforme entendimento desta Casa, configura-se o dano moral quando a recusa indevida de cobertura piora a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, que já se encontra com a saúde debilitada. Aplicação do verbete sumular n. 83/STJ que se impõe. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp 1738593/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 17/03/2021) (sem grifos no original)

Posto isso, considerando que há cobertura para doença diagnóstica, bem como que o médico que acompanha o recorrido indicou qual é o melhor tratamento para o restabelecimento da sua saúde, mostra-se abusiva a negativa parcial da ré.

Por fim, em relação aos danos morais, estes pressupõem dor física ou moral e se configura sempre que alguém aflige outrem, injustamente, privando ou diminuindo aqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade física, a honra e outros afetos.

Seus pressupostos são: o ato lesivo, o dano efetivamente ocorrido e o nexo de causalidade entre eles, conforme dispõe os arts. 186
e art. 927
do Código Civil.

Destarte, tendo em vista que restou caracterizada a falha na prestação do serviço, a recorrente deverá indenizar o recorrido pelos danos suportados, consoante determinação do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Insta destacar que o consumidor no momento que mais precisava usufruir do serviço contratado foi surpreendido com a indevida recusa da operadora de plano de saúde, sendo que o tratamento prescrito por seu médico se faz necessário para o restabelecimento da sua saúde.

Ademais, destaco que, ao reverso do alegado pela parte recorrente, é sedimentado nos tribunais pátrios que a negativa indevida de custeio de procedimento médico enseja indenização por dano moral.

Neste sentido, colaciono os seguintes julgados:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA AO ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL EXEMPLIFICATIVO. REPARAÇÃO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] 2. Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta. 3.
É assente a jurisprudência desta Corte no sentido de que, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais.
Precedentes. [...] (AgInt no REsp 1903641/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO PARA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. NEGATIVA DE CUSTEIO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. FUNDAMENTAÇÃO DO CORTE DE ORIGEM EM HARMONIA COM O ENTEDIMENTO DO STJ E SÚMULA 7 DO STJ. 1. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente encontra-se prevista no contrato. 2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
(AgInt no REsp 1884640/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020) [...] (AgInt no AREsp 1513091/BA, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021) (sem grifos no original)

Assim, ante a situação de desamparo enfrentada pela parte recorrida, em razão da negativa abusiva da parte recorrente, os danos suportados pelo recorrido extrapolaram a esfera do mero aborrecimento, razão pela qual, correta a sua condenação em dano moral.

No que toca ao valor fixado pelo Juízo
a quo
, qual seja, R$3.000,00, verifico que não há exorbitância neste, eis que fixados com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e, no mérito
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença proferida, com fulcro no art. 487, inciso I, do CPC/15.

Condeno a parte recorrente em custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação, com fincas no art. 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

EMENTA

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE CIRURGIA. TRATAMENTO ORTOPÉDICO. AUTORIZAÇÃO PARCIAL DOS PROCEDIMENTOS PELO PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO PARCIALMENTE PROCEDENTE. DETERMINAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO CONFORME SOLICITADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA. CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS NO IMPORTE DE R$3.000,00. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.
DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.