Tribunal: TJES
Processo: 5007435-72.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar; Tratamento médico-hospitalar; Indenização por Dano Moral; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2022-10-13

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA ENTRE A SOLICITAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE E A AUDITORIA DA OPERADORA. JUNTA MÉDICA. CONCLUSÃO PELA INADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRITO. AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. NÃO COMPROVAÇÃO TAMBÉM DO PERIGO DE DANO. PROCEDIMENTO ELETIVO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Não está demonstrada a probabilidade do direito, nem o perigo em se aguardar o julgamento após a necessária instrução probatória, pois a ausência de autorização para realização de procedimentos cirúrgicos eletivos está embasada em discordância entre os profissionais da operadora (médico assistente, auditor e desempatador), de modo que a junta médica formada em razão da divergência, por maioria, concluiu pela inadequação do tratamento ao caso concreto.

2. O novo laudo juntado à inicial, subscrito pelo mesmo médico assistente que prescreveu os procedimentos objeto da divergência, não é suficiente para concessão da tutela de urgência, sendo necessária, no caso, a produção probatória para aferição da sua adequação ao tratamento da paciente.

3. A Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 08/1998, que dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde, em seu artigo 4º, V, exige que as operadoras, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, garantam a definição do impasse através de junta médica constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro escolhido de comum acordo pelos dois profissionais anteriores, cuja remuneração ficará a cargo da operadora.

4. A Resolução Normativa nº 424/22017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que dispõe sobre critérios para a realização de junta médica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde (artigo 1º), estabelece que a realização de junta médica não é admitida em situações de urgência ou emergência, ou em procedimentos não previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS ou no instrumento contratual (artigo 3º, I e II), como no caso concreto, cujo procedimento solicitado é eletivo e coberto pelo plano.

5. Apesar da solicitação do médico assistente, o médico auditor da operadora do plano de saúde negou o procedimento motivadamente, possibilitando-se a escolha de um terceiro profissional para opinar sobre o caso, e, diante da inércia da paciente, foi escolhido pela operadora um médico desempatador, que também emitiu parecer desfavorável.

6. A divergência técnico-assistencial foi resolvida com base na justificativa do médico desempatador, conforme artigo 2º, V, da Resolução Normativa nº 427/22017 da ANS, indicando a necessidade de produção probatória, a fim de aferir a efetiva adequação dos procedimentos ao tratamento da paciente, que sofre de lombalgia mecânica há vários anos, e, inclusive, já foi submetida ao procedimento cirúrgico da coluna lombar.

7. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5007435-72.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: RIVANE MONTENEGRO MAIA SANTANA
RELATOR(A
):FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 028 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 006 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - MARCOS ANTONIO BARBOSA DE SOUZA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

2ª Câmara Cível

G
abinete do Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy

Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

PROCESSO Nº
5007435-72.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: RIVANE MONTENEGRO MAIA SANTANA

Advogado do(a) AGRAVANTE: EDUARDO MERLO DE AMORIM - ES13054-A
Advogado do(a) AGRAVADO: LEO ROSENBAUM - SP176029-A

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória/ES, Comarca da Capital, que, nos autos da ação movida por

RIVANE MONTENEGRO MAIA SANTANA
, deferiu a tutela de urgência pleiteada, determinando que a requerida, ora agravante, viabilize os procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente da requerente, ora agravada.

A agravante afirma, em síntese, que: 1) os procedimentos solicitados pelo médico assistente da agravada não foram autorizados pela auditoria médica, por ausência de justificativa e de constatação da sua eficácia para o tratamento da paciente; 2) nos termos da Resolução Normativa CONSU nº 08/98 e da Resolução Normativa nº 424/17 da ANS, diante da divergência entre a solicitação do médico assistente e a auditoria da operadora, foi oportunizado à agravada indicar um profissional especialista para emitir uma terceira opinião, a qual se quedou inerte, ensejando a indicação pela própria operadora, cujo profissional manteve a negativa; 3) a decisão da maioria dos médicos que analisou o quadro clínico da agravada foi no sentido de que o tratamento prescrito pelo médico assistente não corresponde ao mais adequado.

Decisão que recebeu o recurso com efeito suspensivo no evento 3136060.

Contrarrazões no evento 3194567, pelo desprovimento do recurso, assinalando que a operadora não pode negar a cobertura se já expressa indicação médica.

É o relatório.

Cumpra-se o disposto no artigo 1.020 do Código de Processo Civil.

Desembargador FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, cuida-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Vitória/ES, Comarca da Capital, que, nos autos da ação movida por

RIVANE MONTENEGRO MAIA SANTANA
, deferiu a tutela de urgência pleiteada, determinando que a requerida, ora agravante, viabilize os procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente da requerente, ora agravada.

A agravante afirma, em síntese, que: 1) os procedimentos solicitados pelo médico assistente da agravada não foram autorizados pela auditoria médica, por ausência de justificativa e de constatação da sua eficácia para o tratamento da paciente; 2) nos termos da Resolução Normativa CONSU nº 08/98 e da Resolução Normativa nº 424/17 da ANS, diante da divergência entre a solicitação do médico assistente e a auditoria da operadora, foi oportunizado à agravada indicar um profissional especialista para emitir uma terceira opinião, a qual se quedou inerte, ensejando a indicação pela própria operadora, cujo profissional manteve a negativa; 3) a decisão da maioria dos médicos que analisou o quadro clínico da agravada foi no sentido de que o tratamento prescrito pelo médico assistente não corresponde ao mais adequado.

Contrarrazões no evento 3194567, pelo desprovimento do recurso, assinalando que a operadora não pode negar a cobertura se já expressa indicação médica.

No caso, tal como consta da decisão que deferiu o efeito suspensivo ao presente recurso, não está demonstrada na origem a probabilidade do direito da agravada, nem o perigo em se aguardar o julgamento após a necessária instrução probatória, pois a ausência de autorização para realização de procedimentos cirúrgicos eletivos está embasada em discordância entre os profissionais da operadora (médico assistente, auditor e desempatador), de modo que a junta médica formada em razão da divergência, por maioria, concluiu pela inadequação do tratamento ao caso concreto.

O novo laudo juntado à inicial, subscrito pelo mesmo médico assistente que prescreveu os procedimentos objeto da divergência, não é suficiente para concessão da tutela de urgência, sendo necessária, no caso, a produção probatória para aferição da sua adequação ao tratamento da agravada.

A Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 08/1998, que dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde, em seu artigo 4º, V,
exige que as operadoras, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, garantam a definição do impasse através de junta
médica

constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro escolhido de comum acordo pelos dois profissionais anteriores, cuja remuneração ficará a cargo da operadora.

A Resolução Normativa nº 424/22017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que dispõe sobre critérios para a realização de junta médica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde (artigo 1º), estabelece que a realização de junta médica não é admitida em situações de urgência ou emergência, ou em procedimentos não previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS ou no instrumento contratual (artigo 3º, I e II),
como no caso concreto,
cujo procedimento solicitado é
eletivo
e
coberto
pelo plano
.

O médico assistente da agravada solicitou em 02/06/2022, os serviços de artrodese de coluna anterior ou postero lateral – tratamento cirúrgico (2), pseudartrose de coluna – tratamento cirúrgico (1), descompressão medular e/ou cauda equina (2), tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento (2), hérnia de disco toraco-lombar – tratamento cirúrgico (1) e radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração) (2), além dos respectivos materiais (ID 15882993 do processo de origem).

Todavia, o médico auditor da operadora do plano de saúde, ora agravante, em 09/06/2022, negou todo o procedimento, em razão da ausência de
“denervação ativa”
no laudo da eletromiografia (ID 16538463 do processo de referência).

Nesse contexto, foi possibilitado à agravante indicar um terceiro profissional para opinar sobre o seu caso (ID 16538463 do processo de referência), e, diante da inércia, foi escolhido pela operadora um médico desempatador, que, em 13/06/2022, também emitiu parecer desfavorável, sob a seguinte justificativa (ID 15882993 do processo de referência):

Trata-se de paciente com dor crônica após procedimento de artrodese lombosacra (L4-S1). Solicitado procedimento de descompressão com artrodese anterior L4-L5 e L5-S1. No espaço L4-L5 não há sinais de pseudoartrose conforme laudo de tomografia anexado. No espaço L5-S1 há suspeitas de infecção aventado pelo exame de RNM. Exame de eletroneuromiografia questiona a presença de radiculopatia, não havendo alterações agudas, apenas crônicas. Dada a presença de
suspeita de infecção
(L5/S1) e
ausência de pseudoartrose
(L4/L5),
posiciono-me desfavorável aos procedimentos
e aos materiais solicitados.

Observa-se que a divergência técnico-assistencial foi resolvida com base na justificativa do médico desempatador, conforme artigo 2º, V, da Resolução Normativa nº 427/22017 da ANS.

O relatório médico juntado à inicial, datado de 08/07/2022, que justifica a necessidade dos procedimentos e menciona o agravamento do quadro clínico da paciente (ID 15882976 do processo de referência), não autoriza a concessão da tutela provisória de urgência, eis que há clara divergência técnica entre os profissionais da operadora, indicativa da necessidade de produção probatória, a fim de aferir a efetiva adequação dos procedimentos ao tratamento da paciente.

Sobre o tema, confira-se o seguinte julgado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA.
Negativa de custeio de materiais cirúrgicos. Oposição lastreada em relatório de Junta Médica composta para análise do caso. Recusa que não se afigura ilícita e exige maior investigação em instrução probatória. Ausência de probabilidade do direito da parte agravada.
Decisão reformada. Recurso a que se dá provimento. (TJSP; AI 2014766-58.2022.8.26.0000; Ac. 15626955; Guararapes; Quarta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Maurício Campos da Silva Velho; Julg. 29/04/2022; DJESP 05/05/2022; Pág. 1796)

Destaca-se que o referido laudo, datado de julho deste ano, também não evidencia urgência ou emergência na realização dos procedimentos, muito embora se refira ao agravamento do quadro de lombalgia mecânica da paciente, do qual sofre há vários anos e, inclusive, já foi submetida ao procedimento cirúrgico da coluna lombar em 2019 (ID 15882976 do processo de referência).

Posto isso, conheço do presente recurso e dou-lhe provimento para reformar a decisão agravada, indeferindo a tutela provisória de urgência pleiteada pela agravada.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
006 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - MARCOS ANTONIO BARBOSA DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA ENTRE A SOLICITAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE E A AUDITORIA DA OPERADORA. JUNTA MÉDICA. CONCLUSÃO PELA INADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRITO. AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. NÃO COMPROVAÇÃO TAMBÉM DO PERIGO DE DANO. PROCEDIMENTO ELETIVO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Não está demonstrada a probabilidade do direito, nem o perigo em se aguardar o julgamento após a necessária instrução probatória, pois a ausência de autorização para realização de procedimentos cirúrgicos eletivos está embasada em discordância entre os profissionais da operadora (médico assistente, auditor e desempatador), de modo que a junta médica formada em razão da divergência, por maioria, concluiu pela inadequação do tratamento ao caso concreto.

2. O novo laudo juntado à inicial, subscrito pelo mesmo médico assistente que prescreveu os procedimentos objeto da divergência, não é suficiente para concessão da tutela de urgência, sendo necessária, no caso, a produção probatória para aferição da sua adequação ao tratamento da paciente.

3. A Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 08/1998, que dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde, em seu artigo 4º, V, exige que as operadoras, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, garantam a definição do impasse através de junta médica constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro escolhido de comum acordo pelos dois profissionais anteriores, cuja remuneração ficará a cargo da operadora.

4. A Resolução Normativa nº 424/22017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que dispõe sobre critérios para a realização de junta médica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde (artigo 1º), estabelece que a realização de junta médica não é admitida em situações de urgência ou emergência, ou em procedimentos não previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS ou no instrumento contratual (artigo 3º, I e II), como no caso concreto, cujo procedimento solicitado é eletivo e coberto pelo plano.

5. Apesar da solicitação do médico assistente, o médico auditor da operadora do plano de saúde negou o procedimento motivadamente, possibilitando-se a escolha de um terceiro profissional para opinar sobre o caso, e, diante da inércia da paciente, foi escolhido pela operadora um médico desempatador, que também emitiu parecer desfavorável.

6. A divergência técnico-assistencial foi resolvida com base na justificativa do médico desempatador, conforme artigo 2º, V, da Resolução Normativa nº 427/22017 da ANS, indicando a necessidade de produção probatória, a fim de aferir a efetiva adequação dos procedimentos ao tratamento da paciente, que sofre de lombalgia mecânica há vários anos, e, inclusive, já foi submetida ao procedimento cirúrgico da coluna lombar.

7. Recurso conhecido e provido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.