Tribunal: TJES
Processo: 5002420-59.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão julgador: FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2022-03-25

Ementa:
ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5002420-59.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVAD
A
:
BERNADETE ZANDOMENICO

RELATOR: DES
EMBARGADOR
FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE IDOSA COM NEOPLASIA MALIGNA - AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE REARRANJOS GÊNICOS MYC, BCL2 E BCL6 POR TÉCNICA FISH – RESOLUÇÃO Nº 465/2021 DA ANSS – PERMIÇÃO DE SOLICITAÇÃO DO EXAME POR NEUROLOGISTA, ONCOLOGISTA CLÍNICO, HEMATOLOGISTA OU GENETICISTA – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS EXEMPLICATIVO – DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO – PRECEDENTES DO C. STJ – RECURSO DESPROVIDO.

1. - A Resolução nº 428 da ANSS foi revogada pela Resolução nº 465/2021, que ampliou os profissionais que podem solicitar o procedimento médico
consistente na pesquisa de rearranjos gênicos MYC, BCL2 e BCL6 por técnica FISH (hibridização in situ fluorescência) no material de biópsia linfonodal
, permitindo que neurologista, oncologista clínico, hematologista ou geneticista possam solicitar tal exame.

2. -
A
despeito de a Resolução Normativa nº 465, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, disciplinar, no item “b” do DUT 110, que os exames realizados por técnicas de pesquisas em painel (dois ou mais genes simultaneamente), como no teste solicitado, são excluídos de cobertura contratual, tal alegação não encontra amparo na jurisprudência do C. STJ.

3. - O Colendo Superior Tribunal de Justiça possui firme entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados.

4. - A Terceira Turma do C. STJ tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.

5. - O exame solicitado pelo médico que acompanha a agravada tem como objetivo a classificação do câncer, o seu estadiamento para a realização do tratamento adequado e específico à necessidade da paciente que tem fatores genéticos de predisposição ao câncer, eis que seus genitores faleceram em decorrência da doença.

6. -

Recurso desprovido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas
, POR MAIORIA
DE VOTOS,
NEGAR
PROVIMENTO
AO RECURSO
, nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória/ES, 15
de março de
202
2
.

PRESIDENTE

RELATO
R

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5002420-59.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: BERNADETE ZANDOMENICO
RELATOR(A
):FABIO CLEM DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 006 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Relator / 016 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 021 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5002420-59.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVAD
A
:
BERNADETE ZANDOMENICO

RELATOR: DES
EMBARGADOR
FABIO CLEM DE OLIVEIRA

RELATÓRIO

Cuida-se de agravo de instrumento interposto po
r
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra decisão
(fls. 143/148)
proferida pelo MM. Juiz de Direito da 11ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais
nº
0000962-20.2021.8.08.0024
que lhe move BERNADETE ZANDOMENICO, deferiu o pedido de tutela de urgência determinando-lhe que autoriz
e
imediatamente a rea
liza
ção do procedimento médico prescrito
pelo
assistente da agravada, consistente na pesquisa de rearranjos gênicos MYC, BCL2 e BCL6 por técnica FISH (hibridização in situ fluorescência) no material de biópsia linfonodal da paciente, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Sustenta: (1)
a a
gravada foi diagnosticada com linfoma não Hodgkin de grandes células B, caracterizado por tumoração cervical esquerda, sendo que por isso o seu médico assistente solicitou a realização do exame de pesquisa de rearranjos gênicos MYC, BCL2 e BCL6, por técnica FISH (hibridi
z
ação in situ por fluorescência) no material de biópsia linfonodal;
(2) o pedido foi negado porque
o tratamento deve ser solicitado por médico geneticista e não por um médico
hematologista; (3) esta exigência é prevista pelo
artigo 3º, inciso II, da Resolução nº 428, da ANS, que dispõe acerca das Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem critérios, baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, a serem observados no momento de autorização de algum procedimento ou evento especificado no Anexo I da RN; (4) além disso, os exames realizados por técnicas de pesquisas em painel (dois ou mais genes simultaneamente), como no teste solicitado, são excluídos de cobertura contratual; (5) portanto, a negativa administrativa proferida pela Operadora é totalmente lícita e foi amparada nos normativos legais da ANS que regulamentam as operações dos planos de saúde; e (6) necessidade de concessão de efeito suspensivo ao recurso.

Requereu a concessão de efeito suspensivo e ao final o seu provimento para reformar a decisão recorrida e indeferir o pedido de tutela de urgência.

Decisão (fls. 407/431) indeferindo o pedido de efeito suspensivo.

Contrarrazões (fls. 436/442) apresentadas pela agravada requerendo o desprovimento do recurso.

É o relatório.

Em pauta para julgamento.

Vitória/ES.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO VISTA

E
minentes pares,

Trata-se de agravo de instr
u
mento
interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível de Vitória nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Bernadete Zandomenico, que deferiu a tutela de urgência determinando a autorização da cobertura do procedimento médico de
pesquisa de rearranjos gênicos MYC, BCL2 e BCL6 por técnica FISH (hibridização in situ fluorescência) no material de biópsia linfonodal da paciente, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

O eminente relator (Desembargador Fabio Clem de Oliveira) negou provimento ao recurso, sob o argumento de que a agravada atende o primeiro requisito da DUT n. 110 anexa à Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS (requisição por médico especializado em hematologia).

Destacou que o segundo requisito que afasta a obrigatoriedade de cobertura do procedimento não encontra amparo na jurisprudência do STJ, que veda a limitação dos tratamentos para as enfermidades contratualmente cobertas e estabelece que o rol da ANS é meramente exemplificativo.

Pois bem.

A DUT 110 da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS preceitua que os planos de saúde proverão cobertura obrigatória do exame solicitado pelo médico assistente (neurologista, oncologista clínica, hematologista ou geneticista)
quando
a paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais.

A Diretriz de Utilização ressalva, contudo, que os exames realizados por técnicas em painel (dois ou mais genes simultaneamente) não possuem cobertura obrigatória.

No que diz respeito à natureza do rol da ANS, a divergência existente na jurisprudência do STJ vem sendo dirimida pela Segunda Seção no julgamento dos Embargos de Divergência nos Recursos Especiais n. 1886929 e 1889704, ainda não finalizado.

Filio-me, entretanto, ao
posicionamento
de que
“As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (Quarta Turma, RESP 1.733.013/PR, DJe 20.2.2020)”
(AgInt no REsp 1876830/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 04/10/2021, DJe 08/10/2021).

Esse entendimento prevalece na Quarta Turma do STJ e encontra eco na jurisprudência desta Corte, como se depreende dos seguintes arestos:

“
No REsp n. 1.733.013/PR (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020), a Quarta Turma mudou o entendimento do órgão julgador (overruling) quanto ao tema, concluindo que 'O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas' (AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020)” (AgInt no AgInt no AREsp 1701990/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 20/09/2021, DJe 23/09/2021)

APELAÇÃO DIREITO CIVIL NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO NÃO ELENCADO NO ROL TAXATIVO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE ATO LÍCITO RECURSO CONHECIDO E PROVIDO SENTENÇA REFORMADA IMPROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO AUTORAL ÔNUS SUCUMBENCIAL INVERTIDO. 1. O contrato celebrado entre as partes exclui expressamente da cobertura os tratamentos experimentais e os procedimentos não integrantes da tabela geral de auxílios. 2. A negativa da operadora do plano de saúde foi devidamente embasada no contrato havido entre as partes, que exclui expressamente da cobertura fármacos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Logo, não há que se falar em ato ilícito. 3. Ampliar as obrigações das operadoras de plano de saúde, impondo-lhes o dever de custeio de medicamentos e procedimentos não previstos no rol da ANS, nem nos negócios jurídicos, configura uma indevida ingerência estatal na regulação técnica da agência reguladora e violação à segurança jurídica. 4. As empresas e cooperativas de planos de saúde realizam complexos cálculos atuarias embasadas nos custos e receitas dos contratos, e não devem ser surpresadas com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, em particular quando as decisões são fundadas exclusivamente em valores jurídicos abstratos. 5. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. Improcedência dos pedidos autorais. Ônus Sucumbencial invertido.

(TJES, Classe: Apelação Cível, 047200080563, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 23/11/2021, Data da Publicação no Diário: 06/12/2021)

Nesse viés, ainda que a agravada
possua diagnóstico de
linfoma não H
o
dgkin de grandes cédulas
e seu médico tenha solicitado o exame
, o plano de saúde
não pode ser obrigado

a custeá-lo
, eis que não se encontra no espectro de obrigatoriedade estabelecido pela ANS.

D
iante do exposto, com a devida vênia,
divirjo
do eminente relator (Desembargador Fabio Clem de Oliveira) para
conhecer
e
dar provimento
ao recurso, a fim de reformar a decisão recorrida e indeferir a tutela de urgência.

É como voto.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5002420-59.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVAD
A
:
BERNADETE ZANDOMENICO

RELATOR: DES
EMBARGADOR
FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

Senhor Presidente.

Os contratos de plano de assist
ência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social. Isto porque o direito à saúde se encontra intimamente ligado ao direito à vida, e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado (CF/88, art. 196).

Embora a prestação de serviço de assistência à saúde não esteja sob monopólio do Estado, seu exercício possui relevância pública (CF/88, art. 197). Dessa forma, a prestação desse serviço pela iniciativa privada se sujeita à fiscalização e segue as diretrizes estatais, subordinando-se às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria.

Assim, dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal. Dentre outros aspectos, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Nesse contexto, a Lei nº 9.656/98 estabelece o plano referência de assistência à saúde, definindo a amplitude mínima da cobertura que deve ser oferecida ao usuário do plano de saúde (Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 12).

Logo, o contrato de plano de assistência à saúde deve assegurar ao usuário, no mínimo, a assistência e o tratamento de saúde correspondente ao “plano referência” previsto na Lei nº 9.656/98, sem prejuízo da contratação de coberturas adicionais.

No caso, a agravada solicitou junto à UNIMED autorização para realização do exame de pesquisa de rearranjos gênicos MYC, BCL2 e BCL6, por técnica FISH (hibridicação in situ por fluorescência) no material de biópsia linfonodal, que foi prescrito por seu médico assistente Dr. Volmar Belisario Filho, CRM/ES nº 7203.

E conforme a agravante, de acordo com a Resolução nº 428 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, somente médico especializado em genética (geneticista) é quem poderia solicitar tal procedimento.

Todavia, a Resolução nº 428, da ANSS, foi revogada pela Resolução nº 465/2021 que ampliou os profissionais que podem solicitar o aludido procedimento, permitindo que neurologista, oncologista clínico, hematologista ou geneticista possam solicit
ar sua realização.

Ademais, a agravante sustenta que como operadora não está obrigada a custear referido exame, uma vez que este não cumpre com os requisitos previstos na DUT nº 110 anexa à Resolução Normativa nº 465/2021, da Agência Nacional da Saúde Suplementar – ANS, conforme previsto no artigo 3º, inciso II, da Resolução da ANS que dispõe acerca das Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem critérios, baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, a serem observados no momento de autorização de algum procedimento ou evento especificado no seu Anexo I.

Neste sentido, a DUT 110 estabelece como requisitos para a autorização do exame pleiteado o seguinte:

“
110. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION); INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA

1.
Cobertura obrigatória quando for solicitado pelo médico assistente (neurologista, oncologista clínico, hematologista ou geneticista)
e puder ser realizado em território nacional e for preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas nos subitens desta Diretriz de Utilização, quando seguidos os parâmetros definidos em cada subitem para as patologias ou síndromes listadas. 102 b
. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes dos subitens desta Diretriz de Utilização, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais
.

2. A cobertura de análise molecular de DNA não é obrigatória para as patologias/síndromes, exames ou técnicas listadas a seguir: a. Ostecondromas hereditários múltiplos (exostoses hereditárias múltiplas); Neurofibromatose 1; Fenilcetonúria; Hipercolesterolemia familiar, Pesquisa dos polimorfismos C677T e A1298 do gene MTHFR e Pesquisa dos polimorfismos 4G/5G no gene PAI1. b.
exames realizados por técnicas de pesquisas em painel, tais como PCR Multiplex, CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa), MLPA (Multiplex Ligationdependent Probe Amplification), Sequenciamento de Nova Geração (NGS), Sequenciamento completo de todos os éxons do Genoma Humano (Exoma) e Sequenciamento do Genoma (Genoma) humano, nutricional, esportivo, tumoral ou mitocondrial nao estao contemplados na letra “b” do item 1
. Da mesma forma, o screening de risco pessoal ou screening de planejamento familiar em paciente assintomatico, nao esta contemplado na letra “b” do item 1.”

No caso, foi preenchido o requisito 01, uma vez que o médico solicitante do exame, Dr. Volmar Belisario Filho (CRM/ES nº 7203), é especializado em hematologia, conforme se verifica da sua inscrição no Conselho Regional de Medicina do Estado do Espírito Santo (Fl. 223).

Por outro lado, a despeito de a Resolução Normativa nº 465, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, disciplinar, no item “b” do DUT 110, que os exames realizados por técnicas de pesquisas em painel (dois ou mais genes simultaneamente), como no teste solicitado, são excluídos de cobertura contratual, tal alegação não encontra amparo na jurisprudência do C. STJ.

O Colendo Superior Tribunal de Justiça possui firme entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados.

E a Terceira Turma do C. STJ tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.

Desse juízo:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR PERDAS E DANOS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CLÁUSULA QUE LIMITA A COBERTURA DE TRATAMENTO DE DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO. ABUSIVIDADE.

1. Ação de indenização por perdas e danos c/c compensação por dano moral, em virtude da recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento (doze sessões de eletroconvulsoterapia), não inserido no rol da ANS, prescrito para o tratamento da doença que acomete o beneficiário (distúrbio psíquico mental de esquizofrenia paranóide).

2. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022 do CPC/2015.

3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa.

4. É abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.

5. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear o tratamento prescrito pelo médico do paciente, especialmente porque, na hipótese, se mostra imprescindível à conservação da saúde do beneficiário.

6. Agravo interno no recurso especial desprovido.”

(STJ - AgInt no REsp 1913230/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 25/11/2021)

“
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO. NÃO VERIFICADA. PEDIDO DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. ROL DA ANS. NATUREZA MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. VIGÊNCIA DO CONTRATO. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA. FUNDAMENTO DO ARESTO COMBATIDO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA Nº 283 DO STF, POR ANALOGIA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Não há falar em omissão, falta de fundamentação ou negativa de prestação jurisdicional, na medida em que o Tribunal estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas, apreciando a controvérsia posta nos autos.

3. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.

4. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

5. A falta de impugnação a fundamento suficiente para manter o acórdão recorrido acarreta o não conhecimento do recurso.

Inteligência da Súmula nº 283 do STF, aplicável, por analogia, ao recurso especial.

6. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

7. Agravo interno não provido.”

(STJ - AgInt no REsp 1959291/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021)

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. ROL DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS PELA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. INDENIZAÇÃO. VALOR QUE NÃO SE MOSTRA EXCESSIVO. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label).

3. Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.

4. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto.

5. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a redução ou majoração do quantum indenizatório é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula nº 7 do STJ. Proporcionalidade e razoabilidade observadas no caso dos autos, a justificar a manutenção do quantum indenizatório.

6. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

7. Agravo interno não provido.”

(STJ - AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021)

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA.

1. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação dos arts. 1022 e 489 do CPC.

2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

3. Agravo interno desprovido.”

(STJ - AgInt no REsp 1914171/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/06/2021, DJe 08/06/2021)

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. PRESCRIÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. CONDUTA ABUSIVA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA. PROVA. CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa da operadora de saúde de tratamento prescrito pelo médico, quando necessário para o cuidado de enfermidade prevista no contrato.

3. No caso, acolher a tese pleiteada pela agravante de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.

4. A necessidade de reexame de matéria fática impede a admissão do recurso especial tanto pela alínea "a" quanto pela alínea "c" do permissivo constitucional. Precedente.

5. Agravo interno não provido.”

(STJ - AgInt no REsp 1892138/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021).

No mesmo sentido, confiram-se precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo:

“
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO NÃO COMPREENDIDO NO ROL DA ANS - ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO - INDICAÇÃO MÉDICA - DANO MORAL - NÃO OCORRÊNCIA.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça assentou o entendimento de que nos contratos de adesão, consoante o art. 54, § 4º, do CDC, a cláusula restritiva a direito do consumidor, para ser exigível, deverá ser redigida com destaque, a fim de permitir sua imediata e fácil compreensão.

2. Na hipótese, não existe cláusula expressa limitando a cobertura da realização do exame PET-SCAN oncológico, indicado pelo médico da segurada como tratamento de moléstia que a acomete, por sua vez compreendida dentre as doenças com cobertura de tratamento pelo plano.

3. O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS tem caráter meramente exemplificativo, prevendo somente a cobertura mínima obrigatória, não podendo servir, portanto, de amparo para a negativa de cobertura contratual. Precedentes do STJ.

4. Comprovada a imprescindibilidade da realização do exame PET-SCAN oncológico, decorre do contrato do plano de saúde a obrigação de autorizar e cobrir as despesas com tal cirurgia, eis que é abusiva a cláusula contratual que eventualmente vede tal cobertura.

5. A recusa da operadora do plano de saúde baseou-se na ausência de previsão contratual para o fornecimento do parafuso recomendado, em normas da ANS e em pareceres médicos. Dúvida razoável na interpretação do contrato, que não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização por dano moral.

6. Recurso parcialmente provido.”

(TJES, Classe: Apelação Cível, 024180002669, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 23/02/2021, Data da Publicação no Diário: 15/03/2021)

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EMENTA CIVIL - CONSUMIDOR PLANO DE SAÚDE SEGURO SAÚDE - TRATAMENTO MÉDICO ROL DA ANS (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR) NATUREZA DO ROL - ROL EXEMPLIFICATIVO NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DANO MORAL.

1. O fato do tratamento médico-hospitalar não constar do rol divulgado pela ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar não exclui a responsabilidade da operadora de plano de saúde, ou seguro-saúde, em cobrir o tratamento, já que o referido rol tem natureza meramente exemplificativa.

2. Caracteriza dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento, a hipótese em que há recusa injustificada de cobertura por parte de operadora de plano de saúde ou seguro-saúde.”

(TJES, Classe: Apelação Cível, 035140067121, Relator: ANNIBAL DE REZENDE LIMA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 13/04/2021, Data da Publicação no Diário: 27/05/2021)

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EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO COMPREENDIDO NO ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. INDICAÇÃO MÉDICA. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECURSO DE HIGOR MARTINS VASCONCELOS PEREIRA DESPROVIDO. RECURSO DE UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196, da Constituição Federal. Não obstante a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (art. 199, caput e § 1º, da CF/1988), seu exercício possui relevância pública (CF/1988, art. 197) e se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor. Embora o Código de Defesa do Consumidor permita a existência de cláusulas limitadoras, dependendo da espécie do plano acordado e do conteúdo da limitação, há que se perquirir se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto pelo plano contratado. A posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas limitadoras, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças e as peculiaridades identificadas.

2. Em casos como o presente, o julgador deve observar sempre a ligação do que pretende o segurado com a patologia coberta pelo plano; se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto; sendo patologia de consequência não se pode considerar como incidente a cláusula proibitiva, sob pena de secionarmos o tratamento que está previsto no contrato.

3. O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades avençadas no contrato possui a legitima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

4. O rol divulgado pela Agência Nacional de Saúde - ANS indica apenas os procedimentos básicos que as operadoras de planos de saúde devem oferecer a seus clientes, não exaurindo a relação de tratamentos e exames a serem cobertos pelo plano de saúde. Isto porque somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente.

5. Hipótese em que a UNIMED VITÓRIA autorizou o procedimento cirúrgico, negando-se a autorizar a reparação ligamentar do carpo e o parafuso específico solicitado pelo médico, sob o fundamento de que enxertos em outras pseudartroses e reparação ligamentar do carpo são parte integrante do procedimento principal (Pseudartrose do escafoide), o qual já foi autorizado e que deveria ser fornecido o 'Parafuso de Herbert', em detrimento do Parafuso HCS para escafoide (Synthes), visto que o mesmo é adequado ao procedimento proposto, não mudando o resultado final da cirurgia e nem impondo prejuízo ao paciente.

6. A recusa da operadora do plano de saúde baseou-se na ausência de previsão contratual para o fornecimento do parafuso recomendado, em normas da ANS e em pareceres médicos. Dúvida razoável na interpretação do contrato, que não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização por dano moral.

7. Recurso de HIGOR MARTINS VASCONCELOS PEREIRA DESPROVIDO. Recurso de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO parcialmente provido.”

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TJES, Classe: Apelação Cível, 024140362575, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 13/10/2020, Data da Publicação no Diário: 11/12/2020)

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EMENTA APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NEGATIVA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS NOVO ENTENDIMENTO SOBRE A NATUREZA DO ROL DA ANS COBERTURA EXCEPCIONAL FORA DO ROL CASO EM QUE DEMONSTRADA A EXCEPCIONALIDADE QUE JUSTIFICA A COBERTURA CONTRATUAL DANO MORAL MANTIDO MAJORAÇÃO DO VALOR, CONSOANTE ORIENTAÇÃO DA C. SEGUNDA CÂMARA CÍVEL EM CASOS ANÁLOGOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS AUSÊNCIA DE MOTIVOS PARA ADOÇÃO DE PERCENTUAL DIVERSO DO MÍNIMO RECURSO DA RÉ IMPROVIDO E RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Adesão à mudança de entendimento capitaneada pela Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de não definir como abusiva toda e qualquer negativa da operadora de plano de saúde de fornecer procedimento de saúde não previsto no rol da ANS. Assim como orientou o Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, deve se avaliar, caso a caso, se a cobertura de determinado procedimento pleiteado pelo consumidor é comprovadamente imprescindível para o sucesso do seu tratamento.

2. No caso vertente, restou comprovado pelas provas colacionadas aos autos a imprescindibilidade do procedimento médico solicitado pela autora, não tendo a ré, a quem competia o ônus da prova, demonstrado o contrário.

3. Esta c. Segunda Câmara Cível tem entendido razoável a fixação, em casos de indevida negativa de cobertura contratual por plano de saúde, a fixação dos danos morais em R$5.000,00 (cinco mil reais), salvo hipóteses excepcionais, o que não ocorreu na espécie. Reparação moral majorada.

4. Recurso da ré improvido e da autora provido parcialmente.”

(TJES, Classe: Apelação Cível, 030190105129, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/02/2021, Data da Publicação no Diário: 24/02/2021)

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EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE PRÓSTATA. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POR MEIO DE TÉCNICA ROBÓTICA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. DANO MORAL EVIDENCIADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO CORRETO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1) O atendimento ao usuário do plano de saúde, a princípio, deve ser realizado na rede própria ou credenciada, excetuadas as situações excepcionais, como a inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente e hipóteses de emergência e urgência da internação, em consonância com o disposto no art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98.

2) Na hipótese, inexiste dúvida que o procedimento cirúrgico a que se submeteu o autor foi realizado em hospital da rede credenciada da operadora demandada, considerando o plano de saúde contratado pelo requerente, o que torna desnecessária qualquer discussão a respeito do caráter eletivo ou urgente/emergente da cirurgia efetuada, vez que é obrigação contratual da operadora custear as despesas do procedimento que fora realizado por seu beneficiário nas dependências de sua rede credenciada, não sendo o caso, assim, de aplicação da cláusula 17 do ajuste e do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98.

3) As operadoras de plano de saúde podem apenas restringir à cobertura de determinados tipos de patologia, entretanto não podem dispor sobre a forma de tratamento para doença abarcada pelo contrato, mesmo que o médico tenha optado por um tratamento experimental e não previsto na lista de procedimentos da ANS.

4) É indevida e arbitrária a recusa da operadora de plano de saúde apelante em cobrir as despesas com o procedimento de prostatectomia radical laparoscópica robótica em conjunto com linfadenectomia pélvica, vez que o câncer de próstata que acometia o apelado encontra-se arrolado no contrato entabulado entre as partes litigantes, de modo que a recorrente deveria ter providenciado o ressarcimento integral do tratamento efetuado pelo autor em hospital da sua rede credenciada, situação esta que lhe acarretou, também, danos morais.

5) O direito ao ressarcimento por dano moral nasce quando há ofensa a direito ou atributo da personalidade, em consonância com o previsto no art. 5º, inciso X, da Constituição da República, e nos arts. 186 e 927, ambos do Código Civil.

6) A quantificação do dano moral deve ser estabelecida a partir da análise, fundamental, de 04 (quatro) elementos: i) a repercussão na esfera do lesado; ii) o potencial econômico-social do lesante; iii) o valor habitualmente utilizado pela jurisprudência desta Corte de Justiça ao apreciar casos semelhantes; e iv) as circunstâncias específicas do caso que justifiquem a definição do valor da indenização em patamar distinto, com isso alcançando a compensação de uma parte e o sancionamento da outra, à luz dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

7) No caso, sopesando-se com razoabilidade a condição social do apelante, a capacidade econômica do ofensor, a extensão, a gravidade, a repercussão da ofensa e o caráter ressarcitório e preventivo-pedagógico do dano moral, o valor indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende o princípio da proporcionalidade, respeita os precedentes desta Corte de Justiça e observa as especificidades do caso.

8) Recurso desprovido.”

(
TJES, Classe: Apelação Cível, 024160234373, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator Substituto: VICTOR QUEIROZ SCHNEIDER, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 03/11/2020, Data da Publicação no Diário: 14/12/2020).

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EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR OS PROCEDIMENTOS INDICADOS PARA O TRATAMENTO MÉDICO DA BENEFICIÁRIA. DOENÇA COBERTA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Conforme posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental (AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 26/06/2019).

2. Ademais, em diversos precedentes este E. Tribunal de Justiça tem adotado entendimento segundo o qual o rol de procedimentos previsto pela ANS é meramente exemplificativo, sendo impositivo o custeio do tratamento na hipótese de cobertura securitária da enfermidade.

3. Em relação à alegação de ausência de comprovação do perigo da demora, verifico que a Agravada é pessoa idosa (72 anos) acometida de neoplasia maligna (câncer) do pulmão em estágio avançado e com aspecto agressivo, de maneira que o tratamento até então seguido não se demonstra mais suficiente para fazer frente a enfermidade, conforme atesta o laudo médico de fls. 72/72-v, necessitando do novo medicamento prescrito.

4. Decisão mantida. 5. Recurso conhecido e desprovido.”

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 030199003523, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/11/2019, Data da Publicação no Diário: 19/11/2019).

A agravada é idosa e já conta com 61 (sessenta e um) anos de idade, encontra-se acometida de linfoma não Hodgkin de grandes células B, caracterizado por tumoração cervical esquerda e, por tal razão, lhe foi prescrito exame para pesquisa de rearranjos gênicos MYC, BCL2 e BCL6 por técnica FISH (Hibridização in situ fluorescência) e mesmo assim a agravante negou-se promover a cobertura do procedimento médico prescrito.

Na solicitação, o Dr. Volmar Belisário Filho (CRM/ES nº 7203) justificou a realização do exame:

“
A Sra. Bernadete Zandomenico, 61 anos, foi recentemente diagnosticada com linfoma não Hodgkin de grandes cédulas, caracterizado por tumoração cervical esquerda.

A imunohistoquímica evidencia-se expressão das proteínas MYC, BCL2 e BCL6 nas células tumorais.

A literatura científica atual é clara quanto à expressão destas proteínas e aos rearranjos nos respectivos genes no que se refere ao prognóstico mais reservado nestes casos, com necessidade de esquemas terapêuticos diferenciados, de mais alta dose.

Com objetivo de afastar linfoma não Hodgkin tipo double ou triple hit, solicito autorização de pesquisa dos rearranjos gênicos MYC, BCL2 e BCL6 por técnica FISH (hibridização in sutu fluorescência) no material de biópsia linfonodal da paciente, em caráter de urgência.”

O exame solicitado pelo médico que acompanha a agravada tem como objetivo a classificação do câncer, o estadiamento do câncer
1
para a realização do tratamento adequado e específico à necessidade da paciente que tem fatores genéticos de predisposição ao câncer, eis que ambos os genitores faleceram em decorrência da doença (certidões de óbito – folhas 221/222).

Negar a realização do exame médico é impedir que a agravada tenha um tratamento mais adequado para o seu caso específico, dado o histórico genético de sua doença.

Por outro lado, presente o risco de dano de difícil ou incerta reparação inverso, porque a agravada encontra-se acometida de neoplasia, torna-se necessária a realização dos exames para melhor tratamento de sua doença e o atraso na prestação jurisdicional pode prejudicar o seu direito à saúde e à vida.

Por estas razões, nego provimento ao recurso.

É como voto.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

Relator

1

Estadiamento é o processo para determinar a localização e a extensão do câncer presente no corpo de uma pessoa. É a forma como o médico determina o avanço da doença no organismo de um paciente. Para a maioria dos tipos de câncer, os médicos usam informações que ajudam a planejar o tratamento e a determinar o prognóstico do paciente. Embora cada caso seja diferente, cânceres com o mesmo estadiamento tendem a ter prognósticos semelhantes e, muitas vezes, são tratados da mesma forma. O estadiamento do câncer é também uma maneira que os médicos utilizam para descrever a extensão do câncer, por exemplo, ao referir-se a um determinado caso e discutir suas possibilidades terapêuticas.
Fonte: Site do Instituto ONCOGUIA

VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
021 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
EMENTA

ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
5002420-59.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVAD
A
:
BERNADETE ZANDOMENICO

RELATOR: DES
EMBARGADOR
FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE IDOSA COM NEOPLASIA MALIGNA - AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE REARRANJOS GÊNICOS MYC, BCL2 E BCL6 POR TÉCNICA FISH – RESOLUÇÃO Nº 465/2021 DA ANSS – PERMIÇÃO DE SOLICITAÇÃO DO EXAME POR NEUROLOGISTA, ONCOLOGISTA CLÍNICO, HEMATOLOGISTA OU GENETICISTA – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS EXEMPLICATIVO – DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO – PRECEDENTES DO C. STJ – RECURSO DESPROVIDO.

1. - A Resolução nº 428 da ANSS foi revogada pela Resolução nº 465/2021, que ampliou os profissionais que podem solicitar o procedimento médico
consistente na pesquisa de rearranjos gênicos MYC, BCL2 e BCL6 por técnica FISH (hibridização in situ fluorescência) no material de biópsia linfonodal
, permitindo que neurologista, oncologista clínico, hematologista ou geneticista possam solicitar tal exame.

2. -
A
despeito de a Resolução Normativa nº 465, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, disciplinar, no item “b” do DUT 110, que os exames realizados por técnicas de pesquisas em painel (dois ou mais genes simultaneamente), como no teste solicitado, são excluídos de cobertura contratual, tal alegação não encontra amparo na jurisprudência do C. STJ.

3. - O Colendo Superior Tribunal de Justiça possui firme entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados.

4. - A Terceira Turma do C. STJ tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.

5. - O exame solicitado pelo médico que acompanha a agravada tem como objetivo a classificação do câncer, o seu estadiamento para a realização do tratamento adequado e específico à necessidade da paciente que tem fatores genéticos de predisposição ao câncer, eis que seus genitores faleceram em decorrência da doença.

6. -

Recurso desprovido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE DE VOTOS,
NEGAR
PROVIMENTO
AO RECURSO
, nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória/ES,

de
d
e 202
2
.

PRESIDENTE

RELATO
R

DECISÃO
Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.