Tribunal: TJES
Processo: 5007497-49.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2022-03-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5007497
-
49
.20
21
.8.08.00
00

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
H. Q. S
. representado por
sua genitora I. E. Q.

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

ACÓRDÃO

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO –
NEGATIVA DE COBERTURA – PLANO DE SAÚDE – MENOR AUTISTA – MÉTODO DIR FLOORTIME E PROMPT – COBERTURA CONTRATUAL – ROL ANS –
CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO PLANO
– RECURSO
DES
PROVIDO.

1.
Pelos laudos emitidos por especialistas na área, entendo haver restado demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por considerar haver sido comprovada a necessidade de que o autor se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico do recorrido, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.

2.
Quanto ao
periculum in mora
, tenho que este também restou demonstrado pelo autor. Isso porque o tratamento precoce do autismo possibilita uma redução de seus sintomas, assegurando à criança e aos seus familiares uma melhor qualidade de vida, de modo que a faixa etária em que se encontra o requerente é crucial para uma melhor resposta ao tratamento e consequente redução da progressão da doença. Inclusive, tal circunstância restou consignada nos laudos médicos colacionados aos autos. No caso dos autos, tenho que restou configurada a urgência, de modo que o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do recorrido, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

3.
O Colendo Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que “
o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016).

4.
Não se revela devida a negativa de cobertura realizada pela pessoa jurídica recorrente. Constata-se a abusividade na recusa da cobertura do procedimento necessário ao restabelecimento da saúde essencial ao autor, frisando que o contrato de prestação de serviços de saúde, visa justamente resguardar tal objeto, e não pode fugir ao programado por meio de entrelinhas, que contrariam disposições legais, principalmente aquelas atinentes à defesa do consumidor.

5.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5007497-49.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: H. Q. S.
RELATOR(A
):JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 016 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 021 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5007497
-
49
.20
21
.8.08.00
00

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
H. Q. S
. representado por
sua genitora I. E. Q.

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

RELATÓRIO

Cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a r. decisão que, nos autos da
“
ação de obrigação de fazer
”

ajuizada por
H. Q. S
. representado por
sua genitora I. E. Q.
,

determinou o fornecimento das terapias e tratamentos pleiteados na exordial.

Irresignada, a UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs o presente agravo de instrumento (id. 1977249), aduzindo, em síntese, que (i) o tratamento pleiteado pelo autor foi negado administrativamente por não se encontrar previsto na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS; (ii) disponibiliza ao usuário do plano de saúde a cobertura para tratamento multidisciplinar; (iii) não é obrigada a disponibilizar método específico para o tratamento da saúde do segurado; (iv) não restou demonstrada a necessidade de realização de tratamento diverso daquele oferecido pelo plano; e (v) o requerente não comprovou o preenchimento dos requisitos para a concessão da liminar, além de haver perigo de dano irreparável com a manutenção do deferimento da medida.

Diante disso, requereu, liminarmente, seja deferido o efeito suspensivo, com a consequente suspensão da decisão objurgada.

Proferi decisão (id. 1981957) indeferindo o pedido de efeito suspensivo.

O agravado apresentou contrarrazões (id. 2012988) pugnando pelo desprovimento do recurso e manutenção da decisão objurgada.

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento na forma do disposto no artigo 1.020, do CPC.

Vitória/ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO - VISTA

Como relatado pelo eminente Relator, Desembargador Júlio César Costa de Oliveira, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando o fornecimento das terapias e tratamentos pleiteados na exordial.

Em que pese os judiciosos fundamentos expostos pelo eminente Relator para negar provimento ao recurso, rogo vênia para dele divergir.

A hipótese vertente reclama o mesmo desfecho àqueles atribuídos por mim em recentíssimos pronunciamentos em que me posicionei pela validade da cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamentos e procedimentos não contemplados no rol da ANS.

O parecer da Agência Nacional de Saúde constante no ID1977258, ao menos em sede de cognição inicial, evidencia que o plano de saúde não está obrigado a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método de tratamento, como se depreende da seguinte extração:

“(...) esclarecemos que a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais. No entanto, não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método. Em outras palavras, não é necessário que a operadora possua, em sua rede Fisioterapeutas, Fonoaudiólogos, Terapeutas Ocupacionais e Psicólogos habilitados em determinada técnica.”

Logrou a recorrente comprovar que a exigência de profissional com comprovada especialização para aplicação de terapias que seguem o modelo DIR FLOORTIME, além de fonoterapia PROMPT, para o tratamento do agravado, menor portador de transtorno de espectro autista, não encontra respaldo no rol da ANS.

E nem se diga que o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS deve ser considerado meramente exemplificativo, já que a determinação judicial de custeio de tratamento não contemplado pelo contrato firmado entre as partes e fora daquela lista tende a repercutir no desequilíbrio da dita relação e, consequentemente, onera excessivamente a seguradora de saúde com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados.

Anoto precedente do colendo STJ que afasta o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS teria caráter exemplificativo:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE
. RECURSO ESPECIAL.
ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS
.
ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL
.
CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE.

MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC
. APLICAÇÃO,
SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO
. NECESSIDADE.
RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO.
REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE.

1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar.

2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde.

3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

4.
O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população
.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas
.

5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores.

6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente.

7.
No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC
. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais.

8. Recurso especial não provido.

(REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020)

Portanto, não havendo exigência de disponibilização de profissional com determinada especialização e certificação, mas apenas profissional apto a tratar a patologia do paciente, não há que se falar em ilegalidade da recorrente em negar o tratamento prescrito pelo médico do recorrido.

Por tais razões, rogando vênia ao eminente Relator,
conheço do recurso e dou-lhe provimento, para indeferir o pedido de tutela de urgência.

É como voto.

Desembargadora Janete Vargas Simões

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5007497
-
49
.20
21
.8.08.00
00

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
H. Q. S
. representado por
sua genitora I. E. Q.

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Conforme antes relatado, Cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a r. decisão que, nos autos da
“
ação de obrigação de fazer
”

ajuizada por
H. Q. S
. representado por
sua genitora I. E. Q.
,

determinou o fornecimento das terapias e tratamentos pleiteados na exordial.

Antes de adentrar no exame da controvérsia, é importante fazer um breve resumo dos fatos ocorridos nos autos de origem, e que culminaram na prolação da decisão agravada.

O agravado ajuizou a demanda de origem alegando ser cliente da agravante desde o seu nascimento, possuindo, à época do ajuizamento, 06 (seis) anos de idade.

Aduz que é portador de transtorno espectro autista (CID F 84.0), estando completamente alheio aos acontecimentos ao seu redor, com interação social comprometida, ausência de comunicação verbal e com comportamento estereotipado com rigidez em rituais.

Afirma ainda que os tratamentos convencionais não vinham apresentando evolução, mas que após realizar terapias que seguem o modelo DIR FLOORTIME apresentou melhora significativa, necessitando, desta forma, de profissionais especializados.

O autor iniciou o tratamento com profissionais especializados em março de 2020 na Clínica Theo Mundo, em Bom Jesus do Norte, apresentando excelentes resultados, gerando uma despesa mensal de R$ 7.680,00 (sete mil seiscentos e oitenta reais).

Ao entrar em contato com o plano de saúde requerido, ora agravante, lhe foi negado o custeio do tratamento.

Diante dos fatos, ajuizou a demanda originária requerendo, em sede de tutela provisória, a imediata autorização/custeio dos tratamentos indicados ao autor, quais sejam, fonoterapia direcionada para apraxia da fala (PROMPT), terapia ocupacional, psicopedagogia e fisioterapia, com no mínimo de 04 (quatro) sessões semanais cada uma das terapias.

O Juízo primevo proferiu decisão determinando o fornecimento das terapias e tratamentos pleiteados na exordial.

Irresignada, a UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs o presente agravo de instrumento (id. 1977249), aduzindo, em síntese, que (i) o tratamento pleiteado pelo autor foi negado administrativamente por não se encontrar previsto na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS; (ii) disponibiliza ao usuário do plano de saúde a cobertura para tratamento multidisciplinar; (iii) não é obrigada a disponibilizar método específico para o tratamento da saúde do segurado; (iv) não restou demonstrada a necessidade de realização de tratamento diverso daquele oferecido pelo plano; e (v) o requerente não comprovou o preenchimento dos requisitos para a concessão da liminar, além de haver perigo de dano irreparável com a manutenção do deferimento da medida.

Proferi decisão (id. 1981957) indeferindo o pedido de efeito suspensivo.

O agravado apresentou contrarrazões (id. 2012988) pugnando pelo desprovimento do recurso e manutenção da decisão objurgada.

Da análise dos documentos que instruem o presente recurso, notadamente aqueles colacionados pelo agravado quando do ajuizamento da demanda na origem, é possível identificar que o profissional da área médica que acompanha a saúde do agravado recomendou os tratamentos com os métodos DIR FLOORTIME e PROMPT, sob a justificativa de que o paciente
“
apresenta quadro de Transtorno Espectro Autista (TEA) com (...) causado com atraso na fala, dificuldade de socialização, crises de birra ...
”
, além de informar a necessidade de acompanhamento terapêutico pelo método DIR FLOORTIME e PROMPT (laudos médicos, por cópia, às fls. 76/78 dos autos originários).

Partindo de tal elemento probatório, isto é, laudos emitidos por especialistas na área, entendo haver restado demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por considerar haver sido comprovada a necessidade de que o autor se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico do recorrido, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.

Em análise de casos análogos vejamos como este E. Tribunal de Justiça e os E. Tribunais Pátrios têm se manifestado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO
PACIENTE AUTISTA - TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO ABA
MÉTODO COM BAIXO ÍNDICE DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL REDE CREDENCIADA COM PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO RECURSO DESPROVIDO.
1 A agravante, desconsiderando o laudo médico, e sem a menor sensibilidade, recusou o tratamento indicado por mero formalismo às cláusulas contratuais pactuadas entre as partes, esforçando-se para juntar documentação farta de contraindicações ao método ABA, impedindo assim, o acesso de uma criança a condições plenas de bem-estar à saúde.
(...).
3 - Estando à enfermidade que acomete o agravado no Código Internacional de Doenças, identificada pela CID-10 F-84, descrita em laudo médico, não possibilita ao convênio negar cobertura contratual do tratamento indicado à cura de doença tutelada.
4 -
Sendo a enfermidade coberta pelo plano de saúde, cabe ao médico do paciente estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, não podendo a operadora de plano de saúde limitar as alternativas possíveis.
(...).
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 038189001118, Relator : MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 18/02/2019, Data da Publicação no Diário: 26/02/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Parte autora que é portadora de autismo infantil, com alterações comportamentais e ausência de comunicação verbal. Necessidade de atendimento multidisciplinar, com terapias através do método dir/floortime, mais eficazes no caso concreto. Irreversibilidade dos efeitos da decisão. 1) na hipótese em julgamento, não se vislumbra perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, previsão insculpida no § 3º, do artigo 300, do CPC, uma vez que, tratando-se de medida meramente patrimonial, eventuais prejuízos causados à ré poderão ser objeto de discussão judicial. 2) mesmo que assim não se entenda, o perigo de irreversibilidade não deve ser considerado nas hipóteses de irreversibilidade recíproca, como no caso em estudo, no qual, o não seguimento do tratamento, nos moldes aos quais vem se submetendo o demandante, implicará em risco de prejuízo cognitivo e regressão comportamental.
3) a parte autora, que conta pouco mais de 3 anos de idade, tem diagnóstico de autismo infantil, necessitando de tratamento multidisciplinar, através do método dir/floortime, conforme prescrição do médico assistente. 4) o verbete sumular nº 340, deste e. Tribunal dispõe que "ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano",o que indica, em cognição sumária, a probabilidade do direito da parte autora. 4) o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação para o agravado restou demonstrado, ante a possibilidade de regressão do estado clínico, na hipótese da não realização do tratamento prescrito. 5) não dispondo a agravante de meios eficazes para suprir o tratamento indicado pelo médico assistente, a concessão de tutela de urgência para o seu custeio, mediante reembolso, como determinado pelo juiz da causa, é medida que se impõe, ainda que tal modalidade de prestação dos se
rviços não esteja prevista no contrato firmado pelas partes
. 6) recurso ao qual se nega provimento.
(TJRJ; AI 0062323-07.2021.8.19.0000; Itaperuna; Quinta Câmara Cível; Rel. Des. Heleno Ribeiro Pereira Nunes; DORJ 21/10/2021; Pág. 251)

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
Negativa de cobertura do tratamento de terapia ocupacional com método de integração sensorial, fonoterapia especializada em autismo e motricidade oral, psicoterapia com método DIR/Floortime, sonrise e denver, musicoterapia e equoterapia prescritos por médico psiquiatra fato de não constarem no rol da ANS. Abusividade se há expressa indicação médica. Compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido. Aplicação das Súmulas nºs 96 e 102 deste TJSP. Necessidade da paciente incontroversa. Afronta à regra do artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC. Cobertura devida. Exclusão contratual que afrontaria a própria função social do contrato de plano de saúde
. Sentença reformada. Recurso provido. (TJSP; AC 1009293-62.2019.8.26.0114; Ac. 13259027; Campinas; Décima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Coelho Mendes; Julg. 28/01/2020; DJESP 05/02/2020; Pág. 1830)

Quanto ao
periculum in mora
, tenho que este também restou demonstrado pelo autor. Isso porque o tratamento precoce do autismo possibilita uma redução de seus sintomas, assegurando à criança e aos seus familiares uma melhor qualidade de vida, de modo que a faixa etária em que se encontra o requerente é crucial para uma melhor resposta ao tratamento e consequente redução da progressão da doença. Inclusive, tal circunstância restou consignada nos laudos médicos colacionados aos autos.

No caso dos autos, tenho que restou configurada a urgência, de modo que o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do recorrido, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

Sob outro prisma, cumpre registrar que o Colendo Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que “
o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016).

Outra não é a posição adotada no âmbito desta Corte de Justiça, a qual, julgando casos deveras semelhantes ao dos autos, assim se pronunciou:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
PRESCRIÇÃO MÉDICA. ENFERMIDADE COBERTA. NEGATIVA INDEVIDA. TABELA UNIMED. RECURSO DESPROVIDO. 1) A Lei nº 12.764/2012, instituidora da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, além de coibir qualquer espécie de discriminação contra os portadores desse quadro clínico, garantindo-lhes o direito de não serem impedidos de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, e ainda assegura-lhes o atendimento multiprofissional.
2) O C.STJ consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o segurado, incluindo, os tratamentos chamados experimentais. Precedentes.
3) Exsurge dos laudos e relatórios juntados aos autos a plausibilidade do direito ao tratamento pleiteado, estando a decisão agravada subsidiada pelo art. 300, CPC. (...).
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024189011596, Relator : ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 23/04/2019, Data da Publicação no Diário: 03/05/2019)

AGRAVOS DE INSTRUMENTO. (...). MÉRITO. LIMITAÇÃO ANUAL DE QUANTIDADE DE SESSÕES DE TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. PROCEDIMENTOS PREVISTOS EM RESOLUÇÃO DA ANS. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. 1. O d. Juízo a quo realizou juízo de reconsideração, através de prolação de nova decisão nos autos do processo nº 0012479-27.2018.8.08.0024, disponibilizada no Diário da Justiça eletrônico em 08 de janeiro de 2019, ocasião em que
restou deferido aos agravantes o tratamento da Terapia ABA.
Assim, torna-se desnecessária a prestação da tutela jurisdicional recursal, no ponto, pois insubsistente o interesse recursal neste instrumento. (...). 4.
O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da Agência Nacional de Saúde traduz meramente referência de cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, não se prestando para respaldar exclusão de autorização de procedimento indispensável a tratamento essencial ao paciente, prescrito por balizados laudos médicos.
5. Recursos conhecidos e parcialmente providos.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024189007008, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA - Relator Substituto : CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 19/03/2019, Data da Publicação no Diário: 29/03/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – MEDICAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DO AUTOR –URGÊNCIA DEMONSTRADA – ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – RECURSO DESPROVIDO.
1. A ANS traz, em suas resoluções, rol não taxativo de coberturas obrigatórias mínimas, não excluindo outros tratamentos ou procedimentos eficazes e adequados nele não previstos. Precedentes. 2. Conforme entendimento firmado pela Corte Superior, estabelecidas as doenças abrangidas pela cobertura contratual, não cabe ao plano de saúde limitar as opções terapêuticas ou os procedimentos necessários para o tratamento das enfermidades cobertas. 3. Não afigura-se razoável que o plano de saúde decida qual tratamento ou medicamento apresenta-se mais adequado e eficaz ao paciente, análise essa que só pode ser corretamente realizada pelo médico que o acompanha.
(...).
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024169015351, Relator : JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 20/06/2017, Data da Publicação no Diário: 23/06/2017)

Com efeito, ao que tudo indica, ao menos nesta análise perfunctória, própria da via do agravo de instrumento, não se revela devida a negativa de cobertura realizada pela pessoa jurídica recorrente. Constata-se a abusividade na recusa da cobertura do procedimento necessário ao restabelecimento da saúde essencial ao autor, frisando que o contrato de prestação de serviços de saúde, visa justamente resguardar tal objeto, e não pode fugir ao programado por meio de entrelinhas, que contrariam disposições legais, principalmente aquelas atinentes à defesa do consumidor.

Delineadas tais considerações, verifico inexistir qualquer ilegalidade que pudesse dar ensejo à alteração da decisão vergastada, tendo em vista que, quando da análise da tutela provisória, o MM. Juiz de Direito
a quo
, cuidando de examinar os documentos que instruíram a demanda de origem e a jurisprudência sobre a questão, concluiu, acertada e fundamentadamente, pelo deferimento da tutela de urgência.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do presente recurso mas lhe
NEGO PROVIMENTO
.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
021 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5007497
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49
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.8.08.00
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AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
H. Q. S
. representado por
sua genitora I. E. Q.

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

ACÓRDÃO

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO –
NEGATIVA DE COBERTURA – PLANO DE SAÚDE – MENOR AUTISTA – MÉTODO DIR FLOORTIME E PROMPT – COBERTURA CONTRATUAL – ROL ANS –
CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO PLANO
– RECURSO
DES
PROVIDO.

1.
Pelos laudos emitidos por especialistas na área, entendo haver restado demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por considerar haver sido comprovada a necessidade de que o autor se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico do recorrido, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.

2.
Quanto ao
periculum in mora
, tenho que este também restou demonstrado pelo autor. Isso porque o tratamento precoce do autismo possibilita uma redução de seus sintomas, assegurando à criança e aos seus familiares uma melhor qualidade de vida, de modo que a faixa etária em que se encontra o requerente é crucial para uma melhor resposta ao tratamento e consequente redução da progressão da doença. Inclusive, tal circunstância restou consignada nos laudos médicos colacionados aos autos. No caso dos autos, tenho que restou configurada a urgência, de modo que o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do recorrido, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

3.
O Colendo Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que “
o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016).

4.
Não se revela devida a negativa de cobertura realizada pela pessoa jurídica recorrente. Constata-se a abusividade na recusa da cobertura do procedimento necessário ao restabelecimento da saúde essencial ao autor, frisando que o contrato de prestação de serviços de saúde, visa justamente resguardar tal objeto, e não pode fugir ao programado por meio de entrelinhas, que contrariam disposições legais, principalmente aquelas atinentes à defesa do consumidor.

5.
Recurso desprovido.

DECISÃO
Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.