Tribunal: TJES
Processo: 5003130-45.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2022-11-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO
DE

CIRURGIA
PARA TRATAMENTO. COBERTURA. NEGATIVA PELA JUNTA MÉDICA DA SEGURADORA. EXISTÊNCIA DE EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

É cediço que o Superior Tribunal da Cidadania possui consolidado entendimento de que “é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.” (STJ - AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022)

“
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas.”

(STJ - AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019)

No caso em testilha, conforme descrito no espelho do Portal da ANS -
Agência Nacional de Saúde Suplementar – (
https://www.ans.gov.br/ROL-web/pages/cobertura.xhtml
- ID nº 11335556 – processo de origem),
o procedimento negado pela agravante
(ID nº 11335567), possui cobertura pelo plano de saúde contratado pelo agravado.

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - TAVI - PREVISÃO CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS EM ROL DA COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS - PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE SEM ÍNDICIO DE DESVIO CIENTÍFICO OU ÉTICO. "O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado" (STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF). "O plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura no contrato, mas não pode restringir as formas de tratamento" (STJ, AgInt no AREsp 1.200.538/MG). "Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica." (STJ, AgInt no AREsp 901.638/DF). (TJ-MG - AC: 10000170982557002 MG, Relator: José Augusto Lourenço dos Santos, Data de Julgamento: 02/03/0020, Data de Publicação: 05/03/2020)

É lícito que as operadoras de plano de saúde adotem mecanismos de regulação, com o escopo de evitar a realização de procedimentos desnecessários, desde que observados os parâmetros setoriais, e havendo previsão contratual clara em tal sentido, o que não ocorreu no caso em comento, uma vez que a agravante não comprovou a existência de disposição contratual que respalde a negativa de autorização de mais de "três códigos intra articulares".

Apesar da agravante alegar que o tratamento solicitado pelo agravado é eletivo, uma pessoa que sofre com dores há 06 (seis) meses, está impossibilidade de trabalhar e já tentou outros tratamentos sem apresentar melhoras, não pode aguardar, sendo inconteste que esperar o deslinde final da demanda poderá ocasionar maiores prejuízos ao agravado.

Efetivo risco à integridade física do paciente, em contrapartida ao pleito de ordem patrimonial da agravante, devendo a respeitável decisão objurgada ser mantida em seus termos.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Tutela antecipada deferida para determinar à ré que autorize e custeie os procedimentos pretendidos pela autora. Presença dos requisitos autorizadores da tutela antecipada. Dano eventualmente suportado pela recorrente de ordem patrimonial. Decisão mantida. Recurso improvido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2015889-96.2019.8.26.0000; Relator (a): Nilton Santos Oliveira; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Barretos – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/02/2019; Data de Registro: 22/02/2019)

Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5003130-45.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: ANTONIO MARCOS CASOTTI
RELATOR(A
):RAPHAEL AMERICANO CAMARA

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 030 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal / 005 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de Agravo de Instrumento, interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face de decisão
(ID nº 12677312 – processo de origem)
proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível, Família e de Órfãos e Sucessões de Aracruz/ES., que, nos autos da
“
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Antecipação de Tutela Provisória
”

tombada sob o
nº 5000057-47.2022.8.08.0006
,
ajuizada por
ANT
Ô
NIO MARCOS CASOTTI
,
ora agravado,
deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela,

determina
ndo
que, no prazo de 05 (cinco) dias,
a Unimed Vitória
autoriz
e
a realização de todos os procedimentos indicados na Guia de Solicitação de Internação,
quais sejam
,
(i)
30735068 – Ruptura do manguito rotador – procedimento videoartroscopico de ombro;
(ii)
30735025 – sinovectomia parcial ou subtotal – procedimento videoartroscopico de ombro;
(iii)
30735033 – acromioplastia – procedimento videoartroscopico de ombro;
(iv)
30735084 – ressecção lateral da clavícula – procedimento videoartroscopico de ombro;
(v)
95510680 – kit artroscopia de ombro;
(vi)
94521468 – lâmina/ponteira de ablação – (bone surgery).

Em suas razões recursais (ID
2433072
),
alega
a
agravante
, essencialmente, que

o
“decisum”
impugnado não se sustenta, na medida e
m que:
(i)

é flagrante a ausência de qualquer urgência para a realização do procedimento,
o que torna injustificada a tutela de urgência deferida pelo Juízo
“a quo”
;
(ii)

diferente do alegado pelo ora agravado, o procedimento pretendido foi autorizado, havendo apenas ressalva quanto a um dos códigos, sendo que foi orientado ao Sr. Antônio
que entrasse em contato com
o seu médico assistente
para
deixá-lo ciente do parecer da auditoria
;
(iii)
O fato de haver pedido médico, por si só, não deve permitir ao Judiciário a determinação imediata para autorizar o procedimento em questão,
sendo certo que a indicação do médico não é absoluta e, por fim,

(iv)
o artigo 1º da Resolução CONSU de nº 08/1998 dispõe que as Operadoras de planos de saúde podem promover ações de controle/regulação no momento da utilização por seus beneficiários, dos serviços que oferece.

Diante disso,
p
or considerar presentes os requisitos que ensejam o deferimento de medidas de urgência neste segundo grau de jurisdição, pugna

pela atribuição de
efeito suspensivo
à vertente insurgência, sobrestando-se a eficácia da decisão recorrida até ulterior deliberação deste
E
grégio Sodalício.

Postula, ao final, o conhecimento e o provimento do recurso
revogando integralmente a r
espeitosa
decisão vergastada.

A decisão de ID nº
2529313
,
indeferiu o pleiteado efeito recursal.

Apesar de devidamente intimado, conforme certidão de ID nº 2787924, o agravado não apresentou contrarrazões.

É o relatório.
Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória, 07 de novembro de 2022.

RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

DESEMBARGADOR

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CÂMARA
,
Desembargador
,
em 07/11/2022 às 13:45:19, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
44546407112022
.

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHO O VOTO PROFERIDO PELO EMINENTE DES. RELATOR

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N°:

5003130-45.2022.8.08.0000

AGRAVANTE:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

ANTONIO MARCOS CASOTTI

RELATOR
: DES
EMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

VOTO

Conforme relatado,
c
uidam os autos de recurso de Agravo de Instrumento, interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face de decisão
(ID nº 12677312 – processo de origem)
proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível, Família e de Órfãos e Sucessões de Aracruz/ES., que, nos autos da
“
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Antecipação de Tutela Provisória
”

tombada sob o
nº 5000057-47.2022.8.08.0006
,
ajuizada por
ANT
Ô
NIO MARCOS CASOTTI
,
ora agravado,
deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela,

determina
ndo
que, no prazo de 05 (cinco) dias,
a Unimed Vitória
autoriz
e
a realização de todos os procedimentos indicados na Guia de Solicitação de Internação,
quais sejam
,
(i)
30735068 – Ruptura do manguito rotador – procedimento videoartroscopico de ombro;
(ii)
30735025 – sinovectomia parcial ou subtotal – procedimento videoartroscopico de ombro;
(iii)
30735033 – acromioplastia – procedimento videoartroscopico de ombro;
(iv)
30735084 – ressecção lateral da clavícula – procedimento videoartroscopico de ombro;
(v)
95510680 – kit artroscopia de ombro;
(vi)
94521468 – lâmina/ponteira de ablação – (bone surgery).

Not
o
que a irresignação d
a
agravante é fundada na tese de que é incabível
a autorização do procedimento requisitado pelo agravado, em sede de tutela de urgência antecipa
da
, tendo em vista que não existe urgência no pedido médico e nem a obrigação da operadora de saúde em realizar todo e qualquer procedimento prescrito por médico assistente.

Dessa forma
, pretende
a
agravan
te
que seja reformada
integralmente
a decisão vergastada para que reste indeferida a autorização do procedimento de

código nº 30735084 (“RESSECÇÃO LATERAL DA CLAVÍCULA – PROCEDIMENTO VIDEO ARTROSCÓPICO DE OMBRO”),
por exceder três códigos intra-articulares.

Pois bem. D
epreende-se dos autos que o
médico ortopedista que assiste o agravado, Dr. Marcos Robson de Cássia Alves, CRM 8705,
após a
realização de exame de ressonância magnética, concluiu pela necessidade de intervenção cirúrgica no ombro direito do agravado, sendo tal indicação proveniente de seu quadro clínico de síndrome do manguito rotador e tendinite calcária do subescapular, conforme descrito no laudo médico (ID nº 11335297 – processo de origem)
.

Assim
, solicitou por meio de “Guia de Internação” que a agravante autorizasse os procedimentos necessários para o tratamento do agravado
(
ID nº 11335553 – processo de origem).
Ocorre que, posteriormente, da análise do requerimento,
a recorrente, após auditoria técnica
interna
, autorizou parcialmente os procedimentos requeridos, tendo negado o código “
30735084 – ressecção lateral da clavícula – procedimento videoartroscopico de ombro”,
por
“exceder três códigos intra articulares”
.

Isto posto, é cediço que o Superior Tribunal da Cidadania possui consolidado entendimento de que
“
é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque
c
ompete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
”
(STJ - AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022)

A
demais
,
“
a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas.
”

(
STJ -
AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019
)

No mesmo sentido:
"(...) Ainda que admitida a possibilidade de conter o con
tra
t
o de plano
de saúde cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. (...)
É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde
e a
vida do paciente.(...)
"
(STJ - REsp: 1996157 PB 2022/0101865-8, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Publicação: DJ 13/05/2022)

No caso em testilha
,
observo que
conforme descrito no
espelho do Portal da ANS -
Agência Nacional de Saúde Suplementar
–
(
https://www.ans.gov.br/ROL-web/pages/cobertura.xhtml
- ID nº 11335556 – processo de origem)
,
o procedimento negado
pela agravante

(ID nº 11335567)
,
possui cobertura pelo plano de saúde
contratado pelo agravado
.

De mais a mais, registro que o direito reconhecido em contrato não pode ser exercido com subtração de sua precípua finalidade, de modo que se a cobertura para determinada patologia encontra amparo nas cláusulas contratuais estabelecidas, não há como admitir que a agravante restrinja a forma de tratamento a ser empregado, querendo imprimir interpretação restritiva de direitos que atingem o bem maior do homem, qual seja: sua saúde.

Em casos semelhantes, não foi outro o entendimento da jurisprudência pátria:

PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA DE ARTROSCOPIA
E OSTEOTOMIA.
Negativa da operadora de saúde, sob o argumento de que junta médica desautorizou a realização de cirurgia – Ilicitude
– Junta Médica e profissional desempatadores indicados, ambos, pela própria seguradora – Ilegitimidade –
A eleição do tratamento e dos materiais necessários ao sucesso da intervenção estão, ambos, sob a responsabilidade do médico assistente e não da seguradora, a quem não cabe ingerência sobre esse assunto
–
Tratamento com prescrição médica, cuja negativa se mostra abusiva, diante da previsão contratual de cobertura da moléstia que acomete a paciente
– Obrigação que deriva do objeto precípuo do contrato formalizado entre as partes (assistência à saúde) – Observância do princípio da boa-fé contratual –
Cobertura devida
– Sentença mantida. Recurso improvido. (...) (TJSP; Apelação Cível 1004398-55.2017.8.26.0655; Relator (a): Fernando Marcondes; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Várzea Paulista - 1ª Vara; Data do Julgamento: 29/04/2022; Data de Registro: 29/04/2022)

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE
- TAVI - PREVISÃO CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS EM ROL DA COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS - PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE SEM ÍNDICIO DE DESVIO CIENTÍFICO OU ÉTICO. "O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado" (STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF).
"O plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura no contrato, mas não pode restringir as formas de tratamento" (STJ, AgInt no AREsp 1.200.538/MG). "Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica." (STJ, AgInt no AREsp 901.638/DF).
(TJ-MG - AC: 10000170982557002 MG, Relator: José Augusto Lourenço dos Santos, Data de Julgamento: 02/03/0020, Data de Publicação: 05/03/2020)

No mesmo sentido este Sodalício:
“
Uma vez coberto o tratamento de saúde, a opção da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista, sendo aquele consectário lógico do contato, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento, pois é lícito ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento mais indicado para a cura de cada uma delas, pois de tal competência investe-se exclusivamente o médico que o acompanha o segurado, sempre tendo em conta as vicissitudes do caso concreto e o propósito de restabelecer, de forma plena, a saúde do paciente.”

(TJES; AC 0032387-75.2015.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Subst. Raimundo Siqueira Ribeiro; Julg. 09/05/2022; DJES 26/05/2022)

Logo
, tenho que,
existindo a cobertura contratual e solicitados os procedimentos pelo médico que assiste o agravado, inexistem motivos para a negativa da cobertura, afinal, se todos os procedimentos são necessários para o sucesso do tratamento, todos devem ser realizados.

Alhures, no tocante à alegação da agravante de qu
e o controle que exerceu,
“in casu”,
encontra guarita n
o artigo 1º da Resolução CONSU de nº 08/1998,
é manifesto que referida Resolução ao disciplinar mecanismos de regulação nos planos de assistência à saúde, possibilita a adoção de expedientes que visem o controle do acesso aos serviços de saúde contratados, condicionada, entretanto, à existência de previsão contratual específica, ou seja,

“(...) Tais mecanismos devem, contudo, estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e inteligível. (...)”

(TJMG; APCV 5005063-19.2020.8.13.0183; Vigésima Câmara Cível; Relª Desª Lílian Maciel; Julg. 17/02/2022; DJEMG 18/02/2022)

Por conseguinte, destaco que,
i
ntimada pelo Juízo primevo para esclarecer o motivo da negativa, a ora agravante limitou-se a atacar a suposta ausência dos requisitos para autorização da tutela de urgência, não explicando o significado da expressão “exceder três códigos intra articulares”
(ID ́s 11537979 e 12272418, respectivamente – processo de origem),
não havendo, portanto, nem mesmo indícios de eventual impertinência da prescrição terapêutica.

Destarte,
é

lícito que as operadoras de plano de saúde adotem mecanismos de regulação, com o escopo de evitar a realização de procedimentos desnecessários, desde que observados os parâmetros setoriais, e havendo previsão contratual clara em tal sentido, o que não ocorreu no caso em comento, uma vez que a agravante não comprovou a existência de disposição contratual que respalde a negativa de autorização de mais de "
três códigos intra articulares".

Por fim, e
ntendo
que, ao contrário do que alega a agravante, n
a hipótese, resta patente a possibilidade de dano irreparável ou de difícil reparação ao agravado, uma vez que o bem que se pretende tutelar é a saúde e integridade física do contratante.

Friso neste ponto que, conforme o laudo médico acostado aos autos
(
ID nº 11335553 – processo de origem),
o agravado possui quadro de dor no ombro direito há 06 (seis) meses, acompanhada de limitação da amplitude fisiológica do movimento, e que mesmo com tratamento clínico e acompanhamento ortopédico, não apresentou melhora no quadro,
apontando
inclusive incapacidade para realizar atividade laboral.

Nessa toada
, indica o referido laudo que,
“devido à intensidade dos sintomas e refratariedade do tratamento conservador, foi indicado tratamento cirúrgico”
.

Em consideração ao exposto, considero que
tudo o que fora evidenciado, reflete, forçosamente, de forma negativa na qualidade de vida do agravado, em seu bem-estar físico, psíquico e social.

Na casuística, entendo que,
apesar da agravante alegar que o tratamento solicitado pelo agravado é eletivo, uma pessoa que sofre com dores há 06 (seis) meses, está impossibilidade de trabalhar e já tentou outros tratamentos sem apresentar melhoras, não pode
aguardar
, sendo inconteste que
esperar o deslinde final da demanda poderá ocasionar maiores prejuízos ao agravado.

Lado outro, tenho que inocorrente no caso em tela o perigo de irreversibilidade do provimento antecipado pelo Juízo primevo, pois, eventual improcedência na ação principal importará possibilidade de ressarcimento patrimonial em favor da ora agravante.

Assim,
“in casu”,

constato efetivo risco à integridade física do paciente, em contrapartida ao pleito de ordem patrimonial da agravante, devendo a respeitável decisão objurgada ser mantida em seus termos.

Nesse sentido:

AGRAVO
DE
INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO
DE
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER. Decisão que antecipou os efeitos da
tutela
para determinar que a ré forneça o tratamento prescrito pelo médico, bem como os materiais necessários.
Agravante que requer a reforma da decisão. 1.
Ação ajuizada com o objetivo
de
compelir a operadora do plano
de
saúde a realizar a
cirurgia
indicada ao autor. Ré que sustenta não restar evidenciada, por ora, a necessidade da
cirurgia
.
2.Lesão crônica no manguito rotador
ombro
D, submetido à sutura, transposição do grande dorsal, com dor, perda
de
força e função. 3.Indicação
de
artroplastia reversa, tenodese do bíceps, sutura subescapular. 4.Paciente hipertenso grave
de
difícil controle que conseguiu a liberação do risco cirúrgico. 5.
Probabilidade do direito do autor e perigo na demora do provimento jurisdicional que autorizam a concessão da
tutela

de

urgência
.

Decisão recorrida que não se mostra teratológica, contrária às provas dos autos ou à Lei, e que deve ser mantida.
Inteligência do verbete 59 do TJERJ. 6.Documentos nos autos que demonstram a autorização procedida pela ré, após ser intimada para cumprimento da decisão que deferiu a
tutela

de

urgência
. 7.NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. (TJRJ; AI 0010384-85.2021.8.19.0000; Rio
de
Janeiro; Vigésima Sexta Câmara Cível; Relª Desig. Desª Maria Celeste Pinto
de
Castro Jatahy; DORJ 23/04/2021; Pág. 776)

TUTELA

DE

URGÊNCIA
. LESÃO LABRAL NO
OMBRO
DIREITO. INDICAÇÃO
DE

CIRURGIA
PARA TRATAMENTO.
Cobertura. Negativa pela Junta Médica da seguradora. Existência
de
expressa indicação médica. Necessidade da realização do procedimento.
Inteligência da Súmula nº 102 deste Tribunal.
Tutela
deferida. Recurso provido. (TJSP; AI 2204043-64.2020.8.26.0000; Ac. 14385149; São Paulo; Primeira Câmara
de
Direito Privado; Rel. Des. Augusto Rezende; Julg. 22/02/2021; DJESP 04/03/2021; Pág. 1333)

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Tutela antecipada deferida para determinar à ré que autorize e custeie os procedimentos pretendidos pela autora.
Presença dos requisitos autorizadores da tutela antecipada. Dano eventualmente suportado pela recorrente de ordem patrimonial.
Decisão mantida.
Recurso improvido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2015889-96.2019.8.26.0000; Relator (a): Nilton
Santos Oliveira; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Barretos – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/02/2019; Data de Registro: 22/02/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
CIRÚRGIA
. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. REQUISITOS PRESENTES.
Nos termos do
artigo 300 do Código de Processo Civil
de 2015,
a tutela de urgência será concedida quando estiverem evidenciados a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
(...)
Trata-se, mais, de preservar a
integridade

física
e moral do cidadão, a sua dignidade enquanto pessoa humana e, sobretudo, o bem maior protegido pelo ordenamento jurídico pátrio, qual seja, a vida.
(...) Tendo em vista a gravidade da doença que acomete a paciente, a urgência do tratamento, bem como suas consequências advinda da não realização do procedimento, a imposição de multa é medida de inteira justiça, necessária para que o Ente Público cumpra, com a maior urgência, o provimento jurisdicional, com vistas a garantir a efetivação, no caso concreto, do Princípio da Dignidade da Pessoa Humana. (TJMG; AI 1.0026.18.003402-2/001; Rel. Des. Darcio Lopardi Mendes; Julg. 25/10/2018; DJEMG 30/10/2018)

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo incólume a decisão vergastada.

É como voto.

RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Desembargador

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CÂMARA
,
Desembargador
,
em 07/11/2022 às 13:45:18, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
44546507112022
.

VOTOS VOGAIS
030 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO (Vogal)
Acompanhar
005 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO
DE

CIRURGIA
PARA TRATAMENTO. COBERTURA. NEGATIVA PELA JUNTA MÉDICA DA SEGURADORA. EXISTÊNCIA DE EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

É cediço que o Superior Tribunal da Cidadania possui consolidado entendimento de que “é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.” (STJ - AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022)

“
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas.”

(STJ - AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019)

No caso em testilha, conforme descrito no espelho do Portal da ANS -
Agência Nacional de Saúde Suplementar – (
https://www.ans.gov.br/ROL-web/pages/cobertura.xhtml
- ID nº 11335556 – processo de origem),
o procedimento negado pela agravante
(ID nº 11335567), possui cobertura pelo plano de saúde contratado pelo agravado.

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - TAVI - PREVISÃO CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS EM ROL DA COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS - PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE SEM ÍNDICIO DE DESVIO CIENTÍFICO OU ÉTICO. "O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado" (STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF). "O plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura no contrato, mas não pode restringir as formas de tratamento" (STJ, AgInt no AREsp 1.200.538/MG). "Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica." (STJ, AgInt no AREsp 901.638/DF). (TJ-MG - AC: 10000170982557002 MG, Relator: José Augusto Lourenço dos Santos, Data de Julgamento: 02/03/0020, Data de Publicação: 05/03/2020)

É lícito que as operadoras de plano de saúde adotem mecanismos de regulação, com o escopo de evitar a realização de procedimentos desnecessários, desde que observados os parâmetros setoriais, e havendo previsão contratual clara em tal sentido, o que não ocorreu no caso em comento, uma vez que a agravante não comprovou a existência de disposição contratual que respalde a negativa de autorização de mais de "três códigos intra articulares".

Apesar da agravante alegar que o tratamento solicitado pelo agravado é eletivo, uma pessoa que sofre com dores há 06 (seis) meses, está impossibilidade de trabalhar e já tentou outros tratamentos sem apresentar melhoras, não pode aguardar, sendo inconteste que esperar o deslinde final da demanda poderá ocasionar maiores prejuízos ao agravado.

Efetivo risco à integridade física do paciente, em contrapartida ao pleito de ordem patrimonial da agravante, devendo a respeitável decisão objurgada ser mantida em seus termos.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Tutela antecipada deferida para determinar à ré que autorize e custeie os procedimentos pretendidos pela autora. Presença dos requisitos autorizadores da tutela antecipada. Dano eventualmente suportado pela recorrente de ordem patrimonial. Decisão mantida. Recurso improvido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2015889-96.2019.8.26.0000; Relator (a): Nilton Santos Oliveira; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Barretos – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/02/2019; Data de Registro: 22/02/2019)

Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.