Tribunal: TJES
Processo: 5002939-97.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2022-09-30

Ementa:
EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO. MÉTODO ABA. RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. NÃO COMPROVAÇÃO DE CLÍNICAS CREDENCIADAS APTAS A FORNECEREM O TRATAMENTO. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ERESP Nº 1.886.929. TESE NÃO VINCULANTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
. 1. Hipótese em que a operadora do plano de saúde não comprovou que possui em sua rede credenciada clínicas aptas a ofertarem o tratamento prescrito pelos profissionais médicos capacitados. 2. Em relação à alegação da Agravante de que o número de sessões prescritas ultrapassa o previsto no rol de procedimentos em saúde da ANS já entendeu este Egrégio Tribunal de Justiça que “a responsabilidade para a indicação das sessões e forma de tratamento é do profissional que acompanha o paciente” (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199008091, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/07/2021, Data da Publicação no Diário: 18/08/2021). 3. Além disso, em que pese a tese firmada pelo C. Superior Tribunal de Justiça no âmbito EREsp nº 1.886.929 – no sentido de que o rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo – tal precedente não é vinculante (pois não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos). Logo, sua observância não é obrigatória por parte dos demais Tribunais e Juízes, e sua força é meramente persuasiva. 4. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
4ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
5002939-97.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: P. O. M.
RELATOR(A
):ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal / 015 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
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RELATÓRIO

NOTAS ORAIS

sem notas orais.

VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Considerando que entrou em vigor a partir de 1º de agosto deste ano nova alteração ao rol da ANS de procedimentos obrigatórios dos planos de saúde (RN539/2022), não pode a operadora de saúde limitar sessões terapêuticas/sisioterapêuticas e consultas a uma quantidade máxima por ano, bastando a recomendação médica, consoante já vinha entendendo a jurisprudencia nacional; e que a agravada comprova a indisponibilidade de vagas da rede credenciada da agravante por longo período, não tenho dúvidas em acompanhar o voto do eminente relator por negar provimento ao agravo de instrumento da UNIMED VITÓRIA. É como voto.

VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002939-97.2022.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: P. O. M.

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de Agravo de Instrumento em face da Decisão de ID 2526703, por meio da qual o MM Juiz de piso deferiu o provimento liminar pleiteado no âmbito de “Ação de Obrigação de Fazer” ajuizada por P. O. M. (menor impúbere) em face de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, para determinar que o plano de saúde “autorize e custeie os tratamentos denominados Terapia com Intervenção ABA, Fonoaudiologia pela abordagem ABA e Terapia Ocupacional com integração sensorial em favor do menor, nos moldes solicitados pelo médico que o assiste (número de sessões, etc), bem como através de profissionais comprovadamente habilitados”.

Em suas razões recursais (ID 2410413) a Unimed pugna pela reforma da decisão, alegando, em síntese: (i) que possui em seu quadro clínicas credenciadas com profissionais habilitados para empreender o tratamento necessário ao paciente; (ii) que o médico que prescreveu o tratamento não integra a rede credenciada da Agravante; e (iii) que a carga horária é excessiva, devende ser respeitado o limite previsto pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Pois bem. As questões que envolvem as pessoas diagnosticadas com TEA e os chamados “planos de saúde” ainda são bastante novas – aliás, o próprio tratamento do TEA ainda é objeto de bastante estudo na comunidade científica.

O legislador, inclusive, sabedor das peculiaridades que permeiam pacientes diagnosticados com TEA, editou a Lei n.º 12.764/12, a qual instituiu a “Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista”, cujo art. 1º traz a definição das pessoas consideradas com TEA, in verbis:

Art. 1º [...]

§ 1º Para os efeitos desta Lei, é considerada pessoa com transtorno do espectro autista aquela portadora de síndrome clínica caracterizada na forma dos seguintes incisos I ou II:

I - deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação sociais, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento;

II - padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos.

Também há na lei dispositivo estabelecendo que a pessoa com TEA é considerada como pessoa com deficiência (§ 2º do art. 2º), bem como que, entre as diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, estão “a intersetorialidade no desenvolvimento das ações e das políticas e no atendimento à pessoa com transtorno do espectro autista” (inciso I do art. 2º) e “a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes” (inciso III do art. 2º).

Como direitos da pessoa com TEA, a mencionada norma legal ainda prevê “a vida digna” (inciso I do art. 3º) e, por exemplo, o “acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo” (inciso III do art. 3º).

Como se vê, a própria legislação prevê medidas interdisciplinares na tentativa de auxiliar a pessoa com TEA, o que, por si só, já demonstra a extrema peculiaridade dos casos que envolvem estas pessoas, cuja melhoria de vida depende, além do diagnóstico precoce, de tratamento igualmente precoce, de modo a propiciar o melhor desenvolvimento da criança com TEA – exatamente o caso do Agravado.

No presente caso, compulsando os autos, verifica-se que a necessidade de tratamento do menor pelo método ABA foi suficientemente demonstrada através dos laudos médicos de ID 2410417 – páginas 32/33.

Todavia, a operadora do plano de saúde nega-se a cobrir o tratamento na rede particular não credenciada sob o fundamento de que possui em seu quadro clínicas credenciadas com profissionais habilitados para empreender o tratamento necessário ao paciente.

Neste ponto é necessário destacar que, ao menos no âmbito da cognição estreita típica deste recurso, não é possível verificar a existência de provas no sentido de que a Agravante possui em sua rede credenciada clínicas aptas a ofertarem ao menor o tratamento pelo método ABA nos exatos moldes prescritos pelos profissionais médicos subscritores dos laudos de ID 2410417 – páginas 32/33, especialmente no que tange à quantidade de horas semanais.

Ademais, a parte Autora alegou em sua peça exordial (ID 2410417) que entrou em contato com várias clínicas credenciadas pelo plano de saúde (Mundo Azul, Realiza, Acolher, etc), mas que as mesmas encontram-se com lista de espera para pacientes conveniados à Unimed, sem previsão de liberação de vagas.

Nestes termos, não tendo sido demonstrada a existência (em sua rede credenciada) de clínicas aptas a ofertarem o tratamento prescrito pelos profissionais médicos capacitados, resta demonstrada a verossimilhança das alegações do Agravado.

Em relação à alegação da Agravante de que o número de sessões prescritas ultrapassa o previsto no rol de procedimentos em saúde da ANS, tenho duas ponderações a tecer.

Primeiramente, conforme já entendeu este Egrégio Tribunal de Justiça, “a responsabilidade para a indicação das sessões e forma de tratamento é do profissional que acompanha o paciente, e não do plano de saúde” (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199008091, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/07/2021, Data da Publicação no Diário: 18/08/2021).

Além disso, em que pese a tese firmada pelo C. Superior Tribunal de Justiça no âmbito EREsp nº 1.886.929 – no sentido de que o rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo – tal precedente não é vinculante (pois não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos). Logo, sua observância não é obrigatória por parte dos demais Tribunais e Juízes, e sua força é meramente persuasiva.

Assim, conforme já me manifestei em outras oportunidades, tenho me posicionado no sentido de reconhecer a não taxatividade do rol da ANS, razão pela qual, também por este motivo, entendo devida a cobertura do tratamento pleiteado pelo Autor/Agravado, na exata quantidade de horas semanais prescritas pelo profissional médico.

Por fim, no que tange ao perigo da demora, a probabilidade de dano irreparável ou de difícil reparação é inverso, consubstanciado no fato de que, segundo especialistas, o tratamento precoce da enfermidade possibilita uma redução de seus sintomas, assegurando à criança (atualmente com cinco anos de idade) e aos seus familiares uma melhor qualidade de vida e possibilitando que o portador do Transtorno do Espectro do Autista possa conduzir sua vida de forma mais próxima da normalidade.

Face o exposto,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
Acompanhar
015 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

EMENTA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO. MÉTODO ABA. RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. NÃO COMPROVAÇÃO DE CLÍNICAS CREDENCIADAS APTAS A FORNECEREM O TRATAMENTO. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ERESP Nº 1.886.929. TESE NÃO VINCULANTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
. 1. Hipótese em que a operadora do plano de saúde não comprovou que possui em sua rede credenciada clínicas aptas a ofertarem o tratamento prescrito pelos profissionais médicos capacitados. 2. Em relação à alegação da Agravante de que o número de sessões prescritas ultrapassa o previsto no rol de procedimentos em saúde da ANS já entendeu este Egrégio Tribunal de Justiça que “a responsabilidade para a indicação das sessões e forma de tratamento é do profissional que acompanha o paciente” (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199008091, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/07/2021, Data da Publicação no Diário: 18/08/2021). 3. Além disso, em que pese a tese firmada pelo C. Superior Tribunal de Justiça no âmbito EREsp nº 1.886.929 – no sentido de que o rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo – tal precedente não é vinculante (pois não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos). Logo, sua observância não é obrigatória por parte dos demais Tribunais e Juízes, e sua força é meramente persuasiva. 4. Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.