Tribunal: TJES
Processo: 5005181-63.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Suplementar
Data de julgamento: 2022-05-30

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. EXIGÊNCIA DE CERTIFICAÇÃO E ESPECIALIZAÇÃO QUE NÃO ENCONTRAM RESPALDO NO ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. INDEFERIMENTO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO.

1. O contrato firmado entre as partes restringe expressamente a cobertura de serviços médico-hospitalares àqueles delimitados pelo rol de procedimentos formulado pela ANS, além de vedar o acesso à escolha de prestadores.

2. Como já decidiu esta e. Primeira Câmara Cível, não havendo previsão contratual em contrário, o usuário do plano de saúde não pode atribuir à operadora a responsabilidade pelo custeio de procedimentos, tratamentos ou terapias prescritas por profissional que não seja a ela vinculado. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 059199000148, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 17/12/2019, Data da Publicação no Diário: 28/01/2020)

3. Rol da ANS que não possui caráter meramente exemplificativo. Precedentes do c. STJ.

4. Não havendo exigência de disponibilização de profissional com determinada especialização e certificação, mas apenas profissional apto a tratar a patologia do paciente, não há que se falar em ilegalidade da recorrente.

5. A princípio, a recorrente possui profissionais habilitados para a realização do tratamento necessário, não havendo justificativas para o deferimento de tratamento por médico particular, em local escolhido pelo usuário do plano de saúde. Tutela de urgência indeferida.

6. Recurso de agravo de instrumento conhecido e provido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos ACORDAM os Desembargadores que compõem a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata e notas taquigráficas que integram este julgado, à unanimidade, conhecer do recurso de agravo de instrumento e dar-lhe provimento, nos termos do voto da Relatora.

Vitória, 24 de maio de 2022.

PRESIDENTE RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5005181-63.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
AGRAVADO: ISABELA LOUREIRO DE ALVARENGA DOS PASSOS
RELATOR(A
):JANETE VARGAS SIMOES

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 021 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 031 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Agravo de Instrumento nº 5005181-63.2021.8.08.0000

Agravante: Samp Espírito Santo Assistência Médica Ltda.

Agravada: Isabela Loureiro de Alvarenga dos Passos

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, contra interlocutória proferida pelo Juiz da 5ª Vara Cível de Vila Velha, por meio da qual determinou que a SAMP “
comprove, no prazo de 15 dias, através de certidões emitidas pelos Conselhos de Fonoaudiologia, Psicologia e Fisioterapia, que os profissionais credenciados possuem a especialização necessária para aplicarem as terapias na forma indicada no laudo de fls. 77
” (id 1770664).

A agravante pretende a reforma da decisão, sustentando para tanto o cumprimento da decisão liminar proferida pelo juízo de origem que, reconhecendo que a agravante é uma criança diagnosticada com síndrome de Pherlan – Mc Dermid associada ao quadro de autismo infantil (TEA), determinou que a SAMP autorizasse o tratamento da infante observando-se integralmente os critérios descritos no laudo da neuropediatra de id 1770398 [
Psicoterapia c/ certificação na intervenção ABA (20h/semanais), Fonoaudiologia c/ método Prompt e PECS (02 sessões/semana), Fisioterapia pelo protocolo do método Pediasuit, Terapia Ocupacional c/ integração neurosensorial (02 sessões/semana) e atendimento médico neuropediátrico
], “
devendo comprovar que possui profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento, ou promover o custeio particular do tratamento com profissionais não credenciados, desde que atendidas as especificações médicas
” (id 1770410). Acrescenta que embora o magistrado de primeiro grau tenha reconhecido o cumprimento da liminar, desconsiderando os certificados de formação e capacitação dos profissionais credenciados da agravante,
“
determinou que a SAMP colacionasse aos autos documentação expedida pelos Conselhos Profissionais de Psicologia, Fisioterapia e Fonoaudiologia, que atestem a plena capacidade dos profissionais indicados pela Operadora para realizar os tratamentos na beneficiária
”
, o que reputa descabido em razão da ausência de previsão legal e provocação da parte contrária, denotando até mesmo nulidade da decisão. Além disso, consigna que mesmo assim, comprovou a capacitação dos fisioterapeutas pela manifestação do CREFITO, enquanto que o Conselho de Psicologia ainda teria apresentado resposta, aduzindo, ademais, que a desnecessidade de diligenciar junto ao Conselho de Fonoaudiologia, ao argumento de que o tratamento passou a ser prestado “
pelos profissionais por ela indicados
”. Subsidiariamente, pugna pela redução das astreintes fixadas.

Por meio da decisão com o id 1805982, deferi o efeito suspensivo postulado, “
determinando a suspensão da decisão agravada que determinou a comprovação por meio de certidões emitidas pelos Conselhos de Fonoaudiologia, Psicologia e Fisioterapia, que os profissionais credenciados pela agravante possuem a especialização necessária para aplicarem as terapias na forma indicada no laudo de fls. 77 (id 1770398).”

Certidão da serventia atestando a ausência de contrarrazões da agravada e de informações do magistrado de primeiro grau (id 2039031).

Parecer da douta Procuradoria de Justiça, pelo não provimento do agravo de instrumento. (id 2096647)

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória, 26 de abril de 2022.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO VISTA

Eminentes pares, a fim de rememorar o presente feito, trata-se de agravo de instrumento interposto pela
Samp Espírito Santo Assistência Médica Ltda
contra decisão proferida pelo MM Juiz da 5ª Vara Cível de Vila Velha que, em síntese, determinou ao plano de saúde que trouxesse aos autos certidões emitidas pelos Conselhos de Fonoaudiologia, Psicologia e Fisioterapia de que os profissionais credenciados possuem as especializações necessárias para aplicação das terapias, conforme laudo do médico que acompanha a agravada.

A eminente relatora,
Des.
Janete Vargas Simões
, conheceu e deu provimento ao recurso para afastar a exigência de comprovação das especializações através da emissão de certidões pelos respectivos conselhos, ao fundamento, em síntese, de que não há ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento prescrito por médico particular, e que a sua disponibilização, quando fora do rol da ANS e não previsto no contrato, é mera liberalidade da operadora, além de existir prova suficiente da qualificação necessária.

Após analisar detidamente os autos, não obstante tenha alcançado a mesma conclusão, rogando vênia a eminente relatora, o faço por outros motivos. Explico.

Conforme bem indicado pela eminente relatora, a beneficiária do plano de saúde é uma criança
de 03 (três) anos de idade e
diagnosticada com síndrome de Pherlan – Mc Dermid associada ao quadro de autismo infantil
(TEA)
, cujo tratamento indicado pelo médico que a acompanhar é a disponibilização de:
psicoterapia com certificação na intervenção ABA (Applied Behavior Analyses) 20 (vinte horas semanais, Fonoaudiologia 02 (duas) sessões por semana com método Prompt e PECS (Picture Exchange Communication System) [...] Fisioterapia pelo protocolo do método Pediasuit com ênfase em alterações sensoriais [...] e Terapia Ocupacional com integração neuro sensorial 02 (duas) sessões por semana e Atendimento Médico Neuropediátrico
.

Destaco, por oportuno, especialmente por ser a corrente jurisprudencial a qual adoto que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito, sobretudo diante da natureza meramente exemplificativa daquela lista:

ILEGALIDADE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. EXEMPLIFICATIVO. 10.

O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Precedentes.

11. A recorrida, aos 78 anos de idade, foi diagnosticada com anemia hemolítica autoimune, em 1 mês teve queda de hemoglobina de 2 pontos, apresentou importante intolerância à corticoterapia e sensibilidade gastrointestinal a tornar recomendável superar os tratamentos infrutíferos por meio da utilização do medicamento Rituximabe - MabThera, conforme devidamente registrado por médico assistente. Configurada a abusividade da negativa de cobertura do tratamento.
(REsp 1769557/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018)

Com efeito, é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.
Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/ST. (AgInt no AREsp 1308767/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO,
QUARTA TURMA
, julgado em 11/09/2018, DJe 17/09/2018)

A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que caracteriza ato ilícito, passível até mesmo de reparação moral, a recusa injustificada em cobrir exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
Incidência do Enunciado n. 83/STJ. (AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA
, julgado em 24/09/2018, DJe 27/09/2018)

Com efeito, com a devida vênia aos que pensam de maneira diversa, me parece que a condição de credenciado ou não do médico que prescreve o tratamento não possui relevância para se apurar o dever de cobertura do plano de saúde, sobretudo porque a decisão agravada não determinou tratamento com médico não credenciado, mas apenas que se dê com profissionais habilitados para prestar o adequado tratamento.

Isso porque, como já adiantado, os critérios para se estabelecer o dever do plano de saúde são outros. Caso assim não fosse, estaríamos criando um cenário no qual somente os médicos credenciados poderiam indicar tratamento médico adequado, o que, pela simples leitura de tal afirmativa, constata-se a sua inadequação lógico-jurídica.

Apenas por argumentar, não há no ordenamento jurídico, tampouco no contrato firmado entre as partes, a vedação de que o consumidor opte por efetuar consulta médica particular, ou seja, com profissional não credenciado desde que arque com os respectivos custos, quando tal escolha tenha se dado de maneira deliberada.

Nesse passo, não havendo vedação para consultas particulares, ainda que o paciente possua plano de saúde, por consequência, também não se pode haver quanto ao tratamento proposto pelo referido profissional, repita-se, especialmente quando inexiste limitação contratual expressa para tratamento da doença diagnosticada. O contrato não exclui a síndrome de Pherlan – Mc Dermid associada ao quadro de autismo infantil
(TEA)
.

Com o fim de exemplificar, seria o mesmo que permitir consulta com médico particular e, ao ser solicitado mero exame de sangue, o plano de saúde recusar a autorização sob o fundamento de que o médico não é credenciado.

Por derradeiro, o que o que ora se permite não é o tratamento por profissionais não credenciados, mas o tratamento prescrito pelo médico que acompanha a criança, com vistas a tratar o quadro de a síndrome de Pherlan – Mc Dermid associada ao quadro de autismo infantil
(TEA)
, com a devida cobertura pelo plano de saúde nos exatos termos do laudo respectivo, se valendo da sua rede de profissionais ou arcando com os custos de profissionais não credenciados.

Neste sentido, apesar de também entender ser desnecessária a emissão de certidões dos respectivos conselhos profissionais (psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia etc) para indicar se os profissionais estão ou não aptos a aplicar os métodos indicados, não descuido da necessidade de que a prova da devida capacitação seja robusta, preferencialmente com a juntada de título de especialização que, segundo o Ministério da Educação (MEC) reclama no mínimo 360 (trezentos e sessenta horas aula), não servindo para tanto meros certificados de frequência em cursos de 20 (vinte) ou 30 (trinta) horas.

Isso porque, a exposição de crianças com as referidas síndromes a profissionais inaptos ou sem a qualificação necessária, sobretudo em período de desenvolvimento, tem o condão de frustrar permanentemente o êxito do tratamento, não permitindo a repetição posterior com profissionais realmente habilitados.

Nesse sentido, transcrevo os fundamentos utilizados pelo eminente Des. Ronaldo Gonçalves de Sousa em caso similar,
in verbis
:

Primeiramente é de se verificar uma questão que reputo de suma importância para o julgamento de demandas como a vertente, refiro-me a idade da criança (recorrida) para experimentar o tratamento. Consta nos autos que o menor possui dois anos de idade, sendo, conforme laudo médico, diagnosticado com transtorno do espectro do autismo com deficit de linguagem, sem comprometimento cognitivo [¿] nível 1. Chamei a atenção para o fato de o agravante ter dois anos de idade em razão ser esta a fase da vida da criança em que ela passa a interagir mais diretamente com o mundo a sua volta e, com isso, absorver a maior quantidade de informações e habilidades, sendo, por certo este o momento mais propício para que recorrido possa ser submetido ao tratamento. É de se ver, que por este prisma e, pelo
periculum in mora
que se apresenta como elemento fundamental a ser analisado para o deferimento ou indeferimento do pedido de liminar, não tenho dúvidas de que o peso da demora pende sobremaneira para o recorrido. O tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis ao recorrente que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035179008467, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/06/2018, Data da Publicação no Diário: 13/07/2018)

Dessa forma, entendo que no presente recurso não cabe verificar se houve a devida comprovação pelo plano de saúde de profissionais com especialização nos métodos indicados pelo que acompanha a criança, haja vista que haveria supressão de instância, na medida em que o juízo de origem não se debruçou pontualmente sobre o tema e ainda pode e deve examinar tal ponto à luz das provas dos autos, pois apenas determinou a juntada de certidões que, assim como a eminente relatora, ora entendo serem prescindíveis.

Do exposto, com a devida vênia, por outros motivos,
ACOMPANHO

o voto da eminente relatora apenas para afastar a necessidade de juntada das
certidões emitidas pelos Conselhos de Fonoaudiologia, Psicologia e Fisioterapia de que os profissionais credenciados possuem as especializações necessárias para aplicação das terapias
, cabendo ao juízo de origem tal análise com fundamento nas provas dos autos.

É como voto.

VOTO VENCEDOR

VOTO

Em reapreciação dos autos não vejo como me afastar dos fundamentos lançados na decisão constante no
id 1805982.

Consta dos autos que Isabela Loureiro de Alvarenga dos Passos
é uma criança
atualmente com 03 anos de idade e
diagnosticada com síndrome de Pherlan – Mc Dermid associada ao quadro de autismo infantil
(TEA),
a pretexto de ausência de autorização e existência de quadro profissional especializado no plano de saúde da agravante, a agravada ajuizou a demanda originária, oportunidade em que, num primeiro momento, foi deferida a tutela de urgência para determinar que a agravante autorizasse o tratamento da infante conforme a prescrição do laudo médico juntado no id 1770398, isto é, “
psicoterapia com certificação na intervenção ABA (Applied Behavior Analyses) 20 (vinte horas semanais, Fonoaudiologia 02 (duas) sessões por semana com método Prompt e PECS (Picture Exchange Communication System) [...] Fisioterapia pelo protocolo do método Pediasuit com ênfase em alterações sensoriais [...] e Terapia Ocupacional com integração neuro sensorial 02 (duas) sessões por semana e Atendimento Médico Neuropediátrico
”.

Ocorre que na sequência, embora o magistrado de primeiro grau
tenha reconhecido o cumprimento da liminar, desconsiderando
a juntada

d
os certificados de formação e capacitação do
s
profissionais credenciados da agravante,
“determinou que a SAMP colacionasse aos autos documentação expedida pelos Conselhos Profissionais de Psicologia, Fisioterapia e Fonoaudiologia, que atestem a plena capacidade dos profissionais indicados pela Operadora para realizar os tratamentos na beneficiária”
,
sendo este o ato judicial impugnado.

Contudo, sem pretender exaurir o mérito da ação originária, constato que
o contrato firmado entre as partes restringe expressamente a cobertura de serviços médico-hospitalares àqueles delimitados pelo rol de procedimentos formulado pela ANS,
além de vedar o acesso à escolha de prestadores.

Sobre o tema, como já decidiu esta e. Primeira Câmara Cível, não havendo previsão contratual em contrário, o usuário do plano de saúde não pode atribuir à operadora a responsabilidade pelo custeio de procedimentos, tratamentos ou terapias prescritas por profissional que não seja a ela vinculado.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 059199000148, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 17/12/2019, D
Je
: 28/01/2020).

Além disso, ao menos a princípio, em sede da cognição permitida no bojo do presente recurso, a recorrente logrou comprovar que a exigência de profissional com comprovada especialização e certificação (mestrado em ABA ou analista do comportamento com certificação BCBA) para aplicação de terapia comportamental pela abordagem “Análise Comportamental Aplicada” – ABA, não encontra respaldo no rol da ANS
(id 1770783).

E nem se diga que o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS deve ser considerado meramente exemplificativo, já que a determinação judicial de custeio de tratamento não contemplado pelo contrato firmado entre as partes e fora daquela lista tende a repercutir no desequilíbrio da dita relação e, consequentemente, onera excessivamente a seguradora de saúde com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados.

Anoto precedente do colendo STJ que afasta o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS teria caráter exemplificativo:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE
. RECURSO ESPECIAL.
ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS
.
ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL
.
CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE.

MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC
. APLICAÇÃO,
SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO
. NECESSIDADE.
RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO.
REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE.

1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar.

2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde.

3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

4.
O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população
.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas
.

5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores.

6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente.

7.
No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC
. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais.

8. Recurso especial não provido.

(REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020)

Portanto, não havendo exigência de disponibilização de profissional com determinada especialização e certificação, mas apenas profissional apto a tratar a patologia do paciente, não há que se falar em ilegalidade da recorrente em negar o tratamento prescrito pelo médico particular do recorrido.

Há que se anotar que o rol da ANS prevê a cobertura mínima obrigatória, constituindo mera liberalidade da operadora fornecer algo além do referido rol quando contratada apenas sua cobertura básica.

Em que pese o recorrido criticar a qualidade do tratamento disponibilizado pela recorrente, certo é que esta possui profissionais habilitados para sua realização, não sendo suficientes tais alegações para justificar o deferimento de tratamento por médico particular, em local escolhido pelo usuário do plano de saúde.

Ainda que assim não fosse, constato que a agravante mesmo assim colacionou certificados que atestam a capacidade de seus profissionais para o tratamento da agravada [vide documentos no id's 1770420 e 1770645, págs. 07 e 08 e 38/39], denotando o cumprimento das exigências da ANS.

Apesar de sensível à situação d
a
agravad
a
e da luta enfrentada pelos pais, que incessantemente buscam meios de aprimorar o desenvolvimento da criança, a fim de lhe propiciar melhor qualidade de vida, o Poder Judiciário não pode resolver as angústias familiares criando obrigações não previstas em contrato, inexistindo, no caso em apreço, ao menos a princípio, substrato jurídico que permita entender que a obrigação de custeio do tratamento requerido esteja dentro dos limites contratuais.

Assim, neste momento processual, deve prevalecer o plano terapêutico desenvolvido pela equipe multidisciplinar da recorrente, sem a exigência de
comprovação por meio de certidões emitidas pelos Conselhos de Fonoaudiologia, Psicologia e Fisioterapia, que os profissionais credenciados pela agravante possuem a especialização necessária para aplicarem as terapias na forma indicada no laudo de fls. 77 (id 1770398).

Por tais razões,
conheço do Agravo de Instrumento e
d
ou-lhe provimento
para reformar a decisão recorrida,
a fim de extirpar a exigência
de

comprovação por meio de certidões emitidas pelos Conselhos de Fonoaudiologia, Psicologia e Fisioterapia,
de
que os profissionais credenciados pela agravante possuem a especialização necessária para aplicarem as terapias na forma indicada no laudo
médico apontado
de fls. 77 (id 1770398).

É como voto.

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. EXIGÊNCIA DE CERTIFICAÇÃO E ESPECIALIZAÇÃO QUE NÃO ENCONTRAM RESPALDO NO ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. INDEFERIMENTO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO.

1. O contrato firmado entre as partes restringe expressamente a cobertura de serviços médico-hospitalares àqueles delimitados pelo rol de procedimentos formulado pela ANS, além de vedar o acesso à escolha de prestadores.

2. Como já decidiu esta e. Primeira Câmara Cível, não havendo previsão contratual em contrário, o usuário do plano de saúde não pode atribuir à operadora a responsabilidade pelo custeio de procedimentos, tratamentos ou terapias prescritas por profissional que não seja a ela vinculado. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 059199000148, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 17/12/2019, Data da Publicação no Diário: 28/01/2020)

3. Rol da ANS que não possui caráter meramente exemplificativo. Precedentes do c. STJ.

4. Não havendo exigência de disponibilização de profissional com determinada especialização e certificação, mas apenas profissional apto a tratar a patologia do paciente, não há que se falar em ilegalidade da recorrente.

5. A princípio, a recorrente possui profissionais habilitados para a realização do tratamento necessário, não havendo justificativas para o deferimento de tratamento por médico particular, em local escolhido pelo usuário do plano de saúde. Tutela de urgência indeferida.

6. Recurso de agravo de instrumento conhecido e provido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos ACORDAM os Desembargadores que compõem a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata e notas taquigráficas que integram este julgado, à unanimidade, conhecer do recurso de agravo de instrumento e dar-lhe provimento, nos termos do voto da Relatora.

Vitória, 24 de maio de 2022.

PRESIDENTE RELATORA

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.