Tribunal: TJES
Processo: 5001904-05.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA
Órgão julgador: JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2022-11-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR
.
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. REAÇÃO ALÉRGICA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. RECURSO
DESPROVIDO.

1)
É de corrente sabença que os processos alérgicos podem variar de intensidade, a depender do nível de hipersensibilidade do organismo diante da exposição ao alérgeno. Em casos mais graves, há risco de anafilaxia, que pode conduzir ao óbito, caso não haja intervenção médica adequada tão logo surjam os sintomas.

2)
Com efeito, apesar da insurgência da recorrente acerca da classificação de risco e gravidade da situação sob exame, deve prevalecer o juízo de diagnose promovido pelo profissional da medicina que acompanhou a paciente, por se tratar de questão de ordem técnica.

3)
Bem materializada a situação de emergência médica, impõe-se a necessidade de cobertura obrigatória na esteira da alínea c do inciso V do art. 12 c/c inciso I do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, impondo-se o dever de internação. Precedentes do TJES.

4)
O período de carência estipulado contratualmente pelas operadoras de plano de saúde não deve prevalecer em casos de urgência e emergência, pois a recusa da cobertura frustra o próprio sentido do negócio firmado.

5)

Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001904-05.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: M. J. A. C.
RELATOR(A
):JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 007 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA - Relator / 018 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 028 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
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RELATÓRIO

Cuida-se de
agravo de instrumento
, com pedido de efeito suspensivo, por meio do qual pretende,
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
,
ver reformada a r. decisão (Id. 12032789) que, em sede de ação de obrigação de fazer, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a recorrente adotasse providências necessárias à internação hospitalar da agravada.

Irresignada, sustenta a agravante, em síntese:
(i)
o pedido de internação não possuía indicação de urgência ou emergência;
(ii)
a alegação de urgência, feita à mão, constou apenas de documento novo, apresentado no dia seguinte;
(iii)
não há provas de negativa de procedimento considerado urgente;

(iv)
a recusa ao procedimento eletivo deve-se à carência contratual;
(v)
inexistiam evidências de risco de vida à agravada.

Houve recebimento do recurso sem atribuição de efeito suspensivo (Id. 2322352).

Contrarrazões da agravada pelo desprovimento (Id. 2363290).

É o relatório. Em pauta para julgamento.

Vitória, 06 de outubro de 2022.

Desembargador Substituto José Augusto Farias de Souza

R e l a t o r

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente relator.

VOTO VENCEDOR

Cinge-se a controvérsia a verificar se a situação de saúde da agravada, verificada em fevereiro do corrente ano, pode ser considerada como urgência ou emergência médica, nos termos da Lei nº 9.656/1998, para fins de afastamento do período de carência prescrito em contrato de plano de saúde coletivo por adesão.

Segundo se depreende, a recorrida aderiu a plano de saúde de segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia em 10/12/2021, necessitando de atendimento médico em 10/02/2022, ou seja, durante o período de 120 dias de carência contratual para internações clínicas (Id. 2262534 – fl. 15).

A documentação adunada informou histórico de lesões urticariformes em membros inferiores, com quadro de piora e sem resposta ao medicamento antialérgico Polaramine (Id. 12032783).

À evidência, a guia de internação preenchida na madrugada de 11/02 não fez menção a estado emergencial, observada a situação de urgência na madrugada do dia seguinte, pela médica plantonista, após subministração de adrenalina à paciente.

É de corrente sabença que os processos alérgicos podem variar de intensidade, a depender do nível de hipersensibilidade do organismo diante da exposição ao alérgeno.

Em casos mais graves, há risco de anafilaxia, que pode conduzir ao óbito, caso não haja intervenção médica adequada tão logo surjam os sintomas.

Com efeito, apesar da insurgência da recorrente acerca da classificação de risco e gravidade da situação sob exame, deve prevalecer o juízo de diagnose promovido pelo profissional da medicina que acompanhou a paciente, por se tratar de questão de ordem técnica.

Nesse norte,
bem
materializada a situação de emergência médica
, impõe-se a necessidade de cobertura obrigatória na esteira da alínea c do inciso V do art. 12 c/c inciso I do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, impondo-se o dever de internação,
in verbis
:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de
urgência e emergência
;

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura
do atendimento nos casos:

I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

Nesse sentido é o entendimento da 2
a
Câmara Cível deste Sodalício:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO LIMINAR - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA PERÍODO DE CARÊNCIA - NECESSIDADE DE INTERNAÇAO URGENTE PARA TRATAMENTO OCULAR - ANGIODERMA E CELULITE PALPEBRAL - PERIGO DE DANO MAIOR AO AGRAVADO MENOR - RECURSO IMPROVIDO. 1. In casu a tutela de urgência foi deferida para determinar à agravante que autorizasse a internação do menor, assim como todos os procedimentos médicos e materiais necessários para o tratamento.
2. A negativa decorreu da carência ainda não cumprida.
3. É possível aferir a urgência do tratamento, notadamente por se trata de enfermidade ligada à visão (agioderma e/ou celulite palpebral), cuja demora no tratamento poderia implicar em danos irreversíveis à saúde ocular do menor.
4. O período de carência estipulado contratualmente pelas operadoras de plano de saúde não deve prevalecer em casos de urgência e emergência, pois a recusa da cobertura frustra o próprio sentido do negócio firmado.

5. Hipótese em que a agravante não superou o periculum in mora inverso, até porque o aumento de custos possui pequena monta diante do risco à saúde do segurado
, que foi diagnosticado com angioderma e/ou celulite palpebral e, caso não se mantenha internado para o procedimento de antibioticoterapia endovenosa, seu quadro clínico poderá se agravar.
6. Restou configurada a urgência, de modo que a sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do menor agravado, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.
[...] (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 048189001380, Relator : CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/08/2018, Data da Publicação no Diário: 22/08/2018)

ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C⁄C INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – CARÊNCIA – INTERNAÇÃO HOSPITALAR DECORRENTE DE ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA – NEGADA – CLAUSULA ABUSIVA – DANOS MORAIS – CONFIGURADOS – QUANTUM – REDUZIDO – JUROS – DA DATA DESTE JULGAMENTO – SÚMULA 362 – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A interpretação sistemática dos art. 35-C da Lei 9.656⁄98 c⁄c art. 12, inciso V, 'c', ambos do mesmo Diploma Legal, revela que
diante de caso de urgência e emergência, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, devendo custear a cirurgia e a internação hospitalar pelo período necessário à convalescença do paciente segurado, conforme critério do médico
, observando-se o prazo de carência de vinte e quatro horas a partir da contratação. 2. Outrossim, o colendo Superior Tribunal de Justiça possui consolidado entendimento de que
o período de carência estipulado pelas operadoras de planos de saúde não prevalece diante de situações de urgência e emergência, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão do negócio firmado
. Precedentes do STJ. 3. Nos casos de internação em situação emergencial, mostra-se abusiva a cláusula contratual que restringe o tratamento à forma ambulatorial e pelo período de 12 (doze) horas. [...] (TJES, Classe: Apelação, 035120129248, Relator : FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 16/05/2017, Data da Publicação no Diário: 25/05/2017)

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele nego provimento.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
028 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR
.
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. REAÇÃO ALÉRGICA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. RECURSO
DESPROVIDO.

1)
É de corrente sabença que os processos alérgicos podem variar de intensidade, a depender do nível de hipersensibilidade do organismo diante da exposição ao alérgeno. Em casos mais graves, há risco de anafilaxia, que pode conduzir ao óbito, caso não haja intervenção médica adequada tão logo surjam os sintomas.

2)
Com efeito, apesar da insurgência da recorrente acerca da classificação de risco e gravidade da situação sob exame, deve prevalecer o juízo de diagnose promovido pelo profissional da medicina que acompanhou a paciente, por se tratar de questão de ordem técnica.

3)
Bem materializada a situação de emergência médica, impõe-se a necessidade de cobertura obrigatória na esteira da alínea c do inciso V do art. 12 c/c inciso I do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, impondo-se o dever de internação. Precedentes do TJES.

4)
O período de carência estipulado contratualmente pelas operadoras de plano de saúde não deve prevalecer em casos de urgência e emergência, pois a recusa da cobertura frustra o próprio sentido do negócio firmado.

5)

Recurso desprovido.

DECISÃO
ACORDA esta Segunda Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, negar provimento ao recurso.