Tribunal: TJES
Processo: 5010008-45.2021.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Compromisso; Prestação de Serviços; Serviços Hospitalares; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2022-06-29

Ementa:
EMENTA:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTOR POSSUI CARDIOPATIA GRAVE. NECESSIDADE DE PRÓTESE AÓRTICA. USO DE ANTICOAGULANTES. EPISÓDIOS DE HEMORRAGIA INTESTINAL. NECESSIDADE DE HEMOTRANSFUSÕES FREQUENTES. TRATAMENTO MÉDICO. 04 AMPOLAS DE ALFAPOETINA 40.000U E 02 AMPOLAS DE FERRINJECT 500MG. NEGATIVA. PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CAUSA.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5010008-45.2021.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ERLI DOS SANTOS
RELATOR(A
):SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR
VOTO

SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
– RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Intimado, o recorrido apresentou suas contrarrazões (ID. 2035087).

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, verifico que a recorrente sustenta em síntese:
a)
que merece ser reconhecida a incompetência dos juizados especiais cíveis para processar e julgar o presente feito, ante a necessidade de prova pericial;
b)
que a sentença merece ser reformada;
c)
que a conduta da recorrente é regular;
d)
que os medicamentos não foram autorizados por ser uma medicação ambulatorial que não está ligada a um procedimento com cobertura no rol e/ou no tratamento quimioterápico;
e)
que o procedimento não tem cobertura obrigatória nos planos de saúde;
f)
que nenhum dos dois medicamentos foram autorizados, por não preencherem os critérios mínimos;
g)
que não está obrigada a fornecer o medicamento em questão;
h)
que não houve qualquer ilegalidade ou falha na prestação dos seus serviços;
i)
que os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes.

Preliminarmente, a recorrente aduz incompetência dos juizados especiais cíveis para o processamento e julgamento da presente lide, eis que, para o deslinde do feito, mostra-se imprescindível a realização de prova pericial com o fito de verificar se, de fato, a recorrida necessita do tratamento pretendido. Contudo, rejeito a preliminar arguida, pois para a solução da presente controvérsia é desnecessária a produção de qualquer prova complexa (pericial), quanto a mais a pericial.

Pois bem, o cerne da presente lide prende-se a apurar se há ilegalidade na negativa administrativa da recorrente de custear o tratamento médico indicado pelo médico assistente do recorrido.

Compulsando com detença aos autos verifico que a médica assistente que acompanha o recorrido atestou pela necessidade da concessão de
04 (quatro) ampolas Alfapoetina 40.000u (EPREX 40.000u)
e
02 (duas) ampolas de Ferrinject 500mg
, visando não só amenizar o quadro clínico do paciente, mas também indicando que a utilização das medicações têm sido capazes de restabelecer a saúde do recorrido (ID. 2035076).

Contudo, o pedido do
recorrido foi negado (ID. 2035034), sob a alegação de que não há cobertura para o procedimento solicitado no contrato.

O
contrato de plano de saúde deve observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Cumpre frisar, também, que, sendo a saúde um bem jurídico de suma importância, elevado pela CRFB/88 à condição de direito fundamental do indivíduo, devem as administradoras agir na mais estrita boa-fé, tanto no momento da celebração quanto no cumprimento do contrato.

No caso em comento verifico que a médica responsável pelo tratamento médico do recorrido indicou que a melhor solução para o restabelecimento do paciente é com a utilização de
04 (quatro) ampolas Alfapoetina 40.000u (EPREX 40.000u)
e
02 (duas) ampolas de Ferrinject 500mg
.

A recorrente, não autorizou o procedimento, sob a alegação de que tal procedimento não possui cobertura obrigatória no rol da ANS e/ou no tratamento quimioterápico.

Ocorre que é evidente a abusividade da suscitada cláusula, pois o contrato cobre o tratamento da patologia, sendo incoerente não realizar os procedimentos solicitados para a melhora da patologia indicada no laudo médico.

Outrossim, inegável que a limitação constante no contrato e alegada pela recorrente subtrai deste a sua função social, eis que impede a continuidade do tratamento da doença não excluída do contrato, bem como pode ocasionar o próprio esvaziamento deste, haja vista a necessidade do tratamento indicado para o restabelecimento da saúde do recorrido.

A propósito, a jurisprudência do STJ tem entendimento pacificado de que é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, quando forem indispensáveis para o tratamento do paciente.

Corroborando o alegado, colaciono os seguintes julgados do C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS
, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1693968/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 19/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE CONSTATADA. SÚMULA 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
A jurisprudência do STJ é no sentido de que, ainda que se admitam cláusulas contratuais restritivas nos contratos de plano de saúde, é abusiva a exclusão, da cobertura, de meios e materiais imprescindíveis para o êxito do tratamento médico. Incidência do enunciado n. 83 da Súmula desta Corte Superior
. 2. Conforme entendimento desta Casa, configura-se o dano moral quando a recusa indevida de cobertura piora a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, que já se encontra com a saúde debilitada. Aplicação do verbete sumular n. 83/STJ que se impõe. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp 1738593/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 17/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A Corte de origem afirmou, diante do contexto fático dos autos, que houve falha na prestação de serviços decorrente da negativa total dos pedidos de cobertura efetuados com base em laudo médico. 2. A orientação jurisprudencial do STJ reconhece "a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe de 2/5/2019). Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1732285/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/06/2021, DJe 01/07/2021)

Posto isso, considerando que há cobertura para doença diagnóstica, bem como que a médica que acompanha o recorrido indicou qual é o melhor tratamento para o restabelecimento da sua saúde, mostra-se abusiva a negativa da recorrente, não merecendo, portanto, qualquer reforma na sentença neste tocante.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e, no mérito
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença proferida pelo Juízo
a quo
.

Condeno a parte recorrente em custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da causa.

É como voto.

EMENTA

EMENTA:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTOR POSSUI CARDIOPATIA GRAVE. NECESSIDADE DE PRÓTESE AÓRTICA. USO DE ANTICOAGULANTES. EPISÓDIOS DE HEMORRAGIA INTESTINAL. NECESSIDADE DE HEMOTRANSFUSÕES FREQUENTES. TRATAMENTO MÉDICO. 04 AMPOLAS DE ALFAPOETINA 40.000U E 02 AMPOLAS DE FERRINJECT 500MG. NEGATIVA. PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CAUSA.
DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.