Tribunal: TJES
Processo: 0001401-27.2019.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Indenização por Dano Moral; Antecipação de Tutela / Tutela Específica
Data de julgamento: 2022-06-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA OFTAUMOLÓGICA. NEGATIVA INDEVIDA. ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DOENÇA NÃO EXCLUÍDA PELO CONTRATO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. 1.
O caso em questão revela típica relação de consumo, em que as partes se enquadram nas figuras de consumidor e fornecedor de serviços, na forma dos artigos 2º e 3º, ambos do CDC, devendo ser este, em especial, o diploma legal aplicável.
2.
A responsabilidade da operadora do plano de saúde em tais relações é objetiva, na forma do art. 14, da Lei nº 8.078/90, eis que é alegado dano decorrente de falha na prestação dos seus serviços, hipótese em que não é necessária a demonstração de culpa, mas somente do dano e do nexo de causalidade. Nesta trilha também caminha a jurisprudência do c. STJ, cuja súmula nº 608 enuncia
que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).
3.
De saída, registro que o C. Superior Tribunal de Justiça tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque
o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo
. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017.
4.
As cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa.
5.
Há laudo médico com indicação de cirurgia de vitrectomia para reposicionamento de lente, em razão de complicações pós cirurgia de catarata no olho esquerdo, com queda de lente intraocular para vítreo, cuja urgência do procedimento se dá pela baixa visual no olho esquerdo e possibilidade de prognóstico final agravado com o decurso do tempo.
7.
Neste sentido, considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura em relação ao tratamento em questão, é indevida a negativa de cobertura das cirurgias, intimamente ligadas ao tratamento da doença e imprescindíveis para alcançar o sucesso do procedimento, seja porque o rol da ANS é meramente exemplificativo, seja porque não há exclusão expressa da doença, seja porque tem o condão de frustrar as bases e os fins do contrato de assistência à saúde, colocando o consumidor em desvantagens excessiva.
8.
Acerca do valor da condenação, de igual modo, tenho que a sentença merecer ser mantida, eis que, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$ 5.000,00 (CINCO mil reais) apresenta-se justa e suficiente, a título de indenização por danos morais, valor este, condizente com a gravidade da conduta da apelante, com a extensão dos danos experimentados pela parte apelada, com a capacidade econômica das partes e com os precedentes desta Egrégia Primeira Câmara.
9.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0001401-27.2019.8.08.0048
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: GELSON MACHADO DA ROCHA
RELATOR(A
):EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Composição de julgamento: 021 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 026 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 016 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
0001401-27.2019.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) APELANTE: EDUARDO MERLO DE AMORIM - ES13054-A
APELADO: GELSON MACHADO DA ROCHA

RELATÓRIO

Trata-se de recursos interpostos contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4ª Vara Cível de Vitória que, em suma, julgou procedente o pedido da inicial para condenar o plano de saúde ao pagamento de indenização por dano moral no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em razão da negativa indevida de cobertura de cirurgia oftalmológica.

A Unimed Vitória sustenta em seu recurso ausência do dever de indenizar diante da inexistência de obrigação contratual da cobertura pretendida e que o mero descumprimento contratual, por si só, não acarreta dano de índole moral, cuja indenização, caso mantida, deve ser reduzida.

Contrarrazões apresentadas.
É o sucinto relatório.
Peço dia para julgamento
.

Vitória, ES, 29 de abril de 2022.

EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Desembargador Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
0001401-27.2019.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) APELANTE: EDUARDO MERLO DE AMORIM - ES13054-A
APELADO: GELSON MACHADO DA ROCHA

VOTO

Conforme relatado,
trata-se de recursos interpostos contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4ª Vara Cível de Vitória que, em suma, julgou procedente o pedido da inicial para condenar o plano de saúde ao pagamento de indenização por dano moral no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em razão da negativa indevida de cobertura de cirurgia oftalmológica.
Pois bem.

Diante das razões veiculadas pelas partes ao longo do processo, em especial em grau recursal, assim como dos motivos adotados na sentença pelo juízo de origem, exsurge que o ponto nodal do presente recurso encontra-se em verificar: a) a legalidade da negativa do plano de saúde para cobrir os procedimentos para correção de cirurgia de catarata e b) a presença de dano moral indenizável e o seu respectivo valor.

O caso em questão revela típica relação de consumo, em que as partes se enquadram nas figuras de consumidor e fornecedor de serviços, na forma dos artigos 2º e 3º, ambos do CDC, devendo ser este, em especial, o diploma legal aplicável.

A responsabilidade da operadora do plano de saúde em tais relações é objetiva, na forma do art. 14, da Lei nº 8.078/90, eis que é alegado dano decorrente de falha na prestação dos seus serviços, hipótese em que não é necessária a demonstração de culpa, mas somente do dano e do nexo de causalidade.

Nesta trilha também caminha a jurisprudência do c. STJ, cuja súmula nº 608 enuncia
que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

De saída, registro que o C. Superior Tribunal de Justiça tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque
o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo
. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017.

Ademais, as cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa.

Compulsando os autos, verifico que há laudo médico com indicação de cirurgia de vitrectomia para reposicionamento de lente, em razão de complicações pós cirurgia de catarata no olho esquerdo, com queda de lente intraocular para vítreo, cuja urgência do procedimento se dá pela baixa visual no olho esquerdo e possibilidade de prognóstico final agravado com o decurso do tempo, vejamos:

“Paciente submetido a cirurgia de catarata em olho esquerdo, apresentou complicação pós cirúrgica com queda de lente intra-ocular para vítreo, necessitando de cirurgia de vitrectomia posterior para reposicionamento de lente. No momento apresenta baixa de visão em olho esquerdo, sendo necessário nova cirurgia para melhora da visão. Caso cirurgia não seja realizada, baixa visual em olho esquerdo será mantida. Vale ressaltar que quanto mais demora-se para realizar a cirurgia pior o prognóstico visual final.”

Neste sentido, considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura em relação ao tratamento em questão, é indevida a negativa de cobertura das cirurgias, intimamente ligadas ao tratamento da doença e imprescindíveis para alcançar o sucesso do procedimento, seja porque o rol da ANS é meramente exemplificativo, seja porque não há exclusão expressa da doença, seja porque tem o condão de frustrar as bases e os fins do contrato de assistência à saúde, colocando o consumidor em desvantagens excessiva.

Nesse sentido também é a jurisprudência do c. STJ em hipótese semelhante,
in verbis
:

Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal ato não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.Precedentes da Terceira Turma. 4. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Incidência da Súmula nº 83 do STJ.
(AgInt no AREsp 1915571/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2021, DJe 19/11/2021)

Quanto à prova do dano moral, tal emerge à feição de uma presunção natural da própria negativa de cobertura de exame que se mostrava, conforme os laudos médicos, imprescindível à determinação do melhor tratamento do estado de saúde grave apresentado pelo apelado, cuja conduta do plano de saúde se mostrou capaz de gerar constrangimento, abalo, privação, angústia, dúvida, expectativa, apreensão e toda gama de males que dispensam uma maior constatação, restando claramente configurado o dano moral.

Acerca do valor da condenação, de igual modo, tenho que a sentença merecer ser mantida, eis que, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) apresenta-se justa e suficiente, a título de indenização por danos morais, valor este, condizente com a gravidade da conduta da apelante, com a extensão dos danos experimentados pela parte apelada, com a capacidade econômica das partes e com os precedentes desta Egrégia Primeira Câmara,
in verbis
:

“Mantém-se o quantum indenizatório fixado na sentença (R$ 5.000,00), eis que estabelecido em patamar condizente com a extensão do dano, sem qualquer afronta ao princípio da razoabilidade, sendo observada a capacidade econômica das partes, sem causar enriquecimento indevido.
(TJES, Classe: Apelação, 12080194645, Relator : JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 05/11/2013, Data da Publicação no Diário: 12/11/2013)” (original sem grifo)”

Não obstante o plano de saúde tenha posteriormente autorizado o referido procedimento, sua conduta inicial foi capaz de extrapolar o mero descumprimento contratual, especialmente diante do risco de redução da visão do paciente.

Do exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso e majoro os honorários sucumbenciais para 20%, na forma do art. 85, § 11º, do CPC.

É como voto.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA OFTAUMOLÓGICA. NEGATIVA INDEVIDA. ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DOENÇA NÃO EXCLUÍDA PELO CONTRATO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. 1.
O caso em questão revela típica relação de consumo, em que as partes se enquadram nas figuras de consumidor e fornecedor de serviços, na forma dos artigos 2º e 3º, ambos do CDC, devendo ser este, em especial, o diploma legal aplicável.
2.
A responsabilidade da operadora do plano de saúde em tais relações é objetiva, na forma do art. 14, da Lei nº 8.078/90, eis que é alegado dano decorrente de falha na prestação dos seus serviços, hipótese em que não é necessária a demonstração de culpa, mas somente do dano e do nexo de causalidade. Nesta trilha também caminha a jurisprudência do c. STJ, cuja súmula nº 608 enuncia
que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).
3.
De saída, registro que o C. Superior Tribunal de Justiça tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque
o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo
. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017.
4.
As cláusulas que afastam determinado tratamento ou medicamento, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade, sobretudo porque referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma ampliativa.
5.
Há laudo médico com indicação de cirurgia de vitrectomia para reposicionamento de lente, em razão de complicações pós cirurgia de catarata no olho esquerdo, com queda de lente intraocular para vítreo, cuja urgência do procedimento se dá pela baixa visual no olho esquerdo e possibilidade de prognóstico final agravado com o decurso do tempo.
7.
Neste sentido, considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura em relação ao tratamento em questão, é indevida a negativa de cobertura das cirurgias, intimamente ligadas ao tratamento da doença e imprescindíveis para alcançar o sucesso do procedimento, seja porque o rol da ANS é meramente exemplificativo, seja porque não há exclusão expressa da doença, seja porque tem o condão de frustrar as bases e os fins do contrato de assistência à saúde, colocando o consumidor em desvantagens excessiva.
8.
Acerca do valor da condenação, de igual modo, tenho que a sentença merecer ser mantida, eis que, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$ 5.000,00 (CINCO mil reais) apresenta-se justa e suficiente, a título de indenização por danos morais, valor este, condizente com a gravidade da conduta da apelante, com a extensão dos danos experimentados pela parte apelada, com a capacidade econômica das partes e com os precedentes desta Egrégia Primeira Câmara.
9.
Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.