Tribunal: TJES
Processo: 5002719-02.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2022-06-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL. CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE. LIPEDEMA. COBERTURA PARA DOENÇA. URGÊNCIA INDICADA POR LAUDOS MÉDICOS. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DECISÃO MANTIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Agravo de instrumento interposto por plano de saúde em face de decisão que o obrigou a iniciar o procedimento cirúrgico de paciente com LIPEDEMA (CID 11 código EF 02.2). 2. Urgência do tratamento indicada por laudos médicos subscritos por profissionais de várias áreas da Medicina. 3. Conforme entendimento do c. STJ, se há cobertura para a doença, ‘consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento do paciente. 4. O rol de procedimentos previsto pela ANS é meramente exemplificativo, sendo impositivo o custeio do tratamento na hipótese de cobertura securitária da enfermidade. Entendimento predominante na jurisprudência do e. TJES. 5. Decisão mantida. 6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5002719-02.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: LUCIENE DE OLIVEIRA
RELATOR(A
):ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - RODRIGO FERREIRA MIRANDA - Vogal / 015 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5002719-02.2022.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO

MÉDICO

AGRAVADA: LUCIENE DE OLIVEIRA

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico em face da Decisão reproduzida no id 2379725, na qual o MM. Juiz da Sétima Vara Cível de Vitória, em Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Luciene de Oliveira (processo de n.º 5005823-27.2022.8.08.0024) deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para determinar à ora Agravante a proceder a cobertura do procedimento cirúrgico solicitado pela ora Agravada.

Nas razões de seu recurso (id 2379465) a ora Agravante aduz, como fundamento do pedido de reforma da Decisão recorrida, em resumo, que (i) a Agravada não demonstrou a probabilidade de seu direito, uma vez que não há cobertura contratual para o procedimento solicitado, que, inclusive, não consta no rol da ANS; (ii) não há urgência da medida pleiteada na petição inicial, de modo que o
decisum
recorrido acaba por violar o art. 35-C da Lei n.º 9.656/98.

O recurso foi recebido sem efeito suspensivo, nos termos da Decisão inserida no id 2408478.

Contrarrazões no id 2557264 pelo desprovimento do recurso.

É O RELATÓRIO
.

Peço dia para julgamento.

Vitória, ES, em 17 de maio de 2022.

DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

RELATOR

VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5002719-02.2022.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO

MÉDICO

AGRAVADA: LUCIENE DE OLIVEIRA

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Eminentes Pares, para melhor compreensão da controvérsia trazida a julgamento, peço vênia para transcrever a Decisão contida no id 2408478, na qual recebi o recurso apenas no efeito devolutivo (sem efeito suspensivo):

“Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico em face da Decisão reproduzida no id 2379725, na qual o MM. Juiz da Sétima Vara Cível de Vitória, em Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Luciene de Oliveira (processo de n.º 5005823-27.2022.8.08.0024) deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para:

‘(...) determinar que a Ré Unimed Vitória proceda à cobertura de todo e qualquer procedimento cirúrgico relacionado a doença da Requerente LIPEDEMA (CID 11 código EF 02.2), em especial o custeio da cirurgia prescrita de retirada das células de gorduras defeituosas, inclusive do tecido flácido, dividida esta em quantas fases (tempos) entender o cirurgião necessárias, envolvendo membros inferiores e superiores, conforme prescrição médica.’ (Página 03).

Nas razões de seu recurso (id 2379465) a ora Agravante aduz, como fundamento do pedido de reforma da Decisão recorrida, em resumo, que (i) a Agravada não demonstrou a probabilidade de seu direito, uma vez que não há cobertura contratual para o procedimento solicitado, que, inclusive, não consta no rol da ANS; (ii) não há urgência da medida pleiteada na petição inicial, de modo que o decisum recorrido acaba por violar o art. 35-C da Lei n.º 9.656/98.

Defende a Agravante, ademais, a necessidade de atribuição de efeito suspensivo ao recurso, porquanto, em sua perspectiva, além da relevância de sua fundamentação, ‘
há risco de dano à recorrente iminente e grave, pois se mantida a decisão recorrida, esta deverá arcar com os custos de fornecimento de medicamentos de alto custo, conforme prescrição médica, sendo que, certamente, não será reembolsada posteriormente
’ (página 04).

É O RELATÓRIO
.
DECIDO
.

Nada obstante os substanciosos argumentos suscitados pela Agravante em suas razões recursais, não foi possível identificar,
data maxima venia
, probabilidade de êxito do Agravo de Instrumento e risco de dano grave ou de difícil reparação decorrentes da Decisão recorrida – requisitos
sine qua non
para concessão do pedido de atribuição de efeito suspensivo.

Isso porque um dos principais argumentos da Agravante, quiçá o principal, é o de que a cirurgia solicitada pela Agravada não possui cobertura contratual
porque
não consta no rol de procedimentos da agência reguladora (a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS) – a recusa administrativa, conforme cópia constante na página 05 do id 2379551, foi exatamente pelo motivo ora citado.

Ocorre, no entanto, que o entendimento que prevalece no colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) e ao qual me filio proclama que o rol da ANS é meramente exemplificativo. Neste sentido – além do precedente citado na Decisão recorrida (AgInt no AREsp 1782946/DF, julgado em 21.02.2022) – menciono o seguinte julgado em que funcionei como Relator:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR OS PROCEDIMENTOS INDICADOS PARA O TRATAMENTO MÉDICO DA BENEFICIÁRIA. DOENÇA COBERTA.
ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
. (...). Conforme posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental (AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 26/06/2019). 2.
Ademais, em diversos precedentes este E. Tribunal de Justiça tem adotado entendimento segundo o qual o rol de procedimentos previsto pela ANS é meramente exemplificativo, sendo impositivo o custeio do tratamento na hipótese de cobertura securitária da enfermidade
. (...). (TJES, Classe: Apelação Cível, 030190066990, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/03/2021, Data da Publicação no Diário: 27/04/2021). (Sem grifo no original).

Ademais, a despeito da Agravante alegar que o procedimento solicitado pela Agravada não possui cobertura contratual, a leitura, na cognição sumária ora exercida, das hipóteses de exclusão de cobertura (páginas 04-05 do id 2379778 e páginas 01-04 do id 2379776) não possibilita chegar a tal constatação, até porque a inicial foi instruída com vários laudos de profissionais atestando a necessidade, o caráter não estético e a urgência do procedimento (reproduzidos no id 2389954).

Com efeito, conforme entendimento do STJ, se há cobertura para a doença – a Unimed aparentemente não questiona tal circunstância –, ‘
consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar
’ o tratamento respectivo, conclusão, aliás, idêntica ao seguinte julgado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGURO SAÚDE. Decisão que deferiu a tutela provisória para cobertura de procedimento cirúrgico, visando a correção de 'lipedema grau 3'. Inconformismo da operadora de saúde. Presentes os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil. Operadora de saúde que não discute a obrigação de cobertura do tratamento da doença que acomete a agravada, mas discute o procedimento de lipoaspiração indicado ao caso, que afirma tratar-se de cirurgia plástica estética, não coberta pelo contrato. Limitações contratuais que devem ser discutidas no mérito da ação originária. Presente a situação de urgência, frente ao quadro clínico apresentado pela agravada. Patologia de caráter progressivo. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2213146-61.2021.8.26.0000; Relator (a): Ana Maria Baldy; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 27ª Vara Cível; Data do Julgamento: 01/10/2021; Data de Registro: 01/10/2021).

Assim, porque não foi possível vislumbrar probabilidade de êxito do recurso, bem assim porque o risco mencionado pela Agravante é apenas financeiro, presumivelmente reversível caso o pedido formulado seja julgado improcedente – hipótese em que a Agravada, em tese, será obrigada a restituir os valores que excederem os limites contratuais –, de rigor o recebimento do recurso apenas em seu efeito regular.

Do exposto,
indefiro
o pedido liminar deduzido pela Agravante nas razões recursais, recebendo o recurso, pois, apenas no efeito devolutivo.”

A conclusão externada na Decisão ora citada, em meu sentir, deve ser confirmada neste julgamento, uma vez que, ao contrário do que defendido pela Agravante, houve demonstração da urgência do procedimento – indicado por profissionais de várias áreas da Medicina – e a alegação de que o tratamento não consta no rol da ANS é contrário ao entendimento que prevalece sobre o tema (e ao qual me filio).

Do exposto, sem maiores delongas, nego provimento ao recurso.

É como voto.

VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

V O T O

(VISTA)

Conforme já relatado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico em face da Decisão proferida pelo MM. Juiz da Sétima Vara Cível de Vitória, em Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Luciene de Oliveira que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para:
“(...) determinar que a Ré Unimed Vitória proceda à cobertura de todo e qualquer procedimento cirúrgico relacionado a doença da Requerente LIPEDEMA (CID 11 código EF 02.2), em especial o custeio da cirurgia prescrita de retirada das células de gorduras defeituosas, inclusive do tecido flácido, dividida esta em quantas fases (tempos) entender o cirurgião necessárias, envolvendo membros inferiores e superiores, conforme prescrição médica.”

O eminente Desembargador Relator negou provimento ao recurso mantendo incólume a decisão agravada.

P
edi vista dos autos para analisar com maior acuidade a matéria nele tratada e a
pós analisar a questão em exame, cheguei à mesma conclusão que o eminente Relator.

Isso porque,

a jurisprudência do STJ firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais as enfermidades terão cobertura, porém não podem restringir os tipos de tratamento a serem empregados na cura.

Sob tal enfoque, sendo a doença apresentada pela Agravada (LIPEDEMA – CID 11 EF 02.2) coberta pelo plano da autora, por força do art. 10 da Lei nº 9.656/98, cabe ao médico do paciente estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, não podendo a operadora de plano de saúde limitar as alternativas possíveis. Nesse sentido:

3.Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que

terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes.

[...]

(AgInt no AREsp 900.021/MG, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO

BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/2016, DJe 30/08/2016).

Por fim, c
abe ressaltar que não desconheço o julgamento realizado recentemente pela 2ª Seção do C. STJ (EResp nº 1886929), no qual restou fixada a tese de que o rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo. Todavia, não se trata de precedente vinculante, não tendo sido julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos.

Assim, portanto, sem maiores delongas, acompanho o voto do Eminente Relator.

É como voto.

Após manusear os autos, verifiquei diversos elementos de prova, laudos e fotos, atestando a existência da doença que se dá na coxa, os danos à saúde e necessidade urgente cirurgia de lipo para correção. Acompanho o voto do e. Relator para negar provimento ao recurso de apelação. É como voto.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL. CONTRATOS. PLANO DE SAÚDE. LIPEDEMA. COBERTURA PARA DOENÇA. URGÊNCIA INDICADA POR LAUDOS MÉDICOS. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DECISÃO MANTIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Agravo de instrumento interposto por plano de saúde em face de decisão que o obrigou a iniciar o procedimento cirúrgico de paciente com LIPEDEMA (CID 11 código EF 02.2). 2. Urgência do tratamento indicada por laudos médicos subscritos por profissionais de várias áreas da Medicina. 3. Conforme entendimento do c. STJ, se há cobertura para a doença, ‘consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento do paciente. 4. O rol de procedimentos previsto pela ANS é meramente exemplificativo, sendo impositivo o custeio do tratamento na hipótese de cobertura securitária da enfermidade. Entendimento predominante na jurisprudência do e. TJES. 5. Decisão mantida. 6. Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.