Tribunal: TJES
Processo: 5005795-68.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2022-07-28

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005795-68.2021.8.08.0000

AGTE:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGDO:

EDSON LUIZ PILON E OUTRA

RELATOR:

DESEMBARGADOR JORGE DO NASCIMENTO VIANA

A C Ó R D Ã O

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS/MATERIAIS E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. CIRURGIA BUCOMAXILO FACIAL. URGÊNCIA COMPROVADA. MEDIDA LIMINAR CONCEDIDA. RECURSO IMPROVIDO.

1.
O contrato entabulado entre as partes, apesar de expressamente excluir a cobertura de “atendimentos odontológicos”, por outro lado, assegura a cobertura de cirurgia buco-maxilo-faciais em âmbito hospitalar.

2.
O procedimento cirúrgico é coberto pelo plano de saúde, devendo ser realizado por profissional dentista com especialidade em cirurgia nesta área, não podendo a Agravante se furtar de autorizar, tão somente por que se tratar de um profissional da odontologia.

3.
Recurso conhecido e desprovido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº
5005795-68.2021.8.08.0000
, no qual figuram como partes aquelas acima mencionadas.

ACORDA, de conformidade com a ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado,
à unanimidade, conhecer do recurso interposto e, no mérito, negar provimento, a teor do voto proferido pelo e. Relator.

Vitória (ES), 18 de Julho de 2022.

PRESIDENTE RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5005795-68.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: EDSON LUIZ PILON e outros
RELATOR(A
):JORGE DO NASCIMENTO VIANA

Composição de julgamento: 019 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 023 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005795-68.2021.8.08.0000

AGTE:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGDO:

EDSON LUIZ PILON E OUTRA

RELATOR:

DESEMBARGADOR JORGE DO NASCIMENTO VIANA

RELATÓRIO

Trata-se, de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
,
haja vista estar inconformada com a decisão juntada no Id. 1756764, que, por ocasião do pedido de reconsideração formulado pela parte Agravada, deferiu a tutela de urgência postulada, para determinar que o plano de saúde custeie a cirurgia bucomaxilar, conforme contrato participativo entabulado entre as partes (50% para cada), bem como adote providências adequadas e necessárias para realização do procedimento em 5 (cinco) dias, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais) para cada dia de atraso, limitado ao valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), a ser revertido em proveito dos agravados.

Em seu articulado recursal constante no Id. 1756757, a Agravante informa que autorizou a internação para tratamento odontológico em âmbito hospitalar, devido imperativo clínico, de acordo com a Resolução Normativa nº 465 da ANS, contudo, entende que os honorários do dentista não têm cobertura contratual devendo ser pagos pelo beneficiário, vez que o plano de saúde da Agravada foi contratado na segmentação hospitalar, não incluindo serviços odontológicos, sendo excluídos da autorização, também, os materiais odontológicos utilizados na execução do procedimento cirúrgico. Desta forma, pede a Recorrente que a decisão vergastada seja reformada, para que a Operadora não seja compelida a custear o procedimento odontológico, bem como o fornecimento de materiais e o pagamento dos honorários da equipe de cirurgia.

Sustenta a Agravante, ainda, que inexiste
periculum in mora
em favor da Agravada, porquanto
“mesmo com o deferimento da antecipação da tutela, se passaram quase 6 meses e o procedimento odontológico pleiteado ainda não ocorreu, o que afasta qualquer urgência/emergência do procedimento”
.

No Id. 1833480, proferi decisão indeferindo o pleito de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

A parte Agravada apresentou suas contrarrazões no Id. 2234020, oportunidade em que pleiteou o desprovimento do recurso.

Em síntese, é o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES, 21 de junho de 2022.

JORGE DO NASCIMENTO VIANA

Desembargador Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005795-68.2021.8.08.0000

AGTE:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGDO:

EDSON LUIZ PILON E OUTRA

RELATOR:

DESEMBARGADOR JORGE DO NASCIMENTO VIANA

VOTO

Conforme relatado,
trata-se, de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
,
haja vista estar inconformada com a decisão juntada no Id. 1756764, que, por ocasião do pedido de reconsideração formulado pela parte Agravada, deferiu a tutela de urgência postulada, para determinar que o plano de saúde custeie a cirurgia bucomaxilar, conforme contrato participativo entabulado entre as partes (50% para cada), bem como adote providências adequadas e necessárias para realização do procedimento em 5 (cinco) dias, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais) para cada dia de atraso, limitado ao valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), a ser revertido em proveito dos agravados.

Em seu articulado recursal constante no Id. 1756757, a Agravante informa que autorizou a internação para tratamento odontológico em âmbito hospitalar, devido imperativo clínico, de acordo com a Resolução Normativa nº 465 da ANS, contudo, entende que os honorários do dentista não têm cobertura contratual devendo ser pagos pelo beneficiário, vez que o plano de saúde da Agravada foi contratado na segmentação hospitalar, não incluindo serviços odontológicos, sendo excluídos da autorização, também, os materiais odontológicos utilizados na execução do procedimento cirúrgico. Desta forma, pede a Recorrente que a decisão vergastada seja reformada, para que a Operadora não seja compelida a custear o procedimento odontológico, bem como o fornecimento de materiais e o pagamento dos honorários da equipe de cirurgia.

Sustenta a Agravante, ainda, que inexiste
periculum in mora
em favor da Agravada, porquanto
“mesmo com o deferimento da antecipação da tutela, se passaram quase 6 meses e o procedimento odontológico pleiteado ainda não ocorreu, a afastar qualquer urgência/emergência do procedimento”
.

Em que pese os judiciosos argumentos do agravante, após analisar a questão ora debatida, verifico, através de um juízo de cognição sumária, próprio deste expediente recursal, que o recurso deve ser desprovido, circunstância que determina a manutenção da decisão proferida pelo magistrado
a quo
. Explico.

Consta nos autos, que Kassyana Theodora Lyra, menor impúbere, devidamente representada nos autos por Edson Luiz Pilon, possui Síndrome de
Apert
, “
doença genética caracterizada por má formação na face, crânio, mãos e pés; os ossos do crânio fecham-se precocemente, não deixando espaço para que o cérebro se desenvolva, causando uma pressão excessiva sobre ele, possível

deficiência mental, cegueira, perda de audição, otite, problemas cardiorrespiratório e complicações renais
”.

Assim, alega que, por conta da doença, foi indicado pelo médico que assiste a paciente (Dr. Ricardo Mal Rocha CRM/ES nº 6808) procedimento cirúrgico, em nível hospitalar, para a remoção de 4 (quatro) sisos, posto que os dentes 17,27,23,38 e 48 apresentam posição ectópicas.

Todavia, afirma que a UNIMED VITÓRIA não autorizou o fornecimento de materiais necessários para a realização da cirurgia, bem como indeferiu os honorários da equipe, apenas liberando a estrutura hospitalar para o procedimento.

Diante disto, com o propósito de garantir a mínima qualidade de vida da paciente o autor ajuizou a “Ação Cominatória C/C Indenização por Danos Morais/Materiais e Pedido de Antecipação de Tutela” de origem, haja vista a garantir a melhora da função de deglutição, mastigatória e respiratória da menor impúbere.

Inicialmente, o magistrado primevo indeferiu a pretensão liminar (ID. 1756775), por entender que o plano não cobria procedimento de ordem odontológica.

Todavia, no segundo momento, ao reconsiderar a decisão anteriormente proferida (ID. 1756764), o magistrado
a quo
prolatou decisão no seguinte sentido:

[...] Sabendo-se que a Resolução em destaque estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e que o plano contratado pelos autores teve início no ano de 2006 (vide carteirinha no ID nº 8769026), o procedimento em questão deve ser coberto. Outrossim, como bem salientou a parte requerente, “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”, conforme previsto no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor. Logo, havendo determinação por Resolução da ANS e cláusula contratual expressa de cobertura de cirurgia bucomaxilar em ambiente hospitalar, não há como prevalecer a negativa do plano. Por derradeiro, tendo em vista que o plano firmado entre as partes é de modalidade participativa, na qual se prevê o rateio dos custos do serviço entre elas, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada (vide cláusula nº 53), caberá a cada parte o custeio do procedimento nessa ordem.

Assim, reconsidero a decisão anteriormente proferida, ao tempo em que antecipo os efeitos da tutela pretendida, na forma dos artigos 300 e seguintes do cpc/15, para determinar que o plano de saúde requerido não crie óbices à realização do procedimento cirúrgico por cirurgião dentista bucomaxilar em ambiente hospitalar, para fins de retirada dos dentes anormalmente posicionados na boca da autora kassyana theodora lyra pilon, a ser custeado na forma do contrato participativo celebrado (50% para cada), adotando as providências adequadas e necessárias, em 05 dias, sob pena de multa que arbitro em r$ 1.000,00 (hum mil reais) para cada dia de atraso, limitado ao teto de r$ 50.000,00, a ser revertido em proveito dos autores”.

A D. Procuradoria em seu parecer (Id. 2365476) manifesta pelo desprovimento do recurso, destacando que a cirurgia buco-maxilo-facial é de cobertura obrigatória nos termos do art. 4º, parágrafo único, c/c Anexo I da Resolução ANS 338/2013.

Pois bem.

A despeito dos argumentos formulados na peça recursal, entendo que não assiste razão à parte recorrente, isto porque o contrato entabulado entre as partes, apesar de expressamente excluir a cobertura de “atendimentos odontológicos”, por outro lado, assegura a cobertura de cirurgia buco-maxilo-faciais em âmbito hospitalar, conforme previsão das cláusulas 40 e 34 (ID. 1756771), senão vejamos:

“Cláusula 40. Estão excluídas de cobertura, tanto na segmentação ambulatorial quanto na hospitalar, os procedimentos listados no anexo II e quaisquer procedimentos odontológicos.”

“Cláusula 34. Terão cobertura as cirurgias buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar.”

Assim, posto que o procedimento cirúrgico é coberto pelo plano de saúde, devendo ser realizado por profissional dentista com especialidade em cirurgia nesta área, não pode a Agravante se furtar de autorizar, tão somente por que se trata de um profissional da odontologia. Ilustrando:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. EXTRAÇÃO DE DENTES EM AMBIENTE HOSPITALAR. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO IMPROVIDO. 1. O contrato de prestação de serviços de saúde se trata de típico contrato de adesão, ou seja, com margem mínima para discutir suas cláusulas por parte do aderente e, conforme entendimento sumulado do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2.
Conforme admitido pela própria apelante, embora o plano de
saúde não cubra atendimentos odontológicos, possui a expressa previsão de cobertura de cirurgias
buco-
maxilo-
facial que necessitem de ambiente hospitalar (art. 37 do dispositivo contratual). 3. Tal procedimento é justamente o requerido pelo autor (extração de dentes inclusos e supranumerários Cid K01.0 e K00.1), uma vez que possui natureza
buco-
maxilo-
facial, foi indicado e deve ser realizado por especialista na área e, necessariamente, deve ocorrer em ambiente hospitalar, conforme expressa recomendação médica
, posto que o autor é portador de autismo e tem dificuldade para colaborar durante a realização do procedimento, devendo, pois, receber anestesia geral (fls. 40/41 e 43/44). 4.
Desse modo, havendo expressa cobertura do procedimento pelo contrato do
plano de
saúde, não há que se falar em reforma da sentença do juízo de piso que julgou procedente o pedido de realização da cirurgia
. 5. Recurso improvido. (TJES; AC 0003961-49.2016.8.08.0014; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Carlos Simões Fonseca; Julg. 10/08/2021; DJES 18/08/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. Concessão da tutela de urgência. Negativa de autorização pela seguradora ao argumento de que a junta médica por ela convocada discorda do diagnóstico, do procedimento e dos materiais solicitados. Paciente portadora de deformidade dentofacial com padrão facial do tipo II, hipocrescimento maxilar ântero-posterior e especialmente vertical, oclusão classe I de angle após compensação ortodôntica instável, com discrepância transversa entre arcos superior e inferior, além de assimetria facial.
Laudo elaborado pelo cirurgião buco-maxilo assistente, que atesta a necessidade de procedimento cirúrgico de osteoplastia para prognatismo, vez que a autora, ora agravada, apresenta dificuldades mastigatórias, de fonação e grande dificuldade respiratória, em função de menor espaço para passagem de AR em vias aéreas, além de queixas álgicas, sendo indicada cirurgia ortognática. Cirurgia buco-maxilo-facial que se encontra no rol de procedimentos com cobertura obrigatória, enunciados pela Súmula normativa nº 11 e pela resolução normativa nº 465, ambas da agência nacional de saúde, não se tratando de mero procedimento odontológico estético
. Não obstante a possibilidade de formação de junta médica, quando existe divergência entre o plano de saúde e o médico assistente, cabe a este, profissional habilitado e responsável pelo tratamento, a escolha do melhor procedimento e do material adequado. Aplicação da Súmula nº 211, deste TJRJ.
Diante da própria finalidade do contrato de seguro de saúde, a jurisprudência do STJ há muito se firmou no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura "a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato
" (agint no aresp 484.391/RJ, julgado em 06/10/2016). Desprovimento do recurso. (TJRJ; AI 0083426-07.2020.8.19.0000; Rio de Janeiro; Vigésima Primeira Câmara Cível; Relª Desª Denise Levy Tredler; DORJ 08/11/2021; Pág. 459) .

Com relação à suposta inexistência do
periculum in mora
, também não assiste razão à parte recorrente, visto que no laudo (ID. 1756775), emitido pelo Dr. Carlos Alberto Timóteo, consta que a paciente possui
deformidade dento-esquelética e funcional, com mordida cruzada posterior resultando numa relação maxilo-mandibular desfavorável, dificultando a mastigação, deglutição, fala, inclusive afeta a respiração, senão vejamos:

“Paciente com deformidade dento-esquelética e funcional, com mordida cruzada posterior resultando numa relação maxilo-mandibular desfavorável o que dificulta sobremaneira a mastigação, deglutição e fala e principalmente respiração. Acometida ainda por distúrbio interno de ATM acentuada pela desoclusão dentaria. Apresentando ainda dentes em posição extópicas (17, 27,23,38 e 48) e acometida pela síndrome Apert. Submetida a várias cirurgias e procedimentos em maxila e região craniana. Considerando o exposto acima, sugiro cirurgia em nível hospitalar para remoção dos dentes ectópicos que comprometem substancialmente a condução do tratamento da paciente”.

Assim, considerando que o art. 300
[1]
do CPC dispõe que a tutela de urgência será concedida nas hipóteses em que houver a presença dos requisitos da probabilidade do direito
e
do perigo de dano irreparável, restando evidenciado em favor da parte Agravada, ao menos nesse juízo de cognição sumária, próprio deste expediente recursal, os requisitos ensejadores, porquanto possui dificuldade de mastigação, deglutição, fala e até mesmo respiração, deve o recurso manejado pela parte Agravante ser improvido.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
NEGO-LHE
provimento, mantendo incólume a decisão exarada na instância de origem que não concedeu a tutela de urgência, ora pleiteada.

É como voto.

[1]
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005795-68.2021.8.08.0000

AGTE:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGDO:

EDSON LUIZ PILON E OUTRA

RELATOR:

DESEMBARGADOR JORGE DO NASCIMENTO VIANA

A C Ó R D Ã O

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS/MATERIAIS E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. CIRURGIA BUCOMAXILO FACIAL. URGÊNCIA COMPROVADA. MEDIDA LIMINAR CONCEDIDA. RECURSO IMPROVIDO.

1.
O contrato entabulado entre as partes, apesar de expressamente excluir a cobertura de “atendimentos odontológicos”, por outro lado, assegura a cobertura de cirurgia buco-maxilo-faciais em âmbito hospitalar.

2.
O procedimento cirúrgico é coberto pelo plano de saúde, devendo ser realizado por profissional dentista com especialidade em cirurgia nesta área, não podendo a Agravante se furtar de autorizar, tão somente por que se tratar de um profissional da odontologia.

3.
Recurso conhecido e desprovido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº
5005795-68.2021.8.08.0000
, no qual figuram como partes aquelas acima mencionadas.

ACORDA, de conformidade com a ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado,
à unanimidade, conhecer do recurso interposto e, no mérito, negar provimento, a teor do voto proferido pelo e. Relator.

Vitória/ES, de de

PRESIDENTE RELATOR

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.