Tribunal: TJES
Processo: 5001350-70.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Eletiva
Data de julgamento: 2022-08-01

Ementa:
EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO DE INSTRUMENTO DE MARCA ESPECÍFICA. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PARA INDICAÇÃO DE ITENS FORA DO PADRÃO DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O plano de saúde não pode negar atendimento para tratamento/doença inserido no rol de cobertura, porém, não pode ser obrigado a custear material cirúrgico de marca específica sem que haja clara comprovação da ineficiência dos itens por ele fornecidos e de ausência de outros fabricantes aptos a atenderem a necessidade do paciente;

2. Os argumentos do profissional médico são superficiais quanto a imprescindibilidade dos instrumentos indicados, não apontando alternativa de outros fabricantes, o que é insuficiente para impôr ao plano de saúde o acatamento da marca;

3. Recurso conhecido e parcialmente provido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos ACORDAM os Desembargadores que compõem a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata e notas taquigráficas que integram este julgado, à unanimidade, conhecer do recurso e dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto da Relatora.

Vitória, 19 de julho de 2022.

PRESIDENTE RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001350-70.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: MARCIA MEDINA DE MENDONCA
RELATOR(A
):JANETE VARGAS SIMOES

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 021 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 026 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
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Agravo de Instrumento nº. 5001350-70.2022.8.08.0000

Agravante: UNIMED-VITÓRIA Cooperativa de Trabalho Médico

Agravada: Marcia Medina de Mendonça

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto contra a decisão (ID 2172405, pág. 15/21) proferida pelo MM. Juiz de Direito da 10ª Vara Cível de VItória/ES que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Marcia Medina de Mendonça em face de UNIMED-VITÓRIA Cooperativa de Trabalho Médico, deferiu o pedido de tutela de urgência para obrigar a requerida a autorizar e custear, no prazo de 24h, todos os procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente da autora, sob pena de multa diária de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Em suas razões recursais, pretendendo a reforma da decisão, sustenta a agravante que (a) o indeferimento dos materiais decorreu da sobreposição de códigos, não da negativa de cobertura do procedimento; (b) houve divergência entre o médico assistência e auditoria médica, sendo convocado um terceiro profissional para avaliar o pedido, que manteve o indeferimento do material AME de marca específica; (c) a imposição de procedimentos não previstos no contrato impõe grave prejuízo financeiro às operadoras, que pode prejudicar a coletividade de associados.

Sem contrarrazões, em que pese regularmente intimada a parte embargada (ID 2618402)

Vitória/ES, 30 de junho de 2022.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão de
19.07.2022
.

DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:

Acompanhar.

VOTO VENCEDOR

VOTO

Nos termos da jurisprudência desta Corte, “
o recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão liminar sobre a antecipação dos efeitos da tutela, a análise das questões suscitadas restringe-se à profundidade do decisum agravado, limitando-se a aferir a correção do posicionamento do Juízo a quo acerca do pedido antecipatório, estando adstrito, desta forma, à cognição sumária lá realizada
.[...]” (TJES, Agravo de Instrumento nº 35169006331, Relator Des.: Manoel Alves Rabelo, Quarta Câmara Cível, DJ: 19/04/2017).

O objeto do presente recurso, portanto, deve se limitar à análise dos requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na decisão recorrida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda.

Conforme consignado na decisão inicial, o plano de saúde não pode negar atendimento para tratamento/doença inserido no rol de cobertura, porém, não pode ser obrigado a custear material cirúrgico de marca específica sem que haja clara comprovação da ineficiência dos itens por ele fornecidos e de ausência de outros fabricantes aptos a atenderem a necessidade do paciente.

No mesmo sentido:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO DESNECESSÁRIO CIRURGIA E MATERIAIS ESSENCIAIS AUTORIZADOS AUSÊNCIA DE NEGATIVA INDEVIDA OU INJUSTIFICADA ABUSIVIDADE NÃO VERIFICADA IMPROCEDÊNCIA MANTIDA INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O procedimento cirúrgico foi autorizado imediatamente, mas nem todos os materiais solicitados pelo médico do apelante foram deferidos administrativamente, sendo que foi esse fato que deu ensejo à demanda originária. 2. Os materiais foram negados pelo plano de saúde por estarem fora da padronização da especialidade de ombro, mas foi ressalvado que caso fossem utilizadas mais âncoras, poderia ser enviado o vídeo da cirurgia com áudio e capa do prontuário do paciente para a auditoria. A recorrida ainda destacou que o médico assistente poderia solicitar, em face da Auditoria Médica da Operadora, a instauração de processo de Junta Médica conforme previsto na Resolução do CONSU nº 08/98. O médico assistente se valeu da faculdade a ele conferida, mas a terceira opinião também foi no sentido de autorização apenas dos materiais já deferidos. E no mesmo sentido foi o laudo pericial produzido nos autos que ressaltou que o pedido do médico assistente extrapolou o que é estabelecido pelos órgãos reguladores e pela especialidade. 3. Dito isso, o caso em análise não cuida de uma negativa indevida/injustificada à cobertura de material essencial ao procedimento cirúrgico, a qual é repelida pela jurisprudência pátria e enseja a condenação da operadora do plano de saúde por dano extrapatrimonial. Pelo contrário, o que se depreende dos autos é que não houve negativa de realização do procedimento cirúrgico, tampouco de fornecimento de materiais cirúrgicos essenciais, mas apenas de materiais cirúrgicos desnecessários. 4. É sabido que cabe ao profissional da medicina que acompanha o beneficiário decidir qual o procedimento cirúrgico indicado para o seu tratamento, inclusive os materiais que necessitará para a cirurgia. Inteligência do artigo 1º da Resolução CFM nº 1.956/2010. Contudo, não é todo e qualquer pedido médico encaminhado ao plano de saúde tenha que ser obrigatoriamente aceito incontinenti e sem qualquer ressalva. É plenamente possível que a operadora discuta o pedido que lhe foi encaminhado, haja vista que a viabilidade econômico-financeira do plano de saúde perpassa pela manutenção do equilíbrio em benefício da mutualidade, eis que a cobertura de materiais onerosos, invariavelmente, reflete nas mensalidades dos usuários do seguro. 5. Não por outra razão, o artigo 3º da Resolução CFM nº 1.956/2010 veda ao médico assistente a exigência de fornecedor ou marca exclusivos e impõe que, conforme o artigo 5º do mesmo diploma legislativo, quando o profissional julgar inadequado ou deficiente o material implantável, bem como o instrumental disponibilizado, deve oferecer à operadora pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, regularizados juntos à Anvisa e que atendam às características previamente especificadas. 6. In casu , apesar de todo o material haver sido efetivamente utilizado pelo médico assistente na cirurgia, essa circunstância se deve ao deferimento da tutela recursal em sede de agravo de instrumento, ressaltando-se que não consta dos autos laudo médico explicitando a imprescindibilidade dos materiais não autorizados administrativamente para o sucesso da cirurgia ou que o procedimento estaria inviabilizado acaso contasse apenas com os materiais essenciais, devidamente autorizados pelo pano de saúde. 7. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 038160047668, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/07/2021, Data da Publicação no Diário: 26/08/2021)

O médico responsável, por sua vez, apenas aponta preferência pelo material da marca Richard Wolf, que teria qualidade superior ao Kit fornecido pela operadora de saúde, apontando, ainda, que tem maior expertise e segurança no manuseio dos equipamentos da respectiva.

Compreende-se, então, que os argumentos do profissional são superficiais quanto a imprescindibilidade dos instrumentos indicados, não apontando alternativa de outros fabricantes, o que é insuficiente para impôr ao plano de saúde o acatamento do pedido.

Diante do exposto,
conheço do recurso e dou-lhe par
cial provimento
para, mantendo a determinação do fornecimento dos instrumentos necessários ao procedimento cirúrgico, excluir a obrigação de entrega dos itens de marca específica,
suspendendo a multa fixada pelo magistrado de origem.

É como voto.

EMENTA

EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO DE INSTRUMENTO DE MARCA ESPECÍFICA. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PARA INDICAÇÃO DE ITENS FORA DO PADRÃO DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O plano de saúde não pode negar atendimento para tratamento/doença inserido no rol de cobertura, porém, não pode ser obrigado a custear material cirúrgico de marca específica sem que haja clara comprovação da ineficiência dos itens por ele fornecidos e de ausência de outros fabricantes aptos a atenderem a necessidade do paciente;

2. Os argumentos do profissional médico são superficiais quanto a imprescindibilidade dos instrumentos indicados, não apontando alternativa de outros fabricantes, o que é insuficiente para impôr ao plano de saúde o acatamento da marca;

3. Recurso conhecido e parcialmente provido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos ACORDAM os Desembargadores que compõem a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata e notas taquigráficas que integram este julgado, à unanimidade, conhecer do recurso e dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto da Relatora.

Vitória, 19 de julho de 2022.

PRESIDENTE RELATORA

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.