Tribunal: TJES
Processo: 5000436-06.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Internação voluntária
Data de julgamento: 2022-09-13

Ementa:
QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5000436-06.2022.8.08.0000

AGRAVANTE
: SANTA CASA DE SAÚDE – SCS

AGRAVADO
: JOÃO VICTOR DOS SANTOS

RELATOR
:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. EXIGÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO A PARTIR DO 31º DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. MULTA. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1 – Apesar da legislação de regência permitir a coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
in casu
, o contrato firmado entre as partes apenas limitou o número de dias de internação psiquiátrica, sem estabelecer expressamente a cobrança de coparticipação a partir do trigésimo primeiro dia ou mesmo o percentual de participação. 2 - A fixação do valor da multa deve se fundamentar nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, impondo-se limitação temporal ou de valor na fixação, de modo que possa assegurar a sua finalidade coercitiva, sem proporcionar o enriquecimento indevido da parte contrária. 3 - Agravo de Instrumento desprovido. Agravo Interno prejudicado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000436-06.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: SANTA CASA DE SAUDE - SCS
AGRAVADO: JOAO VICTOR DOS SANTOS
RELATOR(A
):ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Vogal / 015 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
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RELATÓRIO

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5000436-06.2022.8.08.0000

AGRAVANTE
: SANTA CASA DE SAÚDE – SCS

AGRAVADO
: JOÃO VICTOR DOS SANTOS

RELATOR
:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento em razão da decisão (ID 10288173 dos autos originários) por meio da qual o MM Juiz deferiu o pedido de antecipação da tutela pleiteada em Ação de Obrigação de Fazer ajuizada pelo Agravado e determinou à Agravante que arque com as despesas de internação do paciente na Clínica Terapêutica onde se encontra, assim como despesas médicas que ele venha necessitar, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitadas a R$ 100.000,00 (cem mil reais).

A Agravante pugna pela reforma da decisão com os seguintes fundamentos: 1º) o titular do plano de saúde, em 05 julho de 2001, realizou uma adesão ao contrato regulamentado, que prevê a cobertura do período de internação de 30 (trinta) dias em clínicas especializadas para dependentes químicos, num período de um ano; 2º) após o período de cobertura terá início o período de coparticipação, no qual a internação e tratamentos serão custeados pelo plano na monta de 50% dos valores dispendidos, devendo, o recorrido, arcar com os 50% restantes; 3º) a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já estabeleceu a possibilidade da coparticipação; 4º) não há abusividade na cláusula de coparticipação expressamente contratada; 5º) o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já asseverou que a cláusula limitativa de custeio do tratamento não é abusiva; 6º) a multa foi arbitrada em valor abusivo.

O pedido de concessão de efeito suspensivo foi indeferido.

A Agravante interpôs Agravo Interno em razão da decisão que indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo.

O Agravado não apresentou resposta ao Agravo de Instrumento e ao Agravo Interno.

Peço dia para julgamento.

Vitória (ES), 15 de agosto de 2022.

DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

RELATOR

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5000436-06.2022.8.08.0000

AGRAVANTE
: SANTA CASA DE SAÚDE – SCS

AGRAVADO
: JOÃO VICTOR DOS SANTOS

RELATOR
:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de Agravo de Instrumento em razão da decisão (ID 10288173 dos autos originários) por meio da qual o MM Juiz deferiu o pedido de antecipação da tutela pleiteada em Ação de Obrigação de Fazer ajuizada pelo Agravado e determinou à Agravante que arque com as despesas de internação do paciente na Clínica Terapêutica onde se encontra, assim como despesas médicas que ele venha necessitar, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitadas a R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Na decisão recorrida restou consignado que:

Compulsando os autos, verifico que estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência pretendida, uma vez que o autor juntou aos autos, laudo médico de id. 10258271, que comprova seu quadro clínico e a necessidade de sua internação. Além disso, nos documentos de id 10258295 consta o contrato formalizado entre as partes para prestação de serviço médico hospitalar, o que nesta fase inicial aponta para a probabilidade do direito.

O perigo de dano decorre do risco da suspensão do tratamento antes de se apurar a responsabilidade ou não da demandada pela cobertura integral do mesmo, medida que deve ser evitada em razão dos riscos para a saúde do autor, com a potencialização de chances do agravamento de sua enfermidade, podendo levá-lo à óbito.

Seguiu-se o presente recurso no qual a Agravante alega que (1) não há abusividade na cláusula de coparticipação expressamente contratada, (2) o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já asseverou que a cláusula limitativa de custeio do tratamento não é abusiva e (3) a multa foi arbitrada em valor abusivo.

O Superior Tribunal de Justiça tem entendido que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, nos casos de internação decorrente de transtornos psiquiátricos por período superior a 30 (trinta) dias por ano, como se vê nos seguintes precedentes:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CONDENATÓRIA. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE RÉ
. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro (REsp 1809486/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 09/12/2020, DJe 16/12/2020). 2. A conclusão a que chegou o Tribunal de origem, no sentido da ausência de previsão contratual do regime de coparticipação do segurado, fundamenta-se nas particularidades do contrato e do contexto fático-probatório que permeia a controvérsia. Incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido (STJ, AgInt no AREsp 1874119/PE, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO REQUERENTE
. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido (STJ, AgInt no AREsp 1328093/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021).

A Lei Federal nº 9.656/98, que rege os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê expressamente a necessidade de que os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário esteja indicada com clareza no contrato,
in verbis
:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

Desse modo, a possibilidade de cobrança de valores a título de coparticipação exige previsão contratual clara neste sentido.

Assim, cumpre analisar, ao menos em cognição exercida na parte inicial da ação, se o contrato firmado entre as partes prevê com clareza a cobrança de coparticipação.

O item 5.6.2.1 da cláusula quinta do contrato firmado entre as partes estabelece que:

5.6.2.1. O custeio integral de 30 (trinta) dias de internação, por ano, não cumuláveis, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para casos de transtornos psiquiátricos em situação de crise.

O contrato firmado entre as partes prevê apenas “o custeio integral de 30 (trinta) dias de internação, por ano, não cumuláveis, em hospital psiquiátrico”. Desse modo, observando apenas a literalidade do contrato, ao término do período de 30 (trinta) dias o Agravado não mais teria direito ao custeio de internação psiquiátrica no mesmo ano.

Contudo, a Agravante reconheceu que “
adota como política de relacionamento com os clientes, o regime de coparticipação, incorporando aos seus contratos os termos da Resolução Normativa nº 211, propiciando um benefício extra aos seus consumidores
”.

De fato, a Resolução Normativa nº 211, revogada pela Resolução Normativa 338, de 21 de outubro de 2013, previa que:

Art. 18 O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências:

[...]

a) nos casos em que o contrato preveja co-participação ou franquia para internação, a mesma regra deve ser estabelecida para todas as especialidades médicas inclusive para as internações psiquiátricas; e (Revogado pela RN nº 262, de 01/08/2011)

b) excepcionalmente, pode ser estabelecida co-participação, crescente ou não, somente para internações psiquiátricas, entretanto, esta só poderá ser aplicada quando ultrapassados 30 (trinta) dias de internação no transcorrer de 1 (um) ano de contrato; (Revogado pela RN nº 262, de 01/08/2011)

[...]

§ 5º Para fins do disposto no inciso II deste artigo, é permitida a fixação de co-participação, crescente ou não, no limite máximo de 50% (cinqüenta por cento) do valor contratualizado com o prestador, para as hipóteses de cobertura por internações psiquiátricas cujo prazo exceda a 30 (trinta) dias por ano de contrato. (Acrescentado pela RN nº 262, de 01/08/2011)

No caso em análise, o contrato firmado entre as partes não estabeleceu a previsão de coparticipação após o 30º dia de internação psiquiátrica, apenas a limitação do prazo de internação, sem disciplinar o que aconteceria após o prazo previsto.

Assim, o que se conclui da análise feita na fase inicial do processo, é que houve simples restrição injustificada do número de dias de internação. Contudo, "
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
" (Súmula 302/STJ).

Reafirma-se que, apesar da legislação de regência permitir a coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
in casu
, o contrato firmado entre as partes apenas limitou o número de dias de internação psiquiátrica, sem estabelecer expressamente a cobrança de coparticipação a partir do trigésimo primeiro dia ou mesmo o percentual de participação.

Este egrégio Tribunal, em hipótese fática semelhante, assim decidiu:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXIGÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO A PARTIR DO 31º DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. NÃO ESTIPULAÇÃO CONTRATUAL. SÚMULA Nº 302 DO STJ. DANO MATERIAL DEVIDO. DANO MORAL REDUZIDO. JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE DE OFÍCIO.
1. Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196, da Constituição Federal. Não obstante a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (art. 199, caput e § 1º, da CF/1988), seu exercício possui relevância pública (CF/1988, art. 197) e se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor. 2. Embora o Código de Defesa do Consumidor permita a existência de cláusulas limitadoras, dependendo da espécie do plano acordado e do conteúdo da limitação, há que se perquirir se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto pelo plano contratado. A posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas limitadoras, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças e as peculiaridades identificadas. 3. A jurisprudência dominante do STJ compreende que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor, para a hipótese de internação superior a 30 (trinta) dias decorrente de transtornos psiquiátricos, pois destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a verdadeira gestão de custos do contrato de plano de saúde (AgInt no AREsp 1.191.919/SP). 4.
Hipótese, todavia, em que a cláusula do contrato celebrado entre as partes estabelece a limitação de cobertura de trinta dias para internação psiquiátrica sem, contudo, estabelecer a forma como se dará a cobertura a partir do trigésimo primeiro dia e o valor da coparticipação, tratando-se, portanto, de simples restrição injustificada do número de dias de internação, pois não pode a operadora do plano de saúde cobrar a coparticipação a partir do trigésimo primeiro dia de internação psiquiátrica, eis que sequer há disposição contratual nesse sentido. Contrariedade com a Súmula 302 do STJ, que preceitua que É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
, 5. Conquanto o mero inadimplemento contratual não seja causa para a indenização por danos morais, o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte operadora de plano de saúde deve ser reconhecido, eis que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual, ao pedir a autorização da seguradora já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado. Observando-se o contexto em que os fatos ocorreram e a condição econômica das partes, tem-se que o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) é suficiente para compensar os danos extrapatrimoniais, assim como tem caráter punitivo para o apelante e não causa enriquecimento ilícito do apelado. 7. O valor dos danos será acrescido de juros de mora pela taxa SELIC. O dano moral, a partir da citação, e o dano material, a partir do desembolso, vedada a cumulação com correção monetária. 8. Recurso parcialmente provido. Sentença parcialmente reformada de ofício. (TJES, Apelação Cível, 035130027788, Relator: DES. FABIO CLEM DE OLIVEIRA, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 13/10/2020, Data da Publicação no Diário: 23/11/2020).

Desse modo, nos limites da cognição sumária exercida na parte inicial do processo, entendo que a cobrança de coparticipação não se mostra possível.

Prosseguindo, a Agravante sustenta que a multa foi arbitrada em valor abusivo.

A decisão recorrida estabeleceu uma multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais).

O objetivo da fixação de multa é assegurar o cumprimento da obrigação imposta, podendo o Julgador, de ofício ou a requerimento, modificar seu valor ou periodicidade, bem como excluí-la.

A fixação do valor da multa deve se fundamentar nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, impondo-se limitação temporal ou de valor na fixação, de modo que possa assegurar a sua finalidade coercitiva, sem proporcionar o enriquecimento indevido da parte contrária.

Conquanto haja possibilidade de limitação/alteração da multa cominatória em qualquer fase do processo, o que se vê no momento, é que o valor estabelecido pelo MM Juiz (R$ 500,00 diários limitados a R$ 100.000,00) não se mostra excessivo.

DO EXPOSTO
, nego provimento ao Agravo de Instrumento, restando prejudicado o Agravo Interno.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO (Vogal)
Acompanhar
015 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5000436-06.2022.8.08.0000

AGRAVANTE
: SANTA CASA DE SAÚDE – SCS

AGRAVADO
: JOÃO VICTOR DOS SANTOS

RELATOR
:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. EXIGÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO A PARTIR DO 31º DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. MULTA. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1 – Apesar da legislação de regência permitir a coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
in casu
, o contrato firmado entre as partes apenas limitou o número de dias de internação psiquiátrica, sem estabelecer expressamente a cobrança de coparticipação a partir do trigésimo primeiro dia ou mesmo o percentual de participação. 2 - A fixação do valor da multa deve se fundamentar nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, impondo-se limitação temporal ou de valor na fixação, de modo que possa assegurar a sua finalidade coercitiva, sem proporcionar o enriquecimento indevido da parte contrária. 3 - Agravo de Instrumento desprovido. Agravo Interno prejudicado.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.