Tribunal: TJES
Processo: 0014309-63.2016.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Contratos de Consumo; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2022-03-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº
0014309-63.2016.8.08.0035

AP
TE/APDA: VISION MED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

APDA/APTE: PATRICIA SANTOS COELHO LABUTO

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

A C Ó R D Ã O

EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL
–
AÇÃO
ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE – CONTRATO NÃO REGULAMENTADO –
SUBMISSÃO AO CDC -
NEGATIVA PARA
LIBERAÇÃO DE MATERIAIS – IMPOSSIBILIDADE – RESSARCIMENTO DEVIDO – HONORÁRIOS MÉDICOS – EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO – LIMITE DE RESSARCIMENTO PREVISTO NA TABELA DO PLANO – DANO MORAL NÃO DEMONSTRADO – RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO – APELAÇÃO DA AUTORA PROVA EM PARTE.

1.
É cediço que ainda que o contrato tenha sido firmado antes da vigência da Lei Federal nº 9.565/98, a avença, por consubstanciar relação jurídica de trato sucessivo, está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, fato que enseja a nulidade de eventual cláusula abusiva violadora das regras e dos princípios consumeristas.

2.
É firme a jurisprudência deste Eg. Tribunal no sentido de que
“a
lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado”
(TJES, Classe: Apelação Cível, 047190057399, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Relator Substituto : HELIMAR PINTO, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 28/09/2021, Data da Publicação no Diário: 04/11/2021).

3.
Tal como consignado na r. sentença primeva, o plano de saúde demandado demonstrou nos autos que haviam outros profissionais credenciados aptos a realizar o procedimento cirúrgico (fl. 69 e seguintes), de forma que, segundo a jurisprudência pátria, o consumidor não pode escolher, a seu critério, médico se o plano de saúde oferece profissional habilitado para a realização do procedimento.

4.
Entretanto, a jurisprudência pátria também prescreve que, em casos tais – onde o consumidor escolhe profissional fora do quadro de credenciados – o reembolso deverá ter como limite o valor da tabela da operadora do plano. Precedentes.

5.
Segundo a jurisprudência do STJ,
“o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente”
(AgInt no AREsp 1904959/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 14/02/2022, DJe 24/02/2022).

6.
Na espécie, como narrado na própria petição inicial, tão logo apresentada a negativa – indevida – de cobertura, a autora, com seus próprios recursos, realizou a cirurgia da qual necessitava, de forma que não observo, no caso concreto, prova apta a demonstrar que a negativa apresentada pelo plano réu acarretou significativo abalo emocional passível de ser indenizado.

7.
Não há razões jurídicas para modificar o valor da verba honorária fixada em primeiro grau - dez por cento -, considerando o tempo de duração do processo, o local em que o serviço advocatício fora prestado e a complexidade da demanda, bem como a ocorrência do instituto da sucumbência recíproca, devendo a r. sentença ser mantida inalterada nesta parte.

8.
Recurso da ré desprovido. Recurso da autora provido em parte.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0014309-63.2016.8.08.0035
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: VISION MED ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros
APELADO: PATRICIA SANTOS COELHO LABUTO e outros
RELATOR(A
):JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 004 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA - Vogal / 016 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL Nº
0014309-63.2016.8.08.0035

AP
TE/APDA: VISION MED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

APDA/APTE: PATRICIA SANTOS COELHO LABUTO

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

RELATÓRIO

Cuidam os autos de
dois
recursos de apelação cível interpostos por
VISION MED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
e
PATRICIA SANTOS COELHO LABUTO,
ambos em face da r. sentença de fls. 338/339-verso que, nos autos da
ação ordinária
por esta ajuizada em face daquela, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, de forma a condenar a ré ao pagamento de indenização por dano material, no importe alusivo aos materiais não autorizados para realização da cirurgia.

VISION MED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
, atual denominação de Golden Cross Assistência Internacional de Saúde, em razões lançadas às fls. 342/350, aduz inexistir cobertura contratual para o caso dos autos, sendo que o plano da autora não é regulamentado, não se aplicando os termos da Lei nº 9.656/98.

Por seu turno, a autora
PATRICIA SANTOS COELHO LABUTO
, em recurso acostado às fls. 354/363 sustenta, em resumo, que deve ocorrer o ressarcimento das despesas alusivas aos honorários médicos. Aduz, ademais, que deve a ré ser condenada ao pagamento de indenização por danos morais. Por fim, aduz que a verba honorária deve ser majorada.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso, conforme fls. 375/381 e fls. 383/384-verso.

É o breve relatório.

Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº
0014309-63.2016.8.08.0035

AP
TE/APDA: VISION MED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

APDA/APTE: PATRICIA SANTOS COELHO LABUTO

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Conforme relatado, cuidam os autos de
dois
recursos de apelação cível interpostos por
VISION MED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
e
PATRICIA SANTOS COELHO LABUTO,
ambos em face da r. sentença de fls. 338/339-verso que, nos autos da
ação ordinária
por esta ajuizada em face daquela, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, de forma a condenar a ré ao pagamento de indenização por dano material, no importe alusivo aos materiais não autorizados para realização da cirurgia.

VISION MED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
, atual denominação de Golden Cross Assistência Internacional de Saúde, em razões lançadas às fls. 342/350, aduz inexistir cobertura contratual para o caso dos autos, sendo que o plano da autora não é regulamentado, não se aplicando os termos da Lei nº 9.656/98.

Por seu turno, a autora
PATRICIA SANTOS COELHO LABUTO
, em recurso acostado às fls. 354/363 sustenta, em resumo, que deve ocorrer o ressarcimento das despesas alusivas aos honorários médicos. Aduz, ademais, que deve a ré ser condenada ao pagamento de indenização por danos morais. Por fim, aduz que a verba honorária deve ser majorada.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso, conforme fls. 375/381 e fls. 383/384-verso.

Em suma, a autora ingressou com a presente demanda alegando ser beneficiária do plano requerido, tendo sido recomendada uma cirurgia de emergência em sua coluna.

Aduz que a ré não autorizou a realização do procedimento sob o fundamento de que os materiais indispensáveis para a cirurgia eram de prótese/órtese.

Sustenta que, diante do seu quadro clínico, optou por custear os honorários médicos e os materiais para a realização da cirurgia.

Assim, basicamente diante de tais fundamentos, ajuizou a ação na origem pleiteando o ressarcimento dos honorários médicos, dos materiais e, também, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

Após a necessária instrução do feito, sobreveio o édito singular que, como dito, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para determinar tão somente a restituição dos valores alusivos aos materiais da cirurgia.

Pois bem.

Quanto ao primeiro argumento do plano requerido, é cediço que ainda que o contrato tenha sido firmado antes da vigência da Lei Federal nº 9.565/98, a avença, por consubstanciar relação jurídica de trato sucessivo, está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, fato que enseja a nulidade de eventual cláusula abusiva violadora das regras e dos princípios consumeristas.

Veja-se:

(...) 1.
Já resta assente na jurisprudência deste E. Sodalício que embora as disposições da citada legislação (Lei nº 9.656/98) não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor, já que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito.
Incidência do disposto no verbete nº 469 da Súmula da jurisprudência dominante do STJ (...) (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024189016181, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON - Relator Substituto : RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 24/09/2019, Data da Publicação no Diário: 01/10/2019)

(...) 1.
Embora o enfoque neste caso seja relativo a plano de saúde não regulamentado pela Lei 9.656/98, eventual abusividade de cláusulas contratuais pode ser realizada à luz do CDC (Lei 8.078/90), vigente à época da contratação (1996).
Precedentes. 2. Em conformidade com a orientação firmada pelo STJ com supedâneo nas normas protetivas consumeristas, os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais (...) (TJES, Classe: Embargos de Declaração Ap, 024170301378, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON - Relator Substituto : RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/05/2019, Data da Publicação no Diário: 03/06/2019)

Estabelecida tal premissa, é firme a jurisprudência deste Eg. Tribunal no sentido de que
“a
lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado”
(TJES, Classe: Apelação Cível, 047190057399, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Relator Substituto : HELIMAR PINTO, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 28/09/2021, Data da Publicação no Diário: 04/11/2021).

Assim, correta a r. sentença ao determinar a restituição dos valores gastos pela autora com os materiais indispensáveis ao sucesso do procedimento cirúrgico, de forma que o apelo da parte demandada não deve ser provido.

Quanto ao apelo da autora, de fato, tal como consignado na r. sentença primeva, o plano de saúde demandado demonstrou nos autos que haviam outros profissionais credenciados aptos a realizar o procedimento cirúrgico (fl. 69 e seguintes), de forma que, segundo a jurisprudência pátria, o consumidor não pode escolher, a seu critério, médico se o plano de saúde oferece profissional habilitado para a realização do procedimento.

Entretanto, a jurisprudência pátria também prescreve que, em casos tais – onde o consumidor escolhe profissional fora do quadro de credenciados – o reembolso deverá ter como limite o valor da tabela da operadora do plano.

Veja-se:

(...) 2.
O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente
(...) (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1935245/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe 24/02/2022)

_________

(...) 4)
Quando o paciente opta por livre e espontânea vontade a ser submetido ao tratamento médico em rede não credenciada deve suportar os custos respectivos, e a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça orienta no sentido de que cabe à operadora, depois, apenas ressarcir os valores gastos nos limites de sua tabela contratual.
Precedente. 5) Recurso provido para revogar a tutela de urgência (...) (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035209000039, Relator : ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 06/10/2020, Data da Publicação no Diário: 18/12/2020)

Destarte, nesta parte, entendo que a r. sentença deva ser reformada, de forma a determinar que o ressarcimento alusivo aos honorários médicos seja limitado ao valor previsto na tabela do plano contratado.

De forma diversa, compreendo por correta a r. sentença ao refutar a ocorrência do dano moral, na medida em que, segundo a jurisprudência do STJ,
“o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente”
(AgInt no AREsp 1904959/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 14/02/2022, DJe 24/02/2022).

Na espécie, como narrado na própria petição inicial, tão logo apresentada a negativa – indevida – de cobertura, a autora, com seus próprios recursos, realizou a cirurgia da qual necessitava, de forma que não observo, no caso concreto, prova apta a demonstrar que a negativa apresentada pelo plano réu acarretou significativo abalo emocional passível de ser indenizado.

Por fim, não observo razões jurídicas para modificar o valor da verba honorária fixada em primeiro grau - dez por cento -, considerando o tempo de duração do processo, o local em que o serviço advocatício fora prestado e a complexidade da demanda, bem como a ocorrência do instituto da sucumbência recíproca, devendo a r. sentença ser mantida inalterada nesta parte.

Diante do exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto por
VISION MED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

De forma diversa,
CONHEÇO
do recurso manejado por

PATRICIA SANTOS COELHO LABUTO
e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, tão
somente para determinar que o ressarcimento dos honorários médicos obedeça o valor da tabela do plano.
É como voto.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº
0014309-63.2016.8.08.0035

AP
TE/APDA: VISION MED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

APDA/APTE: PATRICIA SANTOS COELHO LABUTO

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

A C Ó R D Ã O

EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL
–
AÇÃO
ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE – CONTRATO NÃO REGULAMENTADO –
SUBMISSÃO AO CDC -
NEGATIVA PARA
LIBERAÇÃO DE MATERIAIS – IMPOSSIBILIDADE – RESSARCIMENTO DEVIDO – HONORÁRIOS MÉDICOS – EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO – LIMITE DE RESSARCIMENTO PREVISTO NA TABELA DO PLANO – DANO MORAL NÃO DEMONSTRADO – RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO – APELAÇÃO DA AUTORA PROVA EM PARTE.

1.
É cediço que ainda que o contrato tenha sido firmado antes da vigência da Lei Federal nº 9.565/98, a avença, por consubstanciar relação jurídica de trato sucessivo, está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, fato que enseja a nulidade de eventual cláusula abusiva violadora das regras e dos princípios consumeristas.

2.
É firme a jurisprudência deste Eg. Tribunal no sentido de que
“a
lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado”
(TJES, Classe: Apelação Cível, 047190057399, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Relator Substituto : HELIMAR PINTO, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 28/09/2021, Data da Publicação no Diário: 04/11/2021).

3.
Tal como consignado na r. sentença primeva, o plano de saúde demandado demonstrou nos autos que haviam outros profissionais credenciados aptos a realizar o procedimento cirúrgico (fl. 69 e seguintes), de forma que, segundo a jurisprudência pátria, o consumidor não pode escolher, a seu critério, médico se o plano de saúde oferece profissional habilitado para a realização do procedimento.

4.
Entretanto, a jurisprudência pátria também prescreve que, em casos tais – onde o consumidor escolhe profissional fora do quadro de credenciados – o reembolso deverá ter como limite o valor da tabela da operadora do plano. Precedentes.

5.
Segundo a jurisprudência do STJ,
“o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente”
(AgInt no AREsp 1904959/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 14/02/2022, DJe 24/02/2022).

6.
Na espécie, como narrado na própria petição inicial, tão logo apresentada a negativa – indevida – de cobertura, a autora, com seus próprios recursos, realizou a cirurgia da qual necessitava, de forma que não observo, no caso concreto, prova apta a demonstrar que a negativa apresentada pelo plano réu acarretou significativo abalo emocional passível de ser indenizado.

7.
Não há razões jurídicas para modificar o valor da verba honorária fixada em primeiro grau - dez por cento -, considerando o tempo de duração do processo, o local em que o serviço advocatício fora prestado e a complexidade da demanda, bem como a ocorrência do instituto da sucumbência recíproca, devendo a r. sentença ser mantida inalterada nesta parte.

8.
Recurso da ré desprovido. Recurso da autora provido em parte.

DECISÃO
por unanimidade, negar provimento ao recurso da requerida e dar parcial provimento ao recurso da autora, nos termos do voto do relator.