Tribunal: TJES
Processo: 0017970-44.2020.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tutela de Urgência; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2022-10-05

Ementa:
EMENTA:

A
PELAÇÃO CÍVEL
–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
ENTIDADE AUTO GESTÃO - AUSÊNCIA EXCLUSÃO DA DOENÇA - CÂNCER PRÓSTATA – NEGATIVA DE TRATAMENTO INDEVIDA – DEMONSTRADA

NECESSIDADE D
O TRATAMENTO –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO FIXADO DE FORMA PROPORCIONAL
RECURSO DESPROVIDO.

1. A orientação do colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que “O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, Julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018).

2. No próprio contrato firmado entre as partes há abrangência de cobertura de radioterapia, não sendo admissível a alegação da requerida de que o tratamento de radioterapia com modulação de intensidade de feixe (IMRT) é limitado para tumores da região da cabeça e pescoço. Precedente deste e. Tribunal de Justiça.

3. Ainda, que se entendesse que o tratamento pleiteado pelo autor na região da próstata não consta no rol da ANS porque nele apenas constam o referido tratamento para região da cabeça ou pescoço, o c. Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “[...] O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo” (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25-02-2019, DJe 27-02-2019), ou seja, “é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS,
pois este rol é exemplificativo
, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor” (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15-10-2018, DJe 19-10-2018).

4. O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) fixados na r. sentença a título de dano moral deve ser mantido porque condizente com a gravidade da conduta da apelante, com a extensão dos danos experimentados pelo apelado e, especialmente em razão da gravidade do quadro clínico do apelante e de possuir idade avançada.

5. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0017970-44.2020.8.08.0024
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
APELADO: JORGE LUIS TRAPANEZ DE ALMEIDA
RELATOR(A
):JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 026 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 031 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - GETULIO MARCOS PEREIRA NEVES - Vogal / 004 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

R
ELATÓRIO

Trata-se de

APELAÇÃO CÍVEL

interposta por
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

contra a r. sentença de fls. 152-55, integrada pela decisão de embargos de declaração de fls. 165-66 proferida pelo D. Juízo da 5ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital que, nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c indenizatória com pedido de tutela de urgência” proposta contra ela por
JORGE LUIS TRAPANEZ DE ALMEIDA,
julgou procedentes os pedidos autorais para “para condenar a requerida: (i) a custear o tratamento descrito na inicial, ratificando os termos da decisão que concedeu a tutela de urgência; bem como (ii) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), que será acrescido de juros moratórios a partir do evento danoso (art. 398 do CC e S. 54 STJ), isto é data da negativa, e correção monetária a partir do arbitramento (S. 362 do STJ)”.

Em suas razões (fls.169-175vº) a apelante sustenta em síntese (1) que “a apelante foi condenada a custear o tratamento denominado Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe, no entanto, referido tratamento é indicado para tratar tumores da região da cabeça e pescoço”; (ii) o procedimento pleiteado pelo autor para a região da próstata não encontra cobertura obrigatória nos moldes estabelecidos pela ANS; (iii) o c. STJ firmou o entendimento de que o rol da ANS é taxativo; (iv) a ausência de dano moral

Com bases nesses argumentos, requereu o conhecimento e provimento do recurso para reforma a r. sentença, julgando-se totalmente improcedentes os pedidos formulados na inicial e, logo, invertendo o ônus de sucumbência. E, na eventualidade, requereu e redução do valor arbitrado a título de indenização por danos morais.

Contrarrazões às fls. 179-190.

A douta Procuradoria de Justiça declinou do interesse de se manifestar no recurso (id. 3293425).

É o breve relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória-ES,

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N. 0017970-44.2020.8.08.0024.

A
PELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL.

APELADO: JORGE LUIS TRAPANEZ DE ALMEIDA.

RELATOR: DESEMBARGADOR JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA.

VOTO

Conforma relatado, trata-se de

APELAÇÃO CÍVEL

interposta por
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

contra a r. sentença de fls. 152-55, integrada pela decisão de embargos de declaração de fls. 165-66 proferida pelo D. Juízo da 5ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital que, nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c indenizatória com pedido de tutela de urgência” proposta contra ela por
JORGE LUIS TRAPANEZ DE ALMEIDA,
julgou procedentes os pedidos autorais para “para condenar a requerida: (i) a custear o tratamento descrito na inicial, ratificando os termos da decisão que concedeu a tutela de urgência; bem como (ii) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), que será acrescido de juros moratórios a partir do evento danoso (art. 398 do CC e S. 54 STJ), isto é data da negativa, e correção monetária a partir do arbitramento (S. 362 do STJ)”.

Por meio da inicial, depreende-se que o autor, ora apelado, afirma que desde 1975 é beneficiário do plano de saúde mantido pela requerida e que foi diagnosticado com câncer de próstata em 2015.

Afirmou ainda que, desde a descoberta da referida patologia realiza acompanhamento médico e que, em 2019, ao ser submetido a novos exames, foi verificado a elevação dos valores PSA's e alteração na Ressonância Magnética Multiparamétrica da Próstata, sendo submetido a nova biópsia que confirmou o diagnóstico de 2015. Aduz que, em razão desses resultados encontrados, o requerente foi submetido a uma prostatectomia radical vídeolaparoscópica, onde detectou-se um tumor de escala mais agressiva.

Aduz que, diante da piora de seu quadro de saúde, seu médico oncologista lhe prescreveu os procedimentos denominados “Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) por tratamento” e “Simulação de Tratamento Intermediária (com tomografia). Ocorre que, a requerida negou a realização do referido tratamento, sob a justificativa de que o tratamento para o quadro clínico apresentado pelo autor não consta no rol de procedimentos e eventos obrigatórios da ANS.

Por meio da r. sentença, o MM. Juiz de Primeiro grau julgou procedentes os pedidos autorais.

Irresignada, a apelante interpôs o presente recurso de apelação, sustentando em síntese (1) que “ foi condenada a custear o tratamento denominado Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe, no entanto, referido tratamento é indicado para tratar tumores da região da cabeça e pescoço”; (ii) o procedimento pleiteado pelo autor para a região da próstata não encontra cobertura obrigatória nos moldes estabelecidos pela ANS; (iii) o c. STJ firmou o entendimento de que o rol da ANS é taxativo; (iv) a ausência de dano moral

Com bases nesses argumentos, requereu o conhecimento e provimento do recurso para reforma a r. sentença, julgando-se totalmente improcedentes os pedidos formulados na inicial e, logo, invertendo o ônus de sucumbência. E, na eventualidade, requereu e redução do valor arbitrado a título de indenização por danos morais.

De saída, destaco que o deslinde da presente controvérsia é examinar se o autor tem direito ao tratamento de “Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) - por tratamento” e “Simulação de Tratamento Intermediária (com tomografia) e, se a negativa da requerida é capaz de gerar danos morais.

Na análise dos autos, conforme bem salientado pelo MM. Juiz de Primeiro grau, “no próprio contrato firmado entre as partes há abrangência de cobertura de radioterapia, não sendo admissível a alegação da requerida de que o tratamento de radioterapia com modulação de intensidade de feixe (IMRT) é limitado para tumores da região da cabeça e pescoço, razão pela qual não seria disponível para o caso do autor” e que “estando coberta a doença que acomete o autor (neoplasia de próstata) e devidamente demonstrado que o tratamento pleiteado é o mais adequado para o seu caso, consoante, inclusive, documento de fl. 63/65, em que há justificativa médica para o tratamento proposto, tenho que o pedido autoral merece ser acolhido, ao menos no tocante a ratificação da liminar anteriormente concedida” (fls. 153).

Nesse ponto, elucido que a orientação do colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que “O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico” (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, Julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018).

Por sinal, em caso semelhante ao presente, este e. Tribunal de Justiça já reconheceu a ilicitude da negativa de fornecimento do tratamento pleiteado nos autos. Veja-se:

AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE CDC. SÚMULA 608, STJ. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO DA DOENÇA. NEGATIVA DE TRATAMENTO INDEVIDA. ÔNUS DE PROVAR PRECISÃO CONTRATUAL DO PLANO DE SAÚDE. ART. 3737, I, CPC. DANO MORAL CONFIGURADO. R$ 5.000,00. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. [...] 3. Embora afastada a incidência das normas consumeristas, tal, por si só, não induz à reforma da sentença, seja porque inexiste tese recursal neste sentido, seja porque o juízo de origem adotou como fundamento principal a ausência de cláusula contratual capaz de legitimar a negativa dos tratamentos e exames inerentes à neoplasia de próstata suportada pelo apelado. 4. Considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura em relação a doença que acomete o apelado, não cabe ao plano de saúde indicar o tratamento necessário para combatê-la, sobretudo porque tal hipótese restringe-se ao médico que acompanha o paciente. 5. Irrelevantes os efeitos de eventual inversão do ônus da prova com fundamento no CDC, haja vista que era ônus da apelante, com fulcro no art. 373, inciso I, do CPC, demonstrar em juízo a regularidade da negativa de cobertura, o que não ocorreu pois, repita-se, não há prova de exclusão de cobertura para neoplasia de próstata. 6. Quanto à prova do dano moral, tal emerge à feição de uma presunção natural da própria negativa de cobertura de exame que se mostrava, conforme os laudos médicos, imprescindível à determinação do melhor tratamento do estado de saúde grave apresentado pelo apelado, cuja conduta do plano de saúde se mostrou capaz de gerar constrangimento, abalo, privação, angústia, dúvida, expectativa, apreensão e toda gama de males que dispensam uma maior constatação, restando claramente configurado o dano moral. 8. Recurso parcialmente conhecido e parcialmente provido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 0006515-25.2015.8.08.0035, Relator: Ewerton Schwab Pinto Junior, Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível , Data de Julgamento: 17/11/2020, Data da Publicação no Diário: 11/12/2020).

Pondero que, ainda que se entendesse que o tratamento pleiteado pelo autor na região da próstata não consta no rol da ANS porque nele apenas consta o referido tratamento para região da cabeça ou pescoço, o c. Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “[...] O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo” (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25-02-2019, DJe 27-02-2019), ou seja, “é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS,
pois este rol é exemplificativo
, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor” (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15-10-2018, DJe 19-10-2018). Grifei.

Acerca da cobertura do procedimento, não se desconhece que o C. STJ, em recente oportunidade, decidiu que o rol de procedimentos da ANS é taxativo. Entretanto, também se deliberou que, diante de certas peculiaridades do caso concreto, tal taxatividade pode ser mitigada.

Ademais, também é certo que o entendimento sufragado pelo C. STJ no bojo do EREsp 1.886.929, não possui caráter vinculante, existindo, no âmbito daquela Corte Superior, divergência acerca do tema.

Sobre o tema, esta c. Primeira Câmara já manifestou no sentido de que “a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo” e que “os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa” (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022).

Por sinal, observo que a jurisprudência pátria, no tratamento em questão, tem decidido que, demonstrada a necessidade do tratamento, é dever do plano de saúde disponibilizar o tratamento em favor do paciente. Veja-se:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CERCEAMENTO DE DEFESA. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE PRÓSTATA. TRATAMENTO. RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT). PREVISÃO NO ROL DA ANS APENAS PARA TRATAMENTO DE TUMORES NA CABEÇA E PESCOÇO. CARÁTER EMERGENCIAL. POSSIBILIDADE DE PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DA MOLÉSTIA E NÃO DAS FORMAS DE TRATAMENTO. DANOS MORAIS. DEVIDOS. ENTENDIMENTO DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Há de se lembrar que o juiz é o destinatário das provas e, como tal, cabe-lhe decidir acerca da necessidade e pertinência da realização de novas provas, indeferindo aquelas que julgar desnecessárias, mormente quando já firmou seu convencimento por aquelas contidas nos autos. É inegável o caráter emergencial do tratamento, posto que a gravidade da moléstia coloca o paciente em risco de vida imediato, dada a grande possibilidade de proliferação de tumores em outras regiões do corpo, restando preenchida a hipótese excepcional de disponibilidade de tratamento indicado pelo médico cooperado. A doença poderá vir prevista contratualmente como fora da cobertura, mas não o tratamento, como forma de sobrelevar o princípio da dignidade da pessoa humana na interpretação do pacto, consoante orientação do Colendo Superior. O Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que a”negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente, principalmente nas situações de urgência e emergência. Precedentes. ” (STJ. AInt no Resp / DF. Rel. Min. Andrighi. Terceira Turma. J: 18/5/2021). O dano moral é o que atinge o ofendido como pessoa, não lesando o seu patrimônio. A indenização pelo dano moral possui caráter punitivo, para que o causador do dano, após sua condenação, se sinta castigado pela ofensa que praticou; possui caráter compensatório, para que a vítima receba valor que lhe proporcione prazeres como contrapartida do mal sofrido. A quantificação da indenização pelo dano moral deve atender: (1) capacidade/possibilidade daquele que indeniza, pois este não pode ser conduzido à ruína, e (2) suficiência àquele que é indenizado pela satisfação obtida do valor a título de compensação pelos danos sofridos, sem que ocorra enriquecimento ilícito. Deve ser mantido o valor a título de danos morais, no importe de R$ 10.000,00, porquanto em conformidade com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. (TJMS; AC 0818318-24.2019.8.12.0001; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Vladimir Abreu da Silva; DJMS 08/07/2021; Pág. 80)

PLANO DE SAÚDE.
Autor diagnosticada com câncer de próstata. Ação visando cobertura ao procedimento de implantação do clipe intraprostático para definição de volume ativo da próstata e demarcação do tumor, a ser realizado por meio de biópsia transretal por ultrassonografia, para viabilizar a radioterapia com feixe de intensidade modulada guiado por imagem, mais danos morais. Recursos contra sentença de parcial procedência. Procedência do pedido em relação à operadora do plano de saúde, que justificou a recusa de cobertura com base na legislação pertinente, nos termos contratados e no rol da ANS. Recusa de cobertura que não se sustém. Negativa que compromete o restabelecimento da saúde do beneficiário. Observância à boa-fé objetiva que caracteriza as relações contratuais. Abusividade da negativa que frustra o próprio objeto do contrato e consubstancia indesejada intromissão da operadora na relação médico-paciente. Injustificável a recusa em autorizar o tratamento de que necessita o autor. Incidência das Súmulas nº 608 do STJ, nº 96, 100 e 102 deste Tribunal de Justiça. Dano moral. Ocorrência. Apelo da ré desprovido, provido em parte o do autor, com observação em relação aos ônus de sucumbência.
(TJSP; AC 1024450-79.2020.8.26.05
54; Ac. 15189079; Santo André; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Rui Cascaldi; Julg. 16/11/2021; DJESP 24/11/2021; Pág. 2191)

CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTOR DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PRÓSTATA. Reembolso de radioterapia com modulação de intensidade do feixe (imrt). Negativa fundamentada na ausência de previsão para cobertura no rol da agência nacional de saúde (ans). Procedimento indicado por profissional habilitado. Necessidade justificada. Cláusula de limitação genérica e abusiva. Interpretação de maneira mais favorável ao consumidor. Inteligência do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor. Dever de ressarcimento do valor. Sentença de procedência, em parte, mantida pelos próprios fundamentos. Art. 46 da Lei n. 9.099/95. Recurso inominado conhecido e desprovido. (JECSC; RCív 5018162-82.2021.8.24.0064; Primeira Turma Recursal; Rel. Juiz Paulo Marcos de Farias; Julg. 08/09/2022)

Por fim, em relação ao dano moral, Carlos Roberto Gonçalves, em obra Direito Civil Brasileiro: Responsabilidade Civil (Ed. Saraiva, 2010, p. 377), o conceitua como aquele
“que atinge o ofendido como pessoa, não lesando seu patrimônio. É lesão de bem que integra os direitos da personalidade, como a honra, a dignidade, a intimidade, a imagem, o bom nome, etc., como se infere dos arts. 1º, III, e 5º, V e X, da Constituição Federal, e que acarreta ao lesador dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação.”

Sobre o
quantum
, destaco que “
a
fixação do valor a título de dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido ou empobrecimento do ofensor. Ainda, a indenização deve ser proporcional à lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, às circunstâncias que envolvem o fato, às condições pessoais e econômicas dos envolvidos, e à gravidade objetiva do dano moral”
(TJDF; Rec 2014.04.1.005078-7; Ac. 848.926; Segunda Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal; Rel. Juiz Antônio Fernandes da Luz; DJDFTE 23/02/2015; Pág. 306).

Nessa linha de raciocínio, entendo que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) fixados na r. sentença deve ser mantido, condizente com a gravidade da conduta da apelante, com a extensão dos danos experimentados pelo apelado e, especialmente em razão da gravidade do quadro clínico do apelante e de possuir idade avançada.

Pelo exposto,
CONHEÇO
e
NEGO

PROVIMENTO
ao recurso

e, nos termos do art. 85, §11º do CPC,
majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para o percentual de 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
031 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - GETULIO MARCOS PEREIRA NEVES (Vogal)
Acompanhar
004 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA:

A
PELAÇÃO CÍVEL
–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
ENTIDADE AUTO GESTÃO - AUSÊNCIA EXCLUSÃO DA DOENÇA - CÂNCER PRÓSTATA – NEGATIVA DE TRATAMENTO INDEVIDA – DEMONSTRADA

NECESSIDADE D
O TRATAMENTO –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO FIXADO DE FORMA PROPORCIONAL
RECURSO DESPROVIDO.

1. A orientação do colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que “O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, Julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018).

2. No próprio contrato firmado entre as partes há abrangência de cobertura de radioterapia, não sendo admissível a alegação da requerida de que o tratamento de radioterapia com modulação de intensidade de feixe (IMRT) é limitado para tumores da região da cabeça e pescoço. Precedente deste e. Tribunal de Justiça.

3. Ainda, que se entendesse que o tratamento pleiteado pelo autor na região da próstata não consta no rol da ANS porque nele apenas constam o referido tratamento para região da cabeça ou pescoço, o c. Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “[...] O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo” (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25-02-2019, DJe 27-02-2019), ou seja, “é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS,
pois este rol é exemplificativo
, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor” (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15-10-2018, DJe 19-10-2018).

4. O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) fixados na r. sentença a título de dano moral deve ser mantido porque condizente com a gravidade da conduta da apelante, com a extensão dos danos experimentados pelo apelado e, especialmente em razão da gravidade do quadro clínico do apelante e de possuir idade avançada.

5. Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.