Tribunal: TJES
Processo: 5005191-10.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2022-03-10

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS
REPARADORAS POSTERIORES
.
NECESSIDADE DO TRATAMENTO DEMONSTRADA.
PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADOS.
RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

1.
Os planos e seguros privados de assistência à saúde regem-se, para além do disposto na Lei nº 9.656/1998, pela legislação consumerista (Súmula nº 496, STJ).

2. A
avaliação sobre a necessidade e a adequação da estratégia de tratamento do paciente incumbe exclusivamente ao profissional médico por ele responsável (mesmo não conveniado), não devendo prevalecer avaliação realizada unilateralmente pelo plano de saúde,
nem mesmo a invocação
a títul
o de e
x
clusão
t
ácita de co
b
ertur
a

da
ausência de previsão expressa em rol
exemplificativo
estipulado
pela
A
gência
N
acional da
S
aúde
Suplementar
.

3.
A
alegação quanto a ser remota a possibilidade de serem reavidos os valores empregados no cumprimento da liminar remanesce
u
no campo das ilações, não se podendo presumir que consumidor
a
adimplente com as obrigações contratuais deixará de arcar com valores eventualmente devidos.
De forma similar se dá quanto à
afirmação de que prestou a
parte

recorrente a
devida orientação à recorrida e que e
sta
falhou ao não dar prosseguimento aos procedimentos administrativos,
pois dos autos apenas constam documentos referentes aos contatos deflagrados pela consumidora e não respondidos.

4.
C
onsiderado o maior prazo
para
atendimento previsto no artigo 3º da Resolução Normativ
a
nº 259/2011 da
Agência Nacional de Saúde Suplementar
–

vinte e um dias úteis
–

e o intervalo apurado entre o primeiro contato da recorrida junto à agravante
(22/06/2021)
e a data da propositura da ação (12/08/2021) – superior a vinte e um dias úteis –, desarrazoado se afigura obstar a concessão de tutela provisória em favor da consumidora sob o argumento de não
preencher requisitos de urgência e emergência definidos pela ANS
quando patente e injustificada a espera à qual já fora submetida,
irregular mesmo para procedimentos eletivos.

5.
O direito à saúde tem como essência a proteção da vida, bem último a ser resguardado pelo ordenamento jurídico e, nesse sentido, mesmo no âmbito das relações privadas adquire relevância social a fundamentar a intervenção estatal.

6
.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5005191-10.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: EMANUELLA MACEDO RANOCCHIA
RELATOR(A
):JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 005 - Gabinete Des. RONALDO GONÇALVES DE SOUSA - RONALDO GONCALVES DE SOUSA - Vogal / 013 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5005191-10.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: EMANUELLA MACEDO RANOCCHIA

JUIZ: DR.

DEJAIRO XAVIER CORDEIRO

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATÓRIO

Trata-se
de
recurso interposto em razão de decisão
(id nº 1660324)
que deferiu a tutela provisória requerida
p
el
a parte
recorrid
a
,
determinando à

pessoa jurídica ora agravante que
autorize e custeie integralmente a realização das cirurgias plásticas reparadoras não estéticas de: (i) 30101271 + 30101190 + 31009050 – Lipoabdominoplastia circunferencial (associada a dorsoplastia e lipoaspiração) e correção de diástase abdominal; (ii) 38003139 – Mastopexia com implantes de silicone; (iii) 30101190 – Braquioplastia (associada a lipoaspiração); e (iv) 30101190 – Cruroplastia (associada a lipoaspiração), com o devido custeio de materiais, procedimentos, insumos e medicamentos pós-cirúrgicos prescritos, sob pena de multa.

Aleg
ou-
se,
em suma,

(I)
que

a
a
gravada não demonstra preencher os requisitos de urgência e emergência definidos pela ANS;
(II)

ser
alta
a
probabilidade de que o dispêndio de valores desequilibr
e
a carteira de planos de saúde da
a
gravante e, por conseguinte, prejudi
que
toda a massa de usuários da Unimed Vitória, que, certamente, serão no futuro onerados com reajustes, especialmente, diante da certeza de que esses valores uma vez gastos nunca mais serão recuperados;
(III)
a
a
gravada foi devidamente orientada pelos prepostos da Unimed Vitória quanto ao procedimento administrativo para solicitação das cirurgias, mas o pedido não foi submetido à
o
peradora;
(IV) que
o tratamento pretendido
não goza de previsão em rol da ANS,
não corresponden
do

todos os códigos utilizados aos procedimentos prescritos
.

N
a decisão id nº 1666258

foi indeferido o efeito suspensivo pleiteado.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (id nº 1727111).

É o relatório. Peço dia para julgamento.

DESEMBARGADOR JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHO O VOTO DO E. RELATOR PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.

Acompanho o voto proferido pelo e. Des. Relator.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5005191-10.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: EMANUELLA MACEDO RANOCCHIA

JUIZ: DR.

DEJAIRO XAVIER CORDEIRO

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Consoante o relatado,
cuid
a-se
de
recurso interposto em razão de decisão
(id nº 1660324)
que deferiu a tutela provisória requerida
p
el
a parte
recorrid
a
,
determinando à

pessoa jurídica ora agravante que
autorize e custeie integralmente a realização das cirurgias plásticas reparadoras não estéticas de: (i) 30101271 + 30101190 + 31009050 – Lipoabdominoplastia circunferencial (associada a dorsoplastia e lipoaspiração) e correção de diástase abdominal; (ii) 38003139 – Mastopexia com implantes de silicone; (iii) 30101190 – Braquioplastia (associada a lipoaspiração); e (iv) 30101190 – Cruroplastia (associada a lipoaspiração), com o devido custeio de materiais, procedimentos, insumos e medicamentos pós-cirúrgicos prescritos, sob pena de multa.

Aleg
ou-
se,
em suma,

(I)
que

a
a
gravada não demonstra preencher os requisitos de urgência e emergência definidos pela ANS;
(II)

ser
alta
a
probabilidade de que o dispêndio de valores desequilibr
e
a carteira de planos de saúde da
a
gravante e, por conseguinte, prejudi
que
toda a massa de usuários da Unimed Vitória, que, certamente, serão no futuro onerados com reajustes, especialmente, diante da certeza de que esses valores uma vez gastos nunca mais serão recuperados;
(III)
a
a
gravada foi devidamente orientada pelos prepostos da Unimed Vitória quanto ao procedimento administrativo para solicitação das cirurgias, mas o pedido não foi submetido à
o
peradora;
(IV) que
o tratamento pretendido
não goza de previsão em rol da ANS,
não corresponden
do

todos os códigos utilizados aos procedimentos prescritos
.

Em meu sentir, não prospera o pleito recursal, não autorizando o novo compulsar dos autos dissociar-me das considerações expostas ao tempo em que recepcionei a irresignação exclusivamente no efeito devolutivo.

É sabido que eventual
ausência de previsão expressa d
e

tratamento
em rol elencado pela
A
gência
N
acional da
S
aúde
Suplementar
não representa exclusão tácita d
e
cobertura contratual,
tendo o Superior Tribunal de Justiça recentemente ratificado
sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo d
a
referid
a listagem

(
nesse sentido:
AgInt no REsp 1888199/SP, publicado em 16/11/2020).

O
utrossim, “
o
controle a respeito da indicação do procedimento recomendado pelo médico de confiança do usuário não se encontra dentro do campo de atuação legal da apelante, a quem não compete, em absoluto, exercer qualquer ingerência sobre a atuação médica na busca do melhor caminho para a obtenção do resultado satisfatório e maior eficácia no enfrentamento da patologia experimentada pelo paciente” (TJES, Apelação
nº
047180056856,
publicado em
11/11/2019),
descabendo valer-se,
para tanto,
de eventual inconsistência
numérica quan
d
o textualmente descrito o procedimento prescrito
.

Repito:
não há
espaço para discricionariedade do plano de saúde
em
reputar como prescindíve
is
cirurgias indica
da
s pelo médico especialista para tratamento e recuperação de doenças cobertas pelo contrato
entabulado
, como é a hipótese dos autos, nos moldes do artigo 35-F da Lei n
º
9.656/98, especialmente se considerarmos que o objetivo não é estético, mas reparador e funcional.

Nos autos de origem veiculou a recorrida pretensão de
cobertura de
múltiplos
procedimento
s
cirúrgico
s,
constando do laudo apresentado as seguintes informações:

“
Paciente Emanuella Macedo Ranocchia

Declaro, para os devidos fins, a pedido da paciente, que a mesma foi diagnosticada com obesidade mórbida, tendo peso máximo de 130 Kg, tendo perdido aproximadamente 55 Kg após Cirurgia Bariátrica em outubro de 2017. Atualmente se encontra com 81 Kg e IMC 28mg/m2.

Queixa de flacidez abdominal, bem como de pernas e braços, flacidez e perda do volume das mamas, além de acúmulo de gordura em região sacral. Acometimento tipico dos pacientes pós grandes perdas ponderais.

Relata também irritação de pele em região inframamária e infra abdominal.

Ao exame fisico, apresenta excesso de pele com flacidez em regiões supracitadas e Lipodistrofia em algumas localizaçõöes.

Não noto presença de hérnias em parede abdominal.

Tendo como hipóteses diagnósticas Ptose mamária Grau l, Lipodistrofia abdominal, dorso, de mamas, braquial e crural, bem como diástase de músculos retos abdominais.

Discutido com paciente e indicado abordagens cirúrgicas, a serem realizados em procedimentos distintos:

Lipoabdominoplastia circunferencial (associada a dorsoplastia e lipoaspiração) e correção de diástase abdominal - (código 30101271 +30101190+31009050)

Mastopexia com implantes de silicone (código 38003139)

Braquioplastia (associada a lipoaspiração) - (código 30101190)

Cruroplastia (associada a lipoaspiração) - (código 30101190)

Assim sendo, como se trata de Cirurgia Plástica Reparadora, com melhora da auto-estima, facilidade de cuidados e higiene, melhora da mobilidade e redução de riscos de dermatites e infecção fúngica, solicito ao plano de saúde cobertura de internação hospitalar bem como reembolso de honorários médicos que se seguem abaixo.

Cid 10: E68; E66; E88.1; N64.8; M62.0

Para o pós operatório será necessário acompanhamento fisioterápico especializado, além de cintas compressivas cirúrgica (abdominal e sutiã cirúrgico), talas abdominais e meia elástica anti-trombo. Necessitará também para o procedimento cirúrgico compressor pneumático intermitente, 1 par de implantes mamários de Silicone (preferencialmente e cola cirúrgica Dermabond Prineo da Johson e Johnson.

Honorários da equipe médica:

Lipoabdominoplastia Circunferencial + correção de diástase dos retos: RS 9.000,00

Mastopexia com implantes de silicone: R$ 7.000,00

Braquioplastia: R$ 6.000,00

Cruroplastia: R$ 6.000,00”.

Pertinente, a tal ponto, citar julgado exarado pelo Tribunal da Cidadania que preconiza
:

“
RECURSO ESPECIAL. CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE
. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.
[...]
3. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano. 4. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 5. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 6.
Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.
Precedentes. 7. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. 8.
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor
.
9. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.[...]” (REsp 1757938/DF,
publicado em
12/02/2019).

A
alegação quanto a ser remota a possibilidade de serem reavidos os valores empregados no cumprimento da liminar, o que entende a
parte
recorrente dever ser ponderado frente à irreversibilidade da medida, remanesce no campo das ilações, não se podendo presumir que consumidor
a
adimplente com as obrigações contratuais deixará de arcar com valores eventualmente devidos.

De forma similar se dá quanto à
afirmação de que prestou a
recorrente a
devida orientação à recorrida e que e
st
a falhou ao não dar prosseguimento aos procedimentos administrativos -
a
companharam também a exordial comprovantes de atendimento pessoal ocorrido em 22/06/2021 através do qual teria buscado a consumidora a cobertura almejada (protocolo de atendimento nº 35739120210622718241) e contato via e-mail realizado em 23/07/2021 junto à recorrente,
os quais não logrou a
operadora
demonstrar ter respondido
.

O
utrossim, considerado o maior prazo
para
atendimento previsto no artigo 3º da Resolução Normativ
a
nº 259/2011 da
Agência Nacional de Saúde Suplementar
–

vinte e um dias úteis
–

e o intervalo apurado entre o primeiro contato da recorrida junto à agravante
(22/06/2021)
e a data da propositura da ação (12/08/2021) – superior a vinte e um dias úteis –, desarrazoado se afigura obstar a concessão de tutela provisória em favor da consumidora sob o argumento de não
preencher requisitos de urgência e emergência definidos pela ANS
quando patente e injustificada a espera à qual já fora submetida,
irregular mesmo para procedimentos eletivos.

Houve, nessa esteira, adequada e suficiente demonstração quanto à necessidade
imediata
do tratamento médico pleiteado, inexistindo óbice legal ou contratual válido a que seja judicialmente exigida a sua prestação.

V
ale dizer que os planos e seguros privados de assistência à saúde regem-se, para a
lém do disposto na Lei nº 9.656/1998, pela legislação consumerista (Súmula nº 496, STJ).

Acresça-se a isso o fato de que o
direito à saúde tem como essência a proteção da vida, bem último a ser resguardado pelo ordenamento jurídico e, nesse sentido, mesmo no âmbito das relações privadas adquire relevância social a fundamentar a intervenção estatal.

Nessa seara, considerando a análise perfunctória e provisória típica da fase processual em que se encontra o feito de origem, e sopesando, ainda, a possibilidade de reversibilidade da cognição por ocasião do enfrentamento definitivo da pretensão, correto o entendimento do Juízo de Primeiro Grau quanto à concessão da tutela de urgência.

Assim, e
m atenção aos requisitos previstos no artigo 300 do CPC, afiro, tal como o julgador primevo,
os requisitos legalmente exigidos para a concessão da tutela provisória, razão pela qual
, sem qualquer delonga,
conheço e nego provimento ao recurso
.

É como voto!

DESEMBARGADOR JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

VOTOS VOGAIS
005 - Gabinete Des. RONALDO GONÇALVES DE SOUSA - RONALDO GONCALVES DE SOUSA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
013 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS
REPARADORAS POSTERIORES
.
NECESSIDADE DO TRATAMENTO DEMONSTRADA.
PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADOS.
RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

1.
Os planos e seguros privados de assistência à saúde regem-se, para além do disposto na Lei nº 9.656/1998, pela legislação consumerista (Súmula nº 496, STJ).

2. A
avaliação sobre a necessidade e a adequação da estratégia de tratamento do paciente incumbe exclusivamente ao profissional médico por ele responsável (mesmo não conveniado), não devendo prevalecer avaliação realizada unilateralmente pelo plano de saúde,
nem mesmo a invocação
a títul
o de e
x
clusão
t
ácita de co
b
ertur
a

da
ausência de previsão expressa em rol
exemplificativo
estipulado
pela
A
gência
N
acional da
S
aúde
Suplementar
.

3.
A
alegação quanto a ser remota a possibilidade de serem reavidos os valores empregados no cumprimento da liminar remanesce
u
no campo das ilações, não se podendo presumir que consumidor
a
adimplente com as obrigações contratuais deixará de arcar com valores eventualmente devidos.
De forma similar se dá quanto à
afirmação de que prestou a
parte

recorrente a
devida orientação à recorrida e que e
sta
falhou ao não dar prosseguimento aos procedimentos administrativos,
pois dos autos apenas constam documentos referentes aos contatos deflagrados pela consumidora e não respondidos.

4.
C
onsiderado o maior prazo
para
atendimento previsto no artigo 3º da Resolução Normativ
a
nº 259/2011 da
Agência Nacional de Saúde Suplementar
–

vinte e um dias úteis
–

e o intervalo apurado entre o primeiro contato da recorrida junto à agravante
(22/06/2021)
e a data da propositura da ação (12/08/2021) – superior a vinte e um dias úteis –, desarrazoado se afigura obstar a concessão de tutela provisória em favor da consumidora sob o argumento de não
preencher requisitos de urgência e emergência definidos pela ANS
quando patente e injustificada a espera à qual já fora submetida,
irregular mesmo para procedimentos eletivos.

5.
O direito à saúde tem como essência a proteção da vida, bem último a ser resguardado pelo ordenamento jurídico e, nesse sentido, mesmo no âmbito das relações privadas adquire relevância social a fundamentar a intervenção estatal.

6
.
Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.