Tribunal: TJES
Processo: 0006644-58.2018.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: Câmaras Cíveis Reunidas
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2022-06-15

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚGICO. PLANO NÃO REGULAMENTADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OBSCURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
Independente da incidência da Lei nº 9.656/98, ou seja, apesar de tratar-se de plano não regulamentado, diante da inafastável aplicação do Código de Defesa do Consumidor, é possível o reconhecimento da abusividade da cláusula obscura que visa restringir cirurgia para tratamento de doença coberta pelo plano, eis que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, além de se mostrar incompatível com a boa-fé.
2.

Ocorrendo a negativa abusiva por parte do plano de saúde, deve o mesmo ser condenado ao pagamento de danos morais, sendo o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) fixado pelo juízo “a quo” justo e razoável para reparar a vítima e sancionar o plano de saúde, desestimulando-o à reiteração da prática ilícita.

3.
Os consectários legais merecem reparo, mas não na forma pretendida pelo recorrente. Assim os altero de ofício, uma vez que os juros de mora devem incidir pela taxa SELIC a partir da citação, vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de bis in idem.
4.
Mantida a sentença que concluiu pela procedência dos pedidos autorais. Reformada de ofício na parte dos consectários legais.

5.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0006644-58.2018.8.08.0024
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: SANTA CASA DE SAUDE - SCS
APELADO: MARIA HELENA PRETTI
RELATOR(A
):EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Composição de julgamento: 021 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 026 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 031 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
0006644-58.2018.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SANTA CASA DE SAUDE - SCS

Advogados do(a) APELANTE: KLAUSS COUTINHO BARROS - ES5204-A, FERNANDA MARCELHA GONZAGA - ES34357
APELADO: MARIA HELENA PRETTI

Advogado do(a) APELADO: SANDRO DE MATOS ZAGO - ES9145-A

RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta por
Santa Casa de Saúde - SCS
contra a sentença proferida pelo juízo da 6
a
Vara Cível de Vitória que julgou procedentes os pedidos autorais, confirmando a liminar concedida para realização do procedimento cirúrgico, bem como condenando a Requerida ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

Em suas razões recursais a apelante sustenta basicamente:
i)
ter sido legítima a recusa de cobertura por expressa exclusão contratual;
ii)
que a Requerente é beneficiária de plano de saúde coletivo não regulamentado pela Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde);
iii)
inexistência de danos morais e sua desproporcionalidade;
iv)
que o termo inicial para a correcão e juros deve ser a data da decisão, aplicando-se a taxa SELIC.

Sem contrarrazões.

É o relatório.
Peço dia para julgamento.

VITÓRIA, ES, 13 de maio de 2022.

EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Desembargador

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

A
PELAÇÃO CÍVEL
N.º
0006644-58.2018.8.08.0024

APELANTE
:
SANTA CASA DE SAÚDE

A
PELADO:

M
ARIA HELENA PRETTI

RELATOR:
DESEMBARGADOR
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

VOGAL: DESEMBARGADORA MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

V
OTO

Rememoro os pares que trata-se de a
pelação cível
interpost
a

por

SANTA CASA DE SAÚDE

contra a r. decisão
proferida

pelo MM. Juízo da
6
ª Vara Cível de
Vitória

que

julgou procedentes os pedidos autorais, confirmando a liminar concedida para realização do procedimento cirúrgico, bem como condenando a Requerida ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

Na sessão anterior pedi vista dos autos para melhor analisar a questão, tendo concluído, a
pós analisar os documentos colacionados, por acompanhar

o voto do
Eminente Desembargador Relator,
a fim de manter a decisão do juízo de origem.

C
onclui nesse sentido pois, tal como salientado pelo Eminente Desembargador Relator, muito embora o plano de saúde da Apelada seja não regulamentado pela Lei nº 9.656/98, constato que o cont
rato firmado entre as partes não é suficientemente
claro e expresso ao excluir o
procedimento cirúrgico solicitado, qual seja, de correção de fratura de colo do fêmur decorrente de queda da própria altura
e, por tal razão, vai de encontro às regras
consumeristas, perfeitamente aplicáveis à relação firmada entre as partes.

D
estarte
,
sem mais delongas
,
conheço do recurso
e

N
EGO
-
LHE
PROVIMENT
O
,
nos termos do voto do eminente Relator.

É como voto.

VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
0006644-58.2018.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SANTA CASA DE SAUDE - SCS

Advogados do(a) APELANTE: KLAUSS COUTINHO BARROS - ES5204-A, FERNANDA MARCELHA GONZAGA - ES34357
APELADO: MARIA HELENA PRETTI

Advogado do(a) APELADO: SANDRO DE MATOS ZAGO - ES9145-A

VOTO

Conforme consta do relatório, trata-se de
apelação cível interposta por
Santa Casa de Saúde - SCS
contra a sentença proferida pelo juízo da 6a Vara Cível de Vitória que julgou procedentes os pedidos autorais, confirmando a liminar concedida para realização do procedimento cirúrgico, bem como condenando a Requerida ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

Em suas razões recursais a apelante sustenta basicamente:
i)
ter sido legítima a recusa de cobertura por expressa exclusão contratual;
ii)
que a Requerente é beneficiária de plano de saúde coletivo não regulamentado pela Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde);
iii)
inexistência de danos morais e sua desproporcionalidade;
iv)
que o termo inicial para a correção e juros deve ser a data da decisão, aplicando-se a taxa SELIC.

Pois bem. Após debruçar-me sobre o caderno processual, apreciar os argumentos despendidos na peça recursal e as provas produzidas, não vislumbro motivo a ensejar a reforma da sentença. Explico.

Vê-se dos autos que a requerente ajuizou a presente ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização narrando que, após cair da própria altura em 11/03/2018, foi diagnosticada, em atendimento de emergência, uma "deformidade e impotência funcional" na parte esquerda do seu quadril, sendo necessário tratamento cirúrgico da fratura de colo do fêmur esquerdo, o que foi negado pela ré sob o argumento de que seu plano não seria regulamentado.

Em contestação a Requerida mantém a postura de que não haveria cobertura contratual do tratamento pretendido, na medida em que o plano de saúde da autora não é regulamentado e haveria expressa exclusão de “c
irurgia de Porte V da Tabela do INAMPS”
(ID 2263396 – Pag. 39).

O magistrado da instância primeva julgou procedentes os pedidos autorais, confirmando a liminar concedida para realização do procedimento cirúrgico, bem como condenando a Requerida ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), com incidência de correção monetária a partir daquela data (STJ, Súmula 362) e juros de mora a partir da citação (CC, art. 405).

Pois bem. De início insta esclarecer ser inequívoca a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, o que permite a interpretação do contrato e o reconhecimento de abusividade de cláusula que ofende os princípios da publicidade e clareza e que colocam o consumidor em desvantagem exagerada.

No caso, a justificativa apresentada pela Operadora para recusa de cobertura, qual seja, extraída a partir do Capítulo XII do Contrato (ID 2263397 – Pág. 7) onde consta exclusão de
“Cirurgia de Porte IV, V e VI da Tabela do INAMPS”
revela-se cláusula inequivocamente genérica, não havendo como concluir pela correspondência da cirurgia prescrita à autora em uma das hipóteses do contrato.

Consoante sabido, as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, e, no caso dos autos, não havendo clareza na referida cláusula de exclusão de cobertura, há de se reconhecer sua abusividade.

Além disso, a presença de cláusula que meramente afaste determinado tratamento, com eventual limitação de materiais, em relação a doenças não excluídas, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, em ofensa ao artigo 51, § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor.

Desta feita, independente da incidência da Lei nº 9.656/98, ou seja, apesar de tratar-se de plano não regulamentado, diante da inafastável aplicação do Código de Defesa do Consumidor, é possível o reconhecimento da abusividade da cláusula obscura que visa restringir cirurgia para tratamento de doença coberta pelo plano, eis que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, além de se mostrar incompatível com a boa-fé.

Em ocorrendo a negativa abusiva por parte do plano de saúde, deve o mesmo ser condenado ao pagamento de danos morais, sendo o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) fixado pelo juízo “a quo” justo e razoável para reparar a vítima e sancionar o plano de saúde, desestimulando-o à reiteração da prática ilícita.

Neste sentido já decidiu nosso egrégio Sodalício:

[...] 2. Embora o caso seja relativo a plano de saúde não regulamentado pela Lei 9.656/98, eventual abusividade de cláusulas contratuais pode ser realizada à luz do CDC (Lei 8.078/90). 3. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, bem como abusividade da conduta da agravada em negar tratamento considerado adequado por profissional médico. Precedentes. 4. A recusa indevida em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Dano moral presumido. 5. Esta Segunda Câmara Cível tem entendido razoável a fixação, em casos de indevida negativa de cobertura contratual por plano de saúde, a fixação dos danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), salvo hipóteses excepcionais.
[...] (TJES, Apelação Cível, 024200194405, Relator: RAPHAEL AMERICANO CÂMARA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgamento: 12/04/2022, Diário: 05/05/2022).

Por outro lado, os consectários legais merecem reparo, mas não na forma pretendida pelo recorrente. Assim os altero de ofício, uma vez que os juros de mora devem incidir pela taxa SELIC a partir da citação, vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de
bis in idem.

Diante dos argumentos acima expostos,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao presente recurso de apelação, a fim de manter incólume a r. sentença condenatória.

De ofício,
REFORMO
a r. sentença em relação à correção monetária e os juros de mora, nos termos acima expostos.

Apesar da sucumbência recursal, deixo de majorar os honorários advocatícios por já terem sido fixados em patamar máximo.

É como voto.

EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚGICO. PLANO NÃO REGULAMENTADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OBSCURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
Independente da incidência da Lei nº 9.656/98, ou seja, apesar de tratar-se de plano não regulamentado, diante da inafastável aplicação do Código de Defesa do Consumidor, é possível o reconhecimento da abusividade da cláusula obscura que visa restringir cirurgia para tratamento de doença coberta pelo plano, eis que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, além de se mostrar incompatível com a boa-fé.
2.

Ocorrendo a negativa abusiva por parte do plano de saúde, deve o mesmo ser condenado ao pagamento de danos morais, sendo o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) fixado pelo juízo “a quo” justo e razoável para reparar a vítima e sancionar o plano de saúde, desestimulando-o à reiteração da prática ilícita.

3.
Os consectários legais merecem reparo, mas não na forma pretendida pelo recorrente. Assim os altero de ofício, uma vez que os juros de mora devem incidir pela taxa SELIC a partir da citação, vedada sua cumulação com correção monetária, sob pena de bis in idem.
4.
Mantida a sentença que concluiu pela procedência dos pedidos autorais. Reformada de ofício na parte dos consectários legais.

5.
Recurso desprovido.

DECISÃO
VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata de julgamento e notas taquigráficas da sessão, à unanimidade, CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, reformando, de ofício, a r. sentença, nos termos do voto do Relator.