Tribunal: TJES
Processo: 5005092-40.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Internação involuntária
Data de julgamento: 2022-07-28

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005092-40.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

AGRAVADO: RHUAN AGUIAR HILEL

RELATORA: DESEMB. SUBST. DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA

ACÓRDÃO

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DEPENDENTE QUÍMICO. INTERNAÇÃO. EXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA. DESOBRIGAÇÃO DO CUSTEIO FORA DA REDE. RECURSO PROVIDO.

1
.
Conforme já decidiu o c. STJ
“a estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si, qualquer abusividade”
.
(REsp 1286133/MG, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/04/2016, DJe 11/04/2016). Assim,
a despeito
da necessidade de internação, não pode o agravado escolher livremente o estabelecimento, mesmo porque a agravante detalha possuir em sua rede de credenciados clínicas igualmente aptas a prestar o tratamento psiquiátrico.

2. A informação constante na petição inicial da ação de origem baseada em protocolo de atendimento dando conta de que a atendente da agravante teria informado ao agravado inexistirem locais credenciados em dependência química deve ser analisada com temperamentos, porquanto a respectiva funcionária provavelmente se limitou a atestar a ausência de nosocômio de urgência nessa especialidade, quando o paciente deveria ser dirigir primeiro ao pronto atendimento, e não a inexistência de clínicas aptas ao tratamento.

3. Sobreleva também a alegação da agravante de não lhe fora apresentado qualquer requisição médica de internação para tratamento psiquiátrico.

4. Não estamos diante de caso onde, a despeito da previsão de cobertura do tratamento, inexista, por outro lado, profissional ou clínica médica credenciada.
In casu
, existe clínica especializada dentro da rede credenciada da agravante, com profissionais habilitados para tratar a enfermidade do agravante.

5. Ademais, este pronunciamento não inviabiliza o tratamento do agravado, ao contrário, apenas consigna a desobrigatoriedade da agravante de custear o tratamento fora de sua rede, sendo certo que o plano de saúde, desde que instado, deverá oferecer todos os meios adequados para a transferência/internação na sua rede de credenciados.

06. Recurso provido.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos em epígrafe, em que figuram as partes acima descritas,
ACORDA
, esta c. Quarta Câmara Cível,
À UNANIMIDADE, DAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto proferido pelo e. Relator.

Vitória (ES), 25 de Julho de 2022.

PRESIDENTE RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5005092-40.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
AGRAVADO: RHUAN AGUIAR HILEL
RELATOR(A
):JORGE DO NASCIMENTO VIANA

Composição de julgamento: 019 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Vogal / 017 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal / 017 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005092-40.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

AGRAVADO: RHUAN AGUIAR HILEL

RELATORA: DESEMB. SUBST. DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
, haja vista estar inconformada com a decisão (ID 1645108, p. 09-12) por meio da qual o julgador
a quo
, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por
RHUAN AGUIAR HILEL
, deferiu a tutela de urgência postulada, determinando que promova e arque com dos todos os custos necessários à internação na clínica psiquiátrica Blessed House Clínica de Reabilitação, sob pena de multa diária.

Em seu articulado (ID 1645092, p. 01-21), a agravante postula a reforma da decisão objurgada, inclusive com a antecipação da tutela recursal, pelos seguintes fundamentos: (i) ao entrar em contato com a família do agravado, foi surpreendida com a informação de que este havia fugido da clínica Blessed House, revelando a ausência dos requisitos do art. 300 do CPC; (ii) possui várias clínicas credenciadas à disposição do agravado, com pessoal e estrutura perfeitamente aptos à consecução do seu tratamento de dependência química; (iii) o agravado se internou em rede não credenciada por ato volitivo, mesmo tendo conhecimento da existência de rede credenciada à sua disposição, com clínicas e profissionais aptos a dar continuidade ao seu tratamento; (iv) se a clínica onde o agravado se internou não é da rede credenciada, por força de Lei e do contrato é dele a responsabilidade pelo pagamento; (v) como se não bastasse, nenhum laudo médico fora emitido antes da internação do agravado, e sim no mesmo dia de sua internação, ou seja, 14/07/2021, pela própria clínica; (vi) nenhum laudo jamais lhe foi entregue, sendo que apenas tomou conhecimento da situação clínica do agravado quando do recebimento da decisão liminar; (vii) a urgência alegada cai por terra se for levado em consideração – fato incontroverso e comprovado nos autos – que o agravado fugiu da clínica; (viii) o agravado alega que estava em “crise psicótica” quando de sua internação, todavia fora capaz de firmar negócio jurídico, assinando o contrato junto à clínica, e; (ix) portanto, deve ser revisto o entendimento manifestado pelo julgador
a quo
, para que seja celebrada a justiça e restaurada a ordem púbica.

A
antecipação da tutela recursal foi parcialmente deferida (ID 1676218, p. 01-07),
a fim de desobrigar a agravante de suportar com os custos da internação do agravado em clínica da rede não credenciada, devendo, todavia, subsidiar todos os meios necessários para a transferência do respectivo para a sua rede credenciada, no prazo 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais).

O agravado apresentou contrarrazões (ID 1722048, p. 01-24).

É o que me cabia relatar. Ao julgamento.

Vitória (ES), 11 de julho de 2022.

DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA

Desembargadora Substituta
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005092-40.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:

SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

AGRAVADO:

RHUAN AGUIAR HILEL

RELATORA:

DESEMB. SUBST. DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA

VOTO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
,
haja vista estar inconformada com a decisão (ID 1645108, p. 09-12) por meio da qual o julgador
a quo
, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por
RHUAN AGUIAR HILEL
, deferiu a tutela de urgência postulada, determinando que promova e arque com dos todos os custos necessários à internação na clínica psiquiátrica Blessed House Clínica de Reabilitação, sob pena de multa diária.

No caso, o agravado ajuizou a ação de origem (ID’s 1645104, p. 04-18 / 1645105, p. 01-14) sob o argumento de que, após uma breve melhora de um surto psicótico decorrente do alto consumo de drogas, entrou em contato com a agravada para saber como proceder, tendo esta informado, todavia, não ter locais credenciados com especialidade em dependência química, e que deveria procurar atendimento em hospital geral.

Neste diapasão, consta da petição inicial da ação de origem que a família do agravado, diante da situação emergencial, levou-lhe para a primeira clínica onde conseguiram vaga, isto é, na Blessed House Clínica de Reabilitação, localizada em Guarapari, neste Estado, tendo esta, inclusive, emitido laudo acerca do estado periclitante de saúde.

Ainda consta o seguinte da petição inicial originária, no que interessa: (i) desde que foi internado na Blessed House Clínica de Reabilitação, o agravado tem se adaptado ao tratamento e criou um vínculo de confiança na equipe que o acompanha; (ii) no entanto, o valor do tratamento não condiz com a situação financeira do agravado e de sua família, ressaltando que ele somente foi internado em clínica particular diante da urgência, da falta de locais credenciados ao seu plano, e acreditando que conseguiria resolver administrativamente a situação com a agravante, o que jamais ocorreu; (iii) o agravado, ao invés de cumprir com sua responsabilidade estabelecida pela legislação, vem se recusando a disponibilizar o livre acesso ao tratamento, em nosocômio especializado na enfermidade; (iv) assim, deve a agravada ser compelida a arcar com os custos da internação do agravado na Blessed House Clínica de Reabilitação, a fim de que não interrompa o tratamento, e; (v) deve ainda a garante se condenada em danos morais.

O julgador
a quo
, ao apreciar a petição inicial da ação de origem,
deferiu a tutela urgência, conforme segue:

[...] A
probabilidade do direito
invocado, em primeiro lugar, revela-se presente. Os elementos que instruem a petição inicial estão em consonância com a narrativa autoral e não deixam dúvidas de que o demandante firmou com a ré contrato de prestação de serviço de assistência médico-hospitalar (ID 8079740 – fl. 03) e apresenta, atualmente, quadro de dependência química, tendo obtido em razão disso recomendação médica, em caráter de urgência, para que seja internado em clínica psiquiátrica especializada (ID – 8079745 – fls. 02/03). Demonstram, outrossim, em especial pelo documento ID 8079744, que a parte demandada de fato recusou a internação do autor em clínica específica sob o fundamento de inexistir esse tipo de tratamento na região de cobertura contratual, embasando-se, ao que parece, na própria ausência de estrutura credenciada ao plano hábil a proporcionar o tratamento psiquiátrico prescrito.

Neste contexto, ao menos nesta fase prefacial do processo, afigura-se ilegítima a negativa da ré em autorizar o referido tratamento, visto que a Lei nº 9.656/1998 é bastante clara em dispor que os planos e seguros privados de assistência à saúde devem se caracterizar pela
prestação continuada
de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir a assistência à saúde (artigo 1º, incisos I e II).

Sob essa perspectiva, o fato de não haver clínica credenciada não pode servir de motivo para a parte demandada não indicar outra clínica especializada ao autor. Se o tratamento prescrito se encontra dentre as coberturas contratadas deve ser disponibilizado ao consumidor, pois o serviço de plano de saúde gera a expectativa legítima no contratante de que estará amparado quando necessitar de um tratamento de saúde.

Logo, não havendo estrutura credenciada na rede contratada, apta a prestar o atendimento necessitado pela parte autora, impõe-se à operadora do plano de saúde o dever de arcar com os custos desse atendimento e garantir a assistência à saúde, conforme oferecida, eis que esse é exatamente o objeto principal do contrato.

Nesse mesmo sentido, em casos similares, não é outro o entendimento proclamado pelo Egrégio Tribunal de Justiça Capixaba:

[...]

Por sua vez, relativamente ao
perigo de dano
, esse está calcado nas conclusões médicas sobre o caso (ID 8079745 – fls. 02/03), já que se trata de doença psiquiátrica grave, responsável por tornar o comportamento do autor agressivo e violento e que, assim, caso não obtenha o devido tratamento de forma tempestiva e célere, poderá gerar prejuízos imediatos não somente para o autor, mas também para terceiros que com ela tenha contato.

E não há aqui o

risco da irreversibilidade da medida
, pois, caso o provimento definitivo a ser dado doravante seja eventualmente desfavorável à demandante, isso não inviabilizará o direito da ré de se ver indenizada daquilo que houver despendido por força de decisão judicial provisória, sendo mais importante, nessa atual fase embrionária da demanda, a manutenção da saúde e da vida do autor.

Nesse passo, ante o preenchimento dos requisitos legais (CPC, art. 300),
defiro

o pedido de urgência formulado, ao tempo em que determino à demandada que promova e arque com todos os custos necessários à internação da autora na clínica psiquiátrica descrita na petição inicial (Blessed House Clínica de Reabilitação), no prazo de quarenta e oito (48) horas, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais).
[...]

Em seu articulado (ID 1645092, p. 01-21), a agravante postula a reforma da decisão objurgada, inclusive com a antecipação da tutela recursal, pelos seguintes fundamentos: (i) ao entrar em contato com a família do agravado, foi surpreendida com a informação de que este havia fugido da clínica Blessed House, revelando a ausência dos requisitos do art. 300 do CPC; (ii) possui várias clínicas credenciadas à disposição do agravado, com pessoal e estrutura perfeitamente aptos à consecução do seu tratamento de dependência química; (iii) o agravado se internou em rede não credenciada por ato volitivo, mesmo tendo conhecimento da existência de rede credenciada à sua disposição, com clínicas e profissionais aptos a dar continuidade ao seu tratamento; (iv) se a clínica onde o agravado se internou não é da rede credenciada, por força de Lei e do contrato é dele a responsabilidade pelo pagamento; (v) como se não bastasse, nenhum laudo médico fora emitido antes da internação do agravado, e sim no mesmo dia de sua internação, ou seja, 14/07/2021, pela própria clínica; (vi) nenhum laudo jamais lhe foi entregue, sendo que apenas tomou conhecimento da situação clínica do agravado quando do recebimento da decisão liminar; (vii) a urgência alegada cai por terra se for levado em consideração – fato incontroverso e comprovado nos autos – que o agravado fugiu da clínica; (viii) o agravado alega que estava em “crise psicótica” quando de sua internação, todavia fora capaz de firmar negócio jurídico, assinando o contrato junto à clínica, e; (ix) portanto, deve ser revisto o entendimento manifestado pelo julgador
a quo
, para que seja celebrada a justiça e restaurada a ordem púbica.

De minha parte, as razões trazidas pela agravante impõem a reforma da decisão objurgada.

A princípio,
o particular não pode escolher, livremente e às custas do plano de saúde, profissional médico ou hospital não conveniado para realizar o tratamento de que necessita. Isso porque, ao celebrar um contrato dessa modalidade, entende-se que a rede credenciada oferecida pelo plano de saúde se afigura suficiente para atender o cliente, além de ser correspondente à quantia paga.

O contrato de plano de saúde em questão tem por objeto propiciar, mediante o pagamento de um preço, a cobertura de tratamento médico hospitalar e laboratorial perante a rede de hospitais e laboratórios credenciados, merecendo realce a Cláusula 5.9 do contrato (ID 1645101, p. 03):

5.9. O atendimento deve ser assegurado independente da circunstância e do local de ocorrência do evento, respeitadas a segmentação, a área de atuação e abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora de plano privado de assistência à saúde e os prazos de carência estabelecidos no contrato.

Conforme já decidiu o c. STJ
“a estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si, qualquer abusividade”
. (REsp 1286133/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/04/2016, DJe 11/04/2016).

Assim,
a despeito
da necessidade de internação, não pode o agravado escolher livremente o estabelecimento, mesmo porque a agravante detalha possuir em sua rede de credenciados clínicas igualmente aptas a prestar o tratamento psiquiátrico (ID 1645092, p. 11).

Válido ainda consignar que a informação constante na petição inicial da ação de origem baseada no protocolo de atendimento nº 15823466 (ID 1645107, p. 07-14) dando conta de que a atendente da agravante teria informado ao agravado inexistirem locais credenciados em dependência química deve ser analisada com temperamentos, porquanto a respectiva funcionária provavelmente se limitou a atestar a ausência de nosocômio de urgência nessa especialidade, quando o paciente deveria ser dirigir primeiro ao pronto atendimento, e não a inexistência de clínicas aptas ao tratamento.

Sobreleva também a alegação da agravante de não lhe fora apresentado qualquer requisição médica de internação para tratamento psiquiátrico, havendo apenas o laudo médico emitido pela médica da
Blessed House Clínica de Reabilitação quando da entrada do paciente.

No ponto, inclusive, destaco que não passou despercebido o laudo emitido pela psicóloga da Blessed House Clínica de Reabilitação, datado de 14/07/2021, atestando que a transferência ou interrupção do tratamento do agravante poderá causar danos a sua saúde (ID 1645107, p. 17). Entretanto, é preciso ponderar, também, a existência de um certo conflito de interesses, além de ser induvidoso que o tratamento poderá ter continuidade através da análise do próprio

prontuário clínico do paciente, inexistindo qualquer outra prova ratificadora do risco alegado, ou especificação pormenorizada, do ponto de vista clínico, impeditiva da transferência.

Mas não é só! Os áudios de conversas telefônicas anexados pela agravante (ID’s 1645098 e 1710616) sugerem que a Blessed House Clínica de Reabilitação é quem estaria verdadeiramente “patrocinando” a propositura da ação originária, sendo a responsável por todo o trâmite de intimação, o que deverá ser melhor investigado pelo julgador
a quo
.

Como já tive oportunidade de manifestar, a natureza securitária da relação jurídica ora focalizada não transforma o plano de saúde agravante em segurador universal de todas e quaisquer pretensões jurídicas sobre o direito sanitário de saúde, máxime quando as alegações do agravado não se fizerem acompanhar do suporte probatório mínimo exigido para a sua comprovação, como entendo acontecer aqui.

Não constitui demasia registrar que não estamos diante de caso onde, a despeito da previsão de cobertura do tratamento, inexista, por outro lado, profissional ou clínica médica credenciada.
In casu
, repito, existe clínica especializada dentro da rede credenciada da agravante, com profissionais habilitados para tratar a enfermidade do agravante (ID 1645122, p. 01).

A propósito, peço vênia para transcrever os seguintes precedentes deste eg. TJES:

AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO ABA - COBERTURA CONTRATUAL NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO - SERVIÇO EM REDE PARTICULAR POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PREJUDICADOS. I É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ela decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira.
II - Havendo dentro da rede credenciada a disponibilidade de profissionais capacitados na área da qual carece o paciente, é inviável o requerimento de custeio em rede particular, sob pena de desequilíbrio contratual
.
III - Recurso de agravo de instrumento parcialmente provido. IV Embargos de declaração prejudicados. (TJES, Classe: Embargos de Declaração AI, 024189004351, Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/07/2019, Data da Publicação no Diário: 08/10/2019).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CLÍNICA ESPECIALIZADA TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA NÃO CREDENCIADA. NEGATIVA NÃO DEMONSTRADA. CUSTEIO DAS DESPESAS PELO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. 1. A análise do agravo de instrumento, em regra, deve se limitar à análise dos requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na decisão recorrida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda.
2. No caso vertente, a probabilidade do direito não se faz presente em prol do agravado, tendo em vista que o contrato entabulado entre as partes é claro quanto a exclusão de cobertura por despesas oriundas de serviços médicos e hospitalares não pertencentes a rede credenciada. 3. A agravante não pode ser compelida ao custeio das despesas assumidas pelo agravado com a escolha por sua conta e risco de clínica não credenciada para o tratamento de sua dependência química, notadamente diante da ausência de demonstração da negativa da operadora de plano de saúde
.
4. R’ecurso provido. Decisão reformada. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 021189001361, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 19/02/2019, Data da Publicação no Diário: 12/03/2019).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DEPENDENTE QUÍMICO. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. LEITO DISPONÍVEL EM CLÍNICA CREDENCIADA. RECURSO PROVIDO.
1. Ainda que a necessidade de internação do agravado esteja comprovada nos autos, não cabe ao usuário do plano de saúde escolher de forma livre o local de internação, principalmente quando se tratar de clínica não credenciada
.
2. No caso dos autos, o laudo médico emitido pela clínica credenciada Vivere informa que há leito disponível para realizar o tratamento do agravado, razão pela qual não vejo como compelir o plano de saúde a custear o tratamento no centro terapêutico escolhido livremente pelo usuário. 3. Recurso provido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 021189001403, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator Substituto: JAIME FERREIRA ABREU, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 12/02/2019, Data da Publicação no Diário: 28/02/2019).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEPENDENTE QUÍMICO – INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA – AUSÊNCIA DE RECUSA – ESCOLHA PELO USUÁRIO DE ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO – CUSTOS IMPUTADOS À OPERADORA – IMPOSSIBILIDADE – ATENDIMENTO PELA REDE CREDENCIADA COMO REGRA – DIREITO AO REEMBOLSO DA DIFERENÇA ENTRE O QUE SERIA PAGO AO NOSOCÔMIO CREDENCIADO – SUPOSTA INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA ESPECIALIZADA – INOCORRÊNCIA – OFERTA DE CLÍNICA CREDENCIADA ESPECIALIZADA NO TRATAMENTO DE DEPENDENTES QUÍMICOS – LIMINAR RECURSAL RATIFICADA – AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO.
1) Em iterativo entendimento, este egrégio Tribunal vem reconhecendo que, havendo médico⁄hospital credenciado ao plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar – livre e imotivamente – por outro profissional⁄clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora. 2) O atendimento ao usuário do plano de saúde, em regra, deve ser realizado na rede credenciada, excetuadas as situações de urgência e emergência e desde que impossibilitado o atendimento por conveniados, por exemplo, nos casos em que a operadora não disponibilizar aos usuários determinado serviço ou especialidade
.
3) O usuário que opta por submeter-se a tratamento médico em nosocômio particular não conveniado deve suportar os custos respectivos, reembolsando, quando for o caso, apenas o montante equivalente ao que o plano de saúde despenderia, se tivesse havido tratamento em hospital credenciado.
4) Ratificada a liminar recursal no sentido de desobrigar a agravante de custear a internação do agravado em clínica não credenciada, mas sim na Casa de Saúde Professor Wilson Aragão Ltda. ou noutro estabelecimento eleito pelos familiares do paciente dentre os que integram a sua rede credenciada, por não vislumbrar a existência de motivo hábil a recomendar a internação em clínica não credenciada e de elevado custo
.
5) Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024169003126, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 13/09/2016, Data da Publicação no Diário: 23/09/2016).

No mesmo sentido, o c. STJ já se manifestou, senão, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA INDICADA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO.

DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Consoante orientação desta Corte, somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, situações não verfiicadas nos autos
.
2. A recusa do plano de saúde em custear cirurgia a ser realizada por profissional particular, quando fundada em cláusula contratual que restringe a cobertura à rede credenciada, não se mostra abusiva. Decisão agravada mantida. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1236879/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/08/2018, DJe 05/09/2018).

Malgrado seja compreensível o desejo de que o tratamento seja feito no estabelecimento de confiança da família – e não com aquele disponibilizado pelo plano de saúde –, esse é um ônus que não se pode impor à agravante, em função de sua própria viabilidade econômica. Isso porque o serviço que a operadora oferece não é para livre escolha do cliente, mas, sim, direcionado aos hospitais e médicos conveniados. Quando alguém celebra um contrato dessa modalidade, o faz convencido de que a rede credenciada é suficiente, eficaz e produtiva no quesito segurança do serviço a ser prestado.

Por último, válido destacar que apesar decisão que concedeu parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela recursal (
ID 1676218, p. 01-07)
ter determinado que a agravante subsidiasse todos os meios necessários para a transferência do agravado para a sua rede credenciada, inclusive sob pena de multa, restou demonstrado as dificuldades encontradas para o cumprimento da medida (ID’s 1710616, 1710617, 1710619, 1710621, 1710622, 1710623, 1710624, 1760626, 1760627, 1710628 e 1710629), o que robustece a pretensão.

De toda sorte, afigura-se óbvio que este pronunciamento não inviabiliza o tratamento do agravado, ao contrário, apenas consigna a desobrigatoriedade da agravante de custear o tratamento na
Blessed House Clínica de Reabilitação
, sendo certo que o plano de saúde, desde que instado, deverá oferecer todos os meios adequados para a transferência/internação na sua
rede de credenciados.

Logo, sendo despiciendas maiores considerações, impõe-se a reformada decisão objurgada.

Ante todo o exposto, conheço deste recurso de agravo de instrumento e
DOU-LHE PROVIMENTO
, a fim de cassar a decisão objurgada e desobrigar a agravante de suportar com os custos da internação do agravado em clínica da rede não credenciada.

É como voto
.

EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005092-40.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

AGRAVADO: RHUAN AGUIAR HILEL

RELATORA: DESEMB. SUBST. DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA

ACÓRDÃO

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DEPENDENTE QUÍMICO. INTERNAÇÃO. EXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA. DESOBRIGAÇÃO DO CUSTEIO FORA DA REDE. RECURSO PROVIDO.

1
.
Conforme já decidiu o c. STJ
“a estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si, qualquer abusividade”
.
(REsp 1286133/MG, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/04/2016, DJe 11/04/2016). Assim,
a despeito
da necessidade de internação, não pode o agravado escolher livremente o estabelecimento, mesmo porque a agravante detalha possuir em sua rede de credenciados clínicas igualmente aptas a prestar o tratamento psiquiátrico.

2. A informação constante na petição inicial da ação de origem baseada em protocolo de atendimento dando conta de que a atendente da agravante teria informado ao agravado inexistirem locais credenciados em dependência química deve ser analisada com temperamentos, porquanto a respectiva funcionária provavelmente se limitou a atestar a ausência de nosocômio de urgência nessa especialidade, quando o paciente deveria ser dirigir primeiro ao pronto atendimento, e não a inexistência de clínicas aptas ao tratamento.

3. Sobreleva também a alegação da agravante de não lhe fora apresentado qualquer requisição médica de internação para tratamento psiquiátrico.

4. Não estamos diante de caso onde, a despeito da previsão de cobertura do tratamento, inexista, por outro lado, profissional ou clínica médica credenciada.
In casu
, existe clínica especializada dentro da rede credenciada da agravante, com profissionais habilitados para tratar a enfermidade do agravante.

5. Ademais, este pronunciamento não inviabiliza o tratamento do agravado, ao contrário, apenas consigna a desobrigatoriedade da agravante de custear o tratamento fora de sua rede, sendo certo que o plano de saúde, desde que instado, deverá oferecer todos os meios adequados para a transferência/internação na sua rede de credenciados.

06. Recurso provido.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos em epígrafe, em que figuram as partes acima descritas,
ACORDA
, esta c. Quarta Câmara Cível,
À UNANIMIDADE, DAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto proferido pelo e. Relator.

Vitória (ES),

PRESIDENTE RELATOR
DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.