Tribunal: TJES
Processo: 0000344-81.2017.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Antecipação de Tutela / Tutela Específica
Data de julgamento: 2022-12-13

Ementa:
EMENTA: APELAÇ
ÃO
CÍVE
L
.

PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.
INDICAÇÃO MÉDICA. INDEFERIMENTO
PELA
JUNTA MÉDICA. PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO NO CONTRATO.

APE
LAÇÃO
DES
PROVID
A
.
SENTENÇA MANTIDA.

1.

E
m que pese a
divergência técnica apontada pela Junta Médica, no qual dispõe que não haveria necessidade de realização do procedimento solicitado e da utilização dos materiais cirúrgicos indicados
, o procedimento foi
devidamente indicado pelo médico assistente
da apelada, especialista em ortopedia e traumatologia, diante do histórico de persistência do quadro doloroso após diversos tratamentos prévios.
2
.

É
pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que, havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica
instaurada pelo plano de saúde
, deve prevalecer aquele. Precedentes
.

3.
No mesmo sentido entende o C. Superior Tribunal de Justiça:
“se há previsão contratual para a cobertura da moléstia [...], qualquer tratamento eleito pelo médico, que é o especialista e o responsável pela escolha do melhor procedimento ao caso concreto, também deve ser coberto pelo plano de saúde contratado. Ora. Se assim não fosse, estaria o plano de saúde atuando como médico, o que não pode ser admitido, muito menos em um caso como esse, em que a demora na eleição do tratamento colocaria em risco a vida da paciente” (Ag em REsp nº 497.478 - SC (2014/0076094-3), Relator: Ministro Sidnei Beneti, publicado em 06/05/14).
4.

Apelação
desprovida. Sentença mantida.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0000344-81.2017.8.08.0035
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: CASSI CAIXA DE ASSIST DOS FUNC DO BANCO DO BRASIL
APELADO: ROGERIA BRINGHENTI DE VASCONCELOS
RELATOR(A
):EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 028 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
0000344-81.2017.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CASSI CAIXA DE ASSIST DOS FUNC DO BANCO DO BRASIL

Advogado do(a) APELANTE: JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS - MG74659-A
APELADO: ROGERIA BRINGHENTI DE VASCONCELOS

Advogado do(a) APELADO: FILIPE RAMOS DO NASCIMENTO - ES12193

VOTO

Conforme consta do relatório, trata-se de recurso de apelação cível interposto por
Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI
, eis que irresignada com a sentença de fls. 160-161, proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Vla Velha/ES, que julgou procedentes os pedidos iniciais, para condenar à ora apelante a autorizar o procedimento de descompressão medular, tratamento de hernia discal e artrose com espaçadores interespinhosos coflex.

Conheço do recurso, vez que presentes todos os pressupostos de admissibilidade. Posto isso, passa-se à análise do mérito recursal.

Na origem, foi ajuizada ação ordinária pela ora apelada pleiteando fosse reconhecida a obrigação de fazer da operadora do plano de saúde para que fosse determinado que à requerida autorizasse e custeasse o procedimento de descompressão medular, tratamento de hernia discal e
artrose
com espaçadores interespinhosos coflex, a qual foi julgada procedente pelo juízo de origem.

Para ver reformada a sentença, a apelante sustenta a regularidade na negativa do procedimento, uma vez que não houve aprovação da Junta Médica, por divergência técnica cirúrgica, amparada legalidade na Resolução do CONSU nº 8/98.

Entretanto, em que pese a
divergência técnica apontada pela Junta Médica, no qual dispõe que não haveria necessidade de realização do procedimento solicitado e da utilização dos materiais cirúrgicos indicados (fls. 88/89)
, o procedimento foi
devidamente indicado pelo médico assistente
da apelada, especialista em ortopedia e traumatologia, diante do histórico de persistência do quadro doloroso após diversos tratamentos prévios (fl. 25).

Nesse sentido, é pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que, havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica
instaurada pelo plano de saúde
, deve prevalecer aquele. Segue
m
julgados:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO DA SEGURADA E A JUNTA MÉDICA DA SEGURADORA DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA ABUSIVIDADE DANO MORAL CONFIGURADO RECURSO PARCIALMENTE IMPROVIDO. 1. Malgrado os argumentos da apelante de que a negativa estava pautada em parecer emitido por junta médica, vejo que as análises foram realizadas de forma não presencial , tendo o parecer se embasado exclusivamente no histórico e exames, sem qualquer exame clínico ou contato pessoal com a autora/apelada. Ocorre que tal análise não pode suplantar a recomendação do profissional que diagnosticou a necessidade da cirurgia, devidamente motivada e com lastro em laudos médicos e exames. Precedentes. 2. Nos termos do que já decidiu a Corte Superior, além de não se admitir a atuação do plano de saúde como médico, a negativa do procedimento cirúrgico não teve como fundamento a ausência de cobertura ou previsão contratual, estando o procedimento pretendido pela autora/apelada inserido entre aqueles contratados com a apelante. Assim, existindo cobertura do tratamento pretendido, a seguradora de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento do paciente, uma vez que tal escolha compete ao profissional que tem conhecimento técnico, de modo a não existir justificativa para a negativa de cobertura contratual nessa hipótese. 3. Ao não autorizar determinado tipo de material inerente à execução do procedimento indicado como necessário à recuperação da paciente, a negativa acaba por infirmar o próprio objetivo do contrato, ferindo as expectativas criadas ao tempo da contratação. Precedentes do STJ. 4. Assentada a ilegalidade da conduta da apelante e a falha na prestação do serviço ao não autorizar o fornecimento dos materiais necessários, surge injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento à apelada. 4. Recurso improvido.
(TJES, Classe: Apelação Cível, 021190070884, Relator : MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 28/03/2022, Data da Publicação no Diário: 20/04/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CÂNCER DE MAMA.
Necessidade comprovada. Recurso improvido . I - Segundo a jurisprudência pátria, mesmo diante da admissão da possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, abusivo se afigura preceito que exima do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente. II - A análise do negócio jurídico que rege as relações entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, tomados em sua perspectiva consumerista, mas, também e principalmente, pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, o qual restara malferido pela postura empreendida pela recorrente em detrimento do pleno exercício pela recorrida do seu direito fundamental à saúde, eis que tolhido o seu acesso a condições plenas de bem-estar e tratamento adequado as suas necessidades. III -
Esta Egrégia Corte já se posicionou no sentido de que em caso de divergência entre os pareceres do profissional que acompanha o paciente e o daqueles que integram junta médica do plano de saúde, é aquele primeiro que deve prevalecer.

[...]

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024189009061, Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator Substituto: LYRIO REGIS DE SOUZA LYRIO, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/11/2018, Data da Publicação no Diário: 07/12/2018)

“A materialização do fornecimento do tratamento em favor do paciente necessitado revelava-se como de primordial importância para fins de preservação da sua vida e da sua saúde, direitos claramente garantidos pela Constituição Federal. 2.1. Demonstrou-se apta, para fins de deferimento do pleito, a manifestação dos profissionais médicos que apontaram a necessidade dos tratamentos indicados, e não se recepciona como plausível, legal, razoável ou proporcional que o pleito só seja considerado pertinente se previamente avaliado por médico cooperado. 2.2.
É assente na jurisprudência que o rol de procedimentos médicos da ANS não é exaustivo, bem como que a seguradora não pode excluir determinada opção terapêutica reputada pela equipe médica do segurado como a mais adequada ao controle e tratamento de determinada doença. 2.3. Este Eg. Tribunal de Justiça já se posicionou no sentido de que, em caso de divergência entre os pareceres do profissional que acompanha o paciente e o daqueles que integram junta médica do plano de saúde, é aquele primeiro que deve prevalecer.
[...] (TJES, Classe: Apelação, 024151608619, Relator : WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 05/11/2018, Data da Publicação no Diário: 14/11/2018)

“Este Egrégio TJES já decidiu no sentido de que havendo divergência entre os pareceres do profissional que acompanha o paciente e dos que integram a equipe médica do plano de saúde, aquele deve prevalecer. Cabe ao médico, e não à administradora do plano de saúde, dizer qual o tratamento constitui-se o mais conveniente para a cura do paciente. [...] (TJES, Classe: Apelação, 024160059655, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA - Relator Substituto : MARIA DO CEU PITANGA DE ANDRADE, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 03/04/2018, Data da Publicação no Diário: 13/04/2018)

Nesse mesmo sentido o C. Superior Tribunal de Justiça já decidiu:

“se há previsão contratual para a cobertura da moléstia [...], qualquer tratamento eleito pelo médico, que é o especialista e o responsável pela escolha do melhor procedimento ao caso concreto, também deve ser coberto pelo plano de saúde contratado. Ora. Se assim não fosse, estaria o plano de saúde atuando como médico, o que não pode ser admitido, muito menos em um caso como esse, em que a demora na eleição do tratamento colocaria em risco a vida da paciente” (Ag em REsp nº 497.478 - SC (2014/0076094-3), Relator: Ministro Sidnei Beneti, publicado em 06/05/14)

Cumpre acentuar que “a jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Precedentes. [...]” (AgInt no AREsp 987.203/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/12/2016, DJe 02/02/2017).

Portanto, abusiva a negativa da operadora do plano de saúde, da cirurgia indicada pelo médico que acompanha a paciente.

Por tais considerações,
CONHEÇO DO RECURSO,
mas
LHE
NEGO
PROVIMENTO
,
mantendo integralmente a sentença proferida pelo magistrado
a quo.

Majoro os honorários sucumbenciais, nos termos do §11º, do artigo 85, do CPC/15, fixando-os em R$ 2.200,00 (dois mil e duzentos reais).

É como voto.

VOTOS VOGAIS
022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
028 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

EMENTA: APELAÇ
ÃO
CÍVE
L
.

PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.
INDICAÇÃO MÉDICA. INDEFERIMENTO
PELA
JUNTA MÉDICA. PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO NO CONTRATO.

APE
LAÇÃO
DES
PROVID
A
.
SENTENÇA MANTIDA.

1.

E
m que pese a
divergência técnica apontada pela Junta Médica, no qual dispõe que não haveria necessidade de realização do procedimento solicitado e da utilização dos materiais cirúrgicos indicados
, o procedimento foi
devidamente indicado pelo médico assistente
da apelada, especialista em ortopedia e traumatologia, diante do histórico de persistência do quadro doloroso após diversos tratamentos prévios.
2
.

É
pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que, havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica
instaurada pelo plano de saúde
, deve prevalecer aquele. Precedentes
.

3.
No mesmo sentido entende o C. Superior Tribunal de Justiça:
“se há previsão contratual para a cobertura da moléstia [...], qualquer tratamento eleito pelo médico, que é o especialista e o responsável pela escolha do melhor procedimento ao caso concreto, também deve ser coberto pelo plano de saúde contratado. Ora. Se assim não fosse, estaria o plano de saúde atuando como médico, o que não pode ser admitido, muito menos em um caso como esse, em que a demora na eleição do tratamento colocaria em risco a vida da paciente” (Ag em REsp nº 497.478 - SC (2014/0076094-3), Relator: Ministro Sidnei Beneti, publicado em 06/05/14).
4.

Apelação
desprovida. Sentença mantida.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.