Tribunal: TJES
Processo: 5003263-87.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): GETULIO MARCOS PEREIRA NEVES
Órgão julgador: GETULIO MARCOS PEREIRA NEVES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Suplementar
Data de julgamento: 2022-12-19

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003263-87.2022.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO: P. B.V. representado por seus genitores RONDINELLI ROVETTA VETTORACI E RUDNILLA APARECIDA CARDOSO BENINCA

RELATOR: DES. SUBST. GETÚLIO MARCOS PEREIRA NEVES.

ACÓRDÃO

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DA BENEFICIÁRIA – INTELIGÊNCIA DO ART. 4 º RESOLUÇÃO 259 DA ANS – OBRIGAÇÃO DE COBERTURA EM REDE NÃO CREDENCIADA.

1. No caso em exame, inexiste clínica credenciada ao Plano de Saúde que atenda as necessidades médicas ao beneficiário no município em que este reside, tendo que se deslocar mais de 80 km para outra região para receber atendimento.

2. Configura abusividade do plano de saúde deixar de garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo Município ou em prestador integrante ou não da rede assistencial, em Municípios limítrofes, conforme entendimento extraído do art. 4º, incisos I e II da Resolução nº 259 da ANS.

3. Ao Agravado não deverá ser negado os serviços de atendimento pelos profissionais capacitados a atender os tratamentos pelo método de Terapia ABA e Fonoaudiologia pela abordagem ABA e pelo Método Prompt, indicados pelo profissional médico, sob pena de violar Resolução Normativa ANS n° 539 art. 1°, §4°. Precedentes STJ.

4. Recurso conhecido e improvido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, por maioria, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do E. Relator.

Vitória/ES, 22 de novembro de 2022.

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
5003263-87.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: P. B. V.
RELATOR(A
):MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - GETULIO MARCOS PEREIRA NEVES - Relator / 013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
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AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003263-87.2022.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO: P. B.V. representado por seus genitores RONDINELI ROVETTA VETTORACI e RUDNILA APARECIDA CARDOSO BENINCA

RELATOR: DES. SUBST. GETÚLIO MARCOS PEREIRA NEVES.

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. magistrado da Vara Única da Comarca de Alfredo Chaves/ES, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por P.B.V, menor representado por seus genitores Rondinelli Rovetta Vettoraci e Rudnila Aparecida Cardoso Beninca, ora Agravados, a qual deferiu o pedido antecipatório determinando que a Agravante custeie integralmente os tratamentos pelo método de Terapia ABA (Applied Behavior Analysis) e Fonoaudiologia pela abordagem ABA e pelo método Prompt em favor do Agravado, conforme prescrição médica, por meio de profissionais habilitados, que possam realizar atendimento na região do domicílio do Autor e adjacências, preferencialmente.

Em suas razões (evento 2452248), aduz a parte Recorrente, em síntese, que: (i) não deixou de disponibilizar o tratamento multidisciplinar para o Agravado, pois possui equipe apta a atender pacientes com TEA; (ii) o laudo foi emitido por médico não credenciado, o qual prescreveu uma série de indicações de tratamento indicando ainda 40 horas semanais de terapia com psicólogo com certificado BCBA, com o que não concorda, na medida que tal acompanhamento não estaria previsto no contrato, o qual visa cobrir despesas médico-hospitalares; (iii) inexiste abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtorno do espectro do autismo, recomendando-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança; (iv) a operadora deverá oferecer atendimento com profissional apto a manejar as condições do paciente conforme CID identificada pelo médico assistente, não sendo obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método; (v) custeou e realizou capacitação dos profissionais que atendem pacientes com transtorno do espectro autista na cidade de Cachoeiro de Itapemirim; (vi) informou ao Agravado a rede credenciada para as realizações das sessões com equipe multidisciplinar de psicologia, fonoaudiologia e terapeuta ocupacional, esclarecendo que caso o agravado optasse por clínica não credenciada, efetuaria reembolso no valor de R$ 42,00 (quarenta e dois reais).

Com base nesses argumentos, requereu, liminarmente, a suspensão de eficácia da decisão que deferiu a tutela de urgência concedida pelo juízo a quo. Postulou o conhecimento e o provimento do recurso, para que seja reformada a decisão proferida, revogando-se a tutela concedida em primeiro grau.

Decisão proferida no ID n. 2492845, que deferiu o efeito suspensivo postulado.

Contrarrazões, em Id. 3341262, apresentadas pela Agravada pelo não provimento do presente Agravo de Instrumento.

É o breve relatório.

Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória/ES, 17 de outubro de 2022.

GETÚLIO MARCOS PEREIRA NEVES

Desembargador Substituto Relator

NOTAS ORAIS

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5003263-87.2022.8.08.0000

SESSÃO DO DIA: 08/11/2022

O SR. DESEMBARGADOR ANNIBAL DE REZENDE LIMA (PRESIDENTE):-

Desembargador Getúlio, julga?

*

O SR. DESEMBARGADOR CONVOCADO GETÚLIO MARCOS PEREIRA NEVES (RELATOR):-

Sim

*

O SR. DESEMBARGADOR ANNIBAL DE REZENDE LIMA (PRESIDENTE):-

Estou impedido. Preside o julgamento a Desembargadora Janete Vargas Simões, a quem a súmula deve ser apresentada.

*

A SRª DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES (NO EXERCÍCIO DA PRESIDÊNCIA):-

Pois não, ao pregão.

(apregoadas as partes, presente pelo agravado)

*

A SRª ADVOGADA LUCIANA HELENA CORDEIRO:-

Cumprimento os eminentes Desembargadores componentes dessa Câmara na pessoa do senhor Presidente, as servidoras taquígrafas, os demais servidores, que tão nobremente nos servem com a gentileza de sempre, os nobres colegas advogados.

Mais uma vez, me faço presente para defender o interesse de uma criança no espectro do autismo, cujas terapias vieram a ser deferidas pelo Juiz da Vara Única de Alfredo Chaves.

Não obstante a inexistência de profissionais especializados naquela região, a inexistência de qualquer serviço ofertado pela operadora de saúde Unimed Sul Capixaba, a ilustre Desembargadora, monocraticamente, a Relatora, suspendeu o tratamento deferido naquela ocasião, suspendendo os efeitos da decisão que permitia a atenção integral às necessidades do menor.

Ocorre que, na região da Unimed Sul Capixaba, inexiste rede credenciada apta à condução dessas terapias específicas. A Análise do Comportamento Aplicada, como algumas vezes venho falando, é uma ciência, uma vertente da Psicologia que se transformou em uma especialização ofertada por várias universidades no Brasil, inclusive a título gratuito; o mestrado da UNB, USP, UEL são reconhecidos pelo Conselho Federal de Psicologia, pela associação de Psicologia e Medicina Comportamental como excelentes especializações, inclusive o acesso pode ser feito por qualquer profissional com formação de base da graduação, não apenas pelos psicólogos.

No entanto, naquela região, não existem profissionais analistas do comportamento, por isso a família do menor solicitou que a empresa custeasse o tratamento.

Em um primeiro momento, essa criança veio a fazer o tratamento ofertado junto ao Grupo GVIX, vinculado à Unimed Vitória. Os documentos acostados pela cooperativa aos IDs 2452941, 2452942, 2452943, 2452944 corroboram com a alegação da parte agravada no sentido de que tais serviços são prestados em Vitória e Vila Velha, portanto na região metropolitana de Vitória.

Sem adentrar no amadorismo e na aptidão do serviço ofertado e vinculado à Unimed Vitória, que não vem ao caso, esse serviço não atua na região de residência do menor, razão pela qual resta acertado o deferimento da tutela antecipada, para realização do tratamento junto à equipe Envolve Desenvolvimento. Uma das alegações da parte requerida e ora agravante é no sentido de que a equipe Envolve possui sua sede em Vitória.

De fato, possui sua sede em Vitória; atualmente a clínica funciona não mais na Enseada do Suá, mas sim em um bairro das proximidades, com cinco analistas do comportamento supervisores.

Ocorre que, por ocasião da pandemia, os serviços em Aba foram expandidos para o interior. Como isso funciona? O analista do comportamento não é a pessoa responsável por implementar a terapia em si; inclusive aqui em Vitória, na Enseada do Suá, se os senhores forem agora na clínica onde meu filho está fazendo atendimento, ele não está sentado junto com o analista do comportamento mestre, BCBA, e ela aplicando diretamente às vinte horas de intervenção que atualmente ele recebe; não é assim que acontece, se assim fosse, nem a Unimed Vitória poderia alegar que tem vinte e duas clínicas aqui na região metropolitana.

O que ocorre é que o analista do comportamento supervisor, que é o detentor do now how da prática supervisionada, é responsável por avaliar o paciente e por criar os programas de intervenção. A aplicação dos programas em si, com essa intensidade que é inerente ao tratamento eficaz para o autismo, é feita por meio de assistentes terapêuticos, que são profissionais com formação de base da graduação e cursos técnicos; nos Estados Unidos, essa formação é chamada de RBT, ela tem aproximadamente quarenta horas de formação eminentemente prática, mas essa pessoa não atua de modo autônomo, ela vai aplicar os programas que foram elaborados pelo analista do comportamento supervisor, por isso é perfeitamente possível que uma equipe efetivamente especializada em Aba forneça serviços em qualquer lugar do Brasil.

Por advento da pandemia da Covid-19, as principais equipes do Brasil, inclusive duas equipes daqui da Grande Vitória, passaram a atuar nas regiões do interior por meio de assistentes terapêuticos. Como isso funciona? Isso é uma medida de economia adotada em todos os países civilizados que tratam o autismo com eficácia.

O aplicador, sim, mora na região, é treinado por vídeo-monitoramento ou presencialmente, e ele senta com a criança, pode ser até domiciliar; no caso do menino Pedro, esse atendimento tem sido feito exclusivamente em ambiente domiciliar, o que representa uma outra economia para o plano de saúde, ele não dispõe nem de um espaço físico específico; são enormes as vantagens da aplicação do programa em ambiente domiciliar, porque, para você ensinar a habilidade de comer, para você ensinar a habilidade de tomar banho, para você ensinar a habilidade de comunicação social, de brincadeira com pares, é muito mais fácil que a criança aprenda isso no ambiente natural do que em um ambiente clínico exclusivo, entre quatro paredes, com o terapeuta sentado em uma cadeira.

Portanto há que se rechaçar por completo a alegação da Unimed Vitória de que ela não estaria obrigada a pagar tratamento feito por AT, isso inclusive é uma burrice (desculpa a franqueza em falar), porque, quando você possibilita a entrega do serviço por profissionais que tenham uma formação um pouco menor e garante que essa supervisão vai acontecer pelo mestre, aquele que detém o now how, o analista do comportamento supervisor, você está garantindo não só a fidelidade da implementação dos programas como a intensidade que favorece a generalização das habilidades da criança em todos os seus contextos, clínico, residencial e escolar.

No caso do menino Pedro, a escola que frequenta fornece um mediador treinado, então está dispensada a presença da assistente terapêutica em um ambiente escolar, mas ela faria parte de um programa baseado em Aba intensiva, prescrito para ser realizado por quarenta horas semanais, sob pena de inviabilizar a devida intensidade desse tratamento e os resultados maximizados em dois, três anos de intervenção.

Em relação à Psicopedagogia, o plano se insurge em relação ao pagamento dessa terapia, dizendo que seria da área de educação. Isso não é uma verdade, a psicopedagogia é uma intervenção clínica, tanto que o nome da especialização é psicopedagogia clínico-institucional, é acessível a profissionais da área de educação, mas também há profissionais da área de psicologia, há inúmeros julgados confirmando o caráter de saúde da Psicopedagogia, dentre eles cito a Apelação Cível 00291702720198190212, de relatoria de Maria Celeste Pinto de Castro Jatarri, do Rio de Janeiro, a Apelação Cível 10012475822020 8260317/SP, também reconhece a Psicopedagogia como uma intervenção clínica. A nota técnica, também do Estado de São Paulo, 16.985 reafirma a robustez científica da Psicopedagogia clínico-institucional e a necessidade de intervenção e atenção integral, de acordo com a Resolução 459, também da ANS.

Falo, ainda, que a operadora de saúde afirma a disponibilidade de tratamentos sem abordagens específicas na região de residência do menor. Os documentos que acostam são portfólio simples e, de fato, ratificam a disponibilidade de psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais sem qualquer formação específica nas abordagens indicadas para o autor.

No entanto, a oferta de serviços generalistas afronta cabalmente a Resolução 539/22 da própria Agência Nacional de Saúde, que veio a estabelecer a obrigatoriedade específica do plano de saúde ofertar profissionais com formação nas abordagens indicadas pelo médico assistente.

Portanto, tratando-se, a Análise do Comportamento, de uma especialização, não há que se falar em oferta de profissional psicólogo generalista, muito menos de fonoaudiólogo sem a formação devida no método Pront, ambos os profissionais já atêm atendido à criança, a Análise do Comportamento tem sido ofertada diretamente no domicílio do autor, com supervisão online da equipe em Vitória, mais recebimento da intervenção em si, de forma intensiva, no próprio domicílio do menor, pela assistente terapêutica Clemilda Alves, há recibos de pagamento da equipe Envolve para Clemilda e nota fiscal dos serviços emitidos nos autos de origem ID 1827522026, pela nota fiscal dos serviços prestados pela Sra. Clemilda de Oliveira Vilela, nota-se que a prestação dos serviços tem se dado no Município de Alfredo Chaves, portanto não há que se questionar essa atuação, o valor dos serviços prestados, pasmem, é de R$1.470,00 (mil, quatrocentos e setenta reais), referente ao mês de agosto de 2022, há outras notas fiscais a serem anexadas, mas essa é a que tenho acesso por último, e o tomador de serviços é a equipe Envolve Desenvolvimento. Há, também, nos autos de origem e nos autos do Agravo de Instrumento, declaração assinada pela psicóloga analista do comportamento Paula Bolomen, da equipe Envolve Desenvolvimento, mestre em Aba, no sentido de ser a responsável pelo caso e ser a supervisora vinculada a Clemilda na aplicação dos programas por ela desenvolvidos.

Em relação à necessidade de prestação dos serviços no município do menor, com custeio integral e direto aos prestadores, é a própria ANS que preconiza, também, na Resolução Normativa 259/11, em seu artigo 4º, § 1º:

"Art.4º... § 1º - Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado que ofereça o serviço ou procedimento demandado no município pertencente à área geográfica de abrangência e área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município. O pagamento do serviço ou procedimento será realizado diretamente pela operadora ao prestador não credenciado, mediante acordo entre as partes."

Portanto não há que se falar em reembolso nos limites da tabela, em descontos de coparticipação no valor de cinquenta por cento (que também foi o que vieram a proceder pós deferimento da liminar), tornando, assim, inviável a implementação do projeto terapêutico e violando o direito à atenção integral, estabelecido na Lei 12.764/12, Lei Berenice Piana.

Agradeço a atenção de todos. Pugno, mais uma vez, pelo retorno dos efeitos ativos, de modo a restabelecer os direitos da criança à atenção integral às suas necessidades de saúde no município em que reside e Município de Guarapari, dada a ausência de comprovação de qualquer serviço específico e especializado atinente às necessidades do menor estabelecidos em laudo médico.

Muito obrigada pela atenção de todos. Uma boa tarde.

*

A SRª DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES (NO EXERCÍCIO DA PRESIDÊNCIA):-

Com a palavra o eminente Relator.

*

O SR. DESEMBARGADOR CONVOCADO GETÚLIO MARCOS PEREIRA NEVES (RELATOR):-

Presidente, distribuí o voto; estou (no sentido da sustentação) conhecendo e negando provimento ao agravo de instrumento. Se houver necessidade faço a leitura do voto.

*

A SRª DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES (NO EXERCÍCIO DA PRESIDÊNCIA):-

Desembargador Ewerton.

*

V I S T A

O SR. DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR:-

Respeitosamente, peço vista dos autos.

*

A SRª DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES (NO EXERCÍCIO DA PRESIDÊNCIA):-

Os autos irão ao gabinete de Vossa Excelência.

Devolvo a presidência ao Desembargador Annibal de Rezende Lima.

*

gf/rpm

SESSÃO DO DIA: 22/11/2022

O SR. DESEMBARGADOR ANNIBAL DE REZENDE LIMA (PRESIDENTE):-

Estou impedido. Preside o julgamento a Desembargadora Janete.

*

A SRª DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES (NO EXERCÍCIO DA PRESIDÊNCIA):-

O Desembargador Getúlio negou provimento; com a palavra o Desembargador Ewerton.

*

V O T O

PEDIDO DE VISTA

O SR. DESEMBARGADOR EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR:-

Presidente, encaminhei voto escrito:

O eminente relator negou provimento ao recurso interposto pela Unimed Sul Capixaba, a fim de manter a decisão de origem que determinou que o plano de saúde custeasse os tratamentos pelo método de Terapia ABA e Fonoaudiologia pela Abordagem ABA e pelo Método Prompt, conforme prescrição médica.

Pois bem. Peço vênia para acompanhar integralmente o eminente relator, haja vista que, em situação como a dos autos, entendo que o tratamento deva ser realizado por profissional efetivamente especializado.

A propósito, no mesmo sentido:

“Tal disposição, ao contrário do que tenta fazer crer a Agravante, frise-se, parece-me corroborar a ideia de que os profissionais (psicólogos) aptos a realizar o tratamento pelo método ABA,
são apenas aqueles que estejam capacitados tecnicamente
a tanto, o que certamente
impõe que haja uma especialização naquele método
para que seja o profissional habilitado a prestar o serviço”. (TJES, Classe: Agravo Interno Cível AI, 021199000510, Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/10/2021, Data da Publicação no Diário: 19/10/2021)

Pelas razões expostas, acompanho integralmente o voto do eminente relator.

É como voto.

*

V O T O

A SRª DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES:-

Pois não. Estou apresentando divergência para dar parcial provimento ao recurso, afastando a obrigação de que os profissionais da agravante possuem mestrado em ABA:

Conforme consignado pelo eminente Relator, trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim que, deferiu em favor do ora agravado, a tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde que autorizasse e custeasse “
os tratamentos pelo método de Terapia ABA (Applied Behavior Analusis) em rafor do autor, conforme prescrição médica ID 12729196, por meio de profissionais habilitados no tratamento com terapia ABA, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), em caso de descumprimento injustificado
”. (ID 2452638).

O eminente Relator manifestou-se no sentido de negar provimento ao recurso, reportando-se à Resolução Normativa 259/2011 da ANS, que em seu art. 4º, inciso I, estabelece que na indisponibilidade de profissional credenciado na área de abrangência do plano de saúde, deverá ser garantido atendimento em prestador fora da rede credenciada no município do usuário ou em município limítrofe, reforçando a garantia de cobertura aos procedimentos e tratamentos pelo método ABA, no que lhe acompanho.

Todavia, a decisão recorrida reporta-se ao laudo médico que requer o tratamento consistente em “4
0 horas semanais de terapia com psicólogo com profissional com certificado BCBA, em clínica e em ambiente escolar com acompanhamento terapêutico, fonoaudiólogo, terapia ocupacional e psicopedagoga, com o que não concorda, na medida que tal acompanhamento não estaria previsto no contrato, no qual visa cobrir despesas médico-hospitalares
”.

Em coerência com o entendimento já por mim manifestado em procedimentos semelhantes, a despeito de consolidada a obrigação da operadora relativo aos tratamentos pelo método ABA, não é admitido que seja exigido que os profissionais possuam mestrado em ABA, bastando que sejam habilitados a ministrarem os atendimentos pela técnica indicada, já que tal nível de especialização não é exigido pela ANS.

De mesmo modo, a atuação da operadora de saúde se dá em ambiente clínico e, excepcionalmente, domiciliar conforme as condições do paciente, não havendo como lhe impor o custeio de profissional em ambiente escolar, notadamente porque não se revela tratamento médico, mas de caráter educacional, o qual a escola já tem atribuição própria.

Diante do exposto, com a devida vênia,
divirjo do eminente Relator para dar parcial provimento ao recurso
,
afastando a obrigação de que os profissionais da agravante possuam mestrado em ABA, bastando que sejam habilitados a ministrar o tratamento pela técnica indicada, bem como o acompanhamento do agravado em ambiente escolar (psicopedagogia).

É como voto.

*

rpm

VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

A
gravo de Instrumento
nº. 5
003263-87.2022.8.08.0000

A
gravante
: Unimed S
ul Capixaba -
Cooperativa de Trabalho Médico

A
gravado
: P
edro Beninca Vettoraci,
representado por seus genitores.

Relator
:
Desembargador S
ubstituto Getúlio Marco Pereira Neves

VOTO VISTA

Conforme consignado pelo eminente Relator,
t
rata-se de a
gravo de instrumento interposto contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim que, deferiu em favor do ora agravado, a tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde que autorizasse e custeasse “
os tratamentos pelo método de Terapia ABA (Applied Behavior Analusis) em rafor do autor, conforme prescrição médica ID 12729196, por meio de profissionais habilitados no tratamento com terapia ABA, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), em caso de descumprimento injustificado
”. (ID 2452638)

O
eminente Relator manifestou-se no sentido de negar provimento ao recurso, reportando-se à Resolução Normativa 259/2011 da ANS, que em seu art. 4º, inciso I, estabelece que na indisponibilidade de profissional credenciado na área de abrangência do plano de saúde, deverá ser garantido atendimento em prestador fora da rede credenciada no município do usuário ou em município limítrofe, reforçando a garantia de cobertura aos procedimentos e tratamentos pelo método ABA, no que lhe acompanho.

Todavia, a decisão recorrida reporta-se ao laudo médico que
requer o tratamento consistente em
“
4
0 horas semanais de terapia com psicólogo com profissional com certificado BCBA, em clínica e em ambiente escolar com acompanhamento terapêutico, fonoaudiólogo, terapia ocupacional e psicopedagoga, com o que não concorda, na medida que tal acompanhamento não estaria previsto no contrato, no qual visa cobrir despesas médico-hospitalares
”.

Em coerência com o entendimento já por mim manifestado em procedimentos semelhantes, a despeito de consolidada a obrigação da operadora relativo aos tratamentos pelo método ABA, não é admitido que seja exigido que
os profissionais possuam
mestrado em ABA,
bastando que sejam habilitados a ministrarem os atendimentos pela técnica indicada,
já que tal nível de especialização não é exigido pela ANS.

D
e mesmo modo, a atuação da operadora de saúde se dá em ambiente clínico e, excepcionalmente, domiciliar conforme as condições do paciente, não havendo como lhe impor o custeio de profissional em ambiente escolar, notadamente porque não se revela tratamento médico, mas de caráter educacional, o qual a escola já tem atribuição própria
.

Diante do exposto, com a devida vênia,
divirjo do eminente Relator para dar parcial provimento ao recurso
,

afasta
ndo
a obrigação de que os profissionais da agravante possuam mestrado em ABA, bastando que sejam habilitados a ministrar o tratamento pela técnica
indicada,
bem como o acompanhamento do agravado em ambiente escolar (psicopedagogia).

É como voto.

Desembargadora Janete Vargas Simões

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003263-87.2022.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO: P.B.V. representado por seus genitores RONDINELLI ROVETTA VETTORACI E RUDNILLA APARECIDA CARDOSO BENINCA

RELATOR: DES. SUBST. GETÚLIO MARCOS PEREIRA NEVES.

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2º Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por P.B.V, menor, representado por seus genitores Rondinelli Rovetta Vettoraci e Rudnilla Aparecida Cardoso Beninca, deferiu a tutela de urgência, determinando que a Agravante custeasse à Agravada integralmente os tratamentos pelo método de Terapia ABA (Applied Behavior Analysis) e Fonoaudiologia pela Abordagem ABA e pelo Método Prompt em favor do Agravado, conforme prescrição médica, por meio de profissionais habilitados, que possam realizar atendimento na região do domicílio do autor e adjacências, preferencialmente.

O Agravante alega, em síntese, que, não se furtou de disponibilizar o tratamento multidisciplinar para o Agravado, pois possui equipe apta a atender pacientes com TEA.

Aduz ainda que o laudo foi emitido por médico não credenciado, Dr. Thiago Gusmão, CRM/ES 9055, o qual indicou 40 horas semanais de terapia com psicólogo com profissional com certificado BCBA, em clínica e em ambiente escolar com acompanhamento terapêutico, fonoaudiólogo, terapia ocupacional e psicopedagoga, com o que não concorda, na medida que tal acompanhamento não estaria previsto no contrato, no qual visa cobrir despesas médico-hospitalares.

Sustenta também que inexiste abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtorno do espectro do autismo, recomendando-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança.

Além disso, menciona que a operadora deverá oferecer atendimento com profissional apto a manejar as condições do paciente conforme CID identificada pelo médico assistente, não sendo obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método. Sustentou que realizou capacitação dos profissionais que atendem pacientes com transtorno do espectro autista na cidade de Cachoeiro de Itapemirim, Id. 2452248.

Informou ao Agravado a rede credenciada para as realizações das sessões com equipe multidisciplinar de psicologia, fonoaudiologia e terapeuta ocupacional, oferecendo reembolso no valor de R$ 42,00 (quarenta e dois reais) referente aos valores das terapias com cobertura contratual do valor de tabela com desconto da coparticipação, para cada sessão caso a família opte pela clínica não credenciada.

Com base nesses argumentos, requereu o provimento do recurso para que seja reformada a decisão do juízo a quo.

O Agravado, por seu turno, em síntese, afirmou que inexiste no ordenamento jurídico vedação ao consumidor que opte por realizar consulta médica particular e, por isso, não poderá haver restrição quanto aos tratamentos propostos pelo profissional atendido em particular, sendo que as mesmas indicações feitas pelo médico não credenciado estavam sendo ofertados pelo Agravante ao Agravado em sua rede credenciada no município de Vila Velha, Id. 3341262. No entanto,
“em razão da distância quanto em razão da ausência de aptidão dos profissionais disponibilizados para fazer frente as necessidades específicas do paciente menor [...]”
a família decidiu por não continuar com o tratamento nessa clínica credenciada à Unimed.

Alegou que a Agravante desconhece a Lei n° 12.764/2012 que dispõe sobre o dever de cobertura integral adequado ao paciente com TEA, como diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, bem como que a alteração recente da ANS, a RN nº 465/2021

que prevê o dever da fornecedora de plano de saúde proporcionar ao consumidor atendimento por prestador
“apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com o transtorno do espectro autista”.

Aduz, que a Agravante não comprovou a disponibilização dos corretos tratamentos indicados para o menor, em clínicas credenciadas em região limítrofe.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia sobre a obrigatoriedade do Plano de Saúde, ora Agravante, cobrir atendimento médico hospitalar em redes que, inobstante não serem conveniadas ao plano, estarem localizadas na cidade, ou em regiões limítrofes, em que reside o paciente, ora Agravado.

Não vejo como afastar a obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir os procedimentos requeridos pelo Agravado na região em que ele reside ou até mesmo em município limítrofe a Alfredo Chaves, mesmo sendo em clínica não credenciada ao plano.

Digo isso porque, de início, o Agravado provou de forma contundente que na região limítrofe ao seu município há profissional especializado na área de fonoaudiologia para atender o menor, Pedro Beninca, bem como, atendimento de Assistentes Terapêuticos e aplicadores em ABA, em Alfredo Chaves, local em que reside, ambos em Id. 2452961.

Apesar disso, o Recorrente disponibilizou atendimento ao infante em clínica credenciada localizada no município distante onde reside o Recorrido (Vila Velha/ES), assim como, não logrou êxito em provar que há profissionais especializados na área de necessidade do paciente em referida clínica.

Conforme estabelece dispositivo 4°, I, da Resolução Normativa 259/2011 da ANS, na hipótese de indisponibilidade de profissional ou prestador credenciado em área de abrangência da operadora, esta deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo Município ou em prestador integrante ou não da rede assistencial, em Municípios limítrofes, expressis verbis:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

[...]

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. [...] (Destacou-se)

Nesse sentido, no caso em exame, deverá a Agravante garantir o atendimento indicado ao Agravado em prestador não integrante da rede no município de Alfredo Chaves ou em prestador integrante ou não da rede assistencial em municípios limítrofes.

De mais a mais, constato que a Agravante, ao disponibilizar o procedimento em clínica localizada em município a mais de 80 km, em que reside a contratante/ Agravada, age abusivamente, prejudicando o paciente e em evidente desatenção a mencionada regra de observância obrigatória.

Desse modo, ausente a comprovação por parte da Agravante acerca da existência de profissional/ clínica credenciada devidamente habilitada para realizar o procedimento indicados ao Agravado no município em que este reside, ou em município limítrofe, caberá ao Plano de Saúde fornecer o procedimento em clínica não credenciada localizada em Alfredo Chaves, ou em município limítrofe a este.

Nesse sentido, os arestos que apresento a título de ilustração:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Cumprimento da tutela de urgência. Vedação do tratamento em clínica particular específica. Inconformismo do autor. Acolhimento. Seguradora. Deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, ou em município limítrofe, com distância que não inviabilize o tratamento (Resolução nº 259 da ANS, art. 4º, incisos I e II). Requerida que não demonstrou a existência de prestadores de serviços na rede credenciada da seguradora que atendessem tais critérios. Cobertura do tratamento que, portanto, deve ser realizada na clínica indicada pelo segurado, fato que não decorre de opção deste, mas da necessidade, em razão da omissão do seguro saúde em não contar com profissionais aptos a realizar o tratamento prescrito no município de residência do segurado ou município limítrofe. Reembolso das despesas que, por isso, deve ser integral. Obrigação que perdurará até que a seguradora disponibilize profissionais especializados na área, em sua rede credenciada, no município de residência do segurado ou município limítrofe. Precedente desta Câmara. RECURSO PROVIDO. (TJSP; AI 2274372-38.2019.8.26.0000; Ac. 13628943; Santo André; Sexta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Rodolfo Pellizari; Julg. 08/06/2020; rep. DJESP 16/06/2020; Pág. 2022)

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. Insurgência da requerente. Autora diagnostica com Tumor de Wilms. Negativa de cobertura de consultas posteriores à cirurgia com profissional não pertencente a rede credenciada. Alegação da autora de expressa indicação médica e de ausência de profissional habilitado no município de sua residência ou nos limítrofes. Obrigatoriedade de custeio fora da rede credenciada apenas nos casos de urgência ou emergência, ou quando inexistente estabelecimento ou profissional conveniado apto ao tratamento de que necessita o beneficiário. Precedente desta E. Câmara. No caso, a ré não demonstrou haver profissional habilitado na cidade onde reside a autora ou em municípios situados na abrangência geográfica do contrato. Recusa abusiva. Reconhecimento de obrigação de reembolso das despesas médicas e de transporte já incorridas e de custeio integral da quantia a ser despendida para o tratamento fora da rede credenciada. Inteligência do art. 4º da Resolução nº 259/ANS. Precedente desta E. Câmara. Sentença reformada. Recurso provido. (TJSP; AC 1000906-28.2021.8.26.0457; Ac. 15682307; Pirassununga; Sexta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Christiano Jorge; Julg. 19/05/2022; DJESP 26/05/2022; Pág. 1704)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA A REALIZAR O TRATAMENTO NO MUNICÍPIO E CIDADES LIMÍTROFES DE ONDE A BENEFICIÁRIA RESIDE. CLÍNICA INDICADA PELA OPERADORA HÁ 37KM DE DISTÂNCIA, O QUE LEVARIA A UM DESLOCAMENTO, 3 VEZES NA SEMANA, DE MAIS DE 2 HORAS. INVIABILIDADE. OBRIGAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM REDE PRIVADA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259 DA ANS. RECURSO PROVIDO. Ausente rede credenciada apta a realizar o tratamento indicado (hemodiafiltração) no Município ou em um limítrofe de onde reside a paciente, fica a Operadora obrigada a custeá-lo em rede privada, sendo inadmissível o deslocamento para localidade distante e que oneraria sobremaneira a beneficiária. (TJSP; AC 1003493-46.2020.8.26.0299; Ac. 15751746; Jandira; Sexta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Maria do Carmo Honório; Julg. 09/06/2022; DJESP 15/06/2022; Pág. 1992)

Vale salientar outrossim que ao Agravado não deverá ser negado os serviços de atendimento pelos profissionais capacitados a atender os tratamentos pelo método de Terapia ABA e Fonoaudiologia pela abordagem ABA e pelo Método Prompt, indicados pelo profissional médico no laudo prescrito pelo Dr. Thiago Gusmão, neurologista infantil, sob pena de violar Resolução Normativa ANS n° 539 art. 1°, §4°, quando diz que:

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

[...]

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Nesses exatos termos, eis o judicioso entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça:

[...] 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pelo equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. (AgInt no REsp 2002473 / SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/09/2022, DJe 28/09/2022).

No mesmo sentido, trago à colação orientação jurisprudencial:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Autismo. Tratamento multidisciplinar. Plano de saúde. Ausência de provas quanto a existência de profissionais credenciados para o tratamento adequado do menor. Especialidades cobertas pelo plano: fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional. Método indicado específico para a especialidade da criança. Aba e prompt. Recomendação do ministério público federal e resolução normativa da ans nº 539, de 23/06/2022, que determinam a manutenção do tratamento aos portadores de espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Recurso desprovido. (TJSE; AI 202200814004; Ac. 24547/2022; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. José dos Anjos; DJSE 05/08/2022)

Dessa forma, CONHEÇO o recurso e a ele NEGO PROVIMENTO.

Diante do julgamento
do presente recurso, julgo prejudicado o Agravo Interno interposto pelo Agravado (Id. 2681107).

É como voto.

VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003263-87.2022.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO: P. B.V. representado por seus genitores RONDINELLI ROVETTA VETTORACI E RUDNILLA APARECIDA CARDOSO BENINCA

RELATOR: DES. SUBST. GETÚLIO MARCOS PEREIRA NEVES.

ACÓRDÃO

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DA BENEFICIÁRIA – INTELIGÊNCIA DO ART. 4 º RESOLUÇÃO 259 DA ANS – OBRIGAÇÃO DE COBERTURA EM REDE NÃO CREDENCIADA.

1. No caso em exame, inexiste clínica credenciada ao Plano de Saúde que atenda as necessidades médicas ao beneficiário no município em que este reside, tendo que se deslocar mais de 80 km para outra região para receber atendimento.

2. Configura abusividade do plano de saúde deixar de garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo Município ou em prestador integrante ou não da rede assistencial, em Municípios limítrofes, conforme entendimento extraído do art. 4º, incisos I e II da Resolução nº 259 da ANS.

3. Ao Agravado não deverá ser negado os serviços de atendimento pelos profissionais capacitados a atender os tratamentos pelo método de Terapia ABA e Fonoaudiologia pela abordagem ABA e pelo Método Prompt, indicados pelo profissional médico, sob pena de violar Resolução Normativa ANS n° 539 art. 1°, §4°. Precedentes STJ.

4. Recurso conhecido e improvido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, por maioria, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do E. Relator.

Vitória/ES, 22 de novembro de 2022.

RELATOR

RELATOR

DECISÃO
Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.