Tribunal: TJES
Processo: 5006397-59.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão julgador: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2022-07-12

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006397-59.2021.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO : MARINA DE ALMEIDA BRIGGS DE ALBUQUERQUE-OAB ES16110A

RECORRIDO : MARIA CELIA COLA RODRIGUES

ADVOGADO : ALEXANDRE LUIZ SOUZA MARIO BOECHAT - OAB ES11522-A

MAGISTRADO : MANOEL CRUZ DOVAL

ACÓRDÃO

EMENTA.
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). ROL TAXATIVO, COM RESSALVAS.
NEGATIVA DE COBERTURA.

MATERIAIS INDICADOS PARA CIRURGIA. KIT DE PRÓTESES. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. PREVISÃO NO ROL DA ANS. FRUSTRAÇÃO À FINALIDADE DO CONTRATO.

1. A finalidade precípua do seguro de assistência médico-hospitalar é a garantia da saúde do segurado, prestada de forma eficiente, integral e com qualidade, de modo que devem ser afastadas as abusividades contratuais que comprometam o equilíbrio entre as partes.

2.
O rol de procedimentos e eventos de saúde previstos pela Agência Nacional de Saúde é taxativo, com as ressalvas expressas no julgamento do STJ em recurso repetitivo. Portanto, é dever da seguradora de saúde cobrir o diagnóstico e tratamento das doenças efetivamente expressas no contrato e, ainda, previstos no rol da ANS, inclusive em negócios firmados antes da Lei nº 9.656/98, sob a ótica do CDC. Precedentes do STJ.

3. O contrato de assistência à saúde não pode limitar os materiais empregados ao bom êxito do tratamento ou cura da doença/enfermidade, por frustrar a finalidade da relação negocial. Precedentes do STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5006397-59.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: MARIA CELIA COLA RODRIGUES
RELATOR(A
):SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 007 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator / 013 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal / 025 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006397-59.2021.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO : MARINA DE ALMEIDA BRIGGS DE ALBUQUERQUE-OAB ES16110A

RECORRIDO : MARIA CELIA COLA RODRIGUES

ADVOGADO : ALEXANDRE LUIZ SOUZA MARIO BOECHAT - OAB ES11522-A

MAGISTRADO : MANOEL CRUZ DOVAL

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face da r. decisão interlocutória de 1º grau que deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado por MARIA CELIA COLA RODRIGUES, determinando que “
promova a cobertura da cirurgia que a Autora deverá se submeter para colocação de
kit prótese total de joelho cimentada
, arcando com os custos de todas as próteses e materiais necessários para tanto, nos moldes como solicitado pelo médico que assiste a Autora
”, no prazo de 48 (quarenta e oito horas), sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada a R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Requereu, liminarmente, a suspensão dos efeitos do julgado e, ao final, o provimento do recurso com a reforma da decisão.

Decisão ID 1879664, recebendo o recurso somente no efeito devolutivo.

Informações do NAT (ID 2003509), afirmando a impossibilidade de avaliação da demanda por não envolver o Poder Público.

Sem contrarrazões (ID 2160807).

Parecer da Procuradoria de Justiça Cível, pela desnecessidade de intervenção (ID 2164667).

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória (ES), 7 de junho de 2022.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

TJES/SMBJ/224/ 5006397-59.2021.8.08.0000_DI_AI

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Eminente Desembargador Relator para conhecer do recurso e negar-lhe provimento.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006397-59.2021.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO : MARINA DE ALMEIDA BRIGGS DE ALBUQUERQUE-OAB ES16110A

RECORRIDO : MARIA CELIA COLA RODRIGUES

ADVOGADO : ALEXANDRE LUIZ SOUZA MARIO BOECHAT - OAB ES11522-A

MAGISTRADO : MANOEL CRUZ DOVAL

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JR. (RELATOR):

A controvérsia diz respeito à cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia com colocação de “
kit prótese total de joelho cimentada
”, conforme indicação médica à Demandante.

O procedimento foi negado pela cooperativa médica sob a seguinte justificativa de não estar coberto no contrato firmado entre as partes.

Na r. decisão de origem, o juízo
a quo
deferiu a liminar e, contra o julgado, a Unimed Vitória interpôs o presente Agravo de Instrumento, pleiteando a sua reforma.

Todavia, não vejo como modificar, por ora, o
decisum
objurgado.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, sob a Relatoria do Min. Luis Felipe Salomão definiu que a lista de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é, em regra,
taxativa
, admitindo a flexibilização de acordo com os pressupostos elencados na decisão. (EREsp 1886929 e EREsp 1889704).

Ainda não foi publicado o julgamento, entretanto a conclusão está disponível no
site
do STJ, que sintetizou o resultado da seguinte maneira:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

No caso em julgamento, o tratamento indicado para a segurada
consta no rol da ANS
de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos, o que sequer foi questionado pela cooperativa médica Agravante.

A Recorrente sustenta, pois, que a negativa restaria chancelada pelo plano da Autora ser não regulamentado e, portanto, anterior à Lei nº 9.656/98, o que também não deve prevalecer.

Importante ressaltar que o caso diz respeito à relação de consumo pautada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor.

Nessa linha, ao contratar seguro de saúde, o consumidor almeja a prestação do serviço
tão logo
seja surpreendido com enfermidade, o que, por si só, já exigiria uma atenção especial ao consumidor, usuário do serviço fornecido pela seguradora.

A prestação de serviços médico-hospitalares ao consumidor constitui objeto do contrato de seguro de saúde, de maneira que diminuir ou dificultar a sua realização estabelecendo limites à prestação do serviço constitui, em verdade,
conduta
abusiva
.

A jurisprudência do STJ orienta que a finalidade precípua do seguro de assistência médico-hospitalar é a garantia da saúde do segurado, prestada de forma
eficiente, integral e com qualidade
, de modo que devem ser afastadas as abusividades contratuais que comprometam o equilíbrio entre as partes.

Além disso, há numerosos precedentes da Corte Superior no sentido de que o contrato de assistência à saúde não pode limitar os materiais empregados ao bom êxito do tratamento ou cura da doença/enfermidade, por frustrar a finalidade da relação negocial,
inclusive em planos anteriores à Lei nº 9.656/98
, sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor. Ilustrativamente, os seguintes excertos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. TRANSFUSÃO DE SANGUE. SÍNDROME ANÊMICA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. INOVAÇÃO RECURSAL.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a abusividade da cláusula excludente do custeio de tratamento clínico, procedimento cirúrgico, medicamento ou materiais necessários à cura de doença coberta ante a flagrante frustração da finalidade precípua do contrato, qual seja, a garantia da saúde do usuário.

3. A indevida negativa de cobertura de tratamento ou atendimento por parte de plano de saúde caracteriza dano moral indenizável. Súmula nº 83/STJ. Precedentes.

4. No caso concreto, rever o entendimento do tribunal de origem, que concluiu pela ocorrência da ilicitude do ato e do abalo psicológico sofrido pela recorrida, encontra o óbice da Súmula nº 7/STJ.

5. Na hipótese, inviável a análise de tese não suscitada no recurso especial, visto se tratar de evidente inovação recursal.

6. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.960.969/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 2/6/2022.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APLICAÇÃO DA LEI 9.656/1998 AOS CONTRATOS PACTUADOS ANTES DA ENTRADA EM VIGOR DESSA LEI. IRRETROATIVIDADE. ABUSIVIDADE VERIFICADA À LUZ DO CDC. INDICAÇÃO DE CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
Segundo orientação jurisprudencial desta Corte, embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor.

2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 1.968.094/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 18/5/2022.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE NÃO CONHECEU DO AGRAVO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. PLANO DE SAÚDE. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. LEI Nº 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. RECUSA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

1. A parte agravante demonstrou, nas razões do agravo interno, ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade proferida na origem, não sendo caso de aplicação da Súmula 182/STJ. Agravo (art. 1.042 do CPC) conhecido em juízo de retratação.

2.
Esta Corte Superior possui pacífica jurisprudência, no sentido de que, mesmo em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 (e não adaptados ao novel regime), as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo. Precedentes.

3. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo em recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 1.925.946/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 1/12/2021.)

Assim, considerando a cobertura da patologia da Autora pelo contrato de assistência à saúde firmado entre as partes e, ainda, a indicação médica para a realização do tratamento, que consta no rol da ANS, permanece hígida a responsabilidade da seguradora quanto à cobertura do procedimento indicado.

Importante, apenas, esclarecer que a aferição precisa quanto à indispensabilidade e necessidade do referido tratamento indicado à paciente dependerá de análise mais acurada do caso, em julgamento definitivo após a instrução probatória.

Nesse momento, ressalto que a Demandante demonstrou os requisitos necessários à concessão da medida de urgência, de maneira que não há motivo para a modificação do julgado de origem.

Em face do exposto,
NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006397-59.2021.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO : MARINA DE ALMEIDA BRIGGS DE ALBUQUERQUE-OAB ES16110A

RECORRIDO : MARIA CELIA COLA RODRIGUES

ADVOGADO : ALEXANDRE LUIZ SOUZA MARIO BOECHAT - OAB ES11522-A

MAGISTRADO : MANOEL CRUZ DOVAL

ACÓRDÃO

EMENTA.
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). ROL TAXATIVO, COM RESSALVAS.
NEGATIVA DE COBERTURA.

MATERIAIS INDICADOS PARA CIRURGIA. KIT DE PRÓTESES. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. PREVISÃO NO ROL DA ANS. FRUSTRAÇÃO À FINALIDADE DO CONTRATO.

1. A finalidade precípua do seguro de assistência médico-hospitalar é a garantia da saúde do segurado, prestada de forma eficiente, integral e com qualidade, de modo que devem ser afastadas as abusividades contratuais que comprometam o equilíbrio entre as partes.

2.
O rol de procedimentos e eventos de saúde previstos pela Agência Nacional de Saúde é taxativo, com as ressalvas expressas no julgamento do STJ em recurso repetitivo. Portanto, é dever da seguradora de saúde cobrir o diagnóstico e tratamento das doenças efetivamente expressas no contrato e, ainda, previstos no rol da ANS, inclusive em negócios firmados antes da Lei nº 9.656/98, sob a ótica do CDC. Precedentes do STJ.

3. O contrato de assistência à saúde não pode limitar os materiais empregados ao bom êxito do tratamento ou cura da doença/enfermidade, por frustrar a finalidade da relação negocial. Precedentes do STJ.

DECISÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores da TERCEIRA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Espírito Santo, à unanimidade, negar provimento ao recurso.