Tribunal: TJES
Processo: 5001722-53.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão julgador: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2022-08-05

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001722-53.2021.8.08.0000

RELATOR

: DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE :
UNIMED VITÓRIA –COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO

:

FERNANDA ANDREÃO RONCHI

RECORRIDO

: HENRIQUE GARAYP LEAL DE ALMEIDA

ADVOGADO

: SEBASTIAO VIGANO NETO

MAGISTRADO :

MANOEL CRUZ DOVAL

Nº PROC. ORIG.:
0001838-72.2021.808.0024

EMENTA: CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SA
Ú
DE.
FORNECIMENTO DE
Ó
RTESE E EQUIPAMENTOS N
Ã
O LIGADOS A
ATO CIR
Ú
RGICO. EXCLUS
Ã
O DE COBERTURA.
EXPRESSA PREVIS
Ã
O LEGAL E CONTRATUAL. POSSIBLIDADE
.
ABUSIVIDADE DA
CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. INOCORRÊNCIA.

1.

Segundo a jurisprudência do
Superior Tribunal de Justiça,

“as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem apenas de maneira subsidiária nos
planos de saúde,
conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, prevalece a lei especial nova.
”

REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018, transcrito no RECURSO ESPECIAL Nº 1918647 – SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, 01/03/2021.

2.

A Lei 9656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, em seu artigo 10, inciso VII, prevê a possibilidade de exclusão contratual de cobertura relativa ao fornecimento de próteses
órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.
No mesmo sentido, o
Parecer Técnico nº 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, da ANS, juntado aos autos pelo Recorrente, deixa clara a possibilidade de exclusão de cobertura quanto às órteses, próteses, materiais e equipamentos não ligados a ato cirúrgico.

3.

O contrato firmado entre as partes prevê, de forma expressa, na
Cláusula IV, incisos 4.1.6, 4.1.7, 4.1.14 e 4.1.15,
a exclusão de cobertura relacionada ao fornecimento de: medicamentos, materiais e equipamentos de uso domiciliar; medicamentos, materiais e equipamentos que não sejam utilizados durante internações ou atendimentos ambulatoriais, ou ainda, que não necessitem de supervisão médica;

próteses, órteses e equipamentos de qualquer natureza não ligados ao ato cirúrgico; e
aluguel de equipamentos hospitalares e similares, seja em regime hospitalar ou domiciliar.

4.

Não é abusiva a cláusula de exclusão de cobertura que observa o disposto no artigo
10, da Lei 9.656/98.

5.

Segundo o Superior Tribunal de Justiça, “
n
os planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não
. 6.
Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis
: (
i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano
;
(ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução
e
(iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico.

(REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)”
(AgInt no REsp n. 1.974.486/DF, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 27/4/2022.)

6.

Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001722-53.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: H. G. L. D. A.
RELATOR(A
):SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 007 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator / 013 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal / 025 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001722-53.2021.8.08.0000

RELATOR

: DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE :
UNIMED VITÓRIA –COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO

:

FERNANDA ANDREÃO RONCHI

RECORRIDO

: HENRIQUE GARAYP LEAL DE ALMEIDA

ADVOGADO

: SEBASTIAO VIGANO NETO

MAGISTRADO :

MANOEL CRUZ DOVAL

Nº PROC. ORIG.:
0001838-72.2021.808.0024

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA –COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, por inconformada com a decisão que
deferiu a tutela de urgência, para
determinar que
o plano de saúde forneça
“todos os equipamentos descritos na petição inicial, necessários ao tratamento do Autor e de acordo com prescrição médica”,
quais sejam:

(i) Tutor longo bilateral com apoio isquiático, em trava em anel com Anos acopladas;

(ii) Parapodium com mesa;

(iii) Tala extensora de membros superiores;

(iv) Cough-assit; e

(v) KAFOs (órtese joelho tornozelo e pé, sem cinto pélvico).

A Recorrente alegou, em síntese, que: (i) o contrato firmado entre as partes exclui expressamente o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, o que é o caso dos equipamentos acima listados; (ii) a Cláusula IV, incisos 4.1.6, 4.1.7, 4.1.14 e 4.1.15, do contrato firmado entre as partes, exclui, de forma expressa e em letras garrafais, a cobertura para fornecimento de equipamentos/materiais de qualquer natureza; (iii)
o artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/98 permite que os planos de saúde particulares excluam de sua cobertura o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
(iv) havendo expressa exclusão de cobertura, amparada pela legislação em vigor,
resta afastada a probabilidade do direito; (v) diversamente do que consta da decisão agravada, o uso dos equipamentos não vai interferir ou prejudicar os tratamentos que estão sendo realizados pelo menor,

quais sejam, fisioterapia motora; hidroterapia; fonoaudiologia e terapia ocupacional, inexistindo, portanto, risco de dano; (v) o laudo médico está datado de 27.08.2020, e
a família somente solicitou autorização para a Unimed Vitoria em 23.02.2021; (vi) não está demonstrada a “urgência” no fornecimento dos equipamentos/órteses; (vii) algumas das órteses/equipamentos solicitados são feitos sob medida, de forma que haverá necessidade de troca à medida que a criança cresça, outros são equipamentos de uso domiciliar e um deles é de uso da clínica de fisioterapia; (viii) “
o plano de saúde não pode ser compelido a custear órteses sob medida e equipamentos/materiais que serão utilizados à nível domiciliar, sob o risco de se abrir um temerário precedente aos demais beneficiários, que poderão se valer do judiciário para solicitar equipamentos excluídos da cobertura do plano de saúde”
; (ix) o médico assistente que prescreveu as órteses/equipamentos/materiais integra a rede da Unimed Vitória, “não podendo esse laudo médico ser encarado como uma máxima para autorização pelo plano”, conforme já decidido pelo TJES;

(x)
“todo tratamento multidisciplinar recomendado para o Agravado é oferecido pela Unimed Vitória, que possui em seu quadro de médicos cooperados e colaboradores capacitados e habilitados para realizar o acompanhamento do menor, nas várias especialidades requeridas tais como neurologistas, ortopedistas, pneumologista, gastroenterologista/nutricionistas e fisioterapeutas/fisiatras, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, não justificando o custeio de equipamentos/materiais/órteses excluídos da cobertura”
; e (xi) há perigo de dano inverso, pois os equipamentos pleiteados custam R$ 62.330,00 (sessenta e dois mil e trezentos e trinta reais), e estão expressamente excluídos da cobertura contratual, sendo que a parte é beneficiária de assistência judiciária gratuita, declarando não ter condições de arcar com as custas do processo, o que demonstra que não poderá ressarcir os valores decorrentes do cumprimento da liminar, em caso de sucumbência posterior.

Requereu, liminarmente, a suspensão dos efeitos da decisão agravada, pleiteando, ao final, a reforma da mesma.

Na decisão interlocutória ID 1128849, suspendi os efeitos da decisão agravada.

O Recorrido peticionou alegando prevenção do Desembargador Dair José
Bregunce de Oliveira.

Decisão ID 1631668 rejeitando a existência de prevenção.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

Parecer Ministerial pelo desprovimento do recurso.

Vitória – ES, 22 de junho de 2022.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Eminente Relator para
DAR PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento.

É como voto.

TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

Desembargador

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001722-53.2021.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED VITÓRIA –COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO : FERNANDA ANDREÃO RONCHI

RECORRIDO : HENRIQUE GARAYP LEAL DE ALMEIDA

ADVOGADO : SEBASTIAO VIGANO NETO

MAGISTRADO : MANOEL CRUZ DOVAL

Nº PROC. ORIG.: 0001838-72.2021.808.0024

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JR (RELATOR)

O Autor/Recorrido, nascido em 09.12.2018, é portador de doença genética autossâmica recessiva, a Distrofia Muscular Congênita por Deficiência de Merosina e pleiteou o fornecimento, pelo plano de saúde, dos seguintes materiais:

(i) Tutor longo bilateral com apoio isquiático, em trava em anel com Anos acopladas;

(ii) Parapodium com mesa;

(iii) Tala extensora de membros superiores;

(iv) Cough-assit; e

(v) KAFOs (órtese joelho tornozelo e pé, sem cinto pélvico).

P
ois bem.

Em julgamento realizado em 08.06.2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que, em regra, é taxativo o rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

O
caso dos autos, conforme adiante demonstrado, amolda-se às
hipóteses de expressa permissão de exclusão de cobertura
, tanto pela Agência Nacional de Saúde, quanto pela Lei
Lei 9656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde.

A Resolução Normativa RN nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde,
que revogou a RN nº 428/2017 (utilizada como fundamento para a negativa da cobertura pleiteada) e
atualizou o rol de procedimentos e eventos em saúde relativa à cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde.

No artigo 1
7, VII, a

Resolução Normativa RN nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde,
repetindo a previsão contida na
RN nº 428/2017,
e baseando-se no artigo 10, da Lei 9656/98,
exclui expressamente a cobertura
,
pelos planos de saúde, do fornecimento de
próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico
. Vejamos:

“
Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

Parágrafo único.
São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:

[...]

VII -
fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
”

Da mesma forma, a Lei 9656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, em seu artigo 10, inciso VII,
prevê a possibilidade de exclusão contratual de cobertura relativa ao fornecimento de próteses
órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de
enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde,
respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto
:
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

[...]

VII -
fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico
;
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

[...]

§ 1
o
As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
”

No mesmo sentido,
o
Parecer Técnico nº 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, da Agência Nacional de Saúde,
j
untado aos autos pelo Recorrente,
deixa clara a possibilidade de exclusão de cobertura quanto às órteses, próteses, materiais e equipamentos não ligados a ato cirúrgico
.

O
contrato
firmado entre as partes prevê, de forma expressa, na Cláusula IV, incisos 4.1.6, 4.1.7, 4.1.14 e 4.1.15, a
exclusão de cobertur
a relacionada ao fornecimento de:

medicamentos,
materiais e equipamentos de uso domiciliar
;

medicamentos, materiais e equipamentos que não sejam utilizados durante internações ou atendimentos ambulatoriais, ou ainda, que não necessitem de supervisão médica;

próteses, órteses e equipamentos de qualquer natureza não ligados ao ato cirúrgico
; e

aluguel de equipamentos hospitalares e similares, seja em regime hospitalar ou domiciliar.

Na

decisão agravada, o Juízo
a quo
, ao argumento de abusividade da cláusula de exclusão de cobertura, prevista expressamente no contrato firmado entre as partes, deferiu a tutela de urgência, para determinar o fornecimento das órteses e equipamentos anteriormente elencados.

Entretanto, s
egundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça,
“as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem apenas de maneira subsidiária nos
planos de saúde,
conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, prevalece a lei especial nova.
”
1

A
descrição e as fotografias
constantes das razões recursais demonstram que as órteses e equipamentos, cujo fornecimento foi determinado na decisão agravada,
amoldam-se às hipóteses de exclusão de cobertura
previstas no contrato firmado entre as partes,
no artigo 1
7, VII, d
a
RN nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde,
e
com amparo no artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/98.
2
Vejamos:

“
O
Tutor longo bilatera
l com apoio isquiát
ico, em trava em anel com Anos acopladas é uma órtese indicada para pacientes com controle de quadril, mas que não controlam o joelho. É feito sob medida e necessário trocar à medida que a criança for crescendo.

Já o
Parapodium

com mesa
é um equipamento utilizado na fisioterapia para auxiliar a criança na manutenção da postura ortostática (em pé). Nota-se que esse material pode ser disponibilizado pela própria cl
í
nica de fisioterapia!

A
tala extensora de membros superiores
de é um dispositivo de assistência usado nos braços, feito sob medida de acordo com cada criança . Se trata de mais um material que é necessário realizar troca regularmente, em razão do tamanho.

O
Cough-assit
é um equipamento que auxilia na eliminação da secreção de maneira não invasiva. Nota-se que é semelhante ao nebulizador e possivelmente se trata de equipamento para uso domiciliar.

O
KAFOs
(órtese joelho tornozelo e pé, sem cinto pélvico) é uma órtese que promove a e stabilidade das articulações joelho, tornozelo e pé, feita sob medida.” (ID 1115054)

O Autor/Recorrido, em sede de contrarrazões, afirma que:

“É importante ressaltar que cada equipamento indicado acima tem uma função específica, mas todos eles
têm por escopo principal dar suporte ao tratamento que vem sendo desenvolvido
no pequeno Henrique, visando preservar a sua dignidade e evitar maiores deformações em seu corpo e até mesmo a sua morte.”

Do
que se extrai dos autos, o tratamento do menor, que inclui fisioterapia, hidroterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia especializadas vem sendo custeado pela Recorrente, por força de decisão prolatada nos autos do processo nº 0021558-59.2020.8.08.0024.

Nesse contexto, e
mbora sensibilizado com os argumentos trazidos a lume pelo Recorrido, que evidenciam a importância do material prescrito pelo médico assistente como
coadjuvantes do tratamento
a que o Recorrido vem sendo submetido, as órteses e equipamentos em referência, orçados em R$ 62.330,00 (sessenta e dois mil e trezentos e trinta reais), não estão ligados a nenhum ato cirúrgico,
não
integram o tratamento do Autor, sendo que as órteses deverão ser substituídas de tempos em tempos, à medida em que a criança crescer, o que desobriga o fornecimento pelo plano de saúde.

Nesse sentido, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. PRÓTESE OU ÓRTESE NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO. SEGURANÇA DAS RELAÇÕES JURÍDICAS. DEPENDÊNCIA DA EQUIVALÊNCIA DAS CONTRAPRESTAÇÕES E DA CLARIVIDÊNCIA DOS DIREITOS E OBRIGAÇÕES.

1.
O art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que as operadoras de planos de saúde e as seguradoras não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico.

Portanto, o que define a cobertura legal mínima obrigatória é colocação extremamente sutil:
o fornecimento do dispositivo é vinculado (entenda-se necessário) para que o ato cirúrgico atinja sua finalidade, o que não ocorre na situação contrária quando, sendo desnecessário ato cirúrgico, precisa-se de órtese ou de prótese
(REsp 1915528/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 28/09/2021, DJe 17/11/2021).

2.
"Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico"
(REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018).

3. Como segundo fundamento autônomo, o Tribunal de origem apurou que nem mesmo seria factível a imposição da órtese vindicada às operadoras de plano de saúde, pois é de "alto custo, fornecido por uma única clínica neste País, sem sequer haver concorrência capaz de provocar a comparação entre o preço por ela cobrado com o de outras empresas atuantes no mesmo ramo". Com efeito, e como fundamento autônomo, ainda que o material tivesse ligação com ato cirúrgico, incidiria o óbice intransponível da Súmula 7/STJ, a impedir o conhecimento do recurso especial.

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.974.486/DF, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 27/4/2022.)

“
RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EN. 3/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DA TERAPIA PEDIASUIT A PACIENTE ACOMETIDO DE MICROCEFALIA. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E ÓRTESES.AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ÓBICE DA SÚMULA 283/STF. REEMBOLSO DE SERVIÇO PRESTADO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. MATÉRIA NÃO DEVOLVIDA. TANTUM DEVOLUTUM QUANTUM APPELLATUM. DANO MORAL.INOCORRÊNCIA. LEGITIMIDADE DA RECUSA.

1. Controvérsia acerca da cobertura da terapia PediaSuit, e dos respectivos equipamentos (andador, roupa biodinâmica, órtese suropodálica fixa e bandagens terapêuticas) a paciente acometido de microcefalia, com sequelas neurosensoriomotoras.

2. Apesar da posição mais flexível da Terceira Turma desta Corte no sentido da natureza exemplificativa do rol de cobertura fixado pela ANS (REsp. 1.829.583), não há amparo legal para a pretensão de cobertura dos equipamentos necessários para a terapia PediaSuit, pois, nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Precedente específico da Quarta Turma sobre a PediaSuit.

3. Ausência de impugnação específica à fundamentação do acórdão recorrido, no ponto referente inexistência de limitação contratual expressa do número de sessões de terapia ocupacional e fonoaudiologia no contrato. Óbice da Súmula 283/STF.

4. Descabimento de reembolso de serviços prestados fora da rede credenciada, salvo nas hipóteses de urgência/emergência, ou de insuficiência da rede credenciada. Precedente recente da Segunda Seção.

5. Inaplicabilidade desse precedente ao caso concreto, pois não houve insurgência recursal contra o reembolso, em si, mas somente contra o valor do reembolso, devendo o julgamento do recurso se limitar à questão efetivamente devolvida (tantum devolutum quantum appellatum).

6. Limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora, na linha da jurisprudência pacífica desta Corte Superior.

7. Inocorrência de danos morais ao beneficiário do plano de saúde, uma vez que a recusa de cobertura foi reputada legítima.

8. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.

(REsp 1741618/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 01/02/2021) RECURSO ESPECIAL. CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NECROSE DE EXTREMIDADE DE MEMBRO INFERIOR. AMPUTAÇÃO. PRÓTESE ORTOPÉDICA. CUSTEIO. VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. NECESSIDADE. DISPOSITIVO MÉDICO NÃO IMPLANTÁVEL. EXCLUSÃO ASSISTENCIAL. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA.NORMA ESPECÍFICA. PREVALÊNCIA.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Cinge-se a controvérsia a definir se a prótese ortopédica indicada para a usuária estava ligada ou não ao ato cirúrgico, o que influirá no dever de custeio pela operadora de plano de saúde.

3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art.10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998).

4. As normas do Código de Defesa do Consumidor incidem apenas de maneira subsidiária nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, prevalece a lei especial nova.

5.
Nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não.

6. Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico.

7. As próteses de substituição de membros, a exemplo das endo ou exoesqueléticas para desarticulação de joelho, transfemural ou transtibial, são não implantáveis, o que as tornam objeto de exclusão de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não estão ligadas a ato cirúrgico.

8. Recurso especial provido.

(REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018) Diante do exposto, nos termos do art. 255, § 4º, II, do RISTJ, nego provimento ao recurso especial.

Com supedâneo no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil de 2015, majoro em 1% (um por cento) os honorários advocatícios fixados em R$ 1.200,00 (mil e duzentos reais), ficando sobrestada a execução em razão da gratuidade concedida, nos termos do art. 12 da Lei 1.060/1950.

Publique-se.

Brasília, 19 de fevereiro de 2021.

Ministro RAUL ARAÚJO Relator

(Ministro RAUL ARAÚJO, 01/03/2021)”

Nesse contexto, apesar de sensibilizado com as peculiaridades da patologia da criança e com a argumentação do Recorrido, não verifico abusividade na cláusula IV, incisos 4.1.6, 4.1.7, 4.1.14 e 4.1.15, que trata da exclusão de coberturas.

Assim, e considerando a aparente licitude da exclusão da respectiva cobertura, que encontra amparo
no artigo 1
7, VII, d
a
RN nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde,
e
no artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/98 e na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, não vejo como confirmar a decisão agravada.

Em face do exposto, dou provimento ao recurso, para reformar a decisão agravada, e indeferir a tutela de urgência antecipada pleiteada perante o Juízo
a quo.

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

1

REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018, transcrito no RECURSO ESPECIAL Nº 1918647 – SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, 01/03/2021.

2

“[...]
Apesar da posição mais flexível da Terceira Turma desta Corte no sentido da

natureza exemplificativa do rol de cobertura fixado pela ANS (REsp. 1.829.583), não há amparo legal para a pretensão de cobertura dos
equipamentos
necessários para a terapia Ped
iaSuit, pois, nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "próteses,
órteses
e seus acessórios
não ligados ao ato cirúrgico
". Precedente específico da Quarta Turma sobre a PediaSuit.[...]” (REsp 1741618/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 01/02/2021)

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001722-53.2021.8.08.0000

RELATOR

: DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE :
UNIMED VITÓRIA –COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO

:

FERNANDA ANDREÃO RONCHI

RECORRIDO

: HENRIQUE GARAYP LEAL DE ALMEIDA

ADVOGADO

: SEBASTIAO VIGANO NETO

MAGISTRADO :

MANOEL CRUZ DOVAL

Nº PROC. ORIG.:
0001838-72.2021.808.0024

EMENTA: CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SA
Ú
DE.
FORNECIMENTO DE
Ó
RTESE E EQUIPAMENTOS N
Ã
O LIGADOS A
ATO CIR
Ú
RGICO. EXCLUS
Ã
O DE COBERTURA.
EXPRESSA PREVIS
Ã
O LEGAL E CONTRATUAL. POSSIBILIDADE
.
ABUSIVIDADE DA
CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. INOCORRÊNCIA.

1.

Segundo a jurisprudência do
Superior Tribunal de Justiça,

“as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem apenas de maneira subsidiária nos
planos de saúde,
conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, prevalece a lei especial nova.
”

REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018, transcrito no RECURSO ESPECIAL Nº 1918647 – SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, 01/03/2021.

2.

A Lei 9656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, em seu artigo 10, inciso VII, prevê a possibilidade de exclusão contratual de cobertura relativa ao fornecimento de próteses
órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.
No mesmo sentido, o
Parecer Técnico nº 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, da ANS, juntado aos autos pelo Recorrente, deixa clara a possibilidade de exclusão de cobertura quanto às órteses, próteses, materiais e equipamentos não ligados a ato cirúrgico.

3.

O contrato firmado entre as partes prevê, de forma expressa, na
Cláusula IV, incisos 4.1.6, 4.1.7, 4.1.14 e 4.1.15,
a exclusão de cobertura relacionada ao fornecimento de: medicamentos, materiais e equipamentos de uso domiciliar; medicamentos, materiais e equipamentos que não sejam utilizados durante internações ou atendimentos ambulatoriais, ou ainda, que não necessitem de supervisão médica;

próteses, órteses e equipamentos de qualquer natureza não ligados ao ato cirúrgico; e
aluguel de equipamentos hospitalares e similares, seja em regime hospitalar ou domiciliar.

4.

Não é abusiva a cláusula de exclusão de cobertura que observa o disposto no artigo
10, da Lei 9.656/98.

5.

Segundo o Superior Tribunal de Justiça, “
n
os planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não
. 6.
Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis
: (
i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano
;
(ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução
e
(iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico.

(REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)”
(AgInt no REsp n. 1.974.486/DF, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 27/4/2022.)

6.

Recurso provido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.