Tribunal: TJES
Processo: 5003064-02.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão julgador: FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2022-07-14

Ementa:
ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003064-02.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADOS: L. G. P. V., HÉLIO GUALBERTO VASCONCELLOS NETO E MELYSSA HELENA VIANA PEREIRA

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA:
A
GRAVO DE INSTRUMENTO
–

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C INDENIZATÓRIA
-
PLANO DE SAÚDE –
TERAPIA PELO MÉTODO ABA -
TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

1. O contrato de plano de assistência à saúde tem por objeto propiciar, mediante o pagamento do preço ajustado, a cobertura de tratamentos e procedimentos médicos, hospitalares e laboratoriais realizados perante profissionais e estabelecimentos integrantes da rede própria ou credenciada ao plano contratado. A estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais credenciados é inerente a esta espécie contratual e, por esta razão, não caracteriza qualquer ilegalidade.

2. Excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não for possível a utilização de serviços médicos e hospitalares da rede própria ou credenciada, é permitida a realização de tratamento com profissional ou estabelecimento não conveniado, hipóteses em que o plano de saúde, mediante reembolso, arcará com as despesas do tratamento particular, limitado aos preços dos serviços previstos na tabela estipulada pela operadora do plano.

3. Legítima a recusa da operadora a custear o tratamento de terapia comportamental pelo método ABA, prescrito por médico que não integra a rede credenciada ao plano contratado, eis que no caso não se verifica situação de urgência e emergência.

4. Recurso provido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
POR MAIORIA DE VOTOS,
D
AR
PROVIMENTO AO RECURSO,
nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória, 12 de julho de 2022.

PRESIDENTE

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
5003064-02.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: LUCAS GUALBERTO PEREIRA VASCONCELLOS e outros (2)
RELATOR(A
):FABIO CLEM DE OLIVEIRA

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

NOTAS ORAIS

V

O

T

O

A SRª DESEMBARGADORA JANETE VARGAS SIMÕES:-

Como disse o Eminente Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior à matéria tem sido recorrente na nossa Câmara, também já tenho o meu posicionamento, entendo a angustia, a dificuldade das famílias, mais entendo também que não pode a parte indicar o tratamento a ser desenvolvido e nem o profissional a executá-lo.

Por tais razões, estou acompanhando o eminente Relator.

*

VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Agravo de Instrumento nº 5003064-02.2021.8.08.0000

Agravante: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Agravados: Lucas Gualberto Pereira Vasconcellos e outros

Relator: Desembargadora Fábio Clem de Oliveira

Voto Vista: Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior

VOTO VISTA

Eminentes pares, a fim de rememorar o presente feito, trata-se de agravo de instrumento interposto pela
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
contra decisão proferida pelo MM Juiz da 7ª Vara Cível de Vitória que, em síntese, deferiu tutela de urgência para determinar ao plano de saúde a cobertura do tratamento multidisciplinar em relação ao transtorno do espectro autista (TEA) que acomete o agravado, nos exatos termos do laudo médico confeccionado pelo profissional que o acompanha.

O eminente relator,
Des.
Fábio Clem de Oliveira
, conheceu e deu provimento ao recurso para indeferir a tutela de urgência, ao fundamento, em síntese, de que: i) o plano de saúde não está obrigado a custear tratamento com profissionais não conveniados ou por eles prescritos; no que fora acompanhado pela eminente Des. Janete Vargas Simões.

Após analisar detidamente os autos, rogando vênia aos eminentes pares, alcancei conclusão distinta. Explico.

Conforme se extrai dos autos, o agravado, e beneficiário do plano de saúde, é uma criança de 03 (três) anos de idade e foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), cujo tratamento indicado pelo médico neuropediatra que a acompanha é a disponibilização de:
terapia comportamental pela abordagem Análise de Comportamento Aplicada – ABA, junto à profissional com comprovada especialização e certificação (analista do comportamento com certificação BCBA [Board Certified Behavior Analyst]), com carga horária de no mínimo 20 horas semanais, terapia fonoaudiológica com intervenção ABA e método PECS [Picture Exchange Communication System] (no mínimo três sessões semanais, com 1 hora de duração cada), sendo todos essenciais para a evolução favorável da criança diante do quadro clínico apresentado.

Destaco, por oportuno, especialmente por ser a corrente jurisprudencial a qual adoto que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito, sobretudo diante da natureza meramente exemplificativa daquela lista:

ILEGALIDADE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. EXEMPLIFICATIVO. 10.

O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Precedentes.

11. A recorrida, aos 78 anos de idade, foi diagnosticada com anemia hemolítica autoimune, em 1 mês teve queda de hemoglobina de 2 pontos, apresentou importante intolerância à corticoterapia e sensibilidade gastrointestinal a tornar recomendável superar os tratamentos infrutíferos por meio da utilização do medicamento Rituximabe - MabThera, conforme devidamente registrado por médico assistente. Configurada a abusividade da negativa de cobertura do tratamento.
(REsp 1769557/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018)

Com efeito, é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.
Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/ST. (AgInt no AREsp 1308767/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO,
QUARTA TURMA
, julgado em 11/09/2018, DJe 17/09/2018)

A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que caracteriza ato ilícito, passível até mesmo de reparação moral, a recusa injustificada em cobrir exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
Incidência do Enunciado n. 83/STJ. (AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA
, julgado em 24/09/2018, DJe 27/09/2018)

Com efeito, com a devida vênia aos que pensam de maneira diversa, me parece que a condição de credenciado ou não do médico que prescreve o tratamento não possui relevância para se apurar o dever de cobertura do plano de saúde.

Isso porque, os critérios para se estabelecer o dever do plano de saúde são outros. Caso assim não fosse, estaríamos criando um cenário no qual somente os médicos credenciados poderiam indicar tratamento adequado, o que, pela simples leitura de tal afirmativa, constata-se a sua inadequação lógico-jurídica.

Com o fim de exemplificar, seria o mesmo que permitir consulta com médico particular e, ao ser solicitado mero exame de sangue, o plano de saúde recusar a autorização sob o fundamento de que o médico não é credenciado, o que não se admite nem por hipótese.

Dessa forma, o plano de saúde deve custear o tratamento do agravado nos moldes em que indicados pelo laudo médico emitido pelo profissional que o acompanha, seja ele particular ou conveniado, sob pena de se frustrar os fins óbvios do contrato.

Entretanto, tal cobertura não pode acontecer de maneira irrestrita, mas preferencialmente com os profissionais que integram o quadro de conveniados do plano e, somente na hipótese de ausência de profissionais tecnicamente aptos para prestar o tratamento, com aqueles não conveniados e às custas do plano de saúde.

Neste sentido, apesar de entender ser desnecessária a emissão de certidões dos respectivos conselhos profissionais (psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia etc) para indicar se os profissionais estão ou não aptos a aplicar os métodos indicados, não descuido da necessidade de que a prova da devida capacitação seja robusta, preferencialmente com a juntada de título de especialização que, segundo o Ministério da Educação (MEC) reclama no mínimo 360 (trezentos e sessenta horas aula), não servindo para tanto meros certificados de frequência em cursos de 20 (vinte) ou 30 (trinta) horas.

Em caminho similar já trilhou este e. TJES, vejamos:

Em termos contratuais, não há razão jurídica a, de imediato, impor à Agravante o custeio de clínicas ou profissionais não credenciados, na medida em que, diante da prova dos autos, a ausência de pessoal habilitado credenciado à Agravada, portanto, apto à prestação do serviço, há de ser melhor esclarecida durante a instrução do feito.
III - Trouxe à baila a Unimed uma lista de profissionais credenciados e teoricamente habilitados nas áreas multidisciplinares que demanda o Autor a não permitir, ao menos por ora, impor o custeio de profissionais e clínicas particulares. IV -
A especialização técnica na metodologia ABA há de ser exigida por se tratar de moléstia complexa, que demanda técnicas específicas que certamente impõem conhecimento e formação, especialmente quando estamos a falar de crianças com TEA, que pela própria natureza da enfermidade desenvolvem, não raro, certa resistência a intervenções não especializadas, o que reverbera graves consequências na evolução destes pacientes.
(TJES, Classe: Agravo Interno Cível AI, 021199000510, Relator : JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 05/10/2021, Data da Publicação no Diário: 19/10/2021)

Destaco, por derradeiro, que a exposição de crianças com as referidas síndromes a profissionais inaptos ou sem a qualificação necessária, sobretudo em período de desenvolvimento, tem o condão de frustrar permanentemente o êxito do tratamento, não permitindo a repetição posterior com profissionais realmente habilitados.

Nesse sentido, transcrevo os fundamentos utilizados pelo eminente Des. Ronaldo Gonçalves de Sousa em caso similar,
in verbis
:

Primeiramente é de se verificar uma questão que reputo de suma importância para o julgamento de demandas como a vertente, refiro-me a idade da criança (recorrida) para experimentar o tratamento. Consta nos autos que o menor possui dois anos de idade, sendo, conforme laudo médico, diagnosticado com transtorno do espectro do autismo com deficit de linguagem, sem comprometimento cognitivo [¿] nível 1. Chamei a atenção para o fato de o agravante ter dois anos de idade em razão ser esta a fase da vida da criança em que ela passa a interagir mais diretamente com o mundo a sua volta e, com isso, absorver a maior quantidade de informações e habilidades, sendo, por certo este o momento mais propício para que recorrido possa ser submetido ao tratamento. É de se ver, que por este prisma e, pelo
periculum in mora
que se apresenta como elemento fundamental a ser analisado para o deferimento ou indeferimento do pedido de liminar, não tenho dúvidas de que o peso da demora pende sobremaneira para o recorrido. O tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis ao recorrente que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035179008467, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/06/2018, Data da Publicação no Diário: 13/07/2018)

Do exposto, com a devida vênia, apresento
divergência
no sentido de
CONHECER
do recurso e a ele
DAR

PARCIAL

PROVIMENTO
,
apenas para afastar a indicação de profissionais particulares
, devendo o plano de saúde efetuar os tratamentos com o quadro de profissionais credenciados e comprovadamente com especialidade em suas respectivas áreas.

Somente na hipótese de ausência de profissionais credenciados, o plano de saúde deverá arcar com os custos da contratação de profissionais particulares.

É como voto.

Acompanhar o eminente Relator - 28/06/2022

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº
500
3064-02
.202
1
.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADOS: L. G. P. V., HÉLIO GUALBERTO VASCONCELLOS NETO E MELYSSA HELENA VIANA PEREIRA

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

Senhor Presidente.
Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF/1988, art. 199,
caput
e § 1º), seu exercício possui relevância pública (CF/1988, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Assim, dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal. Dentre outros aspectos, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Por conseguinte, as cláusulas limitativas nos contratos de plano de saúde só serão admitidas como válidas quando estipuladas em estrita observância à Lei nº 9.656/1998 e, se a relação entre a operadora do plano e o usuário se apresentar como relação de consumo, também em observância ao Código de Defesa do Consumidor.

Dentre as cláusulas limitativas admitidas nos contratos de plano de saúde, julga-se válida a cláusula que nega a cobertura oferecida na hipótese em que, não se tratando de caso de urgência ou de emergência, o usuário opta por não se utilizar dos serviços de profissional ou de estabelecimento de saúde que integra a rede credenciada, contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde.

Esse é o entendimento do Colendo STJ:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBLIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação).

2. No caso, o Tribunal de origem, mediante análise do contexto fático-probatório dos autos, concluiu que inexiste obscuridade na cláusula limitativa de reembolso para atendimento fora da rede credenciada e que não se tratou de situação de urgência ou emergência, de interrupção de atendimento ou outra situação extraordinária que justifique a realização do tratamento por profissionais fora da rede referenciada.

[...]

4. Agravo interno a que se nega provimento.”

(STJ, AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 27/04/2017)

Nessa linha de intelecção, se o usuário do plano de assistência à saúde escolhe se submeter a tratamento sob responsabilidade de médico que não integra a rede credenciada em detrimento dos profissionais que a integram, não haverá dever da operadora reembolsar as despesas médicas, nem de custear os procedimentos e tratamentos solicitados pelo médico não credenciado.

Nesse sentido é o entendimento deste Egrégio TJES, a saber:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

1. Nada obsta que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas que limitem os direitos dos consumidores, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (CDC, artigo 54, § 4º).

2. Hipótese em que a indicação, pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), de fonoaudiólogo (três vezes por semana), de psicólogo (vinte horas semanais), de psicopedagogo (duas vezes por semana) e de terapia ocupacional interação sensorial (duas vezes por semana) aos agravados foi realizada por médico particular que não integra a rede credenciada da agravante.

3. Porque os procedimentos foram prescritos por profissional médico não integrante da rede credenciada, escolhido pela família dos agravados, bem como por não estar configurada situação de urgência ou de emergência, a recusa de autorização pelo plano de saúde se revela legítima.

4. Recurso provido”.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 0010409-04.2018.8.08.0035, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 23/10/2018, Data da Publicação no Diário: 09/11/2018)

“CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NULIDADE DA SENTENÇA. JULGAMENTO INFRA PETITA. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. INOCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CARACTERIZADO. ERRO DE DIAGNÓSTICO. INOCORRÊNCIA. DEFEITO NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS QUE OCASIONOU OU AGRAVOU A PATOLOGIA DA PARTE. INOCORRÊNCIA. RISCO DE VIDA PROVOCADO PELA CONDUTA DA RECORRIDA. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA.

[...]

6. O plano de saúde não responde pelo reembolso de despesas médico-hospitalares, quando, por opção da contratante, o procedimento cirúrgico e a internação foram realizadas por médico e em hospital não amparados pela cobertura contratada, embora fosse possível a realização do mesmo por médico cooperado em hospital credenciado pelo plano de saúde.

7. Preliminares rejeitadas. Recurso desprovido.”

(TJES, Classe: Apelação, 24130423759, Relator: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/12/2017, Data da Publicação no Diário: 15/12/2017)

“APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – HOSPITAL NÃO CONVENIADO – NÃO HÁ RESPONSABILIDADE DA ADMINISTRADORA DO PLANO NÃO CONFIGURADO – ILÍCITO NÃO CONFIGURADO – FORNECIMENTO DE ÓRTESE REQUERIDA – NEGATIVA INDEVIDA – DANO MORAL – EXISTÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. É permitido à administradora do plano de saúde prever a limitação e exclusão da cobertura de tratamentos em alguns hospitais, em razão dos valores exorbitantes que os nosocômios mais especializados cobram por seus serviços, desde que seja observado o art. 12 da Lei. 9.656⁄1988 e o art. 51 do Código de Defesa do Consumidor.

2. A jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça, na esteira do que vem decidindo o c. Superior Tribunal de Justiça, vem admitindo a condenação de seguradoras de saúde a reembolsar os gastos experimentados pelo segurado em rede não credenciada em hipóteses nas quais, excepcionalmente e em razão da urgência, não possa, aquela, oferecer os serviços cobertos pela garantia do contrato firmado com o segurado, como ocorre, por exemplo, em hipóteses nas quais inexista estabelecimento credenciado no local, haja recusa do hospital conveniado em receber o paciente, ou haja qualquer outra forma de urgência na internação.

3. Este Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que o particular não pode, de regra, escolher, às custas do plano de saúde, hospital particular para realizar o procedimento de que necessite quando, nos quadros do plano, haja outro com idêntica qualificação.

4. Obrigar a administradora do plano de saúde a arcar com as custas despendidas por seu cliente em hospital não credenciado, quando a escolha se dá pela simples vontade do segurado, ainda que no limite de sua tabela própria, configuraria manifesta contrariedade ao princípio da boa fé e ofensa ao pacta sunt servanda.

[...]

6. Recurso parcialmente provido para condenar o recorrido no pagamento de danos morais à recorrente no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).”

(TJES, Classe: Apelação, 24130018211, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 06/12/2016, Data da Publicação no Diário: 15/12/2016)

“APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA NÃO COMPROVADA. AUSÊNCIA DE REEMBOLSO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO MAS NÃO PROVIDO.

1. Em regra, o particular não pode escolher, livremente e às custas do plano de saúde, profissional médico ou hospital não conveniado para realizar o procedimento que necessita. Isso porque, ao celebrar um contrato dessa modalidade, entende-se que a rede credenciada oferecida pelo plano é considerada suficiente para atender o cliente, além de ser correspondente à quantia paga pelo plano. Por outro lado, de modo excepcional, diante de situações de urgência e emergência, em que não for possível a utilização de serviços médico-hospitalares da rede credenciada ou conveniada, é permitida a realização de tratamento em hospital não integrante da rede, devendo o plano de saúde, mediante reembolso, arcar com os custos e despesas médicas expendidos pelo particular, limitado aos preços dos serviços médicos e hospitalares previstos na tabela estipulada pela seguradora.

2. No caso dos autos, não se tratando de hipótese de urgência e emergência ou de ausência de hospital credenciado qualificado para a realização do procedimento, é possível concluir que os recorrentes, por livre deliberação, optaram por realizar o tratamento com médico e hospital não conveniados, não fazendo jus à cobertura das despesas. 3. A Unimed não pode ser responsabilizada por uma escolha feita pelos demandantes, principalmente levando em consideração que sempre tiveram a ciência de que o Hospital Santa Catarina não estava abarcado pela cobertura contratual do plano que possuem. [...]”

(TJES, Classe: Apelação, 35110185002, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/09/2016, Data da Publicação no Diário: 11/10/2016)

Portanto, não havendo previsão contratual em contrário, o usuário do plano de saúde não pode atribuir à operadora a responsabilidade pelo custeio de procedimentos ou tratamentos ou terapias prescritas por profissional que não seja a ela vinculado.

O agravado L. G. P. V., menor impúbere, é usuário de plano de saúde contratado pelo regime coletivo empresarial, de acordo com o contrato celebrado entre a agravante e Mediatorie Administradora de Benefícios Ltda. (Ids. 1324998 e 1324999).

Consoante o laudo constante no Id. 1324832 (p. 8), em 26/05/2020, L. G. P. V. foi diagnosticado com transtorno do espectro autista – TEA, pelo Dr. Marcelo Masruha Rodrigues, apresentando as seguintes manifestações:
“comprometimento da capacidade de comunicação verbal e não verbal (dificuldade de interação social), limitação da linguagem expressiva e compreensiva, agitação psicomotora, diminuição do contato visual, desatenção, comprometimento da coordenação visomotora e visuoespacial, estereotipias motoras”
.

Para seu tratamento, foi indicado submissão
“à terapia comportamental pelo método ABA (no mínimo 20 horas semanais), terapia fonoaudiológica com ABA
[Applied Behavior Analysis]
(no mínimo três sessões semanais, com 1 hora de duração cada) e terapia com integração sensorial (no mínimo duas sessões semanais, com 1 hora de duração cada)”
.

Referido tratamento foi autorizado pela agravante e o menor atendido pela Clínica Reforço Positivo, tendo sido elaborados Relatórios Multiprofissionais nas datas de 30/06/2020 e fevereiro de 2021.

Após ter se submetido ao referido tratamento, o menor realizou nova consulta médica com o Dr. Marcelo Masruha Rodrigues, que indicou o seguinte tratamento:
“Para seu
adequado
tratamento,
deverá submeter-se
à terapia comportamental pel
a abordagem ‘Análise de Comportamento Aplicada – ABA, junto à profissional com comprovada especialização e certificação (analista do comportamento com certificação BCBA [Board Certified Behavior Analyst]), com

carga horária de
no mínimo 20 horas semanais, terapia fonoaudiológica com
intervenção
ABA
e método PECS

[Picture Exchange Communication System]
(no mínimo três sessões semanais, com 1 hora de duração cada),
sendo todos essenciais para a evolução favorável da criança diante do quadro clínico apresentado.
Na escola deverá ser realizado um programa de inclusão e será necessária uma professora auxiliar
”
- grifos no original.

Entretanto, referidos laudos foram subscritos por médico particular que não integra a rede credenciada, contratada ou referenciada da agravante.

Além disso, a clínica John John Desenvolvimento Infantil, indicada pela família do menor, não é prestadora credenciada à Unimed Vitória.

O contrato celebrado entre as partes, ao qual os agravados aderiram, estipula a impossibilidade da agravante autorizar, custear ou reembolsar as despesas de realização de procedimentos, tratamentos ou terapias, indicados, ou prescritos por profissional não integrante da rede credenciada.

É incontroverso nos autos, eis que admitido pelos agravados, que os tratamentos médicos pelo método ABA foram autorizados pela agravante e que o menor realizou-os por um período, todavia, posteriormente, os genitores da criança enviaram
e-mail
à recorrente manifestando o desejo de não continuar com o tratamento por motivo de foro íntimo.

A recorrente juntou ainda, nestes autos, documentos que comprovam ter profissionais credenciados a fim de fornecer o método ABA.

Nessa fase processual, a recusa de autorização se revela legítima na medida em que os procedimentos foram solicitados/prescritos por profissional médico não integrante da rede credenciada, escolhido pelos agravados.

Portanto, a negativa de custeio do valor integral dos tratamentos não caracteriza descumprimento contratual ou ofensa às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Desse juízo, confiram-se precedentes dos Tribunais pátrios, inclusive deste Egrégio TJES:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEITADA - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

1. Todas as cooperativas da empresa UNIMED são legítimas para figurarem no polo passivo da ação, já que, apesar de possuírem personalidades jurídicas distintas, pertencem ao mesmo grupo de cooperativas médicas. Precedentes.

2. Nada obsta que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas que limitem os direitos dos consumidores, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (CDC, artigo 54, § 4º).

3. Hipótese em que a indicação, pelo método ABA (com carga horária de 40 horas semanais), de terapia fonoaudiológica com intervenção ABA e método PECS (no mínimo três sessões semanais, com uma hora de duração cada), e de terapia ocupacional com integração sensorial (com no mínimo duas sessões semanais, com uma hora de duração cada) à agravada foi realizada por médico particular que não integra a rede credenciada da agravante.

4. Porque os procedimentos foram prescritos por profissional médico não integrante da rede credenciada, escolhido pela família da agravada, bem como por não estar configurada situação de urgência ou de emergência, a recusa de autorização pelo plano de saúde se revela legítima.

5. Recurso provido.”

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 5002537-84.2020.8.08.0000, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/02/2021, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

1. Nada obsta que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas que limitem os direitos dos consumidores, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (CDC, artigo 54, § 4º).

2. Hipótese em que a indicação, pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), de fonoaudiólogo (três vezes por semana), de psicólogo (vinte horas semanais), de psicopedagogo (duas vezes por semana) e de terapia ocupacional interação sensorial (duas vezes por semana) aos agravados foi realizada por médico particular que não integra a rede credenciada da agravante.

3. Porque os procedimentos foram prescritos por profissional médico não integrante da rede credenciada, escolhido pela família dos agravados, bem como por não estar configurada situação de urgência ou de emergência, a recusa de autorização pelo plano de saúde se revela legítima.

4. Recurso provido.”

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 0010409-04.2018.8.08.0035, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 23/10/2018, Data da Publicação no Diário: 09/11/2018)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR DE ALTO CUSTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO NÃO COMPROVADA A URGÊNCIA DECISÃO REFORMADA RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. A
quaestio
recursal diz respeito à afirmada ilegalidade na recusa do plano de saúde de custeio de terapia multidisciplinar de alto custo prescrita por profissional médico não integrante da rede credenciada da agravante.

2. In casu, é de se considerar a relação contratual havida entre as partes e observar os limites dos termos celebrados, notadamente porque o valor pago como contraprestação ao serviço do agravante é fixado em observância a sinistralidade que engloba custos preestabelecidos.

3. Ademais, não há nenhum documento que aponte para a existência de uma situação de urgência/emergência a determinar a cobertura de tratamento fora do rol da ANS, solicitado por especialista contratado fora dos quadros do Plano de Saúde. 4. Assim, a antecipação dos efeitos da tutela como decidido em primeiro grau implicará a possibilidade de irreversibilidade da medida, o que recomenda a reforma do decisum.

5. Recurso conhecido e provido.”

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 00120382820188080030, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Data de Julgamento: 11/06/2019, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/06/2019)

Ressalte-se que a ANS, em reposta a reclamações de usuários de plano de saúde, manifestou-se no sentido de que a agravante não está obrigada a fornecer integração sensorial, método ABA, TEACCH (Tratamento e Educação para Autistas e Crianças com Deficits Relacionados à Comunicação), PECS (Picture Exchange Communication System), que não haja previsão contratual (Id. 1324991).

Neste contexto, não há a probabilidade do direito invocado pelos agravados, necessário ao deferimento da tutela de urgência.

Da mesma forma, ausente o perigo de dano ou de resultado útil do processo, eis que nada impede que o tratamento médico seja concedido quando da prolação da sentença, mesmo porque não se trata de caso de urgência ou emergência.

Por essas razões, dou provimento ao recurso para reformar a decisão agravada e indeferir a tutela de urgência.

É como voto.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

Relator

EMENTA

ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003064-02.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADOS: L. G. P. V., HÉLIO GUALBERTO VASCONCELLOS NETO E MELYSSA HELENA VIANA PEREIRA

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA:
A
GRAVO DE INSTRUMENTO
–

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C INDENIZATÓRIA
-
PLANO DE SAÚDE –
TERAPIA PELO MÉTODO ABA -
TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

1. O contrato de plano de assistência à saúde tem por objeto propiciar, mediante o pagamento do preço ajustado, a cobertura de tratamentos e procedimentos médicos, hospitalares e laboratoriais realizados perante profissionais e estabelecimentos integrantes da rede própria ou credenciada ao plano contratado. A estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais credenciados é inerente a esta espécie contratual e, por esta razão, não caracteriza qualquer ilegalidade.

2. Excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não for possível a utilização de serviços médicos e hospitalares da rede própria ou credenciada, é permitida a realização de tratamento com profissional ou estabelecimento não conveniado, hipóteses em que o plano de saúde, mediante reembolso, arcará com as despesas do tratamento particular, limitado aos preços dos serviços previstos na tabela estipulada pela operadora do plano.

3. Legítima a recusa da operadora a custear o tratamento de terapia comportamental pelo método ABA, prescrito por médico que não integra a rede credenciada ao plano contratado, eis que no caso não se verifica situação de urgência e emergência.

4. Recurso provido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
POR MAIORIA DE VOTOS, D
AR
PROVIMENTO AO RECURSO,
nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória, 12 de julho de 2022.

PRESIDENTE

RELATOR

DECISÃO
Por maioria de votos, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.