Tribunal: TJES
Processo: 5000504-53.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE DO NASCIMENTO VIANA
Órgão julgador: JORGE DO NASCIMENTO VIANA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2022-11-10

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000504-53.2022.8.08.0000

AGRAVANTE:

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:

B. B. P. G.

RELATOR: DESEMBARGADOR JORGE DO NASCIMENTO VIANA

A C Ó R D Ã O

EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO PELO MÉTODO DIR/FLOORTIME. INDICAÇÃO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE.
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1
.
Na origem foi ajuizada ação de obrigação de fazer através da qual o agravado, menor com 07 (sete) anos de idade, portador de transtorno de espectro autista (CID F 84.0), pretende o custeio pelo plano de saúde de tratamento pelo método DIR FLOORTIME, na Clínica Theo Mundo, local no qual já vem realizando o tratamento.

2. De acordo com o relato médico constante do ID 2047554 – pág. 23, a Dra. Cecília Portugal Manhães CRM/ES 13.327, informa que o menor apresentou melhora significativa com a realização de terapias pelo método DIR/FLOORTIME e que a manutenção dos profissionais que vem acompanhando o menor desde o início do tratamento é essencial para o seu desenvolvimento.

3. Acerca do rol da ANS, consigno que foi sancionada a Lei nº 14.454, de 21/09/20222, cuja entrada em vigor se deu no dia de sua publicação, vale dizer, 22/09/2022, alterando a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

4. Não obstante a alegação de haver na rede credenciada profissionais habilitados para atender ao menor, mesmo que atuando por método diferente do indicado (método ABA), cediço que

“A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde -

quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta”. (REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/09/2017, DJe 02/10/2017).

5. No caso dos autos, a profissional que acompanha o paciente informa a necessidade de manutenção dos profissionais que vem desde o início do tratamento atendendo o menor, sob o risco de haver prejuízo cognitivo e regressão comportamental.

6. Recurso conhecido e improvido.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos em epígrafe, em que figuram as partes acima descritas,

ACORDA
, esta c. Quarta Câmara Cível,
À UNANIMIDADE, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do e. Relator.

Vitória (ES), 07

de novembro

de 2022.

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000504-53.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: B. B. P. G.
RELATOR(A
):JORGE DO NASCIMENTO VIANA

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Relator / 021 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000504-53.2022.8.08.0000

AGRAVANTE:

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:

B. B. P. G.

RELATOR: DESEMBARGADOR JORGE DO NASCIMENTO VIANA

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
Agravo de Instrumento
interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, haja vista estar inconformada com a r. decisão constante no ID. 2047555, pag. 02/04, por meio da qual o magistrado primevo, verificando que o menor é portador de autismo infantil (F. 84.0) e que o plano de saúde tem o dever de fornecer o tratamento pleiteado, deferiu a tutela de urgência, determinando à Unimed o custeio da terapia pretendida pelo autor.

Em sua petição de recurso ID. 2047549, a Recorrente sustenta a reforma do pronunciamento judicial supracitado, valendo-se, para tanto, dos seguintes argumentos: 1) não há recurso do plano de saúde para os atendimentos de fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional e psicologia, não sendo apresentado comprovação de sua negativa; 2) o plano de saúde não é obrigado a autorizar métodos de abordagem terapêutica específico, sendo que a metodologia DIR FLOORTIME não está prevista no rol da ANS, havendo exclusão expressa no contrato; 3) a operadora não pode ser compelida a custear métodos específicos na clínica Theo Mundo, não tendo havido negativa para realização do tratamento em sua rede; 4) não está comprovada a ineficiência do tratamento fornecido pela Unimed (método ABA) para o caso do menor.

Sem contrarrazões.

A douta Procuradoria de Justiça Cível se manifesta conforme ID 2686763 e ID 3337572

É o breve relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória, 18 de outubro de 2022.

JORGE DO NASCIMENTO VIANA

Desembargador Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Acompanho o voto proferido pelo E. Relator.
VOTO VENCEDOR
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000504-53.2022.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: B. B. P. G.

RELATOR: DESEMBARGADOR JORGE DO NASCIMENTO VIANA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de
Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, haja vista estar inconformada com a r. decisão constante no ID. 2047555, pag. 02/04, por meio da qual o magistrado primevo, verificando que o menor é portador de autismo infantil (F. 84.0) e que o plano de saúde tem o dever de fornecer o tratamento pleiteado, deferiu a tutela de urgência, determinando à Unimed o custeio da terapia pretendida pelo autor.

Em sua petição de recurso ID. 2047549, a Recorrente sustenta a reforma do pronunciamento judicial supracitado, valendo-se, para tanto, dos seguintes argumentos: 1) não há recurso do plano de saúde para os atendimentos de fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional e psicologia, não sendo apresentado comprovação de sua negativa; 2) o plano de saúde não é obrigado a autorizar métodos de abordagem terapêutica específico, sendo que a metodologia DIR FLOORTIME não está prevista no rol da ANS, havendo exclusão expressa no contrato; 3) a operadora não pode ser compelida a custear métodos específicos na clínica Theo Mundo, não tendo havido negativa para realização do tratamento em sua rede; 4) não está comprovada a ineficiência do tratamento fornecido pela Unimed (método ABA) para o caso do menor.

Conforme se verifica da análise dos autos, na origem foi ajuizada ação de obrigação de fazer através da qual o agravado, menor com 07 (sete) anos de idade, portador de transtorno de espectro autista (CID F 84.0), pretende o custeio pelo plano de saúde de tratamento pelo método DIR FLOORTIME, na Clínica Theo Mundo, local no qual já vem realizando o tratamento.

Neste diapasão, com o intuito de melhor ilustrar o
thema decidendum
, é relevante a transcrição de um breve trecho da decisão impugnada, a qual sintetiza perfeitamente o raciocínio empregado pelo julgador
a quo
(ID 2047555, pág. 02/04), senão, vejamos:

Com efeito, os documentos carreados aos autos comprovam os fatos, bem como é de conhecimento notório que diariamente inúmeras pessoas estão sendo privadas do acesso aos medicamentos e procedimentos médicos necessários. Tenho que o dever de fornecimento de tratamentos médicos, como exemplo, o método de terapia, consultas médicas especializadas, tratamento fora do domicílio, e outros mais é ato de responsabilidade da prestadora de serviços de saúde, que fornece serviço ao consumidor. [...]

O direito constitucional positiva o direito à vida e a saúde. Por sua vez, cabe ao fornecedor dos serviços de saúde, no caso em análise, observador zeloso das normas instituídas pela Carta Magna, garantir aos seus clientes o amplo acesso aos tratamentos que conservem esses bens supremos.

Desse modo, considerando os argumentos e documentos atrelados ao pedido Ministerial e ainda os princípios constitucionais petrificados na Carta Magna de 1988. DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA nos termos do artigo 300, § 2º do Código de Processo Civil, para determinar que a UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora requerida, para custear o tratamento indicado a BERNNAR BASTOS PIMENTEL GUMIEIRO, nas seguintes modalidades:

Fonoaudiologia (3 vezes na semana com duração de 1 hora);

Fisioterapia (3 vezes na semana, com duração de 1 hora);

Terapia Ocupacional (3 vezes na semana, com duração de 1 hora);

Psicologia (3 vezes na semana com duração de 1 hora), todos pelo método DIR/FLOORTIME (conforme prescrição médica à fl. 84)

De acordo com o relato médico constante do ID 2047554 – pág. 23, a Dra. Cecília Portugal Manhães CRM/ES 13.327, informa que o menor apresentou melhora significativa com a realização de terapias pelo método DIR/FLOORTIME e que a manutenção dos profissionais que vem acompanhando o menor desde o início do tratamento é essencial para o seu desenvolvimento. Segue relato:

Bernnar Bastos Pimentel Gumieiro, paciente portador de autismo infantil (F.B4.0), foi diagnosticado por mim. Desde então, tem recebido tratamento adequado para sua condição. Em sua avaliação clínica, foi constatado que este apresentava-se completamente alheio aos acontecimentos ao seu redor e com a interação social totalmente comprometido, ausência de comunicação verbal. Comportamento estereotipado com rigidez em rituais e alteração sensorial. Apresentou melhora significativa do quadro com terapias que seguem o modelo DIR/FLOORTIME.

Frente a essa evolução, solicito dar sequência ao tratamento multidisciplinar do

paciente nas seguintes modalidades: fonoaudíologia: (3x/semana, duração de 1 hora). Fisioterapia (3x/semana, duração de 1 hora). Terapia Ocupacional (3x/semana. duração de 1 hora) e Psicologia (3x/semana, duração de 1 hora), todos pelo método DIR/FLOORTIME, com participação familiar.

Oriento que a criança está em idade ótima para estimulação da neuroplasticidade cerebral e por isso foi indicado terapias de forma intensiva. Reforço que a criança frequenta as terapias, com as mesmas terapeutas. desde antes do diagnóstico. Devido ao transtorno de base, a criança tem grande dificuldade de mudança de espaço físico. terapeutas e método.

Vale ainda lembrar que, a manutenção dos profissionais que já acompanham o

paciente desde o início do seu tratamento, é essencial para que não haja uma regressão no desenvolvimento deste, visto que o vínculo afetivo é uma das bases primordiais para o sucesso nas terapias já citadas. Recomendo a manutenção das terapias na Clínica "Mundo Theo", local este, onde o tratamento vem sendo realizado com as mesmas profissionais, com extrema adaptação do paciente; sendo uma modificação totalmente prejudicial podendo gerar regressão cognitiva.

O não seguimento desse acompanhamento multidisciplinar, incorre em risco de

prejuízo cognitivo e regressão comporta mental.

Pois bem. Tenho, inicialmente, que nos termos da Súmula n. 469 do colendo Superior Tribunal “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Em que pese a agravante sustentar que a técnica pleiteada não está prevista no Rol da ANS, observa-se que a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça já assentou, conforme podemos observar em recentíssimo julgado, que
“o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde”
(AgInt no REsp 1904024/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021).

Acerca do rol da ANS, consigno que foi sancionada a Lei nº 14.454, de 21/09/20222, cuja entrada em vigor se deu no dia de sua publicação, vale dizer, 22/09/2022, alterando a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

A Lei nº 14.454/2022 possui a seguinte redação:

Art. 1º Esta Lei altera a
Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998
, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Art. 2º A
Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998
, passa a vigorar com as seguintes alterações:

“Art. 1º
Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da
Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990
(Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

...........................................................................................................” (NR)

“Art. 10. ......................................................................................................

.....................................................................................................................

§ 4º
A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

.....................................................................................................................

§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.

Como se observa, a legislação em epígrafe suplanta o recente entendimento externado pelo C. STJ nos EREsp 1886929 e EREsp 1889704, na esteira de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, exemplificativo.

Nesse mesmo sentido:

APELAÇÕES CÍVEIS.
Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de antecipação de tutela- plano de saúde. Unimed. Negativa de autorização para realização de tratamento especifico neurofeedback. Segurado diagnosticado com transtorno do espectro autista (cid-10: f84.9). Procedimento indicado pela médica que acompanha o tratamento. Recusa indevida de cobertura. Alegação de ausência de previsão no
rol da
ans.
Lei nº 9.656/98
, determina a cobertura obrigatória para as doenças listadas na Cid 10.
Com a publicação da Lei nº
14.454 de 21/09/2022, encerrou-se definitivamente a problemática quanto ao entendimento do
rol da
ans para a cobertura de planos de saúde, se o mesmo seria taxativo ou exemplificativo. A nova Lei determina que o
rol servirá apenas como referência básica para os planos privados de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. Sendo assim, caberá à
ans editar norma com a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e procedimentos de alta complexidade. Importância dos interesses protegidos da saúde e dignidade da pessoa humana.
Direito a saúde. Dignidade da pessoa humana. Ausencia de danos morais. Não havendo que se falar em repercussão negativa no patrimônio imaterial do autor, deve ser reformada a sentença nesse ponto sentença parcialmente reformada. Recurso da unimed conhecido e parcialmente provido. Recurso do autor conhecido e improvido. À unanimidade. (TJSE; AC 202200818575; Ac. 33045/2022; Segunda Câmara Cível; Relª Desª Beth Zamara Rocha Macedo; DJSE 30/09/2022).

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Irresignação da ré. Autora portadora de diabetes mellitus neonatal. Negativa de custeio de tratamento com bomba de controle e infusão de insulina prescrito à autora.
Alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Recusa indevida. Abusividade nos termos do art. 51, § 2º, II, do CDC e da Súmula nº 102 do TJSP. Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10, § 13º, da Lei nº 9.656/98, para admitir a cobertura de tratamentos e procedimentos com comprovação científica de eficácia não inseridos no rol da ANS. Cobertura determinada.
Sentença de parcial procedência dos pedidos mantida. Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1003277-51.2022.8.26.0320; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Limeira - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/09/2022; Data de Registro: 30/09/2022).

Ademais, não obstante a alegação de haver na rede credenciada profissionais habilitados para atender ao menor, mesmo que atuando por método diferente do indicado (método ABA), cediço que “
A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta
”. (REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/09/2017, DJe 02/10/2017).

No caso dos autos, a profissional que acompanha o paciente informa a necessidade de manutenção dos profissionais que vem desde o início do tratamento atendendo o menor, sob o risco de haver prejuízo cognitivo e regressão comportamental.

Neste contexto, o cenário probatório delineado indica que a negativa de custeio do tratamento pela Recorrente se revela, a princípio, ilegal e abusiva, devendo ser registrado que a qualificação prescrita dos profissionais que deverão prestar atendimento ao menor se justifica pela gravidade do caso verificado, além de haver informação de que a Clínica Theo Mundo, em Bom Jesus do Norte, é a única que oferece o tratamento indicado pela profissional médica na região.

Do exposto, por ser despiciendas maiores considerações, conheço deste recurso de agravo de instrumento e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a decisão proferida pelo magistrado
a quo
.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
021 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO (Vogal)
Acompanhar
EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000504-53.2022.8.08.0000

AGRAVANTE:

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:

B. B. P. G.

RELATOR: DESEMBARGADOR JORGE DO NASCIMENTO VIANA

A C Ó R D Ã O

EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO PELO MÉTODO DIR/FLOORTIME. INDICAÇÃO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE.
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1
.
Na origem foi ajuizada ação de obrigação de fazer através da qual o agravado, menor com 07 (sete) anos de idade, portador de transtorno de espectro autista (CID F 84.0), pretende o custeio pelo plano de saúde de tratamento pelo método DIR FLOORTIME, na Clínica Theo Mundo, local no qual já vem realizando o tratamento.

2. De acordo com o relato médico constante do ID 2047554 – pág. 23, a Dra. Cecília Portugal Manhães CRM/ES 13.327, informa que o menor apresentou melhora significativa com a realização de terapias pelo método DIR/FLOORTIME e que a manutenção dos profissionais que vem acompanhando o menor desde o início do tratamento é essencial para o seu desenvolvimento.

3. Acerca do rol da ANS, consigno que foi sancionada a Lei nº 14.454, de 21/09/20222, cuja entrada em vigor se deu no dia de sua publicação, vale dizer, 22/09/2022, alterando a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

4. Não obstante a alegação de haver na rede credenciada profissionais habilitados para atender ao menor, mesmo que atuando por método diferente do indicado (método ABA), cediço que

“A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde -

quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta”. (REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/09/2017, DJe 02/10/2017).

5. No caso dos autos, a profissional que acompanha o paciente informa a necessidade de manutenção dos profissionais que vem desde o início do tratamento atendendo o menor, sob o risco de haver prejuízo cognitivo e regressão comportamental.

6. Recurso conhecido e improvido.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos em epígrafe, em que figuram as partes acima descritas,

ACORDA
, esta c. Quarta Câmara Cível,
À UNANIMIDADE, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do e. Relator.

Vitória (ES),

de

de 2022.

RELATOR

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.