Tribunal: TJES
Processo: 5005681-95.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LYRIO REGIS DE SOUZA LYRIO
Órgão julgador: LYRIO REGIS DE SOUZA LYRIO
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2022-09-21

Ementa:
EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CONSTANTE NO ROL DA ANS. RECUSA SOB JUSTIFICATIVA DE NÃO SE ENQUADRAR NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT). LAUDO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. DECISÃO CONCESSIVA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
Apesar de se tratar de
demanda ainda em fase embrionária,
é possível constatar dos autos elementos probatórios suficientes acerca da condição de saúde da paciente, a medida adota pelo juízo originário, diante da controvérsia acerca da cobertura ou não do procedimento, se revela mais prudente e compatível com o necessário resguardo da integridade física da agravada.
2.
As Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS servem de orientação à atuação das operadoras, mas não são taxativas, principalmente havendo solicitação do médico que acompanha a paciente pela necessidade do exame, como no presente caso, se limitando a controvérsia ao preenchimento ou não do critério de urgência/emergência. Precedentes.
3.
Por fim, nota-se muito mais o
periculum in mora

inverso
caso revogada a decisão na forma pretendida.
4.
Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido
.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5005681-95.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: OSVANDA JANUARIA ALBINO CABRAL
RELATOR(A
):EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Composição de julgamento: 021 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - LYRIO REGIS DE SOUZA LYRIO - Relator / 026 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 031 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5005681-95.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: JOAO VICTOR CARAN BARBOSA - ES25622-A
AGRAVADO: OSVANDA JANUARIA ALBINO CABRAL

Advogados do(a) AGRAVADO: CLAUDINEIA JONHSSON FREITAS - SP238429, RODRIGO BATISTA ARAUJO - SP248625

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento com pedido de atribuição de efeito suspensivo interposto contra a decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Linhares, que deferiu a tutela de urgência pleiteada pela agravada na origem para determinar à requerida, ora agravante, que fornecesse os medicamentos
CABOZANTINIBE (CABOMETYX) 40mg/dia + OPDIVO (NIVOLUMABE) 240mg/dia,
na forma prescrita pelo médico assistente,
sob pena de multa diária no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada a sua contagem à quantia de R$ 500.000.000,00 (quinhentos mil reais)
.

A agravante argumenta (ID nº 2831959), em síntese, que a decisão merece ser reformada eis que:
i)
a medicação é de alto custo, razão pela qual a manutenção da decisão gera risco de desequilíbrio econômico-financeiro da operadora;
(ii)
existem outros fármacos substitutivos;
(iii)
a medicação apenas ofertará sobrevida ao paciente;
(iv)
a negativa é valida e legal, uma vez ausente a cobertura obrigatória do medicamento não prescrito no rol de procedimento da ANS (Resolução Normativa 465)
; (v)
não estavam presentes os requisitos para deferimento da tutela, notadamente a relevância da fundamentação e lesão grave e de difícil reparação em decorrência do alto custo do medicamento, sem contraprestação pecuniária correspondente.

Decisão (ID nº 2904797) indeferindo o efeito suspensivo pretendido.

Contrarrazões apresentadas pelo agravando (ID nº 312915) pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Vitória, ES, datado e assinado eletronicamente.

LYRIO REGIS DE SOUZA LYRIO

Desembargador

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5005681-95.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: JOAO VICTOR CARAN BARBOSA - ES25622-A
AGRAVADO: OSVANDA JANUARIA ALBINO CABRAL

Advogados do(a) AGRAVADO: CLAUDINEIA JONHSSON FREITAS - SP238429, RODRIGO BATISTA ARAUJO - SP248625

VOTO

Conforme consta do relatório, t
rata-se de agravo de instrumento com pedido de atribuição de efeito suspensivo interposto contra a decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Linhares, que deferiu a tutela de urgência pleiteada pela agravada na origem para determinar à requerida, ora agravante, que fornecesse os medicamentos
CABOZANTINIBE (CABOMETYX) 40mg/dia + OPDIVO (NIVOLUMABE) 240mg/dia,
na forma prescrita pelo médico assistente,
sob pena de multa diária no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada a sua contagem à quantia de R$ 500.000.000,00 (quinhentos mil reais)
.

Em suas
razões recursais
o
agravante sustenta basicamente:

i)
a medicação é de alto custo, razão pela qual a manutenção da decisão gera risco de desequilíbrio econômico-financeiro da operadora;
(ii)
existem outros fármacos substitutivos;
(iii)
a medicação apenas ofertará sobrevida ao paciente;
(iv)
a negativa é valida e legal, uma vez ausente a cobertura obrigatória do medicamento não prescrito no rol d procedimento da ANS (Resolução Normativa 465)
; (v)
não estavam presentes os requisitos para deferimento da tutela, notadamente a relevância da fundamentação e lesão grave e de difícil reparação em decorrência do alto custo do medicamento, sem contraprestação pecuniária correspondente.

A decisão de ID nº 2904797, em análise perfunctória do caso, o e. Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior, indeferiu o efeito suspensivo pugnado, por não
estar

demonstra
da

a probabilidade no direito invocado
.

Neste momento, em análise definitiva da questão,

confirmo
que
as razões
recursais
não são suficientes a alterar a conclusão
alcançada

pelo
juízo primevo,
que merece prevalecer.

Conforme já ponderado na decisão que apreciou o pedido de efeito suspensivo,
apesar de se tratar de
demanda ainda em fase embrionária,
é possível constatar dos autos elementos probatórios suficientes acerca da condição de saúde da paciente, a medida adota pelo juízo originário, diante da controvérsia acerca da cobertura ou não do procedimento, se revela mais prudente e compatível com o necessário resguardo da integridade física da agravada.

Importante ressaltar que apesar do relatório médico acostado em ID nº 2823384 - pág 66 se encontrar ilegível, os documentos acostados em ID nº 2823384 – pág 67-70 (guia de serviço de diagnostico e terapia, solicitação de quimioterapia e formulário informativo de guia negada) demonstram com exatidão que a agravada é paciente oncológica portadora de carcinoma de rim metastático com indicação médica de terapia antineoplástica oral com medicamento
CABOMETRYX
e
NIVOLUMABE.

Ademais, da
análise dos autos, especialmente do “relatório para sociedade – Conitec” e do formulário informativo de guia negada, constatei que o tratamento medicamentoso com as duas substâncias pretendido está elencado no Rol de Procedimento de cobertura obrigatória da ANS, existindo apenas referência à existência de Diretriz de Utilização – DUT.

E foi justamente por entender não se enquadrar o pedido da usuária nas hipóteses previstas na Diretriz de Utilização que a operadora ora agravante recusou autorização para seu fornecimento.

Entretanto,
“a existência de diretriz de orientação não pode servir para a negativa irrestrita de cobertura naquelas hipóteses em que o médico assistente atesta que o procedimento solicitado é necessário ao tratamento do paciente.” (TJ-ES - AI: 00206954020198080024, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Data de Julgamento: 04/11/2019)

As Diretrizes de Utilização da ANS servem de orientação à atuação das operadoras, mas não são taxativas, principalmente havendo solicitação do médico que acompanha a paciente pela necessidade do tratamento, como no presente caso

Acerca da recusa da operadora com base na ausência de previsão na Diretrizes de Utilização da ANS assim decidiu este e. TJES:

ACÓRDÃO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO PRELIMINAR DE PERDA DO OBJETO REJEIÇÃO MÉRITO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE REQUERIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA DE ARTÉRIAS CORONÁRIAS NEGATIVA DA OPERADORA RÉ JUSTIFICADA NO FATO DE QUE, APESAR DE O EXAME CONSTAR NO ROL DA ANS, NÃO FORAM PREENCHIDOS OS REQUISITOS DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DESCABIMENTO INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. [...] 2. Mérito A quaestio recursal cinge-se a análise da legalidade da negativa pautada no não preenchimento das diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS. [...] 4. O médico conveniado que acompanha o agravado foi enfático em asseverar a discrepância nos resultados apresentados nos exames anteriores realizados pelo paciente, o que permite verificar, a princípio, que atendeu ao que preconiza o item d da DUT da ANS. 5. À vista disso, verificada a necessidade do agravado em realizar o exame de angiotomografia de artérias coronárias e, ainda, a sua previsão no rol da ANS, a alegação de desconformidade do exame solicitado com as diretrizes de utilização evidencia indesejada ingerência da operadora no tocante à questão de cunho técnico. 6 . Destarte, a probabilidade do direito do agravado que desponta da análise do traslado recursal impõe a manutenção da decisão recorrida, notadamente porque o exame foi indicado pelo médico como necessário para esclarecimento sobre a extensão da doença, bem como, para definição da melhor terapêutica a ser adotada no caso concreto, além de encontrar-se previsto no rol da ANS. Além disso, verifica-se o perigo de demora ao agravado, pois diante de sua situação de saúde, não obstante o valor do procedimento que terá que suportar a agravante, o sacrifício econômico a ser suportado por essa, deve ceder face à importância do mesmo para evitar prejuízo efetivo à saúde do recorrido. 7. Recuso conhecido e improvido. (TJ-ES - AI: 00223034020198080035, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Julgamento: 19/11/2019, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Publicação: 02/12/2019)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO DIREITO À SAÚDE PRELIMINAR DE IRREGULARIDADE FORMAL AUSÊNCIA DE PREJUÍZO - TOXINA BUTOLÍNICA INDICADA PARA TRATAMENTO RECUSA INDEVIDA DO PLANO NÃO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS - LAUDO MÉDICO JUSTIFICA NECESSIDADE FRUSTADOS OS TRATAMENTOS OFERTADOS PELO PLANO - RECURSO IMPROVIDO. [...] 2 - De acordo com o próprio sítio eletrônico da ANS, as diretrizes de utilização são critérios baseados nas evidências científicas disponíveis, a serem observados para que as coberturas de alguns procedimentos sejam asseguradas. Deste modo, a questão, contudo, é que a existência de diretriz de orientação não pode servir para a negativa irrestrita de cobertura naquelas hipóteses em que o médico assistente atesta que o procedimento solicitado é necessário ao tratamento do paciente. 3 - A necessidade de que a autora se submeta ao tratamento, na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução de seu quadro clínico justifica por ser quem detém conhecimento específico para averiguar as condições físicas do paciente, os exames por ventura realizados e as particularidades dos tratamentos disponíveis. 4 O rol da ANS não é capaz de afastar as normas contratuais, notadamente por representar, apenas, a cobertura mínima que deve constar no plano de saúde, é firme na jurisprudência o entendimento de que a operadora pode limitar certos tipos de enfermidade, porém, se há cobertura para a doença, é abusiva a limitação ao tratamento indicado pelo médico. 5 - Recurso improvido. (TJ-ES - AI: 00206954020198080024, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Data de Julgamento: 04/11/2019, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/11/2019)

Ademais, não trouxe a agravante prova do risco de dano grave que lhe recairia caso a decisão fosse mantida, afinal, havendo sentença desfavorável à autora, poderá a requerida reaver os valores dispensados.

Em verdade, no caso, nota-se muito mais o
periculum in mora

inverso
, ou seja, caso seja concedido o efeito suspensivo pretendido, diante dos potenciais danos causados à agravada caso deixe de realizar o procedimento, do que o possível prejuízo financeiro da operadora em custeá-lo.

Assim, não merecem acolhida os argumentos da recorrente já que os fatos narrados e os documentos trazidos por cópia mais evidenciam o
direito da autora, aqui agravada, em ver realizado o tratamento.

Portanto,
não emergindo dos autos justa razão para reversão da decisão recorrida,
não merece acolhida a irresignação recursal
.

Pelo exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a decisão recorrida.

É como voto.

LYRIO REGIS DE SOUZA LYRIO

Desembargador Substituto

VOTOS VOGAIS
026 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CONSTANTE NO ROL DA ANS. RECUSA SOB JUSTIFICATIVA DE NÃO SE ENQUADRAR NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT). LAUDO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. DECISÃO CONCESSIVA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
Apesar de se tratar de
demanda ainda em fase embrionária,
é possível constatar dos autos elementos probatórios suficientes acerca da condição de saúde da paciente, a medida adota pelo juízo originário, diante da controvérsia acerca da cobertura ou não do procedimento, se revela mais prudente e compatível com o necessário resguardo da integridade física da agravada.
2.
As Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS servem de orientação à atuação das operadoras, mas não são taxativas, principalmente havendo solicitação do médico que acompanha a paciente pela necessidade do exame, como no presente caso, se limitando a controvérsia ao preenchimento ou não do critério de urgência/emergência. Precedentes.
3.
Por fim, nota-se muito mais o
periculum in mora

inverso
caso revogada a decisão na forma pretendida.
4.
Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido
.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.