Tribunal: TJES
Processo: 5007297-08.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2022-11-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS.
ART. 300, CPC. COBERTURA PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. PROCEDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. SÚMULA 302, STJ
e 597 STJ
. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO
PARA
INTERNAÇÃO.
RECURSO
CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.
2.
Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).
3.
Dispõe o art. 35-C, inciso I e II, da Lei nº 9656/98, que
é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de: i) de
emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente e ii) de
urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

4.
A jurisprudência do c. STJ é uníssona, no sentido de que não se aplica o prazo de carência nas hipóteses em que a falta de atendimento seja capaz de frustrar o objeto do contrato, que é a garantia da vida e da saúde, típicas hipóteses de urgência e emergência.
5.
No mesmo sentido, o c. STJ editou a súmula nº 302, cujo enunciado dispõe que
é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
(Súmula n. 302, Segunda Seção, julgado em 18/10/2004, DJ de 22/11/2004, p. 425.) e a súmula nº 597/STJ:
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas
situações de
emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

6.
Considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura em relação à doença que acomete a parte, não cabe ao plano de saúde ou sua administradora indicar o tratamento necessário para combatê-la, sobretudo porque tal hipótese restringe-se ao médico que acompanha o paciente.
7.
Além disso o c. STJ, assim como o e. TJES, possui entendimento no sentido de que
é abusiva a negativa de tratamento
médico
sob o argumento de cláusula de carência quando verificada
situação de
urgência e emergência
.
8
.
Por derradeiro, o perigo da demora é presumido, sobretudo em razão do caráter urgente do atendimento, cuja falta coloca em risco a saúde do beneficiário do plano de saúde.
9
.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5007297-08.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: A. B. B. G.
RELATOR(A
):EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5007297-08.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogados do(a) AGRAVANTE: BARBARA HATUM SIQUEIRA - ES26227-A, THIAGO CARVALHO DE OLIVEIRA - ES11587-A
AGRAVADO: A. B. B. G.

Advogados do(a) AGRAVADO: LUCAS MENEZES PIMENTEL - ES34610-A, GIULIO CESARE IMBROISI - ES9678-A

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4ª Vara Cível de Vitória que nos autos do processo nº 5022579-14.2022.8.08.0035, em suma, deferiu tutela de urgência a fim de determinar que o agravante autorize e custeie a internação e os procedimentos para o tratamento do quadro de celulite pré-orbital com risco de dano cerebral.

O agravante sustenta a legalidade da recusa de cobertura em razão do período de carência e não restar configurada hipótese de urgência ou emergência, conforme pode ser verificar das guias de solicitação de internação.

Efeito suspensivo indeferido ID nº 3190425. Contrarrazões ID nº 3451047 pugnando o desprovimento do recurso. Parecer da Procuradoria de Justiça (ID nº 3595750) pela manutenção da decisão na origem.

É o relatório.
Peço dia para julgamento.

Vitória, ES, datado e assinado eletronicamente.

EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Desembargador Relator.

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Voto: Acompanhar.

Data da Sessão: 22/11/2022.

Vogal: Desembargador Júlio César Costa de Oliveira.

ACOMPANHAR O RELATOR - SESSÃO DE 22/11/2022.

VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5007297-08.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogados do(a) AGRAVANTE: BARBARA HATUM SIQUEIRA - ES26227-A, THIAGO CARVALHO DE OLIVEIRA - ES11587-A
AGRAVADO: A. B. B. G.

Advogados do(a) AGRAVADO: LUCAS MENEZES PIMENTEL - ES34610-A, GIULIO CESARE IMBROISI - ES9678-A

VOTO

Senhor Presidente, eminentes Pares.

Ao que se vê dos autos, o ponto nodal do presente recurso cingem-se em verificar o preenchimento dos requisitos legais indispensáveis ao deferimento da tutela de urgência pleiteada e deferida pelo juízo de origem
1
. Pois bem.

De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.

Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).

Nas palavras de Marinoni, Arenhart e Mitidiero, “
o legislador procurou autorizar o juiz a conceder tutelar provisórias com base em cognição sumária, isto é, ouvindo apenas uma das partes ou então fundado em quadros probatórios incompletos (vale dizer, sem que tenham sidos colhidas todas as provas disponíveis para o esclarecimento das alegações de fato. A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos.
”
2

Diante das razões apresentadas pelas partes e dos motivos adotados pelo juízo de origem, não encontrei motivos para rever o entendimento adotado quando do efeito suspensivo, no sentido de estarem presentes os requisitos do art. 300, do CPC, para a concessão da tutela de urgência pretendia. Explico.

Dispõe o art. 35-C, inciso I e II, da Lei nº 9656/98, que
é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de: i) de
emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente e ii) de
urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

A jurisprudência do c. STJ é uníssona, no sentido de que não se aplica o prazo de carência nas hipóteses em que a falta de atendimento seja capaz de frustrar o objeto do contrato, que é a garantia da vida e da saúde, típicas hipóteses de urgência e emergência, vejamos:

De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência, sendo devida a reparação por danos morais.
(AgInt no AREsp 1900886/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 15/12/2021)

No mesmo sentido, o c. STJ editou a
súmula nº 302
, cujo enunciado dispõe que
é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
(Súmula n. 302, Segunda Seção, julgado em 18/10/2004, DJ de 22/11/2004, p. 425.);

E a súmula nº
597/
STJ
versando que:
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas
situações de
emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
(SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017)

Considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura em relação à doença que acomete a parte, não cabe ao plano de saúde ou sua administradora indicar o tratamento necessário para combatê-la, sobretudo porque tal hipótese restringe-se ao médico que acompanha a paciente. Nesse sentido:

Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter a paciente. III - O fato de o medicamento não constar do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de catálogo meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário.
(TJES; AI 0032571-26.2018.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana; Julg. 18/03/2019; DJES 25/03/2019)

O e. TJES, possui entendimento no mesmo sentido acerca da abusividade da negativa de tratamento médico sob o argumento de cláusula de carência quando verificada situação de urgência e emergência,
in verbis
:

1. -
O colendo Superior Tribunal de Justiça possui consolidado entendimento de que o período de carência estipulado pelas operadoras de planos de saúde não prevalece diante de situações de urgência e emergência, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão do negócio firmado. 2. - A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação (Súmula nº 597 do STJ). 3. - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado (Súmula nº 302/STJ). 4. - Solicitada a internação com urgência para a apelada para tratamento médico, o prazo de carência é de 24 (vinte e quatro) horas e não de 180 (cento e oitenta) dias, sendo abusiva a recusa do plano de saúde em cobrir a internação da apelada em vaga de Unidade de Terapia Intensiva UTI, bem como a alegação de limitação de internação hospitalar da usuária do plano de saúde apenas para as 12 (doze) primeiras horas de internação
. [...] (TJES, Classe: Apelação Cível, 035130211127, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Relator Substituto : HELIMAR PINTO, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 29/03/2022, Data da Publicação no Diário: 09/05/2022) (grifei)

Considerando que a parte agravada foi diagnosticada com celulite pré-orbital, com risco de causar lesão cerebral (ID nº 15962095), necessitando de internação para efetivo tratamento em caráter de urgência, ilegal é a negativa de cobertura ou a restrição de atendimento a 12 (doze horas).

Por derradeiro, o perigo da demora é presumido, sobretudo em razão do caráter urgente do atendimento, cuja falta coloca em risco a saúde do beneficiário do plano de saúde.

Do exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

1
“No julgamento do recurso de agravo de instrumento, levam-se em conta apenas os seus fundamentos e sua repercussão processual, devendo o julgador ater-se à decisão que ensejou o recurso, abstendo-se de apreciar alegações que possam levar ao julgamento precoce do mérito da ação principal.[...](TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 11149000587, Relator: WILLIAM COUTO GONÇALVES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/05/2014, Data da Publicação no Diário: 05/06/2014)”

2
MARINONI, Luiz Guilherme. ARENHART, Sérgio Cruz. MITIDIERO, Daniel. Novo código de processo civil comentado. São Paulo: Editora Revistas dos Tribunais, 2015, p. 312/313.

VOTOS VOGAIS
022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Impedido ou Suspeito

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS.
ART. 300, CPC. COBERTURA PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. PROCEDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. SÚMULA 302, STJ
e 597 STJ
. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO
PARA
INTERNAÇÃO.
RECURSO
CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.
2.
Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).
3.
Dispõe o art. 35-C, inciso I e II, da Lei nº 9656/98, que
é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de: i) de
emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente e ii) de
urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

4.
A jurisprudência do c. STJ é uníssona, no sentido de que não se aplica o prazo de carência nas hipóteses em que a falta de atendimento seja capaz de frustrar o objeto do contrato, que é a garantia da vida e da saúde, típicas hipóteses de urgência e emergência.
5.
No mesmo sentido, o c. STJ editou a súmula nº 302, cujo enunciado dispõe que
é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
(Súmula n. 302, Segunda Seção, julgado em 18/10/2004, DJ de 22/11/2004, p. 425.) e a súmula nº 597/STJ:
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas
situações de
emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

6.
Considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura em relação à doença que acomete a parte, não cabe ao plano de saúde ou sua administradora indicar o tratamento necessário para combatê-la, sobretudo porque tal hipótese restringe-se ao médico que acompanha o paciente.
7.
Além disso o c. STJ, assim como o e. TJES, possui entendimento no sentido de que
é abusiva a negativa de tratamento
médico
sob o argumento de cláusula de carência quando verificada
situação de
urgência e emergência
.
8
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Por derradeiro, o perigo da demora é presumido, sobretudo em razão do caráter urgente do atendimento, cuja falta coloca em risco a saúde do beneficiário do plano de saúde.
9
.
Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.