Tribunal: TJES
Processo: 0035240-53.2017.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Antecipação de Tutela / Tutela Específica; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2022-10-14

Ementa:
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL
. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL
. SENTENÇA PROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DE
EXAMES
.
FORA DO ROL DA ANS
NA ÉPOCA, MAS FORAM INCLUÍDOS POSTERIORMENTE
.
PATOLOGIA COBERTA. PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESA PAGA COM CONSULTA MÉDICA
PARTICULAR
. NÃO COMPROVADA
INDISPONIBILIDADE DE PROFISIONAL DA REDE CREDENCIADA NA LOCALIDADE OU URGÊNCIA. RESSARCIMENTO INDEVIDO.
DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
a Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 não previa, em 2016, quando requeridos, os exames que a infante necessitava. Porém, a partir da vigência da nova Resolução 439/2018, os exames em voga passaram a estar inclusos no rol da ANS como procedimentos de cobertura obrigatória, assim como a fisioterapia e as consultas com neurologistas, neuropediatras, ortopedistas e pneumologistas - que já eram procedimentos cobertos-, não subsistindo mais dúvidas de que a operadora de saúde requerida deve fornecer o tratamento vindicado à apelada, menor impubere, diagnosticada com Atrofia Muscular Espinhal (AME).

2
. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência sedimentada nesse sentido, já tendo decidido que
“
O reembolso das despesas efetuadas com profissional de saúde não conveniado pode ser admitido em casos especiais, tais como de inexistência de estabelecimento credenciado no local, de recusa do hospital conveniado de receber o paciente, de urgência da internação, entre outros. Precedentes.” (AgInt no AREsp 886.798/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016, STJ).

3.
Especificamente em relação à consulta com a neuropediatra, a parte autora não relatou nenhuma recusa, inexistência de profissional credenciado em seu local, e nem se tratou de consulta de urgência, transparecendo ter se cuidado de livre escolha dos genitores da parte, devendo ser afastada a condenação da apelante ao reembolso do valor relativo a consulta médica.

4
.
Na fora das orientações do c.STJ “A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente”, e na hipótese considerando a gravidade da doença que acomete a apelada e a necessidade dos exames, restou demonstrada ofensa da operadora aos deveres da boa-fé inerentes ao plano de saúde que falhou ao não dar atenção específica ao caso em questão, não podendo ser reputada a sua recusa em autorizar os exames solicitados como legítima ou justa, restando configurado o dano moral,

pois cediço que negativa, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia vivenciada, sobretudo de quem se encontra em situação de urgente e flagrante necessidade de assistência à saúde.

5
.
O
quantum
estabelecido de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por dano moral mostra-se razoável aos deslindes fáticos apresentados e consentâneo aos patamares deste Sodalício em casos semelhantes - de negativa indevida por parte de operadores de planos de saúde.

6
.

Reforma de parte da sentença, para afastar da condenação o ressarcimento do valor de R$ 350,00 (trezentos e cinquenta reais), referente a consulta com neuropediatra não credenciada, mantendo os demais capítulos do édito inalterados, e por conseguinte, para redimensionar os ônus da sucumbência. A parte autora e apelada fica condenada de forma recíproca e na proporção de 1/3 nas custas e honorários advocatícios, enquanto o réu e ora apelante deverá arcar com 2/3 das custas e honorários de sucumbência, na forma do art. 86 do CPC, arbitrando-se como honorários devidos aos patronos do apelante/réu o percentual de 20% sobre seu proveito econômico, e mantendo os honorários devidos aos patronos da parte autora em 10% sobre a condenação.

7
.
Recurso da ré parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0035240-53.2017.8.08.0035
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: M. A. C. D. S. S.
RELATOR(A
):ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 022 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 030 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra sentença de fls. 249/255-v, proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível de Vila Velha que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória movida por M.A.C.D.S.S, menor impúbere representada por seu genitores, julgou procedente o pedido autoral, e confirmando a liminar, obrigou a requerida a fornecer e custear o tratamento prescrito a autora; e a condenou ao ressarcimento da quantia de R$ 350,00, referente a consulta particular negada, além de pagamento de indenização a título de dano moral, no importe de R$ 5.000,00, com correção monetária e juros.

Apelação interposta pela Unimed sustentando o seguinte:
1
)
os exames requeridos não encontram previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, que é taxativo segundo decisão do c.STJ, inexistindo cobertura contratual para o mesmo, sendo plenamente válidas as cláusulas limitativas de risco;

2
)
a Apelante tem médicos especializados em AME que podem perfeitamente atender a Apelada dentro da rede credenciada, dentre os quais se destaca a Dra. Leticia Almeida Canciglieri, CRM/ES 7049, cujo currículo segue anexo. A Dra. Karenina Ximenes Goldberg não era médica credenciada à Unimed Vitória, tampouco era a única neurologista infantil que poderia ter atendido a apelada;
3)
nos termos do contrato e da Legislação 9.656/98, a Apelante somente está obrigada a arcar com custos de tratamento em rede não credenciada em casos excepcionais, de urgência e emergência, quando ficar constatada a impossibilidade de utilização dos serviços da rede credenciada, o que não é o caso;
4)
a UNIMED não está obrigada a custear tratamento realizado por médico não cooperado e profissionais fisioterapeutas não credenciados, e por esta razão deveria a parte apelada ter procurado médico cooperado especializado e profissionais fisioterapeutas que fossem credenciados à apelante;
5)
inexistência dos pressupostos da responsabilidade civil a ensejar a condenação da ré a título de dano moral.

Contrarrazões apresentadas pugnando pelo desprovimento do apelo.

É o relatório

Inclua-se em pauta.

V O T O

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra sentença de fls. 249/255-v, proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível de Vila Velha que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória movida por M.A.C.D.S.S, menor impúbere representada por seu genitores, julgou procedente o pedido autoral, e confirmando a liminar, obrigou a requerida a fornecer e custear o tratamento prescrito a autora; e a condenou ao ressarcimento da quantia de R$ 350,00, referente a consulta particular negada, além de pagamento de indenização a título de dano moral, no importe de R$ 5.000,00, com correção monetária e juros.

Apelação interposta pela Unimed sustentando o seguinte:
1
)
os exames requeridos não encontram previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, que é taxativo segundo decisão do c.STJ, inexistindo cobertura contratual para o mesmo, sendo plenamente válidas as cláusulas limitativas de risco;

2
)
a Apelante tem médicos especializados em AME que podem perfeitamente atender a Apelada dentro da rede credenciada, dentre os quais se destaca a Dra. Leticia Almeida Canciglieri, CRM/ES 7049, cujo currículo segue anexo. A Dra. Karenina Ximenes Goldberg não era médica credenciada à Unimed Vitória, tampouco era a única neurologista infantil que poderia ter atendido a apelada;
3)
nos termos do contrato e da Legislação 9.656/98, a Apelante somente está obrigada a arcar com custos de tratamento em rede não credenciada em casos excepcionais, de urgência e emergência, quando ficar constatada a impossibilidade de utilização dos serviços da rede credenciada, o que não é o caso;
4)
a UNIMED não está obrigada a custear tratamento realizado por médico não cooperado e profissionais fisioterapeutas não credenciados, e por esta razão deveria a parte apelada ter procurado médico cooperado especializado e profissionais fisioterapeutas que fossem credenciados à apelante;
5)
inexistência dos pressupostos da responsabilidade civil a ensejar a condenação da ré a título de dano moral.

Contrarrazões apresentadas pugnando pelo desprovimento do apelo.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade da apelação, passo ao exame do mérito recursal.

Maria Alice Couto dos Santos Silva, representada por seus genitores, ajuizou a presente demanda em face da Unimed Vitória narrando na exordial que em meados de 2016, quando tinha dois (para três) anos de idade, começou a apresentar dificuldade de equilíbrio, quando iniciou o processo de caminhar, o que levou os genitores a procurarem auxílio médico para investigar possível quadro clínico. Após passar por inúmeros médicos e ter sido encaminhada à Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação, em Belo Horizonte, obteve, em junho/2017, confirmação de diagnóstico de
Atrofia Muscular Espinhal – AME
, doença degenerativa de ordem genética.

Assevera que, a já partir de então, começou a travar uma batalha com o plano de saúde requerido, eis que ao solicitar exames específicos para o tratamento houve negativa do plano (fl. 35), sob o fundamento de que os exames de “
Carnitina Total e Frações – Pesquisa e/ou Dosagem e Carnitina Livre – Pesquisa e/ou Dosagem”
não seriam cobertos pelo rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, na época. Diante da urgência reclamada, os genitores custearam de forma particular referidos exames e a consulta com médico especialista (neurologista infantil e neurofisiologista), e ajuizaram a presente ação.

Instruem a inicial com laudos médicos e relatórios de fisioterapia respiratória mediante os quais se constata a imprescindibilidade do tratamento que inclui exames e consultas com profissional capacitado, a fim de minimizar os efeitos degenerativos da doença. Observa-se a existência de relatórios emitidos pela Fisioterapeuta Respiratória e Motora, Dra. Sabrina Aparecida Prado Lucas (fl.58), relatando inúmeros tipos de atendimentos, exames que serviram para evitar complicações ao quadro da menor, e a regressão às evoluções apresentadas.

De igual forma, destaca-se o laudo emitido pela neurologista infantil, Dra. Karerina Ximenes G. Goldberg (fl.59), o qual recomenda acompanhamento frequente com pneumologista, neurologista infantil e ortopedista com experiência no atendimento de pacientes com doenças neuromusculares, e a necessidade de terapias de suporte, como a fisioterapia e hidroterapia. Vejamos:

Declaro para os devidos fins que MARIA ALICE, 3 anos, está em acompanhamento e apresentada quadro de doença neuromuscular, sendo seu diagnóstico clínico de Atrofia Muscular Tipo 3 (CID 10 G12.1), com exame confirmatório genético realizado em 24/07/2017. Devido à
fraqueza muscular
decorrente da doença e a fim de garantir uma vida de qualidade e menores riscos de complicações (deformidades e retrações tendíneas, escoliose, limitações à movimentação, insuficiência respiratória entre outras),
necessita de suporte com consulta frequentes com neurologista infantil, pneumologista e ortopedista
que tenham experiência no atendimento de pacientes com doenças neuromusculares, além de
realização de exames periódicos como polissonografia, exames laboratoriais, entre outros
. É indispensável a realização de
terapias de suporte
: fisioterapia e hidroterapia - Grifei.

De fato, a Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 não previa, em 2016, quando requeridos, os exames que a infante necessitava.

Contudo, venho registrando em minhas decisões mais recentes que a definição das regras para utilização dos procedimentos é realizada por meio de sucessivos ciclos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Os procedimentos não inclusos no rol são reavaliados a partir de estudos clínicos que demonstram os benefícios para os pacientes e a evolução diária das tecnologias que aparecem para garantir a sobrevivência e saúde do ser humano.

Assim,
a partir da vigência da nova Resolução
439/2018,

os exames em voga passaram a estar inclusos
no rol da ANS

como procedimentos de cobertura obrigatória
, assim como a fisioterapia e as consultas com neurologistas, neuropediatras, ortopedistas e pneumologistas - que já eram procedimentos cobertos-, e assim, atualmente,
não subsiste mais dúvidas de que a operadora de saúde requerida deve fornecer o tratamento vindicado
.

Ademais, o contrato consensualmente entabulado entre as partes, ao indicar as coberturas e procedimentos garantidos, na Cláusula III do Contrato, deixa assente, em seu item 3.1, que “
a cobertura prevista nesta cláusula, compreendendo a cobertura de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, visando o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial da Saúde (CID-10), conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS) vigente à época do evento
”. Por sua vez, a supracitada Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID-10), lista, tanto a “atrofia muscular espinal infantil tipo I [Werdnig-Hoffman] – G120”, quanto a “atrofia muscular espinal não especificada – G129”, dentre as doenças ali catalogadas.

De maneira similar, ao instituir o denominado “plano-referência de assistência à saúde”, piso obrigatório de todas as modalidades, o art. 10 da Lei nº 9.656/98, além de fazer expressa menção à Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, da OMS, excluiu da cobertura mínima ali mencionada apenas as seguintes situações:
“I- tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.”

Ora, se a doença encontrava cobertura no contrato firmado entre as partes, e os meros exames de sangue de sangue laboratoriais não estavam excluídos da cobertura mínima prevista em lei, não se afigurava lícita a negativa do tratamento prescrito para o restabelecimento da saúde da apelada nem mesmo à época dos fatos, sob pena de restringir indevidamente o propósito que acicatou a contratação, em manifesto descompasso com o Código de Defesa do Consumidor que disciplina a relação jurídica subjacente.

Em relação ao pedido de reembolso, a apelada requereu o ressarcimento do valor de R$ 540,00 (quinhentos e quarenta reais), referente aos exames mencionados, cuja realização foi negada pela apelante, e como eram urgentes foram logo realizados às expensas dos genitores da apelada. Ocorre que, o reembolso foi providenciado administrativamente pela ré, conforme provas nos autos (fl.193), como mencionado também na sentença.

Remanesce a quantia de R$ 350,00 (trezentos e cinquenta reais), referente a consulta com a neurologista supracitada, Dra. Karerina Ximenes G. Goldberg, que não foi ressarcida voluntariamente pela operadora ao argumento de que se tratou de consulta com médico particular e não credenciado, sem urgência, e livremente escolhida pela apelada, enquanto a Apelante tem médicos neuropediatras que poderiam ter atendido a Apelada dentro da rede credenciada. Assim, afirma a apelante que esta somente estaria obrigada a arcar com custos de consulta acaso não disponibilizasse em sua rede credenciada tais profissionais, ou em casos excepcionais, de urgência e emergência, o que não é o caso.

A
ssiste razão à apelante
neste capítulo
.

Na sentença o Magistrado a quo assevera que estaria justificado o pedido de ressarcimento do valor de R$ 350,00 (trezentos e cinquenta reais) despendido no pagamento da consulta com neuropediatra, “
posto que realizada após a negativa da operadora do plano
”, referindo-se à negativa dos exames. Data venia, tal fato não autoriza o pedido de reembolso.

Ao que percebo dos autos, a apelada estava sendo assessorada pelo ortopedista e traumatologista credenciado da Unimed, Dr. Akel Junior, que indicou, em maio/2016, que a mesma fosse consultar uma neuropediatra em razão de seus históricos, internações em UTI e sintomas- fl. 30. Em seguida, consta dos autos uma solicitação à fl.31 do neurologista e pediatra, Dr. Carlos Alberto M. Peixoto - ao que transparece, para realização de biópsia muscular com estudo histoquímico em razão de alterações na marcha da menor que estava com 2 anos de idade.

O exame é realizado, porém, o laudo de avaliação já é elaborado pela neurologista particular, Dra. Karenina, sem nenhuma explicação. A apelada não alega e nem comprova a inexistência ou indisponibilidade em sua localidade de neurologistas ou neuropediatras credenciados da ré a obstar a sua utilização, tampouco de eventual negativa da consulta médica a justificar a consulta com médico particular, a não ser a
livre escolha dos genitores da infante
em se consultar com a referida especialista,
o que não lhe garante direito ao reembolso, na forma do artigo 4º da RN n° 239/2011 da ANS.

O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência sedimentada nesse sentido, já tendo decidido que
“
O reembolso das despesas efetuadas com profissional de saúde não conveniado pode ser admitido em casos especiais, tais como de inexistência de estabelecimento credenciado no local, de recusa do hospital conveniado de receber o paciente, de urgência da internação, entre outros. Precedentes.”

(AgInt no AREsp 886.798/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016, STJ). Especificamente em relação à consulta com a neuropediatra, a parte autora não relatou nenhuma recusa, inexistência de profissional credenciado em seu local, ou demonstrou tratar-se de consulta de urgência, sendo assim, deve ser afastada a condenação da apelante ao reembolso do valor de R$ 350,00 (trezentos e cinquenta reais).

Por fim, o simples inadimplemento contratual não gera, por si só, dano moral, e a jurisprudência que vem predominando na Corte de Cidadania, considera excepcionalmente configurado o dano moral quando o inadimplemento
agravar a situação de aflição psicológica e de angústia
, sobretudo de quem se encontra em situação de urgente e flagrante necessidade de assistência à saúde.
In verbis:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. DISSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. DANOS MORAIS. PEDIDO DE REDUÇÃO. REVISÃO QUE SE ADMITE TÃO SOMENTE NOS CASOS EM QUE O VALOR SE APRESENTAR IRRISÓRIO OU EXORBITANTE.

1. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, fundada na indevida negativa de cobertura do tratamento prescrito.

2.
A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente.
Precedentes.

3. (...) 4. Agravo interno nos embargos de declaração no recurso especial não provido. (AgInt nos EDcl no REsp 1842234/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020).

Na hipótese, há de se considerar o gravíssimo quadro de saúde da apelada, que em tão tenra idade descobriu estar acometida de Atrofia Muscular Espinhal (AME), uma doença rara, degenerativa, incurável e que interfere na capacidade do corpo de produzir uma proteína essencial para a sobrevivência dos neurônios motores, responsáveis pelos gestos voluntários vitais simples do corpo, como respirar, engolir e até mesmo, se mover.

Ao olhar de uma leiga em medicina (mas entusiasta por nutrição), é possível entender que os exames solicitados tivessem a necessidade de identificar como já estava a habilidade da infante de metabolizar a carnitina, essencial para gerar energia ao corpo, e por conseguinte, reduzir a fadiga, e fraquezas musculares progressivas, as miopatias e etc.

Portanto, a negativa da operadora de saúde em autorizar a realização desses dois exames de sangue à infante diagnosticada com a referida doença que lamentavelmente é uma das mais graves que existem, sem nenhuma complexidade de realização, não experimentais, e cujos valores são tão reduzidos em comparação ao porte econômico da apelante, ao argumento exclusivo de que estavam, na época, fora do rol de obrigatoriedade da ANS, a meu ver ofende os deveres da boa-fé inerentes ao plano de saúde que falhou ao não dar atenção específica ao caso em questão, não podendo ser reputada tal recusa como legítima ou justa.

Assim, considero
configurado o dano moral,
pois cediço que recusa na hipótese agravou a situação de aflição psicológica e de angústia vivenciada, sobretudo de quem se encontra em situação de urgente e flagrante necessidade de assistência à saúde.

O
quantum
estabelecido de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por dano moral mostra-se razoável aos deslindes fáticos apresentados e consentâneo aos patamares deste Sodalício em casos semelhantes - de negativa indevida por parte de operadores de planos de saúde
1
.

Pelo exposto, conheço da apelação, e em seu mérito,
dou-lhe parcial provimento
, a fim de reformar em parte a sentença apenas para afastar a condenação da ré ao ressarcimento do valor de R$ 350,00 (trezentos e cinquenta reais), referente a consulta com neuropediatra não credenciada, mantendo os demais capítulos da sentença inalterados.

Considerando que a recorrente formulou três pedidos (de obrigação de fazer, reembolso de despesas e dano moral), obtendo êxito em dois deles, reformo a sentença também para que a parte autora e apelada seja condenada de forma recíproca e na proporção de 1/3 das custas e honorários advocatícios, enquanto o réu e ora apelante deverá arcar com 2/3 das custas e honorários de sucumbência, na forma do art. 86 do CPC. Fixo como honorários devidos aos patronos do apelante/réu o percentual de 20% sobre seu proveito econômico (R$ 890,00), mantendo os honorários devidos aos patronos da parte autora (em 10% sobre o valor da condenação – R$ 5.000,00).

É como voto.

1
(TJES, Classe: Apelação Cível, 024170307847, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/08/2020, Data da Publicação no Diário: 21/10/2020); (TJES, Classe: Apelação, 048160134572, Relator : ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 03/12/2018, Data da Publicação no Diário: 14/12/2018).

VOTOS VOGAIS

022 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
030 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL
. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL
. SENTENÇA PROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DE
EXAMES
.
FORA DO ROL DA ANS
NA ÉPOCA, MAS FORAM INCLUÍDOS POSTERIORMENTE
.
PATOLOGIA COBERTA. PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESA PAGA COM CONSULTA MÉDICA
PARTICULAR
. NÃO COMPROVADA
INDISPONIBILIDADE DE PROFISIONAL DA REDE CREDENCIADA NA LOCALIDADE OU URGÊNCIA. RESSARCIMENTO INDEVIDO.
DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
a Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 não previa, em 2016, quando requeridos, os exames que a infante necessitava. Porém, a partir da vigência da nova Resolução 439/2018, os exames em voga passaram a estar inclusos no rol da ANS como procedimentos de cobertura obrigatória, assim como a fisioterapia e as consultas com neurologistas, neuropediatras, ortopedistas e pneumologistas - que já eram procedimentos cobertos-, não subsistindo mais dúvidas de que a operadora de saúde requerida deve fornecer o tratamento vindicado à apelada, menor impubere, diagnosticada com Atrofia Muscular Espinhal (AME).

2
. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência sedimentada nesse sentido, já tendo decidido que
“
O reembolso das despesas efetuadas com profissional de saúde não conveniado pode ser admitido em casos especiais, tais como de inexistência de estabelecimento credenciado no local, de recusa do hospital conveniado de receber o paciente, de urgência da internação, entre outros. Precedentes.” (AgInt no AREsp 886.798/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016, STJ).

3.
Especificamente em relação à consulta com a neuropediatra, a parte autora não relatou nenhuma recusa, inexistência de profissional credenciado em seu local, e nem se tratou de consulta de urgência, transparecendo ter se cuidado de livre escolha dos genitores da parte, devendo ser afastada a condenação da apelante ao reembolso do valor relativo a consulta médica.

4
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Na fora das orientações do c.STJ “A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente”, e na hipótese considerando a gravidade da doença que acomete a apelada e a necessidade dos exames, restou demonstrada ofensa da operadora aos deveres da boa-fé inerentes ao plano de saúde que falhou ao não dar atenção específica ao caso em questão, não podendo ser reputada a sua recusa em autorizar os exames solicitados como legítima ou justa, restando configurado o dano moral,

pois cediço que negativa, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia vivenciada, sobretudo de quem se encontra em situação de urgente e flagrante necessidade de assistência à saúde.

5
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O
quantum
estabelecido de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por dano moral mostra-se razoável aos deslindes fáticos apresentados e consentâneo aos patamares deste Sodalício em casos semelhantes - de negativa indevida por parte de operadores de planos de saúde.

6
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Reforma de parte da sentença, para afastar da condenação o ressarcimento do valor de R$ 350,00 (trezentos e cinquenta reais), referente a consulta com neuropediatra não credenciada, mantendo os demais capítulos do édito inalterados, e por conseguinte, para redimensionar os ônus da sucumbência. A parte autora e apelada fica condenada de forma recíproca e na proporção de 1/3 nas custas e honorários advocatícios, enquanto o réu e ora apelante deverá arcar com 2/3 das custas e honorários de sucumbência, na forma do art. 86 do CPC, arbitrando-se como honorários devidos aos patronos do apelante/réu o percentual de 20% sobre seu proveito econômico, e mantendo os honorários devidos aos patronos da parte autora em 10% sobre a condenação.

7
.
Recurso da ré parcialmente provido.

DECISÃO
:
À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.