Tribunal: TJES
Processo: 5004820-12.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2022-11-25

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004820-12.2022
.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: B. M. A. L
. representada por seu genitor A. L. J.

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

ACÓRDÃO

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR AUTISTA – MÉTODO DIR FLORTIME E PROMPT – COBERTURA CONTRATUAL – ROL ANS – EXEMPLIFICATIVO – CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO PLANO – RECURSO DESPROVIDO.

1.
Pelos laudos emitidos por especialistas na área, entendo estar demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por considerar que foi comprovada a necessidade de que a autora se submeta ao tratamento na forma indicada pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do seu quadro clínico, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.

2.
Quanto ao
periculum in mora
, tenho que este também restou demonstrado, já que o tratamento precoce do autismo possibilita uma redução de seus sintomas, assegurando à criança e aos seus familiares uma melhor qualidade de vida, de modo que a faixa etária em que se encontra a requerente é crucial para uma melhor resposta ao tratamento e consequente redução da progressão da doença. Inclusive, tal circunstância restou consignada nos laudos médicos colacionados aos autos.

3.
Ademais, o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da recorrido, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

4.
Embora recentemente o C. Superior Tribunal de Justiça tenha decidido, no bojo do EREsp 1.886.929, que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, também deliberou, na mesma oportunidade, que diante de certas peculiaridades do caso concreto a taxatividade pode ser mitigada. Além disso, é certo que tal decisão não possui caráter vinculante, existindo, no âmbito daquela Corte Superior, divergência acerca do tema.

5.
Esta c. Primeira Câmara já manifestou no sentido de que “a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo” e que “os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa” (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022).

6.
Também convém ressalvar que foi sancionada, recentemente, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual afasta a taxatividade do rol da ANS. Com efeito, se uma doença é coberta pelo plano de saúde, a operadora não pode limitar as formas de seu tratamento, nos moldes da prescrição médica do profissional que acompanha o paciente, segundo as técnicas mais modernas, sob pena de tornar inócua a manutenção da vida e da saúde.

7.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5004820-12.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: B. M. A. L.
RELATOR(A
):JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004820-12.2022
.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: B. M. A. L
. representada por seu genitor A. L. J.

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

RELATÓRIO

Cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a r. decisão que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer”
ajuizada por
B. M. A. L
. representada por seu genitor A. L. J.
,

determinou o fornecimento das terapias e tratamentos pleiteados na exordial.

Em suas razões (id. 2700970), aduz a agravante, em síntese, que (i) o tratamento pleiteado pela autora foi negado administrativamente por não se encontrar previsto na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS; (ii) disponibiliza ao usuário do plano de saúde a cobertura para tratamento multidisciplinar; (iii) não é obrigada a disponibilizar método específico para o tratamento da saúde do segurado; (iv) não restou demonstrada a necessidade de realização de tratamento diverso daquele oferecido pelo plano; e (v) a requerente não comprovou o preenchimento dos requisitos para a concessão da liminar, além de haver perigo de dano irreparável com a manutenção do deferimento da medida.

Diante disso, requereu, liminarmente, a concessão do efeito suspensivo, com a consequente suspensão da decisão objurgada.

Mediante decisão de id. 2724581 indeferi o pedido de atribuição do efeito suspensivo ao agravo.

Sem contrarrazões.

Parecer da D. Procuradoria de Justiça (id. 3476184) opinando pelo desprovimento do recurso.

Cabível o uso da sustentação oral.

É o breve relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória-ES,.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004820-12.2022
.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: B. M. A. L
. representada por seu genitor A. L. J.

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a r. decisão que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer”
ajuizada por
B. M. A. L
. representada por seu genitor A. L. J.
,

determinou o fornecimento das terapias e tratamentos pleiteados na exordial.

Antes de adentrar no exame da controvérsia, é importante fazer um breve resumo dos fatos ocorridos nos autos de origem, e que culminaram na prolação da decisão agravada.

A agravada ajuizou a demanda de origem alegando possuir junto à requerida plano de saúde na modalidade NA04 BÁSICO, ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, sob nº 00809434004102302, com início da vigência em 01/01/2020, plano empresarial em decorrência do trabalho de sua genitora.

Aduz que é portadora de autismo infantil (CID F 84.0), e que os tratamentos convencionais não vinham apresentando evolução, uma vez que estava em terapia ABA por mais de um ano em duas clínicas diversas. Mas, segundo médica especializada, a autora necessita de avaliação e atendimento individualizado e em grupo no modelo DIR Floortime, com frequência mínima de 3X por semana, 3X por semana psicóloga, 06 meses para desenvolvimento neoropsicomotor, cognitivo e biopsicossocial.

Ao entrar em contato com o plano de saúde requerido, ora agravante, lhe foi negado o custeio do tratamento.

Diante dos fatos, ajuizou a demanda originária requerendo, em sede de tutela provisória, a imediata autorização/custeio do tratamento que lhe foi indicado.

O Juízo primevo proferiu decisão determinando o fornecimento das terapias e tratamentos pleiteados na exordial.

Irresignado, o agravante interpôs o presente recurso (id. 2700970), aduzindo, em síntese, que (i) o tratamento pleiteado pela autora foi negado administrativamente por não se encontrar previsto na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS; (ii) disponibiliza ao usuário do plano de saúde a cobertura para tratamento multidisciplinar; (iii) não é obrigada a disponibilizar método específico para o tratamento da saúde do segurado; (iv) não restou demonstrada a necessidade de realização de tratamento diverso daquele oferecido pelo plano; e (v) a requerente não comprovou o preenchimento dos requisitos para a concessão da liminar, além de haver perigo de dano irreparável com a manutenção do deferimento da medida.

Diante disso, requereu, liminarmente, a concessão do efeito suspensivo, com a consequente suspensão da decisão objurgada.

Mediante decisão de id. 2724581 indeferi o pedido de atribuição do efeito suspensivo ao agravo.

Sem contrarrazões.

Parecer da D. Procuradoria de Justiça (id. 3476184) opinando pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.

Compulsando detidamente os presentes autos, verifico ser fato incontroverso que a agravada se afigura como usuária do plano de saúde, bem como ser portadora
de transtorno do espectro autista.

Ademais, é possível identificar que o profissional da área médica que faz o acompanhamento do caso e possui especialidade na área recomendou os tratamentos com os métodos DIR FLOORTIME na abordagem desenvolvimentista na EQUOTERAPIA, sob a justificativa de que a paciente
“possui sintomatologia possivelmente compatível com alteração no desenvolvimento infantil, demonstrando sinais compatíveis com transtorno ou distúrbio de modulação sensorial, alterações posturais e baixo tônus motor, apresenta desatenção e dificuldade no relacionamento e engajamento com pares, identificou-se com certo atraso psicomotor. (...) Apresenta, ainda, atraso importante no desenvolvimento da linguagem oral (verbal falada) se comunicando basicamente por gestos e vocalizações pré linguísticas (...). Até o momento parece que ter realizado tratamento que foi insuficiente para sua efetiva melhora”
– id. 2700974 – pág. 38/40.

Partindo de tal elemento probatório, isto é, laudo emitido por especialista na área, entendo haver restado demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por considerar haver sido comprovada a necessidade de que a autora se submeta ao tratamento na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico da recorrida, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.

Em análise de casos análogos vejamos como este E. Tribunal de Justiça e os E. Tribunais Pátrios têm se manifestado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO
PACIENTE AUTISTA - TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO ABA
MÉTODO COM BAIXO ÍNDICE DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL REDE CREDENCIADA COM PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO RECURSO DESPROVIDO.
1 A agravante, desconsiderando o laudo médico, e sem a menor sensibilidade, recusou o tratamento indicado por mero formalismo às cláusulas contratuais pactuadas entre as partes, esforçando-se para juntar documentação farta de contraindicações ao método ABA, impedindo assim, o acesso de uma criança a condições plenas de bem-estar à saúde. (...).
3 - Estando à enfermidade que acomete o agravado no Código Internacional de Doenças, identificada pela CID-10 F-84, descrita em laudo médico, não possibilita ao convênio negar cobertura contratual do tratamento indicado à cura de doença tutelada.
4 - Sendo a enfermidade coberta pelo plano de saúde, cabe ao médico do paciente estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, não podendo a operadora de plano de saúde limitar as alternativas possíveis. (...).
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 038189001118, Relator : MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 18/02/2019, Data da Publicação no Diário: 26/02/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Parte autora que é portadora de autismo infantil, com alterações comportamentais e ausência de comunicação verbal. Necessidade de atendimento multidisciplinar, com terapias através do método dir/floortime, mais eficazes no caso concreto. Irreversibilidade dos efeitos da decisão. 1) na hipótese em julgamento, não se vislumbra perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, previsão insculpida no § 3º, do artigo 300, do CPC, uma vez que, tratando-se de medida meramente patrimonial, eventuais prejuízos causados à ré poderão ser objeto de discussão judicial. 2) mesmo que assim não se entenda, o perigo de irreversibilidade não deve ser considerado nas hipóteses de irreversibilidade recíproca, como no caso em estudo, no qual, o não seguimento do tratamento, nos moldes aos quais vem se submetendo o demandante, implicará em risco de prejuízo cognitivo e regressão comportamental.
3) a parte autora, que conta pouco mais de 3 anos de idade, tem diagnóstico de autismo infantil, necessitando de tratamento multidisciplinar, através do método dir/floortime, conforme prescrição do médico assistente. 4) o verbete sumular nº 340, deste e. Tribunal dispõe que "ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano",o que indica, em cognição sumária, a probabilidade do direito da parte autora. 4) o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação para o agravado restou demonstrado, ante a possibilidade de regressão do estado clínico, na hipótese da não realização do tratamento prescrito. 5) não dispondo a agravante de meios eficazes para suprir o tratamento indicado pelo médico assistente, a concessão de tutela de urgência para o seu custeio, mediante reembolso, como determinado pelo juiz da causa, é medida que se impõe, ainda que tal modalidade de prestação dos serviços não esteja prevista no contrato firmado pelas partes
. 6) recurso ao qual se nega provimento.
(TJRJ; AI 0062323-07.2021.8.19.0000; Itaperuna; Quinta Câmara Cível; Rel. Des. Heleno Ribeiro Pereira Nunes; DORJ 21/10/2021; Pág. 251)

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
Negativa de cobertura do tratamento de terapia ocupacional com método de integração sensorial, fonoterapia especializada em autismo e motricidade oral, psicoterapia com método DIR/Floortime, sonrise e denver, musicoterapia e equoterapia prescritos por médico psiquiatra fato de não constarem no rol da ANS. Abusividade se há expressa indicação médica. Compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido. Aplicação das Súmulas nºs 96 e 102 deste TJSP. Necessidade da paciente incontroversa. Afronta à regra do artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC. Cobertura devida. Exclusão contratual que afrontaria a própria função social do contrato de plano de saúde
. Sentença reformada. Recurso provido. (TJSP; AC 1009293-62.2019.8.26.0114; Ac. 13259027; Campinas; Décima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Coelho Mendes; Julg. 28/01/2020; DJESP 05/02/2020; Pág. 1830)

Quanto ao
periculum in mora
, tenho que este também restou demonstrado pela autora. Isso porque o tratamento precoce do autismo possibilita uma redução de seus sintomas, assegurando à criança e aos seus familiares uma melhor qualidade de vida, de modo que a faixa etária em que se encontra a requerente é crucial para uma melhor resposta ao tratamento e consequente redução da progressão da doença. Inclusive, tal circunstância restou consignada no laudo médico colacionado aos autos.

No caso dos autos, tenho que restou configurada a urgência, de modo que o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da recorrida, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

Sob outro prisma, cumpre registrar que o Colendo
Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que “
o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016).

Outra não é a posição adotada no âmbito desta Corte de Justiça, a qual, julgando casos deveras semelhantes ao dos autos, assim se pronunciou:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
PRESCRIÇÃO MÉDICA. ENFERMIDADE COBERTA. NEGATIVA INDEVIDA. TABELA UNIMED. RECURSO DESPROVIDO. 1) A Lei nº 12.764/2012, instituidora da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, além de coibir qualquer espécie de discriminação contra os portadores desse quadro clínico, garantindo-lhes o direito de não serem impedidos de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, e ainda assegura-lhes o atendimento multiprofissional.
2) O C.STJ consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o segurado, incluindo, os tratamentos chamados experimentais. Precedentes.
3) Exsurge dos laudos e relatórios juntados aos autos a plausibilidade do direito ao tratamento pleiteado, estando a decisão agravada subsidiada pelo art. 300, CPC. (...).
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024189011596, Relator : ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 23/04/2019, Data da Publicação no Diário: 03/05/2019)

AGRAVOS DE INSTRUMENTO. (...). MÉRITO. LIMITAÇÃO ANUAL DE QUANTIDADE DE SESSÕES DE TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. PROCEDIMENTOS PREVISTOS EM RESOLUÇÃO DA ANS. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. 1. O d. Juízo a quo realizou juízo de reconsideração, através de prolação de nova decisão nos autos do processo nº 0012479-27.2018.8.08.0024, disponibilizada no Diário da Justiça eletrônico em 08 de janeiro de 2019, ocasião em que
restou deferido aos agravantes o tratamento da Terapia ABA.
Assim, torna-se desnecessária a prestação da tutela jurisdicional recursal, no ponto, pois insubsistente o interesse recursal neste instrumento. (...). 4.
O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da Agência Nacional de Saúde traduz meramente referência de cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, não se prestando para respaldar exclusão de autorização de procedimento indispensável a tratamento essencial ao paciente, prescrito por balizados laudos médicos.
5. Recursos conhecidos e parcialmente providos.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024189007008, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA - Relator Substituto : CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 19/03/2019, Data da Publicação no Diário: 29/03/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – MEDICAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DO AUTOR –URGÊNCIA DEMONSTRADA – ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – RECURSO DESPROVIDO.
1. A ANS traz, em suas resoluções, rol não taxativo de coberturas obrigatórias mínimas, não excluindo outros tratamentos ou procedimentos eficazes e adequados nele não previstos. Precedentes. 2. Conforme entendimento firmado pela Corte Superior, estabelecidas as doenças abrangidas pela cobertura contratual, não cabe ao plano de saúde limitar as opções terapêuticas ou os procedimentos necessários para o tratamento das enfermidades cobertas. 3. Não afigura-se razoável que o plano de saúde decida qual tratamento ou medicamento apresenta-se mais adequado e eficaz ao paciente, análise essa que só pode ser corretamente realizada pelo médico que o acompanha. (...).
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024169015351, Relator : JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 20/06/2017, Data da Publicação no Diário: 23/06/2017)

E, embora recentemente o C. Superior Tribunal de Justiça tenha decidido,
no bojo do
EREsp 1.886.929,
que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, também deliberou, na mesma oportunidade, que diante de certas peculiaridades do caso concreto a taxatividade pode ser mitigada.
Além disso, é certo que tal decisão
não possui caráter vinculante, existindo, no âmbito daquela Corte Superior, divergência acerca do tema.

Inclusive, esta c. Primeira Câmara já manifestou no sentido de que “
a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo
” e que “
os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa
” (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022).

Também convém ressalvar que foi sancionada, recentemente, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual afasta a taxatividade do rol da ANS. Com efeito, se uma doença é coberta pelo plano de saúde, a operadora não pode limitar as formas de seu tratamento, nos moldes da prescrição médica do profissional que acompanha o paciente, segundo as técnicas mais modernas, sob pena de tornar inócua a manutenção da vida e da saúde.

Ao que tudo indica, ao menos nesta análise perfunctória, própria da via do agravo de instrumento, não se revela devida a negativa de cobertura realizada pela pessoa jurídica recorrente.

Delineadas tais considerações, verifico inexistir qualquer ilegalidade que pudesse dar ensejo à alteração da decisão vergastada, tendo em vista que, quando da análise da tutela provisória, o MM. Juiz de Direito
a quo
, cuidando de examinar os documentos que instruíram a demanda de origem e a jurisprudência sobre a questão, concluiu, acertada e fundamentadamente, pelo deferimento da tutela de urgência.

Pelo exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
.

É como voto.

SESSÃO 22.11.22

VOTO – VISTA

Eminentes Pares, pedi vista dos autos para melhor apreciar as circunstâncias que circundam o presente caso e, ainda que por fundamentos diversos, entendo por bem acompanhar o eminente Relator.

Quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos da ANS, a Segunda Seção do STJ recentemente fixou as teses de que
“(1)

o
rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
(2) a
operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
(3) é
possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
e (4) n
ão havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS
”
(EREsp's 1886929 e 1889704).

A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS modificou o § 4º do art. 6º da Resolução Normativa n. 465/2021, estabelecendo que
“
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento,
incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora
deverá
oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
”.
(g. n.)

Dessa forma, em razão da novel resolução, em casos como o dos autos, que envolvem beneficiário portador de transtorno do espectro autista, o custeio das sessões de tratamento pelo método indicado pelo médico assistente passou a ser obrigatório.

Diante da prescrição subscrita pela médica especialista (id n. 2700970), a manutenção da decisão que deferiu a tutela de urgência é medida que se impõe.

Por tais razões, acompanho o eminente Relator,
para
conhecer e negar provimento ao recurso.

É como voto.

Desembargadora Janete Vargas Simões

VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
028 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - GETULIO MARCOS PEREIRA NEVES (Vogal)
Proferir voto para acompanhar

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004820-12.2022
.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITORIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: B. M. A. L
. representada por seu genitor A. L. J.

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

ACÓRDÃO

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR AUTISTA – MÉTODO DIR FLORTIME E PROMPT – COBERTURA CONTRATUAL – ROL ANS – EXEMPLIFICATIVO – CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO PLANO – RECURSO DESPROVIDO.

1.
Pelos laudos emitidos por especialistas na área, entendo estar demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por considerar que foi comprovada a necessidade de que a autora se submeta ao tratamento na forma indicada pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do seu quadro clínico, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para o paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.

2.
Quanto ao
periculum in mora
, tenho que este também restou demonstrado, já que o tratamento precoce do autismo possibilita uma redução de seus sintomas, assegurando à criança e aos seus familiares uma melhor qualidade de vida, de modo que a faixa etária em que se encontra a requerente é crucial para uma melhor resposta ao tratamento e consequente redução da progressão da doença. Inclusive, tal circunstância restou consignada nos laudos médicos colacionados aos autos.

3.
Ademais, o sobrestamento da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da recorrido, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

4.
Embora recentemente o C. Superior Tribunal de Justiça tenha decidido, no bojo do EREsp 1.886.929, que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, também deliberou, na mesma oportunidade, que diante de certas peculiaridades do caso concreto a taxatividade pode ser mitigada. Além disso, é certo que tal decisão não possui caráter vinculante, existindo, no âmbito daquela Corte Superior, divergência acerca do tema.

5.
Esta c. Primeira Câmara já manifestou no sentido de que “a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo” e que “os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa” (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022).

6.
Também convém ressalvar que foi sancionada, recentemente, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual afasta a taxatividade do rol da ANS. Com efeito, se uma doença é coberta pelo plano de saúde, a operadora não pode limitar as formas de seu tratamento, nos moldes da prescrição médica do profissional que acompanha o paciente, segundo as técnicas mais modernas, sob pena de tornar inócua a manutenção da vida e da saúde.

7.
Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.