Tribunal: TJES
Processo: 5002668-25.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2022-12-01

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002668-25.2021.8.08.0000

AGVTE:

UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDO:

L.V.D.S.S. menor representada pelos genitores

RELATOR
A
:

DES
ª
.
CONV. DÉBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO MÉTODO
S PROMPT E PECS.
PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I.
A
inexistência da cobertura contratual
relacionada
ao
tratamento especializado da
enfermidade
diagnosticada

ou o fato de
não se encontrar elencado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não é suficiente para afastar a medida
indicada pelo médico que acompanha o paciente
.

II.
Não cabe ao
Poder Judiciário interferir no conhecimento e na indicação médica do profissional especializado, que considera a particularidade do
caso
para aplicar o tratamento adequado à enfermidade enfrentada e que busca
pel
a melhora da condição de saúde e garantia da dignidade de seu paciente, ainda que o método terapêutico seja indicado por médico não credenciado, sob pena de agir em substituição aos profissionais de saúde
escolhidos
como responsáveis pelo seu acompanhamento clínico.

III.
A
Resolução Normativa nº 539 de 23/06/2022 alterou a de número 465 para que as operadoras de assistência à saúde ofereçam, por cobertura obrigatória, aos seus contratantes,
sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

IV.
Recurso conhecido e improvido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, à unanimidade conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Vitória/ES,

Relatora

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5002668-25.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: L. V. D. S. S.
RELATOR(A
):ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 016 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Vogal / 020 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHO A E. DESEMBARGADORA RELATORA PARA CONHECER DO RECURSO INTERPOSTO E, NO MÉRITO, NEGAR-LHE PROVIMENTO.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002668-25.2021.8.08.0000

AGVTE:

UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDO:

L.V.D.S.S. menor representada pelos genitores

RELATOR
A
:

DES
ª
.
CONV. DÉBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

VOTO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA
–
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
eis que irresignada com os temos da decisão proferida pelo MM. Juiz singular, que nos autos da

ação ordinária

ajuizada por
L.V.D.S.S
, menor representada por seus genitores, deferiu a tutela de urgência
pleiteada, a qual se destaca em parte:

[...]

autorização e custeio imediato do tratamento multidisciplinar da requerente com profissionais especialistas em fonoterapia pelo método PROMPT e PECS, por 03 (três) horas semanais, e em terapia ocupacional com integração sensorial, por 02 (duas) horas semanais, nos exatos moldes do laudo médico prescrito à requerente, sendo vedada qualquer restrição quantitativa de sessões diversas das existentes no citado laudo médico, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite máximo de R$ 30.000,00 (trinta mil reais)
. [...]

Em suma,
o

a
gravante defende que apesar de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais nas especialidades necessitadas, não está obrigad
o
a oferecer as abordagens terapêuticas específicas e prescritas para a menor.

Quanto ao tratamento relacionado à terapia ocupacional, explica que não houve negativa e direciona suas razões para as indicadas na especialidade fonoaudiologia, quais sejam: técnicas PROMPT e PECS
1
.

Com isso, argumenta que
não constam no Rol da Agência Nacional de Saúde para cobertura obrigatória e não são reconhecidas como métodos de abordagem terapêutica pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia.

Argumenta
que não há, na legislação de regência ou na Resolução Normativa nº 428 da ANS, especificação quanto às técnicas de tratamento que devem ser oferecidas aos seus usuários, nem garantia de cura ao prognóstico da menor por sua utilização, o que evidencia a ilegalidade da exigência ora combatida.

Volta-se ainda contra a determinação de que sejam realizadas sessões acima do mínimo obrigatório, previstos nas Diretrizes De Utilização do Rol da ANS para a patologia da Agravada, alegando ser esta uma faculdade da Operadora.

Sob tais alegações, pretende afastar a probabilidade do direito da agravada quanto ao custeio dos tratamentos requeridos (
métodos PROMPT e PECS), ilidindo ainda, o alegado risco de dano irreparável, pela indicação de que a agravada vem realizando o tratamento em âmbito particular, o que descaracteriza a urgência e a emergência descritas no artigo 35-C da Lei Federal 9.656/98
2
.

Avocando, portanto, a observância do
pacta sunt servanda
,
requer
eu fosse
o recurso recebido no efeito suspensivo, por ter sido compelida a custear tratamento com metodologia que não encontra previsão no contrato celebrado e, n
o mérito, a reforma da decisão.

Recebido no devolutivo, não houve apresentação de contrarrazões e o ilustre representante do
Parquet
emitiu judicioso parecer, opinando pelo improvimento do recurso.

Pontuou-se inicialmente pela
presença do
periculum in mora
inverso à ora agravada, que é menor, em fase precoce de desenvolvimento e
que
enfrenta enfermidade indicada como paralisia cerebral,
fator
que lhe acomete de atraso no desenvolvimento neuromotor, na comunicação verbal e na movimentação (monoparesia membro superior esquerdo) e que, a toda evidência, necessita de sensível, especializado e contínuo acompanhamento.

Trato continuativo que, a rigor, a inexistência da cobertura contratual quanto ao atendimento à enfermidade ou do tratamento especializado, como no caso em apreço, não se encontrar elencado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não é suficiente para afastar a medida deferida, notadamente se evidenciada sua necessidade, expressamente indicada pelo médico que acompanha o desenvolver da criança.

Por fim, que não deve o Poder Judiciário interferir no conhecimento e na indicação médica do profissional especializado, que considera a particularidade do paciente para aplicar o tratamento adequado à enfermidade enfrentada e que busca a melhora da condição de saúde e garantia da dignidade de seu paciente, ainda que o método terapêutico seja indicado por médico não credenciado, sob pena de, caso contrário, agir em substituição aos profissionais de saúde eleitos pelo paciente como responsáveis pelo seu acompanhamento clínico.

Colaciona-se, a respeito, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

[...] 7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde – é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes. [...]
(REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018).

[...] 3.
Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.
[...] (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021).

Deste egrégio Tribunal, destaca-se,
mutatis mutandis
:

[...] 2. -
Demonstrado por relatório médico que o agravado tem quadro de Transtorno de Espectro Autista (CID 10: F84.0), motivo pelo qual foi solicitado para ele tratamento multiprofissional por tempo indeterminado: * Psicoterapia Comportamental pelo método ABA (Applied Behavior Analysis): 30 horas semanais * Terapia Ocupacional com Integração Sensorial 3 horas por semana. * Fonoaudiologia pelo método Prompt/ABA 5 horas por semana. * Psicopedagogia pelo método ABA 2 horas por semana..
3. -
A jurisprudência do egrégio Tribunal de Justiça em relação ao tema é no sentido de que Sendo a enfermidade coberta pelo plano do autor, cabe ao seu médico estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, com a respectiva carga horária, não podendo a operadora de plano de saúde limitar as alternativas possíveis. (Agravo de instrumento n. 0018378-36.2019.8.08.0035, órgão julgador: Quarta Câmara Cível, Rel. Des. Manoel Alves Rabelo, data do julgamento: 21-10-2019, data da publicação no Diário: 30-10-2019)
. 4. - Recurso desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024199012113, Relator: DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 30/06/2020, Data da Publicação no Diário: 04/12/2020).

Para além disso, faz-se necessário ressaltar que a Resolução Normativa nº 539 de 23/06/2022 alterou a de número 465 para que as operadoras de assistência à saúde ofereçam, por cobertura obrigatória, aos seus contratantes, sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Nesse caminhar dispôs:

"Art. 6º (...) § 4º
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

Seguindo, a agravante não comprovou possuir profissionais capacitados
em sua rede credenciada aptos
prestar a assistência indicada nos laudos apresentados, de modo que deve, por corolário,
ser fornecido à
a
gravada, do modo como
indicado pelo médico que lhe assiste
,
o tratamento indicado,
em busca da melhora de seu desenvolvimento e de sua saúde.

Por todo o exposto,
conheço do recurso e nego-lhe provimento
, mantendo a decisão combatida.

É como Voto.

DÉBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Desembargadora Convocada

Relatora

1

2

VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
020 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002668-25.2021.8.08.0000

AGVTE:

UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDO:

L.V.D.S.S. menor representada pelos genitores

RELATOR
A
:

DES
ª
.
CONV. DÉBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO MÉTODO
S PROMPT E PECS.
PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I.
A
inexistência da cobertura contratual
relacionada
ao
tratamento especializado da
enfermidade
diagnosticada

ou o fato de
não se encontrar elencado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não é suficiente para afastar a medida
indicada pelo médico que acompanha o paciente
.

II.
Não cabe ao
Poder Judiciário interferir no conhecimento e na indicação médica do profissional especializado, que considera a particularidade do
caso
para aplicar o tratamento adequado à enfermidade enfrentada e que busca
pel
a melhora da condição de saúde e garantia da dignidade de seu paciente, ainda que o método terapêutico seja indicado por médico não credenciado, sob pena de agir em substituição aos profissionais de saúde
escolhidos
como responsáveis pelo seu acompanhamento clínico.

III.
A
Resolução Normativa nº 539 de 23/06/2022 alterou a de número 465 para que as operadoras de assistência à saúde ofereçam, por cobertura obrigatória, aos seus contratantes,
sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

IV.
Recurso conhecido e improvido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos em epígrafe, em que figuram as partes acima descritas, Acorda, esta c. Quarta Câmara Cível,
à unanimidade de votos
,
conhecer do recurso e negar-lhe provimento
, nos termos do voto da e. Relatora.

Vitória, 22 de novembro de 2022.

Relatora

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.