Tribunal: TJES
Processo: 5005758-41.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão julgador: CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Cirurgia; Eletiva; Tutela de Urgência; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2022-02-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº 5005758-41.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:
SANDRA MARIA MACHADO

AGRAVADO:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO NA QUANTIDADE SOLICITADA PELO MÉDICO – PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE PROCEDIMENTOS – NECESSIDADE E URGÊNCIA DEMONSTRADAS – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – RECURSO
PARCIALMENTE
PROVIDO.

1.

A
agravante comprova ser beneficiária do plano de saúde, bem como que realizou a solicitação de 5 (cinco) procedimentos médicos de “
infiltração foraminal ou facetária ou articular
”, mas a agravada autorizou a realização de apenas 2 (dois) desses procedimentos. Tais fatos são, inclusive, reconhecidos pela própria agravada.

2.
I
ndependentemente da discussão a respeito da restrição da cobertura de tratamentos e serviços ao mínimo garantido legalmente, verifica-se que,
in casu
, o tratamento solicitado encontra-se expressamente elencado no rol de cobertura mínima obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, previsto na Resolução Normativa nº465/2021 (Anexo I).

3.
O
c. Superior Tribunal de Justiça em diversas situações anteriores, já se pronunciou no sentido de que
“h
á abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada
(STJ. 2017/0086518-1. RECURSO ESPECIAL Nº 1.679.190/SP. Terceira Turma. Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA. Julgamento: 26/09/17. DJe: 02/10/17).

4. Havendo previsão de cobertura do procedimento no rol mínimo obrigatório da ANS, não há que se falar em imposição pela operadora do plano de saúde de um limite máximo para sua realização pela simples razão de entender desnecessária a quantidade solicitada pelo médico que acompanha o paciente, uma vez que não compete à operadora a análise e diagnóstico dos tratamentos ou operações adequados ao usuário, mas sim ao profissional que atende o paciente, de modo que
a escolha do tratamento e a sua periodicidade/quantidade para uma enfermidade coberta pelo plano de saúde deve submeter-se unicamente à análise do médico responsável
, devendo ser reputada abusiva a conduta da operadora nesse sentido.

5. O laudo médico assinado pelo ortopedista doutor João Carlos Gomes de Jesus (CRM-ES 1400) é claro ao asseverar que as moléstias da agravante vêm
“acarretando limitação funcional progressiva, inclusive das atividades da vida diária e sono, havendo perda da qualidade de vida”
, de modo que
resta
caracterizada a urgência consubstanciada no risco de dano à saúde da recorrente, com o agravamento das moléstias e da incapacidade.

6. P
resentes os requisitos do art.300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano, faz jus a agravante à concessão da antecipação de tutela pleiteada. Todavia, não há que se falar em autorização de todo e qualquer procedimento, de forma ampla e irrestrita, como pretende a agravante, mas tão somente daquele cuja cobertura e necessidade foi demonstrada pela parte, ou seja, do procedimento solicitado de
“infiltração foraminal ou facetária ou articular”
em 5 (cinco) vezes.

7.Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5005758-41.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: SANDRA MARIA MACHADO
AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A
):CARLOS SIMOES FONSECA

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Relator / 020 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - ANA CLAUDIA RODRIGUES DE FARIA - Vogal / 031 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
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AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº 5005758-41.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:
SANDRA MARIA MACHADO

AGRAVADO:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

R E L A T Ó R I O

SANDRA MARIA MACHADO
agrava por instrumento da decisão de Id 1750562, por meio da qual o juízo da 1ª Vara Cível de Serra, em Ação de Obrigação de Fazer (nº 5009856-22.2021.8.08.0048) ajuizada em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
indeferiu a tutela de urgência pleiteada pela autora, ora agravante, para que a requerida disponibilizasse, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, todos os procedimentos necessários ao seu tratamento de saúde, em especial os procedimentos de
“infiltração foraminal ou facetária ou articular
” por 5 (cinco) vezes, conforme indicação médica.

Em suas razões de Id 1750560, a agravante sustenta, em síntese, que:
I)
é beneficiária do Plano de Saúde oferecido pela agravada;
II)
foi diagnosticada com Síndrome de Behçet (CID 10 – M35.2), moléstia essa que lhe causa, precipuamente, fortes crises de dores na região lombo-sacra;
III)
uma vez que os medicamentos não surtiram efeito, o médico que acompanha a agravante solicitou a realização de procedimento de
“i
nfiltração foraminal ou facetária ou articular”
em 5 (cinco) vezes;
IV)
o plano de saúde, no entanto, após análise da documentação apresentada, autorizou a realização de apenas 2 (dois) dos procedimentos, reputando que tal quantidade seria suficiente para o tratamento do quadro clínico da agravante;
V)
o médico da agravante afirma que nessa quantidade os procedimentos não fariam efeito diante do tamanho da região afetada, razão pela qual não justificaria a submissão da paciente a um procedimento de risco sem ter sequer a perspectiva do resultado esperado.

Com base em tais alegações, pugnou pela concessão da antecipação de tutela recursal, a fim de que a agravada
“autorize, custeie, disponibilize e forneça, no prazo máximo de 24h00min (vinte e quatro horas) a contar da intimação da decisão, todos os procedimentos necessários ao tratamento de saúde da Agravante, tais como exames, intervenções e procedimentos, internações e tudo mais que se mostre necessário e seja prescrito pelo Médico assistente, Dr. JOÃO CARLOS GOMES DE JESUS, em especial os procedimentos de INFILTRAÇÃO FORAMINAL OU FACETARIA OU ARTICULAR ‘x5’ (cinco vezes)”.

Na decisão de Id 1759805, indeferi o
pleito liminar recursal.

Contrarrazões de Id 1797760, pugnando pelo improvimento do recurso.

É o relatório.
Peço dia
para julgamento.

Vitória (ES),
1º de fevereiro
de 2022.

DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

RELATOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº 5005758-41.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:
SANDRA MARIA MACHADO

AGRAVADO:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

V O T O

Trata-se, na origem, de Ação de Obrigação de Fazer (nº 5009856-22.2021.8.08.0048) ajuizada por
SANDRA MARIA MACHADO,
ora agravante,
em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
ora agravada,

colimando a autorização, pelo plano de saúde, da realização dos procedimentos médicos necessários ao tratamento de suas moléstias, em especial as sessões de
“infiltração foraminal ou facetária ou articular
” por 5 (cinco) vezes.

Narra a agravante ser portadora de Síndrome de Behçet (CID 10 – M35.2) e outras enfermidades que lhe causam fortes dores,
sobretudo na região lombar, além de comprometerem o exercício de suas atividades laborais e cotidianas.

Iniciado o tratamento, foi indicado pelo seu médico a realização de procedimentos de
“infiltração foraminal ou facetária ou articular”
em 5 (cinco) vértebras diferentes.

Ocorre que, após a solicitação, a agravada autorizou tão somente a realização de 2 (duas) sessões do referido procedimento, e não todas as 5 (cinco) requeridas, por reputar que tal
número
já seria suficiente.

A agravante ajuizou então esta ação, requerendo, ainda, a concessão da antecipação de tutela para imediata liberação dos procedimentos médicos de “infiltração” e outros na forma e quantidade solicitadas pelo médico que a acompanha.

O juízo
a quo
indeferiu o pedido de tutela de urgência
(Id
8435242 dos autos de origem).

Irresignada,
SANDRA MARIA MACHADO
interpôs este Agravo de Instrumento, sustentando, em síntese, que:
I)
é beneficiária do Plano de Saúde oferecido pela agravada;
II)
foi diagnosticada com Síndrome de Behçet (CID 10 – M35.2), moléstia essa que lhe causa, precipuamente, fortes crises de dores na região lombo-sacra;
III)
uma vez que os medicamentos não surtiram efeito, o médico que acompanha a agravante solicitou a realização de procedimento de
“infiltração foraminal ou facetária ou articular”
em 5 (cinco) vezes;
IV)
o plano de saúde, no entanto, após análise da documentação apresentada, autorizou a realização de apenas 2 (dois) dos procedimentos, reputando que tal quantidade seria suficiente para o tratamento do quadro clínico da agravante;
V)
o médico da agravante afirma que nessa quantidade os procedimentos não fariam efeito diante do tamanho da região afetada, razão pela qual não justificaria a submissão da paciente a um procedimento de risco sem ter sequer a perspectiva do resultado esperado.

Com base em tais alegações, pugna pela reforma da decisão recorrida a fim de que a agravada
“autorize, custeie, disponibilize e forneça, no prazo máximo de 24h00min (vinte e quatro horas) a contar da intimação da decisão, todos os procedimentos necessários ao tratamento de saúde da Agravante, tais como exames, intervenções e procedimentos, internações e tudo mais que se mostre necessário e seja prescrito pelo Médico assistente, Dr. JOÃO CARLOS GOMES DE JESUS, em especial os procedimentos de INFILTRAÇÃO FORAMINAL OU FACETARIA OU ARTICULAR “x5” (cinco vezes)”.

Pois bem. De início, cumpre pontuar que a agravada sustenta em suas contrarrazões que a agravante não faz jus ao benefício da Gratuidade de Justiça, deferida em decisão de Id
1759805.

Como cediço,
a Constituição da República, em seu artigo 5º, inciso LXXIV, assegura a assistência jurídica integral e gratuita aos que comprovarem insuficiência de recursos, como meio de concretizar a garantias da inafastabilidade do controle jurisdicional e d
o acesso à justiça.

Nesse sentido, relativamente às pessoas naturais e jurídicas, o
caput
do artigo 99 do Código de Processo Civil determina que
o requerimento
da G
ratuidade de Justiça
dar-se-á mediante a simples afirmação de insuficiência econômica pela parte, presumindo-se a veracidade da alegação em relação às pessoas físicas, a teor do disposto no §3°, da mesma norma legal,
in verbis
:

§ 3º Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural.

Tal presunção é relativa
(iuris tantum)
, e pode ser ilidida apenas caso existam elementos robustos que infirmem a alegação de hipossuficiência do requerente.

In casu,
embora não existam demonstrativos especificando precisamente a renda atual da agravante, é possível verificar que a mesma exerce o ofício de professora e o simples fato de possuir plano de saúde e um automóvel, por si só, não implica na automática constatação de condições financeiras suficientes a arcar com os gastos do processo.

Assim, não se desincumbindo a agravada do ônus de afastar a alegação de hipossuficiência da agravante com elementos fáticos, bem como inexistindo indícios que infirmem a declaração por ela prestada, não há que se afastar a presunção legal de hipossuficiência estabelecida no supracitado art.99, §3
º
do Código de Processo Civil.

Nessa precisa linha de raciocínio, em decisão de Id 1759805,
deferi
a Gratuidade de Justiça requerida pela agravante, limitada, no entanto, ao processamento deste recurso.

Uma vez deferida a benesse, portanto, a agravante encontra-se dispensada do recolhimento do preparo para a interposição deste recurso de Agravo de Instrumento, nos termos dos arts.99, §7º e 101, §1º do CPC,
in verbis:

Art. 99. O pedido de gratuidade da justiça pode ser formulado na petição inicial, na contestação, na petição para ingresso de terceiro no processo ou em recurso.

[...]

§ 7º Requerida a concessão de gratuidade da justiça em recurso, o recorrente estará dispensado de comprovar o recolhimento do preparo, incumbindo ao relator, neste caso, apreciar o requerimento e, se indeferi-lo, fixar prazo para realização do recolhimento.

Art. 101. Contra a decisão que indeferir a gratuidade ou a que acolher pedido de sua revogação caberá agravo de instrumento, exceto quando a questão for resolvida na sentença, contra a qual caberá apelação.

§ 1º O recorrente estará dispensado do recolhimento de custas até decisão do relator sobre a questão, preliminarmente ao julgamento do recurso.

Superado esse ponto e compulsando detidamente os autos, verifica-se que a agravante comprova ser beneficiária do plano de saúde (Id’s 8387631 e 1750572), bem como que realizou a solicitação de 5 (cinco) procedimentos médicos de “
infiltração foraminal ou facetária ou articular
” (Id 1750567), mas a agravada autorizou a realização de apenas 2 (dois) desses procedimentos (Id 1750566). Tais fatos são, inclusive, reconhecidos pela própria agravada.

A controvérsia paira sobre a legalidade ou não da limitação do
número de
procedimentos
/sessões de
“
infiltração foraminal ou facetária ou articular
”
cobertas
pela agravada, conforme contrato firmado entre as partes e previsão no rol da ANS.

Sobre o tema,
no julgamento do REsp 1.733.013/PR a c. Quarta Turma assentou tese no sentido de que
não impor um teto aos tratamentos a serem cobertos pelas operadoras de planos de saúde – independente das normas constantes do contrato firmado com cada consumidor – inviabiliza a própria manutenção da saúde suplementar, de modo que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
.

Ocorre que, independentemente da discussão a respeito da restrição da cobertura de tratamentos e serviços ao mínimo garantido legalmente, verifica-se que,
in casu
, o tratamento solicitado encontra-se expressamente elencado no rol de cobertura mínima obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, previsto na Resolução Normativa nº465/2021 (Anexo I).

Ademais, conforme se observa do contrato celebrado entre as partes, a agravada compromete-se a disponibilizar os tratamentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos, solicitados pelo médico, não havendo menção a limitação do número de sessões, como se depreende da cláusula 11 e seus subitens, a seguir transcritos:

11 - CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA -
COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

11.1 - A CONTRATADA assegurará, aos usuários inscritos, os serviços médicos, hospitalares, e auxiliares de diagnóstico e terapia, previstos neste contrato, obedecida à segmentação contratada neste produto, conforme especificado abaixo:

I - Consultas médicas: em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, em todas as especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

II - Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente ou cirurgião-dentista, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar;

Da mesma forma, na cláusula 12 e seguintes, que especificam as exclusões de cobertura, também não se verifica qualquer limitação do número de procedimentos médicos.

Nada obstante, ainda que o referido contrato restringisse o número de sessões de um procedimento previsto no rol mínimo obrigatório da ANS, tem-se que o c. Superior Tribunal de Justiça em diversas situações anteriores já se pronunciou no sentido de que
“h
á abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada
(STJ. 2017/0086518-1. RECURSO ESPECIAL Nº 1.679.190/SP. Terceira Turma. Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA. Julgamento: 26/09/17. DJe: 02/10/17).

Isso posto, faz-se imperioso pontuar que a negativa da agravada em autorizar a realização do procedimento na quantidade solicitada (5), baseia-se unicamente no argumento de que sua junta médica, que avalia os requerimentos de exames, tratamentos e cirurgias, em discordância com as recomendações do médico que acompanha a agravante, entende que a realização de apenas 2 (duas) sessões seriam suficientes (Id 1750566 - Pág. 6).

Todavia, havendo previsão de cobertura do procedimento no rol mínimo obrigatório da ANS, não há que se falar em imposição pela operadora do plano de saúde de um limite máximo para sua realização pela simples razão de entender desnecessária a quantidade solicitada pelo médico que acompanha o paciente, uma vez que não compete à operadora a análise e diagnóstico dos tratamentos ou operações adequados ao usuário, mas sim ao profissional que atende o paciente, de modo que a escolha do tratamento e a sua periodicidade/quantidade para uma enfermidade coberta pelo plano de saúde deve submeter-se unicamente à análise do médico responsável, devendo ser reputada abusiva a conduta da operadora nesse sentido.

Corroborando o que acabo de expor, observe-se ainda as seguintes ementas de julgado do c. Superior Tribunal de Justiça e deste e. TJ/ES, inclusive desta c. Segunda Câmara Cível, na mesma direção:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer combinada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais.

2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado,
sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.
O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo.

4. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ.

5. Agravo interno no recurso especial desprovido. (STJ.
2018/0207123-1.AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL N° 1345913/PR. Terceira Turma. Relatora: Ministra Nancy Andrighi. Data de Julgamento: 25/02/19. Dje: 27/02/19). (grifo nosso)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. TERAPIA ABA. COBERTURA. ANS. LIMITAÇÃO DE SESSÕES.
LIMITAÇÃO À TABELA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1) Segundo a jurisprudência desta egrégia Corte, em sendo o consumidor acometido por enfermidade coberta pelo Plano de Saúde contratado, existe a obrigação de o Plano fornecer o tratamento necessário, de acordo com o prescrito por profissional médico que acompanha o paciente, sendo o rol da ANS meramente exemplificativo para tal finalidade.

2) Compulsando os autos, constato do laudo médico de fl. 147, que o agravado tem quadro de TEA Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84.0), caracterizado por importante atraso de linguagem e dificuldade de interação social, além de seletividade alimentar, necessitando dos tratamentos requeridos na exordial, e deferidos em antecipação de tutela pelo douto Magistrado de primeiro grau.

3) Ademais, o tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis ao autor/agravado que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura. Precedente do STJ.

4) É importante salientar que, na linha do posicionamento esgrimido pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a limitação prévia pelo plano de saúde da quantidade de sessões de tratamentos a paciente sob acompanhamento médico

5) Não merece prosperar o pedido subsidiário de que o valor dos serviços prestados por profissionais não credenciados seja limitado à Tabela da Unimed enquanto a apelante não possuir, em seu quadro de credenciados, clínicas/estabelecimentos e médicos em condições de realizar com sucesso todo o tratamento exatamente como prescrito pelo laudo. Nessa esteira, por ora, não há como impor ao consumidor os limites da Tabela de Honorários, o que poderá ser revisto após instrução processual na origem.

6) Recurso conhecido e desprovido.
(TJ/ES. Agravo de Instrumento nº0003895-34.2019.8.08.0024. Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível. Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA. Data de Julgamento: 30/07/2019. Data da Publicação no Diário: 07/08/2019). (grifo nosso)

AGRAVO DE INSTRUMENTO AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER RECUSA DE OPERADORA DE PLANO DE SÁUDE À COBERTURA DE SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA E TERAPERIA OCUPACIONAL ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO INDICAÇÃO MÉDICA RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. É infundada a tese recursal defendida pela agravante, que pretende se valer da Resolução n° 428/2017 da ANS para afastar a cobertura de sessões de terapia ocupacional e fonoaudiologia, que são necessárias para o desenvolvimento social e cognitivo do agravado. A aludida Resolução, apenas atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que constitui a referência básica para assistência mínima nos planos privados de saúde, cuja cobertura é obrigatória, nos termos do artigo 4º, III, da Lei Federal n.º 9.961/2000.

2. Isso, entretanto, não significa que as hipóteses por ela não contempladas sejam de exclusão obrigatória, como pretende fazer crer a agravante. O fato de um dado procedimento não estar previsto na relação elaborada pela ANS não impede que, no caso de comprovada necessidade, a seguradora seja compelida a fornecê-lo, conforme já se pronunciou este egrégio Tribunal de Justiça.

3. Se o exame prescrito é necessário para o desenvolvimento social e cognitivo, visando amenizar os efeitos da condição genética do menor agravado, os custos do procedimento devem ser arcados pela operadora agravante, não lhe socorrendo a previsão contratual genérica, inserida no item 3.1 do plano contratado (fl. 84), que nada mais faz do que desobrigar o custeio dos procedimentos que não constam do rol da ANS, o qual, como se viu, não vincula a amplitude da cobertura.

4.
Nos termos da jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v. g. limitação do tempo de internação,
número de sessões de fonoaudiologia, entre outros)
prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes e se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fonoaudiologia.
(AgInt no AREsp 1219394/BA, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 07-02-2019, DJe 19-02-2019).
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024199005810, Relator: DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA Relator Substituto: VICTOR QUEIROZ SCHNEIDER, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 30/07/2019, Data da Publicação no Diário: 07/08/2019)

5. Recurso
CONHECIDO e DESPROVIDO. (TJ/ES. Apelação Cível nº 0021288-69.2019.8.08.0024. Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível. Relator:ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON. Relator Substituto: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO. Data de Julgamento: 10/03/2020. Data da Publicação no Diário: 17/03/2020). (grifo nosso)

Com relação a urgência na realização do tratamento, depreende-se dos autos que a agravante sofre com fortes dores, sobretudo na região lombar, e tal situação vem se agravando, sem melhoras, mesmo com a realização de outros tratamentos, como fisioterapia.

Além disso, o laudo médico (Id 8387704 - Pág. 1) assinado pelo ortopedista doutor João Carlos Gomes de Jesus (CRM-ES 1400) é claro ao asseverar que as moléstias da agravante vêm

“acarretando limitação funcional progressiva, inclusive das atividades da vida diária
e sono, havendo perda da qualidade de vida”
, de modo que revela-se caracterizada a urgência consubstanciada no risco de dano à saúde da recorrente, com o agravamento das moléstias e da incapacidade.

Por fim, destaco que não há perigo de irreversibilidade da medida, já que, no caso de improcedência do pedido inicial ao final do processo originário, a agrava
da
poderá cobrar da agrava
nte
o valor despendido com os referidos procedimentos, direito este que lhe é garantido, inclusive, pela norma do art. 302, I, do Código de Processo Civil, nestes termos:

Art. 302. Independentemente da reparação por dano processual, a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se:

I - a sentença lhe for desfavorável;

[...]

Assim, presentes os requisitos do art.300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano, faz jus a agravante à concessão da antecipação de tutela pleiteada.

Todavia, não há que se falar em autorização de todo e qualquer procedimento, de forma ampla e irrestrita, como pretende a agravante, mas tão somente daquele cuja cobertura e necessidade foi demonstrada pela parte, ou seja, do procedimento solicitado de
“infiltração foraminal ou facetária ou articular”
em 5 (cinco) vezes.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para reformar a decisão recorrida e
DEFERIR PARCIALMENTE
a tutela provisória de urgência requerida e determinar que a agravada
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
autorize, no prazo de 5 (cinco) dias, a realização do procedimento de
“infiltração foraminal ou facetária ou articular”,
em 5 (cinco) vezes, na forma como solicitado pelo médico ortopedista doutor J
oão Carlos Gomes de Jesus (CRM-ES 1400),
sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), até o limite total de R$20.000,00 (vinte mil reais).

É como voto.

DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

Relator

VOTOS VOGAIS
020 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - ANA CLAUDIA RODRIGUES DE FARIA (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
011 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Impedido ou Suspeito

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº 5005758-41.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:
SANDRA MARIA MACHADO

AGRAVADO:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO NA QUANTIDADE SOLICITADA PELO MÉDICO – PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE PROCEDIMENTOS – NECESSIDADE E URGÊNCIA DEMONSTRADAS – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – RECURSO
PARCIALMENTE
PROVIDO.

1.

A
agravante comprova ser beneficiária do plano de saúde, bem como que realizou a solicitação de 5 (cinco) procedimentos médicos de “
infiltração foraminal ou facetária ou articular
”, mas a agravada autorizou a realização de apenas 2 (dois) desses procedimentos. Tais fatos são, inclusive, reconhecidos pela própria agravada.

2.
I
ndependentemente da discussão a respeito da restrição da cobertura de tratamentos e serviços ao mínimo garantido legalmente, verifica-se que,
in casu
, o tratamento solicitado encontra-se expressamente elencado no rol de cobertura mínima obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, previsto na Resolução Normativa nº465/2021 (Anexo I).

3.
O
c. Superior Tribunal de Justiça em diversas situações anteriores, já se pronunciou no sentido de que
“h
á abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada
(STJ. 2017/0086518-1. RECURSO ESPECIAL Nº 1.679.190/SP. Terceira Turma. Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA. Julgamento: 26/09/17. DJe: 02/10/17).

4. Havendo previsão de cobertura do procedimento no rol mínimo obrigatório da ANS, não há que se falar em imposição pela operadora do plano de saúde de um limite máximo para sua realização pela simples razão de entender desnecessária a quantidade solicitada pelo médico que acompanha o paciente, uma vez que não compete à operadora a análise e diagnóstico dos tratamentos ou operações adequados ao usuário, mas sim ao profissional que atende o paciente, de modo que
a escolha do tratamento e a sua periodicidade/quantidade para uma enfermidade coberta pelo plano de saúde deve submeter-se unicamente à análise do médico responsável
, devendo ser reputada abusiva a conduta da operadora nesse sentido.

5. O laudo médico assinado pelo ortopedista doutor João Carlos Gomes de Jesus (CRM-ES 1400) é claro ao asseverar que as moléstias da agravante vêm
“acarretando limitação funcional progressiva, inclusive das atividades da vida diária e sono, havendo perda da qualidade de vida”
, de modo que
resta
caracterizada a urgência consubstanciada no risco de dano à saúde da recorrente, com o agravamento das moléstias e da incapacidade.

6. P
resentes os requisitos do art.300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano, faz jus a agravante à concessão da antecipação de tutela pleiteada. Todavia, não há que se falar em autorização de todo e qualquer procedimento, de forma ampla e irrestrita, como pretende a agravante, mas tão somente daquele cuja cobertura e necessidade foi demonstrada pela parte, ou seja, do procedimento solicitado de
“infiltração foraminal ou facetária ou articular”
em 5 (cinco) vezes.

7.Recurso parcialmente provido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.