Tribunal: TJES
Processo: 5008308-72.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2022-11-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSO CIVIL. SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. GRANDE PERDA DE PESO. PROBLEMAS FÍSICOS E EMOCIONAIS. NECESSIDADE E URGÊNCIA DEMONSTRADOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Ação de obrigação de fazer ajuizada por cliente em face de plano de saúde. 2. Obesidade mórbida. 3. Necessidade de cirurgia reparadora em decorrência de grande perda de peso. 4. Laudos médicos demonstrando a necessidade e a urgência dos procedimentos solicitados pela paciente. 5. Existência de cobertura contratual para cirurgia reparadora. 6. Tratamento médico que, segundo entendimento do STJ, consta no rol da ANS. 7. Decisão concessiva da medida liminar mantida. 8. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5008308-72.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: MARIAH FIGUEIREDO LIMA
RELATOR(A
):ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 020 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 001 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Vogal / 012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5008308-72.2022.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: MARIAH FIGUEIREDO LIMA

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Eminentes Pares, conforme se depreende do Relatório, trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Sul Capixaba - Cooperativa de Trabalho Médico em face da Decisão reproduzida no id 3233061 (páginas 18-28), na qual o MM. Juiz da Primeira Vara de Castelo, em Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Mariah Figueiredo Lima (processo de n.º 5010183-39.2021.8.08.0024), concedeu a tutela de urgência requerida na petição inicial para:

“(...) determinar que a ré UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO autorize a realização dos procedimentos cirúrgicos denominados 'mamoplastia com prótese em dual plane e sutiã interno; abdominoplastia + cruroplastial', nos termos requeridos e conforme laudo médico juntado, intimando-se com urgência a requerida, para a efetivação deste preceito, no prazo de 20 (vinte) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), na hipótese de descumprimento do preceito.” (Páginas 26-27).

Inconformada com os termos da Decisão ora mencionada, a Unimed Sul Capixaba interpôs o recurso em julgamento (id 3232887), no qual sustenta que o
decisum
deve ser reformado porque, em síntese, (i) não foram juntados laudos que demonstrem a urgência na realização dos procedimentos deferidos pelo MM. Juiz
a quo
; (ii) os diversos procedimentos cirúrgicos requeridos pela Agravada não possuem cobertura contratual; (iii) o tratamento médico solicitado na demanda originária não consta no rol da ANS.

Após a interposição deste Agravo de Instrumento e depois, também, da prolação da Decisão (id 3265967) na qual indeferi a tutela recursal de urgência pleiteada no recurso, a ora Agravante peticionou nos autos (id 3414938) reforçando a necessidade de acolhimento de sua pretensão, haja vista que, conforme documento constante no id 3414939, a recomendação médica atual é contrária aos procedimentos solicitados na petição inicial, porquanto a paciente “
encontra-se muito acima do peso
” (id 3414939).

Nada obstante, contudo, as relevantes considerações empreendidas pela Agravante, a solução
no campo jurídico
do caso concreto é,
data venia
, pela manutenção da Decisão recorrida, porquanto há vários documentos nos autos que demonstram a necessidade de realização de cirurgia de caráter reparador na Agravada – compete aos profissionais da Medicina o tempo e a preparação para início dos procedimentos cirúrgicos.

Na petição inicial, impende ressaltar, a Agravada (Autora) relatou possuir contrato com a Agravante (“Plano Coletivo por Adesão”, página 05 do id 3232996) e necessitar de cirurgia, de caráter estético e reparador, em razão da perda de 52 quilos em decorrência de reeducação alimentar para controle de peso.

Essa perda significativa de peso, ainda de acordo com a petição inicial, “
afetou diversas regiões do corpo da Requerente, causando desconforto, constrangimento e transtornos de natureza psicológica
” (página 06 do id 3232996), motivos que propiciaram e tornaram necessário a continuidade do tratamento de sua obesidade mórbida, com encaminhamento:

“(...) pelo Dr. Ronaldo Passalini – Médico Cirurgião Plástica Especialista – CRM/ES 12.903, para internação e realização dos procedimentos cirúrgicos reparadoras não estéticas seguintes: (i) Mamoplastia com prótese em Dual plane e Sutiã Interno; (ii) Abdominoplastia + Cruroplastial.” (Página 06 do id 3232996).

No laudo médico que consta no bojo da petição inicial, o Dr. Ronaldo Passalini explica o seguinte:

“Mariah Figueiredo Lima, 21 anos, está em acompanhamento médico regular para controle do peso desde janeiro de 2020, quando pesava 130kg. Tem agora 77,5kg. Em consequência desse emagrecimento apresenta abdome em avental, seios pendulares e excesso de pele em face medial das coxas. Devido ao excesso de peso apresenta dor, umidade local e dermatite abaixo das mamas, em região pubiana e em face medial das coxas.

Necessita realizar cirurgias reparadoras para retirada do excesso de pele no abdome, face medial das coxas e em mamas.” (Página 06 do id 3232996).

Além do referido laudo médico, a Agravada ainda acostou fotografias para demonstrar sua condição física (páginas 09 e 18 do id 3232996, página 03-05 do id 3233008), avaliação psicológica (páginas 06-08 do id 3233008) também com recomendação de cirurgia para alívio dos sentimentos físicos e principalmente emocionais da paciente, indicação clínica dos procedimentos cirúrgicos (página 01 do id 3233061) e as tratativas realizadas entre as partes (sem negativa expressa do procedimento solicitado pela Agravada).

Na Decisão recorrida o Magistrado
a quo
, ao conceder a medida liminar requerida na petição inicial, citou o laudo médico mencionado neste voto, o art. 35-F da Lei n.º 9.656/98 – que “
prevê expressamente que havendo cobertura para tratamento da doença que acomete o contratante, as operadoras de saúde são obrigadas a garantir todos os procedimentos e as ações necessárias à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde do paciente
” (página 20 do id 3233061) – e o seguinte julgado do colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ):

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. As questões controvertidas na presente via recursal são: a) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgias plásticas pós-bariátrica (gastroplastia), consistentes na retirada de excesso de pele em algumas regiões do corpo humano (mamas, braços, coxas e abdômen), b) se ocorreu dano moral indenizável e c) se o valor arbitrado a título de compensação por danos morais foi exagerado. 3.
A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano
. 4. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 5.
Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde
. 6. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 7.
Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998
. 8. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 9. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 10. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 11. Na hipótese, além de inexistir dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato, a autora experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de assistência médica, sobretudo porque agravou o estado de sua saúde mental, já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais. Razoabilidade do valor fixado pelas instâncias ordinárias (R$ 10.000,00 - dez mil reais), que não se encontra exagerado nem ínfimo. Atendimento da razoabilidade e dos parâmetros jurisprudenciais. Incidência da Súmula nº 7/STJ. 12. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.757.938/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 5/2/2019, DJe de 12/2/2019). (Sem grifo no original).

Como se vê, os fundamentos contidos na Decisão recorrida estão em harmonia com a prova dos autos, as normas de regência e, ainda, a jurisprudência sobre o tema, circunstâncias que impedem o acolhimento da pretensão recursal da Agravante, haja vista que, ao contrário do que sustentado no recurso, (i) foram juntados laudos demonstrando a necessidade e a urgência dos procedimentos solicitados; (ii) há cobertura para cirurgia reparadora no contrato; (iii) o tratamento médico discutido nos autos, segundo entendimento do STJ, consta no rol da ANS.

Destaco, por fim, que o momento de realização da cirurgia é ato exclusivo dos profissionais da medicina; se há contraindicação em razão das atuais condições da Agravada, a superação dos entraves à inicialização dos procedimentos cirúrgicos deve respeitar as ordens dos Médicos que acompanham a Agravada, ou seja, em outras palavras, a Agravante não pode se negar a realizar os procedimentos solicitados caso a recusa se baseie nos argumentos suscitados nas razões recursais.

Do exposto, nego provimento ao recurso.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
001 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO (Vogal)
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012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSO CIVIL. SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. GRANDE PERDA DE PESO. PROBLEMAS FÍSICOS E EMOCIONAIS. NECESSIDADE E URGÊNCIA DEMONSTRADOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Ação de obrigação de fazer ajuizada por cliente em face de plano de saúde. 2. Obesidade mórbida. 3. Necessidade de cirurgia reparadora em decorrência de grande perda de peso. 4. Laudos médicos demonstrando a necessidade e a urgência dos procedimentos solicitados pela paciente. 5. Existência de cobertura contratual para cirurgia reparadora. 6. Tratamento médico que, segundo entendimento do STJ, consta no rol da ANS. 7. Decisão concessiva da medida liminar mantida. 8. Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.