Tribunal: TJES
Processo: 5003526-22.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE DO NASCIMENTO VIANA
Órgão julgador: JORGE DO NASCIMENTO VIANA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2022-10-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º

5003526-22.2022.8.08.0000

AGTE(S):

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO;

AGDO(S):

LUCIANO KELLY DO NASCIMENTO E OUTROS;

RELATOR:

DESEMBARGADOR JORGE DO NASCIMENTO VIANA.

A C Ó R D Ã O

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. PLANO NÃO REGULAMENTADO PELA LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ADEQUADO. INCIDÊNCIA CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

1.
Considera-se que não obstante a Lei n° 9.656/98 seja inaplicável ao contrato em questão, pois celebrado anteriormente e não adaptado, na esteira do que decidido pelo egrégio Supremo Tribunal Federal na ADI n° 1931, a avença está submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, tal orientação se encontra pacificada no âmbito do egrégio STJ, conforme Enunciado da Súmula 608, que contém o seguinte teor: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

2.
O art. 47 do CDC determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, ao passo que o art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, dispõe que é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.

3.
Não soa razoável a alegação da Agravante no sentido de que a autorização de exames simples, tais como de análises clínicas e de ultrassonografia, – conforme relacionados na peça recursal –, imporiam algum desequilíbrio contratual em desfavor da operadora, tão somente por terem sido solicitados por profissionais médicos não cooperados, sendo certo que os mesmos exames poderiam ser solicitados de igual forma pelos profissionais integrantes da rede Unimed, diante do quadro clínico apresentado pelos Recorridos, sendo certo que, além de a prestadora não ter tido qualquer despesa com a remuneração dos honorários dos médicos responsáveis pela consulta, tais exames são devidamente cobertos pelo plano contratado, não havendo qualquer óbice, portanto, para que sejam cobertos pela Agravante, devendo ser mantidas as determinações contidas na decisão vergastada.

4.
Recurso desprovido.

VISTOS
,

relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 0014587-63.2017.8.08.0024, em que figuram como partes aquelas acima indicadas.
ACORDA
esta e. Quarta Câmara Cível, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado,
por unanimidade
, conhecer do recurso interposto e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do e. Relator.

Vitória (ES), 10

de outubro de 2022.

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5003526-22.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: LUCIANO KELLY DO NASCIMENTO e outros (2)
RELATOR(A
):JORGE DO NASCIMENTO VIANA

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Relator / 021 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Vogal / 013 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / 013 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º

5003526-22.2022.8.08.0000

AGTE(S):

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO;

AGDO(S):

LUCIANO KELLY DO NASCIMENTO E OUTROS;

RELATOR:

DESEMBARGADOR JORGE DO NASCIMENTO VIANA.

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, no intuito de reformar a decisão constante no Id. 13317928 dos autos de origem, proferida na Ação Ordinária (Proc. nº 5009763-97.2022.8.08.0024), movida por LUCIANO KELLY DO NASCIMENTO E OUTROS, a qual deferiu a medida liminar postulada para: “determinar a requerida que : a.1) imediatamente autorize os exames e procedimentos médicos já solicitados pelos Autores, referentes aos protocolos 35739120220307695910 e 35739120220307695912 (1º Autor), e 35739120220224667653 e 35739120220224667599 (3º Autor), para realização em sua rede de laboratórios, clínicas e hospitais credenciados; a.2) se abstenha de negar a realização de exames e procedimentos para realização em estabelecimentos da sua rede credenciada, ainda que prescritos por médicos não cooperados, apenas sob esse fundamento. Tais medidas devem ser adotadas pela requerida no prazo de até 72hs, sob pena de multa de diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitado ao valor da causa”.

Em suas razões recursais (Id. 2500145), a Agravante postula a reforma da decisão vergastada, sob os seguintes argumentos: (i) inexiste urgência para a realização dos procedimentos pretendidos; (ii) os Recorridos são beneficiários de plano de saúde não regulamentado pela Lei n. 9.656/98 e, nessa condição, não possuem direito a solicitar a transcrição de exames prescritos por médicos não credenciados ao plano, para serem realizados na rede própria ou credenciada da Unimed, conforme cláusula VI, item 6.3 do contrato firmado; (iii) mesmo se tratando de relação de consumo, é necessário observar a correspondência entre o custo do plano e o custo dos serviços disponibilizados ao consumidor, devendo ser considerado que os planos não regulamentados possuem uma mensalidade inferior aos regulamentados, não podendo o beneficiário procurar se valer da melhor cobertura assistencial, como se o plano fosse regido pelas regras da referida Lei n. 9.656/98.

O pleito de antecipação dos efeitos da tutela recursal foi indeferido no Id. 2542049.

Os Agravados apresentaram as suas contrarrazões no Id. 2780902.

É sucinto o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória (ES), 23 de setembro de 2022.

JORGE DO NASCIMENTO VIANA

Desembargador Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º

5003526-22.2022.8.08.0000

AGTE(S):

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO;

AGDO(S):

LUCIANO KELLY DO NASCIMENTO E OUTROS;

RELATOR:

DESEMBARGADOR JORGE DO NASCIMENTO VIANA.

VOTO

Conforme relatado, trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, no intuito de reformar a decisão constante no Id. 13317928 dos autos de origem, proferida na Ação Ordinária (Proc. nº 5009763-97.2022.8.08.0024), movida por LUCIANO KELLY DO NASCIMENTO E OUTROS, a qual deferiu a medida liminar postulada para: “determinar a requerida que : a.1) imediatamente autorize os exames e procedimentos médicos já solicitados pelos Autores, referentes aos protocolos 35739120220307695910 e 35739120220307695912 (1º Autor), e 35739120220224667653 e 35739120220224667599 (3º Autor), para realização em sua rede de laboratórios, clínicas e hospitais credenciados; a.2) se abstenha de negar a realização de exames e procedimentos para realização em estabelecimentos da sua rede credenciada, ainda que prescritos por médicos não cooperados, apenas sob esse fundamento. Tais medidas devem ser adotadas pela requerida no prazo de até 72hs, sob pena de multa de diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitado ao valor da causa”.

Em suas razões recursais (Id. 2500145), a Agravante postula a reforma da decisão vergastada, sob os seguintes argumentos: (i) inexiste urgência para a realização dos procedimentos pretendidos; (ii) os Recorridos são beneficiários de plano de saúde não regulamentado pela Lei n. 9.656/98 e, nessa condição, não possuem direito a solicitar a transcrição de exames prescritos por médicos não credenciados ao plano, para serem realizados na rede própria ou credenciada da Unimed, conforme cláusula VI, item 6.3 do contrato firmado; (iii) mesmo se tratando de relação de consumo, é necessário observar a correspondência entre o custo do plano e o custo dos serviços disponibilizados ao consumidor, devendo ser considerado que os planos não regulamentados possuem uma mensalidade inferior aos regulamentados, não podendo o beneficiário procurar se valer da melhor cobertura assistencial, como se o plano fosse regido pelas regras da referida Lei n. 9.656/98.

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade recursal, passo ao exame do recurso.

Pois bem. Pelo menos em sumária cognição – compatível com o presente expediente recursal –, há razões para crer que estão ausentes os elementos necessários para o provimento do recurso.

Isso porque, a Agravante sustenta que não se aplica ao contrato de plano de saúde em tela as regras contidas na Lei n. 9.656/98, devendo prevalecer o quanto pactuado entre as partes no tocante à cobertura acerca da prestação dos serviços de assistência médica, hospitalar e auxiliares de diagnóstico e terapia.

Nesse contexto, defende que os Agravados ao realizarem consultas médicas com profissionais não credenciados ou integrantes da rede Unimed (médico particular), não fazem jus proceder com a transcrição de requisição de exames e procedimentos para que sejam realizados e cobertos pela rede própria ou credenciada da operadora, nos termos da cláusula VI, item 6.3 do contrato firmado, que se encontra assim redigida:

“Cláusula VI – Serviços assegurados (Assistência médica, hospitalar e auxiliares de diagnóstico e terapia). [...] 6.3 – A UNIMED assegura aos usuários, nos termos deste contrato, os seguintes serviços auxiliares de diagnóstico e terapia,
exclusivamente quando solicitados por médicos cooperados
: a) análises clínicas; b) exames anatomopatológicos e citológicos, exceto necropsia; c) eletrocardiograma convencional; d) eletroencefalograma convencional; e) endoscopia; f) espirometria; g) exames radiológicos; h) exames e testes oftalmológicos; i) exames e testes otorrinolaringológicos; j) exames e testes alergológicos; l) teste ergométrico; m) ultrassonografia (uma por ano por patologia); n) hemodiálise [...]” [não existe grifo no original]

Contudo, considero, neste expediente recursal de cognição sumária, que não obstante a Lei n° 9.656/98 seja inaplicável ao contrato em questão, pois celebrado anteriormente e não adaptado, na esteira do que decidido pelo egrégio Supremo Tribunal Federal na ADI n° 1931, a avença está submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, tal orientação se encontra pacificada no âmbito do egrégio STJ, conforme Enunciado da Súmula 608, que contém o seguinte teor:

“Súmula 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Nestas circunstâncias, o art. 47 do CDC determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.

Neste cenário, não soa razoável a alegação da Agravante no sentido de que a autorização de exames simples, tais como de análises clínicas e de ultrassonografia, – conforme relacionados na peça recursal –, imporiam algum desequilíbrio contratual em desfavor da operadora, tão somente por terem sido solicitados por profissionais médicos não cooperados, sendo certo que os mesmos exames poderiam ser solicitados de igual forma pelos profissionais integrantes da rede Unimed, diante do quadro clínico apresentado pelos Recorridos.

Por outro lado, além de a prestadora não ter tido qualquer despesa com a remuneração dos honorários dos médicos responsáveis pela consulta, tais exames são devidamente cobertos pelo plano contratado, não havendo qualquer óbice, portanto, para que sejam cobertos pela Agravante, devendo ser mantidas as determinações contidas na decisão vergastada.

Nesse sentido:

89702719 - APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. RECUSA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. TRATAMENTO PAGO PELO USUÁRIO. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANOS MORAIS. NÃO DEMONSTRADOS. SENTENÇA MANTIDA.
Aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor mesmo que o contrato de plano de saúde tenha sido assinado em data anterior à Lei nº 9.656/98. O plano de saúde, ainda que não regulamentado, não pode restringir de forma desproporcional o escopo contratual, recusando-se a cobrir tratamento indicado pelo médico, em especial porque não há expressa exclusão da doença referida
. [...] (TJMG; APCV 5077489-55.2019.8.13.0024; Décima Câmara Cível; Relª Desª Mariangela Meyer; Julg. 15/03/2022; DJEMG 17/03/2022)

Por fim, cumpre destacar que a Agravante afirma nas suas razões recursais que este Sodalício teria manifestado a posição, nos autos do agravo de instrumento n. 5004816-43.2020.8.08.0000, através de entendimento exarado pela da segunda Câmara Cível, no sentido de que teria sido lícita uma negativa de cobertura assistencial pelo fato de o contrato ser anterior à Lei n. 9.656/98 e não ter sido adaptado. Contudo, ao observarmos a demanda referida, constata-se que o entendimento sobre a matéria fora expressado de forma unipessoal pelo ínclito Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy, que substituía o e. Desembargador Relator em razão de sua ausência, em sede de decisão liminar. O referido expediente sequer chegou a ser analisado de forma colegiada, ante o julgamento monocrático por perda superveniente do interesse recursal (sentença no Juízo de origem).

No julgamento da respectiva apelação (0019792-68.2020.8.08.0024), cujo acórdão fora publicado nesta data, a c. Segunda Câmara Cível deste Sodalício negou provimento ao recurso interposto pela Unimed Vitória, o qual defendia a legalidade da negativa de realização do procedimento médico. Ou seja, em sede de julgamento colegiado da lide citada, mediante cognição exauriente, fora manifestado entendimento contrário ao informado pela Agravante na presente peça recursal. Vejamos:

49837999 - APELAÇÃO CÍVEL. APRECIAÇÃO DA PROVA PELO JULGADOR. CONVENCIMENTO MOTIVADO. NULIDADE AFASTADA. PLANO NÃO REGULAMENTADO PELA LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ADEQUADO. INCIDÊNCIA CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. PRÓTESE ESSENCIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL PRESUMIDO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A irresignação da parte com a conclusão exarada pelo Magistrado não se confunde com a negativa de prestação jurisdicional, notadamente quando o julgador tem liberdade para examinar as provas constantes nos autos de acordo com sua compreensão do caso concreto. 2.
Embora o caso seja relativo a plano de saúde não regulamentado pela Lei nº 9.656/98, eventual abusividade de cláusulas contratuais pode ser realizada à luz do CDC (Lei nº 8.078/90). 3. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, bem como abusividade da conduta da agravada em negar tratamento considerado adequado por profissional médico. Precedentes
. 4. A recusa indevida em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Dano moral presumido. 5. Esta Segunda Câmara Cível tem entendido razoável a fixação, em casos de indevida negativa de cobertura contratual por plano de saúde, a fixação dos danos morais em R$5.000,00 (cinco mil reais), salvo hipóteses excepcionais. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES; AC 0019792-68.2020.8.08.0024; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Raphael Americano Câmara; Julg. 12/04/2022; DJES 05/05/2022)

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso interposto e NEGO-LHE provimento, mantendo incólume a decisão vergastada.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
021 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO (Vogal)
Acompanhar
013 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
013 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º

5003526-22.2022.8.08.0000

AGTE(S):

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO;

AGDO(S):

LUCIANO KELLY DO NASCIMENTO E OUTROS;

RELATOR:

DESEMBARGADOR JORGE DO NASCIMENTO VIANA.

A C Ó R D Ã O

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. PLANO NÃO REGULAMENTADO PELA LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ADEQUADO. INCIDÊNCIA CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

1.
Considera-se que não obstante a Lei n° 9.656/98 seja inaplicável ao contrato em questão, pois celebrado anteriormente e não adaptado, na esteira do que decidido pelo egrégio Supremo Tribunal Federal na ADI n° 1931, a avença está submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, tal orientação se encontra pacificada no âmbito do egrégio STJ, conforme Enunciado da Súmula 608, que contém o seguinte teor: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

2.
O art. 47 do CDC determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, ao passo que o art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, dispõe que é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.

3.
Não soa razoável a alegação da Agravante no sentido de que a autorização de exames simples, tais como de análises clínicas e de ultrassonografia, – conforme relacionados na peça recursal –, imporiam algum desequilíbrio contratual em desfavor da operadora, tão somente por terem sido solicitados por profissionais médicos não cooperados, sendo certo que os mesmos exames poderiam ser solicitados de igual forma pelos profissionais integrantes da rede Unimed, diante do quadro clínico apresentado pelos Recorridos, sendo certo que, além de a prestadora não ter tido qualquer despesa com a remuneração dos honorários dos médicos responsáveis pela consulta, tais exames são devidamente cobertos pelo plano contratado, não havendo qualquer óbice, portanto, para que sejam cobertos pela Agravante, devendo ser mantidas as determinações contidas na decisão vergastada.

4.
Recurso desprovido.

VISTOS
,

relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 0014587-63.2017.8.08.0024, em que figuram como partes aquelas acima indicadas.
ACORDA
esta e. Quarta Câmara Cível, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado,
por unanimidade
, conhecer do recurso interposto e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do e. Relator.

Vitória (ES),

de de 2022.

RELATOR

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.