Tribunal: TJES
Processo: 5000038-43.2021.8.08.0049
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2022-08-24

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000038-43.2021.8.08.0049
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ANDRE MINETE NODARI e outros
RELATOR(A
):THAITA CAMPOS TREVIZAN

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO: 5000038-43.2021.8.08.0049

RECTE.: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECDO.: ANDRE MINETE NODARI e SCHAIANA ALEXANDRA CASSANDRO MANZOLI

RELATORA: A SRA. JUÍZA DE DIREITO THAITA CAMPOS TREVIZAN

JUIZA SENTENCIANTE: VALERIANO CEZARIO BOLZAN

EMENTA. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ABUSIVIDADE. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

RELATÓRIO

Trata-se, originariamente, de ação reparatória ajuizada por ANDRE MINETE NODARI e SCHAIANA ALEXANDRA CASSANDRO MANZOLI em face de UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Narram os autores, em síntese, que a requerente Schaiana é usuária de Plano de Saúde contratado com a requerida, e que durante a 28ª semana de sua gestação, foi diagnosticada com Teratoma Sacrococcígeo Tipo 1, demandando a realização de uma Intervenção do tipo
Laserterapia
para Cauterização da Artéria Sacral Média Intraútero. Afirmam que foi solicitada a autorização para realização do procedimento à requerida, em caráter de urgência, contudo, o pedido foi negado sob o argumento de que o procedimento o procedimento não era previsto pelo rol editado pela Agência Nacional de Saúde, e que a requerida propôs um acordo em que disponibilizaria 02 (duas) diárias hospitalares, em hospital credenciado e a Requerente deveria arcar com toda a despesa dos honorários da equipe médica. Narram que o acordo era inviável ao caso, e ante a urgência do caso, arcaram com os custos do procedimento, pois imprescindível para garantir a continuidade da gestação, e este foi realizado em 28/03/2020. Assim, pleiteiam pelo reembolso da quantia de R$ 24.140,00 correspondente às despesas com o procedimento, diárias hospitalares e anestesiologista, bem como pela indenização por danos morais.

Em sede de contestação (ID. 2215747), a requerida alega que o contrato de plano de saúde firmado entre as partes é um ato jurídico perfeito; que a pretensão autoral de reembolso por procedimento não previsto no rol da ANS viola o princípio do
pacta sunt servanda;
que arcar com o procedimento ocasionaria o desequilíbrio econômico-financeiro da requerida e afetaria o cumprimento de contratos firmados com outros usuários; ausência de prática de ato ilícito capaz de ensejar a indenização por danos morais. Pleiteou pela improcedência da ação.

Encerrada a instrução processual, foi proferida sentença (ID. 2215763) que resolveu a lide nos seguintes termos:

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE A DEMANDA, com base no artigo 487, inciso I, do CPC para CONDENAR a Unimed Sul Capixaba – Cooperativa de Trabalho Médico a reembolsar as despesas suportadas pelos autores no valor de R$ 24.140,00 (vinte e quatro mil, cento e quarenta reais), acrescido de juros legais e correção monetária desde a data do desembolso.

Outrossim, CONDENO a requerida a pagar R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, em favor da autora Schaiana Alexandra Cassandro Manzoli, quantia já atualizada ao tempo desta sentença (arbitramento), e acrescida de juros legais, a contar da data do evento danoso.

Irresignada, a requerida interpôs recurso inominado (ID. 2215768). Em suas razões, sustenta que no contrato entabulado entre as partes resta explicitado que estão excluídos da cobertura qualquer procedimento não previsto no rol da ANS; que a sentença vai de encontro ao entendimento jurisprudencial; que a negativa foi em conformidade com o exercício regular de seu direito; e por tais motivos, a sentença merece reforma para julgar improcedente o pedido autoral.

Uma vez interposto o recurso, a parte autora apresentou contrarrazões (ID. 2215774). Na ocasião, alegam fazer jus ao reembolso; e que os fundamentos da recorrente não merecem prosperar, pois o procedimento era necessário à garantia da vida. Diante disso, pugnam pela manutenção integral da sentença.

É o relatório.

VOTO

Conheço do Recurso Inominado interposto em seu efeito devolutivo, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

No caso em apreço entendo pela manutenção da sentença do juízo
a quo que
julgou parcialmente procedente

o pedido inicial.

A controvérsia gira em torno na verificação da legalidade da negativa emitida para realização do procedimento de Intervenção do tipo
Laserterapia
para Cauterização da Artéria Sacral Média Intraútero, para tratamento Teratoma Sacrococcígeo Tipo 1.

Passo a analisar o mérito e pontuo desde logo, que à relação jurídica objeto da presente demanda aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Aplicam-se, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, inclusive no que tange à inversão do ônus da prova e responsabilidade objetiva do requerido, conforme previsto, respectivamente, nos artigos 6º, inciso VIII e 14º, ambos do CDC.

A empresa recorrente argumentou no sentido de que que indeferiu o pedido da parte autora ora recorrida sob o argumento de que o fornecimento do medicamento não se encontra amparado pela Resolução Normativa da ANS.

Esta prática configura ato lícito, tendo em vista que lesiona o direito à saúde, inerente à espécie contratual fixada (artigo 51, §1º, inc. II do CDC). Nesse mesmo sentido, o artigo 47 do mesmo diploma normativo aponta para a necessidade de as cláusulas contratuais serem interpretadas de forma a favorecer o consumidor, o que é necessário especialmente em demandas que envolvam a saúde do contratante.

Ante a indicação pelo médico especialista do referido procedimento, sendo apontado como o mais indicado para o caso do autor, e considerando-se as máximas do direito à vida, à saúde e à dignidade, entendo como abusiva a exclusão realizada pela requerida ora recorrente, sendo a cláusula contratual nula de pleno direito, nos termos do art. 51, IV e §1º, II, do CDC.

Assim sendo, concordo com o entendimento da magistrada sentenciante, haja vista que a cobertura do procedimento é imprescindível no caso da recorrida. Da mesma maneira decidem os Tribunais Pátrios:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
. CÂNCER DE MAMA.
RECUSA INADMISSÍVEL. DANO MORAL
. OCORRÊNCIA.
1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais
. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label).(AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019) 2. A
recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral
, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral. 4. Não se pode reputar, diante do caso concreto, como excessiva a quantia fixada, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais) 5. Agravo interno não provido. (Agravo Interno no Recurso Especial 1806691 / SP, STJ, Terceira Turma, data da publicação: DJe 01/04/2020, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino).

Assim, apesar das alegações recursais, entendo ser inadmissível que a parte requerente pague devidamente o plano de saúde e seja impedida de realizar o tratamento com o procedimento prescrito pelo médico e extremamente necessário para a manutenção da saúde e, por conseguinte, da vida.

Diante de tais fatos, resta evidenciada a falha na prestação de serviço da recorrente, na qual recai o ônus de provar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora/recorrida, nos termos do art. 373, inciso II, do, do CPC/15 c/c inciso VIII, do art. 6º da Lei nº 8.078/90), todavia, não logrou êxito em demonstrar.

Sentença que merece confirmação por seus próprios fundamentos nos termos do art. 46, da Lei 9.099/95 e do Enunciado nº 11, do Colegiado Recursal do Estado do Espírito Santo.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto, e
NEGO-LHE PROVIMENTO
. Condenação da Recorrente em custas e honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099, nos quais são devidos ao causídico da recorrida.

É como voto.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relatora

EMENTA
Voto servindo como ementa.
DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.