Tribunal: TJES
Processo: 5005054-28.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO
Órgão julgador: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2022-07-27

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005054-28.2021.8.08.0000

AGVTE:

IVANIA DA SILVA ROSA

AGVDO:
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A

RELATOR:
DES. CONV. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO CIRÚRGICO. COBERTURA CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I.
É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de
que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual.

I
I.

O
plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de
tratamento a ser utilizado
na busca da cura,
devendo observância ao
prescrito
pelo especialista
para garantir a
dignidade do
beneficiário.

I
I
I.
Demonstrada a necessidade do paciente, deve ser mantido o tratamento, conforme indicação médica especializada, sendo certo que na hipótese de improcedência da ação originária os valores dispendidos poderão ser objeto de ação própria.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, à unanimidade, para conhecer e dar
PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto do relator.

Vitória/ES,

Presidente Relator

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5005054-28.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: IVANA DA SILVA ROSA
AGRAVADO: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A
RELATOR(A
):ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Relator / 019 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Vogal / 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

AI 5005054-28.2021.8.08.0000

Planos de saúde
4ª Câmara Cível / 017 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ / Desembargador(a)
IVANA DA SILVA ROSA X
CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto
por
IVANIA DA SILVA ROSA
,
eis que irresigna
d
a
com a r. decisão
por meio da qual o d. Juízo
in
deferiu o pedido
formulado
nos autos da demanda em que contende com
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A.

A decisão combatida indeferiu o pedido que
engloba
custeio e realização de cirurgia
s

e procedimentos reparadores pós-bariátrica.

Argumenta a agravante, que é segurada no plano de saúde oferecido pela Agravada, e já submetida a cirurgia bariátrica em razão de obesidade mórbida, precisa agora de cirurgias reparadoras e procedimentos decorrentes
,
para continuidade de seu tratamento
.

Contrarrazões pelo improvimento do recurso.

É o Relatório.

Peço dia para julgamento.

Vitória/ES, 29 de junho de 2022.

RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

Desembargador Convocado

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHO O E. DESEMBARGADOR RELATOR PARA CONHECER DO RECURSO INTERPOSTO E, NO MÉRITO, DAR-LHE PROVIMENTO.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005054-28.2021.8.08.0000

AGVTE:

IVANIA DA SILVA ROSA

AGVDO:
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A

RELATOR:
DES. CONV. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

VOTO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto
por
IVANIA DA SILVA ROSA
,
eis que irresigna
d
a
com a r. decisão
por meio da qual o d. Juízo
in
deferiu o pedido
formulado
nos autos da demanda em que contende com
C
ASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A
,
cujo
s pedidos englobam
custeio e realização de cirurgia
s

e procedimentos reparadores, pós-bariátrica,
indicad
os
por médico que acompanha o tratamento
da ora
agravante,
além de danos morais e condenações decorrentes (honorários advocatícios e custas processuais)
.

O juízo indeferiu o pedido
por entender que [...] “
A pretensão de urgência deve ser indeferida, haja vista que uma vez acolhida, importará em irreversibilidade do ato decisório

[...]".

Entretanto, a
rgumenta
a
agravante, que
é segurada no plano de saúde oferecido pela Agravada, e já submetida a cirurgia bariátrica em razão de obesidade mórbida e comorbidades relacionadas a sobrepeso que, obtendo êxito na perda de 43 quilos, precisa agora de cirurgias reparadoras e procedimentos denominados:
dermolipectomia abdominal; Mamoplastia com colocação de implantes de silicone; Dermolipectomia de torso; lipoaspiração e lifiting crural bilateral; braquiplastia
,
para continuidade de seu tratamento
.

As intervenções, conforme argumenta,
se mostram necessárias diante da grande sobra de pele em diversas regiões do corpo, o que lhe causa desconforto, constrangimentos e transtornos de natureza psicológica, bem como porque são inerentes ao tratamento da obesidade enfrentada.

T
odavia,
conforme
explica, a
o formular o pedido administrativo, houve negativa sem justificativa pelo ora agravado, motivo do ajuizamento da demanda, seguido de indeferimento do pedido judicial.

Fora antecipada a tutela de urgência pleiteada e em sede de contrarrazões houve alegação de que “dermolipectomia de torso”, “lipoaspiração e lifting cural bilateral” e “braquiplastia” não estão previstos no rol de procedimentos mínimos que devem ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde; que em relação ao procedimento denominado “dermolipectomia abdominal”, o profissional solicitante não é credenciado à operadora requerida, mas que possui em sua rede, especialistas capacitados para tal avaliação.

De partida destaco, que o STJ já analisou caso semelhante, concluindo pela necessidade de realização do procedimento, mostra
ndo
-
se

imprescindível
para que se efetiv
assem
os resultados propostos pela realização da cirurgia bariátrica,
ainda que seja prestação não coberta pelo plano contratado
1
.

Destaque-se que a cobertura contratual para a realização de cirurgia bariátrica deve abranger, em seu contexto, todo o tratamento necessário à plena recuperação do paciente, de modo que a cirurgia para retirada de tecido não pode ser considerada como tratamento de natureza estética, mas reparadora.

Nesse passo, apesar do argumento quanto à irreversibilidade do ato decisório, há que se sopesar, em primeiro, a saúde do segurado e a plena assistência que lhe é oferecida pelo contrato.

Depois, por haver possibilidade de, em caso de improcedência do pedido, conversão da ação para perdas e danos em favor do demandado, com as devidas correções.

É dizer, neste momento, entraves de ordem burocrática ou contratual não devem possuir maior sopesamento que a assistência e prestação de serviços propostos de forma global pelo contratado, sendo enfatizada, portanto, a dignidade e a manutenção ou a recuperação da saúde do contratante.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça que, em situação semelhante, determinou a realização da cirurgia plástica como continuidade do tratamento da de obesidade mórbida.

Confira-se:

[...] Hipótese: Possibilidade de determinação jurisdicional de ressarcimento, nos limites do contrato, da quantia despendida com a realização de cirurgia plástica reparadora de mamoplastia, com a colocação de próteses de silicone, diante da recusa do plano de saúde em autorizar o referido procedimento, sob a alegação de ser meramente estético, mesmo tendo este sido expressamente indicado por médicos especialistas, após cirurgia bariátrica (redução de estômago), por ser a paciente portadora de obesidade mórbida.

1. Recurso Especial da ré. Violação aos artigos 104, 421, 425 e 884 do Código Civil de 2002.

1.1 A existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelos médicos especialistas, revelando-se abusiva qualquer cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da saúde e do bem-estar do consumidor. Precedentes.

1.2 Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável. Precedentes.

1.3 Nesse contexto, o instrumento pactuado em questão não exclui a cobertura da doença, muito menos o tratamento, motivo pelo qual a recusa em autorizar a realização da cirurgia, com o consequente reembolso das despesas, consubstancia-se em nítido descumprimento contratual. [...] 3. Recursos especiais DESPROVIDOS, mantendo-se na íntegra o acórdão recorrido.(REsp 1442236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016)

Dessa maneira, tenho que a negativa de realização da cirurgia pelo plano de saúde é medida ilegítima, não havendo dúvida, pelo laudo médico e psicológico acostados aos autos da demanda e emitidos pelos profissionais que a acompanham, que a cirurgia para retirada das sobras de tecidos importa em continuidade do tratamento da obesidade mórbida.

Nesse contexto, entendo que a medida pleiteada é a indicada para a continuidade do tratamento, o que não impede o desenvolver processual e pleno exercício do contraditório e a ampla defesa.

Entretanto, diante da alegação do agravado quanto a possuir na operadora médicos especialistas credenciados, inclusive já indicados à agravante, cabe ressaltar que devem ser tomadas as providências suficientes para que a paciente seja atendida para continuidade do tratamento, evitando assim o custeio desnecessário de profissional particular.

Em face do exposto,
conheço do recurso e dou-lhe provimento
para modificar a decisão vergastada
,
confirmando a antecipação da tutela concedida por decisão monocrática, para

determinar que o ora agravado realize/custeie integralmente a continuidade do tratamento da agravante, por meio da disponibilização dos procedimentos indicados
para seu tratamento
, conforme descrição d
e

especialista
, ora denominados:
dermolipectomia abdominal; Mamoplastia com colocação de implantes de silicone; Dermolipectomia de torso; lipoaspiração e lifiting crural bilateral; braquiplastia.

É
c
omo Voto.

RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

Desembargador Convocado

Relator

1
REsp 1832004/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2019, DJe 05/12/2019 e no AgInt no AREsp 1464667/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/09/2019, DJe 03/10/2019.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005054-28.2021.8.08.0000

AGVTE:

IVANIA DA SILVA ROSA

AGVDO:
CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A

RELATOR:
DES. CONV. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO CIRÚRGICO. COBERTURA CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I.
É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de
que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual.

I
I.

O
plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de
tratamento a ser utilizado
na busca da cura,
devendo observância ao
prescrito
pelo especialista
para garantir a
dignidade do
beneficiário.

I
I
I.
Demonstrada a necessidade do paciente, deve ser mantido o tratamento, conforme indicação médica especializada, sendo certo que na hipótese de improcedência da ação originária os valores dispendidos poderão ser objeto de ação própria.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, à unanimidade, para conhecer e dar
PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto do relator.

Vitória/ES,

Presidente Relator

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.