Tribunal: TJES
Processo: 5000607-60.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RODRIGO FERREIRA MIRANDA
Órgão julgador: RODRIGO FERREIRA MIRANDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2022-06-15

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – ESCOLHA DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO – PROFISSIONAL NÃO DISPONÍVEL NA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO COBERTO – MELHOR INTERESSE DO MENOR - POSSIBILIDADE - RECURSO IMPROVIDO.

1.
A legislação de regência vem sendo corroborada pela jurisprudência pátria para confirmar que a contratação do plano de saúde não comporta a livre escolha dos serviços a serem prestados, salvo em casos de impossibilidade de utilização da rede própria ou credenciada, como, por exemplo, a inexistência de profissional especializado para realizar o tratamento coberto pelo plano de saúde.

2.
Com efeito, a indisponibilidade do profissional apto a realizar o tratamento do menor constitui a situação de excepcionalidade que admite o reembolso ou mesmo o custeio, das despesas com profissional não credenciado que se mostre apto a tanto. Precedente do STJ.

3.
No caso em exame a cooperativa agravante reconhece a inexistência de profissional na especialidade demandada pelo menor agravado em sua rede credenciada, tanto assim, que vinha custeando os atendimentos realizados pela profissional indicada pelo agravado, consoante de infere dos autos.

4.
Embora a agravante argumente que o valor das consultas da referida profissional seja elevado, por outro lado não demonstra que dispõe de profissional com a mesma especialidade que, entretanto, pratique honorários em valor menor. Dito de outro modo, não há qualquer comprovação de que os honorários praticados pelo médico sugerido pela agravante seriam inferiores àqueles cobrados pela médica que já assiste o menor agravado.

5.
Além disso, necessária se faz a reflexão do quão menor seria tal valor a ponto de justificar a substituição de um profissional que vem acompanhando, ao que parece, satisfatoriamente, o infante. Pensar de forma diferente seria o mesmo que negar ao ora agravado a realização do tratamento médico contratado e coberto pelo plano de saúde.

6.
E
m atenção ao princípio do melhor interesse do menor, neste momento e com os elementos disponíveis nos autos, deve ser mantido o custeio do tratamento já realizado pelo menor agravado pela profissional que vem lhe assistindo.

7.
Recurso improvido. Efeito suspensivo revogado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000607-60.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: G. D. S. D. e outros
RELATOR(A
):MANOEL ALVES RABELO

Composição de julgamento: 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - RODRIGO FERREIRA MIRANDA - Relator / 015 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / 017 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a Decisão ID 2065833 proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica – ES
proferida na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais ajuizada por
G.D.S.D. (menor, representado)
,
que indeferiu o pedido de substituição da médica Fernanda Mappa por profissional credenciado ao plano e com especialidade em psiquiatria infantil.

Em suas razões, sustenta a recorrente que o tratamento solicitado pelo menor agravante sempre foi autorizado e disponibilizado, tendo, inclusive, sido ofertada a contratação de profissional particular, às suas expensas.

Argumenta que, embora não tenha sido admitida a livre escolha de profissionais por parte do recorrente, este elegeu a médica psiquiatra Dra. Fernanda Mappa para realizar o seu tratamento.

Sustenta que em busca de rede credenciada ou de parceiros, indica um novo psiquiatra particular, Dr. Maxiel Ferrari, com atuação na área de psiquiatria da infância e adolescência, com valor da consulta menor que a da profissional escolhida pelo agravante, devendo ser considerado, ainda, que a operadora arcará com tais valores e por tempo indeterminado. Não obstante, destaca que a genitora do agravado se recusou a efetuar a troca do prestador, sem qualquer justificativa plausível.

Aduz que o plano de saúde é obrigado a autorizar e garantir o atendimento da especialidade e não o médico de referência do paciente, sendo que a RN 259/ANS obriga a operadora a realizar atendimentos por profissionais não credenciados apenas em situações excepcionais quando não existam profissionais na sua área geográfica de abrangência.

Alega que o custeio de liminares com prestadores particulares deixa o plano de saúde refém de cobranças, já que a clínica ou o prestador poderá cobrar o valor que julga necessário, superior ao valor de mercado.

Destaca, ao final, que o tratamento requerido pelo agravado é eletivo (sem urgência).

Decisão liminar em ID 2179753, proferida pelo Des. Manoel Alves Rabelo, que deferiu a atribuição do efeito.

Contrarrazões em ID 2313578.

Parecer da D. procuradoria de Justiça em ID 2355509 pelo improvimento do recurso.

É, no essencial, o relatório.

Peço dia para julgamento.

Vitória, 25 de maio de 2022.

DESEMBARGADOR
SUBSTITUTO RODRIGO FERREIRA MIRANDA

RELATOR

VOTOS
COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHO O VOTO PROFERIDO PELO EMINENTE DES. RELATOR.

Acompanho
o bem lançado voto do e. Relator para
negar provimento
ao agravo de instrumento interposto e, por consequência, revogar a decisão que atribuiu efeito suspensivo ao recurso interposto, de forma a restaurar os termos da decisão agravada. É como voto.

VOTO VENCEDOR

Nos termos do Relatório, trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a Decisão ID 2065833 proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões de Cariacica – ES
proferida na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais ajuizada por
G.D.S.D. (menor, representado)
,
que indeferiu o pedido de substituição da médica Fernanda Mappa por profissional credenciado ao plano e com especialidade em psiquiatria infantil.

Em suas razões, sustenta a recorrente que o tratamento solicitado pelo menor agravante sempre foi autorizado e disponibilizado, tendo, inclusive, sido ofertada a contratação de profissional particular, às suas expensas.

Argumenta que, embora não tenha sido admitida a livre escolha de profissionais por parte do recorrente, este elegeu a médica psiquiatra Dra. Fernanda Mappa para realizar o seu tratamento.

Sustenta que em busca de rede credenciada ou de parceiros, indica um novo psiquiatra particular, Dr. Maxiel Ferrari, com atuação na área de psiquiatria da infância e adolescência, com valor da consulta menor que a da profissional escolhida pelo agravante, devendo ser considerado, ainda, que a operadora arcará com tais valores e por tempo indeterminado. Não obstante, destaca que a genitora do agravado se recusou a efetuar a troca do prestador, sem qualquer justificativa plausível.

Aduz que o plano de saúde é obrigado a autorizar e garantir o atendimento da especialidade e não o médico de referência do paciente, sendo que a RN 259/ANS obriga a operadora a realizar atendimentos por profissionais não credenciados apenas em situações excepcionais quando não existam profissionais na sua área geográfica de abrangência.

Alega que o custeio de liminares com prestadores particulares deixa o plano de saúde refém de cobranças, já que a clínica ou o prestador poderá cobrar o valor que julga necessário, superior ao valor de mercado.

Destaca, ao final, que o tratamento requerido pelo agravado é eletivo (sem urgência).

Decisão liminar em ID 2179753, proferida pelo Des. Manoel Alves Rabelo, que deferiu a atribuição do efeito suspensivo.

Pois bem.

O ora agravado, diagnosticado com Transtorno de Personalidade com instabilidade emocional (CID 10 F60.3), Transtorno Misto de habilidades escolares (CID 10 F81.3), Distúrbio desafiador e de oposição (CID 10 F91.3) e Distúrbio da atividade e da atenção (CID 10 F90.0), necessita de acompanhamento por médico especializado em fonoaudiologia, psiquiatria infantil e psicologia, conforme recomendação médica.

Na ação originária, o magistrado
deferiu, inicialmente, a tutela de urgência para determinar que a ora agravante custeasse o tratamento do menor por meio de profissionais credenciados, ou não.

Posteriormente, ao analisar requerimento da ora agravante no sentido de substituir a profissional que vinha realizando os atendimentos ao menor, o juízo de origem determinou que se mantivesse o tratamento com a profissional eleita pela genitora do menor, Dra. Fernanda Mappa (ID 2065833).

É sabido que a jurisprudência deste Tribunal vem se consolidando no sentido de que existindo médico credenciado na especialidade pretendida pelo usuário do plano de saúde, não se admite a livre opção por outro profissional da rede privada e a consequente imputação dos custos do tratamento ao plano de saúde (
Nesse sentido
:
TJES, Classe: Apelação, 69170022136, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/02/2018, Data da Publicação no Diário: 07/03/2018).

E, nessa linha, destaco que a Lei 9.656/98, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece as hipóteses de reembolso ao usuário quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, inciso IV).

Para corroborar, destaco:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
. PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO
. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação) [...].
(AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 27/04/2017).

Como se pode observar, a legislação de regência vem sendo corroborada pela jurisprudência pátria para confirmar que a contratação do plano de saúde não comporta a livre escolha dos serviços a serem prestados, salvo em casos de impossibilidade de utilização da rede própria ou credenciada, como, por exemplo, a inexistência de profissional especializado para realizar o tratamento coberto pelo plano de saúde.

E, nestes mesmos termos a Resolução Normativa 259/ANS, citada pela recorrente, dispõe que tanto consultas básicas quanto procedimentos mais complexos devem ser disponibilizados pela operadora de planos de saúde dentro de sua área de abrangência (artigo 3º).

Com efeito, a indisponibilidade do profissional apto a realizar o tratamento do menor recorrido constitui a situação de excepcionalidade que admite o reembolso, ou mesmo o custeio, das despesas com profissional não credenciado que se mostre apto a tanto. Confira-se:

DIREITO CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. JULGAMENTO VIRTUAL NA ORIGEM. FALTA DE DEMONSTRAÇÃO DE PREJUÍZO. NULIDADE. INEXISTÊNCIA. DECISÃO MANTIDA.

[...] Constata-se que o entendimento adotado pelo Tribunal de origem concorda com a jurisprudência do STJ, de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a
inexistência ou insuficiência de
estabelecimento ou
profissional credenciado no local
e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020) [...].
(AgInt no AREsp n. 1.826.593/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 6/5/2022).

E no caso em exame, a cooperativa agravante reconhece a inexistência de profissional na especialidade demandada pelo menor agravado em sua rede credenciada, tanto assim, que vinha custeando os atendimentos realizados pela Dra. Fernanda Mappa, consoante de infere dos autos.

Embora argumente, agora, que o valor das consultas da referida profissional seja elevado, por outro lado não demonstra que dispõe de profissional com a mesma especialidade que, entretanto, pratique honorários em valor menor.

Digo isso porque malgrado argumente que o Dr.
Maxiel Ferrari realizaria o mesmo tratamento e cobraria valores inferiores aos praticados pela profissional acima referida, sequer trouxe a cooperativa recorrente alguma proposta ou mesmo definição nesse sentido para que se pudesse, ao menos, adotar algum parâmetro comparativo.

Dito de outro modo, não há qualquer comprovação de que os honorários praticados pelo médico sugerido pela agravante seriam inferiores àqueles cobrados pela médica que já assiste o menor agravado.

Além disso, necessária se faz a reflexão do quão menor seria tal valor a ponto de justificar a substituição de um profissional que vem acompanhando, ao que parece satisfatoriamente, o infante.

Pensar de forma diferente seria o mesmo que negar ao ora agravado a realização do tratamento médico contratado e coberto pelo plano de saúde.

Nesse ponto, em que pese a agravante ser uma empresa privada, não se pode deixar de considerar que em se tratando de interesse de menor, este deve prevalecer, em especial quando se trata de questões relacionadas à saúde e com respaldo em laudos médicos que atestam a sua condição.

Com efeito, em atenção ao princípio do melhor interesse do menor, entendo que neste momento e com os elementos disponíveis nos autos para embasar o meu posicionamento, deve ser mantido o custeio do tratamento já realizado pelo menor agravado pela profissional Dra. Fernanda Mappa.

Sob tal enfoque, sendo o tratamento médico coberto pelo plano contratado pelo agravado, não pode a operadora agravante limitar as alternativas possíveis, sobretudo quando não dispõe de profissional apto a realizar os atendimentos e acompanhamentos necessários por meio de profissionais cooperados.

Portanto, firme nas razões expostas
NEGO PROVIMENTO
ao presente agravo e, assim, revogo a decisão que atribuiu efeito suspensivo ao recurso interposto, de forma a restaurar os termos da decisão agravada
.

É como voto.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – ESCOLHA DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO – PROFISSIONAL NÃO DISPONÍVEL NA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO COBERTO – MELHOR INTERESSE DO MENOR - POSSIBILIDADE - RECURSO IMPROVIDO.

1.
A legislação de regência vem sendo corroborada pela jurisprudência pátria para confirmar que a contratação do plano de saúde não comporta a livre escolha dos serviços a serem prestados, salvo em casos de impossibilidade de utilização da rede própria ou credenciada, como, por exemplo, a inexistência de profissional especializado para realizar o tratamento coberto pelo plano de saúde.

2.
Com efeito, a indisponibilidade do profissional apto a realizar o tratamento do menor constitui a situação de excepcionalidade que admite o reembolso ou mesmo o custeio, das despesas com profissional não credenciado que se mostre apto a tanto. Precedente do STJ.

3.
No caso em exame a cooperativa agravante reconhece a inexistência de profissional na especialidade demandada pelo menor agravado em sua rede credenciada, tanto assim, que vinha custeando os atendimentos realizados pela profissional indicada pelo agravado, consoante de infere dos autos.

4.
Embora a agravante argumente que o valor das consultas da referida profissional seja elevado, por outro lado não demonstra que dispõe de profissional com a mesma especialidade que, entretanto, pratique honorários em valor menor. Dito de outro modo, não há qualquer comprovação de que os honorários praticados pelo médico sugerido pela agravante seriam inferiores àqueles cobrados pela médica que já assiste o menor agravado.

5.
Além disso, necessária se faz a reflexão do quão menor seria tal valor a ponto de justificar a substituição de um profissional que vem acompanhando, ao que parece, satisfatoriamente, o infante. Pensar de forma diferente seria o mesmo que negar ao ora agravado a realização do tratamento médico contratado e coberto pelo plano de saúde.

6.
E
m atenção ao princípio do melhor interesse do menor, neste momento e com os elementos disponíveis nos autos, deve ser mantido o custeio do tratamento já realizado pelo menor agravado pela profissional que vem lhe assistindo.

7.
Recurso improvido. Efeito suspensivo revogado.

DECISÃO

À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.