Tribunal: TJES
Processo: 5004846-44.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2022-02-24

Ementa:
EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. REALIZAÇÃO DE EXAME CONSTANTE DO ROL DA ANS. RECUSA SOB JUSTIFICATIVA DE NÃO SE ENQUADRAR NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT). LAUDO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. DECISÃO CONCESSIVA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
Por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos acerca da condição de saúde da paciente, a medida adota pelo juízo originário, diante da controvérsia acerca da cobertura ou não do procedimento, se revela mais prudente e compatível com o necessário resguardo da integridade física da agravada.

2.
As Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS servem de orientação à atuação das operadoras, mas não são taxativas, principalmente havendo solicitação do médico que acompanha a paciente pela necessidade do exame, como no presente caso, se limitando a controvérsia ao preenchimento ou não do critério de urgência/emergência. Precedentes.

3.
Por fim, nota-se muito mais o
periculum in mora

inverso
caso revogada a decisão na forma pretendida
.
4.
Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5004846-44.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: CARINA MONTEIRO DELBONA
RELATOR(A
):EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Composição de julgamento: 021 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 027 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 016 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
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RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5004846-44.2021.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: MARINA DE ALMEIDA BRIGGS DE ALBUQUERQUE - ES16110-A
AGRAVADO: CARINA MONTEIRO DELBONA

Advogado do(a) AGRAVADO: WELINGTON SILVA TIRELLO - ES27141-A

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
agravo de instrumento com pedido de atribuição de efeito suspensivo interposto contra a decisão trasladada no ID nº 1608262, proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim, que deferiu a tutela de urgência pleiteada pela agravada na origem para determinar à requerida que autorizasse a realização do “Exame Dímero-D”, no prazo de 72hs (setenta e duas horas) na forma solicitada pelo médico assistente.

A agravante argumenta, em síntese, que a decisão merece ser reformada eis que:
i)
não estavam presentes os requisitos para deferimento da tutela, notadamente a urgência, considerando tratar-se de pedido médico eletivo, sem qualquer indicação de urgência/emergência;
ii)
o plano da autora tem cobertura segundo o rol de procedimentos da ANS, não havendo previsão do exame em questão na hipótese do quadro clínico da usuária.

Sob ID nº 1671016 restou indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Contrarrazões no ID nº 1813711 pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.
Peço dia para julgamento.

VITÓRIA, ES, 1 de fevereiro de 2022.

EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Desembargador

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5004846-44.2021.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: MARINA DE ALMEIDA BRIGGS DE ALBUQUERQUE - ES16110-A
AGRAVADO: CARINA MONTEIRO DELBONA

Advogado do(a) AGRAVADO: WELINGTON SILVA TIRELLO - ES27141-A

VOTO

Conforme consta do relatório, trata-se de
recurso de
agravo de instrumento com pedido de atribuição de efeito suspensivo interposto contra a decisão trasladada no ID nº 1608262, proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim, que deferiu a tutela de urgência pleiteada pela agravada na origem para determinar à requerida que autorizasse a realização do “Exame Dímero-D”, no prazo de 72hs (setenta e duas horas) na forma solicitada pelo médico assistente.

A agravante argumenta, em síntese, que a decisão merece ser reformada eis que: i) não estavam presentes os requisitos para deferimento da tutela, notadamente a urgência, considerando tratar-se de pedido médico eletivo, sem qualquer indicação de urgência/emergência; ii) o plano da autora tem cobertura segundo o rol de procedimentos da ANS, não havendo previsão do exame em questão na hipótese do quadro clínico da usuária.

Sob ID nº 1671016
, em análise perfunctória do caso, indeferi o pedido de atribuição de efeito suspensivo por não estar demonstrada a robustez dos argumentos do recorrente.

Neste momento, em análise definitiva da questão, confirmo que as razões deduzidas no recurso não são suficientes a alterar a conclusão do juízo primevo. Explico.

Conforme já ponderado na decisão que apreciou o pedido de efeito suspensivo, por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos acerca da condição de saúde da paciente, a medida adota pelo juízo originário, diante da controvérsia acerca da cobertura ou não do procedimento, se revela mais prudente e compatível com o necessário resguardo da integridade física da agravada.

Da análise dos autos constatei que o exame de dosagem de “Dímero-D” pretendido está elencado no Rol de Procedimento de cobertura obrigatória da ANS, e há previsão no contrato original da autora, existindo apenas referência à existência de Diretriz de Utilização – DUT.

E foi justamente por entender não se enquadrar o pedido da usuária nas hipóteses previstas na Diretriz de Utilização que a operadora ora agravante recusou autorização de realização do exame pugnado.

Entretanto,
“a existência de diretriz de orientação não pode servir para a negativa irrestrita de cobertura naquelas hipóteses em que o médico assistente atesta que o procedimento solicitado é necessário ao tratamento do paciente.” (TJ-ES - AI: 00206954020198080024, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Data de Julgamento: 04/11/2019)

As Diretrizes de Utilização da ANS servem de orientação à atuação das operadoras, mas não são taxativas, principalmente havendo solicitação do médico que acompanha a paciente pela necessidade do exame, como no presente caso (ID nº 1608141 – pág. 13/14), se limitando a controvérsia ao preenchimento ou não do critério de urgência/emergência.

No caso, a agravante sustenta que o médico assistente fez a solicitação do procedimento como eletivo, e a previsão de cobertura segundo a DUT da ANS é para hipóteses de urgência/emergência.

Acerca da recusa da operadora com base na ausência de previsão na Diretrizes de Utilização da ANS assim decidiu este e. TJES:

ACÓRDÃO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO PRELIMINAR DE PERDA DO OBJETO REJEIÇÃO MÉRITO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE REQUERIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA DE ARTÉRIAS CORONÁRIAS NEGATIVA DA OPERADORA RÉ JUSTIFICADA NO FATO DE QUE, APESAR DE O EXAME CONSTAR NO ROL DA ANS, NÃO FORAM PREENCHIDOS OS REQUISITOS DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DESCABIMENTO INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. [...] 2. Mérito A quaestio recursal cinge-se a análise da legalidade da negativa pautada no não preenchimento das diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS. [...] 4. O médico conveniado que acompanha o agravado foi enfático em asseverar a discrepância nos resultados apresentados nos exames anteriores realizados pelo paciente, o que permite verificar, a princípio, que atendeu ao que preconiza o item d da DUT da ANS. 5. À vista disso, verificada a necessidade do agravado em realizar o exame de angiotomografia de artérias coronárias e, ainda, a sua previsão no rol da ANS, a alegação de desconformidade do exame solicitado com as diretrizes de utilização evidencia indesejada ingerência da operadora no tocante à questão de cunho técnico. 6 . Destarte, a probabilidade do direito do agravado que desponta da análise do traslado recursal impõe a manutenção da decisão recorrida, notadamente porque o exame foi indicado pelo médico como necessário para esclarecimento sobre a extensão da doença, bem como, para definição da melhor terapêutica a ser adotada no caso concreto, além de encontrar-se previsto no rol da ANS. Além disso, verifica-se o perigo de demora ao agravado, pois diante de sua situação de saúde, não obstante o valor do procedimento que terá que suportar a agravante, o sacrifício econômico a ser suportado por essa, deve ceder face à importância do mesmo para evitar prejuízo efetivo à saúde do recorrido. 7. Recuso conhecido e improvido. (TJ-ES - AI: 00223034020198080035, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Julgamento: 19/11/2019, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Publicação: 02/12/2019)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO DIREITO À SAÚDE PRELIMINAR DE IRREGULARIDADE FORMAL AUSÊNCIA DE PREJUÍZO - TOXINA BUTOLÍNICA INDICADA PARA TRATAMENTO RECUSA INDEVIDA DO PLANO NÃO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS - LAUDO MÉDICO JUSTIFICA NECESSIDADE FRUSTADOS OS TRATAMENTOS OFERTADOS PELO PLANO - RECURSO IMPROVIDO. [...] 2 - De acordo com o próprio sítio eletrônico da ANS, as diretrizes de utilização são critérios baseados nas evidências científicas disponíveis, a serem observados para que as coberturas de alguns procedimentos sejam asseguradas. Deste modo, a questão, contudo, é que a existência de diretriz de orientação não pode servir para a negativa irrestrita de cobertura naquelas hipóteses em que o médico assistente atesta que o procedimento solicitado é necessário ao tratamento do paciente. 3 - A necessidade de que a autora se submeta ao tratamento, na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução de seu quadro clínico justifica por ser quem detém conhecimento específico para averiguar as condições físicas do paciente, os exames por ventura realizados e as particularidades dos tratamentos disponíveis. 4 O rol da ANS não é capaz de afastar as normas contratuais, notadamente por representar, apenas, a cobertura mínima que deve constar no plano de saúde, é firme na jurisprudência o entendimento de que a operadora pode limitar certos tipos de enfermidade, porém, se há cobertura para a doença, é abusiva a limitação ao tratamento indicado pelo médico. 5 - Recurso improvido. (TJ-ES - AI: 00206954020198080024, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Data de Julgamento: 04/11/2019, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/11/2019)

Ademais, não trouxe a agravante prova do risco de dano grave que lhe recairia caso mantida a decisão, afinal, havendo sentença desfavorável à autora, poderá a requerida reaver os valores referentes ao exame.

Em verdade, no caso, nota-se muito mais o
periculum in mora

inverso
, ou seja, se cassada a decisão recorrida, diante dos potenciais danos causados à agravada caso deixe de realizar o procedimento, do que o possível prejuízo financeiro da operadora em custear o exame.

Assim,
a priori,
não merece acolhida os argumentos da recorrente já que os fatos narrados e os documentos trazidos por cópia mais evidenciam o direito da parte autora, aqui agravada, em ver realizado o procedimento.

Assim, não emergindo dos autos justa razão para reversão da decisão recorrida,
não merece acolhida a irresignação recursal
.

Pelo exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a decisão recorrida.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
016 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. REALIZAÇÃO DE EXAME CONSTANTE DO ROL DA ANS. RECUSA SOB JUSTIFICATIVA DE NÃO SE ENQUADRAR NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT). LAUDO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. DECISÃO CONCESSIVA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
Por se tratar de demanda ainda em fase embrionária, sem que conste dos autos elementos probatórios robustos acerca da condição de saúde da paciente, a medida adota pelo juízo originário, diante da controvérsia acerca da cobertura ou não do procedimento, se revela mais prudente e compatível com o necessário resguardo da integridade física da agravada.

2.
As Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS servem de orientação à atuação das operadoras, mas não são taxativas, principalmente havendo solicitação do médico que acompanha a paciente pela necessidade do exame, como no presente caso, se limitando a controvérsia ao preenchimento ou não do critério de urgência/emergência. Precedentes.

3.
Por fim, nota-se muito mais o
periculum in mora

inverso
caso revogada a decisão na forma pretendida
.
4.
Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.