Tribunal: TJES
Processo: 5003322-75.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2022-06-22

Ementa:
EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
CARÊNCIA DE 180 DIAS PARA INTERNAÇÃO – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/
URGÊNCIA
– ABUSIVIDADE CONFIGURADA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. - Mesmo sendo possível a previsão de carência de 180 dias para internação no contrato, o C. Superior Tribunal de Justiça, através do enunciado da Súmula nº 597, sufragou entendimento no sentido de que “
a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
” (Súmula 597, Segunda Seção, Julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).

2.
Por seu turno, a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece em seu artigo 35-C, inciso I, que situação de emergência é aquela que implica risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente. Na hipótese dos autos, está configurada a necessidade de internação com caráter de urgência/emergência, uma vez que o quadro clínico do agravado amolda-se à previsão legal ora apontada.

3. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5003322-75.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: LUCAS DELAZARE ALVES
RELATOR(A
):JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 026 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 016 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 021 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
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RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003322-75.2022.8.08.0000.

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO: LUCAS DELAZARE ALVES.

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA.

R
ELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a r. decisão (id. 12848038 do processo de origem) proferida pelo MM. Juiz de Direito da 10ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital que, nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais” proposta contra ela por
LUCAS DELAZARE ALVES,

deferiu a medida de urgência pleiteada e, por conseguinte, determinou que a ora agravante custeasse a imediata internação hospitalar do agravado para a realização de todos os exames solicitados pelos médicos assistentes, tais como: ressonância magnética, radiografia, tomografia e os demais que se fizerem necessários para obtenção do diagnóstico e tratamento adequados, independentemente do período de carência.

Em suas razões (id. 2461232), a parte recorrente sustenta, em síntese, 1) que não restou preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência; 2) a ausência de qualquer situação de urgência para a internação pretendida; 3) não há nos autos qualquer solicitação médica em com caráter de urgência ou emergência; 4) a agravante não se obstou de fornecer os serviços médicos hospitalares ao cliente, porém existem limitações expressas no contrato que impedem o custeio do tratamento pleiteado; 5) a empresa que vende plano de saúde pode exigir carência e a parte agravada está cumprindo carência contratual, posto que contratou o plano de saúde em 01/03/2022; 6) é legal os atos praticados pela agravante.

Assim, basicamente diante de tais argumentos, requer o recebimento deste recurso em seu efeito suspensivo até a apreciação do mérito e a concessão da tutela recursal/efeito ativo para reformar integralmente a decisão recorrida, com o indeferimento da antecipação da tutela pleiteada pela agravada.

Mediante decisão de id. 2476898 indeferi o pedido de atribuição do efeito suspensivo ao agravo.

Contrarrazões no id. 2672222.

Registro na oportunidade que de acordo com art. 937, CPC e art. 137 do Regimento Interno, cabe sustentação oral.

É o breve relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória-ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanhar o eminente Relator - 21/06/2022

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003322-75.2022.8.08.0000.

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO: LUCAS DELAZARE ALVES.

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA.

VOTO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a r. decisão (id. 12848038 do processo de origem) proferida pelo MM. Juiz de Direito da 10ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital que, nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais” proposta contra ela por
LUCAS DELAZARE ALVES,

deferiu a medida de urgência pleiteada e, por conseguinte, determinou que o ora agravante custeasse a imediata internação hospitalar do agravado para a realização de todos os exames solicitados pelos médicos assistentes, tais como: ressonância magnética, radiografia, tomografia e os demais que se fizerem necessários para obtenção do diagnóstico e tratamento adequados, independentemente do período de carência.

Em suas razões (id. 2461232), a parte recorrente sustenta, em síntese, 1) que não restou preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência; 2) a ausência de qualquer situação de urgência para a internação pretendida; 3) não há nos autos qualquer solicitação médica em com caráter de urgência ou emergência; 4) a agravante não se obstou de fornecer os serviços médicos hospitalares ao cliente, porém existem limitações expressas no contrato que impedem o custeio do tratamento pleiteado; 5) a empresa que vende plano de saúde pode exigir carência e a parte agravada está cumprindo carência contratual, posto que contratou o plano de saúde em 01/03/2022; 6) é legal os atos praticados pela agravante.

Assim, basicamente diante de tais argumentos, requer o recebimento deste recurso em seu efeito suspensivo até a apreciação do mérito e a concessão da tutela recursal/efeito ativo para reformar integralmente a decisão recorrida, com o indeferimento da antecipação da tutela pleiteada pela agravada.

Antes de adentrar no exame da controvérsia, é importante registrar que, na origem, cuida-se de ação ajuizada por Lucas Delazare Alves

em face do plano de saúde ora agravante, Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Alega o autor, em suma, que é segurado do plano de saúde denominado “Premium Nacional Coletivo Empresarial – Enfermaria SOS”, ofertado pela ré, desde 10/02/2022, cuja cobertura assistencial contratada abrange os tipos ambulatorial e hospitalar.

Afirma que, compareceu ao pronto socorro de estabelecimento conveniado à demandada por três vezes distintas (dias 03/03/2022, 05/03/2022 e 07/03/2022), sentindo fortes dores na coluna lombar, dormência (parestesia) na região inguinal, genital e glútea, no membro inferior direito, além de perda de força e flexão do pé, com dificuldade de deambular (andando de maneira “manca”).

Sustenta que nas três situações, foi atendido por três médicos plantonistas distintos, sendo dois deles especialistas em ortopedia e um último em neurologia, sendo que em todos os atendimentos, os médicos assistentes solicitaram internação para realização de exames específicos com o objetivo de viabilizar um diagnóstico detalhado em razão dos graves sintomas apresentados e do potencial risco de agravamento do quadro clínico, classificando a situação como de urgência/emergência.

Ocorre que, em todos os dias mencionados o plano de saúde requerido se negou a realizar a internação para realização de exames especializados, justificando o não cumprimento da carência contratual fixada em 180 (cento e oitenta) dias pelo plano de saúde.

Destarte, por entender descabida a negativa apresentada pela parte demandada, ajuizou a ação na origem pleiteando, em caráter liminar, a imediata autorização para internação do autor para realização de todos os exames solicitados pelos médicos assistentes, tais como: ressonância magnética, radiografia, tomografia e os demais que se fizerem necessários para obtenção do diagnóstico e tratamento adequado

Ao receber a inicial, o MM. Juiz singular deferiu, desde logo, a medida de urgência.

Pois bem.

No caso dos autos, observo que o autor é beneficiário de plano de saúde ofertado pela agravante (id. 12798301 do processo de origem), bem como que a negativa pela operadora do plano de saúde decorre, primordialmente, da previsão contratual de cumprimento de “carência clínica até 29/06/2022 e internação cirúrgica até 28/08/2022” (id. 12798299).

Contudo, mesmo sendo possível tal previsão no contrato, o C. Superior Tribunal de Justiça, através do enunciado da Súmula nº 597, sufragou entendimento no sentido de que:

[...] a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (Súmula 597, Segunda Seção, Julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).

A parte autora juntou aos autos (id. 12798299 do processo de origem) cópia de laudo médico e de guia de solicitação de internação clínica (fls. 6) e internação hospitalar com neurologia (fls. 10) em caráter de urgência.

Por seu turno, a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece em seu artigo 35-C, inciso I, que situação de emergência é aquela que implica risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente.

Assim, forçoso reconhecer que, ao contrário do alegado pela agravante, está configurada a necessidade de internação com caráter de urgência ou emergência, conforme apontado na r. decisão recorrida, uma vez que o quadro clínico do agravado amolda-se à previsão legal ora apontada.

Por fim destaco que, os planos de saúde são dirigidos para proteção aos usuários de imprevistos futuros, com o escopo de assegurar e preservar sua saúde. Sendo este o objeto do contrato, não deve haver restrição a qualquer tratamento que implique o restabelecimento do contratante, especialmente em se tratando de um caso de urgência e emergência.

Pelo exposto,
CONHEÇO
e
NEGO

PROVIMENTO
ao recurso
.

É como voto.

EMENTA

EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
CARÊNCIA DE 180 DIAS PARA INTERNAÇÃO – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/
URGÊNCIA
– ABUSIVIDADE CONFIGURADA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. - Mesmo sendo possível a previsão de carência de 180 dias para internação no contrato, o C. Superior Tribunal de Justiça, através do enunciado da Súmula nº 597, sufragou entendimento no sentido de que “
a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
” (Súmula 597, Segunda Seção, Julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).

2.
Por seu turno, a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece em seu artigo 35-C, inciso I, que situação de emergência é aquela que implica risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente. Na hipótese dos autos, está configurada a necessidade de internação com caráter de urgência/emergência, uma vez que o quadro clínico do agravado amolda-se à previsão legal ora apontada.

3. Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.