Tribunal: TJES
Processo: 5003181-90.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Suplementar
Data de julgamento: 2022-05-05

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DESERÇÃO. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TERAPIA PELO MÉTODO ABA. COBERTURA EM CLÍNICA PARTICULAR. DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. PLANO PARTICIPATIVO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I - A Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral as suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico.

II - O plano de saúde dos Recorridos é da modalidade participativa, o que por si só impõe vedação aparente ao pedido de imposição de custeio integral do tratamento pelo Plano de Saúde de clínica particular.

III - A especialização técnica na metodologia ABA há de ser exigida, por se tratar de técnica específica, que certamente demanda conhecimento e formação, especialmente quando estamos a falar de crianças com TEA, que pela própria natureza da enfermidade desenvolvem certa resistência a intervenções não especializadas.

IV - Não há razão jurídica a, de imediato, impor à Agravante o custeio de clínicas ou profissionais não credenciados, na medida em que não existem provas da ausência de pessoal habilitado credenciado à Agravada, portanto apto à prestação do serviço.

V - Não é dado ao Poder Judiciário impor obrigações além dos limites contratuais, sem que se imponha a devida contraprestação pecuniária, sob pena de indevida ingerência no sinalagma e ofensa ao necessário equilíbrio atuarial e econômico dos contratos de planos de saúde. Precedentes.

VI - Restando inviabilizada a cobertura integral dos valores, dada a modalidade do plano de saúde dos menores (plano participativo), o custeio de profissionais/clínicas particulares se impõe apenas e tão somente para as modalidades de tratamento indicadas aos Autores-Recorridos que não tenham condições a Agravante de disponibilizar junto aos seus profissionais conveniados.

VII – Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido. Agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5003181-90.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: M. V. S. B.
AGRAVADO: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A
):JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 005 - Gabinete Des. RONALDO GONÇALVES DE SOUSA - RONALDO GONCALVES DE SOUSA - Vogal / 013 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal
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RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003181-90.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: M. V. S. B. (MENOR)

AGRAVADO: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

JUIZ DE DIREITO: DR. JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

RELATOR: DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATÓRIO

Cuidam os autos de agravo de instrumento manejado pelo menor
M. V. S. B.
,
representado por sua genitora Maria Rúbia Rocha Perreira Sales, uma vez irresignado com a decisão que negou seu pedido liminar em ação de obrigação de fazer proposta face a
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
em que visava impor à Agravada a cobertura de tratamento relativo ao método ABA, enquanto diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA.

Em suas razões aduz o Agravante ser portador de TEA - Transtorno do Espectro Autista -, a fazer jus a cobertura contratual multidisciplinar, em especial pelo método ABA / DENVER, conforme prescrito por seus médicos. Assim, afirma ter iniciado o acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA junto aos profissionais não credenciados à Agravada, que não dispõe de pessoal especializado. Aduz não está realizando todas as terapias especializadas indicadas por falta de condição financeira, tendo em vista que o Plano de Saúde reembolsa um valor ínfimo inviabilizando a continuidade do tratamento. Diz, ainda, que as consultas impõem um altíssimo custo financeiro para a família, que já gastou todas as suas economias para manter a tratamento do menor até o momento, devendo o Plano de Saúde arcar com o valor integral do tratamento, tendo em vista que a sua interrupção poderá gerar graves danos à saúde do Agravante. Afirma que já entraram em contato diversas vezes com o Plano de Saúde que sequer retornam a solicitações. Alega, ademais, que o Plano de Saúde negou o tratamento em Psicopedagogia, mesmo recomendado por Psiquiatra conveniado ao Plano de Saúde, sob a argumentação de que não faz parte do rol da ANS, adicionando que não caber à Agravada questionar a terapêutica prescrita pelos médicos.

A liminar recursal restou parcialmente deferida.

A Unimed Sul Capixaba, em contrarrazões, argui, preliminarmente, o não conhecimento do recurso em razão do não recolhimento do preparo, afirmando não ter o agravante direito à justiça gratuita. No mérito, aduz a impossibilidade de custeio do método Denver e a ausência de negativa do tratamento pleiteado, afirmando ter autorizado o reembolso administrativo das sessões particulares. Afirma não haver razão a exigir o pagamento integral dos referidos tratamentos, em razão do plano de saúde contratado pelo agravante ser na modalidade participativa.

Interposto agravo interno pela Unimed Sul Capixaba (Id 1410560), este foi contrarrazoado no Id 1537471.

Em parecer, o MPES pugna pelo parcial provimento do recurso, nos termos da liminar recursal deferida.

Eis o breve relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto proferido pelo e. Des. Relator.

Acompanho o Eminente Relator para
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso.

VOTO VENCEDOR

Cuidam os autos de agravo de instrumento manejado pelo menor
M. V. S. B.
,
representado por sua genitora Maria Rúbia Rocha Perreira Sales, uma vez irresignado com a decisão que negou seu pedido liminar em ação de obrigação de fazer proposta face a
UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
em que visava impor à Agravada a cobertura de tratamento relativo ao método ABA, enquanto diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA.

Em suas razões aduz o Agravante ser portador de TEA – Transtorno do Espectro Autista -, a fazer jus a cobertura contratual multidisciplinar, em especial pelo método ABA / DENVER, conforme prescrito por seus médicos. Assim, afirma ter iniciado o acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA junto aos profissionais não credenciados à Agravada, que não dispõe de pessoal especializado. Aduz não está realizando todas as terapias especializadas indicadas por falta de condição financeira, tendo em vista que o Plano de Saúde reembolsa um valor ínfimo inviabilizando a continuidade do tratamento. Diz, ainda, que as consultas impõem um altíssimo custo financeiro para a família, que já gastou todas as suas economias para manter a tratamento do menor até o momento, devendo o Plano de Saúde arcar com o valor integral do tratamento, tendo em vista que a sua interrupção poderá gerar graves danos à saúde do Agravante. Afirma que já entraram em contato diversas vezes com o Plano de Saúde que sequer retornam a solicitações. Alega, ademais, que o Plano de Saúde negou o tratamento em Psicopedagogia, mesmo recomendado por Psiquiatra conveniado ao Plano de Saúde, sob a argumentação de que não faz parte do rol da ANS, adicionando que não caber à Agravada questionar a terapêutica prescrita pelos médicos.

A liminar recursal restou parcialmente deferida.

A Unimed Sul Capixaba, em contrarrazões, argui, preliminarmente, o não conhecimento do recurso em razão do não recolhimento do preparo, afirmando não ter o agravante direito à justiça gratuita. No mérito, aduz a impossibilidade de custeio do método Denver e a ausência de negativa do tratamento pleiteado, afirmando ter autorizado o reembolso administrativo das sessões particulares. Afirma não haver razão a exigir o pagamento integral dos referidos tratamentos, em razão do plano de saúde contratado pelo agravante ser na modalidade participativa.

Interposto agravo interno pela Unimed Sul Capixaba (Id 1410560), este foi contrarrazoado no Id 1537471.

Pois bem.

Suscitada questão preliminar, passo à sua Análise.

- PRELIMINAR - DESERÇÃO -

Argui a Agravada restar deserto o recurso, afirmando não ter sido deferido ao Agravante a gratuidade da Justiça.

Sem razão a Recorrente.

A própria decisão recorrida cuida, já de seu início, do tema da Justiça gratuita, deferindo-a em favor do Autor-Agravante, decisão, portanto, irrecorrida, a não socorrer a Agravada suas razões sobre o tema.

Deferida ao Agravante a gratuidade, não vejo razões a modificar o entendimento do sobre o tema, ainda quando consideradas as informações vertidas pela Unimed a respeito dos vencimentos da genitora do Agravante, que além de não se revelarem vultuosos, devem ser interpretados em um contexto que deve incluir toda sorte de custos naturalmente necessários com o Agravante, inclusive com saúde, já que seu plano é da modalidade participativa.

Nestes termos,
rejeito a presente preliminar.

- MÉRITO -

Na concretude do caso revela-se incontroverso o fato de sofrer o Autor-Agravante do Transtorno do Espectro Autista - TEA -, assim como não teria sido controvertida a necessidade e a indicação médica para o tratamento com terapia comportamental ABA / DENVER, com Psicopedagoga, Fonoaudiologia, Psicologia, e Terapia Ocupacional.

Nesse contexto, de pronto impende destacar a dicção da lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea "b", estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral as suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico.

Corrobora tal entendimento a proibição de que a pessoa com transtorno do espectro autista seja impedida de participar dos planos privados de assistência à saúde em razão de sua deficiência, no termos dos artigos 5º, da Lei 12.764/12 e 14, da Lei 9.656/98.

Ademais, encontra-se uníssono no Tribunal da Cidadania o entendimento de que
o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa esta que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário
,
vejamos:

“
(...)
embora a operadora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado
”.
(AgInt no AREsp 1333824/DF, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

Como se não bastasse, é sabido que a orientação desta Egrégia Corte, subsidiada por entendimento assente também do C. STJ, é de que
o rol de procedimentos da ANS possui natureza meramente exemplificativa, não significando, portanto, que a ausência de sua previsão implique ausência de cobertura
, ainda mais quando evidenciada a necessidade do tratamento da saúde do beneficiário do respetivo plano contratado.

Especificamente em relação ao método ABA em favor de indivíduos acometidos pelo Transtorno do Espectro Autista, esta Egrégia Corte tem se manifestado no seguinte sentido:

AGRAVOS DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONCESSÃO DE TRATAMENTO TERAPIA ABA SEM CONDICIONAMENTO DE DEPÓSITO DO VALOR CONTROVERTIDO. RECURSO INTERPOSTO PELA UNIMED CONHECIDO E IMPROVIDO. AGRAVO DA AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO JULGADOS PREJUDICADOS.
1) A Lei nº 12.764/2012, instituidora da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, além de coibir qualquer espécie de discriminação contra os portadores desse quadro clínico, garante-lhes o direito de não serem impedidos de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, e ainda assegura-lhes o atendimento multiprofissional. Ademais, o Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o segurado, incluindo, os tratamentos chamados experimentais.
2) Segundo a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, em sendo o consumidor acometido por enfermidade coberta pelo plano de saúde contratado, existe a obrigação de o plano fornecer o tratamento necessário, de acordo com o prescrito por profissional médico que acompanha o paciente, sendo o rol da ANS meramente exemplificativo para tal finalidade.
3) Até porque, o tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis à autora que caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura.
4) A mera alegação de que o tratamento prescrito é experimental não é suficiente para afastar o dever de cobertura pelo plano de saúde, considerando que o médico responsável pelo paciente detém capacidade para melhor avaliar as necessidades clínicas para o tratamento mais adequado e a garantia da maior possibilidade de recuperação do paciente.
As operadoras de plano de saúde podem apenas restringir à cobertura de determinados tipos de patologia, entretanto não podem dispor sobre a forma de tratamento para doença abarcada pelo contrato, mesmo que o médico tenha optado por um tratamento experimental e não previsto na lista de procedimentos da ANS.
5) A concretização da tutela de urgência deferida pelo juízo singular (alvo do agravo n.º 0003502-91.2019.8.08.0030) está inviabilizada pela exigência de depósito judicial prévio, a título de coparticipação, na mesma data de vencimento da fatura, dos valores gastos com o tratamento terapia ABA (objeto do agravo n.º 0008458-53.2019.8.08.0030). Em suma, o tratamento em questão deverá se dar à expensas da operadora do plano de saúde. 6) Recurso de agravo de instrumento interposto pela Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico conhecido e improvido. Agravo de instrumento interposto pela autora conhecido e provido, com a reforma do decisum apenas para determinar que a ré, Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico, continue a arcar com a integralidade dos custos do tratamento prescrito por médico especialista da autora, sem que haja a necessidade de depósito em juízo, a título de coparticipação, da parcela correspondente aos gastos com o tratamento terapia ABA. Embargos de declaração julgados prejudicados.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 030199001311, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/10/2020, Data da Publicação no Diário: 18/12/2020)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TERAPIA PELO MÉTODO ABA. ENFERMIDADE COBERTA PELO PLANO. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA EXCLUDENTE. NÃO INCLUSÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. RECURSO DESPROVIDO.
1. O negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, mas, também, pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa em prol do pleno exercício do agravado ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades. 2. A jurisprudência do STJ firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais as enfermidades terão cobertura, porém não podem restringir os tipos de tratamento a serem empregados na cura. 3. Sendo a enfermidade coberta pelo plano do autor, cabe ao seu médico estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, com a respectiva carga horária, não podendo a operadora de plano de saúde limitar as alternativas possíveis.
4. O contrato ao qual o agravado se encontra vinculado - por adesão - não contempla nas exclusões de cobertura, de forma expressa, o procedimento recomendado ao infante, revelando-se abusiva a negativa de cobertura.
5. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
(AgRg no AREsp nº 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, DJe de 26/2/2016).
6. A situação tratada nos autos, a rigor, amolda-se ao disposto no artigo 300 do CPC, caracterizando a probabilidade do direito e o perigo de dano em razão da demora na disponibilização do tratamento, considerado o mais eficiente para o quadro do autor. 7. Recurso improvido”.

(Agravo de instrumento n. 0018378-36.2019.8.08.0035, órgão julgador: Quarta Câmara Cível, Rel. Des. Manoel Alves Rabelo, data do julgamento: 21-10-2019, data da publicação no Diário: 30-10-2019).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ENFERMIDADE COBERTA. NEGATIVA INDEVIDA. TABELA UNIMED. RECURSO DESPROVIDO. 1) A Lei nº 12.764/2012, instituidora da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, além de coibir qualquer espécie de discriminação contra os portadores desse quadro clínico, garantindo-lhes o direito de não serem impedidos de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, e ainda assegura-lhes o atendimento multiprofissional.
2) O C.STJ consolidou seu entendimento no sentido de que plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o segurado, incluindo, os tratamentos chamados experimentais. Precedentes. 3) Exsurge dos laudos e relatórios juntados aos autos a plausibilidade do direito ao tratamento pleiteado, estando a decisão agravada subsidiada pelo art. 300, CPC
.
4) Não merece prosperar o pedido subsidiário de que o valor dos serviços prestados por profissionais não credenciados seja limitado à Tabela da Unimed, já que, por ora, não foi demonstrado que a operadora detenha profissionais credenciados para todas as especialidades necessárias ao agravante, o que poderá ser revisto após instrução processual na origem. 5) Recurso desprovido”.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024189011596, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 23/04/2019, Data da Publicação no Diário: 03/05/2019).

Diante de todo esse contexto, não há dúvidas acerca da imprescindibilidade de submissão do menor Agravante ao tratamento vindicado de terapia comportamental pelo método ABA / DENVER, em especial, a psicoterapia, a fonoaudiologia, a terapia ocupacional e a psicopedagogia, uma vez que substanciosos e contundentes os laudos médicos fornecidos pelos profissionais que acompanham o Agravante, exsurgindo a probabilidade do direito alegado quanto ao acolhimento do tratamento vindicado, até mesmo porque o vínculo contratual deste com a seguradora de saúde é incontroverso.

Contudo, em uma análise inicial, diante de uma cognição perfunctória própria desta fase procedimental, impõe-se agir com cautela e razoabilidade no caso dos autos, especialmente quando consideradas as razões do Agravante de que
as clínicas credenciadas pela Unimed não teriam
pessoal capacitado, o que,
frise-se,
revela

argumento recorrente dos conveniados da Unimed
que demandam o tratamento pelo método ABA /
DENVER
.

De certo que a descontinuidade do tratamento e mesmo a mudança de clínicas e profissionais que atendem o Autor Recorrente não se revela a medida mais adequada ao seu acompanhamento, especialmente à sua evolução, que é o que se espera e pretende com a ação multidisciplinar a que faz jus o Infante.

Ocorre que pelo que dos autos consta, o plano de saúde do Agravante é na
modalidade participativa
, o que, por si só, impõe vedação aparente ao pedido de imposição de custeio integral do tratamento pelo Plano de Saúde.

Nesse contexto, é preciso ponderar que a especialização técnica na metodologia ABA há de ser exigida, por se tratar de técnica específica, que certamente demanda conhecimento e formação, especialmente quando estamos a falar de crianças com TEA, que pela própria natureza da enfermidade desenvolvem certa resistência a intervenções não especializadas.

Todavia, há de ser considerado que carecem os autos de provas concretas a respeito da ausência de capacidade técnica dos profissionais disponibilizados pela Agravada ou mesmo de que há efetiva negativa de cobertura, a exceção do tratamento com psicopedagogo.

Nessas condições, é imperioso que se diga que não há razão jurídica a, de imediato, impor à Agravante o custeio de clínicas ou profissionais não credenciados, na medida em que não existem provas da ausência de pessoal habilitado credenciado à Agravada, portanto apto à prestação do serviço.

O tema, certamente, há de ser melhor esclarecido pela instrução do feito de origem, que debruçará sobre a existência ou não de profissionais credenciados habilitados no método ABA, mas neste momento, pelo que dos autos consta, não vislumbro razão a impor a imediata e integral cobertura de profissionais e clínicas particulares pela Agravante, que parece disponibilizar de pessoal credenciado e especializado a tanto, ficando certo que, caso não o tenha, deverá, sim, dar continuidade ao tratamento dos Autores junto a particulares.

Vale lembrar que é
“defeso ao Poder Judiciário alargar os limites contratuais, ampliando o número de procedimentos assistenciais, sem que em contrapartida se proceda ao devido reajuste da mensalidade, dada a necessidade de equilíbrio atuarial e econômico dos contratos de planos de saúde.”
(TJES, Classe: Apelação,024090320862, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 12/11/2019, Data da Publicação no Diário: 19/11/2019).

Assim, conforme já havia ponderado em minhas razões iniciais neste recurso, além de restar, aparentemente, inviabilizada a cobertura integral dos valores, dada a modalidade do plano de saúde dos menores (plano participativo), o custeio de profissionais/clínicas particulares se impõe apenas e tão somente para as modalidades de tratamento indicadas aos Autores Recorridos que não tenham condições a Agravante de disponibilizar junto aos seus profissionais conveniados.

À luz do exposto,
CONHEÇO
do presente agravo de instrumento e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para
determinar à Agravada a disponibilização de profissionais para acompanhamento multidisciplinar do Agravante conforme descrito na
parte final do presente recurso, (
ID
1343149

páginas
35)
,
com preferência aos profissionais credenciados à Unimed e
desde
que
haja disponibilidade para atender o Autor,
incluído nesse contexto o tratamento com psicopedagogo, do contrário, ou seja, não havendo pessoal credenciado capacitado ou não havendo disponibilidade de datas e horários razoáveis, deverá a Agravada efetuar o custeio de profissionais particulares, com preferência àqueles que já atendem o Autor, tudo isso atendida a modalidade participativa do plano a que vinculado o Agravante
.

Julgo prejudicado o Agravo interno (ID 1410560).

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRELIMINAR DESERÇÃO. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TERAPIA PELO MÉTODO ABA. COBERTURA EM CLÍNICA PARTICULAR. DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. PLANO PARTICIPATIVO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I - A Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral as suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico.

II - O plano de saúde dos Recorridos é da modalidade participativa, o que por si só impõe vedação aparente ao pedido de imposição de custeio integral do tratamento pelo Plano de Saúde de clínica particular.

III - A especialização técnica na metodologia ABA há de ser exigida, por se tratar de técnica específica, que certamente demanda conhecimento e formação, especialmente quando estamos a falar de crianças com TEA, que pela própria natureza da enfermidade desenvolvem certa resistência a intervenções não especializadas.

IV - Não há razão jurídica a, de imediato, impor à Agravante o custeio de clínicas ou profissionais não credenciados, na medida em que não existem provas da ausência de pessoal habilitado credenciado à Agravada, portanto apto à prestação do serviço.

V - Não é dado ao Poder Judiciário impor obrigações além dos limites contratuais, sem que se imponha a devida contraprestação pecuniária, sob pena de indevida ingerência no sinalagma e ofensa ao necessário equilíbrio atuarial e econômico dos contratos de planos de saúde. Precedentes.

VI - Restando inviabilizada a cobertura integral dos valores, dada a modalidade do plano de saúde dos menores (plano participativo), o custeio de profissionais/clínicas particulares se impõe apenas e tão somente para as modalidades de tratamento indicadas aos Autores-Recorridos que não tenham condições a Agravante de disponibilizar junto aos seus profissionais conveniados.

VII – Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido. Agravo interno prejudicado.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso de agravo de instrumento e julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do Relator.