Tribunal: TJES
Processo: 5000756-56.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2022-05-25

Ementa:
ACÓRDÃO

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO –
PLANO DE SAÚDE
–
SOLICITAÇÃO DE

INTERNAÇÃO EM
LEITO DE
UTI – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA –
QUADRO DE MENINGITE BACTERIANA –
CARÊNCIA CUMPRIDA –
LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO – ABUSIVIDADE – SÚMULA 597, DO STJ –

RECURSO CONHECIDO E
IM
PROVIDO.

1
.
Após a contratação do plano de saúde junto à agravante, em 02/12/2021, o agravado necessitou, em 13/01/2022, de internação de urgência em razão de quadro de meningite bacteriana.

2.
Considerando que a cobertura temporária abrange, tão somente, a patologia preexistente informada no momento da contratação, bem como, não havendo previsibilidade quanto o acometimento por outra doença, revela-se obrigatória a cobertura do atendimento necessário, pois configurada situação de emergência médica, consoante estabelece a Lei n° 9.656/98.

3.
O colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento sumulado no sentido de que o período de carência estipulado pelas operadoras de planos de saúde não prevalece diante de situações de urgência e emergência, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão do negócio firmado.

4
.
Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000756-56.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA
AGRAVADO: PAULO CESAR DA COSTA
RELATOR(A
):FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 020 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 030 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 007 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

2ª Câmara Cível

G
abinete do Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy

Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

PROCESSO Nº
5000756-56.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA

AGRAVADO: PAULO CESAR DA COSTA

Advogado do(a) AGRAVANTE: DANIEL CIOGLIA LOBAO - MG86734
Advogado do(a) AGRAVADO: LEONARDO SANTANA MAR - SP269229

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
BEST
SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA.
, contra a decisão proferida pela MM. Juíza de Direito Plantonista da 1ª Região (Id nº 11494909), nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização e antecipação de tutela movida em seu desfavor por
PAULO CESAR DA COSTA
, que deferiu “os pedidos liminares de internação do Autor em UTI no Hospital Meridional de Cariacica se houver vaga ou em outro de caráter similar, e de autorização, pela Demandada, de todos os exames e diligências necessárias ao melhor tratamento da saúde do Requerente, IMEDIATAMENTE, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais)”.

Nas razões recursais apresentadas no evento nº 2089707, a agravante sustenta, em síntese, que
(i)
“o Agravado foi inscrito no plano no dia 02/12/2021. Assim, o prazo final de carência para internação somente ocorrerá no dia 31/05/2022, ou seja, período posterior ao requerimento de internação” (fl. 08);
(ii)
“mesmo para casos de emergência, como alega o autor existir, se o prazo de carência para internação não tiver sido cumprido, há limitação de 12 horas de atendimento e, após isso, a cobertura cessará, pois a responsabilidade financeira, neste caso, não é da operadora e sim do paciente” (fl. 08);
(iii)
“o prazo de carência de 24 horas para emergência disposta na Lei 9.656/98 diz respeito ao atendimento visando assegurar a vida do beneficiário, ou seja, atendimento somente para retirar o paciente da situação de emergência e não para casos em que há necessidade de internação, que possui prazo de 180 dias” (fl. 09); e que
(iv)
“agiu de acordo com as previsões legais, normativas e contratuais, não sendo justo que, em razão do exercício regular de um direito contratual e legal, arque com um ônus em autorizar internação antes do cumprimento do prazo de carência que está expressamente disposto no contrato e Lei dos planos de saúde” (fl. 11).

Decisão proferida no evento nº 2134009, em que foi indeferido o pedido de efeito suspensivo formulado pela parte agravante.

Contrarrazões ofertadas pelo recorrido no evento nº 2251769, pelo desprovimento do agravo de instrumento.

É o relatório. Cumpra-se o disposto no art. 1.020 do Código de Processo Civil.

Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Eminente Relator.

VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, cuidam os autos de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
BEST
SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA.
, contra a decisão proferida pela MM. Juíza de Direito Plantonista da 1ª Região (Id nº 11494909), nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização e antecipação de tutela movida em seu desfavor por
PAULO CESAR DA COSTA
, que deferiu “os pedidos liminares de internação do Autor em UTI no Hospital Meridional de Cariacica se houver vaga ou em outro de caráter similar, e de autorização, pela Demandada, de todos os exames e diligências necessárias ao melhor tratamento da saúde do Requerente, IMEDIATAMENTE, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais)”.

Nas razões recursais apresentadas no evento nº 2089707, a agravante sustenta, em síntese, que
(i)
“o Agravado foi inscrito no plano no dia 02/12/2021. Assim, o prazo final de carência para internação somente ocorrerá no dia 31/05/2022, ou seja, período posterior ao requerimento de internação” (fl. 08);
(ii)
“mesmo para casos de emergência, como alega o autor existir, se o prazo de carência para internação não tiver sido cumprido, há limitação de 12 horas de atendimento e, após isso, a cobertura cessará, pois a responsabilidade financeira, neste caso, não é da operadora e sim do paciente” (fl. 08);
(iii)
“o prazo de carência de 24 horas para emergência disposta na Lei 9.656/98 diz respeito ao atendimento visando assegurar a vida do beneficiário, ou seja, atendimento somente para retirar o paciente da situação de emergência e não para casos em que há necessidade de internação, que possui prazo de 180 dias” (fl. 09); e que
(iv)
“agiu de acordo com as previsões legais, normativas e contratuais, não sendo justo que, em razão do exercício regular de um direito contratual e legal, arque com um ônus em autorizar internação antes do cumprimento do prazo de carência que está expressamente disposto no contrato e Lei dos planos de saúde” (fl. 11).

No caso sob exame, os documentos colacionados no evento nº 2089842 demonstram que, após a contratação do plano de saúde junto à agravante, em 02/12/2021, o agravado
PAULO CESAR DA COSTA
necessitou, em 13/01/2022, de internação de urgência em razão de quadro de meningite bacteriana.

Os mesmos elementos revelam que quando da contratação do plano de saúde, o agravado estava em tratamento quimioterápico de câncer de próstata, com metástase para o intestino, o que, inclusive, foi devidamente informado pelo contratante. Tal fato também foi assentado pela profissional médica responsável no espelho da solicitação da internação (fl. 14), mais precisamente no quadro “evolução”,
in verbis
:

O quadro é de meningite de provável etiologia bacteriana, em paciente imunocomprometido (em tratamento quimioterápico devida neoplasia de próstata),

Nesse contexto, considerando que a cobertura temporária abrange, tão somente, a patologia preexistente no momento da contratação, bem como, não havendo previsibilidade quanto o acometimento por outra doença, revela-se obrigatória a cobertura do atendimento necessário, pois configurada situação de emergência médica, consoante estabelece a Lei n° 9.656/98
1
.

Diante de casos de urgência e emergência, tal como aparentemente configurado nos autos, é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde pelo período necessário ao tratamento do paciente, conforme critério do médico responsável.

Tendo em vista que o agravado firmou plano de saúde na data de 02/12/2021, havia o mesmo cumprido o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, a partir da contratação, para a cobertura de situações de urgência e emergência, no momento de seu pedido de internação clínica em 13/01/2022.

O colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento sumulado no sentido de que o período de carência estipulado pelas operadoras de planos de saúde não prevalece diante de situações de urgência e emergência, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão do negócio firmado, senão vejamos:

Súmula nº 597: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Saliente-se, ainda, que nos casos de urgência e emergência, o tratamento não pode estar restrito apenas às 12 (doze) primeiras horas e ao atendimento ambulatorial, conforme afirmado pela operadora de saúde.

Nota-se que a recorrente fundamenta tal argumentação nos artigos 2º e 3º da Resolução nº 13/1998 do Conselho Suplementar de Saúde (CONSU), os quais preveem:

“Art. 2º
O plano ambulatoria
l deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.

“Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.

§1
o
.
No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação.

Esclareça-se que o CONSU, ao regulamentar a Lei, delimitou o direito ao atendimento em situação emergencial, restringindo-o às doze primeiras horas de atendimento ambulatorial, contrariando frontalmente a
ratio
que estrutura a carência e o equilíbrio das prestações da operadora e do usuário no plano de saúde, descabendo, portanto, aplicar a Resolução.

Nesse sentido, o seguinte entendimento do Tribunal da Cidadania, proferido incidentalmente em caso que cuidou indiretamente da Resolução nº
13
do CONSU:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ALEGAÇÕES GENÉRICAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284 DO STF. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. FRAUDE. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Apresenta-se deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC se faz de forma genérica, não havendo a demonstração clara dos pontos do acórdão que se apresentam omissos, contraditórios ou obscuros. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência. 3. "Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Precedentes." (AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019) 4. O Tribunal de origem, amparado no acervo fático-probatório, concluiu que o quadro de saúde da beneficiária era de conhecimento da operadora do plano de saúde, não havendo omissão quanto à doença preexistente. Desse modo, insindicável a conclusão do Tribunal por esta Corte Superior, ante o óbice da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021)

Ante todo o exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento e
NEGO
-LHE
PROVIMENTO
para manter intacta a r. decisão de primeiro grau ora recorrida.

É como voto.

1
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c) prazo máximo de
vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente;

EMENTA

ACÓRDÃO

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO –
PLANO DE SAÚDE
–
SOLICITAÇÃO DE

INTERNAÇÃO EM
LEITO DE
UTI – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA –
QUADRO DE MENINGITE BACTERIANA –
CARÊNCIA CUMPRIDA –
LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO – ABUSIVIDADE – SÚMULA 597, DO STJ –

RECURSO CONHECIDO E
IM
PROVIDO.

1
.
Após a contratação do plano de saúde junto à agravante, em 02/12/2021, o agravado necessitou, em 13/01/2022, de internação de urgência em razão de quadro de meningite bacteriana.

2.
Considerando que a cobertura temporária abrange, tão somente, a patologia preexistente informada no momento da contratação, bem como, não havendo previsibilidade quanto o acometimento por outra doença, revela-se obrigatória a cobertura do atendimento necessário, pois configurada situação de emergência médica, consoante estabelece a Lei n° 9.656/98.

3.
O colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento sumulado no sentido de que o período de carência estipulado pelas operadoras de planos de saúde não prevalece diante de situações de urgência e emergência, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão do negócio firmado.

4
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Recurso conhecido e improvido.

DECISÃO
VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Colenda a Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, à unanimidade, CONHECER do recurso de agravo de instrumento, e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.