Tribunal: TJES
Processo: 5004437-05.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão julgador: CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2022-01-27

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº 5004437-05.2020.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
FABIANA BARRETO

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTORIZAÇÃO DE ATENDIMENTO POR PSICÓLOGO – NEGATIVA DE COBERTURA – PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO, ANTERIOR A LEI Nº
9.656/1998
– OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 STJ – ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA – RECURSO IMPROVIDO.

1.

As
previsões
da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroagem para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime). Contudo, eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 do STJ).

2. Este e. Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que não pode a operadora de plano de saúde, mesmo nas hipóteses de contratos firmados antes da Lei 9.656/98, negar procedimentos necessários para o tratamento do beneficiário
(TJES, Classe: Apelação, 024170301378, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON - Relator Substituto: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/02/2019, Data da Publicação no Diário: 12/02/2019).

3.
Outrossim
, a jurisprudência pátria se firmou no sentido de que cabe ao médico responsável indicar o tratamento mais adequado ao paciente, especialmente se ele é cooperado da operadora de plano de saúde, caracterizando-se como abusiva a conduta do plano de recusar indevidamente o tratamento solicitado.

4. C
omo as enfermidades que acometeram a agravada (CID F064) não se encontram expressamente excluídas do contrato firmado entre as partes, cumpre ao plano de saúde fornecer o tratamento
psicológico
necessário ao restabelecimento de sua saúde, nos termos do pleiteado pelo especialista médico que a acompanhou, não competindo à agravante a limitação do tratamento das doenças ao acompanhamento por profissionais apenas de determinadas áreas,
se es
sas
demandam um tratamento multidisciplinar.

5. Recurso improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5004437-05.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: FABIANA BARRETO
RELATOR(A
):CARLOS SIMOES FONSECA

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Relator / 020 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - ANA CLAUDIA RODRIGUES DE FARIA - Vogal / 031 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº 5004437-05.2020.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
FABIANA BARRETO

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

R E L A T Ó R I O

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

agrava por instrumento da decisão de Id 998768, proferida pelo juízo da 6ª Vara Cível d
e Vila Velha
, em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por
FABIANA BARRETO,
que deferiu o pedido de antecipação de tutela para determinar que o plano de saúde
“autorize, até ulterior decisão judicial, a realização de consultas na especialidade de psicologia, conforme indicado pelo médico neurologista”.

Em suas razões de Id 908706, a agravante sustenta, em síntese, que:

I)
a decisão recorrida submete a
recorrente
a onerosidade excessiva, sendo que não houve qualquer conduta abusiva de sua parte;
II)
a agravada é beneficiária do plano UNIPLAN PF – MÓDULO BASICO+1+2, plano caracterizado como “não regulamentado” pela Agência Nacional de Saúde, porquanto anterior à 01/01/1999;
III)
nessa modalidade de plano vigem apenas as cláusulas previamente estipuladas, e tão somente elas, não havendo
que se
falar na aplicação das resoluções provenientes da ANS;
IV)
a agravada foi
instada
a realizar a migração do seu plano de saúde para o tipo regulamentado, mas não o fez;
V)
o plano da agravada exclui expressamente a cobertura solicitada, razão pela qual houve a negativa.

Na decisão de Id 1629291, indeferi o pedido
de efeito suspensivo.

Contrarrazões de Id 1664866, pugnando pelo improvimento do recurso.

É o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória (ES),
06 de dezembro
de 2021.

DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

RELATOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº 5004437-05.2020.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
FABIANA BARRETO

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

V O T O

Trata-se, na origem, de
Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por
FABIANA BARRETO
, ora agravada, em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, ora agravante, colimando que a requerida seja compelida a autorizar a realização de tratamento com profissional psicólogo, nos termos da recomendação médica.

Em sua exordial, narra a autora que após descontroles emocionais não provenientes de sua personalidade, procurou médico neurologista, que além de lhe receitar o uso de medicamentos, solicitou que a paciente realizasse, conjuntamente, tratamento também psiquiátrico e psicológico, conforme laudos acostados aos autos (Id 908709).

Ocorre que a agravante, embora tenha autorizado o
tratamento

com
profissional psiquiatra, negou autorização para realização de atendimento por psicólogo, sob a justificativa de ausência de cobertura do plano de saúde.

Ajuizada a ação de origem, o juízo
a quo,
por meio da decisão de Id 998768, deferiu a antecipação de tutela para determinar que a requerida, ora agravante,
“autorize, até ulterior decisão judicial, a realização de consultas na especialidade de psicologia, conforme indicado pelo médico neurologista”.

Irresignada,
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs este agravo de instrumento, sustentando, em síntese, que:
I)
a decisão recorrida submete a
recorrente
a onerosidade excessiva, sendo que não houve qualquer conduta abusiva de sua parte;
II)
a agravada é beneficiária do plano UNIPLAN PF – MÓDULO BASICO+1+2, plano caracterizado como “não regulamentado” pela Agência Nacional de Saúde, porquanto anterior à 01/01/1999;
III)
nessa modalidade de plano vigem apenas as cláusulas previamente estipuladas, e tão somente elas, não havendo
que se
falar na aplicação das resoluções provenientes da ANS;
IV)
a agravada foi
instada
a realizar a migração do seu plano de saúde para o tipo regulamentado, mas não o fez;
V)
o plano da agravada exclui expressamente a cobertura solicitada, razão pela qual houve a negativa.

Na decisão de Id 1629291, indeferi o pedido
de efeito suspensivo.

Pois bem.
A presente demanda versa sobre contrato de plano de saúde não regulamentado pela Lei nº 9.656/1998, porque firmado anteriormente à sua vigência.

Nada obstante, cumpre esclarecer que, embora as disposições da citada legislação não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor, já que "o
contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito
" (AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012).

Ademais, incide, perfeitamente, o disposto no verbete nº 469 da Súmula de jurisprudência dominante do STJ, segundo a qual
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Da mesma forma
,
e
ste
e. Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que
não pode a operadora de plano de saúde, mesmo nas hipóteses de contratos firmados antes da Lei 9.656/98, negar procedimentos necessários para o tratamento clínico do beneficiário
, valendo trazer à colação, a título de exemplificação, as seguintes ementas:

ACÓRDÃO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.
PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CDC. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA

DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA TRATAMENTO DE PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA CONTRATUALMENTE.
DEVERES DE REPARAÇÃO MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. MODIFICAÇÃO DO TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA SOBRE A INDENIZAÇÃO MORAL. RELAÇÃO CONTRATUAL. CITAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Embora o enfoque neste caso seja relativo a plano de saúde não regulamentado pela Lei 9.656/98, eventual abusividade de cláusulas contratuais pode ser realizada à luz do CDC (Lei 8.078/90), vigente à época da contratação (1996). Precedentes. 2. Em conformidade com a orientação firmada pelo STJ com supedâneo nas normas protetivas consumeristas, os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados
, inclusive os medicamentos experimentais (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017) . (AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017). 3. Assim sendo, não tendo, o contrato firmado entre as partes, excluído a cobertura da doença que acometia o beneficiário (Osteonecrose Femural de grau IV), a cláusula limitativa do fornecimento de materiais necessários à cirurgia para tratamento da patologia é nula, conforme orientação firmada pela jurisprudência com base no Código de Defesa do Consumidor.

[...]

8. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(TJ/ES, Apelação 024170301378, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON - Relator Substituto: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/02/2019, Data da Publicação no Diário: 12/02/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE CELEBRADO ANTES DA EDIÇÃO DA LEI Nº 9.656⁄98. OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO. INCIDÊNCIA DO REFERIDO DIPLOMA E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR PARA AS SITUAÇÕES FUTURAS. APLICABILIDADE DAS REGRAS DO PLANO DE REFERÊNCIA. PREVISÃO DE INTERNAÇÃO. VEDAÇÃO PARA TRATAMENTO DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS E PSIQUIÁTRICAS. APARENTE ABUSIVIDADE. NECESSIDADE DE O AGRAVADO SE SUBMETER A TRATAMENTO IMEDIATO, SOB RISCO DE VIDA. REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PREENCHIDOS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO DESPROVIDO. 1) O profundo exame da origem da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça revela que aquela Corte Superior, nos julgados que serviram de parâmetro para a fixação da tese atualmente sedimentada, afastavam somente a possibilidade de retroação da incidência da Lei nº 9.656⁄98 aos contratos de plano de saúde celebrados antes da sua entrada em vigor, mas, por outro lado, permitiam a sua aplicação para alcançar efeitos presentes e futuros, dada a natureza jurídica de tais contratos de trato sucessivo. 2) Considerando que o plano de assistência médico-hospitalar se caracteriza por ser um contrato de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo com o pagamento de cada mensalidade, deve ser submetido às normas supervenientes, tendo o Superior Tribunal de Justiça, nos primeiros arestos sobre a questão, ressaltado apenas a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de uma norma de ordem pública, mas sem afastar, por sua vez, a incidência de outras normas, tal qual a Lei nº 9.656⁄98. 3) A Lei nº 9.656⁄98, em seu artigo 10, instituiu a obrigatoriedade do tratamento de doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças, em cuja esclerose múltipla, uma das doenças que afeta o autor, encontra-se no agrupamento CID10: G35 – a outra (delírios e alucinações não induzidas) não se encontra listada –, de modo que não poderia aparentemente a agravante ter se negado a custear a internação do agravado em clínica conveniada de sua rede para tratamento indicado por médico especialista, mesmo havendo no contrato de plano de saúde cláusula vedando a cobertura de internação, pois provavelmente se trata de uma cláusula manifestamente ilegal. 4) A exegese da análise conjugada dos arts. 10, caput, e 12, inciso II, ambos da Lei nº 9.656⁄98, é contundente no sentido de que o plano básico de assistência à saúde, quando incluir internação hospitalar, deve fornecê-la, caso necessária, para o tratamento do consumidor, admitindo-se a exclusão da internação somente para procedimentos obstétricos. Logo, como o contrato celebrado entre os litigantes possibilitava a internação hospitalar do agravado genericamente, não poderia haver uma cláusula vedando a cobertura de sua internação especificamente para tratamento de doenças psiquiátricas e neurológicas, sob pena de violação ao disposto na Lei nº 9.656⁄98, o que reforça a probabilidade de direito do autor. 5) Embora a supressão da cobertura de internação para tratamento de doenças psiquiátricas e neurológicas tenha sido prevista na cláusula do contrato de assistência médico-hospitalar, em perfeita observância da exigência legal proclamada no § 4º do art. 54 do Código de Defesa do Consumidor, encontrando-se expressa em termos claros e objetivos e em destaque, dentro dos ditames do dever de informação, a restrição total e indiscriminada de internação hospitalar a qualquer tipo de doença desta natureza, que, nos termos da Classificação Estatística Internacional de Doenças representa um grupo de aproximadamente 200 (duzentas) doenças, configura aparente abusividade, ante a restrição desproporcional estabelecida. 6) Recurso desprovido.

(TJ/ES, Agravo de Instrumento 024179003405, Relator Designado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 26/09/2017, Data da Publicação no Diário: 20/10/2017)

Outrossim
, ressalto que
cabe ao médico responsável indicar o tratamento mais adequado ao paciente,
especialmente se ele é cooperado da operadora de plano de saúde
, caracterizando-se como
abusiva a conduta do plano de recusar indevidamente o tratamento solicitado
.

In casu,
verifica-se que a agravada foi inicialmente atendida por médico neurocirurgião
cooperado da operadora
, Dr.Clauder Oliveira Ramalho (CRM/ES 008877),
e diagnosticada com
“Transtorno caracterizado pela presença das características descritivas essenciais de uma ansiedade generalizada (F41.1), de um transtorno de pânico (F41.0) ou de uma combinação de ambas, mas provocada por um transtorno orgânico” (CID F064).

Diante desse cenário, o profissional neurocirurgião solicitou que a paciente realizasse, conjuntamente, tratamento também psiquiátrico e psicológico, conforme laudos acostados aos autos (Id 908709).

Da leitura do contrato de plano de saúde firmado entre as partes (Id 908788), observa-se que, embora o atendimento por profissional psicólogo não se encontre dentre os serviços expressamente assegurados, não há qualquer exclusão das moléstias de que a agravante é portadora, conforme diagnóstico do médico neurocirurgião cooperado da agravante.

Nesse sentido, impõe destacar que
“
a jurisprudência do STJ firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais as enfermidades terão cobertura, porém não podem restringir os tipos de tratamento a serem empregados na cura. Sob tal enfoque, sendo a enfermidade coberta pelo plano do autor, cabe ao médico do paciente estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, não podendo a operadora de plano de saúde limitar as alternativas possíveis”
(TJ/ES. Agravo de Instrumento nº
0010391-79.2019.8.08.0024
. Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível.
Relator: MANOEL ALVES RABELO
.
Julgamento: 19/10/2020
.
Publicação: 27/10/2020
).

Destarte, como as enfermidades que acometeram a agravada (CID F064) não se encontram expressamente excluídas do contrato firmado entre as partes, cumpre ao plano de saúde fornecer o tratamento
psicológico
necessário ao restabelecimento de sua saúde, nos termos do pleiteado pelo especialista médico que a acompanhou (Id 908709), não competindo à agravante a limitação do tratamento das doenças ao acompanhamento por profissionais apenas de determinadas áreas,
se
essas
demandam um tratamento multidisciplinar.

A título de ilustração, observe-se os seguintes precedentes de c
. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. RECUSA INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Incidência da Súmula 83/STJ.
2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3. De outro lado, a alteração das premissas firmadas no acórdão recorrido exige novo exame do conjunto probatório dos autos, providência vedada no recurso especial pela Súmula 7 do STJ. Precedentes. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1016100/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/03/2017, DJe 31/03/2017)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ART. 544 DOCPC/73) - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR A COBERTURA FINANCEIRA DE TRATAMENTO MÉDICO DE SEGURADO ACOMETIDO POR ENFERMIDADE GRAVE - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO ANTE A INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. INSURGÊNCIA DA RÉ.
1. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, assente no sentido de que o plano de saúde, embora possa delimitar no contrato as doenças que irá cobrir, não pode restringir os procedimentos a serem utilizados no tratamento da enfermidade, especialmente quando se tratar de medida de urgência ou que coloque em risco a saúde ou a vida do paciente.
Repele-se cláusulas contratuais dos planos de saúde com exclusão de próteses, órteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o paciente, aplicando o dispositivo mais favorável ao consumidor, na forma do art. 47, do CDC, conforme a súmula 469 do STJ. 2. Na hipótese, as instâncias ordinárias afirmaram que a recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico de segurado acometido por enfermidade grave agravou a situação de aflição psicológica vivenciada, caracterizando o abalo moral e psíquico. Para derruir o que foi decidido pela instância ordinária, quanto ao reembolso do valor total da cirurgia e a condenação à reparação dos danos morais, como requer a insurgente, demandaria, necessariamente, o reexame do acervo fático-probatório contido nos autos, providência que é vedada pelos enunciados das Súmulas 5 e 7 desta Corte Superior. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 855.688/GO, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 16/03/2017, DJe 23/03/2017)

Superado esse ponto, verifica-se também, ao menos em sede de cognição sumária, típica das tutelas de urgência, a necessidade de que a agravada realize, de forma contínua, e o quanto antes, o acompanhamento médico recomendado,
“sob pena de piora do quadro
”, conforme explicitado pelo neurocirurgião
Dr.Clauder Oliveira Ramalho (CRM/ES 008877), no laudo de Id
908709.

Ademais,
diversamente do que tenta fazer crer a agravante, não resta devidamente comprovado que, após deferida a liminar, a agravada tenha deixado de comparecer às consultas disponibilizadas.

Preenchidos, pois, os requisitos do art.300, quais sejam, a probabilidade do direito (
fumus boni iuris
) e o
perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(
periculum in mora
), tenho por correta a decisão proferida pelo juízo
a quo
, no sentido de compelir a agravante a autorizar imediatamente o acompanhamento da agravada por profissional psicólogo.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

Relator

VOTOS VOGAIS
020 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - ANA CLAUDIA RODRIGUES DE FARIA (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
011 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Impedido ou Suspeito

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº 5004437-05.2020.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
FABIANA BARRETO

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTORIZAÇÃO DE ATENDIMENTO POR PSICÓLOGO – NEGATIVA DE COBERTURA – PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO, ANTERIOR A LEI Nº
9.656/1998
– OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 STJ – ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA – RECURSO IMPROVIDO.

1.

As
previsões
da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroagem para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime). Contudo, eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 do STJ).

2. Este e. Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que não pode a operadora de plano de saúde, mesmo nas hipóteses de contratos firmados antes da Lei 9.656/98, negar procedimentos necessários para o tratamento do beneficiário
(TJES, Classe: Apelação, 024170301378, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON - Relator Substituto: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/02/2019, Data da Publicação no Diário: 12/02/2019).

3.
Outrossim
, a jurisprudência pátria se firmou no sentido de que cabe ao médico responsável indicar o tratamento mais adequado ao paciente, especialmente se ele é cooperado da operadora de plano de saúde, caracterizando-se como abusiva a conduta do plano de recusar indevidamente o tratamento solicitado.

4. C
omo as enfermidades que acometeram a agravada (CID F064) não se encontram expressamente excluídas do contrato firmado entre as partes, cumpre ao plano de saúde fornecer o tratamento
psicológico
necessário ao restabelecimento de sua saúde, nos termos do pleiteado pelo especialista médico que a acompanhou, não competindo à agravante a limitação do tratamento das doenças ao acompanhamento por profissionais apenas de determinadas áreas,
se es
sas
demandam um tratamento multidisciplinar.

5. Recurso improvido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.