Tribunal: TJES
Processo: 5006510-05.2021.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2022-10-26

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5006510-05.2021.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
RECORRIDO: MARIA EMILIA RODRIGUES PEREIRA DASSIE
RELATOR(A
):THAITA CAMPOS TREVIZAN

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº
5006510-05.2021.8.08.0035

RECORRENTE: SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A

RECORRIDO: MARIA EMÍLIA RODRIGUES PEREIRA DASSIE

RELATOR: DRA.
THAIT
A CAMPOS TREVIZAN

SENTENÇA: ABIRACI SANTOS PIMENTEL

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NÃO INCIDÊNCIA DO PERÍODO DE CARÊNCIA QUANDO SE TRATAR DE PROCEDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS FUNDAMENTOS.

RELATÓRIO

Trata-se de ação ajuizada por MARIA EMÍLIA RODRIGUES PEREIRA DASSIE

em face de SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A.

Narra a parte autora que no início do mês de fevereiro sentiu fortes dores abdominais indo à urgência ao hospital requerido, sendo constatado que se encontrava num quadro urgente de apendicite, e era imprescindível a realização imediata de cirurgia. Posteriormente, após o procedimento realizado, a Requerente teve que arcar com a fatura do hospital médico, no valor de R$ 6.580,00 referente ao valor da cirurgia e gastos hospitalares. Ocorre que, tal obrigação de cobrir o valor da cirurgia é da Requerida, uma vez que, tal procedimento deveria ser de encargo do plano de saúde. Requer indenização por danos materiais referente aos gastos com a realização da cirurgia em que pagou indevidamente; e indenização por danos morais, em valor não inferior a R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Em sua defesa, a ré diz que a Operadora não pode ser compelida a arcar com os procedimentos de beneficiários que se encontram em período de carência, contrariamente ao que alega a Requerente, não é, portanto, atitude ilegal e está dentro dos ditames da ANS.

SENTENÇA

A sentença proferida pelo juízo singular dispôs que:

Diante do exposto,
JULGO PROCEDENTE
em parte o pedido autoral para condenar a ré ao pagamento à parte autora, de R$ 6.580 (seis mil, quinhentos e oitenta reais) referente aos gastos com a realização da cirurgia, com correção monetária a juros desde a data do desembolso, e ainda, R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais, que deverão ser corrigidos monetariamente e acrescidos de juros legais, a partir do arbitramento. Resolvo o mérito, nos termos do artigo 487, I do CPC.

Em sede recursal, a parte ré, ora recorrente, alega a inaplicabilidade do CDC ao presente caso, a licitude da negativa de internação, não havendo que se falar em ressarcimento de valores ou dever de indenizar.

A parte autora, ora recorrida, apresentou Contrarrazões ao recurso ofertado, objetivando a manutenção da r. sentença.

VOTO

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/1995.

Inicialmente, cabe dizer que caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte autora e as ré, fato que enseja a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial – a hipossuficiência do consumidor perante o fornecedor de produtos e/ou serviços.

Aponta-se aqui, com clareza, a relação de consumo estabelecida entre a parte autora e a parte ré, uma vez que houve a contratação do plano de saúde ofertado pela requerida
, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

A questão em análise é a controvérsia acerca da extensão da cobertura contratual ao procedimento médico tido como necessário à parte autora, que consta nos autos processuais, bem como da aplicação, ou não, do período de carência.

Primeiramente, no tocante ao cumprimento do prazo de carência, o entendimento atual do STJ é no sentido de que o prazo contratual estipulado pelo plano de saúde é válido,
desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos au
tos.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. COBERTURA DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.

2. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005).

3. Agravo interno não provido.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. JURISPRUDÊNCIA. VIOLAÇÃO A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. INCOMPETÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. INAPLICABILIDADE DO CDC. INOVAÇÃO RECURSAL. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não compete ao Superior Tribunal de Justiça o exame de violação a dispositivos constitucionais, uma vez que a sua competência se restringe ao exame de violação à lei federal, nos termos do art. 105 da Constituição Federal. 2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. 3. Na hipótese, o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) arbitrado a título de dano moral não se mostra excessivo, tendo em vista as circunstâncias específicas do caso concreto. 4. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido somente na petição de agravo interno, configurando-se indevida inovação recursal. 5. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1013781/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 18/04/2017, DJe 04/05/2017)

O caráter de urgência pode ser demonstrado na medida em que, a não ocorrência do procedimento de forma imediata, poderia causar óbito ou lesão irreparável à saúde da paciente.
Dito isso, coaduno com o juízo sentenciante, nos seguintes termos:

“A ré não nega que a autora foi acometida de apendicite, doença que, se não tratada com presteza, pode ser fatal, informações de conhecimento geral conforme as regras de experiência comum (art.
335
,
CPC
). Assim, tratava-se claramente de
situação de emergência
, artigo 35-C, inciso I, da Lei
9.656
/1998,
cuja cobertura era obrigatória à apelante, já fora do prazo de carência de vinte e quatro horas
.

Não se tratava de internação hospitalar de alta complexidade ou eletiva, afastando a carência contratual.
Como dito, a cirurgia de apendicectomia era, no caso dos autos, de emergência, com carência contratual de apenas 24 (vinte e quatro) horas.”

Assim sendo, concordo com o entendimento do magistrado
a quo
, haja vista ser procedimento de urgência, portanto, correto quando determinou a devolução dos valores pagos pela autora, ora recorrida. Eventual negativa da recorrente em realizar o procedimento se deu de forma abusiva, sendo evidente a falha na prestação de serviço da requerida, que ocasionou danos morais à autora.

Uma vez configurada falha na prestação do serviço de saúde, entendo que a situação vivenciada pela consumidora ultrapassou os limites do mero aborrecimento, pois necessitando do procedimento médico para o tratamento de sua enfermidade, se viu impedida de usufruir do serviço contratado. Assim, a autora faz jus à indenização por danos morais.

Por fim, considerando todo o transtorno causado a autora, entendo que o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) arbitrados é adequado, face às peculiaridades do caso concreto, atendendo os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem causar ao recorrido enriquecimento ilícito e a recorrente o seu empobrecimento.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, a fim de manter irretocável a r. sentença guerreada, por seus próprios fundamentos, com fulcro no art. 46 da Lei nº 9.099/95. Condenação da recorrente em custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 20% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, do CPC.

É como voto.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relator

EMENTA
Voto servindo como ementa.
DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.