Tribunal: TJES
Processo: 5005267-34.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2022-04-13

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005267-34.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: LAURA MARES GUIA COUTINHO SILVA

AGRAVADA: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

A C Ó R D Ã O

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO ABA -

COBERTURA CONTRATUAL NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO - SERVIÇO EM REDE PARTICULAR POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO - DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO
CONHECIDO E
PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental – ABMPC, disponibiliza em seu site, o informativo
1
:
“CRITÉRIOS PARA ACREDITAÇÃO ESPECÍFICA DE PRESTADORES DE SERVIÇOS EM ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) AO TEA/DESENVOLVIMENTO ATÍPICO DA ABPMC”
, de julho de 2020.

2. A agravante se limita a afirmar, de forma genérica, de que os profissionais da SAMP não possuem a qualificação necessária, em contrapartida, os certificados colacionados pela SAMP nos ID's 8600542, 8600545, 8600550, 8600703, 8600724, 8600728, 8600731, 8600733, 8600736 demonstram que os profissionais cumprem os requisitos estabelecidos no informativo supra.

3. Ao requerer que o tratamento seja realizado fora da rede credenciada a agravante extrapola o seu direito previsto no Código de Defesa do Consumidor, na medida em que adiciona ao contrato uma cláusula outrora inexistente, impondo uma desvantagem inversa, agora à agravada.

4. É importante registrar que não estamos diante de caso em que, embora exista cobertura do tratamento no contrato de prestação de serviços médicos, inexista, por outro lado, profissional ou clínica médica credenciada, pois, nessa hipótese, certamente óbice algum poderia ser imposto ao pedido da agravada de realizar o tratamento em outro local de sua escolha.

5. Nada impede que a agravante continue o seu tratamento com os profissionais desejados por sua família, todavia, esclareço que tal ônus não pode ser suportado pela agravada em patamares superiores ao previsto na tabela por ela praticada, sob pena de importar-lhe demasiado prejuízo, em contrariedade ao equilíbrio contratual.

6. Recentemente, a própria ANS editou a Resolução 469/2021, para afastar qualquer limitação de sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para casos de pacientes autistas.

7. Recurso
CONHE
CIDO
e
PARCIALMENTE
PROVIDO
.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5005267-34.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: L. M. G. C. S.
AGRAVADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RELATOR(A
):RAPHAEL AMERICANO CAMARA

Composição de julgamento: 030 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 009 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 020 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

PROCESSO Nº
5005267-34.2021.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: L. M. G. C. S.

AGRAVADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

Advogado do(a) AGRAVANTE: LUCIANA HELENA CORDEIRO - ES11397
Advogados do(a) AGRAVADO: MAYARA FERRAZ LOYOLA - ES30636-A, RAPHAEL WILSON LOUREIRO STEIN - ES19470-A

RELATÓRIO

Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por
LAURA MARES GUIA COUTINHO SILVA
, representada por seus genitores
CARLOS MAGNO DA SILVA

e
ANDREZA QUEIROZ COUTINHO
, contra r
espeitável
decisão proferida pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível de Vila Velha/ES., Comarca da Capital, que, nos autos da “
ação de obrigação de fazer c/c indenizatória”
movida em face de
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
,
indeferiu a tutela de urgência
que pleiteava
“a condenação da SAMP ASSISTÊNCIA MÉDICA - ES ao pagamento direto aos prestadores de serviços indicados das despesas referentes à:

a)
Terapia com intervenção ABA, em local que permita os estimulos físicosensoriais necessários para a perfeita aplicação do método ABA, bem como, em ambiente natural, supervisionadas por uma Analista do Comportamento com COMPROVADA ESPECIALIZAÇÃO STRICTU SENSU, na grande Vitória/ES, sem limites de sessões anuais, conforme prescrição médica, com carga horária de 40 horas semanais, sem limites de sessões anuais, indicando-se nesta oportunidade a Envolve Desenvolvimento, tratando-se da única clínica no estado apta à aplicação da terapia comportamental ABA na forma e carga horária prescritas pela especialista E COM DISPONIBILIDADE DE VAGA PARA ATENDIMENTO DA CARGA HORÁRIA PRESCRITA E DE FORMA IMEDIATA, cujos profissionais atuam com a devida qualificação/especialização para realização da terapia, com pagamento direto ao prestador, sob pena de inviabilizar o tratamento do autor (Certificados/diplomas de mestrado e doutorado das profissionais responsáveis pelo tratamento - cópia inclusa em anexo) – Telefone de contato: 27 99282-3848;

b)
À fonoaudiologia pela abordagem ABA, na quantidade atual de DUAS SESSÕES SEMANAIS, conforme prescrição médica, sem limite de sessões anuais e sem prejuízo de eventual alteração de prescrição médica futura, INDICANDO-SE NESTA OPORTUNIDADE A FONOAUDIÓLOGA CERTIFICADA LORRANY CONCIGLIERI DA ROS, atualmente vinculada à CLÍNICA CM MULTIDISCIPLINAR (CONTATO: 27 99623-0223)
e,

c)

à Terapia Ocupacional com Integração sensorial, sem limite de sessões anuais e sem prejuízo de eventual alteração de prescrição médica futura, conforme prescrição médica, com indicação atual de DUAS SESSÕES SEMANAIS, INDICANDO-SE NESTA OPORTUNIDADE A TERAPEUTA OCUPACIONAL CERTIFICADA DANIELE LUZIA DA FONSECA CARNEIRO, atualmente vinculada à Clínica CRIAR, detentora de todas as certificações necessárias à especialização em Integração sensorial, através do instituto LUDENS, conforme exigência da Associação Brasileira de Integração Sensorial - ABIS, com telefones para contato: 27 3053-2058 / 27 98137-2329.”

Em seu extenso arrazoado recursal, a agravante sustenta que
“a técnica de tratamento da doença não estar prevista no Rol de Procedimentos da ANS não exclui a responsabilidade dos planos e seguradoras de saúde pela devida cobertura, vez que este rol é meramente exemplificativo”.

Afirma que
“a escolha do procedimento terapêutico ou de qualquer procedimento não foi feita pela parte autora, mas sim pela médica especialista que o assiste, de onde se presume que são necessários e imprescindíveis para a saúde do menor”.

Assevera que há a necessidade de observância das prescrições médicas, inclusive no que diz respeito a qualificação dos profissionais que conduzem o tratamento relativo à Terapia Ocupacional com integração sensorial, sob pena de se prejudicar a saúde da infante, portadora de Transtorno do Espectro Autista – TEA.

Sustenta que

“precisamente no caso do portador de TEA, cujo tratamento, segundo incontroverso nos autos, deve se dar por equipe multidisciplinar de saúde habilitadas em técnicas específicas, e em consultas/sessões de alta intensidade, muitas vezes durante longos períodos de tempo, conforme o caso, qualquer limitação administrativamente imposta, por meio de triagens realizadas por profissionais credenciados, culminam por impor, ou ao menos permitir, sugerir, na prática, limitação ou barreira indevida ao atendimento de saúde adequado dessas pessoas, através dos planos de saúde em geral”.

Aponta que os profissionais habilitados junto à rede credenciada da agravada não possuem a necessária qualificação para ministrar o método ABA, de modo que devem ser observadas as estritas prescrições médicas.

Salienta que
“
não é qualquer abordagem por psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional que terá eficácia frente às questões comportamentais e dificuldades de comunicação apresentadas pela paciente menor, que possui diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo – TEA, com atraso de linguagem (comprometimento da comunicação verbal e não verbal), limitação da linguagem expressiva e compreensiva, dificuldade na interação social, interesses restritos e repetitivos, dentre outros sinais e manifestações do quadro de autismo, que tornam absolutamente desafiadores seu convívio social e familiar, que justificam as prescrições médicas para a realização da Terapia ABA em sua forma intensiva, além da fonoaudiologia pela mesma abordagem e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, existindo, para tanto, indicação específica exarada por especialista em neurologia infantil de realização dos tratamentos sob a condução de profissionais altamente capacitados, sob pena de não se caracterizar a verdadeira Análise do Comportamento Aplicada ou qualquer dos demais tratamentos prescritos
”
.

Defende que se encontram presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência,
“
eis que a probabilidade do direito restou evidenciada pela comprovação nos autos acerca do diagnóstico de TEA e prescrição médica estabelecida para o tratamento da criança, estando o periculum in mora absolutamente demonstrado pelo conjunto probatório dos autos, cuja análise revela a patente necessidade e recomendação médica de intervenção imediata e contínua no caso de crianças diagnosticadas com TEA – Transtorno do Espectro Autista, estando os melhores resultados em resposta à terapia diretamente relacionada à qualidade e à intensidade da intervenção
”.

Pugna pela antecipação dos efeitos da tutela recursal, deferindo-se a tutela de urgência postulada na origem para que seja determinado o custeio dos tratamentos postulados pela agravante, na esteira da prescrição médica e, ao final, pelo conhecimento e provimento do recurso, confirmando-se a decisão que vier a antecipar os efeitos da tutela recursal.

Por meio da decisão liminar de ID n°
1695845
foi indeferido o pedido de antecipação de tutela recursal.

C
ontrarrazões
apresentadas no ID nº
2150988
,
pugnando pelo desprovimento do recurso.

Parecer do Órgão Ministerial de 2º Grau no ID nº 2253730, pugnando pelo provimento parcial do recurso,
“somente para determinar à agravada que disponibilize os profissionais de sua rede credenciada, com habilitação no método ABA, para acompanhamento multidisciplinar da recorrente, nas modalidades e quantitativos descritos no laudo médico acostado no ID nº 1677839.”

É o relatório.

PEÇO DIA

para julgamento na forma do artigo 76 do Regimento Interno deste egrégio Sodalício.

CUMPRA-SE

o disposto no artigo 934 do Código de Processo Civil e no artigo 127 do Regimento Interno desta Corte.

Vitória/ES., 29 de março de 2022.

DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

RELATOR

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

Agravo de Instrumento
-
Nº 5005267-34.2021.8.08.0000
-
2ª Câmara Cível
AGRAVANTE:
LAURA MARES GUIA COUTINHO SILVA
AGRAVADO:
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
Relator:

Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por
LAURA MARES GUIA COUTINHO SILVA
, representada por seus genitores
CARLOS MAGNO DA SILVA e ANDREZA QUEIROZ COUTINHO
, contra respeitável decisão proferida pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível de Vila Velha/ES., Comarca da Capital, que, nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c indenizatória” movida em face de SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., indeferiu a tutela de urgência que pleiteava
“a condenação da SAMP ASSISTÊNCIA MÉDICA - ES ao pagamento direto aos prestadores de serviços indicados das despesas referentes à:

a) Terapia com intervenção ABA, em local que permita os estimulos físicosensoriais necessários para a perfeita aplicação do método ABA, bem como, em ambiente natural, supervisionadas por uma Analista do Comportamento com COMPROVADA ESPECIALIZAÇÃO STRICTU SENSU, na grande Vitória/ES, sem limites de sessões anuais, conforme prescrição médica, com carga horária de 40 horas semanais, sem limites de sessões anuais, indicando-se nesta oportunidade a Envolve Desenvolvimento, tratando-se da única clínica no estado apta à aplicação da terapia comportamental ABA na forma e carga horária prescritas pela especialista E COM DISPONIBILIDADE DE VAGA PARA ATENDIMENTO DA CARGA HORÁRIA PRESCRITA E DE FORMA IMEDIATA, cujos profissionais atuam com a devida qualificação/especialização para realização da terapia, com pagamento direto ao prestador, sob pena de inviabilizar o tratamento do autor (Certificados/diplomas de mestrado e doutorado das profissionais responsáveis pelo tratamento - cópia inclusa em anexo) – Telefone de contato: 27 99282-3848;

b) À fonoaudiologia pela abordagem ABA, na quantidade atual de DUAS SESSÕES SEMANAIS, conforme prescrição médica, sem limite de sessões anuais e sem prejuízo de eventual alteração de prescrição médica futura, INDICANDO-SE NESTA OPORTUNIDADE A FONOAUDIÓLOGA CERTIFICADA LORRANY CONCIGLIERI DA ROS, atualmente vinculada à CLÍNICA CM MULTIDISCIPLINAR (CONTATO: 27 99623-0223) e,

c) à Terapia Ocupacional com Integração sensorial, sem limite de sessões anuais e sem prejuízo de eventual alteração de prescrição médica futura, conforme prescrição médica, com indicação atual de DUAS SESSÕES SEMANAIS, INDICANDO-SE NESTA OPORTUNIDADE A TERAPEUTA OCUPACIONAL CERTIFICADA DANIELE LUZIA DA FONSECA CARNEIRO, atualmente vinculada à Clínica CRIAR, detentora de todas as certificações necessárias à especialização em Integração sensorial, através do instituto LUDENS, conforme exigência da Associação Brasileira de Integração Sensorial - ABIS, com telefones para contato: 27 3053-2058 / 27 98137-2329.”

Em seu extenso arrazoado recursal, a agravante sustenta que
“a técnica de tratamento da doença não estar prevista no Rol de Procedimentos da ANS não exclui a responsabilidade dos planos e seguradoras de saúde pela devida cobertura, vez que este rol é meramente exemplificativo”.

Afirma que
“a escolha do procedimento terapêutico ou de qualquer procedimento não foi feita pela parte autora, mas sim pela médica especialista que o assiste, de onde se presume que são necessários e imprescindíveis para a saúde do menor”.

Assevera que há a necessidade de observância das prescrições médicas, inclusive no que diz respeito a qualificação dos profissionais que conduzem o tratamento relativo à Terapia Ocupacional com integração sensorial, sob pena de se prejudicar a saúde da infante, portadora de Transtorno do Espectro Autista – TEA.

Sustenta que
“precisamente no caso do portador de TEA, cujo tratamento, segundo incontroverso nos autos, deve se dar por equipe multidisciplinar de saúde habilitadas em técnicas específicas, e em consultas/sessões de alta intensidade, muitas vezes durante longos períodos de tempo, conforme o caso, qualquer limitação administrativamente imposta, por meio de triagens realizadas por profissionais credenciados, culminam por impor, ou ao menos permitir, sugerir, na prática, limitação ou barreira indevida ao atendimento de saúde adequado dessas pessoas, através dos planos de saúde em geral”.

Aponta que os profissionais habilitados junto à rede credenciada da agravada não possuem a necessária qualificação para ministrar o método ABA, de modo que devem ser observadas as estritas prescrições médicas.

Salienta que “
não é qualquer abordagem por psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional que terá eficácia frente às questões comportamentais e dificuldades de comunicação apresentadas pela paciente menor, que possui diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo – TEA, com atraso de linguagem (comprometimento da comunicação verbal e não verbal), limitação da linguagem expressiva e compreensiva, dificuldade na interação social, interesses restritos e repetitivos, dentre outros sinais e manifestações do quadro de autismo, que tornam absolutamente desafiadores seu convívio social e familiar, que justificam as prescrições médicas para a realização da Terapia ABA em sua forma intensiva, além da fonoaudiologia pela mesma abordagem e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, existindo, para tanto, indicação específica exarada por especialista em neurologia infantil de realização dos tratamentos sob a condução de profissionais altamente capacitados, sob pena de não se caracterizar a verdadeira Análise do Comportamento Aplicada ou qualquer dos demais tratamentos prescritos”.

Defende que se encontram presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência,
“eis que a probabilidade do direito restou evidenciada pela comprovação nos autos acerca do diagnóstico de TEA e prescrição médica estabelecida para o tratamento da criança, estando o periculum in mora absolutamente demonstrado pelo conjunto probatório dos autos, cuja análise revela a patente necessidade e recomendação médica de intervenção imediata e contínua no caso de crianças diagnosticadas com TEA – Transtorno do Espectro Autista, estando os melhores resultados em resposta à terapia diretamente relacionada à qualidade e à intensidade da intervenção”.

Pugna pela antecipação dos efeitos da tutela recursal, deferindo-se a tutela de urgência postulada na origem para que seja determinado o custeio dos tratamentos postulados pela agravante, na esteira da prescrição médica e, ao final, pelo conhecimento e provimento do recurso, confirmando-se a decisão que vier a antecipar os efeitos da tutela recursal.

O referido recurso preenche os requisitos de admissibilidade, motivo pelo qual conheço de suas razões e passo a enfrentar o mérito da insurgência nelas vertida.

Pois bem.

Conforme se verifica do laudo médico juntado no ID nº 1677838, a ora agravada fora diagnosticada com transtorno do espectro autista (CID F 84.0), apresentando
“quadro de atraso de linguagem verbal e não verbal, com prejuízo da interação social recíproca associado a comportamentos restritos e repetitivos de atividade e interesses (...), com distúrbio grave de comportamento”.

Em virtude do referido quadro clínico, o neurologista infantil que a acompanha (CRM-ES 9.055) prescreveu a necessidade de submissão a terapia comportamental pelo método ABA, nos seguintes termos:

“Diante do quadro do espectro autista, a abordagem pela ciência ABA (Applied Behavior Analysis) é o método terapêutico comportamental considerado padrão ouro no mundo para tratamento e evolução da criança com espectro autista (com grandes evidencias de melhora de sua linguagem, interação social e comportamento), de forma a estimula-la no seu maior período de neuroplasticidade e desenvolvimento cerebral, recomendamos então estas terapias contínuas e por tempo indeterminado como:

– terapia COM PSICÓLOGO (supervisor na analista do comportamento) ou PROFISSIONAL COM CERTIFICADO BCBA (40 horas semanais), visando o trabalho das habilidades verbas e não verbais no ambiente terapêutico (clínica), como trabalho de atividades diárias independentes, de acordo com a idade. Na escola, dentro da análise do comportamento, a necessidade de um AT – acompanhante terapêutico, é de extrema importância replicando o que é proposto pelo supervisor ABA, com plano de desenvolvimento individual PDI, durante todo o ano de 2020;

– fonoaudiólogo método ABA (2 vezes por semana);

– terapia ocupacional com integração sensorial (2 vezes por semana).”

Ocorre que, de acordo com a agravante, os profissionais disponibilizados pela SAMP (agravada) não possuem a qualificação necessária para a aplicação do método ABA.

Nesse ponto, como se percebe, não houve negativa de fornecimento do método ABA, o que pretende a agravante, na realidade, é de que o referido método seja fornecido de acordo com os profissionais por ela indicados, que não integram a rede credenciada e que, de acordo com ela, são os únicos devidamente credenciados para a aplicação.

Com efeito, a Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental – ABMPC, disponibiliza em seu site, o informativo1:
“CRITÉRIOS PARA ACREDITAÇÃO ESPECÍFICA DE PRESTADORES DE SERVIÇOS EM ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) AO TEA/DESENVOLVIMENTO ATÍPICO DA ABPMC”
, de julho de 2020, ou seja, os referidos critérios são posteriores àqueles colacionados pela agravante no ID nº 1677844.

Segundo o aludido informativo, os requisitos mínimos de formação acadêmica e licença profissional para cada agente de ensino das intervenções baseadas em ABA são os seguintes:

SUPERVISOR - 1)
Estar com a inscrição vigente em um Conselho de Classe Profissional na área da saúde ou educação no Brasil (ex., CRP, CFPE, CREFITO, CRFa, CRM);
2)
Apresentar uma Declaração ou “Certificado de Nada Consta Ético” do conselho no qual está inscrito;
3)
Ter obtido o Título de Mestre ou Doutor em Análise do Comportamento, Psicologia Experimental ou áreas associadas ao desenvolvimento atípico (ex., Psicologia, Educação, Educação Especial, Distúrbios do Desenvolvimento, Psiquiatria);
4)
Ter cursado e ter sido aprovado(a) em disciplinas de Pós-graduação Stricto e/ou Lato Sensu (...)
COORDENADOR – 1)
Estar com a inscrição vigente em um Conselho de Classe Profissional na área da saúde ou educação no Brasil (ex., CRP, CFPE, CREFITO, CRFa, CRM);
2)
Apresentar uma Declaração ou “Certificado de Nada Consta Ético” do conselho no qual está inscrito;
3)
Ter obtido o Certificado de Pós-Graduação Lato Sensu (Especialização) em Análise do Comportamento ou Análise do Comportamento Aplicada (ex., Clínica Analítico Comportamental, Terapia Comportamental);
4)
Ter cursado e ter sido aprovado(a) em disciplinas de Pós-graduação Stricto e/ou Lato Sensu (...)
APLICADOR – 1)
Ter obtido o Certificado de conclusão de Ensino Médio
2)
Ter realizado no mínimo 40h de Cursos Livres ou de disciplinas de graduação (...)

Na hipótese, a agravante se limita a afirmar, de forma genérica, de que os profissionais da SAMP não possuem a qualificação necessária, em contrapartida, os certificados colacionados pela SAMP nos ID's 8600542, 8600545, 8600550, 8600703, 8600724, 8600728, 8600731, 8600733, 8600736 demonstram que os profissionais cumprem os requisitos estabelecidos no informativo supra.

Além do mais, na esteira da decisão objurgada, não há comprova
ção de que o tratamento fornecido pela SAMP não fora eficaz para o tratamento da psicopatologia que acomete a agravante ou de que o método ABA, nos moldes prescritos pelo médico que a acompanha seja imprescindível para o tratamento da infante.

De igual modo, não é possível nesta análise prévia, concluir que os profissionais que compõe a rede credenciada da agravada não possuem capacidade técnica para realizar o tratamento que a agravante necessita.

Em caso análogo, peço vênia para transcrever trecho de decisão proferida pelo preclaro Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy, ao apreciar o pedido de efeito suspensivo no agravo de nº 5002935-94.2021.8.08.0000:

(...)
Deve-se ter em lume, ainda, que o ABA – Análise Aplicada do Comportamento – diz respeito apenas ao método a ser adotado pelo profissional, feito com a finalidade de identificar habilidades que a criança domina e ensinar aquelas que ainda não são controladas. Ou seja, o ABA não é o tratamento em si, mas o método que os profissionais devem adotar no atendimento à criança.

É importante notar que, em se tratando de um método que parte da análise do comportamento da criança, o mesmo pode ser aplicado pelos próprios pais, inclusive, artigos científicos da área de saúde e de estudiosos do tema relativo ao autismo demonstram que há excelentes resultados quando os pais utilizam o método. E, ainda, nessa condição, não há como impor ao profissional que atenderá o paciente, qual método adotará, pois seria um contrassenso que um comando judicial viesse a suplantar a decisão do profissional de saúde no atendimento do caso que está analisando.

Cyelle Carmem Vasconcelos Pereira, especialista em Psicopedagogia Institucional e Clínica, em interessante artigo científico acentua que:

[...] os pais não podem esperar que os profissionais tomem a responsabilidade para si, devem assumir parte do compromisso em cuidar e tratar dos seus filhos autistas.

Criar associações e começar a aplicar os métodos já existentes em casa são uma parte da participação da família no desenvolvimento cognitivo. A dedicação aplicada à criança, a observação cuidadosa das deficiências podem e fazem uma grande diferença no tratamento. Se a família não tem um olhar minucioso para o desenvolvimento dos filhos, a possibilidade do problema perdurar sem tratamento pode prejudicar as crianças. O amor dos pais é a base fortalecedora do processo ensino aprendizagem, pois enfatiza o fato de que os filhos não podem ficar excluídos tanto da sociedade quanto da escola.”

Alhures, no sentido da necessidade de realização do tratamento pelo método ABA dentro da rede credenciada da agravada, confira-se o seguinte julgado deste Egrégio Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO ABA -
COBERTURA CONTRATUAL NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO - SERVIÇO EM REDE PARTICULAR POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. I É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ela decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira.
II - Havendo dentro da rede credenciada a disponibilidade de profissionais capacitados na área da qual carece o paciente, é inviável o requerimento de custeio em rede particular, sob pena de desequilíbrio contratual.
(...) IV Recurso parcialmente provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, à unanimidade, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO , nos termos do voto do relator.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 030199004984, Relator : ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 14/12/2020, Data da Publicação no Diário: 12/01/2021)

E assim digo, porque ao menos
primo ictu oculi
verifico a juridicidade do argumento da agravada no sentido da necessidade de realização do tratamento pelo método ABA dentro de sua rede credenciada.

Ora, ao requerer que o tratamento seja realizado fora da rede credenciada a agravante extrapola o seu direito previsto no Código de Defesa do Consumidor, na medida em que adiciona ao contrato uma cláusula outrora inexistente, impondo uma desvantagem inversa, agora à agravada.

É importante registrar que não estamos diante de caso em que, embora exista cobertura do tratamento no contrato de prestação de serviços médicos, inexista, por outro lado, profissional ou clínica médica credenciada, pois, nessa hipótese, certamente óbice algum poderia ser imposto ao pedido da agravada de realizar o tratamento em outro local de sua escolha.

Na situação dos autos, ressalto, existe clínica especializada dentro da rede credenciada da agravada, com profissionais habilitados para tratar a enfermidade da agravante e ainda aplicar o método prescrito pelo médico que o acompanha.

Deixo assente que nada impede que a agravante continue o seu tratamento com os profissionais desejados por sua família, todavia, esclareço que tal ônus não pode ser suportado pela agravada em patamares superiores ao previsto na tabela por ela praticada, sob pena de importar-lhe demasiado prejuízo, em contrariedade ao equilíbrio contratual.

Por fim, cabe mencionar que recentemente, a própria ANS editou a Resolução 469/2021, para afastar qualquer limitação de sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para casos de pacientes autistas. Vejamos entendimento jurisprudencial:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL – RESOLUÇÃO Nº 469/2021 DA ANS – PREVISÃO DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA SUPLEMENTAR DOS TRATAMENTOS COM FONOAUDIÓLOGO, PSICÓLOGO E TERAPEUTA OCUPACIONAL - TRATAMENTO CONVENCIONAL NÃO SUFICIENTE PARA O DESENVOLVIMENTO DO PROCESSO DE LINGUAGEM, COMUNICAÇÃO E SOCIALIZAÇÃO – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Pertinente a manutenção da decisão de deferimento da tutela de urgência em fornecimento de tratamento médico pela operadora de plano de saúde, se demonstrada a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC.
A Resolução Normativa n.º 469/2021 da ANS atualizou o rol de coberturas mínimas obrigatórias para regulamentar tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), garantindo sessões ilimitadas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, o que revela indevida a recusa do tratamento na forma prescrita.
(TJ-MT 10047277020218110000 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 01/02/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/02/2022)

Nesse ponto, portanto, entendo que o tratamento deva ser fornecido pela agravada com os profissionais da sua rede credenciada, habilitados no método ABA e nas modalidades e quantitativos descritos no laudo médico de ID nº 1677839.

Destarte,
CONHEÇO
do recurso de Agravo de Instrumento interposto por
LAURA MARES GUIA COUTINHO SILVA
, e quanto ao mérito lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
, para reformar a decisão objurgada, determinando que o tratamento deva ser fornecido pela agravada com os profissionais da sua rede credenciada, habilitados no método ABA e nas modalidades e quantitativos descritos no laudo médico de ID nº 1677839.

É como voto.

Vitória/ES., 29 de março de 2022.

DES. RAPHAEL AMERICANO CÃMARA
RELATOR

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005267-34.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: LAURA MARES GUIA COUTINHO SILVA

AGRAVADA: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

A C Ó R D Ã O

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO ABA -

COBERTURA CONTRATUAL NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO - SERVIÇO EM REDE PARTICULAR POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO - DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO
CONHECIDO E
PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental – ABMPC, disponibiliza em seu site, o informativo
1
:
“CRITÉRIOS PARA ACREDITAÇÃO ESPECÍFICA DE PRESTADORES DE SERVIÇOS EM ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) AO TEA/DESENVOLVIMENTO ATÍPICO DA ABPMC”
, de julho de 2020.

2. A agravante se limita a afirmar, de forma genérica, de que os profissionais da SAMP não possuem a qualificação necessária, em contrapartida, os certificados colacionados pela SAMP nos ID's 8600542, 8600545, 8600550, 8600703, 8600724, 8600728, 8600731, 8600733, 8600736 demonstram que os profissionais cumprem os requisitos estabelecidos no informativo supra.

3. Ao requerer que o tratamento seja realizado fora da rede credenciada a agravante extrapola o seu direito previsto no Código de Defesa do Consumidor, na medida em que adiciona ao contrato uma cláusula outrora inexistente, impondo uma desvantagem inversa, agora à agravada.

4. É importante registrar que não estamos diante de caso em que, embora exista cobertura do tratamento no contrato de prestação de serviços médicos, inexista, por outro lado, profissional ou clínica médica credenciada, pois, nessa hipótese, certamente óbice algum poderia ser imposto ao pedido da agravada de realizar o tratamento em outro local de sua escolha.

5. Nada impede que a agravante continue o seu tratamento com os profissionais desejados por sua família, todavia, esclareço que tal ônus não pode ser suportado pela agravada em patamares superiores ao previsto na tabela por ela praticada, sob pena de importar-lhe demasiado prejuízo, em contrariedade ao equilíbrio contratual.

6. Recentemente, a própria ANS editou a Resolução 469/2021, para afastar qualquer limitação de sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para casos de pacientes autistas.

7. Recurso
CONHE
CIDO
e
PARCIALMENTE
PROVIDO
.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.