Tribunal: TJES
Processo: 5002832-53.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ANSELMO LAGHI LARANJA
Órgão julgador: ANSELMO LAGHI LARANJA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2022-09-23

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA PELO MÉTODO PROMPT. TÉCNICA NÃO PREVISTA NO ROL DA ANS. EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO. NÃO COMPROVAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Além da expressa exclusão de cobertura contratual, por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, não está comprovada a imprescindibilidade de que o menor impúbere seja submetido à terapia pelo método
PROMPT
, na medida em que foi indicada apenas por uma médica, não credenciada ao plano de saúde, que sequer declinou as razões da necessidade em detrimento da metodologia disponibilizada pela operadora do plano de saúde ao paciente.

2. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça assentou que
“
a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol”.

3. Não há negativa do Plano de Saúde no oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença, mas quanto ao custeio de método que não está previstos no rol da ANS.

4. Na condição de técnica ou método de tratamento, não há como impor ao profissional que atenderá o paciente, qual adotará, pois seria um contrassenso que um comando judicial viesse a suplantar a decisão do profissional de saúde no atendimento do caso que está analisando.

5. A indicação de médica particular de realização de determinada técnica, por si só, não é suficiente para a concessão da medida postulada, pois isoladamente não caracteriza a probabilidade do direito alegado ou mesmo o perigo de dano irreparável.

6. Não há nenhum elemento nos autos que aponte para a existência de uma situação de urgência/emergência, do ponto de vista clínico, a determinar a cobertura de procedimento fora do rol da ANS, mormente no caso concreto, que o tratamento multidisciplinar está sendo ofertado, incluindo sessões de fonoaudiologia, com emprego de técnica/método distinto daquele prescrito pela profissional não credenciada.

7. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
5002832-53.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: I. S. B.
RELATOR(A
):FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 020 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - ANSELMO LAGHI LARANJA - Relator / 030 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 007 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal
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RELATÓRIO

NOTAS ORAIS

DATA DA SESSÃO: 13/09/2022

A SRA. ADVOGADA LUCIANA HELENA CORDEIRO:-

Cumprimento os eminentes Desembargadores desta egrégia Câmara, a ilustre representante do Ministério Público, colegas advogados, servidores presentes.

Gostaria de iniciar a minha fala dizendo que estou pela criança, sou advogada de crianças no espectro do autismo, crianças com quadro de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e outros atrasos globais no desenvolvimento e sou mãe de uma criança com atraso global no desenvolvimento, mais especificamente diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo.

*

O SR. DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JÚNIOR (PRESIDENTE):-

Doutora, esse processo está em segredo de justiça?

*

A SRA. ADVOGADA LUCIANA HELENA CORDEIRO:-

Não faço questão, Excelência.

*

O SR. DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JÚNIOR (PRESIDENTE):-

Está com a palavra.

*

A SRA. ADVOGADA LUCIANA HELENA CORDEIRO:-

As famílias, inclusive, gostam que essa matéria seja de ampla divulgação, porque a maioria das pessoas desconhecem as especificidades desses transtornos. Agradeço a oportunidade de sustentar.

Essa criança é uma criança diagnosticada com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade, predominantemente hiperativo. A título de curiosidade, as meninas com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade são predominantemente desatentas os meninos são predominantemente hiperativos, podendo ser também hiperativos e desatentos.

É uma criança com indicação de psicoterapia cognitiva comportamental, psicopedagogia que é uma terapia, não é da linha pedagógica, é um tratamento de saúde, inclusive, atualmente ofertado pela Unimed, e também a fonoaudiologia pelo método PROMPT, que visa tratar transtornos motores de fala e articulação de sons, é um método com robustez científica comprovada, inclusive com notas técnicas emitidas em sentido favorável ao método específico para crianças com apraxia de fala e outros transtornos motores de fala, a exemplo da Nota Técnica 19855 acostada aos autos, do TJ da Bahia, e exige uma certificação específica para manejo dessas posições para articulação de fonema, não é ensinado na graduação, na formação de base da graduação de Fonoaudiologia.

Apesar das especificidades desse tratamento, o plano de saúde negou essa terapia específica pelo método PROMPT ao argumento de que ela não estaria no rol de procedimentos e tratamentos da Agência Nacional de Saúde.

Entretanto, Excelências, por ocasião do julgamento ocorrido no STJ, no dia 8 de junho deste ano, foram pontuadas algumas situações em que o caráter taxativo do rol de procedimentos da ANS deve ser mitigado. A segunda seção do STJ entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde, contudo, o próprio colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na referida lista, a exemplo de terapias com recomendação médicas sem substituto terapêutico no rol e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

O método PROMPT é um método com robustez científica comprovada, tal qual eu trouxe aos autos, e com base em tais diretrizes a segunda seção do Tribunal de Cidadania fixou, nos Embargos de Divergência interpostos no REsp 1889.704, que a operadora deve cobrir tratamento para que uma pessoa com os transtornos globais do desenvolvimento, a exemplos do TDH ou transtorno hipercinético, porque a ANS já reconhecia algumas terapias, tais como ABA e terapia pelo método PROMPT como contempladas nas sessões de psicoterapia e fonoaudiologia, respectivamente, no âmbito de vários pareceres exarados pela própria agência regulamentadora.

Então, é inquestionável a responsabilidade do plano de saúde em arcar com os custos da aludida terapia, vez que há muito a própria agência regulamentadora diz que é dispensável a inclusão específica de métodos de fonoaudiologia, tais como PROMPT, tais como terapia ABA, no caso de psicoterapia no rol de procedimentos.

Ainda assim, foi editada, posteriormente à apresentação do presente agravo, uma resolução normativa que alterou a Resolução 465/2021,é a Resolução 539/2022, que entrou em vigor agora dia 01/07/2022. Essa resolução, com intuito de prever expressamente que a fornecedora de plano de saúde deveria proporcionar ao consumidor atendimento por prestador apto a executar métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente para tratar doenças ou agravos de pacientes nessas condições, veio a falar expressamente em seus artigos 1º, 3º e §6º,

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.(A exemplo transtorno hipercinético ou TDAH)

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Peço vênia para ler trecho do parecer da Procuradoria de Justiça, lavrado pelo ilustre Procurador José Cláudio Rodrigues Pimenta: “Constata-se, pois, que assim como ainda existem dúvidas de que o método ABA e o método PROMPT estão abarcados no rol obrigatório da ANS, a igual obrigação da operadora do plano em oferecer profissionais com especialidade na terapia em questão”, e peço vênia para acrescentar: com certificação obrigatória no método PROMPT, conforme indicação do médico que presta os cuidados ao paciente.

Nesse contexto, não se sustenta o argumento da recorrente na linha de que não seria necessário que os profissionais que prestam assistência ao agravado pelos métodos específicos indicados nos laudos encartados tenham certificações ou comprovação de especialização em métodos específicos. Lado outro, esse é um outro caso, embora a agravante tenha alegado que proporcionou a clínica GVIX para realizar o tratamento pretendido pelo paciente, não logrou êxito em comprovar que tal clínica credenciada adota o procedimento de fonoaudiologia pelo método PROMPT, o qual deve ser seguido estritamente, conforme orientação médica supracitada.

Enfim, são essas as considerações que eu gostaria de citar, há vastíssimos entendimentos jurisprudenciais recentíssimos, posteriores a decisão do próprio STJ, entendendo pela imprescindibilidade de custeio de tratamento por métodos específicos, ainda que fora da rede credenciada, devendo o plano de saúde comprovar as devidas certificações.

Eu agradeço a atenção de todos.

*

V I S T A

O SR. DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CAMARA:-

Senhor Presidente, respeitosamente, peço vista dos autos.

.

*

lsl*

DATA DA SESSÃO: 20/09/2022

O SR. DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA:-

Com o Relator.

*

O SR. DESEMBARGADOR SUBSTITUTO SÉRGIO RICARDO DE SOUZA:-

Com o Relator.

*

lsl*

VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO VISTA

Eminentes Pares, após ouvir atentamente o voto proferido pelo Nobre Relator,
Desembargador Substituto Anselmo Laghi Laranja
, pedi vista dos autos para melhor apreciar o tema em debate.

Cuida-
se
de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(ID 2394374) contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Vila Velha/ES, Comarca da Capital, que nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c indenizatória” ajuizada por
IURI SIMÕES BRAGANÇA
, menor impúbere representado por sua genitora
RAFAELA BRAGANÇA SIMÕES
, concedeu parcialmente a tutela provisória de urgência para “
determinar que a ré autorize e custeie, no prazo de 48 (quarenta e oito horas) e em observância ao prescrito no documento ID 12383936, a realização de: (i) Psicoterapia Cognitivo Comportamental, junto a profissional com comprovada especialização: 04 sessões semanais, com, no mínimo, 50 minutos de duração cada; (ii) Terapia fonoaudiológica pelo método Prompt: 03 sessões semanais, com, no mínimo, 50 minutos de duração cada; e (iii) Acompanhamento Psicopedagógico, junto a profissional comprovadamente especializado em psicopedagogia: 06 sessões semanais, com, no mínimo, 50 minutos de duração cada
”.

Ao apreciar o feito, o Eminente Desembargador Relator
manifestou-se no sentido de
dar provimento
ao recurso do agravante
para reformar a r. decisão
objurgada
no que tange à obrigação da agravante de “
custear tratamento particular no método PROMPT, sem cobertura contratual”
.

Pois bem.

Após atenta análise, hei por bem aderir ao voto do Eminente Relator, conforme passo a explanar.

De saída, destaco que filio-me ao entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça para reconhecer o caráter taxativo da lista da ANS, nos moldes do que restou decidido no julgamento dos embargos de divergência nos recursos especiais n.ºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, cujas principais teses fixadas passo a transcrever:

1. O
rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo
;

2. A
operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe
, para a cura do paciente,
outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol
;

3.
É possível a contratação de cobertura ampliada
ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4.
Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que
(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Conforme se depreende dos autos, a irresignação do recorrente é especificamente quanto à determinação de autorização e custeio da realização de
terapia fonoaudiológica pelo método Prompt,
com profissional particular
, argumentando o agravante, em síntese, que se trata de procedimento não previsto no Rol da ANS, havendo exclusão expressa no contrato firmado, e, portanto, sem cobertura obrigatória, não havendo que se impor custeio pelo plano de saúde.

Assim, não há negativa do plano de saúde quanto à cobertura de sessões com fonoaudiólogo, nem mesmo quanto ao oferecimento do tratamento multidisciplinar. Como observou o eminente Relator, a negativa se dá quanto ao custeio de método que não está previsto no rol da ANS.

No caso concreto, conforme o laudo médico de ID nº 3270058, o agravado
possui
diagnóstico de TDAH – Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (CID 10 – F90.0) e atraso de linguagem (CID 10 – F80.1)
.

O agravado, em sede de contrarrazões (ID 3270056), argumenta que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, “
passou a estabelecer textualmente a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos consoante métodos e abordagens específicos para os pacientes com Atraso Global no Desenvolvimento,
incluindo-se, dentre esses, os pacientes com Transtorno Hipercinético ou TDAH
, que acomete o menor
”.

Ressalta-se que
a Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou a Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista
e outros transtornos globais do desenvolvimento.

A partir da alteração, o art. 6º da RN nº 465 pass
ou
a vigorar acrescido do §4º, com a seguinte redação:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de
transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista
, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
. (
Alterado pela RN nº 539, de 2022
)

Não obstante os argumentos do recorrido, é importante ressaltar que, conforme a Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-10, os
transtornos globais do desenvolvimento estão albergados sob o código F84
e se trata
m de “
Grupo de transtornos caracterizados por alterações qualitativas das interações sociais recíprocas e modalidades de comunicação e por um repertório de interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo. Estas anomalias qualitativas constituem uma característica global do funcionamento do sujeito, em todas as ocasiões
”
1
. Entre os transtornos globais do desenvolvimento, assim como referido na Resolução ANS nº 539/2022, está o transtorno do espectro autista:

F84 Transtornos globais do desenvolvimento

F84.0 Autismo infantil

F84.1 Autismo atípico

F84.2 Síndrome de Rett

F84.3 Outro transtorno desintegrativo da infância

F84.4 Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados

F84.5 Síndrome de Asperger

F84.8 Outros transtornos globais do desenvolvimento

F84.9 Transtornos globais não especificados do desenvolvimento

Cabe apontar, ainda, que
os transtornos classificados em F80-89 são chamados transtornos do desenvolvimento psicológico
.

Quanto ao
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade –
TDAH, entretanto,
consta no CID-10 sob o código F90.

Os transtornos sob o código F90 são
transtornos hipercinéticos
e se tratam
de “
Grupo de transtornos caracterizados por início precoce (habitualmente durante os cinco primeiros anos de vida), falta de perseverança nas atividades que exigem um envolvimento cognitivo, e uma tendência a passar de uma atividade a outra sem acabar nenhuma, associadas a uma atividade global desorganizada, incoordenada e excessiva. Os transtornos podem se acompanhar de outras anomalias. As crianças hipercinéticas são freqüentemente imprudentes e impulsivas, sujeitas a acidentes e incorrem em problemas disciplinares mais por infrações não premeditadas de regras que por desafio deliberado. Suas relações com os adultos são freqüentemente marcadas por uma ausência de inibição social, com falta de cautela e reserva normais. São impopulares com as outras crianças e podem se tornar isoladas socialmente. Estes transtornos se acompanham freqüentemente de um déficit cognitivo e de um retardo específico do desenvolvimento da motricidade e da linguagem. As complicações secundárias incluem um comportamento dissocial e uma perda de auto-estima
”
2
.

Entre os transtornos hipercinéticos, estão:

F90 Transtornos hipercinéticos

F90.0 Distúrbios da atividade e da atenção
(inclui
Transtorno de déficit da atenção com hiperatividade
)

F90.1 Transtorno hipercinético de conduta

F90.8 Outros transtornos hipercinéticos

F90.9 Transtorno hipercinético não especificado

Os transtornos classificados em F90-98 são chamados
transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem habitualmente durante a infância ou a adolescência
.

Verifica-se, portanto, que há uma clara diferenciação entre os
transtornos globais do desenvolvimento
e os
transtornos hipercinéticos
.

Embora
a ANS
tenha dado
passo determinante no tratamento
dos
transtornos globais do desenvolvimento,
inclusive do autismo
, ao esclarecer definitivamente que
a escolha da terapia a que tem direito cada paciente deve ser realizada pelo médico que o acompanha
, considerando em especial que o rol de procedimentos de cobertura obrigatória, na hipótese dessa enfermidade, não possui restrição quanto a técnica ou o método a ser aplicado,
não é possível fazer um
a interpretação extensiva da Resolução nº 539/2022 para que abarque
também
o TDAH, transtorno
distinto
dos transtornos globais do desenvolvimento.

Assim, considerando o entendimento do Superior Tribunal de Justiça quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos da ANS, não verifico,
no caso,
a possibilidade de
determinação
ao plano de saúde
a
que custeie tratamento particular
com
método não previsto no rol da ANS, mormente quando não há negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar e de sessões de fonoaudiologia, ainda que com o emprego de método distinto.

Nesse sentido,
mutatis mutandis,
vejamos:

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. AUTOR PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL ATÁXICA. TRATAMENTO FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT. NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL TAXATIVO. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO PROVIDO. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar possuí natureza taxativa (Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça REsp 1.733.013/PR). No caso concreto, a parte autora postula o custeio do tratamento de fisioterapia pelo método pediasuit, não previsto no Rol de Procedimentos de Eventos em Saúde da ANS, e não sujeito à mitigação, porque há outros tratamentos previstos, de forma que não há obrigação de cobertura. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(TJ-RS - AC: 50170944720208210022 RS, Relator: Denise Oliveira Cezar, Data de Julgamento: 31/03/2022, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 02/04/2022)

Por fim, n
os termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência poderá ser concedida nos casos em que houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, requisitos estes cumulativos. Sem que sejam vislumbrados tais pressupostos, afigura-se inviável a antecipação da tutela.

Com base nas premissas acima assentadas, evidencia-se a ausência de
fumus boni iuris a
pto a embasar o deferimento de tutela de urgência na origem, para o custeio de método de fonoaudiologia não previsto em contrato e ausente do rol da ANS
.

Do exposto, acompanho o voto do eminente Relator para conhecer do recurso interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
DANDO-LHE PROVIMENTO, para reformar a r. decisão agravada no que tange à obrigação da agravante de
custear
terapia fonoaudiológica pelo
método PROMPT
.

É como voto.

1
http://www2.datasus.gov.br/cid10/V2008/WebHelp/f80_f89.htm

2
http://www2.datasus.gov.br/cid10/V2008/WebHelp/f90_f98.htm

Vitória, 20 de setembro de 2022.

RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

DESEMBARGADOR

Documento assinado eletronicamente por
RAPHAEL AMERICANO CAMARA
,
Desembargador
,
em 20/09/2022 às 08:51:13, conforme art. 1º, III, "b", da Lei 11.419/2006. A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://sistemas.tjes.jus.br/gabinetes/validar.php informando o código do sistema
44042320092022
.

VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Vila Velha/ES, Comarca da Capital, que nos autos da
“ação de obrigação de fazer c/c indenizatória”

ajuizada por
IURI SIMÕES BRAGANÇA
, menor impúbere representado por sua genitora RAFAELA BRAGANÇA SIMÕES, concedeu parcialmente a tutela provisória de urgência para
“determinar que a ré autorize e custeie, no prazo de 48 (quarenta e oito horas) e em observância ao prescrito no documento ID 12383936, a realização de: (i) Psicoterapia Cognitivo Comportamental, junto a profissional com comprovada especialização: 04 sessões semanais, com, no mínimo, 50 minutos de duração cada; (ii) Terapia fonoaudiológica pelo método Prompt: 03 sessões semanais, com, no mínimo, 50 minutos de duração cada; e (iii) Acompanhamento Psicopedagógico, junto a profissional comprovadamente especializado em psicopedagogia: 06 sessões semanais, com, no mínimo, 50 minutos de duração cada”.

Em suas razões recursais, a agravante aduz, em síntese, que (ID 2394374):
I)
“
a negativa do plano de saúde cingiu quanto ao método PROMPT, pois se trata de submétodo da fonoaudiologia, que não possui cobertura obrigatória”

(fl. 07);
II)

“
O
método PROMPT se trata de procedimento não previsto no Rol da ANS, havendo exclusão expressa no contrato firmado, não havendo de se impor custeio pelo plano”
(fl. 08);
III)

“Não há relatório médico mencionando que o tratamento de fonoaudiologia ABA disponibilizado pela Unimed Vitória fora ineficaz para justificar o pleito de técnica prompt não coberta pela Operadora!”
(fl. 09);
IV)

“O custeio em técnicas específicas trata-se de uma FACULDADE do plano de saúde, sendo um benefício fornecido, em caso de disponibilização de profissional na rede credenciada que aplique tais métodos, e a Operadora vem ofertando em sua rede o método ABA (por liberalidade)”
(fls. 09/10);
V)

“o contrato entabulado pela parte Agravada possui expressa limitação de acordo com o rol da ANS”
(fl. 10);
VI)

“O laudo de ID 12383943 não declara situação de risco, ou de urgência/emergência. A patologia do Agravado (Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade) é uma condição crônica”
(fl. 10);
VII)
“apesar de o Agravado questionar o tratamento ofertado e a especialização dos profissionais disponibilizados pelo plano, não há nenhuma comprovação da ineficácia do tratamento ofertado pela Unimed Vitória, sendo evidente que os profissionais (que inclusive o atenderam administrativamente, antes do ingresso da demanda) são capacitados teórica e tecnicamente”
(fl. 13);
VIII)

“o Agravado busca desqualificar injustificadamente o tratamento ofertado pelo plano de saúde com o único intuito, que é o de realizar o atendimento com profissionais particulares de sua ESCOLHA, o que não possui nenhum embasamento técnico”
(fl. 13);
IX)

“o médico assistente que prescreveu tratamentos com método PROMPT se trata de profissional particular que não integra a rede da Unimed Vitória, não podendo esse laudo médico ser encarado como uma máxima para autorização pelo plano, a teor dos julgamentos dos agravos de nº 5000861-67.2021.8.08.0000, 0000883-04.2019.8.08.0059, 0010409-04.2018.8.08.0035 e 0003990- 55.2018.8.08.0006”
(fl. 13);
X)
“caso seja confirmada a antecipação de tutela, haverá um perigo de dano irreparável inverso para a Cooperativa, uma vez que estará fornecendo tratamento em metodologia sem cobertura (PROMPT), com profissionais particulares, de valor elevado, em total desconformidade com as previsões contratuais, onerando a relação firmada”
(fl. 13);
XI)

“
o Agravado não preenche os requisitos elencados no artigo 300 do CPC”
(fl. 14).

Decisão no ID 2408280 no sentido de deferir o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento, para afastar a obrigação da agravante de
“custear tratamento particular no método PROMPT, sem cobertura contratual”.

Em que pesem as ponderações da douta Procuradoria de justiça (ID 2856241), não identifico razão para alterar o entendimento encampado pelo eminente Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy, na decisão que deferiu o efeito recursal pleiteado, na qual destacou que,
a
lém da
expressa exclusão de
cobertura contratual,
por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS
,
não
está
comprovada a imprescindibilidade
de que o menor impúbere seja submetido à terapia pelo
método
PROMPT
, na medida em que foi indicada apenas por uma médica, não credenciada ao plano de saúde, que
sequer declinou
as razões d
a
necessidade
em detrimento da metodologia disponibilizada
pela operadora do plano de saúde
ao paciente
(ID nº 12383943 do processo de referência).

Tal como registrado na referida decisão, o agravado, nascido em 15/01/2014, foi diagnosticado com Transtorno do Deficit de Atenção e Hiperatividade – TDAH associado a atraso de linguagem, que acarreta distúrbio comportamental e dificuldade de aprendizagem, tendo-lhe sido prescrita, dentre outras, a
“terapia fonoaudiológica pelo método prompt”
(objeto de irresignação recursal).

Conforme assinalado na exordial,
“
diante
do escasso quadro de médicos neuropediatras existentes no plano, sendo a maioria, já ultrapassados e idosos, dentre os quais alguns sequer possuem comprovação de residência em neuropediatria, a genitora da criança não medira esforços para conduzir o tratamento do infante junto à médica neuropediatra particular
(...) tendo em vista a necessária elucidação e diagnóstico e necessária intervenção urgente sobre o quadro da criança, cujas limitações passaram a impactar significativamente sua socialização e inserção no contexto escolar regular
”
(ID nº 12384610, fl. 06).

Consta da peça vestibular que a referida profissional prescreveu, de imediato, desde meados de 2021,
“a realização de terapias específicas e especializadas para melhor prognóstico no quadro, destacando a necessária realização dos tratamentos prescritos de forma contínua e ininterrupta, POR PRAZO INDETERMINADO, com vistas à almejada evolução do menor no quadro apresentado”
(ID nº 12384610, fl. 06).

Formulado requerimento perante a operadora do plano de saúde agravante, o agravado foi direcionado à rede credenciada, que, no que tange especificamente ao objeto do recurso, não oferece a terapia prescrita pela médica particular, por se tratar de procedimento não relacionado no rol da ANS, conforme expressa exclusão contratual.

A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça assentou, recentemente, que (EREsp 1886929 e EREsp 1889704):

1 - o
Rol
de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra,
taxativo
;

2 - a
operadora
de plano ou seguro de saúde
não
é
obrigada
a
arcar
com
tratamento

não

constante
do
Rol
da ANS
se existe
, para a cura do paciente,
outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol
;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 -
não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos
do Rol da ANS, pode haver, a título
excepcional
, a
cobertura
do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i)
não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS
, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja
comprovação da eficácia
do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja
recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais
(como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o
diálogo interinstitucional
do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

No caso, o
PROMPT
(Prompts for Reestructuring Oral Muscular Phonetic Targets) é um método ou técnica de tratamento adotada no âmbito da fonoaudiologia com abordagem multidisciplinar para as alterações na fala.

Extrai-se da literatura que
1
:

O método define os comprometimentos de fala a partir de aspectos multifatoriais: estruturas faciais, esqueletais e musculares; tônus corporal e propriocepção; domínio cognitivo-linguístico, socioemocional. A técnica inclui princípios neuromotores, informações auditivas e visuais e somatoestésica (cinestésica e proprioceptiva) para fornecer o feedback ao falante. Privilegia a integração sensorial (tato, pressão, localizações específicas, consciência auditiva e visual sensível ao tempo) e suporte, estabilização e facilitação postural (tronco, tônus, controle de cabeça e pescoço).

No caso,
não há negativa d
o Plano de Saúde n
o oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença
. A negativa se dá quanto ao custeio de método que não está previstos no rol da ANS.

Na condição de técnica ou método de tratamento, não há como impor ao profissional que atenderá o paciente, qual adotará, pois seria um contrassenso que um comando judicial viesse a suplantar a decisão do profissional de saúde no atendimento do caso que está analisando.

Desse modo, não estando evidenciada abusividade na exclusão de cobertura, a indicação de médica particular de realização de determinada técnica, por si só, não é suficiente para a concessão da medida postulada, pois isoladamente não caracteriza a probabilidade do direito alegado ou mesmo o perigo de dano irreparável.

Tal como consignado pelo eminente Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy na decisão que atribuiu efeito suspensivo ao presente recurso, não há nenhum elemento nos autos que aponte para a existência de uma situação de urgência/emergência, do ponto de vista clínico, a determinar a cobertura de procedimento fora do rol da ANS, mormente no caso concreto, que o tratamento multidisciplinar está sendo ofertado, incluindo sessões de fonoaudiologia, com emprego de técnica/método distinto daquele prescrito pela profissional não credenciada.

Posto isso, conheço e dou provimento ao presente recurso para reformar a r. decisão agravada no que tange à obrigação da agravante de
“custear tratamento particular no método PROMPT, sem cobertura contratual”.

É como voto.

1
NAVARRO, Paloma Rocha, SILVA, Priscila Mara Ventura Amorim, BORDIN, Sonia Maria Sellin. Apraxia de fala na infância: para além das questões fonéticas e fonológicas. Disponível em
https://revistas.pucsp.br › dic › article › download.
Acesso em 26 de ago. 2019.

VOTOS VOGAIS
030 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
007 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA PELO MÉTODO PROMPT. TÉCNICA NÃO PREVISTA NO ROL DA ANS. EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO. NÃO COMPROVAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Além da expressa exclusão de cobertura contratual, por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, não está comprovada a imprescindibilidade de que o menor impúbere seja submetido à terapia pelo método
PROMPT
, na medida em que foi indicada apenas por uma médica, não credenciada ao plano de saúde, que sequer declinou as razões da necessidade em detrimento da metodologia disponibilizada pela operadora do plano de saúde ao paciente.

2. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça assentou que
“
a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol”.

3. Não há negativa do Plano de Saúde no oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença, mas quanto ao custeio de método que não está previstos no rol da ANS.

4. Na condição de técnica ou método de tratamento, não há como impor ao profissional que atenderá o paciente, qual adotará, pois seria um contrassenso que um comando judicial viesse a suplantar a decisão do profissional de saúde no atendimento do caso que está analisando.

5. A indicação de médica particular de realização de determinada técnica, por si só, não é suficiente para a concessão da medida postulada, pois isoladamente não caracteriza a probabilidade do direito alegado ou mesmo o perigo de dano irreparável.

6. Não há nenhum elemento nos autos que aponte para a existência de uma situação de urgência/emergência, do ponto de vista clínico, a determinar a cobertura de procedimento fora do rol da ANS, mormente no caso concreto, que o tratamento multidisciplinar está sendo ofertado, incluindo sessões de fonoaudiologia, com emprego de técnica/método distinto daquele prescrito pela profissional não credenciada.

7. Recurso conhecido e provido.

DECISÃO
VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, à unanimidade, CONHECER e DAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.