Tribunal: TJES
Processo: 5000797-23.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar; Seguro
Data de julgamento: 2022-06-06

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE TERAPIA PSICOPEDAGÓGICA – PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO CONTRATO – MEDIDA URGENTE DENEGADA – DECISÃO NÃO TERATOLÓGICA – RECURSO NÃO PROVIDO.

1 – Na cláusula 4.1, do contrato firmado entre as partes litigantes consta expressamente que não estão incluídos na cobertura do Plano
“[...]
os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos
não previstos no
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
[...]”
(Id. 9252995, fl. 11)

2 – Segundo a jurisprudência do e. STJ,
“[...]
Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes (REsp n. 1.733.013/PR).
[...]” (EDcl no AgInt no AREsp 1544942/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 09/02/2021, DJe 12/02/2021)

3 – Considerando que a natureza da demanda e os fundamentos da decisão impugnada, privilegia-se os termos da interlocutória recorrida, máxime porque, além de possuir índole eminentemente provisória, não traduz teratologia que justifique sua reforma, ainda que parcial.

4 – Agravo de Instrumento não provido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos ACORDAM os Desembargadores que compõem a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata e notas taquigráficas que integram este julgado, à unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Vitória, 31 de maio de 2022.

PRESIDENTE RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000797-23.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: R. O. S.
AGRAVADO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A
):JANETE VARGAS SIMOES

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 021 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 026 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Agravo de Instrumento nº 5000797-23.2022.8.08.0000

Agravante: Rafael oliveira Soares

Agravada: Unimed Norte Capixaba Cooperativa De Trabalho Médico

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto contra interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível e Comercial de Linhares/ES, através da qual indeferiu a medida urgente pleiteada pelo agravante na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada em desfavor da recorrida, consistente na obrigação de custeio de tratamento de psicopedagogia.

Inconformado, o recorrente se volta contra a referida decisão sustentando basicamente os mesmos argumentos consignados em primeiro grau de jurisdição, ressaltando que a doença da qual padece (Transtorno do Espectro do Autismo – TEA) é coberta pelo plano de saúde contratado e o procedimento por Terapia Psicopedagógica se revela fundamental para seu tratamento e deve ser autorizado ainda que
“[...]não seja
um procedimento previsto no rol de tratamentos elaborado pela ANS[...]”
. A final, requer seja atribuído efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão, com consequente indeferimento da medida urgente em comento. (Id. 2095123)

Decisão constante do evento n. 2107803, por meio da qual indeferi o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal.

Informações prestadas pelo Magistrado singular no evento n. 2350034 e contrarrazões apresentadas no evento n. 2384627, pela incolumidade da decisão atacada.

É, no que importa, o relatório. Peço dia.

Vitória, 09 de maio de 2022.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Após analisar os
autos
,
rogando vênia
à eminente Relatora, alcancei conclusão diversa,
haja vista que,
configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua
expressamente
a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito:

Com efeito, é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.
Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/ST. (AgInt no AREsp 1308767/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO,
QUARTA TURMA
, julgado em 11/09/2018, DJe 17/09/2018)

A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que caracteriza ato ilícito, passível até mesmo de reparação moral, a recusa injustificada em cobrir exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
Incidência do Enunciado n. 83/STJ. (AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA
, julgado em 24/09/2018, DJe 27/09/2018)

Ademais,
o rol da ANS não pode servir de recusa para o tratamento pretendido, vez que
“possui caráter meramente exemplificativo, prevendo somente a cobertura mínima obrigatória, não podendo servir, portanto, de amparo para a negativa de cobertura contratual.”
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 047179000048, Relator: Carlos SIMÕES Fonseca, Órgão julgador: SEGUNDA Câmara Cível, Data de Julgamento: 01/08/2017, Data da Publicação no Diário: 23/08/2017).

No mesmo sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA AO TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ENFERMIDADE COBERTA PELO PLANO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO. 1.
[...]
3.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
(AGRG no AREsp nº 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio DE NORONHA, Terceira Turma, DJe de 26/2/2016). 4. Recurso improvido. (TJES; AI 0001139-02.2018.8.08.0052; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Manoel Alves Rabelo; Julg. 11/02/2019; DJES 20/02/2019)

Com efeito, com a devida vênia aos que pensam de maneira diversa, consta dos autos que o agravante é portador de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), e necessita da Terapia Psicopedagógica prescrita pelo médico que o acompanha.

É de amplo conhecimento que o paciente com tal diagnóstico deve ser submetido, com urgência, a tratamento contínuo para poder se desenvolver, a fim de obter melhores resultados e possibilitar melhor inserção social.

Logo, porque há provas da necessidade do tratamento e pelo caráter exemplificativo do rol da ANS,

peço vênia à eminente relatora para conhecer e
dar provimento ao recurso interposto,
a fim de que o plano de saúde custeie imediatamente a terapia solicitada pela médica assistente, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada,
inicialmente,
a R$
50.000,00 (cinquenta mil reais).

É como voto.

VOTO VENCEDOR

VOTO

Depreende-se dos autos que o agravante padece de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) e ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais em face da recorrida, visando obter tutela jurisdicional que a compelisse a custear
“[...]
imediatamente a realização da terapia com psicopedagogo (terapia psicopedagógica) em favor do autor, conforme determinado pela médica assistente, sob pena de multa diária a ser fixada
[...]”
pelo juízo (Id. 8451548, dos autos originários), o que foi denegado pelo Julgador de origem (Id. 11299828, dos autos originários) após a apresentação da peça contestatória e da réplica pelo requerente.

Inconformado, o recorrente se volta contra a referida decisão sustentando basicamente os mesmos argumentos consignados em primeiro grau de jurisdição, ressaltando que a doença da qual padece é coberta pelo plano de saúde contratado e o procedimento por Terapia Psicopedagógica se revela fundamental para seu tratamento e deve ser autorizado ainda que
“[...]não seja
um procedimento previsto no rol de tratamentos elaborado pela ANS[...]”
. A final, requer seja atribuído efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão, com consequente indeferimento da medida urgente em comento. (Id. 2095123)

Ao proferir a decisão constante do evento n. 2107803 entendi por bem em denegar o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal e agora quando da análise do mérito do agravo, tenho que melhor sorte não alberga o recorrente.

Ocorre que, conforme cuidei de ressaltar na decisão antes mencionada, pelo contrato firmado entre as partes litigantes consta expressamente da cláusula 4.1 que não estão incluídos na cobertura do Plano
“[...]
os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos
não previstos no
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
[...]”
(Id. 9252995, fl. 11)

Nesse contexto, anuo com o entendimento jurisprudencial de que
“[...]
n
ão é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes.
[...]”
(AgInt no AREsp 1556617/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 27/08/2020)

No mesmo sentido, atente-se para o seguinte aresto:

“
PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. EFEITOS MODIFICATIVOS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. OMISSÃO. EXISTÊNCIA. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.

1. São cabíveis embargos de declaração quando há omissão e contradição entre a fundamentação e a conclusão do julgado.

2. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes (REsp n. 1.733.013/PR).

3. Embargos de declaração acolhidos com efeitos modificativos.

Agravo conhecido e recurso especial parcialmente provido.” (EDcl no AgInt no AREsp 1544942/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 09/02/2021, DJe 12/02/2021)

Além disso, ressalto que a determinação judicial de custeio de tratamento não contemplado pelo contrato firmado entre as partes, ao menos para fins de apreciação da tutela de urgência, repercute no desequilíbrio da dita relação e, consequentemente, onera excessivamente a seguradora de saúde com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados.

Não por outro motivo, com as devidas adequações, já decidiu este sodalício que
“
[...]a
natureza securitária da relação jurídica ora focalizada não transforma o plano de saúde em segurador universal de todas e quaisquer pretensões jurídicas sobre direito sanitário, máxime quando as alegações das partes não se fizerem acompanhar do suporte probatório mínimo exigido para a sua comprovação
[...]
.”
(TJES, Classe: Embargos de Declaração AI, 024169008976, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, D: 30/10/2017).

Ou seja, considerando que a natureza da demanda de origem e os fundamentos da decisão impugnada, entendo por bem em privilegiar os termos da interlocutória recorrida, máxime porque, além de possuir índole eminentemente provisória, não traduz teratologia que justifique sua reforma, ainda que parcial.

Por derradeiro, consigno que perfilho do entendimento de que a decisão judicial proferida em primeiro grau de jurisdição só deve ser reformada pelo órgão
ad quem
no caso de flagrante ilegalidade ou abuso de poder, o que, como antes ressaltado, não é o caso.

A propósito,
“[...]
a
construção pretoriana conforta a liminar como ato judicial entregue ao livre convencimento e prudente discrição do juiz
,
só merecendo reparos quando revelador de flagrante ilegalidade ou abuso de poder ou teratológico.[...]” (STJ – REsp: 154894/PE – Min. Rel. Milton Luiz Pereira – 1ª Turma – 12/05/1998 – DJ: 29.06.1998)

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

É como voto.

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE TERAPIA PSICOPEDAGÓGICA – PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO CONTRATO – MEDIDA URGENTE DENEGADA – DECISÃO NÃO TERATOLÓGICA – RECURSO NÃO PROVIDO.

1 – Na cláusula 4.1, do contrato firmado entre as partes litigantes consta expressamente que não estão incluídos na cobertura do Plano
“[...]
os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos
não previstos no
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
[...]”
(Id. 9252995, fl. 11)

2 – Segundo a jurisprudência do e. STJ,
“[...]
Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes (REsp n. 1.733.013/PR).
[...]” (EDcl no AgInt no AREsp 1544942/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 09/02/2021, DJe 12/02/2021)

3 – Considerando que a natureza da demanda e os fundamentos da decisão impugnada, privilegia-se os termos da interlocutória recorrida, máxime porque, além de possuir índole eminentemente provisória, não traduz teratologia que justifique sua reforma, ainda que parcial.

4 – Agravo de Instrumento não provido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos ACORDAM os Desembargadores que compõem a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata e notas taquigráficas que integram este julgado, à unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Vitória, 31 de maio de 2022.

PRESIDENTE RELATORA

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.