Tribunal: TJES
Processo: 5001867-38.2020.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): GISELLE ONIGKEIT
Órgão julgador: GISELLE ONIGKEIT
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2022-05-04

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001867-38.2020.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: JESSICA GAUDIO GOMES
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A
):GISELLE ONIGKEIT

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

TERCEIRA TURMA RECURSAL

SESSÃO DE JULGAMENTO DO DIA 03.05.2022

PJE - RECURSO INOMINADO Nº 5001867-38.2020.8.08.0035

RECORRENTE: JESSICA GAUDIO GOMES

RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

JUÍZA SENTENCIANTE:
DRA.
INÊS VELLO CORRÊA

JUÍZA
RELATORA:
DRA. G
ISELLE ONIGKEIT

EMENTA:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA REFRATIVA. GRAU INFERIOR AO PREVISTO NA RESOLUÇÃO DA ANS. PREVISÃO CONTRATUAL DE NÃO COBERTURA. AUSÊNCIA DE NECESSÁRIA DEMONSTRAÇÃO DA URGÊNCIA, EMERGÊNCIA E ESSENCIALIDADE DA CIRURGIA PARA A VIDA DIGNA DA AUTORA, A FIM DE EXCLUIR A FINALIDADE MERAMENTE ESTÉTICA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

V O T O

Comprovado o estado de hipossuficiência financeira, defiro o pedido de gratuidade da justiça à Recorrente.

Conheço do recurso, uma vez que preenchidos os pressupostos de admissibilidade previstos no art. 42 e seu § 1o, da Lei no 9.099/95.

Dispensado o relatório, na forma do art. 46 da Lei 9.099/95.

Dessumi-se do caderno processual que a Recorrente relata, em síntese, que teve a realização da cirurgia LASIK negada pela Recorrida, mesmo com solicitação médica, por falta de cobertura contratual.

Em suas razões recursais, defende que a cláusula contratual que exclui a cobertura de procedimento oftalmológico necessário ao tratamento indicado é abusiva, devendo ser declarada nula, uma vez que é portadora de grave problema oftalmológico e, mesmo que tenha apresentado grau inferior ao previsto no rol da ANS, este não é exaustivo. Além disso, sustenta a necessidade de se submeter ao procedimento cirúrgico como única indicação de tratamento possível para a doença que a acomete. Por fim, requereu indenização por danos morais.

Inicialmente, verifica-se que a relação jurídica de direito material vertida nos autos é nitidamente de consumo, nos termos do artigo 2º e 3º, Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, a facilitação da defesa dos direitos da consumidora Recorrente é medida que se impõe, inclusive com inversão do ônus da prova, na forma do art. 6º, VIII, do CDC, ante sua situação de vulnerabilidade no mercado de consumo.

Ocorre que, considerando a solicitação médica, na qual consta os graus de miopia e astigmatismo da Recorrente (refração OD de -2,25 e -0,50 a 180º e refração OE de -2,0 e -0,75 a 60º), registro que coaduno com os fundamentos da magistrada sentenciante.

Explico.

Em que pese o documento acostado aos autos, sob o ID nº 4614087, nada há no mesmo acerca da necessidade do procedimento para o impedimento do agravamento ou surgimento de patologia ocular, ou seja, o referido laudo não trata sobre urgência, emergência ou essencialidade da cirurgia.

Ademais, como bem fundamentado pelo juízo
a quo
, o grau apresentado pela Recorrente é muito inferior aos previstos nos requisitos previstos na Resolução da ANS, não constituindo o grau de severidade necessário para a cobertura pelo plano de saúde, quais sejam:

Cirurgia refrativa (PRK ou LASIK)

Cobertura obrigatória em casos de pacientes com mais de 18 (dezoito) anos e grau estável há pelo menos 01 (um) ano, com:

1. Miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0; ou

2. Hipermetropia até grau 6,0, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0.

Inclusive, vejamos entendimento de Tribunal, em caso semelhante:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE CORREÇÃO DE GRAU DE MIOPIA ASTIGMATISMO. (...) Autora que foi devidamente informada em e-mail de fls. 24 sobre os requisitos para a realização de cirurgia de correção de grau de miopia. A Resolução 167 da ANS (Agência Nacional de Saúde complementar)
estabelece a cobertura obrigatória de cirurgia refrativa para miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a - 10,0 e hipermetropia até 6,0 graus. Refração da autora descrita em fls. 19 que não se enquadra nos critérios mínimos para obrigatoriedade de custeio da cirurgia.

Não padece de inconstitucionalidade ou ilegalidade ao limitar a cobertura dos planos de saúde aos procedimentos para tratamento cirúrgico refrativo de "miopia moderada a grave, de graus entre - 5,0 a - 10,0 de, com ou sem astigmatismo associado com grau até - 4,0 dc com a refração medida através de cilindro negativo" (anexo II da rn 262/2011), posto que fundamentada em razões técnicas, que encontram amparo em pareceres do Conselho Federal de Medicina ao concluir que só para as dioptrias maiores (acima de - 5,00) é que o tratamento cirúrgico refrativo da miopia deixa de ter natureza meramente eletiva e passa a ter resultado funcional superior ao das órteses externas ao globo ocular (óculos e lentes de contato). Verifica-se que a regulamentação estabelecida pela ANS não violou os princípios constitucionais da igualdade, da razoabilidade e da dignidade da pessoa humana.
Precedentes: 0403405-54.2012.8.19.0001 Juíza Márcia Correia Hollanda. É NOTÁVEL QUE A FINALIDADE DA CIRURGIA É MERAMENTE ESTÉTICA, NÃO SE TRATA NOS LAUDOS SOBRE URGÊNCIA, EMERGÊNCIA OU ESSENCIALIDADE DA CIRURGIA. ASSIM, VOTO NO SENTIDO DE CONHECER E PROVER O RECURSO PARA REFORMAR A SENTENÇA E JULGAR IMPROCEDENTE O PEDIDO INICIAL. (TJ-RJ. Recurso Inominado 0000809-26.2015.8.19.0077. 4ª Turma Recursal, Juiz(a) ALEXANDRE CHINI NETO, Data de Publicação: 17/06/2016).

Evidente que a previsão normativa da ANS não é capaz de excluir automaticamente a cobertura de todos os procedimentos que não se enquadram em suas diretrizes, porém, para afastamento de tais regras administrativas se faz necessário a demonstração da essencialidade do ato para a vida digna da Recorrente, de modo a excluir a finalidade meramente estética, o que não ficou demonstrado nos autos.

Posto isto, não sendo comprovado qualquer necessidade da referida cirurgia refrativa,
in casu
, e considerando que a Recorrente não preenche os requisitos previstos na Resolução Normativa ANS nº. 167/2008 e, ainda, o contrato celebrado entre as partes, mais precisamente na cláusula 7.1 e 7.1.1, entendo ser lícita a negativa de realização da mesma, agindo a Recorrida em pleno exercício regular de seu direito.

Assim, não reconheço abusividade por parte da Unimed, nem tampouco a sua responsabilidade a título de danos morais, uma vez que não há qualquer hipótese de violação dos direitos de personalidade da Recorrente.

A luz do exposto, conheço do recurso,
NEGANDO-LHE PROVIMENTO
, mantendo intacta a sentença recorrida.

Na forma do art. 55 da Lei no 9.099/96, condeno a Recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa, cuja exigibilidade fica suspensa em razão do deferimento do pedido de assistência judiciária gratuita.

É como voto.

EMENTA
Voto servindo como ementa.
DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.