Tribunal: TJES
Processo: 5003786-02.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA
Órgão julgador: JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2022-09-23

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO. TRATAMENTO COM ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT)
.
OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE EM CASO DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA. INEFICÁCIA DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. POSSIBILIDADE DE SUPERAÇÃO DAS LIMITAÇÕES DO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

1)
Os artigos 6º e 8º do Código de Defesa do Consumidor, garantem, como elemento preponderante, a proteção à saúde e à vida, sendo nula, de pleno direito, qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes.

2)
O plano de saúde é obrigado a custear tratamento fora da rede credenciada apenas em casos excepcionais, como urgência e emergência ou inexistência ou insuficiência do estabelecimento ou profissional credenciado. Precedentes.

3
)
A urgência restou devidamente caracterizada pela psiquiatra que acompanha o agravado, considerando o grave estado de saúde em que se encontra, com ideações suicidas e comprometimento das atividades da vida diária, sobretudo o exercício da profissão de neurologista, somado à ineficácia do tratamento medicamentoso e psicoterápico.

4)
Cumpre salientar ainda que o art. 10 da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabeleceu o plano-referência para tratamento de doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10 e CID-11), cabendo à ANS regulamentar a amplitude das coberturas. Nesse panorama, a Resolução Normativa ANS nº 465/2021 adotou viés ampliativo e cogente de cobertura assistencial aos casos de transtornos mentais.

5
)
O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal ato não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.

6
)
Em recentíssimo julgamento dos Embargos de Divergência nº 1.886.929/SP, amplamente difundido na imprensa nacional, a Segunda Seção do STJ, embora tenha definido que o rol da ANS é taxativo, estabeleceu hipóteses excepcionais de superação das limitações nele contidas.

7)
Dentre essas hipóteses está o tratamento em testilha (EMT), que constituía justamente o objeto do caso concreto analisado no precedente paradigmático, em que igualmente havia quadro psiquiátrico severo e ineficácia das alternativas medicamentosas.

8)
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5003786-02.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: PAULO ROBERTO ALVES ROSA
RELATOR(A
):JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA - Relator / 011 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - Vogal / 020 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / 030 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 030 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Cuida-se de
agravo de instrumento
, por meio do qual pretende,
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

(Id. 2550352), ver reformada a decisão interlocutória (Id. 2550357) que, em sede de ação de obrigação de fazer, deferiu o pedido de tutela de urgência, a fim de que “
autorize e custeie o tratamento médico prescrito ao autor, relativamente às sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), no prazo de 48 horas, sob pena de multa arbitrada em R$ 500,00 por dia de descumprimento, limitada a R$ 10.000,00
”.

Irresignada, a agravante sustenta, em síntese:
(i)
não há urgência para realização das sessões de EMT, uma vez que o quadro apresentado pelo recorrido é crônico, não havendo expectativa de cura ou remissão da distimia de longa data associada a depressão recorrente;
(ii)
o tratamento não está contemplado no rol de procedimentos e eventos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar, cuja natureza é taxativa;
(i
i
i)
a disponibilização de procedimentos de saúde é responsabilidade do Estado, por meio do SUS;
(iv)
a Lei nº 9.656/98 não obriga as operadoras de planos de saúde a oferecer cobertura ampla e irrestrita;
(v)
a negativa baseou-se na legislação e em cláusula contratual.

Apesar de devidamente intimado, o agravado não apresentou contrarrazões (Id. 3204676).

É o breve relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória, 1º de setembro de 2022.

Desembargador Substituto José Augusto Farias de Souza

R e l a t o r

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

Segundo se depreende, o recorrido ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenizatória em virtude da negativa de autorização de 60 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) para tratamento de distimia de longa data associada a depressão recorrente, procedimento que não consta no rol da ANS.

Nesse contexto, é cediço que o direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, constituindo o núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Segundo a doutrina de Ingo W. Sarlet, Luiz G. Marinoni e Daniel Mitidiero,
“para além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) encontra-se umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível”
(Curso de Direito Constitucional, 6ª edição – revista, atualizada e ampliada, São Paulo: Saraiva, 2017, p. 671).

É igualmente consabido que, de acordo com o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça,
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
,

salvo os administrados por entidades de autogestão”
(Súmula nº 608-STJ).

Com efeito, os artigos 6º e 8º do Código de Defesa do Consumidor, garantem, como elemento preponderante, a proteção à saúde e à vida, sendo nula, de pleno direito, qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes.

Fincadas essas premissas, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que
o plano de saúde é obrigado a custear tratamento fora da rede credenciada apenas em casos excepcionais, como urgência e emergência ou inexistência ou insuficiência do estabelecimento ou profissional credenciado
:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. DESCABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIA QUE PERMITA O REEMBOLSO. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO PRÉVIO, COM PRAZO DE 30 DIAS APÓS A ENTREGA DA DOCUMENTAÇÃO QUE COMPROVE A DESPESA, CONFORME O ART. 9º DA RESOLUÇÃO ANS N. 259/2011.

1.
A "colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento'
(EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021). Por conseguinte, " é firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes." (AgInt no AREsp 1864001/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/10/2021, DJe 14/10/2021).

2. No caso, como incontroverso nos autos, há também disposição contratual prevendo o reembolso conforme a tabela do plano de saúde.

"Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes
" (AgInt no AREsp 1400256/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 28/05/2021). (...)

(AgInt no AREsp 1574121/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA PARTE AUTOR.

1.
Segundo a jurisprudência do STJ, nos casos de urgência e emergência, em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora do plano de saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso. A obrigação, nessas circunstâncias, é, portanto, limitada aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98.
Precedentes.

2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp 1913850/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe 24/02/2022)

RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE CIRURGIA DE CATETERISMO. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. REEMBOLSO NOS LIMITES DOS VALORES PREVISTOS EM CONTRATO. DANOS MORAIS. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO. NÃO CABIMENTO. HONORÁRIOS RECURSAIS. INCIDÊNCIA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)

serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve reembolsar as despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, respeitada a tabela prevista no contrato.(...
) (AgInt no AREsp 1918038/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/03/2022, DJe 23/03/2022)

Na hipótese,
a urgência restou devidamente caracterizada pela psiquiatra que acompanha o agravado, considerando
o grave estado
de saúde
em que se encontra
,
com
ideações suicidas
e
compromet
imento

d
as atividades da vida diária, sobretudo o exercício da profissão de neurologista, soma
do
à ineficácia do tratamento medicamentoso e psicoterápico
, conforme consta do laudo médico (Id. 13236728):

“
Solicito 60 sessões de tratamento com EMT em caráter de urgência

Atesto, para fins de direito, que o paciente acima iniciou acompanhamento comigo no dia 12 de janeiro de 2022. Apresenta quadro de distimia de longa data associada a depressão recorrente estando atualmente em seu quarto episódio depressivo. O episódio atual tem 6 meses de evolução, é grave, limitante para a realização de Atividades de Vida Diária (AVD ́s) e atividades laborais. Há ideação suicida mas ainda sem planejamento. Apresenta-se triste, anedônico, abúlico, distraído, com comprometimento cognitivo, sujeito a erros na execução de suas atividades laborais por ser neurologista que trabalha com procedimento invasivos.

Vinha em uso de Vortioxetina 15 mg + Topiramato 50 mg até a consulta de hoje quando substitui vortioxetina por desvenlafaxina progredindo até 100 mg, mantendo topiramato 50mg + zolpidem 5 mg + bromazepam 6 mg.

Já fez uso de: sertralina, escitalopram, paroxetina, nortriptilina, trazodona, bupropiona em doses e por tempo adequado
sem remissão do quadro.

(...) Na prática, a remissão é frequentemente conceitualizada como a ausência de sintomas por ao menos 3 meses. No entanto, durante esses anos de tratamento,
Paulo nunca conseguiu atingir os objetivos terapêuticos propostos pela Medicina Baseada em Evidências utilizando-se dos tradicionais Medicação e Psicoterapia o que caracteriza Depressão Resistente.
Segundo Cordas e Taveira (Cordás & Taveira, 2003) a resposta parcial, sem remissão sintomatológica, pode ocorrer entre 30% e 50% dos pacientes em tratamento medicamentoso. Este fato é relevante, uma vez que sintomas residuais aumentam o risco de novo episódio.

(...)
Pela gravidade da depressão descrita, pela sua resistência aos tratamentos convencionais e pela possibilidade de associar o tratamento do transtorno de humor ao transtorno de movimento com a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), solicito ao plano de saúde do paciente a liberação em caráter de urgência de 60 (sessenta) sessões de EMT para o paciente.
”

Cumpre salientar ainda que o art. 10 da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabeleceu o plano-referência para tratamento de doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10 e CID-11),

cabendo à ANS regulamentar a amplitude das coberturas
:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...]

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes, de procedimentos de alta complexidade e das dispostas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do caput do art. 12,
será estabelecida em norma editada pela ANS
.

Nesse panorama,
a
Resolução Normativa ANS nº
465/2021
adotou
viés ampliativo e
cogente
de cobertura assistencial

a
os casos de transtornos mentais
:

Art. 8º Nos procedimentos e eventos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos,
se houver indicação do profissional assistente
, na forma do artigo 6º, §1º, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde,
fica assegurada a cobertura para
:

III – taxas, materiais, contrastes,
medicamentos
, e demais insumos necessários para sua realização,
desde que estejam regularizados e/ou registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante
.

Art. 10. A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente.

§1º
Todos os procedimentos clínicos
ou cirúrgicos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos,
necessários ao atendimento de portadores de transtornos mentais
, inclusive para o tratamento das lesões auto-infligidas e das automutilações, com ou sem intenção de suicídio,
estão obrigatoriamente cobertos
.

Em uníssono, há muito a jurisprudência do Tribunal da Cidadania prescreve que
“
o
plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto
as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita
, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida,
esclarecendo, ainda, que
tal ato não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS
”
(AgInt no REsp 1963011/PB, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021).

Assim,
a conveniência da indicação do tratamento adequado é de competência exclusiva do médico que assiste ao enfermo
, nos moldes do Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018):

Capítulo I

PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS

XVI –
Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento
, salvo quando em benefício do paciente.

Não fosse o bastante,
em recentíssimo julgamento dos Embargos de Divergência nº 1.886.929/SP
, amplamente difundido na imprensa nacional, a
Segunda Seção do STJ,
embora tenha definido que o rol da ANS é taxativo,
estabeleceu
hipóteses excepcionais de superação das limitações nele contidas
.

Dentre essas hipóteses está o tratamento em testilha (EMT), que constituía justamente o objeto do caso concreto analisado no precedente paradigmático, em que igualmente havia quadro psiquiátrico severo e ineficácia das alternativas medicamentosas
, conforme se extrai da ementa:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO.

(...) Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais.

11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

12.
No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos.

13.
Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado.

14. Embargos de divergência a que se nega provimento.

(EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

Portanto, diante da imprescindibilidade do tratamento postulado pelo consumidor, impõe-se à operadora recorrente a cobertura nos moldes determinados pela decisão agravada.

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele nego provimento.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
011 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Acompanhar
020 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
030 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
030 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO. TRATAMENTO COM ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT)
.
OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE EM CASO DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA. INEFICÁCIA DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. POSSIBILIDADE DE SUPERAÇÃO DAS LIMITAÇÕES DO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

1)
Os artigos 6º e 8º do Código de Defesa do Consumidor, garantem, como elemento preponderante, a proteção à saúde e à vida, sendo nula, de pleno direito, qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes.

2)
O plano de saúde é obrigado a custear tratamento fora da rede credenciada apenas em casos excepcionais, como urgência e emergência ou inexistência ou insuficiência do estabelecimento ou profissional credenciado. Precedentes.

3
)
A urgência restou devidamente caracterizada pela psiquiatra que acompanha o agravado, considerando o grave estado de saúde em que se encontra, com ideações suicidas e comprometimento das atividades da vida diária, sobretudo o exercício da profissão de neurologista, somado à ineficácia do tratamento medicamentoso e psicoterápico.

4)
Cumpre salientar ainda que o art. 10 da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabeleceu o plano-referência para tratamento de doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10 e CID-11), cabendo à ANS regulamentar a amplitude das coberturas. Nesse panorama, a Resolução Normativa ANS nº 465/2021 adotou viés ampliativo e cogente de cobertura assistencial aos casos de transtornos mentais.

5
)
O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal ato não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.

6
)
Em recentíssimo julgamento dos Embargos de Divergência nº 1.886.929/SP, amplamente difundido na imprensa nacional, a Segunda Seção do STJ, embora tenha definido que o rol da ANS é taxativo, estabeleceu hipóteses excepcionais de superação das limitações nele contidas.

7)
Dentre essas hipóteses está o tratamento em testilha (EMT), que constituía justamente o objeto do caso concreto analisado no precedente paradigmático, em que igualmente havia quadro psiquiátrico severo e ineficácia das alternativas medicamentosas.

8)
Recurso desprovido.

DECISÃO
ACORDA a Egrégia Segunda Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, por unanimidade de votos, negar provimento ao recurso.