Tribunal: TJES
Processo: 0013938-35.2016.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA
Relator(a): MANOEL ALVES RABELO
Órgão julgador: MANOEL ALVES RABELO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2022-12-01

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE: ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. DEVER DE ARCAR COM O ÔNUS DO PAGAMENTO DO TRATAMENTO, EM RAZÃO DE NÃO EXISTIR PROFISSIONAL CREDENCIADO NO PLANO. DESÍDICA DA OPERADORA IDENTIFICADA. DANOS MORAIS DEVIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Os atendimentos fora da rede credenciada, e o respectivo reembolso, só são obrigatórios em situações de urgência ou emergência (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98) que não permitam o acesso a estabelecimento credenciado em tempo hábil, ou, ainda, no caso de inexistência ou indisponibilidade de serviço credenciado no município de residência do beneficiário, desde que observados os procedimentos da Resolução Normativa n. 259/ANS. (Precedente do TJSC)

2. A mera quebra de um contrato ou o mero descumprimento contratual não gera dano moral porque não ofende, em tese, a dignidade humana. No entanto, em situações nas quais o descumprimento do contrato atingir valores fundamentais protegidos pela CF/88, causando, por exemplo, abalo à moral, à psique, à saúde da pessoa, ferindo sua imagem ou personalidade; extrapolando, portanto, o mero dissabor e a esfera do dano material, a solução é diversa, sendo cabível a indenização por danos morais, como na situação posta.

3. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0013938-35.2016.8.08.0024
APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA (1728)
APELANTE: SULAMERICA SAUDE
APELADO: FLAUDISIA MARIA SANTOS OLIVEIRA
RELATOR(A
):MANOEL ALVES RABELO

Composição de julgamento: 001 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Relator / 012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 014 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
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RELATÓRIO

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator.

VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

REMESSA NECESSÁRIA/APELAÇÃO CÍVEL N. 0013938-35.2016.8.08.0024

APELANTE: SULAMÉRICA SAÚDE

APELADO: FLAUDISIA MARIA SANTOS OLIVEIRA

RELATOR: DESEMBARGADOR MANOEL ALVES RABELO

V O T O

Conforme relatado, cuida-se de apelação cível manejada por
SULAMERICA CIA DE SEGURO SAÚDE
em desfavor de sentença que julgou procedente a pretensão do ora recorrido, nesta ação de obrigação de fazer, e, por conseguinte, condenou a apelante: (1) obrigação de fazer correspondente à autorização em favor da Demandante da cobertura do tratamento de tireoidectomia total, arcando às suas expensas com o fornecimento de todo e qualquer tipo de material a ser utilizado, e, no mesmo ato, confirmou a decisão proferida às fls. 81/83; (2) ao pagamento de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sobre os quais incidirão juros moratórios desde a data do evento danoso (Súmula 54 do STJ c/c. art. 398 CC/02) e correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ).

Em suas razões, a seguradora recorrente afirma que a liminar outrora deferida nestes autos teria sido cumprida pela apelante, ressaltando, na oportunidade, que não teria negado o procedimento a apelada, pois apenas não teria realizado a cirurgia, ao tempo dos fatos, por falta de profissional especializado para o procedimento, autorizando, por tal fato, o reembolso dos valores despendidos pela segurada, conforme previsto no contrato.

Alega que, ao julgar procedente a pretensão autoral, a Magistrada teria afastado, por completo, as regras fixadas no contrato pactuado, ao determinar o reembolso integral da cirurgia cardíaca, a qual teria sido realizada tempestivamente.

Aduz que, no presente, não teria ocorrido nenhuma negativa por parte da apelante, pois, segundo alega, a seguradora teria autorizado todos os procedimentos e, no mesmo ato, teria informado à apelada, que diante da ausência de médico na rede referenciada no estado do Espírito Santo, o pagamento seria realizado pela modalidade de reembolso, conforme os valores previstos na tabela.

Consigna que, no presente, não teria ocorrido o alegado dano moral.

Dito isto, afirma que o valor arbitrado a título de danos morais, caso mantido, seria desarrazoado.

Ao final, requer o conhecimento e provimento de seu recurso.

Em sede de resposta, narra a apelada que ajuizou a presente ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais tendo em vista a negativa por parte da Apelante em realizar o pagamento dos honorários médicos particulares cobrados por profissional não credenciado aos seus quadros vez que não havia, à época da necessidade do procedimento, nenhum profissional habilitado a realizar cirurgia no estado do Espírito Santo credenciado da Apelante.

Expõe que a recorrente, em nenhum momento, teria se negado a autorizar a cirurgia da apelada, contudo, teria se negado a arcar com as despesas dos honorários médicos cobrados de maneira particular, pois não possuía, em seus quadros, médico habilitado e credenciado para que pudesse ser realizada a cirurgia de que necessitava o apelado.

Entende pela ocorrência de danos morais, no caso.

Ao final, pugna pelo conhecimento e desprovimento do presente recurso.

Pois bem.

Como relatado, trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada pela ora apelada, na qual esta última pugna, ao argumento de possuir doença grave e necessidade urgente de execução do procedimento (cf laudo médico de fls. 59 e ss), para que o plano de saúde arque com o ônus de realizar sua TIREOIDECTOMIA TOTAL, pois este último não possuía, ao tempo dos fatos, profissional credenciado em seus quadros, para realizar o procedimento.

O plano, ora recorrente, no documento de fls. 63, confirma que não possuía, à época, profissional credenciado para o procedimento aqui no Estado e que, por isso, atendendo a Resolução Normativa 259/11 da Agência Nacional de Saúde, estava autorizando o atendimento através de reembolso integral, todavia, até o ajuizamento desta demanda, o pagamento não havia sido implementado.

Baseado no cenário supra, foi deferida,
11

em junho de 2016
, nestes autos, liminar determinando a realização da cirurgia, ”com o pagamento dos honorários exigidos pelo médico no valor de R$ 73.074,56 (setenta e três mil, setenta e quatro reais e cinquenta e seis centavos), devendo ser o valor depositado no Banco do Brasil, agência 1802-3, conta-corrente 48269-2, CNPJ 18.151.460/0001-86, bem como a 1iberação de todo o material necessário a realização da cirurgia, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), na forma do artigo 461 do CPC”.

Às fls. 84 e ss o plano registrou que:

Ciente da intimação da Cia para o cumprimento de Decisão Liminar no prazo de 72 horas, cumpre a requerida destacar já ter autorizado e liberado o procedimento médico desde
16/05/2016
, conforme documentação em anexo.

Por sua vez, insta frisar a impossibilidade do cumprimento liminar da forma determinada, tendo em vista o prazo ter transcorrido no período sem expediente forense, bem como a Cia ter recebido intimação para cumprimento liminar, sem sequer o anexo da contrafé da inicial.

(...)

Contudo, a contrafé sequer saiu dos autos e a Cia não teve acesso ao conteúdo do processo e da exordial dentro do prazo das 72 horas, já que transcorreram dentro de horário que não houve expediente forense.

Destarte, mesmo assim, o procedimento cirúrgico encontra-se autorizado desde
16/05/2016
, dentro do prazo estabelecido liminarmente, bem como foi efetuado o depósito dos honorários médicos no próprio dia
16/05/2016
às 13:55 horas”.

De fato, extrai-se do documento de fls. 96, que o depósito dos honorários médicos foi efetuado em
16/05/2016
, alguns dias após o ajuizamento desta ação, que se deu em
09/05/2016
,
todavia, ocorreu SOMENTE APÓS O DEFERIMENTO DA MEDIDA LIMINAR antes citada, que foi proferida em 11/05/2016.

Não há, portanto, que se falar em espontaneidade da operadora, na implementação do depósito que ora se comenta.

Dito isto, a apelante, no caso, em sua peça de irresignação, insiste que cabia o pedido de reembolso somente após o procedimento ser pago pela parte interessada, o que, inclusive, estaria previsto no contrato, e, em razão de tal procedimento não ter sido observado, entende não ter incorrido em qualquer descumprimento, no caso.

A respeito, registrou em seu apelo que “nesse sentido, o contrato discutido nos autos (...) dispõe que quando o apelado recorrer a hospital ou médico não referenciado para se internar, deve cumprir a rotina estabelecida pelo próprio hospital ou pelos médicos, ou seja, arcando com as despesas médico-hospitalares e, depois, solicitando o reembolso à apelante, reembolso este que se dá nos termos das cláusulas avençadas”.

Peço vênia para discordar.

Explico.

Se não houver na rede de profissionais credenciados do plano de saúde (ou seguro-saúde, que seja) um médico apto a atender a necessidade do paciente e este tiver que se socorrer de profissionais não credenciados para resolver seu problema, o plano de saúde deverá reembolsar integralmente o profissional utilizado pelo consumidor, de forma DIRETA, o que, como se vera a seguir, inclusive está previsto na Resolução n. 259 da ANS.

Isso ocorre porque, nesse caso, não se trata de uma opção do interessado, mas sim de uma falha na prestação do serviço prestado pela operadora do plano de saúde, já que é dela o dever de disponibilizar profissionais credenciados em todas as especialidades previstas contratualmente, capazes de realizar o procedimento do qual seu cliente necessita.

Assim, quando o paciente precisar de um atendimento médico e não encontrar nenhum profissional apto na rede credenciada de prestadores, reitero, cabe a
OPERADORA ARCAR COM OS CUSTOS DESTE
último, na forma do art. 4º da Resolução n. 259 da ANS.

Aliás, referido dispositivo está assim redigido:

Art. 4º
Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I – prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II – prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o
pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

Em sendo assim, somente na hipótese de descumprimento da determinação supra, pela operadora, e, ainda, caso o usuário seja obrigado a arcar com o procedimento com recursos próprios, que será aberta a possibilidade de reembolso por parte do consumidor junto ao plano, pois, referida resolução, em seu art. 9º, prevê, a respeito, que:

“Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º,
caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento
,
a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias
, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte”, situação que não se aplica ao caso, pois o consumidor não despendeu recursos próprios, não havendo que se falar em pedido de reembolso, nos termos que pretende o plano recorrente.

Afastada a necessidade de pedido de reembolso por parte do consumidor, na situação posta, devo consignar que, com razão a Magistrada Singular ao afirmar que “não só existe a obrigação da ré em arcar com os custos do procedimento, como deve a mesma responder pelo pagamento integral dos honorários médicos de profissional não credenciado para a realização de procedimento cirúrgico amparado pelo contrato de seguro, não estando tal reembolso limitado a quaisquer parâmetros fixados no contrato. Portanto, não há que se falar em limitação ao valor do reembolso, devendo este se dar de maneira integral, uma vez que somente deve-se seguir o valor previsto na tabela estipulada pela seguradora nos casos em que, embora existam profissionais credenciados pela seguradora aptos a realizarem o procedimento cirúrgico indicado para o segurado, este opta por realizá-lo com um profissional não credenciado”.

Ou seja, se a operadora não disponibilizou, como na situação posta, que era inclusive de urgência, em sua rede credenciada profissional ou hospital (ou ambos) que possam prestar o atendimento, caberá a esta última reembolsar integralmente os custos que seriam, em tese, suportados pelo consumidor fora da rede.

É que, nessa hipótese, a operadora terá incorrido em descumprimento do dever legal de propiciar “ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde” (art. 35-F da Lei nº 9.656/98), de modo a desvirtuar a própria finalidade da contratação e a função social do contrato de plano de saúde.

Nesse sentido, TJSC:

Os "atendimentos fora da rede credenciada
, e
o respectivo reembolso, só são obrigatórios em situações de urgência ou emergência (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98) que não permitam o acesso a estabelecimento credenciado em tempo hábil, ou, ainda, no caso de inexistência ou indisponibilidade de serviço credenciado no município de residência do beneficiário
,
desde que observados os procedimentos da Resolução Normativa n. 259/ANS
" (...) RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-SC – AI: 50403751720208240000 Tribunal de Justiça de Santa Catarina 5040375-17.2020.8.24.0000, Relator: José Agenor de Aragão, Data de Julgamento: 22/04/2021, Quarta Câmara de Direito Civil)

Verificada a recalcitrância da empresa recorrente, em arcar com o ônus de procedimento urgente fora de sua rede credenciada, resta, agora, analisar se existentes, ou não, danos morais por força da ocorrência da situação narrada.

Antes de prosseguir, oportuno registrar que o laudo médico de fls 60 foi claro ao determinar “
a gravidade do caso em paciente jovem
e a necessidade de
tratamento cirúrgico de maneira rápida
, visando à diminuição da morbidade e mortalidade envolvidas no avanço da doença”.

Creio que, no caso, a demandante experimentou transtorno superior ao mero aborrecimento cotidiano, diante da atitude do plano, que só efetuou as providências necessárias para realização do procedimento, de forma efetiva, após o deferimento da medida liminar nestes autos.

Por isso, a meu sentir, os danos morais são devidos.

Entendo ser o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), arbitrado pela Magistrada Singular, razoável e proporcional ao dano experimentado, bem como um valor que leva em conta a capacidade do ofensor, devendo, por isso, ser mantido incólume.

Mutatis mutandis
, nesse sentido, confira-se TJRS:

2. A mera quebra de um contrato ou o mero descumprimento contratual não gera dano moral porque não ofende, em tese, a dignidade humana.

3. No entanto, em situações nas quais o descumprimento do contrato atingir valores fundamentais protegidos pela CF/88, causando, por exemplo, abalo à moral, à psique, à saúde da pessoa, ferindo sua imagem ou personalidade; extrapolando, portanto, o mero dissabor e a esfera do dano material, a solução é diversa, sendo cabível a indenização por danos morais. (TJ-RS - AC: 70073586760 RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Data de Julgamento: 26/06/2018, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 04/07/2018)

Pelo dito, sem mais delongas,
CONHEÇO DO RECURSO INTERPOSTO PARA NEGAR-LHE PROVIMENTO.

Na forma ditada pelo art. 85, §11º do CPC, elevo a condenação em honorários em desfavor da empresa recorrente em 2% (dois por cento).

É como voto.

VOTOS VOGAIS
012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
014 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE: ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. DEVER DE ARCAR COM O ÔNUS DO PAGAMENTO DO TRATAMENTO, EM RAZÃO DE NÃO EXISTIR PROFISSIONAL CREDENCIADO NO PLANO. DESÍDICA DA OPERADORA IDENTIFICADA. DANOS MORAIS DEVIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Os atendimentos fora da rede credenciada, e o respectivo reembolso, só são obrigatórios em situações de urgência ou emergência (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98) que não permitam o acesso a estabelecimento credenciado em tempo hábil, ou, ainda, no caso de inexistência ou indisponibilidade de serviço credenciado no município de residência do beneficiário, desde que observados os procedimentos da Resolução Normativa n. 259/ANS. (Precedente do TJSC)

2. A mera quebra de um contrato ou o mero descumprimento contratual não gera dano moral porque não ofende, em tese, a dignidade humana. No entanto, em situações nas quais o descumprimento do contrato atingir valores fundamentais protegidos pela CF/88, causando, por exemplo, abalo à moral, à psique, à saúde da pessoa, ferindo sua imagem ou personalidade; extrapolando, portanto, o mero dissabor e a esfera do dano material, a solução é diversa, sendo cabível a indenização por danos morais, como na situação posta.

3. Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.