Tribunal: TJES
Processo: 5000733-03.2021.8.08.0047
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão julgador: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Prestação de Serviços
Data de julgamento: 2022-08-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000733-03.2021.8.08.0047

RELATOR

: DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE

:
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

ADVOGADO

:

PHABLO BONICENHA SANTOS
.

RECORRIDO

:
TEREZA MARIA BERTOLDI LORENZONI
.

ADVOGADO

:
TIAGO MAURI SALVADOR
.

MAGISTRADO

:
LUCAS MODENESI VICENTE.

PRIORITÁRIO – IDOSO

ACÓRDÃO

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). ROL TAXATIVO, COM RESSALVAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NÃO INVASIVO INDICADO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PREVISÃO NO ROL DA ANS. FRUSTRAÇÃO À FINALIDADE DO CONTRATO. DANOS MATERIAIS DEVIDOS. DANO MORAL. NÃO RECONHECIMENTO. AFASTADO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

1. O rol de procedimentos e eventos de saúde previstos pela Agência Nacional de Saúde é taxativo, com as ressalvas expressas no julgamento do STJ. Portanto, é dever da seguradora de saúde cobrir o diagnóstico e tratamento das doenças efetivamente expressas no contrato e, ainda, os procedimentos previstos no rol da ANS. Precedentes do STJ.

2. O contrato de assistência à saúde não pode limitar os materiais empregados ao bom êxito do tratamento ou cura da doença/enfermidade, por frustrar a finalidade da relação negocial. Precedentes do STJ.

3. O entendimento mais recente empregado pelo c. Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que “a negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente, principalmente nas situações de urgência e emergência” (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.009.936/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 18/5/2022).

4. No caso dos autos, não obstante reconheça o aborrecimento decorrente da negativa de procedimentos cirúrgicos necessários ao tratamento de doença, não se verifica a demonstração de agravamento da condição de saúde da Recorrida e/ou outros prejuízos de ordem moral, sobretudo por sua realização em 3 (três) meses desde o primeiro laudo médico indicativo da cirurgia, com recursos próprios da autora.

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000733-03.2021.8.08.0047
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: TEREZA MARIA BERTOLDI LORENZONI
RELATOR(A
):SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 007 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator / 009 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA - Vogal / 020 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - ANSELMO LAGHI LARANJA - Vogal
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RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000733-03.2021.8.08.0047

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

ADVOGADO : PHABLO BONICENHA SANTOS.

RECORRIDO : TEREZA MARIA BERTOLDI LORENZONI.

ADVOGADO : TIAGO MAURI SALVADOR .

MAGISTRADO : LUCAS MODENESI VICENTE.

PRIORITÁRIO – IDOSO

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face de sentença que
, na “ação indenizatória por danos materiais e morais” ajuizada por TEREZA MARIA BERTOLDI LORENZONI, julgou procedentes os pedidos autorais, para condenar a ré/Apelante ao pagamento de (i)
danos morais no montante de
R$ 6.000,00 (seis mil reais); e de
(ii)

danos materiais (emergentes) no valor de
R$ 5.500,00 (cinco mil e quinhentos reais), relacionado ao montante adimplido pela parte demandante para a realização do procedimento cirúrgico
.

A Recorrente sustenta, em síntese, que (i) o STJ reconhece que o rol de procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não pode ser caracterizado como exemplificativo; (ii) o contrato de plano de saúde da recorrida só contempla os procedimentos e eventos em saúde previstos Rol da ANS; (iii) como o procedimento cirúrgico pretendido não integravam o rol, a negativa teve como base a cláusula contratual e normatização da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o que afasta sua ilegalidade; (iv) a negativa de autorização do procedimento foi baseada exclusivamente na interpretação de cláusula contratual e de resolução normativa editada pela Agência Nacional De Saúde Suplementar – ANS, o que, por si só, não é capaz de gerar danos de ordem moral.

Contrarrazões pelo não provimento do recurso.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória (ES), 14 de junho de 2022.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

TJES/SMBJ/223/5000733-03.2021.8.08.0047_ACi

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Eminentes Pares,

Após a prolação de judiciosos votos pelo eminente Relator, Desembargador Samuel Meira Brasil Júnior, pedi vista dos autos para melhor análise da matéria.

Cuida-se de
apelaç
ão
cíve
l
por meio da qual pretende,
Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico
(Id. 2511182), ver reformada a sentença (Id. 2511179) que, em sede de ação pelo rito comum, julgou procedentes os pedidos para condená-la a indenizar por danos morais e materiais.

O
eminente
R
elator

conferiu parcial
provimento ao recurso
, afastando a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Pois bem.

Após percuciente análise
, hei por bem aderir ao voto
do
eminente Relator,
conforme passo a explanar
.

Conforme se depreende,
Unimed Norte Capixaba
recusou-se a autorizar a realização dos procedimentos

termoablação por cateter de laser
e
doppler colorido intraoperatório
, sugeridos pelo médico assistente como terapêutica adequada à
Tereza Maria Bertoldi Lorenzoni.

A r. sentença condenou
Unimed
a ressarcir os valores despendidos pela apelada para custeio dos procedimentos (Id. 2511134), bem como a indenizar pelos danos morais causados.

O recorrente informa no apelo que a negativa de autorização não se revela indevida, por se tratar de procedimentos sem cobertura contratual, afirmando ainda que o mero descumprimento de contrato não ofende a esfera moral do indivíduo.

Ultrapassado esse ponto,
c
inge-se a controvérsia
a
verificar
se
a negativa de autorização dos procedimentos é lícita
, bem como se a hipótese em testilha é capaz de causar ofensa extrapatrimonial ao indivíduo.

Recentemente, ao analisar os Embargos de Divergência em Recurso Especial (REsp 1.886.929 / SP e 1.889.704 / SP), a 2ª Seção do STJ decidiu pela
taxatividade mitigada
do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Naquela ocasião, fora definido que,
não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver cobertura do tratamento indicado pelo médico
, desde que preenchidos os seguintes requisitos:

I – não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol de Saúde Complementar;

II - haja comprovação da
eficácia do tratamento
à luz da medicina baseada em evidências;

III – haja
recomendações de órgãos técnicos
de renome nacionais como: Conitec, NatJus e estrangeiros;

IV – seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do Magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída com a missão de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência de julgamento do feito para Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Conquanto, em tese, o plano de saúde não possua obrigação de contemplar tratamentos alheios à lista de procedimentos, observa-se que
os procedimentos recomendados à apelada enquadram-se nas
prefaladas
exceções
estabelecidas pela Corte Superior
, para fins de ampliação da cobertura, seja em razão da
ineficácia de procedimentos convencionais anterior
mente adoados –
já incorporados ao rol –, seja ainda pela
eficácia do procedimento alternativo recomendado pelo médico assistente
(Id. 2511082).

Ademais, sob uma perspectiva consumerista, já decidiu o Tribunal de Cidadania que
“
O
plano de saúde deve custear o tratamento de
doença coberta
pelo contrato, porquanto
as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita
, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida
(...)
”
(AgInt no REsp 1963011/PB, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021).

Assim, a conveniência da indicação do tratamento adequado é de competência exclusiva do médico que assiste ao enfermo, nos moldes do Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018):

Capítulo I

PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS

XVI –
Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento
, salvo quando em benefício do paciente.

Relativamente aos danos extrapatrimoniais, considero que a situação experienciada não possui índole de impingir abalo psíquico à apelada, cujos recursos permitiram-lhe, tão logo, custear o tratamento e contornar os percalços advindos da negativa de procedimento.

Sem embargo, a negativa de autorização dos procedimentos pela apelante não revela conduta flagrantemente ilícita a ponto de ser sancionada pecuniariamente, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta, acompanho o voto do eminente Relator para
conhecer do recurso interposto por
Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico

e
, no mérito,
conferir parcial
provimento
para afastar a condenação por danos morais.

É como voto.

VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000733-03.2021.8.08.0047

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

ADVOGADO : PHABLO BONICENHA SANTOS.

RECORRIDO : TEREZA MARIA BERTOLDI LORENZONI.

ADVOGADO : TIAGO MAURI SALVADOR .

MAGISTRADO : LUCAS MODENESI VICENTE.

PRIORITÁRIO – IDOSO

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JR. (RELATOR):

A controvérsia diz respeito à cobertura, pelo plano de saúde, de procedimento cirúrgico de “
Termoablação de Veia Safena e Doppler Colorido Intraoperatório
”, conforme indicação do médico assistente da autora.

O procedimento foi negado pela cooperativa médica sob a justificativa de não estar contemplado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, por isso, não estar coberto no contrato firmado entre as partes.

Na sentença, o Juízo
a quo
julgou procedentes os pedidos da autora, para condenar a ré/Apelante ao pagamento de (i)
danos morais no montante de
R$ 6.000,00 (seis mil reais); e de
(ii)

danos materiais (emergentes) no valor de
R$ 5.500,00 (cinco mil e quinhentos reais), relacionado ao montante adimplido pela parte demandante para a realização do procedimento cirúrgico
.

Em suas razões recursais, a UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO aduz que (i) o STJ reconhece que o rol de procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não pode ser caracterizado como exemplificativo; (ii) o contrato de plano de saúde da recorrida só contempla os procedimentos e eventos em saúde previstos Rol da ANS; (iii) como o procedimento cirúrgico pretendido não integra o rol, a negativa teve como base a cláusula contratual e normatização da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o que afasta sua ilegalidade; (iv) a negativa de autorização do procedimento foi baseada exclusivamente na interpretação de cláusula contratual e de resolução normativa editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, o que, por si só, não é capaz de gerar danos de ordem moral.

Pois bem.

No caso em julgamento, o médico especialista assistente da autora indicou o tratamento cirúrgico de varizes em MMII (membros inferiores) com laser, justificando sua solicitação em laudo médico circunstanciado, nos seguintes termos (ID 2511082):

Paciente com histórico de artrite reumatoide (em acompanhamento e tratamento), Hepatite B (em acompanhamento e tratamento), pós-operatório tardio de cirurgia de Varizes em membros inferiores, apresentou quadro de varicorragia de grande monta há 01 dia. Apresenta quadro de varizes calibrosas e edema em membros inferiores.

Ao exame físico, apresenta trajetos varicosos calibrosos em ambos os membros inferiores (pior à esquerda). Sinais de Lipodermatoesclerose em MIE. Nota-se ponto de ulceração em trajeto varicoso no dorso do pé esquerdo. Ausência de edema ou empastamento de pernas. Pulsos distais presentes 4+.

Doppler Venoso de MMII:

- REFLUXO DE VEIA SAFENA MAGNA EM AMBOS MMII

- REFLUXO DE VEIA SAFENA PARVA EM AMBOS MMII

- SINAIS DE SAFENECTOMIA EM MID

Diante do exposto, foi indicada intervenção cirúrgica. Diante das comorbidades da paciente, associada à necessidade de intervenção em todo o sistema superficial, ainda analisando tempo cirúrgico e limitações técnicas do método convencional (extração de varizes), a paciente apresenta indicação de tratamento com técnica não-invasiva de Termoablação com Laser Endovascular. Procedimento a ser realizado no Hospital Meridional São Mateus-ES. Como não há codificação específica na tabela CBHPM, solicito avaliação de reembolso do tratamento proposto com a codificação associada de ablação por cateter, doppler intra-operatório e acréscimo dos materiais necessários para realização do procedimento.

[...]

Conforme se extrai da guia de internação, colacionada no ID 2511137, foram solicitados 4 (quatro) procedimentos e itens assistenciais, dentre os quais apenas 2 (dois) foram autorizados pela Recorrente.

Dentre aqueles não autorizados, encontram-se os procedimentos descritos como “DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATORIO” e “ABLACAO DE CIRCUITO ARRITMOGENICO POR CATETER DE RADIOFREQUENCIA”.

Sobre o tema, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, sob a Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão definiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é, em regra,
taxativo
, admitindo a flexibilização de acordo com os pressupostos elencados na decisão (EREsp 1886929 e EREsp 1889704).

Ainda não foi publicado o julgamento, porém a conclusão está disponível no
site
do STJ, que sintetizou o resultado da seguinte maneira:

1.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3.
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4.
Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

No entanto, à luz da jurisprudência recentemente consolidada pelo c. STJ, não prosperam os argumentos recursais da operadora do plano de saúde.

Isso porque, da análise do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (anexo I da RN nº 465/2021), os procedimentos indicados para a segurada
constam do rol da ANS
de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos, ao contrário do que aduziu a cooperativa médica Apelante.

Ademais, ambos os procedimentos estão abarcados pelo tipo de segmentação do plano de saúde da Recorrida (Ambulatorial + hospitalar com obstetrícia), de modo que não há razão para a negativa perpetrada indevidamente pela operadora.

Ainda que se extraia da resposta negativa da Operadora Recorrente no ID 2511163 que os procedimentos não seriam indicados para o tratamento da Recorrida, e que não teriam “pertinência técnica”, não cabe à operadora do plano de saúde definir qual o procedimento adequado para o tratamento, especialmente por se tratar de procedimentos previstos no rol de cobertura obrigatória estabelecido pela ANS.

Considera-se, para tanto, que o plano de saúde pode estabelecer
as doenças
que terão cobertura, mas não o tipo de
tratamento
utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a recusa de cobertura na modalidade de intervenção postulada. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.629.946/ES, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe de 1/10/2020.)

No caso dos autos, o tipo de procedimento não-invasivo foi devidamente justificado pelo médico-assistente, nos laudos médicos ID 2511082.

Além disso, há numerosos precedentes da Corte Superior no sentido de que o contrato de assistência à saúde não pode limitar os materiais empregados ao bom êxito do tratamento ou cura da doença/enfermidade, por frustrar a finalidade da relação negocial, sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor. Ilustrativamente, o seguinte precedente:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. TRANSFUSÃO DE SANGUE. SÍNDROME ANÊMICA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. INOVAÇÃO RECURSAL.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a abusividade da cláusula excludente do custeio de tratamento clínico, procedimento cirúrgico, medicamento ou materiais necessários à cura de doença coberta ante a flagrante frustração da finalidade precípua do contrato, qual seja, a garantia da saúde do usuário.

3. A indevida negativa de cobertura de tratamento ou atendimento por parte de plano de saúde caracteriza dano moral indenizável. Súmula nº 83/STJ. Precedentes.

4. No caso concreto, rever o entendimento do tribunal de origem, que concluiu pela ocorrência da ilicitude do ato e do abalo psicológico sofrido pela recorrida, encontra o óbice da Súmula nº 7/STJ.

5. Na hipótese, inviável a análise de tese não suscitada no recurso especial, visto se tratar de evidente inovação recursal.

6. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 1.960.969/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 2/6/2022.)

Diante dos argumentos expostos, não se verifica razão para reforma da sentença, que reconheceu a recusa indevida do procedimento cirúrgico pela Unimed, de modo a ser devido o ressarcimento do valor pago em favor da Recorrida.

No tocante à condenação por danos morais, entendo assistir razão à Recorrente.

O entendimento mais recente empregado pelo c. Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que “a negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente, principalmente nas situações de urgência e emergência” (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.009.936/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 18/5/2022).

No caso dos autos, não obstante reconheça o aborrecimento decorrente da negativa de procedimentos cirúrgicos necessários ao tratamento de doença, não se verifica a demonstração de agravamento da condição de saúde da Recorrida e/ou outros prejuízos de ordem moral.

Considera-se, ainda, que, mesmo com a negativa da operadora do plano, o procedimento foi realizado em 3 (três) meses desde o primeiro laudo médico indicativo da cirurgia, com recursos próprios da autora.

Assim, merece reforma a sentença quanto ao ponto, para que seja afastada a condenação por danos morais em face da Recorrente.

Ante o exposto, CONHEÇO e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, para reformar em parte a sentença, afastando apenas a condenação da Recorrente ao pagamento de indenização por danos morais.

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

TJES/SMBJ/223/
5000733-03.2021.8.08.0047
_ACi

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000733-03.2021.8.08.0047

RELATOR

: DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE

:
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

ADVOGADO

:

PHABLO BONICENHA SANTOS
.

RECORRIDO

:
TEREZA MARIA BERTOLDI LORENZONI
.

ADVOGADO

:
TIAGO MAURI SALVADOR
.

MAGISTRADO

:
LUCAS MODENESI VICENTE.

PRIORITÁRIO – IDOSO

ACÓRDÃO

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). ROL TAXATIVO, COM RESSALVAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NÃO INVASIVO INDICADO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PREVISÃO NO ROL DA ANS. FRUSTRAÇÃO À FINALIDADE DO CONTRATO. DANOS MATERIAIS DEVIDOS. DANO MORAL. NÃO RECONHECIMENTO. AFASTADO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

1. O rol de procedimentos e eventos de saúde previstos pela Agência Nacional de Saúde é taxativo, com as ressalvas expressas no julgamento do STJ. Portanto, é dever da seguradora de saúde cobrir o diagnóstico e tratamento das doenças efetivamente expressas no contrato e, ainda, os procedimentos previstos no rol da ANS. Precedentes do STJ.

2. O contrato de assistência à saúde não pode limitar os materiais empregados ao bom êxito do tratamento ou cura da doença/enfermidade, por frustrar a finalidade da relação negocial. Precedentes do STJ.

3. O entendimento mais recente empregado pelo c. Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que “a negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente, principalmente nas situações de urgência e emergência” (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.009.936/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 18/5/2022).

4. No caso dos autos, não obstante reconheça o aborrecimento decorrente da negativa de procedimentos cirúrgicos necessários ao tratamento de doença, não se verifica a demonstração de agravamento da condição de saúde da Recorrida e/ou outros prejuízos de ordem moral, sobretudo por sua realização em 3 (três) meses desde o primeiro laudo médico indicativo da cirurgia, com recursos próprios da autora.

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.