Tribunal: TJES
Processo: 5002499-04.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: Câmaras Cíveis Reunidas
Assuntos: Tratamento Domiciliar (Home Care); Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2022-06-15

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL.
DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR
. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CLÍNICA DE TRANSIÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I.
A despeito de ser possível à Seguradora consignar, no Contrato de Plano de Saúde, quais patologias estariam incluídas na apólice, não lhe compete delimitar as opções terapêuticas compreendidas no risco contratado, sob pena de, caso contrário, agir em substituição aos profissionais médicos eleitos pelo paciente como responsáveis pelo seu acompanhamento clínico. Precedentes.

II.

Na hipótese, a
internação
do consumidor
em hospital
ou
clínica de transição
ou
retaguarda
foi
expressamente requerida pelo profissional médico
responsável pelo acompanhamento
de seu
quadro clínico
, conforme laudo
datado de 14.05.2021,
reproduzido no Id. 7393340, pp. 01, da demanda originária.

III.
Sobressai-se, desta forma, a
probabilidade da pretensão autoral, face a
necessidade de transferência do segurado para
local
adequado
às suas comorbidades
,
a saber, hospital ou clínica de transição ou retaguarda, com o fito de ser-
lhe
disponibilizado o
tratamento médico necessário
à
manutenção
e
restabelecimento de sua saúde, conforme prescrito pelo profissional médico que o acompanha
.

IV
.
Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
5002499-04.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: SANDRO CHAMON DO CARMO
AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A
):JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 005 - Gabinete Des. RONALDO GONÇALVES DE SOUSA - RONALDO GONCALVES DE SOUSA - Vogal / 013 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO
N.º 5002499-04.2022.8.08.0000

AGRAVANTE
:
SANDRO CHAMON DO CARMO

AGRAVADO
:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

J
UIZ: DR. JAIME FERREIRA ABREU

RELATOR:
DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por SANDRO CHAMON DO CARMO em face de DECISÃO reproduzida no Id. 2350651, pp. 21/22, proferida pelo JUÍZO DA 3ª (TERCEIRA) VARA CÍVEL DE VITÓRIA/ES, na AÇÃO ORDINÁRIA (Processo nº 5010087-24.2021.8.08.0024) ajuizada em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, cujo
decisu
m
indeferiu a tutela provisória de urgência antecipada.

Em suas razões recursais, requereu, preliminarmente, a concessão da assistência judiciária gratuita, por não possuir condições de arcar com as custas, despesas e honorários advocatícios.

No mérito, sustentou ser segurado da agravada e encontrar-se internado em instituição médica psiquiátrica conveniada com quadro clínico e sintomas compatíveis com “Transtornos psicóticos e transitórios (CID F23)” e “Episódios depressivos (CID F32)”, tendo passado por inúmeras e sucessivas reinternações, sendo inteiramente dependente de cuidados ininterruptos.

Pontuou que o pedido autoral não consiste na disponibilização de
home care
, mas na sua internação em hospital/clínica de transição/retaguarda, local adequado para receber o tratamento médico necessário à manutenção e restabelecimento de sua saúde, conforme prescrito pelo profissional médico que o acompanha.

Destacou a necessidade de deferimento da tutela provisória ante o risco que a recusa de cobertura para o tratamento prescrito significa para a sua saúde e vida, sobretudo por não ter condições financeiras de arcar com os custos (medicações, equipamentos, internação, fisioterapia, fonoaudiologia, fraldas, sondas, bolsas, cuidadores).

Neste viés, pleiteou a antecipação da tutela recursal para que a ré/agravada seja compelida “
a transferir, manter e custear integralmente a internação do autor, em um hospital de transição/retaguarda de conformidade com a solicitação médica, bem como, cobrir todas as demais despesas decorrentes da internação (medicamentos, consultas médicas, fisioterapia, fonoaudiólogo, cuidadores, equipamentos, sondas, fraldas, bolsas, alimentação, etc)
”, sob pena de multa diária, e, no final, a reforma da decisão recorrida.

Decisão recepcionando o recurso no duplo efeito (Id. 2357679).

Embargos de Declaração opostos por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO no Id. 2504497, contrarrazoados no Id. 2337633.

A
usentes contrarrazões ao recurso de agravo de instrumento.

É o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

- Desembargador RONALDO GONÇALVES DE SOUSA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, Desembargador Jorge Henrique Valle dos Santos, no sentido de conhecer do presente recurso e a este dar provimento. É como voto.

Acompanho o E. Relator, para
DAR PROVIMENTO
ao recurso.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
N.º 5002499-04.2022.8.08.0000

AGRAVANTE
:
SANDRO CHAMON DO CARMO

AGRAVADO
:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

J
UIZ: DR. JAIME FERREIRA ABREU

RELATOR:
DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por SANDRO CHAMON DO CARMO em face de DECISÃO reproduzida no Id. 2350651, pp. 21/22, proferida pelo JUÍZO DA 3ª (TERCEIRA) VARA CÍVEL DE VITÓRIA/ES, na AÇÃO ORDINÁRIA (Processo nº 5010087-24.2021.8.08.0024) ajuizada em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, cujo
decisu
m
indeferiu a tutela provisória de urgência antecipada.

Em suas razões recursais, requereu, preliminarmente, a concessão da assistência judiciária gratuita, por não possuir condições de arcar com as custas, despesas e honorários advocatícios.

No mérito, sustentou ser segurado da agravada e encontrar-se internado em instituição médica psiquiátrica conveniada com quadro clínico e sintomas compatíveis com “Transtornos psicóticos e transitórios (CID F23)” e “Episódios depressivos (CID F32)”, tendo passado por inúmeras e sucessivas reinternações, sendo inteiramente dependente de cuidados ininterruptos.

Pontuou que o pedido autoral não consiste na disponibilização de
home care
, mas na sua internação em hospital/clínica de transição/retaguarda, local adequado para receber o tratamento médico necessário à manutenção e restabelecimento de sua saúde, conforme prescrito pelo profissional médico que o acompanha.

Destacou a necessidade de deferimento da tutela provisória ante o risco que a recusa de cobertura para o tratamento prescrito significa para a sua saúde e vida, sobretudo por não ter condições financeiras de arcar com os custos (medicações, equipamentos, internação, fisioterapia, fonoaudiologia, fraldas, sondas, bolsas, cuidadores).

Neste viés, pleiteou a antecipação da tutela recursal para que a ré/agravada seja compelida “
a transferir, manter e custear integralmente a internação do autor, em um hospital de transição/retaguarda de conformidade com a solicitação médica, bem como, cobrir todas as demais despesas decorrentes da internação (medicamentos, consultas médicas, fisioterapia, fonoaudiólogo, cuidadores, equipamentos, sondas, fraldas, bolsas, alimentação, etc)
”, sob pena de multa diária, e, no final, a reforma da decisão recorrida.

Decisão recepcionando o recurso no duplo efeito (Id. 2357679).

Embargos de Declaração opostos por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO no Id. 2504497, contrarrazoados no Id. 2337633.

A
usentes contrarrazões ao recurso de agravo de instrumento.

Prefacialmente, no que pertine ao pedido de assistência judiciária gratuita, verifico, após cotejar as provas dos autos, inexistirem elementos probatórios aptos a afastar a presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência
firmada pelo agravante
,
direcionada à
a
usência de
condições de
custeio d
as despesas processuais sem
o comprometimento d
o sustento próprio, razão pela qual
DEFIRO a Assistência Judiciária Gratuita pleiteada.

Corrobora a presente conclusão o fato de o autor/agravante, nascido em 02.12.1939, contando, atualmente, com 82 (oitenta e dois) anos de idade, diagnosticado com “Transtornos psicóticos e transitórios (CID F23)” e “Episódios depressivos (CID F32)”, encontrar-se internado de forma quase ininterrupta, desde 04.11.2013, em instituição psiquiátrica e ter como sua única fonte de renda benefício previdenciário de aposentadoria por tempo de contribuição no valor de R$ 2.215,17 (dois mil, duzentos e quinze reais e dezessete centavos), vide extratos fornecidos pelo INSS, o que torna coerente a assertiva de depender do auxílio de familiares para manter-se, vide, inclusive, os extratos de suas contas bancárias e declarações de IRPF colacionados aos autos.

Fixadas estas premissas, estabelece o artigo 300,
caput
, do CPC/15, que o deferimento da tutela de urgência exige a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo caso aguarde-se o deslinde final da demanda.

Dito isso,
saliento,
desde já,
que
eventual abusividade
das cláusulas contratuais
deverá ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor, nos lindes da Súmula nº 469, do STJ, segundo a qual, “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
”

Com efeito, impõe-se ressaltar que em atenção ao princípio da força obrigatória dos contratos, as partes signatárias, observados os limites legais e os princípios gerais do direito, encontram-se vinculadas às obrigações assumidas à época da pactuação da avença, razão pela qual as Seguradoras de Saúde não são obrigadas a garantir uma cobertura universal aos seus Segurados, até mesmo porque esta varia de acordo com o Plano, e, necessariamente, o valor contratado pelo consumidor.

Por outro lado, em atenção à legislação consumerista, as cláusulas que limitam a cobertura contratada deverão ser redigidas em destaque, de forma expressa e objetiva, de fácil e imediata compreensão, a fim de evitar o surpresamento do consumidor pela negativa de atendimento, a teor do estabelecido no artigo 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor, sendo de notar, outrossim, que, justamente pelo objeto eminentemente social dos contratos de seguro de saúde, tais restrições somente serão aceitas com relação ao tratamento das patologias em si mesmas consideradas, e não perante a forma de tratamento a ser utilizada, sob pena de inequívoca afronta ao dever de lealdade contratual e inegável frustração à própria finalidade do Contrato.

Em outras palavras, a despeito de ser possível à Seguradora consignar, no Contrato de Plano de Saúde, quais patologias estariam incluídas na apólice, não lhe compete delimitar as opções terapêuticas compreendidas no risco contratado, sob pena de, caso contrário, agir em substituição aos profissionais médicos eleitos pelo paciente como responsáveis pelo seu acompanhamento clínico.

Nesse sentido, manifestou a jurisprudência do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, bem como deste Egrégio Tribunal de Justiça:

“AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA.
1. A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

2.
É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.

3.
No caso, o Tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o material excluído era indispensável ao êxito do tratamento que estava previsto no contrato, na especialidade de ortopedia. A revisão de tal conclusão esbarra nos óbices das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.
4.
Agravo regimental não provido.”(
STJ
; AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016)

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DESCUMPRIMENTO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. COMPENSAÇÃO PELOS DANOS MORAIS. INCIDÊNCIA DA TAXA SELIC. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1.
Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social. Isto porque o direito à saúde se encontra intimamente ligado ao direito à vida, e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado (CF/88, art. 196).

2. Presume-se que a existência de cláusula de previsão da cobertura de determinada patologia, e não a forma de tratamento a ser utilizada, uma vez que cabe exclusivamente ao médico decidir qual procedimento deverá ser prescrito ao paciente. Portanto, mostra-se irrelevante o local do tratamento, se feito em regime de internação hospitalar ou na residência do paciente. 3.
Conquanto o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente.
4.
(...)
5.
(...)
6.
(...).”(
TJES
; APL 0000437-24.2010.8.08.0024; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Fabio Clem de Oliveira; Julg. 18/03/2014; DJES 27/03/2014)

Na hipótese, após compulsar os autos, sobretudo a documentação da demanda originária reproduzida pelo agravante, verifiquei que, diferentemente do apregoado em contestação e do consignado na decisão recorrida, o pleito exordial não consistiu na disponibilização de cuidados médicos na modalidade
home care
,
mas na
internação
do consumidor
em hospital
ou
clínica de transição
ou
retaguarda.

Note-se, ademais, que a assistência médica vindicada fora expressamente requerida pelo profissional médico
responsável pelo acompanhamento do quadro clínico do
agravante, conforme laudo
datado de 14.05.2021,
reproduzido no Id. 7393340, pp. 01, da demanda originária, redigido nos seguintes termos:

“
SOLICITO: Hospital de transição para o paciente Sandro Chamon do Carmo.

INDICAÇÃO:
Paciente no momento institucionalizado em clínica psiquiátrica, que oferece cuidados do ponto de vista psiquiátrico,
porém carece dos demais cuidados clínicos exigidos pelo quadro geral do paciente.

O mesmo encontra-se no momento semiacamado por história de queda da própria altura e fratura de fêmur,
os cuidados principais demandados no momento são desmame de gastrostomia; reabilitação física devido à perda de força muscular; atendimento pela fonoaudiologia para recuperação de voz; acometimento pela infectologia devido à infecção de repetição.

Reitero, pois, que
não se trata de uma solicitação de Home Care
, o paciente não apresenta, nesse momento, indicação de desinstitucionalização
, tanto do ponto de vista psiquiátrico (conforme laudo da psiquiatria sem previsão de alta) como do ponto de vista clínico.

Trata-se de solicitação de seguimento para tratamento clínico adequado para o paciente em questão, tendo em vista que nesse momento o tratamento se encontra deficitário do ponto de vista clínico não psiquiátrico.

Sobressai-se, desta forma, a
probabilidade da pretensão autoral, face a
necessidade de transferência do segurado para
local
adequado
às suas comorbidades
,
a saber, hospital ou clínica de transição ou retaguarda, com o fito de
ser-
lhe
disponibilizado o
tratamento médico necessário
à
manutenção
e
restabelecimento de sua saúde, conforme prescrito pelo profissional médico que o acompanha
.

Destarte, acrescente-se que, com as ressalvas afetas à fase prefacial da demanda originária, o tratamento em Clínica de Transição exsurge, a princípio, do próprio quadro de comorbidades apresentado pelo consumidor, pessoa idosa, com 82 (oitenta e dois) anos de idade, acamada, incapaz funcional, com sintomas de
“Transtornos psicóticos e transitórios (CID F23)” e “Episódios depressivos (CID F32)”
.

Nem se diga que o deferimento da tutela provisória poderá ensejar em prejuízos irreparáveis à Operadora do Plano de Saúde, uma vez que tais gastos poderão lhe ser ressarcidos, ainda que nos limites da herança, acaso a sentença julgue improcedente o pleito exordial, sendo, por outro lado, notável o ululante
periculum in mora in verso
que milita em favor do agravante.

Posto isto,
a teor da fundamentação retroaduzida,
conheço e dou provimento ao recurso para confirmar a decisão que
deferi
u

a antecipação da tutela recursal
(
Id. 2357679)
e determin
ou
que
a ré/agravada
promov
esse
, no prazo de 05 (cinco) dias, a transferência, manutenção e
custeio integral
da
internação do autor/
agravante
em hospital
ou clínica
de transição, sob pena de multa diária
de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de majoração caso se faça necessária, nos termos do artigo 537, do CPC/15,
oportunidade em que julgo prejudicados os aclaratórios opostos no
Id. 2504497.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL.
DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR
. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CLÍNICA DE TRANSIÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I.
A despeito de ser possível à Seguradora consignar, no Contrato de Plano de Saúde, quais patologias estariam incluídas na apólice, não lhe compete delimitar as opções terapêuticas compreendidas no risco contratado, sob pena de, caso contrário, agir em substituição aos profissionais médicos eleitos pelo paciente como responsáveis pelo seu acompanhamento clínico. Precedentes.

II.

Na hipótese, a
internação
do consumidor
em hospital
ou
clínica de transição
ou
retaguarda
foi
expressamente requerida pelo profissional médico
responsável pelo acompanhamento
de seu
quadro clínico
, conforme laudo
datado de 14.05.2021,
reproduzido no Id. 7393340, pp. 01, da demanda originária.

III.
Sobressai-se, desta forma, a
probabilidade da pretensão autoral, face a
necessidade de transferência do segurado para
local
adequado
às suas comorbidades
,
a saber, hospital ou clínica de transição ou retaguarda, com o fito de ser-
lhe
disponibilizado o
tratamento médico necessário
à
manutenção
e
restabelecimento de sua saúde, conforme prescrito pelo profissional médico que o acompanha
.

IV
.
Recurso conhecido e provido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.