Tribunal: TJES
Processo: 5005607-41.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2022-11-04

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR – FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA ELETIVA – SUPERIORIDADE DE MATERIAIS NÃO COMPROVADA – PARECER DA JUNTA MÉDICA RECURSO CONHECIDO E PROVIDO – DECISÃO REFORMADA.

1
.
Há elementos que indicam que o procedimento cirúrgico almejado pelo agravado é de natureza eletiva, sendo que a agência reguladora do setor atestou que inexistiu abusividade no comportamento da operadora de plano de saúde agravante.

2.
O parecer desempatador da junta médica esclareceu que não há evidências científicas de superioridade dos materiais indicados pelo profissional que assiste ao agravado em relação aos disponibilizados pela agravante.

3.
A agravante não se negou a custear o tratamento, tendo disponibilizado material terapêutico comprovadamente eficaz para a cirurgia eletiva do agravado e observado as diretrizes da Agência Nacional de Saúde (ANS), circunstâncias que reforçam a regularidade da atuação da recorrente.

4
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Recurso conhecido e provido. Decisão reformada.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5005607-41.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: LEANDRO NOBRE FERREIRA
RELATOR(A
):FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 028 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 031 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal
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RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

2ª Câmara Cível

G
abinete do Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy

Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

PROCESSO Nº
5005607-41.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: LEANDRO NOBRE FERREIRA

Advogado do(a) AGRAVANTE: FERNANDA ANDREAO RONCHI - ES15717-A
Advogado do(a) AGRAVADO: JOAO PEREIRA DO NASCIMENTO - ES4824-A

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de r. decisão (cópia às fls. 02/05 do evento 2831438), proferida pelo douto magistrado da 2ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Linhares, que, na ação de obrigação de fazer registrada sob o nº 5005008-46.2021.8.08.0030, movida por
LEANDRO NOBRE FERREIRA
em desfavor da cooperativa ora agravante, deferiu a tutela provisória de urgência de natureza antecipada.

Nas razões recursais apresentadas às fls. 03/18 do evento 2831444, em resumo, o agravante alega que:
(I)
“
a junta médica realizada (através de parecer de médico desempatador) foi desfavorável à utilização do material pleiteado, sem qualquer prejuízo ao paciente
” (fl. 05);
(II)
a Agência Nacional de Saúde concluiu que inexistiu irregularidade na decisão da junta médica;
(III)
“
O Art. 6º, § 4º, da RN 424/2017 da ANS, define que o parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura
” (fl. 08);
(IV)
“
os documentos de IDs 9170294, 9170298, 9170301 e 9170653 (emitidos em junho e julho/2021), evidenciam limpidamente se tratar de cirurgia ELETIVA, com prévio agendamento, que poderá aguardar a instrução processual.
” (fl. 09);
(V)
“
caso seja confirmada a antecipação de tutela, haverá um perigo de dano irreparável inverso para a Cooperativa, uma vez que os materiais negados possuem custo elevado, R$ 31.600,00
” (fl. 09);
(VI)
“
Os materiais supramencionados foram negados pelo médico desempatador da Junta médica eis que não possuem evidências de superioridade sobre o enxerto autólogo e foragem convencional com fio guia e broca canulada (disponibilizados pela Operadora), sem qualquer prejuízo ao paciente.
” (fl. 10); e que
(VII)
“
o Agravado não traz evidências que os materiais solicitados pelo médico assistente sejam superiores aos autorizados pela operadora.
” (fl. 16).

Com fulcro nesses argumentos, sustentou a presença dos requisitos do artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil para a atribuição de efeito suspensivo. Quanto ao mérito, requer que o recurso seja conhecido e provido para reformar a decisão agravada, com o intuito de revogar a tutela provisória de urgência de natureza antecipada conferida na origem.

No evento 2919296, o culto Desembargador Substituto Anselmo Laghi Laranja deferiu efeito suspensivo ao recurso e sobrestou a eficácia da decisão agravada até ulterior exame do mérito pela colenda Segunda Câmara Cível.

Embora devidamente intimado para apresentar contrarrazões, cujo sistema do processo judicial eletrônico (PJe) registrou ciência no dia 25 de julho de 2022, o agravado deixou transcorrer
in albis
o prazo recursal, segundo a r. certidão do evento 3463240.

É o relatório. Cumpra-se o disposto no art. 1.020 do CPC.

Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHO O VOTO PROFERIDO PELO EMINENTE DES. RELATOR

Acompanho o eminente relator.

VOTO VENCEDOR

MÉRITO

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de r. decisão (cópia às fls. 02/05 do evento 2831438), proferida pelo douto magistrado da 2ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Linhares, que, na ação de obrigação de fazer registrada sob o nº 5005008-46.2021.8.08.0030, movida por
LEANDRO NOBRE FERREIRA
em desfavor da cooperativa ora agravante, deferiu a tutela provisória de urgência de natureza antecipada.

O juiz de primeiro grau fundamentou que existindo “
tratamento indicado por profissional habilitado, não cabe ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas a fim de resguardar a integridade física da autora
” (fl. 04 do evento 2831438).

Salientou que há perigo de demora, pois o requerente/agravado “
não pode ficar à mercê do plano de saúde pois a finalidade do contrato de seguro-saúde é a de assegurar ao indivíduo o acesso à assistência médica que ele não teria condições de arcar individualmente
” (fl. 05 do evento 2831438).

Por isso, determinou que o plano de saúde, no prazo de 72 (setenta e duas) horas autorize, forneça e custeie os seguintes materiais: a) lâmina expansível; b) kit necrose avascular; e c) Graftys HBS, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada à importância de R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais).

Neste juízo de cognição sumária, compreendo que não estão presentes os requisitos do artigo 300 do CPC para a concessão da tutela provisória de urgência de natureza antecipada, na medida em que há elementos que indicam que o procedimento cirúrgico almejado pelo agravado é de natureza eletiva (eventos nº 9170294, nº 9170298, nº 9170301 e nº 9170653 dos autos de origem).

Ademais, há indícios de que inexistiu abusividade no comportamento da operadora de plano de saúde agravante, tanto que a ANS confirmou (fls. 23/25 do evento 2831439) que não houve infração à Lei nº 9.656/98 e que a Unimed Vitória cumpriu o rito regulamentar da junta médica (fls. 01/22 do evento 2831439).

A ANS atestou, ainda, que não houve cobertura assistencial por parte da recorrente e que foram observadas as diretrizes da Resolução nº 259, de 12 de julho de 2021. Nesse sentido:

Cabe ao profissional da saúde assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada. Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor é garantida a definição do impasse através de junta médica ou odontológica, nos termos da Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS em vigor. (Enunciado nº 24, redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019)

Impende destacar que o parecer desempatador, foi proferido pelo Dr. Gabriel Duarte Vieira (CRM/ES nº 9.938, ortopedista e traumatologista), que explicitou que inexistem evidências científicas de superioridade dos materiais indicados pelo profissional que assiste ao agravado em relação aos disponibilizados pela agravante.

Nesse contexto, percebe-se que a agravante não se negou a custear o tratamento, tendo disponibilizado material terapêutico comprovadamente eficaz para a cirurgia eletiva do agravado e observado as diretrizes da ANS, circunstâncias que reforçam a regularidade da atuação da operadora de plano de saúde. Nessa linha de entendimento:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RELAÇÃO DE CONSUMO. Plano de saúde. Recusa parcial da ré de autorização de procedimentos cirúrgicos e o fornecimento de materiais solicitados pelo médico assistente, sob a justificativa de não constarem no rol da ANS. Taxatividade do rol da ANS, conforme decidido pelo STJ no julgamento dos ERESP nº 1886929 e 1889704, publicados em 03/08/2022. Precedente vinculante para as instâncias inferiores.
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol. Diretrizes traçadas pelo STJ que no caso concreto foram observadas pela operadora apelante. Junta médica que concluiu que o procedimento solicitado pelo médico assistente não se encontrava no rol da ANS, tendo a operadora consultado outro profissional, objetivando desempatar a divergência existente. Apelante que apresentou outro procedimento substitutivo comprovadamente eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS.
Recusa da ré em custear o procedimento cirúrgico e os materiais prescritos pelo médico assistente para a patologia do apelado que, no caso em tela, se mostrou legítima, observando-se o item 2 do precedente superior. Reforma da sentença. Provimento do recurso. (TJRJ; APL 0051316-57.2018.8.19.0021; Duque de Caxias; Quinta Câmara Cível; Relª Desª Cristina Tereza Gaulia; DORJ 14/09/2022; Pág. 272)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Antecipação de tutela deferida em primeiro grau. Determinação para que a agravante autorize e custeie procedimentos cirúrgicos prescritos ao agravado, incluídos os materiais solicitados pelo profissional de saúde.
Significativa divergência sobre a necessidade e extensão da cirurgia atestada por juntada médica constituída pela agravante. Cautela recomendada na apreciação de materiais como a presente diante repetição abusiva conforme comunicação da Corregedoria Geral de Justiça. Realização de junta médica prevista nas Resoluções n. 8/1998 do CONSU e 424/2017 da ANS. Precedentes desta Corte. Inexistência de risco imediato à vida do agravado. Concessão de tutela de urgência prematura, devendo ser precedida, junto aos autos de origem, a perícia indispensável.
Decisão reformada. AGRAVO PROVIDO. (TJSP; AI 2248537-14.2020.8.26.0000; Ac. 14233529; São Paulo; Décima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Elcio Trujillo; Julg. 15/12/2020; DJESP 17/12/2020; Pág. 2443)

Por conseguinte, neste momento processual, entendo que o mero fato de o agravado ter indicação cirúrgica com os materiais outrora citados para o tratamento de osteonecrose de quadril esquerdo com afundamento parcial articular (CID – M.87-0) não lhe assegura o deferimento da tutela provisória. Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. Cobertura de procedimento cirúrgico indicado por médico da paciente. Divergência quanto as proteses/orteses indicadas. Deferimento da tutela. Inconformismo do réu. Não se verificam os pressupostos necessários que autorizariam a medida antecipatória pleiteada. A agravada é portadora de fibromialgia e necessita realizar procedimento cirúrgico para correção e reconstrução total das articulações temporomandibulares do lado direito e esquerdo. Não houve negativa da cirurgia indicada pelo seu médico assistente por parte do plano de saúde agravante versando a controvérsia sobre a imprescindibilidade das próteses customizadas em titânio usinado e polietileno de alta densidade para a realização dos procedimentos cirúrgicos.
Divergência quanto aos materiais solicitados pelo médico que ensejou a instauração de junta médica/ odontológica, nos termos da resolução normativa. RN nº 424/2017 da
ANS
. Plano que demonstrou ter observado as normas regulamentares.

A beneficiária por sua vez não comprovou por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido pelo médico que a assiste a imprescindibilidade das próteses impugnadas pelo plano de saúde, tampouco justificou clinicamente a sua indicação, limitando-se a meramente listar os materiais necessários, de forma que a questão em debate necessita maior dilação probatória.
Além disso, há controvérsia a respeito da caracterização da urgência/emergência, diante da divergência entre o relatório médico apresentado administrativamente junto ao plano de saúde indicando cirurgia eletiva e aquele apresentado em juízo, que indicaria urgência. Necessidade de dilação probatória. Requisitos da antecipação de tutela não demonstrados. Recurso conhecido e provido para revogar a antecipação de tutela. (TJRJ; AI 0018945-64.2022.8.19.0000; Queimados; Décima Sétima Câmara Cível; Rel. Des. Cezar Augusto Rodrigues Costa; DORJ 12/05/2022; Pág. 435)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA.
Negativa de custeio de materiais cirúrgicos. Oposição lastreada em relatório de Junta Médica composta para análise do caso. Recusa que não se afigura ilícita e exige maior investigação em instrução probatória. Ausência de probabilidade do direito da parte agravada.
Decisão reformada. Recurso a que se dá provimento. (TJSP; AI 2014766-58.2022.8.26.0000; Ac. 15626955; Guararapes; Quarta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Maurício Campos da Silva Velho; Julg. 29/04/2022; DJESP 05/05/2022; Pág. 1796)

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
para reformar a decisão agravada, no sentido de revogar a tutela provisória de urgência de natureza antecipada.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
028 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
031 - Gabinete Des. RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR – FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA ELETIVA – SUPERIORIDADE DE MATERIAIS NÃO COMPROVADA – PARECER DA JUNTA MÉDICA RECURSO CONHECIDO E PROVIDO – DECISÃO REFORMADA.

1
.
Há elementos que indicam que o procedimento cirúrgico almejado pelo agravado é de natureza eletiva, sendo que a agência reguladora do setor atestou que inexistiu abusividade no comportamento da operadora de plano de saúde agravante.

2.
O parecer desempatador da junta médica esclareceu que não há evidências científicas de superioridade dos materiais indicados pelo profissional que assiste ao agravado em relação aos disponibilizados pela agravante.

3.
A agravante não se negou a custear o tratamento, tendo disponibilizado material terapêutico comprovadamente eficaz para a cirurgia eletiva do agravado e observado as diretrizes da Agência Nacional de Saúde (ANS), circunstâncias que reforçam a regularidade da atuação da recorrente.

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Recurso conhecido e provido. Decisão reformada.

DECISÃO
VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Colenda a Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, CONHECER do recurso de agravo de instrumento e, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO para reformar a decisão agravada, nos termos do voto da eminente Desembargador relator.