Tribunal: TJES
Processo: 5008905-67.2021.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
Órgão julgador: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2022-07-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 5008905-67.2021.8.08.0035

APELANTE: DANIELA MATIAS DO NASCIMENTO

APELADA: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

A
CÓRDÃO

EMENTA
:
APELAÇÃO CÍVEL
–

AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO – FORA DO ROL DA ANS – ROL
TAXATIVO – POSSIBILIDADE DE COMPROVAÇÃO DE SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS – NÃO DEMONSTRADA
–
SENTENÇA
MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

1.
Em recente julgamento perfilhado pelo C. STJ, fixou-se a tese de que o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol.

2.
Revela-se como ônus do requerente demonstrar que sua situação enquadra-se nas exceções previstas, por meio, por exemplo, de laudos médicos fundamentados.

3.
No caso em apreço, no laudo médico, não consta informação sobre o prazo de duração do tratamento, tampouco acerca da urgência. Ademais, observa-se que o referido laudo indica que a opção pelo uso do medicamento se deve ao momento pandêmico vivenciado – em 2021 -, de modo que não fica claro se a opção permanece após alterada a situação da pandemia em razão do avanço da vacinação no país.

4
.
A apelante não logrou êxito em demonstrar a situação de excepcionalidade que circunda sua pretensão, de modo a afastar a regra geral de taxatividade do rol de tratamentos previstos, mormente porque o laudo médico por ela acostada respalda a necessidade de utilização do tratamento no fato de, à época, estar a paciente envolvida em contexto da pandemia do COVID-19.

5.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5008905-67.2021.8.08.0035
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: DANIELA MATIAS DO NASCIMENTO
APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A
):TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Relator / 025 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 005 - Gabinete Des. RONALDO GONÇALVES DE SOUSA - RONALDO GONCALVES DE SOUSA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5008905-67.2021.8.08.0035

APELANTE: DANIELA MATIAS DO NASCIMENTO

APELADA: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
DANIELA MATIAS DO NASCIMENTO

contra a r. sentença (ID nº 2078712), que, nos autos da
ação
de obrigação de fazer
ajuizada em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
julgou improcedente o pedido autoral, condenando a autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor atribuído à causa.

Em suas razões constantes no ID nº 2078715, a apelante sustenta, em síntese, que
“
toda doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde (art. 10, caput da Lei 9.656/98), de forma que a Diretriz de Utilização Técnica da ANS é abusiva, posto que exclui tratamentos para a doença da apelante”

Devidamente intimada, a recorrida apresentou contrarrazões no ID nº 2078719.

Por meio do processo nº 5006220-95.2021.8.08.0000, foi pleiteado efeito suspensivo ao presente recurso de apelação, o qual foi indeferido por esta Relatoria por meio da decisão de ID nº 2159869.

É o breve relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória, 12 de julho de 2022.

TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

Desembargador Relator

VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador RONALDO GONÇALVES DE SOUSA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, Desembargador Telêmaco Antunes de Abreu Filho, no sentido de conhecer do presente recurso e a este negar provimento, mantendo íntegra a decisão hostilizada. É como voto.

VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5008905-67.2021.8.08.0035

APELANTE: DANIELA MATIAS DO NASCIMENTO

APELADA: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
DANIELA MATIAS DO NASCIMENTO

contra a r. sentença (ID nº 2078712), que, nos autos da
ação
de obrigação de fazer
ajuizada em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
julgou improcedente o pedido autoral, condenando a autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor atribuído à causa.

Em suas razões constantes no ID nº 2078715, a apelante sustenta, em síntese, que
“
toda doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde (art. 10, caput da Lei 9.656/98), de forma que a Diretriz de Utilização Técnica da ANS é abusiva, posto que exclui tratamentos para a doença da apelante”

Devidamente intimada, a recorrida apresentou contrarrazões no ID nº 2078719.

Por meio do processo nº 5006220-95.2021.8.08.0000, foi pleiteado efeito suspensivo ao presente recurso de apelação, o qual foi indeferido por esta Relatoria por meio da decisão de ID nº 2159869.

Pois bem.

Antes de adentrar no exame da controvérsia, é importante fazer um breve resumo dos fatos ocorridos nos autos de origem, e que culminaram na prolação da decisão agravada.

Cuida-se, em primeiro grau, de ação proposta por
DANIELA MATIAS DO NASCIMENTO
em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
na qual requereu que a ré fosse compelida a fornecer o medicamento DUPILUMABE, de nome comercial DUPIXENT, assegurando o tratamento até a alta definitiva.

Nesse sentido, a autora rememorou que é usuária do plano de saúde e que, em razão de seu quadro de dermatite atópica grave e,
“
diante do sofrimento e pela contraindicação de continuar usando medicamentos cujos efeitos colaterais de longo prazo são danosos à saúde, tendo feito uso de outras drogas sem sucesso, seu médico prescreveu o uso do medicamento imunobiológico DUPILUMABE, de nome comercial DUPIXENT, aprovado pela Anvisa, de cobertura obrigatória pelos planos de saúde e de uso em ambiente ambulatorial”.

Não obstante, o referido tratamento foi negado pela ora recorrida, sob o argumento de que o tratamento não estaria previsto no rol da Resolução 465 da ANS (ID nº 2078674).

Em razão do cenário narrado, foi ajuizada a demanda em apreço, e, após a instrução processual foi prolatada sentença julgando improcedente o pleito autoral, motivo pelo qual a requerente interpôs o recurso em apreço, nos termos já relatados.

Pois bem.

Sobre a matéria em voga, é imperioso destacar que, recentemente, o Colendo Superior Tribunal de Justiça formou novo precedente no que concerne à taxatividade do rol da ANS para fins de obrigatoriedade, ou não, dos planos de saúde em fornecerem determinados tratamentos médicos (ERESP nº 1886929 e nº 1889704).

A despeito de os respectivos acórdãos encontrarem-se pendentes de publicação, as teses definidas no indigitado julgamento restaram explicitadas no sítio eletrônico do Tribunal da Cidadania
1
, vejamos:

Por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
é, em regra, taxativo
;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde
não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É
possível a contratação de cobertura ampliada

ou a negociação de aditivo contratual
para a cobertura de procedimento extra rol;

4.
Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS,

pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS,
a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja
comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências
; (iii)
haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais
(como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o
diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde
, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS.

Fixou-se, assim, a tese de que o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol.

Nesse sentido, compreendo que revela-se como ônus da autora demonstrar que sua situação enquadra-se nas exceções previstas, por meio, por exemplo, de laudos médicos fundamentados.

No caso em apreço, existe, apenas, um laudo médico acostado pela recorrente para respaldar sua pretensão, datado de 26/07/2021:

LAUDO MÉDICO (...)

Paciente 19 anos, diagnosticada com rinite alérgica, dermatite atópica grave (SCORAD 61) e alergia alimentar. A paciente por meses fez tentativa de tratamento tópico com medidas comportamentais, rotina de pele, bandagens úmidas, corticoides tópicos de alta potência e imunomodeladores sem resposta. Persiste com coceira intensa com grande prejuízo à sua qualidade de vida, lesões do eczema em grande extensão do seu corpo (face, tronco anterior e posterior, membros superiores e inferiores), baixa autoestima e crises de ansiedade com acompanhamento psiquiátrico. Devido ao quadro clínico de dermatite atópica grave refratária ao tratamento e repercussões importantes em sua vida social e qualidade de vida necessita de terapia sistêmica.
Por estarmos vivenciando um momento de pandemia, optamos pela indicação do dupilumabe (imunomodelador) e não o uso de imunossupressores como metotrexato e ciclosporina
. Recomendo dupilumabe com uma dose inicial de 600mg (2 injeções de 300 mg) seguido de 300mg administrado a cada 2 semanas.

Há, ainda, laudo psiquiátrico exarado nos seguintes termos (ID nº 2078682):

Ao longo do acompanhamento, pude observar a busca incessante da paciente e de sua família por tratamentos dermatológicos mais eficazes, acompanhada de bastante frustração. Tendo em vista a possibilidade do uso de uma medicação promissora e eficaz, ratifico a completa indicação do ponto de vista da saúde mental, com a expectativa de inúmeros benefícios que ultrapassam a estética (que já determina impacto claro na autoestima de uma paciente tão jovem), visando principalmente a sua qualidade de vida a médio e longo prazos.

Como se vê, no primeiro laudo, não consta informação sobre o prazo de duração do tratamento, tampouco acerca da urgência. Ademais, observa-se que o referido laudo indica que a opção pelo uso do medicamento se deve ao momento pandêmico vivenciado, de modo que não fica claro se a opção permanece após alterada a situação da pandemia em razão do avanço da vacinação no país.

Como dito, no presente requerimento, não fora juntado nenhum documento que sirva a demonstração do atual estágio da doença, da manutenção da necessidade do uso do medicamento, e o porquê de, encerrado o momento pandêmico, ainda a necessidade de utilização do medicamento em questão, em detrimento de outros previstos no rol da ANS.

Diante de tais premissas, compreendo que a apelante não logrou êxito em demonstrar a situação de excepcionalidade que circunda sua pretensão, de modo a afastar a regra geral de taxatividade do rol de tratamentos previstos, mormente porque o laudo médico por ela acostada respalda a necessidade de utilização do tratamento no fato de, à época, estar a paciente envolvida em contexto da pandemia do COVID-19.

Nada obsta, porém, que a autora proponha, eventualmente, nova demanda judicial, utilizando-se de laudos médicos devidamente fundamentados que busquem enquadrá-la nas hipóteses excepcionais referenciadas pela Corte Cidadã.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do presente recurso para, no mérito,
NEGAR
-LHE
PROVIMENTO
.

Em razão do resultado do julgamento, majoro a condenação da apelante ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência para 16% (dezesseis por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

1
https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo--com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5008905-67.2021.8.08.0035

APELANTE: DANIELA MATIAS DO NASCIMENTO

APELADA: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

A
CÓRDÃO

EMENTA
:
APELAÇÃO CÍVEL
–

AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO – FORA DO ROL DA ANS – ROL
TAXATIVO – POSSIBILIDADE DE COMPROVAÇÃO DE SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS – NÃO DEMONSTRADA
–
SENTENÇA
MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

1.
Em recente julgamento perfilhado pelo C. STJ, fixou-se a tese de que o rol da ANS é taxativo, resguardando-se, entretanto, situações excepcionais nas quais não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados os procedimentos constantes no referido rol.

2.
Revela-se como ônus do requerente demonstrar que sua situação enquadra-se nas exceções previstas, por meio, por exemplo, de laudos médicos fundamentados.

3.
No caso em apreço, no laudo médico, não consta informação sobre o prazo de duração do tratamento, tampouco acerca da urgência. Ademais, observa-se que o referido laudo indica que a opção pelo uso do medicamento se deve ao momento pandêmico vivenciado – em 2021 -, de modo que não fica claro se a opção permanece após alterada a situação da pandemia em razão do avanço da vacinação no país.

4
.
A apelante não logrou êxito em demonstrar a situação de excepcionalidade que circunda sua pretensão, de modo a afastar a regra geral de taxatividade do rol de tratamentos previstos, mormente porque o laudo médico por ela acostada respalda a necessidade de utilização do tratamento no fato de, à época, estar a paciente envolvida em contexto da pandemia do COVID-19.

5.
Recurso desprovido.

DECISÃO
Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, por unanimidade de votos, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.