Tribunal: TJES
Processo: 5009048-89.2021.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): LYRIO REGIS DE SOUZA LYRIO
Órgão julgador: LYRIO REGIS DE SOUZA LYRIO
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2022-09-28

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA PORTADORA DE TEA. TRATAMENTO COM MÉTODO ABA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADOS. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUA EXPRESSAMENTE A DOENÇA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1.
O
c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que a cláusula contratual que excluir o procedimento ou exame recomendado por médico especialista que acompanha a paciente é abusiva, bem como acerca do rol exemplificativo da ANS. Precedentes.

2.
E
ncontra-se sedimentado há muito na jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, a partir da interpretação mais favorável ao consumidor, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito. Precedentes.

3.
Tendo em vista que a médica prescreveu explicitamente a Psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional com intervenção ABA e reforçou sua imprescindibilidade, não há como olvidar
que o plano não pode se recusar a cobrir tratamento necessário para doença acometida por seu beneficiário, ainda mais quando prescrito pelo médico que acompanha o paciente. Precedentes.

4.
Conclui-se, pelas provas carreadas aos autos, que a rede UNIMED não possui convênio com profissionais com qualificação em terapia comportamental ABA, se limitando em apenas indicar clínicas que não possuem profissionais especializados no método de tratamento adequado ao menor.

5.

Sendo assim, na falta de profissionais qualificados no método prescrito, vê-se a necessidade urgente de buscar por profissional adequado, uma vez que entendo ser direito do infante o tratamento indicado, sobretudo se observada a sua idade, fase de desenvolvimento de habilidades e interação social, de modo que o método representa evolução favorável em seu quadro clínico, embasado em laudo médico. Precedentes.
6.
Concernente ao Ofício do Conselho de Psicologia acostado aos autos pela recorrente, é importante ressaltar que tal norma é administrativa e, portanto, não vincula o Pode Judiciário. Além disso, da leitura de tal norma é notório que a interpretação do Ofício corrobora de modo benéfico ao autor, na medida em que preceitua em seu art. 1º, alínea b, “
São deveres fundamentais dos psicólogos:
assumir responsabilidades profissionais
somente
por atividades para as quais esteja
capacitado pessoal, teórica e tecnicamente
”.

7
.

Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5009048-89.2021.8.08.0024
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: B. P. C.
RELATOR(A
):EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Composição de julgamento: 021 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - LYRIO REGIS DE SOUZA LYRIO - Relator / 026 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 031 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - GETULIO MARCOS PEREIRA NEVES - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5009048-89.2021.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) APELANTE: FERNANDA ANDREAO RONCHI - ES15717-A
APELADO: B. P. C.

Advogados do(a) APELADO: GUILHERME SARCINELLI FERREIRA - ES10687-A, GABRIEL ZOBOLE DE ASSIS - ES21626-A

RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta contra a sentença (ID nº
2377532
) proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5ª Vara da Cível de Vitória/ES, que julgou procedente o pedido autoral para condenar a requerida, ora apelante, a autorizar e custear tratamento multidisciplinar do autor, dando continuidade na Clínica Envolve, com a Fonoaudióloga Pricylla Batista de maneira imediata, retroagindo os efeitos financeiros em 07 de maio de 2021, data do requerimento administrativo junto à UNIMED.

Em suas razões recursais (ID nº
2377547)
, o apelante sustenta: (i) a metodologia ABA se trata de procedimento não previsto no Rol da ANS, não havendo obrigação contratual ou pelas normas da ANS quanto à disponibilização de rede credenciada para aplicação de metodologia e técnicas terapêuticas específicas; (ii) a obrigação da Operadora de Saúde é arcar com os tratamentos em si, mas não de profissionais habilitados em métodos ou técnicas específicos; (iii) a UNIMED autorizou – por liberalidade – administrativamente os tratamentos de terapia ABA, com as clínicas credenciadas, antes do ingresso da demanda judicial; (iv) A regulamentação dada pela ANS (Resolução Normativa 259) obriga que a operadora de planos de saúde autorize a realização de atendimentos por profissionais não credenciados apenas

para as situações em que não existam tais profissionais na sua área geográfica de abrangência; (v) que o contrato firmado também prevê expressamente que o tratamento será na rede credenciada, restando claro a respeito da exclusão para atendimentos com prestadores fora da rede do plano de saúde.

Contrarrazões
(ID nº
2377551
) pugnando pela manutenção da sentença
.

Vitória, ES, datado e assinado eletronicamente.

Desembargador

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5009048-89.2021.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) APELANTE: FERNANDA ANDREAO RONCHI - ES15717-A
APELADO: B. P. C.

Advogados do(a) APELADO: GUILHERME SARCINELLI FERREIRA - ES10687-A, GABRIEL ZOBOLE DE ASSIS - ES21626-A

VOTO

Conforme relatado, t
rata-se de apelação cível interposta contra a sentença que julgou procedente o pedido autoral para condenar a requerida, ora apelante, a autorizar e custear tratamento multidisciplinar do autor, dando continuidade na Clínica Envolve, com a Fonoaudióloga Pricylla Batista de maneira imediata, retroagindo os efeitos financeiros em 07 de maio de 2021, data do requerimento administrativo junto à UNIMED.

Em suas razões recursais, o apelante sustenta: (i) a metodologia ABA se trata de
procedimento não previsto no Rol da ANS, não havendo obrigação contratual ou pelas normas da ANS quanto à disponibilização de rede credenciada para aplicação de
metodologia e técnicas terapêuticas específicas; (ii) a obrigação da Operadora de Saúde
é arcar
com os tratamentos em si, mas não de profissionais habilitados em métodos ou técnicas específicos; (iii) a
UNIMED autorizou – por liberalidade – administrativamente os tratamentos de terapia ABA, com as clínicas credenciadas, antes do ingresso da demanda judicial; (iv) A regulamentação dada pela ANS (Resolução Normativa 259) obriga que a operadora de planos de saúde autorize a realização de atendimentos por profissionais não credenciados apenas

para as situações em que não existam tais profissionais na sua área geográfica de abrangência; (v) que o contrato firmado também prevê expressamente que o tratamento será na rede credenciada, restando claro a respeito da exclusão para atendimentos com prestadores fora da rede do plano de saúde.

Pois bem.

De plano, adianto meu convencimento, baseado na análise do conteúdo probatório dos autos, de que não assiste razão ao apelante, na medida em que o custeio dos tratamentos com ABA não é uma faculdade do plano de saúde, mas obrigação que visa proteger a finalidade precípua do contrato.

Isso porque, diante do diagnóstico de transtorno do espectro autista, apresentando o autor comprometimento da capacidade de comunicação verbal e não verbal (dificuldade de interação social), limitação da linguagem expressiva e compreensiva, tendência a comportamentos atípicos como: movimentos estereotipados, manias, repetições, inflexibilidades a mudança de rotina e alteração neurosensorial, a profissional médica que o acompanha indicou a necessidade do tratamento ora pretendido.

Nessa senda, o c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que a cláusula contratual que visa excluir o procedimento ou exame recomendado por médico especialista que acompanha o paciente é abusiva, bem como acerca do rol exemplificativo da ANS. Vejamos:

(...) É abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos
meios necessários ao melhor desempenho do tratamento
(...). (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). (...) Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas
não podem limitar os tratamentos a serem realizados
, inclusive os medicamentos experimentais (...). (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017).

(...) O rol da ANS não é taxativo, pois contém apenas a referência para a cobertura assistencial mínima obrigatória nos planos de saúde contratados no território nacional, de maneira que funciona como mero orientador das prestadoras de serviços de saúde (...) 6. Somente é admitida a intervenção da ANS em favor do consumidor, seja para afastar cláusulas abusivas ou ampliar a proteção contratual. (...) 10.
Cabe ao médico responsável pelo caso, determinar o tratamento apropriado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente, desta forma, o plano de saúde não está habilitado, tampouco autorizado, a restringir as alternativas cabíveis para o restabelecimento da saúde do segurado
, sob pena de colocar em risco a vida do enfermo. 12. É permitido ao plano de saúde limitar quais os tipos de doença cobertas no contrato, não sendo possível impor/vedar qualquer tipo de tratamento, já que tal função pertence ao médico escolhido pelo segurado. (...) (STJ - AREsp: 622630 PE 2014/0323796-7, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Publicação: DJ 07/04/2017)

(...) A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do
caráter meramente exemplificativo
do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do
tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente
. (AgInt no REsp 1899424/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 16/12/2021).

Ademais, encontra-se sedimentado há muito na jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, a partir da interpretação mais favorável ao consumidor, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito:

(...) Com efeito, é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/ST. (AgInt no AREsp 1308767/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 17/09/2018)

Ressalto que a condição de credenciado ou não da médica que prescreve o tratamento não possui relevância para se apurar o dever de cobertura do plano de saúde, na medida em que os critérios para se estabelecer o dever do plano de saúde são outros. Caso contrário, haveria a criação de um cenário no qual somente os médicos credenciados poderiam indicar tratamento médico adequado, o que, pela simples leitura de tal afirmativa, constata-se a sua inadequação lógico-jurídica.

Nesse diapasão, tendo em vista que a médica prescreveu explicitamente a Psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional com intervenção ABA e reforçou sua imprescindibilidade, não há como olvidar
que o plano não pode se recusar a cobrir tratamento necessário para doença acometida por seu beneficiário, ainda mais quando prescrito pelo médico que acompanha o paciente.

O E. Tribunal de Justiça de Minas Gerais decide reiteradamente no sentido do profissional que acompanha o paciente ser o responsável por indicar o tratamento mais adequado:

Tratando-se de patologia inequivocamente atestada por profissional especializado e demonstrado que o tratamento prescrito, consubstanciado no fornecimento de fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional pelo método ABA ao menor, mostra-se o mais adequado para o seu quadro clínico, tem-se a medida como pertinente e imprescindível.
(TJMG–Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.21.125099-8/001, Relator(a): Des.(a) Corrêa Junior , 6ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 28/09/2021, publicação da súmula em 04/10/2021)

(...)
O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pela operadora de plano de saúde, mas do profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento.
O Superior Tribunal de Justiça já entendeu que o rol de procedimentos estabelecido pela ANS é meramente exemplificativo, não são lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato. (TJMG – Apelação Cível 1.0000.19.011767-1/003, Relator(a): Des.(a) Domingos Coelho, 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 01/09/2021, publicação da súmula em 02/09/2021)

Como apontado pelo juízo
a quo
, os profissionais credenciados pelo plano não possuem a especialização necessária para o tratamento do autor.

O requerimento realizado pelo apelado em 07 de maio de 2020 solicitou profissionais habilitados em terapia comportamental ABA, tendo o plano de saúde orientado que fosse à Clínica G-VIX, a qual não possui profissionais habilitados para a técnica específica.

Por conseguinte, conclui-se, pelas provas carreadas aos autos, que a rede UNIMED não possui convênio com profissionais com qualificação em terapia comportamental ABA, se limitando em apenas indicar clínicas que não possuem profissionais especializados no método de tratamento adequado ao menor.

Frisa-se, ainda, que profissionais com especialização em curso ainda não são habilitados para atuar no referido método preconizado, sendo devido a certificação adequada para que se obtenha o real tratamento, para que não haja riscos ao paciente.

Compulsando os autos, vê-se que a apelante não é capaz de comprovar a efetiva especialização de seus credenciados, não havendo, portanto, regularidade nos serviços ofertados pela recorrente.

Imperioso destacar que não se está aqui permitindo a escolha dos melhores profissionais em detrimentos daqueles credenciados ao plano. O que o presente caso remete é a determinação para que seja fornecido o tratamento por profissionais especializados dentro da rede credenciada, cuja cobertura, repita-se, não se viu afastada pelo contrato.

Sendo assim, na falta de profissionais qualificados no método prescrito, vê-se a necessidade urgente de buscar por profissional adequado, uma vez que entendo ser direito do infante o tratamento indicado, sobretudo se observada a sua idade, fase de desenvolvimento de habilidades e interação social, de modo que o método representa evolução favorável em seu quadro clínico, embasado em laudo médico.

A jurisprudência desse E. Tribunal de Justiça e dos Tribunais Pátrios decide no mesmo sentido:

Psicoterapia baseada no método ABA e Hidroterapia. Disponibilização de tratamento inadequado, somente por técnica convencional e por tempo limitado.
Súmula nº. 102, TJSP.
Abusividade da insuficiência do tratamento disponibilizado.
O rol da ANS é referência apenas básica, o mínimo necessário.
Limitação de sessões é prática abusiva e ilegal porque prejudica o próprio objeto do contrato, e também porque coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Impossibilidade de previsão do tempo necessário para a cura do paciente.
Não subsistência de parâmetros estanques e sem correlação ao caso concreto. [...]

(TJSP; Apelação 1024421-34.2017.8.26.0554; Relator (a): Fábio Podestá; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 07/02/2019; Data de Registro: 07/02/2019)

Plano de saúde. Paciente portador de TEA (Transtorno do Espectro Autista).
Negativa de cobertura de procedimentos terapêuticos pelo método ABA (terapia ocupacional, fonoterapia, psicoterapia), sob o fundamento de que ultrapassado o limite de terapias obrigatórias pela ANS. Abusividade. Escolha terapêutica do médico. Dever de cobertura integral.
Pedido subsidiário de instituição de coparticipação para as sessões excedentes ao limite mínimo obrigatório previsto pela ANS. Descabimento no presente caso. Decisão mantida. Recurso desprovido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2255651-72.2018.8.26.0000; Relator (a): Claudio Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 5ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 05/02/2019; Data de Registro: 06/02/2019)

(...) A especialização técnica na metodologia ABA há de ser exigida por se tratar de moléstia complexa, que demanda técnicas específicas que certamente
impõem conhecimento e formação, especialmente quando estamos a falar de crianças com TEA, que pela própria natureza da enfermidade desenvolvem
,
não raro, certa resistência a intervenções não especializadas, o que reverbera graves consequências na evolução destes pacientes.
(TJES, Classe: Apelação,024090320862, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 12/11/2019, Data da Publicação no Diário: 19/11/2019)

Concernente ao Ofício do Conselho de Psicologia acostado aos autos pela recorrente, é importante ressaltar que tal norma é administrativa e, portanto, não vincula o Pode Judiciário.

Além disso, da leitura de tal norma é notório que a interpretação do Ofício corrobora de modo benéfico ao autor, na medida em que preceitua em seu art. 1º, alínea b, “
São deveres fundamentais dos psicólogos: assumir responsabilidades profissionais
somente
por atividades para as quais esteja
capacitado pessoal, teórica e tecnicamente
”.

Dito isto, não há dúvidas da necessidade de especialização do profissional da área. Nessa lógica, já decidiu, em unanimidade, a Terceira Câmara Cível, vejamos:

“Tal disposição, ao contrário do que tenta fazer crer a Agravante, frise-se, parece-me corroborar a ideia de que os profissionais (psicólogos) aptos a realizar o tratamento pelo método ABA,
são apenas aqueles que estejam capacitados tecnicamente
a tanto, o que certamente
impõe que haja uma especialização naquele método
para que seja o profissional habilitado a prestar o serviço”. (TJES, Classe: Agravo Interno Cível AI, 021199000510, Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/10/2021, Data da Publicação no Diário: 19/10/2021)

Nesse ínterim, é evidente que quanto antes as intervenções corretas ocorrerem, melhor será a evolução do paciente, principalmente dado a idade do mesmo (três anos), sendo medida de rigor a manutenção da r. sentença.

Pelo exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo incólume a sentença.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
026 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
031 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - GETULIO MARCOS PEREIRA NEVES (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA PORTADORA DE TEA. TRATAMENTO COM MÉTODO ABA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADOS. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUA EXPRESSAMENTE A DOENÇA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1.
O
c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que a cláusula contratual que excluir o procedimento ou exame recomendado por médico especialista que acompanha a paciente é abusiva, bem como acerca do rol exemplificativo da ANS. Precedentes.

2.
E
ncontra-se sedimentado há muito na jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, a partir da interpretação mais favorável ao consumidor, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito. Precedentes.

3.
Tendo em vista que a médica prescreveu explicitamente a Psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional com intervenção ABA e reforçou sua imprescindibilidade, não há como olvidar
que o plano não pode se recusar a cobrir tratamento necessário para doença acometida por seu beneficiário, ainda mais quando prescrito pelo médico que acompanha o paciente. Precedentes.

4.
Conclui-se, pelas provas carreadas aos autos, que a rede UNIMED não possui convênio com profissionais com qualificação em terapia comportamental ABA, se limitando em apenas indicar clínicas que não possuem profissionais especializados no método de tratamento adequado ao menor.

5.

Sendo assim, na falta de profissionais qualificados no método prescrito, vê-se a necessidade urgente de buscar por profissional adequado, uma vez que entendo ser direito do infante o tratamento indicado, sobretudo se observada a sua idade, fase de desenvolvimento de habilidades e interação social, de modo que o método representa evolução favorável em seu quadro clínico, embasado em laudo médico. Precedentes.
6.
Concernente ao Ofício do Conselho de Psicologia acostado aos autos pela recorrente, é importante ressaltar que tal norma é administrativa e, portanto, não vincula o Pode Judiciário. Além disso, da leitura de tal norma é notório que a interpretação do Ofício corrobora de modo benéfico ao autor, na medida em que preceitua em seu art. 1º, alínea b, “
São deveres fundamentais dos psicólogos:
assumir responsabilidades profissionais
somente
por atividades para as quais esteja
capacitado pessoal, teórica e tecnicamente
”.

7
.

Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.