Tribunal: TJES
Processo: 5004774-57.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar; Cláusulas Abusivas; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2022-03-09

Ementa:
Agravo de Instrumento n
º 5004774-57.2021.8.08.0000

Agravante: Letícia Coutinho Silva Santos

Agravado: SAMP - Espírito Santo Assistência Médica

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

Relator designado para Acórdão: Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior

EMENTA:

A
GRAV
O DE INSTRUMENTO.
TUTELA DE URGÊNCIA
IN
DEFERIDA.
C
IRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. EMAGRECIMENTO SEVERO. POSTERIOR A CIRURGIA BARIÁTRICA. DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO. PROVA DA NECESSIDADE DE TODOS OS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PLEITEADOS.
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1
.

o colendo Superior Tribunal de Justiça afirmou que “
tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015).
” (AgInt no AREsp 1693523/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 14/12/2020).

2.
A probabilidade do direito pleiteado pelo agravado na origem, uma vez que é dever do agravante custear o tratamento cirúrgico reparador pós-cirurgia bariátrica,
sobretudo porque n
ão se trata na hipótese de cirurgia com fins estéticos, mas sim porque evidenciado o caráter reparador da mesma, com a finalidade de dar continuidade ao tratamento de obesidade mórbida iniciado pela cirurgia
bari
átrica,
com inegável melhoras na qualidade de vida da paciente, sejam físicas ou psicológicas
.
3.

Neste ínterim, o perigo de dano também está evidenciado, considerando que o laudo psicológico anexado no ID n
º 8129279.
4.
D
iante dess
e
s
elementos
,
em especial o posicionamento do Superior Tribunal de Justi
ça
(
(REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 28/11/2016)

consolidado quanto a possibilidade de concessão do pedido urgência quando amparado em laudo médico (ID nº 8129274) que expressamente indica a necessidade de cirurgia reparadora, conclu
i-se
em deferir a medida nos moldes requeridos.
4
.

Recurso conhecido e
provido
.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5004774-57.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: LETICIA COUTINHO SILVA SANTOS
AGRAVADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RELATOR(A
):JANETE VARGAS SIMOES

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 021 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 027 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
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RELATÓRIO

Agravo de Instrumento nº 5004774-57.2021.8.08.0000

Agravante: Leticia Coutinho Silva Santos

Agravado: Samp Espírito Santo Assistência Médica Ltda

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Leticia Coutinho Silva Santos contra interlocutória proferida pelo MM. Juiz da 5ª Vara Cível de Vila Velha nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada em desfavor de Samp Espírito Santo Assistência Médica Ltda, que indeferiu o pedido de tutela de urgência.

A agravante aduz, em síntese, que (a) conforme o laudo psicológico, seu excesso de pele está causando assaduras em seus seios, além de ter desenvolvido uma hérnia umbilical, sem contar os transtornos emocionais, pois a situação em que se encontra está lhe gerando angústias, irritabilidade, baixa autoestima e frustrações; (b) foi comprovado que os procedimentos são inerentes ao tratamento da obesidade mórbida, e, por consequência, uma continuidade do tratamento; (c) a tutela de urgência pleiteada é medida totalmente reversível, pois os pagamentos poderão ser cobrados da agravante; (d) não é razoável ou aceitável o fato de submeter qualquer indivíduo a viver sob condições de mau cheiro, dor e desconforto; (e) o pedido médico da cirurgia reparadora é taxativo, sendo evidente que se trata de uma condição de tratamento para reparar os efeitos gerados pela cirurgia bariátrica; (f) não pode esperar todo o trâmite do processo para obtenção do provimento somente ao final da ação, uma vez que, até lá, sua saúde física e psicológica estará totalmente prejudicada, ainda levando em consideração a suspensão dos autos ante o tema 1.069 do STJ. Por fim, pugnou pela antecipação dos efeitos da tutela recursal.

Decisão indeferindo o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal. (ID nº 1609030)

Contrarrazões apresentadas pelo recorrido, pugnando pelo não conhecimento do recurso e, no mérito, pelo não provimento. (ID nº 1749053)

É o relatório. Peço dia para julgamento.

Vitória, 17 de dezembro de 2021.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO

PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO

Apesar de a agravante não haver instruído o recurso com os documentos previstos no art. 1.017, I, do CPC, tal fato não obsta o seu conhecimento.

Isso porque, nos termos do § 5º, do referido dispositivo legal, “
Sendo eletrônicos os autos do processo, dispensam-se as peças referidas nos incisos I e II do caput, facultando-se ao agravante anexar outros documentos que entender úteis para a compreensão da controvérsia”.

Por tais razões, rejeito a preliminar.

É como voto.

MÉRITO

No mérito, razão não assiste à recorrente.

Restou incontroverso que os procedimentos cirúrgicos pleiteados pela agravante, a saber, mamoplastia com colocação de implantes de silicone, braquioplastia e lifiting de coxas com colocação de implante nos glúteos, foram prescritos por médico que não integra a rede credenciada.

Como se verifica do laudo médico constante no ID nº 1749055, os referidos procedimentos foram prescritos pelo Dr. Adriano Trindade – Cirurgião Plástico – CRM-ES: 5818, externo à rede do plano de saúde recorrido.

Sobre tal questão

já se manifestou esta
c. Câmara Cível,
concluindo que
,
nos casos em que o
usuário do plano d
e
saúde escolhe se submeter a tratamento
prescrito por
médico que não integra a rede credenciad
a
,
havendo disponibilidade médica na referida rede,
não há que se falar em responsabilidade da operadora de custear
as despesas com
os procedimentos e tratamentos
médicos por ele solicitados
.

Nesse sentido:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. 1. Nada obsta que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas que limitem os direitos dos consumidores, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (CDC, artigo 54, § 4º). 2. Hipótese em que a indicação da internação da agravada, diagnosticada com demência frontotemporal hereditária em estágio moderado/avançado, no Hospital Royal Care, localizado em Vitória, foi realizada por médico particular que não integra a rede credenciada da agravante. 3. Porque a internação foi prescrita por profissional médico não integrante da rede credenciada, escolhido pela família da agravada e que sequer acompanhou a internação da paciente, a recusa de autorização pelo plano de saúde se revela legítima. 4. Recurso provido.” (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 059199000148, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 17/12/2019, Data da Publicação no Diário: 28/01/2020)

Dessa forma,
forçoso concluir que, ao menos em cognição inicial e sem pretender exaurir o mérito da ação originária,
não

há que se falar em ilegalidade da negativa d
o
agrava
do

em
custear o
s procedimentos cirúrgicos prescritos, pois,
ao que se apura dos autos,

o
médic
o
que
o
s
prescreveu
não integra a rede credenciada do plano de saúde contratado.

Dessa forma, estando ausente a probabilidade do direito invocado, a tutela de urgência pleiteada pela recorr
ente
deve ser indeferida.

P
or tais razões,
conheço do recurso e nego-lhe provimento.

É como voto.

VOTO VENCEDOR

Agravo de Instrumento
n
º 5004774-57.2021.8.08.0000

Agravante
: Letícia Coutinho Silva Santos

Agravado:
SAMP - Espírito Santo Assistência Médica

Relatora:
Desembargadora Janete Vargas Simões

Vista:
Desembargador Ewerton Schwab Pinto Júnior

VOTO

PEDIDO DE VISTA

Eminentes Pares, a culta Relatora negou provimento ao presente recurso de agravo de instrumento para manter a r. decisão que havia indeferido o pedido de tutela provisória de urgência para determinar ao agravado a realização ou o custeio do procedimento cirúrgico reparador pós cirurgia bariátrica porque a indica
ção de cirurgia foi emitida por médico não pertencente a rede credenciada.

Pois bem.

Inicialmente, tenho por relevante destacar que o presente recurso deve ser examinado à luz do artigo 300, do Código de Processo Civil, uma vez que a decisão recorrida foi proferida em sede de cognição sumária, na ocasião da análise do pedido de tutela provisória de urgência de natureza satisfativa.

Art. 300.
A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Analisando o aludido preceptivo legal, extrai-se que o magistrado está autorizado a conceder a tutela provisória de urgência desde que presentes os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No presente caso, verifica-se que o pedido de urg
ência cinge-se na "”
[...] continuidade ao seu tratamento da obesidade mórbida, foi encaminhada pelo Dr. Adriana C. Trindade – Cirurgião Plástico – CRM-ES: 5818, para internação e realização dos procedimentos cirúrgicos reparadores não estéticos seguintes: (i) Dermolipectomia abdominal; (ii) Mamoplastia com colocação de implantes de silicone; (iii) braquioplastia; (iv) lifiting de coxas com colocação de implante no glúteos. Prescrevendo ainda a necessidade de realização de procedimentos, insumos e materiais pós-operatórios.

Assim, e
m recente julgado, o colendo Superior Tribunal de Justiça afirmou que “
tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015).
” (AgInt no AREsp 1693523/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 14/12/2020).

O
mesmo Tribunal da Cidadania, em outra oportunidade “
se posicionou no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo beneficiário. A jurisprudência do STJ é de que, apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998, mormente porque tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor (AgInt no AREsp 1.434.014/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 26/8/2019, DJe 30/8/2019).
” (AgInt no REsp 1863936/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 26/08/2020).

No mesmo sentido, em julgado recent
íssimo, o C. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador
. Precedentes.
5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.
6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.
7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)

Diante dos referidos precedentes, resta presente, a meu sentir, a probabilidade do direito pleiteado pelo agravado na origem, uma vez que é dever do agravante custear o tratamento cirúrgico reparador pós cirurgia bariátrica, sobretudo porque n
ão se trata na hipótese de cirurgia com fins estéticos, mas sim porque evidenciado o caráter reparador da mesma, com a finalidade de dar continuidade ao tratamento de obesidade mórbida iniciado pela cirurgia
bari
átrica,
com inegável melhoras na qualidade de vida da paciente, sejam físicas ou psicológicas
.

Neste ínterim, o perigo de dano também está evidenciado, considerando que o laudo psicológico anexado no ID n
º 8129279
(processo de origem)
atesta que a agravante entre outros problemas,
[...]
vive constrangida e deprimida devido a deformação de seu corpo. Falou que não sente-se confiante e possui baixa autoestima. Seu excesso de pele não afetou apenas sua saúde emocional, mas sim sua saúde e bem-estar físico. Transpira embaixo dos seios e precisa usar talco para evitar assaduras. Desenvolveu uma hérnia umbilical.
[...]
E continua,

recomendo sua cirurgia de cunho reparador e não estético, para alivio dos sofrimentos físicos e principalmente seus sofrimentos emocionais. Recomendo também que a mesma siga com a psicoterapia para elaboração dos transtornos emocionais obtidos ao logo desse processo e sig
a
com acompanhamento em equipe médica multidisciplinar.

Desta forma, diante desses elementos, em especial o posicionamento do Superior Tribunal de Justi
ça
1
consolidado quanto a possibilidade de concessão do pedido urgência quando amparado em laudo médico (ID nº 8129274) que expressamente indica a necessidade de cirurgia reparadora, concluo em deferir a medida nos moldes requeridos.

Diante do exposto
, pedindo vênia aos que entendem de modo diverso,
DIVIRJO
do entendimento da eminente e culta Relatora, a fim de
CONHECER
e
DAR
PROVIMENTO
ao presente recurso de agravo de instrumento,
reformando
a r. decisão objurgada,
para
DEFERIR
o pedido de tutela de urg
ência recursal, a fim de determinar que a agravada autorize e custeie integralmente a realização das cirurgias plásticas reparadoras não estéticas de: (i) Mamoplastia com colocação de implantes de silicone; (ii) braquioplastia; (iii) lifiting de coxas com colocação de implante no glúteos, com o custeio de procedimentos pós-operatórios, materiais, insumos e medicamentos para melhor recuperação da paciente, conforme prescrito no relatório médico, sendo tais procedimentos sem fim estéticos, a serem realizadas em rede credenciada pela Requerida e sob a responsabilidade de equipe médica credenciada, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa
diária

de
R$
1
.000,00
(
mil reais).

É como voto.

1

"
Havendo expressa indicação médica
, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 28/11/2016).

VOTOS VOGAIS
021 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
027 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)

EMENTA

DECISÃO
Por maioria de votos, dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Des. Ewerton S. P. Júnior, designado Relator para a elaboração do Acórdão.