Tribunal: TJES
Processo: 5005328-89.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão julgador: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos; Multa Cominatória / Astreintes
Data de julgamento: 2022-08-05

Ementa:
EMENTA: CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA A RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA
/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO, OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA/MAXILA e RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL
. ROL DA ANS. PREVISÃO. PRÓTESE COSTUMIZADA. PRÓTESE LIGADA AO ATO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE.

1.

O tratamento de RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO, OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA/MAXILA e RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL

encontra-se previsto no rol da ANS (ID 1745229, P. 15 E 16)

2.

O fato de a prótese prescrita pelo médico assistente ser diversa daquelas oferecidas pelo plano de saúde não autoriza a negativa de cobertura ao argumento de que o procedimento não está incluído no rol da ANS. Da mesma forma, a diferença de preços entre a prótese costumizada, prescrita pelo médico assistente do consumidor, e as próteses oferecidas pelo plano de saúde, por si só,
não pode ser utilizada pela operadora de plano de saúde para negar ao consumidor a cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente.

3.

A Lei 9656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, em seu artigo 10, inciso VII, prevê a possibilidade de exclusão contratual de cobertura relativa ao fornecimento de próteses
órteses e seus acessórios, desde que os mesmos
não sejam ligados ao ato cirúrgico.

4.

Segundo o Superior Tribunal de Justiça, “
n
os planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não
. 6.
Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis
: (
i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano
;
(ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução
e
(iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico.
”
(REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)”

5.

Recurso desprovido.

EMENTA:

CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5005328-89.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
AGRAVADO: SEBASTIAO DIAS
RELATOR(A
):SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 007 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator / 013 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal / 025 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005328-89.2021.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A

ADVOGADO : RAPHAEL WILSON LOUREIRO STEIN E MAYARA FERRAZ LOYOLA

RECORRIDO : SEBASTIÃO DIAS

ADVOGADO : JUCILENE ALVES PEREIRA E OUTRO

MAGISTRADO : RICARDO GARSCHAGEN ASSAD

Nº PROC. ORIG.: 5001179-94.2021.8.08.0050

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A, por inconformada com a decisão que

deferiu a tutela de urgência, para determinar que o plano de saúde
autorize o Autor/Recorrido a realizar o tratamento de reconstrução total da mandíbula, tal como requerido pelo médico que o acompanha, no prazo máximo de 05 dias úteis, a contar da liberação dos médicos para a sua realização (após feitos todos os exames necessários), sob pena de multa fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais) para cada dia de atraso, limitado ao teto de R$ 50.000,00, a ser revertido em proveito do Autor/Recorrido.

Alegou, em síntese, que: (i)

não cabe ingerência judicial para dizer o que pode e o que não pode na relação entre as partes; (ii) a SAMP negou o procedimento presente o fato de que os OPME’s customizados e prescritos pelo médico assistente não fazem parte da cobertura obrigatória do plano de saúde do Recorrido, logo estão fora do contrato, e para tanto, consoante se verificará no tópico subsequente, houve prévia consulta à Autarquia (ANS), que atestou esta inexistência de cobertura; (iii) a solicitação dos materiais, OPME, se deu para a realização do procedimento que, apenas em relação à equipe médica, foi orçado em R$ 180.000,00; e (iv) a Resolução Normativa 465/2021 e a Lei 9.656/1998 asseguram a cobertura obrigatória apenas às próteses, órteses e aos materiais especiais (OPME) ligados ao ato cirúrgico, ou seja, aqueles cuja colocação ou remoção requeiram a realização de ato cirúrgico. As próteses customizadas e modelagem computacional contidas dentre aquelas prescritas pelo médico assistente não têm cobertura obrigatória, pois não fazem parte do Rol de Procedimentos e Eventos em saúde vigente da ANS, consequentemente fora do que prescreve a Resolução Normativa 465/2021, a Lei 9.656/1998, e logicamente o contrato.

Requereu, liminarmente, a suspensão dos efeitos da decisão agravada, pugnando, ao final, pela reforma da mesma.

Na decisão interlocutória ID 1694628, deferi parcialmente a tutela de urgência recursal, apenas para determinar que eventual ressarcimento de honorários médicos, observe os valores estabelecidos para os profissionais de mesma especialidade (Cirurgião e Traumatologista Buco Maxilo Facial) conveniados ao plano de saúde Recorrente.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

É o relatório. Inclua-se em pauta.

Vitória – ES, 9 de junho de 2022.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHO O VOTO DO E. RELATOR PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005328-89.2021.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A

ADVOGADO : RAPHAEL WILSON LOUREIRO STEIN E MAYARA FERRAZ LOYOLA

RECORRIDO : SEBASTIÃO DIAS

ADVOGADO : JUCILENE ALVES PEREIRA E OUTRO

MAGISTRADO : RICARDO GARSCHAGEN ASSAD

Nº PROC. ORIG.: 5001179-94.2021.8.08.0050

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JR (RELATOR)

Trata-se de agravo de instrumento interposto por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A, por inconformada com a decisão que

deferiu a tutela de urgência, para determinar que o plano de saúde autorize o Autor/Recorrido a realizar o tratamento de reconstrução total da mandíbula, tal como requerido pelo médico que o acompanha, no prazo máximo de 05 dias úteis, a contar da liberação dos médicos para a sua realização (após feitos todos os exames necessários), sob pena de multa fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais) para cada dia de atraso, limitado ao teto de R$ 50.000,00, a ser revertido em proveito do Autor/Recorrido.

Pois bem.

Em julgamento realizado em 08.06.2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que, em regra, é taxativo o rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

No mesmo julgamento, o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista.

O acórdão prolatado no julgamento em referência ainda não foi publicado na imprensa oficial.

Segundo noticiado no site do STJ na internet

(
https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo--com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx
), em 08.06.2022, foram fixadas as seguintes teses:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS.”

No caso em exame, a controvérsia diz respeito à determinação de que o plano de saúde Recorrente autorize a realização do
tratamento de reconstrução total da mandíbula,
da forma prescrita
pelo médico assistente do Recorrido
.

O Recorrido foi diagnosticado com câncer, tendo realizado tratamento às expensas do plano de saúde Recorrente, que, entretanto, houve por bem negar a cobertura da cirurgia indicada pelo médico assistente, ao argumento de que, por não estar o procedimento incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde vigente da ANS, não é obrigatória a sua cobertura.

Do que se extrai dos autos, em especial das fotografias juntadas, a reconstrução da mandíbula é essencial para a qualidade de vida do Recorrente, estando evidente que o procedimento proporcionará ao mesmo a melhoria funcional na respiração, mastigação e fala.

Por outro lado, diversamente do alegado pelo Recorrente, o tratamento em questão - RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO, OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA/MAXILA e RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL – encontra-se previsto no rol da ANS (ID 1745229, P. 15 E 16).

No caso, a prótese prescrita pelo médico assistente – prótese costumizada – é

diversa daquelas oferecidas pelo plano de saúde, o que, entretanto, não autoriza a negativa de cobertura, ao argumento de que o procedimento não está incluído no rol da ANS.

Com
base em uma cognição superficial, própria do agravo de instrumento, observa-se que,
aparentemente
, a negativa de cobertura decorreu da indicação de utilização de prótese costumizada, e não propriamente do fato de o tratamento prescrito não estar no rol da ANS, conforme alega a Recorrente.

A prótese costumizada é mais onerosa do que as próteses oferecidas pelo plano de saúde, entretanto, a diferença de preços, por si só, não pode ser utilizada pela operadora de plano de saúde para negar ao consumidor a cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente.

A Lei 9656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, em seu artigo 10, inciso VII, prevê a possibilidade de exclusão contratual de cobertura relativa ao fornecimento de próteses
órteses e seus acessórios, desde que os mesmos
não sejam ligados ao ato cirúrgico.

No caso em exame, a prótese indicada para o caso do Recorrido não se amolda às hipóteses de exclusão legalmente previstas.

Segundo o Superior Tribunal de Justiça, “
n
os planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não
. 6.
Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis
: (
i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano
;
(ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução
e
(iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico.
”
(REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)”

O magistrado
a quo
, ao deferir a tutela de urgência, registrou expressamente a distinção entre as próteses “de estoque” ou “de prateleira” e a prótese costumizada, identificando os benefícios que a utilização desta última proporcionam ao paciente, deixando claro que se trata de prótese ligada ao ato cirúrgico. Vejamos:

“Para melhor aclarar a diferença entre as próteses, tem-se que a prótese chamada de estoque ou prateleira é uma prótese feita em dimensão padrão, na qual a estrutura óssea deve ser desgastada para se encaixar à prótese, ou a prótese deve ser dobrada no ato operatório para acompanhar a curvatura da anatomia do paciente. Novamente usando de comparativo leigo, seria como dizer que se compra uma peça genérica para uma suspensão de carro e é preciso adaptar a suspensão para que ela se encaixe na peça, ou que a peça tem que ser dobrada à força para se encaixar na suspensão. Ressalta-se também que as próteses de prateleiras na sua maioria são feitas de ligas de metal contendo níquel, conhecido possível causador de processos de alergia. Já a prótese customizada é feita em material inerte de titânio, impresso com técnicas modernas de engenharia, respeitando a anatomia do paciente, com os furos dos parafusos já previstos nos exatos pontos para se evitar danos excessivos à estrutura óssea de sustentação ou danos à delicada rede de nervos no local.

[...]

No caso, os documentos que instruem os autos estampam a gravidade do quadro clínico do autor e a necessidade da reconstrução total da mandíbula
“por meio de enxerto ósseo microvascularizado de fíbula com segmentos ósseos de retalho microcirúrgico da fíbula (osteomiocutâneo)”
(documento ID nº 9138570), que, segundo os profissionais de saúde, não pode ser realizada por meio do tratamento tradicional com prótese, dada a maior eficácia e outras várias vantagens da prótese feita sob medida.”

Registro que, em consulta realizada nos autos do processo originário, verifiquei que a cirurgia de reconstrução mandibular do paciente Sebastião Dias foi realizada das 7:00 horas do dia 31.5.2022 até 1:50 horas do dia 1º.6.2022, sem intercorrências e ocorreu conforme planejamento da equipe médica. (ID 14872215 dos autos do processo originário).

Assim, neste momento em que a cognição é sumária, não verifico a presença de elementos capazes de conduzir à reforma da decisão agravada.

Em face do exposto, nego provimento ao recurso.

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

EMENTA

EMENTA: CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA A RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA
/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO, OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA/MAXILA e RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL
. ROL DA ANS. PREVISÃO. PRÓTESE COSTUMIZADA. PRÓTESE LIGADA AO ATO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE.

1.

O tratamento de RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO, OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA/MAXILA e RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL

encontra-se previsto no rol da ANS (ID 1745229, P. 15 E 16)

2.

O fato de a prótese prescrita pelo médico assistente ser diversa daquelas oferecidas pelo plano de saúde não autoriza a negativa de cobertura ao argumento de que o procedimento não está incluído no rol da ANS. Da mesma forma, a diferença de preços entre a prótese costumizada, prescrita pelo médico assistente do consumidor, e as próteses oferecidas pelo plano de saúde, por si só,
não pode ser utilizada pela operadora de plano de saúde para negar ao consumidor a cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente.

3.

A Lei 9656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, em seu artigo 10, inciso VII, prevê a possibilidade de exclusão contratual de cobertura relativa ao fornecimento de próteses
órteses e seus acessórios, desde que os mesmos
não sejam ligados ao ato cirúrgico.

4.

Segundo o Superior Tribunal de Justiça, “
n
os planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não
. 6.
Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis
: (
i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano
;
(ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução
e
(iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico.
”
(REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)”

5.

Recurso desprovido.

EMENTA:

CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.