Tribunal: TJES
Processo: 5003522-82.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LYRIO REGIS DE SOUZA LYRIO
Órgão julgador: LYRIO REGIS DE SOUZA LYRIO
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2022-09-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS.
ART. 300, CPC. COBERTURA PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. APLICAÇÃO HOSPITALAR. ESSENCIAL PARA O SUCESSO DO TRATAMENTO. ROL EXEMPLIFICATIVO ANS. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.
2.
Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).
3.
A agravada possui 13 anos de idade e sofre de neurite óptica bilateral recorrente (ENMO ou NMO), tendo suportado alguns episódios que necessitaram de internação e apresentado melhora na acuidade visual após tratamento de pulsoterapia. Não obstante a referida melhora, os documentos dos autos informam que a agravada sofreu novos episódios de neurite óptica bilateral, razão pela qual o médico neurologista que a acompanha, a fim de evitar o surgimento iminente de sequelas como a cegueira e a necessidade de utilização de cadeiras de rodas, indicou com urgência o tratamento com os referidos medicamentos, conforme laudo médico.
4.

Neste passo, encontra-se sedimentado na jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização ao tratamento, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito.
5.

Sobre a alegação de indicação
off label
da medicação, ou seja, aplicação em caráter experimental do fármaco para doença não prevista em sua bula, não afasta a necessidade de cobertura do tratamento, especialmente porque a natureza experimental a que a alude o art. 10, inciso I, da Lei nº 9.656, como bem destaca do c. STJ,
diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica
, hipótese que não se confunde nos autos, conforme o laudo medico.
6.
Além disso, ao que dos autos consta em cognição sumária, a hipótese não trata de medicamento de uso exclusivamente, sobretudo porque a indicação médica é de aplicação em ambiente hospitalar. Entretanto, ainda que assim não fosse, considerando que o uso do medicamento se mostra essencial ao sucesso de tratamento cuja doença não é excluída pelo contrato, especialmente em razão da urgência apontada pelo laudo médica, a sua recusa seria abusiva.
7.
Não merece acolhida, de igual forma, a tese de ausência de cobertura de medicamentos e procedimentos não previstos no rol da ANS, sobretudo porque, não desconhecendo posicionamento contrário e sem efeito vinculante, entendo que tal lista possui natureza meramente exemplificativa e representa a cobertura mínima a ser disponibilizada pelos planos de saúde.
8.
O perigo da demora encontra-se evidenciado pelo referido laudo, que informa a necessidade de tratamento urgente e imediato diante do risco de, a cada novo episódio de manifestação da doença, a possibilidade de sequelas permanentes, como tornar a criança cadeirante e cega.
9.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5003522-82.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: K. C. P.
RELATOR(A
):EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Composição de julgamento: 021 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - LYRIO REGIS DE SOUZA LYRIO - Relator / 026 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 031 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - GETULIO MARCOS PEREIRA NEVES - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5003522-82.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: FERNANDA ANDREAO RONCHI - ES15717-A
AGRAVADO: K. C. P.

Advogado do(a) AGRAVADO: IVANELES OLIVEIRA JUNIOR - ES23935-A

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito ativo contra decisão proferida pelo MM Juiz de Direito da 1ª Vara de Órfãos e Sucessões de Cariacica nos autos processo nº 5003906-09.2022.8.08.0012 que, em suma, deferiu tutela de urgência para determinar cobertura de tratamento indicado pelo médico neurologista, com a administração dos medicamentos RITUXIMABE 500mg, BENADRYL 50mg e METILPREDNISOLONA 125mg, na forma indicada no receituário que instrui a inicial, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais) até o montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Em suas razões recursais, o agravante sustenta o seguinte: i) há exclusão contratual de tratamento não previsto pela ANS; ii) método alternativo de eficácia não conhecida e iii) inobservância do tema nº 106, STJ.

Efeito suspensivo indeferido (2514932). Ausentes contrarrazões. Parecer da d. Procuradoria de Justiça pelo desprovimento do recurso (2776183). A d. Procuradoria de Justiça apresentou parecer no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso (2776183).

É o relatório.
Peço dia para julgamento.

Vitória, ES, datado e assinado eletronicamente.

Desembargador

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5003522-82.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: FERNANDA ANDREAO RONCHI - ES15717-A
AGRAVADO: K. C. P.

Advogado do(a) AGRAVADO: IVANELES OLIVEIRA JUNIOR - ES23935-A

VOTO

(Mérito)

Conforme relatoriado, trata-se de agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito ativo contra decisão proferida pelo MM Juiz de Direito da 1ª Vara de Órfãos e Sucessões de Cariacica nos autos processo nº 5003906-09.2022.8.08.0012 que, em suma, deferiu tutela de urgência para determinar cobertura de tratamento indicado pelo médico neurologista, com a administração dos medicamentos RITUXIMABE 500mg, BENADRYL 50mg e METILPREDNISOLONA 125mg, na forma indicada no receituário que instrui a inicial, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais) até o montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Ao que se vê dos autos, o ponto nodal do presente recurso cingem-se em verificar o preenchimento dos requisitos legais indispensáveis ao deferimento da tutela de urgência pleiteada e deferida pelo juízo de origem
[1]
. Pois bem.

De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.

Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).

Nas palavras de Marinoni, Arenhart e Mitidiero, “
o legislador procurou autorizar o juiz a conceder tutelar provisórias com base em cognição sumária, isto é, ouvindo apenas uma das partes ou então fundado em quadros probatórios incompletos (vale dizer, sem que tenham sidos colhidas todas as provas disponíveis para o esclarecimento das alegações de fato. A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos.
”
[2]

Diante das razões apresentadas pela agravante, do parecer emitido pela d. Procuradoria de Justiça, considerando, outrossim, a ausência de contrarrazões,
não encontrei motivos para rever o entendimento adotado quando do indeferimento do efeito suspensivo
, no sentido de estarem presentes os requisitos do art. 300, do CPC, para a concessão da tutela de urgência deferida pelo juízo de origem. Explico.

A agravada possui 13 anos de idade e sofre de neurite óptica bilateral recorrente (ENMO ou NMO), tendo suportado alguns episódios que necessitaram de internação e apresentado melhora na acuidade visual após tratamento de pulsoterapia.

Não obstante a referida melhora, os documentos dos autos informam que a agravada sofreu novos episódios de neurite óptica bilateral, razão pela qual o médico neurologista que a acompanha, a fim de evitar o surgimento iminente de sequelas como a cegueira e a necessidade de utilização de cadeiras de rodas, indicou com urgência o tratamento com os referidos medicamentos, conforme laudo abaixo colacionado:

SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO IMUNOLÓGICO

PARA: Kauanny Costa Pereira

Convênio: Unimed

A paciente Kauanny Costa Pereira tem 13 anos e apresenta quadro clínico caracterizado por neurite óptica bilateral recorrente. Paciente teve primeiro episódio de neutro óptica bilateral em dezembro de 2021, com necessidade de internação hospitalar para investigação inicial e para tratamento posterior com pulsoterapia com metilprednisolona intravenosa. Paciente apresentou boa resposta ao tratamento inicial, com melhora da acuidade visual após pulsoterapia.

Entretanto, paciente evoluiu como novo episódio de neurite óptica bilateral ao final de janeiro de 2022 e necessitou de nova internação hospitalar para re-tratamento com pulsoterapia, com nova recuperação da acuidade visual.

Tendo em vista o quando clínico de neurite óptica recorrente bilateral, com RM de órbitas evidenciando hipersinal extenso de ambos os nervos ópticos e RM de encéfalo e coluna total sem nenhuma lesão sugestiva de Esclerose Múltipla, paciente apresente como diagnósticos mais prováveis: o Espectro da Neuromielite Óptica (ENMO), MOGAD (MOG associated disease) e CRION (chronic relapsing inflamatory optic neuritis).

As 3 hipóteses principais apresentam alta probabilidade de recorrência e,
a cada novo episódio clínico, aumenta-se a probabilidade de sequelas decorrentes dos surtos clínicos. Vale ressaltar que a paciente apresenta apenas 13 anos e a possibilidade de sequelas clínicas de futuros surtos por não tratamento adequado da condição da doença de base poderá acarretar impacto sobre seu desenvolvimento, capacidade laboral e qualidade de vida. Especificamente no que diz respeito à hipótese principal de ENMO, sabe-se que 50% dos paciente não tratados encontram-se cadeirantes ou cegos após 5 anos do início dos sintomas.
Desta forma, não há dúvidas que a paciente em questão se beneficie de tratamento imunossupressor com intuito de prevenção de novos surtos clínicos e, consequente, prevenção de sequelas incapacitantes.

Dentre os tratamento imunossupressores existentes tais como Aztioprina Micofenolato de Mofetila e Rituximabe, destaca-se este último, uma vez que apresenta rápido início de ação, efeito adjuvante para recuperação completa do surto atual, possibilidade de desmame mais rápido do corticoide e maior efetividade no controle da doença de base.
Vale destacar também que a utilização de medicações orais como Azatioprina ou Micofenolato de Mofetila implicam o uso de corticoterapia oral por período prolongado, o que proporciona um risco maior para o desenvolvimento de complicações, tais como síndrome metabólica, hipertensão arterial, diabetes mellitus, catarata, glaucoma e osteoporose. Ademais, a paciente já se encontra com sobrepeso, o que acarreta maior risco de ganho ponderal com corticoterapia prolongada.

Esses dados corroboram ainda mais a necessidade de um tratamento de alta eficácia, que para o tratamento do ENMO/MOGAD/CRION/ é a medicação rituximabe, um imunobiológico com ação antiCD20, que diferentemente das outras 2 medicações (Azatioprina e Micofenolato de Mofetila) possui ação direcionada contra linfócitos CD20, tendo portanto uma ação específica em oposição a ação inespecífica de imunossupressão generalizada das demais medicações citadas. Essa ação mais específica também apresenta a vantagem de expor o paciente a um menor risco de infecção.

Diante de todo o exposto, a medicação RITUXIMABE é a melhor opção para o caso da paciente em questão.

O início da terapêutica com RITUXIMABE deve ocorrer o mais precoce possível.
O Atraso no tratamento implica risco de novos surto das doença com degeneração neurológica e desenvolvimento de sequelas incapacitantes. Solicito, portanto, liberação urgente da medicação RITUXIMABE (frasco de 500mg) para início imediato da terapia, por período inicial de 2 anos, conforme preconizado na literatura (dose inicial de 2g de ataque dividida em 2 tomadas de 1g cada com intervalo de 2 semanas entre elas e posteriormente 1g de rituximabe a cada 6 meses).

A medicação pode ser realizada em regime de Hospital-Dia ou em Ambiente Hospitalar. Programo a medicação RITUXIMABE para o início imediato.

Neste passo, encontra-se sedimentado na jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização ao tratamento, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito:

Com efeito, é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.
Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/ST. (AgInt no AREsp 1308767/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO,
QUARTA TURMA
, julgado em 11/09/2018, DJe 17/09/2018)

A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que caracteriza ato ilícito, passível até mesmo de reparação moral, a recusa injustificada em cobrir exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
Incidência do Enunciado n. 83/STJ. (AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA
, julgado em 24/09/2018, DJe 27/09/2018)

Sobre a alegação de indicação
off label
da medicação, ou seja, aplicação em caráter experimental do fármaco para doença não prevista em sua bula, não afasta a necessidade de cobertura do tratamento, especialmente porque a natureza experimental a que a alude o art. 10, inciso I, da Lei nº 9.656, como bem destaca do c. STJ,
diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica
, hipótese que não se confunde nos autos, conforme o laudo medico.
[3]

Além disso, ao que dos autos consta em cognição sumária, a hipótese não trata de medicamento de uso exclusivamente, sobretudo porque a indicação médica é de aplicação em ambiente hospitalar. Entretanto, ainda que assim não fosse, considerando que o uso do medicamento se mostra essencial ao sucesso de tratamento cuja doença não é excluída pelo contrato, especialmente em razão da urgência apontada pelo laudo médica, a sua recusa seria abusiva.

Por derradeiro, não merece acolhida, de igual forma, a tese de ausência de cobertura de medicamentos e procedimentos não previstos no rol da ANS, sobretudo porque, não desconhecendo posicionamento contrário e sem efeito vinculante, entendo que tal lista possui natureza meramente exemplificativa e representa a cobertura mínima a ser disponibilizada pelos planos de saúde.

Neste sentido também entende a Segunda Turmas do c. STJ:

2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
(AgInt no AREsp n. 1.954.574/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/6/2022, DJe de 8/6/2022.)

O perigo da demora encontra-se evidenciado pelo referido laudo, que informa a necessidade de tratamento urgente e imediato diante do risco de, a cada novo episódio de manifestação da doença, a possibilidade de sequelas permanentes, como tornar a criança cadeirante e cega.

Do exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
.

É como voto.

[1]
“No julgamento do recurso de agravo de instrumento, levam-se em conta apenas os seus fundamentos e sua repercussão processual, devendo o julgador ater-se à decisão que ensejou o recurso, abstendo-se de apreciar alegações que possam levar ao julgamento precoce do mérito da ação principal.[...](TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 11149000587, Relator: WILLIAM COUTO GONÇALVES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/05/2014, Data da Publicação no Diário: 05/06/2014)”

[2]
MARINONI, Luiz Guilherme. ARENHART, Sérgio Cruz. MITIDIERO, Daniel. Novo código de processo civil comentado. São Paulo: Editora Revistas dos Tribunais, 2015, p. 312/313.

[3]
(REsp 1769557/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018)

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS.
ART. 300, CPC. COBERTURA PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. APLICAÇÃO HOSPITALAR. ESSENCIAL PARA O SUCESSO DO TRATAMENTO. ROL EXEMPLIFICATIVO ANS. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.
2.
Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).
3.
A agravada possui 13 anos de idade e sofre de neurite óptica bilateral recorrente (ENMO ou NMO), tendo suportado alguns episódios que necessitaram de internação e apresentado melhora na acuidade visual após tratamento de pulsoterapia. Não obstante a referida melhora, os documentos dos autos informam que a agravada sofreu novos episódios de neurite óptica bilateral, razão pela qual o médico neurologista que a acompanha, a fim de evitar o surgimento iminente de sequelas como a cegueira e a necessidade de utilização de cadeiras de rodas, indicou com urgência o tratamento com os referidos medicamentos, conforme laudo médico.
4.

Neste passo, encontra-se sedimentado na jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização ao tratamento, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito.
5.

Sobre a alegação de indicação
off label
da medicação, ou seja, aplicação em caráter experimental do fármaco para doença não prevista em sua bula, não afasta a necessidade de cobertura do tratamento, especialmente porque a natureza experimental a que a alude o art. 10, inciso I, da Lei nº 9.656, como bem destaca do c. STJ,
diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica
, hipótese que não se confunde nos autos, conforme o laudo medico.
6.
Além disso, ao que dos autos consta em cognição sumária, a hipótese não trata de medicamento de uso exclusivamente, sobretudo porque a indicação médica é de aplicação em ambiente hospitalar. Entretanto, ainda que assim não fosse, considerando que o uso do medicamento se mostra essencial ao sucesso de tratamento cuja doença não é excluída pelo contrato, especialmente em razão da urgência apontada pelo laudo médica, a sua recusa seria abusiva.
7.
Não merece acolhida, de igual forma, a tese de ausência de cobertura de medicamentos e procedimentos não previstos no rol da ANS, sobretudo porque, não desconhecendo posicionamento contrário e sem efeito vinculante, entendo que tal lista possui natureza meramente exemplificativa e representa a cobertura mínima a ser disponibilizada pelos planos de saúde.
8.
O perigo da demora encontra-se evidenciado pelo referido laudo, que informa a necessidade de tratamento urgente e imediato diante do risco de, a cada novo episódio de manifestação da doença, a possibilidade de sequelas permanentes, como tornar a criança cadeirante e cega.
9.
Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.