Tribunal: TJES
Processo: 5001299-59.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos; Tratamento médico-hospitalar; Planos de saúde; Revisão de Tutela Antecipada Antecedente; Liminar; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2022-06-14

Ementa:
A
GRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE GESTANTE QUE ATENTA CONTRA A PRÓPRIA VIDA E CONTINUA EM QUADRO DE IDEAÇÃO SUICIDA – INOPONIBILIDADE DAS CLÁUSULAS DE CARÊNCIA EM CASO DE EMERGÊNCIA – RECURSO DESPROVIDO.

1)
O comportamento da gestante
que,
acometida por
grave quadro depressivo,
atent
ou
contra a própria vida caracteriza
va

clara
situação
de emergência, a que a UNIMED não pode
ria
negar atendimento por expressa disposição legal,
ainda que estivesse
a paciente

em período de carência.

2)
A
lém do episódio específico ocorrido em fevereiro último, a ideação suicida continu
ou
presente
e afetando a saúde d
a paciente
,
de modo que o risco de morte ou de que caus
asse
para si mesma lesões irreparáveis justifica
va
um monitoramento constante
da enferma
, compatível com a internação psiquiátrica.
Justamente por isso
é que
a paciente
v
inha sendo
mantida na enfermaria
do CIAS,
sendo a ela endereçada
s
cobrança
s

por hora de permanência
no nosocômio,
alcançando fatura médica de considerável valor.
A
própri
a
UNIMED reconheceu, nas contrarrazões recursais, que foi
a paciente
quem “se deu alta”,
contrariando expressa recomendação médica, o que
evidencia que – durante todo o tempo em que permaneceu na enfermaria (e inclusive depois dele, já que a alta foi “com contraindicação médica”)
–
era absolutamente necessária a prestação de assistência médica à enferma, dado o quadro depressivo grave que a acometia.
L
onge de representar uma “perda
de objeto” recursal, a alta solicitada pela paciente, mesmo com contraindicação médica, decorreu das cobranças
por hora de permanência na enfermaria
que foram a ela endereçadas, a evidenciar que era sim útil e necessário o acionamento do Estado-juiz para garantir tratamento adequado a
seu
quadro clínico
de emergência
, mediante internação da gestante em clínica psiquiátrica.

3) Pertinente consignar, ainda, que o
plano contratado p
ela paciente
tem cobertura para internação psiquiátrica,
de modo que a cláusula de carência era inoponível diante da situação emergencial por ela vivenciada, nos termos da súmula 597, do STJ.

4) Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001299-59.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: JENIFFER SAMPAIO MIRANDA ROMANI
AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros
RELATOR(A
):ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 015 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 005 - Gabinete Des. RONALDO GONÇALVES DE SOUSA - RONALDO GONCALVES DE SOUSA - Vogal / 030 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

R E L A T Ó R I O

JENIFFER SAMPAIO MIRANDA ROMANI interpôs agravo de instrumento contra decisão da lavra do Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Serra que, em ação cautelar antecedente por ela manejada em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e da BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA, indeferiu pleito liminar de que fosse determinada sua pronta internação em clínica psiquiátrica.

Para negar a pretendida providência, assinalou a magistrada
a quo
que não foi juntada ao processo a guia de solicitação de internação da paciente e muito menos a respectiva recusa da Operadora, destacando Sua Excelência, outrossim, que JENIFFER só se pôs a contratar o plano de saúde em dia 31 de janeiro de 2022, de modo que a avença tinha poucos dias de vigências quando do ajuizamento do feito originário.

Contra o
decisum
recorreu a enferma, assinalando que estava na 13ª semana de gestação e que vivencia quadro depressivo severo, à vista do “forte desejo de não ser mãe”. Narrou que em 12 de fevereiro do corrente ano atentou contra a própria vida e que, desde então, vinha recebendo apenas atendimento ambulatorial prestado pela UNIMED, inclusive com o envio de cobrança para que arcasse com o valor de R$1.200,00 (um mil e duzentos reais) a cada 06 (seis) horas de atendimento dentro do ambulatório. Pugnou para que fosse determinada sua incontinenti “internação de urgência psiquiátrica” e, no mérito, pela reforma do
decisum
objurgado.

Concedi a antecipação da tutela recursal,
para determinar que a UNIMED providenci
asse
a internação psiquiátrica da paciente em clínica conveniada, porquanto caracterizada situação de emergência que justifica
va
a superação das cláusulas contratuais relativas à carência.

Em contrarrazões, a

BENEVIX aduziu que “
atuou em conformidade com suas obrigações contratuais previamente estabelecidas entre as partes e, como se demonstrará a seguir, não possui qualquer poder de gerência ou influência sobre as atitudes que são de responsabilidade da operadora de saúde”. Ponderou, contudo, que “a Operadora não pode ser compelida a arcar com os procedimentos de beneficiários que se encontram em período de carência”, de modo que não haveria ilegalidade na recusa da internação de JENIFFER”. Registrou que era “plenamente cabível a imposição do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internação, conforme disposições legais e contratuais” e requereu o desprovimento do recurso.

Por seu turno, em peça responsiva, a UNIMED sustentou que “a insurgência suscitada neste agravo e a suposta necessidade imperiosa de internação da Sra. JENIFFER deixou de existir a partir do momento que ela mesmo 'se deu alta' em 19/02/2022, conforme integra do termo de alta em anexo”. Asseverou que “a pretensão autoral está delimitada no desejo de, a despeito da contratação e da carência a ser cumprida, compelir o plano de saúde à autorizar e custear internação eletiva em clínica psiquiátrica após o dia 12/02/2022 – ou seja, 12 dias após a vigência do plano de saúde”. Mencionou que “pelos termos da lei, a UNIMED VITORIA deveria garantir cobertura de procedimento de urgência/emergência limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, o que foi cumprido, e após tal período, a responsabilidade financeira a partir da necessidade de continuidade da internação, passará a ser do beneficiário ou poderá optar pela remoção (custeada pela Operadora) ao hospital credenciado ao SUS [...]. Se a parte Agravante decidiu, por sua conta e risco, permanecer no hospital da UNIMED VITORIA, em caráter particular, é de sua responsabilidade arcar com os custos advindos desta escolha, não tendo a Cooperativa obrigações correlatas”.

É o relatório.
Inclua-se em pauta para julgamento.

VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho a eminente relatora.

Desembargador RONALDO GONÇALVES DE SOUSA:

Acompanho o voto proferido pela eminente Relatora, Desembargadora Eliana Junqueira Munhós Ferreira, no sentido de conhecer do presente recurso e a este negar provimento, mantendo íntegra a decisão recorrida. É como voto.

VOTO VENCEDOR

V O T O

JENIFFER SAMPAIO MIRANDA ROMANI interpôs agravo de instrumento contra decisão da lavra do Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Serra que, em ação cautelar antecedente por ela manejada em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e de BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA, indeferiu pleito liminar de que fosse determinada sua pronta internação em clínica psiquiátrica.

Para negar a pretendida providência, assinalou a magistrada
a quo
que não foi juntada ao processo a guia de solicitação de internação da paciente e muito menos a respectiva recusa da Operadora, destacando Sua Excelência, outrossim, que JENIFFER só se pôs a contratar o plano de saúde em dia 31 de janeiro de 2022, de modo que a avença tinha poucos dias de vigências quando do ajuizamento do feito originário.

Contra o
decisum
recorreu a enferma, assinalando que estava na 13ª semana de gestação e que vivencia quadro depressivo severo, à vista do “forte desejo de não ser mãe”. Narrou que em 12 de fevereiro do corrente ano atentou contra a própria vida e que, desde então, vinha recebendo apenas atendimento ambulatorial prestado pela UNIMED, inclusive com o envio de cobrança para que arcasse com o valor de R$1.200,00 (um mil e duzentos reais) a cada 06 (seis) horas de atendimento dentro do ambulatório do CIAS. Pugnou para que fosse determinada sua incontinenti “internação de urgência psiquiátrica” e, no mérito, pela reforma do
decisum
objurgado.

Concedi a antecipação da tutela recursal,
para determinar que a UNIMED providenci
asse
a internação psiquiátrica da paciente em clínica conveniada, porquanto caracterizada situação de emergência que justifica
va
a superação das cláusulas contratuais relativas à carência.

Em contrarrazões, a

BENEVIX aduziu que “
atuou em conformidade com suas obrigações contratuais previamente estabelecidas entre as partes e, como se demonstrará a seguir, não possui qualquer poder de gerência ou influência sobre as atitudes que são de responsabilidade da operadora de saúde”. Ponderou, contudo, que “a Operadora não pode ser compelida a arcar com os procedimentos de beneficiários que se encontram em período de carência”, de modo que não haveria ilegalidade na recusa da internação de JENIFFER”. Registrou que era “plenamente cabível a imposição do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internação, conforme disposições legais e contratuais” e requereu o desprovimento do recurso.

Por seu turno, em peça responsiva, a UNIMED sustentou que “a insurgência suscitada neste agravo e a suposta necessidade imperiosa de internação da Sra. JENIFFER deixou de existir a partir do momento que ela mesmo 'se deu alta' em 19/02/2022, conforme integra do termo de alta em anexo”. Asseverou que “a pretensão autoral está delimitada no desejo de, a despeito da contratação e da carência a ser cumprida, compelir o plano de saúde à autorizar e custear internação eletiva em clínica psiquiátrica após o dia 12/02/2022 – ou seja, 12 dias após a vigência do plano de saúde”. Mencionou que “pelos termos da lei, a UNIMED VITORIA deveria garantir cobertura de procedimento de urgência/emergência limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, o que foi cumprido, e após tal período, a responsabilidade financeira a partir da necessidade de continuidade da internação, passará a ser do beneficiário ou poderá optar pela remoção (custeada pela Operadora) ao hospital credenciado ao SUS [...]. Se a parte Agravante decidiu, por sua conta e risco, permanecer no hospital da UNIMED VITORIA, em caráter particular, é de sua responsabilidade arcar com os custos advindos desta escolha, não tendo a Cooperativa obrigações correlatas”.

Estabelece
o art. 35-C, da Lei nº
1.935/
09
,
que “
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.

O comportamento da gestante
que,
acometida por
grave quadro depressivo,
atent
ou
contra a própria vida caracteriza
va

clara
situação
de emergência, a que a UNIMED não pode
ria
negar atendimento por expressa disposição legal,
ainda que estivesse
JENIFFER
em período de carência.

A
lém do episódio específico ocorrido em 12 de fevereiro último, a ideação suicida continu
ou
presente
e afetando a saúde de
JENIFER,
conforme informações prestadas pela própria Operadora do Plano de Saúde,
de modo que o risco de morte ou de que caus
asse
para si mesma lesões irreparáveis justifica
va
um monitoramento constante
da enferma
, compatível com a internação psiquiátrica.
Justamente por isso
é que
JENIFFER v
inha sendo
mantida na enfermaria
do CIAS,
sendo a ela endereçada a
cobrança de “diárias compactas de 2 leitos” e
de
“consultas” que varia
vam
entre R$
1.700,00 (um mil e setecentos) e R$3.500,00 (três mil e quinhentos reais) por dia
de permanência no nosocômio (ID 2163067),
de modo que,
no dia do ajuizamento deste recurso (18 de fevereiro de 2022),
a
fatura médica parcial da paciente já alcançava R$7.572,03 (sete mil, quinhentos e setenta e dois reais e três centavos).
A
própri
a
UNIMED reconheceu, nas contrarrazões recursais, que foi JENIFFER quem “se deu alta”,
contrariando expressa recomendação médica, o que
evidencia que – durante todo o tempo em que permaneceu na enfermaria (e inclusive depois dele, já que a alta foi “com contraindicação médica”)
–
era absolutamente necessária a prestação de assistência médica à enferma, dado o quadro depressivo grave que a acometia.

Ocorre que, longe de representar uma “perda
de objeto” recursal, a alta solicitada pela paciente, mesmo com contraindicação médica
(ID
2577264)
, decorreu – a toda evidência – das
substanciosas
cobranças que foram a ela endereçadas, a evidenciar que era sim útil e necessário o acionamento do Estado-juiz para garantir tratamento adequado a
seu
quadro clínico
de emergência
, mediante internação da gestante em clínica psiquiátrica.

A
médica que
atendeu JENIFFER
em 12 de fevereiro –
dia da tentativa de suicídio –
atestou
que a gestante t
inha
“ideação suicida, declara
[va]
fortemente o desejo de não ser/não querer ser mãe. Depressão grave, sem mediação há 3 anos. Tentado internação pelo plano, porém está em período de carência. Medicada com clonazepam e quetiapina” (ID 2163062).
Em etapa instrutória, poderá a Operadora do Plano apurar se houve eventual má-fé da consumidora no momento da contratação,
já que
, em resposta ao quesito “portador
a
de transtornos psiquiátricos ou mentais?”, informou
ela que
“não”. A
matéria
, por ora, não está suficientemente clara (já que não há como saber se o quadro de JENIFFER
foi de episódio depressivo grave ou se se tratava de paciente com transtorno depressivo recorrente, que lhe desse clareza quanto à necessidade de informar ao Plano acerca d
a situação
) e nem foi apreciada pelo Juízo
a quo
, de modo que analisá-la em sede de agravo importaria em supressão de Instância.

Assinalo, por pertinente,
que o plano contratado por JENIFFER –
personal smart
empresarial – tem cobertura para internação psiquiátrica pelo prazo máximo de 30 (trinta) dias por ano, contínuos ou não, após o qual há divisão dos custos com o paciente

pelo sistema participativo (ID
2163065).

Nesse panorama, considerando a demonstração
suficiente (1) de que o plano contratado tem cobertura para internação psiquiátrica; (2) que a paciente vivencia
va
quadro de emergência, com risco de morte ou de que caus
asse
para si mesma lesões irreparáveis; (3) que
vinha
sendo mantida em enfermaria hospitalar – justamente em razão do risco concreto
e manifesto
para a própria saúde –
e sendo cobrada em
horas de permanência no CIAS, com fatura médica impagável diante de sua realidade de “designer de unhas”, concluo que
tinha direito
à internação em clínica
psiquiátrica, nos moldes da
orientação sedimentada
acerca do tema
pelo
colendo Superior Tribunal de Justiça,
tal qual consta do enunciado
sumular
nº 597,
in verbis
:

Súmula 597.
Enunciado:
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017)

DOU PROVIMENTO AO RECURSO
,
para
confirmar a liminar recursal que
determin
ou à
UNIMED
que
providenci
ass
e a internação psiquiátrica da paciente em clínica conveniada, porquanto caracterizada situação de emergência que justifica
va
a superação das cláusulas contratuais relativas à carência.

É como voto!

EMENTA

A
GRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE GESTANTE QUE ATENTA CONTRA A PRÓPRIA VIDA E CONTINUA EM QUADRO DE IDEAÇÃO SUICIDA – INOPONIBILIDADE DAS CLÁUSULAS DE CARÊNCIA EM CASO DE EMERGÊNCIA – RECURSO DESPROVIDO.

1)
O comportamento da gestante
que,
acometida por
grave quadro depressivo,
atent
ou
contra a própria vida caracteriza
va

clara
situação
de emergência, a que a UNIMED não pode
ria
negar atendimento por expressa disposição legal,
ainda que estivesse
a paciente

em período de carência.

2)
A
lém do episódio específico ocorrido em fevereiro último, a ideação suicida continu
ou
presente
e afetando a saúde d
a paciente
,
de modo que o risco de morte ou de que caus
asse
para si mesma lesões irreparáveis justifica
va
um monitoramento constante
da enferma
, compatível com a internação psiquiátrica.
Justamente por isso
é que
a paciente
v
inha sendo
mantida na enfermaria
do CIAS,
sendo a ela endereçada
s
cobrança
s

por hora de permanência
no nosocômio,
alcançando fatura médica de considerável valor.
A
própri
a
UNIMED reconheceu, nas contrarrazões recursais, que foi
a paciente
quem “se deu alta”,
contrariando expressa recomendação médica, o que
evidencia que – durante todo o tempo em que permaneceu na enfermaria (e inclusive depois dele, já que a alta foi “com contraindicação médica”)
–
era absolutamente necessária a prestação de assistência médica à enferma, dado o quadro depressivo grave que a acometia.
L
onge de representar uma “perda
de objeto” recursal, a alta solicitada pela paciente, mesmo com contraindicação médica, decorreu das cobranças
por hora de permanência na enfermaria
que foram a ela endereçadas, a evidenciar que era sim útil e necessário o acionamento do Estado-juiz para garantir tratamento adequado a
seu
quadro clínico
de emergência
, mediante internação da gestante em clínica psiquiátrica.

3) Pertinente consignar, ainda, que o
plano contratado p
ela paciente
tem cobertura para internação psiquiátrica,
de modo que a cláusula de carência era inoponível diante da situação emergencial por ela vivenciada, nos termos da súmula 597, do STJ.

4) Recurso provido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.