Tribunal: TJES
Processo: 5000380-95.2022.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA
Órgão julgador: RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2022-10-21

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000380-95.2022.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: MARCELO ANTONIO TOMAZ
RELATOR(A
):RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

Trata-se de recurso inominado interposto pela recorrente em face da sentença que julgou procedente o pleito
ao entender falha na prestação de serviço da requerida, condenando o pagamento de R$ 3.900,00 a título de dano material, bem como o importe de R$ 3.000,00 a título de indenização por dano moral.

Nos termos do recurso interposto, a sentença merece ser reformada ao suscitar
a inexistência de obrigação de reembolso, sustentando a tese da inicial de ausência de preenchimento das diretrizes de utilização para a autorização do exame PET TC.

DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

O recurso interposto se encontra tempestivo, cabível e devidamente preparado.

Contrarrazões recursais apresentadas no prazo legal.

Eis o breve relatório, passa-se a fundamentar e a decidir.

DO MÉRITO

Colhe-se da inicial a narrativa que a parte autora
é beneficiaria de plano de saúde da empresa requerida, bem como é acometida por doença
Adenocarcinoma Pulmonar, Estágio IV, no qual realiza tratamento, aduz que em 10/05/2021 foi solicitado por médico que acompanhava seu tratamento um exame PET-TC de corpo inteiro para a resposta a respeito da doença oncológica, necessária para realização de um tratamento mais assertivo, no entanto, a ré rejeitou a cobertura do exame solicitado pelo médico, sob a justificativa que não atendia as Diretrizes de Utilização – DUT previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ante a negativa da operadora de plano de saúde o autor arcou com o pagamento do exame em outra instituição médica, motivo pelo qual pleiteia em juízo o reembolso do exame PET-TC no valor de R$3.900,00, bem como requer indenização por dano moral.

Inicialmente, insta consignar que se aplica no presente caso, o Código de Defesa do Consumidor, restando evidenciada a hipossuficiência técnica da parte autora em face da requerida e, pela aplicação do artigo 6º, VIII do CDC, inverte-se o ônus da prova, já que o recorrido comprovou minimamente o direito invocado, nos termos do artigo 373, I do CPC, juntando aos autos comprovante de solicitação de exame PET TC (ID
2856958
); carta de negativa de cobertura (ID
2856955
)
e negativa de reembolso pela operadora de plano de saúde (ID 2856959).

Com efeito, em que pese às alegações defensivas, revela-se que a matéria objeto dos autos se mostra altamente controvertida nos tribunais pátrios, pois o Superior Tribunal de Justiça possuía entendimento consolidado no sentido de considerar o rol da ANS como meramente exemplificativo, impossibilitada a negativa de cobertura com base no artigo 4º do da Resolução 9.961/2000.

Contudo, observa-se que a quarta Turma do STJ, no julgamento do REsp. 1.733.013-PR, publicado em fevereiro do corrente ano (2020), modificou o entendimento até então adotado, considerando a taxatividade do rol da ANS, de modo que a recusa de cobertura sob essa circunstância seria válida.

INFORMATIVO DE JURISPRUDÊNCIA Nº. 0665 –
Informação de inteiro teor
.
A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. Extrai-se do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo
caput
do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências – SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas.
Assim, o rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico
. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente.
Destaque
. O rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é meramente exemplificativo.
Tema
. Planos e seguros de saúde. Agência Nacional de Saúde - ANS. Art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000. Rol de procedimentos e eventos em saúde. Caracterização como meramente exemplificativo. Impossibilidade. Mudança de entendimento (
Overruling
). (
REsp 1.733.013-PR
, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, por unanimidade, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).

Contudo,
em pesquisa ao banco de julgados do Colendo STJ
, nota-se que as demais turmas, em julgados recentes,
não adotaram a mudança jurisprudencial da quarta turma,

ou seja
, reafirmou-se o posicionamento no sentido de reconhecer a abusividade da negativa de procedimento não previsto no rol da ANS.

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo. 2.
Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde
. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.
6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020).

Assim, muito embora não se desconheça a divergência jurisprudencial acerca da matéria,
comunga-se com entendimento adotado pela E. Terceira Turma do STJ
, pois conforme consta da jurisprudência pacífica,
o rol de procedimentos é exemplificativo, não podendo, portanto a operadora requerida negar procedimento indicado por médico especialista pela medida não contemplar o rol da ANS.

Nesse diapasão, em relação à alegação recursal de inexistência de obrigação de reembolso, vê-se que, no caso, aplica-se o entendimento pacificado pela Segunda Seção do STJ, no qual afirma que
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, como urgência e emergência no procedimento.

AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ESTABELECIMENTO CREDENCIADA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM NOSOCOMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL DIVERSA. CONTRATO QUE PREVÊ REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA. PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS, EM MONTANTE AO SUPERIOR AO DA TABELA DA RELAÇÃO CONTRATUAL. PLEITO RECURSAL DESARRAZOADO. 1. Conforme pacificado pela Segunda Seção, salvo expressa previsão contratual diversa, o "
reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento"
(EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). 2. "É firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Precedentes" (AgInt no REsp n. 1.946.918/SP, relator Ministro Ricardo Villas Boas Cueva, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022.). No caso, como admitido pela própria seguradora, o contrato prevê o reembolso para procedimentos fora da rede credenciada - nos limites da tabela do seguro de saúde - sendo certo que trata-se de procedimento cirúrgico eletivo, passível de realização pela rede credenciada, tendo havido opção do Autor por se deslocar para a capital de outro Estado para planejamento com cirurgião renomado e submissão à cirurgia eletiva com a equipe desse profissional – sem ser, pois, em circunstância em que tivesse sido surpreendido por situação de urgência ou emergência, que ainda assim não afastaria a limitação ao valor de tabela do plano de saúde. 3. "O fato de contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do contrato. Cumpre ao Poder Judiciário agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando, indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1.2017, p. 122-126)" (AgInt nos EDcl no AREsp XXXXX/ES, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 23/11/2020). 4. Agravo interno não provido.

Deste modo, no caso concreto, presume-se que o exame PET TC se revestia de urgência/emergência, dado a gravidade da doença, bem como a necessidade de seu detalhamento para o tratamento mais indicado, deste modo, tendo a operadora negado o serviço indevidamente, é cabível o reembolso pleiteado,
conforme
o princípio da reparação integral que dispõe que se o consumidor sofre um dano, a reparação que lhe é devida deve ser a mais ampla possível, abrangendo, efetivamente, todos os danos causados.
Assim, considerando a farta jurisprudência acerca da ilegibilidade da negativa, comunga-se com o entendimento lançado em sentença, em condenar a requerida em restituir, de forma simples, a título de dano material, o valor de R$ 3.900,00, bem como condenar a Requerida ao pagamento de R$ 3.000,00, a título de indenização por danos morais
.

Ante o exposto,
CONHECE-SE
do recurso, mas se lhe
NEGA provimento,
mantendo incólume a sentença.

Condena-se o recorrente ao pagamento de custas processual e honorário sucumbenciais, que se fixa em 20% sobre o valor da condenação.

É COMO VOTO.

EMENTA
Voto servindo como ementa.
DECISÃO
A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.