Tribunal: TJES
Processo: 5002952-96.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2022-07-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS.
ART. 300, CPC. COBERTURA PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. PROCEDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. SÚMULA 302, STJ. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO A 12 HORAS DE INTERNAÇÃO. ROL EXEMPLIFICATIVO ANS. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.
2.
Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).
3.
Dispõe o art. 35-C, inciso I e II, da Lei nº 9656/98, que
é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de: i) de
emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente e ii) de
urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

4.
A jurisprudência do c. STJ é uníssona, no sentido de que não se aplica o prazo de carência nas hipóteses em que a falta de atendimento seja capaz de frustrar o objeto do contrato, que é a garantia da vida e da saúde, típicas hipóteses de urgência e emergência.
5.
No mesmo sentido, o c. STJ editou a súmula nº 302, cujo enunciado dispõe que
é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
(Súmula n. 302, Segunda Seção, julgado em 18/10/2004, DJ de 22/11/2004, p. 425.)
6.
Considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura em relação à doença que acomete a parte, não cabe ao plano de saúde ou sua administradora indicar o tratamento necessário para combatê-la, tampouco os materiais utilizados para alcançar o sucesso do procedimento, sobretudo porque tal hipótese restringe-se ao médico que acompanha o paciente.
7.
Além disso o c. STJ, assim como o e. TJES, possui entendimento no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, não podendo servir de fundamento para negativa de cobertura quando não há exclusão contratual da moléstia e existe indicação do médico do paciente para o tratamento.
8.
A parte agravada foi diagnosticada com pancreatite em razão de pedra na vesícula com indicação de colecistectomia videolaparoscópica e internação em caráter de urgência, conforme guia de solicitação de internação, ilegal é a negativa de cobertura ou a restrição de atendimento a 12 (doze horas).
9.
Por derradeiro, o perigo da demora é presumido, sobretudo em razão do caráter urgente do atendimento, cuja falta coloca em risco a saúde do beneficiário do plano de saúde.
10.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5002952-96.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: ANA PAULA SANTOS DE SOUZA
RELATOR(A
):EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Composição de julgamento: 021 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 026 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 016 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5002952-96.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: EDUARDO MERLO DE AMORIM - ES13054-A
AGRAVADO: ANA PAULA SANTOS DE SOUZA

Advogados do(a) AGRAVADO: GABRIELA OGGIONI - ES21629-A, IGOR EMANUEL DA SILVA GOMES - ES22169-A

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível de Vila Velha que nos autos do processo nº 5002691-26.2022.8.08.0035, em suma, deferiu tutela de urgência a fim de determinar que o agravante autorize e custeie a internação e os procedimentos para o tratamento do quadro de pancreatite apresentado pela parte agravada.

O agravante sustenta a legalidade da recusa de cobertura em razão do período de carência e não restar configurada hipótese de urgência ou emergência, conforme pode ser verificar das guias de solicitação de internação.

Efeito suspensivo indeferido (
2414838
). Contrarrazões (
2549564
) apresentadas, nas quais suscita preliminar de perda do objeto em razão da natureza satisfativa da liminar concedida.

É o relatório.
Peço dia para julgamento.

Vitória, ES, 06 de junho de 2022.

EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Desembargador Relator.

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5002952-96.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: EDUARDO MERLO DE AMORIM - ES13054-A
AGRAVADO: ANA PAULA SANTOS DE SOUZA

Advogados do(a) AGRAVADO: GABRIELA OGGIONI - ES21629-A, IGOR EMANUEL DA SILVA GOMES - ES22169-A

VOTO

(Preliminar: perda superveniente do objeto)

Nos termos do relatório, a parte agravada suscitou a possível perda superveniente do objeto deste recurso em razão da efetivação do procedimento cirúrgico, deferido pelo juízo de origem e mantido em sede liminar neste agravo de instrumento, e da sua natureza satisfativa.

Não obstante referido argumento, tenho que a realização da cirurgia deferida em sede de tutela de urgência, por si só, não tem o condão de causar a perda superveniente do objeto de agravo de instrumento contra tal ato, na medida em que a parte beneficiária ainda pode responder por eventuais prejuízos que a sua efetivação tenha causado à parte adversa, especialmente na hipótese de cessação dos seus efeitos, na forma do art. 302, do CPC, vejamos:

Art. 302. Independentemente da reparação por dano processual, a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se:

I - a sentença lhe for desfavorável;

II - obtida liminarmente a tutela em caráter antecedente, não fornecer os meios necessários para a citação do requerido no prazo de 5 (cinco) dias;

III - ocorrer a cessação da eficácia da medida em qualquer hipótese legal;

IV - o juiz acolher a alegação de decadência ou prescrição da pretensão do autor. Parágrafo único. A indenização será liquidada nos autos em que a medida tiver sido concedida, sempre que possível.

Dessa forma,
REJEITO
a preliminar.

É como voto.

VOTO

(Mérito)

Conforme relatoriado, trata-se de agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível de Vila Velha que nos autos do processo nº 5002691-26.2022.8.08.0035, em suma, deferiu tutela de urgência a fim de determinar que o agravante autorize e custeie a internação e os procedimentos para o tratamento do quadro de pancreatite apresentado pela parte agravada.

Ao que se vê dos autos, o ponto nodal do presente recurso cingem-se em verificar o preenchimento dos requisitos legais indispensáveis ao deferimento da tutela de urgência pleiteada e deferida pelo juízo de origem
[1]
. Pois bem.

De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.

Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).

Nas palavras de Marinoni, Arenhart e Mitidiero, “
o legislador procurou autorizar o juiz a conceder tutelar provisórias com base em cognição sumária, isto é, ouvindo apenas uma das partes ou então fundado em quadros probatórios incompletos (vale dizer, sem que tenham sidos colhidas todas as provas disponíveis para o esclarecimento das alegações de fato. A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos.
”
[2]

Diante das razões apresentadas pelas partes e dos motivos adotados pelo juízo de origem, não encontrei motivos para rever o entendimento adotado quando do efeito suspensivo, no sentido de estarem presentes os requisitos do art. 300, do CPC, para a concessão da tutela de urgência pretendia. Explico.

Dispõe o art. 35-C, inciso I e II, da Lei nº 9656/98, que
é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de: i) de
emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente e ii) de
urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

A jurisprudência do c. STJ é uníssona, no sentido de que não se aplica o prazo de carência nas hipóteses em que a falta de atendimento seja capaz de frustrar o objeto do contrato, que é a garantia da vida e da saúde, típicas hipóteses de urgência e emergência, vejamos:

De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência, sendo devida a reparação por danos morais.
(AgInt no AREsp 1900886/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 15/12/2021)

No mesmo sentido, o c. STJ editou a súmula nº 302, cujo enunciado dispõe que
é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
(Súmula n. 302, Segunda Seção, julgado em 18/10/2004, DJ de 22/11/2004, p. 425.)

Considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura em relação à doença que acomete a parte, não cabe ao plano de saúde ou sua administradora indicar o tratamento necessário para combatê-la, tampouco os materiais utilizados para alcançar o sucesso do procedimento, sobretudo porque tal hipótese restringe-se ao médico que acompanha o paciente. Nesse sentido:

Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter a paciente. III - O fato de o medicamento não constar do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de catálogo meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário.
(TJES; AI 0032571-26.2018.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana; Julg. 18/03/2019; DJES 25/03/2019)

Assim também entendeu o c. STJ em hipótese semelhante,
in verbis
:

Ação ordinária que visa a cobertura de procedimento de radioterapia guiada por imagem e a compensação por danos morais, na qual o tribunal de origem julgou procedente o pedido de cobertura do tratamento, mas não reconheceu a existência do dano extrapatrimonial. [...] Na hipótese, ficou consignado que apesar de o procedimento de radioterapia guiada por imagem não constar do rol da ANS, o contrato também não o excluía expressamente, daí a dúvida razoável na interpretação da avença. Inaplicabilidade ao caso da norma excludente do art. 10, I, da Lei nº 9.656/1998, que diz respeito à cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental.
(AgInt no REsp 1711182/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/03/2018, DJe 02/04/2018)

Além disso o c. STJ, assim como o e. TJES, possui entendimento no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, não podendo servir de fundamento para negativa de cobertura quando não há exclusão contratual da moléstia e existe indicação do médico do paciente para o tratamento,
in verbis
:

Ação cominatória c/c compensação por danos morais, visando a cobertura de medicamento antineoplásico. 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde.
(AgInt no REsp 1961555/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/03/2022, DJe 30/03/2022)

Considerando que a parte agravada foi diagnosticada com pancreatite em razão de pedra na vesícula com indicação de colecistectomia videolaparoscópica e internação em caráter de urgência, conforme guia de solicitação de internação, ilegal é a negativa de cobertura ou a restrição de atendimento a 12 (doze horas).

Por derradeiro, o perigo da demora é presumido, sobretudo em razão do caráter urgente do atendimento, cuja falta coloca em risco a saúde do beneficiário do plano de saúde.

Do exposto,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
.

É como voto.

1

[1]
“No julgamento do recurso de agravo de instrumento, levam-se em conta apenas os seus fundamentos e sua repercussão processual, devendo o julgador ater-se à decisão que ensejou o recurso, abstendo-se de apreciar alegações que possam levar ao julgamento precoce do mérito da ação principal.[...](TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 11149000587, Relator: WILLIAM COUTO GONÇALVES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/05/2014, Data da Publicação no Diário: 05/06/2014)”

[2]
MARINONI, Luiz Guilherme. ARENHART, Sérgio Cruz. MITIDIERO, Daniel. Novo código de processo civil comentado. São Paulo: Editora Revistas dos Tribunais, 2015, p. 312/313.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS.
ART. 300, CPC. COBERTURA PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. PROCEDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. SÚMULA 302, STJ. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO A 12 HORAS DE INTERNAÇÃO. ROL EXEMPLIFICATIVO ANS. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.
2.
Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (
fumus boni iuris
) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (
periculum in mora
).
3.
Dispõe o art. 35-C, inciso I e II, da Lei nº 9656/98, que
é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de: i) de
emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente e ii) de
urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

4.
A jurisprudência do c. STJ é uníssona, no sentido de que não se aplica o prazo de carência nas hipóteses em que a falta de atendimento seja capaz de frustrar o objeto do contrato, que é a garantia da vida e da saúde, típicas hipóteses de urgência e emergência.
5.
No mesmo sentido, o c. STJ editou a súmula nº 302, cujo enunciado dispõe que
é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
(Súmula n. 302, Segunda Seção, julgado em 18/10/2004, DJ de 22/11/2004, p. 425.)
6.
Considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura em relação à doença que acomete a parte, não cabe ao plano de saúde ou sua administradora indicar o tratamento necessário para combatê-la, tampouco os materiais utilizados para alcançar o sucesso do procedimento, sobretudo porque tal hipótese restringe-se ao médico que acompanha o paciente.
7.
Além disso o c. STJ, assim como o e. TJES, possui entendimento no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, não podendo servir de fundamento para negativa de cobertura quando não há exclusão contratual da moléstia e existe indicação do médico do paciente para o tratamento.
8.
A parte agravada foi diagnosticada com pancreatite em razão de pedra na vesícula com indicação de colecistectomia videolaparoscópica e internação em caráter de urgência, conforme guia de solicitação de internação, ilegal é a negativa de cobertura ou a restrição de atendimento a 12 (doze horas).
9.
Por derradeiro, o perigo da demora é presumido, sobretudo em razão do caráter urgente do atendimento, cuja falta coloca em risco a saúde do beneficiário do plano de saúde.
10.
Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.