Tribunal: TJES
Processo: 5001627-86.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RODRIGO FERREIRA MIRANDA
Órgão julgador: RODRIGO FERREIRA MIRANDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Suplementar
Data de julgamento: 2022-06-15

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO -
PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – NEGATIVA ILEGAL – RECURSO IMPROVIDO.

1.
Segundo a remansosa jurisprudência do STJ,
“a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva,
desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência
”

(AgInt no AREsp 1013781/RJ, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/04/2017, DJe 04/05/2017).

2.
No caso em apreço é possível aferir que a Guia de Solicitação de Internação acostada pela própria agravante aos autos, indica expressamente nos Campos 22/24 que a internação solicitada para a recorrida teve caráter de urgência/emergência em regime hospitalar.

3.
Tanto a Lei 9.656/98, que rege os planos privados de assistência à saúde, quanto à Resolução nº 13 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), que regulamenta as coberturas em casos de urgência e emergência determinam a cobertura nestas hipótese, inclusive de procedimentos em internação e hospitalares.

4.
Portanto, tendo o próprio médico assistente conveniado aos quadros da agravante indicado a necessidade de internação em regime de urgência/emergência, não se fazerem presentes os requisitos necessários ao provimento do presente agravo.

5.
Recurso improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001627-86.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
AGRAVADO: MARIA DA PENHA FURTADO
RELATOR(A
):MANOEL ALVES RABELO

Composição de julgamento: 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - RODRIGO FERREIRA MIRANDA - Relator / 015 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / 017 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal
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R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A contra a Decisão ID 2225654, proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível de Vitória – ES
que na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais ajuizada por
MARIA DA PENHA FURTADO
deferiu a tutela de urgência pretendida para determinar que a requerida autorizasse e procedesse, de imediato, a internação da requerente com a disponibilização de leito no hospital onde já se encontra a paciente, ou, ainda, em hospital de sua rede privada, bem como que determine a realização dos procedimentos que se fizerem necessários, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00.

Irresignada, a agravante alega, em suma, que, estando à agravada em período de carência quanto à contratação do plano de saúde, deveria ter comprovado o caráter emergencial da sua internação, notadamente ao se considerar a sinalização dos sintomas desde outubro/2021.

Aduz que a internação fora do âmbito determinado pelo próprio ordenamento jurídico lhe impõe onerosidade excessiva, bem como que a transferência da agravada para um hospital da rede pública (SUS) ratifica a ausência de urgência do pleito autoral.

Efeito suspensivo indeferido pelo Des. Manoel Alves Rabelo, conforme os termos da Decisão ID 2244595.

Embargos de Declaração interpostos contra a decisão referida (ID 2261080) e rejeitados monocraticamente, também pelo Des. Manoel Alves Rabelo em ID 2349147.

Contrarrazões em ID 2406492.

É, no essencial, o relatório.

Peço dia para julgamento.

Vitória, 24 de maio de 2022.

DESEMBARGADOR SUBSTITUTO RODRIGO FERREIRA MIRANDA

RELATOR

VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHO O VOTO PROFERIDO PELO EMINENTE DES. RELATOR.

Acompanho o voto do e. Relator e nego provimento ao recurso. É como voto.

VOTO VENCEDOR

Nos termos do Relatório, trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A contra a Decisão ID 2225654, proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível de Vitória – ES
que na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais ajuizada por
MARIA DA PENHA FURTADO
deferiu a tutela de urgência pretendida para determinar que a requerida autorizasse e procedesse, de imediato, a internação da requerente com a disponibilização de leito no hospital onde já se encontra a paciente, ou, ainda, em hospital de sua rede privada, bem como que determine a realização dos procedimentos que se fizerem necessários, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00.

Irresignada, a agravante alega, em suma, que, estando à agravada em período de carência quanto à contratação do plano de saúde, deveria ter comprovado o caráter emergencial da sua internação, notadamente ao se considerar a sinalização dos sintomas desde outubro/2021.

Aduz que a internação fora do âmbito determinado pelo próprio ordenamento jurídico lhe impõe onerosidade excessiva, bem como que a transferência da agravada para um hospital da rede pública (SUS) ratifica a ausência de urgência do pleito autoral.

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos da admissibilidade recursal, conheço do Agravo interposto e passo a analisar as suas razões.

Consta dos autos que a requerente/agravada, contratou o plano de saúde ofertado pela requerida/agravante em 30/11/2021, e, ao buscar atendimento junto ao Hospital Evangélico teve a sua internação negada, ao argumento de que ainda cumpria carência para a realização de procedimentos cirúrgicos.

Por sua vez, a requerida, ora agravante, relata que o procedimento solicitado pela autora foi negado porque não traduzia situação de urgência, fato que, segundo, alega, foi corroborado pelo Relatório Médico acostado aos autos, o qual solicitou vaga em unidade de enfermaria para acompanhamento da paciente.

A decisão agravada considerou que o quadro clínico da requerente, idosa com 64 anos, era emergencial, com necessidade de internação hospitalar e assistência oncológica para tratamento e de avaliação por biópsia via endoscopia nasal.

Com efeito, verifica-se que a questão devolvida a este Tribunal cinge-se à análise da legalidade, ou não, da negativa de internação da ora agravada, que ainda cumpria os prazos de carência para utilização de determinados serviços ofertados pelo plano de saúde contratado.

Após detida análise dos elementos constantes dos autos, entendo que não merece ser provido o presente agravo.

Conforme destacado pela decisão que indeferiu a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo, é possível aferir que a Guia de Solicitação de Internação (ID 2225631), acostada pela própria agravante, indica expressamente nos Campos 22/24 que a internação solicitada para a recorrida teve caráter de urgência/emergência em regime hospitalar.

Segundo dispõem os artigos 35-C, I e II, e 12, V, “c” da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, são exigências mínimas de coberturas definidas no plano-referência:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de
emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de
urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes
exigências mínimas
:

V - quando fixar períodos de carência:

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Além disso, a Resolução nº 13 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), que trata da cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, assim dispõe:

Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.

[...]

Art. 5° O plano ou seguro referência deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para urgência e emergência.

Portanto, tanto a Lei de regência dos planos privados de assistência à saúde, quanto à resolução que regulamenta as coberturas em casos de urgência e emergência determinam a cobertura nestas hipóteses, inclusive de procedimentos em internação e hospitalares.

No caso em apreço, não me restam dúvidas que a internação solicitada pelo médico que atendeu e acompanhou a ora agravada caracterizou-se pela necessidade de atendimento imediato ou não eletivo, haja vista estarem descritos sintomas como “dificuldade de deglutição importante apresentando lesão expansiva em face” (ID 2225631).

Destaco, ademais, que embora tenha sido solicitada a internação da agravada em enfermaria, tal não retira o caráter da urgência determinado pelo próprio médico assistente, de modo a indicar tão somente que não se tratava de internação em UTI/CTI ou mesmo em acomodação com leito particular.

Para corroborar tal entendimento, registro que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se consolidou no sentido de que
“a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva,
desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência
”

(AgInt no AREsp 1013781/RJ, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/04/2017, DJe 04/05/2017)
.

A título ilustrativo destaco, ainda:

“[...] Tal exegese coaduna-se, ademais, com o disposto no artigo 35-C da Lei 9.656/98, segundo a qual é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência (como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente) ou de urgência (assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional). [...]”.
(AgInt no AREsp 885.463/DF, Rel. Ministro Raul Araújo, Rel. p/ Acórdão Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 09/03/2017, DJe 08/05/2017).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA.

1.
"A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado" (AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016).

2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 949.288/CE, Rel.
Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 20/10/2016, DJe 24/10/2016).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento emergencial, como ocorrido no presente caso, à orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

2. A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.

3. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 912.662/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 06/09/2016, DJe 21/09/2016).

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC) - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (COBERTURA FINANCEIRA DE TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA) CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL.

INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

1. Prazo de carência (180 dias) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato.
1.1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007)
.

1.2. Cláusula limitativa do tempo de internação do paciente. Nos termos da jurisprudência cristalizada na Súmula 302/STJ, é abusivo o preceito contratual que restringe, no tempo, a internação hospitalar indispensável ao tratamento do usuário do plano de saúde. Correta aplicação da Súmula 83/STJ.

2. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp 627.782/SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 05/03/2015, DJe 11/03/2015).

Portanto, tendo o próprio médico assistente conveniado aos quadros da agravante indicado a necessidade de internação da paciente/agravada em regime de urgência/emergência, entendo não se fazerem presentes os requisitos necessários ao provimento do presente agravo.

Assim, firme nas razões expostas,
NEGO PROVIMENTO ao presente agravo
e mantenho a decisão agravada
.

É como voto.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO -
PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – NEGATIVA ILEGAL – RECURSO IMPROVIDO.

1.
Segundo a remansosa jurisprudência do STJ,
“a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva,
desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência
”

(AgInt no AREsp 1013781/RJ, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/04/2017, DJe 04/05/2017).

2.
No caso em apreço é possível aferir que a Guia de Solicitação de Internação acostada pela própria agravante aos autos, indica expressamente nos Campos 22/24 que a internação solicitada para a recorrida teve caráter de urgência/emergência em regime hospitalar.

3.
Tanto a Lei 9.656/98, que rege os planos privados de assistência à saúde, quanto à Resolução nº 13 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), que regulamenta as coberturas em casos de urgência e emergência determinam a cobertura nestas hipótese, inclusive de procedimentos em internação e hospitalares.

4.
Portanto, tendo o próprio médico assistente conveniado aos quadros da agravante indicado a necessidade de internação em regime de urgência/emergência, não se fazerem presentes os requisitos necessários ao provimento do presente agravo.

5.
Recurso improvido.

DECISÃO

À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.